Boletín de Humanidades Médicas - 6° Edición by lab.humanidadesmedicas

a medicina tiene mucha letra. Aunque sea tantas veces esa famosa mala letra de quienes la ejercemos (una idea general pero no necesariamente cierta). Más allá de este tema, la verdad es que la medicina ha creado muchos textos sobre ella y por ella. Textos para estudiar, textos para investigar, textos para diagnosticar y para tratar. Esto es porque la medicina no sólo escucha (cuando lo hace), sino escribe. Efectivamente, la persona que ejerce la profesión médica no sólo lee –y mucho- sino que también escribe, a veces, no tanto. Además, podemos agregar que el proceso en el cual este profesional actúa, ese que se conoce como de saludenfermedad-atención-cuidado, ha generado muchísimas palabras. Libros enteros, frases de admiración y reprobación. Biografías con historias elocuentes, relatos de errores y culpas. Hay una literatura que nos habla sobre la medicina, a veces exaltándola, otras sólo mostrándola o denostándola. Es algo esperable, ya que el ser humano precisa contar lo que le pasa cuando transita por ese proceso mencionado, con mayor o menor intensidad.

Este boletín expone algunas ideas sobre este nexo que tienen las palabras con la medicina. Desde nuestro laboratorio abonamos a la idea de que esta relación implica el núcleo central del trabajo, allí donde la clínica es soberana. Puesto que como bien se aﬁrma “si la medicina es ciencia social, biológica y psicológica, la atención médica es enteramente un hecho social” porque el “el acto médico consiste en una interacción entre médico y paciente, es decir, es por esencia un proceso o fenómeno social”.

Sin embargo, a pesar de esta relación aún vigente, se ve que la palabra que usamos se hizo técnica y las formas de contar se codiﬁcó. Así una historia clínica pasó a ser un documento “legal y técnico” y, por lo tanto, no deja ver con amplitud lo que se está viviendo en ese momento. Porque la enfermedad como lo sabemos, la vive una persona y la diagnostica otra y, en ello, un universo sucede. Como diría Rita Charon, una conocedora de la medicina narrativa, “un nuevo paciente es como un nuevo planeta”.

En esta convicción, la narrativa es un recurso no sólo para describir, sino para construir, facilitar y mejor el proceso de salud-enfermedad-atención-cuidado. La humanidad se asienta sobre la palabra. Esa que crea la literatura, la narrativa, la historia clínica vivenciada. Aquella que permite que cada persona sea capaz de contar su historia porque, en deﬁnitiva, es un testigo preferencial y, por lo tanto, esencial para lo que le está pasando.

Frente a esto, muchos escritores han sido capaces de plasmar esa realidad de la enfermedad, sin embargo, también eran procesos ajenos al hecho concreto de la vivencia de ese encuentro. No por eso dejan de ser fuentes fabulosas para comprender el proceso y aprender de las vivencias. Un buen escritor sabe captar las dimensiones que una relación suele tener y consigue, con ello, exhibirlas con el otro microscopio, el de la expresión.

Francisco Juan José Viola Médico (UNT), Doctor en Psicología (UCL)

Pero aún faltaba algo y, esta carencia, surge lo que se llama medicina narrativa, quien abre una nueva posibilidad para expresar, de otro modo, el hecho único que sucede cuando alguien enferma y se confronta con alguien que acompaña este proceso salud, enfermedad, atención y cuidado.

Docente de Antropología Médica francisco.viola@fm.unt.edu.ar

Medicina Narrativa: el paciente cono “texto”, objeto y sujeto de la compasión Carlos Alberto Rosas Jiménez, Acta Bioethica 2017; 23 (2): 351-359

Resumen: Las narraciones han llegado a inﬂuir en la medicina, dando lugar a un nuevo enfoque llamado “medicina narrativa”. En este trabajo consideramos al paciente como un texto, es decir, un libro abierto que el médico interviene, pero también del que el médico puede y necesita mucho aprender. Ahondar un poco en la perspectiva narrativa de la comprensión del paciente y de su situación nos ayuda a descubrir cómo el paciente es objeto de la compasión de los médicos, pero también cómo se convierte en sujeto de esa compasión. Concluimos que es importante que los médicos dediquen tiempo en su formación médica inicial, así como en su formación permanente, a explorar y explotar el valor de las narraciones, que les ayuden a categorizar sus experiencias vividas y las de los pacientes. Palabras clave: compasión, bioética, narrativa, paciente, texto.

What’s narrative-based medicine? Narrative- based medicine George Zaharias MBBS MFM FRACGP Abstract: Objective To raise awareness of narrative-based medicine (NBM) as a valuable approach to the consultation, which, if practised more widely by GPs, would convey considerable benefits to both patients and physicians. Sources of information Principally, the perspectives of 2 of NBM's key proponents, Rita Charon and John Launer. Main message This first in a series of 3 articles outlines what NBM is and its benefits. In holding the patient story as central, NBM shifts the doctor's focus from the need to problem solve to the need to understand. As a result, the patient-doctor relationship is strengthened and the patient's needs and concerns are addressed more effectively and with improved health outcomes. Conclusion The healing power of narrative is repeatedly attested to but the scientific evidence is sparse. If NBM is to be incorporated more broadly in clinical practice, more research is needed to better define NBM's role, understand the specific skills required for practice, and determine NBM's outcomes with respect to illness and disease.

Enlaces a los artículos: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1726569X2017000200351&lng=es&nrm=iso https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5851389/ https://www.scielo.br/j/icse/a/krF8BbjcymDmG9FGLkjryhk/abstract/?lang=es https://www.euro.who.int/en/publications/abstracts/cultural-contexts-of-health-the-useof-narrative-research-in-the-health-sector-2016 https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/194300

Leituras holísticas: de Tchékhov á Medicina Narrativa

Cultural context of health: the use of narrative research in the health sector

Isabel Fernandes

Trisha Greenhalgh

Resumo: Neste artigo, procura-se evidenciar como, no conto “Um caso da prática médica”, o escritor russo, Anton Tchékhov, ele próprio médico, ﬁccionaliza e chama a atenção para aspetos da prática clínica hoje tantas vezes descurados, designadamente a observação e avaliação do ambiente em que vivem os doentes; e aspetos de índole familiar, social e até sexual, bem como a importância crucial da relação interpessoal de carácter dialógico entre médico e doente. Relacionar-se-á esta chamada de atenção indireta de Tchékhov com a situação atual no domínio da prática clínica, recorrendo-se ao conceito de Medicina Baseada na Prova (EBM), como paradigma atualmente dominante nas práticas médicas, e à necessidade de o complementar com o da Medicina Baseada na Narrativa (NBM) ou Medicina Narrativa.

https://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ﬁle/000 4/317623/HEN-synthesis-report-49.pdf

Palavras- chave: Anton Tchékhov; Medicina baseada na prova; Medicina baseada na narrativa; Medicina narrativa

Storytelling is an essential tool for reporting and illuminating the cultural contexts of health: the practices and behaviour that groups of people share and that are deﬁned by customs, language and geography. This report reviews the literature on narrative research, oﬀers some quality criteria for appraising it and gives three detailed case examples: diet and nutrition, well-being and mental health in refugees and asylum seekers. Storytelling and story interpretation belong to the humanistic disciplines and are not a pure science, although established techniques of social science can be applied to ensure rigour in sampling and data analysis. The case studies illustrate how narrative research can convey the individual experience of illness and well-being, thereby complementing and sometimes challenging epidemiological and public health evidence.

Narrative Medicine: a model for Empathy, Relfection, Profession and Trust Rita Charon, MD, PhD JAMA. 2001;286(15):1897-1902. doi:10.1001/jama.286.15.1897 Abstract: The effective practice of medicine requires narrative competence, that is, the ability to acknowledge, absorb, interpret, and act on the stories and plights of others. Medicine practiced with narrative competence, called narrative medicine, is proposed as a model for humane and effective medical practice. Adopting methods such as close reading of literature and reflective writing allows narrative medicine to examine and illuminate 4 of medicine's central narrative situations: physician and patient, physician and self, physician and colleagues, and physicians and society. With narrative competence, physicians can reach and join their patients in illness, recognize their own personal journeys through medicine, acknowledge kinship with and duties toward other health care professionals, and inaugurate consequential discourse with the public about health care. By bridging the divides that separate physicians from patients, themselves, colleagues, and society, narrative medicine offers fresh opportunities for respectful, empathic, and nourishing medical care.

Recursos para reconocer al otro o saber lo que siente Narrando virtudes de la “Medicina Narrativa”

n esta entrega del boletín de humanidades se presenta un artículo de opinión donde las médicas de familia UrdayFernández y Cuba-Fuentes exponen algunas ventajas de la medicina narrativa y comparten su experiencia al realizar un taller de narrativa con los residentes de medicina familiar de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Con buen criterio, las autoras primero definen lo que entienden por medicina narrativa y nos dicen que se trata de la medicina practicada con competencia narrativa, es decir, con capacidad para escuchar o leer una narración, interpretarla, y responder o interactuar con el narrador. Entre las múltiples virtudes que le encuentran a esta competencia destacan que es un puente necesario entre la biomedicina y la experiencia personal del paciente, que mejora la capacidad de los médicos para el diagnostico, el tratamiento y la investigación y que favorece la relación medico-paciente principalmente en el rol educativo o de sugerencias saludables. Por otro lado, Urday-Fernández y Cuba-Fuentes toman especial recaudo en aclarar que este tipo de práctica constituye un complemento de la medicina basada en la evidencia y de los recursos específicos para cada situación clínica sin pretensiones de un rol excluyente o preponderante en la atención integral del paciente. Finalmente, las autoras comentan la experiencia francamente positiva que tuvieron al realizar un taller sobre narrativa entre los médicos residentes donde se puso en evidencia que la narración promueve un espacio de reflexión y autoconciencia sobre las situaciones vividas y que no es inusual que dos personas le atribuyan un significado diferente a un mismo hecho o evento.

Dr. Gustavo Dibi

Pienso que el presente artículo brinda un muy buena perspectiva sobre la utilidad de la medicina narrativa y desalienta algunas críticas como la de Mario Bunge quien –fiel a sus convicciones racio-empiristas- caricaturiza estas tendencias cuando dice que los tumores y bacterias no son palabras o discursos. Creo que en este caso se deja muy claro la función complementaria, pero muy relevante, de la medicina narrativa para entender lo que siente o le pasa al paciente sin detrimento de tomar conductas activas basadas en la razón y en los hechos, como propone Bunge. Si quisiéramos, con espíritu lúdico, invitar a este debate imaginario a Niezsche y Derrida quizás podríamos aventurar sus opiniones sobre la medicina narrativa, aunque nunca hablaron en concreto sobre la misma, apoyándonos en sus ideas sobre el lenguaje. Seguramente Nietzsche asumiría una postura escéptica sobre la utilidad de este recurso dado que siempre consideró al lenguaje como una convención útil para la vida pero poco confiable para llegar a la esencia de las cosas. En el otro extremo, Derrida, como figura emblemática del giro lingüístico de la filosofía, exigiría la competencia en medicina narrativa como un instrumento indispensable para analizar o “desconstruir” la realidad del paciente, como es lícito suponer si recordamos su conocida sentencia “nada hay fuera del texto”, donde dejó muy claro que, para él, el lenguaje es esencial en el ser humano y condiciona y, en cierta medida, construye su realidad y la de su entorno. Para finalizar, no está de más reconocer que seguramente hay situaciones clínicas, como las emergencias u otras, en que no es necesario utilizar la medicina narrativa, pero, como suelo decir en algunas clases, el que adquiere una competencia también debe tener el criterio sobre cuando es necesario usarla, mientras que el que no la tiene no puede optar por ninguna alternativa. Creo que la importancia de la narración en una enfermedad crónica se puede ver en una dimensión más concreta si recordamos cuáles son algunas de las funciones esenciales del habla en el ser humano para Karl Bühler. Según este lingüista alemán la función “vocativa” nos sirve para llamar a alguien o pedir ayuda, la función “expresiva” para decir lo que sentimos o desahogarnos, y la “nominativa” para poner un nombre o identificar algo. Lo ilustrativo que propone Laín Entralgo es que al fracasar en estas funciones, o no poder hablar o comunicarnos por alguna razón, nos predisponemos a la soledad, el aislamiento o la confusión, estados anímicos que ningún médico desearía para sus pacientes.

http://www.scielo.org.pe/pdf /afm/v80n1/a20v80n1.pdf

Gustavo Rubén Dibi Médico egresado de la Facultad de Medicina de la UNT Doctor en Filosofía (UNT) Docente de Antropología Médica grdibi@yahoo.com.ar

Medicina narrativa: apuntes sobre una confluencia Cada idioma es una forma de sentir el universo Jorge Luis Borges

El universo no es mío: soy yo Fernando Pessoa

Introducción

n estos años se ha enfatizado en la importancia de acercar las perspectivas de profesionales y pacientes para mejorar la atención en salud. En este trabajo nos proponemos reflexionar sobre la separación tajante entre lenguaje literario y lenguaje científico y acercar una perspectiva sobre cómo la confluencia entre literatura y medicina puede dar lugar a una medicina ejercida con competencia narrativa. Nuestra humanidad Algunas propuestas para la recuperación de la “humanidad” en la relación médico-paciente parecen buscar reintroducir algo separado y/o perdido. ¿Y si lo perdido es la conciencia de que participamos de una totalidad?. Según Berman hasta la Revolución Científica el Cosmos era nuestro lugar de pertenencia, esa “conciencia participativa”, holística, estaba asentada en la no separación entre observador/observado. En occidente, desde la Modernidad, lo característicamente humano, como propio de nuestra especie, ha sido distanciarnos del mundo que habitamos para hablar de él. Consideramos real a aquello que existe independientemente de nosotros y, en general, asimilamos lo que existe a lo que se puede definir claramente, medir, cuantificar. Basados en la confianza de la superioridad de nuestra razón construimos un sistema de conocimiento que pretende describir un mundo independiente de nuestra perspectiva, un mundo que existe en sí. La posibilidad del punto de vista neutral, objetivo, como un reflejo aséptico del mundo, es algo que nos resulta tan común que olvidamos que es una creación humana. En nuestra tradición cultural tenemos, en principio, una tendencia a ordenar la experiencia en pares dicotómicos: hechos/percepciones, realidad/ficción, bueno/malo, sano/enfermo, vivo/muerto, adentro/ afuera, varón/mujer, pensar/sentir, lo uno o lo otro, nunca ambos al mismo tiempo, según el principio lógico de no contradicción. Dado que, en este paradigma, conocer requiere distanciarse de lo conocido, la formación profesional tiende a clasificar lo existente en categorías que delimitan y mantienen su campo situando a cada cosa en su lugar. Un lugar que se nos presenta como externo, separado, independiente. En el lenguaje científico la búsqueda de una rigurosa exactitud, del significado unívoco de las palabras, intentan evitar una interpretación errónea. En el otro polo, en el mundo del arte, se permiten y aprecian lo híbridos,

Lic. Silvia Carrió

las transformaciones, la ambigüedad, la vaguedad, las texturas abiertas, la multiplicidad de sentidos y realidades, el carácter no explícito del mensaje y otras “imperfecciones”.

lector, a ser sorprendidos? En “La invención de la soledad” de Paul Auster podemos encontrar este párrafo sobre el momento en que entierran a su padre:

Los dos discursos tienen potencias diferentes pero ambos son creaciones humanas y como tales no son tan distintos, ambos usan metáforas aunque se hayan vuelto invisibles. Uno se basa en deﬁniciones precisas, el otro las borronea, las hace ﬂuidas.

“Cuando abrieron la tumba para meter el ataúd, reparé en una gruesa raíz de naranjo que se asomaba por el agujero. Aquella raíz tuvo un extraño efecto calmante en mí. Por un instante, la cruda realidad de la muerte no pudo esconderse detrás de palabras y gestos ceremoniales. Allí estaba, sin interposiciones ni adornos, y era imposible ignorarla. Estaban enterrando a mi padre, y con el tiempo, el cajón se desintegraría poco a poco y su cuerpo serviría para alimentar aquella raíz. Esto para mi tuvo más sentido que cualquiera de las cosas que se hicieron y dijeron aquel día.”

En la dinámica de la vida, dice Najmanovich, las fronteras no son infranqueables sino membranas permeables que permiten el intercambio. ¿Cómo entrelazarnos reconfigurando los límites entre profesionales y pacientes? Al reconocer nuestra participación en lo que se produce podemos desdibujar la concepción de que el mundo, el otro, está frente a nosotros para que actuemos sobre él. Cuando escuchamos, podemos disponernos a suspender lo que creemos saber, confirmar, demostrar. Al responder podemos tejer una trama mayor que incluya sus palabras y, al ampliarlas, habilitar otras lecturas posibles , “juntos en esto”, disponibles. Competencia narrativa La potencia de la relación autor-lector no se basa exclusivamente en uno de los términos de ese par de opuestos. En esa construcción común el autor sabe que lo que escribe puede tener diferentes interpretaciones y significados, el lector sabe que está allí para componer el texto con su propia lectura. Leer es esperar, no apurar. Seguir leyendo es querer permanecer atentos a eso que nos sorprende mostrándonos algo de nosotros, algo valioso de la propia vida. Esta relación recíproca crea el círculo de significado, generando espacio para que sean posibles, para ambos, más y nuevas perspectivas.

¿Qué nos pasa con este fragmento? El contrapunto de los opuestos incluyentes nos permite la percepción de la conexión de todo lo que existe, desde una mirada particular, no universal, y todos nos sentimos comprendidos. No hace falta que el autor nos diga qué palabras y gestos precedieron al descubrimiento que lo calma. Esa perspectiva situada, que nos hace lugar y nos invita a entrar desde la nuestra, crea un nuevo espacio común, un nuevo sentido, que no pretende ser una verdad pero sentimos cierto.

¿Dónde sucede lo que nos sorprende? ¿En uno, en el otro? Bruner dice que la sorpresa es sumamente útil para investigar lo que damos por supuesto, esa reacción de sorpresa nos muestra cómo lo que se daba por descontado, la expectativa, se ha transgredido. Porque cuando las cosas que escuchamos transcurren en ese plano, si todo concuerda, nuestra atención se debilita. Nuestro sistema perceptivo está regido por la expectativa, cuanto más esperamos un suceso, más posibilidad de percibirlo.

De la literatura podemos aprender el valor del punto de vista en una experiencia, cómo lo inesperado vitaliza, la relación entre acción, afecto y pensamiento, la potencia de la sensorialidad y los detalles, la coexistencia de los opuestos y la renuncia a pretender decirlo todo para permitir, en el otro, la creación del propio sentido.

¿Y si nos entrenamos en suspender esas expectativas con una postura que implique que, frente a otro, no sabemos? ¿Si cultivamos nuestra curiosidad como una competencia profesional y nos disponemos, como el

Conclusiones La vida es más diversa que las categorías con las que buscamos describirla, el desafío es encontrar en los discursos de las disciplinas de la salud modos de integrar y constituir mutuamente esos territorios que, a su vez, nos constituyen a nosotros mismos. Tal vez necesitemos hacernos más sensibles al modo en que configuramos lo que percibimos a través del lenguaje y a incluirnos en el paisaje que miramos. Un lenguaje es una forma de percibir, pensar, sentir y estar en el mundo. Para hacer más fértil y eficaz el lenguaje del encuentro entre profesionales y pacientes podemos ampliar y habitar el límite que separa Literatura y Medicina, permitiendo que ambos territorios se acerquen y se entramen, animándonos a ser traductores “bilingües”, a, sentir pensando, pensar sintiendo, sin temor a con-fundirnos. La confluencia entre literatura y medicina nos invita a cuestionar la tentación de demarcar fronteras y separarnos de lo que distinguimos, mostrándonos hasta qué punto somos interdependientes. Cultivar la competencia narrativa contribuye a evitar que los pensamientos y sus categorías definan las situaciones, entrenándonos a prestar atención a la perspectiva de quien relata su experiencia, suspender certezas y crear un espacio común de producción de sentido, encontrando los múltiples vínculos que nos mantienen vitales, permeables y fluidos. Silvia Carrió Lic. en Psicopedagogía y Magíster en Psicología Cognitiva y Aprendizaje, Asesora Pedagógica del Instituto Universitario Hospital Italiano de Buenos Aires. Directora del curso Habilidades Narrativas para Profesionales de la Salud, Hospital Italiano de Buenos Aires

Referencias:

silvia.carrio@hospitalitaliano.org.ar

1. Berman, M. Cuerpo y espíritu. Santiago de Chile, Cuatro vientos, 1996.

2. Najmanovich D. El mito de la objetividad. La construcción colectiva de la experiencia 1. Buenos Aires, Biblos, 2016. 3. Bruner J. Realidad mental y mundos posibles. Barcelona: Gedisa, 1988

Jorge Luis Borges y la ciencia. El memorioso Funes y la Big Data

tephen Stigler, un afamado estadístico de la ciencia, al comenzar su flamante libro, “Los siete pilares de la sabiduría estadística”, conmociona al decir “Funes es Big Data, sin estadística”. El Funes en cuestión es el protagonista del celebrado cuento de Jorge Luis Borges: “Funes el memorioso”, un extraño personaje que podía recordar todo tipo de detalle, hasta el punto que le tomaba 24 horas reproducir los recuerdos de cualquier día de su vida. Su asombrosa capacidad para memorizar detalles contraste con su inhabilidad para el razonamiento; según Borges, para Funes “pensar es olvidar diferencias, es generalizar, abstraer”. La capacidad del memorioso Funes, de no poder olvidar, hace que Borges se adelante desde mediado del siglo pasado, hasta el presente, a las consideraciones sobre la memoria humana y a un aspecto que hoy es el boom de las comunicaciones y la tecnología, que es la Big Data; ósea esa masiva disponibilidad de información generada por internet y otros mecanismos electrónicos de interacción social. Se disponen datos, pero no procesamiento estadístico ni intelectual. En la Universidad de Harvard se lanzó un curso cuyo título es “Irineo Funes y Big Data”. Los nexos entre Borges y los números no sorprenden. Su prosa ha rozado permanentemente la lógica y las matemáticas. En Borges y la matemática, el escritor y matemático Guillermo Martínez pasa revista a las relaciones entre el universo Borgeano y la madre de las ciencias. William Bloch Profesor del Wheaton College, dedica un libro entero (“La matemática inimaginable de la Biblioteca de Babel”) a los detalles matemáticos de los famosos cuentos de Borges. El físico y músico argentino Alberto Rojo lleva el argumento un poco adelante al explorar los vínculos Borgeanos, con la física, en un ameno y erudito libro: “Borges y la física cuántica”. La obsesión con el infinito en la obra de Borges se condice con la promesa de Big Data basada en el acceso a una cantidad virtualmente infinita de información. Sus defensores infieren que la masiva disponibilidad de datos puede hacer tambalear el monumental edificio de la ciencia tradicional. Los datos vociferan cacofonía y caos y es el trabajo de la estadística separar la señal del ruido. Estas contraindicaciones acerca del exceso de datos son captadas apropiadamente en “Del rigor en la ciencia” donde Borges parece acercarse a la visión cauta de Stigler en relación a los beneficios relativos de Big Data. Ese cuento relata las peripecias de unos cartógrafos de antaño, que en pos de la precisión absoluta terminan construyendo un mapa de un imperio. Borges remata diciendo que las “generaciones siguientes entendieron que ese dilatado mapa era inútil y no sin impiedad lo entregaron a las inclemencias del sol y los inviernos” resaltando magistralmente la tensión entre lo bueno y lo útil: en algún momento la precisión del mapa atenta contra su utilidad. El gran desafío de Big Data es que un océano de información quepa en un continente manejable y útil para la toma de decisiones, y este es exactamente el rol que la masividad de la información plantea a la estadística y sus usuarios.

Dr. José Luis Delevaux

Borges, mucho antes de las actuales teorías cognitivas y del desarrollo del constructivismo radical, que la memoria aporta una construcción, una versión posible de los hechos que sucedieron en la realidad.

Funes es Big Data sin estadística. Pero la estadística sin Big Data corre riesgo de ser absorbida por sus competidores. ¿Por qué esos científicos de fin del siglo XX esperan ganar profundidad, amplitud o respetabilidad citando a Borges? ¿Por qué otro científico de comienzo del siglo XXI, en este caso personalmente como médico me empeño al leerlo en buscar claves? Uno puede leerlo, con la mezcla de pasión y la dificultad de interpretarlo, pero es fácil caer en el laberinto Borgeano y dar formas intelectuales de su relación con la ciencia.

Funes está libre del testimonio, lo recuerda todo tal como sucedió. La memoria de Funes parece ser un cristal impecable y traslúcido. No así la de quien testimonia, de quien escribe por él. La historia de Funes es la historia de la reconstrucción de una memoria. Paradójicamente recordándolo todo, solo dice algo porque todo es decible. En un relato como Funes el memorioso, se anudan complejos campos semánticos que hemos asociado a las metáforas de la memoria, sin que estas metáforas estén mencionadas en el texto: en Funes no hay caudillos ni puñales al acecho. Tampoco hay bibliotecas. Lo que acecha es una tradición que se sostiene en el lenguaje, mejor aún en la pura oralidad: Funes cuenta; en Funes no hay libros escritos todavía.

Si tomamos como ejemplo la biología, desde el punto de vista cotidiano, hablaríamos de bichos y plantas, siendo lo mas simple posible. Borges se maneja con un esquema opacamente perimido de la vida en la Tierra. Borges en un cuento publicado en 1944 en el libro Ficciones, que tiene como título “Funes el memorioso”, donde el superdotado protagonista es incapaz de hacer generalizaciones. Para él cada objeto, animal o suceso es único en si mismo y a cada momento.

El exceso memorioso de Funes niega la posibilidad de indagación del sentido, sus retornos al pretérito anulan el problema político que subyace en concepción borgeana de la memoria, se recurre al pasado para sostener una tradición, para reparar la historia personal, para apelar las versiones discutibles de la historia oﬁcial, para analizar derrotas, para explicar violencias y traiciones.

En el fondo, la tendencia a generalizar es contra lo que lucha la aclamada medicina de precisión. Consiste en hacer un poco de Funes, en buscar las peculiaridades que hacen distintas en cada persona enfermedades de nombre global. Esto es hablar de la memoria y sus peculiaridades, como lo anticipa Borges en su ficción, en el cuento del memorioso Funes. Para este personaje de la ficción, la memoria es un “Vaciadero de basuras” que lo mantiene atado al pasado, a los sueños y a los ínfimos detalles de las cosas de todos los días. La memoria de Funes está sujeta a la transitoriedad inherente a la mortalidad de los hombres y ello suscita una melancolía por lo que ha de perderse inevitablemente y que Borges evoca en muchos de sus poemas y relatos “Ahora está muerto y con él / cuanta memoria se apaga, de aquel Palermo perdido, del baldío y de la daga”, lo dice en “Milonga de Don Nicanor Paredes”. Para Borges Funes era un memorioso, que no tenía la capacidad del olvido, que es el modo de un reseteo parcial, que tiene como propiedad la mente humana. Por eso la humanidad a través de los siglos recurre al archivo, a través de metáforas, bibliotecas, bodegas, almacenes, arcones, grutas, pozos, palacios, que mantienen viva en el recuerdo las preguntas fundamentales sobre el hombre.

José Luis Delevaux Docente y Coordinador del Posgrado de Flebología y Linfología (UNT) Profesor de la Universidad del Salvador de Buenos Aires Profesor invitado de la Universidad Católica de Buenos Aires.

La biblioteca cifra una de las grandes metáforas de Borges sobre la memoria, todas las bibliotecas que el transitó infatigablemente. Nadie tendrá mas claro que

Covid 19, African-Americans, and Narrative medicine* *Note by Latrice Johnson and Adeyemi Adesomo, students of Howard University college of medicine, one of the first, and currently a leading, Black University within the U.S.A.

hen the Coronavirus hit the world, it changed the nature of the lives we knew. It sent us into quarantine and isolation, where many experienced waves of sadness, fear, and uncertainty of what the future would hold. To some, the announcement of a vaccine served as an assurance that life could possibly go back to normal, while to others the vaccine was not so assuring. The United States government issued an emergency order to begin distributing the two available COVID-19 vaccines (Pfizer-BioNTech and Moderna) in December 2021. Between December 14th - January 14, the first full month that the vaccine was made available to the public, approximately 13 million Americans received the first dose of one of the vaccines. The CDC has reported that of those 13 million Americans, 60% were white Americans and 5% were African Amercans (Painter et al, 2021). Now the question that begs to be asked is: Why are African Americans getting the COVID-19 vaccine at a rate that is 10 times lower than White Americans? Our argument is that this may be due to false narratives that surround the covid vaccine which elicits fear into people particularly those within the Black community. We also argue that resistance to the vaccine may be due to the valid fear within the black community of medical professionals due to years of medical maltreatment and abuse. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7005e1.htm?s_cid=mm7005e1 _w

The Coronavirus Narratives Unfortunately, prominent figures in the Black community have used their platform to spread misinformation to the millions of constituents that follow and support them.For example, a musician named Waka flocka Flame appeared on a nationally recognized radio show in March of 2020, just days before officials issued emergency orders to close non-essential business. Mr. Flame is very popular amongst the black community as a musician, he has been nominated for several Black Entertainment Television (BET) music awards, and he also serves as the leading personality in his own reality tv show that airs on national television. In a single twenty minute interview with KRRL Real 92.3, a Los Angeles based radio station which uploads all its interviews directly to Youtube, false narratives about the coronavirus were spread amongst the millions of people who follow and support both the radio station and it's guest speaker for the morning, Mr. Waka Flocka Flame. In the interview Mr. Flame goes on to say things such as: “masks do not work” , “the virus is fake”, and “soulful [black] folk cannot catch the virus.”

that false narratives within the black community is one of the main reasons why the African American community was disproportionately aﬀected by COVID-19.

This type of information being spread amongst the black community can be very dangerous, as these ideas may inﬂuence people to believe that this information must be true since it is being shared by such a trusted, relied upon source of information within the black community. Just days before local governments began to close businesses due to the severity and deadliness of the coronavirus, the Black community was being fed this narrative that the “virus is fake'' and “black people can not catch the virus.” To make matters worse, this interview was being simulucasted to millions of people in the Black community by two other broadcasting companies: one named the Black Information Network and the other being branded as an educational, Christain networking company. Therefore, it is easy to see how narratives about the coronavirus being fake began to spread early on within the black community, simply because trusted networks were producing such information. Therefore, I would argue for the possibility

Statistical Evidence As of May 25, 2021, approximately 131 million Americans were fully vaccinated; 39.9% of the population. Approximately 164 million Americans received at least one dose; 50.1% of the population (Mathieu, 2021). Of this total, minority groups made up a smaller percentage when compared to white americans. Statistics of each racial/ ethnic group is shown in the ﬁgure below. https://www.kﬀ.org/coronavirus-covid-19/issuebrief/latest-data-on-covid-19-vaccinations-raceethnicity/

As seen in Figure 1 and Figure 2, the percentage of Black and hispanic populations that have received vaccines is signiﬁcantly less than the percentage of cases, hospitalization, and deaths in these populations. For example, only 12% of Black people have received the Covid- 19 vaccine. However, according to the CDC and data collected by COVIDNET, black people are 1.9 times more likely to die from COVID- 19 than white, non-hispanic persons. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/covid-data/investigations-discovery/hospitalization-death-by-raceethnicity.html

not given the injection. The United States Public Health Service went to lengths to ensure that these men would not receive treatment. In order to prevent men from receiving the Penicillin injection, the US Public Health Service provided the names of participants to health departments.

The Vaccine Narratives Narratives about COVID-19 vaccines were spread online amongst several church ministries. The vaccine was labeled as “the mark of the beast” which is a Biblical reference which states that the Antichrist will test Christains by asking them to put a mark on their bodies. This narrative was so strong that Twitter had to ban the hashtags #VaccineIsTheMarkOfTheBeast and #MarkOfTheBeastIsTheCovid19Vaccine. Could this narrative be a major factor in explaining why there is so much skepticism about the coronavirus vaccine?

This experiment went on for 40 years before it ﬁnally ended. Peter Buxtun leaked information about the study to the New York Times and the newspaper company published it on their front page on November 16th, 1972. That is when the Tuskegee study ﬁnally ended. On this date, only 74 participants were still alive, 128 patients had died from syphilis or complications associated with it, 40 of their wives had been infected, and 19 of their children had acquired congenital syphilis (McVean, 2019)

According to a Keiser study which surveyed African Americans on their thoughts about the vaccine, 35% of African Americans cited fears about the safety of the vaccine. While others such as Wyne Stovall-Johnson, a teacher from Elkins Park, Pennsylvania have mentioned that “I simply do not trust the government at this point.” And there are good reasons why people within the Black community do not trust the government and show resistance to getting vaccinated.

(https://www.mcgill.ca/oss/article/history/40-yearshuman-experimentation-america-tuskegee-study) Many individuals who lived in 1972 during the news release of the experiment, are still living today. This study, slavery, jim crow laws, police shootings, and much more, proves that the United States Government cannot be trusted by those within the Black community because they have no problem lying to, mistreating, purposfuely harming, and killing those within the Black community. If your community suﬀered the continual brutalization that the Black community suﬀers, would you be quick to take a new vaccine? I would caution anyone who is quick to judge, to think about what African- Americans in our country have endured. Although some narratives may present false information or illit unnecessary fears around COVID-19 and its vaccines, African- Americans still have several valid reasons to be hesitant on taking any one of the COVID-19 vaccines.

Resistance Against the Vaccine Some of the resistance to the Covid-19 vaccine in the Black community could be due to a history of abuse by medical professionals. For example, the Tuskegee experiment is a well known study amongst many in the AfricanAmerican community. The goal of the Tuskegee experiment was to observe the natural progression of untreated syphilis in African- American men. To accomplish this, in 1932 the United States Public Health Service recruited 600 African-American men with syphilis and told them that they would receive free medical care for “bad blood”, a term that included anemia, syphilis, fatigue and other conditions. In actuality, the men were not receiving any treatment for their syphilis. Even when Penicillin was deemed the appropriate treatment, these men were still

Covid 19, afroamericanos y medicina narrativa * * nota de Latrice Johnson y Adeyemi Adesomo, estudiantes de la facultad de medicina de la Universidad de Howard, una de las primeras y actualmente una de las principales universidades negras de EE. UU.

uando el coronavirus golpeó al mundo, modificó la naturaleza de las vidas que conocíamos. Nos puso en cuarentena y aislamiento, tiempo en el que muchos experimentaron oleadas de tristeza, temor e incertidumbre sobre lo que depararía el futuro. Para algunos, el anuncio de una vacuna sirvió como garantía de que la vida podría volver a la normalidad, mientras que para otros la vacuna no fue tan segura. El gobierno de los Estados Unidos emitió una orden de emergencia para comenzar a distribuir las dos vacunas COVID-19 disponibles (Pfizer-BioNTech y Moderna) en diciembre de 2021. Entre el 14 de diciembre y el 14 de enero, el primer mes completo en que la vacuna se administró a la población, aproximadamente 13 millones de estadounidenses recibieron la primera dosis de una de las vacunas. El CDC (Centro para el Control y Prevención de Enfermedades) ha informado que de esos 13 millones de estadounidenses, el 60% eran estadounidenses blancos y el 5% eran afroamericanos (Painter y otros, 2021). Ahora, la pregunta que debe hacerse es: ¿Por qué los afroamericanos reciben la vacuna COVID-19 a una tasa 10 veces menor que los estadounidenses blancos? Nuestro argumento es que esto puede deberse a narrativas falsas que rodean a la vacuna Covid que provoca miedo en las personas, especialmente en las personas de la comunidad negra. También pensamos que la resistencia a la vacuna está asociado al temor legítimo dentro de la comunidad negra de profesionales de la salud debido a años de maltrato y abuso médico. Las narrativas del coronavirus Lamentablemente, figuras prominentes de la comunidad negra han u lizado su plataforma para difundir información errónea a los millones de electores que los siguen y apoyan. Tal es el caso de un músico llamado Waka flocka Flame, muy popular entre la comunidad negra, incluso nominado a varios premios musicales de Black Entertainment Television (BET) quien también se desempeña como la personalidad principal en su propio reality show que se transmite en la televisión nacional. Waka flocka Flame apareció en un programa de radio reconocido a nivel nacional en marzo de 2020, pocos días antes que los funcionarios emi eran órdenes de emergencia para cerrar negocios no esenciales. En una entrevista de veinte minutos con KRRL Real 92.3, una estación de radio con sede en Los Ángeles que sube todo su material directamente a Youtube, se difundieron narra vas falsas sobre el coronavirus entre los millones de personas que siguen y apoyan tanto a la estación de radio como a su orador invitado en la mañana, el Sr. Waka Flocka Flame. En dicha entrevista, Flame expresa cosas como: "las máscaras no funcionan", "el virus es falso" y "la gente negra con alma no puede contraer el virus".

principio dentro de la comunidad negra, simplemente porque las redes conﬁables estaban produciendo dicha información. Por lo tanto, abogaría por la posibilidad de que las narrativas falsas dentro de la comunidad negra sean una de las principales razones por las que la comunidad afroamericana se vio afectada de manera desproporcionada por la COVID-19.

Este tipo de información que se difunde entre la comunidad negra puede llegar a ser muy peligrosa, ya que estas ideas influyen en las personas que pueden creer que esta comunicación es cierta, ya que la comparte una fuente muy confiable dentro de su entorno. Apenas unos días antes de que los gobiernos locales comenzaran a cerrar negocios debido a la gravedad y la letalidad del coronavirus, la comunidad negra estaba siendo alimentada con esta narrativa de que "el virus es falso" y que "las personas negras no pueden contraer el virus". Para empeorar las cosas, esta entrevista fue transmitida simultáneamente a millones de personas en la comunidad negra por otras dos compañías de radiodifusión: una llamada Black Information Network y la otra considerada como una compañía educativa de redes Christain. Por lo tanto, es fácil ver cómo las narrativas sobre la falsificación del coronavirus comenzaron a extenderse desde el

Evidencia estadística Al 25 de mayo de 2021, aproximadamente 131 millones de estadounidenses estuvieron completamente vacunados; 39,9% de la población. Aproximadamente 164 millones de estadounidenses recibieron al menos una dosis; 50,1% de la población (Mathieu, 2021). De este total, los grupos minoritarios cons tuían un porcentaje menor en comparación con los estadounidenses blancos. Las estadís cas de cada grupo racial / étnico se muestran en la siguiente ﬁgura.

Raza / Etnia que recibieron vacuna COVID-19 en los Estados Unidos a partir del 25 de mayo de 2021 Basado en los datos disponibles de raza / etnia para el 56% de personas que han recibido al menos una dosis de vacuna: Personas que han recibido al menos una dosis / Personas que iniciaron la vacunación en los últimos 14 días / Total de la población de los Estados Unidos NOTA: los totales pueden no sumar 100 debido al redondeo. Las Personas de origen Hispánico pueden ser de cualquier raza pero son categorizados como no-Hispánicos. Otra raza incluye individuos de varias razas. FUENTE: Centros de Prevención y Control de Enfermedades; Caracterís cas de personas que reciben la vacunación COVID-19 en los Estados Unidos, datos a par r del 25 de mayo 2021, accedidos 25 de mayo 2021

Rate ratios (ritmo básico de reproducción)

Personas indio americanas

En comparación con personas blancas

o nativas de Alaska ,

no hispanos

no-hispanas

Personas

Personas negras

Personas

asiáticas,

o afroamericanas

hispanas o

no-hispanas

no- hispanas

latinas

Casos Hospitalización Mortalidad

seguridad de la vacuna. Mientras que otros como Wyne Stovall-Johnson, un maestro de Elkins Park, Pensilvania, mencionaron que "simplemente no confío en el gobierno en este momento". Y hay buenas razones por las que la gente de la comunidad negra no confía en el gobierno y muestra resistencia a vacunarse.

Como se ve en la Figura 1 y la Figura 2, el porcentaje de poblaciones negras e hispanas que han recibido vacunas es signiﬁcativamente menor que el porcentaje de casos, hospitalizaciones y muertes en estas poblaciones. Por ejemplo, solo el 12% de las personas negras han recibido la vacuna Covid-19. Sin embargo, según los CDC y los datos recopilados por COVIDNET, las personas negras tienen 1.9 veces más probabilidades de morir de COVID-19 que las personas blancas no hispanas.

Resistencia a la vacuna Parte de la resistencia a la vacuna Covid-19 en la comunidad negra podría deberse a un historial de abuso por parte de profesionales médicos. Por ejemplo, el experimento de Tuskegee es un estudio bien conocido entre muchos en la comunidad afroamericana. El objetivo del experimento

Las narrativas de la vacuna Las narrativas sobre las vacunas COVID-19 se difundieron de manera online entre varios ministerios de la iglesia. La vacuna fue etiquetada como "la marca de la bestia", que es una referencia bíblica que establece que el Anticristo probará a los cristianos pidiéndoles que pongan una marca en sus cuerpos. Esta narrativa fue tan fuerte que Twitter tuvo que prohibir los hashtags #VaccineIsTheMarkOfTheBeast y #MarkOfTheBeastIsTheCovid19Vaccine. ¿Podría esta narrativa ser un factor importante para explicar por qué hay tanto escepticismo sobre la vacuna contra el coronavirus?

De Tuskegee fue observar la progresión natural de la sífilis no tratada en hombres afroamericanos. Para lograr esto, en 1932 el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos reclutó a 600 hombres afroamericanos con sífilis y les dijo que recibirían atención médica gratuita por “mala sangre”, un término que incluía anemia, sífilis, fa ga y otras afecciones. En realidad, los hombres no estaban recibiendo ningún tratamiento para su sífilis. Incluso cuando se consideró que la penicilina era el tratamiento apropiado, estos hombres no recibieron la inyección. El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos hizo todo lo posible para asegurarse de que estos hombres no reci-

Según un estudio de Keizer que encuestó a los afroamericanos sobre sus pensamientos acerca de la vacuna, el 35% de los afroamericanos manifestó temores sobre la

Muchas personas que vivieron en 1972 durante el comunicado de prensa del experimento, aún viven. Este estudio, la esclavitud, las leyes Jim Crow, los tiroteos policiales y mucho más, demuestra que aquellos dentro de la comunidad negra no pueden conﬁar en el gobierno de los Estados Unidos porque no tienen ningún problema en mentir, maltratar, dañar intencionalmente y matar a aquellos dentro de la dicha comunidad. Cabe la pregunta: Si su comunidad sufriera el maltrato continuo al que está sometida la comunidad negra, ¿se apresuraría a recibir una nueva vacuna? Yo advierto a cualquiera que se apresure a juzgar, que piense en lo que han soportado los afroamericanos en nuestro país. Aunque algunas narrativas pueden presentar información falsa o temores innecesarios ilícitos en torno a la COVID-19 y sus vacunas, los afroamericanos todavía tienen varias razones válidas para dudar en tomar cualquiera de las vacunas COVID-19.

bieran tratamiento. Para evitar que no recibieran la inyección de penicilina, el Servicio de Salud Pública de EE. UU. proporcionó los nombres de los par cipantes a los departamentos de salud. Este experimento se prolongó durante 40 años antes de que finalmente concluyera. Peter Buxtun filtró información sobre el estudio al New York Times y este medio periodístico lo publicó en su primera plana el 16 de noviembre de 1972. Fue entonces cuando finalmente terminó el estudio de Tuskegee. En esta fecha, solo 74 participantes seguían vivos, 128 pacientes habían fallecido por sífilis o complicaciones asociadas con ella, 40 de sus esposas habían sido infectadas y 19 de sus hijos habían adquirido sífilis congénita (McVean, 2019). (https://www.mcgill.ca/oss/article/history/40-yearshuman-experimentation-america-tuskegee-study)

Agradecemos a la Prof. Norma Guzmán de Koss, Profesora Asociada de la Cátedra de Idiomas de la Facultad de Medicina de la UNT, por la traducción del presente artículo.

“Medicina Narrativa, una de Cobois” Introducción

uando era un niño me encantaba ver las películas de los vaqueros de oeste. Películas de Cow Boys, o como decíamos en el barrio: “Cobois” o “Choros”. En ellas, todos, indios, vaqueros, sheriﬀs, bandidos, incluso el “ator” tenían una gran pericia para cabalgar. Sus caballos se paraban sobre sus patas traseras y ellos, como si nada, se mantenían sobre la monta. Corrían al galope tendido, y mientras lo hacían tomaban el pañuelo de una dama en medio de la calle de tierra, todo eso manteniendo ejemplarmente el equilibrio. En lo alto de una colina, se paraban sobre ambos estribos cuan largos eran y haciendo visera con su mano derecha, oteaban el horizonte.

Dr. Ricardo T. Ricci

Ahora, estimado lector, intenta imaginar cómo harían nuestros amigos para hacer todas estas acrobacias sustentados en un solo estribo. Es decir, usando sólo un punto de apoyo para sus pies; el derecho o el izquierdo, no ambos. Lo imaginas. ¿Si? Entonces te estarás imaginando la sensación de inestabilidad y desequilibrio. El vértigo producido por la falta de una sustentación apropiada. Seguramente te llamará la atención esta introducción, no te preocupes, me estoy valiendo de una analogía, una metáfora, para generar en tu imaginación la sensación de sustentabilidad en la cabalgata y la falta de ella. Ahora me es más fácil hablar de desequilibrios y seguridades.

Puedo aﬁrmar con consistencia que la Medicina Narrativa, como modo de practicar la medicina, implica un equilibrio que se fundamenta en tener los dos pies bien apoyados en terreno ﬁrme.

a mostrar a los otros está construido sobre la base de historias. Ellas están presentes en nuestro lenguaje, y también en nuestros gestos, nuestra forma de vestir, de caminar, etc. El relato que somos está corporizado.

Alrededor de los '70 del siglo pasado, la Medicina Narrativa nació como un esfuerzo práctico para que la medicina clínica compensara su desequilibrio hacia lo bio médico, con sólidos y eﬁcaces aportes humanísticos y socio médicos. Durante años las humanidades médicas habían recomendado con insistencia la necesidad imperiosa de lograr ese equilibrio, pero, a falta de una metodología adecuada, sus sugerencias se diluían en el océano del atractivo progreso cientíﬁco – tecnológico. Decididamente hacía falta una propuesta concreta que permitiera de modo práctico apoyar el segundo pie en el estribo.

“Profesor, soy del campo, de un pueblito a cuarenta kilómetros al norte de Charata (Chaco). Soy el cuarto de ocho hermanos. Mi padre siempre cosechó algodón, desde muy joven, mi mamá hace las tareas de la casa y nos cuidó a nosotros. Hice mi primaria y la secundaria a diez kilómetros de mi casa, en Las Perdices. Me encanta ayudar a la gente, disfrutaba con eso en mi parroquia, por eso elegí estudiar medicina. Mi otra pasión es jugar a la pelota, soy cinco.” Ese es el cuento de José, es tal como él mismo se presenta. Podemos apostar sin temor a perder, que José es mucho más de lo que nos contó. Además, irá acumulando experiencias y saberes que se irán instalando en su persona haciendo que, de una inestabilidad se pase a otra, y luego a otra de manera indeﬁnida. Es una construcción inestable, dependiente del medio social en el que José se encuentra. Es maleable y va variando con el tiempo y la calidad e intensidad de sus eventos relacionales.

La propuesta de la Medicina Narrativa es muy clara: es imperioso desarrollar en los médicos las competencias que les permitan interactuar con los pacientes de un modo genuino, personal y eﬁciente. Es indispensable inculcar en ellos la capacidad de ESCUCHA e INTERPRETACIÓN, para que se aproximen a sus pacientes considerándolos las personas únicas que son, y no dejarán de ser a causa de la enfermedad. La persona es mucho más que un cuerpo físico, más que una mera biología. Ella es también un cúmulo de historias, es una biografía, una identidad narrativa. El ser humano es capaz de trasladar cualquier aspecto de su vida – eso incluye a su vivencia de la enfermedad – a un relato, a una historia.

Claro está que José constituye una continuidad de sí mismo que le permite reconocerse a pesar de los profundos cambios que provoca el paso del tiempo. Esa construcción vital que es José, se logra gracias a la participación de la memoria, pero también es modelada por el olvido y la imaginación. Esta última aborrece los vacíos en las historias y se dedica a llenar los huecos y decorar las memorias insuﬁcientes. De ese complejo modo, se amalgama una narración de vida que lo habilita a presentarse como un individuo singular, diferente, único.

¿Te pusiste a pensar que nuestra tan preciada identidad, eso que llamamos nuestro yo, tiene una construcción narrativa, acumulativa, inestable y mudable? Tu identidad tiene, como te gusta experimentarlos, aspectos muy propios y originales; sin embargo, es también un compendio de narraciones culturales y sociales. Un archivo vigente de tus encuentros y experiencias relacionales de todo tipo.

Es indispensable que individuos como José sean correctamente interpretados por el médico al que acuden en necesidad. Sus dolores y padecimientos son historias dentro de la historia y necesitan ser valorados adecuadamente. El médico puede advertir esto, sí y sólo si, conoce y siente que José no es sólo un cuerpo. Para asistir al paciente se necesita estar al tanto de él, de sus órganos, su funcionamiento, sus alteraciones y desequilibrios y su biografía. ¡Sin las historias se pierde la noción del contexto! Al paciente lo traen a la consulta, además de su padecimiento, sus desarreglos, sus pasiones, sus irresponsabilidades, sus errores, sus mentiras, sus miedos, sus equívocos, etc. La enfermedad no sólo es una fatalidad, puede ser una consecuencia y también un camino.

Mirá lo que, con toda precisión y crudeza le hace decir Rafael Narbona a su personaje, un adulto mayor en instancia de dejar deﬁnitivamente su casa: “Soportaré la separación de las paredes donde ha transcurrido la mayor parte de mi existencia, pero la perspectiva de alejarme de mi biblioteca me resulta particularmente dolorosa. Considero que un hombre es los libros que ha leído y, en particular, los que han inﬂuido en su transición hacia la juventud o la vejez.” Cuando te presentas diciendo: Yo soy… Todo lo que vas

pacientes nos cuentan y describir con detalles nuestras propias emociones, sentimientos, incertidumbres, límites, imposibilidades y preferencias. Es uno de los mejores modos de hacer catarsis, y de conocer nuestra propia historia evidenciada en un texto que a su vez puede ser interpretado y reinterpretado.

Competencias Ante esto, el médico debe desarrollar competencias que le permitan realizar básicamente, estas acciones: ESCUCHAR: Con el menor nivel de prejuicios, preconceptos y prevenciones posibles. Escuchar con apertura, atentamente, sabiendo estimular la prosecución del relato, aguijoneando. Finalmente debe ser muy preciso con sus preguntas y repreguntas para lograr aclaraciones y precisiones.

En la Medicina no basta saber de enfermedades y de fármacos. Se necesita del conocimiento y también de la cultura. Un médico que lee, es un médico que escribe. Y un médico que escribe, además de fármacos, suele recetar también palabras.

Claramente escuchar es mucho más que el mero oír. El ﬁlósofo esloveno – argentino, Emilio Komar lo aﬁrma con claridad y profundidad:

Una sanísima recomendación que recurrentemente consignan los textos de Medicina Narrativa

“Nos interesan las cosas, la verdad, queremos captar el sentido de las cosas, el sentido de las situaciones. Salomón cuando habla de la inteligencia la define muy bien, como “un corazón que escucha”. Un pensador moderno alemán, Peter Wust, dice del hombre que es 'auscultador'. En el diálogo tiene sentido hablar si uno es escuchado, pero no tiene ningún sentido hablar, conversar, sin ser escuchado. Escuchado no en la versión más superficial, en la capa más superficial de lo que se dice, sino escuchado por el sentido más profundo, por lo más auténtico, por aquello que manifiesta un estado real de las cosas. Es decir, por aquel aspecto a través del cual se manifiesta el ser, la actualidad del ser.”

Escribir de manera reflexiva nos permite conocer la perspectiva de observación en la que nos ubicamos y hacer variaciones según las necesidades del caso. Escribir, nos compromete y nos permite sumar datos a una espacie de diario o bitácora de nuestras interacciones. De algún modo, la escritura creativa, nos brinda seguridades, disminuye las incertidumbres y clarifica las interacciones. Fundamentos epistemológicos: Si bien la Medicina Narrativa siempre se anuncia a sí misma como un saber eminentemente práctico al servicio de la medicina clínica, su sustento epistemológico es vasto, complejo y variado. La propuesta narrativa ha abrevado en fuentes filosóficas y científicas antiguas y modernas.

Por experiencia lo digo: estas competencias pueden ser las diferencias que hacen de un muy buen médico, un médico excelente.

Menciono sólo algunas de la más destacadas: La teoría de la Conversación de Gadamer, la Hermenéutica de Paul Ricoeur, la Filosofía del Diálogo de Buber y Rosenzveig, la Sociología de Pierre Bourdieu, la Teoría de los sistemas, la de la Comunicación Humana, etc. Se podría decir que no hay rama de los saberes de las humanidades que haya dejado de aportar, aunque sea mínimamente, al corpus de fundamentación de la Medicina Narrativa.

INTERPRETAR: Se trata del aspecto hermenéutico de la escucha. Para familiarizarnos con la palabra hermenéutica quizás baste con decir que es la interpretación que se hace de la literalidad de un texto. ¿Qué es lo que José quiso decir con aquel relato? ¿Por qué eligió ese asunto para contar, por qué a mí, por qué ahora, por qué aquí? Es la ciencia de la atención y de las hipótesis.

Incluso, a pesar de la opinión de sus fundadores, ingresar al bosque de los fundamentos ﬁlosóﬁcos y epistemológicos de la Medicina Narrativa, es descubrir especies insospechadas en una ecología complejísima e inagotable de contenidos, valores y conceptos.

El paciente, que muestra evidencias - ya lo dijimos también las oculta intencional o inconscientemente. ¿Cuál es el signiﬁcado de los símbolos y los signos que José usa para construir su relato? ¿Qué quiere decir con que el dolor de pecho era como si tuviera una plancha caliente sobre su esternón? ¿En qué contexto espacio temporal se inserta el relato de nuestro paciente?

Teniendo en cuenta esto, no debemos temer en sostener que, en la práctica, los principios de la Medicina Narrativa son llamativamente sencillos y están al alcance de cualquiera que desee adoptarlos como metodología.

ENSAYAR LA ESCRITURA CREATIVA: Desarrollar habilidades de narrativa escrita, para acostumbrarse a expresar clara y ﬁelmente aquello que nuestros

nocimiento valorativo y el compromiso de todo el claustro docente.

Para regresar a nuestra metáfora inicial podemos decir que: Se encuentra al alcance de cualquier médico que entienda que, para no caerse del caballo, para galopar a toda velocidad y para mirar a lo lejos, debe necesariamente apoyar sus pies en ambos estribos de su cabalgadura.

Ricardo T. Ricci Ex Profesor Titular de Antropología Médica, Facultad de Medicina (UNT) riccirt@fm.unt.edu.ar

Conclusión: Esto significa, estar sólidamente fundamentado en la bio medicina, conocer al dedillo los avances científicos y participar sensatamente de la vorágine tecnológica, naturalmente. Además, por su propio bienestar y el de su paciente, en resguardo de su persona y la de su paciente, debe estar firmemente sustentado en el estribo de lo humano, en la escucha de las emociones y las historias. Estar atento a las construcciones simbólicas del paciente, receptivo a los silenciosos gestos de dolor y propenso a detectar la demanda solapada u oculta. El médico tiene que encontrar espacio y lugar para escucharse a sí mismo, para repasar y resignificar su historia personal, y prevenir el autoengaño recordando su falibilidad y fragilidad.

Bibliografía sugerida: Charon, R et al. “The Principles and Practice of Narrative Medicine” Oxford University Press, 2017 Greenhalgh and Hurwitz. “Narrative based medicine” BMJ books, 1999. Charon, R. “Narrative Medicine, Honoring the Stories of Illness” Oxford University Press, 2006 Ricci, R. T. “La escritura reﬂexiva como agente de cambio en medicina” Medicina Narrativa, 2017 - revistas.javerianacali.edu.co

Es clave que nuestros futuros médicos se familiaricen precozmente con este saludable abordaje. Conviene que desde los primeros años de su formación tomen contacto con la Medicina Narrativa y desarrollen sus competencias. Es en los años formativos donde se puede inculcar este modo amplio y profundo de practicar la Medicina Clínica.

Ricci, R. T. “Ver con el corazón” Una sentencia contra la metáfora. Medicina Narrativa, 2017 - revistas.javerianacali.edu.co Ricci, R. T. “Explorando las raíces de la Medicina Narrativa” Revista Médica de Tucumán. Colegio Médico de Tucumán. Nº 24. Abril 2021. Marini, M. G. “Narrative Medicine. Bridging the Gap between Evidence Based Care and Medical Humanities” Springer International Publishing Switzerland 2016.

Eventualmente no pueda ser incluida en el currículo como la actividad propia y privativa de un espacio académico o de una asignatura. La Medicina Narrativa es una cosmovisión diferente que requiere del reco-

Epidemias y Literatura

as epidemias han constituido siempre acontecimientos de gran trascendencia, y su impacto frecuentemente modifica el curso de la historia. En la Biblia, en el Libro de Samuel, se da a escoger entre tres calamidades equiparables: siete años de hambruna, tres meses de guerra o tres días de peste (2 Sam 24,13). La enfermedad es como vemos, la de menor duración, pero aparece como equivalente a las otras dos. Tal importancia, naturalmente, ha quedado reflejada en numerosas obras literarias. Son muchas las obras de la literatura universal que aluden a las epidemias. Es clásico referirse al Decamerón de Bocaccio, en la que diez jóvenes de ambos sexos se retiran a una casa de campo para olvidarse de la peste bubónica que asolaba Florencia. Durante diez noches cuentan historias eróticas o jocosas para distraerse. Se muestra así el contraste entre la exaltación de la vida (Eros) y la amenaza de la muerte (Thanatos). Otra obra clásica es la de Daniel Defoe (1660-1731), el autor de Robinson Crusoe. En 1722 Defoe escribió el Diario del año de la peste, un libro donde describe con todo detalle la epidemia que había sufrido Londres poco antes (1664). Para ello se basó en el diario de su tío, que había apuntado meticulosamente todo lo que sucedía en la ciudad durante la peste. La obra de Defoe aúna las características de un relato periodístico, una obra moralizante y una narración de terror y muestra una interesante visión de cómo se desarrolla una peste y cómo se comporta la población. La tuberculosis fue la gran epidemia del s. XIX. Presente en muchas obras, tal vez la más paradigmática es La montaña mágica, de Thomas Mann (1924), una de las grandes novelas del siglo XX sobre la enfermedad y la muerte. Narra la estancia del protagonista, Hans Castorp, en un sanatorio para tuberculosos, en vísperas de la Primera Guerra Mundial. En la novela vuelca Mann su visión y conocimiento acerca de una Europa en crisis, con una civilización tambaleante que se desvanece. También las epidemias aparecen en obras contemporáneas, como Ensayo sobre la ceguera (Ensaio sobre a cegueira) de José de Sousa Saramago (1922-2010). En esta obra, seis personajes sin nombre manifiestan su profundo egoísmo e insolidaridad, lo que aprovecha el escritor para convertir el relato en una parábola de la sociedad actual, y asomarse a los límites de la propia conciencia del lector. Los primeros infectados son encerrados en campos de reclusión, ante el pánico generalizado. A partir de su encierro se genera un caótico submundo, donde surgen los instintos más bajos del ser humano. Ante el miedo generalizado – los de dentro, fruto de la incertidumbre producida por la ceguera, y los que permanecen en el mundo exterior por el miedo al contagio – "triunfan" los personajes más amorales y que se aprovechan de la desesperación y el pánico colectivo. La ceguera pues, es aquí tomada como un símbolo, que trasciende a la mera enfermedad física. La lista de las obras literarias que han tratado el tema de las epidemias puede ser muy larga. Pero tomaré como referencia solamente dos novelas que me parecen especialmente significativas: Los novios, de Manzoni y La peste, de Albert Camus.

Xavier Sierra i Valenti Lic. en Medicina, Universidad Autónoma de Barcelona Especialista en Dermatología, Hospital Clínico de Madrid Doctor en Medicina (UCM) xsierrav@gmail.com

llegada de enfermos del exterior (casos importados) es una característica común a todas las epidemias. También la Covid19 ha sido llevada por viajeros que iban de uno a otro país.

Los novios (I promesi sposi) Esta obra de Alessandro Manzoni (1840) se considera la primera novela italiana moderna. La acción se sitúa en el s. XVII, durante la ocupación española de Lombardía y narra las peripecias de dos enamorados, Renzo y Lucía, que tienen que defender su amor contra las presiones del cruel señor del lugar, que, encaprichado de Lucia, presiona al cura del pueblo para impedir el matrimonio de los jóvenes. Obligados a exiliarse y a separarse, los novios van a vivir multitud de aventuras hasta su reencuentro ﬁnal… en el lazareto de Milán, en plena epidemia. En los cap. XXXIII y XXXIV se describe minuciosamente la peste de Milán de 1630, y que en numerosos pasajes recuerda las circunstancias que ahora estamos viviendo en plena pandemia de Covid19. Consideremos algunos paralelismos entre la peste de I promesi sposi y la actualidad:

Insuﬁciencia de los hospitales. Manzoni describe el colapso de los hospitales y de los centros sanitarios. Se habilitan pabellones de madera, capaces de cobijar a cuatro mil personas. Se comenta la precariedad de personal sanitario, las acuciantes necesidades de material, de víveres, de ﬁnanciación: otros tantos paralelismos de la novela con la situación actual. También los masivos entierros de los muertos, y las fosas comunes rebosantes. Procesiones y concentraciones. En Los novios se describe la multitudinaria procesión que se organizó en Milán, sin ninguna oposición por parte de las autoridades sanitarias. Una magna concentración humana que recorre las calles de la ciudad, pasando por todos los barrios, con la excusa de efectuar rogativas dirigidas al Cielo para obtener la gracia que cese la peste. Una idea tal vez piadosa, pero que tuvo desastrosos efectos epidemiológicos. El número de casos de los apestados aumentó considerablemente a los pocos días. No podemos evitar recordar las concentraciones y manifestaciones políticas y deportivas imprudentes en los primeros meses de la Covid19. Los encuentros masivos de cualquier tipo son poco recomendables cuando hay epidemia.

Subvaloración inicial de la epidemia. En la obra de Manzoni, se describe la gran resistencia inicial a aceptar que la extraña enfermedad sea realmente la peste. El escepticismo se apodera de muchos, que niegan que se trate de una peligrosa epidemia. Hasta las autoridades de la sanidad se muestran incrédulas. Algo que nos recuerda lo que se vivió en marzo de 2020, cuando en muchos países algunos gobernantes aﬁrmaban que la Covid19 era una especie de gripe que causaría pocos contagios y que en ningún caso se producirían formas graves:

Bulos y curas milagrosas. Otro aspecto que destaca Manzoni es la propagación de bulos, exageraciones, y noticias falsas. En la novela, los rumores se propagan de boca en boca. Hoy los encontramos en las redes sociales o en las televisiones, pero es lo mismo. La propagación de aﬁrmaciones infundadas es otra constante en estas situaciones. La credulidad de las gentes parece aumentar en estos casos y se suele dar pábulo a remedios mágicos, milagros increíbles o extrañas pócimas prodigiosas que resuelven el problema inmediatamente.

"En las plazas, en las tiendas, en las casas, quien dejase ir una palabra del peligro, quien insinuase peste, era acogido con burlas incrédulas y con desprecio iracundo. El mismo escepticismo, la misma, por decirlo mejor, ceguera y ﬁjación prevalecía en el Senado, en el Consejo de los decuriones, en cada uno de los magistrados"

Chivos expiatorios. Otra constante en las epidemias es la necesidad de echarle la culpa a alguien, de construir un enemigo artiﬁcial. En la Edad Media se culpó de la peste a los leprosos o a los judíos, lo que produjo marginación y matanzas. En el cólera de 1837, en Madrid, corrió el rumor que los jesuitas envenenaban las fuentes y la plebe asaltó su convento, asesinando a muchos religiosos. Manzoni describe como se culpaba a sospechosos de usar untos venenosos con los que emponzoñaban las casas y la caza de brujas que se desencadenó luego. Entre nosotros también hay quien busca culpables de la pandemia. El mismo presidente Trump señaló directamente a los chinos como culpables. La historia se repite. Vale la pena reﬂexionar sobre ello.

Una coincidencia curiosa es que la peste de Manzoni comenzó en marzo, el mismo mes que se declaró la epidemia entre nosotros. El paciente cero. En la novela de Los novios hay la descripción de la investigación sobre el caso inicial, el paciente cero que ha desencadenado la epidemia, un soldado que ha llegado con un fardo de ropa usada. La

Cuanto más inteligente es un hombre, más desgraciado será, ya que se dará cuenta de que el universo está gobernado por el azar.

La peste, de Camus Albert Camus (1913-1960) publicó la novela La peste, que había escrito unos años antes, en 1943, probablemente inspirada en la epidemia de cólera que había sufrido la ciudad de Orán. La novela se ambienta en esta ciudad argelina, llena de vida y con una frenética actividad. Un día, todo comienza a cambiar. El escritor plantea el inicio del cambio desde la primera página de su libro:

Desde un pensamiento decididamente laico, Camus admite que, sin la perspectiva de lo sobrenatural, todas las victorias del hombre son provisionales. La victoria deﬁnitiva y total corresponde a la muerte. Para Rieux, la existencia es forzosamente “una interminable derrota”, una batalla que sabemos que tenemos perdida de antemano. El narrador hace hincapié en la idea de que, en última instancia, el hombre no tiene control sobre nada, la irracionalidad de la vida es inevitable; así, la irrupción de la peste evidencia lo absurdo de la existencia humana. Esta es su ﬁlosofía esquemática y fatalista, reforzada además por la triste contemplación de la miseria física y moral de la que da muestras la humanidad. Una de las frases de La peste resume bastante bien el pensamiento de Albert Camus: "En el hombre hay más cosas dignas de admiración que de desprecio" negando rotundamente todo aquello que, teniendo un origen terreno o divino, sea capaz de producir sufrimiento al hombre.

"La mañana del 16 de abril, el doctor Bernard Rieux, al salir de su despacho, tropezó con una rata muerta en medio del rellano de la escalera. De momento apartó hacia un lado el animal sin darle mucha importancia y siguió bajando la escalera". Pero el incidente aparentemente banal se convierte en una epidemia poco después. La propagación imparable de la enfermedad empujará a las autoridades a imponer un severo aislamiento. Camus aprovecha para penetrar en la psicología de los habitantes de la ciudad. Se comienza a ver que todos pensamos que la enfermedad siempre está ahí, pero creemos que solo concierne a los otros. Casi nadie repara en las existencias ajenas. Sus habitantes carecen de sentido de la comunidad. No son ciudadanos, sino individuos que escatiman horas al sueño para acumular bienes. La prosperidad material siempre parece una meta más apetecible que la búsqueda de la excelencia moral.

Camus tiene un concepto muy pesimista del comportamiento humano, y se muestra convencido de que el mal (o al menos la indiferencia) son más frecuentes que la bondad. Si bien admite que tal vez el hombre no es malo por naturaleza, su conocimiento de las cosas es muy deﬁciente, y sus peores actos están motivados por la ignorancia. En cierto modo, Camus bebe de las fuentes del intelectualismo socrático, que ratiﬁca con una frase feliz: “no hay verdadera bondad ni verdadero amor sin toda la clarividencia posible”. Es decir, el conocimiento de las cosas es nuestra única posibilidad de alejarnos del mal. La novela muestra este sentido de la existencia, ateo y libre, que tiene como principales valores la libertad individual y la solidaridad, contraponiéndolos a la indiferencia, la ignorancia y al autoritarismo.

Este es el objetivo que persigue Camus: enseñarnos que las peores epidemias no son biológicas, sino morales. En las situaciones de crisis, sale a luz lo peor de la sociedad: insolidaridad, egoísmo, inmadurez, irracionalidad. En cierto modo, Camus compara veladamente la peste con las causas de las ideologías totalitarias que desencadenaron la Segunda Guerra Mundial. Pero también emerge lo mejor. Siempre hay justos que sacrifican su bienestar para cuidar a los demás. Como el doctor Rieux, el protagonista de La peste, que da muestras de una gran capacidad de sacrificio y de altruismo y pone de manifiesto que atribuimos una importancia excesiva a nuestro yo. La grandeza del ser humano reside en su capacidad de amar, no en su ambición personal, ni en los logros materiales. Rieux cree que cualquier trabajo bien desempeñado, es una forma de realizarse a sí mismo y de solidarizarse con los demás.

Como conclusión, hemos de recordar que la literatura, como otras formas de arte, refleja la vida real, aunque a veces sea para usarla con finalidades simbólicas. Las obras que hemos citado señalan como se desarrollan y expanden las epidemias y los diversos tipos de actitudes humanas frente a la adversidad. Los momentos difíciles, en los que nos vemos amenazados por el peligro suelen sacar lo mejor y lo peor de nosotros y es un buen momento para analizar el alma humana. También lo es para fijarnos en las situaciones que indefectiblemente se reproducen una y otra vez. Recordarlas y extrapolarlas a situaciones como la pandemia actual puede ser un buen ejercicio de reflexión y de prevención. O si lo preferís, en palabras del Dr. Rieux, el protagonista de La peste de Camus: "tener conocimiento es poder iluminar el presente con las enseñanzas del pasado".

En La peste, se evidencia que el dolor no es algo hermoso ni deseable, pero que tiene la función, entre otras cosas, de abrirnos los ojos y obligarnos a pensar. A pesar de su dilatada experiencia, el Dr. Rieux no se acostumbra a ver morir a sus pacientes. La vida es absurda, ilógica. Rieux piensa que la respiración de un moribundo es una objeción irrebatible contra la supuesta bondad de la vida.

El Laboratorio realiza,´periodicamente, encuentros virtuales sobre temas de Humanidades Médicas. Éstos “meetings” permiten superar ciertas barreras espaciales para contribuir a universalizar conocimientos y experiencias. Aquí les presentamos algunos de los encuentros realizados.

Año 2020

PROXIMAMENTE

Año 2021

Grabación de los meetings dispoble en: https://www.youtube.co m/channel/UCuUPfUdv vM4a_uH0zpXms9w

Entrevista al Dr. Rui Diogo

Dentro de tus proyectos tienes algunos que se han relacionado con la medicina. Por ejemplo, tu línea de investigación orientada a la medicina evolutiva. Por favor, ¿podrías explicarnos un poco que consiste esta "La medicina? mañana del 16 de abril, el doctor Bernard Rieux, al salir de su despacho, tropezó con una rata muerta en Hola. Gracias por invitarme a ser parte de este boletín medio del rellano de la escalera. De momento apartó hacia tan interesante y útil. La medicina evolutiva consiste en un lado el animal sin darle mucha importancia y siguió usar conocimientos debajando la evolución para entender mejor la escalera". las enfermedades y otras condiciones médicas, sobretodo su origen. Muchas veces, los médicos no saben, o no quieren saber, sobre los orígenes evolutivos - y, por lo tanto, el origen último de las enfermedades. Por ejemplo, cuando alguien tiene problemas de intestinos, sea síndrome de colon irritable o enfermedades inﬂamatorias del intestino, a menudo se indica de la lactosa, el gluten, etc. Pero no explican “por qué”. O, en último caso, lo explican diciendo cosas como: si tienes intolerancia a la lactosa, tendrás diarreas, etc; Si eres alérgico tu sistema inmune ataca tus intestinos porque ve la lactosa como un 'enemigo', etc. Son 'porqués' proximales: por lo actual. Pero no el porque último, los que son verdaderamente necesarios para entender la razón original de la patología y, por lo tanto, aprender cómo, la sociedad reducimos estos problemas y evitamos el aumento de estas enfermedades y síndromes. No es por acaso que lactosa, gluten, etc son de las primeras cosas que pasan a ser no toleradas o que hacen una reacción, en eses casos. Lo pasan con los platanos, por ejemplo. Porque, porque las frutas eran parte de nuestras dietas hace muchísimos millones de años, como lo son aún en las dietas de simios, monos, etc. ¿Pero no era normal adultos bebiendo leche, o comiendo cantidades monumentales de trigo? Eso sólo empezó, en primates, hace unos 15 mil años, con el surgimiento de la agricultura en varias regiones del mundo. Es algo contra-natura, de alguna manera, pues obviamente la leche es, sobre todo, para ayudar al rápido desarrollo de los niños, con grasas, calcio, etc. Adultos tomando eso todas sus vidas, es un poco raro. Pero, obviamente, es natural, pues los humanos somos parte de la naturaleza, pero la naturaleza tiene un montón de mal adaptaciones, etc. Hoy el trigo vende más en el mundo que todos los otros cereales juntos, y aun más es realmente 'artiﬁcial' pues los humanos lo han cambiado genéticamente para tener unas 40 veces más de gluten, que es lo que da la viscosidad tan buscada para los bollos, pan, etc. Pero el gluten tiene cosas malísimas, y tanto gluten, pues se acaba por pagar un precio, siendo el más extre-

mo la enfermedad celiaca, en que literalmente las personas pueden llegar a morir por ingerir miligramos de gluten. Eso está relacionado a otras razones ultimas, como el crecimiento de los desórdenes auto-inmunes, debido a varias prácticas que hacen que nuestro sistema inmune no se desarrolle como debía, sea por usar demasiados antibióticos, demasiados antisépticos, demasiadas csections, etc.

También haces un esfuerzo concreto y dedicado por la divulgación cientíﬁca. ¿en qué consiste para ti esta divulgación? Sí, porque decidí hacerlo, como el 50%, pues todos nosotros tenemos becas o algo pago por los contribuyentes, así que no podemos hacer solo banco de trabajo para unos 50 cientíﬁcos, o ir a meetings con unas centenas de ellos, tenemos que divulgar lo que hacemos al gran público. No podemos ser egoístas, ni ciencia-céntricos.

Dr. Rui Diogo

para idolatrar, lo que es siempre una negación de la realidad pues nadie es perfecto, obviamente. Lo que hacen es que todo lo 'bueno' de Darwin - la teoría de la evolución por selección natural, su postura anti-esclavitud, etc. - son fruto de su genio o empatía individual, pero todo lo 'malo' son debido a su sociedad: todo lo bueno viene de Dios, todo lo malo del diablo. Son narrativas religiosas, empleadas por científicos. Claro que no es así, nadie apunto una pistola a Darwin para construir hechos falsos para apoyar narrativas racistas, sexistas, etnocéntricas, capitalistas, etc. El podía no serlo, como Wallace, de su tiempo, que viajó a América del Sur también, él no lo fue: era un socialista, feminista, y que, en general, defendía mucho a los pueblos indígenas, yendo a fiestas con ellos en la amazonia, etc. No digo que no fuera racista, pero muchísimos menos que Darwin: se podría serlo. Igual, las cosas 'buenas' no eran sólo de Darwin, su familia ya era firmementeesclavatura, y la selección natural y evolución estaban en el aire, de tal manera que Wallace llegó exactamente a la teoría de la evolución dirigida por la selección natural al mismo tiempo que Darwin - la verdad, acabo su manuscrito sobre ella antes que Darwin. ¿Porque hoy a Darwinismo, y su idealización, y no Wallacismo? Piensen vosotros, el porqué. No es sólo ciencia, o meritocracia, son el poder del lugar, las narrativas, las políticas.

De cierto modo tu formación está orientada a lo que se llaman ciencias duras (Doctorado en biología y en antropología biológica), sin embargo, siempre estás orientado a buscar respuestas a comportamientos sociales y a las ideas de los científicos. De un cierto modo la visión “humana” de las ciencias duras. ¿Por qué? Si, precisamente por eso, porque aún más los científicos ahora van mucho como de 'neutrales', a-políticos, etc., pero muchos se olvidan - o no quieren ver - que la ciencia no ha sido siempre así, el racismo científico empezó obviamente con científicos, algunos con prejuicios inconscientes, otros con agendas políticas claras. Por eso ahora cabe a los científicos deconstruir, con datos 'duros', los mitos 'científicos' machistas, sexistas y etnocéntricos que ellos mismos han creado. No pueden continuar a mirar para el otro lado, sobretodo porque el mundo está cambiando, con el black lives matter, me-too, etc. Los científicos están en un momento muy pasivo, mismo defensivo, y eso se van pagar muy caro, si no cambia.

En algunas de tus conferencias has mencionado una doble cuestión relacionada con Darwin. De un lado, la importancia que tiene para la ciencia como así también algunos defectos que él tenía en relación a la ciencia y a su entorno. ¿cómo se concilia la crítica certera, sin menoscabar lo que es necesario de ese pensamiento? Finalmente, tú hablas de “narrativas” para hablar de la evolución, como tema de investigación y de las ideas. ¿qué valor le das a esas narrativas? Los dos temas van juntos. Darwin era un científico, no un dios, o Papa Darwin, como Huxley le llamó un día. Se idealiza mucho a Darwin, sobre todo los científicos del occidente, y no es por acaso. Las teorías de Darwin estaban basadas en hechos científicos que el construyó para confirmar - confirmation-bias, que todos tenemos - las narrativas victorianas que él ha sido aculturado para creer. No era ciencia, era creencia, decir que las mujeres eran inferiores, que los nativos americanos eran inferiores, que la moralidad de los ingleses era la más 'alta' del mundo, que la jerarquía era 'buena' para la evolución. Todos eso el falso, pero todos eso ha sido presentado como un 'facto' científico en su libro Descent of man, de 1871. La idealización de Darwin no pasó a pesar de eso: paso debido a eso, por eso mismo continúa siendo hecha, sobre todo, por occidentales, científicos, hombres, y entre ellos, anglo-sajones. Aun hace pocos días, Agustín Fuentes ha sido atacado como un herético, por tantos de esos científicos anglo-sajones, por haber simplemente dicho que el libro Descent era racista y sexista. Esos científicos usan una narrativa absurda y anti-científica muy usada

Rui Diogo Dr. en Biología y Dr. en Antropología Docente en la Howard University College of Medicine Resource Faculty en el Departamento de Antropología, George Washington University.

El Dr Rui Diogo y sus colaboradores diseñaron estos Cartoons para divulgación de como algunas cuestiones actuales están asociadas directamente a la evolución. Este es un ejemplo de esa producción:

Diogo's Lab Website: http://www.ruidiogolab.com Diogo's Amazon-Books: http://www.amazon.com/Rui-Diogo/e/B001JS2K96 Diogo's Wikipedia page: https://en.wikipedia.org/wiki/Rui_Diogo Diogo's Researchgate: https://www.researchgate.net/profile/Rui_Diogo Diogo's Lab Twitter: @Rui_Diogo_Lab Diogo's Youtube Channel: https://www.youtube.com/channel/UCSvPw83Z65tq Yu7TGbVz95w

Entrevista al Dr. Juán Carlos Claro García- Atance

¿Cómo surge su interés por la Medicina Narrativa? Como todas las buenas historias, comienza por casualidad o por el destino. Yo en mi último año de alumno en mi programa de residencia estaba muy metido en Epidemiología clínica, en Medicina Basada en Evidencia (MBE). Me interesaba mucho. Estudie harto, no llegue a hacer nunca como un perfeccionamiento formal, pero estaba bien metido en el área. Y en el año 2011, mi jefa me envió a un curso de MBE en New York. Y cuando me inscribí, en ese momento mi hermana vivía en New York, como que era fácil para mi estar allá. Entonces cuando me inscribí en el curso me dijeron “mira, esto se va a dividir en grupos chicos, y hay un grupo chico que tiene a una internista que se llama Rita Charon que es creadora de un programa que se llama Medicina Narrativa, va a ser como una charla plenaria y hay un grupo que es como MBE y Medicina Narrativa (MN)”. Y yo no tenía ni idea de lo que era MN, pero me mandaron un paper de un mini grupo que se creó en New York a principio de la década del 2010, que se llama Medicina Narrativa Basada en Evidencia. Y entonces me pareció súper interesante y me metí al grupo, a ese grupo chico. Y llegue a New York, primera charla o la charla que fuera con Rita Charon y fue como que algo hizo click en mi cabeza, esto quería hacer toda mi vida; no sé lo que es la Medicina Narrativa, no sé cómo se estudia, no se nada, pero esto es lo que quiero hacer. Entonces volví a Chile, empecé a perseguir en redes sociales el programa y el concepto de MN, vi que había un libro, que había talleres en la Universidad de Columbia, que había un master, vi que en Columbia los alumnos tenían cursos. Entonces yo empecé a leer, a investigar, a meterme ¡quedé vuelto loco! Y esto fue en agosto de 2011, y en verano de 2013 me fui un fin de semana a New York, a un taller de un fin de semana. O sea, viajar jueves en la noche, llegar viernes, el taller comenzaba viernes en la tarde e irme el domingo por la noche y llegar a Santiago el lunes por la mañana, tremendo. Pero fue así, impresionante: charlas, textos, hablar, había que ver películas; como que de verdad yo lo encontraba el sueño del pibe. Llegué de Estados Unidos, le dije a mi jefa: “No mira, yo tengo que hacer esto, o sea esto es lo que yo quiero hacer. Y hay un Magíster”. Entonces empecé a mirar que opciones tenía de irme para allá. Un compañero mío de la Universidad se iba a Estados Unidos con la beca Fullbright, entonces le pregunté qué significa, qué es. Y me dijo: “la beca Fullbright es una beca increíble porque te abre un montón de puertas, así que postúlate”. Me postulé y me gané la beca; y eso fue muy bueno porque la mayor parte de la gente que postula a la beca, se postula a programas que son más bien convencionales. Y entonces que llegará un pibe y diga: “yo quiero estudiar MN en Columbia” … la gente me miraba con cara de “no se lo que me estas diciendo, no se lo que es la Medicina Narrativa”. Además, yo tenía un background de MBE que suena muy opuesto a MN. Entonces la entrevista, te podrás imaginar, fue como: “tú

Juan Carlos Claro GarcíaAtance Médico Internista Jefe del Internado de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica de Chile Director de Profesionalismo Médico, Escuela de Medicina (PUCC) Magíster en Medicina Narrativa, Universidad de Columbia

¿En qué consiste esto de la Medicina Narrativa? ¿Es complejo de explicar?

reales de los pacientes, de la enfermedad, del cómo ellos padecen lo que les pasa, de cómo ellos viven su padecimiento, de cómo su familia vive. Y no “vive” en términos de triste, eso también, pero qué es lo que significa para ellos la enfermedad; significa un montón de cosas, en términos sociológicos porque los pobres tienen peor calidad de Salud, implica miedo a la muerte, implica asuntos no resueltos, implica sensación de abandono, implica miedos. Uno tiene que escuchar eso, y uno no lo escucha. Está súper demostrado que los médicos tardamos en interrumpir al paciente como 18 segundos, y nos sale así, absolutamente sin pensarlo. Entonces la MN consiste en escuchar. Yo diría, intentando elaborar un poco más: es un conjunto de herramientas que te permite escuchar mejor. La Dra. Charon, que también es internista, dice en un artículo de JAMA del 2011, que la MN es aquella que se práctica con competencia narrativa, que significa que el médico escucha, recoge, absorbe y es movido a la acción por el padecimiento del otro. Eso es como la definición mas académica si quieres de MN. Ahora, si uno lo piensa, la MN no se inventa en el año 2000, la MN es lo que es la Medicina desde hace ochocientos cincuenta mil años. Hay una de las docentes del programa, Sayantani DasGupta, que tiene una charla TEDx que dice que los médicos, mucho antes de que tuviéramos en nuestros maletines el fonendo, el scanner, la resonancia, los exámenes súper específicos, teníamos nuestra oreja para escuchar, no teníamos mucho más que hacer. Entonces la MN en la práctica es un nombre muy fácil para algo en un Universidad muy buena, muy seria, para sistematizar algo; pero no es una novedad como quién inventa la rueda o descubre el fuego. No es como decir “oh jamás se nos hubiera ocurrido escuchar al paciente”; esto se hace desde hace dos mil años.

Es complejo de explicar y a la vez no es. La MN, en términos muy simples, consiste en escuchar al paciente, en escuchar su historia. Y yo sé que nosotros como médicos estamos súper educados para escuchar, nos han educado desde chiquititos a preguntar qué es lo que hay que preguntar, qué otra cosa hay que preguntar, qué es lo que no hay que preguntar o cómo se pregunta esto o qué hay que hacer si el paciente empieza a contarte cosas súper alejadas de lo que tú quieres preguntar… Y en cambio la MN te dice “no, pregunta y escucha. Escucha lo que el paciente te quiere decir”. La gente de Columbia habla que uno tiene que tener un discurso de ascensor; que, si tu te encuentras con alguien en un ascensor, y te dice “¿a que tú te dedicas? / A la Medicina Narrativa / ¿Qué es la Medicina Narrativa?”, tú tienes que tener un discurso para los dos minutos que dura un viaje en ascensor. Y mi discurso en ascensor es: es una herramienta que te permite escuchar mejor las historias

Si te ﬁjas yo he hablado de dos palabras, “padecimiento y enfermedad”, porque la gente de MN habla de dos conceptos que uno podría traducir igual pero que no son los mismo, que son los conceptos de Illness y Disease. Uno habla del órgano enfermo (Disease), como si tuviese cirrosis, tiene el hígado enfermo; pero el padecimiento, lo que a esa persona le pasa por tener cirrosis, cómo esa persona vive su experiencia de tener cirrosis, eso es Illness. Entonces Disease es lo que le pasa al órgano e Illness es lo que le pasa a la persona. Y eso uno podría traducirlo, irónicamente al castellano que es tan rico, lo traduce como enfermedad a las dos cosas. Pero intentando encontrar una diferencia en ambas, uno podría usar la palabra padecimiento traduciendo Illness y enfermedad para Disease. Como para ayudar a entender la diferencia, Disease busca responder a la pregunta ¿Qué tiene?, e Illness busca responder a la pregunta ¿Qué le pasa?

tienes este currículum, con un montón de cosas de MBE y ahora nos dices que te quieres ir a hacer Humanidades Médicas a Estados Unidos, ¿me puede explicar cómo es eso?”; y entonces tuve que hacer una buena unión de como la MBE llegaba a la MN, lo hice y me dieron la beca. La beca Fullbright es distinta según los países y se que en Chile la beca no te da plata o te da muy poca, y que ayuda a postular a las Universidades. O sea, postular a una Universidad como Columbia teniendo la beca Fullbright evidentemente es mucho mejor que si no tienes la beca. Pero en termino de quién paga la instrucción, eso no te lo paga la beca. Entonces desde allá dijeron que debía postular a la beca del Gobierno, a lo que se llamaba Beca Chile para Magíster, que ese si te pagaba la maestría. Entonces postulé a Columbia y quedé. Una vez que quedé, tuve que ir a Estados Unidos para la entrevista de la beca porque no fueron muy claros. Para la gente que vive fuera de New York se podía hacer una charla por teléfono; pero me dijo mi madre: “mira, si tu intentas hacer la charla por teléfono y se cae Internet, te vas a matar. Así que ve para allá”. Me ayudaron y fui para allá a la entrevista. Entonces ya con la admisión en Columbia, postulé a la beca del Gobierno y la gané. Y con eso me fui a Estados Unidos, con el compromiso de volver a mi Universidad, porque en el fondo a mi Universidad le interesaba y le sigue interesando, empezar a desarrollar el aérea de Humanidades Médicas. Como que ésta era mi locura, pero de alguna manera tenía cierto apoyo de la Universidad. Así que me fui a estudiar a New York y fue increíble, fue maravilloso.

ponerlo porque la MBE dice que considera los valores y preferencias del paciente. Entonces la MN lo que hace es poner en el centro, literal, la experiencia del paciente. Entonces yo diría que siempre me ha gustado poner al paciente en el centro, solo que ahora lo hago más explícitamente y me esfuerzo en hacerlo. Y también como que predico un poco con el ejemplo a los alumnos, como que yo me intereso mucho por aspectos de los pacientes que quizá otros médicos no se preocupan tanto, y que ahora en la pandemia ahora es mucho más evidente: el tema social, familiar, la muerte COVID, el bienestar de los residentes, el bienestar de los alumnos; como que la MN no es sólo buena para el paciente, también es bueno para el médico. Yo diría que en mi día a día escucho mucho y eso es lo que más hago de MN en mi día a día clínico, porque en la práctica los pacientes de mi equipo los ven los internos, los residentes; yo paso luego la visita con ellos. Pero en el fondo, el momento a momento lo pasan más los internos, los residentes, entonces más que MN con mis pacientes, hago MN con mis residentes y mis alumnos. También con mis pacientes, obvio que veo a los pacientes que están hospitalizados, converso con ellos o también tengo una consulta privada y ahí estoy yo literalmente mano a mano con ellos. Si escucho y si escribo, que son como las dos herramientas principales, pero sobre todo escucho. E intento estar más presente; quizás antes de irme a Estados Unidos no era tan consiente de eso, ahora soy mucho más consiente.

Después de sus estudios en Estados Unidos ¿Qué impacto tuvo en su practica médica incorporar estos conocimientos nuevos? Es una súper buena pregunta. Yo creo que para que en términos prácticos y académicos hay poco, lamentablemente ha sido un camino muy lento. Yo ahora tengo una sesión con los alumnos de primer año, que tienen un curso de acercamiento a los estudios sobre bases filosóficas y fundamentos de la medicina, en dónde tengo una mañana al trimestre con los alumnos de primero que están divididos (son 120 alumnos) 30 por trimestre (4 por año), en dónde toda la mañana hablamos de MN, hablamos de la Historia única, de Illness y Disease, de ser testigo, del padecimiento, de cómo miramos a los otros. Después en cuarto año tenemos un módulo de la muerte, en dónde analizamos la muerte en distintos puntos de vista y ahí hablan el jefe del equipo de trasplante de mi hospital, los neurólogos, la gente de intensiva, habla un biotecista y hablo yo, para hablar de la muerte desde distintos puntos de vista. Y yo hablo desde un punto de vista más antropológico de la muerte: que no es el final del camino, de como nosotros como médicos nos paramos frente a la muerte, si la muerte es el enemigo a vencer, por ejemplo. Y para los internos tengo sesiones de MN. Antes de la pandemia tenía una vez al mes con los internos que rotan en mi hospital (en el fondo son todos), y ahora en pandemia hacemos sesiones de MN por zoom cada dos o tres semanas. Eso en términos muy concretos. Yo diría que de fondo hay una sensación de que esto hace falta, como que hay que humanizar la Medicina. Que somos súper capos en leer scanners, interpretar electrocardiogramas, gases arteriales, tratar neumonía, COVID, la evidencia… Pero se nos olvida un poco el paciente, el otro. Entonces hay sensación de necesidad en la Escuela de optimizar eso. La idea es ir formando, hay ya gran programa de estudios médicos humanísticos, hemos hecho algunas jornadas, yo he hecho algunas presentaciones en varios departamentos, hablo de MN en curso de profesionalismo a los residentes, hago otro con los residentes de ginecología, en la introducción a los residentes que empiezan de todas las especialidades... Yo diría que falta un armazón un poco más grande, como un programa formal de Humanidades Médicas, una cátedra. Hay una Universidad privada acá en Chile, laica, que tiene un centro de humanidades médicas. Y yo creo que eso nos falta un poco. Pero si es cierto que hay mucho apoyo en términos de entusiasmo y ánimo y un poco de lienzo en blanco por parte de las autoridades para hacer algo, para progresar en esto. En términos más personales, si yo miro para atrás (y eso creo yo que fue mi magia en la entrevista de la beca Fullbright), lo que mas me interesaba de la MBE era el tema de la pregunta, en como uno elabora una buena pregunta y la MBE pone igual en el centro al paciente o debiera

Todo esto de la escucha activa, de prestar más de atención a lo que tiene que contarme el paciente, recuerda mucho a la práctica de una entrevista de Salud Mental ¿Cuál sería en este caso la diferencia entre encarar una entrevista desde el punto de vista de la Salud Mental y desde la perspectiva de la Medicina Narrativa? Es una muy buena pregunta. La Salud Mental o por ejemplo ir al Psicólogo, es cierto que el psicólogo escucha, pero en lo que se centra el psicólogo o el psiquiatra es efectivamente el proceso mental del individuo. Y la experiencia de enfermedad es mucho más que eso. Entonces la MN igual puede ser terapéutica pero no es psicoterapia, porque va más allá del proceso mental, va más allá de la ansiedad. A mi me interesa saber de esto, cómo es tu experiencia de la ansiedad, no tanto en términos del proceso ansioso sino quién eres, en el fondo, ansioso, y qué te pasa estando ansioso; qué te pasa en términos de cómo es tu experiencia de ansiedad, y como es la experiencia de tu familia contigo ansioso, como la vive. El psiquiatra va a preocuparse de la ansiedad y está bien. Y en la entrevista yo creo que los psiquiatras tienen muchas herramientas para obtener datos de la relación

tame de ti, ¿qué quieres que yo sepa? ¿qué te parece que yo, como obstetra o ginecólogo tuyo, sepa?” Y a lo mejor eso nos consume los primeros 20 minutos y eso no es malo en si mismo. O a lo mejor tu vienes porque tienes catorce problemas; aunque yo fuera un médico centrado en lo biológico, es imposible ver los catorce problemas en 20 minutos, es imposible. Entonces te diría que veamos un problema o quizás dos problemas hoy, y el siguiente control vemos otros dos problemas. En la MN, hay que pensar en el fondo que no solo tengo 200 minutos con alguien, sino que tengo 20 minutos varias veces en el tiempo con alguien. Y eso creo que cambia el enfrentamiento. Y no es como que uno va más relajado, hay que escuchar también al paciente, puede que quiere algo ahora, ya; yo no puedo ir ahora relajado con mi agenda, y tu vienes angustiadísimo porque te falta una receta para tomarte un remedio de lo que sea. Y muy bien el doctor, me preguntó por mi guagua (bebé), por mi mamá, pero si no me da la receta, no me ayudó. Entonces yo también tengo que escuchar lo que tú quieres. Solo que, de nuevo, eso es una cosa del arte de la Medicina, al entrar el paciente tú tienes que intentar entender, escuchar, percibir al paciente; se supone que la escucha activa no es sólo escuchar sin interrumpir, sino como que intentar escuchar la historia, los gringos tienen este término que es “close reading”, lectura detallada, que en la práctica es una escucha activa, pero Rita Charon tiene un doctorado en literatura inglesa entonces obvio que ella mete textos en todas partes. Pero en el fondo es importante escuchar lo que tu me dices, lo que no me dices, cómo me lo dices y también quién me lo dice. Por ejemplo, es muy frecuente que vaya alguien a la consulta con algún familiar (padre, hija, etc.) y que quien hable no sea el paciente; y lo que digan no es que sea malo, pero a lo mejor no es lo que el paciente quiere contar. Entonces es importante escuchar lo que se dice, lo que no se dice, cómo se dice, el lenguaje corporal, quién cuenta la historia, porque quien cuenta la historia tiene el poder de omitir cosas o poner más énfasis en otras. No se trata de que yo vaya relajado igual para todos, uno tiene que estar atento a lo que está pasando y puede que el paciente venga y diga “doctor, yo vengo por mi receta”. Por ejemplo, he tenido pacientes que en mi consulta privada han venido por su orden del COVID y solo por eso y no querían nada más; no me querían contar si fumaban, si le operaron de algo, si tiene alergias. Querían su orden del PCR del COVID y punto. Hay que incorporar al paciente, pero muchas veces, en un sistema sobrecargado como el sistema público, los pacientes vienen entregados y lo que hace falta es empoderarlos; y parte de esta lectura detallada es percibir el empoderamiento del paciente y si no viene empoderado, empoderarlo. Rita en su consulta se pone en frente, con sus manos en el regazo, y dice “Hola, voy a ser tu médico, entonces quiero que me cuentes lo que tu piensas que es importante que yo sepa de

con tu familia, de como afecta tu ﬁgura paterna, etc. Pero en el fondo la MN no va tanto a eso. No es que no me interese, por ejemplo, si tienes un complejo de Edipo; eso lo tiene que ver el psiquiatra, no yo que no soy psiquiatra. Si aparece en la conversación, lo derivó a un psiquiatra. Pero lo que a mí me interesa saber es cómo te afecta eso a ti, si te sientes vulnerable o si te sientes menospreciado por tus compañeros o por tu pareja o ex pareja, por tus padres o tus padres no creen en verdad en la ansiedad y piensan que es una mentira…. Bueno, el recoger eso y como eso te afecta, yo siento que eso no es que no vaya a aparecer en mi conversa con el psiquiatra, pero el psiquiatra no necesariamente está usando eso. Entonces MN, y de hecho también lo dice Rita Charon, “es terapéutico, pero no es terapia”.

¿Cómo se podría aplicar la Medicina Narrativa en el caso de una atención mucho más abreviada? Mira esa es una pregunta súper buena y como te podrás imaginar súper clásica, no eres la primera persona a la que se le ha ocurrido preguntar “Oye, y en la vida real que tengo 20 o 15 minutos con el paciente ¿Cómo lo hago?” … Yo creo que no existe una respuesta perfecta, pero una que si te puedo decir es que tus pacientes no los ves solo una vez, los ves varias veces. Entonces no tienes 20 minutos con Juanca; tienes 20 minutos con Juanca todos los meses, por ejemplo, o cada dos meses; y eso significa que tienes, 240 minutos al año con Juanca, que son cuatro horas. Que no son 20 minutos, porque evidentemente en 20 minutos es difícil hacer algo. Pero yo creo que no hay que pensarlo como una carrera corta de 100 metros, sino más bien como una maratón. Porque, de hecho, aunque tuvieras una hora con el paciente, igual podrías decir que es insuficiente porque da para mucho más. ¿Cuál es el objetivo de la MN? Bueno el objetivo de la MN es establecer una alianza con el paciente ¿y cómo se beneficia el paciente de esto? ¿cuál es el beneficio de MN? Porque todo esto suena muy lindo, de que el médico va a volver la esencia y bla bla bla. ¿Y el paciente qué gana con esto? Bueno, gana una medicina más humanizada en términos de que se siente más escuchado, para empezar, se le va a mirar más a los ojos, quizás se van a pedir menos exámenes, pero la idea es que el paciente sienta que no está solo en esto, que en este reino de la enfermedad no esta solo, hay otra persona con él que le va a acompañar el tiempo que haga falta. Y eso es algo que es a largo plazo. Entonces la primera consulta con un paciente que tiene artritis reumatoide, por ejemplo, o que está embarazada y es su primer control, vas a estar con esa mujer 9 meses, o a lo mejor más porque vas a ser su ginecólogo, pero vas a tener una historia con esa persona de nueves meses, no de 20 minutos. Entonces como que en la primera conversa va a ser “bueno, cuén-

ti”. Y muchas veces el paciente no sabe cómo pararse frente a eso. Los pacientes creen que hay una trampa, porque nadie pregunta eso, los médicos no preguntan eso. Los médicos preguntan “¿Qué le pasa? ¿Qué tiene? ¿Qué le duele? ¿Desde cuándo? Pero si le dices “háblame”, no saben que decir frente a eso; porque no vienen empoderados. Entonces en la práctica, esos 20 minutos son como una toma de contacto para establecer una especie de alianza con el paciente. La MN se supone que se define en tres movimientos: el primer movimiento es la Atención, dónde hago una escucha activa, me vacío de mis prejuicios, yo no te voy a juzgar; es una escucha activa. El segundo movimiento es un acto de Representación, dónde hay una escritura, donde yo Re-presento lo que he escuchado de ti, pasado por mi acto reflexivo, recogiendo tu historia; y el tercer movimiento es de Afiliación, de volver contigo y decirte “mira, esto es lo que yo escuche, que tu dijiste; esto es lo que yo pienso y esto es lo que te propongo que hagamos. Busco que tu y yo caminemos juntos en este reino de enfermedad, que no te sientas solo o sola”, porque en el fondo los pacientes van al médico y no se sienten escuchados, se sienten solos. Y la MN lo que te dice es “yo voy a ser tu guía en este reino, te voy a acompañar, vamos juntos y cuando llegue el momento nuestros caminos se van a separar, pero ahora yo estoy contigo porque yo te escucho, recojo esto que me estas diciendo y te lo devuelvo”.

¿Cuáles serían para usted la o las etapas críticas de un estudiante de medicina para qué aprenda Humanidades Médicas? Yo creo que tendría que ser continuo, ese es el punto. Por eso digo lo de talleres o jornadas, uno debería tener momentos a lo largo de cada año donde haya momentos de reencuentros donde uno pueda hacer actos reflexivos. Lo veo como algo transversal y creo que eso es bueno, más que momentos críticos. Al principio y al final de la carrera, de todas maneras, me parece importante. Pero si se da que te exijo más en un año que en otro, quede lo visto ese año sin su reflexión; entonces no tiene que ser visto como el curso de ese año sino como un continúo.

Con respecto a la lectura de textos ¿qué libro o qué texto le parece que sería, no sé si fundamental, pero si altamente recomendable? Yo creo que depende de mi objetivo. Si yo quiero que la gente se cuestione cosas, creo que lo que tiene que hacer la gente es leer narrativas de enfermedad o narrativas de padecimientos. Uno puede partir con La muerte de Iván Ilich, que es un clásico de la literatura universal; también se puede leer un libro que se llama Ebrio de enfermedad, de un periodista que se llama Anatole Broyard; o puede leer libros de Oliver Sacks. O hay un libro que se llama When breath becomes air, de Paul Kalanithi, que murió hace dos, era un médico a quien se le descubrió a los 30 años un cáncer de pulmón. También hay un libro de Atul Gawande que se llama Being Immortal. En el fondo, la idea es cuestionarse que el otro no es solo un órgano, que es una corriente muy extendida entre nosotros.

¿Considera qué la Medicina Narrativa debería incluirse en las currículas de las Facultades de Medicina? Yo creo… soy un poco más humilde/ambicioso a la vez. Creo que más que MN, tiene que haber Humanidades Médicas. MN es una parte de las Humanidades Médicas, entonces si me dices “tenemos cursos de educación interprofesional, tenemos antropología”, yo creo que, si debería haber cursos o talleres de escritura reflexiva, de incorporar más el acto reflexivo en lo que hacemos; debería haber quizás más consciencia de esta escucha activa, como curso, jornada, sesión o entrenamiento, da igual. Si esto es un capítulo dentro de un curso de un año de Humanidades Médicas, no me importa. Llegará, no sé si MN como tal, pero llegará que haya algo de escritura reflexiva, que haya algo de escucha activa. En el fondo podemos aprender, podemos leer narrativas, hacer talleres para reflexionar sobre narrativa de enfermedad, libros, textos… Como en la práctica has recogido historias de varios pacientes, no veo porque eso no puede tener un poco de MN. En el fondo no se trata de encasillar; yo tengo una maestría en MN, pero lo que a mi me interesa, más que poner a la MN en el tapete, es que las Humanidades Médicas tengan un rol en la formación médica.

¿Qué recomendaciones les da por un lado a los estudiantes, que puedan interesarse en la MN, y por otro lado a los médicos? A los estudiantes les diría que lean La muerte de Iván Ilich, que vean la charla TEDx del peligro de la historia única y que tengan presente siempre está dicotomía, estos extremos entre qué tiene y qué le pasa; que se cuestionen eso y que lean, y escriban sobre su día, sobre sus pacientes, sobre qué les pasa a ellos con sus pacientes, aunque no tenga consecuencias, aunque sean alumnos que no van a tomar las decisiones. Y a los médicos que estén abiertos a escuchar atentamente, que se vacíen de prejuicios, que se pregunten también qué tiene y qué le pasa, porque los pacientes muchas veces quieren que los escuchen, quizás tiene un cáncer en etapa 18 y no está buscando el remedio mágico, quieren a alguien que los escuche.

Awakenings (Despertares) Penny Marshall- 1990

iopic centralizado en los despertares sucedidos en el verano del año 1969 que toma como protagonistas la relación medicopaciente establecida entre el Dr. Sayer (personaje ficticio en el filme que en la vida real responde al nombre de Oliver Sacks) y Leonard Lowe. El film es un clásico de la Medicina que toma un carácter divulgativo y científico, mostrando una pequeña historia del surgimiento del medicamento L-Dopa pero que en su abordaje sobre Medicina Narrativa posee una lectura sumamente interesante, centralizándose en uno de los mayores y fundamentales pilares de este saber - a mi entender - y a veces opacado por la carga teórica que direcciona hacía una construcción sindromática o diagnóstica de las patologías, y delimitando esa herramienta que posee la profesión: la escucha activa. En nuestra formación adquirimos una habilidad innata para el profesional en medicina: la elaboración de la historia clínica. Estás narraciones que son el medio de comunicación entre profesionales y pacientes, son historias muy complicadas. Algunas existen en palabras, algunas en silencios, algunas en expresiones faciales, en gestos, en hallazgos físicos, etc. Nosotros, los receptores de esas historias, podemos poseer o no la cualidad de poder relacionar todo lo que se nos transmite y transformarlo en narrativa. Y la película posee éste trasfondo, muy bien desarrollado en los diferentes profesionales (médicos y enfermeras) pertenecientes al Hospital de Bronx, de New York. Haciendo breves reseñas acerca de ésta cinta cinematográfica, podemos apreciar en primera instancia cómo de casualidad, el Dr. Sayer, guiado por la observación, logra notar que el estupor y la parálisis que mostraba su primera paciente eran aparentes, ella era capaz de movilizar sus miembros superiores, siendo más específico sus brazos y manos, para poder evitar que sus gafas caigan o atrapando una pelota de béisbol más adelante. Él notaba que ella se estaba comunicando, a través de gestos, movimientos totalmente ajenos a la asociación de simples reflejos.

Univ. Matias Solares Rotnitzky

tan poco a veces pero que el filme muestra muy bien la inmensidad y magnificencia más la singularidad pertinente a cada individuo. Por otra parte, las emociones y singularidades se acentúan en la película. La negación, la angustia, la ira, el amor, y todas las manifestaciones de humanidad ante el decaimiento y empeoramiento de la patología de base toman su protagonismo. Y aquí en esta instancia parecería que estos conceptos se alejan de los establecidos en Narrativa, pero el desarrollo de todas las emociones citadas con anterioridad, y su entender fortalecen este arte, abriendo aún más las puertas de lo cognitivo y profundo del ser humano. Finalmente podemos hacer un análisis final sobre la evolución y la capacidad de poder ser lectores orales sin desperdiciar nada de esas historias. Las anécdotas que se abordan en los pacientes y, personas del ámbito hospitalario son conmovedoras, dando testimonio en primera persona del valor para enfrentar este tipo de enfermedades, a veces con significados trágicos. Haciendo referencia a Rita Charon, Médica especializada y Directora del Programa de Medicina Narrativa de la Universidad de Columbia "gran parte de la medicina narrativa es cómo escribir una historia, como se escribe y como se lee. Como comienzas a abrir el significado de lo que es depositado en una historia" donde cada palabra (verbal o gesticulada) tiene su importancia al momento de enfrentar lo conocido o desconocido a los saberes médicos.

Poco a poco va notando otras formas de comunicación hacia el exterior, similitudes entre varios pacientes con diagnóstico de patología de carácter atípico. De a poco los silencios de las narraciones clínicas iban tomando una voz, los pacientes tenían momentos de exteriorización, pero estaban atrapados en sus propios cuerpos. Connotación que no fue obviada, generando un cambio en la forma de relacionarse con estos pacientes que tenían gran limitación en la expresión. La música o los relatos de historias se volvieron medios idóneos de comunicación, y el avance narrativo pertenecientes a la trama en base a los tiempos, las pruebas y decisiones arriesgadas; los despertares se volvieron un hecho. Y esto fue un recordatorio del gran misterio que esconden las personas. Haciendo un paralelismo con la literatura se podría hacer referencia a lo "sublime", dicción metafórica elevada y por excelencia del lenguaje. Y la relación médica que se usó en ese momento con eso pacientes deja esa sensación, la intensidad del misterio individual que guarda cada persona, de la cual se sabe

Matías Solares Rotnitzky Estudiante de Medicina (UNT) Oficial Local del Comité Permanente de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, incluidos VIH y SIDA - IFMSA Tucumán.

A pledge for planetary health to unite health professionals in the Anthropocene

https://www.thelancet.com/a ction/showPdf?pii=S01406736%2820%2932039-0

Recomendaciones para leer:

Páginas de interés:

-Columbia: https://www.mhe.cuimc.columbia.edu/our-divisions/division-narrativemedicine

-Harvard: https://hms.harvard.edu/news/practicing-narrative-medicine

-Association of American Medical Colleges: https://www.aamc.org/newsinsights/narrative-medicine-every-patient-has-story

-Hospital Italiano de Buenos Aires: https://www.hospitalitaliano.org.ar/#!/home/principal/noticia/5168

Algunos médicos escritores...

Sir Arthur Conan Doyle (1859-1930) Mientras estudiana medicina en Edimburgo, trabajó pra Joseph Bell, pionero en la ciencia forense y famoso por su habilidad para deducir datos mediante la observación minuciosa, principal inspiración principal para la creación del célebre personaje de Sherlock Holmes.

Oliver Sacks (1933- 2015) Neurólogo y escritor británico, se desempeñó ademas como docente de su especialidad y psiquiatría. Autor de numerosos best seller, entre los más conocidos destacan Musicoﬁlia: relatos de la música y el cerebro (2007), The man who mistook his wife for a hat (1985) y Awakenings (1973); ésta última fue llevada al cine por Robert De Niro y Robin Williams como protagonistas.

Nawal El Saadawi (1931- 2021) Médica, Psiquiatra y activista política y feminista egipcia, ha escrito diversas obras de ﬁcción, y no ﬁcción desde la publicación de su primera obra, Memorias de una doctora (1958). Dentro de sus obras destacan Mujeres y Sexo (1969), La cara desnuda de la mujer árabe (1974), La muerte del último hombre en la tierra (1975) y Amor en el reino del petróleo (1993).

René Favaloro (1923- 2000) Educador y cardiocirujano argentino, fue conocido mundialmente por desarrollar la cirugía de by pass coronario. Publicó múltiples trabajos sobre su especialidad y dos publicaciones sobre la vida del prócer San Martin, ¿Conoce usted a San Martín? y Memorias de Guayaquil.

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