№ акушерство гинек чб реф обл!!

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

1

(86) 2015

The scientific and practical medical journal

Àêóøåðñòâî. Ãèíåêîëîãèÿ. Ýíäîêðèíîëîãèÿ 16+

Obstetrics. Gynecology.

Endocrinology

1 (86) 2015

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

1

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 1 (86) / 2015 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (заключение президиума от 25.05.2012)

Учредители:

Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: А.Г. Гиниятуллина / albinag2006@yandex.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 Отпечатона в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х. Такташа, д. 105 Дата подписания в печать: 16.01.2015 Дата выхода: 30.01.2015

Тираж 3 000 экз.

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Научные консультатнты номера: Л.И. Мальцева, д.м.н., профессор, А.О. Поздняк, д.м.н., профессор

Редакционная коллегия:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика»

16+

Главный редактор:

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор

Редакционный совет: К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор Р.И. Аминов (Дания), ст. науч. сотр., д. ф. И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор А. Бредберг (Мальме, Швеция), д.м.н., доцент К.М. Гаджиев (Азербайджанская Республика, Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Беларусь, Минск), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), к.м.н., профессор В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор Н.А. Мартусевич (Беларусь, Минск), к.м.н., доцент М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор С.Н. Наврузов (Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор В.А. Насыров (Киргизия, Бишкек), д.м.н., профессор В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология СОДЕРЖАНИЕ Обзоры литературы М.Е. ЖЕЛЕЗОВА, Л.И. МАЛЬЦЕВА, Т.П. ЗЕФИРОВА, Н.Е. ЯГОВКИНА, Р.С. ЗАМАЛЕЕВА, О.А. КРАВЦОВА Новый взгляд на быстрые роды................................................................................................................................................................... 7 С.В. БАТЫРШИНА Кожа и женские половые гормоны. Влияние заместительной гормональной терапии на состояние кожи.......................................... 12 С.В. ВЕРЕЗГОВА, Е.Б. ТРОИК, В.К. РЫЖКОВ Конгестивный синдром у женщин. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения............................................................................ 18 Д.М. КАЛИМАТОВА, Е.П. ШАТУНОВА Современные представления о роли маркеров дисфункции эндотелия в развитии патологии беременности при острых респираторных заболеваниях..................................................................................................................................................................... 24 Л.И. МАЛЬЦЕВА, A.С. ПОЛУКЕЕВА, Ю.В. ГАРИФУЛЛОВА Роль витамина D в сохранении здоровья и репродуктивного потенциала женщин................................................................................ 30 М.Г. ТУХБАТУЛЛИН, Г.Р. АХУНОВА, Р.Р. АХУНОВА Эхография в диагностике аденомиоза....................................................................................................................................................... 37 Оригинальные статьи Л.М. ШАРАФЕТДИНОВА, А.М. МАЗИТОВА, О.А. КРАВЦОВА, Л.И. МАЛЬЦЕВА, Е.Ю. ЮПАТОВ Ассоциация полиморфизма генов некоторых провоспалительных цитокинов с риском развития преэклампсии................................ 42 И.А. АНЧЕВА Комплексная прегравидарная подготовка женщин с дефицитом железа................................................................................................ 46 Ю.Р. ДЫМАРСКАЯ, О.В. ЛАВРОВА Особенности течения и исходов беременности у пациенток, страдающих бронхиальной астмой........................................................ 50 Ю.Р. НЕПСО, К.Э. ТОРОСЯН, В.А. НОВИКОВА, В.А. ХОРОЛЬСКИЙ Роль преконцепционной подготовки у женщин с сахарным диабетом ..................................................................................................... 56 М.Р. ГАФУРОВА Влияние антиэпилептических препаратов на состояние фето-плацентарного комплекса у беременных с эпилепсией...................... 62 Д.И. ЕМЕЛЬЯНОВА, С.А. ДВОРЯНСКИЙ, Н.В. ЯГОВКИНА Исследование тревожно-депрессивного синдрома при беременности на фоне гипертонической болезни.......................................... 67 В.К. ЛАЗАРЕВА, Р.С. ЗАМАЛЕЕВА, Н.А. ЧЕРЕПАНОВА, Е.А. ГАФАРОВА, Т.П. ЗЕФИРОВА, М.Е. ЖЕЛЕЗОВА, Ф.А. ФАТТАХОВА Клиническое значение оценки уровня регуляторных аутоантител-маркеров у беременных женщин группы риска по формированию задержки роста плода .................................................................................................................................................. 71 Э.М. ИУТИНСКИЙ, С.А. ДВОРЯНСКИЙ, В.В. ОВЧИННИКОВ Особенности физического и психического развития детей первого года жизни, рожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью........................................................................................................................................................................................ 77 Г.А. ШАЙМАРДАНОВА, Е.А. МОРОЗОВА Влияние длительной угрозы прерывания беременности на формирование неврологических нарушений у детей ......................................................................................................................................................................................................... 80 По материалам диссертационных работ М.С. КАЦЮБА, Г.А. УСМАНОВА, Г.З. МУРАТОВА, Б.К. МАЗИТОВ, Р.Ш. ХАСАНОВ К вопросу о референсных границах сывороточной концентрации опухолевого маркера HE4................................................................ 84 Н.М. МАРЫЧЕВА, Н.А. ЖУЧЕНКО, М.М. КОСТИК, А.А. БЕМЕ, Ю.Ю. КОТАЛЕВСКАЯ, Н.В. ЖУРКОВА, А.Ю. АСАНОВ Сравнительный анализ клинических проявлений семейных и спорадических случаев несовершенного остеогенеза I типа............ 90 Д.Р. САБИРОВ Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака пищевода с использованием традиционного и миниинвазивного метода......................................................................................................................................................................... 94

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

3

И.C. ТИШКИНА, Л.И. ИЛЬЕНКО, И.Н. ХОЛОДОВА Новые возможности профилактики ОРЗ у детей раннего возраста........................................................................................................98 Краткие сообщения Ф.Ф. БАДРЕТДИНОВА, А.Р. МАВЗЮТОВ, Л.А. ШЕЙДА, Ф.А. КАЮМОВ Некоторые аспекты определения эффективности терапии дисбиоза влагалища в клинических условиях..................................................101 Новые методы Б.М. ШАРАФУТДИНОВ, Р.Ф. АКБЕРОВ, А.З. ШАРАФЕЕВ, А.Ф. ХАЛИРАХМАНОВ Оптимизация рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями........................................................................................................................................................................ 103 Х.З. ГАФАРОВ Пневмотампон.............................................................................................................................................................................................. 108 Эндокринология Т.М. ТИХОНОВА Развитие нарушений углеводного обмена у больных медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом взрослых в динамике заболевания..............................................................................................................................................................................111 С.Г. ОНУЧИН, Е.Л. ОНУЧИНА, А.О. ПОЗДНЯК, О.В. СОЛОВЬЕВ, Ю.С. ОНУЧИНА Комплексная терапия пациентов с синдромом диабетической стопы и диабетической нефропатией с использованием сулодексида: закрепление результата........................................................................................................................................................117 С.В. МАЛЬЦЕВ, Н.В. РЫЛОВА Витамин D и иммунитет................................................................................................................................................................................124 Б.А. АЗИЗОВ Случай синдрома множественной эндокринной неоплазии типа I (МЭН - I)...........................................................................................131 лекарственные препараты и оборудование Т.Ю. ПЕСТРИКОВА, Л.Ю. МОЛОДЦОВА, Ю.И. СТЕРНИН Эффективность терапии с использованием протеолитических энзимов в лечении бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных...................................................................................................................................................134 Б.Е. ШАХОВ, О.И. ТЕРЕНТЬЕВА Итоги динамического наблюдения за состоянием молочных желез у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию в течение 5 лет по данным УЗ исследования.....................................................................................................141 Х.С. ХАЕРТЫНОВ, И.Р. ГАЛИМОВА Современные принципы диагностики и лечения цитомегаловирусной инфекции................................................................................. 145 О.А. МЕЛКОЗЕРОВА, Н.В. БАШМАКОВА, Е.Ю. ГЛУХОВ, Д.В. ПОГОРЕЛКО, А.М. БОГДАНОВА, Г.Н. ЧИСТЯКОВА Эффект ультразвуковой кавитации в восстановлении эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом после прерывания регрессирующей беременности.............................................................................................................................................151 Т.В. НИКИШОВА Этиология, патогенез, лечение ожирения...................................................................................................................................................158 С.В. БАТЫРШИНА, Р.М. АБДРАХМАНОВ Генферон в терапии урогенитальных инфекций: клинико-тиологическая эффективность....................................................................163 Н.А. АБДРАХИМОВА, З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА, Р.М. НАДЫРЧЕНКО, Е.М. ГАРЕЕВ3 Эффективность лечения больных микробной экземой с использованием иммуномодулятора «Имунофан».....................................168 М.А. КУЧЕРЕНКО, А.М. САВИЧЕВА, З.М. МАРТИКАЙНЕН Эффективность применения ампициллин/сульбактама натрия при осложненном течении послеродового периода........................ 175 Информация для авторов............................................................................................................................................................................178

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

4

‘1 (86) январь 2015 г.

«PRACTICAL MEDICINE» № 1 (86) / 2015 SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL

The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (decision of presidium 20.05.2012)

Founders:

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, PhD, gsm98@mail.ru Scietific consultants of issue:

L.I. Maltseva, D. Med. Sc., Professor, A.O. Pozdnyak, D. Med. Sc., Professor

Editorial Board:

• Kazan State Medical Academy • LLC «Praktika» Publisher: LLC «Praktika»

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Editorial Counsil: K.Sh. Zyyatdinov — Chairman of Editorial Сouncil, D. Med. Sc., Professor Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: A.G. Giniyatullina / albinag2006@yandex.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova St., 26, office 200 «D», p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

R.I. Aminov (Denmark), senior researcher, Ph.D. I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor A. Bredberg (Malmo, Sweden), MD, Docent S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.A. Martusevich (Belarus, Minsk), PhD, docent V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor

Obstetrics. Gynecology. endocrinology

‘1 (86) январь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Obstetrics. Gynecology. endocrinology CONTENT

LIterature reviews M.E. ZHELEZOVA, L.I. MALTSEVA, T.P. ZEPHIROVA, N.E. YAGOVKINA, R.S. ZAMALEEVA, O.A. KRAVTSOVA New approach to rapid labour......................................................................................................................................................................... 7 S.V. BATYRSHINA Skin and female sex hormones. Effect of hormonal replacement therapy on the skin................................................................................... 12 S.V. VEREZGOVA, E.B. TROIK, V.K. RYZHKOV Congestive syndrome in women. Endovascular methods of diagnosis and treatment.................................................................................. 18 D.M. KALIMATOVA, E.P. SHATUNOVA Modern concepts of the role of endothelial dysfunction markers in the development of pathology in pregnant women in acute respiratory diseases....................................................................................................................................................................................... 24 L.I. MALTSEVA, A.S. POLUKEEVA, Yu.V. GARIFULLOVA The role of vitamin D for women’s health and reproductive potential............................................................................................................. 30 M.G. TUKHBATULLIN, G.R. AKHUNOVA, R.R. AKHUNOVA Echography in the diagnosis of adenomyosis................................................................................................................................................ 37 original articles L.M. SHARAPHETDINOVА, A.M. MAZITOVA, O.A. KRAVTSOVA, L.I. MALTSEVA, E.Yu. YUPATOV Association of polymorphism of genes of several proinflammatory cytokines and the risk of pre-eclampsia................................................ 42 I.A. ANCHEVA Comprehensive preconception preparation in women with iron deficiency..................................................................................................... 46 Yu.R. DYMARSKAYA, O.V. LAVROVA Features of pregnancy course and outcomes in patients with bronchial asthma............................................................................................ 50 Yu.R. NEPSO, K.E TOROSYAN, V.A. NOVIKOVA, V.A. KHOROLSKIY Preconception care of women with diabetes.................................................................................................................................................. 56 M.R. GAFUROVA Effect of antiepileptic drugs on the state of fetoplacental complex in pregnant women with epilepsy.............................................................. 62 D.I. EMELYANOVA, S.A. DVORYANSKIY, N.V. YAGOVKINA The research of anxiodepressive syndrome in pregnant women on the background of hypertension............................................................ 67 V.K. LAZAREVA, R.S. ZAMALEEVA, N.A. CHEREPANOVA, E.A. GAPHAROVA, T.P. ZEPHIROVA, M.E. ZHELEZOVA, F.A. PHATTAKHOVA Clinical importance of evaluating the regulatory autoantibodies markers in pregnant women of the risk group for the formation of fetal growth retardation............................................................................................................................................................................... 71 E.M. IUTINSKIY, S.A. DVORYANSKIY, V.V. OVCHINNIKOV Features of the physical and mental development of children of the first year of life, born to women with fetoplacental insufficiency........... 77 G.A. SHAYMARDANOVA, E.A. MOROZOVA The role of long-term threatened miscarriage in formation of neurological disorders in children.................................................................... 80 articles based on dissertations M.S. KATSYUBA, G.A. USMANOVA, G.Z. MURATOVA, B.K. MAZITOV, R.Sh. KHASANOV To the question of the reference limits of serum concentration of HE4 tumor marker...................................................................................... 84 N.M. MARYCHEVA, N.A. ZHUCHENKO, M.M. KOSTIK, A.A. BEME, Yu.Yu. KOTALEVSKAYA, N.V. ZHURKOVA, A.Yu. ASANOV Comparative analysis of clinical signs of family and sporadic cases of osteogenesis imperfecta type I......................................................... 90 D.R. SABIROV Comparative analysis of the results of surgical treatment of esophageal cancer using conventional and minimally invasive methods........ 94

Obstetrics. Gynecology. endocrinology

5

6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

I.S. TISHKINA, L.I. ILIENKO, I.N. KHOLODOVA New opportunities for prevention of acute respiratory disease in young children............................................................................................ 98 BRIEF REPORTS F.F. BADRETDINOVA, A.R. MAVZYUTOV, L.A. SHEYDA, F.A. KAYUMOV Some aspects of determining the effectiveness of therapy of vaginal dysbiosis in clinical conditions............................................................ 101 new methods B.M. SHARAFUTDINOV, R.F. AKBEROV, A.Z. SHARAFEEV, A.F. KHALIRAKHMANOV Optimization of endovascular embolization of the uterine arteries in the treatment of patients with uterine myoma and uterine bleeding......................................................................................................................................................................................................... 103 H.Z. GAFAROV Pneumotampon.............................................................................................................................................................................................. 108 endocrinology T.M. TIKHONOVA Development of disorders of carbohydrate metabolism in patients with slowly progressive autoimmune diabetes of adults in the dynamics of the disease........................................................................................................................................................................ 111 S.G. ONUCHIN, E.L. ONUCHINA, A.O. POZDNAK, O.V. SOLOVEV, Yu.S. ONUCHINA Comprehensive treatment of patients with diabetic foot syndrome and diabetic nephropathy using sulodexide: consolidation of the results................................................................................................................................................................................................... 117 S.V. MALTSEV, N.V. RYLOVA Vitamin D and immunity.................................................................................................................................................................................. 124 B.A. Azizov Case of the syndrome of multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I).......................................................................................................... 131 DRUGS AND EQUIPMENT T.Yu. PESTRIKOVA, L.Yu. MOLODTSOVA, Yu.I. STERNIN The effectiveness of therapy with the use of proteolytic enzymes in the treatment of bacterial vaginosis and vaginal candidiasis in pregnant women........................................................................................................................................................................................................... 134 B.E. SHAKHOV, O.I. TERENTEVA The results of dynamic monitoring of mammary glands in women taking hormone replacing therapy during 5 years according to ultrasound examination.................................................................................................................................................................................................................... 141 Kh.S. KHAERTYNOV, I.R. GALIMOVA Modern principles of diagnosis and treatment of cytomegalovirus infection........................................................................................................................ 145 O.A. MELKOZEROVA, N.V. BASHMAKOVA, E.Yu. GLUKHOV, D.V. POGORELKO, A.M. BOGDANOVA, G.N. CHISTYAKOVA The effect of ultrasonic cavitation in the reconstruction of the endometrium in patients with chronic endometritis after interruption of regressing pregnancy ............................................................................................................................................................................................... 151 T.V. NIKISHOVA Etiology, pathogenesis, treatment of obesity................................................................................................................................................................................. 158 S.V. BATYRSHINA, R.M. ABDRAKHMANOV Genferon for the treatment of urogenital infections: clinical and etiologic efficiency........................................................................................................... 163 N.A. ABDRAKHIMOVA, Z.R. KHISMATULLINA, R.M. NADYRCHENKO, E.M. GAREEV Efficacy of treatment of patients with microbial eczema using immunomodulator «Imunofan»...................................................................................... 168 M.A. KUCHERENKO, A.M. SAVICHEVA, Z.M. MARTIKAYNEN Effectiveness of ampicillin/sulbactam sodium in complicated postpartum period.............................................................................................................. 175 Information for authors.................................................................................................................................................................................................................................. 178

Obstetrics. Gynecology. endocrinology

‘1 (86) январь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

7

Обзоры литературы УДК 618.4-036

М.Е. ЖЕЛЕЗОВА1, Л.И. МАЛЬЦЕВА1, Т.П. ЗЕФИРОВА1, Н.Е. ЯГОВКИНА1, Р.С. ЗАМАЛЕЕВА1, О.А. КРАВЦОВА2 1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420061, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

Новый взгляд на быстрые роды Железова Мария Евгеньевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-919-627-13-66, e-mail: gelezovam@gmail.com Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-905-314-40-51, e-mail: laramalc@mail.ru Зефирова Татьяна Петровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-290-45-99, e-mail: tzerirova@gmail.com Яговкина Наталья Евгеньевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-290-48-25, e-mail: natashadoc@yandex.ru Замалеева Роза Семеновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-919-621-67-51, e-mail: zamaleewa@rambler.ru Кравцова Ольга Александровна — кандидат биологических наук, доцент Ииститута фундаментальной медицины и биологии КФУ, тел. +7-919-293-75-43, e-mail: okravz@yandex.ru В статье представлен ретроспективно-проспективный анализ течения беременности и исходов быстрых/стремительных родов у 115 женщин при доношенном сроке гестации. Доказано, что в 27% случаев быстрые роды носят физиологический характер и не сопровождаются осложнениями со стороны матери и новорожденного. При этом в 73% наблюдений быстрые роды имели негативные последствия для матери и новорожденного. Установлено, что причиной неблагоприятных исходов явился не сам родовой акт, а осложненное течение беременности, преимущественно инфекционно-воспалительного характера. Ключевые слова: быстрые и стремительные роды, перинатальные осложнения, материнские осложнения, инфекционная патология беременности.

M.E. ZHELEZOVA1, L.I. MALTSEVA1, T.P. ZEPHIROVA1, N.E. YAGOVKINA1, R.S. ZAMALEEVA1, O.A. KRAVTSOVA2 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan (Volga region) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420061

New approach to rapid labour Zhelezova M.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-919-627-13-66, e-mail: gelezovam@gmail.com Maltseva L.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-905-314-40-51, e-mail: laramalc@mail.ru Zephirova T.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-987-290-45-99, e-mail: tzerirova@gmail.com Yagovkina N.E. — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-987-290-48-25, e-mail: natashadoc@yandex.ru Zamaleeva R.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology №1, tel. +7-919-621-67-51, e-mail: zamaleewa@rambler.ru Kravtsova O.A. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor of Institute of Fundamental Medicine and Biology of Kazan Federal University, tel. +7-919-293-75-43, e-mail: okravz@yandex.ru

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Родовой акт является тем ключевым моментом гестационного процесса, который традиционно привлекает пристальное внимание клиницистов. Особенностями родов во многом определяются перинатальные исходы, поэтому их осложненное течение представляет собой предмет тщательного изучения. В структуре интранатальных осложнений, безусловно, лидируют нарушения родовой деятельности, частота которых достигает 16% [1]. При этом становится очевидным, что не все виды аномалий сократительной деятельности матки (СДМ) имеют одинаковые тренды. Как известно, самая частая форма патологии — слабость СДМ. На ее долю приходится 80-90% всех случаев, но в то же время прослеживается тенденция к некоторому снижению частоты данной формы аномалий в современных условиях. Количество затяжных родов падает, а средняя продолжительность родового акта укорачивается приблизительно на один час с каждым десятилетием [2]. В этих условиях не является неожиданностью постепенное увеличение процента родов, протекающих за более короткий временной промежуток и поэтому относящихся к категории быстрых и стремительных. Их количество сейчас достигает 8-10% [3]. Традиционная точка зрения, ассоциирующая укорочение продолжительности родов до 4-6 часов с чрезмерной сократительной активностью матки, привела к тому, что все быстрые/стремительные роды расцениваются как роды, осложненные гиперактивностью матки. Именно поэтому они подлежат статистическому учету в категории аномалий родовой деятельности по МКБ Х. Гиперактивность матки (чрезмерно сильная родовая деятельность) имеет вполне четкие количественные характеристики: тахисистолия — более 5 схваток за 10 минут, сократительная активность — выше 300 единиц Монтевидео, скорость открытия шейки матки — более 2 см/час. Патогенез гиперактивности матки остается неясным, но накоплен определенный багаж знаний, позволяющих строить гипотезы. В частности хорошо известен тот факт, что механизмы маточного сокращения неразрывно связаны с уровнем медиаторов воспаления, а цитокины активируют синтез простагландинов в матке, плаценте и плодных оболочках. Большинство генов, экспрессирующихся в родах, имеют иммунные и воспалительные роли. То есть даже физиологическая родовая схватка реализуется по модели воспалительного ответа. Логично, что генитальная, а особенно внутриматочная инфекция может приводить к более высокому уровню сократительной активности матки [4]. Другое мнение свидетельствует, что причиной чрезмерно сильной родовой деятельности является сильное перевозбуждение симпатико-адреналовой и холинергической (парасимпатической) нервной системы, а также преобладающее влияние гормонов материнского происхождения, оказывающих утеротоническое действие — PGF-2альфа, окситоцина, серотонина, гистамина [5]. Нарушение кортико-висцеральной регуляции с растормаживанием подкорки, усилением функции гипофиза и надпочечников, увеличением концентрации питуитрина, адреналина, ацетилхолина может являться следствием патологии щитовидной железы. Определенное значение может играть состояние рецепторного аппарата матки. В исследовании О.Р. Баева (2005) представлены интересные данные том, что концентрация рецепторов прогестерона у женщин старше 30 лет в 1,7 раза ниже, чем у более молодых женщин. При этом

‘1 (86) январь 2015 г. частота быстрых родов значительно выше именно у пациенток старшего возраста [6]. Свойства усиливать спонтанную сократительную активность миометрия найдены у гомоцистеина [7]. Возможно, именно гипергомоцистеинемия объясняет гиперактивность матки при преэклампсии. Чрезмерно активная родовая деятельность — характерная особенность родов при функционально узком тазе, а также многоплодной беременности [8, 9]. Таким образом, можно предположить, что гиперактивность матки в родах может определяться различными причинами и реализоваться посредством разных механизмов. В своих исследованиях мы поставили задачу изучить контрактильные особенности миометрия у женщин с быстрыми и стремительными родами, заложив гипотезу о том, что сокращения матки должны носить гиперергический характер и/или выражаться тахисистолией. Проведено обследование 115 женщин, имевших быстрые/стремительные роды одним плодом на сроках 38-41 нед. беременности. Большей части из них (73 беременным) удалось оценить спонтанную маточную активность еще до начала родовой деятельности. С этой целью был использован цифровой четырехканальный гистерогроф «Волготех» (г. Саратов) с записью сигналов в режиме реального времени и последующей компьютерной обработкой данных. Оказалось, что частота спонтанных высокоамплитудных сокращений Брекстона-Гикса у беременных, родивших впоследствии быстро, никак не отличалась от остальных женщин, имевших затем роды обычной продолжительности (4.2±0.4 за 60 минут против 3,9±0,2; р=0.15). То есть исходная маточная активность у всех пациенток была однотипной. Клиническое наблюдение за динамикой схваток, ведение партограмм и мониторирование СДМ в родах с помощью кардиотокографа (Analogic Corporation, Peabody, MA, США) с оценкой сигнала в единицах Монтевидео привели к неожиданному результату. В 96,6% случаев родовая деятельность носила физиологический характер, а схватки не были чрезмерными ни по частоте, ни по продолжительности, ни по силе. Критерии гиперактивности матки установлены только в 1 наблюдении, закончившемся стремительными родами. Очевидно, что полученные данные указывают на невозможность совмещение понятий «быстрые роды и аномалия родовой деятельности» и заставляют обратить внимание на менее известную точку зрения, согласно которой высокая скорость открытия шейки матки, приводящая к тому, что роды попадают в категорию быстрых/стремительных, может быть связана не с бурной родовой деятельностью, а с функциональными особенностями самой шейки. Тогда обычная по своим характеристикам родовая схватка максимально полно конвертируется в работу, направленную на открытие маточного зева [10, 11]. Естественным образом возникает вопрос — что именно определяет столь низкую резистентность шейки матки. Для ответа мы сравнили основные характеристики у 33 женщин с нормальной и 115 — укороченной продолжительностью родового акта. Оказалось, что по возрасту, паритету, равно как и по росто-весовым показателям, различий между этими группами не наблюдалось. А вот изучение семейного анамнеза позволило установить важную закономерность. Выявлено наличие значимой связи (rS=0,45; р<0,05) между присутствием быстрых/ стремительных родов в семье по женской линии и

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. реализацией их у самой женщины. Шансы быстрых родов при этом увеличивались в 13 раз (b=2.59; р=0.01). Различался и соматический статус. В частности комбинированная экстрагенитальная патология имела место у половины женщин с быстрыми родами, а в структуре заболеваний преобладали болезни органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. У пациенток с родами обычной продолжительности эти показатели были вдвое ниже. Неспецифическая дисплазия соединительной ткани (НДСТ) в современной литературе трактуется как один из значимых факторов влияния на целый ряд функций организма, в том числе и на реализацию репродукции [12, 13]. Было установлено наличие признаков НДСТ у абсолютного большинства пациенток с быстрыми родами (87%), причем почти во всех случаях имелась комбинация нескольких признаков органных проявлений. У женщин, рожавших не быстро, только в одном из десяти случаев отмечалось сочетание признаков НДСТ, что позволяет оценить патологию соединительной ткани как симптомокомплекс, тесно связанный с особенностями родового акта у женщин. Помимо наследственной предрасположенности и своеобразного соматического статуса у пациенток с быстрыми родами имели место отличительные признаки в течении данной беременности. Наиболее значимыми были: высокая частота инфекционной патологии (в первую очередь инфекции мочевых путей, а также многоочаговых форм урогенитальной инфекции) и, как следствие, наличие угрозы прерывания беременности, которая реализовалась в каждом втором наблюдении. Причинно-следственная связь между воспалительным процессом и качественными характеристиками шейки матки неоднократно упоминалась в литературных источниках. Так, на основе изучения 5758 случаев Chambers et al. пришли к выводу, что цервиковагинальная инфекция способствует раннему укорачиванию и открытию шейки матки. Эндотоксины приводят к появлению нейтрофилов, снижению концентрации коллагена и увеличение содержания гликозаминогликана в шейке матки [14]. Но вопреки ожиданию клиническое сравнение не продемонстрировало нам различий в исходном состоянии шейки матки перед родами. Пальпаторные характеристики не различались у женщин с укороченной и обычной продолжительностью родов, а среднее значение оценки по шкале Бишоп находилось на уровне 8 баллов. Таким образом, нами были установлены некоторые предикторные факторы, ассоциированные с возможностью реализации быстрых/стремительных родов. Но оставался еще один важный вопрос: в какой степени и когда такие роды могут быть отнесены к категории патологического акушерства, а когда они представляют собой физиологическое событие? Для поиска ответа мы провели анализ течения и исходов быстрых/стремительных родов у 115 женщин. В качестве критериев неблагополучия были выбраны острая внутриутробная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), травмы мягких тканей матери, патологическая кровопотеря, осложнения раннего неонатального периода. Оказалось, что из всех наблюдаемых нами женщин с быстрыми/стремительными родами только 27% не имели ни одного из перечисленных состояний и, значит, их роды могли быть отнесены к категории физиологиче-

9

ских, невзирая на ускоренное течение. Пациенток с осложнениями было существенное большинство — 73% (р=0,001). Превалировала в структуре перинатальной патологии острая внутриутробная гипоксия плода. Она возникла в 32% случаев. Второе по частоте осложнение — разрывы мягких тканей родовых путей матери (39% наблюдений). Лидировал по частоте разрыв промежности — он случился практически у каждой третьей роженицы, составил половину от всех травм и нередко сочетался с разрывом шейки матки. ПОНРП обнаружили в 4% случаев. Патологическая кровопотеря имела место в 6%. Кровотечения хоть и встречались вдвое чаще, чем в популяции, по своему объему были умеренными (в среднем около 600 мл) и хорошо поддавались консервативной терапии. Родились живыми все дети. Но более чем в половине случаев (56,2%) при рождении они находились в состоянии гипоксии, которая носила характер тяжелой у каждого восьмого ребенка. Средний вес при рождении составил 3478.9±472.9 и на первый взгляд не отличался от этого показателя у женщин с родами обычной продолжительности (p=0.09). Но при детальном анализе оказалось, что число новорожденных с низкой или, напротив, большой массой тела было вдвое больше (25%; р=0,05). В целом результаты показали, что в итоге быстрых родов часто рождались нездоровые дети, 70% новорожденных реализовали осложнения в раннем неонатальном периоде, причем каждый третий затем требовал перевода на второй этап выхаживания. В структуре осложнений преобладала перинатальная патология ЦНС (47%), желтуха новорожденных (37%), геморрагический синдром (25%) и постгипоксические состояния (26%). Внутрижелудочковые кровоизлияния диагностированы в 11% случаев, признаки внутриутробного инфицирования — в 7%. Более чем у половины детей (59%) имелась та или иная комбинация осложнений раннего неонатального периода. Полученные данные позволили сделать вывод о том, что роды с укороченным течением чаще всего являются патологическими, особенно с точки зрения исходов для плода. При этом лишь в малом проценте случаев они сопровождаются бурными схватками, а это значит, что гиперактивность матки не оказывает на конечный результат существенного влияния. Нельзя не обращать внимания и на тот факт, что 25-30% быстрых и стремительных родов протекают идеально для матери и плода. В чем состоит ключ к пониманию различий и каковы возможности прогнозирования исходов? По нашим данным, причины развития перинатальных осложнений кроются в особенностях течения беременности. Мы уже ссылались на то, что среди осложнений беременности у женщин с быстрыми родами преобладала инфекционная патология нижних отделов половых путей [15]. Однако при родах патологических частота генитальных инфекций достигала 80%, а процент рецидивирующих форм составлял почти 50%. И это было вдвое больше, чем у пациенток, родивших без осложнений. Такая же пропорция наблюдалась и в отношении угрозы прерывания беременности, которая не только встречалась значительно чаще, но, как правило, носила упорный характер. В каждом шестом случае симптомы угрозы прерывания отмечались на протяжении всех триместров беременности. Нарушение состояния плода в виде фетоплацентарной недостаточности и/или хронической гипоксии выявлялись у 45% женщин с неблагоприятным исходом быстрых

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

родов. Это обнаруживалось обычно в III триместре, причем нередко в первой его половине. Подобный факт наводит на мысль о том, что перинатальная патология плода была запрограммирована задолго до родоразрешения и она не связана с течением родового акта. Это утверждение справедливо лишь отчасти, и сам по себе родовой акт, безусловно, вносил свою лепту. Мы выявили одну интересную закономерность. У пациенток, которые вошли в категорию с патологическими быстрыми родами, в 40% случаев либо проводилась индукция родов по показаниям, либо отмечалось преждевременное отхождение околоплодных вод до начала родовой деятельности (p=0.005). Связь между индукцией родов и перинатальными осложнениями оказалась несильной, но статистически достоверной (rS=0,26; р<0,05). У женщин с благоприятными исходами родов в 83% случаев родовая деятельность начиналась самостоятельно и прогрессировала на фоне целого плодного пузыря. Кроме того, оценка исходного состояния шейки матки показала, что при физиологических быстрых родах ее качество было выше. По шкале Бишоп зрелость органа была оценена в 8.7±0.12 балла, в то время как при осложненных быстрых родах, соответственно, в 6.9±1.4 балла (р=0,03). Нами был проведен комплексный гистологический и иммуногистохимический анализ биоптатов шейки матки у 40 женщин основной группы, и у 18 пациенток группы сравнения. Забор материала проводился в раннем послеродовом периоде. У женщин с патологическим исходом быстрых родов, состояние шейки матки характеризовалось выраженными дистрофическими и воспалительными изменениями. В ряде случаев воспалительные изменения сопровождались десквамацией эпителия с образованием очагов истинной эрозии. Отмечено выраженное полнокровие сосудов со склерозом сосудистой стенки. У пациенток с нормальным течением быстрых родов, в шейке матки также были отмечены некото-

рые патологические изменения, описанные выше, однако они не носили столь выраженный характер (р=0,03). При этом у женщин группы сравнения влагалищная часть шейки матки имела типичное гистологическое строение. С целью определения клеточного гомеостаза проведен сравнительный анализ концентрации общей свободной ДНК материнской крови, полученной в раннем послеродовом периоде. Анализ проведен спектрофотометрическим флюоресцентным методом с использованием набора QIAamp Circulating Nucleic Acid Kit (Qiagen Германия). Средний уровень внеклеточной ДНК в крови женщин существенно отличался. У женщин с нормальной продолжительностью родового акта он равнялся 73,6 нг/мл (±95%ДИ 46,9-97,3 нг/мл), у пациенток с неосложненными быстрыми родами составлял 174,9 нг/мл (±95%ДИ 145,9-203,8 нг/мл), а при осложненных 389,4 нг/мл (±95% ДИ 343,6-435,2 нг/мл). Была обнаружена обратная связь между продолжительностью родового акта и уровнем растворимой ДНК (r=-0,37; p<0,05). Было выявлено также, что более высокие показатели внеклеточной ДНК имели место у пациенток, имевших рецидивирующую угрозу прерывания беременности (t=2,30; p=0,02), инфекционную патологию мочеполовой системы (t=2,54; p=0,01), травмы мягких родовых путей (t=3,24; p=0,002), внутриутробную гипоксию плода (t=1,89; p=0,06). Таким образом, быстрые роды в абсолютном большинстве связаны с качественными особенностями шейки матки, которые определяются наследственными факторами и метаболическими процессами в рамках универсального патологического синдрома. Неблагоприятные перинатальные исходы быстрых родов зависят, как оказалось, от инфекционной патологии беременности. Она, с одной стороны, оказывает негативное влияние на процесс гестации в целом, а с другой, вызывает неблагоприятные структурно-функциональные изменения шейки матки.

ЛИТЕРАТУРА 1. Назаренко Л.Г. Актуальные представления относительно прогнозирования диагностики, коррекции аномалий родовой деятельности // Здоровье женщины. — 2013. — 4(80). — С. 12.

2. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. — М.: Изд-во Status Praesens, 2011. — 688 с.

3. Cавицкий Г.А. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки / Г.А. Савицкий, А.Г. Савицкий. — СПб: ЭЛБИ, 2003. — 287 с.

4. Зефирова Т.П., Мальцева Л.И. Прогнозирование аномалий родовой деятельности у беременных с хронической урогенитальной инфекцией // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2007. — Т. 7, № 2. — С. 21-26.

5. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности. — М.: МЕДпресс, 2000. — 320 с.

6. Баев О.Р., Белоусова В.С. Аномалии родовой деятельности у первородящих женщин старше 30 лет // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4, № 2. — С. 5-10.

7. Ayar A. Homocysteine-induced enhancement of spontaneous contractions of myometrium isolated from pregnant women // A. Ayar, H. Celik, O. Ozcelik, H. Kelestimur // Acta Obstet. Gyn. Scand. — 2003. — Vol. 182, № 9. — P. 789-793.

8. Случук О.А., Пилипенко Н.А., Новичкова М.А. Особенности течения беременности и родов при многоплодной беременности // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2006. — № 2. — С. 234.

9. Киселевич М.Ф., Слукина В.Д., Япринцева Е.Г. Течение беременности и родов у женщин с узким тазом // Научные ведомости Белгородского государственного университета. Серия: Медицина. Фармация. — 2012. — Т. 17, № 4. — С. 50-52.

10. Bao-Ping Z. Labor dystocia and its association with interpregnancy interval / Bao-Ping Zhu, V. Grigorescu, Thu Le PhD, Mei Lin et al // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 195. — P. 121-128.

11. Савицкий А.Г. Структура аномалий родовой деятельности в современном акушерстве: клинико-статистические аспекты // Журнал акушерства и женских болезней. — 2005. — Т. 54, № 2. — С. 17-22.

12. Кох Л.И., Назаренко Л.П., Цуканова Ж.В., Сатышева И.В. Клинические проявления дисплазии соединительной ткани у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью // Материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — Москва, 2009. — С. 99-100.

13. Caddell J.L. The apparent impact of gestational magnesium (Mg) deficiency on the sudden infant death syndrome (SIDS) // Magnes Res. — 2001. — Vol. 14 (4). — P. 291-303.

14. Chambers S. Vaginal infections, cervical ripening and preterm delivery / S. Chambers, J.C. Pons, A. Richard, M. Chiesa // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 1991. — Vol. 38, № 2. — P. 103-108.

15. Железова М.Е., Мальцева Л.И., Зефирова Т.П. Клинико-морфологические особенности шейки матки у женщин с быстрыми и стремительными родами // Гинекология. — 2014. — № 2 (16). — С. 67-71.

REFERENCES 1. Nazarenko L.G. Recent views on forecasting diagnostics, correction of anomalies of labor. Zdorov’e zhenshchiny, 2013, 4(80), p. 12 (in Russ.).

2. Radzinskiy V.E. Akusherskaya agressiya [Obstetric aggression].

Moscow: Izd-vo Status Praesens, 2011. 688 p.

3. Cavitskiy G.A., Savitskiy A.G. Biomekhanika fiziologicheskoy i patologicheskoy rodovoy skhvatki [Biomechanics of physiological and pathological labor pains]. Saint Petersburg: ELBI, 2003. 287 p.

4. Zefirova T.P., Mal’tseva L.I. Forecasting anomalies of labor in pregnant women with chronic urogenital infection. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2007, vol. 7, no. 2, pp. 21-26 (in Russ.).

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

5. Sidorova I.S. Fiziologiya i patologiya rodovoy deyatel’nosti [Physiology and pathology of labor]. Moscow: MEDpress, 2000. 320 p.

6. Baev O.R., Belousova V.S. Anomalies of labor in nulliparous women over 30 years old. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2005, vol. 4, no. 2, pp. 5-10 (in Russ.).

7. Ayar A., Celik H., Ozcelik O., Kelestimur H. Homocysteine-induced enhancement of spontaneous contractions of myometrium isolated from pregnant women. Acta Obstet. Gyn. Scand., 2003, vol. 182, no. 9, pp. 789-793.

8. Sluchuk O.A., Pilipenko N.A., Novichkova M.A. Features of pregnancy and delivery in multiple pregnancies. Vestnik Rossiyskogo gosudarstvennogo meditsinskogo universiteta, 2006, no. 2, p. 234 (in Russ.).

9. Kiselevich M.F., Slukina V.D., Yaprintseva E.G. During pregnancy and childbirth in women with narrow pelvis. Nauchnye vedomosti Belgorodskogo gosudarstvennogo universiteta. Seriya: Meditsina.

Farmatsiya, 2012, vol. 17, no. 4, pp. 50-52 (in Russ.).

11

10. Bao-Ping Z., Grigorescu V., Thu Le PhD, Mei Lin et al Labor dystocia and its association with interpregnancy interval.

Am. J. Obstet. Gynecol., 2006, vol. 195, pp. 121-128.

11. Savitskiy A.G. The structure of the anomalies of labor in modern obstetrics: clinical and statistical aspects. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2005, vol. 54, no. 2, pp. 17-22 (in Russ.).

12. Kokh L.I., Nazarenko L.P., Tsukanova Zh.V., Satysheva I.V. Klinicheskie proyavleniya displazii soedinitel’noy tkani u beremennykh s istmiko-tservikal’noy nedostatochnost’yu [Clinical manifestations of connective tissue dysplasia in pregnant women with Cervical incompetence]. Materialy XX yubileynogo Vserossiyskogo nauchnogo foruma “Mat’ i ditya”. Moscow, 2009. Pp. 99-100.

13. Caddell J.L. The apparent impact of gestational magnesium (Mg) deficiency on the sudden infant death syndrome (SIDS). Magnes Res., 2001, vol. 14 (4), pp. 291-303.

14. Chambers S., Pons J.C., Richard A., Chiesa M. Vaginal infections, cervical ripening and preterm delivery. Eur. J. Obstet. Gynecol.

Reprod. Biol., 1991, vol. 38, no. 2, pp. 103-108.

15. Zhelezova M.E., Mal’tseva L.I., Zefirova T.P. Clinicomorphological features of the cervix in women with fast and rapid delivery. Ginekologiya, 2014, no. 2 (16), pp. 67-71 (in Russ.).

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 612.79-053.02:612.621.31:615.357-035.1

С.В. БАТЫРШИНА Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Кожа и женские половые гормоны. Влияние заместительной гормональной терапии на состояние кожи Батыршина Светлана Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, тел. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@mail.ru В статье дана характеристика возрастных изменений кожи. Указаны основные теории старения и наиболее вероятные причины нарушения структурной целостности и функциональных возможностей кожи. Определены структурные единицы (мишени) кожи, на которых происходит реализация процесса старения. Представлены возможности сохранения и восстановления качественных характеристик кожи у женщин. Обсуждаются вопросы влияния эндогенных эстрогенов на кожу, эстрогенного дефицита при возрастных изменениях кожи и возможности заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Ключевые слова: возрастные изменения кожи, заместительная гормональная терапия.

S.V. BATYRSHINA Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Skin and female sex hormones. Effect of hormonal replacement therapy on the skin Batyrshina S.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Dermatovenerology, tel. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@mail. ru The article presents the characteristics of age-related skin changes. Main theories of aging and the most likely causes of violation of the structural integrity and functional capabilities of the skin are described. There were identified structural units (target) of the skin, at which happens realization of the aging process. The opportunities for conservation and restoration of the quality characteristics of the skin in women are presented. The influence of endogenous estrogen on skin, estrogen deficiency with age-related changes of the skin and the possibility of hormone replacement therapy (HRT) are described.

Key words: age-related skin changes, hormonal replacement therapy.

В настоящее время демографическая ситуация существенно изменяется в сторону увеличения продолжительности жизни, в связи с чем возрастает число женщин, которые около трети своей жизни проживают в зрелом возрасте. В высокоразвитых странах мира средняя продолжительность жизни населения за последние 170 лет ежегодно увеличивалась примерно на 3 месяца, и, как полагают, к 2050 г. она составит 96,4 года, что значительно повышает интерес к проблемам здоровья лиц старшего возраста [1]. Сохранение эстетического здоровья, являющегося показателем качества жизни человека, при этом не менее важно, в особенности для женщин. Использование технологий, способствующих сохранению внешнего облика человека и продлению периода активной жизни, является одной из актуальных проблем современной медицины, которую сложно решить врачам какой-либо одной специальности. Дерматологи и косметологи в содружестве с врачами гинекологами предпринимают такие шаги.

Изменения кожи в возрастном аспекте, определяемые как ее старение, закономерный эволюционный биологический процесс, происходящий на молекулярном, клеточном, тканевом и системном уровнях организма, в результате которого происходит накопление дефектов в клетках и межклеточных структурах, приводящее к снижению важнейших функций и резервных возможностей отдельных ее компонентов. Из аспектов старения организма в целом, и кожи в частности, чаще всего рассматривают: информационный, имеющий генетическую и регуляторную (гормональную) составляющие; энергетический, обусловленный повреждением митохондрий свободными радикалами; и химический, связанный с дефицитом необходимых веществ и накоплением «молекулярного лома». По механизмам возникновения старение кожи связано с хронобио­ логическим старением (ведущий фактор время) и фотостарением (ведущий фактор инсоляция). В последнее время все четче определяется механизм,

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. который нередко рассматривается как ведущий, обусловленный гормональными изменениями, связанными с угасанием функций эндокринных желез. При хроностарении (гетеростарении), являющемся истинным, или естественным, старением отмечаются процессы: гетерохронности, обусловленные различиями во времени наступления старения отдельных тканей, органов и систем; гетеротропности, при которой регистрируется различная выраженность процесса старения в структурах одного органа; и гетерокинетичности — различной скорости развития возрастных изменений. Основными теориями хронобиологического старения являются: гликации Мейларда, свободнорадикальная Хармана, генетической предопределенности Хайфлика, аутоиммунная, накопления теломеров и соматических мутаций. Гликация — это неферментативная реакция между моносахаридами и аминогруппой белков. Точкой приложения процессов гликации в коже в основном являются дермальные структуры: коллаген, эластин, гликозаминогликаны. Связанные белки выключаются из работы организма и приводят к образованию патологически измененных тканей, например, «сшитого коллагена», и образованию морщин. Согласно свободнорадикальной теории старения с возрастом и под влиянием внешних и внутренних повреждающих факторов происходит истощение антиоксидантов эпидермиса, в результате чего в организме накапливаются окисленные продукты ДНК, липидов, белков, которые влияют на генетическую программу клеток, и белки-ферменты теряют нормальную функцию. Это ведет к неспособности стареющей клетки адекватно адаптироваться к меняющимся условиям окружающей среды. В соответствии с теориями генетической предопределенности и теломеров каждая клетка имеет запрограммированную продолжительность жизни и потенциал деления, однако имеются вариации в зависимости от типа клеток. Наблюдается обратная зависимость между возрастом и потенциалом деления материнских клеток. При каждой репликации генов происходит потеря нескольких пар, составляющих основу теломеров, обеспечивающих сохранение первоначальной генетической информации. Когда теломеры становятся слишком короткими, деление становится невозможным. Теория соматических мутаций объясняет старение как следствие накопления в генах мутаций, возникающих под влиянием повреждающих агентов при постепенной потере систем защиты генетического материала. Их появление приводит к созданию измененных нефункционирующих белков и утрате различных функций организма. Аутоиммунная теория рассматривает увеличение продукции антител против своих собственных элементов, что приводит к ускоренной аутодеструкции. Из числа основных факторов, ускоряющих процессы возрастных изменений кожи, выделяют избыток свободных радикалов с развитием окислительного стресса, обезвоживание, разрушение эпидермального барьера, изменение гормонального статуса и стрессы. Из внешних причин, усиливающих процессы естественного старения кожи, указывают на УФ-излучение, загрязнение окружающей среды, внедрение химических веществ, нерациональный уход за кожей. Из внутренних — на генетические факторы, заболевания и нерациональное питание. Мишенями старения кожи являются эпидермис, роговой слой, волокна коллагена и эластина, меж-

13

клеточное вещество дермы, жировая клетчатка и меланоциты. В зависимости от преобладания какого-либо из механизмов превалируют те или иные проявления старения кожи. Так, в результате снижения скорости обновления клеток развивается сухость, шелушение и истончение кожи. При нарушении структуры и уменьшении количества молекул коллагена и эластина отмечается потеря эластичности и упругости. В случае нарушения проницаемости и целостности сосудистой стенки наступают изменения микроциркуляции, о чем свидетельствуют очаги гиперемии, сосудистые «звездочки» и «сеточка». Обезвоживание кожи и нарушение ее эпидермального барьера усиливает сухость, приводит к вялости и снижению защитных свойств. С нарушением процесса синтеза меланина связано появление пигментных пятен и изменение цвета кожи. Накопление в коже продуктов обмена и «шлаков» приводит к шелушению и гиперкератозу. Дерматологическая презентация признаков возрастной эволюции кожи в зависимости от преобладающего фактора различается. Известно, что клинически хронобиологическое старение кожи проявляется: бледностью кожного покрова, чаще всего являющуюся результатом нарушения микроциркуляции, и угнетения меланогенеза; появлением морщин на фоне равномерной текстуры, возникающих в результате уменьшения количества волокнистых структур и гликозаминогликанов дермы, а также истончения эпидермиса; сухостью как следствием атрофии придатков кожи и снижения уровня эстрогенной насыщенности кожи. В результате фотостарения развивается комплекс клинических изменений кожи, возникающий под влиянием естественной и/или искусственной инсоляции. Он представлен: солнечным эластозом, развивающимся в результате образования большого количества толстых, искривленных эластиновых волокон, которые образуют инертные пучки в верхних слоях дермы, оттесняя другие структуры соединительной ткани в более глубокие слои дермы, что приводит к формированию неровной и неравномерной узловатой поверхности; появлением резких преждевременных морщин, создание которых связано с повреждениями и уменьшениями количества коллагена и эластина и процессами их отвердевания (гликации), за счет чего значимо утолщаются базальная мембрана и роговой слой; телеангиэктазиями; солнечным лентиго (пигментными пятнами) и солнечным кератозом (пигментирование и утолщение кожи); желтоватым оттенком и сухостью кожи, являющихся следствием гиперкератоза и утолщения кожи, развивающихся вследствие наличия хронического инфильтрата в дерме и дефицита влагоудерживающих субстанций. Кроме того, в обеих вариантах имеется увеличение риска развития опухолевых процессов, что обусловлено уменьшением числа клеток Лангерганса и снижением иммунного надзора. Все эти клинические проявления у англоязычных медиков получили название sundamaged skin, то есть кожа, поврежденная солнцем. Энергия ультрафиолетовых лучей А (УФ-А) почти в 100 раз больше, чем УФ-В. Однако УФ-В сильнее повреждает кожу, вызывая в ней настоящую фотохимическую бурю. Важно, что УФ-В не проникают далее эпидермиса. УФ-А лучи обладают менее сильной повреждающей способностью на биологические молекулы, чем УФВ, однако они проникают в дерму, что при достаточно длительной экспозиции может приводить к повреждению коллагеновых волокон,

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

образованию морщин, то есть именно они отвечают за процесс фотостарения кожи. Кожа, как установлено достаточно давно, является эстрогенчувствительным и реактивным органом [2], что неоднократно подтверждалось дальнейшими исследованиями [3-6]. Эстрогены участвуют в регуляции многих функций клеток кожи, включая пролиферацию, морфогенез, дифференциацию и апоптоз. Их влияние осуществляется в основном через прямое взаимодействие эстрогена со специфическим внутриядерным эстрогенным рецептором, что в дальнейшем регулируется генной транскрипцией. Эти рецепторы представлены практически во всех клетках кожи, а именно: в кератиноцитах, клетках Лангерганса, меланоцитах, фибробластах, сальных железах, волосяных фолликулах, эндокринных железах, кровеносных сосудах [4-7]. Их экспрессия в отдельных областях различна. Так, в коже лица обнаружено значительно большее число эстрогенных рецепторов по сравнению с кожей молочных желез или бедер [7]. Приверженцем эндокринной (элевационной) тео­ рии стал известный отечественный геронтолог В.М. Дильман. Он доказал факт того, что признаки старения с точки зрения физиологии полностью совпадают с проявлениями дефицита эстрогенов и клинически и во временном аспекте. В начале 50-х годов 20-го века он обосновал теорию о существовании единого регуляторного механизма, определяющего закономерности возрастных изменений различных гомеостатических систем организма. В соответствии с гипотезой, предложенной им, основным звеном механизмов как развития (лат. elevatio — подъем, в переносном смысле — развитие), так и последующего старения организма является гипоталамус, который он определяет в качестве «дирижера» эндокринной системы. Главной причиной старения является возрастное снижение чувствительности гипоталамуса к регуляторным сигналам, поступающим от нервной системы и желез внутренней секреции. На протяжении 60–80-х годов 20-го века с помощью экспериментальных исследований и клинических наблюдений им было установлено, что именно этот процесс приводит к возрастным изменениям функций репродуктивной системы и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Согласно его концепции старение и связанные с ним болезни — это побочный продукт реализации генетической программы онтогенеза — развития организма. Онтогенетическая модель возрастной патологии открыла новые подходы к профилактике преждевременного старения и болезней, связанных с возрастом и являющихся основными причинами смерти человека: болезней сердца, злокачественных новообразований, инсультов, метаболической иммунодепрессии, атеросклероза, сахарного диабета пожилых и ожирения, психической депрессии, аутоиммунных и некоторых других заболеваний. Из этого следует, что развитие болезней и естественные возрастные изменения можно затормозить, если стабилизировать состояние гомеостаза, в том числе и уровня половых гормонов на позициях, достигаемых ими к моменту пика активности развития организма, то есть значений, характерный для периода 25-35 лет. Индивидуальные программы коррекции возрастных изменений кожи создаются при консультировании специалистов различного профиля с формированием общих рекомендаций, системной коррекцией, проведением домашнего косметического ухода,

‘1 (86) январь 2015 г. использованием методов мануальной косметологии, аппаратных методов коррекции, озонотерапии, инъекционных методик, технологий армирования и дерматохирургии. Вместе с тем, учитывая, что кожа прежде всего реагирует на дефицит эстрогенов появлением морщин, снижением ее упругости и эластичности, развитием сухости и стянутости, шелушением, изменением цвета и тона, телеангиоэктазий, гирсутизмом, что и определяет процесс ее эволюции, понятно, что при создании восстановительных, реабилитационных, профилактических технологий этот вопрос не может быть не принят во внимание. Влияние эстрогенов на ряд систем организма хорошо изучено и документировано. Однако область их корректирующего влияния на возрастную кожу остается на сегодняшний день недостаточно изученной. В 70-х годах 20-го века было показано, что атрофические процессы, происходящие в эпидермисе, могут получить обратное развитие под влиянием эстрогенной терапии [8]. В 1969 г. L. Rauramo и R. Punnonen продемонстрировали не только повышение толщины эпидермиса за счет усиления пролиферации кератиноцитов, но и улучшение гидратации кожи у женщин в постменопаузе уже спустя 3 месяца после начала терапии эстрогенами [9]. В 2003 г.

N. Kanda с соавт. показали, что эстрадиол подавляет апоптоз кератиноцитов путем промотирования экспрессии антиапоптического белка Bcl-2 [10], а также индукции важного регулятора клеточного цикла — циклина D2. В настоящее время продолжает накапливаться опыт практического применения заместительной гормонотерапии (ЗГТ). Доказано, что участие эстрогена в предотвращении старения кожи может осуществляться несколькими способами. Прежде всего этот гормон своим существенным влиянием на эластичные волокна, коллаген и фибробласты, не только предотвращает их уменьшение, но и способствует их увеличению в коже у женщин в постменопаузе и, следовательно, поддержанию толщины, тургора и эластичности кожи. Кроме того, эстрогены способствуют сохранению влаги кожи за счет увеличения уровней мукополисахаридов и гиалуроновой кислоты, гидрофильных гликоаминогликанов и воды и, возможно, способствуют поддержанию рогового и липидного конвертов, увеличению содержания и изменения состава сфинголипидов, а также функциональной активности эпидермального барьера [11-28]. Известно, что содержание коллагена в целом, а также соотношение коллагена III и I типов с возрастом снижаются [29-31]. Если у взрослых лиц содержание коллагена в коже уменьшается в среднем примерно на 1% в год, то в течение 15-20 лет постменопаузы это снижение ускоряется (примерно на 2,1%), при этом наибольшая потеря приходится на первые 5 лет (примерно 30% от общего количества) вследствие резко наступающего дефицита эстрогенов. При этом происходит увеличение растяжимости и потеря тонуса кожи, в результате чего прогрессивно развиваются и/или углубляются кожные складки и морщины [32, 33]. Таким образом, при использовании ЗГТ рассчитывают на нормализацию корнео-себуметрических параметров, снижение субъективных ощущений сухости, числа мелких морщин и улучшение внешнего вида кожи у женщин. Данные эффекты, несомненно, имеют большое значение, в том числе и эстетическое.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

15

Начало использования эстрогенов связывают с попытками локального позитивного их влияния на измененные участки кожи. Топическое нанесение 0,3% мази с эстриолом проводилось в течение 6 месяцев. При этом оценивалось изменение глубины морщин профилометрическим методом и увлажненности кожи с помощью корнеометрии [34, 35]. Эти исследования позволили установить существенное влияние эстрогенов на дерму, коллаген и фибробласты. У женщин значимо улучшилась эластичность кожи, отмечено повышение уровня коллагена III, выявленное в культурах фибробластов. Известно, что коллаген III типа составляет ретикулярные волокна сосочкового слоя дермы и имеет существенное значение в создании и поддержании опорной, фиксирующей архитектоники (структуры) кожи, что позволяет держать каркас кожи и не провисать. И, что очень важно, при этом не было отмечено системных побочных эффектов терапии. Исследователи, занимающиеся этим вопросом, считают, что данный эффект гормональной терапии (ГТ) может быть использован при старении кожи, во-первых, как простая модель для изучения долгосрочных ее эффектов, во-вторых, как способ, позволяющий судить о степени старения и восстановления под влиянием ГТ других органов и систем, наблюдение за которыми в отличие от кожи затруднено, в случае использования системного их назначения и, в-третьих, начать статистику эффектов кратковременного и пролонгированного использования заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Начальные результаты клинических исследований оптимистичны. Они указывают на позитивные изменения кожи на фоне системной ЗГТ, что выражается в сохранении структуры и эластичности кожи, выраженных трофических эффектах, что уже используется перед проведением косметологических терапевтических или хирургических пластических процедур [36, 37]. Регресс основных симптомов старения кожи после проведения ЗГТ препаратом Фемостон 1/10 и Фемостон 1/5 конти достигнут за относительно короткий период времени [38, 39]. В первом исследовании мониторировалось 30 женщин в пери- и постменопаузе, в возрасте от 40 до 65 лет с диагнозом «старение кожи лица на фоне дефицита эстрогенов». Клинические проявления инволютивных изменений, выявленных при осмотре кожи лица и шеи (они же далее — исследуемые параметры): сухость, стянутость, шелушение, снижение эластичности и упругости, истончение кожи и гиперпигментация, тусклый безжизненный цвет. Морщины разного количества и глубины беспокоили 47% женщин. Так же отмечались телеангиоэктазии и гирсутизм. После обследования и исключения противопоказаний в зависимости от возраста и фазы климактерия была назначена комбинация 17ß — эстрадиола с

дидрогестероном в циклическом и монофазном режиме (Фемостон 1/10 и Фемостон 1/5 конти). Каждый симптом оценивался по 4-балльной шкале (0 — отсутствие, 1 — слабо выражен, 2 — умеренно выражен, 3 — резко выражен). Минимальный индекс равен 0, максимальный — 21. Результаты оценивались по изменению индекса по шкале симптомов. Через 3 месяца терапии отмечалась положительная динамика всех исследуемых параметров. Начало уменьшения симптомов отмечалось уже через 3 недели лечения. В 57% случаев у женщин, которые до начала терапии жаловались на сухость, стянутость и шелушение наблюдалось восстановление барьерных свойств кожи. У оставшихся наблюдалось значительное улучшение состояния. В 43% случаев наблюдалось значительное улучшение состояния кожи в виде сглаженности морщин и уменьшения появления новых. Полученные результаты дают исследователям основание полагать, что применение ЗГТ является патогенетически обоснованным, безопасным и эффективным методом лечения не только климактерических расстройств, но и косметологической коррекции инволютивно измененной кожи, позволяющей получить стойкий клинический эффект и улучшающим общее качество жизни женщины в период менопаузального перехода и постменопаузе. Во втором наблюдении за 40 постменопаузальными пациентками, у которых измеряли эластичность, сальность, гидратацию и толщину кожи, определяли профиль нежелательных явлений и клинико-дерматологический статус через 7 месяцев после ЗГТ установили значительное улучшение изучаемых показателей. Показан благоприятный профиль безопасности и переносимости ЗГТ. Установлено, что ЗГТ оказывает полный лечебный эффект (особенно трофический) через 2-3 месяца лечения. На этом наблюдении основано назначение женщине с дефицитом эстрогенов ЗГТ за 2-3 месяца до проведения любой косметологической процедуры или пластической операции. Трофические эффекты эстрогенов на кожу, сосуды кожи у женщины после менопаузы позволяют косметологу не только получить хороший эффект терапии, но и провести ее с меньшим количеством побочных эффектов (гематомы, воспаление). Недавно появилось понятие фенотип «здорового старения», в основе которого лежит раннее выявление субклинических нарушений в механизмах адаптации к изменениям, связанным со старением организма, и профилактика нарушений системы регулирования основных гомеостатических функций до момента необратимости их патологических сдвигов [40]. Определенную лепту в его формирование будет вносить и заместительная гормональная терапия, которая позволит пролонгировать качество жизни женщин, решая многие проблемы, в том числе и реабилитационные дерматокосметологические.

ЛИТЕРАТУРА 1. The Population Division Department of Economic and Social Affairs United Nations Secretariat The Ageing of the World’s Population. — www un org 2005. — [cited 2006 May 10]. — Available from: URL: http://www. un. org/esa/socdev/ageing/agewpop. htm.

2. Punnonen R., Lovgren T., Kouvonen I. Demonstration of estrogen receptors in the skin // J Endocrinol. Invest. — 1980. — Vol. 3. — P. 217-221.

3. Hall G., Phillips T. J. Estrogen and skin: the effects of estrogen, menopause, and hormone replacement therapy on the skin // J. Am. Acad Dermatol. — 2005 — Vol. 53. — P. 558-568.

4. Muramatsu M., Inoue S. Estrogen receptors: how do they control reproductive and non-reproductive functions? // Biochem. Biophys.

Res. Commun. — 2000. — V. 270. — P. 1-10.

5. Speroff L. A clinical understanding of the estrogen receptor // Ann. N. Y. Acad. Sci. — 2000. — Vol. 900. — P. 26-39.

6. Schmidt J. B., Lindmaier A., Spona J. Hormone receptors in pubic skin of premenopausal and postmenopausal females // Gynecol.

Obstet. Invest. — 1990. — Vol. 30. — P. 97-100.

7. Thornton M.J., Taylor A.H., Mulligan K., Al-Azzawi F., Lyon C.C., O’Driscoll J., Messenger A.G. The distribution of estrogen receptor beta is distinct to that of estrogen receptor alpha and the androgen receptor in human skin and the pilosebaceous unit // J. Invest.

Dermatol. Symp. Proc. — 2003. — Vol. 8. — P. 100-103.

8. Punnonen R. On the effect of castration and peroral estrogen therapy on the skin // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 1971. — Vol. 9 (Suppl9). — P. 32-36.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

9. Rauramo L., Punnonen R. Effect of oral ostrogentherapie with ostriolsuccinat on the skin of castrated women // Z. Haut. Geschl. Kr. — 1969. — Vol. 44. — P. 463-470.

10. Kanda N., Watanabe S. 17β-estradiol inhibits oxidative stressinduced apoptosis in keratinocytes by promoting Bcl-2 expression // J. Invest. Dermatol. — 2003. — Vol. 121. — P. 1500-1509.

11. Shah M.G., Maibach H.I. Estrogen and skin. An overview // Am. J. Clin. Dermatol. — 2003. — Vol. 2 (3). — P. 143-150.

12. Raine-Fenning N. J., Brincat M. P., Muscat-Baron Y. Skin aging and menopause; implications for treatment // Am. J. Clin. Dermatol. — 2003. — Vol. 4. — P. 371-378.

13. Sator P.G., Schmidt J.B., Sator M.O., Huber J.C., Hönigsmann H. The influence of hormone replacement therapy on skin ageing: a pilot study // Maturitas. — 2001. — Vol. 39 (1). — P. 43-55.

14. Callens A., Valliant L., Lecomte P. et al. Does hormonal skin aging exist? A study of the influence of different hormone therapy regimens on the skin of postmenopausal women using non-invasive measurement techniques // Dermatology. — 1996. — Vol. 193. — P. 289-294.

15. Shah M.G., Maibach H.I. Estrogen and skin. An overview // Am. J. Clin. Dermatol. — 2003. — Vol. 2 (3). — P. 143-50.

16. Brincat M.P., Baron Y.M., Galea R. Estrogens and the skin // Climacteric. — 2005. — Vol. 8 (2). — P. 110-123.

17. Neder L., Medeiros S. F. Topical estradiol does not interfere with the expression of the metalloproteinase-1 enzyme in photo exposed skin cells // An. Bras. Dermatol. — 2012. — Vol. 87 (1). — P. 70-75.

18. Emmerson E., Hardman M.J. The role of estrogen deficiency in skin ageing and wound healing // Biogerontology. — 2012. — Vol. 13 (1). — P. 3-20.

19. Stevenson S., Thornton J. Effect of estrogens on skin aging and the potential role of SERMs // Clin. Interv. Aging. — 2007. — Vol. 2 (3). — P. 283-97.

20. Pierard G.E., Hermanns L.T., Gaspard U., Piérard-Franchimont C. Asymmetric facial skin viscoelasticity during climacteric aging // Clin. Cosmet. Investig. Dermatol. — 2014. — Vol. 7. — P. 111-118.

21. Lemperle G., Holmes R.E., Cohen S.R., Lemperle S. M. A classification of facial wrinkles // Plastic. Reconstructive Surg. — 2001. — Vol. 108. — P. 1735-1750.

22. Pierard-Franchimont C., Conril F., Dehavay J., Deleixhe-Mauhin F., Letot B., Pierard G. E. Climacteric skin ageing of the face-a prospective longitudinal comparative trial on the effect of oral hormone replacement therapy // Maturitas. — 1999. — Vol. 32. — P. 87-93.

23. Castelo-Branco C., Duran M., Gonzalez-Merlo J. Skin collagen changes related to age and hormone replacement therapy // Maturitas. — 1992. — Vol. 15. — P. 113-119.

24. Maheuz R., Naud F., Rioux M., Grenier R. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study on the effect of conjugated estrogens on skin thickness // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 170. — P. 642-649.

25. Callens A., Vaillant L., Lecomte P., Berson M., Gall Y., Loreete G. Does hormonal skin aging exist? A study of the influence of different

hormone therapy regimens on the skin of postmenopausal women using non-invasive measurement techniques // Dermatology. — 1996. — Vol. 193. — P. 289-294.

26. Falanga V., Bucalo B. Use of a durometer to assess skin hardness // J. Am. Acad. Dermatol. — 1993. — Vol. 29. — P. 47-51.

27. Sator P.G., Schmidt J.B., Sator M.O., Huber J.C., Honigsmann H. The influence of hormone replacement therapy on skin ageing; a pilot study // Maturitas. — 2001. — Vol. 39. — P. 43-55.

28. Dunn L. B., Damesyn M., Moore A. A., Reuben D. B., Greendale G. A. Does estrogen prevent skin ageing? Results from the first national health and nutrition examination survey (NHANES I) // Arch.

Dermatol. — 1997. — Vol. 133. — P. 339-342.

29. Brincat M., Kabalan S., Studd J. W., Moniz C. F., de Trafford J., Montgomery J. A study of the decrease of skin collagen content, skin thickness, and bone mass in the postmenopausal woman // Obstet.

Gynecol. — 1987. — Vol. 70. — P. 840-845.

30. Savvas M., Bishop J., Laurent G., Watson N., Studd J. Type III collagen content in the skin of postmenopausal women receiving oestradiol and testosterone implants // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1993. — Vol. 100. — P. 154-156.

31. Shuster S., Black M., McVitie E. The influence of age and sex on skin thickness, skin collagen and density // Br. J. Dermatol. — 1985. — Vol. 93. — P. 639-643.

32. Brincat M. P., Baron Y. M., Galea R. Estrogens and the skin // Climacteric. — 2005. — V. 8. — P. 110-123.

33. Pelletier G., Ren L. Localization of sex steroid receptors in human skin // Histol. Histopathol. — 2004. — Vol. 19 (2). — P. 629-636.

34. Schmidt J.B., Binder M. et al. Treatment ofskin ageing symptoms in perimenopausal femaleswith estrogen components // A pilotstudy. Maturitas. — 1994. — Vol. 20. — P. 25-30.

35. Sator P.G., Schmidt J.B., Sator M.O., Huber J.C., Hönigsmann H. The influence of hormone replacement therapy on skin ageing: a pilot study // Maturitas. — 2001. — Vol. 39 (1). — P. 43-55.

36. Schmidt J.B., Binder M. Treatment ofskin ageing symptoms in perimenopausal femaleswith estrogen components // A pilotstudy.

Maturitas. — 1994. — Vol. 20. — P. 25-30.

37. Sator P.G. Skin treatments and dermatological procedures to promote youthful skin // Clin. Interv. Aging. — 2006. — Vol. 1 (1). — P. 51-63.

38. Зайдиева Я.З., Мирзоева П.Н. Регресс основных симптомов старения кожи через 3 месяца терапии препаратом Фемостон 1/10 и Фемостон 1/5 конти // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2008. — № 2. — С. 31-36.

39. Sator P.G., Sator M.O., Schmidt J.B., Nahavandi H., Radakovic S., Huber J.C., Honigsmann H. A prospective, randomized, placebo-controlled study of the effect of hormone replacement therapy on skin aging in postmenopausal women // Climacteric. — 2007. — Vol. 10. — P. 320-334.

40. Franko O.H. Changing course in aging research: The Healthy Aging Phenotype // Maturitas. — 2009. — Vol. 63. — P. 13-19.

REFERENCES 1. The Population Division Department of Economic and Social Affairs United Nations Secretariat The Ageing of the World’s Population, 2005, available at: www.un.org/esa/socdev/ageing/agewpop. htm 2. Punnonen R., Lovgren T., Kouvonen I. Demonstration of estrogen receptors in the skin. J Endocrinol. Invest., 1980, vol. 3, pp. 217-221.

3. Hall G., Phillips T. J. Estrogen and skin: the effects of estrogen, menopause, and hormone replacement therapy on the skin.

J. Am. Acad Dermatol., 2005, vol. 53, pp. 558-568.

4. Muramatsu M., Inoue S. Estrogen receptors: how do they control reproductive and non-reproductive functions? Biochem. Biophys. Res. Commun., 2000, vol. 270, pp. 1-10.

5. Speroff L. A clinical understanding of the estrogen receptor.

Ann. N. Y. Acad. Sci., 2000, vol. 900, pp. 26-39.

6. Schmidt J. B., Lindmaier A., Spona J. Hormone receptors in pubic skin of premenopausal and postmenopausal females. Gynecol. Obstet. Invest., 1990, vol. 30, pp. 97-100.

7. Thornton M.J., Taylor A.H., Mulligan K., Al-Azzawi F., Lyon C.C., O’Driscoll J., Messenger A.G. The distribution of estrogen receptor beta is distinct to that of estrogen receptor alpha and the androgen receptor in human skin and the pilosebaceous unit. J. Invest. Dermatol. Symp. Proc., 2003, vol. 8, pp. 100-103.

8. Punnonen R. On the effect of castration and peroral estrogen therapy on the skin. Acta. Obstet. Gynecol. Scand., 1971, vol. 9 (Suppl. 9), pp. 32-36.

9. Rauramo L., Punnonen R. Effect of oral ostrogentherapie with ostriolsuccinat on the skin of castrated women. Z. Haut. Geschl. Kr., 1969, vol. 44, pp. 463-470.

10. Kanda N., Watanabe S. 17β-estradiol inhibits oxidative stressinduced apoptosis in keratinocytes by promoting Bcl-2 expression.

J. Invest. Dermatol., 2003, vol. 121, pp. 1500-1509.

11. Shah M.G., Maibach H.I. Estrogen and skin. An overview. Am. J. Clin. Dermatol., 2003, vol. 2 (3), pp. 143-150.

12. Raine-Fenning N. J., Brincat M. P., Muscat-Baron Y. Skin aging and menopause; implications for treatment. Am. J. Clin. Dermatol., 2003, vol. 4, pp. 371-378.

13. Sator P. G., Schmidt J. B., Sator M. O., Huber J. C., Hönigsmann H. The influence of hormone replacement therapy on skin ageing: a pilot study. Maturitas, 2001, vol. 39 (1), pp. 43-55.

14. Callens A., Valliant L., Lecomte P. et al. Does hormonal skin aging exist? A study of the influence of different hormone therapy regimens on the skin of postmenopausal women using non-invasive measurement techniques. Dermatology, 1996, vol. 193, pp. 289-294.

15. Shah M. G., Maibach H. I. Estrogen and skin. An overview.

Am. J. Clin. Dermatol., 2003,vol. 2 (3), pp. 143-50.

16. Brincat M. P., Baron Y. M., Galea R. Estrogens and the skin. Climacteric, 2005, vol. 8 (2), pp. 110-123.

17. Neder L., Medeiros S. F. Topical estradiol does not interfere with the expression of the metalloproteinase-1 enzyme in photo exposed skin cells. An. Bras. Dermatol., 2012, vol. 87 (1), pp. 70-75.

18. Emmerson E., Hardman M.J. The role of estrogen deficiency in skin ageing and wound healing. Biogerontology, 2012, vol. 13 (1), pp. 3-20.

19. Stevenson S., Thornton J. Effect of estrogens on skin aging and the potential role of SERMs. Clin. Interv. Aging, 2007, vol. 2 (3), pp. 283-97.

20. Pierard G. E., Hermanns-L. T., Gaspard U., Piérard-Franchimont C. Asymmetric facial skin viscoelasticity during climacteric aging. Clin.

Cosmet. Investig. Dermatol., 2014, vol. 7, pp. 111-118.

21. Lemperle G., Holmes R.E., Cohen S.R., Lemperle S.M. A classification of facial wrinkles. Plastic. Reconstructive Surg., 2001, vol. 108, pp. 1735-1750.

22. Pierard-Franchimont C., Conril F., Dehavay J., Deleixhe-Mauhin F., Letot B., Pierard G. E. Climacteric skin ageing of the face-a prospective longitudinal comparative trial on the effect of oral hormone replacement therapy. Maturitas, 1999, vol. 32, pp. 87-93.

23. Castelo-Branco C., Duran M., Gonzalez-Merlo J. Skin collagen changes related to age and hormone replacement therapy. Maturitas, 1992, vol. 15, pp. 113-119.

24. Maheuz R., Naud F., Rioux M., Grenier R. et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study on the effect of conjugated estrogens on skin thickness. Am. J. Obstet. Gynecol., 1994, vol. 170, pp. 642-649.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

25. Callens A., Vaillant L., Lecomte P., Berson M., Gall Y., Loreete G. Does hormonal skin aging exist? A study of the influence of different hormone therapy regimens on the skin of postmenopausal women using non-invasive measurement techniques. Dermatology, 1996, vol. 193,pp. 289-294.

26. Falanga V., Bucalo B. Use of a durometer to assess skin hardness. J. Am. Acad. Dermatol., 1993, vol. 29, pp. 47-51.

27. Sator P.G., Schmidt J.B., Sator M.O., Huber J.C., Honigsmann H. The influence of hormone replacement therapy on skin ageing; a pilot study. Maturitas, 2001, vol. 39, pp. 43-55.

28. Dunn L. B., Damesyn M., Moore A.A., Reuben D.B., Greendale G.A. Does estrogen prevent skin ageing? Results from the first national health and nutrition examination survey (NHANES I). Arch. Dermatol., 1997, vol. 133, pp. 339-342.

29. Brincat M., Kabalan S., Studd J.W., Moniz C.F., de Trafford J., Montgomery J.A study of the decrease of skin collagen content, skin thickness, and bone mass in the postmenopausal woman. Obstet.

Gynecol., 1987, vol. 70, pp. 840-845.

30. Savvas M., Bishop J., Laurent G., Watson N., Studd J. Type III collagen content in the skin of postmenopausal women receiving oestradiol and testosterone implants. Br. J. Obstet. Gynaecol., 1993, vol. 100, pp. 154-156.

31. Shuster S., Black M., McVitie E. The influence of age and sex on skin thickness, skin collagen and density. Br. J. Dermatol., 1985, vol. 93, pp. 639-643.

17

32. Brincat M.P., Baron Y.M., Galea R. Estrogens and the skin.

Climacteric, 2005, vol. 8, pp. 110-123.

33. Pelletier G., Ren L. Localization of sex steroid receptors in human skin. Histol. Histopathol., 2004, vol. 19 (2), pp. 629-636.

34. Schmidt J. B., Binder M. et al. Treatment ofskin ageing symptoms in perimenopausal femaleswith estrogen components. A pilotstudy.

Maturitas, 1994, vol. 20, pp. 25-30.

35. Sator P.G., Schmidt J.B., Sator M.O., Huber J.C., Hönigsmann H. The influence of hormone replacement therapy on skin ageing: a pilot study. Maturitas, 2001, vol. 39 (1), pp. 43-55.

36. Schmidt J. B., Binder M. Treatment ofskin ageing symptoms in perimenopausal femaleswith estrogen components. A pilotstudy.

Maturitas, 1994, vol. 20, pp. 25-30.

37. Sator P.G. Skin treatments and dermatological procedures to promote youthful skin. Clin. Interv. Aging, 2006, vol. 1 (1), pp. 51-63.

38. Zaydieva Ya. Z., Mirzoeva P.N. Regression main symptoms of aging skin after 3 months of therapy with Femoston 1/10 and 1/5 Femoston continent. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2008, no. 2, pp. 31-36 (in Russ.).

39. Sator P.G., Sator M.O., Schmidt J.B., Nahavandi H., Radakovic S., Huber J.C., Honigsmann H. A prospective, randomized, placebo-controlled study of the effect of hormone replacement therapy on skin aging in postmenopausal women. Climacteric, 2007, vol. 10, pp. 320-334.

40. Franko O.H. Changing course in aging research: The Healthy Aging Phenotype. Maturitas, 2009, vol. 63, pp. 13-19.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Акушерство. Гинекология. Эндокринология

18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 616.146.7-007.63-07-08

С.В. ВЕРЕЗГОВА, Е.Б. ТРОИК, В.К. РЫЖКОВ Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41

Конгестивный синдром у женщин. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения Верезгова Светлана Владимировна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии им. С.Н. Давыдова, тел. +7-911-944-45-81, e-mail: filipersik@mail.ru Троик Евгения Борисовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии им. С.Н. Давыдова, тел. +7-921-976-98-59, e-mail: Evgeniya.Troik@spbmapo.ru Рыжков Владимир Константинович — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского, тел. (812) 557-04-95. e-mail: vlryzhkov@mail.ru В статье представлены современные подходы к диагностике и лечению конгестивного синдрома эндоваскулярными методами. Отражены данные о частоте, особенностях течения заболевания, рекомендации Общества интервенционной радиологии по оценке тазовой боли, а также современные алгоритмы обследования при данной патологии. Представлена история развития флебографии, лечебной эмболизации овариальных вен, различия в материалах и методах выполнения процедуры, а также последние разработки в использовании технологии. Проанализированы показания к проведению процедуры, осложнения и сведения об эффективности по данным ряда авторов. В результате анализа фундаментальных источников и литературы последних лет выявлены актуальные дискуссионные вопросы. Ключевые слова: конгестивный синдром, варикозное расширение вен малого таза, флебография, эмболизация овариальных вен.

S.V. VEREZGOVA, E.B. TROIK, V.K. RYZHKOV North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 41 Kirochnaya St., Saint-Petersburg, Russian Federation, 191214

Congestive syndrome in women. Endovascular methods of diagnosis and treatment Verezgova S.V. — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology named after S.N. Davydov, tel. +7-911-944-45-81, e-mail: filipersik@mail.ru Troik E.B. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology named after S.N. Davydov, tel. +7-921-976-98-59, e-mail: Evgeniya.Troik@spbmapo.ru Ryzhkov V.K. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgery named after N.D. Monastyrskiy, tel. (812) 557-04-95, e-mail: vlryzhkov@mail.ru

The article presents current approaches to diagnosis and treatment of congestive syndromes by endovascular methods. Data on the frequency of occurrence, course of disease, recommendations of the Society of Interventional Radiology for the evaluation of pelvic pain, as well as modern algorithms for the examination in this pathology, are given. The article comprises the history of venography, medical embolization of ovarian veins, differences in the materials and methods of the procedure, as well as the latest developments on the use of the technology. Indications for the procedure, complications and efficiency, according to some authors, are presented.

The analysis of the fundamental sources and literature of the last years revealed actual debating point.

Key words: congestive syndrome, varicosity of small pelvis, venography, ovarian veins embolization.

Конгестивный синдром, обусловленный варикозным расширением вен малого таза, — заболевание, которое присуще только человеку и связано с особенностями прямохождения, когда большая часть циркулирующей крови находится ниже уровня

сердца. Венозная конгестия — это избыточное кровенаполнение одной части тела и это определение наиболее полно отражает суть данного синдрома. Частота варикозной болезни малого таза варьирует от 5,4 до 80% [1-5].

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Варикозная болезнь малого таза — патологическое состояние, которое все чаще рассматривают как одну из причин хронических тазовых болей [6-8]. С другой стороны, большинство исследователей считают основным клиническим симптомом конгестивного синдрома хроническую тазовую боль [9, 10]. Около 30% обращений к гинекологу амбулаторных пациентов в США связаны с хронической тазовой болью [11]. У одной трети таких пациентов диагностируют несостоятельность вен малого таза [12]. Первичная диагностика варикозного расширения вен малого таза весьма затруднительна, так как отсутствуют специфические симптомы заболевания [13]. Только клинические проявления позволяют заподозрить заболевание в 2,4-10,2% случаев [1, 14]. Венозная конгестия может протекать и без клинической симптоматики, являясь случайной находкой при ультразвуковом исследовании, магнитно-резонансной томографии или лапароскопии [15-17]. Стенки вен являются рефлексогенной зоной, и расширение венозных сосудов может вызывать болевой синдром. Однако одинаковая степень дилатации тазовых вен в одном случае может сопровождаться болями, в другом — протекает бессимптомно. Требуется ли лечение бессимптомной формы варикозного расширение вен малого таза и какова продолжительность лечения — эти вопросы актуальны и в наше время. Согласно рекомендациям Американского общества интервенционной радиологии (SIR), качественная оценка болевого статуса до и после вмешательства позволяет предопределить успех или отсутствие эффекта от лечения. Для этого был предложен опросник на основании визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Оценку интенсивности боли проводят по нескольким параметрам: общая боль, боль в положении лежа и стоя, боли в нижних конечностях в положении лежа и стоя, боли при половом контакте, менструации, количество ургентных позывов к мочеиспусканию, а также частота приема анальгетиков. Заполнение опросника рекомендовано проводить до эндоваскулярного вмешательства и в послеоперационном периоде, в сроки — 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев [12]. Существует много инструментальных методов исследования сосудистой системы. Предложен алгоритм диагностического поиска при конгестивном синдроме, который включает ультразвуковое и допплерографическое исследование тазовых органов и сосудов. При наличии данных, указывающих на несостоятельность вен, рекомендуют проводить флебографию и эмболизацию пораженных сосудов, при отсутствии — продолжить поиск с помощью магнитно-резонансной ангиографии или компьютерной томографии [11]. Эндоваскулярные методы в последние десятилетия заняли достойную «нишу» в диагностике и лечении рассматриваемого патологического состояния. Эндоваскулярные методы диагностики Основа чрескожной катетеризации сосуда как лечебно-диагностического метода была заложена в 50-е годы прошлого столетия шведским хирургом Свеном-Иваром Сельдингером [18]. Для исследования патологических состояний венозной системы малого таза используют ретроградную селективную и суперселективную оварикографию, инвазивный эндоваскулярный метод диагностики, для выполнения которого необходимо специальное оборудование.

19

Флебографию проводят под местной анестезией, стандартный доступ при выполнении оварикографии — катетеризация бедренной вены, хотя при аномалиях развития сосудов операция может быть выполнена через другие центральные вены, например, через яремную вену. Оварикография у женщин аналогична процедуре флебографии семенной вены и вен семенного канатика у мужчин. Катетер вводят до левой почечной вены и осуществляют левостороннюю почечную флебограмму при проведении маневра Вальсальва. При наличии рефлюкса в яичниковой вене катетер продвигают в дистальные отделы и проводят контрольную инъекцию рентгенконтрастного вещества для идентификации всех коллатеральных ветвей. По аналогичной методике проводят флебографию и эмболизацию с противоположной стороны — правой овариальной вены. В ряде публикаций приведены сведения о рутинном исследовании внутренних подвздошных вен [19, 20]. При исследовании этих сосудов могут быть выявлены изолированные рефлюксы и дилатация срамных вен, которые также могут быть причиной тазовой боли. Флебография гонадных вен — высокоинформативный метод, однако его редко применяют только в диагностических целях. В настоящее время, как правило, его используют в качестве начального этапа при выполнении лечебной эмболизации вен малого таза. Рентгеноконтрастная флебография позволяет оценить индивидуальные анатомические особенности венозной системы малого таза, наличие дополнительных ветвей, тазовый венозный кровоток, наличие рефлюксов. Оценка сосудистой системы с помощью флебографии — это «золотой стандарт» в диагностике тазового варикоцеле [21, 22]. Некоторые исследователи даже предлагают выполнять селективную оварикографию всем больным с хроническими тазовыми болями на начальных этапах обследования [23-25]. Кровотечение из места инъекции, аллергическая реакция на контрастное вещество, перфорация вены при проведении проводника — редкие осложнения данного диагностического метода [26]. До настоящего времени продолжается дискуссия о показаниях и противопоказаниях к эндоваскулярным методам диагностики с учетом их преимуществ, ограничений при различных клинических ситуациях, что требует дальнейшего исследования. Рентгенэндоваскулярные методы лечения Среди рентгеноэндоваскулярных методов наиболее распространены механическая окклюзия, склеротерапевтическая облитерация яичниковых вен, а также комбинированные методики эмболизации [26-31]. Первый опыт чрезкатетерной эмболизации овариальных вен был описан Edward и соавторами в 1993 году [32]. Capasso и соавт. (1997) сообщили о результатах эмболизации овариальных вен (ЭОВ) у 19 женщин. Cимптоматическое облегчение было замечено в 73% случаев, из них полное выздоровление у 57,9% пациенток за 15,4 месячный период наблюдения. Позже, к 2000 г., у авторов накопился солидный опыт проведения эмболизации гонадных вен. По данным Capasso с соавт. (2000), у 96,7% пациенток, перенесших эндоваскулярную эмболизацию яичниковых вен, в ближайшем периоде был получен хороший клинический эффект: исчезли диспареуния, хронические боли и дисменорея.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Аналогичные результаты получены рядом других исследователей. По данным ряда авторов улучшение после эмболизации отмечали в 67-89% случаев [26, 29-31]. При проведении процедуры эмболизации применяли следующую технику вмешательства. После пункции бедренной, яремной или подключичной вен моделированный катетер по проводнику проводили в устье левой яичниковой вены, затем выполняли контрастирование и окклюзию. Аналогичным образом проводили эмболизацию правой яичниковой вены, а также внутренних подвздошных вен [21, 26, 32]. При проведении процедуры использовали различные материалы — металлические спирали, клей, склерозирующие жидкости и пены [22, 26]. В зависимости от типа материала, используемого при эмболизации, выделяют окклюзию эмболами и склерозирование. Чаще используют комбинированную методику эмболизации [20, 21, 26, 34]. Первое десятилетие освоения эмболизации как метода лечения конгестивного синдрома использовали преимущественно спирали Gianturco из нержавеющей стали [4]. Между тем при дальнейших исследованиях выяснилось, что использование одних только спиралей является эффективным не более чем в 60% случаев, что связано с ограниченной окклюзией гонадной вены и быстрым развитием коллатерального кровотока [34]. Затем расширилось использование склерозантов. В этом качестве используют энбукрилат [34], натрия тетрадецилсульфат [35], 3% полидоканол (Polidocanol, Asclera, Aethoxysklerol) [36, 37], лауромакрогол 400 в сочетании с воздушными эмболами в равных количествах [27]. Самым доступным склерозирующим веществом является 96%-ный этиловый спирт [38]. При комбинированной методике используют как спирали, так и склерозирующие вещества [19, 21]. Наибольший эффект рентгеноэндоваскулярного лечения наблюдали при комбинированной посегментной окклюзии гонадных вен. Методика предусматривает дистальное введение спиралей и склерозирующего вещества до окклюзии тазовых ветвей овариальных вен. Завершается вмешательство установкой спирали на уровне L4-L5. Спираль уменьшает скорость кровотока в яичниковых венах и вероятность миграции склерозанта в непредусмотренные эмболизацией сосуды [12]. После введения склерозанта в течение 5 минут происходит денатурация белка и местный тромбоз [20, 21]. Многие авторы в качестве показаний к эмболизации рассматривают лишь расширение гонадных вен и наличие тазовой боли, не принимая во внимание анатомические особенности строения яичниковых вен, а также сопутствующее расширение вен нижних конечностей и органов малого таза [21, 23, 24, 34]. Итогом такого подхода стали и результаты лечения: в первые месяцы после эмболизации болевой синдром купировался в 95-100% случаев, а по истечении 6-12 месяцев эффективность метода снижалась до 60-70% [39]. В связи с этим предлагается проводить эмболизацию овариальных вен пациенткам только со стволовым типом строения венозной системы, без сопутствующей гинекологической патологии и при отсутствии варикозной болезни нижних конечностей [39, 40]. Решение о моно- или билатеральной эмболизации сосудов необходимо принимать на основании тяжести анатомического поражения вен, степени рас-

‘1 (86) январь 2015 г. ширения и выраженности рефлюкса. При одностороннем поражении необходимо проводить одностороннюю эмболизацию гонадной вены. При тяжелых поражениях — эмболизацию обеих гонадных вен и внутренних подвздошных вен [11]. Эффективность эмболизации, по данным разных публикаций, варьирует в пределах от 67 до 89% [20, 21, 24, 26, 33, 34]. Представлены данные о 100%-ном успехе и улучшении симптоматики в течение 12-месячного периода наблюдения после процедуры [41]. Отдельным пациенткам осуществляли повторные процедуры эмболизации, при недостаточном клиническом улучшении [26]. Авторы отмечают, что пациентки, прошедшие эмболизацию, отметившие улучшение в оценке боли, но не полное ее отсутствие, после повторной эмболизации отмечают большее улучшение [26]. Вероятно, это связано с тяжестью поражения сосудов и особенностями строения венозной системы малого таза. Пациентки, которые не отметили никаких изменений после первой процедуры, после повторной эмболизации также не имели ожидаемых результатов [26]. Часто, несмотря на то, что все пациенты указывали на начальное улучшение после проведения эмболизации, среднесрочные показатели улучшения симптоматики имели весьма переменный характер, а в некоторых случаях и тенденцию к возвращению симптомов [10]. После проведения процедуры эмболизации большинство пациенток отмечали улучшение по следующим признакам: тазовая боль, предменструальная боль и боль во время менструации. Однако боли в спине и дизурия, которые отмечали пациентки, наряду с основными жалобами, сохранялись, несмотря на проведение эмболизации [26]. Отмечалось заметное улучшение в состоянии геморроидальных узлов, их заметное спадение после проведенной эмболизации. После выключения из кровотока гонадных вен и отсутствия рефлюкса по ним закономерно снижается рефлюкс и давление в геморроидальном сплетении [26]. В немногочисленных исследованиях изучали влияние эндоваскулярного метода лечения конгестивного синдрома на фертильность и гормональный статус пациенток. При этом значительных изменения базальных уровней фолликулостимулирующего, лютеинизирующего гормонов, эстрадиола выявлено не было [21, 22]. Зафиксированы удачно завершившиеся беременности у пациенток, прошедших процедуру эмболизации гонадных вен [21, 42]. Уровень осложнений эндоваскулярного метода лечения составляет от 4 до 22% [20, 21, 24, 26, 33, 34, 41]. Осложнения эмболизации в соответствии с классификацией Американского общества интервенционной радиологии (SIR) можно подразделить на классы по характеру требуемой помощи, необходимости вмешательства, госпитализации и возможным исходам. Класс A — не требуется лечения, нет последствий. Класс B — требуется минимальное лечение, включая досуточную госпитализацию, последствий нет. Класс C — требуется лечение, включая краткую госпитализацию (до 48 часов). Класс D — требуется объемная терапия, включая незапланированное увеличение помощи или госпитализацию как минимум на 48 часов. Класс E — стойкие инвалидизирующие последствия. Класс F — летальный исход. Классы осложнений A и B считаются легкими, классы C-F — тяжелыми [12]. К легким осложнени-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

21

ям относят незначительные кровотечения из места катетеризации, гематомы, местные аллергические реакции на антисептики, контрастное вещество, склерозанты, постэмболизационная лихорадка. К большим осложнениям (класс С, D), которые крайне редки при эмболизации гонадных вен, относят повреждения органов, сосудов, тромбозы глубоких вен, например ветвей мезентериальных вен, с развитием болевого и гастроинтестинального синдрома [19, 21]. Из осложнений наиболее частым является миграция спиралей и эмболов склерозантов в правый желудочек сердца и сосуды малого круга кровообращения (1,9%), как правило, при проведении эмболизации подвздошных вен [11, 21, 34, 43]. Больший диаметр вен (более 12 мм) увеличивает риск таких осложнений. Клинически проявляется в виде торакалгий, геморрагической мокротой. В случае миграции эмболов склерозантов используют анальгетики, покой и наблюдение [34]. При миграции спиралей — «ловушки» для извлечения их из сосудистого русла. Превентивной мерой миграции является использование спиралей, диаметр которых на 30-50% больше диаметра эмболизируемого сосуда [11]. Перфорация сосудов — крайне редкое осложнение, возникающее, как правило, у пациентов с интактными клапанами в месте слияния нижней полой и почечной вен. Риск перфорации можно уменьшить путем использования гидрофильных проводников и микрокатетеров, обеспечивающих легкость пассажа [22]. Летальных случаев после проведения эмболизации овариальных вен не зафиксировано. Опубликованные результаты эндоваскулярных вмешательств с начала использования метода в 1993 г.

пополнены не только возрастающим успехом процедуры, но и количеством наблюдаемых пациентов. Среди исследований последних лет Laborda и соавт. представили данные о 202 пациентах, прошедших процедуру эмболизации. Максимальный период послеоперационного наблюдения — 60 месяцев [44]. Описаны клинические исследования эндоваскулярных методик в сравнении с другими видами терапии конгестивного синдрома, в том числе рандомизированное исследование Chung и Huh (2003), которое показало преимущество эмболизации овариальных вен в сравнении с хирургическими методами (гистерэктомия, оварэктомия). Отмечено уменьшение болевого синдрома по ВАШ с 7,8 до 3,2 балла при эмболизации, до 4,6 при оварэктомии 5,6 — при гистерэктомии [45]. Эмболизация овариальных вен — малоинвазивное вмешательство с низким процентом осложнений, сохраняющее трудоспособность пациента за счет выполнения процедуры в амбулаторных условиях. Однако для ее проведения необходимо дорогостоящее оборудование и высококвалифицированные специалисты. Остаются актуальными, но неизученными вопросы разработки показаний и алгоритма отбора пациенток с конгестивным синдромом малого таза с учетом возраста, сопутствующей патологии, репродуктивных планов, влияние на менструальную, репродуктивную функцию, качество жизни женщины, а также эффективность этого метода при долгосрочных периодах наблюдения. Все вышеперечисленное поддерживает интерес специалистов и инициирует проведение дальнейших исследований.

ЛИТЕРАТУРА 1. Минаева Т.А. Варикозное расширение вен малого таза у женщин раннего репродуктивного возраста с дисплазией соединительной ткани: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Томск, 2005. — 18 с.

2. Мозес В.Г. Диагностика и лечение варикозного расширения вен малого таза у женщин с синдромом хронических тазовых болей / Российский журнал боли. — 2006. — № 1. — С. 14-17.

3. Подзолкова Н.М. Роль комплексного допплерометрического исследования в диагностике варикозного расширения вен таза у женщин / Подзолкова Н.М. [и др.] // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — М., 2001-2002. — Т. 1, вып. 1.

4. Tarazov P.G. Pelvic pain syndrome caused by ovarian varices: treatment by transcatheter embolization / P.G. Tarazov, K.V. Prozorovskij, V.K. Ryzhkov // Acta Radiol. — 1997. — Vol. 38. — P. 1023-1025.

5. Mathias S.D. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates / S.D. Mathias, M. Kuppermann, R.F. Liberman [et al.] // J Obstet Gynecol. — 1996. — Vol. 87. — P. 321-327.

6. Ищенко А.И. Тактика ведения больных с хроническими тазовыми болями в гинекологической практике / А.И. Ищенко, У.А. Абдуллаева // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2003. — Т. 2. № 1. — С. 53-56.

7. Щеглова И.Ю. Этиологические и патогенетические факторы хронических тазовых болей / И.Ю. Щеглова // Журнал акушерства и женских болезней. — 2000. — № 3. — С. 75-82.

8. Bodden H.R., Kuppers V. Chronic pelvic pain syndrome and chronic vulvar pain: evaluation of psychosomatic aspects // J Psychosom Obstet Gynecol. — 1999. — Vol. 20. — P. 145-151.

9. Кириенко А.И. Результаты хирургического лечения варикозной болезни вен малого таза / Кириенко А.И., Ревякин В.И., Гаврилов С.Г. [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2007. — № 1. — С. 36-40.

10. Cordis P.R. Pelvic congestion syndrome: Early clinical results after transcatheter ovarian vein embolisation / P.R. Cordis, A. Eclavea, P.J. Buckley [et al.] // J. Vasc. Surg. — 1998. — Vol. 28, № 5. — Р. 862-868.

11. O’Brien M., Gillespie D. Diagnosis and treatment of the pelvic congestion syndrome / Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders. — 2014. — P. 1-11.

12. Black C.M. Research reporting standards for endovascular treatment of pelvic venous insufficiency / Black C.M., Thorpe K., Venrbux A. [et al.] // J Vasc Interv Radiol. — 2010. — Vol. 21. — P. 796-803.

13. Society of Interventional Radiology. Pelvic congestion syndrome — chronic pelvic pain in women. non-surgical procedure is effective treatment for painful ovarian varicose veins. http://www.sirweb.org/ patients/chronic-pelvic-pain/ 14. Langeron P. Pelvique venouse stasise (varicocele): hemodinamique, pathogenetique et clinique problems / P. Langeron // Phlebologie. 2002 // Rhlebologie, Annales Vasculaires, Avril-Juin. — Vol. 2. — P. 155-159 (Fr).

15. Федорова Е.В. Исследования маточного и яичникового кровотока у пациенток с бесплодием при лечении методами вспомогательных репродуктивных технологий. Исследование кровотока матки и эндометрия / Е.В. Федорова, А.Д. Липман, А.И. Омельяненко [и др.] / Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 3. — С. 126.

16. Sharma D. Diagnostic laparoscopy in chronic pelvic pain / D. Sharma, K. Dahiya, N. Duhan [et al.] // Arch Gynecol Obstet. — 2011. — Vol. 283, № 2. — P. 295-7.

17. Rozanblit A.M. Incompetent and dilated ovarian veins: a common finding in asymptomatic porous woman / A.M. Rozanblit, Z.J. Ricci, J. Tuvia [et al.] // J. Am. J. Radiol. — 2001. — Vol. 176. — P. 119-122.

18. Роузен М., Латто Я.П., Шэнг У. Чрескожная катетеризация центральных вен. — М.: Медицина, 1986. — С. 157.

19. Venbrux A.C. Pelvic congestion syndrome (pelvic venous incompetence): impact of ovarian and internal iliac vein еmbolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain / A.C. Venbrux, A.H. Chang, H.S. Kim [et al.] // Journal of Vascular and Interventional Radiology. — 2002. — Vol. 13. № 2. — С. 171-178.

20. Venbrux A.C., Lambert D.L. Embolization of the ovarian veins as a treatment for patients with chronic pelvic pain caused by pelvic venous incompetence (pelvic congestion syndrome) // Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. — 1999. — Vol. 11, № 4. — P. 395-399.

21. Kim H.S. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: Longterm results / H.S. Kim, A.D. Malhotra, P.C. Rowe [et al.] // J. Vasc.

Interv. Radiol. — 2006. — Vol. 17. — Р. 289-297.

22. Phillips D. Pelvic congestion syndrome: etiology of pain, diagnosis, and clinical management / Phillips D., Deipolyi A. [et al.] // Journal of Vascular and Interventional Radiology. — 2014. — Vol. 25. — P. 725-733.

23. Rundqvist E., Sandholm L.E., Larsson G. Treatment of pelvic varicosities causing lower abdominal with extraperitoneal resection of the left ovarian vein // Ann Chir Gynaecol. 1984. — Vol. 73. — P. 339-341.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

24. Capasso P. Treatment of symptomatic pelvic varices by ovarian vein embolization / P. Capasso, C. Simons, G. Trotteur [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol. — 1997. — Vol. 20, № 2. — P. 107-111.

25. Bachar G.N. Initial experience with ovarian vein embolization for the treatment of chronic pelvic pain syndrome / Bachar G., Belenky A, Greif F. [et al.] // Isr Med Assoc J. — 2003. — Vol. 12. — P. 843-846.

26. Vleuten C.J. Embolization to treat pelvic congestion syndrome and vulval varicose veins / C.J. Vleuten, J.A. van Kempen, L.J. Schultze-Kool [et al.] // International Journal of Gynecology & Obstetrics. — 2012. — Vol. 22. — P. 227-230.

27. Tinelli A. Suprapubic percutaneous sclero-embolization of symptomatic female pelvic varicocele under local anesthesia / A. Tinelli, R. Prudenzano, M. Torsello [et al.] // Eur Rev Med Pharmacol Sci. — 2012. — Vol. 16, № 1. — P. 111-117.

28. Paraskevas P.J. Successful ultrasound-guided foam sclerotherapy for vulval and leg varicosities secondary to ovarian vein reflux: a case study / P.J. Paraskevas // Phlebology. — 2011. — Vol. 26, № 1. — P. 29-31.

29. Edo Prades M.A. Pelvic congestion syndrome: outcome after embolization with coils / M.A. Edo Prades, P. Ferrer, H.E. Esteban [et al.] // Radiologia. — 2011, May 24. — P. 235-240.

30. Castenmiller P.H. Clinical results after coil embolization of the ovarian vein in patients with primary and recurrent lower-limb varices with respect to vulval varices / P.H. Castenmiller, K. Leur, T.E. Jong [et al.] // Phlebology. — 2012, Mar 22.

31. Smith P.C. The outcome of treatment for pelvic congestion syndrome / P.C. Smith // Phlebology. — 2012. — Vol. 27.

32. Edward R. Case Report: pelvic pain syndrome — successful treatment of a case by ovarian vein embolization / Edward R.D., Robertson J.R., MacLean A.B. [et. al.] // Clin Radiol. — 1993. — P. 429-431.

33. Capasso P. Endovascular treatment of varicoceles and uteroovarian varices // J. Radiol. — 2000. — Vol. 81, № 9. — P. 1115-1124.

34. Maleux G. Ovarian vein embolization for the treatment of pelvic conestion syndrome: long-term technical and clinical results / G. Maleux, L. Stockx., G. Wilms [et al.] // JVIR. — 2000. — Vol. 11. — P. 859-864.

35. Gandini R. Transcatheter foam sclerotherapy of symptomatic female varicocele with sodium-tetradecyl-sulfate foam / R. Gandini, M. Chiocchi, D. Konda [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol. — 2008. — Vol. 31, № 4. — P. 778-784.

36. Carmignani L. Sclerotherapy of the pampiniform plexus with modified Marmar technique in children and adolescents / L. Carmignani, S. Casellato, G. Galasso [et al.] // Urol Int. — 2009. — Vol. 82, № 2. — P. 187-190.

37. Pisco J.M. Sclerotherapy of female varicocele / J.M. Pisco, J. Alpendre, D.D. Santos // Acta Med Port. — 2003. — Vol. 16, № 1. — P. 9-12.

38. Рыжков В.К. Комбинированные методы внутрисосудистых вмешательств в лечении варикоцеле / В.К. Рыжков, А.В. Карев, П.Г. Таразов [и др.] // Урология. — 1999. — № 3. — С. 18-22.

39. Гаврилов С.Г. Диагностика и лечение варикозной болезни вен таза: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Москва, 2008. — 25 с.

40. Савельев B.С. Выбор метода лечения варикозной болезни вен малого таза / B.С. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Ревякин [и др.] / Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2005. — № 6. — С. 24-30.

41. Nasser F. Safety, efficacy, and prognostic factors in endovascular treatment of pelvic congestion syndrome / F. Nasser, R. Cavalcante, B. Affonso // International Journal of Gynecology & Obstetrics. — 2014. — Vol. 125, Issue 1. — P. 65-68.

42. Tarazov P. Pregnancy after embolization of an ovarian varicocele associated with infertility: report of two cases / P. Tarazov, K. Prozorovskij, S. Rumiantseva // Diagn Interv Radiol. — 2011. — Vol. 17, № 2. — P. 174-176.

43. Rastogi N. Unintended coil migration into the right ventricle during the right ovarian vein coil embolization / N. Rastogi, N. K. Kabutey, D. Kim // Vasc Endovascular Surg. — 2011. — Vol. 45, № 7. — P. 660-664.

44. Laborda A. Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome: visual analog scale (VAS) long-term follow-up clinical evaluation in 202 patients / A. Laborda, J. Medrano, I. de Blas [et al.] // Cardiovasc Intervent Radiol. — 2013. — Vol. 36. — P. 1006-1014.

45. Chung M.H., Huh C.Y. Comparison of treatments for pelvic congestion syndrome // Tohoku J Exp Med. — 2003. — Vol. 201. — P. 131-138.

REFERENCES 1. Minaeva T.A. Varikoznoe rasshirenie ven malogo taza u zhenshchin rannego reproduktivnogo vozrasta s displaziey soedinitel’noy tkani: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Varicose veins of pelvic organs in women of reproductive age with early connective tissue dysplasia.

Synopsis of dis. PhD med. sci]. Tomsk, 2005. 18 p.

2. Mozes V.G. Diagnosis and treatment of varicose veins of small pelvis in women with chronic pelvic pain syndrome. Rossiyskiy zhurnal boli, 2006, no. 1, pp. 14-17 (in Russ.).

3. Podzolkova N.M. et al. The role of integrated Doppler in the diagnosis of varicose veins of the pelvis in women. Aktual’nye voprosy akusherstva i ginekologii, 2001-2002, vol. 1, iss. 1 (in Russ.).

4. Tarazov P.G., Prozorovskij K.V., Ryzhkov V.K. Pelvic pain syndrome caused by ovarian varices: treatment by transcatheter embolization.

Acta Radiol., 1997, vol. 38, pp. 1023-1025.

5. Mathias S.D., Kuppermann M., Liberman R.F. et al. Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. J Obstet Gynecol., 1996, vol. 87, pp. 321-327.

6. Ishchenko A.I., Abdullaeva U.A. Clinical management of patients with chronic pelvic pain in gynecological practice. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2003, vol. 2, no.1, pp. 53-56 (in Russ.).

7. Shcheglova I.Yu. Etiologic and pathogenetic factors of chronic pelvic pain. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2000, no. 3, pp. 75-82 (in Russ.).

8. Bodden H.R., Kuppers V. Chronic pelvic pain syndrome and chronic vulvar pain: evaluation of psychosomatic aspects. J Psychosom Obstet Gynecol., 1999, vol. 20, pp. 145-151.

9. Kirienko A.I., Revyakin V.I., Gavrilov S.G. et al. Results of surgical treatment of varicose veins of the pelvic. Grudnaya i serdechnososudistaya khirurgiya, 2007, no. 1, pp. 36-40 (in Russ.).

10. Cordis P.R., Eclavea A., Buckley P.J. et al. Pelvic congestion syndrome: Early clinical results after transcatheter ovarian vein embolisation. J. Vasc. Surg., 1998, vol. 28, no. 5, rr. 862-868.

11. O’Brien M., Gillespie D. Diagnosis and treatment of the pelvic congestion syndrome. Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders, 2014, pp. 1-11.

12. Black C.M., Thorpe K., Venrbux A. et al. Research reporting standards for endovascular treatment of pelvic venous insufficiency. J Vasc Interv Radiol., 2010, vol. 21, pp. 796-803.

13. Society of Interventional Radiology. Pelvic congestion syndrome – chronic pelvic pain in women. Non-surgical procedure is effective treatment for painful ovarian varicose veins, available at: http://www. sirweb.org/patients/chronic-pelvic-pain/ 14. Langeron P. Pelvique venouse stasise (varicocele): hemodinamique, pathogenetique et clinique problems. Phlebologie. 2002, Rhlebologie, Annales Vasculaires, Avril-Juin, vol. 2, pp. 155-159 (Fr).

15. Fedorova E.V., Lipman A.D., Omel’yanenko A.I. et al. Study of uterine and ovarian blood flow in patients with infertility in the treatment methods of assisted reproductive technology. The study of blood flow and uterine endometrium. Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika, 2002, no. 3, p. 126 (in Russ.).

16. Sharma D., Dahiya K., Duhan N. et al. Diagnostic laparoscopy in chronic pelvic pain. Arch Gynecol Obstet., 2011, vol. 283, no. 2, pp. 295-7.

17. Rozanblit A.M., Ricci Z.J., Tuvia J. Incompetent and dilated ovarian veins: a common finding in asymptomatic porous woman.

J. Am. J. Radiol., 2001, vol. 176, pp.119-122.

18. Rouzen M., Latto Ya.P., Sheng U. Chreskozhnaya kateterizatsiya tsentral’nykh ven [Percutaneous central venous catheterization].

Moscow: Meditsina, 1986. P. 157.

19. Venbrux A.C., Chang A.H., Kim H.S. et al. Pelvic congestion syndrome (pelvic venous incompetence): impact of ovarian and internal iliac vein embolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2002, vol. 13, no. 2, pp. 171-178.

20. Venbrux A.C., Lambert D.L. Embolization of the ovarian veins as a treatment for patients with chronic pelvic pain caused by pelvic venous incompetence (pelvic congestion syndrome). Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 1999, vol. 11, no. 4, pp. 395-399.

21. Kim H.S., Malhotra A.D., Rowe P.C. et al. Embolotherapy for pelvic congestion syndrome: Long-term results. J. Vasc. Interv.

Radiol., 2006, vol. 17, rr. 289-297.

22. Phillips D., Deipolyi A. et al. Pelvic congestion syndrome: etiology of pain, diagnosis, and clinical management. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2014, vol. 25, pp. 725-733.

23. Rundqvist E., Sandholm L.E., Larsson G. Treatment of pelvic varicosities causing lower abdominal with extraperitoneal resection of the left ovarian vein. Ann Chir Gynaecol., 1984, vol. 73, pp. 339-341.

24. Capasso P., Simons C., Trotteur G. et al. Treatment of symptomatic pelvic varices by ovarian vein embolization. Cardiovasc Intervent Radiol., 1997, vol. 20, no. 2, pp. 107-111.

25. Bachar G.N., Belenky A., Greif F. et al. Initial experience with ovarian vein embolization for the treatment of chronic pelvic pain syndrome. Isr Med Assoc J., 2003, vol. 12, pp. 843-846.

26. Vleuten C.J., van Kempen J.A., Schultze-Kool L.J. et al.

Embolization to treat pelvic congestion syndrome and vulval varicose veins. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2012, vol.

22, pp. 227-230.

27. Tinelli A., Prudenzano R., Torsello M. et al. Suprapubic percutaneous sclero-embolization of symptomatic female pelvic varicocele under local anesthesia. Eur Rev Med Pharmacol Sci., 2012, vol. 16, no. 1, pp. 111-117.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

28. Paraskevas P.J. Successful ultrasound-guided foam sclerotherapy for vulval and leg varicosities secondary to ovarian vein reflux: a case study. Phlebology, 2011, vol. 26, no. 1, pp. 29-31.

29. Edo Prades M.A., Ferrer P., Esteban H.E. et al. Pelvic congestion syndrome: outcome after embolization with coils. Radiologia, 2011, May 24, pp. 235-240.

30. Castenmiller P.H., Leur K., Jong T.E. et al. Clinical results after coil embolization of the ovarian vein in patients with primary and recurrent lower-limb varices with respect to vulval varices. Phlebology, 2012, Mar. 22.

31. Smith P.C. The outcome of treatment for pelvic congestion syndrome. Phlebology, 2012, vol. 27.

32. Edward R., Robertson J.R., MacLean A.B. et. al. Case Report: pelvic pain syndrome – successful treatment of a case by ovarian vein embolization. Clin Radiol., 1993, pp. 429-431.

33. Capasso P. Endovascular treatment of varicoceles and uteroovarian varices. J. Radiol., 2000, vol. 81, no. 9, pp. 1115-1124.

34. Maleux G., Stockx L., Wilms G. et al. Ovarian vein embolization for the treatment of pelvic conestion syndrome: long-term technical and clinical results. JVIR, 2000, vol. 11, pp. 859-864.

35. Gandini R., Chiocchi M., Konda D. Transcatheter foam sclerotherapy of symptomatic female varicocele with sodiumtetradecyl-sulfate foam. Cardiovasc Intervent Radiol., 2008, vol. 31, no. 4, pp. 778-784.

36. Carmignani L., Casellato S., Galasso G. et al. Sclerotherapy of the pampiniform plexus with modified Marmar technique in children and adolescents. Urol Int., 2009, vol. 82, no. 2, pp. 187-190.

37. Pisco J.M., Alpendre J., Santos D.D. Sclerotherapy of female varicocele. Acta Med Port., 2003, vol. 16, no. 1, pp. 9-12.

23

38. Ryzhkov V.K., Karev A.V., Tarazov P.G. et al. Combined methods of intravascular interventions in the treatment of varicocele. Urologiya, 1999, no. 3, pp. 18-22 (in Russ.).

39. Gavrilov S.G. Diagnostika i lechenie varikoznoy bolezni ven taza: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Diagnosis and treatment of varicose veins of the pelvis. Synopsis of dis. Dr med. Sci.]. Moscow, 2008. 25 p.

40. Savel’ev B.S., Kirienko A.I., Revyakin V.Yu. et al. The choice of treatment of varicose veins of the pelvic. Grudnaya i serdechnososudistaya khirurgiya, 2005, no. 6, pp. 24-30 (in Russ.).

41. Nasser F., Cavalcante R., Affonso B. Safety, efficacy, and prognostic factors in endovascular treatment of pelvic congestion syndrome. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2014, vol. 125, issue 1, pp. 65-68.

42. Tarazov P., Prozorovskij K., Rumiantseva S. Pregnancy after embolization of an ovarian varicocele associated with infertility: report of two cases. Diagn Interv Radiol., 2011, vol. 17, no. 2, pp. 174-176.

43. Rastogi N., Kabutey N.K., Kim D. Unintended coil migration into the right ventricle during the right ovarian vein coil embolization. Vasc Endovascular Surg., 2011, vol. 45, no. 7, pp. 660-664.

44. Laborda A., Medrano J., de Blas I. et al. Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome: visual analog scale (VAS) long-term follow-up clinical evaluation in 202 patients. Cardiovasc Intervent Radiol., 2013, vol. 36, pp. 1006-1014.

45. Chung M.H., Huh C.Y. Comparison of treatments for pelvic congestion syndrome. Tohoku J Exp Med., 2003, vol. 201, pp. 131-138.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Ученые рекомендуют принимать пробиотики беременным и кормящим женщинам Прием пробиотиков беременными и кормящими женщинами рекомендован для профилактики атопического дерматита у детей, установили ученые. Результаты исследования были представлены на ежегодном конгрессе Американской коллегии аллергии, астмы и иммунологии. Ученые из Детской больницы Бамбино Гезу в Риме изучали влияние приема пробиотиков беременными и кормящими женщинами на здоровье потомства. Всего ученые проанализировали результаты 29 исследований и выяснили, что употребление пробиотических препаратов беременными женщинами не влияло на распространенность астмы у детей в течение периода наблюдения от 2 до 7 лет и на развитие пищевой аллергии в течение от 1 года до 2 лет наблюдения. При этом заболеваемость экземой уменьшалась на 9% в течение периода наблюдения от 1 до 5 лет, а риск экземы был снижен на 16% за 6 месяцев наблюдения. Снижение заболеваемости атопическим дерматитом среди детей составило от 20 до 25%. Как выяснилось, лучший эффект достигается при сочетании пренатального и послеродового введения пробиотиков. Штаммами, показавшими более последовательные результаты, оказались Lactobacillus и Bifidobacterium. Источник: Medlinks.ru

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 611.018.74-008:[618.3:616.9]-06

Д.М. Калиматова, Е.П. Шатунова Самарский государственный медицинский университет, 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89

Современные представления о роли маркеров дисфункции эндотелия в развитии патологии беременности при острых респираторных заболеваниях Калиматова Донна Магомедовна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии ИПО, тел. +7-926-922-77-07, e-mail: donna10.86@rambler.ru Шатунова Елена Петровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ИПО, тел. +7-927-692-52-99, е-mail: e.shatunova@mail.ru В статье представлены данные литературы о роли факторов дисфункции эндотелия в развитии нарушений гестации у беременных с острыми респираторными вирусными инфекциями. Показано, что одно из ключевых мест в развитии осложнений беременности, в частности преэклампсии, исследователи отводят повреждению эндотелия. Пусковым механизмом эндотелиальной дисфункции является гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарной системы. Приведены результаты исследований, направленных на изучение медиаторов эндотелиальной дисфункции, которые вырабатываются при повреждении целостности эндотелия, что достаточно информативно для определения тяжести и исхода преэклампсии. Подтверждается важнейшая роль изучения роли сосудисто-эндотелиальных факторов в патогенезе осложнений беременности, которые могут проявляться либо быть следствием перенесенных ОРВИ, в том числе гриппа. Уровень этих маркеров коррелирует с процессами ангиогенеза плаценты и функциональной активностью трофобласта и позволяет прогнозировать развитие патологии в различные сроки беременности. Это дает возможность осуществлять своевременное начало профилактических мер и при необходимости назначать патогенетически обоснованную терапию метаболических и гемодинамических нарушений при острых респираторных вирусных инфекциях у беременных. Ключевые слова: острые респираторные заболевания, грипп, дисфункция эндотелия, беременность, гестоз.

D.M. KALIMATOVA, E.P. SHATUNOVA Samara State Medical University, 89 Chapaevskaya St., Samara, Russian Federation, 443099

Modern concepts of the role of endothelial dysfunction markers in the development of pathology in pregnant women in acute respiratory diseases Kalimatova D.M. — graduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology of IPE, tel. +7-926-922-77-07, e-mail: donna10.86@rambler.ru Shatunova E.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of IPE, tel. +7-927-692-52-99, е-mail: e.shatunova@mail.ru

This article provides information on the role of factors of endothelial dysfunction in developing of gestation disorders in pregnant women with acute respiratory viral infections. It is shown that one of the key places in the development of pregnancy complications, particularly preeclampsia, researchers assign to the damage of endothelium. The endothelial dysfunction is triggered by hypoxia, which develops in the tissues of the uteroplacental system. This article sets out the results of studies aimed at understanding the mediators of endothelial dysfunction, which are produced if the integrity of the endothelium is damaged, what is quite informative for determining the severity and outcome of preeclampsia. The importance of studying the role of vascular endothelial factors in the pathogenesis of complications of pregnancy, which can occur or be a consequence of the undergone ARVI, including flue, is reaffirmed. Level of these markers correlates with the processes of the placenta angiogenesis and trophoblast functional activity, and allows predicting the development of pathology in various terms of pregnancy. This makes possible to carry out the timely initiation of preventive measures and, if necessary, to appoint a pathogenetically substantiated therapy for metabolic and hemodynamic disorders in case of acute respiratory viral infections in pregnant women.

Key words: acute respiratory diseases, flue, endothelial dysfunction, pregnancy, gestational toxicosis.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Несмотря на выдающиеся успехи инфектологии XX столетия, грипп до настоящего времени остается практически неконтролируемой глобальной инфекцией, наносящей значительный социально-экономический ущерб [1-3]. В настоящее время общепризнано, что грипп и другие острые респираторные вирусные заболевания не только представляют опасность для жизни и здоровья женщины, но и многократно повышают риск прерывания беременности, а также развития осложнений родов и в послеродовом периоде. Широкая циркуляция вирусов среди населения и разноречивый характер данных о механизмах влияния данной группы заболеваний на течение и исход беременности у человека определяют актуальность дальнейшего изучения роли ОРВИ в развитии патологии беременности, плода и новорожденного [1-4]. В настоящее время внимание специалистов обращено к новому высокопатогенному штамму вируса гриппа A(H1N1) 2009, впервые выделенному от заболевших в конце марта-апреля 2009 г. в Калифорнии и Мексике. Распространение вируса привело к возникновению пандемии, которая объявлена ВОЗ 12 июня 2009 г. [2]. Пандемия гриппа А(H1N1) 2009-2010 гг. и ее неблагоприятные исходы явились основанием для совершенствования организационных и лечебно-диагностических мероприятий по своевременной диагностике и терапии гриппа и его осложнений при беременности. Возбудитель гриппа, циркулировавшего в 2009-2010 гг. с высокой частотой, относится к типу А(H1N1) Калифорния /07/2009, ему присуща более высокая контагиозность по сравнению с сезонными вариантами заболевания. Пандемия гриппа, вызванного А(H1N1), поразила население России в 1,6 раза больше по сравнению с соответствующим показателем сезонного гриппа 2008 г., при этом среди госпитализированных больных значительной была доля беременных женщин — 7-10% [4]. Имеющиеся в настоящее время сведения о влиянии сосудисто-эндотелиальных факторов, так называемых маркеров дисфункции эндотелия (ДЭ), свидетельствуют об их роли в процессах ангиогенеза плаценты и влиянии на функциональную активность трофобласта. Это позволяет предположить участие этих факторов в патогенезе осложнений беременности и родов, частота которых значительно увеличивается у женщин, перенесших ОРВИ во время беременности [5-7]. Логично предположить, что углубленные сведения о маркерах ДЭ у беременных, результаты анализа динамики уровней этих факторов у беременных и исследование их действия на организм беременной и плода позволят своевременно осуществлять профилактические мероприятия. Данные пандемий гриппа 1918, 1957 и 2009 годов свидетельствуют о том, что у беременных уровень заболеваемости гриппом и связанной с ним летальности выше, чем у небеременных. Еще в докладе о пандемии гриппа H1N1 (n=1350) в 1918 г. сообщалось, что у половины беременных пациенток развивалась пневмония; примерно 50% из них умерли, летальность среди беременных в тот период составила 27% [8]. Беременность также была определена как фактор риска во время пандемии гриппа H2N2 в 1957 году. В ходе исследования в штате Миннесота в 1957-1958 гг. грипп был ведущей причиной смерти во время беременности — почти 20% летальных исходов во время беременности были связаны с гриппом. Половина женщин

25

репродуктивного возраста, умерших от гриппа в течение 1957-1958 гг., были беременны [3]. По данным ВОЗ, чрезвычайно высокой является летальность при гриппе А(H1N1). Так, на Американском континенте ее уровень колебался от 1,6 до 9%, а при постгриппозной пневмонии летальность беременных достигала 17%. На пике пандемии в отдельных регионах России заболели 14,1% беременных, состоящих на диспансерном учете, при этом тяжесть заболевания превосходила по сравнению с другими больными: умерли от осложнений 0,22-0,30% беременных [1]. Преимущественно это были женщины во II и III триместре беременности с тяжелой клинической картиной гриппа, осложнившегося пневмонией, респираторным дистресс-синдромом, полиорганной недостаточностью [1]. Общепризнано, что изменения иммунного статуса организма беременной приводят к определенному снижению уровня противовирусной и антибактериальной защиты организма, результатом такой адаптации является увеличение риска осложнений [2], а также нередко активация латентных заболеваний, в том числе вирусно-бактериальной этиологии во время беременности и в послеродовом периоде [5]. Наиболее частыми осложнениями ОРВИ у беременных являются отек легких и респираторный дистресс-синдром. Отек легких у беременных развивается обычно на фоне преэклампсии, токолитической терапии, при эмболии околоплодными водами, заболеваниях сердца, септическом шоке, аспирации большого количества жидкости или массивной инфузионной терапии [9]. Роды в остром периоде ОРВИ, особенно преждевременные, оказывают неблагоприятное воздействие на плод и новорожденного, что проявляется низкими показателями физического развития и повышенной заболеваемостью детей. Существенное значение в патогенезе внутриутробной патологии плода и новорожденного при беременности, осложненной ОРВИ, отводят патологическим сосудистым изменениям в плаценте, тромбозу интервиллезного пространства, очаговым кровоизлияниям в базальную пластинку плаценты, оболочку и пуповину, которые, нарушая плацентарное кровообращение, неблагоприятно влияют на состояние плода и новорожденного [7, 10]. К наиболее распространенным и тяжелым осложнениям беременности, одинаково опасным для жизни и здоровья как беременной, так плода и новорожденного, относится преэклампсия, частота которой в России колеблется от 7 до 16% и не имеет тенденции к снижению. Это связано с низким индексом здоровья беременных женщин, высокой частотой экстрагенитальной патологии (до 90%), наличием стрессов, вызванных современными социально-экономическими условиями, которые усиливают дезадаптацию организма женщины в процессе развития беременности [1, 9]. К настоящему времени известно, что преэклампсия, ассоциированная с развитием ОРВИ у беременных, наиболее часто приводит к снижению массы, площади материнской поверхности плаценты, наружного диаметра пуповинной вены, вен преконфлюентной зоны и центральной части провизорного органа, а также увеличению частоты магистрального типа ветвления вен и формирования участков сужения венозных сосудов, что может изменять состояние системы «мать-плацента-плод» [1, 9, 10]. Преэклампсия фактически представляет собой синдром полиорганной недостаточности, возникаю-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

26

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

щий или обостряющийся в связи с беременностью. В его основе лежит нарушение механизмов адаптации организма женщины к беременности. В настоящее время в группу риска по его развитию относят женщин с: — хроническим стрессом, утомлением, что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности; — заболеваниями почек, вегето-сосудистой дистонией, ожирением, артериальной гипертензией; — преэклампсией во время предыдущих беременностей; — хронической интоксикацией и инфекцией. Преэклампсия в 70% случаев развивается у беременных с экстрагенитальной патологией. В качестве пускового механизма ее развития сторонники плацентарной теории рассматривают гуморальные факторы плацентарного происхождения. Показано, что на ранних стадиях гестации происходит торможение миграции трофобласта в артерии, при этом в извитых маточных артериях не наблюдается трансформации мышечного слоя [11]. Морфологические особенности спиральных сосудов по мере прогрессирования срока гестации предрасполагают к спазму, снижению межворсинчатого кровотока и развитию гипоксии [12]. В свою очередь гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса на фоне нарушения кровотока, вызывает локальное поражение эндотелия, которое в дальнейшем приобретает генерализованный характер. Установлено, что повреждение эндотелия способствует развитию изменений, лежащих в основе патогенеза преэклампсии, повышению проницаемости сосудов и их чувствительности к вазоактивным веществам, потере их тромборезистентных свойств с формированием гиперкоагуляции и созданием условий для генерализованного вазоспазма. В свою очередь, эти сдвиги приводят к ишемическим и гипоксическим изменениям в жизненно важных органах и нарушению их функции. На фоне спазма сосудов изменяются реологические и коагуляционные свойства крови, развивается хроническая форма синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Одной из причин развития ДВС является дефицит антикоагулянтов — эндогенного гепарина и антитромбина III, снижение которых, по данным ряда авторов, соответствует тяжести преэклампсии [13, 14]. Роль факторов эндотелиальной дисфункции в патогенезе осложнений беременности. Одно из ключевых мест в развитии осложнений беременности, в частности преэклампсии, исследователи отводят повреждению эндотелия. В качестве одного из методов оценки степени тяжести преэклампсии рассматривают определение маркеров дисфункции эндотелия. В настоящее время в качестве таковых рассматривают: фактор Виллебранда, фибронектин, простациклин, тромбоксан А2, оксид азота (NO), эндотелиальный фактор релаксации, тромбомодулин, sFlt-1 (растворимая fms-подобная тирозинкиназа), VEGF (сосудисто-эндотелиальный фактор роста), маркеры оксидантного стресса: 8-изопростан и малоновый диальдегид, молекулы межклеточной адгезии и интерлейкины [15, 16]. На сегодняшний день эндотелий сосудов рассматривают как одну из основных систем регуляции сосудистого тонуса и свертывания крови. В последнее десятилетие появилось немало исследований, подтверждающих роль дисфункции эндотелия в разви-

‘1 (86) январь 2015 г. тии преэклампсии. Впервые гипотеза об активации материнского эндотелия как основе патологического процесса при преэклампсии была высказана Roberts J., Cooper D. (2001) [17]. Полагают, что активация эндотелиальных клеток обусловлена изменениями в плаценте или системными сосудистыми заболеваниями матери, которые сопровождаются активацией тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза, повреждением и нарушением функции эритроцитов, вазоконстрикцией и нарушением маточно-плацентарного кровотока [18]. Развитие преэклампсии начинается после формирования и функционирования плаценты. Плацентарный фактор связан с неполной инвазией трофобласта в спиральные артерии матери, что приводит к недостаточной перфузии плаценты с последующей ишемией. На этом этапе начинается выработка вазоактивных (медиаторов и маркеров воспаления, фактора некроза опухоли (ФНО-α), интерлейкинов) веществ, выполняющих компенсаторную функцию, со временем приводящих к нарушению целостности эндотелия сосудов, с переходом этих веществ в сосудистое русло матери и дальнейшим развитием сосудистой дисфункции в материнском кровотоке, что выражается полиорганной недостаточностью у матери [19, 20]. Вследствие плацентарной ишемии и опосредованного цитокинами оксидативного стресса увеличивается содержание липопротеидов низкой плотности, что способствует накоплению триглицеридов в эндотелии, что еще более усугубляет процесс повреждения эндотелия [21]. Пусковым механизмом эндотелиальной дисфункции является гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарной системы. Локальное повреждение эндотелия приводит к выделению токсического эндотелина, уменьшению синтеза вазодилятаторов, клеточных дезагрегантов (брадикинин, простациклин). Повреждение эндотелия повышает его чувствительность к вазоактивным веществам, гиперкоагуляции и генерализованному вазоспазму, что выражается в гипоксии и ишемии жизненно важных органов [22]. В последнее время появились исследования, направленные на изучение значения медиаторов эндотелиальной дисфункции, которые вырабатываются при повреждении целостности эндотелия, что достаточно информативно для определения тяжести и исхода преэклмпсии. Это про- и противовоспалительные цитокины, на основе которых возможно установить тяжесть и степень системного воспалительного ответа сосудистой системы — ФНО-альфа, интерлейкины-1, молекулы межклеточной адгезии, система мононуклеарных фагоцитов (нейтрофилы, моноциты, лимфоциты), количественные показатели которых растут пропорционально тяжести преэклампсии [23]. Показано, что в эндотелии сосудов плаценты при преэклампсии происходит массивные отложения иммунных комплексов и цитокинов ИЛ-8 и ИЛ-1, которые нарушают иммунный гомеостаз и целостность эндотелия, способствуя развитию плацентарной недостаточности [24]. Взаимодействие эндотелиоцитов и клеток крови обеспечивают адгезивные молекулы. В нормальном состоянии лейкоциты содержат на своей мембране небольшое количество молекул клеточной адгезии. При воспалении активированные эндотелиальные клетки индуцируют экспрессию адгезивных молекул — ICAM (интрацеллюлярных молекул клеточной адгезии) и VCAM (васкулярных молекул клеточной адгезии) [25]. Под влиянием этих молекул проис-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. ходит усиление процессов иммунной адгезии, гиперагрегации форменных элементов крови с последующим склеиванием тромбоцитов внутри сосудистой стенки с образованием внутрисосудистых пристеночных тромбов, нарушается микроциркуляция [6].

VEGF является мощным стимулятором роста сосудов, участвующих в формировании нормального плацентарного кровообращения [26]. Семейство VEGF включает ряд молекул и их рецепторов. Часть из них находится в свободном состоянии, главным образом VEGF-121 и частично VEGF-165. Другие изоформы VEGF находятся в связанном состоянии и в кровотоке практически не определяются. Содержание VEGF снижается при таких осложнениях беременности, как преэклампсии и задержка роста плода [27, 28]. Показано участие в патогенезе преэклампсии и других факторов. В частности установлено, что увеличение концентрации NSE (нейроспецифической енолазы) и GFAP (глиофибриллярного кислого протеина) сопровождается появлением клинических признаков преэклмпсии [29]. У здоровых беременных уровни NSE и GFAP остаются постоянно низкими на протяжении всей беременности и не отличаются от таковых у здоровых небеременных женщин, эти факторы начинают продуцироваться в значимых количествах только после 22-й недели гестации (срок формирования высших структур мозга плода — неокортекса). При повышении проницаемости гематоэнцефалического барьера (гипоксия, инфекция, нарушение мозгового кровотока у плода) эти белки могут проникнуть в кровоток матери. Поскольку они являются чужеродными для материнского организма иммуногенами, то служат одной из причин повреждения эндотелия и развития гестационного эндотелиоза [30]. Молекулы адгезии плоских эндотелиальных клеток (PECAM-1) и трансмембранный гликопротеин являются важнейшими факторами формирования кровеносных сосудов. Гликопротеин экспрессируется всеми клетками сосудов и играет важнейшую роль в ангиогенезе. Сообщается о сниженной экспрессии PECAM-1 в цитотропобластах, синцитиотрофобластах, трофобластах абортивного материала женщин, перенесших самопроизвольный аборт [31]. Оксид азота (NO), который продуцируется эндотелием сосудов матки (с участием эндотелиальной синтазы оксида азота) передает сигнал гладким мышцам, в результате чего происходит расслабление последних. В свою очередь расслабление гладких мышц способствует вазодилатации, повышая рецептивную способность эндометрия. Кроме того, повышенная экспрессия эндометриальной синтазы оксида азота (eNOS) во время секреторной фазы свидетельствует о его роли в эндометриальной рецепции и имплантации бластоцисты [32]. NO является одной из наиболее плейотропных сигнальных молекул на системном и клеточном уровне, участвующих в регуляции сосудистого тонуса, клеточного дыхания, пролиферации, апоптоза и экспрессии генов. NO принимает участие в инвазии трофобласта, развитии плаценты и является основным вазодилятатором в этой ткани. В настоящее время описано влияние NO на типы клеток, участвующих в формировании сосудистого русла плаценты, а также экспрессия и функции синтазы оксида оксида во время беременности [33]. В различных моделях ЗВУР на животных было показано, что экспрессия eNOS и факторов ангиогенеза выше в течение первой половины беременности

27

по сравнению с нормальными плодами (без ЗВУР) [34, 35]. Тем не менее к концу гестации уровень экспрессии этих молекул падает ниже наблюдаемого в нормальной плаценте [34], что свидетельствует о возможной несостоятельности компенсаторных механизмов, которые обычно поддерживают развитие плаценты и, следовательно, рост плода. При ЗВУР и преэклампсии ворсинчатая сеть плаценты имеет более длинные капилляры с меньшим количеством разветвлений [28], отмечается также меньший калибр сосудов пуповины [36] по сравнению с нормальной плацентой. Тем не менее не было выявления изменений реакции сосудов хориона на сосудосуживающе агенты при ЗВУР [37]. В противоположность этому, ответ на NO-зависимые сосудорасширяющие агенты понижен при ЗВУР и преэклампсии, артерии хориона при ЗВУР слабо отвечают на сосудорасширяющее действие VEGF и PIGF, тогда как при преэклампсии ответ на CGRP практически отсутствует [38]. Следует отметить, что в таких сосудах реакция на экзогенный NO не изменена, однако амплитуда и частота NO-зависимых спонтанных осцилляций для артерий хориона при ЗУВР снижена, что может быть вызвано в нормальных сосудах угнетением синтеза NO [38]. В целом накапливающиеся на сегодняшний день данные подтверждают, что на основании определения уровней маркеров ДЭ, в частности сосудистоэндотелиальных факторов роста, учитывая их роль в патогенезе преэклампсии и влияние на процесса ангиогенеза плаценты и функциональную активность трофобласта, можно прогнозировать развитие данной патологии у женщин с ОРВИ во время беременности. Заключение Острые инфекционные вирусные заболевания, в первую очередь грипп, не только представляют опасность для жизни и здоровья женщины, но и многократно повышают риск прерывания беременности. Проведенный анализ источников литературы свидетельствует о важнейшей роли ОРВИ в развитии патологии беременности, высокой является вероятность неблагоприятного воздействия на плод и новорожденного. Известно, что одно из первых мест в структуре основных причин материнской и перинатальной смертности и развития осложнений занимает преэклампсии, которая нередко является следствием перенесенной острой респираторной вирусной инфекции, сопровождаясь плацентарной недостаточностью и гипотрофией плода. Перечень тяжелых осложнений преэклампсии позволяет рассматривать его как реальную опасность, требующую своевременной диагностики и интенсивной терапии. Анализ литературных данных подтверждает важнейшую роль изучения роли сосудисто-эндотелиальных факторов в патогенезе осложнений беременности, которые могут проявляться либо быть следствием перенесенных ОРВИ, в том числе гриппа. Уровень этих маркеров коррелирует с процессами ангиогенеза плаценты и функциональной активностью трофобласта, а следовательно, позволяет прогнозировать развитие патологии в различные сроки беременности и своевременно осуществлять начало профилактических мер, а при необходимости назначать патогенетически обоснованную терапию метаболических и гемодинамических нарушений при острых респираторных вирусных инфекциях у беременных.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Жаркин Н.А., Подобед Н.Д. Грипп и вызванная им пневмония у беременных: уроки пандемии // Журнал практического врача акушера-гинеколога. — 2010. — №1(18). — С. 11-15.

2. Dawood F.S. Emergence of a novel swine-origin influenza A(H1N1) virus in humans // N. Engl. J. Med. — 2009. — Vol. 360, № 25. — P. 2605-2615.

3. Freeman D.W., Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy // American Journal of Obstetrics and Gynecology. — 1959. — Vol. 78. — P. 1172-1175.

4. Кравчук Т.А., Наумова В.Я., Виноходова Е.М. Совершенствование помощи беременным в условиях эпидемии гриппа H1N1 // Материалы ХI Всероссийского форума «Мать и дитя — 2010». — С. 625-626.

5. Долгушина Н.В., Макацария А.Д. Эндотелиальные поражения и плацентарная недостаточность у беременных с вирусными инфекциями // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2008. — Т. 7, № 2. — С. 12-17.

6. Петрищев Н.Н. Дисфункция эндотелия: причины, механизмы, фармакологическая коррекция. — СПб: Изд-во СПбГМУ, 2003. — 184 с.

7. Aggarwal P.K., Chandel N., Jain V., Jha V. The relationship between circulating endothelin-1, soluble fms-like tyrosine kinase-1 and soluble endoglin in preeclampsia // J. Hum. Hypertens. — 2012. — Vol. 26 (4). — P. 236-241.

8. Harris J.W. Influenza occurring in pregnant women // JAMA. — 1919. — Vol. 72. — P. 978-980.

9. Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии — М.: ГОЭТАР-Медиа, 2007. — 1054 с.

10. Can M., Sancar E., Harma M. et al. Inflammatory markers in preeclamptic patients // Clin. Chem. Lab. Med. — 2011. — Vol. 49 (9). — P. 1469-1472.

11. Богданович Р.Н., Берестовая Т.А., Лукьянов П.А. Значение определения гормонов фетоплацентарной системы и трофобластического b1-гликопротеина у беременных с угрозой невынашивания для диагностики плацентарной недостаточности // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — № 6.

12. Burton G.J., Jauniaux E., Charnock-Jones D.S. The influence of the intrauterine environment on human placental development // Int. J. Dev. Biol. — 2010. — Vol. 54 (2-3). — P. 303-312.

13. Gomes H.F., Palei A.C., Machado J.S. et al. Assessment of oxidative status markers and NO bioavailability in hypertensive disorders of pregnancy // J. Hum. Hypertens. — 2013. — Vol. 27 (6). — P. 345-348.

14. Kronborg C.S., Gjedsted J., Vittinghus E. et al. Longitudinal measurement of cytokines in pre-eclamptic and normotensive pregnancies // Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. — 2011. — Vol. 90 (7). — P.791-796.

15. Forest J.C., Charland M., Massi J. et al. Candidate biochemical markers for screening of pre-eclampsia in early pregnancy // Clin.

Chem. Lab. Med. — 2012. — Vol. 50 (6). — P. 973-984.

16. Izzedine H., Massard C., Spano J.P. et al. VEGF signalling inhibition-induced proteinuria: mechanisms, significance and management // Eur. J. Cancer. — 2010. — Vol. 46 (2). — P. 439-448.

17. Roberts J., Cooper D. Pathogenesis and genetics of pre-eclampsia // Lancet. — 2001. — Vol. 357. — P. 53-56.

18. Bujold E., Romero R., Chaiworapongsa T. et al. Evidence supporting that the excess of the sVEGFR-1 concentration in maternal plasma in preeclampsia has a uterine origin // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. — 2005. — Vol. 18, № 1. — P. 9-16.

19. Lawlor D.A., Macdonald-Wallis C., Fraser A. et al. Cardiovascular biomarkers and vascular function during childhood in the offspring of mothers with hypertensive disorders of pregnancy: findings from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children // Eur. Heart J. — 2012. — Vol. 33 (3). — P. 335-345.

20. Lynch A.M., Murphy J.R., Gibbs R.S. et al. The interrelationship of complement-activation fragments and angiogenesis-related factors in early pregnancy and their association with pre-eclampsia // British Journal of Obstetrics and Gynaecology. — 2010. — Vol. 117 (4). — P. 456-462.

21. Bobic S., Seys S., De Vooght V. et al. Placental growth factor contributes to bronchial neutrophilic inflammation and edema in allergic asthma // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. — 2012. — Vol. 46 (6). — P. 781-789.

22. Chen Q., Chen L., Liu B. et al. The role of autocrine TGF-1 in endothelial cell activation induced by phagocytosis of necrotic trophoblasts: a possible role in the pathogenesis of pre-eclampsia // Journal of Pathology. — 2010. — Vol. 221 (1). — P. 87-95.

23. Cozzi V., Garlanda C., Nebuloni M. et al. PTX3 as a potential endothelial dysfunction biomarker for severity of preeclampsia and IUGR // Placenta. — 2012. — Vol. 33 (12). — P. 1039-1044.

24. Dominguez F., Martinez S., Quitonero A. et al. CXCL10 and IL-6 induce chemotaxis in human trophoblast cell lines // Molecular Human Reproduction. — 2008. — Vol. 14 (7). — P. 423-430.

25. Duarte-Mote J., Espinosa-Lopez R.F., Romero-Figueroa S. et al. Microangiopathy in preeclampsia: the usefulness of the peripheral blood smear // Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc. — 2012. — Vol. 50 (5). — P. 511-516.

26. Сухих Г.Т., Мурашко Л.Е. Преэклампсия: Руководство. — М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 348-349.

27. Petla L.T., Chikkala R., Ratnakar K.S. et al. Biomarkers for the management of pre-eclampsia in pregnant women // Indian J. Med. Res. — 2013. — Vol.138. — P. 60-67.

28. Raio L., Ghezzi F., Di Naro E. et al. Umbilical cord morphologic characteristics and umbilical artery Doppler parameters in intrauterine growth-restricted fetuses // J. Ultrasound Med. — 2003. — Vol. 22. — P. 1341-1347.

29. Галинова И.Л. Клинико-иммунохимическая оценка нарушений проницаемости гематоэнцефалического барьера у беременных с гестозом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007. — 24 с.

30. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Мусаев З.М. Гестоз: диагностика, акушерская тактика и интенсивная терапия. — М.: Информед, 2007. — 79 с.

31. Yurdakan G., Ekem T.E., Bahadir B. et al. Expression of adhesion molecules in first trimester spontaneous abortions and their role in abortion pathogenesis // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2008. — Vol. 87. — P. 775-782.

32. Najafi T., Novin M.G., Ghazi R., Khorram O. Altered endometrial expression of endothelial nitric oxide synthase in women with unexplained recurrent miscarriage and infertility // Reprod. Biomed. — 2012. — Vol. 25. — P. 408-414.

33. Casanello P., Escudero C., Sobrevia L. Equilibrative nucleoside (ENTs) and cationic amino acid (CATs) transporters: implications in foetal endothelial dysfunction in human pregnancy diseases // Curr.

Vasc. Pharmacol. — 2007. — Vol. 5. — P. 69-84.

34. Blomberg L.A., Schreier L.L., Guthrie H.D. et al. The effect of intrauterine growth retardation on the expression of developmental factors in porcine placenta subsequent to the initiation of placentation // Placenta. — 2010. — Vol. 31. — P. 549-552.

35. Zhu M.J., Du M., Hess B.W. et al. Maternal nutrient restriction upregulates growth signaling pathways in the cotyledonary artery of cow placentomes // Placenta. — 2007. — Vol. 28. — P. 361-368.

36. Bruch J.F., Sibony O., Benali K. et al. Computerized microscope morphometry of umbilical vessels from pregnancies with intrauterine growth retardation and abnormal umbilical artery Doppler // Hum. Pathol. — 1997. — Vol. 28. — P. 1139-1145.

37. Wareing M., Greenwood S.L., Fyfe G.K., Baker P.N. Reactivity of human placental chorionic plate vessels from pregnancies complicated by intrauterine growth restriction (IUGR) // Biol. Reprod. — 2006. — Vol. 75. — P. 518-523.

38. Dong Y.L., Green K.E., Vegiragu S., Hankins G.D., Martin E., Chauhan M. Evidence for decreased calcitonin gene-related peptide (CGRP) receptors and compromised responsiveness to CGRP of fetoplacental vessels in preeclamptic pregnancies // J. Clin. Endocrinol.

Metab. — 2005. — Vol. 90. — P. 2336-2343.

39. Sweeney M., Wareing M., Mills T.A. et al. Characterisation of tone oscillations in placental and myometrial arteries from normal pregnancies and those complicated by pre-eclampsia and growth restriction // Placenta. — 2008. — Vol. 29. — P. 356-365.

REFERENCES 1. Zharkin N.A., Podobed N.D. Influenza and pneumonia caused by them during pregnancy: lessons pandemic. Zhurnal prakticheskogo vracha akushera-ginekologa, 2010, no. 1(18), pp. 11-15 (in Russ.).

2. Dawood F.S. Emergence of a novel swine-origin influenza A (H1N1) virus in humans. N. Engl. J. Med., 2009, vol. 360, no. 25, pp.

2605-2615.

3. Freeman D.W., Barno A. Deaths from Asian influenza associated with pregnancy. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 1959, vol. 78, pp. 1172-1175.

4.

Kravchuk T.A., Naumova V.Ya., Vinokhodova E.M. Sovershenstvovanie pomoshchi beremennym v usloviyakh epidemii grippa H1N1 [Improving care for pregnant women in the epidemic of influenza H1N1]. Materialy 21 Vserossiyskogo foruma “Mat’ i

ditya-2010” [Proceedings of the XI All-Russian Forum “Mother and Child - 2010”]. Pp. 625-626.

5. Dolgushina N.V., Makatsariya A.D. Endothelial injury and placental insufficiency in pregnant women with viral infections.

Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2008, vol. 7, no. 2, pp. 12-17 (in Russ.).

6. Petrishchev N.N. Disfunktsiya endoteliya: prichiny, mekhanizmy, farmakologicheskaya korrektsiya [Endothelial dysfunction: causes, mechanisms, pharmacological correction]. Saint Petersburg: Izd-vo SPbGMU, 2003. 184 p.

7. Aggarwal P.K., Chandel N., Jain V., Jha V. The relationship between circulating endothelin-1, soluble fms-like tyrosine kinase-1 and soluble endoglin in preeclampsia. J. Hum. Hypertens., 2012, vol. 26 (4), pp. 236-241.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

8. Harris J.W. Influenza occurring in pregnant women. JAMA, 1919, vol. 72, pp. 978-980.

9. Kulakov V.I., Prilepskaya V.N., Radzinskiy V.E. Rukovodstvo po ambulatorno-poliklinicheskoy pomoshchi v akusherstve i ginekologii [Guidelines for outpatient care in obstetrics and gynecology]. Moscow: GOETAR-Media, 2007. 1054 p.

10. Can M., Sancar E., Harma M. et al. Inflammatory markers in preeclamptic patients. Clin. Chem. Lab. Med., 2011, vol. 49 (9), pp. 1469-1472.

11. Bogdanovich R.N., Berestovaya T.A., Luk’yanov P.A. Significance of determination of hormones and placental trophoblastic system b1-glycoprotein in pregnant women with threatened miscarriage for the diagnosis of placental insufficiency. Rossiyskiy vestnik akusheraginekologa, 2005, no. 6 (in Russ.).

12. Burton G.J., Jauniaux E., Charnock-Jones D.S. The influence of the intrauterine environment on human placental development. Int. J. Dev. Biol., 2010, vol. 54 (2-3), pp. 303-312.

13. Gomes H.F., Palei A.C., Machado J.S. et al. Assessment of oxidative status markers and NO bioavailability in hypertensive disorders of pregnancy. J. Hum. Hypertens., 2013, vol. 27 (6), pp. 345-348.

14. Kronborg C.S., Gjedsted J., Vittinghus E. et al. Longitudinal measurement of cytokines in pre-eclamptic and normotensive pregnancies. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 2011, vol. 90 (7). pp. 791-796.

15. Forest J.C., Charland M., Massi J. et al. Candidate biochemical markers for screening of pre-eclampsia in early pregnancy. Clin.

Chem. Lab. Med., 2012, vol. 50 (6), pp. 973-984.

16. Izzedine H., Massard C., Spano J.P. et al. VEGF signalling inhibition-induced proteinuria: mechanisms, significance and management. Eur. J. Cancer, 2010, vol. 46 (2), pp. 439-448.

17. Roberts J., Cooper D. Pathogenesis and genetics of preeclampsia. Lancet, 2001, vol. 357, pp. 53-56.

18. Bujold E., Romero R., Chaiworapongsa T. et al. Evidence supporting that the excess of the sVEGFR-1 concentration in maternal plasma in preeclampsia has a uterine origin. J. Matern. Fetal. Neonatal.

Med., 2005, vol. 18, no. 1, pp. 9-16.

19. Lawlor D.A., Macdonald-Wallis C., Fraser A. et al. Cardiovascular biomarkers and vascular function during childhood in the offspring of mothers with hypertensive disorders of pregnancy: findings from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children. Eur. Heart J., 2012, vol. 33 (3), pp. 335-345.

20. Lynch A.M., Murphy J.R., Gibbs R.S. et al. The interrelationship of complement-activation fragments and angiogenesis-related factors in early pregnancy and their association with pre-eclampsi. British Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2010, vol. 117 (4), pp. 456-462.

21. Bobic S., Seys S., De Vooght V. et al. Placental growth factor contributes to bronchial neutrophilic inflammation and edema in allergic asthma. Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol., 2012, vol. 46 (6), pp. 781-789.

22. Chen Q., Chen L., Liu B. et al. The role of autocrine TGF-1 in endothelial cell activation induced by phagocytosis of necrotic trophoblasts: a possible role in the pathogenesis of pre-eclampsia.

Journal of Pathology, 2010, vol. 221 (1), pp. 87-95.

23. Cozzi V., Garlanda C., Nebuloni M. et al. PTX3 as a potential endothelial dysfunction biomarker for severity of preeclampsia and IUGR. Placenta, 2012, vol. 33 (12), pp. 1039-1044.

24. Dominguez F., Martinez S., Quitonero A. et al. CXCL10 and IL-6 induce chemotaxis in human trophoblast cell lines. Molecular Human Reproduction, 2008, vol. 14 (7), pp. 423-430.

29

25. Duarte-Mote J., Espinosa-Lopez R.F., Romero-Figueroa S. et al. Microangiopathy in preeclampsia: the usefulness of the peripheral blood smea. Rev. Med. Inst. Mex. Seguro Soc., 2012, vol. 50 (5), pp. 511-516.

26. Sukhikh G.T., Murashko L.E. Preeklampsiya: Rukovodstvo [Preeclampsia: A Guide].

Moscow: GEOTAR-Media, 2010.

Pp. 348-349.

27. Petla L.T., Chikkala R., Ratnakar K.S. et al. Biomarkers for the management of pre-eclampsia in pregnant women. Indian J. Med. Res., 2013, vol. 138, pp. 60-67.

28. Raio L., Ghezzi F., Di Naro E. et al. Umbilical cord morphologic characteristics and umbilical artery Doppler parameters in intrauterine growth-restricted fetuses. J. Ultrasound Med., 2003, vol. 22, pp. 1341-1347.

29. Galinova I.L. Kliniko-immunokhimicheskaya otsenka narusheniy pronitsaemosti gematoentsefalicheskogo bar’era u beremennykh s gestozom: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinical evaluation of immunochemical-brain barrier permeability disorders in pregnant women with preeclampsia. Synopsis of dis. PhD Med. sci]. Moscow, 2007. 24 p.

30. Strizhakov A.N., Davydov A.I., Musaev Z.M. Gestoz: diagnostika, akusherskaya taktika i intensivnaya terapiya [Preeclampsia: diagnosis, obstetrical tactic and intensive care]. Moscow: Informed, 2007. 79 p.

31. Yurdakan G., Ekem T.E., Bahadir B. et al. Expression of adhesion molecules in first trimester spontaneous abortions and their role in abortion pathogenesis. Acta Obstet. Gynecol. Scand., 2008, vol. 87, pp. 775-782.

32. Najafi T., Novin M.G., Ghazi R., Khorram O. Altered endometrial expression of endothelial nitric oxide synthase in women with unexplained recurrent miscarriage and infertility. Reprod. Biomed., 2012, vol. 25, pp. 408-414.

33. Casanello P., Escudero C., Sobrevia L. Equilibrative nucleoside (ENTs) and cationic amino acid (CATs) transporters: implications in foetal endothelial dysfunction in human pregnancy diseases.

Curr. Vasc. Pharmacol., 2007, vol. 5, pp. 69-84.

34. Blomberg L.A., Schreier L.L., Guthrie H.D. et al. The effect of intrauterine growth retardation on the expression of developmental factors in porcine placenta subsequent to the initiation of placentation.

Placenta, 2010, vol. 31, pp. 549-552.

35. Zhu M.J., Du M., Hess B.W. et al. Maternal nutrient restriction upregulates growth signaling pathways in the cotyledonary artery of cow placentomes. Placenta, 2007, vol. 28, pp. 361-368.

36. Bruch J.F., Sibony O., Benali K. et al. Computerized microscope morphometry of umbilical vessels from pregnancies with intrauterine growth retardation and abnormal umbilical artery Doppler. Hum. Pathol., 1997, vol. 28, pp. 1139-1145.

37. Wareing M., Greenwood S.L., Fyfe G.K., Baker P.N. Reactivity of human placental chorionic plate vessels from pregnancies complicated by intrauterine growth restriction (IUGR). Biol. Reprod., 2006, vol. 75, pp. 518-523.

38. Dong Y.L., Green K.E., Vegiragu S., Hankins G.D., Martin E., Chauhan M. Evidence for decreased calcitonin gene-related peptide (CGRP) receptors and compromised responsiveness to CGRP of fetoplacental vessels in preeclamptic pregnancies. J. Clin. Endocrinol.

Metab., 2005, vol. 90, pp. 2336-2343.

39. Sweeney M., Wareing M., Mills T.A. et al. Characterization of tone oscillations in placental and myometrial arteries from normal pregnancies and those complicated by pre-eclampsia and growth restriction. Placenta, 2008, vol. 29, pp. 356-365.

WWW.MFVT.ru Акушерство. Гинекология. Эндокринология

30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 577.161.2:618.2

Л.И. МАЛЬЦЕВА, A.С. ПОЛУКЕЕВА, Ю.В. ГАРИФУЛЛОВА Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Роль витамина D в сохранении здоровья и репродуктивного потенциала женщин Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-905314-40-51, e-mail: laramalc@mail.ru Полукеева Анастасия Сергеевна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-919-681-22-77, e-mail: nastiax86@mail.ru Гарифуллова Юлия Владимировна — соискатель кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-919-637-22-33, e-mail: gamgg@yandex.ru В статье представлены данные литературы, освещающие современные представления о роли витамина D в реализации его неклассических эффектов, связанных с рядом соматической патологии и нарушением функции репродуктивной системы. Описаны результаты проведенных исследования, доказывающие влияние дефицита витамина D на развитие ожирения, инсулинорезистентности, гипертензивных состояний, рака различной локализации. Снижение обеспеченности витамином D сопряжено с эндометриоидной болезнью, метаболическими нарушениями при поликистозе яичников и неудачами ЭКО. Негативную роль играет дефицит витамина D при беременности. Показаны убедительные данные о влиянии дефицита витамина D на развитие преэклампсии, бактериального вагиноза, преждевременных родов у женщин. Ключевые слова: репродуктивное здоровье, патология, витамин D.

L.I. MALTSEVA, A.S. POLUKEEVA, Yu.V. GARIFULLOVA Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

The role of vitamin D for women’s health and reproductive potential Maltseva L.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-905-314-40-51, e-mail: laramalc@mail.ru Polukeeva A.S. — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-919-681-22-77, e-mail: nastiax86@mail.ru Garifullova Yu.V. — external doctorate student of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-919-637-22-33, e-mail: gamgg@yandex.ru The article introduces literature data concerning the current understanding of the role of vitamin D in the implementation of its nonclassical effects associated with a number of somatic pathology and dysfunction of the reproductive system. There are described the results of the studies which prove the effect of vitamin D deficiency on the development of obesity, insulin resistance, hypertension states, cancer of various localization. Reduced availability of vitamin D is associated with the endometrial disease, metabolic disturbances in case of polycystic ovarian disease and IVF failures. Vitamin D deficiency is negative during pregnancy. The article describes convincing data on the effects of vitamin D deficiency on the development of pre-eclampsia, bacterial vaginosis, preterm delivery in women.

Key words: reproductive health, pathology, vitamin D.

Хотя важность витамина D в кальций-фосфатном гомеостазе была доказана на раннем этапе его изучения, понимание молекулярной биологии витамина D оставалось нераскрытым до конца 1960-х годов. Важным шагом в разрешении этой проблемы послужило исследование Lund J., DeLuca H.F. [1], которые изучили этапы метаболизма витамина D и доказали его ядерную локализацию в различных тканях [2, 3]. Последовательность шагов в изучении витамина D способствовала лучшему пониманию многочисленных ролей витамина D в биологических реакциях. В последнее десятилетие нескелетные эффекты витамина D были в центре внима-

ния, и накопленные данные литературы подтверждают идею значимости витамина D для различных органов и систем помимо скелета [4, 5]. Термином «витамин D» объединяют группу сходных по химическому строению (секостероиды) и существующих в природе нескольких форм витамина D: — витамин D1 (так было названо открытое в 1913 г.

E.V. McCollum в жире из печени трески вещество, представляющее собой соединение эргокальциферола и люмистерола в соотношении 1:1); — витамин D2 — эргокальциферол, образующийся из эргостерола под действием солнечного света главным образом в растениях; представляет собой

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. наряду с витамином D3 одну из двух наиболее распространенных природных форм витамина D; — витамин D3 — холекальциферол, образующийся в организме животных и человека под действием солнечного света из 7-дегидрохолестерина; именно его рассматривают как «истинный» витамин D, тогда как другие представители этой группы считают модифицированными производными витамина D; — витамин D4 — дигидротахистерол или 22,23-ди­ гид­роэргокальциферол; — витамин D5 — ситокальциферол (образуется из 7-дегидроситостерола). Витамин D традиционно относят к группе жирорастворимых витаминов. Однако в отличие от всех других витаминов витамин D не является собственно витамином в классическом смысле этого термина, так как он биологически неактивен. Витамин D в результате двух последовательных реакций гидроксилирования при участии ферментов 25- и 1a-гидроксилаз в печени и почках превращается в 1,25-дигидроксивитамин D3. За счет метаболизации в организме витамин D превращается в активную — гормональную форму и оказывает многообразные биологические эффекты, взаимодействуя со специфическими рецепторами (VDR), локализованными в ядрах клеток многих тканей и органов [6]. В этом отношении активный метаболит витамина D ведет себя как истинный гормон, в связи с чем и получил название D-гормона. В организм человека витамин D2 поступает из продуктов питания и метаболизируется с образованием производных, обладающих сходным с метаболитами витамина D3 действием, обеспечивая не более 5-10% от потребности. Основными его источниками являются продукты из злаковых растений, рыбий жир, сливочное масло, маргарин, молоко, яичный желток и др. Вторая природная форма витамина D — витамин D3, или холекальциферол, — образуется из находящегося в дермальном слое кожи предшественника — провитамина D3 (7-дегидрохолестерина) под влиянием коротковолнового ультрафиолетового облучения спектра В. Рецепторы к 1,25-дигидроксивитамину D3 (VDR) обеспечивают способность генерировать биологические реакции более чем в 40 тканях-мишенях. Клеточные эффекты витамина D и его метаболитов очень сложные и осуществляются главным образом через внутриядерные VDR при посредничестве лиганд-активированного фактора транскрипции, который принадлежит к ядерным гормон рецепторам [3]. Связывание лиганда с рецептором инициирует каскад событий, которые включают фосфорилирование рецептора и ядерную транслокацию, набор и затем гетеродимеризацию с 9-цисретиноевым рецептором (RXR). Гетеродимер VDR/ RXR в свою очередь образует комплекс с витамин D связывающим белком (VDR) и ко-регуляторным белком, соединяющихся с витамин D реагирующим элементом в промоторной области генов-мишеней, что позволяет регулировать транскрипцию тканеспецифических генов [7]. Геномный путь, ведущий к изменениям в генной транскрипции, занимает от нескольких часов до нескольких дней [8]. Хотя эффект активного 1,25(OH)2D на клетках-мишенях прежде всего отражает геномную активность, более поздние данные свидетельствуют о наличии дополнительного негеномного механизма сигнализации через мембраны ассоциированные со стероидсвязанным рецептором быстрого реагирования

31

(MARRS), что приводит к более быстрому ответу, от секунд до нескольких минут [9, 8]. Наличие такого механизма предполагается в различных тканях, включая кишечник, кости, паращитовидные железы, печень, моноциты и панкреатических бета клетках [3, 10]. Вместе с тем сигнализация с помощью VDR также связана с экспрессией гена CYP19 (ароматазы), функционально объединяющего витамин D с семьей репродуктивных стероидных гормонов [11, 12]. Важную роль в биологическом действии витамина D играют также ферменты CYP27B1 и CYP24A1, осуществляющие регуляцию синтеза и катаболизма витамина в печени и почках. Исследования, посвященные изучению обеспеченности витамином D населения в различных странах, показали высокую распространенность его дефицита как в северных, так и южных регионах. Данные, собранные в рамках обследования национального здоровья и экспертизы питания Северной Америки, зафиксировали за последние 10-15 лет 4-кратное увеличение распространенности дефицита витамина D среди населения США [13]. Таким образом, из этого следуют тревожные выводы, что население с самыми большими физиологическими потребностями в витамине D: беременные женщины, новорожденные, дети и подростки, — также подвержены высокому риску дефицита витамина D [14, 15]. В качестве причин пандемии недостаточности витамина D рассматриваются субоптимальное диетическое потребление витамина, увеличение загрязнения окружающей среды, изменение в образе жизни (ограничение пребывания на солнце), сопутствующее увеличение использования солнцезащитного крема, возникшее в связи с канцерогенной настороженностью [16]. Обратная связь между сывороточным уровнем 25(OH)D и индексом массы тела (ИМТ) также хорошо описана [17]. Хотя «причина и следствие» этой связи неясны, ожирение признано независимым фактором риска для гиповитаминоза D [18]. Одним из механизмов снижения уровня циркулирующего 25(OH)D у людей с избыточным весом и ожирением предполагается секвестрация жирорастворимого витамина в жировой ткани [18]. Увеличение распространенности ожирения может частично объяснить тенденцию роста недостаточности витамин D [15], которая в свою очередь сама может быть фактором, способствующим росту пандемии ожирения [19]. Существует точка зрения, что вторичный гиперпаратиреоз, возникающий как следствие гиповитаминоза D, стимулирует активность 1-α гидроксилазы, способствуя компенсаторному повышению уровня 1,25(OH)2D. Недавние эксперименты in vitro показали, что 1,25(OH)2D вызывает увеличение внутри адипоцитов концентрации ионов кальция, что в свою очередь может стимулировать липогенез и ингибировать липолиз. Одна из гипотез ожирения связана с аномальной, а также сниженной сигнализацией рецептора лептина. У мышей с удаленными рецепторами лептина было показано, что лептин и его родственный рецептор могут также регулировать почечный синтез CYP27b1 и 1,25(OH)2D [20]. Единых данных относительно оптимального уровня 25(ОН)D, измеряемого в сыворотке крови, нет. Однако, по мнению большинства экспертов, нормальное содержание 25(ОН)D в сыворотке крови — 25-40 нг/мл, D-витаминная недостаточность — при 20-10 нг/мл, а D-дефицит — при уровне менее 10 нг/мл. Инто­кси­кация витамином D наблюдается, когда уровень 25(ОН)D выше, чем 150 нг/мл [21].

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Термином «дефицит D-гормона» обозначают преимущественно снижение его поступления и образования в организме 25(ОН)D и 1a,25(ОН)2D3, а также нарушения его рецепции. Масштабные исследования последних лет позволили выявить связь между дефицитом витамина D и распространенностью ряда заболеваний. Отмечена ассоциация риска развития рака и аутоиммунных заболеваний с дефицитом витамина D и географической широтой. На сегодняшний день экспрессия рецепторов витамина D обнаружена при раке различных локализаций: меланоме, раке молочной железы, аденокарциноме толстого кишечника, раке эндометрия и предстательной железы, раке мочевого пузыря и связь этих заболеваний с дефицитом витамина Д активно изучается [22-25]. Еще в 1941 г. Apperley [26] сообщил о своем наблюдении, что люди в Соединенных Штатах, проживавшие в более высоких широтах, например, в Нью-Гемпшире, Вермонте и Массачусетсе, имели в целом больший риск умереть в результате рака по сравнению с мужчинами и женщинами аналогичного возраста, которые жили в южных штатах, таких как Техас, Джорджия и Алабама.

Garland et al. [22] подтвердили, что развитие рака толстой кишки и молочной железы чаще наблюдалось среди тех, кто живет в более высоких широтах в Соединенных Штатах. Проспективное исследование показало, что снижение концентрации 25(OH)D <20 нг/мл привело к 2-кратному увеличению риска развития рака толстой кишки [22]. Hanchette и Шварц [24] также продемонстрировали градиент для рака простаты с самыми высокими показателями смертности среди белых мужчин, живущих в самых высоких широтах в Соединенных Штатах. Tuohimaa et al. [25] сообщили о снижении риска развития рака простаты на 50% у мужчин с сывороточной концентрацией 25(OH)D ≥20 нг/ мл. Появляется все больше научных свидетельств того, что увеличение потребления витамина D снижает риск развития хронических заболеваний. Например, было показано, что назначение детям первого года жизни витамина D в дозе 2000 МЕ/сут снижает риск развития сахарного диабета 1-го типа на 80% в течение последующих 20 лет [27]. Кроме того, у детей из той же когорты, которые имели недостаточность витамина D в течение первого года жизни, наблюдалось 4-кратное увеличение риска развития диабета типа 1. По данным Merlino L. еt аl., увеличение потребления витамина D снижает риск развития ревматоидного артрита [28]. Как это возможно, что витамин D может иметь такой широкий спектр терапевтических влияний? Дело в том, что VDR присутствуют в большинстве клеток и тканей организма, а 1,25(OH)2D является одним из самых мощных регуляторов неоангиогенеза и роста клеток как нормальных, так и раковых [29]. Вероятно предположение, что при увеличении потребления витамина D или воздействия солнечного света происходит повышение концентрации в крови 25(OH)D более 30 нг/мл, так необходимого для максимального экстраренального синтеза 1,25(OH)2D в разнообразных тканях и клетках организма, в том числе толстой кишки, молочных желез, простаты, легких, активированных макрофагах и клетках паращитовидной железы, является обоснованным. Локальное производство 1,25(OH)2D считается важным для удержания роста клеток и, возможно, предотвращает превращение нормаль-

‘1 (86) январь 2015 г. ной клетки в автономную и в бесконтрольно растущую раковую [30]. Поскольку VDR и 1α-гидроксилаза обнаружены в тканях репродуктивных органов, включая яичники, матку, плаценту и гипофиз, очевидна ассоциация витамина D с репродуктивным здоровьем [31]. Существуют доказательства того, что витамин D оказывает определенное влияние на результаты ЭКО, развитие синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) и эндометриоза, а также в целом на стероидогенез у здоровых женщин. В исследовании, проведенном у 84 женщин с бесплодием, проходящих процедуру ЭКО, у пациенток с более высоким уровнем 25(OH)D в сыворотке крови и фолликулярной жидкости наступление клинической беременности после ЭКО было более вероятно, а высокий уровень витамина D улучшал результаты контролируемой гиперстимуляции яичников [32]. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием среди женщин репродуктивного возраста. СПКЯ характеризуется повышенной секрецией андрогенов яичниками и надпочечниками, симптомами гиперандрогенизма, резистентностью к инсулину, повышенному риску развития диабета 2-го типа, нарушением менструации и репродуктивной функции женщин. В целом СПКЯ является наиболее распространенной причиной ановуляторного бесплодия у женщин [33]. Исследования, касающиеся обеспеченности витамином D у пациенток с СПКЯ, показали прямую связь между уровнем витамина и метаболическими нарушениями, резистентностью к инсулину, повышением индекса массы тела (ИМТ), количеством триглицеридов, общего тестостерона и дегидроэпиандростерона в крови. В настоящее время проводятся исследования генов, участвующих в синтезе, гидроксилировании и транспорте витамина D, при СПКЯ. Дополнительный прием витамина D или введение аналогов витамина D3 оказывают положительное влияние на секрецию инсулина, липидный профиль, уменьшение уровня глюкозы и С-пептида, менструальный цикл и развитие фолликулов. Наличие ожирения у пациенток являлось значимым фактором в этих исследованиях. Связь уровня витамина D и резистентнoсти к инсулину наблюдалась лишь у пациентoк с ожирением. Более низкие сывoроточные уровни 25(OH)D3 были обнаружены у тучных женщин с СПКЯ (13,1±3,9 нг/мл), тoгда как у не страдающих ожирением его значения оказались существенно выше (20,2±8,4 нг/мл). Возможно, именно oжирение, но не наличие СПКЯ, oпределяет этот дефицит [34]. Появились данные об ассоциации эндометриоза с метаболизмом витамина D и существуют два довода в пользу наличия такой связи: VDR и 1α-гидроксилаза присутствуют в эндометрии и, возможно, эндометрий служит местом экстраренального синтеза и обьектом воздействия витамина D [35]. Так как эндометриоз связан со значительными иммунными расстройствами, можно предположить участие витамина D в местной иммуносупрессии при развитии эндометриоза. Следует отметить, что Agić et al. [36] обнаружили значительно более высокую концентрацию VDR и рецепторов 1α-гидроксилазы в эндометрии женщин с эндометриозом по сравнению со здоровыми, при этом отмечено различное содержание витамин D-связывающего белка. Именно этот белок имеет прямое отношение к стимуляции макрофагальной активности. Это открытие может объяснить влияние витамина D на локальную

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. иммуносупрессию, способствующую имплантации эндометриоидных клеток. Особое внимание привлекает изучение роли витамина D при беременности. Было показано, что 1,25(OH)2D3 регулирует выделение и секрецию хорионического гонадотропина человека в синтициотрофобласте [37] и увеличивает плацентарное производство половых стероидов [38]. Оказалось, что кальцитриол способствует транспорту кальция в плаценту [39], стимулирует выделение плацентарного лактогена [40], а также регулирует экспрессию HOXA10 (ген определяющий развитие половых органов) в стромальных клетках эндометрия человека [41]. Экспрессия HOXA10 имеет определенное значение для развития эндометрия и позволяет улучшить восприимчивость к имплантации [42]. Уровень витамина D в сыворотке крови женщин в третьем триместре беременности в 2 раза выше, чем у небеременных женщин. Дефицит витамина D обусловливает ряд неблагоприятных осложнений беременности: гипертензию и особенно преэклампсию (ПЭ) [43], увеличение частоты кесарева сечения и спонтанных преждевременных родов [44], развитие бактериального вагиноза на ранних сроках беременности [45], гестационный сахарный диабет [46]. Преэклампсия является одним из наиболее распространенных акушерских осложнений и вносит значительный вклад в показатели заболеваемости и смертности матери и плода. Хотя этиология не совсем ясна, но нарушение инвазии трофобласта, низкая плацентарная перфузия, дисфункция эндотелия и окислительный стресс являются механизмами, лежащими в основе преэклампсии. Наличие витамина D и его рецепторов в плаценте, а также способность витамина D модулировать иммунные, воспалительные и сосудистые реакции позволяют обосновать роль дефицита витамина D у беременных в патогенезе преэклампсии [47]. Высокий уровень витамина D у женщин связан с более низкой частотой развития преэклампсии и с низкими показателями артериального давления крови [43]. Содержание 25(OH)D3 во время беременности менее 20 нг/мл связано с 4-кратным, а менее 15 нг/мл — с 5-кратным увеличением тяжелой преэклампсии. Исследование, проведенное M. Haugen et al. среди 23423 первородящих женщин в Норвегии, показало снижение на 27% риска развития ПЭ у женщин, которые получали 400-600 МЕ витамина D в день по сравнению с женщинами, не получавшими добавок [48]. Если роль витамина D в развитии гипертензивных состояний при беременности не вызывает сомнений, то изучение связи витамина D с гестационным сахарным диабетом (ГСД) дает противоречивые результаты. В исследовании Zhang C. et al. у женщин с дефицитом витамина D на ранних сроках установлено повышение риска развития ГСД в 2,66 раза по сравнению с беременными, имеющими нормальный уровень витамина D [46]. В двух других исследованиях не удалось выявить связи между содержанием витамина D и последующим риском ГСД [49, 50]. Убедительны данные о связи дефицита витамина D с увеличением частоты кесарева сечения у беременных. Недавнее наблюдение установило 4-кратное увеличение вероятности кесарева сечения у женщин с низким содержанием витамина D (<13,5нг\мл) в момент родов по сравнению с женщинами с более высоким уровнем витамина D. Повышенный риск кесарева сечения связывали с негативными последствиями низкого уровня витамина

33

D на сократительную деятельность миометрия. Сократимость миометрия зависит от высвобождения ионизированного кальция в мышечных клетках, а этот процесс регулируется витамином D [8]. Активированные Т- и В-лимфоциты также имеют VDR, а потому 1,25(OH)2D является очень эффективным модулятором иммунной системы. Витамин D способен ингибировать пролиферацию Т-хелперов 1 (Th1) и ограничивать продукцию цитокинов, таких как интерферон гамма (IFN-γ), интерлейкина-2 (IL-2) и фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α). С другой стороны, витамин D индуцирует цитокины Т-хелперов 2-го типа, оказывающих протективное действие на беременность [51]. Учитывая эти иммунные эффекты витамина D, было высказано предположение, что витамин D может выступать в качестве иммунного регулятора во время имплантации и играть важную роль в репродуктивной функции. В ранние сроки беременности трофобласт производит и отвечает на воздействие витамина D, который оказывает местную противовоспалительную реакцию и индуцирует рост децидуальной ткани для успешной беременности [52]. Недавнее исследование Bodnar et al. показало увеличение на 17% частоты преждевременных родов среди темнокожих женщин без сопутствующего хориоамнионита с уровнем витамина D <15нг\мл. В когорте из 82213 одноплодных новорожденных Bodnar L.M. et al. [46] нашли доказательства того, что витамин D и сезонные воздействия солнечного света имеют отношение к преждевременным родам. Распространенность спонтанных преждевременных родов (СПР) была самой низкой среди женщин, забеременевших летом и осенью, и наиболее высокой при начале беременности зимой и весной. Убедительным доказательством того, что достаточное содержание витамина D может защитить от преждевременных родов, является и исследование Hollis B.W. et al. [53]. Ретроспективное исследование японских авторов выявило более низкие значения 25(OH)D среди женщин, которые были госпитализированы по поводу преждевременных родов в начале третьего триместра беременности [54]. Какая связь между дефицитом витамина D и преж­девременными родами? Она может быть опосредованной другими осложнениями беременности — преэклампсией, плацентарной недостаточностью и бактериальным вагинозом, в развитии которых роль дефицит витамина D практически доказана. Вместе с тем возможности витамина D в ключевом воздействии на параметры врожденного иммунитета, системы и регуляция активности клеточного иммунитета могут иметь самостоятельное значение в снижении риска СПР. Не исключено, что витамин D может снизить риск СПР, снижая активность мио­ метрия. Особого внимания заслуживает дефицит витамина D при предрасположенности к спектру заболеваний инфекционной этиологии, включая бактериальный вагиноз (БВ). Нарушение нормального баланса микрофлоры влагалища с повышенным ростом анаэробных бактерий приводит к увеличению продукции провоспалительных цитокинов, простагландинов и фосфолипазы А2 [55]. Соотношение между БВ и статусом витамина D было изучено в исследовании 3500 женщин (беременных и небеременных). Снижение уровня витамина D 25(OH)D <30 нг/мл) было определено как независимый фактор риска развития БВ у беременных. Bodner et al. в проспективном исследовании когорты из 469 беременных

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

женщин в первом триместре показали, что средняя концентрация 25(OH)D в сыворотке ниже 11,8 нг/мл определялась при бактериальном вагинозе, тогда как у женщин с нормальной влагалищной микрофлорой она была более 16нг/мл. Примерно 57% женщин с низким уровнем 25 (ОН)D (<8 нг/мл) страдали упорным БВ по сравнению с 23% женщин с нормальным (более 30 нг/мл) показателем витамина D в сыворотке крови [55]. Эти исследования ясно показывают связь между дефицитом витамина D и БВ у беременных женщин, который повышает риск невынашивания беременности в 7 раз. Имеющиеся данные указывают на биологически значимую роль витамина D в репродуктивном здоровье женщин. Помимо классических заболеваний, таких как остеопороз и остеомаляция, дефицит вита-

мина D у женщин начинает ассоциироваться с более низкой рождаемостью и повышенным риском развития неблагоприятных исходов беременности. Тем не менее результаты исследований, изучающих связь между 25(OH) уровней D и частотой неблагоприятных исходов беременности, не всегда однозначны. Причина этому малый размер выборки, неадекватный контроль внешних факторов, значимая неоднородность исследованных популяций [48]. Остаются неясными оптимальные сывороточные уровни 25(OH)D3 в репродуктивном периоде, особенно во время беременности, для достижения неклассических эффектов витамина D. Вероятно, решением проблемы является проведение масштабных рандомизированных клинических исследований с получением практических результатов для общественного здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Lund J., DeLuca H.F. Biologically active metabolite of vitamin D3 from bone, liver, and blood serum // J Lipid Res 1966;6:739-744.

2. Rajakumar K. Vitamin D, cod-liver oil, sunlight, and rickets: a historical perspective // Pediatrics 2003;112: e132-e135.

3. Christakos S., Dhawan P., Benn B., Porta A., Hediger M., Oh G.T., Jeung E.B., Zhong Y., Ajibade D., Dhawan K., Joshi S. Vitamin D: molecular mechanism of action // Ann N Y Acad Sci 2007;1116:340-348.

4. Reichel H., Koeffler H.P., Norman A.W. The role of vitamin D endocrine system in health and disease // N Engl J Med 1989;320:980-991.

5. Walters M.R. Newly identified actions of the vitamin D endocrine system // Endocr Rev1992;13:719-763.

6. Christakos S. et al. Vitamin D: metabolism // Endocrinol Metab Clin North Am. 2010;39(2):243-53.

7. Christakos S., Raval-Pandya M., Wernyj R.P., Yang W. Genomic mechanisms involved in the pleiotropic actions of 1,25-dihydroxyvitamin D3 // Biochem J 1996;316:361-371.

8. Merewood A., Mehta S.D., Chen T.C., Bauchner H., Holick M.F. Association between vitamin D deficiency and primary cesarean section // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2009;94;3;940-945.

9. Дамбахер М.А., Шахт Е. Остеопороз и активные метаболиты витамина Д: мысли, которые приходят в голову // Eular Publishers, Basel 1996;139.

10. Erben R.G., Soegiarto D.W., Weber K., Zeitz U., Lieberherr M., Gniadecki R., Möller G., Adamski J., Balling R. Deletion of deoxyribonucleic acid binding domain of the vitamin D receptor abrogates genomic and nongenomic functions of vitamin D // Mol Endocrinol 2002;16:1524-1537.

11. Christakos S., Barletta F., Huening M., Dhawan P., Liu Y., Porta A., Peng X. Vitamin D target proteins: function and regulation // J Cell Biochem 2003;88:238-244.

12. Kinuta K., Tanaka H., Moriwake T., Aya K., Kato S., Seino Y. Vitamin D is an important factor in estrogen biosynthesis of both female and male gonads // Endocrinology 2000;141:1317-1324.

13. Looker A.C., Pfeiffer C.M., Lacher D.A., Schleicher R.L., Picciano M.F., Yetley E.A. Serum 25-hydroxyvitamin D status of the US population: 1988-1994 compared with 2000-2004 // Am J Clin Nutr 2008;88:1519-1527.

14. Kovacs C.S. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies // Am J Clin Nutr 2008;88:520S-528S. 15. Alemzadeh R., Kichler J., Babar G., Calhoun M. Hypovitaminosis D in obese children and adolescents: relationship with adiposity, insulin sensitivity, ethnicity, and season // Metabolism 2008;57:183-191.

16. Diehl J.W., Chiu M.W. Effects of ambient sunlight and photoprotection on vitamin D status // Dermatol Ther 2010;23:48-60.

17. Bell N.H., Epstein S., Greene A., Shary J., Oexmann M.J., Shaw S. Evidence for alteration of the vitamin D-endocrine system in obese subjects // J Clin Invest 1988;76:370-373.

18. Wortsman J., Matsuoka L.Y., Chen T.C., Lu Z., Holick M.F. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity // Am J Clin Nutr 2000;72:690-693.

19. Foss Y.J. Vitamin D deficiency is the cause of common obesity // Med Hypotheses 2009;72:314-321.

20. Matsunuma A., Horiuchi N. Leptin attenuates gene expression for renal 25-hydroxyvitamin D3-1alpha-hydroxylase in mice via the long form of the leptin receptor // Arch Biochem Biophys 2007;463:118-127.

21. Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция // Русский медицинский журнал. — 2009 . — № 7.

22. Garland F.C., Garland C.F., Gorham E.D., Young J.F. Geographic variation in breast cancer mortality in the United States: a hypothesis involving exposure to solar radiation // Prev Med 1990;19:614-22.

23. Garland C., Shekelle R.B., Barrett-Connor E., Criqui M.H., Rossof A.H., Oglesby P. Dietary vitamin D and calcium and risk of colorectal cancer: a 19-year prospective study in men // Lancet 1985;9:307-9.

24. Hanchette C.L., Schwartz G.G. Geographic patterns of prostate cancer mortality: evidence for a protective effect of ultraviolet radiation // Cancer 1992;70:2861-9.

25. Tuohimaa P., Tenkanen L., Ahonen M., Lumme S., Jellum E., Hallmans G. Both high and low levels of blood vitamin D are associated with a higher prostate cancer risk: a longitudinal, nested casecontrol study in the Nordic countries // Int J Cancer 2004;108:104-8.

26. Apperly F.L. The relation of solar radiation to cancer mortality in North America // Cancer Res 1941;1:191-5.

27. Hypponen E., Laara E., Jarvelin M.-R., Virtanen S.M. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study // Lancet 2001;358:1500-3.

28. Merlino L.A., Curtis J., Mikuls T.R., Cerhan J.R., Criswell L.A., Saag K.G. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis // Arthritis Rheum 2004;50:72-7.

29. Tanaka H., Abe E., Miyaura C. et al. 1,25-Dihydroxycholeciferol and human myeloid leukemia cell line (HL-60): the presence of cytosol receptor and induction of differentiation // Biochem J 1982;204: 713-9.

30. Cross H.S., Bareis P., Hofer H., Bischof M.G., Bajna E., Kriwanek S. 25-Hydroxyvitamin D3-1α-hydroxylase and vitamin D receptor gene expression in human colonic mucosa is elevated during early cancerogenesis // Steroids 2001;66;287-92.

31. Bodnar L.M. et al. High prevalence of vitamin D insufficiency in black and white pregnant women residing in the northern United States and their neonates // J Nutr 2007;137;2;447-452.

32. V.A. Holmes et al. Vitamin D deficiency and insufficiency in pregnant women: a longitudinal study// Br J Nutr 2009;102;6;876-881.

33. Li H.W., Brereton R.E., Anderson R.A., Wallace A.M., Ho C.K. Vitamin D deficiency is common and associated with metabolic risk factors in patients with polycystic ovary syndrome // Metabolism 2011;60;1475-1481.

34. Kotsa K., Yavropoulou M.P., Anastasiou O., Yovos J.G. Role of vitamin D treatment in glucose metabolism in polycystic ovary syndrome // Fertility and Sterility 2009;92;3;1053-1058.

35. Viganò P., Lattuada D., Mangioni S., Ermellino L., Vignali M., Caporizzo E., Panina-Bordignon P., Besozzi M., Di lasio A.M. Cycling and early pregnant endometrium as a site of regulated expression of the vitamin D system // Journal of Molecular Endocrinology 2006;36;415-424.

36. Agic A., Xu H., Altgassen C., Noack F., Wolfler M.M., Diedrich K., Friedrich M., Taylor R.N., Hornung D. Relative expression of 1,25-dihydroxyvitamin D3receptor, vitamin D 1α-hydroxylase, vitamin D 24-hydroxylase, and vitamin D 25-hydroxylase in endometriosis and gynecologic cancers // Reproductive Sciences 2007;14;486-497.

37. Barrera D., Avila E., Hernández G., Méndez I., González L., Halhali A., Larrea F., Morales A., Díaz L. Calcitriol affects hCG gene transcription in cultured human syncytiotrophoblasts // Reproductive Biology and Endocrinology 2008;6;3.

38. Barrera D., Avila E., Hernández G., Halhali A., Biruete B., Larrea F., Díaz L. Estradiol and progesterone synthesis in human placenta is stimulated by calcitriol // Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology 2007;103;529-532.

39. Tuan R.S., Moore C.J., Brittingham J.W., Kirwin J.J., Akins R.E., Wong M. In vitro study of placental trophoblast calcium uptake using JEG-3 human choriocarcinoma cells // Journal of Cell Science 1991;98;333-342.

40. Stephanou A., Ross R., Handwerger S. Regulation of human placental lactogen expression by 1,25-dihydroxyvitamin D3 // Endocrinology 1994.

41. Du H., GS, Lalwani S.I., Taylor H.S. Direct regulation of HOXA10 by 1,25-(OH)2D3 in human myelomonocytic cells and human endometrial stromal cells // Molecular Endocrinology 2005;19;2222-2233.

42. Bagot C.N., Troy P.J., Taylor H.S. Alteration of maternal Hoxa10 expression by in vivo gene transfection affects implantation // Gene Therapy 2000;7;1378-1384.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

35

43. Shand A.W., Nassar N., Von Dadelszen P., Innis S.M., Green T.J. Maternal vitamin D status in pregnancy and adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for pre-eclampsia // BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology 2010;117;13; 1593-1598.

44. Bodnar L.M., Simhan H.N. The prevalence of preterm birth and season of conception // Paediatric and Perinatal Epidemiology 2008;22;6;538-545.

45. Hensel K.J., Randis T.M., Gelber S.E., Ratner A.J. Pregnancyspecific association of vitamin D deficiency and bacterial vaginosis // American Journal of Obstetrics and Gynecology 2011;204;1;41.

46. Zhang C. et al. Maternal plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and the risk for gestational diabetes mellitus // PLoS One 2008;3;11;art. No e3753.

47. Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia // Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2007;92;9;3517-3522.

48. Haugen M., Brantsaeter A.L., Trogstad L. et al. Vitamin D supplementation and reduced risk of preeclampsia in nulliparous women // Epidemiology 2009;20;5;720-726.

49. Baker A.M., Haeri S., Camargo C.A., Stuebe A.M., Boggess K.A. First-trimester maternal vitamin D status and risk of gestational dia-

betes (GDM): A nested case-control study // Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2012;28;2;164-168.

50. Makgoba M. et al. First-trimester circulating 25-hydroxyvitamin D levels and development of gestational diabetes mellitus // Diabetes Care 2011;34(5):1091-3.

51. Hewison M. Vitamin D and the immune system: new perspectives on an old theme / M. Hewison // Endocrinol Metab Clin North Am 2010;39;2;365-379.

52. Díaz L., Noyolaartínez N., Barrera D., Hernández G., Avila E., Halhali A., Larrea F. Calcitriol inhibits TNF-alpha-induced inflammatory cytokines in human trophoblasts // J. Reprod. Immunol. 2009; 81;17-24.

53. Hollis B.W. Randomized controlled trials to determine the safety of vitamin D supplementation during pregnancy and lactation / B.W. Hollis, C.L. Wagner // Fourteenth workshop on vitamin D. Brugee, Belgium, 2009;134.

54. Shibata M. et al. High prevalence of hypovitaminosis D in pregnant Japanese women with threatened premature delivery // J Bone Miner Metab 2011;29(5):615-20.

55. Bodnar L.M. et al. Maternal vitamin D deficientcy is Associated with bacterial vaginosis in the first trimestr of pregnancy // J. Nutr.

2009;139;6;1157-11618.

REFERENCES 1. Lund J., DeLuca H.F. Biologically active metabolite of vitamin D3 from bone, liver, and blood serum. J Lipid Res., 1966;6:739-744.

2. Rajakumar K. Vitamin D, cod-liver oil, sunlight, and rickets: a historical perspective. Pediatrics, 2003;112: e132-e135.

3. Christakos S., Dhawan P., Benn B., Porta A., Hediger M., Oh G.T., Jeung E.B., Zhong Y., Ajibade D., Dhawan K., Joshi S. Vitamin D: molecular mechanism of action. Ann N Y Acad Sci., 2007;1116:340-348.

4. Reichel H., Koeffler H.P., Norman A.W. The role of vitamin D endocrine system in health and disease. N Engl J Med., 1989;320:980-991.

5. Walters M.R. Newly identified actions of the vitamin D endocrine system. Endocr Rev., 1992;13:719-763.

6. Christakos S. et al. Vitamin D: metabolism. Endocrinol Metab Clin North Am., 2010;39(2):243-53.

7. Christakos S., Raval-Pandya M., Wernyj R.P., Yang W. Genomic mechanisms involved in the pleiotropic actions of 1,25-dihydroxyvitamin D3. Biochem J., 1996; 316:361-371.

8. Merewood A., Mehta S.D., Chen T.C., Bauchner H., Holick M.F. Association between vitamin D deficiency and primary cesarean section. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2009; 94;3;940-945.

9. Dambakher M.A., Shakht E. Osteoporosis and active metabolites of vitamin D: the thoughts that come to mind. Eular Publishers, Basel 1996;139 (in Russ.).

10. Erben R.G., Soegiarto D.W., Weber K., Zeitz U., Lieberherr M., Gniadecki R., Möller G., Adamski J., Balling R. Deletion of deoxyribonucleic acid binding domain of the vitamin D receptor abrogates genomic and nongenomic functions of vitamin D. Mol Endocrinol., 2002;16:1524-1537.

11. Christakos S., Barletta F., Huening M., Dhawan P., Liu Y., Porta A., Peng X. Vitamin D target proteins: function and regulation. J Cell Biochem., 2003;88:238-244.

12. Kinuta K., Tanaka H., Moriwake T., Aya K., Kato S., Seino Y. Vitamin D is an important factor in estrogen biosynthesis of both female and male gonads. Endocrinology, 2000;141:1317-1324.

13. Looker A.C., Pfeiffer C.M., Lacher D.A., Schleicher R.L., Picciano M.F., Yetley E.A. Serum 25-hydroxyvitamin D status of the US population: 1988-1994 compared with 2000-2004. Am J Clin Nutr 2008;88:1519-1527.

14. Kovacs C.S. Vitamin D in pregnancy and lactation: maternal, fetal, and neonatal outcomes from human and animal studies. Am J Clin Nutr., 2008;88:520S-528S. 15. Alemzadeh R., Kichler J., Babar G., Calhoun M. Hypovitaminosis D in obese children and adolescents: relationship with adiposity, insulin sensitivity, ethnicity, and season. Metabolism, 2008;57:183-191.

16. Diehl J.W., Chiu M.W. Effects of ambient sunlight and photoprotection on vitamin D status. Dermatol. Ther., 2010;23:48-60.

17. Bell N.H., Epstein S., Greene A., Shary J., Oexmann M.J., Shaw S. Evidence for alteration of the vitamin D-endocrine system in obese subjects. J Clin. Invest., 1988;76:370-373.

18. Wortsman J., Matsuoka L.Y., Chen T.C., Lu Z., Holick M.F. Decreased bioavailability of vitamin D in obesity. Am. J Clin. Nutr.

2000;72:690-693.

19. Foss Y.J. Vitamin D deficiency is the cause of common obesity.

Med Hypotheses, 2009;72:314-321.

20. Matsunuma A., Horiuchi N. Leptin attenuates gene expression for renal 25-hydroxyvitamin D3-1alpha-hydroxylase in mice via the long form of the leptin receptor. Arch Biochem Biophys., 2007;463:118-127.

21. Shvarts G.Ya. Deficiency of vitamin D and its pharmacological correction. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2009, no. 7 (in Russ.).

22. Garland F.C., Garland C.F., Gorham E.D., Young J.F. Geographic variation in breast cancer mortality in the United States: a hypothesis involving exposure to solar radiation. Prev Med., 1990;19:614-22.

23. Garland C., Shekelle R.B., Barrett-Connor E., Criqui M.H., Rossof A.H., Oglesby P. Dietary vitamin D and calcium and risk of colorectal cancer: a 19-year prospective study in men. Lancet, 1985;9:307-9.

24. Hanchette C.L., Schwartz G.G. Geographic patterns of prostate cancer mortality: evidence for a protective effect of ultraviolet radiation. Cancer, 1992;70:2861-9.

25. Tuohimaa P., Tenkanen L., Ahonen M., Lumme S., Jellum E., Hallmans G. Both high and low levels of blood vitamin D are associated with a higher prostate cancer risk: a longitudinal, nested case-control study in the Nordic countries. Int J Cancer, 2004;108:104-8.

26. Apperly F.L. The relation of solar radiation to cancer mortality in North America, Cancer Res., 1941;1:191-5.

27. Hypponen E., Laara E., Jarvelin M.-R., Virtanen S.M. Intake of vitamin D and risk of type 1 diabetes: a birth-cohort study. Lancet, 2001;358:1500-3.

28. Merlino L.A., Curtis J., Mikuls T.R., Cerhan J.R., Criswell L.A., Saag K.G. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2004;50:72-7.

29. Tanaka H., Abe E., Miyaura C. et al. 1,25-Dihydroxycholeciferol and human myeloid leukemia cell line (HL-60): the presence of cytosol receptor and induction of differentiation. Biochem J., 1982;204:713-9.

30. Cross H.S., Bareis P., Hofer H., Bischof M.G., Bajna E., Kriwanek S. 25-Hydroxyvitamin D3-1α-hydroxylase and vitamin D receptor gene expression in human colonic mucosa is elevated during early cancerogenesis. Steroids, 2001;66;287-92.

31. Bodnar L.M. et al. High prevalence of vitamin D insufficiency in black and white pregnant women residing in the northern United States and their neonates. J Nutr., 2007;137;2;447-452.

32. V.A. Holmes et al. Vitamin D deficiency and insufficiency in pregnant women: a longitudinal stud. Br J Nutr., 2009;102;6;876-881.

33. Li H.W., Brereton R.E., Anderson R.A., Wallace A.M., Ho C.K. Vitamin D deficiency is common and associated with metabolic risk factors in patients with polycystic ovary syndrome. Metabolism, 2011;60;1475-1481.

34. Kotsa K., Yavropoulou M.P., Anastasiou O., Yovos J.G. Role of vitamin D treatment in glucose metabolism in polycystic ovary syndrome. Fertility and Sterility, 2009;92;3;1053-1058.

35. Viganò P., Lattuada D., Mangioni S., Ermellino L., Vignali M., Caporizzo E., Panina-Bordignon P., Besozzi M., Di lasio A.M. Cycling and early pregnant endometrium as a site of regulated expression of the vitamin D system. Journal of Molecular Endocrinology, 2006;36;415-424.

36. Agic A., Xu H., Altgassen C., Noack F., Wolfler M.M., Diedrich K., Friedrich M., Taylor R.N., Hornung D. Relative expression of 1,25-dihydroxyvitamin D3receptor, vitamin D 1α-hydroxylase, vitamin D 24-hydroxylase, and vitamin D 25-hydroxylase in endometriosis and gynecologic cancers. Reproductive Sciences, 2007;14;486-497.

37. Barrera D., Avila E., Hernández G., Méndez I., González L., Halhali A., Larrea F., Morales A., Díaz L. Calcitriol affects hCG gene transcription in cultured human syncytiotrophoblasts. Reproductive Biology and Endocrinology, 2008;6;3.

38. Barrera D., Avila E., Hernández G., Halhali A., Biruete B., Larrea F., Díaz L. Estradiol and progesterone synthesis in human placenta is stimulated by calcitriol. Journal of Steroid Biochemistry and Molecular Biology, 2007;103;529-532.

39. Tuan R.S., Moore C.J., Brittingham J.W., Kirwin J.J., Akins R.E., Wong M. In vitro study of placental trophoblast calcium uptake using JEG-3 human choriocarcinoma cells. Journal of Cell Science, 1991;98;333-342.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

40. Stephanou A., Ross R., Handwerger S. Regulation of human placental lactogen expression by 1,25-dihydroxyvitamin D3.

Endocrinology, 1994.

41. Du H., GS, Lalwani S.I., Taylor H.S. Direct regulation of HOXA10 by 1,25-(OH)2D3 in human myelomonocytic cells and human endometrial stromal cells. Molecular Endocrinology, 2005;19;2222-2233.

42. Bagot C.N., Troy P.J., Taylor H.S. Alteration of maternal Hoxa10 expression by in vivo gene transfection affects implantation. Gene Therapy, 2000;7;1378-1384.

43. Shand A.W., Nassar N., Von Dadelszen P., Innis S.M., Green T.J. Maternal vitamin D status in pregnancy and adverse pregnancy outcomes in a group at high risk for pre-eclampsia.

BJOG: An International Journal of Obstetrics and Gynaecology, 2010;117;13;1593-1598.

44. Bodnar L.M., Simhan H.N. The prevalence of preterm birth and season of conception. Paediatric and Perinatal Epidemiology, 2008;22;6;538-545.

45. Hensel K.J., Randis T.M., Gelber S.E., Ratner A.J. Pregnancyspecific association of vitamin D deficiency and bacterial vaginosis.

American Journal of Obstetrics and Gynecology, 2011;204;1; 41.

46. Zhang C. et al. Maternal plasma 25-hydroxyvitamin D concentrations and the risk for gestational diabetes mellitus. PLoS One, 2008;3;11;art. no. e3753.

47. Bodnar L.M., Catov J.M., Simhan H.N. Maternal vitamin D deficiency increases the risk of preeclampsia. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2007;92;9;3517-3522.

‘1 (86) январь 2015 г.

48. Haugen M., Brantsaeter A.L., Trogstad L. et al. Vitamin D supplementation and reduced risk of preeclampsia in nulliparous women. Epidemiology, 2009;20;5;720-726.

49. Baker A.M., Haeri S., Camargo C.A., Stuebe A.M., Boggess K.A. First-trimester maternal vitamin D status and risk of gestational diabetes (GDM): A nested case-control study. Diabetes/Metabolism Research and Reviews, 2012;28;2;164-168.

50. Makgoba M. et al. First-trimester circulating 25-hydroxyvitamin D levels and development of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 2011;34(5):1091-3.

51. Hewison M. Vitamin D and the immune system: new perspectives on an old theme. Endocrinol Metab Clin. North. Am., 2010;39;2;365-379.

52. Díaz L., Noyolaartínez N., Barrera D., Hernández G., Avila E., Halhali A., Larrea F. Calcitriol inhibits TNF-alpha-induced inflammatory cytokines in human trophoblasts. J. Reprod. Immunol., 2009;81;17-24.

53. Hollis B.W., Wagner C.L. Randomized controlled trials to determine the safety of vitamin D supplementation during pregnancy and lactation. Fourteenth workshop on vitamin D. Brugee, Belgium, 2009;134.

54. Shibata M. et al. High prevalence of hypovitaminosis D in pregnant Japanese women with threatened premature delivery. J Bone Miner. Metab., 2011;29(5):615-20.

55. Bodnar L.M. et al. Maternal vitamin D deficientcy is Associated with bacterial vaginosis in the first trimestr of pregnancy. J. Nutr.

2009;139;6;1157-11618.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор. n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

37

УДК 618.14-002-07

М.Г. ТУХБАТУЛЛИН, Г.Р. АХУНОВА, Р.Р. АХУНОВА Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Эхография в диагностике аденомиоза Тухбатуллин Мунир Габдулфатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, тел. (843) 233-30-03, e-mail: kafedra-uzi.kgma@mail.ru Ахунова Гульнара Ринатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ультразвуковой диагностики, тел. (843) 233-30-17, e-mail: gulnara-ahunova@mail.ru Ахунова Регина Ринатовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, тел. (843) 236-87-86, e-mail: regina-ahunova@mail.ru Аденомиоз (внутренний эндометриоз) является одним из наиболее распространенных заболеваний, занимая в структуре гинекологической патологии третье место после воспалительных заболеваний и миомы матки. Актуальность проблемы аденомиоза обусловлена сложностью диагностики на начальном этапе развития, длительным и прогрессирующим течением, стойкой хронической тазовой болью, которая ухудшает качество жизни женского населения. В статье изложены современные данные об этиологии и патогенезе эндометриоза. Приведены современные классификации заболевания. Описаны особенности ультразвуковой диагностики и дифференциального диагноза аденомиоза. Значительное место отведено вопросам применения ультразвуковой допплерографии в диагностике аденомиоза. Ключевые слова: аденомиоз, ультразвуковая диагностика.

M.G. TUKHBATULLIN, G.R. AKHUNOVA, R.R. AKHUNOVA Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Echography in the diagnosis of adenomyosis Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasonic Diagnosis, tel. (843) 233-30-03, e-mail: kafedra-uzi.kgma@mail.ru Akhunova G.R. — Cand. Med. Sc., Assistant at the Department of Ultrasonic Diagnosis, tel. (843) 233-30-17, e-mail: gulnara-ahunova@mail.ru Akhunova R.R. — Cand. Med. Sc., Assistant at the Department of Therapy, tel. (843) 236-87-86, e-mail: regina-ahunova@mail.ru

Adenomyosis (internal endometriosis) is one of the most common diseases, with the third place in the structure of gynecological pathology after inflammatory diseases and uterine fibroid. The relevance of adenomyosis problem is due to the complexity of the diagnosis at the initial stage, long and progressive course, persistent chronic pelvic pain, which affects the quality of life of the female population. The article presents contemporary data on the etiology and pathogenesis of endometriosis. Modern classifications of diseases are presented. The features of ultrasonic diagnosis and differential diagnosis of adenomyosis are described. Great importance is paid to the use of ultrasound Doppler sonography in the diagnosis of adenomyosis.

Key words: adenomyosis, ultrasonic diagnosis.

Генитальный эндометриоз поражает от 12 до 50% женщин репродуктивного возраста, приводя к бесплодию в 50-80% случаев. При этом на долю аденомиоза приходится от 27 до 53% случаев. В последние годы внутренний эндометриоз тела матки (аденомиоз) принято рассматривать как самостоятельную нозологическую форму, имеющую этиологию и патогенез, отличный от таковых при наружном генитальном эндометриозе [1]. Это связано с тем, что, во-первых, аденомиоз развивается из базального слоя эндометрия, в то время как наружный эндометриоз является продуктом распространения клеток

функционального слоя эндометрия за пределы их нормальной локализации. Особенности происхождения наружного эндометриоза и аденомиоза в свою очередь обусловливают различия методов диагностики, профилактики и лечения этих заболеваний [2]. Актуальность проблемы аденомиоза обусловлена сложностью диагностики на начальном этапе развития, длительным и прогрессирующим течением, стойкой хронической тазовой болью, которая ухудшает качество жизни женского населения [3]. В настоящее время диагностика аденомиоза основывается на комплексном изучении полученных данных анамнеза, результатах общекли-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

нического и специального гинекологического исследования, инструментального, лабораторного и гистологического методов исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является наиболее часто используемым дополнительным методом исследования в гинекологии, в том числе для аденомиоза, благодаря относительной простоте исполнения, экономичности, неинвазивности [4]. Этиология и патогенез эндометриоза. Эндометриоз — это гормонозависимое заболевание, развивающееся на фоне нарушения иммунного гомеостаза, сущность которого состоит в разрастании ткани, сходной по строению и функции с эндометрием, но находящейся за пределами границ нормального расположения слизистой оболочки матки. Аденомиоз — распространенное гинекологическое заболевание, для которого характерным является наличие гетеротопных внутриматочных узлов и стромы в миометрии с гиперплазией прилежащих гладких мышц. Термином аденомиоз подчеркивается структурное сходство расположенных в толще миометрия гетеротопических очагов с эндометрием, хотя эти очаги могут и не иметь непосредственной анатомо-топографической связи с внутренней оболочкой матки и располагаются на значительном расстоянии от нее [5]. Этиология генитального эндометриоза до настоящего времени неизвестна. В настоящее время в литературе продолжает дискутироваться целый ряд теорий происхождения эндометриоза. К ним относятся: 1) метапластическая; 2) дизонтогенетическая; 3) диссеминация тканей из полости матки по кровеносным и лимфатическим сосудам; 4) развитие эндометриоза в связи с нарушениями гормональной регуляции в системе «гипоталамус — гипофиз — яичники — органы-мишени»; 5) развитие эндометриоза в связи с нарушением иммунитета; 6) развитие эндометриоза как генетически обусловленной патологии; 7) транслокационная (имплантационная); 8) транслокация эндометрия из полости матки (на брюшину и др.) при хирургических операциях; 9) развитие эндометриоза под влиянием неблагоприятной экологии [1]. К сожалению, ни одна из приведенных концепций развития эндометриоза не в состоянии объяснить ключевой момент развития эндометриоза — имплантацию и превращение эндометриальной клетки в эндометриоидную гетеротопию [6]. В отношении биологической сущности эндометриоза существуют три концепции. Одни авторы считают его истинным новообразованием, другие — пограничным заболеванием, занимающим промежуточное положение между гиперплазией и опухолью, третьи — опухолевидным дисгормональным пролифератом, способным к малигнизации [7]. Эндометриоз отличается от истинной опухоли отсутствием выраженной клеточной атипии и зависимостью клинических проявлений заболевания от менструальной функции [8]. Классификация внутреннего эндометриоза В настоящее время выделяют генитальный эндометриоз (развитие гетеротопических очагов во внутренних и наружных половых органах) и экстрагенитальный (развитие эндометриоидных имплантантов в легких, желудочно-кишечном тракте, мочевыводящих органах, пупке, глазном яблоке, бывших послеоперационных ранах). Генитальный эндометриоз разделяется на внутренний эндометриоз или

‘1 (86) январь 2015 г. аденомиоз (тело матки, ее перешеек, интерстициальные отделы маточных труб) и наружный эндометриоз, который в свою очередь подразделяется на перитонеальный (поражение яичников, маточных труб, брюшины, выстилающей углубления малого таза) и экстраперитонеальный (поражение наружных половых органов, влагалища, влагалищной части шейки матки, ретроцервикальной области). Основную часть всех локализаций эндометриоза составляет генитальный эндометриоз, что составляет 92-94% [9]. Выделяют три гистологически определяемые степени распространения внутреннего эндометриоза, а также очаговую и узловую его формы [10]: I степень — эндометриоз поражает ближайшие слои миометрия на глубину одного поля зрения при малом увеличении микроскопа, это составляет приблизительно 2-3 мм; II степень — в патологический процесс вовлекается до половины толщины стенки матки; III степень — поражается вся толщина стенки матки, достигая иногда серозного покрова. Некоторые авторы выделяют и IV степень внутреннего эндометриоза — вовлечение в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов [11]. При очаговой и узловой формах эндометриоз располагается в любых участках матки. Основное отличие этих двух форм состоит в том, что при первой из них границы нечеткие, а при втором четкие и ровные [10]. На этом принципе основана и клиническая классификация внутреннего эндометриоза тела матки, позволяющая выделить 4 стадии распространения эндометриоидных гетеротопий, принятая в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН: I степень — патологический процесс ограничен подслизистой оболочкой тела матки; II степень — патологический процесс переходит на мышечные слои; III степень — распространение патологического процесса на всю толщу мышечной стенки матки до ее серозного покрова; IV степень — вовлечение в патологический процесс, помимо матки, париетальной брюшины малого таза и соседних органов [6]. В Международной гистологической классификации опухолей женских половых органов зарегистировано два термина, объединяющих поражение эндометриозом мышечной оболочки матки — «внутренний эндометриоз» и «аденомиоз». Термин «аденомиоз» целесообразно употреблять только при наличии гиперплазии мышечных волокон (утолщении стенок матки), формирование которой наблюдается при узловой форме заболевания и диффузном поражении миометрия II-III степени. Внутренний эндометриоз I степени и внутренний эндометриоз II степени, без признаков гиперплазии миометрия не рекомендуется именовать аденомиозом [12]. Ультразвуковая диагностика аденомиоз Эхография является единственной широкодоступной неинвазивной методикой, позволяющей с различной долей достоверности заподозрить аденомиоз при его диффузной форме, а также определить локализацию и размер очагов при его узловой форме. Этот метод абсолютно безопасный, не имеющий противопоказаний и позволяющий исследовать все слои миометрия [13, 4]. УЗИ при подозрении на аденомиоз следует осуществлять во вторую фазу менструального цикла, предпочтительно за несколько дней до начала менструации. При этом наибольшее внимание не-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. обходимо обращать на состояние базального слоя эндометрия. Степень разрешения, достигаемая при ультразвуковом трансабдоминальном исследовании, не позволяет с большей степенью достоверности диагностировать аденомиоз. В связи с чем для выявления аденомиоза следует использовать только влагалищную эхографию и проводить до и после менструации [14]. Вместе с тем чувствительность трансвагинальной эхографии в диагностике аденомиоза меняется в зависимости от степени заболевания, составляя, по данным В.Н. Демидова и соавт. [14], при I степени 65,4%; при II — 75,0%; при III — 92,0%; при очаговой форме — 21,0%; при узловой форме — 80,0%. По данным авторов, средняя точность диагностики аденомиоза составляет 88,7%; чувствительность — 91,5%; а специфичность — 86%. Хотя точность определения формы заболевания и его распространенности оказалась значительно ниже — 67,2%. Согласно классификации В.Н. Демидова, А.И. Гуса (2002), наиболее характерные признаки I степени распространенности аденомиоза: 1) появление небольших (диаметром около 1 мм) анэхогенных трубчатых структур, идущих от эндометрия по направлению к миометрию; 2) наличие в области базального слоя эндометрия небольших круглой или овальной формы гипо- и анэхогенных включений диаметром около 1-2 мм; 3) неравномерность толщины базального слоя эндометрия; 4) деформация и зазубренность или изрезанность базального слоя эндометрия; 5) появление в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, отдельных участков повышенной эхогенности толщиной до 3-4 мм. При этом толщина матки несколько превышает нормативные без выраженной асимметрии между толщиной передней и задней стенок [14]. Наряду с указанными признаками аденомиоз II степени распространенности на сканограммах проявляется: 1) увеличением толщины матки, превышающим верхнюю границу нормы; 2) утолщением одной стенки матки по сравнению с другой на 0,4 см и более; 3) появлением в миометрии, непосредственно примыкающем к полости матки, различной толщины зоны повышенной неоднородной эхогенности; 4) наличием в зоне повышенной эхогенности небольших округлых анэхогенных образований диаметром 2-5 мм, а также жидкостных полостей различной формы и размеров, содержащих мелкодисперсную взвесь (кровь), а иногда и плотные включения небольшой эхогенности (сгустки крови). Толщина матки при аденомиозе II степени увеличена приблизительно у половины больных. Аденомиоз III степени распространенности характеризуется: 1) увеличением матки, в основном переднезаднего размера; 2) преимущественным увеличением толщины одной из стенок матки; 3) наличием в миометрии зоны повышенной неоднородной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки; 4) обнаружением в области эхогенной зоны анэхогенных включений диаметром 2-6 мм или жидкостных полостей различной формы и размеров, содержащих мелкодисперсную взвесь; 5) появлением в месте расположения патологического образования множественных средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования; 6) выявлением в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности и анэхогенной — в области дальнего фронта.

39

Толщина матки при аденомиозе III степени увеличена практически у всех пациенток. При узловой и очаговой формах аденомиоза на сканограммах описаны следующие эхографические признаки: 1) появление в стенке матки зоны повышенной эхогенности круглой или овальной формы с ровными контурами при узловой форме эндометриоза и с неровными — при очаговой; 2) наличие в ней небольших (диаметром 2-6 мм) анэхогенных включений или кистозных полостей, содержащих мелкодисперсную взвесь; 3) повышенная эхогенность возле переднего фронта образования и пониженная — возле дальнего; 4) выявление в патологическом очаге средней и низкой эхогенности близко расположенных полос, ориентированных перпендикулярно к плоскости сканирования; 5) деформация срединного маточного эха при подслизистом расположении узла. Толщина матки при очаговой и узловой формах аденомиоза зависит от размеров патологического образования [14]. Как уже отмечалось, Л.В. Адамян [11] рекомендует выделять IV стадию аденомиоза, заключающуюся в вовлечении в патологический процесс помимо матки париетальной брюшины малого таза и соседних органов. Вспомогательную роль в диагностике аденомиоза при проведении УЗИ могут играть цветовое допплеровское картирование и допплерометрия (ЦДК), основанные на регистрации скоростей движения крови [15]. В доступной литературе имеет место неоднозначная оценка изменений в кровоснабжении органа при аденомиозе. По данным Е.В. Федоровой, А.Д. Липмана (2002), «количество сосудистых элементов остается без существенных изменений». Однако И.И. Куценко (1994) обнаружено увеличение числа сосудов в эндометриоидных гетеротопиях по сравнению с неизмененным миометрием [15, 16]. В литературе также отсутствует однозначная оценка показателей, характеризующих сосудистое сопротивление кровотоку в бассейне маточной артерии и в зоне эндометриоидной гетеротопии при аденомиозе. Одни авторы [17] изучали особенности кровотока в маточных артериях, другие авторы [18] — в сосудах, расположенных вблизи эндометриоидной гетеротопии. Средние значения индекса резистентности (ИР) в маточных артериях при аденомиозе, упоминаемые в литературе, находятся в диапазоне от 0,68 до 0,87 [17, 19], в артериолах вблизи очага аденомиоза — в диапазоне от 0,64 до 0,77 [18, 19]. Различные колебания ИР, вероятно, могут быть обусловлены как различной степенью распространенности эндометриоза у обследуемых пациенток, так и числом исследованных больных. Ряд авторов утверждают, что при аденомиозе отмечается снижение амплитуды волновых колебаний, повышение сосудистой резистентности, в отличие от пациенток с миомой матки, у которых происходит возрастание скоростей кровотока, снижение сосудистой сопротивляемости [17, 19]. Работы, посвященные изучению особенностей тканевого кровотока при аденомиозе методом допплерографии, единичны. М.В. Медведев, В.Л. Хохолин (1997) отмечают, что для аденомиоза в режиме ЦДК характерно выявление внутри патологического очага отдельных сигналов небольшой площади. По данным В.Е. Гажоновой (1999), для аденомиоза характерно появление участков повышенной эхогенности в миометрии без четких контуров и гиперэхогенных включений и отсутствие кровотока внутри этих участков [20, 21].

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Дифференциальная диагностика аденомиоза. Довольно часто приходится проводить дифференциацию между интерстициально расположенными миоматозными узлами и узловой формой эндометриоза. Миома на сканограммах в основном имеет сниженную эхогенность, аденомиозный узел — повышенную. Границы образования при миоме в основном четкие, тогда как при эндометриозе размытые вследствие отсутствия окружающей соединительнотканной капсулы. В ряде случаев внутри миоматозных узлов можно видеть небольшие кистозные включения, практически аналогичные тем, которые определяются при УЗИ при узловой форме эндометриоза. Однако происхождение этих кистозных включений различно. Так, если первые из них представляют собой расширенные сосуды, то вторые — эндометриоидные кистозные включения. Выявление в указанных образованиях кровотока, что наиболее четко определяется при цветной допплерометрии, будет указывать на наличие миомы, а его отсутствие на эндометриоз. Больших размеров кистозные полости (диаметр >0,6 см) следует дифференцировать от миомы с кистозной дегенерацией. При кистозной дегенерации миомы содержимое ее полости обычно бывает однородным, а при эндометриозе в ней почти всегда выявляется мелкодисперсная взвесь (кровь). Наряду с этим при первом из этих двух патологических образований на его периферии визуализируется миоматозная ткань, при втором имеются признаки эндометриоза. Наличие в миометрии значительных по величине кист, содержащих мелкодисперсную взвесь, при отсутствии миомы является одним из наиболее надежных признаков эндометриоза. В отдельных наблюдениях при больших эндометриоидных узлах и эндометриозе III степени распространенности (особенно при локализации патологического процесса в задней стенке) пораженная ткань, так же как при миомах, может изображаться почти полностью анэхогенной. В подобных случаях особое внимание следует обращать на наличие вертикально расположенных по отношению к датчику эхогенных и анэхогенных полос. При эндометриозе эти полосы узкие и расположены компактно, а при миоме они шире и находятся на большем расстоянии друг от друга. Особое внимание следует обращать на толщину передней и задней стенок матки. Увеличение их различия на 0,4 см и более при условии, что нет гипертонуса или миомы матки, может указывать на наличие эндометриоза. Вероятность данной патологии возрастает при увеличении этого различия. Иногда возникает необходимость дифференциации расширенных сосудов миометрия и небольших кистозных полостей при аденомиозе. При этом необходимо учитывать, что если при аденомиозе кистозные полости имеют круглую или овальную форму, то расширенные сосуды — удлиненную. Наряду с этим в расширенных сосудах довольно четко определяется кровоток, в то время как в эндометриоидных кистозных включениях он не выявляется [14]. Аденомиоз может внешне выглядеть как рак эндометрия и может произойти наложение фаз в том случае, когда одновременно наличествуют два этих заболевания. Довольно часто узкие бороздки, представляющие собой гетеротопную эндометриоидную ткань, распространяющуюся в миометрий, сливают-

‘1 (86) январь 2015 г. ся и становятся неразличимыми. В результате получается эхографическое изображение, на котором видно псевдорасширение эндометрия и нечеткое изображение места соединения эндометрия и миометрия, т.е. такое изображение, которое характерно для рака эндометрия [22]. Заключение Генитальный эндометриоз является одним из наиболее распространенных заболеваний органов репродуктивной системы, уступающих по частоте только миоме и воспалительным заболеваниям придатков матки. Важными клиническими проявлениями эндометриоза, определяющими показания к проведению лечения, являются тазовые боли, нарушение менструального цикла, бесплодие, расстройства функции тазовых органов. В диагностике аденомиоза помимо традиционно используемых методов, в настоящее время широко используется ультразвуковая диагностика. Основными достоинствами метода ультразвуковой диагностики эндометриоза являются высокая информативность, доступность, неинвазивность и безопасность проведения многократных исследований. Прогресс ультразвуковых технологий (разработка внутриполостных датчиков высокого разрешения) позволил резко повысить точность диагностики внутренного эндометриоза, разработать качественные и количественные критерии для установления формы (очаговая и узловая) и степени распространения процесса. При этом принимают во внимание толщину стенки матки, асимметрию стенок по толщине, эхоструктурные признаки. В последние годы для уточнения характера функциональных нарушений различных органов и систем широко используется ультразвуковая допплерометрия, с регистрацией и последующей интерпретацией показателей скорости кровотока в различных отделах сосудистого русла. Анализ допплерометрии кровотока во внутренней подвздошной и маточной артериях позволяет обнаружить начальные признаки аденомиоза, причем основным допплерометрическим признаком заболевания является увеличение индекса Hatlej (продолжительность периода систолы, в течение которого давление в сосуде уменьшается в 2 раза), что подтверждает данные [23]. Кроме того, с прогрессированием активности патологического процесса возрастает резистентность указанных артерий на фоне мало меняющихся высоких значениях индекса Hatlej, что дает возможность достоверно дифференцировать активные формы аденомиоза от не активных. Возрастание индекса Hatle, вероятно, свидетельствует о включении компенсаторных механизмов для коррекции сосудистых нарушений, проявляющихся повышением резистентности стенок этих артерий (увеличение периода, в течение которого снижается систолическое давление, позволяет определенным образом компенсировать нарушения кровоснабжения матки). В то же время у больных с активным распространенным аденомиозом (3-я подгруппа) наблюдаются декомпенсированные изменения периферической гемодинамики, проявляющиеся значительным ростом сосудистого сопротивления без повышения индекса Hatlej. Таким образом, ультразвуковая диагностика с проведением допплерометрии позволяет достоверно верифицировать диагноз «аденомиоз».

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Андреева Е.Н., Гаврилова Е.Ф. Профилактика и лечение генитального эндометриоза комбинированными оральными контрацептивами — миф или реальность? // Русский медицинский журнал. — 2007. — № 17. — С. 1282-1285.

2. Бесплодный брак. Современные подходы к диагностике и лечению: руководство / под ред. Г.Т. Сухих, Т.А. Назаренко. 2-е изд. испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 784 с.: ил.

3. Оразов М.Р., Чайка А.В., Носенко Е.Н. Возможности негормонального патогенетического лечения хронической тазовой боли у женщин с аденомиозом // Медико-социальные проблемы семьи. — 2013. — № 1, Т.18.

4. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Рухляда Н.Н. Проблема современной диагностики аденомиоза матки // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. — Т. LI, вып. 1. — С. 105-111.

5. Дамиров М.М. Аденомиоз: клиника, диагностика и лечение. — Москва-Тверь: Триада, 2002. — 294 с.

6. Пересада О.А. Эндометриоз: диагностические, клинические, онкологические и лечебные аспекты // Медицинские новости. — 2009. — № 14. — С. 15-28.

7. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. — Л.: Медицина, 1990. — 240 с.

8. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Диагностика и лечение эндометриоза на современном этапе: Пособие для врачей. — СПб, 1998.

9. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. — М.: Медицина, 1994.

10. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз. — М.: Медицина, 1985. — 160 с.

11. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998. — 320 с.

12. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. — М., 2000. — 379 с.

REFERENCES 1. Andreeva E.N., Gavrilova E.F. Prevention and treatment of endometriosis combined oral contraceptives - Myth or Reality? Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2007, no. 17, pp. 1282-1285 (in Russ.).

2. Besplodnyy brak. Sovremennye podkhody k diagnostike i lecheniyu: rukovodstvo, pod red. G.T. Sukhikh, T.A. Nazarenko. 2-e izd. ispr. i dop. [Infertile marriage. Current approaches to diagnosis and treatment: a guide. Ed. by G.T. Dry, T.A. Nazarenko. 2nd ed. Corr. and add.]. Moscow: GEOTAR-Media, 2010. 784 p.: il.

3. Orazov M.R., Chayka A.V., Nosenko E.N. The possibility of nonhormonal pathogenetic treatment of chronic pelvic pain in women with adenomyosis. Mediko-sotsial’nye problemy sem’I, 2013, no. 1, vol.18 (in Russ.).

4. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Rukhlyada N.N. The problem of modern diagnosis of adenomyosis uteri. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2002, vol. LI, iss. 1, pp. 105-111 (in Russ.).

5. Damirov M.M. Adenomioz: klinika, diagnostika i lechenie [Adenomyosis: clinical features, diagnosis and treatment]. Moscow-Tver: Triada, 2002. 294 p.

6. Peresada O.A. Endometriosis: diagnostic, clinical, and therapeutic aspects of cancer. Meditsinskie novosti, 2009, no. 14, pp. 15-28 (in Russ.).

7. Baskakov V.P. Klinika i lechenie endometrioza [The symptoms and treatment of endometriosis]. Leningrad: Meditsina, 1990. 240 p.

8. Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Diagnostika i lechenie endometrioza na sovremennom etape: Posobie dlya vrachey [Diagnosis and treatment of endometriosis at the present stage: A Manual for Physicians]. Saint Petersburg, 1998.

9. Strizhakov A.N., Davydov A.I. Klinicheskaya transvaginal’naya ekhografiya [Clinical transvaginal sonography]. Moscow: Meditsina, 1994.

10. Zheleznov B.I., Strizhakov A.N. Genital’nyy endometrioz [Genital endometriosis]. Moscow: Meditsina, 1985. 160 p.

11. Adamyan L.V., Kulakov V.I. Endometriozy: Rukovodstvo dlya vrachey [Endometriosis: A Guide for Physicians]. Moscow: Meditsina, 1998. 320 p.

12. Klinicheskie lektsii po akusherstvu i ginekologii, pod red. A.N. Strizhakova, A.I. Davydova, L.D. Belotserkovtsevoy [Clinical lectures

41

13. Адамян Л.В., Яроцкая Е.Л. Генитальный эндометриоз: дискуссионные вопросы и альтернативные подходы к диагностике и лечению // Журнал акушерства и женских болезней. — 2002. — Т. LI, вып. З. — С. 103-111.

14. Демидов В.Н., Гус А.И. Современные принципы ультразвуковой диагностики генитального эндометриоза (в помощь практическому врачу) // Гинекология. — 2002. — Т. 4, № 2. — С. 48-52.

15. Федорова Е.В., Липман А.Д. Применение цветового допплеровского картирования и допплерометрии в гинекологии. — М.: Видар, 2002. — 104 с.

16. Куценко И.И. Генитальный эндометриоз. Проблемы диагностики и лечения. — Краснодар-Майкоп: Адыгея, 1994. — 202 с.

17. Стрижаков А.Н. Клиническая трансвагинальная эхография / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов. — Москва, 1999. — 184 с.

18. Kupesic S., Kurjak A. Uterin and ovarian perfusion during the periovulatory period assessed by transvaginal color ovarian // Fertility and Sterility. — 1998. — Vol. 60. — P. 439-443.

19. Подзолкова Н.М., Глазкова O.Л., Львова А.Г. и др. Дооперационная диагностика аденомиоза: возможности и перспективы комплексного использования лучевых и эндоскопических методов исследования // Проблемы репродукции. — 2007. — № 2. — С. 62-70.

20. Гажонова В.Е. Диагностический ультразвук / Под редакцией A.B. Зубарева. — М.: Реальное время, 1999. — С. 107.

21. Медведев М.В., Хохолин В. А. Ультразвуковое исследование матки. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева. — М.: Видар, 1997. — Т. 3. — С. 76-119.

22. Reihold C., Tafazoli F., Wang L. Imaging features of adenomyosis // Human Reproduction Update. — 1998. — Vol. 4, № 4. — P. 337-349.

23. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Кондриков Н.И. и др. Клиническое значение допплерометрического исследования кровотока в подвздошных, маточных и яичниковых артериях в норме, при миоме и внутреннем эндометриозе тела матки // Акушерство и гинекология. — 1995. — № 2. — С. 30-35.

on obstetrics and gynecology. Ed. by A.N. Strizhakov, A.I. Davydov, L.D. Belotserkovtseva]. Moscow, 2000. 379 p.

13. Adamyan L.V., Yarotskaya E.L. Genital endometriosis: discussion questions and alternative approaches to diagnosis and treatment. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2002, vol. LI, iss. Z, pp. 103-111 (in Russ.).

14. Demidov V.N., Gus A.I. Modern principles of ultrasound diagnosis of endometriosis (to help the practitioner). Ginekologiya, 2002, vol. 4, no. 2, pp. 48-52 (in Russ.).

15. Fedorova E.V., Lipman A.D. Primenenie tsvetovogo dopplerovskogo kartirovaniya i dopplerometrii v ginekologii [Application of color Doppler and Doppler in gynecology]. Moscow: Vidar, 2002. 104 p.

16. Kutsenko I.I. Genital’nyy endometrioz. Problemy diagnostiki i lecheniya [Genital endometriosis. Problems of diagnosis and treatment]. Krasnodar-Maykop: Adygeya, 1994. 202 p.

17. Strizhakov A.N., Davydov A.I. Klinicheskaya transvaginal’naya ekhografiya [Clinical transvaginal sonography]. Moscow, 1999. 184 p.

18. Kupesic S., Kurjak A. Uterin and ovarian perfusion during the periovulatory period assessed by transvaginal color ovarian. Fertility and Sterility, 1998, vol. 60, pp. 439-443.

19. Podzolkova N.M., Glazkova O.L., L’vova A.G. et al. Preoperative diagnosis of adenomyosis: possibilities and prospects of complex use of ray and endoscopic methods of investigation. Problemy reproduktsii, 2007, no. 2, pp. 62-70 (in Russ.).

20. Gazhonova V.E. Diagnosticheskiy ul’trazvuk [Diagnostic ultrasound]. Moscow: Real’noe vremya, 1999. P. 107.

21. Medvedev M.V., Khokholin V. A. Ul’trazvukovoe issledovanie matki. Klinicheskoe rukovodstvo po ul’trazvukovoy diagnostike [Ultrasound examination of the uterus. Clinical guidelines for ultrasound].

Moscow: Vidar, 1997. Vol. 3. Pp. 76-119.

22. Reihold C., Tafazoli F., Wang L. Imaging features of adenomyosis. Human Reproduction Update, 1998, vol. 4, no. 4, pp. 337-349.

23. Strizhakov A.N., Davydov A.I., Kondrikov N.I. et al. Clinical significance of Doppler study of blood flow in the iliac, uterine and ovarian arteries are normal, with uterine and internal endometriosis uterine body. Akusherstvo i ginekologiya, 1995, no. 2, pp. 30-35 (in Russ.).

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

42

‘1 (86) январь 2015 г.

Оригинальные статьи УДК 618.3-008.6-036.1

Л.М. ШАРАФЕТДИНОВА1, А.М. МАЗИТОВА1, О.А. КРАВЦОВА1, Л.И. МАЛЬЦЕВА2, Е.Ю. ЮПАТОВ2 Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

1

Ассоциация полиморфизма генов некоторых провоспалительных цитокинов с риском развития преэклампсии Шарафетдинова Лилия Масхутовна — аспирант кафедры биохимии и биотехнологии, тел. (843) 233-78-31, e-mail: l_sungatullina@mail.ru Мазитова Александра Маратовна — студентка кафедры биохимии и биотехнологии, тел. (843) 233-78-31, e-mail: sashamazitova@mail.ru Кравцова Ольга Александровна — кандидат биологических наук, доцент, кафедры биохимии и биотехнологии, тел. (843) 233-78-31, e-mail: okravz@yandex.ru Мальцева Лариса Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-905-314-40-51, e-mail: laramalc@mail.ru Юпатов Евгений Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-917-873-87-21, e-mail: evguenii@yahoo.com

В статье представлены результаты оценки влияния полиморфизма генов провоспалительных цитокинов — ИЛ1β (rs1143634), ИЛ6 (rs1800795) и ФНО-α (rs1800629) на формирование наследственной предрасположенности к развитию преэклампсии у женщин Республики Татарстан. Исследование проведено у 210 пациенток, 140 из которых имели физиологически протекающую беременность, а 70 — признаки преэклампсии. При оценке уровня провоспалительных цитокинов ИЛ1β, ИЛ6 и ФНО-α в исследуемых группах статистически значимых различий не обнаружено, кроме того, данные показатели находились в пределах нормальных значений. При анализе вклада в генетическую предрасположенность к преэклампсии полиморфизма генов, кодирующих исследованные цитокины, установлено, что носительницы гетерозиготного генотипа по полиморфному локусу гена ФНО-α имеют повышенный риск развития осложнения беременности (ОШ=1,9118; 95%ДИ 1,2446-2,9366), тогда как по остальным исследованным локусам статистически значимых различий также не обнаружено. Ключевые слова: преэклампсия, провоспалительные цитокины, полиморфизм генов.

L.M. SHARAPHETDINOVА1, A.M. MAZITOVA1, O.A. KRAVTSOVA1, L.I. MALTSEVA2, E.Yu. YUPATOV2 Kazan (Volga region) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

1

Association of polymorphism of genes of several proinflammatory cytokines and the risk of pre-eclampsia Sharaphetdinova L.M. — postgraduate student of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. (843) 233-78-31, e-mail: l_sungatullina@mail.ru Mazitova A.M. — student of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. (843) 233-78-31, e-mail: sashamazitova@mail.ru Kravtsova O.A. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Biochemistry and Biotechnology, tel. (843) 233-78-31, e-mail: okravz@yandex.ru Maltseva L.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-905-314-40-51, e-mail: laramalc@mail.ru Yupatov E.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-917-873-87-21, e-mail: evguenii@yahoo.com

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

43

The article presents the results of the assessment of the impact of inflammatory cytokine gene polymorphisms IL1β (rs1143634), IL6 (rs1800795) and TNF-α (rs1800629) on the formation of hereditary predisposition to the development of pre-eclampsia in women of the Republic of Tatarstan. There were studied 210 patients, of which 140 were with uncomplicated pregnancy, and 70 had signs of pre-eclampsia. When assessing the level of proinflammatory cytokines IL1β, IL and TNF-α the groups studied had no statistically significant differences, in addition, these indicators had normal values. When analyzing the contribution of polymorphism of genes, encoding investigated cytokines, to genetic predisposition to preeclampsia, it was found that women with heterozygous genotype at a polymorphic locus of the gene TNF-α have an increased risk of pregnancy complications (OR=1,9118; 95%CI at 1.2446-2,9366), while the rest of the investigated loci had no statistically significant differences.

Key words: preeclampsia, proinflammatory cytokines, polymorphism of genes.

В ряде случаев течение беременности может осложняться различными патологическими состояниями. В настоящее время одним из распространенных осложнений беременности является преэклампсия (5-7% всех беременностей), которая занимает одну из лидирующих позиций в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [1]. Эпидемиологические и семейные исследования показывают, что преэклампсия является мультифакторным заболеванием, на развитие которого оказывают влияние такие параметры, как этническая принадлежность, статус плаценты, особенности питания и другие факторы. Предложено несколько механизмов развития преэклампсии, описывающих сложный характер влияния факторов окружающей среды на фоне наследственной предрасположенности, однако до сих пор не выявлены первичные причины ее развития [2]. Известно, по крайней мере, около 100 генов-кандидатов, формирующих генетический риск возникновения преэклампсии, одними из которых являются и гены про- и противовоспалительных цитокинов [3]. В связи с этим целью исследования явился анализ ассоциации полиморфизма генов провоспалительных интерлейкинов — ИЛ1β (+3953 C/T, rs1143634), ИЛ6 (-174C/G, rs1800795) и ФНО-α (-308 G/A, rs1800629) с риском развития преэклампсии в группе женщин, представляющих население Республики Татарстан. Материалы и методы Выборка беременных составила 210 женщин г. Казани, средний возраст исследуемых составил 27±5 лет. Контрольную группу составили 140 женщин с физиологическим течением беременности, 70 женщин — с установленной преэклампсией на основании «триады» признаков: повышение артериального давления (АД), протеинурии и наличие отеков. Дополнительными параметрами служило выявление нарушений кровотока при допплерометрии, синдрома задержки развития плода (СЗРП), признаков гипоксии плода по данным КТГ. В исследуемых группах первая беременность наблюдалась у 47,62%, повторная — у 52,38%, при этом группу первородящих составили 72% женщин, повторнородящих — 28%. Несмотря на нормально протекающую беременность и роды, 5% женщин контрольной группы страдали заболеваниями почек, но показатели АД находились в пределах нормы и составили в среднем 110/68 мм рт.ст. В группе исследуемых с преэклампсией частота заболеваний почек составила 25,7%, ожирением страдали 21,43% женщин. Уровень АД был повышен и составил в среднем 131/88 мм рт.ст. У всех включенных в исследование женщин проводили определение уровня ИЛ1β, ИЛ6 и ФНО-α

в плазме крови методом ИФА согласно инструкции фирмы-производителя (НПО «ВекторБест», г. Новосибирск). Материалом для генотипирования послужили образцы ДНК, полученные из лейкоцитов венозной крови, выделение которых проводилось с использованием коммерческого набора реактивов «ДНК-экспресс» фирмы «НПФ Литех» (г. Москва). Анализ полиморфизмов генов осуществляли методом полимеразной цепной реакции в реальном времени с использованием праймеров и зондов производства ООО «СибДНК» (г. Новосибирск) на амплификаторе CFX96 (Bio-Rad, США). Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы UNPHASED версии 3.1.5 (программа находится в режиме свободного доступа (http://homepages.lshtm.ac.uk/frankdudbridge/software/unphased/). Различия между группами по частотам встречаемости аллелей и генотипов исследованных полиморфных локусов оценивали по критерию χ2 при уровне значимости р<0,05, оценку ассоциаций полиморфизмов генов — на основе расчета отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Результаты исследования Средний уровень провоспалительных цитокинов значимо не отличался между исследованными группами женщин с нормально протекающей беременностью и беременностью, отягощенной преэклампсией, и находился в пределах нормальных значений (табл. 1). Таблица 1. Средний уровень провоспалительных цитокинов в исследуемых группах Уровень цитокина, пг/мл

Неосложненная беременность (n=140)

Беременность, отягощенная преэклампсией (n=70)

ИЛ1β

3,62±1,74

4,42±2,33

ИЛ6

5,88±3,11

7,78±3,46

ФНО-α

6,2±2,25

6,5±1,36

При анализе распределения частот аллелей и генотипов исследованных локусов показано статистически значимое увеличение доли гетерозиготных генотипов полиморфных локусов генов ИЛ6 и ФНО-α в группе женщин, отягощенных преэклампсией (p<0,05), тогда как по полиморфизму гена ИЛ1β статистически значимых различий не обнаружено (табл. 2).

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

44

Таблица 2. Распределение частот генотипов исследуемых маркеров Генотип

Неосложненная беременность (n=140)

Беременность, отягощенная преэклампсией (n=70)

Значение р*

Полиморфизм +3953 С/Т гена ИЛ1β CC CT TT

0,3786 0,5857 0,0357

0,2429 0,7142 0,0429

0,1446

Полиморфизм -174 C/G гена ИЛ6 CC CG GG

0,35 0,3786 0,2714

0,3 0,5571 0,1429

0,0284

Полиморфизм -308 G/A гена ФНО-α GG GA AA

0,5786 0,3143 0,1071

0,3286 0,5286 0,1428

0,0025

Примечание: * — различия между группами с физиологически нормально протекающей беременностью и осложненной преэклампсией Расчеты показателей отношения шансов выявили достоверную ассоциацию с риском развития преэклампсии только для полиморфизма гена ФНО-α (ОШ=1,9118; 95%ДИ 1,2446-2,9366), тогда как для полиморфизма гена ИЛ6, несмотря на показатель ОШ>1, достоверных значений не получено (ОШ=1,1729; 95% ДИ 0,7787-1,7666). Обсуждение результатов Преэклампсия является грозным осложнением физиологически протекающей беременности, характеризуется гипертензией и протеинурией после 20-й недели гестации. Показано, что основная роль в развитии преэклампсии принадлежит ишемии плаценты, которая возникает в результате дисбаланса анти- и ангиогенных факторов и эндотелиальной дисфункции [3]. Ведущую роль в реализации механизмов ишемии принадлежит, по результатам исследования Маттера с коллегами, циркулирующей растворимой форме fms-подобной форме тирозинкиназы-1 (sFlt-1, известной так же, как VEGFR1), которая связывает не только эндотелиальный (VEGF), но и плацентарный фактор роста (PIGF). Кроме того, показано, что существует и другой анти-ангиогенный протеин, так называемый эндоглин, который действует в синергизме с sFlt-1 и также может являться одним из потенциальных белков, участвующих в патогенезе преэклампсии [1, 2, 4]. Однако в исследовании, проведенном в 2009 г. было показано, что предпосылки к развитию преэклампсии могут быть выявлены еще в первом триместре на основании дифференциальной экспрессии генов, основную часть из которых составляют гены, белковые продукты которых участвуют в регуляции функций иммунной системы. Авторами сделано предположение, что преэклампсия обусловлена дисрегуляцией иммунной системы «мать-плод», анормальной децидуализацией и, как следствие, нарушением инвазии трофобласта [5]. В ряде исследований у пациенток с преэклампсией обнару-

‘1 (86) январь 2015 г. жена иммунодисрегуляция, которая обусловлена выраженным сдвигом иммунной реакции с Th1ответа в сторону Th2-пути. В то же время выявлено, что не только Т-хелперы и Т-супрессоры являются основными звеньями регуляции процессов эмбриогенеза, но существует и дополнительный путь регуляции, т.н. Th17, который координируется регуляторными Т-клетками. При этом уровень выработки провоспалительных цитокинов напрямую зависит от уровня трансформирующего фактора роста и ИЛ10 или же регулируется прямым межклеточным взаимодействием [6]. Исследованиями многих авторов установлено, что физиологически протекающая беременность всегда сопровождается воспалительными процессами, при усилении которых возникают предпосылки для развития преэклампсии. При этом основными медиаторами взаимодействия клеток иммунной системы организма матери и плода являются интерлейкины, играющие важную роль в имплантации, росте и развитии эмбриона. Рядом авторов показано, что цитокины, такие как ФНО-α, интерферон-гамма и некоторые другие, индуцируют апоптоз трофобласта, ограничивают дифференциацию и вторжение трофобласта в спиральные артерии, при этом преобладание провоспалительных цитокинов (TNFa и IL-17a) на фоне высокого уровня противовоспалительных (IL-10 и IL-4) свидетельствует о нарушении процесса физиологической перестройки иммунной системы в иммуносупрессорном направлении ко второму триместру беременности у беременных с синдромом потери плода в анамнезе [7]. При этом в плаценте у женщин с преэклампсией выявлено достоверное увеличение уровня экспрессии генов IL1β, IL10 TNF-α, что может быть ассоциировано с плацентарной недостаточностью и эндотелиальной дисфункцией, хотя прямой корреляции между этими параметрами в данном исследовании обнаружено не было [8]. Однако в данном исследовании увеличения уровня провоспалительных цитокинов не выявлено как в контрольной группе, так и у женщин с диагнозом «преэклампсия» (табл. 1). Возможно, это связано либо с малочисленностью исследованных групп, либо с «недоразвитием» клинических симптомов данной патологии. В то же время исследования семейных случаев показывают, что предрасположенность к преэклампсии имеет определенную наследственную компоненту. В настоящее время известно, что преэклампсия имеет мультифакторную природу, причем риск развития данного осложнения в 5 и более раз выше при наличии положительного семейного анамнеза. Генетическая природа развития преэклампсии обусловлена взаимодействием более чем сотни генов, полиморфизм каждого из которых может оказывать существенный вклад в наследственную компоненту данного осложнения беременности. Так, при анализе генетического вклада более 700 однонуклеотидных полиморфных локусов в 190 генах в развитие преэклампсии установлена ассоциация с генами COL1A, IL1A, PLAUR, MTHFR, IGF1 IL4R и NOS3 [9]. В то же время, учитывая влияние дисбаланса цитокинов на регуляцию имплантации, роста и развития эмбриона, участие генов, кодирующих выработку определенных цитокинов, могут рассматриваться в качестве генов-кандидатов в формировании предрасположенности к преэклампсии. В данной работе исследована ассоциация полиморфизма генов трех основных провоспалительных цитокинов

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

45

— ИЛ1β, ИЛ6 и ФНО-α, причем полиморфизм ИЛ1β обусловлен структурной перестройкой (миссенсмутация для гена ИЛ1β), тогда как полиморфизм генов ИЛ6 и ФНО-α локализован в промоторной области, что напрямую может быть связано с уровнем экспрессии гена и, следовательно, с уровнем выработки соответствующего цитокина. Согласно данным, полученным de Lima с соавт., полиморфизм генов ФНО-α и ИЛ6 наряду с генами IFN-γ, IL10, TGF-β1 ассоциирован с риском развития преэклампсии у женщин из Бразилии [10]. В нашем исследовании установлено, что гетерозиготные носительницы по полиморфизма гена ФНО-α имеют почти в 2 раза повышенный риск развития преэклампсии, та же тенденция наблюдается и для гетерозигот по полиморфизму гена ИЛ6, хотя достоверных отличий обна-

ружено не было. Аналогичные данные получены и для женщин из РФ: у беременных женщин с синдромом потери плода наблюдаются нарушения баланса про-и противовоспалительных цитокинов за счет повышения уровня IL-10, IL-6, IL-17а, TNFa. При этом чаще встречаются гетерозиготы по полиморфным маркерам генов IL-10 (мутация 1, G-1082A), IL-4 (С-589-Т), TNFa (G-308A), IL-17f His 161Аrg (7488A/G) [7]. Таким образом, проведенные исследования достоверно указывают на роль гетерозиготного носительства по полиморфизму -308GA гена ФНО-α как маркера генетической предрасположенности к преэклампсии, однако данные исследования носят предварительный характере и должны быть продолжены с включением большего числа обследованных и расширением числа генетических маркеров.

ЛИТЕРАТУРА 1. Mutter W.P., Karumanchi S.A. Molecular mechanisms of preeclampsia // Microvascular Research. — 2008. — Vol. 75. — P. 1-8.

2. Sibai B., Dekker G., Kupferminc M. Pre-eclampsia // The Lancet. — 2005. — 365, № 9461. — P. 785-799.

3. Lyle G. Best, Melanie Nadeau, Kylie Davis, Felicia Lamb, Shellee Bercier, Cindy M. Anderson. Genetic variants, immune function and risk of preeclampsia among American Indians // Am J Reprod Immunol. — 2012 February. — Vol. 67 (2). — Р. 152-159. doi:10.1111/ j.1600-0897.2011.01076.x.

4. Young B.C., Levine R.J., Karumanchi S.A. Pathogenesis of preeclampsia // Annu Rev Pathol. — 2010. — Vol. 5. — P. 173-192.

5. Founds S.A., Conley Y.P., Lyons-Weiler J.F., Jeyabalan A., Hogge W.A., Conrad K.P. Altered global gene expression in first trimester placentas of women destined to develop preeclampsia // Placenta. 2009 Jan. — Vol. 30 (1). — Р. 15-24.

6. Saito S., Nakashima A., Shima T., Ito M. Th1/Th2/Th17 and Regulatory T-cell Paradigm in Pregnancy // Am J Reprod Immunol. — 2010. —

Vol. 63. — P. 601-610. doi: 10.1111/j.1600-0897.2010.00852.x.

Epub 2010 Apr 23.

7. Питиримова Л.Н. Особенности аллельного полиморфизма генов интерлейкинов и цитокиновый баланс женщин с невынашиванием беременности // Акушерство и гинекология. — 2014. — № 3. — С. 33-38.

8. Rinehart B.K., Terrone D.A., Lagoo-Deenadayalan S., Barber W.H., Hale E.A., Martin J.N.Jr., Bennett W.A. Expression of the placental cytokines tumor necrosis factor alpha, interleukin 1 beta, and interleukin 10 is increased in preeclampsia // Am J Obstet Gynecol. — 1999. — Vol. 181. — Р. 915-920.

9. Goddard K.A., Tromp G., Romero R. et al. Candidate-gene association study of mothers with pre-eclampsia, and their infants, analyzing 775 SNPs in 190 genes // Hum Hered. — 2007. — Vol. 63 (1). — Р. 1-16.

10. Pendeloski K.P., Sass N., Torloni M.R., Mattar R., Moron A.F., Franchim C.S. et al. Immunoregulatory gene polymorphisms in women with preeclampsia // Hypertens Res. — 2010 Dec 16.

REFERENCES 1. Mutter W.P., Karumanchi S.A. Molecular mechanisms of preeclampsia. Microvascular Research., 2008, vol. 75, pp. 1-8.

2. Sibai B., Dekker G., Kupferminc M. Pre-eclampsia. The Lancet, 2005, 365, no. 9461, pp. 785-799.

3. Lyle G. Best, Melanie Nadeau, Kylie Davis, Felicia Lamb, Shellee Bercier, Cindy M. Anderson. Genetic variants, immune function and risk of preeclampsia among American Indians. Am J Reprod Immunol., 2012, February, vol. 67 (2), rr. 152-159. doi:10.1111/ j.1600-0897.2011.01076.x.

4. Young B.C., Levine R.J., Karumanchi S.A. Pathogenesis of preeclampsia. Annu Rev Pathol., 2010, vol. 5, pp. 173-192.

5. Founds S.A., Conley Y.P., Lyons-Weiler J.F., Jeyabalan A., Hogge W.A., Conrad K.P. Altered global gene expression in first trimester placentas of women destined to develop preeclampsia. Placenta, 2009, Jan., vol. 30 (1), rr. 15-24.

6. Saito S., Nakashima A., Shima T., Ito M. Th1/Th2/Th17 and Regulatory T-cell Paradigm in Pregnancy. Am J Reprod Immunol.,

2010, vol. 63, pp. 601-610. doi: 10.1111/j.1600-0897.2010.00852.x.

Epub 2010 Apr 23.

7. Pitirimova L.N. Features of allelic polymorphism of genes and cytokine interleukin balance of women with miscarriage. Akusherstvo i ginekologiya, 2014, no. 3, pp. 33-38 (in Russ.).

8. Rinehart B.K., Terrone D.A., Lagoo-Deenadayalan S., Barber W.H., Hale E.A., Martin J.N.Jr., Bennett W.A. Expression of the placental cytokines tumor necrosis factor alpha, interleukin 1 beta, and interleukin 10 is increased in preeclampsia. Am J Obstet Gynecol., 1999, vol. 181, rr. 915-920.

9. Goddard K.A., Tromp G., Romero R. et al. Candidate-gene association study of mothers with pre-eclampsia, and their infants, analyzing 775 SNPs in 190 genes. Hum Hered., 2007, vol. 63 (1), rr. 1-16.

10. Pendeloski K.P., Sass N., Torloni M.R., Mattar R., Moron A.F., Franchim C.S. et al. Immunoregulatory gene polymorphisms in women with preeclampsia. Hypertens Res., 2010, Dec 16.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 616-08-059:618.2:616.155.194.8

И.А. АНЧЕВА Одесский национальный медицинский университет, 65082, Украина, г. Одесса, пер. Валиховский, д. 2

Комплексная прегравидарная подготовка женщин с дефицитом железа Анчева Ирина Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +380677533833, e-mail: irina.an-va@rambler.ru Целью работы была оценка клинической эффективности прегравидарной и периконцепционной подготовки женщин, имеющих в анамнезе указания на перенесенные железодефицитные состояния. Предложена комплексная прегравидарная подготовка, включающая патогенетические средства по коррекции факторов риска железодефицитных состояний, которая позволяет нормализовать гематологические и феррокинетические показатели до планируемого момента зачатия. Установлено достоверное уменьшение частоты развития осложнений беременности и родов у женщин с железодефицитной анемией при проведении комплексной прегравидарной подготовки. Ключевые слова: прегравидарная подготовка, железодефицитная анемия, беременность, профилактика.

I.A. ANCHEVA Odessa National Medical University, 2 Valikhovskiy alley, Odessa, the Ukraine, 65082

Comprehensive preconception preparation in women with iron deficiency Ancheva I.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +380677533833, e-mail: irina.an-va@rambler.ru The aim of this study was to evaluate the clinical efficacy of preconception preparation in women with a history of iron deficiency.

The complex preconception preparation with pathogenic drugs for the correction of the main risk factors of iron deficiency allowed normalizing the hematological and ferrokinetic parameters before the planned moment of conception. There was determined a significant reduction in the incidence of pregnancy and delivery complications in women with iron deficiency anemia when making a complex preconception preparation.

Key words: preconception preparation, iron deficiency anemia, pregnancy, prevention.

В связи с серьезными изменениями здоровья женского населения репродуктивного возраста, алиментарным дефицитом эссенциальных нутриентов, в частности железа, проблема антенатальной профилактики патологии беременности, а также заболеваний у детей стоит достаточно остро [1, 2]. Большое внимание в такой ситуации должно уделяться разработке мероприятий по охране и реабилитации репродуктивного здоровья семьи с особым акцентом на профилактику возможных осложнений на стадии планирования беременности, выявления особенностей популяционной и индивидуальной реактивности репродуктивной функции у женщин. На сегодняшний день комплекс мероприятий, включающий полноценное обследование, а также коррекцию имеющейся соматической патологии и профилактику возможных гестационных осложнений до наступления беременности, определяется как прегравидарная подготовка, или подготовка к планируемой беременности [3]. Прегравидарная подготовка, как правило, включает выявление экстрагенитальных заболеваний

матери, эндокринной патологии, воспалительных процессов гениталий, генетических аномалий и т.д. Проводится тщательный анализ условий проживания, анамнеза, течения предыдущих беременностей, позволяет определить ряд дополнительных неблагоприятных факторов, которые необходимо учитывать при формировании группы риска пациенток по развитию гестационных осложнений. Согласно данным литературы, частота манифестного дефицита железа у беременных в мире колеб­ лется от 25 до 50% [4]. На Украине и в других странах СНГ за последние 10 лет отмечается значительное увеличение частоты железодефицитной анемии среди беременных [5]. По нашим данным, в 2009-2013 гг. частота анемии беременных в южном регионе Украины возросла с 15,0 до 22,6%. В каждом втором случае причиной анемии у беременных является дефицит железа, а у 22,4% женщин проявления умеренной анемии отмечаются уже на ранних сроках беременности.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. При гестации железо усиленно расходуется вследствие интенсификации обмена веществ. В первом триместре потребность в нем составляет 0,6-0,8 мг в сутки, во втором триместре увеличивается до 2-4 мг, а в третьем триместре возрастает до 10-12 мг в сутки. За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа, из них на нужды плода — 280-290 мг, плаценты — 25-100 мг [5, 6]. К концу беременности неизбежно наступает обеднение организма матери железом в связи с депонированием его в фетоплацентарном комплексе (около 450 мг), увеличением объема циркулирующей крови (около 500 мг), в связи с физиологической кровопотерей в послеродовом периоде. Суммарная потеря железа до окончания беременности и лактации составляет 1200-1400 мг [6]. Цель работы — оценка клинической эффективности схемы прегравидарной подготовки у женщин, имеющих в анамнезе указания на перенесенные железодефицитные состояния. Материалы и методы Исследование проведено на базе женской консультации № 3 и городского роддома № 2 (г. Одесса) в течение 2009-2013 годов. Под наблюдением находились 130 женщин, в том числе 50 женщин с отягощенным по железодефицитным состояниям анамнезом, которые получали полноценную прегравидарную и периконцепционную подготовку (основная группа), и 50 женщин с железодефицитной анемией в анамнезе, не получавших профилактических средств на прегравидарном этапе (группа сравнения). В качестве контроля обследованы 30 практически здоровых беременных женщин, не имевших в анамнезе указаний на перенесенные железодефицитные состояния. Обследование женщин проводили в соответствии с требованиями действующих клинических протоколов, регламентированных Приказом министерства здравоохранения Украины № 782 от 29.12.2005 «Об утверждении клинических протоколов по акушерской и гинекологической помощи» [7]. Возраст беременных колебался от 20 до 35 лет (в среднем 27,5±1,2 года). У всех пациенток выполнен комплекс клинических наблюдений, проведение ультразвуковой фетоплацентометрии, допплерометрии, изучение гормональной функции плаценты. Определение гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови беременных — эстриола, прогестерона, плацентарного лактогена, а также специфических маркеров феррокинетического статуса — ферритина и трансферрина проводили иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест-систем (ИФА, DRG, США; ИФА «Хема», «Вектор-Бест», Россия). При проведении допплерометрии на ультразвуковом аппарате Toshiba Xaria SSA 660A (Япония) оценивали маточно-плацентарный кровоток с использованием импульсной допплерометрии и цветного допплеровского картирования. Предлагаемая программа подготовки женщин с железодефицитной анемией до беременности и родов включала [8, 9]: 1. Диагностику железодефицитного состояния с проведением соответствующего лечения, нормализация и рационализации питания.

2. Выявление сопутствующей патологии и ее коррекцию.

3. Выбор адекватного патогенетически обоснованного метода контрацепции для создания необходимого для проведения полноценных терапевтических мероприятий на протяжении интервала между беременностями.

47

4. Проведение полноценной пренатальной подготовки с выделением беременных группы риска по развитию осложнений беременности и родов с обоснованием тактики их дальнейшего ведения и родоразрешения. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета программ Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США) [10]. Результаты исследования При оценке гематологических показателей установлено, что легкие формы ЖДА встречались у 68,0% женщин. При этом уровень гемоглобина у них составил в среднем 109,4±1,1 г/л. В большинстве случаев (81,7%) анемия была обнаружена в I триместре, в 17,3% — во II триместре беременности. Следует отметить, что у всех обследованных женщин основной группы и группы сравнения отмечалось наличие одного и более соматических заболеваний в анамнезе. У 86 (86,0%) пациенток отмечали частые инфекционные заболевания в детском и юношеском возрасте. На первом месте в обеих группах была ангина. У пациенток с анемией часто регистрировались острые и обострения хронических воспалительных заболеваний. В структуре их доминировал пиелонефрит (14,0%). Структура заболеваний ЖКТ в основной группе и группе сравнения была представлена хроническими гастритами (10,0 и 12,0%), хроническим панкреатитом (6,0 и 3,0%), хроническим холециститом (2,0 и 4,0%), язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (2,0% — в группе сравнения), болезни Крона (2,0% в основной группе). Это обстоятельство немаловажно, т.к. патология ЖКТ может способствовать нарушению всасывания железа в желудочно-кишечном тракте, способствуя развитию железодефицитной анемии. Отмечался высокий процент эндокринных нарушений, и в основной группе, и в группе сравнения (34,0 и 30,0% соответственно), среди которых преобладал метаболический синдром и алиментарно-конституционное ожирение. Это подтверждает тезис о том, что несбалансированное нерациональное питание способствует развитию анемии, кроме того, несомненно, на ход железодефицитных состояний влияют эндокринные нарушения. Учитывая все факторы, способствующие развитию ЖДА у женщин репродуктивного возраста, планирующих рождение ребенка, и возможные осложнения гестации, связанные с сопутствующей анемией, мы разработали программу прегравидарной подготовки женщин с железодефицитной анемией. Данная программа включает диагностику железодефицитного состояния с проведением соответствующего лечения совместно с принятием социальных и медицинских мер по сбалансированности и рационализации питания; выявление сочетанной патологии и ее коррекции; выбор адекватного патогенетически обоснованного метода контрацепции для создания необходимого для проведения полноценных терапевтических мероприятий интервала между беременностями; проведение прегравидарной подготовки и полноценной пренатальной подготовки с выделением беременных группы риска по развитию осложнений беременности и родов с обоснованием тактики их ведения и родоразрешения, что позволит значительно улучшить перинатальные исходы у данной категории женщин. Необходимым компонентом прегравидарной подготовки женщин с ЖДА является соблюдение интервала между беременностями от 2 до 4 лет в зависимости от тяжести анемии. Так,

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

при анемии легкой степени допустимый срок между предыдущими родами и следующей беременностью — два года, тогда как при тяжелой и экстремальной анемии необходимо как минимум четыре года для лечения и создания готовности организма женщины к новой беременности [4, 8, 9]. Установлено, что на этапе планирования беременности у 40,0% женщин основной группы и 36,0% группы сравнения имел место латентный дефицит железа. Применение коррекционных средств позволило на начало беременности полностью нормализовать показатели содержания сывороточного железа и ферритина у женщин основной группы. В группе сравнения, несмотря на проводимые мероприятия в течение беременности, у 56,0% женщин проявления дефицита железа в виде анемии сохранились до момента родов. При анализе осложнений беременности в каждой группе было обнаружено, что течение беременности без осложнений наблюдалось в основной группе чаще, чем в группе сравнения: соответственно, в 82,0 и 24,0% (р<0,05). Во второй половине беременности наиболее частыми осложнениями были гестозы и дисфункция плаценты, которая развивалась в основной группе втрое реже, чем в группе сравнения. Следует отметить, что угроза прерывания беременности также встречалась в 2,3 раза реже, чем в группе сравнения (р<0,05). Гормональный профиль женщин группы сравнения отличался умеренным снижением содержания пролактина и прогестерона. В частности у 45 (90,0%) беременных группы сравнения имело место снижение продукции пролактина до уровня 177,33±5,44 нмоль/л (197,5±7,1 нмоль/л в контроле), уровня прогестерона в сыворотке крови — до 229,4±12,5 нмоль/л (364,7±13,3 нмоль/л при неосложненном течении гестационного процесса; р<0,05). Изменения концентрации эстриола в сыворотке крови, косвенно свидетельствующие об ухудшении состояния плода, определялись преимущественно у женщин с выраженными клиническими проявлениями дефицита железа (группа сравнения). Однако при сопоставлении значений в контрольной и основной группе достоверных различий не установлено (3,2±0,3 и 2,6±0,2 нмоль/л соответственно). При анализе исходов беременности у всех женщин, включенных в исследование, отмечено, что в течение всего периода беременности и лактации у женщин основной группы анемии не наблюдалось. Беременность завершилась преждевременно на сроке 28-36 недель у 2 (4,0%) женщин основной группы, и у 8 (16,0%) женщин группы сравнения. При изучении зависимости течения родового акта от наличия сопутствующей анемии было обнаружеЛИТЕРАТУРА 1. Малкоч А.В. Железодефицитные состояния и железодефицитная анемия у женщин детородного возраста / А.В. Малкоч, Л.А. Анастасевич, Н.Н. Филатова // Лечащий врач. — 2013. — № 4. — С. 37.

2. Серов В.Н. Железодефицитная анемия в гинекологической практике: основные принципы лечения / В.Н. Серов, Н.В. Дубровина, А.А. Балушкина // Русский медицинский журнал. — 2011. — Т. 19. № 1. — С. 1-4.

3. Кузнецова И.В. Гормональная контрацепция и прегравидарная подготовка: можно ли совместить? / И.В. Кузнецова // Проблемы репродукции. — 2013. — № 1. — С. 21-25.

4. Miller J.L. Iron deficiency anemia: a common and curable disease / J.L. Miller // Cold Spring Harb Perspect Med. — 2013 — Vol. 3(7). — a011866.

5. Анчева І.А. Клінічна епідеміологія анемії вагітності на півдні України: ретроспективне дослідження / І.А. Анчева // Вісник проблем біології і медицини. — 2013. — Т. 2, № 3. — С. 112-114.

‘1 (86) январь 2015 г. но, что большинство осложнений течения родового акта наблюдалась значительно чаще в группе сравнения (ОШ=1,6 (ДИ 95% 1,1-2,1), чем в основной и контрольной группах. Наиболее часто в группе сравнения регистрировалась первичная слабость родовой деятельности, которой, как правило, предшествовал патологический прелиминарный период. Наши наблюдения также свидетельствуют, что у женщин основной группы необходимость оперативного вмешательства при родах возникала в 1,3 раза реже, чем у женщин из группы сравнения (р<0,05). При оценке гематологических показателей установлено, что легкие формы ЖДА встречались у 68,0% женщин. При этом уровень гемоглобина у них составил в среднем 109,4±1,1 г/л. В большинстве случаев (81,7%) анемия была обнаружена в I триместре беременности, в 17,3% — во II триместре. У 23 (15,3%) беременных с железодефицитом показатели красной крови были в пределах физиологической нормы. После проведенного лечения во всех группах наблюдения нормализовались показатели гемограммы и значительно возросла обеспеченность организма железом. При этом уровень гемоглобина у беременных составил в среднем 119,6±1,4 г/л, что достоверно выше исходных значений. Следует отметить, что средний уровень гемоглобина после родов в основной группе был сравним с показателями у беременных контрольной группы, что можно объяснить созданием адекватного запаса железа в организме. Учитывая значительную распространенность дефицита железа у женщин репродуктивного возраста, представленные результаты являются аргументом в пользу того, что любая беременность должна быть планируемой. Рациональная схема контрацепции, коррекция рациона питания, своевременное лечение заболеваний, сопровождающихся синдромом мальабсорбции и хронической кровопотерей, а также возмещение дефицита железа с помощью адекватной медикаментозной терапии позволяют значительно улучшить состояние беременной и избежать ряда патологических состояний, в том числе дисфункции плаценты. Заключение 1. Предложенная комплексная прегравидарная подготовка, включающая патогенетические средства по коррекции факторов риска железодефицитных состояний, позволяет полностью нормализовать гематологические и феррокинетические показатели до планируемого момента зачатия.

2. Установлено достоверное уменьшение частоты развития осложнений беременности и родов у женщин с железодефицитной анемией при проведении комплексной прегравидарной подготовки.

6. Анчева И.А. Инструменты скрининга для выявления латентного железодефицита у беременных. / И.А. Анчева // Современная медицина: актуальные вопросы. — 2013. — № 22. — С. 6-10.

7. Наказ МОЗУ № 782 від 29.12.2005 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги». Електронний ресурс. Режим доступу: www.moz.gov.ua 8. Багрий Е.Г. Подготовка женщин с железодефицитной анемией с целью улучшения исходов гестации для матери и плода / Е.Г. Багрий, А.Д. Пашаева // Естествознание и гуманизм. — 2010. — Т. 6, № 1. — С. 3-4.

9. Пашаева А.Д. Планирование беременности и совершенствование прегравидарной подготовки у женщин с железодефицитной анемией: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Волгоград, 2008. — 141 c.

10. Боровиков В.П. Statistica. Искусство анализа данных на компьютере / В.П. Боровиков. — СПб: Питер, 2004. — 688 с.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

REFERENCES 1. Malkoch A.V., Anastasevich L.A., Filatova N.N. Iron deficiency and iron deficiency anemia in women of childbearing age. Lechashchiy vrach, 2013, no. 4, p. 37 (in Russ.).

2. Serov V.N., Dubrovina N.V., Balushkina A.A. Iron deficiency anemia in gynecologic practice: the basic principles of treatment. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2011, vol. 19, no. 1, pp. 1-4 (in Russ.).

3. Kuznetsova I.V. Hormonal contraception and pregravid preparation: whether it is possible to combine? Problemy reproduktsii, 2013, no. 1, pp. 21-25 (in Russ.).

4. Miller J.L. Iron deficiency anemia: a common and curable disease. Cold Spring Harb Perspect Med., 2013, vol. 3(7), p. 011866.

5. Ancheva І.A. Klіnіchna epіdemіologіya anemії vagіtnostі na pіvdnі Ukraїni: retrospektivne doslіdzhennya. Vіsnik problem bіologії і meditsini, 2013, vol. 2, no. 3, pp. 112-114.

6. Ancheva I.A. Screening tools to detect latent iron deficiency in pregnant women. Sovremennaya meditsina: aktual’nye voprosy, 2013, no. 22, pp. 6-10 (in Russ.).

49

7. Nakaz MOZU no. 782 vіd 29.12.2005 “Pro zatverdzhennya klіnіchnikh protokolіv z akushers’koї ta gіnekologіchnoї dopomogi»”, available at: www.moz.gov.ua 8. Bagriy E.G., Pashaeva A.D. Training women with iron deficiency anemia in order to improve the outcomes of pregnancy for the mother and fetus. Estestvoznanie i gumanizm, 2010, vol. 6, no. 1, pp. 3-4 (in Russ.).

9. Pashaeva A.D. Planirovanie beremennosti i sovershenstvovanie pregravidarnoy podgotovki u zhenshchin s zhelezodefitsitnoy anemiey: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Pregnancy planning and improvement pregravidal training in women with iron deficiency anemia.

Synopsis of dis. PhD med. sci]. Volgograd, 2008. 141 p.

10. Borovikov V.P. Statistica. Iskusstvo analiza dannykh na komp’yutere [Statistica. Art computer data analysis]. Saint Petersburg: Piter, 2004. 688 p.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Мелатонин — ключ к нормальному зачатию и беременности Женщины, пытающиеся забеременеть, должны избегать света в ночное время суток. Исследователи из Техасского Университета в Сан-Антонио опубликовали статью о роли уровня мелатонина и циркадных ритмов в репродуктивном здоровье женщины. Исследователь Рассел Джей Райтер рассказывает: «Мелатонин — это гормон, который вырабатывается шишковидной железой мозга в ответ на темноту. Он крайне важен для зачатия, поскольку защищает яичники от окислительного стресса. Значимость мелатонина повышается в период овуляции. Каждый раз, когда ночью включается свет, уровень мелатонина падает». Если женщина пытается зачать ребенка, ей необходимо, по крайней мере, восемь часов в день проводить в темноте, передает Live Science. Смена циклов света и темноты должна быть регулярной, чтобы не нарушались биологические часы. Такие условия нужно соблюдать и во время беременности, особенно в последнем ее триместре. Мозг плода также должен получать необходимое количество мелатонина для регуляции своих биологических часов. Исследования, проведенные на животных, показали: нарушения цикла «светтемнота» повышают риск возникновения синдрома дефицита внимания и гиперактивности или расстройств аутистического спектра. Для выработки мелатонина важен не сон, а именно темнота. Исследователи рекомендуют женщинам, которые уже беременны, и тем, кто пытается зачать ребенка, убедиться, что в спальне достаточно темно и туда не попадает освещение с улицы. Также следует избегать света, исходящего от экрана телевизора и подсветки различных гаджетов. В крайнем случае, ночное освещение должно быть красным или желтым, но никак не белым или голубым. Тем, кто не может заснуть, важно не включать свет в ночное время суток. Источник: meddaily.ru

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 618.3-06:616.248-036.1

Ю.Р. ДЫМАРСКАЯ, О.В. ЛАВРОВА Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова, 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8

Особенности течения и исходов беременности у пациенток, страдающих бронхиальной астмой Дымарская Юлия Романовна — аспирант кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-906-226-52-00, e-mail: julia_dym@mail.ru Лаврова Ольга Вольдемаровна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник лаборатории наследственных механизмов заболеваний легких НИИ пульмонологии, тел. (812) 234-55-09, e-mail: loverova@bk.ru Проведен анализ особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных у 146 женщин с бронхиальной астмой (БА) различной степени тяжести: 35 — с легким интермиттирующим течением БА — БАЛТи; 45 — с легким персистирующим течением БА — БАЛТп; 66 — со среднетяжелым и тяжелым течением БА — БАСТ+БАТТ) и 15 беременных с отсутствием аллергических и легочных заболеваний (контрольная группа). Показано, что обострение БА чаще наблюдается в первой половине беременности во всех группах больных персистирующей БА (БАЛТп и БАСТ+БАТТ). Выявлена также обратная зависимость частоты гестоза и угрозы прерывания беременности в 1-м триместре от тяжести течения БА. У больных БАСТ+БАТТ отмечена большая частота хронической гипоксии плода, плацентарной недостаточности, а также наименьшая масса новорожденных, замедление нормализации функционального состояния новорожденных, подтвержденное оценкой по шкале Апгар на пятой минуте жизни. В ходе исследования сформулированы особенности течения беременности и родов у пациенток, страдающих БА различной тяжести течения. Профилактика, своевременная диагностика и лечение этих осложнений важные задачи практического акушерства и смежных специальностей на этапах как амбулаторного наблюдения, так и оказания стационарной помощи. Ключевые слова: беременность, бронхиальная астма.

Yu.R. DYMARSKAYA, O.V. LAVROVA First St. Petersburg State Medical University named after acad. I.P. Pavlov, 6/8 L. Tolstoy St., St. Petersburg, Russian Federation, 197022

Features of pregnancy course and outcomes in patients with bronchial asthma Dymarskaya Yu.R. — postgraduate student of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-906-226-52-00, e-mail: julia_dym@mail.ru Lavrova O.V. — D. Med. Sc., leading research associate of the laboratory of genetic mechanisms of lung diseases of the Scientific and Research Institute of Pulmonology, tel. (812) 234-55-09, e-mail: loverova@bk.ru

There was carried out an analysis of the course of pregnancy, delivery and neonatal status in 146 women with bronchial asthma of different severity: 35 — with mild intermittent bronchial asthma; 45 — with mild persistent bronchial asthma; 66 — with moderate to severe bronchial asthma) and 15 pregnant with no allergic and pulmonary diseases (control group). It is shown that the aggravation of asthma is more common in the first half of pregnancy in all groups of patients with persistent bronchial asthma (mild and moderate to severe asthma). There was also found an inverse relationship between the frequency of gestational toxicosis and threatening miscarriage in the 1st trimester of the severity of bronchial asthma. Patients with moderate to severe asthma had a higher incidence of chronic fetal hypoxia, placental insufficiency, as well as the lowest weight of infants, slowing the normalization of the functional state of the newborns, confirmed by Apgar score at 5 min of life. As part of study there were formulated the phenomena of pregnancy and delivery in patients with bronchial asthma of various severity. Prevention, timely diagnosis and treatment of these complications — are the important tasks of practical obstetrics and related disciplines both during outpatient care and hospital care stage.

Key words: pregnancy, bronchial asthma.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Бронхиальная астма (БА) встречается преимущественно в молодом возрасте, что объясняет ее высокую частоту среди беременных женщин (8,4-13,9%) и обусловливает возрастающий интерес к проблеме астмы у беременных женщин во всем мире [1, 2]. По данным Института иммунологии РАН, БА страдает от 2 до 18% всего населения России [3]. Частота заболевания у беременных составляет, по данным разных исследователей, от 8 до 13,3%. Уровень заболеваемости БА среди беременных женщин в РФ колеблется от 0,4-1,3 до 5,2% [4, 5]. Проведенное скрининговое исследование в женских консультациях Санкт-Петербурга показало, что симптомы БА имеются у 11,9% беременных женщин [6]. Принято считать, что БА относится к наиболее распространенным хроническим заболеваниям органов дыхания, негативно влияющим на течение беременности и развитие плода [7-9]. Однако данные исследований разных авторов зачастую оказываются достаточно противоречивыми. Так, по данным литературы, женщины, страдающие БА, имеют большую вероятность рождения детей с низкой массой тела, неврологическими расстройствами, асфиксией, врожденными пороками развития. Наибольший процент рождения маловесных детей наблюдается у женщин, страдающих тяжелой БА [1, 10]. В ряде исследований показано, что течение беременности при БА часто осложняется токсикозом (до 37%), гестозом (до 43%), угрозой прерывания (до 26%), плацентарной недостаточностью (до 29%), преждевременными родами (до 19%) [11-15]. Однако в ряде опубликованных исследований показано, что при адекватной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами, β-адреномиметиками и теофиллинами увеличения перинатальных осложнений не происходит [16-18]. В когортном исследовании, проведенном в Канаде, было выявлена связь применения высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов с некоторым увеличением риска развития врожденных пороков развития плода [19]. Однако следует отметить, что высокие дозы данных препаратов применяются с целью лечения среднетяжелой и тяжелой БА, в связи с чем трудно дифференцировать вклад тяжести течения БА и использования ингаляционных глюкокортикостероидов в развитие пороков развития плода. Не вызывает сомнения и тот факт, что акушерские осложнения наиболее часто встречаются при тяжелом неконтролируемом течении заболевания [6, 20]. Цель работы — анализ особенностей течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с БА различной степени тяжести. Материал и методы исследования Обследована 161 женщина, их них 146 пациенток, страдающих БА различной тяжести течения, и

51

15 пациенток с отсутствием аллергических и легочных заболеваний. Средний возраст обследованных пациенток составил 28,92±0,43 года. 146 больных с разной степенью тяжести течения БА были разделены на 3 группы: • пациентки с легким интермиттирующим течением БА (БАЛТи) — 35 человек; • пациентки с легким персистирующим течением БА (БАЛТп) — 45 женщин; • беременные со среднетяжелым и тяжелым течением БА (БАСТ+БАТТ) — 66 пациенток. Контрольную группу составили беременные женщины, не страдающие легочными и аллергическими заболеваниями, — 15 человек. Критерии исключения: возраст младше 18 и старше 40 лет; сахарный диабет; клинически подтвержденный инфекционный процесс любой локализации, онкологические заболевания. Пациентки наблюдались совместно пульмонологом и акушерами-гинекологами. Всем больным проводилось функциональное исследование системы внешнего дыхания методами спирометрии, общей плетизмографии и на основании результатов индивидуально для каждой больной формировались лечебно-профилактические мероприятия, направленные на достижение контроля БА. Осуществлялось регулярное клиническое наблюдение, общеклинические исследования, скрининговые ультразвуковые исследования в I, II, III триместрах, допплерометрия кровотока в сосудах системы «мать-плацента-плод» в III триместре. Лечение БА проводилось в соответствии с представлениями о ступенчатом характере терапии, категории безопасности FDA применяемых препаратов. Необходимо отметить, что часть пациенток продолжали прием препаратов, назначенных им до беременности с учетом того, что смена препарата может нарушить контроль заболевания, корректировались лишь дозы лекарственных средств. Состояние всех пациенток мониторировалось акушеромгинекологом вплоть до родоразрешения, в родах, а также наблюдение проводилось и в послеродовом периоде. Родоразрешение пациенток осуществлялось в клинике акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «ПСПбГМУ имени И.П. Павлова» МЗ РФ и в ФГБУ «НИИАГ им. Д.О. Отта» СЗО РАМН. Результаты исследования Подавляющее большинство обследованных женщин с БАЛТи и БАЛТп (более 90%) страдали аллергической БА. В группе беременных со среднетяжелым и тяжелым течением БА аллергическая природа БА отмечена в 65%, у 33% женщин наблюдалась смешанная, в 2% случаев аспириновая БА. Анализ структуры сопутствующих аллергических заболеваний у женщин с БА показал, что у

Таблица 1. Сопутствующие аллергические заболевания у беременных, страдающих бронхиальной астмой БАЛТи

БАЛТп

БАСТ+БАТТ

Аллергический ринит (%)

34,3

33,3

45,4

Атопический дерматит (%)

5,7

11,1

6,0

Аллергический риноконъюнктивит (%)

2,8

4,4

1,5

Поливалентная аллергия (%)

2,8

0

0

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Рисунок 1. Частота обострения бронхиальной астмы в разные сроки гестации

Примечание: достоверность различий: В первом триместре — I-II p<0,01; I-III p<0,001; Во втором триместре — I-II p<0,01; I-III p<0,001; II-III p<0,01; В третьем триместре — I-III p<0,01 Рисунок 2. Частота угрозы прерывания беременности у пациенток с бронхиальной астмой различной тяжести течения и в группе контроля

Примечание: Достоверность различий во 2-м триместре: * II-III p<0,05 трети больных БАЛТи и БАЛТп отмечались симптомы аллергического ринита, а в группе больных БАСТ+БАТТ этот диагноз был установлен почти каждой второй пациентке. Реже встречались атопический дерматит, аллергический риноконъюнктивит и поливалентная аллергия (табл. 1). По данным литературы одним из факторов, определяющим исход беременности у пациенток, страдающих БА, является наличие обострений заболевания в период гестации. По нашим данным, достоверно чаще обострение БА во всех триместрах беременности и/или недостаточный контроль астмы наблюдались в группе БАСТ+БАТТ, причем наиболее опасным для этой группы больных был второй триместр беременности. В группе больных БАЛТп также отмечено достоверно большая частота обо-

стрений БА по сравнению с группой пациенток с легким интермиттирующим течением БА (рис. 1). При анализе наиболее серьезных осложнений беременности была выявлена обратная связь частоты развития гестоза от тяжести течения БА: в группе больных БАЛТи гестоз отмечен в 57,1%, среди пациенток с БАЛТп — в 51,1%, в группе БАСТ+БАТТ — у 34,8% пациенток. Тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия) не были выявлены ни у одной пациентки. В контрольной группе гестоз легкой степени отмечен в 27,6% случаев. Вторым по частоте осложнением течения беременности в исследуемых группах больных была угроза прерывания беременности. Так, установлено, что это осложнение наблюдается во всех три-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Рисунок 3. Частота родоразрешения операцией кесарева сечения у больных бронхиальной астмой различной тяжести течения и в группе контроля (%)

местрах беременности. При этом в 1-м триместре угроза прерывания наблюдалась у каждой третьей больной БАЛТи (34,3±8,0%), у каждой четвертой больной БАЛТп (26,6±6,6%) и у каждой пятой женщины, страдающей БАСТ+БАТТ (21,2±5,0%). В группе контроля угроза прерывания беременности в 1-м триместре встречалась достоверно реже (10%) (рис. 2). Высокая частота развития данного осложнения беременности в группе БАЛТи, повидимому, связана с отсутствием необходимости в базисной терапии основного заболевания у данного контингента больных и особенностями гормональной регуляции на данном сроке беременности. Во 2-м триместре беременности угроза прерывания беременности встречалась приблизительно у каждой четвертой пациентки со среднетяжелым и тяжелым течением БА и каждой пятой пациентки с легким интермиттирующим течением БА (рис. 2). Следует отметить, что в 3-м триместре беременности частота развития данного осложнения примерно одинакова в группах больных с БАЛТи, БАЛТп и контрольной группе (примерно 20%) и реже всего отмечена в группе больных с БАСТ+БАТТ (13,6%). Частота развития хронической плацентарной недостаточности оказалась наибольшей в группе больных БАСТ+БАТТ и составила 24,2±5,3%. В группах БАЛТи и БАЛТп данное осложнение встречалось

53

с примерно одинаковой частотой (11,4±5,4% и 11,1±4,7% соответственно). Хроническая гипоксия плода существенно чаще наблюдалась в группе больных БАСТ+БАТТ и БАЛТп, нежели у пациенток с БАЛТи (21,2±5,0%; 17,7±5,7% и 5,7±3,9% соответственно). В свою очередь острая гипоксия плода встречалась вдвое реже у больных с БАСТ+БАТТ и в 5 раз реже у больных с БАЛТп, чем в группах больных легкой БАЛТи и в контрольной группе (по 20% соответственно). Из общего числа обследованных больных БА 96,8% были родоразрешены в срок живыми доношенными новорожденными. В группе БАСТ+БАТТ преждевременные роды наблюдались в 5,5% случаев, а в группах БАЛТи и БАЛТп — 2,5 и 4% соответственно. Операция кесарева сечения выполнялась в два раза чаще женщинам с БАЛТп и БАСТ+БАТТ (40±7,3 и 39,3±6,0% соответственно), чем пациенткам с БАЛТи и контрольной группы (рис. 3). При этом в группе БАСТ+БАТТ родоразрешение операцией кесарева сечения проводилось чаще по показаниям со стороны матери (63%), нежели плода (37%), а в группе БАЛТп — чаще по показаниям со стороны плода (55%) и реже наблюдались показания со стороны матери (45%). Из всех операций кесарева сечения около 55,3% было выполнено в плановом порядке, а 44,7% — в экстренном. Среди показаний к операции кесарева сечения доминировали акушерские показания — острая и декомпенсация хронической гипоксии плода (23,1%), рубец на матке (19,23%), аномалии сократительной деятельности матки (14%), экстрагенитальные заболевания (наиболее часто заболевания центральной нервной системы) — 7,7%. БА явилась показанием для оперативного родоразрешения лишь в одном случае тяжелой трудноконтролируемой БА с развитием синдрома дыхательной недостаточности. При сравнении антропометрических показателей новорожденных от матерей с различной тяжестью течения БА получены данные, свидетельствующие о достоверно более низкой средней массе новорожденных в группе больных с БАСТ+БАТТ, чем в группе больных БАЛТи и БАЛТп и контрольной группе. При анализе средних показателей длины тела новорожденных отмечена та же тенденция. Средняя оценка по шкале Апгар в пятую минуту жизни новорожденного оказалась достоверно ниже в группе больных БАСТ+БАТТ,

Таблица 2. Средние антропометрические показатели новорожденных и оценка по шкале Апгар новорожденных с бронхиальной астмой различной тяжести и в группе контроля Средние антропометрические показатели новорожденных

Средняя оценка по шкале Апгар

Масса (г)

Длина тела (см)

1 мин.

5 мин.

БАЛТи (I)

3487±73,2

51,6±0,32

7,77±0,07

8,37±0,09

БАЛТп (II)

3483±72,1

51,6±0,32

7,86±0,05

8,73±0,07

БАСТ+БАТТ (III)

3301±57,3

50,8±0,29

7,71±0,06

8,15±0,07

Контрольная группа (IV)

3577±20,5

51,8±1,32

7,7±0,69

8,4±0,71

I-III p<0,05 III-IV p<0,001

I-III p<0,01 II-III p<0,001

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

чем в группах с БА легкого течения (как БАЛТи, так БАЛТп) (табл. 2). Таким образом, получены данные о наибольшей частоте обострений БА в первой половине беременности (особенно во втором триместре) во всех группах больных с персистирующей БА. Наиболее часто обострению БА во время беременности способствует повышенная восприимчивость к вирусным инфекциям за счет изменений иммунного баланса Th1/Th2 [21, 22]. Вторым важным фактором, объясняющим частое обострение заболевания в первом и втором триместре, является самопроизвольная отмена или снижение дозы или регулярности использования ингаляционных препаратов пациенткой ввиду мнения об их опасности для будущего ребенка [22, 23]. Исследование показало, что наибольшая частота развития гестоза наблюдается в группах с легким интермиттирующим и легким персистирующим течением БА, в то время как в случаях со среднетяжелым и тяжелым течением БА частота этого осложнения беременности была наименьшей. Можно предположить, что использование современных препаратов для базисной терапии БА, в состав которых входят ингаляционные глюкокортикостероиды, положительно влияет на иммунный гомеостаз в организме беременной, что препятствует развитию гестоза. Это предположение также подтверждается отсутствием тяжелых форм гестоза (преэклампсии, эклампсии) в группах больных с персистирующим течением заболевания. Не вызывает сомнения связь БА и осложнений родов как для матери, так и для плода. Частота хронической гипоксии плода увеличивается с утяжелением течения БА. В группе БАСТ+БАТТ отмечены

наименьшая масса новорожденных, и замедление нормализации функционального состояния новорожденных, подтвержденное оценкой по шкале Апгар на пятой минуте жизни. Указанные осложнения зависят в первую очередь от степени контроля БА в период беременности. Однако необходимо подчеркнуть, что, несмотря на достоверно более низкую среднюю массу и длину тела новорожденных в группе БАСТ+БАТТ, данные антропометрические показатели не выходят за пределы принятых за нормальные в РФ (2500 г, 45 см) для доношенного срока беременности. Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что активная терапия БА у больных БАСТ+БАТТ приводит к снижению частоты встречаемости угрозы прерывания беременности в 3-м триместре и преждевременных родов. Интересен тот факт, что у пациенток, не страдавших аллергическими и легочными заболеваниями, частота встречаемости угрозы прерывания в третьем триместре беременности существенно повышается по сравнению со вторым триместром. В ходе исследования сформулированы особенности течения беременности и родов у пациенток, страдающих БА различной тяжести течения. Профилактика, своевременная диагностика и лечение этих осложнений — важные задачи практического акушерства и смежных специальностей, как на этапе амбулаторного наблюдения, так и на этапе оказания стационарной помощи. Принимая во внимание данные о частоте обострений БА в разные сроки беременности и характер осложнений беременности и родов, необходимо планирование беременности с обязательным назначением терапии заболевания в соответствии с тяжестью течения БА.

ЛИТЕРАТУРА 1. Murphy V.E., Gibson P.G., Smith R., et al. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications // Eur. Respir. J. — 2005. — Vol. 25, № 4. — P. 731-750.

2. Schatz M., Zeiger R.S. Improving asthma outcomes in large populations // J. Allergy Clin. Immunol. — 2011. — Vol. 128, № 2. — P. 273-277.

3. Чучалин А.Г. Концепция развития пульмонологической помощи населению Российской Федерации // Пульмонология. — 2007. — № 1. — С. 34.

4. Утешев Д.Б., Крылов И.А., Буюклинская О.В. Бронхиальная астма и беременность: тактика ведения // Проблемы женского здоровья. — 2007. — Т. 2, № 4. — С. 34-37.

5. Купаев В.И. Особенности контроля бронхиальной астмы у женщин в период беременности // В. И. Купаев, В. В. Косарев, Т.Ю. Филиппова. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, Самар. гос. мед. ун-т. — Самара, 2004.

6. Лаврова О.В. Клинико-диагностические и организационные подходы к ведению беременных женщин, страдающих бронхиальной астмой, как основа первичной профилактики аллергических заболеваний их детей: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — СПб, 2009.

7. Luskin A.T. An overview of the recommendations of the Working Group on Asthma and Pregnancy. National Asthma Education and Prevention Program // Allergy Clin. Immunol. — 1999. — Vol. 103, № 2, pt. 2. — P. 350-353.

8. Schatz M., Zeiger R.S., Hoffman C.P. Intrauterine growth is related to gestational pulmonary function in pregnant asthmatic women // Chest. — 1990. — Vol. 98, № 2. — P. 389-392.

9. Tan K.S., Thomson N.C. Asthma in pregnancy: Review // Am. J. Med. — 2000. — Vol. 109, № 9. — P. 727-733.

10. Namazy J.A., Murphy V.E., Powell H. Effects of asthma severity, exacerbations and oral corticosteroids on perinatal outcomes // Eur Respir J. — 2013. — Vol. 41. — P. 1082-1090.

11. Галиева Э.И. Комплексная оценка состояния здоровья детей от матерей страдающих бронхиальной астмой: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Пермь, 2008.

12. Bakhireva L.N., Schatz M., Jones K.L. et al. Organization of Teratology Information Specialists Collaborative Research Group

Asthma control during pregnancy and the risk of preterm delivery or impaired fetal growth // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2008. — Vol. 101, № 2. — P. 137-143.

13. Murphy V.E., Namazy J.A., Powell H. et al. A meta-analysis of adverse perinatal outcomes in women with asthma // BJOG. — 2011. — Vol. 118, № 11. — P. 1314-1323.

14. Sheiner E., Mazor M., Levy A. et al. Pregnancy outcome of asthmatic patients: a population-based study // J Matern Fetal Neonatal Med. — 2005. — Vol. 18, № 4. — P. 237-240.

15. Liu S., Wen S.W., Demissie K. et al. Maternal asthma and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study // Am J Obstet Gynecol. 2001. — Vol. 184, № 2. — P. 90-96.

16. Schatz M., Dombrowski M., Wise R. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes // J Allergy Clin Immunol. — 2004. — Vol. 113, № 6. — P. 1040-1045.

17. Murphy V.E., Wang G., Namazy J.A. et al. The risk of congenital malformations, perinatal mortality and neonatal hospitalisation among pregnant women with asthma: a systematic review and meta-analysis // BJOG. — 2013. — Vol. 120, № 7. — P. 812-822.

18. Laura S., Alvin C.H. Chan et al. Is it safe to use inhaled corticosteroids in pregnancy? // Can Fam Physician. — 2014. — Vol. 60 № 9. — P. 809-812.

19. Blais L., Beauchesne M.F., Lemiere C., Elftouh N. High doses of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and congenital malformations // J Allergy Clin Immunol. — 2009. — Vol. 124, № 6. — P. 1229-1234.

20. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Гестоз: теория и практика. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 272 с.

21. Murphy V.E., Clifton V.L., Gibson P.G. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes // Thorax. — 2006. — Vol. 61, № 2. — P. 169-176.

22. Ali Z., Ulrik Ch. S. Incidence and risk factors for exacerbations of asthma during pregnancy // Journal of Asthma and Allergy. — 2013. — Vol. 6. — P. 53-60.

23. Schatz M., Leibman C. Inhaled corticosteroid use and outcomes in pregnancy // Ann Allergy Asthma Immunol. — 2005. — Vol. 95. — Vol. 234-238.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

REFERENCES 1. Murphy V.E., Gibson P.G., Smith R., et al. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur. Respir. J., 2005, vol. 25, no. 4, pp. 731-750.

2. Schatz M., Zeiger R.S. Improving asthma outcomes in large populations. J. Allergy Clin. Immunol., 2011, vol. 128, no. 2, pp. 273-277.

3. Chuchalin A.G. The concept of pulmonology care to the population of the Russian Federation. Pul’monologiya, 2007, no. 1, p. 34 (in Russ.).

4. Uteshev D.B., Krylov I.A., Buyuklinskaya O.V. Asthma and Pregnancy: tactics. Problemy zhenskogo zdorov’ya, 2007, vol. 2, no. 4, pp. 34-37 (in Russ.).

5. Kupaev V.I., Kosarev V.V., Filippova T.Yu. Osobennosti kontrolya bronkhial’noy astmy u zhenshchin v period beremennosti [Features of the control of asthma in women during pregnancy]. Ministerstvo zdravookhraneniya Rossiyskoy Federatsii, Samar. gos. med. un-t. Samara, 2004.

6. Lavrova O.V. Kliniko-diagnosticheskie i organizatsionnye podkhody k vedeniyu beremennykh zhenshchin, stradayushchikh bronkhial’noy astmoy, kak osnova pervichnoy profilaktiki allergicheskikh zabolevaniy ikh detey: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Clinical diagnostic and organizational approaches to the management of pregnant women with asthma, as the basis for the primary prevention of allergic diseases of children. Synopsis of dis. Dr Med. Sci.]. Saint Petersburg, 2009.

7. Luskin A.T. An overview of the recommendations of the Working Group on Asthma and Pregnancy. National Asthma Education and Prevention Program. Allergy Clin. Immunol., 1999, vol. 103, no. 2, part 2, pp. 350-353.

8. Schatz M., Zeiger R.S., Hoffman C.P. Intrauterine growth is related to gestational pulmonary function in pregnant asthmatic women.

Chest, 1990, vol. 98, no. 2, pp. 389-392.

9. Tan K.S., Thomson N.C. Asthma in pregnancy: Review. Am. J. Med., 2000, vol. 109, no. 9, pp. 727-733.

10. Namazy J.A., Murphy V.E., Powell H. Effects of asthma severity, exacerbations and oral corticosteroids on perinatal outcomes. Eur Respir J., 2013, vol. 41, pp. 1082-1090.

11. Galieva E.I. Kompleksnaya otsenka sostoyaniya zdorov’ya detey ot materey stradayushchikh bronkhial’noy astmoy: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Comprehensive assessment of the health status of children of mothers with asthma. Synopsis of dis. PhD Med. Sci.].

Perm, 2008.

55

12. Bakhireva L.N., Schatz M., Jones K.L. et al. Organization of Teratology Information Specialists Collaborative Research Group Asthma control during pregnancy and the risk of preterm delivery or impaired fetal growth. Ann Allergy Asthma Immunol., 2008, vol. 101, no. 2, pp. 137-143.

13. Murphy V.E., Namazy J.A., Powell H. et al. A meta-analysis of adverse perinatal outcomes in women with asthma. BJOG, 2011, vol. 118, no. 11, pp. 1314-1323.

14. Sheiner E., Mazor M., Levy A. et al. Pregnancy outcome of asthmatic patients: a population-based study. J Matern Fetal Neonatal Med., 2005, vol. 18, no. 4, pp. 237-240.

15. Liu S., Wen S.W., Demissie K. et al. Maternal asthma and pregnancy outcomes: a retrospective cohort study. Am J Obstet Gynecol., 2001, vol. 184, no. 2, pp. 90-96.

16. Schatz M., Dombrowski M., Wise R. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol., 2004, vol. 113, no. 6, pp. 1040-1045.

17. Murphy V.E., Wang G., Namazy J.A. et al. The risk of congenital malformations, perinatal mortality and neonatal hospitalisation among pregnant women with asthma: a systematic review and metaanalysis. BJOG, 2013, vol. 120, no. 7, pp. 812-822.

18. Laura S., Alvin C.H. Chan et al. Is it safe to use inhaled corticosteroids in pregnancy? Can Fam Physician, 2014, vol. 60, no. 9, pp. 809-812.

19. Blais L., Beauchesne M.F., Lemiere C., Elftouh N. High doses of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and congenital malformations. J Allergy Clin Immunol., 2009, vol. 124, no. 6, pp. 1229-1234.

20. Aylamazyan E.K., Mozgovaya E.V. Gestoz: teoriya i praktika [Preeclampsia: Theory and Practice]. Moscow: MEDpress-inform, 2008. 272 p.

21. Murphy V.E., Clifton V.L., Gibson P.G. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax, 2006, vol. 61, no. 2. pp. 169-176.

22. Ali Z., Ulrik Ch. S. Incidence and risk factors for exacerbations of asthma during pregnancy. Journal of Asthma and Allergy, 2013, vol. 6, pp. 53-60.

23. Schatz M., Leibman C. Inhaled corticosteroid use and outcomes in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol., 2005, vol. 95, pp. 234-238.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

56

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 616-08-059:618.2:616.379-008.64

Ю.Р. НЕПСО1,2, К.Э. ТОРОСЯН1,2, В.А. НОВИКОВА1, В.А. ХОРОЛЬСКИЙ2 Кубанский государственный медицинский университет, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4 2 Краевая клиническая больница № 2, 350012, г. Краснодар, ул. Красных Партизан, д. 6/2 1

Роль преконцепционной подготовки у женщин с сахарным диабетом Непсо Юлия Рамазановна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, тел. (861) 222-02-09, е-mail: pc@kkb2-kuban.ru Торосян Кристина Эдуартовна — аспирант кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, тел. (861) 222-0209, е-mail: pc@kkb2-kuban.ru Новикова Владислава Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, тел. (861) 222-01-14, е-mail: vladislavan@mail.ru Хорольский Вадим Александрович — кандидат медицинских наук, заведующий родильным отделением Перинатального центра, тел. (861) 222-02-09, е-mail: pc@kkb2-kuban.ru

Обследовано 250 беременных женщин (средний возраст 32,2±4,26 года): 100 беременных с сахарным диабетом 1-го типа, 50 — с сахарным диабетом 2-го типа, 100 — с гестационным сахарным диабетом. У большинства женщин беременность наступила спонтанно. В группах сравнения в ряде случаев беременность не планировалась, преконцепционная подготовка не проводилась. У 9 (9%) женщин с СД 1-го типа диабет был в стадии субкомпенсации, 8 (16%) женщинам с СД 2-го типа инсулинотерапия была назначена только после 28 недель беременности. При постановке на учет в женскую консультацию уровень гликемии при СД 1-го типа и СД 2-го типа превышал целевой (9,1±0,04 и 8,05±0,36 ммоль/л соответственно). СД 1-го типа с дебютом в 5-10 лет, наличие в анамнезе непрогрессирующих беременностей (р<0,001), многоводия (р<0,01), диабетической фетопатии и массы плода при рождении более 4500 грамм являются вескими факторами риска по тяжелым осложнениям гестации в настоящую беременность. Отсутствие преконцепционной подготовки прогнозирует ухудшение исхода родов для матери и плода. Ключевые слова: сахарный диабет, беременность, преконцепционная подготовка.

Yu.R. NEPSO1,2, K.E TOROSYAN1,2, V.A. NOVIKOVA1, V.A. KHOROLSKIY2 1 Kuban State Medical University, 4 Sedin St., Krasnodar, Russian Federation, 350063 2 Regional Clinical Hospital № 2, 6/2 Krasnykh Partizan St., Krasnodar, Russian Federation, 350012

Preconception care of women with diabetes Nepso Yu.R. — postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, tel. (861) 222-02-09, е-mail: pc@kkb2-kuban.ru Torosyan K.E. — postgraduate student of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, tel. (861) 222-0209, е-mail: pc@kkb2-kuban.ru Novikova V.A. — D. Med. Sc, Professor of the Department of Obstetrics, Gynecology and Perinatology, tel. (861) 222-01-14, е-mail: vladislavan@mail.ru Khorolskiy V.A. — Cand. Med. Sc., Head of the maternity department of the Perinatal centre, tel. (861) 222-02-09, е-mail: pc@kkb2-kuban.ru The study involved 250 pregnant women (mean age 32,2±4,26 years): 100 pregnant women with type 1 diabetes, 50 — with type 2 diabetes, 100 — with gestational diabetes mellitus. For most women pregnancy occurred spontaneously. In comparison groups in some cases the pregnancy was not planned, preconception preparation was not performed. In 9 (9%) of women with type 1 diabetes mellitus diabetes has been under subcompensation, 8 (16%) women with type II diabetes, insulin therapy was prescribed only after 28 weeks of pregnancy. When registering at women health service, the glycemic level in patients with type 1 and type 2 diabetes exceeded the target (9,1±0,04 and 8,05±0,36 mmol/L, respectively). Type 1 diabetes mellitus with the debut at 5-10 years, a history of nonprogressors pregnancies (p<0.001), polyhydramnios (p<0.01), diabetic fetopathy and fetal weight at birth more than 4500 grams are the strong risk factors for severe complications of gestation in this pregnancy. The lack of preconception planning predicts deterioration of labor outcome for mother and fetus.

Key words: diabetes, pregnancy, preconception.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. СД, выявленный во время беременности, относят к гестационному СД (ГСД) [1]. ГСД развивается после 28 недель беременности и, согласно одним данным, представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности [1]. По другим данным, ГСД может представлять не диагностированный ранее и впервые выявленный во время настоящей беременности СД 1-го типа или СД 2-го типа [2]. Во всем мире численность больных СД за последние 10 лет увеличилась более, чем вдвое, и по сведениям Международной диабетической федерации к 2035 г. СД будет страдать 592 млн человек. По данным ФГБУ Эндокринологический научный центр МЗ РФ, в 2002-2010 гг. численность больных СД в России составляет 9-10 млн человек (≈7% населения), что в 3-4 раза больше официально зарегистрированной [3]. СД страдают 2-5% беременных женщин. СД при беременности в 87,5% представлен ГСД, в 7,5% — СД 1-го типа и в 5% СД 2-го типа [4]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, частота СД 2-го типа постепенно возрастает. Этиология и патогенез СД 2-го типа основываются не только на генетических факторах, но и на гиподинамии, потреблении избытка жиров и углеводов, стрессе, увеличивающейся с возрастом инсулинорезистентности. Современная тенденция к откладыванию рождения ребенка на более зрелый возраст сопровождается закономерным увеличением числа женщин с нарушенной толерантностью к глюкозе [5]. Частота СД 2-го типа выше в некоторых этнических группах (чернокожие народности Африки, Карибского бассейна, Южной Азии, Ближнего Востока и Китая) [4]. Согласно Российскому национальному консенсусу по гестационному сахарному диабету (2012), для диагностики ГСД определяется концентрация глюкозы в венозной плазме, которая натощак ≥5,1 и <7,0 ммоль/л, или через 1 час после перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) ≥10,0 ммоль/л, или через 2 часа после ПГТТ ≥8,5 ммоль/л. Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии [3]. Для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности установлены пороговые значения глюкозы венозной плазмы (≥7,0 ммоль/л) и HbA1c (≥6,5%), уровня глюкозы венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи при наличии симптомов гипергликемии (≥11,1 ммоль/л). В некоторых странах, например, Японии, диагностическими критериями для ГСД являются: при ПГТТ с 75 г глюкозы тощаковый уровень глюкозы ≥92 mg/dl, через 1 час ≥180 mg/dl, через 2 часа ≥153 mg/dl; диагностическими критериями манифестного СД при беременности считаются: тощаковый уровень глюкозы ≥126 mg/dl, уровень HbA1c ≥6.5%, диабетическая ретинопатия, уровень глюкозы крови в случайной пробе ≥200 mg/dl или через 2 часа после ПГТТ с 75 г глюкозы ≥200 mg/dl [5]. Данные параметры близки к Российским (перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л×18,02=мг/дл) [3]. Частота ГСД у женщин старше 35 лет встречается в 8 раз чаще, чем у женщин 25 лет и младше [5]. СД представляет известные риски, как для матери, так и для плода/новорожденного. Ожидаемыми

57

осложнениями со стороны женщины являются: 1) осложнения, обусловленные СД, — диабетические кетоацидоз, ретинопатия, нефропатия, гипогликемия; 2) акушерские осложнения — самоаборт, преждевременные роды, гестационная артериальная гипертензия, многоводие, дистоция плечиков. При анестезии увеличиваются риски гипогликемии и синдрома Мендельсона [4]. СД 1-го типа при беременности отличается лабильностью течения заболевания, нарастанием симптомов сахарного диабета, ранним развитием ангиопатий, склонностью к кетоацидозу [1]. Субкомпенсация или декомпенсация СД сопровождается специфической для СД фетопатией — диабетической фетопатией, которая многократно увеличивает перинатальные риски, заболеваемость новорожденных [1]. К прогнозируемым при СД перинатальным осложнениям относят: дистресс/гибель плода, врожденные пороки развития плода, макросомия, травмы вследствие дистоции плечиков, задержка роста, неонатальные гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, полицитемия, РДС новорожденного, гипертрофическая кардиомиопатия, ожирение, СД [5]. У ребенка риск развития СД 1-го типа в течение жизни составляет около 2% при наличии СД 1-го типа только у матери, ≈6% при наличии СД 1-го типа только у отца и 30-35% при наличии СД 1-го типа у обоих родителей [3]. Высокие риски патологии гестации при СД, прогрессирования тяжести СД и обусловленных с ним осложнений вследствие беременности требует как от женщины в первую очередь, так и от врача (акушера-гинеколога, эндокринолога) проведения полного комплекса мероприятий по компенсации СД и полноценной подготовке к предстоящей беременности. Однако при наличии отечественных и зарубежных руководств по ведению беременности у женщин с СД, имеющимся протоколам по преконцепционной подготовки при данной эндокринопатии, сохраняются высокая частота осложнений гестации как для матери, так и для плода, утяжеления клинического течения СД после завершения беременности, диабетической фетопатии. Таким образом, сахарный диабет различного генеза безусловно представляет актуальную проблему как для акушеров-гинекологов, неонатологов, так и для эндокринологов, нефрологов, офтальмологов и врачей других специальностей. Цель исследования — оценить особенности преконцепционной подготовки у беременных при сахарном диабете различного генеза. Материал и методы Проведено нерандомизированное, контролируемое, открытое исследование 250 беременных женщин. У 100 женщин до наступления беременности установлен диагноз сахарного диабета 1-го типа (I группа), у 50 женщин — сахарного диабета 2-го типа (II группа). У 100 беременных в течение настоящей беременности был впервые установлен диагноз гестационного сахарного диабета (ГД) (III группа). Контрольную группу составили 50 условно здоровых женщин (IV группа). Средний возраст женщин составлял (m±δ) 32,2±4,26 года, срок беременности при родоразрешении — 37,24±2,15 недели. Результаты Проанализированы способ наступления беременности, мотивированность и подготовленность женщины

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

к настоящей беременности (табл. 1). У большинства женщин беременность наступила спонтанно. Однако у 17 (17%) женщин с СД 1-го типа (р>0,05), 9 (18%) женщин с СД 2-го типа (р>0,05), 26 (26%) женщин с ГСД (р>0,05) и 14 (28%) женщин группы контроля настоящая беременность не планировалась, наступила случайно. При планировании беременности преконцепционная подготовка не проводилась у 35 (35%) женщин с СД 1-го типа, 23 (46%) женщин с СД 2-го типа, 63 (63%) женщин при ГСД и 54 (54%) в группе контроля. При постановке на учет в женскую консультацию уровень гликемии у женщин с СД 1-го типа составил 9,1±0,04 ммоль/л, у женщин с СД 2-го типа 8,05±0,36 ммоль/л. У 9 (9%) женщин с СД 1-го типа был субкомпенсирован, 8 (16%) женщин с СД 2-го типа получали инсулинотерапию. При обследовании в преконцепционном периоде незначительная часть женщин действительно выполняла рекомендации врача, получала преконцепционное лечение. Обращает внимание, что женщины, у которых в течение настоящей беременности впервые был выявлен СД (III группа), в абсолютном числе не получали преконцепционное лечение. При наступлении беременности у 2 (2%) женщин СД 1-го типа был в состоянии декомпенсации, однако от прерывания беременности они отказались, были госпитализированы в эндокринологическое отделение до компенсации СД. Обращает внимание ранняя явка женщин всех групп, особенно среди женщин с СД 1-го и СД 2-го типов. Тем не менее в ряде случаев у женщин этих групп первичная явка была от 8 до 13 недель. При анализе особенностей менструальной функции женщин установлено, что только у женщин ос-

‘1 (86) январь 2015 г. новных групп имелись в анамнезе позднее менархе, гипо- или гиперменструальный синдром, аменорея. У женщин с СД 2-го типа нарушения менструальной функции встречались с меньшей частотой и меньшей выраженностью симптомов. Необходимо учитывать, что дебют СД 1-го типа у ряда женщин наступал в среднем в 5-10 лет, а СД 2-го типа — после 25-30 лет. У женщин с ГСД нарушение менструальной функции было сопоставимо с женщинами с СД 1-го и СД 2-го типов. Нарушение менструальной функции отмечалось у женщин основных групп при ИМТ более 24 кг/м2 (28,38±2,67). При изучении особенностей репродуктивного анамнеза выяснилось, что только среди женщин основных групп были беременные старше 30 лет. По частоте артифициальных абортов, числу родов и беременностей в анамнезе у женщин групп сравнения достоверных различий не выявлено. Если бесплодие выявлено только у женщин с СД 1-го и 2-го типов, то частота непрогрессирующих беременностей у женщин с СД 1-го типа была достоверно выше не только по сравнению с контрольной группой, но и при межгрупповом сравнении (р<0,001). При предыдущих беременностях у женщин с СД 1-го типа чаще выявлялось многоводие (р<0,01), и только у женщин основных групп масса плода при рождении в ряде случаев была более 4500 грамм. Различные признаки диабетической фетопатии были выявлены у большинства новорожденных у женщин с СД 1-го типа в предыдущих родах. При оценке дополнительных факторов риска по нарушению углеводного обмена (табл. 2) выяснилось, что у женщин с ГСД в 2 (2%) случаях оба родителя бо-

Таблица 1. Особенности наступления беременности у женщин групп сравнения Группы Особенности наступления беременности

I СД 1-го типа N=100

II СД 2-го типа N=50

III ГСД N=100

IV N=50

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Беременность наступила спонтанно

96

96

49

98

100

100

50

100

Беременность наступила при индукции овуляции

2

2

0

0

0

0

0

0

Беременность наступила вследствие ЭКО

2

2

1

2

0

0

0

0

Беременность планировалась

79

79

38

76

74

74

36

72

Преконцепционное обследование

44

44***

15

30**

11

11

9

18

Преконцепционная подготовка

18

18

5

5

0

0

6

12

Срок беременности при постановке на учет в ЖК, недели

5-6min–11-12

max

6min–13

max

7-8min–12

max

5-6min–8

max

Примечание: При **— р<0,01; *** — р<0,001 — сравнение показателей I- III групп с группой контроля

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. лели СД 2-го типа. Если у женщин с СД 1-го и 2-го типов наследственная предрасположенность к СД была прогнозируема и оказалась значительно выше, чем у женщин в группе контроля (р≤0,001 в I и II группах), то наличие наследственной предрасположенности у 29 (29%) женщин с ГСД говорит о преимущественно наследственном генезе данного заболевания. Частота набора избыточной прибавки массы тела была сопоставима у женщин основных групп. Прибавка массы тела в настоящую беременность представляла интерес и с позиций оценки исходной массы тела. Количество женщин с СД 1-го типа, имеющих ИМТ 18-24 кг/м2, было сопоставимо числом женщин с ГСД, но меньше, чем в контрольной группе (р<0,001). Противоположные данные получены при определении числа женщин с ИМТ более 24 кг/м2, которое в основных группах было значительно больше (р<0,001). Только у женщин основных групп ИМТ был более 30 кг/м2. Учитывая то, что критерием включения в исследование явилась беременность, невозможно судить о степени влияния СД на фертильность у женщин с СД. Обращает внимание, что средний возраст женщин был более 30 лет и составил 32,2±4,26 года, был сопоставим у женщин в группе сравнения. Независимо от генеза СД у большинства женщин беременность наступила спонтанно. У большинства женщин даже при планировании беременности преконцепционная подготовка не проводилась. Роль преконцепционной подготовки в профилактике осложнений беременности изучена достаточно глубоко [4]. В 1980 г. в Северной Америке

59

впервые был предложен термин «преконцепционная подготовка» (preconception care). К сожалению, до настоящего времени во всем мире преконцепционная подготовка женщинам, тем более с хроническими заболеваниями, проводится не у всех женщин [6, 7]. Macklon N. S. и соавт. (2002) назвали концепцию «черным ящиком», учитывая возможные риски [8]. Эндокринологи также подчеркивают особую роль планирования беременности. Зачатие нежелательно при уровне HbA1c более 7%, при тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки более 120 мкмоль/л, скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2, суточной протеинурией ≥3,0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией, пролиферативной ретинопатией и макулопатией до проведения ЛКС; наличии острых и обострении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулеза, пиелонефрита и т.д.) [3]. В настоящем исследовании срок беременности большинства женщин c СД 1-го и 2-го типов при постановке на учет в женскую консультацию был менее 8 недель, и средний уровень гликемии при СД 1-го типа и СД 2-го типа был намного выше целевого (9,1±0,04 и 8,05±0,36 ммоль/л соответственно). Установлено, что у 9 (9%) женщин с СД 1-го типа был в стадии субкомпенсации и преконцепционное обследование им не проводилось. Восьми (16%) женщинам с СД 2-го типа инсулинотерапия была назначена только после 28 недель беременности. В «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (2013)

Таблица 2. Факторы риска по нарушению углеводного обмена у женщин групп сравнения Группы

Факторы

I СД 1-го типа N=100

II СД 2-го типа N=50

III ГСД N=100

IV N=50

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

Оба родителя больны диабетом

7

7

0

0

2

2

0

0

Наследственная предрасположенность

77

77***

42

84***

29

29**

5

10

Быстрая прибавка веса во время данной беремености

84

84***

44

88***

88

88***

4

8

0

0

0

0

1

1

0

0

89

89

50

100

48

48

0

0

Один из однояйцевых близнецов страдает СД Ожирение

ИМТ 17 кг/м2 и менее

0

0

0

0

0

0

1

2

31

31***

0

0

33

33***

45

90

Более 24 кг/м , менее 30 кг/м2

41

41***

23

46***

48

48***

4

8

Более 30 кг/м2

28

28

27

54

19

19

0

0

18-24 кг/м2 2

Примечание: При **— р<0,01; *** — р<0,001 — сравнение показателей I-III групп с группой контроля

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

также указывается на значимость планирования беременности при СД у женщины. Подготовка к беременности подразумевает обучение в школе диабета; разъяснение женщинам с СД возможных рисков для матери и плода; достижение идеальной компенсации за 3-4 месяца до зачатия (глюкоза плазмы натощак/ перед едой — до 6,1 ммоль/л; глюкоза плазмы через 2 ч. после еды — до 7,8 ммоль/л; HbA ≤6,0%). При планировании беременности обязателен контроль АД, целевые значения которого не должны превышать 130/80 мм рт.ст. В случае артериальной гипертензии показано проведение антигипертензивной терапии с отменой ингибиторов АПФ до прекращения применения контрацепции. Учитывая повышенный риск заболеваний щитовидной железы, перед планированием беременности необходимо определение уровня ТТГ и свободного Т4, АТ к ТПО у пациенток с СД 1-го типа. В преконцепционном периоде рекомендован (при отсутствии противопоказаний) прием фолиевой кислоты 500 мкг в сутки, иодида калия 150 мкг в сутки, лечение ретинопатии, нефропатии, отказ от вредных привычек [3]. По некоторым рекомендациям, суточная доза фолиевой кислоты должна составлять 5 мг, прием следует начинать за три месяца до предполагаемого зачатия, продолжать до 12 недель беременности [4]. Наличие наследственной предрасположенности у 29 (29%) обследованных женщин с ГСД требовало дополнительно обследования женщин в послеродовом периоде для исключения СД 1-го или 2-го типов. Очевидно, беременность у этих женщин явилась испытанием для толерантности к глюкозе, реализовалось гестационным сахарным диабетом. Наличие исходного ожирения, патологическая прибавка веса в течение беременности также могли способствовать нарушению углеводного обмена вплоть до развития ГСД. Действительно, нормализация массы тела перед наступлением беременности является одной их мер профилактики осложнений гестации. Ожирение III степени у беременных, например, с метаболическим синдромом, увеличивает риск преэклампсии, фетоплацентарной недостаточности, угрозы преждевременных родов, гестационного сахарного диабета; в родах — дородового излития околоплодных вод, первичной и вторичной слабости родовой деятельности, дистоции плечиков, аспирация околоплодных вод, ишемически-гипоксическое поражение ЦНС плода и новорожденного [9]. Согласно Кокрановскому руководству «Интерконцепционая подготовка женщин с гестационным сахарным диабетом в анамнезе для улучшения исходов для матери и плода» (2013) женщинам с СД рекомендовано обследование в период между беременностями для профилактики возможных ос-

ложнений [2]. В данном исследовании отсутствие преконцепционного обследования у женщин с ГСД не позволяет исключить у данных женщин СД 1-го или 2-го типов. Наличие незапланированной беременности, отсутствие преконцепционного обследования и подготовки к беременности объясняется, наверное, тем, что у женщин даже при наличии менструальных нарушений (особенно при ИМТ 28,38±2,67) в большинстве случаев отсутствовали проблемы с фертильностью: частота артифициальных абортов, спонтанных беременностей, повторных родов была достаточно высокой. Однако СД 1-го типа с дебютом в 5-10 лет, наличие в анамнезе непрогрессирующих беременностей (р<0,001), многоводия (р<0,01), диабетической фетопатии и массы плода при рождении более 4500 грамм являются достаточно вескими факторами риска по развитию тяжелых осложнений гестации. Отсутствие преконцепционной подготовки прогнозирует ухудшение исхода родов для матери и плода. До настоящего времени у женщин с СД различного генеза, помимо отсутствия преконцепционной подготовки, остается много других нерешенных вопросов. Так, у больных СД отмечается недостаточно высокая приверженность назначенному режиму инсулинотерапии. В России каждый 5-й пациент пропускает инъекции инсулина, каждый 2-й откладывает время очередной инъекции более чем на 2 часа и каждый 4-й снижает дозу инсулина [10]. Соблюдение режима инсулинотерапии и его контроль крайне важны при наступлении беременности. Учитывая снижение потребности в инсулине на сроке беременности до 12 недель, в преконцепционном периоде необходим индивидуальный подбор дозы. Необходимость ранней явки в женскую консультацию обязательна для своевременного решения вопроса о возможности пролонгирования (сохранения) беременности, для подбора доз инсулина [1]. Проведенное исследование показало, что до настоящего времени у женщин ответственность к собственному репродуктивному здоровью остается недостаточно высокой. Наличие СД I типа с длительностью до 23 лет, СД 2-го типа, ожирение, необходимость применения инсулинотерапии, осложненное течение предыдущих беременностей, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез являются безусловным показанием к планированию беременности. Совместная работа специалистов различных специальностей (акушеров-гинекологов, эндокринологов) на этапе преконцепционной подготовки является мерой профилактики гестационных осложнений, улучшает прогноз исхода беременности и родов для женщины и новорожденного.

ЛИТЕРАТУРА 1. Национальное руководство «Акушерство» / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — 2009. — 1200 с.

2. Tieu J., Bain E., Middleton P., Crowther C.A. Interconception care for women with a history of gestational diabetes for improving maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD010211. DOI: 10.1002/14651858.

CD010211.pub2.

3. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. — 6-й актуализированный выпуск руководства / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — Москва, 2013. — 120 с.

4. Welsh A. Diabetes in pregnancy management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. — Published by the RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2008. — 252 р.

5. Sugiyama T. Management of Gestational Diabetes Mellitus JMAJ. — 2011. — Vol. 54 (5). — Р. 293-300.

6. Bialystok L., Poole N., Greaves L. Preconception care // Canadian Family Physician. — 2013. — Vol. 59. — Р. 1037-1039.

7. Chandranipapongse W., Koren G. Preconception counseling for preventable risks // Canadian Family Physician. — 2013. — Vol. 59. — Р. 237-239.

8. Macklon N.S., Geraedts J.P.M., Fauser B.C.J.M. Conception to ongoing pregnancy: the ‘black box’ of early pregnancy loss // Hum. Reprod. Update. — 2002. — Vol. 8 (4). — Р. 333-343. doi: 10.1093/ humupd/8.4.333 9. Макаров И.О., Шилов Е.М., Петунина Н.А. и др. Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с метаболическим синдромом // Вестник акушера-гинеколога. — № 3. — 2012. — С. 36-41.

10. Галстян Г.Р. Национальный экспертный совет по сахарному диабету: нерешенные проблемы и новые возможности терапии сахарного диабета // Сахарный диабет. — 2014. — (3). — Р. 129-133.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

REFERENCES 1. Natsional’noe rukovodstvo “Akusherstvo”, pod red. E.K. Aylamazyana, V.I. Kulakova, V.E. Radzinskogo, G.M. Savel’evoy [National leadership “Obstetrics”. Ed. by E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveleva], 2009. 1200 p.

2. Tieu J., Bain E., Middleton P., Crowther C.A. Interconception care for women with a history of gestational diabetes for improving maternal and infant outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. no.: CD010211. DOI: 10.1002/14651858.

CD010211.pub2.

3. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol’nym sakharnym diabetom. 6-y aktualizirovannyy vypusk rukovodstva, pod redaktsiey I.I. Dedova, M.V. Shestakovoy [Algorithms specialized medical care to patients with diabetes mellitus. The 6th edition of the updated guidelines. Edited by Dedov I.I., M.V. Shestakova]. Moscow, 2013. 120 p.

4. Welsh A. Diabetes in pregnancy management of diabetes and its complications from preconception to the postnatal period. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Published

61

by the RCOG Press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2008. 252 r.

5. Sugiyama T. Management of Gestational Diabetes Mellitus JMAJ, 2011, vol. 54 (5), rr. 293-300.

6. Bialystok L., Poole N., Greaves L. Preconception care. Canadian Family Physician, 2013, vol. 59, rr. 1037-1039.

7. Chandranipapongse W., Koren G. Preconception counseling for preventable risks. Canadian Family Physician, 2013, vol. 59, pp. 237-239.

8. Macklon N.S., Geraedts J.P.M., Fauser B.C.J.M. Conception to ongoing pregnancy: the ‘black box’ of early pregnancy loss.

Hum. Reprod. Update, 2002, vol. 8 (4), rr. 333-343. doi: 10.1093/ humupd/8.4.333 9. Makarov I.O., Shilov E.M., Petunina N.A. et al. The course of pregnancy, childbirth and the postpartum period in women with metabolic syndrome. Vestnik akushera-ginekologa, no. 3, 2012, pp. 36-41 (in Russ.).

10. Galstyan G.R. National advisory council for diabetes: Unsolved problems and new opportunities treatment of diabetes mellitus.

Sakharnyy diabet, 2014, (3), rr. 129-133 (in Russ.).

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

62

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 618.36:618.29:618.2-06:616.831.31-009.24:615.035.1

М.Р. ГАФУРОВА Ташкентский институт усовершенствования врачей, 700007, Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул. Паркентская, д. 51а

Влияние антиэпилептических препаратов на состояние фетоплацентарного комплекса у беременных с эпилепсией Гафурова Малика Равшановна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник-исследователь кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. +998909114445, e-mail: malika-1973@yandex.ru В статье представлены результаты детального изучения состояния фетоплацентарного комплекса у пациенток, страдающих эпилепсией. Выявлено, что эпилепсия оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и характер этого влияния зависит от степени компенсации основного заболевания. Доказано, что при эпилепсии у матери на фоне приема антиэпилептических препаратов (АЭП) плод существует в условиях внутриутробной гипоксии вследствие сниженной оксигенации головного мозга. Для нормализации гемодинамики и улучшения перинатальных исходов необходимо в полном объеме проводить адекватную прегравидарную подготовку у этих беременных. Ключевые слова: беременность, эпилепсия, фетоплацентарный комплекс, антиэпилептические препараты.

M.R. GAFUROVA Tashkent Institute of Postgraduate Medical Educatiom, 51a Parkentskaya St., Tashkent, the Republic of Uzbekistan, 700007

Effect of antiepileptic drugs on the state of fetoplacental complex in pregnant women with epilepsy Gafurova M.R. — Cand. Med. Sc., senior research scientist-researcher of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. +998909114445, e-mail: malika-1973@yandex.ru The article presents the results of a detailed study of fetoplacental complex in patients with epilepsy. It is revealed that epilepsy has an adverse effect on pregnancy and the nature of this effect depends on the degree of compensation of the underlying disease.

It is proved that when mother suffers from epilepsy and takes AED the fetus exists in conditions of intrauterine hypoxia, as a result of reduced oxygenation of brain. It is necessary to conduct an adequate preconception preparation of pregnant women for normalization of hemodynamics and improvement of perinatal outcomes.

Key words: pregnancy, epilepsy, feto-placental complex, anti-epileptic drugs.

Сочетание беременности и эпилепсии не является редкостью. По данным ряда авторов, частота такого сочетания составляет от 0,1 до 0,5% от общего количества родов [1, 2]. Вопрос сочетания эпилепсии и беременности освещен в литературе односторонне и в основном в неврологическом аспекте. Однако проблема эпилепсии во время беременности является чрезвычайно актуальной, так как развитие тонико-клонических судорог может привести к непоправимым последствиям как у беременной, так и у

плода [3, 4]. В связи с неблагоприятным прогнозом заболевания большое значение приобретают вопросы раннего выявления и диагностики болезни, правильная тактика в подборе адекватной терапии. Цель исследования — оценка влияния анти­ эпилептических препаратов (АЭП) на состояние фетоплацентарной системы, определяемого допплерометрическим методом, и биофизического профиля плода у женщин с эпилепсией.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Материалы и методы Под наблюдением находилось 102 беременных, страдающих эпилепсией, из которых у 82 (80,39%) больных эпилептические припадки появились в детском возрасте, у 2 (1,96%) женщин начало заболевания пришлось на период полового созревания (после наступления менархе), у 18 (17,65%) человек впервые приступы эпилепсии появились во время предыдущей беременности или вскоре после аборта и родов — так называемая гестационная эпилепсия. Обследованные женщины были разделены на 2 группы: 1А группа — 57 женщин, страдающих эпилепсией, находившихся под постоянным динамическим наблюдением квалифицированного эпилептолога с предварительным (до беременности) адекватным назначением суточной дозы АЭП, свое­ временно взятых на учет в женской консультации, обследованных в динамике и получивших специальную комплексную пренатальную подготовку. В 1Б группу включены 45 беременных с эпилепсией, не получивших дородовую подготовку в полном объеме в связи с несвоевременной (во II и III триместрах беременности) постановкой на учет в женской консультации и у эпилептолога, либо ранее не состоявшие на учете у невропатолога. В эту группу вошли женщины без специального динамического наблюдения квалифицированным эпилептологом. Противосудорожная терапия носила нерегулярный характер в связи с недисциплинированностью женщины, с самовольной отменой либо самовольным снижением дозировки препарата после установления факта беременности из-за страха тератогенного действия на плод. Контрольную группу составили 50 здоровых женщин. Все женщины были в возрасте от 17 до 40 лет. Средний возраст пациенток составил 24,8±3,2 года. Продолжительность заболевания составила от 2 до 15 лет, в среднем 10,6±3,36 года. Для пренатальной диагностики изменений состояния плода у женщин с эпилепсией с 28 недель гестации проводилось определение биофизического профиля плода (БФПП). Учитывали 6 параметров: результаты нестрессового теста при кардиомониторном наблюдении и данные ультразвукового исследования двигательной активности плода, дыхательных движений плода, тонуса плода, объема околоплодных вод и степени зрелости плаценты по Огаппит. Каждый параметр оценивался в 0, 1 или 2 балла [по Шраеру О.Т.]. Общая оценка в 10-12 баллов расценивалась как нормальная, 8-9 баллов — удовлетворительная, 6-7 — сомнительная, 5 и ниже — патологическая.

63

Результаты Нарушение БФПП, оцененное как сомнительное, выявлено у 3,17% здоровых женщин, а в 1А и 1Б группах — у 3,5 и 8,9% соответственно (табл. 1). В 1А группе и в группе контроля оценки в 5 и менее баллов не наблюдались, клинически это подтвердилось отсутствием перинатальных потерь в этих группах. Кроме того, отмечено значительное улучшение показателей внутриутробного состояния плода на фоне превентивной терапии ФПН у женщин с эпилепсией в 1А группе. Так, в 1Б группе неудовлетворительная оценка БФПП отмечена в 42,2% случаев, что в 1,8 раза чаще, чем в группе с полной дородовой подготовкой и в 2,8 раза чаще, чем в группе контроля. Нормальная оценка БФПП в 1А группе наблюдалась в 1,7 раза чаще, чем в 1Б группе. Таким образом, приведенные данные свидетельствуют не только об эффективности проводимой терапии, но и об определенных трудностях и сложностях лечения данного контингента женщин, несмотря на все усилия и возможности современной терапии. У матерей, у которых оценка БФПП являлась нормальной, благоприятное состояние плода клинически подтвердилось рождением детей в удовлетворительном состоянии. Ранний неонатальный период протекал гладко. Они были выписаны домой на 4–6-е сутки с полностью восстановленной первоначальной массой. Это позволяет считать, что оценка БФПП представляет собой достаточно информативный метод определения состояния плода и прогнозирования перинатальных исходов. Гемодинамические нарушения в функциональной системе «мать-плацента-плод» являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока (КСК) в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока при изменении частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды — крови в сосудах. Изменение нормальных показателей КСК есть неспецифическое проявление патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов. Важно, что это относится и к основным патологическим состояниям, встречающимся у беременных с эпилепсией, — ФПН, преэклампсия, задержка внутриутробного развития плода (ЗВРП), гипоксия плода [5-7]. При сроке от 18-19 до 25-26 недель допплерометрия — метод выбора, так как

Таблица 1. Сравнительная оценка БФПП у обследованных женщин Баллы

1А группа

1Б группа

Группа контроля

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

10-12

42

73,68

20

44,44*

43

81,13

8-9

13

22,8

19

42,22*

8

15,1

6-7

2

3,5

4

8,89*

2

3,07

<5

-

-

2

4,44**

-

-

Примечание: * — различия статистически достоверны между беременными 1А и 1Б групп (р<0,05); ** — различия статистически достоверны между беременными контрольной, 1А и 1Б групп (р<0,001)

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

64

биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кардиотокография еще не показательна. Допплерометрическое исследование кровотока проводилось в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии плодов, начиная с 23-24 недель беременности. Исследование проводилось у 59 беременных с эпилепсией — из них 31 пациентка была из 1А группы, 28 человек из 1Б группы и 34 здоровых женщины. Для оценки состояния кровотока использовались следующие основные показатели (индексы), которые характеризуют периферическое сосудистое сопротивление: систоло-диастолическое отношение (СДО), пульсовой индекс (ПИ), индекс резистентности (ИР). Следует отметить, что при физиологически протекающей беременности по мере увеличения гестационного срока, происходит снижение показателей СДО, ПИ, ИР в сосудах ФПК. Приведенные в табл. 2 данные свидетельствуют, что в группе женщин с эпилепсией, не получавших пренатальной подготовки в должном объеме (1Б группа), отмечены патологические КСК в маточных артериях и в артерии пуповины, которые характеризовались снижением конечной диастолической скорости кровотока. Данные изменения свидетельствуют о значительном повышении периферического сопротивления в этих сосудах, что выражается увеличением ИР выше нормативных показателей (до 0,46±0,03 в маточной артерии, до 0,67±0,05 в пуповинной артерии), увеличением СДО с 1,71±0,03 до 1,82±0,02 в маточной артерии, с 2,57±0,06 до 2,79±0,08 в пуповинной артерии. Таким образом, при эпилепсии развиваются нарушения как в маточно-плацентарном, так и плодовоплацентарном кровотоке. Наличие дикротической выемки регистрировалось у 13,34% беременных 1Б группы. Патологические КСК в среднемозговой артерии, в отличие от артерии пуповины, характеризовались не снижением, а повышением диастолической скорости кровотока и снижением численных значений

‘1 (86) январь 2015 г. ИР с 0,72±0,08 до 0,67±0,05, СДО — с 4,53±0,05 до 3,22±0,02, ПИ — с 1,46±0,03 до 1,28±0,07. Снижение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии свидетельствует о компенсаторной централизации кровообращения, что говорит о сниженной плацентарной перфузии вследствие гипоксии плода. Гиперперфузия мозга на фоне увеличенной сосудистой проницаемости может рассматриваться как одна из причин церебральных повреждений у детей в перинатальном периоде [7]. Наблюдалось сочетание критического состояния гемодинамики в артерии пуповины и увеличение индексов сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии за счет уменьшения диастолического компонента кровотока, что свидетельствовало о декомпенсации центральной гемодинамики плода, приводящей к нарушению кровоснабжения жизненно важных органов, в том числе и головного мозга. В данном случае у женщины была декомпенсированная форма основного заболевания и беременность протекала на фоне учащения эпилептических приступов и неэффективности противоэпилептической терапии. Несмотря на досрочное оперативное родоразрешение в 27-28 недель беременности, ребенок умер на вторые сутки в результате острой сердечно-легочной недостаточности, интранатальной гипоксии плода III степени, синдрома дыхательных расстройств (СДР) смешанного генеза III степени, прогрессирующей пневмопатии. В группе женщин с полной пренаталыюй подготовкой (IА группа) отмечено увеличение диастолической скорости кровотока и снижение индекса резистентности в маточных артериях до 0,41±0,05, СДО до 1,68±0,03, ПИ до 0,54±0,01. Положительные сдвиги отмечены также при исследовании КСК в пуповинной артерии, где индексы кровотока приблизились к показателям в контрольной группе — СДО снизилось с 2,47±0,04 до 2,19±0,07, ИР с 0,57±0,02 до 0;51±0,03, ПИ с 0,89±0,02 до 0,65±0,04. Имело место и изменение индексов периферического сопротивления в средней мозговой

Таблица 2. Индексы кровотока в системе «мать-плацента-плод» при эпилепсии

Артерии

Срок гестации

1Б группа

Контроль

СДО

ИР

ПИ

СДО

ИР

ПИ

СДО

ИР

ПИ

29-30

1,77± 0,07

0,43± 0,02

0,64± 0,06

1,71± 0,03

0,43± 0,03

0,59± 0,02

1,77± 0,04

0,43± 0,03

0,64± 0,02

36-38

1,68± 0,03

0,41± 0,05

0,54± 0,01

1,82± 0,02*

0,46± 0,03*

0,67± 0,03

1,68± 0,02

0,41± 0,06

0,54± 0,03

29-30

2,47± 0,04

0,57± 0,02

0,89± 0,02

2,57± 0,06

0,58± 0,01

0,75± 0,08

2,52± 0,06

0,59± 0,01

0,91± 0,08

36-38

2,19± 0,07

0,51± 0,03

0,65± 0,04

2,79± 0,08*

0,67± 0,05*

0,92± 0,10

2,15± 0,08

0,51± 0,02

0,63± 0,01

29-30

4,65± 0,05

0,78± 0,02

1,55± 0,03

4,53± 0,05

0,72± 0,08

1,46± 0,03

4,41± 0,05

0,77± 0,01

1,52± 0,06

36-38

3,98± 0,03

0,74± 0,08

1,43± 0,02

3,22± 0,02

0,67± 0,05*

1,28± 0,07*

4,08± 0,07

0,71± 0,01

1,38± 0,03

Маточная

Пуповинная

Среднемозговая

1А группа

Примечание: * — различия статистически достоверны между беременными 1А и 1Б групп (р<0,05)

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. артерии плода, которое проявилось снижением СДО, ИР и ПИ с 4,65±0,05, 0,78±0,02 и 1,55±0,03 в 29-30 недель, до 3,98±0,03, 0,74±0,08 и 1,43±0,02 в 36-38 недель соответственно, то есть наблюдалось приближение показателей к нормативным для соответствующих сроков гестации. Наблюдение за течением беременности в данной группе больных было более тщательным, им были проведены курсы метаболической терапии, что позволило, по нашему мнению, снизить вероятность и тяжесть развития нарушений ФПК. Обнаруженная положительная динамика, по данным допплерометрии, была подтверждена благоприятным перинатальным исходом в 1А группе. При анализе данных табл. 2 установлено, что показатели плодового кровотока при сочетании беременности и эпилепсии свидетельствуют о выраженной компенсаторно-приспособительной реакции в плодово-плацентарной гемодинамике. Установлено, что фетоплацентарная недостаточность у беременных с эпилепсией развивается по типу первичных нарушений гемодинамики в маточно-плацентарном бассейне с постепенным последующим вовлечением в процесс плодово-плацентарного кровотока. Случаев первичных изменений плодово-плацентарного кровотока в исследуемой группе больных отмечено не было. При изучении влияния АЭП на гемодинамику ФПК исследовались функции фетоплацентарной системы у 35 женщин основной группы до приема и после приема АЭП, с учетом периода полувыведения основных препаратов, применявшихся во время беременности у обследованных больных (финлепсин, депакин хроно, бензонал), который в среднем равнялся 10-12 часам, выявлены следующие данные (табл. 3). Из таблицы видно, что при лечении АЭП происходит снижение индексов периферического кровотока в маточных артериях и в артерии пуповины — СДО снизилось с 1,85±0,04 и 2,47±0,05 до 1,71±0,03 и 2,21±0,08; ИР с 0,48±0,01 и 0,67±0,02 до 0,42±0,05 и 0,53±0,04; ПИ с 0,64±0,03 и 0,82±0,07 до 0,51±0,02 и 0,68±0,09 соответственно. В средней мозговой артерии плода, напротив, отмечено повышение индексов сопротивления — СДО до 1,38±0,05; ИР до 0,62±0,02; ПИ до 1,38±0,05.

65

Таким образом, при воздействии АЭП происходит достоверное снижение сопротивления в сосудах маточно-плацентарного кровотока для достижение оптимальной оксигенации головного мозга. Под влиянием АЭП происходит улучшение кровообращения в ФПК, но численные значения индексов кровотока все равно не достигают показателей группы контроля. Таким образом, при эпилепсии у матери на фоне приема АЭП плод существует в условиях внутриутробной гипоксии (вследствие сниженной оксигенации головного мозга), что подтверждается и данными литературы [3, 8, 9]. Нами отмечено, что оценка кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии плода дает лучшие результаты в диагностике внутриутробной гипоксии, чем при аналогичной оценке артерии пуповины. Так, при изменении показателей сосудистого сопротивления в средней мозговой артерии, свидетельствующих о развитии гипоксии плода, оценка БФПП не превышала 6-7 баллов, тогда как при обнаружении повышения индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины БФПП в 45% случаев оценивался как нормальный или удовлетворительный. С другой стороны, это доказывает, что допплеровское исследование плодового кровотока позволяет несколько раньше диагностировать внутриутробное страдание плода, чем определение БФПП. Таким образом, допплерографическое исследование ФПК следует использовать для прогнозирования и выявления групп беременных высокого риска по перинатальной патологии, основанного на изменении кривых скоростей кровотока (беременные этой группы подлежат динамическому комплексному наблюдению и лечению), а в постановке диагноза внутриутробной гипоксии следует отдать предпочтение оценке биофизического профиля плода. Хотя гемодинамические нарушения, которые могут быть выявлены при допплерометрическом исследовании, отмечены в подавляющем большинстве наблюдений ФПН, не все формы ФПН сопровождаются существенными изменениями маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока. С этим, по-видимому, бывает связано большинство ложноотрицательных результатов допплерометрии при этой патологии. Поэтому следует еще раз под-

Таблица 3. Оценка влияния АЭП на показатели кровотока в фетоплацентарной системе Основная группа Артерии

До лечения АЭП

Контрольная группа

После лечения АЭП

СДО

ИР

ПИ

СДО

ИР

ПИ

СДО

ИР

ПИ

Маточная

1,85± 0,04

0,48± 0,01

0,64± 0,03

1,71± 0,03*

0,42± 0,05*

0,51± 0,02*

1,65± 0,04

0,37± 0,03

0,49±0,01

Пуповинная

2,47± 0,05

0,67± 0,02

0,82± 0,07

2,21± 0,08*

0,53± 0,04*

0,68± 0,09*

2,12± 0,01

0,46± 0,03

0,66±0,02

Среднемозговая

3,76± 0,01

0,38± 0,03

1,16± 0,06

4,21± 0,03*

0,62± 0,02*

1,38± 0,05*

4,35± 0,05

0,70± 0,02

1,43±0,04

Примечание: * — различия статистически достоверны в период до приема АЭП и после (р<0,05)

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

черкнуть необходимость комплексного учета данных трех основных взаимодополняющих методов исследования в акушерской клинике: УЗИ, КТГ и допплерометрии [6, 10]. Отмечена прямо пропорциональная связь между степенью гемодинамических нарушений в системе «мать-плацента-плод» и частотой задержки раз-

вития плода, внутриутробной гипоксией, оперативным родоразрешением путем операции кесарева сечения, тяжелым состоянием новорожденного и перинатальными потерями. Таким образом, при адекватной дородовой подготовке у женщин с эпилепсией можно добиться нормализации гемодинамики в ФПК и улучшения перинатальных исходов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Власов П.Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизиологические, гормональные и терапевтические аспекты: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, 2001.

2. Hiilesmaa V.K. Pregnancy and birth in women with epilepsy // Neurology. — 2010. — Vol. 42. — (Suppl. 5). — P. 8-11.

3. Демикова Н.С. Тератогенность антиэпилептических препаратов / В кн. «Эпилептология детского возраста» под ред. проф.

C. Петрухина. — Медицина, 2000. — С. 596-618.

4. Карлов В.А., Власов П.Н., Петрухин В.А., Краснопольский В.И. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности // Методические указания МЗ РФ, 2001/130. — С. 15.

5. Гусев Е.И., Барашнев Ю.И. // Перинатальная неврология. Медицина. — 2001. — С. 38-45.

6. Новиков А.Е. Взаимосвязь морфологических изменений головного мозга с анте- и перинатальными факторами у детей с эпилептическим синдромом // Проблемы нейрогенетики, ангиогенетики, нейротравматологии: сборник научных трудов. — Иваново, 1999. — С. 107-113.

7. Певцова A.A., Кулавский В.А. Доплеровская оценка состояния кровотока в артерии пуповины у беременных с плацентарной недостаточностью // Здравоохранение. — 1998. — № 2. — С. 67-70 8. Kaneko S., Battino D., Andermann E. et al. Congenital malforma­tions due to antiepileptic drugs // Epilepsy Res. — 2003. — Vol. 33. — Р. 145-58.

9. Nulman 1., Laslo D., Koren G. Treatment of epilepsy in pregnancy // Drugs. — 2011. — Vol. 57. — P. 535.

10. Morrow J., Russell A., Gutherie E. et al. Malformation risks of anti-epileptic drugs in pregnancy: A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register // J. Neurology, Neurosurgery, Psychiatry. — 2006. — Vol. 77. — Р. 193-198.

REFERENCES 1.

Vlasov P.N. Epilepsiya u zhenshchin: klinicheskie, elektrofiziologicheskie, gormonal’nye i terapevticheskie aspekty: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Epilepsy in women: clinical, electrophysiological, hormonal and therapeutic aspects. Synopsis of dis. Dr med. sci]. Moscow: Moskovskaya meditsinskaya akademiya im. I.M. Sechenova, 2001.

2. Hiilesmaa V.K. Pregnancy and birth in women with epilepsy.

Neurology, 2010, vol. 42, (Suppl. 5), pp. 8-11.

3. Demikova N.S. Teratogennost’ antiepilepticheskikh preparatov [Teratogenicity of antiepileptic drugs]. Epileptology childhood.

Moscow: Meditsina, 2000. Pp. 596-618.

4. Karlov V.A., Vlasov P.N., Petrukhin V.A., Krasnopol’skiy V.I. Terapevticheskaya taktika pri epilepsii vo vremya beremennosti [Therapeutic Management of epilepsy during pregnancy].

Metodicheskie ukazaniya MZ RF, 2001/130. P. 15.

5. Gusev E.I., Barashnev Yu.I. Perinatal’naya nevrologiya. Meditsina [Perinatal Neurology. Medicine], 2001, pp. 38-45.

6. Novikov A.E. Vzaimosvyaz’ morfologicheskikh izmeneniy golovnogo mozga s ante- i perinatal’nymi faktorami u detey s epilepticheskim sindromom [The relationship of the morphological changes in the brain with ante- and perinatal factors in children with epileptic syndrome].

Problemy neyrogenetiki, angiogenetiki, neyrotravmatologii: sbornik nauchnykh trudov. Ivanovo, 1999. Pp. 107-113.

7. Pevtsova A.A., Kulavskiy V.A. Doppler assessment of blood flow in the umbilical artery in pregnant women with placental insufficiency.

Zdravookhranenie, 1998, no. 2, pp. 67-70 (in Russ.).

8. Kaneko S., Battino D., Andermann E. et al. Congenital malformations due to antiepileptic drugs. Epilepsy Res., 2003, vol. 33, rr. 145-58.

9. Nulman 1., Laslo D., Koren G. Treatment of epilepsy in pregnancy.

Drugs, 2011, vol. 57, p. 535.

10. Morrow J., Russell A., Gutherie E. et al. Malformation risks of anti-epileptic drugs in pregnancy: A prospective study from the UK Epilepsy and Pregnancy Register. J. Neurology, Neurosurgery, Psychiatry, 2006, vol. 77, rr. 193-198.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

‘1 (86) январь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

67

УДК 616.895.4:618.2:616.12-008.331.1

Д.И. ЕМЕЛЬЯНОВА, С.А. ДВОРЯНСКИЙ, Н.В. ЯГОВКИНА Кировская государственная медицинская академия, 610027, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112

Исследование тревожно-депрессивного синдрома при беременности на фоне гипертонической болезни Емельянова Дарья Игоревна — заочный аспирант, ассистент кафедры акушерства и гинекологии, тел. (8332) 55-53-24, e-mail: Emelyanova.Darja@yandex.ru Дворянский Сергей Афанасьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, тел. (8332) 67-72-11, e-mail: dvorsa@mail.ru Яговкина Надежда Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. (8332) 55-53-24, e-mail: nad0511ya@rambler.ru

Гипертоническая болезнь относится к классическим психосоматическим заболеваниям. Психологическое напряжение является одним из компонентов комплекса патогенетических механизмов, определяющих развитие артериальной гипертонии. Целью работы явилось исследование тревожно-депрессивного синдрома при беременности на фоне гипертонической болезни. Обследовано 100 пациенток, из которых в группу беременных с гипертонической болезнью вошло 50 женщин, контрольную группу составили 50 практически здоровых беременных. Проведена оценка тревожно-депрессивного синдрома с помощью госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Достоверно более частая встречаемость субклинически выраженной депрессии и более сильная, клинически проявляющаяся тревога характерны для практически здоровых женщин по сравнению с женщинами, беременность которых протекает на фоне гипертонической болезни. Рекомендовано применять шкалу HADS на практике для выявления и оценки тяжести тревожно-депрессивного синдрома с целью его коррекции. Ключевые слова: беременность, гипертоническая болезнь, госпитальная шкала тревоги и депрессии.

D.I. EMELYANOVA, S.A. DVORYANSKIY, N.V. YAGOVKINA Kirov State Medical Academy, 112 K. Marks St., Kirov, Russian Federation, 610027

The research of anxiodepressive syndrome in pregnant women on the background of hypertension Emelyanova D.I. — postgraduate student, assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (8332) 55-53-24, e-mail: Emelyanova.Darja@yandex.ru Dvoryansky S.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (8332) 67-72-11, e-mail: dvorsa@mail.ru Yagovkina N.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (8332) 55-53-24, e-mail: nad0511ya@rambler.ru High blood pressure is referred to the classic psychosomatic diseases. Psychological tension is one of the components of a complex of pathogenetic mechanisms of arterial hypertension. The object of the study was to analysis the anxiodepressive syndrome in pregnant women with hypertension. 100 patients were examined, where 50 women were included in a group of women with high blood pressure, 50 practically healthy pregnant women were included in a control group. Anxiodepressive syndrome was evaluated by hospital anxiety and depression scale (HADS). Healthy women had more frequent occurrence of subclinical severe depression and more powerful anxiety as compared to pregnant women with hypertension. It is recommended to apply HADS in practice for identifying and assessing the severity of anxiodepressive syndrome in order to correct it.

Key words: pregnancy, hypertension, hospital anxiety and depression scale.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

68

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Среди актуальных вопросов современной медицины гипертоническая болезнь у беременных занимает особое место. Распространенность артериальной гипертонии среди беременных высока и, по данным различных авторов, составляет от 8 до 30% [1-3], в ее структуре гипертоническая болезнь — 30-88% [4-6]. Гипертоническая болезнь относится к классическим психосоматическим заболеваниям. Психологическое напряжение является одним из компонентов комплекса патогенетических механизмов, определяющих развитие артериальной гипертонии. Для беременных во все сроки характерна реактивная и личностная тревожность умеренной степени, что отражает активацию адаптационных процессов в условиях появления гестационной и родовой доминанты [7-9]. Имеются данные о взаимосвязанности психофизиологических и гемодинамических расстройств у беременных женщин [10, 11]. Лечение гипертонической болезни приводит к уменьшению тревожно-депрессивного синдрома [7]. В настоящее время раздел психологии, изучающий поведение и развитие новорожденного, уделяет значительное влияние особенностям взаимодействия на эмоциональном уровне будущей матери и плода для оценки готовности к материнству, адекватности психологических реакций. Исследование психологического статуса беременных важная, но в то же время не до конца изученная проблема современного акушерства. Цель работы — исследование у беременных с гипертонической болезнью распространенности и выраженности тревожно-депрессивного синдрома на основе госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS). Материалы и методы исследования Исследование выполнено на базе Кировского областного клинического перинатального центра. Обследовано 100 пациенток, которые были разделены на 2 группы. Группу 1 составили 50 женщин, беременность которых протекала на фоне сопутствующей гипертонической болезни различной степени. Оценка степени повышения артериального давления проводилась согласно классификации ВОЗ 1999 года. Контрольную группу (группа 2) составили 50 пациенток с неосложненным те-

‘1 (86) январь 2015 г. чением беременности, без сопутствующей экстрагенитальной патологии. Всем обследованным проводилось тестирование по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) [12, 13]. Женщины самостоятельно заполняли бланки шкалы после предварительного инструктажа. Шкала состоит из 14 утверждений, разделенных на две подшкалы: тревога (нечетные пункты) и депрессия (четные пункты). Каждому утверждению соответствуют 4 варианта ответа. Результат определяется суммированием баллов, соответствующих каждой подшкале, и выделяются три зоны — норма (отсутствие признаков тревоги и/или депрессии), субклинически выраженная тревога и/или депрессия, клинически выраженная тревога и/или депрессия. Полученные результаты исследования обрабатывались на IBM-PC с помощью программы SPSS 17.0 for Windows. Для оценки статистической достоверности применяли одно- и двусторонний уровень значимости для сравнения средних; критерий Пирсона (хи-квадрат) для проверки распределения; показатели считались достоверными при р<0,05. Результаты исследования Группы исследуемых были сопоставимы по возрасту (группа 1 — 27,6±4,7 года; группа 2 — 28,1±5,1 года) и сроку беременности (группа 1 — 37,2±3,3 нед., группа 2 — 37,2±2,9 нед.). Анализ степени повышения артериального давления при гипертонической болезни показал, что наиболее часто встречаются женщины с первой степенью повышения артериального давления (85,2%), вторая степень повышения артериального давления — у 14,8% женщин, третья степень не была выявлена. При оценке тревожности были получены следующие результаты: отсутствие признаков тревоги было выявлено у 48% пациенток в группе женщин с гипертонической болезнью и у 42% женщин в группе практически здоровых беременных, значения показателя по шкале 5,13±1,65 балла и 5,33±1,62 балла соответственно (рис. 1). Субклинически выраженная тревога была установлена у 40% пациенток группы 1 при среднем показателе в 8,85±0,59 балла и у 46% женщин группы 2 с показателем 8,74±0,75 балла (рис. 1). Клинически выраженная тревога диагностирована в равном коли-

Рисунок 1. Выраженность тревожности в группах

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

69

Рисунок 2. Распределение проявлений депрессивного синдрома в группах

честве случаев (12%) в обеих группах с показателем по шкале 12,33±0,82* балла в группе 1 и 13,33±0,52* балла (рис. 1) в группе 2 (р<0,05). Достоверно более высокий уровень выраженности клинической тревожности в группе 2 объясняется тем, что женщины этой группы, считая себя здоровыми, беспокоятся о необходимости нахождения в стационаре и возможных последствиях госпитализации. При оценке показателей депрессии были получены следующие результаты: отсутствие признаков депрессивного синдрома было установлено у 78% пациенток группы 1 и у 58% женщин группы 2 (рис. 2), значения показателя по шкале 4,59±1,97 балла и 5,00±1,73 балла соответственно. Субклинические признаки депрессии нами выявлены у 22% пациенток группы женщин с гипертонической болезнью при среднем показателе в 8,73±0,79 балла и у 42% женщин группы практически здоровых беременных (рис.

2) с показателем 8,38±0,50 балла. Клинически выраженная депрессия не была установлена ни у одной женщины из двух групп. Таким образом, субклинически протекающая депрессия достоверно чаще встречается у женщин группы 2 (22% в группе 1 против 42% в группе 2; р<0,05). Достоверно более частая субклинически выраженная депрессии и более сильная, клинически проявляющаяся, тревога у практически здоровых женщин по сравнению с женщинами, беременность которых протекает на фоне гипертонической болезни, объясняется тем, что практически здоровых женщин в большей степени тревожит необходимость госпитализации и ее возможные последствия, что в конечном итоге приводит к страхам, дистимии, субклинической депрессии. Женщины с гипертонической болезнью, имеющие длительность заболевания 6,9±2,8 года, вступают в беременность, уже имея о своем заболевании достаточно информации и будучи психологически подготовленными к возможной госпитализации и терапии, оказываются более устойчивыми к хроническому стрессу. Полученные данные отличаются от общепринятого мнения о высокой распространенности и выраженности тревожно-депрессивного синдрома при соматических заболеваниях, что мы связы-

ваем с особым состоянием женщины — беременностью, которая является фактором риска развития напряжения и срывов механизмов психологической адаптации. В период беременности женщина сталкивается с новыми психологическими проблемами, для разрешения которых требуется активная личностная перестройка: принятие роли матери, восприятие будущего ребенка отдельно от себя, реализация своих потребностей с учетом его существования и т.д., в то время как женщины с гипертонической болезнью оказались более адаптированными к сложившейся ситуации. Выводы и рекомендации 1. Женщины, беременность которых протекает на фоне гипертонической болезни, оказываются более адаптированными к стрессовым ситуациям, у них реже возникают явления субклинической депрессии, менее выражены признаки клинической тревожности. Практически здоровые беременные женщины при госпитализации в стационар наиболее подвержены развитию тревожности в субклинических формах, что требует настороженности врача к неспецифическим вегетативным симптомам и жалобам со стороны беременной, так как длительное течение субклинической тревожности может привести к психологической и социальной дезадаптации.

2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) рекомендуется для оценки тревожно-депрессивного синдрома на практике, т.к. больные часто хотят умолчать о симптомах депрессии в прямом разговоре, а врачи пытаются объяснить выявленные ими симптомы плохим настроением или особенностями характера пациентки, поэтому важна объективизация признаков клинической и субклинической форм тревожности и депрессии. Важно учитывать наличие депрессии у пациента как неблагоприятный прогностический фактор.

3. Оценка психологического статуса всех беременных, не зависимо от наличия экстрагенитальной патологии, должна способствовать укреплению теоретической базы оказания психологической и терапевтической помощи беременным, а также их адекватной психологической реабилитации.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

70

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Андросова Ю.М. Вариабельность суточного артериального давления, сердечного ритма и состояния когнитивного статуса при гипертонических состояниях у беременных: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2011. — 26 с.

2. Аржанова О.Н. Роль артериальной гипертензии в патогенезе гестоза и плацентарной недостаточности // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — Т. LIX, № 1. — С. 31-36.

3. Барабашкина А.В. Особенности течения, оптимизация лечения и прогноз артериальной гипертонии у беременных: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2006. — 48 с.

4. Гурьева В.М. Артериальная гипертензия у беременных (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2008. — 46 с.

5. Макаров О.В., Николаев Н.Н., Волкова Е.В. Артериальная гипертензия у беременных // Акушерство и гинекология. — 2002. — № 2. — С. 3-6.

6. Панова И.А., Кудряшова А.В., Хлипунова Д.А., Рокотянская Е.А. Гипертензивные расстройства у беременных: факторы риска, критерии дифференциальной диагностики // Материалы XIV

Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2013. — С. 150-151.

7. Гайсин И.Р. Артериальная гипертензия у беременных: кардиоренальный континуум и оценка эффективности терапии: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Пермь, 2009. — 50 с.

8. Рыбалка А.Н. Психологическая адаптация женщин во время беременности и после родов // Здоровье Украины. — 2011. — № 3 (42). — С. 44-49.

9. Cohen L.S. Psychological aspects of pregnancy // New York. — Vol. 55 (7). — P. 284-288.

10. Мальцева Л.И. Генетические факторы риска развития гестоза у первородящих женщин // Практическая медицина. — 2011. — № 1 (11). — С. 15-21.

11. Юрлова С.В. Взаимосвязь параметров гемодинамики и качества жизни у больных гипертонической болезнью: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Владивосток, 2009. — 48 с.

12. Калягин В.А., Овчинникова Т.С. Логопсихология: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений — М.: Академия, 2006. — 320 с.

13. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. — 1983. — Vol. 67. — P. 361-370.

REFERENCES 1. Androsova Yu.M. Variabel’nost’ sutochnogo arterial’nogo davleniya, serdechnogo ritma i sostoyaniya kognitivnogo statusa pri gipertonicheskikh sostoyaniyakh u beremennykh: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Variability of daily blood pressure, heart rate and the state of cognitive status in hypertensive states in pregnancy. Synopsis of dis. PhD Med. sci]. Moscow, 2011. 26 p.

2. Arzhanova O.N. The role of hypertension in the pathogenesis of preeclampsia and placental insufficiency. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2010, vol. LIX, no. 1, pp. 31-36 (in Russ.).

3. Barabashkina A.V. Osobennosti techeniya, optimizatsiya lecheniya i prognoz arterial’noy gipertonii u beremennykh: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Peculiarities of optimization of treatment and prognosis of hypertension in pregnancy. Synopsis of dis. Dr Med. sci]. Moscow, 2006. 48 p.

4. Gur’eva V.M. Arterial’naya gipertenziya u beremennykh (klinika, diagnostika, lechenie): avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Hypertension in pregnancy (clinical features, diagnosis, treatment). Synopsis of dis.

Dr Med. sci]. Moscow, 2008. 46 p.

5. Makarov O.V., Nikolaev N.N., Volkova E.V. Hypertension in pregnancy. Akusherstvo i ginekologiya, 2002, no. 2, pp. 3-6 (in Russ.).

6. Panova I.A., Kudryashova A.V., Khlipunova D.A., Rokotyanskaya E.A. Gipertenzivnye rasstroystva u beremennykh: faktory riska, kriterii differentsial’noy diagnostiki [Hypertensive disorders in pregnancy: risk factors, differential diagnosis criteria]. Materialy XIV Vserossiyskogo nauchnogo foruma “Mat’ i ditya”. Moscow, 2013. Pp. 150-151.

7. Gaysin I.R. Arterial’naya gipertenziya u beremennykh: kardiorenal’nyy kontinuum i otsenka effektivnosti terapii: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Hypertension in pregnancy: cardiorenal continuum and evaluation of the effectiveness of therapy. Hypertension in pregnancy: cardiorenal continuum and evaluation of the effectiveness of therapy]. Perm, 2009. 50 p.

8. Rybalka A.N. Psychological adaptation of women during pregnancy and after childbirth. Zdorov’e Ukrainy, 2011, no. 3 (42), pp. 44-49 (in Russ.).

9. Cohen L.S. Psychological aspects of pregnancy. New York, vol. 55 (7), pp. 284-288.

10. Mal’tseva L.I. Genetic risk factors for preeclampsia in nulliparous women. Prakticheskaya meditsina, 2011, no. 1 (11), pp. 15-21 (in Russ.).

11. Yurlova S.V. Vzaimosvyaz’ parametrov gemodinamiki i kachestva zhizni u bol’nykh gipertonicheskoy bolezn’yu: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The relationship of hemodynamic parameters and quality of life in patients with hypertension. Synopsis of dis. PhD Med. sci].

Vladivostok, 2009. 48 p.

12. Kalyagin V.A., Ovchinnikova T.S. Logopsikhologiya: ucheb. posobie dlya stud. vyssh. ucheb. zavedeniy [Logopsichology: Proc.

Guide for students]. Moscow: Akademiya, 2006. 320 p.

13. Zigmond A.S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale. Acta Psychiatr. Scand., 1983, vol. 67, pp. 361-370.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

‘1 (86) январь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

71

УДК 618.33

В.К. ЛАЗАРЕВА2, Р.С. ЗАМАЛЕЕВА2, Н.А. ЧЕРЕПАНОВА1, Е.А. ГАФАРОВА2, Т.П. ЗЕФИРОВА2, М.Е. ЖЕЛЕЗОВА2, Ф.А. ФАТТАХОВА2 1 Волжская центральная городская больница, 425005, г. Волжск, ул. Советская, д. 52 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Клиническое значение оценки уровня регуляторных аутоантител-маркеров у беременных женщин группы риска по формированию задержки роста плода Лазарева Венера Камильевна — врач акушер-гинеколог, тел. +7-961-379-75-97, e-mail: venera-lazareva@mail.ru Замалеева Роза Семеновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: zamaleewa@rambler.ru Черепанова Наталья Александровна — кандидат медицинских наук, заведующая родильным отделением, тел. +7-961-376-96-06, e-mail: nat26@list.ru Гафарова Елена Алековна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: lenochkae@list.ru Зефирова Татьяна Петровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-987-290-45-99, e-mail: tzefirova@gmail.com Железова Мария Евгеньевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-919-627-13-66, e-mail: gelezovaam@gmail.com Фаттахова Фарида Абдулловна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. (843) 236-46-41, e-mail: 2361406@rambler.ru Изучено клиническое значение сывороточного содержания регуляторных аутоантител у беременных женщин группы риска по формированию задержки развития плода, у которых задержка развития плода не развилась. Проведено комплексное обследование 181 беременной женщины группы риска. Наряду со стандартными методами обследования на сроках 1114 недель беременности с помощью твердофазного иммуноферментного метода ЭЛИ-ТЕСТ определялось сывороточное содержание некоторых регуляторных аутоантител. Выявлены особенности содержания регуляторных аутоантител у беременных группы риска по формированию задержки развития плода и разработаны критерии, исключающие развитие задержки развития плода во время беременности. Ключевые слова: задержка развития плода, регуляторные аутоантитела, осложнения беременности, нарушение иммунорегуляции.

V.K. LAZAREVA2, R.S. ZAMALEEVA2, N.A. CHEREPANOVA1, E.A. GAPHAROVA2, T.P. ZEPHIROVA2, M.E. ZHELEZOVA2, F.A. PHATTAKHOVA2 1 Volzhsk Central Clinical Hospital, 52 Sovetskaya St., Volzhsk, Russian Federation, 425005 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Clinical importance of evaluating the regulatory autoantibodies markers in pregnant women of the risk group for the formation of fetal growth retardation

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Lazareva V.K. — obstetrician-gynecologist, tel. +7-961-379-75-97, e-mail: venera-lazareva@mail.ru Zamaleeva R.S. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. (843) 236-46-41, e-mail: zamaleewa@rambler.ru Cherepanova N.A. — Cand. Med. Sc., Head of the maternity department, tel. +7-961-376-96-06, e-mail: nat26@list.ru Gafarova E.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. (843) 26-46-41, e-mail: lenochkae@list.ru Zephirova T.P. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-987-290-45-99, e-mail: tzefirova@gmail.com Zhelezova M.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-919-627-13-66, e-mail: gelezovaam@gmail.com Phattakhova F.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. (843) 236-46-41 There was studied the clinical role of the serum content of regulatory autoantibodies in pregnant women of group of risk, who had no fetus development delay. Complex survey of 181 pregnant women of the risk group is conducted. Along with the standard methods of examination on terms of 11-14 weeks of pregnancy using ELI-TEST solid-phase immunofermental method, the serumal content of some regulatory autoantibodies is defined. There were revealed the features of regulatory autoantibodies in pregnant woman of group of risk of the formation of fetal growth retardation and developed the criteria excluding progress of growth restriction during pregnancy.

Key words: fetus development delay, regulatory autoantibodies, complications of pregnancy, violation of immunoregulation.

Задержка развития плода (ЗРП) является тяжелым осложнением беременности, нередко приводящим к мозговым дисфункциям, двигательным нарушениям, к формированию эндокринных заболеваний у детей [1]. Известно, что к факторам риска формирования ЗРП относятся привычное невынашивание беременности, мертворождение в анамнезе, соматические заболевания матери (сердечно-сосудистые заболевания, заболевания легких), осложнения беременности (преэклампсия, угроза прерывания беременности), недостаточное питание [2]. В то же время остается неясным, почему при прочих равных условиях в одних случаях формируется, а в других не развивается ЗРП. В последние годы проводятся исследования, посвященные определению уровней регуляторных аутоантител для прогнозирования различной акушерской патологии (невынашивания беременности, преэклампсии, акушерских кровотечений) [3-5]. Данное исследование посвящено изучению уровней регуляторных аутоантител у женщин группы риска по формированию ЗРП, у которых задержка развития плода во время беременности не развилась. Была обследована 181 беременная женщина. Из них 78 пациенток с ЗРП вошли в основную группу, по принципу «пара — копия» подобраны 78 беременных женщин группы риска по возникновению ЗРП (группа сравнения). Группы риска по возникновению ЗРП формировались согласно клиническому руководству по плацентарной недостаточности [2]. Контрольную группу составили 25 здоровых беременных женщин с физиологическим течением беременности и родов. Критерии включения в основную группу: одноплодная беременность, наличие факторов риска развития ЗРП (см. табл.), наличие ЗРП при данной беременности, выполненный запланированный объем обследования, информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения из основной группы: многоплодная беременность, острые воспалительные заболевания на момент обследования, неполный объем обследования, отказ от участия, наличие ВИЧ и ВГС, недоношенность менее 37 недель. Критерии включения в группу сравнения: те же, что и в основной группе, а также отсутствие ЗРП при данной беременности. Критерии исключения из группы сравнения: те же, что и в основной группе.

Распределение женщин по группам проводилось ретроспективно в зависимости от массы плода и отставания по данным УЗИ. При наличии факторов риска и условий соответствия критериям включения пациенткам наряду со стандартными методами обследования на сроках 11-14 недель беременности с помощью твердофазного иммуноферментного метода ЭЛИ-ТЕСТ было определено содержание аутоантител класса Ig G, связывающихся: с двуспиральной ДНК, β2гликопротеином I (β2 ГП), суммарными фосфолипидами (СФЛ), хорионическим гонадотропином человека — ХГЧ, маркером васкулопатий (ANCA), коллагеном (Coll), РАРР-А, инсулином (Ins). В группе контроля у 23 (92%) из 25 беременных уровни аутоантител находились в пределах нормальных значений. У 2 (8%) пациенток имелись слабые отклонения от нормы в уровнях нескольких исследовавшихся аутоантител (не выходящие за границы от -25 до 24 у.е.). Средние абсолютные значения уровней всех исследуемых аутоантител в контрольной группе находились в пределах нормы (от -20 до +10 у.е.) (рис. 1). В контрольной группе из 200 исследованных аутоантител 190 (95%) имели нормальные значения, 6 (3%) — незначительно повышенные и 4 (2%) — незначительно пониженные уровни (рис. 2). У 73 (94%) из 78 беременных с задержкой развития плода отмечался дисбаланс патологических уровней аутоантител, когда часть уровней аутоантител находилась ниже значений нормы, а часть превышала нормальные показатели, нормальные уровни выявлены лишь у 5 (6%) пациенток. Из 624 исследованных аутоантител у беременных с задержкой развития плода патологические уровни встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе (р=0,01). Патологически повышенные значения — в 199 (32%) случаях, пониженные — в 194 (31%), нормальные — в 230 (37%) [6]. По данным Лазаревой В.К. с соавт. [7], у 55 (70%) пациенток с ЗРП наблюдалось патологически сниженное содержание аутоантител к инсулину, повышенное содержания аутоантител к РАРР-А, СФЛ и Coll у 59, 54 и 53 пациенток соответственно (в 76, 69 и 68%) на фоне общей гипореактивности иммунной системы. У 57 (74%) из 78 беременных группы сравнения имелись патологические значения различных регуляторных аутоантител.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

73

Таблица 1. Критерии включения беременных в группы исследования Критерии

Акушерскогинекологические

Факторы риска

Основная группа

Копия — пара в группе сравнения

Самопризвольные выкидыши в анамнезе

4

4

Замершие беременности

3

3

Три и более медицинских аборта в анамнезе

3

3

Преждевременные роды в анамнезе

4

4

Антенатальная гибель плода в анамнезе

3

3

Преэклампсия в анамнезе

2

2

ЗРП в анамнезе

11

11

Бесплодие в анамнезе

2

2

Сочетание нескольких анамнестических факторов

6

6

Хроническая артериальная гипертензия

4

4

Острый пиелонефрит в анамнезе

6

6

ВЗОМТ

5

5

Дефицит массы

3

3

Сочетание нескольких соматических патологий

2

2

Угроза прерывания в 1-м триместре

7

7

Ранний токсикоз средней и тяжелой степени

4

4

ОРВИ в 1-м триместре

3

3

Сочетание нескольких факторов из разных групп

6

6

Соматические

Связанные с беременностью

Всего

78

78

Рисунок 1. Средние значения уровней регуляторных аутоантител-маркеров у женщин контрольной группы

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

74

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Рисунок 2. Соотношение количества нормальных и измененных аутоантител-маркеров в контрольной группе

Рисунок 4. Соотношение повышенных, пониженных и нормальных уровней аутоантител-маркеров у женщин группы сравнения

Рисунок 3. Соотношение нормальных и измененных уровней аутоантител-маркеров у женщин группы сравнения

тел к СФЛ (рис. 5). Из них у 27 (35%) встречались повышенные значения в пределах от 12 до 69 у.е. и у 24 (30%) — пониженные значения (от -24 до -48 у.е.), при этом только у 3 (4%) женщин значения имели выраженные отклонения от нормы. Как повышенные, так и пониженные значения аутоантител к СФЛ отмечены чаще, чем в контрольной группе (p<0,001), но не имели достоверного отличия с основной группой (р=0,36). Нормальные уровни регуляторных аутоантител к СФЛ выявлены у 27 (35%) пациенток данной группы. Средние абсолютные значения составили 22,0±4.5 у.е. Патологические уровни аутоантител к Cool и PAPP-a отмечались у 23 (29%) и 16 (21%) беременных группы сравнения соответственно (рис. 5). При этом понижение содержания аутоантител к Cool в пределах от -22 до -32 у.е. было отмечено у 16 (21%) беременных, повышение их содержания (от 16 до 28 у.е.) наблюдалось у 7 (8%) беременных группы сравнения. Аутоантитела к PAPP-a были снижены в пределах от -24 до -36 у.е. у 11 (14%) женщин, повышение содержания аутоантител к PAPP-a (от 14 до 27 у.е.) встречалось у 5 (7%) женщин. Нормальные значения были выявлены у 55 (71%) и 61 (78%) соответственно. Средние абсолютные значения составили, соответственно, 11,6±2,4 и 10,2±5,3 у.е. Частота патологических уровней аутоантител к Cool и PAPP-a у пациенток группы сравнения была выше, чем в контрольной группе (р<0,001), однако достоверно реже, чем у пациенток с ЗРП (р<0,001). Патологические уровни аутоантител к Ins отмечались у 46 (59%) беременных женщин группы сравнения (рис. 5). При этом повышение содержания аутоантител к инсулину в пределах от -22 до -38 у.е. было отмечено у 42 (54%) беременных, понижение их содержания (от 12 до 38 у. е.) наблюдалось у 4 (5%) беременных группы сравнения. Нормальные значения отмечены у 32 (41%) беременных. Средние абсолютные значения составили 17,5±1,7 у.е. Патологическое содержание аутоантител к Ins у пациенток группы сравнения наблюдалось чаще (р<0,0001), чем в контрольной группе, но было сопоставимым с основной группой (р=0,06).

У всех этих женщин отмечался дисбаланс уровней аутоантител. Беременные с патологически пониженными или только повышенными уровнями всех исследуемых аутоантител в этой группе не встречались. У 21 (26%) пациентки наблюдались нормальные значения всех исследуемых аутоантител (рис. 3). Из 624 проведенных исследований у беременных группы риска по формированию задержки развития плода 81 (13%) аутоантитело имело пониженные значения, 206 (33%) — повышенные, 337 (54%) — нормальные значения (рис. 4). У 51 (65%) женщины группы сравнения отмечались патологические значения уровней аутоанти-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

75

Рисунок 5. Частота повышенных, пониженных и нормальных уровней регуляторных аутоантител у пациенток группы сравнения

Патологические уровни аутоантител к ДНК и β2гликопротеину отмечались у 37 (47%) и 35 (45%) беременных группы сравнения соответственно (рис. 5). При этом понижение содержания аутоантител к ДНК (от 16 до 56 у.е.) встречалось у 7 (9%) женщин, а повышение содержания (от -21 до -39 у.е.) у 30 (38%) беременных. Понижение содержания аутоантител к β2-ГП (от 12 до 57 у.е.) встречалось у 6 (8%), а повышение содержания (от -20 до -34 у.е.) у 29 (37%) женщин. Нормальные значения были выявлены, соответственно, у 41 (53%) и 43 (55%) пациенток. Средние абсолютные значения составили, соответственно, 29,0±3,6 и 26,5±5,1 у.е. Патологические уровни аутоантител к ДНК и β2гликопротеину встречались достоверно чаще, чем в контрольной группе (р<0,001), но были сопоставимы с основной группой (р=0,26). Патологические уровни аутоантител к ХГЧ и ANCA отмечались у 34 (44%) и 45 (57%) беременных группы сравнения соответственно (рис.

5). При этом повышение содержания аутоантител к ХГЧ (от 11 до 30 у. е.) встречалось у 23 (30%) беременных, а понижение содержания (от -21 до -28 у.е.) у 11 (14%) беременных. Повышение содержания аутоантител к ANCA (от 12 до 57 у.е.) встречалось у 33 (42%) женщин, а понижение содержания (от -21 до -38 у.е.) у 12 (15%) женщин. Нормальные значения были выявлены, соответственно, у 44 (56%) и 33 (53%) пациенток. Средние абсолютные значения составили, соответственно, 23,0±3,6 и 28,5±4,1 у.е. Патологические уровни аутоантител к ХГЧ и ANCA у беременных группы сравнения отмечены достоверно чаще, чем в контрольной группе, но не имели отличия с основной группой (р=0,36 и р=0,5).

Таким образом, для беременных группы сравнения, входящих в группу риска по развитию ЗРП, было характерно преобладание нормальных значений исследуемых аутоантител — в 54% определений, достоверно чаще, чем в основной группе (р<0,05), но реже, чем в контрольной. При этом патологическое содержание каждого из аутоантител встречалось чаще, чем в контрольной группе (р<0,05). При наличии отклонений в содержании аутоантител у пациенток группы сравнения чаще, чем в основной группе, отмечены повышенные и, соответственно, реже — пониженные уровни аутоантител (р<0,05). Патологические уровни аутоантител носили разнонаправленный характер, что, по-видимому, определяется разнообразной сопутствующей и акушерской патологией у этих пациенток. Однако обращает внимание, что у большинства этих женщин (в 79 и в 71%) уровни аутоанител к РАРР-А и Cool имели нормальные значения, патологическое их содержание встречалось достоверно реже, чем у беременных с ЗРП (р=0,001). Патологические уровни аутоантител к Ins отмечены реже, чем в основной группе, но частота их встречаемости сопоставима в обеих группах риска (р=0,06). Однако при сравнении направленности содержания аутоантител к инсулину оказалось, что у беременных с ЗПР чаще это были пониженные их значения, тогда как в группе сравнения в большинстве случаев (54%) — повышенные уровни (р=0,21). Патологические, почти всегда повышенные значения аутоантител к СФЛ встречались реже, чем у пациенток с ЗРП, но достоверной разницы в группах зафиксировано не было (р=0,36).

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Содержание аутоантител к ХГЧ, ДНК, В2-ГП, и ANKA было сопоставимым в двух группах (р>0,05), что вполне закономерно отражает участие данных аутоантител в реализации гестационных осложнений, протекающих как с задержкой развития плода, так и без нее. Учитывая характеристики аутоантител, это наблюдение позволяет предположить, что причиной формирования ЗРП, возможно, является наличие воспалительных процессов в эндометрии, для которого типична повышенная экспрессия коллагенов [8], а также неполноценное функционирование плаценты [9], что отражается в репертуарах аутоантител к РАРР-А [10]. Известно, что резистентность к инсулину отражает степень воспалительной реакции сосудов в матке и других органах [11]. Понижение содержания аутоантител к инсулину свидетельствует о высоком содержании антиантител к инсулину и предполагает длительно существующее воспаление [13]. Повышение же содержания аутоантител говорит о меньшем времени существования воспалительной реакции, которая в совокупности с вероятными тромбофилическими нарушениями служит основой для формирования разнообразной акушерской патологии, не только ЗРП.

Включение в анализ пациенток группы риска помогло выяснить специфичность для ЗРП исследуемых аутоантител (сниженное содержание аутоантител к инсулину наряду с повышенным содержанием аутоантител к РАРР-А, СФЛ и Coll), патологическое содержание которых встречается и при других видах акушерской и соматической патологии. Как уже указывалось ранее, у пациенток группы сравнения чаще, чем в основной группе, отмечены повышенные и, соответственно, реже — пониженные уровни аутоантител (р<0,05). Пониженное содержание аутоантител предполагает высокий уровень антиидиотипических антител (антиантител), которые синтезируются при условии длительной циркуляции высоких концентраций аутоантител и также обладают биологической активностью и могут проникать к плоду, обуславливая нарушения его развития [13]. Преобладание повышенных значений аутоантител над пониженными в группе сравнения, вероятно, предполагает недавний дебют большинства патологических процессов у этих беременных (возможно, индуцированных настоящей беременностью), что и определило отсутствие реализации ЗРП как одного из следствий длительно текущей соматической и гестационной патологии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Логачев М.Ф., Ширяева Т.Ю. Синдром пренатальной задержки роста и внутриутробное программирование его отдаленных гормонально–метаболических последствий // Авторские лекции по педиатрии. — Москва, 2005. — С. 46.

2. Филиппов О.С. Плацентарная недостаточность. Клиническое руководство по эффективной помощи. — Москва, 2009. — 159 с.

3. Нюхнин М.А. Клиническое значение оценки содержания естественных аутоантител для оптимизации тактики ведения беременных с отягощенным акушерским анамнезом: автореф. дис. … канд. мед. наук / М.А. Нюхнин. — Казань, 2007. — 24 с.

4. Черепанова Н.А. Клиническое значение уровней регуляторных аутоантител для оценки риска развития гестоза: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.А. Черепанова. — Казань, 2008. — 24 с.

5. Букатина С.В. Клиническое значение уровней регуляторных аутоантител для оценки риска развития кровотечения в родах и в послеродовом периоде: автореф. дис. … канд. мед. наук / С.В. Букатина. — Казань, 2011. — 24 с.

6. Замалеева Р.С., Лазарева В.К., Черепанова Н.А. Клиническое значение изменений уровней регуляторных аутоантител у женщин с ЗРП // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2013. — № 4. — С. 36-39.

7. Лазарева В.К., Замалеева Р.С., Черепанова Н.А. Клиническое значение определения содержания регуляторных аутоантител у беременных с задержкой развития плода // Казанский медицинский журнал. — 2014. — № 6. — С. 25-28.

8. Шуршалина А.В., Демура Т.А. Морфофункциональные перестройки эндометрия в «окно имплантации» // Акушерство и гинекология. — 2011. — Т. 7-2. — С. 9-13.

9. Заманская Т.А. Евсеева З.П. Евсеев А.В. Биохимический скрининг в I триместре при прогнозировании осложнений беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. — № 3. — С. 14-18.

10. Spencer K., Cowans N.J., Nicolaides K.H. Low levels of maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risk of pre-eclampsia // Prenat. Diagn. — 2008. — Vol. 28. — Р. 7-10.

11. Dandona P., Aljada A., O’donnell A. et al. Insulin Is an Anti-inflammatory and Anti-atherosclerotic Hormone // Metab. Syndr. Relat.

Disord. — 2004. — Vol. 2, № 2. — P. 137-142.

12. Y. Xie Q.X., Chen C.Y. et al. Insulin resistance in first-trimester pregnant women with pre-pregnant glucose tolerance and history of recurrent spontaneous abortion // J. Biol. Regul. Homeost. Agents. — 2013. — Vol. 27, № 1. — P. 225-231.

13. Полетаев А.Б., Т.С. Будыкина, С.Г. Морозов. Аутоантитела к инсулину, сахарный диабет первого типа и диабетическая фетопатия // Сахарный диабет. — 2000. — № 4. — С. 23-28.

REFERENCES 1. Logachev M.F., Shiryaeva T.Yu. Sindrom prenatal’noy zaderzhki rosta i vnutriutrobnoe programmirovanie ego otdalennykh gormonal’no-metabolicheskikh posledstviy [Syndrome prenatal growth retardation and intrauterine programming of its remote hormonal and metabolic consequences]. Avtorskie lektsii po pediatrii.

Moscow, 2005. P. 46.

2. Filippov O.S. Platsentarnaya nedostatochnost’. Klinicheskoe rukovodstvo po effektivnoy pomoshchi [Placental insufficiency. Clinical guidelines for effective aid]. Moscow, 2009. 159 p.

3. Nyukhnin M.A. Klinicheskoe znachenie otsenki soderzhaniya estestvennykh autoantitel dlya optimizatsii taktiki vedeniya beremennykh s otyagoshchennym akusherskim anamnezom: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The clinical significance of evaluating the content of natural autoantibodies to optimize the management of pregnant women with a history of obstetric history. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Kazan, 2007. 24 p.

4. Cherepanova N.A. Klinicheskoe znachenie urovney regulyatornykh autoantitel dlya otsenki riska razvitiya gestoza: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The clinical significance of regulatory levels of autoantibodies to assess the risk of preeclampsia. Synopsis of dis.

PhD med. sci]. Kazan, 2008. 24 p.

5. Bukatina S.V. Klinicheskoe znachenie urovney regulyatornykh autoantitel dlya otsenki riska razvitiya krovotecheniya v rodakh i v poslerodovom periode: avtoref. dis. … kand. med. nauk [The clinical significance of regulatory levels of autoantibodies to assess the risk of bleeding during childbirth and the postpartum period. Synopsis of dis.

PhD med. sci]. Kazan, 2011. 24 p.

6. Zamaleeva R.S., Lazareva V.K., Cherepanova N.A. The clinical significance of changes in the levels of regulatory autoantibodies in women with ZRP. Tromboz, gemostaz i reologiya, 2013, no. 4, pp. 36-39 (in Russ.).

7. Lazareva V.K., Zamaleeva R.S., Cherepanova N.A. The clinical significance of the determination of regulatory autoantibodies in women with fetal growth retardation. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2014, no. 6, pp. 25-28 (in Russ.).

8. Shurshalina A.V., Demura T.A. Morphological and functional reorganization of the endometrium in the “window of implantation”.

Akusherstvo i ginekologiya, 2011, vol. 7-2, pp. 9-13 (in Russ.).

9. Zamanskaya T.A. Evseeva Z.P. Evseev A.V. Biochemical screening in the I trimester of pregnancy complications in predicting. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa, 2009, no. 3, pp. 14-18 (in Russ.).

10. Spencer K., Cowans N.J., Nicolaides K.H. Low levels of maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risk of pre-eclampsia.

Prenat. Diagn., 2008, vol. 28, rr. 7-10.

11. Dandona P., Aljada A., O’donnell A. et al. Insulin Is an Antiinflammatory and Anti-atherosclerotic Hormone. Metab. Syndr. Relat.

Disord., 2004, vol. 2, no. 2, pp. 137-142.

12. Y. Xie Q.X., Chen C.Y. et al. Insulin resistance in first-trimester pregnant women with pre-pregnant glucose tolerance and history of recurrent spontaneous abortion. J. Biol. Regul. Homeost. Agents., 2013, vol. 27, no. 1, pp. 225-231.

13. Poletaev A.B., T.S. Budykina, S.G. Morozov. Autoantibodies to insulin-dependent diabetes mellitus and diabetic first type fetopathy.

Sakharnyy diabet, 2000, no. 4, pp. 23-28 (in Russ.).

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

77

УДК 618.36-008.64:616-053.36

Э.М. ИУТИНСКИЙ, С.А. ДВОРЯНСКИЙ, В.В. ОВЧИННИКОВ Кировская государственная медицинская академия, 610027, г. Киров, ул. К. Маркса, д. 112

Особенности физического и психического развития детей первого года жизни, рожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью Иутинский Эдуард Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. (8332) 555-321, e-mail: dvorsa@mail.ru Дворянский Сергей Афанасьевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии, тел. (8332) 555-321, e-mail: dvorsa@mail.ru Овчинников Владимир Валентинович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. (8332) 555-321, e-mail: dvorsa@mail.ru

В статье представлены данные о заболеваемости детей первого года жизни, рожденных от матерей с фетоплацентарной недостаточностью (ФПН). Проведена сравнительная оценка эффективности традиционной фармакологической терапии ФПН и комплексной терапии с участием медицинского озона. В частности показано, что включение в комплекс терапии ФПН озоно-кислородной смеси способствует более эффективному устранению гипоксии плода и восстановлению адекватного плодово-плацентарного кровотока, что реализуется в дальнейшем снижением заболеваемости детей первого года жизни. Ключевые слова: беременность, фетоплацентарная недостаточность, озонотерапия.

E.M. IUTINSKIY, S.A. DVORYANSKIY, V.V. OVCHINNIKOV Kirov State Medical Academy, 112 K. Marks St., Kirov, Russian Federation, 610027

Features of the physical and mental development of children of the first year of life, born to women with fetoplacental insufficiency Iutinskiy E.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (8332) 555-321, e-mail: dvorsa@mail.ru Dvoryanskiy S.A. — D. Med. Sc., Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (8332) 555-321, e-mail: dvorsa@mail.ru Ovchinnikov V.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (8332) 555-321, e-mail: dvorsa@mail.ru The article presents data on illnesses among children of the first year of life, born to women with fetoplacental insufficiency. A comparative assessment of efficiency of traditional pharmacological therapy of fetoplacental insufficiency and complex therapy with participation of medical ozone was carried out. In particular it is shown, that including in a complex of therapy of fetoplacental insufficiency the ozone-oxygen mixture promotes more effective elimination of hypoxia of a foetus and restoration of an adequate fetus and placental perfusion that is realised further by reduction of diseases in children of the first year of life.

Key words: pregnancy, fetoplacental insufficiency, ozone therapy.

Возникающая при ФПН дисфункция плаценты приводит к нарушению нормального функционирования системы «мать-плацента-плод» со значительными изменениями в ней основных видов обмена веществ [1]. Это проявляется снижением защитно-приспособительных возможностей организма плода и развитием его гипоксии [2, 3]. В

ответ на гипоксию в организме плода происходит компенсаторное перераспределение кровотока, приводящее к повреждениям микроциркуляторного русла различных органов и систем [4, 5]. В органах наблюдаются дистрофические изменения, отставание в росте и развитии. В дальнейшем у таких детей повышается риск разви-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

78

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

тия хронических болезней, таких как ожирение, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой, мочеполовой, костной систем организма [6]. Нарушается работа зрительного анализатора [6, 7]. Дети, рожденные от матерей с ФПН, имеют высокий риск развития неврологических и психических заболеваний, таких как церебральный паралич, шизофрения, повышение частоты суицидальных попыток, у них обнаруживаются снижение интеллекта, отставание в психомоторном развитии [8, 9]. Обусловлено это тем, что ФПН вызывает эмбриональную задержку роста и миелинизации нервных окончаний, а в тяжелых случаях патологический апоптоз клеток головного мозга плода [10]. Для изучения особенностей физического и психического развития ребенка в зависимости от условий его внутриутробного существования, в течение первого года жизни наблюдали 214 детей, рожденных от матерей с ФПН, получавших во время беременности различные виды терапии. Дети были разделены на три группы. В I группу вошло 52 ребенка, рожденных от матерей, не имевших во время беременности признаков патологии фетоплацентарного комплекса. II группу составили 106 детей от матерей с ФПН, в комплекс лечения которой была включена терапия медицинским озоном в концентрации 400 мкг/л смеси. III группа была сформирована из новорожденных, чьи матери во время беременности получали традиционную медикаментозную терапию ФПН (56 детей). К концу первого года жизни средний вес ребенка в I группе составил 10389,28±76,23 г, то есть увеличился на 7092,15±72,19 г, во II группе он увеличился на 7284,85±68,75 г, составив 10511,82±85,19 г, а в третьей — до 9374,25±74,28 г, то есть на 6398,11±62,10* г (p<0,05). За тот же промежуток времени рост в среднем увеличился у детей I группы на 24,55±0,32 см, II группы — на 25,12±0,29 см, III группы — на 23,59±0,35* см, составив к концу первого года 76,65±0,33, 76,72±0,37 и 73,18±0,42 см соответственно (p<0,05). Появление первых навыков и умений у детей из различных групп происходило не одновременно. Так, способность фиксировать взглядом предметы у детей I и II групп появилась примерно в одно и то же время — в 1,23±0,10 и 1,19±0,11 месяца соответственно, а вот в III группе только к 1,57±0,13 месяца (p<0,05). Также позже дети III группы (в 6,44±0,16 месяца) по сравнению с их сверстниками (в I группе в 6,03±0,12; во II в 5,87±0,12 месяца) начали самостоятельно сидеть, а затем стоять (в I группе в 10,58±0,12; во II в 10,50±0,10 и в III группе в 11,02±0,14 (p<0,05) месяца) и ходить (в I группе в 11,64±0,13; во II группе в 11,47±0,12; а в III группе в 12,07±0,17 (p<0,05) месяца). Темпы развития речи у детей III группы также были ниже, чем у детей первых двух групп, что проявилось более поздним началом произношения отдельных коротких слов «мама» и «папа» (в I группе в 10,29±0,16; во II в 10,15±0,19 и в III группе в 10,82±0,20 (p<0,05) месяца). Жалобы, собранные со слов родителей, показали, что у детей III группы чаще отмечались выраженное беспокойство и крикливость (48,21±6,68%; p<0,05) по сравнению с детьми из I (28,85±6,28%) и II (22,64±4,06%) групп. Второй по частоте жало-

‘1 (86) январь 2015 г. бой было нарушение сна, также чаще встречавшееся в III группе (51,79±6,68%; p<0,05) по сравнению с двумя другими (в I группе в 32,69±6,50%; во II в 28,30±4,38%). Больше половины детей III группы (62,50±6,47%) в течение первого года жизни состояли на учете у невропатолога, в то время как в I группе их было 42,31±6,85%, а во II — 35,85±4,66% (p<0,05). Одной из причин обращения к этому специалисту было нарушение тонуса мышц, проявляющееся дрожанием ручек, подбородка, а иногда и судорогами, отмечавшееся в I группе в 15,38±5,00%, во II в 11,32±3,08% и в III группе в 32,14±6,24% (p<0,05). Анализ заболеваемости детей первого года жизни показал, что наиболее часто в этой возрастной группе встречались инфекции верхних дыхательных путей, однако у детей II группы их частота была меньше, по сравнению с детьми I и III групп (54,72±4,83%; p<0,05, против 73,08±6,15% и 82,14±5,12% соответственно). Во II группе было меньше число случаев заболевания инфекциями верхних дыхательных путей на 1 ребенка (1,98±0,09; p<0,05, против 2,31±0,12 случаев в I группе и 2,57±0,15 случаев в III группе). Высокая частота заболеваемости детей во многом обуславливается неблагоприятной экологической обстановкой, сложившейся в городах за последние десятилетия. Для оценки степени регрессионной зависимости между уровнем загрязненности атмосферного воздуха и частотой встречаемости основных заболеваний проанализирована заболеваемость детей, проживающих в районах города Кирова, контрастных по степени загрязнения атмосферного воздуха. Критерием оценки санитарного состояния атмо­ сферного воздуха стал коэффициент комплексного загрязнения (K’). Наиболее интенсивное загрязнение атмосферного воздуха (К;=137,9) наблюдалось в северо-западном районе. Относительно высокие уровни загрязненности атмосферного воздуха отмечались в юго-восточном (К;=99,1) и юго-западном (К;=61,8) секторах городской территории. В северо-восточном секторе величина коэффициента комплексного загрязнения атмосферного воздуха (K’) составляла 42,7. Показатели заболеваемости детей, проживающих в северо-западном районе, были достоверно выше по сравнению с соответствующими показателями Северо-восточного и юго-западного районов (p<0,05). Таким образом, дети, рожденные от матерей с ФПН, в течение первого года жизни меньшими темпами набирают рост и вес, а также имеют больший риск развития различного рода неврологической патологии, проявляющийся в увеличении частоты судорог, беспокойности и тревожности. Возможной причиной этого является гипоксическое поражение головного мозга во время их внутриутробного существования. В дальнейшем это проявляется нарушением процессов физического и нервно-психического развития. На здоровье ребенка оказывают неблагоприятное воздействие факторы внешней среды. Назначение медицинского озона в комплексе терапии ФПН позволяет не только снизить частоту этих осложнений, но и за счет иммуномодулирующего эффекта озона уменьшить неблагоприятное воздействие загрязнителей окружающей среды.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

79

ЛИТЕРАТУРА 1. Bassan H. The pregnant spontaneously hypertensive rat as a model of asymmetric intrauterine growth retardation and neurodevelopmental delay [Text] / H. Bassan [et al.] // Hypertens Pregnancy. — 2013. — Vol. 24, № 3. — P. 201-211.

2. Сидорова И.С. Клинико-диагностические аспекты фетоплацентарной недостаточности [Текст] / И.С. Сидорова, И.О. Макаров. — Москва: МИА, 2005. — 295 с.

3. Duttaroy A.K. Transport of fatty acids across the human placenta: a review [Text] / A.K. Duttaroy // Prog Lipid Res. — 2014. — Vol. 48, № 1. — P. 52-61.

4. Hodgin J.B. Very low birth weight is a risk factor for secondary focal segmental glomerulosclerosis [Text] / J.B. Hodgin, M. Rasoulpour, G.S. Markowitz, V.D. D’Agati // Clin J Am Soc Nephrol. — 2012. — Vol. 4, № 1. — P. 71-76.

5. Roos S. Regulation of placental amino acid transporter activity by mammalian target of rapamycin [Text] / S. Roos, Y. Kanai, P.D. Prasad, T.L. Powell, T. Jansson // Am J Physiol Cell Physiol. — 2009. — Vol. 296, № 1. — P. 142-150.

6. Germani D. Uteroplacental insufficiency down regulates insulin receptor and affects expression of key enzymes of long-chain fatty acid (LCFA) metabolism in skeletal muscle at birth [Text] / D. Germani, A. Puglianiello, S. Cianfarani // Cardiovasc Diabetol. — 2014. — Vol. 18. — P. 14.

7. Li C.S. Sodium arsenite inhibits migration of extravillous trophoblast cells in vitro [Text] / C.S. Li, R. Loch-Caruso // Reprod Toxicol. — 2014. — Vol. 24, №3-4. — P. 296-302.

8. Rees S. Fetal and neonatal origins of altered brain development [Text] / S. Rees, T. Inder // Early Hum Dev. — 2013. — Vol. 81, № 9. — P. 753-761.

9. Ke X. Nonresponsiveness of cerebral p53-MDM2 functional circuit in newborn rat pups rendered IUGR via uteroplacental insufficiency [Text] / X. Ke [et al.] // Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. — 2014. — Vol. 288, № 4. — P. 1038-1045.

10. La Marca, B.D. Pathophysiology of hypertension in response to placental ischemia during pregnancy: a central role for endothelin?

[Text] // B.D. La Marca [et al.] // Gend Med. — 2012. — Vol. 5. — Р. 133-138.

REFERENCES 1. Bassan H. The pregnant spontaneously hypertensive rat as a model of asymmetric intrauterine growth retardation and neurodevelopmental delay. Hypertens Pregnancy, 2013, vol. 24, no. 3, pp. 201-211.

2. Sidorova I.S., Makarov I.O. Kliniko-diagnosticheskie aspekty fetoplatsentarnoy nedostatochnosti [Clinical diagnostic aspects of placental insufficiency]. Moscow: MIA, 2005. 295 p.

3. Duttaroy A.K. Transport of fatty acids across the human placenta: a review. Prog Lipid Res., 2014, vol. 48, no. 1, pp. 52-61.

4. Hodgin J.B., Rasoulpour M., Markowitz G.S., D’Agati V.D. Very low birth weight is a risk factor for secondary focal segmental glomerulosclerosis. Clin J Am Soc Nephrol., 2012, vol. 4, no. 1, pp. 71-76.

5. Roos S., Kanai Y., Prasad P.D. et al. Regulation of placental amino acid transporter activity by mammalian target of rapamycin. Am J Physiol Cell Physiol., 2009, vol. 296, no. 1, pp. 142-150.

6. Germani D., Puglianiello A. et al. Uteroplacental insufficiency down regulates insulin receptor and affects expression of key enzymes of long-chain fatty acid (LCFA) metabolism in skeletal muscle at birth.

Cardiovasc Diabetol., 2014, vol. 18, p. 14.

7. Li C.S., Loch-Caruso R. Sodium arsenite inhibits migration of extravillous trophoblast cells in vitro. Reprod Toxicol., 2014, vol. 24, no. 3-4, pp. 296-302.

8. Rees S., Inder T. Fetal and neonatal origins of altered brain development. Early Hum Dev., 2013, vol. 81, no. 9, pp. 753-761.

9. Ke X. Nonresponsiveness of cerebral p53-MDM2 functional circuit in newborn rat pups rendered IUGR via uteroplacental insufficiency.

Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol., 2014, vol. 288, no. 4, pp. 1038-1045.

10. La Marca, B.D. Pathophysiology of hypertension in response to placental ischemia during pregnancy: a central role for endothelin?

Gend Med., 2012, vol. 5, rr. 133-138.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

80

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК [618.39-021.3:618.396]-06:66.8-053.2

Г.А. ШАЙМАРДАНОВА, Е.А. МОРОЗОВА Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Влияние длительной угрозы прерывания беременности на формирование неврологических нарушений у детей Шаймарданова Гульчачак Ахметовна — аспирант кафедры детской неврологии, тел. (843) 273-49-09, e-mail: shajmardanovag@mail.ru Морозова Елена Александровна — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской неврологии, тел. (843) 273-49-09, e-mail: ratner@bk.ru

В статье представлен краткий обзор литературы о причинах длительной угрозы прерывания беременности и ее исходах. Приведены результаты наблюдений за детьми, родившимися у матерей с длительной угрозой прерывания беременности. Проведен анализ данных по течению родов, раннему младенческому периоду, изучены варианты неврологических нарушений у детей данной категории. Установлено, что при длительной угрозе прерывания беременности повышен риск преждевременных родов, хронической внутриутробной гипоксии плода. В резидуальном периоде у 71,1% детей отмечены значимые расстройства двигательного и когнитивного характера, у 13,3% детей сформировалась эпилепсия. Ключевые слова: длительная угроза прерывания беременности, центральная нервная система, дети.

G.A. SHAYMARDANOVA, E.A. MOROZOVA Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

The role of long-term threatened miscarriage in formation of neurological disorders in children Shaymardanova G.A. — postgraduate student of the Department of Child Neurology, tel. (843) 273-49-09, e-mail: shajmardanovag@mail.ru Morozova E.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Child Neurology, tel. (843) 273-49-09, e-mail: ratner@bk.ru

The article provides a brief review of the literature on the causes of long-term threatened miscarriage and its outcomes. The results of observations of the children born to mothers with a long-term threatened miscarriage are given. There were analyzed data on the course of labor and early infantile period, variants of neurological disorders in children in this category were studied. It was determined that in case of long-term threatened miscarriage there is an increased risk of premature birth, chronic intrauterine hypoxia. In the residual period in 71.1% of children there were marked significant disorders of motor and cognitive nature, in 13.3% of children formed epilepsy.

Key words: long-term threatened miscarriage, central nervous system of children.

Охрана материнства и детства — проблема, имеющая медико-социальное значение [1]. Особую значимость в контексте данной проблемы имеет перинатальная патология центральной нервной системы, которая является причиной неврологических и соматических расстройств младенцев. Это обусловлено, как показывают многие научные исследования, высокой частотой хронической внутриутробной гипоксии плода [2]. Одним из факторов, приводящих к внутриутробной гипоксии и обусловливающих высокую частоту перинатальной патологии, является угроза прерывания беременности. Частота угрозы прерывания

беременности составляет 15-20% и не имеет тенденции к снижению в последние годы. Таким образом, мы имеем дело с сохранением каждого пятого ребенка [2, 3]. Угроза прерывания беременности является частым следствием социально-генетических проблем, эндокринной и маточной патологии. В последние годы активно обсуждаются тромбофилические и иммунологические факторы, в частности антифосфолипидный синдром. В то же время наличие вышеперечисленных факторов в анамнезе далеко не всегда приводит к угрозе невынашивания данной беременности. В настоящее время проблема парал-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. лелизма между выявленной причиной и развитием угрозы прерывания беременности активно дискутируется [3]. Однако авторы единодушны в том, что развитие невынашивания при сочетании ряда патогенных факторов осуществляется при срыве адаптационных механизмов, реализующихся на основе генетических программ и нейроэндокринной регуляции [4]. Еще в 1974 г. H.J. Waller, подвергнув анализу «судьбу ребенка, родившегося на фоне длительной угрозы прерывания беременности», отметил высокую частоту преждевременных родов при длительной угрозе невынашивания, в 2,5 раза превышающую частоту родов раньше срока при физиологическом течении беременности [5]. Приведенные данные подтверждают и публикации последних лет, в некоторых источниках значение данного соотношения достигает 3,85 [6, 7]. Перинатальная и ранняя неонатальная смертность, согласно данным H.J. Waller, увеличивается до 7,0 и 6,0% случаев соответственно. У 5,1% детей выявлялись различные пороки развития, при этом некоторые давали о себе знать лишь во втором полугодии жизни и приводили к летальному исходу. При офтальмологическом осмотре детей основными «находками» были косоглазие, амблиопия, нистагм, расстройства рефракции. Особенное внимание автор уделил анализу степени интеллектуального развития. Отставание в формировании высших корковых функций различной степени в виде дизартрии, афазии, умственной отсталости отмечены у 29,5% детей. У каждого пятого ребенка выявлена задержка окостенения [5]. Резюмируя, автор утверждает, что «при рассмотрении лечения угрозы прерывания беременности каждый случай должен рассматриваться по существу, и весьма сомнительно, что это должно осуществляться «любой ценой»» [5]. В то же время можно утверждать, что современное здравоохранение отличается противоположным подходом к проблеме сохранения беременности. Результаты исследований последних лет подтверждают высокую частоту неблагоприятных акушерских и перинатальных исходов длительной угрозы прерывания беременности. Представлены статистически достоверные данные повышенного риска предлежания плаценты, преэклампсии, необъяснимой внутриутробной

81

смерти, преждевременного излития околоплодных вод, родовспоможений путем кесарева сечения (наблюдаются в 40% случаев преждевременных родов) [7]. Выявлены значительно меньшие значения среднего гестационного возраста, массы тела при рождении, что может быть частично также связано с более высокой частотой преждевременных родов. С большой вероятностью диагностируется задержка внутриутробного развития [5, 7]. Известна значимость оценки по шкале Апгар не столько на 1-й, сколько на 5-й минуте как отражение степени гипоксии мозга. У детей, рожденных от матерей с длительной угрозой прерывания беременности, в 1,5 раза чаще встречается оценка по шкале Апгар на 5-й минуте менее 7 баллов, что говорит о длительности и выраженности гипоксии. Частота врожденных пороков развития, выявленных в раннем неонатальном периоде, составила 3% [5, 7]. Лишь небольшое число работ касается отдаленных последствий длительной угрозы прерывания. Угроза невынашивания рассматривается только в ряду факторов, приводящих к перинатальной патологии нервной системы. При этом недоношенность признается самым неблагоприятным перинатальным исходом, и этот фактор следует принимать во внимание при ведении беременности с длительной угрозой невынашивания. Цель исследования — изучение вариантов неврологических расстройств у детей, родившихся от матерей с длительной угрозой прерывания беременности. Материалы и методы Обследовано 66 детей в возрасте от 10 месяцев до 3 лет. Дети были разделены на две группы: первая (основная) группа — 45 детей, рожденных от матерей с длительной угрозой прерывания беременности, вторая (контрольная) группа — 21 ребенок, рожденный от матерей с физиологическим течением беременности. Клиническое исследование включало анализ течения беременности и родов, неврологический осмотр с оценкой степени психического и физического развития, двигательной активности, состояния мышечного тонуса и системы координации. По показаниям проводились инструментальные методы исследования (эхоэнцефалография, нейросонография, ультразвуковая доппле-

Таблица 1. Анализ акушерско-гинекологического анамнеза Основная группа n=45

Признак

Беременность

Роды Предыдущие беременности

Контрольная группа n=21

p

абс.

%

абс.

%

I

7

15,6

11

52,4

0,003

II

17

37,8

7

33,3

0,003

III и более

21

46,7

3

14,3

0,003

I

22

48,9

12

57,1

>0,05

II и более

23

51,1

9

42,8

>0,05

аборты

12

26,6

2

9,5

>0,05

выкидыши

13

28,9

0

0

0,006

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

82

рография, электроэнцефалография, видео-ЭЭГ-мониторинг, электромиография, компьютерная или магнитно-резонансная томография). Результаты При оценке факторов, приводящих к длительной угрозе прерывания беременности, отмечена высокая частота эндокринной патологии (11,1%): гипотиреоз, синдром поликистозных яичников. У 24,4% матерей была диагностирована истмико-цервикальная недостаточность и установлен акушерский писсарий на различных сроках гестации. В 4,5 и 6,7% случаев диагностированы АФС и наследственная тромбофилия, в 15,5% — гиперкоагуляционный синдром (без детализации диагноза). Причина угрозы невынашивания не установлена у 44,4% беременных, что соответствует литературным данным [8]. Средний возраст матерей в основной и контрольной группах составил 28,6 и 27,6 года. Число матерей до 30 лет также не отличалось значительно (66,7 и 71,4% случаев соответственно; р>0,05). В группе с длительной угрозой прерывания беременности чаще встречались матери в возрасте старше 35 лет (22,2 и 4,7%). При анализе акушерского анамнеза (табл. 1) было выявлено статистически достоверное превосходство основной группы в численности детей, рожденных от повторной беременности (р=0,003). Причем выкидышей в анамнезе при физиологическом течении данной беременности не наблюдалось, в основной группе предыдущие беременности заканчивались выкидышами на различных сроках беременности в каждом третьем случае (р=0,006). Первородящие в обеих группах отмечались в равной степени (р>0,05). У матерей с длительной угрозой прерывания беременности в 2,4 раза чаще отмечались преждевременные роды (68,9%; р=0,003) (табл. 2). По данным современной литературы, соотношение достигает значения 3,85 [6, 7]. В основной группе в 68,9% случаев роды были самостоятельными, и лишь 31,2% случаев — оперативные (из них 57,1% путем экстренного кесарева сечения). Показаниями к экстренному кесареву сечению явились слабая сократительная деятельность матки, острая гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты. В контрольной группе доношенными родилось 15 (71,4%) детей. В 15 (71,4%) случаях произошло естественное родоразрешение, в 6 (28,6%) — путем кесарева сечения (из них 83,3% — по экстренным показаниям). Таблица 2. Характеристика гестационного возраста детей Гестацинный возраст

Основная группа n=45

Контрольная группа n=21

абс.

%

абс.

%

27-29 нед.

8

17,8

0

0,0

29-31 нед.

1

2,2

4

19,0

32-34 нед.

10

22,2

1

4,8

35-37 нед.

12

26,7

1

4,8

38-42 нед.

14

31,1

15

71,4

‘1 (86) январь 2015 г. При анализе раннего младенческого периода детей, рожденных от матерей с длительной угрозой прерывания беременности, выявлена высокая частота хронической внутриутробной гипоксии. В исследуемой группе обнаружены высокая частота обвития пуповины вокруг шеи новорожденного, низкими баллами при оценке по шкале Апгар обусловлена необходимость проведения ИВЛ более 5 дней (табл. 3). Среди заболеваний неонатального периода основной группы исследования также часто встречались конъюгационная желтуха и синдром дыхательных расстройств. Нейросонография выявила у 20,0% младенцев патологию в виде интра-перивентрикулярного кровоизлияния различной степени, перивентрикулярной лейкомаляции. Анализ неврологического статуса показал, что у части детей были верифицированы тяжелые двигательные нарушения в виде спастического тетрапареза (в основной группе — 55,6%, в контрольной группе — 28,6% случаев; р=0,043), спастического тетрапареза в сочетании с гиперкинетическим синдромом (26,7 и 9,5% соответственно; р>0,05), нижний спастический парапарез (13,3 и 4,7%; р>0,05) и верхний вялый парапарез у одного ребенка основной группы. Также отмечались нарушения со стороны черепно-мозговых нервов в форме содружественного сходящегося косоглазия (53,3% случаев в первой группе, 23,8% — во второй; р=0,034), кривошея. У части детей изменения в неврологическом статусе проявлялись в форме пирамидной недостаточности (24,4 и 33,3% соответственно; р>0,05), диффузной мышечной гипотонии (22,2 и 42,8% соответственно; р>0,05). Отставание в развитии высших корковых функций диагностировано у 13 (28,9%) детей основной и у 1 (4,8%) ребенка контрольной групп (р=0,027). Дополнительные методы исследования проводились по показаниям. По данным офтальмологического исследования отмечались ангиопатия сосудов сетчатки у 28,6%, частичная атрофия зрительного нерва — 32,5%, ретинопатия недоношенных — 20,1% обследованных детей основной группы. Незначительные изменения на глазном дне в виде побледнения диска зрительного нерва наблюдались в 76,0% случаев. Ультразвуковая допплерография показала наличие выраженной асимметрии кровотока у 23,3%, спазма позвоночных артерий — 13,3%, венозной дистонии умеренной и значительной степени выраженности — 76,7% обследованных. На электроэнцефалограмме регистрировались диффузные изменения в виде: дезорганизации корковой ритмики — у 91,6%, выраженности низкоамплитудных медленных волн — 72,2%, замедления основного ритма — 13,9% детей первой группы. У 6 пациентов (13,3%) была выявлена эпилептиформная активность в сочетании с приступами и выставлен диагноз «Эпилепсия». Из них в 3 случаях (6,7% от общего количества детей) — симптоматический синдром Веста. Проведенный анализ позволяет сделать вывод о неоднозначности современного подхода к ведению беременности при длительном и стойком ее прерывании — сохранении «любой ценой». Полученные результаты показали достоверное преобладание инвалидизирующих последствий в виде тяжелых двигательных расстройств и когнитивных нарушений у детей, рожденных от матерей с длительной угрозой прерывания беременности.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

83

Таблица 3. Характеристика неонатального периода у детей исследуемых групп Основная группа (n=45)

Параметры

Контрольная группа (n=21)

P

абс.

%

абс.

%

<2,5 кг

25

55,6

5

23,8

0,049

2,5-3,5 кг

15

33,3

11

52,4

0,049

>3,5 кг

5

11,1

5

23,8

0,049

1-5 б.

20

44,4

7

33,3

p>0,05

6-7 б.

17

37,8

8

38,1

p>0,05

8-9 б.

8

17,8

6

28,6

p>0,05

1-5 б.

9

20

3

14,3

p>0,05

6-7 б.

19

42,2

7

33,3

p>0,05

8-9 б.

17

37,8

11

52,4

p>0,05

Задержка внутриутробного развития

7

15,6

2

9,5

p>0,05

Обвитие пуповиной

9

20

0

0

0,048

Синдром дыхательных расстройств

12

26,7

2

9,5

p>0,05

Конъюгационная желтуха

13

28,9

5

23,8

p>0,05

общ. кол-во

30

66,7

11

52,4

p>0,05

I степени

5

11,1

4

19,0

p>0,05

II степени

18

40

5

23,8

p>0,05

III степени

7

15,6

2

9,5

p>0,05

Интра-перивентрикулярное кровоизлияние

11

24,4

1

4,7

p>0,05

Перивентрикулярная лейкомаляция

3

6,7

1

4,7

p>0,05

ИВЛ более 5 дней

9

20

0

0

0,048

Вес

Оценка по шкале Апгар, 1’

Оценка по шкале Апгар, 5’

Церебральная ишемия

ЛИТЕРАТУРА 1. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. — М.: Триада-X, 2001. — 640 с.

2. Савельева Г.М. Пути снижения перинатальной заболеваемости и смертности // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1998. — № 2. — С. 101-105.

3. Амельхина И.В. Длительная угроза прерывания беременности. Ближайшие и отдаленные результаты развития детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2007. — 32 с.

4. Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г. Механизмы адаптации и дезадаптации гемостаза при беременности. — М.: Триада-X, 2004. — 192 с.

REFERENCES 1. Barashnev Yu.I. Perinatal’naya nevrologiya [Perinatal Neurology].

Moscow: Triada-X, 2001. 640 p.

2. Savel’eva G.M. Ways to reduce perinatal morbidity and mortality.

Vestnik Rossiyskoy assotsiatsii akusherov-ginekologov, 1998, no. 2, pp. 101-105 (in Russ.).

3. Amel’khina I.V. Dlitel’naya ugroza preryvaniya beremennosti.

Blizhayshie i otdalennye rezul’taty razvitiya detey: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Long-term threat of termination of pregnancy.

Immediate and long-term outcomes of children. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Moscow, 2007. 32 p.

4. Sidel’nikova V.M., Shmakov R.G. Mekhanizmy adaptatsii i dezadaptatsii gemostaza pri beremennosti [Mechanisms of adaptation and maladaptation hemostasis during pregnancy]. Moscow: Triada-X, 2004. 192 p.

5. Waller H.J. The fate of the child after threatened abortion // J. Perinat. Med. — 1974. — Vol. 2. — P. 54-60.

6. Mustafa G. et al. Pregnancy outcome of patients by threatened abortion // The internet Journal of Gynecology and Obstetrics. — 2009. — Vol. 14, No. 1.

7. Agrawal S. et. al. Predicting adverse maternal and perinatal outcome after threatened miscarriage // J. of Obstetrics and Gynecology. — 2014. — Vol. 4. — P. 1-7.

8. Gozdziewicz T. et al. The assessment of causes of recurrent pregnancy loss in material of the Division of Reproduction at Poznan Universiti of Medical Sciences // Archives of Perinatal Medicine. — 2013. — Vol. 19 (2). — P. 81-87.

9. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М.: Триада-Х, 2002. — 304 с.

5. Waller H.J. The fate of the child after threatened abortion.

J. Perinat. Med., 1974, vol. 2, pp. 54-60.

6. Mustafa G. et al. Pregnancy outcome of patients by threatened abortion. The internet Journal of Gynecology and Obstetrics, 2009, vol. 14, no. 1.

7. Agrawal S. et. al. Predicting adverse maternal and perinatal outcome after threatened miscarriage. J. of Obstetrics and Gynecology, 2014, vol. 4, pp. 1-7.

8. Gozdziewicz T. et al. The assessment of causes of recurrent pregnancy loss in material of the Division of Reproduction at Poznan Universiti of Medical Sciences. Archives of Perinatal Medicine, 2013, vol. 19 (2), pp. 81-87.

9. Sidel’nikova V.M. Privychnaya poterya beremennosti [Habitual pregnancy loss]. Moscow: Triada-Kh, 2002. 304 p.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

84

‘1 (86) январь 2015 г.

По материалам диссертационных работ УДК 618-07:616-006-07

М.С. КАЦЮБА1,2, Г.А. УСМАНОВА2, Г.З. МУРАТОВА3, Б.К. МАЗИТОВ2, Р.Ш. ХАСАНОВ1,2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина, Республиканский клинический онкологический диспансер, 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29 3 Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

1

К вопросу о референсных границах сывороточной концентрации опухолевого маркера HE4 Кацюба Михаил Сергеевич — ассистент кафедры онкологии и хирургии, тел. (843) 296-95-03, e-mail: mkatsuba@mail.ru Усманова Гузель Абубакировна — заведующая иммунологической лабораторией, тел. (843) 519-27-61, e-mail: RKOD.ImmLab@tatar.ru Муратова Гульсияр Зуфаровна — старший преподаватель кафедры естественных и физико-математических наук подготовительного факультета для иностранных учащихся, тел. +7-917-264-16-24, e-mail: gulsijar@mail.ru Мазитов Булат Камильевич — заведующий диспансерно-профилактическим отделением, тел. (843) 519-26-87, e-mail: bmazitov@gmail.com Хасанов Рустем Шамильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и хирургии, директор Приволжского филиала РОНЦ им. Н.Н. Блохина, тел. (843) 519-26-00, e-mail: priemnaya.rkod@mail.ru Проведено изучение распределения сывороточной концентрации маркера НЕ4 (Human epididymis protein 4) у здоровых женщин Поволжского региона России и определение верхней границы референсного интервала для этой популяции. В исследуемую группу включено 90 здоровых женщин — работниц одного из предприятий Казани. Возраст участниц исследования был от 23 до 64 лет. Из 90 женщин 64 (71%) были в пременопаузе и 26 (29%) — в постменопаузе. Сывороточную концентрацию HE4 определяли в день забора методом хемилюминесцентного иммунологического анализа на микрочастицах (CMIA) на анализаторе Abbott Architect i2000SR (Abbot Diagnostics, Abbot Park, IL). Среднее значение сывороточной концентрации HE4 (± стандартная ошибка среднего) составило 28,4 (±0,6) пмоль/л, минимальное значение — 14,9 пмоль/л, максимальное — 45,1 пмоль/л, медиана — 28,05 пмоль/л. Верхняя граница 95%-го референсного интервала соответствовала 41,2 (90% доверительный интервал: 40,2-44,3) пмоль/л. Таким образом, референсные границы сывороточной концентрации опухолевого маркера НЕ4 для здоровых женщин Поволжского региона России намного ниже нормативов, рекомендованных производителем. Необходимы дополнительные исследования с включением здоровых женщин всех возрастных групп с последующей валидацией полученных референсных границ в исследованиях с включением больных с доброкачественными и злокачественными опухолями. Ключевые слова: опухолевый маркер НЕ4, рак яичников, референсный интервал.

M.S. KATSYUBA1,2, G.A. USMANOVA2, G.Z. MURATOVA3, B.K. MAZITOV2, R.Sh. KHASANOV1,2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 The Volga branch of Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin, Tatarstan Cancer Center, 29 Sibirskiy Trakt St., Kazan, Russian Federation, 420029 3 Kazan (Volga region) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420061

1

To the question of the reference limits of serum concentration of HE4 tumor marker Katsyuba M.S. — Assistant of the Department of Oncology and Surgery, tel. (843) 296-95-03, e-mail: mkatsuba@mail.ru Usmanova G.A. — Head of Immunologic Laboratory, tel. (843) 519-27-61, e-mail: RKOD.ImmLab@tatar.ru Muratova G.Z. — Senior Lecturer of the Department of Natural and Physical and Mathematical Sciences of the preparatory faculty for foreign students, tel. +7-917-264-16-24, e-mail: gulsijar@mail.ru Mazitov B.K. — Head of the Dispensary and Preventive Department, tel. (843) 519-26-87, e-mail: bmazitov@gmail.com Khasanov R.Sh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology and Surgery, Director of the Volga branch of Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin, tel. (843) 519-26-00, e-mail: priemnaya.rkod@mail.ru

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

85

There was studied the distribution of serum concentration of HE4 (Human epididymis protein 4) tumor marker in healthy women of the Volga Region in Russia and determined the upper limit of the reference range for this population. The studied group consisted of 90 women — employees of a public enterprise in Kazan, Russia. Age of the studied participants was 23 to 64 years. 64 of 90 (71%) were premenopausal woman and 26 (29%) — postmenopausal women. HE4 serum concentrations was determined on the date of sampling using Chemiluminescent microparticle immunoassay (CMIA) on an analyzer Abbott Architect i2000SR (Abbot Diagnostics, Abbot Park, IL). Mean HE4 serum concentrations (± SEM) were 28,4 (± 0,6) pmol / l, the minimum value — 14.9 pmol / L, maximum — 45.1 pmol / l, the median — 28.05 pmol / l. The upper limit of the 95% reference interval corresponded to 41.2 (90% CI: 40.2-44.3) pmol/L. Therefore, reference limits of the HE4 protein tumor marker for healthy women of the Volga Region in Russia were detected to be much lower than recommended by the manufacturer. Additional studies are required to include healthy women of all age groups, followed by validation of reference boundaries in studies with the inclusion of patients with benign and malignant tumors.

Key words: HE4 tumor marker, ovarian cancer, reference range.

Рак яичников лидирует в структуре смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) женских гениталий. В 2012 г. в России зарегистрировано 12 935 новых случаев ЗНО яичников и 7789 смертей от этой болезни. Кумулятивный риск заболеть ЗНО яичников на протяжении жизни для женщин России составил 1,19% [1]. С некоторыми допущениями это означает, что на протяжении жизни заболеть суждено 1 женщине из 84. В развитых странах, в том числе в России, около 90% ЗНО яичников приходится на эпителиальные опухоли (карциномы), которые характеризуются агрессивным течением, склонностью к диссеминации процесса и низкими показателями пятилетней выживаемости. Известно, что судьба пациентки с раком яичников сильно зависит от стадии заболевания, а также от того, кто будет осуществлять лечение ее болезни. Так, многочисленными исследованиями показано, что пациентки, кому первичное хирургическое вмешательство выполнено специалистом-онкогинекологом и в специализированном центре, имеют большую продолжительность жизни и меньше страдают от осложнений лечения по сравнению с теми, кого оперировали в общей лечебной сети [2-6]. Вместе с тем объемные образования в области придатков матки на протяжении жизни диагностируются у 10-20% женщин [7, 8]. Соответственно, большая часть из них оперируется в «общегинекологических» (не онкологических) отделениях. Кроме того, определенная часть пациенток с объемными образованиями в области придатков матки подвергается динамическому наблюдению либо консервативному лечению. Ошибочный выбор такой тактики при наличии злокачественной опухоли может обернуться настоящей трагедией. Поэтому очень важно правильно предсказать вероятность обнаружения рака у пациентки с объемным образованием в области придатков матки, как для того, чтобы решить, куда направить ее на операцию: в «общегинекологический» или онкогинекологический стационар, так и для того, чтобы ошибочно не избрать выжидательную тактику. С этой целью традиционно используется сывороточный опухолевый маркер СА125. Однако при I стадии заболевания его чувствительность не превышает 50% [9, 10]. Кроме того, этот маркер часто оказывается ложно позитивным при доброкачественных опухолях и неопухолевых заболеваниях, таких как эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, а также полисерозитах любой этиологии и при многих других ситуациях [9-12]. В этой связи представляет интерес новый сывороточный опухолевый маркер HE4 (Human epididymis

protein 4), известный также как WFDC2. Достоинством этого маркера является его высокая специфичность для диагностики рака яичников. В отличие от СА125, он не повышается при эндометриозе, воспалении, большинстве доброкачественных и экстрагенитальных опухолей [9, 13-15, 16]. Кроме того, около половины случаев рака яичников с нормальной концентрацией СА125 сопровождается повышением сывороточной концентрации НЕ4 [17, 18]. Однако до сих пор не определены международные нормативы сывороточной концентрации НЕ4. Принято считать, что для «ручного» метода иммуноферментного анализа (ИФА) НЕ4 EIA (CanAg, Fujirebio Diagnostics) дискриминационный уровень соответствует 150 пмоль/л независимо от менопаузального статуса, а для автоматизированного Architect HE4 assay (Abbott Diagnostics, Abbot Park, IL) — 70 пмоль/л для пременопаузальных и 140 пмоль/л для постменопаузальных женщин [9, 16, 19, 20]. Между тем в инструкциях производителей не содержится однозначных указаний считать приведенные выше концентрации дискриминационным уровнем. При этом производители рекомендуют каждой лаборатории установить свои собственные референсные интервалы для обследуемой популяции [21, 22]. Многие исследователи предлагают референсные границы намного ниже, чем в инструкции производителей [19, 23, 24]. Кроме того, опубликованы данные, свидетельствующие о том, что референсные интервалы могут существенно различаться в зависимости от исследуемой популяции [19]. В то время как наиболее масштабные исследования концентрации НЕ4 у здоровых женщин проведены на азиатских (Малайзия, Корея, Китай) [20, 23] и скандинавской [24] популяциях, нами не найдено публикаций, содержащих подобную информацию о российской референсной популяции. Цель исследования — изучение распределения концентрации опухолевого маркера НЕ4 у здоровых женщин Поволжского региона России и определение референсного интервала для этой популяции. Материалы и методы Проведен профилактический осмотр 91 сотрудницы одного из предприятий Казани. Все женщины были осмотрены терапевтом, гинекологом (с забором мазков с шейки матки на онкоцитологическое исследование) и маммологом. Им было проведено также трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) малого таза, УЗИ молочных желез или маммография. Критериями исключения были ситуации, которые могли бы привести к значительному повышению сывороточной концентрации НЕ4:

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

86

‘1 (86) январь 2015 г.

злокачественные опухоли любой локализации, как обнаруженные на момент исследования, так и в анамнезе, любые опухоли яичников, обнаруженные на момент исследования, а также заболевания, сопровождающиеся сердечной или почечной недостаточностью. Соответственно этим критериям из исследования были исключена 1 женщина, в прошлом перенесшая лечение по поводу рака сигмовидной кишки. Ни у одной из участниц при комплексном обследовании не было обнаружено опухолевого поражения яичников, злокачественных опухолей других локализаций, заболеваний, сопровождающихся сердечной или почечной недостаточностью. Таким образом, в исследуемую группу вошло 90 женщин. Все женщины заполнили анкету, где указали дату последней менструации, характер менструальной функции, перенесенные заболевания и гинекологические операции. Кроме того, изучены записи в медицинской документации, выполненные гинекологом, маммологом и терапевтом, протоколы УЗИ. Кровь на исследование забиралась натощак в вакутейнер. Сыворотку получали путем центрифугирования образцов при скорости 1500 оборотов в минуту в течение 10 минут. Сывороточную концентрацию HE4 определяли в день забора методом хемилюминесцентного иммунологического анализа на микрочастицах (CMIA) на анализаторе Abbott Architect i2000SR (Abbot Diagnostics, Abbot Park, IL) в строгом соответствии с инструкцией производителя. Вся группа (n=90) была разделена на подгруппы двумя способами: по возрасту (до 45 лет/от 45 и старше) и по менопаузальному статусу. Разделение по менопаузальному статусу проводилось на основании анкетирования и анамнестических данных по тому же принципу, как принято при вычислении индекса ROMA (Risk of Malignacy index) [25]. То есть постменопаузальными считались женщины, у которых прошло не менее года с даты последней менструации либо был известен факт двухсторонней овариоэктомии. Все остальные участницы рассматривались как пременопаузальные. Статистический анализ проводили при помощи MS Excel и MedCalc Version 14.8.1. Для определения характера распределения использовался критерий

Колмогорова — Смирнова. Для описания распределения концентрации НЕ4 в группе и подгруппах вычислялись следующие описательные статистики: среднее, стандартное отклонение, медиана, минимум, максимум, размах выборки, 25-й и 75-й процентили, коэффициент асимметрии, эксцесс. Поскольку концентрация HE4 не была нормально распределена, использовались непараметрические методы. Различия между подгруппами анализировались при помощи критерия Манна — Уитни. С целью оценки референсных границ вычислялись 95-й, 97,5-й и 99-й процентили с 90%-ным доверительным интервалом (90% ДИ) согласно рекомендациям Международной федерации клинической химии и лабораторной медицины (IFCC) и Института клинических и лабораторных стандартов (CLSI) [26]. Нижняя граница референсного интервала не определялась как не имеющая клинического значения. Результаты Возраст участниц исследования был от 23 до 64 лет (средний возраст составил 42,2 года). В возрасте от 23 до 34 лет было 30 участниц, от 35 до 44 лет — 17, от 45 до 54 лет — 19, от 55 до 64 — 14 женщин. При этом только 2 участницы были старше 60 лет. Из 90 женщин 64 (71%) были в пременопаузе и 26 (29%) — в постменопаузе. Данные о сывороточной концентрация онкомаркера НЕ4 в изучаемой группе приведены в табл. 1 и на рисунке 1. Среднее значение концентрации HE4 (± стандартная ошибка среднего) составило 28,4 (±0,6) пмоль/л, стандартное отклонение — 6,11, минимальное значение — 14,9 пмоль/л, максимальное — 45,1 пмоль/л, медиана — 28,05 пмоль/л. Наиболее часто регистрировались сывороточные концентрации в диапазоне от 22 до 30 пмоль/л. На этот диапазон пришлось 60% всех значений в обследуемой группе. Не установлено различий в концентрации HE4 по критерию Манна — Уитни между пременопаузальными и постменопаузальными женщинами (р=0,79), однако отмечена тенденция к повышению концентрации НЕ4 у женщин 45 лет и старше по сравнению с участницами младше

Таблица 1. Статистические характеристики, отражающие распределение сывороточной концентрации НЕ4 (пмоль/л) SD

Минимум

25-й процентиль

Медиана (95% ДИ)

75-й процентиль

Максимум

Асимметрия (95% ДИ)

Эксцесс (95%ДИ)

28,4 (27,2-29,6)

6,1

14,9

24,9

28,05 (26,2-29)

32,8

45,1

0,44 (0,18-0,7)

0,3 (0,18-0,79)

64

28,3 (26,7-29,9)

6,4

14,9

25

27,7 (26,2-28,8)

31,7

45,1

0,4 (0,1-0,7)

0,27 (-0,28-0,83)

Постменопауза*

26

28,8 (26,6-31)

5,5

21,1

24,2

28 (25,1>32,8)

33,3

43,7

0,71 (0,26-1,16)

0,47 (-0,27-1,22)

От 22 до 44 лет**

47

27,6 (25,7-29,5)

6,5

14,9

23,8

27 (25,8-28,7)

28,7

45,1

0,73 (0,39-1,08)

0,91 (0,29-1,54)

От 45 до 64 лет**

43

29,3 (27,7-31)

5,5

21,1

25,3

29,3 (25,9-32,8)

33,3

43,7

0,16 (-0,2-0,52)

-0,23 (-0,88-0,42)

Группа/ Подгруппа

N

Среднее (95% ДИ)

Вся группа

90

Пременоп­ ауза*

Примечание: SD — стандартное отклонение * р=0,79; **р=0,10

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

87

Рисунок. Распределение сывороточной концентрации опухолевого маркера НЕ4 с учетом возраста и менопаузального статуса участниц исследования

Таблица 2. Предлагаемые референсные значения сывороточной концентрации опухолевого маркера НЕ4 Процентили

НЕ4, пмоль/мл

90%-ный доверительный интервал нижняя граница

верхняя граница

95-й

38,5

37,5

41,2

97,5-й

42,8

40,2

44,3

99-й

44,5

43,1

47,7

45 лет, но эти различия не достигли статистической значимости (р=0,10). Учитывая небольшие размеры подгрупп, отсутствие статистически значимых различий между ними, а также небольшой размах выборки (30,2 пмоль/л) и относительно невысокие значения максимальной концентрации НЕ4 в выборке (45,1 пмоль/л), референсные интервалы для отдельных подгрупп не вычислялись. При анализе всей группы (n=90) были определены верхние 95-й, 97,5-й и 99-й процентили и 90-процентные доверительные интервалы для них (табл. 2). Верхняя граница 95%го референсного интервала, рекомендованная IFCC для использования в качестве дискриминационного уровня, соответствовала 41,2 (90% ДИ: 40,2-44,3) пмоль/л. Обсуждение. Данная работа является первой, в которой оценены референсные интервалы сывороточной концентрации онкомаркера HE4 для российской референсной популяции. В отличие от зарубежных авторов [19, 20, 23] нам не удалось установить различий между постменопаузальными и пременопаузальными женщинами, а также подтвердить увеличение концентрации НЕ4 с возрастом, хотя отмечена тенденция к повышению концентрации НЕ4 у женщин 45 лет и старше по сравнению с участницами младше 45

лет (р=0,10). Вероятно, это связано не столько с недостаточным размером подгрупп, сколько с отсутствием участниц в возрасте старше 64 лет. Можно предположить, что по этой же причине подобных различий у азиатских женщин не обнаружили Park с соавт. [24], несмотря на то, что в их исследовании было 2182 участницы, то есть на 2 порядка больше, чем у нас. Как известно, именно в этой самой старшей возрастной группе, не вошедшей в наше исследование и в исследование Park с соавт., отмечается наиболее значимое, связанное с возрастом, повышение концентрации маркера. Таким образом, отсутствие участниц старше 64 лет, определенно, является недостатком нашего исследования. Поэтому, интерпретируя его результаты, следует исходить из того, что референсные интервалы определены только для возрастной группы младше 65 лет. Обращает внимание, что полученная нами верхняя граница 95%-ного референсного интервала на уровне 41,2 пмоль/л (90% ДИ: 40,2-44,3) значительно ниже норматива, рекомендованного производителем (Abbot Diagnostics) как для пременопаузы (70 пмоль/л), так и для постменопаузы (140 пмоль/л). При этом для постменопаузальных женщин младше 65 лет полученная нами референсная граница оказалась почти на 100 пмоль/л (в 3,4 раза) ниже рекомендованного производителем

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

норматива. Наши значения оказались также ниже, чем в норвежском исследовании [23] (57,7 пмоль/л — для возрастной группы от 62 до 65 лет и от 49,1 до 55,8 пмоль/л — для младших возрастных групп) и чем в мультиэтническом азиатском исследовании [19] (58,4 пмоль/л — для постменопаузы и 69,0 пмоль/л — для постменопаузы), но превысили результаты, полученные для корейских женщин (33,2 пмоль/л) [24]. Все нормативы, предложенные для «ручного» метода иммуноферментного анализа EIA (CanAg, Fujirebio Diagnostics) и для электрохемилюминисцентного анализа (ECLIA) на Roche Cobas E601 system, также оказались выше нашей границы [20, 21, 23, 27], хотя это может быть отнесено за счет особенностей аналитического метода.

Выводы 1. Даже с учетом всех ограничений нашего пилотного исследования можно утверждать, что референсные границы сывороточной концентрации онкомаркера НЕ4 для здоровых женщин Поволжского региона России намного ниже нормативов, рекомендованных производителем.

2. Необходимы дополнительные исследования с включением здоровых женщин всех возрастных групп для более точного определения референсного интервала концентрации НЕ4.

3. В последующем необходимо валидировать полученные референсные границы в исследованиях с включением больных с доброкачественными и злокачественными опухолями.

ЛИТЕРАТУРА 1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., ред. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России. — 2014. — 210 с.

2. Earle C.C., Schrag D., Neville B.A. et al. Effect of surgeon specialty on processes of care and outcomes for ovarian cancer patients // J Natl Cancer Inst. 2006. — Vol. 8. — P. 172-180.

3. Engelen M.J., Kos H.E., Willemse P.H. et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma // Cancer. — 2006. — Vol. 6. — P. 589-598.

4. Giede K.C., Kieser K., Dodge J., Rosen B. Who should operate on patients with ovarian cancer? An evidence-based review // Gynecol Oncol. — 2005. — Vol. 99. — P. 447-461.

5. Paulsen T., Kjaerheim K., Kaern J., Tretli S., Trope C. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer patients operated at teaching hospitals // Int J Gynecol Cancer. — 2006. — 16 Suppl 1. — P. 11-17.

6. du Bois A., Rochon J., Pfisterer J., Hoskins W.J. Variations in institutional infrastructure, physician specialization and experience, and outcome in ovarian cancer: a systematic review // Gynecol Oncol. — 2009. — Vol. 112. — P. 422-436.

7. Серов В.Н., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. — М.: Триада-Х, 1999.

8. Curtin J.P. Management of the adnexal mass // Gynecol Oncol. — 1994. — 55. — Р. 42-6.

9. Сергеева Н.С., Маршутина М.В. Опухолеассоциированные маркеры в скрининговых программах, направленных на активное выявление рака яичников: реальность, проблемы и перспективы // Практическая онкология. — 2010. — № 11 (2). — C. 110-119.

10. Jacobs I., Bast R.C. Jr. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature // Hum Reprod. — 1989. — Vol. 4 (1). — P. 1-12.

11. Maggino T., Gadducci A., D’Addario V. et al. Prospective multicenter study on CA 125 in postmenopausal pelvic masses // Gynecol Oncol. — 1994. — Vol. 54. — P. 117-123.

12. Masahashi T., Matsuzawa K., Ohsawa M. Serum CA 125 levels in patients with endometriosis: changes of CA 125 levels during menstruation // Obstet. Gynaecol. 1988. — Vol. 3. — P. 328.

13. Hellstrom I., Raycraft J., Hayden-Ledbetter M. The HE4 (WFDC2) protein is a biomarker for ovarian cancer // Cancer Res. — 2003. — Vol. 63. — P. 3695-3700.

14. Huhtinen K., Suvitie P., Junnila J. Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts // Britisch Journal of Cancer. — 2009. — Vol. 100. — P. 1315-1319.

15. Moore R.G., Miller M.C., Steinhoff M.M. et al. Serum HE4 levels are less frequently elevated than CA125 in women with benign gynecologic disorders // Am J Obstet Ginecol. — 2012. — Vol. 206 (4). — P. 351-359.

16. Anastasi E., Granato T., Falzarano R. et al. The use of HE4, CA125 and CA72-4 biomarkers for differential diagnosis between ovarian endometrioma and epithelial ovarian cancer // Journal of Ovarian Research. — 2013. — Vol. 6. — Р. 44-49.

17. Хасанов Р.Ш., Кацюба М.С., Усманова Г.А., Муратова Г.З. и др. Оценка чувствительности сывороточного онкомаркера НЕ4 для диагностики рака яичников // Поволжский онкологический вестник. 2013. — № 4. — С. 37-41.

18. Moore R.G., Brown A.K., Miller M.C. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass // Gynaecol. Oncol. — 2007. — Vol. 108 (2). Р. 402-408.

19. Mokhtar N.M., Thevaraiah M., Noorazmi M.A., Isahak M. Human epididymidis protein 4 reference intervals in a multiethnic Asian women population. Human Epididymis Protein 4 Reference Intervals in a Multiethnic Asian Women Population // Asian Pacific J Cancer Prev. — 2012. — Vol. 12. — P. 6391-6395.

20. Moore R.G., Miller M.C, Eklund E.E. et al. Serum Levels of the Ovarian Cancer Biomarker HE4 are decreased in Pregnancy and Increase with Age // Am J Obstet Gynecol. 2012. — Vol. 4. — Р. 349-357.

21. Food and Drug Administration Website. 510(k) Substantial Equivalence Determination Decision Summary for K072939 (ARCHITECT HE4 assay). http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/K072939.pdf. (Accessed October 06, 2009) 22. HE4 EIA product insert, version 2008-09. Available from URL: http://www. fdi.com/documents/products/inserts/eia/HE4%20 EIA%20404-10,%202008-09%20r1.pdf (accessed 1 April 2010) 23. Bolstad N., Øijordsbakken M, Nustad K., Bjerner J. Human epididymis protein 4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population // Tumor Biol. — 2012. — Vol. 33. — Р. 141-148.

24. Park Y., Kim Y., Young Lee E., Jong-Han Lee, Hyon-Suk Kim. Reference ranges for HE4 and CA125 in a large Asian population by automated assays and diagnostic performances for ovarian cancer // Int. J. Cancer. — 2012. — Vol. 130. — P. 1136-1144.

25. Moore R.G., McMeekin D.S., Brown A.K., Disilvestro P., Miller M.C., Allard W.J. et al. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass // Gynecol Oncol. — 2009. — Vol. 1. — Р. 40-46.

26. NCCLS document C28-A3. How to define and determine reference interval in the Clinical Laboratory; Approved Guideline — Third edition.

27. Jingjing Yang, Mu Sa, Meng Huang, Jiajin Yang, Zhongyuan Xiang, Bo Liu, at al. The reference intervals for HE4, CA125 and ROMA in healthy female with electrochemiluminescence immunoassay // Clinical Biochemistry. — 2013. — Vol. 46. — Р. 1705-1708.

REFERENCES 1. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2012 godu (zabolevaemost’ i smertnost’) [Malignant neoplasms in Russia in 2012 (morbidity and mortality)]. Moscow: FGBU “MNIOI im. P.A. Gertsena” Minzdrava Rossii, 2014. 210 p.

2. Earle C.C., Schrag D., Neville B.A. et al. Effect of surgeon specialty on processes of care and outcomes for ovarian cancer patients.

J Natl Cancer Inst., 2006, vol. 8, pp. 172-180.

3. Engelen M.J., Kos H.E., Willemse P.H. et al. Surgery by consultant gynecologic oncologists improves survival in patients with ovarian carcinoma. Cancer, 2006, vol. 6, pp. 589-598.

4. Giede K.C., Kieser K., Dodge J., Rosen B. Who should operate on patients with ovarian cancer? An evidence-based review. Gynecol Oncol., 2005, vol. 99, pp. 447-461.

5. Paulsen T., Kjaerheim K., Kaern J., Tretli S., Trope C. Improved short-term survival for advanced ovarian, tubal, and peritoneal cancer

patients operated at teaching hospitals. Int J Gynecol Cancer, 2006, 16 Suppl 1, pp. 11-17.

6. du Bois A., Rochon J., Pfisterer J., Hoskins W.J. Variations in institutional infrastructure, physician specialization and experience, and outcome in ovarian cancer: a systematic review. Gynecol Oncol., 2009, vol. 112, pp. 422-436.

7. Serov V.N., Kudryavtseva L.I. Dobrokachestvennye opukholi i opukholevidnye obrazovaniya yaichnikov [Benign tumors and tumorlike formations of ovaries]. Moscow: Triada-Kh, 1999.

8. Curtin J.P. Management of the adnexal mass. Gynecol Oncol., 1994, 55, rr. 42-6.

9. Sergeeva N.S., Marshutina M.V. Tumor markers in screening programs aimed at active detection of ovarian cancer: reality, problems and prospects. Prakticheskaya onkologiya, 2010, no. 11(2), pp. 110-119 (in Russ.).

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

10. Jacobs I., Bast R.C. Jr. The CA 125 tumour-associated antigen: a review of the literature. Hum Reprod., 1989, vol. 4 (1), pp. 1-12.

11. Maggino T., Gadducci A., D’Addario V. et al. Prospective multicenter study on CA 125 in postmenopausal pelvic masses. Gynecol Oncol., 1994, vol. 54, pp. 117-123.

12. Masahashi T., Matsuzawa K., Ohsawa M. Serum CA 125 levels in patients with endometriosis: changes of CA 125 levels during menstruation. Obstet. Gynaecol., 1988, vol. 3, p. 328.

13. Hellstrom I., Raycraft J., Hayden-Ledbetter M. The HE4 (WFDC2) protein is a biomarker for ovarian cancer. Cancer Res., 2003, vol. 63, pp. 3695-3700.

14. Huhtinen K., Suvitie P., Junnila J. Serum HE4 concentration differentiates malignant ovarian tumours from ovarian endometriotic cysts. Britisch Journal of Cancer, 2009, vol. 100, pp. 1315-1319.

15. Moore R.G., Miller M.C., Steinhoff M.M. et al. Serum HE4 levels are less frequently elevated than CA125 in women with benign gynecologic disorders. Am J Obstet Ginecol., 2012, vol. 206 (4), pp. 351-359.

16. Anastasi E., Granato T., Falzarano R. et al. The use of HE4, CA125 and CA72-4 biomarkers for differential diagnosis between ovarian endometrioma and epithelial ovarian cancer. Journal of Ovarian Research., 2013, vol. 6, rr. 44-49.

17. Khasanov R.Sh., Katsyuba M.S., Usmanova G.A., Muratova G.Z. et al. Evaluation of the sensitivity of serum tumor marker HE4 for the diagnosis of ovarian cancer. Povolzhskiy onkologicheskiy vestnik, 2013, no. 4, pp. 37-41 (in Russ.).

18. Moore R.G., Brown A.K., Miller M.C. The use of multiple novel tumor biomarkers for the detection of ovarian carcinoma in patients with a pelvic mass. Gynaecol. Oncol., 2007, vol. 108 (2), rr. 402-408.

19. Mokhtar N.M., Thevaraiah M., Noorazmi M.A., Isahak M. Human epididymidis protein 4 reference intervals in a multiethnic Asian

89

women population. Human Epididymis Protein 4 Reference Intervals in a Multiethnic Asian Women Population. Asian Pacific J Cancer Prev., 2012, vol. 12, pp. 6391-6395.

20. Moore R.G., Miller M.C, Eklund E.E. et al. Serum Levels of the Ovarian Cancer Biomarker HE4 are decreased in Pregnancy and Increase with Age. Am J Obstet Gynecol., 2012, vol. 4, rr. 349-357.

21. Food and Drug Administration Website. 510(k) Substantial Equivalence Determination Decision Summary for K072939 (ARCHITECT HE4 assay). http://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/K072939.pdf, accessed October 06, 2009.

22. HE4 EIA product insert, version 2008-09, available at: http://www. fdi.com/documents/products/inserts/eia/HE4%20 EIA%20404-10,%202008-09%20r1.pdf (accessed 1 April 2010) 23. Bolstad N., Øijordsbakken M, Nustad K., Bjerner J. Human epididymis protein 4 reference limits and natural variation in a Nordic reference population. Tumor Biol., 2012, vol. 33, rr. 141-148.

24. Park Y., Kim Y., Young Lee E., Jong-Han Lee, Hyon-Suk Kim. Reference ranges for HE4 and CA125 in a large Asian population by automated assays and diagnostic performances for ovarian cancer.

Int. J. Cancer, 2012, vol. 130, pp. 1136-1144.

25. Moore R.G., McMeekin D.S., Brown A.K., Disilvestro P., Miller M.C., Allard W.J. et al. A novel multiple marker bioassay utilizing HE4 and CA125 for the prediction of ovarian cancer in patients with a pelvic mass. Gynecol Oncol., 2009, vol. 1, rr. 40-46.

26. NCCLS document C28-A3. How to define and determine reference interval in the Clinical Laboratory; Approved Guideline – Third edition 27. Jingjing Yang, Mu Sa, Meng Huang, Jiajin Yang, Zhongyuan Xiang, Bo Liu, at al. The reference intervals for HE4, CA125 and ROMA in healthy female with electrochemiluminescence immunoassay. Clinical Biochemistry, 2013, vol. 46, pp. 1705-1708.

WWW.MFVT.ru Акушерство. Гинекология. Эндокринология

90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 616-007-053.1

Н.М. Марычева1, Н.А. Жученко1, М.М. Костик2, А.А. Беме1, Ю.Ю. Коталевская3, Н.В. Журкова4, А.Ю. Асанов1 1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 119048, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2 2 Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, 194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2 3 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2 4 Научный центр здоровья детей, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1

Сравнительный анализ клинических проявлений семейных и спорадических случаев несовершенного остеогенеза I типа Марычева Наталия Михайловна — аспирант кафедры медицинской генетики, тел. +7-985-142-44-72, e-mail: maricheva.n@gmail.com Жученко Наталья Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры медицинской генетики, тел. +7-903-572-19-10, e-mail: zhychenko64@mail.ru Костик Михаил Михайлович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной педиатрии, тел. +7-905-278-01-74, e-mail: kost-mikhail@yandex.ru Беме Анна Александровна — аспирант кафедры медицинской генетики, тел. +7-917-575-59-45, e-mail: bubukun@mail.ru Коталевская Юлия Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач-генетик медико-генетической лаборатории, тел. +7-915-167-35-83, e-mail: kotalevskaya@mail.ru Журкова Наталья Вячеславовна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник, тел. (499) 134-14-45, e-mail: n1972z@yandex.ru Асанов Алий Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской генетики, тел. +7-916-196-15-98, e-mail: aliy@rambler.ru Статья посвящена сравнительному анализу семейных и спорадических случаев несовершенного остеогенеза I типа на выборке из 35 пациентов. В результате сопоставления клинических симптомов и признаков, а также некоторых клинико-лабораторных данных не было выявлено существенных различий между семейными и спорадическими случаями несовершенного остеогенеза ни по общей клинико-лабораторной картине, ни по спектру основных симптомов заболевания. В то же время различия в частотных характеристиках некоторых клинически значимых симптомов (время манифестации заболевания, частота деформаций нижних конечностей и изменение роста) могут рассматриваться в качестве одного из возможных факторов оценки тяжести несовершенного остеогенеза. Ключевые слова: несовершенный остеогенез, семейные случаи, спорадические случаи, клинический полиморфизм.

N.M. MARYCHEVA1, N.A. ZHUCHENKO1, M.M. KOSTIK2, A.A. BEME1, Yu.Yu. KOTALEVSKAYA3, N.V. ZHURKOVA4, A.Yu. ASANOV1 1 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, 8 Trubetskaya St., bld. 2, Moscow, Russian Federation, 119048 2 Saint-Petersburg State Pediatric Medical University, 2 Litovskaya St., 2, Saint-Petersburg, Russian Federation, 194100 3 Moscow scientific and research clinical institute named after M.F. Vladimirskiy, 61/2 Shchepkin St., Moscow, Russian Federation, 129110 4 Scientific Centre of Children Health, 2 Lomonosovsky avenue, bld.1, Moscow, Russian Federation, 119991

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

91

Comparative analysis of clinical signs of family and sporadic cases of osteogenesis imperfecta type I Marycheva N.M. — postgraduate student of the Department of Medical Genetics, tel. +7-985-142-44-72, e-mail: maricheva.n@gmail.com Zhuchenko N.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Medical Genetics, tel. +7-903-572-19-10, e-mail: zhychenko64@mail.ru Kostik M.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Pediatrics, tel. +7-905-278-01-74, e-mail: kost-mikhail@yandex.ru Beme A.A. — postgraduate student of the Department of Medical Genetics, tel. +7-917-575-59-45, e-mail: bubukun@mail.ru Kotalevskaya Yu.Yu. — Cand. Med. Sc., clinical geneticist of medicogenetic laboratory, tel. +7-915-167-35-83, e-mail: kotalevskaya@mail.ru Zhurkova N.V. — Cand. Med. Sc., senior associate, tel. (499) 134-14-45, e-mail: n1972z@yandex.ru Asanov A.Yu. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Medical Genetics, tel. +7-916-196-15-98, e-mail: aliy@rambler.ru The article describes a comparative analysis of family and sporadic cases of osteogenesis imperfect type I in a sample of 35 patients. A comparative analysis of the clinical signs and symptoms, as well as some clinical and laboratory data, showed no significant differences between family and sporadic cases of osteogenesis imperfecta neither in general clinical presentation nor in the symptoms variety. At the same time, the differences in the frequency characteristics of some clinically significant symptoms (time of onset, frequency of deformities of the lower extremities and altered height) can be considered as one of the possible factors of assessing the severity of osteogenesis imperfecta.

Key words: osteogenesis imperfecta, family cases, sporadic cases, clinical polymorphism.

Несовершенный остеогенез (НО) представляет собой генетически гетерогенную группу заболеваний, объединенную в общую нозологическую группу по ведущему признаку — повышенной ломкости костей [1-5]. Полагают, что широкое разнообразие клинических проявлений НО обусловлено, главным образом, специфичностью генетического дефекта, связанного с одним из типов заболевания. Вместе с тем очевидно, что особенности генетической конституции конкретного человека и различные паратипические факторы вносят определенный вклад в формирование клинического полиморфизма заболевания даже в рамках конкретного типа НО [2, 6]. Цель работы — проведение сравнительного сопоставления и анализ клинико-лабораторных показателей и инструментальных характеристик семейных и спорадических случаев НО I типа. Материалы для проведения сравнительного анализа особенностей клинической картины заболевания получены при обследовании 35 больных (10 мужского и 25 женского пола) из клиник Москвы и Санкт-Петербурга. Диагноз НО I типа у 12 больных, отнесенных к спорадическим случаям заболевания, поставлен на основании результатов клинических и лабораторно-инструментальных методов обследования и отсутствия схожих по клиническим проявлениям заболеваний в нескольких поколениях родословной; глубина генеалогического поиска в среднем составила 3-4 поколения. К семейным случаям отнесены 23 больных, у которых в родословной отмечены повторные случаи заболевания. Диагноз НО I типа у 5 индивидов, отнесенных к семейным случаям (две семьи), подтвержден результатами прямого секвенирования гена α1 цепи коллагена I типа (COL1A1). Клинические данные включали: жалобы пациента, семейный анамнез с составлением родословной, анамнез болезни и подробное описание фенотипа. Помимо пробанда были тщательно обследованы

доступные для врачебного контроля родственники больного, что позволяло подтвердить наследственную природу обнаруженной патологии. Для формирования полного описания фенотипа пациента использовались заключения узких специалистов: ортопеда, кардиолога, окулиста, стоматолога, сурдолога и др. Из инструментальных методов исследования наиболее важными методами были: рентгенография, магнитно-резонансная томография позвоночника, показатели денситометрии для выявления остеопороза и как показатель динамики патологического процесса. Комплексная оценка включала также данные о состоянии внутренних органов или систем: эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек и др. методы, подтверждающие соматическую патологию. Оценка полученных данных была проведена по единой диагностической программе, что позволило разработать стандартизованную анкету, включавшую структурированные элементы, в том числе по системам и органам. Результаты исследования Все пациенты были разделены на 2 группы: в первую группу вошли больные со спорадическими случаями заболеванием (первый и единственный случай в родословной) — 28,6%; вторая группа представлена пациентами семейных случаев (71,4%). Фенотипические (клинические симптомы и признаки, а также некоторые клинико-лабораторные данные пациентов) представлены в таблице. Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о чрезвычайном разнообразии клинических проявлений НО, проявляющихся как скелетными, так и внескелетными симптомами. К наиболее частым проявлениям заболевания можно отнести повышенную ломкость костей, которая встречается у всех обследуемых пациентов и другие скелетно-суставные аномалии, устойчивая голубая окраска склер.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

92

Таблица. Особенности фенотипов пациентов с НО

и

результаты

‘1 (86) январь 2015 г.

инструментальных

исследований

1-я группа пациентов (спорадические случаи)

Фенотипический признак

двух

2-я группа пациентов (семейные случаи)

Костно-суставная система Ломкость костей

100%

100%

Килевидная деформация грудной клетки

20%

4%

Воронкообразная деформация грудной клетки

20%

24%

Сколиотическая деформация позвоночника

60%

96%

Кифоз и кифосколиоз

10%

16%

Деформация нижних конечностей

70%

16%

Гипермобильность суставов

50%

40%

Вывихи, подвывихи более чем в 1 суставе или повторяющиеся в одном суставе

40%

16%

Плоскостопие

90%

92%

Челюстно-лицевые признаки Нарушения дентиногенеза

60%

36%

Кожные, мышечные проявления Голубые склеры

70%

92%

-

24%

10%

-

-

4%

Мышечная гипотония и/или гипотрофия

40%

12%

Грыжи и пролапсы органов и/или послеоперационные грыжи

10%

20%

Повышенная растяжимость кожи (более 3 см) Тонкая легкоранимая кожа Келоидные рубцы

Дополнительные клинические признаки Врожденная гипотрофия

40%

24%

Время манифестации — с рождения и до 1 года — с 1 года до 5 лет — с 5 лет и старше

40% 30% 30%

24% 60% 16%

Низкий рост (на момент осмотра)

50%

28%

-

8%

Другие малые аномалии сердца

20%

12%

Варикозная болезнь вен, развившаяся в юношеском возрасте

10%

28%

Птоз органов

20%

4%

Миопия

10%

12%

Астигматизм

10%

24%

-

28%

80%

40%

Пролапс митрального клапана

Отосклероз, снижение слуха Остеопороз (по данным денситометрии)

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

групп

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

93

Вместе с тем сравнение фенотипических проявлений в группах больных выявило различия в частотных характеристиках ряда симптомов и признаков. Переломы костей встречаются у всех больных и являются патогномоничным симптомом заболевания. Однако при оценке времени манифестации заболевания более раннее начало (с рождения до года жизни) характерно для первой группы больных и составило 40% в сравнении с временем начала заболевания во второй группе (24%). Обращает внимание высокая частота деформаций нижних конечностей (70%) в первой группе пациентов в сравнении с частотой, полученной для больных второй группы (16%). Несмотря на то, что в обеих группах отмечены и другие случаи вовлечения костно-суставной системы (сколиоз, кифоз, килевидная или бочкообразная грудная клетка, саблевидные деформации длинных трубчатых костей), их частотные характеристики отличают клиническую картину спорадических и семейных случаев заболевания. По данным литературы, почти у всех пациентов с НО наблюдается изменение роста — больные ниже своих здоровых ровесников. Однако в настоящем исследовании этот признак встречается чаще у пациентов первой группы (спорадические случаи, 50%), чем второй (семейные случаи, 28%). Аномалии дентина (опалесцирующие, «янтарные» зубы), разрушенные полости пульпы, и суженные коронарно-корешковые стыки рассматривается в качестве отличительных генетических признаков НО [2, 7, 8]. В нашем исследовании нарушения дентиногенеза зарегистрировано в 60% случаев в первой и в 36% во второй группе соответственно.

Снижение слуха при НО прогрессирует в течение жизни и клинически, по данным Patersonetal.

(2001), проявляется во второй-четвертой декадах жизни [9]. У детей с НО только 5% имеют снижение слуха на 20 дб [10]. В исследованиях семейных случаев НО потеря слуха встречается от 37 до 64% случаев, также отмечается варьирующая степень проявления этого признака. В нашем исследовании отосклероз/снижение слуха встречается только во второй группе, т.е. среди семейных случаев заболевания (28%). Висцеральные нарушения (сердечно-сосудистой системы, мочевыделительной системы и др.) зарегистрированы в обеих группах: несколько чаще в первой группе встречаются мышечная гипотония, птоз органов, а во второй группе — варикозная болезнь вен, астигматизм. Анализ клинико-лабораторных данных (показатели денситометрии), отражающие наличие остеопороза, также выявил разную частоту в группах сравнения. Так, остеопороз выявлен у 80% пациентов первой группы и у 40% пациентов второй группы. Таким образом, проведенное исследование не выявило существенных различий ни по общей клинико-лабораторной картине, ни по спектру основных симптомов заболевания между семейными и спорадическими случаями НО. Вместе с тем различия в частотных характеристиках некоторых клинически значимых симптомов между семейными и спорадическими случаями заболевания могут рассматриваться в качестве одного из возможных факторов оценки тяжести НО — проблема, остающаяся практически неразработанной до последнего времени.

Литература 1. Byers P.H. Osteogenesis imperfecta. In: Royce PM, Steinmann B, eds. Connective tissue and its heritable disorders: molecular, genetic and medical aspects. — New York. — Wiley-Liss. — 1992. — P. 317-350.

2. Ben Amor I. Mouna, Glorieux Francis H., Rauch Frank.

Genotype-Phenotype Correlations in Autosomal Dominant OsteogenesisImperfecta // Journal of Osteoporosis. — 2011. — P. 9.

3. Pollitt R., McMahon R., Nunn J., Bamford R., Afiff A., Bishop N., Dalton A. Mutation analysis of COL1A1 and COL1A2 in patients diagnosed with osteogenesisimperfecta type I-IV // Human Mutation Mutation. — 2006. — Vol. 27 (7). — P. 716.

4. Кадурина Т.И. Принципы клинической диагностики наследственных коллагенопатий. — СПб: СПбМАПО, 1999. — 24 с.

5. Надыршина Д.Д. Эпидемиологическое и молекулярно-генетическое исследование несовершенного остеогенеза: автореф. дис. … канд. биол. наук. — Уфа, 2011.

6. Willing M.C., Deschenes S.P., Scott D.A., Byers P.H., Slayton R.L., Pitts S.H. et al. Osteogenesis imperfecta type I: molecular heterogeneity for COL1A1 null alleles // Am J Hum Genet. — 1994. — Vol. 55. — P. 638-647.

7. Rios D., Vieira A.L., Tenuta L.M., Machado M.A. Osteogenesis imperfect and dentinogenesis imperfect: Associated disorder. Quintessence Int. — 2005. — Vol. 36. — Р. 695-701.

8. Sillence D.O., Senn A., Danks D.M. Genetic heterogeneity in osteogenesis imperfect // Journal of Medical Genetics. — 1979. — Vol. 16. — Р. 101-116.

9. Paterson C.R., Monk E.A., McAllion S.J. How common is hearing impairment in osteogenesisimperfecta? // J. Laryngol. Otol. — 2001. — Vol. 115. — P. 280-282.

10. Kuurila K., Grénman R., Johansson R., Kaitila I. Hearing loss in children with osteogenesisimperfecta // Eur. J. Pediatr. — 2000. — Vol. 159. — P. 515-519.

REFERENCES 1. Byers P.H. Osteogenesis imperfecta. In: Royce PM, Steinmann B, eds. Connective tissue and its heritable disorders: molecular, genetic and medical aspects. New York. Wiley-Liss. 1992. Pp. 317-350.

2. Ben Amor I. Mouna, Glorieux Francis H., Rauch Frank.

Genotype-Phenotype Correlations in Autosomal Dominant OsteogenesisImperfecta. Journal of Osteoporosis, 2011, p.9.

3. Pollitt R., McMahon R., Nunn J., Bamford R., Afiff A., Bishop N., Dalton A. Mutation analysis of COL1A1 and COL1A2 in patients diagnosed with osteogenesisimperfecta type I-IV. Human Mutation Mutation, 2006, vol. 27 (7), p. 716.

4. Kadurina T.I. Printsipy klinicheskoy diagnostiki nasledstvennykh kollagenopatiy [Principles of clinical diagnosis of hereditary kollagenopaty]. Saint Petersburg: SPbMAPO, 1999. 24 p.

5. Nadyrshina D.D. Epidemiologicheskoe i molekulyarnogeneticheskoe issledovanie nesovershennogo osteogeneza: avtoref.

dis. … kand. biol. nauk [Epidemiological and molecular genetic study of osteogenesis imperfect. Synopsis of dis. PhD Byol. sci]. Ufa, 2011.

6. Willing M.C., Deschenes S.P., Scott D.A., Byers P.H., Slayton R.L., Pitts S.H. et al. Osteogenesis imperfecta type I: molecular heterogeneity for COL1A1 null alleles. Am J. Hum. Genet., 1994, vol. 55, pp. 638-647.

7. Rios D., Vieira A.L., Tenuta L.M., Machado M.A. Osteogenesis imperfect and dentinogenesis imperfect: Associated disorder.

Quintessence Int., 2005, vol. 36, pp. 695-701.

8.SillenceD.O.,SennA.,DanksD.M.Geneticheterogeneityinosteogenesis imperfect. Journal of Medical Genetics, 1979, vol. 16, rr. 101-116.

9. Paterson C.R., Monk E.A., McAllion S.J. How common is hearing impairment in osteogenesisimperfecta? J. Laryngol. Otol., 2001, vol.

115, pp. 280-282.

10. Kuurila K., Grénman R., Johansson R., Kaitila I. Hearing loss in children with osteogenesisimperfecta. Eur. J. Pediatr., 2000, vol. 159, pp. 515-519.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

94

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 616.32-006.6-089

Д.Р. САБИРОВ1,2 1 Ташкентская медицинская академия, 100170, Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул. Зиелилар, д. 4 2 Республиканский онкологический научный центр МЗ РУз, 100174, Республика Узбекистан, г. Ташкент, Шайхантаурский р-н, ул. Фараби, д. 383

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака пищевода с использованием традиционного и миниинвазивного методов Сабиров Джахангир Рузиевич — начальник военно-медицинского факультета при Ташкентской медицинской академии, тел. +998901298777, e-mail: mr.yusupov85@mail.ru

Проведен анализ результатов 127 операций на пищеводе и кардиоэзофагеальной зоне, выполненных с 2001 по 2013 год. Больные разделены на две группы: контрольная (53 пациента) — мобилизация грудного отдела пищевода выполнялась по традиционной технике и основная группа (74 пациента) — медиастинальный этап операции выполнен с помощью видеоассистирования с применением эндохирургического инструментария. Вмешательства выполнены при локализации процесса на уровне средне-нижнегрудного отдела. Оценка эффективности методики проводилась в зависимости от времени, затраченного на вмешательство, объема кровопотери, количества койко-дней, частоты легочных осложнений. В контрольной группе на вмешательство затрачено 363±20 мин., в основной — 303±20 мин. Объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 578,2 мл, в основной — 361±25 мл (р<0,05). Отмечено снижение частоты легочных осложнений с 10,5 до 3,4%, и койко-дней с 22,2±2,1 до 18,4±2,1. Таким образом, преимуществом миниинвазивного метода явились меньшая травматичность, хорошая визуализация, раннее восстановление функции легких, снижение числа послеоперационных осложнений. Ключевые слова: рак пищевода, кардиоэзофагеальная зона, трансхиатальная эзофагэктомия, миниинвазивная техника, реконструктивно-восстановительная операция.

D.R. SABIROV1,2 1 Tashkent Medical Academy, 4 Zielilar St., Tashkent, Republic of Uzbekistan, 100170 2 National Cancer Research Center of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, 383 Farabi St., Shayhantaursky district, Tashkent, Republic of Uzbekistan, 100174

Comparative analysis of the results of surgical treatment of esophageal cancer using conventional and minimally invasive methods Sabirov D.R. — Head of the Military Medical Faculty at the Tashkent Medical Academy, tel. +998901298777, e-mail: mr.yusupov85@mail.ru

The article presents the outcome analysis of 127 operations in esophagus and cardioesophageal zone, made from 2001 to 2013.

Patients were divided into two groups: control (53 patients) — mobilization of the thoracic esophagus, performed by traditional techniques; and 74 patients — mediastinal stage of the operation is executed with the use of endosurgical tools. Interventions were made during the localization of the process at the level of the mid-lower thoracic segment. An assessment of the effectiveness of the procedure was carried out according to the time spent on the intervention, blood loss, the number of bed-days, and the frequency of pulmonary complications. In the control group the intervention took 363±20 min, in the main — 303±20 min. The volume of intraoperative blood loss in the control group was 578,2ml, in the main 361±25 ml (p<0.05). Decrease in the frequency of pulmonary complications from 10.5 to 3.4%, and bed-days from 22,2±2,1 days to 18,4±2,1 was noted. Thus, the advantage of minimally invasive technique was low incidence of trauma, good visualization, early recovery of lung function, decrease in the number of postoperative complications.

Key words: esophageal cancer, cardioesophageal zone, transhiatal esophagectomy, minimally invasive technique, reconstructive and reparative surgery.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Моноблочная расширенная лимфодиссекция с учетом путей регионарного лимфогенного метастазирования — идеология современной хирургии рака пищевода [1]. Именно поэтому в настоящее время актуальным для достижения успеха хирургического лечения остается вопрос выбора онкологически адекватного оперативного доступа у больных раком грудного отдела пищевода. Широко применяемые в различных клиниках варианты далеко неравноценны с точки зрения повышения уровня радикализма. В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак пищевода занимает в Узбекистане 7-е место. Стандартизированный показатель заболеваемости рака пищевода в 2013 г. составил 2,8 на 100 000 населения, смертность — 1,3%. Из выявленных за 2013 г. 2337 больных 67 и 22,1% соответственно выявлены с III и IV стадиями процесса. При традиционной технике оперирования при реконструктивно-восстановительных операциях (РВО) на пищеводе и кардиоэзофагеальной зоне все этапы операции выполняются острым путем, т.е. мобилизация органа (пищевода, желудка, большого сальника и т.д.), диссекция тканей осуществляются ножницами или тупым путем, гемостаз осуществляется перевязкой или прошиванием тканей. Острая мобилизация пищевода с медиастинальной лимфодиссекцией часто способствует ранению органов грудной клетки, повышению крово- и лимфопотери, увеличению интра- и послеоперационных осложнений. Острая мобилизация желудка с абдоминальной лимфодиссекцией увеличивает травматичность оперативного вмешательства (повреждение органов и структур, кровотечение) и снижает радикальность операции при опухолевом процессе (возможность оставления жировой ткани с метастатическими лимфатическими узлами). Значительное количество крово- и лимфопотери, травматичность и длительность операции способствуют возникновению тяжелых осложнений в послеоперационном периоде, таких как тромбоэмболия легочной артерии, аритмии, пневмония и плевриты, внутриполостные кровотечения, длительные лимфорреи, инфекционные осложнения и т.д. Стремление уменьшить травматичность и количество послеоперационных осложнений оперативных вмешательств по поводу рака грудного отдела пищевода, стимулировало развития видеоэндоскопических операций. Однако целесообразность и преимущества эндоскопических вмешательств перед стандартными нуждаются в дальнейшем изучении. В настоящий момент существуют разные подходы и методики видеоэндоскопических операций на пищеводе [2]. Первой и наиболее распространенной методикой стала торакоскопическая резекция грудного отдела пище­вода с последующим его замещением желудком или киш­кой традиционным или лапароскопическим способом. Другой методикой стала видеоассистирующая резекция пищевода, которая дополняется миниторакотомией, не превышающей 5 см, облегчающей мобилизацию пище­вода и лимфодиссекцию [3]. Ряд хирургов, выполняя субтотальную резекцию пи­щевода трансхиатальным способом, осуществляют только лапароскопическую [4] мобилизацию желудка и вы­краивание из него трансплантата при помощи эндоскопи­ческих сшивателей либо сочетают ее с минилапаротомным доступом. Выделение пищевода в средостении и про­ведение через него подготовленный трансплантат также производятся под контролем введенно-

95

го через пищевод­ное отверстие диафрагмы видеотелескопа. В анализе публикаций последних лет имеются данные вмешательств, выполненных с помощью роботизированной техники, отдаленные результаты находятся в стадии изучения [5]. Цель исследования — сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака пищевода с использованием традиционных и миниинвазивных методов. В данной работе, как и рядом других авторов [6, 7], использована методика медиастиноскопического выделения пищевода с формированием искусственного пищевода из лапаротомного доступа, что при операциях по поводу рака пищевода, особенно локализованного на уровне и ниже бифуркации трахеи, позволяет достичь необходимого радикализма без выполнения торакотомии; кроме того, сохраняется стабильность положения больного на операционном столе. Методика опе­рации включает три основных этапа: 1) лапаротомия для выполнения гастропластики, с лимфодиссекцией в объеме D2; 2) видеоассистированная мобилизация пищевода с адекватной лимфодиссекцией; 3) наложение цервикального эзофагогастроанастомоза. Для снижения риска развития интраоперационных осложнений и повышения радикальности операции за счет улучшения визуализации зон оперирования и увеличения зон лимфодиссекции предлагается медиастинальный трансхиатальный этап операции выполнять с применением эндохирургического инструментария. При видеоассистированной методике операции достигается хорошая визуализация всех отделов средостения, что позволяет безопаснее выполнить объем медиастинальной лимфодиссекции. После лапаротомии и ревизии зон возможного метастазирования выполняется широкая саггитальная диафрагмотомия. Под видеоконтролем осуществляется мобилизация пищевода. При этом хорошо визуализируются структуры средостения и плевра, что позволяет выполнить адекватную лимфодиссекцию и визуально контролировать безопасность операции. Материалы и методы исследования Проведен анализ результатов лечения 378 больных, находившихся в отделении торакальной онкохирургии РОНЦ МЗ РУз с 2000 по 2012 год. В табл. 1 приведены выполненные вмешательства. № 1 2 3

Операции Трансторакальная резекция пищевода — операция по типу Льюиса Трехдоступная эзофагэктомия — операция McKeown Трансхиатальная эзофагэктомия Всего

абс.

%

72

19

57

15,1

249

65,9

378

100

Из общего количества пациентов мужчин было 170 (44,8%), женщин — 208 (55,2%). По протяженности опухолевого процесса в грудном отделе пищевода: 3-5 см у 92; 5-8 — у 259; более 8 см — у 27 больных. Важной задачей было обеспечение сопоставимости основной и контрольной групп, без чего невозможно объективное сравнение результатов лече-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

96

ния. Сопоставимость была достигнута путем индивидуального подбора пациентов контрольной группы по параметрам отдельных пациентов основной группы, при этом учитывались только пол, возраст, основное заболевание, стадия и способ хирургического лечения, бригада хирургов, выполнявших вмешательство. В зависимости от уровня поражения пищевода у 40 (10,6%) больных опухоль локализовалась в верхнегрудном отделе, в среднегрудном (проекция бифуркации трахеи) — 196 (51,8%), у 142 (37,6%) — в нижнегрудном. В табл. 2 показано распределение больных по ТNM классификации. Таблица 2. Распределение больных по ТNM классификации Стадия

Количество больных (n=378)

TNM

абс.

%

I

T1N0M0

2

0,5%

IIА

T2N0M0

2

0,5

T3N0M0

1

0,26%

Т2М1МО

2

0,5%

ТЗN1МО

222

58,9%

149

39,3%

0

0

IIB

Т1N1МО

III

Т4N

МО

любая

IV

Т

N

любая

М1

любая

Гистологическая структура опухоли: плоскоклеточный рак — 312 (82,7%), аденокарцинома — 66 (11,2%). Выбор типа операции осуществлялся в зависимости от локализации опухолевого процесса пищево-

‘1 (86) январь 2015 г. да, возраста и общего состояния больного. Трансхитальная (абдоминоцервикальная) экстирпация пищевода выполнялась больным с низкими функциональными показателями, при локализации опухолевого процесса в средне- и нижнегрудном отделах пищевода. Для сравнения выбраны группы больных, которым до 2005 года выполнена по традиционной методике трансхиатальная эзофагэктомия и, начиная с 2006 года, с применением видеоассистирования, эндоскопического инструментария и эндоскопической техники операции. У всех больных эзофагогастроанастомоз сформирован на шее по методу отделения «конец в бок», обладающего антирефлюксными свойствами, позволяющий проводить раннее энтеральное питание за счет формирования шейной гастростомы. После выполнения лапаротомии и установки ранорасширителя Сигала выполняли диафрагмотомию по Савиных. При мобилизации пищевода с помощью эндохирургического инструментария применяли биполярную коагуляцию. Отслоение жировой клетчатки от перикарда, нижних легочных связок, пересечение боковых связок пищевода осуществлено путем диссекции с помощью эндохирургического биполярного эндодиссектора, после чего поэтапно мобилизовали переднюю и боковые стенки пищевода с опухолью до и выше бифуркации трахеи. Далее аналогичным образом мобилизовали заднюю поверхность пищевода, отделяя ее от предпозвоночной фасции и аорты. Вся мобилизация пищевода осуществлялась с одновременным моноблочным разъединением параэзофагеальной клетчатки с лимфатическими узлами и лимфоколлекторами (не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата — лимфатических сосудов, нервных сплетений с окружающей жировой клетчаткой) путем поэтапной коагуляции тканей. Удалялись следующие группы лимфоузлов: параэзофагеальные, задние медиастинальные, левые и правые паратрахеальные, бифуркационные, правые трахеобронхиальные.

Рисунок. Частота ранних послеоперационных осложнений

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Визуализация с помощью эндохирургического инструментария значительно упрощает и делает менее травматичным трансхиатальное выделение пищевода. Коагуляцию и рассечение тканей проводили в основном торакоскопическими инструментами. При возникновении трудностей для дифференцировки тканей в области опухоли потребовалась пальпация (большинство пациентов оперировалось в 3-й стадии). Результаты и обсуждение Оценка эффективности предлагаемой методики проводилась в зависимости от объема кровопотери, времени затраченного на выполнение оперативного вмешательства, количества послеоперационных койко-дней, частоты легочных осложнений, а также от частоты ранних послеоперационных вмешательств (см. рис.) в зависимости от выбора оперативного вмешательства. Одним из критериев оценки явилась оценка общего объема гемотрансфузии. Показана статистически значимая разница при применении предлагаемой методики по сравнении с традиционной (р<0,05), в контрольной группе объем гемотрансфузии составил 562,2 мл, в основной — 308 мл. Выявлена разница во времени, затраченном на вмешательство, при применении предлагаемой методики по сравнению с традиционной (р<0,05): в контрольной группе — 363±20 мин., основной — 303±20 мин., при этом на основной этап, мобилизацию пищевода потрачено 25-30 мин., в контрольной группе — до 45-50 мин. Объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 578,2 мл, в основной — 361±25мл (р<0,05). Послеоперационная активизация осуществлялась на 2–3-и сутки. Дренажи из плевральной полости удалены на 3-4-е сутки. Частота послеоперационных легочных осложнений снизилась с 10,5 до 3,4%. Послеоперационный койко-день в основной

97

группе составил 18,4±2,1дня, в контрольной — 22,2±2,1дня. Общая послеоперационная летальность отмечена у 4 (5,08%) пациентов, из них в 3 случаях причиной летального исхода явилась тромбоэмболия легочной артерии, в 1 — острый трансмуральный инфаркт миокарда. Несостоятельность шейного эзофагогастроанастомоза наблюдалась в 5 (6,3%) случаях. Выживаемость 1-, 3- и 5-годичная при раке пищевода составила 96,2; 81,2 и 30,0%, при КЭР — 92,4; 72,5 и 21% соответственно. Таким образом, показанием к видеоассистированной трансхиатальной экстирпации пищевода является локализация опухолевого процесса преимущественно в средне-нижнегрудном отделе пищевода (ниже уровня бифуркации трахеи), у пациентов с более низкими функциональными показателями и в пожилом возрасте. При локализации процесса выше бифуркации трахеи, в верхнегрудном отделе пищевода, у больных с нормальными показателями функциональных проб с целью адекватной мобилизации пищевода и лимфодиссекции целесообразно выполнять операцию типа Льюиса с формированием анастомоза в куполе правой плевральной полости или трехдоступную операцию McKeown (при локализации в верхнегрудном отделе), с наложением анастомоза на шее. Таким образом, применение миниинвазивной методики на этапе выделения пищевода и медиастинальной лимфодиссекции, видеоассистирования, эндохирургического инструментария и эндоскопической техники оперирования позволяет соблюсти онкологические принципы операции, значительно увеличить адекватность выполняемой лимфодиссекции, гемостаза, снижает риск повреждения рядом лежащих структур, не увеличивая при этом общую травматичность оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА 1. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Онкология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — С. 342.

2. Марийко В.А., Нечай B.C., Гаврилов В.В. Видеоторакоскопическая эзофагэктомия при раке пищевода // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — № 3. — С. 32.

3. Bonavina L., Bona D., Abraham M. el al. Esophagectomy by videoassisted laparoscopic and transmediastenal approach // Chir Ital. — 2002. — Vol. 54 (3). — Р. 285-288.

4. Wong S.K.H., Chan A.C.W., Lee D.W.H. Minimal invasive approach of gastric and esophageal mobilisation in total pharingolaryngoesophagectomy // Surg Endosc. — 2003. — Vol. 17 (5). — Р. 798-862.

5. Boone J.I. Borel H.M. and R. van Hillegersberg. Transhiatal robotassisted esophagectomy // Surg Endosc. — Apr 2008. — Vol. 22 (4). — Р. 1139-1140.

6. Martin I. Montenovo, MD, Research Fellow. Laparoscopic-Assisted Esophagectomy for Adenocarcinoma of the Esophagus // Medscape J Med. — 2008. — Vol. 10 (12). — Р. 277.

7. Brian J. Santin, MD and Phillip Price, MD. Laparoscopic Transhiatal Esophagectomy at a Low-Volume Center. JSLS // Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons. — 2011 Jan-Mar. — Vol. 15 (1). — Р. 41-46.

REFERENCES 1. Davydov M.I., Gantsev Sh.Kh. Onkologiya [Oncology]. Moscow: GEOTAR-Media, 2010. P. 342.

2. Mariyko V.A., Nechay B.C., Gavrilov V.V. VATS esophagectomy for cancer of the esophagus. Endoskopicheskaya khirurgiya, 2002, no.

3, p. 32 (in Russ.).

3. Bonavina L., Bona D., Abraham M. el al. Esophagectomy by video-assisted laparoscopic and transmediastenal approach. Chir Ital., 2002, vol. 54 (3), rr. 285-288.

4. Wong S.K.H., Chan A.C.W., Lee D.W.H. Minimal invasive approach of gastric and esophageal mobilisation in total

pharingolaryngoesophagectomy. Surg. Endosc., 2003, vol. 17 (5), rr. 798-862.

5. Boone J.I. Borel H.M. and R. van Hillegersberg. Transhiatal robot-assisted esophagectomy. Surg Endosc., Apr., 2008, vol. 22 (4), pp. 1139-1140.

6. Martin I. Montenovo, MD, Research Fellow. Laparoscopic-Assisted Esophagectomy for Adenocarcinoma of the Esophagus. Medscape J Med., 2008, vol. 10 (12), r. 277.

7. Brian J. Santin, MD and Phillip Price, MD. Laparoscopic Transhiatal Esophagectomy at a Low-Volume Center. JSLS. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons, 2011, Jan-Mar., vol. 15 (1), rr. 41-46.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

98

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 616.9-08-039.71-053.3

И.C. ТИШКИНА, Л.И. ИЛЬЕНКО, И.Н. ХОЛОДОВА Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Новые возможности профилактики ОРЗ у детей раннего возраста Тишкина Ирина Сергеевна — соискатель кафедры госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета, тел. (496) 462-12-13, е-mail: irina.tish@gmail.com Ильенко Лидия Ивановна — доктор медицинских наук, профессор, декан педиатрического факультета, тел. (495) 434-31-74 Холодова Ирина Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии № 2 педиатрического факультета, тел. (499) 254-25-83, е-mail: chin5@yandex.ru В статье представлены результаты обследования 101 ребенка с частыми острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей. Дана характеристика больных по результатам изучения анамнеза заболеваний, физикального осмотра, оценки жалоб, объективного статуса, лабораторного и катамнестического методов исследования. Оптимизирована профилактика частых острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей у детей раннего возраста при помощи гомеопатического лекарственного препарата «Афлубин». Использование разработанной схемы профилактики ОРЗ у часто и длительно болеющих детей позволило уменьшить у них заболеваемость и повысить качество их жизни. Ключевые слова: ОРЗ, часто и длительно болеющие дети, профилактика, афлубин.

I.S. TISHKINA, L.I. ILIENKO, I.N. KHOLODOVA Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, 1 Оstrovityanov St., Moscow, Russian Federation, 117997

New opportunities for prevention of acute respiratory disease in young children Tishkina I.S. — external doctorate student of the Department of Hospital Pediatrics № 2, tel. (496)-46-212-13, е-mail: irina.tish@gmail.com Ilienko L.I. — D. Med. Sc., Professor, Dean of the Department of Pediatrics, tel. (495) 434-31-74 Kholodova I.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Pediatrics № 2 of the pediatric faculty, tel. (499) 254-25-83, е-mail: chin5@yandex.ru The article presents the results of a survey of 101 children with frequent acute respiratory infections of the upper respiratory tract.

After the study of the history of the disease, physical examination, evaluation of complaints, objective status, laboratory and follow-up methods there was provided a comprehensive information. There was optimized the prevention of frequent acute respiratory infections of the upper respiratory tract in young children using homeopathic drug Aflubin. Using the developed scheme of prevention of acute respiratory disease in frequently and chronically ill children allowed reducing morbidity and improving their quality of life.

Key words: acute respiratory disease, frequently and chronically ill children, prevention, Aflubin.

Проблема острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в педиатрической практике приобретает особую актуальность, так как в структуре общей первичной заболеваемости детей на долю респираторных заболеваний приходится больше случаев, чем на все остальные болезни вместе взятые [1-4]. C ОРЗ связано около 90% обращений за амбулаторной педиатрической помощью в осенне-зимний период [5, 6]. Дети, проживающие в крупных городах, относятся к группе высокого риска по распространенности инфекций

респираторного тракта. У детей младше трех лет респираторная инфекция, особенно гриппозная, приводит к достаточно частому развитию бактериальных осложнений, в частности пневмоний, острого среднего отита и др. Лица детского возраста являются также основным источником распространения гриппозной инфекции в обществе [7-9]. По данным ВОЗ, от ОРЗ и их осложнений ежегодно умирает 4 млн детей в возрасте до 5 лет, причем доля детей до 1 года среди умерших составляет более 66%. В 75% случаев причиной

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. детской смертности от ОРЗ является острая пневмония [10-12]. Выраженная полиэтиологичность респираторных инфекций диктует необходимость использования для борьбы с этими заболеваниями различных неспецифических средств, стимулирующих естественную резистентность организма [13-15]. Цель исследования — оптимизация профилактических мероприятий по уменьшению частых острых респираторных заболеваний у детей раннего возраста. Пациенты и методы Критерии включения: дети в возрасте до 6 лет с частыми острыми респираторными заболеваниями верхних дыхательных путей в анамнезе (3 и более острых респираторных заболеваний верхних дыхательных путей за последние полгода). Критерии исключения: • острые респираторные заболевания верхних дыхательных путей или обострение хронического заболевания верхних дыхательных путей (тонзиллит, аденоидит, бронхит, тонзиллофарингит и др.); • тяжелые сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, пороки сердца, недостаточность кровообращения, кардиомиопатия, декомпенсированные заболевания почек, печени щитовидной железы, иммуносупрессивные состояния); • врожденные иммунодефицитные состояния; • онкологические заболевания; • известная или предполагаемая гиперчувствительность к компонентам исследуемого препарата. Родители детей перед началом профилактического лечения подписали информированное согласие. Всем детям с профилактической целью назначался комплексный гомеопатический препарат «Афлубин», который оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее, жаропонижающее, дезинтоксикационное действие. Препарат обладает противовирусной активностью, способствует повышению активности неспецифических факторов местного иммунитета. В состав препарата входят пять натуральных компонентов (Горечавка-Gentiana D1, Аконит-Aconitum D6, Бриония-Brionia D6, Железа фосфат-Ferrum phosphoricum D12, Кислота молочная-Acidum sarcolacticum D12). Основными критериями оценки эффективности препарата служили: 1. уменьшение частоты острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей на 40% и более; 2. изменение длительности межрецидивного периода — увеличение на 30% и более; 3. изменение длительности острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей — уменьшение показателя на 25% и более. Для оценки жалоб и клинических симптомов была разработана специальная шкала с присвоением каждому показателю балла интенсивности симптома. Дополнительными критериями оценки эффективности являются: 1. изменение суммарного балла жалоб; 2. изменение суммарного балла объективных симптомов; 3. изменение балла отдельных жалоб; 4. изменение балла отдельных симптомов; 5. изменение показателей анализа крови.

99

Результаты и их обсуждение Под наблюдением находились 101 ребенок в возрасте от 0 до 6 лет, которые получали профилактическую программу, направленную на снижение заболеваемости ОРЗ. Детей до 1 года было 21 (20,8%), с 1 до 3 лет — 34 (33,7%), с 3 до 6 лет — 46 человек (45,5%), средний возраст составил 3,57±1,99 года. Распределение по полу: 53 мальчика (52,5%) и 48 девочек (47,5%), все дети отнесены к группе ЧДБД. Осложнения ОРЗ наблюдались у 91 ребенка (90%). Частота возникновения ОРЗ за полугодие у обследованных детей составила 4,01±0,23; длительность межрецидивного периода (дни) 45,4±1,58; длительность острых респираторных инфекций (дни) — 5,9±0,22; суммарный балл жалоб — 3,3±0,21; суммарный балл симптомов — 2,55±0,19. Курс профилактических мероприятий составил 21 день. Далее все дети наблюдались в течение 180 дней. Для оценки эффективности профилактики ОРЗ у детей были проанализированы следующие показатели: — частота возникновения ОРЗ у детей в течение 6 месяцев; — изменение длительности межрецидивного периода; — изменение тяжести ОРЗ; — уменьшение частоты назначения антибактериальных препаратов при ОРЗ у детей. Частота возникновения ОРЗ уменьшилась после приема препарата «Афлубин» в 1,6 раза, на 38,7%. Длительность межрецидивного периода увеличилась в 1,6 раза. Эти данные свидетельствуют о значительном и достоверном увеличении межрецидивного периода после профилактического приема препарата «Афлубин» на 62,8% (р<0,001). Длительность ОРЗ при приеме препарата «Афлубин» уменьшилась в 1,4 раза. Афлубин достоверно уменьшал среднюю длительность острых респираторных инфекций верхних дыхательных путей на 26,8% (р<0,001). Таким образом, полученные данные свидетельствуют о выраженной профилактической эффективности препарата «Афлубин». На фоне лечения только у 1 ребенка (0,99%) из 101 отмечалось ОРЗ, протекавшее в легкой форме, суммарный балл жалоб достоверно уменьшился на 2,99±1,59 балла (р<0,001), что соответствует уменьшению на 90,6%. Исходный суммарный балл симптомов составил 2,55±0,19; после терапии суммарный балл симптомов составил 0,78±1,8; достоверное снижение на 1,77±1,61 балла (р<0,001). Суммарный балл симптомов заболевания достоверно уменьшился на 69,4%. Детей с нарушением аппетита до лечения препаратом было 61,4%, после лечения — 30% (р<0,05), детей с заложенностью носа было 52,5%, после лечения — 12% (р<0,05). До приема препарата раздражительность отмечалась у 48,5% детей, после лечения — 15% (р<0,05). Таким образом, Афлубин достоверно снижал выраженность жалоб и симптомов. Особый интерес представлял вопрос назначения антибактериальных препаратов при ОРЗ у детей, т.к. по частоте их назначения можно судить о тяжести ОРЗ и наличии осложнений. До приема препарата у 91 ребенка (90%) возникали осложнения ОРЗ, после профилактики — у 37 детей (36,7%) — р<0,05. До лечения 82 ребенка (81,2%) принимали антибиотики, после лечения — 19 детей (18,8%) —

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

р<0,05. Осложнения ОРЗ уменьшились на 53%, прием антибиотиков уменьшился на 62% (р<0,05). Таким образом, под влиянием Афлубина к 180-му дню произошло значительное и статистически достоверное уменьшение числа осложнений и применения антибиотиков. Данные по безопасности применения препарата были проанализированы у всех 101 пациентов: у одного ребенка на фоне ОРЗ отмечалось повышение температуры выше 38 градусов и у одного — ринорея. Родители детей были удовлетворены результатами лечения Афлубином в 85,1% случаев (86 человек), нейтральное отношение родителей к прове-

денному лечению отмечено у 14 человек (13,9%), неудовлетворительные результаты лечения отметили в одном случае (0,99%). Таким образом, установлено, что в группе часто болеющих детей высок процент осложненного течения ОРЗ (84,3%) и назначения антибиотикотерапии (72,6%). После проведения профилактического лечения у детей препаратом «Афлубин» происходило значительное снижение осложненного течения ОРЗ и назначения антибиотикотерапии. Использование средства природного происхождения при повторных ОРЗ у детей раннего возраста показало высокую клиническую эффективность по снижению заболеваемости и удлинению межрецидивного периода.

ЛИТЕРАТУРА 1. Con N.J., Fakuda K. Influenza // Infect. Dis. Clin. N. Amer. — 1998. — Vol. 12. — Р. 27-37.

2. Учайкин В.Ф. Стандарт диагностики, лечения и профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний у детей // Пособие для врачей. — М., 2001. — С. 12.

3. Ильенко Л.И., Холодова И.Н., Сырьева Т.Н. и др. Новые возможности повышения качества здоровья часто болеющих детей // Русский медицинский журнал. 2008. — № 16 (18). — С. 1166-1170.

4. Seto W.H., Conly J.M., Pessoa-Silva C.L. et al. Infection prevention and control measures for acute respiratory infections in healthcare settings: an update // East Mediterr Health J. — 2013. — 19 (Suppl. 1). — Р. 39-47.

5. Смирнова Г.И. Часто болеющие дети — профилактика и реабилитация. — М., 2012. — С. 115.

6. Самсыгина Г.А. Современное лечение острых респираторных заболеваний у детей // Педиатрия. — 2013. — № 3. — С. 38-42.

7. Shakhanina I., Gorelov A., Lytkina I., Tolkushin A. Economic assessment of regional vaccinal prevention program against varicella in Moscow // Europed. — 2009. — 498.

8. Шаханина И.Л., Ясинский А.А. Концепция определения экономической эффективности вакцинопрофилактики // РИНЦ Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2010. — № 1. — С. 74-80.

9. Селькова Е.П., Лапицкая А.С. Эпидемиологическая ситуация по ОРВИ и гриппу в эпидсезон 2012-2013 гг. Опыт применения натуропатических препаратов для профилактики и лечения ОРВИ и гриппа // Русский медицинский журнал. — 2013. — № 25. — С. 1241-1248.

10. Лыткина И.Н., Волкова Н.А. Профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций среди эпидемиологически значимых групп населения // Лечащий врач. — 2006. — № 9. — С. 83-85.

11. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А., Федоров А.М. Иммунопрофилактика-2011 (справочник). — М.: Изд-во Союза педиатров России, 2011. — С. 198.

12. Харламова Ф.С., Учайкин В.Ф., Кладова О.В. Клиническая и профилактическая эффективность индуктора интерферона при ОРВИ у детей младшего дошкольного возраста // Педиатрическая фармакология. — 2012. — № 9 (1). — С. 81-88.

13. Першин Б.Б., Кузьмин С.Н., Толстов Д.В. Проблемы биомедицины на рубеже ХХI века. — М., РАЕН, 2000. — С. 413.

14. Гаращенко Т.И., Ильенко Л.И., Гаращенко М.В. Оценка эффективности анаферона детского в неспецифической профилактике ОРВИ у младших школьников // Лечащий врач. — 2006. — № 2. — С. 87-88.

15. Романцов М.Г., Ершов Ф.И. Часто болеющие дети. Современная фармакотерапия: Руководство для врачей. — М., 2009. — С. 352.

REFERENCES 1. Con N.J., Fakuda K. Influenza. Infect. Dis. Clin. N. Amer., 1998, vol. 12, rr. 27-37.

2. Uchaykin V.F. Standart diagnostiki, lecheniya i profilaktiki grippa i ostrykh respiratornykh zabolevaniy u detey [Standard of diagnosis, treatment and prevention of influenza and acute respiratory infections in children]. Posobie dlya vrachey. Moscow, 2001. P. 12.

3. Il’enko L.I., Kholodova I.N., Syr’eva T.N. et al. New opportunities to improve the quality of health sickly children. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2008, no.16 (18), pp. 1166-1170 (in Russ.).

4. Seto W.H., Conly J.M., Pessoa-Silva C.L. et al. Infection prevention and control measures for acute respiratory infections in healthcare settings: an update. East Mediterr Health J., 2013, 19 (suppl. 1), rr. 39-47.

5. Smirnova G.I. Chasto boleyushchie deti – profilaktika i reabilitatsiya [Sickly children - prevention and rehabilitation]. Moscow, 2012. P. 115.

6. Samsygina G.A. Modern treatment of acute respiratory infections in children. Pediatriya, 2013, no. 3, pp. 38-42 (in Russ.).

7. Shakhanina I., Gorelov A., Lytkina I., Tolkushin A. Economic assessment of regional vaccinal prevention program against varicella in Moscow. Europed., 2009, 498.

8. Shakhanina I.L., Yasinskiy A.A. The concept of economic efficiency vaccinal. RINTs Epidemiologiya i vaktsinoprofilaktika, 2010, no. 1, pp. 74-80 (in Russ.).

9. Sel’kova E.P., Lapitskaya A.S. The epidemiological situation of SARS and influenza in 2012-2013, epidemiological season. Experience of using naturopathic drugs for the prevention and treatment of SARS and influenza. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2013, no. 25, pp. 1241-1248 (in Russ.).

10. Lytkina I.N., Volkova N.A. Prevention of influenza and acute respiratory viral infections among epidemiologically relevant groups.

Lechashchiy vrach, 2006, no. 9, pp. 83-85 (in Russ.).

11. Tatochenko V.K., Ozeretskovskiy N.A., Fedorov A.M. Immunoprofilaktika-2011 (spravochnik) [Immunization 2011 (reference)]. Moscow: Izd-vo Soyuza pediatrov Rossii, 2011. P. 198.

12. Kharlamova F.S., Uchaykin V.F., Kladova O.V. Clinical and prophylactic efficacy of interferon inducer with SARS in children of preschool age. Pediatricheskaya farmakologiya, 2012, no. 9(1), pp. 81-88 (in Russ.).

13. Pershin B.B., Kuz’min S.N., Tolstov D.V. Problemy biomeditsiny na rubezhe XXI veka [Biomedical problems at the turn of the twentyfirst century]. Moscow, RAEN, 2000. P. 413.

14. Garashchenko T.I., Il’enko L.I., Garashchenko M.V. Evaluating the effectiveness of Anaferon children in non-specific prevention of SARS in primary school children. Lechashchiy vrach, 2006, no. 2, pp. 87-88 (in Russ.).

15. Romantsov M.G., Ershov F.I. Chasto boleyushchie deti.

Sovremennaya farmakoterapiya: Rukovodstvo dlya vrachey [Sickly children. Modern pharmacotherapy: A Guide for Physicians]. Moscow, 2009. P. 352.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

‘1 (86) январь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

101

Краткие сообщения УДК 618.15-008.89-08

Ф.Ф. БАДРЕТДИНОВА, А.Р. МАВЗЮТОВ, Л.А. ШЕЙДА, Ф.А. КАЮМОВ Башкирский государственный медицинский университет, 450008, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

Некоторые аспекты определения эффективности терапии дисбиоза влагалища в клинических условиях Бадретдинова Фларида Фуатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-917-744-09-53, e-mail: fbadretdinova@mail.ru Мавзютов Айрат Радикович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фундаментальной микробиологии, тел. +7-917-343-19-30, e-mail: ufalab@mail.ru Шейда Лилия Анваровна — кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог БСМП г. Уфы, тел. +7-917-431-19-70, e-mail: sheyda02@mail.ru Каюмов Фарит Амирьянович — доктор медицинских наук, профессор кафедры гистологии, тел. (347) 272-86-73, e-mail: murzabaev@ufanet.ru Приведены результаты лечения 53 больных с бактериальным вагинозом. Возраст больных колебался от 17 до 46 лет (в среднем 29,1±5,4 года). Для выявления бактериального вагиноза и контроля лечения проводили рН-метрию вагинального содержимого, аминный тест, исследования вагинальных мазков на «ключевые клетки». В эпителиальных клетках влагалищных мазков гликоген определялся методом Мак-Мануса и реакцией Шифф-йодной кислоты (ШИК-реакция). Результаты микроскопии влагалищного отделяемого в 29% случаев соответствова­ли дисбиозу 1-й степени, в 14% — дисбиозу 2-й степени и в 57% — дисбиозу 3-й степени. При полуколичественном цитохимическом определении реакции эпителиальных клеток на гликоген наибольший процент слабой реакции наблюдался у больных с дисбиозом 3-й степени (30 чел. — 56,6%). При дисбиозе 2-й степени слабая реакция на гликоген выявлена у 7 (13,2%). При дисбиозе 1-й степени наблюдалась умеренная реакция на гликоген. Через 7-10 дней от начала лечения при положительном эффекте проводимой терапии отмечалась равномерная и умеренная реакция на гликоген в цитоплазме поверхностных эпителиальных клеток влагалищных мазков. Изучая содержание гликогена цитохимическим методом в динамике, можно судить об эффективности проводимой терапии и прогнозировать возможность развития рецидива заболевания. Ключевые слова: гликоген, бактериальный вагиноз, лечение, метод Мак-Мануса.

F.F. BADRETDINOVA, A.R. MAVZYUTOV, L.A. SHEYDA, F.A. KAYUMOV Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450008

Some aspects of determining the effectiveness of therapy of vaginal dysbiosis in clinical conditions Badretdinova F.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-917-744-09-53, e-mail: fbadretdinova@mail.ru Mavzyutov A.R. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Fundamental Microbiology, tel. +7-917-343-19-30, e-mail: ufalab@mail.ru Sheyda L.A. — Cand. Med. Sc., obstetrics and gynecology doctor of the emergency hospital of the city of Ufa, tel. +7-917-431-19-70, e-mail: sheyda02@mail.ru Kayumov F.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Histology, tel. (347) 272-86-73, e-mail: murzabaev@ufanet.ru The results of treatment of 53 patients with bacterial vaginosis are given. The age of patients varied from 17 to 46 years (an average of 29,1±5,4).

To identify the bacterial vaginosis and to control the treatment there was made a pH measurement of vaginal content, amine test, study of vaginal smears on the «key cells». In epithelial cells of vaginal smears glycogen was determined by McManus method and periodic acid-Schiff reaction (PAS-reaction). The results of microscopy of vaginal fluid in 29% of cases corresponded to dysbiosis of the 1st degree, 14% — dysbiosis of the 2nd degree, and 57% — dysbiosis of the 3rd degree. In the course of the semi-quantitative cytochemical determination of reaction of epithelial cells to glycogen, the highest percentage of weak response was observed in patients with dysbiosis of the 3rd degree (30 pers. — 56.6%). In the course of dysbiosis of the 2nd degree the weak reaction for glycogen was found in 7 (13.2%) people. In the course of dysbiosis of the 1st degree there was observed a moderate reaction to glycogen. After 7-10 days from the beginning of treatment with the positive effect of the therapy there was observed uniform and reasonable reaction to glycogen in the cytoplasm of the surface epithelial cells of vaginal smears. With the study of the glycogen content using the cytochemical method in dynamics, there can be found the effectiveness of the therapy and predicted the disease recurrence.

Key words: glycogen, bacterial vaginosis, treatment, McManus method.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Большое значение в развитие дисбиотических процессов во влагалище имеет количество гликогена в эпителиальных клетках [1, 2]. В процессе взаимодействия лактобацилл и гликогена образуется молочная кислота, придающая влагалищу определенную кислотность, в норме равную рН 3.5-4.5 [3, 4]. При физиологическом значении рН в процессах молочнокислого брожения лактобактерии утилизируют глюкозу до лактата, который под действием лактатдегидрогеназы превращается в пировиноградную кислоту. В свою очередь последняя может быть использована в процессе глюконеогенеза эпителиальными клетками влагалища для образования гликогена. При бактериальном вагинозе наблюдается смещении рН в щелочную сторону, что приводит к избыточному гидролизу гликогена и обогащению энергетическим субстратом глюкозой влагалищной жидкости. При этом, как правило, метаболиты анаэробной флоры не используются клетками эпителия влагалища и как следствие снижается синтез гликогена. В результате таких изменений возникает дефицит энергетического субстрата для лактобактерий и происходит истощение пула лактобактерий и замещение их условно-патогенной и патогенной флорой. Несмотря на множественность причин развития дисбиотических изменений, наряду с изменением количества и состава нормальной микрофлоры, транзиторной (временно присутствующей), именно снижение количества гликогена в эпителиальных клетках в присутствие условно-патогенной микрофлоры является ключевым моментом в развитии данной патологии [5]. При этом возникает порочный круг (снижение РН — снижение гликогена — уменьшение количества лактобактерий — дальнейшее снижение PH и т.д.). На основании вышеизложенного изучение содержания гликогена в клетках влагалищных мазков больных бактериальным вагинозом может служит критерием восстановления нормальной микрофлоры влагалища и в конечном итоге позволяет судить об эффективности проводимой терапии. Цель исследования — изучение содержания гликогена в эпителиальных клетках влагалища у больных с дисбиотическими нарушениями влагалища в динамике проводимой терапии. У 53 больных с бактериальным вагинозом (возраст от 17 до 46 лет) проводили рН-метрию вагинального содержимого, аминный тест, исследование вагинальных мазков на «ключевые клетки». Результаты микроскопии влагалищного отделяемого в 29% случаев соответствова­ли дисбиозу 1-й ЛИТЕРАТУРА 1. Бактериальный вагиноз: состояние изученности проблемы / И.О. Макаров [и др.] // Акушерство, гинекология и репродукция. — 2013. — Т. 7, № 4. — С. 20-24.

2. Руднева О.Д. Рецидивы баквагиноза и лактофлора: от актуальной неоднозначности к практическим решениям / О.Д. Руднева, Т.А. Добрецова, С.А. Маклецова (под ред. В.Е. Радзинского). — М.: Редакция журнала Status Praesens, 2013. — 16 с.

REFERENCES 1. Makarov I.O. et al. Bacterial vaginosis: state of knowledge problems. Akusherstvo, ginekologiya i reproduktsiya, 2013, vol. 7, no. 4, pp. 20-24 (in Russ.).

2. Rudneva O.D., Dobretsova T.A., Makletsova S.A. Retsidivy bakvaginoza i laktoflora: ot aktual’noy neodnoznachnosti k prakticheskim resheniyam [Relapses bakvaginoza and lactoflora from actual ambiguity to practical solutions]. Moscow: Redaktsiya zhurnala Status Praesens, 2013. 16 p.

3. Budanov P.V. Modern principles of therapy of bacterial vaginosis. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2012, no. 2, pp. 58-62 (in Russ.).

‘1 (86) январь 2015 г. степени, в 14% — дисбиозу 2-й степени и в 57% — дисбиозу 3-й степени; лейкоцитарная реакция отсутство­вала в 6% мазков, «ключевые» клетки обнаружены в 95%. У обследуемых женщин, помимо общепринятых клинико-лабораторных исследований, проведен анализ мазков — отпечатков на атипические клетки и содержание гликогена (метод Мак-Мануса и реакция с Шифф-йодной кислотой — ШИК-реакция). Для общего морфологического обзора мазки окрашивали методом Романовского — Гимзы. Больным проводилась 3-этапная терапия, включающая применение адсорбентов, антибактериальных препаратов и пробиотиков. У поверхностных эпителиальных клеток влагалищных мазков реакция на гликоген слабая, мелкие гранулы гликогена распределены равномерно по всей цитоплазме. При полуколичественном цитохимическом определении реакции эпителиальных клеток на гликоген наибольший процент слабой реакции наблюдался у больных с дисбиозом 3-й степени (56,6%), что является показателем декомпенсации дисбиотического процесса. При дисбиозе 2-й степени слабая реакция на гликоген выявлена у 13,2%. При дисбиозе 1-й степени, как правило, наблюдалась умеренная реакция на гликоген. Через 7-10 дней от начала лечения при положительном эффекте проводимой терапии отмечена равномерная и умеренная реакция на гликоген в цитоплазме поверхностных эпителиальных клеток влагалищных мазков. У 19 (35,8%) больных преимущественно с дисбиозом 2–3-й степени, несмотря на проводимое лечение, отмечалось торпидное течение процесса. При положительной клинической картине в первые дни лечения в последующем наблюдалось отсутствие заметной положительной динамики. Реакция на гликоген эпителиальных клеток оставалась низкой, что в определенной степени указывает на недостаточную эффективность проводимой терапии. Через 1,5-2 месяца у 11 женщин наступил рецидив заболевания. Через 15 дней от начала лечения при положительном клиническом эффекте в эпителиальных клетках влагалищного мазка реакция на гликоген становится высокой. Таким образом, цитохимический метод изучения содержания гликогена в эпителиальных клетках влагалища является высокоинформативным методом, позволяющим определить состояние дисбиотических нарушений при бактериальном вагинозе, судить об эффективности проводимой терапии и прогнозировать возможность развития рецидива заболевания.

3. Буданов П.В. Современные принципы терапии бактериального вагиноза / П.В. Буданов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2012. — № 2. — С. 58-62.

4. Тихомиров А.Л. Бактериальный вагиноз. Всегда ли и только ли антибиотики? / А.Л. Тихомиров // Consilium medicum. — 2012. — Т. 13, № 6. — С. 52-55.

5. Усова М.А. Клинико-диагностические аспекты дисбиоза влагалища и терапия бактериального вагиноза у женщин в ранние сроки беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Самара, 2010. — 24 с.

4. Tikhomirov A.L. Bacterial vaginosis. Is it always and only if the antibiotics? Consilium medicum, 2012, vol. 13, no. 6, pp. 52-55 (in Russ.).

5. Usova M.A. Kliniko-diagnosticheskie aspekty disbioza vlagalishcha i terapiya bakterial’nogo vaginoza u zhenshchin v rannie sroki beremennosti: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Clinical and diagnostic aspects of dysbiosis vagina and therapy of bacterial vaginosis in women in early pregnancy. Synopsis of dis. PhD Med. Sci]. Samara, 2010. 24 p.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

‘1 (86) январь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

103

Новые методы УДК 616-006.363.03

Б.М. ШАРАФУТДИНОВ1, Р.Ф. АКБЕРОВ2, А.З. ШАРАФЕЕВ1,2, А.Ф. ХАЛИРАХМАНОВ2 1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Республиканская клиническая больница № 2 МЗ РТ, 420013, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а

Оптимизация рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями Шарафутдинов Булат Марсович — соискатель кафедры лучевой диагностики, врач отделения ангиографии и рентгеноперационных исследований, тел. +7-927-404-24-99, e-mail: bulaty555@mail.ru Акберов Ренат Фазылович — доктор медицинских наук, профессор кафедры лучевой диагностики, тел. (843) 236-92-40, e-mail: soni_man@mail.ru Шарафеев Айдар Зайтунович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечнососудистой хирургии, заведующий отделением ангиографических и рентгеноперационных исследований, тел. +7-927-410-93-89, e-mail: aidarch@mail.ru Халирахманов Айрат Файзелгаянович — врач отделения ангиографии и рентгеноперационных исследований, тел. +7-929-722-33-34, e-mail: ai.bolit@mail.ru

B.M. SHARAFUTDINOV1, R.F. AKBEROV2, A.Z. SHARAFEEV1,2, A.F. KHALIRAKHMANOV2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital № 2 MH of RT, 1a Chekhov St., Kazan, Russian Federation, 420013

1

Optimization of endovascular embolization of the uterine arteries in the treatment of patients with uterine myoma and uterine bleeding Sharafutdinov B.M. — external PhD student of the Department of X-ray Diagnostics, Physician of the Department of Angiography and X-ray operation studies, tel. +7-927-404-24-99, e-mail: bulaty555@mail.ru Akberov R.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of X-ray Diagnostics, tel. (843) 236-92-40, e-mail: soni_man@mail.ru Sharafeev A.Z. — D. Med. Sc., Head of the Department of Cardiology, X-ray endovascular and Cardiovascular Surgery, Head of the Department of Angiography and X-ray operation studies, tel. +7-927-410-93-89, e-mail: aidarch@mail.ru Khalirakhmanov A.F. — Physician of the Department of Angiography and X-ray operation studies, tel. +7-929-722-33-34, e-mail: ai.bolit@mail.ru The article presents contemporary data on the methods of uterine artery embolization for treatment of uterine fibroids and uterine bleeding. There are named the comparative short-term and long-term results of treatment according to the standard procedure of uterine artery embolization and improved modified method using the embosser with the size ranging from 300-700 μm as an embolization, which significantly reduced the time of X-ray investigation, radiation exposure, effectively reserved uterine bleeding, and reduced the size of the uterus and uterine fibroids.

Key words: uterine fibroid, uterine bleeding, uterine artery embolization.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Рисунок 1. Тазовая селективная ангиография маточных артерий до и после ЭМА

А. Ангиограмма левой маточной артерии пациентки М., 30 лет. Метроррагия репродуктивного периода. Интерстициально-субсерозная миома матки больших размеров, с геморрагическим синдромом, с нарушением функции соседних органов. Анемия 2-й ст.

Б. Ангиограмма левой маточной артерии после ЭМА (жидкий эмболизат). Признаки остановки (стаза) контраста, с ретроградным выбросом контраста из маточной артерии после процедуры ЭМА

В. Ангиограмма правой маточной артерии

Г. Ангиограмма правой маточной артерии после ЭМА (жидкий эмболизат). Признаки остановки (стаза) контраста, с ретроградным выбросом контраста из маточной артерии после процедуры ЭМА

Миома матки является одной из наиболее распространенных доброкачественных опухолей органов малого таза у женщин. До 20% женщин старше 35 лет и до 40% женщин старше 50 лет имеют данное заболевание [1]. Миома может приводить к метроррагиям, дисменорее, вызывать тазовые боли [2]. По мере увеличения миомы в размере могут наблюдаться также нарушения функции соседних органов — запоры, дизурические явления [3]. До недавнего времени лечение миомы матки осуществлялось преимущественно хирургическими методами: консервативная миомэктомия (лапароскопическая или открытая) и гистерэктомия [4]. Однако, как и все хирургические вмешательства, данные операции сопряжены с риском развития периоперационнных осложнений и, кроме того, приводят к образованию спаек в малом тазу, в связи с чем не прекращается поиск альтернативных методов лечения данного заболевания [5].

В последние время в качестве альтернативы хирургическому лечению миомы стал широко применяться метод эмболизации маточных артерий (ЭМА) [6]. Данный метод был впервые использован в 90-х годах для остановки послеродового кровотечения [1]. Сама процедура ЭМА представляется достаточно безопасной. В проведенных исследованиях за рубежом сообщают о совокупной частоте серьезных осложнений, таких как эмболия, инфекционные осложнения, некроз матки, не превышающей 4% [7]. Частота «малых осложнений», т.е. не потребовавших увеличения времени нахождения в стационаре или повторной госпитализации, не превышает 17% [8-11]. Актуальной является оптимизация методики для уменьшения процента осложнений и оценка результатов лечения миомы матки после эмболизации маточных артерий по модифицированной и стандартной методике.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

105

Рисунок 2. Катетеризации контралатеральной маточной артерии катетером Roberts по модифицированной методике

а.

б.

в.

а — одномоментное проведение гидрофильного проводника в контралатеральную подвздошную артерию с применением катетера Roberts; б — проведение в контралатеральную подвздошную артерию катетера Roberts; в — селективная катетеризация контралатеральной маточной артерии Цель исследования — повышение эффективности метода рентгенэндоваскулярной эмболизации маточных артерий при лечении больных с миомами матки и маточными кровотечениями путем оптимизации стандартной методики. Материал и методы исследования За период 2010-2014 гг. в отделении рентгенохирургии РКБ № 2 МЗ РТ была проведена эмболизация маточных артерий у 573 женщин с миомой матки. В основу настоящего исследования положены результаты эндоваскулярного лечения 148 больных с миомой матки и маточными кровотечениями. В соответствии с методикой проведения ЭМА, больные были разделены на 2 группы. Первую группу составили 80 женщин, которым проведена рентгенэндоваскулярная эмболизация маточных артерий по усовершенствованной модифицированной методике с использованием в качестве жидкого эмболизата — эмбосфер размером от 300-700 мкм. Вторую группу составили 68 больных, которым была проведена ЭМА по стандартной методике с использованием сухого эмболизата-поливинилалкоголя (ПВА). Обследование больных включало общеклинические и лучевые методы. Инструментальные методы исследования проводились совместно с отделами лучевой и ультразвуковой диагностики РКБ № 2. Оценка размеров матки и скоростных показателей кровотока маточных артерий и перифиброидного кровотока проводилась на ультразвуковом аппарате TOSHIBA Aplio MX (Toshiba, Япония), оснащенном высокочастотными линейными датчиками с рабочими частотами сканирования 5,0; 7,5 и 10 МГц. Рентгенэндоваскулярные эмболизации маточных артерий осуществлялись в операционной, оснащенной ангиографической дигитальной цифровой установкой с плоским детектором Axiom Artis dTA (Siemens Medical System). Для эмболизации маточных артерий по модифицированной методике при-

меняли технику катетеризации маточных артерий без применения катетера Cobra для контралатерального проведения проводника в подвздошную артерию. По усовершенствованной модифицированной методике катетер Roberts на гидрофильном управляемом проводнике с изогнутым кончиком на 45°, одномоментно устанавливается в контралатеральную подвздошную артерию, что значительно снижает время эндоваскулярного вмешательства. Технология катетеризации по модифицированной методике представлена на рис. 2. После селективной установки катетера Roberts в маточную артерию, вводился эмболизационный материал. В качестве эмболизирующего вещества были использованы частицы эмбосфер из акрилового полимера (BioSphere Medical), размером от 300-700 мкм. Размеры частиц позволяют полностью окклюзировать просвет артерии, даже мельчайших размеров, окружающие и питающие миоматозные узлы. До и после эмболизации маточных артерий, для контроля эффективности, проводилась селективная ангиография артерий таза и маточных артерий (рис. 1А-Г). Результаты исследования Средний возраст больных в первой группе составлял 39,5+0,5 года, во второй 39,8+1,4 года. Средняя длительность заболевания до проведения ЭМА составила 5,9+0,7 года. Из симптомов маточных кровотечений в обеих группах чаще всего преобладали меноррагии (обильные месячные) — 88,75% случаев первой группы, в 86,8% случаев второй. Менометрораггии отмечались в 8,75 и 8,8% случаев и в 2,5 и 4,4% случаев отмечались метрораггии, в первой и второй группах соответственно. У пациентов и первой и второй группы чаще встречалась легкая и средняя степени тяжести постгеморрагической анемии (табл. 1). Локали-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

зация миоматозных узлов представлена в табл. 2. Множественная миома матки наблюдалась в 58,7% больных первой группы и в 55,9% — второй группы, одиночные узлы установлены в 41,3% больных первой и в 44,1% больных второй группы.

В первой группе больных в 55% случаев отмечали легкую степень тяжести постэмболизационного синдрома, а во второй группе больных в 66,2% случаев отмечалась тяжелая степень тяжести постэмболизационного синдрома.

Таблица 1. Распределение больных по степени тяжести постгеморрагической анемии

Обсуждение Эффективность ЭМА оценивали по регрессу размеров матки, размера доминантного миоматозного узла, купированию маточного кровотечения. Размеры матки в первой группе после эмболизации уменьшились на 27,7% по сравнению с исходными, во второй группе — на 9,6%. Регресс размеров миоматозных узлов после проведения эмболизации в первой группе составил в среднем 40%, во второй — 23,6%. В первой группе купирование симптомов маточного кровотечения отмечалось у всех больных, во второй — в 94,1% случаев. Результаты свидетельствуют о большей эффективности предложенного модифицированного метода эмболизации маточных артерий. По всем показателям лучший регресс размеров, объемов матки и миоматозного узла отмечался в первой группе больных прооперированных по модифицированной методике. Динамика регрессии миоматозных узлов показывает уменьшение размеров доминантного узла в течение одного года после проведения эмболизации. Наибольший регресс размера миоматозного узла на 40% отмечался в первой группе больных через 12 мес. после операции. Усовершенствованная и внедренная в клиническую практику модифицированная методика проведения рентгенэндоваскулярной ЭМА у женщин с миомами матки и маточными кровотечениями благодаря одномоментной установки катетера в контралатеральную подвздошную артерию снижает время рентгеноскопии при катетеризации маточных артерий на 39%, лучевую нагрузку по данным дозиметрии на 68%, что более безопасно и эффективно.

Заболевания

Первая группа n=80

Вторая группа n=68

абс.

%

абс.

%

Легкая 110-90 г/л

50

62,5

43

63,2

Средняя 90-70 г/л

7

8,7

4

5,9

Тяжелая менее 70 г/л

4

5

3

4,4

Таблица 2. Локализация миоматозного узла Локализация узла

Первая группа n=80

Вторая группа n=68

абс.

%

абс.

%

Интрамурально-субсерозная

9

11,3

7

10,3

Интрамурально-субмукозная

48

60

41

60,3

Субмукозная форма

23

28,7

20

29,4

Средний размер матки в первой группе до эмболизации составил 94,9+5,0 мм, во второй группе — 99,9+6,3 мм. Размеры миоматозных узлов до ЭМА в первой группе в среднем составили 58,6+9,6 мм, во второй — 64,6+6,5 мм. После эмболизации маточных артерий размеры миоматозных узлов уменьшились в среднем до 34,9+7,2 мм, во второй 49,3+5,6 мм. В первой группе среднее время рентгеноскопии при проведении ЭМА составило 21,8+1,5 мин., во второй группе — 35,6+3,3 мин. Лучевая нагрузка на пациента при проведении операции в первой группе составило 253,8+22,8 mGy, во второй группе — 742,8+125,8 mGy. ЛИТЕРАТУРА 1. Бреусенко В.Г. Эффективность органосохраняющих методов оперативного лечения у больных с аденомиозом / В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, И.А. Краснова [и др.] // Материалы ХXIII Международного конгресса с курсом эндоскопии «Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». — М., 2010. — С. 154.

2. Arterial embolisation to treat uterine myomata / J.H. Ravina, D. Herbreteau, N. Ciraru-Vigneron [et al.] // Lancet. — 1995. — № 346. — P. 671-672.

3. Савельева Г.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. Современное состояние вопроса / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, И.А. Краснова. В.Н. Шиповский, Б.Ю. Бобров, Д.Г. Арютин, В.Б. Аксенова, Е.Ф. Ваганов // Журнал акушерства и женских болезней. — 2010. — № 2. — С. 81-87.

4. Тихомиров А.Л. Миома матки / А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин. — М., 2006. — 176 с.

5. Эмболизация маточных артерий у пациенток с аденомиозом / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов, Е.Ф. Ваганов, И.А. Краснова, Н.А. Шевченко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. — № 5. — С. 49-55.

Заключение Усовершенствованная модифицированная методика проведения ЭМА с использованием эмбосфер позволила полностью купировать геморрагический синдром, добиться значительной регрессии размеров матки и миоматозных узлов, снизить лучевую нагрузку, что позволило сохранить детородную функцию по сравнению со стандартной методикой проведения ЭМА у женщин с миомами матки и маточными кровотечениями.

6. Van der Kooij S.M. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 5-year outcome from the randomized EMMY trial / S.M. Van der Kooij, W.J. Hehenkamp, N.A. Volkers [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2010. — Vol. 203, № 2. — P. 105-113.

7. Goodwin S.C. Reporting standards for uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata / S.C. Goodwin, S.C. Bonilla, D. Sacks [et al.] // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2003. — № 14. — P. 467-476.

8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas / Obstet Gynecol. — 2008. — № 112. — P. 387-400.

9. Society of Interventional Radiology (SIR). Reporting standards for uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata / [Электронный ресурс].

10. Pelage J.P. Limited uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres for uterine fibroids // J.P. Pelage, O. Le Dref, J.P. Beregi [et al.] / J. Vasc. Interv. Radiol. — 2003. — № 14. — P. 15-20.

11. Gabriel-Cox K. Predictors of hysterectomy after uterine artery embolization for leiomyoma / K. Gabriel-Cox, G.F. Jacobson, M.A. Armstrong [et al.] // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2007. — Vol. 196, № 6. — P. 1-6.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

REFERENCES 1. Breusenko V.G., Golova Yu.A., Krasnova I.A. Effektivnost’ organosokhranyayushchikh metodov operativnogo lecheniya u bol’nykh s adenomiozom [The effectiveness of methods of surgical treatment of organ in patients with adenomyosis]. Materialy XXIII Mezhdunarodnogo kongressa s kursom endoskopii “Novye tekhnologii v diagnostike i lechenii ginekologicheskikh zabolevaniy”. Moscow, 2010. P. 154.

2. Ravina J.H., Herbreteau D., Ciraru-Vigneron N. et al. Arterial embolisation to treat uterine myomata. Lancet, 1995, no. 346, pp. 671-672.

3. Savel’eva G.M., Breusenko V.G. et al. Uterine artery embolization in the treatment of uterine fibroids. State of the art. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 2010, no. 2, pp. 81-87 (in Russ.).

4. Tikhomirov A.L., Lubnin D.M. Mioma matki [Uterine fibroids].

Moscow, 2006. 176 p.

5. Savel’eva G.M., Breusenko V.G. et al. Uterine artery embolization in patients with adenomyosis. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2009, no. 5, pp. 49-55 (in Russ.).

107

6. Van der Kooij S.M. et al. Uterine artery embolization vs hysterectomy in the treatment of symptomatic uterine fibroids: 5-year outcome from the randomized EMMY trial. Am. J. Obstet. Gynecol., 2010, vol. 203, no. 2, pp. 105-113.

7. Goodwin S.C. Reporting standards for uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata. J. Vasc. Interv. Radiol., 2003, no. 14, pp. 467-476.

8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin. Alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Obstet Gynecol., 2008, no. 112, pp. 387-400.

9. Society of Interventional Radiology (SIR). Reporting standards for uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata.

10. Pelage J.P., Le Dref O., Beregi J.P. et al. Limited uterine artery embolization with tris-acryl gelatin microspheres for uterine fibroids.

J. Vasc. Interv. Radiol., 2003, no. 14, pp. 15-20.

11. Gabriel-Cox K., Jacobson G.F., Armstrong M.A. et al. Predictors of hysterectomy after uterine artery embolization for leiomyoma.

Am. J. Obstet. Gynecol., 2007, vol. 196, no. 6, pp. 1-6.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 616-089.811/.814

Х.З. ГАФАРОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Пневмотампон Гафаров Хайдар Зайнуллович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. +7-917-850-53-71, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Разработано пневмомеханическое устройство для временной остановки различных внешних кровотечений, а также некоторых опасных для жизни внутренних кровотечений в брюшной полости и для закрытия открытого пневмоторакса, обеспечивающего профилактику геморрагического и невропульмонального шока. Устройство просто в обращении и надежно при эксплуатации, может быть применено многократно, легко проводится сандезобработка. Ключевые слова: кровотечение, шок, пневмотампон.

H.Z. GAFAROV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt St., Kazan, Russian Federation, 420064 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Pneumotampon Gafarov H.Z. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. + 7-917-850-53-71, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru There was developed a pneumatic mechanical device to temporary stop a variety of external bleeding, as well as some lifethreatening internal bleeding in the abdominal cavity and to close the open pneumothorax, ensuring the prophylaxis of hemorrhagic and neuropulmonary shock. The unit is easy to use and reliable in operation, can be used repeatedly, sanitary disposal is easily carried out.

Key words: bleeding, shock, pneumotampon.

Остановка любого вида кровотечения является первостепенной задачей при оказании помощи пострадавших от травм. Известен кровоостанавливающий пневматический жгут, внутри которого расположена эластичная камера [1], содержащий зацепы для закрепления на одежде пациента. На камере закреплен баллон с кнопочным клапаном сброса давления. Этот жгут предназначен для использования при кровотечениях из конечностей. Однако его циркулярное наложение на сегмент конечности уже через два часа вызывает нарушение кровообращения. Также известно устройство для остановки кровотечения в ране [2]. Это устройство состоит из пневмокамеры со штуцером, снабженным вентилем. Главным недостатком рассматриваемого устройства является способ его крепления к телу с помощью лейкопластыря или бинта, что не может обеспечить надежного крепления устройства над раной. Оба крепежных изделия не имеют фиксации к пневмокамере и не обеспечивают надежности крепления и установки ее с обеспечением давления

над раной, а значит, не будут обеспечены изоляция поврежденного участка тела от внешней среды и остановка кровотечения. Кроме того, устанавливаемые между раной и камерой сами тампоны не зафиксированы на камере, и они могут сместиться. Учитывая описанные недостатки вышеприведенных устройств, постановлена цель: изолировать от внешней среды локализованные травмированные участки тела с нарушением целостности сосудов, а также целостности структуры других тканей с обнажением подлежащих структур на длительный промежуток времени без нарушения кровообращения на дистальных отделах конечности, и разработать устройство для осуществления поставленной цели. Следующей задачей настоящего изобретения является обеспечение надежной фиксации пневмотампона на любой части тела в сочетании с простотой и созданием достаточного давления тампоном непосредственно в районе раны и ее надежной фиксации на камере для прекращения кровотечения без остановки кровообращения конечности в

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Рисунок 1. Принципиальная схема пневмотампона

Рисунок 2. Схема размещения пневмотампона на сегменте конечности (схема сосудов и кости)

целом. Данная задача достигается тем, что в известном пневматическом тампоне, содержащем пневматическую эластичную камеру с пневматическим баллоном с клапаном сброса давления и средство для фиксации, пневматическая эластичная камера по всему периметру по периферии имеет жесткую

109

плоскую окантовку, которой фиксируется в ложе ответной формы пряжки средства для фиксации, имеющей сквозную прорезь, через которую подвижно продет фиксирующий ремень. На наружной поверхности камеры в центральной ее части имеется углубление, в которое вставляются выступом, повторяющим размер и форму углубления, тампоны различных форм, соответствующих размеру и форме раны, которые могут быть на любом участке тела пострадавшего. Устройство пневмотампона представлено на рис.

1 и состоит из эластичной пневматической камеры 1, имеющей по периметру по периферии жесткую окантовку 2, которой камера фиксирована в ложе ответной формы 3 пряжки 4. Камера 1 соединена с пневматическим баллоном и клапаном сброса давления 5. В пряжке 4 выполнена сквозная прорезь 6, в которую с помощью ткани велькро пневмотампон крепится на теле пострадавшего. На наружной поверхности камеры выполнено углубление 8, в котором закрепляются своими выступами 9 тампоны 10 различных геометрических форм. Выступы повторяют форму углубления на камере. Устройство используется следующим образом. На кровоточащую рану накладывается мягкая стерильная марлевая салфетка с тампоном, который выступом вводится в углубление пневматической камеры так, чтобы тампон перекрывал поврежденный участок на теле пострадавшего, ремень застегивается без натяжения с помощью велькро вместо застежки. Пневматическая камера наполняется воздухом через клапан до остановки кровотечения из раны. В это время выступ тампона надежно фиксируется в углублении камеры (за счет уменьшения размере углубления при раздутии) и сжимает выступ. При этом вся система надежно фиксируется над раной. Суть кровоостанавливающего действия пневмотампона заключается в следующем. Рабочая головка пневмотампона при кровотечениях из крупных артерий или вен фиксируется над проекциями сосудов конкретного сегмента конечности. Когда камера заполняется воздухом из баллончика (со сжатым воздухом) рабочая головка точечно сдавливает мягкие ткани и сосуды к кости. Принцип работы пневмотампона поясняется рис. 2. По сторонам рабочей головки остается свободное пространство для кровообращения в конечности в целом, что значительно продлевает срок сохранения жизнеспособности сегментов конечности. На противоположной стороне сегмента с целью уменьшения давления на мягкие ткани установлен гибкий пелот из полимерного материала. При тампонадах ран различной конфигурации на туловище и конечностях нет пелотов, т.к. нет необходимости применения значительного давления на рану. На рис. 3а, г, д, е приводятся примеры наложения пневмотампона на магистральные сосуды. Следует особо отметить на рис. 3г, д, е исключается наложение жгутов и других устройств на указанных областях в виду особенности анатомического строения человеческого тела. На рис. 3б приводится пример временной тампонады внутренних органов (печени и селезенки), а также при колотых ранах брюшной аорты. На рис. 3в приводится принцип закрытия дефекта на грудной клетке при открытом пневмотораксе. Устройство легко обрабатывается дезрастворами. Применяется многократно. Рабочие головки отличаются формами и величиной в зависимости от конкретных условий.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

110

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Рисунок 3а-3г. Варианты фиксации пневмотампона на теле человека при различных кровотечениях

Рисунок 3а.

Рисунок 3б.

Рисунок 3в.

Рисунок 3г.

Рисунок 3д-3е. Остановка кровотечения в трудных местах (использование резинового жгута исключено или затруднено)

Рисунок 3д. Таким образом, разработано устройство для временной остановки внутренних и внешних кровотечений из крупных сосудов и из сосудов различных внешних ран и закрытия открытого пневмоторакса от внешнего атмосферного давления, исключающего коллобирование легких. Устройство исключает также развитие геморрагического и плевропульмонального шока. Конструкция удобна в применении и надежна в эксплуатации и за считанные минуты может быть наложена на различные участки человеческого тела при различных кровотечениях. Пневмотампон может

Рисунок 3е. быть включен в оснащение скорой медицинской помощи, в индивидуальной аптечке каждого водителя личного и общественного транспорта, ГАИ, МЧС и Вооруженных силах России Литература 1. А.с. СССР № 1745216; А 61 В 17/12, Бюл. № 25, 1992 г.

2. Патент РФ № 2019141, А 61 В 17/12, Бюл. № 17, 1994 г.

REFERENCES 1. A.s. SSSR no. 1745216; A 61 V 17/12, Byul. no. 25, 1992.

2. Patent RF no. 2019141, A 61 V 17/12, Byul. no. 17, 1994.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

‘1 (86) январь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

111

Эндокринология УДК 616.379-008.64:616-008.9

Т.М. ТИХОНОВА Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского НАМН Украины, 61002, Украина, г. Харьков, ул. Артема, д. 10

Развитие нарушений углеводного обмена у больных медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом взрослых в динамике заболевания Тихонова Татьяна Михайловна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения возрастной эндокринологии, тел. +38057-315-11-88, e-mail: tanya_tykhonova@mail.ru Обследовано 262 больных сахарным диабетом (СД), из них 121 больной с установленным диагнозом «медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых» (МПАДВ), 60 больных — СД 1-го типа, 81 больной — СД 2-го типа. Установлено, что, несмотря на схожесть клинической манифестации МПАДВ и СД 2-го типа, уровень гликемии при выявлении заболевания у больных МПАДВ определяется достоверно выше. Развивающаяся неэффективность пероральной сахаро­ снижающей терапии у больных МПАДВ в сроки 2,61±0,15 года от появления первых жалоб обосновывает целесообразность своевременного назначения им инсулинотерапии. Назначение препаратов инсулина больным МПАДВ приводит к достоверному снижению показателей углеводного обмена. Инсулинотерапия у больных МПАДВ сопровождается так же более стабильным течением заболевания и лучшей компенсацией, чем у больных СД 1-го типа. Ключевые слова: медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых, углеводный обмен.

T.M. TIKHONOVA V.Y. Danylevsky Institute for Endocrine Disorder Research of the National Academy of Medical Sciences of the Ukraine, 10 Artem St., Kharkov, the Ukraine, 61002

Development of disorders of carbohydrate metabolism in patients with slowly progressive autoimmune diabetes of adults in the dynamics of the disease Tikhonova T.M. — Cand. Med. Sc., senior researcher of the Department of Age-Related Endocrinology, tel. +38057-315-11-88, e-mail: tanya_tykhonova@mail.ru

The study involved 262 patients with diabetes mellitus (DM), where 121 patients were diagnosed the «slowly progressive autoimmune diabetes in adults», 60 patients — diabetes mellitus of the 1st type, 81 patients — diabetes mellitus of the 2nd type. It was determined that despite the similarity of the clinical manifestations of slowly progressive autoimmune diabetes in adults and diabetes mellitus of the 2nd type, the glycemic level in the definition of the disease in patients with slowly progressive autoimmune diabetes is significantly higher. Growing inefficiency of peroral hypoglycemic therapy in patients with slowly progressive autoimmune diabetes in terms of 2,61±0,15 years from the onset of complaints justifies the feasibility of a timely prescription of the insulin therapy. The prescription of insulin to patients with slowly progressive autoimmune diabetes leads to a significant reduction of carbohydrate metabolism. Therapy witn insulin in patients with slowly progressive autoimmune diabetes is accompanied by also more stable course of the disease and better compensation than in patients with diabetes mellitus of the 1st type.

Key words: slowly progressive autoimmune diabetes, carbohydrate metabolism.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Согласно общепринятым представлениям, сахарный диабет (СД) рассматривается как группа метаболических заболеваний, характеризующихся наличием хронической гипергликемии, возникшей вследствие абсолютной или относительной инсулиновой недостаточности [1]. Именно гипергликемии отводится одна из ключевых ролей в качестве пускового механизма целого каскада патофизиологических механизмов, вызывающих развитие хронических диабетических осложнений. В соответствии с результатами проведенных исследований установлено, что отсутствие удовлетворительной компенсации на определенном этапе эволюции СД является фактором риска возникновения и прогрессирования диабетических ангиопатий. Повреждающее влияние гипергликемии при СД как 1-го, так и 2-го типа, сохраняется в последующем даже при достижении компенсации углеводного обмена, что дало основание определить данный эффект как феномен «метаболической памяти» и обосновать необходимость установления оптимального метаболического контроля в наиболее ранние сроки с момента установления диагноза для предупреждения развития сосудистых осложнений [2]. В последние годы в качестве особой формы СД выделен медленно прогрессирующий аутоиммунный диабет взрослых (МПАДВ, Latent autoimmune diabetes of the adults — LADA) [3]. Как правило, вялотекущее развитие МПАДВ при отсутствии выраженности специфических диабетических жалоб в дебюте заболевания, возможность достижения кратковременной компенсации на первых порах за счет применения диеты и/или пероральных сахароснижающих препаратов приводит в большинстве случаев к ошибочному диагнозу с установлением СД 2-го типа и назначению неадекватного лечения [4, 5]. К диагностическим критериям МПАДВ помимо наличия положительного титра антител к структурным компонентам ß-клеток поджелудочной железы, относят сниженный уровень базального С-пептида [6]. Обосновывается даже целесообразность определения содержания С-пептида в качестве скринингового маркера МПАДВ при обследовании больных на стадии выявления заболевания [7]. Установленное в динамике развития МПАДВ прогрессирующее снижение С-пептида отражает снижение функциональной активности ß-клеток и, соответственно, секреции инсулина [8]. Нарушение инсулин-продуцирующей функции поджелудочной железы на этапах эволюции МПАДВ определяет особенности метаболических нарушений у больных данной формой СД. Данные о состоянии углеводного обмена у больных МПАДВ в динамике развития заболевания достаточно противоречивы. Так, в проведенном популяционном исследовании не было выявлено значимых различий в уровне гликемии натощак в дебюте заболевания у больных с установленным СД 2-го типа, но отличающихся по наличию диабет-ассоциированных антител [9]. К отличительным признакам МПАДВ ряд авторов относят также стабильный вес и отсутствие ацетонурии на этапе выявления СД [10]. Между тем на основании проведенной сравнительной оценки состояния углеводного обмена у больных с впервые выявленным МПАДВ и СД 2-го типа, несмотря на одинаковые показатели возраста, длительности заболевания, уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), был сделан вывод о более выраженной декомпенсации у больных МПАДВ. При этом снижение массы тела у больных МПАДВ,

‘1 (86) январь 2015 г. среди которых большинство не имели избыточного веса, связывалось не с ограничением в диете, а с проявлением более выраженной декомпенсации углеводного обмена, чем у больных СД 2-го типа. Обнаружение в данном исследовании у 41,7% больных МПАДВ ацетонурии также подтверждало правомерность этого заключения [11]. С указанными результатами лишь отчасти согласуются данные по изучению особенностей дебюта МПАДВ. Полученные при этом показатели позволили исследователям рекомендовать уровень гликемии натощак ≥15 ммоль/л и/или HbA1c ≥10% как клинически значимые признаки манифестации МПАДВ [12]. В то же время Andersen C.D. et al., выявившие одинаковую степень декомпенсации углеводного обмена на момент постановки диагноза у больных СД 2-го типа и МПАДВ, на фоне применения инсулинотерапии установили отсутствие достижения метаболического контроля у значимо большего процента больных МПАДВ по сравнению с СД 2-го типа (67,8% против 53,0; p<0,001) [13]. Анализ частоты, скорости возникновения и прогрессирования хронических диабетических осложнений у больных МПАДВ по сравнению с таковыми у больных классическими формами СД 1-го и 2-го типа свидетельствует, что декомпенсация углеводного обмена является более значительным фактором риска развития сердечно-сосудистой патологии при наличии МПАДВ, чем при СД 2-го типа [14]. Для предупреждения развития микрососудистых осложнений отмечается необходимость своевременной диагностики МПАДВ и достижения метаболического контроля в наиболее ранние сроки развития данной формы СД [15]. Установление особенностей нарушений углеводного обмена на этапе манифестации и по мере прогрессирования МПАДВ позволит правильно оценить состояние больного и в конечном итоге определить выбор адекватной терапии. Цель исследования — изучение особенностей углеводного обмена у больных медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом взрослых в динамике эволюции заболевания для обоснования выбора тактики лечения. Материалы и методы исследования Под наблюдением находилось 262 больных СД, которые были разделены на 3 группы. К первой (основной) группе были отнесены 121 больной (52 мужчин и 69 женщин, средний возраст 40,64±10,91 года), у которых по данным клинико-иммунологического исследования был диагностирован МПАДВ. Верификация диагноза осуществлялась с помощью определения антител к цитоплазматическому антигену островков Лангерганса (ІСА ab) с использованием набора Qualitative ELISA Test for the Detection of Circulating Autoantibodies Against Islet Cell Antigens (USA: Biomerica), к декарбоксилазе глютаминовой кислоты (GAD ab) с помощью набора Qualitative ELISA Test for the Detection of Circulating Autoantibodies Against GAD Antigens (USA: Biomerica), к тирозинфосфатазе (IA-2 ab) с использованием набора Qualitative ELISA Test for the Detection of Circulating Autoantibodies Against IA2A (USA: Medipan). Титр антител расценивался как положительный при превышении оптической плотности исследуемой сыворотки оптической плотности контроля. Контрольную группу составляли репрезентативные по полу и возрасту здоровые лица с неотягощенной наследственностью по СД. Среди

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. больных, составлявших 1-ю группу, 116 больным были назначены препараты инсулина, 5 — отказались от рекомендуемого лечения и остались на пер­о­ ральной сахароснижающей терапии. Во вторую группу были включены 60 больных СД 1-го типа (35 мужчин и 25 женщин, средний возраст 34,38±10,79 года) с классическим острым началом заболевания, у 15 из них с развитием пре- и коматозных состояний на этапе манифестации. К третьей группе были отнесены 81 больной СД 2-го типа (36 мужчин и 45 женщин, средний возраст 52,68±7,16 года), у которых назначение пероральной сахароснижающией терапии приводило к стойкой суб- и/или компенсации углеводного обмена. Вторая и третья группы представляли собой группы сравнения. Диабетический анамнез у больных всех трех групп наблюдения составлял от 0,5 года до 6 лет. Анализ состояния углеводного обмена был проведен с учетом анамнестических данных (уровня гликемии при выявлении заболевания, динамики показателей углеводного обмена на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов у больных 1-й и 3-й групп), а также при назначении инсулинотерапии. Содержание глюкозы в плазме крови (гликемию натощак и постпрандиальную гликемию) определяли глюкозооксидазным методом с помощью анализатора глюкозы «Biosen C-line» (Германия), нормальные референтные значения для которого составляют 4,4-6,1 ммоль/л. Среднесуточную гликемию (СКсс) рассчитывали как средний показатель гликемии на протяжении суток, среднюю амплитуду колебаний гликемии (СКАсредн.) определяли как разницу между максимальным и минимальным уровнем гликемии в динамике исследования гликемического профиля в течение периода наблюдения за больным при проведении данного исследования. При сроке наблюдения 10-12 сут. каждому больному было произведено от 3 до 5 фракционных исследований сахара крови в течение суток. HbA1c определяли методом «Диабет-тест» при помощи фотометра КФК-3 (Россия). Статистический анализ полученных результатов осуществлялся с помощью программ «Biostat» и «STATISTICA V6». С учетом нормального распределения данных рассчитывались среднее зна-

113

чение (М), стандартное отклонение (σ), стандартная ошибка среднего (m). Достоверность отличий оценивали по критерию Стьюдента (t) с поправкой Бонферрони. Для сравнения соответствующих данных по группам использовался однофакторный дисперсионный анализ. Результаты исследования и их обсуждение Значимость влияния клинического варианта течения СД на изучаемые показатели состояния углеводного обмена были проведены при помощи однофакторного дисперсионного анализа (табл. 1). Оценка клинико-анамнестических данных больных с верифицированным диагнозом МПАДВ (1-я группа) подтверждает, что манифестация данной формы СД аналогична таковой при СД 2-го типа с отсутствием выраженности клинических проявлений [4]. Так, 94 (77,69%) больным при выявлении заболевания был установлен СД 2-го типа, который в динамике наблюдения 20 из них был заменен на СД 1-го типа. У одного больного 1-й группы нарушение углеводного обмена впервые было выявлено при проведении теста толерантности к глюкозе, у 43 больных (35,54%) — в результате случайного обследования. Согласно анамнестическим данным, несмотря на постепенное начало и отсутствие выраженности клинических проявлений в дебюте МПАДВ, уровень гликемии на этапе выявления заболевания был достоверно выше, чем у больных СД 2-го типа (рис. 1, табл. 2), а у 29 больных (23,97%) гипергликемия сопровождалась ацетонурией. Однако в отличие от больных 2-й группы ни одного случая развития острого кетоацидотического состояния при МПАДВ зафиксировано не было. С учетом установленного большинству больных 1-й группы диагноза СД 2-го типа при выявлении заболевания им назначалась пероральная сахаро­ снижающая терапия, применение которой приводило к кратковременной суб- или компенсации углеводного обмена. На основании анализа клинических проявлений манифестации МПАДВ было установлено, что наряду с такими классическими диабетическими жалобами, как сухость во рту, жажда, 114 (94,21%) больных 1-й группы отмечали снижение массы тела, но значительно менее интенсивное, чем у больных

Таблица 1. Различия показателей углеводного обмена у больных групп наблюдения по данным однофакторного дисперсионного анализа Показатель

df

F

p

Гликемия при выявлении заболевания, ммоль/л

2

84,283

0,0000

Гликемия на фоне приема пероральной сахароснижающей терапии, ммоль/л

1

341,146

0,0000

Гликемия натощак на фоне инсулинотерапии, ммоль/л

1

18,811

0,0000

Гликемия постпрандиальная на фоне инсулинотерапии, ммоль/л

1

11,300

0,0000

Средняя амплитуда суточных колебаний уровня сахара крови на фоне инсулинотерапии, ммоль/л

1

Среднесуточная гликемия на фоне инсулинотерапии, ммоль/л

1

33,285 7,300

0,0000 0,008

Примечание: 1. df — число степеней свободы; 2. F — критерий Фишера; 3. p — достоверность (при р<0,05)

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Рисунок 1. Уровень гликемии при выявлении заболевания

Таблица 2. Сравнительная характеристика состояния углеводного обмена у больных МПАДВ с таковым у больных СД 1 и СД 2 (М±σ) Показатель

МПАДВ 1-я группа (n=121)

Гликемия при выявлении заболевания, ммоль/л

14,12±4,57

Гликемия на фоне приема пероральной сахароснижающей терапии, ммоль/л

13,63±2,78

СД 1-го типа 1-я группа (п=60 )

СД 2-го типа 3-я группа (n=81)

Критерий Стъюдента

9,33±2,33

t1-2=6,578; p 1-2<0,05 t1-3=8,055; p 1-3<0,05

7,39±1,38

t1-3=18;254 p 1-3<0,05

18,50±5,07

Гликемия натощак на фоне инсулинотерапии, ммоль/л

8,55±1,92 (n=116)

10,02±2,51

t1-2=4,337; p 1-2<0,05

Гликемия постпрандиальная на фоне инсулинотерапии, ммоль/л

8,79±2,19 (n=116)

9,99±2,35

t1-2=3,362; p 1-2<0,05

Средняя амплитуда суточных колебаний уровня сахара крови на фоне инсулинотерапии, ммоль/л

5,68±1,96 (n=116)

7,79±2,87

t1-2=5,769 p 1-2<0,05

Среднесуточная гликемия на фоне инсулинотерапии, ммоль/л

7,96±1,44 (n=116)

8,66±1,96

t1-2=2,702 p 1-2<0,05

Примечание: р — достоверность t-критерию с поправкой Бонферрони

различий

между

показателями

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

групп

исследования

по

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

115

Рисунок 2. Уровень гликемии на фоне приема пероральной сахароснижающей терапии

2-й группы. На фоне применения таблетированных сахароснижающих препаратов, даже при удовлетворительных показателях гликемии у 96 (79,34%) больных 1-й группы указанная отрицательная динамика массы тела сохранялась. Только у 23 больных масса тела оставалась стабильной, и у одного больного отмечалось увеличение веса тела. Приведенные данные свидетельствуют об отсутствии достижения стабильной компенсации углеводного обмена у большинства больных МПАДВ на данной стадии заболевания. Несмотря на постоянную коррекцию пероральной сахароснижающей терапии, в сроки (2,61±0,15) лет от появления первых жалоб и (1,97±0,15) лет от момента установления диагноза у больных 1-й группы развилась стойкая декомпенсации углеводного обмена, что явилось основанием для назначения им инсулинотерапии. Большинство больных МПАДВ смогли указать лишь показатели сахара крови во время перевода на инсулин, которые достоверно отличались от соответствующих показателей у больных 3-й группы, получавших аналогичную терапию (рис. 2, табл. 2). У 32 (26,45%) больных МПАДВ на фоне приема пероральных сахароснижающих препаратов развитие декомпенсации углеводного обмена сопровождалось кетоацидозом. Однако, как и при манифестации заболевания, эпизодов острых кетоацидотических пре- и/ или коматозных состояний при этом выявлено не было. На момент назначения инсулина уровень HbA1c, который был известен либо анамнестически либо определялся при переводе больных на инсулинотерапию в данном исследовании, составлял 9,51±0,23%. Последнее также служило подтверж-

дением неэффективности пероральной сахароснижающей терапии. Применение инсулинотерапии больным МПАДВ сопровождалось улучшением общего состояния, меньшей выраженностью и/или исчезновением диабетических жалоб, стабилизацией веса тела в сочетании со снижением показателей гликемии и достижением суб- или компенсации углеводного обмена (табл. 2). У больных МПАДВ с известным на фоне применения пероральной сахароснижающей терапии уровнем HbA1c (n=18) установлено достоверное снижение этого показателя в динамике лечения инсулином (9,51±0,23 против 7,04±0,22%; p<0,05). С учетом того, что МПАДВ рассматривается как особая форма СД 1-го типа, были оценены показатели гликемии на фоне лечения инсулином с коррекцией инсулинового режима при проведении фракционных исследований сахара крови. Установлено, что применение инсулинотерапии больным МПАДВ сопровождалось большей стабильностью уровня гликемии, о чем свидетельствует достоверная разница показателей СКАсредн у больных 1-й и 2-й групп обследования. Выявлено, что на фоне инсулинотерапии у больных МПАДВ достоверно ниже были показатели гликемии натощак, а также постпрандиальной и среднесуточной. Данные сравнительного анализа показателей состояния углеводного обмена у больных МПАДВ, СД 1-го и 2-го типа суммированы в табл. 2. Заключение Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что, несмотря на схожесть клинической манифестации МПАДВ и СД 2-го типа,

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

уровень гликемии при выявлении заболевания у больных МПАДВ определяется достоверно выше. Развивающаяся неэффективность пероральной сахароснижающей терапии у больных МПАДВ в сроки 2,61±0,15 года от появления первых жалоб обосновывает целесообразность своевременного назначения им инсулинотерапии. Указанные данные под-

тверждают точку зрения об изначально агрессивном течении данной формы СД [16]. Назначение препаратов инсулина больным МПАДВ приводит к достоверному снижению показателей углеводного обмена. Инсулинотерапия сопровождается у больных МПАДВ также более стабильным течением заболевания и лучшей компенсацией, чем у больных СД 1-го типа.

ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет: диагностика, лечение, профилактика. — М., 2011. — 808 с.

2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Diabetic%20Nephropathy%20Study%20Group%20of%20the%20Austrian%20Society%20of%20Nephrology%5BCorporate%20Author%5D Aschner P.J., Ruiz A.J. Metabolic memory for vascular disease in diabetes // Diabetes. Technol. Ther. — 2012. — Vol. 14, Suppl. 1. — Р. 68-74.

3. Latent autoimmune diabetes mellitus in Adults (LADA): the Role of Antibodies to Glutamic Acid Decarboxylase in Diagnosis and Prediction of Insulin Dependency / P.Z. Zimmet, T. Tuomi, I.R. Mackay et al. // Diabetic Medicine. — 1994. — Vol. 11. — P. 299-303.

4. Pozzilli P., Di Mario U. Autoimmune diabetes not requiring insulin at diagnosis (Latent autoimmune diabetes of the adult). Definition, characterization, and potential prevention // Diabetes Care. — 2001. — Vol. 24, № 8. — P. 1460-1467.

5. Кононенко И.В., Прокофьев С.А., Смирнова О.М. Функциональное состояние β-клеток, иммунологические и клинико-биохимические характеристики у больных с медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом взрослых // Проблемы эндокринологии. — 2004. — Т. 50, № 1. — С. 18-22.

6. Desai M., Clark A. Latent autoimmune diabetes in adults: lessons from UKPDS // Diabet. Med. — 2008. — Vol. 25, Suppl. 2. — P. 30-34.

7. Bell D.S., Ovalle F. The Role of C-Peptide Levels in Screening for Latent Autoimmune Diabetes in Adults // Am. J. Ther. — 2004. — Vol. 11(4). — P. 308-311.

8. Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Definition, Prevalence, β-Cell Function, and Treatment / G. Stenström, A. Gottsäter, E. Bakhtadze et al. // Diabetes. — 2005. — Vol. 54, Suppl. 2. — P. 68-72.

9. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies / T. Tuomi, A.L. Carlson, H. Li et al. // Diabetes. — 1999. — Vol. 48. — P. 150-157.

10. Antibodies to glutamic acid decarboxylase reveal latent autoimmune diabetes mellitus in adults with a non-insulin-dependent onset of disease / T. Tuomi, L.C. Groop, P.Z. Zimmet et al. // Diabetes. — 1993. — Vol. 42(2). — P. 359-62.

11. Соловьева О. Е. Особенности дебюта и развития сосудистых осложнений у больных медленно прогрессирующим аутоиммунным диабетом взрослых: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.03, 14.00.06. — М., 2002. — 125 с.

12. Easily obtainable clinical features increase the diagnostic accuracy for latent autoimmune diabetes in adults: an evidence-based report / M.W. Lutgens, M. Meijer, B. Peeters et al. // Poulsen MLPrim Care Diabetes. — 2008. — Vol. 2(4). — P. 207-11.

13. Worse glycaemic control in LADA patients than in those with type 2 diabetes, despite a longer time on insulin therapy / C.D. Andersen, L. Bennet, L. Nyström et al. // Diabetologia. — 2013. — Vol. 56(2). — P. 252-8.

14. Chronic complications in patients with slowly progressing autoimmune type 1 diabetes (LADA) / B. Isomaa, P. Almgren, M. Henricsson et al. // Diabetes Care. — 1999. — Vol. 22, № 8. — P. 1347-1353.

15. The clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in adults and its relation with chronic complications in metabolically poor controlled Turkish patients with Type 2 diabetes mellitus / E. Arikan, T. Sabuncu, E.M. Ozer, H. Hatemi // J. Diabetes Complications. — 2005. — Vol. 19(5). — P. 254-8.

16. Поздняк А.О. Латентный аутоиммунный диабет взрослых (LADA): вопросы и перспективы лечения // Медицинский альманах. — 2008. — № 4. — С. 170-172.

REFERENCES 1. Dedov I.I., Shestakova M.V. Sakharnyy diabet: diagnostika, lechenie, profilaktika [Diabetes: diagnosis, treatment, prevention].

Moscow, 2011. 808 p.

2. Aschner P.J., Ruiz A.J. Metabolic memory for vascular disease in diabetes. Diabetes. Technol. Ther., 2012, vol. 14, suppl. 1, rr. 68-74, available at: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed?term=Diabetic%20Nephropathy%20Study%20 Group%20of%20the%20Austrian%20Society%20of%20 Nephrology%5BCorporate%20Author%5D 3. Zimmet P.Z., Tuomi T., Mackay vet al. Latent autoimmune diabetes mellitus in Adults (LADA): the Role of Antibodies to Glutamic Acid Decarboxylase in Diagnosis and Prediction of Insulin Dependency.

Diabetic Medicine, 1994, vol. 11. pp. 299-303.

4. Pozzilli P., Di Mario U. Autoimmune diabetes not requiring insulin at diagnosis (Latent autoimmune diabetes of the adult). Definition, characterization, and potential prevention. Diabetes Care, 2001, vol. 24, no. 8, pp. 1460-1467.

5. Kononenko I.V., Prokof’ev S.A., Smirnova O.M. Functional state β-cells, immunological, clinical and biochemical characteristics of patients with slowly progressive autoimmune diabetes of adults.

Problemy endokrinologii, 2004, vol. 50, no. 1, pp. 18-22 (in Russ.).

6. Desai M., Clark A. Latent autoimmune diabetes in adults: lessons from UKPDS. Diabet. Med., 2008, vol. 25, suppl. 2, pp. 30-34.

7. Bell D.S., Ovalle F. The Role of C-Peptide Levels in Screening for Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Am. J. Ther, 2004, vol. 11(4), pp. 308-311.

8. Stenström G., Gottsäter A., Bakhtadze E. et al. Latent Autoimmune Diabetes in Adults. Definition, Prevalence, β-Cell Function, and Treatment. Diabetes, 2005, vol. 54, suppl. 2, pp. 68-72.

9. Tuomi T., Carlson A.L., Li H.et al. Clinical and genetic characteristics of type 2 diabetes with and without GAD antibodies. Diabetes, 1999, vol. 48, pp. 150-157.

10. Tuomi T., Groop L.C., Zimmet P.Z. et al. Antibodies to glutamic acid decarboxylase reveal latent autoimmune diabetes mellitus in adults with a non-insulin-dependent onset of disease. Diabetes, 1993, vol. 42(2), pp. 359-62.

11. Solov’eva O. E. Osobennosti debyuta i razvitiya sosudistykh oslozhneniy u bol’nykh medlenno progressiruyushchim autoimmunnym diabetom vzroslykh: dis. … kand. med. nauk [Features debut and development of vascular complications in patients with slowly progressive autoimmune diabetes of adults. Dis. PhD Med. sci.].

Moscow, 2002. 125 p.

12. Lutgens M.W., Meijer M., Peeters B. et al. Easily obtainable clinical features increase the diagnostic accuracy for latent autoimmune diabetes in adults: an evidence-based report. Poulsen MLPrim Care Diabetes, 2008, vol. 2(4), pp. 207-11.

13. Andersen C.D., Bennet L., Nyström L. et al. Worse glycaemic control in LADA patients than in those with type 2 diabetes, despite a longer time on insulin therapy. Diabetologia, 2013, vol. 56(2), pp. 252-8.

14. Isomaa B., Almgren P., Henricsson M. et al. Chronic complications in patients with slowly progressing autoimmune type 1 diabetes (LADA). Diabetes Care, 1999, vol. 22, no. 8, pp. 1347-1353.

15. Arikan E., Sabuncu T., Ozer E.M., Hatemi H. The clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in adults and its relation with chronic complications in metabolically poor controlled Turkish patients with Type 2 diabetes mellitus. J. Diabetes Complications, 2005, vol. 19(5), pp. 254-8.

16. Pozdnyak A.O. Latent autoimmune diabetes of adults (LADA): issues and prospects for treatment. Meditsinskiy al’manakh, 2008, no. 4, pp. 170-172 (in Russ.).

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

‘1 (86) январь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

117

УДК 617.586-02:616.61:616.379-008.64-08

С.Г. ОНУЧИН1, Е.Л. ОНУЧИНА1, А.О. ПОЗДНЯК2, О.В. СОЛОВЬЕВ1, Ю.С. ОНУЧИНА3 1 Кировская государственная медицинская академия, 610020, г. Киров, ул. Карла Маркса, д. 112 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 3 Федеральное бюро медико-социальной экспертизы Минтруда России, 127486, г. Москва, ул. Ивана Сусанина, д. 3

Комплексная терапия пациентов с синдромом диабетической стопы и диабетической нефропатией с использованием сулодексида: закрепление результата Онучин Сергей Геннадьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии (курс эндокринологии), тел. (8332) 56-21-32, е-mail: sgonuchin@rambler.ru Онучина Екатерина Леонтьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, тел. (8332) 56-54-26, е-mail: onuchina_07@mail.ru Поздняк Александр Олегович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины, тел. (843) 233-34-82, е-mail: ksma@mi.ru Соловьев Олег Владимирович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии, тел. (8332) 56-54-26, е-mail: kft@mail.ru Онучина Юлия Сергеевна — клинический ординатор, тел. +7-909-133-43-48, е-mail: onuchina_07@mail.ru Проведена оценка эффективности сулодексида в составе комплексной терапии у больных сахарным диабетом 2-го типа с синдромом диабетической стопы и диабетической нефропатией. Период активной терапии составил 1 год, через 3 года оценены отдаленные результаты терапии. Установлено, что при использовании сулодексида в составе комплексной сахароснижающей, гиполипидемической, антигипертензивной терапии возможно достижение не только целевых общепринятых показателей, но и эффективной нефропротекции. Показано улучшение почечной функции, уменьшение эндотелиальной дисфункции и в конечном итоге более быстрое заживление язвенных дефектов, предотвращение ампутации нижних конечностей, уменьшение сердечно-сосудистых событий с закреплением благоприятного исхода в последующем наблюдении. Ключевые слова: синдром диабетической стопы, диабетическая нефропатия, сулодексид.

S.G. ONUCHIN1, E.L. ONUCHINA1, A.O. POZDNAK2, O.V. SOLOVEV1, Yu.S. ONUCHINA3 1 Kirov State Medical Academy, 112 Karl Marks St., Kirov, Russian Federation, 610020 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Federal Bureau of Medical and Social Expertise of Ministry of Labour and Social Security of Russia, 3 Ivan Susanin St., Moscow, Russian Federation, 127486

Comprehensive treatment of patients with diabetic foot syndrome and diabetic nephropathy using sulodexide: consolidation of the results Onuchin S.G. — Cand. Med. Sc., Associate P_rofessor of the Department of Intermediate Level Therapy (Course of Endocrinology), tel. (8332) 56-21-32, e-mail: sgonuchin@rambler.ru Onuchina E.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Intermediate Level Therapy, tel. (8332) 56-54-26, e-mail: onuchina_07@mail.ru Pozdnak A.O. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of therapy and family medicine, tel. (843) 233-34-82, e-mail: ksma@mi.ru Solovev O.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Intermediate Level Therapy, tel. (8332) 56-54-26, e-mail: kft@mail.ru Onuchina Yu.S. — resident physician, tel. +7-909-133-43-48, е-mail: onuchina_07@mail.ru

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

118

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

There was evaluated the efficacy of sulodexide in the complex therapy in patients (n=65) with type 2 diabetes with diabetic foot syndrome and diabetic nephropathy. The period of active therapy was 1 year; 3 years later there were estimated the long-term results of therapy. It was found that in the use of sulodexide in a correctly integrated part of antidiabetic, hypolipidemic, antihypertensive therapy it is possible to achieve not only target conventional indicators, but also effective nephroprotection. The article indicates improving renal function, decreasing endothelial dysfunction and ultimately faster healing of ulcers, prevention of amputation of the lower limbs, reduction of cardiovascular events with securing a favorable outcome in the follow-up.

Key words: diabetic foot syndrome, diabetic nephropathy, sulodexide.

Согласно данным Международной диабетической федерации (IDF), в 2013 г. в мире насчитывалось уже 382 млн больных сахарным диабетом (СД). «Не инфекционная эпидемия» сахарного диабета опасна своими последствиями, а именно прогрессирующим развитием генерализованных сосудистых осложнений (нефропатии, ретинопатии, поражением магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей), которые приводят к ранней инвалидизации и смерти больных. Синдром диабетической стопы (СДС) относится к наиболее грозным осложнениям СД, объединяет в тяжелых случаях патологические изменения и периферических нервов, и периферических артерий, и явления остеоартропатии, вследствие которых развиваются язвенные процессы на стопе. Как ни при каком другом осложнении СД жизнь этих больных наполнена страданиями и болью. Статистические данные, связанные с этим поражением нижних конечностей, достаточно жестоки. Так, при средней частоте СДС 4-10% высокие ампутации нижних конечностей проводятся у 30-70% пациентов, летальность после проведения ампутаций очень высока и достигает 28-40%, а в последующие 5 лет выживает лишь треть больных [1, 2]. Учитывая высокую распространенность поражения почек при СД (до 30% при СД типа 1 и 25-40% при СД 2-го типа), нередко диабетическая нефропатия (ДНФП) и СДС выявляются совместно. Факторами риска развития СДС в группе пациентов с СД2 является протеинурическая стадия ДНФП (ОR 2,6; 95%CI 1,74-3,9) наряду с диабетической макроангиопатией нижних конечностей (ОR 4,59; 95%CI 2,98-7,1), ожирением (ОR 4,65; 95%CI 2,42-8,9), ИБС (ОR 3,3; 95%CI 2,2-5,1), выраженной сенсорной нейропатией (ОR 2,3; 95%CI 1,3-4,2) [3]. ДНФП ассоциируется с повышенной общей и сердечно-сосудистой смертностью, наметилась явная эволюция взглядов на проблему почечной патологии при СД со смещением акцента на раннее выявление нарушений функционального состояния почек и раннее начало адекватной терапии [4]. Были оценены возможности консервативного комплексного лечения больных СДС с использованием адекватной сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии [5]. Учитывая, что СДС и ДНФП взаимно отягощают друг друга, приводя к прогрессированию атеросклероза и сердечно-сосудистых осложнений, наряду с поиском новых вариантов терапии необходима переоценка известных путей воздействия. Известно, что гипергликемия вызывает нарушение структуры мембраны клубочков нефрона, что проявляется снижением синтеза гликозаминогликанов и, в частности, гепарансульфата, обеспечивающего отрицательный заряд мембраны, вследствие чего отрицательно заряженные

молекулы альбумина начинают беспрепятственно проникать через почечный фильтр [4]. Для восстановления структуры базальной мембраны клубочков целесообразно применение препаратов из группы гликозаминогликанов (ГАГ), коим и является сулодексид (Вэссел Дуе Ф). В эндотелии сосудов абсорбируется 90% сулодексида, что превышает его концентрацию в тканях других органов в 20-30 раз. Ангиопротективное действие сулодексида связано с восстановлением структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов и с восстановлением нормальной плотности и отрицательного электрического заряда базальной мембраны сосудов. Способность к защите и восстановлению активности эндотелия, высокое сродство с эндотелием делает его важным лекарственным препаратом для лечения атеросклероза. По антитромботическому эффекту ГАГ занимают как бы промежуточное место между вазопротекторами, гепаринами, антиагрегантами и активаторами фибринолиза, действуя на все эти звенья системы гемостаза комплексно, но существенно слабее, чем представители каждой из перечисленных групп препаратов в отдельности, что является важным в лечении таких хронических заболеваний, как СД. Использование этой лекарственной группы обоснованно и продемонстрировано как при ДНФП, так и при СДС. Следовательно, должно быть актуально при сочетании этих осложнений СД. Однако в рутинной клинической практике пациенты с тяжелыми осложнениями СД, к сожалению, не всегда строго соблюдают использование ряда препаратов в соответствии с рекомендациями по дозировкам, продолжительности курса терапии, по разным причинам, в том числе финансовым и организационным. Такая практика, к сожалению, может быть отмечена и при использовании сулодексида. Стремительное распространение СД 2-го типа (СД2) побуждает к необходимости внимательно рассматривать как новые, так и уже зарекомендовавшие себя варианты терапии для того, чтобы повысить их эффективность у наиболее тяжелой категории пациентов. Особенно важно оценить отсроченное влияние терапии на течение осложнений СД и его прогноз. Цель работы — оценить эффективность использования сулодексида в составе комплексной терапии (сахароснижающая, антигипертензивная, гиполипидемическая) пациентов с СД2 с СДС и ДНФП как в течение 1-го года применения, так и в отдаленном периоде наблюдения (через 3 года после проведения активной и адекватной курсовой терапии). Материалы и методы Оценивали эффективность терапии сулодексидом в течение 12 месяцев активного лечения и

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. наблюдения у пациентов с СДС и ДНФП в составе сахароснижающей, антигипертензивной и гиполипидемической терапии. Затем через 3 года амбулаторного ведения проследили отдаленные последствия в сравниваемых группах (всего 65 человек). Сулодексид был назначен в составе комплексной терапии 30 пациентам: 17 женщин и 13 мужчин, средний возраст 68±8,3 года. Группу сравнения составили 35 больных, которых лечили без использования сулодексида: 24 женщины и 11 мужчин, средний возраст 66±7,1 года. Группы были сопоставимы по длительности СД, показателям углеводного и липидного обменов, уровню АД (табл. 1). Исключены пациенты с нарушениями функции щитовидной железы, произошедшим в течение трех месяцев перед началом исследования, острым инфарктом миокарда, тяжелой ХОБЛ, циррозом печени. СД устанавливали в соответствии с диагностическими критериями ВОЗ (1999) [6]. СДС определяли как патологическое состояние стоп больного в виде язвенного дефекта и/или деструкции глубоких тканей, кото­рые связаны с поражением периферических нервов

119

и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени, как правило, в сопровождении инфекции. Глубину распространения язвенного дефекта оценивали в соответствии с классификацией Wagner F. Остеоартропатию диагностировали на основании клинико-анамнестических данных и данных рентгенографии костей стопы. Степень артериальной недостаточности определяли в соответствии с классификацией Фонтейна — Покровского [1, 2]. Состояние периферической нервной системы оценивали с использованием шкалы нейропатического дисфункционального счета (NDS): определяли порог вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона C 128, порог болевой чувствительности с помощью укола иглой, порог температурной чувствительности с помощью инструмента «Tip-Term», порог тактильной чувствительности с помощью монофиламента, создающего давление на коже в 10 грамм. Оценивали двигательные сухожильные рефлексы с двуглавой, трехглавой мышцами, ахилловый, коленный и карпорадиальный рефлексы. Диабетическую ма-

Таблица 1. Сравнительная характеристика пациентов с СДС и ДНФП до начала терапии Пациенты, принимавшие сулодексид (n=30)

Пациенты без сулодексида (n=35)

р

17/13

24/11

χ2=0,538; р=0,463

68±8,3

65,6±7,1

0,218

28,9±3,4

29,3±4,7

0,759

99,7±10,4

98,3±8,2

0,532

15,5 [6,3; 20]

14 [8; 21]

0,659

14 (43%)

19 (54%)

χ2=0,132; р=0,716

ПУ, абс. (%)

7 (23%)

7 (20%)

χ2=0,001; р=0,981

ХПН, абс. (%)

9 (30%)

9 (26%)

χ2=0,011; р=0,915

Ишемическая форма СДС, абс. (%)

5 (17%)

9 (26%)

χ2=0,339; р=0,561

0

3 (8%)

χ2=1,1; р=0,294

Нейроишемическая форма СДС, абс. (%)

25 (83%)

23 (66%)

χ2=1,764; р=0,184

АД>130/80 мм рт.ст., абс. (%)

28 (93%)

30 (86%)

χ2=0,344; р=0,558

ОХС, ммоль/л (М±σ)

6,02±1,4

6,5±1,5

0,193

НОМА IRindex (М±σ)

4,8±1,2

4,5±2,2

0,352

НbА1с, % (M±σ)

9,3±1,2

9,3±1,8

0,977

СРБ, мг/л (М±σ)

9,7±1,1

9,1±1,3

0,051

47 [41; 53]

51 [47; 57]

0,491

Показатели Женщины/мужчины, абс. (%) Возраст, лет (М±σ) ИМТ, кг/м2 (М±σ) ОТ, см (М±σ) Длительность СД2, лет; Ме (Q1; Q3) МАУ, абс. (%)

Нейропатическая форма СДС, абс. (%)

СКФ, мл/мин (М±σ)

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

кроангипатию (ДМА) сосудов нижних конечностей диагностировали клинически (отсутствие пульса на артериях стопы, анамнез перемежающей хромоты, наличие болей покоя) и методом УЗИ. Формы СДС устанавливали на основании клинической классификации СДС, выделяя нейроишемическую, нейропатическую и ишемическую формы [1, 2]. В обеих группах преобладали пациенты с нейроишемической формой СДС (табл. 1). Оценивали антропометрические показатели: индекс массы тела (ИМТ, кг/м²), окружность талии (ОТ, см). Концентрацию глюкозы в капиллярной крови определяли глюкозооксидазным методом, гликозилированный гемоглобин (HbA1c, %) иммунотурбидиметрическим методом. Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводили по формуле MDRD (мл/мин). Рассчитывали индекс инсулинорезистентности (НОМАIRindex) по уровню инсулина (мкМе/мл), определенного иммунохемилюминесцентным методом, и глюкозы; НОМАIRindex более 2,77 оценивали как инсулинорезистентность. Общий холестерин (ОХ, ммоль/л) и липиды определяли прямым стандартным ферментативным методом. Оценивали экскрецию альбумина с мочой (мг/сут) иммунотурбидиметрическим методом. Стадии диабетической нефропатии (ДНФП) установлены согласно классификации Шестаковой М.В. [3]. Пациентам с СДС и язвенными дефектами проводили местную обработку и лечение с наложением раневых повязок, иммобилизацию стопы, назначали 3-компонентную антибактериальную и противогрибковую терапию. При критической ишемии использовали препараты группы простагландинов, антикоагулянты и антиагреганты; для лечения диабетической нейропатии использовали препараты альфа-липоевой кислоты и нейротропные витамины группы В. Режим использования сулодексида: 600 ЛЕ/сут № 15 внутримышечно, далее 500 ЛЕ/сут внутрь 40 дней, дважды в год. Инсулинотерапию

‘1 (86) январь 2015 г. получали более 70% пациентов в обеих группах: использовали интенсифицированную инсулинотерапию (ИИТ), а именно инъекции инсулина короткого действия перед основными приемами пищи из расчета потребляемых хлебных единиц (1-1,5 Ед инсулина на 1 хлебную единицу, равную 10 граммам углеводов), и введение инсулина пролонгированного действия (из расчета 0,5-1 Ед. в час/сутки) [7]. Таблетированные сахароснижающие препараты (ТССП) применяли около 30% пациентов обеих групп. В обеих группах назначена антигипертензивная и гиполипидемическая терапия в максимально эффективных дозах. В течение 1 года оценены в динамике основные метаболические и инструментальные показатели, количество ампутаций, сердечно-сосудистых событий (острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения) и летальных исходов в сравниваемых группах. По прошествии трех лет последующего амбулаторного наблюдения выяснили частоту рецидивирования язвенных дефектов стоп, количество ампутаций и летальные исходы в обеих группах. Статистическая обработка: результаты описания количественных признаков, имеющих нормальное или близкое к нормальному распределение, представлены в виде М±σ, где М — выборочная средняя величина, σ — выборочное стандартное отклонение; при отличии выборочного распределения от нормального — в виде медианы и интерквартильного интервала (Me [Q1; Q3], где Ме — медиана; Q 1-1(25%) квартиль; Q3-3(75%) квартиль). При оценке значимости различий между двумя группами количественных показателей использовали 2-й тип критерия Стьюдента для равных дисперсий и 3-й тип для теста с неравными дисперсиями; для непараметрических параметров — критерий Манна — Уитни. Оценку вероятности равенства дисперсий проводили с

Таблица 2. Динамика основных показателей у пациентов с СДС и ДНФП при использовании в составе комплексной терапии сулодексида (n=30) До лечения

Через 12 месяцев терапии

р

Протеинурия, мг/сут Ме (Q1; Q3)

167,9±143,7

83,4±68,1

0,005

Креатинин, ммоль/л (М±σ)

103,4±21

92,8±16,1

0,032

СКФ, мл/мин (М±σ)

47 [41; 53]

53 [44; 60]

0,031

Диабетическая нейропатия (NDS), (М±σ)

22,3±3,4

17,9±4

0,022

ОХС, ммоль/л (М±σ)

6,02±1,36

5,05±0,9

0,004

СРБ, мг/л (М±σ)

9,7±1,1

6,2±0,9

<0,001

АД<130/80 мм рт.ст., абс. (%)

7 (7%)

17 (57%)

χ2=5,2; р=0,018

НОМА IRindex (М±σ)

4,2±1,2

3,9±1,1

p=0,317

НbА1с, % (M±σ)

9,3±1,2

7,7±1,6

<0,001

Показатели

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. помощью F-теста. Для выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий χ2. Критический уровень значимости <0,05 [8]. Результаты У большинства пациентов с СДС и ДНФП в обеих группах в начале активного наблюдения установлена декомпенсация углеводного и липидного обменов, а также неконтролируемая АГ (табл. 1). Уровень HbA1c более 7% зафиксирован у 78% больных в 1-й группе и 81% в группе контроля (р>0,05): этим пациентам назначили ИИТ. Небольшому количеству пациентов (по 7 человек в обеих группах) при уровне HbA1c менее 7%, абдоминальном варианте ожирения (ИМТ>30 кг/м2, ОТ/ОБ>0,9), при подтверждении ИР (НОМАIR index более 2,7), наличии язвенных дефектов небольших размеров и глубины (Wagner 1-2 стадии) и отсутствии инфицированности язвы удалось назначить либо комбинированную терапию инсулином и метформином, либо гликлазид МВ с метформином. После купирования гнойно-некротического процесса и заживления язвенного дефекта у 72% больных с СДС и ДНФП сохранена подобранная инсулинотерапия без существенного изменения суточной дозы. При этом через 1 месяц от начала наблюдения с учетом установленного абдоминального ожирения, достаточной секреции инсулина (уровень инсулина в крови натощак более 18 мкМе/мл, С-пептид более 3,6 нг/мл) и повышения ИР (НОМАIRindex более 2,7) инсулин с метформином получали уже 10 пациентов 1-й группы и 12 больных группы контроля; гликлазид МВ в комбинации с метформином 6 больных 1-й группы и 7 — в группе контроля. Через 12 месяцев наблюдения снижение индекса инсулинорезистентности и уменьшение HbA1c отмечено в обеих

121

группах (табл. 2, 3). В начале наблюдения у большинства пациентов не было адекватного контроля АГ. При назначении комбинированной двухкомпонентной терапии (треть больных обеих групп) и различных вариантов трехкомпонентной антигипертензивной терапии (две трети пациентов обеих групп) в обеих группах достигнуто увеличение доли больных с целевыми показателями АД (табл.

1, 2). Целевой уровень АД был достигнут у 62% больных 1-й группы и у 46% пациентов группы контроля (р=0,7 между группами). Пациентам с измененным липидным спектром рекомендовали диету с низким содержанием жира и гиполипидемическую терапию аторвастатином. Несмотря на то, что целевые параметры липидного спектра не были достигнуты, тем не менее, позитивные сдвиги отмечены в обеих группах и позволяют расценить этот компонент комплексной терапии как эффективный (табл. 2, 3). В обеих группах отмечено уменьшение проявлений диабетической нейропатии (уменьшение NDS). При оценке использования в составе комплексной терапии сулодексида, в этой группе получены следующие результаты: выраженность протеинурии снизилась на 37% (в группе контроля лишь на 13%); СКФ увеличилась на 7%, а доля пациентов с ХПН снизилась на 28% при отсутствии значимой динамики в группе контроля. Более выраженное снижение СРБ отмечено также при приеме сулодексида, что косвенно свидетельствует об уменьшении эндотелиальной дисфункции (табл. 2, 3). Комплексное воздействие на углеводный и липидный обмены, АГ, проявления ДНФП и почечной дисфункции, привело к следующим отдаленным последствиям. Минимальные сроки заживления язвенных дефектов составили в группе сулодексида (5-10 недель против 18 недель в группе контроля, р<0,05). Эпителизация язвенных дефектов стоп в тече-

Таблица 3. Динамика основных показателей у пациентов с СДС и ДНФП без использования в составе комплексной терапии сулодексида (n=35) Показатели

До лечения (n=35)

Через 12 месяцев терапии (n=35)

р

Протеинурия, мг/сут Ме (Q1; Q3)

156,2±121,3

118,7±102,1

0,160

Креатинин, ммоль/л (М±σ)

101,8±26,5

98,1±27,7

0,570

СКФ, мл/мин (М±σ)

51 [43; 57]

52 [43; 54]

0,317

Диабетическая нейропатия (NDS), (М±σ)

21,4±4,2

17,5±3

0,022

ОХС, ммоль/л (М±σ)

6,5±1,5

5,5±0,9

0,006

СРБ, мг/л (М±σ)

9,1±1,3

8,7±0,8

0,126

АД<130/80 мм рт.ст., абс. (%)

5 (14%)

14 (46%)

χ2=4,6; р=0,032

НОМА IRindex (М±σ)

4,5±2,2

4,3±1,1

p=0,632

НbА1с, % (M±σ)

9,3±1,7

8,0±1,8

р=0,003

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

122

‘1 (86) январь 2015 г.

Таблица 4. Анализ отдаленных последствий в исследуемых группах (1-й год наблюдения) Группа сулодексида (n=30)

Группа контроля (n=35)

р

19 (63%)

18 (51%)

χ2=0,890; р=0,346

8 (27%)

3 (9%)

χ2=2,5; р=0,108

Высокие ампутации

1 (3%)

5 (14%)

χ2=1,1; р=0,275

Повторные ампутации

2 (7%)

4 (11%)

χ2=0,05; р=0,817

Сердечно-сосудистые события

2 (10%)

6 (17%)

χ2=0,815; р=0,367

1 (3%)

3 (8%)

χ2=0,128; р=0,720

Показатели Консервативная терапия Малые ампутации

Летальность

ние 1-го года активного наблюдения и лечения без ампутации нижних конечностей достигнута у 63% больных СД типа 2 с СДС и ДНФП при использовании в составе комплексной терапии сулодексида и у 51% пациентов в группе контроля (р=0,346). Несмотря на то, что не были получены статистически значимые различия между группами, тем не менее в процентном выражении лучшие результаты отмечены в группе с использованием сулодексида; в этой группе реже проводили высокие ампутации нижних конечностей и реже потребовались повторные операции; зафиксировано меньшее количество сердечно-сосудистых событий (табл. 2, 3). Через 3 года активного лечения и последующего наблюдения в амбулаторной сети получены следующие результаты: рецидивирование язвенных дефектов стоп зафиксировано у 15% пациентов группы сулодексида против 50% группы контроля (р<0,05); ампутации различного уровня 10% и 35% в сравниваемых группах соответственно; в первой группе умерло 5 пациентов, во второй — 12 человек (р<0,05). Обсуждение полученных результатов Учитывая, что СД является многофакторной проблемой, воздействие только на один компонент патогенеза этого заболевания не может быть успешным. Следовательно, лечение при наличии взаимно отягощающих друг друга тяжелых осложнений должно быть многокомпонентным и комплексным. При этом пациентам сложно в течение длительного времени соблюдать и достаточно строгую диету, и все врачебные рекомендации с приемом лекарств в адекватных дозировках. Следует также отметить, что лечение пациентов с СДС и ДНФП — это очень упорный кропотливый труд, результат которого можно оценить лишь именно в отдаленном периоде. Лечение пациента с СД2 при наличии таких гетерогенных осложнений должно быть направлено как на сохранение нижних конечностей, так и на предупреждение снижения функции почек. Мы получили благоприятные в целом результаты в обеих группах уже в течение 1 года наблюдения. Несмотря на то, что не были получены статистически значимые различия между группами по ряду показателей, тем не менее, в процентном выражении лучшие резуль-

таты отмечены в группе сулодексида, которые были закреплены и подтверждены при последующем наблюдении. С точки зрения современных позиций и установок о механизмах прогрессирования и ДНФП, и СДС, многокомпонентная терапия актуальна с использованием препаратов не только воздействующих на нарушенный углеводный и липидный обмен, коррекцию АГ, но и позволяющая влиять на выраженную дисфункцию эндотелия и структурные изменения базальной мембраны клубочков почек с восстановлением содержания гепарансульфата. Препарат сулодексид (Vessel Due F) представляет собой смесь отрицательно заряженных гликозаминогликанов и обладает широким спектром биологической активности, позволяющей благоприятно воздействовать и на почечный фильтр (базальная мембрана), и на поврежденный эндотелий сосудов. Препарат обладает антитромботическими, профибринолитическими, антикоагулянтными, вазопротективными свойствами, что определяет его использование в комплексной терапии нейроишемической и ишемической форм СДС. Согласно решениям ВОЗ и Международной федерации диабета (2000 г.), основной целью лечения СДС является снижение на 50% частоты ампутаций по поводу диабетической гангрены [4, 6]. Пациенты намного больше ценят спасение ноги, чем блестяще выполненную операцию. В группе сулодексида произошло меньшее количество неблагоприятных событий при отсроченном наблюдении, что свидетельствует об устойчивом эффекте этого препарата на основные компоненты патогенеза пациентов с СД и осложнениями. Заключение У пациентов с сочетанием СДС и ДНФП, при использовании в течение 1 года корректной комплексной сахароснижающей, гиполипидемической, антигипертензивной терапии с добавлением сулодексида возможно достижение не только целевых общепринятых показателей, но и эффективной нефропротекции, уменьшения эндотелиальной дисфункции и в конечном итоге более быстрое заживление язвенных дефектов, предотвращение ампутаций нижних конечностей, уменьшение сердечно-сосудистых событий с закреплением благоприятного исхода в последующем наблюдении.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

123

ЛИТЕРАТУРА 1. Международное соглашение по диабетической стопе (составлено Международной рабочей группой, перевод Комелягиной Е.Ю., Гурьевой И.В.). — М.: Берег, 2000.

2. Boulton A.J.M., Connor H., Cavanagh P. (eds). The Foot in Diabetes, 3d Ed. // Wiley& Sons.Inc. — 2000. — P. 364.

3. Онучин С.Г., Елсукова О.С., Онучина Е.Л. Факторы риска и клинические формы синдрома диабетической стопы в зависимости от типа сахарного диабета // Клиническая медицина. — 2008. — № 7. — С. 42-47.

4. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. — М.: Универсум Паблишинг, 2000.

5. Онучин С.Г., Елсукова О.С, Онучина Е.Л. Комплексное лечение больных с синдромом диабетической стопы // Клиническая медицина. — 2008. — № 8. — С. 61-67.

6. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus // Diabetes Care. — 1999. — Vol. 22 (l). — Р. 5-19.

7. Дедов И. И., Фадеев В. В. Введение в диабетологию. Руководство для врачей. — М.: Берег, 1998. — С. 59-73.

8. Гланц С. Медико-биологическая статистика / Перевод с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 47-75, 294-312.

9. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — С. 8-16; 188-338.

REFERENCES 1. Mezhdunarodnoe soglashenie po diabeticheskoy stope (sostavleno Mezhdunarodnoy rabochey gruppoy, perevod Komelyaginoy E.Yu., Gur’evoy I.V.) [An international agreement on the Diabetic Foot (compiled by the International Working Group, transl. by Komelyagina E.Y., Gurieva I.V.]. Moscow: Bereg, 2000.

2. Boulton A.J.M., Connor H., Cavanagh P. (eds). The Foot in Diabetes, 3d Ed.. Wiley& Sons.Inc., 2000. P. 364.

3. Onuchin S.G., Elsukova O.S., Onuchina E.L. Risk factors and clinical forms of diabetic foot depending on the type of diabetes mellitus.

Klinicheskaya meditsina, 2008, no. 7, pp. 42-47 (in Russ.).

4. Dedov I.I., Shestakova M.V. Diabeticheskaya nefropatiya [Diabetic nephropathy]. Moscow: Universum Pablishing, 2000.

5. Onuchin S.G., Elsukova O.S, Onuchina E.L. Complex treatment of patients with diabetic foot syndrome. Klinicheskaya meditsina, 2008, no. 8, pp. 61-67 (in Russ.).

6. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 1999, vol. 22 (l), rr. 5-19.

7. Dedov I.I., Fadeev V.V. Vvedenie v diabetologiyu. Rukovodstvo dlya vrachey [Introduction to diabetology. Guidelines for doctors].

Moscow: Bereg, 1998. Pp. 59-73.

8. Glants S. Mediko-biologicheskaya statistika [Biomedical Statistics]. Moscow: Praktika, 1999. Pp. 47-75, 294-312.

9. Dedov I.I., Shestakova M.V. Sakharnyy diabet i arterial’naya gipertenziya [Diabetes and hypertension]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2006. Pp. 8-16; 188-338.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

124

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 577.161.2:612.017.1

С.В. МАЛЬЦЕВ1, Н.В. РЫЛОВА2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

1

Витамин D и иммунитет Мальцев Станислав Викторович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, тел. (843) 236-20-84, e-mail: maltc@mail.ru Рылова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО, тел. +7-917-039-733-93, e-mail: rilovanv@mail.ru В статье представлены современные отечественные и зарубежные исследования, посвященные витамину D. Последние годы в оценке роли витамина D для профилактики и течения целого ряда широко распространенных заболеваний современного человека получены исключительно новые данные. Рассматриваются особенности его метаболизма и функции, влияние на иммунную систему. Имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что витамин D ингибирует адаптивный иммунитет, но способствует врожденному. Он подавляет пролиферацию клеток, при этом стимулирует клеточную дифференциацию. Однако механизмы действия витамина D на иммунную систему и его терапевтический потенциал при патологии требуют дальнейшего изучения. Ключевые слова: витамин Д и его функции, рецепторы витамина Д, иммунитет.

S.V. MALTSEV1, N.V. RYLOVA2 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Vitamin D and immunity Maltsev S.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Pediatrics with the course of outpatient pediatrics, tel. (843) 236-20-84, e-mail: maltc@mail.ru Rylova N.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of hospital pediatrics with courses of postgraduate education and further vocational education, tel. +7-917-039-733-93, e-mail: rilovanv@mail.ru This article presents the current domestic and foreign studies of vitamin D. In recent years there were received new data on assessing the role of vitamin D for the prevention and the course of a number of common diseases of a modern man. In this article consideration is given to peculiarities of its metabolism and function, the effect on the immune system. The present data indicate that vitamin D inhibits adaptive immunity, but contributes to innate. This vitamin inhibits cell proliferation, herewith stimulates cell differentiation. However, the mechanisms of action of vitamin D on the immune system and its therapeutic potential in case of pathology require further investigation.

Key words: vitamin D and its functions, vitamin D receptors, immunity.

…трудно избавиться от впечатления, что солнце является не только творцом и источником жизни на Земле, но и верховным регулятором, осуществляющим через гормональную систему продуцируемого им в коже витамина D постоянный контроль всех жизненно важных биохимических и физиологических процессов в организме человека. Спиричев В.Б. (2011) Последние годы в изучении значения витамина Д для профилактики и течения целого ряда широко распространенных заболеваний современного человека получены исключительно важные данные. С момента открытия двумя американскими учеными Гектором Де Лука и Антони Норманом гормонально активной формы — 1,25-диоксивитамина Д (табл. 1) — представ-

ления о его функциях кардинально изменились. «До сих пор вся история витамина D сводилась к изучению механизмов регуляции усвоения кальция и фосфора в костях. Но в последнее время мы обнаружили рецепторы, реагирующие на витамин D во множестве других тканей нашего организма. И теперь мы можем утверждать, что этот витамин уча-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. ствует также в производстве инсулина, регуляции иммунной и сердечно-сосудистой систем, развитии мускулатуры» — Энтони Норман. Витамин D всегда относился к группе жирорастворимых витаминов. Но в отличие от всех витаминов он не является собственно витамином в классическом смысле этого термина, поскольку витамин D [2]: 1) биологически неактивен; 2) не является кофактором ферментов в отличие от большинства витаминов; 3) может самостоятельно синтезироваться в организме, причем синтез его происходит из ацетата и холестерина подобно всем стероидным гормонам; 4) путем метаболизации в организме превращается в активную — гормональную форму, при этом его биологическое действие проявляется вдали от места своего непосредственного образования; 5) оказывает многообразные биологические эффекты за счет взаимодействия со специфическими рецепторами, располагающимися на тканях-мишенях [1, 3]. Рецепторы витамина D (VDR) функционируют минимум в 38 органах и тканях нашего организма. В этих органах-мишенях VDR работает в клеточных ядрах — в качестве фактора, влияющего на транскрипцию около 3% всего человеческого генома и в плазматических мембранах — как модулятор экспрессии генов и интенсивности целого ряда важнейших биохимических процессов [4]. Опосредованно, через свой рецептор, гормонально активная форма витамина D может вызывать целый каскад биологических эффектов, которые в своей совокупности благотворно влияют на здоровье человека [5]. В табл. 2 [4] представлены основные воздействия 1,25(ОН)2D3 на физиологические системы организма. Изменения и заболевания, описанные в таблице, могут быть связаны как с недостатком витамина Д (VD), так и с дефектами образования или рецепции его гормональной формы. 25(ОН)D3 конвертируется в 1,25(ОН)2D3 с помощью изофермента цито­

125

хрома Р-450 CYP27A1 и митохондриального энзима CYP27В1, который находится не только в клетках проксимальных почечных канальцев, но и в других клетках организма — иммунных, эпителиальных, костной ткани, паратиреоидных желез (рис. 1) [6]. Витамин D участвует в регуляции пролиферации и дифференцировки клеток всех органов и тканей, в том числе и иммунокомпетентных клеток. Макрофаги и эпителиальные клетки имеют CYP27В1 и при наличии субстрата — 25(ОН)D — синтезируют 1,25(ОН)2D. Открытие рецепторов к кальцитриолу во многих клетках иммунной системы (на активированных Т-лимфоцитах, макрофагах, на незрелых лимфоцитах тимуса и зрелых CD8-клетках) явилось доказательством участия витамина D в функционировании иммунной системы [7-9]. Витамин D оказывает оптимизирующее влияние на функционирование неспецифических механизмов защиты и адаптивного иммунитета.

1,25(ОН)2D непосредственно модулирует пролиферацию Т-лимфоцитов, подавляет развитие Th17клеток, замедляет дифференцировку В-клетокпредшественников в плазматические клетки, ингибирует продукцию Th1-ассоциированных цитокинов и молекул (CD40, CD80 и CD86), стимулирует продукцию Th2-ассоциированных цитокинов и др. (рис. 2) [10]. Исследования, заложившие научные основы рассмотренных выше представлений, опубликованы в последнее десятилетие. В этих публикациях представлен большой объем данных, свидетельствующих, что недостаточная обеспеченность витамином D, характерна для основной массы населения умеренных географических широт (рис. 3) [11]. Отсутствие достаточного солнечного облучения существенно повышает риск целого ряда заболеваний, укорачивающих жизнь человека: онкологических, сердечно-сосудистых, инфекционных, аутоиммунных, сахарного диабета и ряда других [5]. Согласно проведенным исследованиям, недостаточность VD зарегистрирована у половины населения мира [12].

Рисунок 1. Метаболизм витамина D [6]

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

126

‘1 (86) январь 2015 г.

Таблица 1. История открытия витамина D* Год исследования

Авторы

Предмет открытия

Начало ХХ века (1913)

Мак-Коллум и его соавт.

Обнаружение «жирорастворимого фактора роста», способного оказывать антирахитическое действие, который впоследствии был назван витамином D

1924

Альфред Гесс

Некоторые виды пищи, облученные ультрафиолетовыми лучами, излечивают от рахита, это привело к возникновению теории существования провитамина — вещества, которое под действием УФО превращается в витамин; анализ облученных таким образом продуктов питания показал, что провитаминами являются стерины

1927

Гесс и Виндаус

Открытие эргостерина — витамина D1, представляющего собой смесь кальциферола и других стеринов. Чистый витамин — витамин D2, или кальциферол, — был получен при воздействии на эргостерин ультрафиолетового облучения

1932

Виндаус и соавт.

Провитамином является еще одно соединение — 7-дегидрохолестерин, названное витамином D3 (это имело самое большое значение, поскольку стерин образовывался естественным путем в организмах животных и человека)

60–80-е гг. ХХ века

Г. де Лука и соавт.

Детальное изучение метаболизма витамина D и описание его обменноактивных форм

Примечание: *По данным [1] Таблица 2. Физиологические системы и процессы, реагирующие на гормонально активную форму витамина D, и характер вызываемых ими ответов [4] Физиологические системы

Физиологические процессы и влияние на них 1,25(ОН)2D3

Нарушения и болезни, связанные с дефицитом витамина D

Гомеостаз кальция

Всасывание кальция в кишечнике, ремоделирование костей скелета

Рахит, остеомаляция, остеопороз

Регуляция клеточного цикла

Повышается риск рака простаты, молочной железы, прямой кишки, лейкемии и других видов рака

Иммунная система

Стимуляция функции макрофагов и синтеза антимикробных пептидов

Повышенная частота инфекционных заболеваний, в т.ч. туберкулеза, а также аутоиммунных заболеваний, в частности сахарного диабета 1-го типа, рассеянного склероза, псориаза

β-клетки поджелудочной железы

Секреция инсулина

Нарушение секреции инсулина, толерантности к глюкозе, сахарный диабет

Регуляция ренин-ангиотензиновой системы, свертывание крови, фибринолиз, функционирование сердечной мышцы

Высокорениновая (почечная) гипертония; повышенный тромбогенез; повышений риск сердечнососудистых заболеваний, инфаркта миокарда

Развитие скелетной мускулатуры

Повышенная частота миопатий

Наличие рецептора витамина D и 1α-гидроксилазы витамина D в тканях мозга человека

Недостаток витамина D в период внутриутробного развития приводит к нарушениям поведенческих реакций во взрослом состоянии (исследования на мышах); у взрослых и пожилых людей повышает риск болезни Паркинсона и умственной деградации

Все клетки организма

Сердечнососудистая система

Мышечная система

Мозг

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

127

Рисунок 2. Влияние витамина D на адаптивный врожденный иммунитет [10]

Рисунок 3. *Географическая зона дефицита витамина D [11]

*С ноября по февраль вся область мира выше 42°N находится в зоне повышенного риска заболеваний, вызванных нехваткой витамина D На рис. 4 [13] схематично изображен метаболизм витамина D в условиях его достаточного поступления. Если в организм поступает достаточное количество витамина D — его использование периферическими тканями не нарушается. Метаболизм витамина D в условиях его низкого поступления представлен на рис. 5 [13]. Для оценки содержания витамина D в организме человека служит 25(OH)-D3. Исследование только биохимических показателей кальций-фосфорного обмена не позволяет оценить недостаточность витамина D. Определение уровня активного метаболита витамина D-1,25(OH)2-D3 не

имеет диагностического значения, поскольку он обладает весьма коротким периодом полувыведения, а у 25(OH)-D3 он составляет 2-3 недели. Витамин Д предотвращает слишком сильное воспаление, блокируя взаимодействие иммунных клеток посредством цитокинов. Иммуносупрессия VD открыла новые возможности терапевтического применения данного вещества и его аналогов для контроля аутоиммунных заболеваний, предположительно связанных с гиперпродукцией цитокинов. Дефицит витамина D повышает риск развития ауто­ иммунных болезней и среди них сахарный диабет

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

128

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Рисунок 4. *Метаболизм витамина D в условиях его достаточного поступления [13]

*Уровень синей «жидкости» в сосудах отражает относительную концентрацию каждого метаболита, изображенного на схеме Рисунок 5. Метаболизм витамина D в условиях его дефицита [13]

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

129

Рисунок 6. Геномные механизмы, опосредующие действие витамина D [14]

1-го типа, рассеянный склероз, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, хронические воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта. Антипролиферативная и стимулирующая дифференцировку активность VD позволила предположить роль этого гормона в подавлении неопластических процессов (рак толстой кишки, молочной железы, легких, поджелудочной железы, яичников, простаты). В последние годы ученые сканировали участки генома человека, опосредующие действие витамина D. Открыто множество генов, работа которых регулируется данным витамином. Эти участки, названные VDRE (vitamin D response elements), примыкают к генам, активируемым белковым комплексомVDR. Это гены, кодирующие пептиды кателицидин и дефензин. Данные вещества обладают широкой противомикробной активностью (рис. 6) [14]. По существу, это природные антибиотики активны в отношении многих бактерий, вирусов и грибов. Бета-клетки поджелудочной железы также имеют рецепторы к VD. Витамин D необходим для нормального производства и секреции инсулина. Влияние 1,25(OH)2D3 на бета-клетки способствовало подавлению секреции хемокинов, которые обладают деструктивным влиянием на бета-клетки. Обследование 129 детей и подростков с сахарным диабетом 1-го типа, проведенное в Швейцарии, показало, что у 87% из них уровень 25(ОН)D был ниже 75 нмоль/л (30 нг/мл), в то время как у 60,5% он оказался ниже 50 нмоль/л (20 нг/мл) [15].

Следует отметить, что в клетках, находящихся в очаге воспаления, в сравнении со здоровыми клетками того же органа, отмечается местное повышение концентрации активных метаболитов витамина D, что имеет выраженный протективный характер. Витамин D является иммуномодулятором: моноциты и макрофаги, представляющие липополисахариды или микобактерии туберкулеза, находятся под регуляцией генов VDR и α1-гидроксилазы. Повышение продукции 1,25(ОН)2-витамина D приводит к синтезу кателицидина. Когда уровень 25(ОН)витамина D менее 20 нг/мл, данный иммунный ответ не инициируется. Убедительные доказательства, полученные на основании эпидемиологических данных и результатах лабораторных исследований, а также исследований на животных, свидетельствуют, что витамин D играет важную физиологическую роль в нормальном функционировании иммунной системы. Имеющиеся на сегодняшний день данные показывают, что витамин D ингибирует адаптивный иммунитет, но способствует врожденному. VD подавляет пролиферацию клеток, при этом стимулирует клеточную дифференциацию. Однако механизмы действия VD на иммунную систему и его терапевтический потенциал при патологии требуют дальнейшего изучения. Профилактика дефицита витамина D способствует не только оптимизации минерального обмена, но и снижению риска формирования многих хронических заболеваний.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А. Современные представления о физиологической роли витамина D у здоровых и больных детей // Педиатрия. — 2008. — № 87 (4). — С. 124-130.

2. Семин С.Г., Волкова Л.В., Моисеев А.Б., Никитина Н.В. Перспективы изучения биологической роли витамина D // Педиатрия. — 2012. — Т. 91, № 2. — С. 122-131.

3. Шварц Г.Я. Дефицит витамина D и его фармакологическая коррекция // Русский медицинский журнал. — 2009. — № 17 (7). — С. 477-486.

4. Norman A.W., Bouillon R. Vitamin D nutritional policy needs a vision for the future // Exp. Biol. Med. — 2010. — Vol. 235 (9). — P. 1034-1045.

5. Спиричев В.Б. О биологических эффектах витамина Д // Педиатрия. — 2011. — Т. 90, № 6. — С. 113-119.

6. Prosser D.E., Jones G. Enzymes involved in the activation and inactivation of vitamin D // Trends Biochem Sci. — 2004. — Vol. 29 (12). — Р. 664-673.

7. Yu S., Cantorna M. The vitamin D receptor is required for iNKT cell development // ProcNatlAcadSci USA. — 2008. — Vol. 105. — Р. 5207-5212.

8. Yang S., Smith C., Prahl J., Luo X. Vitamin D deficiency suppresses cell-mediated immunity in vivo // ArchBiochemBiophys. — 1993. — Vol. 30. — Р. 98-106.

9. Nagpal S., Na S., Rathnachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands // Endocr Rev. — 2005. — Vol. 26. — Р. 662-687.

10. Абатуров А.Е., Завгородняя Н.Ю. Витамин-D-зависимая продукция антимикробных пептидов // Здоровье ребенка. — 2012. — № 1 (36). — http://www.mif-ua.com/archive/article/26038 11. Витебская А.В., Смирнова Г.Е., Ильин А.В. Витамин D и показатели кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции // Остеопороз и остеопатии. — 2010. — № 2. — C. 4-9.

12. Захарова И.Н. Известные и неизвестные эффекты витамина Д // Вопросы современной педиатрии. — 2013. — № 12 (2). — C. 20-25.

13. Кишкун А.А. Витамин D: от маркера костного и минерального обмена до индикатора общего состояния здоровья // Клиническая лабораторная диагностика. — 2011. — № 10. — С. 38-45.

14. Bikle D. Vitamin D and Immune Function: Understanding Common Pathways // Curr. Osteoporos. Rep. — 2009. — Vol. 7. — P. 58-63.

15. Janner M., Ballinari P., Mullis P.E., Fluck Ch.E. High prevalence of vitamin D deficiency in children and adolescents with type 1 diabetes // Swiss Med. Wkly. — 2010. — Vol. 140. — P. 1309.

REFERENCES 1. Korovina N.A., Zakharova I.N., Dmitrieva Yu.A. Modern ideas about the physiological role of vitamin D in healthy and sick children.

Pediatriya, 2008, no. 87 (4), pp. 124-130 (in Russ.).

2. Semin S.G., Volkova L.V., Moiseev A.B., Nikitina N.V. Prospects for studying the biological role of vitamin D. Pediatriya, 2012, vol. 91, no. 2, pp. 122-131 (in Russ.).

3. Shvarts G.Ya. Deficiency of vitamin D and its pharmacological correction. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2009, no. 17 (7), pp. 477-486 (in Russ.).

4. Norman A.W., Bouillon R. Vitamin D nutritional policy needs a vision for the future. Exp. Biol. Med., 2010, 235 (9), pp. 1034-1045.

5. Spirichev V.B. On the biological effects of vitamin D. Pediatriya, 2011, vol. 90, no. 6, pp. 113-119 (in Russ.).

6. Prosser D.E., Jones G. Enzymes involved in the activation and inactivation of vitamin D. Trends Biochem Sci., 2004, 29 (12), rr. 664-673.

7. Yu S., Cantorna M. The vitamin D receptor is required for iNKT cell development. ProcNatlAcadSci USA, 2008, 105, rr. 5207-5212.

8. Yang S., Smith C., Prahl J., Luo X. Vitamin D deficiency suppresses cell-mediated immunity in vivo. ArchBiochemBiophys., 1993, 30, rr. 98-106.

9. Nagpal S., Na S., Rathnachalam R. Noncalcemic actions of vitamin D receptor ligands. Endocr Rev., 2005, 26, pp. 662-687.

10. Abaturov A.E., Zavgorodnyaya N.Yu. Vitamin-D-dependent production of antimicrobial peptides. Zdorov’e rebenka, 2012, no. 1 (36), available at: http://www.mif-ua.com/archive/article/26038 (in Russ.)

11. Vitebskaya A.V., Smirnova G.E., Il’in A.V. Vitamin D and calcium indicators phosphorus metabolism in children living in central Russia, in the period of maximum insolation. Osteoporoz i osteopatii, 2010, no. 2, pp. 4-9 (in Russ.).

12. Zakharova I.N. Known and unknown effects of vitamin D. Voprosy sovremennoy pediatrii, 2013, no. 12 (2), pp. 20-25 (in Russ.).

13. Kishkun A.A. Vitamin D: a marker of bone and mineral metabolism indicator to the overall health. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika, 2011, no. 10, pp. 38-45 (in Russ.).

14. Bikle D. Vitamin D and Immune Function: Understanding Common Pathways. Curr. Osteoporos. Rep., 2009, no. 7, pp. 58-63.

15. Janner M., Ballinari P., Mullis P.E., Fluck Ch.E. High prevalence of vitamin D deficiency in children and adolescents with type 1 diabetes.

Swiss Med. Wkly., 2010, no. 140, p. 1309.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

131

УДК 616.43:616-008.9

Б.А. АЗИЗОВ Республиканский специализированный научно-практический медицинский Центр эндокринологии МЗ РУз, 100125, Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул. Мирзо-Улугбека, д. 56

Случай синдрома множественной эндокринной неоплазии типа I (МЭН-I) Азизов Бахтиер Алишерович — младший научный сотрудник лаборатории эндокринной хирургии, тел. (99871) 2622557, e-mail: endocrin@uzsci.net; bakhti78@mail.ru

Проблема множественной эндокринной неоплазии до настоящего времени недостаточно изучена, и с ней практикующие врачи знакомы мало. В описанном случае неклассическая манифестация синдрома МЭН-I в течение 10 лет проявилась сочетанием узловой гиперплазии околощитовидных желез, функционально активной доброкачественной опухолью поджелудочной железы и двухсторонней гиперплазией надпочечников. Вследствие дистальной резекции поджелудочной железы по поводу инсулиномы у больной развился панкреатогенный сахарный диабет с относительной инсулиновой недостаточностью. Ключевые слова: синдром Вермера, МЭН-I, гиперпаратиреоз, инсулинома, гиперинсулинизм.

B.A. Azizov Republican specialized scientific and practical medical Center of endocrinology of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, 56 Mirzo Ulugbek St., Tashkent, the Republic of Uzbekistan, 100125

Case of the syndrome of multiple endocrine neoplasia type I (MEN-I) Azizov B.A. — junior research associate of the laboratory of endocrine surgery, tel. (99871) 2622557, e-mail: endocrin@uzsci.net; bakhti78@mail.ru

The problem of multiple endocrine neoplasia is still under study and practitioners know little about it. In the described case the unclassical manifestation of the syndrome MEN-I during 10 years manifested by a combination of nodular hyperplasia of the parathyroid glands, functionally active benign pancreatic tumor and bilateral adrenal hyperplasia. Due to distal pancreatectomy concerning insulinoma the patient had a developed pancreatogenic diabetes with relative insulin deficiency.

Key words: Wermer’s syndrome, MEN-I, hyperparathyroid disorder, insulinoma, hyperinsulinism.

Синдром множественной эндокринной неоплазии (МЭН) до сих пор практикующим врачам известен мало. Этим термином обозначается группа синдромов, вызванных опухолями или гиперплазией нескольких эндокринных желез. В последнее время в связи с созданием более совершенных методов топической диагностики число больных с эндокринными опухолями поджелудочной железы значительно возросло. В последние годы к этой патологии приковано внимание не только эндокринологов, онкологов, хирургов, но и клиницистов, генетиков, морфологов. Синдром Вермера (МЭН-I) — семейно детерминированное заболевание, наследующееся аутосомнодоминантно [1]. Из ДНК клеток пациента с МЭН-I был выделен супрессорный ген HLCb3, который

локализуется на 11-й хромосоме в локусе 13 q [2, 3]. МЭН-I характеризуется одновременным наличием узловой гиперплазией околощитовидных желез (90%), функционально активных доброкачественных или злокачественных опухолей поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (65-75%), наличием опухолей передней доли гипофиза (3065%). В меньшей степени данный синдром проявляется наличием аденом или гиперплазией надпочечников, нейроэндокринных опухолей тимуса, бронхов или желудка [4-6]. Синдром МЭН-I является достаточно редким заболеванием и встречается в 1 случае на 30000 населения [7]. Заболевание может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего клиническая манифестация

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

132

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

возникает в четвертой декаде жизни [8, 9]. Проявления синдрома МЭН-I весьма разнообразны, могут проявляться различными сочетаниями эндокринных и неэндокринных опухолей. По данным мировой литературы, описано более 20 различных комбинаций эндокринных и метаболических нарушений в рамках данного синдрома [10-12]. Собственное наблюдение В НИИ эндокринологии в 1993 г. поступила больная С., 40 лет, с жалобами на боли в костях, общую слабость, боли в позвоночнике, усиливающиеся при ходьбе. В анамнезе — хронический панкреатит. По поводу хронического калькулезного холецистита в 1969 г. была проведена холецистэктомия. При обследовании щитовидная железа (ЩЖ) при пальпации увеличена до I ст. (по классификации ВОЗ 1992 г.), у нижнего полюса правой доли ЩЖ имеется пальпируемый участок уплотнения. Общий анализ крови и мочи без патологии. Биохимическое исследование крови: билирубин общий — 11,0 мкмоль/л, мочевина — 3,3 ммоль/л, кальций крови — 2,5 ммоль/л (норма — 2,1-2,6 ммоль/л); неорганический фосфор — 2,27 ммоль/л; щелочная фосфотаза — 0,55 мкм/мл, нагрузочная проба с кальцием: I-2,5; II-2,7; III-2,8 ммоль/л — положительная; кальций мочи — 99,2 мг/ сут; фосфор мочи — 1,12 г/сут. Уровень паратгормона на тот период не определялся. Инструментальные методы исследования: Эхо­ остеометрия — явления остеопороза. УЗИ — отмечается участок повышенной плотности у нижнего полюса правой доли щитовидной железы диаметром до 2,0 см. Признаки хронического панкреатита. На тот момент радиоизотопная сцинциграфия околощитовидных желез не проводилась. Клинический диагноз: Первичный гиперпаратиреоз, костная форма. Выраженный остеопороз и в октябре 1993 г. проведена операция — удаление аденомы околощитовидной железы. Размер солитарной аденомы 1,5х2,0 см. Гистологическое исследование — опухоль, с четкой капсулой, состоящая из темных клеток околощитовидной железы. В послеоперационном периоде симптомы Хвостека и Труссо отр. Кальций крови снизился до 1,75 ммоль/л; неорганический фосфор сыворотки — 2,01 ммоль/л (норма — 0,89-1,68 ммоль/л). Больная в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара с рекомендациями приема таблетированных препаратов кальция и активных метаболитов витамина Д3. В 1996 г. больная вновь поступает в клинику НИИ эндокринологии. Основной жалобой являлось чувство голода, приступы головокружения до нескольких раз в день с потерей сознания. При клиническом обследовании: общий анализ крови и мочи без изменений; кальций сыворотки — 2,32 ммоль/л; фосфор сыворотки — 1,97 ммоль/л. Гликемический профиль варьировал от 1,44 до 4,74 ммоль/л (на фоне постоянного приема пищи), была проведена проба с голоданием, которую через 8 ч. больная не выдержала в связи с нарастающими признаками гипогликемии и потерей сознания. Уровень гликемии крови на пике приступа был 2,6 ммоль/л, который был купирован в/в введением 40%-ного раствора глюкозы. Уровень иммунореактивного инсулина (И.Р.И.) — 32,6 мкЕд/мл (норма — 3,0-25,0 мкЕд/мл). По результатам компьютерной томограммы четких данных за наличие объемных образований в поджелудочной железы нет. С клиническим диагнозом «гиперинсулинизм» больная направлена в Научный

‘1 (86) январь 2015 г. центр хирургии г. Ташкента для оперативного лечения, где в феврале 1996 г. была проведена дистальная резекция поджелудочной железы с панкреатоэнтероанастомозом на отключенной по Ру петле тонкой кишки. Макропрепарат — в хвосте поджелудочной железы обнаружено объемное образование диаметром до 1,0 см. Диагноз «инсулинома» был подтвержден гистологически. Послеоперационный период протекал без осложнений. В раннем и позднем послеоперационном периоде гипогликемических состояний не наблюдалось. Уровень И.Р.И. — 0,1 мкЕед/мл, гликемия — на уровне 3,8-4,5 ммоль/л. В июне 1996 г. больная поступает для планового обследования в НИИ эндокринологии. Гипогликемических состояний после операции на поджелудочной железы не отмечалось, кальций крови — 2,5 ммоль/л; отмечался повышенный уровень кортизола крови в утренние часы до 943 нмоль/л (норма — 260-720 нмоль/л). КТ — признаки гиперплазии обоих надпочечников, патологических изменений в гипофизе не отмечается. Рентгенограмма черепа и КТ гипофиза — патологических изменений в области турецкого седла не обнаружено. В декабре 1997 г. поступает в клинику с жалобами на опоясывающие боли в животе. Проведено обследование: Общий анализ крови и мочи в пределах нормы, повышенный уровень диастазы крови — до 37,09 мгч/мл, сахар крови в пределах нормы, кальций крови — 2,25 ммоль/л, кортизол крови — 706 нмоль/л. После проведенной консервативной терапии по поводу обострения послеоперационного панкреатита больная выписалась с улучшениями. В мае 1998 г. вновь поступает с жалобами на незначительную сухость во рту, гирсутизм, общую слабость. При обследовании: общий анализ крови и мочи в норме, гликемический профиль: 8,1-9,7-5,4 ммоль/л; амилаза крови — 25,81 мгч/мл (норма — 16-32 мг/час-мл), кортизол — 340 нмоль/л. У больной возникли признаки инкреторной недостаточности поджелудочной железы и развился панкреатогенный сахарный диабет. После проведенной консервативной терапии с рекомендациями диетотерапии и приемом пероральных сахароснижающих препаратов больная в удовлетворительном состоянии выписана из стационара. При КТ органов забрюшинного пространства, сделанной в 2003 г., обнаружена узелковая гиперплазия левого надпочечника в сочетании с гиперплазией правого надпочечника. В связи с переездом больной за рубеж дальнейшее течение и прогрессия синдрома МЭН-I нам неизвестна. Учитывая наличие гиперплазии обоих надпочечников, не исключается приобретение ими гормональной активности в дальнейшем. Заключение Таким образом, несмотря на скудность диагностических исследований в тот период, благодаря интраоперационным находкам (аденомы околощитовидной железы и инсулиномы, находящейся в хвосте поджелудочной железы) и гистологическому подтверждению удалось установить у пациентки синдром МЭН-I и сделать прогноз о возможной дальнейшей прогрессии данного синдрома. Знание и заинтересованность практикующих врачей к данной патологии и современные методы топической диагностики помогут своевременно диагностировать и лечить лиц с данной редкой патологией.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Гилязутдинов И.А., Хасанов Р.Ш. Опухоли гормонально-зависимых и гормонпродуцирующих органов. — 2004. — 464 с.

2. Калинин А.П., Радбиль О.С., Нурманбетов Д.Н. Гормональноактивные опухоли поджелудочной железы // Проблемы эндокринологии. — 1986. — № 2. — С. 40-46.

3. Калинин А.В. Новое в диагностике и лечении нейроэндокринных неоплазм желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 1997. — № 5.

4. Гитель Е.П., Фадеев В.В. Диагностика и лечение гастроэнтеропанкреатических эндокринных опухолей // Проблемы эндокринологии. — 1996. — Т. 42, № 6. — С. 34-40.

5. Gibril F., Schumann M., Pace A. et al. Multiple endocrine neoplasia type 1 and Zollinger-Ellison syndrome: a prospective study of 107 cases and comparison with 1009 cases from the literature // Medicine. — 2004. — Vol. 83. — Р. 43-83.

6. Langer P., Cupisti K., Bartsch D.K. et al. Adrenal involvement in multiple endocrine neoplasia type 1 // World J Surg. — 2002. — Vol. 26. — Р. 891-896.

REFERENCES 1. Gilyazutdinov I.A., Khasanov R.Sh. Opukholi gormonal’nozavisimykh i gormonprodutsiruyushchikh organov [Tumor hormonedependent and hormone-producing organs], 2004. 464 p.

2. Kalinin A.P., Radbil’ O.S., Nurmanbetov D.N. Hormonally active tumors of the pancreas. Problemy endokrinologii, 1986, no. 2, pp. 40-46 (in Russ.).

3. Kalinin A.V. New in the diagnosis and treatment of neuroendocrine neoplasms of the gastrointestinal tract and pancreas, Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii, 1997, no. 5 (in Russ.).

4. Gitel’ E.P., Fadeev V.V. Diagnosis and treatment of endocrine tumors gastroenteropankreaticheskih. Problemy endokrinologii, 1996, vol. 42, no. 6, pp. 34-40 (in Russ.).

5. Gibril F., Schumann M., Pace A. et al. Multiple endocrine neoplasia type 1 and Zollinger-Ellison syndrome: a prospective study of 107 cases and comparison with 1009 cases from the literature. Medicine, 2004, vol. 83, rr. 43-83.

133

7. Marini F. et al. Multiple endocrine neoplasia type 1 // Orphanet.

J.Rare. Dis. — 2006. — Vol. 2. — P. 1-38.

8. Brandi M.L. et al. Multiple endocrine neoplasia type 1 // Rev. Endocr. Metabolic. Disord. — 2000. — Vol. 1. — P. 275-282.

9. Krages W. et al. Clinical and molecular diagnosis of multiple endocrine neoplasia type 1 // Langenbecks Arch. Surg. — 2002. — Vol. 386. — P. 547-552.

10. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А.. Редкие опухоли и заболевания щитовидной железы. — Иркутск, 1999. — С. 86-105.

11. Gibril F., Schumann M., Pace A., Jensen R.T. Multiple endocrine neoplasia type 1 and Zollinger-Ellison syndrome: a prospective study of 107 cases and comparison with 1009 cases from the literature // Medicine (Baltimore). — 2004. — Vol. 83 (1). — Р. 43-83.

12. Agarwal S.K., Lee Burns A., Sukhodolets K.E., Kennedy P.A., Obungu V.H. et al. Molecular pathology of the MEN1 gene // Ann N Y Acad Sci. — 2004. — Vol. 1014. — Р. 189-198.

6. Langer P., Cupisti K., Bartsch D.K. et al. Adrenal involvement in multiple endocrine neoplasia type 1. World J Surg., 2002, vol. 26, rr. 891-896.

7. Marini F. et al. Multiple endocrine neoplasia type 1. Orphanet.

J.Rare. Dis., 2006, vol. 2, pp. 1-38.

8. Brandi M.L. et al. Multiple endocrine neoplasia type 1. Rev. Endocr. Metabolic. Disord., 2000, vol.1, pp. 275-282.

9. Krages W. et al. Clinical and molecular diagnosis of multiple endocrine neoplasia type 1. Langenbecks Arch. Surg., 2002, vol. 386, pp. 547-552.

10. Pinskiy S.B., Kalinin A.P., Beloborodov V.A. Redkie opukholi i zabolevaniya shchitovidnoy zhelezy [Rare tumors and thyroid disease]. Irkutsk, 1999. Pp. 86-105.

11. Gibril F., Schumann M., Pace A., Jensen R.T. Multiple endocrine neoplasia type 1 and Zollinger-Ellison syndrome: a prospective study of 107 cases and comparison with 1009 cases from the literature.

Medicine (Baltimore), 2004, vol. 83 (1), rr. 43-83.

12. Agarwal S.K., Lee Burns A., Sukhodolets K.E., Kennedy P.A., Obungu V.H. et al. Molecular pathology of the MEN1 gene.

Ann N Y Acad Sci., 2004, vol. 1014, rr. 189-198.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

лекарственные препараты и оборудование УДК 618.15-022.7-08:618.2/.3

Т.Ю. ПЕСТРИКОВА1, Л.Ю. МОЛОДЦОВА2, Ю.И. СТЕРНИН3 Дальневосточный государственный медицинский университет, 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, д. 35 2 Женская консультация родильного дома № 1, 680000, г. Хабаровск, ул. Ленина, д. 67 3 Северо-Западный государственный медицинский универсистет им. И.И. Мечникова, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41а

1

Эффективность терапии с использованием протеолитических энзимов в лечении бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных Пестрикова Татьяна Юрьевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, тел. (4212) 21-38-61, e-mail: typ50@rambler.ru Молодцова Лариса Юрьевна — кандидат медицинских наук, тел. (4212) 23-38-01, e-mail: larisamolodcova2@mail.ru Стернин Юрий Игоревич — доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной медицины, тел. (812) 315-95-85, e-mail: mucos@mucos.ru

Проведена оценка эффективности терапии бактериального вагиноза и его сочетания с вагинальным кандидозом у беременных. Пациентки получали монотерапию Тержинаном, Полижинаксом и комбинацию Тержинан+Вобэнзим. Комплексное применение Тержинана с Вобэнзимом оказалось наиболее эффективным методом лечения. Клиническое выздоровление у женщин было отмечено уже на 7 сутки. У беременных, которые получали в качестве одного из компонентов лечения Вобэнзим, значительно реже отмечены осложнения беременности, а также патология со стороны новорожденного ребенка. Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз, лечение, Вобэнзим.

T.Yu. PESTRIKOVA1, L.Yu. MOLODTSOVA2, Yu.I. STERNIN3 1 Far East State Medical University, 35 Muravyev-Amursky St., Khabarovsk, Russian Federation, 680000 2 Women’s consultation of maternity hospital № 1, 67 Lenin St., Khabarovsk, Russian Federation, 680000 3 North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, 41а Kirochnaya St., St. Petersburg, Russian Federation, 191015

The effectiveness of therapy with the use of proteolytic enzymes in the treatment of bacterial vaginosis and vaginal candidiasis in pregnant women Pestrikova T.Yu. — Dr. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. (4212) 21-38-61, e-mail: typ50@rambler.ru Molodtsova L.Yu. — Cand. Med. Sc., tel. (4212) 23 38 01, e-mail: larisamolodcova2@mail.ru Sternin Yu.I. — Dr. Med. Sc., Professor of the Department of Rehabilitation Medicine, tel. (812) 315-95-85, e-mail: mucos@mucos.ru The effectiveness of the therapy of bacterial vaginosis and its combination with vaginal candidiasis in pregnant women was assessed.

Patients received monotherapy with Tergynan, Polygynax and combination Tergynan+Wobenzym. Complex application of Tergynan with Wobenzym has been found to be the most efficient method of treatment. Clinical recovery in women was observed after 7 days.

In pregnant women who received as one of the components of the treatment Wobenzym, much less frequently reported complications of pregnancy and pathology of the newborn.

Key words: bacterial vaginosis, vaginal candidiasis, treatment, Wobenzym.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Введение Несмотря на значительные успехи в организации лечебного процесса и медицинского наблюдения женщин репродуктивного возраста, до сих пор остается актуальной проблема лечения вагинитов у беременных. Вагинальный кандидоз (ВК), являющийся инфекционным поражением нижнего отдела женских половых органов дрожжеподобными грибами рода Candida, прочно занимает 2-е место в структуре вагинальных инфекций у женщин [1, 2]. При этом у 50% женщин возникают повторные эпизоды заболевания, а 20% страдают хроническим рецидивирующим кандидозом [2]. Попытки оптимизации лечения рецидивирующего вагинального кандидоза предусматривают точную диагностику возбудителя инфекции, увеличение продолжительности курса терапии, а также снижение количества и уровня побочных реакций, вызванных применением этиотропных лекарственных средств. С развитием дисбиотических изменений микробиоценоза влагалища связано возникновение ряда осложнений во время беременности, родов и послеродового периода. Эти состояния в 2-6 раз уве-

135

личивают риск развития таких осложнений, как преждевременное прерывание беременности, преждевременное излитие околоплодных вод, хориоамнионит, внутриутробное инфицирование плода, рождение детей с малой массой тела, послеродовые гнойно-септические заболевания [3]. В связи со снижением иммунологической реактивности во время беременности и на фоне инфицирования, а также из-за невозможности применения высокоэффективных препаратов группы триазолов (флюконазол, дифлюкан, фторконазол), из-за опасности их эмбриотоксического влияния на плод и из-за малой эффективности препаратов группы имидазолов (миконазол, клотримазол), частота рецидивов при применении последних составляет 1820% случаев [3]. Особенно трудны в лечении сочетанные формы влагалищных дисбиозов — вагинальный кандидоз и бактериальный вагиноз (БВ). Поэтому продолжаются поиски и пути совершенствования методов лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных. Протеолитические энзимы давно используются во многих областях медицины, в частности в акушерстве и гинекологии [4, 5], в т.ч. при ВК [6, 7]. Осо-

Таблица 1. Результаты лечения больных с сочетанием бактериального вагиноза и вагинального кандидоза Терапевтический эффект проводимой терапии Время исследований

Через 3 дня после начала лечения

Пациентки

Исчезновение ключевых клеток

Исчезновение Candidaклеток

Отрицательный аминовый тест

Увеличение количества лактофлоры

Группа А абс./%

25

22

25

14

80,65±7,10

70,97±8,15

80,65±7,10

45,16±8,94

21

17

22

9

67,74±5,67

54,84±8,94

70,97±8,16

29,03±8,15

18

13

22

5

58,06±8,86*

41,94±8,86*

70,97±8,16

16,13±6,61*

31

31

31

19

100

100

100

61,29±8,75

25

22

26

13

80,65±7,10*

70,97±8,15*

83,87±6,61*

41,94±8,86

23

15

24

12

74,19±7,86**

48,39±8,98***

77,42±7,51**

38,71±8,75

31

31

31

31

100

100

100

100

29

23

30

24

93,55±4,41

74,19±7,86**

96,77±3,18

77,42±7,51**

24

22

29

19

77,42±7,51**

70,92±8,15***

93,55±4,41

61,29±8,75***

Группа В абс./% Группа С абс./% Группа А абс./%

Через 7 дней после начала лечения

Группа В абс./% Группа С абс./% Группа А абс./%

Через месяц после лечения

Группа В абс./% Группа С абс./%

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

136

‘1 (86) январь 2015 г.

Таблица 2. Динамика изменения объективных симптомов у пациенток с дисбиотическими нарушениями влагалищной экосистемы Клинич. симптомы

Обслед. группы А Абс./%

Отек ткани

В Абс./% С Абс./% А Абс./%

Эритема

В Абс./% С Абс./% А абс/%

Лейкорея

В Абс./% С Абс./%

Продолжительность До лечения

Через 3 дня

Через 7 дней

Через месяц

17

8

0

0

54,84±8,94

25,81±7,86*

0

0

18

16

6

2

58,06±8,86

51,61±8,98*

19,35±7,10*

6,45±4,41

17

15

8

4

54,84±8,94

48,38±8,97*

25,81±7,86**

12,90±6,02*

22

10

0

0

70,97±8,15

32,26±8,40

0

0

19

16

4

2

61,29±8,75

51,51±8,98

12,90±6,02*

6,45±4,41

24

18

8

6

77,42±7,51

58,06±8,86*

25,81±7,86**

19,35±7,10*

16

9

0

0

51,61±8,98

29,03±8,15

0

0

18

15

7

2

58,06±8,86

48,39±8,98

22,58±7,51**

6,45±4,41

20

17

12

4

64,52±8,59

54,83±8,94*

38,71±8,75***

12,90±6,02

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001 Таблица 3. Результаты бактериального посева из влагалища у обследуемых групп женщин после лечения Группы пациенток Виды микроорганизмов

А n=31

В n=31

С n=31

число пациенток (абс./%) Staphylococcus epidermidis

3/9,68±4,41

9/29,03±8,15*

14/45,16±8,94***

Staphylococcus aureus

0

6/19,35±7,10*

12/38,71±6,06***

Streptococcus faecalis

0

0

8/25,81±7,86**

2/6,45±4,41

3/9,68±5,31

5/16,13±6,61

0

1/3,23±3,18

3/9,68±5,31

1/3,23±3,18

7/22,58±7,51*

9/29,03±8,15**

Klebsrella pneumoniae

0

4/12,90±6,02*

6/19,35±7,10*

Proteus spp

-

-

4/12,90±6,02*

Streptococcus haemolyticus Corynebacterium spp Escherichia coli

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

137

Таблица 4. Показатели местного иммунитета у беременных с сочетанием бактериального вагиноза и вагинального кандидоза после применения энзимотерапии (иммуноглобулины (г/л) в содержимом влагалища (M±m)) Группа обследуемых

IgA

S IgA

IgM

IgG

До лечения

0,052±0,006

0,054±0,004

0,020+0,001

0,21±0,001

Группа А (n=31)

0,064±0,002

0,058±0,002

0

Группа В (n=31)

0,043±0,0012 ***

0,028±0,04 ***

0,019±0,001 ***

0,20±0,001 ***

0,071±0,001

0,062±0,006

0

0,28±0,011

Условная норма микроценоза у беременных до 16 недель гестации (n=67)

0,26±0,003

Примечание: * — Р<0,05; ** — Р<0,01; *** — Р<0,001 бое место здесь прочно занимают перорально применяемые комбинации полиэнзимов, обладающие широким спектром неспецифического воздействия на организм в целом, удовлетворяющих основным терапевтическим принципам: клинически доказанная высокая эффективность и безопасность лечения при хорошей переносимости [8], что крайне важно в период беременности. Препараты системной энзимотерапии (СЭТ) обладают иммуномодулирующим действием на различных уровнях иммунной системы [8]. Важна способность энзимов выводить патогенные иммунные комплексы, которые в повышенных концентрациях блокируют функции фагоцитов, расщеплять циркулирующие и фиксированные в тканях иммунные комплексы, а также тормозить их продукцию [9]. В нашем исследовании изучалась эффективность различных методов лечения и профилактики влагалищных дисбиозов у беременных, а также преимущества комбинированного метода с использованием системной энзимотерапии. При выборе Вобэнзима в качестве лекарственного средства терапии бактериального вагиноза учитывали его известные свойства — противовоспалительное, иммуномодулирующее, повышение эффективности антимикробных препаратов с одновременным снижением частоты их нежелательных (побочных) действий, в т.ч. дисбиотических проявлений [8]. Для анализа результатов от проведенного лечения нами были выделены 3 группы беременных (2 и 3 триместр беременности), каждую из которых составило по 31 пациентке: А — получившие курс комплексной терапии: Тержинан (ТЕР) (1 свеча на ночь 10 дней), Вобэнзим (ВОБ) (3 таблетки 3 раза в день 21 день). Прием Вобэнзима повторно проводился через месяц после окончания первого курса; В — получившие лечение Тержинаном (1 свеча на ночь в течение 10 дней); С — получившие лечение Полижинаксом (ПОЛ) (1 свеча на ночь в течение 12 дней). Все беременные предъявляли жалобы на наличие творожистых выделений из половых путей различной степени выраженности, дискомфорт и зуд во влагалище. Диагноз кандидозного вагинита и бак-

териального вагиноза был подтвержен бактериоскопическими и бактериологическими исследованиями. Специальное обследование производили через 3 и 7 дней с момента начала терапии и через месяц после окончания курса лечения. Далее беременные наблюдались нами весь период гестации и в раннем послеродовом периоде. В группе беременных, получающих препараты СЭТ, клиническое улучшение наступало достоверно быстрее, уже через 3-5 дней после начала лечения, что выражалось в виде исчезновения обильных белей, зуда, дискомфорта, гиперемии и отечности слизистой влагалища, наличия лейкоцитоза: в группе А в 83,87% (26) наблюдений, в группе В — в 67,74% (21), в группе С — в 51,61% (16). Уже через 5 дней после начала терапии у пациенток, получавших Вобэнзим в качестве компонента лечения, отмечено увеличение количества лактофлоры, причем более выраженное, чем у беременных других групп. Из данных, приведенных в таблицах 1 и 2, следует, что комплексный метод лечения БВ и ВК, включающий в себя Вобэнзим, следует считать более эффективным, что подтверждается клиниколабораторными данными и отдаленными результатами (в виде отсутствия рецидивов заболевания). С целью оценки преимущества комплексной терапии, включающей в себя препарат СЭТ, нами проведено культуральное исследование влагалищного отделяемого у пациенток до и после проведенного лечения (табл. 3). В результате применения Вобэнзима с Тержинаном полностью исчезли такие инфекционные агенты, как кандиды, гарднереллы, протеи. Кроме того, рекомендуемый метод сочетанной терапии оказывает выраженное антибактериальное воздействие также на золотистый стафилококк, грамположительные и грамотрицательные кокки и другую флору. В некоторых случаях применение Тержинана с Вобэнзимом привело к исчезновению из влагалища таких микроорганизмов, как энтерококк и эпидермальный стафилококк, особенно в высоких титрах, что говорит о широком спектре антибактериального действия рекомендуемого нами комплексного метода лечения. С целью всесторонней оценки метода лечения ВК и БВ с применением препаратов СЭТ у беременных, мы провели исследование некоторых показателей

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

138

‘1 (86) январь 2015 г.

Рисунок 1. Показатели эффективности лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных женщин, в зависимости от применяемой стратегии

Рисунок 2. Прямые затраты на препараты на лекарственные средства при лечении бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных в расчете на одну пациентку

800 700 600 500 400 300 200 100 0

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

139

Рисунок 3. Суммарные прямые затраты при лечении бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных

местного иммунитета (табл. 4). Было установлено, что концентрация секреторного IgA увеличивается до нормы после лечения с применением Вобэнзима. Тогда как у беременных, где энзимы не использовались, данный показатель становится даже меньше исходных показателей. На наш взгляд, это связано с побочным свойством антимикробных средств угнетать иммунитет. Показатели IgА, IgG и IgМ достигают почти условной нормы в группе пациенток, где проводилось лечение Вобэнзимом. Особого внимания заслуживает вопрос о частоте возникновения рецидивов после различных методов терапии БВ+ВК, определяющую роль в возникновении которых играет иммунитет. В подгруппе беременных с БВ+ВК, пролеченных Вобэнзимом с Тержинаном, не было отмечено ни кандидозного кольпита после окончания лечения, ни рецидива БВ в течение беременности. При этом в группах В и С кандидозный кольпит после проведенного лечения отмечен в 12,9 и 19,35% наблюдений, а БВ — в 6,45 и 12,9% соответственно. Чтобы оценить отдаленный эффект проводимых нами способов лечения БВ и ВК, а также оценить преимущества метода с использованием ситемной энзимотерапии, у всех пациенток прослежено дальнейшее течение беременности и родов. На рисунке 1 отражены клинико-микробиологические показатели эффективности каждой из трех стратегий лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных. Как видно из представленных данных, по всем показателям эффективности (как клинической, так и микробиологической) доминирует стратегия лечения комбинацией Тержинана и Вобэнзима. У беременных, которые получали в качестве одного из компонентов лечения Вобэнзим, значительно реже отмечены нами такие осложнения, как обострение хронического и гестационного пие­ лонефрита, ОРВИ во время данной беременности, многоводие, угроза прерывания беременности. После 22 недель угроза преждевременных родов наблюдалась только у пациенток, не получавших в качестве компонента лечения Вобэнзим (19,35%).

Преждевременные роды произошли только в подгруппе, не получавших СЭТ: В (6,45%) и С (9,68%). Преждевременный разрыв плодных оболочек имел место только у беременных, не пролеченных энзимами: В и С (9,68 и 16,13% соответственно). В 3-4 раза реже у родильниц, получивших ранее препараты СЭТ, отмечены разрывы шейки матки (в группе А в 6,45% случаев, в сравнении с 19,35 и 25,81% в группах В и С). В послеродовом периоде кольпиты встречались только у пациенток, где системная энзимотерапия не использовалась ранее (12,9 и 35,48% соответственно). Конъюнктивит новорожденных нами диагностирован в 19,35 и 29,03% случаев, омфалит — в 6,45 и 12,9%, а пиодермия в 3,23 и 16,13% случаев. У новорожденных от беременных, которым проводилось лечение ВК и БВ с применением Вобэнзима, таковых осложнений отмечено не было. Таким образом, анализ данных объективного наблюдения, клинико-лабораторных методов исследования выявил преимущества комплексного метода лечения, включающего в себя препарат СЭТ, сочетанных форм влагалищного дисбиоза у беременных. При помощи методов математического моделирования было произведено клинико-экономическое исследование проводимой терапии [10]. В результате, при анализе стоимости лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных в расчете на одну пациентку было установлено, что прямые затраты на приобретение лекарственных препаратов для комбинации Тержинана и Вобэнзима были в 2,7 раза выше по сравнению с группами больных, получавших Тержинан или Полижинакс, вследствие более высокой цены комбинации Тержинана и Вобэнзима (рис. 2). Однако при расчете суммарных прямых затрат (включая непосредственно лечение бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных, лечение рецидива бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных и угрозы прерывания беременности) в группе, получавшей комбинацию

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

140

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Выводы 1. Вобэнзим в сочетании с Тержинаном является наиболее эффективным методом лечения сочетанной формы вагинального кандидоза и бактериального вагиноза во 2 и 3-м триместрах беременности.

2. Во влагалищном секрете у беременных, получивших комплексное лечение Вобэнзима и Тержинана, отмечена достоверная тенденция к увеличе-

нию концентрации иммуноглобулинов класса А (в том числе и секреторного), IgG и снижению уровня IgМ, что подтверждает иммуномодулирующий эффект препаратов СЭТ.

3. Использование комбинации Вобэнзима и Тержинана для лечения беременных с дисбиотическими нарушениями влагалищной экосистемы позволило добиться снижения таких осложнений гестационного периода, как рецидив кандидозного вагинита и бактериального вагиноза, обострения хронического и гестационного пиелонефрита, угрозы прерывания беременности, дородового излития околоплодных вод, а также способствовало уменьшению заболеваемости ОРВИ, частоты обострений хронического тонзиллита, и значительно снизило частоту возникновения инфекционных осложнений послеродового периода.

4. Лечение бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных комбинацией Тержинана и Вобэнзима является более эффективным и менее затратным методом лечения по сравнению с монотерапией Тержинаном или Полижинаксом, что говорит о целесообразности применения именно этой стратеги лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Курдина М.И. Вульвовагинальный кандидоз. — Москва, 2005.

2. Sobel J.D. et al // J. Infect. Dis. — 2001. — 15. — 183 (2). — P. 286-93.

3. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных. — М., 1996.

4. Системная энзимотерапия в гинекологии: Клинические рекомендации / Под ред. Э.К. Айламазяна. — СПб: ТактикСтудио, 2013. — 32 с.

5. Мирзабалаева А.К., Климко Н.Н., Яробкова Н.Д. Вобэнзим в комплексном лечении актиномикозов органов брюшной полости и малого таза у женщин // Проблемы медицинской микологии. — 1999. — № 1. — С. 45-50.

6. Молодцова Л.Ю. Эффективность «Вобэнзима» в лечении бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Иркутск, 2001. — 26 с.

7. Унзеитиг В., Дворак В., Главачкова О.И., Малик Т., Новы Ю., Стара А., Скриванек А., Штепан Ю. Системная энзимотерапия в лечении рецидивирующего кандидозного вульвовагинита // Журнал международной медицины. — 2014. — № 5 (10). — С. 83-87.

8. Стернин Ю.И. Избранные вопросы системной энзимотерапии. Под ред. акад. РАМН В.И. Мазурова. — СПб: ИнформМед, 2011. — 116 с.

9. Михайлов И.Б., Стернин Ю.И. Избранные вопросы клинической фармакологии системной энзимотерапии // Архив внутренней медицины. — 2012. — № 1. — С. 15-19.

10. Колбин А.С., Пестрикова Т.Ю., Молодцова Л.Ю., Климко Н.Н., Королева О.А. Клинико-экономический анализ эффективности системной энзимотерапии при вагинальном дисбиозе у беременных женщин // Пятиминутка. — 2010. — № 4. — С. 24-30.

REFERENCES 1. Kurdina M.I. Vul’vovaginal’nyy kandidoz [Vulvovaginal candidiasis]. Moscow, 2005.

2. Sobel J.D. et al. J. Infect. Dis, 2001, 15, 183 (2), pp. 286-93.

3. Akopyan T.E. Bakterial’nyy vaginoz i vaginal’nyy kandidoz u beremennykh [Bacterial vaginosis and vaginal candidiasis in pregnancy].

Moscow, 1996.

4. Sistemnaya enzimoterapiya v ginekologii: Klinicheskie rekomendatsii, pod red. E.K. Aylamazyana [Systemic enzyme therapy in gynecology: Clinical guidelines. Ed. by E.K. Ailamazyan]. Saint Petersburg: TaktikStudio, 2013. 32 p.

5. Mirzabalaeva A.K., Klimko N.N., Yarobkova N.D. Wobenzym in complex treatment of actinomycosis of the abdomen and pelvic organs in women. Problemy meditsinskoy mikologii, 1999, no. 1, pp. 45-50 (in Russ.).

6. Molodtsova L.Yu. Effektivnost’ «Vobenzima» v lechenii bakterial’nogo vaginoza i vaginal’nogo kandidoza u beremennykh: av-

toref. dis… kand. med. nauk [“Wobenzym” in the treatment of bacterial vaginosis and vaginal candidiasis in pregnancy. Synopsis of dis.

PhD med. sci]. Irkutsk, 2001. 26 p.

7. Unzeitig V., Dvorak V., Glavachkova O.I., Malik T., Novy Yu., Stara A., Skrivanek A., Shtepan Yu. Systemic enzyme therapy in the treatment of recurrent vulvovaginal candidiasis. Zhurnal mezhdunarodnoy meditsiny, 2014, no. 5 (10), pp. 83-87 (in Russ.).

8. Sternin Yu.I. Izbrannye voprosy sistemnoy enzimoterapii [Selected problems of systemic enzyme therapy]. Saint Petersburg: InformMed, 2011. 116 p.

9. Mikhaylov I.B., Sternin Yu.I. Selected topics of clinical pharmacology of systemic enzyme therapy. Arkhiv vnutrenney meditsiny, 2012, no. 1, pp. 15-19 (in Russ.).

10. Kolbin A.S., Pestrikova T.Yu., Molodtsova L.Yu., Klimko N.N., Koroleva O.A. Clinical and economic analysis of the effectiveness of systemic enzyme therapy for vaginal dysbiosis in pregnant women.

Pyatiminutka, 2010, no. 4, pp. 24-30 (in Russ.).

Тержинана и Вобэнзима, затраты были в 1,9 и 2,1 раз более низкие по сравнению с группами, принимавшими Тержинан или Полижинакс соответственно (рис. 3). Такая значительная разница связана с тем, что при применении Тержинана или Полижинакса остается вероятность рецидивов и последующей угрозы прерывания беременности, что ведет к большим затратам. Таким образом, как при проведении основного анализа, так и при проведении альтернативного анализа, было показано, что лечение бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных комбинацией Тержинана и Вобэнзима является более эффективным и менее затратным по сравнению с монотерапией Тержинаном или Полижинаксом.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

141

УДК 618.19-07:615.357-035.1

Б.Е. ШАХОВ, О.И. ТЕРЕНТЬЕВА Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Итоги динамического наблюдения за состоянием молочных желез у женщин, принимающих заместительную гормональную терапию в течение 5 лет по данным УЗ исследования Шахов Борис Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики ФПКВ, тел. (831) 433-75-78 Терентьева Ольга Игоревна — ассистент кафедры онкологии ФПКВ, тел. +7-987-541-70-87, e-mail: terenteva.o.i@mail.ru

В статье представлены результаты непрерывного 5-летнего динамического ультразвукового контроля состояния молочных желез у женщин, использовавших заместительную гормональную терапию в виде препарата «Анжелик», эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспиренона 2 мг в течение 5 лет. Произведена комплексная оценка полученных данных за этот период. По итогам работы достоверного изолированного повышения риска развития заболеваний молочных желез на фоне применения ЗГТ в течение 5 лет установлено не было. Ключевые слова: патология молочных желез, рак молочной железы, дроспиренон, заместительная гормональная терапия, гиперплазия ткани молочных желез, кисты молочных желез, УЗ-диагностика патологии молочных желез, рентгеновская маммография.

B.E. SHAKHOV, O.I. TERENTEVA Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky square, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

The results of dynamic monitoring of mammary glands in women taking hormone replacing therapy during 5 years according to ultrasound examination Shakhov B.E. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of radiation diagnosis of Advanced Training Faculty, tel. (831) 433-75-78 Terenteva O.I. — Assistant of the Department of Oncology of Advanced Training Faculty, tel. +7-987-541-70-87, e-mail: terenteva.o.i@mail.ru

The article presents the results of a 5-year dynamic ultrasound monitoring of mammary glands in women having hormone replacing therapy in the form of drug «Angeliq», estradiol hemihydrate 1 mg and drospirenone 2 mg during 5 years. There was made a comprehensive assessment of the data received for the given period. According to the results of the research, the rise in true isolated risk of developing mammary gland diseases, while taking hormone replacing therapy, was not stated.

Key words: pathology of mammary glands, breast cancer, drospirenone, hormone replacing therapy, hyperplasia of mammary tissue, breast cysts, ultrasound diagnostics of mammary gland pathology, X-ray mammography.

По данным, опубликованным в начале 2014 г. Министерством здравоохранения РФ, достигнута рекордная продолжительности жизни россиянок в 76,5 года [1]. Данные цифры имеют большое значение, так как улучшение демографической ситуации

связано не только с увеличением рождаемости, но и с увеличением средней продолжительности жизни в нашей стране [4]. На сегодняшний день в РФ проживает около 30 млн женщин менопаузального возраста [1, 2], и уро-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

142

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

вень современной медицины позволяет заботиться не только об общем уровне сохранения и поддержания здоровья женского населения, но и качестве жизни женщин, связанных с возрастными изменениями, происходящими в ее организме [2, 3]. Около 80% женщин в данный возрастной период времени страдают от менопаузальных расстройств: приливов, нарушений в эмоциональной сфере, расстройств сна, различных соматических патологий, связанных со снижением уровня гормонов в женском организме, которые являются не только пусковыми механизмами возникновения сердечно-сосудистых, неврологических и многих других заболеваний, но и значительно ухудшают самочувствие женщины, существенно снижают качество жизни и негативно сказываются на ее жизненной активности [2, 3]. На сегодняшний день с помощью заместительной гормональной терапии (ЗГТ) можно решить многие проблемы, связанные с возрастными изменениями в организме женщины [2, 3, 5, 6]. В алгоритме рекомендации ЗГТ существует обязательный ряд исследований до назначения данной группы лекарственных средств, одним из которых является осмотр врача-онколога или маммолога и инструментальное исследование молочных желез, т.к. обязательным условием использования ЗГТ является отсутствие злокачественной патологии молочной железы. В данном аспекте также остается актуальным вопрос о влиянии ЗГТ на ткань молочной железы с течением времени и риск развития РМЖ, тем более что на данную возрастную группу 50-60 лет приходится основной пик заболеваемости данной патологией [4, 5, 6]. Цель исследования — оценить изменение состояния молочных желез у женщин, на протяжении 5 лет использующих в качестве ЗГТ препарат «Анжелик», содержащий эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспирнона 2 мг, при непрерывном динамическом наблюдении за состоянием молочных желез. Задачи 1. Проанализировать изменения в тканях молочной железы по данным динамического наблюдения за состоянием структуры тканей молочных желез в течение 5 лет на фоне использования эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспиренона 2 мг в виде ЗГТ «Анжелик».

2. Оценить влияние ЗГТ эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспиренона 2 мг на развитие патологии молочных желез Материалы и методы Материалом для исследования послужил анализ данных, полученных при регулярном осмотре и динамическом наблюдением за состоянием молочных желез в течение 5 лет, 61 женщины в возрастном интервале от 50 до 60 лет, непрерывно использовавших ЗГТ препаратом «Анжелик», эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспиренона 2 мг. В исследование включались женщины с менопаузой 1 год (подтвержденная по данным лабораторных исследований), с рекомендацией от врачей акушеров-гинекологов по использованию ЗГТ, содержащей эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспиренона 2 мг, обследованные и не имеющие к этому противопоказаний, до этого никогда не получавшие других гормональных препаратов (оральные кон-

‘1 (86) январь 2015 г. трацептивы, другие препараты ЗГТ). Все женщины обследовалась также на предмет заболеваний щитовидной железы, гинекологического статуса, увеличивающего риски развития по РМЖ: наличия родов, абортов, заболеваний органов малого таза; патологии молочных желез в анамнезе, лактации, перенесенных маститов, а также патологии молочных желез до начала применения ЗГТ. У всех женщин проводилась оценка первичного состояния молочных желез до назначения ЗГТ по данным рентгеновской маммографии (РММГ) и ультразвукового исследования (УЗ-исследования), наличие масталгии на фоне использования ЗГТ, при появлении — его продолжительность, необходимость лечения или отмены препарата. Регулярно (в первый год использования ЗГТ спустя 3, 6 и 12 месяцев от начала приема препарата «Анжелик», а затем с интервалом в 6 месяцев) после физикального осмотра молочных желез, проводилось УЗ-обследование (аппарат TOSHIBA NemioXG, модель SSA-580A, датчик 12МHz), оценивалось состояние молочных желез, отмечалась динамика изменений. Ежегодно согласно приказа № 808н и затем № 572 проводилась рентгеновская маммография. Ультразвуковыми (УЗ) критериями оценки состояния молочных желез служила толщина железисто-фиброзного комплекса (ЖФК), состояние протоковой системы, наличие очаговых образований. Изменение соотношения тканей молочной железы в сторону увеличения железистого компонента [7-10], толщина ЖФК свыше 14 мм в сочетании с гипоэхогенностью железистой ткани оценивалась как гиперплазия ткани молочных желез [7-10], и ширина терминальных протоков свыше 2 мм и центральных свыше 3 мм — как их дилатация [8-10], критерии УЗ картины очаговых образований соответствовали описанию патологии, выявленной в каждом конкретном случае [10]. Рентгенологическая картина состояния молочных желез оценивалась согласно рентгенологическим критериям описания маммографии и являлась в данном случае не основным методом исследования, подтверждающим основной диагноз. Результаты и обсуждение Так как данная статистическая выборка имеет значительное количество не связанных между собой критериев, для статистической обработки данных был применен непараметрический критерий «Н» — Краскина — Уоллиса и описательная статистика. Анализ был проведен по основным подгруппам признаков в соответствии с тремя основными возрастными группами в системе Statistica 7. Большая часть обследуемых женщин — 56 чел.

(91,8%) — не имели наследственной предрасположенности к раку яичников (РЯ) и раку молочной железы (РМЖ). У 5 пациенток с отягощенной наследственностью, что составило 8,1%, по РЯ и РМЖ данный признак не оказывал достоверного влияния ни у одной женщины. Все наблюдаемые пациентки рожали, у 42 женщин (48,8%) из них в анамнезе были аборты. Акушерско-гинекологическая патология была у 36 женщин (59%) — им был поставлен диагноз миома, у 4 человек (6,5%) обследуемых в анамнезе была проведена надвлагалищная ампутация матки (НАМ) с одним или двумя придатками за год до проведения исследования по поводу доброкачественных образований органов малого таза.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Диагноз — норма и эутиреоз по состоянию щитовидной железы был поставлен 26 женщинам (42,7%). У 35 (57,3%) женщин были диагностированы различные заболевания щитовидной железы, в исследование они включались при наличии состояния эутиреоза, в т.ч. медикаментозного, состояние которого контролировалось и поддерживалось на протяжении всего периода наблюдения. Маститы в анамнезе были у 9,8% — 6 женщин. При обследовании молочных желез у пациенток до начала применения ЗГТ препаратом «Анжелик» по данным физикального осмотра, УЗ-исследования и РММГ патологии не было выявлено у большей части — 65,5% женщин (40 человек), и основным диагнозом был «Фиброзно-жировая инволюция». Толщина железисто-фиброзного комплекса в данной группе обследуемых по данным УЗ диагностики варьировала в пределах 3,2-5,6 мм в толще жировой ткани с соответствующими возрасту структурными изменениями в виде фиброза. Все женщины с диагнозом «фиброзно-жировая инволюция» не имели патологии молочных желез в анамнезе. Лишь у 4 женщин (10%) была выявлена компенсированная патология щитовидной железы. Также в эту группу вошли все женщины — 4 человека (10%) с НАМ с одним или двумя придатками в анамнезе, 21 женщина (52,5%) была здорова по состоянию органов малого таза, и у 15 человек (37,5%) была диагностирована миома. Различные отклонения в структуре молочных желез были определены у 21 женщины до начала исследования, что составило 35,5%. При этом основную массу группы — 12 человек (57%) — составили женщины с диагнозом «Гиперплазия ткани молочных желез»: по УЗ-критериям толщина ЖФК превышала 14 мм и варьировала от 14,9 до 21,0 мм; рентгенологическая картина маммографии соответствовала диагнозу «Аденоз», что является синонимами. Другая часть женщин — 5 человек (23%), с отклонениями от нормы в структуре молочных желез, была представлена женщинами с гиперплазией ткани молочных желез и кистами, УЗ и рентгенологический диагноз звучал как «Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия». В данной группе толщина ЖФК была также выше 14 мм, в пределах 15,0 — 20,4 мм, размеры кист были по максимальному размеру от 4,3 до 8,9 мм; и по всем критериям оценки они идентифицировались как «простые» кисты без признаков атипии. В 20% случаев (4 пациентки) — вошли женщины с диагнозом по данным РММГ и УЗ-исследования «Фиброзно-жировая инволюция, кисты молочных желез»: толщина ЖФК составила 4,5-6,1 мм, размеры кист молочных желез по максимальному размеру варьировали от 4,2 до 10,0 мм и соответствовали критериям «простых». Все пациентки с выявленной патологией молочных желез имели отягощенный анамнез по заболеваниям щитовидной железы (были включены в исследование в состоянии эутиреоза) и органов малого таза (миома), а также длительно (более 5 лет) наблюдались у маммолога. После начала использования ЗГТ препаратом «Анжелик», содержащим эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспиренона 2 мг, болевой синдром в молочных железах отсутствовал у большей части обследуемых — 52 женщин (85,2%), а у 9 пациенток (14,8%) носил временный характер — от двух недель до полутора месяцев, не был выражен и не потребовал никакой медикаментозной коррекции или отмены препарата. Все женщины с болевым

143

синдромом исходно имели диагноз дисгормональной гиперплазии ткани молочных желез без или в сочетании с наличием кистозного компонента. После первичного осмотра с проведением УЗисследования молочных желез и РММГ, все пациентки вне зависимости от установленных диагнозов были осмотрены спустя 3,6 и 12 месяцев спустя от начала приема ЗГТ, а затем дважды в год методом УЗ диагностики, и ежегодно им проводилась РММГ. В первые 3 и 6 месяцев от начала приема ЗГТ по данным УЗ-исследования наблюдалось увеличение толщины ЖФК от исходных величин на 5-6 мм у всех женщин вне зависимости от исходного уровня. К году с момента начала использования эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспиренонона 2 мг эти показатели вернулись к величинам равнозначным данным первичного осмотра как по УЗ диагностике, так и по РММГ. На втором и последующих годах наблюдения по результатам очередных плановых УЗ-исследований наблюдалась стойкая тенденция к сокращению толщины ЖФК, сокращению размеров и количества кист, и увеличения количества женщин с диагнозом «Фиброзно-жировая инволюция», что подтверждалось и данными РММГ. Данный процесс у женщин происходил индивидуально и не поддается статистическому описанию, тем более что у пациенток с заболеваниями щитовидной железы производилась медикаментозная коррекция принимаемых препаратов исходя из уровня тиреоидных гормонов, что опосредованно отражалось на состоянии ткани молочных желез. К моменту завершения пятилетнего наблюдения за женщинами, принимающими в качестве ЗГТ препарат «Анжелик», содержащий эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспиренона 2 мг, по данным итогового осмотра, УЗ-исследования и РММГ были получены следующие данные. Диагноз «Фиброзно-жировая инволюция», т.е. возрастная норма, был поставлен 52 женщинам, что составило 85,4%. У 7 пациенток (11,4%) сохранялась гиперплазия ткани молочных желез и диагноз «Аденоз» и у 2 наблюдаемых (3,2%) была «Фиброзно-жировая инволюция, единичные кисты молочных желез». За весь период наблюдения РМЖ не было обнаружено ни у одной женщины. Выводы 1. По результатам 5-летнего динамического наблюдения за состоянием молочных желез у женщин, использующих в качестве ЗГТ препарат «Анжелик», отрицательного влияния на ткань молочных желез зафиксировано не было, наблюдались возрастные изменения, связанные с фиброзно-жировой инволюцией молочных желез.

2. Увеличение ЖФК от исходных величин в первый год использования ЗГТ эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспиренона 2 мг носит обратимый характер.

3. Болевой синдром был выявлен у небольшой части всех обследуемых, носил временный характер в начале использования ЗГТ, быстро проходил самостоятельно, и не являлся доминирующим.

4. Достоверного изолированного повышения риска развития заболеваний молочных желез на фоне использования ЗГТ препаратом «Анжелик» эстрадиола гемигидрата 1 мг и дроспиренона 2 мг в течение 5 лет установлено не было.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

144

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ЛИТЕРАТУРА 1. WWW.GKS.RU 2. Плаксина Н.Д., Симоновская Х.Ю. Возможности негормональной коррекции вазомоторных пароксизмов в постменопузе //Status Preasens. — 2014. — № 2 [19] 04. — С. 60-64.

3. Сметник В.П. Заместительная гормональная терапия в климактерии // Status Preasens. — 2011. — № 2 (5). — С. 50-54.

4. Рожкова Н.И. Развитие клинической маммологии в России // Медицинская визуализация. — 2005. — № 3. — С. 100-103.

5. Giretti M.S. et al. The effects of drospirenone on the breast // Gyneacology Forum. — 2008. — 13. — P. 18-21.

6. Crandall J. Carolyn et al. New-Onset Breast Tenderness After initiation of Estrogen Plus Progestin Therapy and Breast Cancer Risk // ARCH INTERN MED. — 2009. — Vol. 169. — № 18.

REFERENCES 1. www.gks.ru 2. Plaksina N.D., Simonovskaya Kh.Yu. The possibility of non-hormonal correction of vasomotor paroxysms in postmenopuze. Status Preasens., 2014, no. 2 [19] 04, pp. 60-64 (in Russ.).

3. Smetnik V.P. Hormone replacement therapy in menopause. Status Preasens, 2011, no. 2 (5), pp. 50-54 (in Russ.).

4. Rozhkova N.I. Development of Clinical Mammalogy in Russia.

Meditsinskaya vizualizatsiya, 2005, no. 3, pp. 100-103 (in Russ.).

5. Giretti M.S. et al. The effects of drospirenone on the breast. Gyneacology Forum, 2008, 13, pp. 18-21.

6. Crandall J. Carolyn et al. New-Onset Breast Tenderness After initiation of Estrogen Plus Progestin Therapy and Breast Cancer Risk.

ARCH INTERN MED., 2009, vol. 169, no.18.

‘1 (86) январь 2015 г.

7. Трофимова Т.Н., Солнцева И.А. Возможности эхографии в диагностике диффузной фиброзно-кистозной мастопатии // Sono Ace-Ultrasaund. — 2000. — № 6.

8. Мкртчян Н.С. Ультразвуковая диагностика в оценке эффективности лечения мастопатии: автореф. … к. м. н. — М., 2005.

9. Диксон А.-М.; пер. с англ. под ред. Рожковой Н.И. Ультразвуковое исследование молочной железы. — М.: Практическая медицина, 2011.

10. Заболотская Н.В., Митьков В.В., Брюховецкий Ю.А. Стандартизация ультразвукового исследования молочных желез (В-режим) // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 4. — C. 10-12.

7. Trofimova T.N., Solntseva I.A. The possibility of ultrasound in the diagnosis of diffuse fibrocystic mastopathy. Sono Ace-Ultrasaund., 2000, no. 6 (in Russ.).

8. Mkrtchyan N.S. Ul’trazvukovaya diagnostika v otsenke effektivnosti lecheniya mastopatii: avtoref. … k. m. n [Ultrasound diagnosis in the evaluation of the effectiveness of treatment of mastitis.

Synopsis of dis. PhD med. sci]. Moscow, 2005.

9. Dikson A.-M. Ul’trazvukovoe issledovanie molochnoy zhelezy [Ultrasound examination of the breast]. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2011.

10. Zabolotskaya N.V., Mit’kov V.V., Bryukhovetskiy Yu.A. Standardization of ultrasound breast (B-mode). Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika, 2002, no. 4, pp. 10-12 (in Russ.).

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Уровень витамина D влияет на болевые ощущения во время родов Гиповитаминоз D приводит к усилению болевых ощущений и увеличению количества обезболивающих препаратов при родах, установили ученые. Результаты работы были представлены на ежегодном съезде Американского общества анестезиологов ANESTHESIOLOGY-2014. По данным Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists), при беременности нередко наблюдается дефицит витамина D, особенно у женщин из группы высокого риска: у вегетарианок, у живущих при недостатке инсоляции, а также у представительниц некоторых народностей. Ученые уже не раз связывали дефицит витамина D с депрессией и болевым синдромом, однако впервые было показано, что гиповитаминоз D приводит к усилению болевых ощущений и увеличению количества обезболивающих препаратов при родах. В исследовании приняли участие 93 женщины старше 18 лет со сроком гестации менее 25 недель. Во время родов им всем проводилась эпидуральная анестезия, в качестве анестетика использовался 0,2%-ный раствор ропивакаина без добавления опиоидных препаратов. Общее количество израсходованных обезболивающих препаратов оценивалось и сравнивалось между группами, созданными по уровню витамина D (было две группы — с уровнем витамина D выше и ниже среднего значения). Как оказалось, при более низком уровне витамина D требуется большее количество обезболивающих средств, чем при высоком. «Мы считаем, что профилактика и лечение гиповитаминоза D у беременных может снизить болевые ощущения у миллионов женщин ежегодно», — комментируют авторы исследования. Дефицит витамина D может также вызывать другие проблемы во время родов. Ранее было подтверждено, что низкий уровень витамина D повышает риск родоразрешения путем кесарева сечения. Авторы предположили, что это может быть связано со снижением сократительной способности матки и развитием слабости родовой деятельности. Источник: Medlinks.ru

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

145

УДК [578.825.12:616.98]-07-08

Х.С. ХАЕРТЫНОВ1, И.Р. ГАЛИМОВА2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

1

Современные принципы диагностики и лечения цитомегаловирусной инфекции Хаертынов Халит Саубанович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекций, тел. (843) 555-04-65, e-mail: khalit65@rambler.ru Галимова Ильмира Раисовна — кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, тел. (843) 237-34-79, e-mail: elmira-g.64@mail.ru В статье приведен анализ данных литературы, посвященной цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ). Отмечено, что риск развития ЦМВИ ассоциируется, как правило, с развитием иммуносупрессии, а также врожденных форм заболевания. Акцентировано внимание на проблему врожденной ЦМВИ, актуальность которой обуславливается возможностью формирования пороков развития, возникновением генерализованных форм заболевания и развитием отдаленных последствий. Рассмотрены вопросы этиологии, эпидемиологии ЦМВИ, основные клинические проявления заболевания у пациентов без иммуносупрессии и с иммуносупрессией. Подробно изложены проявления врожденной формы ЦМВИ. Представлены современные принципы лабораторной диагностики ЦМВИ у беременных, у плода и у новорожденного ребенка. Рассмотрены современные подходы к терапии врожденной ЦМВИ. Ключевые слова: цитомегаловирусная инфекция, беременные, новорожденные.

Kh.S. KHAERTYNOV1, I.R. GALIMOVA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of MH of RT, 138 Orenburgskiy tract, Kazan, Russian Federation, 420064

Modern principles of diagnosis and treatment of cytomegalovirus infection Khaertynov Kh.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Departement of children’s Infectious Diseases, tel. (843) 555-04-65, e-mail: khalit65@rambler.ru Galimova I.R. — Cand. Med. Sc., Vice Chief of obstetric care, tel. (843) 237-34-79, e-mail: elmira-g.64@mail.ru This article gives an analysis of the literature data, illuminating the problem of cytomegalovirus infection (CMV-infection). It is noted that the risk of CMV-infection is associated with the development of immunosuppression and congenital forms of the diseases. The questions of etiology, epidemiology of CMV-infection, the main clinical manifestation of the disease in patients without immunosuppression and immunosuppression. Detailed manifestation of congenital CMV-infection. Presents the modern principles of laboratory diagnosis of CMV-infection in pregnant women, the fetus and the newborn. Modern approaches to the treatment of congenital CMV-infection.

Key words: cytomegalovirus infection, pregnancy, neonates.

Актуальность Среди инфекционных заболеваний, вызывающих значительный интерес у специалистов различных областей медицины, особое место занимает цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ). Актуальность ЦМВИ обуславливается, прежде всего, значительной ее распространенностью во всем мире, а также высоким риском развития манифестных форм заболевания на фоне состояний, сопровождающихся иммуносупрессией. Кроме того, ЦМВИ — самая распространенная в настоящее время внутриутробная инфекция. Актуальность врожденной ЦМВИ обуславливается, с од-

ной стороны, реализацией инфекционного процесса с вероятностью развития генерализованных форм заболевания, с другой — формированием врожденных пороков развития, а также отдаленными последствиями, проявления которых могут выявляться в течение первых 6 лет жизни ребенка. Этиология. Заболевание вызывается цитомегаловирусом (ЦМВ), относящимся к семейству Herpesviridae, подсемейству β-herpesviridae. Особенностью ЦМВ является медленная репликация, а также способность вызывать трансформацию поражаемой

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

146

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

клетки, в результате чего размеры ее увеличиваются в 5-10 раз. Вирус состоит из нуклеокапсида, внутри которой располагается геном, представленной двунитчатой ДНК, а также внутренней и наружной оболочек. Внутренняя оболочка вируса (тегумент) содержит белки, участвующие в транскрипции, синтезе и сборке вирусных частиц. В настоящее время известны 39 белков тегумента, основными из которых являются — pp28, pp65, pp71, pp150. Наружная оболочка вируса содержит различные гликопротеины, среди которых наибольшее значение имеют гликопротеин В (gpB) и гликопротеин Н (gpH), которые взаимодействуя с рецепторами врожденного иммунитета (Толл-подобными рецепторами — TLR), в частности с TLR2, обеспечивают проникновение ЦМВ внутрь поражаемых клеток и синтез провоспалительных цитокинов [1]. Кроме того, гликопротеины gpВ и gpН играют важную роль в формировании гуморального иммунитета — синтезируемые к этим гликопротеинам антитела оказывают нейтрализующий противовирусный эффект. ЦМВ способен вызывать инфекционный процесс в различных органах и системах, что обуславливается тропностью вируса к эпителиальным клеткам, прежде всего, слюнных желез, а также желчных путей, почечных канальцев, эндотелию сосудов, фибробластам, клеткам центральной нервной системы (ЦНС) — астроцитам, нейронам, нейроглии, различным иммунокомпетентным клеткам — моноцитам, лимфоцитам, дендритным клеткам [2]. Кроме того, при внутриутробном инфицировании ЦМВ способен вызвать формирование пороков развития, прежде всего, со стороны ЦНС в виде микроцефалии, микрогирии, гипоплазии мозжечка и др., а также со стороны гепатобилиарной системы (атрезия желчных протоков) [36]. Риск развития врожденных пороков со стороны ЦНС наибольший в первой половине беременности. Известно, что в период между 12-24 неделями гестации происходит миграция нейронов из перивентрикулярной герминативной зоны к кортикальной пластине. Инфицирование вирусом цитомегалии в этом периоде внутриутробного развития может вызвать нарушение миграции нейронов, а также усиление апоптоза нейронов и стать причиной формирования пороков развития головного мозга [7, 8]. На более поздних этапах внутриутробного периода, когда формирование структур мозга уже завершено, но продолжаются процессы миелинизации, ЦМВ может вызвать задержку миелинизации и повреждения белого вещества мозга [7, 8]. Эпидемиология. Распространенность ЦМВИ среди населения зависит от географических, социально-экономических, гигиенических условий жизни людей, возрастных и расовых различий [9, 10]. Инфицированность цитомегаловирусом взрослого населения значительная и колеблется от 40-60% (США, страны Западной Европы, Австралия) до 8090% (Бразилия, Индия, Турция, Чили) [11]. На протяжении жизни человека выделяют два периода, характеризующихся высокой вероятностью развития первичной ЦМВИ. Во-первых, это возраст до 5 лет, когда отмечается высокая циркуляция ЦМВ в детских коллективах и преобладает оральный путь инфицирования. При этом от 15 до 70% детей после перенесенной первичной ЦМВИ продолжают выделять вирус со слюной и мочой на протяжении 6-48 месяцев, становясь естественным резервуаром ЦМВ [12]. Второй период приходится на возраст от 16 до 40 лет с доминированием полового

‘1 (86) январь 2015 г. пути заражения. Развитие первичной инфекции в репродуктивном возрасте отмечается в 40% случаев. Распространенность врожденной ЦМВИ в развитых странах оценивается в 0,6-0,7% [13, 14]. По другим данным этот показатель может достигать 2% [15]. Наиболее высокий риск развития врожденной инфекции отмечается при развитии первичной ЦМВИ в организме серонегативных беременных женщин, что регистрируется в 1-4% случаев [16, 17]. При этом риск вертикальной трансмиссии вируса достигает 30-40% [16, 17]. Чаще всего первичная ЦМВИ развивается среди молодых женщин. Поэтому, риск рождения детей с врожденной ЦМВИ у женщин в возрасте моложе 20 лет в 3 раза выше, чем у женщин более старшего возраста [18, 19]. При реактивации хронической ЦМВИ, наблюдающейся у 10-30% серопозитивных женщин, вероятность инфицирования плода невысокая и составляет 1-3% [17, 20]. Источником инфекции является только человек — больной манифестной или бессимптомной формой, а также вирусоноситель. Вирус цитомегалии обнаруживается в различных биологических жидкостях инфицированного человека (крови, слюне, моче, ликворе, сперме, вагинальном секрете, носоглоточной слизи, амниотической жидкости, грудном молоке), что обуславливает многообразие путей передачи инфекции. Выделяют горизонтальный и вертикальный механизмы передачи инфекции. Горизонтальный механизм заражения при ЦМВИ может реализоваться контактно-бытовым, алиментарным (при грудном вскармливании), половым, гемотрансфузионным путями, а также при трансплантации органов от инфицированных вирусом цитомегалии доноров. Вертикальный механизм заражения при ЦМВИ реализуется, преимущественно, внутриутробно, тогда как интранатальный путь инфицирования является редким, в отличие от других вирусных инфекций (вирусные гепатиты В и С, герпетическая инфекция, вызываемая вирусами простого герпеса), для которых этот вариант вертикальной трансмиссии возбудителя является доминирующим. Диагностика ЦМВИ. Выделяют приобретенные и врожденные формы ЦМВИ. В большинстве случаев ЦМВИ протекает латентно, развитие клинически манифестных форм заболевания отмечается редко (в 10% случаев), в основном у иммунокомпрометированных пациентов — больных с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, у пациентов отделений трансплантологии и др. Поэтому, риск развития ЦМВИ с клиническими проявлениями ассоциируется, прежде всего, с иммунодефицитными состояниями. Имеются различия в клинической картине заболевания у пациентов без иммуносупрессии и с иммуносупрессией. ЦМВИ у пациентов без иммуносупрессии проявляется, как правило, в виде развития мононуклеозоподобного синдрома, интерстициальной пневмонии, гепатита, поражения почек, пищеварительного тракта. Прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный. Основными лабораторными критериями диагностики острой фазы заболевания являются: обнаружение в крови специфических иммуноглобулинов класса М (IgM), низкоавидных иммуноглобулинов класса G (IgG), вируса цитомегалии, его ДНК, антигенов (рр65 и др.). Цитологический метод ис-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. следования, направленный на выявление в осадках слюны и мочи характерных для данного заболевания цитомегалических клеток, получивших название «совиный глаз», в настоящее время практически не используется. При исследовании крови часто выявляются тромбоцитопения, повышение активности печеночных трансаминаз (при гепатите). При поражении внутренних органов применяют иммуногистохимическое исследование биопсийного материала (печени, других органов) с целью обнаружения антигена ЦМВ. ЦМВИ у больных с иммуносупрессией. Выделяют 3 группы иммунокомпрометированных пациентов: реципиенты солидных органов, реципиенты гемопоэтических стволовых клеток и пациенты с ВИЧ-инфекцией [21]. В настоящее время особенно актуальным является развитие ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией. ЦМВИ у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Развитие манифестных форм заболевания находится в непосредственной зависимости от уровня CD4лимфоцитов. Так, при снижении значений CD4лимфоцитов ниже 250 клеток/мм3 ЦМВИ развивается у 10% больных ВИЧ-инфекцией, тогда как при уровне CD4-лимфоцитов ниже 100 клеток/ мм3 — в 20% случаев [21]. ЦМВИ у больных ВИЧ-инфекцией протекает, преимущественно, в виде ретинита, а также эзофагита, энтерита. ЦМВ-ретинит при ВИЧинфекции первоначально носит односторонний характер, однако, без лечения всегда распространяется на второй глаз, приводя к потере зрения. Другими проявлениями заболевания являются поражения нервной системы (энцефалит, полинейропатии), пневмония и гепатит. Диагностика ЦМВИ у беременных. Клиническая картина ЦМВИ у беременных не имеет какихлибо отличительных признаков. Основным проявлением заболевания является развитие мононуклеозоподобного синдрома. Другими часто регистрируемыми симптомами являются лихорадка, утомляемость, миалгия, проявления респираторно-катарального синдрома, в анализах крови выявляются лимфоцитоз, повышение активности печеночных трансаминаз [22]. Первичная ЦМВИ диагностируется на основании сероконверсии специфических IgG-антител к ЦМВ в сыворотке крови ранее серонегативной беременной женщины (это самый надежный критерий диагностики первичной инфекции!). Обнаружение IgM-антител к ЦМВ указывает либо на недавно перенесенную, либо текущую инфекцию. Однако IgM-антитела к ЦМВ могут быть выявлены также при реактивации хронической ЦМВИ или реинфекции [22, 23]. Важное значение в диагностике ЦМВ имеет определение авидности IgG-антител: детекция низкоавидных IgG-антител может быть обусловлена острой или недавно перенесенной первичной инфекцией. Выявление высокоавидных IgG-антител к ЦМВ в течение первых 12-16 недель гестации исключает недавно перенесенную инфекцию [24]. В случаях диагностики у беременных первичной ЦМВИ как с целью лечения самой женщины, так и с целью предупреждения инфицирования плода может быть использован внутривенный цитомегаловирусный гипериммунный иммуноглобулин (ЦМВ-IG). Применение ЦМВ-IG беременным сопровождается уменьшением выраженности плацентарных нарушений, снижением вероятности внутриутробного инфицирования плода [25, 26]. Введение ЦМВ-IG беременным сопровождается повышением концентрации в крови матери и плода высокоавидных антител к ЦМВ с последующей нейтрализацией вирусов, рас-

147

положенных внеклеточно [27]. Было показано, что своевременное назначение ЦМВ-IG беременным при выявлении сероконверсии может уменьшить риск внутриутробной трансмиссии вируса в 50% случаях [28]. Кроме того, применение ЦМВ-IG у беременных с первичной ЦМВИ снижает также и вероятность развития отдаленных последствий врожденной ЦМВИ [28]. Для профилактики вертикальной трансмиссии вируса цитомегалии рекомендуется вводить Неоцитотект беременным с первичной ЦМВИ из расчета 1 мл/кг один раз в месяц. Диагностика ЦМВИ у плода основывается на выделения вируса, или его ДНК из амниотической жидкости [24, 29]. С этой целью показано проведение амниоцентеза на сроке гестации более 21-й недели и после 5-6 недель от начала предполагаемой инфекции. Проведение амниоцентеза показано в следующих случаях: определение у беременной женщины симптомов, характерных для ЦМВИ, выявление аномалий развития плода по данным ультразвукового исследования, а также серологические данные, указывающие на недавно перенесенную беременной ЦМВИ [24]. Диагностика врожденной (неонатальной) ЦМВИ. О врожденной характере ЦМВИ можно утверждать, если диагноз заболевания установлен в течение первых трех недель жизни ребенка при детекции методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) ДНК ЦМВ в крови, моче слюне, ликворе, а также обнаружении в крови антигена рр65 [24, 30, 31]. Обнаружение у новорожденных IgM-антител к ЦМВ указывает на активную фазу заболевания и свидетельствует о врожденном характере ЦМВИ. Однако только 70% детей с врожденной ЦМВИ имеют IgM-антител к ЦМВ [32]. Поэтому, отсутствие в крови у новорожденных IgM-антител к ЦМВ не исключает развития врожденной ЦМВИ. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, только у 7-10% новорожденных наблюдается развитие манифестных форм [7]. Наиболее часто регистрируемыми клиническими проявлениями врожденной ЦМВИ являются: желтуха, петехиальная сыпь и гепатоспленомегалия [24, 30]. В анализах крови выявляются тромбоцитопения, увеличение уровня билирубина, повышение активности печеночных трансаминаз [30]. Цитомегаловирусный гепатит может протекать в безжелтушной и желтушной форме. Выявление безжелтушной формы гепатита возможно только при обнаружении гепатомегалии и повышенного уровня печеночных аминотрансфераз. Активность ферментов повышается незначительно (в 1,5-2,0 раза). При желтушной форме гепатита выделяют две группы больных: одну с благоприятным течением и постепенным выздоровлением, и другую – с прогрессирующим течением и формированием билиарного цирроза вследствие развития облитерирующего холангита. Другими проявлениями врожденной ЦМВИ являются: нейросенсорная глухота, задержка внутриутробного развития плода, поражение ЦНС (микроцефалия, энцефалит), хориоретинит, пневмония, депрессия костного мозга (анемия, нейтропения и тромбоцитопения) [24]. Для диагностики поражений ЦНС при врожденной ЦМВ-инфекции, особенно при бессимптомных формах, важное значение имеет проведение сканирования мозга методами нейроссонографии (НСГ), компъютерной томографии, магнитно-резонансной визуализации. Выявляемые при этом изменения различны и включают: внутримозговые кальцификаты, вентри-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

148

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

куломегалию, перивентрикулярные кисты, гипоплазию мозжечка, дисплазию гиппокампа, полимикрогирию, церебральную атрофию и др. [33]. Вентрикуломегалия, дисплазия гиппокампа, также как и пороки развития головного мозга являются предикторами неблагоприятного неврологического исхода [34]. Летальность при врожденной ЦМВИ составляет в среднем 5-10% [35]. Большинство летальных исходов наступает в неонатальном периоде и обычно связано с дисфункцией печени, развитием кровотечений и вторичной бактериальной инфекции [36, 37]. У 40-58% у детей с манифестными формами врожденной ЦМВИ в дальнейшем (в течение первых 6 лет жизни) развиваются отдаленные последствия, из которых наиболее распространенными являются: нейросенсорная глухота, отставание в психомоторном, речевом, умственном развитии, судороги, поражение зрения (хориоретинит, атрофия зрительного нерва) [30, 38]. В случаях бессимптомного течения врожденной ЦМВИ отдаленные последствия развиваются значительно реже (у 14% детей) и, проявляются, преимущественно, в виде нейросенсорной глухоты [30, 39]. Для диагностики врожденной ЦМВИ рекомендуется проведение следующих исследований [30]: • исследование биологических жидкостей организма (крови, мочи, слюны) с целью выделения ДНК ЦМВ, антигена рр65; • сканирование головного мозга: для скринингового обследования показано проведение НСГ, при развитии манифестных формах — магнитно-резонансной визуализации; • офтальмологическое исследование; • аудилогическое обследование; • исследование крови с определением количества тромбоцитов, а также уровня билирубина и печеночных трансаминаз. Лечение врожденной ЦМВИ складывается из этиотропной и синдромной терапии. Показанием к проведению этиотропной терапии является активная фаза манифестных форм заболевания. С учетом того факта, что серологическое обследование новорожденных на IgМ-антитела к ЦМВ часто оказывается ложноотрицательным, а IgG-антитела к ЦМВ могут быть материнскими, данный метод исследования не является достаточно надежным в периоде новорожденности, особенно среди недоношенных детей. Поэтому, абсолютным критерием активности ЦМВИ является выявление вирусемии, ДНК-емии, или антигенемии (белок рр65), а при поражении ЦНС – обнаружение ЦМВ его ДНК или антигена (рр65) в ликворе [40]. В Российской Федерации, согласно протоколу лечения врожденной ЦМВИ, противовирусные препараты антицитомегаловирусной направленности не рекомендованы для применения из-за их токсичности [40]. Препаратом выбора для лечения ЦМВИ у новорожденных и детей раннего возраста является гипериммунный иммуноглобулин Неоцитотект, содержащий IgG-антитела к ЦМВ в концентрации в 10 раз большей, чем в стандартных внутривенных иммуноглобулинах. Специфические IgG‑антитела Нео­цитотекта связываются с гликопротеинами внешней оболочки вируса цитомегалии, ответственными за взаимодействие с клеточными рецепторами и последующее проникновение вируса внутрь клетки. Нейтрализация гликопротеинов предотвращает инфицирование вирусом непораженных клеток. При этом специфические IgG‑антитела Неоцитотекта нейтрализуют только внеклеточно расположенные вирусы. Кроме этого, Неоцитотект ак-

‘1 (86) январь 2015 г. тивирует антителозависимую цитотоксичность CD8лимфоцитов. С лечебной целью показано назначение Неоцитотекта из расчета 1 мл/кг каждые 48 часов до исчезновения проявлений заболевания. В странах Европы при лечении врожденной ЦМВИ рекомендуется использование противовирусных препаратов. Показаниями к их назначению являются случаи врожденной ЦМВИ, протекающие с поражением ЦНС, в том числе развитие нейросенсорной глухоты [30, 41]. Препаратом выбора является Ганцикловир, который назначается внутривенно из расчета 6 мг/кг каждые 12 часов в течение 6 недель [42]. Лечение должно быть начато в течение первого месяца жизни. Применение Ганцикловира при манифестных формах врожденной ЦМВИ уменьшает риск развития отдаленных последствий [30]. Дети, получающие ганцикловир, нуждаются в контроле за проявлениями токсических эффектов, особенно нейтропении, которая отмечается у 60% детей при длительной терапии [43]. При развитии нейтропении может быть введен колониестимулирующий гранулоцитарный фактор, использование которого, как правило, эффективно восстанавливает количество нейтрофилов, таким образом, что терапия может быть продолжена. Альтернативой Ганцикловиру является Валганцикловир. Данный препарат вводится энтерально и характеризуется высокой биодоступностью. Валганцикловир назначается из расчета 15 мг/кг два раза в сутки в течение 6 недель [35, 37]. Применение Валганцикловира также требует осуществления контроля токсических эффектов препарата (определение уровня нейтрофилов и тромбоцитов в крови). Следует отметить, что как Ганцикловир, так и Валганцикловир не лицензированы для использования у детей раннего возраста, однако оба они включены в современные международные рекомендации для лечения манифестных форм врожденной цитомегалии, протекающих с поражением ЦНС [23, 41]. Перспективным представляется проведение комбинированной терапии противовирусными препаратами (ганцикловиром или валганцикловиром) и Неоцитотектом, особенно у детей с гипогаммоглобулинемией. Эта схема терапии рекомендована для профилактики развития ЦМВИ у иммунокомпрометированных пациентов, в частности у пациентовреципиентов солидных органов [44]. Заключение Актуальность ЦМВИ ассоциируется в основном с иммунодефицитными состояниями, а также с развитием врожденных форм заболевания. Современные методы диагностики, направленные на детекцию в различных биологических жидкостях инфицированного организма цитомегаловируса, его ДНК и антигенов (рр65), а также специфических IgM и IgG-антител, позволяют надежно диагностировать ЦМВИ как у беременных, так и у плода и новорожденного ребенка. Актуальность врожденной ЦМВИ обуславливается возможностью формирования пороков развития, возникновением генерализованных форм заболевания и развитием отдаленных последствий, что диктует необходимость в проведении комплекса инструментальных, лабораторных исследований, а также осуществлении осмотров специалистами различного профиля (педиатром, неврологом, офтальмологом, оториноларингологом) в течение первых 6 лет жизни ребенка. Внутривенное введение ЦМВ-IG беременным, при наступлении сероконверсии, снижает риск внутри-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

149

утробного заражения плода и развития отдаленных последствий врожденной ЦМВИ. Существующие в настоящее время терапевтические подходы к лечению врожденной ЦМВИ предусматривают, с одной стороны, использование ЦМВ-IG, с другой — противовирусных препаратов ганцикловира и валганциклови-

ра. Однако, применение последних при врожденных формах ЦМВИ в Российской Федерации не лицензировано. В то же время, современные международные рекомендации по лечению врожденной ЦМВИ предусматривают назначение противовирусной терапии в случаях развития поражений ЦНС.

ЛИТЕРАТУРА 1. Boehme K.W., Guerrero M., Compton T. Human Cytomegalovirus Envelope Glycoproteins B and H Are Necessary for TLR2 Activation in Permissive Cells // J. Immunol. — 2006. — Vol. 177. — P. 7094-7102.

2. Sinzger C., Digel M., Jahn G. Cytomegalovirus cell tropism // Curr Top Microbiol. Immunol. — 2008. — Vol. 325. — P. 63-83.

3. Bale J.F., Bray P.F., Bell W.E. Neuroradiographic abnormalities in congenital cytomegalovirus infection // Pediat Neurol. — 1985. — Vol. 1. — P. 42-47.

4. Perez-Jiminez A., Colamaria V., Franco A. et al. Epilepsy and disorders of cortical development in children with congenital cytomegalovirus infection // Rev. Neurol. — 1988. — Vol. 26. — P. 42-49.

5. Schreiber R.A., Kleinman R.E. Biliary atresia // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2002. — Vol. 35. — P. 11-16.

6. Барычева Л.Ю., Голубева М.В., Кабулова М.А. Формирование пороков развития у детей с врожденной цитомегаловирусной инфекцией // Фундаментальные исследования. — 2014. — № 4. — C. 237-241.

7. Malm G., Engman M.-L. Congenital cytomegalovirus infections // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. — 2007. — Vol. 12. — P. 154-159.

8. Maxim C.-J. Cheeran, James R. Lokensgard, Mark R. Schleiss.

Neuropathogenesis of Congenital Cytomegalovirus Infection: Disease Mechanisms and Prospects for Intervention // Clin. Microbiology Rev. — 2009. — Vol. 22; 1. — P. 99-126.

9. Michael J. Cannon. Incidence of cytomegalovirus infection among the general population and pregnant women in the United States // BMC Infectious Diseases. — 2007. — Vol. 7. — P. 71.

10. Cannon M.J., Schmid D.S., Hyde T.B. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection // 2010. — Vol. 20; 4. — P. 202-213.

11. Manicklal S., Emery V.C., Lazzarotto T. et al. The «silent» global burden of congenital cytomegalovirus // Clinical Microbiology Reviews. — 2013. — Vol. 26; 1. — P. 86-102.

12. Adler S.P., Finney J.W., Manganello A.M. Prevention of child-tomother transmission of cytomegalovirus among pregnant women // J. Pediatr. — 2004. — Vol. 145. — P. 485-491.

13. Kenneson A., Cannon M.J. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection // Rev. Med. Virol. — 2007. — Vol. 17; 4. — P. 253-276.

14. Leung A.K., Sauve R.S., Davies H.D. Congenital cytomegalovirus infection // J. Natl. Med. Assoc. — 2003. — Vol. 95; 3. — P. 213-218.

15. Gaytant M.A., Steegers E.A., Semmekrot B.A. et al. Congenital cytomegalovirus infection: review of the epidemiology and outcome // Obstet. Gynecol. Surv. — 2002, Apr. — Vol. 57; 4. — P. 245-56.

16. Ahlfors K., Ivarsson S.A., Johnsson T. et al. Primary and secondary maternal cytomegalovirus infections and their relation to congenital infection. Analysis of maternal sera // Acta Paediatr Scand. — 1982. — Vol. 71. — P. 109e13.

17. Stagno S., Pass R.F., Dworsky M.E. Congenital cytomegalovirus infection, the relative importance of primary and recurrent maternal infection // N. Engl. J. Med. — 1982. — Vol. 306. — P. 945-949.

18. Britt W.J. 1996. Human cytomegalovirus infections during pregnancy, p. 120. Cheeran et al. Clin. Microbiol. Rev. 327–343, Baillie`re’s clinical infectious diseases, vol. 3. Baillie`re Tindall,Oxford, United Kingdom.

19. Fowler K.B., Stagno S., Pass R.F. Maternal age and congenital cytomegalovirus infection: screening of two diverse newborn populations, 1980–1990. // J. Infect. Dis. — 1993. — Vol. 168. — P. 552-556.

20. Ahlfors K., Ivarsson S.A., Harris S. Report on a long-term study of maternal and congenital cytomegalovirus infection in Sweden. Review of prospective studies available in the literature // Scand. J. Infect. Dis. — 1999. — Vol. 31. — P. 443-457.

21. Ross S.A., Novak Z., Pati S., Boppana S.B. Diagnosis of Cytomegalovirus Infections // Infect. Disord. Drug. Targets. — 2011, October. — Vol. 11; 5. — P. 466-474.

22. Revello M.G., Gerna G. Diagnosis and Management of Human Cytomegalovirus Infection in the Mother, Fetus, and Newborn Infant // Clin. Microbiology Rev. — 2002. — Vol. 15; 4. — P. 680-715.

23. Coll O., Benoist G., Ville Y. et al. Guidelines on CMV congenital infection // J. Perinat. Med. — 2009. — Vol. 37; 5. — P. 433-445.

24. Buonsenso D., Serranti D., Gargiullo L. Congenital cytomegalovirus infection: current strategies and future perspectives // European Review for Medical and Pharmacological Sciences. — 2012. — Vol. 16. — P. 919-935.

25. La Torre R., Nigro G., Mazzocco M. et al. Placental enlargement in women with primary maternal cytomegalovirus infection is associated with fetal and neonatal disease // Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. — 2006. — Vol. 43; 8. — P. 994-1000.

26. Buxmann H., Stackelberg O.M., Schlosser R.L. et al. Use of cytomegalovirus hyperimmunoglobulin for prevention of congenital cytomegalovirus disease: a retrospective analysis // J. Perinat. Med. — 2012. — Vol. 40; 4. — P. 439-446.

27. Polilli E., Parruti G., D’Arcangelo F. et al. Preliminary Evaluation of the Safety and Efficacy of Standard Intravenous Immunoglobulins in Pregnant Women with Primary Cytomegalovirus Infection // Clin.

Vaccine Immunol. — 2012. — Vol. 19; 12. — P. 1991-1993.

28. Walker S.P., Palma-Dias R., Wood E.M. Cytomegalovirus in pregnancy: to screen or not to screen // BMC Pregnancy and Childbirth. — 2013. — Vol. 13. — P. 96-104.

29. Malm G., Engman M.-L. Congenital cytomegalovirus infections // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. — 2007. — Vol. 12. — P. 154-159.

30. Swanson E.C. and Schleiss M.R. Congenital cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy // Pediatric Clinics of North America. — 2013. — 60 (2). — P. 335-349.

31. Bhatia P., Narang A., Minz R.W. Neonatal cytomegalovirus infection: diagnostic modalities available for early disease detection // Indian J. Pediatr. — 2010. — 77 (1). — P. 77-79.

32. Revello M.G., Zavattoni M., Baldanti F et al. Diagnostic and prognostic value of human cytomegalovirus load and IgM antibody in blood of congenitally infected newborns // J. Clin. Virol. — 1999. — Vol. 14. — P. 57-66.

33. Fink K.R., Thapa M.T., Ishak G.E., Pruthi S. Neuroimaging of Pediatric Central Nervous System Cytomegalovirus Infection // RadioGraphics. — 2010. — Vol. 30. — P. 1779-1796.

34. Manara R., Balao L., Baracchini C. et al. Brain magnetic resonancefindings in symptomatic congenital cytomegalovirus infection // Pediatr Radiol. — 2011. — Vol. 41; 8. — P. 962-70.

35. Ross S.A., Boppana S.B. Congenital cytomegalovirus infection: outcome and diagnosis // Semin Pediatr Infect. Dis. — 2005. — Vol. 16. — P. 44-49.

36. James S.H., Kimberlin D.W., Whitley R.J. Antiviral therapy for herpesvirus central nervous system infections: neonatal herpes simplex virus infection, herpes simplex encephalitis, and congenital cytomegalovirus infection // Antiviral Res. — 2009. — Vol. 83. — P. 207-213.

37. Pass R.F., Fowler K.B., Boppana S.B. et al. Congenital cytomegalovirus infection following first trimester maternal infection: symptoms at birth and outcome // J. Clin. Virol. — 2006. — Vol. 35. — P. 216-220.

38. Griffiths P.D., McLaughlin J.E. Cytomegalovirus. In: Scheld WW.M., Whitley R.J., Marra C.M. Eds. Infection of the central nervous system. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia. — 2004. — P. 159-173 39. Dollard S.C., Grosse S.D., Ross D.S. New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection // Rev. Med. Virol. — 2007, Jun 1.

40. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей. — М., 2002. — 100 c.

41. Kadambari S., Williams E.J., Luck S. Griffiths P.D., Sharland M. Evidence based management guidelines for the detection and treatment of congenital CMV // Early Human Development. — 2011. doi:10.1016 42. British National Formulary for Children 2010–2011. http:// BNFc.org/BNFc/index. htmlast accessed 20th July 2011.

43. Nassetta L., Kimberlin D., Whitley R. Treatment of congenital cytomegalovirus infection:implications for future therapeutic strategies // J. Antimicrob. Chemother. — 2009. — Vol. 63; 5. — P. 862-867.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

150

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Boehme K.W., Guerrero M., Compton T. Human Cytomegalovirus Envelope Glycoproteins B and H Are Necessary for TLR2 Activation in Permissive Cells. J. Immunol., 2006, vol. 177, pp. 7094-7102.

2. Sinzger C., Digel M., Jahn G. Cytomegalovirus cell tropism. Curr Top Microbiol. Immunol., 2008, vol. 325, pp. 63-83.

3. Bale J.F., Bray P.F., Bell W.E. Neuroradiographic abnormalities in congenital cytomegalovirus infection. Pediat Neurol., 1985, vol. 1, pp. 42-47.

4. Perez-Jiminez A., Colamaria V., Franco A. et al. Epilepsy and disorders of cortical development in children with congenital cytomegalovirus infection. Rev. Neurol., 1988, vol. 26, pp. 42-49.

5. Schreiber R.A., Kleinman R.E. Biliary atresia. J. Pediatr.

Gastroenterol. Nutr., 2002, vol. 35, pp. 11-16.

6. Barycheva L.Yu., Golubeva M.V., Kabulova M.A. Formation of malformations in children with congenital cytomegalovirus infection.

Fundamental’nye issledovaniya, 2014, no. 4, pp. 237-241 (in Russ.).

7. Malm G., Engman M.-L. Congenital cytomegalovirus infections.

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2007, vol. 12, pp. 154-159.

8. Maxim C.-J. Cheeran, James R. Lokensgard, Mark R. Schleiss.

Neuropathogenesis of Congenital Cytomegalovirus Infection: Disease Mechanisms and Prospects for Intervention. Clin. Microbiology Rev., 2009, vol. 22; 1, pp. 99-126.

9. Michael J. Cannon. Incidence of cytomegalovirus infection among the general population and pregnant women in the United States. BMC Infectious Diseases, 2007, vol. 7, p. 71.

10. Cannon M.J., Schmid D.S., Hyde T.B. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection. 2010. Vol. 20; 4. Pp. 202-213.

11. Manicklal S., Emery V.C., Lazzarotto T. et al. The “silent” global burden of congenital cytomegalovirus. Clinical Microbiology Reviews, 2013, vol. 26; 1, pp. 86-102.

12. Adler S.P., Finney J.W., Manganello A.M. Prevention of childto-mother transmission of cytomegalovirus among pregnant women.

J. Pediatr., 2004, vol. 145, pp. 485-491.

13. Kenneson A., Cannon M.J. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection.

Rev. Med. Virol., 2007, vol. 17; 4, pp. 253-276.

14. Leung A.K., Sauve R.S., Davies H.D. Congenital cytomegalovirus infection. J. Natl. Med. Assoc., 2003, vol. 95; 3, pp. 213-218.

15. Gaytant M.A., Steegers E.A., Semmekrot B.A. et al. Congenital cytomegalovirus infection: review of the epidemiology and outcome.

Obstet. Gynecol. Surv., 2002, Apr., vol. 57; 4, pp. 245-56.

16. Ahlfors K., Ivarsson S.A., Johnsson T. et al. Primary and secondary maternal cytomegalovirus infections and their relation to congenital infection. Analysis of maternal sera. Acta Paediatr Scand., 1982, vol. 71, p. 109e13.

17. Stagno S., Pass R.F., Dworsky M.E. Congenital cytomegalovirus infection, the relative importance of primary and recurrent maternal infection. N. Engl. J. Med., 1982, vol. 306, pp. 945-949.

18. Britt W.J. 1996. Human cytomegalovirus infections during pregnancy, p. 120. Cheeran et al. Clin. Microbiol. Rev. 327–343, Baillie`re’s clinical infectious diseases, vol. 3. Baillie`re Tindall,Oxford, United Kingdom.

19. Fowler K.B., Stagno S., Pass R.F. Maternal age and congenital cytomegalovirus infection: screening of two diverse newborn populations, 1980–1990. J. Infect. Dis., 1993, vol. 168, pp. 552-556.

20. Ahlfors K., Ivarsson S.A., Harris S. Report on a long-term study of maternal and congenital cytomegalovirus infection in Sweden.

Review of prospective studies available in the literature. Scand. J. Infect. Dis., 1999, vol. 31, pp. 443-457.

21. Ross S.A., Novak Z., Pati S., Boppana S.B. Diagnosis of Cytomegalovirus Infections. Infect. Disord. Drug. Targets, 2011, October, vol. 11; 5, pp. 466-474.

22. Revello M.G., Gerna G. Diagnosis and Management of Human Cytomegalovirus Infection in the Mother, Fetus, and Newborn Infant.

Clin. Microbiology Rev., 2002, vol. 15; 4, pp. 680-715.

23. Coll O., Benoist G., Ville Y. et al. Guidelines on CMV congenital infection. J. Perinat. Med., 2009, vol. 37; 5, pp. 433-445.

‘1 (86) январь 2015 г.

24. Buonsenso D., Serranti D., Gargiullo L. Congenital cytomegalovirus infection: current strategies and future perspectives.

European Review for Medical and Pharmacological Sciences, 2012, vol. 16, pp. 919-935.

25. La Torre R., Nigro G., Mazzocco M. et al. Placental enlargement in women with primary maternal cytomegalovirus infection is associated with fetal and neonatal disease. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 2006, vol. 43; 8, pp. 994-1000.

26. Buxmann H., Stackelberg O.M., Schlosser R.L. et al. Use of cytomegalovirus hyperimmunoglobulin for prevention of congenital cytomegalovirus disease: a retrospective analysis. J. Perinat. Med., 2012, vol. 40; 4, pp. 439-446.

27. Polilli E., Parruti G., D’Arcangelo F. et al. Preliminary Evaluation of the Safety and Efficacy of Standard Intravenous Immunoglobulins in Pregnant Women with Primary Cytomegalovirus Infection.

Clin. Vaccine Immunol., 2012, vol. 19; 12, pp. 1991-1993.

28. Walker S.P., Palma-Dias R., Wood E.M. Cytomegalovirus in pregnancy: to screen or not to screen. BMC Pregnancy and Childbirth, 2013, vol. 13, pp. 96-104.

29. Malm G., Engman M.-L. Congenital cytomegalovirus infections.

Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 2007, vol. 12, pp. 154-159.

30. Swanson E.C. and Schleiss M.R. Congenital cytomegalovirus infection: new prospects for prevention and therapy. Pediatric Clinics of North America, 2013, 60 (2), pp. 335-349.

31. Bhatia P., Narang A., Minz R.W. Neonatal cytomegalovirus infection: diagnostic modalities available for early disease detection.

Indian J. Pediatr., 2010, 77 (1), pp. 77-79.

32. Revello M.G., Zavattoni M., Baldanti F et al. Diagnostic and prognostic value of human cytomegalovirus load and IgM antibody in blood of congenitally infected newborns. J. Clin. Virol., 1999, vol. 14, pp. 57-66.

33. Fink K.R., Thapa M.T., Ishak G.E., Pruthi S. Neuroimaging of Pediatric Central Nervous System Cytomegalovirus Infection.

RadioGraphics, 2010, vol. 30, pp. 1779-1796.

34. Manara R., Balao L., Baracchini C. et al. Brain magnetic resonancefindings in symptomatic congenital cytomegalovirus infection. Pediatr Radiol., 2011, vol. 41; 8, pp. 962-70.

35. Ross S.A., Boppana S.B. Congenital cytomegalovirus infection: outcome and diagnosis. Semin Pediatr Infect. Dis., 2005, vol. 16, pp. 44-49.

36. James S.H., Kimberlin D.W., Whitley R.J. Antiviral therapy for herpesvirus central nervous system infections: neonatal herpes simplex virus infection, herpes simplex encephalitis, and congenital cytomegalovirus infection. Antiviral Res., 2009, vol. 83, pp. 207-213.

37. Pass R.F., Fowler K.B., Boppana S.B. et al. Congenital cytomegalovirus infection following first trimester maternal infection: symptoms at birth and outcome. J. Clin. Virol., 2006, vol. 35, pp. 216-220.

38. Griffiths P.D., McLaughlin J.E. Cytomegalovirus. In: Scheld WW.M., Whitley R.J., Marra C.M. Eds. Infection of the central nervous system. Lippincott Williams & Wilkins; Philadelphia. 2004. Pp. 159-173 39. Dollard S.C., Grosse S.D., Ross D.S. New estimates of the prevalence of neurological and sensory sequelae and mortality associated with congenital cytomegalovirus infection. Rev. Med. Virol., 2007, Jun 1.

40. Protokoly diagnostiki, lecheniya i profilaktiki vnutriutrobnykh infektsiy u novorozhdennykh detey [Minutes of the diagnosis, treatment and prevention of intrauterine infections in newborns].

Moscow, 2002. 100 p.

41. Kadambari S., Williams E.J., Luck S. Griffiths P.D., Sharland M. Evidence based management guidelines for the detection and treatment of congenital CMV. Early Human Development., 2011. doi:10.1016 42. British National Formulary for Children 2010–2011, available at: http://BNFc.org/BNFc/index. htmlast accessed 20th July 2011 43. Nassetta L., Kimberlin D., Whitley R. Treatment of congenital cytomegalovirus infection:implications for future therapeutic strategies. J. Antimicrob. Chemother., 2009, vol. 63; 5, pp. 862-867.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

‘1 (86) январь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

151

УДК 618.2-089197.2:618.14-002-08

О.А. МЕЛКОЗЕРОВА1, Н.В. БАШМАКОВА1, Е.Ю. ГЛУХОВ2, Д.В. ПОГОРЕЛКО1, А.М. БОГДАНОВА3, Г.Н. ЧИСТЯКОВА1 1 Уральский НИИ Охраны материнства и младенчества Минздрава РФ, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1 2 Уральский государственный медицинский университет, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3 3 Центральная городская больница № 7, 620137, г. Екатеринбург, ул. Вилонова, д. 33

Эффект ультразвуковой кавитации в восстановлении эндометрия у пациенток с хроническим эндометритом после прерывания регрессирующей беременности Мелкозерова Оксана Александровна — кандидат медицинских наук, руководитель отдела сохранения репродуктивной функции, тел. +7-922-219-45-06, e-mail: abolmed1@mail.ru Башмакова Надежда Васильевна — доктор медицинских наук, профессор, директор Уральского НИИ Охраны материнства и младенчества Минздрава РФ, тел. (343) 371-87-68, e-mail: zamdirnir@k66.ru Глухов Евгений Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-922-22-41-411, e-mail: 9222241411@mail.ru Погорелко Дмитрий Викторович — заочный аспирант, тел. (343) 371-24-27, e-mail: B011PH@mail.ru Богданова Анна Михайловна — акушер-гинеколог, тел. +7-912-24-08-573, e-mail: 89122408573@yandex.ru Чистякова Гузель Нуховна — доктор медицинских наук, руководитель отдела иммунологии и клинической микробиологии, тел. (343) 371-42-60, e-mail:guzel@etel.ru

Цель работы — оценить эффективность применения ультразвукового кавитационного орошения полости матки для восстановления эндометрия у женщин после прерывания регрессирующей беременности. Объектом исследования явились 58 женщин репродуктивного возраста с неразвивающейся беременностью. В комплексе терапии пациенткам предпринималось кавитационное ультразвуковое орошение полости матки физиологическим раствором с помощью ультразвукового аппарата «Фотек» серии АК100. Процедуры орошения начинались на третий день после прерывания регрессирующей беременности либо на 7-9 день менструального цикла. Курс составлял 5 процедур длительностью 3-5 минут. Пациенткам проведено гистологическое исследование соскоба из полости матки до орошения и в раннюю пролиферативную фазу менструального цикла, ПЦР в режиме реального времени, исследование белков острой фазы и уровня цитокинов в крови методом иммуно-ферментного анализа. Результаты исследования. Использование метода кавитационного орошения полости матки у женщин с регрессирующей беременностью приводит к восстановлению окна имплантации за счет нормализации морфо-функциональной структуры эндометрия, снижения локального уровня первичных медиаторов воспалительного ответа, нормализации микробиоты половых путей без воздействия на уровень лактобактерий. Наилучших результатов в плане восстановления морфо-функциональной структуры эндометрия удалось добиться, используя метод в первом цикле после выскабливания эндометрия по поводу неразвивающейся беременности. Ключевые слова: неразвивающаяся беременность, хронический эндометрит, ультразвуковое кавитационное орошение полости матки.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

152

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

O.A. MELKOZEROVA1, N.V. BASHMAKOVA1, E.Yu. GLUKHOV2, D.V. POGORELKO1, A.M. BOGDANOVA3, G.N. CHISTYAKOVA1 1 Ural Scientific and Research Institute of maternity and infancy welfare of the Ministry of Health of the Russian Federation, 1 Repin St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620028 2 Ural State Medical University, 3 Repin St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620028 3 Central City Hospital № 7, 33 Vilonov St., Ekaterinburg, Russian Federation, 620137

The effect of ultrasonic cavitation in the reconstruction of the endometrium in patients with chronic endometritis after interruption of regressing pregnancy Melkozerova O.A. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of preservation of reproductive function , tel. +7-922-219-45-06, e-mail: abolmed1@mail.ru Bashmakova N.V. — D. Med. Sc., Professor, Director of Ural Scientific and Research Institute of maternity and infancy welfare of the Ministry of Health of the Russian Federation, tel. (343) 371-87-68, e-mail: zamdirnir@k66.ru Glukhov E.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-922-22-41-411, e-mail: 9222241411@mail.ru Pogorelko D.V. — external postgraduate student, tel. (343) 371-24-27, e-mail: B011PH@mail.ru Bogdanova A.M. — obstetrician-gynecologist, tel. +7-912-24-08-573, e-mail: 89122408573@yandex.ru Chistyakova G.N. — D. Med. Sc., Head of the Department of Immunology and Clinical Microbiology, tel. (343) 371-42-60, e-mail:guzel@etel.ru

Goal of work — to assess the effectiveness of ultrasonic cavitation irrigation of uterine cavity to restore the endometrium in women after interruption of regressing pregnancy.

The object of the research were 58 women of reproductive age with non-developing pregnancy. In complex therapy patients had ultrasonic cavitation irrigation of uterine cavity with physiological solution using an ultrasonic device «Fotek» series AK100. Procedures for irrigation began on the third day after the interruption of regressing pregnancy or at 7th-9th days of the menstrual cycle. Period of treatment had 5 sessions lasting 3-5 minutes.

Patients had a histological study of scrapes from uterine cavity prior to irrigation and at an early proliferative phase of the menstrual cycle, real-time PCR, study of acute phase proteins and level of cytokines in blood by enzyme immunoassay.

Research results. Using the method of ultrasonic cavitation irrigation of uterine cavity in women with regressing pregnancy leads to the restoration of the implantation window due to the normalization of morphological and functional structure of the endometrium, reduction of the local level of the primary mediators of the inflammatory response, normalization of the genital tract microbiota without affecting the level of lactic acid bacteria.

The best results in terms of recovery of morphological and functional structure of the endometrium have been achieved using the method in the first cycle after endometrial curettage about developing pregnancy.

Key words: non-developing pregnancy, chronic endometritis, ultrasonic cavitation irrigation of uterine cavity.

Проблема репродуктивных потерь остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России составляет от 15 до 23% всех зарегистрированных случаев, при этом на долю привычного невынашивания приходится около 50% выкидышей [1, 3]. Мировым сообществом акушеров-гинекологов принята научная платформа, согласно которой каждый случай неразвивающейся беременности принято ассоциировать с хроническим эндометритом как на уровне причины, так и неизбежного следствия [6]. Исследования последних лет показали, что на фоне хронического эндометрита происходит изменение локального иммунитета. Преобладание Th-1 типа иммунного ответа приводит к гиперпродукции в эндометрии провоспалительных цитоки-

нов и факторов роста (IL1, IL4, IL6, IL8, IFNy, TNF), принимающих участие в дифференцировке Т- и В-лимфоцитов, естественных киллеров, противовирусной и антибактериальной защите [4, 8-10]. Это нарушает нормальные межклеточные взаимодействия и может служить причиной неполноценной имплантации. Вследствие нарушения деградации эстрогенов и активации локальных факторов роста (EGF, TGFα, β, VEGF) при длительном воспалении возникает локальная гиперэстрогения и избыточная пролиферация эндометрия, который не подвергается адекватной секреторной трансформации вследствие снижения числа рецепторов к прогестерону во всех заинтересованных отделах — в клетках эндометриального слоя, а также на регуляторных Th-лимфоцитах. Кроме того, при хроническом эн-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. дометрите сокращается выработка эндометрием иммуносупрессорных белков (АМГФ, ПАМГ). Это приводит к сокращению имплантационного окна, аномальной инвазии и повреждению трофобласта на ранних сроках беременности [2, 3]. Трудности медикаментозного лечения больных с хроническим эндометритом объясняются не только устойчивостью микроорганизмов к лекарственным средствам, но и сложностью создания и длительного сохранения терапевтической концентрации этих средств в очаге воспаления. В этой связи наше внимание привлекла возможность местного использования в терапии хронического эндометрита низкочастотного ультразвука посредством аппарата ультразвуковой кавитации «Фотек» серии АК100. Метод основан на значительной биологической потенции ультразвуковых колебаний. Бактерицидный эффект низкочастотного ультразвука объясняют кавитационным воздействием микрополостей озвученной среды на стенку бактерий, что приводит к ее тепловому и механическому повреждению. Доказан бактерицидный эффект для большинства возбудителей раневой инфекции. Противовоспалительный эффект связан с сокращением в 2-3 раза фазы гидратации раневого процесса за счет механического некролиза, снижения микробной контаминации и улучшения микроциркуляции [5,11]. Цель работы — оценить эффективность применения ультразвукового кавитационного орошения полости матки для восстановления эндометрия у женщин после прерывания регрессирующей беременности. Объектом исследования явились 58 женщин репродуктивного возраста с неразвивающейся беременностью. Из них первую группу составили 38 пациенток с регрессирующей беременностью в первом триместре. Группа была разделена на две подгруппы: IА — 22 женщины после выскабливания полости матки по поводу неразвивающейся беременности, в лечении которых помимо антибактериальной терапии использовалось внутриматочное ультразвуковое кавитационное орошение; IВ — 16 женщин после выскабливания полости матки по поводу неразвивающейся беременности, в лечении которых проведен курс антибактериальной терапии без внутриматочного орошения. На 7-9 день следующего менструального цикла всем пациенткам первой группы была выполнена pipelle-биопсия эндометрия с гистологическим исследованием. Вторую группу составили 14 женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе, страдающих хроническим эндометритом, подтвержденным гистологически. В раннюю фазу пролиферации этим пациенткам проведен курс внутриматочного ультразвукового орошения полости матки с помощью кавитационного аппарата «Фотек» серии АК100. На 7-9 день последующего цикла была выполнена контрольная pipelle-биопсия эндометрия с гистологическим исследованием. Контрольную группу составили 6 условно здоровых женщин. Пациенткам было проведено общеклиническое обследование, гистологическое исследование соскоба из полости матки. УЗИ малого таза проводилось на сканере G.E. VOLUSON 730 PRO, BT08 в раннюю фолликулярную фазу цикла. ПЦР в режиме реального времени проводилось с использова-

153

нием набора реагентов «Проба НК» и «Фемофлор 16» фирмы «ДНК-Технология» (Россия). Амплификацию с детекцией в режиме «реального времени» осуществляли на приборе IQ5 Multicolor Real-Time PCR Detection System фирмы BIO-RAD (США). Исследование белков острой фазы и уровня цитокинов в крови проводили методом иммуно-ферментного анализа на иммуноферментном анализаторе «Multiscan» (Финляндия) в соответствии с рекомендациями производителя. Кавитационное орошение полости матки осуществлялось физиологическим раствором с помощью ультразвукового кавитационного аппарата АК100 фирмы «Фотек» с использованием усовершенствованного маточного наконечника. Орошение проводилось на третий день после прерывания регрессирующей беременности. У пациенток с хроническим эндометритом орошение полости матки проводилось на 7-9 день менструального цикла. Курс кавитационного орошения полости матки составлял 5 процедур, длительностью 3-5 минут. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica v.6.0, BIOSTAT (Primer of Biostatistics v. 4.03) и программного обеспечения Microsoft Excel 2000. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики и представлены в виде M±m. Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с использованием t-критерия (критерия Стьюдента). За уровень значимости в исследовании принято P<0,05. Результаты исследования Все пациентки в группах наблюдения были сопоставимы по возрасту. Средний возраст больных в подгруппе 1А составил 30,21±3,14 лет, в подгруппе 1В — 31,69±3,68 лет, во второй группе — 29,36± 4,58 лет, и в контрольной группе — 33,5±3,3 года. В группе женщин с регрессирующей беременностью около трети пациенток — первобеременные (32,6%), в то время как в группе женщин с хроническим эндометритом большинство женщин — 98,4% — повторнобеременные. Более того, все эти пациентки страдают привычным невынашиванием беременности, имеют от 2 до 5 неразвивающихся беременностей в анамнезе, и соответствующее количество внутриматочных вмешательств. Средняя частота привычного невынашивания беременности в первой подгруппе составила чуть более трети пациенток — 37,1%. Оценено среднее значение М-эха по данным УЗИ в динамике терапии. В начале лечения средние значения маточного эха в группах сравнения достоверно не отличались. В 1-й группе среднее значение М-эха составляло 4,0±0,5 мм, во 2-й группе — 4,6±0,65 мм, р=0,409828 (табл. 1). В динамике терапии отмечался прогрессивный рост М-эха у пациенток на фоне кавитационного ультразвукового орошения полости матки, величина которого увеличилась через 3 месяца в среднем на 52,0±0,12% и достигла 8,4±0,4 мм (р<0,001). В группе сравнения уровень М-эха увеличился после первого менструального цикла, но в дальнейшем оставался неизменным. Кроме того, уровень М-эха в группе женщин без орошения за все время лечения не превышал 6,0±0,4 мм (табл. 1). В работе были проанализированы результаты гистологического исследования соскобов эндометрия в динамике лечения в группах наблюдения.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

154

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Таблица 1. Сравнительные показатели величины М-эха в динамике терапии В начале лечения

На 13-15 день в цикле процедуры

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Примечания

Группа с орошением

4,0±0,5

6,0±0,25**

6,6±0,5

8,4±0,4***

**р≤0,01 ***р≤0,001

Группа без орошения

4,6±0,65

5,8±0,37*

5,8±0,45

6,0±0,4*

*p≤0,05

р≤0,001 Гистологическая картина соскоба из полости матки у женщин первой группы демонстрировала признаки регрессирующей беременности с различной степенью выраженности отека и некроза стромы ворсин хориона, признаками серозного в 24,5% или гнойного в 13,2% воспаления децидуальной ткани, вплоть до дистрофии и некроза децидуальных клеток в 14,7% случаев наблюдения. После проведенной терапии по проводу регрессирующей беременности в группах наблюдения проводилось контрольное гистологическое исследование биоптата эндометрия. Среди женщин первой А подгруппы, которым проведено в комплексе терапии ультразвуковое кавитационное орошение полости матки, наблюдались наилучшие результаты лечения. Гистологическая картина, соответствующая ранней стадии фазы пролиферации без признаков воспалительной реакции стромы, отмечалась в 66,7%. У 16,6% женщин данной подгруппы эпителий желез эндометрия соответствовал фазе пролиферации, однако наблюдалась стромальная лимфоидная инфильтрация различной степени выраженности, у 16,7% сохранялась децидуализация стромы, гистолотгическая картина не соответствовала фазе менструального цикла. В сравнении с этими данными, в подгруппе В пациенток с регрессирующей беременностью, которым проводилась терапия без кавитационного орошения полости матки, гистологическая картина ранней стадии фазы пролиферации без признаков стромальной лимфоидной инфильтрации отмечалась в 25,0%, картина эпителия желез эндометрия в фазе пролиферации со стромальной лимфоидной реакцией наблюдалась в 12,5% случаев, децидуализация стромы эндометрия наблюдалась в 6,25% случаев. Гистологическая картина атрофического эндометрита выявлена у одной пациентки (6,25%), кистозного эндометрита — у двух пациенток (12,5%), в 37,5% случаев наблюдения выявлена гистологическая картина гипертрофического эндометрита. В группе женщин с хроническим эндометритом частота восстановления гистологической картины до полного соответствия фазе менструального цикла без признаков воспалительной реакции стромы составила 34,1%, в 20,7% отмечались лимфоидная инфильтрация стромы, картина атрофического эндометрита выявлена в 16,7% наблюдений, картина кистозного эндометрита в 7,14% случаев, гипертрофический эндометрит сохранялся у 21,4% женщин. В контрольной группе большинство женщин демонстрировали гистологическую картину эпителия желез в фазе ранней пролиферации (83,3%), у

остальных пациенток на фоне соответствия развития желез эндометрия фазе менструального цикла отмечалась единичная лимфоидная инфильтрация стромы. В результате молекулярно-генетического анализа микрофлоры половых путей у большинства (76,3%) женщин с регрессирующей беременностью был диагностирован нормоценоз. Однако на фоне преобладания лактобацилл, были выявлены условно-патогенные бактерии (Gardnerella vaginalis, Leptotrihia spp., Megasphera spp., Mobiluncus spp., Atopobium vaginae), у которых доказана высокая специфичность для бактериального вагиноза (табл. 1). Дисбиоз был выявлен у 9 пациенток и представлен в 10,5% случаев умеренным анаэробным дисбиозом и в 13,2% случаев выраженным анаэробным дисбиозом. После применения метода кавитационного орошения полости матки были определены достоверные отличия в структуре микробиоты: снизилось содержание облигатно-анаэробных микроорганизмов — Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia, Porphyromonas spp., Eubacterium spp., Sneathia spp., Leptotrihia spp., Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp. Не имели различий в количественных показателях после орошения Megasphera spp, Veilonella spp., Dialister spp., Atopobium vaginae (табл. 2). Количественные показатели факультативно-анаэробных микроорганизмов не имели достоверных различий до и после орошения и не превышали количественных показателей нормофлоры. Урогенитальные микоплазмы и дрожжеподобные грибы рода Candida были определены в структуре микробиоты в количествах, не превышающих нормофлору, и не имели достоверных различий до и после применения метода. Изучение микробиоты у женщин 2-й группы показало наличие нормоценоза всего в 35,7% случаев, умеренного и выраженного дисбиоза — 42,9 и 21,4% случаев соответственно. Применение метода орошения у данной группы пациенток не вызывало изменений в содержании лактобактерий, факультативно-анаэробных микроорганизмов, урогенитальных микоплазм, грибов рода Candida. Анализ структуры изменений количества облигатных анаэробов показал, что после применения метода у пациенток с хроническим эндометритом отсутствовал Atopobium vaginae, который является маркером хронического рецидивирующего бактериального вагиноза, и имелась тенденция к снижению Peptostreptococcus spp. (табл. 2). Нами проведена оценка реакции иммунной системы на проводимое кавитационное орошение полости матки в программе реабилитации женщин с регрессирующей беременностью. Изучению под-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

155

Таблица 2. Состояние микробиоты половых путей у женщин с регрессирующей беременностью 1-я группа женщины с регрессирующей беременностью (n=38)

Общая бактериальная масса (ОБМ), г-экв/мл

2-я группа женщины с хроническим эндометритом (n=14)

Здоровые женщины (n=6)

до орошения

после орошения

до орошения

после орошения

6,5±0,51

5,9±1.12

6,1±1,35

5,7±0,2 **

6,7±0,2

4,8±2,4 **

3,9±2,37**

6,69±0,14

Нормофлора Lactobacillus spp., г-экв/мл

5,7±1,88

5,2±1,26 **

Факультативно-анаэробные (аэробные) микроорганизмы Enterobacterium spp., г-экв/мл Streptococcus spp., г-экв/мл Staphylococcus spp., г-экв/мл

2,57±0,52

2,52±0,49

2,81±1,14

3,19±1,25

2,53±0,08

1,56±0,82

1,78±1,23

1,92±1,63

2,05±1,59

1,73±0,57

2,2±0,89

1,63±1,23

2,03±0,91

1,67±1,42

1,61±1,86

Облигатно-анаэробные микроорганизмы Gardnerella vaginalis/ Prevotella bivia/ Porphyromonas spp., г-экв/мл Eubacterium spp., г-экв/мл

3,22±1,1 **

1,89±1,38 *

2,75±2,01

3,38±2,41

2,16±0,13

3,71±1,22

2,7±1,49 *

3,34±1,51

3,42±1,49

2,7±0,144

Sneathia spp./Leptotrihia spp./ Fusobacterium spp., г-экв/мл

1,42±1,28

0,48±0,73 * **

1,31±1,11

2,71±2,5

1,53±0,565

Megasphera spp./ Veilonella spp./ Dialister spp., г-экв/мл

2,37±1,32

1,89±1,38

2,09±1,18

1,89±2,2

2,09±0,161

Lachnobacterium spp./ Clostridium spp., г-экв/ мл

2,57±1,02

1,69±1,34 √

2,59±1,18

2,33±0,85

2,13±0,51

Mobiluncus spp./ Corynebacterium spp., г-экв/мл

2,88±0,83

2,38±1,03

2,65±1,04

2,36±1,16

2,33±0,52

Peptostreptococcus spp., г-экв/мл

2,12±1,52 **

1,68±1,62 **

1,95±1,39 **

1,85±1,66 **

0

Atopobium vaginae, г-экв/мл

0,22±0,52

0,44±0,66

0,25±0,51

0

0

Микоплазмы Mycoplasma (hominis+genitalium), г-экв/мл

0

0

0

0

0

Ureaplasma (urealyticum+parvum), г-экв/мл

1,45±2,03

0,95±1,61

1,36±1,91

1,59±2,2

0

1,53±1,04

2,6±0,5

Дрожжеподобные грибы Candida spp., г-экв/мл

2,11±0,6

2,34±0,43

2,04±0,58

Примечание: * — статистически значимые различия между 1 и 2 группами, р≤0,05; ** — статистически значимые различия между основными группами и группой контроля р≤0,05 ;√ — различия на уровне тенденций между между 1 и 2-й группами

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

156

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Таблица 3. Динамика медиаторов воспалительного ответа в сыворотке крови на фоне ультразвукового кавитационного орошения полости матки 1-я группа женщины с регрессирующей беременностью (n=38)

2-я группа женщины с хроническим эндометритом (n=14)

Здоровые женщины (n=6)

до орошения

после орошения

до орошения

после орошения

CRP

0,08±0,004 **

0,047±0,003 ##

0,18±0,044**

0,043±0,003 **

0,015±0,005

IL-4

6,1±1,1 **

1,44±0,12 *

4,48±1,0 **

3,01±0,25

0,03±0,05

IL-6

5,52±0,04#

0,68±0,11 * ##

5,78±0,79

6,51±0,24

11,4±0,8

IL-8

56,1±4,1

44,01±4,9

49,9±5,04

11,8±1,3# * **

68,9±3,4

TNF-α

4,98±2,73 **

2,89±1,36 #

5,71±2,8 **

5,03±2,64 **

1,68±0,32

IFN-γ

24,9±8,24 ##

5,66±1,34 # **

24,3±5,7 ##

3,94±1,65 # **

15,08±6,4

Примечание: * — р≤0,05 до и после лечения; ** — р≤0,05 между основными группами и группой контроля; # — р≤0,01 до и после лечения; ## — р≤0,01 между основными группами и группой контроля верглись основные медиаторы воспалительного ответа — острофазовые белки и система цитокинов. У пациенток обеих групп было выявлено повышение относительно здоровых женщин концентрации маркера биологической реакции воспаления, С-реактивного белка в 5 и 11 раз соответственно. После проведения лечения уровень CRP снижался в обеих группах женщин, оставаясь достоверно повышенным относительно группы контроля. При исследовании медиаторов межклеточного взаимодействия в сыворотке крови женщин основных групп до проведения лечения были выявлены характерные общие признаки. Помимо повышения уровня провоспалительных факторов TNF-α и IFN-γ, наблюдалось увеличение продукции противовоспалительного медиатора IL-4. Повышение в крови пациенток основных групп уровней провоспалительных цитокинов отражает инициацию каскада воспалительных реакций на системном уровне. Достоверных различий в уровнях IL-6 и IL-8 у пациенток основных групп и группы контроля не выявлено. Проведение орошения различным образом повлияло на уровни медиаторов в сыворотке пациентов 1 и 2-й групп. После терапевтического воздействия у женщин с регрессирующей беременностью снизились уровни всех исследованных цитокинов, кроме IL-8. Так, содержание IL-4 снижалось в 4,2 раза, IL-6 — в 8,1 раза, уровни TNF-α и IFN-γ снизились в 1,7 и 4,4 раза соответственно (табл. 3). У женщин с хроническим эндометритом, аналогично пациенткам 1-й группы, происходило снижение в 6 раз уровня IFN-γ. В отличие от женщин с регрессиру-

ющей беременностью, у пациенток с хроническим эндометритом отмечено достоверное снижение концентрации IL-8, который является медиатором воспалительного ответа организма на бактериальные агенты (табл. 3). Таким образом, если на момент начала исследования группы были сопоставимы по величине М-эха, то к окончанию наблюдения в значениях толщины эндометрия наблюдаются достоверные различия. Долгожданная беременность наступила у 11 женщин из основной группы. Это составляет 34,38±0,08% от общего числа женщин основной группы. У шести женщин беременности на момент написания статьи закончились родами, у оставшихся пяти — прогрессирующие беременности разных сроков.

ЛИТЕРАТУРА 1. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему // Рос. вестн. акуш.-гинекол. — 2007. — № 2. — С. 62-4.

2. Спирина Ю.В. Комбинированная терапия хронического эндометрита у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Томск, 2009. — 23 с.

3. Сухих Г.Т., Шуршалина А.В. Хронический эндометрит. — ГЭОТАР-Медиа, 2010.

4. Тетруашвили Н.К., Сидельникова В.М., Верясов В.М. и др. Роль системы цитокинов в патогенезе привычного выкидыша и преждевременных родов // Вестник Рос. ассоц. акуш-гинек. — 1999. — № 3. — С. 37-45.

Заключение Использование метода кавитационного орошения полости матки у женщин с регрессирующей беременностью приводит к восстановлению окна имплантации за счет нормализации морфо-функциональной структуры эндометрия, снижения локального уровня первичных медиаторов воспалительного ответа, нормализации микробиоты половых путей без воздействия на уровень лактобактерий. Наилучших результатов в плане восстановления морфо-функциональной структуры эндометрия удалось добиться, используя метод в первом цикле после выскабливания эндометрия по поводу неразвивающейся беременности.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

157

5. Чаплинский В.В. Клинико-экспериментальное изучение действия ультразвуковой кавитации на микроорганизмы // Ортопедия, травмотология и протезирование. — 1985. — № 8. — С. 29-32.

6. Materials of XVIII FIGO Congress of Gynecology and Obstetrics (Kuala Lumpur, Malaysia, 5th – 10th Nov 2006.

7. Cravello L., Porcu G, D’Ercole С. et al. Identification and treatment of endometritis // Contracеpt Fertil Sex. — 2001. — Vol. 25, № 7. — P. 585-586.

8. Disep B. Immunohistochemical characterization of endometrial leucocytes in endometritis / B. Disep, B.A. Innes, H.R. Cochrane // Histopathology. — 2004. — Vol. 45, № 6. — P. 625-632.

9. Elami-Suzin M. Role of natural killer cells in normal pregnancy and recurrent pregnancy loss / M. Elami-Suzin, D. Mankuta // Harefuah. — 2007. — Vol. 146, № 2. — P. 140-144.

10. Salamonsen L.A. Cytokines and chemokines during human embryo implantation: roles in implantation and early placentation / L.A. Salamonsen, N.J. Hannan, E. Dimitriadis // Semin. Reprod. Med. — 2007. — Vol. 25, № 6. — P. 437-444.

11. Serena T. Lee SK, Lam K., Attar P., Meneses P., Ennis W. The impact of noncontact, nonthermal, low-frequency ultrasound on bacterial counts in experimental and chronic wounds // Ostomy Wound Manage. — 2009. — 55. — P. 22-30.

REFERENCES 1. Sidel’nikova V.M. Miscarriage – a modern approach to the problem. Ros. vestn. akush.-ginekol., 2007, no. 2, pp. 62-4 (in Russ.).

2. Spirina Yu.V. Kombinirovannaya terapiya khronicheskogo endometrita u zhenshchin s besplodiem i nevynashivaniem beremennosti: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Combination therapy of chronic endometritis in women with infertility and miscarriage. Synopsis of dis.

PhD med. sci]. Tomsk, 2009. 23 p.

3. Sukhikh G.T., Shurshalina A.V. Khronicheskiy endometrit [Chronic endometritis]. GEOTAR-Media, 2010.

4. Tetruashvili N.K., Sidel’nikova V.M., Veryasov V.M. et al. The role of cytokines in the pathogenesis of habitual abortion and preterm birth.

Vestnik Ros. assots. akush-ginek., 1999, no. 3, pp. 37-45 (in Russ.).

5. Chaplinskiy V.V. Clinical and experimental study of the effects of ultrasonic cavitation on microorganisms. Ortopediya, travmotologiya i protezirovanie, 1985, no. 8, pp. 29-32 (in Russ.).

6. Materials of XVIII FIGO Congress of Gynecology and Obstetrics (Kuala Lumpur, Malaysia, 5th – 10th Nov 2006.

7. Cravello L., Porcu G, D’Ercole S. et al. Identification and treatment of endometritis. Contracept Fertil Sex., 2001, vol. 25, no. 7, pp. 585-586.

8. Disep B., Innes B.A., Cochrane H.R. Immunohistochemical characterization of endometrial leucocytes in endometritis. Histopathology, 2004, vol. 45, no. 6, pp. 625-632.

9. Elami-Suzin M., Mankuta D. Role of natural killer cells in normal pregnancy and recurrent pregnancy loss. Harefuah, 2007, vol. 146, no. 2, pp. 140-144.

10. Salamonsen L.A., Hannan N.J., Dimitriadis E. Cytokines and chemokines during human embryo implantation: roles in implantation and early placentation. Semin. Reprod. Med., 2007, vol. 25, no. 6, pp. 437-444.

11. Serena T. Lee SK, Lam K., Attar P., Meneses P., Ennis W. The impact of noncontact, nonthermal, low-frequency ultrasound on bacterial counts in experimental and chronic wounds. Ostomy Wound Manage, 2009, 55, pp. 22-30.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Даже здоровые женщины часто нуждаются в кесаревом сечении Зрелые женщины в три раза чаще нуждаются в экстренном кесаревом сечении, чем молодые, даже если ведут более здоровый образ жизни, передает The Telegraph. В исследовании, проведенном норвежскими учеными, приняли участие 160 000 женщин, рожавших впервые. У рожениц старше 40 лет необходимость в экстренном кесаревом сечении возрастала до 22,4% по сравнению с 6,7% у будущих мам в возрасте от 20 до 24 лет. Среди женщин, рожавших в возрасте от 40 до 44 лет, 41% прибегал к использованию кесарева сечения, а у женщин старше 45 лет эта цифра увеличивалась до 55%. Предполагалось, что с возрастом чаще встречаются высокое кровяное давление, диабет или болезни сердца, с которыми могли быть связаны данные результаты. Однако ученые исключили такие случаи и рассмотрели только здоровых женщин. Оказалось, здоровые женщины нуждались в экстренном кесаревом сечении еще чаще. Наиболее распространенным использование кесарева сечения было среди женщин, получивших высокий уровень образования. Ученые предполагают, что рост потребности в кесаревом сечении с возрастом может быть связан со снижением эластичности артерий и ослаблением схваток. Исследователь Лина Херстэд говорит: «Предыдущие исследования в основном затрагивали беременности с высоким уровнем риска. Тем не менее большинство будущих матерей зрелого возраста здоровы, имеют высокий социально-экономический статус и низкий уровень риска. Наши результаты показывают: необходимость в кесаревом сечении при первой беременности существенно возрастает с возрастом матери, даже при условии низкого риска». Источник: Meddaily.ru

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

158

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 613.25:616-092:615.03

Т.В. НИКИШОВА Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Этиология, патогенез, лечение ожирения Никишова Татьяна Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии, тел. +7-903-340-28-67, e-mail: ntv116@mail.ru

В статье описаны эпидемиология, патогенетические механизмы регуляции энергообмена, нарушения пищевого поведения, осложнения ожирения и фармакотерапия. Описан двойной механизм действия препарата для лечения ожирения Редуксин® Мет. Сибутрамин является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина с синапсах центральной нервной системы (ЦНС). Ускоряет чувство насыщения и снижает количество употребляемой пищи. Метформин снижает инсулинорезистентность и предупреждает развитие сахарного диабета. Ключевые слова: серотонин, инсулинорезистентность, липтинорезистентность, ожирение, Редуксин® Мет, ожирение.

T.V. NIKISHOVA Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Etiology, pathogenesis, treatment of obesity Nikishova T.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endocrinology, tel. +7-903-340-28-67, e-mail: ntv116@mail.ru The article describes the epidemiology, pathogenetic mechanisms of regulation of energy exchange, eating disorders, complications of obesity and pharmacotherapy. The article describes a dual mechanism of action of the drug for treating of obesity Reduksin® Met. Sibutramine is a serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor of the central nervous system (CNS). It accelerates the feeling of satiety and reduces quantity of food intake. Metformin reduces the insulin resistance and prevents the development of diabetes mellitus.

Key words: serotonin, insulin resistance, leptin resistance, obesity, Reduksin® Met.

Ожирение является медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность ожирения увеличивается с ростом уровня жизни в стране и достигает 30-35%. Она настолько велика, что приобретает характер пандемии среди населения экономически развитых стран. Так, в США, Канаде до 50% взрослого населения имеют ожирение. Число больных ожирением быстро растет и в европейских странах. Во Франции избыточную массу тела имеют не менее 25% жителей, а ожирение наблюдается у 50% французов в возрасте 40 лет и старше. В Испании избыточная масса тела — более чем у 50% населения, в Чехии — у 39%. Даже в Японии, где распространенность ожирения всегда была традиционно низкой, в настоящее время около 16% жителей имеют избыточную массу тела [1, 2]. В России в среднем 30% лиц трудоспособного возраста имеют ожирение и 25% — избыточную массу тела. По прогнозам экспертов ВОЗ, при сохранении существующих темпов роста заболеваемости к 2025 г. количество больных с ожирением в мире составит более 300 млн человек. Всемирная организация здравоохранения признала ожирение неинфекционной эпидемией 21-го века [1, 2, 3].

Причинами развития ожирения являются: генетическая предрасположенность (у детей, рожденных от здоровых родителей, первичное ожирение развивается в 14% случаев; если болен один из родителей — в 56%, если больны оба родителя — в 80%), инфекционные заболевания, особенно перенесенные в детском возрасте; травмы головы, прием избыточной калорийной пищи, гиподинамия (например, если употреблять дополнительно бутерброд с сыром или стакан молока в день, которые не перекрываются энергозатратами, то масса тела при прежней физической активности увеличивается на 10 кг за 10 лет), хронический психоэмоциональный стресс, прием препаратов анаболического действия, которые используются при лечении заболеваний внутренних органов, йоддефицитные состояния [4]. Особенности этиопатогенеза, клинических нарушений свидетельствуют о том, что ожирение способствует развитию сахарного диабета, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, заболеваний опорно-двигательной системы, пищеварительной системы, онкологических заболеваний, бесплодия, жировой дистрофии печени и др.

[5, 1, 2].

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. Жировая ткань представляет собой скопление жировых клеток, которые образуются из предшественников фибробластов. Это самостоятельное образование развивается из особого ретикулярного зачатка. Количество жировых клеток в организме постоянное, причем у женщин оно больше, чем у мужчин. У здорового человека жировая ткань составляет 20% от массы тела. Формирование жировой ткани начинается со второй половины беременности и продолжается в течение последующих 1–3 лет у детей, в пубертатном и климактерическом периодах, поэтому в эти периоды увеличивается ее масса. Морфофункциональной единицей жировой ткани является адипоцит, который синтезирует целый ряд факторов (адипоцитокинов), принимающих активное участие в аутокринной и паракринной регуляции жировой ткани: лептин, адипонектин, резистин, фактор некроза опухоли, инсулиноподобный фактор роста, фактор роста гепатоцитов и др. Образование зрелых адипоцитов происходит при воздействии гормонов — глюкокортикоидов, инсулина, трийодтиронина и др. [1, 2, 6]. Таким образом, установлено, что адипоцит — это эндокринная клетка, а жировая ткань является нейроэндокринным органом. Причем у пациентов с ожирением секреторная активность жировой ткани повышается. К факторам, подавляющим аппетит (анорексигены), относятся: Лептин — белок, полипептид, состоит из 167 аминокислотных остатков. В адипоцитах лептин секретируется в пульсирующем режиме, максимально — в ранние утренние часы, минимально — после полудня (15–17 часов). Его биологическое действие оказывается через рецепторы. Выделяют 2 изоформы рецепторов лептина: длинный (локализуется в головном мозге — в вентрамедиальном, паравентрикулярном и аркуатном ядрах гипоталамуса и оказывает влияние на массу тела) и короткий (обнаружен в сердце, почках, легких, печени, поджелудочной железе, селезенке, тимусе, простате, яичниках, тонком и толстом кишечнике и выполняет транспортную функцию). Серотонин — нейропептид, производное аминокислоты триптофана, в основном синтезируется и накапливается в ЕС-клетках желудочно-кишечного тракта, стимулирует гладкую мускулатуру и регулирует кишечную моторику, периферический симпатический термогенез, подавляет аппетит. Причиной серотониновой недостаточности являются врожденные или приобретенные дефекты центральной серотонинергической системы, которые особо выражены при вегетативных реакциях на голодание, заболеваниях желудочно-кишечного тракта (дисбактериозах). Серотонин является ключевым фактором в формировании ощущения насыщения. При ожирении развивается инсулинорезистентность: поступление глюкозы с углеводной пищей, приводит к выбросу инсулина в кровь из β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин стимулирует катаболизм белка в тканях, что также приводит к повышению уровня триптофана в крови и продукции серотонина. При нормальной массе тела серотонин не проникает через гематоэнцефалический барьер, а при ожирении наблюдается гиперинсулинемия, которая приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера для триптофана, и его уровень в центральной нервной системе увеличивается. При ожирении

159

имеет место недостаточность серотонинергических систем мозга: снижается синтез серотонина. Уровень серотонина в сыворотке крови у больных с ожирением снижен, что приводит к нарушению регуляции пищевого поведения, повышению аппетита. В связи с этим нормализация содержания серотонина в организме больных, страдающих ожирением, при лечении, должна свидетельствовать об эффективности проводимого лечения и положительной динамике их состояния на психосоматическом уровне. Уровень серотонина повышается после приема белковой и углеводистой пищи. Таким образом, серотонин ускоряет насыщение, снижает аппетит и подавляет желание употреблять пищу, содержащую углеводы и жиры и приводит к снижению массы тела. Норадреналин — нейропептид, который влияет на прием пищи: при стимуляции α1-рецепторов латерального гипоталамуса снижает аппетит, а при стимуляции α2-рецепторов паравентрикулярного ядра повышает. Стимуляция дофаминовых рецепторов сопровождается не только снижением объема и числа приемов пищи, но и повышает расход энергии. Действие дофамина в nucleus accumbens усиливает приятные ощущения от потребления вкусной пищи. Инсулин стимулирует синтез фермента-липопротеинлипазы в жировых клетках. При повышенной активности этого фермента высвобождаются жирные кислоты, поступающие в адипоциты, и под влиянием инсулина превращаются в триглицериды или нейтральный жир. При повышении липидов в крови тормозится всасывание холестерина в кишечнике и уменьшается его синтез в печени. При ожирении и артериальной гипертонии жировыми клетками секретируется адипокин — ангиотензиноген. Этот фактор — показатель критической инсулиновой резистентности. Таким образом, инсулинорезистентность и гиперинсулинемия приводят к нарушению утилизации глюкозы на периферии [7, 1, 2]. В регуляции энергетического равновесия ведущую роль играет мозг, поскольку он оказывает влияние на потребление пищи и расход энергии. Ключевая роль в регуляции массы тела (МТ) принадлежит гипоталамусу. В гипоталамусе расположен пищевой центр, который состоит из центра голода (аппетита) и центра насыщения. Эти центры связаны между собой синапсами, по которым передаются тормозные импульсы. Выделяют несколько подкорковых ядер, формирующих чувство голода. К ним относятся аркуатное ядро и паравентрикулярные ядра, латеральная гипоталамическая область и ядро солитарного тракта. В гипоталамической области выделяют 2 пула нейронов, которые находятся в дугообразных ядрах и регулируют работу пищевого центра. Один пул является местом синтеза и рецепции различных орексигенных (норадреналин, Ago agouti — родственный пептид, грелин, глюкокортикоиды и др.) факторов, второй пул — анорексигенных (норадреналин, лептин, холецистокинин, серотонин и др.) факторов. Эти нейропептиды имеют афферентные и эфферентные связи, поэтому они играют ведущую роль в регуляции массы тела [8]. Патология функций пищевого центра клинически проявляется нарушением нервной и психической деятельности. Периферическое звено включает: адипоцит (который секретирует лептин), желудок (в котором секретируется грелин, серотонин), поджелудочная

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

160

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

железа (инсулин), кишечник (холецистокинин и глюкагон-подобный пептид-1). Энергетический обмен регулируется сложной нейроэндокринной системой, когда в головном мозге происходит интеграция импульсов, поступающих через вегетативную нервную систему, и сигналов с периферии (гормоны щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы, половых желез, а также вегетативная нервная система). Ясно, что он включает в себя широкую централизованную систему контроля, способную анализировать изменения в метаболическом и энергетическом состоянии внутренней среды, реагировать на эти изменения путем выработки пептидов, индуцирующих или ингибирующих потребление пищи. Эти популяции взаимосвязаны. На активность данных систем влия­ ют краткосрочные и долгосрочные сигналы, которые сообщают о состоянии запасов и тратах энергии. Анорексигенные гормоны лептин и инсулин реализуют свои эффекты на уровне гипоталамуса вызывая долгосрочные сигналы; гормоны желудочно-кишечного тракта — грелин, глюкагон, холецистокинин и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1) оказывают краткосрочные сигналы, которые информируют о состоянии насыщения [15]. Благодаря краткосрочным и долгосрочным сигналам уровень глюкозы в крови поддерживается в пределах нормы, что позволяет обеспечивать глюкозой мозг. Натощак низкие уровни глюкозы, инсулина и высокий уровень грелина, который вырабатывается в желудке, стимулируют центр голода в гипоталамусе. Стимуляция осуществляется через нейропептид Y и нейротрансмиторы в мозгу и при глюкозотоксичности, которая приводит к снижению секреторного ответа β-клеток на повышенный уровень глюкозы, а в последующем — к инсулинорезистенности, сахарному диабету. Кроме этого гипергликемия приводит к неферментативному гликолизированию белков, что влияет на снижение активности ферментов, которые нарушают состояние клеточных мембран, рецепторов, что также приводит к нарушению эндотелиальной релаксации сосудов, артериальной гипертензии. Масса тела человека находится под сложным контролем нервно-гуморальных влияний, определяющих в конечном итоге выраженность пищевой мотивации и уровень основного обмена в крови [1, 2, 9-14]. Алгоритм снижения веса включает в себя несколько этапов. Важнейшей составляющей является изменение пищевого поведения и коррекция образа жизни. Снижение веса необходимо начинать с индивидуально подобранной диеты и добавлением в ежедневную активность физической нагрузки. Однако зачастую такая терапия не приводит к желаемым результатом. В таких случаях традиционно используют фармакотерапию. При этом препараты центрального действия (сибутрамин) воздействуют на основную причину лишнего веса — избыточное питание. При этом за счет двойного воздействия сибутрамина как на пищевое поведение, так и на термогенез нормализуется соотношение между потребляемой и расходуемой энергией. Таким образом, подобную терапию можно считать патогенетической. Сибутрамин является ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина в синапсах ЦНС. Препарат повышает активность центра насыщения, что уменьшает количество потребляемой пищи. С одной стороны, он ускоряет чувство насыщения, снижая количество потребляемой пищи, а с другой —

‘1 (86) январь 2015 г. увеличивает энергозатраты организма — это приводит к отрицательному балансу энергии. На фоне приема сибутрамина уменьшается объем съедаемой пищи, снижается тяга к еде во время эмоционального напряжения. Можно сказать, что сибутрамин помогает формированию мотивировать пациентов по питанию. На фоне приема сибутрамина трети больных удается снизить вес более чем на 10%. Среди всех сибутрамин-содержащих препаратов, зарегистрированных в Российской Федерации, самой широкой собственной доказательной базой по эффективности и безопасности обладает комбинированный препарат Редуксин® (сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза) [16]. Эффективность препарата Редуксин® достигается благодаря двум активным веществам, входящим в его состав: сибутрамина, который регулирует пищевое поведение, и микрокристаллической целлюлозы — энтеросорбента, который повышает профиль безопасности препарата (является энтеросорбентом, уменьшает всасываемость продуктов распада жиров, который усиливается при похудении, помогает выводить токсические продукты (распада) из организма. Избыточный вес и ожирение часто сочетается с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией. Без снижения массы тела невозможно эффективно влиять на инсулинорезистентность. При отсутствии компенсации метаболических нарушений только за счет снижения веса, рекомендовано назначение препаратов, которые позволяют воздействовать на оба патофизиологических механизма нарушений углеводного и других обменов — массу тела и ИР. Известным средством, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метформин [17, 18]. Однако применение метформина не всегда обеспечивает достижение целевых показателей в отношении массы тела. У пациентов с ожирением с ИМТ 27 кг/м2 и более в сочетании с сахарным диабетом 2 типа и дислипидемией таким средством, обеспечивающим патогенетическое медикаментозное лечение, может быть Редуксин® Мет — это комбинированный препарат, содержащий капсулы сибутрамина (10 или 15 мг) с целлюлозой микрокристаллической и таблетки метформина (850 мг). Такая комбинация позволяет добиться и эффективного снижения веса и нормализации гликемического профиля, что повышает эффективность проводимой терапии. Положительно влияя на антропометрические параметры, Редуксин® Мет оказывает благоприятный эффект в отношении метаболических нарушений. Согласно исследованиям научных центров (Франция, Англия, Бельгия, Канада) было установлено, что дополнительное применение сибутрамина, одновременно с диетой, пероральными антидиабетическими препаратами или инсулином обеспечивает эффективное снижение веса и улучшает гликемический контроль. Высокий эффект применения Редуксин®Мета больными с алиментарным ожирением и сахарным диабетом 2 типа показали и исследования отечественных ученых (Уфа). Препарат имеет следующие противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, диабетический кетоацидоз, диабетическая прекома, диабетическая кома, нарушение функции почек (клиренс креатинина (КК) менее 60 мл/мин), нарушение функции печени, острые состояния, при которых имеется риск развития нарушения функции

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

161

почек: дегидратация (при диарее, рвоте), тяжелые инфекционные заболевания, шок, неконтролируемая артериальная гипертензия (артериальное давление (АД) выше 145/90 мм рт. ст.), сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, врожденные пороки сердца, аритмии, инсульт), органические причины ожирения (гипотериоз), тиреотоксикоз, возраст (до 18 и старше 65 лет), беременность и лактация. У пациентов, принимающих Редуксин® Мет, следует контролировать артериальное давление и частоту сердечных сокращений, в первые 3 месяца лечения эти параметры следует контролировать каждые 2 недели. Длительность приема препарата Редуксин® Мет не должна превышать 1 года. Применение препарата Редуксин® Мет должно быть прекращено за 48 ч. до проведения плановых хирургических операций и может быть продолжено не ранее чем через 48 ч. после, при условии, что в ходе обследования почечная функция была признана нормальной. Поскольку метформин выводится почками, перед началом приема препарата Редуксин® Мет и регулярно в последующем необходимо определять КК: не реже одного раза в год у пациентов с нормальной функцией почек, и 2-4 раза в год у пациентов пожилого возраста, а также у пациентов с КК на нижней границе нормы. Положительно влияя на антропометрические параметры, Редуксин® Мет оказывает благоприятный эффект в отношении метаболических нарушений. Было показано, что Редуксин® Мет улучшает показатели липидного обмена: снижает уровень триглицеридов на 20%, повышает уровень ХС ЛПВП на 21%, что существенно снижает сердечно-сосудистый риск. Однако препарат противопоказан пациентам с неконтролируемой АГ, ИБС, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболе-

ваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), при тяжелых поражениях печени и почек. Такие побочные действия, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения, имеют преходящий характер и, как правило, не требуют отмены терапии. Лечение Редуксином® Мет требует обязательного врачебного наблюдения. Контроль АД и пульса необходим у всех больных до начала лечения, далее с 1-го по 3-й месяц лечения — каждые 2 нед., с 4-го по 6-й месяц — ежемесячно, с 6-го по 12-й месяц — каждые 3 мес. Препарат отменяют при двукратном учащении пульса более чем на 10 уд./мин или повышении АД более чем на 10 мм рт. ст., в случае двукратного превышения уровня артериального давления 145/90 мм рт. ст. при ранее компенсированной АГ, также если прогрессирует одышка, боли в груди или отеки суставов. Одним из основных препятствий для успешного лечения любого хронического заболевания является несоблюдение рекомендаций врача пациентом. Одновременный прием нескольких препаратов все шире признается как препятствие к эффективному лечению. В связи с чем совместное применение сибутрамина и метформина в форме комбинированного препарата Редуксин® Мет позволяет повысить приверженность к проводимой терапии. Таким образом, современные возможности фармакотерапии позволяют врачу эффективно бороться с проблемой ожирения, даже у таких трудных пациентов, как пациенты с сахарным диабетом 2 типа, а расширение спектра используемых препаратов — создавать эффективные стратегии лечения как ожирения, так и ассоциированных заболеваний.

ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И.И. Патогенетические аспекты ожирения / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Т.И. Романцова // Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 1. — С. 3-9.

2. Морбидное ожирение / под ред. И.И. Дедова. — М.: МИА, 2014. — 608 с.

3. Ожирение (клинические очерки) /под редакцией проф.

A.Ю. Барановского, проф. Н.В. Ворохобиновой. — СПб: Диалект, 2007. — 240 с.

4. Терещенко И.В. Эндокринная функция жировой ткани, проблемы, лечения ожирения / И.В. Терещенко // Клиническая медицина. — 2002. — № 7. — С. 83-85.

5. Бун Н. Эндокринология по Дэвидсону: учеб. пособие / Н. Бун, Н. Колледж, Б. Уокер; пер. с англ. под ред. Г.А. Мельниченко. — М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. — 300 с.

6. Седлецкий Ю.И. Современные методы лечения ожирения. Руководство для врачей / Ю.И. Седлецкий. — СПб: ЭЛБИ–СПб, 2007. — 416 с.

7. Старостина Е.Г. Особенности диагностики и лечения психосоматических расстройств в работе врача общей практики // Альманах клинической медицины, т. VII. / ред. В.И. Шумский. — М.: МОНИКИ, 2004. — С. 239-249.

8. Старостина Е.Г. Расстройства приема пищи: клинико-эпидемиологические аспекты и связь с ожирением / Е.Г. Старостина // Врач. — 2005. — № 2. — С. 28-31.

9. Татонь Ян. Ожирение. Патофизиология, диагностика, лечение. — Варшава: Польское медицинское издательство, 1988. — 363 с.

10. Воспаление как фактор патогенеза инсулинорезистентности и сахарного диабета 2-го типа / В. Шварц // Терапевтический архив. — 2009. — Т. 81, № 10. — С. 74-80.

11. Apollinario J.C. Psychotropic drugs in the treatment of obesity.

What promise? / J.C. Apollinario, J.R. Bueno, W. Coutinho // CNS Drugs. — 2004. — Vol. 18 (10). — P. 629-651.

12. Bjоrntorp P. Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities? / P. Bjоrntorp // Obes. Reviews. — 2001. — № 2. — С. 73-86.

13. Felitti V.J. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study / V.J. Felitti et al. // Am. J. Prev.

Med. — 1998. — 14. — P. 245-258.

14. McElroy S.L. Are mood disorders and obesity related? / S.L. McElroy et al. // J. Clin. Psychiatry. — 2004. — Vol. 65 (5). — P. 634-651.

15. Morosin A. Alexithymia in a clinical sample of obese women / A. Morosin, G. Riva // Psychol. Rep. — 1997. — 80 (2). — P. 387-394.

16. Романцова Т.И. Основные принципы регуляции энергетического баланса // Consilium medicum. — 2014. — Т. 16, № 4. — С. 100.

17. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика и подходы к лечению // РМЖ. — 2001. — № 2 (9). — С. 56-60.

18. Peters A. The selfish brain: competition for energy resources / A. Peters et al. // Neurosci Biobehav. Rev. — 2004. — 28 (2). — P. 143-180.

REFERENCES 1. Dedov I.I., Mel’nichenko G.A., Romantsova T.I. Pathogenetic aspects of obesity. Ozhirenie i metabolism, 2004, no. 1, pp. 3-9 (in Russ.).

2. Morbidnoe ozhirenie, pod red. I.I. Dedova [Morbid obesity. Ed. By I.I. Dedov]. Moscow: MIA, 2014. 608 p.

3. Ozhirenie (klinicheskie ocherki, pod redaktsiey prof. A.Yu. Baranovskogo, prof. N.V. Vorokhobinovoy [Obesity (clinical essays).

Edited by prof. A.Yu Baranovsky, prof. N.V. Vorohobinova]. Saint Petersburg: Dialekt, 2007. 240 p.

4. Tereshchenko I.V. The endocrine function of adipose tissue problems, obesity. Klinicheskaya meditsina, 2002, no. 7, pp. 83-85 (in Russ.).

5. Bun N., Kolledzh N., Uoker B. Endokrinologiya po Devidsonu: ucheb. posobie [Davidson on Endocrinology: Textbook. Manual].

Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 300 p.

6. Sedletskiy Yu.I. Sovremennye metody lecheniya ozhireniya.

Rukovodstvo dlya vrachey [Modern methods of treatment of obesity.

A Guide for Physicians]. Saint Petersburg: ELBI–SPb, 2007. 416 p.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

162

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

7. Starostina E.G. Osobennosti diagnostiki i lecheniya psikhosomaticheskikh rasstroystv v rabote vracha obshchey praktiki [Diagnosis and treatment of psychosomatic disorders in the general practice of clinical medicine]. Al’manakh klinicheskoy meditsiny.

Moscow: MONIKI, 2004. Pp. 239-249.

8. Starostina E.G. Eating disorders: clinical and epidemiological aspects and the relationship with obesity. Vrach, 2005, no. 2, pp. 28-31 (in Russ.).

9. Taton’ Yan. Ozhirenie. Patofiziologiya, diagnostika, lechenie [Obesity. Pathophysiology, diagnosis and treatment]. Varshava: Pol’skoe meditsinskoe izdatel’stvo, 1988. 363 p.

10. Shvarts V. Inflammation as a factor in the pathogenesis of insulin resistance and Type 2 diabetes. Terapevticheskiy arkhiv, 2009, vol. 81, no. 10, pp. 74-80 (in Russ.).

11. Apollinario J.C., Bueno J.R., Coutinho W. et al. Psychotropic drugs in the treatment of obesity. What promise? CNS Drugs, 2004, vol. 18 (10), pp. 629-651.

‘1 (86) январь 2015 г.

12. Bjorntorp P. Do stress reactions cause abdominal obesity and comorbidities? Obes. Reviews, 2001, no. 2, pp. 73-86.

13. Felitti V.J. et al. Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults. The Adverse Childhood Experiences (ACE) Study. Am. J. Prev. Med., 1998, 14, pp. 245-258.

14. McElroy S.L. Are mood disorders and obesity related? J. Clin.

Psychiatry, 2004, vol. 65 (5), pp. 634-651.

15. Morosin A., Riva G. Alexithymia in a clinical sample of obese women. Psychol. Rep., 1997, 80 (2), pp. 387-394.

16. Romantsova T.I. The basic principles of regulation of energy balance. Consilium medicum, 2014, vol. 16, no. 4, p. 100 (in Russ.).

17. Butrova S.A. Metabolic syndrome: pathogenesis, clinical features, diagnosis, and treatment approaches. RMZh, 2001, no. 2 (9), pp. 56-60 (in Russ.).

18. Peters A. The selfish brain: competition for energy resources.

Neurosci Biobehav. Rev., 2004, 28 (2), pp. 143-180 (in Russ.).

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

163

УДК 616.97:618.1-002-08

С.В. БАТЫРШИНА, Р.М. АБДРАХМАНОВ Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Генферон в терапии урогенитальных инфекций: клинико-этиологическая эффективность Батыршина Светлана Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, тел. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@mail.ru Абдрахманов Расим Миндрахманович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии, тел. (843) 239-99-92, e-mail: kazanderma@yandex.ru В статье изложены результаты обследования 53 пациенток, имеющих воспалительный процесс нижних отделов урогенитального тракта, обусловленный сочетанной инфекционной патологией. Установлена этапность диагностического и терапевтического маршрутов при наличии вульвовагинального кандидоза, папилломавирусной инфекции и бактериального вагиноза, а также целесообразность включения в комплекс терапевтических мероприятий иммуноориентированного препарата Генферон®. Ключевые слова: сочетанная инфекция нижнего отдела урогенитального тракта, диагностика, терапия, Генферон®.

S.V. BATYRSHINA, R.M. ABDRAKHMANOV Kazan State Medical University, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Genferon for the treatment of urogenital infections: clinical and etiologic efficiency Batyrshina S.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Dermatovenerology, tel. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@ mail.ru Abdrakhmanov R.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Dermatovenerology, tel. (843) 239-99-92, e-mail: kazanderma@yandex.ru The article presents the results of a survey of 53 patients with inflammation of the lower parts of the urogenital tract, caused by combined infectious pathology. There is specified the stage-by-stage approach of diagnostic and therapeutic routes in the case of vulvovaginal candidiasis, papillomavirus infection and bacterial vaginosis, as well as the need for inclusion of the immune drug Genferon® to a range of therapeutic interventions.

Key words: co-infection of the lower urogenital tract, diagnosis, therapy, Genferon®.

Наиболее вероятными причинами поражения нижних отделов урогенитального тракта продолжают считать кандидозную и трихомонадную инфекции, а также бактериальный вагиноз, составляющие около 90% всех вульвовагинитов [1]. Кандидозный вульвовагинит (ВВК) является нередкой патологией влагалища, затрагивая 75% всех женщин хотя бы один раз в своей жизни, а у 5% из женщин репродуктивного возраста он развивается как рецидивирующий, определяемый аббревиатурой РВВК [2, 3]. Считается, что кандидозный вульвовагинит причинно связан с различными видами Candida во влагалище, но точная его этиология остается нередко неуловимой. Исследования последних лет позволили предположить, что ВВК не является оппортунистической инфекцией или результатом состояния иммунодефицита,

а это определенный вариант гиперчувствительности организма, который может быть генетически детерминированным [2]. Его классическим симптомокомплексом является хронический зуд, диспареуния, эритематозная отечность и наличие характерного отделяемого, претерпевающего эволюцию в процессе длительности своего течения от молочного легко удаляемого налета до творожистого и пленочного вариантов [2, 4]. При этом вульвовагинальный зуд непременно отождествляют с кандидозом до того времени, пока не доказано обратное [1]. Данные о жалобах, клинических и патологических проявлениях у 53 пациенток с воспалительным процессом в области нижних отделов урогенитального тракта, наблюдаемых нами, представлены в таблицах 1–3.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

164

Таблица 1. Основные жалобы у пациенток с поражениями влагалища нижних отделов урогенитального тракта Жалобы

Число пациенток, n=53

отсутствуют

-

зуд, жжение

53 (100%)

дизурические расстройства

12 (22,64%)

дискомфорт

53 (100%)

диспареуния

11 (20,76%)

выделения

53 (100%)

запах

53 (100%)

Таблица 2. Основные клинические проявления у пациенток с поражениями влагалища нижних отделов урогенитального тракта Характер выделений и образований

Число пациенток, n=53

скудные

14 (26,42%)

умеренные

32 (60,38%)

обильные

7 (13,21%)

слизистые

2 (3,77%)

молочные

7 (13,21%)

творожистые

25 (47,17%)

сероватые, пенистые

21 (39,62%)

эритема вульвы

9 (16,98%)

эритема влагалища

7 (13,21%)

Таблица 3. Основные патологические проявления поражений влагалища и шейки матки Патологические изменения хронический цервицит

Число пациенток, n=53 19 (35,85%)

эктопия с зоной трансформации

4 (7,55%)

эктопия с атипической зоной трансформации

2 (3,77%)

полип цервикального канала

2 (3,77%)

эктропион шейки матки

3 (5,66%)

истинная эрозия шейки матки

4 (7,55%)

лейкоплакия шейки матки

1 (1,87%)

единичные папилломы на стенках влагалища

9 (16,98%)

умеренный папилломатоз на стенках влагалища

32 (60,38%)

папилломы на стенках влагалища и шейке матки

12 (22,64%)

плоская кондилома шейки матки

4 (7,55%)

‘1 (86) январь 2015 г. Исходя из данных осмотра 53 пациенток, установлено, что у всех из них на фоне зуда и/или жжения и выделений визуально определялись также папилломатозные образования. Вместе с тем специфические клинические признаки присутствия кандидозной и папилломатозной инфекций, выявляемые визуально, при физикальном обследовании и кольпоскопически, нередко сопровождались и другими признаками. Возможно, что периодически кандидозный вульвовагинит может быть представлен признаками и симптомами не всегда являющимися специфичными. В связи с этим, не только клинический мониторинг, но и проведение лабораторных исследований необходимы для подтверждения/исключения или расширения диагноза. Установлено, что вульвовагинальный кандидоз был ассоциирован в нашем наблюдении с верификацией дрожжеподобных грибов Candida albicans в 46 (86,79%) случаях, что позволяет именно этот вариант возбудителя считать лидирующим, что соответствует и данным литературы [2]. Candida nonalbicans были определены параллельно с Candida albicans или самостоятельно у 7 (13,21%) наблюдаемых нами больных, из которых C. glabrata выявлены у 3 (5,66%) пациенток и по 1 (1,87%) пациентке диагностировались C. krusei, C. tropicalis, C. kefyr и S. Cerevisiae, что подтверждает возможность экзогенного происхождения заболевания, указывает на особенности его диагностики, расширяет понятие об этиологии и управлении данным заболеванием. Вирусы папилломы человека были параллельно верифицированы методом ПЦР у всех наблюдаемых пациенток. Таким образом, на первом этапе обследования пациенток было установлено как минимум два инфекционных состояния: микотическое и вирусологическое. В последние годы наблюдается повышенный научный и практический интерес к знаниям о качественном и количественном составе влагалищного биоценоза, в особенности у пациенток, имеющих воспалительные процессы нижних отделов урогенитального тракта, что определяется многими аспектами. Важно знать, в какой степени изменяется нормальная вагинальная микрофлора в присутствии чуждых для нее инфекционных агентов, могут ли они иметь вероятность стать транзиторными или будут иметь возможность проявить весь свой имеющийся патогенный потенциал, вследствие того, что функции защиты данной экологической ниши не будут исполнены в полной мере. Максимально полная информация о состоянии биоценоза у пациенток представляет возможности: суждения о наличии, длительности и степени повреждения нижних отделов урогенитального тракта; выбора индивидуальной терапии и вариантах ее контроля, достаточности реабилитационных мероприятий, а также прогноза. Вагинальный микробиоценоз является одним из очень чувствительных индикаторов, свидетельствующих о состоянии гинекологического здоровья. Его состояние крайне важно, а сохранение важная задача. В особенности она актуальна для пациенток, имеющих в анамнезе или на текущий момент воспалительные заболевания урогенитального тракта, которые обусловлены сочетанием возбудителей бактериального, вирусного и микотического характера, протекающих к тому же длительно. Известно, что ключевыми элементами нормального биоценоза являются: полноценный эпителий влагалища и преобладание гетерогенной группы

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г. грам-позитивных бактерий в варианте лактобактерий или лактобацилл (Lactobacillus acidophilus: large gram-positive rods). Показатель заселенности ими влагалища определяется при микроскопии мазка, окрашенного по Граму, и в современной интерпретации определяется термином лактобациллярная степень (lactobacillary grades), ранее трактовавшаяся как чистота влагалища. В организме женщины доминируют, как правило, 5-7 видов лактобактерий, которые, расщепляя гликоген эпителия, продуцируют молочную кислоту, обеспечивают кислую среду (рН<4,5), продуцируют Н2О2, являясь естественным фактором защиты влагалища. Преобладание пероксидпродуцирующих лактобактерий обеспечивает основной защитный механизм за счет конкуренции с более патогенными микроорганизмами. Бактериальный вагиноз (БВ) диагностировался нами на основании: традиционных жалоб; определения рН влагалища >4,5; обнаружения «ключевых клеток» (Clue cells) в мазках, окрашенных по Граму; качественной и количественной оценке состава микрофлоры, полученной в результате проведения бактериологического, молекулярно-генетического, ПЦР и ПЦР в режиме реального времени, методов исследований с верификацией облигатно-анаэробных микроорганизмов в варианте Gardnerella vaginalis, Prevotella bivia у всех 53 (100%) пациенток, Mobiluncus spp., Corinebacterum spp., Fusobacterrium spp. — у 27 (50,94%), Mobiluncus spp., Porphyromonas spp., Peptostrepococcus spp. и Atopobium vаginale — у 6 (11,32%) пациенток при концентрации возбудителей более 104 гэ/мл. Известно, что подтверждающее значение для диагноза бактериального вагиноза имеет определение его маркеров, что позволяет дифференцировать его от аэробного вагинита, также сопровождающегося отсутствием нормальной лактофлоры и повышением вагинального рН. В настоящее время выделяют 2 группы маркеров бактериального вагиноза: низкоспецифичные и высокоспецифичные. К первым относятся Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Leptotrichia spp. и Megasphera spp., верифицирующиеся микроскопически, методами МАНК (амплификации нуклеиновых кислот) и культурально. Ко вторым — Atopobium vaginae, а также вагиноз-ассоциированные бактерии, Clostridium phylum и ферменты: муциназа (mucinase) и сиалидаза (sialidase), диагностируемые МАНК, ИФА (для ферментов) и BV Blue test. Исследования подтвердили специфичность этих ферментов, вырабатываемых транзиторными микроорганизмами при бактериальном вагинозе и свидетельствуют о возможности их использования при диагностике бессимптомного бактериального вагиноза. Наличие этих ферментов свидетельствует о патогенности патологической влагалищной микрофлоры, в то время когда микроскопические показатели не превышают норму. Учитывая, что в последнее время исследователи все чаще указывают на изменение клинической презентации многих инфекционных процессов, подтверждение/исключение одного из этих состояний или присутствие микст-инфекций основано на обязательном обнаружении возбудителей заболеваний с использованием не только скрининговых, но и диагностических лабораторных методик, предлагаемых для каждой из них. Одной из многих особенностей современного течения инфекций урогенитального тракта является одновременное присутствие нескольких возбудителей, которое трактуется как смешанная урогени-

165

тальная инфекция, определяющаяся аббревиатурой СУГИ, а также более привычными и используемыми ранее такими терминами как: сочетанная, ассоциированная, комбинированная или микст-инфекция. Следует отметить, что в последнее время все чаще они представлены сочетанием возбудителей, относящихся к различным группам, а именно к бактериям, вирусам и грибам, что схематически представлено на рисунке 1. Рисунок 1. Смешанная урогенитальная инфекция

Наиболее неблагоприятной связкой для макроорганизма является именно эта триада возбудителей. Так, если в России до конца 90-х годов xx века виновниками поражения урогенитального тракта чаще были бактерии в сочетании с дрожжеподобными грибами, пусть и с постоянно увеличивающимся инфекционным индексом, то включение в этот процесс вирусов существенно поменяло ситуацию в худшую сторону. Кроме уже хорошо известных и подтвержденных документально таких фактов как способность к образованию несколькими патогенными микроорганизмами устойчивых биопленок, по разным оценкам составляющих от 65 до 85% [5], трудно поддающихся своевременной и в полном объеме диагностике с определением, в как можно более краткий период времени, всех участников воспалительного процесса, имеются и немалые сложности в формировании терапевтического протокола, следовании ему и проведении полноценных лечебных мероприятий на каждом из выделенных этапов, что позволило бы достичь быстрых позитивных результатов. Кроме того, учитывая выявленный набор инфекционных агентов и особенности жизнедеятельности микроорганизмов участников воспаления у наших пациенток, следует иметь ввиду и риск развития осложнений. Так, отличительной особенностью бактериального вагиноза является, как известно, наличие облигатных анаэробов, обеспечивающих производство метаболитов группы нитрозаминов, способствующих развитию рака шейки матки. Кроме того, тканевая гипоксия и увеличение рН влагалища, создающиеся при БВ, приводят к активации вирусной инфекции и в большей степени реализации всего негативного ее потенциала. При наличии ВПЧ за счет активности белка Е7 стимулируется мутация и пролиферация клеток, а также существенно тормозится действие интерферонов, что является важным фактором канцерогенеза, одним из маркеров которого является белок р16 [6, 7]. Длительно протекающий процесс, обусловленный дрожжеподобными грибами рода Candida, в свою очередь, поддерживающий иммуносупрессивное состояние, по-видимому, будет способствовать пролонгации и усугублению ситуации. Показатели иммунного ста-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

166

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

туса пациенток по результатам исследования периферической крови показали, что отмечено достоверное (р<0,05) по сравнению с таковыми в норме, снижение уровней ИЛ-1, ИЛ-10 и ФНО-ά. В настоящее время неоспоримым является факт наличия иммунодефицитных состояний при хронических воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, что значимо снижает эффективность этиотропной терапии и требует обязательных мероприятий по коррекции нарушений в иммунной системе. Известно, что гуморальному иммунитету отводится ведущая роль в специфической антибактериальной и противовирусной защите как основному фактору распознавания инфекционного агента, его блокировании и последующей элиминации из организма. Но все же основное значение в противовирусной резистентности имеет клеточный иммунитет. Изменение количественного содержания В-лимфоцитов в крови служит одним из важных критериев нарушения в системе В-лимфоцитов, недостаточность которой ведет к иммунодефицитным состояниям. В последние годы важная роль контроля отводится системе цитокинов. В настоящее время показана ведущая роль цитокинов в регуляции межклеточных взаимодействий как в норме, так и при различных патологических процессах, таких как инфекционно-воспалительные, аутоиммунные, аллергические реакции, в том числе и в генезе опухолей. Универсальность действия цитокинов связана с полипептидной природой и участием в формировании регуляторных сигналов для клеток-мишеней при воздействии на организм различных факторов, в том числе и на слизистые урогенитального тракта. Процесс обычно начинается с активации цитокинов первой линии реагирования — ИЛ-1, ФНО-α и интерферонов, которые в дальнейшем стимулируют каскад других цитокиновых реакций. Одним из факторов как неспецифической системы резистентности, так и иммунорегуляции является система интерферонов. К сожалению, во многих случаях продукция эндогенных интерферонов неадекватна для защиты организма от инфекции, либо он синтезируется недостаточно быстро для обеспечения развития защитных реакций, и микроорганизмы успевают ускользать от иммунного ответа. Их введение может быть весьма необходимым и эффективным за счет активации общих механизмов резистентности, восполнения недостатка и запуска синтеза эндогенных интерферонов. Компанией Биокад (Россия) разработан препарат Генферон® (суппозитории для вагинального или ректального введения в дозировках 250 000, 500 000 и 1 000 000 МЕ интерферона альфа-2), который за счет содержания интерферона альфа-2 (ИФН-ά2) обладает выраженной противовирусной и антибактериальной активностью, противоопухолевым эффектом и иммуномодулирующим действием. Содержащаяся в препарате Генферон® аминокислота таурин (0,01 г в одном суппозитории, вне зависимости от дозировки ИФН-ά) обладает антиоксидантным и мембраностабилизирующим свойствами, что значительно повышает биологическую активность ИФН-ά. Также таурин способствует стимуляции регенерации тканей в очаге воспаления за счет выраженного эпителизирующего эффекта. В состав препарата Генферон® входит также анестезин (бензокаин 0,055 г в одном суппозитории, вне зависимости от дозировки ИФН-ά) — местный анестетик, быстро устраняющий зуд и жжение, так

‘1 (86) январь 2015 г. характерные при поражении нижних отделов урогенитального тракта. Местное применение интерферона имеет целый ряд преимуществ, так как оно позволяет достигать высокой локальной концентрации действующего начала, целенаправленно воздействовать на инфекционный очаг и избежать системных нежелательных проявлений его действия. Системное или оно в комбинации с местным введением препарата способствуют более эффективной активации иммунитета. Нами использовались различные технологии включения иммуноориентированных препаратов в комплекс терапевтических мероприятий больным, имеющим микст-инфекции нижних отделов урогенитального трата. Одним из вариантов явилось назначение препарата Генферон®. Кроме первичного обследования пациенток и выполнения лечебных технологий, проводилась оценка ранних и отдаленных их эффектов. 24 из 53 наблюдаемых нами пациенток с вышеуказанным сочетанием инфекций, получали традиционный курс пимафуцина при параллельном назначении клиндамицина, который был выбран по причине того, что бактериальный вагиноз у части пациенток определялся при наличии высокоспецифичных его маркеров, а также Генферона® в варианте вагинальных суппозиторий и ректально в дозировках по 500 000 МЕ в сутки курсом в 10 дней. В результате лечения достигнута не только качественная элиминация дрожжеподобных грибов рода как Candida, так и non-albicans, но нередко и ВПЧ. Так, 15 (62,50%) пациенткам не понадобилась дополнительная терапия по поводу ВПЧинфекции, так как наступило стойкое клиническое и этиологическое выздоровление. Возможно, что комбинация ректального введения ИФН-ά, позволяющая добиться высокой биодоступности (как известно, более 80%) и длительной циркуляции, потенцируемое местным его применением, позволило добиться существенного противовирусного эффекта непосредственно в очаге поражения. Известно, что интерферон альфа обладает достаточно широким спектром иммунобиологической активности. Прежде всего, он способен ингибировать практически любую стадию репликации вируса, в том числе и процесс его проникновения в клетку, транскрипцию, сборку и высвобождение патогена из клетки. Вместе с тем хотелось бы отметить, что в нашей практике не раз доводилось регистрировать исчезновения папиллом во влагалище и вульве в результате назначения только противокандидозных (системных и топических) препаратов без использования какихлибо других дополнительных медикаментозных и немедикаментозных средств. По-видимому, кандидозная инфекция существенно влияет на сохранение и постоянное рецидивирование ВПЧ-инфекции. Кроме того, случаи назначения противовирусной терапии первым этапом при сопутствующем кандидозе нередко заканчивались рецидивами папилломавирусной инфекции. Это достаточно интересный факт симбиотических взаимоотношений вирусов и грибов, требующий своего изучения. Остальным 9 пациенткам понадобилось удаление папилломатозных образований с применением деструктивных технологий. С целью восстановления вагинального микробиоценоза проводили лечение эубиотиками в течение 14 дней. По завершении курса терапии отмечалось достоверное (р<0,05) по сравнению с таковыми до лечения восстановление уровня ИЛ-1, ИЛ-10 и ФНО-ά.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

167

Таким образом, воспалительные вульвовагинальные процессы могут быть ассоциированы с кандидозной, папилломавирусной инфекциями и бактериальным вагинозом, регистрируемыми одновременно. Назначение Генферона® в комбинации с антимикотиками и антибиотиками позволило достичь качественной эрадикации возбудителей и привело к клинико-этиологическому выздоровлению 22

(91,67%) пациенток, у которых наряду с исчезновением субъективных и объективных признаков поражений влагалища и шейки матки и эрадикацией возбудителей регистрировалась нормализация иммунологического статуса, что позволяет считать включение в комплекс лечебных мероприятий интерферонового фрагмента оправданным и целесообразным.

ЛИТЕРАТУРА 1. Chantigian P.D. Vaginitis: a common malady // Prim. Care. — 1988. — № 15 (3). — Р. 517-524.

2. Weissenbacher T., Witkin S.S., Ledger W.J., Tolbert V., Gingelmaier A., Scholz C., Weissenbacher E.R., Friese K., Mylonas I. Relationship between clinical diagnosis of recurrent vulvovaginal candidiasis and detection of Candida species by culture and polymerase chain reaction // Arch. Gynecol. Obstet. — 2009. — № 279 (2). — Р. 125-129.

3. Sheary B., Dayan L. Recurrent vulvovaginal candidiasis // Aust.

Fam. Physician. — 2005. — № 34 (3). — Р. 147-150.

4. Fischer G. Chronic vulvovaginal candidiasis: what we know and what we have yet to learn // Australas. J. Dermatol. — 2012. — № 53 (4). — Р. 247-254.

5. Rogers A.H. Molecular Oral Microbiology // Caister, Academic Press. — 2008. — Р. 32-53.

6. Тихомиров А.Л. Бактериальный вагиноз. Всегда ли только антибиотики? // Consilium medicum. — 2011. — Т. 13, № 6. — С. 52-55.

7. Yoshimura K., Morotomi N., Nakano M., Kashimura M. et al.

Intravaginal microbial flora by the 16S rRNA gene sequencing // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2011. — Т. 3, № 205. — P. 235-245.

REFERENCES 1. Chantigian P.D. Vaginitis: a common malady. Prim. Care, 1988, no. 15 (3), rr. 517-524.

2. Weissenbacher T., Witkin S.S., Ledger W.J., Tolbert V., Gingelmaier A., Scholz C., Weissenbacher E.R., Friese K., Mylonas I. Relationship between clinical diagnosis of recurrent vulvovaginal candidiasis and detection of Candida species by culture and polymerase chain reaction. Arch. Gynecol. Obstet., 2009, no. 279 (2), rr. 125-129.

3. Sheary B., Dayan L. Recurrent vulvovaginal candidiasis. Aust.

Fam. Physician., 2005, no. 34 (3), rr. 147-150.

4. Fischer G. Chronic vulvovaginal candidiasis: what we know and what we have yet to learn. Australas. J. Dermatol., 2012, no. 53 (4), rr. 247-254.

5. Rogers A.H. Molecular Oral Microbiology. Caister, Academic Press., 2008, rr. 32-53.

6. Tikhomirov A.L. Bacterial vaginosis. Is it always only antibiotics?

Consilium medicum, 2011, vol. 13, no. 6, pp. 52-55.

7. Yoshimura K., Morotomi N., Nakano M., Kashimura M. et al.

Intravaginal microbial flora by the 16S rRNA gene sequencing.

Am. J. Obstet. Gynecol., 2011, vol. 3, no. 205, pp. 235-245.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Впервые женщина с пересаженной маткой родила ребенка 36-летняя женщина из Швеции впервые в мире родила после пересадки матки. Мать с ребенком чувствуют себя хорошо, беременность длилась 31 неделю, а роды прошли с помощью кесарева сечения. Малыш родился с весом 1,775 кг, сообщает «Мед Экспресс». Женщина родилась без матки, но ее яичники были целы. Матку пересадили от 61-летней женщины, которая является другом семьи, последний раз менопауза была у нее 7 лет назад. Матку пересадили в прошлом году, а после сделали оплодотворение. Через год после пересадки эмбриона на самой ранней стадии ввели имплантат. Спустя три недели тест на беременность дал положительный результат. «Наш успех основан на более чем 10 годах интенсивных исследований на животных и хирургической подготовке нашей команды. Это дало надежду многим молодым женщинам, которые страдают от бесплодия, по всему миру. Кроме того, мы продемонстрировали возможность пересадки матки от живого донора, даже если у донора не было менопаузы несколько лет», — сказал руководитель эксперимента профессор Матс Брестрьом из Университета Гетеборга. Источник: medicalxpress.ru

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

168

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

УДК 616.521-022.7

Н.А. АБДРАХИМОВА1, З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА2, Р.М. НАДЫРЧЕНКО1, Е.М. ГАРЕЕВ3 1 Республиканский кожно-венерологический диспансер, 450027, г. Уфа, ул. Индустриальное шоссе, д. 42 2 Башкирский государственный медицинский университет, 450010, г. Уфа, ул. Союзная, д. 37 3 Всероссийский Центр глазной и пластической хирургии, 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 67/1

Эффективность лечения больных микробной экземой с использованием иммуномодулятора «Имунофан» Абдрахимова Надежда Алексеевна — врач-дерматовенеролог, тел. +7-962-527-98-34, e-mail: brenda160485@mail.ru Хисматуллина Зарема Римовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО, тел. +7-987-255-43-01, e-mail: hzr07@mail.ru Надырченко Роберт Маратович — заведующий клинико-диагностической лабораторией, тел. +7-927-323-02-62, e-mail: nadirob@list.ru Гареев Евгений Мусинович — кандидат биологических наук, доцент, старший научный сотрудник, тел. +7-927-351-01-86, e-mail: gem46@list.ru

Цель исследования — провести сравнительную оценку влияния традиционной схемы лечения и терапии с применением иммуномодулятора Имунофан на функциональную активности нейтрофилов венозной крови и крови из очага воспаления при микробной экземе. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 184 пациента с микробной экземой, которых разделили на 2 группы: 1-ю группу составило 80 больных микробной экземой, которые на фоне традиционной терапии применяли Имунофан в виде ректальных суппозиториев; 2-ю группу наблюдения составило 104 больных с микробной экземой, которые получали только традиционное лечение. Результаты и их обсуждение. При комплексном лечении микробной экземы с применением препарата «Имунофан» к моменту завершения терапии все показатели активности нейтрофилов непременно имели значимо и существенно более высокие значения, чем при лечении традиционным способом, даже при исходно очень низких значениях функционально-метаболической активности нейтрофилов. Заключение. Включение в базовую терапию микробной экземы иммуномодулятора «Имунофан» позволит значительно сократить сроки пребывания больных микробной экземой в стационаре и продлить фазу ремиссии хронического дерматоза. Ключевые слова: микробная экзема, иммуномодулятор «Имунофан», функциональная активность нейтрофилов.

N.A. ABDRAKHIMOVA1, Z.R. KHISMATULLINA2, R.M. NADYRCHENKO1, E.M. GAREEV3 1 Republican Skin and Venereal Diseases Hospital, 42 Industrialnoe shosse St., Ufa, Russian Federation, 450027 2 Bashkir State Medical University, 37 Soyuznaya St., Ufa, Russian Federation, 450010 3 All-Russian Center of Eye and Plastic Surgery, 67/1 R. Zorge St., Ufa, Russian Federation, 450075

Efficacy of treatment of patients with microbial eczema using immunomodulator «Imunofan» Abdrakhimova N.A. — dermatovenerologist, tel. +7-962-527-98-34, e-mail: brenda160485@mail.ru Khisamutdinova Z.R. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Dermatology and Venereology with courses of dermatovenereology and cosmetology of Institute of Postgraduate Education, tel. +7-987-255-43-01, e-mail: hzr07@mail.ru Nadyrchenko R.M. — Head of clinical diagnostic laboratory, tel. +7-927-323-02-62, e-mail: nadirob@list.ru Gareev E.M. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor, senior researcher, tel. +7-927-351-01-86, e-mail: gem46@list.ru

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

169

The purpose of the study was to compare the impact of both traditional treatment scheme and therapy using immunomodulator Imunofan on functional activity of venous blood neutrophils and inflammatory lesion neutrophils in case of microbial eczema. Materials and methods. 184 patients with microbial eczema were observed. They were divided into 2 groups: the 1st group included 80 patients with microbial eczema who were administered Imunofan in the form of rectal suppositories along with traditional therapy; the 2nd group consisted of 104 patients with microbial eczema receiving only traditional treatment. Results and discussion. Complex treatment of microbial eczema using Imunofan showed that all the indicators of neutrophils activity were significantly and substantially higher than after traditional therapy even in cases of initially low parameters of functional and metabolic neutrophils activity. Conclusion. The use of immunomodulator «Imunofan» during traditional therapy of microbial eczema enables to shorten the hospital stay of patients with microbial eczema and to increase the remission period of chronic dermatosis.

Key words: microbial eczema, immunomodulator «Imunofan», neutrophils functional activity.

Введение Особенностью течения аллергодерматозов в настоящее время является склонность к хронизации [8]. Экзема относится к категории наиболее распространенных аллергодерматозов, характеризующихся мультифакториальностью генеза, вариабельностью клинического течения и рефрактерностью ко многим терапевтическим воздействиям [1, 5]. Процесс формирования микробной экземы включает комплекс дополняющих друг друга нейроиммунных, инфекционно-аллергических и метаболических механизмов [2, 3, 11]. Сложность и мультифакториальность патогенеза данного дерматоза предусматривают комплексный подход к ее лечению [3, 4]. В настоящее время накоплен клинический опыт включения в фармакотерапию микробной экземы различных иммунотропных препаратов [4, 12]. В 1996 году на базе лаборатории иммунологии и биотехнологии Центрального НИИ эпидемиологии МЗ РФ был создан и зарегистрирован лекарственный препарат Имунофан — синтетический гексапептид с иммунорегуляторной активностью. Фармакологические эффекты данного препарата основываются, прежде всего, на его свойствах изменять состояние иммунной системы, регулируя ее показатели в сторону нормализации [7]. Цель исследования — провести сравнительную оценку влияния традиционной схемы лечения и терапии с применением иммуномодулятора Имунофана на функциональную активности нейтрофилов венозной крови и крови из очага воспаления при микробной экземе. Материалы и методы Для изучения влияния Имунофана на функциональные параметры нейтрофилов больные были разделены на 2 группы: 1-ю группу составило 80 человек — 50 женщин (62,5%) и 30 мужчин (37,5%) в возрасте 35-56 лет, которые на фоне традиционной терапии применяли Имунофан в виде ректальных суппозиториев по 100 мкг 1 раз в день в течение 25 дней; 2-ю группу наблюдения составило 104 больных — 62 женщины (59,6%) и 42 мужчины (40,4%) в возрасте 35-56 лет с микробной экземой, которые получали только традиционное лечение (гипосенсибилизирующие препараты, антибактериальные средства, витамины, корректоры микроциркуляции). У 76,1% больных микробная экзема имела длительное торпидное течение с многократными обострениями. Средняя продолжительность заболевания составила 12,3±6,3 лет. В контрольную группу вошли 50 человек, у которых в ходе осмотра и сбора анамнеза данных за микробную экзему выявлено не было. В группу наблюдения включали больных с микробной экземой, давших письменное

согласие на исследование. У всех пациентов была диагностирована стадия обострения микробной экземы. Клиническая картина дерматоза являлась типичной. В исследование не включали больных с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Все больные получали базовое лечение в дерматологическом отделении № 1 ГАУЗ РКВД г. Уфы в соответствии со стандартами, утвержденными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 30 мая 2006 г. № 433, 11 декабря 2007 г. № 746 и 18 декабря 2007 г. № 773. Известно, что при различных воспалительных заболеваниях свойства нейтрофилов в очаге воспаления значительно отличаются от свойств нейтрофилов, циркулирующих в центральном кровяном русле. Пребывание нейтрофилов в центральном кровотоке является способом их перемещения от места образования (костный мозг) к месту выполнения специальной функции (ткани, очаг воспаления) [10]. Учитывая выше сказанное, в нашем исследовании мы определяли изменение функций нейтрофилов на фоне проводимой терапии как в венозной, так и в капиллярной крови. Оценка функциональной активности фагоцитов осуществлялась три раза в ходе лечения (до начала лечения, на 10-й день лечения и в конце лечения). Исследовалась капиллярная кровь из очага поражения и венозная кровь. Забор капиллярной крови проводили следующим образом: кожу в месте забора крови (1-10 мм от края очага) обрабатывали 70% раствором этилового спирта. Затем скарификатором делали прокол кожи. Появившиеся капли крови собирали в пробирку с гепарином (15 мкл) с помощью инсулинового шприца. Общий объем забранной капиллярной крови 40-60 мкл. Забор венозной крови проводили путем пункции кубитальной вены одноразовым 5.0 шприцом, после предварительной обработки кожи в месте забора 70% раствором этилового спирта. Общий объем забранной венозной крови 40-60 мкл. Для определения поглотительной активности фагоцитов капиллярную и венозную кровь (40-60 мкл) инкубировали с равным объемом суспензии латекса при температуре 370С 30 мин. в лунках полистеролового круглодонного планшета, центрифугировали и ресуспендировали в 20 мкл фосфатно-солевого буферного раствора (ФСБР). Переносили суспензию клеток на предметные стекла, фиксировали 96% этиловым спиртом и окрашивали 0.5% раствором нейтрального красного. Учет результата проводили в световом микроскопе под иммерсией (10*100) путем просматривания 200 клеток. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ — процент фагоцитов, поглотивших частицы латекса, от общего

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

170

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

их числа) и фагоцитарное число (ФЧ — частное от деления общего числа поглощенных частиц латекса на число клеток, вступивших в фагоцитоз). При значениях ФИ 30-50 и ФЧ 4.5-9 поглотительную активность оценивали как нормальную. Для постановки теста спонтанного восстановления нитросинеготетразолия (НСТсп.) в лунки полистеролового круглодонного планшета к 40-60 мкл капиллярной крови из очага и венозной крови добавляли 40-60 мкл 0.1% раствора нитросинеготетразолия фирмы Sigma. Суспензии клеток инкубировали 30 мин., центрифугировали и ресуспендировали в 20 мкл ФСБР. Переносили суспензию клеток на предметные стекла, фиксировали 96% этиловым спиртом и окрашивали 0.5% раствором нейтрального красного. Учет результата проводили в световом микроскопе под иммерсией (10*100) путем просматривания 200 клеток и определяя процент положительно прореагировавших клеток на 100 фагоцитов. В каждом мазке подсчитывали количество нейтрофилов, среди которых определяли процент клеток, содержащих включения диформазана. При значениях НСТсп. 3-9% метаболическая активность оценивалась как нормальная. Поскольку цель исследования состояла в сравнении динамики фагоцитарной активности в капиллярной и венозной крови в процессе лечения микробной экземы традиционным методом (2-я группа) и с применением Имунофана (1-я группа), полученные данные были подвергнуты двухфакторному дисперсионному анализу, позволяющему дать комплексную оценку всех ожидаемых и наблюдаемых эффектов [6, 9]. При этом определяли не только достоверность сепаратного или совместного влияния контролируемых факторов, но и коэффициент силы их влияния — η² — долю вариации признака, детерминированную факторами или их сочетанием (для наглядности ее выражали в %), а также коэффицент Фишера (F — оценка достоверности различий между процентными долями двух выборок, в которых зарегистрирован интересующий нас эффект) [6]. В качестве первого контролируемого фактора выступал «способ лечения» — традиционный или с применением Имунофана, а в качестве второго — «этапы наблюдения» («до лечения», «через 10 дней от начала лечения» и «после лечения», т.е. при выписке). Такие расчеты проводились как для показателей функционально-метаболической активности нейтрофилов капиллярной, так и венозной крови. Результаты ФИ в капиллярной крови «откликался» как на влияние фактора «способ лечения» (η²=38%, F=161, p<<0.0001), так и фактора «этапы наблюдения» (η²=31%, F=45.7, p<<0.0001). Это означает, что средний уровень ФИ значимо различался в исследуемых группах. Действительно, как видно из рисунка 1, если до лечения средние уровни ФИ 1-й и 2-й групп практически совпадают (27.9±3.9 и 28.5±3.5) и значимо не различаются (p>0.33), то в последующие этапы наблюдения значения данного параметра резко различаются. При традиционном лечении через десять дней после его начала ФИ незначимо (p>0.06) возрастет до 29.8±2.6, но далее снижается до 27.4±3.8, т.е. фактически возвращается к исходному уровню. Совершенно иная картина имеет место в 1-й группе, где к 10-му дню комплексного лечения с иммуномодулятором ФИ резко повышается, достигая уровня 41.0±5.0, а после ле-

‘1 (86) январь 2015 г. чения значимо (p<0.002) возрастает до 46.3±3.6. Последовательным нарастанием ФИ при лечении Имунофаном и объясняется сильное влияние первого фактора (способ лечения), обуславливающего высокий средний уровень ФИ в 1-й группе, в сравнении со 2-й. Динамика последовательных изменений ФИ нейтрофилов венозной крови имела следующие особенности. Как и для капиллярной крови значимым, хотя и существенно менее выраженным явилось действие обоих факторов (η²=11%, F=20.4, p<0.0001 и η²=4%, F=3.7, p<0.03, соответственно), а наиболее интересным также представляется результат их мощного совместного действия (η²=40%, F=37.4, p<<0.0001). Как видно из рисунка 2, профиль последовательных изменений ФИ в венозной крови не просто различен, а инвертен. Действительно, до лечения средние уровни ФИ в группе с традиционным лечением и лечением Имунофаном достаточно близки (23,4±4,5 и 25,8±3,5) и значимо не различаются (p>0.05). На 10-й день лечения средний уровень ФИ во 2-й группе незначимо (p>0.30) увеличивается до 25,0±4,3, но к концу лечения достоверно (p<0,02) падает до 19,3±4,1. В 1-й группе изменения среднего уровня ФИ в ходе лечения носят зеркальный характер: к 10-му дню лечения ФИ значимо (p<0.0002) падает до 20,9±2,3, а к концу лечения резко возрастает, достигая значения 31,8±3,6. Как видно из рисунков 1 и 2, к 10-му дню и в капиллярной, и в венозной крови различие средних уровней ФИ в двух группах достигает максимума. В капиллярной крови средний уровень ФЧ также оказался детерминирован факторами «способ лечения» и «этапы наблюдения» (η²=30%, F=172.7, p<<0.0001 и η²=14%, F=49, p<<0.0001, соответственно), а также их совместным действием (η²=30%, F=77.5, p<<0.0001) (рис. 3). Исходные средние значения ФЧ в обеих группах весьма близки (4.3±0.9 и 4.0±0.8) и значимо не различаются (p>0.17). К 10-му дню от начала лечения во 2-й группе среднее ФЧ возрастает до значения 5.1±0.4, а в 1-й до уровня 7.2±1.3. К концу лечения средний уровень ФЧ во 2-й группе значимо (p<<0.0001) опускается ниже исходного до значения 3.3±0.5, а в 1-й группе при использовании Имунофана — достоверно (p<0.0002) превышает свой исходный уровень, достигая значения 8.2±0.9. Для ФЧ нейтрофилов венозной крови единственным существенным и значимым оказалось сочетанное действие обоих факторов (η²=34%, F=21,6, p<<0,0001). Как видно из рисунка 4, до начала лечения ФЧ в обеих группах достаточно близки (3,3±0,9 и 3,3±0,7) и значимо не различаются (p>0,21). К 10-му дню лечения во 2-й группе имеет место незначимое (p>0,37) повышение ФЧ до 3,6±0,8, а в 1-й группе отмечается незначимое (p>0,12) снижение ФЧ до 2,7±0,6. К концу лечения средний уровень ФЧ во 2-й группе сменятся резким и значимым (p<0,001) снижением до 2,5±0,7, а в 1-й группе наблюдается значимый (p<0,0003) подъем ФЧ до 4,0±0,7. Иными словами изменения ФЧ в обеих группах происходят практически «с точностью до наоборот». На динамику изменений НСТсп. нейтрофилов капиллярной крови наиболее мощное влияние оказывал фактор «способ лечения» (η²=41%, F=304, p<<0,0001). Это свидетельствует о существенной разнице средних уровней НСТсп. в обеих группах. Сочетанное действие обоих факторов объясня-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

171

Рисунок 1. Изменения среднего уровня ФИ в капиллярной крови при лечении микробной экземы традиционным методом и Имунофаном

Примечание: по оси абсцисс — «этапы наблюдения» (см. в тексте). По оси ординат — средние уровни ФИ. ГДИ — границы доверительных интервалов для средних значений, ±СО — стандартная ошибка средних. Аппроксимация непрерывных изменений ФИ по трем «временным срезам» получена методом наименьших квадратов Рисунок 2. Изменения среднего уровня ФИ в венозной крови при лечении микробной экземы традиционным методом и Имунофаном

Примечание: все обозначения как на рисунка 1

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

172

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3. Изменения среднего уровня ФЧ в капиллярной крови при лечении микробной экземы традиционным методом и Имунофаном

Примечание: все обозначения как на рисунке 1 Рисунок 4. Изменения среднего уровня ФЧ в венозной крови при лечении микробной экземы традиционным методом и Имунофаном

Примечание: все обозначения как на рисунке 1

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

‘1 (86) январь 2015 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

173

Рисунок 5. Изменения среднего уровня НСТсп. в капиллярной крови при лечении микробной экземы традиционным методом и Имунофаном

Примечание: все обозначения как на рисунке 1 Рисунок 6. Изменения среднего уровня НСТсп. в венозной крови при лечении микробной экземы традиционным методом и Имунофаном

Примечание: все обозначения как на рисунке 1

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

174

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

Заключение 1. Выявлена изначальная несостоятельность фагоцитарной активности нейтрофилов у больных микробной экземой.

2. При традиционном лечении все параметры, отражающие функционально-метаболическую активности нейтрофилов, в той или иной степени воз-

растают к 10-му дню лечения, но к концу лечения снижаются до практически исходного уровня.

3. При комплексном лечении микробной экземы с применением препарата «Имунофан» к моменту завершения терапии все показатели активности нейтрофилов непременно имеют значимо и существенно более высокие значения, чем при лечении традиционным способом, даже при исходно очень низких значениях функционально-метаболической активности нейтрофилов.

4. Выявлена определенная закономерность в последовательном изменении свойств нейтрофилов капиллярной и венозной крови при лечении Имунофаном. В капиллярной крови показатели активности нейтрофилов по ходу лечения прогрессивно возрастают. В венозном русле динамика данных показателей имеет тенденцию снижению на 10-й день лечения с последующим прогрессивным их ростом к этапу завершения лечения. Данный факт объясняется различием функционально-метаболических свойств нейтрофилов центрального кровеносного русла и нейтрофилов из очага воспаления.

5. Проведенный двухфакторный дисперсионный анализ с определением совместного влияния контролируемых факторов («способ лечения» и «этап лечения») показал достоверно значимое сочетанное их влияние на изменение свойств нейтрофилов при лечении микробной экземой. Изучение совместного действия данных факторов показало интенсивную динамику роста средних уровней показателей активности нейтрофилов при применении препарата «Имунофан», в сравнении с традиционной терапией. Таким образом, включение в базовую терапию микробной экземы иммуномодулятора «Имунофан» позволит значительно сократить сроки пребывания больных микробной экземой в стационаре и продлить фазу ремиссии хронического дерматоза.

ЛИТЕРАТУРА 1. Белоусова Т.А. Аллергодерматозы — болезни современной цивилизации / Т.А. Белоусова // РМЖ. — 2004. — Т. 11, № 27. — С. 1538-1542.

2. Белосова Т.А. Нейрогенные факторы патогенеза экземы / Т.А. Белоусова: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1984. — 47 с.

3. Бутов Ю.С. Кожные болезни инфекции, передающиеся половым путем / Ю.С. Бутов. — М., 2002. — С. 131-132.

4. Данилова А.А. Экзема / А.А. Данилова // Consilium Medicum. — 2009. — 1 № 4. — С. 165-168.

5. Иванова В.Л. Кожные и венерические болезни / В.Л. Иванова // Справочник. Медицина. — 2007. — С. 315-20.

6. Плохинский Н.А. Биометрия / Н.А. Плохинский // МГУ. — 1997. — С. 53.

7. Покровский В.И. Имунофан. Опыт применения в клинической практике / В.И. Покровский. — М., 2010. — С. 1-2.

8. Потекаев Н.С. Экзема: ремарки и современные представления. Клиническая дерматовенерология / Н.С. Потекаев. — М., 2009. — №1. — С. 67-73.

9. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — M.: МедиаСфера, 2002. — С. 312.

10. Серов В.В. Воспаление. Руководство для врачей / В.В. Серов, В.С. Пауков. — М.: Медицина, 2005. — С. 640.

11. Modern psychosomatic aspects of dermatolog / M. Jovanovic, V. Duran, M. Poljacki et al. // Med Pregl. — 2002. — № 47. — P. 105-110.

12. Merot Y., Saurat J.H. // J. Int. Dermatol. — 2005. — № 24:3. — P. 169-171.

REFERENCES 1. Belousova T.A. Allergic diseases of modern civilization. RMZh, 2004, vol. 11, no. 27, pp. 1538-1542 (in Russ.).

2. Belosova T.A. Neyrogennye faktory patogeneza ekzemy: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Neurogenic factor in the pathogenesis of eczema. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Moscow, 1984. 47 p.

3. Butov Yu.S. Kozhnye bolezni infektsii, peredayushchiesya polovym putem [Skin diseases infections, sexually transmitted infections]. Moscow, 2002. Pp. 131-132.

4. Danilova A.A. Eczema. Consilium Medicum, 2009, 1:4, pp. 165-168 (in Russ.).

5. Ivanova V.L. Skin and venereal disease. Spravochnik. Meditsina, 2007, pp. 315-20 (in Russ.).

6. Plokhinskiy N.A. Biometrics. MGU, 1997, p. 53.

7. Pokrovskiy V.I. Imunofan. Opyt primeneniya v klinicheskoy praktike [Imunofan. Experience of application in clinical practice].

Moscow, 2010. Pp. 1-2.

8. Potekaev N.S. Ekzema: remarki i sovremennye predstavleniya.

Klinicheskaya dermatovenerologiya [Eczema: remarks and modern ideas. Clinical Dermatology]. Moscow, 2009, no. 1, pp. 67-73.

9. Rebrova O.Yu. Statisticheskiy analiz meditsinskikh dannykh.

Primenenie paketa prikladnykh programm STATISTICA [Statistical analysis of medical data. Application software package STATISTICA].

Moscow: MediaSfera, 2002. P. 312.

10. Serov V.V. Vospalenie. Rukovodstvo dlya vrachey [Inflammation.

A Guide for Physicians]. Moscow: Meditsina, 2005. P. 640.

11. Jovanovic M., Duran V., Poljacki M. et al. Modern psychosomatic aspects of dermatolog. Med Pregl., 2002, no. 47, pp. 105-110.

12. Merot Y., Saurat J.H. J. Int. Dermatol., 2005, no. 24:3, pp. 169-171.

ет в целом существенную разницу общего уровня НСТсп. в 1-й и 2-й группах, которая, как это хорошо видно из рисунке 5, порождается прогрессивным ростом НСТсп. при лечении Имунофаном. До лечения средние уровни НСТсп. обеих групп близки (3,3±0,7% и 3,6±0,8%) и значимо не различаются (p>0,17). На 10-й день лечения средний уровень НСТсп. 2-й группы значимо (p<<0,0001) возрастает до 4,5±0,6%, а в 1-й до 7,3±1,1% (p<0,004). К концу лечения во 2-й группе средний уровень НСТсп. значимо (p<0,04) падает ниже своего исходного уровня, до значения 2,9±0,4%, а в 1-й, напротив, продолжает достоверно (p<0,01) возрастать, достигая значения 8,3±0,8%. В венозной крови единственным существенным и значимым для НСТсп. оказалось сочетанное действие обоих факторов: η²=36%, F=27, p<<0,0001. Как видно из рисунка 6, последовательные изменения НСТсп. в венозной крови в 1-й и 2-й группах носят практически зеркальный характер. Исходные (до лечения) средние уровни НСТсп. в двух группах совпадают абсолютно (2,9±0,6% и 2,9±0,8% соответственно). К 10-му дню после начала лечения средний уровень НСТсп. во 2-й группе испытывает незначимый (p>0,12) подъем до 3,4±0,8%, а в 1-й группе также незначимый (p>0,07) спад до 2,4±0,8%. К завершению лечения средний уровень НСТсп. во 2-й группе значимо (p<0,001) снизился до 2,3±0,9%, а в 1-й — резко повысился, составив 4,3±0,8%.

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

175

УДК 618.7-06:615.035.1

М.А. КУЧЕРЕНКО, А.М. САВИЧЕВА, З.М. МАРТИКАЙНЕН НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта РАМН, 199034, г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3

Эффективность применения ампициллин/ сульбактама натрия при осложненном течении послеродового периода Кучеренко Марина Анатольевна — кандидат медицинских наук, врач акушер-гинеколог родильного отделения, тел. (812) 325-32-20, e-mail: iagmail@ott.ru Савичева Алевтина Михайловна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая лабораторией микробиологии, тел. (812) 325-32-20, e-mail: iagmail@ott.ru Мартикайнен Зинаида Михайловна — научный сотрудник лаборатории микробиологии, тел. (812) 325-32-20, e-mail: iagmail@ott.ru

Проведенное исследование показало, что ступенчатая терапия А/С (1,5 гр внутримышечно 2 раза в сутки в течение трех дней, с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 375 мг 2 раза в день в течение 5 дней) обладает высокой клинической и бактериологической эффективностью у родильниц с осложненным течением послеродового периода. Идентичные результаты получены в сравнительном рандомизированном исследовании при применении схемы из трех антибактериальных средств (ампициллин+ гентамицин+ метронидазол). Ключевые слова: послеродовые инфекционные заболевания, микробная флора, резистентность бактерий, ингибитор бетта-лактамаз, ступенчатая терапия.

M.A. KUCHERENKO, A.M. SAVICHEVA, Z.M. MARTIKAYNEN Scientific and Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductive Issues named after D.O. Otta of Russian Academy of Medical Sciences, 3 Mendeleevskaya lane, St. Petersburg, Russian Federation, 199034

Effectiveness of ampicillin/sulbactam sodium in complicated postpartum period Kucherenko M.A. — Cand. Med. Sc., obstetrics and gynecology doctor of maternity department, tel. (812) 325-32-20, e-mail: iagmail@ott.ru Savicheva A.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of Microbiology Laboratory, tel. (812) 325-32-20, e-mail: iagmail@ott.ru Martikaynen Z.M. — Researcher of the Laboratory of Microbiology, tel. (812) 325-32-20, e-mail: iagmail@ott.ru

The study showed that «switch» therapy A/C (1.5 g intramuscularly, 2 times a day for three days followed by oral intake of the drug in 375 mg 2 times a day during 5 days) has high clinical and bacteriological efficiency in parturients with complicated postpartum period. Identical results were obtained in a comparative randomized study in the application of the scheme of three antimicrobial agents (ampicillin + gentamicin plus metronidazole).

Key words: postpartum infectious diseases, microbial flora, bacterial resistance, beta-lactamase inhibitor, «switch» therapy.

Послеродовые инфекционные заболевания представляют одну из наиболее важных проблем в современном акушерстве. Это обусловлено высокой частотой послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний, которые занимают одно из ведущих мест в структуре материнской смертности [3]. Несмотря на совершенствование методов профилактики, частота развития послеродовых инфекционных заболеваний не только не уменьшается, а имеет тенденцию к росту. Основными причинами такого роста являются изменения видового состава

микробной флоры с возникновением агрессивных и антибиотико-устойчивых форм бактериальной инфекции, увеличение частоты инвазивных методов диагностики и оперативных вмешательств в pодах, снижение иммунологической реактивности организма, широкое и нередко нерациональное использование антибиотиков [3]. Устойчивость этиологических агентов инфекций к антибактериальным препаратам является основной причиной, ограничивающей эффективность антибактериальной терапии [1, 6]. Одним из путей пре-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

176

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

одоления резистентности бактерий является создание нового поколения антибактериальных препаратов, представляющих собой комбинации антибиотика с ингибитором бета-лактамаз, продуцирование которых микроорганизмами во многом определяет их антибиотикорезистентностъ [1]. В соответствии с требованиями Европейского руководства по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств (1996) лечение акушерско-гинекологических инфекций должно быть направлено против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, с обязательным достижением в качестве приемлемого показателя клинической эффективности не менее 90% [1]. Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости привело к созданию программ ступенчатой (step-down) терапии [2, 4]. При использовании этой методики лечение начинается с парентерального введения антибиотика, которое после получения клинического эффекта, через 2-3 дня от начала терапии, заменяется пероральным введением препарата. Ступенчатая терапия характеризуется хорошими фармакоэкономическими показателями [2]. Пероральные формы лекарств стоят дешевле, сокращаются расходы на шприцы, стерильные растворы, уменьшаются затраты рабочего времени, отсутствуют такие побочные явления, как флебиты, инфильтраты и т.д. Актуальность проблемы послеродовых гнойновоспалительных заболеваний диктует необходимость поиска новых высокоэффективных, безопасных для новорожденного и экономически выгодных антибактериальных препаратов. Практически всем этим требованиям отвечает беталактамный антибиотик сультамициллин, представляющий собой комбинацию ампициллина с сульбактамом, который необратимо связывается с бета-лактамазами микробной клетки и таким образом предотвращает разрушение антибиотика. Комбинация в одном препарате ампициллина (А) и сульбактама (С) в соотношении 2:1 обеспечивает ему широкий спектр противомикробного действия, охватывающий многочисленные клинически значимые грам-положительные и грам-отрицательные аэробные и анаэробные микроорганизмы [4, 5]. Целью настоящего исследования было изучение клинической и бактериологической эффективности применения ампициллин/сульбактама натрия при лечении родильниц с гнойно-септическими осложнениями в послеродовом периоде. Материалы и методы В отделении послеродовых заболеваний НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН проведена оценка клинической эффективности лечения сультамициллином 25 родильниц с осложненным течением послеродового периода. Средний возраст обследованных составил 26-36 лет, 28% из них были первородящими, 72% — повторнородящими; 7 (28%) женщин были родоразрешены путем операции кесарева сечения. У 10 (40%) родильниц послеродовый период осложнился эндометритом, у 15 (60%) родильниц диагностирована субинволюция матки. Ампициллин/сулъбактам назначали внутримышечно по 1 г 2 раза в сутки в течение 3 дней с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 375 мг 2 раза в день в течение 5 дней.

‘1 (86) январь 2015 г. В группу сравнения вошли 15 родильниц (у 5 из них диагностирован послеродовый эндометрит, у 10 женщин развилась субинволюция матки). Эти пациентки получали общепринятую терапию с использованием трех антибиотиков: ампициллин (4 г в сутки) + аминогликозиды (гентамицин 160 мг) + метронидазол (1,5 г). Продолжительность лечения в обеих группах была одинаковой. Всем обследованным женщинам назначали комплекс общеклинических методов исследования, учитывали данные ультразвукового исследования, результаты бактериологических посевов. В лаборатории микробиологии НИИ А.Г. им. Д.О. От­ та PAМH проведено изучение антибиотикочувствительности различных микроорганизмов к А/С с использованием дискового метода. Результаты оценивали по зоне задержки роста культуры вокруг диска в миллиметрах. Все выделенные штаммы были разделены на устойчивые к данному антибиотику, умеренно устойчивые и чувствительные (согласно инструкции предприятия-изготовителя дисков). При наличии зоны задержки роста <20 мм микроорганизмы расценивались как устойчивые, 21-28 мм — умеренно чувствительные, >29 мм — чувствительные. Результаты исследования и их обсуждение При бактериологическом обследовании родильниц основной группы установлено, что в посевах из цервикального канала у 8 (32%) женщин выделена Е. coli, у 2 (8%) — Klebsiella pneumoniae, у 10 (40%) родильниц — рост Streptococcus В или D, в 9 (36% ) случаях отмечается рост смешанной аэробно-анаэробной флоры и у 1 родильницы рост патогенной флоры отсутствовал. У женщин контрольной группы основными возбудителями были E. coli и микроорганизмы рода Streptococcus. Данные об изучении чувствительности различных микроорганизмов к А/С представлены в таблице. Таким образом, ампициллин/сульбактам является высокоэффективным антибактериальным препаратом в отношении большинства микроорганизмов, вызывающих послеродовые гнойно-септические заболевания. Проведенный клинический анализ течения послеродового периода у родильниц обследуемых групп позволил выявить ряд характерных особенностей. Так, для послеродового эндометрита характерна стертая клиническая картина заболевания. Основными симптомами были признаки субинволюции матки, которую целесообразно рассматривать не как отдельную нозологическую форму, а как эндометрит, протекающий моносимптомно. У 9 (36%) обследованных родильниц отмечалось однократное повышение температуры или кратковременный субфебрилитет. Информативность общеклинического анализа крови была невелика и характерные для воспалительного процecca изменения выявлены лишь у 64% обследованных родильниц и заключались в незначительном повышении уровня лейкоцитов и палочкоядерных нейтрофилов. При ультразвуковом исследовании органов малого таза выявлены признаки замедленной инволюции переднезаднего размера и длины матки, в сочетании с расширением полости органа и наличием в ней аномальных эхоструктур. С целью предотвращения генерализации инфекции 33 (82,5%) родильницам была произведена вакуум-аспирация содержимого полости матки с по-

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1 (86) январь 2015 г.

177

следующим гистологическим исследованием аспирата. У всех родильниц обнаружена некротизированная децидуальная ткань с признаками гнойного воспаления. Помимо антибактериальных средств все родильницы получали комплексную терапию, включающую препараты утеротонического действия, витамины, физиотерапевтические методы лечения, иммуномодуляторы. У 7 (28%) родильниц проводилось промывание полости матки охлажденными антисептическими растворами (лаваж). Применение ампициллин/сульбактама и стандартной схемы при лечении осложненного течения послеродового периода сопровождаюсь быстрой положительной динамикой. В течение первых трех суток происходила нормализация температуры, улучшаюсь общее самочувствие, изменялся характер лохий, снижался уровень лейкоцитарного индекса интоксикации, происходила постепенная нормализация числа лейкоцитов и СОЭ. В группе родильниц, получавших А/С, средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 11,2±2,3 дня, в группе сравнения — 11,9±2,8 дня. Таким образом, клиническая эффективность А/С в ступенчатом режиме терапии и стандартной схемы при лечении осложненного течения пуэрперия была одинаково высокой. Эффект от лечения наблюдали более чем у 90% больных в каждой из сравниваемых групп. Нетяжелые побочные явления

в виде крапивницы были отмечены у 2 родильниц (по одной в каждой группе). Однако аминопенициллины и аминогликозиды в настоящее время не могут рассматриваться в качестве средств первого ряда эмпирической терапии для лечения послеродовых инфекционных заболеваний в связи со значительно возросшей устойчивостью микрофлоры к аминопенициллинам и высокой токсичностью гентамицина для новорожденного в период грудного вскармливания.

ЛИТЕРАТУРА 1. Вильямс Д. // Антибиотики и химиотерапия. — 1997. — Т. 42, № 10. — С. 5-9.

2. Ноников В.E., Константинова Т.Д., Летова Н.И. и др. // Антибиотики и химиотерапия. — 1997. — Т. 42, № 10. — С. 15-18.

3. Кулаков В. И.,Зак И.Р., Куликова Н.Н. Послеродовые инфекционные заболевания. — М.: Медицина. — 1984. — 160 с.

4. Davey P.G., Malek М., Dodd Т. et aI. Averyys Drug Treatment. 4th Ed. Speight T.M., Holford H., G. Ed Auckland, 1997, P. 393.

5. Friese S. et al. Prophylaxis in gynaecological surgery: a prospective randomized comparision between single dose prophylaxis with ampicllin/sulbactam and the combination of cefuroxime and metronidazole // J. Antimicrob. Chemother. — 1989. — 24. — Suppl. B. — P. 213-6.

6. Wilson A.P.R., Shrimpton S., Jaderberg M. A meta-analysis of the use of ampicllin/sulbactam in surgical prophylaxis // J. of Hospital, Infection. — 1992. — 22. — Suppl. A. — P. 9-21.

REFERENCES 1. Vil’yams D. Antibiotiki i khimioterapiya [Antibiotics and chemotherapy], 1997, vol. 42, no. 10, pp. 5-9.

2 Nonikov V.E., Konstantinova T.D., Letova N.I. et al. Antibiotiki i khimioterapiya [Antibiotics and chemotherapy], 1997, vol. 42, no. 10, pp. 15-18 (in Russ.).

3. Kulakov V. I.,Zak I.R., Kulikova N.N. Poslerodovye infektsionnye zabolevaniya [Postnatal infections]. Moscow: Meditsina, 1984. 160 p.

4. Davey P.G., Malek M., Dodd T. et al. Averyys Drug Treatment.

4th Ed. Speight T.M., Holford H, G. Ed Auckland, 1997, P. 393.

5. Friese S. et al. Prophylaxis in gynaecological surgery: a prospective randomized comparision between single dose prophylaxis with ampicllin/sulbactam and the combination of cefuroxime and metronidazole. J. Antimicrob. Chemother., 1989, 24, suppl. B, pp. 213-6.

6. Wilson A.P.R., Shrimpton S., Jaderberg M. A meta-analysis of the use of ampicllin/sulbactam in surgical prophylaxis. J. of Hospital, Infection, 1992, 22, suppl. A, pp. 9-21.

Заключение Проведенное исследование показало, что ступенчатая терапия А/С (1 г внутримышечно 2 раза в сутки в течение 3 дней, с последующим переходом на пероральный прием препарата в дозе 375 мг 2 раза в день в течение 5 дней) обладает высокой клинической и бактериологической эффективностью у родильниц с осложненным течением послеродового периода. Идентичные результаты получены в сравнительном рандомизированном исследовании при применении схемы из трех антибактериальных средств (ампициллин+гентамицин+метронидазол). При одинаковой клинической эффективности терапия ампициллин/сульбактама имеет ряд преимуществ перед стандартной схемой в плане экономической выгодности и традиционно присущая пенициллином низкая токсичность позволяет считать его клинически безопасным препаратом в период грудного вскармливания.

Журнал Международной Медицины, 2013 февраль, № 1 (2)

Journal Mezhdunarodnoy Meditsiny, 2013 february, № 1 (2)

Акушерство. Гинекология. Эндокринология

178 254

ПРАКТИЧЕСКАЯМЕДИЦИНА МЕДИЦИНА ПРАКТИЧЕСКАЯ

‘1 (86) январь2013 2015г.г.

‘7 (76) декабрь

правила офорМления Материалов в Журнал «практическая МедиЦина» Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (25.05.2012) • электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru); • архивная версия журнала – www.pmarchive.ru; • сайт редакции – www.mfvt.ru до отправки статьи в редакцию просим вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного на данной странице лицензионного договора. обращаем ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями 1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. объем статей: — для оригинальной работы — не более 10 страниц; — для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; — для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

!

не допускается направление в редакЦиЮ раБот, которые опуБликованы в других иЗданиях или посланы для пуБликаЦии в другие Журналы

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляется отсканированное направительное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава Викторовича.

4. при оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий порядок изложения текста: — Ф.И.о. всех авторов, указать ответственного автора для переписки; — учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению; — дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, основная должность, телефон (рабочий, мобильный), e-mail; — название статьи (не допускаются сокращения); — текст статьи (для лекций, обзоров); — введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); — список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до 250 слов. обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом русскоязычного резюме. В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают основное содержание статьи.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта (кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6столбцов.

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных показателей в скобках указываются нормативные значения.

Акушерство.гинекология. Гинекология.эндокринология Эндокринология акушерство.

‘1 (76) (86) декабрь январь 2015 ‘7 2013г.г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА МЕДИЦИНА ПРАКТИЧЕСКАЯ

179 255

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть указаны в случае участия компаниипроизводителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование». В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия и дозировки должны быть тщательно выверены.

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30-35 источников). в списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они являются рукописями. Список литературы должен быть оформлен в соответствии с гост р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка. общие требования и правила составления». с текстом можно ознакомиться на нашем сайте а также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). авторы статей несут ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке литературы.

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются. За публикации статей с аспирантов плата не взимается. для этого аспирант к присылаемой статье должен приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения. в случае публикации статьи аспиранта, он указывается первым автором статьи. редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации. если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, Редакция предлагает автору(ам) оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой, согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на e-mail указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении Сбербанка России. Сообщаем наши реквизиты: наименование получателя платежа: ооо «Практика» ИНН 1660067701 КПП 166001001 номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в отделение № 8610 СБеРБАНКА РоССИИ г. Казань Приволжское отделение № 6670 г. Казань БИК 049205603 К/с 30101810600000000603 наименование платежа: издательские услуги. плательщик: ФИо ответственного автора статьи, за которую производится оплата После произведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу (843) 267-60-96 или по электронной почте mfvt@mfvt.ru c обязательным указанием оТВеТСТВеННоГо автора и НАЗВАНИЯ статьи.

Акушерство. гинекология. Гинекология. эндокринология Эндокринология акушерство.

ПРАКТИЧЕСКАЯМЕДИЦИНА МЕДИЦИНА ПРАКТИЧЕСКАЯ

256 180

‘7 2013г.г.

‘1(76) (86)декабрь январь 2015

Пример оформления статьи: и.и. иванова1, а.а. петров2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

1 2

Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения иванова ирина ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru1 петров андрей анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru2

В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных. Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные …… Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

I.I. IVANOVA1, A.A. PETROV2 Kazan State Medical University, Butlerova St., 49, Kazan, Russian Federation, 420012 Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

1 2

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory disorders Ivanova I.I. — PhD, Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru1 Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru2

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.

The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained…….

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

основной текст статьи…..

ЛИТЕРАТУРА 1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — № 7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — № 68. — Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — № 162. — P. 17-21.

6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 11. — С. 66-67.

REFERENCES 1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy. Farmateka, 2010, no. 7, pp. 40-47. (in Russ.).

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; no. 68, pp. 39-48.

3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11. (in Russ.).

4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.

6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, no. 11, pp. 66-67. (in Russ.).

Мы будем рады сотрудничать с вами! с уважением, редакция журнала «практическая медицина»

акушерство. Гинекология. гинекология. Эндокринология эндокринология Акушерство.