Issuu on Google+

Äåðìàòîâåíåðîëîãèÿ Êîñìåòîëîãèÿ 16+ 1-4

(73)

1-4 (73) 2013


2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

дерматовенерология. косметология

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.


‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 1-4 (73) / 2013 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (редакция от 25.05.2012)

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: А.Г. Гиниятуллина / albinag2006@yandex.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009  г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 Отпечатано в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х.Такташа, д. 105

16+

Дата подписания в печать: 03.09.2013 Дата выхода: 14.09.2013

Тираж 3 000 экз.

    

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Научный консультант номера: Р.М. Абдрахманов, д.м.н., профессор

Редакционный совет:

К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор И.П. Баранова (Пенза), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко (Киров), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Валиев (Казань), д.м.н., профессор А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), д.м., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Йошкар-Ола), к.м.н. Л.Т. Пименов (Ижевск), д.м.н., профессор А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор Л.Ю. Попова (Оренбург), д.м.н., профессор В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., доцент А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор В.В. Фризин (Йошкар-Ола), к.м.н. Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Шаймарданов (Казань), к.м.н., доцент Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

Вниманию читателей! Темы номеров в 2013 году: Неврология. Психиатрия  Педиатрия Хирургия. Онкология  Акушерство. Гинекология. Эндокринология Кардиология. Кардиохирургия Дополнительные номера: Стоматология - Офтальмология Антимикробная терапия. Пульмонология - Дерматовенерология. Косметология

дерматовенерология. косметология

1


2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

дерматовенерология. косметология СОДЕРЖАНИЕ Лекции ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Ю.В. ДАВЫДОВ Лекарственная токсикодермия: лечение и профилактика.................................................................................................................................................................. 9 Л.А. ЮСУПОВА, Э.И. ИЛЬЯСОВА Красный плоский лишай: современные патогенетические аспекты и методы терапии........................................................................................... 13 З.Ш. ГАРАЕВА Основные концепции патогенеза и современного течения ихтиозов........................................................................................................................ 17 А.Р. ГАЗИЕВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Б.А. ШАМОВ, И.К. МИНУЛЛИН, Ф.Г. САФИНА, О.В. ЕГОРОВА, Х.М. ВАХИТОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА, О.Н. АНДРИАНОВА Псориаз и гемостаз ........................................................................................................................................................................................................ 20 Л.А. ЮСУПОВА, М.А. ФИЛАТОВА Современное состояние проблемы псориатического артрита................................................................................................................................... 24 Н.Н. КОНДРАТЬЕВА, Я.А. РАССКАЗОВ, А.Л. БАКУЛЕВ Терапия больных псориазом: современный взгляд на проблему.............................................................................................................................. 28 С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА, Р.Г. ХАЛИЛОВА, Е.Е. САБЫНИНА Микробиоценоз кожи у больных атопическим дерматитом и его коррекция............................................................................................................. 33 Л.А. ЮСУПОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА, Е.И. ЮНУСОВА Болезнь Оппенгейма-Урбаха........................................................................................................................................................................................ 38 оригинальные статьи Д.В. РЮМИН, Е.М. САВЕЛЬЕВА Особенности иммунного статуса у больных смешанными урогенитальными инфекциями и возможности его коррекции.................................. 42 Р.М. ЗАГРТДИНОВА, А.Л. БОГОЛЮБСКАЯ Динамика клинико-иммунологических, кольпоскопических, цитологических показателей у пациенток с урогенитальной микоплазменной инфекцией......................................................................................................................................................................................... 46 А.Р. ГАЗИЕВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Б.А. ШАМОВ, И.К. МИНУЛЛИН, Е.В. БИЛЬДЮК, Ф.Г. САФИНА, О.В. ЕГОРОВА, Х.М. ВАХИТОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА, О.Н. АНДРИАНОВА, Э.Г. ГАЗИЕВА Способ диагностики атопического дерматита у детей................................................................................................................................................ 48 С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА, Р.Г. ХАЛИЛОВА, Е.Е. САБЫНИНА, К.Ш. СОКОРОВА Некоторые аспекты развития зуда у больных атопическим дерматитом.................................................................................................................. 50 Б.А. ШАМОВ Математическое прогнозирование иммунологических показателей у детей с атопическим дерматитом.............................................................. 52 Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Л.К. БУНАКОВА, О.А. БУНАКОВ Влияние хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы у сотрудников органов внутренних дел........................................................ 54 Н.А. АБДРАХИМОВА, Р.М. НАДЫРЧЕНКО, Г.Р. МУСТАФИНА, З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА Сравнительный анализ функциональной активности нейтрофилов венозной крови и из очага воспаления при микробной экземе.................. 58 А.И. НОВИКОВ, В.А. ОХЛОПКОВ, О.В. ПРАВДИНА, Е.К. МЕДВЕДЧИКОВ, Р.В. ГОРОДИЛОВ Клинико-морфологическое обоснование комплексного подхода к лечению легких и среднетяжелых форм псориаза....................................... 61

дерматовенерология. косметология


‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

3

Е.А. ЗЫКОВА, А.И. НОВИКОВ, В.А. ОХЛОПКОВ, О.В. ПРАВДИНА Особенности течения иммунного воспаления в псориатической папуле на фоне проведения отдельных вариантов традиционной терапии.... 66 И.В. УЛИТИНА, Е.Н. ИВАННИКОВА, М.К. КАВОКИН Патоморфологическая диагностика в клинической практике..................................................................................................................................... 70 Е.М. ГАЛКИНА, С.Р. УТЦ Фототерапия акне с помощью лазерного излучения синего диапазона (405 нм)..................................................................................................... 72 организация дермато-венерологической службы И.К. МИНУЛЛИН, И.В. ГАРИФУЛЛИНА, Г.Г. ВАФИНА, Т.С. ШАРЛЫКОВА История организации медицинских осмотров декретированного контингента в России..........................................................................

77

Г.Г. ВАФИНА Государственный контроль за организацией медицинского освидетельствования иностранных граждан............................................................ 79 Г.Г. ВАФИНА, И.К. МИНУЛЛИН, И.В. ГАРИФУЛЛИНА Проблемы практического применения приказа МЗиСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н в рамках проведения медицинских осмотров декретированного контингента..................................................................................................................................................................................... 82 В.А. МЕРЗЛЯКОВ, М.С. АЛЕКСЕЕВА, Р.Ю. ГАЗИЗУЛИН, А.И. НИКОЛАЕВ Опыт организации борьбы с инфекциями, передаваемыми половым путем, в Удмуртской Республи��е.............................................................. 84 Е.В. БИЛЬДЮК, Л.А. ЮСУПОВА, И.К. МИНУЛЛИН Обоснование интегральной оценки качества стационарной дерматовенерологической помощи.......................................................................... 86 И.К. МИНУЛЛИН, Л.А. ТАИШЕВА, Г.Г. ВАФИНА Низкопороговый сервисный центр на базе поликлинического отделения кожно-венерологического диспансера, как модель оказания комплексных медико-социальных услуг уязвимым группам населения.................................................................................................................... 90 В.А. МЕРЗЛЯКОВ, Р.М. ЗАГРТДИНОВА, Р.Ю. ГАЗИЗУЛИН, А.И. НИКОЛАЕВ, М.С. АЛЕКСЕЕВА, Э.А. КОРОБЕЙНИКОВА, Е.А. СТЕРЛЯДЕВА, Л.А. ГАВРИЛОВА Организация и результаты обследования беременных на инфекции, передаваемые половым путем, в Удмуртской Республике в 2009-2012 гг................................................................................................................................................................................................................. 94 А.Г. ПАПИН, С.В. ДАВЛЕТЬЯРОВА, С.В. АНДРЕЕВ Некоторые аспекты работы отделения периодических профилактических медицинских осмотров...................................................................... 98 диссертационные исследования Н.Р. БУРХАНОВА Клинико-лабораторный контроль результатов лечения больных псориазом экстрактом люцерны посевной...................................................... 102 С.А. АРТЕМЕНКО Использование определения порогового уровня γ-интерферона для контроля лечения больных ограниченной склеродермией..................... 105 Я.А. РАССКАЗОВ, Н.Н. КОНДРАТЬЕВА, А.Л. БАКУЛЕВ Сравнительная оценка влияния дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии и PUVA-терапии на цитокиновый профиль больных псориазом........................................................................................................................................................................................................ 108 О.П. ПОЗДЕЕВ Оценка влияния атопического дерматита на качество жизни пациента.................................................................................................................... 112 Хан Мутасим БИЛЛАХ, Н.Р. ХАСАНОВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА Ионотранспортная функция клеточных мембран и показатели липидного профиля у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц.... 113

дерматовенерология. косметология


4

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Н.А. НАУМОВА Внутренний аудит эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций.................................................................................. 117 И.Р. НУРИЕВ, М.Э. СИТДЫКОВА, А.Ю. ЗУБКОВ Диагностика новообразований мочевого пузыря......................................................................................................................................................... 121 Р.М. ШАЙДУЛЛИН, Э.Н. СИТДЫКОВ, А.Ю. ЗУБКОВ, М.Э. СИТДЫКОВА Клинико-экономическое обоснование преимуществ аденомэктомии в лечении аденомы предстательной железы............................................ 126 клинические наблюдения В.Ю. ДЯДЬКИН Случай локализованной формы нейрофиброматоза I типа....................................................................................................................................... 130 В.Ю. ДЯДЬКИН Клиническое наблюдение пациента с сетчатой пигментной дерматопатией Хаусса-Оберста-Лена...................................................................... 132 лекарственные прпараты и оборудование О.Е. ПАЩЕНКО, К.П. ЯКОВЛЕВА, В.А. РЕВЯКИНА, Е.С. ФЕДЕНКО Эффективность применения крема «Глутамол» у больных с атопическим дерматитом........................................................................................ 133 О.Б. НЕМЧАНИНОВА Клинический опыт применения Имунофана в терапии псориаза............................................................................................................................... 136 Применениие энтеросорбента Энтеросгель в дерматологии .................................................................................................................................... 142 Э.А. БАТКАЕВ, И.А. ЧИСТЯКОВА, А.С. ШАХОВА, М.Н. ЧЕМУРЛИЕВА Рациональная терапия псориаза.................................................................................................................................................................................. 145 Н.Н. ПОТЕКАЕВ Тимодепрессин в комплексной и монотерапии псориаза........................................................................................................................................... 150 Ю.И. СТЕРНИН, А.В. САМЦОВ Повышение эффективности лечения дерматовенерологических заболеваний энзимными препаратами............................................................ 152 И.М. КИРИЧЕНКО Комплексная терапия хронических и вялотекущих форм урогенитальных инфекций с использованием Мирамистина®.................................... 157 Ю.Н. ПЕРЛАМУТРОВ, Н.И. ЧЕРНОВА Пути повышения эффективности лечения сочетанной генитальной вирусной инфекции....................................................................................... 159 О.Ю. ОЛИСОВА, Н.М. АЛЕКСАНДРОВА Биомиметические технологии в контроле состоятельности эпидермального барьера........................................................................................... 164 Т.В. ВАСИЛЬЕВА, Л.В. ПОСИСЕЕВА, Е.В. ФИЛЬКИНА, А.С. ЧУМАКОВ Герпферон в лечении герпетической инфекции: экспериментальные и клинические исследования..................................................................... 169 Е.В. Шибаева Сравнительная эффективность средств для наружного лечения рецидивов простого герпеса............................................................................ 173 Г.И. МАВЛЮТОВА Рациональный подход к топической терапии поверхностных дерматомикозов....................................................................................................... 179 Р.Г. ЗАРИПОВА, И.Д. ГАРИПОВА, Д.В. ЕГОРЧЕНКОВ Клиническое изучение препарата «Абисил»: эффективность, безопасность, рекомендации..........................................................................

184

Информация для авторов............................................................................................................................................................................................. 187

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

5

«PRACTICAL MEDICINE» № 1-4 (73) / 2013 SCIENTIFICAL AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (edited 25.05.2012)

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, MD, gsm98@mail.ru Scientific consultant of number: R.M. Abdrakhmanov, PhD, professor Editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

Founder:

• Kazan State Medical Academy • ОAS «Praktika»

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD, professor E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor K.M. Hajiyev (Baku), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor F.A. Khabirov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor C. Lifschitz (USA, Houston), MD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor V.G. Maidannik (Kiev), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor A.D. Makatsariya (Moscow), PhD, professor, PAMS corresponding member V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD Y.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), PhD, professor N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valiev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor V.F. Zhernosek (Minsk), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: A.G. Ginijatullina / albinag2006@yandex.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription. All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity. ISSN 2072-1757 (print)

ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material. The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009  y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

Themes of numbers of magazine in 2013:     

Neurology. Psychiatry Surgery. Oncology Cardiology. Heart surgery Stomatology Antimicrobic therapy. Pulmonology

 Pediatrics  Obstetrics. Gynecology.Endocrinology Additional issues: - Ophthalmology - Dermatovenereology. Cosmetology

дерматовенерология. косметология


6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Dermatovenereology. Cosmetology CONTENT lectures for doctors E.V. FAIZULLINA, Y.V. DAVYDOV Drug toxicodermatosis: treatment and prevention................................................................................................................................................................................... 9 L.A. YUSUPOVA, E.L. ILYASOVA Lichen acuminatus: modern aspects of pathogenesis and therapy methods.................................................................................................................. 13 Z.Sh. Garaeva The basic concepts of the pathogenesis and contemporary course of ichthyosis............................................................................................................ 17 A.R. GAZIEV, V.N. OSLOPOV, B.A. SHAMOV, I.K. MINULLIN, F.G. SAFINA, O.V. EGOROVA, H.M. VAHITOV, D.N. CHUGUNOVA, O.N. ANDRIANOVA Psoriasis and hemostasis ................................................................................................................................................................................................ 20 L.A. Yusupova, M.A. Filatova Current condition of problems of psoriatic arthritis............................................................................................................................................................ 24 N.N. KONDRATEVA, Y.A. RASSKAZOV, A.L. BAKULEV Treatment of patients with psoriasis: a modern approach to the problem......................................................................................................................... 28 S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA, R.G. KHALILOVA, E.E. SABYNINA Microbiocenosis of the skin of patiens with atopic dermatitis and its correction................................................................................................................ 33 L.A. YUSUPOVА, Z.SH. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA, E.I. YUNUSOVА Oppenheim-Urbach disease............................................................................................................................................................................................ 38 the original articles D.V. RYUMIN, E.M. SAVELYEVA Features of the immune status of patients with mixed urogenital infections and possibilities of its correction................................................................ 42 R.M. ZAGRTDINOVA, A.L. BOGOLYUBSKAYA Dynamics of clinical and immunological, colposcopic, cytological parameters in patients with urogenital mycoplasma infection....................................................................................................................................................................................................... 46 A.R. GAZIEV, V.N. OSLOPOV, B.A. SHAMOV, I.K. MINULLIN, E.V. BILDYUK, F.G. SAFINA, O.V. EGOROVA, H.M. VAHITOV, D.N. CHUGUNOVA, O.N. ANDRIANOVA, E.G. GAZIEVA A method of diagnosing atopic dermatitis in children....................................................................................................................................................... 48 S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA, R.G. KHALILOVA, E.E. SABYNINA, K.SH. SOKOROVA Some aspects of pruritus in patients with atopic dermatitis.............................................................................................................................................. 50 B.A. Shamov Mathematical prognosis of immunological parameters in children with atopic dermatitis................................................................................................. 52 E.V. PHAYZULLINA, L.K. BUNAKOVA, О.А. BUNAKOV Influence of chronic dermatosis on prognosis of further service in staff of internal affairs agencies............................................................................... 54 N.A. ABDRAHIMOVA, R.M. NADYRCHENKO, G.R. MUSTAFINA, Z.R. Khismatullina Comparative analysis of the functional activity of neutrophils venous blood and from the area of inflammation in microbial eczema............................ 58 A.I. NOVIKOV, V.A. OHLOPKOV, O.V. PRAVDINA, E.K. MEDVEDCHIKOV, R.V. GORODILOV Clinical and morphological substantiation of a comprehensive approach to the treatment of mild and moderate forms of psoriasis................................. 61

дерматовенерология. косметология


‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

7

E.A. ZYKOVA, A.I. NOVIKOV, V.A. OKHLOPKOV, O.V. PRAVDINA Features of the course of immune inflammation in psoriasis papule on the background of the individual variants of traditional therapy....................... 66 I.V. ULITINA, E.N. IVANNIKOVA, M.K .KAVOKIN Pathomorphological diagnostics in clinical practice......................................................................................................................................................... 70 E.M. GALKINA, S.R. UTC Phototherapy of acne with light blue laser (405 nm)........................................................................................................................................................ 72 Organization of dermatovenerologic service I.K. MINULLIN, I.V. Garifullina, G.G. Vafina, T.S. SHARLYKOVA The history of the organization of medical examinations of decreed contingent in Russia.............................................................................................. 77 G.G. VAFINA State control over the organization of the medical examination of foreigners.................................................................................................................. 79 G.G .Vafina, I.K. Minullin, I.V. Garifullina Problems of practical application of the order of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation from 12.04.2011 № 302n as part of the medical examination decreed contingent.................................................................................................................................................... 82 V.A. Merzliakov, M.S. Alexeyeva, R.Y. Gazizulin, A.I. Nikolaev The experience of organization of control against sexually transmitted infections in the Udmurt Republic....................................................................... 84 E.V. BILDYUK, L.A. YUSUPOVA, I.K. MINULLIN Justification of the integrated assessment of the quality of inpatient dermatovenerologic care....................................................................................... 86 I.K. Minullin, L.A. Taisheva, G.G. Vafina Low-threshold service center based on outpatient department of as a model for the provision of integrated health and social services to vulnerable groups......................................................................................................................................................................................................... 90 V.A. Merzliakov, R.M. Zagrtdinova, R.Y. Gazizulin, A.I. Nikolaev, M.S. Alekseeva, E.A. Korobeinikova, E.A. Sterlyadeva, L.A. Gavrilova The organization and results of a survey of pregnant women for sexually transmitted infections in the Udmurt Republic in 2009-2012 years........................................................................................................................................................................................................... 94 A.G. PAPIN, S.V. DAVLETYAROVA, S.V. ANDREEV Some aspects of the work of department periodic preventive medical check-ups............................................................................................................ 98 the original articles (based on dissertations) N.R. BURHANOVA Clinical and laboratory monitoring of treatment outcomes of patients with psoriasis by extract of alfalfa....................................................................... 102 S.A. ARTEMENKO The usage of the definition of the threshold γ-interferon for the control of the treatment of patients with limited scleroderma........................................... 105 Y.A. RASSKAZOV, N.N. KONDRATYEVA, A.L. BAKULEV Comparative evaluation of the influence of long-wavelength ultraviolet therapy and PUVA-therapy on the cytokine profile of patients with psoriasis................................................................................................................................................................................................. 108 O.P. Pozdeev Assessment of the influence of atopic dermatitis on patients quality of life..................................................................................................................... 112 Han Mu'tasim Billah, N.R. Hasanov, V.N. Oslopov, D.N. Chugunova Ion transport function of cell membranes and Lipemic index in hypertensive patients and healthy individuals................................................................ 113

дерматовенерология. косметология


8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

N.A. Naumova Internal audit of the effectiveness of commercial medical organizations......................................................................................................................... 117 I.R. NURIEV, M.E. SITDYKOVA, A.YU. ZUBKOV Diagnostics of urinary bladder neoplasms....................................................................................................................................................................... 121 R.M. SHAYDULLIN, E.N. SITDYKOV, A.YU. ZUBKOV, M.E. SITDYKOVA Clinical and economic evaluation of adenomectomy advantages in the treatment of prostatic adenoma........................................................................ 126 clinical observations V.Y. Dyadkin The case of localized form of neurofibromatosis type I.................................................................................................................................................... 130 V.Y. Dyadkin The clinical observation of the patient with a Housser-Oberst-Lena pigmentary dermopathy....................................................................................... 132 drugs and equipment O.E. PASCHENKO, K.P. YAKOVLEVA, V.A. REVYAKINA, E.S. PHEDENKO Effectiveness of the Glutamol cream in patients with atopic dermatitis............................................................................................................................ 133 O.B. NEMCHANINOVA Clinical experience of application of Imunofan in the therapy of psoriasis......................................................................................................................... 136 The use of enterosorbent Enterosgel in dermatology ..................................................................................................................................................... 142 E.A. BATKAEV, I.A. CHISTYAKOVA, A.S. SHAKHOVA, M.N. CHEMURLIEVA Rational therapy of psoriasis............................................................................................................................................................................................ 145 N.N. POTEKAEV Timodepressin in complex and monotherapies of psoriasis............................................................................................................................................. 150 YU.I. STERNIN, A.V. SAMTSOV Increase in treatment efficacy of dermatovenereologic diseases with enzymic drugs..................................................................................................... 152 I.M. KIRICHENKO Complex therapy of chronic and smoldering forms of urogenital infections with the use of Miramistin®.......................................................................... 157 YU.N. PERLAMUTROV, N.I. CHERNOVA Improvement of the treatment effectiveness of combined genital virus infection............................................................................................................. 159 O.U. Olisova, N.M. Aleksandrova Biomimetic technologies for the monitoring the consistency of the epidermal barrier...................................................................................................... 164 T.V. VASILEVA, L.V. POSISEEVA, E.V. PHILKINA, A.S. CHUMAKOV Herpferon® for the treatment of herpetic infection: experimental and clinical research.................................................................................................... 169 E.V. Shibaeva Comparison of the efficacy of drugs for external treatment of recurrences of herpes simplex......................................................................................... 173 G.I. MAVLYUTOVA Rational approach to topical therapy of superficial dermatomycosis................................................................................................................................ 179 R.G. ZARIPOVA, I.D. GARIPOVA, D.V. EGORCHENKOV Сlinical studies of the drug «Abisyl»: efficacy, safety, recommendations......................................................................................................................... 184 Information for authors..................................................................................................................................................................................................... 187

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

9

лекции для практикующих врачей УДК 615.065

Лекарственная токсикодермия: лечение и профилактика Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Ю.В. ДАВЫДОВ Казанский государственный медицинский университет По имеющимся данным, распространенность побочных реакций вследствие применения лекарственных средств зависит от многих факторов: количественного роста и расширения ассортимента фармакологического рынка, контингента больных (пол, возраст, сопутствующие заболевания, профессия, характер питания и пр.). Летальность от побочных реакций занимает 5 место в мире пос­ ле сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний легких, онкологических заболеваний, травм. Риск развития токсикодермии для большинства лекарственных препаратов составляет от 1 до 3%. Токсикодермия относится к достаточно распространенным и серьезным видам побочных реак­ций на лекарственные средства, она затрагивает врачей всех специальностей и лечебных учреждений любого профиля. Общие принципы лечения больного токсикодермией: отмена всех лекарственных средств, кроме жизненно необходимых, назначение голодной паузы или гипоаллергенной диеты, обязательная фиксация данных о развитии лекарственной аллергии в медицинской документации. Ключевые слова: токсикодермия, лекарственные средства, побочная реакция, аллергическая реакция.

Файзуллина Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 тел. (843) 236-08-75, e-mail: elenafs@mail.ru

Drug toxicodermatosis: treatment and prevention E.V. FAIZULLINA, Y.V. DAVYDOV Kazan State Medical University According to reports, the incidence of adverse reactions due to the use of drugs depends on many factors: the quantitative growth and a wider variety of pharmacological market and patient population (age, sex, comorbidities, occupation, diet, etc.). Mortality from side reactions takes the 5th place in the world after cardiovascular diseases, pulmonary diseases, cancer, trauma. Risk of toxicodermatosis for most drugs is from 1 to 3%. Toxicodermatosis refers to a widespread and serious types of adverse reactions to drugs, it affects physicians of all specialties and medical facilities of any type. General principles of treatment of the tokxicodermatosis patient is to cancel all drugs except vital, the appointment of a absolute diet or a hypoallergenic diet, mandatory fixation of data on the development of drug allergy in the medical notes. Key words: toxicodermatosis , drug, adverse reaction, allergic reaction.

Проблема осложнений лекарственной терапии в виде токсикодермических реакций становится все более актуальной во всем мире. Однако по многим причинам внимание к побочным действиям лекарств проявлялось намного меньше,

нежели к их лечебным свойствам. Тем не менее, такие сведения в медицинской литературе далеко не единичны [1]. По имеющимся данным, распространенность побочных реакций вследствие применения лекарственных средств

дерматовенерология. косметология


10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

зависит от многих факторов: количественного роста и расширения ассортимента фармакологического рынка, контингента больных (пол, возраст, сопутствующие заболевания, профессия, характер питания и пр.), особенностей их лечения (характер препаратов, их активность, количество, совместимость), сенсибилизации населения к биологическим и химическим веществам, ошибок медицинского персонала и провизоров, появления большого количества генерических лекарственных средств с недостаточно изученными свойствами и недоказательной эквивалент­ностью оригинальным препаратам, широкой и часто некорректной рекламы лекарств, применения некачественных и фальсифицированных препаратов, состояния окружающей среды, отсутствия должной системы фармаконадзора [2, 3]. По мере роста числа лекарственных средств, используемых для лечения различных категорий больных, увеличивается и риск возникновения у них нежелательных (адверсивных) побочных реакций. Так, до появления сульфаниламидов (конец 30-х гг. ХХ века) осложнения медикаментозного лечения наблюдались лишь у 0,5-1,5% больных, а в настоящее время только у больных, находящихся в стационаре, они возникают в 15-30% случаев [4]. По материалам ВОЗ (2006), 50 из 1000 госпитализированных в стационар больных направляются на лечение в связи с медикаментозными осложнениями. У лиц, лечащихся амбулаторно, число осложнений от терапии составляет 2-3%, а у тяжелобольных, лечащихся в стационаре, — от 6 до 35%, а увеличение сроков госпитализации как следствия побочных реакций составляет от 1 до 5,5 дня [5, 6]. По данным других авторов, медикаментозное осложнение наблюдается у 10-20% людей, принимающих лекарственные средства. В США примерно 30% больных в стационаре дают одно лекарственное осложнение в процессе лечения, а одна из 4 смертей связана с медикаментозными осложнениями [4, 7]. Риск развития токсикодермических реакций для большинства лекарственных препаратов составляет от 1 до 3%. Среди всех побочных эффектов аллергические и иммунологические реакции составляют 6-10%. Токсикодермия составляет 25% среди всех побочных реакций при использовании лекарственных препаратов [8, 9]. В клинике частота побочных реакций на лекарственные средства в виде токсикодермических реакций варьирует от 1 до 5% в зависимости от особенности лечения и контингента больных. Частота побочных реакций на противоопухолевые цитостатики составляет 61,8%, на нейролептики — 40,2%, противотуберкулезные препараты — 28,4%, анальгетики и анестетики — 10,1%, гормоны — 8%, сульфаниламиды — 5,2%. В 3% случаев эти реакции являются причиной вызова врача на дом. Около 5% людей могут иметь лекарственную аллергию к одному или даже нескольким препаратам [5]. Росту медикаментозных осложнений способствует широко распространенное самолечение, пристрастие к одним и тем же препаратам у ряда пациентов, прием одновременно нескольких лекарств без учета их возможного взаимодействия в организме. Так, при одновременно прие­ме 8 препаратов осложнения медикаментозной терапии встречается у 10% больных, а при приеме 16 препаратов — у 40% из них. Анализ случаев полипрагмазии в стационарах Москвы показал, что только 25% больным назначают менее 5 лекарственных препаратов, а 27% больных получали во время лечения более 25 препаратов [10, 11]. Результаты проведенных за последние годы фармакоэпидемиологических исследований позволяет говорить о том, что недооценка и запоздалое решение проблемы токсикодермии чреваты развитием самых серьезных последствий [12]. Так, в специально проведенных исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. осложнения в результате лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. Количество летальных исходов, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч. Общие годовые затраты только на лечение предотвра­тимых осложнений фармакотерапии в США колеблются от 17 до 29 млн долларов. В Великобритании ежегодно расходуется около 4 млрд долларов в связи с увеличением продолжительности пребывания в стационарах больных из-за возникших неблагоприятных побочных эффектов лекарств. Затраты, связанные с побочными реакциями на медикаменты, составляет в разных странах от 5,5 до 17% общего бюджета больниц [13, 14]. Зарубежный опыт изучения данной проблемы свидетельствует также о том, что многие лекарственные осложнения являются следствием медицинских ошибок. Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США. По его завершению в ноябре 1999 г. был составлен отчет, озаглавленный: «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении». В нем отмечалось, что в результате медицинских ошибок при назначении лекарств в больницах США ежегодно умирает от 44000 до 98000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43458), рака молочной железы (42497) или СПИДа (16516). Согласно полученным данным, только от ошибок, связанных с неправильным применением лекарств, ежегодно погибает 7000 человек, что на 16% больше, чем смертность в результате производственного травматизма [15, 7]. Комитеты по контролю за побочными действиями лекарственных препаратов, созданные в России, США, Франции, Англии и других странах, ежегодно регистрируют от 5 до 100 тысяч только аллергических реакций на медикаменты, среди которых свыше 1% закончились летально. На начало 2002 года в общей базе данных, сформированной в Центре побочного действия лекарств ВОЗ, находилось около 2,7 млн сообщений по выявленным побочным эффектам от применения различных медикаментов [2]. По данным экспертов ВОЗ (WHO, 2006), основными причинами роста побочных действий лекарственных средств являются: сокращение сроков экспертной оценки и ускорение процессов регистрации новых лекарственных средств; самолечение и широкая реклама лекарственных средств; постоянный рост числа генерических лекарственных средств; распространение биологически активных добавок к пище; фальсификация медикаментов; ошибки врачей и медперсонала [16]. Особое место среди побочных реакций на лекарственные препараты занимает лекарственная аллергия. Она встречается в стационарах различного профиля (терапевтического, хирургического, гинекологического) и составляет более 50% всех случаев лекарственной непереносимости. Аллергические реакции на лекарства выявляли у 15% больных терапевтического профиля. Развитие сывороточной болезни после профилактических прививок отмечено у 13% вакцинированных [15]. Около 25% вызовов бригад скорой медицинской помощи выполняется к больным лекарственной аллергией. Анафилактический шок встречается в 1 случае на 50 тыс. больных, применявших лекарства. В терапевтических стационарах Семипалатинска токсикодермия была отмечена у 4% больных, а в инфекционных больницах — в 3 раза чаще. В Германии развитие лекарственной аллергии отмечено у 5% больных, в Англии количество их в стационаре колеблется от 4 до 15%, из них около 3% обычно погибают. В Виннице при осмотре взрослого населения токсикодермия диагностирована в 2,5% случаев [4, 17]. Среди медицинских работников токсикодермия встречается в 10 раз чаще, чем у лиц других профессий (у 26-33% медиков). Среди медицинских работников Беларуси лекарственная аллергия зарегистрирована у 59%, среди студентов медицинских училищ — у 9,7%, а среди больных — в 2,5% случаев [18].

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Распространенность токсикодермии колеблется в широких пределах (от 1 до 30% и больше), но эти данные требуют серьезного анализа, поскольку не учитывается наличие и распространенность реакций на плацебо, не налажена дифференциальная диагностика между истинными лекарственными аллергическими реакциями и другими видами побочных реакций на лекарственные препараты. Так, по некоторым данным, токсикодермическая реакция регистрируется приблизительно у 10% людей и способствует развитию побочных реакций на лекарственные средства у такого же количества больных [10, 19]. Как свидетельствуют данные литературы, сенсибилизация к лекарственным препаратам среди населения Франции, Англии, США составляет 5-12% случаев. Час­ тота лекарственной аллергии колеблется от 0,5 до 60% с­лучаев в различных лечебных учреждениях, что обус­ ловливает 0,005% летальных случаев от общего числа госпитализированных больных. В Англии смертельные случаи в результате гиперчувствительности к анестетикам, контрастным веществам, антибактериальным препаратам выросли за период 1980-2000 гг. в 10,8 раза [13, 14]. Проведенный в г. Виннице ретроспективный анализ час­тоты токсикодермии среди 1637 лиц, которые подверг­ лись оперативному вмешательству при использовании различных видов анестезии, показал, что она имела место у 5,13% обследованных, а у пациентов, получавших эндотрахеальный наркоз, частота лекарственной аллергии была в 1,88 раза выше и составила 9,77% наблюдений [5]. Таким образом, токсикодермия относится к достаточно распространенным и серьезным видам побочных реакций на лекарственные средства, она затрагивает врачей абсолютно всех специальностей и лечебных учреждений любого профиля, в связи с чем необходимо дальнейшее изучение вопросов лечения и профилактики при введении медикаментов [9, 17]. Существуют основные принципы лечения больного токсикодермией, которые сводятся к отмене всех лекарственных средств, кроме жизненно необходимых, назначению голодной паузы или гипоаллергенной диеты, обильного питья, очистительной клизмы, слабительных, энтеросорбентов, инфузионной терапии. Кроме того, необходимо назначение антигистаминных препаратов при развитии лекарственных аллергических реакций преимущественно по I типу, при всех остальных типа�� необходимо использовать глюкокортикостероиды. При лекарственных аллергических реакциях, развивающихся преимущественно по III типу (например, сывороточная болезнь), показан длительный прием глюкокортикостероидов и ингибиторов протеаз, гемосорбция и энтеросорбция. В случае развития реакций гиперчувствительности замедленного типа глюкокортикостероиды назначаются внутрь и местно, если присутствует симптоматика контактного аллергического дерматита. Необходима посиндромная терапия основных клинических проявлений лекарственной аллергии с обязательной фиксацией данных о развитии лекарственной аллергии во всех видах медицинской документации [24, 6]. Лечение подострых и хронических форм токсикодермии имеет свои особенности. Обычно они встречаются как следствие профессионального заболевания у медработников, фармацевтов, рабочих медицинской промышленности. В этих случаях необходима элиминационная терапия, то есть исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами, которое достигается при трудоустройстве больных. Это предупреждает у них прогрессирование процесса, развитие поливалентной аллергии к другим группам препаратов, позволяет сохранить трудоспособность, хотя и с частичной утратой профессиональной пригодности (особенно у медсестер). В период обостре-

11

ния данной формы аллергии в лечении используют антигистаминные, другие антимедиаторные препараты [22]. История применения блокаторов гистамина насчитывает более 60 лет. В 1942 году был синтезирован первый антигистаминный препарат Phenbenzamin [23]. Механизм действия антигистаминных препаратов обусловлен тем, что они, обладая структурой гистамина, конкурируют с последним и блокируют Н1-гистаминовые рецепторы. Причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у гистамина. Поэтому лекарственные препараты не способны вытеснить гистамин, они только блокируют незанятые или высвобождаемые рецепторы [16]. Токсикодермическая реакция с клиническими проявлениями в виде крапивницы, ангионевротического отека купируется введением антигистаминных препаратов различных групп. Антигистамины первого поколения (Димедрол, Тавегил (клемастин) в формах выпуска — табл. 0,02 г; 0,03 г,) следует вводить с учетом их переносимости в прошлом и предпочтительнее парентерально (например, внутримышечно), чтобы быстрее получить и оценить эффект. Нельзя не отметить побочные эффекты данных препаратов, которые связаны со способностью проникать через гематоэнцефалический барьер: сонливость, беспокойство, расслабленность, дискинезии, снижение реакции [3]. Выбор антигистаминных препаратов зависит от выраженности эффекта, продолжительности действия, а также от присущих ему нежелательных реакций. Идеальное требование к препарату — это высокая антигистаминная активность при минимально выраженных побочных эффектах [8]. В последние годы в арсенале врачей появились новые антигистаминные препараты II поколения — Лоратадин (Кларитин) в формах выпуска табл. 0,01 г, сироп — в 1 мл 0,005 г, Эриус (дезлоратадин) в формах выпуска табл. 0,05 г, сироп 0,5 мг/мл, Кестин (эбастин) в формах выпуска табл. 0,1 г, Тинсет (оксатомид) в формах выпуска табл. 0,03 г. Преимущество антигистаминных препаратов 2-го поколения заключается в следующем: за счет их липофобности и плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер практически отсутствует седативный эффект, хотя у некоторых больных он может наблюдаться. Продолжительность действия до 24 часов, поэтому большинство из этих препаратов наз­ начается один раз в сутки. Отсутствие привыкания, что делает возможным назначение в течение длительного времени (от 3 до 12 месяцев). После отмены препарата терапевтический эффект может длиться в течение недели [20, 22]. Если после этих мероприятий симптомы токсикодермии не исчезают, а даже имеют тенденцию к распространению, показано парентеральное введение глюкокортикостероидов. Средние дозировки взрослым составляют 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела [11]. При обширных кожных поражениях пациента лечат, как больного ожоговой болезнью, в стерильных условиях. Пораженные участки кожи и слизистые обрабатывают водными растворами красителей (метиленовый синий и др.), маслами (облепихи, шиповника и др.), кератопластическими средствами. Слизистые обрабатывают раствором перекиси водорода, при стоматитах используют настой ромашки, водный раствор анилиновых красителей [19]. Итак, лечение больных с токсикодермией представляет сложную задачу, требующую многопланового подхода к решению. Одной из причин высокой частоты аллергических реакций на лекарственные препараты является несоблюдение мер профилактики. Существуют общие и индивидуальные методы профилактики лекарственной аллергии.

дерматовенерология. косметология


12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

К мерам общего порядка относят борьбу с полипрагмазией, изменение порядка работы аптечных учреждений (повышение качества выпускаемых или продаваемых препаратов), налаживание в учреждениях здравоохранения методов раннего выявления и профилактики лекарственной аллергии, их тщательный учет. К факторам предупреждения аллергизации населения следует рекомендовать запрещение использования лекарственных препаратов в качестве консервантов (ацетилсалициловой кислоты при консервировании овощей, левомицетина при заготовке крови и плазмы, пенициллина для сохранения мяса при перевозках в жаркую погоду и пр.). К мерам первичной профилактики следует отнести улучшение подготовки врачей по вопросам лекарственной аллергии, изменение порядка назначения медикаментов в амбулаторных и стационарных учреждениях, тщательное обследование больных перед проведением фармакотерапии [17, 24]. Индивидуальные меры профилактики токсикодермии должны осуществляться непосредственно лицами, принимающими лекарственные средства. Больные должны представлять себе всю небезопасность лекарственных препаратов и соблюдать комплекс необходимых мер предосторожности. При замене одного лекарственного средства на другое необходимо учитывать возможность перекрестных антигенных свойств между ними. Тщательная оценка и подбор переносимого препарата являются основой профилактики возможных осложнений лекарственной аллергии [1, 6]. Сбор аллергологического анамнеза является основным этапом профилактики токсикодермии. Больной без отягощенного аллергией анамнеза, который в прошлом не имел каких-либо аллергических заболеваний и хорошо переносил все лекарственные средства, пищевые продукты, контакты с бытовыми химическими веществами или никогда ранее не принимал лекарственный средства, может предварительно не обследоваться. Больные с отягощенным анамнезом требуют обследования с целью диагностики скрытой или явной аллергии. Считается, что всех их целесообразно первоначально обследовать с помощью кожных проб или лабораторных тестов на предмет переносимости лекарственных средств, необходимых для лечения. Следует подчеркнуть, что постановка проб с лекарственными средствами, которые ранее вызывали побочные реакции у данного больного, категорически противопоказана [20, 1].

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Литература 1. Пухлик Б.М. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии / Б.М. Пухлик, А.П. Викторов, С.В. Зайков. — Львов: «Медицина», 2008. — С. 24—58. 2. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология / П. В. Колхир. — М.: «Практическая медицины», 2010. — С. 12—16. 3. Ландышев Ю.С. Лекарственная аллергия / Ю.С. Ландышев, В.А. Доровских. — М.: «Нордмедиздат», 2010. — С. 6—13. 4. Паттерсон Р., Грэмер Л., Гринберг П. Аллергические болезни (диагностика и лечение). — М.: Геотар, 2000. — 734 с. 5. Лопатин А.С. О проблеме побочного действия лекарств // Тер. Архив. — 1992. — № 10. — С. 6—8. 6. Хаитов Р.М. Аллергология. Клинические рекомендации / Р. М. Хаитов, Н. И. Ильина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 104—106. 7. Patterson R., Grammer L.C., Greenberger P.A. Allergic diseases. Diagnosis and management. — Lippincott-Raven, 1997. — 634 p. 8. Новиков П.Д. Принципы оценки иммунного статуса и диагностики иммунодефицитных болезней / П.Д. Новиков, Н.Ю. Коневалова, Н.Д. Титова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2005. — № 2. — С. 8—22. 9. Новиков Д.К. Лекарственная аллергия / Д.К. Новиков, Ю.В. Сергеев, П. Д. Новиков. — М.: «Национальная академия микологии», 2001. — С. 33—39. 10. Беляев А.В. Основные механизмы возникновения, клиника и терапия лекарственных анафилактических и анафилактоидных реакцій // Провизор. — 1999. — № 15. 11. Горячкина Л.А., Барышникова Г.А., Тихомирова С.В. и др. Лекарственная аллергия и перекрестные аллергенные свойства препаратов, справочник. — М.: 1998. — 74 с. 12. Clinical allergy and immunology / Ed. M.A. Kaliner, F.E.R. Simons. — 1996. — P. 175—213. 13. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI). The Allergy Report: Science Based Findings on the Diagnosis & Treatment of Allergic Disorders, 1996—2001. 14. Allergy: Principles and Practice / Ed. by E. Middleton Jr.: 2 Volumes. — St. Louis etc.: The C.V. Mosby Company, 1988. — P. 891—929. 15. Ecolano F., Bisbe E., Castillo J. et al. Drug allergy in a population of surgical patients // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 1998. — Vol. 45 (10). — P. 425—430. 16. Лагор Г. Клиническая иммунология и аллергология / Г. Лагор, Т. Фишер, Д.М. Адельман. — М.: Практика, 2000. — 680 с. 17. Toogood J. H. Risk of anaphylaxis in patients receiving beta-blocker drugs // J Allegry Clin. Immunol. — 1988. — Vol. 81. — Р. 1—3. 18. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. — М., 1998. — 251 с. 19. Викторов А.П. Контроль за безопасностью лекарств при их медицинском применении //Провизор. — 2007. — № 24. 20. Адо В.А. Профессиональная аллергия, профилактика / В.А. Адо, Б.А. Сомов, Л.А. Горячкина. — М.: «Знание», 1975. — С. 32—44. 21. Адо А.Д. О механизмах лекарственной аллергии / А.Д. Адо. — М.: Медицина, 1970. — 240 с. 22. Михайленко А. А. Аллергия и аллергические заболевания / А.А. Михайленко, Г.А. Базанов. — М.: «МИА», 2009. — С. 79—85. 23. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учеб. / Под ред. В.Г. Кукеса, А. К. Стародубок. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 640 с. 24. Тарасенко Г.Н. Актуальные вопросы лечения и профилактики медикаментозных токсикодермий // Военно-медицинский журнал. — 2000. — № 3. — С. 33—36.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

13

УДК 616.513.5/.7-036-08

Красный плоский лишай: современные патогенетические аспекты и методы терапии Л.А. ЮСУПОВА, Э.И. ИЛЬЯСОВА Казанская государственная медицинская академия Городская поликлиника № 4, «Медицинский центр Деревни Универсиады», г. Казань В статье приводятся современные данные о красном плоском лишае — заболевании, характеризующимся мультифакториальным генезом, полиморфизмом клинических симптомов, тяжелым, длительным, рецидивирующим течением, выраженной резистентностью к проводимой терапии. За последние десятилетия отмечается значительный рост больных этим дерматозом. В статье раскрываются патогенетические аспекты заболевания, особенности клиники, гистоморфологической картины, дифференциальной диагностики и методы терапии больных. Ключевые слова: красный плоский лишай, патогенетические аспекты, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Юсупова Луиза Афгатовна доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 420061, г. Казань, ул. Ершова, д. 14, кв. 7 тел. 8-917-260-32-57,e-mail: yuluizadoc@hotmail.com

Lichen acuminatus: modern aspects of pathogenesis and therapy methods L.A. YUSUPOVA, E.L. ILYASOVA Kazan State Medical Academy City clinic № 4, «Medical Center of the Universiade Village», Kazan The article presents the current data on the lichen acuminatus a multifactorial disease which is characterized by genesis, polymorphism of clinical symptoms, severe, prolonged and relapsing which is expressed resistance to the therapy. Over the last decade there has been substantial growth in patients with this dermatosis. The article describes aspects of the disease such as pathogenesis, clinical features, morphology patterns, differential diagnostics and methods of patients treatment . Key words: lichen acuminatus , pathogenetic aspects, clinical features, differential diagnostics, treatment

Красный плоский лишай — хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых, характеризующееся папулезными высыпаниями и сопровождающееся зудом [1]. В общей структуре дерматологической заболеваемости составляет до 2,5%, среди болезней слизистой оболочки рта — 35%. Впервые термин «красный плоский лишай» ввел Ф. Гебра в 1860 г. Английский дерматолог Е. Вильсон в 1869 г. впервые дал клиническое описание этого заболевания. Первое сообщение о красном плоском лишае в отечественной литературе сделали В. М. Бехтерев и А.Г. Полотебнов в 1881 г. За последние десятилетия число больных этим дерматозом увеличилось вдвое. Красный плоский лишай появляется в любом возрасте, однако большинство случаев приходится на возрастную группу от 30 до 60 лет. Заболевание развивается у жен-

щин более чем в два раза чаще, чем у мужчин, в основном в перименопаузе женщин. В 1-10% случаев заболевание диагностируется у детей и преимущественно встречается на индийском субконтиненте или у иммигрантов из Индии. У пациентов красным плоским лишаем слизистых полости рта заболевание развивается с проявлениями в облас­ти кожи в 15% случаев и области гениталий — в 25%. В 1-13% наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок [2, 3]. Красный плоский лишай отличается частотой сочетания с различными соматическими болезнями: хроническим гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, билиарным циррозом печени, сахарным диабетом и др. Кроме того, могут встречаться лихеноидные поражения пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, эндометрия, что позволяет говорить о

дерматовенерология. косметология


14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

многосистемности патологического процесса при красном плоском лишае [3]. Частота злокачественной трансформации варьирует от 0,4% до более чем 5% в течение периода наблюдения от 0,5 до 20 лет, при этом почти у всех больных с атрофической и эрозивной формой заболевания развивается рак. За последний период времени также заметно увеличилось число больных с атипично, инфильтративно и тяжело протекающими формами данной патологии, которые обладают наибольшей склонностью к малигнизации в 0,07—3,2% случаев [4]. В настоящее время накоплены данные о наследственной предрасположенности к красному плоскому лишаю. Описаны 70 случаев семейного заболевания этим дерматозом, отмечено, что в основном заболевают родственники во втором и третьем поколениях. Различную частоту антигенов гистосовместимости — системы HLA выявили при отдельных клинических формах красного плоского лишая. По данным ряда авторов, у больных при распространенных формах дерматоза чаще фиксируются антигены HLA: A3, В5, В8, В35, a HLA-B8 и HLA-B5 — при эрозивноязвенной и веррукозной разновидностях. Также наблюдается достоверное учащение фиксации гаплотипов HLA-A3, В35 и В7 [5, 6]. Особое значение в возникновении красного плоского лишая имеют нарушения функций печени и пищеварительного тракта. Важными инициирующими факторами являются инфекции (в частности, гепатит В и особенно гепатит С). Ряд авторов полагают, что факторы, вызывающие антигенную стимуляцию кератиноцитов, оказывают повреждающее действие и на гепатоциты [5, 7]. Метаанализ, проведенный в нескольких странах, обнаружил статистически значимую связь между вирусом гепатита С и красным плоским лишаем. В связи с этим необходимо в анамнезе у пациентов выяснять факторы риска, связанные с вирусом гепатита С, и направлять на обследование ферментов печени и антитела к нему [8, 9, 10]. Также многие авторы подчеркивают связь между красным плоским лишаем и первичным билиарным циррозом печени, обращая внимание на эрозивно-язвенную форму дерматоза, которая может быть фактором риска в развитии гепатита или цирроза печени [5]. В соответствии с современными представлениями о коже, как органе иммунитета, и в связи с появлением лихеноидных высыпаний, красный плоский лишай характеризуется как неполноценность регуляции иммунитета и метаболизма, чем объясняется патологическая неадекватная реакция на травмы, лекарства, химические вещества, вирусы, нарушение ферментативной активности со снижением глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и на другие факторы. Иммуно-аллергическое течение заболевания предполагает комплексное участие нейровегетативных, сосудистых, обменных нарушений, инфекционных, вирусных, интоксикационных, наследственных и других факторов и позволяет проследить начальные этапы формирования патологических изменений в коже. Роль изменений клеточного звена иммунитета в патогенезе красного плоского лишая обусловлена увеличением содержания Т-хелперов в активной фазе заболевания и повышением коэффициента Т-хелперы / Т-супрессоры. Под влиянием сложных нейрогуморальных и иммунологических взаимодействий у больных красным плоским лишаем происходит формирование патологического процесса, в котором ведущая роль принадлежит нарушению иммуноаллергической и цитохимической регуляции, связанной с повреждением базальных клеток эпидермиса по механизму гипер­ чувствительности замедленного типа через систему стимуляции клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов. Последние вызывают активацию базальных кератиноцитов, обеспечивая развитие патологического процесса [5, 11, 12]. Развитие гиперчувствительности замедленного типа, в процессе которого неиндифицированный антиген после

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. стимуляции им клеток Ларгенганса, становится объектом воздействия Т-лимфоцитов, разрушающих базальные кератиноциты. Нельзя исключить, что неизвестным антигеном, стимулирующим клетки Ларгенганса и Т-лимфоциты, может явиться вирус, а цитотоксический эффект действия Т-клеток на базальные кератиноциты тем значительнее, чем больше дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в них. Благоприятной почвой для развития иммунологических реакций в коже, как известно, являются стрессовые ситуации, которые служат пусковым механизмом в возникновении вегетативных, нейроэндокринных и гуморальных нарушений, что предполагает комплексное участие всех указанных факторов [5]. Благодаря современным гистологическим, гистохимическим, электронномикроскопическим, радиоизотопным, иммуноферментным исследованиям удалось выявить ряд закономерностей развития лихеноидно-тканевой реакции как морфологического выражения красного плоского лишая, в основе которой лежат нарушения иммунитета, характеризующиеся главным образом как гиперчувствительность замедленного типа — IV тип гиперергической иммунной реакции [2, 5]. Придавая ведущее значение гиперчувствительности замедленного типа в формировании патологического процесса в коже, необходимо отметить участие биогенных аминов и простагландинов, особенно на ранних этапах возникновения морфологичеcких признаков болезни. Под влиянием провоцирующих факторов риска (психоэмоциональный стресс, травма в широком смысле слова — механическая, химическая, медикаментозная; эндокринные и метаболичеcкие нарушения) повышается чувствительность и восприимчивость клеточных элементов кожи к патогенному действию антигенов и киллеров, увеличивается уровень адреналина в крови и тканях, что способствует усилению активности гистидиндекарбоксилазы (анафилактического фермента), приводящему к повышенному освобождению гистамина, содержание которого в коже увеличено в 1,5-2 раза; также возрастает уровень серотонина и брадикинина, что обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки и появление основного субъективного признака — зуда [2]. Е.Л. Аллик (2001) у пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта отметила широкий спектр личностных особенностей: интервертированность, низкую стрессо­ устойчивость, уход от решения проблем. Состояние дезадаптации пациентов характеризовалось нарушением сна, навязчивыми страхами, чувством растерянности, беспокойством. Изменения в нейропсихологическом статусе у больных красным плоским лишаем обнаружила Т.В. Анисимова (2004), отметив наличие астеноневротического, ипохондрического и депрессивного синдромов с высокой корреляционной зависимостью между степенью реактивной тревожности и распространенностью дерматоза. Это свидетельствует о приоритетной роли психоэмоциональных расстройств в патогенезе красного плоского лишая [5, 13]. Красный плоский лишай характеризуется хроническим рецидивирующим течением, продолжительность которого варьирует от 5 до 40 лет. Начало заболевания возникает с высыпаний, зуда, недомогания, нервного стресса, слабости. Нередко элементы красного плоского лишая проявляются остро. Клинические признаки для классических случаев красного плоского лишая характеризуются дермо-эпидермальной папулой диаметром 1-3 мм, имеющей полигональные очертания, пупкообразное центральное западение, отсутствие тенденции к периферическому рос­ту, наличие так называемой сетки Уикхема, просматриваемой в глубине папул после нанесения на поверхность воды или глицерина. Высыпания папул имеют синюшнокрасную или лиловую с перламутровым оттенком окраску и полированный блеск при боковом освещении. Обычно, достигнув величины примерно 3-4 мм, папулезные эле-

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. менты в дальнейшем перестают увеличиваться, но имеют выраженную тенденцию к слиянию между собой, образуя более крупные очаги в виде бляшек, различных фигур, колец. В этот период развития дерматоза на поверхности бляшек образуется так называемая сетка Уикхема в виде мелких беловатых крупинок и линий, обусловленных неравномерно выраженным гапергранулезом. Лихеноидные папулы располагаются симметрично на сгибательных поверхностях предплечий, боковых поверхностях туловища, на животе, слизистых оболочках полости рта и половых органов. Очаги поражения при красном плоском лишае могут быть локализованными или генерализованными, приобретая характер эритродермии. Несмотря на проведенную терапию, рецидивы заболевания могут возникать с частотой 1-5 раз в год. Наиболее торпидно протекает красный плоский лишай у больных с веррукозной, гипертрофической и эрозивно-язвенной формами и в сочетании с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и поражением слизистых оболочек (синдром ГриншпанаВилаполя) [5, 14]. Проявления красного плоского лишая на коже достаточно вариабельны, и их подразделяют на формы: типичную (классическую); атипичную; гипертрофическую; пемфигоидную; фолликулярную; пигментную; эритематозную; кольцевидную. Слизистые оболочки весьма часто вовлекаются в патологический процесс, могут быть изолированными или сочетаться с поражением кожи. Изолирование поражение слизистой оболочки полости рта нередко бывает при наличии металлических зубных коронок, особенно, если они сделаны из разных металлов. По клиническому течению выделяют разновидности: типичную; экссудативногиперемическую; буллезную; гиперкератотическую. Гистоморфологические особенности типичных элементов красного плоского лишая позволяют диагностировать заболевание по характерному гистологическому рисунку, руководствуясь патогистоморфологическим исследованием. Основные из них: неравномерно выраженный акантоз; гиперкератоз с участками паракератоза; увеличение рядов клеток зернистого слоя (гранулез); вакуольная дистрофия базальных клеток эпидермиса; диффузный аркадообразный, полосовидный инфильтрат. В типичных случаях диаг­ ноз красного плоского лишая ставят по признакам клинической картины. Классическую (типичную) форму красного плоского лишая отличают от ограниченного нейродермита, при котором образуются матовые папулы, плотно располагающиеся от периферии очага к центру с формированием лихенизации кожи, сопровождаясь интенсивным зудом и наличием расчесов в типичных местах. От сифилиса, характеризующегося наличием эрозивных, язвенных или кондиломатозных высыпаний на половых органах, регионарного лимфа- или полиаденита, розеолезно-папулезнопустулезных элементов на коже туловища, папул на ладонях и подошв, бледной трепонемы в соскобе, положительных серологических реакций. Лихеноидный парапсориаз не поражает слизистые оболочки, характеризуется торпидным течением и наличием феномена облатки. Лихеноидный туберкулез кожи отличается наличием эпителиоидно-клеточного инфильтрата, отсутствующего при красном плоском лишае. При блестящем лишае высыпания преимущественно локализованы на половом члене, в гистоморфологическом препарате выявляют периваскулярные гранулемы из эпителиоидных клеток. Гипертрофическую, веррукозную форму красного плоского лишая отличают от амилоидного и микседематозного лихена, бородавчатого туберкулеза кожи, хромомикоза, узловатой почесухи Гайда, бородавчатой формы нейродермита и застарелого псориаза. Атрофическую форму красного плоского лишая необходимо отличать лишь от первичного белого лихена Цумбуша (каплевидная склеродермия). Обычно это не вызывает затруднений: атрофия при

15

красном плоском лишае развивается вторично, в пределах существующих первичных элементов. Фолликулярную форму красного плоского лишая необходимо дифференцировать от болезни Дарье, красного волосяного отрубевидного лишая (остроконечный красный лишай Девержи или болезнь Девержи), болезни Кирле, шиловидного лишая. А синдром Литтла-Лассюэра — от фолликулярного муциноза, синдрома Сименса и синдрома Лютца. В ряде случаев трудно отличать дискоидную красную волчанку от очагов рубцовой атрофии на волосистой части головы при синдроме Литтла-Лассюэра. Гистологические изменения при этих дерматозах имеют много общего: фолликулярный гиперкератоз, экзоцитоз клеток инфильтрата в волосяных мешочках, дистрофия клеток базального слоя эпидермиса, отложение фибрина на базальной мембране, наличие гиалиновых тел в эпидермисе вследствие гибели эпидермоцитов, отложение IgG, IgM, IgA в области базальной мембраны и др. Эритематозную форму красного плоского лишая следует отличить от токсидермии. Оба заболевания могут быть спровоцированы препаратами золота, антибиотиками, антималярийными препаратами. Установлению правильного диагноза помогают результаты гистологического и иммуноморфологического исследований, обнаружение элементов красного плоского лишая на слизистых оболочках полости рта или половых органов. При сочетании красного плоского лишая с дискоидной красной волчанкой отличительными признаками могут быть участки атрофии, локализация очагов поражения на ушных раковинах и обострение процесса под влиянием инсоляции, что более характерно для красной волчанки. Для красного плоского лишая характерно наличие типичных для этого заболевания элементов на коже или слизистых оболочках [5, 15, 16]. Красный плоский лишай только слизистых оболочек следует дифференцировать от лейкоплакии, сифилитичес­ких папул, вульгарной пузырчатки, лихеноидной реакции слизистой оболочки полости рта, болезни Кейра, плазмоцитарного баланита Зона, бовеноидного папулеза. Изолированное поражение ногтей при красном плоском лишае следует дифференцировать с поражениями ногтей при псориазе, экземе, болезни Девержи, фолликулярном дискератозе Дарье, инфекционных и грибковых заболеваниях [5, 17]. Выбор метода лечения больных красным плоским лишаем зависит от степени выраженности клинических проявлений, длительности заболевания, сведений об эффективности ранее проводимой терапии. Необходимо уточнить длительность заболевания, связь его возникновения с нервно-психическим стрессом или перенесенными инфекциями, предшествующее лечение, наличие сопутствующих заболеваний. Если больной обратился впервые и ранее не был обследован, необходимо перед началом лечения провести углубленное обследование для выяснения состояния нервной системы, пищеварительного тракта, в том числе состоян��я функции печени, а также убедиться в отсутствии скрытого или явного сахарного диабета. При поражении только слизистой оболочки полости рта необходимо проконсультировать пациента у стоматолога для исключения аномалий развития или наличия артефактов, создающих проблемы во рту, включая травматический характер. Необходимо выяснить роль стресса в развитии красного плоского лишая. Установлено, что стресс через систему нейрогуморальных факторов оказывает общее воздействие на организм больного красным плоским лишаем, влияя на адаптационные структуры центральной нервной системы, психоэмоциональный статус, состояние иммунитета, усугубляя клиническое течение и явно ухудшая прогноз. При наличии ограниченных высыпаний лечение начинают с применения топических глюкокортикостероидных препаратов. Для наружной терапии больных красным

дерматовенерология. косметология


16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

плос­ким лишаем используют глюкокортикостероидные препараты средней и высокой активности. При наличии распространенных высыпаний по всему кожному покрову назначают системную медикаментозную терапию и фототерапию. Учитывая положительный результат от применения кортикостероидных и антималярийных препаратов, назначаемых сочетанно внутрь, рекомендуется добавление лекарственных средств данных групп больным красным плоским лишаем. В терапии больных красным плоским лишаем применяются таблетированная либо инъекционная форма глюкокортикостероидных препаратов системного действия. Для лечения распространенной формы больных красным плоским лишаем используют ретиноиды в течение 3-4 недель. При эрозивно-язвенной форме может быть использован цитостатик в течение 2-3 недель. При прогрессировании заболевания применяют дезинтоксикационную терапию. Для купирования зуда назначают антигистаминные препараты первого поколения длительностью 7-10 дней как перорально, так и в инъекционных формах. В период обострения заболевания пациентам рекомендуется щадящий режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок. В пищевом режиме должны быть ограничены соленые, копченые, жареные продукты. У пациентов с поражением слизистой полости рта необходимо исключить раздражающую и грубую пищу. Из физиотерапевтических методов терапии заслуживает внимания фототерапия (субэритемные дозы ультрафиолетового облучения). В настоящее время с успехом используется метод фотохимиотерапии (PUVA), в основе которого лежит фотохимическая реакция между молекулами фотосенсибилизаторов, возбужденных длинноволновым ультрафиолетовым облучением, и молекулами-мишенями — нуклеиновыми кислотами, белками и липидами. PUVA-терапия оказывает влияние на иммунные реакции, повреждая иммунокомпетентные клетки в коже. При этом исчезает поверхностный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпидермисе. Общую PUVA-терапию используют с применением фотосенсибилизаторов внутрь за 1,5-2 часа до облучения ультрафиолета А. Начальная доза облучения составляет 0,25-1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, разовую дозу ультрафиолета А следует увеличивать каждую 2-ю процедуру на 0,25-1,0 Дж/см2 до максимального значения 10-15 Дж/см2 на курс из 20-45 процедур. При гипертрофической форме больных красным плоским лишаем возможно удаление веррукозных разрастаний при помощи следующих методов деструктивной терапии: крио­деструкции; электрокоагуляции; лазеротерапии; радиохирургии. Метод деструктивной терапии выбирается в зависимости от распространенности процесса, локализации высыпаний [5, 18, 19]. Следует подчеркнуть, что во всех случаях лечение больных красным плоским лишаем должно быть комплексным, индивидуальным. Необходимо предусмотреть назначение средств, направленных на лечение сопутствующих заболеваний, нередко осложняющих течение этого дерматоза. Прогноз для жизни больного обычно благоприятный.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Одной из главных задач в профилактике красного плоского лишая является борьба с рецидивом болезни. В связи с этим важны санации очагов фокальной инфекции, своевременное лечение выявленных сопутствующих заболеваний, предотвращение приема медикаментозных препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания, общие оздоровительные мероприятия, закаливание организма, предупреждение нервного перенапряжения, санаторно-курортное лечение. С целью предупреждения возможной малигнизации длительно существующих гипертрофических и эрозивно-язвенных очагов поражения больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Ему подлежат также лица с частыми рецидивами болезни. ЛИТЕРАТУРА 1. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс. — 2010. — 428 с. 2. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Клиника, иммунопатогенез и терапия плоского лишая // Русский медицинский журнал. — 1998. — № 6. — С. 348—350. 3. Ломоносов K.M. Красный плоский лишай // Лечащий Врач. — 2003. — № 9. — С. 35—39. 4. Лыкова С.Г., Ларионова М.В. Доброкачественные и злокачественные новообразования внутренних органов как фактор, осложняющий течение дерматозов // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2003. — № 5. — С. 20—22. 5. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю., Анисимова Т.В. Лихены // Клиническая дерматовенерология. — 2009. — Т. 2. — C. 184—205. 6. Cevasco N.C., Bergfeld W.F., Remzi B.K., de Knott H.R. A case-series of 29 patients with lichen planopilaris: the Cleveland Clinic Foundation experience on evaluation, diagnosis, and treatment // J. Am. Acad. Dermatol. – 2007. — № 57 (1). — Р. 47—53. 7. Бутарева М.М., Жилова М.Б. Красный плоский лишай, ассоциированный с вирусным гепатитом С: особенности терапии // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 1. — С. 105—108. 8. Zakrzewska J.M., Chan E.S., Thornhill M.H. A systematic review of placebo-controlled randomized clinical trials of treatments used in oral lichen planus // Br. J. Dermatol. — 2005. —№ 153 (2). — Р. 336—341. 9. Shengyuan L., Songpo Y., Wen W., Wenjing T. et al. Hepatitis C virus and lichen planus: a reciprocal association determined by a meta-analysis // Arch. Dermatol. — 2009. — № 145 (9). — Р. 1040—1047. 10. Harman M., Akdeniz S., Dursun M., Akpolat N., Atmaca S. Lichen planus and hepatitis C virus infection: an epidemiologic study // Int. J. Clin. Pract. — 2004. — № 58 (12). — Р. 1118—1119. 11. Иванова Е.В., Тупицын Н.Н., Рабинович И.М., Рабинович О.Ф. Субпопуляции лимфоцитов слизистой оболочки рта, пораженной плоским лишаем // Иммунология. — 2007. — Т. 28. — № 1. — С. 31—34. 12. Castro Jacques C. De Moura, Cardozo Pereira A. L., Cabral M. G., Cardoso A. S. et al. Oral lichen planus part I: epidemiology, clinics, etiology, immunopathogeny, and diagnosis // Skinmed. —2003. — № 2 (6). — P. 342—349. 13. Анисимова Т. В., Бутов Ю.С., Гусев Е. И. Оценка показателей электроэнцефалографии, когнитивных функций и психологического статуса у больных красным плоским лишаем // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2004. — № 6. — С. 22—28. 14. Молочков В.А., Прокофьев А.А., Бобров М.А., Переверзева О.Э. Клинические особенности различных форм красного плоского лишая // Рос. журн. кож. и венер. бол. — 2011. — № 1. — С. 30—36. 15. Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М., Мордовцев В.Н. Патоморфология болезней кожи. — М.: Медицина, 2003. — 496 с. 16. Барбинов Д.В., Раводин Р.А. Критерии гистологической диагностики красного плоского лишая // Санкт Петербургские дерматологические чтения: мат. IV Росс. науч.-практ. конф. — СПб., 2010. — С. 18. 17. Brauns B., Stahl M., Schon M.P. et al. Intralesional steroid injection alleviates nail lichen planus // Int. J. Dermatol. — 2011. — № 50 (5). — P. 626—627. 18. Молочков В.А., Молочков А.В., Переверзева О.Э. К совершенствованию терапии красного плоского лишая // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2011. — № 2. — С. 7—9. 19. Asch S., Goldenberg G. Systemic Treatment of Cutaneous Lichen Planus // Cutis. 2011. — № 87. — P. 129—134.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

17

УДК 616.5-003.871-036

Основные концепции патогенеза и современного течения ихтиозов З.Ш. ГАРАЕВА Казанская государственная медицинская академия В статье представлены основные концепции патогенеза ихтиозов, основанные на современных исследованиях отечественных и зарубежных ученых. Дана характерис­ тика основных форм и клинических проявлений ихтиозов. Рассмотрены методы диагностики ихтиозов, включающие анамнестические данные, гистологическое исследование, медико-генетическое консультирование. В статье приводятся также сведения о средствах общей терапии больных ихтиозом. Ключевые слова: ихтиоз, генодерматоз, кератоз.

Гараева Зухра Шамильевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии 420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11 тел. (843) 238-69-16, е-mail: Garaeva-zuhra@rambler.ru

The basic concepts of the pathogenesis and contemporary course of ichthyosis Z.Sh. Garaeva Kazan State Medical Academy The article presents the basic concepts of the pathogenesis of ichthyosis, which is based on recent studies of native and foreign scholars. The characteristics of the main forms and clinical manifestations of ichthyosis are given. The methods of ichthyosis diagnosis including medical history, histology, genetic counseling are considered. The article also provides information about the tools of general treatment of patients with ichthyosis. Key words: ichthyosis, genodermatosis, keratosis.

Ихтиозы-наиболее распространенная форма кератозов, составляющая, по данным разных авторов, 80-95% от всех форм генодерматозов. Однозначного взгляда на этиологию и патогенез ихтиоза нет, данные источников литературы зарубежных и отечественных исследователей весьма противоречивы [1, 2]. Одна группа авторов склоняется к тому, что возможны нарушения процесса транскрипции, а это, в свою очередь, влияет на экспрессию профиларгрина (основного белка кератогиалиновых гранул, связывающего кератиновые филаменты) [3]. Существуют и другие работы, свидетельствующие о вовлечении в патогенез ихтиоза нескольких маркеров кератинизации — инволюкрина, цитокератинов 1 и 10 [3, 7]. Клинические проявления заболевания достаточно типичны и характеризуются, в основном, тремя основными компонентами: шелушением, фолликулярным гиперкератозом, гиперлинеарным рисунком ладоней. У большинства больных ихтиозом регистрируется диффузное поражение кожи на боковых поверхностях туловища и разгибательных поверхностях конечностей, в виде фолликулярных папул, с роговой чешуйкой на поверхности, роговых чешуек разного размера и цвета от белого до серовато-коричневого цвета. Наблюдается онихорексис и трахионихии. Волосы тусклые, ломкие.

Лечение больных ихтиозом остается сложной задачей, так как является симптоматическим и требует системного подхода на протяжении всей жизни пациента. Современные аспекты патогенеза ихтиозов Ихтиозы относятся к группе генодерматозов с герментативными мутациями, в основе которых лежат нарушения процессов кератинизации, связанные с патологической экспрессией профиларгина [1, 2]. Для поддержания физиологической корнификации кератиноцитов эпидермального дифферона необходимо, чтобы на внутренней поверхности цитоплазматической мембраны происходило ороговение клеточной оболочки. Ороговение клеточной оболочки происходит за счет аккумуляции элафина, кератиновых промежуточных филаментов, лорикрина, инволюкрина, богатых пролином белков. Между последними образуются межмолекулярные изопептидные связи, которые катализируются трансглутаминазой. Всего в организме человека имеется 5 родственных трансглутамаз: трансглутамаза-1 находится в кератиноцитах; трансглутамаза-2 — тканевая трансглутамаза; трансглутамаза-3 — эпидермальная трансглутамаза; трансглутамаза-4 — фактор свертывания крови XIII; трансглута-

дерматовенерология. косметология


18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

маза-5 — белок полосы 4,2 в эритроцитах. Для мутаций, связанных с изменением корнификации кератиноцитов, формирующих клинику ихтиозов, характерны, прежде всего, нарушения, связанные именно с работой трансглутамазы-1, которая кодируется геном трансглутамазы — TGM-1 (локус 14q11) [6]. В последующие годы была доказана роль других ферментов и кодирующих их генов в патогенезе ихтиозов. Так, ген АВСА12 — мембранный энергозависимый транспортер из семейства АВС, функцией которых является транспорт различных биомолекул через клеточную мембрану, ответственен, прежде всего, за потерю липидного барьера кожи. Эти патологические изменения происходят в результате нарушения связывания ламелярных гранул с АВСА12, что в свою очередь провоцирует выведение АВСА12-позитивных ламенарных гранул в экстрацеллюлярное пространство. Научных исследований, касающихся изучения других маркеров кератинизации, влияющих на формирование ихтиозов, таких как инволюкрина, цитокератинов 1, 10, мало, в основном исследуются возможные нарушения, связанные с процессами их транскрипции и, как следствие, снижение содержания мРНК профилагрина в кератиноцитах [1, 5, 6]. Помимо изменений у больных ихтиозом, регистрируемых на генетическом уровне, различными авторами рассматриваются и другие факторы, приводящие к усугублению тяжести патологического кожного процесса и требующие обязательного вмешательства и коррекции. Так, например, актуальными считаются нарушения работы щитовидной железы, надпочечников, нервно-вегетативные дисфункции, гипо- и авитаминоз А. Общепринятой классификации ихтиозов нет. Так, Потоцкий И.И., Куклин В.Т., со ссылкой на генетический фактор, выделяют следующие клинические формы ихтиоза: I Наследственные формы ихтиозов I.1. Аутосомно-доминантный ихтиоз: I.1.1. Вульгарный; I.1.2. Простой. I.2. Х-сцепленный ихтиоз I.2.1. Ламеллярный; I.2.2. Ихтиоз плода; I.2.3. Линеарный огибающий ихтиоз; I.2.4. Иглистый ихтиоз. II Приобретенные формы ихтиозов II.1. Симптоматический: II.1.1. Гиповитаминоз А; II.1.2. Злокачественные новообразования; II.1.3. Болезни крови. II.2. Сенильный ихтиоз; II.3. Дисковидный ихтиоз. Помимо наследственных и приобретенных форм ихтиозов, вышеуказанная группа авторов отдельно выделяет наследственные синдромы, сопровождающиеся ихтиозиформным состоянием кожных покровов: синдром Нетертона, синдром Рефсума, синдром Руда, синдром ШегренаЛарсона, синдром Юнга-Вогеля, синдром Попова. Согласно классификации Суворовой К.Н. (1990), в зависимости от клинической картины ихтиозов выделяют следующие формы: ихтиоз простой (поражается весь кожный покров, чешуйки мелкие); ихтиоз блестящий (поражается весь кожный покров, кроме крупных складок, чешуйки располагаются в виде мозаики, серовато-прозрачные); ихтиоз змеевидный (поражается разгибательная поверхность конечностей, боковые поверхности туловища, чешуйки крупные, серовато-коричневые). В соответствии с тяжестью клинического течения ихтиозов Шуцкий И.В. (1988) различает три варианта течения данного дерматоза: — тяжелая форма, сопровождается гибелью новорожденного;

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. — средней тяжести, форма совместима с жизнью; — поздняя форма, первые проявления заболевания регистрируются на 2-м месяце жизни ребенка. Международная классификация болезней (МКБ-10) относит ихтиозы к классу «Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения», рубрике «Другие врожденные аномалии» и включает: Q80.0 «Ихтиоз простой», Q80.1 «Ихтиоз, связанный с Х-хромосомой», Q80.2 «Пластинчатый, ламинарный ихтиоз», Q80.3 «Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия», Q80.4 «Ихтиоз плода», Q80.8 «Другой врожденный ихтиоз», Q80.9 «Врожденный ихтиоз неуточненный». Аутосомно-доминантный ихтиоз начинается в возрасте от 3 до 12 месяцев, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Клинически для этой формы ихтиозов характерно мелкопластинчатое и отрубевидное шелушение, фолликулярный кератоз. При фолликулярном кератозе поражаются устья сально-волосяных фолликулов. В этих местах образуются небольшие роговые пробки, возвышающиеся над уровнем кожи в виде узелков и содержащие пушковые волосы. Размеры их очень малы — от 0,1 до 0,3 см в диаметре; цвет нормальной кожи либо красновато-серый. Иногда вокруг волосяных фолликулов образуется венчик, а сами они покрываются чешуйками. На ладонях и подош­ вах кожный рисунок усилен, возможна кератодермия, особенно при различных эндокринных нарушениях, сопровождающих данную патологию. При аутосомно-доминантном ихтиозе поражение характеризуется как генерализованное, не поражаются только подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, лицо, ягодицы, внутренняя поверхность бедра. С возрастом состояние больного улучшается, в пубертатный период может наступить временная ремиссия. Кроме того, улучшение наступает летом и при смене климата на более теплый и влажный. Патогистология кожи: гиперкератоз, истончение и отсутствие зернистого слоя эпидермиса, базальный слой без изменений, мелкие незрелые гранулы кератогиалина [1, 10]. Первые проявления Х-сцепленного ихтиоза можно обнаружить уже сразу после рождения или в первые месяцы жизни. В основном болеют этой формой ихтиоза мальчики. Тип наследования — рецессивный. Клинические проявления типичны только для этой формы ихтиоза и представлены крупными чешуйками темнокоричневого цвета, плотно прилегающими к коже. Кожа лица, ладоней и подошв при Х-сцепленном ихтиозе не поражается и остается физиологически окрашенной, но отмечается гипергидроз. Типичная локализация — задняя поверхность шеи, разгибательная поверхность верхних и нижних конечностей, боковые поверхности туловища. С возрастом клиническая картина не меняется, в зимнее время отмечается ухудшение со стороны патологического кожного процесса. Патогистология кожи: ретенционный гиперкератоз [2, 9]. При ламеллярном ихтиозе клинические проявления заболевания регистрируются сразу при рождении. Заболевание одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Кожа новорожденного с ламинарным ихтиозом еще при рождении покрыта плотной пленкой, из-за чего такие дети получили название «коллоидного плода». В течение нескольких первых дней пленка полностью растрескивается и превращается в крупные толстые чешуйки, покрывающие все тело. Отмечается эктропион — выворот век, экслабион — выворот губ, возможна дистрофия ногтевых пластинок, алопеция. На ладонях и подошвах таких пациентов кожа растрескивается с появлением крупных трещин, затрудняющих выполнение самых элементарных манипуляций, причиняя серьезные неудобства. С возрастом клиническое улучшение не наступает. За счет закупорки роговыми массами потовых желез нарушается по-

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. тоотделение, что приводит к ухудшению общего состояния таких больных в жаркое время. Патогистология: гиперкератоз, акантоз, утолщенный зернистый слой эпидермиса [4, 6]. Ихтиозиформные состояния при редких наследственных синдромах, в принципе, не отличаются клиническим разнообразием, и дифференцировать их можно, в основном, по основной патологии, связанной с нарушениями функций внутренних органов. Так, для синдрома Нетертона характерны изменения кожных покровов у ребенка еще при рождении, анало��ичные для ламеллярного ихтиоза. Кожа ребенка после «снятия» коллоидной пленки приобретает темно-красный цвет, волосистая часть головы покрыта толстыми чешуйками, параллельно у данной группы больных регистрируется крапивница и ангионевроти­ ческий отек [7]. Для синдрома Рефсума характерна ихтиозиформная эритродермия в сочетании с пигментным ретинитом, хронической полиневропатией. Для клиники синдрома Рефсума характерна генерализованное шелушение кожных покровов, включая крупные кожные складки [7]. При синдроме Руда на первый план выходят ихтиозиформная эритродермия, тотальная алопеция, инфантилизм, отставание полового развития и различные неврологические расстройства в виде умственной отсталости, судорожных припадков, идиотии, полиневрита [7]. Для синдрома Шегрена-Ларсона характерны ихтиозиформная эритродермия, умственная отсталость, спастический паралич. Ихтиозиформная эритродермия с возрастом приобретает вариант более легкого поражения по типу гиперкератоза крупных складок и незначительного шелушения на других участках [7]. Диагностика ихтиозов Для диагностики ихтиозов очень важное значение имеют анамнестические данные. Так, при сборе анамнеза у больного или его родителей необходимо обратить особое внимание на следующие моменты (Клинические рекомендации «Дерматовенерология», 2010): — наличие ихтиоза у родственников пациента первой и второй степени родства. Составить родословную пациента; — возраст начала первых проявлений заболевания; — сезонность заболевания; — наличие сопутствующих аллергических заболеваний; — наличие сопутствующих заболеваний, таких как гас­ трит, энтероколит, дискинезии желчевыводящих путей. Гистологическое исследование является определяющим при подтверждении диагноза «ихтиоз». Так, для вульгарного ихтиоза характерны: умеренный гиперкератоз с образованием кератотических пробок в устьях волосяных фолликулов; истончение или отсутствие зернистого слоя. В дерме скудные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, сальные железы атрофичные, количество волосяных фолликулов и потовых желез не изменено. Для Х-сцепленного ихтиоза характерны: выраженный гиперкератоз, зернистый слой не изменен или слегка утолщен, умеренный акантоз, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты в дерме.

19

Дополнительные лабораторные исследования: — пренатальная диагностика Х-сцепленного ихтиоза — обнаружение дефицита стероидной сульфатазы в культуре клеток амниотической жидкости или в ткани хориона, с помощью блокгибридизации ДНК периферических лимфоцитов по Саузерну; — антенатальная диагностика Х-сцепленного ихтиоза — исследование мочи беременной на эстрогены. Снижение содержания эстрогенов является косвенным признаком наличия у плода Х-сцепленного ихтиоза; — определение уровня сульфата холестерина в плазме крови пациента методом количественной спектрометрии, выявляет повышение его уровня при Х-сцепленном ихтиозе; — электронно-микроскопическое исследование; — исследование иммунного статуса для оценки состояния клеточного и гуморального иммунитета. Всем пациентам с ихтиозами рекомендовано медикогенетическое консультирование для выявления вероятной сопутствующей патологии. При наличии сопутствующей патологии необходимы наблюдение и лечение у окулиста, гастроэнтеролога, аллерголога. Терапия ихтиозов Этиотропного лечения ихтиоза в настоящее время не существует. Основными средствами общей терапии больных ихтиозом являются производные витамина А. Назначаемые дозы витамина А зависят от выраженности патологического кожного процесса и массы тела пациента. При вульгарном ихтиозе применяют, главным образом, ретинола пальмитат в дозе от 3500 до 6000 МЕ/кг/сут. в течение 7-8 недель, далее дозу уменьшают в два раза и переходят на поддерживающую терапию. Рекомендовано проводить повторные курсы терапии ретинола пальмитатом через 3-4 месяца. В комплексной терапии ихтиоза применяют препараты цинка, курс не менее 3 месяцев, витамины группы С и В.

Литература 1. Мордовцев В.Н. Наследственные болезни и пороки развития кожи. — М., 2004. — 12 с. 2. Адаскевич В.П. Клинические формы и методы лечения ихтиозиформных дерматозов // Медицинские новости. — Минск: ЮПОКОМ, 2005. — № 12. — С. 4—8. 3. Корсунская И.М., Тамразова О.Б. Топикрем в уходе за детьми с нарушением кератинизации кожи // Росс. Вестник перинат. и педиатрии. — 2006. — Т. 51. — № 2. — С. 55—57. 4. Александрова А.К., Смольянников В.А., Суколин Г.И. Вульгарный ихтиоз: современный взгляд на проблему // Вестник дерматологии и венерологии. — 2007. — № 2. — С. 13—17. 5. Иванова Е.В. Сухая кожа: причины и лечение // Косметика и медицина. — 2007. — № 5. — С. 54—63. 6. Кубанова А.А., Акимов В.Г. Дифференциальная диагностика и лечение кожных болезней. — М., 2009. — С. 213—217. 7. Максимова В.Н. Делеция 2282del4 в гене филаггрина в популяции жителей Новосибирска и у больных вульгарным ихтиозом // Мед. Генетика. — 2007. — Т. 6. — № 8 (62). — С. 21—23. 8. Akiyama M., Takizava Y., Suzuki Y. A novel mutation 371delA in TGM1 leads to a classic lamellar ichthyosis phenotype // Br. J Dermatol. — 2003. — № 148. — Р. 149—153. 9. Akiyma M. Sugiyama Y., Sakai K. Mutations in lipid transporter ABCA12 in harlequin ichthyosis // J. Clin. Invest. — 2005. — № 115. — Р. 1777—1784. 10. Kelsell D.P. Mutations in ABCA12 underline the severe congenital skin disease harlequin ichthyosis // Am. J. Hum. Genetic. — 2005. — № 76. — Р. 794—803.

WWW.MFVT.ru дерматовенерология. косметология


20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.517:616-005.1-08

Псориаз и гемостаз А.Р. ГАЗИЕВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Б.А. ШАМОВ, И.К. МИНУЛЛИН, Ф.Г. САФИНА, О.В. ЕГОРОВА, Х.М. ВАХИТОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА, О.Н. АНДРИАНОВА Казанский государственный медицинский университет Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань

Газиев Айрат Рифович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней 420101, г. Казань, а/я 98 тел. (843) 290-43-40, e-mail: ayrat2003@mail.ru

Нарушения системы гемостаза при псориазе характеризуются гиперкоагуляцией, резким снижением активности системы естественных антикоагулянтов и угнетением системы фибринолиза. Возникающие в результате изменения соответствуют I стадии ДВС-синдрома, что ведет к появлению тромбов в микрососудистом русле и, как следствие, к нарушению работы отдельных органов и систем, что значительно отягощает состояние больных. Важная роль, которую играют нарушения в системе гемостаза при псориазе, делает необходимым мониторинг за показателями этой системы. Ключевые слова: псориаз, гемостаз, фибринолиз, ДВСсиндром.

Psoriasis and hemostasis A.R. GAZIEV, V.N. OSLOPOV, B.A. SHAMOV, I.K. MINULLIN, F.G. SAFINA, O.V. EGOROVA, H.M. VAHITOV, D.N. CHUGUNOVA, O.N. ANDRIANOVA Kazan State Medical University Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan Violations of the hemostatic system in psoriasis are characterized by hypercoagulability, a sharp decrease in the activity of natural anticoagulants and inhibition of fibrinolysis. The resulting changes are consistent with stage I, disseminated intravascular coagulation, which leads to the appearance of blood clots in the microvasculature and, as a consequence, to a violation of individual organs and systems, which greatly aggravates the condition of patients. The important role played by hemostatic disorders in psoriasis, making it necessary to monitor the performance of the system. Key words: psoriasis, hemostasis, fibrinolysis, DVCsyndrome.

Псориаз — хроническое, рецидивирующее, генетически обусловленное, мультифакторное заболевание с ярко выраженными кожными симптомами, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение кератинизации, вызванное гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов, возникающее под влиянием эндогенных и экзогенных факторов [1, 2]. Псориаз представляет собой хронический рецидивирующий дерматоз, распространенность которого в популяции составляет 0,1-7% [3, 4, 5]. В последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом, в том числе тяжелых форм дерматоза, рефрактерных к терапии. Поражая кожные покровы, опорно-двигательный аппарат, дерматоз оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов, что определяет не только медицин-

скую, но и социальную значимость данной проблемы [6, 7]. Высокая частота псориаза, неуклонный рост заболеваемости, особенно его тяжелых форм, существенное снижение качества жизни у большинства больных, развитие у них психологических и социальных проблем — все это придает вопросам изучения участия разнообразных системных нарушений и терапии данного дерматоза большую актуальность [8]. Агрегатное состояние циркулирующей крови, имеющее исключительное значение для функционирования аппарата кровообращения и жизнедеятельности организма в целом, контролируется системой гемостаза и реологическими свойствами крови. Гемостаз определяется состоянием и реактивностью стенок кровеносных сосудов, достаточным содержанием тромбоцитов в крови и их функциональной полноценностью, со-

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. стоянием свертывающей и фибринолитической систем крови. Различают два основных механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный) и коагуляционный. Одним из основных патологических изменений кожи при данном дерматозе становится ускоренный митоз эпидермоцитов, носящий транзиторный характер и сопровождающийся нарушением их дифференцировки [9]. Морфогенез псориаза характеризуется нарушением архитектоники дермы, клеточной активацией и локальной инфильтрацией кожи воспалительными клетками — T-лимфоцитами, нейтрофилами [10]. Мульфакториальность проявляетс�� прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани, сочетающейся с системным пролиферативно-деструктивным васкулитом, что является источником висцеральной патологии при этом заболевании [9]. В патологических условиях, при воздействии индукторов (замедление кровотока, катехоламины, коллаген, комплексы «антиген — антитело», гиперлипидемия, нарушение целостности эндотелия и др.) резко возрастает агрегационная функция тромбоцитов, в результате чего образуется тромбоксан А2, обладающий мощным проагрегантным и вазоконстриктивным действием [11, 12]. Тромбоцитарные агрегаты могут повреждать сосудистый эндотелий, проникать в интиму и вести направленную доставку липопротеидов низкой плотности в сосудистую стенку, способствуя липоидозу и развитию атеросклероза, т.е. в условиях патологии тромбоциты могут выступать в качестве патогенных факторов, ухудшая процессы микроциркуляции и ускоряя атерогенез [13, 14]. В патологический процесс при псориазе вовлечены нервная и сердечно-сосудистая системы, желудочнокишечный тракт, гепатобилиарная система, мочевыделительная система, опорно-двигательный аппарат [1, 15, 18, 19]. Отмечено, что у больных экссудативным и пустулезным псориазом наблюдается выраженная соматическая отягощенность [15]. В настоящее время артериальная гипертония и атеросклероз являются ведущими в структуре сердечнососудистой заболеваемости и развитии осложнений у лиц трудоспособного возраста, нанося серьезный медико-социальный и экономический ущерб обществу [20]. Уже на ранних этапах развития псориатического процесса выявляются определенные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы — тахи- и брадикардия, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке, смещение границ сердца за счет гипертрофии и дилатации желудочков [1]. Показано, что сердечно-сосудистые нарушения при псориазе проявляются миокардиодистрофией, миокардиофиброзом, неревматическим миокардитом, пороками митрального клапана без нарушения системного кровообращения [1]. При электрокардиографическом исследовании у части пациентов определяются отклонения электрической оси сердца, мерцательная аритмия, гипертрофия желудочков, признаки гипоксии миокарда. У больных псориазом нередко отмечаются ухудшение венечного кровообращения и снижение сократительных свойств миокарда, которые, возможно, связаны с нарушениями липидного обмена и ранним развитием атеросклеротического процесса [21]. Установлена зависимость между изменениями в сердечно-сосудистой системе и тяжестью течения дерматоза, что, вероятно, связано с увеличением кровотока через расширенные кровеносные сосуды кожи [21]. В процессе воспаления в коже и гиперпролиферации кератиноцитов принимают участие дендритные и антигенпрезентирующие клетки, активирующие систему Т-лимфоцитов, с последующим запуском провоспалительных реакций [22]. Возникающий при псориазе цито-

21

киновый каскад реакций, избыток хемокинов, продуктов ПОЛ, среднемолекулярных пептидов, факторов роста сопровождают и хронизируют иммунопатологический процесс в дерме, с одновременным патологическим действием на органы и системы [23, 24] включая систему гемостаза [25]. В литературе встречаются сообщения о повышении фибринопептидов А и В, снижении антиплазмина, протеина С, плазминогена, у больных псориазом по сравнению с группой здоровых доноров. Изменение уровней фибриногена и антитромбина III (АТ III) в проведенных исследованиях не выявлено. Другие авторы указывают на развитие у пациентов гиперкоагуляции, сопровождающейся снижением АТ III, повышением уровня гомоцистеинемии при нормальных величинах протеина С и протеина S [25]. В исследованиях системы гемостаза у больных торпидным вульгарным распространенным псориазом выявлена склонность к гипокоагуляции на фоне снижении функции противосвертывающей системы, сниженного фибринолиза, тромбоцитопении, гипофибриногенемии, а также усиление спонтанной агрегации эритроцитов и тромбоцитов у половины обследованных пациентов [26]. Проведенные исследования у молодых пациентов с псориатическими поражениями (PASI 13±7) показывают, что причиной коагулопатии, сопровождающей системное воспаление при псориазе, является вовлечение гемостатических и коагуляционных механизмов, которые усиливают риск развития тромбоза, кардиоваскулярной патологии, особенно у пациентов, недостаточно реагирующих на проведенное лечение и поэтому нуждающихся в продлении сроков госпитализации и дальнейшем наблюдении системы гемостаза [25]. Была выявлена зависимость нарушений гемостаза от клинического течения этого дерматоза [27], у больных с часто рецидивирующим течением заболевания наблюдались наиболее выраженные изменения, связанные с повышением коагуляционного потенциала и соответственно с повышенным тромбообразованием. Авторами показано, что традиционная стационарная гемореологическая и метаболическая терапия оказывает частичный клинический эффект (PASI-ответ <50%) и не снижает гиперкоагуляционный потенциал плазмы крови, что указывает на целесообразность проведения у этих больных гемостазиологической коррекции лекарственными средствами. А.Р. Мирсаевым (2007) были выявлены признаки повышенной коагулирующей активности крови. В стадии обострения заболевания обнаружены однотипные изменения, характеризующиеся выраженной гиперкоагуляцией — повышением уровней фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, протромбинового индекса, уменьшением тромбинового времени и угнетением фибринолитической активности, что, по мнению автора, свидетельствует о хронической форме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При этом выявленные закономерности нарушения параметров гемостаза сохранялись на всем протяжении стационарного лечения — проводимая стандартная терапия не приводила к нормализации показателей. Автором делается вывод о необходимости изучения показателей свертывающей системы крови и коррекции выявленных нарушений у больных псориазом. По результатам анализа литературы и собственных иммунологических исследований С.С. Цыганок (2004) делает вывод о наличии у больных псориазом иммунодефицитного состояния, характеризующегося дефицитом Т-клеточного звена иммунитета, дисбалансом иммуноглобулинов различных классов [29]. Авторами установлена корреляция между сниженным коэффициентом соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров/цитотоксических клеток и тяжестью псориатического процесса.

дерматовенерология. косметология


22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Установлено, что изменения в иммунной системе при псориазе характеризуются стадийностью, коррелирующей с тяжестью и длительностью течения болезни. Крайняя степень выраженности иммунодефицитного состояния наблюдается у лиц с псориатической эритродермией и артритом. У больных с бессимптомной бактериемией НСТ-тест повышается на 23%, а при септических состояниях-на 40% и более; цитологический показатель активности клеток (ЦПА-тест) повышается на 50-70%. Полученные результаты свидетельствуют о наличии у больных псориазом септического состояния бактериального генеза [30]. Проведенное исследование состояния гемостаза у больных псориазом выявило повышенную активность коагуляционного звена, обусловленную увеличением концентрации фибриногена и усилением активности антиплазминов. Гиперкоагуляция характеризуется внутрисосудистой активацией прокоагулянтного звена системы гемостаза, появлением в циркуляции тромбина, вызывающего протеолитическое расщепление фибриногена с последующим образованием фибрин-мономера и продуктов деградации фибрина. В сосудах начинают образовываться микроскопические тромбоцитарнофибриновые микротромбы, что соответствует I стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, и это характерно для хронического воспалительного процесса. Степень и характер изменений зависели от тяжести и клинического течения псориаза. На высоте клинических проявлений наблюдалась выраженная активация противосвертывающей системы. Об этом свидетельствовали: увеличение продуктов деградации фибрина, снижение активности антиплазминов, удлинение тромбинового времени и повышение уровня свободного гепарина. Сохранение высоких уровней НСТ и ЦПА-тестов после лечения, сочетающихся с лейкоцитозом, лейкоцитарным сдвигом влево, снижением относительного и абсолютного числа лимфоцитов, моноцитозом, повышенной СОЭ, увеличенной активностью коагуляционного звена гемостаза подтверждает концепцию формирования хронического септического состояния с участием аутоиммунного конфликта псориатической болезни. Выявленные нарушения иммунного статуса при различных формах и длительности псориатической болезни свидетельствуют о наличии иммунодефицитного состояния, характеризующегося дефектом как Т- ,так и В-звена иммунитета, что обусловливает снижение резистентности организма к инфекционным агентам и частое развитие септических осложнений при тяжелых формах псориаза. В работе по изучению состояния гемостаза у больных с прогрессивной стадией распространенного пс��риаза и оценки динамики показателей на фоне традиционной терапии и при включении в комплекс методов эфферентной и квантовой медицины [31] показано, что включение методов эфферентной и квантовой медицины в комплекс лечения заболевания способствует коррекции некоторых показателей гемостаза. Были исследованы процессы липопероксидации в тромбоцитах и система гемостаза у больных псориазом с применением факторного анализа [32]. Связи между тяжестью заболевания и отдельными характеристиками различаются и имеют преимущественно нелинейный характер. Наиболее устойчивой факторной структурой для всех групп до лечения является комплекс переменных, отражающих активность липопероксидации в тромбоцитах. Между этими переменными имеется положительная корреляция. Сделан вывод, что такого рода зависимости свидетельствуют о существовании в исследуемых системах процессов адаптации, компенсации или декомпенсации в ходе развития псориаза и усиления его тяжести. С другой стороны, они указывают на то,

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. что различные клинические группы больных псориазом отличаются не только по тяжести патологического процесса, но и по патогенетическим механизмам развития патологии. С.А. Усовой (2004) проведена комплексная клиникопатогенетическая оценка сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных различными формами псориаза [33]. Было показано, что нарушения сосудистотромбоцитарного гемостаза широко распространены у больных псориатической болезнью и составляют 77,5% от числа всех обследованных; при этом у 26,8% пациентов имеются значительные гемостазиологические расстройства, а у 22,5% больных отсутствуют лабораторные проявления гемостазиологических нарушений. Наибольшие изменения показателей сосудистотромбоцитарного гемостаза отмечаются у больных экссудативной формой дерматоза, они также характерны для лиц с прогрессирующей стадией заболевания, с капле­видным псориазом и пациентов с выраженными воспалительными изменениями в очагах псориаза (индекс PASI>20 баллов). Изменения агрегации, обнаруженные при ограниченном псориазе, свидетельствуют о латентном течении гемостазиологических нарушений, поэтому локальные проявления заболевания следует считать частью общего патологического процесса; традиционно применяемое при этой форме заболевания местное лечение не оказывает системного действия и поэтому не корригирует сосудистые нарушения. Итак, ведущим патогенетическим факторами формирования системных сосудистых изменений при псориазе является дисфункция сосудистого эндотелия и тромбоцитарная гиперагрегация. Группой риска по формированию сосудистой патологии (васкулитов) являются больные с выраженными нарушениями всех показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза вне зависимости от формы псориаза, а полная оценка риска развития висцеральной патологии может проводиться только на основании детального клинического обследования, дополненного результатами лабораторных тестов. Выявленные механизмы формирования гемостазиологических нарушений при псориазе определяют необходимость расширенного обследования сердечнососудистой системы у данной группы пациентов и проведения дополнительной гемостаз-корригирующей терапии в случае выявления изменений со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Современные диагностические методы малочувствительны к активации свертывания при псориазе, так как в основном направлены на выявление гипокоагуляции и проводятся в условиях максимальной активации свертывания, поэтому могут не регистрировать гиперкоагуляцию в системе гемостаза у этих больных. О гиперкоагуляции и тромбообразовании свидетельствует повышение концентрации в плазме крови Д-димера, однако этот тест неспецифичен и отражает уже состоявшееся тромбообразование. Широко известные и давно применяемые методы (тромбоэластография (ТЭГ) и тест генерации тромбина) выявляют замедление фазы активации свертывания с последующей нормальной, чаще с ускоренной фазой распространения процесса. Эти данные не позволяют сделать однозначный вывод о возможности использования глобальных тестов для мониторинга системы гемостаза при псориазе. Инновационный тест пространственного роста сгустка основан на принципе видеомикроскопического наблюдения за ростом фибринового сгустка в плазме после активации свертывания иммобилизованным на поверхности тканевым фактором. Этот метод моделирует условия протекания процесса свертывания in vivo, т.к. отражает как биохимические реакции каскада свертывания, так и

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. процессы диффузии (один из основных эффектов — выявление рисков тромбообразования на ранних стадиях — до клинических проявлений). Данный тест ранее использовался при изучении нарушений свертывания при гемофилиях А и В и других врожденных и приобретенных дефицитах факторов свертывания [35, 34]. Кроме того, он оказался чувствительным к прокоагулянтным изменениям в плазме, вызванным добавлением тромбоцитарных микровезикул, рекомбинантного активированного фактора VII и аптамера антагониста ингибитора пути тканевого фактора [36]. Эти результаты позволяют предполагать, что тест пространственного роста сгустка может быть чувствителен к изменениям гемостаза, возникающим при псориазе. Однако данные о применении данного метода для диагностики нарушений системы гемостаза у больных псориазом отсутствуют. Литература 1. Довжанский С.И. Псориаз или псориатическая болезнь. В 2 ч. / С.И. Довжанский, С.Р. Утц. — Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1992. — 272 с. 2. Казанцева И.А. Апоптоз и его роль в патологии кожи / И.А. Казанцева // Рос. журнал кожных и венерических болезней. — 2000. — № 4. — С. 17—22. 3. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф Р. и др. Дерматология. Атлассправочник. — М.: Практика, 1999. — 1248 с. 4. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4 т. — Т. 2 / Под ред. Ю.К. Скрипкина. — М.: Медицина, 1995. — С. 179—230. 5. Кубанова А.А., Самсонов В.А., Алиев Ф.А. и др. Клинические рекомендации. Дерматовенерология-2006. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 320 с. 6. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Современная иммунотропная терапия рефрактерных дерматозов. — Тверь: Триада, 2004. — 84 с. 7. Gelfand J.M., Feldman S.R., Stem R.S., Thomas J., Rolstad Т., Margolis D.J. Determinants of quality of life in patients with psoriasis: a study from the US population // J. Am. Acad. Dermatol. — 2004. — Vol. 51 (5). — P. 704—708. 8. Хобейш М.М. Лечение псориаза: преимущества современной наружной терапии // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: Избранные доклады по проблеме псориаза. — 2005. — С. 6—9. 9. Лыкова С.Г. Дерматология. Интегральный подход к вопросам патогенеза псориаза / С.Г. Лыкова, О. Немчанинова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. — 2001. — № 1. — С. 7—9. 10. Baker B.S. Recent advances in psoriasis: the role of the immune system / B.S. Baker. — Imperial College Press, 2000. 11. Blackburn G.F., Shah H.P., Kenten J.H. et al. Electrochemiluminescence detection for development of immunoassays and DNA probe assay for clinical diagnostics // Clin. Chem. — 1991. — № 37. — P. 1534—1539. 12. Баркаган 3.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2002. — № 1. — С. 65—71. 13. Bautista A.P., Schuler A., Spolarics Z., Spitzer J.J. Tumor necrosis factor alpha stimulates superoxide anion generation by perfused rat liver and Kupffer cells // Am. J. Physiol. — 1992. — Vol. 261. — P. 891—895. 14. Ignarro L.J. et al. Endothelium derived relaxing factor produced and released from artery and vein is nitric oxide // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2003. — Vol. 84. — P. 9265—9269. 15. Панасюк Н.Н. Поражение почек при псориазе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.Н. Панасюк. — М., 1990. — 16 с. 18. Милевская С.Г. Псориатический артрит / С.Г. Милевская, П.Н. Нестерев. — Томск, 1997. — 208 с.

23

19. Короткий Н.Г. Псориаз как следствие включения бета-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза) / Н.Г. Короткий, М.Ю. Песляк // Вестник дерматологии и венерологии. — 2005. — № 1. — С. 9—19. 20. Lefer D.J. A comparison of vascular biologic actions of carbon monoxide and nitric oxide / D.J. Lefer [et al.] // Metods Findings in Experimental Clinical Pharmacol. — 2001. — Vol. 15 (9). — P. 617—622. 21. Цыганок С.С. Цереброкардиальные нарушения и их коррекция у больных псориазом / С.С. Цыганок // Вестн. дерматологии и венерологии. — 1997. — № 2. — С. 27—30. 22. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний: пер. с англ. / под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 736 с.: ил. 23. Nickoloff B.J. Recent insights into the immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities / B.J. Nickoloff, F.O. Nestle // The Journal of Clinical Investigation. — 2004. — Vol. 113 (12). — P. 1664—1675. 24. Козина Ю.В. Вариабельность систем гемостаза, антигемостаза и фибринолиза при прогрессирующей стадии псориаза / Ю.В. Козина // Достижения фундам., клин. медицины и фармации: материалы 63 науч. сессии ун-та, 26—27марта 2008 г. — Витебск, ВГМУ. — С. 114—116. 25. Inflammation and Hypercoagulable State in Adult Psoriatic Men / O. Karabudak [et al.] // Acta Derm. Venereol. — 2008. — Vol. 88. — P. 337—340. 26. Абрамкина М.М. Варианты коррекции гемореологических и гемостатических нарушений у больных торпидно протекающим псориазом / М. М. Абрамкина // Совещание проблем. науч. кожно-венеролог. центра Минздрава РСФСР: тезисы совещания. — Уфа, 1989. — С. 66—67. 27. Адаскевич В.П., Козина Ю.В. Особенности нарушений системы гемостаза при различном характере течения распространенного обыкновенного псориаза.// Вестник Витебского государственно��о медицинского университета. — 2010. — Т. 9. — № 3. — С. 105. 28. Мирсаева А.Р. Закономерности нарушении системы гемостаза у больных псориазом // Актуальные вопросы современной биохимии. — 2007. — С. 129—131. 29. Цыганок С.С., Парахонский А.П. Механизмы развития хрониосептического состояния при псориазе. // Фундаментальные исследования. — 2004. — № 1. — С. 91. 30. Tamagawa-Mineoka R., Katoh N., Ueda E., Masuda K., Kishimoto S. Elevated platelet activation in patients with atopic dermatitis and psoriasis: increased plasma levels of beta-thromboglobulin and platelet factor 4 // Allergology international: official journal of the Japanese Society of Allergology. — 2008. — Vol. 57 (4). — P. 391—396. 31. Байтяков В.В. Влияние методов эфферентной и квантовой медицины на показатели коагулограммы у больных псориазом // Вятский медицинский вестник. — 2009. — № 1. — С. 92. 32. Кунгуров Н.В., Камилов Ф.Х., Капулер О.М. Факторный анализ в оценке результатов исследования процессов липопероксидации в тромбоцитах и системы гемостаза у больных псориазом // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2010. — № 5. — С. 47—52. 33. Усова С.А. Клинико-патогенетическая оценка нарушений сосудистотромбоцитарного гемостаза при различных формах псориаза. // Автореферат на соискание уч. степ. канд. мед. наук. — 2004. — 105 c. 34. Копылов К.Г., Баландина А.Н., Яковлева Е.В., Коняшина Н.И., Запарий А.П., Атауллаханов Ф.И., Плющ О.П. // Материалы VI Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». — М., 2013. — С. 161—162. 35. Ovanesov M. V., Krasotkina J.V., Ul’yanova L.I., Abushinova K.V., Plyushch O.P., Domogatskii S. P., Vorob’ev A.I., Ataullakhanov F.I. Hemophilia A and B are associated with abnormal spatial dynamics of clot growth // Biochim. Biophys. Acta. — 2002. — Vol. 1572 (1). — Р. 45—57. 36. Шутов С.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю., Соркина О.М., Баландина А.Н., Васильев С.А. Опыт применения отечественного рекомбинантного активированного фактора VII при выполнении лапароскопической спленэктомии у пациентки с хронической иммунной тромбоцитопенией // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2012. — № 11 (3). — С. 9—15.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

дерматовенерология. косметология


24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.517:616.72-002

Современное состояние проблемы псориатического артрита Л.А. ЮСУПОВА, М.А. ФИЛАТОВА Казанская государственная медицинская академия Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Юсупова Луиза Афгатовна доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 420061, г. Казань, ул. Ершова, д. 14, кв. 7 тел. 8 917 260 32 57,e-mail: yuluizadoc@hotmail.com

В статье приводятся современные данные о псориатическом артрите — хроническом системном прогрессирующем заболевании, ассоциированном с псориазом. Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, классификации, дифференциальной диагностики заболевания, а также методы лечения. Ключевые слова: псориатический артрит, спондилоартрит, множественные энтезиты, костная резорбция.

Current condition of problems of psoriatic arthritis L.A. Yusupova, M.A. Filatova Kazan State Medical Academy Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan The article presents the current data on psoriatic arthritis — a chronic progressive systemic disease associated with psoriasis. The questions of etiology, pathogenesis, clinical manifestations, classification, differential diagnosis of the disease and treatments. Key words: psoriatic arthritis, spondylitis, multiple enthesitis, bone resorption.

Псориатический артрит является одним из основных воспалительных заболеваний суставов и позвоночника, ассоциированный с псориазом. Заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением, заинтересованностью опорно-двигательного аппарата с развитием эрозивного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, различных видов костной резорбции, множественных энтезитов, многочисленных общих и висцеральных проявлений [1]. Частота артрита у больных псориазом, по данным разных авторов, составляет от 13,5 до 47,0%. Наиболее часто заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто, встречаются случаи тяжелого течения псориатического артрита у молодых мужчин. При псориатическом артрите наблюдается не только стойкая потеря трудоспособности в течение первых пяти лет болезни, но и увеличение смертности по сравнению с популяционной (у мужчин на 59%, у женщин — на 65%). Основными причинами летальных исходов являются метаболические нарушения и вызванные ими обструктивные заболевания сосудов сердца и мозга, хроническая почечная недостаточность как следствие амилоидной нефропатии, болезни системы дыхания, злокачественные опухоли, а также осложнения проводимой терапии. В развитии и клинической экспрессии псориатического артрита принимают участие такие факторы, как генетические, внешнесре-

довые (инфекции, травмы, нервно-физические перегрузки, лекарства), сосудистые (ангиогенез, синовии и др.) и иммунологические [2, 3, 4]. Большое значение придается генетической предрасположенности. Популяционные исследования обнаружили повышенную частоту выявления генов главного комплекса гистосовместимости HLA: В1З, В17, В27, В38, DR4 и DR7. У больных псориатическим артритом и рентгенологичес­кими признаками сакроилеита чаще обнаруживают HLA B27. При полиартикулярной, эрозивной форме заболевания — HLA DR4. Однако первичным может быть сочетание дерматоза с Cw6, причем у больных псориазом и серонегативным периферическим артритом выявляют Cw6 и DR7, при наличии костных эрозий — DR3, а у некоторых больных, страдающих серопозитивным полиартритом, — Cw6 и DR4. При изучении полиморфизма гена фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) выявлена достоверная связь между аллелями ФНО-α-308, ФНО-β+252 и эрозивным псориатическим артритом. При раннем заболевании этот факт имеет прогностическое значение для быстрого развитии деструктивных изменений в суставах, а носительство ФНО-α-238 у представителей кавказской популяции рассматривают как фактор риска развития заболевания [4, 5]. Значение иммунных нарушений в реализации псориатического синовита находит свои доказательства

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. в обнаружении фиксированных на клетках покровного и подпокровного слоев синовиальной оболочки иммуноглобулинов и комплемента, ее инфильтрации иммунокомпетентными клетками, высоком уровне провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке, эффективности селективных иммуноактивных средств. Стимуляция пролиферации кератиноцитов, основной клетки, ответственной за напластование чешуек при псориазе синовиальными Т-лимфоцитами, демонстрирует тесную взаимосвязь основных синдромов при псориатическом артрите и нозологическую его самостоятельность [6]. Учас­тие иммунных нарушений в патогенезе псориаза и псориатического артрита базируется на ведущем значении CD8+Тлимфоцитов, стимуляции пролиферации кератиноцитов Т-клетками эпидермиса и синовиальной оболочки, обнаружением фиксированных на клетках покровного и подпокровного слоев синовиальной оболочки иммуноглобулинов и комплемента, а также ее инфильтрация макрофагами, Т-лимфоцитами и плазмоцитами. В развитии псориаза и псориатического артрита сущес­твенное место принадлежит дисбалансу про- и противовоспалительных цитокинов. При этих заболеваниях наблюдается преобладание провоспалительных цитокинов, прежде всего ФНО-α, в биологических средах и тканях организма, в частности, в очагах псориаза, синовиальной оболочке, энтезах, синовиальной жидкости и крови, причем выявлена прямая коррелятивная зависимость активности воспалительного процесса с содержанием этого цитокина. При кожном псориазе ФНО-α также имеет большое значение, способствуя активации Т-лимфоцитов, воспалительной инфильтрации и пролиферации кератиноцитов [7]. Показано, что экспрессия провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке, включая ФНО-α, интерлейкин-2, интерферон-γ и, особенно, интерлейкина-10 при псориатическом артрите выше, чем при ревматоидном артрите, при котором дисбаланс цитокинов рассматривается в качестве ведущего патогенетического механизма [5, 6, 8, 9]. Установлено, что неконтролируемая гиперпродукция ФНО-α лежит в основе хронизации иммунопатологического процесса и костной деструкции. ФНО-α синтезируется моноцитами, макрофагами, дендритными клетками дермы, кератиноцитами, клетками Лангерганса, тучными клетками и активированными Т-лимфоцитами и обладает широким спектром биологических эффектов. Кроме того, ФНО-α повышает содержание С-реактивного и других острофазовых белков, индуцирует синтез свободных кислородных радикалов и тормозит апоптоз воспалительных клеток, а также принимает активное участие в костном ремодулировании, усиливая остеокластогенез [8, 9]. С высокой концентрацией ФНО-α в крови больных псориатическим артритом связывают такие клинические проявления, как лихорадка; энтезопатии; остеолиз; появление деструктивных изменений в суставах: ишемический некроз. При раннем псориатическом артрите в ликворе в повышенной концентрации также обнаруживают интерлейкин-10, ФНО-α и матриксные металлопротеиназы. В образцах биоптатов синовии больных обнаружена интенсивная инфильтрация Т- и В-лимфоцитами, в частности CD8+Т-клетками. Также их выявляют в местах прикрепления сухожилий к кости еще в ранней стадии воспаления. CD4 Т-клетки выра��атывают такие цитокины, как интерлейкин-2, интерферон-γ, лимфотоксин-α, которые обнаруживают в ликворе и синовии больных этой болезнью [9, 10]. Для псориатического артрита характерно развитие хронического синовита, напоминающего ревматоидный. Его отличительными признаками являются относитель-

25

но слабая выраженность пролиферативных клеточных реакций и преобладание фиброзных изменений. Особенностями псориатического синовита являются локализация патологических изменений в поверхностных отделах синовиальной мембраны, десквамация синовиоцитов, большие фибриноидные наложения с интенсивным пропитыванием их нейтрофильными лейкоцитами, слабая выраженность лимфоидных и плазмоклеточных инфильтратов. Патологический процесс затрагивает и эпифизарные отделы кос­тей, суставного хряща, где могут возникать эрозивные изменения. В наиболее тяжелых случаях наблюдается остео­лизис, распространяющийся до метаэпифизарной зоны и далее по длиннику кости, поэтому некоторые исследователи включают псориатический артрит в число нейрогенных остеоартропатий. Одновременно идут репаративные процессы, проявляющиеся развитием периоститов, составляющих пораженный сустав костей, формированием грубых остеофитов, кальцификацией связочного аппарата сустава. Исходом артрита могут быть не только подвывихи и контрактуры, но и анкилозы суставов [10, 11]. Клиническое течение псориатического артрита характеризуется выраженной гетерогенностью клинической картины и течения заболевания. В 68-75% случаев артрит развивается у больных псориазом, или возникает одновременно с кожными изменениями; в 12-25% случаев артрит предшествует появлению признаков дерматоза. От начала кожного поражения до развития артрита, как и от появления артрита до дерматоза период может составлять от 2 недель до 10 лет и более. В начале псориатического артрита наиболее часто поражаются дистальные, проксимальные межфаланговые суставы пальцев кистей, коленные и реже — пястно- и плюснефаланговые, плечевые суставы. Боли в пораженных суставах наиболее выражены в покое, ночью, рано утром, несколько уменьшаются днем при движениях, сопровождаются утренней скованностью. Как правило, суставы поражаются в виде моно- и олигоартрита. Псориатическому артриту свойственно вовлечение в дебюте болезни суставов — исключений для ревматоидного артрита — межфалангового сустава первого пальца и проксимального межфалангового сустава пятого пальца. Характерно поражение всех суставов одного пальца кисти, что сопровождается тендовагинитом сгибателей, и пораженный палец приобретает сосискообразную форму. Наиболее это типично для пальцев стоп. Кожа над пораженными сустава­ми имеет багрово-синюшную окраску. Как правило, выделяют пять клинических форм псориатического артрита: асимметричный олигоартрит; артрит дистальных межфаланговых суставов; симметричный ревматоидноподобный артрит; мутилирующий (обезображивающий) артрит; псориатический спондилит [12, 13]. Проявления суставного синдрома при псориатичеком артрите весьма разнообразны и вбирают в себя симптоматику ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, преломленные в определенном ракурсе, а также большой спектр других синдромов, описанных ранее как самостоятельные нозологические формы, например, интермиттирующего гидрартроза, палиндромного ревматизма или синдрома Титце. С другой стороны, поражение суставов при псориатическом артрите имеет многочисленные стигматы, которые позволяют диагностировать это заболевание у больных без кожных высыпаний псориаза. Характерными признаками суставного синдрома являются: артрит дистальных межфаланговых суставов и артрит межфаланговых суставов первых пальцев кистей и/или стоп, осевое поражение трех суставов одного пальца, моно- и олигоартрит, асимметричный артрит, сосискообразная дефигурация пальцев стоп, разнонаправленные подвывихи

дерматовенерология. косметология


26

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

пальцев, типичные параартикулярные явления с характерной синюшно-багровой окраской кожи, боль и утренняя скованность в позвоночнике, сочетание артрита периферических суставов с картиной спондилита. Рентгенологические особенности псориатического артрита включают эрозивный артрит дистальных межфаланговых суставов и их анкилозирование, внутрисуставной или акральный остеолиз, сакроилеит второй стадии и выше (по Келлгрену), синдесмофиты и паравертебральные оссификаты. Большое значение имеют сочетание артрита периферических суставов с картиной спондилита, диссонанс между клинической и лабораторной активностью, параллелизм течения кожного и суставного синдромов, отрицательные реакции на ревматоидный фактор. На основании совокупности отдельных симптомов суставного синдрома выделяются клинико-анатомические его варианты, адекватно отображающие все многообразие поражения суставов и позвоночника у больных псориатическим артритом, которые делятся на основные и атипичные. Основные варианты включают дистальный, моноолигоартритический, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический, а атипичные — изолированный дактилит, онихопахидермопериостит, синдром передней грудной клетки, спондилодисцит, синдром SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) — симптомокомплекс, включающий асептический артрит с частым поражением суставов передней части грудной клетки, разнообразные кожные проявления, поражение костной ткани по типу асептического остеомиелита. При спондилоартритическом варианте псориатического артрита поражение осевого скелета также может выступать в качестве единственной локализации патологического процесса или доминировать в клинической картине заболевания. В патологический процесс вовлекаются крестцово-подвздошные суставы, тела позвонков, межпозвонковые и дугоотросчатые суставы, связки позвоночника. Псориатический сакроилеит, как правило, сопровождается асимметричностью поражения и латентным течением, а спондилит может привести к анкилозированию всех отделов позвоночника, его деформации и выраженной функциональной недостаточности. При псориатическом артрите наблюдается особая рентгеноморфологическая картина синдесмофитов и наличие паравертебральных оссификаций, которые встречаются только при этом заболевании и хроническом течении реактивных артритов. Кроме поражения суставов при псориатическом артрите наблюдаются многочисленные системные проявления, которые порой выступают на первый план и обусловливают прогноз заболевания. Помимо общих реакций, сопровождающихся прогрессирующим снижением массы тела и лихорадкой, наблюдаются лимфаденопатия, поражение сердца в 43,8% (аортит, миокардит с нарушением ритма сердца и проводимости, формирование пороков сердца), печени — в 30,5% (гепатомегалия, гепатит, фиброз и цирроз печени), почек — в 15,4% (диффузный гломерулонефрит, амилоидоз), глаз, нейромышечный синдром и синдром Рейно. Наиболее ярко системные проявления выражены при злокачественном течении ПА, которое встречается только у мужчин молодого возраста с пустулезным или эритродермическим псориазом. Злокачественному варианту присущи длительная гектическая лихорадка, значительные трофические нарушения, генерализованный артрит и поливисцериты. Выраженный полиморфизм клинических проявлений и темпов прогрессирования псориатического артрита, а также особенности его эволюции лежат в основе двух основных клинических форм этого заболевания — тяжелой и обычной (среднетяжелой и легкой). Клиниче-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. ская форма представляет собой интегральное понятие и вбирает характер прогрессирования заболевания, выраженность деструктивных изменений в суставах, наличие спондилоартрита, функциональную способность суставов и позвоночника, наличие и выраженность системных проявлений, лабораторную активность воспалительного процесса. Так, тяжелая форма характеризуется быстропрогрессирующим течением, множественным эрозивным артритом и мно­жественным внутрисуставным остеолизом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной функциональной недостаточностью позвоночника, яркими поливисцеритами, максимальной лабораторной активностью. Обычная форма включает локализацию воспалительных изменений в 1-3 суставах или полиартрит со слабо выраженными деструктивными изменениями, внутрисуставной остеолиз в небольшом числе суставов, сакроилеит или анкилозирующий спондилоартрит, но без нарушения функции позвоночника, умеренно выраженные общие и висцеральные проявления без органной недостаточности, минимальную и умеренную лабораторную активность, медленно прогрессирующее течение. Клиническая форма определяет объем лечебных мероприятий и прогнозирует возможные исходы заболевания. Решающее значение на формирование особенностей суставного синдрома, активность воспалительного процесса и течение заболевания оказывают характер псориаза, его распространенность и стадия развития. Это в равной степени относится и к клинической форме псориатического артрита. У больных с обычной формой наиболее благоприятный ограниченный вульгарный псориаз встречался в 4 раза чаще, чем при тяжелой. При наличии распространенного вульгарного псориаза это различие становится менее выраженным. Напротив, экссудативный псориаз в 8 раз чаще выявляется при тяжелой форме по сравнению с обычной, а атипичный, под которым подразумевается пустулезный и эритродермический, — в 20 раз. При этом атипичный псориаз всегда сопровождается тяжелым течением, торпидностью к проводимой терапии и нередко лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, и может привести к развитию вторичного реактивного амилоидоза и другим висцеритам у больных без сопутствующего артрита. Существуют и другие доказательства, свидетельствующие о тесном родстве основных синдромов псориатического артрита: синхронность развития кожного и суставного синдромов в дебюте заболевания и синхронность обострений основных синдромов, развитие артрита и/или спондилита при трансформации характера течения псориаза в наиболее неблагоприятные, взаимосвязь артрита дистальных межфаланговых суставов с псориатической ониходистрофией, наличие корреляции между характером псориаза и его распространенностью с наличием и выраженностью системных проявлений [1, 2]. При клиническом осмотре больных псориатическим артритом обращают внимание на наличие псориаза кожи характерной локализации, таких как волосистая часть головы, за ушными раковинами; область пупка; область промежности; межьягодичная складка; подмышечные впадины. При осмотре суставов выявляют характерные признаки псориатического артрита: дактилит; воспаление дистальных межфаланговых суставов. Пальпируют места прикрепления сухожилий. Выявляют наличие или отсутствие клинических признаков сакроилеита путем прямого или бокового надавливания на крылья подвздошных костей, определяют подвижность позвоночника. Состояние внутренних органов оценивают в соответствии с общетерапевтическими правилами [14].

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Анализ ликвора не дает специфических результатов, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз. Активность периферического воспаления суставов при псориатическом артрите оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах и активности заболевания. Многие случаи артрита дистальных межфаланговых суставов, моноартрита крупных сосудов могут протекать с практически неизмененными лабораторными показателями. При выраженных экссудативных явлениях в суставах скорость оседания эритроцитов обычно увеличена до 30 мм/ч. и более; в ряде случаев обнаруживаются умеренный лейкоцитоз и нормохромная анемия, которые особенно значительны при злокачественном течении болезни. Синовиальная жидкость расценивается как воспалительная, т.е. в ней выявляется высокий цитоз с нейтрофильным сдвигом; муциновый сгусток рыхлый, распадающийся; вязкость низкая. Однако при моно- и олигоартикулярном поражении и невысокой общей активности процесса синовиальная жидкость по своему характеру может приближаться к «слабовоспалительной». Ревматоидный фактор обычно отсутствует. В то же время у 12% больных псориатическим артритом обнаруживают ревматоидный фактор, что создает определенные трудности в диагностике, но не является поводом для пересмотра диагноза. Большую помощь в диагностике оказывают данные рентгенологического обследования кистей, стоп, таза, поз­воночника, где обнаруживают характерные признаки заболевания, такие, как: остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане»; крупные эксцентрические эрозии; резорбция концевых фаланг пальцев; костные пролиферации; асимметричный двусторонний сакроилеит; паравертебральные оссификаты, синдесмофиты. Различными авторами были предложены варианты классификационных критериев, где учитывались наиболее яркие проявления псориатического артрита, такие как: подтвержденный псориаз кожи или ногтей у больного или его родственников; асимметричный периферический псориатический артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей: тазобедренные, коленные, голеностопные, плюснефаланговые, суставы предплюсны, межфаланговые суставы пальцев стоп, поражение дистальных межфаланговых суставов, наличие дактилита, воспалительная боль в позвоночнике, поражение крестцово-подвздошных сочленений, энтезопатии; рентгенологические признаки остеолиза; наличие костных пролифераций; отсутствие ревматоидного фактора [4, 5, 12]. В качестве диагностических критериев в 2006 г. Международной группой по изучению псориатического артрита опубликован вариант диагностических критериев псориатического артрита, разработанных международной группой СASPAR, основанных на изучении 588 больных псориатическим артритом и 536 — с другими синдромосходными заболеваниями, включая ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, недифференцированный артрит, системные заболевания соединительной ткани. Данные критерии включают наличие псориаза в анамнезе или семейный псориаз, дактилит, ремодуляцию кости (периоститы, формирование костных анкилозов), отрицательный ревматоидный фактор, дистрофию ногтевых плас­тинок. Диагноз псориатического артрита устанавливается при наличии минимум трех баллов, при этом псориатические высыпания на коже оцениваются в два балла, а все остальные критерии — в один балл [2]. В отличие от ревматоидного, псориатический артрит характеризуется отсутствием выраженной утренней суставной скованности, симметричного поражения суста-

27

вов, час­тым поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, отсутствием в крови ревматоидного фактора. Эрозивный остеоартроз дистальных межфаланговых суставов кистей с реактивным синовитом также может напоминать псориатический артрит (дистальную форму). Однако, как правило, остеоартроз не сопровождается воспалительными изменениями в крови, признаками поражения позвоночника (воспалительные боли в любом отделе позвоночника), псориазом кожи и ногтей. В отличие от болезни Бехтерева, псориатический спондилоартрит не сопровождается значительными функциональными нарушениями, часто протекает бессимптомно, сакроилеит асимметричный, часто медленно прогрессирующий, на рентгенограммах позвоночника обнаруживают грубые паравертебральные оссификаты. Определенные трудности для дифференциации представляют псориатический артрит, если последний протекает с кератодермией ладоней и подошв, поражением ногтей. Дифференцировать эти заболевания следует по характеру поражения кожи, а также на основании хронологической связи между возникновением воспаления суставов и перенесенной острой урогенитальной и кишечной инфекцией. При псориатическом артрите высыпания носят стойкий характер. У больных часто выявляют гиперурикемию, что требует исключения подагры. Помощь в диаг­ностике может оказать исследование ликвора, биоптатов тканей (если имеются тофусы) для выявления кристаллов мочевой кислоты [4, 12]. Псориатический артрит часто сочетается с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет. При возникновении признаков сочетанных заболеваний больным необходима консультация соответствующих специалистов: кардиолога, эндокринолога и других. При развитии признаков прогрессирующей деструкции и деформации суставов кистей, ишемических некрозов опорных (тазобедренные, коленные) суставов показана консультации хирурга-ортопеда для решения вопроса о выполнении эндопротезирования [1, 3]. При разработке программы лечения в каждом конкретном случае следует учитывать гетерогенность данного заболевания с учетом клинико-анатомического варианта суставного синдрома, активности воспалительного процесса, темпов его прогрессирования, состояния и выраженности основных синдромов, наличия системных проявлений, эффективности и переносимости ранее проводимой терапии и особенностей псориаза. Основу лекарственной терапии псориатического артрита составляют симптом-модифицирующие и болезнь-модифицирующие препараты. Симптоммодифицирующие препараты являются быстродействующими и направлены на подавление воспаления, боли и скованности, однако они не влияют на темпы прогрессирования заболевания. Действие болезньмодифицирующих препаратов направлено на подавление иммунного воспаления, и они являются препаратами патогенетического действия. Они способны индуцировать ремиссию псориатического артрита или снизить темпы суставной деструкции. Терапевтический эффект болезнь-модифицирующих средств наступает спустя 1,5-2 месяца и более от начала лечения, что связано с постепенным накоплением их концентрации в организме. К симптом-модифицирующим препаратам относят нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероидные средства. При выборе нестероидного противовоспалительного препарата и его суточной дозы следует учитывать активность воспалительного процесса, эффективность и переносимость препарата, возможность соче��ания с другими

дерматовенерология. косметология


28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний. Системные глюкокортикостероидные препараты применяются в случаях агрессивного течения псориатического артрита (высокая степень активности, быстрое прогрессирование поражения суставов, лихорадка). Следует помнить, что необоснованное назначение системной терапии глюкокортикостероидами может приводить к дестабилизации псориаза с формированием торпидных форм дерматоза, а в редких случаях способствует трансформации относительно благоприятного дерматоза в пустулезный псориаз, являющийся фактором высокого риска тяжелого течения псориатического артрита. Новым этапом в терапии псориатического артрита является применение биологических агентов, которые достоверно снижает темпы развития деструктивных изменений в суставах, способствует разрешению воспалительного процесса в позвоночнике и регрессу кожных высыпаний. Показанием к назначению такой терапии являются максимальная активность заболевания на протяжении трех месяцев и более, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический варианты суставного синдрома, множественные энтезиты, быстропрогрессирующее течение, рефрактерный к терапии кожный синдром, неэффективность или непереносимость не менее двух базисных противовоспалительных препаратов, неэффективность локальной терапии кортикостероидами. Характер суставного синдрома псориатического артрита, его быстропрогресси-

рующее течение с выраженной деструкцией суставных поверхностей и быстрым развитием функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата диктует необходимость назначения базисных противовоспалительных препаратов на ранней стадии болезни, что позволяет достичь снижения темпов прогрессирования заболевания или индуцирования глубокой и длительной ремиссии. К госпитализации показаны больные, имеющие распространенные формы заболевания, не поддающиеся лечению в амбулаторных условиях, сопутствующую патологию; больные с тяжелым и наиболее неблагоприятным в прогностическом плане псориатическим артритом, для лечения которых необходимо назначение препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного наблюдения. Больные псориатическим артритом и родственники первой степени родства с повышенным риском развития псориаза нуждаются в длительном наблюдении, в процессе которого решаются вопросы лабораторного обследования, лечения, консультаций врачей разных специальностей, трудоустройства, разработки реабилитационных мероприятий, профессиональной ориентации [15, 16, 17]. Таким образом, длительная терапия позволяет контролировать активность псориатического артрита и течение основных его синдромов, замедляет темпы прогрессирования заболевания, способствует сохранению трудоспособности больных и улучшает качество их жизни.

Литература 1. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И., Волнухин В.А. Псориаз и псориатический артрит. — М.: Т-во научных изданий КМК. Авторская академия. — 2007. — С. 197—244. 2. Бадокин В.В. Псориатический артрит // Медицинский вестник. — 2007. — № 4. — С. 19—21. 3. Gladman D.D. Psoriatic arthritis: epidemiology // Psoriasis and Psoriatic arthritis. — 2005. — Р. 57—66. 4. Бунчук Н.В. Псориатический артрит // Ревматология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008. — С. 355—366. 5. Ritchlin C.T. Pathogenesis of psoriatic arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. — 2005. — № 17. — Р. 406—412. 6. Barton J., Ritchlin C.T. Psoriatic arthritis: immunopathogenesis // Psoriasis and Psoriatic arthritis. — 2005. — Р. 37—45. 7. Галиуллина Л.А. Эффективность ксимедона в комплексной терапии больных псориазом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — 23 с. 8. Feldman M., Brennan F., Maini R.N. Role of cytokines in rheumatoid arthritis // Ann. Rev. Immunol. — 1996. — № 14. — Р. 397—440. 9. Бадокин В.В., Корсакова Ю.Л. Терапевтическая активность и безопасность артрофоона при псориатическом артрите // Consilium medicum. — 2006. — Т. 8, № 8. — С. 126—130.

10. Кундер Е.В. Роль цитокинов в развитии системного и локального воспаления при псориатическом артрите // Цитокины и воспаление. — 2010. — Т. 9, № 1. — С. 25—28. 11. Fearon U., Veale D.J. Pathogenesis of psoriatic arthritis // Clin Exp Dermatol. — 2001. — № 26. — Р. 333—337. 12. Беляев Г.М., Рыжко П.П. Псориаз. Псориатическая артропатия. (Этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 272 с. 13. Бадокин В.В. Клиническая гетерогенность псориатического артрита // Вестник последипломного медицинского образования. — 2002. — № 4. — С. 30—33. 14. Мельниченко А.Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. — 2010. — № 5. — С. 17—24. 15. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — 428 с. 16. Бадокин В.В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 7, № 3. — С. 87—93. 17. Mease P.J. Psoriatic arthritis therapy advances // Curr. Opin. Rheumatol. — 2005. — № 17. — Р. 426—432.

УДК 616.517-08

Терапия больных псориазом: современный взгляд на проблему Н.Н. КОНДРАТЬЕВА, Я.А. РАССКАЗОВ, А.Л. БАКУЛЕВ Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Кондратьева Наталия Николаевна ассистент кафедры кожных и венерических болезней 410028, г. Саратов, ул. Московская, д. 32, кв. 28 тел. 8-917-209-67-62, e-mail: natali_ami@mail.ru

В статье представлены современные методы терапии псориаза с учетом особенностей клинической картины, коморбидных состояний и противопоказаний для назначения различных видов терапии. Ключевые слова: псориаз, фототерапия, цитостатики, иммуносупрессанты, биологические препараты.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

29

Treatment of patients with psoriasis: a modern approach to the problem N.N. KONDRATEVA, Y.A. RASSKAZOV, A.L. BAKULEV Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky The article tells about the modern methods of psoriasis treatment with the clinical features, comorbid conditions and contraindications for the use of different types of therapy. Key words: psoriasis, phototherapy, cytostatics, immunosup­ pressants, biological agents.

Псориаз — хроническое заболевание кожи, которым, согласно данным многочисленных исследований, страдает от 2 до 7% населения планеты [1]. На сегодняшний день проблемы этиологии, патогенеза и лечения данного заболевания являются самыми дискутабельными в дерматологии. Согласно рекомендациям, предложенным немецкими дерматологами, основными показаниями для системной терапии псориаза должны служить более чем 10% площади поражения кожного покрова и значение индекса PASI>10 [2]. Для таких случаев с доказанной эффективностью сегодня применяются: метотрексат, ретиноиды, фототерапия (UV), циклоспорин, из биологических препаратов — инфликсимаб, устекинумаб, адалимумаб. Разнообразие средств для лечения псориаза открывает перед дерматологами достаточно широкие возможнос­ ти, позволяя подбирать оптимальные терапевтические схемы, учитывающие особенности течения заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний для назначения каких-либо методов, а также возможность комбинации различных методов терапии. Так, фототерапевтические методики являются одними из стартовых для лечения тяжелых фом псориаза. Среди них выделяют узкополосную средневолновую фототерапию, ПУВАтерапию, эксимерный лазер, дальнюю длинноволновую фототерапию. Ультрафиолетовая средневолновая (311 нм) фототерапия Естественной реакцией кожи на ультрафиолетовое излучение является эритема, которая развивается через несколько часов после инсоляции [3]. С клинической точки зрения такая реакция может быть названа фотодерматитом. При этом ответственны за её возникновение лучи с длиной волны более 300 нм. Исследованиями Parrish J.A. et al. и Fischer T. еt al. доказано, что активный лечебный спектр ультрафиолетовых лучей находится в диапазоне от 296 до 313 нм. А многочисленные исследования доказали высокую эффективность ультрафиолетовой терапии на длине волны 311 нм. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения данной методики, однако механизм её действия окончательно не выяснен. По мнению ряда авторов, одним из механизмов действия УФВ-лучей является непосредственная фотомодификация молекул ДНК и опосредованные через генерацию свободных радикалов перекисное окисление белков и липидов, разрыв нитей ДНК, активация факторов транскрипции. Это приводит к остановке митоза и изменению обмена веществ в кератиноцитах. Несколькими часами позже обнаруживаются накопление гликогена, увеличение цитоплазмы клеток и характерная патологическая картина отдельных кератиноцитов, которая получила название «обгоревшие клетки» [4].

УФБ-излучение 311 нм обладает более выраженным, чем широковолновое УФБ-излучение, действием на системный иммунный ответ, что выражается в активности натуральных киллеров, лимфопролиферации и ответе цитокинов В настоящее время считается, что основной механизм разрешения псориатических бляшек под воздействием узковолнового УФБ заключается в индукции им Т-клеточного апоптоза. Ультрафиолетовое излучение способно также модулировать экспрессию и функцию рецепторов факторов роста и цитокинов, например, синтезируемый кератиноцитами цитокин особого терапевтичес­ кого значения интерлейкин-10. Одной из главных функций его является способность подавлять продуцирование интерферона-g (IFN-g) Т лимфоцитами подтипа, подобного Т-helper-1 клеткам. Имели место дебаты в отношении способности кератиноцитов человека секретировать IL-10, но последние исследования in vitro и in vivo продемонстрировали, что УФВ-излучение имеет способность значительно увеличивать экспрессию м-РНК интерлейкина-10 и белка в культивированных здоровых кератиноцитах человека. Кроме того, показано, что экспрессия белка IL-10 повышается в эпидермальных кератиноцитах после ультрафиолетового облучения in vivo кожи человека [5]. В ряде исследований было показано, что данная методика имеет наиболее оптимальное соотношение лечебного и эритемогенного эффекта. По эффективности метод узкополосной фототерапии превосходит селективную фототерапию и незначительно уступает фотохимиотерапии, но, в отличие от последней, он более безопасен, поскольку не требует применения фотосенсибилизаторов, а, следовательно, не имеет свойственных им системных побочных эффектов и противопоказаний и может применяться как у взрослых, так и детей [6]. Небольшое количество побочных эффектов объясняется тем, что узкополосная УФВ-терапия (З11 нм) содержит минимальное количество коротких волн, обладающих выраженным эритемогенным эффектом [7]. Противопоказания для фототерапии Перед началом фототерапии больные должны обследоваться в целях исключения патологии со стороны внутренних органов, поскольку для лечения ультрафиолетовыми лучами существует ряд противопоказаний. Применение фототерапии противопоказано при заболеваниях глаз (глауко­ма, катаракта), гипертонической болезни (II, III cтепени), эндокринопатиях, наличии доброкачественных и злокачественных опухолей. С этой целью перед началом лечения больной должен обследоваться у следующих специалистов: терапевт, хирург, офтальмолог, гинеколог, эндокринолог. Достоинства метода — высокая эффективность, хорошая переносимость лечения как взрослыми, так и детьми, и относительная безопасность.

дерматовенерология. косметология


30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Эксимерный лазер (308 нм) В последние годы появилась новая фототерапевтическая аппаратура, позволяющая проводить лечение монохроматическим ультрафиолетовым излучением на длине волны 308 нм [8, 9]. Благодаря оригинальным техническим решениям, она дает возможность локально воздействовать на каждый патологический очаг, а также проводить лечение труднодоступных участков тела. Применяются как лазерные, так и ламповые источники эксимерного ультрафиолетового излучения. Использование оптоволоконного световода позволяет облучать очаги псориаза, не затрагивая окружающую здоровую кожу, и исключить, тем самым, риск отрицательного действия ультрафиолетового излучения (канцерогенного и потенцирующего фотостарение) на участки тела, свободные от высыпаний. Лечение эксимерным ультрафиолетовым светом показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза. Дальняя длинноволновая фототерапия В последние годы разработан и внедрен в практику метод дальней длинноволновой фототерапии (УФА-1) с длиной волны в диапазоне 340—400 нм. По сравнению с общим диапазоном УФА (320—400 нм), УФА-1-излучение проникает в кожу более глубоко и применяется при заболеваниях соединительной ткани и тяжелых формах атопического дерматита. Метод не требует использования фотосенсибилизаторов, данный спектр излучения не вызывает эритему и может применяться в детском возрасте. Фотохимиотерапия (ПУВА-терапия) Термин ПУВА представляет собой аббревиатуру из букв английских названий компонентов, составляющих основу фотохимиотерапии: П (Р) — псорален — фотосенсибилизатор, УВ (UV) — ультрафиолетовые лучи, А (А) — длинноволновый спектр ультрафиолетовых лучей. Название — фотохимиотерапия — было применено J.Parrish с соавт. Этот термин слагается из 2 компонентов: Phototeraphie — с применением ультрафиолетовых лучей и Chemoterapie — с фотосенсибилизатором [10]. Наибольшая эффективность в лечении псориаза отмечена у фотохимиотерапии: по нашим наблюдениям и на основании данных других авторов она составляет от 90 до 97%. Механизм воздействия фотохимиотерапии сложен и еще до конца не выяснен, но продолжающиеся исследования в этом направлении позволили выявить тормозящее влияние фотосенсибилизатора и УФА на синтез ДНК в клетках эпидермиса. Считается, что кванты длинноволнового УФ-излучения нарушают целостность нуклеиновых кислот, свободные радикалы которых вступают в ковалентную связь с препаратами псораленового ряда. Образующиеся соединения значительно тормозят репликацию ДНК и, следовательно, пролиферацию эпидермальных клеток [11]. В настоящее время применяется несколько видов фотохимиотерапии: 1) системная фотохимиотерапия (пероральный прием фотосенсибилизатора с последующим длинноволновым ультрафиолетовым облучением). 2) ПУВА-ванны (применение фотосенсибилизатора, растворенного в ванне с водой, с последующим длинноволновым ультрафиолетовым облучением); 3) локальная фототерапия (местное нанесение раствора фотосенсибилизатора на кожу с последующим длинноволновым ультрафиолетовым облучением); Сегодня в России для фотохимиотерапии применяются 2 фотосенсибилизатора: оксорален и аммифурин. Препараты метоксипсоралена (оксорален, аммифурин) принимаются за 1,5-2 ч. до запланированного ультрафиолетового облучения. Прием метоксипсоралена значительно увеличивает чувствительность кожи больных к длинноволновым ультрафиолетовым лучам. Этот эффект развивается постепенно, достигая максимума через 1,5-2 ч. после приема препарата, и именно через этот промежу-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. ток времени нужно проводить ультрафиолетовое облучение. Кожа больного может сохранять чувствительность в отношении ультрафиолетового света в течение 8 часов. Принцип фотохимиотерапии основан на взаимодействии фотосенсибилизатора и длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА). Ни фотосенсибилизатор, ни УФА, примененные изолированно, не эффективны, и только их комбинированное применение дает положительный результат. Противопоказания для фотохимиотерапии Перед началом фототерапии больные должны обследоваться в целях исключения патологии со стороны внутренних органов, поскольку для лечения ультрафиолетовыми лучами существует ряд противопоказаний. Применение фототерапии противопоказано при заболеваниях глаз (глаукома, катаракта), гипертонической болезни (II, III степени), эндокринопатиях, наличии доброкачественных и злокачественных опухолей [12]. Для фотохимиотерапии (ПУВА) дополнительно следует указать на такие противопоказания, как острые и хронические заболевания печени и почек, беременность и кормление грудью. С этой целью перед началом лечения больной должен обследоваться у следующих специалистов: терапевт, хирург, офтальмолог, гинеколог, эндокринолог. При обследовании пациента для решения вопроса о применении фотохимиотерапии, при биохимических исследованиях крови следует обращать внимание на исследование трансаминаз, щелочной фосфатазы, триглицеридов, холестерина. Метотрексат — потенциальный ингибитор дегидрофолатредуктазы, который подавляет продукцию пуринов. Он является антагонистом фолиевой кислоты, представляя собой ее структурный аналог, осуществляет конкурентное ингибирование фолатредуктазы, переводящей фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, участвующую в синтезе нуклеиновых кислот. Угнетая синтез ДНК, он тем самым обеспечивает иммунодепрессивное действие, обусловленное цитостатическим влиянием на иммунокомпетентные клетки. При псориазе метотрексат тормозит усиленную пролиферацию кератиноцитов, а также угнетает продукцию таких медиаторов воспаления, как лейкотриены, ФНО-a, коллагеназа, ИЛ-1, -6, но в то же время повышает продукцию провоспалительного ИЛ-10. Метотрексат применяется в терапии псориаза и псориатической артропатии более 40 лет. Метотрексат эффективен только в системной терапии при пероральном и парентеральном применении. При местном лечении больных псориазом мазями и кремами, содержащими метотрексат, эффекта не было [13]. Приняты два режима применения метотрексата пи псориазе: — интермиттирующий парентеральный (или пероральный) — 1 раз в неделю по 10-30 мг препарата; — интермиттирующий дробный пероральный: прием по 2,5 мг препарата троекратно с интервалом в 12 ч. в течение 4—5 недель. Эта методика, предложенная Weinstein и Frost в 1971 году, по мнению авторов, является эффективной и наиболее безопасной благодаря тому, что действие метотрексата распространяется на 100% кератиноцитов и только 3% клеток других тканей из-за разницы в длительности митотического цикла [14]. Низкие дозы при ежедневном применении способствуют активизации фермента дегидрофолатредуктазы и значительно снижают эффективность метотрексата. Поэтому применение метотрексата в суточной дозе 2550 мг при внутримышечном введении через 5-7 дней обычно хорошо переносится больными и может быть рекомендовано лицам, резистентным к обычным методам лечения.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Метотрексат наиболее эффективен у больных с активными формами псориаза, а именно эритродермической и диссеминированной с выраженными экссудативными проявлениями. Также показанием к назначению является псориаз, резистентный к местной терапии, фотохимиотерапии и ацитретину. Из побочных явлений в процессе лечения метотрексатом наиболее часто встречаются стоматит, гингивит, фарингит, лейко- и тромбоцитопения, анемия, диспепсические расстройства, выпадение волос, изъязвления в желудочнокишечном тракте, нарушение менструального цикла, снижение резистентности к инфекциям, отит, цистит, поражение почек, острый токсический гепатит с исходом в цирроз печени при длительном приеме препарата, геморрагический синдром, аллергические сыпи. Побочные явления, как правило, обратимы. При их возникновении необходимо отменить препарат, назначить фолиевую кислоту, а при нарушениях кроветворения — стимулирующие средства (препараты железа, нуклеиновокислый натрий и др.), переливание крови. При кумулятивной дозе метотрексата более 1500 мг резко увеличивается риск развития фиброза и цирроза печени. В связи с множеством побочных эффектов во время лечения необходимо контролировать содержание в крови тромбоцитов и лейкоцитов и состояние печени (контроль трансаминаз крови). Из-за необходимости постоянного контроля за формулой крови и общим состоянием больного препарат не должен назначаться амбулаторно. Ацитретин — это синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты. Показан к применению для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе псориатической эритродермии, локализованного или генерализованного пустулезного псориаза [15]. Ацитретин характеризуется низкой острой токсичностью. Возникающие нежелательные реакции обычно обратимы и проходят после отмены препарата. Ацитретин высоко тератогенен. Риск рождения ребенка с пороками развития особенно высок, если ацитретин применяют до или во время беременности вне зависимости от дозы и продолжительности терапии. Действие ацитретина на плод всегда сопряжено с риском врожденных пороков развития. Циклоспорин — это иммуносупрессивное средство, представляющее собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Представляет собой циклический ундекапептид. Зарегистрирован для лечения больных псориазом тяжелого упорного течения и при недостаточном ответе на системное лечение. При псориатической эритродермии и пустулезном псориазе опыт применения циклоспорина, как и других системных средств, ограничен. Учитывая отсутствие альтернативных препаратов, терапия циклоспорином в таких случаях возможна и часто приводит к положительным результатам. На клеточном уровне блокирует лимфоциты в состоянии покоя и подавляет запускаемую антигеном продукцию и секрецию цитокинов (включая IL-2, фактор роста Т-лимфоцитов) активированными Т-лимфоцитами. Действует на лимфоциты специфично и обратимо. Не подавляет гемопоэз и не влияет на функционирование фагоцитирующих клеток. Циклоспорин показал высокую эффективность в лечении псориаза [16]. Суточную дозу следует делить на два приема (утром и вечером). Если пациент не отвечает на лечение в дозе 2,53 мг/кг/сут. в течение 4 недель, то дозу можно увеличить до 5 мг/кг/сут. при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей. Если необходимо быстро добиться эффекта, то стартовая доза может составлять 5 мг/кг/сут. Лечение должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения дозой 5 мг/кг/сут. Когда удовлетворительный ответ достигнут, то циклоспорин может быть отменен, а при последующем обо-

31

стрении назначен в предыдущей эффективной дозе. В некоторых случаях может потребоваться длительная поддерживающая терапия. Опыт применения циклоспорина у пожилых людей ограничен. После 50 лет значительно увеличивается риск развития почечной недостаточности на фоне терапии циклоспорином. По этой причине необходимо регулярно контролировать лабораторные показатели. Циклоспорин может повышать риск развития различных бактериальных, паразитарных, вирусных и грибковых инфекций, а также оппортунистических инфекций. Увеличение риска развития инфекций наблюдалось у больных псориатическим артритом, которые при определенных условиях получают не только циклоспорин, но и другие иммуносупрессивные средства. Исследования псориаза в последнее десятилетие привели к появлению новых, высокоэффективных и узконаправленных (таргетных) средств и методов лечения тяжелых форм псориаза. Биологическая терапия обладает целенаправленной фармакологической активностью в отношении специфических молекулярых структур, ответственных за развитие псориаза. Эти средства и методы используют последние данные о том, как иммунокомпетентные клетки (Т-клетки, дендритные клетки и макрофаги) инфильтрируют кожу больных псориазом, как они взаимодействуют при помощи химических сигналов (цитокинов) друг с другом, как происходит ангиогенез в коже, что именно вызывает воспаление и повышенную пролиферацию кератиноцитов кожи [17]. В основном, уже имеющиеся новые и еще разрабатываемые средства лечения псориаза следуют одной из двух главных стратегий: анти-Т-клеточная терапия и антицитокиновая терапия. Существует несколько видов моноклональных антител (МАТ). Их названия оканчиваются на «-mab» (от англ. Monoclonal antibodies): адалимумаб, базиликсимаб, инфликсимаб, натализумаб, омализумаб, тоцилизумаб и др. Различить источник получения таких антител позволяют дополнительные буквы в окончаниях названий препаратов. МАТ грызунов оканчиваются на «-омаб» (-omab), химерные — на «-ксимаб» (-ximab), гуманизированные — «-зумаб» (-zumab), рекомбинантные человеческие — «-умаб» (-umab). Инфликсимаб — это селективный антагонист фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), представляющий собой химерные моноклональные антитела IgG1, которые на 75% состоят из человеческого и на 25% из мышиного белка. Инфликсимаб быстро связывается и образует устойчивое соединение с обеими формами (растворимой и трансмембранной) человеческого ФНО-α и блокирует его взаимодействие со специфическими рецепторами, что приводит к значительному уменьшению псориатических высыпаний на коже и суставных проявлений заболевания [18]. Инфликсимаб применяют для лечения взрослых больных тяжелым и среднетяжелым псориазом, если они не отвечают на другие системные методы терапии (включая циклоспорин, ацитретин, метотрексат и ПУВА-терапию), отмечается их непереносимость или имеются противопоказания к применению. Кроме того, инфликсимаб применяют для лечения активного прогрессирующего псориатического артрита. Препарат обладает высокой специфичностью в отношении ФНО-α. Он взаимодействует с растворимым и связанным с рецепторами ФНО-α. Связывание растворимого ФНО-α приводит к нейтрализации его провоспалительной активности. Взаимодействие с ФНО-α на поверхности клеток приводит к лизису последних, возможно, в результате активации комплемента и/или антителозависимой клеточной цитотоксичности. Период полувыведения инфликсимаба составляет 8-9,5 дня. Полное выведение проис-

дерматовенерология. косметология


32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ходит в течение 6 месяцев [19]. Высокая эффективность препарата в монотерапии данного дерматоза и низкая токсичность показаны в работах M.A. Menter, J.M. Cush. Адалимумаб (adalimumab — Humira) — селективное иммунодепрессивное средство. Представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека. Зарегистрирован к применению у взрослых больных с активным псориатическим артритом в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими базисными противовоспалительными препаратами. Адалимумаб селективно связывается с фактором некроза опухоли (ФНО) и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55- и р75-рецепторами к ФНО-α. Адалимумаб модулирует также биологические ответные реакции, которые индуцируются или регулируются ФНО-α, включая изменения уровней молекул адгезии, вызывающих миграцию лейкоцитов. Вызывает быстрое снижение уровней острофазных показателей воспаления (С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов) и сывороточных уровней цитокинов (ИЛ-6). Кроме того, отмечается снижение сывороточной активности матриксных металлопротеиназ (ММР-1 и ММР-3), вызывающих ремоделирование тканей, которое лежит в основе разрушения хряща [20]. Использование в лечении дерматоза препаратов alefacept, efalizumab, etanercept и infliximab является одним из наиболее перспективных на сегодняшний день направлений в иммунодерматологии [21]. Вместе с тем, недостаточное количество данных о возможных побочных эффектах и отдаленных результатах данного вида терапии, а также высокая стоимость лечения ограничивает широкое использование данных препаратов в реальной клинической практике. Новейший подход к лечению больных псориазом состоит в подборе специфических антител к общей для IL-12 и IL-23 субъединице p40. В настоящее время проводится исследование препаратов: устекинумаб и АВТ-874. Устекинумаб (ustekinumab — Stelara) представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG1k с молекулярным весом около 148600 дальтон, продуцируемые рекомбинантной кл��точной линией и проходящие многоступенчатую очистку, включая инактивацию и удаление вирусных частиц. Устекинумаб обладает высоким сродством и специфичностью к субъединице р40 интерлейкинов (ИЛ) человека ИЛ-12 и ИЛ-23. Препарат блокирует биологическую активность ИЛ-12 и ИЛ-23, предотвращая их связывание с рецептором ИЛ-12R-β1, экспрессируемым на поверхности иммунных клеток. Устекинумаб не может связываться с ИЛ-12 и ИЛ-23, уже связанными с рецептором ИЛ-12R-β1. Поэтому препарат вряд ли будет воздействовать на комплемент- или антитело-зависимую цитотоксичность клеток, несущих эти рецепторы. Применение препарата устекинумаба приводит к значительному ослаблению гистологических проявлений псориаза, включая гиперплазию и пролиферацию клеток эпидермиса. Эти данные согласуются с клинической эффективностью. Устекинумаб не оказывает существенного влияния на соотношение циркулирующих в крови иммунных клеток, включая клетки памяти и неактивированные Т-клетки, а также на концентрацию цитокинов в крови. Анализ мРНК, выделенной из биопсийных образцов кожных очагов псориаза исходно и через 2 недели лечения, показал, что применение устекинумаба приводило к снижению экспрессии генов, кодирующих его молекулярные мишени, — ИЛ-12 и ИЛ-23, а также генов, кодирующих воспалительные цитокины и хемокины, — моноцитарный хемотаксический фактор (МСР)-1, фактор некроза опухоли (TNF)-альфа, интерферон-g-индуцибельный белок

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. (IP)-10 и ИЛ-8. Эти данные согласуются со значительным клиническим эффектом лечения. Улучшение, по-видимому, зависит от концентрации устекинумаба в плазме крови. У пациентов с лучшим результатом по шкале PASI среднее значение концентрации устекинумаба в плазме крови было выше, чем у больных с меньшим клиническим эффектом. В целом, доля пациентов, у которых улучшение по шкале PASI достигало 75%, увеличивалась по мере повышения концентрации устекинумаба в плазме крови. Таким образом, учитывая мультифакторную природу заболевания, многие исследователи рекомендуют применение комбинированного лечения, которое уменьшает частоту рецидивов, предотвращает осложнения, увеличивает эффективность проводимых процедур. Критериями эффективности лечения являются быстрота наступления клинического эффекта, длительность ремиссии, улучшение качества жизни пациента. Не меньшее значение имеет высокий уровень безопасности, переносимости терапии и удобство ее применения.

Литература 1. Молочков В.А., Бадокин В.В. Псориаз и псориатический артрит // Товарищество научных изданий КМК. — 2007. — С. 7. 2. Кочергин Н.Г. Выбор наружного стероидного средства — где истина? // Клиническая дерматология и венерология. — 2003. — № 3. — С. 74. 3. Владимиров В.В. Псориаз: этиопатогенез, клиника, лечение и профилактика / В.В. Владимиров, Е.В. Владимирова // Качество жизни. — 2006. — № 6. — С. 38—39. 4. Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. — Казань: Титул, 2003. — 456 с. 5. Van Weelden H., Baart de la Faille H., Young E. et al. Comparison of narrow-band UV-b phototherapy and PUVA photoghemotherapy in the treatment of psoriasis // Acts. Derm. Venerol. (Stoch). — 1990. — P. 212—215. 6. Бутарева М.М. Узкополосное средневолновое ультрафиолетовое излучение с длиной волны 311 нм в терапии больных псориазом с учетом изменения пролиферативной активности клеточных элементов кожи: автореф. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 114 с.: ил. 7. Barbagallo J. Narrowband UVB phototherapy for the treatment of psoriasis review and update / J. Barbagallo, C.T. Spann, W.D. Titrone // Cutis. 2001. — Vol. 68. — № 5. — P. 345—347. 8. Василевская Е.А., Гейниц А.В., Ткаченко С.Б. Изменения морфофункционального состояния кожи при псориазе под влиянием излучения эксимерного XeCl UVB-лазера // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. — 2004. — № 4. — С. 28—33. 9. Пинсон И.П. Фототерапия витилиго с помощью эксимерного лазера // Натуральная фармакология и косметология. — 2005. — № 2. — С. 31—32. 10. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения // Русский медицинский журнал. — 1998. — Т. 6. — № 20. — С. 1318—1323. 11. Олисова О.Ю., Смирнов К. В. ПУВА-терапия в дерматологии. // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2001. — № 6. — С. 71. 12. Harnes D.K., Thune P. Photochemotherapy psoralen + UV-A (PUVA) — increased risk of cancer? // Tidsskr Nor Laegeforen. — 1993. — № 20. — Р. 113. 13. Довжанский С.И., Утц С.Р. Псориаз и псориатическая болезнь. — Саратов, 1992. 14. Угрюмова Е.В. Влияние хронически перемежающейся терапии метотрексатом на течение псориаза / Е.В. Угрюмова, Н.К. Никулин, Т.В. Копытова, B.C. Пересторонина // Третья российская научно-практическая конференция «Санкт-Петербургские дерматологические чтения»: Тезисы конференции. — СПб.: Человек и его здоровье, 2009. — С. 71—72. 15. Кубанова A.A., Жилова М.Б., Резайкина A.B. Эффективность применения неотигазона в терапии больных с тяжелыми формами псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. — 2000. — № 3. — С. 11—12. 16. Mueller W. Ciclosporin A for psoriasis / W. Mueller, B. Herrmann // N. Engl. J. Med. — 1979. — Vol. 301. — P. 555. 17. Katugampola R.P., Lewis V.J., Finlay A.Y. The Dermatology Life Quality Index: assessing the efficacy of biological therapies for psoriasis // Brit. J. Dermatol. — 2007. — Vol. 156 (5). — Р. 945—950. 18. Langley R.G. et al. Biologic therapeutics in the treatment of psoriasis. Part 1: review // J. Cutan. Med. Surg. — 2007. — Vol. 11 (3). — Р. 99—122. 19. Leonardi C.L. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis / C.L. Leonardi, J.L. Powers, R.T. Matheson // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 349. — P. 2014—2022. 20. Кубанов А.А, Матушевская Ю.И. Опыт применения препарата инфликсимаб в лечении больных тяжелыми формами псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. — 2008. — № 6. — С. 75—80.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

33

УДК 616.5-002-08

Микробиоценоз кожи у больных атопическим дерматитом и его коррекция С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА, Р.Г. ХАЛИЛОВА, Е.Е. САБЫНИНА Казанский государственный медицинский университет Представлен характер микробиоценоза кожи у больных атопическим дерматитом и способы топической терапии, способствующие реабилитации их дерматологического статуса. Ключевые слова: атопический дерматит, инфекционный и дерматологический статус, патогенез, диагностика, топическая терапия.

Батыршина Светлана Васильевна доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@ mail.ru

Microbiocenosis of the skin of patients with atopic dermatitis and its correction S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA, R.G. KHALILOVA, E.E. SABYNINA Kazan State Medical University The nature of the microbiocenosis of the skin in patients with atopic dermatitis is presented and it provides methods for topical therapy that help to rehabilitate their dermatological status. Key words: atopic dermatitis, infectious and dermatological status, pathogenesis, diagnosis, topical therapy.

В структуре хронических дерматозов атопический дерматит (АД) занимает одну из лидирующих позиций, о чем свидетельствует продолжающееся увеличение распространенности данного дерматоза с более чем трехкратным его ростом в сравнении с 60-ми годами прошлого столетия [1, 2]. Высокий уровень заболеваемости АД, его дебют в раннем возрасте, непрерывно рецидивирующее течение патологического процесса при наличии тенденции к увеличению устойчивых к традиционной терапии форм, снижение приверженности пациентов к лечению придают вопросам поиска причин и выбора рациональной стратегии и тактики терапии данного дерматоза особую актуальность [3]. В настоящее время пришли к пониманию АД как многофакторного гетерогенного заболевания, развитие которого происходит вследствие сочетанного влияния наследственных факторов и окружающей среды. При этом наиболее активно обсуждаются две гипотезы его формирования. Согласно одной из них, определяемой как inside — outside (изнутри — наружу), начальным звеном в патогенезе данного заболевания являются нарушения внутренних процессов в организме с проявлениями на коже, считающимися «верхушкой айсберга» [4]. Они обусловлены генетическими дефектами, ведущими к аномалиям иммунного ответа, выраженного в избыточной IgE-реакции [5] или дисбалансе между субпопуляциями Т-хелперов, а именно в преобладании клеток 2-го типа [6]. Другая, известная как гипотеза outside — inside (снаружи — внутрь), в главу угла ставит состояние эпидермально-

го барьера, нарушение которого, обусловленное сухостью кожи и/или повышенной его проницаемостью, приводят к развитию АД [7, 8, 9]. При этом нарушенный эпидермальный барьер позволяет аллергенам проникать через кожу и реализовать свое действие через антиген-презентующие и иммунные клетки-эффекторы и даже перевести изначально благоприятное течение дерматита в варианте «не атопического» состояния при нормальном уровне сывороточного IgE в атопическую фазу, сопровождающуюся значимым повышением уровня IgE [2, 10, 11]. Следовательно, наличие внешних, средовых факторов, в том числе и инфекционного характера, достаточно хорошо известных и определяемых в свою очередь в качестве триггеров и аллергенов, может играть существенную роль в реализации формирования и пролонгировании течения данного дерматоза. Состояние микробиоценоза кожи больных атопическим дерматитом при этом становится немаловажным. Под наблюдением находилось 168 пациентов, страдающих АД, установленным в соответствии с критериями Hanifin и Rajka, в возрасте от 9 месяцев до 37 лет, с клиническими проявлениями средней степени тяжести и тяжелыми, с непрерывно рецидивирующим характером заболевания и отсутствием эффекта от проводимой ранее традиционной противовоспалительной терапии. Дизайн исследования предусматривал определение степени тяжести заболевания по шкале SCORAD, изучение и мониторинг структурных параметров (микрорельефа, микротопографии), характеристику и контроль микробной

дерматовенерология. косметология


34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

флоры кожи, оценку эффективности проводимой терапии с мониторингом основных клинических параметров. Из числа обследованных пациентов диагноз АД установлен в возрастной группе от 6 месяцев до 1 года у 117 (69,64%), в период от 1 года до 2 лет — у 18 (10,71%), от 2 до 5 лет — у 13 (7,74%) и старше 5 лет — у 20 (11,91%) из них. Среди пациентов, находящихся под нашим наблюдением, превалировало дебютирование АД именно в этом возрастном периоде. Вместе с тем, тенденция увеличения возраста дебюта данного патологического процесса имеется, о чем свидетельствует его начало в 11,91% случаев в возрастной группе старше 5 лет, установленное нами. О позднем дебюте АД более чем у 20% пациентов имеются и другие сообщения [12]. В результате исследования соскобного материала, взятого с пораженных участков кожи у больных АД, микроскопически и культурально верифицировались Staphylococcus aureus (S. aureus) и Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) в 37,50% случаев, в 9,52% случаев обнаруживались дрожжеподобные грибы рода Candida albicans (C. albicans) в колонизации более 104КОЕ/см2, Malassezia spp., мицелиальных дерматофитов (Trichophyton spp., Epidermophyton spp.), а в 35,12% — установлена колонизация кожных покровов ассоциацией стафилококков и грибов. В структуре изолированной стафилококковой колонизации кожных покровов отмечено преобладание S. aureus (54,76%), S. epidermidis (38,69%), ассоциация S. aureus и S. epidermidis (6,55%). У пациентов с изолированной грибковой колонизацией кожи дрожжеподобные грибы рода C. albicans определялись в 32,74% случаев, мицелиальные дерматофиты, Malassezia spp., плесневые грибы рода Penicillium, Aspergillus, Cladosporium и Alternaria, а также ассоциации нескольких видов грибов в 19,6, 13,09, 9,52 и 25,0% соответственно. Данные изучения микрофлоры кожи свидетельствуют о высокой степени её колонизации стафилококками и грибами у больных атопическим дерматитом с частым развитием инфекционного процесса, сопровождающего данный дерматоз. Известно, что бактериальная и микотическая нагрузка способствуют воздействию суперантигенов, что ассоциируется с ухудшением течения дерматита, представленного большим разнообразием клинических вариантов. При этом сами суперантигены непосредственно на этот процесс могут и не влиять из-за своего молекулярного веса, но они могут втираться в кожу при расчесах. С другой стороны, стафилококковые суперантигены подавляют функцию Т-регуляторных клеток и поэтому могут усиливать воспаление кожи [13]. Современные микробиологические исследования позво­ляют достаточно четко определиться и с понятием «нормальный физиологический микробиоценоз» для любого биотопа организма-хозяина. Он, как известно, чаще всего представлен микроаэрофилами, факультативными и облигатными анаэробами, которые в результате межвидовой конкуренции за места обитания и благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках сформировались в определенные микробные сообщества (кворумсенсинг) или микробные пленки. Понятие «Quorum Sensing» (QS) или «ощущение кворума» было предложено для интеграции молекулярных механизмов, контролирующих плотность популяции и зависящих в своей функции от QSсистемы [14]. Достичь его у наблюдаемых нами пациентов, по-видимому, достаточно сложная задача. Известно, что видовой состав микрофлоры кожи включает более 300 анаэробных и аэробных микроорганизмов. В норме на коже здорового человека могут быть определены и S. aureus в количестве 101-2 КОЕ/см2. Доказано, что для атопического дерматита характерно инфицирование кожи, причем S. aureus является доминирующим микроорганизмом с плотностью распределения, достигающей 107 КОЕ/см2. Он чаще всего является продуцен-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. том энтеротоксинов (энтеротоксина А, В; эксфолиативного токсина; токсина-1 стафилококкового шокового синдрома) [15, 16], обладающих свойствами суперантигенов, способствующих поликлональной активации Т-лимфоцитов (в 57,0% случаев у больных АД выявлены специфические IgE-антитела к этим токсинам) и верифицируется с пораженных участков у 80-95% больных [17, 18], тогда как с кожи здоровых людей лишь в 5% случаев [19, 20, 21]. Изучение вирулентных свойств выделенных штаммов позволило установить, что в период обострения атопического дерматита кожа пациентов колонизируется стафилококками (S. aureus и S. epidermidis) с выраженными адгезивными свойствами, максимально адаптированными к окислительному киллингу при фагоцитозе и внешним аэробным условиям, высокой активностью ферментов распространения (протеиназы и термонуклеазы) и ферментов антиоксидантной защиты (каталазы и супероксиддисмутазы), что обусловливает тяжесть течения заболевания и способствует развитию резистентности к проводимой терапии [22]. Считается, что из микотической патологии, нередко сопутствующей АД, наиболее часто верифицируются дрожжеподобные грибы рода Candida, которые определяются в норме в количестве 104 КОЕ/см2 с частотой носительства 2,4-12,8%. Дрожжеподобные грибы, являющиеся представителями условно-патогенной микрофлоры человека, могут быть источниками аллергенов для больных АД с микогенной сенсибилизацией. Давно установлено, что Candida оказывает сенсибилизирующее действие на организм ребенка. Сенсибилизация к Candida составляет 35,0%, а кожные пробы к ним положительны у 90,0% детей-атопиков, высокий титр IgE к Candida встречается у 60,0%. Кроме того, дрожжеподобные грибы рода Candida, вырабатывая антилизоцимный фактор, инактивирующий лизоцим, способствуют ослаблению защитных сил организма, способствуя поддержанию иммунодефицитного состояния и хронизации течения данного дерматоза. У обследованных больных АД отмечается значимое количественное увеличение и преимущественная локализация на разгибательной поверхности конечностей, что может быть определенным маркером присутствия данной патологии. Malassezia spp. обнаруживается у 85-90% здоровых, а в случае АД — с их верификацией с высыпных элементов преимущественно в области лица и шеи, что и установлено у обследованных пациентов. Интересным продолжает оставаться анализ структуры микрофлоры в зависимости от возраста. При этом определяются особенности микробной колонизации кожи больных АД. Так, у детей раннего возраста преобладала стафилококковая колонизация кожных покровов, а в старшей возрастной группе доминировала грибковая инфекция (рис. 1). Таким образом, для каждой возрастной группы складывается свой, особый микромир кожи, что не может не учитываться при формировании диагностического и терапевтического протоколов. Рисунок 1. Структура микрофлоры кожи больных АД в зависимости от возраста

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Необходимо отметить, что в настоящее время терапия больных с наличием инфекционных осложнений нередко затруднена в связи с нарастающей устойчивостью возбудителей S. аureus и S. epidermidis к широко применяемым антибиотикам: пенициллину (до 80% штаммов), тетрациклину (до 65%), эритромицину (до 40%), гентамицину (до 30% штаммов). В свою очередь, использование антибактериальных препаратов снижает чувствительность S. aureus [22] и способствует дальнейшей селекции резистентной флоры, а частые и длительные курсы антибактериальной терапии зачастую приводят к появлению метициллинрезистентных штаммов S. aureus (MRSA), которые, в свою очередь, вырабатывают значительное количество суперантигенов [17, 23]. В результате наших исследований установлено учащение случаев сочетания бактериальной и микотической природы возбудителей, относящихся к разным биологическим видам, которые чувствительны к разным группам лекарственных средств, а также увеличение длительнос­ ти действия верифицированных патогенов, о чем свидетельствует непрерывно рецидивирующее течение АД. В связи с этим следует отметить, что в настоящее время специалистами разного профиля обсуждается проблема формирования бактериальных пленок (biofilms), чья выживаемость чрезвычайно усилена за счет активной ко­ операции между отдельными возбудителями (кворумной сигнализации) [24]. Данную возможность следует иметь в виду и в отношении решения дерматологических проблем. В настоящее время, по оценке Национального института здоровья (США), около 90% всех человеческих инфекций протекают именно в форме биопленочной инфекции. Результатом образования сообществ и биопленок является выживание бактерий и грибов в присутствии антибиотиков в количес­ твах значимо больших, чем традиционно создаваемая подавляющая концентрация лекарственных средств. В бактериологических лабораториях различных стран уже начинают оценивать антибиотики не только по эффективности их действия на изолированные микроорганизмы, но и на находящиеся в составе биопленок [25, 26, 27]. По разным оценкам, 65-85% патогенных микроорганизмов образуют устойчивые биопленки [28]. Присоединению вторичной инфекции у больных АД благоприятствуют многие факторы, наиболее значимые из которых представлены на рисунках 2 и 3. Они значительно активнее способствуют разрушению эпидермального барьера, представленного высокодифференцированными уплоще��ными кератиноцитами, формирующими роговой конверт, называемыми корнеоцитами, содержащими естественный увлажняющий фактор (ЕУФ), а также разрушающих водостойкий слой липидных пластов (липидный конверт), обволакивающих корнеоциты и предотвращающих потерю воды. Именно они контролируют состояние корнеодесмосом, целостность которых зависит от функционирования «коктейля» из протеаз и их ингибиторов. Рисунок 2. Факторы, способствующие развитию вторичной инфекции в коже больных АД

35

Рисунок 3. Факторы нарушения эпидермального барьера

Среди триггеров активации микробной флоры у больных АД особую роль отводят генетическим дефектам — ключевым факторам формирования эпидермального барьера. В настоящее время накоплены сведения о маркерах, ассоциированных с предрасположенностью к возникновению атопического дерматита и его фенотипическими проявлениями [31, 32]. Описано более 20 генов, контролирующих развитие АД, и, по крайней мере, три группы генов, наиболее важных и ответственных за нарушение эпидермального барьера и существенно повышающих риск возникновения АД. Это гены, кодирующие структурные белки, эпидермальные протеазы и ингибиторы протеаз. Генетические аномалии прослеживаются уже в неоча­ говой коже и интенсивно выражены в коже пораженных участков. Причиной дисфункции кожного барьера является усиление пролиферации и нарушение дифференцировки эпидермиса, в том числе изменения в кератиноцитах и белках рогового конверта, а именно инволюкрине, лорикрине и филагрине (FLG). Последнему отводится ключевая роль в развитии атопического дерматита. Мутации в гене FLG, который включен в так называемый «комплекс эпидермального дифференцирования», объединяющий ряд структурно, функционально и эволюционно родственных генов и участвующий в терминальной дифференцировке эпидермиса, очень важны. Филагрин образуется в ходе окончательной дифференцировки зернистых клеток эпидермиса. Он быстро агрегирует с кератиновым цитоскелетом, что приводит к коллапсу зернистых клеток в плоские безъядерные чешуйки. Образовавшийся роговой конверт из корнеоцитов является барьером, который предотвращает не только потерю воды, но и попадание аллергенов и инфекционных агентов. FLG контролирует дифференцировку и связывание корнеоцитов, а его мутации приводят к дефектам защитного барьера кожи, которые бесспорно играют важную роль в патогенезе АД [31, 32, 33]. Целостность рогового и липидного конвертов во многом зависит от функционирования «коктейля» из протеиназ и их ингибиторов. Действием экзогенных протеиназ, запускаемых S. aureus, активно разрушается эпидермальный барьер [34]. В свою очередь дальнейшему проникновению вторичной инфекции в кожу больных АД благоприятствует и нарушение состава липидов кожи [35], прежде всего за счет снижения содержания фосфолипидов, в значительной мере керамидов, дефицита линолевой кислоты, а также изменения секреции сальных и потовых желёз и сдвиг рН кожи в сторону алкалоза [36]. Возможно, что определенную роль играет развитие специфической и неспецифической гиперреактивности в результате приобретения способности поли-

дерматовенерология. косметология


36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

морфноядерных лейкоцитов к повышенной продукции активных форм кислорода, поддерживающее воспалительные изменения в очагах, замедляющее процессы репарации, нарушение физиологической десквамации корнеоцитов, снижение уровня секреторного IgA на поверхности кожи; усиление продукции фибронектина и фибриногена. Доказана роль эндогенных антимикробных пептидов (АМП) в патогенезе АД [37], а их недостаточная выработка определена в качестве ключевого фактора для развития инфекционных осложнений [17, 38]. Таким образом, из основных факторов, влияющих на барьерную и противомикробную функции кожи, следует указать на роговой и липидный конверты, формируемые белками цитоскелета (кератин, филлагрин, инволюкрин, волюкрин) и межклеточными липидами (керамиды, сфинголипиды, жирные кислоты); эпидермальные протеазы, изменение pH, а также врожденную систему антимикробных пептидов (B-дефензины, кателицидины, дермацидины, рибонуклеазу 7, псориазин, антилейкопротеазу). Из факторов, определяющих вирулентность, важны: факторы адгезии (коллагенсвязывающий белок, агглютинирующие факторы, внеклеточный адгезивный белок, эластинсвязывающий белок, фибронектинсвязывающие белки, внутриклеточные адгезивные белки, белки, содержащие серин-аспаргин), антифагоцитарной активности (капсула, протеин А), внутриклеточные ферменты (ауреолизин, металлопротеазы, гиалуронидаза, липаза, цистеиновая протеаза А и В, протеаза V8, коагулаза, β-лактамаза), активатор плазминогена (стафилокиназа) и токсины (α-, β-, γ-гемолизины, эксфолиативный токсин; сфингомиелиназа; энтеротоксины A, B, C, D, E; TSST1). Установленная в процессе исследования высокая частота колонизации кожи больных АД подтверждает данные литературы о существенной роли бактериальномикотической инфекции в развитии и поддержании воспаления, что, по-видимому, можно определить как особенность современного течения данного дерматоза. С учетом вышеизложенного логичным представляется включение в комплексную терапию больных АД препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам, а именно: антибиотикам, антимикотикам системного и местного действия с целью элиминации выявленных возбудителей. Терапия системными антибиотиками и антимикотиками нежелательна для использования у пациентов, страдающих аллергодерматозами. Она имеет мно­ жество известных ограничений и неизбежных побочных эффектов. Имеющиеся в арсенале дерматовенеролога официнальные комбинированные препараты для наружного использования содержат в своем составе, как правило, клотримазол или полиеновые антимикотики, а также антибиотики в варианте гентамицина или тетрациклина. Изучение антибактериальной активности вышеуказанных лекарственных средств, а также множества других позволило в ходе проведения ряда исследований в России и за рубежом обратить внимание на изоконазол и констатировать, что он действует бактерицидно в отношении S. aureus, S. haemolyticus, S. viridans за счет блокирования синтеза парааминобензойной кислоты, участвующей в синтезе протеинов бактерий, что расширило показания к его применению [29, 30]. Благодаря антибактериальному и противогрибковому свойствам изоконазола, а также наличию дифлюкортолона валерата, второй составляющей препарата Травокорт, обладающего значимыми противовоспалительными, противоаллергическими, иммуносупрессивными и антипролиферативным эффектами, данное комбини-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. рованное лекарственное средство нередко выступает в качестве препарата выбора для купирования инфекционных осложнений при атопическом дерматите. Применение его или аналогичного действия препаратов на пораженных участках кожи 2 раза в день в течение 14 дней с переходом в дальнейшем на терапию с использованием одного из топических глюкокортикостероидов (широко представленных в настоящее время), назначаемых в соответствии с клинической презентацией дерматоза (эмульсии, крема, мази или жирной мази) 1 раз в день на период от 7 до 10 дней, позволяет решить вопросы качественной реабилитации дерматологического здоровья пациентов, страдающих АД, эффективно контролировать состояние кожи в межрецидивный период и успешно его пролонгировать. Системную терапию больных рекомендуется проводить в соответствии с тяжестью течения дерматоза и иметь в виду включение элиминационных мероприятий, десенсибилизирующих и противовоспалительных препаратов, назначаемых в соответствии со Стандартом оказания специализированной помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 15.12.2006 г. № 856), что и использовалось нами. У больных атопическим дерматитом, осложненным бактериально-микотической инфекцией, патологический процесс протекал в варианте средней степени тяжести или тяжелого, с непрерывно-рецидивирующим характером заболевания. Клиническая картина была разнообразной и представленной фолликулярными и лихеноидными папулами, экзематизацией, пустулизацией, инфильтрацией, лихенификацией, наличием папуло-везикул, серозных и гнойного характера корочек, экскориаций, трещин и сопровождалась выраженным зудом, жжением и су­ хостью. Процесс был либо ограниченным, с локализацией патологических элементов в одной из областей: локтевых и подколенных сгибов, сгибательной поверхности лучезапястных суставов, тыле кистей и пальцев, лице, шее, верхней части туловища, либо диффузным. На фоне проводимой терапии нивелирование клинической симптоматики и уменьшение зуда отмечалось уже на 5-е сутки. Показатели индекса SCORAD изменились с 44±6 до 15±3 у пациентов с исходной средней степенью тяжести течения патологического процесса и от 65±6 до 19±5 баллов с его изначально тяжелым течением на 14-е сутки от начала лечения. Результаты микробиологических и микологических исследований по завершении терапии были отрицательными у 142 (84,52%) и 153 (91,07%) случаев соответственно. Клиническое наблюдение за пациентами в течение 1,5—2 лет по данным контрольных визитов показало значимое уменьшение частоты обострений. Межрецидивный период увеличился от 2-3 до 7-8 месяцев. Микрорельеф и микротопографию кожи исследовали с помощью видеокамеры Visioscan BW30 (Courage + Khazaka, Германия), состоящей из видеосенсора высокого разрешения, воспроизводящего черно-белое изображение кожи, и встроенного кольцеобразного UVAисточника света, обеспечивая максимально четкое изображение. Мониторинг структурных и функциональных параметров кожи до лечения и на 14-й день терапии свидетельствовал о достижении качественной биоревитализации кожи, что подтверждено объективными данными изображения микрорельефа кожи больного атопическим дерматитом, полученного видеокамерой Visioscan BW30 до и после терапии (рис. 4), и изображения степени шелушения с тест-полосками Corneofix F20, полученного видеокамерой Visioscan BW30, кожи больного атопическим дерматитом до и после лечения (рис. 5).

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Рисунок 4. Изображение микрорельефа кожи больного атопическим дерматитом, полученное видеокамерой Visioscan BW30 до и после лечения

Рисунок 5. Изображение степени шелушения с тест полосками Corneofix F20, полученное видеокамерой Visioscan BW30, кожи больного атопическим дерматитом до и после лечения

Таким образом, состояние эпидермального барьера очень важно. В результате разрушения корнеоцитарного и липидного конвертов у больных АД создаются благоприятные условия для поступления аллергенов трансдермально, с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи, активации бактериальной и грибковой флоры, ранней сенсибилизации организма, инициации и хронизации воспаления. Следует признать, что инфекционный фактор имеет особое значение в процессе нарушения эпидермального барьера и поддержании непрерывно-рецидивирующего течения хронических дерматозов. Установить его присутствие и устранить — существенный шаг в реабилитации дерматологического здоровья, что достаточно быстро и качественно достигается при использовании препаратов, обладающих соответственно противовоспалительным, антибактериальными и грибковым эффектами. Комбинированные топические препараты, соединяя все вышеуказанные эффекты, позволяют получить надежный результат в лечении инфицированного атопического дерматита. Использование терапевтического алгоритма, построенного на принципах непрерывности его проведения, адекватности подбора лекарственных средств, этапности, иерархии и комбинированности, позволит осуществить процесс восстановления и сохранения эпидермального барьера и в соответствии с гипотезой «снаружи — внутрь» иметь возможность управлять процессом дерматологического здоровья у лиц со склонностью к атопии. Устранение конфликта, определяемого как кожа — патогенная микрофлора, — первый и очень существенный этап на этом пути. Литература 1. Schultz-Larsen F., Hanifin J.M. Epidemiology of atopic dermatitis // Immunol. Allergy Clin. N. Am. — 2002. — Vol. 22. — P. 1. 2. Bieber T. Atopic Dermatitis // The N. Eng. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 1483—1494. 3.Стационарозамещающие технологии в оказании специализированной медицинской помощи больным дерматозами / А.А. Кубанова, А.А. Мартынов, М.М. Бутарева // Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — № 2. — С. 8—12. 4. Elias P., Steinhoff M. Outside to Inside (and now back to «outside») pathogenic mechanisms in atopic dermatitis // J. Invest. Dermatol. — 2008. — Vol. 128 (5). — P. 1067—1070. 5. De Benedictis F. The allergic sensitization in infants with atopic eczema from different countries // Allergy. — 2009. — Vol. 64. — P. 295—303. 6. Boguniewicz M., Leung D. Recent insights into atopic dermatitis and imrlications for management of infectious complications // J. Allergy Clin. Immunol. — 2010. — Vol. 125. — P. 4—13.

37

7. Denda M., Sato J., Tsuchiya T., Elias P. M., Feingold K.R. Low humidity stimulates epidermal DNA synthesis and amplifies the hyperproliferative response to barrier disruption: implication for seasonal exacerbation of inflammatory dermatoses // J. Invest. Dermatol. — 1998. — Vol. 111. — P. 873—878. 8. Ghadially R., Reed J.T., Elias P.M. Stratum corneum structure and function correlates with phenotype in psoriasis // J. Invest. Dermatol. — 1996. — Vol. 107. — P. 558—564. 9. Elias P.M., Wood L.C., Feingold K.R. Epidermal pathogenesis of inflammatory dermatodes // Am. J. Contact. Dermatol. — 1999. — Vol. 10. — P. 119—126. 10. Novak N., Allam J.P., Bieber T. Allergic hyperreactivity to microbial components — a trigger factor of «intrinsic» atopic dermatitis? // J. Allergy Clin. Immunol. — 2003. — Vol. 112. — P. 215—216. 11. IIIi S., von Mutius E., Lau S., Nicel R., Gruber C., Niggermann B. et al. Multicenter Allergy Study Group. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years ad the association with asthma // J. Allergy Clin. Immunol. — 2004. — Vol. 113. — P. 925—931. 12. Leung D.Y. M. Atopic Dermatitis // Clin. Exp. Immunol. — 2010. — Vol. 107 (1). — P. 25—30. 13. Cardona I.D. et al. Staphylococcal enterotoxin B inhibits regulatory T-cells by inducing glucocorticoid-induced TNF receptor-related protein ligand on monocytes // J. Allergy Clin. Immunol. — 2006. — Vol. 117. — P. 688 [PMID: 16522472]. 14. Fugua W.C., Winans S.C., Greenberg E.P. Quorum sensing in bacteria: the Lux R-Lux I family of cell density-responsive transcriptional regulators // J. Bacteriol. — 1994. — Vol. 176 (2). — P. 269—275. 15. Nomura I., Tanaka K., Tomita H., Katsunuma T., Ohya Y., Ikeda N. et al. Evaluation of the staphylococcal exotoxins and their specific IgE in childhood atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. — 1999. — Vol. 104. — P. 441—446. 16. Bunikowski R., Mielke M., Skarabis H., Herz U., Bergmann R.L., Wahn U., Renz H. Prevalence and role of serum IgE antibodies to the Staphylococcus aureus derived superantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. — 1999. — Vol. 103. — P. 119—124. 17. Suh L., Coffin S., Leckerman K.H. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in children with atopic dermatitis // Pediatr. Dermatol. — 2008. — Vol. 25. — P. 528—534. 18. Bonness S., Szekat C., Novak N., Bierbaum G. Pulsed-field gel electrophoresis of Staphylococcus aureus isolates from atopic patients revealing presence of similar strains in isolates from children and their parents // J. Clin. Microbiol. — 2008. — Vol. 46 (2). — P. 456—461. 19. Kedzierska A., Kapińska-Mrowiecka M., Czubak-Macugowska M. et al. Susceptibility testing and resistance phenotype detection in Staphylococcus aureus strains isolated from patients with atopic dermatitis, with apparent and recurrent skin colonization // Br. J. Dermatol. — 2008. — Vol. 159 (6). — P. 1290—1299. 20. Leyden J.E., Marples R.R., Kligman A.M. Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. — 1974. — Vol. 90. — P. 525—530. 21. Leung A.D., Schiltz A.M., Hall C.F., Liu A.H. Severe atopic dermatitis is associated with a high burden of environmental Staphylococcus aureus // Clin. Exp. Allergy. — 2008. — Vol. 38. — P. 789—793. 22. Ortega-Loayza A.G., Diamantis S.A., Gilligan P., Morrell D.S. Characterization of Staphylococcus aureus cutaneous infections in a pediatric dermatology tertiary health care outpatient facility // J. Am. Acad. Dermatol. — 2010. — Vol. 62 (5). — P. 804—811. 23. Boguniewicz M., Sampson H., Leung S. B. et al. Effects of cefuroxime axetil on Staphylococcus aureus colonization and superantigen production in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — Vol. 108. — P. 651—652. 24. Chen X., Schauder S., Potie N. et al. Structural identification of a bacterial quorum-sensing signal containing boron // Nature. — 2002. — Vol. 415. — P. 545—549. 25. Miller M.B., Bassler B.I. Quorum sensing in bacteria // Annu. Rev. Microbiol. — 2001. — Vol. 55. — P. 165—199. 26. Parsek M.R., Singb P.K. Bacterial biofilms: an emerging link to disease pathogenesis // Annu. Rev. Microbiol. — 2003. — Vol. 57. — P. 677—701. 27. An D., Parsek M.R. The promise and peril of transcriptional profiling in biofilm communities // Curr. Opin. Microbiol. — 2007. — Vol. 10 (3). — P. 292—296. 28. Rogers A.H. Molecular Oral Microbiology // Caister Academic Press, 2008. 29. Действие изоконазола в отношении избранных бактерий / И.А. Босак, Л.П. Котрехова // Проблемы медицинской микологии. — 2010. — Т. 12. — № 4. — C. 49—51. 30. Bacteriostatic and bactericidal effects of isoconazole nitrate / V. Czaika, J. Siebenbrock, M. Friedrichetal (Bad Saarow, Germany), 20th EADV Congress. 2011. 31. Baurecht H., Irvine A.D., Novak N. et al. Toward a major risk factor for atopic eczema: meta-analysis of filaggrin polymorphism data // J. Allergy Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 120 (6). — P. 1406—1412. 32. Gao P.S., Rafaels N.M., Hand T. et al. Filaggrin mutations that confer risk of atopic dermatitis confer greater risk for eczema herpeticum // J. Allergy Clin. Immunol. — 2009. — Vol. 24 (3). — P. 507—513. 33. Paternoster L., Standl M., Chen C. M. et al. Meta-analysis of genome-wide association studies identifies three new risk loci for atopic dermatitis // Nat. Genet. — 2011. — Vol. 44 (2). — P. 187—192. 34. Kato T., Tahai T., Mitsuishi K., Okumura K., Ogawa H. Cystatin A inhibits IL-8 production by keratinocytes stimulated with Der P1 and DER F1: biochemical skin barrier against house dust mites // J. Allergy Clin. Immunol. — 2005. — Vol. 116. — P. 169—176. 35. Janssens M., van Smeden J., Gooris G.S. et al. Lamellar lipid organization and ceramide composition in the stratum corneum of patients with atopic eczema // Nat. Genet. — 2011. — Vol. 44 (2). — P. 207—214. 36. Rippke F., Schreiner V., Doering T. et al. Stratum corneum pH in atopic dermatitis: impact on skin barrier function and colonization with Staphylococcus aureus // Am. J. Clin. Dermatol. — 2004. — Vol. 5 (4). — P. 217—223. 37. Schauber J., Gallo R.L. Antimicrobial peptides and the skin immune defense system // J. Allergy Clin. Immunol. — 2008. — Vol. 122. — P. 261—266. 38. Zeeuwen P.L. J. M., de Jongh G.J., Rodijk-Olthuis D. et al. Genetically Programmed Differences in Epidermal Host Defense between Psoriasis and Atopic Dermatitis Patients PLoS // ONE. — 2008. — Vol. 3 (6). — P. 1—8.

дерматовенерология. косметология


38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.5-002.2:612.123:616.379-008.64

Болезнь Оппенгейма-Урбаха Л.А. ЮСУПОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА, Е.И. ЮНУСОВА Казанская государственная медицинская академия

Юсупова Луиза Афгатовна доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 420061, г. Казань, ул. Ершова, д. 14, кв. 7 тел. 8-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com

В статье приводятся сведения о болезни ОппенгеймаУрбаха — гранулематозном хроническом заболевании, характеризующимся мультифакториальным генезом на фоне иммунологических изменений, нарушений углеводного и липидного обмена, а также патологии микроциркуляторных процессов. Рассматриваются вопросы этиологии и патогенеза, клинической картины, классификации, дифференциальной диагностики заболевания, а также методов ведения и лечения больных. Ключевые слова: болезнь Оппенгейма-Урбаха, липоидный некробиоз, сахарный диабет, нарушения углеводного и липидного обмена.

Oppenheim-Urbach disease L.A. YUSUPOVА, Z.SH. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA, E.I. YUNUSOVА Kazan State Medical Academy The article gives information about the Oppenheim-Urbach disease — is the chronic granulomatous disease, characterized by a multifactorial genesis against the immunological changes of carbohydrate and lipid metabolism, micro vascular disease processes. The issues of etiology and pathogenesis, clinical presentation, classification, differential diagnostics of the disease, and also methods of management and treatment of patients are discussed. Key words: disease Oppenheim-Urbach, lipoid bionecrosis, diabetes, disorders of carbohydrate and lipid metabolism.

Болезнь Оппенгейма-Урбаха (липоидный некробиоз) — редкое гранулематозное хроническое заболевание сосудисто-обменного характера, представляет собой локализованный липоидоз с отложением липидов в тех участках дермы, где имеется дегенерация или некробиоз коллагена [1]. Первое описание этого заболевания было сделано Морисом Оппенгеймом в 1929 г. У пациента, продемонстрированного на заседании Венского дерматологического общества, визуализировались очаги на вентральной и дорсальной поверхностях голеней, туловище и лице. Изначально элементы представляли собой папулы, затем узелковые бляшки. Заболевание получило название dermatitis atrophicans lipoidica diabetica. В 1932 г. Эрих Урбах описал второй случай «метаболического дерматоза» у женщины 44 лет и переименовал его в necrobiosis lipoidica, seu diabetic. В России впервые липоидный некробиоз был описан в 1940 г. А.В. Устиновским. В 1960 г. T.G. Rollins и R.K. Winkelmann показали, что дерматоз может развиваться и у пациентов без сахарного диабета. [2]. Первые симптомы дерматоза обычно возникают в возрастной группе от 20 до 60 лет [3]. В детском возрасте болезнь Оппенгейма-Урбаха встречается редко [4]. Среди женщин

заболеваемость в три раза выше, чем среди мужчин, наблюдаются также семейные случаи некробиоза [5, 6]. Болезнь Оппенгейма-Урбаха может быть ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, болезнью Крона и язвенным колитом, саркоидозом, витилиго, что объясняется фенотипическими и функциональными дефектами клеточного иммунитета [2, 7]. Частота болезни Оппенгейма-Урбаха среди взрослых пациентов с сахарным диабетом составляет 0,1-3%. При сахарном диабете у детей патология встречается у 0,3% больных. Клинические наблюдения Marchetti и соавт. показывают, что болезнь Оппенгейма-Урбаха чаще возникает у пациентов с сахарным диабетом первого типа (6,5%) и «maturityonset diabetes of the young» или MODY-диабетом (2,8%), по сравнению с сахарным диабетом второго типа (0,4%) [2, 8]. Факторами риска болезни Оппенгейма-Урбаха являются нарушения гормонального, углеводного и липидного обмена, воздействие на сосудистое русло и формирование микроциркуляторных расстройств [2, 9]. К факторам, провоцирующим очаговую дегенерацию коллагена, могут относиться: очаговые нарушения кровоснабжения и гемос­

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. таза вследствие микроангиопатии у диабетиков, первичная дегенерация или нарушение синтеза коллагеновых волокон, непосредственно связанные с диабетом или микротравмой у лиц, не страдающих сахарным диабетом, вторичная дегенерация вследствие распространяющейся гранулемы, которая сама может быть вызвана отложением иммунных комплексов. У части больных возникновению липоидного некробиоза предшествуют заболевания сосудов нижних конечностей (варикозно расширенные вены), травмы (ушибы, царапины, укусы насекомых и пр.) [1]. Важную роль в развитии кожных поражений играют нарушение нервной трофики, дегидратация кожи на фоне автономной нейропатии. В связи с тем, что болезнь Оппенгейма-Урбаха тесно ассоциирована с сахарным диа­бетом, в большинстве случаев ведущей причиной патологии рассматривается нарушение углеводного обмена. В то же время метаболические изменения могут инициировать отклонения в липидном обмене. У 10% пациентов длительное медицинское наблюдение показывает запоздалое начало нарушений метаболизма углеводов [1]. Нарушения углеводного и липидного обменов вызывают изменения в стенках сосудов дермы, нарушая процессы окисления и питания в эндотелии. При болезни Оппенгейма-Урбаха выявлены достоверные количественные изменения липидного спектра, выражающиеся в повышении уровней триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижении липопротеинов высокой плотности [10]. При анализе показателей хемилюминесценции липопротеидов низкой и очень низкой плотности (апо-В-липопротеидов) в сыворотке крови и спекторофлюорометрии оснований Шифа в сыворотке и коже больных болезнью Оппенгейма-Урбаха Акимовым В.Г. (1991) была обнаружена активация перекисного окисления липидов [11]. Ведущим патогенетическим фактором поражения кожи при болезни ОппенгеймаУрбаха является также диабетическая микроангиопатия, сопровождающаяся склерозированием и облитерацией кровеносных сосудов, что приводит к некробиозу дермы с последующим отложением в ней липидов. Причиной возникновения сосудистой патологии может быть активация свободнорадикальных процессов в липидах клеточных мембран, которая усугубляется усиливающейся гипоксией [2]. Определенный интерес представляет изучение структурно-функционального состояния клеточных мембран, проведенное Ильиной Т.А. (2004) на мембранах эритроцитов, которые отражают общие принципы структуры мембран клеток организма и постоянно находятся в биохимическом взаимодействии со всеми органами и тканями организма. При оценке фосфолипидов мембран эритроцитов исследователи отметили увеличение в сыворотке концентрации лизофосфатидилхолина, которое указывает на накопление цитотоксических продуктов и нарушение микроциркуляторных процессов в коже, создавая условия для формирования некробиотических реакций коллагеновой ткани [11]. Клиническая картина болезни Оппенгейма-Урбаха весьма многообразна. Наличие или отсутствие сахарного диабета не предопределяет клинического течения болезни Оппенгейма-Урбаха. Однако установлено преобладание определенных изменений (на голенях в виде одиночных очагов с атрофией и нередко с изъявлением) при сочетании с инсулинозависимым сахарным диабетом в виде множественных элементов на верхней половине туловища [11]. В процесс могут вовлекаться различные участки кожного покрова на голове, кистях, предплечьях, плечах, бедрах, туловище (рис.1, 2). Это можно объяснить, вероятно, тем, что при диабете патологические изменения первоначально происходят в мелких сосудах именно нижних конечностей. На коже появляются узелковые или пятнистые элементы величиной 0,3 см и более. Цвет их са-

39

Рисунок 1. Болезнь Оппенгейма-Урбаха, классическая форма (наблюдение Л.А. Юсуповой)

мый различный: от цвета кожи до желтовато-красноватого, красновато-коричневого, красновато-фиолетового, сиреневого и красного. Границы элементов относительно четкие, очертания варьируют от округлых до неправильных, на поверхности может быть легкое шелушение, а в основании при пальпации определяют небольшую инфильтрацию. Исход процесса завершается деструктивными изменениями в виде эрозий или язв с последующим рубцеванием [1, 11]. Самцовым В.А. и Авраменко В.А. (1991) предложено выделять две формы болезни Оппенгейма-Урбаха — часто встречающуюся и редко встречающуюся, с десятью вариантами клинического течения. В классификацию часто встречающегося некробиоза входит: классический вариант; склеродермоподобный вариант; типа кольцевидной гранулемы; пятнисто-папулезно-бляшечный вариант. Редко встречающийся некробиоз включает: ксантоматозный вариант; типа возвышающейся стойкой эритемы; типа системной красной волчанки; типа злокачественного атрофического папулеза (болезнь Дегоса); саркоидоподобный вариант; папулонекротнческий вариант [11]. Наблюдается закономерность локализации, числа и размера высыпаний в зависимости от наличия сопутствующего сахарного диабета. При сахарном диабете средней тяжести и тяжелой форме заболевания визуализируются чаще крупные единичные очаги поражения, локализованные, как правило на голенях, стопах, реже — на бедрах. У лиц, не больных диабетом, высыпания мелкие, мно­ жественные, расположенные не только на нижних конечностях, но и на туловище, верхних конечностях, лице. Обнаружена некоторая взаимосвязь характера клинических проявлений болезни Оппенгейма-Урбаха с измене-

дерматовенерология. косметология


40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ниями углеводного обмена. Склеродермоподобный, поверхностнобляшечный дерматозы, а также дерматоз типа кольцевидной гранулемы могут развиваться как на фоне сахарного диабета различной степени тяжести, сопровождающегося нарушением толерантности к глюкозе, так и при отсутствии нарушений углеводного обмена. Редко встречающиеся формы некробиоза, например папулезная, пятнистая, папулонекротическая, саркоидоподобная, протекают в основном без каких-либо нарушений углеводного обмена [11]. Патогистологически принято выделять два типа изменений: некробиотический и гранулематозный. При некробиотическом типе в глубоких отделах дермы некробиоза коллагеновых волокон с локализованным вокруг них воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и фибробластов. Кроме того, можно наблюдать эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки, скопления плазматических клеток, цитоплазма которых богата РНК. В кровеносных сосудах отмечают характерные признаки микроангиопатии: фиброз и гиалиноз стенок, частичную или полную облитерацию просветов сосудов. При гранулематозном типе очаги некробиоза выражены слабо, видны гранулемы, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток. Эпидермис обычно не изменен. При атипичном течении обнаружены признаки дистрофии коллагеновых волокон с различной выраженностью переваскулярной лимфогистоцитарной инфильтрацией [11, 12]. Диагноз болезни Оппенгейма-Урбаха базируется на результатах клинического обследования с углубленным изучением углеводного и липидного обмена, биохимического и гистологического исследования, рекомендуется проведение теста на толерантность к глюкозе. Важно быть внимательным к диабетикам с артериальной недостаточностью из-за риска стойкого изъязвл��ния. При необходимости консультация эндокринолога и диетолога. Заболевание следует дифференцировать от хроничес­ кого прогрессирующего дискообразного гранулематоза Мишера-Ледера. Поражения кожи при этих заболеваниях почти идентичны. Диагностика зависит только от результатов гистологического исследования: при гранулематозе Мишера-Ледера не наблюдают характерных для некробиоза липоидных отложений в очагах фибриноидной дегенерации коллагена. Следует отметить большое клиническое сходство склеродермоподобного некробиоза с бляшечной склеродермией на определенных стадиях развития процесса. При свежих очагах склеродермии коллагеновые пучки отечны и гомогенны. Воспалительный инфильтрат вызывает дегенерацию жировых клеток. Эластические волокна преждевременно изношенные, могут разрушаться. В старых очагах дерма значительно утолщена, коллагеновые пучки гипертрофированы, склерозированы и расположены компактно, воспалительный инфильтрат исчезает. В отличие от некробиоза, коллагеновые пучки не разрываются, очагов некробиоза коллагена не наблюдают. При окраске Суданом III или IV не выявляют липоидные зерна или их скопления. Ранние проявления болезни ОппенгеймаУрбаха следует дифференцировать от кольцевидной гранулемы, так как патоморфологические изменения в дерме могут иметь сходные признаки. При кольцевидной гранулеме нет изъязвления эпидермиса, отсутствуют сосудистые изменения, не выявляются гигантские клетки и отложения липидов, наблюдают атрофию, изъязвления эпидермиса. При дифференцировке некробиоза от индуративной эритемы (болезнь Базена) следует обратит внимание, что помимо большого своеобразия клинических проявлений, внеклеточное расположение липоидных отложений в очагах фибриноидной дегенерации коллагена совершенно несвойственно выявляемым гистологически в дерме типичным туберкулоидным структурам при индуративном туберкулезе кожи [9, 10, 11]. При назначении терапии необходимо помнить, что на

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Рисунок 2. Болезнь Оппенгейма-Урбаха, классическая форма (наблюдение Л.А. Юсуповой)

состояние болезни Оппенгейма-Урбаха, которая уже присутствует, специфическое лечение диабета не оказывает влияния. В этом состоит парадокс данного явления, которое может представлять собой совершенно специфическое осложнение сахарного диабета, на которое нельзя воздействовать одним лишь контролем над диабетичес­кой гликемией. Следует, однако, подчеркнуть, что строгий контроль за диабетом, даже если он не улучшает клиничес­ кую картину заболевания, обеспечивает лучший прогноз и уменьшает риск осложнений [1]. Наружная терапия в виде окклюзионных повязок, фонофореза или инъекций внутрь очагов кортикостероидов могут ослабить воспаление на их периферии и остановить прогрессирование склероатрофических бляшек. При этом кортикостероиды должны обладать высокой фармакологической активностью. Если периферическая часть очага уплощается, а воспаление уменьшается, следует проводить поддерживающую терапию посредством открытых аппликаций. Также рекомендуется использовать ангиотропные средства. В упорных случаях применяется местная терапия фотосенсибилизатором и ультрафиолетом А (ПУВА) 1-2 раза в неделю, даже в случае изъязвления очагов и независимо от ассоциации с диабетом. После местного нанесения 0,15% эмульсии фотосенсибилизирующего средства очаги облучают ультрафиолетом А с начальной дозой 0,5 Дж/см2, прибавляя по 20% при каждом последующем сеансе, если лечение нормально переносится. Полного очищения или существенного улучшения можно ожидать при средней кумулятивной дозе ультрафиолета А менее 100 Дж/см2, в случае если очаги не слишком атрофичны [1, 11]. Системно рекомендуются препараты с антитромбоцитным и расширяющим сосуды действующими веществами, антикоагулянты и противовоспалительные средства, а также при наличии показаний могут быть рекомендованы иммуносупрессанты. Если активность заболевания высокая, а симптомы тяжелые, рекомендуется короткий курс (5-6 недель) системных кортикостероидов под строгим контролем гликемии. В случае, если 6-недельная схема с пероральным приемом системных кортикостероидов при строгом контроле гликемии у пациентов-диабетиков не дает эффекта при лечении инвалидизирующих пациента очагов, пациенту можно предложить хирургическое лечение. При присоединении бактериальной инфекции в очагах изъявления назначаются местные и пероральные антибиотики. В случае постоянной эритемы и телеангиэктазии для косметического улучшения рекомендуется импульсная лазеротерапия на красителе [1, 13]. Течение болезни Оппенгейма-Урбаха длительное, хроническое, рецидивирующее. Профилактика заболевания сводится к соблюдению диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и холестеринсодержащих продуктов. Необходимо максимально ограничить воздействие факторов, способствующих нарушению микроциркуляции в тканях, особенно травм в области голеней, отказаться от курения. Осложнения возможны те же, которые угрожают

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. больным с нарушением углеводного обмена. Таким образом, болезнь Оппенгейма-Урбаха является актуальной проблемой медицины и приводит к развитию значительных косметических дефектов. Вместе с тем остается открытым вопрос о патогенезе заболевания, не существует единых алгоритмов диагностики и лечения. Решение данных проблем требует дальнейших исследований с использованием мультидисциплинарного подхода. Литература 1. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — С. 316— 318. 2. Семенова Д.А., Токмакова А.Ю. Липоидный некробиоз у больных сахарным диабетом: патогенетические и клинические особенности // Сахарный диабет. — 2011. — № 4. — С. 51—53. 3. Wee S.A., Possick P. Necrobiosis lipoidica // Dermatol. Online J. — 2004. — № 10 (3). — Р. 18. 4. Хегер Петр Г. Детская дерматология / Пер. с нем. под. ред. А. А. Кубановой, А. Н. Львова. — М.: Издательство Панфилова; БИНОРМ. Лаборатория знаний. — 2013. — С. 497—498.

41

5. Lynch J.M., Barrett T.L. Collagenolytic (necrobiotic) granulomas: part II-the «red» granulomas // J. Cutan. Pathol. — 2004. — № 31 (6). — Р. 409—418. 6. Roche-Gamón E., Vilata-Corell J.J., Velasco-Pastor M. Familial necrobiosis lipoidica not associated with diabetes // Dermatol. Online J. — 2007. — № 13 (3). — Р. 26. 7. Bergler-Czop B., Brzezińska-Wcisło L., Rogala-Poborska I. Miescher’s granulomatosis (granulomatosis disciformis chronica et progressiva) in a nondiabetic patient-case report // Diagn. Pathol. — 2009. — № 4. — Р. 28. 8. Marchetti F., Gerarduzzi T., Longo F., Faleschini E., Ventura A., Tonini G. Maturity-onset diabetes of the young with necrobiosis lipoidica and granuloma annulare // Pediatr. Dermatol. — 2006. — № 23 (3). — Р. 247—250. 9. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H. H., Burgdorf Wh. C. Necrobiosis lipoidica // Dermatology. — 2002. — Р. 1305—1306. 10. Бутов Ю.С., Ильина Т.Н., Вавилов А.М. Клинико-гистологические признаки липоидного некробиоза // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2003. — № 4. — С. 38—42. 11. Самсонов В.А., Бутов Ю.С. Липоидный некробиоз // Клиническая дерматовенерология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 511—522. 12. Ngo B., Wigington G., Hayes K., Huerter C., Hillman B., Adler M., Rendell M. Skin blood flow in necrobiosis lipoidica diabeticorum // Int. J. Dermatol. — 2008. — № 47 (4). — Р. 354—358. 13. Lacroix R., Kalisiak M., Rao J. Dermacase. Necrobiosis lipoidica // Can. Fam. Physician. — 2008. — № 54 (6). — Р. 857—867.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

дерматовенерология. косметология


42

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

оригинальные статьи УДК 616.97:612.314.3

Особенности иммунного статуса у больных смешанными урогенитальными инфекциями и возможности его коррекции Д.В. РЮМИН, Е.М. САВЕЛЬЕВА Центральная больница № 4 ОАО «РЖД», г. Москва

Рюмин Дмитрий Валентинович кандидат медицинских наук, доцент, научный консультант 125222, г. Москва, ул. Митинская, д. 17, корп. 2, кв. 399 тел. 8-926-245-93-98, e-mail: ryuminderm@yandex.ru

Представлены данные по изучению иммунного статуса у больных смешанной урогенитальной инфекцией до лечения и через 3-4 нед. после применения кларитромицина (Клабакса ОД), показывающие возможность иммунокоррекции выявленного иммунного дисбаланса всех звеньев иммунитета у больных женщин и мужчин с помощью монотерапии данным антибиотиком. Показана высокая эффективность Клабакса ОД при санации смешанных хламидийно-уреаплазменномикоплазменно-гарднереллезных микст-инфекций урогенита��ьного тракта. Ключевые слова: смешанная урогенитальная инфекция, иммунный дисбаланс, иммунокоррекция, Клабакс ОД.

Features of the immune status of patients with mixed urogenital infections and possibilities of its correction D.V. RYUMIN, E.M. SAVELYEVA Central Hospital № 4 OJS «RR», Moscow The data are submitted for the study of the immune status of patients with mixed urogenital infection before treatment and after 3-4 weeks treatment with Clarithromycin (Klabaks OD)the results showed the possibility of immunocorrection of identified immune imbalances of all immunity components in women and men patients with monotherapy by using this antibiotic The high efficiency of Klabaks OD is shown when sanitizing mixed chlamydial-ureaplasmal-mycoplasmal-gardnerellosis infections of the urogenital tract. Key words: mixed urogenital infection, immune imbalance, immunotherapy (immunocorrection), Klabaks OD.

Сегодня проблемы в иммунном статусе у больных различными ИППП в виде иммунодефицита (иммунодисбаланса) априори считаются доказанными, т.к. они были подтверждены во многих мультицентровых исследованиях, проводимых в последние годы в России и за рубежом [1]. Так, например, всеми специалистами признается, что у больных урогенитальным хламидиозом имеется дисбаланс всех звеньев иммунитета, заключающийся в снижении скорости иммунных реакций и преобладании иммунопатологического ответа над нормальными защитными реакциями. Разногласия между исследователями этой проблемы каса-

ются лишь преимущественных изменений в том или ином звене (звеньях) иммунитета [2-9]. Аналогичная ситуация происходит и при анализе состояния иммунного статуса у больных урогенитальным трихомониазом, гонореей [10, 11]. В свою очередь, эти разногласия в итоге влияют на принятие лечащим врачом решения о необходимости или же нецелесообразности проведения иммунокоррекции при ИППП у конкретного пациента, тем более, что стандарты лечения этих больных, как правило, не дают однозначного ответа на этот вопрос. Особые сложности возникают при лечении смешанных урогенитальных инфекций (СУГИ), характери-

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. зующихся сложнейшим комплексом кворум-сенссинговых механизмов у различных популяций патогенных и условнопатогенных микроорганизмов [12], с единым патогенезом, в развитие которого вносит вклад каждый из составляющих микст инфектов-ассоциантов. Дополнительные сложности в принятии решения о проведении иммунокоррекции при СУГИ также возникают еще и потому, что научные публикации по этой проблеме вообще и тем более работы, посвященные иммунокоррекции при них, в частности, в современной научной печати практически отсутствуют [13]. Цель работы — выявление возможных отклонений в системе иммунитета при СУГИ у женщин и мужчин репродуктивного возраста с целью принятия решения о целесо­ образности проведения им иммунокоррегирующей терапии в комплексе лечебных мероприятий, в частности, при назначении антибиотикотерапии. Материалы и методы СУГИ выявляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, HSV, CМV, HPV), т.к. метод зарекомендовал себя как высокочувствительный и информативный для скрининга инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Состояние гуморального звена иммунитета при СУГИ мочеполовых путей у женщин и мужчин оценивали по уровню иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови (по Манчини). Состояние клеточного звена иммунитета характеризовали параметры лейкограмм и популяций лимфоцитов: Т-лимфоциты (СD3+); Т-хелперы/индукторы (CD4+); Т-супрессоры/цитотоксические (CD8+); В-лимфоциты (CD19+), ИРИ (CD4+/CD8+), а также факторов неспецифической защиты макроорганизма: популяция натуральных (естественных) киллеров — НК (CD16+) и определяемые методом люминолзависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ)

43

функциональная активность нейтрофилов — индекс стимуляции (ИС) и коэффициент опсонической активности сыворотки крови (КОА). Результаты исследования и их обсуждение Для осуществления поставленной задачи вначале проводили скрининг пациентов на ИППП, после чего из общего числа обследованных лиц (253 человека) были отобраны 94 пациента с СУГИ, отвечавшие дальнейшему плану наших исследований, давшие согласие на проведение им иммунологического исследования. Было установлено, что среди 22 различных микробных ассоциаций в урогенитальном тракте (равное количество микст-форм ИППП как у женщин, так и у мужчин) наиболее часто выявлялись следующие ассоциации микроорганизмов: - у женщин с СУГИ: Ureaplasma ureal. + Gardnerella vag. (24,3%); Ureaplasma ureal. + HPV (17,8%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. (10,3%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. (6,5%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + HPV (6,5%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. + Gardnerella vag. (5,6%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + Gardnerella vag. (4,7%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. + HPV (4,7%). - у мужчин с СУГИ: Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. (23,3%); Ureaplasma ureal. + HPV (12,3%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. (11,0%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. + HPV (6,8%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + HPV (5,5%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. (4,8%). Иммунологический анализ (до назначения лечения) был проведен у 48 женщин и 46 мужчин с СУГИ мочеполовых путей. В качестве контроля анализировали данные обследования группы из 68 практически здоровых человек (32 женщины, 36 мужчин), без серьезных соматических заболеваний и жалоб на состояние здоровья, статистически сопоставимых с пациентами группы с СУГИ, у которых ИППП методом ПЦР не определялись (табл. 1).

Таблица. 1. Показатели иммунного статуса у больных СУГИ до лечения Показатели

СУГИ, Жен. (n=48)

Контроль, Жен. (n=32)

СУГИ, Муж. (n=46)

Контроль, Муж. (n=36)

Лейкоциты, кл./мкл

5445

4660

5605

5081

Нейтрофилы, кл./мкл

3096

2751

3107

2683

Лимфоциты, кл./мкл

1994

1651

2211

2101

Моноциты, кл./мкл

134

90

134

131

Эозинофилы, кл./мкл

180

166

244

158

Т-лимфоциты СD3 , кл./мкл

839

806

983

951

Т-хелперы/индукторы СD4 , кл./мкл

559

569

633

593

Т-супрессоры/цитотоксические СD8+, кл./мкл

483

431

578

512

ИРИ, у.е.

1,2

1,3

1,1

1,2

В-лимфоциты СD19 кл./мкл

118

124

155

113

IgG, мг/%

946

1061

1060

927

IgA, мг/%

168

151

173

181

IgM, мг/%

177

174

183

150

НК СD16+, мг/мл

108

106

146

116

ЛЗХЛ (ИС), у.е.

1,2

1,4

1,2

1,4

КОА, у.е.

1,2

1,4

1,2

1,6

+

+

+

дерматовенерология. косметология


44

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

В процессе анализа результатов иммунологического обследования, приведенных в таблице 1, в целом можно констатировать состояние незначительно выраженного иммунного дисбаланса у больных СУГИ по сравнению с данными иммунограмм, полученными в результате обследования практически здоровых лиц из состава контрольной группы. У женщин с СУГИ в сравнении с контролем следует отметить несколько более высокие концентрации лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в лейкограмме (на 17%, 13, 21, 49, 8% соответственно). У мужчин с СУГИ в сравнении с контрольными данными отмечалась та же тенденция к более высоким показателям всех типов клеток в лейкограмме — лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов (на 10, 16, 5, 2, 54%, соответственно). Абсолютные концентрации Т-лимфоцитов, клеток Т-хелперов/индукторов не имели значимых различий в обеих сравниваемых группах. Однако, концентрации клеток Т-супрессоров/цитотоксических) у женщин и мужчин с СУГИ были, соответственно, на 12 и 13% выше, чем в контроле. Важный в прогностическом плане показатель иммунитета — иммунорегуляторный индекс (ИРИ), показывающий соотношение клеток Т-хелперов/индукторов к клеткам Т-супрессорам/ цитотксическим, статистически значимо не отличался в обеих группах и в среднем был ниже на 9% у женщин и мужчин с СУГИ по сравнению с данными группы контроля. Концентрации В-лимфоцитов, характеризующие потенциальную готовность гуморального звена иммунной системы к выработке антител, были различны в сравниваемых группах женщин и мужчин. Например, у женщин с СУГИ их значения практически не отличались от аналогичных данных группы контроля (меньше на 10%), а у мужчин с СУГИ эти показатели иммунитета были почти в 1,4 раза выше таковых в контроле. Подобный диссонанс в работе гуморального звена иммунитета у больных СУГИ женщин и мужчин, как следствие, сказался и на концентрациях основных антител классов IgG и IgМ. Так, у пациенток с СУГИ можно было констатировать тенденцию к снижению уровней IgG по отношению к аналогичным кон-

трольным данным (на 9%), хотя аналогичные результаты у мужчин с СУГИ, наоборот, на 14% превышали контрольные значения этого иммуноглобулина в сыворотке крови. В то же время, средняя концентрация IgМ у женщин с СУГИ почти не отличалась от таковой в контроле, а у мужчин с СУГИ на 22% превышала данные контрольной группы. Лабораторные показатели IgА в группе женщин с СУГИ были на 11% выше данных контроля, при обследовании мужчин с СУГИ статистически значимой разницы с данными группы контроля не наблюдалось. В популяции естественных киллеров также наблюдался определенный диссонанс в сравниваемых группах. Например, у женщин с СУГИ по отношению к контрольным цифрам никакой разницы в данных лабораторного обследования не было. В отличие от них, у больных СУГИ мужчин этот показатель почти в 1,3 раза превышал таковые значения в контроле. Наиболее выраженные различия в сравниваемых группах были отмечены в абсолютных значениях индекса стимуляции нейтрофилов (ИС), исследованных методом ЛЗХЛ, которые характеризовались их снижением на 17% как у больных женщин, так и больных мужчин, что показывало неадекватность в функциональной активности клеток-нейтрофилов и, возможно, также свидетельствовало о незавершенности фагоцитоза среди пациентов основной группы. И, наконец, показатели КОА сыворотки крови у женщин и мужчин с СУГИ, также сниженные по отношению к контрольным данным (на 17 и 33% соответственно), в итоге подтверждали наличие проблем в неспецифическом звене иммунитета у больных, характеризующихся своеобразным «истощением» адаптационных, филогенетически наиболее древних механизмов противоинфекционной защиты организма человека. С учетом данных ПЦР-скриннинга, выявившего у больных СУГИ преимущественно уреплазменно-микоплазменногарднереллезно-хламидийные микст-ассоциации, а также данных иммунологического обследования, показывающего в целом незначительно выраженный иммунный дисбаланс во всех звеньях иммунитета по сравнению с данными контроля,

Таблица 2. Показатели иммунного статуса у больных СУГИ женщин и мужчин после лечения Клабаксом ОД Показатели

СУГИ, до лечения женщины (n=48)

После лечения, женщины (n=10)

СУГИ, до лечения мужчины (n=46)

После лечения, мужчины (n=15)

Лейкоциты, кл./мкл

5445

6650

5605

6507

Нейтрофилы, кл./мкл

3096

3381

3107

3784

Лимфоциты, кл./мкл

1994

2614

2211

2393

Моноциты, кл./мкл

134

94

134

73

Эозинофилы, кл./мкл

180

264

244

253

Т-лимфоцитыСD3 , кл./мкл

839

1408

983

1135

Т-хелперы/индукторы СD4 , кл./мкл

559

989

633

837

Т-супрессоры/цитотоксические СD8 , кл./мкл

483

845

578

761

ИРИ, у.е.

1,2

1,2

1,1

1,1

В-лимфоциты СD19 , кл./мкл

118

291

155

183

Ig G, мг/%

946

967

1060

1274

+

+

+

+

IgA, мг/%

168

202

173

209

IgM, мг/%

177

219

183

202

NK СD16 , мг/ мл

108

173

146

169

ЛЗХЛ (ИС), у.е.

1,2

1,6

1,2

1,3

КОА, у.е.

1,2

1,6

1,2

1,3

+

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. было принято решение провести таким пациентам курс монотерапии только антибиотиком — кларитромицином в его пролонгированной форме (Клабакс ОД) без использования каких бы то ни было иммуномодуляторов. Выбор нами группы макролидов вообще и кларитромицина, в частности, оказался не случайным, поскольку рядом ученых эта группа антибиотиков рассматривается как группа потенциальных иммуномодуляторов, хотя их влияние на иммунитет — довольно сложный и мало изученный феномен. Однако, было установлено, что данный антибиотик способен позитивно влиять на факторы иммунокомпетентности организма человека, повышая фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, причем в большей степени, чем другие макролиды. Кроме того, известно, что в присутствии кларитромицина в макроорганизме увеличивается активность Т-киллеров, что весьма важно в лечении не только бактериальных инфекций, но и их осложнений — вирусных суперинфекций [9]. Клабакс ОД назначался всем больным СУГИ по 0,5 г 1 раз в сутки, 10 дней. Контроль за излеченностью уреплазменномикоплазменно-гарднереллезно-хламидийных СУГИ проводили через 3-4 нед. после окончания приема антибиотика. Тогда же у 10 женщин и 15 мужчин проводились повторные иммунологические исследования в том же объеме, что и до лечения. В результате было установлено следующее. Из 94 человек, получавших монотерапию Клабаксом ОД, санация СУГИ была достигнута у 89 пациентов (94,7%), что уже само по себе является весьма неплохим результатом антибиотического лечения. Во всех случаях неуспешной монготерапии Клабаксом ОД СУГИ, состоявшей до лечения из уреплазменномикоплазменно-гарднереллезно-хламидийных ассоциаций, у пациентов после лечения определялись только Ureaplasma urealyticum, по поводу чего назначался дополнительный курс другого антибиотика — доксициклина: по 0,1 г 2 раза в сутки,10 дней. Данный курс антибиотика санировал уреаплазменную инфекцию у всех пациентов. Параллельно проанализированные повторные иммунограммы у 25 пациентов с СУГИ, пролеченных Клабаксом ОД, взятые через 3-4 нед. после окончания приема антибиотика, показали следующее (табл. 2). Комментируя данные таблицы 2, следует отметить тенденцию к увеличению практически всех показателей иммунограмм у больных СУГИ после проведения курса терапии Клабаксом ОД по сравнению с таковыми до лечения. Так, у женщин почти все показатели лейкограммы — лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы — увеличились, соответственно, на 22, 9, 31, 47%, в то время как концентрация моноцитов уменьшилась у них в 1,4 раза по сравнению с таковым до начала антибиотикотерапии. Та же тенденция отмечалась в группе мужчин с СУГИ, где после лечения антибиотиком повышались почти все показатели лейкограммы — лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы (на 16, 22, 8, 4%, соответственно), и снижалась концентрация моноцитов — в 1,8 раза по сравнению с аналогичным показателем до лечения. Концентрация Т-лимфоцитов у женщин и мужчин с СУГИ после курса антибиотика повысилась в 1,7 раза и в 1,2 раза, соответственно. Абсолютное содержание клеток Т-хелперов/ индукторов и клеток Т-супрессоров/цитотоксических у них также увеличилось в 1,8 и 1,3 раза, соответственно, сохранив уровень ИРИ 1,2 — у женщин и 1,1 — у мужчин. Концентрации В-лимфоцитов и у женщин и у мужчин с СУГИ после приема Клабакса ОД также претерпели изменения. У женщин они увеличились в 2,5 раза, а у мужчин — в 1,2 раза по сравнению с таковыми до начала лечения. Подобная тенденция, как следствие, сказалась и на выработке основных классов антител у наблюдаемого контингента. Так, у женщин и мужчин с СУГИ через 3—4 нед. после окончания приема Клабакса ОД содержание иммуноглобулинов G, A, M увеличилось, соответственно, на 2, 20, 24% и 20, 21, 10% по отношению к таковым до приема антибиотика.

45

Концентрации НК-клеток у больных СУГИ женщин и мужчин, соответственно, увеличились после курса антибиотика в 1,6 и 1,2 раза по сравнению с таковыми до лечения. Изменения иммунограмм у больных СУГИ произошли и в увеличении индекса стимуляции нейтрофилов и КОА сыворотки крови, соответственно в 1,6 и 1,3 раза. Анализируя результаты исследования, можно отметить, что увеличенные, по отношению к показателям контроля, концентрации клеток в лейкограмме у больных СУГИ до лечения, кроме моноцитов, показывали напряженность иммунитета в ответ на инфекцию. Снижение значений моноцитов могло быть в результате их цитолиза в зоне иммунного конфликта. Сниженные, по сравнению с контролем, показатели опсонофагоцитарной системы — уровень индекса стимуляции нейтрофилов и КОА сыворотки крови говорили о недостаточной маркировке бактериальных и вирусных антигенов, что могло вести к нарушениям в каскаде клеточно-опосредованных реакций иммунного ответа и подтверждалось дисбалансом в клеточном звене иммунитета, более низкими значениями ИРИ у больных СУГИ, чем в контроле. Дисбаланс в гуморальном звене иммунитета проявлялся разными уровнями концентраций основных классов иммуноглобулинов (G, A, M) у больных СУГИ по сравнению с контрольными данными. Произошедшее после курса лечения Клабаксом ОД увеличение концентраций практически всех типов клеток иммунной системы, уровней основных классов иммуноглобулинов и, особенно, индекса стимуляции нейтрофилов и КОА сыворотки крови у больных СУГИ по сравнению с аналогичными показателями до начала антибиотикотерапии, свидетельствовало об активации у них всех звеньев иммунитета в процессе лечения и через 3—4 нед. после его окончания (следовая реакция). Следовательно, учитывая монотерапию больных СУГИ только антибиотиком — кларитромицином (Клабаксом ОД), можно говорить об иммуноактивирующем влиянии данного антибиотика на основные показатели всех звеньев иммунной системы, что подтверждается нашими исследованиями. Учитывая антимикробную и иммунокоррегирующую активность Клабакса ОД можно считать данный антибиотик одним из лучших антимикробных препаратов с эффектом иммуномодуляции для лечения СУГИ у женщин и мужчин. Литература 1. Падруль М.М. Иммунотерапия инфекций, передаваемых половым путем (учебное пособие) / М.М. Падруль, А.А. Олина, Н.М. Пирожникова, В.М. Падруль. — Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006. — 82 с. 2. Бартенева Н.С. Вопросы иммунитета при хламидийных инфекциях // Хламидийные инфекции: Сб. науч. трудов. — М., 1986. — С. 14—20. 3. Виноград Н.А. Эффективность интерферона и его индукторов при экспериментальной хламидийной инфекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — 25 с. 4. Горовиц Э.С., Кяушас С.П., Тимашева О.А. и др. Иммунный ответ при экспериментальной хламидийной инфекции // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1993. — № 6. — С. 94—96. 5. Коршукова О.А. Микробиологические и иммунологические аспекты урогенитального хламидиоза у женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Владивосток, 1993. — 25 с. 6. Кулагин В.И. и др. Лечение урогенитального хламидиоза сочетанием антибиотика и иммуномодулятора «Полиоксидоний» (многоцентровое исследование) // Вестн. последип. мед. образования. — 2001. — № 3. — С. 21—23. 7. Рюмин Д.В., Коваленко Е.В., Новицкая С.А. и др. Особенности иммунного статуса больных хламидиозом // ПЦР в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний: Сб. тр. 2-й Всерос. науч.-практ. конф. — М., 1998. — С. 20. 8. Соловьев А.М. Состояние иммунной системы и эффективность иммунокоррекции у больных с хроническим персистирующим хламидиозом // Терапевт. архив. — 1996. — Т. 68. — № 11. — С. 48—51. 9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. — Смоленск: Русич, 1998. — 304 с. 10. Горина Е.Ю. Оптимизация терапии трихомониаза с учетом изменений микробиоэкосистемы урогенитального тр��кта и иммунного гомеостаза / Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2002. — 173 с. 11. Делекторский В.В., Яшкова Г.Н., Федоров С.М. и др. Особенности клеточного иммунитета у больных гонорейной и гонорейно-хламидийной инфекцией при лечении пефлоксацином в сочетании с тимогеном // Антибиотики и химиотерапия. — 1994. — Т. 39. — № 1. — С. 47—50. 12. Грузина В.Д. Коммуникативные сигналы бактерий // Антибиотики и химиотерапия. — 2003. — Т. 48. — № 10. — С. 32—39. 13. Анчупане И.С. Смешанные хламидийные инфекции и их иммунокоррекция // Вестн. дерматол. и венерол. — 2000. — № 1. — С. 28—30.

дерматовенерология. косметология


46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.97-055.2

Динамика клинико-иммунологических, кольпоскопических, цитологических показателей у пациенток с урогенитальной микоплазменной инфекцией Р.М. ЗАГРТДИНОВА, А.Л. БОГОЛЮБСКАЯ Ижевская государственная медицинская академия Республиканский кожно-венерологический диспансер, г. Ижевск

Загртдинова Ризида Миннесагитовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 100 тел. (3412) 68-69-62, e-mail: rkvd100@gmail.com

Представлены результаты обследования и лечения 115 пациенток с урогенитальной микоплазменной инфекцией, у которых при ПЦР диагностике выделялись Mycoplasma hominis, Ureaplasma и определялась чувствительность их к антибиотикам. Лечение пациенток проводилось доксициклином и иммуномодулирующим препаратом с противовоспалительным действием — аминофталгидразид натрия. На фоне терапии отмечена выраженная положительная динамика клинических проявлений, восстановились показатели иммунитета и сократилась длительность воспалительного процесса. Ключевые слова: урогенитальная инфекция, микоплазмы, лечение, аминофталгидразид натрия.

Dynamics of clinical and immunological, colposcopic, cytological parameters in patients with urogenital mycoplasma infection R.M. ZAGRTDINOVA, A.L. BOGOLYUBSKAYA Izhevsk State Medical Academy Republican Skin and Venereal Diseases Dispensary, Izhevsk The results of the examination and treatment of 115 patients with urogenital mycoplasma infection who have stood out in PCR diagnostics of Mycoplasma hominis, Ureaplasma and determined their sensitivity to antibiotics. Treatment of patients was conducted by doxycycline and immunomodulatory drugs with anti-inflammatory action — aminoftalgidrazid sodium. The therapy is marked by positive dynamics of clinical displays, indicators rebounded immunity and reduced the duration of the inflammatory process. Key words: urogenital infection, mycoplasma treatment, aminoftalgidrazid sodium.

В последние годы отмечается рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, у лиц репродуктивного возраста, имеющий не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Это связано с их широким распространением, тяжестью вызываемых последствий и влиянием на репродуктивное здоровье людей. Среди возбудителей заболеваний мочеполовой системы особое место занимают гениталь-

ные микоплазмы: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Именно они являются одними из главных этиологических факторов преждевременных родов, невынашивания беременности и случаев мертворождения. Частота обнаружения Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum у здоровых людей варьирует от 10 до 50%, увеличиваясь при урогенитальной патологии до 80%.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Сведения о роли микоплазм в патологии урогенитального тракта, тактике ведения пациентов при обнаружении указанных микроорганизмов весьма противоречивы. Большинство исследователей связывают колонизацию урогенитальной системы генитальными микоплазмами с более молодым возрастом, низким социально-экономическим статусом, высокой сексуальной активностью, большим числом половых партнеров и другими факторами. Относительно патогенности урогенитальных микоплазм у отечественных и иностранных специалистов до сих пор нет единого мнения. По-видимому, это связано с частым выявлением микоплазм у абсолютно здоровых людей. Одни исследователи считают, что микоплазмы являются комменсалами нижних отделов мочеполовой системы и способны лишь при определенных условиях (ассоциация с другими микроорганизмами, иммунодефицит, снижение колонизационной резистентности урогенитального тракта и др.) вызывать патологические процессы. По мнению других, урогенитальные микоплазмы являются абсолютными патогенами, вызывающими воспалительные заболевания мочеполового тракта, патологию беременности, плода и т.д. Несмотря на неоднозначность мнений исследователей в отношении патогенной роли Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, в этиологической классификации Всемирной организации здравоохранения (2006 г.) и синдромальной классификации Centers for Disease Control and Prevention эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негонококковых уретритов, воспалительных заболеваний органов малого таза и бактериального вагиноза. Цель исследования — оценить клинико-иммуноло­ги­ ческие, цитологические, кольпоскопические данные у женщин с микоплазменной инфекцией урогенитального тракта на фоне комплексной терапии с использованием иммуномодулятора — аминодигидрофталазиндиона натрия. Материалы и методы исследования В динамике наблюдалось 115 пациенток с микоплазменной моноинфекцией мочеполовой системы. Средний возраст больных составил 27,5+5 лет. Для выявления Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum и urealyticum материал, взятый из уретры и цервикального канала, исследовался методом полимеразной цепной реакции, а для выявления Mycoplasma hominis и Ureaplasma дополнительно проводилось бактериологическое исследование с определением чувствительности их к антибиотикам. У всех больных оценивались показатели клеточного и гуморального иммунитета. Пациенткам проводилась кольпоскопия и цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки. В гуморальном звене общего иммунитета выявлено повышение уровня Ig E в 1,6 раза у 48 (41,7%) пациенток. Показатели других иммуноглобулинов находились в пределах нормы. Снижение индекса завершенности фагоцитоза имело место у 58 (50%) больных, снижение количества активных фагоцитов у 69 (60%) наблюдавшихся. Низкий иммунорегуляторный индекс отмечался у 91 (79%) человека. Выявлены изменения при анализе CD-клеток: снижение относительного и абсолютного содержания CD3

47

и CD4 было у 25 (21,7%) и 27 (23,5%) пациенток, повышение количества В-лимфоцитов у 13 (11%) женщин. У половины обследованных наблюдалось повышение циркулирующих иммунных комплексов. Терапия антибиотиками назначалась в зависимости от чувствительности мико-, уреаплазм к препаратам. У всех женщин микоплазмы были чувствительны к доксициклину, поэтому им был назначен доксициклина моногидрат — 3,0 г на курс лечения. Кроме этого, все пациентки получали антипротозойные препараты, местное лечение (вагинальные свечи с противовоспалительным и антибактериальным действием) и назначался иммуномодулирующий препарат — аминофталгидразид натрия в ректальных свечах по 100 мг N 10 по схеме. Аминофталгидразид был выбран в результате скрининга химических веществ, изменяющих функциональную активность макрофагов. Аминофталгидразид натрия обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Его основные фармакологические эффекты обусловлены способностью воздействовать на функционально-метаболическую активность макрофагов. Препарат обратимо ингибирует избыточный синтез гиперактивными макрофагами фактора некроза опухолей, интерлейкина-1, активных форм кислорода и других провоспалительных цитокинов, определяющих степень и цикличность воспалительных реакций, а также выраженность интоксикации. В то же время при иммунологической недос­таточности препарат стимулирует микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям. После курсового лечения жалобы на зуд и жжение исчезли практически у всех женщин. Полная элиминация мико-, уреаплазм, по данным повторных бактериологических исследований и ПЦР, произошла у 97 (84,3%) женщин. У 8 (7%) пациенток в ПЦР-анализах сохранялась Ureaplasma и титр был меньше 104. Кольпоскопическая картина улучшилась: исчезли признаки воспаления. Пациентки с диагнозами эктопия шейки матки, стационарный эндоцервикоз были направлены на консультацию и дальнейшее долечивание к гинекологу по месту медицинского обслуживания. После комплексного лечения с включением иммуномодулятора восстановились показатели иммунограммы: индекс завершенности фагоцитоза стал в пределах нормы у 41 (72%) больной, повысилось количество активных фагоцитов у 53 (77%) человек, нормализовалось содержание Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов. У женщин с повышенным иммуноглобулином Е после лечения наблюдалось незначительное его снижение, данная группа больных была направлена на консультацию к аллергологу. Таким образом, микоплазменная инфекция сопровождалась воспалительными процессами в нижних отделах урогенитального тракта у женщин, вызывала патологические и диспластические изменения слизистой шейки матки. Включение в терапию иммуномодулятора с противовоспалительным действием привело к восстановлению показателей иммунитета и сокращению длительности воспалительного процесса.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» дерматовенерология. косметология


48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.5-002-053.2-07

Способ диагностики атопического дерматита у детей А.Р. ГАЗИЕВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Б.А. ШАМОВ, И.К. МИНУЛЛИН, Е.В. БИЛЬДЮК, Ф.Г. САФИНА, О.В. ЕГОРОВА, Х.М. ВАХИТОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА, О.Н. АНДРИАНОВА, Э.Г. ГАЗИЕВА Казанский государственный медицинский университет Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Газиев Айрат Рифович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней 420101, г. Казань, а/я 98 тел. (843) 290-43-40, e-mail: ayrat2003@mail.ru

В статье представлены результаты обследования 70 детей с атопическим дерматитом. Представлен обзор литературы по состоянию ионного транспорта при различных патологических состояниях. Предложен новый способ диагностики атопического дерматита у детей. Ключевые слова: атопический дерматит, диагностика, натрий-литиевый противотранспорт.

A method of diagnosing atopic dermatitis in children A.R. GAZIEV, V.N. OSLOPOV, B.A. SHAMOV, I.K. MINULLIN, E.V. BILDYUK, F.G. SAFINA, O.V. EGOROVA, H.M. VAHITOV, D.N. CHUGUNOVA, O.N. ANDRIANOVA, E.G. GAZIEVA Kazan State Medical University Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan The article presents the results of a survey of 70 children with atopic dermatitis. The review of the literature on the state of the ion transport in various pathological conditions is introduced. A new method for the diagnosis of atopic dermatitis in children is suggested. Key words: atopic dermatitis, diagnosis, sodium-lithium countertransport.

Мембранные нарушения определяют патологическое единство многих процессов [1, 2]. Перенос ионов через клеточную мембрану с помощью переносчиков белковой структуры, включающий активный транспорт и облегченную диффузию, является неотъемлемой частью жизнедеятельности всех клеток организма человека в норме и при патологии [3]. Выявлено, что изменение ионного транспорта может быть первичным или вторичным звеном патогенеза различных заболеваний [4, 5]. Одной из ион-транспортных систем является натрийлитиевый противотранспорт (НЛПТ) через мембрану эритроцита. Физиологическая роль данного ионного транспорта до сих пор дискутируется [6]. Предполагается, что данная ион-транспортная система является чувствительным индикатором функционирования клеточных мембран, изменение состояния которых, в свою очередь, может инициировать патологию или, напротив, быть обусловленным патологическим процессом [7, 8]. Наиболее вероятными путями, непосредственно повышающими скорость НЛПТ, в настоящее время считаются механизмы фосфорилирования, стимулированные инсулином, сниженная вязкость мембранных липидных ядер, изменение элементов цитоскелета и связанных с ним наружных белков, ответственных за мобилизацию и обратный захват ионов [9, 10, 5]. В проницаемости клеточных

мембран и процессах перекисного окисления липидов большое значение принадлежит также ионам кальция [11]. Имеются доказательства генетического контроля за скоростью НЛПТ [12]. При рождении активность данной ион-транспортной системы отсутствует или очень незначительна. Однако уже к 4—7-му дню жизни скорость НЛПТ достигает величины, которая не отличается от средних значений у взрослых [13, 14]. Скорость НЛПТ колеблется в зависимости от времени суток, фазы менструального цикла, повышается во время беременности [15, 16]. Стабильность величины НЛПТ у отдельных взрослых индивидуумов наблюдалась в проспективном (в течение двух лет) исследовании [17]. Выявлена взаимосвязь величины скорости НЛПТ у здоровых лиц с уровнем плазматических ТГ, креатинином крови, уровнем артериального давления, уровнем альдостерона плазмы, типом вегетативного реагирования, наследственной отягощенностью по гипертонической болезни, язвенной болезни желудка [18-23]. Повышенная проницаемость мембран описана при следующих заболеваниях: ИБС, гипертонической болезни, сахарном диабете 1 и 2-го типов, почечной недоста­ точности, гиперлипидемии, при токсикозах беременности, у больных алкоголизмом, у больных почечной

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. гипертензией, имеющих отягощенную по сосудистым заболеваниям наследственность, при гипокалиемии, у пациентов с гиперальдостеронизмом, у новорожденных, матери которых испытали стресс во время беременности [13, 15, 16, 24]. По скорости НЛПТ у здоровых лиц можно говорить о принадлежности индивидуума к определенному биотипу [14, 25]. Также в популяционном исследовании (число обследованных 906), проведенном S.А. Hunt еt аl. (1990, 2001, 2005), были получены данные о значительной корреляции величин скорости НЛПТ с абсолютными значениями общего холестерина плазмы, триглицеридами, холестерином липопротеидов высокой плотности и индексом массы тела здоровых людей. Эта корреляция характеризовалась прямо пропорциональной зависимостью — чем выше были абсолютные значения названных показателей, тем в большей степени возрастала скорость НЛПТ у обследуемых субъектов. Работы по изучению скорости НЛПТ у детей немногочисленны [26, 4]. Имеются сведения о средних значениях скорости противотранспорта в мембране эритроцита у здоровых детей с учетом пола и возраста. Разделение всего вариационного ряда на равные по количеству наблюдаемых единиц части с последующим сравнением их между собой позволяет обнаружить скрытые тенденции. Целесообразность использования квартильных характеристик связана с тем, что, как правило, при исследовании только средних значений НЛПТ при различных заболеваниях многие авторы не получают значимых отличий от здорового контроля, а также существует большой «перехлест» значений в распределении НЛПТ у больных и здоровых. Так, например, в группе здоровых детей диапазонное распределение этого показателя у мальчиков 5-15 лет по квартилям составило: I квартиль — 64-145, II квартиль — 146-178, III квартиль — 179-222, IV квартиль — 223-275 мкмоль Li/литр клеток в час. У девочек аналогичного возраста указанные показатели более варьировали и составили соответственно в I квартиле 63-134, во II — 135-161, в III — 162-248, в IV: 249-306 мкмоль Li/литр клеток в час [19]. Исследование величины НЛПТ у детей с атопическим дерматитом (АтД) представляет особый интерес, поскольку именно у данного контингента детского населения есть факторы, которые могут привести к мембранным нарушениям (активизация ПОЛ, изменения в системе свертывания), изучение которых позволит взглянуть на проблему причин и последствий аллергических заболеваний у детей через призму глубинных, молекулярных процессов в клеточной мембране. Целью исследования явилась оценка скорости НЛПТ в мембране эритроцита у детей с АтД и его диагностичес­ кая значимость. В исследовании принимали участие 95 детей. Из них 70 детей больных АтД, 25 детей составили контрольную группу. Скорость НЛПТ оценивали по методу М. Canessa. Исследование проводилось в лаборатории клеточных мембран кафедры пропедевтики внутренних болезней КГМУ (зав. кафедрой проф. В.Н. Ослопов). Средняя величина скорости в группе детей с атопическим дерматитом составила 299,7±6,1 mkM Li/л. кл./час. Более низкое среднее значение данного показателя обнаружено у здоровых детей — 212,9±10,9 mkM Li/л. кл./час. Максимальные средние величины Na+-Li+-противотранспорта, выявленные у детей, больных АтД, возможно, отражают повышение проницаемости клеточной мембраны для ионов за счет активации перекисных процессов и дисбаланса между α и β-адренорецепторами (блокада β-рецепторов и преобладание α-рецепторов), т.е. изменения данного параметра являются следствием течения воспалительного процесса.

49

В то же время не исключено, что повышенная проницаемость мембраны и есть тот неблагоприятный фон, на котором развивается в дальнейшем АтД. При сравнении средних величин скорости Na+-Li+-противотранспорта в мембранах эритроцитов сравниваемых групп параметри­ ческими методами выявлены достоверные различия (р<0,05; Т>2). Как в ряде опубликованных работ, так и в нашем исследовании отмечены черты мультимодальности гистограммы распределения скорости НЛПТ у детей сравниваемых групп. Если графически представлять реальную дисперсию индивидуальных величин скорости натрийлитиевого противотранспорта здоровых и больных детей, то обнаруживается достаточно большая область «перехлеста», зоны захождения сравниваемых ареалов. При этом на основе сопоставления значений скорости у контрольной группы здоровых пациентов и у детей больных АтД установлено, что у 78% членов контрольной группы указанная скорость была ниже порогового значения в 258 mkMLi/л кл./час, а у 91% членов испытуемой группы в зависимости от тяжести заболевания она была выше. Таким образом, данный пограничный показатель скорости Na+-Li+-противотранспорта в 258 mkMLi/л кл./час и превышающие его значения позволяют с высокой точностью выделять лиц с АтД. Проведенное исследование позволяет утверждать, что определение уровня скорос­ ти Na+-Li+-противотранспорта может быть использовано в качестве диагностического критерия АтД у детей и позволяет выявить важную информацию, которая не может быть получена при физикальном, лабораторном и инструментальном исследовании. По результатам исследования получен патент на изобретение № 2459210 «Способ диагностики атопического дерматита у детей». Литература 1. Постнов Ю.В. К развитию мембранной концепции патогенеза первичной гипертензии (нарушенная функция митохондрий и энергетический дефицит) / Ю.В. Постнов // Кардиология. — 2000. — № 10. — С. 4—12. 2. Бутусова В.Н. Структурно-функциональные свойства клеточных мембран при дислипопротеидемиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Н. Бутусова. — Новосибирск, 2007. — 24 с. 3. Набиуллина Р.Р. Дифференцированная психотерапия психических нарушений у больных артериальной гипертензией с различной генетической детерминированностью / Р.Р. Набиуллина. — М., 2006. — 320 с. 4. Ахметвалеева Ю.Н. Характеристика структурно-функциональных свойств клеточных мембран при воспалительных поражениях бронхов у детей и их метаболическая коррекция: дис. ... канд. мед. наук / Ю.Н. Ахметвалеева. — Казань, 2007. — 118 с. 5. Ослопов В.Н. Артериальная гипертензия и клеточная мембрана / В.Н. Ослопов. — Казань, 2012. — 460 с. 6. Ослопова А.А. Существует ли связь между генетически детерминированным состоянием клеточных мембран и особенностями клиники и лечения эндогенных психозов / А.А. Ослопова, А.Н. Карпов // Казанский медицинский журнал. — 2003. — Т. 84. — № 2. — С. 124—126. 7. Ахметзянов В.Ф. Состояние натрий-литиевого противотранспорта при инфаркте миокарда: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Ф. Ахметзянов. — Казань, 1999. — 20 с. 8. Ризванова Е.В. Особенности функционального состояния клеточных мембран как фактор риска развития артериальной гипертензии у женщин: дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Ризванова. — Казань, 2006. — 159 с. 9. Ослопов В.Н. Нерешенные вопросы взаимосвязи эссенциальной гипертензии и сахарного диабета / В.Н. Ослопов, В.В. Талантов // Взгляд на проблему при изучении транспорта ионов через мембрану клетки: сб. науч. трудов. — Казань, 1994. — Т. 1, вып. 1. — С. 75—82. 10. Ослопов В.Н. Взаимосвязь артериальной гипертензии и сахарного диабета с позиций нарушения транспорта ионов через мембрану клетки / В.Н. Ослопов, В.В. Талантов, Э.Н. Хасанов // Актуальные вопросы диабетологии: материалы науч.-практ. конф. Волго-Вятского района. — Казань, 1994. — С. 22—27. 11. Тайбулатов Н.И. Дефицит кальция у детей: пути преодоления проблемы / Н.И. Тайбулатов // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5. — № 5. — С. 106—109. 12. Tournoi K.J., Delanghe J.R., Duprez D.A. et al. Genetic polimorphism and erythrocyte sodium-lithium countertransport in essential hypertension // Clin. Chim. Acta. — 1996. — V0l. 255 (1). — P. 39—55. 13. Adam J. Erithrocite Na-Li countertransport in newborn / J. Adam, I. Deutsch, M. Karplus // Biol. Neonate. — 1993 — Vol. 64 (1) — P. 13—17. 14. Hardman T.C., Dubrei S.W., Soni S. Relation of sodium-lithium countertransport activity to markers of cardiovascular risk in normotensive subjects. // J. Hum. Hypertens. — 1995. — Vol. 9 (7). — P. 589—596.

дерматовенерология. косметология


50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

15. Adebayo G.I. A study of temporal effect of alcohol on human erythrocyte sodium-lithium counter transport and blood pressure / G.I. Adebayo, P. Gafmey, J. Felly // Clin. Sci. Colch. — 1997. — Vol. 73 (5). — P. 29—39. 16. Adebayo G.I. Catamenial variations in erythrocite sodium-lithium contertransport and blood pressure /G.I. Adebayo, L. Hemeryck, M. Hall // Clin. Sci. Colch. — 1997. — Vol. 93 (1). — P. 29—34. 17. Petrov V.V., Fagard R., Lijnen P. Effect of angiotensin II and transforming growth factor-P on collagen secretion in cardiac fibroblasts // Am. J. Hypertens. — 1998. — Vol. 11. — P. 146A. 18. Threvisan M. Na-Li countertransport and blood pressure / M. Threvisan [et al.] // Am. J. Hipertens. — 1996. — Vol. 9 (11). — P. 1132—1135. 19. Хасанова Д.Р. Мембранные основы синдромов вегетативной дисфункции: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Д.Р. Хасанова. — Казань, 1999. — 56 с. 20. Абдулганиева Д.И. Состояние натрий-литиевого противотранспорта и вегетативной нервной системы при различных вариантах течения язвенной болезни / Д.И. Абдулганиева. — Казань, 2003. — 18 с. 21. Маврина Л.И. Взаимосвязь скорости натрий-литиевого противотранспорта в мембране эритроцита с синтропией к гипертонической болезни и ишемической болезни сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.И. Маврина. — Казань, 2003. — 24 с.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. 22. Надеева Р.А. Скорость натрий-литиевого противотранспорта в эритроцитах у больных сахарным диабетом первого типа и развития диабетической нефропатии / Р.А. Надеева, Ф.В. Валеева, В.Н. Ослопов // Сахарный диабет. — 2004 — № 4. — С. 14—15. 23. Богоявленская О.В. Особенности взаимосвязи состояния мембранной проницаемости эритроцитов и развития артериальной гипертензии у женщин в популяции / О.В. Богоявленская // Российский кардиологический журнал. — 2004. — № 5. — С. 51—58. 24. Яковлева Н.М. Изменения структурно-функционального статуса мембраны эритроцитов при сосудистых осложнениях сахарного диабета типа 1 / Н.М. Яковлева, Н.В. Рязанцева, В.Н. Бутусова // Молодые ученые в медицине: XI Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 26-27 апреля 2006 г. — Казань, 2006. — С. 189. 25. Ослопова А.А. Соотношение клинических проявлений шизофрении с функциональной характеристикой клеточных мембран по результатам изучения скорости натрий-литиевого противотранспорта в мембране эритроцита: дис. ... канд. мед. наук / А.А. Ослопова. — Казань, 2003. — 143 с. 26. Вахитов Х.М. Сравнительная характеристика показателей липидного спектра, мембранолиза и клеточного противотранспорта у детей с учетом частоты эпизодов респираторной заболеваемости и отягощенной наследственности по атеросклерозу: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Х.М. Вахитов. — Казань, 2000. — 21 с.

УДК 616-009.613.7:616.5-002

Некоторые аспекты развития зуда у больных атопическим дерматитом С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА, Р.Г. ХАЛИЛОВА, Е.Е. САБЫНИНА, К.Ш. СОКОРОВА Казанский государственный медицинский университет Батыршина Светлана Васильевна доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@ mail.ru

В статье представлены результаты обследования 172 больных атопическим дерматитом, выделены варианты течения заболевания. Субъективная симптоматика в основном представлена зудовым компонентом. Даны основные патофизиологические механизмы развития зуда у больных атопическим дерматитом. Ключевые слова: атопический дерматит, дерматологический статус, зуд, патогенез.

Some aspects of pruritus in patients with atopic dermatitis S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA, R.G. KHALILOVA, E.E. SABYNINA, K.SH. SOKOROVA Kazan State Medical University The results of the survey 172 patients with atopic dermatitis highlighted state of the disease. Subjective symptoms were mainly represented as itching component. The basic pathophysiological mechanisms of pruritus in patients with atopic dermatitis were given. Key words: atopic dermatitis, dermatologic status, pruritus and pathogenesis.

Оценивали состояние кожи у 172 пациентов, страдающих атопическим дерматитом (АД), в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, с длительностью заболевания от 2 месяцев до 10 лет. Заболевание характеризовалось наличием патологических элементов и состояний, представленных фолликулярными и/или лихеноидными папулами, экзематизацией, пустулизацией, инфильтраци-

ей, лихенификацией, наличием папуло-везикул, серозных и гнойного характера корочек, экскориаций, трещин в разнообразных сочетаниях. В зависимости от особенностей клинической симптоматики, степени распространенности патологического процесса выделилось несколько вариантов течения атопического дерматита. У 123 (71,51%) пациентов кожа

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. была измененной на отдельных участках, патологичес­ кий процесс чаще располагался на лице, ягодицах, кистях или в области локтевых и коленных суставов с элементами мокнутия и разнообразными по вариантам сочетаниями первичных и вторичных морфологических элементов. У остальных отмечался распространенный характер её поражения. Кожа, как правило, была умеренно сухой или с сильно выраженной сухостью. Всех пациентов беспокоил зуд. Зуд, как симптом, в своей интенсивности оценивается со слов больного, который не всегда бывает точен в своей оценке. В практической работе используют простую систему индексации зуда, которая основана на 5-балльной оценке его интенсивности утром, днем и вечером с регистрацией его значений в истории болезни. До начала терапии данный индекс, называемый «Прурииндекс», колебался у обследованных больных от 2 у 51 (29,65%) до 3-4 у 98 (56,98%) и 5 у 23 (13,37%) больных. Таким образом, зуд, сопровождающий патологический дерматологический процесс у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, был достаточно интенсивным у значимой их части. Из четырех критериев тысячелетия, выделенных для диагностики атопического дерматита, зуд продолжает определяться в качестве главного из них [1]. Дискуссии о провоцирующем влиянии различных факторов на возникновение зуда, сопровождающего атопический дерматит, ведутся давно. Считается, что в развитии зуда принимает участие множество патофизиологических механизмов. В настоящее время особое значение придается изучению их комплексного воздействия. Прежде всего, продолжают рассматриваться и оцениваться в качестве важных психологические аспекты взаимоотношений мать — ребенок. Недаром рекомендуется создание школ родителей, где как раз и обсуждаются проблемы взаимоотношений в семье. Имеется немало указаний на зависимость кожных проявлений АД от наличия психических расстройств (депрессии, тревоги, фобий, невротизации, уровня агрессии), стрессовых ситуаций, расстройств сна. Однако нередко исследователи рассматривают психогенные факторы лишь в качестве триггерного механизма при АД. Существует обоснование нейроанатомических и нейрофизиологических аспектов возникновения зуда. Кожа является метамерным (сегментарным) органом и хотя это внешне не проявляется, иннервация кожи разделена на отдельные участки, называемые дерматомами. Дерматомы расположены на поверхности тела по сегментарному принципу и чувствительность кожи в зоне каждого из них разная. В основном дерматомы расположены горизонтально друг над другом, однако на конечностях их расположение становится менее регулярным и они вытягиваются вдоль оси соответствующей конечности. Даже незначительный по интенсивности, но постоянный зуд кожи существенно осложняет жизнь пациента, приводит к нарушению сна, психическим расстройствам, существенно нарушая качество жизни пациента. Зуд трактуется как неприятное ощущение, которое может быть представлено в поверхностных слоях кожи, на слизистых оболочках, в верхних дыхательных путях и конъюнктиве [2]. Считается, что диффузный зуд вызывается стимуляцией специфических немиелинизированных С-волокон, а в развитии ограниченного (по локализации и времени) задействованы нервные волокна, обозначаемые как А-δ [3]. Ответственные за зуд нервные окончания имеют множество конечных ветвей на границе дермы и эпидермиса и располагаются над болевыми нервными окончаниями. Дистальные ветви этих немиелинизиро-

51

ванных волокон оканчиваются в нижнем слое эпидермиса, а возможно, и в области дермо-эпидермального соединения, где предположительно находятся «рецепторы зуда». Немиелинизированные С-волокна, отвечающие за зуд, похожи на «болевые» по строению, но отличаются от них более быстрым проведением нервного импульса [4, 5]. В настоящее время считается доказанным, что ощущения зуда и боли передаются различными С-волокнами. Импульсы зуда передаются через С-концевые окончания в спинальные ганглии, где они посредством синапсов соединяются с зудоспецифическими вторичными нервными волокнами [6]. После перекреста эти волокна продолжаются в переднебоковом спиноталамическом тракте и, проходя через таламус, заканчиваются в соматосенсорном участке коры головного мозга, в области постцентральной извилины [7]. Результаты исследований последних десятилетий показали, что нет универсального медиатора зуда, но существует большой класс веществ, оказывающих пруригогенное действие, являющихся потенциальными химическими его медиаторами: амины, протеазы, простагландины, брадикинин, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, серотонин, цитокины и множество других. Из аминов (гистамин, серотонин, адреналин, норадреналин, мелатонин, допамин), наиболее изученным является гистамин. В ходе исследований с использованием позитронноэмиссионной томографии было установлено, что зуд, провоцируемый гистамином, активирует участки коры головного мозга, обеспечивающие не только его ощущение и эмоциональные аспекты, но и дополнительную двигательную область, которая, как полагают, участвует в формировании расчесывания [4]. Эти исследования ещё раз подтверждают традиционное клиническое определение зуда как ощущения, неразрывно связанного с желанием почесаться и расчесывать [8]. Протеазы представлены: триптазами, химазами, карбоксипептидазами, папаином, калликреином. К нейропептидам относят субстанцию Р, субстанцию К, кальцитонин, эндотелин, вазоактивный интерстициальный пептид, нейротензин, холецистокинин, нейрокинин А, нейрокинин В, эледоизин, физалемин, бомбезин. Из опиоидов основными являются: мет-энкефалин, леуэнкефалин, в-эндорфин, морфин. Эйкозаноиды представлены: LTC4, LTD4, LTE4, LTB4, PGD1, PGE2, PGF2, PGH2. Из факторов роста ответственными за возникновение зуда являются: эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста нервов (NGF), тромбоцит-производный фактор роста (PDGF), а также соматомедины, эритропоэтин, колоний-стимулирующие факторы. Хорошо известно, что и продукты эозинофилов, в частности: эозинофил-производный нейротоксин, эозинофильная пероксидаза, крупный катионный протеин, эозинофильный катионный протеин, способствуют пролонгированию зуда. Кроме того, важную роль в развитии пруригогенного эффекта отводят группе гормоноподобных белков, вырабатываемых различными клетками иммунной системы в процессе воспаления, а именно, цитокинам. В основе развития атопического дерматита лежит иммуноопосредованное их высвобождение. Из них наиболее часто регистрируют повышение уровней интерлейкинов (от IL1 до IL10, а также IL31), фактора некроза опухоли (TNF-a, TNF-b). Нами установлено значимое, достоверное повышение в сыворотке крови уровней IL2 до 58±12 пг/мл (при норме до 10 пг/мл) у 42 пациентов из 98 обследованных. Уровень IL31 колебался в пределах от 9 пг/мл до 30 пг/мл (при допустимых значениях до 2 пг/мл в норме), меди-

дерматовенерология. косметология


52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

анные значения которого у 95 пациентов, имеющие его уровни выше нормальных, из 98 обследованных пациентов, составили 23±9 пг/мл. Их уровень в периферической крови был достоверно выше у больных АД, имеющих бактериальную и/или микотическую инфекции, а также в сравнении с контрольными значениями и уровнями, регистрируемыми у больных псориазом.

Это позволяет думать об особенностях перестройки некоторых интегрирующих систем организма у больных атопическим дерматитом, свидетельствует о неоднородности у них иммунного ответа, а также о возможности выделения групп риска и прогнозирования осложненных вариантов его течения.

Литература 1. Van Leent E. J. M., Bos J.D. Атопический дерматит. В кн.: Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний / под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти; пер. с англ. — 2-е изд. — М.: Медпресс-форм, 2009. — С. 52—59. 2. Teofoli P., Procacci P., Maresca M. et al. Itch and pain // Int. J. Dermatol. — 1996. — Vol. 35. — P. 159—166. 3. Armstrong C.A., Scholzen T., Olerud J.E. et al. Neurobiology of the skin / In: I. M. M. Freeberg, A.Z. Eisen, T.B. Fitzpatrick (eds). Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine, 5 th edition. V. 1. — New York: McGraw-Hill, 1999. — P. 21—326.

4. Krajnik M., Zylicz Z. Understanding pruritus in system disease // J. Pain Symptom. Manage. — 2001. — Vol. 1. — P. 151—168. 5. Schmelz M., Schmidt R., Bikel A. et al. Specific C-receptors for itch in human skin // J. Neurosci. — 1997. — Vol. 17. — P. 8003—8008. 6. Parker F. Structure and function of skin / L. Goldman, J.C. Bennett (eds). Cecil Textbook of medicine. 21st ed. — Philadelphia: Saunders, 2000. — 2266 p. 7. Andrew D., Craig A. Spinothalamic lamina I neuros selectively sensitive to histamine: a central neural pathway for itch // Nat. Neurosci. — 2000. — Vol. 4. — P. 72—74. 8. Melzack R.H., Schecter B. Itch and vibration // Science. — 1965. — Vol. 147. — P. 1047—1048.

УДК 612.314.3:616.5-002-053.2

Математическое прогнозирование иммунологических показателей у детей с атопическим дерматитом Б.А. ШАМОВ Казанский государственный медицинский университет Шамов Булат Альфредович доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Кр. Позиция, д. 5, кв. 60 тел. 8-917-23-512-21, e-mail: shamovba@mail.ru

В статье представлены результаты математического прогнозирования иммунологических показателей у детей старшего возраста с атопическим дерматитом и созданная на основании проведенных исследований и расчетов компьютерная программа. Ключевые слова: атопический дерматит, дети, иммунологические показатели, прогноз, компьютерная программа.

Mathematical prognosis of immunological parameters in children with atopic dermatitis B.A. Shamov Kazan State Medical University The article presents the results of the mathematical prognosis of immunological parameters in grown-ups with atopic dermatitis and on the basis of these studies and calculations a computer program is created. Key words: atopic dermatitis, children, immunological parameters, prognosis, computer program.

Создание компьютерных программ на основе информационных технологий происходит с применением известных инструментов, которыми является совокупность математических моделей, на основе которых осуществляется необходимый анализ и синтез. Математическое прогнозирование в последние десятилетия стало использоваться при научных исследованиях в современной медицине. Но при этом эти методы не всегда широко применяются в практическом здраво-

охранении, как в России, так и в зарубежных странах из-за сложной технологии их расчета. Использование прогнозирования может являться основанием для улучшения методических подходов в решении многочисленных практических задач здравоохранения. Существуют понятия «прогноз» и «прогнозирование». Прогнозом является научно-обоснованное суждение о возможном состоянии объекта в будущем или об альтернативных сроках и путях достижения этих состоя-

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. ний. Под прогнозированием понимают предсказание будущего с помощью научных методов. Процессом прогнозирования называется специальное научное исследование конкретных перспектив развития какого-либо процесса. Методы прогнозирования — определенное сочетание способов выполнения прогностических операций, получение и обработка информации о будущем на основе однородных методов разработки прогноза. В настоящее время известно около 220 методов прогнозирования, которые можно объединить в 4 группы: экспертные оценки, экстраполяция, моделирование, комбинированные прогнозы. Приведенное разделение способов прогнозирования условно, на практике эти методы сочетаются, взаимно перекрещиваются и дополняют друг друга, особенно при прогнозировании сложных систем. В своей практической деятельности врачу приходится иметь дело со сложными комбинациями действующих факторов, которые не удается конкретно выделить и изучить изолированно, что затрудняет принятие правильного решения. Для обоснованного способа решения задачи в таких случаях используется многомерная реализация. В медицинских исследованиях из многомерных методов используют классификационные методы, дискриминантный и регрессионный анализы. Регрессионный анализ может изучать отношения между двумя и более переменными с целью определения зависимости между исходной переменной и множеством внешних факторов. К достоинствам регрессионных моделей и методов данных моделей прогнозирования относят простоту, гибкость, единообразие их анализа и проектирования. При использовании линейных регрессионных моделей результат прогнозирования получается более быстро, а полученные промежуточные вычисления всегда доступны для анализа [1-6]. Согласно современным представлениям, основными патогенетическими нарушениями при атопическом дерматите (АтД) являются иммунологические нарушения. Оценка показателей иммунного статуса у детей с АтД необходима при проведении и оценке эффективности лечебных мероприятий. Однако в практической работе специалиста не всегда имеется возможность проведения иммунологических исследований немедленно и в необходимых объемах. Комплексная оценка расширенной иммунограммы является сложным и трудоемким исследованием, требующим специально оборудованной лаборатории, дорогостоящих реактивов. Исходя из этого, был создан скрининг-метод оценки иммунологического анализа на основании показателей анализа крови у детей старшего возраста больных АтД и практически здоровых детей. Выявленные в результате математических исследований статистически значимые множественные коэффициенты корреляции между показателями общего анализа крови и иммунограммы детей старшего возраста с АтД подтверждают наличие их взаимосвязи и позволяют осуществить определение одних показателей через другие. В качестве исходных величин прогноза взяты семь показателей общего анализа крови: лейкоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, моноциты, базофилы. В расчете также использовалась зависимость показателей гемограммы от возраста ребенка. Результирующими величинами были приняты 22 показателя иммунного статуса: CD3+-лимфоциты (Т-клетки), CD4+-лимфоциты (Т-хелперы), CD8+-лимфоциты (Т-супрессоры), иммунорегуляторный индекс — ИРИ (CD4+-лимфоциты/ CD8+-лимфоциты), CD19+-лимфоциты (В-лимфоциты), CD56+-лимфоциты (натуральные киллеры — NKклетки) и т.д. В качестве математического метода прогнозирования

53

использовалась линейная множественная регрессия, так как ее параметры определяются через коэффициенты корреляции. Регрессионное уравнение строилось для каждого показателя иммунного статуса. Коэффициенты регрессии определялись на каждый иммунологический показатель, а также ошибка прогноза (среднеквадратическое отклонение) в соответствующих единицах. У большинства обследованных детей результаты прогноза отличались от истинных значений не более чем на 25%. Это позволяло оценить как средние значения иммунологических показателей, так и тенденцию отклонения от нормы данного показателя (повышен, понижен). Данный прогноз требует сложных трудоемких вычислений, поэтому для практического применения разработана программа прогнозирования для ЭВМ типа IBM PC. Компьютерная программа прогнозирования была создана на основании проведенных исследований и расчетов. Она предельно упрощает трудоемкий процесс прогнозирования, который сводится к введению в компьютер возраста больного и полученных данных морфологического состава периферической крови нажатием соответствующих клавиш. За короткий промежуток времени специалист, проводящий прогноз, получает прогноз данных иммунного статуса у конкретного больного ребенка без существенных материальных и временных затрат. Программа прогнозирования разработана с помощью пакета Visual Basic в виде приложения для операционной системы Windows. Программа содержит исполняемые файлы, файла данных, содержащие коэффициенты регрессии, а также файл, содержащий инструкцию по запуску программы. Разработанная программа позволяет определить иммунный статус у детей старшего возраста с АтД, не требует от пользователя специальных знаний, достаточно лишь начальных навыков работы с компьютером. Она проста в работе и может широко применяться в любом меди­цинском учреждении, оснащенном персональными компьютерами. Перспективно ее применение в компьютерных сетях профильных поликлиник и стационаров. Особенно эффективно будет применение прогноза на поликлиническом приеме или при проведении массовых обследований детей, что позволит адекватно воздействовать на различные нарушения в том или ином звене иммунитета. С целью совершенствования полученного способа нами был разработан способ оценки расширенного иммунного статуса у здоровых детей и больных АтД детей, независимо от возраста. При этом оцениваются значения всего лишь четырех показателей гемограммы — лейкоциты, нейтрофилы, моноциты и лимфоциты. К исходным величинам добавляется возраст ребенка. Данные водятся в компьютер и по разработанной программе вычисляются абсолютные значения расширенной иммунограммы, которые появляются на экране: НСТсп (спонтанный тест), НСТст (стимулированный тест), фагоцитарный резерв, фагоцитарный индекс, CD11+лимфоциты, CD18+-лимфоциты, CD19 +-лимфоциты моноциты, HLA-DR+-моноциты, лимфоциты, CD3+лимфоциты, CD4+-лимфоциты, CD8 +-лимфоциты, CD2 +-лимфоциты, CD25 +-лимфоциты, IgM, сывороточный IgE, ЦИК, секреторный IgA и др. В качестве математической модели, описывающей эту зависимость, использовалась множественная регрессия, так как ее параметры легко определяются через коэффициенты корреляции. Регрессионное уравнение строится отдельно для каждого иммунологического показателя. Так как зависимость от возраста ребенка имеет нелинейный характер, в формулу введена логарифмическая и обратная логарифмической

дерматовенерология. косметология


54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

зависимость — Ig (A, G, E) и 1/Ig (A, G, E) — возраст в неделях; А 5-А 6 — экспериментально определенные коэффициенты регрессии для возраста. Достоверность характеризуют: коэффициент корреляции R; коэффициент b (в 100% показывает прогнозируемую долю показателя); интервал DELTA показывает предел колебания каждого показателя (среднеквадратическое отклонение). Также были рассчитаны коэффициенты регрессии каждого иммунологического показателя для детей с АтД и практически здоровых (доноров). У большинства обследуемых детей результаты прогноза отличаются от истинных значений не более чем на 20%. Это позволяет оценить как среднее значение иммунологических показателей, так и тенденцию отклонения от нормы данного показателя. Преимуществом разработанной программы является возможность периодического обновления таблиц коэффициентов регрессии (по мере накопления новых данных), что значительно повышает эффективность метода. Таким образом, предлагаемые способы оценки прогноза показателей иммунного статуса немедленно осуществляются по нескольким показателям гемограммы, а полученные данные вводятся в компьютер, где по разработанной программе вычисляются значения расширенной иммунограммы. Этот способ может быть использован в практических учреждениях, где имеются ограничения по проведению иммунологических исследований.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжанский С.И., Писаренко М.Ф. Атопический дерматит. — Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1989. — 168 с. 2. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. — М.: Медицина, 1999. – 240 с. 3. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социальногигиенических исследованиях. — М., 1986. — 207 с. 4. Боровиков В.П., Ивченко Г.И. Прогнозирование в системе СТАТИСТИКА в среде Windows. — М.: Финансы и статистика, 1999. — 380 с. 5. Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. Статистический анализ данных на компьютере / Под ред. В.Э. Фигурнова. — М.: ИНФПА-М, 1998. — 528 с. 6. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии. Том 1. — Теоретическая статистика. — М.: Медицина, 2000. — 412 с. 7. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии. Том 2. — Прикладная статистика здоровья. — М.: Медицина, 2001. — 352 с. 8. Славин М.Б. Практика системного моделирования в медицине. — М.: Медицина, 2002. — 168 с. 9. Выборнов Ю.Д. Прогноз времени вероятных заболеваний детей // Педиатрия. — 2006. — № 2. — С. 106—108. 10. Шамов Б.А., Шамова А.Г. Атопический дерматит у детей. — Казань: «Новое знание», 2006. — 256 с. 11. Маслаускене Т.П., Михалевич И.М., Басаева В.В. Рациональность использования математического прогноза в практическом здравоохранении. Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 7. — С. 162—164.

УДК 616.5-002.2:355.21

Влияние хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы у сотрудников органов внутренних дел Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Л.К. БУНАКОВА, О.А. БУНАКОВ Казанский государственный медицинский университет МСЧ МВД России по Республике Татарстан Казанский (Приволжский) федеральный университет

Файзуллина Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 тел. (843) 236-08-75 , e-mail: elenafs@mail.ru

Изучены показатели диспансерного наблюдения сотрудников ОВД — больных хроническими дерматозами, влияние хронического дерматоза (ХД) на прогноз дальнейшей службы сотрудников в органах внутренних дел. Рассмотрена проблема наблюдения больных ХД разными специалистами, длительность ремиссии, влияние хронической патологии кожи на длительность срока службы в ОВД. Ключевые слова: диспансерное наблюдение, больные ХД из числа сотрудников ОВД.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

55

Influence of chronic dermatosis on prognosis of further service in staff of internal affairs agencies E.V. PHAYZULLINA, L.K. BUNAKOVA, О.А. BUNAKOV Kazan State Medical University Industrial hospital of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation in the Republic of Tatarstan Kazan (Volga region) Federal University The research is dedicated to the dispensary observation study of the Department of Internal Affairs employees with chronic dermatosis, influence of chronic dermatitis on prognosis of further service in staff of internal affairs agencies. The problem of monitoring patients with CD by different experts, duration of remission, impact of chronic skin disease on the length of service in the police department is considered. Key words: dispensary observation, military employee patients with chronic dermatosis.

Выполнение оперативно-служебных и служебнобоевых задач выдвигает высокие требования к состоянию здоровья сотрудников органов внутренних дел (ОВД). Проблема обеспечения высокого качества медицинской помощи больным хроническими заболеваниями кожи является одной из ведущих составляющих в части сохранения трудоспособности и боеготовности личного состава [1, 2, 3]. По данным поликлиники «МСЧ МВД России по Республике Татарстан», в 2006-2011 гг. отмечается увеличение числа больных с осложненным течением хронических дерматозов (ХД) и рост общей патологии кожи. Зарегистрированы формы псориаза, приводящие к инвалидности, резистентные к терапии в 7,8% случаев, растет число пациентов, нуждающихся в стационарном лечении, увеличилась средняя продолжительность одного случая с временной утратой трудоспособности (ВУТ) пациентов с болезнями кожи на 2,1 дня. Система выявления и наблюдения кожных заболеваний у сотрудников ОВД представлена ежегодными медицинскими осмотрами (ЕМО), проводимыми в рамках диспансеризации, и самообращением пациентов. Работа медицинского персонала регламентируется федеральными законами и рядом приказов [4, 5, 6]. Диспансерная группа больных ХД наблюдается дерматовенерологом, который активно вызывает пациентов на осмотр, заполняются карты диспансерного наблюдения больных ХД дерматологом (ф. 30). Известно, что отсутствует личная заинтересованность сотрудников ОВД в обращении к дерматологу, поскольку наличие частых обострений ХД у военнослужащего является причиной направления на Военно-врачебную комиссию (ВВК), заключение которой потенциально может привести к увольнению обратившегося из рядов ОВД [6, 7]. Цель работы — оценка влияния хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы у сотрудников органов внутренних дел. Материалы и методы Проведен анализ результатов обследования 283 сотрудников ОВД Казанского региона Республики Татарстан, подлежавшие обязательному ежегодному диспансерному наблюдению в 2010-2011 гг. Все пациенты имели хронические дерматозы в анамнезе и находились на диспансерном наблюдении у дерматовенеролога поликлини-

ки ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан». Изучению подлежали медицинские амбулаторные карты (ф. 025/у), где производится запись ежегодной диспансеризации сотрудников ОВД, карты диспансерного наблюдения больных ХД дерматологом (ф. 30). Статистичес­ кая обработка проводилась с использованием пакета STATISTICA 6.0. Применялись критерии c2, критерий Стьюдента для долей. Экспертной комиссией из числа врачей (заведующий отделением профилактических и медицинских осмотров — врач-дерматовенеролог, независимый эксперт — сотрудник кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ) проведена экспертиза качества наблюдения пациентов из прикрепленного к поликлинике ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан» контингента сотрудников ОВД. В ходе экспертизы были выделены показатели, характеризующие риски развития хронических дерматозов у сотрудников органов внутренних дел и последующего увольнения военнослужащих в запас, полученные экспертным путем. Градации показателей качества наблюдения терапевтом, другими специалистами диспансерной бригады, врачом-дерматовенерологом предполагали: — осмотр с надлежащим объемом лабораторных и других диагностических обследований с последующим развернутым заключительным диагнозом и планом диспансерного наблюдения — отлично; — осмотр с надлежащим объемом лабораторных обследований, недостаточные диагностические обследования с последующим развернутым заключительным диаг­ нозом и планом диспансерного наблюдения — хорошо; — осмотр с недостаточным объемом лабораторных и других диагностических обследований с последующим заключительным диагнозом и отсутствием плана диспансерного наблюдения — удовлетворительно; — осмотр без лабораторных и диагностических обследований, диагноз выставлен при первоначальном осмотре, план диспансерного наблюдения отсутствует — неудовлетворительно. Рецидивы представлены градациями следующих показателей: непрерывно рецидивирующие формы (0-1 месяц), частые рецидивы (2 раза в год), рецидивы 1 раз в год, к редко рецидивирующим формам кожных заболеваний относятся случаи обострения не менее 1 раза в течение последних трех лет.

дерматовенерология. косметология


56

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В ходе исследования были выведены показатели, характеризующие состояние здоровья пациентов — сотрудников МВД: диагноз, сроки диспансеризации, качество наблюдения терапевтом, качество наблюдения прочими специалистами, качество диспансерного наблюдения дерматологом, длительность ремиссии, связь экстремальных ситуаций с количеством рецидивов, связь с хроническими заболеваниями, распространенность кожного процесса, длительность временной утраты трудоспособности, влияние ХД на срок службы в МВД. Пациенты были разделены на 2 группы: в группу I были включены лица, для которых заболевание ХД послужило основанием для увольнения из органов внутренних дел (16,6%), в группу II — те пациенты, которые продолжили службу, несмотря на наличие ХД (83,4%). На этапе оценки анализа качества наблюдения пациентов групп сравнения терапевтом можно отметить, что, если в целом хорошее и отличное качество наблюдения пациентов исследуемых групп встречается с примерно одинаковой частотой (34,6 и 47,3%), то среди пациентов I группы отличное качество наблюдения выявлено больше, чем у половины пациентов (66,0%), тогда как среди пациентов II группы таких было меньше половины (43,6%, P=0,008). Хорошее качество наблюдения у пациентов I группы встречалось гораздо реже (17,0%), чем у пациентов II группы (38,4%, Р=0,009). В целом 99,3% пациентов наблюдается у терапевта с хорошим качеством. Результат анализа качества наблюдения пациентов групп сравнения прочими специалистами показывает, что пациентов с отличным качеством наблюдения в I группе было больше (55,3%), чем во II (37,7%, Р=0,037). В целом основная часть пациентов (94,3%) наблюдается у прочих специалистов с хорошим качеством. По длительности ремиссии пациенты групп сравнения значительно отличаются друг от друга. В I группе чаще встречаются пациенты с большой частотой ремиссии. Так, с частотой ремиссии 0-1 месяц пациентов I группы выявлено 14,9%, тогда как во II группе таких почти не было (2,1%, Р=0,000). У большей части пациентов I группы зафиксирована длительность ремиссии 2 раза в год (63,8%), а среди пациентов II группы таких меньше половины (35,6%, Р=0,000). Большая часть пациентов II группы болеет 1 раз в год (44,1%), среди пациентов I группы таких всего 19,1% (Р=0,002). Сравнительно много пациентов II группы болеет один раз в несколько лет (18,2%), в I группе зафиксирован только 1 такой пациент (2,1%, Р=0,011). В целом большая часть пациентов болеет 1-2 раза в год (80,2%). Исследование позволяет заключить, что связь ХД с экстремальными ситуациями на службе выявлена у 51,1% пациентов I группы, среди пациентов II группы таких было обнаружено всего 14,8% (Р=0,000). В целом среди пациентов связь ХД с наличием экстремальных ситуаций выявлена только у 20,8% обследованных. Примерно такая же ситуация выявлена и при анализе связи ХД с наличием хронических заболеваний: у 53,2% пациентов I группы выявлена связь ХД с хроническим заболеванием, среди пациентов II группы такая связь выявлена только в 15,7% случаев (Р=0,000). В целом связь ХД с хроническим заболеванием обнаружена у 21,9% пациентов. Анализируя данные о распространенности кожного процесса, установлено, что больше чем в половине случаев у пациентов I группы был зафиксирован распространенный кожный процесс (57,4%); среди пациентов II группы с распространенным кожным процессом было зафиксировано всего 22,9% (Р=0,000). Большая часть пациентов II группы имела ограниченный кожный процесс (66,1% случаев), среди пациентов I группы таких было меньше половины (42,6%, Р=0,004). Можно отметить, что у 10,6% пациентов II группы зафиксированы «дежурные» высыпания на коже, тогда как среди пациентов I группы с

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. такими высыпаниями не было зафиксировано ни одного (Р=0,041). По длительности временной утраты трудоспособности группы сравнения значительно отличаются друг от друга. Так, если длительность ВУТ 4 и более мес. зафиксирована у 40,4% пациентов I группы, то среди пациентов II группы с такой длительностью ВУТ было всего 7,2% (Р=0,000). Большая часть пациентов II группы болела до 1 мес. (75,0%), тогда как среди пациентов I группы таких выявлено около 1/3 (36,2%, Р=0,000). Пациенты с длительностью ВУТ 2-3 мес. встречались среди пациентов обеих групп с примерно одинаковой частотой (23,4 и 17,8% соответственно). В целом большая часть пациентов болела до 1 мес. (68,6% случаев). По частоте встречаемости диагнозов группы сравнения практически не отличаются друг от друга. Можно отметить, что в целом чаще других встречался диагноз «Псориаз» — в 31,8% случаев (P<0,05 при сравнении с частотами встречаемости других диагнозов). По результатам проведенного исследования была разработана таблица, которая позволяет оценить (спрогнозировать) возможность того, что развитие ХД достигнет такой степени, когда заболевание не позволит сотруднику выполнять должностные обязанности в полном объеме. Для разработки методики оценки использовали неоднородную последовательную процедуру (НПП) распознавания (вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов) [8]. К достоинствам НПП можно отнести то, что она не требует знания законов, которым подчиняется эмпирическое распределение, и пригодна при любой форме распределений. В этом смысле она может быть отнесена к непараметрическим. НПП легко реализуется с помощью табличных методов вычислительной диагностики. В сравнении с другими табличными методами она относительно проста и близка к врачебному мышлению в своей логической основе. К ограничениям НПП можно отнести то, что она является альтернативной, т.е. позволяет отнести состояние пациента к одному из двух возможных. В результате применения неоднородной последовательной процедуры распознавания получается один из трех ответов: «Состояние А» (в нашем случае — увольнение по поводу ХД), «Состояние В» (для нашего случая — продолжение работы, несмотря на наличие ХД) или неопределенный ответ, который может свидетельствовать как о недостатке информации, так и о предполагаемом промежуточном состоянии между А и В. На первом этапе вычислений был проведен анализ принадлежности пациентов к I или II группе и признаков, представленных в анкете. Дальнейшей обработке подвергались те параметры, для которых выявилось статистически значимая связь с принадлежностью пациента к одной из групп сравнения. Проводилось исследование дифференциальной информативности этих признаков. Это исследование позволило отобрать для прогностической таблицы наиболее информативные из них. Информативность (J) выражает значение вклада данного признака в приближение к одному из вариантов ответа и вычисляется по следующей формуле:

где P(xij/A) или P(xij/В) — вероятность попадания пациента, принадлежащего состоянию А (или В), в диапазон j признака xi. В прогностической таблице признаки располагаются в порядке убывания коэффициентов информативности. Вошли в таблицу только те признаки, информативность которых была больше 0,6, потому что оставлять признаки с малой информативностью в рабочей таблице

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. нецелесообразно, так как они мало увеличивают общую информативность, удлиняют процедуру и могут увеличить число ошибок. Прогностические коэффициенты для каждой градации признака, входящего в таблицу, вычислялись по формуле:

В таблице 1 представлены результаты проведенных вычислений. Используется таблица следующим образом. В ходе осмотра пациента выясняют градации каждого из признаков, представленных в таблице. Затем начинают складывать прогностические коэффициенты, соответствующие этим градациям. Когда сумма станет больше или меньше порогового значения, вычисления прекращаются, и делается вывод о принадлежности пациента к одному из прогнозируемых состояний. Если все коэффициенты просуммированы, а величина порогового значения не достигнута, то по результатам применения прогностической таблицы дается неопределенный ответ.

Таблица 1. Таблица для прогнозирования возможности увольнения по поводу ХД

Параметр и его градации

57

Прогностические коэффициенты (ПК) Длительность ремиссии

0-1 месяц

4,6

2 раза в год

2,5

1 раз в год

-3,6

Несколько лет

-4,3 Длительность ВУТ

2-3 мес.

3,5

До 1 мес.

1,2

Не отмечалась

-2,2 Связь с хроническими заболеваниями

Есть

3,3

Нет

-2,6 Связь с экстремальной ситуацией

Есть

3,6

Нет

-2,4 Распространенность кожного процесса

Распространенный, сливной

4,5

Распространенный

2,3

Ограниченный

-1,9

«Дежурные» высыпания

-1,0

Оценка эффективности наблюдения больных с ХД терапевтом Неудовлетворительно

2,0

Удовлетворительно

-0,1

Хорошо

-1,5

Отлично

1,8

дерматовенерология. косметология


58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Величины пороговых значений сумм прогностических коэффициентов берутся из соответствующих статистических таблиц. При уровне ошибки в 5% величина пороговой суммы составляет ±13. Приведем примеры использования таблицы. Пример № 1. Больной К., 47 лет. Длительность ремиссии — обострения 2 раза в год (ПК=2,5, см. табл. 1). Длительность ВУТ — 2-3 мес. (ПК=3,5, сумма=6,0). Связь с хроническими заболеваниями — нет (ПК=-2,6, сумма=3,4). Связь с экстремальной ситуацией — есть (ПК=3,6, сумма=7,0). Распространенность кожного процесса — распространенный, сливной (ПК=4,5, сумма=11,5). Оценка эффективности наблюдения больных с хроническими заболеваниями терапевтом — отлично (ПК=1,8, сумма=13,3). Делается вывод о том, что для данного пациента развитие ХД может привести к необходимости увольнения из ОВД. Пример № 2. Больной С., 39 лет. Длительность ремиссии — обострения 1 раз в год (ПК=-3,6, см. табл. 1). Длительность ВУТ — до 1 мес. (ПК=1,2, сумма=-2,4). Связь с хроническими заболеваниями — нет (ПК=-2,6, сумма=-5,0). Связь с экстремальной ситуацией — нет (ПК=2,4, сумма=-7,4). Распространенность кожного процесса — распространенный (ПК=2,3, сумма=-5,1). Оценка эффективности наблюдения больных с хроническими заболеваниями терапевтом — хорошо (ПК=-1,5, сумма=-6,6).

Делается вывод о том, что у данного пациента ХД протекает благоприятно, и с высокой степенью вероятности, не повлияет отрицательно на трудовой прогноз. Прогностическая таблица строилась по данным комплексного анкетирования 273 пациентов — они составили основную (рабочую) группу. Для проверки таблицы были использованы данные пациентов, которые не обрабатывались, — они составили контрольную (проверочную) группу из 10 человек. Результаты проверки таблицы дали 70% правильных ответов и 30% неопределенных, неправильных ответов не было. Разработан алгоритм оценки индивидуальных рисков и неблагоприятного течения хронического дерматоза и прогноз его влияния на дальнейшую службу сотрудника в ОВД: при проведении индивидуального прогнозирования по показателям, характеризующим состояние здоровья пациентов — сотрудников ОВД и показателям, характеризующим качество наблюдения больного врачамиспециалистами: прогностический коэффициент (ПК) ПК≥13 свидетельствует в пользу повышенного риска ХД на дальнейшую службу в ОВД, ПК≤13 — низкого риска влияния. Результаты исследования позволяют оценить влияние течения хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы сотрудника в рядах органов внутренних дел, планировать его трудоустройство и реабилитацию.

ЛИТЕРАТУРА 1. Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 30 октября — 2 ноября 2006 г. — М.: «Дельта», 2006. — 711 с. 2. Мягких Н.И. Фактор здоровья как современная основа организации медико-психологического обеспечения деятельности органов внутренних дел / Н.И. Мягких // Медицинский вестник МВД. — 2007. — № 3. — C. 10—12. 3. Папий Н.Н. Кожные заболевания: психодиагностика, психокоррекция / Н.Н. Папий. — Минск.: Полымя, 2001. — 176 с. 4. Кубанов А.А. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология» в федеральных медицинских учреждениях и особенно ее оказания на примере государственного научного центра дерматовенерологии / А.А. Кубанов, А.А. Мартынов, О.В. Надгериева // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — № 3. — С. 13—19.

5. Мартынов А.А. Особенности оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю дерматовенерология в 2010 году / А.А. Мартынов, Ю.И. Матушевская // Вестник дерматологии и венерологии. — 2010. — № 1. — С. 5—9. 6. Мягких Н.И. Современные приоритеты при организации медикопсихологического обеспечения деятельности органов внутренних дел / Н.И. Мягких, А.В. Каляев // Медицинский вестник МВД. — 2006. — № 5. — C. 1—2. 7. Смулевич А.Б. Современная психодерматология: анализ проблемы / А.Б. Смулевич, О.Л. Иванов, А.Н. Львов, И.Ю. Дороженок // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. — № 6. — C. 33—40. 8. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. — Л.: Медицина, 1978. — 296 с.

УДК 616.521-022.7:612.112.91:612.114

Сравнительный анализ функциональной активности нейтрофилов венозной крови и из очага воспаления при микробной экземе Н.А. АБДРАХИМОВА, Р.М. НАДЫРЧЕНКО, Г.Р. МУСТАФИНА, З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА Республиканский кожно-венерологический диспансер, г. Уфа Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Абдрахимова Надежда Алексеевна врач-дерматовенеролог 450027, г. Уфа, ул. Индустриальное шоссе, д. 42 тел. 8-962-527-98-34, e-mail: brenda160485@mail.ru

Проведена сравнительная оценка функциональной активности нейтрофилов венозной крови и капиллярной крови из очага воспаления у больных микробной экземой и у практически здоровых людей. Группа наблюдения включала 104 больных — 62 женщины (59,6%) и 42 мужчины (40,4%). В контрольную группу вошли 50 человек. Получены новые данные: нейтрофилы капиллярной крови обладают более высокой функциональной активностью по сравнению с таковой у нейтрофилов, циркулирующих в венозной крови, как у больных микробной экземой, так и у практически здоровых людей. Ключевые слова: микробная экзема, функциональная активность нейтрофилов, кровь из очага воспаления.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

59

Comparative analysis of the functional activity of neutrophils venous blood and from the area of inflammation in microbial eczema N.A. ABDRAHIMOVA, R.M. NADYRCHENKO, G.R. MUSTAFINA, Z.R. Khismatullina Republican Skin and Venereal Diseases dispensary, Ufa Bashkir State Medical University, Ufa From the area of inflammation in patients with microbial eczema and in healthy people a comparative evaluation of the functional activity of neutrophils venous and capillary blood was carried out. The observation group included 104 patients - 62 women and 42 men. The control group consisted of 50 people. New data were obtained: capillary blood neutrophils possess a higher functional activity if we compare it with neutrophils circulating in the venous blood in patients with microbial eczema and in healthy people. Key words: microbial eczema, functional activity of neutrophils, the blood of the area of inflammation.

Микробная экзема представляет синдром воспалительной реакции кожи, характеризующийся такими гистологическими признаками, как спонгиоз, различной степени выраженности акантоз и поверхностная периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация [1]. По результатам эпидемиологических исследований микробная экзема является самым частым заболеванием в практике врача-дерматовенеролога (от 9 до 35%), чаще всего регистрирующаяся у женщин среднего возраста. Больные микробной экземой, для которой характерно длительное течение с частыми рецидивами, составляют 20-30% дерматологических пациентов. Среди всех случаев патологи кожи, по поводу которых больные направляются в стационар, приблизительно 10% приходится на данный дерматоз [2]. Заболеваемость микробной экземой среди трудоспособного населения составляет от 2 до 10%, что не только значительно отражается на качестве жизни пациентов, но и сущес­ твенно влияет на экономический потенциал семьи и общества [3, 4]. На сегодняшний день неоспорима роль в развитии этого дерматоза первичных, генетически обусловленных иммунодефицитных состояний, или вторичных изменений иммунитета в ответ на внедрение микробных или химических аллергенов, вследствие чего развивается слабый иммунный ответ. Возникающая как следствие персистенция инфекционных аллергенов приводит к еще большей дисфункции иммунной системы [5]. Известно, что при различных воспалительных заболеваниях свойства нейтрофилов в очаге воспаления значительно отличаются от свойств нейтрофилов, циркулирующих в центральном кровяном русле. Пребывание нейтрофилов в центральном кровотоке является способом их перемещения от места образования (костный мозг) к месту выполнения специальной функции (ткани, очаг воспаления) [6].

Цель исследования — провести сравнительную оценку функциональной активности нейтрофилов венозной крови и капиллярной крови из очага воспаления как у больных микробной экземой, так и у практически здоровых людей. Материалы и методы Группа наблюдения включала 104 больных — 62 женщины (59,6%) и 42 мужчины (40,4%), в возрасте 35-56 лет с микробной экземой. У 76,1% больных микробная экзема имела длительное торпидное течение с многократными обострениями. Средняя продолжительность заболевания составила 12,3±6,3 года. В контрольную группу вошли 50 человек, у которых в ходе осмотра и сбора анамнеза данных за микробную экзему выявлено не было. В группу наблюдения включали больных с микробной экземой, давших письменное согласие на исследование. У всех пациентов была диагностирована стадия обострения микробной экземы. Клиническая картина дерматоза являлась типичной. В исследование не включали больных с сопутствующими тяжёлыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Исследовалась капиллярная кровь из очага поражения и венозная кровь. Для определения поглотительной активности фагоцитов капиллярную и венозную кровь (40-60 мкл) инкубировали с равным объёмом суспензии латекса. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ — процент фагоцитов, поглотивших частицы латекса, от общего их числа) и фагоцитарное число (ФЧ — частное от деления общего числа поглощённых частиц латекса на число клеток, вступивших в фагоцитоз). При значениях ФИ 30-50 и ФЧ 4,5-9 поглотительную активность оценивали как нормальную. Для постановки теста спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (НСТсп.) к 40-60 мкл капиллярной крови из очага и венозной крови добавляли 40-60 мкл 0,1% раствора нитросинего тетразолия фирмы Sigma. Для постановки теста индуцированного восстанов-

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

60

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Таблица 1. Показатели функциональной активности нейтрофилов (М±m) для венозной крови и капиллярной крови в очаге воспаления у больных микробной экземой и практически здоровых людей Венозная кровь Показатели функциональной активности нейтрофилов

Капиллярная кровь

Больные микробной экземой (n=104)

Практически здоровые люди (n=50)

Больные микробной экземой (n=104)

Практически здоровые люди (n=50)

Фагоцитарный индекс

23,4±4,5

36,2±2,8

27,9±3,9

40,1±2,9

Фагоцитарное число

3,34±0,90

5,63±0,97

4,28±0,89

7,89±0,84

НСТсп., %

2,91±0,65

5,67±0,96

3,32±0,66

7,75±0,94

0,021±0,008

0,056±0,012

0,037±0,007

0,073±0,013

НСТинд., %

26,5±7,6

36,4±,5

42,4±9,0

51,3±5,8

ИАНинд.

0,41±0,23

0,63±0,09

0,51±0,04

0,72±0,11

ИАНсп.

ления нитросинего тетразолия (НСТинд.) к такому же объему крови добавляли раствор нитросинего тетразолия и индуктор кислородного взрыва зимозан. При значениях НСТсп. 3-9%, НСТинд. 26-60% метаболическая активность оценивалась как нормальная. Индекс активации нейтрофилов спонтанный (ИАНсп.) и индуцированный (ИАНинд.) рассчитывали по формуле: ИАН= (А*0 + В*1 + С*2 + D*3) / 100, где А — количество клеток, не содержащих диформазановых включений; В, С, D — количество клеток, содержащих гранулы диформазана в тех или иных количествах. Цифры указывают на степень заполненности цитоплазмы клетки гранулами диформазана. 1 — площадь отложений диформазана не превышает 1/3 площади ядра; 2 — сине-фиолетовые гранулы занимают от 1/3 до всей величины площади ядра; 3 — диформазановые отложения по площади превосходят площадь ядра. При значениях ИАНсп. 0,03-0,15, ИАНинд. 0,5-1,0 метаболическая активность оценивалась как нормальная. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 5.5 [7]. Результаты Как видно из таблицы 1, у больных микробной экземой средний уровень показателей поглотительной и метаболической активности нейтрофилов капиллярной крови из очага воспаления выше данных показателей венозной крови. Наиболее ярко и статистически достоверно это прослеживается в разнице таких показателей, как ФИ (р<0,01), и НСТинд. (р<0,02). В принципе схожая, но иная в ряде существенных деталей картина имела место у практически здоровых людей. Показатели функционально-метаболической активности фагоцитов в капиллярной крови также существенно выше соответствующих показателей фагоцитов, находящихся в венозной крови. Это также прослеживается в разнице таких показателей, как ФИ (р<0,01), и НСТинд. (р<0,02). Сопоставление показателей функциональной активности фагоцитов больных микробной экземой с соответствующими данными практически здоровых людей показало достоверное снижение способности клеток у

больных дерматозом к поглощению объектов фагоцитоза как в венозной крови (ФИ р<0,01), так и в капиллярной крови (ФИ р<0,05). Показатели метаболической активности нейтрофилов венозной и капиллярной крови практически здоровых людей значительно превосходили подобные результаты больных микробной экземой: НСТинд. венозной крови р<0,01, а капиллярной крови р<0,05. Выводы Таким образом, в нашем исследовании показано, что полиморфно-ядерные фагоциты капиллярной крови обладают более высокой функциональной актив­ ностью по сравнению с таковой у фагоцитов, центрального кровотока. Данная тенденция прослеживается как у больных микробной экземой, так и у практически здоровых людей. Также выявлено, что функциональнометаболические показатели больных микробной экземой ниже соответствующих показателей крови практически здоровых людей. Выявленная изначальная несостоятельность фагоцитарной активности при микробной экземе имеет ведущее значение в формировании хронического течения воспалительного процесса с частыми рецидивами и выраженной рефрактерностью ко многим видам терапевтического воздействия.

Литература 1. Холден К., Остер Л. Экзема и контактный дерматит. — М.: МЕДпрессинформ, 2009. — С. 1—12. 2. Львов А.Н., Иванов О.Л., Белоусова С.С. и др. Современная диагностика аллергического контактного дерматита: возможности и перспективы // Рос. жур. кож. вен. бол. — 2007. — № 3. — С. 17—22. 3. Cvetkovski R.S., Zachariae R., Jensen H. et all. Quality of life and depression in a population of occupational hand eczema patients // J. Am. Acad. Dermatol. — 2006. — Vol. 54. — P. 13—16. 4. Fovler J.F., Ghosh A., Sung S.J. et all. Impact of chronic hand dermatitis on quality of life, work productivity, activity impairment and medical costs // J. Am. Acad. Dermatol. — 2006. — Vol. 54. — P. 448—457. 5. Потекаев Н.С. Экзема: ремарки к современным представлениям // Клинич. дерматовенерол. — 2009. — Т. 1. — С. 67—73. 6. Серов В.В., Пауков В.С. Воспаление. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — 640 с. 7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — M.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.

д��рматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

61

УДК 616.517-08

Клинико-морфологическое обоснование комплексного подхода к лечению легких и среднетяжелых форм псориаза А.И. НОВИКОВ, В.А. ОХЛОПКОВ, О.В. ПРАВДИНА, Е.К. МЕДВЕДЧИКОВ, Р.В. ГОРОДИЛОВ Омская государственная медицинская академия Проведен клинический и морфологический анализ (CD68, CD1a, CD80) у 34 пациентов вульгарной формой псориаза в прогрессирующую и стационарную стадии с применением фармакологического препарата Стемокин® как препарата сопровождения к традиционной терапии. Доказана его эффективность: нормализация морфологической картины, достоверное снижение CD80-лимфоцитов в дерме, положительная динамика клинической картины. Ключевые слова: вульгарный псориаз, биоптаты кожи, молекулярно-клеточные показатели (CD68, CD1a, CD80), фармакологический препарат Стемокин®.

Новиков Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии 644001, г. Омск, ул. 5-Линия, д. 117а тел. (3812) 36-63-00, е-mail: pravdina76@yandex.ru

Clinical and morphological substantiation of a comprehensive approach to the treatment of mild and moderate forms of psoriasis A.I. NOVIKOV, V.A. OHLOPKOV, O.V. PRAVDINA, E.K. MEDVEDCHIKOV, R.V. GORODILOV Omsk State Medical Academy Carried out the clinical and morphological analysis (CD68, CD1a, CD80) in 34 patients with vulgar form of psoriasis in the progressive and stationary phase with the use of pharmacological drug Stemokin as an accompaniment to traditional drug therapy. It proved its effectiveness: the normalization of morphological pattern, significant reduction in CD80-lymphocytes in the dermis, the positive dynamics of the clinical picture is shown. Key words: vulgar psoriasis, skin biopsies, molecular cell parameters (CD68, CD1a, CD80), a pharmacological drug Stemokin®.

Псориаз — это генетически детерминированное хроническое заболевание с преимущественным поражением кожи, в основе которого лежат гиперпролиферация и нарушение дифференцировки эпидермальных кератиноцитов, изменение иммунного гомеостаза кожи с образованием иммунозависимых цитокинов и медиаторов, усиливающих пролиферацию «неполноценных» кератиноцитов, а также индуцирующих воспалительную реакцию в дерме [1-4]. В течение последних 10-15 лет наблюдается рост заболеваемости этим дерматозом, «омоложение» контингента больных, учащение случаев тяжелых форм, нередко приводящих к инвалидизации, в частности, — псориатического полиартрита, псориатической эритродермии, экссудативного и пустулезного псориаза. Обусловлено это, в первую очередь, отсутствием эффективных методов лечения, так как до

сих пор нет единой концепции этиологии и патогенеза псориаза. На сегодняшний день доказана мультифакторность этого дерматоза, одним из звеньев которого является аутоиммунный компонент вследствие активации клеточного звена иммунитета, вызывающей воспалительный процесс с Th1-цитокиновым профилем [5]. Считается, что пусковым механизмом патогенеза псориаза является миграция в базальный слой эпидермиса Т-хелперов, которая начинается еще до появлений высыпаний на коже. Источником их являются клетки периваскулярных пространств дермы, обнаруживаемые в биоптатах интактной кожи больных псориазом, где кроме Т-лимфоцитов встречаются и макрофаги [6]. Изучение распределения Т-лимфоцитов в крови и в пораженной коже выявляет с помощью моноклональ-

дерматовенерология. косметология


62

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ных антител перемещение Т-хелперов в кожный покров. Инфильтраты в очагах поражения в прогрессивную стадию процесса преимущественно состоят из Т-хелперов, которые формируют преобладающий массив клеток вокруг сосудистого русла. В стационарную стадию заболевания интенсивность инфильтратов снижается, параллельно снижается и число хелперов [7]. Роль антигенных факторов, запускающих механизмы Т-клеточной активации, а также клеточных субпопуляций в формировании клеточного и гуморального ответа, до конца не выяснены. Установлено, что не только бактериальные токсины S. aureus действуют как суперантигены, но и многие патогенные микроорганизмы способны к синтезу этих макромолекул, играющих важную роль в патогенезе различных заболеваний, в том числе и псориаза [8]. Такие антигены нарушают нормальный контроль активации Т-клеток и активируют все Т-клеточные клоны, несущие определенные типы вариабельной цепи на Т-клеточном рецепторе: это приводит к мощной активации Т-клеток и высвобождению цитокинов. Иммунногенные детерминанты вызывают антигенспецифичную активацию Т-клеток, которая осуществляется при сочетанном взаимодействии некоторых молекул на поверхности Т-лимфоцита с рядом комплементарных молекул на поверхности антигенпрезентирующей клетки. Возникает так называемый иммунный синапс между антигенпрезентирующей клеткой и наивным Т-лимфоцитом [9]. Такое межклеточное взаимодействие не только способствует передаче информации об антигене, но и стимулирует активацию и клональную проли-

ферацию лимфоцитов, необходимых для дальнейшего иммунного ответа. Иммунный синапс представляет собой двухкомпонентную систему: с одной стороны, это антигенпрезентирующая клетка, несущая на своей поверхности молекулы II класса главного комплекса гистосовместимости со встроенным в нее антигеном, с другой стороны — это Т-лимфоцит [10]. В процессе дифференцировки лимфоцит экспрессирует в надлежащем количестве мембранные молекулы и цитокины, необходимые для атаки на клетки-мишени. Состояние активации заключается в биосинтезе и секреции эффекторных молекул. В случае CD4+Тh1 — это цитокины, «нанимающие» для деструкции антигена те или иные лейкоциты (макрофаги, нейтрофилы и др.) [11]. В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении молекулярных механизмов регулирования иммунной системы. Перспективным направлением повышения эффективности лечения больных псориазом является применение препаратов, влияющих на реакции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую резистентность организма как препаратов сопровождения к традиционной терапии. К таким препаратам можно отнести новый отечественный иммуномодулятор Стемокин® производителя ЗАО «Центр «Пептос» (г. Москва, регистрационное удостоверение ЛСР-003014/09160409). Стемокин® обладает корригирующим действием на клеточные и гуморальные звенья иммунитета, нормализуя цитокиновый профиль, при этом механизм действия и точки приложения данного препарата до конца не изучены [12].

Таблица 1. Клиническая эффективность комплексной терапии больных псориазом традиционными методами в зависимости от длительности заболевания Результат терапии на 21-й день наблюдения Возраст больных (лет)

Число больных (n)

Значительное улучшение

Клиническое улучшение

Незначительное улучшение

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

До 1 года

14

0

0,00

13

92,86

1

7,14

1-5 лет

13

0

0,00

13

100,00

0

0,00

6-10 лет

6

4

66,67

2

33,33

0

0,00

11-15 лет

1

1

100,00

0

0,00

0

0,00

Таблица 2. Клиническая эффективность комплексной терапии больных псориазом с включением препарата Стемокин® в зависимости от длительности заболевания Результат терапии на 21-й день наблюдения Возраст больных (лет)

Число больных (n)

Клиническая ремиссия

Значительное улучшение

Абс. число

%

Абс. число

%

Клиническое улучшение Абс. число

%

До 1 года

13

3

23,08

10

76,92

0

0,00

1-5 лет

15

3

20,00

6

40,00

6

40,00

6-10 лет

5

0

0,00

0

0,00

5

100,00

11-15 лет

1

0

0,00

0

0,00

1

100,00

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

63

Таблица 3. Степень экспрессии CD68- и CD80- и CD1a молекул в клетках воспалительного инфильтрата биоптатов пациентов (в 1 мм2 среза) (M±σ) Основная группа Маркер

Группа сравнения

1-й день исследования

21-й день исследования

1-й день исследования

21-й день исследования

CD68

49,85±17,42‫٭‬

36,55±16,66‫٭‬

49,0±21,93‫٭‬

33,5±14,14‫٭‬

CD80

25,46±7,70‫٭‬

12,75±6,44‫٭‬

24,7±7,66‫٭٭‬

18,2±7,48‫٭٭‬

CD1a

41,44±22,48‫٭‬

28,08±8,79‫٭‬

45,93±17,11‫٭‬

32,36±11,92‫٭‬

Примечание. Уровень достоверности относительно соответствующих значений в сравниваемых группах: *р<0,05; ** р>0,05. Стемокин® является натриевой солью синтетического трипептида, состоящего из L-аминокислотных остатков изолейцитина, глутаминовой кислоты и триптофана. В основе механизма действия Стемокина® лежит прямое воздействие на ранние предшественники гемопоэза — стимуляцию процессов дифференцировки и цитопротекторный эффект. Стемокин® оказывает регулирующее влияние на реакции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую реактивность организма; обладает выраженной детоксикационной активностью, которая определяется структурой и молекулярной природой препарата, повышает устойчивость клеточных мембран к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижает их токсичность. Цель исследования — проанализировать клинический эффект и динамику морфологических и молекулярноклеточных показателей в прогрессирующую и стационарную стадии псориаза с применением фармакологического препарата Стемокин® как препарата сопровождения к традиционной терапии. Материалы и методы Изучение динамики морфологических и молекулярноклеточных (CD68, CD1a, CD80) показателей в прогрессирующую и стационарную стадии у больных псориазом, получающих в комплексном лечении препарат Стемокин®. Всего под наблюдением находилось 68 больных, согласно критериям включения и исключения. В зависимости от схемы лечения все пациенты путем рандомизации были распределены на две группы. Применение метода рандомизации (в нашем исследовании простая рандомизация с использованием таблицы случайных цифр) позволило обеспечить равномерное распределение больных по возрасту, длительности и тяжести заболевания. Основную группу составили 34 пациента мужского пола с прогрессирующей стадией вульгарного псориаза легкой и средней степени тяжести, получавших с традиционной терапией препарат Стемокин®. Критерии включения: — псориаз легкой и среднетяжелой формы в прогрессирующей стадии; — мужской пол; — возраст от 18 до 55 лет; — информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: — лица, получающие другие виды иммунной терапии на момент проведения исследования;

— развитие побочных эффектов на получаемую терапию; — наличие декомпенсированной хронической патологии; — нарушение режима лечения; — осложненный аллергологический анамнез; — алкоголизм, наркомания. Участие только мужчин объясняется тем, что они более сговорчивы, легче соглашаются на участие в исследовании. Кроме того, чем более однороден собранный материал, тем меньше ошибка репрезентативности при его статистической обработке, что является одним из основных требований, предъявляемых к проведению выборочных исследований. Методика применения Стемокина® была следующей: всем больным препарат назначался по 1 мл 0,01% раствора внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней, затем через день по 1 мл 1 раз в сутки в течение следующих 10 дней. Длительность курса лечения составила 20 дней. Препарат Стемокин® вводился на фоне традиционной терапии. Традиционная терапия включала введение тиосульфата натрия 30% — 10,0 внутривенно N 10; 5 мл Эссенциале форте внутривенно в аутокрови N 10; аскорбиновой кислоты 5% — 2,0 внутримышечно N 10; ретинола пальмитата 400 тыс. в сутки; при зуде — прием антигистаминных препаратов. По показаниям назначались витамины группы В (В1, В6, В12) по 1 мл внутримышечно N 10. Наружно применялась 3% серно-салициловая мазь, УФО общее. Возраст больных составил от 18 до 50 лет, в том числе 25 пациентов — в возрасте 18-27 лет, 5 пациентов — в возрасте 28-37 лет, 4 пациента — в возрасте 38-50 лет, средний возраст больных составил 26 лет. Давность заболевания варьировала от 3 недель до 9 лет. Провоцирующую роль играли различные эндогенные и экзогенные факторы: психоэмоциональный стресс, вирусные и инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина). Изучение структуры сопутствующих заболеваний не выявило каких-либо отклонений от нормы. Группу сравнения составили 34 человека в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст пациентов составил 29 лет, которым проводилась только традиционная терапия. Патологический процесс на коже был представлен лентикулярными, нумулярными папулами и бляшками различных размеров округлой формы розового и яркокрасного цвета с серебристо-белым шелушением на поверхности. Феномены псориатической триады положительные.

дерматовенерология. косметология


64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Результаты и обсуждение У больных, получающих в комплексном лечении дополнительно Стемокин ®, отмечалось улучшение клинической картины заболевания. Уже с первых дней лечения у пациентов с легкой степенью тяжести заболевания отмечалась выраженная положительная динамика кожного процесса, заключавшаяся в значительном уменьшении зуда, прекращении периферического роста папул и появления свежих эффлоресценций. У 13 больных со средней степенью тяжести заболевания, начиная с 3-4-го дня лечения, отмечалась устойчивая положительная динамика, проявляющаяся постепенным уменьшением зуда, прекращением появления свежих высыпаний, исчезновением периферического ободка роста (симптом Пильнова) на 7-10-й день. Перед назначением лечения были определены начальные показатели PASI, которые варьировали от 6,4 до

20,0 в основной группе, среднее значение составило 11,6; от 7,2 до 19,9 — в группе сравнения, среднее значение составило 12,2. Изучая состояние больных на 21-й день лечения, было отмечено, что значение PASI колебалось от 0 до 6,6 в основной группе, среднее значение при этом было 2,66, и от 2 до 10,1 в группе сравнения, среднее значение составило 6,13. Клиническую ремиссию (уменьшение PASI более чем на 96%) удалось добиться у 6 пациентов. Значительное клиническое улучшение (уменьшение PASI на 76-95%) у пациентов в основной группе отмечалось у 16 человек и клиническое улучшение достигнуто у 12 пациентов. У пациентов группы сравнения значительное клиническое улучшение отмечено у 5 больных, клиническое улучшение у 28 человек и в одном случае отмечено незначительное улучшение (отсутствие выраженного регресса псориатических элементов). Клиническая эффективность комплексной терапии больных псориазом в основной группе и группе сравнения в зависимости от длительности заболевания представлена в таблицах 1 и 2. Анализ клинической эффективности в зависимости от длительности заболевания показал, что она наиболее высока у лиц, страдающих псориазом менее 5 лет, особенно у лиц с давностью заболевания до 1 года. В основной группе большинство больных (6, 17,6%) достигли клинической ремиссии, значительного улучшения — 16 (47,1%) и клинического улучшения — 6 (17,6%), тогда как в группе сравнения клиническое улучшение наблюдалось лишь в 26 (76,5%) случаях и незначительное клиническое улучшение достигнуто у 1 больного (2,9%). Перед началом терапии у пациентов обеих групп были описаны гистологические проявления псориатического поражения в стадии прогрессирования, так как патологический процесс носил достаточно стереотипный характер. Гистологическая характеристика биоптатов пациентов основной группы и группы сравнения к 21-му дню лечения представлены на рисунках 1 и 2. Таким образом, исходя из субъективных критериев гистологической оценки тяжести воспалительного процесса при псориазе, выявлены отличия между больными основной группой, получавшими Стемокин ®, и больными группы сравнения, находившимися на традиционной терапии. Учитывая, что эти изменения подтвердить статистически достоверными данными невозможно, использовались иммуногистохимические методы оценки субпопуляций антигенпрезентирующих

Рисунок 1. Результаты гистологического исследования биоптатов пациентов группы сравнения

Рисунок 2. Результаты гистологического исследования биоптатов пациентов основной группы

Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых пациентов использовался индекс PASI. Морфологическое исследование включало гистологическую оценку биоптатов кожи пациентов обеих групп до и после лечения. Участок кожи диаметром 0,7 см иссекался дерматомом в периферической зоне наиболее крупной папулы в области спины. Кусочки ткани фиксировали в нейтральном формалине (pH 7,2-7,4, фосфатный буфер). Изготавливали срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. При микроскопическом исследовании оценивали состав и распространение воспалительного инфильтрата, а также выраженность акантоза. Для идентификации молекулярно-клеточных показателей (популяций клеток иммунного синапса) использовали иммуногистохимический метод детекции с последующей окраской ядер гематоксилином. В работе применяли первичные антитела к молекулам CD1a (клон 010, Dako), CD68 (клон PG-M1, Dako) и CD80 (клон NCL-LN3, Dako), а также систему детекции LSAB+ (Dako). Осуществляли подсчет клеток в 5 последовательных полях зрения при увеличении микроскопа х600, с последующим пересчетом на 1 мм 2. Терапия проводилась под контролем общеклини­ ческих анализов крови, мочи и биохимического исследования крови. Статистический анализ проведен с использованием методов описательной статистики. Значимость различий между разными группами рассчитывалась по критериям Манна-Уитни и Виллкоксона. Все расчеты выполнены в Microsoft Excel, Statistica 6.0.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. клеток и лимфоцитов, взаимодействие которых контролируют воспалительный процесс в условиях формирования псориатической папулы. В биоптатах 46 пациентов проведены иммуногистохимические исследования (основная группа — 22, группа сравнения — 24 наблюдения). В первой исследовательской точке CD68-позитивные клетки (макрофаги) характеризовались гранулярным окрашиванием цитоплазмы и локализовались в пределах дермы, там же определялись CD80 (лимфоциты). CD1a (клетки Лангерганса) располагались в эпидермисе, в ходе реакции антитела к CD1a в виде коричневой метки прокрашивали цитоплазматические отростки, располагавшиеся между кератиноцитами. На 21-й день терапии при иммуногистохимическом исследовании внутридермально выявлялись CD68позитивные клетки и CD80-лимфоциты, а также сохранялась инфильтрация клетками Лангерганса вне зависимости от принадлежности к исследуемой группе. Тем не менее при проведении морфометрических исследований (табл. 3) во второй исследовательской точке выявлено снижение популяции клеток, как в основной группе, так и в группе сравнения. При статистическом анализе иммуноморфологи­ ческих показателей псориатической папулы обнаружено достоверное снижение клеток Лангерганса кожи, как на фоне проводимой ка�� стандартной терапии, так и терапии с использованием Стемокина ®. При этом, сравнивая значения количества CD1a-позитивных клеток в биоптатах кожи пациентов к моменту окончания исследования, мы не выявили статистически достоверных отличий. Такая же тенденция отмечалась и в отношении CD68-позитивных клеток воспалительного инфильтрата. Достоверно статистическое снижение количества этих клеток отмечалась к окончанию проведения терапии вне зависимости от использования препарата Стемокин ®. В то же время было выявлено статистически достоверное снижение количества CD80-позитивных лимфоцитов только у тех больных псориазом, которые в своей комплексной терапии получали Стемокин ®. Это свидетельствует об иммунорегуляторных механизмах воздействия изучаемого препарата на морфогенез псориатической папулы. Существенное снижение инфильтрации CD80-лимфоцитами в участках пораженной кожи свидетельствует о наступлении стойкой ремиссии воспалительного процесса. Даже в условиях возможной персистенции антигена, при малом коли­честве CD80-лимфоцитов, резко снижается вероятность формирования в очаге кожного поражения иммунного синапса. А именно такие межклеточные контакты считаются в настоящее время ведущими в образовании псориатического папулы.

65

Таким образом, полученные результаты свидетельствует об отсутствии влияния Стемокина ® на систему антигенпрезентирующих клеток, участвующих в формировании псориатической папулы. Выводы 1. Проведение комбинированной терапии (с включением препарата Стемокин ®) больным с легким и среднетяжелым течением псориаза приводит в сравнении с традиционной терапией к более полному разрешению кожных проявлений, что подтверждается достоверным снижением индекса PASI у пациентов основной группы (p=0,001), в отличие от группы сравнения, к 21-му дню терапии. 2. При гистологической оценке воспалительного процесса в биоптатах кожи у пациентов с псориазом выявлены отличия между основной группой и группой сравнения, что проявлялось в выраженном снижении мононуклеарной инфильтрации папулы у пациентов основной группы. 3. У пациентов основной группы с использованием фармакопрепарата Стемокин ® отмечается достоверное снижение субпопуляции CD80-лимфоцитов псориатической папулы к моменту окончания терапии, что снижает возможность формирования иммунных синапсов и развития очередного обострения дерматоза.

Литература 1. Мордовцев В.Н., Суколин Г.И., Сергеев А.С. Эпидемиология и генетика псориаза // Симпозиум по псориазу дерматовенерологов соц. стран, 3-й. — М., 1987. — 89 с. 2. Baker H. Psoriasisclinical features // Br. Med. J. — 1994. — № 3. — Р. 231—233. 3. Elder J.T., Henseler T., Christophers E. The genetis of psoriasis // Arch. Dermatol. — 1994. — № 130. — Р. 216—224. 4. Farber E.M. Infantile psoriasis: a follow-up study // Pediatr. Dermatol. — 1986. — № 3. — Р. 237—243. 5. Ghoreschi K., Weigert C., Röcken M. Immunopathogenesis and role of T cells in psoriasis // Clin. Dermatol. — 2007. — № 25 (6). — Р. 574—580. 6. Склянская О.А. и др. О возможном сочетании эозинофильной инфильтрации желудка, тонкой и толстой кишок с псориазом // Арх. патологии. — 1997. — № 3. — С. 54—57. 7. Вавилов А.М. и др. Иммуноморфологические исследования Т-лимфоцитов в коже больных псориазом // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2000. — № 4. — С. 4—6. 8. Travers J.B., Qutayba А., Norris D.A. Epidermal HLA-DR and the enhancement of cutaneous reactivity to superantigenic toxins in psoriasis // J. Clin. Invest. — 1999. — Vol. 104. — № 9. — P. 1181—1189. 9. Nickoloff B.J., Qin J.Z., Nestle F.O. Immunopathogenesis of psoriasis // Clin. Rev. Allergy Immunol. — 2007. — № 33 (1-2). — Р. 45—56. 10. Baier G., Asadullah К., Zugel U. The immunological synapse kinases in T cell signalling as potential drug targets // Immunol. Lett. — 2006. — Vol. 105. — № 1. — P. 3—5. 11. Sabat R., Philipp S., Höflich C. et al. Immunopathogenesis of psoriasis // Exp. Dermatol. — 2007. — № 16 (10). — P. 779—798. 12. Борисов И.В. Клинико-иммунологическое обоснование патогенетической терапии генитального герпеса: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007.

WWW.MFVT.ru дерматовенерология. косметология


66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.517-08

Особенности течения иммунного воспаления в псориатической папуле на фоне проведения отдельных вариантов традиционной терапии Е.А. ЗЫКОВА, А.И. НОВИКОВ, В.А. ОХЛОПКОВ, О.В. ПРАВДИНА Омская государственная медицинская академия

Зыкова Елена Александровна ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии 644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12, тел. (3812) 36-63-00 e-mail: zyk.alena@mail.ru

Проведен клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ с изучением толл-подобных рецепторов 2, 4-го типа состояния кожи у 60 пациентов с прогрессирующей стадией вульгарного псориаза, получающих комплексную терапию с включением комбинации кальципотриола/ бетаметазона дипропионата (30 пациентов) и получающих ПУВА-терапию (30 пациентов). Полученные сведения подтвердили высокую клиническую эффективность различных методов традиционной терапии псориаза и определили дифференцированный подход к их назначению. Ключевые слова: псориаз, биоптаты кожи, толлрецепторы 2, 4-го типа, комбинация кальципотриола/бетаметазона дипропионата, ПУВА-терапия

Features of the course of immune inflammation in psoriasis papule on the background of the individual variants of traditional therapy E.A. ZYKOVA, A.I. NOVIKOV, V.A. OKHLOPKOV, O.V. PRAVDINA Omsk State Medical Academy Clinic-morphological and immunohistochemical analysis was carried out with the study of toll-like receptors 2, 4 types of skin condition in 60 patients with advanced stage of vulgar psoriasis receiving combination therapy with the inclusion of a combination of calcipotriol / betamethasone dipropionate (30 patients) and receiving PUVA therapy (30 patients ). The findings confirmed the high clinical efficacy of different methods of traditional treatment of psoriasis and identified a differentiated approach to its appointment. Key words: psoriasis, skin biopsies, toll-receptor 2, 4 types, the combination of calcipotriol/betamethasone dipropionate, PUVA-therapy.

В настоящее время исследователями активно поддерживается концепция иммунных нарушений в качестве пускового фактора в развитии псориаза. Однозначно доказано участие иммунных механизмов как в инициации воспалительного процесса в элементах сыпи, так и в поддержании порочных кругов патогенеза [1]. При лечении средне-тяжелых и тяжелых форм больных псориазом традиционно используют различные варианты иммуносупрессивной терапии, механизмы которых еще до конца не исследованы [2]. В том числе, недостаточно освещен вопрос о влиянии этих препаратов на механизмы врожденного иммунитета и формирования псориатической папулы. Toll-подобные рецепторы (TLR) играют решающую роль в аварийной защите организма от патогенов. TLR представляют собой сигнальные паттерн-распознающие

рецепторы и рассматриваются исследователями как ключевые молекулы врожденного иммунитета [3]. Распознавание микробных компонентов Toll-подобными рецепторами инициирует активацию сигнальных путей, в результате чего происходит экспрессия генов цитокинов и костимуляторных молекул, необходимых для развития реакций приобретенного иммунитета [4, 5]. Последние в свою очередь формируют порочный круг патогенеза в псориатической папуле, обеспечивая формирование иммунных синапсов поддерживают персистенцию воспалительного инфильтрата [6, 7]. В связи с этим, представляется актуальным проведение комплексного клинико-морфологического анализа с оценкой состояния толл-подобных рецепторов 2, 4-го типа в динамике под влиянием различных схем лечения для оптимизации выбора терапии.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Цель исследования — провести комплексный клиникоморфологический анализ с оценкой состояния толлподобных рецепторов 2, 4-го типа в динамике под влиянием различных схем лечения для оптимизации выбора терапии. Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 60 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, с длительностью заболевания от 5 до 25 лет с прогрессирующей стадией псориаза (вульгарная форма). Первую группу составили 30 больных, комплексная терапия которых включала: Аевит по 1 капсуле 3 раза в день в течение 16 дней; цетиризин по 10 мг вечером в течение 7 дней; тиосульфат натрия 30% — 10,0 внутривенно в течение 10 дней; Эссенциале 5,0 внутривенно в аутокрови в течение 10 дней; пентоксифиллин 5,0 + физиологический раствор 200,0 внутривенно капельно в течение 10 дней; аскорбиновая кислота 5% — 2,0 внутримышечно в течение 10 дней; наружно: раствор фукорцина; комбинация кальципотриола/бетаметазона дипропионата 1 раз в сутки в течение 16 дней. В состав второй группы вошли 30 пациентов, комплексное лечение которых было дополнено PUVA-терапией (по 4-х дневной схеме, экспозиция трехкратно по 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 минуте на курс). Материалом для исследования служили биоптаты, полученные из очагов пораженной кожи 60 больных псориазом (мужчины). Исследование количества и распределения толл-подобных рецепторов 2 и 4-го классов проводили иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител к TLR2 и TLR4 производства фирмы Histofine Simple Stain Max Po (MULTI), производства Япония. Для завершения окрашивания проводили фоновое контрастирование срезов гематоксилином Майера. Полученные иммуногистохимические препараты заключали под покровное стекло и изучали с помощью светового микроскопа. Оценка экспрессии толл-подобных рецепторов в эпидермисе осуществлялась путем подсчета количества позитивных клеток на 1000 кератиноцитов, вычислялся индекс экспрессии. Толл-подобные рецепторы 2 и 4-го типа выявляли исключительно в эпидермисе в виде коричневого окрашивания цитоплазматической мембраны кератиноцитов. Для оценки достоверности различия групп использовали непараметрический метод — критерий Манна-Уитни. Результаты исследования На момент обращения у пациентов обеих групп патологический процесс носил распространенный характер. Локализация высыпаний наблюдалась в основном на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, на волосистой части головы, на крестце и боковых поверхностях туловища. У всех исследуемых была диагностирована прогрессирующая стадия заболевания. Четко определялись все симптомы классической псориатической триады: феномен стеаринового пятна, симптом терминальной пленки, феномен кровяной росы. У пациентов на момент начала лечения индекс PASI колебался в пределах от 13,8 до 14,7 единицы. При гистологическом исследовании псориатической папулы, полиморфно-клеточный воспалительный инфильтрат локализовался как в пределах дермы, так и в эпидермисе. Популяция нейтрофильных лейкоцитов выявлялась преимущественно в субкорнеальном отделе эпидермиса в виде очаговых скоплений (микроабсцессы Мунро-СабуроКопытовского). В отдельных наблюдениях отмечался выраженный эпидермотропизм клеток воспалительного инфильтрата. Новообразованные сосуды сосочкового слоя дермы с признаками полнокровия, были выстланы изнутри крупными эндотелиоцитами, с хорошо развитым

67

ядром, содержащим светлый хроматин, в котором четко визуализировались не более 2 ядрышек. Такая структурная перестройка клеток свидетельствует об их высокой функциональной активности. В просвете мелких капилляров выявлялся феномен краевого стояния лимфоцитов, маргинация нейтрофилов. В сосудах сетчатого слоя дермы мононуклеарный воспалительный инфильтрат формировал плотные муфты вокруг сосудов. Структурные изменения эндотелия этих капилляров также свидетельствовали о его функциональной активности, но были выражены в меньшей степени, чем в сосудах сосочкового слоя дермы. Со стороны эпидермиса выявлялись стереотипные для псориатического поражения структурные изменения, характеризовавшиеся гиперплазией зернистого слоя с явлениями паракератоза, а также наличием участков гиперкератоза. Акантоз носил регулярный характер и проявлялся выраженной пролиферацией эпидермальных гребешков вглубь дермы с расширением их в нижних отделах, что придавало акантотическим тяжам колбообразную форму. Увеличение фигур митоза и появление их в супрабазальных отделах свидетельствует об интенсификации процессов клеточного деления. Доминирование экссудативного характера воспалительной реакции сопровождалось очаговыми альтернативными изменениями эпителиоцитов по типу баллонной дистрофии отдельных клеток. Больший объем цитоплазмы таких эпидермоцитов занимала светооптически пустая вакуоль, оттеснявшая сморщенное ядро на периферию. Клинически, уже на 3-4-й день лечения у всех больных первой группы отмечалось прекращение появления свежих эффлоресценций, отсутствие периферического роста элементов, снижалась яркость воспалительных явлений и имеющиеся высыпания начинали очищаться от чешуек. У пациентов отсутствовала изоморфная реакция Кебнера, были слабо выражены симптомы псориатической триады. На дальнейших этапах лечения наблюдался постепенный регресс папулезных высыпаний и бляшек, как в их центральной зоне, так и по периферии в виде «псевдоатрофического» ободка Воронова. Регресс элементов сыпи наблюдался на 10-12-й день терапии. Во второй группе регресс высыпаний происходил в более длительные сроки. Индекс PASI у пациентов первой группы на 16-й день лечения составил 4,63 единицы, в отличие от пациентов 2-й группы, где индекс PASI составил 8,92 единицы. При статистическом исследовании обнаружено достоверное снижение этого показателя (р=0,0001). У большей части пациентов первой группы (28 человек) на фоне комбинированного лечения удалось добиться перехода воспалительного процесса в стационарную и регрессирующую стадии дерматоза. Регрессирующая стадия характеризовалась исключительно очагами гиперкератоза, при полном отсутствии воспалительного инфильтрата во всех компартментах кожи. В любом компартменте кожи полностью отсутствовали нейтрофильные лейкоциты. Степень акантоза варьировала от умеренной до слабо выраженной, при этом признаки вакуольной дистрофии в эпителиальном пласте отсутствовали. Встречались единичные лимфоциты в пласте эпидермиса. Параллельно с редукцией сосудистого русла снижалась выраженность воспалительного инфильтрата, состоявшего из макрофагов и лимфоцитов, которые располагались вокруг сосудов. Однако в биоптатах 2 пациентов первой группы были выявлены признаки минимального прогрессирования заболевания. Наблюдался умеренный гиперкератоз, клетки рогового слоя эпидермиса с эозинофильной окраской, содержали палочковидные ядра, но феномен паракератоза был выражен слабее, чем у пациентов в прогрессирующую стадию заболевания. Одним из характерных признаков у пациентов этой группы являлось отсутствие субкорнеальных

дерматовенерология. косметология


68

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

микроабсцессов и нейтрофильных лейкоцитов в составе воспалительного инфильтрата любого компартмента. Единичные лимфоциты встречались интраэпидермально, при этом выраженной экстравазации клеток в пласт эпидермиса не отмечалось. В сетчатом слое дермы отмечались полнокровные сосуды, вокруг которых располагались лимфо-макрофагальные инфильтраты. У пациентов второй группы на 7-8-й день лечения наблюдалась стабилизация патологического процесса, проявляющаяся прекращением появления свежих эффлоресценций, уменьшением яркости воспалительных явлений и шелушения, снижением активности субъективных ощущений. У пациентов отсутствовала изоморфная реакция Кебнера, были слабо выражены симптомы псориатической триады. Регресс элементов сыпи наблюдался на 14-16-й день терапии. Индекс PASI у пациентов второй группы на 16-й день лечения составил 8,92 единицы. При статистическом исследовании выявлено достоверное снижение этого показателя (р=0,0001). У 27 больных псориазом второй группы выявлена редукция воспалительного процесса с переходом его в стационарную стадию. В биоптатах таких пациентов снижалась степень выраженности акантоза, уменьшалось количество макрофагов и лимфоцитов, исчезала инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. У 3 пациентов отмечалась неполная редукция структурных изменений прогрессирования вульгарного псориаза, что не позволило отнести данную группу биоптатов к стационарной стадии дерматоза. Сохранялась умеренная пролиферация эпидермальных тяжей. Выявлялись очаговые дистрофические изменения эпидермоцитов, носящие вакуольный характер. Интраэпителиально в достаточно большом количестве встречались лимфоциты. Редукция сосудистого русла была незначительна. Вокруг капилляров отмечались скопления макрофагов и лимфоцитов. Таким образом, характер гистологических изменений в биоптатах элементов сыпи у пациентов первой и второй групп не зависел от схемы терапии. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов экспрессия TLR-2 и TLR-4 локализовалась исключительно в эпидермисе. При этом прокрашивались преимущественно клетки базального и супрабазального слоев (рис. 1А, рис. 1Б). В роговом слое и в зонах паракератоза экспрессия TLR 2 и 4-го типа отсутствовала. Также не обнаружена экспрессия указанных маркеров в области микроабсцессов Мунро, Рисунок 1. Биопсия кожи больного вульгарным псориазом до (А, Б) и после лечения (В, Г) мазью «Дайвобет». Иммуногистохимический метод оценки экспрессии TLR-2 (А, В) и TLR-4 (Б, Г)

а

в

б

г

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. на клетках эндотелия сосудов и на клетках воспалительного инфильтрата. Примечательно, что антитела к TLR-2 и TLR-4 локализовались исключительно на мембранной поверхности клеток, при этом цитоплазма подвергалась фоновому неспецифическому окрашиванию. Это подтверждает мнение большинства исследователей о локализации рецепторов на поверхности клеточной мембраны. Вероятно, интернализации комплекса TLR-2-патоген и TLR-4-патоген в цитоплазму клеток не происходит. Также обращало внимание существенно снижение индекса метки в очагах вакуольной дистрофии эпидермоцитов кожи. Статистические исследования после рандомизации пациентов показали отсутствие достоверных отличий индекса метки TLR-2 и TLR-4 (рис. 2), что свидетельствует о равенстве двух исследовательских групп (TLR2 р=0,4795, TLR4 р=0,9062). Рисунок 2. Анализ характера экспрессии TLR 2 и TLR 4 у пациентов первой и второй групп до лечения (TLR2 р=0,4795, TLR4 р=0,9062) и на 16-й день терапии (TLR2, 1-я группа р=0,0010, 2-я группа р=0,0061; TLR4, 1-я группа р=0,0010, 2-я группа р=0,0071).

Во второй исследовательской точке у пациентов первой группы, получающих традиционную терапию с включением комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата, при анализе экспрессии TLR-2 и TLR-4 качественных особенностей экспрессии этих рецепторов не было обнаружено. Отмечалось статистически наиболее достоверное снижение индекса метки (рис. 2) по сравнению с показателями в первой исследовательской точке (TLR2, 1-я группа р=0,0010, TLR4, 1-я группа р=0,0010). У пациентов второй группы, получающих традиционную терапию с включением ПУВА-терапии, во второй исследовательской точке при анализе экспрессии TLR-2 и TLR-4 качественных особенностей экспрессии этих рецепторов не наблюдалось. Отмечалось статистически достоверное снижение индекса метки (рис. 2) по сравнению с биоптатами первой исследовательской точки (TLR2, 2-я группа р=0,0061; TLR4, 2-я группа р=0,0071). Таким образом, у пациентов первой группы к моменту окончания курса традиционной терапии выявлено наиболее выраженное снижение количества TLR-2, 4 позитивных кератиноцитов, в отличие от пациентов второй группы, что является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии. Обсуждение результатов Научные данные о локализации TLR в коже и их роль при развитии вульгарного псориаза крайне скудны и противоречивы. В исследованиях B. Baker в пораженной коже больных псориазом выявлена выраженная экспрессия TLR2 в верхних рядах шиповатого слоя эпидермиса. В других исследованиях (Beutler B.А, Hansson G.K., 2005) [8, 9] отмечена повышенная экспрессия толл-подобных рецепторов TLR2 и TLR4 на ядросодержащих клетках эпидермиса, эндотелиальных клетках кровеносных сосудов, а также макрофагах и гистиоцитах, располагающихся в воспалительном инфильтрате. В исследовании обнару-

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. жена экспрессия TLR-2 и TLR-4 исключительно только на кератиноцитах. Как на гистиоцитах воспалительного инфильтрата, так и на нейтрофилах экспрессии TLR не наблюдалось. В исследовании О.Р. Катуниной (2011) показано статис­ тически значимое повышение экспрессии толл-подобных рецепторов TLR-2 и TLR-4 в коже больных вульгарным псориазом, что свидетельствует о существенной роли данных рецепторов в формировании воспалительного процесса в коже больных с вовлечением клеток адаптивного (лимфоцитарного) иммунитета. Это согласуется с данными, полученными в проведенном исследовании. Но, проанализировав два варианта терапии, сделали вывод об их неоднозначном влиянии на механизмы врожденного иммунитета. У пациентов первой группы, получавших традиционную терапию с включением комбинации кальципотриола и бетаметазона дипропионата, обнаружили статистически значимое снижение экспрессии TLR-2 и TLR-4 рецепторов в эпидермисе, по сравнению с пациентами второй группы, получавшими ПУВА-терапию. Вполне вероятно, что это непрямой эффект препарата. В исследованиях Lu Y.C. [10] показано, что активация TLR-2 типа на макрофагах или кератиноцитах человека приводит к повышенной экспрессии фермента витамин-D1-гидроксилазы CYP27B1 и рецептора к витамину D. Фермент витамин D-1-гидроксилаза CYP27B1 преобразует неактивную форму витамина D (25 D3) в активную форму (1,25 D3). Активная форма витамина D3 связывает рецептор к витамину D, который индуцирует продукцию антимикробного пептида — кателицидина. Индукция TLR-2 посредством витамин- D-зависимого антимикробного пути является важным механизмом в формировании патологического процесса в коже. Благодаря локальной иммунодепрессии, бетаметазон, входящий в состав данной комбинации, подавляет активность рециркулирующих Т-лимфоцитов псориатической папуле. Таким образом, происходит снижение интенсивности цитокинового каскада воспалительного инфильтрата. Кроме того, воздействие кальципотриола приводит к нормализации процессов клеточного обновления в эпидермисе, что сопровождается подавлением темпов пролиферации кератиноцитов. Возможно, что именно снижение объемной плотности эпидермиса обуславливает абсолютное снижение количество TLR в коже, обнаруженное в исследовании. Тем не менее, это уменьшение количества TLR может свидетельствовать о наступлении «иммунологической ремиссии» вульгарного псориаза, так как в таком случае существенно снижается риск активации приобретенного иммунитета, инициируемой связыванием и презентацией антигена. Выводы 1. У пациентов первой группы к моменту окончания курса традиционной терапии выявлено наиболее выраженное снижение количества TLR-2, 4-позитивных кератиноцитов, в отличие от пациентов второй группы, что является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии. 2. Характер гистологических изменений в биоптатах элементов сыпи у пациентов первой и второй групп не зависит от схемы терапии. 3. Ремиссия воспалительного процесса вульгарного псориаза сопровождается не только уменьшением ин-

69

тенсивности лимфо-макрофагального воспалительного инфильтрата в псориатической папуле, но и снижением количества эпителиоцитов, экспрессирующих антигенраспознающие рецепторы, вне зависимости от толщины эпителиального пласта. 4. С помощью иммуногистохимических методов исследования обнаружено, что экспрессия TLR-2 и TLR-4 локализовалась исключительно на мембране кератиноцитов. 5. Показано, что включение в традиционную терапию пациентов первой группы комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата приводит к более ранней стабилизации патологического процесса на 3-4-е сутки лечения, достоверному снижению индекса PASI к 16-му дню терапии (составил 4,63 Ед,), высокому проценту достижения значительного клинического улучшения (53,3 %), быстрому и полному регрессу элементов сыпи, а также сокращению сроков лечения. 6. У пациентов второй группы, получающих ПУВАтерапию, стабилизация патологического процесса происходит на 7-8-е сутки лечения, снижение индекса PASI к 16-му дню терапии составляет 8,92 Ед, значительное клиническое улучшение зарегистрировано у 3,3% пациентов. 7. Высокая клиническая эффективность комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата обусловлена синергичным действием входящих в неё составляющих, которые воздействуют на разные звенья патогенеза, что приводит к раннему наступлению клинической ремиссии, тогда как ПУВА-терапия направлена на нормализацию процессов клеточного обновления и ускорение темпов апоптоза кератиноцитов. 8. Включение комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата в качестве препарата выбора наружной терапии оправданно для пациентов вульгарной формой псориаза в возрасте до 29 лет, длительностью заболевания до 15 лет, обострение у которых вызвано преимущественно инфекционным агентом, отсутствием иммунносупрессивной терапии в анамнезе. 9. Включение ПУВА-терапии в качестве основного метода лечения показано для пациентов вульгарной формой псориаза в возрасте до 49 лет, длительностью заболевания до 15 лет и мультифакториальной природой обострения.

Литература 1. Катунина О.Р. Функции толл-подобных рецепторов как компонента врожденного иммунитета и их участие в патогенезе дерматозов различной этиологии // Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — № 2. — С. 18—23. 2. Короткий Н.Г. Современная терапия тяжелых форм псориаза / Н.Г. Короткий, А.А. Полякова // Consilium medicum. — 2010. — №. 1. — С. 25—26. 3. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунология образраспознающих рецепторов. — М., 2009. — С. 31—39. 4. Меджитов Р. Врожденный иммунитет / Р. Меджитов, Ч. Джаневей // Казанский медицинский журнал. — 2010. — № 1. — С. 161—167. 5. Симбирцев А.С. Толл-белки: специфические рецепторы неспецифического иммунитета // Иммунология. — 2005. — № 6. — С. 368—377. 6. Akira S.А. Toll-like receptor signaling / S.А. Akira, T.А. Kawai // Nat. Rev. Immun. — 2007. — Vol. 4. — № 3. — P. 499—511. 7. Bеgone E.Е. Toll-like receptor that prevents infection by uropathogenic bacteria / E.Е Bеgone // Dermatology. — 2004. — Vol. 21. — № 6. — Р. 1522—1526. 8. Beutler B.А. Evolution of the TIR, tolls and TLRs: functional inferences from computational biology // Dermatology. — 2002. — Vol. 48. — № 32. — Р. 1—21. 9. Hansson G.K. Toll to be paid at the gateway to the vessel wall // Derm. — 2005. — Vol. 78. — № 4. — Р. 1085—1087. 10. Lu Y. C LPS/TLR4 signal transduction pathway Cytokine 42 / Y.C. Lu, P.S. Ohashi // Immunology. — 2008. — Vol. 2. — № 10. — Р. 145—151.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

70

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.5-07

Патоморфологическая диагностика в клинической практике И.В. УЛИТИНА, Е.Н. ИВАННИКОВА, М.К. КАВОКИН Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер Улитина Ирина Владимировна главный врач 628400, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, ул. Береговая, д. 70 тел./факс (3462) 24-29-48, e-mail: office.kvd@mail.ru

В Сургутском клиническом кожно-венерологическом диспансере организован кабинет гистологической диагностики, который оснащен компьютерной программой «Теледерматогистопатолог», цифровым модулем визуализации и документирования VIDI-CAM, аппаратурой для приготовления ультратонких срезов. За 2010-2012 гг. проведены 95 исследований, которые позволили уточнить диагностику многих заболеваний, в том числе редкой патологии. Ключевые слова: диагностика кожной патологии, патоморфологическое исследование.

Pathomorphological diagnostics in clinical practice I.V. ULITINA, E.N. IVANNIKOVA, M.K .KAVOKIN Surgut Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary In Surgut clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary is organized the office of histological diagnostics, which is equipped with a computer program «Teledermatohistopatolog» , a digital module of visualization and a VIDI-CAM documentation, equipment for preparation of ultrathin sections. In 2010-2012 years 95 studies were conducted that allowed to refine diagnostics of many diseases, including rare diseases. Key words: diagnostics of skin diseases, pathomorphological research.

Учитывая потребность в подтверждении клинических диагнозов специальными методами исследования и в рамках реализации приоритетных направлений Национального проекта, с мая 2006 года в Сургутском клиничес­ком кожно-венерологическом диспансере организован кабинет гистологической диагностики, в 2008 году получена лицензия на данный вид деятельности (патологическая анатомия). Кабинет оснащен компьютерной программой «Теледерматогистопатолог», цифровым модул��м визуализации и документирования VIDI-CAM, аппаратурой для приготовления ультратонких срезов. С марта 2013 г. для работы применяется цифровой модуль визуализации и документирования ВИДИ-КАМ — видеонасадка на микроскоп позволяет просматривать микропрепарат на экране дисплея в различных увеличениях, фиксировать патогистологическую картину на SD-карту и создавать архив. Возможна заочная консультация по изображению специалистов ВМА им. Кирова. За 2010-2012 гг. проведены 95 исследований, результаты которых представлены в таблице 1. За время работы гистологически были диагностированы такие заболевания, как CD-30 крупная анапластическая лимфома кожи, акрокератоз верруциформный Гопфа, эозинофильная гранулема лица, эруптивный ксантоматоз, лимфоцитарная инфильтрация Йесснера-Канофа, сар­коидоз кожи, ювенильный ксантогранулематоз, диффузная ангиокератома или болезнь Андерсона-Фабри, верруциформная эпидермодисплазия Левандовского-

Лютца, плоскоклеточный рак кожи, гранулема инородных тел. Были подтверждены гистологически такие редкие заболевания, как буллезный пемфигоид, ангиосаркома Капоши, красный отрубевидный волосяной лишай Девержи, себоцистоматоз или стеацитома, вульгарная пузырчатка. Две диагностированные лимфомы кожи были подтверждены иммуногистохимическим исследованием. Диагностированный саркоидоз кожи был подтвержден в УРНИИДВИиИП. Основные потоки пациентов для патогистологического исследования формируются по направлению врачей амбулаторно-поликлинического приема и стационарного отделения СККВД, однако превалируют пациенты, направленные врачами АПО. Патогистологическое исследование в диагностике кожной патологии касается не только диагностики редких дерматозов и атипичных форм, но и гипердиагностики. Так, у 2 пациентов был снят диагноз пузырчатки, у 5 — лимфомы. Можно с уверенностью утверждать, что правильную оценку патоморфологического исследования в дерматологии может скорее дать врач-дерматовенеролог, имеющий опыт клинической работы и прошедший подготовку по дерматогистологии, нежели врач-патологоанатом, только изучающий биоптаты кожи и не обладающий знаниями клинической дерматовенерологии. Планируется формирование центра дерматогистологической диагностики на базе нашего диспансера.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

71

Таблица 1. Результаты патоморфологической диагностики

Нозологические формы (по Пальцеву и Потекаеву)

2010 г.

2011 г.

2012 г.

Дерматозы, обусловленные нарушением пролиферации и дифференцировки кератиноцитов

2

5

1

Парапсориаз Лихены Экзема Зудящие дерматозы Дерматиты и токсидермии Васкулиты и ангииты Буллезные дерматозы

1 2 6 3 3 3 3

1 3 1 1 1 1

5 1 1 1 1 1 1

Заболевания соединительной ткани, атрофии

6

4

6

Дерматозы с гранулематозной реакцией

-

6

5

Болезни волосистой части головы

-

1

-

Кожные проявления нарушения обмена веществ

-

2

-

1 2 1 1 35

1 1 2 2 31

1 1 1 1 2 29

Гистиоцитозы Невусы Опухоли кожи Псевдолимфомы Лимфомы кожи Пиодермии Вирусные заболевания кожи Всего ЛИТЕРАТУРА 1. Хэм А., Кормак Д.. Гистология, пер. с англ. / Под ред. В.Л. Быкова, Ю.И. Афанасьева, Ю.С. Ченцова. — М.: МИР, 1983. — Т. 4. 2. Буллезные поражения кожи: проблемы нозологии и дифференциальной диагностики / Ю.В. Карачева, В.И. Прохоренков, А.А. Гайдаш, Т.Н. Гузей, Г.П. Чигодайкин, М.Л. Ившина // Сибирское медицинское обозрение. — 2007. — Т. 44. — № 3. — С. 10—15. 3. Руководство по гистологии / Под ред. Р.К. Данилова. В 2-х томах. изд. 2-е, испр. и доп. — СПб.: Спецлит, 2011. — Т. 1. — 831 с.

4. Шевлюк Н.Н., Стадников А.А. Морфология. — 2012. — Т. 142.— № 5. 5. Функциональная морфология кожи: от основ гистологии к проблемам дерматологии / Э.Ф. Баринов, Р.Ф. Айзятулов, М.Э. Баринова, О.Н. Сулаева // Клиническая дерматология и венерология. — 2012. — Т. 10. — № 1. — С. 90—93. 6. Паранеопластическая патология и неопластические заболевания в практике дерматолога / Л.А. Бульвахтер, М.В. Барышова, И.А. Елкина, А.С. Мун // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2003. — № 5. — С. 18—19.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология


72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.53-002-08

Фототерапия акне с помощью лазерного излучения синего диапазона (405 нм) Е.М. ГАЛКИНА, С.Р. УТЦ Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Галкина Екатерина Михайловна ассистент кафедры кожных и венерических болезней 410040, г. Саратов, пр. 50 лет октября, д. 79, кв. 41 тел. (8452) 34-10-88, e-mail: kalinina13@mail.ru

Фототерапия синим светом с длиной волны 405 нм является эффективной в лечении акне за счет производимого фотодинамического разрушения Propionibacterium acnes (P. acnes). В качестве метода объективной оценки результативности лечения использовалась флуоресцентная спектроскопия кожи и себометрия. В исследовании участвовали 24 пациента с легкой и средней степенью тяжести акне. Использовали монотерапию синим светом 405 нм, которая проводилась два раза в неделю в течение 4 недель. Положительная динамика отмечалась у 87,5% пациентов через 8 недель после завершения лечения. Инструментальные измерения функциональных показателей кожи показали, что уровень кожного сала сократился после проведения курсов фототерапии. Оранжево-красное свечение, определяемое флуоресцентной спектроскопией, после 8 недель лечения практически отсутствовало в 95,8% случаев (23 человека). Таким образом, фототерапия синим светом является эффективным, безопасным и безболезненными методом лечения легкой, средней степени тяжести акне. Ключевые слова: лечение акне, флуоресцентная спектроскопия, лазеротерапия.

Phototherapy of acne with light blue laser (405 nm) E.M. GALKINA, S.R. UTC Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky Phototherapy with light blue laser with a wavelength of 405 nm is effective in the treatment of acne produced by the photodynamic destruction of Propionibacterium acnes (P. acnes). As a method for objective evaluation of the effectiveness of treatment is used fluorescence spectroscopy and skin sebometriya. The research involved 24 patients with mild to moderate acne. Monotherapy used a light blue laser with wavelength of 405 nm, which was held twice a week for 4 weeks. Positive dynamics was observed in 87,5% of patients after completion of treatment 8 weeks passed. Instrumental measurements of functional parameters of the skin showed that the level of sebum decreased after treatment with phototherapy. Orange-red luminescence fluorescence spectroscopy determined after 8 weeks of treatment. It was virtually absent in 95,8% of patients (23 persons). Thus, the light blue phototherapy is an effective, safe and painless method of treatment of mild, moderate acne. Key words: acne treatment, fluorescence spectroscopy, lasertherapy.

Пациенты, страдающие акне, составляют почти треть всех обратившихся за дерматологической помощью [1, 2]. Клиническая и гистологическая картина акне — хронического воспалительного заболевания сальных желез, описана подробно и всесторонне, тщательно изучена эпиде-

миология заболевания, детально разобран патогенез. За последние десятилетия предложено рекордное количество препаратов и методов для терапии и профилактики [3]. Практически у 100% подростков в возрасте от 15 до 17 лет в ходе тщательного обследования обнаруживаются

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. те или иные симптомы заболевания. Причем, у каждого пятого (15—20%) диагностируется акне средней или тяжелой степени. Материальный ущерб от акне, наносимый общественному здравоохранению только в Соединенных Штатах, оценивается более чем в 3 миллиарда долларов в год [4]. Еще более существенный урон здоровью наносит неконтролируемое применение антибиотиков. Стремительно развивающаяся антибиотикорезистентность стала реальной угрозой человечеству. Фармакоиндустрия ежегодно предлагает сотни новых, все более дорогих и более токсичных антибактериальных препаратов [5-7]. В связи с этим, вполне объяснима актуальность поиска альтернативных методик терапии инфекционных заболеваний. Применительно к проблеме акне — разработка нефармакологических методов, обеспечивающих искомый терапевтический эффект [8-14]. Одна из возможных альтернатив — фототерапия с использованием излучения в синем (405-470 нм) диапазоне. Синий свет оказывает выраженный антимикробный эффект в отношении целого ряда возбудителей, среди которых Helicobacter pylori, Staphylococcus aureus и epidermidis, Streptococcus pyogenes, Propionobacterium acnes (P. acnes) и многие другие, как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии [15, 16]. Результаты исследований показали, что воздействие света с данной длиной волны обеспечивает значительное снижение уровня бактериального загрязнения кожи [17, 18]. Однако простой механический перенос результатов in vitro исследований на живой организм невозможен.

73

[23]. Снижение плотности обсеменения возбудителем под влиянием наружной терапии акне бензоил-пероксидом приводило к снижению, а затем и к полному исчезновению красной флюоресценции в области сальных желез [21]. В то же время Youn с соавторами продемонстрировали, что интенсивность оранжево-красной флюоресценции в большей степени коррелирует с количеством сального секрета, нежели зависит от количества P. acne [22]. Тем не менее, все авторы пришли к выводу, что присутствие и интенсивность оранжево-красной флюоресценции может быть ориентиром при оценке степени тяжести заболевания и контроле эффективности терапии акне. В выборе источника возбуждения флюоресценции секрета сальных желез исходили из результатов анализа спектра поглощения порфиринов, который имеет несколько пиков: максимальный расположен вблизи 405 нм — его обычно называют полосой Соре (Sore), менее выраженные, так называемые Ку (Q)-полосы, находятся в диапазоне от 500 до 700 нм [24-28] (рис. 1). При выборе источника возбуждения флюоресценции исходили из предположения, что лазеротерапия синим светом целесообразна и обоснованна лишь в том случае, когда имеется субстрат для реализации фотодинамического эффекта. В нашем случае — эндогенные порфирины, продуцируемые P. acne и находящиеся в секрете сальных желез (рис. 2). Рисунок 2. Спектры флуоресценции бактериальных порфиринов

Рисунок 1. Спектры поглощения порфиринов

Феномен точечного оранжево-красного свечения (флюоресценции) при исследовании кожи лица с помощью ультрафиолетовых лучей известен с конца двадцатых годов прошлого столетия [19]. Позднее, в 1967 году, Cornelius и Ludwig продемонстрировали, что P. acnes продуцирует копропорфирин III, ответственный за оранжево-красную флюоресценцию в лучах лампы Вуда [20]. С тех пор дерматологами предприняты многочисленные попытки фиксации интенсивности и распространенности флюоресценции копропорфирина III в сальных железах. Начиная с прос­той фотографической техники и заканчивая достаточно сложными устройствами. В большинстве работ в качестве источника возбуждения аутофлюоресценции использовалось ультрафиолетовое излучение [21-22]. McGinley с соавторами обнаружили зависимость интенсивности флюоресценции от количества колоний P. acne

Целью исследования была разработка лечебнодиагностического комплекса для изучения и обоснования целесообразности применения синего света в диагностике и терапии акне. Материалы и методы Были отобраны 24 пациента (6 мужчин и 18 женщин) с легкой и средней степенью тяжести акне. Средний возраст составлял 22,5 года (в диапазоне от 18 до 30 лет). Критериями исключения были: использование любого варианта наружного лечения акне или прием системных антибиотиков в течение 2 недель до начала исследования; использование системных ретиноидов за 3 месяца до начала исследования; положительный анамнез на наличие светочувствительности или использование в последнее время aутосенсибилизирующих препаратов; любое другое кожное заболевание, которое может затруднить оценку

дерматовенерология. косметология


74

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

степени тяжести акне; наличие системных заболеваний, которые могут повлиять на тяжесть акне сами по себе или приемом лекарственных препаратов, назначенных для их лечения; применение системных стероидов, оральных контрацептивов в течение 3 месяцев до начала исследования; беременные и кормящие женщины. Перед диагностическими и лечебными процедурами пациенты находились в клинике в одинаково стабильных условиях в течение 15 минут, а также им полностью удалялся макияж с лица. Затем проводилась клиническая оценка степени тяжести акне, инструментальные измерения уровня кожного сала, флуоресцентная спектроскопия. Степень тяжести акне оценивали с помощью классификации, предлагаемой G. Plewig, M. Kligman [29]. Себометрия проводилась с использованием прибора Soft Plus CPU (Callegari S.P.A., Италия.) Флуоресцентная спектроскопия была реализована в установке «Селкол», разработанной нами совместно с кафедрой оптики и биофотоники Саратовского государственного университета (рис. 3). Рисунок 3. Рефлектор установки «Селкол»

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. освещение поверхности кожи лица диаметром 11 см с расстояния ок. 20 см. Плотность мощности возбуждающего излучения составляет ок. 10 мВт/см2. Перед объективом регистрирующего устройства (в нашем случае цифровая камера Nikon-D 90 — матрица с 12,3 млн пикс.) закрепляется отсекающий светофильтр. Таким образом, фиксируется лишь пространственное распределение и интенсивность флюоресценции порфиринов в диапазоне от 600 до 700 нм [30]. Полученные изображения использовались для создания синтезированных изображений — путем их совмещения с обработанными участками флюоресценции. Обработка полученных изображений первоначально проводилась с помощь программы «Image J» в ручном режиме для выбора оптимального алгоритма (рис. 4). После проведения измерений выполнялись лечебные процедуры с использование установки «Лазурит». Расстояние между панелью аппарата и лицом пациента составляло 3-5 см, направление луча лазера корректировалось соответственно контуру лица (рис. 5). После процедуры повторялись инструментальные методы диагностики. Таким образом, лечение проводили дважды неделю в течение 4 недель с интервалом 3-4 дня между каждым сеансом. Рисунок 5. Лазеротерапия синим светом с использованием аппарата «Лазурит»

Рисунок 4. Спектр пропускания светофильтра (1) , спектры возбуждения (2) и флуоресценции порфиринов (3)

Устройство представляет собой осветитель и регистратор, сопряженный с персональным компьютером. Осветитель выполнен в виде рефлектора, в котором размещены 112 светоизлучающих диодов с пиком излучения на длине волны 405 нм. Рефлектор обеспечивает равномерное

Клиническая оценка проводилась до лечения, после 2, 4 и 6-го сеанса фототерапии и через 2, 4 и 8 недель после окончания процедур. Отдельно подсчитывали количество элементов на коже: закрытые комедоны, открытые комедоны, папулы, пустулы и узлы или кисты. Затем выполнялись клинические и флуоресцентные фотографии в двух проекциях, себометрия. Результаты У всех пациентов имелся II фототип кожи по Фицпатрику; 16 пациентов (66,67%) до исследования не получали никакого лечения по поводу акне, 4 (16,6%) получали наружные антибактериальные средства, 1 (4,2%) получал топические ретиноиды и 3 (12,5%) использовали лишь косметические средства для ухода за проблемной кожей лица. В начале исследования I степень тяжести заболевания была у 8 пациентов, у 16 — II степень тяжести акне. В дальнейшем при оценке клинической эффективности наблюдалось значительное улучшение у всех пациентов на протяжении проводимого исследования по сравнению с исходным уровнем. При этом значительное улучшение было у 12 пациентов из 24 (50%) после 4 недель терапии и у 21 пациента (87,5%) через 8 недель после завершения лечения. У одной пациентки наблюдалось обострение акне после 2 недель фототерапии синим светом во время

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. предменструального периода, при этом клиническая картина на коже стала соответствовать исходному уровню. По данным инструментальных измерений, количество кожного сала существенно не отличались до и после лечения, хотя некоторая тенденция к снижению имела место. При обработке полученных флуоресцентных фотографий был сделан вывод, что наиболее информативными являются те фотографии, которые были выполнены при использовании источника света оранжевой спектральной области. При этом выявлялось интенсивное (оранжевое) свечение в области высыпаний, что свидетельствовало о наличии колоний Р. acne в данной области кожного покрова (рис. 6). Наличие флюоресценции регистрировалось не во всех участках воспаления, определяемых визуально при естественном освещении. На участках поражения со сформировавшимися рубцами и кистами (акне III—IV степени тяжести), флуоресцентный сигнал, как правило, зарегистрировать не удавалось. На фоне проводимого лечения синим светом с длиной волны 405 нм на 4-й неделе исследования интенсивность оранжево-красной флуоресценции снизилась на 40% у 19 пациентов (79,2%) и у 5 пациентов ее уровень оставался прежним. После 8 недель лечения флуоресценция в области высыпаний отсутствовала у 23 человек (95,8%) и у 1 (4,2%) ее уменьшение составило 50% (показаны все этапы обработки — от получения изображения флюоресценции, до совмещения результатов цифровой обработки изображения с исходными фотоизображениями, полученными без светофильтров). Рисунок 6. Флуоресценция в области высыпаний

Обсуждение Акне является многофакторным заболеванием, патогенез которого включает в себя четыре основных компонента: фолликулярный гиперкератоз, повышенная секреция кожного сала, колонизация волосяных фолликулов P. acnes и воспаление [31]. В частности, P. acnes играют ключевую роль в развитии данного заболевания. Было доказано, что бактерии выделяют порфирины, взаимодействие которых с определенными световыми волнами приводит к фотодинамической реакции. Эта реакция стимулирует

75

образование свободных радикалов и синглетных форм кислорода, вызывающих гибель бактерий [32]. О количественном составе микрофлоры у больных с акне можно судить по увеличению уровня флуоресценции на определенном участке кожного покрова. Высокие концентрации эндогенных порфиринов в областях пораженной кожи, обсемененных P. acnes, приводят к увеличению уровня флуоресценции по сравнению с этими же показателями, характерными для нормальной кожи [33]. Флуоресценция эндогенных порфиринов напрямую зависит от количества P. acnes, однако необходимо учитывать и другие функциональные показатели кожи. В отношении уровня кожного сала, можно выявить тенденцию к снижению данного показателя в процессе лечения, что, в свою очередь, влияет на одно из важных звеньев патогенеза акне [34]. Выводы При лечении синим светом с длиной волны 405 нм значительное улучшение было у 12 пациентов из 24 (50%) после 4 недель терапии и у 21 пациента (87,5%) через 8 недель после завершения лечения. Не было выявлено негативного влияния на кожу лица после проведенной фототерапии. Интенсивность оранжево-красной флуоресценции снизилась на 40% у 19 пациентов (79,2%), и у 5 пациентов ее уровень оставался прежним после 4 недель фототерапии. После 8 недель лечения флуоресценция в области высыпаний практически отсутствовала у 23 человек (95,8%) и у 1 (4,2%) ее уменьшение составило 50%. Таким образом, лазеротерапия синим светом является эффективной, безопасной, безболезненной и простой в выполнении процедурой для лечения легкой и средней степени тяжести акне. Литература 1. Leyden J.J. Therapy for acne vulgaris // N. Engl. J. Med. — 1997. — № 336. — P. 1156—1162. 2. Mulder M.M.S., Sigurdsson V., van Zuuren E.J., Klaassen E.J., Faber J.A.J. et al. Psychosocial impact of acne vulgaris. Evaluation of the relation between a change in clinical acne severity and psychosocial state // Dermatology. — 2001. — № 203. — Р. 124—130. 3. Burton J.L., Cunliffe W.J., Stafford I., Shuster S. The prevalence of acne vulgaris in adolescence // Br. J. Dermatol. — 1971. — № 85. — Р. 119—126. 4. Siri Knutsen-Larson, Annelise L. Dawson et al. // Dermatologi Clin. — 2012. — № 30. — Р. 99—106. 5. Pawin H., Beylot C., Chivot M., Faure M., Poli F., Revuz J. et al. Physiopathology of acne vulgaris: Recent data, new understanding of the treatments // Eur. J. Dermatol. — 2004. — № 14. — Р. 4—12. 6. Longshore S.J., Hollandsworth K. Acne vulgaris: One treatment does not fit all // Cleve Clin. J. Med. — 2003. — № 70. — Р. 672—674. 7. Gollnick H.P., Krautheim A. Topical treatment in acne: Current status and future aspects // Dermatology. — 2003. — № 206. — Р. 29—36. 8. Eady E.A., Jones C.E., Tipper J.L. et al. Antibiotic resistant propionibacteria in acne: Need for policies to modify antibiotic usage // BMJ. — 1993. — № 306. — Р. 555—556. 9. Eady E.A. Bacterial resistance in acne // Dermatology. — 1998. — № 196. — Р. 59—66. 10. Coates P., Vyakrnam S., Eady E.A., Jones C.E., Cove J.H., Cunliffe W.J. Prevalence of antibiotic-resistant propionibacteria on the skin of acne patients: 10-year surveillance data and snapshot distribution study // Br. J. Dermatol. — 2002. — № 146. — Р. 840—848. 11. Cooper A.J. Systemic review of Propionibacterium acnes resistance to systemic antibiotics // Med. J. Aust. — 1998. — № 169. — Р. 259—261. 12. Stern R.S. When a uniquely effective drug is teratogenic: The case of isotretinoin // New Engl. J. Med. — 1989. — № 320. — Р. 1007—1009. 13. Hull P.R., D’Arcy C. Isotretinoin use and subsequent depression and suicide: Presenting the evidence // Am. J. Clin. Dermatol. — 2003. — № 4. — Р. 493—505. 14. Kaminsky A. Less common methods to treat acne // Dermatology — 2003. — № 206. — Р. 68—73. 15. Maclean M., MacGregor S.J., Anderson J.G. and Woolsey G. Inactivation of bacterial pathogens following exposure to light from a 405-nanometer lightemitting diode array // Appl. Env. Microbiol. — 2009. — № 7. — Р. 1932—1937. 16. Guffey J.S. and Wilborn J. In vitro bactericidal effects of 405-nm and 470nm blue light // Photomed. Laser Surg. — 2006. — № 24 (6). — Р. 684—688. 17. Maclean M., MacGregor S.J., Anderson J.G., Woolsey G.A., Coia J.E.. Environmental decontamination of a hospital isolation room using high-intensity narrow-spectrum light // Hosp. Infect. — 2010. — № 76 (3). — Р. 247—251. 18. Roehlecke C., Schaller A., Knels L. and Funk R.H.W. The influence of sublethal blue light exposure on human RPE cells // Mol. Vis. — 2009. — № 15. — Р. 1929—1938. 19. Bommer S. Hauntuntersusuchungen im gefilteren Quarzlicht // Kiln.

дерматовенерология. косметология


76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Wochenschr. — 1927. — № 6 — Р. 1142—1144. 18. Charakida A., Seaton E.D, Charakida M., Mouser P., Avgerinos A., Chu A. C. Phototherapy in the treatment of acne vulgaris: What is its role? // Am. J. Clin. Dermatol. — 2004. — № 5. — Р. 211—216. 19. Kjeldstad B., Johnsson A. An action spectrum for blue and near ultraviolet inactivation of Propionibacterium acnes; with emphasis on a possible porphyrin photosensitization // Photochem Photobiol. — 1986. — № 43. — Р. 67—70. 20. Cornelius C.E. III, Ludwig G.D. Red fluorescence of comedones: production of porphirins by Corynebacterium acnes // J. Invest. Dermatol. — 1967. — № 49. — Р. 368—370. 21. Pagnoni A., Kligman A.M., Kollias N., Golberg S., Stoudemayr. Digital fluorescence photography can assess the suppressive effect of benzoyl peroxide on Propionibacterium acnes // J. Am. Acad. Dermatol. — 1999. — № 41. — Р. 710—716. 22. Youn S.W., Kim J.H., Lee J.E., Kim S.O., Parc K.C. The facial red fluorescence of ultraviolet photography: is this color due to Propionibacterium acnes or the unknown content of secreted sebum? // Skin Res. Technol. — 2009. — № 15. — Р. 230—236. 23. McGinley K.J., Webster G.F., Leyden J.L. Facial follicular porphyrin fluorescence: correlation with age and density of Propionibacterium acnes // Br. J. Dermatol. — 1980. — № 102. — Р. 437—441. 24. Sigurdsson V., Knulst A.C., van Weelden H. Phototherapy of acne vulgaris with visible light // Dermatology. — 1997. — № 194. — Р. 256—260. 25. Cunliffe W.J., Goulden V. Phototherapy and acne vulgaris // Br. J. Dermatol. — 2000. — № 412. — Р. 855—856.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. 26. Elman M., Lebzelter J. Light therapy in the treatment of acne vulgaris // Dermatol. Surg. — 2004. — № 30. — Р. 139—146. 27. Ross E. V. Optical treatments for acne // Dermatol. Ther. — 2005. — № 18. — Р. 253—266. 28. Bhardwaj S.S., Rohrer T.E., Arndt K. Lasers and light therapy for acne vulgaris // Semin. Cutan. Med. Surg. — 2005. — № 24. — Р. 107—112. 29. Plewig G., Kligman A. Acne and rosacea. — Berlin: Springer-Verlag, 1993. 30. Arakane K., Ryu A., Hayashi C., Masunaga T., Shinmoto K., Mashiko S. et al. Singlet oxygen (1 delta g) generation from coproporphyrin in Propionibacterium acnes on irradiation // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1996. — № 223. — Р. 578—582. 31. Ashkenazi H., Malik Z., Harth Y., Nitzan Y. Eradication of Propionibacterium acnes by its endogenic porphyrins after illumination with high intensity blue light // FEMS Immunol. Med. Microbiol. — 2003. — № 35. — Р. 17—24. 32. Futsaether C.M., Kjeldstad B., Johnsson A. Intracellular pH changes induced in Propionibacterium acnes by UVA radiation and blue light // J. Photochem. Photobiol. — 1995. — № 31. — Р. 125—131. 33. Утц С.Р., Долотов Л.Е., Синичкин Ю.П., Галкина Е.М., Каткова И.О. Оценка распространенности и тяжести патологического процесса у больных акне с использованием in vivo флуоресцентной диагностики // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — Т. 8. — № 2. — С. 668—671. 34. Papageorgiou P., Katsambas A., Chu A. Phototherapy with blue (415 nm) and red (660 nm) light in the treatment of acne vulgaris // Br. J. Dermatol. — 2000. — № 142. — Р. 973—978.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

77

организация дермато-венерологической службы УДК 616-073.2(470+571)

История организации медицинских осмотров декретированного контингента в России И.К. МИНУЛЛИН, И.В. ГАРИФУЛЛИНА, Г.Г. ВАФИНА, Т.С. ШАРЛЫКОВА Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Гарифуллина Ирина Владимировна заведующая отделением профилактических медицинских осмотров 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. (843) 236-40-86, e-mail: kazankvd@mail.ru

Представлен порядок формирования в России нормативно-законодательной базы по организации профилактических медицинских осмотров работников из числа декретированных контингентов за последние 90 лет. Ключевые слова: работники декретированной группы, профилактический медицинский осмотр, инфекции, передаваемые половым путем.

The history of the organization of medical examinations of decreed contingent in Russia I.K. MINULLIN, I.V. Garifullina, G.G. Vafina, T.S. SHARLYKOVA Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan The order of the formation of a Russian legal and regulatory framework for the organization of preventive medical examinations of workers from a decreed contingent in the last 90 years is presented. Key words: workers from decreed groups, a preventive medical examination, sexually transmitted infections.

В 20—30-х годах прошлого столетия, когда молодое социалистическое государство боролось с «тяжелым наследием царизма» в виде эпидемий тифа, холеры и чумы (которые на самом деле были следствием гражданской войны), в России увеличилось количество заболеваний сифилисом, приводящее к инвалидизации населения и смертельным случаям. В связи с этим, в 1921 г. правительством был издан декрет об обязательном прохождении медицинского осмотра работниками общественного питания, торговли, пищевой промышленности, роддомов, детских больниц, организованных дошкольных учреждений и других предприятий, в соответствии с разработанным «Перечнем». Так создается перечень работников «декретированной» группы, которые проходили обязательный медосмотр, как при устройстве на работу, так и с определенной периодичностью. В связи с ростом заболеваемости венерическими болезнями, особенно сифилисом, гонореей, заразными кожными (чесотка, микозы), в период после Великой Отечественной войны вновь были изданы соответствующие приказы МЗ СССР, направленные на снижение вышеуказанных заболеваний и активизацию профилактической работы, в том числе на регулярное проведение профилактических медицинских осмотров лиц декретированных профессий. Разработана Инструкция государственного санитарного инспектора СССР от 06.02.1961 г. № 352-61 [1], где чет-

ко указывалось, что работники должны пройти осмотр у врача-дерматовенеролога и лабораторные обследования на венерические заболевания в кожно-венерологических учреждениях 4 раза в году с интервалом в 3 месяца. В начале семидесятых годов, в период крайне незначительной заболеваемости сифилисом в стране, функция проведения профилактических медицинских осмотров декретированного контингента была передана в соматические поликлиники и центральные районные больницы, где в штатах имелись врачи-дерматовенерологи. В 1987 г. Главным государственным санитарным врачом СССР была утверждена «Инструкция об обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследованиях» № 4538-87 [2]. В сентябре 1989 г. издается приказ Минздрава СССР № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств» [3], где сконцентрированы все контингенты и виды лабораторных исследований, которым они подлежали. 07.12.1993 г. на фоне резкого подъема заболеваемости венерическими болезнями I и II поколения издается приказ МЗ РФ № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» [4]. Приказ регламентировал проведение медицинских осмотров на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и зараз-

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

78

ные кожные заболевания на базе кожно-венерологических учреждений, а это в свою очередь позволяло обеспечить преемственность между кабинетами медосмотров и лечебными подразделениями специализированной службы. Однако, несмотря на свою профессиональную адекватность и полноценность, в процессе общей регламентации приказов Министерства здравоохранения РФ, приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. № 119 [5] настоящий приказ признан утратившим силу. Требования к проведению медицинских осмотров на инфекционную заболеваемость устанавливались утвержденным в 1997 году приказом Минздрава России № 244 «О проведении обязательных предварительных, при поступлении на работу и периодических медицинских обследований» [6]. Этим нормативным правовым актом утверждены Перечень предприятий и категорий работников, подлежащих обязательным медицинским осмотрам на инфекционные и паразитарные заболевания, объемы и кратность их обследований. В июле 2001 г. издан приказ МЗ РФ № 291 [7], где было указано, что в структуру кожно-венерологических диспансеров входит отделение профилактических медицинских осмотров. Приказом Роспотребнадзора РФ от 20.05.2005 г. № 402 «О личной медицинской книжке и санитарном паспорте» [8] в качестве единого документа при прохождении медицинского осмотра была утверждена форма личной медицинской книжки. В последующие годы стали издаваться приказы Минздрава РФ, которые все более усложняли проблему медицинских осмотров. Так, в приказах МЗиСР РФ от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)» [9] и от 16.05.2005 г. № 338 «О внесении изменений в приложение № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 г. № 83» [10] были объединены в общий список лица, работающие с вредными веществами и подлежащие обследованию на ИППП. Объединение двух разных по сути медицинских осмотров привело к выдаче единой лицензии на проведение этих медицинских осмотров. С введением в действие Трудового кодекса Российской Федерации, органы местного самоуправления получили право принимать решения о введении в отдельных организациях дополнительных условий и показаний к проведению медицинских осмотров, а именно дополнять и конкретизировать перечни работ, утвержденные на федеральном уровне, но применительно к местным условиям. Введение с января 2012 г. на территории Российской Федерации в действие приказа МЗиСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н [11] свело воедино Порядок медицинского осмотра с целью определения состояния здоровья работников, своевременного выявления заболеваний, начальных форм профессиональных заболеваний (взамен утративших силу приказов № 83 и № 90) [12]. Издание указанного

    

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. приказа было обусловлено целью обеспечения единого регламента медицинских осмотров различных групп работающих в рамках единого нормативного документа Минздрава. Однако опыт практического применения данного документа привел к появлению множества вопросов, требующих безотлагательных решений. Таким образом, несмотря на то, что история проведения медицинских осмотров на инфекционные заболевания насчитывает более 90 лет, в настоящее время ситуация в этой области с точки зрения законодательства продолжает оставаться сложной и противоречивой. Литература 1. Министерство здравоохранения СССР / Инструкция государственного санитарного инспектора СССР от 06.02.1961 г. № 352-61 «Инструкция по проведению обязательных профилактических медицинских обследований лиц, поступающих на работу и работающих в пищевых предприятиях, на сооружениях по водоснабжению, в детских учреждениях и др.». 2. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор СССР / Главный государственный санитарный врач СССР / «Инструкция об обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследованиях» № 4538-87. 3. Министерство здравоохранения СССР / Приказ Минздрава СССР от 29.09.1989 г. № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств». 4. Министерство здравоохранения Российской Федерации / Приказ Минздрава РФ от 07.12.1993 г. № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем». 5. Министерство здравоохранения Российской Федерации / Приказ Минздрава РФ от 21.03. 2003 г. № 119 «Об утверждении перечня утративших силу приказов Минздрава РСФСР, Минздравмедпрома России и Минздрава России по разделу: «Организация и развитие медицинской помощи населению». 6. Министерство здравоохранения Российской Федерации / Приказ Минздрава РФ от 14.08.1997 г. № 244 «О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследований». 7. Министерство здравоохранения Российской Федерации / Приказ Минздрава РФ от 30.07. 2001 г. № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем». 8. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека / Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 20.05.2005 г. № 402 «О личной медицинской книжке и санитарном паспорте». 9. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации / Приказ МЗиСР России от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». 10. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации / Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 мая 2005 г. № 338 «О внесении изменений в приложение № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 16 августа 2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». 11. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации / Приказ МЗиСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». 12. Министерство здравоохранения Российской Федерации / Приказ Минздрава РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».

Вниманию читателей! Темы номеров в 2013 году: Неврология. Психиатрия  Педиатрия Хирургия. Онкология  Акушерство. Гинекология. Эндокринология Кардиология. Кардиохирургия Дополнительные номера: Стоматология - Офтальмология Антимикробная терапия. Пульмонология - Дерматовенерология. Косметология

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

79

УДК 616-073.2:314.7

Государственный контроль за организацией медицинского освидетельствования иностранных граждан Г.Г. ВАФИНА Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Согласно Концепции государственной миграционной политики РФ на период до 2025 г. особую значимость приобретают вопросы совершенствования медицинской помощи иностранным гражданам. Для недопущения заноса в страну заболеваний, представляющих опасность для окружающих, необходимо усилить государственный контроль за вопросами организации медицинского освидетельствования иностранных граждан. Ключевые слова: иностранный гражданин, медицинское освидетельствование, стандарт, государственный контроль.

Вафина Гузель Гакильевна заместитель главного врача 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. (843) 238-89-84, e-mail: kazankvd@mail.ru

State control over the organization of the medical examination of foreigners G.G. VAFINA Republican Clinical Skin and Venereal Diseases dispensary, Kazan According to the concept of the state migration policy of the Russian Federation for the period up to 2025, special importance attaches to the issues of improving medical assistance to foreign nationals. To prevent the introduction of disease into the country, representing a danger to others, it is necessary to strengthen the state control over the organization of medical examinations of foreign nationals. Key words: foreigner, medical examination, standard, state control.

Глобальные политические изменения, происшедшие в России в конце XX века, стали новыми факторами, стимулирующими миграционные процессы и определившими динамику общественного здоровья. Распад СССР на независимые государства стал причиной масштабной миграции, которая актуализировала проблемы адаптации мигрантов в новых условиях [1] и не могла не повлиять на эпидемическую ситуацию в Российской Федерации. Согласно последним исследованиям Всемирного банка, по количеству мигрантов Россия занимает 2-е место в мире, уступая лишь США. Общая численность мигрантов на территории Российской Федерации, включая нелегальных, оценивается экспертами в 5—12 млн человек. В настоящее время основная доля миграционного притока населения в РФ формируется в результате переселения людей из Средней Азии, Закавказья, Казахстана и Украины. Мигранты из этих регионов составляют более 90% от общего числа вынужденных переселенцев, прибывших из ближнего зарубежья.

В последние годы вопросам нивелирования проблем мигрантов, а также их адаптации в условиях РФ уделяется самое пристальное внимание. В.В. Путин в своей программной статье «Россия: национальный вопрос» (2012) отметил: «Нам важно, чтобы мигранты могли нормально адаптироваться в обществе» [2]. На протяжении последних лет в РФ уделяется большое внимание недопущению мигрантов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также усилению государственного контроля за качеством проводимых медицинских освидетельствований иностранных граждан и выдворению выявленных больных из страны. Так, из письма руководителя Роспотребнадзора Г.Г. Онищенко № 01/6865-12-32 от 19.06.2012 г. [3] следует, что в 2011 г. выявлено 6114 лиц с заболеваниями, являющимися основанием для принятия решения о нежелательности пребывания в РФ, в том числе ВИЧ-инфицированных (1215 человек), больных туберкулезом (2653), больных

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

80

инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), (2246). Также зарегистрировано 1724 больных с другими инфекционными заболеваниями. Из выявленных в 2011 г. 6114 лиц с инфекционными заболеваниями 727 человек покинули РФ самостоятельно или депортированы. В стране отсутствует эффективная организация медицинского освидетельствования иностранных граждан и учет проведенных обследований. Географо-экономическое положение Республики Татарстан, политическая стабильность в Республике, высокие темпы экономического развития и прогрессивная инвестиционная политика обусловливают рост интенсивности трудовой миграции некоренного населения, беженцев и вынужденных переселенцев. Так, за 2011 г. количество иностранных граждан, поставленных на миграционный учет в РТ, составило 142209 человек [4]. Уровень заболеваемости среди мигрантов значительно выше, чем среди коренного населения Республики Татарстан. Так, заболеваемость ИППП среди мигрантов выше,

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. чем среди населения республики в 3-5 раз, сифилисом — в 5-7,5 раза, туберкулезом — в 3,5-6 раз, ВИЧ-инфекцией — в 3-5 раз. Медицинское освидетельствование иностранных граждан, лиц без гражданства, получающих вид на жительство или временное проживание, или разрешение на работу, согласно постановлению Правительства РФ от 02.04.2003 г. № 188 [5], включает: обследование на сифилис, ВИЧинфекцию, хламидийную лимфогранулему, шанкроид, лепру, туберкулез. В 2010 г. на базе Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера открыто отделение медицинского освидетельствования иностранных граждан. Иностранные граждане проходят обследование в одном учреждении (принцип «единого окна») у врача-дерматовенеролога на ИППП, сифилис, хламидийную лимфогранулему, лепру; у врача-нарколога на наличие психотропных и наркотических веществ; у врачафтизиатра на туберкулез; лабораторное обследование на ВИЧ-инфекцию; рентгенографию органов грудной клетки.

Таблица 1. Отличия организации медосвидетельствования иностранных граждан, проводимого в государственных специализированных учреждениях здравоохранения и в учреждениях здравоохранения иных форм собственности

Проведение медосвидетельствования в КВД

Проведение медосвидетельствования в учреждениях здравоохранения иных форм собственности

1

Согласно стандартам (весь цикл от начала обследования до лечения занимает 24 часа)

Не соответствует стандартам

2

Больные получают своевременное лечение, так как обследование и лечение оказываются в одном учреждении

Больные несвоевременно доходят до КВД на дообследование и лечение

3

Проводится микроскопическое исследование на ИППП на безвозмездной основе (по желанию иностранного гражданина)

Не проводится микроскопическое исследование на ИППП

4

Проводится обследование на хламидийную лимфогранулему

Не проводится обследование на хламидийную лимфогранулему

5

Обследование на лепру проводится врачамидерматовенерологами и лаборантами, прошедшими квалификационную подготовку на курсах усовершенствования по лепре

Обследование на лепру не проводится, кадры не подготовлены

6

Статистика достоверна

Статистика недостоверна, отчеты не всегда направляется в территориальные органы управления здравоохранения и Роспотребнадзора

7

Эпидемиологическая мобильная группа, патронажная служба проводят розыск больных

Отсутствуют эпидгруппа, патронажная служба, поэтому розыск больных не проводится

8

Имеется компьютерная база на больных сифилисом, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, наркоманией

Отсутствует компьютерная база на больных сифилисом, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, наркоманией

9

Современная лабораторно-диагностическая база достаточна для диагностики и лечения

Лабораторно-диагностическая база недостаточна (не проводятся специфические лабораторнодиагностические исследования)

10

При устройстве иностранного гражданина на работу, связанную с общепитом, торговлей и др. («декретированный контингент») данные о прохождении медосмотра заносятся в личную медицинскую книжку без дублирования анализов

Декретированный контингент должен повторно пройти медосмотр

11

Проводится санитарно-просветительская работа

Санитарно-просветительская работа не проводится

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Концепция работы Центра реализована на территории Республики Татарстан посредством приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 30.12.2010 г. № 1681 «Об открытии отделения медицинского освидетельствования иностранных граждан по принципу «единого окна» [6] и постановления Кабинета министров Республики Татарстан от 13.01.2012 г. № 17 «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Татарстан» [7]. Проведение медосвидетельствования иностранных граждан осуществляется согласно утвержденным стандартам [8]. В последние годы медицинским освидетельствованием иностранных граждан в ряде территорий занимаются как специализированные учреждения здравоохранения, так и учреждения здравоохранения иных форм собственности. Медицинские освидетельствования иностранных граждан, проводимые в неспециализированных учреждениях здравоохранения, отличают: низкая выявляемость ИППП, несоблюдение стандартов, неполный объем лабораторно-диагностических исследований, недостоверная статистика. Организация медицинского освидетельствования в неспециализированных учреждениях здравоохранения иных форм собственности и дальнейшее перенаправление в специализированные учреждения является зачастую неэффективными и формальными, так как больные не получают своевременное лечение и распространяют заболевания, представляющие опасность для окружающих, среди населения. Преимущества организации медосвидетельствования иностранных граждан, проводимого в государственных специализированных учреждениях здравоохранения, отражены в таблице 1. В рамках работы отделения планируется создание информационно-аналитической базы «Система учета оказанной медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства», которая позволит автоматизировать и сократить время регистрации и проведения лабораторных исследований, осуществить оперативную передачу данных о проведенных медицинских освидетельствованиях мигрантов в УФМС России и Министерство здравоохранения по субъекту Российской Федерации, обеспечить обмен данными между специализированными учреждениями здравоохранения, органами Роспотребнадзора, Министерством здравоохранения и УФМС России, а также вести контроль за выдачей разрешений на временное проживание, работу или вида на жительство, создать единый банк данных. Согласно постановлению Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715 инфекции, передаваемые половым путем, наряду с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, чумой, холерой отнесены к заболеваниям, представляющим опасность для окружающих и социально-значимым [9]. Опыт организации медицинского освидетельствования иностранных граждан на базе ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» (г. Казань) привел к следующим результатам:

81

1. Повышению доступности медицинской помощи для иностранных граждан, лиц без гражданства; 2. Повышению качества медико-социального обслуживания трудовых мигрантов в сфере правовых, социальных услуг, санитарно-просветительной работы; 3. Улучшению ситуации в сфере межнациональных отношений; 4. Повышению мотивации трудовых мигрантов и членов их семей к формированию навыков здорового образа жизни, профилактики социально-значимых заболеваний. Повышению ответственности мигрантов за сохранение и поддержание своего здоровья; 5. Улучшению взаимодействия между медицинскими учреждениями, органами МВД, Роспотребнадзора, УФМС, землячествами и диаспорами; 6. Усилению государственного контроля за выявлением представляющих опасность для окружающих и социальнозначимых заболеваний среди иностранных граждан. Заключение. Во избежание потери государственного контроля над социально-значимыми заболеваниями, медицинское освидетельствование иностранных граждан должно проводиться в государственных специализированных учреждениях здравоохранения. Все вышеизложенное согласуется с Концепцией государственной миграционной политики РФ на период до 2025 г. Литература 1. Иванова М.В. Психическое здоровье мигрантов (клинические, социально-психологические и реабилитационные аспекты): автореф. дис. … канд. мед. наук. — Томск, 2007. — 23 с. 2. Путин В.В. Россия: национальный вопрос [Электронный ресурс]. — URL: http://www.ng.ru/politics/2012-01-23/1_national.html (дата обращения: 15.09.2012) 3. Федеральная служба Роспотребнадзора / Письмо руководителя Федеральной службы Роспотребнадзора Г. Г. Онищенко № 01/6865-12-32 от 19.06.2012 г. «О повышении эффективности работы с иностранными гражданами и лицами без гражданства, обращающимися за получением разрешения на временное проживание на территории РФ». 4. Сабурская С.Х. Протокол заседания круглого стола по теме «Медикосоциальные проблемы трудовой миграции в РТ». — Казань, 2012. — 5 с. 5. Правительство Российской Федерации / Постановление Правительства РФ от 02.04.2003 г. № 188 «О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа им в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации». 6. Министерство здравоохранения Республики Татарстан / Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 30.12.2010 г. № 1681 «Об открытии отделения медицинского освидетельствования иностранных граждан по принципу «единого окна». 7. Кабинет министров Республики Татарстан / Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 13.01.2012 г. № 17 «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Татарстан». 8. Минуллин И.К., Вафина Г.Г. Организация медицинского освидетельствования иностранных граждан, лиц без гражданства, получающих вид на жительство или временное проживание, или разрешение на работу (трудовых мигрантов) на территории российской Федерации: методические рекомендации. — М., 2012. — 42 с. 9. Правительство Российской Федерации / Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социальнозначимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих».

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» дерматовенерология. косметология


82

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616-073.2

Проблемы практического применения приказа МЗиСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н в рамках проведения медицинских осмотров декретированного контингента Г.Г. ВАФИНА, И.К. МИНУЛЛИН, И.В. ГАРИФУЛЛИНА Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань

Гарифуллина Ирина Владимировна заведующая отделением профилактических медицинских осмотров 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. (843) 236-40-86, e-mail: kazankvd@mail.ru

Представлены вопросы реализации положений приказа МЗиСР от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных … факторов и работ», … и «Порядка проведения медицинских осмотров…» на региональном уровне. Обобщены основные проблемы в организации проведения профилактических медицинских осмотров на инфекционную заболеваемость лиц из числа декретированных профессий. Ключевые слова: профилактический медицинский осмотр, декретированный контингент.

Problems of practical application of the order of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation from 12.04.2011 № 302n as part of the medical examination decreed contingent G.G .Vafina, I.K. Minullin, I.V. Garifullina Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan There are issues of implementation of the provisions of the order of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation from 12.04.2011 Number 302nd «On approval of the lists of harmful factors and work ...» ... and «Order of medical examinations ...» at the regional level. Summary of the major problems in the organization of preventive medical examinations on the incidence of infectious persons from decreed professions is presented. Key words: preventive medical examination, decreed contingent.

До января 2012 г. на территории Российской Федерации система профилактических медицинских осмотров была представлена двумя основными видами: осмотром с целью определения профессиональной пригодности работника и в целях профилактики распространения инфекционных заболеваний. Медицинский осмотр работников, чья деятельность связана с профессиональной вредностью, регламентировался приказом Минздрава РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» [1], приказом МЗ и СР России от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при

выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядка проведения этих осмотров (обследований)» [2]. В указанных приказах определялся порядок проведения, перечень обязательных лабораторных исследований и набор специалистов при проведении медицинского осмотра на профессиональную пригодность, а также кратность его прохождения. Объемы и перечень обследований при проведении медицинского осмотра работников определенных профессий (декретированный контингент) определялся, прежде всего, санитарными правилами и нормативами, а также приказами службы Роспотребнадзора.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Введение в действие с января 2012 г. единого приказа МЗ и СР от 12.04.2011 г. № 302н [3] было обусловлено необходимостью сведения воедино регламентов медицинского осмотра различных групп работающих в рамках единого нормативного документа Минздрава. Однако опыт практического применения данного документа привел к появлению ряда противоречий и сложностей при его реализации. В приказе не было учтено, что медицинские осмотры работников вредных профессий и декретированного контингента являются медицинскими обследованиями, разными по своим целям и осматриваемому контингенту работников. Поэтому они существенно отличаются как кратностью осмотров и применяемыми методами исследования, так и составом врачебных комиссий и перечнем дополнительных противопоказаний. Включенные в перечень работники декретированной группы не имеют фактора вредности. Однако эти работники сами могут быть источником массового заражения и распространения инфекций, т.к. заняты преимущественно в сфере обслуживания и находятся в контакте с большим количеством людей, в т.ч. и детского возраста. Большой состав комиссии в редакции приказа 302н привел к резкому удорожанию стоимости медицинского осмотра и, как следствие, к искусственному сокращению списка работников. При проведении медицинского осмотра лиц декретированной группы в обязательном порядке требуется участие врача-психиатра или психиатра-нарколога, однако выявить патологию наркологического и психиатрического профиля в ходе только визуального осмотра, без лабораторных исследований и, не располагая базой данных о лицах, состоящих на учете по поводу соответствующих заболеваний, невозможно. Помимо обязательного участия врачей-специалистов, при проведении медицинских осмотров всем обследуемым в обязательном порядке проводятся: общий анализ крови и анализ мочи, электрокардиография, биохимический скрининг, маммография или УЗИ молочных желез. Увеличение объема исследований привело к удлинению времени на проведение полного медицинского осмотра. Также вызывает ряд вопросов порядок оформления медицинской документации. Согласно ст. 34 Федерального закона от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» [4], данные о прохождении медицинских осмотров в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний подлежат внесению в личные медицинские книжки. Однако в приказе МЗиСР РФ

83

№ 302н не указывается точно, какие данные вносятся в личную медицинскую книжку, тогда как в разделе общего порядка проведения указывается, что при проведении предварительного или периодического медицинского осмотра на работника заполняется Паспорт здоровья, в котором указываются заключения врачей-специалистов, принимавших участие в медицинского осмотра работника, результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра. Кроме того, кратность обследования врачомдерматовенерологом лиц декретированной группы 1 раз в год представляется недопустимой с точки зрения особенностей эпидемического процесса при инфекциях, передаваемых половым путем. Учитывая, что в региона�� России отмечается различный уровень заболеваемости инфекционными болезнями, целесообразно закрепить в приказе право субъектов РФ по решению органов самоуправления устанавливать свои временные порядки (в т.ч. кратность и объемы медосмотра) в зависимости от эпидемической ситуации в регионе, что соответствует положению Трудового кодекса России (ч. 4 ст. 213) [5]. В связи с возникшими противоречиями в ходе реализации, приказ МЗиСР РФ № 302н требует тщательной проработки с учетом особенностей медицинских осмотров, проводимых, как с целью экспертизы профессиональной пригодности, так и в рамках медицинского осмотра работников декретированной группы. Литература 1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». 2. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Приказ от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)». 3. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Приказ от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». 4. Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения». 5. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12. 2001 г. № 197-ФЗ.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология


84

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.97-08(470.51)

Опыт организации борьбы с инфекциями, передаваемыми половым путем, в Удмуртской Республике В.А. МЕРЗЛЯКОВ, М.С. АЛЕКСЕЕВА, Р.Ю. ГАЗИЗУЛИН, А.И. НИКОЛАЕВ Республиканский кожно-венерологический диспансер МЗ УР, г. Ижевск

Алексеева Мария Сергеевна заместитель главного врача 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 100 тел. (3412) 63-69-11, e-mail: rkvd13@gmail.com

Для снижения заболеваемости ИППП в Удмуртской Республике разработан комплекс организационных мероприятий: Правительством УР разработана и утверждена ведомственная целевая программа «Инфекции, передаваемые половым путем», Министерством здравоохранения УР издан приказ «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем и заразных кожных болезней в Удмуртской республике», создан и функционирует Центр по профилактике, контролю и лечению ИППП для детей и подростков «Доверие», активизирована совместная работа врачей-дерматовенерологов с врачами смежных специальностей, утверждена маршрутизация пациентов дерматовенерологического профиля, организованы межмуниципальные медицинские центры. В результате проводимых организационных и лечебно-профилактических мероприятий удалось достигнуть значительного снижения заболеваемости и стабилизировать эпидемиологическую ситуацию с ИППП. Ключевые слова: организационные мероприятия, инфекции, передаваемые половым путем.

The experience of organization of control against sexually transmitted infections in the Udmurt Republic V.A. Merzliakov, M.S. Alexeyeva, R.Y. Gazizulin, A.I. Nikolaev Republican Skin and Venereal Diseases Dispensary MH UR, Izhevsk To reduce the incidence of STIs in the Udmurt Republic was developed a set of institutional arrangements: Government of Udmurt Republic developed and approved the departmental target program «Sexually transmitted infections,» the Ministry of Health of the Udmurt Repuplic issued an order «On measures to prevent the spread of infections, sexually transmitted diseases and infectious skin diseases in the Udmurt republic, «and created a Centre for the prevention, control and treatment of sexually transmitted infections for children and adolescents «The Trust», collaboration of dermatovenereologists with doctors related specialties is realized, approved routing patients of dermatovenereologic profile, inter-municipal health centers are organized. As a result of organizational and medical and preventive measures managed to achieve a significant reduction in morbidity and stabilize the epidemiological situation of STIs. Key words: organizational arrangements, sexually transmitted infections.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. В 2009 году в Удмуртской Республике было зарегистрировано 10787 больных инфекциями, передаваемыми половым путем, что составило 718,1 случая на 100 тыс. населения (РФ в 2009 году — 381,9) [1]. Уровень заболеваемости в Удмуртской Республике в 2009 году превышал средний показатель по РФ в 1,9 раза. Тенденции к снижению заболеваемости не отмечалось. По числу инфицированных сифилисом Удмуртия находилась на 10-м месте среди субъектов Российской Федерации и на 1-м месте в Приволжском федеральном округе: в 2009 году показатель составил 101,1 на 100 тыс. населения (по Российской Федерации — 53,3) [1]. Вызывала особую тревогу высокая заболеваемость сифилисом среди детей и подростков — в 2009 году она составила 5,7 на 100 тыс. детского населения, что в 2 раза выше, чем в целом по России. Важной медикосоциальной проблемой является ежегодная регистрация случаев вновь выявленного сифилиса у беременных. В 2009 году вновь установлен диагноз сифилиса 119 беременным, из них скрытые формы сифилиса у 78 человек (65,5%). По числу инфицированных гонококковой инфекцией Удмуртская Республика находилась на 8-м месте среди субъектов Российской Федерации и на 1-м месте в Приволжском федеральном округе — показатель составил 114,0 на 100 тыс. населения (по Российской Федерации — 48,1) [1]. Сложившаяся ситуация требовала комплексного подхода к решению проблемы высокой заболеваемости ИППП в Удмуртской Республике. Важным звеном в снижении заболеваемости ИППП является взаимодействие всех структурных подразделений лечебнопрофилактических учреждений Республики. В связи с этим, Министерством здравоохранения Удмуртской Республики в 2009 году издан приказ «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем и заразных кожных болезней в Удмуртской Республике» [2]. В нем четко определены контингенты населения, подлежащие серологическому обследованию на сифилис, а также порядок взаимодействия врачей дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, педиатров и других врачей специалистов по своевременному активному выявлению больных ИППП и заразными кожными болезнями, а также порядок взаимодействия организаций частной системы здравоохранения с кожно-венерологическими учреждениями. В целях стабилизации эпидемической ситуации, совершенствования системы диагностики и лечения ИППП, модернизации материально-технической базы дерматовенерологических учреждений Правительством Удмуртской Республики была разработана и утверждена ведомственная целевая программа «Инфекции, передаваемые половым путем» на 2009-2011 годы и 2012-2014 годы. На реализацию Программы дополнительно из бюджета Удмуртской Республики было выделено более 30 млн рублей. Было обеспечено бесплатное обследование беременных на перинатально значимые инфекции: методом ПЦР на хламидии, герпес, микоплазмы гениталиум, методом ИФА на герпес, бактериологическим методом на гонококковую инфекцию и трихомонады. Определены показания для обследования, порядок направления. На базе РКВД проведен республиканский обучающий семинар для врачей дерматовенерологов и акушеровгинекологов по порядку и методам обследования беременных на ИППП. В настоящее время обеспечен забор материала для исследования непосредственно в городах и районах республики. Исследования проводятся в централизованной серологической лаборатории Республиканского кожно-венерологического диспансера. В РКВД органи-

85

зован кабинет для приема беременных г. Ижевска, работающий по предварительной записи. За 2009-2012 годы обследованы 70224 беременных. Каждая десятая среди обследованных беременных оказалась инфицирована. Своевременная диагностика и лечение инфекций позволили предотвратить осложнения течения беременности и инфицирование плода. В результате реализации Программы поступили лекарственные средства для бесплатного амбулаторного лечения больных сифилисом и превентивного лечения лиц, бывших в контакте с больным, обновлен диагностический комплекс дерматовенерологической службы. С целью улучшения информированности населения и доступности специализированной дерматовенерологической помощи создан и функционирует сайт Республиканского кожно-венерологического диспансера в сети Интернет, где можно получить полную и разнообразную информацию об ИППП, задать вопросы специалистамдерматовенерологам, записаться на прием к врачу. Сайт пользуется большим спросом среди пользователей сети. Активизирована профилактическая работа: организован и функционирует Центр по профилактике, контролю и лечению ИППП для детей и подростков «Доверие». В рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекциями (2007-2012 годы)» подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» за счет средств федерального бюджета в 2009-2010 годах получено оборудование, тест-системы и р��сходные материалы для диагностики ИППП. Для бесплатного обследования детей и подростков на ИППП в Центре «Доверие» из внебюджетных источников БУЗ УР «РКВД МЗ УР» ежегодно выделяются финансовые средства для приобретения тест-систем и расходных материалов. Центр объединил в себе новые формы и методы лечебно-профилактической деятельности, где стало возможным внедрение новых моделей медицинской, психологической помощи для детей и подростков. По показаниям после первичного осмотра дерматовенерологом назначаются бесплатные исследования на ИППП методом ПЦР и консультации смежных специалистов в медицинских организациях г. Ижевска. Врачами и психологами центра «Доверие» разработан цикл лекций для учащихся школ, ПТУ, ССУЗ, ВУЗов о формировании здорового образа жизни, физиологии, психологических аспектах взросления, ИППП и контрацепции. В работе с подростками используются красочные презентации, видеоматериалы, раздаточные информационные материалы — буклеты, календари, брошюры. Заключены соглашения о сотрудничестве с образовательными учреждениями. Активизирована совместная работа врачейдерматовенерологов с врачами женских консультаций и урологических кабинетов, с целью оказания организационно-методической помощи по вопросам консультативной, диагностической, лечебной и профилактической помощи населению при ИППП и осуществления контроля за качеством лечебно-диагностического процесса в пределах компетенции диспансера. Ежегодно проводятся республиканские междисциплинарные конференции, семинары, круглые столы с врачами смежных специальностей. На ежегодных заседаниях республиканского штаба по борьбе с ИППП при Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики заслушиваются руководители медицинских организаций городов и районов УР с высокой заболеваемостью ИППП, принимаются дополнительные меры по улучшению эпидемической ситуации. В целях повышения доступности специализированной помощи населению приказом МЗ УР утверждена

дерматовенерология. косметология


86

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

маршрутизация пациентов дерматовенерологического профиля [3] и организованы межмуниципальные медицинские центры [4] для оказания консультативнодиагностической и стационарной медицинской помощи населению муниципальных образований. В результате проводимых организационных и лечебнопрофилактических мероприятий удалось достигнуть значительного снижения заболеваемости и стабилизировать эпидемическую ситуацию с ИППП. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в Республике с 2009 года снизилась в 1,5 раза, сифилисом и гонококковой инфекцией — в 1,8 раза, заболеваемость сифилисом и гонококковой инфекцией подростков — в 2 раза и 1,6 раза соответственно [5].

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Литература 1. Аналитический обзор по заболеваемости, ресурсам и деятельности кожно-венерологических учреждений (2008-2009 гг.). — М.: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения», 2010. 2. Приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 14.09.2009 г. № 507 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем, и заразных кожных болезней в Удмуртской Республике». 3. Приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 15.08.2012 г. № 573 «О маршрутизации пациентов дерматовенерологического профиля». 4. Приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 07.08.2012 г. № 535 «Об организации на территории Удмуртской Республики межмуниципальных медицинских центров». 5. Информационный бюллетень о состоянии заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и заразными кожными заболеваниями в Удмуртской Республике за 2012 год / БУЗ УР «Республиканский кожновенерологический диспансер МЗ УР».

УДК 616-082:616.5+616.97

Обоснование интегральной оценки качества стационарной дерматовенерологической помощи Е.В. БИЛЬДЮК, Л.А. ЮСУПОВА, И.К. МИНУЛЛИН Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Казанская государственная медицинская академия

Бильдюк Евгения Владимировна заместитель главного врача по медицинской части 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. 8-987-296-07-99, e-mail: zhenya-kazan@mail.ru

В статье приводятся сведения об индикаторных показателях интегральной оценки качества стационарной дерматовенерологической помощи, которые отражают деятельность дерматовенерологического стационара и позволяют оценить качество оказания медицинской деятельности, ресурсного обеспечения, медицинских технологий, результатов медицинской деятельности, провести ранжирование качества работы дерматовенерологического стационара в зависимости от уровня общего интегрального коэффициента. Ключевые слова: интегральные показатели, качество стационарной дерматовенерологической помощи, индикаторная оценка.

Justification of the integrated assessment of the quality of inpatient dermatovenerologic care E.V. BILDYUK, L.A. YUSUPOVA, I.K. MINULLIN Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan Kazan State Medical Academy The article gives information about the performance of the integral indicator assessing the quality of inpatient dermatovenerologic care that reflect the activities of dermatovenerologic hospital and allow to asses the quality of medical activity, resource support, health technology, results of medical activity, to rank the quality of dermatovenerologic hospital,which depends on the level of general integral factor . Key words: integral indicators, the quality of inpatient dermatovenerologic care, indicator assessment.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Охрана здоровья населения, снижение заболеваемости, инвалидности и смертности, увеличение продолжительности жизни и периода профессиональной активности человека являются приоритетным направлением современного здравоохранения [1-4]. В связи с этим, потребность в проведении фундаментальных прикладных исследований, направленных на повышение качества лечебной помощи в стационарах является весьма актуальной и своевременной [5]. Среди множества различных проблем здравоохранения особое место занимают вопросы качества медицинской помощи, являющейся индикатором эффективности работы отрасли, необходимым условием ее успешного и функционирования в области дерматовенерологии [6]. Известно, что эффективное управление качеством медицинской помощи возможно только при постоянном систематическом мониторинге отдельных наиболее информативных критериев и показателей, отражающих все три компонента качества: ресурсы, технологию, результаты [7, 8, 9]. С учетом этого для оценки качества работы дерматовенерологического стационара использованы «индикаторные показатели». Эти показатели включают применяемые в настоящее время критерии, позволяющие оценить деятельность лечебных учреждений. Однако при раздельном применении эти показатели не давали возможности комплексно оценить работу дерматовенерологического стационара. Поэтому нами была поставлена цель: изучить комплекс как количественных, так и качественных показателей работы дерматовенерологического стационара, способных реагировать как «индикаторы качества» на любые сдвиги в деятельности дерматовенерологической больницы. В число качественных показателей оценки деятельности дерматовенерологического стационара вошли такие параметры: эффективность лечения больного, отказы в госпитализации, наличие внутрибольничных инфекций, больничная летальность, осложнения, частота расхождения диагнозов и др. При этом в перечень индикаторных показателей работы дерматовенерологического стационара вошли основные критерии оценки качества структуры, технологии и результаты лечения больных, используемые в международной практике оценки качества медицинских услуг, позволяющие выявлять причины, оказывающие отрицательное влияние на достижение качественного результата лечебно-диагностического процесса и способствующие выработке правильных корректирующих решений, направленных на обеспечение гарантии качества дерматовенерологической больничной помощи. В доступной литературе нам не удалось найти достаточной и достоверной информации о методологии формирования индикаторных показателей интегральной оценки качества больничной дерматовенерологической медицинской помощи, при очевидной потребности в них. Формируя перечень индикаторных показателей, мы исходили, прежде всего, из информационной ценности конкретного показателя для оценки качества медицинской помощи при учете максимального количества факторов, влияющих на это качество. Кроме того, в перечень включались только те показатели, которые используются в утвержденных формах статистической отчетности и методики расчетов которых официально признаны. В целях минимизации потребности во времени для использования мы стремились избегать большого числа индикаторных показателей, но понимали, что только оптимальный перечень этих показателей позволит объективизировать процесс мониторинга, объективно оценить качество стационарной дерматовенерологической помощи.

87

Все индикаторные показатели были объединены в пять групп: I — Индикаторные показатели интегральной оценки организации и управления медицинской деятельностью; II — Индикаторные показатели интегральной оценки ресурсного обеспечения; III — Индикаторные показатели интегральной оценки качества медицинской помощи; IV — Индикаторные показатели интегральной оценки медицинских технологий; V — Индикаторные показатели интегральной оценки результатов медицинской деятельности. При использовании индикаторных показателей интегральной оценки качества больничной медицинской помощи каждому из них заранее устанавливалось количественное значение, которое могло быть нормативным, т.е. определенным нормативным документом, или, в отсутствие нормативного, средне-сложившимся значением этого показателя (по Российской Федерации, Поволжскому федеральному округу, Республике Татарстан, по данным дерматовенерологического стационара за последние три года). С этим заданным количественным значением индикаторного показателя сравнивалось фактическое, т.е. достигнутое значение аналогичного статистического показателя, вычислялась величина отклонения, и далее реализовывался весь алгоритм управленческих действий, составляющих цикл постоянного усовершенствования качества по Демингу. С учетом этого, на первом этапе нами были разработаны индикаторные показатели интегральной оценки деятельности дерматовенерологического стационара. Эти индикаторные показатели подбирались таким образом, чтобы в обязательном порядке учитывались обеспеченность населения медицинскими работниками, их квалификационный уровень, обеспеченность населения больничными койками, больничная летальность, эффективность работы койки, организация палат (отделений) дневного пребывания, заболеваемость среди медицинских работников, охват флюорографическим исследованием, частота расхождения диагнозов: заключительных, в поликлинике и стационаре, показатели социальной, медицинской эффективности и др. Индикаторные показатели мониторинга дерматовенерологических больничных учреждений для взрослого населения даются по данным сложившегося показателя РФ, Приволжского Федерального округа, по данным дерматовенерологического стационара за последние три года: 1. Обеспеченность населения медицинскими работниками дерматовенерологического профиля (на 1000 жителей): врачами, средним медицинским персоналом. 2. Коэффициент укомплектованности дерматовенерологического стационара в процентах врачебными кадрами, средним медицинским персоналом, младшим медицинским персоналом. 3. Коэффициент совместительства врачебных должностей, должностей средних медицинских работников. 4. Соответствие специальностей занимаемым должностям (процент от числа занятых должностей) врачей, средних медицинских работников. 5. Число врачей, имеющих ученую степень, звание (Отличник здравоохранения, Заслуженный врач, Народный врач), высшую квалификационную категорию, первую квалификационную категорию, вторую квалификационную категорию, не аттестованных, сертификат специ­ алиста. 6. Количество врачей, не повышавших квалификацию 5 лет и более (учитывается повышение квалификации на циклах общего усовершенствования и специализации, соответствующих специальности врача).

дерматовенерология. косметология


88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

7. Распределение врачей по стажу работы по специальности (абсолютные числа): более 20 лет, 15-20 лет, 10-14 лет, 5-9 лет, до 5 лет. 8. Число средних медицинских работников, имеющих звания Отличник здравоохранения, Заслуженный работник здравоохранения, высшую квалификационную категорию, первую квалификационную категорию, вторую квалификационную категорию, не аттестованных, сертификат специалиста. 9. Число средних медицинских работников, не повышавших квалификацию 5 лет и более (учитывается повышение квалификации на циклах общего усовершенствования и специализации, соответствующих специальности среднего медицинского работника). 10. Распределение средних медицинских работников по стажу работы по специальности (абсолютные числа): более 20 лет, 15-20 лет, 10-14 лет, 5-9 лет, до 5 лет. 11. Обеспеченность больничными койками: дерматологического/венерологического профиля (на 1000 жителей). 12. Использование коечного фонда: дерматовенерологического стационара (средняя занятость коек в году, средняя длительность пребывания больного на койке, общая больничная летальность). 13. Отказы в госпитализации по причине отсутствия для этого показаний (процент от числа направленных на госпитализацию). 14. Удельный вес госпитализированных планово или экстренно в процентах. 15. Повторность госпитализации в течение года (процент от числа поступивших в стационар). 16. Отделение (палаты) дневного пребывания в стационаре: число коек, количество дней лечения. 17. Заболеваемость медработников с временной утратой трудоспособности (в случаях на 100 работающих, в днях на 100 работающих). 18. Заболеваемость медицинских работников эпидемическими гепатитами (в случаях на 100 работающих), профессиональными заболеваниями (в случаях на 100 работающих). 19. Охват стационарных больных физиотерапевти­ ческими методами лечения в процентах всего, в том числе хронических дерматозов, наследственных заболеваний кожи, а также дерматоонкологии. 20. Количество отсутствующих физиотерапевтических процедур на одного стационарного больного, на одно лицо, закончившее лечение. 21. Охват стационарных больных лечебной физкультурой в процентах. 22. Количество отпущенных процедур лечебно–физкультурного комплекса на одного стационарного больного, на одно лицо, закончившее лечение. 23. Число лабораторных исследований на одного стационарного больного всего, в том числе гематологических, биохимических, цитологических, микробиологических, иммунологических и прочих. 24. Число лабораторных исследований на одну стационарную койку. 25. Удельный вес лабораторных исследований с выявленной патологией (процент от числа первичных исследований стационарных больных). 26. Частота срочных анализов, в процентах. 27. Охват обследованием на HBs-антиген больных хроническими заболеваниями печени в % (при поступлении в стационар). 28. Количество ультразвуковых исследований (УЗИ) на одного стационарного больного, на один аппарат, на одну занятую должность врача УЗИ. 29. Количество функциональных исследований на 100 пользованных в стационаре больных. 30. Удельный вес прочих видов функциональных исследований, в процентах (без электрокардиограммы).

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. 31. Количество рентгеновских исследований на 100 пользованных в стационаре больных, на одну стационарную койку. 32. Структура рентгеновских исследований в процентах: рентгенографии, электрорентгенографий, диагностических флюорографий, специальных исследований. 33. Частота расхождений диагнозов, в процентах заключительных, поликлинических и стационарных. 34. Частота осложнений, связанных с медицинским вмешательством (процент от числа пользованных пациентов). 35. Частота осложнений при лечении заболеваний: вульгарной пузырчатки, псориаза артропатического, лимфомы и др. 36. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями (на 100 госпитализированных) всего, в том числе генерализованные формы, постинъекционные осложнения, манипуляционная инфекция (на 100 оперированных), инфекции мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиелонефрит), вирусные гепатиты В и С, грипп и острые респираторные заболевания. 37. Выполнение плана санитарно-просветительской работы в процентах. 38. Коэффициент социальной эффективности (по результатам социологических исследований). Ранжирование работы дерматовенерологического стационара проводилось по индикаторным показателям по степени соответствия пяти группам критериев (организации управления медицинской деятельностью, ресурсного обеспечения, качества медицинской помощи, медицинских технологий, результатов медицинской деятельности). Документальной базой проведенного ранжирования по категориям послужили оценки экспертов, которые объективно и комплексно оценивали степень соответствия каждого рабочего места дерматовенерологического стационара критериям качества. Индикаторный показатель оценивался с помощью следующих параметров критерия: соответствовал качеству в 100%, 80-99%, 60-79%, 40-59% случаев. Градации критерия соответствия качеству больничной помощи: «высокий», «средний», «низкий», «очень низкий» уровень. При этом интегральная оценка при показателях критерия 100%, градация критерия соответствия качеству «высокий» давалась равной 1,0. При наличии соответствия показателю критерия качеству 80-99%, градационная оценка составила 0,75. Если показатель критерия в соответствии с нормативами составила 60-79%, при этом градационный критерий был «низким», то интегральная оценка не превышала 0,5. При регистрации показателя соответствия качества в 40-59%, градационный критерий был «очень низким», а интегральная оценка качества больничной помощи составила 0,25. В зависимости от значения общего интегрального коэффициента (ОИК) соответствия качества больничной помощи критериям устанавливалась соответствующая категория. Так, высшая категория устанавливалась при значениях ОИК = 1,0—0,89; I категория = 0,88—0,77; II категория = 0,76—0,65; III категория = 0,64—0,53. При значениях ОИК<0,52 категория не устана­ ��ливалась. Проведённая нами интегральная оценка качества больничной помощи в Республиканском клиническом кожновенерологическом диспансере показала, что в 28% случаев интегральный коэффициент соответствия качество больничной помощи находился в пределах 1-0,89 единицы (высшая категория), в 59% — 0,88-0,77 (первая категория), в 13% случаев качества больничной помощи не превышали 0,76-0,65 единицы (вторая категория).

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Использование разработанных нами индикаторных показателей деятельности дерматовенерологического стационара позволило получить комплексную, объективную и достоверную оценку качества медицинской помощи и создать единое информационное пространство, позволяющее выявить факторы, снижающие качество оказываемых пациентам медицинских услуг, принимать обоснованные организационно-управленческие решения, своевременно реализовывать корректирующие мероприятия и контролировать их эффективность; т.е. обеспечивать непрерывное совершенствование качества работы медицинской деятельности дерматовенерологического стационара. Использование комплекса критериев мониторинга (организационных, ресурсного обеспечения, качества медицинской помощи, медицинских технологий, результатов медицинской деятельности) создает единство структурного, процессуального и результативного компонентов профессиональной деятельности и ее качества, позволяет использовать унифицированный подход к оценке качества медицинских мероприятий, активно влиять на качество работы каждого специалиста, структурного подразделения медицинской организации, специализированных служб больничного дерматовенерологического учреждения и эффективно управлять качеством медицинской помощи. Такие индикаторные показатели рекомендуется использовать в работе врача-ординатора стационара, заведующего отделением, заместителя главного врача и главного врача дерматовенерологического стационара для проведения мониторинга деятельности стационара, выявления дефектов в работе и принятия мер своевременного устранения обнаруженных недочетов в деятельности дерматовенерологических стационаров, где они выступают в роли «лакмусовой бумаги», но, в то же время, позволяют сделать серьезные выводы о деятельности дерматовенерологического стационара и отделения.

89

Таким образом, с помощью индикаторных показателей оценки качества дерматовенерологического стационара можно вести мониторинг качества оказания дерматовенерологической помощи, своевременно вводить коррективы в работу стационара, оценивать деятельность различных структур больницы и рационально управлять стационарной помощью. Литература 1. Кучеренко В.З. О развитии демографических процессов в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации, 2000. — № 2. — С. 13—19. 2. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): Процесс становления и перспективы развития // Вестник семейной медицины. — 2004. — № 1. — С. 4—9. 3. Щепин О.П. Основные направления деятельности общества организаторов здравоохранения по укреплению здоровья населения и развитию здравоохранения России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины: научно-практический журнал. Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, Российская академия медицинских наук. АО «Ассоциация «Медицинская литература». — 2007. — № 2. — С. 5—10. 4. Щепин О.П., Расстегаев В.В. Проблемы правового обеспечения деятельности муниципального здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2011. — № 1. — С. 21—23. 5. Кубанова А.А., Мартынов А.А., Лесная И.Н., Кубанов А.А. и др. Стационарозамещающие технологии в оказании специализированной медицинской помощи больным дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. — 2008. — № 1. — С. 4—22. 6. Кубанова А.А., Мартынов А.А., Бутаева М.М. Стационарозамещающие технологии в оказании специализированной медицинской помощи больным дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 2. — С. 8—12. 7. Ямалеев Р.Г., Губайдуллин З.З., Галиуллин А.Н. Руководство по аккредитации субъектов медицинской деятельности. — Казань: Медицина. — 1999. — 200 с. 8. Пашинян А.Г., Джаваева Д.Г., Арутюнян Г.Б. Критерии оценки качества оформления медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — № 1. — С. 15—17. 9. Бутаева М.М. Основные направления и изменения в ходе реорганизации системы оказания медицинской помощи Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. — 2012. — № 1. — С. 13—20.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

дерматовенерология. косметология


90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616-082:614.2

Низкопороговый сервисный центр на базе поликлинического отделения кожновенерологического диспансера, как модель оказания комплексных медико-социальных услуг уязвимым группам населения И.К. МИНУЛЛИН, Л.А. ТАИШЕВА, Г.Г. ВАФИНА Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Автономная благотворительная некоммерческая организация «Новый век», г. Казань.

Таишева Лилия Ахатовна доктор медицинских наук, директор автономной благотворительной некоммерческой организация «Новый век» 420029, г. Казань, ул. Сеченова, д. 5 тел. 8-987-290-04-52, e-mail: lilita68@mail.ru

В статье рассматривается необходимость создания, роль и возможности низкопороговых сервисов в системе оказания комплексных медико-социальных услуг уязвимым группам населения на фоне роста распространенности ВИЧ-инфекции и ИППП. В частности, проводится анализ деятельности низкопорогового сервисного центра «Симона», созданного в 2006 году на базе поликлинического отделения РККВД. Авторами анализируются его преимущества, механизм финансирования, организации работы, а также приводятся количественные и качественные показатели результатов деятельности. Ключевые слова: низкопороговый сервисный центр, ИППП, ВИЧ-инфекция, уязвимые группы населения.

Low-threshold service center based on outpatient department of as a model for the provision of integrated health and social services to vulnerable groups I.K. Minullin, L.A. Taisheva, G.G. Vafina Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan Autonomous non-profit charity organization «New Age», Kazan The article discusses the demand and the role and capabilities of low-threshold services in the provision of integrated health and social services to vulnerable groups against the increase of the prevalence of HIV and STIs. In particular, the analysis of the low-threshold service center «Simona» was carried out ,which was created in 2006 at the Outpatient Department RKKVD. The authors analyze its advantages, the funding mechanism, the organization of work, and provides qualitative and quantitative performance indicators. Key words: low-threshold service, STIs, HIV, vulnerable groups .

В настоящее время в России преобладает так называемая концентрированная эпидемия ВИЧ, сосредоточенная в нескольких группах риска, хотя появилась тенденция выхода инфекции за пределы этих групп и

перехода эпидемии на высокий (генерализированный) уровень распространенности. «Концентрированная» стадия характеризуется тем, что эпидемия не является твердо установившейся среди населения (менее 1%), но

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. распространяется достаточно быстро в специфических группах — уязвимых, где встречается у более 5% лиц. По мнению специалистов, на этой стадии возможен конт­ роль эпидемии в уязвимых группах и снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции среди населения. На следующей стадии позитивных результатов добиться значительно сложнее [1]. Наряду с ВИЧ-инфекцией высокую распространенность в РФ получили инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (ИППП). В 2011 г. заболеваемость ИППП по РФ составила 300,6 случая на 100 тыс. нас. (2010 г. — 344,4 сл.), заболеваемость сифилисом снизилась и составила 37,6 на 100 тысяч населения; заболеваемость гонореей составила 38,2 против 48,1 в 2010 г., уровень заболеваемости трихомониазом составил 111,4 сл., что на 8% ниже значения 2010 г. (120,8). Заболеваемость хламидиозом в 2011 г. составила 65,9 против 71 в 2010 г. Заболеваемость аногенитальными бородавками в 2011 г. составила 29,2 сл. против 32,6 сл. в 2010 г. Заб��леваемость урогенитальным герпесом снизилась на 7% (2011 г. — 18,3, 2010 г. — 19,7). Уязвимость — понятие, которое касается тех, кто в силу различных обстоятельств лишен возможности защищаться от социально обусловленных заболеваний и их последствий, и создается совокупностью экономических, культурных, социальных, поведенческих факторов. Уязвимыми являются группы населения, пользующиеся наименьшими правами (молодежь, женщины и девочки, необразованные люди), с дестабилизированной культурой (распавшиеся семьи, безработные, трудовые мигранты, беженцы) и с высоким риском ВИЧ-инфицирования (наркопотребители, коммерческие секс-работники — КСР; мужчины, имеющие секс с мужчинами, — МСМ). В этих условиях приоритетным направлением противодействия распространению социально обусловленных заболеваний на национальном уровне является обеспечение универсального доступа к профилактике, лечению, уходу, поддержке, в первую очередь для уязвимых групп.

91

Хотя в России существует разветвленная сеть системы оказания дерматовенерологической, наркологической и иной профильной медицинской, социальной помощи, ни одно из учреждений не в состоянии предложить подобный пакет услуг для уязвимых групп. Доступ уязвимых в отношении ИППП, ВИЧ-инфекции групп, таких как наркопотребители, КСР, МСМ и трудовые мигранты, к существующим службам здравоохранения и социального обеспечения в силу различных объективных и субъективных причин затруднен. Среди этих причин: невозможность получения комплекса услуг в одном месте, отсутствие документов, самостигматизация, нетолерантное отношение к этим группам со стороны персонала учреждений и другие. При этом специалисты определяют эти группы как «ядерные» — очаги, где происходит хранение, воспроизводство и распространение ИППП, ВИЧ и других социально обусловленных заболеваний. Распространенность их в данных группах, как правило, на порядок выше, чем среди остального населения. В проведенных нами исследованиях в зависимости от населенного пункта и года ИППП выявлялись у 21,9— 65% КСР, 37,8% — МСМ и 4,2% обследованных мигрантов, ВИЧ-инфекция — у 3,5-6% КСР и 4,3% МСМ, что в 5-6 раз выше, чем среди населения в целом [2]. В качестве модели оказания комплексных медикосоциальных услуг уязвимым группам населения можно рассматривать низкопороговые центры, которые характеризируются, прежде всего, низким порогом доступа для уязвимых групп населения к услугам, предоставляемым на базе центров: медицинских, социальных, юридических, бытовых и др. В г. Казани с населением порядка 1350 тыс. чел., в течение 2006-2012 гг. были открыты 4 низкопороговых центра (НПЦ) для уязвимых групп населения. Организация их деятельности осуществляется общественными организациями в тесном взаимодействии с государственными медицинскими учреждениями и социальными службами.

Таблица 1. Услуги, предоставляемые на базе низкопорогового сервисного центра «Симона» Предоставляемые услуги Целевая группа

КСР, наркопотребители, МСМ, трудовые мигранты

Аутрич-работа

Профилактика ВИЧ, ИППП, гепатитов, туберкулеза

Предоставление информационных материалов, презервативов и изделий мед. назначения, мотивация на обращение к специалистам. Пешие аутричвыходы 3-5 раз в неделю, мобильные аутрич-выезды 3-5 раз в неделю по маршрутам, согласно дислокации группы.

Информационнообразовательная работа по профилактике ВИЧ, ИППП, гепатитов, туберкулеза (аутрич, тренинги, мероприятия, консультации). Предоставление инфоматериалов, презервативов, изделий мед. назначения

Консультации специалистов

Дерматовенеролог, психолог, гинеколог, нарколог, фтизиатр

Диагностика и лечение

Социальные услуги

Лабораторная диагностика, до и после тестовое консультирование ВИЧ, ИППП, гепатитов В и С, сифилиса. Лечение ИППП

Система социального сопровождения и перенаправления согласно запросам — кейсменеджмент (восстановление документов, поиск жилья, юридические консультации, обучение, реабилитация)

дерматовенерология. косметология


92

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Единственный из этих центров – низкопороговый сервисный центр «Симона» Автономной благотворительной некоммерческой организации (АБНО) «Новый век» находится на базе государственного медицинского учреждения — поликлинического отделения РККВД МЗ РТ. Базовой составляющей практически всех профилактических проектов среди уязвимых групп является организация уличной социальной работы — аутрич-работы, основная задача которой — установление доверительных отношений целевой группы с проектом. Эти отношения в дальнейшем обеспечивают возможность предоставления медицинского, социального, психологического сервиса, проведение информационных семинаров, психологических тренингов [3]. Для повышения эффективности аутрич-работы был подготовлен приказ Управления здравоохранения г. Казани № 634 от 16.09.2003 г. «Об организации в г. Казани аутрич-работы среди женщин, занятых в секс-бизнесе», определены места и график аутрич-работы, проведены семинары-тренинги по программе «Равный обучает равного». Аутрич-работники выходят в места дислокации уязвимых групп от 3 до 5 раз в неделю и осуществляют доврачебный этап помощи. Предварительные исследования среди КСР г. Казань по оценке нужд определили, что помимо первичной и вторичной профилактики есть потребность в специализированной медицинской помощи, психологической поддержке и социальной адаптации. Одним из примеров комплексного подхода к решению проблем уязвимых групп является деятельность низкопорогового сервисного центра «Симона». С целью обеспечения эффективного межведомственного взаимодействия в ходе предоставления услуг уязвимым группам населения был издан приказ Управления здравоохранения г. Казани № 123 «Об организации центра по оказанию медицинской помощи коммерческим секс-работницам». В момент создания в 2006 году НПЦ «Симона» был ориентирован только на КСР, но в процессе деятельности туда стали обращаться другие представители уязвимых групп и было принято решение о расширении перечня групп, обслуживаемых на базе центра. НПЦ «Симона» предоставляет для уязвимых групп населения ряд наиболее востребованных услуг: профилактику, диагностику, лечение и консультирование по ИППП, ВИЧ, гемоконтактным гепатитам, наркологии, сопровождение социального работника — кейс-менеджмент, психологическую, правовую помощь. Услуги предоставляются либо непосредственно в центре, либо за счет системы перенаправлений в партнерские организации. Принципы работы — услуги предоставляются бесплатно, анонимно, без документов. В рамках комплексного подхода сочетаются доврачебный и врачебный этапы оказания помощи уязвимым группам в рамках аутричработы и непосредственно в рамках деятельности НПЦ «Симона». Нахождение на базе поликлинического отделения РККВД — это уникальный пример, когда в НПЦ обеспечен максимально возможный объем лицензированный медицинской и профилактической помощи по принципу «одного окна» и диагностика на современной лабораторной базе. Большим плюсом является институализация деятельности НПЦ «Симона» в рамках оказания помощи уязвимым группам. Организация дерматовенерологической помощи уязвимым группам населения требует специализированного подхода к консультированию, диагностике и лечению. Для этого в НПЦ «Симона» разработан алгоритм оказания медицинской помощи КСР. Врач-дерматовенеролог проводит лабораторно-диагностические обследования на сифилис, ИППП, ВИЧ-инфекцию, гепатиты на без-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. возмездной основе. При выявлении ИППП назначается специфическое лечение. Во время ожидания результатов анализов, с ней в непринужденной обстановке проводит беседу психолог. При необходимости КСР направляется на консультации к доверенным врачам — акушеру-гинекологу, хирургу, наркологу, юристу и др. специалистам. Большое внимание уделяется санитарнопросветительской работе в доступной форме: беседам, тренингам, демонстрации фильмов, раздаче презервативов, дезинфицирующих средств, буклетов по профилактике сифилиса, ВИЧ-инфекции. Учитывая поведенческие особенности данного контингента, широко применяется посиндромный подход при оказании специализированной помощи КСР. Этапами посиндромного ведения пациентов являются следующие: анамнез, осмотр, синдромная диагностика с использованием определенных алгоритмов, дотестовое и послетестовое консультирование по ИППП, ВИЧ-инфекции, безопасному сексу, предохранению от незапланированной беременности, противоэпидемическая работа. Разработаны несколько алгоритмов посиндромной терапии: при выявлении язв на гениталиях, выделениях из уретры, выделениях из влагалища, болях внизу живота. В качестве примера можно рассмотреть данные по НПЦ «Симона» за 2011 г.: получили услуги на базе центра 292 КСР, было проведено 1809 различных диаг­ ностических исследований. У 171 человека было выявлено как минимум одно инфекционное заболевание. При анализе диагнозов наиболее распространенным является: гепатит С — 53,8%, бактериальный вагиноз — 27,5%, ВИЧ-инфекция — 7%, сифилис — 4,1%. Из них сочетанные случаи — 30 (22%). Наиболее часто встречаются следующие сочетанные инфекции: гепатит С, ВИЧ, бактериальный вагиноз. Основные индикаторы низкопорогового сервисного центра «Симона» за все время работы: аутрич-контактов — 20096; клиентов проекта — 3729. При этом 100% клиентов проекта получили информационные и профилактические услуги (буклеты, консультации, средства защиты), 30% получили социальные, психологические, юридические услуги, 32% прошли тестирование на ВИЧ в течение 12 месяцев. В большинстве случаев клиенты проекта обращались в центр для диагностического обследования, получения направления к доверенному врачу и консультирования. Индекс удовлетворенности проектом равнялся 1,96 при таких качественных характеристиках, как высокая лояльность/приверженность к проекту. По пятибалльной шкале 91% опрошенных оценили качество сервиса в «Симоне» на 5 баллов; остальные — на 2-4 балла. Помимо количественной и качественной оценки деятельности центра положительным фактором является специально подготовленный персонал для работы с уязвимыми группами. Медицинские специалисты и социальные работники прошли ряд обучающих тренингов и информированы об особенностях целевой группы — это обеспечивает возможность проведения специалистами грамотного до- и послетестового консультирования, внедрения адекватных информационно-образовательных технологий. На базе центра проведено 43 тренинга и круглых стола для специалистов, работающих с уязвимыми группами населения, и партнерских организаций. Низкопороговый сервисный центр «Симона» выступал в качестве стажировочной площадки для руководителей и специалистов, работающих с уязвимыми группами из регионов России. Тем не менее, многие вопросы организации аналогичных центров требуют дальнейшего изучения и совершенствования. Так, не каждый специалист с подходящим образованием оказался готовым преодолеть предвзятое отношение к уязвимым группам населения.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Сложности были в обеспечении непрерывного финансирования деятельности центра, которая осуществлялась за счет международных и российских грантов для социально ориентированных некоммерческих организаций. В настоящее время наиболее перспективным механизмом поддержки востребованной деятельности НПЦ являются субсидии региональных бюджетов. В 2013 году, во исполнение постановления Кабинета министров Республики Татарстан № 322-р от 28.02.2013 г., АБНО «Новый век» является получателем субсидии бюджета Республики Татарстан на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, реализующих проекты в антинаркотической сфере. АБНО «Новый век», РККВД МЗ РТ и Министерством здравоохранения РТ подписан 3-х сторонний договор от 14.03.2013 г. № 378. В рамках этого договора успешно реализуется проект «Развитие программы по профилактике социально-значимых заболеваний и предоставлению помощи в социализации наркопотребителям на базе Низкопорогового сервисного центра «Симона». В связи с этим возрастает роль некоммерческих организаций, работающих в области профилактики ВИЧ, ИППП, в первую очередь, в уязвимых сообществах. Организация комплексного медико-социального сервиса в г. Казани для уязвимых групп на базе Низкопорогового сервисного центра «Симона» решает многие проблемы. По финансовым затратам это существенно дешевле создания новой инфраструктуры в каком-либо из государственных ведомств и, как свидетельствуют полученные нами данные, является более результативным. К другим достоинствам такого похода относится концентрация обученных, имеющих опыт специалистов, способных оказать квалифицированную медицинскую, правовую и социальную помощь лицам из уязвимых групп. А также методическую помощь медицинским, социальным работникам и специалистам, работающим в других смежных сферах. На базе центра осуществля-

93

ется аутрич-работа, информационная, методическая деятельность, возможна организация мониторинга ситуации среди уязвимых групп, то есть практически всего комплекса мероприятий подразумевающих реализацию принципа универсального доступа. Резюмируя, можно сказать, что для обеспечения принципа универсального доступа и эффективной работы низкопороговых центров необходимо рассматривать проблемы, возникающие в силу особенностей уязвимых групп, с разных сторон и разрабатывать комплексный метод решения этих проблем. Помимо компонентов первичной и вторичной профилактики необходима: — специализированная медицинская помощь; — психологическая поддержка; — социальная адаптация. В настоящее время система государственного медицинского и социального обслуживания населения не в состоянии предложить подобный пакет услуг для уязвимых групп. Для адекватного ответа вызовам необходимо объединение усилий государственных учреждений и некоммерческих организаций, в частности, путем создания низкопороговых центров, способствующих эффективному решению проблем уязвимых сообществ, с помощью расширения доступа к профилактике, специализированным медицинским, социальным, юридическим службам. Литература 1. Доклад Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу о глобальной эпидемии СПИДа (ЮНЭЙДС) «Развитие эпидемии СПИДа: 2006 г.». — М.: СПИДинфосвязь, 2007. — 65 с. 2. Таишева Л.А., Хамитова Р.Я., Валиева А.З. Проблемы оценки экономической эффективности и медико-социальной результативности профилактической деятельности в области ВИЧ-инфекции (на примере Республики Татарстан) // Здравоохранение Российской Федерации. — 2011. — № 6. — С. 11—14. 3. Таишева Л.А., Хамитова Р.Я. Организация профилактики ВИЧинфекции в уязвимых группах населения. — Казань, 2008. — 228 с.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология


94

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.97:618.2-07(470.51)

Организация и результаты обследования беременных на инфекции, передаваемые половым путем, в Удмуртской Республике в 2009-2012 гг. В.А. МЕРЗЛЯКОВ, Р.М. ЗАГРТДИНОВА, Р.Ю. ГАЗИЗУЛИН, А.И. НИКОЛАЕВ, М.С. АЛЕКСЕЕВА, Э.А. КОРОБЕЙНИКОВА, Е.А. СТЕРЛЯДЕВА, Л.А. ГАВРИЛОВА Республиканский кожно-венерологический диспансер, г. Ижевск Ижевская государственная медицинская академия Газизулин Руслан Юрсанович заместитель главного врача РКВД 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 100 тел. (3412) 68-69-62, e-mail: rkvd100@gmail.com

Одно из основных мероприятий по борьбе с распространением ИППП в Удмуртской Республике — бесплатное обследование беременных. Учитывая, что одним из наиболее социально важных, ресурсо- и финансоемких направлений является лабораторный скрининг беременных на ИППП, на эти цели затрачены значительные финансовые средства. В течение последних 4 лет обследованы практически все беременные республики. Проведенный анализ полученных результатов скрининга показал особенности распространения ИППП в Удмуртии. В результате проводимых мероприятий, в том числе организационных, удалось добиться снижения заболеваемости инфекциями среди этого контингента и предотвратить развитие осложнений беременности. Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, беременные.

The organization and results of a survey of pregnant women for sexually transmitted infections in the Udmurt Republic in 2009-2012 years V.A. Merzliakov, R.M. Zagrtdinova, R.Y. Gazizulin, A.I. Nikolaev, M.S. Alekseeva, E.A. Korobeinikova, E.A. Sterlyadeva, L.A. Gavrilova Republican Skin and Venereal Diseases Dispensary, Izhevsk Izhevsk State Medical Academy One of the main objectives of measures to combat the spread of sexually transmitted infections in the Udmurt Republic is free screening of pregnant women. One of the most important social, resource - and financial directions is laboratory screening of pregnant women for STIs, for these purposes expended considerable funds. During the last four years almost all pregnant women were examined. The analysis of the results showed a particular screening of STIs in Udmurtia. As a result of the activities, including organizational, there was the success in reducing the incidence of infections among this population and to prevent the development of complications of pregnancy. Key words: sexually transmitted infections, pregnancy.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются глобальной проблемой общественного здравоохранения. Ежегодно во всем мире более 471 млн мужчин и женщин в возрасте 15-49 лет заболевают ИППП: сифилисом; гонококковой, хламидийной и трихомонадной инфекциями; генитальным герпесом [1]. В мировом масштабе ИППП являются причиной 17% экономических потерь, обусловленных нарушением состояния здоровья [2]. «Сексуальная революция», широкая практика применения противозачаточных средств, урбанизация, увеличение числа иммунодефицитных состояний, бесконтрольное применение антибиотиков, уход пациентов в негосударственные медицинские организации, медицинские, демографические и другие факторы способствуют резкому росту числа больных, страдающих ИППП. Начиная с 1990 года в Удмуртской Республике (УР) регистрируется ежегодный рост заболеваемости сифилисом и другими ИППП. В 2009 году в республике официально зарегистрированы 10787 впервые заболевших ИППП. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 718,1 случая, что в 1,9 раза выше российского показателя. В 2009 году по числу инфицированных сифилисом лиц республика занимала 1-е место в Приволжском федеральном округе и 10-е — в Российской Федерации [3]. Однако регистрируемая заболе��аемость не отражает в полной мере ситуацию заболеваемости ИППП в УР в связи с тем, что прием больных этими инфекциями врачами акушерами-гинекологами, урологами и другими специалистами, работающими как в государственных, так и негосударственных учреждениях, зачастую проводится без ведения учетной и отчетной документации, соблюдения нормативных документов, медицинских стандартов. Реальное количество больных намного больше. Серьезность ситуации усугубляется тем, что инфекции, передаваемые половым путем, способствуют нарушению репродуктивной функции и распространению ВИЧ-инфекции в среде наиболее экономически активной части населения. Особенно важную медико-социальную проблему составляет учащение случаев регистрации ИППП (трихомониаза, хламидийной инфекцией, генитального герпеса, сифилиса) у беременных. Инфекции, передающиеся половым путем, влияют на течение и исход беременности, родов, послеродового периода и перинатальные потери. Наблюдается высокая частота невынашивания беременности и несвоевременного отхождения околоплодных вод при беременности на фоне ИППП [4]. Возможность трансплацентарной передачи ИППП подтверждена обнаружением возбудителей в органах и тканях плода, ростом заболеваемости плода и новорожденного в перинатальном периоде. Ранняя диагностика и лечение инфекций, передающейся половым путем, во время беременности позволяет улучшить перинатальные показатели [5]. Правительством УР принят ряд нормативно-правовых актов, определяющих порядок организации работ, основные направления, меры и контрольные показатели эффективности мероприятий, направленных на улучшение эпидемической ситуации. Утверждены ведомственные целевые программы «Инфекции, передаваемые половым путем» на 2009-2011 и 2012-2014 гг. и Республиканская целевая программа программы «Дети Удмуртии» на 2009-2012 гг. Одна из основных задач программ — бесплатное обследование на ИППП беременных женщин. За период с 2010 по 2013 год на эти цели было выделено 35,9 млн рублей. в целях совершенствования дерматовенерологи­ ческой помощи населению Удмуртской Республики приказом Министерства здравоохранения УР [7]:

95

— утверждена Инструкция по взаимодействию врачей акушеров-гинекологов, урологов и других специалистов с врачами-дерматовенерологами; — серологической и бактериологической лабораториям БУЗ «Республиканский кожно-венерический диспансер» придан статус референс-лабораторий по диагностике ИППП в УР. Несмотря на огромную значимость проблемы, в доступной литературе отсутствуют данные о распространенности ИППП среди беременных, основанные на изучении больших массивов данных. Целью работы явилось изучение распространен­ ности урогенитального хламидиоза, генитального герпеса и урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, среди беременных в УР. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить частоту и динамику выявления хламидийной инфекции и урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, у беременных в УР в 2009-2012 гг.; 2. Сравнить частоту выявления хламидийной инфекции и урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, у беременных в УР в 2009-2012 гг.; 3. Изучить частоту и динамику выявления генитального герпеса у беременных в УР в 2009-2012 гг. В работе ретроспективно сплошным методом оценивались данные лабораторных исследований на ИППП (Chl. trachomatis, M. genitalium, HSV-1,2) у беременных в 2009–2012 гг. Исследование проводилось на базе централизованной серологической лаборатории БУЗ УР «РКВД МЗ УР». Выявление ДНК микроорганизмов в исследуемом материале (соскоб эпителия из цервикального канала) осуществляли с помощью ПЦР-диагностики с гибридизационно-флуоресцентной детекцией [6]. Тест-системы «АмплиСенс», производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ. Оборудование — амплификаторы «Bio-Rad» и флуоресцентный детектор «ALA-1/4». Результаты исследований заносились с 2009 года в специально разработанную, многофункциональную программу Microsoft Access. Для оценки достоверности рассчитан U критерий Манна-Уитни. Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ «Statisticа 6.0» для Windows XP. Статистический показатель считали достоверным при уровне доверительной вероятности p<0,05. Всего за 4 года обследованы 70224 беременных, охват обследования в разные годы от 90 до 96%. Для удобства изучения превалентности инфекций, беременные были разделены на 2 группы: 1) проживающие в районах республики, 2) проживающие в г. Ижевске. Результаты В 2009 году обследованы 16299 беременных, в 2010 году — 17852, в 2011 году — 17935, в 2012 году — 18138. Урогенитальный хламидиоз В 1-й группе: Chl. trachomatis в 2009 г. выявлена в 10,8% случаев (809 больных), в 2010 г. — в 10,5% (831), в 2011 г. — в 9,7% (620), в 2012 — в 9,8% (771). Таким образом, наблюдается четкая тенденция к снижению выявления Chl. trachomatis за 4 года, при увеличении количества женщин, обследованных на данную инфекцию. Во 2-й группе: у беременных г. Ижевска Chl. trachomatis в 2009 г. выявлена в 7,5% случаев (577 больных), в 2010 г. — в 7,5% (629), в 2011 г. — в 7,2% (686), в 2012 — в 6,8% случаев (594 больных). Процент выявления Chl. trachomatis снижается за 4 года (рис. 1).

дерматовенерология. косметология


96

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Рисунок 1. Превалентность Chl. trachomatis у беременных в УР в 2009-2012 гг.

Наибольший процент выявления Chl. trachomatis за 20092012 гг. был в Дебесском (15,0%), Кизнерском (13,9%) и Увинском (13,1%) районах, наименьший — в Алнашском (7,7%) и Граховском (7,3%) районах, разница почти в 2 раза. Возможно, это связано в том числе и с разным уровнем качества взятия биоматериала. Урогенитальные заболевания, вызванные M. genitalium В 1-й группе: M. genitalium в 2009 г. выявлена в 5,5% случаев (443 больных), в 2010 г. — в 6,4% (519), в 2011 г. — в 5,4% (380), в 2012 г. — в 5,6% (436). Таким образом, распространенность M. genitalium среди беременных районов УР остается практически на прежнем уровне 5,5%. Во 2-й группе: у беременных г. Ижевска M. genitalium в 2009 г. выявлена в 4,5% случаев (281 больная), в 2010 г. — в 3,9% (306), в 2011 г. — в 3,4% (304) в 2011 — у в 3,9% случаев (316 больных) (рис. 2). Рисунок 2. Превалентность M. genitalium у беременных в УР в 2009-2012 гг.

Наибольший процент выявления M. genitalium за 20092012 гг. был в Увинском (9,3%), Игринском (8,2%) и Дебесском (8,1%) районах, наименьший — в Воткинском (4,1%), Можгинском (4,3%) и Сарапульском (5,0%) районах, разница также почти в 2 раза. По сути, наименьшая инфицированность М. genitalium отмечается в крупных городах УР, в т.ч. в г. Ижевске. Для сравнения частоты встречаемости хламидийной и микоплазменной инфекции нами был введен коэффициент сравнения .

В целом у беременных в районах УР в 2009 г. коэффициент ϭ = 2,0, в 2010 г. — ϭ =1,8. У беременных г. Ижевска в 2009 г. — ϭ = 1,7, в 2010 г. — ϭ = 1,9, в 2012 году — ϭ = 1,7. Можно предположить, что коэффициент ϭ должен находиться в пределах 1,5 - 2,0 (табл. 1). Возможно, более низкий показатель ϭ говорит о слабом внимании районных дерматовенерологов и/или гинекологов к M. genitalium и об отсутствии назначения специфических антибактериальных препаратов. Динамика этого показателя требует дальнейшего изучения. Генитальный герпес В 2009 г. в РКВД обследованы на ВПГ1, 2-го типа 4859 беременных из районов Удмуртской Республики, в 2010 г. — 7317, в 2011 г. — 5796, в 2012 г. — 7742. У беременных районов УР ВПГ-1 в 2009 г. выявлен в 0,6% случаев (31 больная), в 2010 г. — в 0,4% (27), в 2011 г. — в 0,3% (20), в 2012 — в 0,5% (36). Наблюдается тенденция к снижению выявления ВПГ-1 при увеличении количества обследованных женщин. У беременных г. Ижевска ВПГ-1 в 2009 г. выявлен в 0,6% случаев (32 больная), в 2010 г. — в 0,4% (32), в 2011 г. — в 0,3% (23), в 2012 — в 0,2% (18). Наблюдается тенденция к снижению выявления ВПГ-1 типа (рис. 3).

Таблица 1. Частота хламидийной и микоплазменной инфекции в районах УР в 2012 г. ϭ>2

2≥ ϭ>1

ϭ<1

Каракулинский — 3,0

Балезинский — 2,0

Граховский — 0,9

Воткинский — 2,6

Дебесский — 2,0

Красногорский — 0,7

Кизнерский — 2,5

Сарапульский — 2,0

Камбарский — 0,6

Можгинский — 2,5

Завьяловский — 1,8 Малопургинский — 1,8 Шарканский — 1,7 Увинский — 1,6 Якшур-Бодьинский — 1,6 Алнашский — 1,5 Вавожский — 1,5 Сюмсинский — 1,5 Игринский — 1,4 Киясовский — 1,2

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Рисунок 3. Превалентность ВПГ-1 у беременных в УР в 20092012 гг.

У беременных районов УР ВПГ-2 в 2009 г. выявлен в 1,7% случаев (82 больная), в 2010 г. — в 1,8% (133), в 2011 г. — в 1,5% (88), в 2012 — в 1,5% (116). Наблюдается тенденция к снижению выявления ВПГ-2, при увеличении количества женщин, обследованных на данную инфекцию. У беременных г. Ижевска ВПГ-2 в 2009 г. выявлен в 1,8% случаев (93 больные), в 2010 г. — в 2,1% (161), в 2011 г. — в 1,5% (152), в 2012 — в 1,5% (150). Инфицированность ВПГ-2 остается на одном уровне (рис. 4). Рисунок 4. Превалентность ВПГ-2 у беременных в УР в 20092012 гг.

Выводы 1. Выявление Chl. trachomatis у беременных из районов УР составило в 2012 г. 9,8%, в г. Ижевске — 6,8% и снизилось за 4 года на 10,2% при увеличении количества женщин, обследованных на данную инфекцию в УР за период с 2009 по 2012 г.

97

2. Заболеваемость беременных урогенитальным хламидиозом в районах УР в 1,4 раза превышает таковую в г. Ижевске. 3. Выявление M. genitalium у беременных из районов УР за период с 2009 по 2012 гг. примерно остается на прежнем уровне — около 5,5%. В г. Ижевске — 3,9%, имеется тенденция к снижению. 4. Инфицированность беременных M. genitalium в районах УР в 1,4 превышает таковую в г. Ижевске. 5. Соотношение хламидийной инфекции к микоплазменной инфекции (ϭ) в большинстве районов УР находится в пределах 1,5-2,0. Возможно, более низкий показатель ϭ в некоторых районах говорит о слабом внимании районных дерматовенерологов и/или гинекологов к M. genitalium и об отсутствии назначения специфических антибактериальных препаратов. Динамика этого показателя требует дальнейшего изучения. 6. Наблюдается снижение выявления ВПГ-1, 2-го типов при увеличении количества обследованных беременных за период с 2009 по 2012 гг. Выявление ВПГ-1 составило в 2012 г. 0,5%, ВПГ-2 — 1,5% у беременных в районах республики. Выявление ВПГ-1 составило в 2012 г. 0,2% и ВПГ-2 — 1,8% у беременных г. Ижевска. 7. С целью получения более объективной информации об уровне заболеваемости необходимо внедрение лабораторных методов исследования, позволяющих контролировать качество взятия материала. 8. Внедрение массового скрининга и своевременного назначения лечения позволило снизить заболеваемость ИППП среди беременных. Литература 1. Prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, syphilis and Trichomonas vaginalis: methods and results used by WHO to generate 2005 estimates // WHO-2011. — P. 25, 34. 2. Mayaud P., Mabey D. Approaches to the control of sexually transmitted infections in developing countries: old problems and modern challenges // Sex Transm. Infect. — 2004 — Vol. 80. — № 3. — P. 175. 3. Аналитический обзор по заболеваемости, ресурсам и деятельности кожно-венерологических учреждений (2008-2009 гг.). — М.: МЗ и СР РФ. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения», 2010. 4. Andrews W.W., Goldenberg R.L., Mercer B. et al. The Preterm Prediction Study: association of second-trimester genitourinary chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth (Abstract) // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 183. — № 3. — P. 662—668. 5. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. CDC // MMWR-2010. — Vol. 59. — No. RR-12. — P. 8, 9. 6. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. — М., 2012. 7. Приказ МЗ УР от 14.09.2009 г. № 507 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем, и заразных кожных болезней в Удмуртской Республике».

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

дерматовенерология. косметология


98

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616-073.2:614.2

Некоторые аспекты работы отделения периодических профилактических медицинских осмотров А.Г. ПАПИН, С.В. ДАВЛЕТЬЯРОВА, С.В. АНДРЕЕВ Оренбургский областной кожно-венерический диспансер Папин Александр Георгиевич главный врач 460000, г. Оренбург, ул. Кобозева, д. 39 тел. (3532) 77-91-09, e-mail: orenokvd@esoo.ru

В статье представлены результаты работы отделения периодических профилактических осмотров ГБУЗ «Оренбургский областной кожно-венерологический диспансер» за период 2004-2012 гг. Показаны высокая удельная доля работников пищевых производств и сферы обслуживания в структуре обследованных, тенденция как к снижению общей заболеваемости, так и заболеваемости ИППП. Вместе с тем прослеживается тенденция к росту заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией на фоне снижения заболеваемости трихомонадной инфекцией. Показана высокая распространенность урогенитального кандидоза, бактериального вагиноза и четкая тенденция к увеличению выявляемости эрозий (эктопий) шейки матки среди обследуемых при периодических профилактических осмотрах. Ключевые слова: периодические профилактические осмотры, ИППП, заразные кожные болезни, заболеваемость.

Some aspects of the work of department periodic preventive medical check-ups A.G. PAPIN, S.V. DAVLETYAROVA, S.V. ANDREEV Orenburg regional Venereal Diseases Dispensary The article presents the results of the department of periodic checkups GBUZ «Orenburg regional Venereal Diseases Dispensary» for the period of 2004-2012 years. The highest specific proportion of food production workers and in the sphere of the patients structure , a tendency to reduce the overall incidence and incidence of STIs are showed in both cases. However, there is a tendency to increase the incidence of syphilis and gonococcal infection due to lower incidence of trichomonas infection. The high prevalence of urogenital candidiasis, bacterial vaginosis, and a clear trend towards an increase in detection of erosions (ectopia) of the cervix among the subjects with periodic checkups is shown. Key words: periodic check-ups, STDs, infectious skin diseases, the incidence.

В 1997 г. Всемирным банком ущерб от потери трудоспособности в связи с ИППП (исключая ВИЧ-инфекцию) признан вторым по значимости среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет после заболеваемости и смертности, связанной с беременностью и родами [1]. На протяжении последних десяти лет уровень заболеваемости ИППП в целом по России имеет тенденцию к снижению (с 590,26 в 2003 г. до 381,9 на 100 тысяч населения в 2009 г.). Вместе с тем по отдельным регионам России регистрируется рост

заболеваемости ИППП, а также замедление темпов снижения заболеваемости сифилисом [2]. Заболеваемость ИППП в Оренбургской области была выше среднероссийского показателя в 1,6 раза в 2011 г. [3]. Рост в структуре заболеваемости мало- и асимтомных форм ИППП создает резервуар инфекций, которые могут привести к повторному всплеску заболеваемости [4]. Все это характеризует эпидемиологическую ситуацию как нестабильную и требующую тщательного мониторинга.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Периодические профилактические медицинские осмотры играют важную роль в выявлении заразных кожных болезней и ИППП, особенно они ценны в выявлении вышеназванных резервуаров инфекций [5, 6]. Изменяющееся социально-экономическая ситуация, законодательство в области периодических профилактических медицинских осмотров, патоморфоз нозологий обусловливает актуальность выбранной темы. Задача исследования — провести анализ деятельности отделения периодических профилактических медицинских осмотров ГБУЗ «ООКВД» за период 2004-2012 гг. Материалы и методы На базе ГБУЗ «Оренбургский областной кожновенерологический диспансер» функционирует отделение периодических профилактических медицинских осмотров с 2004 г. Осмотр декретированных групп населения проводится согласно требованиям приказа МЗ РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования)», «Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (в ред. приказа Минздрава России от 15.05.2013 г. № 296н) и приказа Минздрава СССР от 29 сентября 1989 г. № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств» (ред. от 12.04.2011 г.). При поступлении на работу проводилось обследование на сифилис и другие ИППП, заразные кожные заболевания, брюшной тиф, глистные инвазии, дизентерию, туберкулез, на наличие онкозаболеваний. Все пациенты осматривались стоматологом, ЛОРврачом, терапевтом, дерматовенерологом с обязательным взятием мазков на флору, гонококки и трихомонады, обследованием на сифилис при помощи реакции микропреципитации. Кратность обследования регулировалась действующими нормативно-правовыми актами. Все женщины с подозрением на онкопатологию направлялись на консультацию в онкологический диспансер с последующим наблюдением по месту жительства. При выявлении трихомонадной инфекции, бактериального вагиноза, урогенитального кандидоза пациентки направлялись в женские консультации по месту жительства. При выявлении гонококковой инфекции, подозрении на сифилис больные направлялись на прием в поликлиническое отделение ГБУЗ «ООКВД». Был проведен анализ учетных форм № 089/у-кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки» и № 025-13/у-12 «Талон амбулаторного пациента», полученных при обследовании пациентов отделения периодических профилактических медицинских осмотров ГБУЗ «ООКВД» за 2004-2012 гг. Статистическая обработка данных производилась с помощью методов вариационной статистики с использованием программы Statistica 10.0. Результаты Общее количество осмотренных лиц за 2004-2012 гг. составило 64980 (рис. 1), на протяжении этого периода ежегодно осматривались 82-91% декретированных групп, с 2009 г. стала прослеживаться тенденция к снижению количества осмотренных (снижение в 2012 г. на

99

протяжении 4 лет на 30,4%), что было обусловлено изменением кратности профилактических осмотров в связи с изменением законодательной базы. При ранжировании в структуре осмотренных лиц на 1-м месте находятся работники предприятий пищевых производств и торговли, связанной с продажей пищевых продуктов, причем имеется тенденция к увеличению удельной доли среди всех обследованных — с 2007 по 2012 гг. удельная доля их возросла в 1,49 раза. На 2-м месте в структуре осмотренных — работники сферы обслуживания — с 2010 г. удельная доля снизилась с 9,2 до 4,7% в 2012 г., на третьем месте — работники медицинских организаций, удельная доля которых за исследуемый период в целом была достаточно стабильная, однако в 2012 г. снизилась до 0,2% по сравнению с 2011 г. — 1,1%. На долю остальных категорий осмотренных (учащихся профучилищ, работников школ, детских садов, фармацевты) приходилось суммарно менее 2%. Важным критерием деятельности отделения периодических профилактических осмотров является показатель общ��й заболеваемости. Общая заболеваемость на протяжении 2004-2012 гг. колебалась в пределах от 4,3 (2012 г.) до 15,4% (2004 г.). Построенная линия тренда показывает наличие тенденции к ее снижению (рис. 2). Рисунок 1. Динамика численности обследованных при профилактических периодических осмотрах 2004-2012 гг.

Рисунок 2. Динамика общей заболеваемости при прохождении периодических профилактических медицинских осмотров

Ангализ заболеваемости ИППП показал, что в период 2004-2008 гг. она была стабильной, затем на протяжении 2008-2010 гг. отмечался ее рост, а затем снижение (рис. 3). Анализ структуры выявленных ИППП показал увеличение удельной доли гонококковой инфекции, аналогичная тенденция прослеживается и с сифилисом на фоне снижения выявления трихомонадной инфекции. Тенденция к снижению удельной доли отмечается также по отношению к генитальному герпесу и аногенитальным бородавкам.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

100

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Таблица 1. Выявляемость заразных кожных болезней при прохождении профилактических периодических медицинских осмотров Нозология

2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

2012 г.

Чесотка

9

1

1

5

-

-

-

-

3

Дерматофитии

-

-

-

-

-

-

-

-

1

Микроспория

3

-

-

-

-

-

-

-

-

Микозы кистей и стоп

11

-

-

-

-

2

2

-

-

Таблица 2. Структура заболеваемости ИППП среди обследуемых Нозология

2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

2012 г.

Сифилис

2,7%

2,9%

8,2%

3,8%

2,1%

2,4%

0,9%

1,7%

2,8%

Гонококковая инфекция

5,4%

21,7%

21,4%

18,1%

21,1%

43,1%

63,4%

70,3%

81,3%

Трихомонадная инфекция

89,2%

73,9%

68,4%

72,4%

75,8%

53,3%

34,3%

26,3%

15,9%

Генитальный герпес

2,7%

0,0%

1,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,5%

1,1%

0,0%

Аногенитальные бородавки

0,0%

1,4%

1,0%

5,7%

1,1%

1,2%

0,9%

0,6%

0,0%

Таблица 3. Распространенность урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза среди обследуемых Нозология

2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

2012 г.

Урогенитальный кандидоз

3,2%

2,3%

2,7%

2,4%

1,8%

3,4%

4,3%

3,4%

1,9%

Бактериальный вагиноз

1,4%

3,2%

4,7%

2,8%

1,9%

2,6%

2,6%

2,8%

3,2%

Рисунок 3. Динамика заболеваемости ИППП, выявленными при периодических профилактических медицинских осмотрах

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

101

Рисунок 4. Удельные доли урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза в структуре выявленной урогенитальной патологии при периодических профилактических медицинских осмотрах

Рисунок 5. Динамика выявляемости эрозий (эктопий) шейки матки среди обследуемых

Проведенные профилактические осмотры показали широкое распространение урогенитального кандидоза различных локализаций и бактериального вагиноза (табл. 3). Вместе с высокой распространенностью среди обследуемых урогенитальный кандидоз и бактериальный вагиноз занимают 1-е и 2-е место по удельной доле в структуре выявленной урогенитальной патологии среди обследуемых. Построенная линия тренда показывает незначительную тенденцию к снижению данных патологий (рис. 4). Важным аспектом периодических профилактических осмотров является выявление предраковой патологии. На протяжении анализируемого периода 2004-2012 гг. отмечается рост выявления предраковой патологии: эрозии (эктопии) шейки матки — с 1,7% от всех обследуемых в 2005 г. до 8,5% в 2012 г. Построенная линия тренда и высокое значение величины достоверности аппроксимации (0,92) подтверждает тенденцию к росту (рис. 5). На протяжении последних 3 лет (2010-2012 гг.) стали выявляться единичные случаи полипов цервикального канала (3, 2, 3 случая в 2010, 2011, 2012 гг. соответственно). Выводы 1. Изменение кратности профилактических осмотров согласно новому законодательству привело к снижению выявляемости заболеваний. 2. Отмечается повышение удельной доли гонококковой инфекции и сифилиса в структуре заболеваемости ИППП.

3. Отмечается высокая распространенность урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза среди обследуемых. 4. Прослеживается четкая тенденция к росту выявляемости эрозий (эктопий) шейки матки.

Литература 1. Пичугина Т.А. Особенности сексуальной культуры в современной России: социологический анализ: автореф. дис. ... канд. соц. наук. — Екатеринбург, 2003. — 175 с. 2. Кубанова А.А., Лесная И.Н., Кубанов А.А. и др. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 5. — С. 4—21. 3. Иванова М.А., Поршина О.В., Воронина Л.Г. Заболеваемость сифилисом в структуре инфекций, передаваемых половым путем, в Оренбургском регионе в 20092011 гг. // Социальные аспекты здоровья населения. — 2012. — Т. 26. — № 4. — С. 11. 4. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В. Последствия эпидемии сифилиса в России и пути ее решения //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2010. — Т. 5. — № 5. — С. 5—9. 5. Таскинен X. Значение периодических медицинских осмотров для сохранения здоровья работающих в XXI веке // Медицина труда и промышленная экология. — 2000. — № 8. — С. 1—6. 6. Кунгуров Н.В., Сырнева Т.А., Малишевская Н.П. и др. Заболеваемость сифилисом и гонококковой инфекцией лиц декретированных профессий и оптимизация проведения периодических профилактических медицинских осмотров // Вестник дерматологии и венерологии. — 2012. — № 5. — С. 11—18.

дерматовенерология. косметология


102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

диссертационные исследования УДК 616.517-08:615.822-036

Клинико-лабораторный контроль результатов лечения больных псориазом экстрактом люцерны посевной Н.Р. БУРХАНОВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Бурханова Наира Рифовна заочный аспирант кафедры биологической и биоорганической химии 450080, г. Уфа, ул. Менделеева, д. 173/2, кв. 4 тел. 8-961-369-93-97, е-mail: NR_soleil@mail.ru

У 74 пациентов с вульгарной формой псориаза оценивали эффективность применения препаратов из экстракта травы люцерны посевной. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от площади охвата и тяжести заболевания. Установлено, что средние значения PASI-индекса после лечения снизились в обеих группах больных, однако в группе, получавшей препараты из экстракта травы люцерны посевной, его значения были ниже, чем в группе, получавшей стандартное лечение, а также по срокам раньше наблюдалось клиническое улучшение. Отмечено, что применение экстракта травы люцерны посевной внутрь и наружно на фоне стандартной терапии у больных вульгарным псориазом способствовало некоторому снижению цитолитического и холестатического синдромов. Применение препаратов экстракта травы люцерны посевной на фоне общепринятого лечения экссудативного псориаза повышает эффективность терапии, по сравнению со стандартным, и позволяет сократить сроки клинического выздоровления. Ключевые слова: псориаз, препараты из экстракта травы люцерны посевной, лечение.

Clinical and laboratory monitoring of treatment outcomes of patients with psoriasis by extract of alfalfa N.R. BURHANOVA Bashkir State Medical University, Ufa

74 patients with a vulgar form of psoriasis were assessed the efficacy of drugs from an extract of herb alfalfa seed. Patients were divided into two groups depending on the coverage area and the severity of the disease. Found that the average PASIindex decreased after treatment in both groups of patients, but in the group receiving drugs from an extract of alfalfa , its values were lower than in the group receiving standard treatment, and on terms clinical improvement were observed. It is noted that the use of an extract of alfalfa internally and externally to the standard therapy in patients with vulgar psoriasis contributed to some reduction of cytolytic and cholestatic syndromes. Medical applications of alfalfa herb extract against the standard treatment of exudative psoriasis increases the effectiveness of treatment, compared with the standard, and allows you to reduce the time of clinical recovery. Key words: psoriasis, drugs from an extract of alfalfa herb seed, treatment.

дерматовенерология. косметология


ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Лекарственное средство, полученное из растения рода люцерна Medicago Lucernae — люцерна посевная, содержит кальций, калий, магний, фосфор, железо, натрий, селен, кремний, серу, хлор. Минеральные элементы, вступая в соединение с химическими регуляторами обмена веществ, участвуют в различных биохимических процессах, стимулируют и нормализуют обмен веществ. Люцерна содержит сапонины, углеводы, в том числе глюкозу, фруктозу, сахарозу, крахмал, которые составляют 10-12%, органические кислоты (лимонную, яблочную, малоновую, янтарную, фумаровую), стероиды, эфирные масла, алкалоиды и другие азотсодержащие соединения, витамины (В 1, В12, С, Е, D), каротин, пантотеновую кислоту, флавоноиды [1]. По результатам клинических испытаний, экстракт травы люцерны посевной был одобрен и зарегистрирован в реестре Минздрава России под номером 77.99.23.3.У.10178.9.05 — экстракт из люцерны жидкий, разрешено его промышленное производство в качестве пищевой добавки с выраженными лечебными свойствами. Экстракт травы люцерны посевной обладает выраженной иммунотропной, противовоспалительной, желчегонной гепатотропной, ранозаживляющей, антиоксидантной активностью. При клиническом применении не обнаружено противопоказаний и отрицательных побочных эффектов [2, 3]. Экстракт травы люцерны посевной применялся для лечения язвы желудка, при аллергических заболеваниях у детей [3], в комплексной терапии больных среднетяжелыми формами ГЛПС [4], при химиотерапии рака яичника [5,6], в комплексном лечении переломов нижней челюсти [7], при хроническом атрофическом ларингите [8]. Мазь Люцерона была эффективной при лечении больных с II—III степенью ожога [9], при лечении трофических язв ни��них конечностей [1]. Ранее экстракт травы люцерны посевной внутрь и наружно при лечении такого широко распространенного дерматоза, как псориаз, не применялся. Преимуществом его применения является то, что экстракт травы люцерны посевной может быть включен в комплекс лечебных мероприятий с первых дней лечения в стационаре или амбулаторно, тогда как другие фитопрепараты рекомендуются использовать после окончания основного курса лечения. Цель работы — оценить эффективность применения экстракта травы люцерны посевной в комбинированной терапии больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза. Материалы и методы исследования Под наблюдением с 2007 года находились 74 больных псориазом в возрасте от 18 до 54 лет, средний возраст составил 34,2 года. Лица мужского пола составили 51,4% (38 человек), женского — 48,6% (36 человек). Давность заболевания у 61 больного колебалась от 1 года до 42 лет, в среднем составила 12,5 года. У 13 больных псориаз был выявлен впервые. Заболели еще в дошкольном возрасте (4-6 лет) 6 (8,1%) человек, в школьном возрасте (7-17 лет) — 17 (22,97%). При поступлении в стационар пациенты находились в прогрессирующей стадии заболевания и высыпания носили распространенный характер. Все 74 человека страдали вульгарн