Пов №2 2015 by ivanish shuiko

ISSN 2078-1466

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ

www.oncovestnik.ru / www.oncort.ru

2’2015

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций, свидетельство о регистрации ПИ № ФС77-37960 от 6 ноября 2009 г. УЧРЕДИТЕЛИ

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан» Ассоциация онкологических учреждений Приволжского федерального округа АДРЕС РЕДАКЦИИ 420029, г. Казань, Сибирский Тракт, 29, Республиканский клинический онкологический диспансер Тел. (843) 525-73-97 e-mail: oncovestnik@mail.ru ИЗДАТЕЛЬ ООО «Практика»

Директор: Яшанин Д.А. dir@mfvt.ru АДРЕС ИЗДАТЕЛЯ 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, оф. 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru Перепечатка опубликованных в журнале материалов допускается только с разрешения редакции. При использовании материалов ссылка на журнал обязательна. Присланные материалы не рецензируются и не возвращаются. Точка зрения авторов может не совпадать с мнением редакции. Редакция не несет ответственности за достоверность рекламной информации. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. ISSN 2078-14-66 Подписной индекс в объединенном каталоге «Пресса России» 29476

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ Главный редактор докт. мед. наук, проф. Р. Ш. Хасанов Аглуллин И.Р., Афанасьева З.А., Ахметзянов Ф.Ш., Бурмистров М.В. (зам. главного редактора), Гатауллин И.Г., Дмитриев Е.Г., Жаворонков В.В., Зинченко С.В. (ответственный секретарь), Исмагилов А.Х., Карпенко Л.Г., Куртасанов Р.С., Морошек А.А., Муравьев В.Ю., Панов А.В., Петров С.В., Потанин В.П., Пушков А.В., Рагинов И.С., Сафина С.З., Сигал Е.И., Федоров И.В. (зам. главного редактора), Хамидуллин Р.Г., Чернышев В.А., Шакиров К.Т. РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ Алиев М.Д. (Москва) Барышников А.Ю. (Москва) Беляев А.М. (С.-Петербург) Важенин А.В. (Челябинск) Вараксин В.В. (Ижевск) Ганцев Ш.Х. (Уфа) Гильманов А.А. (Казань) Давыдов М.И. (Москва) Долгушин Б.И. (Москва) Зыятдинов К.Ш. (Казань) Имянитов Е.Н. (С.-Петербург) Канаев С.В. (С.-Петербург) Каприн А.Д. (Москва) Кисличко А.Г. (Киров) Кит О.И. (Ростов-на-Дону) Климушкин А.В. (Оренбург) Козлов С.А. (Самара) Комарова Л.Е. (Москва) Лазарев А.Ф. (Барнаул) Личиницер М.Р. (Москва) Манихас Г.М. (С.-Петербург) Мельцаев Г.Г. (Саранск) Напольских В.М. (Ижевск) Низамов И.Г. (Казань) Новиков Г.А. (Москва)

Орлов А.Е. (Самара) Орлов О.А. (Пермь) Панченко С.В. (Ульяновск) Поляков В.В. (Йошкар-Ола) Ренц Н.А. (Тольятти) Родионов В.В. (Ульяновск) Семенченя В.А. (Саратов) Серебряков В.С. (Пенза) Созинов А.С. (Казань) Солодкий В.А. (Москва) Старинский В.В. (Москва) Султанов Р.З. (Уфа) Сухарев В.М. (Самара) Суходолец С.Н. (Оренбург) Терехов В.М. (Н. Новгород) Фролов А.С. (Тольятти) Черноусов А.Ф. (Москва) Чернявский А.А. (Н. Новгород) Чиссов В.И. (Москва) Чичеватов Д.А. (Пенза) Чойнзонов Е.Ц. (Томск) Хлебникова С.А. (Киров) Шехтман А.Г. (Оренбург) Эскеров К.А. (Киров)

ИНОСТРАННЫЕ ЧЛЕНЫ РЕДАКЦИОННОГО СОВЕТА Алиев Д.А. (Республика Азербайджан) Галстян А.М. (Республика Армения) Наврузов С.Н. (Республика Узбекистан) Нургазиев К.Ш. (Республика Казахстан) Самалавичус Н.Э. (Литовская Республика) Суконко О.Г. (Республика Беларусь) Чернат В.Ф. (Республика Молдова) Отпечатано в типографии: «Центр оперативной печати», г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105. Подписано в печать: 13.05.2015 Дата выхода: 20.05.2015 Тираж 1 000 экз.

POVOLZHSKIY ONCOLOGICHESKIY VESTNIK

2’2015

SCIENTIFIC AND PRACTICAL JOURNAL Journal is registered by the Federal Service for Supervision in the Sphere of Telecom, Information Technologies and Mass Communications, registration certificate PI № FS77-37960, November 6, 2009 FOUNDERS

Tatarstan Cancer Center of the MH of RT Cancer Centers Association of the Volga Federal District EDITORIAL OFFICE 29 Sibirskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420029 Tel. +7-843-525-7397 E-mail: oncovestnik@mail.ru PUBLISHER LLC Praktika

Director: Yashanin D.A. dir@mfvt.ru PUBLISHER OFFICE 26 Shchapova St., of. 200 D, PO Box 142, Kazan, Russian Federation, 420012 Tel. +7-843-267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru Reprinting material published in the journal fishing is allowed only with permission of the publisher. Reference to the journal required to use materials. Submitted materials will not be reviewed and do not return. Opinions of the authors may not coincide with the editorial opinion. Editors are not responsibility for the accuracy of advertising information. Journal is distributed among doctors on specialized exhibitions, events, specialized health care facilities by direct delivery and subscription. ISSN 2078-14-66 Subscription index in combined catalog «Pressa Rossii» 29476 Circutation: 1000 copies

EDITORIAL BOARD Editor-in-chief D. Med. Sc., Professor R.Sh. Khasanov Aglullin I.R., Afanaseva Z.A., Akhmetzyanov F.Sh., Burmistrov M.V. (Deputy Editor-in-chief), Gataullin I.G., Dmitriev E.G., Zhavoronkov V.V., Zinchenko S.V. (Executive secretary), Ismagilov A.Kh., Karpenko L.G., Kurtasanov R.S., Moroshek A.A., Muravev V.Yu., Panov A.V., Petrov S.V., Potanin V.P., Pushkov A.V., Raginov I.S., Safi na S.Z., Sigal E.I., Fedorov I.V. (Deputy Editor-in-chief), Khamidullin R.G., Chernishev V.A., Shakirov K.T.

EDITORIAL COUNCIL Aliyev M.D. (Moscow) Barishnikov A.Yu. (Moscow) Belyaev A.M. (St. Petersburg) Vazhenin A.V. (Chelyabinsk) Varaksin V.V. (Izhevsk) Gantsev Sh.Kh. (Ufa) Gilmanov A.A. (Kazan) Davydov M.I. (Moscow) Dolgushin B.I. (Moscow) Ziyatdinov K.Sh. (Kazan) Imyanitov E.N. (St. Petersburg) Kanaev S.V. (St. Petersburg) Kaprin A.D. (Moscow) Kislichko A.G. (Kirov) Kit O.I. (Rostov-on-Don), Klimushkin A.V. (Orenburg) Kozlov S.A. (Samara) Komarova L.E. (Moscow) Lazarev A.F. (Barnaul) Lichinitser M.R. (Moscow) Manikhas G.M. (St. Petersburg) Meltsaev G.G. (Saransk) Napolskikh V.M. (Izhevsk) Nizamov I.G. (Kazan) Novikov G.A. (Moscow)

Orlov A.E. (Samara) Orlov O.A. (Perm) Panchenko S.V. (Ulyanovsk) Polyakov V.V. (Yoshkar-Ola) Rents N.A. (Tolyatti) Rodionov V.V. (Ulyanovsk) Semenchenya V.A. (Saratov) Serebryakov V.S. (Penza) Sozinov A.S. (Kazan) Solodkiy V.A. (Moscow) Starinskiy V.V. (Moscow) Sultanov R.Z. (Ufa) Sukharev V.M. (Samara) Sukhodolets S.N. (Orenburg) Terekhov V.M. (N. Novgorod) Frolov A.S. (Tolyatti) Chernousov A.F. (Moscow) Chernyavskiy A.A. (N. Novgorod) Chissov V.I. (Moscow) Chichevatov D.A. (Penza) Choynzonov E.Ts. (Tomsk) Khlebnikova S.A. (Kirov) Shekhtman A.G. (Orenburg) Eskerov K.A. (Kirov)

INTERNATIONAL EDITORIAL COUNCIL Aliev D.A. (Republic of Azerbaijan) Galstyan A.M. (Republic of Armenia) Navruzov S.N. (Republic of Uzbekistan) Nurgaziev K.Sh. (Republic of Kazakhstan) Samalyavichus N.E. (Republic of Lithuania) Sukonko O.G. (Republic of Belarus) Chernat V.F. (Republic of Moldova)

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Содержание

Contents

Редколлегия

Editorial board

К 95-летию со дня рождения Мойше Зельмановича Сигала......................................................... 4

To the 95th anniversary of M.Z. Sigal.................................................. 4

Клинические исследования и опыт в онкологии Е.И. Сигал, Р.Е. Сигал, А.М. Сигал, М.В. Бурмистров, В.П. Потанин Результаты видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией в сочетании с опухолевой патологией вилочковой железы..................................................11

Clinical investigations and experience in oncology E.I. Sigal, R.E. Sigal, A.M. Sigal, M.V. Burmistrov, V.P. Potanin Results of videothorascopic thymectomy used for patients with thymoma-associated myasthenia.........................................................................................11

Р.Е. Сигал, Е.И. Сигал, В.П. Потанин, А.В. Потанин, К.Ю. Трофимов, И.Д. Халимов Видеоторакоскопическая лобэктомия в лечении периферического рака легкого 1 стадии....................................18

R.E. Sigal, E.I. Sigal, V.P. Potanin, A.V. Potanin, K.Yu. Trofimov, I.D. Khalimov Videothoracoscopic lobectomy in the treatment of 1 stage lung cancer..........................................18

Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.Ф. Ахметзянова Принципы хирургического лечения местнораспространенного рака желудка................................................26

F.Sh. Akhmetzyanov, F.F. Akhmetzyanova The principles of surgical treatment of locally advanced gastric cancer spread.......................................................26

Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, Э.Р. Тикаев, А.Г. Латыпов Хирургическое лечение аденокарцином кардиоэзофагеальной зоны..........................................................42

E.I. Sigаl, M.V. Burmistrov, E.R. Tikaev, A.G. Latypov Surgery treatment of adenocarcinoma cardio-esophageal area....................................................................42

А.А. Чернявский, Н.А. Лавров, Д.Е. Мартынова, С.Е. Палагин, А.А. Пономаренко Нестандартные оперативные вмешательства при гигантских мезенхимальных опухолях пищевода и желудка.......................................................................48

A.A. Chernyavskiy, N.A. Lavrov, D.E. Martynova, S.E. Palagin, A.A. Ponomarenko Non-standard surgery for giant mesenchymal tumors of the esophagus and stomach...........................................48

А.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, М.М. Насрулаев, А.Г. Латыпов, В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, Т.Л. Шарапов, А.М. Сигал Фарингогастроанастомоз при арингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой............................................................55

A.N. Rudyk, E.I. Sigal, M.V. Burmistrov, M.M. Nasrulaev, A.G. Latypov, V.A. Chernyshev, R.G. Khamidullin, T.L. Sharapov, A.M. Sigal Pharyngogastric anastomosis in aryngopharyngoesophagectomy with simultaneous esophagopharyngeal reconstruction.....................55

А.Ф. Гильметдинов, В.П. Потанин Влияние ипсилатеральной бронхопульмональной лимфодиссекции на выживаемость при плоскоклеточном раке легкого.............................................60

A.F. Gilmetdinov, V.P. Potanin The impact of the ipsilateral bronchopulmonary lymph node dissection on the survival in squamous cell lung cancer............................................................60

А.И. Иванов, В.Ю. Муравьев Эндоскопическая ультрасонография в условиях эндоскопического отделения онкологического диспансера........................................................64

A.I. Ivanov, V.Yu. Muraviyov Endoscopic ultrasonography in terms of endoscopic department of Oncology Center......................................................64

Д.А. Чичеватов, Е.Н. Синев Трахеобронхопластические операции в хирургии рака легкого......................................................................................69

D.A. Chichevatov, E.N. Sinev Bronchoplasty and tracheoplasty in the lung cancer surgery................................................................69

Обзоры

Reviews

Н.В. Деньгина Оптимальные схемы химиолучевого лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии (обзор литературы).........................................................................74 Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова Современное лечение рака пищевода........................................80 Клинический случай А.И. Иванов, В.Ю. Муравьев Эндоскопическая ультрасонография при раннем раке желудка..............................................................89

N.V. Dengina The optimal schemes of conservative treatment of unresectable stage iii non-small-cell lung cancer (review)..........................................................................74 E.G. Dmitriev, N.V. Mikhaylova Current management of esophageal cancer..................................80 Сlinical case A.I. Ivanov, V.Yu. Muraviyov Endoscopic ultrasonography for early gastric cancer....................89

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

СЛУЖЕНИЕ К 95-летию со дня рождения Мойше Зельмановича Сигала To the 95th anniversary of M.Z. Sigal

Рис. 1. Михаил Семенович Сигал

Сигал Мойше Зельманович родился в 1920 г. в городе Каменец-Подольске Винницкой области УССР в семье Зельмана Хаимовича и Адель Мойшевны Сигал. В семье росли пятеро детей: дочь, Гитель (1917 г.р.), и четыре сына: Хаим (1919), Мойше (1920), Иосиф (1923) и Меер (1927), которые впоследствии стали врачами и приумножили славу Российской медицинской науки ХХ века. В 1941 году Сигал Мойше Зельманович окончил Донецкий Медицинский Институт. Выбор профессии был сделан неслучайно. Это произошло в отрочестве по воле трагического события. В сердце двенадцатилетнего мальчишки осталась невыразимая тревога: погибла от неизлечимого недуга его мама, человек бесконечно родной и дорогой. Миша, любивший ее трепетно, нежно, не мыслил себя без матери. Он помнил каждый день тех двух горестных лет и ощущал легкое и нежное прикосновение материнской руки, когда в роковую ночь она 4

разбудила пятерых своих ребятишек, чтобы проститься с ними. Мать оставила угасающий взор на нем, своем любимце, тихо произнесла: «Будь, сынок, врачом. Лечи людей от моей болезни...» Аналитического склада ума, студент-первокурсник Михаил Сигал, имевший глубокие познания в области физики и математики, не хотел по началу воспринимать анатомию как науку. Он считал, что предмет, содержащий всего лишь описание строения живого организма, где нет, как ему казалось, развития, логической связи, не может быть наукой. Чтобы прийти к окончательному решению в выборе профессии, Михаил стал основательно заниматься анатомией, эмбриологией, изучил все учебные пособия, труды в фундаментальной библиотеке, усвоил значимость богатейшей этой науки и, наконец, принял и полюбил ее. Студент Михаил Сигал стал отличником учебы. Курьезный случай произошел при сдаче экзамена по анатомии. Мойше, который прекрасно знал эмбриологию, отвечал в Донецке всемирно известному анатому, Довьгялло. Тот внимательно выслушал семнадцатилетнего юношу, не сделал ни одного замечания и сказал: «Вы так хорошо подготовлены, у меня еще таких студентов не было. Мы по этому поводу должны выпить коньяку!» В «зачетке» Михаила Семеновича, которую хранят в его семье до сих пор, напротив экзамена по анатомии рукой профессора написано: «Особо одаренному студенту». Будучи студентом, юноша также занимался научной работой на кафедре патофизиологии, где выполнил экспериментальное исследование о влиянии триптрокрина на рост злокачественных опухолей. В то же время им была составлена таблица органических соединений, которая решением аттестационной комиссии института была рекомендована как учебное пособие для студентов. В свободное время Сигал преподавал рабфаковцам физику, чтобы как-то заработать на жизнь. Вместе с Мойшей Зельмановичем в институте училась его будущая жена — Нина Николаевна Яхонтова. Они познакомились еще на вступительных экзаменах, Мойше помогал девушке готовиться к поступлению в ВУЗ. Поженились молодые в институте, когда началась война, последний курс заканчивали экстерном. От первого брака у него было двое детей: дочь, Аделаида (1942 г. р.) и сын, Золтан (1946 г.р.). Мойше с женой получили врачебное распределение на станцию Печера, в систему медицинской службы ГУЛАГа МВД Коми АССР. Сразу после окончания института Сигал прошел курсы усовершенствования врачей по хирургии в городе Курск. На фронт его не взяли из-за стойкого снижения слуха в связи с перенесенным в детстве отитом.

Редколлегия

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 2. Лекция — ПДР

Рис. 3. Последний шов — он трудный самый

Во время войны Мойше Зельманович жил и работал в Печере. В то время катастрофически не хватало специалистов, медиков, хирургов — все старшие были на фронте. В возрасте 21 года, Михаил Сигал был назначен главным хирургом Печерского округа, а затем, через год — главным врачом госпиталя на 1000 коек. Пережил молодой врач очень много. Население и заключенные страдали от цинги, голода, истощения. Мойше много оперировал, резецировал органы, останавливал кровотечения, оперировал различные травмы. Среди заключенных Печлага были выдающиеся ученые и врачи России. Там Мойше познакомился с ведущим микробиологом, вирусологом и иммунологом, основоположником вирусо-генетической теории опухолей и иммунологии рака, Львом Александровичем Зильбером. В 1944 году Мойше Зельманович заболел туберкулезом, долго лечился в московском госпитале. Нина Николаевна стала хлопотать о переводе. В управлении предложили Уфу и Казань. В августе 1944 года М.З. Сигал был переведен на работу в Казань в качестве врачахирурга и главного врача областной больницы УИТЛК МВД ТАССР. В этот трудный период он продолжал заниматься научными исследованиями. Его работы «Об алиментарной дистрофии» и «О переливании асцитической жидкости как заменителя крови» были опубликованы на конференциях врачей системы МВД. После перевода в Казань со станции Печера Михаил Семенович Сигал работал врачом в системе УВД, и одновременно поступил в ординатуру к профессору Соколову в медицинский институт. Кафедра хирургии базировалась в Шамовской больнице, будущий светила отечественной онкологии постоянно дежурил в «неотложке». В период войны эта клиника была единственным гражданским учреждением города Казани по оказанию всех видов хирургической помощи населению города и ближайших районов Татарии. Первого октября 1945 года Сигал М.З., по представлению своего учителя, Николая Владимировича Соколова, был зачислен на должность и.о. ассистента на кафедру хирургии и онкологии Казанского ГИДУВа, которой руководил заслуженный деятель науки РСФСР,

профессор Юрий Александрович Ратнер. В характеристике, подписанной заслуженным деятелем науки РСФСР профессором Н.В. Соколовым, говорится: «... д-р Сигал является образованным врачом с выраженным стремлением к научно-исследовательской работе. Как хирург, он свободно владеет техникой основных операций во всех областях человеческого тела и, в частности, хорошо знает принципы оказания неотложной хирургической помощи...». Приставка «и.о.» к должности ассистента означала, что кандидатская диссертация еще не защищена. С этого времени вся его дальнейшая научная и преподавательская деятельность была тесно связана с Казанским ГИДУВом. Первые научные труды Михаила Семеновича представляли значительный интерес для медицины. Исследование реактивной способности организма, которым занимался Михаил Семенович, и сегодня является одной из актуальных проблем медицины, а тогда о ней знали очень мало. Данной проблеме в основном были посвящены учения об иммунитете и аллергии. В свое время был сформулирован закон Эрлиха, согласно которому организм не может реагировать различными иммунологическими реакциями на собственные белки. Однако Михаилу Семеновичу удалось доказать, что собственные денатурированные белки при определенных обстоятельствах выступают в качестве антигенов. На основании экспериментальных исследований и клинических наблюдений было показано, что с помощью собственных денатурированных белковых ингредиентов могут быть вызваны изменения реактивности. В журнале «Успехи современной биологии» была опубликована аналитическая статья, в которой впервые в литературе были представлены различные ситуации сенсибилизации аутобелком и значение аутоаллергий в патологии. Эта работа легла в основу его кандидатской диссертации. В 1949 году М.З. Сигал представил в Ученый совет Казанского медицинского института диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук на тему «Материалы к вопросу об аутоаллергии». Руководил работой профессор-патофизиолог, дей-

К 95-летию со дня рождения Мойше Зельмановича Сигала

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ствительный член Академии медицинских наук СССР, Адо А.Д. Это была фундаментальная работа, фрагменты которой были напечатаны в «Вестнике Академии Наук». В характеристике М.З. Сигала, подписанной заслуженным деятелем науки РСФСР, зав. кафедрой хирургии и онкологии, проф. Ю.А. Ратнером, было написано: «... Несмотря на свою молодость, М.З. Сигал уже хорошо владеет хирургической техникой самых сложных операций... он привлекается к руководству операциями прикомандированных врачей, к разбору стационарных больных и в диспансере... С ответственной ролью преподавателя М.З. Сигал справляется как нельзя лучше. Отзывы слушателей о занятиях М.З. Сигала очень хорошие. Его успехам способствует и богатая эрудиция в вопросах онкологии... им закончена экспериментальная работа на тему о реактивности организма по отношению к собственным распадающимся, белкам... Он, по моему мнению, подает большие надежды на будущее». 24 апреля 1950 года диссертация была успешно защищена. В том же году он был утвержден в должности ассистента по кафедре хирургии и онкологии. Решением ВАК от 2 апреля 1951 года М.З. Сигалу была присуждена ученая степень кандидата медицинских наук. Но настал 1952 год и «дело врачей», которое не могло обойти стороной семью Сигал. Сначала власть развернула борьбу с космополитизмом, а затем добралась и до «убийц в белых халатах». В соответствии с постановлением аттестационной комиссии Министерства здравоохранения РСФСР по Казанскому ГИДУВу от 10-12 июня 1952 года, утвержденному приказом Министра Здравоохранения РСФСР от 4 ноября 1952 года № 2010-л, были освобождены от работы в Институте следующие лица профессорскопреподавательского состава с 12 марта 1953 г.: Ассистент кафедры туберкулеза Айзенберг Ф.С.; Доцент кафедры глазных болезней Лиорберг Г.С.; Доцент кафедры кожно-венерических болезней Миркина М.И.; Доцент кафедры педиатрии Михлина Э.Е.; Доцент кафедры рентгенологии Перлина М.С.; Ассистент кафедры 1-й хирургии Сигал М.З.; Ассистент кафедры глазных болезней Эпштейн Е.Д. Также было сообщено, что приказом Минздрава РСФСР от 14 ноября 1952 года докторская диссертация Сигала М.З. была исключена из плана научной деятельности ГИДУВа. На запрос дирекции института о причинах отчисления Сигала М.З. заместителем министра здравоохранения РСФСР Казаковым было сообщено, что ассистент кафедры Сигал М.З. не имеет достаточного стажа, производит необоснованный радикализм при оперативных вмешательствах, проявляет врачебную недобросовестность, защищенная им кандидатская диссертация и разрабатываемая докторская носят теоретический характер. В Москве рекомендовали перевести Сигала М.З. на научно-исследовательскую работу теоретического характера, либо в практическое здравоохранение. При увольнении Сигал М.З. получил в ГИДУВе блестящую характеристику «для предоставления на новое место работы». 6

2’2015

Рис. 4. Срочная консультация

Михаил Семенович не смирился с заключением комиссии, поехал в Москву, в ЦК партии. Его пропустили, внимательно выслушали, посочувствовали, пообещали разобраться. Когда он садился в поезд, вспомнил, что у него в ЦК не спросили ни город, ни учреждение, ни фамилию. Он понял, что проведенная беседа была только формальной процедурой. Вскоре бывшего ассистента казанского ГИДУВа пригласили на работу в город Курск, на должность главного врача. Но, Михаил Семенович отказался от работы в практическом здравоохранении в Курске, продолжил бороться с несправедливым решением и подал иск в народный суд Молотовского района города Казани (после смерти Сталина). Вскоре состоялось заседание, где ответчиком выступал представитель государственного учреждения — ГИДУВа. Суд принял решение — восстановить Сигала М.З. на прежней работе в институте в качестве ассистента до представления Минздравом РСФСР работы в соответствии с решением аттестационной комиссии. Михаил Семенович был единственным из преподавателей, уволенных по «делу врачей», кого восстановили на работе. В ноябре 1954 года М.З. Сигал был повторно утвержден в должности ассистента кафедры хирургии и онкологии. К этому времени им было написано 17 научных трудов, в том числе труды, опубликованные в центральной печати: «О радикальном удалении метастазов рака в бедренные и паховые лимфоузлы», «Цитологическая диагностика злокачественных новообразований», «О технике электрохирургических резекций желудка», «Реакция свободного эпидермодермального лоскута на рентгеновское облучение», «Новая модель желудочного зажима» и др. В это же время он изучал применение радиоактивного изотопа Со-60 для лечения злокачественных опухолей — нового вида лучевой терапии и прошел цикл обучения в Московском центральном рентгенорадиологическом институте. М.З. Сигал был делегатом 2-го съезда онкологов и 3-го съезда рентгенологов Украинской ССР 18-22 июня 1956 года, где сделал доклад «Новая методика супра-

Редколлегия

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Рис. 5. Открытие мемориальной доски памяти М.З. Сигала в Клиническом онкологическом диспансере

кардиальных гастрэктомий и модификация техники электрохирургических субтотальных резекций желудка». Особое внимание вызвали предложения М.З. Сигала по методике формирования пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных анастомозов. Он разработал и успешно применил в клинике электрохирургическую методику наложения анастомозов полых органов брюшной полости без шва слизистой оболочки. 29 августа 1957 года М.З. Сигал был избран на должность доцента кафедры хирургии и онкологии ГИДУВа. С этого же времени он стал рецензентом медицинского реферативного журнала города Москвы. Из характеристики М.З. Сигала, подписанной профессором Н.В. Соколовым: «...в послевоенный период я имел возможность следить за ростом доктора Сигала М.З., во-первых, как заведующий кафедрой неотложной хирургии ГИДУВа, во-вторых, бывая на кафедре патофизиологии КГМИ, где проводил экспериментальные работы Сигал М.З., и в-третьих, как председатель хирургического общества ТАССР ...нельзя было не отметить большой активности как по его выступлениям с докладами, так и по его выступлениям в прениях. Была очевидна большая работа над собой как в выработке хирургических навыков, так и в расширении своего кругозора... Он первый в Казани показал серию больных, оперированных по поводу рака пищевода с оригинальной методикой операции и благоприятным исходом...». 28 мая 1958 года М.З. Сигал решением ВАК был утвержден в ученом звании доцента по кафедре «Хирургия», начал работать над докторской диссертацией. В 50-е и 60-е годы формировалась Казанская онкологическая школа, для которой были характерны оригинальная научная и практическая тематика, преемственность научных традиций. Во главе этой школы стояли Ю.А. Ратнер и М.З. Сигал. В те годы в горбольнице № 5, которая была клинической базой ГИДУВа, было два отделения — хирургии и онкологии. Клиникой руководил Юрий Александрович. Сигал М.З. работал в онкологическом отделении доцентом. Пациенты поступали не только из Казани, но и со всей республики. Опе-

К 95-летию со дня рождения Мойше Зельмановича Сигала

2’2015 рации шли долго, до 10 часов вечера, работал Михаил Семенович неторопливо, тщательно, прекрасно знал топографическую анатомию. Коллеги говорили, что Сигал обладал редким даром изобретательства, разработки в хирургии новых методов диагностики, лечения, проведения операций. Он имел много идей, молодым врачам, ученикам, давал темы для кандидатских диссертаций. В горбольнице № 5 Сигал стал заниматься цитологией, и первым в СССР освоил срочную цитологическую диагностику в операционной, сам пунктировал опухоли, сам окрашивал, сам смотрел под микроскопом и выносил вердикт. Микроскопические находки влияли на операционную тактику. Сигал очень доверял морфологическим диагнозам и гистологи всегда находились на рабочем месте, пока в клинике шла операция. Смотрели по 20 000 препаратов в год. Цитологии он обучал врачей кафедры и отделений всех клиник, где работал последующие годы, требовал практического знания морфологии. С ним консультировались начинающие цитологии, тогда же им был предложен новый метод пункционной биопсии. В пятидесятые годы, работая в горбольнице № 5, Михаил Семенович начал набирать материал для докторской диссертации. В результате работы были определены направления и набран обширный клинический материал для защиты докторской по трем темам: 1. Коррекция оперативного доступа при помощи ранорасширителей Сигала-Кабанова. Это была исключительно авторская разработка Михаила Семеновича, были получены авторские свидетельства и приоритет. 2. Электрохирургия в онкологии. Методика наложения асептических закрытых электрохирургических анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта. 3. Различные варианты эзофагоеюноанастомозов при гастрэктомии по поводу рака желудка, в том числе с переходом на пищевод. Каждая тема могла стать не только направлением для докторской диссертации, но и составила бы предмет исследовательской работы целых коллективов хирургов на несколько десятилетий вперед. Но руководители, от которых зависело утверждение темы, тянули и медлили, не давали однозначного ответа о диссертабельности материала. Сигал ездил оперировать в столичные клиники, показывал ранорасширители и методику наложения асептических электрохирургических анастомозов в больницы Москвы и Ленинграда. Тогда же родилась четвертая тема докторской диссертации — трансиллюминация. Однажды Михаил Семенович заканчивал сложнейшую операцию на брюшной полости, когда день уже клонился к концу и операционная буквально тонула в лучах заходящего солнца. Бросив, случайно взгляд на приготовленный препарат только что удаленного желудка с огромной опухолью, хирург вдруг увидел в нем насквозь пронизанном обильным светом, мельчайшие подробности, о которых прежде приходилось только мечтать. Хирург видел в проходящем свете заката красочную картину: опухоль, интрамуральные сосуды различных слоев желудка, и то, как они подходили к опухоли. 7

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Этот случай, а затем тщательные исследования привели М.С. Сигала к разработке методов выявления различных болезней пищеварительного тракта в проходящем свете — при просвечивании. Вопрос о теме докторской был решен. Для написания докторской диссертации Михаил Семенович вышел в 6-месячный творческий отпуск, не имея никаких наработок. Начался лихорадочный набор клинического материала по трансиллюминации желудка: рак, полип, язва. Остальные темы были оставлены для будущих учеников. Михаил Семенович обратился к известному онкологу, президенту Академии медицинских наук Николаю Николаевичу Блохину. Академик посмотрел фотографии трансиллюминации при различной патологии желудка и одобрил тему докторской диссертации. Николай Николаевич согласился стать консультантом по докторской диссертации и курировать работу Сигала. Первый доклад, посвященный трансиллюминации в онкологии по теме «Новые предложения к диагностике рака желудка при лапаротомии и к технике чрезбрюшинных тотальных гастрэктомий», был сделан им в 1962 году на восьмом международном конгрессе онкологов в Москве, и вскоре сообщение об исследованиях Казанского ученого появилось в американском журнале «Медицинские новости мира». Затем было выполнено еще несколько работ на данную тему: «Трансиллюминация — метод ангиоскопии, ангиографии и распознавания патологических изменений стенки желудка при лапаротомии», «Трансиллюминация — метод распознавания полипов желудка при лапаротомии», «Трансиллюминационный контроль механического танталового шва». Защита докторской диссертации Михаила Семеновича прошла в Москве блестяще. Работа называлась «Трансиллюминационные исследования при операциях на желудке по поводу рака. Ангиоскопия, ангиография, исследование рельефа слизистой и структурный анализ патологических очагов». Защита диссертации состоялась 30 января 1964 года в институте экспериментальной и клинической онкологии АМН СССР (в настоящее время РОНЦ РАМН). Научным консультантом диссертации был академик АМН Н.Н. Блохин, официальными оппонентами — академик АМН А.И. Савицкий, члены-корреспонденты АМН Б.В. Огнев и Б.А. Петров. В том же году (23 мая 1964 года) Сигалу была присуждена степень доктора медицинских наук. Сама защита была построена весьма необычно, диссертант показал пятнадцатиминутный фильм о трансиллюминации и электрохирургической методике наложения закрытого асептического анастомоза. Основные материалы докторской диссертации были опубликованы в 1964 году издательством «Медицина» (Москва) в монографии Сигала М.З. «Трансиллюминация при операциях на желудке», несколько позднее была издана вторая книга, посвященная использованию данной методики при операциях на полых органах. Учениками профессора по этой разработке были выполнены десять кандидатских и докторских диссертаций. 10 марта 1965 года М.З. Сигал был избран по конкурсу на должность профессора кафедры хирургии и онкологии Казанского ГИДУВа. В 1965 году профессор Сигал М.З. 8

2’2015 участвовал в работе Всесоюзного съезда хирургов в городе Москве, объединенной научной сессии АМН УССР в Киеве, онкологической конференции Таджикистана в Душанбе, Всесоюзной онкологической конференции в городе Москве. 23 марта 1966 года решением ВАК Сигал М.З. был утвержден в ученом звании профессора. 17 мая 1967 года приказом ректора ГИДУВа Ахунзянова Х.З. кафедра хирургии и онкологии, хирургии и неотложной хирургии были переименованы. Первую кафедру хирургии и онкологии возглавил проф. Ю.А. Ратнер. Сотрудниками кафедры были доценты Любина Н.И., Колсанов Я.И., ассистенты — Харитонов Р.К., Старостин А.П. На должность заведующего второй кафедрой хирургии и онкологии был избран проф. М.З. Сигал. Вместе с ним в состав кафедры вошли доцент Ефимов B.C., асс. Волков В.Е., Кочнев О.С, Дмитриевский В.Н., Кандренкова Н.А. Сигал М.З. стал руководителем крупного отделения во вновь открытом в Казани онкологическом диспансере на 150 коек на улице Батурина 7, под Кремлем. Под его руководством работала большая группа врачей, ординаторов, аспирантов и ассистентов. В клинике были внедрены операционная лапароскопия, радикальная мастэктомия по Урбану-Холдину, паховоподвздошная лимфаденэктомия по Дюкену-Мельникову, непрерывное субфасциальное иссечение меланомы по Пеку, методики декомпрессии желудочно-кишечного тракта с помощью воздухоструйного зонда, различные модификации тотальной гастрэктомии. Итогом многих исследований этого периода явились следующие монографии Сигала: «Злокачественные меланомы кожи», «Оперативное лечение рака желудка», «Свободная кожная пластика в онкохирургии». В то же время умер профессор Кравченко, кафедра которого базировалась в железнодорожной больнице. Сам Кравченко, как вспоминает его жена, в последние годы жизни видел своим преемником именно Михаила Семеновича. В 1969 году Сигал стал руководить двумя клиниками: железнодорожной и городским онкодиспансером. В 1972 году в Казани открылся Республиканский онкологический диспансер (в настоящее время РКОД МЗ РТ), который стал базой кафедры хирургии и онкологии ГИДУВа, а профессор Сигал М.З. — научным руководителем крупного лечебного учреждения. В эти же годы Михаил Семенович организовал общество онкологов Казани и Татарии. 23 мая 1973 года на заседании Ученого Совета по представлению ректората и общественных организаций института единогласно было принято постановление о присвоении почетного звания «Заслуженный деятель наук ТАССР» д.м.н., профессору М.З. Сигалу. Члены Ученого Совета единодушно присоединились к характеристике проф. М.З. Сигала, как ведущего онколога нашей Республики, ученого с большим авторитетом, имеющим большое количество учеников и последователей. Указом Президиума Верховного Совета ТАССР от 13 ноября 1973 года решение о присвоении этого звания проф. М.З. Сигалу было утверждено. В начале семидесятых годов тяжело заболела жена Михаила Семеновича, Нина Николаевна. У нее был наРедколлегия

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК следственный поликистоз почек. Последние годы жизни стало подниматься давление. Развился пиелонефрит, сепсис. Михаил Семенович очень переживал и делал все возможное для спасения жены, неоднократно выводил ее из комы. Нина Николаевна умерла в 1976 году после многократных сеансов гемодиализа от хронической почечной недостаточности и уремии. В 1978 г. Михаил Семенович предложил руку и сердце своей операционной сестре — Асие Валеевне. Михаил Семенович и Асия Валеевна всегда работали вместе. Сначала Асия Валеевна была операционной сестрой, а после успешного окончания медицинского института в 1986 году, как врач — анестезиологом. В 1978 году у Михаил Семеновича и Асии Валеевны родилась дочь Инна, а в 1986 году — сын Альберт. Научные труды профессора, заслуженного деятеля науки ТАССР, были посвящены многим вопросам хирургии, преимущественно проблемам онкологии, и в настоящее время представляют собой большую ценность. Им были разработаны многие методики операций. Оригинальным явился способ электрохирургического полного удаления желудка при его поражении, а также резекции пищевода. На совершенно новом принципе были основаны изобретенные им устройства — дуги, применяемые при операциях в поддиафрагмальной зоне. Только спустя много лет аналогичные расширители появились в США. Профессор М.З. Сигал был награжден орденами «Трудового Красного знамени», «Знак почета», медалью «За трудовую доблесть», значком «Отличник здравоохранения». В 1981 году профессору М.З. Сигалу было присвоено почетное звание «Заслуженный деятель науки РСФСР». Основные научные направления, специализация кафедры хирургии и онкологии, возглавляемой заслуженным деятелем науки РСФСР и ТАССР профессором М.З. Сигал, и дальнейшее их развитие включали комплексное исследование проблем хирургии и онкологии. На основании клинических наблюдений впервые было установлено явление, получившее название феномена резистентности дермо-эпидермального трансплантанта к действию проникающей радиации. Было показано, что дермо-эпидермальный трансплантант на первонанчальных этапах приживления, лишенный нервных и сосудистых связей с организмом, питающийся за счет осмотических токов из ложа — подлежащих тканей, проявляет высокую устойчивость к действию ионизирующей радиации. Это явление представляет биологический интерес и свидетельствует о том, что нервно-сосудистые приборы реализуют радиационное воспаление и эта реакция не возникает в случаях отсутствия или выраженной редукции гемоциркуляции и денервации объекта — дермодермального трансплантанта. Феномен резистентности лоскута к действию ионизирующей радиации позволил предложить оригинальную методику комбинированного лечения некоторых злокачесвенных новообразований, включающего иссечение опухоли вместе с кожей, свободную кожную пластику и облучение ложа трансплантанта ионизирующими излучениями через К 95-летию со дня рождения Мойше Зельмановича Сигала

2’2015 кожный лоскут. В экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях, которые легли в основу докторской диссертации Г.И. Володиной, явление устойчивости дермо-дермального трансплантанта к действию радиации было подтверждено и показано, что резистентность распространяется на достаточно высокие дозы гамма-излучений. Полученные данные освещали механизмы радиационных реакций, была опубликована монография М.З. Сигала и Г.И. Володиной, посвященная этой проблеме. На кафедре было создано новое направление в операционной диагностике и исследованиях во время операции, основанное на изучении картин в проходящем свете. Оно включало ряд аспектов данной проблемы: а) трансиллюминационная анатомия желудка, кишечника, желчного пузыря, пищевода и других полых органов. Получены изображения нормальных структур — складок слизистой оболочки, желудочных полей, кишечных крипт, интрамуральных и экстраорганных сосудов (сосудов слизистого, подслизистого, мышечного, субсерозного слоев и серозной оболочки), мышечных волокон; б) траниллюминационная патологическая анатомия. Изучены патологические изменения, представленные в трансиллюминационных картинах при ишемической патологии кишки, кишечной непроходимости, неокклюзионной ишемии, ишемических холециститах, аппендицитах; в) картины различных видов злокачественных и доброкачественных опухолей, включающее теневое изображение патологического очага, изменение ангиоархитектоники, деформацию структур в зоне поражения; г) создан новый метод исследования кровяного давления в экстраорганных и интрамуральных сосудах полых органов — трансиллюминационная операционная и клиническая компрессионная ангиотензометрия. Впервые установлены «нормальные» величины кровяного давления во внутристеночных сосудах различных полых органов. Изучена зависимость между системным артериальным давлением, регионарным и интрамуральным. Представлены данные об изменениях гемоциркуляции по показателям артериального давления при системной гипо- и гипертензии; д) на основании анатомических и функциональных исследований во время операций сделаны заключения, касающиеся преобразований кровообращения при тех или иных оперативных вмешательствах. Даны рекомендации по методике ряда вмешательств — по предупреждению ишемических осложнений в послеоперационном периоде. Разработан ряд методик оперативных вмешательств: а) асептических электрохирургических гастроэктомий; б) варианты асептических дистальных и проксимальных резекций желудка; в) методика асептических плосткостных, инвагинационных анастомозов с достаточным уровнем гемоциркуляции; г) методики пластики пищевода изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка с сохранением нисходящей ветви левой желудочной артерии; 9

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК д) варианты пластики пищевода по Киршнеру, при которых обеспечивается достаточная длина и гемоциркуляция в тарснплантанте. Предложена методика непроникающей гастроэктомии и удлинения трансплантанта за счет фенестрации связок жедука; е) способ пластики пахового промежутка после пахово-подвздошной лимфаденэктомии; ж) методика предупреждения и устранения ишемических некрозов кожи после операции Дюкена и паховоподвздошной лимфаденэктомии. Предложены новый принцип, метод и техническое оснащение для аппаратной коррекции хирургического доступа с помощью устройств, крепящихся к операционному столу. Разработаны частные методики хирургического доступа при ряде операций и использованием аппаратной коррекции: холецистэктомии, гастрэктомии, гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией, спленопанкреатогастроэктомией, гастроэктомии с резекцией нижнего отдела пищевода, коррекция доступа при лапаратомно-медиастинально-цервикальном подходе при экстирпации пищевода, хирургический доступ при операциях в ургентной хирургии и другие. Предложена методика аспирационного дренирования брюшной полости после операции. Разработаны способы, показания и изучены ближайшие и отдаленные исходы операций по поводу злокачественных опухолей кожи и опухолей, вторично вовлекающих ее в процесс, со свободной кожной пластикой. Дана оценка трансплантанта, предложена методика перемещения дефекта и пластики на вновь созданный эффект.

2’2015 Учебная работа на кафедре была начата с организации циклов специализации и усовершенствования по хирургии, онкологии, абдоминальной хирургии. Курсанты, молодые врачи приезжали в Казань со всех городов России, чтобы послушать его лекции и пройти обучение по хирургии и онкологии. Лекции его были живыми и доступными, он обладал бесспорным талантом оратора, говорил ярко, красиво и убедительно. В то время он побывал во многих городах России. Кафедра организовывала выездные циклы, где проводили научные конференции, знакомились с медицинскими учреждениями, делились своим опытом, консультировали и оперировали больных. Циклы проводились в Москве, Ленинграде, Магнитогорске, Ростове-на-Дону, Актюбинске, Ташкенте, Ереване и других городах России. Он был полон творческих планов, идей и замыслов, которые воплощались в многочисленных научных работах, книгах, диссертациях, лекциях. Сигалом было опубликовано 9 монографий и более 200 журнальных статей. Его научно-практические идеи были подтверждены 20 авторскими свидетельствами, им были подготовлены более 50 докторов и кандидатов наук, среди которых, были хирурги, онкологи, рентгенологи, радиологи, гинекологи, отоларингологи, морфологи. Редакционная коллегия журнала «Поволжский онкологический вестник»

Его отличали жизненная сила и неутомимость, высокий интеллект, готовность принимать на себя ответственность, интеллектуальная энергия и любознательность, широта мышления. У него было широкое видение человеческой жизни. Его жизнь была миссией — спасение жизни других людей… Он любил жизнь, он давал жизнь другим людям. Он вылечил тысячи людей, которые ему благодарны. У него была глубокая внутренняя страсть к хирургии, к своей профессии. Он любил то, что он делал. Он служил людям. Больные верили и доверяли ему. Он придавал людям импульс, необходимый для преодоления боязни перед лечением и операцией. Он был незаурядным ученым, талантливым хирургом, онкологом, ювелиром своего дела, он вылечил сотни тысяч людей, воспитал огромную школу учеников — хирургов. Он прожил счастливую жизнь, потому что любил свою профессию, любил хирургию, помогал людям… Он великий ученый, великий хирург, великий человек навсегда…

Редколлегия

Клинические исследования и опыт в онкологии

УДК 616.438-006-089

РЕЗУЛЬТАТЫ ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОЙ ТИМЭКТОМИИ У ПАЦИЕНТОВ С МИАСТЕНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОПУХОЛЕВОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Е.И. Сигал, Р.Е. Сигал, А.М. Сигал, М.В. Бурмистров, В.П. Потанин ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

RESULTS OF VIDEOTHORASCOPIC THYMECTOMY USED FOR PATIENTS WITH THYMOMA-ASSOCIATED MYASTHENIA E.I. Sigal, R.E. Sigal, A.M. Sigal, M.V. Burmistrov, V.P. Potanin Tatarstan Cancer Сenter, Kazan Сигал Альберт Мойшевич — врач-онколог отделения хирургии пищевода 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-917-292-93-93, e-mail: sigal2@mail.ru Sigal A.M. — oncologist of the Department of Esophagus Surgery 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-917-292-93-93, e-mail: sigal2@mail.ru Реферат. В статье представлен опыт выполнения видеоторакоскопической тимэктомии у 38 пациентов с миастенией в сочетании с опухолевой патологией в период с 1996 по 2014 гг. Средний возраст больных составил 49,3±1,6 лет (от 26 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин было равным по 19 пациентов. Распределение больных по степени инвазии по A. Masaoka было следующим: 1 степень — 24 (63,15%), 2 степень — 8 (21%), 3 степень — 6 (15,78%). Пятилетняя выживаемость по Каплан-Майер составила 85,1%. При оценке влияния оперативного вмешательства на течение миастении по шкале A. Keynos отмечены отличные и хорошие эффекты в более чем половине случаев: через 3 года — в 57,6%, через 5 лет — в 65,2%. Ключевые слова: вилочковая железа, торакоскопия, тимома, миастения. Abstract. The article describes the experience of videothoracoscopic thymectomy used in 38 patients with myasthenia combined with tumoral pathology in the period between 1996 till 2014. The average age of the patients was 49,3±14,5 years (from 26 till 71 years old). The proportion of men and women was equal and made 19 of each sex. Distribution of patients in accordance to the degree of invasion by the method of A. Masaoka was as follows: first degree — 24 (63,15%), second degree — 8 (21%), third degree — 6 (15,78%). 5 year survival rate in accordance to Kaplan-Mayer was 85,1%. When evaluating the influence of operative treatment on the clinical course of myasthenia in accordance to A. Keynos scale excellent and good results were pointed out in more than half of the cases: during 3 year course — 57,6%, during 5 year course — 65,2%. Key words: thymus, thoracoscopy, thymoma, myasthenia.

Введение Миастения — классическое аутоиммунное заболевание, клинические проявления которого в виде слабости и патологической мышечной утомляемости обусловлены явлениями аутоагрессии с образованием антител, направленных к различным антигенным мишеням периферического нейро-моторного аппарата [1]. Симптомы у больных миастений являются следствием слабости поперечнополосатой мускулатуры различной локализации [2]. Заболеваемость миастений, по данным различных авторов, варьирует

от 3 до 15 случаев на 100 000 населения [3-5]. В последние годы неуклонно растет число новых случаев миастении и заболеваемости, которое в основном связывают как с реальным увеличением показателей, так и с улучшением диагностики болезни. Между тем, ведущую роль в патогенезе миастении играют патологические изменения вилочковой железы [6, 7]. В связи с этим операция по удалению вилочковой железы — тимэктомия, один из основных этапов в лечении миастении [8, 9], хотя ряд авторов не являются сторонниками хирургического вмешательства особенно при изолированной глазной форме миастении. Несмотря

Е.И. Сигал и соавт. Результаты видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 2. Гистологическая характеристика опухолей тимуса

Рис 1. Распределение тимом по степени инвазии по A. Massaoka

на дискутабельность показаний к тимэктомии при миастении, единственным абсолютным показанием к выполнению оперативного вмешательства по удалению вилочковой железы является наличие опухоли [10, 11]. С другой стороны, наличие опухоли тимуса в большинстве случаев осложняет как само течение миастении, так и ближайший послеоперационный период [12, 13]. До середины 90-х годов золотым стандартом выполнения тимэктомии было выполнение данной операции из стернотомного доступа [13]. В последнее время в связи широким внедрением малоинвазивных технологий появились возможности выполнения операции путем торакоскопии [14-16, 18], а в последствии — при помощи робота Да Винчи [19], однако до настоящего момента показания к данным методикам остаются спорными, особенно при опухолевом поражении вилочковой железы. Целью настоящего исследования явилось оценка непосредственных и отдаленных результатов ВТС тимэктомии у больных миастенией с опухолями тимуса. Материалы и методы Всего на базе Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан в условиях первого и второго торакальных отделений за период с 1996 по 2014 гг. ВТС тимэктомия проведена 38-ми пациентам с тимомами средостения в сочетании с миастенией. Средний возраст больных составил 49,3±1,6 лет (от 26 до 71 года). Соотношение мужчин и женщин было равным по 19 пациентов.

Степень инвазии тимом оценивалась по классификации A. Massaoka [20]: 1 стадия — без инвазии, 2 стадия — инвазия в собственную капсулу или прилежащую к тимусу клетчатку, 3 стадия — инвазия в окружающие органы (рис. 1). В большинстве случаев встречались пациенты с неинвазивными тимомами, это объясняется достаточно ранним обращением к врачам после начала симптомов миастении и последующим РКТ исследованием. Стоит отметить, что у 7 (18,4%) пациентов по предварительному заключению РКТ выставлялся диагноз гиперплазия тимуса, что могло привести к затягиванию проведения оперативного вмешательства. Двоим пациентам в течение первого года дебюта миастенических расстройств проводилось РКТ ОГК, по результатам которого патология средостения не выявлялась, в связи с чем назначалась терапия стероидами. Однако в связи с нарастанием клиники миастении проведены повторные исследования одному из больных через 5 лет, другому — через 7, на которых обнаружены тимомы. В обоих случаях интраоперационно выявлены тимомы типа В 2 с инвазией в перикард. Гистологическое исследование во всех случаях дополнялось иммуногистохимическим исследованием. Как мы видим из представленной диаграммы (рис. 2), наибольшее число больных было с тимомами типа В 2 — 14 (37%), которые сопровождались инвазией в собственную капсулу или соседние структуры. Средняя продолжительность операции составило 91,9 минут. Предпочтение отдавалось левостороннему доступу — 33 (86,8%). Результаты К конверсиям прибегали в 15 (39,4%) случаях, причины которых были следующими: 6 — по причине больших размеров опухоли (более 8 см) и невозможности дифференциации наличия инвазии в

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 3. Одногодичная выживаемость по Каплан-Майер составила 91,8%

Рис. 4. Трехлетняя выживаемость по Каплан-Майер составила 88,9%

магистральные сосуды; 4 — врастание в соседние структуры; 2 — неисправность оборудования; 2 — спаечный процесс; 1 — кровотечение. У 6 пациентов по причине врастания тимомы в соседние структуры выполнены комбинированные операции: с резекцией перикарда (2); с резекцией перикарда, верхней доли правого легкого, правого диафрагмального нерва (1); с резекцией перикарда, верхней доли левого легкого (1); с краевой резекцией верхней полой вены (1). В двух случаях для замещения дефекта перикарда использована изопропиленовая сетка. Основные характеристики ВТС тимэктомии: сроки дренирования — 3,5±суток; койко-дни в реанимации — 6,1±1,4 суток; среднее количество отделяемого — 408,97±52,5 мл; количество потребляемых наркотических препаратов — 4,0±0,4 мл.

Интраоперационных осложнений было два: пересечение диафрагмального нерва (1), кровотечение из левой плечеголовной вены (1) в результате расхождения скобок сшивающего сосудистого аппарата — конверсия в торакотомию и ушивание дефекта. В послеоперационном периоде осложнения были следующими: релаксация диафрагмы (1), пневмоторакс после удаления дренажа (1) — редринирование, инфаркт миокарда (1) — на фоне перенесенного миастенического криза, пневмония (2), отек легкого (1) — на фоне перенесенного миастенического криза, миастенический криз (4), смешанный криз (1). Во всех случаях кризового состояния проводилась повторная интубация с полной отменой АХЭ препаратов, проведением плазмафереза, пульс-терапий стероидами. Учитывая продленный период ИВЛ четверым пациентам в состоянии миастенического криза наложена трахеостома. Летальный исход в послеоперационном периоде был один, когда на фоне перенесенного миастенического криза, возник отек легкого, мероприятия по купированию которого оказались безуспешными. Отдаленная выживаемость оценивалась по методу Каплан-Майер (рис. 3). В течение первого года наблюдения умерло 2-е пациентов: первый пациент умер на 30-е сутки после оперативного вмешательства в результате острой сердечно-легочной недостаточности, возникшей в результате отека легкого, на фоне ранее перенесенного миастенического криза; второй пациент умер от метастазирования в легкие злокачественной тимомы на фоне проводимой химиотерапии.

Рис. 5. Пятилетняя выживаемость по Каплан-Майер составила 85,1%

Е.И. Сигал и соавт. Результаты видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 7. Эффективность ВТС тимэктомии по шкале Keynos Рис. 6. Стадия миастении по MGFA в зависимости от сроков проведенной ВТС тимэктомии

В течение второго года наблюдения умерли двое пациентов: первый пациент умер от острого инфаркта миокарда на фоне стабильного течения миастения и отсутствия признаков прогрессирования тимомы; вторая пациентка умерла на фоне прогрессирования миастении и прогрессирования злокачественной тимомы в виде метастазирования в оба легкие, дополнительного лечения в послеоперационном периоде не проводилось. В течение третьего года наблюдения умер один пациент, который госпитализирован с клиникой смешанного криза во 2-е торакальное отделение РКОД МЗ РТ, на фоне проводимой терапии (в том числе ИВЛ, с последующем наложением трахеостомы) состояние больного улучшилось. Накануне планируемой выписки у пациента возникла дыхательная недостаточность, реанимационные мероприятия безуспешны. На вскрытие: массивная тромбоэмболия легочной артерии, признаков рецидива и прогрессирования тимомы не обнаружено. Оценка эффективности тимэктомии в аспекте компенсации миастенических расстройств Проведен анализ изменения проявления миастении на основе изменения клинического статуса по классификации Osserman в модификации ВОЗ 2000 г. [21]: 1 — любая слабость глазных мышц (во всех других группах мышц сила нормальная); 2А — легкая мышечная слабость (других групп, помимо глазных мышц), слабость глазных мышц любой степени тяжести не исключается; 2В — преобладание слабости бульбарных и/или дыхательных мышц, возможно вовлечение мышц конечностей той же степени выраженности; 3А — преоблада14

ние средней степени слабости мышц конечностей, нарушение функции бульбарных мышц в меньшей степени, чем мышц конечностей; 3В — преобладание в клинической картине средней степени слабости бульбарных и/или дыхательных мышц, возможна слабость мышц конечностей той же степени выраженности; 4А — преобладание выраженной слабости мышц конечностей, нарушение функции бульбарных мышц в меньшей степени, чем мышц конечностей; 4В — преобладание выраженной слабости бульбарных и/или дыхательных мышц, возможна слабость мышц конечностей той же степени выраженности. Изначально преобладали пациенты с бульбарной симптоматикой легкой и средней степени тяжести, как правило, у таких пациентов развивалась быстрая устойчивость к проводимой консервативной терапии невропатологами по месту жительства. Через 12 месяцев после оперативного вмешательства доля пациентов с преимущественно бульбарными расстройствами 2В и 3В составляла 59,3% (19), что коррелирует с исходным клиническим статусов 63,1% (24). Однако с течением времени доля пациентов с бульбарными расстройствами уменьшалась (через 36 месяцев 48,2% (14), через 60 месяцев 45% (20), при этом пациентов со средней и тяжелой степенью на сроках 60 месяцев не наблюдалось. Эффективность ВТС тимэктомии оценивалась по шкале А. Keynos [22]: группа А (отличные результаты) — пациенты с полным восстановлением утраченных функций, трудоспособные, не нуждающиеся в проведении какой-либо терапии миастении; группа B (хорошие результаты) — больные, состояние которых улучшилось после операции на фоне применения АХЭ препаратов (дозировки которых были 2 раза ниже дооперационных) либо при лечении стероидными препаратами, снижение их потребления; группа С (удовлетворительные результаты) — Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК незначительное улучшение самочувствия при некотором уменьшении дозировок АХЭ препаратов или с любой степенью улучшения на фоне высоких доз кортикостероидов; группа D (ухудшение) — отсутствие эффекта от тимэктомии, прогрессирование миастении; группа Е — летальные исходы в различные сроки послеоперационного наблюдения. Как мы видим на представленной диаграмме (рис. 7), сроки существенного положительного эффекта ВТС тимэктомии (группа А и В) наступают через 36 месяцев, на сроках 60 месяцев число таких больных также преобладает, с увеличением эффекта А. Возрастание же в процентном соотношении эффекта Е, связано с уменьшением числа наблюдаемых пациентов, количественный показатель на сроках 60 месяцев остается прежним. Обсуждение О широком распространении ВТС тимэктомии в качестве хирургического лечения миастении свидетельствует множество публикаций с подробным анализом как непосредственных, так и отдаленных результатов, однако стоит заметить, что сообщений о выполнении данных операций у больных миастенией в сочетании с опухолевой патологией не так много, особенно если имеется инвазия опухоли в окружающие ткани. Одним из аспектов обсуждения торакоскопических операций является сторона, на которой проводится оперативное вмешательство. Большинство авторов предпочитают правосторонний доступ [23], находятся сторонники и левостороннего доступа [24], в нашем исследовании мы показали, что при тимомах, в том числе инвазивных, возможно успешное применение левостороннего доступа. Сообщения ряда исследователей [25] о тенденции к уменьшению послеоперационной летальности и осложнений по мере накопления опыта ведения больных миастенией подтверждаются и нашим опытом. Так, единичный случай (2,6%) послеоперационной летальности также зафиксирован на начальном этапе внедрения ВТС тимэктомии у пациентов с миастенией. Большинство авторов сходятся во мнение об ограничении показаний к ВТС тимэктомии при размере опухоли не более 5 см [26, 27], в нашем исследовании максимальный размер опухоли при ВТС тимэктомии, окончившейся без конверсии, достигал 8 см.

2’2015 В рамках отдаленных результатов, по данным зарубежной литературы [23, 24, 26, 27], клинической стабильной ремиссии без приема АХЭ препаратов и стероидов достигали в среднем 30-40% пациентов, тогда как в основном наблюдался эффект В — существенное снижение потребления лекарственных средств на фоне улучшения состояния. С точки зрения выживаемости, полученные нами данные в целом коррелируют с данными отечественных авторов. Фатьянова А.С. [28] в своем диссертационном исследовании упоминает о более агрессивном течении тимом типа В, что подтверждается и нашими данными, поскольку всех умерших пациентов объединяло наличие тимом типа В2 и В3. По данным диссертационного исследования Пищика В.Г. [29], кумулятивная 3-х и 5-летняя выживаемость больных с тимомами после ВТС тимэктомии составляет около 80%. Выводы 1. Торакоскопическая тимэктомия эффективна в лечении опухолей вилочковой железы 1-2 стадии по классификации Masaoka. 2. Применение торакоскопического доступа при удалении опухолей вилочковой железы с 3-й степенью инвазии по классификации Masaoka возможно, но данный вопрос подлежит дальнейшему изучению. 3. Оперативные вмешательства по удалению опухолей тимуса в сочетании с миастенией должны проводиться в специализированных учреждениях, где имеется опыт по предупреждению и лечению кризовых состояний характерных для миастении. 4. Внедрение ВТС тимэктомии при опухолях вилочковой железы в сочетании с миастенией способно уменьшить количество специфических осложнений в виду снижении травматичности при проведении соответствующей предоперационной подготовки. Литература 1. С анадзе А.Г. Миастения и миастенические расстройства / А.Г. Санадзе. — М.: Литерра, 2012. — С. 6. 2. Лайсек Р.П. Миастения / Р.П. Лайсек, Р.Л. Барчи. — Москва, 1984. — С. 24. 3. Phillips L.H. II The epidemiology of myasthenia gravis / L.H. Phillips // Annals of the New York Academy of Sciences. — 2003. — Vol. 998. — P. 407—412.

Е.И. Сигал и соавт. Результаты видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 4. Чухловина М.Л. Особенности патогенеза, клиники и диагностики миастении в детском возрасте / М.Л. Чухловина, Н.П. Шабалов, Н.В. Цинзерлинг // Педиатрия. — 2006. — № 3. — С. 90. 5. Aragones J.M. Myasthenia gravis. A higher than expected incidence in the elderly / J.M. Aragones, I. Bolibar, X. Bonfill et al. // Neurology. — 2003. — Vol. 60. — P. 1024—1026. 6. Vachlas K. Thymoma and myasthenia gravis: clinical aspects and prognosis / K. Vachlas, C. Zisis1, D. Rontogianni et al. // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. — 2012. — Vol. 20, № 1. — P. 48—52. 7. Харченко В.П. Болезни вилочковой железы / В.П. Харченко, Д.С. Саркисов, П.С. и др. — М.: Триада-Х, 1998. — 232 с. 8. Detterbeck F.C. One hundred consecutive thymectomies for myasthenia gravis / F.C. Detterbeck, W.W. Scott, J.F. Howard et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 1996. — Vol. 62. — P. 242—245. 9. Hatton P.D. Transternal radical thymectomy for myasthenia gravis: a 15-year review / P.D. Hatton, J.T. Diehl, B.D. Daly et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 1989. — Vol. 47. — P. 838—40. 10. Masaoka A. Extended thymectomy for myasthenia gravis patients: a 20-year review / A. Masaoka, Y. Yamakawa, H. Niwa et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 1996. — Vol. 62. — P. 853—859. 11. Maggi G. Thymectomy in myasthenia gravis: results of 662 cases operated upon in 15 years / G. Maggi, C. Casadio, A. Cavallo et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. — 1989. — Vol. 3. — P. 504—11. 12. Evoli A. Thymoma in patients with MG: characteristics and long-term outcome / A. Evoli, C. Minisci, C. Di Schino et al. // Neurology. — 2002. — Vol. 59, № 12. — P. 1844—1850. 13. Полоцкий Б.Е. Новообразования вилочковой железы / Б.Е. Полоцкий, З.О. Мачаладзе, М.И. Давыдов и др. // Сибирский онкологический журнал. — 2008. — № 25 (1). — С. 75—84. 14. Prokakis C. Modified Maximal Thymectomy for MyastheniaGravis: Effect of Maximal Resection on Late Neurologic Outcome and Predictors of Disease Remission / C. Prokakis, E. Koletsis, S. Salakou et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 2009. — Vol. 88. — P. 1638—1645. 15. Яблонский П.К. Сравнительная оценка эффективности традиционных и видеоторакоскопических тимэктомий в комплексном лечении миастенических тимом // П.К. Яблонский, В.Г. Пищик, 16

2’2015 С.М. Нуралиев // Эндокринная хирургия. — 2005. — № 3. — С. 38—42. 16. Кондратьев А.В. Эффективность видеоторакоскопической тимэктомии при лечении генерализованной миастении // А.В. Кондратьев, А.Н. Северцев // Росс. Мед. Журнал. — 2006. — № 6. — С. 21—23. 17. Никитенко А.И. Эндовидеохирургия вилочковой железы при миастении / А.И. Никитенко, С.И. Никитенко, А.М. Желаннов, Т.В. Назарова, М.В. Николаева// Тезисы III международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». — Санкт –Петербург, 2008. 18. Rückert J.C. Minimally invasive thymus surgery / J.C. Rückert, M. Ismail, M. Swierzy et al. // Chirurg. — 2008. — Jan. — Vol. 79. № 1. — P. 18-25. 19. Marulli G. Robot-aided thoracoscopic thymectomy for early-stage thymoma: a multicenter European study / G. Marulli, F. Rea, F. Melfi et al. // European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. — 2012. — Nov. — Vol. 144, № 5. — P. 1125—1130. 20. Masaoka A. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages / A. Masaoka, Y. Monden, K. Nakahara, T. Tanioka // Cancer. — 1981. — Vol. 48. — P. 2485—2492. 21. Jaretzki A. 3rd Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America // A. Jaretzki 3 rd, R.J. Barohn, R.M. Ernstoff et al. // Annals of Thoracic Surgery. — 2000. — Jul. — Vol. 70, № 1. — P. 327—334. 22. Keynes G.L. The results of thymectomy in myasthenia gravis / G.L. Keynes // British Medical Journal. — 1949. — Vol. 2, № 17. — P. 611—616. 23. Mack M.J. Video-assisted thoracic surgery thymectomy for myasthenia gravis / M.J. Mack, G. Scruggs // Chest surgery clinical of North America. — 1998. — November. — Vol. 8, № 4. — P. 809—825. 24. Li Y. Left-sided approach video-assisted thymectomy for the treatment of thymic diseases // Y. Li, J. Wang // World Journal of Surgical Oncology. — 2014. — Dec. — Vol. 12. — P. 398 25. Шевченко Ю.А. Сорокалетний опыт хирургического лечения генерализованной миастении / Ю.А. Шевченко, П.С. Ветшев, Л.И. Ипполитов // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 32—38. 26. Mineo T.C. Thoracoscopic thymectomy in autoimmune myasthenia: results of left-sided approach / T.C. Mineo, E. Pompeo, T.E. Lerut, G. Bernardi, W. Coosemans, I. Nofroni // Annals of Thoracic Surgery. — 2000. — Vol. 69. — P. 1537—1541. Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 27. Agasthain T. Clinical outcome of videoassisted thymectomy formyasthenia gravis and thymoma / T. Agasthain, S.J. Lin // Asian Cardiovascular & Thoracic Annals. — 2010. — Vol. 18. — P. 234—239. 28. Фатьянова А.С. Отдаленные результаты хирургического лечения миастении генерализованной ми-

2’2015 астении при опухолевом поражении вилочковой железы: автореф. дис. … канд.мед.наук /А.С. Фатьянова. — Москва, 2009. — 16 с. 29. Пищик В.Г. Новообразования средостения: принципы дифференциальной диагностики и хирургического лечения: автореф. дис….д-ра мед. наук / В.Г. Пищик. — Санкт-Петербург. — 30 с.

Е.И. Сигал и соавт. Результаты видеоторакоскопической тимэктомии у пациентов с миастенией ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

УДК 616.438-006-089

ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ЛОБЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО РАКА ЛЕГКОГО 1 СТАДИИ Р.Е. Сигал, Е.И. Сигал, В.П. Потанин, А.В. Потанин, К.Ю. Трофимов, И.Д. Халимов ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

VIDEOTHORACOSCOPIC LOBECTOMY IN THE TREATMENT OF 1 STAGE LUNG CANCER R.E. Sigal, E.I. Sigal, V.P. Potanin, A.V. Potanin, K.Yu. Trofimov, I.D. Khalimov Tatarstan Cancer Сenter, Kazan Сигал Роман Евгеньевич — кандидат медицинских наук, хирург-онколог 1 торакального отделения 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-37, e-mail: sigalr@mail.ru Sigal R.E. — PhD, surgeon of the Thoracic Department № 1 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-37, e-mail: sigalr@mail.ru Реферат. В статье представлен опыт 93 полностью торакоскопических лобэктомий, выполненных в РКОД МЗ РТ с 1993 года по поводу доброкачественной патологии легких и начальной стадии периферического рака легкого. Продемонстрированы техника операции, пути улучшения восприятия операционного поля, определены показания и противопоказания. Анализ непосредственных и отдаленных результатов показал безопасность, высокую эффективность и онкологическую оправданность метода. Ключевые слова: рак легкого, торакоскопическая лобэктомия, трансиллюминация. Abstract. The paper presents the experience of 93 completed thoracoscopic lobectomies which have been performed since 1993 for benign disease of the lungs and the early stage of peripheral lung cancer at the Tatarstan Cancer Center of the MH of RT. Surgical technique, ways to improve the perception of the surgical field are demonstrated, the indications and contraindications are defined. Analysis of the immediate and long-term results has demonstrated the safety, the high level of efficiency and oncology justification of the method. Key words: lung cancer, thoracoscopic lobectomy, transillumination.

Введение Основным общепринятым объемом хирургического лечения 1 стадии немелкоклеточного рака легкого является анатомичная резекция легкого, чаще всего лобэктомия с медиастинальной лимфатической диссекцией [2, 26]. Оптимальный объем лимфодиссекции в настоящее время является спорным вопросом, но большинство торакальных хирургов выступают за радикальную лимфаденэктомию, включающую в себя тотальное удаление лимфоузлов и прилежащих тканей, дренирующих опухоль. Из-за опасности повреждения сосудов легкого при анатомичных резекциях и сложности в выполнении адекватной лимфодиссекции единственным доступом, позволяющим выполнить эти условия, долгое время оставалась торакотомия. Высокая травматичность этого доступа,

независимо от степени резекции легкого, связанная с расширением межреберного промежутка, повреждением межреберных нервов и реберно-грудинных и позвоночных сочленений обесценивает его из-за выраженного болевого синдрома и нарушением дыхательных функций [18]. С развитием эндохирургии стало возможным проводить подобные вмешательства торакоскопически через небольшие разрезы. Данный метод в настоящее время применяется достаточно редко. В США только лишь 5% из общего числа лобэктомий, выполняются торакоскопически, в Великобритании — в 3% [11, 15]. Несмотря на это, существует большое количество публикаций, демонстрирующих лучшие показатели торакоскопических лобэктомий по функциональному состоянию пациента в ближайшем и отдаленном периоде, а также по онкологическим критериям вы-

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК живаемости и рецидивированию по сравнению с торакотомными [11, 15, 22, 25, 30]. Малая травматичность доступа позволила снизить такие показатели, как болевой синдром, количество экссудации и сроки дренирования плевральной полости, средние сроки госпитализации в несколько раз [12, 19, 20, 27, 32]. Интра- и послеоперационное исследование уровня С-реактивного белка и цитокинов, ввиду меньшей травматичности, выявило лучшее сохранение иммунной функции после торакоскопических вмешательств, отсутствие выраженной иммуносупрессии в свою очередь снижает риск развития прогрессирования и рецидивирования у больных раком легкого [34]. Тем не менее существуют работы, представляющие сложность в интерпретации полученных данных и более худшие результаты операций, чем ожидалось [14]. Причина этого заключается в существенном отличии описываемых техник торакоскопических лобэктомий. В результате отсутствия стандартизации в определении понятия «ВАТС лобэктомия», некоторые авторы применяли этот термин для описания любого торакального хирургического вмешательства, где использовали видеокамеру в основном для дополнительного источника света в то время, как сама операция проводилась через открытый торакотомный доступ [33]. Существует множество вариантов техники ВАТС лобэктомии, отличающихся по количеству и расположению портов, длины разрезов, использованию реберных ретракторов, по способу обзора плевральной полости, посредством монитора или через миниторакотомию [9, 19, 33]. В настоящее время принято выделять: видеоассистированные лобэктомии (videoassisted thoracoscopic surgery) — операции, выполняющиеся через миниторакотомный доступ 6-10 см, с применением ранорасширителя или без него, с одним или двумя дополнительными портами для видеокамеры и инструмента [1, 13, 15, 24]. Удобство доступа заключается в возможности использования обычных хирургических инструментов и сшивающих аппаратов, дополнительной визуализации плевральной полости через миниторакотомию, отрицательным моментом является травматичность доступа при использовании ранорасширителя и рассеивание внимания при попытке одновременного осмотра плевральной полости через рану и монитор. Полностью торакоскопические лобэктомии (complit, full endoscopy thoracic surgery) предполагает использование чисто эндоскопической техники со 100% восприятием плевральной полости через монитор, без миниторакотомии, через несколько

2’2015 (в среднем 3-4) 0,5-1,5 см портов, используя специальные эндоскопические инструменты [5, 6, 9, 21, 28, 29]. Меньшая травматичность доступа, проведение вмешательства с использованием современных видеосистем с высочайшим разрешением, применение специальных инструментов, позволяющих проводить манипуляции с максимальной точностью могло бы сделать полностью торакоскопическую лобэктомию преимущественным методом. Однако из-за сложности, подобные вмешательства, требующие от хирурга максимальной концентрации и точности движений в условиях единственной возможности осмотра плевральной полости через монитор, выполняются крайне редко [21, 28, 29]. Наша клиника представляет опыт 93 полностью торакоскопических лобэктомий, выполненных в стандартном объеме, аналогичным при торакотомии. Целью работы было определить безопасность полностью торакоскопической лобэктомии и онкологическую адекватность в лечении опухолевой и неопухолевой патологии легкого. Материалы и методы Оперативные вмешательства по поводу различной патологии грудной клетки методом видеоторакоскопии в РКОД МЗ РТ выполняются с 1992 года. Первую в России видеоторакоскопическую лобэктомию пациентке, страдающей периферическим раком нижней доли левого легкогоТ2N0, в 1993 году на базе клинического онкологического диспансера выполнил проф. Сигал Е.И. [7]. К 2015 году мы располагаем опытом 93 лобэктомий, выполненных видеоторакоскопически. 74 по поводу злокачественной патологии и 19 доброкачественной (туберкулома — 5, гамартома — 5, эхинококк — 3, хронический абсцесс — 3, бронхоэктатическая болезнь — 3). Показаниями к выполнению лобэктомии при доброкачественной патологии были: локализация опухоли во 2 и 3 зонах легкого, при ее размере более 3 см; сращение опухоли с крупными сосудами, воспалительные и фиброзные изменения в окружающей опухоль легочной ткани, а так же бронхоэктазы с поражением всей доли. Показаниями к торакоскопической лобэктомии при злокачественной патологии были метастазы рака других локализаций — 5 и периферический рак легкого 1 и 2 стадии — 69 (табл. 1). У 7 пациентов, оперированных по поводу рака легкого, была конверсия в открытую торакотомию по тем или иным причинам. У 3-х переход на торакотомию был обусловлен интра-

Р.Е. Сигал и соавт. Видеоторакоскопическая лобэктомия в лечении периферического рака легкого 1 стадии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 1. Распределение операций по стороне и локализации опухоли. Правое легкое

Левое легкое

Всего

Верхняя доля

Средняя доля

Нижняя доля

Верхняя доля

Нижняя доля

T1N0

T2N0

T1N1

T2N1

Всего

операционным осложнением, эти пациенты не были включены в исследование, но учитывались при анализе осложнений. Сравнение непосредственных и отдаленных результатов торакоскопических лобэктомий проводилось с контрольной группой пациентов с немелкоклеточным раком 1 стадии (90 человек), перенесших торакотомную лобэктомию. Дооперационная бронхологическая верификация была успешной у 39 (53%) пациентов, трансторакальную пункцию не проводили из-за риска потенциальных осложнений. Окончательное морфологическое подтверждение получали интраоперационно, путем краевой резекции со срочным гистологическим исследованием или пункционно. Все лобэктомии выполнялись полностью торакоскопическим доступом, через 4-5 0,5-1,5 см доступов без миниторакотомии. Преимущество полностью торакоскопического доступа, по нашему мнению, в

отсутствии рассеивания внимания и меньшей травматизации тканей. Операцию выполняли под общей анестезией с раздельной вентиляцией легких. При доброкачественной патологии и метастазах в легкое положение пациента на операционном столе полубоковое на клиновидном валике, в этом случае здоровое легкое подвергается меньшему сдавлению, а пространство на стороне операции достаточно для проведения торакоскопии. При раке легкого положение боковое, ввиду необходимости лучшей экспозиции при выполнении лимодиссекции. При операции на левой половине грудной клетки хирург располагается спереди от пациента, при правостороннем доступе — сзади. Используются инструменты, предназначенные как для эндоскопической, так и открытой хирургии. Для профилактики повреждения межреберных нервов стараемся обходиться без использования торакопортов. Принята раздельная обработка

Рис. 1а. Нижняя лобэктомия справа. Вид верхнего средостения до лимфодиссекции

Рис. 1б. Нижняя лобэктомия справа. Вид средостения после лимфодиссекции 2R,4R

Примечание: 1 — пищевод, 2 — трахея, 3 — n. vagus, 4 — верхняя полая вена, 5 — непарная вена, 6 — легкое

Примечание: 1 — пищевод, 2 — трахея, 3 — n. vagus, 4 — верхняя полая вена, 5 — дуга аорты

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 2а. Верхняя лобэктомия слева. Вид операционного поля в отраженном свете

Рис. 2б. Верхняя лобэктомия слева. Эндобронхиальная трансиллюминация

Примечание: 1 — сердце, 2 — легочная артерия, 3 — бронх, 4 — лимфоузел

Примечание: 1 — сердце, 2 — легочная артерия, 3 — бронх, 4 — лимфоузел, 5 — граница между бронхом и артерией

элементов корня доли, но при отсутствии возможности выделения сосуда из-за грубого рубцового процесса и опасности его повреждения в крайнем случае допускается совместное прошивание. Для обработки крупных сосудов используем эндостеплеры, мелкие сегментарные или междолевые сосуды клипируем, междолевая борозда обрабатывается гармоническим ультразвуковым скальпелем или сшивающим аппаратом. В конце операции один из портов увеличивается до 3-4 см для извлечения препарата в специальном контейнере, ребра при этом не раздвигаются. Средостенная лимфаденэктомия аналогична принятой в открытой хирургии. Плевральная полость дренируется через места стояния троакаров 2 дренажами. На этапе освоения методики, до 2005 года расширенную лимфодиссекцию при раке легкого торакоскопически не выполняли, ограничиваясь интраоперационной биопсией со срочным гистологическим исследованием измененных по данным РКТ и визуально лимфоузлов средостения. При метастатическом поражении лимфоузлов выполняли торакотомию и стандартную лобэктомию с расширенной медиастинальной лимфодиссекцией. С накоплением достаточного опыта, все торакоскопические лобэктомии при раке легкого выполняются с приобщением лимфоузлов средостения (рис. 1а, б). Одним из основных моментов, вызывающих затруднения при выполнении торакоскопической лобэктомии, является сложность в дифференцировке элементов корня легкого, при их мобилизации, и

структур средостения при медиастинальной лимфодиссекции из-за ограничения их распознавания осмотром в отраженном свете и инструментальной пальпацией. С целью улучшения операционной диагностики, удобства манипуляций на сосудах и бронхах легкого, более эффективного распознавания нормальных анатомических структур средостения и снижения риска осложнений при ВТС лобэктомии предложен и используется с 1999 года метод эндобронхиальной и трансэзофагеальной трансиллюминации. Суть метода заключается в том, что во время ВТС лобэктомии на различных уровнях в полости трахеобронхиального дерева устанавливают источник света, которым служит лампочка накаливания диаметром 2,5 мм, напряжением 2,5-9 вольт с припаянными проводами, заключенными в упругую хлорвиниловую трубку длиной 50 см. В пищевод также устанавливается зонд с источником света. Это обеспечивает исследование в проходящем свете стенок трахеи, бронха, пищевода и прилежащих к ним анатомических структур непроницаемых для лучей видимого света (рис. 2а, б; 3а, б; 4а, б) Выживаемость оценивали по методу КапланаМайера. Результаты Конверсия в торакотомию была в 7 случаях. В 2-х случаях причиной перехода на торакотомию было повреждение сегментарных ветвей легочной арте-

Р.Е. Сигал и соавт. Видеоторакоскопическая лобэктомия в лечении периферического рака легкого 1 стадии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 3а. Верхняя лобэктомия справа. Вид заднего средостения в отраженном свете. Зона лифодиссекции 2R,4R

Рис. 3б. Верхняя лобэктомия справа. Вид заднего средостения. Эндоэзофагеальная трансиллюминация

Примечание: 1 — дуга непарной вены, 2 — область расположения пищевода, 3 — грудная стенка, 4 — легкое, 5 — паратрахеальная клетчатка

Примечание: 1 — дуга непарной вены, 2 — пищевод, 3 — грудная стенка, 4 — легкое

рии при выделении их в месте прилежания опухоли. В 1 случае причиной была неисправность эндостеплера (заклинило в закрытом состоянии после прошивания нижней легочной артерии) во время нижней лобэктомии справа. В 2-х случаях из-за выраженного грубого спаечного процесса в грудной полости с полной облитерацией междолевой щели. В 2-х случаях из-за непереносимости однолегочной вентиляции. Во всех остальных случаях операция закончилась торакоскопически. Продолжительность торакоскопической операции без лимфодиссекции (доброкачественная патология и метастазы) колебалась от 70 до 130 ми-

нут (в среднем 90,11±6,9 мин.), торакотомной — 60120 мин. (80,46±3,63 мин.), при Р>0,05. При выполнении лимфодиссекции время операции удлинялось в среднем на 71,12±14,4 минуты. В пользу меньшей травматичности торакоскопического доступа по сравнению с торакотомным говорит более ранняя активность больных, снижение количества экссудации и сроков дренирования плевральной полости (4,30±0,31) суток при Р<0,01, меньший болевой синдром оцениваемый по болевой шкале и количеству вводимых наркотических анальгетиков. Средние сроки госпитализации составили 12,67±0,99 дней. Характер интраоперационных и послеоперационных осложнений представлен в таблице 2. Интраоперационно в трех случаях при видеоторакоскопических лобэктомиях (верхняя, нижняя справа и верхняя слева) по поводу периферическо-

Таблица 2. Осложнения торакоскопических лобэктомий

Интраоперационные (N=96)

Повреждение сегментарных артерий

3 (3,1%)

Повреждение возвратного нерва

1 (1,04%)

Связанные с сшивающим аппаратом

3 (3,1%)

Всего

Послеоперационные (N=93)

Всего

7 (7,3%)

Таблица 3. Выживаемость при 1 стадии периферического рака легкого после торакотомии Автор Добровольский С. (1991) [3]

Нагноение операционной раны

2 (2,1%)

Отсутствие пневмостаза (>7 дней)

8 (8,6%)

ТЭЛА

1 (1,07%) 11 (11,5%)

5-ти летняя выживаемость, % 64,5

Давыдов М.И. (1994) [2]

Трахтенберг А.Х.(2000) [8]

Елтышев Н.А. (1996) [4]

68,1

Mazzetti M. (1994) [17]

Собственные данные (ВТС)

70,6

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 4а. Верхняя лобэктомия слева. Вид заднего средостения в отраженном свете. Зона лимфодиссекции 8R,7R

Рис. 4б. Верхняя лобэктомия слева. Вид заднего средостения. Эндоэзофагиальная трансиллюминация

Примечание: 1 — аорта, 2 — легкое, 3 — левый главный бронх, 4 — область локализации пищевода, 5 — подбирфукационное пространство

Примечание: 1 — аорта, 2 — легкое, 3 — левый главный бронх, 4 — пищевод

го рака легкого Т2N0 возникло кровотечение из сегментарных артерий при выделении их из перифокально измененных тканей, которое в двух случаях потребовало конверсии, в одном было остановлено наложением эндоклипсы без перехода на торакотомию. В одном случае во время нижней лобэктомии слева возникли проблемы с сшивающим аппаратом EndoGIA: при обработке легочной вены аппарат прошил, но не открылся, что потребовало перехода на торакотомию и обработки сосуда проксимальнее наложенного степлера. В двух случаях при обработке долевого бронха (нижняя лобэктомия справа) был выбран, несоответствующий плотности бронха, тип кассет, из-за чего произошло расхождение шовной линии, потребовавшее интракорпорального наложения на культю бронха узловых швов. В одном

случае во время паратрахеальной лимфодиссекции справа произошло повреждение возвратного нерва. Наиболее частым послеоперационным осложнением было длительное нарушение пневмостаза (более 7 дней). Был один летальный исход. Пациентка 74 лет после верхней лобэктомии справа скончалась на 3-и сутки после операции от ТЭЛА. Количество удаленных лимфоузлов при торакоскопической лобэктомии (14±7) не отличалось от открытой (15±5). Отдаленные результаты были прослежены у всех больных. 3-х летняя выживаемость при Т1-2 составила 81,9%, 5-ти летняя — 70,6% (рис. 5, 6). В таблицах 3 и 4 сравниваются данные разных авторов по выживаемости после торакоскопических и торакотомных лобэктомий. Наши данные не отличаются как по 3-х, так и по 5-ти летней выживаемости после торакоскопий и не хуже результатов после торакотомных операций. Локальные рецидивы после видеоторакоскопических лобэктомий были зафиксированы у двух пациентов. У одного больного после нижней лобэктомий по поводу карциноида нижней доли правого легкого T2N0M0, на 4-й месяц возник рецидив в культе НДБ с переходом на устье средней доли. Выполнена торакотомия, средняя лобэктомия. Больной жив по настоящее время, рецидива нет. У второй больной через 3 года после средней лобэктомии без расширенной лимфодиссекции T2N0 (низкодифференцированная аденокарцинома) возник рецидив в зоне операции, неудалимые метастатического характера медиастинальные лимфоузлы.

Таблица 4. Выживаемость при периферическом раке легкого 1 стадии после торакоскопических лобэктомий 3-х летняя, %

5-ти летняя, %

Roviaro G. (2004) [25]

83,2

68,9

Mun M. (2008) [18]

76,4

65,9

Walker W. (2003) [32]

77,9

Iwasaki A. (2004) [10]

77,3

McKenna R.J. (2006) [15]

81,9

70,6

Автор

Собственные данные (2015)

Р.Е. Сигал и соавт. Видеоторакоскопическая лобэктомия в лечении периферического рака легкого 1 стадии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Рис. 5. 3-х летняя выживаемость после торакоскопической лобэктоми (Т1-2 N0)

Выводы Подводя итого вышеизложенному, следует отметить, что, не смотря на сложность торакоскопической техники в условиях ограниченности визуализации плевральной полости через монитор и применением эндоскопического оборудования, полностью торакоскопическая лобэктомия является безопасным и онкологически оправданным методом лечения больных раком легкого при соблюдении следующих основных условий: наличии совершенной видеоскопической системы высокого разрешения; специального эндоскопического инструментария и оборудования; отсутствия централизации опухоли и явных метастатических узлов в корне легкого и средостения. Литература 1. Гиллер Д.Б. Эффективность выполнения видеоассистированных анатомических резекций легких / Д.Б. Гиллер, С.С. Садовникова, А.В. Папков [и др.] // Рос. Медико-биологический вестн. им. акад. И.П. Павлова. — 2014. — № 1. — С. 126—131. 2. Давыдов М.И. Рак легкого / М.И. Давыдов, Б.Е. Полоцкий. — М.: Медицина, 1994. — 209 с. 3. Добровольский С.Р. Хирургия рака легкого 1 стадии / С.Р. Добровольский, С.П. Григорьева // Хирургия. — 1991. — № 1. — С. 53—59. 4. Елтышев Н.А. Комбинированное лечение больных ранним периферическим раком легкого с использованием экономных резекций: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.А. Елтышев. — М., 1996. — 21 с. 5. Зинченко Е.И. Торакоскопические анатомические резекции — современный и эффективный ме-

2’2015

Рис. 6. 5-ти летняя выживаемость после торакоскопической лобэктоми (Т1-2 N0)

тод лечения заболеваний легких / Е.И. Зинченко В.Г. Пищик, М.А. Атюков, А.И. Коваленко // Клиническая больница. — 2013. — № 1. — С. 71—72. 6. Кононец П.В. Современные возможности торакоскопической хирургии в онкопульмонологии / П.В. Кононец, А.Ю. Григорчук // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал им. акад. Б.В. Петровского. — 2014 — № 3. — С. 19—27. 7. Сигал Е.И. Первый опыт торакоскопических операций / Е.И. Сигал // Казанский медицинский журнал. — 1994. — № 6. — С. 74-81. 8. Трахтенберг А.Х. Клиническая онкопульмонология / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. — Москва, 2000. — 589 с. 9. Gossot D. Full thoracoscopic lobectomies and segmentectomies for benign and metastatic condition / D. Gossot, P. Girard, J. Stern [et al.] // Rev. Mal. Resp. — 2008. — Vol. 25. — P. 50—58. 10. Iwasaki A. Indication androleofthevideoassistedthoracicsurgery (VATS) for the primary lung cancer / A. Iwasaki, T. Shirakusa // Gan To Kagaku Ryoho. — 2004. — Vol. 31, № 10. — P. 1489—93. 11. Jones R. Does failed video-assisted lobectomy for lung cancer prejudice immediate and long-term outcomes? / R. Jones, G. Casali, W. Walker // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — Vol. 86. — P. 235—239. 12. Kaseda S. Video-assisted thoracic surgical lobectomy in conjunction with lymphadenectomy for lung cancer / S. Kaseda, T. Aoki // J. Jap. Surg. Soc. — 2002. — Vol. 103. — P. 717—721. 13. Lewis R. Video-assisted thoracic surgical non-rib spreading simultaneously stapled lobectomy: a more patient-friendly oncologic resection / R. Lewis,

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК R. Caccavale, J. Bocage // Chest. — 1999. — Vol. 16, № 4. — P. 119—24. 14. Mack M. Video-assisted thoracic surgery: has technology found its place? / M. Mack, G. Scruggs, K. Kelly [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — Vol. 64. — P. 211—215. 15. McKenna R. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: experience with 1100 cases / R. McKenna, W. Houck, C. Fuller // Ann. Thorac. Surg. — 2006. — Vol. 81. — P. 421—426. 16. Mezzetti M. Limitid resections versus lobectomy in the treatment of stage I non-small-cell lung cancer / M. Mezzetti, R. Cappelli, M. // Lungcancer. Frontiers in Science and Treatment / Ed. G. Motta-Genoa: Crafica L.P. — Milano. — 1994. — P. 668—669. 17. Mun M. Video assisted thoracic surgery for clinical stage I lung cancer in octogenarians / M. Mun, T. Kohno // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — Vol. 85. — P. 406—11. 18. Nagahiro I. Pulmonary function, postoperative pain, and serum cytokine level after lobectomy: a comparison of VATS and conventional procedure / I. Nagahiro, A. Andou, M. Aoe [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72. — P. 362—365. 19. Nomori H. What is the advantage of a thoracoscopic lobectomy over a limited thoracotomy procedure for lung cancer surgery? / H. Nomori, H. Horio, T. Naruke [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72. — P. 879—84. 20. Nomori H. Thoracoscopic lobectomy for lung cancer with a largely fused fissure / H. Nomori, T. Ohtsuka, H. Horio [et al.] // Chest. — 2003. — Vol. 123. — P. 619—622. 21. Oda M. Closed three-port anatomic lobectomy with systematic nodal dissection for lung cancer / M. Oda, N. Ishikawa, Y. Tsunezuka [et al.] // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21. — P. 1464—1465. 22. Onaitis M. Thoracoscopic lobectomy is a safe and versatile procedure: experience with 500 consecutive patients / M. Onaitis, R. Petersen, S. Balderson [et al.] // Ann. Surg. — 2006. — Vol. 244. — P. 420—425. 23. Roviaro G.C. State of the art in thoracospic surgery (A personal experience of 2000 videothoracoscopic procedures and an overview of the literature) / G. Roviaro, F. Varoli, C. Vergani // Surgical Endoscopy. — 2002. — Vol. 34. — P. 22—24. 24. Roviaro G. Long-term survival after videothoracoscopic lobectomy for stage I lung cancer / G. Roviaro, F. Varoli, C. Vergani [et al.] // Chest. — 2004. — Vol. 126. — Р. 725—32.

2’2015 25. Sawada S. Very long-term outcome of video-assisted thoracoscopic surgery for lung cancer / S. Sawada, E. Komori, M. Yamashita // Surg. Endosc. — 2008. — Vol. 22. — P. 2407—2411. 26. Scott W. Treatment of non-small-cell lung cancer stage I and stage II: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition) / J. Howington, S. Feigenberg // Chest. — 2007. — Vol. 132. — P. 234—242. 27. Scott W. Video-assisted thoracic surgery versus open lobectomy for lung cancer: a secondary analysis of data from the American College Of Surgeons Oncology Group Z0030 randomized clinical trial / W. Scott, M. Allen, G. Darling [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2010. — Vol. 139. — P. 976—983. 28. Shigemura N. Complete vs assisted thoracoscopic approach: a prospective randomized trial comparing a variety of video-assisted thoracoscopic lobectomy techniques / N. Shigemura, A. Akashi, T. Nakagiri [et al.] // Surg. Endosc. — 2004. — Vol. 18. — P. 1492—1497. 29. Shiraishi T. A completely thoracoscopic lobectomy/ segmentectomy for primary lung cancer: technique, feasability and advantages / T. Shiraishi, T. Shirakusa, T. Miyoshi [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2006. — Vol. 54. — P. 202—207. 30. Swanson S. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802-A prospective, multi-institution feasibility study / S. Swanson, J. Herndon, T. D’Amico [et al.] // J. Clin. Oncol. — 2007. — Vol. 25. — P. 4993—4997. 31. Walker W. Long-term outcome following VATS lobectomy for non-small cell bronchogenic carcinoma / W. Walker, M. Codispoti, S. Soon [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2003. — Vol. 23, № 3. — P. 397—402. 32. Whitson B. Surgery for early-stage nonsmallcell lung cancer: a systematic review of the videoassisted thoracoscopicsurgery versus thoracotomy approaches to lobectomy / B. Whitson, S. Groth, S. Duval [et al.] // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — Vol. 86. — P. 2008—2018. 33. Yim A. Is video assisted thoracoscopic lobectomy a unified approach? / A. Yim, R. Landreneau, M. Izzat // Ann.Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 66. — P. 1155—1158. 34. Yim A. VATS major pulmonary resection revisited: controversies, techniques, and results / A. Yim //Ann. Thorac. Surg. — 2002. — Vol. 74. — P. 615—623.

Р.Е. Сигал и соавт. Видеоторакоскопическая лобэктомия в лечении периферического рака легкого 1 стадии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

УДК 616.411-089.87:616.33-006.6-089

ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА Ф.Ш. Ахметзянов1-3, Ф.Ф. Ахметзянова1,2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань 3 Приволжский филиал ФГБНУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань 1 2

THE PRINCIPLES OF SURGICAL TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED GASTRIC CANCER SPREAD F.Sh. Akhmetzyanov1-3, F.F. Akhmetzyanova1,2 Kazan State Medical University, Kazan Tatarstan Cancer Center, Kazan 3 Volga branch of the Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin, Kazan 1 2

Ахметзянов Фоат Шайхутдинович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru Akhmetzyanov F.Sh — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology, Radiation Diagnostics and Radiotherapy 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012, tel.: (843) 292-45-29, +7-917-254-50-86, e-mail: Akhmetzyanov@mail.ru Реферат. Авторами достаточно четко сформулированы общие принципы лечения местно-распространенного рака желудка (РЖ). Затронуты вопросы хирургического доступа, операционной диагностики, эксплоративного этапа операции. Описан резекционный этап операции, который включает в себя обеспечение радикальности по объему удаляемой части желудка и лимфодиссекции, эффективности комбинированных операций, в том числе спленэктомии, восстановительного этапа и предупреждения тяжелых послеоперационных осложнений. Приводятся собственные классификации локализаций РЖ, париетальных цепей лимфоузлов (ЛУ) и лимфодиссекций. Ставится вопрос об особенностях лечения пациентов преклонного возраста. Приводятся данные исследований отдаленных и ближайших результатов операций по поводу РЖ c использованием расширенной лимфодиссекции (РЛД). Сделано заключение, что соблюдение общих принципов лечения РЖ повышает радикальность операции, приводит к снижению частоты ближайших послеоперационных осложнений, летальности и местных рецидивов, способствует улучшению отдаленных результатов лечения. Ключевые слова: рак желудка, гастрэктомия, резекция желудка, лимфогенное метастазирование, расширенная лимфодиссекция. Abstract. The authors quite clearly articulates the general principles of treatment of locally advanced gastric cancer (GC). The issues of surgical access, operating diagnostics, explorative phase of the operation. We have described the resection process during the operation, which includes the provision of radicalism in terms of the removable portion of the stomach and lymph node dissection, the effectiveness of combined operations, including splenectomy, restorative stage and prevention of severe postoperative complications. Given their own classifications of gastric cancer localizations, parietal chain lymph nodes (LN) and lymph node dissection. The question is about the features of the treatment of elderly patients. The data research in remote and immediate results of surgery for gastric cancer with the use of extended lymph node dissection (RLD). It is concluded that compliance with the general principles of treatment of gastric cancer increases radical surgery, reduces the frequency of the nearest postoperative complications and mortality of local recurrence, improves long-term results of treatment. Key words: stomach cancer, gastrectomy, gastric resection, lymphogenous metastasis, extended lymph node dissection.

За последние годы отмечается снижение заболеваемости раком желудка (РЖ). Если лет 30 назад в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями он стоял на первом месте (30-40%), то в настоящее время — на третьем-четвертом (8-10%). 26

Несмотря на это, ежегодно в России РЖ заболевают около 40 000 [4], в Республике Татарстан — 800-850, в г. Казани — около 300-350 человек (табл. 1). Большинство больных на момент установления диагноза имеют III-IV стадию болезни [20], ранний рак составКлинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 1. Заболеваемость и смертность от рака желудка в г. Казани Годы 2001

2006

2010

2014

Число больных

Заболеваемость 391

329

354

299

абс. число

10,1

8,2

7,7

Смертность 344

329

293

нет данных

абс. число

13,4

13,0

11,1

нет данных

ляет, по самым оптимистичным данным, лишь около 5-10%. Почти 80% больных к моменту выявления заболевания имеют метастазы в регионарных (ЛУ), более 40% больных погибают в течение первого года после установления диагноза. Таким образом, мы имеем дело в основном с местно-распространенным РЖ. Хирургическое лечение остается «золотым стандартом» при радикальном лечении РЖ, позволяющем надеяться на полное выздоровление [47]. Несмотря на более чем столетний опыт хирургического лечения РЖ, до сих пор проблема остается достаточно дискутабельной. Лучевая и химиотерапия могут применяться только как дополнение к хирургическому методу [14, 15, 17, 18, 34, 35, 41, 52, 54, 70, 75, 86-89, 97, 100]. Однако, если при локализованных стадиях заболевания большинство авторов все же склоняются только к хирургическому лечению в различных вариантах, то при местно-распространенных и диссемини-

Рис. 1. Грудинно-реберно-хрящевое заграждение поддиафрагмальной зоны. В центре описываемой области располагается чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия и вена, фрагмент аорты

рованных формах рака вопрос по-прежнему остается открытым [1]. Так называемая таргетная терапия пока еще не показала свою эффективность. Принципы хирургического лечения местно-распространенного рака желудка касаются вопросов хирургического доступа, операционной диагностики, эксплоративного этапов. Вопрос касается также резекционного этапа операции, который включает в себя обеспечение радикальности по объему удаляемой части желудка и лимфодиссекции, эффективности комбинированных операций, в том числе спленэктомии, восстановительного этапа и предупреждения тяжелых послеоперационных осложнений. Не менее важен вопрос о роли паллиативных вмешательств, особенностях лечения пациентов преклонного возраста. Создание адекватного хирургического доступа при операциях на желудке является важнейшим этапом операции. Стесненные условия выполнения тех или иных приемов операции определяют неполноценность вмешательства в онкологическом отношении и чреваты рядом осложнений как во время выполнения операции, так и в послеоперационном периоде. Существенной «помехой» является грудинно-реберно-хрящевое заграждение поддиафрагмальной зоны (рис. 1). Профессором М.3. Сигалом [36] был сформулирован принцип аппаратной коррекции хирургического доступа и созданы устройства аппаратов для отведения покровов, отличающиеся тем, что фиксация разобщенных отводящих механизмов происходит за пределами операционной раны — к операционному столу. Расширитель Сигала-Кабанова (РСК) может быть установлен на различном расстоянии от операционного поля и на различной высоте. Направление

Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.Ф. Ахметзянова Принципы хирургического лечения местно-распространенного рака желудка

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК смещения по плоскости и в пространстве, степень его, управляются хирургом. Выполняется верхнесрединная лапаротомия от мечевидного отростка до уровня ниже пупка слева на три поперечных пальца. Вся толщина брюшной стенки от кожи до брюшины охватывается салфетками, поверх которых заводят крючки расширителей. Такое ограждение тканей предупреждает инфицирование раны. Коррекцию доступа выполняют 4 ретракторами (рис. 2), устанавливаемыми с каждой стороны у верхнего и нижнего края разреза. Дополнительное смещение грудной клетки и отведение реберных дуг в латеральном направлении обеспечивает обнажение структур, расположенных в поддиафрагмальном пространстве. При кардиоэзофагеальных карциномах, со значительным переходом на абдоминальный и грудной отделы пищевода, целесообразно подключение пятого, устанавливаемого у грудины для отведения покровов в краниальном направлении. «Управление» доступом осуществляется изменением положения крючков в зависимости от задач обнажения объектов операционных действий в соответствующем направлении и должной степени. Индивидуализация достигается степенью смещения, изменением направления отведения по плоскости, а также в сагиттальном направлении — книзу и кверху. Для смещения брюшной стенки книзу располагают по одному расширителю у крыла подвздошной кости. При аппаратной коррекции оперативного доступа достигают значительного смещения грудной стенки вплоть до уровня, на котором диафрагма теряет свою куполообразную форму, уплощается и даже свисает книзу. Более низкое расположение стоек по отношению к операционному столу позволяет вывести объекты ближе к поверхности. Два последних назначения ретракторов являются дополнительными. Один из ретракторов — ведущий и обеспечивает доступ к наиболее значимой части операционного поля и крепится на стойке, располагающейся по левую сторону от больного у головного конца операционного стола. Этот ретрактор обеспечивает смещение грудной клетки и латеральное отведение левой реберной дуги. С помощью других ретракторов обнажают область правого подреберья, верхних отделов правого латерального канала, зону расположения селезенки и желудочно-панкреато-лиенального комплекса. Двумя верхними ретракторами смещают грудную стенку кверху, отводят реберные дуги латерально. С помощью дополнительной насадки на стойку, по28

2’2015

Рис. 2. Окончательный вид доступа при операциях на желудке. Все объекты действий хирурга находятся в пределах «окна» хирургического доступа. За селезенку заведены брюшные салфетки. Расширители: 1 — ведущий, для смещения грудной клетки и отведения левой реберной дуги; 2 — селезеночный, для обнажения ворот селезенки; 3 — печеночный, для обнажения ворот печени

ложение которой может меняться, место крепления ретрактора смещается, благодаря чему достигается большее отведение покровов в соответствующем направлении. Закладывание 3-4 брюшных салфеток за селезенку является одним из элементов доступа, это предупреждает повреждение селезенки во время мобилизации удаляемого комплекса и дает возможность для того, чтобы все объекты действий хирурга находились в пределах «окна» хирургического доступа. Исследования аппаратной коррекции хирургического доступа к органам поддиафрагмальной зоны проведены М.А. Айдаровым [3]. Нами исследована аппаратная коррекция доступа с помощью РСК при операциях по поводу РЖ с расширенной лимфодиссекцией (РЛД) [13]. Исследования показали, что крайние отделы двух латеральных цепей париетальных лимфоузлов (ЛУ) при обычных условиях верхнесрединной лапаротомии находятся за пределами операционного поля и их ортогональная проекция отклоняется от периферического контура «окна» хирургического доступа на 7–12 см. «l» по отношению к воротам печени колебалась от –3 до –6 см, к воротам селезенки — от +1 до –4 см, глубина раны была соответственно равна 4–6 и 4–9 см, а глубина раны для пищевода колебалась от 6 до 9 см. Важной и недостаточно освещенной проблемой является операционная диагностика. Описанные эндоскопистом и рентгенологом изменения в стенке желудка во время эксплорации не всегда совпадают. Определение границ опухоли в желудке часто затрудКлинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Рис. 3. Трансиллюминационное исследование фиброгастроскопом. Опухоль в области антрального канала с четкими границами, занимает только I сегмент желудка, в этом случае показана дистальная субтотальная резекция желудка

нительно, особенно при наличии инфильтративного компонента опухоли. Для этого мы используем трансиллюминацию с применением в последние годы фиброгастроскопа (рис. 3). Для правильного определения границ опухоли и пораженности ЛУ метастазами в каждом случае во время операции проводятся сопоставления операционных находок с данными эндоскопических и рентгенологических и ультразвуковых методов исследования, выполненных в дооперационном периоде. Особенно важно определение границ опухоли при ранних формах рака, при которых в Японии в последние годы активно разрабатываются органосохранные вмешательства в виде иссечения слизистой оболочки или всей толщи стенки желудка. Этот вопрос изучается также в исследовательских центрах России. Кроме того, в каждом случае в нашей клинике во время операции выполняется исследование резекци-

Рис. 5. Поражение I-III ангиологических сегментов желудка. Пунктиром показан визуальный контур опухоли

2’2015

Рис. 4. Ангиологические сегменты желудка. Счет ведется с дистальных отделов желудка

онной линии на наличие раковых клеток. В то же время, до настоящего времени не решены вопросы определения глубины инвазии опухоли в другие органы и структуры, пораженности ЛУ микрометастазами. Обычно при определении локализации опухоли в желудке используется Международная классификация, по которой выделяют три области желудка: верхняя, средняя и нижняя трети. Опухоль относится к той области, где располагается ее основная масса. По этой классификации невозможно отчетливо локализовать опухоль. Особенно актуально это при появившихся возможностях ранней диагностики РЖ, так как имеется необходимость разработки более щадящих объемов оперативного вмешательства по стенке желудка и лимфатических путях. В связи с вышесказанным, в определении локализации рака в стенке желудка, мы придерживаемся классификации, предложенной проф. М.З. Сигалом [38] и описанной еще вместе с А.А. Агафоновым в 1973 [39], которая делит желудок на ангиологические сегменты (рис. 4). Это позволяет более четко определять локализацию опухоли даже в условиях сморщивания стенки желудка при росте опухолевого очага. Внеорганные сосуды желудка в условиях роста опухоли являются наиболее постоянными элементами (рис. 5). По рисунку 5 видно, что, при кажущемся вовлечении в раковый процесс только дистальной трети желудка, при пристальном осмотре можно увидеть, что имеется поражение I-III сегментов желудка, то есть и тела желудка (дистальное субтотальное поражение), так как не вовлеченным в процесс оказались только два проксимальных сосуда. При этом в

Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.Ф. Ахметзянова Принципы хирургического лечения местно-распространенного рака желудка

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК нашей клинике принято обязательное выполнение гастрэктомии. Для демонстрации возможных вариантов локализации рака в желудке приведем таблицу 2, где представлены данные о 1122 больных. Выявлены 15 вариантов поражения желудка. Из данных таблицы 2 видно, что только у 452 из 1122 больных (40,3%) раковый процесс в стенке желудка ограничивался одним сегментом желудка. У 360 больных (32,1%) опухоль занимала два сегмента, у 195 (17,4%) — три, у 115 (10,3%) — четыре и пять сегментов. Таким образом, у 310 больных (27,6%) вовлекала три и более сегментов, т.е. были очень распространенные поражения стенки желудка. Посегментарное изучение метастазирования в ЛУ позволило выявить особенности локализации метастазов и направление их распространения в зависимости от расположения опухоли в стенке желудка. Наш выбор деления на ангиологические сегменты связан, прежде всего, с различиями в отдаленных результатах лечения рака желудка разных локализаций. Далеки до разрешения вопросы операционной диагностики метастазов в ЛУ. Во время операции необходимо проводить сопоставления данных предоперационного ультразвукового исследования состояния ЛУ перигастральных и париетальных групп, которые проводятся у каждого больного, с находками во время операции (в нашей клинике они совпадают по данным морфологического исследования в 95% случаях). Имеется необходимость изучения возможностей ПЭТ КТ, ЯМРТ. Использование вышеперечисленных мероприятий операционной диагностики позволило практически полностью исключить появление «местных» рецидивов рака в стенке желудка. Для этих целей может послужить также интраоперационное УЗИ стенки желудка, эндоскопическая ультразвуковая сонография. Одним из основных факторов прогноза при РЖ является лимфогенное метастазирование. «Хирургия рака желудка, в сущности, является хирургией на лимфатических путях и лимфоузлах», — сказал Кунтцен. В настоящее время используют обозначения ЛУ, имеющих отношение к лимфооттоку из желудка и метастазированию, принятые «японским научноисследовательским обществом по изучению РЖ» и приведенные в «Главных Правилах изучения рака желудка», 1998 [79] (Japanese Gastric Cancer Association, Japanese Classification of Gastric Carcinoma — 2nd English edition), где различают 32 группы — подгруп30

2’2015 Таблица 2. Локализации рака желудка по ангиологическим сегментам Сегменты

Число больных

109

153

I-II

303

I-III

125

I-IV

I-V

II-III

II-IV

II-V

III

158

III-IV

III-V

IV-V

Всего

1122

пы ЛУ (рис. 7). В 2007 году принято следующее издание. Прибавило ли совершенства такая детализация групп ЛУ? В настоящее время не подлежит обсуждению необходимость удаления регионарных перигастральных ЛУ. По указанной выше классификации, при R1 дистальных резекциях удаляются только ЛУ 3-6 групп, в то же время нет единых взглядов на роль определенных групп ЛУ и этапности метастазирования, дис-

Рис. 6. Предполагаемые преимущественные пути метастазирования рака первого и второго сегментов желудка

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК кутируется вопрос об объемах лимфодиссекций и их необходимости [5, 16, 26, 28, 30, 46, 56, 57, 62, 64, 66, 76-78, 81, 85, 91-96, 102, 104, 106-109, 112-114, 116]. Предложение А.И. Ракова (1961) о необходимости включения в удаляемый блок ЛУ второй группы лимфооттока осталась декларацией, так как ЛУ второй группы П, Ш и IУ коллекторов соответственно располагаются в печеночно-двенадцатиперстной, желудочно-поджелудочной связках и у истоков левых желудочно-сальниковых сосудов у хвоста поджелудочной железы. Учитывая высокую частоту лимфогенных метастазов РЖ, в частности в ЛУ, расположенных за преде-

2’2015 лами обычно удаляемых во время хирургических вмешательств зонах и ограничением возможностей интраоперационной диагностики субклинических метастазов, принято выполнять операции с удалением всех перечисленных ЛУ [6, 7, 9, 10, 21, 29, 32, 33, 37, 40, 50, 51, 58, 60, 63, 72, 82, 94, 101, 111, 115]. По нашему мнению, целесообразно подразделение всех ЛУ, участвующих в лимфооттоке из желудка и поражающихся метастазами, на 2 группы: 1) связочные (ЛУ №№ 1-6) и 2) внесвязочные (ЛУ №№ 7-16), называемые в литературе париетальными. Последние удаляются только при РЛД. Мы различаем 4 цепи регионарных ЛУ (рис. 8), расположенных вне связок:

Рис. 7. Схема регионарных лимфатических узлов желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1998) Примечание: 1 — правые паракардиальные; 2 — левые паракардиальные; 3 — вдоль малой кривизны; 4sa — вдоль коротких сосудов желудка; 4sb — вдоль левых желудочно-сальниковых сосудов; 4d — вдоль правых желудочно–сальниковых сосудов; 5 — супрапилорические; 6 — инфрапилорические; 7 — вдоль ствола левой желудочной артерии; 8a — вдоль общей печеночной артерии (передне–верхняя группа); 8р — вдоль общей печеночной артерии (задняя группа); 9 — вокруг чревного ствола; 10 — ворот селезенки; 11р — вдоль проксимальной части селезеночной артерии; 11d — вдоль дистальной части селезеночной артерии; 12а — в печеночно-двенадцатиперстной связке вдоль печеночной артерии; 12b — в печеночно-двенадцатиперстной связке вдоль желчных протоков; 12р — в печеночно-двенадцатиперстной связке по обе стороны портальной вены; 13 — задней поверхности головки поджелудочной железы — ретропанкреатодуоденальные; 14v — вдоль верхней брыжеечной вены; 14а — вдоль верхней брыжеечной артерии; 15 — вдоль средне-толстокишечных сосудов; 16а1 — аортального отверстия; 16а2 — вокруг абдоминальной аорты (от верхнего края чревного ствола до нижнего края левой почечной вены); 16b1 — вокруг абдоминальной аорты (от нижнего края левой почечной вены до верхнего края нижней брыжеечной артерии); 16b2 — вокруг абдоминальной аорты (от верхнего края нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты); 17 — передней поверхности головки поджелудочной железы; 18 — вдоль нижнего края поджелудочной железы; 19 — нижнедиафрагмальные; 20 — пищеводного отверстия диафрагмы; 110 — нижнегрудные параэзофагеальные; 111 — наддиафрагмальные; 112 — задние медиастинальные Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.Ф. Ахметзянова Принципы хирургического лечения местно-распространенного рака желудка

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 3. Классификация локализаций рака желудка Поражения желудка

Сегменты желудка

Ограниченные дистальные

I, II, I-II

Субтотальные дистальные

I-III

Ограниченные тела Центральные субтотальные Ограниченные проксимальные Субтотальные проксимальные Тотальные

III, III-IV, II-III II-IV IV, V, IV-V III-V I-V, II-V, I-IV

цепь «H» (ЛУ №№ 8, 12, 13); цепь «C» (ЛУ №№ 7, 9, 14, 15); цепь «L» (ЛУ №№ 10, 11); цепь «А» (ЛУ № 16). Из произведенных РЛД мы предлагаем рабочую классификацию: 1. Правосторонняя и центральная (НСА) РЛД, включающая ЛУ цепи H, C, A. 2. Левосторонняя и центральная (LСА) РЛД, включающая ЛУ цепи L, C, A. 3. Полная (НLСА) РЛД, включающая ЛУ цепи H, L, C, A. Нами проведено изучение лимфогенного метастазирования [13] на гистологических препаратах, приготовленных из ЛУ, удаленных во время операции у 460 больных РЖ. На основании изучения распространения опухоли мы считаем целесообразным выделять следующие локализации (табл. 3). В настоящее время основным объемом операции на желудке по поводу рака считают гастрэктомию. При переходах на пищевод выполняют резекцию пищевода вплоть до субтотальной резекции пищевода из разных доступов. При вовлечении поджелудочной железы — панкреато-дуоденальная резекция (ПДР) в сочетании с дистальной субтотальной резекцией или гастрэктомией. Вопрос о необходимости выполнения спленэктомии в литературе продолжает обсуждаться, предлагаются также спленосохранные вмешательства [46, 48, 49, 83, 90, 98, 99]. Разработанная нами методика РЛД включает абластичное удаление в одном блоке с препаратом желудка указанных цепей ЛУ с прилежащей брюшиной, поперечной фасцией с ее отрогами и клетчаткой. РЛД

может сочетаться с удалением смежных органов, несущих ЛУ — селезенки и части поджелудочной железы. В настоящее время целесообразность выполнения комбинированных вмешательств не подвергается сомнению. В литературе очень мало работ, касающиеся резекции печени при РЖ. В нашей клинике имеется небольшой опыт операций на печени по поводу метастазов РЖ. После изучения распространения рака по стенке желудка и особенностей лимфогенного метастазирования в зависимости от локализации опухоли, мы пересмотрели объем удаляемой части желудка — применение дистальной субтотальной резекции и гастрэктомии оказалось поровну, но при этом отдаленные результаты лечения не ухудшились. Несмотря на то, что в арсенале имеется более 50 способов восстановления пищеводно-кишечного тракта после операций гастрэктомий, мы пользуемся в последние 10 лет модифицированным способом V варианта проф. М.З. Сигала (однорядный шов) [11, 31], при котором практически отсутствуют в ближайшем послеоперационном периоде такие осложнения, как несостоятельность швов анастомоза, панкреатиты, синдром приводящей петли, рефлюкс-эзофагиты. Эта методика выгодна в функциональном отношении — объем принимаемой пищи больше в два раза, чем при двухрядном анастомозе, больные питаются в день только 3-4 раза. Дистальные субтотальные резекции выполнялись по видоизмененной нами методике М.С. Шульмана. Исходя из наших данных [10] по изучению лимфогенного метастазирования РЖ, мы считаем, что при опухолях, ограниченных первым и вторым сегментами, необходимо выполнять лимфодиссекцию с удалением ЛУ 1, 3, 4, 5, 6 групп (с денудацией малой кривизны при субтотальных дистальных резекциях желудка) и париетальных ЛУ цепей Н, С, А, включая и

Рис. 8. Цепи внесвязочных лимфатических узлов желудка

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 4. Объем операций на желудке по поводу рака Объем операций на желудке

С расширенной лимфодиссекцией

Без расширенной лимфодиссекции

Всего (%%)

Гастрэктомия

255

293

548 (48,8)

Резекция желудка

148

426

574 (51,2)

Всего

403

719

1122 (100,0)

ЛУ начальной части селезеночной артерии в пределах центральной зоны между двумя ножками диафрагмы. В остальных случаях необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией HLCA и спленэктомией в одном блоке. Нами проведен анализ хирургического лечения 1122 больных раком желудка (табл. 4). В исследование включены больные раком желудка, у которых не было перехода опухоли на пищевод. Такие локализации РЖ встречаются наиболее часто, с этим и связан наш выбор. Нами проведен анализ хирургического лечения 1122 больных РЖ (табл. 4). В исследование включены больные, у которых не было перехода опухоли на пищевод. Такие локализации РЖ встречаются наиболее часто, с этим и связан наш выбор. Больных старше 60 лет было 503 человека (44,8%). Расширенная лимфодиссекция не вносит какихлибо осложнений в течение послеоперационного периода. Осложнения, наблюдаемые при операциях с использованием РЛД, наблюдаются и при операциях без применения РЛД. Близки по значению показатели летальности после тотальных гастрэктомий и дистальных резекций: соответственно 4,5 и 3,7%. Необходимо указать, что в основном от объема резекций желудка и других органов и способа анастомозирования в восстановительном этапе операции зависят вид и характер ближайших послеоперационных осложнений. С этим, пожалуй, и связаны разногласия у исследователей по ближайшим послеоперационным осложнениям и летальности. Исследования отдаленных результатов хирургического лечения рака желудка далеки от завершенности. Имеется ряд методических помех в решении этого вопроса. К ним относятся: 1) Отсутствие единообразия в обозначении групп лимфоузлов. 2) Многофакторность прогноза, в частности, значение локализации, степени инвазии, протяженности поражения и дифференцировки опухоли.

3) Отсутствие единства в оценке РЛД. Мы полагаем, что в настоящее время важно ответить на вопрос, является ли наличие метастазов в ЛУ париетальных коллекторов фатальными? Отрицательный ответ оправдывает поиски более радикальных приемов лимфаденэктомии, положительный — означает бесперспективность подобных усилий. Построение графических изображений выживаемости больных проведено на базе статистической обработки табличных данных путем их регрессионного анализа с построением линий трендов, определением их уравнений и коэффициентов детерминированности при помощи стандартных средств анализа данных табличного процессора EXCEL пакета Microsoft Office. Для оценки степени связи между величинами Y и X использовался коэффициент корреляции R Пирсона. Достоверность и статистическая значимость выявленных зависимостей, полученных путем регрессионного анализа данных выживаемости больных, определялись по величине численного значения найденных коэффициентов детерминированности. Ниже приводятся показатели выживаемости больных (рис. 9, табл. 5, 6). Данные таблицы 5 показывают, что общая ПВ в группе из 562 больных, не имевших метастазы в ЛУ, составила 52,3%, а в группе из 461 больного, имевшего метастазы в ЛУ (табл. 6) — 28,0%, т.е. разница в ПВ составляет 1,87 раза. В группе больных, оперированных с использованием РЛД, соответствующие показатели были 61,1 и 32,2%, а без использования РЛД — 48,6 и 24,6%. По указанным данным также видны преимущества операций с РЛД и при отсутствии метастазов в регионарные ЛУ (61,1% против 48,6%), и при их наличии (32,2% против 24,6%). Представляют особый интерес данные о выживаемости больных, перенесших операции с использованием РЛД и имевших метастазы в париетальных ЛУ (табл. 7). Выписаны из стационара 107 больных, из них 30 человек (28,1%) жили 5 и более лет: в стадии

Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.Ф. Ахметзянова Принципы хирургического лечения местно-распространенного рака желудка

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 5. Пятилетняя выживаемость больных, не имевших метастазы в лимфоузлы Стадия болезни

Общая

Операции с РЛД

Операции без РЛД

выписано

ПВ, %%

выписано

ПВ, %%

выписано

ПВ, %%

T1N0M0

80,5

90,9

76,7

T2N0M0

226

57,5

67,9

173

54,3

T3N0M0

259

46,7

61,6

173

39,3

T4N0M0

27,8

17,7

36,8

Всего

562

52,3

167

61,1

395

48,6

Рис. 9. Зависимость общей выживаемости больных после операций на желудке по поводу рака от объема лимфодиссекции

Т2N2М0 — девять из 21 (42,9%), в стадии Т3N2М0 — 18 из 71 (25,4%), в стадии Т4N2М0 — три из 15 больных (20,0%). Обращает на себя внимание достаточно высокий процент четырех-, трех-, двухлетней и годичной общей выживаемости (29,9; 34,6; 43,0; 64,5% соответственно). Лучшие результаты получены при стадии T2N2M0.

По литературным и данным наших исследований, в случаях, когда операции при наличии таких метастазах в ЛУ не выполняются, до 90% больных погибают в течение полугода после эксплоративной лапаротомии. Представленные выше данные являются хорошим свидетельством необходимости выполнения операций с использованием РЛД и при наличии метастазов в париетальные группы ЛУ, при которых, по установившейся клинической практике, до настоящего времени повсеместно не применяют такой подход. Необходимо указать, что эти операции не привели к увеличению летальности по сравнению с общими цифрами летальности (8,6 и 8,8% соответственно), что говорит также о правомерности выполнения операций с использованием РЛД такой категории больных. Выживаемость больных, перенесших операции с использованием РЛД и имевших метастазы в лимфоузлы N2 по Международной классификации, но без вовлечения париетальных, приведена в таблице 8.

Таблица 6. Пятилетняя выживаемость больных, имевших метастазы в лимфоузлы Все операции

Операции с РЛД

Операции без РЛД

Стадия заболевания

Выписано больных

ПВ, %%

Выписано больных

ПВ, %%

Выписано больных

ПВ, %%

T1N2M0

0,0

–

0,0

T2N1M0

46,0

41,7

47,1

T2N2M0

40,5

52,0

23,5

T3N1M0

148

29,1

46,7

103

21,4

T3N2M0

160

20,6

22,9

17,2

T4N1M0

18,2

22,2

15,4

T4N2M0

12,0

16,7

0,0

Всего

461

28,0

205

32,2

256

24,6

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 7. Выживаемость больных, перенесших операции с РЛД в стадиях с N2 и имевших метастазы в париетальные цепи лимфоузлов Выживаемость Стадия заболевания

Число больных

1 год

2 года

3 года

Число больных (%%)

4 года

5 лет и более

Число Число Число больных (%%) больных (%%) больных (%%)

T2N2M0

15 (71,4)

13 (61,9)

12 (57,1)

10 (47,6)

9 (42,9)

T3N2M0

3Б

45 (63,4)

28 (39,4)

21 (29,6)

19 (26,8)

18 (25,4)

T4N2M0

9 (60,0)

5 (33,3)

4 (26,7)

3 (20,0)

107

69 (64,5)

46 (43,0)

37 (34,6)

32 (29,9)

30 (28,0)

Итого

Таблица 8. Выживаемость больных, перенесших операции с РЛД в стадии с N2, но без метастазов в париетальные цепи лимфоузлов Выживаемость Стадия заболевания

Число больных

1 год

2 года

3 года

4 года

Число больных Число больных Число больных Число больных (%%) (%%) (%%) (%%)

5 лет и более Число больных (%%)

T2N2M0

4 (100,0)

49 (100,0)

4 (100,0)

T3N2M0

3Б

17 (68,0)

8 (32,0)

7 (28,0)

4 (16,0)

T4N2M0

3 (100,0)

1 (33,3)

24 (75,0)

13 (40,6)

11 (34,4)

8 (25,0)

Итого

Выписаны из стационара 32 таких больных, из них восемь человек (25,0%) жили пять и более лет. В стадии Т2N2М0 — все четверо больных пережили пятилетний срок, в стадии Т3N2М0 — четыре из 25 (16,0%). В стадии Т4N2М0 ни один из трех больных не пережил пятилетний период. Обращает на себя внимание то, что при наличии метастазов в париетальные ЛУ, пятилетняя выживаемость у больных, перенесших операции с РЛД, составляет 28,0% против 25,0% у больных, не имевших метастазы, но по характеру метастазирования в ЛУ отнесенных к категории больных N2. Приведенные в таблицах 7 и 8 данные касаются довольно большого числа больных (139 человек) и поэтому дают достаточно оснований для заключений о правомерности операций с использованием РЛД. Летальность среди больных, которым выполнялись операции с РЛД и имевших метастазы в париетальных лимфоузлах, составила 8,6%, а среди больных, не имевших метастазы — 13,5%. Эти данные свидетель-

ствуют о возможности излечения больных, имеющих метастазы в париетальные группы ЛУ, выполнением операций с РЛД. Не очень утешительные результаты в основном связаны с запущенностью процесса, а стадия заболевания основана на глубине поражения стенки желудка. Результаты лечения резко снижаются при прорастании серозного покрова органа, приводящего к диссеминации рака и метастазов в ЛУ, гематогенной диссеминации. Поэтому очень большой проблемой является применение известных схем лекарственной терапии, разработки новых схем и новых лекарственных средств. Таким образом, соблюдение общих принципов диагностики и лечения РЖ повышает радикальность операции, приводит к снижению частоты ближайших послеоперационных осложнений, летальности и местных рецидивов, способствует улучшение отдаленных результатов лечения.

Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.Ф. Ахметзянова Принципы хирургического лечения местно-распространенного рака желудка

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Литература 1. Абдихакимов А.Н. Рак желудка с метастазами в парааортальные лимфатические узлы: возможности хирургического лечения / А.Н. Абдихакимов, М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов [и др.] // Вопросы онкологии. — 2003. — № 2. — С. 209—216. 2. Аглуллин И.Р. Панкреатодуоденальная резекция в лечении местнораспространенного рака желудка / И.Р. Аглуллин, Р.Ш. Хасанов, Ф.И. Дидакунан // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР, проф. М.З. Сигала «Диагностика и лечение онкологических заболеваний пищеварительной системы», Казань, Россия, 24-26 июня 2010. — Казань, 2010. — С. 17—18. 3. Айдаров М.А. Аппаратная коррекция доступа к кардиальному отделу желудка и нижнему отделу пищевода: автореф. дис. …канд. мед. наук: 14.00.27 / М.А. Айдаров. — Казань, 1972. — 17 с. 4. Аксель Е.М. Показатели состояния онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2012 году / Е.М. Аксель / В кн. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году. — 2014. — С. 12—21. 5. Арзыкулов Ж.А. Современные подходы в хирургии рака желудка / Ж.А. Арзыкулов, Е.Б. Ижанов, С.Т. Дюсембеков, А.К. Койшибаев // Онкология 2000. Тез. II съезда онкологов стран СНГ, Киев, Украина, 23-26 мая 2000. — Киев. — 2000 — № 587. 6. Афанасьев С.Г. Особенности лимфогенного метастазирования рака желудка / С.Г. Афанасьев, А.В. Августинович, М.Ю. Волков [и др.] // Матер. Всеросс. науч.-практ. конф. с Междунар. участием, Казань, Россия, 24-26 июня 2009. — Казань, 2009. — С. 28—30. 7. Афанасьев С.Г. Пути оптимизации объема лимфодиссекции у больных операбельным раком желудка / С.Г. Афанасьев, А.В. Августинович, В.И. Чернов [и др.] // Сб. Матер. VII съезда онкол. России, Москва, 29-30 окт. 2009. — М., 2009. — С. 280—281. 8. Ахметзянов Ф.Ш. Гастроспленэктомия при раке желудка / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский // Высокие технологии в онкологии: Матер. V Всеросс. съезда онкологов, Казань, 4-7 окт. 2000. — Ростовна-Дону, 2000. — Т. 2. — С. 93—94. 9. Ахметзянов Ф.Ш. Спленэктомия при раке желудка (обзор литературы и собственные наблюдения) / Ф.Ш. Ахметзянов, Д.М. Рувинский, Ф.Ф. Ахметзянова, Х.А. Каулгуд // В сб. статей VII Росс. науч.-практ. 36

2’2015 конф. «Здоровье человека в XXI веке», Казань, 3-4 апреля 2015. — С. 929—937. 10. Ахметзянов Ф.Ш. Метастазирование рака кардиального отдела желудка по внесвязочным лимфопутям / Ф.Ш. Ахметзянов // Матер. Всеросс. науч. конф.: Актуальные проблемы лечения рака пищевода и желудка, Казань, 1991. — С. 122—125. 11. Ахметзянов Ф.Ш. Оригинальный метод эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии по поводу рака желудка в профилактике послеоперационных осложнений / Ф.Ш. Ахметзянов, В.П. Борисов, Ф.Ф. Ахметзянова, С.В. Борисов // Казанский медицинский журнал. — 2014. — Т. XCV, № 4. — С. 505—510. 12. Ахметзянов Ф.Ш. Хирургический доступ при операциях по поводу рака желудка с расширенной лимфаденэктомией / Ф.Ш. Ахметзянов / Тез. докл. VII респ. онкол. конф. ТАССР, Казань, 1987. — С. 74—77. 13. Ахметзянова Ф.Ф. Лимфогенное метастазирование рака желудка и выбор объема оперативного вмешательства / Ф.Ф. Ахметзянова, Ф.Ш. Ахметзянов, Р.А. Хабиров [и др.] // В сб. статей VII Росс. науч.-практ. конф. «Здороье человека в XXI веке», Казань, 3-4 апреля 2015. — С. 937—945. 14. Базин И.С. Рак желудка: значение проблемы и современные возможности лечения / И.С. Базин, А.М. Гарин // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 14. — С. 588—593. 15. Бердов Б.А. Опыт хирургического и комбинированного лечения кардиального и кардиоэзофагеального рака в медицинском радиологическом научном центре / Б.А. Бердов., В.Ю. Скоропад // Матер. Симпоз. «Приоритетные направления противораковой борьбы в России», Екатеринобург, 14-16 нояб. 2001. — Екатеринбург. — 2001. — С. 202—203. 16. Бондарь Г.В. Стратегия и тактика лечения распространенного рака желудка / Г.В. Бондарь, Ю.В. Думанский, А.Ю. Попович, В.Г. Бондарь // В кн. Онкология 2000. Тез. II съезда онкологов стран СНГ, Киев, Украина, 23-26 мая 2000. — Киев, 2000. — № 592. (19) 17. Волков Н.М. Лекарственная терапия неоперабельного рака желудка: современные возможности и перспективы развития / Н.М. Волков // Вопросы онкологии: научно-практический журнал. — СПб, 2007. — Том 53, № 4. — С. 383—392. 18. Гарин А.М. Рак желудка: режимы комбинированной химиотерапии девяностых годов, новые преКлинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК параты / А.М. Гарин // Вторая ежегодная Росс. онкол. конф. — М., 1998. — С. 92—93. (24) 19. Давыдов М.И. Возможности хирургического лечения больных раком желудка старческого возраста / М.И. Давыдов, И.С. Стилиди, А.Б. Итин [и др.] // Клиническая геронтология. — 2005. — № 6. — С. 31—37. 20. Д авыдов М.И. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения Россиии стран СНГ в 2012 году / М.И. Давыдов, Е.М. Аксель / В кн. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 году. — 2014. — С. 43. 21. Давыдов М.И. Значение расширенной лимфодиссекции в хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, И.С. Стилиди [и др.] // В матер. Междунар. симпоз. «Приоритетные направления противоопухолевой борьбы в России», Екатеринбург, 14-16 нояб. 2001. — Екатеринбург. — 2001. — С. 220—221. 22. Давыдов М.И. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук // Практическая онкология. — 2001. — № 3. — С. 18—24. 23. Давыдов М.И. Рак желудка: что определяет стандарты хирургического лечения / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук // Практическая онкология. — 2001. — № 3. — С. 18—24. 24. Давыдов М.И. Современная стратегия хирургического лечения рака желудка / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов // Современная онкология. — 2000. — № 2. — С. 4—10. 25. Давыдов М.И. Состояние проблемы и пути оптимизации тактики хирургического лечения больных раком желудка старшей возрастной группы / М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов, В.В. Маховский // Хирургия. — 2008. — № 10. — С. 73—79. 26. Джураев М.Д. Результаты верхней левой эвисцерации при местно-распространенном раке желудка / М.Д. Джураев, А.А. Юсупбеков, Д.М. Эгамбердиев // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР, проф. М.З. Сигала «Д-ка и лечение онкол. забол. пищеварит. системы», Казань, Россия, 24-26 июня 2010. — Казань. — С. 99—100. 27. Клоков С.С. Применение расширенных и комбинированных гастрэктомий в лечении рака желудка / С.С. Клоков, А.В. Карпович, А.П. Кошель // Сб.

2’2015 Матер. VII съезда онкол. России, Москва, 29-30 октября 2009. — М., 2009. — C. 300—301. 28. Куликов Е.П. D2 лимфодиссекция и послеоперационных лучевая терапия при комбинированном лечении больных раком желудка / Е.П. Куликов, Ю.Д. Каминский, И.Б. Судаков // Онкохирургия. — 2008. — № 1. — С. 2. 29. Лурье А.С. О некоторых принципах и итогах хирургии рака желудка / А.С. Лурье // Хирургия. — 1968. — № 11. — C. 9—15. 30. Луцевич Э.В. Поиск сторожевого лимфатического узла — путь к оптимизации объема лимфодиссекции при опухолях различной локализации / Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, З.Р. Габуния [и др.] // Вестник хирургии. — 2002. — № 1. — С. 120—123. 31. Патент № 2452412 Рос. Федерация, Способ пищеводно-кишечного анастомоза / Ф.Ш. Ахметзянов, В.П. Борисов; заявитель и патентообладатель Ф.Ш. Ахметзянов, В.П. Борисов.—№ 2010114956; Заявлено 14.04.10; Зарег.10.06.12 г. 32. Печатникова Е.А. Пути лимфогенного метастазирования рака желудка / Е.А. Печатникова. — М.: Медицина, 1967. — 108 с. 33. Полуэктов Л.В. О целесообразности удаления забрюшинных лимфатических узлов III порядка при радикальных операциях по поводу рака желудка / Л.В. Полуэктов, П.А. Зимненко // Труды Омск. мед. ин-та. — Омск, 1976. — Т. 122. — С. 66—68. 34. Привалов А.В. Осложнения комбинированного лечения рака желудка / А.В. Привалов, А.В. Важенин // Вопросы онкологии. — 2003. — № 1. — С. 89—92. 35. Привезенцев С.А. Интра- и послеоперационные осложнения у больных раком желудка при хирургическом и комбинированном лечении / С.А. Привезенцев, Е.И. Брехов, С.Л. Дарьялова, Т.А. Белоус // Российский онкологический журнал. — 1999. — № 4. — С. 29—32. 36. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов. — 2-е изд., перераб. и доп. — Казань: Татарское кн. издво, 1991. — 360 с. 37. Сигал М.З. Гастрэктомия и резекция желудка по поводу рака / М.З. Сигал, Ф.Ш. Ахметзянов.— изд. 3-е, перераб. и доп.— Казань: изд-во «Отечество», 2010. — 400 с. 38. Сигал М.З. Интраорганная гемодинамика в полых органах при операциях в брюшной полости / М.З. Сигал, З.М. Сигал. — Казань, 1980. — 220 с.

Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.Ф. Ахметзянова Принципы хирургического лечения местно-распространенного рака желудка

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 39. Сигал М.З. Операция резекции слизистой оболочки желудка — мукозэктомия / М.З. Сигал, А.А. Агафонов // Экспериментальная хирургия и анестезиология. — 1973. — № 3. — С. 38—40. 40. Скоропад В.Ю. Неоадъювантная лучевая, химиолучевая и химиотерапия местнораспространенного рака желудка / В.Ю. Скоропад // Вопросы онкологии: Научно-практический журнал. — СПб, 2006.— Т. 52, № 1. — С. 15. 41. Скоропад В.Ю. Пред- и интраоперационная лучевая терапия в сочетании с расширенной лимфодиссекцией при лечении местнораспространенного рака желудка: результаты и фазы клинического исследования / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Ю.С. Мардынский [и др.] // Вопросы онкологии. — 2004. — № 5. — С. 585—589. 42. Скоропад В.Ю. Местнораспространенный рак желудка / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов // Матер. 12 росс. онкол. конгр., Моска, 18-20 нояб. 2008. — М., 2008. — С. 94—96. 43. Скоропад В.Ю. Современные подходы к комбинированному лечению рака желудка: предоперационная лучевая терапия с дневным дроблением дозы + гастрэктомия, лимфодиссекция D2 / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов, Л.Н. Титова // Онкохирургия. — 2008. — № 1. — С. 45. 44. Скоропад В.Ю. Хирургическое лечение распространенного рака желудка / В.Ю. Скоропад, Б.А. Бердов // Хирургия. — 2004. — № 11. — С. 30—35. 45. Статистика злокачественных нововобразований в России и странах СНГ в 2012 г. Под редакцией акад. РАН и РАМН М.И. Давыдова и д.б.н. А.М. Аксель. — М., 2014. — С. 4 46. Стилиди И.С. Непосредственные результаты операций со спленосохранной лимфодиссекцией D2 при раке тела и проксимального отдела желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред, А.А. Свиридов, Е.В. Глухов // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР, проф. М.З. Сигала «Д-ка и лечение онкол. забол. пищеварит. системы», Казань, Россия, 24-26 июня 2010. — Казань, 2010. — С. 227—228. 47. Стилиди И.С. Современные представления об основных принципах хирургического лечения местно-распространенного рака желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред // Практическая онкология. — 2009. — Т. 10, № 1. — С. 20—27. 48. Стилиди И.С. Спленосохранная D2 лимфодиссекция в хирургии рака тела и проксимального отде38

2’2015 ла желудка / И.С. Стилиди, С.Н. Неред, Е.В. Глухов, А.А. Свиридов // Сибирский онкологический журнал. — 2012. — Прил. 1. — С. 154—155. 49. Стилиди И.С. Спленосохранные операции в хирургии рака желудка / И.С. Стилиди, А.Б. Рябов, А.А. Свиридов // Российск. онкол. журн. — 2007. — № 4. — С. 17—21. 50. Тазиев Р.М. О показаниях к спленопанкреатогастрэктомии / Р.М. Тазиев // Тез. докл.VI респ .онкол. конф., Казань, 1982. — С. 79—82. 51. Такулов У.Т. Рост и пути лимфогенного распространения рака желудка / У.Т. Такулов. — Орджоникидзе, 1962. — 172 с. 52. Тюляндин С.А. Химиотерапия рака желудка / С.А. Тюляндин // Практическая онкология. — 2001. — № 3 (7). — С. 44—51. 53. Фазлетдинов Д.И. Аппаратная коррекция доступа к органам поддиафрагмальной зоны: автореф. дис. …канд. мед. наук / Д.И. Фазлетдинов. — Казань, 1976. — 21 с. 54. Ходкевич Б.С. Интраоперационная лучевая терапия: альтернатива или дополнение расширенной лимфодиссекции при раке желудка / Б.С. Ходкевич, С.Г. Афанасьев // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 5. — С. 46—48. 55. Худайкулов Т.К. Современные возможности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 1995. — 46 с. 56. Черноусов А.Ф. Лимфогенное распространение рака желудка и его клиническое значение / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов, Д.А. Федоров // Анналы хирургии. — 1997. — № 5. — С. 32—36. 57. Черноусов А.Ф. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка / А.Ф. Черноусов, С.А. Поликарпов. — М.: ИздАТ, 2000. — 160 с. 58. Чернявский А.А. Расширенная лимфодиссекция при раке желудка. Роль в оценке лимфогенного метастазирования в улучшении отдаленных результатов / А.А. Чернявский, Н.А. Лавров, В.М. Терехов, С.Е. Палагин // В Матер. Междунар. конгр., посв. 90-летию со дня рожд. засл. деят. науки РСФСР и ТАССР, проф. М.З. Сигала «Д-ка и лечение онкол. забол. пищеварит. системы», Казань, 24-26 июня 2010. — С. 260—262. 59. Чиссов В.И. Адъювантная внутрибрюшинная химиотерапия при радикальном и паллиативном лечении рака желудка (обзор зарубежной Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК литературы) / В.И. Чиссов, А.М. Авербах // Хирургия. — 1999. — № 1. — С. 61—65. 60. Чиссов В.И. Отдаленные результаты лечения больных раком желудка после выполнения комбинированных и расширенных операций / В.И. Чиссов, Л.А. Вашакмадзе, А.В. Бутенко // Российский онкологический журнал. — 2000. — № 1. — С. 10—13. 61. Чхиквадзе В.Д. Хирургическое лечение больных раком желудка старше 70 лет / В.Д. Чхиквадзе, А.М. Сдвижков, Е.Э. Макарова [и др.] // Хирургия. — 2005. — Т. 2. — С. 25—28. 62. Щепотин И.Б. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению / И.Б. Щепотин, С.Р. Эванс. — Киев: Книга Плюс, 2000. — 227 с. 63. Янкин А.В. Непосредственные результаты расширенных операций при кардиоэзофагеальном раке / А.В. Янкин, А.Г. Барышев, Н.П. Скотарев, Е.И. Грицаев // Матер. Междунар. симпоз.: Приоритетные направления противораковой борьбы в России, Екатеринобург, 14-16 нояб. 2001. — Екатеринбург. — С. 265—266. 64. Bonenkamp J. Randomized trial of extended lymph node dissection for gastric cancer / J.J. Bonenkamp, C.J.H. Van De Velde, J. Hermans // Gastric Cancer Res. — Mondussi editore. — 1997. — P. 1111—1121. 65. Crew K.D. Epidemiology of gastric cancer / K.D. Crew, A.I. Neugut // World J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12. — P. 354-362. 66. Cuschieri A. Patients survival after D1 and D2 resection for gastric cancer long-term results of the MRC randomized surgical trial / A. Cuschieri, S. Weeden, J. Fielding [et al.] // The Surgical Co-operative Group. Br. J. Cancer. — 1999 Mar. — Vol. 79 (9-10). — P. 1522—1530. 67. Degiuli M. Extended lymph node dissection for gastric cancer: results of a prospective, multicentre analysys of morbidity and mortality in 118 consecutivative cases / M. Degiuli, M. Sasako, A. Ponzetto [et al.] // Eur. J. Surg. Oncol. — 1997 Aug. — Vol. 23, № 4. — Р. 310—314. 68. Di Leo A. Lymph node involvement in gastric cancer for different tumor sites and T stage: Italian Research Group for Gastric Cancer (IRGGC) experience / A. Di Leo, D. Marrelli, F. Roviello [et al.] // J. Gastrointest. Surg. —2007 Sep. — Vol. 11, № 9. — Р. 1146—1153. 69. Donati D. The role of lymphadenectomy in gastric cancer in elderly patients / D. Donati, М. Nano // Minerva Chir. — 2003. — Vol. 58, № 3. — Р. 281—295.

2’2015 70. Findlay M. A phase II study in advanced gastroesophageal cancer using epirubicin and cisplatin in combination with continuous infusion 5-fluorouracil (ECF) / M. Findlay, D. Cunningham, A. Norman [et al.] // Ann. Oncol. —1994. — Vol. 5. —P. 609—616. 71. Fujimaki M. Total Gastrectomy for Gastric Cancer / M. Fujimaki, J. Soga, K. Wada [et al.] // Cancer. — 1972. — Vol. 30, №3. — P. 660—664. 72. Fujimura T. Selective lymphadenectomy of paraaortic lymph nodes for advanced gastric cancer / T. Fujimura, K. Nakamura, K. Oyama [et al.] // Oncol. Rep. — 2009 Sep. — Vol. 22, № 3. — P. 509—14. 73. Haga Y. Less-invasive surgery for gastric cancer prolongs survival in patients over 80 years age / Y. Haga,Y. Yagi, M. Ogawa // Jpn. J. Surg. — 1999. — Vol. 29. — Р. 842—848. 74. Hallissey M.T. The second British Cancer Group trial of adjuvant radiotherapy or chemotherapy in respectable gastric cancer: five-year follow-up / M.T. Hallissey, J.A. Dunn, L.C. Ward, W.N. Allum // Lancet. — 1994. — Vol. 29. — Р. 1309—1312. 75. Hermans J. Adjuvant therapy after curative resection for gastric cancer: meta-analysis of randomized trials / J. Hermans, J.J. Bonenkamp, V.C. Boon [et al.] // J. Clin. Oncol. — 1993. — Vol. 11. — Р. 1441—1447. 76. Hundahl S.A. Surgical treatment variation in a prospective, randomized trial of chemoradiotherapy in gastric cancer: the effect of undertreatment / S.A. Hundahl, J.S. Macdonald, J. Benedetti, T. Fitzsimmons // Ann. Surg. Oncol. — 2002. — Vol. 9. — Р. 278—286. 77. Hyung W.J. Adverse effects of perioperative transfusion on patients with stage III and IV gastric cancer / W.J. Hyung // Ibid. — 1997. — Vol. 35. — Р. 5—12. 78. Isozaki H. Improvement of the prognosis of gastric cancer with extensive serosal invasion using left upper abdominal evisceration / H. Isozaki, N. Tanaka, K. Fujii [et al.] // Hepatogastroenterology. — 2001 JulAug. – Vol. 48, № 40. — P. 179—1182. 79. Japanese Gastric Cancer Association, Japanese classification of gastric carcinoma. (2nd English Edition). Gastric Cancer. — 1998. —Vol. 1. — P. 10—24. 80. Kelsen D.P. Adjuvant and neoadjuvant therapy for gastric cancer / D.P. Kelsen // Semin. Oncol. — 1996. — Vol. 23. — Р. 379-389. (146) 81. Kodama Y. Evaluation of extensive limph node dissection for carcinoma of the stomach / Y. Kodama, K. Sugimashi, K. Soejima [et al.] // World J. Sung. — 1981. — № 5. — P. 241—248.

Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.Ф. Ахметзянова Принципы хирургического лечения местно-распространенного рака желудка

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 82. Koga S. Prognostic significence of combined splenectomy or pancreaticosplenectomy in total and proxymal gastrectomy for gastric cancer / S. Koga, N. Kaibara, O. Kimura [et al.] // Amer. J. Surg. —1981. — Vol. 142, № 5. — P. 546—550. 83. Konno H. Measurement of pancreatic blood flow to prevent pancreatic juice leakage after pancreaspreserving total gastrectomy for gastric cancer / H. Konno, M. Baba, Y. Maruo [et al.] // Eur. Surg. Res. — 1997. — Vol. 29, № 4. — P. 287—291. 84. Kurita A. Intraperitoneal chemotherapy for gastric carcinoma combined with peritoneal dissemination by intraperitoneal catheter with a subcutaneous reservoir / A. Kurita, S. Takashima, T. Takayama, Y. Doihara // Jpn. J. Cancer. — Chemother. — 1994. — Vol. 21, № 14. — P. 2439—2444. 85. Lee S.E. Sentinel node mapping and skip metastases in patients with early gastric cancer / S.E. Lee, J.H. Lee, K.W. Ryu [et al.] // Ann. Surg. Oncol. —2009 Mar. — Vol. 16, № 3. — Р. 603—608. 86. Mac Donald J.S. Gastric Cancer / IVth International Gastric Cancer Congress / J.S. Mac Donald // Monduzzi Editore, 2001. — P. 69—77. 87. Mac Donald J.S. Chemoradiotherapy affer surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction / J.S. Mac Donald // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — Р. 725—730. 88. Mac Donald J.S. Postoperative combined radiation and chemotherapy improves diseas-free survival and overall survival in resected adenocarcinoma of the stomach and gastroejunal junction. Results of intergroup study INT 0116 (SWOG 9008) / J.S. Macdonald, S. Smalley, J. Benedetti [et al.] // IVth International Gastric Cancer Congress, 2001. — Abstr. — S 43. — P. 661. 89. Mari E. Efficacy of adjuvant chemotherapy after curative resection for gastric cancer: a meta-analysis of published randomized trials. A study of the GISCAD (Gruppo Italiano per lo Studio dei Carcinomi dell’Apparato Digerente / E. Mari, I. Floriani, A. Tinnazi [et al.] // Ann. Oncol. — 2000. — Vol. 11, № 7. — Р. 837—843. 90. Maruyama K. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer / K. Maruyama, M. Sasako, T. Kinoshita [et al.] // World J. Surg. — 1995. — JulAug. — 19 (4). — P. 532—536. 91. Maruyama K. Surgical treatment and end results of gastric cancer / K. Maruyama. — Tokyo, National Cancer Center, 1985. 40

2’2015 92. Meyer H.J. Lymph node dissection for gastric cancer / H.J. Meyer, J. Jahne // Seminars in Surgical Oncology Issue 2. — 1999. — Vol. 17. — P. 117—124. 93. Mine M. End results of gastrectomy for gastric cancer: effect of extensive lymph node dissection / M. Mine, S. Majima, M. Harade, S. Etani // Surgery. — 1970. — Vol. 68, № 5. — P. 753—758. 94. Moenig S.P. Feasibility of sentinel node concept in gastric carcinoma: clinicopathological analysis of gastric cancer with solitary lymph node metastasis / S.P. Moenig, T. Luebke, S.E. Baldus [et al.] // Anticancer Res. — 2005 Mar.-Apr.— Vol. 2, № 2B. — Р. 1349—1352. 95. Morita D. Analysis of sentinel node involvement in gastric cancer / D. Morita, H. Tsuda, T. Ichikura [et al.] // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2007 Sep. — Vol. 5, № 9. — Р. 1046—1052. 96. Nakamura K. Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10000 patients who underwent primary gastrectomy / K. Nakamura // Cancer (Philad). — 1992. — Vol. 70. — Р. 1030—1037. 97. Ogawa M. Upper gastrointestinal tumors: cancer chemotherapy and biological respons modifiers / M. Ogawa, T. Taguchi // Ann. Oncol. — 1997. — Vol. 17. — Р. 464—473. 98. Pacelli F. Avoiding pancreatic necrosis following pancreas-preserving D3 lymphadenectomy for gastric cancer / F. Pacelli, G.B. Doglietto, S. Alfieri [et al.] // Br. J. Surg. — 1998. — 85. — P. 125—126. 99. Pacelli F. Pancreas — preserving Total Gasterectomy for Gastric Cancer / F. Pacelli, V. Papa, G.B. Doglietto // In IV International Gastric Cancer Congress. Monduzzi Editore. — 2001. — P. 1153—1156. 100. Panzini I. Adjuvant chemotherapy and gastric cancer: metaanalysis of 17 randomized trials. Program and abstracts of the 25th Congress of the European Society for Medical Oncology / I. Panzini, L. Gianni // October 13K17, Hamburg, Germany. — 2000. — Abstr. 273. 101. Papachristou D.H. Adenocarcinoma of the gastric cardia. The Choice of Gastrectomy / D.H. Papachristou, J.G. Fortner // Ann. Surg. — 1980. — Vol. 192, № 1. — P. 58—64. 102. Robertson C.S. A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer / C.S. Robertson, S.C.S. Hung, S.D.S. Woods [et al.] // Ann. Surg. — 1994. — Vol. 220. — P. 176—182. 103. Sakaguchi Т. Indication for splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

104.

105.

106.

107.

108.

109.

110.

stomach / Т. Sakaguchi, H. Sawada, Y. Yamada // Hepatogastroenterology. — 2001. — Vol. 48. — P. 603—605. Sano T. For The Gastric Cancer Surgical Study Group Of The Japan Clinical Oncology Group (JCOG) «Randomised controlled trial to evaluate paraaortic lymphadenectomy for gastric cancer (JCOG 9501)» / T. Sano, M. Sasaco // IVth International Gastric Cancer Congress. — 2007. — 45:663. Sasada S. Frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus and effect of splenectomy in proximal gastric cancer / S. Sasada, M. Ninomiya, M. Ishizaki // Anticancer Res. — 2009 Aug. —Vol. 29, № 8. — P. 3347—3351. Sasako M. Extent of Limphadenectomy in gastric cancer: Have we Finali come to a Concensus? Gastrointestinal Cancer Symposium: multidisciplinary approaches to the prevention, diagnosis and therapy of GI Cancer / M. Sasako // Jan. Orlando. — 2007. — Р. 39—41. Sasako M. New method to evaluate the therapeutic value of lymph node dissection for gastric cancer / M. Sasako, P. McCulloch, T. Kinoshita, K. Marujama // Brit. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — P. 346—351. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial / M. Sasako // Br. J. Surg. — 1997. — Vol. 84, № 11. — P. 1567—1571. Simsa J. Sentinel node biopsy in gastric cancer: preliminary results / J. Simsa, J. Hoch, J. Leffler [et al.] // Acta Chir. Belg. — 2003 Jun. — Vol. 103, № 3. — Р. 270—273. Songun I.I. Can Surgical Treatment Results in Gastric Cancer Be Improved? / I.I. Songun, C.J. Van de

2’2015

111.

112.

113.

114.

115.

116.

Velde // Oncologist. — 1996. — Vol. 1, № 1&2. — Р. 36—40. Stevanovic D. Importance of extensive lymphadenectomy in relation to the extent of metastatic lymph node involvement in patients with gastric carcinoma surgery / D. Stevanovic, D. Radovanovic, I. Pavlovic [et al.] // Med. Pregl. — 2003 Sep.-Oct. — Vol. 56, № 9-10. — Р. 451—456. Stipa S. Results of curative gastrectomy for carcinoma / S. Stipa // J. Amer. Coll. Surg. — 1994. — Vol. 179, № 5. — Р. 567—572. Tsujimoto H. Computed tomography lymphography for the detection of sentinel nodes in patients with gastric carcinoma / H. Tsujimoto, Y. Yaguchi, N. Sakamoto [et al.] // Cancer Sci. — 2010 Aug 5. Yonemura Y. Surgical treatment for advanced gastric cancer with metastasis in paraaortic lymph nodes / Y. Yonemura, K. Katayama, T. Kamata [et al.] // Int. Surg. — 1991. — Vol. 76, № 4. — Р. 222—225. Yoshioka Sh. Indication for para-aortic lymph node dissection on patients with advanced Gastric Cancer / Sh. Yoshioka, T. Tsujinaka, K. Fujitani [et al.] // 4th International Gastric Cancer Congress / M.F. Brennan, M.S. Karpeh, ed, Bologna: Monduzzi Fditore, 2001. — P. 903—907. Zulfikaroglu B. Intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy using radioactive tracer in gastric cancer / B. Zulfikaroglu, M. Koc, M.M. Ozmen [et al.] // Surgery. — 2005 Nov. — Vol. 138, № 5. — Р. 899—904.

Ф.Ш. Ахметзянов, Ф.Ф. Ахметзянова Принципы хирургического лечения местно-распространенного рака желудка

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

УДК 686-006.6, 616-08-035, 616.329-089.87

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АДЕНОКАРЦИНОМ КАРДИОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ЗОНЫ Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, Э.Р. Тикаев, А.Г. Латыпов ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

SURGERY TREATMENT OF ADENOCARCINOMA CARDIOESOPHAGEAL AREA E.I. Sigаl, M.V. Burmistrov, E.R. Tikaev, A.G. Latypov Tatarstan Cancer Сenter, Kazan

Тикаев Эльдар Рамазанович — кандидат медицинских наук, онколог 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-919-635-23-29, e-mail: eldar0781@mail.ru Tickaev E.R. — PhD, oncologist 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. +7-919-635-23-29, e-mail: eldar0781@mail.ru

Реферат. Представлен опыт хирургического лечения кардиоэзофагеального рака у 369 пациентов, находившихся на лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан г. Казани. Больные разделены на 3 группы в зависимости от типа аденокарциномы по классификации J.R. Siewert. Таким образом, в первой группе 45 (12,1%) пациентов, во второй — 172 (46,6%) и в третьей — 152 (41,3%) больных. Каждая группа разделена на подгруппы, в зависимости от выполненной операции. Пациентам производились следующие виды операций: трансхиатальные экстирпации пищевода с эзофагогастроанастомозом на шее, трансторакальные резекции пищевода (операции типа Льюиса и Гэрлока) с внутриплевральным эзофагогастроанастомозом и гастрэктомии с высокой резекцией пищевода. Показана высокая результативность дифференцированного подхода в хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака в зависимости от типа аденокарциномы. Именно такой подход позволяет улучшить радикальность, уменьшить количество ранних и отдаленных осложнений и повысить выживаемость больных. Так, выявлено, что при аденокарциномах I типа возможно проведение трансхиатальных и трансторакальных пластик пищевода. При аденокарциномах II типа выполнение гастрэктомий прогностически неблагоприятно. Ключевые слова: кардиоэзофагеальный рак, аденокарцинома, экстирпация пищевода, рак Барретта. Abstract. The experience of surgery in 369 patients with cardio-esophageal cancer treated in the Kazan Republic Clinical Oncology Сenter is presented. The patients are divided into 3 groups respective of the type of adenocarcinoma (classification by J.R. Siewert). Thus, the first group consists of 45 (12,1%) patients, the second — 172 (46,6%) and the third — 152 (41,3%) patients. Each group is divided into subgroups according to the performed operation: transhiatal esophagoplasty with esophagogastroanastomosis on the neck, transthoracal esophagoplasty (operations by Lewis and Gerlock) with intrapleural esophadogastroanastomosis and gastrectomies with high resection of esophagus. High productivity of the differentiated approach to surgical treatment of cardioesophageal cancer depending on the type of adenocarcinoma is shown. Such approach allows the surgical treatment to be more radical, to reduce quantity of the early and remote complications and to raise the survival. So, it is revealed that performance of transhiatal and transthoracal esophagoplasty is possible in cases of type I adenocarcinoma. Gastrectomies in cases of type II adenocarcimoma are of poor prognosis. Key words: cardio-esophageal cancer, adenocarcinoma, esophagectomy, Barret’s cancer.

Введение Длительность безрецидивного периода, 3- и 5-летняя выживаемость являются главными критериями

эффективности помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Достижения современной онкохирургии, анестезиологии, реаниматологии, химиотерапии и радиологии позволили добиться су-

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 1. Распределение пациентов по типу опухоли и характеру доступа Доступ

ТХ

ТТ

ГЭ

Итого

Siewert I

19 (42,2%)

26 (57,8%)

0 (0%)

45 (12,1%)

Siewert II

48 (28,2%)

53 (30,8%)

71 (41%)

172 (46,6%)

Siewert III

2 (1,3%)

25 (16,4%)

125 (82,3%)

152 (41,3%)

69 (18,7%)

104 (28,1%)

196 (53,2%)

369 (100%)

Тип

Всего

Таблица 2. Распределение больных с кардиоэзофагеальным раком по полу Пол

Мужчин

Женщин

Итого

Siewert 1

45 (12,1%)

Siewert 2

121

172 (46,6%)

Siewert 3

107

152 (41,3%)

258 (70%)

111 (30%)

369 (100%)

Тип

Всего

щественного увеличения продолжительности жизни пациентов со злокачественными новообразованиями [3, 5, 6]. Кардиоэзофагеальный рак (КЭР) — рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод, который характеризуется как высокозлокачественная опухоль с лимфогенным метастазированием в лимфоколлекторы как брюшной полости, так и средостения. За последние 20 лет, на фоне некоторого снижения заболеваемости раком желудка, отмечен резкий рост заболеваемости КЭР [9]. Смертность от рака пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) занимает 6 место в структуре смертности от злокачественных новообразований (ЗНО) других локализаций. В последние десятилетия в Европе и США произошли значительные изменения в структуре гистологического типа рака пищевода и ПЖП в сторону роста аденокарциномы [1, 2]. Несмотря на заметные успехи в хирургическом лечении КЭР, ближайшие и отдаленные результаты экстирпаций и резекций пищевода с одномоментной пластикой остаются неудовлетворительными. Данное обстоятельство требует всесторонней оценки оперативной техники и путей улучшения хирургического лечения КЭР. В связи с этим актуальным остается вопрос выбора оперативного доступа при КЭР [4], в зависимости от классификации, предложенной J.R. Siewert, A.H. Holscher в 1996 году [7, 8].

Материал и методы В основу работы положен анализ результатов хирургического лечения КЭР у 369 пациентов в период с 1998 по 2014 гг. на базе отделения хирургии пищевода Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан г. Казани. Мужчин было 258 (70%), женщин — 111 (30%). В возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст 62,1±0,6 года). Согласно классификации J.R. Siewert, все больные были подразделены на 3 группы. Каждая группа в свою очередь на подгруппы, в зависимости от вида доступа и операции: экстирпация пищевода трансхиатальным (ТХ) доступом с одномоментной пластикой изоперистальтическим «стеблем» из большой кривизны желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее; дистальная резекция пищевода трансторакальным (ТТ) (правоили левосторонним) доступом с проксимальной резекцией желудка и наложением внутриплеврального ЭГА (операции типа Льюиса или Гэрлока); гастрэктомия (ГЭ) по IIа или IV варианту профессора М.З. Сигала с резекцией нижней трети пищевода. Результаты и обсуждение В первую группу вошли 45 (12,1%) пациентов с аденокарциномой I типа (рак Барретта). Из них 19 (42,2%)

Е.И. Сигал и соавт. Хирургическое лечение аденокарцином кардиоэзофагеальной зоны

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 3. Распределение больных с кардиоэзофагеальным раком по возрасту Возраст

Минимальный

Максимальный

Средний возраст

Siewert 1

60,3

Siewert 2

64,1

Siewert 3

63,3

Всего

62,1

Тип

Таблица 4. Количество удаленных лимфоузлов в зависимости от типа кардиоэзофагеального рака Лимфоузлы

Минимальное

Максимальное

Среднее количество удаленных лимфоузлов

Siewert 1

5,7

Siewert 2

4,9

Siewert 3

4,9

Всего

5,2

Тип

произведена пластика пищевода ТХ доступом и 26 (57,8%) — ТТ подходом. Во второй группе было 172 (46,6%) пациента с аденокарциномой II типа, из них 48 (28,2%) оперированы ТХ доступом, 53 (30,8%) — ТТ доступом и 71 (41%) больному выполнена ГЭ. В третьей группе было 152 (41,3%) пациента с аденокарциномой III типа. Из них 2 (1,3%) произведена ТХ экстирпация пищевода с ГЭ и пластикой пищевода толстокишечным трансплантатом, 25 (16,4%) — ТТ доступом (операции типа Льюиса или Гэрлока) и 125 (82,3%) пациентам выполнена ГЭ. Распределение пациентов по типу опухоли и характеру оперативного вмешательства представлено в таблице 1. Как видно из представленной таблицы, в нашем исследовании преобладали пациенты с КЭР II типа (46,6%), а по характеру оперативного вмешательства доминировала ГЭ (53,2%). Распределение пациентов по половому и возрастному составу представлено в таблицах 2 и 3.

Мужчин было 258 (70%), женщин — 111 (30%). В возрасте от 35 до 84 лет (средний возраст пациентов составил 62,1±0,6 года). Во всех группах наибольшая заболеваемость отмечалась среди мужчин (в 2-3 раза больше). Среднее количество послеоперационных койко-дней составило 26,3 дней. Среднее количество лимфатических узлов, удаленных в процессе хирургического вмешательства, составило 5,2. Отмечено, что наибольшее количество удаленных лимфоузлов было при аденокарциноме 3 типа (18), а наименьшее при аденокарциноме 1 типа (11). Данные по количеству удаленных лимфоузлов, в зависимости от типа КЭР, представлены в таблице 4. При аденокарциноме 1 типа во время выполнения ТХ операций (17), среднее кол-во обнаруженных лимфоузлов составило 5,3 (минимум — 1, максимум — 8). В этой же группе при выполнении ТТ

Таблица 5. Распределение показателей послеоперационной летальности в зависимости от характера доступа и типа опухоли Доступ

ТХ

ТТ

ГЭ

Итого

Siewert 1

–

1 (0,2%)

Siewert 2

6 (1,6%)

Siewert 3

–

3 (0,8%)

1 (0,2%)

5 (1,3%)

4 (1%)

10 (2,6%)

Тип

Всего

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 6. Причины послеоперационной летальности у больных кардиоэзофагеальным раком Причины летальности

Количество больных

Таблица 7. Характер и частота ранних послеоперационных осложнений хирургического лечения кардиоэзофагеального рака Характер осложнения

Количество больных

Несостоятельность внутриплеврального ЭГА

2 (0,5%)

Несостоятельность ЭГА на шее

11 (3%)

Несостоятельность ЭГА на шее

2 (0,5%)

Несостоятельность внутриплеврального ЭГА

8 (2,1%)

Острый инфаркт миокарда

2 (0,5%)

Пневмония

6 (1,6%)

Тромбоэмболия легочной артерии

2 (0,5%)

Внутрибрюшное кровотечение

4 (1,1%)

Тромбоз брыжеечных сосудов

1 (0,2%)

Полиорганная недостаточность

3 (0,8%)

2 (0,5%)

Внутриплевральное кровотечение

Всего

11 (3,0%)

Острая кишечная непроходимость

2 (0,5%)

Тромбоэмболия легочной артерии

2 (0,5%)

Острый инфаркт миокарда

2 (0,5%)

Острый тромбоз мезентериальных сосудов

1 (0,2%)

Нагноение послеоперационной раны

1 (0,2%)

Подкожная эвентрация

1 (0,2%)

Несостоятельность эзофагоеюноанастомоза

2 (0,5%)

Полиорганная недостаточность

4 (1,1%)

операций (18) среднее количество лимфоузлов — 6,1 (минимум — 1, максимум — 11). При аденокарциноме 2 типа во время ТХ вмешательства (32) в среднем удалено 4,9 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 12). В этой же группе при ТТ (50) операциях выделено в среднем 5 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 11). И, наконец, при ГЭ (2) в среднем удалено 4,8 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 10). При аденокарциноме 3 типа во время ТХ операций (2) в среднем обнаружено 3 лимфоузла (минимум — 1, максимум — 5), а при ТТ операциях (8) выделено 8,1 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 18). И при ГЭ (72) в данной группе удалено 4,6 лимфоузлов (минимум — 1, максимум — 15). Одними из основных и важных показателей хирургического лечения является анализ летальности и осложнений. Нами изучена летальность и ее причины после хирургического лечения КЭР, которые представлены в таблицах 5 и 6. Наименьшая послеоперационная летальность наблюдалась после ТХ операций (0,2%), а наибольшая после ТТ вмешательств (1,3%). Общая послеоперационная летальность в ходе хирургического лечения КЭР в нашем исследовании составила 2,6%. Основной причиной послеоперационной летальности явилась несостоятельность анастомозов, острый инфаркт миокарда и тромбоэмболия легочной артерии. Характер и частота ранних и поздних послеоперационных осложнений после хирургического лечения КЭР представлены в таблицах 7 и 8.

Всего

47 (12,7%)

Как видно из представленной таблицы доминирующим послеоперационным осложнением была несостоятельность ЭГА на шее и в плевральной полости, которые были диагностированы у 11 (3%) и 8 (2,1%) пациентов соответственно. Данное осложнение стало причиной смерти у 3 больных. В структуре поздних послеоперационных осложнений, после выписки пациентов из стационара, лидировали стриктуры ЭГА на шее (3%) и стеноз эзофагоеюноанастомоза (2,7%), что потребовало в последующем эндоскопического лечения данной категории больных в условиях стационара. Основным критерием эффективности хирургического лечения у пациентов с ЗНО является их выживаемость. Учитывая убывание пациентов в группах с

Е.И. Сигал и соавт. Хирургическое лечение аденокарцином кардиоэзофагеальной зоны

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 8. Характер и частота поздних послеоперационных осложнений хирургического лечения кардиоэзофагеального рака Характер осложнения

Таблица 10. Показатели выживаемости пациентов кардиоэзофагеальным раком первого типа в зависимости от доступа Время наблюдения

Количество больных

Стриктура ЭГА на шее

11 (3,0%)

Стриктура эзофагоеюноанастомоза

10 (2,7%)

Рецидив во внутриплевральном ЭГА

2 (0,5%)

Рецидив в эзофагоеюноанастомозе

2 (0,5%)

Рецидив в ЭГА на шее

1 (0,3%)

Всего

26 (7,0%)

5 лет

ТХ

73,6%

47,3%

36,8%

ТТ

65,3%

53,8%

46,1%

Таблица 11. Показатели выживаемости пациентов кардиоэзофагеальным раком второго типа в зависимости от доступа Время наблюдения

1 год

3 года

5 лет

ТХ

52,1%

18,8%

16,6%

ТТ

81,1%

35,8%

32,0%

Доступ

1 год

3 года

5 лет

ТХ

63,2%

35,5%

26,7%

ТТ

68,4%

41,9%

34,1%

ГЭ

67,1%

41,1%

36,4%

Операция

течением времени по причине их летальности, расчет выживаемости производился по формуле Каплана-Мейера. Нами была рассмотрена одногодичная, трех- и пятилетняя выживаемость пациентов в зависимости от вида доступа, но независимо от типа КЭР. Данные выживаемости больных КЭР представлены в таблице 9. Как видно из представленной таблицы показатели выживаемости, независимо от типа КЭР, выше после ТТ операций на всех сроках наблюдения. Нами была также проанализирована выживаемость пациентов при разных типах КЭР в зависимости от доступа. Данные представлены в таблицах 10 и 11. При КЭР первого типа после ТХ операций в течение одного года наблюдалось 73,6% выживших пациентов, до трех лет — 47,3%, до пяти лет — 36,8%. После ТТ операций — 65,3; 53,8 и 46,1% больных соответственно. При КЭР второго типа после ТХ операций в течение одного года наблюдалось 52,1% выживших пациентов, до трех лет — 18,8% и до пяти лет — 16,6%. После ТТ операций — 81,1; 35,8 и 32% больных соответственно. 46

3 года

Доступ

Таблица 9. Выживаемость пациентов при кардиоэзофагеальном раке в зависимости от вида операции Время наблюдения

1 год

В целом пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения КЭР в нашем исследовании независимо от типа опухоли и вида операции составила 35,7%. Выводы 1. Наилучшие результаты радикальности имели место при аденокарциномах 1 типа после ТХ и ТТ операций и аденокарциномах 3 типа после ТТ вмешательств — 5, 31; 6,11 и 8,13 лимфоузлов соответственно. 2. При хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака наиболее низкое количество послеоперационных осложнений отмечено при гастрэктомиях с резекцией нижней трети пищевода (10,3%), а отдаленные осложнения реже всего были после трансторакальных операций (2,6%). 3. Послеоперационная летальность превалировала после трансторакальных хирургических вмешательствах и составила в сравнении с трансхиатальными операциями 1,3 и 0,2% соответственно. 4. Наиболее высокая пятилетняя выживаемость наблюдалась после трансторакальных операций и составила 34,1%. 5. Трансхиатальный доступ в лечении больных кардиоэзофагеальным раком второго типа является неоправданным с точки зрения онкологического радикализма, но учитывая низкую послеоперационную летальность при его использовании, может быть показан у пациентов с отягощенным соматическим статусом.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Литература 1. Абакумов М.М. История тонкокишечной пластики пищевода. К 100-летию операции Ру – Герцена / М.М. Абакумов, С.А. Кабанова, П.М. Богопольский // Хирургия. — 2008. — № 1. — С. 72—75. 2. Давыдов М.И. Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза / М.И. Давыдов, М.Д. Тер–Ованесов // Русский медицинский журнал. Онкология. — 2008. — 16. — С. 914. 3. Тер–Ованесов М.Д. Факторы прогноза хирургического лечения рака проксимального отдела желудка: дис. … д–ра мед. наук / М.Д. Тер–Ованесов. — Москва, 2007. 4. Лукашенко А.В. Химиотерапия при распространенном раке желудка и гастроэзофагальном раке / А.В. Лукашенко, С.И. Киркилевский // Онкология. — 2008. — Т. 10, № 1. — С. 12—20. 5. Тер–Ованесов М.Д. Индекс Лимфогенного Метастазирования» (ИЛМ) как прогностический фактор

хирургического лечения рака желудка, способный нивелировать феномен миграции стадии / М.Д. Тер–Ованесов, М.И. Давыдов, Э.Э. Леснидзе // 5 Съезд онкологов стран СНГ, Ташкент, 2008. — 134 с. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Современные подходы к хирургическому лечению рака пищеводножелудочного перехода // Вест. хирург. гастроэнтерол. — 2008. — № 2. — С. 13—23. Ramin A. Relationship between p53 Expression and Gastric Cancers in Cardia and Antrum / A. Ramin, A.-Ali Keshtkar, T. Amiriani, V. Kazemi-Nejad // Arch. Iran. Med. — 2008. — Vol. 11 (Suppl. 5). — Р. 502—06. Siewert J.R., Stein H.J. Classification of the adenocarcinoma of the oesophagogastric junction // British Journal Surgery. — 1998. — 85. — P. 1457—1459. Fukagawa T. Isolated tumour cells in lymph nodes in proximal gastric cancer / T. Fukagawa, M. Sasako, S. Nunobe et al. // The proceedings of the 6th International Gastric Cancer Congress, Tokyo, Japan, 2005: Workshop 3 (Micrometastasis). — P. 63.

Е.И. Сигал и соавт. Хирургическое лечение аденокарцином кардиоэзофагеальной зоны

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

УДК 616-006.39:616-089.87:616-089.844

НЕСТАНДАРТНЫЕ ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГИГАНТСКИХ МЕЗЕНХИМАЛЬНЫХ ОПУХОЛЯХ ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА А.А. Чернявский1, Н.А. Лавров1, Д.Е. Мартынова1, С.Е. Палагин2, А.А. Пономаренко2 1 2

ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Нижний Новгород Филиала № 1 ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», г. Нижний Новгород

NON-STANDARD SURGERY FOR GIANT MESENCHYMAL TUMORS OF THE ESOPHAGUS AND STOMACH A.A. Chernyavskiy1, N.A. Lavrov1, D.E. Martynova1, S.E. Palagin2, A.A. Ponomarenko2 1 2

Nizhny Novgorod State Medical Academy Nizhny Novgorod Regional Oncology Center

Чернявский Александр Александрович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой терапии, лучевой диагностики ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» МЗ РФ 603155, г. Нижний Новгород, пл. Сенная, д. 6/49, кв. 44, тел. +7-910-385-79-85, e-mail: achernia@mail.ru Chernyavskiy A.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Oncology, Radiation therapy, Radiation diagnosis of the Nizhny Novgorod State Medical Academy 6/49 Sennaya Sq., fl. 44, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603155, tel. +7-910-385-79-85, e-mail: achernia@mail.ru Реферат. Мезенхимальные опухоли — это опухоли, происходящие из тканей производных мезенхимы, имеющие дисэмбриогенетическое происхождение. Эти новообразования встречаются намного реже чем эпителиальные опухоли и не обладают органной специфичностью. Наиболее часто встречаемыми видами мезенхимальных опухолей пищевода и желудка являются GIST и лейомиома. Мезенхимомы — это многокомпонентные мезенхимальные опухоли; излюбленной локализацией мезенхимом являются мягкие ткани бедра, забрюшинная клетчатка, средостение. Намного реже встречаются органные мезенхимомы. Гигантские размеры мезенхимальной опухоли являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Представлены результаты успешного хирургического лечения гигантской GIST желудочно-пищеводной локализации и гигантской мезенхимомы пищевода с длительными (более 5 лет) сроками наблюдения за пациентами. Ключевые слова: мезенхимальные опухоли, лейомиома, мезенхимома, гастроинтестинальная стромальная опухоль, GIST. Abstract. Mesenchymal tumors — are tumors originating from mesenchymal tissue derivatives and having disembriogenetics origin. These tumors are much rarer than epithelial tumors and lack of organ specificity. Common types of mesenchymal tumors of the esophagus and stomach are GIST and leiomyoma. Mezenchymoma is a multi-mesenchymal tumor locating more often in soft tissue of thigh, retroperitoneal fat, mediastinum. Organ mezenchymomas are much rare. The gigantic size of mesenchymal tumors is an absolute indication for surgery. The results of successful surgical treatment of giant GIST with gastro-esophageal localization and giant mezenchymoma of esophagus with long (over 5 years) follow-up period are presented. Key words: mesenchymal tumor, leiomyoma, mezenchymoma, gastrointestinal stromal tumor, GIST.

Введение Мезенхимальные опухоли — это опухоли, происходящие из тканей производных мезенхимы, имеющие дисэмбриогенетическое происхождение. Существуют однокомпонентные мезенхимальные опухоли (лейомиомы, липомы, гемангиомы и т.д.), но так же встречаются и многокомпонентные опухоли — мезенхимомы (опухоли, содержащие производные различных тка48

ней — фиброзной, жировой, сосудистой и пр). Отдельно выделяют гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST — Gastrointestinal Stromal Tumors) — неэпителиальные опухоли желудочно-кишечного тракта, которые по своим иммуногистохимическим характеристикам отличаются от истинно мезенхимальных опухолей [1, 2]. Все эти виды новообразований встречаются намного реже чем эпителиальные опухоли и не обладают органной специфичностью. Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 1. Рентгенограмма: гигантская опухоль, поражающая пищевод, проксимальные отделы и тело желудка

Рис. 2. Схема выкраивания антиперистальтического трансплантата из левых отделов ободочной кишки

Особенностью мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта является их подслизистое расположение. Они составляют до 5% всех новообразований данной локализации и могут быть бессимптомными до определенного размера, являясь случайной находкой при эндоскопическом исследовании [3]. Наиболее часто они встречаются в желудке (60%), реже в пищеводе (30%) [3]. Наиболее часто встречаемыми видами мезенхимальных опухолей пищевода и желудка являются GIST и лейо миома, частота встречаемости которых составляет: в пищеводе — лейомиома — 75%, GIST — 5%, в желудке — GIST — 60%, лейомиома — 14% [3]. Сообщения о гигантских GIST и лейомиомах желудка и пищевода единичны. E. Rijcken et al. [4] сообщают о 2-х клинических случаях лейомиом пищевода весом 550 и 750 г E. Karagülle et al. [5] cообщают о случае гигантской кольцевидной лейомиомы пищевода. А. Сappellani et al. [6] описали GIST желудка размерами 40х25 см с врастанием в тело и хвост поджелудочной железы, селезенку. Гигантские GIST пищевода протяженностью от 12 до 18 см описаны A. Nakano et al. [7], С.Г. Афанасьевым и соавт. [1], В.Ф. Чижиковым и соавт. [8].

Мезенхимомы, в большинстве случаев, являются доброкачественными, неорганными опухолями и представляют собой округлые, овальные или дольчатые инкапсулированные образования, характеризующиеся медленным ростом и четким отграничением от окружающих тканей. Излюбленной локализацией мезенхимом являются мягкие ткани бедра, забрюшинная клетчатка, средостение, урогенитальные органы, молочная железа [9]. Намного реже встречаются органные мезенхимомы. На сегодняшний день в литературе представлено хирургическое лечение лишь гигантских мезенхимом брюшной полости и забрюшинного пространства. Например, Т.А. Долженко и соавт. [9] описали гигантскую мезенхимому сальниковой сумки. В доступной литературе наблюдений мезенхимомы пищевода гигантских размеров мы не обнаружили. Гигантские размеры мезенхимальной опухоли являются абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. Мы располагаем результатами успешного хирургического лечения двух пациентов с гигантскими мезенхимальными опухолями (GIST, мезенхимома) пищевода и желудка с длительными (более 5 лет) сроками наблюдения.

А.А. Чернявский и соавт. Нестандартные оперативные вмешательства при гигантских мезенхимальных опухолях ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Рис. 3. Фото трансплантата, дистальный анастомоз по Ру

Клиническое наблюдение № 1

2’2015

Рис. 4. Схема реконструкции

Пациентка П., 1978 года рождения, находилась на лечении с 23.01.2009 по 18.02.2009 с диагнозом: Гигантская GIST с поражением пищевода, желудка, прорастанием в нижнюю долю левого легкого, диафрагму, селезенку, левый надпочечник, хвост поджелудочной железы. T4N0M0G1. При рентгенологическом исследовании пищевода и желудка выявлено умеренное расширение наддиафрагмального отдела пищевода, начиная от верхней апертуры грудной клетки. Четкая визуализация пищеводно-желудочного перехода отсутствует, на его уровне, внутри просвета, имеются множественные крупные узловые образования. Эвакуация контраста из желудка в двенадцатиперстную кишку не нарушена (рис. 1). Заключение: гигантская опухоль, распространяющаяся от нижней трети пищевода до тела желудка. Пациентка оперирована 03.02.2009. Выполнена эзофагогастрэктомия из абдомино-цервикального доступа, обширная резекция диафрагмы, атипичная резекция левого легкого, гемипанкреатспленэктомия, удаление левого надпочечника, лимфодиссекция в объеме D2, «профилактическая» аппендэктомия; одномоментная толстокишечная реконструкция. Длительность операции составила 7ч. 45 мин.

Ход операции. Срединная лапаротомия. Практически весь желудок занимает плотная опухоль, обширно врастающая в левый купол диафрагмы, селезенку. Признаков диссеминации процесса нет. Сагиттальная диафрагмотомия. Опухолевая инфильтрация распространяется высоко по пищеводу. Над диафрагмой опухоль врастает в нижнюю долю левого легкого. Пищевод мобилизован в средостении до верхнего края бифуркации трахеи с помощью ультразвукогого «гармонического скальпеля», выше — дигитальным способом. Выполнена атипичная резекция нижней доли левого легкого с использованием сшивающего аппарата. Обширная резекция диафрагмы с пластикой образовавшегося дефекта узловыми швами. Желудок мобилизован en bloc с селезенкой, в ходе мобилизации выполнена абдоминальная лимфодиссекция в объеме D2. Мобилизована ободочная кишка, «выкроен» трансплантат из левых ее отделов с питающей ножкой на средних ободочных сосудах (рис. 2). При этом дополнительно сделана резекция долихосигмы. Аппендэктомия. Разрезом на шее выделен пищевод; обращает на себя внимание белесоватая инфильтрация его стенок почти на всем протяжении шейного отдела, в связи с чем верхняя линия резекции прошла по краю пищеводно-глоточного перехода. Трансплантат проведен на шею через заднее средостение в ан-

Рис. 5. Схема удаленного препарата

Рис. 6. Удаленный препарат

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 7. Удаленный препарат на разрезе: множественные свищевые ходы в толще опухоли (для наглядности маркированы дренажами)

Рис. 8. Рентгенограмма: трансплантат, расположенный в заднем средостении (в ложе уваленного пищевода)

типеристальтическом положении, аборальный конец его анастомозирован с коротким сегментом тонкой кишки, выкроенным по Ру (рис. 3); орально (на шее) — эзофагоколоанастомоз «конец в бок» (рис. 4). Проходимость толстой кишки восстановлена анастомозом «конец в конец» через отверстие в корне брыжейки тонкой кишки. Дренирование брюшной и левой плевральной полостей. Шов ран. Протяженность опухоли на удаленном препарате — от привратника до шейного отдела пищевода (рис. 5, 6). На разрезе опухоль имеет множественные свищевые ходы (рис. 7). Гистологическое исследование (06.02.2009 г.) Морфологически больше данных за GIST. В лимфатических

узлах метастазов опухоли нет. В верхней линии резекции (вблизи основания глотки) в 1 фрагменте из 3-х имеются клетки опухоли. Иммуногистохимическое исследование (19.02.2009 г.): опухолевые клетки экспрессируют CD 117, CD 34; Ki-67 экспрессируется в единичных клетках опухоли (менее 1%). Заключение: GIST с высокой степенью дифференцировки по Ki 67. При контрольном рентгенологическом исследовании 24.02.2011 г. визуализируется хорошо проходимый трансплантат (рис. 8), расположенный в заднем средостении. Через 6 лет после операции (02.02.2015 г.) при комплексном обследовании данных за рецидив опухоли

Рис. 9. Рентгенограмма: гигантская опухоль пищевода

Рис. 10. КТ: на уровне дуги аорты опухоль размерами 4,8х5,9 см

А.А. Чернявский и соавт. Нестандартные оперативные вмешательства при гигантских мезенхимальных опухолях ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Рис. 11. Мобилизованный желудок и пищевод с опухолью

в пищеводном анастомозе, как и за наличие отдаленного метастазирования, не получено. Клиническое наблюдение №2 Пациент М., 1962 года рождения, находился на лечении с 8.06.2008 г. по 13.07.2008 г. с диагнозом: Доброкачественная опухоль пищевода мезенхимального генеза. При рентгеновском обследовании визуализируется пищевод (рис. 9), расширенный в грудном отделе до 7 см, содержащий неконтрастное содержимое. Пассаж контраста через пищевод резко замедлен. Желудок подвижен, обычной формы и положения, складки слизистой умеренно гипертрофированны, эвакуация из него порционная. Луковица 12-перстной кишки без патологических изменений, явлений дуоденостаза нет. На КТ по правой стенке пищевода определяется дополнительное объемное образование с четкими, ровными контурами, мягкотканой плотности, размерами 4,8х5,9 см, без прорастания в прилежащие органы и ткани. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены (рис. 10). Эндоскопия: аппарат заведен в пищевод на глубину 18 см, где определяется резкое сужение просвета за счет выбухающего подслизистого образования, слизистая над которым не изменена. Дальнейшее продвижение аппарата невозможно ввиду явной угрозы перфорации. После клинического обследования, подготовки и коррекции водно-электролитного и белкового обмена, оперирован. Операция: Экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа с одномоментной трубчатой 52

2’2015

Рис. 12. Вид удаленного пищевода с резецированной малой кривизной желудка и отделенной от слизистой пищевода опухолью

изоперистальтической эзофагопластикой с анастомозом на шее от 25.06.2008 г. Ход операции. Верхнесрединная лапаротомия. После мобилизации левой доли печени — срединная диафрагмотомия. При ревизии заднего средостения выявлено: пищевод циркулярно занят гигантской плотной опухолью толщиной до 6-7 см; опухоль подвижна, прорастания в соседние органы нет. Интраоперационно макроскопически опухоль больше соответствует гигантской лейомиоме. Пищевод мобилизован «на глаз» до бифуркации трахеи, а выше — дигитальным способом почти до шеи. Увеличенных лимфоузлов в средостении не было. Желудок мобилизован на всем протяжении. Из желудка по принятой в клинике методике [10] выкроен изоперистальтический трансплантат. Косой разрез на шее по переднему краю левой кивательной мышцы. После мобилизации шейного и верхнегрудного отдела пищевода последний пересечен на 2 см ниже глотки (рис. 11) и удален. Пищевод рассечен продольно, опухоль оказалась внутри его просвета и по цвету полностью соответствовала его слизистой оболочке. Только при мануальном отделении ее (с некоторым усилием) обнаружено, что опухоль свободно свисает в просвет пищевода и связана с его стенкой «ножкой» лишь в шейном отделе пищевода (рис. 12). На разрезе опухоль больше соответствует саркоме (рис. 13). Через заднее средостение желудочный трансплантат проведен на шею. Наложен одномоментный двухрядный инвагинационный пищеводножелудочный анастомоз (рис. 14), через который до 12-перстной кишки заведен назогастральный зонд. Послойные швы на шейную рану с дренажем через контрапертуру. Дренирование флангов брюшной Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 13. Вид опухоли на разрезе

Рис. 14. Общий вид реконструкции

полости и левой плевральной полости (при мобилизации была повреждена левая плевра). Гистологическое заключение: мезенхимальная опухоль (ангиофибролипома) с преобладанием ангиоматозного компонента, с очагами пролиферации клеток эндотелия. Имеются очаги некроза, лейкоцитарная инфильтрация отдельных участков и колонии грибов. В лимфатических узлах — реактивная гиперплазия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент выписан на 17 сутки после операции. Через шесть лет после операции обследован в клинике. Особых жалоб не предъявляет. Диету строго не соблюдает. Дефицит в массе тела (по сравнению с дооперационным) 7 кг. При рентгеновском исследовании желудочный трансплантат расположен в заднем средостении. Пищеводный анастомоз свободно проходим, эвакуация из трансплантата не нарушена (рис. 15). Заключение Внешне мезенхимома и GIST выглядят как саркома, и лишь при помощи гистологического и иммуногистохимического исследований можно их отдиффе-

Рис. 15. Рентгенограмма: желудочный трансплантат, расположенный в заднем средостении, пищеводный анастомоз свободно проходим

ренцировать, что является принципиально важным моментом, так как мезенхимомы и GIST редко дают рецидивы и еще реже метастазируют в регионарные лимфатические узлы, и выполнение лимфодиссекции при них является не обязательным. Также, в отличие от опухолей небольших размеров, гигантские доброкачественные опухоли удаляют вместе с органом, в котором они образовались, а не вылущивают, что неизбежно увеличивает травматичность операции. В то же время, даже при гигантских размерах опухоли операции дают хороший результат. Пациент продолжает жить активной жизнью и подтверждением данному положению является приведенные выше клинические наблюдения. Литература 1. Афанасьев С.Г. Отдаленные результаты хирургического лечения гигантской GIST пищевода / С.Г. Афанасьев, А.В. Августинович, Н.В. Васильев и др. // Сибирский онкологический журнал. — 2012. — Т. 1, № 49. — С. 71—74. 2. Колесник Е.А. Лечение стромальных опухолей желудочнокишечного тракта (GIST) / Е.А. Колесник // Онкология. — 2009. — Т. 11, № 4. — С. 289—292.

А.А. Чернявский и соавт. Нестандартные оперативные вмешательства при гигантских мезенхимальных опухолях ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 3. Старков Ю.Г. Подслизистые новообразования желудочно-кишечного тракта в эндоскопической практике / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодина, А.В. Новожилова // Хирургия. — 2010. — № 2. — С. 51—59. 4. Rijcken E. Esophageal resection for giant leiomyoma: report of two cases and a review of the literature / E. Rijcken, C.M. Kersting, N. Senninger et al. // Arch. Surg. — 2009 Jul. — Vol. 394, № 4. — P. 623—9. 5. Karagülle E. Giant leiomyoma of the esophagus: a case report and review of the literature / E. Karagülle, D. Akkaya, E. Türk et al. // Turk. J. Gastroenterol. — 2008 Sep. — Vol. 19, № 3. — P. 180—3. 6. Cappellani A. Giant gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the stomach cause of high bowel obstruction: surgical management / A. Cappellani., G. Piccolo, F. Cardì et al. // World J. Surg. Oncol. — 2013 Aug 5. — 11. — P. 172. 7. Nakano A., Giant esophageal gastrointestinal stromal tumor: report of a case / A. Nakano, Y. Akutsu, K. Shuto et al. // Surg. Today. — 2014 Jun 4.

2’2015 8. Чижиков В.Ф. Клинический случай лечения редкой гигантской гастроинтестинальной стромальной опухоли (GIST) пищевода / В.Ф. Чижиков, А.В. Чижиков, Ш.М. Хуснутдинов // Креативная онкология и хирургия: электронный научно-практический журнал. — 12.11.2011. — Режим доступа: http://eoncosurg.com/klinicheskij-sluchaj-lecheniyaredkoj-gi 9. Долженко Т.А. Гигантская доброкачественная мезенхимома сальниковой сумки / Т.А. Долженко, Ю.А. Краснокутский // Медицинский вестник Северного Кавказа. — 2007. — № 1. — С. 59—60. 10. Чернявский А.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода / А.А. Чернявский, Н.А. Лавров. — Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2008. — 360 с.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

УДК 616.329-089.844 пластика пищевода, эзофагопластика

ФАРИНГОГАСТРОАНАСТОМОЗ ПРИ ЛАРИНГОФАРИНГОЭЗОФАГЭКТОМИИ С ОДНОМОМЕНТНОЙ ЭЗОФАГОФАРИНГОПЛАСТИКОЙ А.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.В. Бурмистров, М.М. Насрулаев, А.Г. Латыпов, В.А. Чернышев, Р.Г. Хамидуллин, Т.Л. Шарапов, А.М. Сигал ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

PHARYNGOGASTRIC ANASTOMOSIS IN LARYNGOPHARYNGOESOPHAGECTOMY WITH SIMULTANEOUS ESOPHAGOPHARYNGEAL RECONSTRUCTION A.N. Rudyk, E.I. Sigal, M.V. Burmistrov, M.M. Nasrulaev, A.G. Latypov, V.A. Chernyshev, R.G. Khamidullin, T.L. Sharapov, A.M. Sigal Tatarstan Cancer Center, Kazan Рудык Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, врач онкологического отделения № 5 (опухолей головы и шеи) 420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-40, e-mail: anru_onco@inbox.ru Rudyk A.N. — PhD, doctor of oncology department № 5 (head and neck tumors) 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-40, e-mail: anru_onco@inbox.ru Реферат. Статья посвящена хирургическому лечению больных, требующему выполнение ларингофарингоэзофагэктомии. Обсуждаются особенности различных методик фарингогастроанастомоза. Описана оригинальная техника выполнения фарингогастроанастомоза. Приводится собственный клинический опыт, основанный на работе отделения торакальной хирургии (онкологическое отделение № 2) и онкологического отделения № 5 (опухолей головы и шеи) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», где с 2013 по 2015 гг. хирургическое лечение в объеме тотальной ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальтическим стеблем желудка и новой методикой фарингогастроанастомоза выполнено 7 пациентам. В послеоперационном периоде осложнения в виде несостоятельности анастомоза наблюдались у 2 из 7 пациентов. Ключевые слова: ларингофарингоэзофагэктомия, фарингогастроанастомоз, изоперистальтический стебель желудка. Abstract. Article is devoted to the surgical treatment of patients that demand laryngopharyngoesophagectomy. Pecularities of different methods of pharyngo-gastric anastomosis are discussed. Original technique for pharyngo-gastric anastomosis is described. We present the experience of the thoracic surgery department and head and neck surgery department of the Tatarstan Cancer Center where total laryngopharyngoesophagectomy with simultaneous esophagopharyngeal reconstruction with isoperistaltic gastric tube and new method of pharyngo-gastric anastomosis was performed to 7 patients. In the postoperative period 2 complications — anastomosis leakage was revealed. Key words: laryngopharyngoesophagectomy, pharyngo-gastric anastomosis, isoperistaltic gastric tube.

Введение Одномоментная экстирпация пищевода, гортани и глотки или ларингофарингоэзофагэктомия — обширное хирургическое вмешательство, выполняемое при лечении местнораспространенных форм рака шейного отдела пищевода с переходом на гортаноглотку и гортань, рака гортаноглотки с распространением на

шейный отдел пищевода, рака гортани с переходом на гортаноглотку и шейный отдел пищевода, а так же при синхронных опухолях гортани, гортаноглотки и пищевода. При современном уровне развития онкологии, основными методами лечения таких опухолей являются лучевая и химиолучевая терапия, хирургическое лечение и их комбинация. В самостоятельном варианте лучевое и химиолучевое лечение эффектив-

А.Н. Рудык и соавт. Фарингогастроанастомоз при ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ны при небольшой распространенности опухолевого процесса (T1-T2). К сожалению, в большинстве случаев, не смотря на бурное развитие технологий диагностики и медицинской визуализации, более 80% пациентов, поступающих на лечение в специализированные клиники, имеют местнораспространенный опухолевый процесс, требующий реализации комбинированного или комплексного лечения, включающего ларингофарингоэзофагэктомию [2]. Если публикаций, посвященных лучевому и химиолучевому лечению начальных форм (Т1-2N0M0) опухолей названых локализаций, в целом достаточное количество и полученные данные сформулированы в клинических рекомендациях крупных ассоциаций онкологов (NCCN, ESMO, RUSSCO и пр.), то работ, касающихся хирургического лечения, его роли и месте в лечении подобных пациентов, незначительное число [1, 6]. В тех случаях, когда показано хирургическое вмешательство в объеме ларингофарингоэзофагэктомии, несомненно требуется реконструкциия удаленного сегмента глотки и пищевода, что является поводом для активных дискуссий среди специалистов [11]. В частности, отсутствуют общепринятые подходы в выборе трансплантата для восстановления пищепроводного пути [10, 12]. Наиболее часто, среди существующих методик, для реконструкции пищевода применяется изоперистальтический стебель из большой кривизны желудка [8]. Основными достоинствами трансплантата являются: хорошая васкуляризиризация, достаточная длина, один анастомоз на шее, приемлемая частота развития стенозов и несостоятельностей в зоне анастомоза [9]. Безусловно, тема хирургических аспектов ларингофарингоэзофагэктомии не полностью игнорируется специалистами. Встречаются работы, посвященные поиску возможностей модернизации традиционных подходов. Например, предлагается лапароскопическая мобилизация желудка с последующей ларингофарингоэзофагэктомией, которая, по мнению авторов, приводит к уменьшению послеоперационных легочных осложнений (с 20 до 12%) и снижению развития раневой инфекции (с 20 до 16%) по сравнению с традиционным способом формирования трансплантата, при этом отмечено 9,2% случаев смерти в ходе операции [8]. Одним из ключевых моментов при выполнении ларингофарингоэзофагэктомии является формирование анастомоза между трансплантатом из большой 56

2’2015 кривизны желудка и глоткой. В одном из крупнейших ретроспективных исследований, посвященных данной проблематике, опубликованном в 2010 г. Шуанба (Shuangba H.) и соавт., обобщаются результаты хирургического лечения 208 пациентов с 1988 по 2007 годы. В структуре послеоперационных осложнений (41,8%) ведущее местно занимает несостоятельность анастомоза — 9,1%, тогда как другие проанализированные осложнения — пневмония — 11,1%, плеврит — 7,2%, раневая инфекция — 3,9%, сердечная недостаточность — 1,9%, стриктуры анастомоза — 3,4%, лимфорея — 1,9%, гемоторакс — 1,4%, гемоперитонеум — 1,0% и перитонит — 1,0% [13]. В современной литературе практически не встречаются данные о подробном анализе осложнений, связанных с анастомозом между глоткой и трансплантатом, и рекомендаций по их предотвращению при выполнении ларингофарингоэзофагэктомии. Вероятно, подразумевается применение опыта, касающегося других локализаций, например, хирургии кишечника или пищевода. Подобный подход, однако, малопригоден для принципиально иного анатомического устройства и функционирования зоны начальных отделов пищеварительной и дыхательной систем. В данной публикации внимание направлено на особенности формирования надежного фаринго-гастроанастомоза, как основного элемента хирургического вмешательства обеспечивающего неосложненное послеоперационное течение и высокое качество жизни пациентов. Целью работы является внедрение принципиально нового способа формирования фарингогастроанастомоза при выполнении ларингофарингоэзофагэктомии. Материалы и методы В отделении торакальной хирургии № 2 совместно с хирургами отделения опухолей головы и шеи ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», с 2013 по 2015 гг. хирургическое лечение в объеме ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальтическим стеблем желудка и предлагаемым новым методом формирования фарингогастроанастомоза выполнено 7 пациентам. Женщин — 4, мужчин — 3, возраст пациентов — от 37 до 76 лет. Все пациенты получили лучевую (2 пациента) и химиолучевую терапию (5 пациентов) по предоперационной программе (лучевой компонент: дистанционная Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК гамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-44 Гр, классическим фракционированием, 2 Гр/сут.). Ранее ларингофарингоэзофагэктомия выполнена 50 пациентам, в ходе которой анастомоз выполнялся традиционным «ручным» методом. Женщин — 28 (56%) чел., мужчин — 22 (44%) чел. Возраст пациентов — от 37 до 73 лет. У всех пациентов диагноз подтвержден морфологически: плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. Подробно характеристики 50 пациентов, проведенное лечение, непосредственные и отдаленные результаты описаны в прежних публикациях [2]. Хирургическое вмешательство заключалось в тотальной ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка, проведенном в заднем средостении и фарингогастроанастомозом на шее. Операцию производили 2 бригады хирургов. Первая бригада хурургов выполняла цервикотомию, обнажались сосудисто-нервные пучки шеи с 2-х сторон, производилась ревизия пищевода и глотки, при установлении резектабельности — пересекали трахею на уровне 3-6 полуколец. Трахею, гортань, глотку и пищевод мобилизовали единым комплексом до уровня подъязычной кости, где линейным ушивающим аппаратом (GIA 90mm, COVIDIEN) пересекали глотку. Вторая бригада хирургов, при установлении резектабельности опухоли на шее — выполняли верхне-срединную лапаротомию с коррекцией доступа 4-мя ранорасширителями Сигала — Кабанова (РСК 10). Желудок мобилизовали по большой и малой кривизне с лигированием основных сосудов (кроме правых желудочно-сальниковых) у устья. Производили сагитальную диафрагмотомию, пищевод трансхиатально выделяли до верхней грудной аппертуры, далее пересекали над кардиальным отделом и весь препарат удаляли из шейного доступа. После формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка, трансплантат проводили в заднем средостении и выводили на шею, где и накладывали одномоментный фарингогастроанастомоз «конец в конец» используя новый предложенный метод — аппаратный анастомоз (ушивающий аппарат DST Series™ EEA™ staplers, COVIDIEN). Результаты. Обсуждение В настоящее время сравнительный анализ характеристик глоточно-желудочного анастомоза возможен лишь по аналогии с известными методиками

2’2015

Рис. 1. Пересечение глотки линейным ушивающим аппаратом

желудочно-пищеводных, желудочно-кишечных, кишечно-кишечных анастомозов. Одним из важных этапов формирования анастомоза является приведение в соответствие диаметра глотки диаметру трансплантата. Приведение в соответствие диаметров путем наклона линии пересечения или в процессе ушивания затруднено ввиду дефицита тканей трансплантата и значительно большим диаметром резецированной глотки. Возможны различные варианты шва по отношению к стенкам сшиваемых органов: одно-, двух- и трехрядные. Выбор методики является решением хирурга в зависимости от навыков и клинической ситуации [3, 4]. В современной хирургии, внедрение в широкую практику аппаратов для наложения металлических швов ускорило и упростило процесс выполнения анастомозов. Установлено, что аппаратный анастомоз надежнее, чем ручной, например, при эзофагэктомии по Айвор-Льюису [7]. Известно и используется большое количество различных устройств многих фирм-производителей, применяемых в хирургии пищевода и желудка. В представленных случаях для сравнения избран способ формирования одномоментного фарингогастроанастомоза при ларингофарингоэзофагэктомии у больных раком гортаноглотки с поражением шейного отдела пищевода (заявка № 2000101211 от 12.01.2000 г., А61В 17/24, опубл. 20.07.2000 г.), по которому предварительно ушивают правую половину ротоглотки на половину ее диаметра, а затем сшивают левую половину ротоглотки и проксимальный конец трансплантата (изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка), при этом ушивание выполняют открытым ручным способом, 2-х рядным швом с адаптацией слизисто-мышечных оболочек [5]. Недостатками этого способа, на наш взгляд, яв-

А.Н. Рудык и соавт. Фарингогастроанастомоз при ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 2. Выведение трансплантата (стебель из большой кривизны желудка) на шею

Рис. 3. Аппаратный фарингогастроанастомоз

ляются большие затраты времени, вероятность неправильного расположения стежков, передавливание тканей в области анастомоза, ведущее к ишемии тканей, разрыв тканей при применении чрезмерной силы, которые могут привести к формированию несостоятельности анастомоза. Суть предложенной методики заключается в следующем: в ходе ларингофарингоэзофагэктомии, при выполнении шейного этапа операции — трахею, гортань, глотку и пищевод мобилизовали единым комплексом до уровня подъязычной кости, где пересекали глотку линейным ушивающим аппаратом (рис. 1). После формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка, его проводили в заднем средостении и выводили на шею (рис. 2). После позиционирования трансплантата на шее, с использованием циркулярного ушивающего аппарата (в нашем случае — DST Series™ EEA™ staplers, COVIDIEN) производится сшивание желудочного трансплантата с глоткой и формирование глоточно-желудочный анастомоз типа «конец в конец» (рис. 3). Предложенный способ отличается высокой скоростью выполнения анастомоза — сокращение продолжительности операции на 60 минут, при правильной технике выполнения анастомоза, исключаются ошибки, возможные при ручном способе, не требуется трудоемкого процесса приведения в соответствие диаметра глотки диаметру трансплантата. Среди 7 выполненных с применением подобной техники операций в 2-х наблюдалось развитие несостоятельности анастомоза. По предварительным наблюдениям, несостоятельность развилась в результате ишемии дистальных отделов желудочного трансплантата. Поиск приемлемых методов надежной

диагностики и профилактики подобных осложнений нами проводится в настоящее время.

Вывод Поиск и внерение новых, эффективных и надежных способов формирования фарингогастроанастомоза при ларингофарингоэзофагэктомии позволит значительно увеличить качество формирования анастомоза, сократить время операции, во всех случаях предотвратить формирование несостоятельности анастомоза, что снизит количество послеоперационных осложнений и, следовательно, послеоперационную смертность пациентов и в масштабной перспективе увеличит показатели выживаемости у данной группы больных. Литература 1. Маджидов М.Г. Новый подход к химиолучевому лечению больных местнораспространенным раком гортаноглотки / М.Г. Маджидов // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина. — 2006. — Т. 17, № 1. — С. 18—19. 2. Рудык А.Н. Ларингофарингоэзофагэктомия с одномоментно эзофагофарингопластикой в лечении рака шейного отдела пищевода с распространением на гортаноглотку / А.Н. Рудык, Е.И. Сигал, М.М. Насрулаев и др. / Поволжский онкологический вестник. — 2014. — № 2. — С. 36—41. 3. Сигал М.З. Оперативное лечение рака желудка / М.З. Сигал, А.С. Абдуллин. — Казань, 1976. — 159 с. 4. Симич П. Хирургия кишечника / П. Симич. — Бухарест, 1979. — 399 с. Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 5. Чернышев В.А. Тотальная ларингофарингоэзофагэктомия в хирургическом лечении больных раком гортаноглотки и шейного отдела пищевода / В.А. Чернышев, Е.И. Сигал, А.Р. Уткузов // Российский онкологический журнал. — 2002. — № 1. — С. 26—28. 6. Bidoli P. Ten-year survival with chemotherapy and radiotherapy in patients with squamous cell carcinoma of the esophagus / P. Bidoli, E. Bajetta, S.C. Stani et al. // Cancer. — 2002. — № 94 (2). — Р. 352—361. 7. Blackmon S.H. Propensity-matched analysis of three techniques for intrathoracic esophagogastric anastomosis / S.H. Blackmon, A.M. Correa, B. Wynn et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2007. — № 83 (5). — Р. 1805—1813. 8. Hartley B.E. A third decade's experience with the gastric pull-up operation for hypopharyngeal carcinoma: changing patterns of use / B.E. Hartley, I.D. Bottrill, D.J. Howard // J. Laryngol. Otol. — 1999. — № 113 (3). — P. 241—243. 9. Kothari K.C. Laparoscopic gastric mobilization in postcricoid cancer surgery / K.C. Kothari,

2’2015 R.V. Bhargavan, M. Patel et al. // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. — 2012. — № 22 (8). — P. 819—823. 10. Noguchi T. Reconstruction of the cervical esophagus by interposition of the transverse colon / T. Noguchi, Y. Uchida, T. Hashimoto et al. // Nihon Geka Gakkai Zasshi. — 2001. — № 102 (9). — Р. 647—652. 11. Sreehariprasad A.V. Gastric pull up reconstruction after pharyngo laryngo esophagectomy for advanced hypopharyngeal cancer / A.V. Sreehariprasad, R. Krishnappa, B.S. Chikaraddi et al. // Indian J. of Surg. Oncol. — 2012. — № 3 (1). — P. 4—7. 12. Sarukawa S. Standardization of free jejunum transfer after total pharyngolaryngoesophagectomy / S. Sarukawa, M. Sakuraba, Y. Kimata et al. // Laryngoscope. — 2006. — № 116 (6). — Р. 976—981. 13. Shuangba H. Complication following gastric pullup reconstruction for advanced hypopharyngeal or cervical esophageal carcinoma: a 20-year review in a Chinese institute / H. Shuangba, S. Jingwu, W. Yinfeng et al. // Am. J. Otolaryngol. — 2011. — № 32 (4). — P. 275—278.

А.Н. Рудык и соавт. Фарингогастроанастомоз при ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

УДК 616.24-006.6-089

ВЛИЯНИЕ ИПСИЛАТЕРАЛЬНОЙ БРОНХОПУЛЬМОНАЛЬНОЙ ЛИМФОДИССЕКЦИИ НА ВЫЖИВАЕМОСТЬ ПРИ ПЛОСКОКЛЕТОЧНОМ РАКЕ ЛЕГКОГО А.Ф. Гильметдинов1, В.П. Потанин2 1 2

ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи», г. Набережные Челны ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

THE IMPACT OF THE IPSILATERAL BRONCHOPULMONARY LYMPH NODE DISSECTION ON THE SURVIVAL IN SQUAMOUS CELL LUNG CANCER A.F. Gilmetdinov1, V.P. Potanin2 1 2

Regional Emergency Medical Center, Naberezhnye Chelny Tatarstan Cancer Center, Kazan

Гильметдинов Артур Флурович — врач-онколог ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18, тел. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru Gilmetdinov A.F. — oncologist of Regional Emergency Medical Center 18 Naberezhnochelninsky Pr., Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803, tel. (8552) 30-49-10, e-mail: bozkurt@mail.ru Реферат. Пути лимфогенного дренирования не ограничены средостенным направлением, что продемонстрировано рядом исследований, обосновывающих порой непредсказуемое лимфогенное метастазирование при раке легкого. При этом в литературе не освещается вопрос метастазирования рака легкого в ипсилатеральные бронхопульмональные лимфоузлы (11 группа лимфоузлов), а в практике при хирургическом лечении рака легкого бронхопульмональные лимфатические узлы остающихся долей, при отсутствии макроскопических изменений, как правило, не подвергаются биопсии или диссекции. При этом не исключается микрометастазирование и дальнейшее прогрессирование заболевания за счет поражения именно этих групп лимфоузлов. Проведен анализ выживаемости пациентов при плоскоклеточном раке легкого в зависимости от объема выполненной операции и факта ипсилилатеральной бронхопульмональной лимфодиссекции. Наилучшие результаты после пульмонэктомии получены при центральной клинико-анатомической форме, что связано с диссекцией пораженных ипсилатеральных бронхопульмональных лимфоузлов. Приведенные результаты подтверждают необходимость биопсии или диссекции ипсилатеральных бронхопульмональных лимфоузлов. Ключевые слова: плоскоклеточный рак легкого, ипсилатеральные бронхопульмональные лимфатические узлы, лимфодиссекция. Abstract. The lymphatic drainage way is not limited just by mediastinal direction, that is demonstrated by a number of studies, showing sometimes unpredictable lymphogenous metastasis in lung cancer. By the time the literature does not cover the issue of metastasis of lung cancer in the ipsilateral bronchopulmonary lymph nodes (11th lymph node group), and in the course of surgical treatment of lung cancer bronchopulmonary lymph nodes of the remaining lobes, in case there are no macroscopic changes, are usually not subject to biopsy or dissection. However, there is the possibility of micrometastasizing, which can result in further development of the disease caused by these lymph node groups’ failure. We analyzed the patients’ survival with squamous cell lung cancer depending on the volume of the operation and the fact of ipsililateral bronchopulmonary lymph node dissection. The best results were obtained after pneumonectomy, with a central form, which is associated with dissection of affected ipsilateral bronchopulmonary lymph nodes. These results prove the necessity of ipsilateral bronchopulmonary lymph nodes biopsy or dissection. Key words: squamous cell lung cancer, ipsilateral bronchopulmonary lymph nodes, lymph node dissection.

Введение Заболеваемость и смертность при раке легкого занимают лидирующие позиции во всех странах, несмо60

тря на большое внимание к профилактике и лечению данного заболевания. Задача торакальных хирургов и онкологов определена — улучшение показателей общей и безрецидивной выживаемости. ПоложительКлинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 1. Выживаемость пациентов IB стадии при плоскоклеточном раке легкого в зависимости от клинико-анатомической формы и объема операции (всего пациентов=284) Клинико-анатомическая форма

Операция

Количество наблюдаемых пациентов

5-летняя выживаемость

Периферический

Лобэктомия

121

57,02±9,00%

Периферический

Пульмонэктомия

40,91±21,46%

Центральный

Лобэктомия

64,81±13,00%

Центральный

Пульмонэктомия

50,57±10,72%

ная динамика в названных показателях есть, но она не утешительна и нельзя с уверенностью сказать, что прогрессивна. Доказательством тому является эволюция взглядов на лимфодиссекцию при раке легкого: 1) начало изучения путей лимфогенного дренирования при раке легкого датируется 1900 годом [4]; 2) первое хирургическое лечение рака легкого, сопровождавшееся регионарной лимфодиссекцией, выполнено в 1951 году [1]; 3) первая карта лимфатических узлов предложена Tsuguo Naruke в 1978 году [3, 5]; 4) в 2004 году Европейским обществом торакальных хирургов определены показания и объем каждого вида лимфодиссекции [2]. Между основными этапами развития взглядов на лимфодиссекцию проходило по 30-50 лет. При этом корректная оценка состояния лимфатических узлов является основным компонентом стадирования и лечения рака легкого. Конечно, достигнутые результаты имеют огромную значимость, но показатели выживаемости все еще не утешительны и вопрос лечения рака легкого будет актуальным долгое время. Вся изученная литература за последние десять лет в основном охватывает вопрос изучения состояния средостенных лимфоузлов (N2), как самого важного показателя в диагностическом и лечебном плане (неоадъювантная и адъювантная терапия). Все настоящие исследования, посвященные внутригрудным лимфоузлам, несмотря порой на противоположность задач, имеют одну цель — внесение изменений в принятую систему стадирования, на основании которой уже стала бы возможной мультимодальная и персонифицированная терапия. Во многом мировое торакальное сообщество уже пришло к консенсусу и по многим вопросам уже имеет общие положения, но остается ряд нерешенных вопросов, бурные дебаты по которым ведутся до сих пор. Значимость изучения состояния средостенных лимфоузлов неоспорима, но пути лимфогенного дре-

нирования не ограничены этим. Ряд исследований продемонстрировал великое множество вариаций лимфатической системы легкого, которые могут обосновать такое порой непредсказуемое лимфогенное метастазирование при раке легкого [2]. При этом в отечественной и зарубежной литературе не освещается вопрос метастазирования рака легкого в ипсилатеральные бронхопульмональные лимфоузлы (11 группа лимфоузлов), а в практике при хирургическом лечении рака легкого бронхопульмональные лимфатические узлы остающихся долей, при отсутствии макроскопических изменений, как правило, не подвергаются биопсии или диссекции. При этом не исключается микрометастазирование и дальнейшее прогрессирование заболевания за счет поражения именно этих групп лимфоузлов. Целью исследования является анализ выживаемости пациентов с плоскоклеточным раком легкого в зависимости от объема хирургического лечения (лобэктомия, пульмонэктомия) и влияния на этот показатель факта ипсилатеральной бронхопульмональной лимфодиссекции. Материалы и методы Набор клинического материала произведен на базе торакального отделения № 1 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань. Для решения поставленных задач анализу подвергнуты стационарные и амбулаторные медицинские карты 1324 пациентов, находившихся под наблюдением ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» и оперированных в торакальном отделении № 1 в 2000-2009 гг. Сформированы группы со следующими условиями: объем операции (лобэктомия или пульмонэктомия), морфологический вариант (плоскоклеточный рак), стадия (I-IIIA), отсутствие осложнений в послеоперационном периоде, отсутствие неоадъювантного и адъювантного лечения. Рассчитана 5-летняя выживаемость в

А.Ф. Гильметдинов, В.П. Потанин Влияние ипсилатеральной бронхопульмональной лимфодиссекции на выживаемость ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 2. Выживаемость пациентов IIB стадии при плоскоклеточном раке легкого в зависимости от клинико-анатомической формы и объема операции (всего пациентов=149) Клинико-анатомическая форма

Операция

Количество наблюдаемых пациентов

5-летняя выживаемость

Периферический

Лобэктомия

32,35±16,05%

Периферический

Пульмонэктомия

11,11±22,22%

Центральный

Лобэктомия

50,0±25,82%

Центральный

Пульмонэктомия

40,0±10,33%

Таблица 3. Выживаемость пациентов IIIA стадии при плоскоклеточном раке легкого в зависимости от клинико-анатомической формы и объема операции (всего пациентов=75) Клинико-анатомическая форма

Операция

Количество наблюдаемых пациентов

5-летняя выживаемость

Периферический

Лобэктомия

16,67±30,43%

Периферический

Пульмонэктомия

16,67±22,47%

Центральный

Лобэктомия

25,0±50,0%

Центральный

Пульмонэктомия

32,08±12,82%

каждой группе пациентов в зависимости от объема хирургического лечения (лобэктомия, пульмонэктомия) методом Каплан-Майера и проанализирована зависимость этого показателя от факта ипсилатеральной бронхопульмональной лимфодиссекции, заведомо выполняемой при пульмонэктомии.

Выделены группы согласно стадии (IB, IIB, IIIA — наиболее показательные стадии на основании предыдущих исследований), клинико-анатомической форме (периферический или центральный), объему операции (лобэктомия и пульмонэктомия) и морфо-

логическому варианту (плоскоклеточный рак). Общее количество пациентов — 508. Периферическая клинико-анатомическая форма — 204, центральная — 304. Подсчитано количество пациентов и рассчитана выживаемость в каждой группе (табл. 1-3). Выживаемость при плоскоклеточном раке имеет определенную закономерность: сравнивая 5-летнюю выживаемость при периферической клинико-анатомической форме рака легкого разница между лобэктомией и пульмонэктомией при всех стадиях примерно одинакова (рис. 1). При центральной клинико-анатомической форме плоскоклеточного рака легкого получены другие результаты (рис. 2).

Рис. 1. Выживаемость пациентов при периферическом плоскоклеточном раке

Рис. 2. Выживаемость пациентов при центральном плоскоклеточном раке

Результаты

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015 закономерность в зависимости от клинико-анатомической формы и объема выполненной операции. Наилучшие результаты после пульмонэктомии получены при центральной клинико-анатомической форме, что связано с диссекцией пораженных ипсилатеральных бронхопульмональных лимфоузлов. Приведенные результаты подтверждают необходимость биопсии или диссекции ипсилатеральных бронхопульмональных лимфоузлов. Литература

Рис. 3. Выживаемость пациентов с плоскоклеточным раком после пульмонэктомии

После пульмонэктомии при плоскоклеточном центральном раке легкого наблюдаются близкие показатели выживаемости к тем же показателям после лобэктомии: IB стадия — 50,57±10,72% против 64,81±13,00%, IIB стадия — 40,0±10,33% против 50,0±25,82%, IIIA стадия — 32,08±12,82 против 25,0±50,0%. С повышением стадии заболевания отраженная закономерность становится все более существенной — чем выше стадия, тем лучше результаты пульмонэктомии по сравнению с лобэктомией. Также при центральном плоскоклеточном раке легкого показатели выживаемости после пульмонэктомии существенно выше чем при периферическом его варианте (рис. 3): IB стадия — 50,57±10,72% против 40,91±21,46%, IIB стадия — 40,0±10,33% против 11,11±22,22%, IIIA стадия — 32,08±12,82% против 16,67±22,47%. Также чем выше стадия, тем разница существеннее. Выводы Полученные данные выживаемости при плоскоклеточном раке легкого отражают определенную

1. Cahan W.G. Radical pneumonectomy / W.G. Cahan, W.L. Watson, J.L. Pool // Journal of thoracic surgery. — 1951. — P. 449—473. 2. Lardinois D. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancerb / D. Lardinois, P. De Leyn, P. Van Schil et al. // European journal of cardio-thoracic surgery. — 2006. — P. 787—792. 3. Naruke T. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer / T. Naruke, K. Suemasu, S. Ishikawa // The journal of thoracic and cardio-vascular surgery. — 1978. — P. 832—839. 4. Rusch V. The IASLC Lung Cancer Staging Project: A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer / V. Rusch, H. Asamura, H. Watanabe et al. // Journal of thoracic oncology. — 2009. — № 4. — P. 568—577. 5. Watanabe Sh. Lymph node dissection for lung cancer: significance, strategy and technique / Sh. Watanabe, H. Asamura // Journal of thoracic oncology. — 2009. — № 4. — P. 652—657.

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

УДК 616.34

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ В УСЛОВИЯХ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА А.И. Иванов1,2, В.Ю. Муравьев1,2 ¹ ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань. ² ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань.

ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY IN TERMS OF ENDOSCOPIC DEPARTMENT OF ONCOLOGY CENTER A.I. Ivanov1,2, V.Yu. Muraviyov1,2 ¹ Tatarstan Cancer Center, Kazan ² Kazan State Medical Academy, Kazan Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»; врач-эндоскопист ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-70, e-mail: a.i.ivanov@inbox.ru Ivanov A.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endoscopy, endoscopic and general surgery of the Kazan State Medical Academy; endoscopist of the Tatarstan Cancer Center 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-70, e-mail: a.i.ivanov@inbox.ru Реферат. Представлены результаты проведения эндоскопической ультрасонографии средостения, пищевода, желудка. Результаты стадирования рака пищевода и определения лечебной тактики у пациентов с подслизистыми образованиями верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ключевые слова: эндосонграфия, рак пищевода, послизистые образования. Abstract. The results of endoscopic ultrasonography mediastinum, esophagus, stomach. Results cancer staging and definition of medical tactics in patients with submucosal tumors upper gastrointestinal tract Key words: endosonography, cancer, submucosal tumors upper gastrointestinal tract.

Введение По современным представлениям, эндоскопическая ультрасонография (эндосонография, ЭУС) — методика внутриполостного исследования, которая сочетает в себе эндоскопическое и ультразвуковое исследование. История методики начинается в 1980 году, с разработки ультразвукового эхоэндоскопа компанией Olympus (Япония). Современные эхоэндоскопы представляют собой гибковолоконные оптические приборы — механические либо электронные с расположенными на дистальном конце УЗ – датчиком, который соединяется с эндоскопическим УЗ – центром [1]. В арсенале ультразвуковой эндоскопической аппаратуры при-

сутствуют УЗ – зонды, которые доставляются к месту сканирования через инструментальный канал эндоскопических приборов. Эхоэндоскопы различают по типу сканирующей системы: — механические; — электронные, имеющие функцию цветового доплера. По функциональному назнчению: — диагностические; — операционные. В связи с расширением возможностей начинается развитие метода и распространение методики по миру [2, 3, 4]. В Россию эндосонграфия пришла в середине 90-х годов XX века. Но ввиду высокой стоимости оборудования, большой трудоемкости исследо-

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 2. Эхогастроскоп механический

Рис. 1. Совмещенный эндоскопический эндосонографический комплекс

Рис. 3. Ультразвуковой радиальный зонд

вания, развитие методики происходило достаточно медленно. В условиях эндоскопического отделения Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ эндосонографические исследования прочно внедрены в практику с ноября 2012 года.

вые радиальные зонды, которые проводятся через инструментальный канал видеогастроскопа (рис. 3). Ультразвуковые радиальные зонды имеют частоту сканирования 12,5 и 20 МГц. Показания для проведения эндосонографичекого исследования [3]: • дифференциальная диагностика неэпителиальных образований ЖКТ; • определение дальнейшей тактики лечения неэпителиальных образований ЖКТ; • стадирование и определение распространенности опухолей пищеварительной системы (TNM – классификация); • определение причин образования утолщенных складок и утолщение стенки органа; • диспансерное наблюдение пациентов с пищеводом Барретта; • выявление образований поджелудочной железы и желчных протоков. Эндосонографические исследования в условиях эндоскопического отделения Республиканского клинического онкологического диспансера начинались с обследования ультразвуковыми зондами. При про-

Материалы и методы Отделение эндоскопии РКОД МЗ РТ укомплектовано совмещенным эндоскопическим и эндосонографическим модулем EU – ME 1, Olympus (рис. 1). Комплекс имеет стандартную панель управления для изменения частоты и режимов сканирования. Эндосонография выполняется радиальным механическим эхогастроскопом, в дистальной части которого расположен механический ультразвуковой датчик. На ультразвуковой датчик одевается баллон, заполняемый жидкостью для создания безвоздушной среды и проведения сканирования (рис. 2). Возможная частота сканирования эхогастроскопа от 5 до 20 МГц. К эндосонографическому модулю EU – ME 1 так же стыкуются радиальные ультразвуко-

А.И. Иванов, В.Ю. Муравьев Эндоскопическая ультрасонография в условиях эндоскопического отделения ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 4. Липома пищевода

Рис. 5. Стенка желудка

ведении эндоскопического исследования появилась возможность проведения зондовой радиальной эндосонографии, для четкого измерения размеров образования, его эхоструктуры и определения тактики дальнейшего лечения. При выявлении подслизистого образования через инструментальный канал видеогастроскопа заводится ультразвуковой зонд и проводится сканирование — гиперэхогенное образование размерами 11 мм с четкими краями, исходящее из подслизистого слоя. Слизистая и мышечный слой интактны (рис. 4). А так же возможно сканирование стенки полого органа в трехмерном пространстве (рис. 5). Через короткий промежуток времени стало понятно, что сканирование ультразвуковыми зондами позволяет очень четко визуализировать поражения, расположенные внутри стенки полого органа, но ввиду своей высокой частоты сканирования делают воз-

можным осмотр ограниченного по глубине участка. Этот метод исследования не позволяет оценить состояние лимфатических узлов. В связи с этим, подавляющее большинство исследований в настоящий момент, проводится с использованием ультразвукового эхогастроскопа с изменяемой частотой сканирования (5; 7,5; 12; 20 МГц), соответственной глубиной проникновения ультразвуковых волн. Такие исследования позволили выявлять злокачественную патологию, которая ранее длительное время маскировалась под видом неэпителиальных внутристеночных образований (рис. 6). Заслуживает внимания возможность стадирования рака пищевода до начала лечения. Освоение методики привело к четкому пониманию необходимости включения эндоскопической ультрасонографии средостения в диагностический алгоритм при злокачественных заболеваниях пищевода и кардиального отдела желудка (рис. 7, 8).

Рис. 6. Инвазия в стенку пищевода метастатическим лимфатическим узлом до подслизистогослоя (12 МГц)

Рис. 7. Ранний рак пищевода Т1 (осмотр в режиме NBI — эндоскопия в узком спектре).

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015 Таблица 1. Варианты эндосонграфии

Рис. 8. Увеличенный параэзофагеальный лимфатический узел на фоне Са пищевода Т1

Эндосонография занимает свое место и в диагностике патологии желудка. В частности, она очень четко дает ответ на дифференцировку подслизистых образований с экстраорганным сдавлением извне. А так же отвечает на вопрос о возможности малигнизации подслизистого образования и необходимости оперативного лечения. Кроме того, в решении этой задачи помогает шкала злокачественности неэпителиальных образований желудка разработанная в 1990-х годах в Японии (рис. 9) [1]. Помимо выше перечисленных задач, связанных с детализацией эхоструктуры и размеров образования, эндосонография дает ответ о выборе метода удаления образования: эндоскопическом, эндохирургическом или с помощью открытого хирургического доступа. Эндоскопическое удаление возможно при интраорганном росте образования и локализации образования до мышечного слоя (рис. 10). Результаты За 19 месяцев выполнено 512 эндоскопических ультразвуковых исследований и манипуляций, что в среднем составляет примерно 1,5 манипуляции за одну рабочую смену. Произведено 17 тонкоигольных

Зондовая эндосонграфия

Эндосонграфия эхоэндоскопом

Всего

460

512

пункций инфильтративных поражений стенки желудка и пищевода. Процент морфологической верификации составил 76,4%. Подавляющее количество эндосонграфий производится эхогастроском, т.к. при этом методе исследования имеется возможность оценить состояние лимфатических узлов. На сегодняшний день эндосонография основательно заняла свое место в диагностическом алгоритме при: • подслизистых образованиях пищевода и желудка; • раннем раке пищевода и желудка; • дифференциальной диагностики инфильтративных поражений; • дооперационном стадировании рака пищевода. Вывод Эндоскопическая ультрасонография является весьма чувствительным и специфичным методом эндоскопической диагностики. В настоящий момент, диагностический аспект эндосонграфических исследований в условиях эндоскопического отделения Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ не исчерпан, но необходимо рассматривать возможные варианты инвазивных вмешательств под ЭУС контролем. Для достижения этой цели необходимо обратить внимание на два основополагающих аспекта: 1. Заинтересованность клиницистов в уменьшении количества неоправданных нерадикальных хирургических вмешательств. 2. Внедрение в практику операционных конвексных электронных эхогастроскопов, имеющих функ-

Рис. 9. Эндосонографическая шкала злокачественности неэпителиальных опухолей верхних отделов ЖКТ

А.И. Иванов, В.Ю. Муравьев Эндоскопическая ультрасонография в условиях эндоскопического отделения ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 10. Подслизистое образование желудка, исходящее из подслизистого слоя

Рис. 11. Состояние после эндоскопического удаления (осмотр через 1 сутки)

Рис. 12. Подслизистое образование желудка

Рис. 13. ГИСТ желудка, исходящий из мышечного слоя с экстраорганным ростом

цию доплера, и инструментальный канал для проведения пункций экстраорганных метастатических лимфатических узлов.

отделов желудочно-кишечного тракта / Ю.Г. Старков, Е.Н. Солодинина, М.М. Константинов и др. // Клиническая эндоскопия. — 2011. — № 4 (30). — С. 17— 22. 3. Орлов С.Ю., Федоров Е.Д., Галкова З.В. Эноскопичесая ултррасонография при заболеваниях желчевыводящих путей. Пособие для врачей. — М.: РГМУ, 2003. 4. Ericson R.A. EUS – guided FNA // Gastroent.Endosc. — 2004. — Vol. 60, № 2. — P. 267—27.9

Литература 1. Нечипай А.М. ЭУСбука. Руководство по эндоскопической ультрасонографии / А.М. Нечипай, С.Ю. Орлов, Е.Д. Федоров. — Практическая медицина, 2013. — С. 397. 2. Старков Ю.Г. Эндосонография в выборе тактики лечения подслизистых новообразований верхних

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

УДК 616-006:617.54-089

ТРАХЕОБРОНХОПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ В ХИРУРГИИ РАКА ЛЕГКОГО Д.А. Чичеватов1,2, Е.Н. Синев1,2 1 2

ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» МЗ РФ, г. Пенза ГБУЗ «Областной онкологический диспансер», г. Пенза

BRONCHOPLASTY AND TRACHEOPLASTY IN THE LUNG CANCER SURGERY D.A. Chichevatov1,2, E.N. Sinev1,2 1 2

Penza Institute of Advanced Medical Regional Oncology Health Center, Penza

Чичеватов Дмитрий Андреевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии, онкологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» МЗ РФ, заместитель главного врача по медицинской части ГБУЗ «Областной онкологический диспансер» 440060, Пенза, пр. Строителей, д. 37а, (8412) 41-30-55, e-mail: chda@pnz.ru chichevatov69@mail.ru Chichevatov D.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgery, Oncology and Endoscopy of Penza Institute of Advanced Medical, deputy chief physician of the medical unit of Regional Oncology Cancer Center 37a Stroiteley Av., Penza, Russian Federation, 440060, tel. (8412) 41-30-55, e-mail: chda@pnz.ru, chichevatov69@mail.ru Реферат. В настоящей работе проведен анализ 61 трахеобронхопластической операции, из которых было 33 пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, 23 — бронхопластические лобэктомии, 2 — циркулярные резекции левого главного бронха и 3 — обширные окончатые резекции трахеобронхиального ствола. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 15 (24,6%) пациентов. Умерли 6 пациентов, летальность составила 9,8%. Трахеобронхопластические операции являются оправданными с хирургической и онкологической точек зрения вмешательствами, поскольку сопровождаются адекватной осложненностью, летальностью и не ухудшают отдаленный прогноз заболевания. Ключевые слова: рак легкого, резекция бронхов, резекция трахеи. Abstract. Sixty one operations on account of lung carcinoma were analyzed in this paper. There were 33 sleeve carinal pneumonectomies, 23 — sleeve lobectomies, 2 — sleeve bronchial resections and 3 — noncircumferential resections of the tracheobronchial trunk. The levels of morbidity and mortality were 15 (24,6%) and 6 (9,8%) patients respectively. As tracheoplasty and bronchoplasty operations are associated with acceptable morbidity, mortality and long-term survival they can be recommended. Key words: lung cancer, sleeve lobectomy, sleeve carinal pneumonectomy, airway defects.

Введение Трахеобронхопластические операции достаточно прочно вошли в арсенал современных торакальных хирургов. Тем не менее, следует признать, что до настоящего времени однозначного отношения к данным видам вмешательств нет. Пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи (ЦРБТ), безусловно, применяются при местно-распространенном раке легкого и, как правило, имеют характер расширенных комбинированных вмешательств. Поскольку такие операции могут сопровождаться более

высоким уровнем осложненности и летальности [1-3], а преимущества с точки зрения выживаемости сомнительны, ряд авторов призывают к сдержанному отношению и взвешенному отбору пациентов [2, 4]. Например, некоторые авторы [4-6] сообщают об уровне летальности в пределах 7,7-20%, в то время как уровень осложненности достигает 35,4-51%. Аритмия, пневмония, РДСВ, ранние и поздние проблемы со стороны анастомоза упоминаются, как наиболее частые осложнения. Аналогичным образом, лобэктомии с циркулярной резекцией бронхов (ЦРБ), являющиеся пре-

Д.А. Чичеватов, Е.Н. Синев Трахеобронхопластические операции в хирургии рака легкого

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 1. Распределение пациентов по TN

Таблица 2. Структура хирургических операций

По строке всего

Пневмонэктомия справа с ЦРБТ

Лобэктомия с ЦРБ, в том числе

верхняя справа

По столбцу всего

верхняя слева

нижняя слева

Циркулярная резекция левого главного бронха

Обширные окончатые резекции трахеи и бронхов

Всего

красной альтернативой инвалидизирующим пневмонэктомиям, не лишены своей проблематики, что обусловливает сдержанное в определенном смысле отношение к данным вмешательствам. Кардинальной проблемой является надежность межбронхиального анастомоза, несостоятельность которого приводит к фатальным бронхоплевральным и сосудистобронхиальным свищам [7-10]. Тем не менее, нельзя не признать, что трахеобронхопластические операции расширяют возможности и хирурга, и пациента, с точки зрения повышения резектабельности опухолей и улучшения функционального результата лечения. В настоящей работе мы проанализировали собственный опыт резекций легкого и пневмонэктомий с резекцией и пластикой бифуркации трахеи и бронхов.

Название операции

Количество

Проанализированы результаты лечения 61 пациента, оперированного в период 2005-2014 гг. Было

54 (88,5%) мужчины и 7 (11,5%) женщин в возрастном диапазоне от 27 до 76 лет, средний возраст — 55,6±9,4 лет. Все пациенты оперированы по поводу немелкоклеточного рака легкого. Распределение пациентов по TN представлено в таблице 1. Пациентов с М1 не было. 44 (72,1%) пациента имели либо регионарные метастазы, либо большие размеры первичной опухоли, что полностью соответствует исследуемой группе. Структура операций представлена в таблице 2. При выполнении бронхопластических лобэктомий межбронхиальный анастомоз накладывался непрерывным швом, полипропиленовой нитью диаметром 5-0. Анастомоз выполнялся телескопический,

Рис. 1. Верхняя лобэктомия справа с циркулярной резекцией главного и промежуточного бронхов. Краевая резекция легочной артерии. Вид телескопического межбронхиального анастомоза

Рис. 2. Пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи. Начало формирования трахеобронхиального анастомоза с применением шунта дыхания

Материал и методы

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Рис. 3. Вид телескопического трахеобронхиального анастомоза

дистальный бронх погружался в просвет проксимального на 1 полукольцо (рис. 1). У 4 пациентов с ЦРБТ одновременно выполнена краевая или циркулярная резекция легочной артерии. Циркулярная резекция левого главного бронха выполнялась аналогично. Во время пневмонэктомий с ЦРБТ задняя полу окружность трахеобронхиального анастомоза выполнялась с использованием шунта дыхания (рис. 2). Передняя полуокружность выполнялась с применением ВЧ ИВЛ. Трахеобронхиальный анастомоз также накладывался телескопический, главный бронх погружался в просвет трахеи на 1 полукольцо (рис. 3). Мы применяем узловые швы, атравматический шовный материал диаметром 3-0. Отдельных комментариев заслуживают окончатые резекции. Только одна из них была «классиче-

Рис. 5. В дефект трахеобронхиального дерева вшит диафрагмальный лоскут

2’2015

Рис. 4. Верхняя лобэктомия справа с обширной резекцией устья верхнедолевого бронха, трахеобронхиального угла: 1 — заплата верхней полой вены из аутоперикарда, 2 — карина

ской». По поводу карциноидной опухоли выполнена резекция задней стенки бифуркации левого главного бронха. Две другие операции были пневмонэктомия справа и, соответственно, верхняя лобэктомия справа с обширной резекций трахеобронхиального угла (рис. 4). Подобные операции мы выполняли аналогично тому, как это описали Meyer A. et al. (2004) [11]. Тем не менее, в отличие от наших коллег, для закрытия обширных окончатых дефектов дыхательных путей мы всегда применяли лоскут диафрагмы, а не мышцы грудной стенки (рис. 5). Все операции сопровождались стандартной унилатеральной лимфодиссекцией. Комбинированные операции с резекцией перикарда выполнены в 16 (26,2%) наблюдениях, с резек-

Рис. 6. Пневмонэктомия справа с резекцией и пластикой верхней полой вены, циркулярной резекцией бифуркации трахеи. Трахеобронхиальный анастомоз укрыт лоскутом диафрагмы, который также вшит в дефект перикарда

Д.А. Чичеватов, Е.Н. Синев Трахеобронхопластические операции в хирургии рака легкого

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Таблица 3. Послеоперационные осложнения Осложнение

Количество

Бронхоплевральный свищ

4,9

Вывих сердца

1,6

Гемоторакс

4,9

Диафрагмальная грыжа

1,6

Ишемический бронхит

1,6

Кровотечение

1,6

Пневмония

3,3

Пневмоторакс

1,6

РДСВ

3,3

Нет осложнений

75,4

Всего

100,0

цией левого предсердия — в 5 (8,2%) наблюдениях, с краевой или циркулярной резекцией верхней полой вены — в 7 (11,5%) случаях. Для укрытия межбронхиальных и трахеобронхиальных анастомозов принципиально применялся диафрагмальный лоскут на ножке из нижнедиафрагмальных сосудов. Всего диафрагмальный лоскут применялся у 52 (85,2%) пациентов (рис. 6). Результаты и обсуждение Интраоперационных летальных исходов не было. Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 15 (24,6%) пациентов (табл. 3). Следует отметить, что структура осложнений, на наш взгляд, достаточно типичная, а их количество, с учетом относительной сложности операций, вполне приемлемо и соответствует аналогичным данным других авторов [4-10]. Все бронхоплевральные свищи возникли после пневмонэктомий с ЦРБТ, при этом у всех 3 пациентов трахеобронхиальный анастомоз не укрывался диафрагмальным лоскутом по тем или иным соображениям. Специфическим осложнением является диафрагмальная грыжа, следствие расхождения швов диафрагмального купола после выкраивания лоскута. Умерли 6 пациентов, летальность составила 9,8%. Причинами смерти были: бронхоплевральный свищ (2), кровотечение/гемоторакс (2), молниеносная грибковая пневмония единственного легкого (1), РДСВ (1).

Рис. 7. Выживаемость после трахеобронхопластических операций не отличается достоверно (p>0,05) от выживаемости после стандартных операций

Была проанализирована выживаемость пациентов, перенесших трахеобронхопластические операции (группа 1, n=61) в сравнении с аналогичными пациентами без трахеобронхопластики (группа 2, n=60). Группа 2 была сформирована таким образом, что не отличались значимо (р>0,05) от группы 1 по полу, возрасту, объемам операций, комбинированности, морфологической структуре. Регрессионная модель Кокса показала, что факторами, влиявшими на выживаемость, являлись только морфологическая структура опухоли (р=0,036) и наличие метастазов в регионарных лимфоузлах (р=0,024). На рисунке 7 представлены кривые выживаемости в группах 1 и 2. Совершенно очевидно, что статистически значимых различий выживаемости между обычными и трахеобронхопластическими операциями нет. Вывод Трахеобронхопластические операции являются оправданными с хирургической и онкологической точек зрения вмешательствами, поскольку сопровождаются адекватной осложненностью, летальностью и не ухудшают отдаленный прогноз заболевания. Литература 1. Borri A. Extended pneumonectomy for non–small cell lung cancer: morbidity, mortality, and long-term results / A. Borri, F. Leo, G. Veronesi et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2007. — Vol. 134. — P. 1266—1272.

Клинические исследования и опыт в онкологии

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 2. Doddoli C. One hundred consecutive pneumonectomies after induction therapy for nonsmall cell lung cancer: an uncertain balance between risks and benefits / C. Doddoli, F. Barlesi, D. Trousse et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2005. — Vol. 130. — P. 416—425. 3. Izbicki J. Risk analysis and long-term survival in patients undergoing extended resection of locally advanced lung cancer / J. Izbicki, W. Knoefel, B. Passlick et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1995. — Vol. 110 — P. 386—395. 4. Regnard J-F. Resection for Tumors With Carinal Involvement: Technical Aspects, Results, and Prognostic Factors / J-F. Regnard, C. Perrotin, R. Giovannetti et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 80. — P. 1841—1846. 5. Porhanov V.A. Indications and results of sleeve carinal resection / V.A. Porhanov, I.S. Poliakov, A.P. Selvaschuk et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2002. — Vol. 22. — P. 685—694. 6. Mitchell J.D. Resection for bronchogenic carcinoma involving the carina: long-term results and effect of nodal status on outcome / J.D. Mitchell, D.J. Mathisen,

2’2015 C.D. Wright et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2001. — Vol. 121. — P. 465—471. 7. Rea F. A quarter of a century experience with sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer / F. Rea, G. Marulli, M. Schiavon et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2008. — Vol. 34. — P. 488—492. 8. Terzi A. Sleeve lobectomy for non-small cell lung cancer and carcinoids: results in 160 cases / A. Terzi, A. Lonardoni, G. Falezza et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2002. — Vol. 21. — P. 888—893. 9. Ludwig C. Comparison of morbidity, 30-day mortality and long-term survival after pneumonectomy and sleeve lobectomy for non-small cell lung carcinoma / C. Ludwig, E. Stoelben, M. Olschewski, J. Hasse // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 79. — P. 968—973. 10. Chida M. Extended Sleeve Lobectomy for Locally Advanced Lung Cancer / M. Chida, M. Minowa, S. Miyoshi, T. Kondo // Ann. Thorac. Surg. — 2009. — Vol. 87. — P. 900-905. 11. Meyer A. Closure of large intrathoracic airway defects using extrathoracic muscle flaps / A. Meyer, T. Krueger, D. Lepori, M. Dusmet et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 77, № 2. — P. 397—404.

Д.А. Чичеватов, Е.Н. Синев Трахеобронхопластические операции в хирургии рака легкого

Обзоры

УДК 615.849.114

ОПТИМАЛЬНЫЕ СХЕМЫ ХИМИОЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНОГО РАКА ЛЕГКОГО III СТАДИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Н.В. Деньгина ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», г. Ульяновск ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», г. Ульяновск

THE OPTIMAL SCHEMES OF CONSERVATIVE TREATMENT OF UNRESECTABLE STAGE III NON-SMALL-CELL LUNG CANCER (REVIEW) N.V. Dengina Regional Clinical Oncology Dispensary, Ulyanovsk Ulyanovsk State University Деньгина Наталья Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры онкологии и лучевой диагностики ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», заведующая отделением лучевой терапии ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер» 432017, г. Ульяновск, ул. 12 Сентября, д. 90, тел. (8422) 32-75-47, e-mail: natalieden@hotbox.ru Dengina N.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of oncology and radiation diagnosis of Ulyanovsk State University, Head of the Department of radiation therapy of Regional Clinical Oncology Dispensary 90 12th Sentyabrya St., Ulyanovsk, Russian Federation, 432017, tel. (8422) 32-75-47, e-mail: natalieden@hotbox.ru Реферат. Проблема выбора оптимальной схемы консервативного лечения больных нерезектабельным немелкоклеточным раком легкого III стадии является традиционно актуальной. В настоящее время одновременное химиолучевое лечение с использованием традиционного фракционирования дозы и платиносодержащих схем химиотерапии представляется стандартом лечения данной категории больных. Дело будущих исследований — поиск оптимальных комбинаций ускоренного облучения с лекарственными препаратами, в том числе новыми терапевтическими агентами, при широком применении современных технологий лучевой терапии с целью индивидуализации лечения, повышения его эффективности и ограничения токсичности. Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, химиолучевое лечение, режим фракционирования дозы. Abstract. The search for the optimal treatment scheme for the patients with unresectable stage III non-small-cell lung cancer had always been a challenging problem. Now the concurrent chemoradiotherapy with the use of platinum-based regimens and traditional fractionation of radiation dose is the standard treatment. Ongoing and future trials are exploring the use of novel radiotherapy delivery methods and targeted systemic therapy in an effort to provide patient-specific treatment and reduce toxicity. Key words: non-small-cell lung cancer, chemoradiotherapy, dose fractionation regimen.

Проблема выбора оптимальной схемы консервативного лечения больных немелкоклеточным раком легкого (НМКРЛ) III стадии является весьма актуальной как минимум потому, что более трети всех впервые выявленных пациентов с этим диагнозом приходится именно на эту группу. Если учесть, что часть больных из другой трети — с изначально диагностированной IV стадией процесса — а также пациенты с опухолями I-II стадии, не подлежащие операции по разным причинам, тоже могут получать консерватив-

ное химиолучевое лечение, становится ясно, почему поиск наиболее эффективной комбинации вот уже несколько десятилетий заботит ученые умы. В данном случае консервативное лечение подразумевает лучевую терапию, результаты которой в изолированном варианте сложно назвать удовлетворительными (средняя выживаемость больных составляет примерно 10 месяцев), и химиолучевое лечение, в последовательной либо одновременной комбинации методов. Именно химиолучевое лече-

Обзоры

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ние в настоящее время признано стандартом лечения неоперабельного НМКРЛ, позволяющим улучшить результаты как локального контроля, так и общей выживаемости [1]. Одновременное применение облучения и химио терапии имеет ряд бесспорных теоретических обоснований. Во-первых, проведение только одного вида лечения с последующим переходом к другому чревато более высоким риском прогрессирования, подразумевающим, что примерно треть пациентов не получит лечение в полном объеме, просто не дойдя до следующего этапа. Во-вторых, последовательная комбинация методов означает непозволительную затянутость лечебного курса, что абсолютно неприемлемо для НМКРЛ, относящегося к наиболее быстро репопулирующим опухолям. Два исследования, опубликованные в 2000 году, подтвердили, что пролонгирование лечения крайне негативно сказывается и на общей, и на раково-специфической выживаемости больных НМКРЛ и чревато весьма массивными потерями в этих показателях [2, 3]. Наконец, логика одновременного применения лучевой терапии и химиотерапии была обоснована и сформулирована еще в 70-х годах прошлого века. Помимо воздействия на первичную опухоль и на ее микрометастазы, подавляющее большинство из известных химиотерапевтических агентов, в том числе и платина как основа схем для НМКРЛ, оказывают радиосенсибилизирующее действие на опухолевые клетки, механизмы которого весьма разнообразны. В отношении эффективности одновременного химиолучевого лечения при НМКРЛ современная наука располагает не только большим количеством рандомизированных исследований по этой проблеме, но и двумя мета-анализами. Первый из них, O’Rourke et al., 2010 года, из базы данных Cochrane, основан на сравнительном анализе результатов лечения 2728 больных НМКРЛ из 19 рандомизированных исследований [4]. Он показал, что химиолучевое лечение приводит к снижению риска смерти от НМКРЛ на 14% по сравнению с только лучевой терапией, кроме того, авторы продемонстрировали увеличение общей 3-летней выживаемости на 10% по сравнению с последовательным применением химиотерапии и лучевой терапии. Без сомнения, интенсификация лечения не проходит бесследно для большего числа пациентов: число тяжелых эзофагитов, а также анемий и лейкопений регистрировалось значительно чаще при одновременном химиолучевом лечении, а количество смертных случаев в процесс лечения было в 2 раза больше (4%

2’2015 против 2% при последовательном применении). Второй мета-анализ, Auperine et al., 2010 года, основан на результатах лечения меньшего количества больных (1295 пациентов из 6 рандомизированных исследований), но, тем не менее, демонстрирует схожие выводы [5]. Одновременное химиолучевое лечение больных НМКРЛ дает выигрыш в 5,7% в общей выживаемости за 3 года, преимущества в выживаемости без прогрессирования при увеличении частоты острых эзофагитов 3-4 степени в 4,5 раза. Таким образом, мы имеем данные I уровня доказательности, заключающиеся в следующем: одновременное химиолучевое лечение на основе препаратов платины признано стандартом лечения больных нерезектабельным НМКРЛ III стадии, находящихся в удовлетворительном состоянии при минимальной потере веса. К сожалению, зачастую выясняется, что далеко не все пациенты к моменту начала лечения способны получать токсичную химиолучевую терапию как по причине ослабленного состояния при выраженной потере веса, так и из-за значительных размеров первичной опухоли или массивного поражения средостения. Во многих случаях лечение начинается с индукционной химиотерапии с последующим подключением облучения. А что, если и сохранным пациентам, подходящим для химиолучевого лечения, с целью улучшения отдаленных результатов проводить индукционную химиотерапию или завершать радикальное химиолучевое лечение консолидирующими курсами ПХТ? В отношении индукционной лекарственной терапии многие исследователи высказались весьма негативно. Так, исследование CALGB (Cancer And Leukemia Group B) 2007 года показало, что проведение 2 курсов карбоплатин/паклитаксел с последующим облучением на фоне этих же препаратов дает лишь незначительное преимущество в средней выживаемости (12 месяцев против 14, p=.3) и 2-летней выживаемости (29% против 31%) при более выраженной гематологической токсичности в группе индукционной химиотерапии [6]. В исследовании Belani et al. (2005), когда авторы сравнивали результаты лечения 3 групп пациентов с различными комбинациями химиотерапии и облучения, наихудшие показатели выживаемости были отмечены именно в группах последовательного химиолучевого лечения, индукционной ПХТ с последующим химиолучевым лечением, нежели в группе консолидирующей химиотерапии [7]. Но в то же время рандомизированное клиническое исследование III фазы Hanna et al. 2008 года [8] и его обновленные в 2012 году результаты (Jalal et al.

Н.В. Деньгина Оптимальные схемы химиолучевого лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК [9]) продемонстрировали отсутствие преимуществ консолидирующей химиотерапии. Добавление 3 курсов доцетаксела к химиолучевому лечению (лучевая терапия в дозе 60 Гр на фоне 2 курсов цисплатин/этопозид) не давало преимуществ в 3-летней выживаемости по сравнению с группой только химиолучевой терапии, но при этом токсичность лечения была значительно выше. Таким образом, в настоящее время общепринятым стандартом лечения неоперабельного НМКРЛ является одновременная химиолучевая терапия с применением двухкомпонентных схем на основе препаратов платины. Два мета-анализа, опубликованные с разницей в 11 лет, продемонстрировали преимущество платиносодержащих комбинаций с лучевой терапией в плане снижения риска смертности от рака легкого почти в два раза по сравнению с другими схемами (30% против 18%, Marino et al., 1995) и в отношении увеличения 2-летней выживаемости на 4% (Auperine et al., 2006) [10, 11]. Однако, если попробовать проанализировать достоверные результаты всех рандомизированных исследований по этой проблеме, всех мета-анализов и более поздних крупных исследований II фазы, то можно прийти к выводу, что в настоящее время не существует консенсуса о том, какую же схему лекарственного лечения в комбинации с лучевой терапией следует считать оптимальной. Наиболее надежные по достоверности данные поддерживают схемы цисплатин/этопозид или цисплатин/винкалкалоиды [12]. Тем не менее, в последнее десятилетие в Северной Америке и Европе даже большую популярность приобрела комбинация карбоплатин/паклитаксел, широко практикуемая даже вне стационара на фоне амбулаторной лучевой терапии и, возможно, идентичная по эффективности цисплатин-содержащим схемам. Сравнительных проспективных исследований по данному вопросу пока не существует, а вот два крупных ретроспективных анализа были опубликованы недавно, во второй половине 2014 года. Ezer et al. сравнили результаты химиолучевого лечения 1878 больных НМКРЛ III стадии в возрасте старше 65 лет из SEER регистров; 83% из них получали химиотерапию по схеме карбоплатин/паклитаксел и 17% — цисплатин/этопозид [13]. Анализ показал схожие результаты как в отношении общей выживаемости (HR: 0.98; 95% CI: 0.86–1.12), так и раково-специфической выживаемости (HR: 0.99; 95% CI: 0.84–1.17), но при этом частота и выраженность гематологической токсичности оказалась значительно ниже в группе карбоплатина. Santana-Davila et al. [14] проанализиро76

2’2015 вали данные 1842 больных из регистров VHA (Veterans Health Administration), пролеченных за 10-летний период, с 2001 по 2010 годы и подтвердили равноэффективность вышеуказанных схем в плане общей выживаемости. Однако процент осложнений в группе цисплатина был достоверно выше: 47.3% инфекционных осложнений против группы карбоплатина (39.4%, P=.0022), почечная недостаточность у 30.5% против 21.2% (P<.001), эзофагиты III-IV степени у 18.6% против 14.4% (P=.0246). Это потребовало более частой госпитализации для их купирования (2,4 госпитализации против 1,7, P<.001) или большего числа амбулаторных посещений с той же целью (17,6 против 12,6, P<.001). Основной вывод, сделанный этими группами авторов, заключается в следующем: при равной эффективности данных схем применение комбинации карбоплатин/паклитаксел сопровождается меньшей токсичностью и, следовательно, более предпочтительно для возрастных пациентов. Тем не менее, этот дуплет также не может считаться идеально подходящим для химиолучевого лечения. Во-первых, применение таксанов на фоне облучения грудной клетки всегда чревато более высоким риском пневмонитов, вплоть до фатальных, особенно при проведении радикального курса лучевой терапии [15]. Кроме того, существует вероятность, что карбоплатин менее эффективен в плане воздействия на микрометастазы рака легкого, как следует из LACE (Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation) мета-анализа [16]. Видимо, право на существование в равной степени будут иметь обе комбинации в сочетании с облучением, пока не появились результаты проспективных рандомизированных исследований по сравнению эффективности данных схем, либо более перспективные комбинации новых терапевтических агентов с лучевой терапией. Пока же создается впечатление, что некое «плато эффективности» при использовании лучевой терапии и традиционной химиотерапии достигнуто: даже исследования с наилучшими из полученных результатов демонстрируют показатели средней выживаемости в пределах 18-22 месяцев. Наибольший интерес в настоящее время вызывают те исследования, которые фокусируются на идентификации новых терапевтических агентов — таргетных препаратов — и их внедрения в схемы химиолучевого лечения с целью повышения их эффективности. Практически все из известных таргетных препаратов, применяемых в лечении больных НМКРЛ, к настоящему моменту были протестированы в комбинации с облучением в доклинических или клинических Обзоры

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК исследованиях I фазы. Наибольшее количество работ посвящено ингибиторам ангиогенеза и рецепторов эпидермального фактора роста: есть даже несколько исследований II фазы. Бевацизумаб в исследовании II фазы по химиолучевому лечению продемонстрировал выраженную токсичность у большого числа больных, вплоть до образования трахеобронхиальных свищей [17]. Другие представители этой группы также не показали каких-либо преимуществ в комбинации с облучением. Добавление цетуксимаба к комбинации пеметрекседа и карбоплатина на фоне лучевой терапии не выявило улучшений результатов лечения, как показало клиническое исследование II фазы Govindan et al. [18]. Ряд других работ с другими представителями группы анти-EGFR в комбинации с облучением продемонстрировали результаты сопоставимые с традиционными режимами химиотерапии. В любом случае, комбинация химиолучевого лечения с новыми терапевтическими агентами представляется весьма привлекательной терапевтической опцией для больных местнораспространенным НМКРЛ, а посему немалое количество исследований проводится в настоящее время. Пока же большинство авторов не рекомендуют сочетать облучение больших объемов легкого с таргетной терапией, особенно при использовании гипофракционированных режимов лучевой терапии [19]. Наибольшее количество вопросов вызывает схема лучевой терапии как компонента радикального химиолучевого лечения, а именно доза и режим фракционирования. В настоящее время общепринятым стандартом считается облучение в режиме традиционного фракционирования в суммарных дозах 60-66 Гр, хотя дискуссии в отношении наиболее эффективного варианта облучения, равно как и оптимальной дозы, ведутся постоянно. Результаты недавнего исследования Bradley et al., опубликованные в журнале Lancet в январе 2015 года, в очередной раз явились предостережением в отношении максимальной осторожности в назначении больших доз лучевой терапии, особенно в сочетании с химиотерапией при НМКРЛ. Увеличение дозы до 74 Гр приводило к развитию большего числа выраженных лучевых эзофагитов и при этом сопровождалось ухудшением показателей выживаемости по сравнению с более стандартной дозой 60 Гр [20]. Что касается режима фракционирования дозы, более чем столетняя история лучевой терапии показывает, что единого, универсального и максимально эффективного режима, подходящего для всех опухолей человека не существует. В любой идеальной ситу-

2’2015 ации, когда разработанный новый многообещающий режим облучения теоретически обоснован с учетом всех особенностей опухоли и тщательно смоделирован математически, все его теоретические преимущества могут обернуться реальной опасностью без клинической апробации. Кроме того, существует комплексная взаимозависимость между общей дозой, дозой за фракцию, общей продолжительностью лечения, облучаемым объемом, параметрами пучка, предписанными условиями облучения и процедур контроля качества, что означает: режим фракционирования не должен рассматриваться изолированно в аспекте его эффективности, особенно в комбинации с лекарственным лечением. Из всех режимов фракционирования дозы лучевой терапии, применяемых в лечении больных НМКРЛ в комбинации с химиотерапией, традиционный и гиперфракционированный режимы являются наиболее изученными. Исследование RTOG 8311 по гиперфракционированию с эскалацией дозы показало, что наиболее приемлемой при данном варианте облучения является доза 69,6 Гр, поскольку показатели общей выживаемости при достижении этой дозы оказались несколько лучше, нежели при подведении больших или меньших доз облучения [21]. Однако «популярность» гиперфракционированного режима в химиолучевом лечении больных раком легкого в настоящее время не слишком велика. В 2000 году были опубликованы результаты рандомизированного исследования RTOG 9410, в котором пациенты получали лечение с применением трех схем: последовательная комбинация химиотерапии и лучевой терапии в традиционном режиме, одновременная химиолучевая терапия с использованием традиционного фракционирования и одновременная химиотерапия с гиперфракционированным облучением [22]. Наилучшие показатели средней и общей трех- и пятилетней выживаемости оказались в группе одновременного традиционного химиолучевого лечения — этот вариант и является в настоящее время стандартным. Однако в лучевой терапии НМКРЛ все большее значение приобретают ускоренные режимы облучения, подразумевающие, что стандартная суммарная доза подводится за укороченный промежуток времени чаще всего за счет увеличения числа стандартных фракций в сутки, а также гипофракционированные режимы, особенно в паллиативном лечении. Их использование не только, несомненно, удобно и экономично, поскольку затрачивается значительно меньше времени на лечение, но и радиобиологически обо-

Н.В. Деньгина Оптимальные схемы химиолучевого лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК снованно. Для опухолей с ускоренной репопуляцией, к которым относится и НМКРЛ, подведение лечебной дозы в максимально сжатые сроки является непременным условием эффективного воздействия. К сожалению, подавляющее число работ по применению ускоренных режимов не подразумевало использование одновременной химиотерапии, только последовательные комбинации. В ряде случаев результаты оказались весьма обнадеживающими. Так, в исследовании III фазы ECOG 2597 две группы пациентов после 2 курсов индукционной химиотерапии карбоплатин/паклитаксел получали лучевую терапию либо в традиционном режиме (64 Гр), либо ускоренный курс (1,5 Гр за фракцию 3 раза в сутки до суммарной дозы 57,6 Гр) с 2 недельным перерывом [23]. Исследование было досрочно завершено по достижении 40% от ранее запланированного числа пациентов по причине явных преимуществ в основных показателях в группе исследования. Медиана выживаемости оказалась в 1,5 раза выше по сравнению с группой контроля (20,3 месяца против 14,9 месяцев), а показатели двух- и трехлетней выживаемости — в 2 и более раз лучше, хотя статистической достоверности достичь не удалось. Тем не менее, идея разработки ускоренных режимов облучения в комбинации с химиотерапией лежит на поверхности, и применение современных технологий лучевой терапии, без сомнения, могут способствовать этому. Так, Bearz et al. инициировали исследование I фазы по подбору приемлемой дозы доцетаксела на фоне гипофракционированного облучения неоперабельных больных НМКРЛ III стадии после 3 курсов индукционной химиотерапии с цисплатином и доцетакселом [24]. Облучение проводилось с применением технологии томотерапии, подразумевающей комбинацию IMRT и IGRT, высокопрецизионное облучение под постоянным визуальным контролем. При дозе доцетаксела 38 мг/м2 еженедельно лимитирующей токсичности отмечено не было, а показатели медианы выживаемости оказались как минимум сопоставимыми с уже упомянутыми (24 месяца). Без сомнения, работа в этом направлении должна быть продолжена. Таким образом, в настоящее время одновременное химиолучевое лечение с использованием традиционного фракционирования дозы и платиносодержащих схем химиотерапии представляется стандартом лечения нерезектабельного немелкоклеточного рака легкого. Дело будущих исследований — поиск оптимальных комбинаций ускоренного облучения с лекарственными препаратами, в том числе новыми те78

2’2015 рапевтическими агентами, при широком применении современных технологий лучевой терапии с целью индивидуализации лечения, повышения его эффективности и ограничения токсичности. Литература 1. Chargari C. Controversies and challenges regarding the impact of radiation therapy on survival / C. Chargari, J.C. Soria, E. Deutsch // Annals of Oncology. — 2012. — 1–9. 2. Fowler, Chappel Non-small cell lung tumors repopulate rapidly during radiation therapy // IJROBP. — 2000 Jan 15. — Vol. 46, № 2. — P. 516—7. 3. Feldman H.J. Split-course radiotherapy or treatment interruption / H.J. Feldman // Strahlenther Oncol. — 2000 Oct. — Vol. 176, № 10. — P. 458—61. 4. O’Rourke N. Concurrent chemoradiotherapy in nonsmall cell lung cancer / N. O’Rourke, M. Roqué i Figuls, N. Farré Bernadó, F. Macbeth // Cochrane Database Syst. Rev. — 2010. — 6. — CD002140. 5. Auperin A. Meta-Analysis of Concomitant Versus Sequential Radiochemotherapy in Locally Advanced Non–Small-Cell Lung Cancer / A. Auperin, С. Le Pechoux, E. Rolland et al. // J. Clin. Oncol. — 2010. — Vol. 28, № 13. — P. 2181—2190. 6. Vokes E.E. Induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy compared with chemoradiotherapy alone for regionally advanced unresectable stage III non–small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B / E.E. Vokes, J.E. Herndon II, M.J. Kelley et al. // J. Clin. Oncol. — 25. — P. 1698—1704. 7. Belani C.P. Combined chemoradiotherapy regimens of paclitaxel and carboplatin for locally advanced non-small-cell lung cancer: a randomized phase II locally advanced multi-modality protocol / C.P. Belani, H. Choy, P. Bonomi et al. // J. Clin. Oncol. — 2005. — 23. — P. 5883—5891. 8. Hanna N. Phase III study of cisplatin, etoposide, and concurrent chest radiation with or without consolidation docetaxel in patients with inoperable stage III non-small-cell lung cancer: the Hoosier Oncology Group and U.S. Oncology / N. Hanna, M. Neubauer, C. Yiannoutsos et al. // J. Clin. Oncol. — 2008. — 26. — P. 5755—60. 9. Jalal S.I. Updated survival and outcomes for older adults with inoperable stage III non-small-cell lung cancer treated with cisplatin, etoposide, and concurrent chest radiation with or without Обзоры

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК consolidation docetaxel: analysis of a phase III trial from the Hoosier Oncology Group (HOG) and US Oncology / S.I. Jalal, H.D. Riggs, A. Melnyk et al. // Ann. Oncol. — 2012. — 23. — P. 1730—1738. 10. Marino P. Randomized trials of radiotherapy alone versus combined chemotherapy and radiotherapy in stages IIIa and IIIb nonsmall cell lung cancer. A meta-analysis / P. Marino, A. Preatoni, A. Cantoni // Cancer. — 1995. — 76. — P. 593—601. 11. Aupérin A. Concomitant radio-chemotherapy based on platin compounds in patients with locally advanced non-small cell lung cancer (NSCLC): a meta-analysis of individual data from 1764 patients / A. Aupérin, C. Le Péchoux, J.P. Pignon et al. // Ann. Oncol. — 2006. — Vol. 17, № 3. — P. 473—83. 12. Vansteenkiste J. Early and locally advanced nonsmall-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up / J. Vansteenkiste, D. De Ruysscher, W.E. Eberhardt et al. // Ann. Oncol. — 2013. — 24. — vi89-vi98, (suppl 6). 13. Ezer N. Cisplatin vs. carboplatin-based chemoradiotherapy in patients >65 years of age with stage III non-small cell lung cancer / N. Ezer, C.B. Smith, M.D. Galsky et al. // Radiother. Oncol. — 2014 Aug. — Vol. 112, № 2. — P. 272—8. 14. Santana-Davila R. Cisplatin and etoposide versus carboplatin and paclitaxel with concurrent radiotherapy for stage III non–small-cell lung cancer: An analysis of Veterans Health Administration data / R. Santana-Davila, K. Devisetty, A. Szabo et al. // J. Clin. Oncol. — Doi: 10.1200/JCO.2014.56.2587 15. Palma D.A. Predicting radiation pneumonitis after chemoradiation therapy for lung cancer: An international individual patient data meta-analysis / D.A. Palma, S. Senan, K. Tsujino et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2013. — 85. — P. 444—450. 16. Pignon J.P. Lung adjuvant cisplatin evaluation: A pooled analysis by the LACE Collaborative Group / J.P. Pignon, H. Tribodet, G.V. Scagliotti et al. // J. Clin. Oncol. — 2008. — 26. — P. 3552—3559. 17. Spigel D.R. Tracheoesophageal fistula formation in patients with lung cancer treated with chemoradiation and bevacizumab / D.R. Spigel, J.D. Hainsworth, D.A. Yardley et al. // J. Clin. Oncol. — 2010. — 28. — P. 43—8.

2’2015 18. Govindan R. Randomized phase II study of pemetrexed, carboplatin, and thoracic radiation with or without cetuximab in patients with locally advanced unresectable non-small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B trial 30407 / R. Govindan, J. Bogart, T. Stinchcombe et al. // J. Clin. Oncol. — 2011. — 29. — P. 3120—5. 19. Provencio M. Therapeutic integration of new molecule-targeted therapies with radiotherapy in lung cancer / M. Provencio, A. Sanchez // Transl. Lung Cancer Res. — 2014. — Vol. 3, № 2. — P. 89—94. 20. Bradley J.D. Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation carboplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617): a randomised, two-by-two factorial phase 3 study / J.D. Bradley, R. Paulus, R. Komaki et al. // Lancet Oncol. — 2015. — 16. — P. 187—99. 21. Cox J. A randomized phase I/II trial of hyperfractionated radiation therapy with total doses of 60.0 Gy to 79.2 Gy: possible survival benefit with ≥69.6 Gy in favorable patients with Radiation Therapy Oncology Group stage III non-small-cell lung carcinoma: report of Radiation Therapy Oncology Group 83-11 / J. Cox, N. Azarnia, R.W. Byhardt et al. // J. Clin. Oncol. — 1990. — 8. — P. 1543—1555. 22. Curran W.J. Sequential vs Concurrent Chemoradiation for Stage III Non–Small Cell Lung Cancer: Randomized Phase III Trial RTOG 9410 / W.J. Curran, R. Paulus, C.J. Langer et al. // J. Natl. Cancer Inst. — 2011. — 103. — P. 1452—1460. 23. Belani C.P. Combined chemoradiotherapy regimens of paclitaxel and carboplatin for locally advanced non-small-cell lung cancer: a randomized phase II locally advanced multi-modality protocol / C.P. Belani, H. Choy, P. Bonomi et al. // J. Clin. Oncol. — 2005. — 23. — P. 5883-5891. 24. Bearz A., Minatel E., Rumeileh I.A. et al. Concurrent chemoradiotherapy with tomotherapy in locally advanced non-small cell lung cancer: a phase i, docetaxel dose-escalation study, with hypofractionated radiation regimen / A. Bearz, E. Minatel, I.A. Rumeileh et al. // BMC Cancer. — 2013. — 13. — P. 513

Н.В. Деньгина Оптимальные схемы химиолучевого лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии ...

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

УДК 616.329-089.844

СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

CURRENT MANAGEMENT OF ESOPHAGEAL CANCER E.G. Dmitriev, N.V. Mikhaylova Tatarstan Cancer Center, Kazan Дмитриев Евгений Григорьевич — кандидат медицинских наук, врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» 420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-26-00, e-mail: eug.dmit@mail.ru Dmitriev E.G. — Cand. Med. Sc., oncologist of the Tatarstan Cancer Center 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-26-00, e-mail: eug.dmit@mail.ru Реферат. Лечение рака пищевода охватывает последние 20 лет. Основным методом лечения рака пищевода в ранней стадии является эзофагэктомия, хотя в последнее время обсуждаются вопросы лечения поверхностного рака пищевода путем эндоскопической мукозэктомии. Сегодня абсолютно достоверно, что при местно-распространенном раке пищевода показано паллиативное лечение, включающее неоадьювантную химиотерапию или комбинированную химиорадиотерапию (CRT) с последующей операцией. При местнораспространенном плоскоклеточном раке или рака пищевода с элементами аденокарциномы, некоторые центры предлагают комбинированное лечение с CRT во избежание летальных исходов, связанных с хирургическим лечением. При развитии рецидива возможно выполнение эзофагэктомии, однако операция сопровождается высокой частотой развития осложнений и летальных исходов. Несмотря на многочисленные дискуссии о наиболее оптимальном хирургическом доступе (трансторакальный или трансхиатальный) сегодня определено, что малоинвазивные хирургические вмешательства снижают частоту развития интраоперационных осложнений, а также с хорошими результатами в послеоперационном периоде. В последние десятилетия малоинвазивные эзофагэктомии (MIE) или гибридные операции составляют до 30% операций. Малоинвазивные операции на пищеводе снижают частоту развития респираторных осложнений, уменьшают длительность госпитализации. Ключевые слова: эзофагэктомия, рак пищевода, малоинвазивная эзофагэктомия (MIE), неоадьювантная терапия, мукозэктомия. Abstract. Management of esophageal cancer has evolved since the two last decades. Esophagectomy remains the primary treatment for early stage esophageal cancer although its specific role in superficial cancers is still under debate since the development of endoscopic m ucosal treatment. To date, there is strong evidence to consider that locally advanced cancers should be recommended for a multimodal treatment with a neoadjuvant chemotherapy or a combined chemoradiotherapv (CRT) followed by surgery/For locally advanced squamous cell carcinoma or for a part of adenocarcinoma, some centers have proposed treating with deonitive CRT to avoid related-mortality of surgery. In case of persistent or recurrent disease, a salvage esophagectomy remains a possible option but this procedure is associated with higher levels of perioperative morbidity and mortality. Despite the debate over what constitutes the best surgical approach (transthoracic versus transhiatal), the current question is if a minimally procedure could reduce the periopertive morbidity and mortality without jeopardizing the oncological results of surgery. Since the last decade, minimally invasive esophagectomy (Mil.) or hybrid operations are being done in up to 30% of procedures internationally. There are some consistent data that M1E could decrease the incidence of the respiratory complications and decrease the length of hospitalstay. Nowadays, oncologic outcomes appear equivalent between open and minimally invasive procedures but numerous phase 111 trials are ongoing. Key words: еsophagectomy, esophageal cancer, minimally invasive esophagectomy (MIE), neoadjuvant therapy, mucosectomy.

Введение В западных странах эпидемиология рака пищевода значительно изменилась за последние 5 лет. В Западной Америке стали преобладать аденокар-

циномы, по сравнению с плоскоклеточными раками. Среди всех солидных опухолей, рак пищевода отличался наибольшей летальностью [2] во всем мире вследствие агрессивного течения и плохой выживаемости. Общая 5-летняя выживаемость со-

Обзоры

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ставила 17% [1]. Объяснением является тот факт, что рак пищевода диагностируют на поздних стадиях заболевания. К моменту диагностики более чем у 50% пациентов развиваются метастазы, около 30% больных имеют местно-распространенный рак пищевода и лишь у 20% пациентов диагностируют локальную форму, которая может быть излечена [13]. С внедрением СТ, развитием эндоскопической ультрасонографии (EUS), PET стала реальной оценка стадии заболевания. Появились возможности диагностировать распространенность процесса и соответственно определить возможность лечения. Эзофагэктомия остается основным методом лечения рака пищевода в ранней стадии, однако продолжаются дискуссии о возможности лечения поверхностного рака пищевода с использованием эндоскопических технологий. Считается, что при местно-распространенном раке пищевода может быть рекомендовано сочетанное лечение с использованием адьювантной химиотерапии или комбинированной химиолучевой терапии с последующей операцией [4, 5]. Однако есть различия к подходу лечения между западными и восточными хирургами в отношении мультидисциплинарного подхода в лечении данного заболевания. При местно-распространенном плоскоклеточном раке пищевода (SCC) или аденокарциноме пищевода некоторые онкологи предлагают комбинированное лечение с применением химиолучевой терапии (CRT), чтобы избежать высокий риск летальных исходов операции. В случаях персистирующей или рецидивирующей болезни предлагают «спасительную» эзофагэктомию, однако операция сопровождается большой частотой развития интраоперационных осложнений и летальных исходов. Существуют определенные онкологические принципы хирургического вмешательства при операциях на пищеводе [6]. Хирургическая резекция должна быть радикальной, en-bloc эзофагэктомией с расширенной лимфаденэктомией [7-10]. Пациенты, которым предстоит хирургическое лечение по поводу рака пищевода, должны быть оперированы в высокоспециализированных центрах. Независимо от вида доступа (трансторакальный или трансхиатальный) [10] необходимо уменьшение частоты интароперационных осложнений и летальных исходов. С 1990 годов малоинвазивная эзофагэктомия (MIE) или гибридная операция выполняются в 30% случаев во всем мире.

2’2015 Стадирование или предоперационная оценка Лечение рака пищевода в основном основано на его предоперационной оценке. Необходимо тщательное дооперационное стадирование, исследование границ опухоли, клиническое стадирование. Стадирование включает в себя эндоскопическое исследование, контрастную CT, PET сканирование и УЗИ [6]. CT сканирование дает возможность оценить распространенность опухолевого процесса, особенно в зоне трахеи и аорты (стадия Т4В). При подозрении на инвазию в области трахеальной части аорты или трахеобронхиального дерева показаны МРТ сканирование и бронхоскопия. PET дает наиболее достоверную информацию о возможном метастазировании процесса. Достоверность CT не превышает 20%. PET считают наиболее точным исследованием после проведенного лечения и как ответ на неоадьювантную химиотерапию [12]. Однако и этот метод диагоностики не считается достоверным [13], УЗИ можно считать точным диагностическим методом, однако его достоверность ограничивается тем, что точность диагностики возможна только при стадиях Т1 и Т1а [14]. В мета-анализе Young с соавт. сравнивали эндоскопическое УЗИ и эндоскопическую резекцию слизистой оболочки пищевода, и установили, что при эндоскопической резекции точность опухолевой инвазии составляет 56% из числа всех исследованных пациентов [14]. Таким образом, эндоскопическое лечение показано при субмукозной инвазии, но авторы рекомендуют хирургическую резекцию. Недостатком эндоскопического УЗИ является отсутствие точного стадирования после неоадьювантной терапии, т.к. возможности этого исследования ограничены вследствие спаечного процесса после проведенного лечения [15]. Эндоскопическое УЗИ остается лучшим методом диагностики при поражении лимфатических узлов, особенно в тех случаях, когда показана аспирационная биопсия для стадирования заболевания [16]. Эпидемиология рака пищевода сопряжена с тем, что возросло число пациентов с пищеводом Barret (BE) в общей популяции. Сегодня установлено, что у 10% пациентов с хроническим рефлюкс-эзофагитом был диагностирован BE [1-3]. Рак в ранней стадии. Частота и распространенность Число пациентов с аденокарциномой пищевода прогрессивно увеличивается в Европе и США в те-

Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова Современное лечение рака пищевода

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК чение последних 20 лет, в то время, как частота развития плоскоклеточного рака остается относительно стабильной и даже уменьшилась в Западных странах [1-3]. В целом частота BE в США достигает 5,6% [17, 18]. У пациентов с высокой степенью дисплазии в 30% случаев может развиться аденокарцинома пищевода (ЕАС) в течение 5 лет. При эндоскопическом обследовании больных с хроническим эзофагитом у 20% пациентов с ЕАС был выявлен рак пищевода Т1 с поражением слизистой оболочки или подслизистого слоя. В Японии по некоторым данным клиническая стадия I была установлена у 20 % пациентов всех зарегистрированных с раком пищевода. Ранний рак пищевода включает стадии Т1а и Т1в [20]. Т1а включает HGD и интрамукозную карциному в пределах слизистой оболочки. Т1в включает рак с инвазией в слизистую оболочку и распространяющийся в субмукозу. Таким образом, наиболее часто ранний рак пищевода поражает слизистую и подслизистую оболочки [21-23]. HGD и внутрислизистые опухоли При HGD или раке Т1а (включает опухоли m1-3) рак LN заболевания коррелирует с поражением опухолью смежных структур и гистологическим типом заболевания. При HGD внутрислизистых опухолей в системных обзорах хирургической литературы сообщали о частоте оккультной инвазии рака у пациентов, которые перенесли эзофагэктомию в целях профилактического лечения HGD. В среднем частота случаев составила 12,7% среди 441 больного, которым была выполнена эзофагэктомия для профилактического лечения HGD в 23 исследованиях [24]. Частота вовлечения лимфатических узлов при HGD и при внутрислизистых опухолях колебалась от 0 до 2%. В крупном ретроспективном исследовании 126 случаев аденокарциномы в стадии Т1, в котором было 75 случаев Т1а и 51 случай Т1в, также было зарегистрировано N+ патология в 1,3 и 22%, соответственно [22]. Опухоли m3 характеризуются распространением в собственную мышечную оболочку, в данном случае метастатическое поражение лимфоузлов составляют 6% [21]. Дополнительными признаками поражения лимфатических узлов можно считать васкулярную инвазию, размеры опухоли и степень опухолевой дифференцировки. В случае отсутствия признаков вовлечения лимфатических узлов при инвазии опухоли в пределах слизистой оболочки решено, что эндоскопическая резекция более предпочтительна и может быть эф82

2’2015 фективной (Т1а) при подобных поражениях. Другие методы лечения включают аргон-коагуляцию, лазерную и фотодинамическую терапию, в последнее время применяют эндоскопическую субмукозную диссекцию (ESD), радиочастотную аблацию (RFA), криотерапию и эндоскопическую резекцию слизистой оболочки [25]. Сегодня выбрать наиболее эффективную технологию не представляется возможным [26]. Однако решено, что все видимые поражения слизистой пищевода должны быть резецированы с последующим гистологическим исследованием препарата и резекционных линий. EMR остается достоверным диагностическим исследованием с целью стадирования заболевания, степени инвазии опухоли в стенку пищевода. При внутрислизистом раке эрадикация метаплазии слизистой оболочки необходима для профилактики потенциального развития онкологического заболевания. При поражениях пищевода <5 см или внутрислизистом раке применяют EMR доступ. При поражения пищевода >5 см все очаги должны быть резецированы [25]. Субмукозные и Т2 опухоли В отличие от Т1а опухоли, где инвазия в лимфатические узлы встречается редко, инвазивный рак (Т1в и Т2) пенитрирует в субмукозу с риском вовлечения в процесс лимфатические узлов. При этих поражениях есть риск диссеминации в субмукозную лимфатическую сеть. При таком распространении процесса ведутся дебаты об ограничениях эндоскопической резекции. В клинических исследованиях Manner с соавт. показали, что EMR могут быть использованы для лечения субмукозных опухолей Sm1 низкой степени дифференцировки [27]. У этой категории пациентов при 5-летнем наблюдении не было зарегистрировано смертельных исходов, связанных с опухолью. Однако в двух других исследованиях сообщали о высокой частоте поражения лимфатических узлов при опухолях Sm1: 16,5% по данным Leers и 21% по результатам Sepsesi [22, 28]. При опухолевой инвазии выше Sm1, частота вовлечения лимфатических узлов у пациентов с Т1в опухолями составляет от 21 до 50% [22, 28-30]. При Т2 поражениях обзор исходов показал, что современный подход к клиническому стадированию при стадиях I-II выявлена лишь в 13% случаев. У пациентов обследованной серии в 63% случаев стадия Т2в и у 37% — стадия Т2с. Пациентам со стадией Т2N0M0 была рекомендована операция с последующей адьювантной терапией. Обзоры

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Пациентам в стадии Т1в и Т2 рака пищевода рекомендована хирургическая резекция без неоадьювантной терапии, т.к. это может вызвать негативный эффект [32]. Показания к эзофагэктомии при ранних стадиях рака пищевода включают все незавершенные EMR и все случаи неудачной эндоскопической терапии. Инвазия опухоли в субмукозу считается прямым показанием к эзофагэктомии, так как высока вероятность метастазирования в лимфатические узлы [33, 34]. Необходимо рассматривать факторы риска в зависимости от общесоматического состояния пациента, оценивать степень риска при хирургическом вмешательстве, доступную эндоскопическую инвазию, хирургический доступ при эзофагэктомии или эндоскопического лечения. Хирурги предпочитают трансхиатальный доступ, считая его альтернативой стандартной резекции [35, 36]. Показания к неоадьювантной терапии при раннем раке Эзофагэктомия остается стандартным методом лечения раннего рака. В литературе есть несколько статей о преимуществах неоадьювантной терапии при локализованном раке пищевода. Federation Francophone de la Cancarologie Digestive 9901 оценили преимущества предоперационной CRT у пациентов с локализованным (стадия I или II) раком пищевода [32]. С 2000 по 2009 гг. 195 больным проведено рандомизированное исследование в French центре: 98 пациентам выполнена только операция, 97 проведена неоадьювантная CRT. Частота послеоперационных осложнений составила 49,5% в хирургической группе и 43,9% в CRT группе (Р=0,17). 30-дневная летальность была 1,1% в хирургической группе и 7,3% в CRT группе (Р=0,054). При наблюдении в среднем в течение 5,7 лет средняя выживаемость была 43,8 в хирургической группе и 31,8 месяцев в CRT группе. Заключение: неоадьювантная CRT c cisplatin и ftoruracil не улучшает общую выживаемость, повышает послеоперационную летальность у больных со стадией I-II рака пищевода в сравнении с изолированным хирургическим вмешательством. Локализованный распространенный рак пищевода В соответствие с 7th изданием AJCC к резектабельному местно-распространенному раку пищевода относится стадия Т3–Т4 или диагностированному во-

2’2015 влечению лимфатических узлов (N+ ) [20]. К моменту диагностики большинство раков пищевода относятся к местно-распространенному раку. Традиционно при местно-распространенном плоскоклеточном раке пищевода (SCC) и аденокарциноме выполняют хирургическую резекцию. Эзофагэктомия с радикальной лимфаденэктомией является наилучшим методом лечения. Однако после операции у многих больных развивались метастазы или рецидивы. Плохие результаты после операции и анализ рецидивов заболевания привели к необходимости проведения дополнительной адьювантной терапии. Однако т.к. эзофагэктомия приводит к высокой частоте развития послеоперационных осложнений, было решено проводить неоадьювантную терапию. В некоторых случаях, и особенно при SCC, большинство онкологов оправдывают deonitine СRT в качестве первой линии лечения и оставляют операцию на второй план в качестве второй линии лечения, в случае неудачной CRT. В этих случаях операцию проводят как «эзофагэктомию спасения». Малоинвазивная эзофагэктомия (MIE) В последние десятилетия MIE стали выполнять во всем мире. 15-30% всех эзофагэктомий выполняют малоинвазивным методом [62, 63]. MIE включают несколько технологий, таких как гибридная технология, полная MIE и робот-ассистированные операции [64]. Есть немало центров, в которых выполнено более 1000 малоинвазивных операции [65]. Техника выполнения эзофагэктомии переходит от центра к центру, совершенствуется хирургический доступ, индивидуализируется физиология, опухолевая стратегия в каждом отдельном случае [66]. Совершенствуются MIE, гибридные технологии и создаются тренинговые центры. На сегодняшний день в мире насчитывается одно проспективное контролируемое исследование и несколько неконтролируемых ретроспективных опытов, сравнивающих открытую и малоинвазивную операции [67-75]. Все операции демонстрируют преимущества малоинвазивных хирургических вмешательств с учетом менее выраженной кровопотери, респираторных осложнений, более короткого времени госпитализации. В TIME опыте [67] 56 пациентам была выполнена открытая эзофагэктомия и 59 — MIE. У 16 пациентов (29%) в группе открытых эзофагэктомий развились легочные инфекции в течение 2-х недель в сравнении с 9% в малоинвазивной группе. В группе

Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова Современное лечение рака пищевода

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК открытых эзофагэктомий один больной умер от несостоятельности анастомоза, двое пациентов в малоинвазивной группе погибли от аспирации и медиастинита вследствие несостоятельности анастомоза. Несмотря на то, что продолжительность операции была значительно больше в MIE группе, чем в группе открытых эзофагэктомий, кровопотеря была меньше среди пациентов, перенесших малоинвазивную процедуру. Продолжительность госпитализации в MIE группе была значительно меньше, чем в группе открытых операций. Данные были подтверждены в других мета-анализах [68-72]. В то же время MIE не был подтвержден стандартными онкологическими критериями, такими как выживаемость, время до прогрессирования заболевания, количество пораженных лимфатических узлов. В последнем обзоре сказано о потенциальных преимуществах MIE. Были опубликованы результаты малоинвазивных операций из самых продвинутых центров [72, 73]. Наиболее интересная информация об онкологических исходах после MIE содержится в в мета-анализе Dantoc с соавт. [69, 70]. Обзор ориентирован на онкологические результаты MIE техники в сравнении с традиционной открытой операцией. При анализе данных 16 контрольных случаев были доказаны возможности хирургов выполнять адекватную лимфаденэктомию с применением MIE. Была доказана осуществимость MIE техники лимфаденэктомии, доказана хорошая визуализация операционного поля. Авторы также не выявили разницы выживаемости между открытой операцией и MIE. В Западных и Восточных центрах не было установлено статистически значимой разницы между открытой операцией и MIE. При сравнении результатов Восточных и Западных центров не было разницы в качестве лимфаденэктомии, выполненной открытым методом и MIE, не было установлено и разницы в отношении выживаемости при MIE. Не было выявлено статистической разницы в результатах хирургического лечения между открытой техникой и MIE. Необходимы рандомизированные контрулируемые исследования для определения результатов открытой операции и MIE у онкологических больных [75]. Заключение Лечение рака пищевода стало интенсивно развиваться в последние десятилетия. Хирурги выполняют операции с использованием различных доступов. До84

2’2015 стижения анестезиологии и хирургии привели к значительному снижению летальности как в Западных, так и в Восточных странах. Если сегодня смертность составляет 2-5%, то ожидается ее дальнейшее уменьшение. Внедрение малоинвазивной техники оперативного вмешательства привело к снижению числа осложнений и летальных исходов. Новая техника MIE и робот-ассистированные операции снизили частоту неудачных исходов. По эффективности гибридная техника сравнима с робот-ассистированной эзофагэктомией. Подобные высокотехнологичные операции выполняются в специализированных центрах. Литература 1. Zhang Y. Epidemiology of esophageal cancer / Y. Zhang // World J. Gastroenterol. — 2013. — 19. — P. 5598—606. 2. Talk G.W. Risk factors for esophageal cancer development / G.W. Talk // Surg. Oncol. Clin. N. Am. — 2009. — 18. — P. 469-85. 3. Hayeck T.J. The prevalence of Barrett’s esophagus in the US: estimates from a simulation model condrmed by SEER data / T.J. Hayeck, С.Y. Kong, S.J. Spechler et al. // Dis. Esophagus. — 2010. — 23. — P. 451—7. 4. Gebski V. Survival beneots from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta-analysis / V. Gebski, B. Burmeister, B.M. Smithers et al. // Lancet Oncol. — 2007. — 8. — P. 226—34. 5. Sjoquist K.M. Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated metaanalysis / K.M. Sjoquist, B.H. Burmeister, B.M. Smithers et al. // Lancet Oncol. — 2011. — 12. — P. 681—92. 6. Low D.E. Evolution in surgical management of esophageal cancer / D.E. Low // Dig. Dis. — 2013. — 31. — P. 21—9. 7. Peyre C.G. The number of lymph nodes removed predicts survival in esophageal cancer: an international study on the impact of extent of surgical resection / C.G. Peyre, J.A. Hagen, S.R. DeMeester et al. // Ann. Surg. — 2008. — 248. — P. 549—56. 8. Sell war z R.E. Clinical impact of lymphadenectomy extent in resectable esophagealcancer / R.E. Sell war z, D.D. Smith // J. Gastrointest. Surg. — 2007. — 11. — P. 1384—93. 9. Rizk N.P. Optimum lymphadenectomy for esophageal cancer / N.P. Rizk, H. Ishwaran, T.W. Rice et al. // Ann. Surg. — 2010. — 251. — P. 46—50. Обзоры

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК 10. Hulscher J.B. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus / J.B. Hulscher, J.W. van Sandick, A.G. de Boer et al. // N. Engl. J. Med. — 2002. — 347. — P. 1662—9. 11. Weber W.A. Imaging of esophageal and gastric cancer / W.A. Weber, K. Ott // Semin. Oncol. — 2004. — 31. — P. 530—41. 12. Rebollo Aguirre A.C. 18F-ouorodeoxiglucose positron emission tomography for the evaluation of neoadjuvant therapy response in esophageal cancer: systematic review of the literature / A.C. Rebollo Aguirre, C. Ramos-Font, R. Villegas Portero et al. // Ann. Surg. — 2009. — 250. — P. 247—54. 13. Piessen G. Ineffectiveness of lsF-ouorodeoxyglucose positron emission tomography in the evaluation of tumor response after completion ofneoadjuvant chemoradiation in esophageal cancer / G. Piessen, G. Petyt, A. Duhamel et al. // Ann. Surg. — 2013. — 258. — P. 66—76. 14. Young P.E. Endoscopic ultrasound does not accurately stage early adenocarcinoma or high-grade dysplasia of the esophagus / P.E. Young, A.В. Gentry, R.D. Acosta et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2010. — 8. — P. 1037—41. 15. Smith B.R. Staging accuracy of endoscopic ultrasound based on pathologic analysis after minimally invasive esophagectomy / B.R. Smith, К.J. Chang, J.G. Lee et al. // Am. Surg. — 2010. — 76. — P. 1228—31. 16. Puli S.R. Staging accuracy of esophageal cancer by endoscopic ultrasound: a metaanalysis and systematic review / S.R. Puli, J.B. Reddy, M.L. Bechtold et al. // World J. Gastroenterol. — 2008. — 14. — P. 1479—90. 17. Enzinger P.C. Esophageal cancer / P.C. Enzinger, R.J. Mayer // N. Engl. J. Med. — 2003. — 349. — P. 2241—52. 18. Das A. A comparison of endoscopic treatment and surgery in early esophageal cancer: an analysis of surveillance epidemiology and end results data / A. Das, V. Singh, D.E. Fleischer et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2008. — 103. — P. 1340—5. 19. Higuchi K. Current management of esophageal squamous-cell carcinoma in Japan and other countries / K. Higuchi, W. Koizumi, S. Tanabe et al. // Gastrointest Cancer Res. — 2009. — 3. — P. 153—61. 20. Rice T.W. Worldwide Esophageal Cancer Collaboration. Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: data-driven staging for the seventh edition of the American Joint Committee on Cancer/ International Union Against Cancer Cancer Staging

2’2015 Manuals / T.W. Rice, V.W. Rusch, H. Ishwaran et al. // Cancer. — 2010 15. — 116. — P. 3763—73. 21. Shimada H. Prediction of lymph node status in patients with superocial esophageal carcinoma: analysis of 160 surgically resected cancers / H. Shimada, Y. Nabeya, H. Matsubara et al. // Am. J. Surg. — 2006. — 191. — P. 250—4. 22. Leers J.M. The prevalence of lymph node metastases in patients with T 1 esophageal adenocarcinoma a retrospective review of esophagectomy specimens / J.M. Leers, S.R. DeMeester, A. Oezcelik et al. // Ann. Surg. — 2011. — 253. — P. 271—8. 23. van Vilsteren E.G. Stepwise radical endoscopic resection versus radiofrequency ablation for Barrett»s oesophagus with high-grade dysplasia or early cancer: a multicentre randomised trial / E.G. van Vilsteren, R.E. Pouw, S. Seewald et al. // Gut. — 2011. — 60. — P. 765—73. 24. Konda V.J. Is the risk of concomitant invasive esophageal cancer in high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus overestimated? / V.J. Konda, A.S. Ross, M.K. Ferguson et al. // Clin. Gastroenterol. Hepatol. — 2008. — 6. — P. 159—64. 25. Chennat J. Endoscopic treatment of Barrett’s esophagus: From metaplasia to intramucosai carcinoma. D’Joumo and Thomas. Current management of esophageal cancer / J. Chennat, L. Waxman // World J. Gastroenterol. — 2010. — 16. — P. 3780—5. 26. Semlitsch T. A systematic review of the evidence for radiofrequency ablation tor Barrett’s esophagus / T. Semlitsch, K. Jeitler, R. Schoeo et al. // Surg. Endosc. — 2010. — 24. — P. 2935—43. 27. Manner H. Early Barrett’s carcinoma with «low-risk» submucosal invasion: long-term results of endoscopic resection with a curative intent / H. Manner, A. May, O. Pech et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2008. — 103. — P. 2589—97. 28. Sepesi B. Are endoscopic therapies appropriate for superocial submucosal esophageal adenocarcinoma? An analysis of esophagectomy specimens / B. Sepesi, T.J. Watson, D. Zhou et al. // J. Am. Coil. Surg. — 2010. — 210. — P. 418—27. 29. Ancona E. Prediction of lymph node status in superocial esophageal carcinoma / E. Ancona, S. Rampadо, M. Cassaro et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2008. — 15. — P. 3278—88. 30. Pennathur A. Esophagectomy for T 1 esophageal cancer: outcomes in 100 patients and implications for endoscopic therapy / A. Pennathur, A. Farkas,

Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова Современное лечение рака пищевода

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК A.M. Krasinskas et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2009. — 87. — P. 1048—54. 31. Rice T.W. T2N0M0 esophageal cancer / T.W. Rice, D.P. Mason, S.C. Murthy et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2007. — 133. — P. 317—24. 32. Mariette C. Surgery alone versus chemoradiotherapy followed by surgery for localized esophageal cancer: Analysis of a randomized controlled phase ill trial FFCD 9901 / C. Mariette, J.F. Seitz, E. Maillard et al. // J. Clin. Oncol. — 2010. — 28. — abstr. 4005. 33. Endoscopic Classiocation Review Group. Update on the paris classiocation of superocial neoplastic lesions in the digestive tract // Endoscopy. — 2005. — 37. — P. 570—8. 34. Peters F.P. Histologic evaluation of resection specimens obtained at 293 endoscopic resections in Barrett’s esophagus / F.P. Peters, K.P. Brakenhoff, W.L. Curvers et al. // Gastrointest Endosc. — 2008. — 67. — P. 604—9. 35. Peyre C.G. Vagal-sparing esophagectomy: the ideal operation for intramucosai adenocarcinoma and barrett with high-grade dysplasia / C.G. Peyre, S.R. DeMeester, C. Rizzetto et al. // Ann. Surg. — 2007. — 246. — P. 665—71. 36. DeMeester S.R. New options for the therapy of Barrett’s high-grade dysplasia and intramucosai adenocarcinoma: endoscopic mucosal resection and ablation versus vagal-sparing esophagectomy / S.R. DeMeester // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — 85. — S747—50. 37. van Hagen P. Preoperative chemoradiotherapy for esophageal or junctional cancer / P. van Hagen, M.C. Hulshof, J.J. van Lanschot et al. // N. Engl. J. Med. — 2012. — 366. — P. 2074—84. 38. Ando N. Surgery plus chemotherapy compared with surgery alone for localized squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus: a Japan Clinical Oncology Group Study—JCOG 9204 / N. Ando, T. Lizuka, H. Ide et al. // J. Clin. Oncol. — 2003. — 21. — P. 4592—6. 39. Igaki H. A randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy with cisplatin and 5-ouorouracil versus neoadjuvant chemotherapy for clinical stage 11/111 squamous cell carcinoma of the thoracic esophagus (JCOG 9907) / H. Igaki, H. Kato, N. Ando et al. // J. Clin. Oncol. — 2008. — 26. — abstr. 4510. 40. Cooper J.S. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). Radiation Therapy Oncology Group / J.S. Cooper, M.D. Guo, 86

2’2015 A. Herskovic et al. // JAMA. — 1999. — 281. — P. 1623—7. 41. Kato K. Phase 11 study of chemoradiotherapy with 5-ouorouracil and cisplatin for Stage 11-111 esophageal squamous cell carcinoma: JCOG trial (JCOG 9906) / K. Kato, K. Muro, K. Minashi et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2011. — 81. — P. 684—90. 42. Stahl M. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus / M. Stahl, M. Stuschke, N. Lehmann et al. // J. Clin. Oncol. — 2005. — 23. — P. 2310—7. 43. Bedenne L. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102 / L. Bedenne, P. Michel, O. Bouche et al. // J. Clin. Oncol. — 2007. — 25. — P. 1160—8. 44. Kampschoer G.H., Nakajima T., van de Velde С.J. Changing patterns in gastric adnocarcinoma / G.H. Kampschoer, T. Nakajima, С.J. van de Velde // Br. J. Surg. — 1989. — 76. — P. 914—6. 45. Chirieac L.R. Signet-ring cell or mucinous histology alter preoperative chemoradiation and survival in patients with esophageal or esophagogastric junction adenocarcinoma / Chirieac L.R., Swisher S.G., Correa A.M. et al. // Clin. Cancer Res. — 2005. — 11. — P. 2229—36. 46. Piessen G. Signet ring cell histology is an independent predictor of poor prognosisin gastric adenocarcinoma regardless of tumoral clinical presentation / G. Piessen, M. Messager, E. Leteurtre et al. // Ann. Surg. — 2009. — 250. — P. 878—87. 47. Messager M. FREG AT working group — FREN CH. The impact of perioperative chemotherapy on survival in patients with gastric signet ring cell adenocarcinoma: a multicenter comparative study / M. Messager, J.H. Lefevre, V. Piehot-Delahaye et al. // Ann. Surg. — 2011. — 254. — P. 684—93. 48. Mariette C. О esophagogastric junction adenocarcinoma: which therapeutic approach? / C. Mariette, G. Piessen, N. Briez et al. // Lancet Oncol. — 2011. — 12. — P. 296—305. 49. Bekkar S. French Eso-Gastric Tumors Working GroupFederation de Recherche en Chirurgie. The impact of preoperative radiochemotherapy on survival in advanced esophagogastric junction signet ring cell adenocarcinoma / S. Bekkar, С. Gronnier, M. Messager et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2014. — 97. — P. 303—10. 50. Swisher S.G. Salvage esophagectomy for recurrent tumors after deonitive chemotherapy and Обзоры

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК radiotherapy / S.G. Swisher, P. Wynn, J.B. Putnam et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — 123. — P. 175—83. 51. Nakamura T. Salvage esophagectomy after deonitive chemotherapy and radiotherapy for advanced esophageal cancer / T. Nakamura, K. Hayashi, M. Ota et al. // Am. J. Surg. — 2004. — 188. — P. 261—6. 52. Smithers B.M. Outcomes from salvage esophagectomy post deonitive chemoradiotherapy compared with resection following preoperative neoadjuvant chemoradiotherapy / B.M. Smithers, M. Cullinan, J.M. Thornas et al. // Dis. Esophagus. — 2007. — 20. — P. 471—7. 53. Kim J.Y. Does the timing of esophagectomy after chemoradiation affect outcome? / J.Y. Kim, A.M. Correa, A.A. Vaporciyan et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2012. — 93. — P. 207—12. 54. Yoo С. Salvage esophagectomy for locoregional failure after chemoradiotherapy in patients with advanced esophageal cancer / С. Yoo, J.H. Park, D.H. Yoon et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2012. — 94. — P. 1862—8. 55. Meunier B. Salvage esophagectomy after unsuccessful curative chemoradiotherapy for squamous cell cancer of the esophagus / B. Meunier, J. Raoul, E. Le Prise et al. // Dig. Surg. — 1998. — 15. — P. 224-6. 56. Marks J.L. Salvage esophagectomy after failed deonitive chemoradiation for esophageal adenocarcinoma / J.L. Marks, W. Hofstetter, A.M. Correa et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2012. — 94. — P. 1126—32. 57. Tomimaru Y. Factors affecting the prognosis of patients with esophageal cancer undergoing salvage surgery after deonitive chemoradiotherapy / Y. Tomimaru, M. Yano, K. Takachi et al. // J. Surg. Oncol. — 2006. — 93. — P. 422-8. 58. Oki E. Salvage esophagectomy after deonitive chemoradiotherapy for esophageal cancer / E. Oki, M. Morita, Y. Kakeji et al. // Dis. Esophagus. — 2007. — 20. — P. 301—4. 59. D’Journo X.B. Indications and outcome of salvage surgery for oesophageal cancer / X.B. D’Journo, P. Michelet, I. Dahan et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2008. — 33. — P. 17—23. 60. Markar S.R. Assessment of short-term clinical outcomes following salvage esophagectomy for the treatment of esophageal malignancy: systematic review and pooled analysis / S.R. Markar, A. Karthikesalingam, M. Penna et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2014. — 21. — P. 922-31.

2’2015 61. Теoh A.Y. Functional performance and quality of life in patients with squamous esophageal carcinoma receiving surgery or chemoradiation: results from a randomized trial / A.Y. Теoh, P.W. Yan Chiu, T.C. Wong et al. // Ann. Surg. — 201l. — 253. — P. l—5. 62. Boone J. International survey on esophageal cancer: part 1 surgical techniques / J. Boone, D.P. Livestro, S.G. Elias et al. // Dis. Esophagus. — 2009. — 22. — P. 195—202. 63. National Оesophago-Gastric Cancer Audit 2010. An Audit of the Care Received by People with OesophagoGastric Cancer in England and Wales. Third Annual Report. Available online: http://www.augis.Org/pdf/N HS-1C-O G С-Audit-2010-interactive.pdf 64. Decker G. Minimally invasive esophagectomy for cancer / G. Decker, V. Coosemans, P. De Leyn et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2009. — 35. — P. 13—20. 65. Luketich J.D. Outcomes after minimally invasive esophagectomy: review of over 1,000 patients / J.D. Luketich, A. Pennathur, O. Awais et al. // Ann. Surg. — 2012. — 256. — P. 95—103. 66. Javidfar J. The use of a tailored surgical technique for minimally invasive esophagectomy / J. Javidfar, M. Bacchetta, J.A. Yang et al. // J. Thorac. Сardiovasc. Surg. — 2012. — 143. — P. 1125—9. 67. Biere S.S. Minimally invasive versus open oesophagectomy for patients with oesophageal cancer: a multicentre, open-label, randomised controlled trial / S.S. Biere, M.E. van Berge Henegouvven et al. // Lancet. — 2012. — 379. — P. 1887-92. 68. Biere S.S. Minimally invasive versus open esophagectomy for cancer: a systematic review and meta-analysis / S.S. Biere, M.A. Cuesta, D.L. van der Peet // Minerva Chir. — 2009. — 64. — P. 121—33. 69. Dantoc M.M. Evidence to support the use of minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: a meta-analysis / M.M. Dantoc, M.R. Cox, G.D. Eslick // Arch. Surg. — 2012. — 147. — P. 768—76. 70. Dantoc M.M. Does minimally invasive esophagectomy (MIE) provide for comparable oncologic outcomes to open techniques? A systematic review / M.M. Dantoc, M.R. Cox, G.D. Eslick // J. Gastrointest Surg. — 2012. — 16. — P. 486—94. 71. Watanabe M. Minimally invasive esophagectomy for esophageal cancer: an updated review / M. Watanabe, Y. Baba, Y. Nagai et al. // Surg. Today. — 2013. — 43. — P. 237—44. 72. Lagarde S.M. Evidence-based surgical treatment of esophageal cancer: overview of high quality studies /

Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова Современное лечение рака пищевода

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК S.M. Lagarde, В.С. Vrouenraets, L.P. Stassen et al. // Ann. Thorac. Surg. — 2010. — 89. — P. 1319—26. 73. Low D.E. Esophagectomy — it’s not just about mortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer / D.E. Low, S. Kunz, D. Schembre et al. // J. Gastrointest Surg. — 2007. — 11. — P. 1395—402. 74. Briez N. Open versus laparoscopically-assisted oesophagectomy for cancer: a multicentre

2’2015 randomised controlled phase III trial — the M1RO trial / N. Briez, G. Piessen, F. Bonnetain et al. // BMC Cancer. — 2011. — 11. — P. 310. 75. van der Sluis P.C. Robot-assisted minimally invasive thoraco-laparoscopic esophagectomy versus open transthoracic esophagectomy for resectable esophageal cancer, a randomized controlled trial (ROBOT trial) / P.C. van der Sluis, J.P. Ruurda, S. van der Horst et al. // Trials. — 2012. — I3. — P. 230.

Обзоры

Клинический случай

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ УЛЬТРАСОНОГРАФИЯ ПРИ РАННЕМ РАКЕ ЖЕЛУДКА А.И. Иванов1,2, В.Ю. Муравьев1,2 ¹ ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань. ² ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань.

ENDOSCOPIC ULTRASONOGRAPHY FOR EARLY GASTRIC CANCER A.I. Ivanov1,2, V.Yu. Muraviyov1,2 ¹ Tatarstan Cancer Center, Kazan ² Kazan State Medical Academy, Kazan Иванов Алексей Игоревич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, эндоскопической и общей хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия»; врач-эндоскопист ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» 420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-27-70, e-mail: a.i.ivanov@inbox.ru Ivanov A.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endoscopy, endoscopic and general surgery of the Kazan State Medical Academy; endoscopist of the Tatarstan Cancer Center 29 Sibirskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420029, tel. (843) 519-27-70, e-mail: a.i.ivanov@inbox.ru Реферат. Представлены результаты проведения эндоскопической ультрасонографии желудка. Результаты стадирования раннего рака желудка. Ключевые слова: эндосонграфия. Abstract. The results of endoscopic ultrasonography stomach. Results cancer staging and definition of early gastric cancer. Key words: endosonography, cancer.

Клинический случай № 1 Пациентка направлена из городской поликлиники с диагнозом: Язва желудка. В условиях Республиканского клинического онкологического диспансера проведена диагностическая видеогастродуоденоскопия с биопсией. Заключение ВЭГДС: в нижней трети тела желудка по большой кривизне выявлен участок приподнятой слизистой в диаметре 18-20 мм с депрессией в центре. Рельеф слизистой на этом участке нарушен. При инструментальной пальпации участок приподнимается над окружающими тканями. Диагноз: Ранний рак желудка. Приподнятый тип с изъязвлением (рис. 1, 2). Проведена биопсия, для гистологического и цитологического исследования ранней карциномы. Результат цитологического исследования: Аденокарцинома. Результат патологогистологического исследования № 270869066: хронический гастрит. Тяжелая

дисплазия слизистой желудка. После проведения видеогастродуоденоскопии для определения глубины инвазии назначена эндоскопическая ультросонография. ЭУС: в ранее описанном месте выявлено гипоэхогенное образование 20 мм., поражающее слизистый слой до мышечной пластинки. Инвазии в подслизистый слой не выявлено. Поражения парагастральных лимфатических узлов не выявлено. Заключение: Рак желудка Т1N0 (рис. 3, 4). Выставлен клинический диагноз: C16.2-ЗНО тела желудка, Са желудка T1N0M0. Пациенту разъяснен диагноз, тактика лечения и предложено два вида лечения: — эндоскопическое удаление образования; — резекция желудка. Совместно принято решение о выполнении резекции желудка. Операция: субтотальная дистальная резекция желудка Бильрот - II с брауновским соустьем. ЛАЭ D2. Удаленный макропрепарат: инфильтративно-

А.И. Иванов, В.Ю. Муравьев Эндоскопическая ультрасонография при раннем раке желудка

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 1. Ранний рак желудка

Рис. 2. Ранний рак желудка (осмотр в режиме NBI)

Рис. 3.

Рис. 4.

язвенная опухоль желудка, размерами около 2х2 см в нижней трети тела по большой кривизне. Лимфатические узлы не подозрительны на метастатическое поражение. Результат планового гистологического исследования: умереннодифференцированная аденокарцино-

ма желудка. Опухолевый рост в пределах слизистой оболочки. В резекционных линиях желудка, в двух лимфатических узлах и большом сальнике, опухолевого роста нет. Пациентка наблюдается в течение 12 месяцев, данных за рецидив рака желудка нет.

Рис. 5.

Рис. 6.

Клинический случай

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Рис. 7.

Рис. 8.

Рис. 9.

Рис. 10.

Клинический случай № 2 Пациент В., 69 лет. Находится на диспансерном учете в РКОД МЗ РТ с диагнозом: Рак прямой кишки Т2N0M0, состояние после внутрибрюшной резекции прямой кишки (май 2011). Рак предстательной железы Т2N0M0. Ремиссия на фоне гормональной терапии. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадия. Риск 2. Хроническая сердечная недостаточность 1. Хронический пиелонефрит, латентное течение. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. При выполнении плановой ВЭГДС выявлена очаговая гипертрофия 20х12 мм. Эндоскопически: Ранний рак желудка. Приподнятый тип (рис. 5, 6). Проведена биопсия для гистологического и цитологического исследования. Учитывая данные ВЭГДС, назначено проведение эндоскопической ультрасонографии (рис. 7).

Результат эндосонографии: выявлено гипоэхогенное образование размерами 12 мм, поражающее слизистую без инвазии в подслизистый слой. Увеличенных парагастральных лимфатических узлов не выявлено.

Рис. 11.

А.И. Иванов, В.Ю. Муравьев Эндоскопическая ультрасонография при раннем раке желудка

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК Заключение: Рак желудка Т1N0. Результат цитологического исследования: резко выраженная пролиферация покровно-ямочного эпителия по типу тяжелой дисплазии. Встречаются скопления полиморфных голоядерных клеток. Цитологически исключить малигнизацию нельзя. Результат гистологического исследования: Тяжелая дисплязия эпителия желез во всех взятых кусочках слизистой желудка с папиллярными разрастаниями. Выставлен клинический диагноз: C16.2-ЗНО тела желудка, Са желудка T1N0M0. Пациенту разъяснен диагноз, ввиду наличия большого количества сопутствующих заболеваний, после консилиума принято решение о выполнении эндоскопического удаления образования. Проведена петлевая эндоскопическая мукозэктомия. Макропрепарат (рис. 8). После удаления

2’2015 проведено срочное гистологическое исследование. Заключение: инвазивный рак. По резекционным линиям ракового роста нет. Через 1 сутки после удаления проведена ВЭГДС (рис. 9). Риска кровотечения нет. Пациент выписан на амбулаторное долечивание. Результат планового гистологического исследования: в слизистой желудка высокодифференцировная аденокарцинома. По резекционным линиям ракового роста и инвазии в подслизистый слой нет. Через 1 месяц после проведения эндоскопической мукозэктомии плановый эндоскопический осмотр. В месте удаленного образования выявлен поверхностный рубец. При гистологическом и цитологическом исследовании данных за продолженный рост нет (рис. 10, 11). Пациент наблюдается в течение 26 месяцев данных за рецидив рака желудка нет.

Клинический случай

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник» Научно-практический журнал «Поволжский онкологический вестник» является регулярным печатным изданием, выходит 4 раза в год. Публикует научные статьи по проблемам онкологии и здоровья населения. В журнале публикуются передовые, оригинальные статьи по экспериментальным исследованиям, краткие сообщения, заметки из практики, сообщения о юбилярах. Принятые к рассмотрению рукописи направляются на рецензирование внешним рецензентам. Окончательное решение о публикации статьи принимается редакционной коллегией и советом с учетом мнения рецензентов. Статьи принимаются с ходатайством организации, которую представляет автор (авторы). Научные работы аспирантов публикуются бесплатно. Общие правила. Рукопись должна быть представлена в 2 экземплярах на белой бумаге формата А4. Поля сверху и снизу — 2 см, справа — 2 см, слева — 3 см, шрифт Times New Romаn, размер шрифта (кегль) — 14 пунктов, через 1,5 интервала в программе Word. Каждая часть рукописи печатается на отдельной пронумерованной странице, на последней странице — подписи всех авторов. Электронный вариант статьи прилагается в обязательном порядке, форма представления — компакт-диск без повреждений. Объем статьи: оригинальные статьи, обзор, лекции — 10—12 страниц; историко-медицинские статьи — 5—6 страниц; краткие сообщения, заметки из практики — 3—4 страницы машинописного текста. Авторы должны хранить копии всего представленного материала. Титульный лист. Первая страница рукописи (титульный лист) должна содержать: • копирайт ©; • индекс УДК; • название статьи на русском и английском языках; • фамилию, имя и отчество каждого из авторов с указанием высшей из имеющихся у них академических степеней (званий) на русском и английском языках; • место работы каждого из авторов, должность и контактную информацию (электронная почта, телефон с кодом города) на русском и английском языках; • фамилию, имя, отчество и адрес автора, ответственного за ведение переписки, контактные телефоны, адрес электронной почты на русском и английском языках. Реферат включает следующие сведения: • предмет, тему, цель работы; • метод или методологию проведения работы;

• результаты работы; • область применения результатов; • краткие выводы. Все аббревиатуры в реферате нужно раскрывать (несмотря на то, что это будет сделано в основном тексте статьи). Следует также представить английский текст реферата, который должен быть идентичен русскому тексту. Во избежание искажения основных понятий желательно привести соответствующие английские термины. Это особенно важно, когда приводятся названия особых заболеваний, синдромов, упоминаются авторы или конкретные методы. Ключевые слова (от 3 до 10) на русском и английском языках помещаются под рефератом. Текст. Оригинальные статьи должны иметь следующую структуру: • введение; • материал и методы; • результаты и их обсуждение; • выводы; • список литературы. Обзоры и лекции разбиваются на разделы по усмотрению автора, краткие сообщения на разделы не разбиваются. В тексте не допускаются сокращения. Названия нозологических форм представляются в соответствии с Международной классификацией десятого пересмотра. Таблицы. Все таблицы должны быть упомянуты в тексте. Каждая таблица печатается на отдельной странице через 1,5 интервала и нумеруется соответственно первому упоминанию ее в тексте. Каждый столбец (колонка) должен иметь короткий заголовок (в нем могут быть использованы сокращения, аббревиатуры). Разъяснения терминов, аббревиатур помещаются в сноске (примечаниях), а не в названии таблиц. Для сноски применяется символ «*». Если используются данные из другого опубликованного или неопубликованного источника, должно быть полностью приведено его название. Иллюстрации. Все иллюстрации — рисунки, диаграммы, фотографии нумеруются и представляются в черно-белом или цветном изображении. В тексте должна быть ссылка на соответствующий рисунок. Принимаются растровые иллюстрации в виде отдельных файлов в формате tif или jpg, разрешением не менее 300 dpi. Названия и детализированные изменения должны содержаться в подписях к иллюстрациям, а не на самих иллюстрациях.

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Каждая фотография должна иметь приклеенный сзади ярлычок, содержащий номер рисунка, фамилию автора и обозначение верха. Если рисунки ранее уже публиковались, укажите оригинальный источник и представьте письменное разрешение на их воспроизведение от держателя прав на публикацию. Разрешение требуется независимо от автора или издателя, за исключением документов, находящихся в общественном владении. Ссылки, список литературы. Ссылки в тексте статьи даются в квадратных скобках, с номерами в соответствии с пристатейным списком литературы. Не следует ссылаться на резюме докладов (аbstrаcts), на «неопубликованные наблюдения» и «личные сообщения». Ссылки на статьи, принятые в печать, но еще неопубликованные, допустимы; укажите журнал и добавьте «в печати» (in press). Информация из рукописей, представленных, но еще не принятых в печать, должна обозначаться в тексте как «неопубликованные наблюдения» (в скобках). Ссылки должны быть сверены автором (авторами) с оригинальными документами. Список литературы размещается в конце статьи и включает библиографическое описание всех работ, которые цитируются в тексте статьи.

Список литературы должен быть напечатан через 1,5 интервала после текста статьи под заголовком «Литература». В списке все работы перечисляются в алфавитном порядке (сначала работы отечественных авторов, затем иностранных). Работы отечественных авторов, опубликованные на иностранных языках, помещаются по алфавиту среди работ иностранных авторов. Работы иностранных авторов, опубликованные на русском языке, помещают по алфавиту среди работ отечественных авторов. Список литературы оформляется в соответствии с ГОСТ 7.1-2003. Материалы просим направлять в редакцию журнала по адресу, а также обязательно дублировать по электронной почте: 420029, Казань, Сибирский Тракт, 29, Клинический онкологический диспансер, каб. 1-20. Редакция журнала «Поволжский онкологический вестник», Бурмистрову М.В. Тел/факс: 8 (843) 525-73-97 e-mail: oncovestnik@mail.ru

Пример оформления титульного листа статьи © В.И. Орлов, Е.А. Бабина, З.П. Сидорова, 2011 УДК 616.33-006.6 В.И. Орлов, Е.А. Бабина, З.П. Сидорова ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, г. Москва

СМЕРТНОСТЬ НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА ПРИ РОЖДЕНИИ Ответственный автор Орлов Валерий Иванович — докт. мед. наук, профессор, руководитель детского отделения Научного центра здоровья детей, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр.1, тел. (495) 438-00-71, e-mail: orlov@mail.ru Соавторы Бабина Елена Анатольевна — докт. мед. наук, профессор, зам. директора Научного центра здоровья детей, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр.1, тел. (495) 438-00-71, e-mail: babina@mail.ru Сидорова Зинаида Петровна — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник отдела медико-социальных исследований Научного центра здоровья детей, 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2, стр.1, тел. (495) 438-00-71, e-mail: sidorova@mail.ru Реферат. Представлены результаты анализа данных официальной статистики о рождении и смерти новорожденных с экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ) в Российской Федерации и ее субъектах. Установлено сокращение как абсолютного числа рождений детей указанной весовой категории, так и их доли среди всех родившихся живыми и мертвыми. Перинатальная смертность новорожденных с ЭНМТ снижается за 94

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

счет ранней неонатальной смертности и в меньшей степени за счет снижения мертворождаемости. Показаны пути и причины нарушения регистрации рождений и смерти среди детей данной группы. Представлены результаты экспертной оценки уровня младенческой смертности с учетом новорожденных с ЭНМТ, проведенной с использованием различных методов. Ключевые слова: новорожденные, экстремально низкая масса тела при рождении, смертность, мертворождаемость. V.I. Orlov, Y.A. Babina, Z.P. Sidorova Scientific Center of the Children health under the RAMS, Moscow

DEATH RATE OF NEWBORNS WITH EXTREMELY LOW BIRTH BODY WEIGHT Main author Orlov V.I. — D. Med.. Sc., Professor, Head of the children's department of the Scientific Center of the Children Health, 2 Lomonosov Prospect St., bld.1, Moscow, Russian Federation, 119991, tel. (495) 438-00-71, e-mail: orlov@ mail.ru Co-authors Babina E.A. — D. Med.. Sc., Professor, Deputy. Director of Scientific Center of the Children Health, 2 Lomonosov Prospect St., bld.1, Moscow, Russian Federation, 119991, tel. (495) 438-00-71, e-mail: babina@mail.ru Sidorova Z.P. — PhD, Senior Researcher at the Department of Medical and Social Research of Scientific Center of the Children Health, 2 Lomonosov Prospect St., bld.1, Moscow, Russian Federation, 119991, tel. (495) 438-00-71, e-mail: sidorova@mail.ru Abstract. The results of official statistics data analysis on birth and death of newborns with extremely low birth body weight (ELBW) in Russian Federation and its regions are presented. The reduction of both absolute number of children’s births of the given weight category, and their share among all born alive and dead is established. Perinatal death rate of newborn with ELBW is low due to early neonatal death rate and to a lesser extent due to reduction of dead birth rate. The ways and reasons of birth and death registrations disturbances among the children of the given group are shown. The results of expert assessment of infant death rate level with due regard to newborns with ELBW, carried out with the use of various methods are presented. Key words: newborns, extremely low birth body weight, death rate, dead birth rate.

Примеры библиографических записей документов Книга одного автора Низамов, И.Г. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности и оптимизация управления охраной здоровья трудовых коллективов / И.Г. Низамов. — Казань, 1993. — 143 с. Горячев, Н.А. Консервативная эндодонтия: практ. руководство / Н.А. Горячев. — Казань: Медицина, 2002. — 140 с. Книга двух авторов Зыятдинов, К.Ш. Очерки истории медицины Татарстана (до 1917 г.) / К.Ш. Зыятдинов, Я.Г. Павлухин. — Казань: Медицина, 2005. — 35 с.

Книга трех авторов Чечулина, О.В. Медико-социальные факторы осложнений беременности, родов и состояния здоровья плода у юных женщин / О.В. Чечулина, И.Г. Низамов, Е.В. Уварова. — Казань: Акварель-принт, 2006. — 144 с. Книга четырех авторов Современная терапия герпесвирусных инфекций: рук. для врачей / В.А. Исаков, С.А. Сельков, Л.К. Мошетова, Г.М. Чернакова; НИИ акуш. и гинекол. им. Д.О. Отта (Санкт-Петербург), Роc. мед. акад. последиплом. образования (Москва). — СПб; М.: [б. и.], 2004. — 167 с.

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

2’2015

Книга, имеющая более четырех авторов Казанский государственный медицинский университет (1804—2004 гг.): заведующие кафедрами и профессора: биограф. словарь / В.Ю. Альбицкий, М.Э. Гурылева, Н.Х. Амиров [и др.]; под ред. В.Ю. Альбицкого, Н.Х. Амирова; М-во здравоохранения Рос. Федерации. — Казань: Магаpиф, 2004. — 472 с. Материалы конференций, совещаний, семинаров

Татарстан, Казан. гос. мед. акад., Респ. станция переливания крови Минздрава РТ; сост.: Е.А. Сидорук, Э.Р. Хамидуллина, Л.Н. Сибгатуллина. — Казань: Медицина, 2004. — 94 с. Автореферат диссертации Токовая, Е.И. Раннее нервно-психическое развитие детей, родившихся глубоконедоношенными: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.И. Токовая. — М., 2002. — 24 с. Диссертация

Вопросы реализации национального проекта «Здоровье» в области медико-социального обеспечения экономически активного населения: материалы межрег. науч.-практ. конф., Казань, 23 нояб. 2006 г. / под ред. И.Г. Низамова. — Казань: Медицина, 2006. — 230 с.

Балеева, Л.В. Течение хронической сердечной недостаточности, осложненной фибрилляцией предсердий: дис. ... канд. мед. наук / Л.В. Балеева. — Казань, 2004. — 136 с. Статья одного, двух и трех авторов

Учебное пособие Из книги Учебное пособие по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии детского возраста: учеб. пособие для студентов, обучающихся по специальности 040400 — Стоматология / М-во здравоохранения РФ; под ред. Б.Н. Давыдова. — Тверь: Триада, 2004. — 282 с. Основы социальной профилактики наркотической зависимости несовершеннолетних, находящихся в трудной жизненной ситуации: учеб.-метод. пособие: в 2 ч. / А.М. Карпов, Н.Н. Исланова, В.В. Герасимова, Л.П. Трошина; под общ. ред. К.Н. Новиковой. — Казань: Отечество, 2003. — Ч. 1. — 104 с. Сборник различных материалов Опыт применения рибомунила в России: сб. науч. тр. / Рос. мед. акад. последиплом. образования; под ред. Н.А. Коровиной. — М.; Ковров: Бэст-В, 1996. — 69 с.

Латыпов, А.Л. Исследование электрической активности паравертебральных мышц при экспериментальном сколиозе у крыс / А.Л. Латыпов, И.И. Шайхутдинов, А.М. Еремеев // Проблемы физиологии двигательного аппарата. — Казань, 1992. — С. 146—152. Из ежегодников Козловская, С.Г. Рациональное питание рабочих старшего возраста / С.Г. Козловская, Ю.Г. Григорьев, Т.М. Семесько // Геронтология и гериатрия: ежегодник. — Киев, 1988. — С. 121—126. Шамухамедова, Л.Ш. Эпидемиология, клиника, профилактика чесотки: сб. науч. тр. / Л.Ш. Шамухамедова; Ташк. гос. мед. ин-т; отв. ред. В.А. Аковбян // Вопросы патогенеза и терапии кожных и венерических заболеваний. — Ташкент, 1989. — С. 58—61. Из материалов конференций

Анналы: сб. ст. / Рос. науч. центр хирургии РАМН; науч. ред. Н.О. Миланов. — М.: РНЦХ, 1992. — Вып. 13. — 142 с. О донорстве крови: метод. пособие для мед. работников, организаторов и пропагандистов донорского движения / М-во здравоохранения Респ. 96

Богданова, Р.Ф. Анкетирование больных как способ выявления комплаенса / Р.Ф. Богданова, Л.Л. Фомина, Л.Л. Богданова // Здоровье населения и проблемы управления региональным здравоохранением: материалы юбилейной конф., посвящ. 75-летию кафедры общественного здоровья, экономики и управ-

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ления здравоохранением, 25 дек. 2001 г. 2001. — С. 25—26.

2’2015 Казань,

Миргазизов, М.З. Измеритель координат в трехмерном пространстве: тезисы / М.З. Миргазизов, Э.К. Скворцов // Материалы конф., посвящ. 70-летию Общества стоматологов и 100-летию со дня рождения профессора Е.А. Домрачевой. — Казань, 1992. — С. 101—103. Ефремов, Е.А. Пути совершенствования службы скорой и неотложной медицинской помощи населению в условиях г. Казани: тез. докл. Респ. науч.-практ. конф., г. Казань, 29—30 нояб. 1988 г. / Е.А. Ефремов; ред. Х.С. Хамитов, М.М. Гимадеев // Влияние солнечной активности, климата, погоды на здоровье человека и вопросы метеопрофилактики. — 1988. — Т. 1. — С. 94—95. Статья из газеты Антипенко, Н. Модернизация за свой счет: о здравоохранении / Н. Антипенко // Медицинская газета. — 2004. — 9 июля. — С. 4. Статья из журнала Статья одного автора Садыкова, Т.И. Сезонные закономерности амбу-

латорно-поликлинического обслуживания девушекподростков / Т.И. Садыкова // Общественное здоровье и здравоохранение. — 2006. — № 1. — С. 10—14. Статья двух авторов Середа, В.П. Эффективность небулизированного будесонида в терапии обострений бронхиальной астмы: проспективное, контролируемое исследование / В.П. Середа, А.С. Свистов // Аллергология. — 2004. — № 2. — С. 17—23. Статья трех авторов Латышевская, Н.И. Гендерные различия в состоянии здоровья и качестве жизни студентов / Н.И. Латышевская, С.В. Клаучек, Н.П. Москаленко // Гигиена и санитария. — 2004. — № 1. — С. 51—54. Статья четырех авторов Терапия гипертонической болезни блокаторами кальциевых каналов пролонгированного действия / О.Г. Смоленская, С.Л. Клейнер, Н.Ю. Ставрова, В.Н.Силакова // Кардиология. — 2004. — Т. 44, № 5. — С. 59—62. Статья, имеющая более четырех авторов Характеристика демографических процессов в городе Новополоцке / П.А. Чеботарев, Н.И. Апросюхина, В.В. Яскевич [и др.] // Гигиена и санитария. — 2004. — № 3. — С.17—19.

Правила оформления статей для авторов журнала «Поволжский онкологический вестник»

2’2015

ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК