Praxis aktuell
Ultraschall-Vereinbarung Stichprobenprüfung der ärztlichen Dokumentation Die zum 1. April 2009 in Kraft getretene Ultraschall-Vereinbarung regelt u. a., welche Inhalte (Indikation, Befund, Diagnose, etwaige Konsequenzen) aus der Routinedokumentation mindesten hervorgehen müssen (siehe § 10 Abs. 2 ff). Diese Angaben werden einschließlich der dazugehörigen Bilddokumentation hinsichtlich der Nachvollziehbarkeit und Vollständigkeit im Rahmen von Stichprobenprüfungen durch die Kassenärztliche Vereinigung überprüft (§ 11 der Ultraschall-Vereinbarung). Die Qualitätssicherungskommission „Sonographie“ weist noch einmal auf die Beurteilungskriterien der schriftlichen und bildlichen Dokumentation hin. Aus der ärztlichen Dokumentation müssen hervorgehen: • Patientenidentität (Name und Alter) • Untersucheridentifikation • Untersuchungsdatum • Fragestellung bzw. Identifikation der Untersuchung • ggf. eingeschränkte Untersuchungsbedingungen bzw. Beurteilbarkeit • organspezifische Befundbeschreibung, außer bei Normalbefunden
• (Verdachts-)Diagnose • abgeleitete diagnostische und / oder therapeutische Konsequenzen und / oder abgeleitetes anderweitiges Vorgehen Die Bilddokumentation muss mindestens umfassen: • die Inhalte nach Anlage III Nummer 6 der UltraschallVereinbarung • bei Normalbefund: Darstellung von einer oder mehreren geeigneten Schnittebenen zur Belegung des Normalbefundes im Sinne der Fragestellung (nur bei B-Modus) • bei pathologischem Befund: Darstellung in 2 Schnittebenen oder – wenn dies nicht möglich ist – in einer Schnittebene (nur bei B-Modus) Hinweis: Die schriftliche Dokumentation im Rahmen der Schwangerschaftsbetreuung erfolgt entsprechend der Mutterschafts-Richtlinien. Die schriftliche Dokumentation der sonographischen Früherkennungs-Untersuchung der Säuglingshüfte hat gem. Anlage V der Ultraschall-Vereinbarung zu erfolgen. Ansprechpartner: Fachbereich Qualitätssicherung Frau C. Hinze, Tel. 0331/23 09 319 AUSGABE 2 / 2010 | Seite 19