Revista de la Facultad de Ciencias Médicas by Paola Ipiales

La Investigaci贸n y la Universidad

La Investigación y la Universidad En este número de la revista de la Facultad de Ciencias Médicas, es importante reflexionar sobre la investigación como parte del quehacer universitario, concibiéndole como un proceso de aprendizaje, de carácter riguroso, que permite ampliar el conocimiento científico para contribuir al desarrollo del país. En el informe del CONESUP entregado a la Asamblea Nacional, se señala que básicamente 11 Universidades tienen consolidada la investigación, en tanto que alrededor de 41 Universidades no superan la nota de 7/25 y 15 de las Universidades no tienen calificación; sencillamente no hacen investigación. Esta situación es muy grave para un país que quiere dejar la pobreza e inequidad, cuando sus Universidades no están aportando con la investigación. La Universidad debería ser un espacio en donde se produzca el conocimiento que contribuya a tomar decisiones, erigir teorías, para resolver problemas de la sociedad. Para impartir la docencia de manera integral deberíamos investigar y disponer de información de nuestra realidad, esto nos obliga a definir líneas de investigación que sean el marco referencial para trabajar en propuestas de proyectos o programas de investigación que aborden temas trascendentes. La Facultad ha contribuido con investigación epidemiológica y clínica, aportando información sobre la prevalencia, frecuencia e intervenciones terapéuticas en enfermedades que afectan a la población. En los estudios han participado docentes y estudiantes de posgrados, especialmente de maestrías y diplomados, también han tomado parte varios docentes en los concursos proyectos de la DIUC y del VLIR, constituyéndose en una experiencia muy enriquecedora. Igualmente hemos desarrollado procesos de capacitación en investigación, principalmente en la parte metodológica, con maestrías y diplomados que permiten proponer proyectos y programas de investigación. Ahora, requerimos impulsar propuestas de investigación de mayor alcance en base a las líneas de investigación planteadas en los foros nacionales y universitarios; necesitamos crecer, madurar, que nos permita avanzar en la construcción de una comunidad de investigadores. Se deben hacer alianzas con otras instituciones como el Ministerio de Salud Pública, las ONG, la OPS para impulsar proyectos conjuntos, por ejemplo en Atención Primaria en Salud. No podemos descuidar tampoco la investigación educativa que nos posibilite una profunda reforma académica con amplio conocimiento de la realidad educativa. La Investigación es fundamental para la universidad, para el país, pero necesitamos romper dificultades para un mejor desarrollo, se deben obtener incentivos y recursos económicos desde el Estado. Si avanzamos en estos propósitos, tendremos en el futuro una comunidad de investigadores que continuamente generen ciencia; cumpliendo las recomendaciones del caso, se pueda publicar en la revista de la Facultad con los rigores metodológicos, asistiendo al desarrollo del Estado, que permita cimentar una sociedad con acceso a los servicios de salud, con equidad y proyección social. Dr. Sergio Guevara Presidente Comisión Publicaciones

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Comisión de Publicaciones Dr. Sergio Guevara Pacheco, Presidente de la Comisión Dr. Rubén Solís Cabrera Lcda. Augusta Iturralde Aguilar Dr. Holger Dután Erráez Dr. Gabriel Tenorio Salazar

Comité Editorial Local Dr. Gustavo Vega Delgado Dr. Marco Carrión Calderón Dr. Jaime Moreno Aguilar

Comité Editorial Nacional Dr. Enrique Terán Torres Dr. Edmundo Esteves Montalvo Dr. Jaime Breilh Paz y Miño Dr. César Hermida Bustos

Miembros del H. Consejo Directivo

Dr. Arturo Quizhpe P. Dr. Sergio Guevara P. Dr. José Cabrera V. Dr. Jorge Barzallo S. Lcda. Carmen Cabrera C. Dr. Carlos Daquilema M. Srta. Lorena Sacoto A. Srta. Verónica Puga B. Sr. Armando Pinos M. Sr. Juan Pozo P. Lcda. María Merchán Lcda. Silvia Sempértegui L. Dr. Jaime Abad V. Sr. Esteban Marín C. Sr. Paúl Romero Sr. Alejandro Cañar Sr. Patricio Mora R.

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Decano Subdecano Primer Vocal Principal Segundo Vocal Principal Primer Vocal Suplente Segundo Vocal Suplente Representante Estudiantil Representante Estudiantil Representante Estudiantil Representante Estudiantil Directora de la Escuela de Enfermería Directora de la Escuela de Tecnología Médica Director de la Escuela de Medicina Presidente de la Asociación Escuela de Medicina Presidente de la Asociación Escuela de Tecnología Médica Presidente de la Asociación Escuela de Enfermería Presidente de la Asociación Interna de Empleados y Trabajadores de la Facultad de Ciencias Médicas

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD DE CUENCA Diseño de portada y diagramación: Brusher Corp. Dis. John Calle Tapia 097 743145 VOLUMEN: 29 No. 31 MARZO 2009 ISSN: 1390-4450

Editorial. La Investigación y la Universidad

Validación del ecofast en trauma abdominal. Hospital Vicente Corral, Cuenca 2007

Sergio Guevara P.

Johnny Astudillo, Francisco Figueroa, Iván Orellana, Jaime Criollo

Tratamiento de la Osteoartrosis de manos sintomática con glucosamina y condroitin sulfato versus acetaminofen. Cuenca

Sergio Guevara P., Astrid Feicán A., Ricardo Barceló

Características de Prescripción Antibacteriana en hospitales públicos de la provincia del Azuay

Marco Ojeda O., Fanny Coronel, Elizabeth de la Cruz, Diego Vivar, Andrés Garate, Paola Orellana, Andrea Muñoz

Trauma, diez años de experiencia, Hospital Vicente Corral Moscoso Rubén Astudillo,, Juan Carlos Salamea, Paola Crespo, Pablo Salamea

Estudio del Perfil Suicida en pacientes que acuden al Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca, 2007

23 31

Guido Pinos A., Ismael Morocho M.

Implante de Nueve Stents Farmacológicos para el Tratamiento de una paciente diabética con enfermedad coronaria multiarterial

Quizhpe Arturo Ricardo, Galo Maldonado, Alexandre Abizaid, José de Ribamar Costa Jr, Paulo Márcio Sousa Nunes, Fausto Feres, Rodolfo Staico, Luiz Alberto Mattos , Amanda Sousa, J. Eduardo Sousa

En busca de nuevos paradigmas en la formación de profesionales de la salud Fernando Castro C., Dénise Solíz C., Elizabeth Medina R.

Reflexiones en Torno al Bicentenario ¿Qué ha dado América Latina y el Caribe al mundo?

41 47

Gustavo Vega D.

Depresión y Factores Asociados en Adolescentes de colegios urbanos de la ciudad de Cuenca, Mayo-Octubre del 2007

Julio Jaramillo O.

Anestesia con Remifentanil + Fesflurano vs Fentanil + Fesflurano para colecistectomía laparoscópica

Jorge Barzallo S. y Carlos Flores D.

Tendencias de la Investigación en el postgrado Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. 1986 – 2007

Jaime Morales, Carla Morales, Diego Velasco

Validación de un Test de ureasa para diagnóstico de Helicobacter Pylori (h.p) en comparación con el Clotest y en Referencia a la Histología

Gustavo Calle A., Telmo Galindo V.

Caso Clínico: Colestasis Intrahepática del embarazo más Sepsis Jaime Ñauta B.

Adherencia a la terapéutica farmacológica en pacientes hipertensos del Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS. Cuenca 2007

78 82

Dr. Fray Martínez Reyes

Papel de la Testosterona en el envejecimiento y sexualidad Dr. Jaime Abad Vázquez

Formar al Intelectual con Conciencia Social es la primera gran Misión de la Universidad. Gustavo Vega D.

Libros recomendados. LA ESCAFANDRA Y LA MARIPOSA. Holger Dután

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

95 100 102

Validación del Ecofast en Trauma Abdominal Hospital Vicente Corral Cuenca 2007 Johnny Astudillo • Francisco Figueroa •• Iván Orellana ••• Jaime Criollo ••••

Resumen

Abstract

Objetivo.

Objetive.

Validar el ECOFAST como prueba diagnóstica para detección de líquido libre en trauma abdominal como criterio para laparotomía.

The main objetive is to prove that the ECOFAST is a method to detected free liquid in a abdominal trauma for laparotomy criteria.

Materiales y Método.

Method and Materials.

Con un diseño descriptivo y una muestra propositiva se incluyeron, desde 1 de abril de 2006 hasta el 30 de marzo de 2007, cincuenta y cinco pacientes con diagnóstico de trauma abdominal que acudieron a la emergencia del Hospital Vicente Corral a quienes se realizó ECOFAST. De éstos, cuarenta y tres entraron al quirófano para laparotomía; y doce permanecieron en observación con evolución favorable y fueron dados de alta.

With a descriptive design and a propositive fact were included since April 1st, 2006 until March 30th, 2007 fifty five patients with a diagnostic of abdominal trauma who are given the test of the ECOFAST at the Vicente Corral Hospital. Fourty three of this patients were operated using the laparotomy method and the rest “twelve” were kept under observation with awesome results.

El análisis, considerando como prueba de oro la presencia de líquido libre en cavidad tras laparotomía, se basó en la sensibilidad, especificidad y razón de verosimilitud positiva y negativa.

Resultados. La sensibilidad fue del 81.82% (IC95%: 61.14 a 96.49%), la especificidad del 90% (IC95%: 66.41 a 100%), la razón de verosimilitud positiva 8,18 (IC 95%: 2.40 a – 11.6%) y la razón de verosimilitud negativa del 4.95 (IC95%: 2.28 a 21.63).

The analysis was based on the sensibility, specificity, likelihood ratio positive and negative.

Results. The sensibility was 81.82%( IC95%: 61.14 a 96.49%), the specificity was 90 (IC95%: 66.41 - 100%); the likelihood ratio positive 8.18 (IC95%: 2.40 - 11.6) and negative 4.95 (IC95%: 2.28 - 21.63). The blunt abdominal trauma on this revision was 58.1% and most of them were caused by car accidents. The average age was from 33 +- 16.8 years.

El trauma contuso predominó en esta revisión en un 58.1% y la mayoría de veces causado por accidentes automovilísticos. En el análisis de los resultados encontramos un promedio de edad de 33 ± 16.8 años.

Discussion.

Discusión.

Key words:

El ECOFAST es un método diagnóstico confiable en la predicción de lesiones intraabdominales en pacientes con trauma abdominal que requieren laparotomía.

ECOFAST, abdominal trauma, predictor, laparotomy.

Descriptores DeCS. ECOFAST, validación de una prueba, trauma abdominal laparotomía.

The ECOFAST is a trustworthy method to predict intrabdominal lesions on patients with abdominal trauma who required laparotomy.

Introducción En estos últimos tiempos en que la tecnología avanza con mayor rapidez, el incremento de la población en el

• Magíster en Investigación de la Salud, MD. FACS, Tutor Postgrado en Cirugía, Cirujano Hospital Moreno Vázquez. •• Profesor Postgrado de Cirugía. Cirujano Hospital Vicente Corral. ••• Magíster en Investigación de la Salud, Anestesiólogo Hospital IESS, Tutor Postgrado en Anestesia. Universidad de Cuenca. •••• Radiólogo Hospital Vicente Corral

email: johnny50@cue,satnet.net.

Johnny Astudillo Francisco Figueroa Iván Orellana Jaime Criollo

La OMS para el año 2020, le asigna al trauma como la segunda causa de pérdida años/vida. (1) En nuestro país el INEC en el 2002 señalaba que existieron 49647 traumatismos en el año que produjeron 8560 muertes, de lo que se colige que se produjeron 25 muertes por día con un dato más alarmante aún de 1 fallecimiento por hora. (2,3). Es nuestro deber como investigadores en formación, conformar equipos de trabajo para la obtención de nuevos estudios en el campo de la salud y otras áreas, para de esta manera mejorar la atención de los pacientes que aquejan diferentes y numerosas patologías. Al disponer en el Hospital Regional del FAST de manera permanente, decidimos realizar el presente trabajo que nos permita despejar la inquietud sobre la validez que tiene la ecosonografía como prueba diagnóstica en la evaluación complementaria de pacientes con trauma abdominal.

Material y métodos Tipo de Estudio. Se trata de un estudio de validación de una prueba diagnóstica con un diseño descriptivo que mide sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud positiva y razón de verosimilitud negativa para detectar líquido libre en cavidad, en un grupo de pacientes con trauma abdominal.

Universo y Muestra. Se consideró universo a todos los pacientes que acudieron al servicio de emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso por trauma de abdomen contuso o penetrante, desde el 1 de abril de 2006 al 31 de marzo de 2007. Por la naturaleza del diseño, el tamaño de la 6

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

muestra fue propositivo e incluyó el universo.

Procedimientos y Técnicas. El examen ECOFAST se realizó en pocos minutos por parte del médico residente cirujano y/o radiólogo de guardia. Mediante un transductor determina la presencia o no de líquido libre (sangre), en el paciente traumatizado.

Análisis de la Información. Para la validación de la prueba, consideramos gold estándar al hallazgo quirúrgico de líquido libre en cavidad.

Resultados Tabla 1.

ECOFAST

mundo es notoria, los automotores son cada vez más veloces, su adquisición por parte de la población es cada vez más fácil y así también las lesiones producidas por los accidentes son tan frecuentes que los servicios médicos de emergencia requieren personal entrenado para enfrentar los politraumatismos, ciertamente una vieja patología pero cada vez más mortal no sólo en nuestro medio sino a nivel mundial. Súmese a esto la violencia doméstica e interpersonal y la agresión a la integridad personal, producto de la inseguridad callejera, y tenemos un escenario en el que se hace imprescindible contar con los medios diagnósticos en el servicio de trauma de nuestros hospitales para tratar de paliar en algo las graves complicaciones y mortalidad asociadas.

HALLAZGO QUIRÚRGICO TOTAL

POSITIVA

NEGATIVA

POSITIVA

NEGATIVA

TOTAL

Fuente: Formulario de recolección de datos.

Tabla 2. Análisis de sensibilidad, especificidad y razón de verosimilitud. ECOFAST

HALLAZGO QUIRÚRGICO

Sensibilidad

81,82%

100%

Especificidad

90,00%

100%

Likellhood Ratio + (RV+)

8,18%

Máximo

Likellhood Ratio + (RV-)

4,95%

0,0

Fuente: Formulario de recolección de datos.

A los pacientes con trauma abdominal se les realizó evaluación clínico-quirúrgica respectiva y luego se les sometió al ECOFAST diagnóstico, el mismo que dio resultados positivos en el 65.1% de los pacientes con trauma. Un total de 43 pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente (tabla 1). De éstos 88.4% fueron varones y las restantes mujeres; es decir, hubo una razón de género de 9 a 1. Más de la mitad de los casos: 60.5% estuvieron en estado etílico, con TEC y con diferentes grados de shock, condiciones que entorpecieron la valoración adecuada de estos

VALIDACIÓN DEL ECOFAST EN TRAUMA ABDOMINAL HOSPITAL VICENTE CORRAL CUENCA 2007

pacientes. El trauma contuso predominó en esta revisión en un 58.1% y la mayoría de veces causado por accidentes automovilísticos en sus diferentes maneras como atropellamientos, choques; y las lesiones también fueron causadas por caídas. En el análisis de los resultados encontramos un promedio de edad de 33 ± 16.8 años. El dolor abdominal fue intenso en cerca del 41.9% de estos pacientes, el signo de Blumberg y Mussy se presentó en el 53 al 56% de ellos. El tiempo que tomó para realizar el ECOFAST diagnóstico fue menor a 5 minutos en el 95.3% de los pacientes; y el tiempo operatorio promedio para las laparotomías fue de 110 ± 57,9 minutos. Los promedios de la curva térmica de estos pacientes en el servicio de emergencia fueron de 32,8º C, al inicio de la cirugía 34.6º C y al final de la cirugía de 34.7º C. La frecuencia respiratoria en emergencia con un promedio de 24 por minuto con valores de 23 al inicio y al final de la cirugía. En cuanto a la hemodinámica cardiaca nos dio los siguientes datos: la frecuencia cardiaca se mantuvo entre 90 y 95 por minuto; la tensión arterial varió entre 98/60 mm Hg. a la llegada del paciente, luego de la reanimación dio 102/60 mm Hg de promedio y al final del procedimiento quirúrgico 110/70 mm Hg. De los treinta y tres casos de hallazgos quirúrgicos positivos se encontró líquido libre en la cavidad abdominal en veintisiete de ellos, de allí que la Sensibilidad o la prueba para detectar enfermos fue del 81,82%, con un IC95% entre 61,14 y 96,49%. La Especificidad fue de 90% con un IC95% del 66.41 al 100%. La evolución clínica posquirúrgica fue favorable en el 86.0% de los pacientes; durante las laparotomías se detectó un promedio de 715 ml. de pérdida sanguínea por paciente intervenido, con valores extremos que van desde los 200 a los 2500 ml. Hubo seis decesos que nos da una mortalidad del 14%, dato a tener muy en cuenta. El likelihood ratio + o razón de verosimilitud positiva fue de 8.18 y la razón de verosimilitud negativa fue de 0.72. Ambos valores son indicativos de una buena certeza diagnóstica.

la gravedad de su cuadro clínico nos obliga a una laparotomía inmediata. En forma rápida e inocua y en la mayoría de ocasiones sin necesidad de movilizar al paciente desde el servicio de urgencia, es posible observar el hígado, el bazo, los riñones, el páncreas, pesquisar acumulaciones anormales de líquido libre intraperitoneal y otras alteraciones estructurales. En general no requiere preparación previa, ni sedar al paciente. La Sensibilidad y Especificidad reflejan la eficacia de esta prueba diagnóstica, en cuanto a la sensibilidad: 81.8%, encontramos cifras muy similares a las que refieren diferentes autores (9, 14, 28.), que dan valores que oscilan entre el 79 y 90%. En tanto que la especificidad: 90%, esta fue menor a la reportada por la literatura (1, 8, 14) que oscila en reportes cercanos al 95%. Estos valores nuestros, menores atribuimos al error del observador al interpretar la prueba diagnóstica, que puede considerarse aceptable. Valores predictivos + y - indican exactitud del ECOFAST que debe traducirse en beneficio clínico quirúrgico de los pacientes, por cuanto el trauma es más tratable cuanto más a tiempo se detecta liquido libre o no en el Ecofast. Además el Ecofast orienta para una evaluación multidisciplinaría dependiendo de la evolución de cada caso en particular. El likelihood se basa en la probabilidad de predecir correctamente quien tiene o no la enfermedad. El resultado es alentador con un 8.18 de preedición y por lo tanto la validez de la prueba es similar a la publicada en diferentes estudios. Finalmente, desde los informes preliminares de los cirujanos americanos que usaron la ultrasonografia para el diagnóstico del hemoperitoneo traumático se publican muchos estudios. Estos abarcan pacientes con mecanismos cerrados e invasores de las lesiones traumáticas, guías de referencia para la capacitación de los residentes de cirugía e insistencia del valor del ultrasonido en el paciente hipotenso.

Discusión

En conclusión todos los autores concordamos en que el ECOFAST es sensible y mejora la tasa de detección de líquido libre en cavidad abdominal de pacientes con trauma, además esta técnica es especialmente útil para cirugía, debido a su naturaleza no invasiva, su portabilidad, rapidez y facilidad para repetirla.

El ECOFAST resulta un importante aporte en el diagnóstico del traumatismo abdominal y sus complicaciones, en aquellos pacientes en quienes

El uso de esta herramienta diagnóstica supone una ampliación de la exploración física que ayuda al cirujano a obtener una información inmediata sobre la 7

Johnny Astudillo Francisco Figueroa Iván Orellana Jaime Criollo

enfermedad del paciente, y gracias a esto permite aplicar el tratamiento sin demora. Además, la imagen de alta resolución realizada por ordenador y los trasductores especializados multifrecuencia han facilitado el uso de la ecografía, aumentando su aplicabilidad a una amplia variedad de problemas quirúrgicos (25).

• El ECOFAST tiene por ventaja no ser invasivo y necesita de poco tiempo en su ejecución, es portátil y es repetible en la emergencia. • Debería implementarse el ECOFAST en el pénsum de entrenamiento de los Residentes de Cirugía.

Conclusiones y Recomendaciones

• Recomendar la implementación del ECOFAST como un auxiliar diagnóstico de otros exámenes complementarios.

• Todos los autores concuerdan que el ECOFAST es sensible y mejora la tasa de detección de líquido libre en cavidad abdominal de pacientes con trauma.

• El ECOFAST ayuda a un mejor diagnóstico y por tanto disminuye el número de laparotomías negativas o en blanco.

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DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

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VALIDACIÓN DEL ECOFAST EN TRAUMA ABDOMINAL HOSPITAL VICENTE CORRAL CUENCA 2007

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Sergio Guevara Astrid Feicán Ricardo Barceló

Tratamiento de la Osteoartrosis de Manos Sintomática con Glucosamina y Condroitin Sulfato Versus Acetaminofen. Cuenca Sergio Guevara • Astrid Feicán •• Ricardo Barceló •••

Objetivo. Evaluar la eficacia terapéutica de la glucosamina más condroitin sulfato versus acetaminofen, en el tratamiento de pacientes con osteoartrosis de manos del Hospital “Vicente Corral Moscoso” de Cuenca.

Pacientes y métodos. Estudio clínico controlado aleatorizado y doble ciego realizado en pacientes diagnosticados de artrosis sintomática de manos en un diseño de prevalencia y en la consulta externa del Hospital “Vicente Corral Moscoso”. Se conformaron dos grupos: el primero (n = 50) recibió glucosamina + condroitin sulfato 1500 mg; y el segundo (n = 50) recibió acetaminofen 1500 mg por día. Se midió la respuesta terapéutica a los 3 y 6 meses.

Resultados. En la respuesta clínica de cada grupo de tratamiento de glucosamina más condroitin sulfato y acetaminofen, entre el inicio y 6 meses, se presentó una diferencia estadística significativa p: 0.001. Al comparar los 2 grupos de glucosamina más condroitin sulfato versus acetaminofen en variables dicotómicas no existió diferencias entre los 2 grupos como dolor RR 0.98 (0.64-1.51), rigidez RR 2.6 (0.75-8.94), tumefacción 0,84 (0.46-2.29) y evaluación global del médico y paciente 0.84 (0.57-1.24). En el modelo logístico binario tampoco fue significativo con RR dolor: 0.48 (0.22-1.03), rigidez: 3.87 (0.13-1.1), tumefacción 0.35 (0.72-1.8), Evaluación global del médico 0.51 (0.10-1.05), Evaluación global del paciente 0-23 (0.051-1.07). Los efectos adversos más comunes fueron epigastralgias y náuseas. Existió una pérdida de 12 pacientes por diferentes motivos.

Conclusión. En el estudio no se encontró diferencia estadísticamente significativa en la respuesta clínica de los pacientes con osteoartrosis que recibieron glucosamina más condroitin sulfato versus acetaminofen. Sin embargo, se observó mejoría clínica en cada grupo al concluir el tratamiento. • Médico Reumatólogo. Profesor principal de la Facultad de Ciencias Médicas •• Médica Internista. Profesora de la Facultad de Ciencias Médicas ••• PhD en Ciencias. Profesor de la Universidad de la Habana.

Proyecto ejecutado por la Dirección de Investigaciones de la Universidad de Cuenca (DIUC).

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Introducción La osteoartrosis (OA) de manos sintomática, es una enfermedad articular degenerativa que afecta aproximadamente al 15% de la población, siendo la más común de las enfermedades reumáticas (1,2). En un estudio realizado, en Cuenca, por Guevara y colaboradores se reporta una prevalencia del 14.6% de OA de manos sintomática en mayores de 50 años (3). Esta enfermedad progresa con deformidades y discapacidad funcional obligando a abandonar la actividad laboral en un porcentaje importante de pacientes (4). La OA representa un alto costo para el Estado, por los recursos humanos y materiales que debe invertir para atender este problema de salud (5). Hasta hoy no existe un tratamiento definitivo para la OA; tradicionalmente se ha utilizado como tratamiento sintomático analgésicos y AINES. Sin embargo, los antiinflamatorios causan efectos adversos por lo que su utilización a largo plazo tiene sus riesgos. En los últimos años existen publicaciones que recomiendan el uso de la glucosamina asociada al condroitin sulfato. Se ha planteado que estos fármacos además de aliviar la sintomatología contribuirán a prevenir la destrucción del cartílago, protegerlo y restaurarlo, de ahí que se les conoce también como fármacos modificadores de la enfermedad (1,6). La glucosamina está presente en los seres humanos y es una sustancia fundamental del cartílago. Se cree que la administración de suplemento de glucosamina disminuye la destrucción, aumenta la síntesis del cartílago y reduce la inflamación. En dos pruebas clínicas realizadas durante 3 años se evidencia que este medicamento es condroprotector, retarda los cambios en la estructura del cartílago en OA de rodilla (7). Hay varios estudios que comparan la glucosamina con placebo en la OA, aunque existe controversia en los resultados de la respuesta clínica, ciertas

TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTROSIS DE MANOS SINTOMÁTICA CON GLUCOSAMINA Y CONDROITIN SULFATO VERSUS ACETAMINOFEN. CUENCA

investigaciones reportan un efecto marginal y otras evidencian una excelente respuesta. En algunos meta-análisis se observa heterogeneidad en los resultados, existiendo diferencias en cuanto al número de participantes, la dosis y origen de los fármacos que contienen condroitín sulfato y glucosamina, siendo difícil establecer conclusiones, existiendo estudios con sesgos que responden a los intereses de la industria farmacéutica (8,9). Por otro lado, en el alivio del dolor de la OA se ha utilizado el paracetamol (acetaminofen) siendo un fármaco seguro, barato y de primera elección; sin embargo, los resultados en OA de manos son extrapolados de OA de otras articulaciones, por el número limitado de publicaciones de OA de manos (10). Por lo anteriormente expuesto, y en razón a las discrepancias que existen frente a la respuesta clínica de la glucosamina y condroitín sulfato con acetaminofen, el propósito de esta investigación es determinar si existe o no diferencia significativa en la mejoría clínica de pacientes con OA de manos al comparar la glucosamina más condroitin sulfato con acetaminofen.

Pacientes y métodos Se utilizó un diseño experimental, clínico, controlado, aleatorizado y a doble ciego en pacientes con diagnóstico de OA de manos sintomática, del Hospital “Vicente Corral Moscoso” de la ciudad de Cuenca desde el año 2007 hasta el 2008.

Muestra. El tamaño muestral fue obtenido para una prueba de hipótesis de comparación de proporciones. La consideración a priori fue que el tratamiento con condroitin sulfato más sulfato de glucosamina es mejor en un 45% que el acetaminofen en el tratamiento de la OA de manos, su eficacia se aproxima al 20%. El nivel de riesgo lo fijamos en 0.05 y un poder estadístico del 80%. El cálculo del tamaño muestral se realizó en el programa de Microsoft Excel. Número 43 pacientes en cada grupo, con una estimación de pérdidas del 14%, el tamaño de la muestra fue de 50 pacientes para cada grupo de tratamiento (11).

Asignación. La aleatorización se realizó por medio del software Epidat 3.1 que generó dos grupos A y B. Los pacientes ingresaron al grupo correspondiente en orden de llegada.

100 pacientes Dx. Osteoartrosis

N = 50 Pacientes Tto: Glucosamina + Condroitin Sulfato

N = 50 Pacientes Tto: Acetaminofen

Criterios de Inclusión. Lo criterios de inclusión fueron: 1) cumplir con los criterios diagnósticos para OA de manos del ACR (Colegio Americano de Reumatología) (12); 2) no presentar alteración de los parámetros paraclínicos; 3) edad mayor de 40 años; 4) firmar el consentimiento informado aceptando participar en el estudio; 5) haber suspendido los fármacos similares 2 meses antes de iniciar la investigación.

Criterios de Exclusión Los criterios de exclusión fueron: 1) que presente otra enfermedad reumática; 2) que exista contraindicación o interacción farmacológica; 3) que curse un embarazo; 4) que exista úlcera gástrica, enfermedad renal o hepática, alteración hematológica y diabetes.

Criterios de selección de la OA de manos. Dolor en mano o rigidez y 3 ó 4 de las siguientes características: 1) Ensanchamiento del tejido óseo articular (proliferación dura) de 2 ó más de las 10 articulaciones interfalángicas seleccionadas. 2) Ensanchamiento del tejido óseo (articular) de 2 ó más articulaciones interfalángicas distales. 3) Menos de 3 articulaciones metacarpofalángicas hinchadas. 4) Deformidad en al menos 2 de 10 articulaciones seleccionadas la 2ª y 3ª interfalángica distal. 2ª y 3ª interfalángica proximal y la 1ª articulación carpometacarpiana de ambas manos. Tiene una sensibilidad del 93% y especificidad 97% (13). Diagnóstico Radiológico: los hallazgos radiológicos característicos son: disminución asimétrica de la interlínea articular (por disminución del grosor del cartílago); esclerosis del hueso subcondral; osteofitos marginales: excrecencias óseas; quistes subcondrales: geodas, zonas radiolúcidas y subluxaciones.

Procedimiento. En todos los pacientes se realizó una historia clínica completa y exámenes paraclínicos en sangre y orina. Sangre: hemograma, urea, creatinina, ácido úrico, TGO, TGP, fosfatasa alcalina y proteínas. Orina: citoquímico y bacteriológico. La normalidad de los resultados determinó el ingreso al estudio. La investigación se inició 11

Sergio Guevara Astrid Feicán Ricardo Barceló

después de la firma del consentimiento informado. Inmediatamente, en el formulario de recopilación de la información se registró las variables de estudio, control y de medición de la respuesta clínica. Luego, se le entregó un sobre cerrado en cuyo interior constaba el grupo al que le correspondió aleatoriamente. Una enfermera, en calidad de tercera participante en el estudio y ubicada fuera del grupo, receptó el sobre con la información y procedió a entregar la medicación correspondiente. Al inicio entregó la medicación para un mes, en la segunda visita para dos meses y en la tercera, para tres meses. El primer grupo recibió diariamente sulfato de glucosamina 1500 mg y condroitin sulfato 1200 mg que correspondió a 1 cápsula tres veces al día, luego del desayuno, almuerzo y merienda. El segundo grupo recibió 500 mg de acetaminofen una cápsula cada 8 horas en total 1500 mg en las 24 horas. Esta prescripción se mantuvo por 6 meses en forma continua. Paciente, médico y enfermera no conocieron el medicamento administrado. El enmascaramiento de los fármacos fue realizado en Bogotá-Colombia con la intermediación de la Distribuidora MEDIVEZA, Cía. Ltda., de Cuenca. En cada visita de los pacientes se registró el número de tabletas consumidas y la información sobre la respuesta terapéutica y los efectos adversos.

Medición de la respuesta terapéutica. La respuesta terapéutica fue valorada al inicio del estudio, a los 3 meses y a los 6 meses, las variables (indicadores) fueron manejados de la siguiente manera: dolor utilizamos la escala análoga visual con valores de 0 a 10 en la que el 0 significa sin dolor y 10 el máximo dolor. Rigidez de articulaciones medida a través de los movimientos articulares voluntarios para identificar la limitación funcional especialmente en las mañanas. Tumefacción por medio de la palpación de la articulación que identifica aumento del tamaño por la presencia del líquido articular. Evaluación global de médico y del paciente, se recurrió a preguntas sobre el estado clínico del paciente al momento de iniciar el estudio y en los controles posteriores. Para la percepción global de la respuesta clínica por parte del paciente y del médico se utilizó la escala de Likert con respuestas como: muy mal, mal, regular, bien y muy bien, para el análisis los grados de la escala fueron cuantificados. Se registró los efectos adversos presentados.

Valoración de los pacientes. Dos médicos reumatólogos evaluaron a los pacientes al uno, tres y seis meses de tratamiento. En el primer control se verificó el cumplimento del tratamiento y los efectos adversos. En los siguientes controles a los 3 y 6 meses se valoró los indicadores de respuesta clínica y los efectos adversos. Los pacientes que presentaron reacciones adversas severas como gastrointestinales, abandonaron el estudio. 12

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Análisis estadístico. El incremento absoluto fue planteado con una tasa de respuesta del 25 por ciento de la glucosamina y condroitin sulfato al comparar con acetaminofen con una potencia del 80%. Para el análisis de las variables discretas se utilizó la prueba de chi cuadrado y para las variables continuas la prueba t de Student de dos colas con variables dicotómicas, para comparar los cambios entre los 2 grupos con los datos en la línea de base y al final del seguimiento, el RR se calculó con IC al 95%, y se aplicó regresión logística binaria para evaluar cada variable de los grupos. El análisis de eventos adversos se realizó con el Test exacto de Fisher comparando el número de pacientes en cada grupo que tenían un síntoma o signo específico. Los valores de p menores o iguales a 0.05 se consideraron significativos. En el paquete estadístico SPSS versión 15 en español para Windows se realizó el análisis estadístico descriptivo, inferencial y regresión.

Resultados Descriptivos. En el presente estudio la tendencia central la edad fue de 61,5 años, predominó el sexo femenino, casado, 7 años de instrucción, actividades manuales y residencia urbana. Con el fin de valorar si hubo sesgos en la adjudicación aleatoria de pacientes a los esquemas terapéuticos, se estableció una tabla que nos permite observar las variables demográficas y de resultados de este estudio. Tabla 1. Línea de base, de los pacientes con osteoartrosis que ingresaron al tratamiento con glucosamina más condroitin versus acetaminofen. CARACTERÍSTICAS

GLUCOSAMINA CONDROITIN SULFATO

ACETAMINOFEN

Edad

60,2 + - DS 9,28

61,15 + -DS 10,35 0,5

Sexo

F: 48 M: 2

F:47 M:3

0,5

Ocupación

Man: 44 (88%) Int: 6 (12%)

Man: 45 (90%) Int: 5 (10%)

0,5

Residencia

U: 46 (92%) R: 4 (8%)

U: 44 (88%) R: 6 (12%)

0,3

Dolor de inicio

6 + - DS 0,9

5,62 + - DS 1

0,06

Rigidéz

2,7 + - DS 0,61

2,52 + - DS 0,67

0,09

Tumefacción

0,86 + - DS 0,35

0,8 + - DS 0,4

0,4

Evaluación global del Médico

3,62 + - DS 0.53

3,40 + - DS 0.49

0,7

Evaluación global del paciente

3,62 + - DS 0,53

3,40 + - DS 0,49

0,7

F: femenino, M: masculino, Man: manuales, Int: intelectuales, U: urbano,R: rural. Fuente: Base de datos del proyecto “Tratamiento de la Osteoartrosis de manos con glucosamina y condroitin sulfato versus acetaminofen. Cuenca.

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Tabla 2: Riesgo relativo de las variables de resultados a los 3 y 6 meses de tratamiento al comparar el grupo con glucosamina más condroitin sulfato versus acetaminofen. ACETAMINOFEN

CONDOITRIN SULFATO + GLUCOSAMINA

MEJORA

NO MEJORA

MEJORA

NO MEJORA

3 meses

6 meses

3 meses

6 meses

IC 95%

0,17

0,82

0,60 - 1,15

0,57

0,98

0,64 - 1.51

0,46

0,76

0,23 - 2,52

0,04

2,6

0,75 - 8,94

3 meses

0,58

0,99

0,53 - 1,83

6 meses

0,26

0,84

0,46 - 2.29

3 meses

0,11

0,77

0,54 - 1,120

6 meses

0,26

0,84

0,57 - 1,24

3 meses

0,21

0,83

0,57 - 1,20

6 meses

0,26

0,84

0,57 - 1,24

VARIABLE

DOLOR

RIGIDEZ

TUMEFACCION

EVALUACION DEL MEDICO

EVALUACION DEL PACIENTE

Fuente: Base de datos del proyecto “Tratamiento de la Osteoartrosis de manos con glucosamina y condroitin sulfato versus acetaminofen. Cuenca.

Como se puede evidenciar en la tabla 1, el conjunto de pacientes de los dos grupos tiene la misma estructura etárea, en ambos predomina el sexo femenino, las actividades manuales y la residencia urbana, así también la asignación de los pacientes a los grupos de tratamiento consiguió distribuciones similares para las variables de resultados como dolor, rigidez, tumefacción, evaluación global del médico y del paciente. En la tabla 2, las variables de resultados se analizaron como dicotómicas con sus respectivos puntos de corte que determinaron dos posibilidades (mejora y no mejora), podemos observar que los pacientes aliviaron parcialmente con ambos tratamientos, pero no existe diferencia significativa entre los 2 grupos de tratamiento, tanto a los 3 y 6 meses como se puede establecer con el dolor con un RR 0.82 (0.60-1.15) y 0.98 (0.64-1.51) y comportamiento similar con las otras variables. Al profundizar el análisis estadístico para determinar que variables tienen mayor significancia o correlación, procedimos a aplicar una regresión logística binaria.

Dolor. En el modelo multivariado del dolor, obtenido por regresión logística binaria condicional retroactivo no

resultó significativo a los 6 meses con una p: 0.06, lo que significa que la glucosamina más condroitin sulfato no es mejor que el acetaminofen. Tabla 3: Modelo logístico binario condicional retroactivo para evaluar mejoría del dolor de dos tratamientos de la OA de manos a 3 y 6 meses de aplicado. Cuenca. Coef. B Sig. Wald

R.R.

95,0 % C.I. Bajo

Alto

782

3,032

229

1,030

3 MESES Etapa 7

DROGA

0,432

0,211

1,540

Const.

- 3,197

0,004

041

DROGA - 0,723

0,060

0,485

Const.

0,797

0,785

6 MESES Etapa 6

- 0,242

Fuente: Base de datos del proyecto “Tratamiento de la Osteoartrosis de manos con glucosamina y condroitin sulfato versus acetaminofen. Cuenca.

Valoración global del paciente. La valoración global del paciente en el modelo multivariado, obtenido por regresión logística binaria paso a paso condicional retroactivo presentó a los 6 meses al comparar los dos grupos p: 0.6 y un RR 0.23 (0.05-1.07) no siendo significativo al tratamiento como se puede observar en la tabla 4. 13

Sergio Guevara Astrid Feicán Ricardo Barceló

Tabla 4: Modelo logístico binario condicional retroactivo para evaluar mejoría en evaluación global del paciente en dos tratamientos de la OA de manos a 3 y 6 meses de aplicado. Cuenca. B

Sig. Wald

R.R.

95,0 % C.I. Bajo

Alto

3 MESES Etapa 6

DROGA

- 1,125 0,057

0,325 0,102 1,03

Const.

- 1,003 0,004

0,367

DROGA

- 1,457 0,061

0,233 0,051 1,070

Edad escalada

- 1,017 0,0,16 0,362

Const.

1,073

6 MESES Etapa 6

0,327

2,924

Fuente: Base de datos del proyecto “Tratamiento de la Osteoartrosis de manos con glucosamina y condroitin sulfato versus acetaminofen. Cuenca.

Efectos secundarios. Con respecto a los efectos secundarios que se presentaron en los pacientes del estudio, observamos los siguientes:

Gastrointestinales. El 50% de los pacientes reportaron efectos gastrointestinales, como náuseas y epigastralgias con el uso de Acetaminofen y 68% con glucosamina más condroitin sulfato, pero no hubo diferencias estadísticamente significativas, a 0,05 por la prueba x2 de contingencia (p: 0.214) y T de Kendall (p: 0,313). En los 88 pacientes que completaron el estudio, los efectos adversos que se presentaron no obligaron a suspender la medicación, en algunos casos que ameritaban se prescribió omeprazol y líquidos. Los pacientes que manifestaron una mejoría parcial de la sintomatología de la osteoartrosis se les administraron como medicación de rescate derivados de los opiáceos (tramadol) y terapia física. Con respecto a los 12 pacientes que abandonaron el estudio, 5 de ellos lo hicieron por epigastralgias, 4 por causa desconocida, 1 viajó fuera del país, 1 por oposición familiar y 1 por falta de eficacia.

Discusión

La OA de manos es una patología muy prevalente (3) dentro de las enfermedades musculoesqueléticas, que causa dolor, edema, rigidez, deformidad y pérdida gradual del funcionamiento de las articulaciones. Existen pocas investigaciones sobre tratamiento de OA de manos, la mayoría de las publicaciones se refieren a OA de rodilla y cadera (15). El tratamiento de la OA de manos está dirigido al alivio 14

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sintomático o la intervención quirúrgica. Dentro de los fármacos más utilizados tenemos al paracetamol, AINES, corticoides intrarticulares y las drogas modificadoras de la enfermedad como la glucosamina, condroitin sulfato, diacerina, acido hialurónico (16,17); aunque no todas las investigaciones confirman el rol de estos últimos fármacos como modulares del cartílago articular. En el presente estudio participaron 100 pacientes que cumplieron con los criterios de diagnóstico de la ARA para OA de manos, distribuidos en 2 brazos de 50 pacientes cada uno, luego de la aleatorización, un grupo recibió glucosamina más condroitin sulfato y otro acetaminofen durante 6 meses. En el seguimiento del tratamiento se realizaron 3 controles: al mes, tres meses y seis meses. Al estudiar cada uno de los grupos al inicio y a los 6 meses de tratamiento observamos que en ambos grupos tanto los que recibieron Glucosamina más Condroitin sulfato o acetaminofen presentaron una mejoría significativa con una p: 0.001 en las variables de resultados: dolor, rigidez, tumefacción, evaluación global del médico y del paciente. Los estadísticos de comparación (RR) entre los pacientes que recibieron glucosamina más condroitin versus acetaminofen demuestran que luego de los 6 meses de tratamiento no existen diferencias significativas entre los dos grupos con los siguientes resultados: en la variable dicotómica dolor con una p: 0.57, RR: 0.98 (IC 95% 0.64-1.51); en rigidez p: 0.04, RR: 2.6 (IC 95% 0.75-8.94); tumefacción p: 0.26, RR: 0.84 (IC 95% 0.462.29); las variables de evaluación global del médico y del paciente presentan una p: 0.26, RR: 0.84, (IC 95% 0.57-1.24). Estos resultados coinciden con lo reportado en el estudio GAIT, que evaluó la glucosamina más condroitin y acetaminofen frente al placebo en 1583 pacientes con OA dolorosa de rodilla, demostrando que estos fármacos redujeron el dolor en forma más efectiva que el placebo con p: 0.0002 (18). Sin embargo, al correlacionar nuestros resultados con otras publicaciones como la de Alindon Mc y colaboradores en un meta-análisis de seis estudios reportaron efectos moderados de la glucosamina más condroitin para aliviar la sintomatología de osteoartrosis; generando controversia sobre los resultados clínicos al indicar que existen sesgos en las publicaciones que exageran los resultados (19). En la presente investigación utilizamos el acetaminofen (paracetamol) en uno de los grupos de pacientes con OA de manos, este fármaco ha sido usado por décadas

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para aliviar el dolor en OA; varias publicaciones indican que el paracetamol es efectivo para aliviar el dolor de cualquier articulación con OA con un efecto de tamaño: ES 0.21 (0.02-0.41) con NNT: 2 (IC 1-3), aunque su eficacia es menor a los AINES (10). Zopi realizó una investigación en OA de rodilla y cadera comparando el paracetamol con placebo y concluyó igualmente que el paracetamol presentó una mejoría significativa para aliviar el dolor (20), otro metaanálisis publicado por Zhang demostró que el paracetamol fue efectivo para aliviar el dolor de la OA al compararlo con placebo, ES: 0.21 (IC 0.02-0.41) y concluye que es más seguro aunque menos efectivo que los AINES (21). En otro estudio clínico controlado de Altman utilizando paracetamol en OA de cadera y rodilla observó una mejor respuesta frente al placebo (22). Sin embargo, una investigación realizada por MiceliRichard con OA de rodillas reportó que no hubo diferencia significativa p: 0.8, en la respuesta al dolor entre paracetamol y placebo (23). La glucosamina con el condroitin sulfato constituyó nuestra intervención en la presente investigación, este medicamento ha sido estudiado en varias publicaciones demostrando su beneficio en el tratamiento de la OA al compararla con placebo. Además de su eficacia en la respuesta clínica hay estudios que señalan su utilidad en el remodelado y protección del cartílago; sin embargo, hay trabajos que discrepan de esta acción. La glucosamina se ha utilizado incluso en pacientes con OA de columna mejorando significativamente el dolor y parámetros de funcionamiento. En 20 estudios realizados en 2570 pacientes al utilizar la preparación Rotta de glucosamina concluyeron que ésta es superior al placebo para controlar el dolor DME -1.31, (IC: -1.99,0.64) y la función con el índice de Lesquene DME-0.51, (IC: 0.91, -0.05) (24). En otros 14 estudios clínicos controlados de sulfato de glucosamina comparado con placebo en OA de cadera y rodillas reportaron que la glucosamina fue efectiva para aliviar el dolor, pero no mejoraba la rigidez ni funcionalidad de las articulaciones (20). Steven y colaboradores discrepan de la utilidad de la glucosamina como fármaco para aliviar el dolor al presentar un metaanálisis con 15 investigaciones donde se utilizó el hidrocloridrato y sulfato de glucosamina, observaron que el hidrocloridrato no fue efectivo para aliviar el dolor en tanto que con el sulfato de glucosamina no manifiestaron conclusiones definitivas porque los estudios vinculados a la industria farmacéutica aparecen con el tamaño de efecto considerablemente superior (0.47-0.55), frente a los estudios sin compromiso de la industria farmacéutica

que promedian un tamaño de efecto entre 0.050.16; para los autores, la industria tiene sesgos en las preparaciones de glucosamina, asignación y ocultamiento inadecuados (8). Con respecto al condroitin sulfato, utilizado en este trabajo; existen varios estudios como el de Michel Beat y Reichembach quienes refieren que no hay diferencia significativa en los resultados al comparar este fármaco con el placebo en casos de OA de rodillas y cadera (25,26). En otro estudio realizado en OA de manos con condroitin sulfato versus placebo durante 3 años no se demostró que el condroitin sea más efectivo que el placebo (NNT= 15, IC 95% -12 a 5), no se reportaron datos sobre evolución de los síntomas ni funcionalidad (27). En un estudio realizado por Herrero al evaluar el WOMAC en OA de rodillas observa que el sulfato de glucosamina (p: 0.004) y acetaminofen (0.047) son mejores que el placebo (7), al comparar con nuestro estudio en la respuesta clínica observamos que la glucosamina más condroitin sulfato tiene una ligera ventaja en la mejoría de la OA frente al acetaminofen sin ser significativa a los 6 meses de tratamiento. El cálculo del NNT en el estudio es igual a 2,7 (IC95% 2,6 – 3,9) significa que habrá que tratar 3 pacientes para que uno de ellos sea beneficiado con la mejoría del dolor. Al aplicar el análisis de regresión logística binario paso a paso conductual retroactiva y hacer el ajuste de nivel de significación estadística comparando la droga de estudio (glucosamina más condroitin sulfato) frente al paracetamol no resultó significativa a los 6 meses de tratamiento como podemos observar con el dolor p: 0,6 RR 0.4 (IC 0.22-1.03) y valoración global del paciente p: 0.057 y 0.06. Como podemos corroborar hay pequeña diferencia a favor de la droga de estudio aunque no es significativa. En la práctica clínica y por las investigaciones publicadas como el artículo de GAIT se observa que la glucosamina asociada al condroitin sulfato tiene una mejor respuesta terapéutica en el tratamiento de la osteoartrosis, hallazgo que coincide con los resultados de este estudio.

Conclusiones A los tres y seis meses de tratamiento el dolor se reduce, de forma representativa en los pacientes que recibieron glucosamina + condroitin sulfato o acetaminofen, aunque no existió una diferencia estadística al comprar los dos grupos. La rigidez, tumefacción, evaluación global del médico y paciente muestralmente parecen reducirse ligeramente más 15

Sergio Guevara Astrid Feicán Ricardo Barceló

con la glucosamina + condroitin, sin alcanzar una diferencia significativa con respecto a la acetaminofen. Durante la investigación los pacientes presentaron

manifestaciones gastrointestinales especialmente epigastralgias; sin embargo, al comparar no hay significancia entre los dos esquemas terapéuticos.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Características de Prescripción Antibacteriana en Hospitales Públicos de la provincia del Azuay

Marco Ojeda • Fanny Coronel •• Elizabeth de La Cruz •• Diego Vivar •• Andrés Garate•• Paola Orellana ••• Andrea Muñoz •••

Resumen Objetivos. Determinar la frecuencia de ciertas características de la prescripción antibacteriana en el Servicio de Consulta externa de los hospitales públicos de la provincia del Azuay y determinar la frecuencia de ciertos parámetros de mala prescripción en los mismos.

Materiales y Métodos. Mediante estudio descriptivo, se evaluaron las recetas prescritas en consulta externa de 3 hospitales, se registró la frecuencia de prescripción antibacteriana, antibacteriano y dosis prescrita, prescripción con nombre genérico, diagnóstico infeccioso, se comparó luego el esquema con las guías de tratamiento de OPS y Sandford para su evaluación.

Resultados. Se recolectaron 2372 recetas, de ellas el 13,01% (N=307) contiene antibacterianos. Se escribió el nombre genérico en el 40,71% (N=125) la prescripción fue adecuada en 34,85% (N=107), prescripción en exceso 25,4% (N=78), prescripción con dosis inadecuadas 5,53% (N=17), Prescripción con duración inapropiada 13,68% (N=42), Selección inadecuada del antibacteriano en 20,52% (N=63). El grupo de edad de 5 a 14 años es el de mayor prescripción con un 20,14%. El grupo de antibacterianos más prescrito fue las penicilinas con 47,04% (N=151).

Conclusiones. El porcentaje de prescripción de antibacterianos en consulta externa es bajo en relación a otros países; sin embargo, la cifra se incrementa en los hospitales cantonales. La prescripción adecuada de antibacterianos está dentro de los parámetros latinoamericanos, el principal error es la prescripción en exceso y la selección inadecuada del antibacteriano. El resultado de este estudio es útil para diseñar estrategias para mejorar la prescripción antibacteriana en la región.

Palabras clave: prescripción, antibacterianos, nombre genérico.

Summary Objectives. To determine the frequency of certain characteristics of the antibacterial prescription in the Service of external Consultation of the pubic Hospitals of the county of Azuay and to determine the frequency of certain parameters of badprescription in the same ones.

Materials and Methods. By means of descriptive study, the recipes were evaluated prescribed in external consultation of 3 hospitals, they registered the antibacterial, antibacterial prescription frequency and prescribed dose, prescription with generic name, infectious diagnosis, was compared the outline then with the guides of treatment of OPS and Sandford for its evaluation.

Results. 2372 recipes were gathered, of them 13,01% contains (N=307) antibacterial. The generic name was written in 40,71% (N=63) the (N=125) prescription it was adapted in 34,85%, (N = 107) prescription in excess 25,4%, (N=78) prescription with dose inadequate 5,53%, (N=17) Prescription with duration inappropriate 13,68%, (N=42) inadequate Selection of the antibacterial one in 20,52%. The age group from 5 to 14 years is that of more prescription with 20,14%. The group of antibacterial more prescribed they were the penicillins with 47,04% (N=151).

Conclusions. The prescription percentage of antibacterial in external consultation is low in relation to other countries; however the figure is increased in the cantonal hospitals. The appropriate prescription of antibacterial is inside the Latin American parameters, the main error is the prescription in excess and the inadequate selection of the antibacterial one. The result of this study is useful to design strategies to improve the antibacterial prescription in the region.

• Médico internista. Investigador grupo ReAct Latinoamérica. Docente de la Facultad Ciencias Médicas Universidad de Cuenca ••Médicos generales •••Internas rotativas.

Marco Ojeda Fanny Coronel Elizabeth de La Cruz Diego Vivar Andrés Garate Paola Orellana Andrea Muñoz

Key words: prescription, antibacterial, generic name.

Introducción

Materiales y Métodos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió el uso racional de medicamentos como la situación en la cual el paciente recibe un medicamento según sus necesidades clínicas, en la dosis, duración y costo adecuados. 2

El presente estudio de tipo transversal, se realizó en la provincia del Azuay, localidad situada en la zona austral del Ecuador, con su capital Cuenca, considerada por su importancia política y económica como la tercera ciudad del país. Su población es principalmente de medianos y/o bajos ingresos y acude en su mayoría a los servicios del Ministerio de Salud Pública (MSP). Se evaluaron 2372 recetas prescritas en la atención de pacientes del servicio de consulta externa de tres de los hospitales públicos, el Hospital Vicente Corral (hospital de referencia y especialidad), el Hospital Mariano Estrella (de segundo nivel urbano) y el Hospital del Sigsig (de segundo nivel cantonal), del primero al 10 de mayo de 2007.

Este uso adecuado depende de quien tiene la facultad para prescribir, el médico (en algunos casos el odontólogo o el obstetra); quien dispensa el medicamento, el personal de farmacia y finalmente quien lo usa, el paciente. 2 Los especialistas en microbiología clínica son unánimes en señalar las causas del uso inadecuado de antibióticos, la primera se debe a que muchos médicos prescriben antibióticos en situaciones que no lo requieren y la segunda es la automedicación. 3 Los, relativamente, altos niveles de disponibilidad y consumo de antimicrobianos han conducido a un aumento desproporcionado de la incidencia del uso inapropiado de estos fármacos. Estudios recientes revelan que los profesionales de la salud generalmente prescriben antimicrobianos en exceso, ya sea por exigencia de los mismos pacientes, por carecer del tiempo adecuado para discutir con los pacientes acerca de lo innecesarios que son estos fármacos en ciertas circunstancias o por preocupación acerca de la certeza de su impresión diagnóstica. 9 A nivel de Latinoamérica según datos de la OMS se estima entre un 70 a 80% de prescripciones inadecuadas de antimicrobianos. 10 La calidad de la prescripción se vuelve crucial para preservar la efectividad de los fármacos antimicrobianos disponibles. Según la OMS, el uso inadecuado de antimicrobianos tiene las siguientes características: a) Prescripción en exceso: cuando se prescriben y no son necesarios. b) Omisión de la prescripción: cuando son necesarios y no se prescriben. c) Dosis inadecuadas: en exceso o defecto. d) Duración inapropiada: tratamientos prolongados o muy cortos. e) Selección inadecuada: cuando no hay concordancia entre la etiología y el espectro. f) Es imprescindible iniciar acciones inmediatas para controlar el avance de las resistencias bacterianas en nuestro planeta. Como ya lo hemos dicho antes, uno de los pilares fundamentales en el que todos los médicos estamos involucrados es la 18

prescripción adecuada de los antimicrobianos.

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Los encuestadores se ubicaron en las farmacias institucionales de dichos hospitales y cuando el paciente acudía a la compra, recogían los datos de las recetas concernientes a la prescripción; luego acudieron con el nombre y número de historia clínica a revisar el diagnóstico registrado por el médico en la “Hoja de parte diario”. Se incluyeron en el estudio todas las recetas captadas en la consulta externa en forma continua durante el periodo mencionado, excluyéndose los casos de uso de antituberculosos, uso de Metronidazol y recetas de pacientes hospitalizados. Posteriormente, el formulario de recolección de datos fue revisado por un médico internista, en los casos de duda diagnóstica se revisaron las historias clínicas de los pacientes. Para calificar la prescripción se usaron las guías “Sandford de tratamiento antimicrobiano del 2007” y “La guía de tratamiento de las enfermedades infecciosas” publicada por OPS para el 2007-2008, calificándose a las mismas en cinco parámetros: 1) Prescripción adecuada: si la prescripción estaba de acuerdo con las recomendaciones de las guías mencionadas. 2) Prescripción en exceso: si el diagnóstico dado por el médico no era de una infección bacteriana y prescribió antibacteriano. 3) Dosis inadecuadas: si la prescripción antibacteriana presentaba errores en las dosis. 4) Tiempo inadecuado: Si la prescripción antibacteriana presentaba errores en la duración del tratamiento. 5) Selección inadecuada: cuando el antibacteriano prescrito no era el recomendado por las guías. No se consideraron las otras dos calificaciones de mala

CARACTERÍSTICAS DE PRESCRIPCIÓN ANTIBACTERIANA EN HOSPITALES PÚBLICOS DE LA PROVINCIA DEL AZUAY

prescripción dadas por OMS que son Omisión de la prescripción y Costos en exceso, pues en el primer caso correspondería analizar diagnósticos y no recetas, en el segundo caso por la complejidad que implica el análisis de costos, este es motivo de un estudio más completo que está realizando React Latinoamérica. El análisis de los datos se realizó en el programa Excel de Office 2007, utilizando tablas de frecuencia para su interpretación.

Resultados Se evaluaron las recetas prescritas en estos tres establecimientos del 1 al 10 de mayo de 2007, recogiéndose 2372 recetas equivalentes a un número similar de consultas médicas. Se encontró que el 13,01% (N=307) de recetas contiene antibacterianos,

de los cuales el Hospital Vicente Corral presentó 9%, Mariano Estrella 19,6% y el Hospital del Sigsig 21,71%. De estas 307 recetas con antibacterianos, 293 contenían sólo un antibacteriano y 14 llevaban prescritos dos antibacterianos, no encontramos recetas con 3 o más antibacterianos. La prescripción con nombre genérico en las recetas con antimicrobianos correspondió al 40,71% (N=125), el Vicente Corral con el 52,7% (N= 76) de sus prescripciones, el Hospital del Sigsig con 32,45% (N= 37) y el Mariano Estrella con 24,4% (N=12). Según el tipo de prescripción, tenemos que la prescripción fue adecuada en 34,85% (N= 107), Prescripción en exceso 25,4% (N=78), prescripción con dosis inadecuadas 5,53% (N=17), Prescripción con duración inapropiada 13,68% (N=42), Selección inadecuada del antibacteriano en 20,52% (N=63). El detalle de estos primeros datos se lo puede observar en la tabla 1.

Tabla Nº 1 Características de la Prescripción de Antibacterianos en tres hospitales públicos de la provincia del Azuay. HOSPITALES Número

VICENTE CORRAL

MARIANO ESTRELLA

SIGSIG

Número

Característica 1. RECIBE ANTIBACTERIANO SI

307

13,01

144

19,6

114

21,71

2052

86,98

1440

201

80,4

411

78,28

Total

2372

100

1600

100

250

100

525

100

2. PRESCRIPCIÓN CON NOMBRE GENÉRICO EN RECETAS CON ANTIBACTERIANOS SI

125

40,71

52,7

32,45

24,4

182

59,29

47,22

67,54

75,6

Total

307

100

144

100

114

100

3. NUMERO DE ANTIBACTERIANOS PRESCRITOS POR RECETA Con un antibacteriano

293

93,91

136

94,63

91,83

112

98,25

Con dos antibacterianos

4,48

5,37

8,16

1,754

Total

307

100

144

100

114

100

4. CALIFICACION DE LA PRESCRIPCIÓN ANTIBACTERIANA Prescripción adecuada

107

34,85

26,85

40,82

41,23

Prescripción en Exceso

25,4

22,82

34,69

23,68

Dosis Inadecuadas

5,53

5,369

10,2

3,509

Duración Inapropiada

13,68

24,83

4,386

Selección Inadecuada

20,52

20,13

14,29

27,19

Total

307

100

144

100

114

100

Fuente: Formularios de recolección de datos.

Marco Ojeda Fanny Coronel Elizabeth de La Cruz Diego Vivar Andrés Garate Paola Orellana Andrea Muñoz

Cuadro No. 1 Distribución de 2375 recetas de consulta externa de 3 hospitales públicos del Azuay, según grupo etáreo, prescripción antibacteriana y hospital. MENORES 5 AÑOS

5 a 14

15 a 64

MAYORES 65 AÑOS

Número %

Reciben antibacteriano

18,58

20,14

158

10,79

7,55

No reciben antibacteriano

333

81,42

251

79,86

1305

89,21

208

92,45

Total

409

100

307

100

1463

100

225

100

Fuente: Formularios de recolección de datos.

Cuadro Nº 2 Porcentaje de prescripción antibacteriana en cada tipo de diagnóstico infeccioso en tres hospitales públicos de la provincia del Azuay. DIAGNÓSTICO INFECCIOSO

Todos los casos

Tratados con antibacterianos

Porcentaje de prescripción

Inf. Osteoarticulares

100

Inf. Vasculares

100

Inf. Aparato Digestivo

92,86

Inf. Pulmonares

82,89

Inf. Genitourinarias

128

Inf. Respiratorias Altas

231

106

45,89

Inf. Piel y partes blandas

32,43

Inf. Vías Biliares

Inf. Oculares

23,53

TOTAL

644

307 Fuente: Formularios de recolección de datos.

Cuadro Nº 3 Frecuencia de prescripción de familias antibacterianas en los consultorios de consulta externa de los hospitales públicos del Azuay. Total Hospitales

VICENTE CORRAL

MARIANO ESTRELLA

SIGSIG

Número

Penicilinas

151

47,04

28,94

71,7

54,31

Quinolonas

16,82

24,34

5,66

9,48

Macrolidos

8,72

2,49

13,2

11,20

Cefalosporinas

7,16

7,89

1,88

7,75

Aminoglucósidos

5,60

6,57

5,66

4,31

Nitrofuranos

6,54

11,84

Sulfas

3,11

8,62

Lincosamidas

2,49

5,26

Tetraciclinas

1,24

2,63

Rifamicinas

0,62

1,97

Fosfomicina

0,31

0,65

Cloranfenicol

0,31

1,88

TOTAL

321

100

152

100

116

100

Familia Antibacteriana

Fuente: Formularios de recolección de datos.

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CARACTERÍSTICAS DE PRESCRIPCIÓN ANTIBACTERIANA EN HOSPITALES PÚBLICOS DE LA PROVINCIA DEL AZUAY

En relación a los grupos de edad y el porcentaje de prescripción antibacteriana en cada uno de ellos, el grupo de edad que mayor porcentaje de prescripción antibacteriana recibe es el grupo de 5 a 14 años con un 20,14% (N=56 de 278), seguido del grupo de menores de 5 años con 18,58% (N=76 de 409), el grupo de 15 a 64 años con un 10,79% (N=158 de 1463), y el grupo de 65 años y más con 7,55% (N=17 de 225). El detalle se presenta en el cuadro 1. Sin embargo, al estudiar el porcentaje de prescripción antibacteriana en cada diagnóstico, los resultados muestran que en infecciones osteoarticulares y vasculares fueron del 100%, del aparato digestivo 92,86%, en infecciones pulmonares 82,89%, en infecciones respiratorias altas 45,89%, infecciones de piel y partes blandas 32,43%, infecciones de la vía biliar 25%, infecciones oculares 23,53%. Ver cuadro 2. El grupo de antibacterianos más prescrito fue de las penicilinas con 47,04% (N=151), seguido de las quinolonas con 16,8%(N=54), Macrólidos con 8,72% (N=28), Cefalosporinas con 7,16% (N= 23), Aminoglucósidos 5,6% (N=18), Nitrofuranos 6,54% (21), Sulfas 3,11% (N=10), Lincosamidas 2,5% (N=8), Tetraciclinas 1,24% (N=4), Rifamicinas 0,62% (N=2), Fosfomicina y Cloranfenicol con 0,31% cada uno (N=1). El detalle por hospital lo presentamos en el cuadro No. 3.

Discusión En relación al primer indicador que nos propusimos estudiar, observamos que la prescripción de antimicrobianos en consulta externa de los consultorios de nuestra provincia es baja, 13,01%, un valor inferior encontramos en el Hospital Regional (9%), tal vez debido a que es un Hospital de Especialidad, de tipo docente y porque el servicio de Pediatría en proporción es menor que el resto de servicios de especialidad. Un estudio peruano similar reportó un valor de 64% de prescripción antibiótica 13 y en Brasil 21,3% 14,16 En España los antibióticos son el tercer grupo terapéutico prescrito con más del 30%. 15 La prescripción de medicamentos genéricos fue el 40,71% y el Hospital más alejado del centro urbano principal, tiene un porcentaje de cumplimiento peor con tan solo 24,4%. En nuestro país, la prescripción de medicamentos con nombre genérico es obligatoria por ley. Un estudio peruano mostró un cumplimiento de prescripción genérica de un 99%, en opinión de sus autores esto es debido a que sus farmacias están

dotadas en gran parte de medicamentos genéricos 13 lo cual no ocurre en las farmacias de nuestros hospitales públicos. El indicador más alarmante fue la receta con prescripción adecuada, sólo el 34,85% de recetas contenía tratamientos de acuerdo a las normas internacionales para tratamiento anti-infeccioso, con lo que deducimos que la mala prescripción está en el orden del 65,15%, predominando la prescripción en exceso 25,4%. En el estudio peruano, la proporción de prescripción de antibióticos en situaciones clínicas que en su mayoría no lo requieren fue 71% en infecciones respiratorias altas y 89% en enfermedad diarreica aguda. En EEUU se evaluó entre 1997 y 1999, la prescripción de antibióticos en adultos con diagnóstico de resfrío común, sinusitis aguda, bronquitis aguda, otitis media, faringitis, laringitis y traqueitis o infección respiratoria alta no especificada, hallándose que esta proporción fue de 63%17. En un estudio español en el servicio de Urgencias, la indicación de tratamiento antibiótico se hizo correctamente en el 89% de los casos con un 10,9% de pacientes a los que se les había prescrito innecesariamente un antibiótico; sin embargo, este estudio excluyó los servicios de ginecología y pediatría. 15 El grupo etáreo de 5 a 14 años es el que mayor proporción de antibacterianos recibió un 20,14% seguido del grupo de menores de 5 años, 18,58%, correspondiendo al servicio de pediatría que maneja estos dos grupos de edad como el mayor prescriptor de antibacterianos. También observamos que los hospitales de menor complejidad presentan una frecuencia más alta de prescripción en estos grupos de edad. En el estudio peruano el 54% del total de las prescripciones de antibióticos se dio en los niños menores de 5 años, observándose también que aproximadamente dos de cada tres niños (65%) que acudían a consulta, recibían una prescripción de un antibiótico. La infección con mayor prescripción antibacteriana fue la gastrointestinal 92,86%, seguida de la pulmonar 82,89%. En Perú el diagnóstico más frecuente (61%) fue el de infección respiratoria alta, prescribiéndose un antibiótico en el 69% de estos casos. Las penicilinas son el grupo farmacológico más prescrito como antibacterianos, 47,04% llegando en alguno de los hospitales de segundo nivel hasta el 71,7%. En el estudio español antes mencionado se encontró que la cloxacilina (penicilina isoxazólica) fue el antibiótico más usado con 22,5%, seguido de ciprofloxacina (quinolona) y claritromicina (macrólido).14 21

Marco Ojeda Fanny Coronel Elizabeth de La Cruz Diego Vivar Andrés Garate Paola Orellana Andrea Muñoz

Conclusiones Los porcentajes de prescripción de Antibacterianos son bajos en relación a países vecinos, pero son mayores en hospitales de menor complejidad. No se cumple la ley de genéricos en cuanto a la prescripción obligada de los mismos. La prescripción en exceso y la selección inadecuada son las principales causas de mala prescripción de

antibacterianos. Se encuentra que si bien las infecciones respiratorias son las más frecuentes, las gastrointestinales reciben el mayor porcentaje de tratamientos antibacterianos. Las penicilinas son al momento el grupo de mayor uso entre los prescriptores médicos. Identificados estos problemas, se deben tomar las iniciativas pertinentes para mejorar dichos resultados y reducir el avance de la resistencia bacteriana a los medicamentos.

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Trauma, Diez años de Experiencia Hospital Vicente Corral Moscoso

Rubén Astudillo Molina • Juan Carlos Salamea Molina •• Paola Crespo Riquetti ••• Pablo Salamea Molina •••

Resumen Realizar una descripción demográfica, forma y estado de llegada, etiología, tipo de trauma y hallazgos, en pacientes intervenidos quirúrgicamente y dados de alta del servicio de Cirugía General del Hospital Vicente Corral Moscoso, Cuenca – Ecuador.

el hematoma subdural es la lesión más frecuente, encontrándose en el traumatismo cráneo encefálico cerrados moderados. Las heridas en cara y fracturas nasales son las más frecuentes en el trauma máxilofacial. El trauma de tórax es más frecuente que el trauma abdominal. El neumotórax es la lesión más frecuente en el tórax y la lesión de intestino delgado es la más frecuente en el abdomen.

Pacientes y métodos.

Palabras clave: traumatismos, descripción.

Objetivo

Es un estudio descriptivo, realizado en un periodo de 10 años, 1995 al 2005; se revisó el libro de altas hospitalarias, identificando 1415 historias clínicas. Registrando: año, sexo, edad, procedencia, signos vitales, estado de conciencia, forma de llegada, presencia de aliento etílico, etiología traumática, tipo de trauma en relación al área afectada, variedad, clasificación y hallazgos.

Resultados. Se reportó un total de 1415 pacientes, 79,65% del sexo masculino y 20,35% del sexo femenino, con una relación aproximada de 4:1. El grupo más afectado fue de 20 a 29 años (28,06%). Los pacientes de zona rural fueron el 51,45%. Al hospital fueron traídos, en su mayoría, por otra persona 43,46%. El estado de conciencia se pudo determinar en el 77,38% de pacientes mediante la Escala de Coma de Glasgow. La presencia de aliento etílico se encontró en 30,88%. La etiología más frecuente fue por accidente de tránsito 38,37%. Como trauma encéfalo-craneal se registró 37,79%, trauma máxilo-facial en el 16,69%, trauma torácico en el 14,26%, trauma abdominal en el 11,45%, trauma pélvico en el 5,95%, trauma vascular en el 3,01% y quemaduras en 10,87% de los casos.

Conclusión. Se encontró que la principal causa de trauma son los accidentes de tránsito y de éstos el producido por automóviles; el grupo más afectado son hombres durante la segunda década de la vida, los pacientes son traídos por otra persona en la mayoría de los casos;

Abstract Objective. To carry out a demographic description, its form and arrival state, etiology, trauma type and findings, in patients surgically intervened and discharged from surgery service of Vicente Corral Moscoso Hospital, Cuenca – Ecuador.

Patients and methods. Descriptive study in a ten years period from 1995 to 2005.The hospital book of discharges was revised, finding 1415 medical charts. Registering year, sex, age, origin, vital signs, state of conscience, forms of arrival, and presence of ethylic breath and finding traumatic etiology, trauma type in relation to the affected area, variety, classification and findings.

Results. A total of 1415 patients were reported, 79.65% being of the male sex and 20.35% being of the female one, on a relationship of 3,9: 1. The most affected group was from 20 to 29 years of age (28.06%). The patients of rural area were 51.45%. Arriving at the Hospital most were brought by another person in 43.46%. In 77.38% of the patients the state of conscience was possible to determine through the Glasgow Coma Scale. The presence of ethylic breath was found in 30.88%. In 38.37% the most frequent etiology was by traffic accidents. As head trauma 37.79% was registered, 16.69% of maxillofacial trauma, 14.26% of thoracic

• Cirujano General. Cirujano Asociado del Hospital Vicente Corral Moscoso. Profesor de Cirugía Pre y Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas. •• Cirujano General. Ex residente de postgrado de la Facultad de Medicina. ••• Médicos Generales

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trauma, 11.45% of abdominal trauma, 5.95% of pelvic trauma, 3.01% of vascular trauma and burns in 10.87% of the cases.

Conclusion. Traffic accidents were found as the main cause of trauma, specifically the ones caused by automobiles; men in their second decade of life were the most affected; in most cases, a third party brings in the patients; the subdural hematoma is the most frequent lesion found in the moderate head trauma. Wounds in face and nasal fractures are the most common in maxillofacial trauma. Trauma of the thorax is more frequent than the abdominal trauma. Pneumothorax is the most frequent lesion of the thorax and lesion of the small intestine is the most frequent of the abdomen.

Key words: Traumatisms, description.

Justificación Es repetitivo, una vez más escribir que el trauma constituye la tercera causa de muerte para todos los grupos de edad y la primera causa entre 1 y 45 años, tanto en países desarrollados como en vías de desarrollo1, además es responsable de la muerte de 3 de cada 4 adolescentes entre 15 y 24 años y de 2 de cada 3 adultos jóvenes de 25 a 35 años1,2,3, que los años de vida y de trabajo potencial perdidos a causa de los traumatismos son mayores que la suma de los perdidos a causa de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer1,4. Hace más de veinte años en Estados Unidos se determinó ya al trauma como una verdadera epidemia y endemia, que prevalece especialmente a nivel de la población joven y productiva5. Así los países desarrollados han enfrentado este verdadero problema de salud pública con la preocupación necesaria puesta en la prevención primaria, secundaria y terciaria 6,7. Conocer primero el impacto epidemiológico de esta enfermedad (a través de registros unificados de trauma, de carácter nacional o regional) les ha permitido implementar programas adecuados, integradores y fundamentalmente sostenidos en el tiempo 1,4,6,7. En cambio los países en vías de desarrollo, entre los que se encuentra el nuestro, están muy lejos aún de esta realidad. La falta de jerarquización del trauma como enfermedad no posibilita una respuesta necesaria, sumado a la dificultad para generar un adecuado diagnóstico de la situación real, encontramos:

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• Ausencia de datos epidemiológicos locales sobre los traumatismos. • Diferencia entre los datos provenientes de distintas fuentes, incluso de los pocos reportes locales que existen. • Falta de compromiso por parte del personal de salud para evitar el mal registro o subregistro de datos8. El motivo de esta publicación es brindar un reporte actualizado sobre la experiencia en diez años de atención del trauma en el Hospital Vicente Corral Moscoso, con el fin de disponer cifras actualizadas sobre la distribución del trauma en relación a demografía, tipos de traumatismo que más se enfrentan en nuestro Hospital y formas de presentación, con miras hacia una mejor eficiencia en la atención de los mismos, además pensamos que es un trabajo oportuno en la línea del tiempo, ya que finalizó la construcción y equipamiento del Centro de Trauma en el Hospital Vicente Corral Moscoso, pudiendo este estudio servir de referencia para el funcionamiento del mismo.

Pacientes y Métodos El estudio es descriptivo, retrospectivo. Comprende un período de diez años, del 1 de enero de 1995 al 31 de diciembre del 2005. Se identificó del libro de egresos hospitalarios del departamento de estadística del Hospital Vicente Corral Moscoso, todos los pacientes dados de alta del servicio de cirugía, con diagnóstico final en relación a eventos traumáticos. Se localizaron los expedientes clínicos de dichos pacientes en base al número de historia clínica única, se recolectó la información en un formato previamente diseñado y se almacenó en el programa de computo Epi-info ™ 2005 versión 3.3.2 y fue necesario exportar algunos datos al programa Excel 2003 para su procesamiento. Se incluyeron a pacientes ingresados por el servicio de emergencia, quienes requirieron para su tratamiento más de 48 horas o algún tipo de procedimiento quirúrgico y fueron dados de alta del servicio de cirugía general en buen estado. La siguiente información fue solicitada en el formato de recolección: fecha en relación al año, edad, sexo, procedencia: urbana y rural. Llegada al hospital: acompañado, paramédicos, transferencia o solo. Estado de conciencia en base a la escala de coma de Glasgow9 (ECG) 14-15, 9-13, 3-8. Signos vitales: tensión arterial, en referencia a la presión sistólica, normal entre 80 – 120 mmHg; pulso, normal entre 60 – 100 pulsaciones por minuto; y la respiración, normal entre 14 – 20 respiraciones por minuto 9,10.

TRAUMA, DIEZ AÑOS DE EXPERIENCIA HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO

Presencia de aliento etílico. Tipo de trauma, accidente de transito: peatón, bicicleta, motocicleta, automóvil; agresión física, caídas, accidente laboral, accidente deportivo11. Trauma encéfalo craneal (TEC), abierto y cerrado en relación a la integridad de la dura madre12; leve, moderado y grave en relación a la escala de coma de Glasgow9, y la descripción de los hallazgos encontrados en la tomografía o cirugía. Trauma máxilofacial13, identificando la causa de ingreso con relación a los hallazgos encontrados. Trauma de tórax, abierto o cerrado con relación a la invasión de la pleura parietal, compresión y mixto14,15,16,17, y los hallazgos encontrados mediante imagenología o cirugía. Trauma abdominal, abierto o cerrado con relación a la invasión del peritoneo18,19,20,21, los hallazgos encontrados en la cirugía. Trauma pélvico, clasificando las lesiones óseas como avulsivas, del anillo o acetabulares20,22 encontradas en las radiografías. Trauma vascular periférico, con relación a la etiología sea por arma de fuego o corto-punzante22,23. Y quemaduras20,22,24, clasificadas como grado I, grado II y grado III, con relación a la profundidad de la lesión.

Resultados Encontramos 1415 pacientes, según edad la mayor distribución está en el grupo de 20-29 años con una frecuencia de 397 (28,06%) casos, seguido por el de 30-39 y 16-19, vemos que el grupo etareo de 16 a 39 años hace un porcentaje acumulado de 63,18%. Para los grupos de 40-49 188 (13,29%), 50-59 123 (8,69%), 60-69 97 (6,86%) y 70 - 99 113 (7,99%). La distribución de pacientes por sexo; 1127 (79,65%) corresponde al sexo masculino y 288 (20,35%) corresponden al sexo femenino; la relación es de 3,9:1.

Gráfico 1 Distribución por año de 1415 pacientes, con diagnóstico de egreso en relación a trauma, Servicio de cirugía, HVCM, 1995-2005.

En el gráfico 1, se observa la distribución año a año del total de casos estudiados durante el período 1995-2005, se observa un incremento en el año 1998 presentando una frecuencia de 222 casos (15,69%), se mantiene un promedio de 128 pacientuna media de 111. Según la procedencia, la distribución de los pacientes es rural 728 casos (51,45%) y urbana 687 casos (48,55%), sin establecerse una diferencia significativa. La distribución de los pacientes en relación a la forma de llegada al servicio de emergencia es 615 casos (43,46%) quienes acudieron acompañados por otra persona, traídos por personal paramédico 376 (26,57%), transferidos de otro centro médico 318 (22,47%) y acuden solos 106 (7,49%). Se logró establecer el estado de conciencia según la ECG al momento del ingreso al servicio de emergencia en 1095 pacientes correspondiendo al 77,38% del total, distribuidos 787 casos (43,46%) con una ECG de 14-15, 214 casos (19,6%) con una ECG de 9-13 y 94 casos (7,49%) con una ECG de 8 ó inferior. La distribución de los pacientes en base a los signos vitales registrados al momento de la llegada al servicio de emergencia, tensión arterial: hipotensión 352 (24,88%), normal 872 (61,63%) e hipertensión 191(13,50%); pulso: bradicardia 127 (8,98%), normal 847 (59,86%) y taquicardia 441 (31,17%); respiración: bradipnea 87 (6,15 %), normal 945(66,78%) y taquipnea 383 (27,07%). Se determinó según el historial clínico 437 casos (30,88%) la presencia de aliento etílico registrado al momento de la atención en el servicio de emergencia. Tabla 1 Distribución según la etiología del evento traumático de 1415 pacientes, con diagnóstico de egreso en relación a trauma, Servicio de cirugía, HVCM, 1995-2005. TIPO DE TRAUMA

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Accidente de tráfico

534

38,37

Automóvil

250

46,8

Peatón

15,7

200

Bicicleta

4,8

175

Motocicleta

7,6

125

No especificado

133

25,9

100

Agresión física

369

26,08

Caída

322

22,76

Accidente laboral

172

12,16

Accidente deportivo

0,64

TOTAL

1415

100

250 225

150

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

Fuente: Formularios de recolección de datos.

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En relación a la etiología del evento traumático, en la tabla 1 observamos la distribución de 1415 pacientes, correspondiendo a los accidentes de tránsito 534 casos (38,37%) y de estos el 46,8% corresponde a accidentes en automóvil; la siguiente causa es la agresión física con 369 casos (26,08%) y las caídas con 322 casos (22,76%). La distribución de los pacientes según el tipo de traumatismo encontrado se expresa en el gráfico 2, vemos que el trauma de cráneo es el más frecuente correspondiendo al 37,79%, seguido por el trauma máxilo-facial; el trauma de tórax es más frecuente que el trauma abdominal y en la serie presentada el trauma pélvico corresponde al 5,95%, mientras que el trauma vascular periférico corresponde solo al 3,01% y a las quemaduras corresponde el 10,87%. Gráfico 2 Distribución según el tipo de traumatismo encontrado en 1415 pacientes, con diagnóstico de egreso en relación a trauma, Servicio de cirugía, HVCM, 1995-2005. Quemaduras

10,87

Trauma vascular periférico

3,01

Trauma pélvico

5,95

Trauma abdominal

11,45

Trauma de tórax

14,26

Trauma máxilo-facial

16,69 37,79

Trauma de encéfalo craneal 0

Tabla 2 Distribución de los hallazgos encontrados en 261 pacientes, con diagnóstico de egreso de trauma máxilofacial, Servicio de cirugía, HVCM, 1995-2005. HALLAZGOS

Heridas faciales

34,10

Fractura nasal

13,41

Fractura cigomático

13,03

Herida labio

12,64

Le Fort II

6,51

Le Fort I

6,13

Luxación tempo-mandibular

5,36

Herida pabellón

4,98

Fx de senos paranasales

2,68

Le Fort III

1,15

TOTAL

261

100

Fuente: Formularios de recolección de datos.

El trauma de tórax se identificó en 223 pacientes, 123 casos (55,16%) con trauma de tórax abierto, para el cerrado 91 casos (40,81%), por compresión se identificó 6 casos (2,69%) y con mecanismo mixto 3 casos (1,35%). Los hallazgos reportados en el historial médico son neumotórax 42,42%, hemotórax 34,99%, fracturas costales múltiples12,67%, enfisema 5,23%, lesión pulmonar 1,93%, lesión cardíaca 1,38%, Fractura del esternón 0,83%, lesión de diafragma 0,55%; siendo el neumotórax el más frecuente, seguido por el hemotórax y las fracturas costales múltiples.

Fuente: Formularios de recolección de datos.

En relación a 591 pacientes con diagnóstico de trauma encéfalo craneal, vemos que la variedad más frecuente son los TEC cerrados representados por 502 casos (84,94%) y los del tipo abierto representan 89 casos (15,06%). En relación a la severidad del traumatismo valorado por la ECG, la frecuencia mayoritaria es para el TEC moderado que corresponde a 250 casos (42,30%) mientras que para el grave 142 (24,03%) y para el leve 199 (33,67%). Los hallazgos encontrados fueron normal 51 (8,63%), hematoma extradural 111 (18,78%), hematoma subdural 191 (32,32%), contusión 166 (28,09%), hemorragia subaracnoidea 67 (11,34%), siendo el hematoma subdural el más frecuente, seguido de las contusiones y hematoma extradural y 5 casos (8,63%) sin lesión anatómica demostrable (lesión axonal difusa). Encontramos 261 pacientes con trauma máxilo-facial; en la tabla 2 se muestran los hallazgos encontrados siendo la causa más frecuente las heridas faciales, seguidos por las fracturas nasales, luego las fracturas del arco cigomático. 26

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Se reporta 179 casos como trauma abdominal, correspondiendo a 119 casos (66,48%) como trauma abdominal abierto y como trauma abdominal cerrado 60 casos (33,52%). Tabla 3 Distribución de 119 pacientes según tipo de lesión encontrada en el trauma abdominal abierto y cerrado, según diagnóstico de egreso, Servicio de cirugía, HVCM, 1995-2005. Trauma abdomen n

abierto

cerrado

Lesión de órgano 50

42,02 Lesión órgano

hueco Lesión de pared

Trauma abdomen n

25 41,67

macizo 45

Lesión de órgano 20

37,82 Sin lesión

20 33,33

16,81 Lesión órgano

15 25,00

macizo

hueco

Lesión vascular

2,52

Diafragma

0,84

TOTAL

119 100

Total

60 100

Fuente: Formularios de recolección de datos.

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En la tabla 3, vemos la distribución del trauma abdominal abierto en relación al tipo de órgano lesionado, siendo la lesión de órgano hueco el más frecuente con 50 casos (42,02%), seguido de lesión aislada de la pared abdominal con 45 casos (37,82%), lesión de órgano macizo presentándose en 20 casos (16,81%). Y vemos la distribución de 60 pacientes del trauma abdominal cerrado con relación al tipo de órgano lesionado, siendo la lesión de órgano macizo el más frecuente con 25 casos (41,67%), seguido de laparotomías con hallazgos negativos en 20 casos (33,33%) y lesión de órgano hueco encontrada en 15 casos (25%). En la tabla 4, se demuestra que el intestino delgado es el más lesionado dentro de los órganos huecos en el traumatismo abdominal abierto, luego el intestino grueso y en tercer lugar de frecuencia vemos la lesión de hígado, que además es el órgano macizo que más frecuentemente se lesiona en el traumatismo abdominal abierto. Mientras que el hígado es el más lesionado dentro de los órganos macizos en el traumatismo abdominal cerrado, luego el bazo y en tercer lugar de frecuencia vemos la lesión de intestino delgado, que además es el órgano hueco que más frecuentemente se lesiona en el traumatismo abdominal cerrado.

Tabla 4 Distribución según frecuencia de órgano lesionado en pacientes con trauma abdominal abierto, según diagnóstico de egreso, Servicio de cirugía, HVCM, 1995-2005. TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO O. Hueco

O. Macizo

Intestino delgado

Hígado

14 70

Intestino grueso

Bazo

Estómago

Páncreas

Vejiga

Riñón

Duodeno

Total

20 100

Total

100

TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO O. Hueco

Intestino delgado

46,67 Hígado

O. Macizo

10 40

Intestino grueso

20,00 Bazo

Vejiga

26,67 Páncreas

Estómago

6,67

Riñón

Total

100

Total

25 100

Fuente: Formularios de recolección de datos.

Reportamos 170 pacientes con diagnóstico de quemadura, vemos que las quemaduras de II grado son las más frecuentes con 118 casos (69,41%), seguidas por las quemaduras de III grado con 37 casos (21,76%) y quemaduras de I grado 15 casos (8,82%). En nuestro trabajo se reportan 93 casos de trauma pélvico; observamos la distribución de la lesiones óseas encontradas, siendo la más frecuente las lesiones acetabulares con 29 casos (31,18%), seguidas de fracturas del anillo pélvico 43 (46,24%) y lesiones avulsivas 21 (22,58%). En relación al traumatismo vascular periférico existieron 47 casos, distribuidos por su etiología, demostrándose que los objetos corto-punzantes 26 (55,3%) y armas de fuego 21 (44,7%); son elementos causales sin diferencia estadística.

Discusión Revisamos dos estudios realizados en nuestra localidad, ambos reportan la estadística en relación a la atención de los pacientes en el servicio de emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso. El primero durante los años 1981 a 19838 y el segundo 1999 al 200325, reportando 5952 y 5636 en los años de mayor incidencia, correspondiendo al 79% y al 72% al sexo masculino, con una relación 3,5:1 y 2,5:1 sobre el femenino; el grupo etareo más afectado es de los 20 a 30 y 16 a 29 años. En relación a la etiología de los traumatismos el primer estudio8 reporta el 16,7% causados por los accidentes de tránsito, seguido de las caídas con 13,2% y en tercer lugar las lesiones por agresión física con 10,2%; el segundo25 coloca a la agresión física (contacto físico, arma blanca, arma de fuego y objetos contundentes) en primer lugar con 39%, a los accidentes de tránsito en segundo lugar con 21%, seguidos de las caídas con el 20%. En relación a las zonas afectadas, coinciden los estudios en que la cabeza y extremidades son las áreas de la economía más lesionadas por los traumatismos. Comparando con nuestra serie la población masculina y durante la segundad década de la vida sigue siendo la más afectada por los traumatismos, situación que no se ha modificado desde el año 1981 hasta la actualidad, los accidentes de tránsito continúan como número uno como causa de traumatismos, pero vemos que la incidencia se ha incrementado al 38,3%, de igual manera la agresión física ha ido de tercer lugar al primer lugar con 39% y según nuestra serie al segundo lugar con 26%, mientras que las caídas han pasado a tercer 27

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lugar con 20% y 22%. En nuestra serie reportamos a los traumatismos de cráneo y máxilo-facial como los traumas más frecuentes coincidiendo con las dos series, pero los otros estudios8,25 reportan a las lesiones de extremidades como los segundos traumatismos en frecuencia, en nuestra serie luego de las lesiones de la cabeza (TEC y máxilo-facial) encontramos a los traumas de tórax y abdomen; cabe recalcar que estos estudios hacen relación a la atención de emergencia, mientras que nuestra seria toma en cuenta a los pacientes que fueron dados de alta del servicio de cirugía. Revisando la literatura internacional encontramos estudios sobre el tema en discusión, en Estados Unidos5,6,7 el trauma constituye el 80% de las causas de muerte para las personas entre los 15 y 24 años, representando de esa manera el 6% de todas las muertes que ocurren. En 1992, el 77% de las muertes que se produjeron entre los 16 y 24 años y el 58% de las producidas entre los 25 y 34 años fueron debidas a traumatismos. En el año 1992 fallecieron más de 152.749 personas por causa de traumatismos, de los cuales 86.777 (56,8%) fueron debidas a lesiones no intencionales, 26,5% a suicidios y 16,7% homicidios. La tasa de mortalidad por traumatismos es de 56 x 100000, es decir que por cada 100 mil habitantes fallecieron 56 personas por trauma. Es importante mencionar que el 72% de las muertes y el 56% de las lesiones no fatales por trauma ocurren en hombres. En México, Illescas4 resalta que del total de pacientes atendidos, 61.29% correspondió al sexo masculino y 38.7% al sexo femenino. La distribución por edad muestra que la mayor parte de los pacientes se encontraba entre los 16 y los 45 años de edad. Los eventos en vía pública predominaron con 65.74%, seguidos por los accidentes del hogar con 16.63%. El agente etiológico más frecuente es el accidente con vehículos automotor con 31.46%, seguido por caídas y violencia con 27.74% y 26.07, respectivamente. El área corporal más afectada son extremidades con 70.49%, seguidas por cráneo y cara con 46.3% y posteriormente columna vertebral con 20.70%. En Uruguay, los estudios de Guido Berro26, et al establecen que una cuarta parte de los cadáveres que ingresan a la Morgue Judicial de Montevideo, corresponden a fallecimientos por causas violentas: accidente, homicidio o suicidio, con neto predominio masculino (75%); los accidentes de tránsito son la forma médico-legal más frecuente, actualmente, de las muertes violentas, alcanzando una incidencia del 70%. En Chile2 se reporta entre 1992 y 1996 que la causa más frecuente de muerte es el politraumatismo: el trauma 28

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craneoencefálico, los accidentes de tránsito, las heridas por bala y por arma blanca, el ahorcamiento, el suicidio y otras causas diversas. Para Argentina1 las cifras revelan que los traumatismos constituyen la tercera causa de muerte para todos los grupos de edad y la primera causa de muerte para la franja de 1 a 35 años. En 1994, el 56% del total de muertes por traumatismos es debido a causas no intencionales. En 1997 el análisis de la mortalidad muestra que los traumatismos fueron la primera causa de muerte entre las personas de 0 a 64 años (21,6% del total), seguido por los tumores (11,6%) y las enfermedades infecciosas (11,0%). Las lesiones por colisiones representan el 4,8% y las otras lesiones no intencionales el 7,3% del total. En Argentina, las colisiones por vehículos a motor representan anualmente más de cien mil años de vida perdidos. Como vemos en los diferentes estudios y series, tanto de países desarrollados como en los en vías de desarrollo, la vivencia en torno al trauma es la misma, afectando a la población masculina, joven y durante los años productivos de la vida; se repite el hecho, que la causa principal sean los accidentes de tránsito y las causadas por violencia, siendo esta directamente proporcional al desarrollo de las distintas sociedades. También es un hecho común de que los traumas de cabeza tanto el encéfalo craneal como máxilo- facial sean las regiones del cuerpo más afectadas. Todos estos reportes internacionales coinciden con la serie presentada durante estos años de experiencia en torno al manejo del trauma en el Hospital Vicente Corral Moscoso, concluyendo una vez más con la primicia ya planteada de que el la actualidad el trauma es una epidemia y pandemia a nivel mundial con serias repercusiones sobre la población. Además, salta a la vista que a pesar de la importancia mundial del Trauma como enfermedad hace falta un sistema de registro unificado, con los mismos códigos y las mismas definiciones en cuanto a inclusión y exclusión de causas traumáticas y no traumáticas o debidas a efectos tardíos, lo que determina que los datos no sean fácilmente comparables y que se difieran en cuanto a magnitud y las cifras se vean como distintas en los diferentes reportes dando así discrepancias de forma y no de fondo.

Conclusión El trauma afecta principalmente al sexo masculino, en un porcentaje de 79,6%, dando una relación de 3,9:1 sobre el femenino. El grupo etareo más afectado es el

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de 20 a 29 años con una incidencia del 28%, pero es importante resaltar que el porcentaje acumulado del 63% corresponde a la población comprendida entre los 16 a 39 años. Los pacientes son acompañados por otra persona al servicio de emergencia en 43,4% de los casos y traídos por personal paramédico sólo en 26,5% de los casos. Se logró establecer el estado de conciencia en base a la Escala de Coma de Glasgow en el 77,3% de los pacientes, acudiendo con una ECG de 14-15 el 19,6% y con una ECG de 8 ó inferior el 7,4% de los pacientes. Se identifica un promediado del 20% de los casos quienes acudieron en mal estado según el registro de signos vitales. La principal causa de trauma son los accidentes de tránsito con 38,3% y de estos el producido por los impactos vehiculares que representa el 46,8% de los mismos; seguidos por la agresión física y las caídas. El trauma a nivel de la cabeza representa el 54,48%, involucrando al traumatismo encéfalo craneal y el máxilo-facial con 37,79% y 16,69% respectivamente, seguidos por el trauma de tórax con 14,26% y trauma de abdomen con 11,45%.

El TEC cerrado es el más frecuente siendo el hematoma subdural la lesión más encontrada. Las heridas en cara y fracturas nasales son las más frecuentes en el trauma máxilo-facial. Tanto en el trauma de tórax como en el de abdomen el tipo abierto es el más frecuente. El neumotórax es la lesión más usual en el trauma de tórax, mientras que la lesión de intestino delgado es la más encontrada en el trauma abdominal abierto y el trauma hepático es la más frecuente en el trauma cerrado de abdomen. Las quemaduras representan el 10,8%, y las quemaduras de II grado son las más frecuentes. El trauma pélvico representó el 5,9% en donde las lesiones acetabulares son las más comunes. El traumatismo vascular periférico responde solo al 3% donde los objetos corto-punzantes son los causales más frecuentes sobre las armas de fuego. No existió diferencias entre la procedencia urbana o rural, siendo los de la rural los más afectados; no se identificó al alcohol como determinante, encontrándose su presencia en el 30,8%.

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DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

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Estudio del Perfil Suicida en pacientes que acuden al Hospital Vicente Corral Moscoso Cuenca 2007 Guido Pinos A. • Ismael Morocho M. ••

Introducción Este es un estudio que corresponde a la segunda etapa (año 2) del proyecto de investigación “EL SUICIDIO COMO PROCESO”, en el que se estudia el perfil del paciente suicida, a través de conocer la evolución durante el año siguiente a la realización de su intento de suicidio, con el conocimiento de los factores de influencia (de riesgo y de protección). El acto suicida presenta un patrón de signos y síntomas que pueden llevar a construir un perfil. Para llegar a constituir un perfil, durante el proceso se presentan los signos de alarma, existiendo una infinidad de ellos; en resumen se puede decir que cualquier cambio en una persona, en medio de los factores de riesgo, son signos de alarma: • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Estado de ánimo depresivo o irritable. Mal genio, agitación. Pérdida del interés en las actividades, apatía. Disminución del placer por las actividades diarias. Incapacidad de disfrutar de actividades que solían ser placenteras. Cambios en el apetito, por lo general pérdida del apetito pero a veces aumento. Cambios de peso (aumento de peso o pérdida de peso involuntaria). Dificultad para conciliar el sueño o para permanecer dormido persistentes. Somnolencia diurna excesiva. Fatiga. Dificultades para concentrarse. Dificultad para tomar decisiones. Episodios de pérdida de la memoria. Preocupación por sí mismo. Sentimientos de minusvalía, tristeza o desprecio hacia sí mismo. Sentimientos de culpabilidad excesivos o inapropiados. Comportamiento inadecuado: actitud desafiante, etc. Pensamientos sobre suicidio, miedos o preocupaciones obsesivos sobre la muerte.

• Planes para cometer suicidio o intentos reales de suicidio. • Patrón de comportamiento exageradamente irresponsable. De acuerdo a varios estudios, se puede hablar de “signos de un suicidio potencial” o un Perfil de un Suicida o Síndrome Presuicidal, que consta de los siguientes componentes: • Retraimiento, con urgencia por estar solo, aislamiento. • Mal humor. • Cambios de personalidad. • Amenaza de suicidio. • Entrega de las pertenencias más preciadas a otros.

Metodología Es un estudio de carácter descriptivo prospectivo. El universo del estudio estuvo conformado por 15 personas que intentaron suicidarse y que acudieron a la fase de seguimiento a recibir atención en el Hospital “Vicente Corral Moscoso” y en el Centro de Salud Mental “Buena Esperanza” en el año 2007. En esta segunda etapa se aplicó un formulario previamente diseñado de acuerdo con las variables siguientes:

Variables • Dependiente: conducta suicida. • Independiente: edad, sexo, instrucción, procedencia, características emocionales, perfil cognitivo, autoconciencia, autocontrol, impulsividad, desesperanza, hostilidad, depresión, culpa, tratamiento y respuesta al mismo. Para el estudio de los riesgos para la conducta suicida, fue necesario el uso de psicometría, el primero de los cuales es el Cuestionario de indicadores de riesgo (CIR). Este cuestionario consta de 11 preguntas, con respuestas afirmativa o negativa, las que se pueden agruparse en preguntas que evalúan algunos problemas:

• Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca, psiquiatra del Centro de Salud Mental “Buena Esperanza” •• Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca, psiquiatra del Hospital “Vicente Corral Moscoso”

Guido Pinos A. Ismael Morocho M.

• • • • • •

Desesperanza y culpa. Depresión mayor. Impulsividad. Hostilidad. Falta de apoyo social y familiar. Presagio, amenaza o proyecto suicida.

La calificación corresponde según las respuestas afirmativas, las que agrupadas dan un riesgo que puede ser: leve, intermedio o alto. Un siguiente cuestionario es la Escala de Desesperanza de Beck: este test consta de 20 frases, las que deben ser contestadas con verdadero o falso según corresponda. Los resultados pueden ser: riesgo bajo, leve, moderado o alto. Otro test que evalúa de manera indirecta el riesgo suicida es el Test de inteligencia emocional, que se componen de dos partes: 12 posibilidades que evalúan autoconciencia y 12 que evalúan autocontrol. El resultado puede ser: deficiente y regular (funcionamiento).

Resultados y Análisis Esta fase del proyecto consistió en un estudio a profundidad de la conducta suicida, se presentan los resultados del estudio en 15 pacientes que acudieron por lo menos a un control posterior al intento suicida. La gran mayoría (85%) de pacientes no acudieron a las sesiones de control. La edad de los pacientes corresponde en 46.7% a personas entre 11 a 19 años, similar porcentaje a personas entre 20 a 45 años y el 6.7% a mayores de 45 años. El 73.4% (11 casos) corresponde la sexo femenino. El 53.3% corresponden a personas con instrucción primaria completa y el resto a secundaria incompleta. No hubo casos de analfabetos o de instrucción superior. El 80% corresponde a estado civil soltero, frente a dos (13.3%) casos de casados y uno (6.7%) de unión libre. El 86.7% corresponde a la religión Católica y dos casos no reportaron pertenecer a alguna religión. En el primer contacto, generalmente en la sala de emergencias, se realizó la intervención en crisis y/o se administró el tratamiento farmacológico correspondiente y se aplicó el “Formulario para 32

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seguimiento de pacientes con intento de suicidio”, y se coordinaba con el paciente y/o sus familiares para tener el primer control e iniciar el tratamiento psicoterapéutico correspondiente al siguiente día en la consulta externa (en caso de internamiento, el proceso terapéutico continuó intrahospitalariamente).

Evolución de los factores de riesgo Conflictos familiares. Los conflictos familiares estuvieron presentes en el primer contacto en el 86.7% de casos. En el primer control sólo el 6.7% continuó con problemas familiares y en el segundo control el 6.7% refirió tener parcialmente resuelto su problema.

Conflicto sentimental o amoroso. 9 casos (60%) tuvieron conflicto sentimental o amoroso en el primer control. En el primer control sólo el 6.7% siguió con este conflicto y en el segundo control tenía parcialmente resuelto.

Enfermedad física invalidante. Solamente un caso tuvo una enfermedad física invalidante que influyó en la conducta suicida.

Problemas económicos. El 46.7% de casos refirió tener problemas económicos en el primer contacto. En el primer control, 2 casos habían resuelto este problema y uno no afrontaba. En el segundo control, uno ya resolvió el problema y uno lo hizo parcialmente. No se tuvo reportes de este ítem en el tercer control.

Sentimiento de soledad y minusvalía. 12 pacientes (80%) presentaban sentimientos de soledad y minusvalía en el primer contacto, esto bajo al 26.7% en el primer control, 13.3% afectaba parcialmente en el segundo control y ninguno reportó este disconfort en el último control.

Sentimiento de desesperanza. El 86.7% presentaba este sentimiento en el primer contacto, lo cual bajó al 26.7% en el primer control, 13.3% en el segundo control y ninguno tenía en el último control.

Manipulación o llamado de atención. En el 66.7% se evidenció éste móvil en la conducta suicida, manteniéndose en el 20% de casos este móvil y para el tercero no se tuvo reportes.

ESTUDIO DEL PERFIL SUICIDA EN PACIENTES QUE ACUDEN AL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA 2007

Duelo o sacrificio. Un solo caso (6.7%), refirió haber realizado esta conducta por esta causa y no se evidenció en las siguientes consultas.

Castigo, crimen, venganza. El 80% refirió haber realizado como castigo (entendido como tal al sentimiento que se deseaba generar en la persona con quien se generó el conflicto y que lo llevó a escoger esta conducta suicida). Esto descendió al 6.7% (un caso) en primer control y no se presentó en los siguientes.

Respuesta al tratamiento Manejo adecuado de sentimientos. Sólo un caso mostraba manejar bien sus sentimientos en el primer contacto. En el primer control, se encontró que el 20% mejoró parcialmente y de allí no se logró mejorar más.

Manejo de conflictos interpersonales. El 60% presentaba mal manejo de los conflictos interpersonales en el primer contacto, quedando el 13.3% sin mejoría.

Problemas de estudio.

Situación familiar o de pareja.

El 13.3 refirió que este móvil fue por problemas en estudios, el 6.7% ya no tuvo este problema en el primer control y no se presentó en los siguientes controles.

Todos presentaron problemas en la situación familiar o de pareja en el primer contacto. El 6.7% quedaron con mejoría parcial hasta el control final seguido.

Tratamiento Realizado

Situación laboral, académica, económica, legal.

Antidepresivos. En 4 casos (26.7%) fue necesario iniciar con antidepresivos, de los cuales uno cumplió regularmente, otro lo hizo irregularmente y uno no cumplió en el primer control, en el segundo control sólo uno cumplió el tratamiento y para los otros controles ya no se tuvo reportes.

El 46.7% presentó problemas en este campo en el primer contacto, el 13.3% no presentó ningún cambio en el primer control y el 6.7% presentó cambio parcial en el segundo control.

Respuesta de la enfermedad física. Un caso que refirió tener este problema, que era una enfermedad invalidante, no mejoró en los controles.

Ansiolíticos.

Respuesta a la enfermedad psiquiátrica.

8 casos, (53.3%) inició con ansiolíticos, pero sólo el 13.3% cumplió en el primer control y ninguno desde el segundo control.

Antipsicóticos.

El 53.3% llegaron a constituir cuadros compatibles con diagnósticos psiquiátricos en el primer contacto, los casos se fueron resolviendo parcialmente en los controles hasta quedar un caso (6.7%) con resolución parcial en el último control.

En 2 casos (13.3%) ameritó esta medicación en el primer contacto y ninguno recibió desde el primer control.

Estrategias de afrontamiento psicológico aprendidos.

Terapia individual. Todos los casos recibieron terapia individual en el primer contacto. Sólo el 13.3% cumplió las citas regularmente. Hasta el último control seguido.

Terapia familiar. El 66.7% ameritó terapia familiar, pero sólo un caso (6.7%) cumplió conforme a lo planificado hasta la última sesión seguida.

Terapia grupal. El 40% fue incluido en terapia grupal, pero sólo el 13.3% cumplió irregularmente.

De dos casos que se identificaron con buenos mecanismos de afrontamiento psicológico en el primer contacto, se encontró que uno más aprendió mecanismos adecuados.

Distorsiones cognitivas. Todos los casos tenían al menos alguna distorsión en el primer contacto, el 33.3% mejoró en el primer control y otro 6.7% mejoró en el segundo control.

Planes para el futuro. El 60% refirió tener planes para el futuro, llegando todos a referir algún plan para su futuro en el último control.

Guido Pinos A. Ismael Morocho M.

Deseos de vivir. El 73% de casos referían querer vivir en el primer contacto, llegando el 86.7% a referir deseos de vivir en el último control.

Evaluación del funcionamiento global. En el primer contacto hubo un 6.7% con EAG de 40% y los demás estaban por debajo de 70%, llegando a concluir el 33.3% con puntaje de 70% y los demás llegaron por sobre este valor en el último control.

Psicometría Según el Cuestionario de Indicadores de Riesgo (CIR), se obtuvo los siguientes resultados: Cuestionario de indicadores de riesgo FRECUENCIA

PORCENTAJE

Riesgo leve

33.3

Riesgo intermedio

26.7

Riesgo alto

40.0

Total

100.0

Escala de desesperanza de Beck FRECUENCIA

PORCENTAJE

Riesgo bajo

20.0

Riesgo leve

33.3

Riesgo moderado

6.7

Riesgo alto

40.0

Total

100.0

Resulta muy interesante ver como los dos test anteriores coinciden perfectamente en el puntaje para los diversos grados de riesgo de suicidio. Otro test que evaluó de manera indirecta el riesgo suicida es el Test de inteligencia emocional: Test de inteligencia emocional: Autoconciencia FRECUENCIA

PORCENTAJE

Deficiente

40.0

Regular

60.0

Total

100.0

Test de inteligencia emocional: Autocontrol

FRECUENCIA

PORCENTAJE

Deficiente

6.7

Regular

93.3

Total

100.0

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En ambos componentes de este test se encuentra que más de la mitad de los pacientes presenta un regular funcionamiento.

Discusión El suicidio es un problema complejo, para el cual no existe una sola causa ni una sola razón. Resulta de una compleja interacción de factores biológicos, genéticos, psicológicos, sociales, culturales y medioambientales. Es difícil explicar por qué algunas personas deciden cometer suicidio, mientras otras en una situación similar o incluso peor, no lo hacen. El número de suicidios es a menudo subestimado. El alcance de esta subestimación varía de país a país, depende del estigma, los factores sociales y políticos y el desconocimiento en el sentido que esta condición también es un diagnóstico, lo que significa que puede que algunos suicidios se reporten bajo el disfraz de accidentes o muerte por causas indeterminadas. Se cree que el alcance de esta subestimación es 20-25% en personas de edad y 6-12% en otras (6). En el presente estudio, casi la mitad de los pacientes corresponde a personas entre 11 a 19 años, con franco predominio (73.4%) del género femenino y solteros y en más de la mitad corresponde a personas con instrucción primaria completa. En relación a los factores de riesgo detectados, predominaron los conflictos familiares y el sentimiento de desesperanza, que estuvieron presentes en el primer contacto en el 86.7% de casos, seguido de sentimientos de soledad y minusvalía y el móvil de castigo, crimen y venganza en el 80% de casos. El conflicto sentimental o amoroso, se presentó en 9 casos (60%). Por la baja adherencia, en el último control (los pocos casos) referían haber superado los problemas que motivaron esta conducta, esto se debería también posiblemente porque el móvil en el 80% de los casos, era la comunicación (castigo, crimen o venganza) junto al sentimiento de desesperanza que generaba la crisis, lo que como veremos posteriormente, pasada la etapa de crisis y abordado el conflicto integralmente y reintegrado emocionalmente en la homeostasis familiar, llevaba a estabilizarse “rápidamente”. El tratamiento que más se realizó de tipo biológico, es la administración de ansiolíticos (53.3%), lo que va en relación a lo descrito anteriormente, en el sentido que la situación conflictiva generaba gran ansiedad y ello motivaba la búsqueda del escape a través de la conducta autolítica. Antidepresivos y antipsicóticos

ESTUDIO DEL PERFIL SUICIDA EN PACIENTES QUE ACUDEN AL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA 2007

se usaron en pocos casos y sin mantenerse en los controles (lo que no ocurrió con los ansiolíticos). En relación a psicoterapia, todos los individuos recibieron terapia de apoyo inicialmente y en las sesiones de seguimiento terapia cognitiva conductual e interpersonal, el 66.7% también recibió terapia familiar y sólo el 40% inició terapia de grupo. Algunos aspectos fueron evaluados en relación a la respuesta al tratamiento (biológico y psicoterapéutico): más de la mitad de los casos no manejaba adecuadamente sus sentimientos ni sus conflictos interpersonales, con el tratamiento mejoró poco y pocos casos, lo que se debe fundamentalmente a la falta de adherencia al seguimiento. También los conflictos familiares, laborales, académicos y económicos estuvieron presentes en la mayoría de casos. El 53.3% llegó a constituir cuadros compatibles con diagnósticos psiquiátricos en el primer contacto sobre todo de Trastornos adaptativo, depresivo, depresión, ansiedad y trastorno de personalidad limítrofe, los casos se fueron resolviendo parcialmente en los controles hasta quedar un caso (6.7%) con resolución parcial en el último control. No se tuvo avance en estrategias de afrontamiento psicológico aprendidos. Todos los casos tenían al menos alguna distorsión cognitiva en el primer contacto, los que mejoraron parcialmente en el seguimiento. Todos los casos llegaron a referir algún plan para su futuro y el 86.7% refirieron tener deseos de vivir en el último control. Debido a que el grupo fue pequeño y a la baja adherencia al seguimiento y a la predominancia de buena evolución en los casos de acudieron a controles, el 6.7% con EAG de 40% al ingreso y el resto obtuvo puntajes menores a 70%, al tercer control se obtuvo el 33.3% con puntaje de 70% y los demás se ubicaron sobre este valor. Con respecto a psicometría, resulta muy interesante ver como los dos test (Cuestionario de indicadores de riesgo y Escala de desesperanza de Beck), coinciden perfectamente en el puntaje para los diversos grados de riesgo de suicidio, sobre todo en los riesgo alto (40% de casos en cada uno de esos test). Otro test que evaluó de manera indirecta el riesgo suicida es el Test de inteligencia emocional, mismo que obtuvo resultados no equiparables en sus dos componentes: autoconciencia (60% con funcionamiento regular) y autocontrol (93.3% con funcionamiento regular).

Conclusiones y Recomendaciones Con esta información, el perfil de un paciente suicida en nuestro medio sería un ser humano con las siguientes características: generalmente mujer entre 11 a 19 años, soltera, con instrucción primaria completa, con conflictos familiares que generan un sentimiento de desesperanza, sentimientos de soledad y minusvalía (la mayoría susceptibles de diagnósticos de Trastornos adaptativo depresivo, depresión, ansiedad y trastorno de personalidad limítrofe) que ante un problema sentimental o amoroso, decide como móvil el castigo, crimen y venganza y termina en intento de suicidio. Una vez afrontada la crisis, se da una baja adherencia para la fase de seguimiento, sin embargo, las medidas que ayudan a estabilizarse es la reintegración familiar, el uso de ansiolíticos. Se requiere para la prevención, según el estudio, fortalecer los factores protectores de suicidio, psicoeducación en mecanismos de defensa psicológicos, manejo de sentimientos y conflictos interpersonales. Entre los factores de protección contra el suicidio cabe citar una alta autoestima y unas relaciones sociales ricas, sobre todo con los familiares y amigos, el apoyo social, una relación estable de pareja y las creencias religiosas o espirituales. La pronta identificación y el tratamiento adecuado de los trastornos mentales son una importante estrategia preventiva (8). Deberá formarse al personal de atención primaria en salud, a los educadores y a la sociedad en general, en la identificación de las personas en riesgo y se debe ofrecer el tratamiento de las personas con trastornos del estado de ánimo, de personalidad, etc., oportunamente (9). Se tendrán siempre en mente las acciones que la OMS (2003), sugiere a nivel mundial para la prevención del intento de suicidio: • • • • •

Tratamiento de la enfermedad mental. Control de la posesión de armas de fuego. Destoxificación del gas doméstico. Destoxificación de los gases de vehículos de motor. Control de la disponibilidad de las sustancias tóxicas. • Disminuir las noticias sensacionalistas en los medios de carácter masivo.

Guido Pinos A. Ismael Morocho M.

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Implante de Nueve Stents Farmacológicos para el Tratamiento de una paciente diabética con enfermedad coronaria Multiarterial Arturo Ricardo Quizhpe • Galo Maldonado † Alexandre Abizaid †† José de Ribamar Costa Jr. † Paulo Márcio Sousa Nunes † Fausto Feres † Rodolfo Staico † Luiz Alberto Mattos † Amanda Sousa † J. Eduardo Sousa †

Resumen

Introducción

La incidencia de diabetes mellitus ha tenido un aumento continuo en los últimos años. Los pacientes que sufren de esta enfermedad crónica presentan mayor riesgo de desarrollar enfermedad coronaria ateroesclerótica.

La diabetes mellitus tipo II (DM II) es una enfermedad crónica cuya incidencia viene aumentado notablemente en el mundo entero, constituyendo en la actualidad un importante problema de salud pública.

Por desventaja, estos pacientes frecuentemente tienen compromiso de múltiples vasos y de manera difusa, lo que hace que la intervención percutánea, con el uso de catéter balón o implante de stent convencional, esté asociada a peor pronóstico al compararse con la cirugía de revascularización miocárdica. Recientemente, la introducción de los stents farmacológicos renovó el entusiasmo para el tratamiento percutáneo de lesiones complejas. En este artículo reportamos el caso de una paciente de 55 años portadora de diabetes en uso de insulina que fue tratada percutáneamente con múltiples stents farmacológicos (Taxus™, Boston Scientific).

Los pacientes diabéticos son más propensos a desarrollar enfermedad coronaria, siendo ésta la principal causa de internación hospitalaria en esta población (75%). Las complicaciones cardiovasculares son responsables del 80% de las muertes en estos pacientes1.

Summary The incidence of diabetes mellitus has continuously risen in the recent years. Patients with this chronic condition have a higher risk to develop coronary artery disease. Unfortunately, due to the frequent diffuse involvement of multiple vessels, the long term outcomes after percutaneous intervention, either with catheter-balloon or bare metal stent, has always been poor and frequently inferior to cardiac surgery in this subset of patients. Recently, the introduction of drugeluting stents (DES) has brought enthusiasm to treat percutaneously patients with more complex disease. In this manuscript we report a successful percutaneous approach of an insulin dependent diabetic patient treated with multiple DES (Taxus™, Boston Scientific).

La revascularización miocárdica, sea quirúrgica o percutánea, representa un gran desafío en este grupo de pacientes debido a que los portadores de DM II presentan frecuentemente lesiones de tipo difuso y en múltiples vasos. Por lo tanto, cualquiera de las dos técnicas actualmente disponibles tiene resultados poco favorables a largo plazo. Hasta hace algunos años atrás, cuando los catéteresbalón y los stents convencionales constituían las armas más efectivas del arsenal terapéutico percutáneo, las evidencias científicas, aunque no definitivas, mostraban que la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) era más efectiva para tratar a los pacientes diabéticos. Sin embargo, el uso de la terapia antiplaquetaria más eficiente usada como adyuvante a las intervenciones percutáneas y la reciente incorporación de los stents farmacológicos en el tratamiento de lesiones más complejas, han mejorado significativamente los resultados de la intervención coronaria percutánea (ICP). A continuación presentamos el caso de una paciente diabética a quien se le implantaron 9 stents farmacológicos mediante ICP.

• Médico Cardiointervencionista. Hospital José Carrasco • Hospital Vicente Corral Moscoso

Dirección para correspondencia: A. Ricardo Quizhpe R. Hospital Vicente Corral Moscoso – Departamento de Cardiología Av. 12 de Abril y Paraíso – Cuenca (Ecuador). † Instituto Dante Pazzänese de Cardiología, Sau Paulo †† Cardiovascular Research Foundation (Columbia University) e-mail: ricardiology@bol.com.br

Arturo Ricardo Quizhpe Galo Maldonado† Alexandre Abizaid†† José de Ribamar Costa Jr.† Paulo Márcio Sousa Nunes † Fausto Feres † Rodolfo Staico † Luiz Alberto Mattos † Amanda Sousa † J. Eduardo Sousa †

Relato de caso

Fig. 1 Arteria coronaria derecha pre y post angioplastia con implante de tres stents Taxus Liberte

Historia Clínica. Paciente de sexo femenino de 60 años, diabética en uso de insulina desde hace dos años, ex-fumadora, con antecedentes personales de hipertensión arterial, dislipidemia, e historia de angina estable clase funcional I (clasificación de Canadian Cadiovascular Society) hace 8 meses con rápida progresión para clase III en los últimos 2 meses anteriores al procedimiento. Al examen físico presentaba un índice de masa corporal de 31 Kg/m2, ruidos cardíacos hipofonéticos, pulsos de buena intensidad y murmullo vesicular conservado. Fue evaluada por cardiólogo clínico quien solicitó una prueba de esfuerzo, que resultó positiva para isquemia debido a infra desnivel del segmento ST de 1.5mm a los 3 minutos de ejercicio asociado a dolor precordial típico. Frente a estos resultados se optó por estratificación invasiva por medio de cateterismo diagnóstico.

Cinecoronariografía. Se evidenció enfermedad multiarterial: la arteria coronaria derecha (CD) estaba ocluida en su 1/3 medio con opacificación de su porción distal por circulación intracoronaria grado II. La arteria descendente anterior izquierda (DA) presentaba lesiones múltiples, difusas y graves en todos sus segmentos, la arteria circunfleja (CJ) exhibía dos lesiones importantes en su segundo ramo marginal, en el 1/3 medio y distal. (Fig.1, 2, 3). La función ventricular izquierda estaba preservada.

La arteria DA fue abordada con uso de un catéter guía Judikins de izquierda 3,5 y el mismo guía encima mencionado. Se realizó la predilatación con el mismo catéter-balón previamente utilizado para la predilatación de la CD. A seguir, cuatro stents Taxus fueron implantados (2,25x12mm, 2,25x12mm, 2,5x12mm, y 2,75x24mm) sin zonas de “overlapping” entre éstos, debido a que la distancia entre las lesiones era superior a 5mm.

Fig.2 Arteria descendente anterior izquierda pre y post angioplastia con implante de cuatro stents Taxus Liberte

Procedimiento. Después de haber sido discutido el caso en una reunión clínico-quirúrgica y de considerar con la paciente sobre las opciones de tratamiento, se decidió por incluirla en el ensayo clínico multicéntrico “FREEDOM” (Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease). Este caso fue randomizado para ICP con la utilización de stents con liberación de paclitaxel (Taxus Liberte Stent, Boston Scientific Corp.). Antes de iniciar el procedimiento fue administrado Tirofiban (Agrastat™, Merck Sharp & Dohme) intravenoso de acuerdo con la recomendación protocolar. Para la intervención de la coronaria derecha se utilizó un catéter guía Amplatz derecho con curva 2 y un guía PT2TM (Boston Scientific Corp.), el cual pasó la lesión con ayuda de un balón Maverick TM 2,0x9mm (Boston Scientific Corp.). La lesión fue predilatada en varios segmentos y a seguir se implantaron tres stents Taxus (2,5x24mm, 2,5x20mm y 2,75x32mm), todos insuflados a alta presión y con “overlapping” entre ellos, recubriendo la CD en prácticamente toda su extensión (“full metal jacket”).

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Luego del implante del séptimo stent, se trató el segundo ramo marginal de la arteria CJ con la utilización del mismo catéter y alambre guía previamente descritos para el tratamiento de la DA. Se realizó predilatación de la lesión más distal y a continuación se implantó dos stents Taxus (2,25x12mm y 2,75x16mm) sin “overlapping”. Fig.3 Ramo marginal de la arteria circunfleja pre y post angioplastia con implante de dos stents Taxus Liberte

IMPLANTE DE NUEVE STENTS FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO DE UNA PACIENTE DIABÉTICA CON ENFERMEDAD CORONARIA MULTIARTERIAL

El procedimiento transcurrió sin complicaciones con una duración de dos horas y la utilización de 350 ml de contraste de baja osmolaridad (Hexabrix™,Guerbet). El resultado final se muestra en las figuras 1, 2 y 3.

Evolución clínica. Después del procedimiento la paciente evolucionó favorablemente sin complicaciones, recibiendo el alta hospitalaria 48 horas después de la ICP en buenas condiciones clínicas y sin alteración en la función renal o en los marcadores cardíacos (CPK, CKMB e troponina I). Se prescribió doble terapia antiplaquetaria (clopidogrel y aspirina) por 12 meses, además de sinvastatina, atenolol, captopril e insulina subcutánea. En su retorno a la consulta (30 días después de la ICP) la paciente se mantuvo asintomática y en óptimas condiciones clínicas. En la actualidad (4 meses de evolución) no refiere recurrencia de su sintomatología anterior.

Discusión El caso descrito, aún constituye una excepción desde el punto de vista terapéutico. Representa la clásica manifestación clínica y angiográfica de la enfermedad ateroesclerótica entre los portadores de DM II, con el compromiso difuso y de múltiples vasos de la circulación coronaria. La presencia de diabetes, enfermedad difusa, vasos de fino calibre, compromiso multiarterial y mala circulación distal explican la dificultad técnica para la ICP y en especial para la obtención de resultados clínicos desfavorables en su evolución tardía. Por estas razones cualquier terapia de revascularización tiene mayores tazas de recurrencia de la enfermedad en los sitios previamente tratados. En la actualidad se estima que del 20 al 30% de todos los procedimientos de revascularización son realizados en diabéticos3, esto explica la falta de consenso sobre cual es la mejor estrategia para abordar a estos pacientes. A comienzos de la década de los ochenta fueron realizados varios estudios randomizados comparando las dos estrategias de revascularización hasta entonces disponibles: la cirugía de revascularización miocárdica versus angioplastia con catéter-balón (ATC). Entre estos se destacó el estudio BARI que demostró al final de cinco años de evolución, que el uso de ATC en pacientes diabéticos multiarteriales tenía peores resultados clínicos y con elevadas tasas de eventos mayores cuando se comparaba al tratamiento quirúrgico2. Se especula que la elevada tasa de permeabilidad del injerto de la arteria mamaria izquierda para la arteria DA confirió una protección a la pared anterior del

ventrículo izquierdo, hecho que no fue observado entre los pacientes sometidos a ICP con balón. En general, las dos estrategias de revascularización no difieren en relación a la mortalidad o infarto agudo del miocardio. Sin embrago, cuando analizamos la necesidad de un nuevo procedimiento de revascularización, la cirugía tiene una ventaja nítida sobre la ICP con catéter-balón y sobre los stents no farmacológicos4,5,6,7. Entre los pacientes con DM II la situación es diferente del contexto general, mostrándose que la CRM no solamente disminuye la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización sino también disminuye la mortalidad en la evolución clínica tardía cuando se compara a la ICP con balón y los stents convencionales 2,4. Un metaanálisis de cuatro estudios randomizados con el uso de stents no farmacológicos versus CRM demostró una diferencia a favor del grupo quirúrgico de un 11% en la incidencia de eventos combinados. Esta superioridad de la cirugía se debió sobre todo a la necesidad de nuevos procedimientos de revascularización en el grupo tratado con ICP9. En la era de los stents farmacológicos el tratamiento de los pacientes diabéticos y multiarteriales ha merecido especial atención. En éste contexto, el registro RESEARCH incluyó 338 pacientes con enfermedad coronaria multiarterial tratados con stents con liberación de sirolimus10, de los cuales 94% tuvo una supervivencia libre de eventos al fin de un año de evolución clínica. Mas recientemente, Serruys et al presentaron los resultados del estudio ARTS II que comparó pacientes tratados con stents liberadores de sirolimus a un grupo control histórico constituido por los pacientes randomizados para cirugía y stent no farmacológico del estudio ARTS I. Se demostró por primera vez que la supervivencia libre de eventos en el grupo sirolimus fue superior a la de los individuos tratados con stents convencionales y con la CRM11. En el estudio TAXUS V, fue probado el stent liberador de paclitaxel en lesiones de alta complejidad (vasos finos y lesiones largas), en un alto porcentaje de pacientes diabéticos (30%). Los resultados mostraron que la necesidad de revascularización de la lesión blanco fue del 8%12. En la actualidad se encuentra en ejecución dos estudios randomizados de gran tamaño - FREEDOM y CARDia – comparando ICP con uso de los stents farmacológicos a la CRM en pacientes diabéticos multiarteriales. 39

No en tanto, independiente de los hallazgos de estos estudios estamos seguros que la cardiología intervencionista continuará investigando nuevos dispositivos y terapias farmacológicas para ofrecer a

los pacientes diabéticos una opción de tratamiento más seguro, con mejores resultados a largo plazo y de acceso universal.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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En busca de nuevos paradigmas en la formación de Profesionales de la Salud Fernando Castro Calle • Dénise Solíz Carrión • Elizabeth Medina Rodríguez •

Resumen Queremos con el presente artículo, a partir de los paradigmas de la educación médica en la historia, plantear una serie de reflexiones sobre propuestas en el currículo, relativas a la orientación del perfil profesional con un enfoque en los valores y la ética, con bases científicas de la medicina y desarrollo de las habilidades clínicas, que priorice su papel en la protección y promoción de la salud, así como el manejo eficiente del sistema de salud, con habilidades en comunicación e información, pensamiento crítico, iniciativas para la investigación, entre otros. Para ello se hace necesaria una metodología coherente, primero centrada en el estudiante, orientada a resolver problemas de salud, cuyo programa sea flexible, integrado, en escenarios comunitarios, hospitalarios, en cada nivel de atención. Finalmente, hacer un llamado a sistematizar las experiencias que hemos trabajado en las distintas reformas emprendidas.

Palabras clave: paradigmas, currículo, programa para formación de profesionales de ciencias de la salud

Objetivo. Valorar los paradigmas necesarios para la formación de profesionales de la salud en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca en los momentos actuales.

Introducción ¿Sería posible la "SALUD PARA TODOS" y EL BUEN VIVIR" sólo porque logremos los cambios necesarios en la enseñanza y la práctica médica? Evidentemente no. La salud rebasa el marco de la atención sanitaria o médica y trasciende a todas las esferas de la sociedad; como conocemos es parte del bienestar social, es un derecho humano. Es incuestionable el papel que asumen las Facultades de Medicina, los profesionales de la salud y, en particular, los médicos en el compromiso social de responder a

las necesidades de la población y mejorar su estado de salud. Es que no sólo el papel de las universidades es o ha sido el de formar profesionales, sino el de tratar de involucrarse en la solución de los problemas de la sociedad. Con esta premisa entendemos uno de los grandes quehaceres de la universidad en otras acciones como la investigación, que implica la creación de ciencia y tecnología encaminada a solucionar los problemas sociales o en su defecto a dar pautas para prever el futuro de la sociedad y la ciencia. Con estos antecedentes debemos mirar, qué es lo que estamos haciendo en relación a la formación de profesionales de la salud y qué debemos hacer. De igual manera es hora de realizar un profundo análisis sobre el tema de la investigación y hacernos las siguientes preguntas: ¿Qué estamos investigando?, ¿Para qué lo hacemos?, ¿Cuáles son sus beneficios y beneficiarios? Para la formación de los recursos humanos en salud, concretamente las facultades de medicina, deben además tener presente el modelo y los planes de salud públicos que desde el Estado se están gestionando; en tal virtud, nuestro país atraviesa una coyuntura muy especial en los actuales momentos, con la vigencia de la Nueva Constitución y además por la serie de compromisos suscritos en el marco de la Agenda para la Salud de las Américas y las Metas regionales para la formación de los recursos humanos que se ha propuesto, respectivamente hasta 2017 y 2015.

Los paradigmas en la historia. A través de la historia hemos sido testigos de la presencia de diversos paradigmas de la concepción de la medicina, que se han destacado en diversos momentos, así recordamos a la medicina biológica, medicina social, medicina general, que se ha visto aparejada por los paradigmas de la educación médica. El que quizá más ha resistido y por lo tanto más se ha conocido el flexeriano, denominado así por el informe de Abraham Flexner cuyas recomendaciones fueron acogidas por muchas universidades a nivel mundial. Posteriormente

• Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca

Fernando Castro Calle Dénise Solíz Carrión Elizabeth Medina Rodríguez

nace el paradigma crítico en la décadas de los 60 que viene a ser una respuesta social al paradigma anterior. Y en la actualidad podemos mencionar la aparición del paradigma tecnológico. Se plantea que es hora de romper con los viejos esquemas de enseñanza en salud, hoy se habla más de cómo hacer mejor el aprendizaje. Se han propuesto varias alternativas, como la formación de médicos generalistas o de profesionales de salud en Atención Primaria en Salud. Todos los esfuerzos han sido encaminados a mejorar la formación, sin embargo, el reto está en cómo hacerlo. ¿Será posible un nuevo paradigma o se trata de reencauchar las viejas ideas con nuevas palabras? Nos gustaría encontrar una receta, un paradigma completo, holístico, que cumpla con todas las expectativas, que llene nuestras aspiraciones; es por ello que proponemos algunos lineamientos para desarrollar un bosquejo de la formación de los profesionales de la salud que sea integral e integrador; que cruce la interdisciplinariedad, la transdisciplinariedad y multidisciplinariedad; como dirían los sociólogos, hacer una reingeniería de los currículos. Cuando planteamos la multidisciplinariedad, lo que pretendemos es enfocar un problema, un tema, un objeto con la más amplia visión, en el que se conjugue los saberes para definir el problema, el tema o el objeto, sin restricciones y con una vasta argumentación de las corrientes epistémicas. Con la transdisciplinariedad pretendemos una especie de cooperación de los distintos saberes para solucionar los problemas o analizar los objetos; se trata de tener una metacognición en un tema que utiliza varias disciplinas. Por último la interdisciplinariedad hace referencia a convergencia de los contenidos de un saber que se pretende conocer. Quizá para responder a esta expectativa nos acercamos a lo que plantea Morín a un paradigma complejo, en el que primará la integración, debiendo en su accionar ser integrador, en relación a los actores que lo realicen. Buscamos plasmar un estilo en construcción, un modelo que recoja nuestra experiencia, que sirva para formar profesionales que solucionen las necesidades de nuestro medio, pero también que estén preparados para los retos que nos presenta los avances de la técnica y de la ciencia. 42

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Quizá aquí otra inquietud, ¿formar profesionales para el ejercicio inmediato de la profesión o como un nivel de preparación para la continuación en el postgrado? En este sentido nos parece que los caminos no son excluyentes sino complementarios, es decir, si formamos profesionales con la rigurosidad académica, en la que los ejes sean las ciencias básicas, la investigación, la medicina interna y la salud comunitaria podrán desarrollarse como un buen profesional o estarán preparados para continuar su formación de cuarto nivel.

Del perfil profesional. Al definir el perfil profesional del médico, se debe incluir la promoción, prevención, curación y rehabilitación. Desde la perspectiva de educar no sólo pensando en el desarrollo de habilidades intelectuales y destrezas, sino en la formación de un ser humano integral, dar prioridad a las ciencias básica como un fundamento o cimiento para la construcción de un gran “edificio”. Todo parece indicar que las ciencias básicas no podrán tener una perdurabilidad tranquila encerradas en sus fronteras estrictas. Ellas están llamadas a asumir una integración cada vez más profunda con el resto de las ciencias básicas y con las demás disciplinas de los planes de estudio, tema que poco ha sido acogido desde el Informe Flexner y de las demás propuestas. Establecer el perfil profesional del médico a partir de la identificación de los principales problemas de salud y la Política Sanitaria, a lo cual deben responder los planes y programas de formación e incluso las estrategias docentes, es sin duda, una acción no sólo necesaria, sino determinante en la respuesta que debe dar la Educación Médica a los cambios de la práctica médica. Entonces las facultades de medicina deben pensar en la formación de los profesionales no únicamente a nivel hospitalario sino para y en la comunidad, trasladarnos hacia las poblaciones y los servicios de salud pública como las unidades del MSP o Seguro Social Campesino, es decir, en la comunidad misma, así habrán respuestas concretas a las necesidades asumiendo la responsabilidad social pero sobre todo seríamos partícipes de la gestión de salud con la comunidad, frente a la ciencia, a la técnica y a la vida.

Desarrollo. Lo que pretendemos es formar un profesional con las siguientes características:

EN BUSCA DE NUEVOS PARADIGMAS EN LA FORMACIÓN DE PROFESIONALES DE LA SALUD

1. Valores, actitudes y ética

su empleo; y la eficacia en las diferentes terapias.

Aquí el conocimiento y las destrezas no son suficientes si no van equiparadas con los siguientes atributos: • Trabajo tesonero por valorar y mejorar la calidad de vida. • Actitudes y comportamiento que demuestren responsabilidad, confiabilidad, honestidad e integridad, en la utilización de los métodos científicos y en la técnica. • Poseer una práctica médica en donde la empatía en las relaciones entre el profesional, el paciente y la familia se conduzcan por el andarivel del respeto a la diversidad cultural, las creencias, dando una real autonomía al paciente y una percepción de satisfacción a la familia y la comunidad. • Velar por la promoción y desarrollo de las entidades públicas, por sobre la comercialización de la medicina. • Reconocer colectivas.

las

necesidades

individuales

2. Bases científicas de la medicina y desarrollo de las habilidades clínicas El graduado debe adquirir una visión holística: integrar de una manera dinámica los conocimientos, las habilidades, la técnica con las actitudes y valores.

• Los procesos bioquímicos, farmacológicos, quirúrgicos, psicológicos, sociales de las enfermedades agudas y crónicas, en la curación y en la rehabilitación. • Considerar que la realización adecuada de la Historia Clínica y el Examen Físico son estrategias muy importantes, quizá en orden las primeras que el profesional de la salud debe dominar. El currículo debe comprometer su esfuerzo para que se desarrollen las competencias que garanticen que su toma sea apropiada, que se constituya en una estrategia de comunicación e interacción a través del paciente con su familia y comunidad, además obviamente de ser una herramienta apropiada que incluya los estilos y modos de vida, en busca de los factores de riesgo que pudieran orientar a las distintas patologías. • Aplicar procedimientos diagnósticos y técnicos básicos, analizar e interpretar sus hallazgos y definir la naturaleza del problema, hechos que se cimentarán a lo largo de la carrera a través de operaciones como la comparación, la relación causa efecto, la inferencia, justificación o evaluación, que a su vez permita desarrollar actividades de aprendizaje como: exponer razones, opiniones, argumentaciones, determinar causas, escoger tratamientos de manera justificada y conveniente, así como prever evolución o consecuencias previsibles de su actuación. Es decir la “construcción de un algoritmo médico” (Bruera Ricardo).

Planteamos algunas consideraciones esenciales: • Comprensión de la estructura, la función normal del cuerpo como un sistema no sólo biológico sino en interrelación con el medio y su naturaleza, en este marco la comprensión del quiebre de la normalidad hacia la anormalidad. • Los mecanismos, celulares, bioquímicos, fisiológicos de la homeostasis, y cómo mantenerla. • El ciclo de la vida humana y sus cambios en el crecimiento, desarrollo, envejecimiento, considerados a nivel individual, familiar y comunitario; a partir de este contexto analizar la historia de la enfermedad crónica y aguda, buscando la etiología y los factores de riesgo para cada entidad. • Los principios de la acción de los medicamentos y

• Planificar estrategias diagnósticas y terapéuticas apropiadas. • Ejercer juicio clínico para establecer diagnósticos y tratamientos. • Tratar pacientes de una forma efectiva, eficiente y ética incluyendo la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades. • Utilizar los recursos humanos, intervenciones diagnósticas, intervenciones terapéuticas y facilidades para el cuidado de la salud.

3. Salud de la población y sistemas de salud Se debe entender el papel en la protección y promoción de la salud, así como el manejo eficiente del sistema de 43

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salud, para lo cual se propone: • Conocimiento de los determinantes de los estilos de vida y salud: sociales, demográficos, ambientales, económicos, psicológicos, culturales de una comunidad o población.

• Entender las limitaciones de la información.

• Conocimiento de su papel y desarrollo de habilidades para emprender acciones apropiadas en la prevención de enfermedades o en la protección de la salud.

5. Pensamiento crítico e investigación

• Conocimiento de las tendencias globales y locales de la morbilidad y la mortalidad, y el significado del impacto de estas en cada uno de los sectores. • Impacto de la migración, del comercio y los factores ambientales en la salud. • Aceptación de la función y responsabilidad de todo el personal relacionado con la salud; trabajo en equipo para proporcionar servicios de salud adecuados a los individuos, familia y comunidad. • Utilización de datos de vigilancia epidemiológica, de lo global a lo local, • Predisposición para aceptar liderazgo si el caso lo requiere.

4. Comunicación e información Aspectos que el médico debe considerar para generar un ambiente acorde a las necesidades, en un intercambio mutuo de saberes con sus pacientes, las familias y comunidad, sin olvidar que esto es necesario también para el equipo de salud y sus colegas. • Escuchar atentamente para solicitar y sintetizar información. • Aplicar habilidades de comunicación para facilitar el entendimiento. • Comunicación creativa y efectiva con los colegas, los profesores, la comunidad y los medios de comunicación. • Demostrar sensibilidad a factores culturales y personales para mejorar la interacción. • Buscar, archivar, organizar, mantener información de salud y biomédica en bases de datos. • Usar la tecnología de la información y la 44

comunicación.

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

• Sistematizar los registros de la práctica médica.

Es necesaria la habilidad para evaluar de manera crítica el conocimiento, la tecnología y la información existente, por lo tanto el médico debe tener un pensamiento crítico hacia la información y la utilización adecuada del método científico. • Demostrar un abordaje crítico, creatividad y una actitud orientada a la investigación. • Entender el poder y las limitaciones del pensamiento científico. • Conocer las fortalezas, los intereses y las debilidades de la medicina basada en evidencias. • Entender los papeles de la complejidad, la incertidumbre y la probabilidad en las decisiones de la práctica médica. • Formular hipótesis. • Evaluar datos.

Modelos y metodología Dado que en general el proceso de enseñanza aprendizaje depende del modo de pensar sobre la realidad. El método - etimológicamente el “camino”-, depende inevitablemente de una perspectiva cognitiva, de la clarificación de los objetivos y del empleo de cursos sistemáticos en la acción intelectual. No existen métodos de validez universal –hemos dicho ya anteriormente- para la obtención de los conocimientos y no únicamente depende del método, en realidad va unido, necesariamente, con los procesos cognitivos particulares que son propios de las distintas formas y dominios del saber. La propuesta en tal sentido se encamina a ser centrada en estudiantes activos, con objetivos definidos con un uso de recursos educacionales múltiples y relevantes, considerando las cualidades personales y estilos; a promover la destreza educacional, el autoaprendizaje, analítica, creativa, que considere el uso de electivos. Crítica, basada en problemas, relevante, que fomente el razonamiento e integre conceptos transferibles, destrezas, cualidades.

EN BUSCA DE NUEVOS PARADIGMAS EN LA FORMACIÓN DE PROFESIONALES DE LA SALUD

Además organizada en grupos para favorecer el trabajo en quipo y finalmente con un sistema de evaluación formativa continua. De parte de la concepción de la medicina basada en necesidades prioritarias de salud y atención primaria, centrado en la salud, en la comunidad y problematizador, en la que se tienda a desaparecer las asignaturas y se vean los problemas en forma integral con un enfoque interdisciplinario, transdisciplinario y multidisciplinario. Existen varios modelos que pueden ser discutidos; y considerando que “El éxito de cualquier modelo pedagógico o tendencia educativa depende de que se seleccione la teoría psicológica que responda a las particularidades del aprendizaje del ser humano, cumpla las exigencias planteadas por la teoría de la dirección y se cree el conjunto de medios técnicos de enseñanza en correspondencia con el modelo que satisfaga tales requisitos”(Morín), sugerimos que se tengan las siguientes características:

1. Centrado en el estudiante Dado que se trata de buscar los aprendizajes, el estudiante debe ser copartícipe en la selección de los objetivos de aprendizaje, en la discusión de las materias del curso académico, conducir el ritmo de aprendizaje y que el mismo sea relevante, dominar el método científico, superar la mera utilización de la memoria al análisis de las necesidades de la población, a la búsqueda de la información y utilización para dar respuesta concreta a esas demandas.

2. Aprendizaje problematizador Se basa en la resolución de los problemas planteados para los cuales es necesario que haya realizado un aprendizaje, se trata de crear situaciones de razonamiento. El problema debe cumplir con algunas características: debe responder a un sustento teórico; en segundo lugar permitirle al estudiante con el uso de la razón y el tratamiento de la información resolverlo; y finalmente servirá para desarrollar competencias metodológicas y operaciones mentales como la sistematicidad o la organización. Con una metodología heurística debemos avanzar para que la adquisición de un nuevo conocimiento esté basada en la necesidad del aprendizaje. Preparándole al nuevo profesional para que solucione problemas en el cual es preponderante su participación ya que tiene

la ventaja de aumentar la motivación del estudiante y facilita la autoformación continua, así como de una mejor perspectiva de la evaluación, fundamentalmente de la autoevaluación. Si bien es cierto que los estudiante pueden tener tropiezos en la implementación de esta nueva metodología ya que su papel es distinto al tradicional; el profesor requiere no sólo un mayor entrenamiento sino una mayor profesionalización en su accionar.

3. Integración programa

flexibilidad

del

El currículo debería tener una coordinación tanto horizontal como vertical, reduciendo la fragmentación de las áreas y en ocasiones eliminando las repeticiones innecesarias de los temas, así también la aplicación posterior de los conocimientos. En este contexto también debe haber la suficiente flexibilidad del currículo manteniendo la estrictez, para que los estudiantes puedan ir tomando áreas optativas u otros créditos que no se encuentren encadenados, lo que haría que el estudiante se vincule tempranamente con sus mayores intereses, desarrolle mejor sus potencialidades y tenga un contacto precoz con su futura práctica. Es conveniente al respecto preguntarnos si nuestras asignaturas resisten el análisis para considerar se ha planificado un tiempo de enseñanza, tiempo de estudio, orden y ubicación, articulación con otras áreas, qué aplicaciones posteriores existen, entre otras.

4. Enseñanza basada en la comunidad El pensar en que el estudio y el trabajo en el área de la salud deben ir de la mano desde los primeros años de formación, así como la pertinencia de la formación, hacen que se repase en la necesidad de articular y fortalecer la relación facultad, sistema de salud y sociedad; en segundo lugar emplear los distintos escenarios y no únicamente los hospitalarios, buscando una prestación que priorice la atención social y humanista. Para esto creemos que se debe “deshospitalizar” la formación dando un vuelco en la formación a una atención primaria en salud. Esto no quiere decir que nos retiraremos de las prácticas hospitalarias, sino que deben ser mejor utilizadas.

5. Sistematización de currículum Al hablar de la sistematización del currículo debemos establecer que debe iniciarse con la información 45

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de lo que se piensa hacer, no sólo a los docentes sino a los estudiantes y a la comunidad en general. Posteriormente se deberá implementar una recopilación de la información para asegurar que las experiencias queden codificadas para que puedan ser comparables, evaluables y siempre la posibilidad de ser rectificables, es decir, esto nos posibilitará estar o vivir una continua reforma universitaria.

6. Ética Fomentar los valores y la ética durante la etapa de formación, para que el futuro profesional se rija por dichos principios en el ejercicio profesional, en la gestión de salud, en la comunidad, frente a la ciencia y la tecnología, en los derechos de la vida, propiciar una conducta responsable, solidaria y de cooperación.

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Reflexiones en torno al Bicentenario * ¿Qué ha dado América Latina y El Caribe al Mundo? Gustavo Vega •

¿Complejo de inferioridad? Una suerte de complejo de inferioridad –siguiendo al psicoanalista Alfred Adler- haría pensar que ALC es un lugar de la geografía mundial, sólo subsidiaria de los aportes de otros continentes y de las grandes potencias. Más allá de pensamientos y sentires de alineación y expropiación –en la concepción hegeliana de los términos- de nuestras propias fortalezas y carácter, luego de siglos de dominación y descastación, cabe pasar revista de algunas de las contribuciones que esta parte del mundo le ha dado al todo. Según la UNESCO, la contribución en ciencia y tecnología para el mundo desde América Latina en 1994 fue en el 3.7%, cifra en sí magra y vergonzante; pero en diez años, el peso referencial saltó al 7.4%, que aunque sigue siendo una aportación relativa marginal, la tendencia hacia arriba se duplica.

Historia, arqueología Es difícil imaginar a un mundo completo sin la Isla de Pascua y las cabezas megalíticas de la cultura de los Mohais, en los mares del sur de Chile y sin la cultura de las Vegas y de la Valdivia en la costa del Ecuador. Las ciudades mayas mesoamericanas de Copán, Tikal, Palenque, Uzmal o Chichén Itzá, aún alumbran al mundo. Montealbán en Oaxaca, Teotihuacan, Tula en el Estado de México, Cacaxtla en Tlaxcala, sobrecogen aún. En Sudamérica, Tiahuanaco en el altiplano aymaraboliviano, Sacsahuamán en las alturas del Cuzco, Machu Pichu y su energía hermética, escondida hasta el siglo XX en la ceja andina hacia la amazonía, son ciudades que compiten con los testimonios culturales de Asia y Europa. Ingapirca –ciudad cañari-inca- en Ecuador, Sipán y Chanchán en el norte del Perú -impresionan con los legados de las culturas Chimú y Mochica-. Las ciudades prehispánicas en América Latina en general, tuvieron su propia cosmovisión y cultura, que todavía admiran a sus investigadores.

Como parte de los acontecimientos de las ciudades, el juego de pelota ritual mesoamericano, es una práctica recreacional que ha impresionado a la historia, tanto como el hookey sobre pasto –creación propia de los indios norteamericanos- ha generado influencias en los deportes actuales. Más modernamente, entre otros, perfiles urbanos del mundo tienen esencia y carisma en Quito, Antigua, Habana Vieja, Zacatecas, Oaxaca, Cuenca de los Andes, Potosí, Mompós, Cuzco, en los balcones limeños y en La Candelaria de Bogotá. Sin Haití, no hubiese habido dinero para que Bolívar financie las guerras libertarias de América. Lamentablemente no tienen identidad solamente las claridades, sino también las oscuridades. Fabelas, ranchos, villas miseria, suburbios, son también parte de la América Latina dolida y yerma del cuerpo y alma, por donde esta parte del mundo ha exhibido también sus miserias.

Pensamiento La propia versión de la libertad acuñó una forma propia de ser, un distinto modo colectivo de ser y querer, de luchar y amar. Es difícil imaginar completo al mundo sin la rebeldía de Cuauthémoc, Lempira, Rumiñahui, Túpac Amaru, Túpac Catari y Fernando Daquilema. Sin Bolívar, Sin San Martín, Juárez o Martí, la búsqueda de la Patria Grande dormiría sin soñar. Tampoco podemos imaginar un mundo moderno digno sin la lucha de Alfonso García Robles, Rigoberta Menchú y otros activistas por los derechos humanos, el desarme, la paz y la dignidad. El pensamiento universal se enriqueció con la Teología de la Liberación –tan censurada por el Papa Woijtila, partió de la insurgencia progresista de la Iglesia de los Pobres de América Latina, con Leonardo Boff, Gustavo Gutierrez, Leonidas Proaño, Helder Cámara, Méndez Arceo y tantos más.

• Presidente del CONESUP. Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca

* Documento presentado en la “VIII Cumbre de Rectores de Universidades Públicas de América Latina y El Caribe”. Octubre, 2009

Gustavo Vega

La Pedagogía de la Liberación aportó Paolo Freire. La filosofía de la latinoamericanidad bucearon José Gaos, Lepoldo Zea, Agustín Basave.

Artes Las artes han contribuido al mundo con riqueza. El tango y la milonga, la samba argentina y la zamba brasileña- la cueca chilena, el huainu y el vals peruanos y la marinera norteña del Perú, el pasillo colombiano primero y ecuatoriano después, la cumbia colombiana, el joropo venezolano. Rancheras, corridos mexicanos, el bolero cubano primero y mexicano después, el son, la guaracha, el chachachá, el mambo, el danzón, la salsa y el merengue, el calipso, el jarabe, son parte del patrimonio musical y danzístico de la América morena y canela. Luis Alberto Sánchez desde el Perú tiene una obra luminosa sobre los orígenes y las raíces de la cultura en América. Sin el Caribe, especialmente en materia de música, América Latina está mutilada. La quena, el charango, el rondador, la guasa, son algunos de sus instrumentos indios y, el tambor metálico de hojalata -inventando por los negros caribeños para superar la prohibición impuesta a sus percusiones-. La plástica está en el muralismo mexicano –desde Cacaxtla hasta Rivera, Siqueiros, Orozco, O´ Gorman, Tamayo- y los colores estridentes de México, la escuela quiteña y cuzqueña de arte. Guayasamín y Fernando Botero contribuyeron a dar personalidad a Iberoamérica. Sin Barragán, Teodoro González y Legorreta, sin Jorge Sanjinés y Miguel Litín, la arquitectura y el cine respectivamente, estuvieran inconclusos. En los primeros años del siglo XXI, el cine latinoamericano se ha disparado meteóricamente. “Tango cátedra mínima/para enseñar/a reír y llorar con bandoneón”. Gracias a Horacio Ferrer el tiempo es ya patrimonio intangible de la humanidad como lo son el carnaval de Oruro, los shamanes callahualas, los médicos del Inca y un ya creciente número de acontecimientos en América Latina y El Caribe que la UNESCO sigue codificando. Las artesanías latinoamericanas se identifican en el mundo globalizado en el sombrero de paja toquilla, los huipiles y ponchos multicolores. Telares, cerámicas, orfebrerías y múltiples otras formas, han dado personalidad y esencia fuera del subcontinente.

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Ciencias humanas y letras Ellas alumbraron a Montalvo, Bello y Sarmiento, a Vasconcelos, Rodó, los dos Arguedas y Mariátegui; a Netzahualcóyotl, Sor Juana Inés de la Cruz, Rubén Darío, Juan Rulfo, Alfonso Reyes, Gabriela Mistral, Pablo Neruda, Jorge Amado, Jorge Luis Borges, Octavio Paz, Miguel Ángel Asturias y ahora a Vargas Llosa y García Márquez. El Ecuador por ejemplo, no estaría completo sin César Dávila Andrade y Jorge Carrera Andrade. La CEPAL, su política de sustitución de importaciones y la teoría de la dependencia, fueron un campanazo original y distinto en materia de economía y ciencias sociales. Las etnias y lenguas enriquecieron la antropología física y sobre todo cultural, a la vez que la lingüística mundial, recogiendo aportes propios y globalizando varios conceptos y expresiones. Sólo en México se hablan más de 50 lenguas indias diferentes y más de 200 en AL. Los pueblos indios de América, en un triunfo excepcional de resistencia, han enriquecido los alfabetos del mundo. Latinoamérica ha dado ya, cerca de la mitad de los vocablos que hoy acepta la Real Academia de la Lengua Española, mientras Brasil es otro continente y también en sus aportes para la lengua portuguesa. (Léase: Conversando en portugués: diálogo entre los presidentes Suarez de Portugal y F.E. Cardoso de Brasil.) También se exportaron conceptos y vocablos ligados a la pasión, el dolor y la conflictividad geopolítica por la libertad. El término guerrilla es una aportación para la lengua y también para las segundas luchas libertarias, que partieron primigeniamente desde América Latina, para luego exportarse con mínimas variantes a los otros diccionarios del mundo. (En inglés según el Diccionario Oxford se pronuncia guerila, con una “l”). El Ché Guevara es uno de los padres del vocablo guerrilla, en un momento en que el foquismo aspiraba expandir la revolución socialista por toda América insurgente a partir de las estrategias y las tácticas de la guerra de guerrillas. Las cruentas luchas ocurridas en los países centroamericanos en la segunda mitad del siglo XX, fueron los espacios en los cuales el concepto desaparecido -ampliamente usado en el mundo sobre todo en materia de los derechos humanos- tuvo lugar para quien no se tiene certeza de su muerte, ni que su cuerpo haya sido encontrado y cuya existencia es incierta; el vocablo se generalizó en el resto del mundo para referirse a esa terrible y nueva forma de tortura perpetrada desde la violencia, originalmente por el Estado y posteriormente por parte de grupos armados de oposición.

REFLEXIONES EN TORNO AL BICENTENARIO ¿QUÉ HA DADO AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE AL MUNDO?

Botánica, zoología Las raíces de América Latina están en su suelo, en su naturaleza. La botánica alimenticia, medicinal y ornamental, tiene originales propias. La vainilla, el maíz, la papa, el cacao, son algunos de los frutos de la tierra que nacieron, crecieron y se cultivaron por primera vez en la agricultura sedentaria en esta parte del mundo. El Popol Vuh maya decía que el hombre vino del maíz y el Tahuantinsuyo no hubiese sido imperio sin la patata. Eduardo Estrella escribió, dando cuenta de ello, El Pan de América. La gastronomía de AL tiene una sólida personalidad internacional gracias al manejo de sus productos nativos. Las daturas, la sangre de drago, la ayahuasca, también el tabaco y la coca –a pesar del uso como drogasmercancía de éstas últimas- son una mínima lista de sus plantas médicas y shamánicas ancestrales. El árbol de la quina de Loja, cuyo extracto cura el paludismo, es la principal aportación para la humanidad del Ecuador histórico y acumulado. Las plantas ornamentales e industriales propias de América Latina incluyen el podocarpus, la ceiba y cientos de especies. Su zoología propia es abundante. El puma, la serpiente, el águila, el quetzal, el cóndor, el cuy, la llama, los galápagos, la guacamaya son parte de sus íconos y emblemas animales nativos, totémicos y simbólicos. La naturaleza del mundo estaría incompleta sin las islas Galápagos, las inmensas cuencas del Amazonas, el Río de la Plata o el Orinoco, sin las cataratas del Iguazú, sin los Andes y sus nieves perpetuas, sin el agua turquesa y la arenisca blanca del Caribe.

Otras ciencias En derecho internacional, son propios de América Latina al menos tres principios rectores: 1. El principio de la no intervención en la soberanía de los estados -que ha servido de marco universal actual para evitar que las naciones sean afectadas en la libre determinación de sus pueblos. 2. Los derechos del mar en torno a las 200 millas de la zona marítima, que partieron de la iniciativa de Ecuador, Chile y Perú en 1967, ahora sin embargo, en intenso debate en las partes y frente a la Convención sobre los Derechos del Mar -CONVEMAR- . 3. El Tratado de Tlatelolco, también a partir de 1967, para crear el primer organismo mundial de proscripción de las armas nucleares en la zona –OPANAL-; tal iniciativa produjo un premio Nobel de la Paz, cuya aportación original y primigenia desde América Latina, alumbró otras iniciativas similares que se expandieron por otras

regiones en el mundo. En las ciencias médicas, es rescatable el aporte de las medicinas tradiciones precolombinas y el conocimiento ancestral de sustancias derivadas de plantas y animales. En tiempos modernos, Bernardo Houssay recibió el Nobel de Medicina, por su contribución a la fisiología y Manuel Patarroyo inventó una vacuna para prevenir la malaria. ¿Y nuestras universidades? A partir de la Primada de Santo Domingo y la segunda de San Marcos de Lima y la UNAM, hay esfuerzos notables por superar rezagos y limitaciones, la migración de cuadros calificados al Norte, la transnacionalización de la Educación Superior, la inequidad económica, prepararse para las nuevas dinámicas de enseñanza, afrontar nuevas amenazas contra la autonomía, encarar la lucha contra la mercantilización de la educación. Las Conferencias de Cartagena, Galápagos, París + 11 y ahora París 100 días después, aspiran a trabajar en dos intensos días sobre la prioridad de los siguientes temas cruciales: Humanismo, Ciencia, Tecnología, Autonomía, Interculturalidad.

Única, idéntica, auténtica En suma, lo que más ha entregado América Latina al mundo -dejando de lado a sus creaciones, descubrimientos y personalidades, siempre incompletos a la hora de citarse- es su carácter colectivo, único e irrepetible: una forma propia de ser y sentir. Tampoco América Latina no está completa sin su diáspora, pues sus fronteras humanas jamás aceptaron terminar en el límite del Río Grande ni en los confines de la Tierra del Fuego; sus migrantes levantaron tiendas de campaña primero y luego culturas compactas y reveladoras en la mitad de otras naciones de transtierra; su aporte ha colocado otra cosmovisión, otras rupturas y equilibrios. Y hay otro mundo en ALC al norte del Río Grande: una nación en ciernes dentro de otra, de inéditas esperanzas culturales.

¿Y después qué? Ya no basta la versión auténtica, pero estanca, del arielismo latinoamericano, a la hora de pasar revista a los aportes de esta parte del mundo al todo. Hay que ir más allá del Ariel de Rodó y redimensionar y actualizar a Calibán y Próspero. Hay que ofrecer otra visión de la integración y los nacionalismos. La integración de ALC 49

Gustavo Vega

pasa por una fusión supranacionalista de sus partes, respetando, sin embargo, su amplia diversidad, a pesar de momentos graves de riesgo de disolución de la CAN y el MERCOSUR. Otra lectura se precisa, bajo la cual al compás de la historia nueva se potencien sus culturas.

Su élan, ego social, temperamento, carácter y personalidad colectivos, son fruto de lo nativo, lo negro, lo blanco, sin descuidar el aporte de las migraciones recientes que llegaron a sus tierras. Tal multiculturalismo, alumbrará nuevos perfiles de una renovada, nada estancada y dinámica personalidad latinoamericana.

En nombre de la Asociación de Universidades y Escuelas Politécnica Públicas del Ecuador, ASUEPPE, en nombre del Consejo Nacional de Educación Superior, CONESUP, y del Consejo Consultivo de Educación Superior y por el honor que los anfitriones me han conferido:

Declaro oficialmente inaugurada la VIII Cumbre de Rectores de Universidades Públicas de América Latina y El Caribe

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Depresión y factores asociados en Adolescentes de colegios urbanos de la Ciudad de Cuenca, Mayo-Octubre del 2007 Julio Alfredo Jaramillo Oyervide •

Abstract

Introducción

Depression and risk factors of high school teenagers, Cuenca May-October 2007

La depresión constituye un constructo que en décadas pasadas se estudiaba entre la población adulta pero en últimas fechas se ha reconocido como un problema de salud cada vez más creciente entre la población adolescente. Se ha adjudicado su presencia a los cambios físicos, afectivo-emocionales, sociales e intelectuales que se presentan en la etapa de la adolescencia y que puede ser una queja pasajera o constituirse como una entidad que de agravarse puede traer consecuencias asociadas con el consumo de drogas, la violencia, las dificultades escolares, la propensión a los accidentes o hasta el suicidio. La depresión es multi causal y los posibles factores de riesgo asociados para los y las adolescentes escolarizados de la ciudad de Cuenca podrían ser: la insatisfacción de las necesidades psicológicas básicas, ambiente frustrante, patrones inadecuados de educación y crianza; la edad; el género; inadecuado ambiente familiar; bajo nivel económico familiar; emigración de uno y/o los dos progenitores; estructura familiar.

Objective. to determine the prevalence of depression and risk factors, in teenagers aged 10-19 years old from Cuenca’s urban high schools May – October 2007.

Method and materials. Study of prevalence. The sample was representative and randomized (264), finite universe N=41270 with a 6% occurring probability, 94% non occurring probability, 95% confidence level (1.96 ); and inference error of 0.03 (3%). For data collecting a questionnaire and the test Hamilton for depression, were used. Data were processed in Epi Info.

Results. The 32.7% (88/269) has mayor depression from these 10.4% (28/88) suffered some disease in the past. Statistically significant association OR 1.81, IC 95% (1.02 3.23) p = 0,041. The 33.2% (88/265) of mayor depression cases, 3.8% (10/88) suffer some disease at the present moment. Statistically significant association was found OR 4.41, IC 95% (1.45 - 13.34) p=0,004. 32.7% (89/272) of mayor depression cases, 8.8% (24/89) drink alcohol. Statistically significant association was found OR 3.01 IC 95% (1.55 - 5.81) p=0.0008. 32.6% (89/273) of mayor depression cases, 51.7% (46/89) belong to adolescence stage: 14-16 years. Statistically significant association was found p=0,016. Chi2 Pearson 8.26.

Conclusions. The mayor depression could be considered a public health problem in Cuenca.

Key words: Depression, DSM IV TR, prevalence, Hamilton. Proyecto llevado a cabo desde la Universidad de Cuenca - Ecuador.

De la experiencia profesional en los consultorios de la Fundación de Intervención para Adolescentes y Jóvenes “FIAJ” de la ciudad de Cuenca, sabemos que los casos de depresión en adolescentes están en aumento; en la prensa local vemos casos de suicidio en adolescentes, en los hospitales llegan a las salas de emergencias adolescentes con ingesta de órgano fosforados y con heridas auto inflingidas o con intentos auto-líticos. En un estudio realizado en Guayaquil sobre depresión en adolescentes y desestructuración familiar indica que las patologías más frecuentes fueron encontradas en adolescentes provenientes de familias desestructuradas y correspondieron a los diferentes trastornos depresivos (22,9%) (1). En un estudio cuasi experimental realizado por la Dra. Patricia Ochoa y el Dr. Julio Jaramillo en el año 2003 sobre depresión menor y rendimiento escolar en un colegio de la ciudad de Cuenca, mencionan haber

• Sicólogo Clínico. Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas

Julio Alfredo Jaramillo Oyervide

encontrado una prevalencia de depresión menor, del 27% y 6% de depresión mayor entre adolescentes, en una población enclaustrada. Siendo mayor la frecuencia en mujeres que en hombres en las etapas inicial y media de la adolescencia. (2) Dentro de las enfermedades psiquiátricas predominaron los trastornos situacionales depresivos y ansiosos. Los diagnósticos más frecuentes fueron trastornos situacionales depresivos (3). La desestructuración y fragmentación de la familia, ausencia de uno de los padres por muerte, separación o abandono; varía entre el 30 y el 70%, relaciones conflictivas entre padres, falta de atención, desinterés por el joven y falta de comunicación familiar (4). En el funcionamiento familiar como signos de alarma fueron todos aquellos síndromes, entidades patológicas o síntomas, como la migraña típica, la depresión crónica (5). Las interacciones sociales primarias parecen tener una influencia notable, especialmente en la impulsividad, comportamiento agresivo y falta de atención en niños y adolescentes (6). Además los factores diversos de riesgo son sexo, desórdenes mentales (como la depresión, el alcoholismo o la esquizofrenia) (7). Entre los factores clínicos y socio-demográficos asociados con ideación suicida, los estudios internacionales generalmente enfatizan lo siguiente: genero femenino, desorden psiquiátrico (la depresión, la ansiedad, etc.) (8). En todos los estudios analizados, los siguientes se consideran situaciones de riesgo suicida para la juventud como los desórdenes depresivos. Hovey y Rey (1996) señalan que diversos investigadores han encontrado conexiones entre la depresión y suicidio (Hoberman y Garfinkel, 1988) (9). En los países de alto desarrollo económico en una revisión realizada recientemente, Greenberg, Domitrovich y Bumbarger (2001) identificaron 34 programas de prevención primaria, en población escolar, de alteraciones psicopatológicas como la agresividad, la depresión o la ansiedad, metodológicamente bien evaluados, (Muñoz, Penilla & Urizar, 2002) (10) En una investigación etnográfica se indica que la depresión se estima que afectará a millares de personas en este siglo que se inicia. Tal atención es motivada por el hecho de afectar, no sólo a la persona enferma, sino que también a su familia, provocando serios problemas en la dinámica personal, familiar y social (Gentil Filho, 1999; OMS, 2001) (11). 30% de la población estudiada 52

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

presenta algún grado de depresión; este dato corrobora los resultados obtenidos en los estudios que se han hecho con otras poblaciones generales, que padecen depresión en un 14% en promedio (Caraveo, 1997; Moreno, del Barrio y Mestre, 1998), aunque como se puede observar, en esta investigación con adolescentes, la prevalencia es mucho mayor, fenómeno que coincide con lo mencionado por Balcázar y Mercado (1999), acerca de que en la población adolescente mexicana se muestra una prevalencia de depresión aproximadamente del 20%. (12) En un estudio transversal distribuido al azar que involucró a una población escolar predominantemente adolescente (que iba de los cursos 6º a 11º) se realizó para determinar la prevalencia y características clínicas de la depresión en adolescentes en la ciudad de Mersi, Turquía. Se encontró que la prevalencia de la depresión según el CBDI (punto de corte: 19) era 12,55% en este grupo de estudio, con una prevalencia significativamente más alta de depresión en las chicas que en los chicos. (13) El artículo titulado “Esfuerzo en prevención de suicidios” del periódico El Mercurio de la ciudad de Cuenca del 24 de enero del 2007 en la sección 2B Salud, menciona: “En el hospital Vicente Corral Moscoso, durante el año 2006 se atendieron 301 casos de suicidio”. “Las estadísticas indican que jóvenes comprendidos entre 15 y 45 años de edad optan por el suicidio con más frecuencia”. “Las causas son: embarazos no deseados, problemas familiares, incomprensión, desilusión, situaciones que confluyen en crisis depresivas”. “Factores que precipitan la conducta suicida: deficiente interrelación entre padres, la desestructuración de la familia por causa de la migración, la ausencia de padre y madre por motivos laborales, dejan a niños, jóvenes y adultos con vacíos existenciales, humanísticos y dificultades para manejar conflictos, emociones, relaciones interpersonales difíciles; de alguna manera su aparato psicológico empieza a verse limitado, dejando entrever el aparecimiento progresivo de trastorno de ansiedad, depresión, alteraciones en el sueño y consumo de sustancias adictivas como una manera de sobrellevar esta situación”.(14) Se hizo un análisis descriptivo de la tipología familiar en 711 historias clínicas, cuyo resultado indica que 436 adolescentes pertenecían a familias desestructuradas, lo que corresponde a un 61,5%. Finalmente, el hallazgo más relevante fue que 100 casos, equivalentes al 22,9%, fueron la suma de los diferentes tipos de trastornos depresivos (15). En España el porcentaje de niños con síntomas o

DEPRESIÓN Y FACTORES ASOCIADOS EN ADOLESCENTES DE COLEGIOS URBANOS DE LA CIUDAD DE CUENCA. MAYO-OCTUBRE DEL 2007

síndromes depresivos es del 8% (20). El Centro Nacional de Información y Comunicación Educativa del Ministerio de Educación, Cultura y Deporte de España en el año 2001, informa que cinco de cada diez adolescentes se deprimen y que este complejo trastorno psicológico va en aumento. (16). En Colombia, la frecuencia de las depresiones en la población general oscila entre el 3 al 5%, y únicamente el 0.2% de los pacientes deprimidos consultan al psiquiatra, un 9% al médico general y aproximadamente un 89% nunca acuden a la consulta médica. (17) Debido a la alta incidencia de suicidios que según fuentes del INEC en el año de 1996, ocupó la segunda causa de muerte en adolescentes de 15 a 19 años, es la sexta causa la mortalidad en mujeres de 10 a 14 años, y la séptima en varones de 10 a 14 años, y que se considera, que pueden deberse a los casos de depresión en su máxima expresión, la necesidad de conocer la prevalencia de depresión y sus factores asociados es primordial para tratar este problema. (18)

Objetivos General. Determinar la prevalencia de depresión y factores de riesgo en la población adolescente comprendida entre 10 y 19 años de los colegios urbanos de la ciudad de Cuenca.

Específicos. 1.- Determinar la prevalencia de depresión de la población adolescente comprendida entre 10 y 19 años. 2.- Identificar potenciales factores de riesgo de la depresión (edad, etapa de la adolescencia, enfermedad grave actual, enfermedad grave pasada, ubicación social del padre y de la madre de familia, conductas de riesgo, y emigración de uno y/o los dos progenitores) de la población adolescente comprendida entre 10 y 19 años.

Metodología Estudio de prevalencia realizado en el periodo comprendido entre mayo - octubre del 2007.

Universo de estudio. El universo lo constituyen todos los y las adolescentes que acuden a los colegios del área urbana de la ciudad de Cuenca, y con edades comprendidas entre 10 y 19 años. Se trata de un universo finito y homogéneo. (N=41270).

Selección y tamaño de la muestra. Muestreo por conglomerados, poli-etápico con dos niveles de selección. El cálculo de la muestra se hizo en base a un universo finito N=41270, se utilizó, una probabilidad de ocurrencia del 6%, una probabilidad de no ocurrencia del 94%, un nivel de confianza (seguridad) del 95% (1,96); y, una precisión o error de inferencia del 0,03 (3%). Con estos valores se obtuvo una muestra de 240. Más un 10% de posibles pérdidas (24) la muestra total es de 264. (Estos datos se obtuvieron utilizando el paquete estadístico EPIDAT).

Criterios de exclusión. Personas que a pesar de haber sido seleccionados/ as no deseen participar en el estudio. Personas con edades menores a 10 años y mayores de 19 años.

Criterios de inclusión. Personas seleccionadas que deseen participar en el estudio. Personas con edades comprendidas entre 10 años y 19 años.

Recolección de datos. Se utilizó un formulario previamente validado que consta de datos de filiación, preguntas sobre factores de riesgo que se desean conocer, y el reactivo psicológico denominado Escala de Depresión de Hamilton.

Procedimientos éticos. Aprobación del Comisión de Bioética de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. Permiso de las autoridades de los Colegios, Consentimiento informado y asentimiento informado, Información a participantes sobre confidencialidad, autonomía, riesgos, beneficios.

Resultados Discusión. Los resultados del análisis estadístico por grupos de edades nos indican que fue en el grupo denominado adolescencia media en donde se presentan el mayor número de casos con depresión mayor. En total, se presentaron 32.6% de casos con depresión mayor (89/273) implica que la prevalencia de depresión mayor en adolescentes es mayor que en la ciudad de Guayaquil donde la depresión en adolescentes es 22,9%. Además desde el año 2003, según el estudio realizado por la Dra. Patricia Ochoa y el Dr. Julio Jaramillo sobre depresión menor y rendimiento escolar en un colegio de la ciudad de Cuenca, la prevalencia de depresión menor fue el 27% y 6% de depresión mayor, esto indicaría que la depresión entre adolescentes habría crecido alarmantemente. 53

Julio Alfredo Jaramillo Oyervide

DEPRESIÓN MAYOR EN ADOLESCENTES INVESTIGADOS/AS Y FACTORES ASOCIADOS Variables

CHI 2

VALOR P

Casos de depresión

32.6% (89/273) de casos que

Chi2 Pearson=

p = 0.016. Se encontró

mayor, y que

tuvieron depresión mayor,

8.26

asociación estadísticamente

pertenecen a la etapa

de éstos el 51.7% (46/89)

media: 14-16 años.

pertenecen a la etapa media:

significativa

14-16 años. La emigración de los

El 65.5% (36/55) corresponde

Chi2 Pearson=

p = 0.34 No se encontró

progenitores

a que ha migrado el padre,

6.72

asociación estadísticamente

de ellos el 22.2% (8/55) tiene

significativa

depresión mayor. Casos de depresión

El 32.7% (88/269) de los casos de

mayor, que han sufrido

OR 1.81,

IC 95%

p = 0.041. Se encontró

depresión mayor, de éstas 10.4%

(1,02-

asociación estadísticamente

alguna enfermedad

(28/88) han sufrido alguna

3,23)

significativa

grave en el pasado.

enfermedad grave en el pasado

Casos de depresión

El 33.2% (88/265) casos que

IC 95%

p = 0.004. Se encontró

mayor que sufren

tuvieron depresión mayor,

(1,45 -

asociación estadísticamente

alguna enfermedad

3.8% (10/88) sufren alguna

13,34)

significativa

grave en la actualidad

enfermedad grave en la IC 95%

p = 0.0008. Se encontró

OR 4.41

actualidad. Casos de depresión

32.7% (89/272) de casos que

OR 3,01

mayor, que consumen

tuvieron depresión mayor, de

(1,55 -

asociación estadísticamente

alcohol.

éstos el 8.8% (24/89) toma

5,81)

significativa

alcohol.

Nuestra investigación corroboraría ampliamente lo publicado en el artículo titulado “Esfuerzo en prevención de suicidios” del periódico El Mercurio de la ciudad de Cuenca del 24 de enero del 2007 en la sección 2B Salud, menciona: “En el hospital Vicente Corral Moscoso, durante el año 2006 se atendieron 301 casos de suicidio”. “Las estadísticas indican que jóvenes comprendidos entre 15 y 45 años de edad optan por el suicidio con más frecuencia” y que los factores que precipitan la conducta suicida serían la deficiente interrelación entre padres, la desestructuración de la familia por causa de la migración, la ausencia de padre y madre por motivos laborales. A nivel latinoamericano y particularmente en México donde la depresión tiene in índice de 14% (Caraveo, 1997; Moreno, del Barrio y Mestre, 1998), y según, Balcázar y Mercado (1999) la prevalencia sería mucho mayor en adolescentes con un índice aproximado del 20%, nuestra ciudad presentaría índices mas altos (32.6%). En relación a datos de otros continentes como, por ejemplo en Turquía donde se encontró una prevalencia de 12,55% de depresión en una población escolar predominantemente adolescente 54

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

(que iba de los cursos 6º a 11º), refleja que, inclusive en comparaciones de esta índole, en nuestro medio, las tasas de depresión son más altas y debería ser considerada la depresión entre adolescentes como un problema de salud pública. La investigación realizada demuestra lo que ya fue propuesto por (Stefanelli et al., 1996), y por (Gentil Filho, 1999; OMS; McCabe, 2002) que un mayor número de personas a nivel mundial sufrirá de depresión a través del presente siglo que se inicia, en nuestro caso por la fuerza de asociación encontrada en relación a la desestructuración familiar debido a causas de la incesante emigración desde la ciudad de Cuenca.

Conclusiones Las implicaciones en la salud pública son grandes, ya que la situación puede ser considerada como un problema emergente de salud pública, puesto que tres de cada diez adolescentes escolarizados se deprimen y más en ciertas épocas de la vida escolar como es antes de los exámenes o evaluaciones. La investigación sobre Prevalencia de depresión y factores asociados, en

DEPRESIÓN Y FACTORES ASOCIADOS EN ADOLESCENTES DE COLEGIOS URBANOS DE LA CIUDAD DE CUENCA. MAYO-OCTUBRE DEL 2007

adolescentes de 10 a 19 años de edad de los colegios de la ciudad de Cuenca, mayo-octubre del 2007, corrobora la necesidad de implementar, ampliar o reforzar los ya

existentes sistemas de atención de salud a este grupo poblacional en nuestra ciudad.

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Anestesia con Remifentanil + Desflurano vs Fentanil + Desflurano, para Colecistectomía Laparoscópica Jorge Barzallo Sacoto • Carlos Flores Durán ••

Resumen Remifentanil es un nuevo agonista de los receptores mu, metabolizado rápidamente por las esterasas inespecíficas en la sangre y en los tejidos, sin depender de ningún órgano y sus metabolitos que se producen son inactivos. Debido a su perfil farmacológico único, la anestesia basada en Remifentanil combina una anestesia opioide, segura y profunda durante la cirugía, con una recuperación rápida y predecible. Presenta ventajas como la estabilidad hemodinámica, especialmente durante la intubación endotraqueal y la incisión cutánea, así como un reducido riesgo de depresión respiratoria en el post-operatorio. Comparado con la técnica clásica convencional fentanil-desfluorano, cuyo limitante era el miedo a la sobredosificación de opiodes por lo que se realizaba control de la anestesia, en base a un inhalatorio o propofol, la utilización del remifentanil en bombas de infusión probablemente cambiará nuestros métodos actuales de administración de la anestesia.

Palabras claves: Remifentanil, colecistectomía laparoscópica, opiodes, desflurano, fentanil.

Abstract Remifentanil is a novel agonist of mu receiving, metabolized for inespecific esterase in blood and tissues, without lolling any organ and its metabolites they are inactive. Due to their unique pharmacological profile, anesthesia base don Remifentanil combines an opioid, sure and deep for surgery, with a quick and predictable recovery. It presents other advantages like the hemodynamic stability, especially on endotracheal intubations and cutaneous incision, as well as a reduced risk breathing

• Director de Curso de Postgrado de Anestesiología de la Facultad de Ciencias Médicas. •• Profesor principal de bioestadística de la Facultad de Ciencias Médicas

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

depression in the post-operative room. Compared with conventional classic technique fentanildesfluorano whose obstacle was fear opioids overdose being carried out for it control of anesthesia base on the anesthetic inhalator or propofol. In such virtue, use of remifentanil in infusión bombs probably will change our current anesthesia administration methods.

Keywords:

Remifentanil, laparoscopic cholecistectomy, opioids, desfluorane, fentanyl.

Introducción La administración de la anestesia general clásica normalmente se realiza en forma balanceada: inducción con un barbitúrico de acción ultracorta, como el tiopental o un benzodiacépinico, la administración de un relajante muscular para la intubación endotraqueal y la inhalación de un gas anestésico halogenado que sumado a un analgésico opioide, como el fentanilo, 100 veces más potente que la morfina, constituyen las drogas más utilizadas en la actualidad por la especialidad (1). En el año de 1996 la FDA aprobó el Remifentanil, un nuevo opioide dos veces más potente que el fentanilo y 20 veces más que el alfentanil (2) que ha venido a constituir una droga importante en anestesia. La adición de este opiode posibilita un nuevo esquema anestésico para las cirugías de urgencia y programadas como la colecistectomía laparoscópica, cirugía años atrás compleja que en la actualidad debido a los avances tecnológicos se ha convertido en cirugía ambulatoria, es decir que permite al paciente abandonar el hospital hasta en las primeras 24 horas del postoperatorio. Con esta asociación se consigue: disminuir el consumo de los halogenados (3), brindar una mayor protección neurovegetativa (4), producir menores alteraciones hemodinámicas y obtener un rápido y seguro despertar (5), realidad que contrasta con los esquemas

ANESTESIA CON REMIFENTANIL + DESFLURANO VS FENTANIL + DESFLURANO PARA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

anestésicos convencionales causantes de importantes alteraciones hemodinámicas, intoxicaciones hepáticas y pulmonares por administración prolongada en especial de los halogenados. Neurofisiológicamente, la anestesia general produce una depresión filogenética descendente de las principales estructuras nerviosas (6). Esto se conseguía, inicialmente, con potentes mezclas de sustancias que producían una verdadera intoxicación en el paciente con una creciente morbimortalidad. Con el tiempo, otras drogas han significado considerables alcances en busca del anestésico ideal que debería proporcionar rápida pérdida de la conciencia, rápida metabolización y eliminación, despertar suave, inmediato y agradable, sin efectos depresores circulatorios o respiratorios, ausencia del dolor post-operatorio, etc. No se ha logrado conseguir este propósito con ningún fármaco, pero hoy la anestesia permite al cirujano realizar todo tipo de procedimientos con mínimo riesgo. Los primeros agentes anestésicos, oxido nitroso, éter, cloroformo, ciclo-propano, trilene y metoxifluorano, tenían suficiente potencia para soportar la agresión quirúrgica pero dejaron de utilizarse cuando se detectaron alteraciones cardiovasculares, respiratorias y renales producto de su utilización. A partir de 1950, el arsenal anestésico se enriquece con los relajantes musculares o curares, drogas que facilitan la intubación endotraqueal y la manipulación abdominal. En 1951 Laborit y Hugenard (7) introducen un nuevo concepto que revoluciona la práctica anestésica y es el de la protección neurovegetativa con derivados opioides selectivos como la morfina; se da inicio a un nuevo período caracterizado por la asociación de varios agentes para producir anestesia general que administramos en infusión continua, podrían denominarse técnicas ecológicas, porque evitan la polución del gas en el área quirúrgica (8). Además, debemos recordar que la administración intermitente de un opioide utilizando jeringas puede potencialmente contaminar al paciente por vía sistémica con microorganismos variados, como la hepatitis o el SIDA, constituyendo la administración de los fármacos a través de una bomba de infusión, la forma más segura de evitar estos riesgos (9). Cuando el paciente ha recibido grandes dosis de opioides, los mismos pueden ser revertidos con drogas antagonistas como la naloxona, para evitar el potencial problema de la remorfinización en las salas

de recuperación o de internamiento, así las dosis necesarias del antagonista deberán ser igualmente menores (10). Por tanto ciertos efectos secundarios de los opioides como la náusea y el vómito también serán menores (11). El único inconveniente del uso del remifentanil sigue siendo la obligatoriedad, en vigencia en Europa y Estados Unidos, de establecer una pauta analgésica, veinte o treinta minutos antes de finalizar la intervención quirúrgica, debido a que la intensidad del dolor se hace presente cuando aparece la conciencia y se intensifica durante las primeras horas del postoperatorio. (12) Con el objetivo de comprobar que el remifentanil + desflurano administrado en bombas de infusión proporciona menor consumo del halogenado y un menor tiempo en el despertar, que con la utilización de fentanil + desflurano, utilizamos los dos esquemas en dos grupos de pacientes.

Materiales y método Con un diseño experimental fueron incluidos, aleatoriamente, 54 pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica electiva en el Hospital Monte Sinaí de Cuenca, Ecuador, en el período noviembre de 2007 a febrero de 2008. Una vez obtenida la aprobación del Comité de Ética del Hospital y después de la firma del consentimiento informado a todos los pacientes se realizó una canulación endovenosa con un catéter 20G en su miembro superior izquierdo, para infundir una solución de lactato de Ringer a 10ml/Kg. y se monitorizó la PS, FC, oximetría y capnografía. Para los pacientes del grupo REMI (n = 27) diluimos el frasco ampolla de 5mg de remifentanil en una solución salina de 250ml y conectamos a una bomba de infusión. Se insertó una llave de tres vías entre el catéter de la vena canulada y el equipo de venoclisis. Se indujo con propofol a 2mg/Kg., seguido del relajante muscular bromuro de rocuronio a 0.6mg/kg y se ajustó el DIAL del vaporizador de desfluorano al 3%, hasta que el paciente perdió la conciencia. Posterior a la laringoscopia y a la intubación endotraqueal, se procedió a la administración de la solución de remifentanil por la bomba de infusión a una dosis de mantenimiento de 0.3mcg/Kg./ min., reajustándose en el intraoperatorio, el goteo y la vaporización del desfluorano, de acuerdo a las respuestas hemodinámicas del paciente. Se registró la PS, FC, oximetría y capnografía cada 10 minutos. 57

Jorge Barzallo Sacoto Carlos Flores Durán

Una vez culminado el procedimiento quirúrgico (último punto en la piel realizado por el cirujano), se suspendió la administración del desfluorano y del remifentanil. Con un cronómetro se registró el tiempo en que recobró la conciencia el paciente hasta que pudo responder verbalmente a preguntas simples. Se calculó la cantidad del halogenado consumido, en milímetros, mediante una fórmula otorgada por los fabricantes del producto que corresponde a concentración del halogenado por el flujo de O2 en ml y por el tiempo en minutos, dividido para el coeficiente de solubilidad del inhalatorio (13).

Tabla 1. Tabla de línea de base GRUPO REMI N = 27

GRUPO CONV VALOR N = 27 P

Edad (años)

51.04 ± 18.49

48.93 ± 17.06

0.665

Peso (kg)

69.0 ± 13.68

69.37 ± 13.75

0.921

Sexo (H/M)

16/11

12/15

0.414

Tiempo quirúrgico

39.59 ± 12.13

41.44 ± 11.89

0.573

72.1 ± 6.8

73.1 ± 6.1

0.571

121.3 ± 7.2

122.1 ± 12.2

0.590

74.9 ± 6.2

74.2 ± 3.5

0.478

98.3 ± 1.2

98.5 ± 1.7

0.619

(min) Frecuencia cardiaca (lat/min) Presión sistólica (mm Hg)

A los pacientes del grupo CONV (n=27) se administró fentanilo a 3mcg/Kg., luego se procedió a la inducción del paciente con propofol a la dosis de 2mg/Kg. seguido del relajante muscular bromuro de rocuronio a 0.6mg/ Kg. y se ajustó el vaporizador de desfluorano al 3%, hasta que el paciente perdió la conciencia. Luego de la laringoscopia e intubación endotraqueal se administró, cuando fue necesario, nuevas dosis de mantenimiento de fentanilo y desfluorano de acuerdo a las respuestas hemodinámicas del paciente. La monitorización hemodinámica fue registrada cada 10 min. Una vez culminado el procedimiento quirúrgico (último punto de sutura en la piel), se suspendió la administración del desfluorano y se registró el tiempo en el que el paciente recobró la conciencia y fue capaz de responder a preguntas simples. Se midió la cantidad de halogenado consumido, en igual forma que para los pacientes del grupo REMI. En ambos grupos se realizó la administración de 30mg de ketorolaco VV a los diez minutos de iniciada la cirugía. Se realizó análisis estadístico inferencial. Para las variables continuas (edad, peso, PS, FC, oximetría y capnografía) se utilizó la prueba t de Student y para las variables discretas (género y número de pacientes despiertos a los 3, 5, 10 y 15 minutos) la prueba Chi cuadrado y cálculo del RR con un IC 95%. Para la prueba de hipótesis se consideraron estadísticamente significativos los valores de P < 0.05.

Presión diastólica (mm Hg) Oximetría de pulso (%)

Las variaciones de la presión sanguínea sistólica y diastólica así como los valores de oximetría y capnografía registrados cada 10 min., fueron similares en ambos grupos en el transoperatorio (P>0.05). Las diferencias fueron significativas en el consumo del halogenado. El promedio de consumo de desfluorano en el grupo que REMI fue de 13,6 ± 5,8 ml y en el grupo CONV de 25,0 ± 6,3 ml (P = 0,0001). La recuperación de la conciencia fue medida a los 3, 5, 10 y 15 minutos. A los 3 y 5 minutos hubo mayor número de pacientes despiertos en el grupo de remifentanil (P < 0,05). A los 10 minutos 96,2% de los pacientes (26 de 27) recuperaron la conciencia. A los 15 minutos todos los pacientes estuvieron despiertos. Tabla 2. Tabla 2. Recuperación de la conciencia GRUPO REMI N = 27

GRUPO CONV RR N = 27

IC (95%)

3 min.

0.33

(0.17 – 0.65)

5 min.

0.58

(0.41 – 0.81)

10 min.

1.00

(0.90 – 1.11)

15 min.

Resultados

Discusión

Los grupos fueron comparables en edad, peso, distribución por sexo, variables hemodinámicas y tiempo quirúrgico. Tabla 1.

El remifentanil es de 20 a 30 veces más potente que el alfentanilo. El efecto analgésico pico se produce de 1 a 3 minutos después de la administración (3, 4, 9). No se recomienda el uso del remifentanil a altas

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dosis para producir pérdida de conciencia por la alta incidencia de rigidez muscular (5,6). La rigidez muscular puede atenuarse con la administración previa de un bloqueante muscular. El comienzo de acción y el aumento de la semivida media están alargados en el paciente anciano, por lo que debe reducirse la dosis de remifentanil en un 50%. En el sistema nervioso central el remifentanil con N2O mantiene intacta la reactividad cerebral vascular al CO2 y un flujo sanguíneo similar a la anestesia con N2O, isoflurano o fentanilo/N2O. La reducción de la presión de perfusión a altas dosis de remifentanil y alfentanilo son debidas a la depresión del sistema hemodinámico (3,10). El remifentanil como el resto de los opioides puede producir hipotensión y bradicardia moderada. Asociado al propofol o tiopental puede reducir la presión arterial de un 17 a 23% pero en general proporciona una buena estabilidad hemodinámica y no produce liberación de histamina después de administrar bolos de remifentanil de hasta 30mcg/Kg. (6, 10, 14). A nivel respiratorio produce, como el resto de los opioides, depresión respiratoria dependiente de la dosis. Es más potente que el alfentanil después de una dosis en bolo pero es más rápida la recuperación. Velocidades de infusión de 0.1 mcg/Kg./min. permiten la respiración espontánea en pacientes despiertos y a 0.05 mcg/Kg./min. con isoflurano o menos de 0.05 mcg/Kg./min. con propofol (133 mg/Kg.) en pacientes anestesiados. El esquema de inducción anestésica utilizado por nosotros se basa en la administración secuencial de hipnótico, relajante muscular y opioide, por esta razón no son frecuentes en nuestra experiencia y tampoco lo fueron en este estudio, las depresiones respiratorias que por otro lado son perfectamente controlables si se tiene precaución con una oxigenación adecuada y evitando administrar los opioides en bolos rápidos, condición que está descrita como la causante de la rigidez torácica. La rigidez muscular es un efecto que se ha observado con el uso de grandes dosis en bolos (>2 mcg/Kg.) o en infusión (>0.5 mcg/kg./min.), pero se resuelve rápidamente con la administración de succinilcolina u otro bloqueador neuromuscular de acción breve, como los usados rutinariamente durante la intubación endotraqueal (15). Las medidas de apoyo ventilatorio usadas en la actualidad, son suficientes para prevenir que se produzcan episodios de hipoxia.

Algunos casos de rigidez muscular han ocurrido cuando el remifentanil se usa como analgésico postoperatorio. La mayoría de los casos han ocurrido poco tiempo después de administrar un bolo rápido de remifentanil o después de incrementar la velocidad de infusión, por esta razón no se recomienda el uso de bolos de remifentanil para el control del dolor postoperatorio (11). El remifentanil se comporta siguiendo el modelo bicompartimental durante la primera hora y pasando al modelo tricompartimental después de una hora de infusión. Por su relativa baja liposolubilidad tiene un volumen de distribución bajo. Su vida media se estima en 9 a 11 minutos. Después de una infusión prolongada, independiente del tiempo, son necesarios no más de 3 a 4 minutos para el remifentanil y 44 minutos para el alfentanilo para que su acción desaparezca. El efecto de acumulación del remifentanil es mínimo comparado con el resto de los opioides (5,6). El remifentanil se metaboliza rápidamente a través de las esterasas plasmáticas inespecíficas, es decir que no es dependiente del nivel plasmático de la seudo colinesterasa específica. El principal metabolito del remifentanil, con un grupo ácido carboxílico, aparece en la orina en un 90%. La vida media de este metabolito es superior a la del remifentanil pero carece prácticamente del efecto. Un segundo metabolito puede producirse hasta en un 1.5% pero es rápidamente hidrolizado por N-de alquilación (11,16). El remifentanil se utiliza como analgésico durante la inducción y mantenimiento de la anestesia general. Puede ser también una alternativa a la sedación con propofol en cirugía bajo anestesia local a dosis de 0.1 mg/Kg./min. La experiencia clínica sobre el uso del remifentanil con fines de mantener la denominada sedación consciente es mínima en nuestra experiencia, pero para la inducción y el mantenimiento de la anestesia su uso va en aumento. El remifentanil está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a los análogos del fentanilo y no es apto para la administración epidural y espinal por contener glicina. A pesar de que los fabricantes del producto no recomiendan en pacientes embarazadas o durante la lactancia, en niños menores de 2 años y para el uso prolongado en unidades de cuidados intensivos por no tener hasta el momento datos suficientes, hay algunas experiencias sobre su efectividad para la cesárea de emergencia en pacientes cardiópatas sin afectación significativa del Apgar del recién nacido (17).

Jorge Barzallo Sacoto Carlos Flores Durán

Los estudios preclínicos in vivo e in vitro, sobre la farmacología del remifentanil indican que: 1. Los efectos del remifentanil están mediados por los receptores. 2. La naloxona, antagoniza los efectos del remifentanil. 3. La potencia del remifentanil es similar a la de los compuestos del grupo de la 4-anilidoperina como el fentanilo, el sufentanilo y el alfentanilo, pero la duración del efecto del remifentanil es mucho menor que la de estos compuestos 4. No existe evidencia de que se acumule después de la administración repetida de bolos o infusiones prolongadas (12). Los estudios para evaluar las características farmacológicas generales del remifentanil y para buscar reacciones adversas demostraron que es un opioide potente de corta acción. Los efectos cardiovasculares del remifentanil parecen ser mediados predominantemente, si no es que exclusivamente, por receptores de opioides y no hay interacción entre el remifentanil y la succinilcolina (4-5). Los resultados de la farmacocinética del remifentanil en los estudios de excreción realizados en ratas, ratones y perros, muestran que el metabolismo GR90291X se excreta principalmente por el riñón y que la administración repetida no ocasionó acumulación del medicamento (16-18). Los estudios de toxicidad reproductiva no contraindican la inclusión de mujeres de edad fértil en los estudios clínicos de este agente, pero en nuestro estudio este tipo de pacientes no fueron incluidos. Su mecanismo de acción sigue el patrón de los opioides en general. La ocupación del receptor mu. produce una modulación de la proteína G (PG) y una disminución en la actividad de la adenilciclasa (AC), que finalmente se manifiesta como disminución en la producción de AMPc. Por otro lado, la activación del receptor mu. favorece la salida de K y la híper polarización celular. Tanto la disminución de AMPc como la salida aumentada de K conducen a una captación disminuida de Ca. que se traduce como una disminución importante de los niveles de Ca intracelular (Ca) i (5, 6, 17). Ha sido posible administrar bolos únicos de remifentanil de 1.0 mcg/Kg. e infusiones continuas de 0.1 mcg/Kg./ min. hasta por 4 horas a voluntarios masculinos sanos, sin que apareciera depresión respiratoria (SaO2 <90%, frecuencia respiratoria <8 respiraciones por minuto). 60

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Después de administrar una infusión continua de 4 horas de duración, la recuperación de la respuesta respiratoria a la hipercarbia ocurre de manera más rápida y menos variable al suspender la infusión de remifentanil que la observada con el alfentanilo (5-15 minutos contra 5-90 minutos). Así mismo, después de administrar una infusión continua de 3 horas asistida por computadora (ICAC) de remifentanil o alfentanilo, la recuperación de la respuesta respiratoria a la hipercarbia fue más rápida y menos variable después de administrar remifentanil (4-45 minutos) que después de alfentanilo (49-285 minutos) (19). La forma más recomendada de administración parece ser los modelos asistidos por dispositivos electrónicos como la bomba de infusión. En muchas de nuestras unidades quirúrgicas se cuenta con algunos tipos de ellas y de hecho brindan mayor seguridad en la dosificación de mantenimiento. La bomba de infusión utilizada en nuestro estudio en el Hospital Monte Sinaí, fue un dispositivo electrónico de programación digital marca Flogard 6201 (Marga Registrada de Baxter). El remifentanil produce los efectos hemodinámicos, bradicardia e hipotensión, típicos de los opioides potentes. El inicio del efecto es muy rápido y el intervalo de tiempo para observar el efecto máximo es muy breve. Los efectos de depresión hemodinámica son más notorios cuando se usa simultáneamente con el isofluorano que cuando se usa con N2O. Los efectos hemodinámicos pueden ser revertidos rápidamente por medio de medicamentos adrenérgicos y anticolinérgicos y frecuentemente se resuelven solos, en pocos minutos aun sin tratamiento. El pretratamiento con glicopirrolato atenúa los efectos hipotensores del remifentanil administrado con isofluorano. Las variaciones de los valores hemodinámicos durante el transanestésico en ambos grupos de nuestro ensayo no fueron estadísticamente significativas aun desde los valores basales. En nuestro estudio la reducción de la presión sistólica no fue mayor al 15% y la diastólica al 12%. En promedio las variaciones fueron menores al nivel reportado en otros estudios. El fentanilo utilizado en el grupo de control es un opioide de reconocidas propiedades neurovegetativas y de mayor experiencia en su uso en anestesiología y control del dolor agudo y crónico. Clínicamente ofrece condiciones equiparables a los demás opioides que fueron sintetizados posteriormente como el alfentanilo y sufentanilo. Estos últimos no fueron incluidos en el arsenal terapéutico de nuestro país y cualquier

ANESTESIA CON REMIFENTANIL + DESFLURANO VS FENTANIL + DESFLURANO PARA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

experiencia con ellos está limitada al uso restringido únicamente en hospitales y clínicas de ejercicio privado. La recuperación de la anestesia es rápida cuando se administra el remifentanil con N2O o con agentes inhalatorios en concentraciones mínimas. La mayor parte de los pacientes ventilan espontáneamente en menos de 8 minutos. Se han administrado infusiones continuas de remifentanil en dosis de 2 mcg/Kg./ min. por lapsos de hasta 12 horas y los pacientes han recobrado el sensorio dentro de los primeros 20 minutos de suspendida la administración. El hallazgo más significativo en nuestro estudio fue, precisamente, la diferencia en el tiempo que recobraron la conciencia los pacientes del grupo REMI. Dentro de los primeros 3 minutos 21 pacientes del grupo que recibió remifentanil recobraron la conciencia en tanto que únicamente 7 del grupo que recibió fentanilo despertaron (RR 0.33, IC95% 0.17 – 0.65). Hasta los 5 minutos las diferencias fueron significativas (RR 0.58, IC95% 0.41 – 0.81). Desde los 10 minutos ambos grupos fueron iguales. Tabla 2. Si se espera a que el paciente se recupere rápidamente de la anestesia con remifentanil, pueden ocurrir los siguientes eventos: dolor, ansiedad o agitación, taquicardia o hipertensión. Si no se lava la línea de administración IV al terminar la infusión de remifentanil, puede desarrollarse apnea, rigidez de los músculos del tronco, depresión respiratoria y pérdida de la conciencia (20, 21). Se debe contar en todo momento con un antagonista de opioides como la naloxona, para usarlo como antídoto en el tratamiento de la depresión respiratoria

si se considera necesario. Los efectos de bradicardia e hipotensión del remifentanil se han contrarrestado con el uso de agentes anticolinérgicos (atropina) y adrenérgicos (noradrenalina). En nuestro estudio las variaciones de frecuencia cardiaca y presión sanguínea fueron mínimas (P > 0,05). Las fluctuaciones de la oximetría de pulso y la capnografía estuvieron dentro de los valores esperados en el curso de un procedimiento anestésico como la colecistectomía laparoscópica en donde se utiliza el pneumoperitoneo para la intervención. Ninguno de los valores, medidos a intervalos de 10 min. tuvo diferencias estadísticamente significativas. Las desventajas del uso del remifentanil pueden incluir el dolor postoperatorio, la necesidad de una transición a otros opioides en el período postoperatorio, la posibilidad de dolor intraoperatorio casi inmediato al desconectarse la infusión durante la cirugía; tórax leñoso, y depresión respiratoria peligrosa si no se prevé adecuado manejo de la vía aérea (4, 5, 6). Para minimizar el riesgo de dolor postoperatorio después de la cirugía y a pesar que la colecistectomía laparoscópica cursa con dolor mínimo, nosotros administramos AINES como el ketorolaco, a los 10 minutos de iniciado el procedimiento. También se puede disminuir, pero no concluir, la infusión de remifentanil al final de la cirugía y la titulación descendente puede permitir una rápida recuperación y al mismo tiempo mantener adecuada analgesia que garantiza el bienestar del paciente o se puede infiltrar la anestesia local adecuada en el área quirúrgica para proporcionar la analgesia postoperatoria con anestésicos locales como la bupivacaína.

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DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

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Tendencias de la investigación en el Postgrado Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. 1986 – 2007 Jaime Morales • Carla Morales •• Diego Velasco •••

Introducción La Facultad de Ciencias Médicas ha sido pionera dentro de la universidad y la región en la formación de profesionales en el nivel de postgrado, esta actividad la viene desarrollando desde 1982 (Facultad de Ciencias Médicas. 2007); desde ese tiempo hasta la actualidad ha organizado de manera sostenida e incrementada varios cursos de postgrado como respuesta a las demandas sociales de salud. La formación de profesionales de postgrado nació con las especializaciones biomédicas iniciándose con el curso de cirugía general, luego pediatría, y posteriormente se completó con medicina interna, ginecología y obstetricia, anestesiología, hasta finalmente incorporar los cursos de traumatología, urología e imagenología. A inicios de la década de los años noventa, se dio paso a la formación en el nivel de maestrías, con la finalidad de formar nuevos profesionales en las áreas vinculadas a la salud colectiva, con especial cuidado para impulsar el desarrollo de la investigación; las maestrías respondieron inicialmente a las demandas institucionales como el Ministerio de Salud, el Seguro Social Campesino para fortalecer sus programas de salud familiar y comunitaria, dentro del espectro de la Atención Primaria de Salud. Surgieron así las maestrías de Salud Familiar y Comunitaria, la de Crecimiento y desarrollo, y posteriormente las de Salud Pública, de Investigación de la Salud, de Salud Integral del/la Adolescente y finalmente la maestría de Salud con enfoque de Ecosistemas (Facultad de Ciencias Médicas. 2007). El postgrado y particularmente las maestrías se han convertido durante estos últimos años en espacios no sólo para la formación de profesionales, sino también para fortalecer el desarrollo de la investigación, tanto en el ámbito individual como colectivo; en el plano individual han destacado los cursos de especialización en las áreas biomédicas y en el plano colectivo las maestrías. La investigación ha tenido un marcado aceleramiento con el surgimiento de las maestrías, pues han permitido superar el afán profesionalizante de la

formación y han incorporado, sobretodo en los últimos años, a la investigación como eje de la formación. Es decir, la investigación no se agota sólo en la realización de la tesis de graduación, sino en la práctica de cada módulo, en la búsqueda de descripciones, explicaciones, comprensiones e intervenciones sobre problemas y potencialidades de cada objeto de estudio; esto se concreta en la valoración de trabajos postmódulo como la elaboración de monografías, ensayos científicos, etc., como parte de la aprobación de cada unidad académica o módulo de las maestrías (Facultad de Ciencias Médicas. 2007). La monografía y el ensayo científico constituyen mecanismos alternativos e interesantes para incursionar en la investigación de manera no rígida sino como práctica que combina con maestría el rigor científico y la libertad de expresión La Facultad de de Ciencias Médicas ha dado pasos cualitativos importantes al incorporar hasta ahora dos promociones de egresados de la maestría en investigación de la salud, al dotar de nuevos talentos formados en investigación y ha propiciado la aplicación de la investigación en la producción de conocimientos en el ámbito de la salud individual o colectiva y en la práctica profesional, en la docencia y en la administración y gestión de los servicios de salud. La investigación, también se constituyó en insumo importante del plan de estudios de las maestrías de salud familiar y comunitaria en sus tres promociones, la de salud pública en sus cuatro promociones, en las maestrías de salud integral del/la adolescente en sus dos promociones y en la de la Salud con enfoque de ecosistemas (Facultad de Ciencias Médicas. 2007). En estos momentos, la Facultad se encuentra empeñada en gestionar nuevos cursos de postgrado en el área de la salud colectiva y avanzar hacia el nivel más alto de la formación en cuarto nivel con la organización del doctorado en salud pública con el apoyo de universidades extranjeras. En este recorrido histórico es necesario tener momentos de reflexión para analizar la ruta trazada

• Profesor Principal de Investigación y Epidemiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad deCuenca •• Postgradista de la Universidad de Cuenca. ••• Médico graduado en la Universidad de Cuenca.

Jaime Morales Carla Morales Diego Velasco

por la investigación en el postgrado, para descifrar los rumbos y plantear nuevas rutas en el infatigable camino del conocimiento y de transformación de la realidad. Ha sido reconocido actualmente que la naturaleza de los postgrados se identifica como espacio idóneo para impulsar la investigación y brindar el mejor aporte para el conocimiento de la salud y la enfermedad en nuestra sociedad así como el planteamiento de soluciones.

investigación, pues los modelos que hasta ahora han dominado la investigación en salud y en la mayor parte de comunidades científicas, no han contribuido para la construcción de alternativas sociales, para la liberación de la salud sino para ahondar nuestra dependencia en la ciencia y la tecnología respecto de los países dominantes, han estimulado el individualismo, la vanidad académica, el utilitarismo personal, etc.

El presente estudio pretende analizar el recorrido logrado por la investigación en el postgrado de la Facultad desde sus inicios hasta la actualidad, es decir, en un período de más de 25 años, para identificar y analizar sus tendencias y sugerir algunas alternativas para su fortalecimiento. Es necesario iniciar con algunas reflexiones que son importantes para entender las tendencias de la investigación en el postgrado. Se toma como referente de la investigación en el postgrado a las tesis desarrolladas por los estudiantes por algunas razones, entre ellas por el mayor número de investigaciones realizadas, por la participación de diversos actores en su elaboración como el director, los organismos directivos, el asesor de investigación, las comisiones de bioética, de asesoría de tesis todos conformados por docentes de la facultad.

Las críticas formuladas por algunos movimientos socioculturales en el campo de la investigación, han apuntado a los pilares de la civilización occidental que han dominado la forma de investigar desde hace más de cuatrocientos años, como aquella creencia de que el método científico es el único medio legítimo y capaz de generar conocimiento válido; con esto, la práctica de la ciencia pasó a ser cuestionada sobre todo en su versión positivista y al mismo tiempo han surgido nuevas propuestas alternativas que están dejando a un lado a aquellas moldeadas por esta cultura positivista. (Souza. 2006. p 11). El Primer Encuentro Mundial de Investigadores para la Salud de los Pueblos, realizado en la ciudad de Cuenca como preámbulo a la II Asamblea Mundial de la Salud de los Pueblos en 2005, orientó el trabajo investigativo hacia la búsqueda y construcción de nuevos paradigmas en la investigación, que superen a los que han dominado históricamente la investigación de la salud, específicamente el neopositivismo, para que se construyan nuevos modelos con investigadores comprometidos con el cambio social, la investigación ligada a la acción liberadora de los pueblos (Facultad de Ciencias Médicas. 2005. p3)

La finalidad de la investigación en la sociedad es la producción de conocimiento sobre nuestra realidad de salud para que guíe los procesos de transformación hacia el bien común o el buen vivir; este momento es trascendental, pues, la historia moderna revela que el poder es para los que generan y usan su propio conocimiento (Souza, José y Juan Cheaz, p2). Esto sugiere la necesidad de que las instituciones y las sociedades impulsen políticas y desarrollen capacidades para la generación y gestión del conocimiento que necesitan, con la finalidad de disminuir su dependencia respecto de los países dominantes. La investigación, como estrategia para el desarrollo, permitirá en el siglo XXI disminuir la dependencia científica y tecnológica en el mediano y largo plazo; pero para ello, la facultad y la universidad necesitan posicionarse sobre premisas filosóficas, ontológicas, epistemológicas y metodológicas que orienten su dimensión de investigación, especialmente cuando a la salud se la considera como un proceso eminentemente social y no sólo biológico. La opción por la investigación comprometida con el cambio social es un proceso revolucionario ante el predominio de las inequidades, la pobreza y la desigualdad social que predominan en nuestra sociedad. El posicionamiento de la facultad en materia de investigación permitirá, reflexionar y definir nuevos senderos en la construcción de alternativas de 64

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Frente a la naturaleza del conocimiento históricamente se han dado varias posiciones frente a las cuales resaltamos dos que consideramos de significación: el racionalismo y el empirismo. Para el racionalismo el conocimiento sólo puede ser obtenido deductivamente por el razonamiento; y para el empirismo el conocimiento sólo puede ser obtenido inductivamente a través de las experiencias sensoriales. Para el racionalismo el conocimiento es resultado de procesos mentales abstractos y no de experiencias sensoriales. Es a priori y no necesita ser demostrado por las sensaciones que nos brindan nuestros sentidos. El conocimiento se obtiene por razonamientos sobre la base de principios o axiomas. Las matemáticas se rigen por el razonamiento deductivo. En cambio, para el empirismo la única fuente de conocimiento es la experiencia facilitada por nuestros sentidos, en consecuencia no hay conocimiento a priori. Las cosas del mundo tienen una existencia objetiva y la experimentación es el mejor ejemplo de razonamiento empírico. (Olmedo. 1991. p 29-43); (Olmedo. 1987. p 115 -155); (Gutiérrez. 1993. p 83- 97).

TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN EN EL POSTGRADO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. 1986 – 2007

Por otro lado, si tomamos en consideración el marco ontológico nos remitimos a la reflexión acerca de la naturaleza de la realidad. Para el paradigma positivista existe una realidad única, observable, aprehensible y medible cuantitativamente, independiente de nuestra percepción y acción que se rige por leyes inmutables. El conocimiento se obtiene mediante la aplicación del método científico y existe con independencia tanto del tiempo histórico como del contexto. De esta manera, el paradigma positivista promueve el reduccionismo y el determinismo, es decir, intenta explicar un sistema biológico o social a partir del funcionamiento de sus partes más pequeñas hasta llegar a la esencia, y, por otro lado, este paradigma sobrevalora la monocausalidad.

tiempo su transformación en la construcción de realidades mejores.

Hay otras visiones que miran diferente al aceptar la existencia de múltiples realidades, como construcciones mentales múltiples e intangibles, social y experimentalmente construidas, y con significados asociados a los contextos y a los actores sociales que los generan. Las construcciones son dependientes de los individuos o grupos sociales que interactúan. No existe una verdad única sino ésta depende de los sujetos. La realidad es socialmente construida y así es socialmente explicada con reglas socialmente construidas y no por leyes naturales inmutables (Ministerio de Educación y Cultura. 2000. p 30); si las realidades son construidas socialmente, significa que pueden ser socialmente transformadas, en base a una visión multicausal de los procesos y no a la monocausalidad. Esta búsqueda de múltiples causas permite encontrar mejores interpretaciones de la realidad para su transformación. (Pineda. 2008. p 6-7). (Souza. 2006.).

Para el paradigma constructivista las construcciones mentales pueden ser perfeccionadas y comprendidas a través de procesos de interacción entre los investigadores, entre los investigados y los investigadores y entre los investigados, para ello deben utilizarse técnicas y procedimientos hermenéuticos, además de considerar el tiempo histórico y su contexto que son tomados en cuenta para las realidades socialmente construidas, con un alto contenido ético.

Si tomamos en cuenta el marco epistemológico de la investigación la reflexión se orienta a discernir la relación sujeto – objeto o investigador- investigado. El positivismo asume la independencia entre sujeto y objeto, manteniendo la neutralidad en la metodología para lo cual se requiere de objetividad. Las descripciones científicas de la realidad tienen que ser ajenas a las subjetividades, a los valores, solamente hay que remitirse a los hechos, que hablan por sí solos. Solamente los conocimientos científicos son validos para el progreso de la humanidad, no es válido el conocimiento tácito (informal y local), sino el conocimiento científico explícito que tiene pretensiones de ser formal y universal. (Souza. 2006.) El paradigma constructivista, por el contrario, plantea que para producir conocimientos válidos existe una relación investigador – investigado, los conocimientos son construidos y negociados durante el proceso de investigación, esto permite la interacción y al mismo

Tomando en cuenta el marco metodológico de la investigación, el uso de las metodologías debe mantener coherencia con el marco epistemológico. El paradigma positivista demanda necesariamente la experimentación y el control. Si existen condiciones que puedan alterar los resultados y generar confusiones, se realiza el control de las variables y de los procesos; de igual manera, si el contexto o su variación temporal constituyen un estorbo el positivismo elimina cualquier vínculo o relación. Este modelo indica que debe mantenerse la neutralidad para garantizar la objetividad y validez del conocimiento científico.

Con estos antecedentes abordaremos una clasificación de los principales paradigmas que orientan la forma de hacer investigación siguiendo al modelo de los enfoques epistemológicos, sustentados en la propuesta de Padrón (Padrón. 2007. p 7); así se identifican cuatro enfoques que orientan la producción y validación del conocimiento: el empirista-realista, el empirista-idealista, el racionalista-realista y el racionalista-idealista, surgidos por el entrecruzamiento de posiciones antagónicas en el campo gnoseológico y ontológico: empírico y racional, por un lado, y sujeto – objeto, por otro. También se tomará en cuenta otro criterio de análisis que se refiere a la “estructura diacrónica” de la investigación, según la cual los desarrollos científicos siguen una trayectoria temporal que comienza en una fase descriptiva, luego avanza a una fase explicativa, pasando a una fase contrastiva, terminando en una fase aplicativa. (Padrón. 2006. p 33). Desde el enfoque empirista – realista, sobresale la visión positivista y neopositivista de la investigación en la que predominan la medición, la cuantificación y la experimentación. Este paradigma ha tenido una marcada influencia en la medicina occidental en la manera de producir conocimiento y validarlo; es la llamada ciencia de los objetos observables. Luego el enfoque realista – racionalista que genera la construcción de la ciencia de los objetos pensables, da 65

Jaime Morales Carla Morales Diego Velasco

lugar a una visión teoricista y deductivista de la ciencia, da mayor valor a las estructuras del pensamiento y del razonamiento que a la experiencia, sigue el camino hipotético – deductivo en la construcción del conocimiento. El enfoque racionalista – subjetivista que da lugar a la ciencia de los objetos intubles, y a expresiones como la hermenéutica, la Teoría Crítica de Frankfurt. Finalmente, el enfoque empirista – subjetivista que da lugar a la ciencia de los objetos vivenciables o experienciables, en donde se ubican formas de investigación de la etnometodología, la investigación cualitativa, etc. (Padrón. 2007. p 7). Sobre la base de estas reflexiones acerca de los modelos de enfoque epistemológicos que han generado diversos paradigmas que orientan los procesos investigativos, caracterizaremos la investigación en el postgrado, y posteriormente plantearemos algunos lineamientos para fortalecer la investigación en respuesta a los nuevos retos que la sociedad requiere de las universidades y en especial de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca.

Resultados Se revisaron 247 informes de tesis de graduación de los estudiantes de postgrado de la Facultad en el período 1986 – 2007, que incluye los siguientes niveles: diploma superior, especialidad y maestría, de acuerdo a la clasificación determinada por el CONESUP, organismo de coordinación y normatización de la educación superior; la Facultad no cuenta en la actualidad con cursos de postgrado en el nivel de doctorado.

Distribución de las tesis de grado por períodos de años La frecuencia de tesis de graduación ha tenido un incremento sostenido a la par con la creación de nuevos cursos de postgrado, especialmente las maestrías. El período 2005 -2007 es el de mayor incremento en el número de tesis de grado. (Gráfico No. 1)

Gráfico No. 1

Objetivos • Conocer las características de la investigación en el postgrado de la Facultad. • Identificar algunas tendencias en la producción de la investigación en salud. • Sugerir alternativas que fortalezcan el desarrollo de la investigación en el postgrado para la transformación social y de la salud.

Diseño metodológico Se revisaron los archivos del Departamento de Postgrado de la Facultad durante el período 1982 a 2007 para identificar los trabajos de investigación realizados por los estudiantes de postgrado como tesis para su graduación en el cuarto nivel de formación. Se tomó en consideración las siguientes variables: año de graduación, nivel de postgrado, tipo de especialidad, tipo de investigación básica o aplicada, lugar donde se realizó la investigación, beneficiarios de la investigación, tipo de diseño de investigación, género de los investigadores, área del conocimiento en salud. Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizaron los programas Excel y SPSS.

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Número de tesis de Postgrado por períodos de años Facultad de Ciencias Médicas 1986 - 2007 50,0 43,7

40,0

34,6

30,0 20,0 12,1

10,0 0,0

1,7

7,8

1986 - 1989 1990 - 1994 1995 - 1999 2000 - 2004 2005 - 2007

Períodos de años

Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas

Distribución de las tesis de grado según su pertenencia a un área de la salud El área biomédica predomina en las investigaciones de postgrado, por la presencia de las especialidades médicas como cirugía, pediatría, medicina interna, ginecología y obstetricia, anestesiología, imagenología, traumatología y urología. Aunque también es importante la presencia del área epidemiológica por la participación de las maestrías. (Gráfico No.2)

TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN EN EL POSTGRADO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. 1986 – 2007

Gráfico No. 2

Distribución de las tesis de grado según área de salud Cuenca Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas 1986 - 2007 63,3 % B

A. ADMINISTRACION B. BIOMÉDICA C. EDUCATIVA D. EPIDEMIOLÓGICA

33,1 % D 1,2 % A

E. SOCIAL

Número de investigadores por tesis La participación de dos investigadores por tesis es lo más frecuente, aunque es importante el número de tesis realizados por un estudiante investigador. En el nivel de maestría en el Ecuador y en la Universidad de Cuenca la disposición actual de los organismos de decisión han determinado que las tesis sean desarrolladas por un investigador, esta disposición va a determinar cambios en el postgrado. (Gráfico No.4) Gráfico No. 4

1,2 % C

1,2 %

Número de investigadores por tesis Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas Cuenca, 1986 - 2007

Área de salud B A. UNO

Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas

B. DOS C. TRES

D. CUATRO

Distribución de las tesis de postgrado de acuerdo al nivel de postgrado

C D

Las investigaciones realizadas en el nivel de especialización constituyen las más frecuentes en el período estudiado; en este nivel se profundiza en la profesionalización de los estudiantes en un área determinada de las especialidades médicas. El nivel de maestría le sigue en importancia, situación que está de acuerdo con las indicaciones mencionadas anteriormente. (Gráfico No. 3) Gráfico No. 3

Distribución de las tesis de grado según nivel de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas. Cuenca, 1986 - 2007 6

Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas

Tipo de diseño de la investigación En este momento se considera el tipo de diseño de investigación a la relación con su estructura diacrónica que sigue una trayectoria temporal y que considera las fases de estudios descriptivos, explicativos, contrastivos y aplicativos. En nuestra investigación identificamos a los estudios explicativos como analíticos, e incluimos a los estudios experimentales y cuasi experimentales que pueden ser asimilados a los contrastivos. Los aplicativos serán tratados más adelante.

En el período estudiado predominan los estudios descriptivos en comparación con los analíticos y experimentales. (Gráfico No. 5).

4 3

Porcentaje

2 1 0

DIPLOMADO

ESPECIALIZACION

MAESTRIA

Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas

La fase descriptiva inicial del proceso de producción de conocimientos sigue predominante. Para interpretar esta realidad es importante relacionar con la práctica de la investigación de los docentes, cuyas publicaciones en revistas, especialmente de la facultad, también tienen un contenido en el que predominan los estudios descriptivos. Esto fue un argumento importante para la organización y creación de la maestría de investigación de la salud, dirigida especialmente para los docentes de la Facultad. 67

Jaime Morales Carla Morales Diego Velasco

Se espera en proyección que las investigaciones tanto de docentes como de estudiantes de postgrado avancen con investigaciones de mayor envergadura, mayor rigor académico y científico y que incluyan nuevas formas de acercarse a la realidad para su conocimiento, con los aportes de nuevos enfoques epistemológicos, que tienen similar valor en la comprensión de los fenómenos sociales y de salud y en su transformación.

Gráfico No. 6 Distribución de tesis de grado según tipo de investigación Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas Cuenca, 1986 - 2007 % 100,0

82,9

80,0 60,0 40,0

12,2

4,9

20,0 0,0

Gráfico No. 5

CUANTITATIVA

CUALITATIVA

COMBINADA

Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas Distribución de tesis de grado según tipo de diseño Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas Cuenca, 1986 - 2007

D. 17,5 %

Investigación básica y aplicada A. 19,9 % B. 6,5 %

C. 56,1 %

A. ANALITICO

La investigación que es dominante en el postgrado es la aplicada, es decir, aquella que utilizan teorías, métodos y técnicas para estudiar problemas concretos de la situación de salud, su finalidad es corroborar las hipótesis; no así la básica que busca la generación de nuevos conocimientos o teorías y que permitan nuevas interpretaciones de la realidad, esta investigación está vinculada a las ciencias básicas de la medicina.

B. CUASIEXPERIMENTAL C. DESCRIPTIVO D. EXPERIMENTAL

Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas

Gráfico No. 7 Distribución de tesis de grado según tipo de investigación Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas Cuenca, 1986 - 2007 B. 4,8 %

Tipo de investigaciones Esta característica de la investigación se refiere al predominio del componente cualitativo o cuantitativo en la investigación y a aquellas investigaciones que tienen ambos componentes, las combinadas.

A. 95,2 %

A. APLICADA B. BASICA

Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas

Es predominante la frecuencia de investigaciones de carácter cuantitativo, que sigue esquemas rígidos de investigación, y sólo acepta la medición cuantitativa de los procesos como criterio de verdad y parámetros estadísticos para la prueba de hipótesis.

Frecuencia de tesis según curso de postgrado

Sin embargo, también llama la atención, la incursión paulatina de investigaciones cualitativas y combinadas, con componentes tanto cualitativos como cuantitativos para el abordaje en el conocimiento y comprensión de los problemas estudiados. (Gráfico No. 6)

Los cursos de postgrado con mayor número de tesis de grado son Investigación de la salud, Cirugía general, Salud Pública, les siguen Salud integral del adolescente, anestesiología, pediatría y gineco obstetricia. (Gráfico No.8)

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN EN EL POSTGRADO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. 1986 – 2007

Gráfico No. 8

Los pacientes del hospital han sido los mayores beneficiarios de las investigaciones realizadas en el postgrado, en concordancia con el lugar donde se realizan las investigaciones; en menor frecuencia, la comunidad y los estudiantes.

Número de investigaciones por Curso de Postgrado Cuenca, 1986 - 2007 14,0 12,7 11,9 12,0 11,0 9,3

10,0

8,9

9,3

8,0

8,5 6,8

6,0

5,1

4,7

4,0

Beneficiarios de las investigaciones

4,2 3,0

2,0

2,1

2,5

Gráfico No. 10

0,0

Distribución de las tesis de grado según beneficiarios de conocimeinto Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas 1986 - 2007 Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas

A. PACIENTES B. COMUNIDAD

61 %

C. ESTUDIANTES D. SERVICIOS DE SALUD

Número y género de los investigadores Durante el período de estudio en la Facultad se han graduado con su tesis 446 profesionales, de los cuales la mayor parte pertenecen al género masculino.

Lugar de realización de la tesis de grado El hospital es el espacio idóneo para la realización de la mayor parte de las tesis de postgrado, lugar donde se forman los estudiantes de postgrado de las diferentes especialidades biomédicas. En menor proporción está la comunidad y las instituciones educativas, más ligadas a las maestrías. (Gráfico No. 9) Gráfico No. 9 Distribución de las tesis de grado según lugar de realización Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas 1986 - 2007 62,8 % A. HOSPITAL B. COMUNIDAD C. INSTITUCION EDUCATIVA D. CENTRO DE SALUD E. UNIVERSIDAD F. OTROS

16,5 %

13,0 %

2,6 %

2,6 % F

Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas

E. OTROS

23,4 % 12,6 %

1,3 %

1,7 %

Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas

Discusión Características importantes que predominan en la investigación de postgrado en la Facultad son las siguientes: existe un incremento marcado de tesis de grado en los últimos años, debido a la creación de nuevos cursos especialmente las maestrías. Sin embargo, el mayor número de tesis que se han realizado en este período de más de veinte años se ha dado en el nivel de especialización y particularmente en el área biomédica por la influencia de las especialidades médicas. Aunque la reglamentación vigente determina la realización individual de la tesis, la mayor parte realizan dos estudiantes, sobre todo en las especialidades biomédicas. El diseño predominante es el descriptivo, de carácter cuantitativo y aplicado. El curso de postgrado que mayor número de investigaciones de tesis ha realizado es la Maestría de Investigación de la Salud, le siguen la de Salud Pública y la de Salud Integral del/la Adolescente. La mayor parte de investigadores son de género masculino. El hospital es el escenario principal para la realización de las tesis de grado y los beneficiarios principales de las investigaciones son los pacientes del hospital. Elementos importantes de esta caracterización 69

Jaime Morales Carla Morales Diego Velasco

constituyen sus componentes biomédico, cuantitativo, aplicativo, centrado en el hospital y en los pacientes, concuerdan con el enfoque epistemológico empírico – realista, propio del paradigma neopositivista de la investigación. Predominan la medición, la observación cuantitativa y la experimentación que se presentan con mayor frecuencia en las especialidades biomédicas Pero, por otro lado, están surgiendo nuevos enfoques epistemológicos de la investigación en el postgrado que no están centrados en el enfoque empírico – realista sino más bien se orientan hacia expresiones de mayor integralidad que integran varios enfoques como el racionalista – realista, racionalista idealista y empirista – idealista y que han cambiado el eje biomédico, hospitalario y descriptivo hacia nuevos horizontes que tienen que ver con escenarios centrados en la comunidad, en los ciudadanos, en sujetos y actores sociales, y relacionados más hacia el campo epidemiológico. La investigación biomédica tiene carácter individualista en la que predomina lo físico sobre lo social en la interpretación de la salud enfermedad, probablemente relacionada con el menor impacto en la salud colectiva. Según predominen los diferentes componentes (racional o empírico, sujeto u objeto) las investigaciones se orientan hacia los enfoques empírico – idealista como la etnometodología y la investigación cualitativa, el enfoque racionalista – idealista como la hermenéutica, la teoría crítica de Frankfurt, el constructivismo, y el enfoque racionalista – realista como las investigaciones hipotético – deductivas. Por otro lado, es importante superar la dicotomía cuantitativo – cualitativa de la investigación. Esta falsa dicotomía pretende centrar la discusión en privilegiar uno de los polos de la dicotomía, con la pretendida idea de asociar lo cuantitativo con el paradigma positivista y lo cualitativo con el enfoque empírico- idealista. La aceptación de esta falsa dicotomía en la interpretación de la investigación dejaría de lado importantes aportes de la investigación que se realiza con enfoque racionalista – realista y probablemente el racionalista – idealista. (Padrón. 2006. p 8) Esta clasificación con enfoque dicotómico - cualitativo cuantitativo - deja de lado importantes aportes de la investigación con estos enfoques no tiene sustento para seguir vigente. La práctica de la investigación biomédica es heredera del modelo biomédico predominante en la práctica profesional de la salud y en el modelo de atención que privilegia los datos físico – químicos, dejando en 70

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

lugar secundario los sociales, culturales y económicos, considerados desde la otra esquina como condiciones determinantes de la salud; y es porque, según José de Souza, una de las limitaciones fundamentales de este modelo es la descontextualización social del enfermo, de tal manera que al eliminar los aspectos sociales y estructurales que generaron su enfermedad, el paciente se convierte en un objeto de la naturaleza y tratado mediante la aplicación de leyes físicas, químicas y biológicas. Así caracterizada la práctica profesional, ésta tiene influencia en el modelo de investigación biomédica. Se necesitaría un cambio de paradigma en la práctica profesional y en la atención de la salud para que se induzcan nuevos modelos y enfoques de la investigación. La práctica profesional de la formación en el postgrado, principalmente en las especialidades médicas, deberá trascender el escenario hospitalario, para una mayor vinculación con la comunidad y entender a la especialidad no sólo como una profundización técnica en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento de problemas individualmente considerados, sino con una clara comprensión social, cultural y humana de los problemas de salud de las personas, familias y comunidades. La investigación en este caso se verá fortalecida en los ámbitos epistémico, científico y humano. Y se podrá incorporar nuevos enfoques epistemológicos, nuevos paradigmas para comprender mejor los fenómenos y acontecimientos de la salud individual y colectiva. La mejor comprensión de los fenómenos de la salud individual y colectiva, y no sólo su conocimiento físico permitirá buscar las mejores alternativas en la resolución de los problemas de salud. La comprensión se lograría a través del abordaje de la realidad mediante diversas y variadas formas y metodologías y no mediante la imposición de un solo enfoque, pues en los términos de Nietzsche, mientras más ojos tengamos para conocer un objeto más completo será nuestro conocimiento de él.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN EN EL POSTGRADO FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. 1986 – 2007

y Epistemología. Orientaciones Didácticas de Bachillerato y Universitarias. Serie Didáctica Quito: Editora Andina. 3 Ministerio de Educación y Cultura. 2000. La formación Docente para el Siglo XXI. Dirección Nacional de Mejoramiento Profesional. DINAMEP. 4 Olmedo, Francisco. 1987. Introducción a la Metodología Científica. Cuenca: Universidad del Azuay. Departamento de Publicaciones. Serie Textos Universitarios. 1991. Introducción a la Epistemología. Cuenca: Universidad del Azuay. Departamento de Publicaciones. Serie Textos Universitarios. 5 Padrón, José. 2006. La Estructura de los Procesos de Investigación (mimeo). Publicado en Revista Educación y Ciencias Humanas 9(17): 33. (Documento en Línea. Disponible

en: http://padron. entretemas.com/Estr_Proc_Inv.htm. Consulta: 01/11/06) 6 2007. Tendencias Epistemológicas de la Investigación Científica en el Siglo XXI. Revista de Epistemología de Ciencias Sociales. Facultad de Ciencias Médicas. Universidad de Chile. ISSN 0717554X. Disponible en www.moebio.uchile.cl. 7 Pineda, Elia; De Alvarado, Eva. 2008. Metodología de la Investigación. 3ª ed. Washington: Ed. Organización Panamericana de la Salud. 2008. 8 Souza, José y Cheaz, Juan. 2006. Generación de conocimiento y construcción de Teoría en Proyectos de Desarrollo de Capacidad Institucional. La propuesta del Proyecto ISNAR “Nuevo Paradigma” en el contexto del cambio de época.

Validación de un test de Ureasa para diagnóstico de Helicobacter Pylori (H.P), en comparación con el Clotest y en referencia a la Histología Gustavo Calle • Telmo Galindo ••

Resumen Introducción. Tests de ureasa no comercializados se utilizan para el diagnóstico del H.P. Tienen la ventaja de su bajo costo, lo que es importante para un considerable número de pacientes; por otra parte, en nuestro medio, existe la necesidad de incrementar técnicas propias de diagnóstico validadas con rigor metodológico. La literatura recomienda que los tests en mención sean debidamente investigados en los lugares donde ellos se utilizan.

Objetivo. Validar una preparación de test de ureasa hecha en nuestra unidad (“test de laboratorio”) comparándola con el CLOtest y teniendo como “gold estándar” a la histología.

Métodos. Estudio de validación de tests de ureasa, prospectivo, randomizado y con enmascaramiento de resultados en pacientes con sintomatología digestiva e indicación de endoscopía. En un mismo paciente se tomó muestras de biopsia gástrica antral que se destinaron al azar para el test de laboratorio (urea pura en urea agar base con rojo fenol, como indicador de pH) y el CLOtest (Delta West Limited.Australia); dos muestras adicionales fueron para el estudio histológico. Se excluyeron a pacientes que días antes habían tomado medicación susceptible de alterar el diagnostico de H.P. La lectura de resultados de los tests se realizó por diferentes personas que desconocían otros resultados; el patólogo desconocía los resultados de los tests de ureasa.

Resultados. Fueron incluidos 105 pacientes (edad media 45.43 años ± 17 DS). El 70,4% de pacientes fueron positivos al examen por histología mientras que el 63,8% y 65,8% lo fueron al test de laboratorio y CLOtest, respectivamente (p>0,05). En referencia a la histología, el valor global del test de laboratorio fue 93,33%

(95% IC: 86,27 – 97,04), con 7 falsos negativos y sin falsos positivos. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo fueron 90,54%, 100%, 100% y 81,57% respectivamente. Los resultados del CLOtest fueron similares: valor global de 95.23% (95% IC: 88,70 - 98,23), 5 falsos negativos y ningún falso positivo. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo fueron 93,24%, 100%. 100% y 86,11% respectivamente. Ninguno de los parámetros mostró diferencias significativas (p>0,05). El tiempo de reacción de los test fue similar.

Conclusión. La validación de nuestro test de laboratorio (con fórmula y procedimiento especificados), proporcionó resultados similares al CLOtest, ambas pruebas en referencia a la histología. Es evidente la significativa diferencia de precios entre los tests de ureasa comparados.

Palabras claves: Test ureasa, validación. CLOtest. Histología y Helicobacter Pylori

Summary Background. Non commercial ureasa tests are used to detect Helicobacter pylori. They have the advantage of its low cost. The necessity has been revised of carrying out clinical studies that validate them appropriately, in the places where they are used.

Objective. To validate a preparation of ureasa test made in our unit ("laboratory test") in comparison with CLOtest and histologic result.

Methods. prospective, randomized study of ureasa tests validation and results comparison, in patients with digestives symptoms and endoscopy indication.

• Médico Gastroenterólogo. Profesor de la Facultad de Ciencias Médicos. Centro de Enfermedades Digestivas, Clínica España •• Microbiólogo. Profesor Microbiología. Facultad de Ciencias Médicas. Cuenca, Ecuador.

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

VALIDACIÓN DE UN TEST DE UREASA PARA DIAGNÓSTICO DE HELICOBACTER PYLORI (H.P), EN COMPARACIÓN CON EL CLOTEST Y EN REFERENCIA A LA HISTOLOGÍA

Random gastric antral biopsies were performed for the CLO-test and the lab test. In addition, two biopsies were performed for the histological study. We excluded patients who had recently taken medication that could change the HP diagnosis. The evaluation of the results was independently carried out.

Results. 105 patients were included (mean age 45.43 ± 17 DS). 70.4% tested positive on the histological exam, whereas 65.8% and 64.3% tested positive on the CLOtest and on the lab test respectively: these differences were not statiscaly significants (p>0,05). The global value of the laboratory test was 93.33% (95% IC: 86.27 – 97.04); with 7 false negative and no false positive. The sensibility, specificity, value positive and negative predictive values were 90.54%, 100%, 100% and 81.57% respectively. The results of the CLOtest were similar: global value of 95.23% (95% IC: 88.70 – 98.23); 5 false negative and no false positives. The sensibility, specificity, value positive and negative predictive values were 93,24%, 100%, 100% and 86,11% respectively. None of the parameters showed significant differences (p>0.05). The reaction times of the tests were similar.

Conclusion. The validation of our laboratory test provided similar results to the CLOtest.

Introducción Se considera que una de las enfermedades infecciosas crónicas más frecuentes de la actualidad es la ocasionada por la bacteria Helicobactert Pylori (1)H.P). En ciertas localidades de países en desarrollo pueden hallarse prevalencias superiores al 80%(2). El H.P tiene rol protagónico en la etiopatogenia de la úlcera péptica, gastritis crónica activa y ha sido considerado un factor de riesgo de primer grado en el desarrollo del cáncer gástrico(3). Para el diagnóstico de la infección existen varios métodos, los que son agrupados en invasivos y no invasivos, según requieran o no endoscopía y biopsia en el diagnóstico. La infección suele ocasionar clínicamente un síndrome dispéptico con o sin síndrome de reflujo gastroesofágico, los cuales tienen definiciones comúnmente aceptadas (4,5). En pacientes con dichos síndromes, úlcera gastroduodenal, patología esofágica y cáncer gástrico pueden sumar hasta el 40% de etiologías diagnosticadas por endoscopia(6). Se ha tratado de correlacionar las manifestaciones clínicas

con el diagnóstico endoscópico en la úlcera péptica(7) y en otros diagnósticos sin resultados positivos. En la actualidad las indicaciones del examen endoscópico obedecen a recomendaciones de consenso(8). La importancia del diagnóstico de la infección por H.P radica en que ésta debe ser necesariamente tratada en pacientes con úlcera, linfoma de Malt y en caso de gastrectomía por cáncer gástrico En la dispepsia no ulcerosa, catalogada así luego de endoscopía(9) se discute si el tratamiento es eficaz y útil. Investigaciones de metaanálisis se inclina por el tratamiento(10,11). El diagnóstico histológico de las biopsias gástricas obtenidas por endoscopía constituye el examen confirmatorio del grado lesionar de la mucosa y permite con alta precisión el diagnóstico de la bacteria, constituyendo una prueba de referencia en estudios de validación de métodos diagnósticos (12). Desde su origen y primeras publicaciones en 1985, los test de ureasa, que utilizan igualmente la muestra de biopsia gástrica obtenida por endoscopía, demostraron un rendimiento diagnóstico similar a la histología. Se basan en la potente actividad de la ureasa de la bacteria que hidroliza a la úrea agar gel del test para formar bicarbonato y amoníaco, elevando el pH, lo cual es detectado por el indicador rojo fenol. El CLOtest fue el primero en utilizarse y permanece como el test de referencia(13) cuando se valoran nuevos test con fines de mejorar la relación costo/beneficio y rapidez de acción. En este sentido, se han valorado tests de ureasa no comercializados realizados en laboratorios locales, llamados también test “caseros.” Estas investigaciones han proporcionado resultados entre aceptables a óptimos (14,15,16). A pesar que la obtención del test es simple y obedece a fórmula y procedimientos estándares, una reciente publicación refiere la necesidad de una apropiada validación de dichos tests en los diferentes lugares en los que se utiliza (17). Algunos estudios han valorado el costo de estos tests demostrando que son muy inferiores a los que actualmente existen en el mercado (18,19). La ventaja del test de ureasa sobre el examen histológico es su facilidad de interpretación y rapidez en obtención de resultados, los que generalmente se disponen en pocas horas, necesitando esperar como máximo 24 horas para su lectura final. En la actualidad es la prueba más recomendada para el diagnóstico de infección por H.P durante el examen endoscópico el resultado del test determina el tratamiento a seguir mientras se espera el diagnóstico histológico, en aquellos pacientes 73

Gustavo Calle Telmo Galindo

que requirieron de este último examen, puesto que el test no diagnostica el estado lesional de la mucosa gástrica. En nuestro medio no existe investigación que valide el uso de tests obtenidos en laboratorios de microbiología. Nuestro laboratorio de la Facultad de Ciencias Médicas elabora tests para la detección de H.P sujetándose a las normas establecidas. De esta manera se evita adquirir tests importados de mayor costo y se puede disponer de ellos con mayor facilidad. Resta conocer si pasa una prueba de validación con rigor metodológico. El objetivo del presente estudio fue validar nuestro test de laboratorio en comparación con el CLOtest, y en referencia al resultado histológico.

Metodología El presente es un estudio prospectivo y randomizado de validación de tests de ureasa en pacientes con sintomatología digestiva: síndrome dispéptico y/o de reflujo gastroesofágico e indicación de endoscopía, que acudieron a nuestra unidad entre marzo y noviembre del 2002.

Definición de variables. Se consideró que un paciente presentaba síndrome dispéptico cuando al interrogatorio refería dolor (generalmente en epigastrio) y/o “malestar abdominal”, recidivante o persistente, supraumbilical (4). El reflujo gastro esofágico se definió por la presencia de regurgitaciones y/o pirosis(5). Tanto el test de ureasa de laboratorio, como el CLOtets fueron positivos cuando cambiaron su color inicial al rosa o rojo. La histología se reportó positiva cuando el patólogo constató la presencia de bacilos en la muestra. La variable de información adicional diagnóstico endoscópico se ciñó a las definiciones y clasificación recomendadas por la OMED (Organización Mundial de Endoscopía Digestiva) (Anexo 1).

Muestra. Criterios de inclusión y exclusión. Se consideró un tamaño muestral de 105 pacientes. Se incluyó pacientes de ambos géneros con edades entre 18 y 80 años, que no recibieron tratamiento para H.P al menos 2 años antes y que luego de ser debidamente informados, firmaron su autorización de ser parte del estudio. Se excluyó los pacientes que habían tomado antibióticos susceptibles de actuar sobre el H.P durante el mes anterior al estudio. También se excluyó a los que habían 74

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

tomado inhibidores de bomba de protones hasta 8 días antes y bloqueadores de receptores H2 hasta 1 día antes del inicio del estudio. Estos tratamientos pueden producir aclaramiento de la bacteria, sobre todo en zona antral gástrica, y proporcionar falsos negativos(20). Los pacientes con presencia de sangre en el estómago fueron excluidos debido a que la sangre disminuye la sensibilidad del test(21), y finalmente se excluyeron a pacientes con trastornos de la coagulación y riesgo de sangrado a las biopsias.

Procedimiento. Durante la consulta médica se llenó la parte inicial de un formulario, que sería completado luego de los resultados de los diferentes exámenes. (Anexo 2) Se seleccionaron 105 pacientes, que cumplieron criterios de inclusión y exclusión, y se realizaron durante el examen endoscópico 4 biopsias en cada paciente, obtenidas de sitios cercanos de la región antral a más de 2 cm del píloro ya sea de pequeña o gran curvatura. Una de las biopsias se colocó en el tubo del test de laboratorio y luego se mantuvo a la temperatura ambiente oculta dentro de un recipiente. El test fue leído por el endoscopista a las 6 horas y a las 24 horas. El cambio del color amarillo inicial al rosa o rojo significó reacción positiva del test y si no hubo cambio de color a las 24 horas el resultado se consideró negativo. No se consideró el cambio de color después de las 24 horas, debido a que la positividad más álla de este tiempo puede relacionarse con la presencia de enterobacterias y Pseudomona sp, que pueden estar presentes en pacientes hipo o aclorhídricos(22). Otra muestra de biopsia se colocó en el recipiente del CLOtest, el que igualmente se mantuvo a la temperatura ambiente, oculto dentro de un recipiente. Este fue leído por la auxiliar de endoscopía a las 6 y 24 horas. La etiqueta del test señala cuándo debe considerarse positivo y negativo en relación con los colores amarillo y rosa respectivamente, de manera similar a lo descrito para el test de laboratorio. Igualmente el tiempo de lectura máximo fue de 24 horas y no tuvo validez cualquier cambio de color más allá de esta hora. (Anexo 3: imágenes del test de Laboratorio y CLOtest). El orden de utilización del test se randomizó de acuerdo al número de ingreso al estudio: el test de laboratorio fue primero si el número era impar y el CLOtest fue primero si el número era par. La lectura de los observadores fue independiente, es decir, sin conocer el resultado del otro test. Finalmente,

VALIDACIÓN DE UN TEST DE UREASA PARA DIAGNÓSTICO DE HELICOBACTER PYLORI (H.P), EN COMPARACIÓN CON EL CLOTEST Y EN REFERENCIA A LA HISTOLOGÍA

se tomaron dos biopsias para el estudio histológico las que fueron vehiculizadas en frascos con formalina al 10% y su tinción fue con hematoxicilina- eosina o tinción de Genta según criterio del patólogo experto en la materia, quién desconocía los resultados de los test. Si los dos test de ureasa coincidían ya sea como positivos o como negativos y el resultado de histología era diferente, se requirió el diagnóstico de un segundo experto en patología. En los casos que no coincidieron los dos patólogos, un tercero dirimió el diagnostico. De esta manera el resultado histológico constituyó el “gold standar” para la validación.

Procedencia de los test de laboratorio. Nuestro test de laboratorio es realizado por la unidad de microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la siguiente manera: 1. Componente A: Urea pura certificada (Laboratorio Merk. Darmstadt. Germany): 2gr de Urea, se mezcla en 15cc de agua destilada y se esteriliza por filtración de membrana. 2. Componente B: agar urea base (Peptona 1.0g. Glucosa 10g, ClNa 5.0g, Rojo de Fenol 0.012g, Agar 12g): 2.1gr de este componente, se mezcla con 85cc de agua destilada y se esteriliza en autoclave a 121ºC durante 15 minutos. 3. Mezcla de componentes: cuando el componente B se halla a 50ºC se mezcla con el componente A y antes de su solidificación se dispersa 1.5cc en tubos de laboratorio. 4. Almacenamiento: se realiza en refrigeración a 4ºC y puede ser útil al menos 3 meses; cuando existen cambios espontáneos de color indican que no son aptos para su utilización. La elaboración del test fue simple y su bajo costo similar a los ya establecidos en otros estudios. Una investigación piloto sirvió de control de calidad.

edad, frecuencia de variables adicionales y los falsos positivos y negativos de los test de ureasa en relación a la histología. Para el análisis de validación: sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, valor global de la prueba con sus Intervalos de Confianza, de utilizó Epidat. En el estudio comparativo se aplicó el Chi cuadrado para diferencias de proporciones con un nivel de significancia p<0.05.

Resultados Ciento cinco pacientes con síndrome dispéptico, 55 hombres y 50 mujeres, con edad media 45.43 ? 17 DS y procedencia urbana en su mayoría, 77%, fueron examinados por video endoscopía. Se realizó en total 105 biopsias para cada test de ureasa y 210 para el estudio histológico. No hubo complicaciones en los procedimientos. Los principales diagnósticos fueron en 16.4% úlcera péptica, 2,8% carcinoma gástrico, 6,6 esofagitis por reflujo, 8,5 examen normal y el resto, gastropatías de diversa índole. De los 105 pacientes investigados, 74 (70,4 %) tuvieron H.P a la de histología, mientras que 67 (63,8%) lo tuvieron con nuestro test de laboratorio y 69 (65,8%) con el CLOtest; estos diferentes resultados no revelan significancia estadística (p>0.05) Nuestro test de laboratorio proporcionó 7 falsos negativos y ningún falso positivo, mientras que el CLOtest obtuvo 5 falsos positivos e igualmente ningún falso negativo. Las tablas de contingencia 1 y 2 nos muestras estos resultados comparados con el resultado histológico (“gold standar”).

Tabla 1. Tabla de contingencia: Test de Laboratorio Vs diagnóstico Histológico DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO

TOTAL

Test de Laboratorio

Positivo

Negativo

Procedencia del CLOtets.

Positivo

Los CLOtest son de importación, manufacturados por Delta West Limited. Bentley. Western Australia.

Negativo

Total

105

Aspectos Éticos. Luego de la correspondiente información al paciente se obtuvo su autorización por escrito como condición para incluirlo al estudio (“Consentimiento Informado”) (Anexo 4). El protocolo incorporó las sugerencias del comité de ética para su aprobación.

Análisis de datos. El procesamiento y análisis de datos se hizo a través de una matriz en SPSS en la que se obtuvo la media de

Tabla 2. Tabla de contingencia CLOtest Vs diagnóstico histológico TOTAL CLOtest

Positivo

Negativo

Positivo

Negativo

Total

105

Gustavo Calle Telmo Galindo

Con el software Epidat se obtiene los siguientes resultados: valor global del Test de laboratorio 93,33% (95% IC: 86,27 – 97,04) La sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo y negativo son de 90,54%, 100%, 100% y 81,57% respectivamente. La categorización errónea corresponde al 6,67% Los resultados del CLOtest son los siguientes: valor global de la prueba 95.23% (95% Intervalo de Confianza-IC: 88,7098,23). La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo positivo y negativo son 93,24%, 100%, 100% y 86,11% respectivamente. La categorización errónea 4,77%.

La tabla 3 compara los resultados de la validación de los dos tests, demostrando que existe similitud entre los mismos, en efecto las diferencias, que son leves, no tienen valor significativo estadísticamente (p>0.05). V.P.P: valor predictivo positivo. V.P.N: valor predictivo negativo. V Global: valor global. C. Errónea: categorización errónea. Tanto los CLOtest como los test de laboratorio, dieron resultados positivos en un 97% de casos a las 6 horas; los restantes 3% fueron positivos a 24 horas.

Tabla 3. Comparación de parámetros de validación entre CLOtest y test de laboratorio DIAGNÓSTICO Especif.HISTOLÓGICO V. P.P.

PRUEBA

Sensibil.

CLOtest

93.24%

100%

Test de Lab

90.54%

100%

Chi2 p <0.05

p >0.05

Discusión. Tanto nuestro test de laboratorio como el CLOtetst demostraron tener una óptima especificidad (100%), es decir, no proporcionaron falsos positivos y por consiguiente su valor predictivo positivo fue de 100%. El resultado positivo del Test de ureasa, obtenido en pocas horas, autoriza un tratamiento de erradicación del H.P en los casos que lo amerita. En lo que respecta a la sensibilidad el test de laboratorio se reveló ligeramente inferior al CLOtest (90.54% vs 93.24%: p >0.05). La sensibilidad de test de ureasa se reduce si la densidad bacteriana es débil (inferior a 10? bacterias)(23), lo que explicaría que aquella se halle alrededor del 92% frente a la histología la que si está en posibilidad de visualizar bacterias aunque fuesen escasas. El uso adicional de una biopsia tomada del cuerpo gástrico no ha demostrado aumentar la sensibilidad en el diagnóstico, aunque podría ser útil en ciertas circunstancias como en el control post tratamiento (24), o como se ha comprobado en caso de ulcera gástrica, debido probablemente a la elevada prevalencia de atrofia antral con metaplasia intestinal que con frecuencia acompaña a la úlcera gástrica, lesiones que no son el hábitat del H.P y en donde la bacteria podría encontrarse en menor densidad(25). Es probable que al menos 3 de nuestros pacientes con ulcera gástrica y resultado negativo en los test de ureasa, se hubieran beneficiado de una biopsia adicional del cuerpo y quizás mejorado la sensibilidad de los test. 76

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

V. P.N.

V. Global

C errónea

100%

86.11%

95.23%

4.77%

100%

81.57%

93.33%

6.67%

p> 0.05

En caso que un test de ureasa resultara negativo, se justifica completar su investigación con otro método tal como lo recomienda la American College of Gastroenterology2Se ha demostrado que los diferentes métodos tienen una excelente especificidad, mas la sensibilidad se sitúa entre el 90 y 95%. La combinación de dos técnicas puede incrementar la sensibilidad virtualmente al 100%, se recomienda que en ensayos clínicos controlados se evalúen tratamientos(26). Vale remarcar que todos los parámetros de validación de los tests de ureasa en comparación o son similares o sus diferencias son pequeñas sin significación estadística (p>0.05). Los resultados son equivalentes a los obtenidos en investigaciones sobre tests “caseros” o “locales” que se han realizados en otros países, los más recientes, de manera paralela a nuestra estudio (27,28). El orden de utilización del test fue hecho aleatoriamente y la interpretación de resultados de manera independiente. Esto evitó sesgos de interpretación. La administración previa de simeticona (29) y xilocaina (30) comúnmente utilizados en endoscopía, como la inserción previa de la pinza de biopsia en formalina(31) no alteran el rendimiento de los test de ureasa. Tampoco este depende del tamaño de la muestra de biopsia, aunque es probable que ésta se relacione con la velocidad de positividad (32). Se ha referido que el tipo y concentración del búffer

VALIDACIÓN DE UN TEST DE UREASA PARA DIAGNÓSTICO DE HELICOBACTER PYLORI (H.P), EN COMPARACIÓN CON EL CLOTEST Y EN REFERENCIA A LA HISTOLOGÍA

puede influenciar en la velocidad del resultado positivo y el tiempo de almacenamiento (17); nuestra concentración del 2% proporciona una positividad a las 6 horas de 97% similar al CLOtest de más reciente comercialización. La preparación que se utiliza en nuestro test permitiría un almacenamiento prolongado en refrigeración a 4ºC, suficiente para su utilización. Nuestro estudio no incluye datos y análisis sobre el costo del test de laboratorio; sin embargo, hemos de señalar que los materiales y proceso de elaboración son simples y estándares, y por consiguiente los costos en la obtención del producto se han demostrado que

1. Test obtenido en el Laboratorio de la Facultad de Ciencias Médicas

Negativo

son bajos y significativamente inferiores a los que actualmente existen en el mercado (CLOtets, Testing Line, PyloroTek y otros (15-18) En conclusión la validación de nuestro test de laboratorio demostró parámetros similares al CLOtest. A más de las características de facilidad de interpretación y rapidez de resultados inherentes a los test de ureasa, hemos de añadir que la elaboración de nuestro test de ureasa no presentó dificultad y que podemos disponer de él de manera permanente y a bajo costo.

2. CLOtest importado

Positivo

Caso Clínico Colestasis Intrahepática del embarazo más Sepsis Jaime Ñauta • Es una hepatopatía que se presenta en el segundo o tercer trimestre del embarazo, caracterizada por prurito intenso, ausencia de lesiones cutáneas, seguido de ictericia. Su incidencia es del 0.2 al 0.4%. Se observa en forma mundial, su prevalencia varía de acuerdo al origen étnico. Es más común en los países escandinavos, en Bolivia y en Chile, donde en éste se observa con más frecuencia. En nuestro hospital es el primer caso en el último año. Clínicamente sólo se observa ictericia, en los casos más graves pueden apreciarse excoriaciones debidas al rascado. Al inicio el prurito es localizado, predominando en las palmas de las manos y plantas de los pies, se generaliza rápidamente. En algunos casos se presenta astenia, anorexia, nausea y vómito, así como dolor en el cuadrante superior derecho, también puede haber acolia y coluria. Existe aumento de las bilirrubinas y aumento de las enzimas hepáticas. La incidencia de prematuréz o bajo peso al nacer es mayor. Hay el peligro de hemorragia posparto. El prurito asociado y la ictericia desaparecen unos días después del parto. Se presenta el este caso por la dificultad de realizar el diagnóstico clínico con otras patologías del hígado, vías biliares a pesar de los exámenes complementarios con que se cuenta en nuestro medio, más aún por existir complicación de una infección generalizada (sepsis) a partir de furunculosis de axila en una mujer que cursa un embarazo aparentemente normal.

Ictericia generalizada

• Profesor agregado de Ginecología y Obstetricia

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Nombre: M. S. G. C. Edad 22 años, casada, instrucción primaria, ocupación QQDD, procedencia y residencia Alamor (Loja), ingreso: 28 II de 2007 (18H).

Motivo de consulta: dolor abdominal, ictericia, transferencia del hospital de Loja.

Enfermedad actual: cursa tercera gestación de 33,3 semanas de amenorrea con fecha de última menstruación 9 de julio de 2006, fecha probable de parto 16 de abril de 2007. Cuadro clínico de 8 días de evolución caracterizado por prurito y malestar en región axilar derecha, dolor abdominal tipo cólico de intensidad moderada en epigastrio e hipocondrio derecho, con presencia de escleróticas ictéricas que paulatinamente se generaliza, acompañada de coluria y acolia. Transferida del hospital de Loja con diagnóstico incierto. Controles prenatales en subcentro de salud de Alamor (Loja) aparentemente normal desde tercer mes. Antecedentes patológicos personales y familiar ninguno de importancia, no tiene vacunación contra tétanos, no se ha realizado ecografías de control. Percepción de movimientos fetales desde el quinto mes. No refiere exposición a sustancias tóxicas. No se ha realizado Papanicolaou. Menarquia a los 15 años, ciclos regulares de 28 X 4 – 5 días. Vida sexual desde los 15 años. No anticoncepción.

Lesiones de furunculosis

Líquido amniótico ictérico en la Placenta con pigmentos biliares histerotomía incisión corporal.

CASO CLÍNICO: COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO MÁS SEPSIS

Partos en domicilio productos masculinos con 6 años de diferencia, el último hace l año y medio.

Exámenes de laboratorio SANGRE Fecha

26 – 02-07

28 – 02-07

4 – 03-07

07 -03-07

10- 03-07

11-04-07

Leucocitos

7.800

15441

17504

21211

17991

6510

Neutrófilos

69 %

84.24 %

90%

88.91%

77%

48.20%

Linfocitos

29 %

6,32 %

5.725

13.34%

40.21%

Monocitos

7.34%

4.70 %

4.80 %

0.30 %

1.50%

5.71%

Eosinófilos Eritrocitos

3.888.000

3.422.000

3.582000

3.492.000

2872.000

3782000

Hematocrito

29.42

30.32

29.92

25.22

33.52

Hemoglobina

11.6

10.02

10.22

9.92

8.22

10.32

VCM

84.62

85.70

87.80

88.60

Hb C.M

29.20

28.50

28.40

28.60

27.22

C Hb C M

34.00

33.70

33.10

32.50

30.72

Plaquetas

107.000

209.000

420.000

706.000

371.000

13.4 seg

13.30seg

12.10seg

14.9 seg

12.60seg

TP %

75.3 %

76.40%

97.70%

60.8%

87.30 %

TTP

32.4 seg

28.60seg

29.40seg

42.6 seg

29.30seg

Acido Úrico

6.47

4.79

Fosfatasa alcalina

6.03

511

436

336

164

11.46 mg/dl

12.44

5.03

2.31

0.82

8.25 mg/dL

9.28

3.44

1.48

0.36

Bilirrubina indirecta

3.21 mg/dL

3.16

1.59

0.83

0.46

Proteínas totales

3.20

4.90

5.53

6.40

10.06

Albúmina

1.6

1.7

2.1

3.8

Globulina

1.2

3.30

3.83

4.30

6.26

TGO

73.9

34.7

23.8

24.3

22.8

TGP

36.5

17.8

11.1

8.9

19.8

Glucosa

100.0

67.7

57.9

81.6

Urea

47.8

35.9

16.8

15.1

Creatinina

1.05

0.93

0.52

0.44

0.65

Sodio

128.2

129.2

139.3

136.6

140.7

Potasio

3.34

3.51

3.23

4.36

4.26

Cloro

108.6

114.1

118.2

106.5

114.2

Bilirrubina total Bilirrubina Directa

Calcio VDRL

4.55 No reactivo

Anticuerpos VIH 1 -2

Negativo

Ig M para hepatitis A

Negativo

Hepatitis B

Negativo

Hepatitis C

Negativo

PCR

26.74

Jaime Ñauta

ORINA Fecha

26 – II-07

28 – 02-07

11-04-07

Color

Anaranjado

Amarillo

Aspecto

Transparente

Turbio

Clara

Densidad

1015

1.015

1.010

Reacción

Ácida

Nitritos

Negativo

100/ul

Negativo

Leucocitos Glucosa

Negativo

Normal

Negativo

Cetonas

Negativo

Proteínas

Vestigios

25 mg /dl

Negativo

Bilirrubinas

6 mg/dl

Negativo

Sangre

Urobilinógeno

8 mg /dl

Normal

Células

1–2

+++

Leucocitos

1–2

60 – 80

4–5

Hematíes

1–2

10 – 12

1 -2

Bacterias

+++

Examen físico: estado nutricional regular, piel y mucosas ictéricas. Región axilar derecha presencia de furunculosis en número de tres, de 0.5 - 1 cm. de diámetro con piel caliente, drena pus en poca cantidad. Ojos esclerótica histéricas, hidratada, tórax normal abdomen blando depresible murphy positivo. Altura uterina de 27 centímetros, sin actividad uterina, LCF 148 por minuto producto en situación transversa dorso inferior. Pelvis normal, genitales normales cuello uterino sin modificaciones. Extremidades normales con piel ictérica.

Inter consulta al departamento de clínica: sugieren descartar problema hepático de origen viral.

Inter consulta al departamento de Cirugía: descarta patología de vías biliares.

Inter consulta a infectología: emiten diagnóstico de sepsis secundario a furunculosis.

Gastroenterología: con diagnostico de ictericia en estudio.

Ecografía abdominal y pélvica: 03 – 2007: hígado normal, sin dilatación de vías biliares ni imágenes ocupativas intraparenquimatosas. Vesícula aneroide con paredes normales sin imágenes de pólipos o litos en su interior. Páncreas y retroperitoneo superior 80

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Negativo

normal. Riñones normales. Útero gestante producto vivo normal, latido cardiaco fetal 139 por minuto, peso aproximado 4,4 libras. Diámetros fetales abdominales y longitud el fémur en relación con la edad gestacional, 33.2 semanas. Diámetro biparietal menor con la edad gestacional. Placenta de implantación fundica posterior grado II de maduración, líquido amniótico normal.

05 – 03 -2007: glándula hepática aumentada de tamaño sin lesiones ocupativas o dilatación de vías biliares. Vesícula biliar distendida sin imágenes de litos o pólipos. Colédoco normal. Páncreas sin alteraciones. Bazo normal. Riñones normales. Derrame pleural bilateral pero sin ascitis. Útero gestante feto vivo, LCF 145 por minuto. Presentación transversa dorso inferior, polo cefálico fetal sobre flanco derecho materno. Las medidas demuestran edad para 29 semanas. Oligoamnios AFI en 5 cm. Los análisis de vasos fetales el único que demuestra alteración es el del conducto venoso son inversión de la onda por cambios sugerentes de hipoxia. Peso fetal aproximado 1320 gr.

Cultivo de furunculosis: estafilococo aureus: 06-03-2007: Al séptimo día de hospitalización, ante la evolución de la paciente con ictericia marcada, resultados de los exámenes de laboratorio que demuestran agravamiento de su patología se decidió terminar la gestación mediante cesárea, con el diagnóstico de sepsis más colestasis intrahepática

CASO CLÍNICO: COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO MÁS SEPSIS

del embarazo. Anestesia peridural, incisión media infraumbilical para la laparotomía e incisión segmento corporal en útero, feto femenino, peso 1520 gr, talla 40 cm, PC 28,5 cm, PT 26, PB 6.5. Membranas amnióticas y placenta completamente ictéricas, liquido amniótico escaso de color verde oscuro, producto vivo, APGAR 8 – 9, Capurro de 33 semanas, pase a neonatología. Se realizó esterilización quirúrgica por petición de la paciente.

Esterilización quirúrgica

El alta fue prescrito: rifampicina 300 mg VO C/12 h, metronidazol 500 mg VO C/ 8 H, ciprofloxacina 750 mg VO C/12 H, omeprazol 20 mg VO QD, esquema utilizado para 10 días. Histerorrafia corporal por planos Esterilización quirúrgica

Esquema de antibióticos usados: ceftriaxona 1 gr VV cada 12 H, prostafilina 1 gr VV C/6 H, oxacilina 1,5 gr VV cada 4 h, metronidazol 500 mgr VV c/8h, amikacina 1 gr VV QD esquema por 14 días.

Evolución favorable: se realizó controles de laboratorio existiendo descenso de bilirrubinas a las 24 horas luego de la cirugía. La paciente con alta hospitalaria sin complicaciones en herida y abdomen. Recién nacido en neonatología hospitalizado por un mes con evolución favorable.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Hospitalario Universitario de Albacete. 1998- 2004 www. archivosdemedicina.com/files/5/webpgs/colestasis_ gravidica0529.html - 55k - En caché - Páginas similares. Disponible septiembre de 2007 6. Pasqualini, A. Coautores: Velazquez, H; Cohen Imach, G; Boixadera, A; Sardi, JJ; Oubiña, A. Título: COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.Ponente: Pasqualini, A. Institución: Hospital Britanico. 7. La colestasis intra hepática del embarazo (CIHE) es la alteración propia hepática más frecuente del embarazo y esta, a veces, asociada a un resultado. www.sogiba.org.ar/trabajos/170PO.htm - 19k - En caché Páginas similares. Disponible septiembre 2007. 8. Burrows RF, Clavisi O, Burrows E . Intervenciones para el tratamiento de la colestasis durante el embarazo (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2007. Oxford: Update Software. La última modificación significativa de esta revisión sistemática se hizo por última vez el 16 Agosto 2001.

Adherencia a la terapéutica farmacológica en pacientes hipertensos del Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS. Cuenca 2007 Dr. Fray Martínez Reyes •

Resumen Introducción. El cumplimiento de las prescripciones médicas por el paciente se denomina adherencia terapéutica; en los países desarrollados es de un 50%, considerándose inferior en los países en desarrollo. La no adherencia conlleva una serie de problemas, aumento de las complicaciones y de la mortalidad.

Objetivos. Establecer la prevalencia de no adherencia a la terapéutica farmacológica en pacientes hipertensos y relacionarla con las variables consideradas asociadas.

Métodos y materiales. Se realizó un estudio transversal en un universo de 400 pacientes con una muestra aleatoria de 93 pacientes; en una visita domiciliaria posterior a la captación se aplicó un formulario con las variables en estudio y se efectuó el conteo de medicamentos. Cumplidores fueron quienes consumieron entre 80% y 100% de los medicamentos tomados a la misma hora el día anterior y el de la visita. No cumplidores fueron los que consumieron menos del 80% y más del 100% o quienes tenían entre 80 y 100% pero su horario variaba entre un día y otro.

Resultados. La prevalencia de no adherencia fue del 79,57%. Los resultados de las variables fueron: edad menor a 66 años, RP 1,21; consumo asincrónico de fármacos, RP 1,17; no acceso a medicamentos, RP 1,17; tratamiento multifármaco, RP 1,13; ser afiliado activo, voluntario, campesino, artesanal, RP 1,04; efectos colaterales de los medicamentos, RP 1,04.

Conclusión La prevalencia de no adherencia al tratamiento farmacológico es elevada. La asociación con las variables estudiadas no fue estadísticamente significativa.

• Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca

Hospital “José Carrasco Arteaga"

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Palabras claves: Adherencia terapéutica, prevalencia, pacientes hipertensos, seguridad social.

Summary Objective. To establish the prevalence of no adherence to the pharmacologic therapeutic and to relate it to the variables: Sex, age, educational level, social security type, knowledge of the disease, time of treatment, pharmacologic treatment, dose, synchrony in the consumption of medications, collateral effects, access to medications, doctor - patient information and support to the fulfillment.

Methods and materials. Cross sectional study; Population: The hypertensive patients attended during July 2007; Randomized Sample 93 patients; A later visit was carried out at home and a variables form was applied; Beside the medication count was made. Fulfillers were considered those persons who consumed between 80 and 100% of the medications, taken at the same hour the day previous and the visit day. Non Fulfillers consumed less of the 80% and over the 100% or those who had between 80 and 100% fulfillment, but their schedule varied between a day and another one.

Results. The prevalence was 79,57%. They were representative: Age less than 66 years old, PR 1.21; A synchronic consumption of medications, PR 1.17; No access to medications PR 1.17; multi-drug treatment PR 1.13; Being active, voluntary, peasant, craft affiliate to the Social Security PR 1.04; Collateral effects of the medications PR 1.04.

Conclusion. The prevalence of no adherence to the pharmacologic treatment is high. There was no statistically significant

ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007

association in relation to the studied factors.

Key words: Therapeutic adherence, prevalence, hypertension patients, social security

Introducción El éxito de una intervención médica radica en que las prescripciones se cumplan por parte del paciente, es la adherencia terapéutica. La incidencia y la prevalencia de enfermedades crónicas tienden a aumentar; la no adherencia puede generar dudas del tratamiento o del diagnóstico, la realización de nuevos exámenes, elevación de las dosis, tratamientos más agresivos, incrementándose el riesgo, los costes, las complicaciones y la mortalidad; la calidad de los servicios y su imagen se deteriora. La prevalencia de hipertensión arterial en Ecuador para 1999 fue del 28,7% (1); los estilos de vida de los ecuatorianos deben haber incrementado esta cifra. Los ensayos clínicos han demostrado que su tratamiento puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular de 30 a 43% y de infarto del miocardio en un 15%. Los pacientes hipertensos se adhieren a la farmacoterapia entre 50 y 70%. La adherencia al tratamiento de las enfermedades crónicas en los países desarrollados promedia 50%; en los países en desarrollo se considera que las tasas son menores (2). En una revisión realizada (3) se encuentra que entre el 5 y el 20% de recetas prescritas no son retiradas de la farmacia. En las modificaciones al estilo de vida la falta de adherencia es superior al 70%; el no acudir a controles está entre el 10 y el 60%. Sobre toma de fármacos, el no cumplimiento supera el 20% y en algunos casos llegan al 70%. En mayores de 65 años la falta de adherencia condiciona un porcentaje importante de ingresos hospitalarios e incrementa el coste sanitario que en Canadá se estima, excede los 3,5 billones de dólares (4). La OMS considera la falta de adherencia a los tratamientos crónicos y sus consecuencias negativas, clínicas y económicas, un tema prioritario de salud pública (1). En La Habana, en una investigación con 103 pacientes hipertensos de un universo de 109, el 52,4% cumplían con las indicaciones médicas, el 47,6% no se adhirió a la terapéutica prescrita (5). Este incumplimiento es superior si se compara con lo reportado en estudios internacionales realizados por DiMatteo (1989), Claus y Epstein (1985) y similares a los reportados por Crespo y colaboradores en España (1999). El mayor porcentaje de los pacientes con adherencia terapéutica completa, 68,5%, corresponde al sexo femenino; sin

embargo, entre las personas que incumplen no se aprecian diferencias por sexo; se nota una tendencia al incremento con la edad de la adherencia terapéutica. Resultados similares habían sido encontrados por G. Vergel y otros (6) en una investigación en dos municipios de La Habana; los mejores resultados en cuanto a la adherencia terapéutica completa fueron en jubilados (40,7%) seguidos de las amas de casa (31,5%); entre los que cumplen de manera incompleta predominan las personas trabajadoras (44,9%); concluyen que la adherencia terapéutica en pacientes hipertensos es relativamente baja sobre todo en los hombres, en menores de 60 años y en personas con vínculo laboral. Según los profesionales, en España, la adherencia en hipertensión arterial oscila entre el 7,1% y el 66,2%. El 75% de los profesionales sanitarios refiere no haber recibido formación reglada académica sobre el cumplimiento y sólo el 15,2% ha tenido alguna información por parte de los organismos oficiales. El 84,3% considera al incumplimiento como una causa principal del agravamiento de las enfermedades (7). Esta realidad no es extraña para el Hospital “José Carrasco Arteaga” del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) en la Ciudad de Cuenca Ecuador, el cual tiene la denominación de Regional debido a que es el de referencia en la zona austral del Ecuador; el Hospital ofrece atención de especialidad y es de tercer nivel. El objetivo de estudio fue, establecer la prevalencia de no adherencia terapéutica farmacológica en los pacientes hipertensos atendidos en la consulta externa del Hospital “José Carrasco Arteaga” contrastando respecto a un valor de referencia e identificar los factores asociados. Haynes et. al. definieron a la adherencia como la “medida en que los comportamientos del paciente en términos de toma de medicamentos, seguimiento de dietas o modificación en su estilo de vida coinciden con la prescripción médica” (8). El concepto “cumplimiento” ha sido cuestionado por cuanto se lo considera unidireccional (4). El término adherencia según DiMatteo y DiNicola (1982) citado por Martín-Alonso et. al. es entendido como una implicación activa y de colaboración voluntaria del paciente en el curso de un comportamiento aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un resultado terapéutico deseado (5); Merino, citado por Orueta considera que no se limita a las indicaciones terapéuticas, incluye la asistencia a citas, la participación en programas de salud (3). 83

Dr. Fray Martínez Reyes

La percepción individual es elemento básico para el acto terapéutico y está muy influenciada por la estructura de la personalidad y las creencias en salud (9); desde la psicología se ha fracasado en el intento de identificar los perfiles de los pacientes hipertensos con baja adherencia. La carencia de sintomatología no contribuye a que el enfermo valore la auténtica importancia del trastorno. La cronicidad del proceso, disminuye el interés del enfermo por su propia enfermedad (10). En muchos casos el enfermo asintomático no está dispuesto a alterar su forma de vida o a consumir un medicamento para detener un peligro lejano que no avizora (11). Se consideran factores asociados a la adherencia terapéutica aquellos relacionados con la interacción del paciente con el profesional de salud (10) (12), el régimen terapéutico, las características de la enfermedad, los aspectos psicosociales del paciente, el pronóstico o gravedad de la enfermedad, las características de la institución que presta el servicio, la satisfacción del paciente con la atención recibida (13). El no cumplimiento del horario implica un riesgo importante pues la cobertura terapéutica se altera (7). En cuanto a dosis se refiere, los regímenes de dosificación simplificados mejoraron el cumplimiento entre el 8% y el 19,6% en siete de cada nueve estudios. Cinco ensayos clínicos que utilizaron la medición objetiva de resultado mostraron una mejoría en el cumplimiento mediante el uso de regímenes de monodosis en vez de dos veces al día, aunque cuatro de estos compararon dos fármacos diferentes. Otros siete estudios también informaron sobre cambios en la presión arterial. Sólo un estudio reveló un aumento del cumplimiento (90% versus 82%, p < 0,01) junto con una reducción de la presión arterial sistólica de 6 mm Hg (p < 0,01). Los cambios en la presión arterial diastólica en este estudio fueron insignificantes (14). Una enfermedad crónica afecta el entorno familiar y social cercano al paciente, el apoyo será fundamental para mantener el control de la enfermedad (15). Generalmente la adherencia al tratamiento se estima como una variable binaria (cumplidor/no cumplidor, adherencia/no adherencia) (16); para medirla se han utilizado métodos directos e indirectos (17). Entre los primeros se encuentran las determinaciones en los fluidos corporales pero la dificultad técnica, el coste, la no disponibilidad de técnicas para todos los medicamentos, hace difícil el estudio aparte que se estaría evaluando principalmente las últimas dosis. Entre los indirectos se encuentran el recuento 84

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

de comprimidos, el juicio clínico, el cumplimiento autocomunicado, los conocimientos sobre el proceso, la asistencia a las citas, la evolución clínica, la aparición de efectos adversos. Guiscafré y colaboradores (13) refiriéndose a los métodos indirectos luego de una revisión sistemática manifiestan que entre el juicio clínico y la adherencia, basándose en el conocimiento del paciente por el médico quien predice el cumplimiento, se ha mostrado una correlación menor al 50% con el cumplimiento real; la entrevista al paciente es fácil de realizar pero puede sobrestimar el cumplimiento, tiene baja sensibilidad (< 40%) pero su especificidad es elevada (> 90%) para detectar incumplimiento; la cuantificación directa de los medicamentos en el domicilio o en las citas médicas brinda información precisa al identificar los medicamentos sobrantes, su limitación es la imposibilidad de definir el inicio del tratamiento o la frecuencia de la dosis consumida. La definición de un nivel de corte que divida al grupo que cumple del que no, es complejo. Se han propuesto niveles arbitrarios de corte, el más utilizado ha sido el de 80% (13).

Metodología

Se realizó un estudio transversal. A la población participante se le aplicó un formulario, previo consentimiento informado, a través del cual se indagó sobre las variables sexo, edad, escolaridad, tipo de beneficiario de la seguridad social, tiempo durante el cual recibe tratamiento para la hipertensión, tratamiento farmacológico, dosis, sincronía en el consumo de fármacos, efectos colaterales de los fármacos, acceso a medicamentos, información médico paciente sobre el tratamiento, apoyo para el cumplimiento. Para evaluar los conocimientos sobre la enfermedad se utilizó el Test de Batalla que tiene una sensibilidad del 81,4% en estudios realizados (17). Para aislar la medicación correspondiente al tratamiento específico para la hipertensión arterial, se utilizó una funda transparente con cremallera y se pidió al paciente que añada a esta funda los saldos en caso de que los posea así como aquellos que no le proveyó el hospital y que debía adquirir; que solamente consuma los medicamentos antihipertensivos de la funda señalada. Se planificó aplicar el instrumento al cabo de 15 días posteriores a su atención (estudios anteriores no refieren el tiempo de aplicación de la encuesta y se considera este tiempo como prudencial para que el paciente se haya familiarizado con su medicación por parte de los tratantes);algunos pacientes solicitaron que la visita se haga antes y otros, después; la media

ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007

de los días al cabo de los cuales se realizó la visita fue de 13,79 días con una DS de 5,377. Para favorecer el factor sorpresa que se recomienda para el conteo de los medicamentos, se informó al paciente que se le realizaría un control de la tensión arterial en casa; al paciente se le recordó la visita 48 horas antes por vía telefónica.

El universo lo constituyeron los pacientes hipertensos atendidos durante el mes de Julio del 2007 en el servicio de consulta externa del Hospital “José Carrasco Arteaga” del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social – Regional 3; N = 400. Se realizó un muestreo aleatorio simple con una p de 50% (referencia de estudios, la OMS, y expertos); z de 95%; e de 10%. A la muestra de 78 pacientes se adicionó un 20% por pérdidas. Se trabajó con un total de 93 pacientes.

Para la valoración de la adherencia al tratamiento farmacológico se construyó una lista de chequeo con las prescripciones de la receta al momento de aceptar participar en el estudio; con esta lista se confrontó en la casa lo consumido versus lo que se debía consumir utilizando la fórmula: número de comprimidos consumidos/número de comprimidos que debía haber consumido X 100, estableciéndose, de acuerdo a los estudios referidos, un porcentaje ≥ 80% de comprimidos consumidos como adherencia total para el tratamiento farmacológico hasta un máximo del 100%. También se consideró como no adherencia el consumo de medicamentos que supere el 100% o aquellos casos en los cuales el porcentaje de consumo estaba dentro de lo definido pero los horarios no eran coincidentes de un día a otro establecido a través del recordatorio dentro de las 24 horas.

Se incluyeron los pacientes hipertensos que resultaron aleatorizados y que llevaban al menos un año de tratamiento para la hipertensión arterial a la fecha en que se levantó la información. Se excluyeron los pacientes que fueron hospitalizados, quienes no estuvieron en condiciones de dar la información y quienes no quisieron participar en el estudio; también los formularios no llenados adecuadamente, 5 en total.

Programas utilizados para el análisis de los datos. En el presente estudio se utilizó Microsoft Office Excel 2003 para Windows XP con el cual se construyeron bases de datos, gráficos y tablas; y el programa Epidat de la Xunta de Galicia y la Organización Panamericana de la Salud para la aleatorización y el análisis.

Resultados y Análisis

Tabla 1 Pacientes hipertensos atendidos durante el mes de julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” según edad en años y tipo de beneficiario del IESS. Cuenca - 2007 TIPO DE BENEFICIARIO DEL IESS

EDAD EN AÑOS < de 50 Frec %

De 50 a 59 Frec %

De 60 a 69 Frec %

De 70 a 79 Frec %

De 80 Y más Frec %

Total Frec %

Activo

3,23

9,68

11 11,83

2,15

0,00

26,88

Voluntario

1,08

6,45

7,53

6,45

0,00

21,51

Jubilado

0,00

3,23

17 18,28

11,83

7,53

40,86

Campesino

1,08

2,15

0,00

1,08

5,38

Montepío

1,08

0,00

1,08

4,30

Artesanal

0,00

1,08

0,00

1,08

Total

6,45

20 21,51

39 41,94

20,43

9,68

93 100,00

Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes

La edad en la muestra, evidenció una distribución con tendencia normal. La media fue de 65,18 años, IC 63,16 – 67,21 con una DS de 9,84 años. La mediana fue de 65, cercana a la media; asimetría fue de 0,019 cercano a 0, simétrica (18), con un error típico de 0,250; curtosis de – 0,319 con un error típico de 0,495; la prueba normalidad de Kolmogorov – Smirnov tuvo

una significancia de 0,200 (19). Se utilizó la media para dividir al grupo en dos sub grupos comparables. El valor mínimo fue de 39 años y el máximo de 85 años. Se incluyeron en el estudio un total de 93 pacientes, 30 hombres (32,26%) y 63 mujeres (67,74%).

Dr. Fray Martínez Reyes

Tabla 2 Pacientes hipertensos atendidos durante el mes de julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” según sexo, tipo de beneficiario del IESS y edad en años. Cuenca 2007 TIPO DE BENEFICIARIO DEL IESS

EDAD EN AÑOS HOMBRES < de 50 Frec %

De 50 a 59 Frec %

De 60 a 69 Frec %

De 70 a 79 Frec %

De 80 Y más Frec %

Total Frec %

Activo

0,00

1.08

6,45

1,08

0,00

8,60

Voluntario

0,00

1,08

2,15

0,00

3,23

Jubilado

0,00

1,08

6,45

5,38

4,30

17,20

Campesino

1,08

0,00

1,08

0,00

1,08

3,23

Montepío

0,00

Artesanal

0,00

Total

1,08

2,15

14 15,05

8,60

5,38

32,26

TIPO DE BENEFICIARIO DEL IESS

EDAD EN AÑOS MUJERES < de 50 Frec %

De 50 a 59 Frec %

De 60 a 69 Frec %

De 70 a 79 Frec %

De 80 Y más Frec %

Total Frec %

Activo

3,23

8,60

5,38

1,08

0,00

18,28

Voluntario

1,08

6,45

4,30

0,00

18,28

Jubilado

0,00

2,15

11 11,83

6,45

3,23

23,66

Campesino

0,00

1,08

0,00

2,15

Montepío

1,08

0,00

1,08

4,30

Artesanal

0,00

1,08

0,00

1,08

Total

5,38

18 19,35

25 26,88

11,83

4,30

67,74

GRAN TOTAL

6,45

20 21,15

39 41,94

20,43

9,68

93 100,00

Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes

En los hombres la media fue de 69,40 con una DS de 8,552 años siendo la mediana 68,00; la asimetría fue de – 0,069 notándose un ligero sesgo hacia la izquierda, con un error de 0,427 mientras que la curtosis fue – 0,785 con un error típico de 0,833. El valor mínimo de la edad en años de los hombres fue de 51 y el máximo de 83. En el caso de las mujeres, su edad mostró una media de 63,17 años con una desviación típica de 9,837 siendo la mediana 61; la asimetría fue de 0,182 con un error típico de 0,302 y una curtosis de – 0,136 con un error de 0,595 es decir. El valor mínimo fue 39 y el máximo de 85. La escolaridad del grupo de estudio fue la siguiente:

Tabla 3 Sexo y escolaridad de 93 pacientes hipertensos atendidos durante el mes de julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R-3. Cuenca 2007 ESCOLARIDAD

SEXO

Ninguna Frec. %

Primaria Frec. %

Hombre

0,00

17,20

9,68

5,38

32,26

Mujer

2,15

29,03

23,68

12,90

67,74

Total

2,15

46,24

33,33

18,28

100,00

Secundaria Frec. %

Superior Frec. %

Total Frec %

Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes

En la población estudiada, la media de los años de estudio fue 9,42 con un IC de 8,46 a 10,38 y una DS 4,652 años. La mediana fue de 9 años. La media para los hombres fue de 9,53 con una DS de 4,622 con una mediana de 6, un valor mínimo de 6 años y un máximo de 21 años. Para las mujeres la media fue de 9,37 con una DS 4,702 con una mediana de 9 un valor mínimo de 0 y un máximo de 19 años. 86

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007

Tabla 4 Escolaridad en años aprobados y sexo de 93 pacientes hipertensos atendidos durante el mes de Julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R – 3. Cuenca - 2007 Escolaridad en años

Sexo Hombre

Mujer

Frec.

0a4

0,00

5a9

60,00

10 a 14

15 a 19 20 y más Total

Total Frec.

11,11

7,53

44,44

49,46

23,33

26,98

25,81

13,33

17,46

16,13

3,33

0,00

1,08

30 100,00

63 100,00

93 100,00

Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes

En relación con el tiempo durante el cual, los y las pacientes vienen recibiendo tratamiento para la hipertensión arterial se obtuvo lo siguiente: Tabla 5 Sexo y tiempo de tratamiento de 93 pacientes hipertensos atendidos durante el mes de Julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R – 3. Cuenca - 2007 Tiempo en años

Sexo Hombre Frec.

Mujer Frec.

Total %

Frec.

=o<5

10,75

22,58

33,33

6 a 10

7,53

20,43

27,96

11 a 15

5,38

10,75

16,13

16 a 20

2,15

8,60

10,75

21 a 25

3,23

6,45

26 a 30

2,15

1,08

3,23

31 a35

0,00

2,15

35 a 40 Total

1,08

32,26

67,74

la media. Para las mujeres la media fue de 10,32 y la DS fue de 8,236; la mediana fue similar a la de la población en general y a la de los hombres, situación similar se dio con los valores mínimo y máximo, el recorrido para todos los grupos fue de 30 años; la asimetría fue de 1,181 con un error de 0,302 ubicándose la cola más larga a la derecha; la curtosis fue de 1,605 con un error típico de 0,595 más picuda que la normal; la punta de la curva está a la izquierda. En general, para los datos del tiempo de tratamiento en años la asimetría fue de 1,137 con un error típico de 0,250 es decir que, se nota un importante sesgo a la derecha, positivo; la curtosis fue de 1,092 con un error típico de 0,495 es decir, más picuda que la normal. La prueba de normalidad de Kolmogorov – Smirnov tuvo una significancia de 0,000 no siendo normal la distribución de la variable tiempo de tratamiento en la muestra por cuanto está por debajo de 0,05. La media no puede ser utilizada para formar dos grupos comparables sino la mediana que en esta distribución es de 10. La no adherencia es notoria en la gran mayoría de la población, señalando que en este grupo se incluyen tanto las personas que no llegan a un 80% de cumplimiento como aquellas que rebasan el 100%, también constan las personas que a pesar de mantener un porcentaje de cumplimiento entre 80 y 100 no mantienen el mismo horario durante todos los días. La diferencia que se da entre hombres y mujeres es mínima; los valores más altos de no adherencia se obtiene en quienes tienen 66 años o menos; los afiliados al Seguro Social activos, voluntarios, campesinos, familiar y artesanal. Llama la atención el hecho de que quienes tienen una educación igual o mayor a 10 años se adhieren menos que quienes tienen menos de 10 años aprobados de educación; una situación similar se presenta en quienes tienen apoyo para cumplir el tratamiento. (Tabla 6)

93 100,00

Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes

La media del tiempo de tratamiento para toda la población del estudio fue de 11,08 años, con un DS de 8,89; toda la población tuvo una mediana de 10 años; el valor mínimo fue de 1 año y un máximo de 40. Para los hombres la media fue de 12,67 y una DS 10,09; la mediana fue de 10 años; los valores mínimo y máximo fue similar al de la población general; la asimetría fue de 0,995 con un error de 0,427 con un sesgo positivo, la cola más larga está a la derecha; la curtosis fue de 0,384 con un error de 0,833 ligeramente más apuntada que la normal, el pico de la curva está a la izquierda de

De acuerdo a la información obtenida en la tabla 7, llama la atención el hecho de que las prevalencias mayores de no adherencia se den entre quienes tienen conocimientos sobre la enfermedad según el Test de Batalla, en los que deben consumir una sola dosis de sus medicamentos, y entre quienes se los considera bien informados por parte del médico que les atendió. El tratamiento con múltiples fármacos siempre va a resultar de difícil cumplimiento, más aún si se los debe tomar en diferentes horarios (no sincrónico) de allí que las prevalencias de no adherencia se vean importantes en estos aspectos. La diferencia en las prevalencias entre quienes sí tienen efectos colaterales con quienes no los tienen no muestra una diferencia sustancial. 87

Dr. Fray Martínez Reyes

Tabla 6 Adherencia terapéutica farmacológica según variables relacionadas con el paciente y su entorno en 93 pacientes atendidos durante el mes de Julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R– 3 Cuenca – 2007 ADEHERENCIA TERAPÉUTICA VARIABLES ESTUDIADAS

No se adhiere Frec. Prev. %

Se adhiere Frec. Prev. %

Total Frec. n

Edad Igual o menor a 66 años

86,27

13,73

100

67 años y más

71,43

28,57

100

Total

79,57

20,43

100

Hombre

80,00

20,00

100

Mujer

79,37

20,63

100

Total

79,57

20,43

100

Igual o menor a 9 años

77,36

22,64

100

Igual o mayor a 10 años

82,50

17,50

100

Total

79,57

20,43

100

Activo, voluntario, campesino, familiar, artesano

82,35

17,65

100

Jubilados, montepío

76,19

23,81

100

Total

79,57

20,43

100

Notiene

74,00

26,00

100

Si tiene

86,05

13,95

100

Total

79,57

20,43

100

Sexo

Años de estudio

Tipo de beneficiario del IESS

Apoyo social para cumplir el tratamiento

Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes

Para evaluar la asociación entre el factor de exposición y la no adherencia al tratamiento se utilizó la Razón de Prevalencias (RP); para ello, se dividió a los factores en dos grupos: aquellos que presentaron una RP mayor de 1 y los que tienen una RP igual o menor a 1. Tabla 8 Asociación entre no adherencia terapéutica farmacológica y factores de exposición con una razón de prevalencias mayor a 1 en 93 pacientes atendidos durante el mes de Julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R – 3 Cuenca – 2007 Variable

IC al 95 %

Edad menor a 66 años

1,21

0,97 - 1,51

Tratamiento multifármaco consumo asincrónico

1,17

0,97 - 1,42

No acceso a medicamentos

1,17

0,90 - 1,53

Tratamiento multifármaco

1,13

0,92 - 1,38

Activo, voluntario, campesino, artesanal

1,04

0,87 - 1,24

Efectos colaterales

1,04

0,85 - 1,28

Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

La RP relaciona la prevalencia de no adherencia en expuestos al factor considerado como asociado, con la presencia de no adherencia en quienes no estuvieron expuestos. Si el valor de la RP es mayor a 1 se considera que existe asociación entre el factor y el problema, mientras más supera el valor de 1 la asociación es mayor; un valor alrededor de 1 implicaría que no existe tal asociación. (20) En la tabla precedente, en quienes tienen una edad menor a 66 años se presenta 0,21 veces la no adherencia terapéutica que en los mayores a esa edad; 0,17 veces más en quienes deben consumir sus medicamento en horas diferentes para cada uno, que los pacientes que deben consumir sus medicamentos en el mismo horario; 0,17 veces más en quienes no tienen acceso a medicamentos en relación con aquellos a quienes la Institución provee de medicamentos en su totalidad; 0,13 veces más en quienes tienen tratamiento con más de un fármaco que aquellos que deben administrarse un solo medicamento para el control de su hipertensión arterial.

ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007

Tabla 7 Adherencia terapéutica farmacológica según variables relacionadas con los conocimientos del paciente sobre la enfermedad, tratamiento e información recibida en 93 pacientes atendidos durante el mes de Julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R – 3 Cuenca – 2007 ADEHERENCIA TERAPÉUTICA VARIABLES ESTUDIADAS

No se adhiere Frec. Prev. %

Se adhiere Frec. Prev. %

Total Frec. n

Conocimientos sobre HTA (Test de Batalla) No conoce sobre la enfermedad

78,38

21,62

100

Conoce sobre la enfermedad

84,21

15,79

100

Total

79,57

20,43

100

Igual o menor a 10 años

79,31

20,69

100

Igual o mayor a 11 años

80,00

20,00

100

Total

79,57

20,43

100

Multidosis

76,47

23,53

100

Monodosis

80,26

19,74

100

Total

79,57

20,43

100

Multifármaco

84,44

15,56

100

Monofármaco

75,00

25,00

100

Total

79,57

20,43

100

No sincrónico

88,89

11,11

100

Sincrónico

76,00

24,00

100

Total

80,00

20,00

100

Presentes

81,40

18,60

Ausentes

78,00

22,00

Total

79,57

20,43

Medicamentos incompletos

100,00

0,00

Medicamentos completos

78,41

21,59

Total

79,57

20,43

Mal informado

75,00

25,00

Bien informado

79,78

20,22

Total

79,57

20,43

Tiempo de tratamiento de la HTA

Dosis de los fármacos

Tratamiento farmacológico para la HTA

Sincronía en el consumo de fármacos

Efectos colaterales de los medicamentos

Acceso a medicamentos

Información médico paciente sobre el tratamiento

Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes

Los valores de los factores tipo de beneficiario de la seguridad social: activo, voluntario, campesino, artesanal, así como de los efectos colaterales están más cercanos a 1 por lo que, según este estudio, son menos importantes para considerar una asociación. 89

Dr. Fray Martínez Reyes

Tabla 8 Asociación entre no adherencia terapéutica farmacológica y factores de exposición con una razón de prevalencias menor a 1 en 93 pacientes atendidos durante el mes de Julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R – 3 Cuenca – 2007 Variable

IC al 95 %

Años de estudio igual o menor a 9

0,94

0,76 - 1,15

No conocen sobre la enfermedad

0,93

0,74 - 1,17

Tiempo de tratamiento menor o igual a 10 años

0,99

0,80 - 1,22

Tratamiento multidosis

0,95

0,72 - 1,27

Información médico - paciente

0,88

0,49 - 1,58

Ausencia de apoyo para el tratamiento

0,86

0,70 - 1,05

Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes

En la presente tabla, todos los valores están por debajo de 1, evidenciándose el hecho de que no existe una asociación entre estos factores y la no adherencia terapéutica. El análisis de las dos últimas tablas debe complementarse con los Intervalos de Confianza (IC). Cabe señalar el hecho de que existe una variabilidad entre los seres humanos, por ello, cuando no existe asociación entre el factor de exposición y la enfermedad, se precisa de de un método que evalúe si la PR es significativamente diferente de 1, para lo cual se recomienda utilizar los intervalos de confianza del 95%. Cuando éstos contienen el 1, la prevalencia en los expuestos al factor no se diferencia significativamente de la prevalencia en los no expuestos, por lo que la probabilidad de que el resultado obtenido sea debido al azar es mayor que 5%. En todos los factores considerados inicialmente como asociados a la no adherencia terapéutica farmacológica se encuentra presente el 1 entre los intervalos de confianza, por lo que la diferencia entre las prevalencias de expuestos y no expuestos no tiene una diferencia significativa. Además de lo señalado, cuando los límites de confianza están cercanos a 1, como sucede con los factores estudiados en la presente investigación, la no asociación al problema se hace más fuerte. Con el análisis de estos resultados se rechaza la hipótesis alterna planteada en esta investigación y se acepta la hipótesis nula.

Discusión Según la OMS la no adherencia a la farmacoterapia para la hipertensión varía entre 30 y 50%; en el tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas 90

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

en países desarrollados promedia 50%; en los países en desarrollo las tasas son mayores (2). En la presente investigación en pacientes hipertensos del Hospital “José Carrasco Arteaga” del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, la no adherencia es del 79,57%. Vergel, G. et. al. (6) concluyó que en la población menor de 60 años la prevalencia de no adherencia es relativamente alta mientras que, en el trabajo de Martín, L. et. al. (5), se nota una tendencia al incremento con la edad de la adherencia terapéutica; Orueta (3) considera que en los sujetos mayores de 65 años la falta de adherencia a tratamientos crónicos condiciona un importante porcentaje de ingresos hospitalarios, lo cual deja ver problemas en el cumplimiento. En el presente trabajo la no adherencia en el grupo de 67 años y más, es del 71,43%, y en el grupo de hasta 66 años es del 86,27% observándose un comportamiento relativamente parecido a los estudios cubanos; la revisión de Orueta fue de investigaciones realizadas en España. Vergel y colaboradores (6) encontraron en 1995, que el 68,5% de las amas de casa no se adherían; los hombres, entre las personas que trabajan, contribuían de manera importante al 44,9% de no adherencia. Martín-Alonso y colaboradores (5) en su investigación en el 2003 en el mismo país, encontraron que en las mujeres la no adherencia es del 21,5%, esta mejoría debió ser notoria también entre las amas de casa. La diferencia entre hombres y mujeres hipertensos del Hospital “José Carrasco Arteaga” no es importante (80% hombres y 79,37% en mujeres); llama la atención el hecho de que en las mujeres estudiadas, el porcentaje de no adherencia prácticamente se cuadruplica en relación con los hallazgos de Martin-Alonso et. al. lo cual posiblemente se deba a que en Cuba el sistema de salud es diferente; la Seguridad Social Ecuatoriana no tiene un programa frente a la no adherencia terapéutica farmacológica. Vergel, G. et. al. (6) dio a conocer que la no adherencia entre los jubilados fue del 59,3%; entre los que cumplen de manera incompleta predominan las personas trabajadoras con un 44,9%. En el trabajo realizado con los pacientes del Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R – 3 se agrupó a los jubilados y a las personas beneficiarias del montepío1 por tener características relativamente similares, y en el otro grupo a los afiliados activos y los pertenecientes al seguro voluntario, campesino, familiar y artesanal, quienes tienen la posibilidad de jubilarse en algún momento. La prevalencia de no cumplimiento fue de 76,19% en el primer grupo frente a 82,35% en el segundo. Se evidencia un comportamiento parecido

ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007

aunque hay importantes diferencias con el estudio de Vergel en cuanto a los valores de las prevalencias, posiblemente también tenga que ver con el sistema de salud de Cuba, corroborándose lo manifestado por la OMS (2): “Los temas relacionados con los sistemas de salud también desempeñan una función relevante en la promoción de la adherencia terapéutica” (2). Orueta en el año 2005 (17) encontró que la no adherencia supera el 20% y en algunos casos llegan al 70% en la toma de fármacos. Se observó en los hipertensos del IESS, durante la recolección de la información, casos en los que el consumo de algunos medicamentos es de 0% mientras que en otros existe lo que se ha denominado por parte de algunos autores como hipercumplimiento, con un máximo de 257,1%. Porcentajes de consumo muy bajos de algunos medicamentos, se observaron en pacientes que tomaban más de un fármaco, quienes a su vez hipercumplían, sin consultar con el médico, con los medicamentos que mejores resultados les daban y menos efectos colaterales les producían. Los resultados del trabajo realizado mostraron que la no adherencia entre quienes presentaron efectos colaterales fue de 81,4% frente a un 78% de quienes no los presentaron. La OMS citando a Wright JM, Lee C, Chambers GK, (21) manifiesta que la complejidad del régimen fármaco terapéutico (frecuencia de la dosificación, número de fármacos concurrentes y los cambios en los medicamentos antihipertensores) es otra causa para que exista una adherencia deficiente; también, refiriendo a Myers M. G. y a Eisen SA et. al. (22, 23) señala que menos dosis diarias de los antihipertensores, la monoterapia y menos cambios en los medicamentos (menos turbulencia en el tratamiento) se han asociado con mejor adherencia terapéutica, lo cual también es manifestado por Monane, M, et. al. y Blom, BS. (24, 25), citados por la OMS. En el presente trabajo, la no adherencia entre quienes tomaban multifármacos2 fue de 84,44% frente a 75% con un monofármaco. Algo que llamó la atención es que quienes debían consumir una sola dosis del medicamento en el día, tanto en monofármaco como en multifármacos, tuvieron una prevalencia de no adherencia de 80,26% frente a 76,47% de quienes debían consumir multidosis; posiblemente, quienes tienen que tomar más medicamentos y más dosis puedan habituarse mejor, por ende, recordarlos más. La diferencia entre quienes debían tomar los medicamentos al mismo tiempo (sincrónico) y entre quienes debían tomarlo en horas diferentes (no sincrónico) es notoria. La prevalencia de no adherencia para quienes tenían consumo sincrónico fue de 76% frente al 88,89% del otro grupo.

Saounatsou, M. et. al.; Bone, LR. et.al. (26, 27) referidos por la OMS, manifiestan que un pobre estado socioeconómico, el analfabetismo y el desempleo, son también factores asociados a la no adherencia. Se podría esperar que en quienes tienen más años de estudio aprobados el comportamiento sea mejor. En los pacientes hipertensos del Hospital “José Carrasco Arteaga” que tuvieron hasta 9 años de estudio (mediana) la prevalencia de no adherencia fue de 77,36% frente al 82,50%. Referente a la valoración de conocimientos sobre la hipertensión con el Test de Batalla, la no adherencia entre quienes no conocían sobre la enfermedad fue del 78,38% frente a un 84,21% entre quienes sí conocían, lo cual resulta contradictorio al igual que con los años de estudio. Habría que considerar que la población con más años de educación, tiene mayor posibilidad de laborar en trabajos más complejos, que requieren de mayor tiempo y competencias, lo que restaría su atención al cumplimiento de su tratamiento. El acceso a medicamentos es considerado como un factor socioeconómico importante; las personas que se atienden en las unidades de salud del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social generalmente son provistas del tratamiento, es así que la gran mayoría de pacientes tenían sus recetas completas; entre ellos la prevalencia de no adherencia fue de 78,41%. Las 5 personas que no tuvieron recetas completas no se adhirieron al tratamiento. No se encontraron estudios sobre el tiempo de tratamiento de los pacientes como un factor asociado; la OMS refiriendo a Flack JM. Novikov SV y Ferrario CM. (28) manifiesta que en el primer año de tratamiento, del 16 al 50% de los pacientes interrumpen sus medicamentos antihipertensores y, entre quienes lo siguen a largo plazo, las dosis de pérdida de medicación son comunes. Estas cifras difieren para los pacientes recién diagnosticados y aquellos con hipertensión de muchos años (29). En el presente trabajo la mediana fue 10 años, y entre los dos grupos la diferencia en el incumplimiento fue mínima (79,31% y 80%), lo cual si bien no muestra una idea clara de lo que sucede en los diferentes periodos de tiempo, establece una diferencia importante con el comportamiento de los hipertensos de otros países posiblemente por factores sociales, económicos y culturales. La OMS hace énfasis en las buenas relaciones entre los pacientes y sus prestadores de asistencia, éstas tienen una marcada influencia en el cumplimiento del tratamiento. El presente estudio evaluó la información sobre el tratamiento a partir de lo que refiera el paciente 91

Dr. Fray Martínez Reyes

sobre la cantidad de medicamento que el médico le dijo, debía consumir en cada toma y la frecuencia en el día; 4 personas respondieron equivocadamente a las preguntas corroboradas con la prescripción; 3 de ellas no se adhirieron 75%. Entre quienes se consideraron como bien informados la no adherencia fue de 79,78%. Parece que la no adherencia tiene que ver con aspectos actitudinales. Un aspecto que no se menciona en los estudios pero que para el medio local resulta importante, es el apoyo que tienen los pacientes para el cumplimiento del tratamiento. La no adherencia entre quienes son apoyados generalmente por un familiar, fue de 86,05% frente al 74% de quienes deben valerse por si mismo. Cabe reconocer que un paciente crónico puede ser el origen de una disfunción familiar, observándose algunos casos durante la recolección de la información en los domicilios de los pacientes. Si se toman los distintos valores de prevalencia de no adherencia en los pacientes que se atienden en el Hospital “José Carrasco Arteaga”, se puede observar que las diferencias no son notables entre los factores asociados. Es posible que otros factores locales relacionados con dimensiones sociales diferentes, con el ámbito familiar, cultural, con la medicina tradicional, con los denominados productos naturales, con las recomendaciones dadas por las personas que forman parte del entorno del paciente, con la sensación de bienestar, tengan un mayor peso en la no adherencia. Los factores estudiados tienen como base estudios realizados sobre adherencia terapéutica, los cuales se han desarrollado mayormente en países desarrollados. En el análisis de los datos obtenidos en la presente investigación, los factores más importantes fueron: edad igual o menor a 66 años; tratamiento con varios fármacos; horarios diferentes para la toma de los fármacos; no contar con los medicamentos completos; ser afiliados activos, voluntarios, del seguro campesino, del seguro familiar y del seguro artesanal; presencia

de efectos colaterales de los medicamentos; sin que estadísticamente sean significativos.

Conclusiones La prevalencia de no adherencia a la terapéutica farmacológica en la población de hipertensos que se atienden en el Hospital “José Carrasco Arteaga del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, es elevada (79,57%). Tienen alguna importancia en la no adherencia: una edad menor a 66 años; el consumo de medicamentos en horarios diferentes; el no acceso a medicamentos; el tratamiento con varios fármacos; el ser afiliado activo, voluntario, campesino, artesanal; los efectos colaterales de los medicamentos; aunque en el presente estudio no sean estadísticamente significativos. La gran mayoría de pacientes que tiene la medicación completa, no se adhieren al tratamiento, por lo que deben existir otros factores y otros ámbitos relacionados con la no adherencia aún no establecidos que deben ser investigados.

Recomendaciones Cabe realizar un análisis estadístico más profundo estratificando la población con el fin de verificar si lo encontrado en la población general, se presentan también en los grupos. Se debe investigar la relación que existe entre la adherencia terapéutica y variables socioculturales del medio. Todo esfuerzo tendiente a mejorar la adherencia terapéutica en cualquier enfermedad es válido, y lo será mucho más si se tiene una mejor visión de los factores que influyen sobre el problema.

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Papel de la Testosterona en el envejecimiento y sexualidad Dr. Jaime Abad Vázquez • A medida que el varón envejece se produce una pérdida progresiva de su capacidad de respuesta a estímulos, de su potencial físico y de su respuesta sexual, lo que conlleva una disminución de la libido y pérdida de calidades en las erecciones.1 De forma conjunta se produce un descenso en la concentración de andrógenos gonadales. Este descenso es progresivo y acontece tanto en la testosterona unida a proteínas como en la forma libre o biodisponible. Este déficit androgénico, desde el punto de vista fisiopatológico, pudiera ser el responsable de esta pérdida de capacidades y es lo que conocemos vulgarmente como Andropausia.2.3 Ahora bien, cabe cuestionarse si el término de andropausia refleja fielmente la situación y es equiparable al término de menopausia femenino. Así como en la mujer la menopausia marca el inicio del envejecimiento por un descenso brusco del nivel estrogénico, que lleva asociado una pérdida de su capacidad reproductiva al cesar la ovulación, en el varón no existe una situación tan evidente, ya que el descenso hormonal se produce de forma paulatina e incompleta y las manifestaciones clínicas secundarias a este descenso no son tan floridas como ocurre en la mujer.4 Además la menopausia afecta al 100% de las mujeres y la andropausia no afecta a todos los hombres, porque hasta el 20% de los varones mayores de 80 años tienen niveles normales de testosterona total.5.6 Por tanto el término de andropausia, que hace referencia a un cese de la masculinidad, quizás no sea el más adecuado, porque no refleja la realidad del problema. Aunque desde el punto de vista divulgativo sea un término muy visual y de fácil comprensión por parte del varón que demanda información, se pensó que debería emplearse otro término que definiera mejor la situación de este síndrome.7.8 De cara a homogeneizar criterios, la Sociedad Internacional para el estudio del Varón de Edad

Avanzada elaboró dos términos que intentaban definir de forma eficaz este problema: - Síndrome de ADAM (androgen decline in the aging male) - Síndrome de PADAM (partial androgen decline in the aging male) Se define el síndrome ADAM como un cuadro clínico y bioquímico asociado con el envejecimiento y caracterizado por una deficiencia en los niveles de andrógenos con o sin disminución de la sensibilidad de sus receptores que puede dar lugar a alteraciones significativas en la calidad de vida y afectar la función de múltiples sistemas orgánicos. Una de sus características principales es que no afecta a todos los hombres y el cuadro clínico es equiparable al de los pacientes jóvenes con hipogonadismo.9

Incidencia Al igual que ocurre en otros procesos, la incidencia real de este síndrome se desconoce por dos razones principales. La primera es que un número importante de varones asume que el envejecimiento conlleva una progresiva pérdida de capacidades físicas y el deterioro en la calidad de sus erecciones, y la segunda es el pudor que sienten a acudir al facultativo para hablar de un problema para ellos íntimo y vergonzante.10.11 Se sabe que entre un 30 – 70% de los varones mayores de 65 años sufre un grado variable de esta deficiencia, aunque solo el 5% de los varones de edad avanzada refieren sintomatología florida de andropausia.12 Desde el punto de vista bioquímico, al menos 1 de cada 200 varones mayores de 65 años presenta niveles anormalmente bajos de testosterona.13 Aunque no existan datos de la incidencia real de este síndrome, el estudio del mismo cobra cada vez mas valor debido a que la expectativa de vida está

• Profesor de Urología en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca Especialista en Urología

Dr. Jaime Abad Vázquez

aumentando progresivamente y la demanda de salud y calidad de vida para tener un envejecimiento activo y no patológico es cada vez mayor.14

Cuadro Clínico Para poder entender los distintos síntomas y signos característicos de este proceso debemos conocer, en condiciones fisiológicas, cómo y a que nivel actúan los andrógenos gonadales. La testosterona es el andrógeno mas importante en el varón. Se secreta en las células de Leydig del testículo y actúa, bien de forma directa mediante su unión a los receptores nucleares celulares, o de forma indirecta mediante su paso a dihidrotestosterona a través de la enzima 5 alfa reductasa.15 La producción diaria se sitúa en torno a 7 ng/dL, por lo que la concentración sérica normal, se encuentra en un rango de 300 a 1000ng/dL. Además presenta un ritmo circadiano con un pico máximo a las 8 de la mañana y un mínimo a las 24 horas. Esta testosterona, en condiciones fisiológicas actúa a distintos niveles.

Efectos sobre la próstata En el período prenatal, los andrógenos marcan el desarrollo futuro del fenotipo masculino. El comienzo de la pubertad se produce por un incremento en las concentraciones de testosterona con un efecto anabólico y asociado a un incremento del volumen prostático.16 Además en el adulto, las interacciones de los esteroides sexuales entre el estroma y el epitelio prostático son importantes para el desarrollo normal y anormal de la glándula, que implica el riesgo de desarrollar hiperplasia prostática benigna.8.9

Efectos en la función eréctil El papel exacto no es conocido. Sin embargo existen argumentos a favor de que juega algún papel, pues se ha comprobado que en pacientes con deprivación androgénica, esta produce cambios en el pene, como son: • Fibrosis del cuerpo cavernoso. • Reducción de la expresión del oxido nítrico 96

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neuronal. • Disminución del flujo arterial y aumento de la salida venosa. • Disminución de la relajación muscular no mediada durante el estímulo sexual.17.18

Andrógenos y reproducción Tienen un papel esencial en el desarrollo de una fertilidad adecuada, pues participan y son fundamentales para el desarrollo del pene, testículos, epidídimo, vesículas seminales y próstata, elementos adecuados para un estado fértil adecuado. Además participan en la espermatogénesis con una función reguladora en: • Flujo sanguíneo testicular • Desarrollo de las células madre • Producción de líquido seminal.

Hematopoyesis y coagulación Estimulan la síntesis eritrocitaria y potencian la síntesis de factores de coagulación, incrementando la agregación plaquetaria al aumentar la producción de tromboxano A2 y reducir la producción de prostaciclina. De ahí, como veremos, el riesgo de tromboembolismo que suponen los preparados hormonales, sobre todo los inyectables.19

Líbido, cognición y humor Pueden tener influencias en el deseo sexual y las fantasías, ya que se han encontrado receptores androgénicos en células del encéfalo, en concreto en el núcleo parasimpático sacro, en el hipotálamo y en el sistema límbico. Además contribuyen a aumentar la capacidad visuespacial. Un tema muy controvertido ha sido la posible relación entre testosterona y agresividad, pero hasta la fecha no existe evidencia clara de esta relación, a pesar de publicaciones en las que se hacía mención a un nivel de testosterona más alto en presidiarios con un mayor grado de agresividad.20

Composición corporal Aumentan la masa muscular, aumentando por tanto la fuerza muscular, y reducen el componente graso, especialmente la grasa abdominal. A nivel óseo tienen una función anabólica, pues interactúan con los osteoblastos, incrementando el hueso trabecular y cortical.

PAPEL DE LA TESTOSTERONA EN EL ENVEJECIMIENTO Y SEXUALIDAD

Como vemos, en condiciones fisiológicas la testosterona juega un papel importante en múltiples órganos y sistemas. Desde el punto de vista clínico, el déficit de testosterona debería justificar, por lo tanto los siguientes síntomas y signos : 1. VASOMOTORES

2. PSIQUICOS

Sudores

Fatiga

Oleadas de calor

Disminución de memoria

Palpitaciones

Baja productividad

Cefáleas

Irritabilidad - ansiedad

3. LOCOMOTORES

4. COSTITUCIONALES

Dolor muscular y articular

Envejecimiento prematuro

Disminución de masa muscular Aumento grasa corporal Disminución de fuerza

Enfermedad cardiovascular

Degeneración artrítica

Ginecomastia, fragilidad capilar

Disminución densidad ósea

Sequedad y atrofia cutánea

5. ESFERA SEXUAL • Erecciones. Es necesario más tiempo y más estimulación directa. Son menos firmes y duraderas. • Eyaculado. Se reduce la cantidad de semen. Disminuye la

El más usado es el cuestionario ADAM elaborado por John Morley de la Universidad de San Luís :

Cuestionario de Adam 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Ha disminuido su apetencia sexual? Se siente falto de energía? Ha disminuido su fortaleza y fuerza física? Ha perdido estatura? Ha notado una disminución de las ganas de vivir? Se siente triste e irritable? Son sus erecciones poco potentes? Ha notado una disminución de la habilidad en los deportes? 9. Se queda dormido después de la cena? 10. Ha notado una disminución de su capacidad para el trabajo? También debemos investigar la presencia de factores de riesgo de hipogonadismo (insuficiencia hepática, renal, diabetes, obesidad) y el uso de fármacos o hábitos tóxicos. Si encontramos unos niveles de testosterona libre matutina menor de 200 ng/dl estamos ante un déficit androgénico establecido y debemos iniciar tratamiento una vez descartadas alteraciones en el eje hipotálamohipofisiario y de la glándula prostática.

intensidad de la eyaculación. • Se prolonga el período refractario

A medida que el varón envejece se produce un descenso en las concentraciones de testosterona, tanto la total como los andrógenos biodisponibles, por una perdida progresiva de células de leydig, secundaria a la disminución de la perfusión vascular testicular y la fibrosis del túbulo seminífero, que ocasiona una destrucción celular paulatina.11.18

Diagnóstico El principal problema del diagnóstico surge por la variabilidad clínica entre pacientes. En unos predominan síntomas de la esfera sexual y en otros los problemas psíquicos y de otro orden y, dentro de cada grupo de síntomas, hay varones que los manifiestan de forma florida y otros de forma larvada. Para poder objetivar y cuantificar la intensidad de estos síntomas se han elaborado cuestionarios que en función del número de respuestas afirmativas permiten establecer el diagnostico clínico del síndrome ADAM.12

Tratamiento Si los andrógenos gonadales, como se ha visto en condiciones fisiológicas actúan a distintos niveles, en pacientes con el diagnóstico de andropausia el empleo de una terapia hormonal sustitutiva teóricamente debería cumplir los siguientes objetivos: • Mejoría de la masa muscular • Disminución de la grasa corporal • Aumento de la densidad ósea • Recuperación de la libido y función eréctil • Mejoría de la autoestima y bienestar físico • Incremento del nivel de energía. En un primer momento se empleó moléculas de testosterona sin modificar, pero resultó que no era el tratamiento ideal, porque aunque tiene una buena absorción oral, se produce un primer paso hepático que degrada gran parte de la molécula, disminuyendo drásticamente su biodisponibilidad.14.6 Para evitar esto se ha obtenido preparados que permiten una administración oral como son la fluoximesterona y el undecanato de testosterona, y 97

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esteres de testosterona para ser administrados en forma inyectable intramuscular. Por último se han conseguido preparados transdérmicos en forma de parches y mas recientemente se ha introducido un gel hidroalcohólico con testosterona al 1%.

Preparados Parenterales. son los mas antiguos. La dosificación ideal sería 100mg/ semanales, si la respuesta no es eficaz se puede aumentar a 200mg. Dosis mas altas no son efectivas, porque presentan pico supramáximo a los pocos días de la administración con el riesgo de efectos secundarios intolerables y, posteriormente un pico inframáximo con concentraciones ineficaces de andrógenos.

Preparados Orales. El único recomendado por su seguridad es el undecanato. La dosis ideal es de 120 -240 miligramos/ día en toma única. Tiene la ventaja de ser liposoluble.

Pero tienen una potencial hepatotoxicidad, absorción errática y pobre y los niveles plasmáticos no son válidos para el control.9

Preparados Transdérmicos. Actualmente son los mas empleados. Tenemos de dos tipos, los parches escrútales y los no escrútales. Los escrútales se deben aplicar una vez al día, preferentemente por la noche para alcanzar un pico máximo por la mañana. En los no escrútales en la mayoría de las ocasiones solo es necesario un parche. Tiene la ventaja de la liberación fisiológica (respetan el ritmo circadiano), y no provocan cambios en el PSA y volumen prostático.

Gel de Testosterona. Este nuevo preparado es un gel hidroalcóholico de testosterona que puede aplicarse siempre en el mismo sitio sin provocar irritación cutánea. La dosis empleada oscilan entre 5-10mg/día.16

Posibles riesgos o efectos asociados a la terapia hormonal sustitutiva Sistema Cardiovascular

Existen evidencias de ausencia de riesgos. Incluso beneficios

Perfil Lipídico

No se aprecian cambios con las dosis fisiológicas de reemplazo

Retención Hídrica

Raramente significado clínico

Hiperplasia prostática benigna

No existe consenso. Sería una contraindicación relativa y absoluta en pacientes con uropatia obstructiva.

Carcinoma prostático

Controvertido. Se desconoce el nivel de riesgo. Si esta demostrado el riesgo de potenciar un cáncer en estadio subclínico

Hepatotoxicidad

Limitada a los agentes orales

Apnea del sueño

Infrecuente

Ginecomastia

Rara y reversible

Reacciones cutáneas

Alta incidencia con los parches

Atrofia testicular o infertilidad

Frecuente, especialmente en jóvenes pero reversible

Poliglobulia

Riesgo moderado

Conclusiones A la vista de todo lo expuesto podemos concluir lo siguiente: • La asociación de los datos clínicos y el descenso de andrógenos es la situación ideal para iniciar una terapia hormonal sustitutiva. 98

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• La terapia sustitutiva androgénica actualmente está indicada solo en hombres con hipogonadismo confirmado. • Son necesarios los resultados de estudios a largo plazo antes de recomendar la terapia sustitutiva a todos los varones de edad avanzada.

PAPEL DE LA TESTOSTERONA EN EL ENVEJECIMIENTO Y SEXUALIDAD

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Formar al intelectual con conciencia social es la primera gran misión de la Universidad Gustavo Vega •

El Ecuador debe pensar con cabeza propia. El Proyecto de Ley Orgánica de Educación Superior, que fue discutido en primera por la Asamblea Nacional, está ciertamente cargado de “eficientismos”; es necesario filtrar el Proyecto, de algunos “imperialismos” y “eficientismos” a lo Calibán y a lo Próspero de Rodó, lo que pone malabares enajenantes a la trama del Proyecto de Ley. Hay que trabajar mucho por depurarlo. Privilegia la política autoritaria e inquisitorial sustentando sobre todo el método del castigo antes que el fortalecimiento de las instituciones. Decreta la calidad, no fomenta la misma. El proyecto está aún bastante crudo, hay que cocinarlo más, siguiendo el libro de Lévi Strauss, quien acaba de morir, tumba fresca aún la de un gran científico, quien escribiera “Lo crudo y lo cocido”. Debe hacerse una buena Ley de Educación Superior, una buena Ley para el Buen Vivir, pero más allá de decretarlo, hay que vivirlo en carne propia. Persiste aún en el Informe de Mayoría de la Comisión de Educación de la Asamblea Nacional, un tercer organismo anticonstitucional, que alertó a los asambleístas de ello una atenta lectura, tercer organismo con poderes monárquicos y absolutos. Hay que rechazar el mercado de la Educación Superior, pero también es importante rechazar la intromisión del Ejecutivo en las tareas de la autonomía universitaria y del sistema. Debemos rechazar la transnacionalización de la Educación Superior que afecta la soberanía y la dignidad de la Nación. Pero debemos a la vez evitar una influencia totalitaria del Ejecutivo en la Educación Superior; cortados con la misma tijera, el Ejecutivo es el nuevo “Mercado” que está en todas partes: Comunicación Social, Servicio Público, Cultura, Educación General, Aguas, Deportes, Educación Superior, Ciencia y Tecnología a través de sus respectivos Proyectos de Ley. Es clave distinguir Estado de Gobierno y éste de Ejecutivo.

• Presidente del CONESUP

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DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

Falta aún funcione una Comisión de Diálogo que el Presidente de la Asamblea, con tolerancia, pluralismo e inclusión, aceptó de la Academia para que lo conformáramos y conjuntamente con asambleístas y el gobierno, trabajáramos buscando consensos. Se trata por tanto que los legisladores, tengan para el segundo informe un proyecto maduro, trabajado artículo por artículo, con un nuevo esquema, buscando calidad, pertinencia, internacionalización, transformación, que queremos a gritos que tenga la Universidad y los Institutos Superiores, pero buscando no solamente dicha transformación en cuanto objetivo, sino sacramentando los medios. No estamos en contra de los cambios, sí estamos en contra del snob. Hemos apostado mucho para que tracen un esquema menos dogmático y con más sindéresis, busquen consensos, propongan un solo Informe y que consensos y disensos pasen al Pleno, en tiempos indefinidos para no arriesgar la responsabilidad y prevenir el apuro y la liviandad. Falta aún en el Proyecto, sistematicidad y coherencia. Sus principios deben estar en un solo casillero, no desperdigados en el texto en capítulos y títulos. Hay inconsistencias en el título Cogobierno: se refiere a Gobierno, que es distinto. Régimen Académico lo han colocado en el sitial poco apropiado de la integralidad. Gazapos no son pocos los que constan en el Informe. Hemos acudido a la Asamblea Nacional, no para pedir privilegios, sino a ejercer nuestra participación, hemos asistido para coincidir y para discrepar, a contribuir con nuestras ideas. Construyamos juntos los cambios de la Universidad, separemos el cambio del snob -como cuando se separa el trigo de la paja- El objetivo inexorable de cambio de la Educación Superior es compartido, nadie de nosotros hemos nacido en el siglo XIX. La discrepancia está en cómo cambiar. Debatamos en el diálogo los mejores métodos para las transformaciones. ¡Que no nos deje el carro de la historia!

Libros recomendados Dután Erráez Holger •

La Escafandra y la Mariposa

Título original: Le Scaphandre et le Papillon Autor: Jean Dominique Bauby Editorial: Plaza y Janés editores Fecha de publicación: 1997 Edición: 1ra Número de páginas: 200 Género: novela autobiográfica

• Médico Internista Profesor Principal de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca

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Género: Novela autobiográfica Jean-Dominique Bauby se desempañaba como redactor de la revista ELLE en Francia. En 1995, a la edad de 43 años, sufrió una embolia masiva que le dejó en coma por tres semanas, recupera la conciencia, la plenitud de su memoria y su imaginación, pero su parálisis es total, excepto la posibilidad de parpadear de su ojo izquierdo, condición clínica conocida como el “Síndrome de cautiverio”. Perder la corporalidad no sólo implica una pérdida biológica, en términos de Le Breton5, el cuerpo es un “fenómeno social y cultural, materia simbólica, objeto de representaciones y de imaginarios”, para él, los gestos y posturas corporales, el modo en que cada uno ve, oye y percibe el mundo que lo rodea, las maneras en que se sufre y se goza, las formas de relacionarse y comunicarse con los otros, hasta las emociones y todo el conjunto de las expresiones corporales son modelados por el contexto social y cultural en el que cada actor se encuentra sumergido. “Todo lo que está en el mundo pasa por el cuerpo”, dice Le Breton. En un hospital de Berk-Sur-Mer, una logopeda le enseña a Bauby un código usando las letras más comunes del alfabeto utilizando el parpadeo de su ojo izquierdo, de esta manera logra dictar su testimonio que es recogido por Claude, su secretaria. Una escafandra, ese traje compuesto de una vestidura impermeable y un casco perfectamente cerrado, con un cristal frente a la cara, aprisiona virtualmente su cuerpo, dejando fluir su interior a través del parpadeo de su ojo, cual mariposa que va depositando hoja tras hoja lo que le dicta la mente. Bauby se siente como un “cangrejo ermitaño enclavado en su roca”, y su cuerpo flácido y desarticulado le sirve sólo para hacerle sufrir, con una “brutal devaluación de sus perspectivas de futuro”. De golpe entreveía la espantosa realidad, dice, tan cegadora como un hongo atómico. Más acerada que la cuchilla de una guillotina.

Existir es comunicarse, se ha dicho. Bauby en su afán de seguir existiendo dice: “Acabo de darme cuenta de que, aparte de mi ojo, hay dos cosas que no están paralizadas. Mi imaginación y mi memoria. La imaginación y la memoria son los dos únicos medios de escaparme de mi escafandra”. Es a través de estas capacidades que logra producir un libro imposible. Estos estados límite pueden llevar, como el caso de Ramón Sanpedro6, tetrapléjico español, a una lucha de casi tres décadas para que lo dejaran morir, o en el caso de Bauby a un deseo intenso de seguir existiendo lo que genera nuevas conexiones neuronales, nuevas sensibilidades, nuevos modos de sentir, de pensar, de hacer o de no hacer. ¿Había estado ciego y sordo, o había sido necesaria la severa luz del desastre para encontrar mi verdadera naturaleza?", se pregunta Jean-Dominique Bauby y continúa: ¿Hace falta un “síndrome de cautiverio” para hacer al hombre consciente y para que los demás empaticen? El libro LA ESCAFANDRA Y LA MARIPOSA, considerado atípico, fue llevado al cine por el director Julián Schbael, su película, estrenada en el 2008, estuvo nominada para 4 oscar y fue ganadora de 2 globos de oro. Jean-Dominique Bauby murió el 9 de marzo de 1997, días después que su libro fue publicado.

Bauby escribe: “cómo la mayoría de los casos como este son abandonados a una vida vegetativa, se conoce poco la evolución de esta patología. Sólo se sabe que si al sistema nervioso le da por volver a ponerse en

Para la psicóloga Susana Kesselman además de recomendar el libro a estudiantes de medicina, a médicos, a psicólogos, a enfermeros, a fonoaudiólogos, a kinesiólogos, debe recomendarse también a los familiares que atienden a estos pacientes, y que padecen con ellos, a veces más que ellos. Hay algo sanador en la lectura del libro, dice. La película también tiene este efecto.

David Le Breton, sociólogo y antropólogo francés, profesor en la Universidad de Estrasburgo, autor de Antropología del dolor, Sociología del cuerpo, Antropología del cuerpo y modernidad, Silencio, entre otras obras.

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marcha, lo hace al ritmo de un cabello que creciera a partir de la base del cerebro. Corro, pues, el riesgo de que transcurran algunos años antes de que consiga mover los dedos del pie. Por el momento, me sentiría el más dichoso de los hombres si llegase a tragar convenientemente el exceso de saliva que invade mi boca de manera permanente”.

DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

El primer ciudadano en pedir en España la eutanasia. Escribió dos libros: Cartas desde el Infierno (1996) y el poemario Cuando yo caiga, publicado póstumamente en 1998. En 2004, Alejandro Amenábar llevó al cine la historia de Ramón con la película Mar Adentro.

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