34
casuïstiek, diagnostiek en behandeling
Figuur 1. Kaiser Permanente piramide.5
Richtlijn Eenmaal per vier weken had de patiënte een afspraak bij de fysiotherapeute. De richtlijn Artrose heupknie van het KNGF beveelt aan de behandelsessies over langere tijd te spreiden, omdat het tot stand brengen van leefstijlverandering een proces is dat tijd kost.9 Tijdens de fysiotherapeutische behandeling werd besproken hoe het de patiënte was vergaan en of zij knelpunten had ervaren in het thuisprogramma. Gezamenlijk werden mogelijke oplossingen besproken. De oefeningen werden doorgenomen en zo nodig aangepast. Het effect van de interventie is geëvalueerd door de inzet van zowel objectief als subjectief kwantitatieve meetinstrumenten. Deze instrumenten volgden uit de in het RPS-formulier beschreven behandelbare grootheden, de bij de patiënte afgenomen PSK, en de KNGFrichtlijnen Artrose9 en Lagerugpijn.10 Een gesprek met de patiënte, volgens de richtlijnen van een compleetsemi-gestructureerd interview,11 diende als kwalitatief meetinstrument. Klinisch relevante verschillen
De gebruikte meetinstrumenten en de verkregen resultaten zijn terug te vinden in tabel 1. De Minimal Clinically Important Difference (MCID)12 wordt ingezet om conclusies te trekken uit de meetresultaten. De MCID geeft het kleinste verschil in score dat de patiënt als gunstig ervaart en dat motiveert om de nieuwe behandeling voort te zetten, weer.13 Het betreft dus een klinisch relevant verschil, dat goed aansluit op de hulpvraag die beschreven is in termen van ‘ervaren functioneren’. Bij de patiënte is sprake van een klinisch relevant verschil op de Visueel Analoge Schaal (VAS) voor pijn en stijfheid, en twee items van de PSK. Mogelijk is er ook sprake van een ervaren verschil in klachten, gemeten met de Algo Functional Index knie (AFI). FysioPraxis | mei 2014
Gesprek Om als therapeut te kunnen begrijpen wat de veranderingen in interventie betekenen voor de patiënte, ga ik hierover met haar in gesprek. Dit is van belang omdat de interventie die gemiddeld genomen het best werkt, niet per definitie de beste interventie is voor een individuele patiënt. Tijdens het gevoerde gesprek zei de patiënte het volgende: “Door dagelijks de oefeningen uit te voeren, kan ik de klachten aanpakken. Ik weet hoe ik de oefeningen aan kan passen aan hoe ik mij op een dag voel. Hierdoor heb ik meer vertrouwen en durf ik ook meer. Dit is voor mij de motivatie om me te houden aan het programma, ondanks dat ik daar niet altijd zin in heb.” Deze uitspraken sluiten aan bij het getoonde zelfmanagement door de patiënte. Dit is ook gebleken gedurende het behandelproces. Op verzoek van de patiënte is de oorspronkelijke therapie bij de andere therapeut aanvankelijk deels voortgezet, hoewel zij ervan op de hoogte was dat dit een beperking van het zelfmanagement tot gevolg had. In een later stadium gaf de patiënte te kennen zich minder afhankelijk te voelen van de mobiliserende en massagetechnieken, en werd het behandelinterval van die therapie vergroot. Het ervaren van de positieve gevolgen van zelfmanagement hebben de patiënte en haar andere therapeut ondersteund in het steeds meer toewerken naar deze interventievorm. De interventie heeft geleid tot vooruitgang op de subjectief kwantitatieve meetinstrumenten. Dit wordt ondersteund door de ervaring van de patiënt, in kaart gebracht met het kwalitatief meetinstrument. De patiënte wordt terugverwezen naar de collega-fysiotherapeut met het advies het intermitterend behandelen voort te zetten en te implementeren in de eigen behandeling. Competenties De zorgverlener dient te beschikken over vaardigheden om de patiënt goed te kunnen ondersteunen in het zelfmanagement. Dit is door het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement (LAZ) in kaart gebracht in het Generiek model Zelfmanagement.21 De benodigde competenties van de fysiotherapeut hierin zijn ‘vermogen tot kennisoverdracht’, ‘coachvaardigheden’ en ‘wegwijzen in voorzieningen’. Deze competenties zijn nog betrekkelijk nieuw, aangezien het coachen voor het eerst in het beroepsprofiel van de fysiotherapie is opgenomen in de versie van 2005.22 Het valt dan ook te verwachten dat een groot deel van de huidige fysiotherapeuten hier onvoldoende in geschoold is.
Mogelijkheden en beperkingen
De casuïstiek is een goed voorbeeld van de voordelen van zelfmanagement. Zo is er sprake van meer eigen regie van de patiënt en een daling van de behandelfrequentie. In deze casuïstiek is na het inzetten van zelfmanagement een klinisch relevante verbetering op zowel subjectief kwantitatieve als kwalitatieve meetinstrumenten bereikt. De gebruikte methode kent echter ook een beperking. Zo is beschreven dat de patiënt de regie neemt, daar waar