Fysiopraxis mei 5 2014 by KNGF de Fysiotherapeut

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 23 • NUMMER 5 • mei 2014

Profiel

Casuïstiek

Wetenschap

Michel Coppieters hoogleraar VU

Zelfmanagement bij chronische ziekten

Fietstraining bij Duchenne spierdystrofie

Thema FysioCongres Zorg(t) dat je bijblijft

Bestel bij disporta.nl

INHOUD

REDACTIONEEL

Het FysioCongres

52 5 6 7 8 10 15 17 18 20 23 26 29 30 33 37 41 42 47

Agenda/Op de cover KNGF-kort Kort nieuws Opvattingen Achter het nieuws KNGF-service Profiel Promotie Achter het nieuws Wetenschap – theoretisch Casuïstiek, diagnostiek en behandeling Achter het nieuws KNGF-service Casuïstiek, diagnostiek en behandeling Wetenschap – experimenteel onderzoek Wetenschap – Physical Therapy Journal Wetenschap – abstracts Specialistenkatern

Wat is er nu leuk aan een congres? Er komen (te) veel collegae. Wat een gedoe, al die mensen. Er worden lezingen gegeven met bekende informatie… Een andere benadering is: leuk, mensen ontmoeten en luisteren en praten over ons vak. Wietse Groenink, verantwoordelijk bestuurslid voor het FysioCongres, noemt in FysioPraxis 3 van dit jaar terecht netwerken en kennisvergaring als belangrijkste pijlers van het congres. Naast het ontmoeten van oude bekenden zoals studiegenoten of ex-collegae biedt een congres ook de mogelijkheid nieuwe mensen te ontmoeten, zoals de sprekers. Mijn ervaring is dat sprekers makkelijk benaderbaar zijn. Mogelijk ervaart u toch een drempel: kan ik ze wel aanspreken? Is mijn vraag niet te simpel? Heb ik wel voldoende kennis? In de realiteit ligt het anders: spreek ze aan, elke vraag is stof tot nadenken en aangezien u de moeite neemt u te verdiepen in de gegeven lezing, verdient en krijgt u de aandacht en het respect van de spreker. Elk gesprek is een win-winsituatie, zowel voor u als voor de spreker. Afhankelijk van uw parate kennis zult u meer of minder bekende informatie verkrijgen. Nu is herhalen ook leren, maar het is wel een flauw argument om voor een herhaling een congres te bezoeken. Het is echter bijna onmogelijk om alleen maar nieuwe informatie te horen. U bent geen onbeschreven blad, onderwerpen overlappen elkaar en nieuw onderzoek is regelmatig gebaseerd op eerder onderzoek of op de dagelijkse fysiotherapiepraktijk. En bedenk dat herhaling ook een functie heeft, namelijk het borgen van de kennis in uw eigen neurale netwerk. Het FysioCongres biedt u de mogelijkheid mensen te ontmoeten en nieuwe kennis op te doen. Zo wordt het FysioCongres een feestje, maar u moet wel zelf de slingers ophangen. Namens de redactie, François Maissan Reacties kunt u mailen naar fysiopraxis@kngf.nl.

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Robert Jan Stokman ISSN

0927- 5983

FysioPraxis | mei 2014

Nieuw in de 1e lijn!

Aanpassingsvermogen Serious gaming

Cueing en obstakel training

C-Mill

Automatische rapporten

De C-Mill wordt sinds enkele jaren succesvol gebruikt voor training en evaluatie van loopvaardigheid in vele top revalidatiecentra in het binnen- en buitenland. Deze wordt nu geintroduceerd in de 1e lijns fysiotherapie omdat patienten na ontslag aan uw zorg worden toevertrouwd. Vraag ons naar het introductieproject via info@ForceLink.nl

info@forcelink.nl www.ForceLink.nl +31 345 707007

OEDEEMTHERAPIE?

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐ mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen. Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007. Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd. Organisatie: Mulligan Opleidingen.

www.vodderschool.nl

Ga voor cursuslocaties en data naar:

www.tapingconcepts.com

Scholing in hand-en polsproblematiek 1-daagse clinics en volwaardige opleiding “De pols uit balans; weet wat je doet” 14 juni 2014 “Ulnaire polspijn” 6 sept. 2014

Allround Opleiding Handtherapie sept.-dec. 2014

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape: kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape. Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde.

www.handtherapieonderwijs.nl

www.mulliganproductstape.com

“Handspalken, de basis” 20 sept. 2014 “De duim ontrafeld” 8 nov. 2014

Ga voor bestellen van taperollen naar:

AGENDA

OP DE COVER

AGENDA MEI 2014 20 t/m 26 mei Regionale Ledenvergaderingen Locaties: per RGF (zie pagina 7) Informatie: www.mijnfysionet.nl

JUNI 2014 6 juni 2014 ‘Het Duet’. Wat verwachten fysiotherapeut en reumatoloog van elkaar? Locatie: CineMec in Ede Informatie: www.marktwo.nl

Charlotte Eskens

Mariska van ’t Slot

Locatie: DeFabrique in Maarssen Informatie: www.fysiocongres.nl

Wie bent u? “Charlotte Eskens, derdejaars student fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht.”

Wie bent u? “Mariska van ’t Slot, vierdejaars student fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht.”

19 juni

Waar is de coverfoto gemaakt? “In het Diakonessenhuis in Utrecht, mijn stageadres.”

Waar is de coverfoto gemaakt? “In het Diakonessenhuis in Utrecht, mijn stageadres. Sinds begin 2013 is dit gedeelte, het spoedzorgcentrum van het Diakonessenhuis, geopend.”

13 en 14 juni FysioCongres

Masterclass Kanker en Werk Locatie: Rode Kruis gebouw in Utrecht Informatie: www.vestalia.nl

Wat leest u graag in FysioPraxis? “De uitkomsten van nieuwe onderzoeken, om zo goed op de hoogte te zijn van de nieuwste innovaties.”

25 juni 2nd European Polio Conference Post Polio Syndrome Locatie: NH Grand Hotel Krasnapolsky in Amsterdam Informatie: www.polioconference.com

Informatie en inschrijven: FysioNet – agenda. Scholingen, congressen, lezingen en trainingen: FysioNet – agenda en www.fysionetwerken.nl – kalender.

Waar bent u trots op? “Dat ik stage kan lopen op de LeerWerkPlaats. Het Diakonessenhuis is deze, in samenwerking met de Hogeschool Utrecht, Instituut voor Bewegingsstudies, in september 2013 begonnen. Ik denk dat ik van deze stage enorm veel kan leren, mede dankzij alle structuur die op deze stageplek is neergezet. Ik ben nu twee weken bezig en merk nu al dat ik erg veel geleerd heb.” Waarom heeft u gekozen voor het vak? “Ik ben erg graag in contact met mensen en steek graag een helpende hand uit.”

Wat leest u graag in FysioPraxis? “Ik ben (nog) geen KNGF-lid, dus krijg de FysioPraxis niet.” Waar bent u trots op? “Dat ik in het vierde jaar van de opleiding zit en dat ik nu stage mag lopen in het Diakonessenhuis. Dit is namelijk een goed opleidingsziekenhuis, waar ik veel kan leren.” Waarom heeft u gekozen voor het vak? “Ik wil mensen helpen om het beste uit hun leven te halen na een ingrijpende diagnose. Ik zou daarom ook graag in een ziekenhuis of revalidatiecentrum werken.”

FysioPraxis | mei 2014

KNGF-KORT

KORT NIEUWS

NIEUW

Herregistratie op Mijn FysioNet

www.shutterstock.com

breid. Het is nu bijvoorbeeld mogelijk om accreditatiepunten te verplaatsen naar een ander deelregister als dit beter uitkomt voor u. Maak kennis met deze nieuwe mogelijkheden en bezoek uw persoonlijke pagina’s op Mijn FysioNet. U kunt op Mijn FysioNet inloggen via FysioNet. Hebt u een vraag over registratie en CKR? Kijk dan eerst bij de veel gestelde vragen op FysioNet > Centraal Kwaliteitsregister > Veel gestelde vragen.

Nu de herregistratie nadert, hebben we voor u een persoonlijke herregistratiepagina beschikbaar gesteld op Mijn FysioNet. Via deze pagina kunt u de komende tijd alle relevante en persoonlijke herregistratieinformatie vinden. Zo kunt u de verklaring herregistratie indienen via uw herregistratiepagina. En kunt u via een simulatie nagaan wat de gevolgen zijn voor uw puntensaldo als u een of meerdere registraties beëindigt voor 1 december 2014. Daarnaast is het puntenoverzicht op Mijn FysioNet uitge-

UITGELICHT De KNGF-starterschecklist gaat werken in loondienst, als waarnemer of als praktijkhouder, u moet veel zaken regelen.

Klaar met uw opleiding en aan de slag als fysiotherapeut? Of toe aan een volgende stap in uw loopbaan? Of u nu

Goed voorbereid aan de slag

www.shutterstock.com

U wilt een vliegende start maken. Afhankelijk van uw situatie geeft de KNGF-Starterschecklist u een overzicht van de voor u relevante aspecten van het starten. Een online checklist die u de weg wijst naar meer informatie. U selecteert de door u gewenste stap in uw loopbaan. Na uw profielkeuze ziet u met welke onderwerpen u te maken krijgt. Voor het starten van een praktijk moet u denken aan onderwerpen zoals financiering, huisvesting, praktijkvoering en samenwerking.

Fysiotherapeuten Wat verwachten we van deelnemende praktijken? We vragen aan de deelnemende praktijken of zij patiënten willen aanschrijven die in het voorgaande jaar onder behandeling zijn geweest (of dat nu nog zijn), met het verzoek mee te doen aan het onderzoek en de vragenlijst in te vullen. We zullen hiervoor een standaardinformatiebrief en e-mail aanleveren. Indien een patiënt besluit mee te doen, verloopt de verdere dataverzameling en dataanalyse via de onderzoekers. De gegevens FysioPraxis | mei 2014

Gebruiksgemak Met de checklist maakt u uw persoonlijke to-do-lijst en planning. U kunt een datum instellen, zodat de checklist u eraan herinnert dat u nog een actie moet ondernemen. Verder is er ruimte om uw eigen aantekeningen op te nemen. Wilt u informatie delen met derden, dan kunt u uw informatie eenvoudig verzenden en/of printen. Al met al een handige en praktische tool. De checklist is gratis voor leden. Begin vandaag nog en log in op fysionet.nl/starterschecklist. Wilt u meer weten of hebt u vragen, dan kunt op contact opnemen met onze Ledenvoorlichting via ledenvoorlichting@kngf.nl of telefonisch via 033 - 467 29 29.

GEZOCHT

worden anoniem verwerkt, waarbij we alleen een koppeling maken tussen de patiënt en de praktijk waar de patiënt onder behandeling is (geweest). Hierdoor zijn we in staat om per praktijk een profiel van het lichamelijk functioneren te maken van de patiënten.

Wat levert deelname u en uw praktijk op? Indien u meedoet, ontvangt u na afloop van het project een rapport met feedback over het lichamelijk functioneren van uw patiën-

ten. Hiermee kunt u het profiel van uw patiënten vergelijken met de referentiegroep.

Informatie en aanmelding Meld u nu aan, en uiterlijk vóór 13 juni 2014 via e-mail: PROMIS-FT@reade.nl. Indien u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met Martine Crins via bovengenoemd e-mailadres. Meer informatie vindt u ook in het artikel van Caroline Terwee e.a.: ‘Het meten van lichamelijk functioneren met CAT’, pag. 23-25 in dit nummer van FysioPraxis.

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS

Bestuursverkiezingen Hoe werkt dat? De komende weken kiest u in regionale ledenvergaderingen drie nieuwe bestuursleden.

Bestuur KNGF

Wat gebeurt er als er een positie in het bestuur vrijkomt? Dat leggen we hier uit.

Bestaat uit een voorzitter en beroepsbeoefenaars

De beroepsbeoefenaars zijn lid van het KNGF en moeten volgens de statuten een evenwichtige afspiegeling zijn van de beroepsgroep.

Kandidaten

Geen meerderheid? Of is de gekozen kandidaat niet beschikbaar? Dan volgt een tweede stemronde.

Planning 25 april

Statutaire voordracht van alle kandidaten

20 – 26 mei

Regionale Leden Vergaderingen

2 Regionale Leden Vergadering

Stemmen gebeurt tijdens de ledenvergaderingen van de RGF-en. Elk lid kan één stem en één machtiging uitbrengen.

De statuten schrijven voor dat het zittende bestuur één kandidaat per vacature voordraagt. Kandidering kan ook via een RGF of een 100-leden agenda-initiatief.

en! hoerrs voor dLeeden m ste de ko ionale

t uw aalt u e Reg uit. Laaw stem bKeopm naarndg uw stem

u . re Met e jaren g en b erin end kom Vergad

4 juni

Algemene Vergadering

Datum

Aanvang

Regionale Genootschappen Fysiotherapie

Locatie en plaats

20 mei 2014

19.30 uur

RGF Randstad West

Theater Koningshof Maassluis

20 mei 2014

19.30 uur

RGF Twente en IJselzoom

Boode Bathmen

20 mei 2014

19.30 uur

RGF Groot IJsselland

Van der Valk Spier

21 mei 2014

19.30 uur

RGF Amstel, Meerlanden & Amsterdam

De Veranda te Amsterdam

21 mei 2014

19.30 uur

RGF Midden- en Oost-Brabant

Klooster Nuenen

21 mei 2014

19.30 uur

RGF Hollands Midden & Rotterdam

Novotel Brainpark Rotterdam

22 mei 2014

19.30 uur

RGF Noord-Holland

AFAS AZ Stadion te Alkmaar

22 mei 2014

19.30 uur

RGF ZuidWest Nederland

Stadsparkhotel Bergen op Zoom

22 mei 2014

19.30 uur

RGF Het Noorden

Kruisweg, Marum

26 mei 2014

19.30 uur

RGF Maasvallei

Van der Valk Venlo

26 mei 2014

19.30 uur

RGF Midden Nederland

KNGF Amersfoort

26 mei 2014

19.30 uur

RGF Groot Gelre

Postillion Arnhem

Kom naar de Regionale Leden Vergadering!

FysioPraxis | mei 2014

O p v at t i n g e n

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

“ Fysiotherapeuten denken niet na over hun pensioen” “Dat is inderdaad zo, maar het is ook wel begrijpelijk. Wie denkt daar nu eigenlijk wél over na? Fysiotherapeuten hebben al veel aan hun hoofd, bijvoorbeeld door de toegenomen administratieve druk. Pensioen is ook geen sexy onderwerp en het is de laatste tijd vooral negatief in het nieuws geweest. Natuurlijk vinden we dat wel jammer. Ons pensioenfonds heeft het afgelopen jaar niet hoeven korten en we konden ook nog indexeren, dus wij doen het niet slecht. Maar het pensioen is voor veel mensen nog ver weg. Daarom zijn ze er nu niet mee bezig. Terwijl dat wel goed zou zijn, zeker voor jongere fysiotherapeuten. Het inkomen waar je pensioen over opbouwt is bij ons gemaximeerd, dus bouw je een basispensioen op. Daarom zou het goed zijn als mensen op tijd nadenken over wat ze later zouden willen en hoeveel geld ze daarvoor nodig hebben.

Als je op tijd begint met bijsparen, heeft je inleg nog veel jaren de tijd om goed te renderen. Dat wordt toch lastiger wanneer je daar pas op je 55ste aan begint. Daarom gaan we nu regelmatig naar regiobijeenkomsten, om in gesprek te komen met de fysiotherapeuten die bij ons fonds zijn aangesloten.”

Doreth van den Heuvel, voorzitter Pensioenfonds voor Fysiotherapeuten

FysioPraxis | mei 2014

“De eerste prioriteit van fysiotherapeuten is het verlenen van goede zorg aan hun patiënten en dan is het logisch dat je wat minder nadenkt over het pensioen. Het is echter te kort door de bocht om te zeggen dat fysiotherapeuten er helemaal niet over nadenken.

Ik zie in de praktijk dat vooral fysiotherapeuten tussen de 50 en 55 jaar aankloppen voor advies. Het zou beter zijn om daar wat eerder over na te denken, want hoe vroeger je begint met opbouwen, hoe meer tijd het geld heeft om te renderen. Een jaar of 35 is daarvoor ideaal. Gelukkig hebben fysiotherapeuten wel een verplicht beroepspensioenfonds en is de basisvoorziening dus geregeld. Tandartsen bijvoorbeeld hebben geen beroepspensioenfonds meer. Veel van de tandartsen bouwen nu pensioen op in eigen beheer en rekenen op hoge bedragen. Wanneer zij erachter komen dat hun beleggingen of vermogen niet zo goed hebben gerendeerd als ze hadden gehoopt, is het vaak te laat en kunnen ze ook niet terugvallen op een basispensioen zoals fysiotherapeuten. Toch is het verstandig om op tijd na te gaan denken over bijvoorbeeld vroeger met pensioen gaan of een hoger pensioen. Een goed persoonlijk advies kan nare verrassingen in de toekomst voorkomen.”

Antoine Kuijpers, manager gezondheidszorg bij Meeùs

“Mijn klanten zijn zelfstandig gevestigde fysiotherapeuten. Zodra ik met hen in gesprek ga, nemen we hun hele financiële situatie mee, dus ook hun pensioen. Dan blijkt vaak dat ze er nog niet zo diep over hebben nagedacht. De meeste van mijn klanten maken gebruik van het beroepspensioenfonds, maar ik merk wel dat ze op een bepaalde manier naar hun oudedagsvoorziening kijken.

Met name oudere fysiotherapeuten hebben soms een wat te rooskleurig beeld van hun financiële situatie na het pensioen. Ze realiseren zich dat er een aanvullende inkomensstroom nodig is bovenop het pensioen dat ze via het beroepspensioenfonds hebben, maar ze verwachten dat dit zichzelf wel oplost in de vorm van goodwill bij het verkopen van de praktijk of in overwaarde bij de verkoop van het pand. Dat blijkt niet altijd zoveel op te leveren als ze hadden gehoopt. Overigens is dit niet typisch iets voor fysiotherapeuten; ook bij andere beroepsgroepen binnen de zorg zie ik dit vaak. Wat ik wel merk, is dat jonge fysiotherapeuten nu beter nadenken over hun pensioen dan de generatie die twintig jaar geleden is begonnen.”

Mariëlle van den Burg, adviseur Medici & Vrije Beroepen bij ABN Amro

MINDER PAPIER, MEER PATIENT. ..

De vraag naar zorg neemt toe, uw administratie helaas ook. Maar u wilt graag succesvol zijn als zorgverlener en niet als boekhouder, praktijkmanager of financieel specialist. Infomedics helpt u met integrale oplossingen die bijdragen aan efficiënte en betere zorg. Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen. Ieder zijn vak. Geef dat ‘papier’ dus gerust aan ons, dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet: uw patiënten de best mogelijke zorg verlenen.

ruimte voor succes I www.infomedics.nl T 036 - 547 22 99

ACHTER HET NIEUWS

FysioCongres 2014: ‘Zorg(t) dat je bijblijft’ Op 13 en 14 juni vindt in DeFabrique in Maarssen de 26e editie van het FysioCongres plaats. Het FysioCongres heeft een breed en gevarieerd aanbod. Netwerken met vakgenoten en de inhoudelijke programmering zijn de twee belangrijkste pijlers onder het congres. Nieuw dit jaar is de FysioDemoZone en het StudentenCongres. Tekst: Karen van Hameren, KNGF

Stel zelf jouw dagprogramma samen In nauwe samenwerking met beroepsinhoudelijke verenigingen, hoogleraren en marktpartijen is een inhoudelijk sterk programma samengesteld. Beide dagen zijn hetzelfde opgebouwd: in de ochtend bezoek je na de centrale opening een van de 15 parallelsessies. Na de lunch kun je een themalijn volgen: je schrijft je dan binnen het door jou gekozen thema in voor een plenaire introductiesessie, gevolgd door een parallelsessie. Een interactief debat sluit het thema af. Spreken sessies uit verschillende thema’s jou meer aan? Dat kan natuurlijk ook: schrijf je dan in voor de sessies van jouw voorkeur. Wees er op FysioPraxis | mei 2014

tijd bij, want sommige sessies hebben een beperkt aantal plaatsen.

De themalijnen op vrijdag zijn de volgende: KWALITEIT IN DE ZORG • Oud, dus kwetsbaar? • Verzekerd van inzet en omzet • Samen zorgen in de eerste lijn

De themalijnen op zaterdag zijn de volgende: EEN FRISSE BLIK, INNOVATIE • Van wetenschap naar praktijk: gewoon doen • Leidend of lijdend: de rol van de cliënt • Preventie: goed voor iedereen!

Het programma in vogelvlucht Op het FysioCongres kun je kiezen uit maar liefst 30 ochtendsessies, 9 plenaire sessies, 30 middagsessies en 8 interactieve debatten! Op de pagina hiernaast vind je alle te bezoeken sessies overzichtelijk op een rij. Op www.fysiocongres.nl lees je uitgebreide informatie over de inhoud van de sessies en over de sprekers.

Vrijdag 13 juni

Zaterdag 14 juni

• KNGF FysioKompas • De enkel is zelden enkel • Ondernemen als reflex • Andullatie brengt de mens in beweging • Je eigen praktijk en dan…? (MEEÙS) • Balanstraining bij ouderen • Abstractsessie • Bekkenfysiotherapie bij herplaatsing stoma, en multidisciplinair aan de slag bij urineverlies kwetsbare ouderen • Lagerugklachten • The Art & Science of High Intensity Interval Training • Tijdig starten met praktijkoverdracht? (MKB Adviseurs) • Using EMG and motion sensors for diagnose and training in physiotherapy, an interactive session • Hartfalen en verantwoorde beweging/revalidatie • Dacht je dat je fysiotherapeut was... ben je opeens ook ondernemer! (ABN AMRO) • Bouwstenen voor duurzame kwaliteitsinformatie in de zorg • PROMs en de resultaten van de pilots • De Landelijke database fysiotherapie, feiten en functies • Implementatie nieuw beroepsprofiel • Laat zien wat je waard bent. Kwaliteit van de fysiotherapeutische zorg bij thorax- en abdominale chirurgie • Kwaliteit in de zorg • Hoe krachtig is kwetsbaarheid? • Hartfalen door de lijnen heen • Besluitvorming rond het levenseinde • Secundaire preventie bij CVA-patiënten • Revalidatie van de oudere amputatiepatiënt • KNGF-standaard: beweeginterventie bij kwetsbare ouderen • Fysiotherapie in de palliatieve fase: een uitdaging van betekenis • Oud dus kwetsbaar? • Financiering en bekostiging gezondheidszorg: gevolgen voor de fysiotherapie • Een gezonde, toekomstgerichte bedrijfsvoering • Duurzaam samenwerken • Rechten en plichten werknemers • De rol van de fysiotherapeut in Wet Maatschappelijke Ondersteuning 2015 • Verzekerd van inzet en omzet • Populatiegebonden afspraken, anders denken anders werken • Transitie van integrale zorggroep Fynon naar speler in de zorgmarkt • Geïntegreerde zorg, wat is dat en hoe doe je dat? • Samen zorgen in de eerste lijn

• Fysiotherapie bij mond- en aangezichtsproblematiek • Van rat tot rct – een blauwdruk voor wetenschappelijk onderzoek in musculoskeletale fysiotherapie • De Gameboyrug – een dankbaar interventiegebied voor fysiotherapeuten • Leerstoelsessie • Je eigen praktijk en dan…? (MEEÙS) • Abstractsessie • Laat zien wat je waard bent. Hoe kwaliteitsindicatoren kunnen helpen bij kwaliteitsverbetertrajecten • Kinderen • Voorkom sportblessures vanuit de fysiopraktijk • KNGF FysioKompas • Chronische pijn: is alles perceptie? Chronische pijn en de perceptie van patiënten én hulpverleners • Motivational Interviewing • Using EMG and motion sensors for diagnose and training in physiotherapy, an interactive session • Revalidatie op afstand • Innovatie in de revalidatie na VKB-reconstructie • Het concept van de bindweefselplaten bij aspecifieke schouderpijn • Braingames en cognitieve veroudering • Lagerugpijn 2.0, online ondersteuning bij gedragsverandering • Een frisse blik, innovatie in de fysiotherapie • DO-IT: van wetenschap naar praktijk • Evidence based practice versus practice based evidence • Klinisch redeneren: wat levert DO-IT op? • Het aanbevelen van meetinstrumenten in de KNGFrichtlijnen • KNGF-richtlijn Beroerte 2014: de highlights • Hoofd-hals oncologische revalidatie • Van wetenschap naar praktijk, gewoon doen! • Zelfmanagement, geen zaak van de patiënt alleen • Shared decision making en Zelfmanagement • Zelfmanagement 2.0, de kracht van social coaching • Patiëntenparticipatie, nut of noodzaak? • Leidend of lijdend, de rol van cliënt • Betaalt preventie zichzelf terug? • Enkelblessures • Werkvermogen. Centraal thema om duurzame inzetbaarheid te realiseren • Vitaal en veerkrachtig, dat werkt! • Preventie, goed voor iedereen!

FysioPraxis | mei 2014

achter het nieuws

StudentenCongres

Nieuw dit jaar is het StudentenCongres op zaterdag 14 juni. Na de plenaire opening op deze tweede congresdag volgen de studenten fysiotherapie een eigen programma waarbij zij vakinhoud vanuit de Beroepsinhoudelijke Verenigingen combineren met actieve onderdelen die zich op de grens van het vakgebied bevinden. Voorbeelden hiervan zijn: actief aan de slag met de XCO-Trainer, the backpath, haptonomie of fysiogaming. Het StudentenCongres is gratis toegankelijk voor KNGF-studentleden en kent een maximale capaciteit van 250 studenten. Meer informatie hierover is te vinden op pagina 15 in dit nummer (KNGF-service).

KNGF FysioKompas

Het KNGF is zowel als vereniging als organisatie volop in verandering. Belangrijk uitgangspunt bij deze ontwikkeling is dat de wensen van de leden centraal staan bij het toekomstige beleid. Deze zomer stelt het KNGF het strategisch meerjarenplan 2015-2018 op. Om tot een

6 accreditatiepunten per dag voor een register naar keuze FysioPraxis | mei 2014

gedragen invulling te komen wordt in de maanden april en mei in diverse regioâ&#x20AC;&#x2122;s input voor dit plan opgehaald. Tijdens het FysioCongres 2014 gaan we in op de opgehaalde wensen en gedachtes. Hebben we jou goed begrepen en kloppen de eerste conclusies die we hieruit kunnen trekken? Onder professionele begeleiding van het Nederlands Debat Instituut gaan we aan de hand van enkele stellingen met jou in gesprek over het KNGF van de komende jaren. Heb je hier een mening hierover? Laat deze dan horen tijdens KNGF FysioKompas!

FysioDemoZone

De plek om de handen uit de mouwen te steken. Je kunt er in korte workshops aan de slag met nieuwe technieken en apparaten. In kleine groepjes bezoek je het Lab. Kijken en oefenen staan er centraal. Maak een keuze uit 12 demoâ&#x20AC;&#x2122;s.

FysioExpo

Op Het Circuit van DeFabrique vindt FysioExpo 2014 plaats: de ontmoetingsplek bij uitstek! De beursvloer is groter dan ooit. Met ruim 100 exposanten tref je hier de nieuwste ontwikkelingen en producten in jouw vakgebied. Alle pauzemomenten inclusief de lunch vinden plaats op de beursvloer waardoor je het nuttige met het aangename

kunt verenigen. Ook de FysioPlaza en het KNGF-paviljoen vind je hier. Hier ontmoet je de bestuurders en medewerkers van het KNGF.

Walk of Science

Liefst 11 hogescholen fysiotherapie presenteren tijdens het FysioCongres recente (afstudeer)opdrachten op de Walk of Science. Tijdens de pauzes presenteren studenten vanuit de verschillende opleidingen eigen werk op de FysioExpo. Hier ontdek je nieuwe inzichten op het gebied van actuele thema’s en kun je in discussie met toekomstige collega’s.

Jaco den Dekker Afstudeerprijs

Elk jaar wordt deze prestigieuze prijs uitgereikt voor het beste afstudeerproject. Ook dit jaar weer op het FysioCongres present. In deze FysioPraxis lees je er meer over, zie pagina 42-45.

Locatie

We zijn trots op de congreslocatie van dit jaar: DeFabrique in Maarssen. Kijk voor een impressie van de locatie en voor de beste route naar Maarssen op: www.defabrique.nl. De locatie is goed bereikbaar met het openbaar vervoer. Kom je aan op station Maarssen, dan staan pendelbusjes klaar om je naar DeFabrique te brengen.

Ontmoet vakgenoten

Beide congresdagen worden afgesloten met een netwerkborrel. Ontmoet vakgenoten en praat na over de dag.

Accreditatie en inschrijven

Congresdeelnemers ontvangen per congresdag 6 accreditatiepunten voor een register naar keuze. Schrijf je in voor één of voor twee dagen. Leden betalen € 195 voor een

Schrijf in op www.fysiocongres.nl Leden krijgen 35% korting dag. Bezoek je het FysioCongres twee dagen, dan betaal je € 300. Dit is een korting van ruim 35% op de prijs die niet-leden betalen. Bekijk het volledige programma en schrijf in op www.fysiocongres.nl. E: congressecretariaat@kngf.nl T: 033 467 29 46

Fotografie: Joëlle de Vries

Wij stellen ons graag aan je voor:

1. Sven Boelhouwer, Coördinatie FysioCongres

2. Annelies de Hartog, Coördinatie FysioCongres

3. Karen van Hameren, Communicatie

4. Sjoerd Olthof, Inhoudelijk programma

5. Jeanine de Graaf, Programma Beroepsinhoudelijke Verenigingen

FysioPraxis | mei 2014

www.yvlo.nl

info@yvlo.nl

Onze opleiding ZwangerFit start tweemaal per jaar. Dit najaar op 24 september en in 2015 half maart. De eerstvolgende cursusdag Babymassage is in november.

Evidence Based Practice MSc/Drs

Kijk op onze YVLO website voor het nieuws en onze activiteiten.

START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

YVLO is praktijkgericht om morgen aan de slag te gaan.

www.PsychFysio.nl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 6/1, 20/1, 3/2, voor de fysiotherapeut 3/3, 17/3. P Neurolinguïstisch programmeren - 3 dagen za 10/1, 24/1, 7/2. P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 15/1, 29/1, 12/2. P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 10/3, 24/3, 7/4. P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 14/4, 21/4, 12,5. Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-15571070 Leslocatie: Utrecht • www.psychfysio.nl

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling (min. 5 - max. 10 jaar) voor een deelregister naar keuze

Revalidatie bij chronische aandoeningen Nieuwe tijden, nieuwe zorg: tijd voor een nieuwe master

Star septemtb e 2014 r

• Driejarige master, 1 lesdag per 2 weken, Saxion Deventer • Focus op zelfmanagement - technologie - samenwerking in fysiotherapeutisch handelen • Onmisbare competenties voor fysiotherapeuten in 1e-, 2e- of 3elijnszorg De MRCA start op 3 september 2014. Meer weten? Kom naar de infoavond op 20 mei in Deventer of vraag een persoonlijk gesprek aan. E-mail: mrca.agz@saxion.nl

saxion.nl/mrca

KNGF-SERVICE

Gratis* Studentencongres KNGF 2014 Sinds drie jaar hebben wij met de studentenwerkgroep de mogelijkheid om een congresonderdeel voor studenten te organiseren op het FysioCongres van het KNGF. Op 14 juni vindt het congres plaats in een oude fabriek in Maarssen, DeFabrique. Tekst en beeld: Rianne van Domburg en Isabeau van Alphen

Programmaonderdelen • XCO-Trainer® • Workshop The Backpath • Osteopathie • Fysiodemo1 • Persoonlijke Profiel Analyse

In voorgaande jaren was het studentenprogramma een onderdeel van het FysioCongres. Vanaf dit jaar hebben wij een geheel eigen programma bedacht, speciaal voor studenten. Er is een gevarieerd programma opgezet waarin je veel praktijkervaring op kunt doen en je een beeld krijgt van verschillende specialismen binnen en buiten de fysiotherapie. Je kunt hierbij denken aan lezingen op inhoudelijk gebied (zoals osteopathie) en vanuit omringende organisaties (VvAa en Meeùs), workshops (zoals XCO en fysiogaming), een bezoek aan de fysio-expo en het jaarlijks terugkerende debat. Het debat zal gaan over verschillende discussieonderwerpen binnen de fysiotherapie van nu.

• Workshop Tai Chi • Workshop Fysiogaming • Workshop Haptonomie • Fysiodemo2 • Pauze + fysio-expo • Waarnemen of in loondienst

Natuurlijk sluiten we af met een gezellige studentenborrel! Jij komt toch ook?

• Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK)

Inschrijven kan via de website: www.fysiocongres.nl onder het kopje Studenten. * Gratis: student-leden kunnen gratis deelnemen, NIET-studentleden kunnen deelnemen voor 12 euro (inclusief een jaar lang lidmaatschap bij het KNGF)

• Stabiliteit (neurologisch oogpunt) • Fysio-expo • Orofaciale fysiotherapie

student@kngf.nl KNGF Werkgroep Studentenbeleid

• Ondernemen • Arbeidsfysiotherapie • Debat • Borrel • Voor verdere toelichting zie www.fysiocongres.nl/studentencongres

FysioPraxis | mei 2014

Oh fysio, wat doet u nu ? Maak kennis met het nieuwe all-in-one softwarepakket voor fitness en health professionals. Registreer je nu en probeer Cariphy de eerste 30 dagen helemaal gratis! www.cariphy.com

Scan mij! en bekijk de video

Profiel

Prof. dr. Michel Coppieters

Coppieters wil musculoskeletale fysiotherapie naar een hoger plan tillen Australië is toonaangevend op het gebied van wetenschappelijk onderzoek in musculoskeletale fysiotherapie. Nederland kan ook toonaangevend worden, mits de verwetenschappelijking doorzet. Dat stelt prof. dr. Michel Coppieters. Nadat hij jaren in België en Australië heeft gewerkt en tussendoor ook nog een jaar als vrijwilliger in Nepal, is Coppieters in januari aangesteld als gewoon hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

Prof. dr. Michel Coppieters is sinds januari gewoon hoogleraar musculoskeletale fysiotherapie aan de Faculteit der Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit Amsterdam. In 1993 haalde Coppieters aan de Katholieke Universiteit Leuven zijn master en in 1995 specialiseerde hij zich in

Michel Coppieters werkte het grootste deel van zijn wetenschappelijke carrière aan The University of Queensland in Brisbane. Na zijn promotie in Leuven ging hij er aan de slag als postdoctoraal onderzoeker in het lab van Paul Hodges. “Ik zou voor twee jaar naar Australië gaan, maar ben er twaalf jaar gebleven. Het was een mooie tijd. Met Paul Hodges, Gwendolen Jull en Bill Vicenzino als mentoren en naaste collega’s heb ik snel heel uiteenlopende zaken geleerd, zoals het efficiënt begeleiden van promovendi, het opzetten van een onderzoekseenheid en het schrijven van succesvolle subsidieaanvragen.” Na een paar jaar zette Coppieters zijn eigen onderzoekslijnen op. “Het onderzoeken van de klinische diagnostiek en de effectiviteit van fysiotherapeutisch handelen vind ik belangrijk, net als het achterhalen van de onderliggende mechanismen van zowel de pathologie als het behandelingseffect. Het is daarom essentieel om verschillende typen mensen in je onderzoeksgroep te hebben. Sommigen willen fundamenteel dieronderzoek doen, anderen kijken liever naar de anatomie en biomechanica of naar de diagnostiek en behandeling. Door die mensen samen te brengen binnen één eenheid krijg je een goede kruisbestuiving en verwerf je verrassende inzichten.”

Expertise bundelen De kennis en ervaring die Coppieters in het buitenland heeft opgedaan, komen goed van pas in zijn nieuwe functie aan de Vrije Universiteit. Hij wil daar zowel het onderzoek als het onderwijs in de musculoskeletale fysiotherapie naar een hoger plan tillen. “De neuzen van het KNGF, de Musculoskeletale Groep en de Faculteit der Bewegingswetenschappen van de VU wijzen al dezelfde kant op. Bovendien is er in de regio ontzettend veel expertise aanwezig op het gebied van onderzoek in de musculoskeletale fysiotherapie. Deze expertise gaan we bundelen en uitbreiden binnen het Amsterdam Musculoskeletal Physiotherapy Research Centre. Ik kijk uit naar de samenwerking met andere universiteiten, met de lectoren en docenten, de beroepsorganisaties en het werkveld, en natuurlijk met de therapeuten die een promotietraject in willen stappen of al in gestapt zijn.” Michel wil een onderzoeksgroep opzetten met een brede ambitie: het optimaliseren van de fysiotherapeutische diagnostiek en behandeling en het achterhalen van relevante, onderliggende mechanismen.

Hiaat vullen In september 2015 wil de Vrije Universiteit Amsterdam starten met een nieuwe wetenschappelijke masteropleiding musculoskeletale fysiotherapie. Coppieters zal die opleiding coördineren. “Deze oplei-

musculoskeletale fysiotherapie. In 2002 vertrok Coppieters naar Australië om te werken als postdoctoraal onderzoeker en later als associate professor aan The University of Queensland. In 2012 werkte hij als vrijwilliger aan de universiteit van Kathmandu en in het ziekenhuis van Dhulikhel in Nepal.

ding gaat een hiaat vullen in het Nederlandse en internationale fysiotherapielandschap. Deze master biedt niet alleen meerwaarde voor de therapeut die het onderzoek in wil, maar ook voor de jonge of de doorgewinterde fysiotherapeut die in de praktijk wil blijven.”

FysioCongres

Coppieters is een van de keynote speakers van het FysioCongres in juni. Hij zal ingaan op zijn ervaringen in het buitenland die hij vervolgens spiegelt aan het onderzoeks-klimaat in Nederland.

FysioPraxis | mei 2014

PROMOTIE

Diversiteit in klachten handartrose

Multidisciplinaire behandeling handartrose niet beter dan informatiefolder Er is binnen de fysiotherapie en orthopedische chirurgie redelijk wat bekend over artrose aan de knie en de heup. Over handartrose is veel minder kennis aanwezig. Mirelle Stukstette promoveerde in december aan de Universiteit Utrecht op een onderzoek naar een niet-medicamenteuze, multidisciplinaire behandelmethode van handartrose, die is opgezet en uitgevoerd in de Sint Maartenskliniek. De uitkomst daarvan was heel anders dan ze zich had voorgesteld. De groep die deze behandelmethode volgde, had niet minder pijn of beperkingen in activiteiten dan de controlegroep. Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

De Europese richtlijn (EULAR guideline) voor de behandeling van handartrose beveelt een combinatie van medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandeling aan. Stukstette: “Deze richtlijn is voornamelijk gebaseerd op de opinie van experts, en zeer beperkte evidentie uit de literatuur, die voornamelijk bestaat uit een kleine gerandomiseerde Oostenrijkse studie. Want hoewel er naar knie- en heupartrose al wel meer onderzoek is gedaan, is er eigenlijk niet zoveel bekend over de behandeling van handartrose.

Speciaal behandelprogramma In de Sint Maartenskliniek, waar ik als onderzoeker werkte, hebben we eind 2007 op systematische wijze een speciaal behandelprogramma ontwikkeld. Daarbij hebben we gebruikgemaakt van evidentie uit de literatuur, onder andere over knie- en heupartrose, expert opinion en input van patiënten. Het nieuw ontwikkelde behandelprogramma was volledig in lijn met de Europese richtlijn en bestond onder meer uit oefeningen om de beweeglijkheid en spierkracht van de handen te verbeteren. Ook hebben we de deelnemers zelfmanagementprincipes aangereikt, zodat ze beter met de aandoening kunnen omgaan. Verder hebben we ergonomische principes met hen geoefend. Dat zit soms in heel kleine dingen. Een kop koffie omvatten met je handen in plaats van met een paar vingers optillen bijvoorbeeld. Of

‘ De beperkingen in activiteiten die mensen ervaren, hangen sterk samen met pijn’ FysioPraxis | mei 2014

een boodschappentas aan de arm hangen, in plaats van hem met de handen te dragen. De groepssessies werden gegeven door handtherapeuten en verpleegkundigen, omdat zij vanuit hun expertise veel kennis konden overdragen op de deelnemers aan de sessies. We hadden uiteraard ook een controlegroep in onze randomised controlled trial. Die kreeg alleen een informatiebijeenkomst, waarin een folder gebaseerd op de informatiefolder van het Reumafonds werd uitgereikt. De controlegroep heeft na een afwachttijd van drie maanden hetzelfde behandelprogramma gevolgd, zes maanden na de start van het behandelprogramma zijn de groepen gerandomiseerd over een terugkomsessie of niet.” In totaal hebben 150 mensen deelgenomen aan het onderzoek.

Actieplan

Het behandelprogramma bestond uit een individuele intake en vier wekelijkse groepssessies van zo’n 2,5 tot 3 uur. “Tijdens de intake hebben we doorgenomen hoe de week van die persoon eruitziet, wat probleemactiviteiten zijn en tegen welke problemen ze het meeste aanlopen. Aan de hand daarvan hebben de deelnemers in de daaropvolgende groepssessies zelf een actieplan geformuleerd, met prioritering van de zaken waar ze graag aan wilden werken. Vervolgens zijn ze samen aan de slag gegaan. We hebben gekozen voor groepssessies, omdat de ervaring leert dat deelnemers dan ervaringen met elkaar kunnen uitwisselen en van elkaar kunnen leren.”

Geen verschillen

De verwachting dat de mensen die groepssessies hadden gevolgd er na drie maanden beter voor zouden staan, bleek niet uit te komen. Ook bleken de mensen die een terugkomsessie hadden gevolgd het na een jaar niet beter te doen. “Dat was jammer, want we hadden natuurlijk verwacht dat er wél verschillen merkbaar waren geweest. Een duidelijke reden waarom

Mirelle Stukstette

er geen verschillen in effect op hun klachten waren tussen de interventiegroep en de controlegroep hebben we niet. Een mogelijke oorzaak zou kunnen liggen in het feit dat handen heel complexe ledematen zijn. Bij een heup of een knie heb je te maken met één gewricht, de handen bestaan uit heel veel kleine gewrichtjes en de hoeveelheid en combinaties van aangedane gewrichten verschillen enorm tussen patiënten onderling. Dit maakt de klachten die mensen met handartrose ervaren heel divers. In het behandelprogramma hebben mensen weliswaar een eigen behandelplan gemaakt, maar ze hebben allemaal dezelfde informatie gehad. In een groepsbehandeling is het moeilijker om informatie te verstrekken die helemaal is toegesneden op de individuele klachten van een patiënt. Het zou dus best kunnen dat de diverse onderdelen uit het programma wel effectief zijn wanneer deze meer individueel toegesneden zijn, bijvoorbeeld op het deel van de hand dat bij die persoon is aangetast. Maar juist omdat de groep zo divers is, is niet alle informatie van toepassing voor iedereen. Om behandeling meer individueel te kunnen aanbieden is er eerst meer kennis van de aandoening nodig. Een van de aanbevelingen die ik in mijn proefschrift doe is dat er longitudinaal onderzoek zou moeten worden gedaan naar kenmerken van mensen met handartrose en factoren die pijn en beperkingen in activiteiten voorspellen. Daarvoor moet je mensen echt langere tijd gaan volgen en specifieke klachten in kaart brengen. Dat soort onderzoek duurt lang, maar het is mijns inziens wel noodzakelijk om meer over de aandoening te weten te komen.”

Meetinstrumenten Zou het zo kunnen zijn dat er geen verschillen tussen de interventieen de controlegroep zijn gevonden omdat wellicht niet de juiste meetinstrumenten zijn gebruikt? “Nee, ik denk niet dat we een effect op pijn of functioneren gemist hebben. We hebben

namelijk diverse instrumenten gebruikt. De belangrijkste uitkomstmaat waren de OARSI respondercriteria. Volgens die criteria mag je iemand een responder op de therapie noemen als er een vermindering is van 50% in pijn of beperkingen in activiteiten, of als er sprake is van een combinatie van twee van de volgende drie criteria: 20% afname van pijn, 20% afname van beperkingen in activiteiten, 20% verbetering in patient global assessment. In zowel de behandelgroep als in de controlegroep zagen we ongeveer 30% responders. We hebben daarnaast naar pijn, beperkingen in activiteiten, stijfheid, coping, zelfeffectiviteit, kracht, beweeglijkheid van gewrichten en een aantal psychologische factoren gekeken. Ook daarin zagen we geen verschil tussen de groepen. We hebben dus echt een heel breed scala aan meetinstrumenten gebruikt en als er verschil was geweest, hadden we toch ergens een trend moeten zien. Die was er niet.”

Duimbasisgewricht Ook al is de werkzaamheid van de onderzochte multidisciplinaire aanpak niet aangetoond, Stukstette heeft op basis van een aantal cross-sectionele studies toch wel wat aanbevelingen voor behandelaars die een patiënt met handartrose in hun behandelkamer krijgen. “De beperkingen in activiteiten die mensen ervaren, hangen sterk samen met pijn. Goede pijncontrole in de vorm van medicatie lijkt dus belangrijk. De laatste tijd is er meer evidentie voor splints. Het gebruik daarvan is in de behandeling van pijn zeker te overwegen. En we zien dat het duimbasisgewricht een belangrijk factor is, die samengaat met pijn en beperkingen in activiteiten. Sommige kleine gewrichtjes in de hand kun je gemakkelijk ontlasten, maar het duimbasisgewricht is betrokken bij bijna alle bewegingen van de hand. Focussen op de duimbasis is dus belangrijk.”

FysioPraxis | mei 2014

achter het nieuws

Kansen en knelpunten van belangenbehartiging

“ Niet preken voor eigen parochie, maar standpunten onderbouwen” Hij deelt de ergernis over de wettelijke muilkorf voor beroepsorganisaties als het gaat om tariefgesprekken. Maar richt zich liever op wat wel kan: politiek en opponenten overtuigen op basis van feiten. En dat heeft wel degelijk effect, zo blijkt. Ook al is het op de achtergrond. Tekst: Richard van Berkel | Foto: Wiep van Apeldoorn

Als het gaat om de financiële belangenbehartiging voor de fysiotherapeut heeft zijn taak iets weg van een koorddanser. Enerzijds de noodzaak om snel resultaat te boeken voor een publiek dat hem nauwlettend in het oog houdt. Anderzijds het risico in het ravijn te storten als hij ook maar iets afwijkt van de enige route die hem openstaat. Al bijna tien jaar is het beroepsorganisaties zoals het KNGF wettelijk verboden om zich te bemoeien met tariefafspraken. Wie van die lijn afstapt loopt tegen miljoenenboetes aan, zoals een collega-organisatie overkwam. In een recente column op Fysionet trok KNGF-

Van borreltafeloverleg tot Zorgmakelaar: weet wat is toegestaan De wettelijke beperking om tariefonderhandelingen gezamenlijk te voeren of voor te bereiden bestaat al jaren. Hier wordt ook grondig op gecontroleerd en gehandhaafd; soms met forse boetes als gevolg. De beperkingen treffen niet alleen informeel samenwerkende zorgaanbieders en beroepsorganisaties als het KNGF, maar ook commerciële dienstverleners zoals Zorgmakelaars. Zorgaanbieders mogen afzonderlijk de besprekingen met zorgverzekeraars uitbesteden aan een zorgmakelaar. Maar het is bijvoorbeeld niet toegestaan om samen zo’n dienstverlener in te schakelen en daarbij prijsafspraken te maken, of om via hem prijsinformatie uit te wisselen. De zorgmakelaar mag cliënten niet adviseren hetzelfde tarief te hanteren. Op het ‘Kennisplein samenwerken’ op Fysionet vindt u een reeks downloads met onder andere documenten van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (voorloper van de Autoriteit Consument en Markt) over wat wettelijk wel en niet mag als het gaat om tariefonderhandelingen en samenwerken.

FysioPraxis | mei 2014

voorzitter Eke Zijlstra zelf de vergelijking met een minder acrobatische beroepsgroep: de vissers in Urk die kort in staking gingen omdat ze een eerlijker prijs wilden voor hun product. “Waar wij naar vissen is helder: een eerlijke prijs voor onze diensten. Daarvoor moeten we een aantal fikse drempels overwinnen.”

Tegenovergestelde extremen Enkele jaren geleden heeft de Autoriteit Consument en Markt onderzoek gedaan naar de onderhandelingskracht van vrijgevestigde zorgaanbieders. Huisartsen en fysiotherapeuten werden daarin nadrukkelijk onderzocht als tegenovergestelde extremen: de huisarts waar verzekeraars niet omheen kunnen, de fysiotherapeut waar dat makkelijk kan. Zijlstra: “De factoren die toen in ons nadeel waren, zijn dat nog steeds. Bijvoorbeeld de wijze waarop zorg is verzekerd. Maar de ACM was toen niet van mening dat de zorgverzekeraars hun machtsoverwicht ten opzichte van de fysiotherapeuten zouden misbruiken en is dat nog steeds niet. ‘Misbruik in de zin van de mededingingswet’ werd er nadrukkelijk bij gezet in de tekst. We hebben daarna een rechtszaak aangespannen tegen de NZA die nog steeds loopt.” Ergernis daarover staat Zijlstra niet in de weg een aanpak te kiezen die gericht is op verandering van de situatie. “Je kunt wel schoppen en schreeuwen, maar dat levert alleen maar op dat je een kort moment je frustratie kwijt bent en vervolgens heel lang bezig bent verloren sympathie terug te winnen. Ik geloof niet in acteerspel, maar wel in kritisch en continu stenen bijdragen voor een beter evenwicht tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Die balans helt nu veel te veel naar de verzekeraars. Daar nemen we een duidelijke positie in. Dat werk is inderdaad niet heel zichtbaar voor de achterban en resulteert niet in kortetermijnglorie. Maar uitgaande van mijn ervaring als zorgbestuurder is het wel de beste manier om duurzaam resultaat te bereiken. Neem het recente overleg van de Vaste Kamercommissie voor volksgezondheid. De verslagen daarvan zijn openbaar. Daarin zie ik van zowel

coalitiepartijen als de linkse en rechtse oppositie letterlijk onze opmerkingen terug die wij de Tweede Kamer hebben aangereikt. Men wil weten op welke manieren wordt geborgd dat bij de inkoop van zorg niet alleen de prijs, maar ook kwaliteit en innovatie voldoende worden meegenomen. Men is ontevreden over de informatie over de prijsstelling van niet gecontracteerde zorgverleners ten opzichte van de gecontracteerde zorgverleners. ‘Onze’ vragen worden gesteld over kwaliteit en over het voorkomen dat alleen op prijs wordt ingekocht. De minister moet uitleggen welke positie zij inneemt ten opzichte van de grote macht van zorgverzekeraars tegenover kleinere zorgaanbieders. Deze zaken spelen zich af buiten het oog van het publiek en van onze beroepsgroep. Maar het is absoluut wezenlijk.”

Aversie tegen nullijn Ook in het overleg met de zorgverzekeraars worden de regels maximaal benut. Zij zijn geconfronteerd met het wetenschappelijk onderzoek naar de kosteneffectiviteit van fysiotherapeutische zorg ten opzichte van chirurgisch ingrijpen. Hieruit blijkt dat fysiotherapie in sommige gevallen veel kostbaarder chirurgische ingrepen kan voorkomen. De uitkomst stelt de verzekeraars tevreden, maar het KNGF wil deze waardering terugzien in de wijze waarop consumenten deze zorg kunnen inkopen via de aanvullende verzekering. Dezer weken wordt het kosten-

‘Eke Zijlstra: Het is een illusie om te denken dat we alles kunnen binnenhalen wat we willen. Maar omgekeerd verdraait men de werkelijkheid als wordt gesteld dat er niets wordt gerealiseerd’ onderzoek gepresenteerd en besproken waarin de VvAA enkele honderden praktijken heeft onderzocht. Zijlstra: “Dat onderzoek is geen preek voor eigen parochie, maar een feitelijke onderbouwing van de waarschuwing dat de aversie van onze beroepsgroepen tegen de nullijn een hoogtepunt heeft bereikt. De zorgverzekeraars zullen dat in de komende contractonderhandelingen moeten erkennen.” Ook als het gaat om de restitutiepolis kan het KNGF zich activistisch opstellen, dit keer samen optrekkend met andere beroepsorganisaties. Dit heeft al geresulteerd in de toezegging van diverse zorgverzekeraars om het gesprek hierover aan te gaan. “Het is een illusie om te denken dat we alles kunnen binnenhalen wat we willen. Maar omgekeerd verdraait men de werkelijkheid als wordt gesteld dat er niets wordt gerealiseerd. Maar laat mij een beroepsgroep in een vergelijkbare positie zien die fundamenteel méér bereikt. We werken elke dag voor die eerlijke prijs voor dat eerlijke product en voor onze meerwaarde voor de zorg en de cliënt.” FysioPraxis | mei 2014

Mobilisation with Movement®

Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

Interactief Meten, Oefenen & Gamen

Cursus Mulligan Concept AB: 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen

NIEUW !

Cursussen zijn geaccrediteerd.

3D Cervical Trainer

Voor meer informatie, data en inschrijven ga naar onze website www.mulliganconcept.nl MiniBoard

Therapy Cushion V.l.n.r.: docent Peter van Dalen, Brian Mulligan, docent René Claassen

Met diverse Games, Test & Meet Software

www.mulliganconcept.nl

Voor info en video’s: www.sensamove.com info@sensamove.com

De Pelvictrainer® is vernieuwend op het gebied van bekkenbodemtraining voor vrouwen én mannen

De werKing De Pelvictrainer® registreert uitwendig de activiteit van de bekkenbodem. De speciale software van de Pelvictrainer® geeft persoonlijke biofeedbacktraining van de bekkenbodemspieren op kracht, coördinatie, snelheid, ontspanning en uithoudingsvermogen. Zelf ervaren? Bezoek dan onze kennismakingsclinics en workshops. Zie www.pelvictrainer.com voor meer informatie.

Bekkenbodem testen en trainen met kleren aan

www.backtogolf.nl

Voor vrouwen en mannen GEBRUIK

mSYS technologY gmbh SwiSS

Biofeedback op kracht, coördinatie en snelheid

WORKSHOPS

OPLEIDINGEN

+31 (0)342 408760

Gevalideerde trainingspatronen

Swiss made

VERKOOPPUNTEN www.pelvictrainer.com

WETENSCHAP - THEORETISCH

Computer stelt slimme vragen

Het meten van lichamelijk functioneren met Computer Adaptief Testen (CAT) In diverse richtlijnen wordt aangeraden om lichamelijk functioneren gestandaardiseerd te meten. Aan de vragenlijsten die hiervoor gebruikt worden, kleven echter bezwaren. CAT, een nieuwe meetmethode, is efficiënt en patiëntvriendelijk. Over de validering en implementatie van de PROMIS CAT Lichamelijk functioneren in de fysiotherapie. Tekst: Caroline Terwee, Martine Crins, Simone van Dulmen, Philip van der Wees en de Dutch-Flemish PROMIS groep

Lichamelijk functioneren is een centraal aangrijpingspunt van de fysiotherapeutische behandeling. Het KNGF raadt in diverse richtlijnen aan om lichamelijk functioneren op gestandaardiseerde wijze en op afgesproken momenten te meten voor het objectiveren van het gezondheidsprobleem of de belastbaarheid van de patiënt. Dit kan ter ondersteuning zijn van het diagnostische proces, het gezamenlijk stellen van behandeldoelen en het evalueren van de fysiotherapeutische behandeling. Ook kunnen deze metingen gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek en voor het meten en vergelijken van de kwaliteit van zorg (uitkomstindicatoren).

Vragenlijsten Voor het meten van lichamelijk functioneren worden vaak patiëntgerapporteerde vragenlijsten gebruikt, zogenaamde Patient Reported Outcome Measures. Het gebruik van vragenlijsten wordt in diverse KNGF-richtlijnen aanbevolen, bijvoorbeeld de Algofunctional Index bij artrose, de Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand bij klachten aan de nek/schouder of de Quebec Back Pain Disability Scale bij lagerugpijn. Het gebruik van vragenlijsten brengt diverse uitdagingen met zich mee; de concepten die gemeten worden met vragenlijsten zijn vaak niet helder gedefinieerd en er worden vaak meerdere concepten gemeten in één vragenlijst (bijvoorbeeld pijn, functie en psychosociale problemen), wat de interpretatie van scores bemoeilijkt. Informatie over de klinimetrische eigenschappen ontbreekt vaak of valt tegen en veel vragenlijsten zijn te lang voor gebruik in de dagelijkse praktijk. Daarom is er behoefte aan nieuwe vragenlijsten met betere eigenschappen. PROMIS Het Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) biedt een oplossing voor deze problemen door gebruik te maken van itembanken en Computer Adaptief Testen (www.nihpromis.org). Een itembank is een grote set vragen die allemaal hetzelfde

concept meten. Het PROMIS-meetsysteem bevat itembanken, waaronder de itembank Lichamelijk functioneren. Deze PROMIS itembank bevat 121 vragen over het lichamelijk functioneren, zoals ‘Kunt u een uur lang staan?’ of ‘Kunt u vanuit bed in een stoel komen?’ De vragen voor deze itembank zijn geselecteerd op basis van literatuur, bestaande vragenlijsten, focusgroepen en interviews met patiënten.1-3 Vervolgens zijn alle vragen met behulp van moderne statistische technieken (Item Response Theorie) gerangschikt op de ‘moeilijkheid’ van het bevraagde item. Traplopen is bijvoorbeeld moeilijker dan een klein stukje lopen op een vlakke ondergrond. De moeilijkheid van de bevraagde items wordt gebruikt om een Computer Adaptieve Test (CAT) te ontwikkelen.4 Bij CAT worden de vragen afgenomen via de computer, waarbij de computer steeds de volgende vraag kiest op basis van het antwoord op de vorige vraag. Als een patiënt bijvoorbeeld aangeeft dat hij moeite heeft met een klein stukje lopen, zal niet meer gevraagd worden of hij 5 kilometer kan wandelen. Na elk antwoord wordt een voorlopige score geschat. Wanneer de nauwkeurigheid van deze schatting een vooraf vastgestelde waarde heeft bereikt, stopt de computer met vragen stellen en wordt de definitieve score bepaald. Door deze slimme manier van vragen stellen is het mogelijk om met een beperkt aantal (3 tot 7) vragen zeer precies een concept zoals lichamelijk functioneren te meten. CAT is dus een zeer efficiënte en patiëntvriendelijke meetmethode.5,6 Scores op PROMISinstrumenten (zoals CATs) worden uitgedrukt ten opzichte van het gemiddelde van een referentiegroep, bijvoorbeeld de algemene bevolking. Een score van 50 punten is altijd gelijk aan het gemiddelde van de referentiegroep. De standaarddeviatie is altijd 10, wat betekent dat iemand met een score van 40 punten beter functioneert dan ongeveer 25% van de referentiegroep en iemand met een score van 60 punten functioneert beter dan ongeveer

Zie ook de oproep voor fysiotherapiepraktijken om aan dit onderzoek deel te nemen op pagina 6 in dit nummer.

>> FysioPraxis | mei 2014

WETENSCHAP - THEORETISCH

Dutch-Flemish PROMIS groep • Dr. Caroline Terwee, VU Medisch Centrum, Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek • Dr. Leo D. Roorda, Reade, Centrum voor Revalidatie en Reumatologie • Prof. dr. ir. Riekie de Vet, VU Medisch Centrum, Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek • Prof. dr. Joost Dekker, VU Medisch Centrum, Afdeling Revalidatiegeneeskunde en Afdeling Psychiatrie • Prof. dr. René Westhovens, Katholieke Universiteit Leuven, Afdeling Reumatologie • Jaap van Leeuwen, CEO Leones Group bv • Dr. N. Smits, VU, Afdeling Klinische Psychologie • Prof. dr. Martha Grootenhuis, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Kindergeneeskunde • Prof. dr. Hein Raat, Erasmus MC, Maatschappelijke GezondheidsZorg

75% van de referentiegroep. Scores van PROMIS CATs zijn hierdoor altijd direct interpreteerbaar en vergelijkbaar. Onderzoek heeft aangetoond dat de PROMIS CAT Lichamelijk functioneren betere meeteigenschappen heeft dan andere veelgebruikte vragenlijsten. In een onderzoek bij 378 mensen met reumatoïde artritis, artrose en ‘gezonde’ ouderen van ≥65 jaar werd aangetoond, dat de PROMIS CAT Lichamelijk functioneren een kleinere meetfout heeft dan twee bekende vragenlijsten als de Health Assessment Questionnaire en de SF-36 schaal Fysiek functioneren.7 In een tweede studie met 451 patiënten met reumatoïde artritis is aangetoond dat PROMIS-instrumenten beter in staat zijn om veranderingen in gezondheidsaspecten te meten dan de twee bovengenoemde vragenlijsten.8

• Dr. Eline van Dulmen-den Broeder, VU Medisch Centrum, Afdeling Kindergeneeskunde • Dr. Marion van Rossum, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Kinder Immunologie en reumatologie • Dr. Lotte Haverman, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, Afdeling Kindergeneeskunde, Emma Kinderziekenhuis • Prof. dr. Karel Hoppenbrouwers, Katholieke Universiteit Leuven, Afdeling Jeugdgezondheidszorg • Prof. David Cella, Department of Medical Social Sciences, Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, US • Prof. dr. Maarten Boers, VU Medisch Centrum, Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek

Het PROMIS-meetsysteem is ontwikkeld in Amerika door een consortium van verschillende onderzoeksinstituten en het National Institute of Health. Recent zijn 26 PROMIS itembanken door de DutchFlemish PROMIS groep in het Nederlands vertaald.9 Voordat PROMIS CATs echter in Nederland gebruikt kunnen worden, is validatieonderzoek in Nederland nodig. Door de vertaling en door culturele

www.shutterstock.com

FysioPraxis | mei 2014

verschillen kan de ‘moeilijkheid’ van bepaalde items anders zijn bij Nederlandse patiënten dan bij Amerikaanse patiënten. Als dit zo is, moet de CAT-software aangepast worden voor gebruik in Nederland. Het VU Medisch Centrum (VUmc) en onderzoeksinstituut IQ healthcare van het Radboudumc werken samen met het KNGF aan de validering en implementatie van de PROMIS CAT Lichamelijk functioneren in de fysiotherapie.

Validatieonderzoek

Het doel van het validatieonderzoek PROMIS CAT Lichamelijk functioneren is het valideren van de PROMIS itembank Lichamelijk functioneren bij Nederlandse kinderen en volwassenen die een representatieve afspiegeling vormen van alle soorten patiënten die door fysiotherapeuten worden behandeld. Vervolgens kan een CAT gemaakt worden die fysiotherapeuten in de toekomst in hun praktijk kunnen gebruiken. Dit onderzoek wordt gefinancierd door het KNGF. Patiënten: In totaal zullen 6.000 patiënten (kinderen van 8 tot 18 jaar en volwassenen met diverse aandoeningen) worden benaderd die in het voorgaande jaar door een fysiotherapeut zijn behandeld. Procedure: De patiënten worden benaderd per e-mail of brief. Patiënten wordt gevraagd eenmalig een (online) vragenlijst in te vullen. Hiervoor krijgen zij een persoonlijke inlogcode voor toegang tot een beveiligde website. Mochten ze niet bereid zijn de vragenlijst online in te vullen, dan kan de vragenlijst op papier worden ingevuld. De vragenlijst bevat alle items van de itembank Lichamelijk functioneren (121 items voor volwassenen, 52 voor kinderen) en een aantal demografische factoren zoals leeftijd, geslacht en comorbiditeit. Daarnaast wordt de patiënt gevraagd om één extra vragenlijst in te vullen, namelijk een veelgebruikte vragenlijst bij de betreffende doelgroep. De geschatte totale invultijd is 30 minuten. Analyse: De analyses zullen door onderzoekers van het VU Medisch Centrum worden uitgevoerd volgens een vastgelegd statistisch analyseplan. Op basis daarvan zal de CAT worden ontwikkeld. Implementatie: In overleg met het KNGF wordt onderzocht hoe de PROMIS CAT Lichamelijk functioneren straks ingebouwd kan worden in de bestaande systemen voor dataverzameling om de CAT beschikbaar te maken voor fysiotherapeuten. Het KNGF is hierover al in gesprek met leveranciers van Elektronische Patiënten Dossiers.

Conclusie CAT is een zeer efficiënte en patiëntvriendelijke meetmethode. De verwachting is dat CATs op termijn een alternatief gaan vormen voor de huidige vragenlijsten. De Dutch-Flemish PROMIS groep werkt ook aan de validering van andere PROMIS itembanken en CATS voor het meten van bijvoorbeeld belemmeringen door pijn, vermoeidheid, angst en depressie en het vermogen om een aandeel te hebben in sociale rollen en activiteiten. Hierbij wordt samengewerkt met diverse onderzoeksgroepen en instellingen in Nederland. Ook deze CATs zullen in de toekomst beschikbaar komen voor gebruik in de fysiotherapie.

Meer informatie over PROMIS en CATs is te vinden op de website www.dutchflemishpromis.nl.

Caroline B Terwee, VU Medisch Centrum, Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek en EMGO+ Instituut voor onderzoek naar gezondheid en zorg Martine HP Crins, Reade | Centrum voor Revalidatie en Reumatologie, Amsterdam Simone A van Dulmen, Radboudumc, onderzoeksinstituut IQ healthcare, Nijmegen Philip J van der Wees, Radboudumc, onderzoeksinstituut IQ healthcare, Nijmegen Dutch-Flemish PROMIS groep

Referenties 1 Cella D, Riley W, Stone A, et al. The Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS) developed and tested its first wave of adult self-reported health outcome item banks: 2005-2008. J Clin Epidemiol 2010;63:1179-94. 2 Rose M, Bjorner JB, Becker J, et al. Evaluation of a preliminary physical function item bank supported the expected advantages of the Patient-Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS). J Clin Epidemiol 2008;61:17-33. 3 DeWitt EM, Stucky BD, Thissen D, et al. Construction of the eightitem PatientReported Outcomes Measurement Information System pediatric physical function scales: built using item response theory. J Clin Epidemiol 2011;64:794-804. 4 Chakravarty EF, Bjorner JB, Fries JF. Improving patient reported outcomes using item response theory and computerized adaptive testing. J Rheumatol 2007;34:1426-31. 5 Haley SM, Ni P, Hambleton RK, Slavin MD, Jette AM. Computer adaptive testing improved accuracy and precision of scores over random item selection in a physical functioning item bank. J Clin Epidemiol 2006;59:1174-1182. 6 Cook KF, O’Malley KJ, Roddey TS. Dynamic assessment of health outcomes: time to let the CAT out of the bag? Health Serv Res. 2005;40:1694-711. 7 Fries JF, Cella D, Rose M, Krishnan E, Bruce B. Progress in assessing physical function in arthritis: PROMIS short forms and computerized adaptive testing. J Rheumatol 2009;36:2061–6. 8 Fries JF, Krishnan E, Rose M, Lingala B, Bruce B. Improved responsiveness and reduced sample size requirements of PROMIS physical function scales with item response theory. Arthritis Research & Therapy 2011;13:R147. 9 Terwee CB, Roorda LD, de Vet HCW, Dekker J, Westhovens R, van Leeuwen J, Cella D, Correia H, Arnold B, Perez B, Boers M. Dutch-Flemish translation of 17 item banks from the Patient Reported Outcomes Measurement Information System (PROMIS). Qual Lif Res 2014 Jan 9. [Epub ahead of print].

ADVERTENTIE

Fysiotherapiepraktijk of maatschapsdeel overnemen? Ter overname aangeboden: fysiotherapiepraktijk Nijmegen fysiotherapiepraktijk Utrecht maatschapsdeel fysiotherapiepraktijk Utrecht paramedisch revalidatie Centrum Rotterdam

www.startjepraktijk.nl

fysiopraxis-de deugd 140430.indd 1

FysioPraxis | mei 2014 30-04-14 10:25

Casuïstiek, diagnostiek en behandeling

De rol van vorm en functie

Een 36-jarige patiënte met een dubbelzijdige congenitale heupdysplasie Dit artikel behandelt een casus van een 36-jarige patiënte met een dubbelzijdige congenitale heupdysplasie. Zij is haar hele leven al onder behandeling voor haar aandoening, en besluit op haar 21ste zich niet te laten opereren. Sindsdien zijn 15 jaar verstreken: tijd voor een evaluatie. Tekst: Hans Vuurmans

Inleiding Patiënte werd op een leeftijd van zes maanden behandeld met een repositie en een spreidbroek. Hierna volgde in een periode van anderhalf jaar vier operaties aan de rechterheup. Vanaf haar tweede jaar is patiënte conservatief behandeld in hechte samenwerking met de orthopeed, de ouders en de fysiotherapeut; een vroege vorm van multidisciplinaire samenwerking. Op 21-jarige leeftijd kreeg zij een nieuwe orthopeed. Deze orthopeed adviseerde een operatie aan de rechterheup en voorspelde dat ze zonder operatie over 15 jaar in een rolstoel zou zitten. Patiënte besloot zich echter niet te laten opereren en hield vast aan een conservatief beleid. De geschiedenis Karen (gefingeerde naam) werd geboren in oktober 1977 met, naar in maart 1978 bleek, een dubbelzijdige congenitale heupdysplasie. Patiënte werd behandeld met repositie, een gipsbroek en tractie voor vier maanden. In september 1978 werd kraakbeen verwijderd uit de rechterheup omdat de heup luxeerde. In november volgde een osteotomie van het femur en moest ze onder tractie in bed blijven. In februari 1979 werd een wig uit het femur genomen (25 graden). Ze liep een stafylo-

Beenverkorting Om de heup goed te kunnen extenderen in de afzetfase is een goede dorsaalflexie in de enkel noodzakelijk. Een beperkte dorsaalflexie van de enkel heeft tot gevolg dat de afzetfase wordt verkort en de heup minder geëxtendeerd.2 Indien een beenverkorting wordt opgevangen met een hakverhoging, wordt kunstmatig een dorsaalflexiebeperking van de enkel gecreëerd. De hakverhoging heeft hierdoor een negatief effect op de heup tijdens lopen en staan. Het is dus mogelijk beter een beenlengteverschil op te vangen met een hakzoolverhoging. Bij een hakzoolverhoging wordt de normale afwikkeling van de voet niet verstoord en de heupextensie niet geremd.

FysioPraxis | mei 2014

kokkeninfectie op en ging ziek naar huis. ’s Nachts droeg ze een spreidstok tussen de voeten. Ik zag haar voor de eerste keer in juni 1979. Zij was bijna twee jaar en lag in bed met het rechterbeen gefixeerd in abductie. Ze had nog nooit gestaan en had een primitieve opstapreflex bij aanraking van de voeten met de ondergrond. Opvallend was de functie van de linkervoet. Met een opponerende grote teen kon zij kleine dingetjes van het voeteneind van haar bed pakken en naar haar handen brengen. Ze is geleidelijk gemobiliseerd en ze kwam verrassend snel tot lopen ondanks een beperkte rechterheup. In september 1979 constateerde ik een hoogstand van de trochanter major aan de rechterzijde waarna overleg met haar orthopeed volgde. Het bleek dat caput femoris naar craniaal was verplaatst, boven het acetabulum. Op deze plek was een soort neo-acetabulum gevormd (afb. 1). Zou de infectie hier een rol hebben gespeeld? De orthopeed besloot een intertrochantere deroterende variserende osteotomie (I.D.V.O.) uit te voeren (afb. 2). In maart 1981 bleek bij ab- en adductiefoto’s dat de heup goed centreerde (afb. 3). Gevolg van de laatste ingreep was een beenverkorting. Deze werd opgevangen met een hakverhoging. Later is gebleken dat dit geen goede oplossing was. Indien een been door een ingreep verkort wordt, is het beter dit te compenseren met een hakzoolverhoging (zie kader ‘beenverkorting’). Bovendien bleek enkele jaren later dat hierdoor een dorsaalflexie-beperking in de enkel was ontstaan, die lastig te corrigeren was (afb. 4).1

Arthrokinematica

Er is vaak overleg geweest tussen Karen, ouders, orthopeed en fysiotherapeut. Een belangrijk aandachtspunt was de stabiliteit van het heupgewricht. De steile stand van het acetabulum gaf de mogelijkheid tot migratie van de kop naar craniaal. De orthopeed noemde dat een ‘vluchtend pandak’. Eind 1990 gaf dit aanleiding voor de orthopeed om opnieuw te willen ingrijpen. Er bestond een beenlengteverschil van 2,5 cm, op grond waarvan hij een Chiari-procedure (bekkenos-

❶

Afb. 1. Januari 1980; de rechterfemurkop staat hoog tegen het ileum, een neoacetabulum wordt gevormd.

➋

❹

Afb. 4. Door de hakverhoging is een dorsaalflexiebeperking in de enkel ontstaan.

❺

❻

Afb. 6. Projectie van de functiefoto’s toont een stabiele situatie in het heupgewricht.

❼

Afb. 2. Oktober 1980; postoperatieve situatie na I.D.V.O.

❸

Afb. 3. April 1981; functiefoto’s, met stabiele positie van de femurkop.

❽

Afb. 8. Projectie van de functiefoto’s over elkaar.

Afb. 5. Januari 1991; functiefoto’s vóór de geplande Chiari-procedure.

Afb. 7. April 2013; functiefoto’s van de heupen.

FysioPraxis | mei 2014

Casuïstiek, diagnostiek en behandeling

❾

➓

Afb. 9. Patiënt op jonge leeftijd.

gelijk beëindigd. Een andere orthopeed werd vervolgens geraadpleegd en er werd besloten voorlopig niet operatief in te grijpen. De afgelopen 15 jaar heb ik haar één keer per drie jaar behandeld. We hebben voor deze lage frequentie gekozen, omdat het goed met haar ging. We bespraken haar activiteiten, ik onderzocht haar en voerde metingen uit. Zij volleybalt, reist en heeft de laatste jaren zelfs gesnowboard. Dit jaar zijn weer functiefoto’s gemaakt ter controle en sinds 15 jaar is weer een orthopeed geraadpleegd. De huidige situatie van de kop-kom is zelfs beter dan in 1991 (afb. 7). Het beenlengteverschil is nu 4 cm. Op functiefoto’s is te zien dat de heupkop goed gecentreerd is in de kom (afb. 8).

Afb. 10. Verschil in trofiek bij dezelfde patiënt na jaren gewoon te hebben gefunctioneerd met haar heup.

teotomie)3 wilde uitvoeren met een beenlengteverlenging rechts. Er werden functiefoto’s gemaakt (afb. 5). Ik was in 1983 afgestudeerd aan de School voor Manuele Therapie te Utrecht en ik had de arthrokinematica uitvoerig bestudeerd. Afgezien van de discussie over de vorm van het kraakbeen in het acetabulum (halve bol of hoefijzer) en de afwijkende vorm van de heup bij patiënte, kunnen de basisprincipes van de arthrokinematica wel gehanteerd worden.4 De primaire bewegingsinzet bij de abductie in het heupgewricht is een rol naar craniaal, vervolgd door een schuif naar caudaal. Indien een instabiliteit bestaat, mag verwacht worden dat de femurkop tijdens het abduceren direct omhoog verplaatst. De functiefoto’s toonden aan dat dit niet gebeurde. Bij projectie van de abductiefoto over de adductiefoto bleek er geen verplaatsing van de femurkop naar craniaal (afb. 6). De caput van het femur bleef gecentreerd in het acetabulum. Het lukte mij de orthopeed hiervan te overtuigen en het heupgewricht werd een extra operatie bespaard. In 1991 werd overigens wel een beenverlenging aan het rechterbeen uitgevoerd. Bij evaluatie in 1996 bleek echter een beenlengteverschil van 3,5 cm ten nadele van het rechterbeen. De operatieve verlenging had, ondanks een zware periode van twee jaar met continue magneetveldbestraling, niet het gewenste resultaat opgeleverd. In 1998 toonden functiefoto’s aan dat de femurkop nog steeds centreerde in het acetabulum. Op de MRI werd een grote bindweefselachtige streng gezien die craniaal van de femurkop naar het craniale deel van het acetabulum liep. Blijkbaar had de natuur voor een passende oplossing gezorgd en zorgde de streng voor de juiste sturing in het heupgewricht. De durf om af te wachten in een complexe situatie werd dus beloond.

Het vervolg

In 1998 ging haar orthopeed met pensioen en een collega nam de zorg over Karen over. Zonder overleg met mij of kennis te nemen van haar voorgeschiedenis meldde deze dat ze een verschrikkelijke heup had. Operatie was absoluut noodzakelijk of anders zou ze binnen 15 jaar in een rolstoel belanden. Karen en haar moeder verlieten volledig over hun toeren het ziekenhuis. Ik heb direct contact opgenomen met de orthopeed, maar hij had geen behoefte aan overleg. Hiermee was onze samenwerking

FysioPraxis | mei 2014

Overdenking De orthopedie is vaak een vak van vormaanpassing. Het is echter niet mogelijk conclusies te trekken op basis van één moment en enkele foto’s zonder aandacht voor de functie en informatie uit het verleden. De voorspelling van de orthopeed in 1998 dat patiënte in een rolstoel zou belanden zonder operatie, is dan ook niet bewaarheid. De heup van Karen heeft altijd een afwijkende stand en vorm gehad. Door afwijkend bewegen en belasten ontstaat een asymmetrische trofiek van spieren. Deze casus toont aan dat er veel kan veranderen in de tijd als resultante van een vorm-functierelatie (afb. 9 en 10). Is het dan mogelijk voorspellingen te doen? In veel gevallen is afwachten en slechts volgen een goede oplossing. Zo wordt bij een hernia nucleus pulposus tegenwoordig ook een afwachtend beleid gepropageerd in plaats van operatief ingrijpen.5 Dreigen met invaliditeit is voor velen een reden om toe te geven aan een voorstel van een specialist. Weinig mensen hebben de moed om te weigeren of af te wachten, tenzij ze zich veilig voelen en er sprake is van wederzijds respect. Vanuit de ernstige situatie waarin Karen zich jaren heeft bevonden, heeft zij zich naar haar mening goed ontwikkeld. Dat Karen het voorstel van de orthopeed in 1998 niet heeft gevolgd, heeft goed uitgepakt. Mogelijk was ze al voor een revisie in aanmerking gekomen. En dat scheelt nu al twee operaties. Een operatie staat niet op zichzelf, het is een ingreep in een - soms lang - traject. Kennis van de biomechanica en de functionele morfologie is essentieel voor een goede afweging. De functie maakt het orgaan, ook al ziet het er minder mooi uit. En het werkte voor Karen! Met dank aan B. Walman en Jouke Vuurmans voor het tot stand komen en bewerken van de foto’s en Adriaan Brauw en Hugo van der Linden voor hun tekstuele adviezen.

Literatuur

1. Vuurmans JHC, van Hussen FAJ. Wat is een beenlengteverschil? Een opmerkelijk vervolg. FysioPraxis 2004;1:37-41. 2 Riezebos. Asymmetrie van de gang. Versus 2002;20(3):123-145. 3 De Voldere. Leerboek der orthopaedie. Van Gorcum; Assen/Amsterdam, 1975. 4. Oonk HN, Osteo- & Arthrokinematika. Henric Graaff van IJssel; Weert, 1988. 5 Peul WC e.a. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356(22):2245-56. Hans Vuurmans is manueel therapeut, werkzaam bij MT Baat, Nederhorst den Berg (info@mtbaat.nl).

achter het nieuws

Sanquin: “Kwaliteit is een manier van werken”

Gluren bij de buren: kwaliteit in de zorg In de serie ‘Gluren bij de buren: kwaliteit in de zorg’ praten we met andere professionals in de zorg, om te kijken hoe zij werken aan het garanderen van kwaliteit in het werkveld. Wat gaat goed? Waar lopen zij tegenaan? En wat kunnen wij als fysiotherapeuten hiervan leren? Deze keer Sanquin Bloedvoorziening, ook wel bekend als de bloedbank. We spreken met Jitske Heijn, kwaliteitsfunctionaris en Peter van den Burg, transfusiearts. Tekst: Akke Holsteijn

“Een kwaliteitssysteem hanteren is bij Sanquin een manier van werken geworden”, zegt Jitske Heijn. Eerder werkte zij als fysiotherapeut en daarna bij certificeringsinstelling KIWA als lead auditor, waarvoor zij veel fysiotherapiepraktijken bezocht. Peter van den Burg geeft als transfusiearts ziekenhuizen advies over bloed. Daarnaast is hij verantwoordelijk voor de medische opleidingen bij Sanquin. “Scholing is een belangrijk onderdeel van het kwaliteitssysteem.”

Wat voor rol speelt kwaliteit? Heijn: “Sanquin is een complexe organisatie. Behalve de bloedbank verzorgen we specifiek diagnostiekonderzoek voor ziekenhuizen en leveren we reagentia. We doen wetenschappelijk onderzoek en maken geneesmiddelen uit menselijk plasma. Vanuit weten regelgeving moeten wij aan veel eisen voldoen. En dus heb je een of meerdere kwaliteitssystemen nodig, waarvan GMP en ISO de belangrijkste zijn.”

beeld hebben. Mocht het nodig zijn, dan kunnen we altijd terughalen wat er precies is gebeurd, waar en met wie.

Dat veronderstelt stelselmatige verslaglegging? Van den Burg: “Klopt. Wij doen dat zowel automatisch als handmatig. Ons automatiseringssysteem is feitelijk een administratiesysteem, waarbij elke kritische stap wordt vastgelegd. In het systeem zitten allerlei stappen en controles voordat een zakje bloed aan een ziekenhuis wordt ‘vrijgegeven’, zoals wij dat noemen. Daarnaast zijn er nog handmatige handelingen, zoals paraferen en afvinken.”

Wat vindt de werkvloer hiervan? Van den Burg: “Positief is, dat als je zaken automatiseert, je menselijke fouten eruit haalt. Nadeel is dat bepaalde processen voor medewerkers soms routinematiger worden. Heijn: “Kwaliteit zit bij ons niet bij één

Werkt Sanquin daar al lang mee? Heijn: “Al jaren. Kort houdbare bloedproducten van de bloedbank en de geneesmiddelen die de divisie Plasmaproducten maakt, zijn vaak levensreddende producten. Daar mag niets mis mee gaan. Dus zijn er in ons kwaliteitssysteem heel wat checks ingebouwd. In de fysiotherapie is dat natuurlijk anders; fysiotherapie is een breed pakket van diensten om de kwaliteit van leven te bevorderen. Daar is ook moeilijker te toetsen wat kwaliteit is. Het is pas de laatste jaren – misschien ook door de financiële prikkels van de zorgverzekeraars – dat daarop gestuurd wordt.” Van den Burg: “De traceerbaarheid van bloed is voor ons heel belangrijk, zodat we van donor naar patiënt en van patiënt naar donor altijd het hele traject in

Peter van den Burg: ‘Je moet ervoor zorgen dat mensen goed opgeleid blijven, dat is een belangrijk onderdeel van het kwaliteitssysteem’

Jitske Heijn: ‘Kwaliteit zit bij ons niet bij één bepaalde afdeling’

bepaalde afdeling. Het is voor mensen geen ballast, maar een middel om bereidingsprocessen en analyses uit te voeren. Mensen beseffen het belang en nut ervan en het is een manier van werken. In de fysiotherapie wordt dat, denk ik, minder onderkend. Het hele elektronisch patiëntendossier invullen is een enorme klus en levert voor fysiotherapeuten geen bijdrage op aan het product, aan de dienst die zij leveren. Als oud-fysiotherapeut kan ik me dat best voorstellen. Maar ik denk absoluut dat een kwaliteitssysteem ook daar nuttig is.

Zijn er valkuilen? Van den Burg: “Voor het werken in een kwaliteitssysteem moeten mensen zijn opgeleid, maar daarbij blijft het niet. Je moet er ook voor zorgen dat mensen opgeleid blijven door na- en bijscholing. Een kanttekening die ziekenhuizen wel eens maken, is dat kwaliteitssystemen, inspecties en audits steeds intensiever lijken te worden. Daar moet steeds meer energie in gestoken worden, en dat betekent tijd en dus geld. Straks hebben we met z’n allen een zorgverlening gemaakt die onbetaalbaar is. Dus moeten we ons wel goed realiseren dat het niet gaat om het middel, maar om het doel: de beste zorg, of bij ons: het beste bloedproduct. De kosten moeten daarmee in proportie zijn.”

Jitske, heb je nog tips voor je oudcollega’s, de fysiotherapeuten? Heijn: “Input bepaalt de output, ook in de fysiotherapie. De input is kennis. Volgens mij wil het KNGF met een centraal kwaliteitsregister de eisen voor kwalificaties aanscherpen. Ik denk dat er veel winst te behalen is door er kritisch op te zijn waarvoor je nou precies bent gekwalificeerd: behandeling van de heup, de knie of de schouder?” FysioPraxis | mei 2014

KNGF-service

NPi-service beschikbaar voor alle KNGF-leden

Grip op informatie-overload Patiënten behandelen, behandelplannen opstellen, administratie: fysiotherapeuten hebben het vaak razend druk. En natuurlijk is het ook belangrijk om van de laatste wetenschappelijke inzichten en onderzoeken op de hoogte te blijven. Dat laatste hoeft geen probleem meer te zijn, want alle KNGFleden kunnen nu kosteloos gebruikmaken van de NPi-service. Daarmee zijn altijd de laatste relevante inzichten en onderzoeksresultaten binnen het vakgebied eenvoudig te vinden. Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

De ontwikkelingen binnen de fysiotherapie volgen elkaar in snel tempo op. Wereldwijd vindt veel wetenschappelijk onderzoek plaats, waarvan de resultaten in wetenschappelijke tijdschriften gepubliceerd worden. Er zijn zo’n 25.000 wetenschappelijke tijdschriften en zelfs wanneer we ons beperken tot de voor ons vakgebied relevante tijdschriften, zijn er honderden uitgaven. Een abonnement op een wetenschappelijk tijdschrift kost honderden tot soms wel duizend euro per jaar. Het is maar de vraag of er in iedere editie van zo’n tijdschrift voldoende relevante informatie staat om een lidmaatschap voor een fysiotherapeut rendabel te maken. Natuurlijk zijn wetenschappelijke artikelen ook online te lezen, bijvoorbeeld op een site als PubMed. Maar het vereist veel kennis, ervaring en vooral tijd om daarin precies het juiste artikel te vinden.

Lastig zoeken Theo Ruitenbeek, eerstelijns fysiotherapeut, kan daarover meepraten. “Om te vinden wat je zoekt in een digitale database, moet je heel precies weten waarnaar je op zoek bent. Studenten en wetenschappers krijgen daar in hun opleiding veel mee te maken, maar voor de meeste fysiotherapeuten is het toch lastig om dat onder de knie te krijgen. Daarnaast zijn er natuurlijk ook de wetenschappelijke tijdschriften op papier. In mijn vakgebied, fysiotherapie binnen de lymfologie en oncologie, gaat dat om zes tot acht tijdschriften per jaar, die deels in een andere taal dan het Nederlands worden uitgegeven. Dat allemaal bijhouden is enerzijds FysioPraxis | mei 2014

niet te doen, maar anderzijds ook niet te betalen. Veel therapeuten doen dit dan ook niet. Maar als je het wel zou doen, dan zou je geconfronteerd worden met een overload aan informatie. Daaruit moet je dan datgene filteren dat voor jouw werk relevant is. Vervolgens moet je bepalen hoe je die kennis kunt toepassen in de eigen, dagelijkse praktijk. Dat alles maakt dat het lastig is om op te hoogte te blijven van alle wetenschappelijke ontwikkelingen. Vroeger had het KNGF een eigen Nederlands wetenschappelijk tijdschrift, maar dat is in deze tijd niet meer haalbaar. Daarom ben ik op zoek gegaan naar een andere manier om relevante wetenschappelijke informatie gemakkelijk te vinden.”

Tevreden Twee jaar geleden heeft de KNGF-vereniging Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie (NVFL), waarvan Ruitenbeek voorzitter is, besloten om voor al haar leden een abonnement op NPi-service af te sluiten. “Daar ben ik erg tevreden over. Ongeveer 800 van de 1.250 leden hebben zich aangemeld voor NPi-service. Daarvan maakt ongeveer twee derde daadwerkelijk gebruik van de service en zij beoordelen deze gemiddeld met een 7,8. Zelf maak ik er ook vaak gebruik van, ook voor mijn rol als IOF-coach. Ik vind het een ideale manier om op de hoogte te blijven.”

Thema-experts NPi-service werkt met thema-experts, vooraanstaande onderzoekers en wetenschap-

pers voor elk van de tien thema’s. De afdeling wetenschappelijke informatie maakt een overzicht voor hen van de relevante artikelen die verschijnen in de vakbladen en internationale wetenschappelijke tijdschriften, op basis van kwaliteit en toepasbaarheid. De thema-experts selecteren vervolgens een top drie uit deze artikelen en zorgen voor een vertaalslag naar de praktijk. Ruitenbeek: “Vooral dat laatste is erg prettig. Want je kunt de informatie wel ontsluiten, maar dan is het soms nog onduidelijk wat je met je dagelijkse werk met bepaalde informatie of inzichten kunt. NPi-service biedt die praktische vertaalslag in nagenoeg hapklare brokken aan. Want laten we wel zijn, iedere fysiotherapeut wil graag op de hoogte blijven van alle nieuwe inzichten. Maar niet iedereen zet zich er toe om op dinsdagavond, na een dag werken en het bijwerken van de administratie, te gaan grasduinen in de databases van wetenschappelijke tijdschriften. Daarom is NPi-service zo handig. Je krijgt ieder jaar per thema 24 relevante wetenschappelijke artikelen in je mailbox en die zijn door de meest toonaangevende experts binnen het vakgebied samengevat en voorzien van een koppeling met de praktijk. Het is dus ideaal dat deze informatie nu op een gemakkelijke manier toegankelijk is.”

KNGF-producten voor leden Laagdrempelig op de hoogte blijven van de laatste relevante inzichten van uw vakgebied? Het kan met de NPi-service. Deze service van het Nederlands Paramedisch instituut levert jaarlijks totaal 240 handzame Nederlandstalige samenvattingen van de meest recente artikelen uit de relevante vakliteratuur, met een vertaalslag naar de praktijk door thema-experts. Daarnaast attendeert NPi-service u op relevante nieuwsberichten.

• Ouderen • Psychosomatiek • Sportgezondheidszorg

een webcast, gemaakt door experts binnen het vakgebied.

Alles over de NPi-service Geaccrediteerde toetsen Per thema worden acht keer per jaar drie artikelen samengevat en vertaald naar de praktijk. Er is een breed overzicht van nieuwsberichten beschikbaar en u kunt ieder jaar een digitale toets maken, waarvoor u, als u slaagt, twee accreditatiepunten krijgt. Daarnaast heeft ieder thema jaarlijks

Wilt u meer weten? U vindt alle informatie via www.kngf.nl/npi-service. Op het komende FysioCongres vindt u een NPi-stand. U kunt hier zien hoe NPi-service werkt en u kunt al uw vragen stellen aan de medewerkers. En desgewenst activeert u ter plekke uw account.

Gratis voor leden KNGF ondersteunt dit unieke initiatief van harte. Mede op basis van eerdere positieve ervaringen van een aantal beroepsinhoudelijke verenigingen die al een paar jaar naar tevredenheid gebruikmaken van deze dienstverlening, heeft het KNGF voor twee jaar de toegang tot de NPi-service collectief ingekocht. KNGF-leden kunnen daarom vanaf 1 maart dit jaar zonder kosten gebruikmaken van álle tien thema’s van deze service, een voordeel van € 410 per jaar. Inmiddels hebben al ruim 2.500 leden een account bij NPi aangemaakt of een bestaand account geactiveerd, waardoor de vrije toegang is geregeld.

Vakliteratuur

NPi-service Snel inzicht in de meest relevante te vakpublicaties

De tien thema’s beschikbaar voor KNGF-leden De NPi-service bestaat uit de volgende thema’s: • Arbeid en bedrijf • Bekkenproblematiek • Hart, vaat en longen • Kinderen • Lymfologie en oncologie • Musculoskeletaal • Neurologie

FysioPraxis | mei 2014

( Advertorial )

FysioTape BV opent fabriek in Korea. Inmiddels al weer 16 jaar geleden is FysioTape BV gestart met de introductie van het Medical Taping Concept in Nederland. Destijds nog onder de naam “kinesiotape” maar sinds 2002 met het eigen merk: CureTape. Tegenwoordig wordt CureTape in ruim 40 landen verkocht maar Nederland blijft het favoriete land voor het in Enschede gevestigde bedrijf.

Begin dit jaar heeft FysioTape haar eigen fabriek in Korea geopend. Deze fabriek zal in eerste instantie alleen maar CureTape produceren. De voordelen van een eigen fabriek zijn enorm groot. De levertijden zijn korter, nog meer flexibiliteit en er kan sneller ingespeeld worden op de vragen uit de markt. Zo is er bijvoorbeeld begin dit jaar groene CureTape geïntroduceerd en na de zomervakantie zal er ook een donkerrode variant komen. Oprichter en directeur Gert-Jan Olthoff: “Het belangrijkste voordeel voor onze klanten is dat het kwaliteitsproces nu nog beter begeleid kan worden en op die manier gewaarborgd blijft. Dit was altijd al ons stokpaardje maar werd uitbesteed aan derden. In de nieuwe fabriek is een speciale ruimte ingericht als laboratorium waar de verschillende controles systematisch worden uitgevoerd, een hoge en constante kwaliteit worden hierdoor gegarandeerd. Vanuit ons kantoor in Enschede kunnen we zelf, middels verschillende camera’s, het productieproces volgen. Maatschappelijk verantwoord ondernemen en goede werkomstandigheden zijn voor ons van groot belang. Korea is een land waar die zaken goed geregeld zijn”.

“Ondanks het feit dat er nog veel uitdagingen liggen in landen zoals Rusland, Amerika en zelfs China, blijft Nederland voor ons het leukste en belangrijkste land. De binding met onze klanten is hier het grootst en het is fantastisch om het enthousiasme van de fysiotherapeuten te ervaren”. In 1998 is FysioTape in Nederland begonnen met het geven van MTC cursussen en er zijn inmiddels vele duizenden fysiotherapeuten opgeleid. Ook dit jaar zullen er weer minimaal 125 (tweedaagse)

cursussen in Nederland georganiseerd worden. Deze cursussen worden door een vaste groep topinstructeurs gegeven, waarvan de meesten al zo’n 15 jaar ervaring hebben met het Medical Taping Concept. De laatste jaren is de populariteit van de tapemethode enorm gestegen (mede doordat veel bekende sporters CureTape gingen gebruiken tijdens sportevenementen). Dit heeft er toe geleid dat er een groot aantal concurrenten zijn bijgekomen, een logisch gevolg wanneer een product succesvol is. Het merk CureTape blijkt hier echter weinig hinder van te ondervinden. De verklaring hiervoor is volgens Olthoff simpel: “Professionele fysiotherapeuten, die de beste zorg aan hun patiënten willen verlenen, willen ook met de beste materialen werken. Kwaliteit is gelukkig voor de meeste fysiotherapeuten nog steeds erg belangrijk. Wanneer we de goedkoopste tape hadden willen maken dan waren we naar China gegaan, maar we willen juist de BESTE tape maken. En dat kan in Korea!”. FysioTape B.V. Midzomerweg 8  7532 SW Enschede Tel: 053-4781900 Fax: 053-4781901

Voor meer informatie: www.fysiotape.nl en www.curetape.com

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Regie in eigen zorgproces

Zelfmanagement bij chronische ziekten Het College van Zorgverzekeringen (CVZ) adviseert in een in mei 2011 uitgebracht rapport1 de aandoeningen die behoren tot de chronische artritiden, van de chronische lijst te schrappen. Dit vraagt om een passende fysiotherapeutische werkwijze in de dagelijkse praktijk. Dit artikel geeft inzicht in een mogelijke invulling hiervan: het intermitterend behandelen door het vergroten van het zelfmanagement van de patiënt. Tekst: Sanne Geerts

In het kader leest u over een patiënte die door haar behandelend fysiotherapeut naar mij wordt verwezen met de vraag invulling te geven aan het intermitterend behandelen. De directe aanleiding hiervoor is de wijziging van de chronische lijst waardoor de patiënte niet langer een chronische indicatie krijgt. Met de gebruikte methode kan bewerkstelligd worden dat men kritisch kijkt naar het behandelplan, bijvoorbeeld naar de behandelvorm en behandelfrequentie. De gezondheidssituatie en de hulpvraag van de patiënte worden in kaart gebracht door middel van het Rehabilitation Problem Solving (RPS)-formulier.2 Het gezamenlijk invullen leidt tot het participeren van de patiënte in het beslissingsproces.2 Relevante doelen, oorzakelijke of onderhoudende factoren en de best passende interventies kunnen afgeleid worden uit dit formulier.3 Het hoofddoel voor de fysiotherapeutische behandeling is gezamenlijk geformuleerd als ‘het voorkomen dan wel vertragen van een ervaren functionele achteruitgang als gevolg van de artroseklachten’.

Regie in eigen zorgproces Om het zelfmanagement van de patiënte te bevorderen, wordt het intermitterend behandelen ingezet. Zelfmanagement is “het zodanig omgaan met de chronische aandoening (symptomen, behandeling, lichamelijke en sociale consequenties en bijbehorende aanpassingen in leefstijl) dat de aandoening optimaal wordt ingepast in het leven”.4 Het veronderstelt dat de patiënt weet wat zijn ziekte inhoudt, wat de consequenties zijn en waar hij de juiste zorg kan ontvangen. De patiënt neemt de regie in zijn eigen zorgproces door een actieve rol in te nemen waar hij dat wil én kan. Hierdoor is de patiënt in staat de chronische ziekte beter in te passen in zijn leven.4 Om inzicht te krijgen in de omvang van zelfmanagement, wordt de Kaiser Permanente piramide5 (figuur 1) gebruikt. Dit model geeft inzicht in de relatieve bijdrage van zelfmanagement binnen de totaal benodigde zorg voor mensen met een chronische ziekte. Hieruit valt op te maken dat bij 70-80% van de mensen met een chronische aandoe-

Casus Patiënte (65 jaar) is door de verwijzend fysiotherapeut gedurende meerdere jaren twee keer per week behandeld voor haar polyartrose die gepaard gaat met ontstekingsklachten. Die therapie bestond uit mobiliserende technieken, massagetechnieken en gesuperviseerde oefentherapie. De patiënte ervaart klachten van pijn en stijfheid aan de lage rug, schouders, knieën, enkels en linkerhand, en een verminderde conditie. Ook wordt zij gehinderd door een voorovergebogen houding tijdens het lopen. Activiteiten waarin zij zich belemmerd voelt, zijn het wandelen (> 30 minuten dagelijks), het huishouden doen (60 minuten dagelijks) en het staan (0-5 minuten per keer). Deze informatie is verzameld met behulp van de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK). De patiënte is tevreden over haar huidige functioneren en is van mening dat zij ondanks haar klachten in een goede gezondheid verkeert. Haar hulpvraag luidt als volgt: “Ik wil, ondanks de artrose, het huidige activiteitenniveau behouden.”

ning de zorgprofessional slechts een ondersteunende rol heeft. Wanneer sprake is van een instabiele gezondheidstoestand, zal de zorgverlener meer betrokken worden bij de problematiek. Aangezien bij deze patiënte sprake is van een stabiele situatie, kan ik mij als fysiotherapeute richten op de ondersteunende rol. Zelfmanagement wordt bevorderd door de patiënte meer verantwoordelijkheden te geven in het werken aan de hulpvraag. Zij krijgt een oefenprogramma voor thuis, gericht op onder andere conditie, spierkracht en balans. Een narratief literatuuronderzoek heeft geleid tot dit oefenprogramma.6,7 Om inzicht te krijgen in het verloop van de klachten, heeft de patiënte een activiteitendagboek ingevuld. Uit onderzoek van het Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) blijkt dat patiënten door het bijhouden van het dagboek meer inzicht krijgen in hun klachten, en zich realiseren welke klachten ze echt hinderlijk vinden en welke niet.8 >> FysioPraxis | mei 2014

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Figuur 1. Kaiser Permanente piramide.5

Richtlijn Eenmaal per vier weken had de patiënte een afspraak bij de fysiotherapeute. De richtlijn Artrose heupknie van het KNGF beveelt aan de behandelsessies over langere tijd te spreiden, omdat het tot stand brengen van leefstijlverandering een proces is dat tijd kost.9 Tijdens de fysiotherapeutische behandeling werd besproken hoe het de patiënte was vergaan en of zij knelpunten had ervaren in het thuisprogramma. Gezamenlijk werden mogelijke oplossingen besproken. De oefeningen werden doorgenomen en zo nodig aangepast. Het effect van de interventie is geëvalueerd door de inzet van zowel objectief als subjectief kwantitatieve meetinstrumenten. Deze instrumenten volgden uit de in het RPS-formulier beschreven behandelbare grootheden, de bij de patiënte afgenomen PSK, en de KNGFrichtlijnen Artrose9 en Lagerugpijn.10 Een gesprek met de patiënte, volgens de richtlijnen van een compleetsemi-gestructureerd interview,11 diende als kwalitatief meetinstrument. Klinisch relevante verschillen

De gebruikte meetinstrumenten en de verkregen resultaten zijn terug te vinden in tabel 1. De Minimal Clinically Important Difference (MCID)12 wordt ingezet om conclusies te trekken uit de meetresultaten. De MCID geeft het kleinste verschil in score dat de patiënt als gunstig ervaart en dat motiveert om de nieuwe behandeling voort te zetten, weer.13 Het betreft dus een klinisch relevant verschil, dat goed aansluit op de hulpvraag die beschreven is in termen van ‘ervaren functioneren’. Bij de patiënte is sprake van een klinisch relevant verschil op de Visueel Analoge Schaal (VAS) voor pijn en stijfheid, en twee items van de PSK. Mogelijk is er ook sprake van een ervaren verschil in klachten, gemeten met de Algo Functional Index knie (AFI). FysioPraxis | mei 2014

Gesprek Om als therapeut te kunnen begrijpen wat de veranderingen in interventie betekenen voor de patiënte, ga ik hierover met haar in gesprek. Dit is van belang omdat de interventie die gemiddeld genomen het best werkt, niet per definitie de beste interventie is voor een individuele patiënt. Tijdens het gevoerde gesprek zei de patiënte het volgende: “Door dagelijks de oefeningen uit te voeren, kan ik de klachten aanpakken. Ik weet hoe ik de oefeningen aan kan passen aan hoe ik mij op een dag voel. Hierdoor heb ik meer vertrouwen en durf ik ook meer. Dit is voor mij de motivatie om me te houden aan het programma, ondanks dat ik daar niet altijd zin in heb.” Deze uitspraken sluiten aan bij het getoonde zelfmanagement door de patiënte. Dit is ook gebleken gedurende het behandelproces. Op verzoek van de patiënte is de oorspronkelijke therapie bij de andere therapeut aanvankelijk deels voortgezet, hoewel zij ervan op de hoogte was dat dit een beperking van het zelfmanagement tot gevolg had. In een later stadium gaf de patiënte te kennen zich minder afhankelijk te voelen van de mobiliserende en massagetechnieken, en werd het behandelinterval van die therapie vergroot. Het ervaren van de positieve gevolgen van zelfmanagement hebben de patiënte en haar andere therapeut ondersteund in het steeds meer toewerken naar deze interventievorm. De interventie heeft geleid tot vooruitgang op de subjectief kwantitatieve meetinstrumenten. Dit wordt ondersteund door de ervaring van de patiënt, in kaart gebracht met het kwalitatief meetinstrument. De patiënte wordt terugverwezen naar de collega-fysiotherapeut met het advies het intermitterend behandelen voort te zetten en te implementeren in de eigen behandeling. Competenties De zorgverlener dient te beschikken over vaardigheden om de patiënt goed te kunnen ondersteunen in het zelfmanagement. Dit is door het Landelijk Actieprogramma Zelfmanagement (LAZ) in kaart gebracht in het Generiek model Zelfmanagement.21 De benodigde competenties van de fysiotherapeut hierin zijn ‘vermogen tot kennisoverdracht’, ‘coachvaardigheden’ en ‘wegwijzen in voorzieningen’. Deze competenties zijn nog betrekkelijk nieuw, aangezien het coachen voor het eerst in het beroepsprofiel van de fysiotherapie is opgenomen in de versie van 2005.22 Het valt dan ook te verwachten dat een groot deel van de huidige fysiotherapeuten hier onvoldoende in geschoold is.

Mogelijkheden en beperkingen

De casuïstiek is een goed voorbeeld van de voordelen van zelfmanagement. Zo is er sprake van meer eigen regie van de patiënt en een daling van de behandelfrequentie. In deze casuïstiek is na het inzetten van zelfmanagement een klinisch relevante verbetering op zowel subjectief kwantitatieve als kwalitatieve meetinstrumenten bereikt. De gebruikte methode kent echter ook een beperking. Zo is beschreven dat de patiënt de regie neemt, daar waar

Tabel 1. Meetinstrumenten en verkregen resultaten. Soort meetinstrument

Meetinstrument

Nulmeting

Eindmeting

MCID

Resultaat

Klinisch relevant verschil?

Objectief Kwantitatief

Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS)

30%14

+ 10,3%

Nee

Dutch Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)

12%15

- 7,7%

Nee

Algo Functional Index (AFI) knie Classificatie

12,5 “Very severe”

10 “Severe”

Mogelijk 1 classificatie16

Mogelijk - 1 classificatie

Mogelijk ervaren verschil16

Timed up and Go (TUG)

10,00 sec.

9,62 sec.

≥0,8 / ≥1,417

0,38

Nee

6 minuten wandeltest (6 MWT)

422m.

427m.

8618

Nee

Visueel Analoge Schaal (VAS) pijn

68mm

27mm

29-3719

- 41

Visueel Analoge Schaal (VAS) stijfheid

41mm

26mm

7-1119

- 15

- 50 - 50 Status quo

Ja Ja Nee

Subjectief Kwantitatief

Patiënt Speciﬁeke Klachtenlijst (PSK) huishoudelijk werk (1 uur, dagelijks) wandelen (>30min, dagelijks) staan (0-5 min, aantal maal per dag)

hij dat wil én kan. Een voorbeeld waarin dit niet of beperkt mogelijk is, is bij mensen met beperkte gezondheidsvaardigheden. Onder gezondheidsvaardigheden wordt verstaan: “De cognitieve en sociale vaardigheden die de motivatie en het vermogen van individuen bepalen om informatie te kunnen verkrijgen, begrijpen en gebruiken op een manier die een goede gezondheid bevordert en onderhoudt.”23 Meer dan 1,5 miljoen mensen in Nederland hebben beperkte gezondheidsvaardigheden, waarvan ouderen een belangrijk gedeelte vormen. Deze ouderen worden belemmerd in het verwerven van gezondheidsvaardigheden door factoren als een relatief laag opleidingsniveau, mindere bekendheid met leefstijladviezen, multimorbiditeit, de betrokkenheid van verschillende zorgverleners en kwetsbaarheid door verlies van het sociaal netwerk.24 Het KNGF beschrijft dat ongunstige determinanten (waar beperkte gezondheidsvaardigheden toe behoren) invloed hebben op het totaal aantal sessies fysiotherapie.9 Het is een uitdaging voor de fysiotherapeut om binnen de huidige kaders van het CVZ een werkwijze te vinden waarbij de patiëntgroep met beperkte gezondheidsvaardigheden de benodigde ondersteuning kan krijgen.

≥2020 60 60 50

10 10 50

Conclusie

De opgedane ervaring met deze methode leidt tot de volgende bevindingen: • Het intermitterend behandelen van een patiënt met een chronische aandoening kan invulling geven dan wel ondersteuning bieden aan het zelfmanagement van die patiënt. • Subjectief kwantitatieve en kwalitatieve meetinstrumenten kunnen ingezet worden bij het bepalen van een door de patiënt ervaren voor- of achteruitgang in functioneren. • Het toepassen van zelfmanagement is niet of beperkt mogelijk bij beperkte gezondheidsvaardigheden van de patiënt en/of beperkte vaardigheden van de fysiotherapeut in zijn rol als coach. Met behulp van de casuïstiek is een voorbeeld beschreven op welke manier het bevorderen van zelfmanagement vormgegeven kan worden. Dit biedt geen volledig overzicht van de mogelijkheden. De fysiotherapeut kan hier zelf invulling aan geven, rekening houdend met de individuele patiënt die hij voor zich heeft. Een uitdaging op verschillende vlakken, wat kan leiden tot een verrijking van het fysiotherapeutisch handelen.

Sanne Geerts is fysiotherapeute en Professional Master Fysiotherapie bij mensen met chronische ziekten, Lievensberg ziekenhuis, Bergen op Zoom (s.geerts@lievensberg.nl).

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

FysioPraxis | mei 2014

( advertorial )

Fysio Voorne werkt met Andullatietherapie Joost Magermans is eigenaar en manager van een bloeiende fysiotherapiepraktijk in het Zuid-Hollandse Oostvoorne. In de drie vestigingen; Dorpsplein, Meander en Rockanje, behandelt hij, samen met zijn zes collega’s, patiënten met zeer uiteenlopende klachten. Vorig jaar kwam hij in contact met de internationale firma Home Health Products, die de Andumedic® heeft ontwikkeld. Dat is een medisch gecertificeerd massage-apparaat dat mechanische vibraties combineert met infraroodwarmte. De mogelijkheden van de Andumedic zijn legio. Joost zijn interesse was meteen gewekt. Hij biedt nu al bijna een jaar naar volle tevredenheid Andullatietherapie aan in zijn praktijk. Onlangs heeft Joost zelfs een nieuwe vestiging geopend in de Slinger in Rotterdam. Na een aantal gesprekken werd duidelijk dat het vernieuwende concept van de Slinger perfect past in de visie van Joost en aldus geschiedde.

Joost Magermans - fysiotherapeut Gezondheid Joost: “Ik begeleid mijn cliënten graag in hun genezingsproces.” Maar ook hier gelooft hij in een multidisciplinaire aanpak. “Er zijn meerdere manieren om gezond te worden en te blijven”, vervolgt hij, “en daar kunnen verschillende therapieën aan bijdragen. Ook gezond eten en regelmatig bewegen horen daarbij.” Joost loopt al sinds zijn jeugd fanatiek hard en spoort anderen aan vaker te bewegen. Ik wil mijn cliënten graag attenderen op de verschillen in kwaliteit en ze begeleiden bij het maken van een verantwoorde keuze. Vooral mensen met klachten aan het bewegingsapparaat kunnen gespecialiseerd professioneel advies goed gebruiken.” Kennismaking met Andullatie® Joost blijft graag op de hoogte van de allernieuwste therapieën. Via internet maakte hij kennis met Andullatietherapie. De combinatie van bewegen en Andullatietherapie wordt steeds meer onderzocht en door zeer recente publicaties ook wetenschappelijk onderbouwd. Joost: “Het verbaast me dat deze therapie in Nederland nog vrij onbekend is vergeleken met Duitsland en België. De combinatie van Andullatie- en infraroodtherapie, maken de Andumedic geschikt voor heel veel verschillende patiënten.

Pijnverlichtingsdagen Dankzij HHP hebben we deze therapie uit mogen proberen in onze praktijk tijdens de pijnverlichtingsdagen. De samenwerking met HHP gedurende de pijnverlichtingsdagen was erg prettig en het evenement was een groot succes.” Tijdens dit evenement was er een grote toeloop van patiënten en andere geïnteresseerden die wilden kennis maken met Andullatietherapie. Inmiddels beschikt FysioVoorne over een eigen Andullatiesysteem en de reacties van de patiënten zijn ronduit enthousiast. “De Andullatietherapie heeft ons veel nieuwe cliënten opgeleverd en het heeft ook ‘slapende’ patiënten terug naar de praktijk gebracht. Door deze nieuwe stroom van patiënten is de omzet van de praktijk gestegen. HHP biedt ons nog steeds op zeer aangename wijze ondersteuning, zowel over de mogelijkheden van de Andumedic als op zakelijk vlak.” Andullatie als pijnbestrijder Joost legt uit waarom de Andumedic zo’n goede aanvulling is in zijn praktijk: “De ‘klassieke’ fysiotherapeutische behandeling is vooral gericht op bewegen. Maar juist hierdoor komen patiënten vaak in de problemen: ze doen te weinig of juist teveel. Andullatie kan hiervoor de ideale oplossing zijn maar ook voor patiënten met chronische pijnklachten biedt het uitkomst.” Vóór een behandeling legt Joost zijn patiënten uit wat er gebeurt tijdens een sessie op de Andumedic. De mechanische vibraties, die de matras afgeeft, werken in op celniveau en hebben een betere doorbloeding en een relaxerend, pijnverzachtend effect tot gevolg. De infraroodstaling dringt tot diep in de spieren door een zorgt voor een ontspannen gevoel.” Reacties van patiënten “Iedereen ervaart een sessie op de Andumedic anders, maar vrijwel alle patienten zijn uitermate enthousiast”, ver-

volgt Joost. “Mensen voelen zich lekker ontspannen, ze komen ‘tot inkeer’. Het werkt pijnverlichtend en je herstelt sneller na het sporten. Bovendien is het voor mij ook een mooi middel om een gesprek aan te knopen. Na een sessie op de Andumedic zijn de spieren lekker opgewarmd en kan ik ze effectiever manueel behandelen.” Uiteraard maakt Joost, als hardloper, zelf ook regelmatig gebruik van de Andumedic. “Na het joggen op het strand, gevolgd door een douche, zorgt een kwartiertje op de Andumedic voor een uitstekend herstel. Het is vooral heerlijk voor je kuiten”, vertelt Joost enthousiast. Toekomst van Andullatie Joost en zijn team werken nu bijna een jaar naar volle tevredenheid met de Andumedic. Als mensen niet goed kunnen bewegen door chronische of subacute pijn, dan wordt, binnen het palet dat FysioVoorne aan behandelmogelijkheden heeft, steeds vaker gekozen voor Andullatietherapie in combinatie met bijvoorbeeld fysiotherapie of manuele therapie. “Doordat de spieren beter kunnen ontspannen en er minder pijn is, kunnen mensen weer makkelijker en vrijer bewegen. Andullatietherapie is een uitstekende uitbreiding van het palet aan behandelmethodes dat wij bieden.” ■ Wilt u meer informatie ontvangen of in uw praktijk zelf aan de slag gaan met Andullatietherapie? Neem dan contact op met: Home Health Products (HHP) info@andullatie.nl 076-5329050 Of neem deel aan het fysiocongres met op 13 juni van 11u t/m 12u30 de lezing “Andullatie brengt de mens in beweging”.

Wetenschap – experimenteel onderzoek

Fietstraining voor jongens met Duchenne spierdystrofie

No Use is Disuse-studie Merel Jansen, PT, PhD, Nens van Alfen, MD, PhD, Alexander CH Geurts, MD, PhD, Imelda JM de Groot, MD, PhD

De volledige versie van dit artikel is te lezen in Neurorehabilitation and Neural Repair 2013;27:816-827.

Samenvatting Doel: De ‘No Use is Disuse’-studie (NUD) is het eerste gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek (RCT) dat de haalbaarheid, veiligheid en effectiviteit van een fietstraining met ondersteuning heeft onderzocht bij jongens met Duchenne spierdystrofie (DMD). Methode: Ambulante en recent rolstoelafhankelijke jongens met DMD zijn op basis van loting toegewezen aan een interventie- of controlegroep. De interventiegroep trainde gedurende 24 weken de benen en armen op een fiets (bewegingstrainer) met elektrische (trap) ondersteuning. De controlegroep kreeg dezelfde training na de controleperiode (wachtlijst). De primaire uitkomstmaten waren de functionele mogelijkheden gemeten met de Motor Function Measure (MFM) en het uithoudingsvermogen gemeten met de Assisted Six-Minute Cycling Test (A6MCT). Verschillen tussen de interventieen controlegroep zijn getest met een covariantieanalyse (ANCOVA).

Inleiding Duchenne spierdystrofie (DMD) is een erfelijke spierziekte die bij gemiddeld 1 op 5.000 jongens voorkomt.1 De afwezigheid van dystrofine resulteert in een progressief verlies van spiermassa en spierkracht, waardoor jongens rond de leeftijd van 10 jaar rolstoelafhankelijk raken en dan snel de mogelijkheid verliezen de armen op te tillen.2 Aangezien er nog geen genezing mogelijk is, is het wenselijk de functionele achteruitgang te vertragen. De functionele achteruitgang bij DMD is primair het gevolg van de ziekte zelf, maar kan worden versneld door gebrek aan activiteit (‘disuse’).3,4 In dit artikel verstaan wij onder ‘disuse’ de discrepantie tussen dat wat jongens kunnen (capaciteit) en dat wat ze doen (werkelijke activiteit). Met andere woorden: de moeite die het kost om te bewegen kan leiden tot lichamelijke inactiviteit en secundaire lichamelijke achteruitgang. Internationale richtlijnen raden jongens met DMD daarom ‘regular submaximal activities’ aan, en waarschuwen voor de mogelijke negatieve gevolgen van excentrisch trainen en training met een hoge mechanische weerstand.4 De huidige richtlijnen zijn echter weinig specifiek en gebaseerd op beperkt onderzoek.5-8 Het doel van de ‘No Use is Disuse’-studie (NUD-studie, in het Nederlands: ‘Rust Roest’) was daarom het onderzoeken van de haalbaarheid, veiligheid en effectiviteit van een fietstraining met (trap)ondersteuning voor

de benen en armen bij ambulante en recent rolstoelafhankelijke jongens met DMD. Er is gekozen voor een training met ondersteuning, omdat een lichte weerstand al te zwaar kan zijn voor jongens met beperkte spierkracht.

Methode Studiedesign De NUD-studie was een randomized controlled trial (RCT); deelnemers zijn op basis van loting toegewezen aan een interventie- of controlegroep. De interventiegroep begon met 24 weken fietstraining met ondersteuning, terwijl de controlegroep op dat moment geen specifieke training kreeg. Na 24 weken kreeg de controlegroep dezelfde training als de interventiegroep.

Deelnemers In aanmerking kwamen ambulante jongens met DMD die moeite hadden met opstaan vanaf de grond (>5 seconden) of dit niet meer konden, of niet konden fietsen zonder trapondersteuning en een rolstoel nodig hadden voor lange afstanden (>500m). Ook rolstoelafhankelijke jongens kwamen in aanmerking als zij nog wel de mogelijkheid hadden beide handen boven het hoofd te brengen en/of een handbewogen rolstoel konden gebruiken. Exclusiecriteria waren: leeftijd <6 jaar en een symptomatische cardiomyopathie. >>

Conclusie: De resultaten laten zien dat fietstraining voor de benen en armen met ondersteuning mogelijk en veilig is voor ambulante en recent rolstoelafhankelijke jongens met DMD. De training kan de functionele achteruitgang als gevolg van gebrek aan activiteit (‘disuse’) vertragen.

www.shutterstock.com

Resultaten: 30 jongens (18 ambulant, 12 rolstoelafhankelijk) zijn toegewezen aan de interventie- (n=17) of controlegroep (n=13). Op één na hebben alle jongens in de interventiegroep de training voltooid. Na 24 weken was de totale MFM-score stabiel gebleven in de interventiegroep, terwijl hij was afgenomen in de controlegroep (∆=4,9, 95% betrouwbaarheidsinterval=2,2-7,6). Geen significante verschillen zijn gemeten voor de A6MCT. Er zijn geen nadelige bijwerkingen van de training gemeten.

FysioPraxis | mei 2014

Wetenschap – experimenteel onderzoek

Figuur 1. Fietstraining voor de armen en benen met (trap)ondersteuning

Procedure Fietstraining met ondersteuning De training bestond uit een fietstraining met (trap)ondersteuning die kon worden gebruikt vanuit de eigen (rol)stoel (figuur 1). Gedurende 24 weken trainden de deelnemers 5 keer per week 15 minuten met hun benen en 15 minuten met hun armen. De trapondersteuning gaf de deelnemers als ze niets deden nog steeds minimaal 7 omslagen per minuut. Deelnemers fietsten met een constant tempo van ongeveer 65 omwentelingen per minuut met een ervaren vermoeidheid van “een beetje moe” (OMNI - omnibus, schaal voor ervaren vermoeidheid - score 2) tot en met “iets meer moe” (OMNI score 5).9 Deelnemers trainden thuis of op school onder begeleiding van hun ouders, leerkracht en/of fysiotherapeut. Een onderzoeker controleerde de intensiteit en houding gedurende de 24 weken regelmatig. Ook ontvingen deelnemers elke twee weken per post een vragenlijst om te controleren op overbelasting en therapietrouw. Als er tekenen van overbelasting waren, werd de trainingsintensiteit indien nodig aangepast.

Meetmomenten en uitvoering Na 3 baselinemetingen met elk een interval van 4 weken (T0, T1, T2) startte de interventiegroep met de training van 24 weken. Zowel de interventie- als controlegroep werden gemeten na 12 (T3) en 24 (T4) weken, waarbij 24 weken (T4) het primaire eindpunt was. Na afloop van de trainingsperiode werd de interventiegroep na 4 (T5) en 24 (T6) weken nogmaals gemeten. De controlegroep startte na de controleperiode direct met trainen en werd wederom gemeten na 12 (T5) en 24 (T6) weken trainen.

Primaire uitkomstmaten De primaire uitkomstmaten waren de Motor Function Measure (MFM)10 en de Assisted 6-MiFysioPraxis | mei 2014

nute Cycling Test (A6MCT).11 De MFM meet de motorische functies (in dit artikel beschreven als functionele mogelijkheden) en bestaat uit 32 items in 3 dimensies: dimensie 1=staan en transfers (D1), dimensie 2=axiale en proximale motorische functies (D2) en dimensie 3=distale motorische functies (D3). Er werd een percentage van de totale MFM-score berekend, voor elke dimensie afzonderlijk. De A6MCT meet het uithoudingsvermogen. Deelnemers worden tijdens deze test met ondersteuning gestimuleerd in 6 minuten tijd zoveel mogelijk omwentelingen te maken.

Statistische analyse Alle analyses zijn uitgevoerd met SPSS versie 16 op basis van een ‘per protocol’-analyse. Groepsverschillen zijn gemeten met een covariantieanalyse (ANCOVA) waarbij de groep (interventie vs. controle) de onafhankelijke factor was. De baselinemetingen (T0-T2), het gebruik van corticosteroïden (ja/nee) en de ambulantiestatus (ambulant vs. rolstoelafhankelijk) zijn toegevoegd als covariabelen. Een gepaarde t-toets is gebruikt om de gemiddelde scores aan het eind van de training te vergelijken met de scores 4 weken (korte termijn, T5) en 24 weken (lange termijn, T6) na afloop van de training in de interventiegroep én om de veranderingen tijdens de trainingsperiode binnen de controlegroep te meten. Statische significantie werd gesteld op p<0.05.

Resultaten Deelnemers 30 jongens (18 ambulant, 12 rolstoelafhankelijk) zijn geplaatst in de interventiegroep (n=17) of controlegroep (n=13). Twee jongens zijn direct in de interventiegroep geplaatst, omdat de studie in de afrondende fase was. Twee andere jongens zijn binnen twee weken na aanvang van de interventie overgeplaatst van de interven-

tie- naar de controlegroep, omdat de training niet mogelijk voor hen was door cognitieve en motivatieproblemen. Van de 17 jongens in de interventiegroep heeft 1 jongen de training niet afgemaakt. In de controlegroep zijn geen jongens uitgevallen tijdens de controleperiode (wachtlijstperiode). De klinische karakteristieken lieten bij de start geen groepsverschillen zien (T0-T2; tabel 1).

Haalbaarheid en therapietrouw De jongens in de interventiegroep trainden gemiddeld 4 keer (range 3 tot 5 keer) per week. Eén rolstoelafhankelijke jongen (met een totale MFM-score van 47%) kon niet meer met de benen fietsen, ondanks de ondersteuning, en fietste alleen met zijn armen. Drie jongens fietsten alleen met hun benen, omdat zij onvoldoende tijd of een te korte aandachtsspanne hadden om beide trainingen uit te voeren.

Primaire uitkomstmaten T2-T4 De functionele mogelijkheden waren 4,9% hoger in de interventie- dan in de controlegroep op T4 (95% betrouwbaarheidsinterval (95%BI)=2,2 tot 7,6). Dit betekent dat de totale MFM-score stabiel is gebleven in de interventiegroep, terwijl deze is afgenomen in de controlegroep. Dezelfde resultaten zijn gevonden voor D1 en D3, maar niet voor D2 van de MFM. D3 van de MFM liet al een trainingseffect zien op T3. Er is geen trainingseffect gevonden voor de A6MCT voor de benen en armen (tabel 1).

Follow-up (T4-T6) interventiegroep Van de 16 jongens in de interventiegroep zijn er 11 gevolgd tot en met T6, 5 jongens zijn uitgevallen om logistieke redenen. De totale MFMscore daalde met 2.5% (p=0.02) tussen T4 en T5 en met 5.7% (p=0.01) tussen T4 en T6.

Trainingseffecten in de controlegroep na de controleperiode Van de 13 jongens in de controlegroep zijn er 9 gestart met de training. Eén jongen die startte met de training, liep een femurfractuur op door een val in huis na 5 maanden trainen. In totaal hebben daarom 8 van de 9 jongens in de controlegroep het trainingsprogramma afgerond. Net als de interventiegroep lieten deze jongens een stabilisatie van de MFM-score zien tijdens de trainingsperiode (verschil in totale MFM-score tussen T4 en T6=2,2%, p=0,19).

DISCUSSIE De NUD-studie is de eerste RCT die de effecten van training heeft onderzocht bij ambulante en (recent) rolstoelafhankelijke jongens met DMD. De resultaten van de studie laten zien dat een 24 weken durende fietstraining voor de benen en armen met ondersteuning de functionele achteruitgang, gemeten met de MFM, vertraagt. De studie is in contrast met de gedachte dat training per definitie schadelijk is voor jongens met DMD. Het behoud van de functionele mogelijkheden ging niet samen met het behoud van het uithoudingsvermogen zoals gemeten met de A6MCT. Een verklaring hiervoor is dat de trapondersteuning zorgde voor een relatief lage trainingsintensiteit. Het doel van de training was echter voornamelijk het verminderen van de secundaire lichamelijke inactiviteit door ‘disuse’. Er werd dan ook niet getraind op basis van de hartslag. Dit is lastig omdat de maximale hartslag niet goed te meten is bij jongens met DMD door hun musculaire beperkingen.12 Een belangrijke beperking van dit onderzoek is dat de randomisatie onvolledig was: 4 jongens zijn vanwege praktische redenen direct, of ten minste 2 weken na aanvang van de training, in de interventiegroep geplaatst. Concluderend laat deze studie zien dat een fietstraining voor de benen en armen met

trapondersteuning mogelijk en veilig is voor jongens met DMD die in hun late ambulante of recent rolstoelafhankelijke fase zijn. Bovendien laat de studie zien dat training de secundaire achteruitgang als gevolg van gebrek aan activiteit kan vertragen. Toekomstig onderzoek is nodig om de resultaten van het huidige onderzoek te bevestigen en concrete trainingsprotocollen te kunnen opstellen.

DANKWOORD De auteurs bedanken alle jongens en hun families voor hun enthousiaste deelname aan het onderzoek. De auteurs bedanken ook Duchenne Parent Project (DPP) voor de financiering van het onderzoek.

Tabel 1 staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Merel Jansen, PT, PhD, Afd. Revalidatie, Radboudumc, Nijmegen Nens van Alfen, MD, PhD, Afd. Neurologie, Klinische neurofysiologie, Radboudumc, Nijmegen Alexander CH Geurts, MD, PhD, Afd. Revalidatie, Radboudumc, Nijmegen Imelda JM de Groot, MD, PhD, Afd. Revalidatie, Radboudumc, Nijmegen

Referenties 1

Mendell JR, Shilling C, Leslie ND, Flanigan KM, al-Dahhak R, Gastier-Foster J, Kneile K, et al. Evidencebased path to newborn screening for Duchenne muscular dystrophy. Annals of neurology 2012;71(3):304313. 2 McDonald CM, Abresch RT, Carter GT, Fowler WM Jr., Johnson ER, Kilmer DD, Sigford BJ. Profiles of neuromuscular diseases. Duchenne muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 1995;74(5 Suppl):S70-S92. 3 McDonald CM. Physical activity, health impairments, and disability in neuromuscular disease. Am J Phys Med Rehabil 2002;81(11 Suppl):S108-S120. 4 Bushby K, Finkel R, Birnkrant DJ, Case LE, Clemens PR, Cripe L, et al. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy, part 2: implementation of multidisciplinary care. Lancet Neurol 2010;9(2):177189. 5 Voet NB, van der Kooi EL, Riphagen, II, Lindeman E, van Engelen BG, Geurts AC. Strength training and aerobic exercise training for muscle disease. Cochrane database of systematic reviews 2013;7:CD003907. 6 Scott OM, Hyde SA, Goddard C, Jones R, Dubowitz V. Effect of exercise in Duchenne muscular dystrophy. Physiotherapy 1981;67(6):174-176. 7 de Lateur BJ, Giaconi RM. Effect on maximal strength of submaximal exercise in Duchenne muscular dystrophy. Am J Phys Med 1979;58(1):26-36. 8 Vignos PJ Jr., Watkins MP. The effect of exercise in muscular dystrophy. JAMA 1966;197(11):843-848. 9 Robertson RJ, Goss FL, Boer NF, Peoples JA, Foreman AJ, Dabayebeh IM, et al. Children’s OMNI scale of perceived exertion: mixed gender and race validation. Medicine and science in sports and exercise 2000;32(2):452-458. 10 Berard C, Payan C, Hodgkinson I, Fermanian J. A motor function measure for neuromuscular diseases. Construction and validation study. Neuromuscul Disord 2005;15(7):463-470. 11 Jansen M, de Jong M, Coes HM, Eggermont F, van Alfen N, de Groot IJ. The assisted 6-minute cycling test to assess endurance in children with a neuromuscular disorder. Muscle Nerve 2012;46(4):520-530. 12 Bar-Or O, Rowland TW. Neuromuscular and musculoskeletal diseases. In: Human K, editor. Pediatric exercise medicine; 2004, p 269-321.

ADVERTENTIES

Fysiotherapie een wetenschap? In Utrecht wel! Wetenschappelijke inzichten verbinden met praktische ervaringen uit de fysiotherapie? Nieuwe kennis ontwikkelen door onderzoek? Werk combineren met studie? Kies dan voor Fysiotherapiewetenschap in Utrecht! Kijk voor meer informatie op www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

13 en 14 juni vindt de 26e editie van het FysioCongres plaats. Het Veldon® concept zal daar ook aanwezig zijn.

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?! Met Veldon (te)rug in balans.

FysioPraxis | mei 2014

REAAL LIJFWACHT WAAKT OVER UW GEZONDHEID Lijfwacht is een service voor klanten met een arbeidsongeschiktheidsverzekering van REAAL. Een team van arbeidsdeskundigen, medisch adviseurs en een preventie-coördinator staat voor u klaar met preventie en re-integratiediensten voor zelfstandig fysiotherapeuten. ■ ■ ■ ■ ■ ■

Gericht op het voorkomen van arbeidsuitval. Voor uzelf, uw bedrijf en uw gezin. Inclusief SamenwerkingsMonitor van Resilians. Inclusief Gezondheidsonderzoek van Beter. Alle gesprekken en onderzoeken zijn vertrouwelijk en onafhankelijk van REAAL. Zonder extra kosten.

Meer weten? Kijk op www.reaal.nl/lijfwacht.

Wetenschap – Physical Therapy Journal

Summary

PTJ #5, May 2014

Upper Extremity Strength Measurement for Children With Cerebral Palsy: A Systematic Review of Available Instruments Koen Dekkers, Eugene Rameckers, Rob Smeets, Yvonne Janssen-Potten

Klinische vraag Wat is er bekend over de klinimetrische eigenschappen van meetinstrumenten waarmee kracht van de bovenste extremiteiten gemeten kan worden bij kinderen met een Cerebrale Parese (CP)?

Conclusie van de auteurs Om knijpkracht te meten bij kinderen met CP, wordt de Jamar dynamometer aanbevolen. Voor andere spiergroepen wordt HandHeld Dynamometry (HHD) aanbevolen. Manual Muscle Testing (MMT) kan gebruikt worden wanneer er beperkte spierkracht is (onder MMT graad 4) van de pols of van de totale bovenste extremiteit. Vanwege het ontbreken van informatie over verschillende klinimetrische eigenschappen is voorzichtigheid geboden bij de interpretatie van de resultaten.

Onderzoeksopzet

Voor de meeste instrumenten is het evidentieniveau van de onderzochte klinimetrische eigenschappen gescoord als ‘onbekend’ en daardoor moeten de klinimetrische eigenschappen van de meetinstrumenten met veel voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Het evidentieniveau van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de metingen van bovenste extremiteit en pols met MMT en knijpkracht met de Jamar scoorde ‘beperkt’, met een positieve score van de klinimetrische eigenschappen (wordt dus voorzichtig aangeraden). Het evidentieniveau van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor schouder/elleboogmetingen met MMT scoorde ‘beperkt’, met een negatieve score van de klinimetrische eigenschappen (wordt dus voorzichtig afgeraden). Voor de klinische bruikbaarheid zijn met name MMT, Jamar en HHD geschikt. De overige instrumenten zijn speciaal voor wetenschappelijk onderzoek gemaakt en niet commercieel verkrijgbaar. Koen Dekkers, kinderfysiotherapeut, Revant, revalidatiecentrum Breda; Universiteit Maastricht, school CAPHRI, Afdeling revalidatiegeneeskunde; Avans+, universiteit voor professionals, opleiding Master Pediatric Physical Therapy. Dr. Eugene Rameckers, kinderfysiotherapeut en senior onderzoeker, Adelante revalidatie; Universiteit Maastricht, school CAPHRI, Afdeling revalidatiegeneeskunde; Avans+, universiteit voor professionals, opleiding Master Pediatric Physical Therapy.

Systematisch review.

Onderzoekslocatie Gezocht is in de elektronische databases PubMed, EMBASE, OTseeker, CINAHL, PEDro en MEDLINE.

Samenvatting Door middel van een systematisch literatuuronderzoek en datasynthese is het evidentieniveau van de klinimetrische eigenschappen van de meetinstrumenten bepaald. Van 6 verschillende meetinstrumenten zijn klinimetrische eigenschappen gevonden, namelijk MMT, de Jamar dynamometer, HHD, een meetinstrument met ‘Muscle strength-torque sensors’, een meetinstrument met strain gauge-technologie (rekstrookjes) en een meetinstrumenten die kracht meten, bestaande uit een aangepaste bloeddrukmeter waarmee knijpkracht gemeten wordt. Test-hertestbetrouwbaarheid is bij alle 6 de meetinstrumenten bepaald. Bij MMT en de Jamar is ook de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bepaald. Bij de aangepaste bloeddrukmeter is naast de test-hertestbetrouwbaarheid ook de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid onderzocht.

PTJ #5, May 2014

The Capacity to Restore Steady Gait After a Step Modification Is Reduced in People With Poststroke Drop Foot Using an Ankle-Foot Orthosis Roos van Swigchem, Melvyn Roerdink, Vivian Weerdesteyn, Alexander Geurts, Andreas Daffertshofer

Klinische vraag Is het vermogen om het looppatroon te herstellen na een plotselinge stapaanpassing verminderd bij mensen met een sleepvoet na een beroerte?

Conclusie van de auteurs Mensen met een sleepvoet ten gevolge van een beroerte die hiervoor een enkel-voetorthese gebruiken, hebben een verminderd vermogen om het lopen aan de omgeving aan te passen. Niet alleen is de stapaanpassing zelf minder

adequaat, ook het herstel van het looppatroon na de stapaanpassing is verminderd.

Onderzoeksopzet Cross-sectioneel, observationeel onderzoek.

Onderzoekslocatie Afdeling Revalidatie, Radboudumc Nijmegen.

Samenvatting Mensen met een sleepvoet na een beroerte hebben een verhoogd risico om te vallen tijdens het lopen. Mogelijk draagt een verminderd vermogen om het lopen aan te passen aan de omgeving hieraan bij. Het doel van deze studie was het herstelvermogen van het lopen na een stapaanpassing te kwantificeren bij mensen met een sleepvoet na een beroerte die hiervoor een enkel-voetorthese gebruiken. De onderzoeksgroep bestond uit 19 mensen in de chronische fase na een beroerte (gemiddelde leeftijd 55,0 [SD 10,1 jaar]) en de controlegroep uit 20 gezonde proefpersonen van vergelijkbare leeftijd (gemiddelde leeftijd 54,6 [SD 12,0 jaar]). De deelnemers liepen op een loopband en kregen daarbij de opdracht om onder tijdsdruk obstakels op de band te ontwijken. De obstakels (n=30) vielen voor het paretische been (onderzoeksgroep) of het linkerbeen (controlegroep). Uitkomstmaten waren 1) het percentage succesvol ontweken obstakels en 2) de stapkarakteristieken gemeten gedurende 10 seconden na obstakelpresentatie. Deze stapkarakteristieken waren de staplengte, stapduur, heupflexiehoek bij hielcontact, en de maximale heupextensiehoek. De succespercentages waren lager in de onderzoeksgroep dan in de controlegroep. Verder was in de onderzoeksgroep de eerste stap met het niet-paretische been na passage van het obstakel sterker verkort, zowel in lengte als duur, dan in de controlegroep. De kleinere heupextensiehoeken van het paretische standbeen (onderzoeksgroep) tijdens deze stap komen overeen met de verkorte stap van het niet-paretische been. De bevindingen weerspiegelen de problemen die deze mensen ervaren wanneer zij hun stap in het dagelijks leven plotseling aan de omgeving moeten aanpassen. Dr. Roos van Swigchem, dr. Vivian Weerdesteyn en prof. dr. Alexander Geurts, Radboud Universitair Medisch Centrum, Donders Centre for Neuroscience, Afdeling Revalidatie, Nijmegen. Dr. Melvyn Roerdink en prof. dr. Andreas Daffertshofer, MOVE Research Institute Amsterdam, Faculteit der Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit, Amsterdam. FysioPraxis | mei 2014

WETENSCHAP - ABSTRACTS

Juryvoorzitter over de Jaco den Dekker Afstudeerprijs

“Het niveau is elk jaar hoger” De Jaco den Dekker Afstudeerprijs wordt dit jaar voor het eerst uitgereikt tijdens het KNGF Jaarcongres. De winnaar van de prijs is de student, of groep studenten, die in het afgelopen studiejaar het meest belangwekkende afstudeeronderzoek heeft gedaan en gepresenteerd. Ook nieuw: een publieksprijs, waarvoor de aanwezigen in de zaal kunnen stemmen.

Jaco den Dekker was een docent aan de fysiotherapieopleiding in Utrecht. Hij was erg betrokken bij wetenschappelijk onderzoek door studenten. Vanuit zijn verbondenheid met het KNGF heeft hij diverse bestuurlijke functies vervuld. Hij is onder meer secretaris van het toenmalige hoofdbestuur geweest en als kaderlid heeft hij een actieve bijdrage geleverd aan de sector dienstverband. Vanuit kwaliteitsoverwegingen voelde hij zich betrokken bij de afstudeerprijs, om jonge

Jaco den Dekker Afstudeerprijs Genomineerde scriptie:

Student: Jacobien Boiten

De Session Rating Scale,

Hanzehogeschool Groningen

een betrouwbaar en valide meetinstrument

“Mijn naam is Jacobien Boiten,

voor het meten van

verkorte opleiding fysiotherapie

26 jaar. Vorig jaar juli heb ik de afgerond en direct daarna

werkalliantie in de fysio-

ben ik gaan werken bij het

therapeutische setting?

revalidatiecentrum Beatrixoord (UMCG). Voordat ik de

Achtergrond Werkalliantie is een beschrijving van de relatie tussen therapeut en patiënt. In de fysiotherapie is hier nog weinig onderzoek naar gedaan. Er zijn een paar studies die suggereren dat een positieve werkalliantie de uitkomst van de therapie positief beïnvloedt. Een meetinstrument dat gebruikt wordt om de werkalliantie te onderzoeken, is de werkalliantie-vragenlijst (WAI-12). Deze vragenlijst lijkt een betrouwbaar en valide meetinstrument te zijn. Een handzamere methode, de Session Rating Scale (SRS), is nog niet onderzocht op validiteit en betrouwbaarheid. Het doel van deze studie was het bepalen van de betrouwbaarheid en validiteit van de SRS.

opleiding fysiotherapie ben gaan doen, heb ik de bachelor van

Biomedische Wetenschappen

gehaald. Het onderzoek naar de band tussen therapeut

en patiënt heb ik uitgekozen, omdat ik tijdens mijn stages had

gemerkt hoe belangrijk het is om een goede band met patiënten op te bouwen. Op deze manier werken patiënten veel actiever mee in

de therapie. Ik vind het een interessant deel van de fysiotherapie,

dat helaas nog maar nauwelijks onderzocht is. Nu ik werk, evalueer ik ook regelmatig of de patiënt en ik op één lijn zitten.”

Methode Gezonde proefpersonen hebben eenmalig een SRS en een WAI-12 ingevuld. Slechts een selectie van de vragen van de WAI-12 werd in dit onderzoek gebruikt. De interne betrouwbaarheid van de WAI en de SRS werd in termen van interne consistentie bepaald (Cronbach’s alfa coëfficiënt). De constructvaliditeit is bepaald door de correlatie tussen de WAI en de SRS te berekenen.

FysioPraxis | mei 2014

Resultaten

Conclusie en discussie

De interne consistentie van de SRS bleek 0,871 en van de WAI 0,761. De relatie tussen beide meetinstrumenten werd bepaald met een Spearmans correlatiecoëfficiënt, omdat de data niet normaal verdeeld waren. De waarden varieerden tussen 0,195 en 0,670 en waren grotendeels significant.

De resultaten suggereren dat de SRS een hoge interne consistentie en goede constructvaliditeit bevat. Vervolgonderzoek in de fysiotherapeutische setting is nodig om deze bevindingen te bevestigen.

JacodenDekker AFSTUDEERPRIJS De jury bestaat uit: Prof. dr. Paul van Wilgen, fysiotherapeut, psycholoog, epidemioloog, Transcare, transdisciplinair pijnmanagementcentrum Nederland, Vakgroep Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie, Faculteit Lichamelijke Opvoeding en Kinesitherapie, Vrije Universiteit Brussel, België, Pain in motion, onderzoeksgroep Brigitte van Buuren, fysiotherapeut en manueel therapeut Dr. Erik Obbens, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper Drs. Nathan Hutting, fysiotherapeut, manueel therapeut en onderzoeker bij de Hogeschool Arnhem-Nijmegen

‘Het belang van evidence based werken en wetenschappelijk onderzoek wordt in de fysiotherapie steeds groter’ en enthousiaste, toekomstige collega’s te stimuleren. Hij is helaas jong overleden en sinds 2005 is de afstudeerprijs van KNGF naar hem vernoemd. Het voorzitterschap van de vierkoppige jury rouleert jaarlijks. Dit jaar is het de beurt aan prof. dr. Paul van Wilgen: “Dit is mijn vierde en laatste jaar als jurylid en in de afgelopen jaren heb ik het niveau van de deelnemende scripties zien stijgen. Wetenschap speelt in ons vak een steeds grotere rol en dat zie je ook terug in de kwaliteit van de scripties.” >>

Jaco den Dekker Afstudeerprijs Genomineerde scriptie:

Student: Sanne Bouman

Loopbandtraining met

THIM Hogeschool voor

gewichtsondersteuning

Fysiotherapie

bij patiënten met de

“Ik ben Sanne Bouman, 25 jaar.

ziekte van Parkinson

Ik ben afgestudeerd aan de

Hogeschool voor Fysiotherapie

Achtergrond De ziekte van Parkinson is een progressieve neurologische aandoening met als hoofdsymptomen bewegingsarmoede met rigiditeit, rusttremor en/of balansproblematiek. Vrijwel elke patiënt met parkinson krijgt te maken met een verkorte staplengte en een verminderde loopsnelheid. Loopbandtraining met gewichtsondersteuning is een manier van loopbandtraining die nog niet in de praktijk wordt toegepast bij patiënten met parkinson. Toepassing van loopbandtraining met gewichtsondersteuning zou een positief effect kunnen hebben op de loopsnelheid en/of staplengte bij patiënten met parkinson, gezien de positieve effecten van loopbandtraining met gewichtsondersteuning bij patiënten met een beroerte of ruggenmergletsel.

Thim van der Laan. Het

onderwerp voor mijn scriptie is ontstaan vanwege mijn

interesse voor mensen met de ziekte van Parkinson en de

rol van de fysiotherapeut voor

deze mensen. Geen twee patiënten met de ziekte

van Parkinson zijn hetzelfde. Door het maken van mijn scriptie

heb ik geleerd om wetenschappelijke literatuur te begrijpen en te

implementeren. Veel en kwalitatief goed onderzoek maakt dat ik evidence based kan handelen in de praktijk.”

Vraagstelling

Resultaten

Wat is het effect van loopbandtraining met gewichtsondersteuning op de loopsnelheid en staplengte bij patiënten met parkinson? Methode: In Pubmed is gezocht met de volgende zoektermen: ‘Parkinson’, ‘treadmill’, ‘physiotherapy’ en ‘body weight’. Na het toepassen van in- en exclusiecriteria resulteerde dit in vier artikelen met een redelijke tot goede methodologische kwaliteit volgens de Pedro-scorelijst.

De loopsnelheid is in één artikel significant verbeterd in de interventiegroep. De staplengte is in twee artikelen significant verbeterd in de interventiegroep. Eén artikel vond een verschil tussen de interventiegroep en de controlegroep.

Conclusie Het effect van loopbandtraining met gewichtsondersteuning bij patiënten met parkinson op staplengte en loopsnelheid is onduidelijk.

Stem mee voor de Jaco den Dekker Afstudeerprijs • Op www.fysiocongres.nl op onderdeel ‘programma’ kunt u als lezer van FysioPraxis stemmen op de abstract die u het beste vindt. • Tijdens het FysioCongres wordt deze publieksprijs uitgereikt op zaterdag 14 juni. >> FysioPraxis | mei 2014

WETENSCHAP - ABSTRACTS

Relatief weinig De opleidingen voor fysiotherapie mogen ieder één scriptie aanbieden aan de jury. “Dit jaar hebben zeven opleidingen dat gedaan en dat zijn er relatief weinig. Ik vermoed dat dat komt doordat de prijs dit jaar niet in november, maar in juni wordt uitgereikt, tijdens het jaarcongres. De scripties moeten uiteraard aan bepaalde voorwaarden voldoen. Sowieso moet het gaan om een wetenschappelijke scriptie. De juryleden hebben de longlist van zeven scripties onafhankelijk van elkaar bekeken en teruggebracht tot een shortlist van vier. De makers van deze scripties zijn uitgenodigd om op het jaarcongres hun scriptie te komen presenteren en ook daarop gaan we hen beoordelen. Zo komt de winnaar naar voren. De prijs bestaat uit een bedrag van € 1.000, dat

voor onderzoeksdoeleinden mag worden gebruikt. En natuurlijk siert het winnen van deze prijs een cv enorm op. Dit jaar is er overigens iets nieuws, want we hebben voor het eerst ook een publieksprijs.”

Kritisch en analytisch De prijs is daarnaast een goede manier om studenten kennis te laten maken met en meer te betrekken bij wetenschappelijk onderzoek. “Het belang van evidence based werken en wetenschappelijk onderzoek wordt in de fysiotherapie steeds groter. Daarom is het belangrijk dat studenten al tijdens hun opleiding leren om kritisch en analytisch na te denken over hun eigen handelen. Met deze prijs belonen we studenten die daarin uitblinken.”

Jaco den Dekker Afstudeerprijs Genomineerde scriptie:

Student: Karlijn Damen

Reproduceerbaarheid van

Hogeschool Utrecht

2 rolstoelbehendigheids-

“Ik ben Karlijn Damen, 23 jaar.

testen bij rolstoelrijdende

Ik ben in juli 2013 afgestudeerd

kinderen en adolescenten

aan de Hogeschool Utrecht als fysiotherapeut. Momenteel

met spina bifida

volg ik de premaster Klinische Gezondheidswetenschappen,

Achtergrond Ondanks het hoge percentage rolstoelgebruikers en de verhoogde kans op het ontwikkelen van een inactieve leefstijl onder kinderen en adolescenten met spina bifida (SB), zijn er momenteel geen valide en reproduceerbare meetinstrumenten beschikbaar om fysieke fitheid bij deze doelgroep in kaart te brengen.

Vraagstelling Wat is de reproduceerbaarheid van de 10x5 meter sprinttest en de slalomtest bij rolstoelrijdende kinderen en adolescenten (6-18 jaar) met SB?

Methode In deze studie, onderdeel van de HALYNeD-studie ‘Let’s Ride’, werd de reproduceerbaarheid van de 10x5 meter sprinttest en de slalomtest bij kinderen en adolescenten met SB bepaald. Beide testen werden tweemaal afgenomen door dezelfde onderzoeker, op dezelfde dag en tijd, waarbij hertest plaatsvond na 2 weken.

Resultaten De 10x5 meter-sprinttest en de slalomtest toonden beide een goede reproduceerbaarFysioPraxis | mei 2014

richting Fysiotherapie-

wetenschappen. Ik heb

besloten om deel te nemen

aan de HALYNeD-studie

Let’s Ride omdat ik graag wil bijdragen aan de

ontwikkeling van de kinderfysiotherapie. Daarnaast wilde ik graag praktisch bezig zijn tijdens mijn afstuderen. Ik heb niet alleen

vakinhoudelijk veel geleerd over fitheid en rolstoelvaardigheid bij

kinderen met spina bifida, maar ook op het gebied van statistiek

en onderzoeksvaardigheden heb ik ontzettend veel nieuwe kennis opgedaan. Kortom, heel leerzaam en waardevol, maar vooral erg leuk!”

heid. Voor beide testen werd een intraclass correlatiecoefficiënt (ICC) > 0,80 gevonden. Overeenstemming toonde een standard error of measurement (SEM) van respectievelijk 1,60 sec. voor de 10x5 meter-sprinttest en 1,90 sec. voor de slalomtest.

Conclusie en discussie De omvang van de onderzoekspopulatie was gering, waardoor deze studie vooral gezien moet worden als een eerste aanzet tot het bepalen van de reproduceerbaarheid van de 10x5 meter-sprinttest en slalomtest bij rolstoelrijdende kinderen en adolescenten (6-18 jaar) met SB.

JacodenDekker AFSTUDEERPRIJS

‘De makers van deze scripties zijn uitgenodigd om op het jaarcongres hun scriptie te komen presenteren en ook daarop gaan we hen beoordelen. Zo komt de winnaar naar voren’

Jaco den Dekker Afstudeerprijs Genomineerde scriptie: De mening en ervaringen van Nederlandse ortho-

Student: Nicole Franken Avans Hogeschool

“Mijn naam is Nicole Franken, 25

peden en radiologen over

jaar. Begin februari dit jaar heb ik

diagnostische echografie

de studie Fysiotherapie afgerond aan de Avans Hogeschool in

in de eerste lijn: een survey

Breda. Ik wilde mij verdiepen in

het wetenschappelijk onderzoek

Introductie en doel Het gebruik van diagnostische musculoskeletale echografie (MSU) in de eerste lijn is de laatste jaren toegenomen. Echter, er zijn nauwelijks gegevens bekend over de betrouwbaarheid, validiteit en consequenties voor het beeld wanneer MSU wordt uitgevoerd door fysiotherapeuten en/of huisartsen. Daarnaast zijn er geen studies bekend waarin wordt aangegeven hoe orthopeden en radiologen omgaan met de resultaten van uitgevoerde echografieën in de eerste lijn en wat de ervaringen van deze professies zijn omtrent het uitvoeren van MSU in de eerste lijn. Dit was de aanleiding voor het uitvoeren van deze studie.

waardoor ik gedurende mijn

minor in het derde jaar een

wetenschappelijk onderzoek heb

uitgevoerd. Samen met mijn begeleidster Wendy Scholten-

Peeters heb ik dit onderwerp gekozen, omdat er steeds meer

echografie wordt uitgevoerd in de eerste lijn en in de ‘wandelgangen’

tegenstrijdige ervaringen hierover werden vernomen. Ik heb geleerd om stap voor stap een goed wetenschappelijk onderzoek vorm te geven en met hard werken, verdieping in de literatuur en goede samenwerking een publicabel artikel te schrijven.”

Methode Dit was een cross-sectionele survey waarin Nederlandse orthopeden en radiologen een vragenlijst hebben ingevuld waarin gevraagd werd naar hun mening, ervaringen, voor- en nadelen en mogelijke risico’s over het uitvoeren van MSU in de eerste lijn.

Resultaten De vragenlijsten zijn verzonden naar 836 orthopeden en radiologen, waarvan 213 specialisten (25,5%) de vragenlijst hebben ingevuld. De respondenten zagen geen toegevoegde waarde

voor de gezondheidszorg in diagnostische MSU’s in de eerste lijn. Uitgevoerde MSU’s in de eerste lijn werden doorgaans herhaald in de tweede lijn. De orthopeden en radiologen ervoeren meer nadelen dan voordelen in het uitvoeren van MSU’s in de eerste lijn. Genoemde nadelen waren: ‘vals positieve resultaten’ (71,4%), ‘gebrek aan ervaring’ (70%), ‘onvoldoende opleiding’ (69,5%), niet in staat om verbanden te leggen tussen de resultaten van de MSU’s en andere vormen van diagnosti-

sche beeldvorming’ (65,7%), en ‘vals negatieve resultaten’ (65,3%).

Conclusie Orthopeden en radiologen die deel hebben genomen aan dit onderzoek, hebben weinig vertrouwen in de kennis over MSU van fysiotherapeuten en huisartsen in de eerste lijn. De resultaten dienen voorzichtig te worden geïnterpreteerd vanwege de lage respons van de specialisten en het gebrek aan generaliseerbaarheid naar andere landen. FysioPraxis | mei 2014

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen coördinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVMT

Meer kennis over mechanismen bij lagerugpijn Promotie KNGF-bestuurder Henri Kiers

Cervicale mobilisatie geen meerwaarde Clinical trial naar schouder-impingementsyndroom

48 50

VHVL

Goede resultaten met goedkoop alternatief Telerevalidatie voor hartpatiënten NVfs

Na kanker zes keer naar de top Onderzoek verkorte master tijdens Alpe d’HuZes NVof

Adequate behandeling en doorverwijzing Multidisciplinaire richtlijn Chronische Aangezichtspijn

51 52 54

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Bestuurder KNGF en manueel therapeut promoveert

Genezing rugpijn door proprioceptieve posturale controle en fysieke activiteit Lumbale pijn met een discusletsel is een conditie die kan worden genezen. Deze nogal optimistische kijk op het probleem van lagerugpijn (LRP) is te vinden in de Edwin Smith papyrusrollen uit 1700 voor Christus. Sinds deze vroegst bekende publicatie over LRP zijn er bijzonder veel studies naar LRP uitgevoerd. Toch is het mechanisme waardoor LRP chronisch wordt, nog steeds grotendeels onbekend. De resultaten van mijn promotieonderzoek geven meer inzicht in de factoren die leiden tot LRP. Tekst: dr. Henri Kiers en prof. dr. Jaap H. van Dieën

Een van de factoren is een verandering in het proprioceptieve systeem van mensen met LRP. Dit aspect staat op de voorgrond in mijn proefschrift waarin ik kennis heb verzameld over hoe proprioceptie wordt gebruikt in een staande houding (proprioceptieve posturale controle) en wat de invloed hierop is van fysieke activiteit en fitheid. Controle zonder informatie In de laatste vijftien jaar is de belangstelling voor motorische controle van de lage rug enorm toegenomen. De vraag is echter hoe je je rug kunt controleren als je niet weet waar die rug is. Proprioceptie is het systeem dat informatie geeft over de positie en beweging van het lichaam of van lichaamsdelen. Adequate proprioceptieve informatie is in het bijzonder van belang voor de lage rug, omdat dit deel van het lichaam normaal gesproken niet zichtbaar is. De belangrijkste signaalbron voor proprioceptieve informatie zijn de spierspoeltjes: kleine spoelvormige lichaampjes die in de spier parallel lopen met de spiervezels. Het is tekenend voor het belang van proprioceptie voor de lage rug dat het aantal spierspoeltjes ter plaatse zeer hoog is. Bij mensen met LRP lijkt het proprioceptieve systeem veranderd te zijn. In een aantal experimenten waarbij proefpersonen een positie opnieuw moesten innemen, presteerden mensen met LRP minder goed, hoewel in andere experimenten geen verschil kon worden gevonden. Met betrekking tot het detecteren van bewegingen waren de uitkomsten duidelijker: mensen met LRP presteerden in alle studies minder goed dan gezonde controles.

FysioPraxis | mei 2014

Effect spiervibratie Afferentie uit spierspoelen wordt gestimuleerd door vibratie. Wanneer een spier wordt gevibreerd, wordt een signaal afgegeven uit de spierspoeltjes dat overeenkomt met een lengtetoename van de spier. Worden bijvoorbeeld de kuitspieren van een proefpersoon in stand gevibreerd, dan wordt het signaal verwerkt als behorend bij voorover buigen in de enkel. Dat is immers de enige mogelijkheid om de kuitspieren te verlengen wanneer de voeten contact houden met de grond. Als reactie zal de proefpersoon het lichaamsgewicht naar achteren verplaatsen. De grootte van de verplaatsing is een indicatie voor de mate waarin het centrale zenuwstelsel deze signalen meeweegt in het bepalen van de positie. In het onderzoek maakten we gebruik van vibratie van kuiten rugspieren. We lieten honderd proefpersonen op een krachtenplatform staan, zodat we de verplaatsing van het lichaamsgewicht nauwkeurig konden registreren. We onderzochten in de eerste studie wat het effect op spiervibratie was van het staan op foam. Staan op foam leidt tot minder betekenisvolle signalen van rond de enkel omdat niet uit het signaal duidelijk wordt of de lengteverandering plaatsvindt door het vooroverbuigen van het gehele lichaam of door het inzakken van de voorvoet in het foam. Compensatiemechanisme Van een adequaat functionerend zenuwstelsel mag verwacht worden dat het de signalen uit de enkels minder zwaar meeweegt wanneer de proefpersoon op foam staat. Dat bleek het geval. Daarnaast werden echter de signalen vanuit de rug zwaarder gewogen op foam dan op een vaste ondergrond. Dat heeft een nogal onverwachte consequentie, namelijk dat het trainen van proprioceptie rond de enkel waarschijnlijk minder effectief gebeurt op een instabiele ondergrond dan op een vaste ondergrond. Signalen vanuit de enkel worden bij deze oefeningen minder gebruikt dan op een stevige ondergrond. Het lijkt erop dat er een compensatiemechanisme wordt getraind. Immers, de signalen uit de rugspieren worden zwaarder gewogen wanneer men op foam staat. In een tweede studie stelden we de betrouwbaarheid en overeenstemming van het experimentele protocol vast bij twintig proefpersonen,

Henri Kiers.

over verschillende metingen en dagen. De belangrijkste uitkomsten van de meting bleken in deze studie betrouwbaar genoeg om te kunnen gebruiken in wetenschappelijk onderzoek. Het gebruikte protocol was niet precies genoeg om te gebruiken om de voortgang bij individuele patiënten te meten en was dus niet geschikt voor de kliniek. Warrig zwaaipatroon De spiervibratie-experimenten werden uitgevoerd bij 215 mensen uit een cohort van de Utrechtse Politie (de UPLIFT-studie). We deelden de mensen in twee groepen in: een groep met LRP>2 NRS, en een controlegroep bestaande uit mensen zonder LRP of met LRP≤3 NRS. We registreerden ook de kleine verplaatsingen van het lichaamszwaartepunt die mensen maken wanneer ze ogenschijnlijk stilstaan zonder verstoringen van buitenaf, posturale zwaai genaamd. De mensen met LRP in onze studie toonden een algeheel verminderde gevoeligheid voor spiervibratie, bij zowel rugspiervibratie als

slechte fysieke fitheid een meer regelmatig zwaaipatroon met een lagere frequentie, dus net tegengesteld aan dat van mensen met LRP. Aan de hand van het eerder gepostuleerde model voor posturale controle concluderen we dat supraspinale controle van de houding leidt tot een regelmatiger patroon met lagere frequenties. De heel fitte mensen in dit cohort waren intensieve sporters. Bij de weinig fitte mensen is het mogelijk dat men moeite heeft met blijven staan op foam, waardoor ook bij hen de supraspinale controle toeneemt. Naast deze bevinding toonden fitte mensen een net niet significante sterkere reactie op spiervibratie (p<0,06). Uit een zogenaamde pathway-analyse bleek dat slechts een zeer klein deel van associatie tussen LRP en enkelspiervibratie kon worden verklaard vanuit fitheid (15%).

kuitspiervibratie. Dit is niet conform voorgaande case control studies waarin een toegenomen gevoeligheid voor vibratie werd gevonden voor enkelmusculatuur en een afgenomen gevoeligheid voor rugspiervibratie. Daarnaast zagen we dat mensen met LRP een onregelmatiger en warriger zwaaipatroon vertoonden met een hogere frequentie wanneer ze op foam werden geplaatst. Ook dat was onverwacht. Uit eerdere studies blijkt namelijk dat bij diverse pathologieën de regelmaat van het zwaaipatroon juist toeneemt. Bovendien hingen beide zaken met elkaar samen: mensen met een verminderde weging van spiervibratie toonden ook een warriger zwaaipatroon met een hogere frequentie. Aan de hand van deze resultaten stellen we een aanscherping voor van een model voor posturale controle. Daarbij verklaren we de bevindingen bij mensen met LRP aan de hand van een toegenomen cocontractie tijdens uitdagende situaties zoals staan op foam, en minder supraspinale focus op de posturale taak vanwege pijninterferentie door LRP.

Fit zijn biedt voordelen In twee studies werd de invloed van fysieke activiteit op proprioceptieve posturale controle onderzocht. De eerste studie was een systematische review naar het effect van fysieke activiteit en sporten op de posturale zwaai. Op grond van 39 geïncludeerde studies vonden we dat sporters minder zwaaiden dan controles, en dat effecten specifiek waren voor de sport die ze bedreven. Bij de 215 mensen uit het UPLIFT-cohort werden ook spierkracht, uithouding, bloedwaarden en algemene zaken als lengte, gewicht en bloeddruk gemeten. Daarnaast werd er een maximale inspanningstest uitgevoerd. Vervolgens werd geanalyseerd of er associaties bestonden tussen de proprioceptieve posturale controle enerzijds en zelf gerapporteerde fysieke activiteit en fitheid uitgedrukt in VO2max per kilogram lichaamsgewicht anderzijds. Er waren geen significante verbanden tussen zelf gerapporteerde fysieke activiteit en de proprioceptieve controlematen. Wel toonden zowel heel fitte mensen als mensen met een

nog veel te onderzoeken Mijn onderzoek levert extra kennis over de mechanismen die bij LRP een rol spelen. Uit deze onderzoeken zijn aanwijzingen te destilleren dat mensen met LRP proprioceptieve signalen uit hun spieren minder zwaar meewegen in het bewaren van hun houding. Ze focussen zich in moeilijke omstandigheden op de lage rug in plaats van op de houdingstaak en gebruiken daardoor een andere houdingsstrategie. Fysieke fitheid kan slechts een zeer klein deel verklaren van de veranderingen die gezien worden in proprioceptieve posturale controle bij mensen met LRP. Er blijven nog veel vragen over voor nader onderzoek, maar een van de belangrijkste vragen is die naar causaliteit. Een eerste stap in het beantwoorden van die vraag kan worden gemaakt door het volgen van een cohort en vast te leggen wat het eerst optreedt: veranderingen in proprioceptieve posturale controle of LRP.

Dr. Henri Kiers is fysiotherapeut en domeinhoofd Musculoskeletale Aandoeningen bij Instituut voor Bewegingsstudies, afdeling Fysiotherapie van Hogeschool Utrecht. Daarnaast is hij lid van het KNGF-bestuur. Hij is bereikbaar via henri.kiers@hu.nl. Prof. dr. Jaap H. van Dieën is werkzaam bij MOVE Research Institute Amsterdam, Faculteit der Bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Hij begeleidde de promotie van Henri Kiers, samen met dr. Simon Brumagne (KU Leuven) en prof. dr. Luc Vanhees (KU Leuven en Hogeschool Utrecht). Het promotieonderzoek vond plaats binnen het lectoraat Leefstijl en Gezondheid van Hogeschool Utrecht, Faculteit Gezondheidszorg. FysioPraxis | mei 2014

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Clinical trial naar schouder-impingementsyndroom:

Cervicale mobilisatie heeft geen meerwaarde Besproken artikel Cook et al. The addition of cervical unilateral posterior anterior mobilisation in the treatment of patients with shoulder impingement syndrome: A randomised clinical trial. Manual Therapy 2014; 19:18-24.

Subacromiale pijnklachten komen veel voor. Ze zijn moeilijk behandelbaar, worden gekenmerkt door een langdurig beloop en recidiveren vaak. Wat de beste behandeling is, blijft onduidelijk. Uit onderzoek van Cook naar de behandeling van schouderklachten blijkt dat een cervicale gewrichtsmobilisatie in elk geval geen zin heeft. Tekst: dr. Carel Bron

Cervicale gewrichtsmobilisatie is geen effectieve aanvulling op de behandeling bij mensen met schouderklachten zonder nekklachten. Dat stellen Cook en zijn onderzoekers.1 Het onderzoek bevestigt maar weer eens dat behandeling van de nek bij schouderklachten niet zinvol is wanneer de nek zelf niet pijnlijk of beperkt is. Inclusiecriteria In het onderzoek van Cook werden mensen met schouderklachten geïncludeerd die ouder waren dan achttien jaar en pijn hadden bij activiteiten boven schouderhoogte. Tijdens het eerste onderzoek werd de pijn geprovoceerd door actieve schouderbewegingen. De geïncludeerde patiënten hadden een positieve Neer- en/of Hawkins-test en een positieve Painful-Arc-test. De klachten bestonden niet langer dan twaalf maanden en waren niet het gevolg van een trauma. De pijnscore was ≥ 2 op de NPRS (Numeric Pain Rating Scale, 0 geen pijn, 10 ergst denkbare pijn). Uitgesloten werden mensen met een frozen shoulder, acromioclaviculaire aandoening, glenohumerale artrose, aangetoonde tendinitis calcarea, schouderinstabiliteit of posttraumatische klachten. Ook werden patiënten uitgesloten die geopereerd waren geweest aan de bovenste extremiteit of cervicale problematiek hadden. Er werden totaal 74 patiënten geïncludeerd in 9 verschillende poliklinische FysioPraxis | mei 2014

fysiotherapieafdelingen in de Verenigde Staten (n=8) en Zuid-Afrika (n=1), van wie er 68 overbleven voor analyse. Interventie De patiënten werden at random verdeeld over: • groep I: behandeling van de schouder volgens de aanbevelingen van Kühn met cervicale mobilisatie • groep II: dezelfde schouderbehandeling als groep I maar zonder cervicale mobilisatie De schouderbehandeling volgens Kühn is een behandeling die aan de individuele patiënt wordt aangepast. Daarbij wordt gestart met pijndemping, gevolgd door het op geleide van klachten opvoeren van de activiteiten/oefeningen tot volledig herstel. De oefeningen bestonden uit manueeltherapeutische interventies, rekoefeningen, isotone spierkrachtoefeningen en herstel van normale actieve bewegingen (patronen).2 De manueeltherapeutische interventie bestond uit drie series van elk dertig graad III posterioranteriormobilisaties op het meest stijve of pijnlijke segment (joint sign volgens Maitland). Bij afwezigheid van een joint sign werd de mobilisatie uitgevoerd op midcervicaal niveau. De mobilisatie werd alleen uitgevoerd aan de kant van de pijnlijke schouder. De duur van de totale behandeling was afhankelijk van het resultaat, variërend van klachtenvrij of geen verdere verbetering ondanks behandeling. Meetinstrumenten Als uitkomstmaten werden gebruikt: de QuickDASH (vragenlijst gericht op pijn en functioneren), de NPRS en de PASS (Patient Acceptable Symptom State; dichotome score: wel/niet acceptabel). De scores werden afgenomen bij het eerste bezoek, na twee dagen en bij de laatste behandeling. De resultaten De gemiddelde leeftijd van de patiënten was 52,6 (± 14,1) jaar en de gemiddelde duur van de klachten was 11,7 (± 14,7) weken. Bij 41,2% van alle patiënten ging het om een acute schouderklacht die korter dan een maand duurde. De patiënten in beide groepen verbeterden gedurende de periode van behandeling. Er was geen verschil in verbetering op de QuickDASH, NPRS of PASS. De gemiddelde QuickDASH-score ver-

beterde in groep I naar 19,4 (± 17,4) en in groep II naar 24,7 (± 16,6). Conclusie Cook en zijn onderzoekers concluderen op basis van de resultaten dat een cervicale gewrichtsmobilisatie geen effectieve aanvulling is op de behandeling bij patiënten met schouderklachten zonder nekklachten. Commentaar Dit onderzoek onderstreept dat behandeling van de nek bij schouderklachten niet zinvol is wanneer de nek zelf niet pijnlijk of beperkt is. De uitspraak ‘het kan ook wel uit uw nek komen’ dient altijd gebaseerd te zijn op bevindingen tijdens het onderzoek van de nek.

Literatuur 1 Diercks RL. Practice guideline Diagnosis and treatment of the subacromial pain syndrome. Ned T Geneeskd 2014;158:A6985. 2 Kühn JE. Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: a systematic review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(1):138-60. Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel therapeut, en heeft een praktijk voor nek-, schouder- en armklachten in Groningen. Daarnaast is hij werkzaam als onderzoeker bij IQ-Healthcare, Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen. Hij is bereikbaar via c.bron@home.nl.

Oplossing voor gebrek aan therapietrouw

Telerevalidatie voor hartpatiënten effectiever en goedkoper Telerevalidatie is een innovatieve vorm van revalidatie waarbij mensen met cardiovasculaire aandoeningen zelfstandig en toch onder supervisie kunnen revalideren wanneer het hun het beste uitkomt. Telerevalidatie komt tegemoet aan de problemen met therapietrouw bij traditionele revalidatie. Een kosteneffectief alternatief met een significant effect op de fysieke fitheid van mensen met hartfalen. Tekst: dr. Ines Frederix en prof. dr. Paul Dendale

De effectiviteit van cardiale revalidatie (CR) voor patiënten met cardiovasculaire aandoeningen is duidelijk aangetoond.1,2 Traditioneel vinden de CR-programma’s plaats in het ziekenhuis of in een revalidatiecentrum verbonden aan een ziekenhuis, ondersteund door een multidisciplinair team. Ondanks de overweldigende evidentie van de effectiviteit van deze conventionele CR lijkt de therapietrouw van de hartpatiënten teleurstellend. REVALIDATIE OP AFSTAND Vaak zijn slecht openbaar vervoer en een volle agenda redenen voor patiënten om niet deel te nemen aan de conventionele CR-sessies. Gebrek aan therapietrouw is een risicofactor: Van der Wal et al toonden aan dat gebrek aan compliance met de vooropgestelde trainingsprogramma’s van CR geassocieerd is met een verhoogde mortaliteit in patiënten met hartfalen.3 Dankzij technologische innovaties is telerevalidatie een alternatieve vorm van CR die tegemoet kan komen aan de problemen bij de conventionele CR. Bij telerevalidatie is de patiënt niet gebonden aan het revalidatiecentrum; hij revalideert op afstand. Door gebruik te maken van verschillende sensoren is het bij telerevalidatie mogelijk patiëntspecifieke informatie te registreren en draadloos te communiceren met de arts via een telefoonlijn of via internet. Aan de hand van deze informatie kan de zorgverlener

feedback geven aan de patiënt ter optimalisatie van het revalidatieprogramma. ONDERZOEK Telerehab II is een van de eerste studies op nationaal niveau die de effectiviteit van een dergelijk telerevalidatieprogramma hebben onderzocht. Het is een gerandomiseerde, gecontroleerde studie waarin tachtig patiënten met kransslagaderlijden werden geïncludeerd (tweede fase CR-programma). De patiënten in de interventiegroep (n=40) werd gevraagd om gedurende achttien weken de gehele dag een bewegingssensor te dragen. De bewegingssensor registreerde het totaal aantal stappen, het aantal verbrande calorieën, de gewandelde afstand en de tijd besteed aan de beweging/ activiteit. De patiënten moesten wekelijks gegevens laden op hun account. Op basis van deze gegevens ontvingen ze feedback met de bedoeling de fysieke activiteit te verhogen (figuur 1). De patiënten in de controlegroep droegen de bewegingssensor drie keer gedurende telkens een week (week 1, 6 en 18). De sensoren waren afgeplakt met zwarte tape zodat de controlepatiënten geen zicht hadden op hun eigen fysieke activiteit. Deze patiënten ontvingen geen feedback op de geregistreerde fysieke activiteit. Het doel van de Telerehab II-studie was te kijken of een dergelijk telerevalidatieprogramma effectief de fysieke fitheid van de hartpatiënt kon verbeteren en mogelijke ziekenhuisopnames verminderen. RESULTATEN Uit de studie kwam naar voren dat de VO2peak (een maat voor de fysieke conditie van de patiënt) van de patiënten in de interventiegroep significant toenam tijdens de opvolgperiode, terwijl dit niet het geval was voor de patiënten in de controlegroep (p=0,001). Daarnaast bleek er een duidelijke trend te zijn naar een vermindering van ziekenhuisopnames voor car-

diovasculaire en niet-cardiovasculaire aandoeningen in de interventiegroep, vergeleken met de controlegroep (p=0,09). Op basis van deze bevinding werd er een rudimentaire kostenanalyse gedaan. Daarbij werd de gemiddelde (±SD) opnamekosten per patiënt per dag vergeleken tussen de patiënten in de interventiegroep en die in de controlegroep. De gemiddelde kosten per patiënt per dag voor de interventiepatiënten bleek € 1,20 (± 5,20) minder te zijn dan de gemiddelde kosten per patiënt per dag voor de controlepatiënten (€ 4,19, ± 11,89, p=0,14). DISCUSSIE De resultaten van de Telerehab II-studie bevestigen de effectiviteit van een telerevalidatieprogramma, conform de bevindingen in de meest recente literatuur.4 Zo toonden ook Piotrowicz et al aan dat een telerevalidatieprogramma met behulp van elektrocardiogramregistratie resulteerde in een betere fysieke fitheid (VO2peak) en een betere performance tijdens een 6 minutenwandeltest na twee maanden.5 Kortke et al waren de eerste auteurs die iets publiceerden over de kosteneffectiviteit van een telerevalidatieprogramma bij patiënten die cardiale heelkunde ondergingen.6 Ze concludeerden dat de gebruikte interventie de totale revalidatiekosten verminderden. De bevindingen komen overeen met de resultaten van de rudimentaire kostenanalyse in Telerehab II.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Dr. Ines Frederix is als arts verbonden aan de faculteit Geneeskunde van KULeuven. Ook is ze werkzaam bij de faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen van UHasselt in België. Ze is bereikbaar via ines.frederix@student.

Figuur 1: Het principe van een telerevalidatieprogramma.

kuleuven.be. Prof. dr. Paul Dendale is cardioloog in het Virga Jesseziekenhuis in Hasselt en als hoofddocent verbonden aan de faculteit Geneeskunde en Levenswetenschappen van UHasselt in België. Ze zijn bereikbaar via paul.dendale@uhasselt.be.

FysioPraxis | mei 2014

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T- , VA AT- E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N V F S | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E S P O RT G E Z O N D H EI D S Z O R G

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Succesvol onderzoek tijdens verkorte master

Herstel sportniveau na kanker goed mogelijk Begonnen in 2006 met 66 wielrenners is Alpe d’HuZes (AD6) uitgegroeid tot een tweedaags evenement waarbij 7.800 deelnemers tot zesmaal toe de Alpe d’Huez in één dag op en neer fietsen, rennen of wandelen. Met AD6 wordt geld ingezameld voor onderzoek naar het bestrijden van kanker. In 2013 was de opbrengst honderd miljoen. Twee sportfysiotherapeuten deden tijdens de AD6 2010 onderzoek in het kader van de verkorte master. Ze vergeleken de hartfrequentie en klimduur van (ex-) kankerpatiënten met die van deelnemers zonder kankerverleden. De resultaten zijn bemoedigend. Tekst: Jeffrey Jansen, Jeroen Bijman en Hans Bloo

Ondanks de opbrengst van het afgelopen jaar van honderd miljoen euro ligt AD6 onder vuur. Negatieve publicaties over graaiende bestuurders leverden een halvering op van het aantal inschrijvingen voor dit jaar. Het doel van het evenement blijft echter prachtig: zorg dat kanker verandert van een dodelijke ziekte in een chronische aandoening. Aanleiding voor een prachtig onderzoek in het kader van de verkorte master sportfysiotherapie. Aansprekend onderzoeksveld Het behalen van de top van de Alpe d’Huez, ook wel de Nederlandse Alp genoemd vanwege de aansprekende overwinningen van Nederlandse renners op deze berg tijdens de Tour de France, vormt een enorm fysieke uitdaging. De top bevindt zich op een hoogte van 1.860 meter. De start ligt op 799 meter hoogte zodat het te overwinnen hoogteverschil 1.061 meter bedraagt. Het parcours kent 22 haarspeldbochten en is 13,8 kilometer lang. De zwaarte zit vooral in het stijgingspercentage: gemiddeld 7,9%. De steilste kilometer gaat met 11,5% omhoog. Pantani heeft de klim het snelst gedaan: 37 minuten en 35 seconden. Hij deed dat slechts eenmaal, de kanjers van Alpe d’HuZes (AD6) gaan voor zes keer. Bijzonder is dat zowel gezonde wielrenners als (ex-)kankerpatiënten deelnemen aan de AD. Tijdens onze werkzaamheden als vrijwilligers van het medisch team in 2008 en 2009 viel het ons op, dat er optisch geen onderscheid was tussen de deelnemers met en zonder kanker in hun verleden. Dit gegeven prikkelde onze FysioPraxis | mei 2014

nieuwsgierigheid en we besloten om tijdens de editie van 2010 onderzoek te doen met als vraagstelling: is er verschil in fysieke inspanning voor goed getrainde deelnemers van AD6-2010 met of zonder kanker in hun voorgeschiedenis? We deden dit onderzoek in het kader van onze verkorte masteropleiding sportfysiotherapie. Dataverzameling We verzamelden de data via de online inschrijving bij AD6. Aan de aanmelding was onze vragenlijst gekoppeld, bestaande uit vragen van de Lausanne cardiovasculaire screening naast vragen over wel/niet afnemen van een inspanningstest, de mate van training en eventuele klimervaring van de deelnemer. Om een goede begeleiding mogelijk te maken, vroegen we uitvoerig naar de ziektegeschiedenis. De gegevens sloegen we op in een database zodat we

over een snel te raadplegen elektronisch patiëntendossier konden beschikken en om allerlei selecties te kunnen maken. In 2010 schreven zich 2.893 deelnemers in: 2.385 mannen en 508 vrouwen. De eerste zes vragen van de Lausanne screening betroffen de persoonlijke symptomen van hartfalen. Maar liefst 182 deelnemers liepen risico. We hebben ze daarom geëxcludeerd van onderzoek. Hetzelfde gold voor deelnemers met andersoortige comorbiditeit. Omdat we uitsluitend met

Partner in de sportgezondheidsketen Tijdens de Algemene Ledenvergadering van de NVFS op 7 november 2007 presenteerde de toenmalige NVFS-voorzitter Daan Spanjersberg het beleidsvoornemen voor 2008 met één volzin: “In 2015 zorgt de NVFS ervoor dat de geregistreerde mastersportfysiotherapeut zich profileert als een goed gepositioneerde partner in de sportgezondheidszorgketen, met curatieve en preventieve taken en producten, met de financiële waardering die daarbij past.” De aanwezigen knikten instemmend. Sportfysiotherapeuten die in het verleden een andere opleiding hadden genoten dan die van de NVFS of die afgehaakt waren in het herregistratietraject, konden door middel van een speciaal traject zich scholen tot NVFS Allround Sportfysiotherapeut. Samen met de zittende NVFS-geregistreerde sportfysiotherapeuten hadden ze de mogelijkheid om, eventueel gebruikmakend van een EVC-procedure (erkenning van verworven competenties), een verkorte masteropleiding te volgen. De leden die dit traject hebben doorlopen, hebben hun producten aangeboden aan de commissie Wetenschap & Scholing van de NVFS. Zo deden ook Jeffrey Janssen en Jeroen Bijman onder begeleiding van Hans Bloo. Ze dienden een abstract in van hun werk voor de stichting Alpe d’HuZes en werkten alle onderzoeksresultaten uit in verschillende producten, waaronder dit artikel als samenvatting van de resultaten.

Tabel 1: Opbouw onderzoekspopulatie.

Tabel 2: Klimtijd groep 1 en 2.

een gemeten maximale hartfrequentie wilden werken, lieten we slechts deelnemers toe die recentelijk (< 1 jaar) een inspanningstest hadden gedaan. Tot slot excludeerden we niet goed getrainde (minder dan 1.000 km/jaar) en onervaren renners (geen klim- of daalervaring). Aan de 571 overgebleven deelnemers vroegen we of ze kanker hadden of hadden gehad. Alle mensen die hierop met ja antwoordden, waren bereid mee te doen aan ons onderzoek. We vroegen ze een informed consent te tekenen. Metingen Het cohort verdeelden we in twee groepen. Groep 1 bestond uit wielrenners met kanker in hun verleden en groep 2 uit wielrenners zonder kanker. Van groep 1 werden dertien mannen en zes vrouwen gemeten, leeftijd 45 +/- 12 jaar. Groep 2 bestond uit zeventien mannen en twee vrouwen, 48 +/- 9 jaar (tabel 1). Gedurende alle klims werd de hartfrequentie gemonitord door middel van de Polar RS800 CX hartslagmeter. Behalve de hartfrequentie meet dit apparaat ook hoogte, afgelegde afstand, snelheid en

trapfrequentie. Met de eerste twee parameters definieerden we de klim. Ook waren deze gegevens bruikbaar voor het verklaren van dips in de hartfrequentiecurven. Om fysieke belasting tijdens het klimmen te kunnen vergelijken verdeelden we de verzamelde hartfrequentiedata in zes zones: • zone 6: boven 100% • zone 5: 96-100% • zone 4: 90-95% • zone 3: 80-89% • zone 2: 70-79% • zone 1: 60-69% De mate van fysieke belasting werd uitgedrukt in een percentage van de totale klimduur van iedere zone. De poweranalyse, waarbij we gebruikmaakten van de gemiddelde en standaarddeviaties van de gebruikte meetinstrumenten, leverde een sample size van 25 personen per groep op. Resultaten Het berekende gemiddelde van het percentage van de totale klimduur voor iedere zone resulteerde bij vergelijking van beide groepen in een vergelijkbaar patroon van de staafgrafieken (figuur 1). De data moesten echter gepaard worden getoetst. Zo konden we een correcte analyse verkrijgen. Dit betekende dat we alle data van de eerste klims van de twee groepen met elkaar moesten vergelijken, vervolgens de data van de tweede klims, et cetera. De toetsing voerden we uit met een MANOVA om te corrigeren voor de individuele verschillen. De resultaten laten zien dat beide groepen hun krachten zodanig verdeelden, dat niemand echt lang ‘in het rood’ heeft gereden. Ook de gemiddelde klimduur was voor beide groepen vergelijkbaar (MANOVA). Het berekende gemiddelde van het percentage van de totale klimtijd voor ie-

Figuur 1: Verdeling gemiddelde percentages van totale klimduur in hartfrequentiezones.

70,0

perc. van klimtijd

60,0 50,0 40,0 30,0 20,0

dere zone resulteerde bij vergelijking van beide groepen in een vergelijkbaar patroon. Voor de wielrenners met kanker(verleden) bleek de fysieke belasting van het beklimmen dezelfde als voor deelnemers zonder kanker (tabel 2). Ook de gemiddelde klimtijd was voor beide groepen vergelijkbaar (MANOVA). Discussie In onze studie maakten we geen onderscheid in soorten kanker, medische interventies (chirurgie, chemotherapie, bestraling) en hoe lang geleden de diagnose was gesteld. De focus legden we bovendien op het monitoren van de hartfrequentie en de klimtijd gedurende de koersdag, terwijl we andere mogelijkheden van fysiologische adaptatie niet observeerden. De ademfrequentie, ademdiepte of saturatie gedurende het klimmen hebben we niet gemeten. Ook lieten we de kerntemperatuur van de renners buiten beschouwing. De klimstrategie of eerdere ervaring met een dergelijk evenement en ook de invloed van psychologische of emotionele factoren hebben we niet in ons onderzoek betrokken. Ook hebben we geen metingen verricht ten aanzien van de power output of het getrapt vermogen tijdens het klimmen, een waarde waaraan men tegenwoordig veel waarde hecht. Om een schatting te maken van de getraindheid en fitheid van de deelnemers keken we naar de afstand die ze hadden getraind in het jaar voorafgaande aan het evenement. Het maximale zuurstofopnamevermogen was een nauwkeuriger maat geweest voor algemeen uithoudingsvermogen en had meegenomen moeten worden in de inspanningstests. Het strekt tot onze aanbeveling om deze factoren mee te nemen in vervolgonderzoek en de gegevens van twee grotere groepen te analyseren. Conclusie Hoewel het aantal onderzochte deelnemers beperkt was en de individuele verschillen groot waren, lijken de verzamelde gegevens erop te wijzen dat overlevers van kanker zonder structurele schade aan organen in staat zijn hun voormalig fitheidsniveau weer te halen. Ze verbeteren daarmee hun kwaliteit van leven evenals de kansen om terug te keren in de maatschappij. Zowel zorgprofessionals als familieleden zouden hen hierin moeten stimuleren.

10,0 0,0

zone 6

zone 6 CA groep 0,5 controle 0,0

zone 5

zone 5 2,5 1,4

controle zone 4

zone 3 zone 4 22,4 20,5

zone 2 zone 3 54,1 62,4

CA groep zone 1 zone 2 15,7 10,6

zone 1 2,8 3,7

Jeffrey Jansen is sportfysiotherapeut en werkzaam bij Fysiotherapie en Sportfysiotherapie De Bunders in Veghel. Jeroen Bijman is ook sportfysiotherapeut en werkt bij Sport en Therapie in Purmerend. Net als Hans Bloo zijn ze lid van het NVFS-bestuur. Ze zijn bereikbaar via hbloo@pmirembrandt.nl. FysioPraxis | mei 2014

N V F S | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E S P O RT G E Z O N D H EI D S Z O R G

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V O F | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R O R O FACIALE F Y S I O T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Patiënten voelen zich eindelijk begrepen

Multidisciplinaire richtlijn Chronische Aangezichtspijn gereed Veel patiënten met aangezichtspijn hebben het gevoel niet goed begrepen te worden. Vaak hebben ze verschillende specialisten bezocht voordat er een juiste diagnose wordt gesteld. Daarom heeft de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten een aantal jaar geleden het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn voor patiënten met chronische aangezichtspijn op te stellen. Die ligt nu klaar. Tekst: dr. Corine Visscher

Pijnklachten in het aangezicht kunnen verschillende oorzaken hebben. De meest voorkomende oorzaak is dentale pijn gevolgd door pijnklachten gerelateerd aan een temporomandibulaire disfunctie. Minder vaak gaat aangezichtspijn gepaard met neurologische aandoeningen als trigeminusneuralgie, vasculaire aandoeningen als arteriitis temporalis of aandoeningen van keel, neus en oor als otitis media. Soms zijn er ook oogklachten. Voor sommige aandoeningen zijn de diagnose en behandeling relatief eenvoudig. Voor andere aandoeningen kan een juiste diagnose problemen opleveren. Onderdeel van deze soms complexe diagnostiek is dat de herkenning ervan op het raakvlak ligt van verschillende specialismen uit de tandheelkunde en de geneeskunde, waaronder ook orofaciale fysiotherapie. Dit wil ik graag illustreren aan de hand van een casus die met toestemming is ontleend aan Hoofdzaken (tijdschrift Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten, april 2010). Teleurstellende zoektocht Mevrouw M. van L. kreeg ongeveer zeven jaar geleden last van een bijzondere hoofdpijn. Ze had daarvoor al jaren last van hoofdpijn maar dit keer voelde het anders. Meestal werd ze wakker met pijn in haar rechter gezichtshelft. De pijn straalde uit naar de onderkaak, neus en het voorhoofd, trad eens in de tien dagen op en was zeer hevig van aard. Soms was er ook sprake van een verstopte neus en een tranend oog. Een overzichtsfoto vertoonde geen bijzonderheden. De huisarts beschouwde de zoektocht naar de achterliggende oorzaak voor de pijn als afgesloten omdat de foto’s niets uitwezen. Vier jaar later begon een van de kiezen rechtsboven gevoelig te worden voor kou en warmte. Volgens mevrouw was dit precies de plaats waar de hoofdpijn steeds begon. Na een zenuwbeFysioPraxis | mei 2014

handeling en een antibioticakuur was de hoofdpijn zo’n zes weken afwezig. Na verloop van tijd kwamen de klachten echter terug en werd mevrouw doorverwezen naar de kaakchirurg. Deze voerde een apexresectie (wortelpuntoperatie) van de kies uit. De verdoving was een zegen, de kaakklachten waren tijdelijk weg maar na verloop van tijd kwamen ze onverminderd terug. Mevrouw ging nog zesmaal terug naar het ziekenhuis en meldde zich ook met enige regelmaat bij haar tandarts. Een nieuwe antibioticakuur gaf opnieuw rust, maar de kaakchirurg durfde niet meer te opereren. Daarop bezocht mevrouw een pijnpoli waar ze Lyrica (medicatie voor neuropatische pijn en angststoornissen) kreeg voorgeschreven. Na het lezen van de bijsluiter besloot ze het middel niet te gaan gebruiken. Oplossing dankzij specialisatie Ze gaf niet op en begin 2008 - na zes jaar kaakklachten - kwam mevrouw terecht bij een kaakchirurg die gespecialiseerd was in kaakproblemen. Volgens mevrouw nam deze specialist eindelijk de tijd voor haar klachten. Op de röntgenfoto’s was nu wel een ontsteking zichtbaar. Gezien de overige symptomen (tranend oog, verstopte neus) wilde de specialist eerst een mogelijke clusterhoofdpijn uitsluiten. Nadat hiervan geen sprake bleek te zijn, vond er opnieuw een apexresectie plaats. Door de anatomie van de kies was deze behoorlijk complex. Een jaar later was herbehandeling nodig. Inmiddels is mevrouw enkele jaren klachtenvrij. Ze is de specialist zeer dankbaar omdat hij haar het gevoel had gegeven dat ze niet gek was. Richtlijn levert adequate doorverwijzing Veel patiënten die aangesloten zijn bij de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten doorlopen een soortgelijk traject als in de casus. De casus refereert aan het type patiënt dat bij de orofaciaal fysiotherapeut op consult kan komen. Patiënten met (chronische) aangezichtspijn bezoeken vaak veel verschillende specialisten voordat er een juiste diagnose gesteld wordt. Dat geeft hun soms het gevoel dat ze niet begrepen worden. Daarom heeft de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten een aantal jaar geleden het initiatief genomen om een multidisciplinaire richtlijn op te stellen voor patiënten met chronische aangezichtspijn.

Het doel van deze richtlijn is om de kennis van de verschillende oorzaken van aangezichtspijn samen te voegen in één document voor verschillende specialisten. Wanneer de klachten van de patiënt niet aansluiten bij wat binnen het domein van het eigen specialisme valt, kan de richtlijn richting geven aan adequate doorver-

wijzing. Bijzonder aan deze richtlijn is dat er ook een versie voor patiënten ontwikkeld is, met als doel mensen met aangezichtspijn te informeren over de mogelijke oorzaken van de klachten. Dankzij deze informatie kunnen ze beter overleggen met hun zorgverlener over de te volgen stappen.

samenwerking vereist Voor het ontwikkelen van deze richtlijn hebben afgevaardigden van 24 beroepsverenigingen samengewerkt met vertegenwoordigers van de Nederlandse Vereniging van Hoofdpijnpatiënten. Eind 2013 is de richtlijn Chronische Aangezichtspijn verschenen. Daarin zijn meer dan 120 aandoeningen beschreven. De huisarts en de tandarts zijn in de richtlijn aangewezen als de centrale zorgverleners (case managers). Een goede communicatie tussen deze twee disciplines is essentieel voor een efficiënte zorglogistiek. Hierbij ligt het voor de hand dat de tandarts de eerst verantwoordelijke is voor de zorglogistiek bij kaak- en mondproblemen en dat de huisarts bij de overige aangezichtsproblemen het voortouw neemt. Beide disciplines dienen voldoende aandacht te hebben voor zowel de somatische problematiek als de eventueel psychosociale betrokkenheid. Verwijzing naar de tweede lijn is in eerste instantie gericht op het vinden van een oorzakelijke diagnose, waarna een behandeling kan worden ingesteld. Kan er in de tweede lijn geen diagnose worden gesteld of is de behandeling niet effectief, dan kan verwijzing plaatsvinden naar een tertiair multidisciplinair team waarin naast medisch specialisten ook een psycholoog of psychiater vertegenwoordigd is. Rol orofaciaal fysiotherapeut De orofaciaal fysiotherapeut kan op verschillende manieren een rol spelen in de diagnostiek en behandeling van patiënten met aangezichtspijn. In de richtlijn wordt vooral ingegaan op de rol van de fysiotherapeut bij patiënten met een aandoening van het kaakgewricht of de kauwspieren (temporomandibulaire disfunctie, TMD). Het huidige wetenschappelijke bewijs (‘evidence’) ondersteunt daarbij het gebruik van oefentherapie en myofeedback. Bij mensen met een meer complexe TMD met comorbiditeit en/ of psychosociale betrokkenheid is verwijzing naar een multidisciplinair team gewenst waarin naast een tandarts-gnatholoog en orofaciaal fysiotherapeut ook een psycholoog zitting heeft. Voor de diagnostiek en fysiotherapeutische behandeling van de verschillende vormen van hoofdpijn wordt verwezen naar de bestaande richtlijn Hoofdpijn van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. De richtlijn Chronische Aangezichtspijn is te downloaden via www. hoofdpijnpatienten.nl, zoek op ‘aangezichtspijn’.

Dr. Corine M. Visscher is orofaciaal fysiotherapeut en epidemioloog. Ze is als universitair hoofddocent verbonden aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam. Ze is bereikbaar via c.visscher@acta.nl. FysioPraxis | mei 2014

N V O F | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R O R O FACIALE F Y S I O T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

SONIC VITAL XTcoloR Ultrasound opnieuw ontdekt » compact » 2 kanalen » modern design » innovatieve technologie » 1 en 3 MHz kop, waterdicht » turn-push knop » 60 voorgeprogrammeerde behandelingen » eigen programmering mogelijk

StimaWELL

120 MTRS

Beleef de dynamische dieptestimulatie op basis van middenfrequente elektrotherapie

» hands-off » 12 kanalen » 3D-stimulatie » pijntherapie » spierstimulatie » dieptemassage

033 4655064

Een revolutie in elektrotherapie

Proefplaatsing mogelijk.

schwa-medico Nederland B.V. / Koningin Julianaplein 10 / 3931 CK WOUDENBERG / tel.: 033 4655064 / fax: 033 4612223 email: sm.nederland@schwa-medico.com / schwa-medico.nl / shop.schwa-medico.nl