FysioPraxis februari 2019

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

App voor kinderen met astma

fp01cover.indd 1

Paratonie bij ouderen

jaargang 28 februari 2019

nr 1

Expliciet en impliciet motorisch leren

04-02-19 14:38

Over de rug van Chemodol

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn.

Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren.

Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. | Para-medische Farmacie | Postbus 9160 | NL-1800 GD Alkmaar | Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 |Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Over_de_rug2.indd 2

28-02-17 09:10

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) voor zijn leden en verschijnt 10 keer per jaar.

Redactieadres

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl Eindredactie

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Mieke van Dalen (specialistenkatern) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Caroline Speksnijder Advertenties

Dock35 Media Arno Cornelissen E: arno@dock35media.nl T: 0314 355 826 I: www.dock35media.nl Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 29 E: ledenadministratie@kngf.nl Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis.

De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Auteursrecht © 2018 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

redactioneel

DANK! Als ik op reis ga naar een ander land, waar ze een vreemde taal spreken, is ‘dank je’ het eerste dat ik wil kunnen zeggen. Met deze woorden kan ik mijn erkenning tonen aan de mensen die mij verder hebben geholpen. Aan de mensen die onderweg iets voor mij betekenen.

In dit redactioneel kan ik het gelukkig in mijn eigen taal zeggen.

Auteurs, fotografen, KNGF-medewerkers, vormgever, drukker, redactieleden en (mijn rots in de branding) de coördinator en eindredacteur: ik wil jullie BEDANKEN voor de bijdrage die jullie afgelopen jaar geleverd hebben aan FysioPraxis. Met een kritische blik, enorme vakkennis, vasthoudendheid en wijsheid hebben jullie in 2018 gezorgd voor tien edities van FysioPraxis, boordevol interessante, vakinhoudelijke artikelen.

Dit jaar gaan we op dezelfde voet verder, maar wel in een andere samenstelling. Na acht jaar nemen Adri Apeldoorn en François Maissan afscheid als redactielid van FysioPraxis. In de jaren dat zij werkten voor FysioPraxis, onderging ons vakblad twee keer een restyling, en is het uitgebreid met een wetenschapskatern, waar met name Adri zich met veel elan voor heeft ingezet. Adri en François: ik wil jullie allebei graag enorm BEDANKEN! In Corelien Kloek en Niek Koenders hebben we twee waardige opvolgers voor Adri en François gevonden; ze zijn al voortvarend aan de slag gegaan. Mijn DANK gaat ook uit naar Lidwien van Loon, die na zeven jaar stopt als redactielid voor het Specialistenkatern. Dankzij Lidwien is dit katern niet meer weg te denken uit FysioPraxis.

Tot slot wil ik u BEDANKEN: de lezer van dit blad. Bij de samenstelling van FysioPraxis denken we ieder nummer opnieuw: wat willen fysiotherapeuten weten? Aan welke informatie hebt u behoefte, waar wordt u wijzer van? In dit proces denkt u met ons mee en voorziet u ons van feedback en interessante input. U houdt ons scherp!

Thank you, spasibo, asante sana, gracias, obrigado, DANK U WEL!

Vormgeving / bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Marketing Drukwerk Senefelder Misset B.V.

Saskia Bon, Hoofdredacteur FysioPraxis

Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis februari 2019 | 3

fp01colred.indd 3

04-02-19 14:47

op de cover

Elena Hermsen-van Duin Wie bent u?

Ik ben fysio- en manueel therapeut en mede-eigenaar van Fysiotherapiepraktijk EdeVeldhuizen en Rider and Spine (fysiotherapie voor ruiters).

Waar is de coverfoto gemaakt?

Bij ons in de oefenzaal op de praktijk. We zijn nu een aantal jaar bezig met het realiseren van nieuwbouw voor het gezondheidscentrum. We hopen binnenkort een oefenzaal te kunnen creëren waar we nog functioneler en interactief kunnen trainen met patiënten om nog doelgerichter op te kunnen bouwen.

Ik lees FysioPraxis vooral… … de wetenschappelijke en

casuïstiekartikelen. Ook het Specialistenkatern is meestal interessant.

Ik ben trots op… … het fijne team waarin ik werk, waarin we kwaliteit en ontwikkeling proberen na te streven, en waar een goede werksfeer in het contact met patiënten en collega’s centraal staat.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … ik het heel leuk vind om mensen te helpen hun gezondheid en functioneren te verbeteren. Daarnaast vind ik het heel leuk om met Rider and Spine hobby, sport en werk te kunnen combineren.

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar: fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

OPROEP

Wilt u zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen u daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

agenda

Maart

21 maart 2019

12 en 13 april

15 mei

13 juni

Training DCDDaily en DCDDaily-Q, Amersfoort

NFP-congres Een verdieping in zingeving, Berg en Dal

Algemene Ledenvergadering KNGF

25 maart 2019

18 april

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

Cursus Coachen van intervisiegroepen (4 dagen), Oss

• Cursus Coachen van intervisiegroepen, Amersfoort, Nijmegen • Lezing State-of-the-artbehandeling van artrose heup-knie, Bathmen

28 mei

Mei

11 juni

27 maart KNGF-lezing Krijg grip op het mediaal tibiaal stress syndroom, Berkel en Rodenrijs

April 9 april

• Personeelsmanagement: Functioneringsgesprekken voeren, Amersfoort • Voorjaarssymposium NVFK Expo 2019, Hagaziekenhuis Den Haag

13 mei

Cursus Coachen van intervisiegroepen (4 dagen), Oss

14 mei Cursus HRM voor de fysiotherapiepraktijk, Amersfoort

Lezing State-of-the-artbehandeling van artrose heup-knie, Reeuwijk

November 16 november

ALV en Dag van de Fysiotherapeut, 1931 Congrescentrum in ’s-Hertogenbosch

Juni Lezing State-of-the-artbehandeling van artrose heup-knie, Tiel

• •

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl - kalender

4 | FysioPraxis februari 2019

fp01agendainh.indd 4

04-02-19 14:49

inhoud

18 Paratonie bij ouderen Promotie Hans Drenth

21 ONCS Award

Interview met Gert Kwakkel

8

14

Verder 6 6 7 12 13 26 27 28 40

12

22

8 Kunstmatige intelligentie

14 SIMBA

Kan kunstmatige intelligentie (KI) bijdragen aan de verdere ontwikkeling van de fysiotherapie? De auteurs van dit artikel werpen licht op de mogelijkheden van KI aan de hand van een toepassing in VUmc, waarbij valincidenten geïdentificeerd worden door analyse van de vrije tekstvelden in het Elektronisch Patiënten Dossier.

12 Rare benen

In 2018 startten we met de rubriek ‘Test uw kennis’, waarin u vier mogelijke diagnoses voorgelegd krijgt bij een casus. In deze vijfde aflevering bespreekt René de Bruijn een geval van ‘rare benen’. Waar worden deze door veroorzaakt? Kijk voor de casus op pag. 12, en voor de toelichting op pag. 29.

Voor kinderen met astma is bewegen heel belangrijk. Binnen het SIMBA-project is op basis van onderzoek een app ontwikkeld, waarmee kinderen gestimuleerd worden meer te bewegen. Hierbij is gebruikgemaakt van de kennis en ervaringen van kinderen met astma, hun ouders en zorgverleners. Binnenkort wordt de functionaliteit van de app getest.

22 Motorisch leren

Mensen die een beroerte hebben gehad, moeten bewegingen vaak opnieuw leren uitvoeren of verbeteren. Voor elke patiënt en sessie moeten fysiotherapeuten een aanpak kiezen. Wat is de beste manier van motorisch leren voor de patiënt?

Melanie Kleynen schreef er haar proefschrift over.

Stage-impressie: Vieenna Nijstad Geschiedenis: studiedag SGF Column Jeroen van Egmond Column Arianne Verhagen Patiënt in beeld Geluiden uit het veld Boekbespreking Wetenschap summary Jaaroverzicht 2018

33 Specialistenkatern

KNGF katern 38 KNGF Nieuws 39 KNGF Service FysioPraxis februari 2019 | 5

fp01agendainh.indd 5

04-02-19 15:45

studenten | geschiedenis

De fysiotherapiestage van Vieenna Nijstad

Geriatrische zorg

Wie ben je en waar studeer je?

Ik ben Vieenna Nijstad (23). Ik ben net afgestudeerd van de studie fysiotherapie bij Saxion Hogeschool in Enschede.

Waar liep je stage?

Mijn afstudeerstage was in Het Wiedenbroek te Haaksbergen, onderdeel van Livio, een organisatie met meerdere woonzorgcentra en verpleeghuizen, die ook thuiszorg biedt. Mijn stage was gericht op de geriatrische zorg. Ik werkte op verschillende afdelingen: de PG (psychogeriatrie, red.), de revalidatieafdeling en de afdeling waar patiënten met (N)AH wonen. Ook heb ik tijdens de opleiding in drie eerstelijnspraktijken stagegelopen.

Wat heb je gedaan?

Tijdens mijn laatste stage heb ik zelfstandig (onder supervisie) patiënten onder-

zocht en behandeld. Dit betekent dat ik de intake bij de patiënt deed, waarna ik verdere fysiotherapeutische begeleiding gaf tijdens het revalidatietraject. Gedurende mijn stage heb ik zowel op intakes als uitgevoerde interventies feedback ontvangen van mijn stagebegeleider(s). Dit werkte erg prettig omdat ik mijzelf hierdoor goed heb kunnen ontwikkelen.

Wat viel je op en/of wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd?

Het viel mij op dat er in de geriatrische zorg wordt behandeld op basis van de hulpvraag, waardoor je functioneel gaat trainen. In de opleiding stel je het behandelplan vanuit het uitgevoerde onderzoek op. In mijn laatste stage was het vooral onderzoekend behandelen en behandelend onderzoeken.

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken?

De patiëntengroep vind ik erg leuk. Je krijgt als fysiotherapeut veel waardering.

Maar momenteel vind ik de eerstelijnspraktijk het meest uitdagend.

Hoe ben je aan je stageplek gekomen?

Bij het stagebureau op Saxion mag je drie voorkeuren voor eerstelijnspraktijken en drie voorkeuren voor instellingen opgeven.

Hier houdt het stagebureau rekening mee wanneer ze een student bij een stageplaats plaatsen.

Beschrijf je stage adres in 3 woorden Leerzaam, verrassend, bewustwording.

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Jaarlijkse studiedag SGF Vrijdag 28 september 2018 was de jaarlijkse bijeenkomst van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) op Urk in het Trefpunt Medische Geschiedenis.

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

“Om het vak goed te kunnen beoordelen, is het kunnen beschouwen van informatie over dat vak in de context van de tijd zeer belangrijk. Met alleen googelen is het lastig om een volledig beeld te krijgen van de informatie die nodig is voor studenten om de materie te begrijpen”, aldus SGFvoorzitter dr. Anton de Wijer tijdens de dagopening. Bij afwezigheid van em. prof. dr. Ria Nijhuis ging De Wijer in op de ontwikkeling van een specialistenvereniging, en specifiek de NVOF. Onze ereleden Aad Graafland en Henk Bijlsma (her)openden het atelier. Intussen werd een bruikleenovereenkomst getekend voor de koperen buste van dr. C. Mom, een

van de pioniers in de heilgymnastiek.

Bezoekers kregen een rondleiding door het Medisch Trefpunt.

Dr. Nick van der Horst sprak over spierkloppingen met als vertrekpunt 1879, om te illustreren hoe overtuiging en twijfel een rol speelden in de historie van ons vakgebied. Hij nam ons mee naar de huidige ‘state of art’ met betrekking tot het trainen van spelers met een hamstringblessure.

De rol van de fysiotherapeut, vroeger en nu, was het onderwerp van de bijdrage van prof. dr. Raoul Engelbert. Beoefenden we vroeger een eenzijdige discipline, nu moeten we verbinding zoeken met andere zorgberoepen, betoogde hij, en aansluiting

SGF-ereleden Aad Graafland (l.) en Henk Bijlsma knippen lint door voor de (her)opening van het atelier.

zoeken bij instituten als het RIVM. Ook de visie van het KNGF (trendanalyses voor de fysiotherapie) is voor het vak van belang.

Volledige artikel: www.kngf.nl/fysiopraxis

6 | FysioPraxis februari 2019

fp01studenten.indd 6

04-02-19 14:50

kort nieuws

column

Drie maal prijs!

Afgelopen najaar zijn weer verschillende fysiotherapeuten en fysiotherapiewetenschappers in de prijzen gevallen.

Meer informatie? Scan de QR-codes bij de prijzen.

PhySTA-award 2018 (Physiotherapy Science Thesis Award) van Studievereniging Scientia Fundus aan Anke van den Broek voor Beste masterthesis opleiding Fysiotherapiewetenschap, Universiteit Utrecht: Construct validity and test-retest reliability of the Dutch STarT MSK tool in patients with musculoskeletal pain in primary care physiotherapy

V.l.n.r.: dr. Mirelle Stukstette (opleidingsdirecteur Klinische Gezondheidswetenschappen UU), Anke van den Broek en Joost van der Heiden (Scientia Fundus)

Nick van der Horst

UREKA Mega Challenge 2018 van UMC Utrecht aan Fysiotherapeut Joep Janssen, onderzoeker Karin Valkenet en ICT’er Tom Mensink voor Holo Moves, een bril die ziekenhuispatiënten door augmented reality stimuleert om te bewegen

Vyaire Prijs voor Sportgeneeskunde 2018 van Vereniging voor Sportgeneeskunde aan Nick van der Horst en Vincent Aengevaeren voor Beste proefschrift: Prevention of hamstring injuries in male soccer (Nick van der Horst); beste wetenschappelijke artikel: Relationship between lifelong exercise volume and coronary atherosclerosis in athletes (Vincent Aengevaeren)

Techniek?

Beste collega, In ons vak, maar meer nog daarbuiten, is veel te doen over techniek. Die techniek wordt steeds ‘intelligenter’. Intelligentie kun je in dit verband opvatten als ‘beslissingen nemen’, iets wat wij natuurlijk de hele dag door doen, bewust en onbewust. Beslissen is op zich niet moeilijk, maar voor goede beslissingen is goede kennis nodig en kennis is weer het domein van de wetenschap. Sommige auteurs schrijven over technoscience, alsof het één geheel is. Veel auteurs leggen daarbij ook nog de link met de neoliberale uitgangspunten en waarden, maar goed, om dat uit te werken is deze kolom te krap.

Wat ik van belang vind, is dat er verschillende soorten kennis zijn. Aan de ene kant is er kennis die lijkt op een ding, iets dat je kunt oppakken en verplaatsen. Dat is ook vaak zo, PubMed staat er vol mee. Dat die kennis ergens gemaakt wordt, lijkt een open deur, maar de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving vraagt terecht aandacht voor de omstandigheden waaronder deze productie plaatsvindt. Het lastige van kennis als object, is dat het lijkt of die, als de kennis eenmaal gemaakt is, ook vaststaat. Dat is voor een deel ook zo, zodat uitgerekend kan worden hoeveel beton er in een brug moet, of wanneer komeet X weer zichtbaar zal zijn vanaf het noordelijk halfrond. Grof gezegd: als eenmaal alle variabelen in een model staan, hoef je alleen nog maar de specifieke waarden in te voeren en klaar is Kees. Het werken met dit soort kennis kun je mijns inziens beter overlaten aan computers. Aan de andere kant is er ook kennis mogelijk over zaken die steeds veranderen, over complexe (chaotische) zaken als bijvoorbeeld het weer. Vrij veel is daarbij te voorspellen, maar met snel toenemende onzekerheid. Deze kennis is dus nooit ‘af’ en moet steeds opnieuw geproduceerd worden.

En ja, eigenlijk geldt dat ook voor de kennis die in PubMed te vinden is. De vraag is dus: lijkt fysiotherapie meer op rocket science of op meteorologie?

Wat misschien het meest onderscheidend is voor (het niveau van) ons werk, is procesmatigheid: het steeds opnieuw inschatten van de situatie en beslissingen en handelingen daarop aanpassen. Met iedere situatie en met alle mensen (en dieren en planten en grondstoffen en afvalproducten) daarin, moeten we dus steeds opnieuw kennismaken. Dat kennismaken moeten we niet als techniekje inzetten (ik zou bijna schrijven: als applied science), maar als fundamenteel voor ons werk.

Met collegiale groet, Jeroen van Egmond

j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis februari 2019 | 7

fp01kort.indd 7

04-02-19 14:52

nieuwe praktijken

Data science en zorg: een kansrijke combinatie

Kan KI ingezet worden binnen de fysiotherapie?

Sinds enige tijd wordt het zorgnieuws gedomineerd door berichten over toenemende zorgkosten voor burger en maatschappij en het gebrek aan medisch personeel. Daarnaast lezen we ook over de toenemende mogelijkheden van kunstmatige intelligentie (KI) om deze uitdagingen het hoofd te bieden. Wat wordt bedoeld met KI en kan KI bijdragen aan de verdere ontwikkeling van de fysiotherapie? Met dit artikel willen we KI als ontwikkeling introduceren binnen de fysiotherapie. We doen dat aan de hand van een toepassing, waarbij valincidenten geïdentificeerd worden door analyse van de vrije tekstvelden in het Elektronisch Patiënten Dossier (EPD).

www.shutterstock.com

Tekst: Edwin Geleijn, André van der Veen en Marc Rietberg

Algoritmes

KI in de zorg

KI refereert aan het “creëren van een artefact dat intelligentie vertoont”.1 Dat kan een zelfdenkende robot zijn, zoals R2D2 uit Starwars, maar vaker betreft het een algoritme dat is weggeschreven in software. In de context van dit artikel gebruiken we de Wikipedia-definitie van een algoritme, namelijk “een aantal opeenvolgende specifieke stappen om een beoogd doel te bereiken”. Als het een zelfdenkend algoritme betreft, spreken we van ‘machine learning’. Indien het algoritme wordt toegepast op grote datasets van niet gecontroleerd verkregen data in de vorm van gestructureerde gegevens, zoals testuitslagen bestaande uit getallen, dan betreft het ‘datamining’ of ‘big-data-analyse’.

Zoekt het algoritme naar verbanden en patronen in ongestructureerde gegevens, zoals de vrije tekstvelden in het EPD, dan wordt dat ‘textmining’ genoemd. ‘Natural language processing’ is de wetenschap die zich met textmining bezighoudt.

Onderzoekers uit de wereld van data- of textmining heten ‘data scientists’.

Zonder dat we het ons realiseren, beïnvloeden algoritmes het dagelijks leven steeds meer. Facebook en Google doorgronden onze voorkeuren en beïnvloeden ons consumentengedrag met algoritmes. De gemeente Amsterdam gebruikt algoritmes om de verkeersveiligheid te verbeteren.2 Wordt jouw telefoon ontgrendeld door gezichtsherkenning, dan is dat ook een toepassing van KI. In China gaat dit zover, dat camera’s op straat gezichten herkennen van mensen die door een rood stoplicht lopen. Een boete volgt automatisch.3

EPD’s bevatten enorme hoeveelheden gestructureerde data, zoals bloeduitslagen, scans en monitoren zoals lichaamstemperatuur. Dit soort informatie kan ontsloten worden met behulp van datamining om het vervolgens te gebruiken voor verdere analyse of toepassingen. Een intensivecareafdeling spant de kroon wat betreft ‘productie van data’. De monitoring op een ic geeft per patiënt honderdduizenden datapunten. Er zijn ic’s in Nederland die deze data gebruiken om het medisch beleid te sturen. Zo voorspelt een algoritme een trend in verbetering of verslechtering van de toestand van de patiënt, voordat deze zich uit in klinische symptomen. Op basis hiervan adviseert het algoritme de intensivist over het bijstellen van de dosis antibiotica.4 EPD’s bevatten weliswaar gestructureerde data, maar bestaan voor het grootste deel uit ongestructureerde gegevens in de vorm van vrije tekst.

Voorbeelden zijn de dagelijkse voortgangsverslagen van de verpleegkundige, arts en paramedici, maar ook de ontslagbrieven, röntgenverslagen en de weerslag van andere vormen van consulten.

Naast registratie ten behoeve van de behandeling van de patiënt wordt in toenemende mate administratie verricht ten behoeve van kwaliteitssystemen en indicatoren. Zorgverleners besteden gemiddeld 25 tot 40% van de beschikbare behandeltijd aan administratie.5 De vrije tekstvelden in een EPD kunnen met textmining geëxploreerd worden, zonder dat het van de zorgverlener extra handelingen vraagt. Het

8 | FysioPraxis februari 2019

fp01nweprak.indd 8

04-02-19 15:05

www.shutterstock.com

?

Nivel beveelt aan om binnen de eerstelijnsfysiotherapie te onderzoeken of met behulp van textmining Patient Reported Experience Measures (PREMs) uit EPD’s te extraheren zijn, om daarmee de administratieve last terug te brengen.6,7 Met het automatisch genereren van ICD-9 codes (Classificatie van Ziekten)8 uit vrije tekstvelden, noodzakelijk voor tal van registraties en het genereren van adequate rekeningen, worden ook al grote stappen gemaakt.9,10

KI in VUmc Amsterdam UMC, locatie VUmc, ontwikkelt op dit moment een algoritme dat in staat is valincidenten van opgenomen patiënten in de vrije tekstvelden van het EPD te detecteren. De vraagstelling van dit project komt voort uit de constatering in de literatuur dat het aantal valincidenten toeneemt.

In Groot-Brittannië doen zich tijdens ziekenhuisopname 6,63 valincidenten voor op 1000 ligdagen.

Daarbij lopen patiënten in 30 tot 50% van de incidenten letsel op.11 In Nederland worden valincidenten tijdens ziekenhuisopname waarschijnlijk ondergerapporteerd. Verpleegkundigen binnen VUmc

zelf schatten dat slechts een kwart van de incidenten gemeld wordt. Een beter inzicht in het daadwerkelijke aantal valincidenten maakt het mogelijk gericht preventief beleid te ontwikkelen.

Ontwikkeling van het algoritme Voor de ontwikkeling van een algoritme dat geschikt is om valincidenten te identificeren uit vrije tekstvelden uit het EPD, moet het algoritme woorden in hun context van tekst kunnen begrijpen. Het maakt nogal uit of de ‘patiënt in slaap gevallen is’ of dat ‘de patiënt van de stoel gevallen is’. Het algoritme zoekt op taalkundige patronen van woorden en niet op solitaire woorden. Daarnaast moet het valincidenten in de thuissituatie kunnen onderscheiden van die tijdens de ziekenhuisopname.

Annotatie van de dataset Om een algoritme te trainen met behulp van machine-learning-technieken en deze vervolgens te valideren, is een ‘geannoteerde’ dataset nodig.

Dat betekent dat van elk tekstbestand in de dataset bekend is of er wel of niet sprake is van een valincident tijdens de ziekenhuisopname.

» FysioPraxis februari 2019 | 9

fp01nweprak.indd 9

04-02-19 15:05

»

Hiermee wordt voorkomen dat het algoritme fouten aanleert. De realisatie van een geannoteerde dataset is handwerk. Voor de ontwikkeling van het algoritme hebben we de beschikking over 2,5 miljoen tekstbestanden van 60.000 patiënten. Een panel van 15 zorgprofessionals heeft in een eerste annotatieronde een willekeurige steekproef van 2000 tekstbestanden geannoteerd. Hierbij werden 7 valincidenten gevonden. Op basis hiervan is vervolgens de grootte van de steekproef voor de tweede annotatieronde bepaald.

In de tweede annotatieronde is gewerkt met een lijst van woorden die geassocieerd worden met valincidenten, zoals ‘vallen’, ‘struikelen’, ‘gevallen’ en ‘onderuitgegleden’. Dit wordt een ‘vocabulaire’ genoemd. Dit vocabulaire is toegepast op een willekeurige set van 10.000 tekstbestanden. De toepassing leverde 1200 tekstbestanden op waarin deze woorden voorkwamen. Annotatie liet zien dat het in 28 gevallen ook daadwerkelijk om valincidenten tijdens ziekenhuisopname ging (2,33%).

De overige 1172 tekstbestanden waren dus ‘vals positief’. De vals positieven betroffen valincidenten buiten het ziekenhuis of andere betekenissen van vallen, zoals in de beschrijving ‘de patiënt is in slaap gevallen’.

In de volgende annotatierondes, die nog uitgevoerd moeten worden, wordt de zoekstrategie steeds geavanceerder om het aantal juist positieven op te voeren en het aantal vals positieven te verminderen, ofwel de sensitiviteit te vergroten.

Op het moment dat een dataset ontstaan is met voldoende geannoteerde valincidenten, kunnen machine-learning-technieken ingezet worden, waarmee grote stappen in de ontwikkeling van een zelflerend algoritme gemaakt gaan worden.

Dit zelflerende algoritme moet uiteindelijk van alle ongestructureerde data gestructureerde data maken die snel nieuwe inzichten kunnen geven in valincidenten in VUmc. De uitkomsten kunnen vervolgens gecombineerd worden met andere informatie die voorhanden is. Het wordt dan makkelijk om met de gegevens te werken voor doeleinden als rapportage van het aantal valincidenten (maar ook wie valt waar), kwaliteitsbeleid voor het hele ziekenhuis (maar ook voor geprioriteerde afdelingen).

Uiteindelijk wordt een voldoende betrouwbaar algoritme ondergebracht

Het is aan ons om heldere vraagstellingen te formuleren en kunstmatige intelligentie een plaats te geven binnen de ontwikkeling van ons vakgebied

in een dashboard, dat zorgverleners op ieder gewenst moment inzicht geeft in het fenomeen valincident.

KI in de fysiotherapie?

Zoals al aangegeven, wordt in de zorg veel tijd besteed aan het vastleggen van informatie, gestructureerd en ongestructureerd. De hoeveelheid aan gegevens neemt exponentieel toe en zal ook qua eigenschappen gaan veranderen naar real time en multimediaal. Om het eigen vakgebied van fysiotherapie verder te ontwikkelen en niet ten onder te gaan aan de administratieve last, zullen we slimme manieren voor het analyseren van patiëntgegevens en ons eigen handelen moeten omarmen. Op verschillende vlakken liggen er uitdagingen.

Datascientist en zorgverlener Bij het implementeren van KI in ons vakgebied lopen we aan tegen technieken die ons niet eigen zijn. In het voorbeeld van het detecteren van valincidenten zien we dat er veel energie gaat zitten in de ontwikkeling van een algoritme. Deze ontwikkeling speelt zich af op het snijvlak van de werelden van de data scientist en de zorgverlener, een nog onwennige combinatie. Hoewel de technologie (soft- en hardware) tegen redelijke prijzen beschikbaar is, zijn er binnen ons vakgebied nog maar weinig mensen met kennis van data science. Überhaupt zijn er in de zorg nog maar enkele IT-bedrijven actief met data science.

De werelden van zorg en science weten elkaar wel te vinden in bijv. het Amsterdam Health and Technology Institute (AHTI), een initiatief van zorginstellingen, ondernemers en de Gemeente Amsterdam.12 Ondertussen moeten we als beroepsgroep tijd en energie stoppen in het doorgronden van het begrippenkader van data science en zullen we ons een beeld moeten vormen van de vragen die we met deze technieken willen beantwoorden.

Verlagen van de administratieve last Een voor de hand liggende uitdaging is het terugbrengen van de administratieve last. Door de noodzaak indicatoren te verzamelen of te voldoen aan kwaliteitseisen heeft de introductie van EPD’s ervoor gezorgd dat de administratieve last in de zorg eerder toeneemt dan afneemt.

Het zogenaamde ‘hergebruik van data’ kan ervoor zorgen dat geautomatiseerd ‘coderen’ en ‘analyseren’ met behulp van KI binnen bereik van de zorg komt. Dit zou er niet alleen toe kunnen leiden dat de administratieve last verlaagd wordt, maar ook dat met een acceptabele registratie het coderen van gegevens voor kwaliteits- of

10 | FysioPraxis februari 2019

fp01nweprak.indd 10

04-02-19 15:05

financiële administratie overgenomen kan worden door algoritmes.

Voorspellende modellen Een andere uitdaging is de continue inhoudelijke ontwikkeling van het vak. Aan de hand van het uitgewerkte voorbeeld over valdetectie in dit artikel is al aangegeven dat informatie uit ongestructureerde tekst gekoppeld kan worden aan gestructureerde gegevens, zoals leeftijd, geslacht en setting. De uitkomst kan bijvoorbeeld zijn dat we weten wat de kenmerken zijn van mensen die vallen, waar ze vallen en onder wat voor omstandigheden. Dat kan retrospectief zijn, maar in een volgende stap kunnen daar voorspellende modellen mee gemaakt worden. Er gaat dan in het EPD ‘een belletje af’ als de betreffende patiënt binnen het risicoprofiel van een ‘potentiële valler’ valt.

Het mag duidelijk zijn dat dit zeer waardevolle informatie voor een fysiotherapeut is. Maar ook dat het aantal situaties waar vragen vanuit de fysiotherapie met dit soort technologie geadresseerd kunnen worden, legio is.

administratieve last voor de fysiotherapeut te drukken en de hoge kwaliteit van zorg te blijven leveren tegen beheersbare kosten.

Disclaimer Het textmining-project is een niet-gefinancierd project waar verschillende partners in cocreatie met elkaar samenwerken. Betrokken zijn zorgverleners en onderzoekers van Amsterdam UMC, locatie VUmc, Computational Lexicology (VU), Performation Hotflo (IT-bedrijf), Medische informatiekunde (Amsterdam UMC, locatie AMC).

Edwin Geleijn, fysiotherapeut en coördinator zorginnovatie, Revalidatiegeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc. Drs. André van der Veen, International sales manager, Performation Hotflo.

Dr. Marc B. Rietberg, paramedisch manager; bewegingswetenschapper en fysiotherapeut, Revalidatiegeneeskunde, Amsterdam UMC, locatie VUmc, MS centrum Amsterdam.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis Hoe nu verder?

De afgelopen jaren heeft de beroepsgroep veel energie gestoken in de inrichting van de Landelijke Database Fysiotherapie (LDF).13 Hiermee is een prachtige bron ontstaan voor de ontwikkeling van dergelijke modellen. Het is aan ons om heldere vraagstellingen te formuleren en KI een plaats te geven binnen de ontwikkeling van ons vakgebied.

Dit geeft ons ook de kans om vanuit ons eigen vakgebied vast te stellen of de techniek zich al voldoende heeft ontwikkeld om al toe te passen en wat er verbeterd moet worden. Dat er nog verbetering mogelijk is, staat vast. Continu validiteitsonderzoek van de ontwikkelde algoritmen is hierin belangrijk.

Samenvattend Met dit artikel willen we laten zien dat met slimme technieken de rijke informatie die besloten ligt in de eigen woorden van de zorgverlener binnen het EPD, ontsloten kunnen worden. Met textmining kunnen gebeurtenissen, zoals valincidenten, gedetecteerd worden, en in de toekomst door toepassing van modellen vervolgens ook voorspeld worden. Met deze informatie kunnen zorgverleners, onder wie de fysiotherapeut, een meer gerichte interventie inzetten. Mogelijk kunnen hiermee valincidenten voorkomen worden.

Bij de inzet van KI vormt niet langer de techniek de belemmerende factor, maar veel meer de vraag wat we met deze technologie zouden kunnen doen binnen de zorg. Als we deze vraag goed kunnen beantwoorden, liggen er kansen om de

Wetgeving

De nieuwe privacywetgeving, de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), speelt een belangrijke rol bij de uitvoering van het textmining-project. De AVG regelt het rechtmatig omgaan met persoonsgegevens. Organisaties die persoonsgegevens verwerken, hebben meer verplichtingen gekregen, en personen van wie gegevens worden gebruikt, hebben meer rechten gekregen. De Autoriteit Persoonsgegevens (AP) houdt toezicht op de naleving van de wet.

De belangrijkste bepalingen uit de AVG: • Persoonsgegevens mogen alleen worden verwerkt in overeenstemming met de wet. Voor de betrokkene (degene van wie de persoonsgegevens verwerkt worden) moet duidelijk zijn hoe en waarom de persoonsgegevens verwerkt worden.

• Persoonsgegevens mogen alleen verzameld en gebruikt worden met een gerechtvaardigd doel. Dat doel moet vooraf duidelijk omschreven zijn.

• Verwerkt een organisatie of persoon persoonsgegevens? Dan moet de betrokkene op de hoogte zijn van de identiteit van de organisatie of van de persoon die de persoonsgegevens verwerkt (de zogeheten verwerkingsverantwoordelijke) en van het doel van de gegevensverwerking.

• Als organisaties persoonsgegevens verwerken, moeten ze daarbij als uitgangspunt hanteren dat ze niet méér gegevens verwerken dan strikt noodzakelijk is.

• De gegevensverwerking moet op een passende manier worden beveiligd.

Voor bijzondere gegevens, zoals over ras, gezondheid en geloofsovertuiging, gelden extra strenge regels.

Bron en meer informatie: website van de Autoriteit Persoonsgegevens (zoek op AVG), of scan de QR-code

FysioPraxis februari 2019 | 11

fp01nweprak.indd 11

04-02-19 15:05

test uw kennis

Tekst: René de Bruijn

casuïstiek

In deze rubriek kunt u uw orthopedische kennis testen aan de hand van een casus.

Rare benen Een 52-jarige vrouw heeft sinds enige tijd een raar gevoel in de benen. Het gaat om een gevoel van stijfheid en kramp zonder een duidelijke oorzaak.

Daardoor is bijvoorbeeld het overeind komen uit een stoel en normaal lopen lastig geworden.

Twee jaar eerder heeft zij tijdens een vakantie in Amerika de ziekte van Lyme opgelopen met als complicatie uitval van de n. facialis (paralyse van Bell). Ze is hiervoor in Nederland behandeld met antibiotica, waarna volledig herstel volgde.

Status praesens: patiënte heeft geen pijn, eerder een vreemd gevoel in beide benen, waardoor ze in haar ADL wordt belemmerd. Inspectie levert geen extra informatie op. Lichamelijk onderzoek van de onderste extremiteiten geeft geen klachten.

Neurologisch onderzoek zoals de kniepeesreflex en achillespeesreflex vertonen hyperreflexie.

Ook is de Babinski-reflex aanwezig (het optrekken en spreiden van de tenen bij het strijken over de voetzool) en is een clonus op te wekken bij passieve dorsaalflexie van de voet. Patiënte heeft geen andere gezondheidsklachten.

Wat is uw diagnose ?

1.

2.

3.

4.

Claudicatio intermittens Lumbale hernia L5-S1 Polyneuropathie Myelopathie

Kijk op pag. 29 voor het juiste antwoord.

column

Discriminatie (2) In een eerdere column* vertelde ik al dat Australiërs van mening zijn dat ze heel erg discrimineren. Daarom zijn ze o.a. erg alert op de man-vrouwverhoudingen. Als ze horen dat ik uit Nederland kom, krijg ik regelmatig te horen dat wij dat allemaal in Nederland veel beter doen. Dat is waarschijnlijk de bekende Australische hoffelijkheid, want ik weet het nog niet zo zeker.

Als ik in Nederland bij het vaststellen van de ‘oppositie’ bij een promotie weleens aangaf dat ik er nog graag een vrouw bij wilde, keek men vaak wat moeilijk (heb je haar weer). Bij het samenstellen van een lijst met sprekers voor een congres heb ik een keer meegemaakt dat men niet alleen moeilijk keek, maar ook nog antwoordde: “Het gaat om de kwaliteit, Arian.” Afgelopen week waren we met een paar collega’s aan het brainstor-

men over mogelijke sprekers voor een studentenseminar. Nadat we ongeveer drie namen (allemaal mannen) hadden bedacht, riep een van mijn mannelijke collega’s, nog voor ik er zelf aan had gedacht: “We need a woman!”

Ook heb je hier een specialisatie in de fysiotherapie getiteld: womens health.

Dit gaat verder dan een bekkenbodemfysiotherapeut. Wij geven dan les in mogelijke verschillen in aandoeningen tussen mannen en vrouwen. Dat zijn er niet zo veel; we hebben per slot van rekening allemaal een bekkenbodem en vergelijkbare problematiek als daar wat aan mankeert. Er wordt vooral aandacht besteed aan de verschillen in communicatiestijlen en klachtenpresentatie.

Zo krijgen bijvoorbeeld, met name de jongens, les (van een man) in hoe ze vrouwen moeten benaderen en waar ze

op moeten letten. Heel komisch en aandoenlijk om een paar van die bonken testosteron van 25, die zo uit het rugbystadion hadden kunnen komen, te zien oefenen in het op ooghoogte afnemen van een invoelende anamnese. Zelfs hebben twee aankomende studenten deze week geantwoord op mijn vraag in welke richting van de fysiotherapie ze mogelijk geïnteresseerd zijn: “womens health”. Zonder blikken of blozen. Die durven! *FysioPraxis 2018;27(4):14 In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari van dit jaar hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

12 | FysioPraxis februari 2019

fp01test.indd 12

04-02-19 15:05

patiënt in beeld

Foto: Wiep van Apeldoorn

Ileen Tang: “Sinds mijn twaalfde jaar heb ik reuma.

Eerst heette het jeugdreuma, maar pas op mijn 25e kreeg het de naam Jeugd Reumatoïde Artritis. Mijn eerste operatie was aan mijn rechterelleboog.

Daarna zijn er meerdere operaties verricht. Veel van mijn gewrichten zijn vervangen. Door deze operaties ben ik tot veel meer in staat in vergelijking met de situatie voor de operaties. Mijn rolstoel staat nu op zolder. Ik ben fanatiek aan het sporten. Soms lijkt het wel of ik helemaal geen reuma meer heb. Door alle moderne operatietechnieken, medicijnen en het vele oefenen is dit allemaal mogelijk geworden.

Fysiotherapie en het sportcentrum van revalidatiecentrum Reade hebben het voor mij mogelijk gemaakt om op mijn eigen manier veel te sporten.

Onlangs heb ik door een val in huis mijn elleboog gebroken. Omdat die elleboog eerder geopereerd was door mijn reuma, was de operatie na de breuk gecompliceerd. Ik krijg fysiotherapie die gericht is op het herstel van mijn elleboog. Ik krijg huiswerk mee. Zo doe ik oefeningen met een Dynaband, 4 keer per dag gedurende 10 minuten. Als ik tv zit te kijken op de bank, buig ik de ellebogen 20 keer, en herhaal dat een paar keer.

Ik mag alleen nog niet tillen met de geopereerde elleboog.”

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Ileen een toelichting op de behandeling (zie pag. 31).

FysioPraxis februari 2019 | 13

fp01inbeeld.indd 13

04-02-19 14:57

in de praktijk

Ideeën van kind, ouder en zorgverlener

Wat stimuleert kinderen met astma om meer te gaan bewegen?

Voor kinderen met astma is bewegen heel belangrijk. Sinds de zomer van 2017 wordt er binnen het SIMBAproject gewerkt aan de ontwikkeling van een app die in de zorg gebruikt kan worden om kinderen met astma te stimuleren meer te gaan bewegen.

Tekst: Katja Braam, Annette Brons, Aline Broekema, Bart Visser, Teatske Altenburg, Mai Chin A Paw, Raoul Engelbert, Annieck Timmerman

Even voorstellen

Dit artikel is eerder gepubliceerd in Beweegreden, november 2018.

SIMBA: StIMuleren van meer Bewegen bij kinderen met Astma

www.pexels.com

Dit is Olivier. Hij is een jongen van tien jaar met astma. Hij gebruikt dagelijks twee soorten medicijnen om de aandoening onder controle te houden. Hij is matig therapietrouw. Het innemen van de medicijnen in de ochtend en avond gaat meestal wel goed, maar vóór het sporten vergeet hij vaak zijn pufje te nemen. De reden die hij noemt is dat het enorm opvalt als hij die medicijnen moet nemen, dat hij zich dan schaamt. Olivier komt uit een niet zo’n sportieve familie. Zijn ouders sporten helemaal niet. Zijn zus zit op streetdance. Olivier heeft een goede vriend in zijn klas, Jan. Jan houdt van gamen, net als hij. Maar Jan is ook goed in basketballen. Vorig jaar heeft Olivier twee keer een enorme astmaaanval gehad tijdens de gymles.

Dat vond iedereen heel beangstigend, ook de lerares.

Sindsdien mag hij zelf kiezen of hij meedoet met de gymles. Hij kiest er meestal voor om op de bank te zitten.

ACHTERGROND Astma Astma komt voor bij één op de vijftien kinderen in Nederland.1 Het is een aandoening die gekenmerkt wordt door een chronische ontsteking van de luchtwegen met terugkerende perioden van kortademigheid, benauwdheid en niezen.

Afhankelijk van de ernst van de aandoening gaat astma soms of regelmatig gepaard met astma-aanvallen. Bij een astma-aanval snakt een kind naar lucht en heeft het een piepende ademhaling. Op zo’n moment is de angst in de ogen van de patiënt met astma af te lezen. Ook voor omstanders is dit beangstigend. Een aanval kan zomaar ineens ontstaan, maar wordt vaak getriggerd door aanwezigheid van rook, mist, pollen, huisdieren en fysieke inspanning.2 Om het kind niet in problemen te brengen, worden deze prikkels zoveel mogelijk ontweken.

Maar het ontwijken van prikkels kan ook doorslaan in overbescherming. Ook op scholen, bij de sportvereniging en bij vriendjes thuis wordt het kind gezien als iemand waar je extra op moet letten. Hiermee samenhangend worden er vaak minder eisen gesteld aan het kind. Even een boodschap halen bijvoorbeeld wordt aan een ander overgelaten. Deze goedbedoelde (over)bescherming heeft negatieve effecten op het psychologisch, sociaal en maatschappelijk functioneren van het kind. Het wordt minder uitgedaagd om mee te doen, grenzen te verleggen en optimaal te participeren in de maatschappij.

14 | FysioPraxis februari 2019

fp01indeprak.indd 14

04-02-19 15:06

Bewegen Maar er is ook goed nieuws. Goede anticipatie op de situatie kan ervoor zorgen dat een astma-aanval voorkomen wordt, of dat de impact ervan wordt beperkt. Goed medicatiegebruik is een vuistregel, maar ook regelmatig bewegen en deelnemen aan sporten helpt bij het onder controle houden van astma.1,2 Bij de start van het sporten is het belangrijk om de longen niet te laten schrikken door plotseling intensief te gaan bewegen, maar de longen langzaam op te warmen met een warming-up.

Ondanks de voordelen van bewegen tonen cijfers aan dat kinderen, en vooral meisjes met astma, vaak minder lichamelijk actief zijn dan hun gezonde leeftijdgenoten.3 Daarnaast is er een duidelijke samenhang gevonden tussen minder lichamelijke activiteit op de kinderleeftijd en het ontstaan van astma op adolescente leeftijd.4 Bewegen is dus goed om astma op jonge leeftijd te voorkomen, en als je al astma hebt, is bewegen goed om erger te voorkomen.

App Kinderoefentherapeuten en -fysiotherapeuten krijgen in hun praktijk regelmatig het verzoek voor het aanleren van optimale ademtechnieken en/of het leren van effectief medicatiegebruik. Maar beide zijn niet voldoende voor het doeltreffend reduceren van de ziektelast. Therapeuten, artsen en longverpleegkundigen benadrukken het nut van meer dagelijks bewegen en het vergroten van de participatie aan fysieke activiteiten, maar de manier waarop het stimuleren van bewegen in het zorgtraject kan worden ingebouwd, is nog onduidelijk. Een interactieve tool zou mogelijk helpen, omdat deze beter aansluit bij de belevingswereld van het kind. Om zo’n tool te ontwikkelen, is het SIMBA-onderzoek gestart. Het SIMBA-project werkt sinds de zomer van 2017 aan de ontwikkeling van een app die in de zorg kan worden gebruikt om kinderen met astma te stimuleren meer te gaan bewegen. Bij de ontwikkeling van deze app wordt gebruikgemaakt van de kennis en ervaringen van kinderen met astma, hun ouders en zorgverleners.

SIMBA-PROJECT FASE 1 Methode Concept Mapping – Voor het gestructureerd bevragen van de doelgroep is gebruikgemaakt van de concept mapping methode (zie kader).5 In totaal werden 36 kinderen van 8 tot 12 jaar oud, 18 ouders en 18 zorgverleners uitgenodigd om mee te doen aan de eerste fase van het SIMBA-onderzoek.

De kinderen waren voor hun astma onder behandeling in het Amsterdam UMC, locatie AMC (Amsterdam), Tergooi (Blaricum of Hilversum) of in de Kinderkliniek (Almere). Er werd geprobeerd een mix van actieve en minder actieve kinderen te verzamelen, om zoveel mogelijk meningen en gedachten boven tafel te krijgen.

Kinderen werd gevraagd om één dag naar een locatie in Amsterdam te komen om daar samen met andere kinderen en hun ouders te praten over mogelijke oplossingen voor en ideeën over het bevorderen van bewegen bij kinderen met astma.

De specifieke vraag daarbij was: Wat zou kinderen met astma stimuleren om meer te bewegen?

Voor de zorgverleners was er een onlinemethode ontwikkeld, om vanuit het werkveld antwoorden te krijgen op dezelfde vraag.

Concept Mapping in 5 stappen:

1. De vraag. Het onderzoek kent één concept-mapping-vraag.

De vraag is: Wat helpt een kind met astma om meer te bewegen?

Kinderen, ouders en zorgverleners zitten ieder in een eigen groep en beantwoorden de vraag individueel.

2. Genereren van ideeën. Iedere deelnemer genereert zo veel mogelijk ideeën om de onderzoeksvraag te beantwoorden en deelt zijn of haar ideeën in de eigen groep. Onduidelijke ideeën worden verhelderd. Iedere groep levert zijn eigen set aan ideeën.

3. Belangrijkheid scores en categoriseren. Iedere deelnemer scoort alle ideeën op belangrijkheid (hoe belangrijk of goed is het idee om kinderen met astma voldoende te laten bewegen, score 1 tot 5).

Vervolgens worden de ideeën door elke deelnemer apart gesorteerd naar thema. Elk thema wordt door de deelnemer voorzien van een passende naam.

4. Het aantal ideeën, de thema’s en belangrijkheidscores van alle deelnemers worden met een statistiekprogramma verwerkt in een Cluster Rating Map. De ideeën worden gegroepeerd in clusters op basis van de verschillende thema’s en belangrijkheidscores van de deelnemers. Het definitieve aantal clusters passend bij de data wordt omgezet in een grafische weergave van de samenhang (Point Map en Concept Map). Deze procedure wordt apart uitgevoerd voor de kindergroepen, de oudergroepen en de groep zorgverleners.

5. Onderzoekers interpreteren de data en maken een lijst van eisen die in de app terug moeten komen.

Vertaling van de resultaten – Om factoren van fysieke activiteit af te zetten tegen de mogelijkheden en beperkingen van een persoon met een mobiliteitsprobleem, is het Physical Activity for People with a Disability (PAD)-model ontwikkeld.6 In deze studie werd het PAD-model gebruikt om alle ideeën en clusters in een meer gedragsmatige manier te kunnen onderverdelen. Het PAD-model beschrijft iemands functioneren bij fysieke acti-

» FysioPraxis februari 2019 | 15

fp01indeprak.indd 15

04-02-19 15:06

»

viteit in relatie tot twee domeinen: het eigen domein (persoonlijke factoren) en het domein beïnvloed door anderen (omgevingsfactoren).

Het persoonlijk domein kent vijf subcategorieën: 1. mogelijkheden en barrières (zoals geld, intellectuele en motorische ontwikkeling); 2. gezondheid; 3. zelfvertrouwen; 4. bereidheid/intentie; 5. attitude.

Het domein van omgevingsfactoren kent twee subcategorieën: 1. mogelijkheden en barrières (zoals vervoer, beschikbaarheid van speel- en sportgelegenheden, begeleiding); 2. steun en stimulatie door de omgeving.

De ideeën van de kinderen, ouders en zorgverleners werden binnen de losse elementen van de twee domeinen geordend. Door te kijken naar de locatie van de verschillende ideeën in het model, werd duidelijk waar we de grootste kansen op succes zouden kunnen verwachten en hoe daarop ingespeeld kan worden.

Resultaten Aan dit onderzoek deden uiteindelijk 25 kinderen (60% meisjes; gemiddelde leeftijd 9,6 jr [SD 1,0 jaar]), 17 ouders (61% vrouw; gemiddelde leeftijd 43,4 jaar [SD 6,3 jaar]), en 21 zorgverleners (85% vrouw; gemiddelde leeftijd 40,8 jaar [SD 11,3 jaar])

Figuur 1 KIND

OUDERS

KO KZ

OZ

ZORGVERLENER

Ideeën per groep deelnemers K: Kinderen

O: Ouders

Z: Zorgverleners

• Blij worden van bewegen •A an leuke sporten mee kunnen doen •B uiten bewegen of spelen •S amen sporten en bewegen •V oldoende ruimte hebben om te bewegen

• Positieve invloed van de omgeving op astmacontrole • Kennis op school en een stimulerende schoolomgeving • Variatie in beweging • Voldoende zelfvertrouwen hebben

• Realistische doelstelling • Laagdrempelig beweegaanbod • Digitale beweeginterventies • Extrinsieke motivatie vergroten

Overlappende ideeën Kinderen & Ouders

Kinderen & Zorgverleners

Ouders & Zorgverleners

• Stimulerende omgeving en activiteiten • Bewegen passend bij eigen mogelijkheden

• Goede behandeling van astma ter verbetering van astmacontrole

• Kennis van het kind over astma en bewegen

Diagram met ideeën over stimuleren van bewegen bij kinderen met astma van verschillende deelnemersgroepen

mee. 19 kinderen hadden lichte tot matig ernstige astma en 6 kinderen hadden een zeer zware vorm van astma. De meeste kinderen waren matig actief; slechts één kind werd gekwalificeerd als inactief (geen tot zeer weinig participatie aan beweegactiviteiten). De deelnemende zorgverleners hadden een gemiddelde werkervaring van bijna 16 (11 SD) jaar, waarvan bijna 8 (7 SD) jaar met kinderen met astma.

In totaal zijn er bijna 350 beweging bevorderende ideeën genoemd en zijn er 50 clusters gevormd door alle deelnemers. De ideeën die door de deelnemers als meest belangrijk werden gevonden, zijn weergegeven in figuur 1. Hierbij is apart gekeken naar de ideeën van de kinderen, ouders en zorgverleners en de overlap daarbinnen. Enkele ideeën werden door meerdere groepen genoemd.

Bij de ideeën van de kinderen lag de nadruk op de clusters ‘leuk’, ‘positief’ en ‘sportmogelijkheden in de buurt’. Bij ouders werd de stimulerende rol en de kennis van de omgeving benadrukt. Daarnaast benoemden zij het belang van de fysieke en mentale mogelijkheden van het kind om te kunnen bewegen. Zorgverleners belichtten het element ‘actie-reactie’: als het bewegen leuk en passend is, volgt een positieve reactie op die activiteit en zal een kind vaker die beweegactiviteit uitvoeren. Maar zij benadrukten ook het belang van een goede astmacontrole. Hierbij zijn kennis over astma in combinatie met medicatie en bewegen bij zowel de kinderen, als ouders en andere betrokkenen (bijv. school, sporttrainers, vrienden etc.) van groot belang.

Kijkend vanuit het PAD-model bleek dat 27 van de 50 clusters ideeën betroffen die binnen het domein omgevingsfactoren vielen. De overige 23 betroffen onderwerpen waarbij persoonlijke factoren een rol spelen. De grote invloed van omgevingsfactoren is in deze niet onverwacht; kinderen functioneren voor een groot deel in een structuur die bepaald wordt door het gezin, de woonomgeving of de school.

Maar met 23 clusters over persoonlijke factoren wordt ook de kracht en kunde van het kind zelf benadrukt.

Uit dit onderzoek kwamen een paar belangrijke aspecten naar voren met betrekking tot het bevorderen van lichamelijke activiteit bij kinderen met astma: 1. voldoende zelfvertrouwen bij het kind; 2. kennis over astma bij het kind en diens omgeving; 3. goed medicatiegebruik; 4. de effecten van sport op astma; 5. beloning krijgen of ervaren voor het bewegen; 6. een positieve houding hebben ten opzichte van bewegen; 7. de aanwezigheid van geschikte sportfaciliteiten voor deze kinderen.

16 | FysioPraxis februari 2019

fp01indeprak.indd 16

04-02-19 15:06

Van onderzoek naar app en van app naar onderzoek Met de genoemde resultaten en inzichten is een app ontwikkeld, genaamd Foxfit. Foxfit is een blended interventie. Hierbij wordt begeleiding door de zorgverlener aangevuld met (het gebruik van) een app en een beweegmonitor (PAM AM300, Oosterbeek Nederland). Met de Foxfit-app leren kinderen haalbare beweegdoelen te stellen, zich bewust te worden van hun beweeggedrag en te leren meer beweegactiviteiten in het dagelijks leven in te passen. Daarnaast is de app gericht op het vergroten van kennis over astma, astmamedicatie en sportparticipatie als je astma hebt. Maar de app is nog niet getest. Binnenkort start het laatste deel van dit onderzoek; het beoordelen van de functionaliteit van de app. Hiervoor worden opnieuw kinderen met astma uitgenodigd. Deze kinderen gaan de app voor een duur van 6 weken testen, om de bruikbaarheid en functionaliteit van de app te achterhalen voor zowel de kinderen met astma als de zorgverleners.

Wat gaat Foxfit toevoegen aan de zorg?

Wij hopen dat de nieuwe app de zorgverlener kan helpen om het kind beter te adviseren, te monitoren en te begeleiden bij lichamelijke activiteit.

De beweegmonitor en de app leveren objectieve informatie aan de zorgverlener. Deze informatie kan functioneel zijn in het gesprek over bewegen.

Tijdens het gesprek kan gekeken worden naar dagen waarop het duidelijk goed, of minder goed ging. Hierbij kan worden gezocht naar persoonlijke belemmerende en stimulerende factoren, waarbij stimulatoren van beweeggedrag kunnen worden benadrukt en (de invloed van) beperkende factoren

kan worden gereduceerd. Daarnaast geeft de app het kind terugkoppeling voor de geleverde inzet met als doel bewegen (weer) leuk te maken. Dit initiatief kan in de toekomst ook gebruikt worden bij kinderen met andere chronische aandoeningen.

Dankbetuiging Wij danken alle kinderen, ouders en zorgverleners die hebben deelgenomen aan de studie. Er hebben veel artsen en assistenten meegeholpen bij het werven van kinderen en hun ouders voor deze studie. Bijzondere dank betuigen wij aan dr. B. van Ewijk (kinderlongarts Tergooi, Blaricum), dr. S. Terheggen en drs. N. Rutjes (kinderlongartsen Amsterdam UMC, locatie AMC) en mw. H. Lindeboom (kinderoefentherapeut Kinderkliniek, Almere). Daarnaast danken wij SIA (nationaal regieorgaan praktijkgericht onderzoek) en het Raak-publiekprogramma voor hun financiering van het SIMBA-project (HW/RAAK. PUB03.047).

Katja Braam, Faculteit gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam.

Annette Brons, Faculteit gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam.

Aline Broekema, Faculteit gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam.

Bart Visser, Faculteit gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam.

Teatske Altenburg, Amsterdam UMC, locatie VUmc, afdeling Sociale Geneeskunde.

Mai Chin A Paw, Amsterdam UMC, locatie VUmc, afdeling Sociale Geneeskunde.

Raoul Engelbert, Faculteit gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam; Amsterdam UMC, locatie AMC, afdeling Revalidatie.

Annieck Timmerman, Faculteit gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis k.i.braam@hva.nl

Olivier krijgt van zijn dokter het advies meer te gaan bewegen. Samen met zijn arts wordt bekeken of hij in het ziekenhuis kan worden begeleid, of dat begeleiding buiten het ziekenhuis voor hem handiger is. Voor Olivier is het ziekenhuis vrij ver weg. Daarom besluiten ze dat hij dicht bij hem in de buurt naar een kinderoefentherapiepraktijk zal gaan. Daar wordt gebruikgemaakt van het Foxfit-programma.

Bij de Foxfit-app hoort een onlinecomputerprogramma voor de zorgverlener, een beweegmonitor, een datakastje voor in huis en uiteraard een telefoon. In de praktijk stellen de zorgverlener en het kind samen beweegdoelen op en maken afspraken over beweegactiviteiten. Olivier draagt de monitor iedere dag aan zijn broekriem. Dat klinkt vervelend, maar hij vindt het eigenlijk wel stoer. Het programma van de zorgverlener communiceert met de app, maar ook de beweegmonitor geeft input aan de app. Alle afspraken, beweegdoelen, educatie en beweegpunten komen terug in de app. Zo weet Olivier altijd wat er is afgesproken, wat hij gaat doen en hoeveel punten hij heeft behaald met zijn activiteiten van de dag en eerdere dagen van de week. Met de app wordt hij gestimuleerd om voorafgaand aan zijn activiteiten zijn medicatie in te nemen en te starten met een warming-up. Olivier wordt door Foxfit geholpen om zijn beweegactiviteiten

Foxfit Ontwerp: Gainplay

Hoe gaat het nu verder met Olivier?

meer te plannen en wordt beloond als hij ze heeft uitgevoerd. Met de app en de verhoogde participatie bij activiteiten doet Olivier vaker positieve beweegervaringen op en wordt bewegen weer leuk. En zitten op de bank bij de gymles? Daar kiest hij nu niet meer voor!

FysioPraxis februari 2019 | 17

fp01indeprak.indd 17

04-02-19 15:06

wetenschap - promotieonderzoek

Motorfunctie, paratonie en versuikering onderling verbonden bij ouderen

Suiker maakt bewegen stroperig

Door de dubbele vergrijzing* zien we een toename aan leeftijdgerelateerde problemen, immers: “de ouderdom komt met gebreken”. Kenmerkend voor veroudering is dat het bewegen (de motorische functies) verandert en minder soepel wordt. Verschillende mechanismen dragen bij aan de afname van de motorische functies.

Een van de mechanismen die hier een rol bij zouden kunnen spelen, zijn beschadigde eiwitten door suikers (in het Engels: advanced glycation end-products of kortweg AGE’s).

Tekst: Hans Drenth

*Er komen steeds meer ouderen en die ouderen worden steeds ouder.

Figuur 1

Advanced Glycation End-Products Sinds het begin van de jaren tachtig van de vorige eeuw wordt al beschreven dat AGE’s bijdragen aan de achteruitgang van het functioneren van cellen bij normale veroudering, en betrokken zijn bij aandoeningen als suikerziekte en de ziekte van Alzheimer.1,2 AGE’s ontstaan door het gaan binden van suikers aan eiwitten, wat resulteert in de beschadiging van deze eiwitten. Het betreft vooral eiwitten met een langzame turn-over, zoals collageen bindweefsel in spieren.3,4 Bij een teveel van deze AGE’s ontstaat stapeling in weefsels, met als gevolg toename van weefselstijfheid en verlies aan elasticiteit door de vorming van onderlinge dwarsverbindingen en/of ontstekingsprocessen (figuur 1).3,5 AGE’s kunnen worden vastgesteld in het bloed of in weefselbiopten, maar kunnen ook non-invasief gemeten worden via de huid door middel van de fluoriderende eigenschappen van bepaalde AGE’s met behulp van een AGE-reader.6

Paratonie Verschillende ziekten hebben ook een effect op het bewegen, bijvoorbeeld dementie.

Bij dementie zijn stoornissen in motorische functies beschreven.

Deze zijn onderdeel van de diagnose, alleen wordt dit minder bestudeerd dan bijvoorbeeld het geheugen. Vooral paratonie, een specifieke vorm van verhoogde spierspanning en bewegingsstijfheid, wordt bij dementie weinig bestudeerd.

Paratonie komt voor bij ongeveer 10% van de mensen in de vroege stadia van dementie tot 90-100% bij de mensen in de latere stadia. De ernst van paratonie neemt toe met het vorderen van de dementie, en gaat gepaard met een verder verlies van functionele mobiliteit, ernstige contracturen en pijn.7,8 Ofschoon paratonie al werd beschreven in 1828, is paratonie nog steeds vrij onbekend. In 2006 is er een nieuwe consensus-definitie vastgesteld, waarmee onderzoek naar paratonie beter mogelijk werd.9 Hoewel patiënten, artsen en zorgverleners dagelijks worden geconfronteerd met de achteruitgang van het bewegen als gevolg van paratonie, wordt er in de huidige wetenschappelijke literatuur nog steeds beperkt aandacht aan besteed.

Eerder onderzoek heeft ons geleerd dat paratonie veel voorkomt en dat mensen met dementie en suikerziekte een bijna 11 keer grotere kans hebben om paratonie te ontwikkelen dan mensen met dementie die geen suikerziekte hebben.8 De focus van mijn promotieonderzoek was inzicht te krijgen in paratonie en de algemene achteruitgang van motorische functies, door de mogelijke rol van AGE’s te bestuderen. De resultaten van mijn onderzoek geven een aanzet tot verder onderzoek naar het afnemen van motorische functies bij de vergrijzende bevolking en naar paratonie in het bijzonder.10

PARAGE-studie AGE’s kunnen cross-links vormen tussen collageen.

Een van de belangrijkste studies van mijn proefschrift was de PARAGE-studie, wat staat voor

18 | FysioPraxis februari 2019

fp01promHans.indd 18

04-02-19 15:00

Paratonie en AGE’s. De PARAGE-studie was een studie van 1 jaar met 3 metingen (baseline, na 6 en 12 maanden) bij 144 thuiswonende mensen in het vroege stadium van de ziekte van Alzheimer of gemengde Alzheimer/vasculaire dementie.

De aanwezigheid van paratonie werd vastgesteld door middel van de Paratonia Assessment Instrument (PAI)11 en de ernst van de paratonie werd gescoord met de Modified Ashworth Scale (MAS) voor paratonie.12 AGE’s werden gemeten met behulp van de AGE-reader.6 Daarnaast werd de functionele mobiliteit gemeten met behulp van de Timed Up & Go (TUG).13

Resultaten De resultaten tonen aan dat hoge concentraties van AGE’s een verband hebben met paratonie en dat deze verhoogde AGE-concentraties kunnen bijdragen aan zowel de aanwezigheid (odds ratio = 3,47, 95% betrouwbaarheidsinterval [BI]: 1,87-6,44, p < 0,001) als de ernst van paratonie (b = 0,17, 95% BI: 0,11-0,23, p < 0,001).14 Deze bevindingen geven een nieuw inzicht in paratonie. In het vroege stadium van dementie zou de door AGE’s veroorzaakte spierweefselstijfheid de weerstand kunnen zijn die wordt waargenomen tijdens het passief bewegen, zoals tijdens het bewegingsonderzoek met de PAI. Dit zou kunnen betekenen dat naast de schade in de hersenen door de dementie ook beschadigingen in de spieren betrokken zijn bij de ontwikkeling van paratonie. Ook laat de studie een verband zien tussen een hoge AGE-concentratie en afname van de functionele mobiliteit (b = 3,57, 95% BI: 1,43-5,73, p = 0,001).15 Deze bevinding komt overeen met andere onderzoeken uit mijn proefschrift die het effect beschrijven van AGE’s op de achteruitgang van fysieke en functionele activiteit, en draagt bij aan het toenemende bewijs dat achteruitgang in functionele mobiliteit kan worden toegeschreven aan de effecten van AGE’s op spierweefsel.

Conclusie Weefselschade door de versuikering van eiwitten is een onderwerp dat steeds meer aandacht krijgt in de gezondheidszorg. Er is toenemend bewijs dat AGE’s een belangrijke rol spelen bij het verouderingsproces zelf en bij leeftijdgerelateerde ziekten. Mijn proefschrift laat zien dat er sterke aanwijzingen zijn dat door AGE’s veroorzaakte weefselstijfheid en ontstekingsprocessen in de spier leiden tot stoornissen in de spierfunctie en hierdoor bijdragen aan de afname van de motorische functies van ouderen.

De vorming van AGE’s draagt bij aan de achteruitgang van de motorische functies en daaruit

voortvloeiend aan de achteruitgang van lichamelijke activiteiten. Bovendien zou de achteruitgang van lichamelijke activiteit de vorming van AGE’s weer verhogen. Op deze manier ontstaat een vicieuze cirkel. Hoge AGE-niveaus kunnen daarom worden gezien als een indicatie van en risicofactor voor verslechtering van het bewegen, wat vervolgens een negatieve invloed heeft op leeftijdsgebonden ziekten.

Deze vicieuze cirkel – hoge AGE’s --> stoornissen in de motorfunctie --> verminderde lichamelijke activiteiten --> toename van AGE’s – is ook van toepassing op de bijdrage van AGE’s aan paratonie (bewegingsstijfheid) bij mensen met dementie. De bevindingen in mijn proefschrift bevestigen het idee dat, in een vroeg stadium van dementie, de lichte tot meer uitgesproken bewegingsstijfheid wordt veroorzaakt door beschadigingen in de spier als gevolg van AGE’s. Er kan worden verondersteld dat, in het beginstadium, AGE’s een factor zijn die bijdragen aan de bewegingsstijfheid en dat de factor hersenbeschadiging bij dementie de paratonie verder versterkt of zelfs versnelt.

Toekomst Met de aanwijzingen uit mijn proefschrift dat AGE’s betrokken zijn bij het ontwikkelen van paratonie, hebben we eindelijk iets in handen om verder onderzoek te doen naar de bestrijding van paratonie in de vroege stadia van dementie. Mogelijk kan hierbij ook ernstige paratonie voorkomen worden. De resultaten van mijn proefschrift zijn een startpunt voor verder onderzoek naar de relatie tussen AGE’s en paratonie om mensen met dementie langer onafhankelijk te houden en de kwaliteit van leven en de dagelijkse zorg voor patiënten met paratonie te verbeteren.

Tot slot is het goed om na te denken over het feit dat de bevolking van de Westerse landen steeds ouder wordt. Dit gaat gepaard met meer chronische ziektes met bijbehorende financiële gevolgen. Er is groeiend bewijs dat preventieve maatregelen als lichaamsbeweging en gezonde voeding, als onderdeel van een gezonde levensstijl, het risico verminderen op en de prognose verbeteren van chronische ziekten. De resultaten van mijn proefschrift dragen hieraan bij door bewijs te leveren voor de rol van AGE’s als een risicofactor voor achteruitgang van de motorische functies

Naast de schade in de hersenen zou spierbeschadiging betrokken kunnen zijn bij de ontwikkeling van paratonie bij dementie

» FysioPraxis februari 2019 | 19

fp01promHans.indd 19

04-02-19 15:00

» en, als gevolg daarvan, een achteruitgang in het bewegend functioneren en risico op leeftijdgerelateerde ziekten. Daarom is het belangrijk dat preventieve maatregelen om AGE’s te verlagen, zo snel mogelijk van start gaan. Dit betekent ook dat zorgverzekeraars moeten investeren in deze preventieve, relatief goedkope interventies.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Hans Drenth

studeerde fysiotherapie aan de Academie voor Fysiotherapie in Leeuwarden, en behaalde zijn postbachelor en master in de geriatriefysiotherapie in Utrecht. Vanuit het Lectoraat Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing (Hanzehogeschool Groningen), UMC/RUG en de VU Brussel deed hij promotieonderzoek. Op dit moment werkt hij bij ZuidOostZorg, centra voor ouderenzorg in Frieland, als geriatriefysiotherapeut en coördinator wetenschap en onderzoek.

Titel proefschrift: Motor function, paratonia and glycation cross-linked in older people, Motor function decline and paratonia and their relation with Advanced Glycation End Products Promotiedatum: 24 september 2018, Rijksuniversiteit Groningen Promotieteam: prof. dr. C.P. van der Schans, prof. dr. S.U. Zuidema, prof. dr. I. Bautmans, dr. J.S.M. Hobbelen Subsidie: ZuidOostZorg en Alzheimer Nederland

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK? De effecten van paratonie belemmeren het bewegen al in de vroege stadia van dementie. In de late stadia zijn de effecten van paratonie zelfs verwoestend.

In Nederland worden praktijkgerichte interventies zoals stabilisatiekussens, speciale bedmatrassen en het concept Passiviteit in het Dagelijks Leven (PDL) gebruikt, maar wetenschappelijk bewijs van de effecten hiervan ontbreekt.

Enkele jaren geleden was passief (door)bewegen de primaire fysiotherapeutische interventie, maar deze bleek ineffectief en zelfs schadelijk voor patiënten met paratonie in de ernstige stadia van dementie. Deze bevindingen resulteerden erin dat fysiotherapeuten niet langer of veel minder betrokken werden bij motorische problemen bij mensen met dementie in zorginstellingen.

In Nederland zijn ouderen in zorginstellingen structureel fysiek inactief. Ondanks dat er nog steeds geen effectieve interventies beschikbaar zijn om paratonie te voorkomen of uit te stellen, is het minder betrekken van de fysiotherapeut in zorginstellingen een ongewenste ontwikkeling. Vanwege de positieve effecten van lichaamsbeweging op de vorming van AGE’s en het effect op fysiek functioneren zou de fysiotherapeut betrokken moeten zijn bij deze kwetsbare groep van ouderen met dementie. Op deze manier kunnen oefenprogramma’s op maat worden gemaakt en kan achteruitgang van de motorische functie mogelijk worden voorkomen of uitgesteld.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Na mijn master ben ik als onderzoeker begonnen bij het lectoraat Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing. Toen startte ook het PARAGE-project waar plek was voor een promovendus.

Waarom dit onderwerp?

Als geriatriefysiotherapeut werkzaam in een verpleeghuis heb ik dagelijks te maken met de ernstige gevolgen van paratonie (bewegingsstijfheid) bij mensen met dementie. Dit onderzoek bood de mogelijkheid onderzoek te doen naar de ontstaanswijze van paratonie met mogelijke handvatten voor interventies.

Hebben de conclusies u verrast?

Ja en nee. Eerder onderzoek bracht ons op het spoor van suiker-eiwitverbindingen (AGE’s) als mogelijke factor bij paratonie en motorfunctieproblemen bij ouderen. Dat dit ook echt zo blijkt te zijn, is een belangrijke ontdekking.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Vervolgonderzoek naar effectieve interventies om AGE-stapeling te voorkomen.

We weten bijv. dat fysieke activiteit gunstig is, maar met welke intensiteit en frequentie is onbekend. Mogelijk kunnen we hiermee paratonie voorkomen. Ook is er nog onvoldoende onderzoek uitgevoerd naar de effectiviteit van fysieke interventies bij ernstige paratonie.

20 | FysioPraxis februari 2019

fp01promHans.indd 20

04-02-19 15:00

interview

Prestigieuze Amerikaanse prijs voor Gert Kwakkel

ONCS Award 2018 De Outstanding Neurorehabilitation Clinician-Scientist (ONCS) Award werd afgelopen jaar uitgereikt aan prof. dr. Gert Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie, verbonden aan Amsterdam UMC (locatie VUmc).

De prijs is toegekend door de wetenschapscommissie van de American Society of Neurorehabilitation (ASNR) en is een erkenning van Kwakkels onderzoek naar mechanismen van neurologisch herstel in de hersenen in relatie tot terugkeer van functies en vaardigheden bij patiënten met een beroerte. voor de patiënt. Kwakkel: “Dankzij een laureaat van de Europese Commissie heeft Amsterdam UMC in 2014 samen met de TU Delft een hersenmeetbus gebouwd, waarin we op gezette tijden naar patiënten toe gaan, zodat het onderzoek voor de patiënt veel minder gedoe oplevert. Door het meestal wekelijks meten gaan patiënten zelf hun vooruitgang zien, wat stimuleert om door te gaan met oefenen.”

Tekst en beeld: Amsterdam UMC

Kwakkel, naast hoogleraar ook hoofd onderzoek Niet aangeboren Hersenletsel van revalidatiecentrum Reade Amsterdam, nam de prijs op 1 november 2018 in San Diego in ontvangst. Hij was blij verrast met de ONCS Award: “Deze prijs is tot nu toe altijd gegaan naar een Amerikaanse wetenschapper en nog nooit naar een onderzoeker met een leerstoel buiten de Verenigde Staten. Hier ben ik samen met mijn onderzoeksteam erg trots op.”

Voorspellingsmodellen De afgelopen twintig jaar heeft Kwakkel zijn onderzoek vooral gericht op vroegtijdig herstel na een beroerte. Kwakkel toonde aan dat intensief revalideren na een beroerte terugkeer naar zelfstandigheid versnelt en in veel gevallen verbetert. Ook ontwikkelde hij voorspellingsmodellen over de terugkeer van arm-handvaardigheden, loopvaardigheid en zelfstandig functioneren na een beroerte. Ten slotte is hij medeverantwoordelijk voor de huidige behandelrichtlijnen voor beroerte zoals de richtlijn herseninfarct en hersenbloeding, en is hij betrokken bij verschillende internationale consensusafspraken over toekomstig revalidatieonderzoek na een beroerte.

Fascinerend Kwakkel begon zijn carrière als fysiotherapeut op de afdeling neurologie in de toenmalige Valeriuskliniek. “Begin jaren negentig startte ik, naast mijn werk als fysiotherapeut, met mijn studie bewegingswetenschappen. Het soms vroegtijdige en spectaculaire herstel bij patiënten met een beroerte vond ik fascinerend. Het herstel van verschillende patiënten met dezelfde behandeling liep echter sterk uiteen.

Prof. dr. Gert Kwakkel (r.) en prof. dr. George Wittenberg, neuroloog univ. Pittsburg (VS)

Waarom gaat de ene patiënt zo snel vooruit en blijft de ander zo achter in het beloop?

Welke rol speelt revalidatie hierbij? Kunnen wij op basis van goed klinisch onderzoek de te verwachten vooruitgang vroegtijdig voorspellen? Allemaal vragen waarop ik met gedegen wetenschappelijk onderzoek antwoorden wilde vinden.”

Hersenmeetbus Vast staat dat de eerste drie maanden na een beroerte het belangrijkst zijn. In deze fase zijn de hersenen als het ware in een shock en zijn er meer hersenfuncties uitgevallen dan er permanent beschadigd zijn.

Deze shockfase beperkt zich niet alleen tot het beschadigde hersengebied zelf; ook hersengebieden die anatomisch verbonden zijn met de plek die is geraakt door de beroerte, doen mee. “Om te begrijpen hoe de hersenen met een acute verstoring in de doorbloeding omgaan, is eenmalig onderzoek van patiënten op een arbitrair tijdstip na een beroerte niet zinvol”, aldus Kwakkel.

“Het is veel slimmer om de neurologische veranderingen systematisch en nauwkeurig in de tijd te volgen en te meten. Juist die herhaling van dezelfde metingen maakt ons onderzoek uniek.” Het soms wekelijkse onderzoek kan behoorlijk belastend zijn

Samenwerking “Het herstel na een beroerte is ongewis”, aldus Kwakkel. “Dat maakt het voorspellen van de uitkomst belangrijk. Niet alleen voor de patiënt, maar juist ook voor het bepalen van het zorgtraject waar de patiënt het meest bij gebaat is (naar huis met of zonder hulp, revalidatiecentrum of verpleeghuis).

De samenwerking binnen de revalidatie kan ook beter worden geregeld als de uitkomst na opname op een stroke-unit beter kan worden ingeschat. Dat maakt ons onderzoek waardevol.”

MEER WETEN

Bekijk de film De hersenmeetbus komt naar de patiënt toe: YouTube, zoek op ‘Hersenmeetbus’, of scan de QR-code

- 42.000 Nederlanders krijgen jaarlijks voor de eerste keer een beroerte.

- ca. 20% daarvan overlijdt binnen een jaar.

- In 2017 waren er naar schatting 478.000 mensen met een beroerte (inclusief TIA). Hiermee is beroerte de belangrijkste oorzaak van blijvende invaliditeit onder volwassenen.

FysioPraxis februari 2019 | 21

fp01interview.indd 21

04-02-19 15:02

wetenschap – promotieonderzoek

Theorie en praktijk

Impliciet en expliciet motorisch leren in de neurologische revalidatie Mensen die een beroerte hebben gehad, moeten mototische vaardigheden en bewegingen vaak opnieuw leren uitvoeren of verbeteren. Dit kan op veel verschillende manieren. Voor elke patiënt en iedere afzonderlijke sessie moeten fysiotherapeuten kiezen voor een bepaalde aanpak. Dit is geen eenvoudige opgave. Ondersteuning bij de zoektocht van de fysiotherapeut naar de beste manier van motorisch leren voor de patiënt is daarom wenselijk.

Tekst: Melanie Kleynen

Introductie Voor mensen die een beroerte hebben gehad, is het leren en verbeteren van bewegingen en (motorische) vaardigheden, zoals het maken van een transfer of het lopen, vaak een belangrijke doelstelling. Patiënten met een neurologische aandoening ervaren naast motorische problemen veelal ook problemen op gebied van cognitie en communicatie.1,2 Deze problemen kunnen het motorisch leerproces op didactisch gebied bemoeilijken en maken het aanleren van motorische vaardigheden voor deze doelgroep vaak bijzonder lastig. Fysiotherapeuten kunnen op veel verschillende manieren het motorisch leerproces vormgeven, bijvoorbeeld door verbale instructies te geven of een uitdagende omgeving te gebruiken. Er is in de praktijk nog weinig bekend over welke optie voor motorisch leren het beste werkt, voor wie, en voor het verbeteren van welke beweging. Het overkoepelende doel van dit promotieonderzoek was om therapeuten kennis en tools te bieden die het toepassen van motorisch leren in de neurologische revalidatie ondersteunen en onderbouwen.

Impliciet en expliciet motorisch leren Het conceptueel uitgangspunt van het proefschrift vormt de indeling in meer

impliciete (onbewuste) en meer expliciete (bewuste) vormen van motorisch leren. Voor dit uitgangspunt is gekozen omdat deze indeling veel gebruikt wordt in de algemene literatuur over leren,3 en binnen het motorisch leren bij gezonde mensen (bijv. sporters en kinderen)4,5 en in de revalidatie.6 Expliciet leren is een meer bewuste vorm van leren. Er wordt veel verbale uitleg gegeven over de beweging en de details. Impliciet leren is een meer onbewuste vorm van leren. Als wij impliciet leren, kennen wij de regels en details van een motorische vaardigheid niet of zijn we ons er niet van bewust.7

Bundelen van kennis Onderzoek naar motorisch leren heeft een lange traditie in de sportwereld, maar pas de laatste jaren komt er steeds meer aandacht voor het onderwerp in de (neurologische) revalidatie. Het zou

Impliciet motorisch leren lijkt veelbelovend voor mensen die cognitieve problemen ervaren

goed zijn om kennis te hebben van deze body of knowledge en daar waar zinvol deze te ‘vertalen’ naar de revalidatie. Een voorbeeld van een succesvolle vertaling is het gebruik van mentale training in de neurologische revalidatie.8 Begrippen en beschrijvingen op het gebied van motorisch leren worden echter vaak niet uniform gebruikt; het ontbreken van een gezamenlijke taal vormt een belangrijke belemmering voor kennisuitwisseling.

Daarom is in een eerste studie een online enquête afgenomen (3 rondes) bij 49 internationale experts op het gebied van motorisch leren (o.a. onderzoekers, coaches en therapeuten). Zij zijn bevraagd over zowel de theorie van motorisch leren als de praktische toepassing.

Verder zijn er begrippen op basis van consensus gedefinieerd of omschreven.

Hoofduitkomsten van deze studie waren: • Er is consensus over definities van de termen ‘impliciet motorisch leren’ en ‘expliciet motorisch leren’ (tabel 1).

• De indeling in impliciet en expliciet leren is niet dichotoom maar moet beschouwd worden als een continuüm.

• Zeven veelgebruikte leerstrategieën zijn geïdentificeerd (figuur 1) en voor elke strategie is een beschrijving ontwikkeld.

• Er zijn veel verschillende opties om motorisch leren in de praktijk vorm te geven. Deze opties kunnen worden geclusterd in drie elementen: ‘feedback’, ‘instructies’ en ‘organisatie’.

22 | FysioPraxis februari 2019

fp01promMelanie.indd 22

04-02-19 15:07

• Motorisch leren is zeer complex, en keuzes in het leerproces zijn afhankelijk van veel factoren. De drie belangrijkste zijn: ‘de mogelijkheden van de lerende’, ‘de soort motorische taak’ en ‘de fase van leren waarin de lerende zich bevindt’.

Daarnaast zijn ervaren fysiotherapeuten, werkzaam in de neurologische revalidatie, gefilmd tijdens therapiesessies met patiënten en achteraf intensief bevraagd over de keuzes in de behandeling.

De uitkomsten van deze studie bevestigen enerzijds resultaten uit de enquête, zoals de indeling van opties voor motorisch leren in ‘organisatie’, ‘feedback’ en ‘instructies’. Anderzijds werd extra informatie opgehaald in de vorm van aanvullende opties die therapeuten gebruikten in de praktijk, maar die niet genoemd staan in richtlijnen of uit de online enquête naar voren kwamen.

tuur, gebundeld in een raamwerk (zie figuur 1).9 Termen die door de experts gedefinieerd en beschreven zijn in de online enquête, zijn geordend in drie lagen.

De eerste laag vormt het continuüm van (meer) impliciete naar (meer) expliciete vormen van leren (zie tabel 1 voor definities en figuur 1 voor continuüm).

De tweede laag wordt gevormd door zeven leerstrategieën die door de experts in de online enquête geïdentificeerd zijn als de meest bekende. De geselecteerde leerstrategieën zijn op basis van deze expertmeningen ook geordend in meer impliciete en meer expliciete strategieën.

Dit moet beschouwd worden als een (meer) theoretische indeling. Indien de therapeut veel verbale uitleg geeft over de details van een beweging, zal elke strategie meer expliciet worden. Bij een aantal strategieën is dan ook geen indeling in impliciet of expliciet mogelijk.

De manier waarop een strategie wordt aangeboden, zal uiteindelijk bepalen of

Impliciet en expliciet motorisch leren

het leren een meer impliciet of expliciet karakter heeft. Een voorbeeld hiervan is mentale training: “stel je voor dat je heel trots loopt” (meer impliciet) versus “stel je voor dat je rug recht is, je hoofd rechtop, kijk naar voren” (meer expliciet).

De derde, meest praktische laag bestaat uit de drie elementen: ‘instructies’, ‘feedback’ en ‘organisatie’. Deze elementen kunnen gebruikt worden om een vorm van motorisch leren en/of een motorische leerstrategie op maat toe te passen.

Het element ‘instructie’ omvat verschillende opties (bijv. verbale instructies, manuele sturing, demonstratie of ritme/ muziek) die therapeuten kunnen gebruiken om bij patiënten een beweging te initiëren. Onder het element ‘feedback’ vallen alle verschillende vormen van feedback (bijv. feedback over de uitvoering van de taak, feedback over het resultaat van de beweging) en de timing hiervan. ‘Organisatie’ omvat elementen die therapeuten ter beschikking hebben om de omgeving (bijv. een drukke of rustige omgeving) en de motorische taak te organiseren (bijv. het gebruik van variaties, het oefenen van de gehele taak of het opsplitsen in deeltaken). De drie eerdergenoemde factoren die keuzes voor de praktische toepassing kunnen sturen (‘de mogelijkheden van de lerende’, ‘de kenmerken van de lerende taak of vaardigheid’ en ‘de fase van motorisch leren’), zijn ook onderdeel van het raamwerk.

Figuur 1

Impliciete motorische leerstrategieën om het lopen te verbeteren

Raamwerk voor motorisch leren De kennis en ervaringen uit deze studies zijn, samen met evidentie uit de litera-

Tabel 1 Expliciet motorisch leren

Impliciet motorisch leren

• Verbale kennis over de beweging (bijvoorbeeld feiten en regels) • Met cognitieve fases • Inzet werkgeheugen

• Geen/minimale verbale kennis over de beweging (bijvoorbeeld feiten en regels) • Onbewust leren • Impliciet geleerde vaardigheden kunnen (onbewust) uit het geheugen worden opgeroepen

Raamwerk voor motorisch leren

Hanteerbaarheid en potentiële effecten – Uit onderzoek bij gezonde mensen, zoals sporters, blijkt dat impliciet motorisch leren minder vraagt van de cognitieve capaciteiten van de lerende, met name van het werkgeheugen. In tegenstelling tot impliciet leren moet bij expliciet leren de lerende de verbale instructies over de beweging begrijpen, verwerken, opslaan en opnieuw oproepen.10 Impliciet motorisch leren lijkt daarom veelbelovend voor mensen die problemen ervaren op het gebied van cognitie. In het laatste gedeelte van het proefschrift zijn daarom in twee toegepaste studies de hanteerbaarheid en potentiële effecten van impliciet motorisch leren bij mensen met een beroerte in kaart gebracht. In deze

»

FysioPraxis februari 2019 | 23

fp01promMelanie.indd 23

04-02-19 15:07

» studies werd nader onderzocht of analogie leren, foutloos leren met behulp van omgevingsaanpassingen en observationeel leren mogelijk gebruikt kunnen worden om het looppatroon te verbeteren.

Bij het gebruik van een analogie (‘doe alsof’-opdracht) wordt de complexe structuur van de te leren motorische taak vertaald naar een beeld. Het idee is dat de onderliggende regels van de motorische taak in de analogie zijn ingebed, en dat de lerende deze onbewust (impliciet) uitvoert. Ook het aanpassen van de omgeving kan gebruikt worden om impliciet motorisch leren te bevorderen. Aanpassingen van de omgeving kunnen ervoor zorgen dat er (vrijwel) geen fouten in de uitvoering van een beweging optreden. Op deze manier zal de lerende, gestuurd door de omgeving, direct (en onbewust) de juiste manier van bewegen leren. Het observeren van een beweging (bijv. met behulp van een video-opname), zonder aanvullende instructies, is bij andere doelgroepen reeds succesvol gebruikt om impliciet motorisch leren te stimuleren.11 Analogieën – In de eerste studie zijn de toepasbaarheid en hanteerbaarheid van analogieën onderzocht om de loopfunctie te verbeteren bij patiënten in de chronische fase na een beroerte. Bij de drie mannelijke deelnemers (76, 87 en 70 jaar oud) had de beroerte respectievelijk 6, 1 en 3 jaren geleden plaatsgevonden. Samen met elke deelnemer is er een individuele analogie ontwikkeld om het lopen te verbeteren. Er vond gedurende drie weken één wekelijkse therapiesessie plaats waarin het lopen met behulp van deze analogie werd geoefend. Daarnaast hebben deelnemers dagelijks thuis geoefend. Alle drie de deelnemers waren positief over de hanteerbaarheid en de voordelen van het gebruik van analogieën.

Twee patiënten lieten tevens klinisch relevante veranderingen op de 10 meterlooptest zien. Belangrijke conclusie van de studie was, dat het ontwikkelen van analogieën een creatief en zeer individueel proces is. Analogieën moeten niet alleen leiden tot de gewenste biomechanische verandering in de bewegingsuitvoering, zij moeten ook herkenbaar zijn voor de persoon.

Drie interventies – Of en hoe analogieën, omgevingsaanpassingen en het observeren van een beweging leiden tot verwachte verandering van het looppatroon bij mensen met een beroerte, is nader onderzocht in de tweede studie. In deze studie is een ‘voor- en nameting’-design gebruikt, waarin 56 mensen op basis van toeval zijn toebedeeld aan een van de volgende drie interventiegroepen: analogieën, omgevingsaanpassingen en observaties. Er zijn verschillende variaties in analogieën en omgevingsaanpassingen toegepast. Voor observationeel leren was er enkel één optie. Elke variatie van analogieën en omgevingsaanpassingen was bedoeld om een specifieke parameter van het lopen te veranderen (zie voorbeelden in tabel 2). Veranderingen van de loopsnelheid, stapbreedte, staplengte en staphoogte zijn gemeten met behulp van een driedimensionaal bewegingsanalysesysteem (Vicon®). Ervaringen van deelnemers met het uitvoeren van de interventies zijn geïnventariseerd met behulp van vragenlijsten. Het gebruik van een analogie leidde op groepsniveau tot

Motorisch leren is een complex, multifactorieel proces dat maatwerk vereist

kleine, maar significante veranderingen van de loopsnelheid, de staphoogte en de stapbreedte. De aanpassingen van de omgeving resulteerden op groepsniveau in een significante verandering van de stapbreedte. De individuele resultaten waren echter zeer uiteenlopend: een aantal deelnemers behaalde grote en klinisch relevante veranderingen, terwijl anderen geen veranderingen lieten zien.

Over het algemeen leken de ervaringen en voorkeuren van de deelnemers een belangrijke rol te spelen bij het wel of niet aanslaan van de drie interventies.

Conclusie In dit project is kennis gegenereerd op het gebied van definities, omschrijvingen en ordeningen (raamwerk) van termen die te maken hebben met motorisch leren. Deze resultaten kunnen de communicatie over motorisch leren ondersteunen, tussen collega’s, maar ook tussen onderzoekers en therapeuten. Het raamwerk kan therapeuten en studenten helpen om keuzes binnen het motorische leerproces van patiënten bewust(er) te maken. Dit raamwerk is zeker nog niet af; collega’s worden uitgenodigd om het raamwerk op basis van onderzoek en toekomstige inzichten verder te onderbouwen, uit te breiden, aan te passen en te verfijnen. Onderzoek naar de gebruikerservaringen en evaluatie van het raamwerk in verschillende settings is als vervolgstap wenselijk.

Tabel 2 Analogie met foto

Aanpassing omgeving d.m.v. projecties op de vloer

Instructie: “Loop alsof je de voetstappen in het zand volgt”

Instructie: “Stap op de strepen”

Uitvoering: de deelnemer werd gevraagd om de analogie tijdens het lopen toe te passen.

Uitvoering: de afstand van de strepen werd aangepast aan het lopen van de deelnemer en stapsgewijs vergroot.

Voorbeelden van een analogie en een omgevingsaanpassing om de staplengte te beïnvloeden

24 | FysioPraxis februari 2019

fp01promMelanie.indd 24

04-02-19 15:07

Verder bleek uit de praktische studies, dat interventies om motorische vaardigheden te verbeteren, goed afgestemd moeten worden op de mogelijkheden en voorkeuren van de lerende. De meer impliciete leerstrategieën analogie leren en foutloos leren lijken op basis van dit project veelbelovend voor het verbeteren van het lopen in de neurologische revalidatie. Op dit moment loopt er een grote vervolgstudie waarin de effectiviteit van impliciet leren ten opzichten van expliciet leren bij mensen met een beroerte wordt geëvalueerd.

Melanie Kleynen

studeerde fysiotherapie (Zuyd Hogeschool, Heerlen) en epidemiologie (MSc, Universiteit Maastricht).

Aansluitend heeft zij bijna tien jaar werken in de praktijk gecombineerd met onderwijs en onderzoek. Haar promotietraject was ingebed bij de Universiteit Maastricht en Zuyd Hogeschool. In haar huidige rol als docent-onderzoeker bij het Lectoraat Voeding, Leefstijl en Bewegen is ze betrokken bij vervolgonderzoek op gebied van motorisch leren in de neurologische revalidatie en het vertalen van resultaten voor het onderwijs en het gebruik in de praktijk.

Titel proefschrift: Perspectives on theory and application of implicit and explicit motor learning in neurological rehabilitation Promotiedatum: 20 april 2018, Maastricht University Promotieteam: prof. dr. Sandra Beurskens, prof. dr. Rich Masters, dr. Susy Braun, dr. Sascha Rasquin Een digitale versie van het proefschrift kan aangevraagd worden via melanie.kleynen@zuyd.nl

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Tijdens het werken in de praktijk werd ik steeds nieuwsgieriger naar hoe men het leerproces van mensen met een neurologische aandoening kan opti-

Concluderend kan worden gesteld dat motorisch leren een complex, multifactorieel proces is en daarom maatwerk vereist. Onderzoek op dit gebied staat nog in de kinderschoenen. Met dit proefschrift is een belangrijke basis gelegd om fysiotherapeuten en andere zorgprofessionals te ondersteunen om meer grip te krijgen op het uitdagende proces van motorisch leren in theorie en praktijk.

MEER WETEN

Bekijk hier patiëntvoorbeelden van de interventies uit tabel 2.

Analogie

AnalogieAnalogie

Aanpassing omgeving Aanpassing Aanpassing omgeving omgeving

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

maliseren. Ik was toen al betrokken bij verschillende projecten waarin onze onderzoeksgroep steeds de verbinding zocht met de sportwereld om reeds bestaande kennis te vertalen. De vragen uit de praktijk en de vervolgvragen uit eerdere onderzoeksprojecten hebben uiteindelijk geleid tot twee subsidieaanvragen waarin het promotietraject was ingebed.

Waarom dit onderwerp?

Het aanleren en verbeteren van motorische vaardigheden is een belangrijke taak van fysiotherapeuten. Toch zijn er nog relatief weinig handvatten beschikbaar waarmee wij mensen optimaal kunnen ondersteunen tijdens het motorische leerproces.

Hebben de conclusies u verrast?

Deels. Dat motorisch leren maatwerk vraagt, vond ik geen verrassing; dit bevestigde mijn ervaring vanuit de praktijk.

Toch was ik verbaasd over hoe groot de verschillen in uitkomsten van individuele deelnemers waren en hoe divers deelnemers de uitvoering hebben ervaren.

Daarnaast was ik onder de indruk van de grote hoeveelheid factoren die ervaren fysiotherapeuten meenemen bij de keuze voor een bepaalde aanpak.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

men. Ik zou daarom enerzijds willen inzetten op het ontwikkelen en evalueren van preventieve, gepersonaliseerde leefstijlinterventies.

Anderzijds denk ik dat wij de huidige revalidatie kunnen verbeteren indien we weten welke factoren bepalend zijn voor het succesvol aanleren van een beweging en hoe deze factoren met elkaar in relatie staan. Ik zou graag dit complexe samenspel verder willen ontrafelen, zodat wij in de praktijk interventies op het gebied van motorisch leren optimaal kunnen laten aansluiten bij de persoon en hopelijk motorische leerprocessen effectiever, efficiënter en duurzamer kunnen maken.

De grote stip aan de horizon voor mij zou zijn dat wij cardiovasculaire aandoeningen, zoals een beroerte, kunnen voorko-

FysioPraxis februari 2019 | 25

fp01promMelanie.indd 25

04-02-19 15:07

geluiden uit het veld

Deze rubriek bevat willekeurige fragmenten van personen en organisaties op openbare media. De redactie van FysioPraxis en KNGF zijn niet verantwoordelijk voor de inhoud van de berichten.

“In de laatste zaal staan bijvoorbeeld de namen van haar fysiotherapeuten in Amsterdam en New York, de steden waar ze woont.”

Trouw over muurschilderingen van kunstenaar Lily van der Stokker in Stedelijk Museum

“#MCL heeft met onmiddellijke ingang de financiering van haar afdeling #fysiotherapie gestopt. Gevolg: per direct kunnen geen nieuwe mensen meer ingepland worden en per 1 april sluit de polikliniek. Onbegrijpelijke beslissing voor een topklinisch ziekenhuis.”

Jorrit de Boer op Twitter

“Dan hebben we een zeer succesvolle behandeling voor #copd. Dan wordt #fysiotherapie ineens niet meer vergoed.

Hoe dom kunnen we toch zijn?”

Longarts Sander de Hosson op Twitter

“Met wie maak jij vandaag een wandeling door de sneeuw?

Let op: maak kleine pasjes, maak de bochten voorzichtig en loop zoveel mogelijk door verse sneeuw.”

Fysiotherapie Abrona op Twitter

“Zo, eens even kijken of er nog wat jongens en meisjes zijn te porren voor het mooiste vak #fysiotherapie #beroepenvoorlichting” Karin van den Burg op Twitter

“Studie van @kwf_nl laat zien dat een trainingsprogramma met persoonlijke begeleiding door een fysiotherapeut (OnTrack) kosteneffectiever is dan een e-health-programma voor patiënten met kanker, omdat het zoveel meerwaarde oplevert als je het goed doet.”

Nicole Papen-Botterhuis op Twitter

“De fysiotherapeut heeft mij geholpen om de ademhaling te reguleren. Heb hem gevraagd of hij echt dacht dat hij een ouwe aap nog nieuwe trucjes kon leren. Maar het resultaat was verbluffend, na drie zittingen van een kwartiertje kon ik de ademhaling sturen.”

Aagje47 op stopmetrokenblog.nl

“Nee meneer, de dichtstbijzijnde fysiotherapeut is niet gecontracteerd. Die vijf kilometer verderop wel. Strompelt u nog maar even door met dat been!”

Frits ten Hoven op Twitter

“Voor mij wordt 2019 ook een kanteljaar.

Ondanks alle investeringen in studie de laatste 10 jaar ga ik er financieel steeds meer op achteruit ondanks dat ik steeds hoger geschoold ben en steeds specialistischer te werk kan gaan. #fysiotherapie #manueeltherapeut blijft prachtig.” @wessel_77 op Twitter

“Ik vind de vergoeding van (maar) 75% als ik een vrijgevestigde fysiotherapeut bezoek, niet netjes. Ze zijn net zo goed als gecontracteerden.”

Corrie de Groot op Twitter

26 | FysioPraxis februari 2019

fp01nwegeluiden.indd 26

04-02-19 15:07

boekbespreking

Summiere beschrijving rol fysiotherapeut

Inzicht in hyperventilatie Tekst: Cees Roggeband

Doelgroep Dit boek geeft inzicht in wat hyperventilatie is, wat de gevolgen zijn, en welke diagnostische en behandelmogelijkheden er zijn. Zowel de somatische als psychogene en gedragsmatige kant worden belicht, en diverse casuïstiek maakt de vertaalslag naar de praktijk. Het boek is toegankelijk geschreven en is bedoeld voor patiënten, mensen in hun omgeving en professionele hulpverleners, zoals fysiotherapeuten, psychologen en artsen.

INFO OVER HET BOEK

Het boek Inzicht in hyperventilatie is een initiatief van de Nederlandse Hyperventilatie Stichting en werd geschreven door longarts Joost van den Aardweg, werkzaam in het Amsterdams Universitair Medisch Centrum (AMC), en Ed Berrety, klinisch psycholoog en psychotherapeut, werkzaam als supervisor en docent voor onder andere de opleiding psychiatrie van de Parnassia Groep.

BIBLIOGRAFISCHE GEGEVENS

Joost G. van den Aardweg, Ed W. Berretty. Inzicht in hyperventilatie. Leuven/Amsterdam: LannooCampus, 2018. ISBN: 9789401446600. 200 pagina’s. € 24,99.

Medische en fysiologische achtergronden In het eerste deel bespreekt de longarts de medische en fysiologische achtergronden van hyperventilatie. Naast psychische oorzaken worden lichamelijke oorzaken beschreven, zoals metabole acidose, nierinsufficiëntie, zuurstofgebrek en diverse longaandoeningen. Daarnaast wordt het vermoeden uitgesproken dat angst een centrale rol speelt in het ontstaan van hyperventilatie, waarbij de vicieuze cirkel tussen angst en hyperventilatie wordt toegelicht.

Psychologische behandelvormen In het tweede deel neemt de psycholoog/psychotherapeut de lezer mee in de behandeling, geleid door de multidisciplinaire richtlijn over angststoornissen.

Zodoende worden psychologische behandelvormen (vooral cognitieve gedrags-

therapie) en medische behandeling (vooral farmacotherapie) of combinatiemogelijkheden hiervan beschreven. Met name de rollen van huisarts, POH-GGZ en psychotherapeut worden belicht.

Rol van de fysiotherapeut De rol van de fysiotherapeut wordt erg summier weergegeven en enkel toegeschreven aan het bewust kunnen aansturen van de ademhaling. Terwijl de (psychosomatisch) fysiotherapeut juist ook heel waardevol is op het gebied van psychologisch en gedragsmatig gerichte interventies.

Conclusie

www.shutterstock.com

Inzicht in hyperventilatie is een overzichtelijk en informatief boek, geschreven door professionals, bedoeld voor zowel patiënt als hulpverlener. De huidige zienswijze over hyperventilatie met betrekking tot definiëring, diagnostiek en behandeling wordt duidelijk weergegeven. Hoewel de fysiotherapeutische interventies mijns inziens worden onderbelicht, krijg je goed inzicht in de fysiologische mechanismen en vormt het boek een goede leidraad in het behandelplan ten aanzien van de psychologische begeleiding.

Cees Roggeband MSc, psychosomatisch fysiotherapeut, ademtherapeut Methode van Dixhoorn; werkzaam bij Medisch Centrum Leebrug, Houten FysioPraxis februari 2019 | 27

fp01boek.indd 27

04-02-19 15:08

wetenschap – summary

Clinical reasoning in unimodal interventions in patients with non-specific neck pain in daily physiotherapy practice, a Delphi study Francois Maissan, Jan Pool, Eric Stutterheim, Harriët Wittink, Raymond Ostelo

Klinische vraag 1. Wat is het oordeel van experts over de indicatie voor fysiotherapie wanneer pijn in de nek het enige probleem van een patiënt is zonder andere tekenen of symptomen of positieve diagnostische tests?

2. Welke meetinstrumenten worden door experts gebruikt om hun klinisch redeneerproces te ondersteunen en met welk doel worden deze meetinstrumenten gebruikt?

3. Is consensus te bereiken over het klinisch redeneren gericht op unimodale interventies? Met andere woorden: welke anamnestische kenmerken en testen leiden tot het gebruik van unimodale interventies en hoe kan het effect van deze interventies worden gemonitord?

Conclusie van de auteurs Volgens de experts is er geen indicatie voor fysiotherapie wanneer pijn het enige probleem is van de patiënt zonder andere tekenen of symptomen of positieve diagnostische tests. Patient Reported Outcome Measures (PROMs), bijv. de VAS voor pijn, worden met name ingezet om de voortgang van de therapie te evalueren. De meetinstrumenten voor fysieke constructen, bijv. de CROM, worden met name ingezet voor diagnostische doeleinden. Er werd nauwelijks consensus bereikt over het klinisch redeneren gericht op unimodale interventies.

Onderzoeksopzet Een Delphi-studie van drie ronden. De eerste twee onderzoeksvragen zijn verwerkt in de eerste ronde van de Delphi.

Onderzoekslocatie Lectoraat leefstijl en gezondheid HU. Vrije Universiteit afdeling gezondheidswetenschappen en Amsterdam UMC (Locatie VUmc) afdeling Epidemiologie en biostatistiek, Amsterdam Movement Sciences research instituut.

SAMENVATTING Nekpijn is wereldwijd de vierde belangrijkste oorzaak voor beperkingen die mensen tijdens het leven ervaren. Er is onvoldoende bewijs om een eenduidige conclusie te kunnen trekken ten aanzien van de vraag welke fysiotherapiebehandeling het meest adequaat is. De uitgevoerde RCTs bij mensen met aspecifieke nekpijn geven onvoldoende inzicht in het klinisch redeneren. Het is vaak niet duidelijk waarom en met welk doel de onderzochte interventie werd toegepast, en hoe dit doel te objectiveren. Deze studie is een eerste verkenning om inzicht te krijgen in en consensus te bereiken over het klinisch redeneren van experts bij patiënten met aspecifieke nekpijn.

Een digitale Delphi-studie is uitgevoerd met deelname van 15 internationale experts op het gebied van onderzoek, onderwijs en wetenschap bij mensen met aspecifieke nekpijn.

Na analyse is er consensus dat een patiënt met alleen pijnklachten geen indicatie is voor fysiotherapie. Over het algemeen werden PROMs gebruikt voor evaluatie. De meest gebruikte PROMs zijn: VASpijn/NPRS, Neck Disability Index (NDI) en de Pain Catastophizing Scale (PCS). Meetinstrumenten voor fysieke constructen werden meer gebruikt voor diagnostiek. Veelgebruikte meetinstrumenten waren de Cervical Range Of Motion (CROM) meter, de Inclinometer, de Cranio-Cervicale Flexie test, en de Joint Position Sense test. De mobiliteit werd zowel diagnostisch als ook evaluatief het meest getest.

Consensus werd bereikt over 6 van de 18 klinisch redeneerlijnen gericht op unimodale interventies. Een voorbeeld van zo’n redeneerlijn is: anamnestisch werd een afname van de bewegelijkheid van de nek genoemd, de ROM werd gediagnosticeerd met een test, als mogelijke interventie werd stretching genoemd en het effect werd geëvalueerd met een ROM-test.

In een eerder review bij mensen met aspecifieke nekpijn (122 RCTs) bleek dat 102 van deze studies mensen includeerden die als enige klacht rapporteerden dat er sprake was van nekpijn. Deze studies onderzochten dus een fysiotherapeutische interventie bij een populatie waarbij volgens de experts die deelnamen aan de huidige studie, geen specifieke indicatie was voor fysiotherapie.

Verder zagen we dat PROMs over mentaal functioneren regelmatig werden gebruikt in de praktijk van de experts.

Voorbeelden van veelgebruikte lijsten ten aanzien van mentaal functioneren zijn: de PCS, de Illness Perception Questionaire (IPQ) en de Pain Self-Efficacy Questionnaire (PSEQ). In RCTs worden deze PROMs over het mentaal functioneren nauwelijks toegepast.

Van de 6 klinische redeneerlijnen waarover consensus werd verkregen, betrof het in 3 redeneerlijnen 2 verschillende interventies; uithoudingsvermogen trainen van de nekflexoren en het trainen van de cervicale coördinatie. Deze zijn op een klinisch relevante manier (in een RCT) onderzocht. De interventies zijn bewezen effectief en de experts zijn eensgezind in het gebruik in de dagelijkse praktijk. Het lijkt dus een goede keuze de interventies uithoudingsvermogen en coördinatie trainen, mits geïndiceerd, toe te passen in uw praktijk.

François Maissan MSc, fysiotherapeut, docent Hogeschool Utrecht.

Samengevat uit Musculoskelet Sci Pract © 2018;37:8-16

28 | FysioPraxis februari 2019

fp01summary.indd 28

04-02-19 15:08

test uw kennis

Rare benen Het juiste antwoord is:

Toelichting: Omdat het lichamelijk onderzoek overduidelijk op een neurologisch probleem wees, is patiënte verwezen naar de neuroloog. Een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom toonde een grote osteofyt in het wervelkanaal ter hoogte van C5-C6 met compressie op het myelum (spinale stenose). Hierdoor wordt de bloedverzorging van het ruggenmerg belemmerd met als gevolg een relatieve medullaire ischaemie. De osteofyt was het gevolg van een lokale spondylartrose die op zichzelf geen klachten gaf. Bij myelumcompressie ontstaan motorische en sensibele veranderingen. Symptomen van een myelopathie zijn: spastische parese (houterig looppatroon, stijve benen), hyperreflexie, reflex volgens Babinski, verminderd positiegevoel (slingerend lopen) en het gevoel van ‘op watten lopen’.1 De osteofyt is operatief verwijderd. De motoriek is daarna wel verbeterd, maar niet meer helemaal op het oude niveau teruggekomen.

Andere diagnoses Claudicatio intermittens (etalagebenen) duidt op een perifeer arterieel vaatlijden. Dit berust meestal op atherosclerose van de a. iliaca of de a. femoralis. In rust zijn er geen klachten, maar bij het lopen ontstaat beenpijn die snel stopt bij het staken van de loopactiviteit. Bij lichamelijk onderzoek worden vóór en na belasten (lopen, fietsen) de pulsaties getest van de a. femoralis en a. dorsalis pedis waarbij na belasten deze sterk verminderd of afwezig zullen zijn. Klinisch worden de stadia van Fontaine gebruikt:2 1. geen klinische symptomen, onopgemerkte spierpijn, minder lang lopen 2a. milde claudicatio intermittens , beperkte loopafstand, nog wel meer dan 100 meter 2b. claudicatio intermittens, loopafstand minder dan 100 meter 3. rustpijn, pijn in liggende houding 4. ischaemie: niet helende wonden Ook kan een enkel-arm-index worden berekend.

Hierbij wordt de systolische bloeddruk aan de enkel gemeten en gedeeld door de hoogste systolische druk gemeten aan beide armen. Een normale index ligt boven de 1,1. Aanvullend doppleronderzoek bevestigt de diagnose.

Een lumbale discushernia L5-S1 kan geen myelumtekens geven, omdat het ruggenmerg bij volwassenen als conus medullaris stopt ter hoogte van de discus L1-L2.3 Compressie van het myelum kan dus uitsluitend ontstaan boven het niveau L2. Wel kan er sprake zijn van compressie op de durale zak en/of op één of meerdere zenuwwortels, waarbij echter de klassieke mergtekens (spasme, Babinski-reflex) afwezig zijn. Ontstaat bij mergcompressie een spastische parese, bij compressie op een lumbale zenuwwortel ontstaat een slappe parese (hypotonie, zwakte en verminderde reflexen). Bij compressie van wortel L4 geeft extensie van de heup uitstralende pijn in het been, bij wortel L5 en S1 ontstaat dat bij het uitvoeren van een straight leg raising (SLR).

www.shutterstock.com

4. Myelopathie

Op deze afbeelding is een cervicale myelumcompressie ter hoogte van C5-C6 te zien. Hoewel dit in de casus werd veroorzaakt door een posteriore osteofyt, is hier sprake van compressie door een discus intervertebralis. In beide gevallen gaat het om een cervicale spinale stenose.

Polyneuropathie is een aandoening waarbij meerdere zenuwen zijn betrokken. De eerste klachten zoals pijn en sensibiliteitsveranderingen (afname tastgevoel) beginnen vrijwel altijd in de voeten en kunnen zich gaandeweg uitbreiden naar proximaal (armen en handen). De spierkracht kan verminderen en vaak ontstaan nachtelijke spierkrampen. Een polyneuropathie kan vele oorzaken hebben zoals alcoholisme, diabetes, erfelijke aandoeningen of bijwerking van een chemokuur.4 De diagnose wordt gesteld op grond van de anamnese, bloedonderzoek en EMG-onderzoek.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

De rubriek Test uw kennis wordt verzorgd door René de Bruijn, orthopedisch fysiotherapeut.

Hij is verbonden aan de Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde & Fysiotherapie (Cyriax), die al ruim 35 jaar flexibele praktijkgerichte nascholing voor fysiotherapeuten verzorgt (www.naog.nl).

FysioPraxis februari 2019 | 29

fp01test.indd 29

04-02-19 15:05

Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

Reuma?

Ar t r ose?

Spi er z i ekt e?

Easyst epper s!

Start 18e academisch jaar september 2019 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor artsen, dierenartsen, tandartsen, specialisten, paramedici, promovendi, verpleegkundigen en verloskundigen

Mi nder kr achten mi nderbel ast end voordegewr i cht en!

Easyst epper s. nl

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

Fight the Pain. ™

PROBEER MOUSETRAPPER GRATIS 14 DAGEN UIT Mousetrapper is een ergonomische muis die KANS (klachten aan de armen, nek en/of schouders) voorkomt. Deze klachten treden op als u vaak met een normale muis werkt. De Mousetrapper ligt recht voor het toetsenbord en bevordert een ergonomisch gezonde werkhouding. Uw armen blijven dicht bij uw lichaam en uw handen blijven dicht bij het toetsenbord; met Mousetrapper houdt u uw armen stil. Het is wetenschappelijk bewezen dat op deze manier klachten voorkomen én verlicht kunnen worden. De zachte polssteunen geven een perfecte ondersteuning waardoor spanning in nek, schouders, armen en polsen direct afneemt.

Vraag uw gratis Mousetrapper aan op www.mousetrapper.com o.v.v. FYSIOPRAXIS.

www.mousetrapper.com

Werkt u al met het Veldon® concept?!

patiënt in beeld

Vervolg van pag. 13

Foto: Wiep van Apeldoorn

Fysiotherapeut/onderzoeker Wilfred Peter:

Wilfred Peter, fysiotherapeut/ onderzoeker, werkzaam bij Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam, en bij het Leids Universitair Medisch Centrum.

“Na de val was er een intra-articulaire humero-ulnaire fractuur ontstaan, die operatief met K-draden en cerclage was gefixeerd. Op advies van de chirurg mocht de rechterarm na een week gips niet volledig belast worden met tillen.

Voor de val was de elleboogfunctie zeer beperkt in functie door schade als gevolg van de reuma en diverse operaties. Ileen wilde graag haar arm weer gebruiken zoals vóór de val. Ze miste daarvoor vooral kracht en mobiliteit. Door actieve oefeningen gericht op mobiliteit binnen de pijngrens en spierversterkende oefeningen waarbij korte napijn van 2 uur geaccepteerd werd, is de bewegelijkheid iets teruggekeerd. Ileen kan weer met haar hand bij haar mond en haar komen, net als voor de val.

De behandeling bestond uit oefeninstructies en adviezen over de mate van belasting zodat zij hier zelf thuis verder mee kon oefenen. Door thuis met de Dynaband spierversterkende en actieve mobiliteitsoefeningen binnen de pijngrens te doen, werd de mobiliteit iets verbeterd. Functioneel oefent Ileen zelf de activiteiten waarin zij beperkt is.

Inmiddels gaat het goed met haar en heeft zij ook het wekelijks zwemmen en spinning, wat zij graag doet, weer opgepakt.”

Meer weten over het behandelplan?

Neem contact op met Wilfred Peter: w.peter@reade.nl

FysioPraxis februari 2019 | 31

fp01inbeeld.indd 31

04-02-19 14:58

YVLO-ZwangerFit速 Opleiding

In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit速 Trainer.

KNGF: 123 accreditatiepunten

YVLO-Babymassage速

Je leert een cursus Babymassage te geven.

YVLO-ZwangerFit速 Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn.

Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

Master Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou?

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren?

Dan is de master Fysiotherapiewetenschap iets voor jou!

ADVERTEREN IN DIT MAGAZINE? Neem contact op met: Arno Cornelissen T+31 (0)314 - 355 826 E arno@dock35media.nl I www.dock35media.nl

Meer weten? www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

Bijna jarig? Vraag geen kado maar een donatie.

Vraag je gasten om donaties voor kankeronderzoek. Met jouw feestje komt de dag dichterbij dat niemand meer hoeft te sterven aan kanker.

Kijk op kadoneren.nl

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coรถrdinatie en eindredactie: Mieke van Dalen

NVMT

Cervicale manipulatietechnieken Resultaten survey

34

NVFK

PROM Kinderfysiotherapie Ontwikkeling en toetsing

36 FysioPraxis februari 2019 | 33

fp01SK.indd 33

04-02-19 15:09

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Resultaten survey 2016

Cervicale manipulatietechnieken in manueeltherapeutische praktijk Tekst: Jan Pool, Barbara Cagnie en René Castien

In 2016 is een survey uitgezet die het gebruik van cervicale manipulaties in de praktijk peilt. In dit artikel worden de resultaten daarvan besproken.

Inleiding Er is veel belangstelling voor het veilig handelen, speciaal bij technieken in de cervicale en hoogcervicale wervelkolom.

De International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapists (IFOMPT) heeft in 2012 een raamwerk gepubliceerd voor het onderzoek in de cervicale regio bij patiënten met nekklachten om de risico’s op een cervicale arteriële dissectie na een manipulatie zoveel mogelijk te verminderen. In dit raamwerk is een risico-benefit-analyse een van de belangrijke items binnen een gedegen klinisch redeneerproces.

Er is echter weinig aandacht besteed aan de gebruikte technieken. Bovendien is niet inzichtelijk welke manipulaties er worden gebruikt, met welke frequentie en met welke intensiteit. Ook is niet bekend op welke wijze de manueel therapeut het veilig handelen waarborgt bij de toepassing van (hoog)cervicale manipulaties.

Om hier meer informatie over te krijgen, werd in 2016 een survey uitgezet die het gebruik van cervicale manipulaties in de praktijk peilt. Meer specifiek werd gevraagd naar (1) de soort manipulatietechnieken, (2) de frequentie, (3) de indicaties, (4) de premanipulatieve screening en (5) bijwerkingen. De vragenlijst was anoniem.

Resultaten De survey werd verspreid via de beroepsverenigingen manuele therapie in België (Mathera) en Nederland (NVMT) onder alle geregistreerde leden en werd door 337 collega’s (66,5% vrouwen en 33,5% mannen) ingevuld.

1. De eerste vraag in de survey had betrekking op de in de praktijk toegepaste manipulatietechnieken. Op de vraag of cervicale manipulaties gebruikt worden,

antwoordde 79,2% bevestigend. Manipulaties in de hoogcervicale wervelkolom bleken vooral te bestaan uit distractiemanipulatie C0-C1 (69,3%) en een translatie(rotatie)manipulatie C1-C2. Voor de C2-C3 en de midcervicale regio (C3-C6) bleek aan de translatiemanipulatie de voorkeur te worden gegeven.

2. Op de tweede vraag over de frequentie van het aantal manipulaties (regio C0T3) antwoordde 28,1% van de collega’s per sessie 1 manipulatie uit te voeren.

6% geeft aan meer dan 3 manipulaties per sessie toe te passen (zie figuur 1).

Figuur 1 Hoeveel cervale manipulaties (CO-T3) voert u gemiddeld uit binnen één sessie?

3. Uit de antwoorden op de derde vraag over welke indicatie wordt gebruikt voor manipulatie, blijkt dat vooral pijn zoals nekpijn (69%), thoracale pijn (47%) hoofdpijn (60%) en schouderpijn (44%) als indicatie wordt gehanteerd. Daarnaast geeft 47% aan dat gewrichtsstijf-

heid een indicatie is. Duizeligheid (23%), radiculopathie (15%) en houding (14%) worden ook gezien als indicatie voor manipulatie.

4. Indien naar de premanipulatieve screening wordt gevraagd zijn de antwoorden divers. Klinische expertise wordt in meer dan 60% opgevoerd, evenals de premanipulatieve positie. Opvallend is ook dat de test van Klein Nieuwehuyse als premanipulatieve test wordt gebruikt (51,3%). Het testen van de hoogcervicale ligamenten wordt door bijna de helft van de collega’s gebruikt, waarbij de lig. alare test (79,5%) en de lateral shift test (75,6%) het meest gebruikt worden. Op de vraag welke tests of factoren doorslaggevend zijn voor het klinisch redeneerproces, blijkt dat klinische expertise (> 60%) en het premanipulatief testen (> 60%) onderdelen zijn die hoog scoren. De ligamentaire testen (30%) en neurologische testen (24%) volgen daarna (zie figuur 2).

5. De vraag naar bij- en nawerkingen na zowel manipulatie als mobilisatie laat zien dat er nauwelijks bij- en nawerkingen worden gerapporteerd door de manueel therapeuten. Nekpijn, hoofdpijn en duizeligheid worden het meest gescoord als ‘zelden’ optredende bij- en nawerkingen (< 20% van de gevallen), neurologische uitval en duizeligheid worden zelden gezien. Bij mobilisaties ziet men in 21% nekpijn, in 27% hoofdpijn als nawerking (zie figuur 3a en 3b).

Figuur 2 Welke van deze tests zijn voor u doorslaggevend voor het klinisch redeneerproces?

Klinische expertise Een specifieke test Vragenlijst Ligamentaire tests Premanipulatieve screening Bloeddrukmeting Neurologisch onderzoek Overig 0

50

100

150

200

34 | FysioPraxis februari 2019

fp01SK.indd 34

04-02-19 15:09

Figuur 3a Nawerkingen na manipulaties nooit zelden af en toe vaak

nooit zelden af en toe vaak 0

40

80

120

160

0

30

60

90

120

nooit zelden af en toe vaak

nooit zelden af en toe vaak 0

50

100

150

0

200

35

70

105

140

Figuur 3b Nawerkingen na mobilisaties nooit zelden af en toe vaak 0

30

60

90

120

nooit zelden af en toe vaak

nooit zelden af en toe vaak

nooit zelden af en toe vaak 0

35

70

105

140

Discussie Met deze survey is een verkenning uitgevoerd voor het gebruik van cervicale manipulatie door manueel therapeuten in Nederland en België. Jammer genoeg zijn de in deze survey gepresenteerde gegevens niet te vergelijken met die van voorgaande jaren. Wel kunnen de resultaten als referentie dienen voor toekomstige metingen.

Daarnaast kan de relatief lage respons (n = 337) selectiebias tot gevolg hebben.

De meerderheid van de manueel therapeuten manipuleert regelmatig, waarbij opvalt dat hoogcervicaal de tractiemanipulatie het meest gebruikt wordt. Het overgrote deel manipuleert meer dan één keer per sessie, onbekend is of dit op hetzelfde segment is of niet. Er worden meerdere manipulatietechnieken toegepast, met een aantal voorkeurstechnieken voor specifieke segmenten. Zo wordt voor de hoogcervicale segmenten de tractiemanipulatie het meest gebruikt. De algemene indruk bestaat dat door de toegenomen aandacht voor de risico’s van cervicale manipulaties de keuze eerder valt op andere, niet-manipulatieve technieken.

Pijn wordt door de meeste collega’s als

0

50

100

0

25

50

150

75

200

100

indicatie gebruikt voor een manipulatie, wat kan wijzen op een onderliggend neurofysiologisch construct. Verder wordt aangegeven dat, voorafgaand aan de manipulatie, een premanipulatieve screening wordt uitgevoerd die vooral gebaseerd is op klinische expertise en het uitvoeren van premanipulatieve testen.

De premanipulatieve test of houding wordt door de meeste collega’s gebruikt, hoewel deze test niet valide blijkt,1 behalve in combinatie met een grondig klinisch redeneerproces. Er moet echter rekening mee worden gehouden dat de test vermoedelijk niet door iedereen op dezelfde manier wordt geïnterpreteerd.

Opvallend is ook dat de collega’s voornamelijk leunen op eigen klinische expertise. Patroonherkenning blijkt een steeds belangrijker onderdeel te worden in het klinisch redeneerproces, maar dit moet wel altijd gepaard gaan met een hypothetico-deductief proces, waarbij zorgvuldig handelen een vereiste is.

Het is uit deze survey niet duidelijk op te maken hoe de MT’s het IFOMPT-framework binnen het hypothetico-deductief denken en het klinisch redeneren hebben toegepast. Zo blijkt dat in de praktijk de

bloedvat- en hoogcervicale ligamentaire testen regelmatig bij de screening worden gebruikt, ondanks dat er onvoldoende evidentie aanwezig is om deze als screenende test toe te passen.

Hoewel het bemoedigend is dat wordt aangegeven dat er een premanipulatieve screening plaatsvindt, blijft hier de vraag in hoeverre de aanbevelingen vanuit het raamwerk van de IFOMPT en de NVMT ‘Beroepsnorm cervicale manipulatie’ zijn geïmplementeerd in de manueel-therapeutische praktijk. Deze survey geeft daar deels antwoord op, omdat onbekend is hoeveel deelnemers op de hoogte zijn van het IFOMPT-raamwerk en de NVMTberoepsnorm. In ieder geval zien zien we dat er een grote diversiteit is in de toepassing en de uitvoering van de premanipulatieve screening.

De bij- en nawerkingen beschreven na mobilisaties en manipulaties lopen gelijk op. De vermelde prevalentie is echter een stuk lager dan de percentages die beschreven zijn in eerder onderzoeken.1-3 Een reden hiervoor kan zijn dat niet is gevraagd tijdens welke sessie deze bij- en nawerkingen optreden. Zo is bekend dat de meeste bij- en nawerkingen van zowel mobilisaties als manipulaties vooral aanwezig zijn in de eerste twee sessies.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Conclusie Concluderend kan men stellen dat de meerderheid van de manueel therapeuten regelmatig manipuleert met pijn als belangrijkste indicatie en met een voorkeur bij de hoogcervicale segmenten voor de tractiemanipulatie. De toegepaste premanipulatieve screening is zeer verschillend in uitvoering, waarbij vooral gebruik wordt gemaakt van klinische expertise en premanipulatieve testen.

Dr. Jan Pool is werkzaam als senior researcher bij het lectoraat Leefstijl en Gezondheid, Kenniscentrum Gezond en Duurzaam Leven van de Hogeschool Utrecht en als docent bij de masteropleiding Orthopedische Manuele Therapie.

Prof. dr. Barbara Gagnie is werkzaam aan de Universiteit van Gent, Faculty of Medicine and Health Sciences.

Dr. René Castien is werkzaam als researcher bij EMGO+ Institute for Health and Care Research, Amsterdam.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis februari 2019 | 35

fp01SK.indd 35

04-02-19 15:09

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

Ontwikkeling en toetsing

PROM Kinderfysiotherapie De NVFK wil de kwaliteit van de kinderfysiotherapeutische interventie inzichtelijk maken door het gebruik van PROMs. In een vooronderzoek* bleek dat bestaande PROMs onvoldoende aansluiten bij de kinderfysiotherapie.

Op basis van deze conclusie is een vervolgproject gestart om een PROM Kinderfysiotherapie te ontwikkelen, die kan worden ingezet bij het bepalen van de hulpvraag, de behandeldoelen en het resultaat van de behandeling bij kinderen tot 18 jaar.

Het project bestond uit twee fasen: • Fase 1 Ontwikkelen van de PROM door middel van een RAND-gemodificeerde Delphi-procedure om consensus te bereiken over de te includeren activiteiten en de manier van verzamelen en scoren van de PROM; • Fase 2 Testen van de psychometrische eigenschappen van de PROM. Er zijn twee cohortstudies parallel aan elkaar uitgevoerd. De test-hertest-betrouwbaarheid van de PROM, gemeten met de Intraclass Coefficient (ICC-agreement), is uitstekend. De responsiviteit is onderzocht door PROM-verschilscores tussen de voor- en nameting te vergelijken met de Global Perceived Effect (GPE) score: de responsiviteit bleek adequaat.

PROM voor 4- tot 12-jarigen in twee versies gesplitst met instructies voor ouders/ verzorgers (4-8 jaar) en voor de kinderen zelf (8-12 jaar). De PROM bestaat uit 4 stappen: • Stap 1 Voorafgaand aan de anamnese kruist het kind/de ouder activiteiten uit de lijst aan waar het kind moeite mee heeft. Er is geen limiet op het aantal aan te kruisen activiteiten.

• Stap 2 Na de anamnese en het onderzoek kiezen het kind/de ouder samen met de kinderfysiotherapeut maximaal 5 activiteiten waar het kind het meeste moeite mee heeft. Hieruit ontstaat een ‘Verbeter 5’ als behandeldoel.

• Stap 3 Het kind/de ouder wordt gevraagd om per geselecteerde activiteit twee scores in te vullen. De ene score betreft de vraag of kind de activiteit kan uitvoeren, de andere score in hoeverre hij/zij daarover tevreden is. De score loopt van 0 (ik kan het niet uitvoeren/ ben niet tevreden) tot 10 (ik kan het goed uitvoeren/ben heel tevreden).

• Stap 4 Het kind/de ouder wordt gevraagd of er sprake is van pijn bij een of meerdere ‘Verbeter 5’ activiteiten op een schaal van: 0: ik heb helemaal geen pijn tot 10: ik heb super veel pijn.

Voor iedere PROM zijn 2 (kunnen/tevreden) of indien van toepassing 3 (pijn) scores beschikbaar als basismeting en aan het einde van de behandeling of na 3 maanden bij de evaluatie als de behandeling nog niet is afgerond.

Vier stappen

Conclusie

De PROM Kinderfysiotherapie is specifiek gemaakt voor drie leeftijdsgroepen: 0-4 jaar, 4-12 jaar en 12-18 jaar, die respectievelijk 30, 37 en 26 leeftijdsgerelateerde activiteiten bevatten. Op basis van internationale standaarden hebben we een leeftijd van 8 jaar als ondergrens gebruikt voor het zelfstandig invullen van de PROM door het kind zelf met hulp van ouders/verzorgers. Daarom hebben we de

De PROM Kinderfysiotherapie lijkt een welkome aanvulling voor de kinderfysiotherapiepraktijk: alle relevante activiteiten voor het inventariseren van de hulpvraag zijn voorhanden. De test-hertestbetrouwbaarheid van de PROM is uitstekend en de responsiviteit van de PROM is adequaat. De PROM biedt mogelijkheden om de hulpvraag inzichtelijk te maken en te bespreken. Daarnaast geeft de PROM mogelijkheden om veranderingen c.q. vooruitgang in de tijd weer te geven.

Uit de evaluatie bleek wel dat de implementatie van de PROM nog aandacht vraagt; waar mogelijk moet de PROM nog vereenvoudigd worden door de lijst

Tekst: Anneloes Overvelde, Philip van der Wees en Ria Nijhuis-van der Sanden

Fasen en studies

*van de Ven M, d’Hondt S, Somers M, Overvelde A. Zijn er PROMs beschikbaar voor de fysiotherapeut?

Onderzoek aanzet tot ontwikkeling nieuwe vragenlijsten. FysioPraxis 2015;24(10):32-35.

met activiteiten in te korten. Daarnaast moet deze nog geïntegreerd worden in de Elektronische Patiënten Dossiers.

Voorbereidend onderzoek is gestart gericht op het toetsen van de validiteit en het analyseren van de factoren die de implementatie van de PROM op grote schaal beïnvloeden.

Dank aan Mark van de Ven MSc die dit onderzoek uitvoerde voor zijn masterthesis en de collega’s die hebben meegewerkt aan de datacollectie, met name Jacqueline Lohle-Akkersdijk en Rosanne Janssen-van Gijzen.

Dr. Anneloes Overvelde, kinderfysiotherapeut; onderzoeker IQ Healthcare Radboudumc; bestuurslid NVFK. Prof. dr. Philip van der Wees, hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Radboudumc.

Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden, em. hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Radboudumc.

Wilt u meewerken aan de verdere ontwikkeling van de PROM Kinderfysiotherapie? Neem dan per mail contact met ons op. anneloesovervelde@onsmail.nl

36 | FysioPraxis februari 2019

fp01SK.indd 36

04-02-19 15:09

38 39

Visiedocument; werken bij het KNGF; richtlijn Nekpijn Voordelen KNGF-lidmaatschap; Kennisplatform; meldcode

In het z nnetje Alle fysiotherapeuten verdienen het om in het zonnetje gezet te worden.

En dat doen we! Deze keer: Piet Boelens.

Tekst: Karen van Hameren

Hardloper Piet Boelens (66) stopt na 40 jaar met het vak.

De sportieve fysiotherapeut rent marathons, van New York tot Tokyo, om geld in te zamelen voor Kinderen Kankervrij. Zijn hardloopcarrière zit er nog lang niet op: over een paar weken vertrekt Boelens opnieuw naar Tokyo.

Drijfveer “Ik ben in 1979 fysiotherapeut geworden omdat ik mensen wilde helpen om weer goed in het leven te komen: qua functioneren én qua geheel, dat ze gewoon weer goed kunnen meedoen. Terugkijkend is dat absoluut een goede keuze geweest. Ik leef mijn zoveelste leven. In 2006 kreeg ik herseninfarcten. Gek om te zeggen dat ik er dankbaar voor ben, maar dat moment was een enorme omslag.

Ik reis nu de hele wereld over om marathons te lopen. Waaronder voor KiKa. Ondertussen heb ik 80.000 euro opgehaald. Ik ben er heel fanatiek in geworden.”

Mijn patiënt “Voor mij betekent de patiënt niet de schouder of de knie maar de mens in zijn totaliteit. Altijd probeer ik eerst een klik te krijgen met de patiënt. Voor mijn anamnese nam ik vaak uitgebreid de tijd. Die klik was het belangrijkste uitgangspunt in mijn werk als fysiotherapeut. Ik heb ook altijd een-opeen gewerkt.”

Plezier “Ik kan echt zeggen dat ik iedere dag van mijn leven met superveel plezier gewerkt heb. De patiënten hoorden me al aankomen, fluitend: ‘Oh, daar komt Piet aan.’

Waar ik geen plezier van heb, en dat wil ik toch even zeggen, is dat als je rijk wilt worden, je geen fysiotherapeut moet worden: mijn loodgieter schrijft meer. Mijn passie voor mensen heeft me al die jaren geholpen.”

Vroeger en nu “Nu werken we veel meer coachend. De mensen moeten, nadat we samen een plan gemaakt hebben, veel meer zelf aan de slag. Dat is een groot verschil met vroeger.”

Boodschap voor je collega’s “Denk goed om je eigen balans, dat is belangrijk. Het leven wordt steeds vluchtiger, er zijn steeds meer regels, ook administratief wordt er ontzettend veel gevraagd van fysiotherapeuten.

Wees zuinig op je balans!”

Piet Boelens tijdens Oerpolderloop in 2016

FysioPraxis februari 2019 | 37

fp01KNGF.indd 37

04-02-19 15:11

KNGF kort

Een visie op fysiotherapie en het vak van fysiotherapeut

Vertrouwen in beweging

Samen met ruim 200 belanghebbenden werkte het KNGF in 2018 aan de visie Vertrouwen in beweging. Doel van deze visie is het richting geven aan fysiotherapie en de rol van de fysiotherapeut, zodat de fysiotherapeut zorgvragers zo goed mogelijk kan blijven ondersteunen bij het bewegend functioneren. Nu en in de toekomst, in 2025. Met de publicatie van Vertrouwen in beweging communiceren KNGF-leden, patiënten(organisaties),

verwijzers, zorgverzekeraars, opleidingsen onderzoeksinstituten, beleidsmakers, bestuur en organisatie van het KNGF over hun toekomstvisie voor 2025. Het resultaat is een duidelijk en gedeeld fundament en tegelijkertijd een beginpunt.

De volgende stap is de veranderagenda, waarin concrete stappen worden gezet om deze visie te realiseren.

De visie staat nu online.

In de volgende uitgave van FysioPraxis lichten we het visiedocument verder toe.

Werken bij het KNGF? Bij het KNGF zoeken we regelmatig nieuwe collega’s. Werken bij het KNGF betekent werken in een organisatie die volop in beweging en ontwikkeling is. Dit uit zich letterlijk in onze nieuwe kantooromgeving, waarin bewegen en vitaliteit centraal staat. Bij het KNGF werken enthousiaste professionals met een interne drive om het belang van het vakgebied fysiotherapie en de belangen van onze leden optimaal te vertegenwoordigen.

Het KNGF biedt een collegiale werksfeer met ruime opleidingsen ontwikkelmogelijkheden, een prima basissalaris en goede secundaire arbeidsvoorwaarden. Het KNGF is gevestigd in hartje Amersfoort. Kijk op www.kngf.nl/vacatures voor de actuele vacatures.

Lezingen KNGF-richtlijn Nekpijn In november 2018 hield Jasper Bier zijn laatste lezing over de KNGF-richtlijn Nekpijn. Deze leerzame lezing heeft hij twintig keer mogen geven aan maar liefst 1500 deelnemers. Hiermee heeft hij een grote groep fysio-

Deelnemers over de lezing:

“Met uitleg is de richtlijn beter toepasbaar in de praktijk”

therapeuten bereikt met de nieuwste informatie over de richtlijn Nekpijn, die alle fysiotherapeuten meteen kunnen toepassen.

We willen Jasper bedanken voor deze mooie en interessante reeks.

“Een spreker die boeiend kan vertellen en duidelijkheid weet te scheppen”

Algemene ledenvergadering voorjaarsvergadering: 13 juni najaarsvergadering: 16 november

Dag van de Fysiotherapeut zaterdag 16 november 1931 Congrescentrum in ’s-Hertogenbosch

38 | FysioPraxis februari 2019

fp01KNGF.indd 38

04-02-19 15:11

KNGF service

Benut de voordelen van uw lidmaatschap Voordelen lidmaatschap Compleet Vrijgevestigd • Toegang tot NPI-service met wetenschappelijke artikelen, samenvattingen en webinars (t.w.v. € 360) • Juridische voorlichting • Persoonlijk advies en ondersteuning van ledenadviseurs in de regio • Aantrekkelijke kortingen op scholingen en bijeenkomsten (tot € 300 voordeel) • € 130 euro korting op IOF-deelname • Contractanalyse van de zorgverzekeraars • Financiële voordelen op verzekeringen en praktijkproducten (gem. € 350 voordeel)

Voordelen lidmaatschap Compleet Loondienst • Toegang tot wetenschappelijke artikelen, samenvattingen en webinars met de NPI-service (t.w.v. € 360) • Juridische voorlichting en bijstand bij geschillen (t.w.v. € 90) • Persoonlijk advies en ondersteuning van ledenadviseurs in de regio • Aantrekkelijke kortingen op scholingen en evenementen (max. € 300 voordeel) • € 130 euro korting op IOF-deelname

MEER WETEN

www.kngf.nl/lidmaatschap/ voordelen-lidmaatschap

KNGF Kennisplatform Sinds kort online: het vernieuwde KNGF Kennisplatform. U vindt hier richtlijnen, patiënteninformatie, e-learnings, beweeginterventies, oefenprogramma’s, wetenschappelijke artikelen, ondersteunende video’s, en nog veel meer. Op het KNGF Kennisplaform komen wetenschap en praktijk samen. Zo biedt het KNGF fysiotherapeuten houvast bij de behandeling van hun patiënten.

Het is nooit af…

Het KNGF Kennisplatform wordt voortdurend geactualiseerd en aangevuld. In 2019 worden de herziene richtlijnen COPD en Lage rugpijn toegevoegd. Ook volgen dan

meer instrumenten voor implementatie van diverse richtlijnen en een betere ontsluiting van externe richtlijnen en klinimetrie.

Uiteraard plaatsen we door het jaar heen ook wetenschappelijke artikelen en andere relevante, vakinhoudelijke informatie.

MEER WETEN www.kngf.nl/ kennisplatform

Meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling Sinds 1 januari 2019 is de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling verbeterd. De meldcode bevat vijf stappen.

Deze stappen zorgen ervoor dat profes-

sionals een zorgvuldige afweging kunnen maken voordat ze overgaan tot een melding van huiselijk geweld of kindermishandeling. De eerste drie stappen zijn niet veranderd. Nieuw is dat de stappen vier en vijf zijn verbeterd door toevoeging van een afwegingskader.

Afwegingskader Een afwegingskader beschrijft wanneer en op basis van welke overwegingen het melden van vermoedens van huiselijk geweld en/of kindermishandeling als een beroepsnorm en daarmee als noodzakelijk wordt beschouwd. Het afwegingskader

laat ook zien wanneer hulpverlening tot de mogelijkheden behoort. Dit afwegingskader stelt fysiotherapeuten in staat om nauwkeuriger te beoordelen of er sprake is van (vermoedens van) dusdanig ernstig geweld of mishandeling dat dit gemeld moet worden bij Veilig Thuis.

MEER WETEN

www.kngf.nl > praktijkvoering > de praktijk > meldcode huiselijk geweld Zie ook FysioPraxis 2018;27(9):48-50 FysioPraxis februari 2019 | 39

fp01KNGF.indd 39

04-02-19 15:11

jaaroverzicht

Inhoud Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 27 februari 2018

nr 1

1-2018 februari Nieuwe blik op gedragsverandering

Arianne Verhagen naar Australië

Verhaal van Margareth uit Kenia

fp01cover.indd 1

06-02-18 10:23

4 Op de cover: John Mukoma 8 Boekbespreking: Bierman 2016, Neuro-Developmental Treatment (Jip Kamphuis) 10 Theorie: Gedragslenzen: theorie en toepassing (Stefan Elbers e.a.)

16 Profiel: Dr. Arianne Verhagen 18 Promotieonderzoek: Mediaal tibiaal stress syndroom (Marinus Winters) 21 Klinimetrie: De Modified Low Back Pain Disability vragenlijst (Lenie Denteneer e.a.)

24 Buitenland: Verhaal van Margareth uit Kenia 27 Promotieonderzoek: Ontvangers van een transplantatieorgaan bewegen te weinig (Edwin van Adrichem) 32 Boekbespreking: van Burken 2017, Mindfulness en fysiotherapie (Yvonne Reurts) 33 Fotopagina: Elfstedentocht in Delft 34 Promotieonderzoek: Preoperatieve training (Karin Valkenet) 38 NVMT | Tests bij nekpijn blijven onbetrouwbaar (Ilse Swinkels-Meewisse) 40 NVFK | Mokavic: valide meetinstrument (Yvonne Wilborts) 43 FysioWorks 44 Een klacht over grensoverschrijdend gedrag 46 Inzicht en overzicht in fysiotherapie 49 Jaaroverzicht FysioPraxis 2017 Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 27 maart 2018

nr 2

2-2018 maart Fysiotherapie in VU medisch centrum

fp02cover.indd 1

2018

Ervaren Kwaliteit van MSG Science Netwerk Leven na trauma Fysotherapie

05-03-18 13:10

4 Op de cover: Marc Rietberg 8 Fysiotherapie in het UMC: Fysiotherapie in VU medisch centrum

13 Lectorale rede: Kanker: niets om bij stil te staan? (Martijn Stuiver) 19 Interview: Master Fysiotherapiewetenschap bestaat 15 jaar 22 Promotieonderzoek: Van PSK tot PSG: doel- en cliëntgerichte fysiotherapie (Anita Stevens) 26 Nieuwe praktijken: MSG Science Netwerk Fysiotherapie 29 Boekbespreking: Spaans 2017, Handboek behandeling SOLK (Selma May) 30 Kwalitatief onderzoek: Ervaren Kwaliteit van Leven na een trauma (Nena Kruithof e.a.)

36 NVMT | Symposium 2018: Thoracic park (Marloes Thoomes e.a.)

37 NVMT | Stuwing vaatstelsel veroorzaakt rugklachten (Huub Vossen e.a.)

38 NVOF | Carien Beurskens over haar loopbaan (Jessica Florentinus) 39 NVRF | Boekbespreking: Geertzen 2018, Revalidatie na een beenamputatie (Ruud van der Veen) 40 VHVL | Verminderen van sputumretentie van levensbelang (Lianne van der Giessen e.a.)

41 Fysiotherapie bij zeldzame spierziekten deel 1: FSHD Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

18 Update (wetenschap): Werkbelasting monitoren met sensortechnologie (Charissa Roossien e.a.)

21 In de praktijk: Rugklachten, werkbehoud en werkhervatting (André Bieleman e.a.)

24 In de praktijk: VAR-2: vragenlijst Arbeid en Re-integratie (Lex Vendrig) 26 Review: Aanbevelingen voor het meten van werkgerelateerde uitkomsten (Femke Abma e.a.)

30 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Nekpijn en hoge werkdruk (Gabriëlle Rovers e.a.)

34 NVMT | Complicaties en manuele therapie in de cervicale regio (Nathan Hutting e.a.)

36 NVZF | Investeren in beweeg-DNA (Sjoerd van Huffelen e.a.)

39 Proefschriftprijswinnaar 2018 / Herziening richtlijn COPD 40 Afgerond MKIB levert pijlers voor nieuw kwaliteitsregister KRF NL Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

4-2018 mei

nr 3

Samen leren In de praktijk

fp04cover.indd 1

3-2018 april Balans tussen zitten, staan en bewegen

SPRINT@Work: sensortechnologie

nr 4

jaargang 27 april 2018

Themanummer Arbeid

Casus arbeidsrevalidatie

Themanummer Arbeid fp03cover.indd 1

jaargang 27 mei 2018

10-04-18 10:25

Gastredacteuren: Yvonne de Leeuwvan Zaanen en Michiel Reneman 4 Op de cover: Miloushka Kronstadt 8 Interview: Hidde van der Ploeg 11 Quiz: Weer werken met een knieprothese 12 Test en techniek: Functionele Capaciteiten Evaluatie (Michiel Reneman) 14 Overzicht: Netwerk bij verzuim 16 Overzicht: Onderzoeksgroepen arbeid en gezondheid (Nathan Hutting e.a.)

Patiënt in beeld

Nieuwe KNGF-richtlijn Artrose heup-knie

15-05-18 08:24

4 Op de cover: Niek Koenders 10 In de praktijk: Koppelstructuur als rijke leeromgeving (Joost Seeger e.a.)

15 Patiënt in beeld: patiënt met MS (fysiotherapeut: Marc Rietberg) 16 Profiel: Ton Lenssen, hoogleraar klinische fysiotherapie 18 Promotieonderzoek: Heup- en liespijn bij sporters (Igor Tak) 22 Boekbespreking: Elkhuizen 2018, Rugpijn, hernia en spit (Peter Glashouwer e.a.)

24 Test en techniek in beeld: Dr. Bart app (Noortje Krikhaar) 26 Promotieonderzoek: Van wetenschap naar werkvloer (Nicoline Otterman) 28 Test en techniek in beeld: Mobilisaties bij functionele instabiliteit van de enkel (Guus Gilsing e.a.)

40 | FysioPraxis februari 2019

fp01jaar.indd 40

04-02-19 15:34

jaaroverzicht

30 In de praktijk: Fantoompijn na beenamputatie (Charlotte Bockting e.a.)

36 NVFB | Coxartrose en urineverlies, oorzaak of gevolg?

(Marijke Slieker-ten Hove e.a.)

37 NVFK | Athletic Skills Model (René Wormhoudt) 38 NVMT | Noodzaak wereldwijde aanpak lagerugpijn (Adri Apeldoorn) 40 NVFVG | GOUD-onderzoek: Gezond(er) OUD (Stijn Weterings e.a.)

42 Fysio-Xperience 43 Wetenschapsdag 2018 46 Nieuwe KNGF-richtlijn Artrose heup-knie Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

36 NVOF | Kennismaken met de nieuwe voorzitter Jacco Schekkerman (Grace van den Dobbelsteen) 37 VHVL | Op afstand behandelen met Telerevalidatie.nl (Marit Dekker-van Weering e.a.)

40 Vijf vragen aan minister VWS 42 Fysiotherapie bij spierziekten deel 2: Postpoliosyndroom Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

nr 5

5-2018 juni Predictiemodel meniscusletsel

nr 6

jaargang 27 juni 2018

Fysiotherapeut bij Volvo Ocean Race

Op de bakfiets naar de patiënt

juli/augustus 2018

6-2018 juli/augustus fp06cover.indd 1

fp05cover.indd 1

jaargang 27

Patiënten met hemofilie

11-06-18 14:00

4 Op de cover: Merel Timmer 10 Nieuwe praktijken: Bakfietsfysiotherapeut Olivier Boon 13 Patiënt in beeld: patiënt met kokeren klikprothese (fysiotherapeut: Ruud Leijendekkers) 14 Promotieonderzoek: Biopsychosociale behandeling voor chronische lagerugpijn (Reni van Erp e.a.)

18 Promotieonderzoek: Detectie van meniscusletsel in de eerste lijn (Barbara Snoeker) 24 Test en techniek in beeld: Klinisch predictiemodel meniscusletsel in de eerste lijn (Barbara Snoeker) 23 In beeld: Cursus valpreventie 24 Uit het veld: Olaf Timmermans, lector Healthy Region 26 Update (wetenschap): Van fysische therapie naar evidence-based fysiotherapie (Lex Bouter) 28 Promotieonderzoek: Fysiotherapie bij patiënten met hemofilie (Merel Timmer) 33 NVMT | Werkingsmechanismen manuele therapie (Jan Pool)

Preventief beweegprogramma ouderen

Zelfcompassie en pijncoping

02-07-18 14:54

4 Op de cover: Ricardo Meijer 8 Fysio in actie: Ricardo Meijer, Team Brunel van Volvo Ocean Race 11 Patiënt in beeld: patiënt met steunhart (fysiotherapeut: Janita van de Mheen) 12 Kwalitatief onderzoek, In de praktijk: Functioneel Trainen Ouderen (Saskia Verkleij e.a.)

18 Cross-sectioneel onderzoek: Zelfcompassie en pijncoping bij patiënten met chronische musculoskeletale pijn (Jeroen Nieuwenhof e.a.)

22 Opinie: Kanttekeningen Rapport Gezondheidsraad over CVS/ME (Jos van der Meer e.a.)

24 Promotieonderzoek: Manuele Therapie Utrecht bij mensen met nekpijn (Ruud Groeneweg) 30 NVMT | Kwalitatief onderzoek patiëntverwachtingen bij klinische trial (Ilse Swinkels-Meewisse) 32 NFP | Psychosomatische fysiotherapeut in 2030 (Noor van der Landen) 33 NVBF | Nieuwe leerstoel Tilburg University (Anita Zijderveld) 37 Early Career Researchers 38 Beweegzorg: aan de slag met preventie 40 SLIMMER Diabetes voorkomen 42 Subsidie voor onderzoek fysiotherapie

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 27

september 2018

nr 7

7-2018 september Dossier kinderfysiotherapie

Bewegen als medicijn

Headache Screening Questionnaire

4 10 12 13

Op de cover: Menno Van der Holst Uit het veld: Prof. Willem van Mechelen Test uw Kennis: Liespijn (René de Bruijn) In beeld: Hardlopen alsof je op de maan bent Dossier Kinderfysiotherapie 14 Promotieonderzoek: Klinische inspanningstesten in de kinderrevalidatie (Eline Bolster) 17 Promotieonderzoek: Impact van OPBL gedurende het leven (Menno van der Holst e.a.)

20 Promotieonderzoek: Fysieke fitheid en beweeggedrag bij kinderen met spina bifida (Manon Bloemen) 21 Fysiotherapie bij zeldzame spierziekten deel 3: Spinale Musculaire Atrofie 28 Test en techniek: Headache Screening Questionnaire (Hedwig van der Meer e.a.)

30 Promotieonderzoek: Fysieke fitheid, moeheid en fysieke training bij sarcoïdose (Bert Strookappe) 36 NVZF | Kwaliteitsregister ziekenhuisfysiotherapie (Rudi Steenbruggen) 37 NVFK | Development Coordination Disorder (Dorothee Jelsma) 38 NVMT | Diagnostiek bij schouderpijn (Marloes Thoomes-de Graaf e.a.)

40 NVBF | Blijf uit de re-integratievalkuil (Miloushka Kronstadt) 42 Dag van de fysiotherapeut 44 Visie op toekomst van fysiotherapie en fysiotherapeut 48 Beweegzorg: pilots-traject steunt fysiotherapeuten

» FysioPraxis februari 2019 | 41

fp01jaar.indd 41

04-02-19 15:35

jaaroverzicht

»

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 27 oktober 2018

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

nr 8

jaargang 27 november 2018

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

nr 9

8-2018 oktober Fitbit bij revalidatie

Discussie over ME/CVS

Herziene richtlijn KNGF/VvOCM

09-10-18 08:16

4 Op de cover: Martin van der Esch 10 Test uw kennis: Pijn aan de laterale zijde van de elleboog (René de Bruijn) Dossier KNEEMO (knieartrose) 11 Introductie: Het KNEEMO-project 16 Promotieonderzoek: Zachte kniebrace vermindert pijn (Tomasz Cudejko) 19 Promotieonderzoek: Minder kniebelasting door looptraining met realtime feedback (Rosie Richards) 22 Promotieonderzoek: De rol van biomechanische factoren (Joyce van Tunen) 25 Promotieonderzoek: Objectieve meting van fysieke activiteit en sedentair gedrag (Maik Sliepen) 27 Katern: Dag van de Fysiotherapeut 2018 34 In de praktijk: Fitbit geeft inzicht in beweeggedrag (Guido Limburg e.a.)

38 Ingezonden: De paradigmashift bij ME/CVS (Mark Vink) 42 NVMT | Symposium Thoracic Park (Huub Vossen) 45 NFP | Jongeren, adolecenten en SOLK (Linda Slootweg) 46 VHVL | Ademspiertraining bij patiënten met COPD (Daniel Langer) 48 KNGF in gesprek met de ACM over contractering

Op www.kngf.nl/fysiopraxis staat een overzicht van de samenvattingen in de rubriek Wetenschap - summary.

nr 10

9-2018 november Themanummer Chronische pijn

Themanummer Reumatoïde artritis Dossier KNEEMO over knieartrose

fp08cover.indd 1

jaargang 27

december 2018 / januari 2019

Oefentherapie bij cardiovasculair risico

Pijnrevalidatie: belang van veerkracht

Interdisciplinaire behandeling

Themanummer Reumatoïde Artritis fp09cover.indd 1

05-11-18 10:18

m.m.v. Nynke Swart en Salima van Weely 4 Op de cover: Bas Hilberdink 10 Nieuwe praktijken: Chronische aandoeningen multidisciplinair behandelen in de anderhalve lijn, PCRR Hilberdink 13 Test uw kennis: Vage rug- en buikpijn (René de Bruijn) 15 Promotieonderzoek: RA en comorbiditeit (Joëlle van der Hoek) 17 Netwerk: Wat doet de NHPR? (Wilfred Peter) 18 In de praktijk: Reumanet Bernhoven (Sanne Rongen-van Dartel e.a.)

19 Patiënt in beeld: patiënt met reumatische klachten (begeleiders: fysiotherapeut John Reijnen en hardlooptrainer Alida Leeuw) 20 FysioWijzer: Nieuwe richtlijn Reumatoïde artritis KNGF/VvOCM (Nynke Swart e.a.)

22 Onderzoeksdesign: Oefentherapie op maat bij patiënten met RA en cardiovasculair risico (Martin van der Esch e.a.)

25 FysioWijzer: Voetklachten bij RA (Marike van der Leeden) 27 FysioWijzer: Internationale aanbevelingen (Thea Vliet Vlieland e.a.)

30 In de praktijk: Interdisciplinaire behandeling van patiënten met RA (Guido Veldkamp e.a.)

33 In de praktijk: Reumanetwerken Nederland (Wilfred Peter e.a.)

34 In de praktijk: Zelfmanagement-training voor mensen met reuma 40 NVFB | Ouderen en incontinentie (Rolien van der Heijden e.a.)

41 NVOF | Nieuwe hoogleraar Corine Visscher (Grace van den Dobbelsteen) 42 NVMT | Werkingsmechanisme Manuele Therapie (Wendy Scholten-Peeters e.a.)

44 NVFVG | Structurele en gerichte inzet van bewegen (Leentje van Alphen e.a.)

46 DvdF-programma 48 Verbeterde meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling

fp10cover.indd 1

Pijneducatie: stand van zaken

Pijn-gevolgenmodel: pijn in kaart gebracht

04-12-18 09:14

10-2018 december 2018/ januari 2019

Themanummer Chronische Pijn m.m.v. Albère Köke, Lennard Voogt, Paul van Wilgen en Harriët Wittink 4 Op de cover: Kitty Rumping en Jeroen van der Linde 6 Kort nieuws: Europees Pijn Diploma voor fysiotherapeuten (Harriët Wittink) 10 Interview met experts: Behandeling van patiënten met chronische pijn 14 Test uw kennis: Voetpijn (René de Bruijn) 15 Patiënt in beeld: patiënt met pijnklachten (fysiotherapeuten: Kitty Rumping en Huub Vossen) 16 In de praktijk: Pijnrevalidatie (Lennard Voogt e.a.)

18 In de praktijk: Het pijn-gevolgenmodel (Ank Gijsen e.a.)

21 Overzicht: Pijneducatie (Paul van Wilgen) 24 Casuïstiek: Stappen in de behandeling van chronische pijn in het biopsychosociale model (Amarins Wijma e.a.)

28 Boekbespreking: Bullmore 2018, De Ontstoken Geest (Onno Meijer e.a.)

31 In Beeld: Voorlichting over chronische pijn 34 Netwerken: Pijn Alliantie Nederland (Albère Köke) 36 NFP | Pijneducatie - wat vertel je de patiënt? (Linda Slootweg) 37 NVFK | SOLK / Chronische hoofdpijn (Gert Dedel e.a.)

38 NVMT | Opiniepeiling manueel therapeuten (Sandra Jorna-Lakke e.a.)

40 NVRF | Shockwavetherapie bij spasticiteit (Ruud van der Veen e.a.)

41 NVZF | Samenwerkingsverband Fit4Surgery (Baukje van den Heuvel e.a.)

44 Bewegen is leven 46 Capaciteitsraming Fysiotherapie 48 Fysiotherapie ook in richtlijnen externe partijen

42 | FysioPraxis februari 2019

fp01jaar.indd 42

04-02-19 15:35

SOR GELOOS

TE HUUR

BEDRIJFSRUIMTES HUREN

DIVERSE TOPLOCATIES

RUIME OPZET

OP LOOPAFSTAND VAN UW DOELGROEP

Uw bedrijf dichtbij uw 50+ doelgroep.

Bent u op zoek naar een bedrijfsruimte voor uw organisatie of onderneming?

En zijn daarbij locatie, voorzieningen in de buurt én de aanwezigheid van een latente doelgroep voor u belangrijk? Kijk dan eens bij de bedrijfsruimten van SOR. SOR is een woningcorporatie voor 50-plussers en biedt naast woningen ook een gevarieerd aanbod aan bedrijfsruimten. In het bijzonder zijn de ruimtes geschikt voor zorgverleners, maatschappelijke organisaties en detailhandel.

Kijk nu voor onze beschikbare bedrijfsruimtes op www.bedrijfsruimtebijsor.nl

Een 󰇹󰇹󰇹󰇹󰇹󰇹󰇹󰇹󰇹󰇹󰇹e󰇹󰇹󰇹󰇹󰇹󰇹󰇹 vo󰇹󰇹󰈢󰈢 󰇹󰇹e󰈢󰈢󰈢󰈢󰈢󰇹󰇹e󰈢󰈢

““ Het is drukker dan u van ons gewend bent...”

U herkent het vast en zeker, iedereen is veel te druk. Stress is hard op weg om ziekteoorzaak nummer één te worden.

Bij TravelEssence hebben we besloten dat niet te laten gebeuren. Wij zijn niet voor niets specialist in reizen naar de meest stressvrije continenten op aarde: Australië en Nieuw-Zeeland. Hebben we het daar dan niet druk mee? Nou en of! Ons geheim? Simpel, we kunnen heel goed plannen.

Wij nemen de tijd voor (en na) onze afspraken.

Bij ons op kantoor, of bij u thuis als u dat wilt.

Dat schept ruimte.

Aan de andere kant van de wereld hebben we ons werk al gedaan. Dat scheelt. We hebben in Australië en Nieuw-Zeeland talloze, unieke accommodaties persoonlijk geselecteerd.

Kleinschalig van opzet, groot van klasse.

Gastvrij en ver weg van het massatoerisme.

Heeft u het druk gehad en wilt u ook rustig op vakantie naar Australië of Nieuw-Zeeland?

Vierweekse rondreis incl. Cathay Pacific Premium Economy, 26 nachten met kleinschalige unieke accommodaties, bijzondere activiteiten en fijne huurauto, vanaf €7.430 pp. Wilt u een afspraak maken? Neem dan contact op met een van onze reisadviseurs.

We maken graag uitgebreid kennis met u, zodat we een compleet beeld krijgen van uw droomreis. Een reis die we voor u, en vooral met u, organiseren.

Tot in de puntjes en daar overheen.

Onze lokale kennis maakt het verschil.

Daarom waarderen onze klanten ons met een 9,3 www.travelessence.nl | 030 272 5335