FysioPraxis mei 2017 by KNGF de Fysiotherapeut

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 26 • NUMMER 4 • MEI 2017

ACHTER HET NIEUWS

LUMC

WETENSCHAP

Ronde Tafel Fysiotherapie

Topreferente zorg in Leiden

App bij COPD geen succes

Innovatie in revalidatie Weer leren staan en lopen met ZeroG

fp04cover.indd 1

11-05-17 10:42

fysiopraxis 170526.indd 1

10-05-17 15:18

COLOFON FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Jessica Dales, X-Media Solutions

DRUKWERK

REDACTIONEEL

Gewichtloos Dromen we er niet allemaal wel eens van? Heerlijk door de lucht zweven als een vogel, rond bouncen op de maan in het maanstof of zelfs totaal gewichtloos zijn en eindelijk eens dat veel te zware lijf niet voelen. Op aarde kun je het gevoel van gewichtloosheid kortdurend ervaren als je een vrije val maakt in de lucht of in een achtbaan als het karretje over het hoogste punt de diepte in duikt. Gewichtloosheid is een toestand waarin een voorwerp geen gewicht ervaart, omdat er op dat voorwerp geen normaalkracht wordt uitgeoefend door de grond, een stoel, een bed of iets dergelijks. Dat wil zeggen, wanneer op het voorwerp geen enkele kracht wordt uitgeoefend, behalve de zwaartekracht. Men voelt dan niet de gevolgen van de zwaartekracht. De g-kracht is nul. Hoe fijn het ook lijkt, voor het lichaam is een toestand van gewichtloosheid niet gezond als deze lang duurt, zoals bij astronauten. Doordat spieren minder kracht leveren en er minder mechanische botbelasting is, lijdt het gebrek aan zwaartekracht tot een afname van spierkracht en botdichtheid. Een ander voorbeeld van de negatieve effecten van langdurige gewichtloosheid is dat het afweersysteem minder goed werkt omdat het aantal witte bloedlichaampjes afneemt. Patiënten van de Sint Maartenskliniek kunnen sinds kort ervaren hoe het is om je gewichtloos te voelen. Niet omdat ze daarvan dromen, maar omdat ze een aandoening hebben die hen belemmert in een normaal looppatroon. Dankzij een innovatief trainingsmiddel kunnen patiënten met bijvoorbeeld een CVA of dwarslaesie zich gewichtloos of met minder gewicht in een trainingsruimte voortbewegen en hierdoor opnieuw leren staan en lopen. Lees op pagina 12 e.v. hoe dit in zijn werk gaat. En nu maar hopen dat ze hierdoor sneller weer volledig belast kunnen trainen, zodat hun spiermassa en botdichtheid ook weer zullen toenemen. Namens de redactie, Karin Haks

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL @FYSIOPRAXIS

FysioPraxis | mei 2017

fp04colvw.indd 3

11-05-17 10:42

OP DE COVER Hennie Rijken

Waar is de foto gemaakt? In de oefenzaal van de neuroafdeling van het revalidatiecentrum waar de ZeroG tijdelijk is opgehangen. We wachten de verbouwing af waardoor het loopexpertisecentrum een aparte unit wordt. Vanaf dat moment kunnen we alle zorg voor en behandelingen van de patiënt met hulpvragen op het gebied van lopen op één locatie organiseren, met een therapieaanbod dat beter op de patiënt is toegesneden.

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Foto: Wiep van Apeldoorn

Wie bent u? Sinds 35 jaar werk ik als fysiotherapeut in het revalidatiecentrum van de Sint Maartenskliniek. Dit werk wissel ik af met research in de Sint Maartenskliniek om de brug te slaan tussen wetenschap en praktijk. De laatste jaren ligt voor mij de nadruk op loopfunctieverbetering met technische hulpmiddelen, zoals looprobots en exoskeletten.

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

Ik lees in FysioPraxis vooral... ...artikelen over revalidatie en over hoe oudere fysiotherapeuten uitdaging blijven zoeken in hun werk.

Ik ben trots op... ...de uitzonderlijke plek waar ik werk. Dat ik hier in de Sint Maartenskliniek mag meedenken met innovaties, dat is internationaal uniek. Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat... ...ik al tijdens mijn middelbareschooltijd geboeid raakte door revalidatie. Ik wist van het begin af aan dat ik in de revalidatie wilde werken.

OPROEP Wilt u zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen u daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

AGENDA Mei 2017 29 mei 2017 Cursus Houdingsproblematiek: tussen gameboyrug en tabletnek, Urmond

30 mei 2017 • Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Enschede • KNGF Café in de Regio NWN, Amersfoort

31 mei • Cursus Houdingsproblematiek: tussen gameboyrug en tabletnek, Zwolle

• KNGF Café in uw Regio NON, Winschoten

Juni 2017 7 juni Blessurepreventie hardlooptechniek, Amersfoort

23 juni

12 september

• De geheimen van ZorgSubsidies ontrafeld, Amersfoort • Cursus Projectfinanciering, Amersfoort

Personeelsmanagement: Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Leiden

18 september

20 juni

5 juli

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden

Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Goes

Blessurepreventieve hardlooptechniek, Bergen op Zoom

19 september

21 juni

September 2017

Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Haarlem

KNGF Symposium Trends & Ontwikkelingen en ALV, Amersfoort

7 en 9 september

Juli 2017

KNGF Workshop Praktisch leidinggeven, Zwolle

21 september Workshop Kwetsbare ouderen - Sarcopenie, Urmond

November 2017 Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

24 november Dag van de Fysiotherapeut en ALV KNGF, Midden Nederland Hallen, Barneveld

FysioPraxis | mei 2017

fp04agendainh.indd 4

11-05-17 13:08

INHOUD 9

Rondetafelgesprek Fysiotherapie Praktijkhouders en stakeholders discussiëren

12 Nieuwe praktijken

ZeroG: innovatief apparaat voor staen looptraining

18 Fysiotherapie in het umc

Leids Universitair Medisch Centrum: groeipotentie in zorg bij zeldzame aandoeningen

24 SchouderNetwerk Amsterdam

‘Niet anders maar eerder revalideren met ZeroG’

‘Met onze sectorexpertise willen we zorgondernemers helpen ondernemen’

Fysiotherapeutische zorg voor patiënten met schouderklachten

28 Kinderen met Cerebrale Visuele Inperking Promotie Masoud Salavati

32 Chronische lagerugpijn bij werknemers Predictiemodel helpt verloop lagerugpijn voorspellen

‘Wisselwerking met de eerste lijn is belangrijk’

38 E-health-interventie bij patiënten

‘Fysiotherapeut kan vaker voortgang monitoren’

met COPD App heeft onvoldoende effect

VERDER: 7 Column Jeroen van Egmond 16 Achter het nieuws 41 Wetenschap summary 43 Specialistenkatern

Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

‘Als kinderfysiotherapeut wil ik een brug slaan tussen wetenschap en praktijk’

38 FysioPraxis | mei 2017

fp04agendainh.indd 5

11-05-17 11:22

KNGF-KORT VOORWOORD

EEN KLACHT IS GRATIS ADVIES

Foto: Wiep van Apeldoorn

Zorgkaart Nederland – dé site waar patiënten hun mening over zorgverleners geven – publiceerde een artikel over de waardering die fysiotherapeuten krijgen. De uitslag was een feest. Zaken als accommodatie, afspraken maken, behandeling en luisteren werden beoordeeld door 10.000 patiënten. De laagste score: 8,76. De hoogste: 9,17. Gemiddeld krijgt de Nederlandse fysiotherapeut een ruime 9 van zijn/haar patiënt! En de behandeling zélf wordt gewaardeerd met een 9,15. Dat cijfer is al jaren onverminderd hoog. In het artikel werden ook klachten be-

schreven: over de kwaliteit van behandeling, te weinig aandacht, steeds weer een andere fysiotherapeut of diagnose, gedonder met afspraken, lange wachttijden. Van de 10.000 patiënten klaagden er 304. Drie procent, is dat veel of weinig? Als ik dat cijfer extrapoleer naar de 3,9 miljoen patiënten die jaarlijks een fysiotherapeut bezoeken, dan levert dat 117.000 klagers op. Er is dus ruimte voor verbetering. Dat is belangrijk voor de patiënt én voor de positionering van onze beroepsgroep. Praktijken moeten die klachten serieus nemen en zelfs waarderen. Want van klachten kun je leren!

Ook het KNGF voelt zich verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg. Daarom actualiseren we ons kwaliteitssysteem en dat leidt uiteindelijk tot de vervanging van het huidige CKR door een vernieuwd register met een nieuwe naam: Kwaliteits Register Fysiotherapie NL (KRF NL). Van dit nieuwe systeem maken intervisie en visitatie deel uit, evenals het oordeel van patiënten. Wanneer patiënten zich niet gehoord voelen, kunnen zij hun klacht voorleggen aan de Geschillencommissie Fysiotherapie. Want ja, er bestaat een klachtenregeling, gebaseerd op de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (WKKGZ), waar alle 26.000 fysiotherapeuten in Nederland verplicht bij zijn aangesloten. U leest er meer over in dit nummer. In het ideale geval maakt een fysiotherapeut klachten bespreekbaar. Wanneer dat niet lukt, is het belangrijk dat patiënten de weg naar onze klachtenregeling vinden. Daarom moeten we bekendheid geven aan het bestaan ervan. Daar kunnen fysiotherapeuten aan bijdragen. Het KNGF zal met Zorgkaart.nl bespreken of zij mogelijkheden zien om patiënten op deze regeling te attenderen. Door klachten te waarderen maken we de zorg beter! Guusje ter Horst Voorzitter KNGF Een klach to uw fysioth ver erapeut?

NU BESCHIKBAAR:

PATIËNTFOLDER ‘EEN KLACHT OVER UW FYSIOTHERAPEUT’ Via de KNGF-website kunt u patiëntfolders bestellen over verschillende aandoeningen en de behandeling van de fysiotherapeut. Nu is ook de klachtenfolder beschikbaar waarmee u patiënten kunt informeren over de mogelijkheden die zij hebben als ze niet tevreden zijn.

Wat kunt u doen als u een klacht over uw fysi heeft otherapeu t?

Daarnaast kunnen patiënten via een formulier op www.defysiotherapeut.com een klacht indienen en hebben ze de mogelijkheid om telefonisch contact op te nemen voor ondersteuning van een klachtenfunctionaris bij het indienen van een klacht. Lees meer over de klachtenregeling voor KNGF-leden op pagina 16-17.

FysioPraxis | mei 2017

fp04kngfkort.indd 6

11-05-17 10:45

KNGF SYMPOSIUM TRENDS & ONTWIKKELINGEN EN ALV

SCHRIJF NU IN!

Op woensdag 21 juni 2017 organiseert het KNGF een belangrijk symposium over Trends & Ontwikkelingen in de zorgmarkt. We zoomen in op landelijke bewegingen in de zorg en innovaties in het vak fysiotherapie. Ook worden de eerste resultaten van een breed onderzoek onder alle fysiotherapeuten in Nederland gepresenteerd. Vervolgens bepaalt u welke trends en ontwikkelingen van invloed zijn op het KNGF-jaarplan 2018. Voorafgaand aan het symposium vindt de eerste Algemene Leden Vergadering (ALV) in het kader van de nieuwe verenigingsstructuur plaats. Deze kunt u ook online volgen. Registreren kan via mijnkngf.nl. Daar vindt u ook het volledige programma. Deelname is kosteloos en exclusief voor KNGF-leden. KNGF Symposium en ALV woensdag 21 juni 2017 18.30-22.00 uur Amersfoort

Foto: Gert Budding

KONINKLIJKE ONDERSCHEIDING VOOR WIM SCHOEMANS Wim Schoemans (66) uit Doorwerth, secretaris Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF), heeft een lintje gekregen voor zijn bestuurswerk voor het KNGF en de SGF. Hij is al jaren een drijvende kracht in het bestuur van de SGF. Daarnaast is Schoemans onder meer betrokken bij de Oranjevereniging Doorwerth-Heveadorp, het Nederlandse Rode Kruis afdeling RenkumWageningen, stichting Verma en is hij projectcoördinator van de Voedselbank Neder-Veluwe. Het KNGF feliciteert Wim Schoemans van harte met deze mooie koninklijke onderscheiding!

RECTIFICATIE

In FysioPraxis 3-2017 (april) is bij het artikel van Wondrasch en Neeter: ‘Behandelopties bij kraakbeenlaesies van de knie’ (pag. 29-31) een voetnoot opgenomen van Danny van Caspel. De laatste regel ervan blijkt onjuist te zijn: “Hierbij (bij de one step kraakbeenherstellende operaties, red.) wordt een focale laesie gemicrofractureerd en vervolgens afgedekt met een collageenmembraam.” Dit is niét de manier waarop deze operatie gebeurt. Met one step operatie wordt bedoeld: Instant MSC Product accompanying Autologous Chondron Transplantation (IMPACT). Bij deze nieuwe methode worden operatief kraakbeencellen uit de beschadigde knie gehaald en gemengd met speciaal geselecteerde donorstamcellen, waarna nog tijdens dezelfde operatie dit celmengsel weer op de beschadigde plek in de knie wordt aangebracht. Het voordeel voor de patiënt is dat er maar één ingreep nodig is in plaats van de gebruikelijke twee operaties met drie maanden tussenruimte.

Column

ABSTRACT? BESTE COLLEGA, Gelukkig krijg ik tot nu toe best leuke reacties op mijn columns. Het aanzetten tot denken en het raken van emoties lijkt te lukken. Dat levert ook kritische opmerkingen op. Vaak gaan de opmerkingen ongeveer als volgt: wat een leuk stukje, maar je wilt wel veel vertellen, kun je niet beter één onderwerp kiezen en dat uitwerken? Een tweede veelgehoord verzoek: het is best abstract wat je schrijft, kun je dat concreet maken? Beide opmerkingen zijn normatief, ze geven een richting voor ‘beter handelen’ aan. Beide opmerkingen geven uiting aan bepaalde waarden, bijvoorbeeld: diepgang is beter dan oppervlakkigheid (ben ik het mee eens). Ze zijn ook nog eens een uiting van betrokkenheid, mooi! Ethiek is het bestuderen van zowel normen als waarden als achtergronden daarvan, dus vaak: cultuur. De reacties zijn dus ‘ethisch’ te noemen, of toch op z’n minst uitingen van ‘morele sensibiliteit’ (zie o.a. competentiegebied 7), dank! ‘Abstract’ betekent: losgemaakt van de details van het specifieke geval. Een roep om concreetheid gaat dan ook meestal om een vraag naar specifieke gevallen, naar de praktijk. Maar daar wringt de schoen in relatie tot de eerste vraag (kies één onderwerp). In een cultuur waarin analytisch denken hoog in aanzien staat, is het focussen op één ‘beantwoordbare vraag’ een goede (wetenschappelijke) gewoonte. Het feit dat we vrijwel allemaal MSc worden, heeft echter ook bijwerkingen. (Voor de goede orde, ik ben MA, dus ook verre van neutraal.) Ons dagelijks werk als hulpverlener wordt immers gekenmerkt door tientallen vragen tegelijk. Naar mijn mening is het tegelijk kijken naar meerdere aspecten juist een teken van concreetheid. Maar helaas: dat kan ons werkgeheugen helemaal niet aan. In de praktijk kan het niet anders dan dat we gebruikmaken van ervaringskennis, maar die is voor een groot deel onbewust. Het mag echter wel van ons verwacht worden dat we af en toe stilstaan bij (of: ons beraden op) de beslissingen die we op die manier genomen hebben, en dat we mensen die vanuit andere ervaringen en culturen naar ons kunnen kijken, actief betrekken bij onze reflecties. En ja, dat zou ik graag moreel beraad noemen. Dat brengt ons bij een andere connotatie van ‘concreet’: actiegericht en oplossingsgericht. ‘Abstract’ wordt dan synoniem met ‘traag’. En dat klopt, vertragen is precies wat ik in dit soort stukjes doe. Helaas is traag niet erg in de mode in onze cultuur. Collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie PS: Reacties ontvangen we graag, via ethiekcommissie@kngf.nl, of via het forum op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen (vul bij ‘zoek een werkgroep’ in: ‘ethiek’).

FysioPraxis | mei 2017

fp04kngfkort.indd 7

11-05-17 10:45

BOEKBESPREKING

advertentie

Hand and Wrist Anatomy Bernhard Hirt et al. Hand and Wirst Anatomy and Biomechanics. A Comprehensive guide. New York/Stuttgart: Thieme Publishers, 2017. ISBN: 978-3-13-205341-0. 108 pag’s. € 69,99.

Tekst: Yara van Kooij en Erik Walbeehm

De anatomie van de hand en de pols is gecompliceerd. Goede kennis van de anatomie en biomechanica is essentieel om problemen van de pols en hand te diagnosticeren en te behandelen. Dit boek bestaat uit twee delen. In het eerste gedeelte wordt de anatomie van de onder-arm, pols, duim, hand en vingers beschreven. De vele illustraties zijn duidelijk en ondersteunen de tekst. Hoewel dit boek een mooi overzicht geeft van de anatomie en biomechanica, is dit deel van het boek weinig vernieuwend. Voor de fysiotherapeut bevat met name het tweede deel van het boek nuttige en praktische informatie. Hierin wordt beschreven hoe je de verschillende anatomische structuren in de pols en hand kan palperen, lokaliseren en definiëren. Zowel de palpatie van botstructuren in de pols en hand als de palpatie van de pezen en spieren wordt uitgebreid beschreven. Illustraties van ingetekende structuren op handen geven een praktisch overzicht waar deze structuren gelokaliseerd zijn en hoe je deze als behandelaar goed kunt palperen. Dit boek geeft een helder overzicht van de handen polsanatomie. Palpatie is bij het handtherapeutisch onderzoek van groot belang voor de diagnostiek en verdere behandeling. Met name het tweede deel van dit boek kan ondersteuning bieden bij het uitvoeren van het lichamelijk onderzoek en het palperen van de verschillende structuren, zeker voor beginnende (hand-) fysiotherapeuten. Goede prijs-kwaliteitverhouding. Yara van Kooij is fysio- en handtherapeut bij Handtherapie Nederland. Erik Walbeehm is plastisch handchirurg bij XpertClinic en Radboud Universitair Medisch Centrum Nijmegen.

VERNIEUWDE MASTERS FYSIOTHERAPIE De Nederlandse bevolking wordt steeds ouder, krijgt steeds vaker te maken met kanker en zorg voor jeugd staat nog altijd hoog op de politieke agenda. Specialiseren in een van deze drie richtingen sluit aan bij de behoefte aan een kwalitatief goede zorgtoekomst. Heeft u al eens nagedacht over een masteropleiding? Hieronder lichten we onze vernieuwde masteropleidingen toe. WAT IS ER NIEUW AAN ONZE MASTERS? Onze fysiotherapie masteropleidingen zijn vernieuwd en duren voortaan 3 jaar in plaats van 4 jaar. Dit betekent minder klassikale bijeenkomsten en meer gebruik van nieuwe onderwijsvormen. Denk aan werkplekleren, intervisie, supervisie, online learning, coaching en interactieve colleges. Het doel hiervan is dat deelnemers opleidingstrajecten efficiënter kunnen doorlopen. Tevens zullen deelnemers nog meer dan voorheen leren in en van de praktijk. Een ander voordeel is dat deelnemers zich vanaf nu per jaar kunnen inschrijven. Zij kiezen zelf of en wanneer zij verder willen als zij maar rekening houden met een maximale doorlooptijd van 5 jaar. Uiteraard ontvangen deelnemers na het afronden de graad Master of Science Oncologic Physical Therapy, Master of Science Geriatric Physical Therapy of Master of Science Pediatric Physical Therapy. MEER WETEN? Kijk op www.avansplus.nl/fysiotherapie of neem contact op met Marc Janssen via 076-5258817 of mjanssen@avansplus.nl.

FysioPraxis | mei 2017 AV adv-fysio masters 90x265.indd 1

fp04kortoverig.indd 8

14-04-17 09:08

11-05-17 10:46

ACHTER HET NIEUWS

ABN AMRO organiseert rondetafelgesprek Fysiotherapie

Branchegesprek over ondernemen Een financiële instelling zoals ABN AMRO ziet een praktijkhouder niet alleen als zorgverlener, maar ook en vooral als zorgondernemer. Reden voor de bank om ontwikkelingen in de fysiotherapie nauwlettend te volgen. De bank organiseerde op 21 maart daarom een Ronde Tafel Fysiotherapie, waarbij praktijkhouders en stakeholders met elkaar in discussie traden. Monique Goebbels, sectorspecialist medische beroepen van ABN AMRO, vertelt waarom. Tekst: Brenda van Dam

Waarom een rondetafelgesprek? “Wij hebben veel fysiotherapeuten als klant. Het is van belang dat je diepgaande kennis hebt van de branche. Niet alleen gericht zijn op financiële, maar ook op nietfinanciële informatie. Met onze sectorexpertise willen we zorgondernemers helpen ondernemen. Daarom spreken we veel met praktijkeigenaren, onderhouden we contact met de opleidingsinstituten, zorgverzekeraars, brancheverenigingen. We volgen de media, internet, twitter, de minister, verkiezingsprogramma’s, gaan naar congressen. Daarnaast vinden wij het belangrijk om partijen te verbinden. Vorig jaar zijn we begonnen met rondetafelgesprekken voor medische beroepen waar we stakeholders samenbrengen.”

Wanneer ziet een bank een fysiotherapeut? “Het begint met het openen van een rekening. Vaak is er een investeringsvraagstuk. Als je een praktijk opent, heb je bijvoorbeeld geld nodig om inventaris aan te schaffen. Als een praktijk wordt overgenomen, moet een overnameprijs betaald worden. Wij kunnen de goodwill financieren of het pand. Wij weten vaak wat er speelt in de markt en kunnen kopers en verkopers met elkaar in contact brengen. Daarbij werken we samen met landelijke intermediairs.”

Hoe kijkt ANB AMRO naar zo’n fysiotherapeut? “Op het moment dat een financieringsvraag wordt neergelegd, bekijken wij: is dit daadwerkelijk een ondernemer? Is er een toekomstvisie? Wie zijn samenwerkingspartners? Hoe wordt gedacht over e-health? Hoe wordt onderhandeld met verzekeraars? Het gaat ons om een stukje zekerheid. Wij willen dat de fysiotherapeut zijn praktijk succesvol kan uitvoeren. Daarnaast is het natuurlijk van belang dat er terugbetalingscapaciteit is en die komt voort uit de bestendigheid van je inkomen. Wij hebben natuurlijk ook kleine praktijken als klant. Ook zij moeten kritisch naar de wereld om hen heen kijken. Dat is lastig, want hun administratiedruk is gigantisch.”

Wat is u opgevallen tijdens het gesprek? “Er ontstond een mooie discussie aan tafel, in de zaal en op Twitter. Het ging natuurlijk over geld en over kwaliteit.

Wat mij vooral opviel, is dat een fysiotherapeut binnen de eerste lijn een heel grote rol heeft. Ik zie een verschuiving van de huisarts naar de fysiotherapeut als spil in de eerste lijn. Niet alleen voor behandelingen, maar ook voor initiatieven en innovatie; vooral op gedrag, gezondheid en preventie.”

Wat mag een fysiotherapeut van ABN AMRO verwachten? “Onze relatiebeheerders die fysiotherapeuten in hun portefeuille hebben, kennen de ontwikkelingen en zijn goede gesprekspartners. Bij kredietaanvragen denk ik vaak mee en stel ik kritische vragen, met name op het niet-financiële stuk. We geven ook masterclasses, over het lezen van je eigen jaarrekening, het opstellen van financiële prognoses, een praktijk kopen of verkopen.”

Monique Goebbels

Gaan jullie met de uitkomsten van het rondetafelgesprek fysiotherapeuten kritischer bevragen? “Nee, we hadden al het inzicht dat we dat moeten doen. Door te reflecteren helpen wij fysiotherapeuten. Dit geeft hun nieuwe inzichten. Wij zijn een financiële instelling, het gaat al snel over wat je verdient in de praktijk. Het zou mooi zijn als het stuk financiën en ondernemerschap zou worden ingebed in de opleidingen. Het rondetafelgesprek heeft onze kijk op fysiotherapie alleen maar bevestigd.”

Welke adviezen heeft u voor de fysiotherapeuten die praktijkeigenaar zijn of willen worden? “Praat met je collega’s, weet wat je concurrent doet en hoe jij in de markt staat. Wie zijn je doorverwijzers, welke ontwikkelingen zie je? Er is een verschuiving van gezondheid naar gedrag; die rol kan de fysiotherapeut pakken. En houd innovatie in de gaten! Neemt de robot straks jouw bewegingstherapie over? Kan een patiënt al digitaal een afspraak maken of thuis een deel van de anamnese invullen? Het zijn geen verrassende vragen die wij stellen; het is realiteit en daar moet je als zorgverlener in mee. Je hebt weinig invloed op geldstromen in de zorg, maar de invloed die je hebt, moet je uitoefenen!” >> FysioPraxis | mei 2017

fp04achter01.indd 9

11-05-17 10:47

ACHTER HET NIEUWS

Gespreksdeelnemer Boris van der Vorst, directeur FysioHolland

“Innovatie is een absolute noodzaak. De huidige kostenstructuur levert echter geen bijdrage aan innoveren of aan efficiënter handelen. Want hoe minder behandelingen je nu nodig hebt om iemand van z’n klacht af te helpen, hoe minder je mag declareren. E-health is bijvoorbeeld een belangrijke ontwikkeling om de kosten van de zorg terug te brengen, maar daar schiet je je als fysiotherapeut nu mee in de voet. We moeten dus naar een andere kostenstructuur. In plaats van losse verrichtingen die gedeclareerd kunnen worden, zou je producten, DBC’s, moeten kunnen factureren. Dan krijg je een vast bedrag om een klacht te verhelpen en dan is het voor een fysiotherapeut juist voordelig om dat efficiënt te doen. Zo’n systeem functioneert alleen goed met excellente fysiotherapiepraktijken. Daarom moet er een goede toetsing en registratie van vooruitstrevende praktijken komen. Met FysioHolland, mijn eigen organisatie, heb ik bewust voor schaalvergroting gekozen. Het is een must voor kwaliteit. Als je een centraal serviceteam inricht, kun je werken aan innovatie en andere zaken die de praktijkeigenaar ontlasten. In plaats van 6.000 losse praktijken heb je dan een aantal grote organisaties met een centrale serviceorganisatie. Je staat dan sterker in gesprekken met brancheorganisaties, zorgverzekeraars en onderzoeksinstellingen. Als je groot bent, kun je beter onderzoek uitvoeren, nieuwe therapeuten opleiden en werken aan je toegevoegde waarde als fysiotherapeut. Als je onderzoekslijnen uitzet, kun je die toegevoegde waarde ook aantonen. Daarmee wordt je positie een stuk sterker. Dat is ook een van de redenen dat we het verstandig vinden om samenwerking te zoeken met andere excellente praktijken.”

Foto: Ingeborg/Hollandse Meesters

“Schaalvergroting is een must voor kwaliteit”

Gespreksdeelnemer Benjamin Bos, mede-eigenaar Fysi Van Breestraat en docent HvA

“De betaler bepaalt” “Het is nu allemaal erg gericht op het leveren van bewijs aan de zorgverzekeraars. De betaler bepaalt, maar zo zou het niet moeten zijn. De verzekeraars gebruiken het nog ontbreken van evidentie om therapie niet te vergoeden. Ik zie dit als een verkapte manier om zorgkosten te beheersen. Daarnaast vind ik fysiotherapie een ambacht. Ook met beperkte evidence kan zorg goede zorg zijn. Niet alle aspecten van goede zorg zijn te vangen in kwantitatief onderzoek. De behandelindex vind ik een slechte ontwikkeling. De verzekeraar zet dit in als kwaliteitsinstrument terwijl het een beheersinstrument is. Wij hebben een praktijk in Amsterdam-Zuid met veel expats. Deze patiënten komen uit een andere zorgcultuur en zijn gewend om zelf hun zorgkosten te betalen en dan eventueel te verhalen bij hun ziektekostenverzekeraar. Daardoor staan ze anders in het behandelproces. Ze willen weten wat je doet, wat je plan is, doen actiever mee

FysioPraxis | mei 2017

fp04achter01.indd 10

11-05-17 10:48

Gespreksdeelnemer Henk Jansen, bestuurslid KNGF

“Het aantal fysiotherapeuten is niet te hoog!” “Er wordt vaak gezegd dat er te veel fysiotherapiepraktijken zijn. Dat is een groot misverstand! Rabobank-onderzoek laat zien dat er nu een licht overschot is, maar dat er snel een groot tekort zal zijn. Uit eigen onderzoek blijkt bovendien dat een fysiotherapeut gemiddeld maar twaalf jaar in het vak blijft. Een groot deel haakt al na drie of vier jaar af omdat zij geen toekomst in het vak zien. Ook in gesprekken met zorgverzekeraars wordt het te grote aantal steeds genoemd. Dat is dus nergens op gebaseerd. En dat is ook geen reden om de tarieven zo laag te houden. Die tarifering is bewezen meer dan dertig procent te laag. Dat vinden verzekeraars ook, maar die gaan ervan uit dat fysiotherapeuten hun contracten toch wel tekenen. Het gevolg is dat er geen geld is voor scholing of innovatie. Een aantal praktijken ziet een oplossing in DBC’s. Het klinkt heel aardig om een paar tientjes meer te krijgen voor een behandeling, maar het financiële risico wordt daarmee overgeheveld van verzekeraar naar zorgaanbieder. Een gemiddelde praktijk krijgt per DBC te weinig patiënten om het financieel uit te middelen. Het rondetafelgesprek was goed, maar het zal de markt niet veranderen. De markt zal wél veranderen als we met z’n allen met één stem naar buiten treden.”

Foto: Wiep van Apeldoorn

Waar ging de discussie over?

naar Fysiotherapie & Manuele therapie

en bepalen zelf of ze terugkomen. Dat is een goede impuls voor de kostenbeheersing. Die expats bepalen zelf hun behandelindex. Als docent zie ik dat studenten hard werken om het vak op een goede manier uit te oefenen. Studenten doen masters, er komen steeds meer specialisaties. Door de grote nadruk op onderzoek komt steeds meer kennis beschikbaar. Een goede zaak, maar voor een algemeen fysiotherapeut eigenlijk niet bij te houden. Ik pleit ervoor om algemeen fysiotherapeut ook als specialisatie te zien. Ik geloof in de toekomst van fysiotherapie als we de uitgangspunten van ‘Evidence Based Practice’ op de juiste manier blijven toepassen.”

De deelnemers aan het rondetafelgesprek gingen onder leiding van Rob Boelen en Thera Evers, sectorspecialisten van ABN AMRO, met elkaar en de zaal in debat over een achttal stellingen: 1. Innovatie in de fysiotherapie is een absolute noodzaak o.a. met e-health, voorlichting en eigen regie. 2. Zorgverzekeraars zijn stakeholders en we moeten in gezamenlijkheid komen tot doelmatige zorg. 3. Het masterniveau is een goed criterium om kwaliteit te bepalen. 4. VGZ heeft als doel om zo veel mogelijk meerwaarde te creëren voor elke euro aan premie. 5. Schaalvergroting in de fysiotherapie is niet mogelijk. 6. Er wordt onvoldoende samengewerkt in de eerste lijn om als fysiotherapeut zichtbaar te zijn. 7. Specifieke behandelingen moeten vergoed worden wanneer deze door gespecialiseerde partijen worden uitgevoerd (minimum aantal behandelingen per jaar). 8. In Pluspraktijken ligt de medewerkerstevredenheid en het resultaat per medewerker aantoonbaar lager. Deelnemers aan tafel: Derek-Ian Blok (VGZ), Boris van der Vorst (FysioHolland), Wendy Tavenier (st. Keurmerk Fysiotherapie), Gerard Boschman (Intramed), Willy Smeets (SOMT Universiteit), Rob van de Watering (Syfers Accountants), Benjamin Bos (Fysiotherapie van Bree en docent HvA Fysiotherapie), Hugo Fokkenrood (wetenschappelijk onderzoeker, ClaudicatioNet) en Henk Jansen (KNGF). Een verslag van het rondetafelgesprek is te vinden op www.kngf.nl/fysiopraxis.

FysioPraxis | mei 2017

fp04achter01.indd 11

11-05-17 10:48

NIEUWE PRAKTIJKEN

Sint Maartenskliniek heeft Europese primeur

Gewichtsondersteunend re va Als eerste revalidatiecentrum in Europa heeft de Sint Maartenskliniek de ZeroG in gebruik genomen. Het apparaat neemt bij mensen met bijvoorbeeld een dwarslaesie het lichaamsgewicht over tijdens staen looptraining. Zo kunnen ze eerder starten met leren staan en lopen. Hennie Rijken heeft samen met zijn collega’s inmiddels een maand ervaring opgedaan met de gewichtsondersteunende innovatie. Net als zijn patiënten is hij laaiend enthousiast. Tekst: Lidwien van Loon | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Anderhalf jaar geleden werd Hennie Rijken benaderd door de importeur van de ZeroG. Rijken is als fysiotherapeut 35 jaar werkzaam in de Sint Maartenskliniek, koploper op het gebied van robotica in de revalidatiezorg. Rijken, beter bekend als de man van de loopinnovaties, was meteen enthousiast over het apparaat. En nu staat het er. Een dankbaar hulpmiddel in de revalidatie van mensen die kracht- en coördinatieproblemen hebben bij het lopen door letsel na een ongeval, CVA of dwarslaesie.

Systeem volgt patiënt Volgens Rijken is het met de ZeroG niet zozeer anders maar vooral eerder revalideren. Het idee van gewichtsondersteuning is op zich niet nieuw. Het ontstond zo’n twintig jaar geleden, Rijken hielp toen mee met onderzoek naar het effect van gewichtsondersteuning op de loopfunctie van mensen met een dwarslaesie. Patiënten werden in een parachutepak boven een loopband gehangen terwijl Rijken de loopbeweging van de benen begeleidde. “Het probleem van toen, dat het hangsysteem niet zonder weerstand meebewoog met de patiënt en hierdoor onbruikbaar was bij lopen over de grond, is met de ZeroG verholpen”, vertelt Rijken. “De mate van ondersteuning wordt namelijk traploos aangepast aan de mogelijkheden van de patiënt, of de patiënt nu zit of staat. Het systeem volgt vanuit een rails elke positie van de patiënt en blijft de patiënt op de juiste plek ondersteunen. De patiënt hoeft het systeem dus niet mee te trekken. Het nadeel is nog alleen dat de looproute bepaald wordt door de rails waarin het harnas hangt.”

Eerder starten met lopen FysioPraxis interviewde Rijken in 2014 over de Lokomat, een looprobot die patiënten helpt met het zetten van de eerste stappen. “Volledig anders dan de ZeroG”, legt Rijken uit. “De ZeroG is geschikt voor patiënten voor wie het dragen van hun lichaamsgewicht nog te belastend is

‘Patiënten genereren zelf hun passen en worden niet geholpen in het maken van loopbewegingen’

waardoor ze niet aan staan of lopen toekomen, maar die wel zelfstandig een loopbeweging kunnen maken. Dankzij de ZeroG kunnen ze nu eerder starten met het trainen van hun loopfunctie. Ze genereren zelf hun passen en worden niet geholpen in het maken van loopbewegingen. Het lopen wordt makkelijker door het ondersteunen van het lichaamsgewicht, waardoor de coördinatie veel beter kan worden getraind. Het apparaat geeft de patiënt een gevoel van bevrijding omdat het de overgang faciliteert van net niet kunnen staan naar net wel kunnen staan, een immense ervaring.” Behalve als hulpmiddel om eerder te lopen voorziet de ZeroG ook uitstekend als hulpmiddel in balanstraining, leren opstaan en zitten zonder de handen te gebruiken, en naar de grond gaan en weer omhoog komen. “Samen met de patiënt ga je op zoek naar de grens van wat nog net haalbaar is. Je kunt behalve het gewicht ook de snelheid van opvangen instellen en het aantal centimeters dat de patiënt maximaal kan zakken, zodat ook het traplopen kan worden geoefend. De patiënt kan dus veilig trainen tegen het valmoment aan.”

Onbeschrijflijk Jack Heeren, een 54-jarige ploegleider in de afvalverwerkingsindustrie, hield aan een dubbele nekhernia een incomplete dwarslaesie over. Inmiddels kan hij een paar passen lopen achter de rollator. “Ik kan je niet vertellen hoe het voelt om weer te kunnen lopen. Vier maanden geleden kon ik nog geen pen vasthouden en ook mijn benen deden niets. Inmiddels kan ik een paar passen achter de rollator zetten. Een onbeschrijflijk gevoel.” Hij hoeft het ook niet te vertellen; zijn ogen spreken boekdelen. De verwachting was dat Heeren binnen twee weken in de brug zou staan. Dat gebeurde ook maar toen ging het mis. Spasmen. “Ik zat er zo dichtbij maar ze kregen me niet aan het lopen. Alles geprobeerd. Zo dichtbij maar ook zo ver weg. Totdat we de ZeroG probeerden. Het ging meteen goed, ongelooflijk. Doordat mijn lichaamsgewicht werd ondersteund, kreeg ik geen spasmen in mijn benen en kon ik erop staan. Ondersteund in mijn gewicht ben ik in staat mijn balans te zoeken en mijn benen te bewegen. Dit was met geen enkel ander hulpmiddel nog gelukt. Alle onzekerheid verdween, ik kon echt lopen!” >>

FysioPraxis | mei 2017

fp04nwepraktijken.indd 12

11-05-17 10:48

e valideren dankzij ZeroG

Jack Heeren (l.) en Hennie Rijken FysioPraxis | mei 2017

fp04nwepraktijken.indd 13

11-05-17 10:48

NIEUWE PRAKTIJKEN

Optimale coördinatie

“De ZeroG voldoet volledig aan de verwachtingen van ons team”, gaat Rijken verder. “We bekijken nu hoe we het gebruik over de vakgroep kunnen verspreiden.” In de scholing zit het volgens Rijken niet: een dagdeel technische instructies in de bediening van het apparaat is afdoende. Het succes zit ’m vooral in de samenwerking tussen fysiotherapeut en patiënt, de afstemming in het opzoeken van grenzen en daarmee het winnen van het vertrouwen van de patiënt door de fysiotherapeut. Het resultaat wordt bepaald door het coachen van de patiënt en het goed gedoseerd toedienen van de trainingsprikkel. “Wat je aan oefeningen doet, is niet anders”, legt Rijken uit. “Je doet ze alleen in een andere omgeving waardoor de patiënt eerder kan starten. Zo snel mogelijk starten is enorm waardevol in het herstel. Hoe eerder de patiënt start, hoe makkelijker hij zaken oppakt omdat ze minder ver zijn weggezakt in het motorisch geheugen.” “Sinds Jack de ZeroG gebruikt, boekt hij vooruitgang in zijn manier van lopen. Hij traint nu steeds optimaal gecoördineerd. Als ik te veel van hem vraag of als hij een slechte dag heeft, neemt de spasticiteit de overhand. Zijn spierspanning wordt dan zo hoog, dat hij niet meer kan lopen. Dan pas ik de ondersteuning zodanig aan dat hij weer kan lopen. Mijn idee is dat hij bij te zware oefeningen gaat compenseren met spasticiteit, waardoor de coördinatie van het lopen verslechtert. Inmiddels zijn we de ondersteuning aan het afbouwen.”

Veilig experimenteren De Sint Maartenskliniek richt zich onder andere op mensen met niet-aangeboren hersenletsel, een dwarslaesie of amputatie. Rijken verwacht dat de ZeroG vooral in de tweede lijn zijn weg zal vinden als hulpmiddel om de controlefunctie van de beenspieren op te bouwen. “We zijn als team nog zoekende naar het inpassen van de ZeroG in het reguliere revalidatietraject. Misschien krijgt het een aparte status, dat moet blijken. Ik vermoed dat

‘ Met de ZeroG creëer je een veilige en beheersbare omgeving om patiënten te laten experimenteren met hun motoriek’ veel patiënten kortdurend in de ZeroG zullen oefenen om een stap te maken naar het volgende niveau, denk aan de overgang van lopen in de brug naar lopen met de rollator. Die lukt vaak wel, maar soms moet je nog even naast de patiënt blijven lopen en hem ondersteunen om veiligheid te bieden. Die veiligheid zou je nog beter met de ZeroG kunnen bieden zodat de patiënt met meer vertrouwen aan de slag gaat met de rollator.” “Hoe meer vertrouwen en hoe beter de mogelijkheden van de patiënt, hoe minder gewichtsondersteuning. Totdat het niet meer hoeft. Idem voor stabalans. Oefenen in het vangen en teruggooien van een bal bijvoorbeeld zorgt

altijd voor enig risico voor de patiënt. Met de ZeroG creëer je een veilige en beheersbare omgeving om de patiënt te laten experimenteren met zijn motoriek. Dit is de absolute meerwaarde van de ZeroG.”

Koploper in innovaties Dat Rijken de ZeroG vooralsnog in de tweede lijn gebruikt ziet worden, betekent niet dat hij geen mogelijkheden ziet in de eerste lijn en thuis. Het financiële aspect zal mogelijk een hoge drempel zijn. “De Sint Maartenskliniek is koploper in innovaties en wil zich profileren als expert in loopfunctietraining. In ons nieuwe, nog te bouwen loopexpertise-

FysioPraxis | mei 2017

fp04nwepraktijken.indd 14

11-05-17 10:48

centrum brengen we fysiek alle trainingsvoorzieningen bij elkaar, zoals Gait-Realtime-Analysis-Interactive-Lab (GRAIL), C-Mill, Compact Gait, Lokomat, de Lower extremity Powered ExoSkeleton (LOPES) en de ZeroG. Er zijn nog andere trainingsopstellingen in ontwikkeling die mogelijk ook een plaats krijgen in het therapieaanbod.” Effectstudies onderbouwen de effectiviteit van de gewichtsondersteuning tijdens therapie en andere door robot ondersteunde revalidatie. De resultaten zijn echter niet spectaculair. Volgens Rijken is dit te verklaren uit het feit dat het in de revalidatie gaat om het vinden van de juiste therapie voor de juiste patiënt op het juiste moment. De effectiviteit van al deze trainingsopstellingen is dus sterk afhankelijk van de klinische expertise van de behandelende fysiotherapeut. Die blijft dus van cruciaal belang.

Toekomst Terug naar Heeren, de patiënt van Rijken. “Het zou fantastisch zijn als alle revalidatiecentra de ZeroG kunnen aan-

schaffen. Het enige nadeel is dat ik niet genoeg kan oefenen omdat hier nog maar één apparaat hangt. Ik denk dat met de aanschaf van meer apparaten veel geld kan worden bespaard, want stel dat ik kan gaan lopen, dat ik alleen nog een rollator nodig heb. Dat zou gigantisch schelen in de zorgkosten. Voor mij staat vast: dankzij de ZeroG kan ik weer lopen en bouw ik aan een toekomst zonder rolstoel.”

Ontwikkeld door een dwarslaesiepatiënt De ZeroG is ontwikkeld door de Amerikaan Joe Hidler. Hij kwam tot de uitvinding omdat hij zelf als gevolg van een ongeval in een rolstoel belandde. In die rolstoel zit hij nog steeds. Hennie Rijken ontmoette hem afgelopen maart. Zijn ervaringen met revalideren brachten Hidler op het idee van gewichtsondersteuning om vrijer te (leren) bewegen.

FysioPraxis | mei 2017

fp04nwepraktijken.indd 15

11-05-17 10:48

ACHTER HET NIEUWS

Gevreesde claimcultuur tekent zich vooralsnog niet af

Bekendheid Wkkgz neemt la Begin vorig jaar werd de Wkkgz van kracht. Fysiotherapeuten bleken toen nog niet erg bekend met de nieuwe kwaliteitswet. Nu ruim een jaar later alle bepalingen zijn ingegaan, gaat het voorzichtig de goede kant op met hun kennis. En de klachten? Op basis van het aantal in het eerste kwartaal dit jaar lijkt de klachtfrequentie wat hoger dan het aantal dat voorheen bij de klachtencommissie binnenkwam. Omdat deze ‘Wkkgz-klachten’ een minder formeel en zwaar karakter hebben, is dat niet alarmerend. En bij de Geschillencommissie Fysiotherapie is tot nog toe geen enkel geschil (geëscaleerde klacht) aangemeld. Hoewel het nog veel te vroeg is voor conclusies, is dat zeker geen slecht nieuws. Tekst: Erik van Dam en Agatha Hielkema

Onbekendheid afgenomen Bij de inwerkingtreding op 1 januari 2016 was de Wet Kwaliteit, Klachten en Geschillen Zorg (Wkkgz) nog zeer onbekend onder zorgverleners, bleek bij een peiling (VvAA, maart 2016). Zeker onder fysiotherapeuten, waarbij de helft van de respondenten nog nooit van de toen nieuwe kwaliteitswet had gehoord. Uit een nieuwe peiling van de VvAA van april 2017 blijkt die onbekendheid flink afgenomen. Maar we zijn er nog niet: veel verder dan het doel en de hoofdlijnen zeggen de meeste fysiotherapeuten nog niet te komen. Figuur 1 geeft een indicatie van de bekendheid van de wet vergeleken met vorig jaar.

Gefaseerde invoering Omdat we zien dat de wet qua bekendheid nog een steuntje in de rug kan gebruiken, nog even een korte opwarmer. Hoe zat het ook alweer? De Wkkgz is in drie fases in werking getreden (zie figuur 2). • De eerste Wkkgz-verplichtingen gingen direct in, bij het van kracht worden van de wet. Op 1 januari 2016 dus. Zorgaanbieders moeten zich sindsdien vergewissen van de geschiktheid van nieuwe zorgverleners om goede zorg te leveren in de praktijk of instelling. Bij zorg aan kwetsbare groepen is daarbij een Verklaring Omtrent het Gedrag (VOG) nodig. Ook het informeren van patiënten over onder meer incidenten, kwaliteit en tarieven werd direct verplicht. Evenals het melden bij de Inspectie voor

Figuur 1.

Gezondheidszorg (IGZ) van calamiteiten, geweld in de zorgrelatie en het beëindigen van een werkrelatie bij ernstig disfunctioneren van een zorgverlener. • De tweede fase van de Wkggz ging in op 1 juli vorig jaar. Ter stimulering van het leervermogen moeten zorgverleners sinds die datum in alle vrijheid (bijna-)incidenten kunnen registreren binnen de praktijk of instelling waar ze werken. Dit heet ook wel Veilig Incident Melden, kortweg VIM. • De laatste verplichtingen van de Wkkgz gingen in op 1 januari dit jaar. Samenwerkende zorgaanbieders zorgen er nu voor dat zij schriftelijk de wijze vastleggen waarop zij invulling geven aan hun gezamenlijke Wkkgzverplichtingen. Daaraan besteedden we aandacht in een artikel in de vorige uitgave van FysioPraxis (april 2017). Nog slechts een zeer beperkt deel van de fysiotherapeuten was voor het verschijnen van dat artikel op de hoogte van deze verplichting: 13% van de respondenten gaf dat desgevraagd aan. Ook op 1 januari dit jaar werden de meest in het oog springende bepalingen van de Wkkgz van kracht, namelijk over de nieuwe klachtenregeling en geschilleninstantie.

Afhandeling Wkkgz-klachten voor KNGF-leden De Klachtenregeling Fysiotherapie bestaat uit een klachtenreglement dat zorgaanbieders kunnen gebruiken om te voldoen aan de Wkkgz-verplichting tot een interne regeling voor de klachtafhandeling in de praktijk. Veel fysiotherapeuten geven in de eerder genoemde peiling (april 2017) aan dat ze dit nog niet goed op orde hebben in hun praktijk. Dat geldt ook voor de toegang tot een onafhankelijke klachtenfunctionaris, die de klager kan adviseren. Hoewel dat bij de meeste praktijkhoudende fysiotherapeuten wel degelijk is geregeld: ook via de Klachtenregeling Fysiotherapie, automatisch en kosteloos via het KNGFlidmaatschap. Die KNGF-service reikt ook tot de Geschillencommissie Fysiotherapie, waarmee veel fysiotherapeuten sinds 1 januari dit jaar voldoen aan de verplichte aansluiting bij een erkende geschilleninstantie. Het overgrote deel van de fysiotherapeuten is zich er wel van bewust dat ze dit goed geregeld hebben.

FysioPraxis | mei 2017

fp04achter02.indd 16

11-05-17 10:49

mt langzaam toe Meer klachten en geschillen? De spannende vraag voor velen is hoe de klachten zich ontwikkelen sinds 1 januari. Het KNGF geeft aan dat er in het eerste kwartaal van dit jaar 24 klachten zijn ontvangen. Althans, 24 keer is voor een klacht een van de vier beschikbare klachtenfunctionarissen van de Klachtenregeling Fysiotherapie ingeschakeld. Dat aantal is wat hoger dan bij de toenmalige klachtencommissie van KNGF in voorgaande jaren, maar de drempel en impact van die regeling was ook aanzienlijk hoger. Bij de Ge-

De Klachtenregeling Fysiotherapie is kosteloos voor KNGF-leden schillencommissie Fysiotherapie is in die periode nog geen enkel geschil (een geëscaleerde klacht) ingediend. Opvallende zaken zien we ook niet wat betreft de inhoud van de klachten. De klachten sluiten wat hun aard betreft aan bij die van voorgaande jaren toen de Wkkgz nog niet van kracht was. Naast klachten over de juistheid of zorgvuldigheid van de behandeling gaat het bijvoorbeeld om klachten over informatieverstrekking, bejegening, communicatie of over de declaraties.

Ervaringen vanuit de rechtsbijstand De juridisch adviseurs van VvAA-rechtsbijstand krijgen vooralsnog slechts beperkt verzoeken van fysiotherapeuten binnen voor ondersteuning bij klachten. Veel zorgaanbieders lijken er moeite mee te hebben om het initiatief te nemen om een klacht op te lossen. Ze zijn vaak onzeker over wat de klager wil. Wil die vooral gehoord worden, gewoon de klacht opgelost krijgen, een claim indienen, naar de geschillencommissie of misschien toch naar de tuchtrechter? Het aantal routes voor de klager is er niet minder op geworden. En als er mogelijk sprake is van een claim, wanneer schakel je dan de beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar in?

Regels voor kwaliteit

Informeren

Melden IGZ

Registreren incidenten (VIM)

Geen reden voor bezorgdheid Hoewel het nog veel te vroeg is voor conclusies, lijkt er op dit moment geen reden voor bezorgdheid. We zien in de paramedische zorg in ieder geval nog geen signalen voor de door sommigen veronderstelde claimcultuur als gevolg van de invoering van de Wkkgz. Drs. ing. Erik M. van Dam is senior consultant kennismanagement en netwerken bij VvAA. Mr. Agatha Hielkema MBA is jurist bij VvAA Juridisch advies en rechtsbijstand.

In het vorige nummer van FysioPraxis las u over de bepaling hoe samenwerkende zorgaanbieders hun Wkkgz-verplichten samen schriftelijk moeten vastleggen. Met name hoe praktijkhouders en zzp’ers dat onderling goed kunnen regelen. Andere informatie, maar ook tips voor ondersteuning om relatief eenvoudig aan de verplichtingen van de wet te voldoen, vindt u op de landingspagina’s kngf.nl/wkkgz en vvaa.nl/wkkgz.

Patiëntfolder: Een klacht over uw fysiotherapeut? Via de KNGF-website kunt u patiëntfolders bestellen waarmee u patiën-ten kunt informeren over de mogelijkheden die zij hebben als ze niet tevreden zijn.

Een klacht over uw fysiotherapeut? Wat kunt u doen als u een klacht heeft over uw fysiotherapeut?

Klachtenformulier en klachtenfunctionaris Indien patiënten er met de fysiotherapeut niet samen uitkomen, kunnen ze via een formulier op defysiotherapeut.com hun geschil indienen. Daarnaast hebben ze de mogelijkheid om telefonisch contact op te nemen voor ondersteuning van een klachtenfunctionaris bij het indienen van een klacht.

Lezingen Grip op de Wkkgz in 2017

1-1-2017

Vergewissen

1-7-2016

wkkgz

1-1-2016

Figuur 2.

De zorgaanbieder moet (uiteindelijk) zelf een schriftelijk oordeel geven over de klacht. Dat is niet altijd in beeld als men het gevoel heeft dat de klachtenfunctionaris ‘het heeft overgepakt’. Gevallen van mogelijke samenloop met andere verplichtingen, bijvoorbeeld een al dan niet benodigde calamiteitenmelding, maken het zwaarder en geven meer onzekerheid. KNGF-leden krijgen een flinke ledenkorting op de paramedische rechtsbijstand- en aansprakelijkheidsverzekering bij VvAA.

Vastleggen verplichtingen

Klachtenregeling

Klachten en geschillen Geschilleninstantie

Op 10 en 19 april en op 10 mei organiseerde KNGF met VvAA succesvol de compacte en interactieve lezingen ‘Grip op de Wkkgz in 2017’ in respectievelijk Zwolle, Amsterdam en Eindhoven. Mogelijk volgen nog extra lezingen. U leest daarover meer op de genoemde landingspagina’s en via FysioEnieuws. U kunt ook contact opnemen met KNGF Ledenvoorlichting (ledenvoorlichting@kngf.nl / 033 467 29 29) of de Paramedische desk van VvAA (paramedici@vvaa.nl / 030 247 45 15).

FysioPraxis | mei 2017

fp04achter02.indd 17

11-05-17 10:49

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC

Fysiotherapie in het LUMC

‘Kennis delen, dat is het b Specialisatie, samenwerking, onderzoek – kernwoorden voor de Dienst Fysiotherapie van het LUMC, waar Eric Vermeulen leiding geeft aan zijn team en Thea Vliet Vlieland het onderzoek coördineert. Gesprek over de ontwikkelingen in de ziekenhuisfysiotherapie in een context van topreferente zorg.

In deze serie verschenen Deel 1: UMCG FysioPraxis 10-2016, pag. 14-16 Deel 2: UMCU FysioPraxis 01-2017, pag. 26-27 Deel 3: MUMC+ FysioPraxis 02-2017, pag. 10-13

Met zijn team van 23 fysiotherapeuten verleent Eric Vermeulen, hoofd van de Dienst Fysiotherapie van het LUMC, diensten aan alle klinische afdelingen van het ziekenhuis. Daarnaast is er een beperkte polikliniek. Pas de afgelopen jaren wordt het belang van de ziekenhuisfysiotherapie volgens hem pas goed gezien. Thea Vliet Vlieland is als hoogleraar aan de afdeling verbonden: “We spelen steeds vaker een rol in multidisciplinaire teams bij topreferente aandoeningen.” Vermeulen: “Als academisch ziekenhuis zijn we goed in het onderzoeken en behandelen van patiënten met zeldzame aandoeningen.” En daar zit groeipotentie: “Voor standaardoperaties in de algemene ziekenhuizen zijn er al veel pre- en postoperatieve ‘straatjes’, bijvoorbeeld voor totale-knieprothese en totale-heupprothese. De uitdaging voor ons is om de nietstandaardzorg nog beter te reguleren en te controleren.”

Positionering Vanwege de verregaande specialisatie binnen het academisch ziekenhuis is het team van Eric Vermeulen opgedeeld in clusters. “Vorig jaar hebben we de afdeling opgedeeld van twee grote clusters in zes kleinere clusters op basis van aandachtsgebieden: hart-long, orthopedie, reumatologie, neurologie, interne geneeskunde, kindergeneeskunde. Zo kunnen de fysiotherapeuten zich meer focussen op een kleiner aandachtsgebied, waardoor de specialisatie toeneemt en er ook meer kennis is van wat er op een afdeling gebeurt. Steeds vaker worden we geconsulteerd door verschillende specialisten binnen ons ziekenhuis. Die vraag trekt zeker aan. We zijn tenslotte de specialisten in het bewegend functioneren, dat dragen we ook uit als afdeling en daarmee proberen we onze rol hier in huis meer op de kaart te zetten.” Het is best lastig om aan alle hulpvragen van alle specialismen te voldoen. “Het komt voor dat we gebeld worden om mee te kijken naar een

Eric Vermeulen: ‘Steeds vaker worden we geconsulteerd door verschillende specialisten binnen ons ziekenhuis’

Foto: Josje Deekens Fotografie

Tekst: Mieke van Dalen

Rechts: dr. Eric Vermeulen, hoofd van de Dienst Fysiotherapie Links: collega Daniëlle Conijn

patiënt die van ver komt en alleen die dag in het ziekenhuis is. Dan probeer je alles in het werk te stellen om kort te diagnosticeren en alvast een advies te geven.” Maar soms is er onvoldoende tijd. “Dan moet de patiënt terugkomen, maar dat doen patiënten graag. Soms komen ze helemaal uit Zeeland voor een uur bij de fysiotherapeut in ons ziekenhuis, dat is heel bijzonder.”

E-health Vliet Vlieland: “Het is belangrijk dat er een wisselwerking is met de eerste lijn. Hier liggen veel verbeterkansen: hoe borgen we dat de kennis over topreferente aandoeningen op een goede manier bij de fysiotherapeut in de eerste lijn komt, en hoe zorgen we ervoor dat de fysiotherapeut in het ziekenhuis goed geïnformeerd wordt door de fysiotherapeut in de eerste lijn?” Gelukkig bieden de technologische ontwikkelingen veel mogelijkheden: “De interactie kan versterkt worden door bijvoorbeeld videoconferencing of korte e-learningmodules. Dat hadden we vroeger niet. Een fysiotherapeut kan snel ingewerkt worden in zeldzame aandoeningen.” En de patiënt? “We werken veel samen met patiënten zelf: wat zijn hún behoeftes? We kijken naar maatwerkoplossingen: combinaties van in het ziekenhuis

FysioPraxis | mei 2017

fp04UMC.indd 18

11-05-17 10:50

et belangrijkste’

Leids Universitair Medisch Centrum Herman Boerhaave was in de 18e eeuw de eerste hoogleraar die bedside-colleges gaf in het Caeciliagasthuis in Leiden (nu het Boerhaavemuseum). Eind 20e eeuw kreeg de samenwerking tussen universiteit en academisch ziekenhuis gestalte door de samenvoeging van het Academisch Ziekenhuis Leiden (AZL) en de Leidse Faculteit der Geneeskunde tot Leids Universitair Medisch Centrum in 1996, met patiëntenzorg, onderzoek, onderwijs, opleiding en bij- en nascholing als vijf kerntaken. In 2006 werden alle onderdelen van het LUMC samengebracht op één plek door de opening van twee nieuwe gebouwen voor onderzoek en onderwijs op het huidige complex. De verschillende gebouwen zijn ook fysiek met elkaar verbonden door loopbruggen. Het LUMC profileert zich vooral op het gebied van transplantatie en regeneratieve geneeskunde. Profileringsgebieden waar met name de fysiotherapie actief is, zijn ‘Vitality and ageing’ en ‘Innovation in Health Strategy and Quality of Care’.

oefenen en in de eerste lijn, gebruikmakend van digitale middelen. Je kunt veel met filmpjes laten zien en je kunt mensen ook op afstand volgen.”

Operaties De afdeling fysiotherapie wordt vaak ingezet na operaties, maar ook vóór de operatie wordt de patiënt soms al gezien, zoals bij de thoraxchirurgie, vertelt Vermeulen. “We zeggen al ‘aan de voorkant’ wat ze moeten doen aan bewegen, en hoe het hele proces verloopt, vooral bij patiënten met een hoog risico. Het liefst zou je deze patiënten nog veel eerder zien. Je zou met gerichte meetinstrumenten deze patiënten zo’n 6 tot 8 weken voor de operatie naar de eerste lijn willen sturen, als we denken dat er een risico is op fysiek disfunctioneren en je met een oefenprogramma in de eerste lijn de patiënt heel goed kunt voorbereiden. Maar dan moeten de fysiotherapeuten in de eerste lijn wel goed weten wat zo’n ingreep behelst, wat voor complicaties er kunnen ontstaan. Als je dat inzicht kunt vergroten bij de eerste lijn, wordt het effect van de revalidatie aan de voorkant alleen maar groter.” Maar die voorbereiding lukt niet altijd. Vliet Vlieland: “Niet voor elke aandoening is deze aanpak effectief of praktisch mogelijk. En als er maar korte tijd zit tussen de indicatiestelling en de operatie, kun je niet verwachten dat de conditie van de patiënt nog verbeterd kan worden.” “Je

ziet vaak in een academisch ziekenhuis dat mensen al een heel traject in andere ziekenhuizen achter de rug hebben”, vult Vermeulen aan. “Uiteindelijk wordt dan besloten om de patiënt naar het LUMC door te sturen, en dan wordt er soms op heel korte termijn geopereerd. Daar lopen we wel tegenaan. Daarnaast is het vaak een logistieke uitdaging om binnen de klinische werkzaamheden die patiënt nog op de polikliniek te kunnen zien.”

De-implementeren Het verhogen van de kwaliteit van de zorg is een belangrijk aandachtspunt. “Het is heel mooi dat we richtlijnen hebben, maar die zijn vaak niet zo duidelijk over wat er precies moet gebeuren”, aldus Vliet Vlieland. “In gesprek met fysiotherapeuten proberen we dat handen en voeten te geven. Het gaat erom de juiste oefening bij de juiste patiënt te adviseren. We willen onze kennis overbrengen aan fysiotherapeuten en patiënten: waarom zijn welke oefeningen nodig, met welke intensiteit moeten ze uitgevoerd worden, hoe vaak moeten ze herhaald worden? Je kunt meer effect bereiken als je dit precies weet. Aan die kennis ontbreekt het nog wel bij patiënten, fysiotherapeuten en verwijzers. Hier ligt een taak voor ons. We zijn permanent bezig met het zoeken naar nieuwe wegen om onderzoek te vertalen naar implementatietrajecten, met behulp van scholingen, richtlijnen etc. Zo speelt deze afdeling een belangrijke rol bij de herziening van de KNGFrichtlijnen over reumatoïde artritis en heup- en knieartrose. We maken zelf een richtlijn voor oefentherapie voor de ziekte van Bechterew. Daar verzorgen we ook scholingen bij.” Behalve het implementeren van oefentherapie is het ook heel belangrijk dat we gaan de-implementeren, stelt

>> FysioPraxis | mei 2017

fp04UMC.indd 19

11-05-17 10:50

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC

Vermeulen. “Wat niet werkt, moeten we ontmoedigen. Er wordt nog regelmatig gemasseerd, terwijl passieve technieken bij veel aandoeningen niet zo thuishoren.”

Academisch profiel In het LUMC is het onderzoek naar de fysiotherapie bij reumatische aandoeningen een van de speerpunten. Op verschillende terreinen wordt er gewerkt aan richtlijnen, ontwikkeling van expertise en nascholing. Vermeulen is er trots op dat er zoveel promotieonderzoek wordt gedaan vanuit zijn afdeling: “Het is onze taak dat we onderzoek uitzetten en kennis verspreiden. Kennis delen is het allerbelangrijkst. Het is mijn ideaal dat er op elk moment hier minimaal één fysiotherapeut bezig is met promotieonderzoek. En dat lukt ook, mede met de hulp van Thea die hier als hoogleraar een belangrijke rol bij speelt.” “Je moet een academisch profiel hebben om hier te kunnen werken”, aldus Vliet Vlieland. Vermeulen vult aan: “Je moet sparring partner blijven van de medisch specialist met wie je samenwerkt. Je moet dus op de hoogte blijven van allerlei ontwikkelingen die niet per se bij de fysiotherapie thuishoren, maar eerder bij het vakgebied waar je dagelijks mee te maken hebt.”

Thea Vliet Vlieland: ‘Je moet een academisch profiel hebben om hier te kunnen werken’ Vanuit de afdeling wordt onder andere samengewerkt met de Hogeschool van Leiden (lector John Verhoef), en met twee revalidatiecentra: het Rijnlands Revalidatiecentrum en Sophia Revalidatie. Vliet Vlieland: “Dat is ook vanwege mijn leeropdracht die revalidatieprocessen en fysiotherapie omvat. Het is een groot regionaal netwerk, daar zitten ook de Haagse Hogeschool in en de TU Delft. Met de TU

FLITZ In 2016 heeft de Dienst Fysiotherapie van het LUMC met financiële steun van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie van het KNGF een pilot uitgevoerd met de interventie FLITZ (Fysiotherapie ter bevordering van LIchamelijke activiteit door Training tijdens de Ziekenhuisopname). Patiënten van één afdeling zijn toen via verschillende media geïnstrueerd en geïnformeerd over het belang van bewegen in het ziekenhuis, met films over mobiliteit en spierkracht, een beweegapp, digitale en papieren informatie. Niet alleen patiënten worden hierbij betrokken, maar ook mantelzorgers en personeel. Het gaat om een verandering van mindset: patiënten zouden niet in bed moeten liggen als dat niet nodig is. Samen met Cindy Veenhof van het UMCU coördineert het LUMC op landelijk niveau de verschillende initiatieven die er zijn om beweeggedrag te stimuleren in de ziekenhuizen en het onderzoek hiernaar. Uiteindelijk moet deze aanpak in Nederlandse ziekenhuizen usual care worden. Zie ook FysioPraxis 8-2015 (okt), pag. 45, SK, NVZF

Prof. dr. Thea Vliet Vlieland is bijzonder hoogleraar Doelmatigheid van revalidatieprocessen, in het bijzonder fysiotherapie. De leerstoel is ingesteld door het KNGF, en gevestigd bij de afdeling Orthopedie van het LUMC. Ze is onderzoekscoördinator bij de Dienst Fysiotherapie.

wordt de samenwerking versterkt, want technologie in de fysiotherapie is, ook door het KNGF, als speerpunt geadresseerd. Op termijn zullen hier ongetwijfeld studenten van de TU rondlopen.” En ook samenwerking met andere disciplines is onmisbaar, zoals met de medische besliskunde (bijv. over implementatie, de-implementatie en economische analyses) en de medische statistiek.

Duurzame inzetbaarheid Na een forse bezuinigingsronde in 2009 groeit de afdeling weer. “Ik ben heel blij met de komst van een aantal jonge fysiotherapeuten die enorm gedreven zijn en masteropleidingen doen. Ze brengen nieuwe ideeën mee en zien nieuwe mogelijkheden. Dat stimuleert de andere collega’s. De projecten die ze gaan doen voor hun masteropleidingen, sluiten aan bij de projecten die we in het LUMC doen, een win-winsituatie. We zien trouwens wel dat het heel druk is, we moeten ervoor zorgen dat de balans tussen werk, studie en sociaal leven goed blijft. Dat is lastig. We kijken hoe we duurzame inzetbaarheid kunnen garanderen voor al onze medewerkers, op basis van de leeftijdsfase waar ze zich in bevinden. We monitoren de inzetbaarheid in jaarlijkse gesprekken. Je moet fysiek en mentaal fit zijn, maar je moet ook mee kunnen met allerlei nieuwe ontwikkelingen zoals gezondheidsapps en het EPD. Elke fysiotherapeut moet blijven nadenken over zijn of haar toekomst, dat is niet altijd zo geweest.”

Toekomst

Hoe staat de fysiotherapie in het LUMC er over vijf jaar voor? Vermeulen: “Ik denk dat er dan een groot samenwerkingsverband bestaat met allerlei zorgverleners en professionals op het gebied van technologie en bewegen, binnen en buiten het LUMC. Samen zorgen zij ervoor dat fysiotherapeuten en patiënten de informatie over het beweeggedrag kunnen vinden en monitoren, door het hele proces heen: voor ze hier in huis komen, als ze hier in huis zijn en als ze ons huis weer verlaten.”

FysioPraxis | mei 2017

fp04UMC.indd 20

11-05-17 10:50

Oncologische fysiotherapie in het LUMC

‘Hoofd koel, hart warm’ Het LUMC geeft speciale zorg aan AYA’s (Adolescents and Young Adults) met kanker. Oncologiefysiotherapeut i.o. Lucy Fremouw begeleidt onder anderen deze jongeren bij het bewegen tijdens en na de behandelingen. Tekst: Mieke van Dalen

Je bent in opleiding voor oncologiefysiotherapeut, wat houdt deze opleiding in? “Veel mensen krijgen te maken met kanker, jaarlijks meer dan 100.000. Uit steeds meer onderzoeken blijken positieve effecten van functioneel oefenen en trainen in allerlei stadia van kanker en bij diverse medische behandelingen. Steeds meer mensen overleven kanker en een oncologiefysiotherapeut heeft hun veel te bieden. Tijdens de Master Oncologiefysiotherapie word je wetenschappelijk opgeleid om oncologiepatiënten met meer complexe problematiek kwalitatief hoogwaardige fysiotherapeutische zorg te kunnen bieden. Je verwerft kennis van de ziekte, de medische behandelingen en de gevolgen daarvan. Ook leer je de patiënt te ondersteunen op psychosociaal vlak tijdens deze ingrijpende periode.”

Waarin onderscheiden AYA’s zich van andere patiënten met kanker? “AYA’s zijn jongeren en jongvolwassenen in de leeftijd van 18 tot 35 jaar. In Nederland krijgen jaarlijks ongeveer 2.700 mensen in deze leeftijdsgroep te horen dat ze kanker hebben, waarvan 75% overleeft. Juist deze groep heeft leeftijdsspecifieke zorg en ondersteuning nodig. Tijdens én na de behandeling. Zo kunnen ze ook na hun ziekte de draad zo goed mogelijk weer oppakken. De AYA-poli van het LUMC zorgt voor zowel het medisch-technische deel als het psychosociale/emotionele deel. AYA’s staan midden in het leven en hebben dromen en ideeën over de toekomst. Dat vertaalt zich in de hulpvraag. Als we samen oefenen, komen er grotere levensvragen naar boven. Ze vragen bijvoorbeeld: Welke sporten mag ik blijven uitoefenen? Kan ik ’s avonds nog wel op stap gaan? Kan ik nog kinderen krijgen? Kan ik nog wel werken?”

Hoe is het om met AYA’s met kanker te werken? “Dat is inspirerend en indrukwekkend. Ik wil de patiënt fysiek op een hoger niveau brengen, gedurende de behandeling en daarna. Gezien het feit dat ik met mijn 28 jaar tot dezelfde doelgroep behoor als mijn patiënten, moet ik er extra op bedacht zijn de professionele afstand te bewaren. Vooral als er persoonlijke raakvlakken zijn. Je inleven in de omstandigheden van de patiënt is belangrijk om een band met de patiënt te creëren, maar inhoudelijk moet je analytisch blijven. ‘Hoofd koel, hart warm.’ Het heeft wel even geduurd voordat ik hier mijn weg in vond. Het blijft balanceren. Ik werk nauw samen met mijn collega Dies Boonman. Met zijn jarenlange ervaring binnen de (oncologische) orthopedie is hij mijn sparring partner geworden. Heftige gebeurtenissen bespreek ik met hem. Maar om goede zorg te kunnen blijven leveren, moet je doorgaan en je aandacht richten op wat komt. Wat de patiënten hier doormaken, is topsport, fysiek en emotioneel, zeker bij de bottumoren. Die patiënten ondergaan een heel lang traject van chemotherapie, een operatie, dan weer chemotherapie. Er wordt ontzettend veel van de patiënt gevraagd, terwijl de patiënt tegelijkertijd weet dat zijn of haar omgeving, vrienden en vriendinnen, studeren, beginnen met hun carrière, op stap gaan, op vakantie gaan, wél toekomstperspectief hebben... bij deze patiëntencategorie ligt dat stil. Om die omgeving weer bij hen terug te brengen, hebben we sinds 2015 in het LUMC een chillroom. Jongeren kunnen daar bewegen en ontspannen met lotgenoten maar ook met hun eigen vrienden. Zo creëren we een sfeer waardoor het allemaal een beetje draaglijker wordt.”

Foto: Simone-Michelle Fotografie

De oncologiefysiotherapeut richt zich op het behandelen van bewegingsproblemen ten gevolge van kanker of ten gevolge van de medische behandeling van kanker.

Zou je ook onderzoek willen doen in de oncologiefysiotherapie? “In de toekomst zou ik wetenschappelijk onderzoek willen doen binnen de oncologie. Onderzoek is absoluut noodzakelijk om de zorg te verbeteren. Met als doel om de kwaliteit van leven van de oncologische patiënt te verbeteren. Ik wil me richten op de interventies in de klinische fase, binnen mijn huidige werkveld.”

Foto: LUMC

Meer informatie? Ga naar aya4net.nl (Nationaal AYA ‘Jong & Kanker’ Platform).

FysioPraxis 6-2017 (juli/augustus) is gewijd aan het thema oncologiefysiotherapie. FysioPraxis | mei 2017

fp04UMC.indd 21

11-05-17 11:20

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs START 16E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017

www.PsychFysio.nl

Modulen 2017

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P De Mindful Fysiotherapeut

- 8 dagen start 7/9.

P Motiverende gespreksvoering+SFT

- 3 dagen start 11/9, 25/9, 11/10.

P Dansante Fysiotherapie

- 8 dagen start vr 6/10.

P Praktijk NLP

- 3 dagen vr 10/11, 24/11, 8/12.

P Motorisch trainen bij pijn

- 4 dagen start wo 13/12.

P ACT bij pijn

- 3 dagen di 14/11, 28/11, 19/12.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Onderdelen van de Universitaire MSc Lymfologie & Oncologie volgen? Dit najaar start wederom de NVAO erkende Universitaire Master of Science Lymfologie & Oncologie Volg modulaire onderdelen van de master en leer meer over onderzoek, behandeling en begeleiding van patiënten met lymfoedeem en oncologische problematiek. -

Lymfologie revalidatiewetenschappen, een module samengesteld gebaseerd op kennis en verdieping in de lymfologie, de comorbiditeit bij lymfoedeem, inspanningsimmunologie en de principes uit de revalidatiewetenschappen. Oncologie revalidatiewetenschappen, een module samengesteld gebaseerd op kennis en verdieping in de oncologie, de comorbiditeit bij kanker en de principes uit de revalidatiewetenschappen.

De volwaardige op wetenschappelijk onderwijs (WO) gestoelde Master of Science wordt verzorgd in samenwerking met de Vrije Universiteit van Brussel (VUB). Lees meer over de opleiding, onze unieke aanpak, modules, data, inschrijving en kosten op www.deberekuylacademy.nl. Op de website vind je ook ons overig opleidingsaanbod voor fysiotherapeuten. Bel of mail ons gerust met je vragen. Krijg antwoord op al je vragen tijdens onze informatieavond vrijdag 23 juni van 19:15-21:00!

fysiopraxis-berekuyl 170424.indd 1

fysiopraxis 170526.indd 2

idingen op • Erkende ople -niveau Wo en Post Hbo geleiding • Persoonlijke be ac en aand ht groepen • Kleine hechte nten met • Bevlogen doce praktijkervaring liteiten • Moderne faci

T 0341-45 31 77 E academy@deberekuyl.nl www.deberekuylacademy.nl

10-05-17 15:09

10-05-17 15:18

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 140221.indd 3

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

11-02-14 16:47

WETENSCHAP – RETROSPECTIEF ONDERZOEK

Fysiotherapeutische zorg voor patiënten met schouderklachten

Hoe functioneert het SchouderNetwerk Het SchouderNetwerk Amsterdam (SNA), onderdeel van SchouderNetwerken Nederland, wil de kwaliteit van zorg voor patiënten met schouderaandoeningen optimaliseren. Deze eerste studie naar SchouderNetwerken in Nederland brengt de positionering en het inhoudelijk functioneren van het SNA in kaart met betrekking tot de fysiotherapeutische zorg voor patiënten met schouderklachten. Verschillen de patiëntenpopulatie en zorginhoud van de SNA-fysiotherapeuten van die in de reguliere zorg? En in welke mate behandelen de SNA-fysiotherapeuten patiënten volgens het Egmond-Schuitemaker-protocol? Tekst: Joost Nagelmaeker, Rik Molenaars en Di-Janne Barten

Inleiding Schouderklachten zijn veelvoorkomende klachten van het bewegingsapparaat in de eerstelijnsgezondheidszorg. Tussen de 7% en 34% van de volwassenen heeft klachten van de schouder en de incidentie van schouderklachten in Nederland wordt geschat op 19 per 1000 persoonsjaren.1,2 De helft tot 80% van alle schouderklachten wordt veroorzaakt door één of meerdere structuren in de subacromiale ruimte en wordt gebundeld onder de noemer Subacromiaal Pijn Syndroom (SAPS).3,4 Het SchouderNetwerk Amsterdam (SNA), onderdeel van SchouderNetwerken Nederland (opgericht in 2010), heeft als doelstelling de kwaliteit van handelen bij patiënten met schouderaandoeningen te optimaliseren (figuur 1). Het SNA bestaat uit 55 fysiotherapeuten die

een specialisatie hebben opgebouwd op het gebied van schouderdiagnostiek en revalidatie. Door middel van jaarlijkse cursussen, nascholing, congressen en symposia streeft het SNA naar een continue overdracht van kennis en vaardigheden en actualisering en optimalisering van het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met schouderklachten. SNA-fysiotherapeuten worden onderwezen volgens het EgmondSchuitemaker-protocol.5 Op dit moment zijn er geen cijfers bekend over de toegevoegde waarde van SchouderNetwerken in Nederland en is onduidelijk in hoeverre fysiotherapeuten die lid zijn van een SchouderNetwerk, zich in de praktijk onderscheiden van andere fysiotherapeuten. Het doel van deze studie is om de positionering en het inhoudelijk functioneren van het SNA in de fysiotherapeutische zorg voor patiënten met schouderklachten in Nederland in kaart te brengen. Met deze studie geven wij antwoord op de vraag of SNA-fysiotherapeuten relatief meer patiënten met schouderklachten onder behandeling krijgen dan niet-SNA-fysiotherapeuten. Daarnaast vergelijken we de inhoud van de behandelingen die gegeven worden door SNA- en niet-SNA-fysiotherapeuten bij patiënten met schouderklachten. Tot slot onderzoeken we in deze studie in hoeverre SNA-fysiotherapeuten

Figuur 1.

SchouderNetwerken Nederland en Schouder-Netwerk regio Amsterdam

in de dagelijkse praktijk werken volgens het Egmond-Schuitemaker-protocol.

Methode In deze studie worden retrospectieve gegevens van de behandeling van patiënten met schouderklachten door SNA- en niet-SNA-fysiotherapeuten vergeleken. Alle 55 SNA-fysiotherapeuten zijn in een briefing gevraagd deel te nemen aan deze studie en gegevens aan te leveren van behandelepisodes gestart in 2012, 2013 en 2014. De SNA-fysiotherapeuten ontvingen een protocol voor extractie en aanlevering van de data. Data werden geëxtraheerd uit verschillende softwaresystemen, afhankelijk van het soort softwaresysteem dat gebruikt werd in de fysiotherapiepraktijk. De gevraagde gegevens bestonden uit een lijst met alle behandelepisodes van patiënten in 2012 en 2013 en een lijst met de eerste 10 behandelepisodes voor de behandeling van patiënten met SAPS in 2014 (DCSPH-codes 004020, 004021, 004026). Van iedere behandelepisode op de tweede lijst (patiënten met SAPS) werden aanvullende gegevens verzameld, zoals de totale behandelduur, het aantal behandelingen en de belangrijkste toegepaste fysiotherapeutische interventie(s). Vergelijkbare data van niet-SNA-fysiotherapeuten zijn verkregen uit de database ‘NIVEL-Zorgregistraties eerste lijn’ van 2012-2013. In 2012 en 2013 bevatte NIVEL Zorgregistraties gegevens van 154 fysiotherapeuten. Overeenkomend met de verzameling van SNA-data is er gebruikgemaakt van DCSPH-codes 004020, 004021 en 004026 voor de selectie van behandelepisodes van patiënten met SAPS.

Kwaliteitsindicatoren Egmond-Schuitemakerprotocol – Om de compliantie van SNA-fysiotherapeuten aan het Egmond-Schuitemakerprotocol te beoordelen, zijn er volgens een systematische methode kwaliteitsindicatoren opgesteld.6 De 9 indicatoren zijn procesindicatoren en representeren de belangrijkste aanbevelingen uit het Egmond-Schuitemaker-protocol (tabel 1). De verzamelde gegevens over de behandeling van patiënten met SAPS zijn beoordeeld op de toepassing van deze aanbevelingen in de dagelijkse praktijk. Zowel de compliantie aan het gehele protocol (kwaliteitsindicator 1 tot en met 9) als de compliantie per individuele kwaliteitsindicator zijn beoordeeld en geclassificeerd met behulp van een intervalschaal.7 Compliantiecijfers van 0% tot 33,3% zijn geclassificeerd als laag, van 33,4% tot 66,6% als middelmatig en van 66,7% tot 100% als hoog.

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 24

12-05-17 10:15

Amsterdam?

Evaluatie

Behandeling

Onderzoek

Tabel 1. Egmond-Schuitemaker-protocol Kwaliteitsindicator

Toelichting

1. Drie protocolprofielen 2. NHG-diagnosegroepen 3. Emmermetafoor

Klassering van het gezondheidsprobleem in een protocolprofiel I-III Klassering van het gezondheidsprobleem in NHG-diagnosegroep 1-3 Benoemen van contextuele factoren in relatie tot gezondheidsprobleem

4. Voorwaardenscheppende manuele verrichtingen met biomechanisch en neuro-reflectoir doel 5. Oefentherapie gebaseerd op reductietesten

Toepassen van cervicale en/of thoracale manuele verrichtingen in geval van bewegingsbeperking (manipulatie, mobilisatie en/of massage) Toepassen van oefeningen gebaseerd op reductietesten (centreren van humeruskop in glenoid, scapulothoracale stabilisatie, e.d.) Toepassen van circumductie en/of deviatie in de oefentherapie Toepassen van excentrische krachtoefeningen in de oefentherapie

6. Circumductie en/of deviatiebeweging 7. Excentrische oefeningen 8. 24 uur-regel 9. Klinimetrie

Data-analyse – De data zijn geanalyseerd met IBM SPSS Statistics 23. Chi-square tests en Fisher’s Exact tests zijn gebruikt om de verschillen in dichotome en categorische data tussen SNA-fysiotherapeuten en niet-SNAfysiotherapeuten te toetsen. Two-sample t-tests zijn gebruikt in het geval van continue data. Een p-waarde kleiner dan 0,05 is aangehouden als statistisch significant.

Resultaten Baseline karakteristieken – In totaal hebben 48 van de 55 SNA-fysiotherapeuten deelgenomen aan de studie. NIVEL Zorgregistraties bevatte gegevens van 154 niet-SNA-fysiotherapeuten. Er zijn 335 behandelepisodes aangeleverd door de SNA-fysiotherapeuten en 968 behandelepisodes geïncludeerd uit NIVEL Zorgregistraties. De baseline karakteristieken van de SNA en niet-SNA-fysiotherapeuten en beide patiëntpopulaties zijn weergegeven in tabel 2. Er is een verschil in leeftijd en geslacht, mate van verwijzing en/of directe toegankelijkheid, type verwijzer en duur van klachten voor aanvang van behandeling tussen patiënten behandeld door SNA-fysiotherapeuten en niet-SNAfysiotherapeuten. Het percentage van patiënten met klachten korter dan 3 maanden voor aanvang van de behandeling was lager en het percentage van patiënten met klachten langer dan 3 maanden voor aanvang van de behandeling was hoger in de patiëntenpopulatie van SNAfysiotherapeuten ten opzichte van niet-SNAfysiotherapeuten.

Evaluatie van belasting-belastbaarheid in het kader van de 24 uur-regel Gebruik van minimaal één vorm van klinimetrie zowel aan het begin als aan het einde van de behandelepisode

Tabel 2. Baseline karakteristieken SNA

Niet-SNA

Therapeuten (n=48)

Therapeuten (n=154)

46,5 ± 11,6

46,8 ± 13,3

58%

64%

Populatie (n=335)

Populatie (n=968)

p-waarde

50,9 ± 15,8

54,2 ± 15,8

0,001*

Geslacht (percentage man)

49%

43%

0,046*

Toegang (percentage verwezen)

48%

61%

<0,001*

Verwijzer Huisarts Medisch specialist – orthopedisch chirurg Medisch specialist – overig/onbekend Medisch specialist – chirurg Medisch specialist – neuroloog

67% 28% 4% <1% <1%

87% 7% 3% <1% <1%

Klachtenduur voor aanvang behandeling <1 maand 1-3 maanden 3-6 maanden >6 maanden

21% 23% 22% 33%

32% 34% 15% 20%

Leeftijd (jaren, gemiddelde ± sd) Geslacht (percentage man)

Leeftijd (jaren, gemiddelde ± sd)

<0,001*

sd: standaarddeviatie; *significant verschil (p < 0,05)

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 25

11-05-17 10:54

WETENSCHAP – RETROSPECTIEF ONDERZOEK

Tabel 3. Schouderklachten SNA/niet-SNA-praktijk SNA

Niet-SNA

p-waarde

18%

<0,001*

Behandelingen (aantal, gemiddelde ± sd)

7,5 ± 5,5

13,3 ± 21,5

<0,001*

Behandelduur (weken, gemiddeld ± sd)

10,5 ± 8,8

17,3 ± 37,3

0,001*

33% 27% 17% 12% 5% 1% 5%

34% 19% 24% 1% 16% 3% 4%

Schouderklachten (percentage)

Interventies Oefentherapie Voorlichting en advies Manuele mobilisatie Overige manuele interventies Massage Fysische therapie Overig

<0,001*

sd: standaarddeviatie; *significant verschil (p < 0,05)

Schouderklachten in de SNA- en niet-SNA fysiotherapiepraktijk – Het aantal patiënten met schouderklachten is twee keer zo hoog in de patiëntenpopulatie van SNA-fysiotherapeuten (18%) vergeleken met de patiëntenpopulatie van nietSNA-fysiotherapeuten (9%) (tabel 3). De gemiddelde behandelduur van een patiënt met schouderklachten is significant korter bij behandeling door SNA-fysiotherapeuten dan niet-SNA-fysiotherapeuten (11 versus 17 weken) en ook het aantal behandelingen is lager bij behandeling door SNA-fysiotherapeuten (8 versus 13 behandelingen). In vergelijking met niet-SNA-fysiotherapeuten kiezen SNA-fysiotherapeuten in de behandeling vaker voor voorlichting & advies en overige manuele interventies (bijvoorbeeld het toepassen van dry needling en het aanbrengen van tape) en maken gemiddeld minder gebruik van massage en manuele mobilisaties. Toepassing van het Egmond-Schuitemakerprotocol door SNA-fysiotherapeuten – Compliantiecijfers met betrekking tot het naleven van het volledige Egmond-Schuitemaker-protocol in de behandeling van patiënten met schouderklachten door SNA-fysiotherapeuten variëren sterk. De compliantie is gemiddeld middelmatig (55%). Een op de tien SNA-fysiotherapeuten scoort laag, 73% scoort matig en 17% van de SNA-fysiotherapeuten voldoet aan het criterium voor een hoge compliantie aan het EgmondSchuitemaker-protocol. De indicatoren met betrekking tot de classificatie van het gezondheidsprobleem (indicatoren 1 en 2), de circumductieen/of deviatiebeweging (indicator 6) en excentrische oefeningen (indicator 7) worden gemiddeld slechts in een derde van de behandelingen meegenomen in het behandelproces (tabel 4). De overige indicatoren (3-5, 8, 9) worden als hoog-

compliant geclassificeerd en in 66,6% tot 91% van de behandeltrajecten toegepast.

Discussie We hebben bestudeerd in hoeverre de patiëntenpopulatie van SNA-fysiotherapeuten zich onderscheidt van de patiëntenpopulatie van niet-SNAfysiotherapeuten, en of SNA-fysiotherapeuten dus ook relatief meer patiënten met schouderklachten behandelen. Daarnaast wilden wij beoordelen of de geboden fysiotherapeutische zorg bij patiënten met schouderklachten inhoudelijk verschilt tussen SNA- en niet-SNA-fysiotherapeuten en of SNA-fysiotherapeuten zich in de dagelijkse praktijk bij de behandeling van schou-

derklachten aan het Egmond-Schuitemakerprotocol houden. Deze studie laat aanzienlijke verschillen zien in de patiëntenpopulatie en de inhoud van de zorg tussen SNA-fysiotherapeuten en niet-SNAfysiotherapeuten. Het percentage patiënten met schouderklachten is twee keer zo hoog in de patiëntenpopulatie van SNA-fysiotherapeuten in vergelijking met de patiëntenpopulatie van niet-SNA-fysiotherapeuten (18% versus 9%). Het aandeel van schouderklachten in de nietSNA patiëntenpopulatie lijkt reëel met vergelijkbare aantallen in data uit 2009 (9%), 2010 (9%)8 en 2011 (10%).9 Het aantal behandelingen per patiënt met schouderklachten is significant lager en de behandelduur significant korter bij SNA-fysiotherapeuten, terwijl zij vaker patiënten in behandeling krijgen met langdurig bestaande klachten (> 6maanden). Over de (kosten)efficiëntie van behandeling door SNA-fysiotherapeuten kunnen geen uitspraken worden gedaan aangezien dit niet is onderzocht. De bevindingen van de huidige studie zijn echter wel aanleiding om daarnaar onderzoek te doen. Dit is mede interessant, omdat er tot op heden nog beperkte consensus en evidentie is aangaande de beste behandelstrategie(ën) bij schouderklachten.10 Uit deze studie komt naar voren dat er duidelijke verschillen in de interventiekeuzes zijn tussen SNA- en niet-SNA-fysiotherapeuten bij de behandeling van schouderklachten, waarbij er door SNA-fysiotherapeuten – naast oefentherapie – vaker wordt ingezet op voorlichting en advies en overige manuele interventies. De naleving van het Egmond-Schuitemaker-protocol in de behandeling van patiënten met schouderklachten door SNA-fysiotherapeuten blijkt

Tabel 4. Compliantie aan Egmond-Schuitemakerprotocol door SNA-fysiotherapeuten Kwaliteitsindicator

Meegenomen in Compliantie behandeling (% ja)

1. Drie protocolprofielen

laag

2. NHG-diagnosegroepen

laag

3. Emmermetafoor

hoog

4. Voorwaardenscheppende manuele verrichtingen met biomechanisch en neuro-reflectoir doel

hoog

5. Oefentherapie gebaseerd op reductietesten

hoog

6. Circumductie- en/of deviatiebeweging

laag

7. Excentrische oefeningen

laag

8. 24 uur-regel

hoog

9. Klinimetrie

hoog

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 26

11-05-17 10:54

middelmatig, met grote verschillen in de toepassing van de verschillende onderdelen van het protocol en variatie tussen individuele therapeuten. Eerdere studies hebben al aangetoond dat er in algemene zin aanzienlijke verschillen zijn in de mate van compliantie aan richtlijnen door fysiotherapeuten.11 Een belangrijke sterkte van deze studie is de omvang van het studiesample. Het merendeel (87%) van de SNA-fysiotherapeuten heeft data aangeleverd voor deze studie. Als referentie werden data van een groep van 154 niet-SNAfysiotherapeuten gebruikt. De data uit beide bronnen zijn op vergelijkbare wijze geëxtraheerd, waarbij de SNA-fysiotherapeuten uitgebreid zijn geïnstrueerd en een gedetailleerd protocol hebben ontvangen. De retrospectieve

significant korter bij behandeling van schouderklachten door SNA-fysiotherapeuten. In de behandeling wordt vaker gebruikgemaakt van voorlichting en advies en minder vaak gekozen voor massage of manuele mobilisaties. De compliantie van SNA-fysiotherapeuten aan het Egmond-Schuitemaker-protocol varieert sterk tussen behandelaren en is gemiddeld 55%.

Aanbevelingen Nader onderzoek naar de (kosten)effectiviteit van de behandeling van schouderklachten gegeven door fysiotherapeuten die lid zijn van SchouderNetwerken in vergelijking met de behandeling van schouderklachten gegeven door fysiotherapeuten die geen lid zijn van SchouderNetwerken, is gewenst. Bovendien is het

SNA-fysiotherapeuten zien vaker patiënten met schouderklachten en voeren minder behandelingen uit in een kortere behandelepisode aard van deze studie sluit de kans op sociaal wenselijke respons van de niet-SNA-fysiotherapeuten uit. Dit risico is er wel voor de respons van SNA-fysiotherapeuten en wordt vergroot doordat de SNA-fysiotherapeuten op de hoogte waren van de onderzoeksdoeleinden. Een aanvullende zwakte van deze studie is de methode van selectie van behandelepisodes van schouderklachten, waarbij gebruik is gemaakt van DCSPHcodes. Het gebrek aan consensus met betrekking tot diagnostische criteria en terminologie bij schouderklachten heeft potentieel geleid tot een selectiebias waarbij bepaalde diagnosegroepen ten onrechte niet of juist wel in deze studie zijn meegenomen.

interessant de werkwijze en behandelresultaten te vergelijken tussen de verschillende schoudernetwerken. Joost P. Nagelmaeker MSc, Klinische Gezondheidswetenschappen, Programma Fysiotherapiewetenschap, Faculteit Geneeskunde, Universiteit Utrecht. Rik J. Molenaars MSc Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam.

Referenties

1. R eilingh ML, Kuijpers T, Tanja-Harfterkamp AM, van der Windt DA. Course and prognosis of shoulder symptoms in general practice. Rheumatology 2008;47:724-730. 2. B ot SDM, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, Schellevis FG, Bouter LM, et al. Incidence and prevalence of complaints of the neck and upper extremity in general practice. Ann Rheum Dis 2005;64:118-123. 3. Diercks RL. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het subacromiaal pijnsyndroom. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158;A6985. 4. Diercks R, Bron C, Dorrestijn O, Meskers C, Naber R, de Ruiter T, et al. Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. Acta Orthop 2014;85:314-322. 5. Egmond D, Schuitemaker R. Extremiteiten: manuele therapie in enge en ruime zin. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2014. 6. Campbell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall MN. Improving the quality of health care: Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care. Br Med J 2003;326:816-819. 7. Rutten G, Kremers S, Rutten S, Harting J. A theory-based cross-sectional survey demonstrated the important role of awareness in guideline implementation. J Clin Epidemiol 2009;62;167-176. 8. Swinkels ICS, Kooijman MK, Spreeuwenberg PM, Bossen D, Leemrijse CJ, van Dijk CE, et al. An overview of 5 years of patient self-referral for physical therapy in the Netherlands. Phys Ther 2014;94:1785-1795. 9. Kooijman M, Swinkels I, van Dijk C, de Bakker D, Veenhof C. Patients with shoulder syndromes in general and physiotherapy practice: an observational study. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:128. 10. Klintberg IH, Cools AMJ, Holmgren TM, Holzhausen AC, Johansson K, Maenhout AG, et al. Consensus for physiotherapy for shoulder pain. Int Orthop 2014;4;715-720. 11. B ekkering GE, Hendriks HJM, van Tulder MW, Knol DL, Hoeijenbos M, Oostendorp RAB, et al. Effect on the process of care of an active strategy to implement clinical guidelines on physiotherapy for low back pain: a cluster randomised controlled trial. Qual Saf Health Care 2005;14;107-112.

Di-Janne J.A. Barten, NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg), Utrecht.

Deze eerste studie naar de positionering en het inhoudelijk functioneren van SNA-fysiotherapeuten in de zorg voor patiënten met schouderklachten in Nederland laat zien, dat patiëntkenmerken en het zorgproces van SNAfysiotherapeuten bij patiënten met schouderklachten sterk verschillen ten opzichte van fysiotherapeuten die niet lid zijn van het SNA. Uit een retrospectieve analyse van behandelepisodes van 48 SNA-fysiotherapeuten en 154 niet-SNA-fysiotherapeuten (NIVEL Zorgregistraties Eerstelijn 2012-2013) blijkt dat SNA-fysiotherapeuten twee keer zoveel patiënten met schouderklachten zien ten opzichte van niet-SNA-fysiotherapeuten (18% versus 9%). Ook is het aantal behandelingen significant minder en de duur van de behandelepisode

www.shutterstock.com

Conclusies

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 27

11-05-17 10:54

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Kinderen met Cerebrale Visuele Inperking

Grofmotorisch functioneren, functionele vaardigheden en zelfredzaamheid Meer dan 30% van kinderen met cerebrale parese (CP) heeft problemen op het gebied van hogere visuele waarneming: Cerebrale Visuele Inperking (CVI). CVI heeft een grote, negatieve impact op alle domeinen van ontwikkeling bij kinderen met CP. Kinderen met CP en CVI hebben een grote achterstand op het gebied van onder andere motorische ontwikkeling, functionele vaardigheden en zelfredzaamheid. Tekst: Masoud Salavati

Inleiding CP omvat een groep van blijvende stoornissen in de ontwikkeling van houding en beweging, ontstaan vóór de eerste verjaardag, die leidt tot beperkingen in dagelijkse activiteiten van kinderen. Deze stoornissen worden toegeschreven aan een niet-progressief pathologisch proces dat de hersenen tijdens de vroege ontwikkeling heeft beschadigd. Daarnaast ervaren kinderen met CP stoornissen in het sensorische systeem, zoals problemen in de visuele waarneming, en stoornissen in perceptie, cognitie, communicatie en gedrag.1 Bij ongeveer 30% van de kinderen met CP is er ook sprake van CVI (zie kader). Bestaande onderzoeksinstrumenten

Wat is CVI? Bij kinderen met CP komt Oculaire Visuele Inperking (OVI) en/of Cerebrale Visuele Inperking (CVI) voor. OVI heeft betrekking op die vormen van slechtziendheid die samenhangen met (stabiele) oogheelkundige aandoeningen. CVI kan omschreven worden als een visuele stoornis als gevolg van al dan niet aantoonbare schade aan een of meerdere hersengebieden na het chiasma opticum, of als slechtziendheid waar geen oculaire verklaring voor bestaat (figuur 1). CVI kan veroorzaakt worden door het hypoxischeischemische letsel. Daarnaast kunnen prematuriteit, hydrocefalus, epilepsie en beschadigingen aan het centrale zenuwstel CVI tot gevolg hebben. De klinische symptomen van CVI kunnen zich manifesteren in onder andere visueel-sensorische symptomen, oculomotorische symptomen en hogere visuele symptomen. Een ander opvallend kenmerk is verminderde gezichtsscherpte zonder oogheelkundige verklaring. CVI kan samengaan met oogheelkundige afwijkingen zoals strabismus, optische atrofie en nystagmus. Daarnaast doen visuele problemen zich met name voor op het gebied van de hogere cognitieve processen als herkenning, oriëntatie, diepteperceptie en gelijktijdige perceptie van beweging en visuele waarneming. Kinderen met CVI kunnen bijvoorbeeld moeite hebben met het vinden van looproutes en de overgang van licht naar donker. Als gevolg van CVI

kunnen functioneringsproblemen in het dagelijks leven ontstaan, maar ook problemen met het gedrag en de motorische ontwikkeling van deze kinderen. Deze problemen kunnen op verschillende manieren tot uiting komen, omdat CVI samen kan voorkomen met andere problemen, zoals gedragsproblemen, epilepsie of problemen op het gebied van aandacht en concentratie.2,3,4,5,6

Figuur 1. Visuele route

CVI als gevolg van beschadiging vanaf chiasma opticum naar het ziencentrum

blijken de motorische en functionele vaardigheden van kinderen met CVI te onderschatten. Dit kan tot gevolg hebben dat de behandeldoelen en adviezen niet conform de mogelijkheden van deze groep kinderen worden opgesteld.

Methoden en resultaten Onderzoekspopulatie – De inclusiecriteria waren aanwezigheid van CP al dan niet met CVI, leeftijd tussen 4-16 jaar, licht tot matige verstandelijke beperking (IQ 70-40), Gross Motor Function Classification System (GMFCS) I-V (tabel 1). De exclusiecriteria waren de aanwezigheid van syndromen (bijvoorbeeld syndroom van Down), ernstige verstandelijke beperking (IQ < 40), gehoorverlies (> 30 dB gehoorverlies), gecorrigeerde visus < 0,30 en/of visueel veld < 300 en retinopatieën op basis van prematuriteit.7,8 Kinderen werden gerekruteerd bij Koninklijke Visio (expertisecentrum voor slechtziende en blinde mensen), kinderrevalidatiecentra, mytylscholen en eerstelijns-kinderfysiotherapiepraktijken. Onderzoeksinstrumenten – De gebruikte onderzoeksinstrumenten waren zowel de oorspronkelijke Pediatric Evaluation of Disability Inventory-NL (PEDI-NL) en Gross Motor Function Measure-88 (GMFM-88) als de aangepaste versie van deze instrumenten voor kinderen met CVI. Daarnaast werden de door ons ontwikkelde motorische CVI-screeningsinstrumenten onderzocht op sensitiviteit en specificiteit.

1. Onderzoek naar het eventuele verschil in grofmotorisch functioneren, functionele vaardigheden en zelfverzorging tussen de groep kinderen met CP en CVI en een vergelijkbare groep kinderen met CP zonder CVI De data van 23 kinderen met CP en CVI werden met een groep van 23 gematchte kinderen met CP zonder CVI vergeleken. Op basis van retrospectief onderzoek zijn kinderen gematcht op de GMFCS, het niveau van de verstandelijke ontwikkeling en de leeftijd waarop de GMFM-88 en PEDI-NL werden afgenomen. Dit om een eventueel verschil op het gebied van grofmotorisch functioneren, functionele vaardigheden en zelfverzorging tussen de beide groepen te onderzoeken. De resultaten toonden aan dat kinderen met CP en CVI (gemiddelde leeftijd 6,4 [standaarddevi-

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 28

11-05-17 10:54

Tabel 1. GMFCS voor kinderen met CP (6-12 jaar)9-11 Niveau GMFCS I

De kinderen lopen binnens- en buitenshuis, en kunnen traplopen zonder beperkingen. Kinderen beschikken over grofmotorische vaardigheden, waaronder rennen en springen, maar snelheid, balans en coördinatie zijn verminderd.

De kinderen lopen binnens- en buitenshuis en kunnen traplopen, maar houden zich aan de leuning vast, en ervaren beperkingen tijdens het lopen op oneffen oppervlaktes en hellingen. Kinderen hebben minimale beperkingen om grofmotorische vaardigheden zoals rennen en springen uit te voeren.

III

De kinderen lopen binnen of buiten op een vlakke ondergrond met een loophulpmiddel. Kinderen kunnen traplopen door zich vast te houden aan de trapleuning. Afhankelijk van de functie van bovenste extremiteiten kunnen kinderen zich in een rolstoel voortbewegen.

Kinderen kunnen niveaus van de vaardigheden behouden die ze voor hun zesde levensjaar behaald hebben. Ze kunnen zich in een handbewogen rolstoel thuis of op school verplaatsen en voor de lange afstanden zijn ze afhankelijk van een elektrische rolstoel.

Lichamelijke beperkingen belemmeren de controle over het willekeurig bewegen en de mogelijkheid om tegen de zwaartekracht in het hoofd en de romp op te richten. Alle domeinen binnen het motorisch functioneren zijn beperkt. Ze kunnen niet zelfstandig staan of lopen zonder gebruik van hulpmiddelen. Ze zijn volledig afhankelijk van een (elektrische) rolstoel.

atie (SD) 1,5]), op alle domeinen significant lager scoorden dan kinderen met CP zonder CVI (gemiddelde leeftijd 6,3 [SD 1,6]) waaronder de totale scores van GMFM-88, en op de PEDI-NL voor de functionele vaardighedenschaal en verzorgersassistentieschaal voor de domeinen zelfverzorging, ambulantie en sociaal functioneren. Voor de aanpassingsschaal (ofwel de mate van het gebruik van hulpmiddelen) scoorden kinderen met CP en CVI lager op de domeinen ambulantie (geen aanpassingen, p < 0,05), zelfverzorging (geen aanpassingen, p < 0,05) en sociaal functioneren (kindgericht, p < 0,05).

2. Ontwikkeling en betrouwbaarheidsonderzoek van de aangepaste onderzoeksinstrumenten voor kinderen met CP en CVI: PEDI-NL en GMFM-88 PEDI-NL – Op basis van de Delphi-methode onder een groep van 21 experts, bekend met CVI (kinderfysiotherapeuten en ergotherapeuten), is het CVI-supplement ontwikkeld voor de PEDINL. Het CVI-supplement is een toevoeging op de bestaande versie van PEDI-NL en bevat aanpassingen in de vorm van voorbeelden en extra toelichting op een reeks vragen wanneer deze bij een kind met CVI wordt afgenomen. De oorspronkelijke vraagstelling en de toelichtingen zijn niet gewijzigd. Het CVI-supplement dient altijd in combinatie met de instructie van de oorspronkelijke PEDI-NL gebruikt te worden. Hierna is de test-hertest- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid onderzocht. Om de test-

hertestbetrouwbaarheid te bepalen, werden de ouders en verzorgers van 75 kinderen (40 jongens en 35 meisjes, leeftijd 4-12 jaar, allen bekend met CP en CVI) door middel van de aangepaste PEDI-NL twee keer geïnterviewd. De interviews vonden plaats tussen juni 2013 en april 2014. De gemiddelde tijd tussen twee interviews was 14 dagen (SD 3 dagen). De percentages identieke scores, item scores, intraclass correlatiecoëfficiënt (ICC) en Cronbach’s alfa van schaalscores van de domeinen zelfverzorging, ambulantie en sociaal functioneren werden berekend om zowel de interbeoordelaars- als de test-hertestbetrouwbaarheid te bepalen. Voor het onderdeel functionele vaardighedenschaal lag het gemiddelde percentage identieke itemscores voor testhertestbetrouwbaarheid tussen 73 en 79% en voor verzorgersassistentieschaal tussen 73 en 81%. Het percentage identieke scores voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid lag tussen 21 en 76% en voor de verzorgersassistentieschaal tussen 40 en 43%. Voor alle schalen over alle domeinen was de ICC 0,87. Cronbach’s alfa was hoger dan 0,88 voor functionele vaardighedenschaal en verzorgersassistentieschaal, domeinen zelfverzorging, ambulantie en sociaal functioneren. Deze waarden toonden aan dat de testhertestbetrouwbaarheid en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de aangepaste PEDI-NL en oorspronkelijke PEDI-NL vergelijkbaar zijn.

GMFM-88 – Op basis van de Delphi-methode onder een groep van 16 kinderfysiotherapeuten bekend met CVI, is het CVI-supplement ontwik-

keld voor de GMFM-88. Het CVI-supplement is een toevoeging op de bestaande versie van GMFM-88. De oorspronkelijke vraagstelling en de score van de GMFM-88 zijn niet gewijzigd. Het CVI-supplement dient altijd in combinatie met de instructie van de oorspronkelijke GMFM-88 gebruikt te worden. De test-hertest- en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de aangepaste GMFM-88 is onderzocht voor 77 kinderen met CP en CVI (44 jongens en 33 meisjes, leeftijd tussen 4-12 jaar). De testen vonden plaats tussen juni 2013 en april 2014. De aangepaste GMFM-88 werd twee keer afgenomen in een tijdsbestek van 3 weken (gemiddeld 9 dagen, SD 6 dagen) door een kinderfysiotherapeut die bekend was met het kind en een kinderfysiotherapeut die niet bekend was met het kind. Het percentage van identieke scores, Cronbach’s alfa en ICC zijn berekend voor ieder motorisch domein. De ICC’s voor de test-hertestbetrouwbaarheid voor de dimensiescores lagen tussen 0,94 en 1,00 en het gemiddelde percentage voor identieke scores lag tussen 29 en 71%. De ICC’s voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de dimensiescores lagen tussen 0,99 en 1,00 en het gemiddelde percentage voor identieke scores lag tussen 53 en 91%. De test-hertestbetrouwbaarheid en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid voor de aangepaste GMFM-88 voor kinderen met CP en CVI waren zeer goed. De ICC’s van dimensiescores varieerden tussen 0,97 en 1,00.

3. Motorische CVI-screeningsinstrumenten (CVI-MQ) voor kinderen met CP Er zijn 2 motorische CVI-screeningsinstrumenten (Cerebral Visual Impairment Motor Questionnaire [CVI-MQ]) voor kinderen met CP ontwikkeld. Een CVI-screeningsinstrument voor de groep kinderen met GMFCS I-II-III en een CVIscreeningsinstrument voor de groep kinderen met GMFCS IV-V. De CVI-MQ’s zijn ontwikkeld op basis van literatuuronderzoek en de bijdrage van experts. De CVI-MQ voor kinderen met GMFCS niveau I-II-III bevat motorische items die gerelateerd zijn aan hogere motorische vaardigheden zoals lopen, traplopen en springen. De CVI-MQ voor kinderen met GMFCS niveau IV-V bevat items die gerelateerd zijn aan vaardigheden zoals omrollen, reiken en grijpen. Na de ontwikkeling van de CVI-MQ’s is de indrukvaliditeit en gebruiksvriendelijkheid bij een groep experts onderzocht. De experts oordeelden positief over de indrukvaliditeit en gebruiksvriendelijkheid. Hierna is de sensitiviteit en specificiteit van de CVI-MQ’s bij twee groepen kinderen onderzocht, een groep bekend met de diagnose CP en CVI en de andere groep met de diagnose CP zonder CVI. De Receiver Operating Curve (ROC) is gebruikt om de cut-off-waarde van de CVI-MQ’s en daarmee

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 29

11-05-17 10:54

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

de eventuele aanwezigheid van CVI in kinderen met CP te bepalen. De CVI-MQ’s laten een goede indrukvaliditeit (percentage overeenstemming hoger dan 96%) en goede gebruiksvriendelijkheid (percentage overeenstemming 95%) zien. De CVI-MQ voor kinderen met een GMFCS I-II-III toont een hoge sensitiviteit (1,00) en specificiteit (0,96) met een cut-off-waarde van 12 punten of hoger. De CVI-MQ voor kinderen met een GMFCS IV-V toont een hoge sensitiviteit (0,97) en specificiteit (0,98) met een cut-off-waarde van 8 punten of hoger.

Discussie De overkoepelende doelstelling van dit onderzoek was bijdragen aan vroegtijdige herkenning van de aanwezigheid van CVI bij kinderen met CP en het verkrijgen van valide metingen van grofmotorisch functioneren, functionele vaardigheden en verzorgersassistentie, met als resultaat een adequate zorg, ondersteuning en therapie voor deze groep kinderen. Vroegtijdige onderkenning is mogelijk met de twee CVI-screeningsinstrumenten, terwijl het mogelijk is met de aangepaste PEDI-NL en aangepaste GMFM-88 een valide meting uit te voeren van respectievelijk functionele en motorische vaardigheden.

kennis over de invloed van CVI op het motorische functioneren, functionele vaardigheden en zelfredzaamheid voor kinderfysiotherapeuten onontbeerlijk voor het onderzoek, de behandeling en de advisering aan de ouders en verzorgers. Het is van belang om bij de afname, scoring en interpretatie van de aangepaste PEDI-NL en aangepaste GMFM-88 de instructies van de originele versies mee te laten wegen in de interpretatie van resultaten. De omvang van ondersteuning, die door de aanwezigheid van CVI immers nodig is, kan mede de mate en vorm van CVI weergeven. Als gevolg van CVI kan het tempo van verplaatsen van het kind lager liggen dan bij de leeftijdsgenoten, waardoor de uitvoering van een vaardigheid meer tijd kost. Een vertrouwde en bekende omgeving kan resulteren in een succesvolle uitvoering van een vaardigheid, in tegenstelling tot een onbekende of minder vertrouwde omgeving. In ons onderzoek hadden de deelnemende kinderen voor 96% de diagnose spastische CP. De studies over de originele PEDI-NL en GMFM-88 hebben aangetoond dat deze instrumenten ontwikkeld waren voor alle typen CP. Daarom kunnen de uitkomsten van ons onderzoek ook gebruikt worden voor kinderen met dyskinetische CP en atactische CP.

ergotherapeuten die met kinderen met CP met en CVI werken. Daarnaast is aan te bevelen dat deze CVI-supplementen binnen de kinderrevalidatiecentra en scholen voor speciaal onderwijs geïmplementeerd worden. Verder wordt aanbevolen om de CVI-MQ’s te gebruiken bij kinderen met CP. De CVI-MQ’s kunnen worden gebruikt ingeval een kind met CP een vaardigheid tijdens de behandeling wel uitvoert, maar niet tijdens het testen. Of wanneer de omvang van motorische beperkingen niet volledig toe te schrijven is aan de motorische of verstandelijke ontwikkeling van het kind. Tot slot dienen voor de groep kinderen met CP en CVI interventieprogramma’s ontwikkeld te worden die gericht zijn op het trainen van motorische en functionele vaardigheden van deze groep kinderen.

Conclusie De professionals die met kinderen met CP werken, dienen rekening te houden met de aanwezigheid van CVI bij deze groep kinderen. Tijdige onderkenning en herkenning van de aanwezigheid van CVI is van groot belang, gezien de vérstrekkende gevolgen van CVI voor het kind. Voorbeelden zijn vertraging in onder andere de motorische ontwikkeling van kinderen met CP, verminderde zelfredzaamheid en onbe-

Met de motorische CVI-screeningsinstrumenten is vroegtijdige onderkenning mogelijk en kan deze groep kinderen tijdig naar expertisecentra voor mensen met visuele en meervoudige beperking verwezen worden

13467 - Salavati_OM

Toekomstige uitdagingen Een van de uitdagingen is om het CVI-supplement voor PEDI-NL en GMFM-88 te implementeren in het onderwijs voor kinderfysiotherapeuten en

Assessing gross Titel proefschrift: Assessing motor function, functional skills, and caregiver gross motor function, funcassistance in chi ldren with cer ebr al palsy (CP) and tional skills, and caregiver cerebral visual imp airment (CVI) assistance in children with cerebral palsy (CP) and cerebral visual impairment (CVI) Promotiedatum: 14 juni 2016, Rijksuniversiteit Groningen Promotieteam: prof. dr. C.P. van der Schans prof. dr. B. Steenbergen dr. A. Waningen Masoud Salavati dr. E.A.A. Rameckers Weblink proefschrift: http://wqd.nl/RGOn Subsidie: Stichting Novum en Koninklijke Visio Assessing gross motor function, functional skills, and caregiver assistance in children with CP and CVI

Er zijn twee verschillende vormen van CVI te onderkennen. De eerste vorm is een gevolg van beschadiging van de zenuwbaan tussen de occipitale en temporale kwabben, die wordt aangeduid als de ‘ventrale baan’. De tweede vorm is een gevolg van beschadiging van de zenuwbaan tussen de occipitale kwabben en de pariëtale kwabben, die wordt aangeduid als de ‘dorsale baan’. In ons onderzoek hebben we geen rekening gehouden met het onderscheid tussen deze twee vormen, omdat dit moeilijk te bepalen is door de hersenbeschadiging bij deze kinderen. Vaak zijn meerdere hersengebieden beschadigd en een onderscheid tussen de ventrale en dorsale banen is niet eenvoudig te maken.

Masoud Salavati

Dit onderzoek bevestigt de resultaten uit eerdere onderzoeken waarin wordt aangetoond dat kinderen met CP en CVI beperkter zijn in hun lichamelijke activiteiten.2,5 Bovendien blijkt de grove motoriek zich slechter te ontwikkelen en is de dagelijkse verzorging bij kinderen met CP en CVI intensiever vergeleken met kinderen met CP zonder CVI. Wanneer de mate van beperkingen in een kind met CP groter zijn dan op basis van motorische, verstandelijke en gedragsmatige beperking verklaard kunnen worden, dan kan hierbij ook sprake zijn van CVI. Vroegtijdige CVI-diagnostiek kan leiden tot een aanpassing van behandeldoelen en een adequate inschatting van het kind en begeleiding door de ouders die kan resulteren in een positieve ontwikkeling van het kind met CP en CVI. Het gebruik van de motorische CVI-screeningsinstrumenten kan bijdragen tot deze vroegtijdige CVI-diagnostiek. Daarbij is

Masoud Salavati

studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. Hij volgde de masteropleiding kinderfysiotherapie aan Avans+ in Breda en promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen. Hij werkt als kinderfysiotherapeut bij Koninklijke Visio in Haren (Groningen), expertisecentrum voor mensen met een visuele beperking.

.indd 1

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 30

11-05-17 10:54

grepen gedrag met als gevolg een grotere mate van afhankelijkheid. Met de ontwikkelde motorische CVI-screeningsinstrumenten is vroegtijdige onderkenning mogelijk en kan deze groep kinderen tijdig naar expertisecentra voor mensen met visuele en meervoudige beperking verwezen worden, zoals Koninklijke Visio. Als CVI vastgesteld is, kunnen de behandelaars, ouders en verzorgers met behulp van de aangepaste PEDI-NL en aangepaste GMFM-88 een adequate inschatting maken van het ontwikkelingsniveau van het kind. Op basis van de mogelijkheden en beperkingen van het kind kan de behandeling en ondersteuning worden vormgegeven.

1. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, Goldstein M, Bax M, Damiano D, et al. A report: the definition and classification of cerebral palsy. Dev Med Child Neurol Suppl 2007;109:8-14. 2. Da Costa MF, Salmao SR, Berezovsky A, de Haro FM, Ventura DF. Relationship between vision and motor impairment in children with spastic cerebral palsy: New evidence from electrophysiology. Behav Brain Res 2004;149(2):145-150. 3. Dutton GN, Jacobson LK. Cerebral visual impairment in children. Sem Neonatol 2001;6:477-485. 4. Ghasia F, Burnstroom J, Gordon M, Tychsen L. Frequency and severity of visual sensory and motor deficits in children with cerebral palsy: Gross Motor Function Classification Scale. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;49:572-580.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten?

Kinderfysiotherapeuten beschikken over onderzoeksinstrumenten waarmee ze de aanwezigheid van CVI bij kinderen met CP kunnen signaleren, zodat ze kunnen doorverwijzen voor verder onderzoek. Verder kunnen ze de aangepaste onderzoeksinstrumenten inzetten om de motoriek en zelfredzaamheid van een kind met CP en CVI adequaat in kaart te brengen, zonder onderschatting. Hierdoor kunnen de behandeldoelen en adviezen overeenkomstig de mogelijkheden van het kind met CP en CVI geformuleerd worden.

gross motor fun ction, al skills, and car egiver nce in children with al palsy (CP) and sual impairment (CVI)

ud Salavati

Referenties

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Op basis van mijn werkervaring met kinderen met CP en CVI kreeg ik de indruk dat de bestaande onderzoeksinstrumenten niet geschikt waren voor de groep kinderen met CVI. Daarom heb ik voor mijn masterthesis kinderfysiotherapie het onderwerp aanpassing van bestaande onderzoeksinstrumenten en ontwikkeling van screeningsinstrumenten gekozen. Om vervolg te kunnen geven aan deze eerste stap van het onderzoek heb ik contact gelegd met professor Van der Schans en professor Steenbergen om mijn promotietraject te starten. Waarom dit onderwerp? Bij ongeveer 30% van kinderen met CP is er ook sprake van CVI. Dit wil zeggen: de stoornissen bevinden zich niet in de ogen, maar in de verwerking in de hersenen. De groep kinderen met CP en CVI ondervindt grote problemen op het gebied van motorisch functioneren en dagelijkse vaardigheden. Het blijkt dat er vaak niet aan CVI als mogelijke oorzaak wordt gedacht, terwijl de aanwezigheid van CVI problemen op het gebied van motorisch functioneren en dagelijkse vaardigheden kan veroorzaken. Om bij te dragen aan een betere ondersteu-

04-05-16 12:29

ning voor en behandeling van deze groep kinderen heb ik een tweetal bestaande onderzoeksinstrumenten aangepast en de validiteit en betrouwbaarheid daarvan onderzocht. Hebben de conclusies u verrast? De bevindingen van mijn onderzoek hebben mij niet verrast, want vergeleken met mijn ervaringen met kinderen zonder CVI bleek dat kinderen met CP en CVI lager scoorden op de uitkomsten van de standaard onderzoeksinstrumenten GMFM-88 en PEDI-NL. Daarnaast had ik de ervaring dat deze kinderen meer tijd nodig hebben om een vaardigheid te leren automatiseren, dat ze eigen strategieĂŤn van motorische uitvoering vertoonden en meer verbale instructie en manuele ondersteuning nodig hadden om een vaardigheid uit te voeren. Tegelijkertijd ben ik wel heel blij dat mijn ervaringen nu onderbouwd zijn met wetenschappelijk onderzoek, waardoor evidence based handelen mogelijk is.

5. Schenk-Rootlieb AJF, Van Nieuwenhuizen O, Schiemanck N, Van der Graaf Y, Willemse J. Impact of cerebral visual impairment on the everyday life of cerebral palsied children. Child Care Health Dev 1993;19:411-423. 6. Stiers P, Vanderkelen R, Vanneste G, Coene S, De Rammelsere M, Vandenbussche E. Visual perceptual impairment in a random sample of children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 2002;44:370-382. 7. World Health Organization (WHO). International Classification of Functioning, Disability and Health. Geneva: WHO, 2001. 8. International Classification of Functioning, Disability and Health, Kind & Jeugd (Nederlandse vertaling). Nederlandse WHO-FIC Collaborating Centre. 1st ed., 2008. 9. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1997;89:214-223. 10. Paneth N. Establishing the diagnosis of cerebral palsy. Clin Obstet Gynecol 2008;51(4):742-748. 11. Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA). Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van kinderen met spastische cerebrale parese, 2007.

implementatie van de resultaten bestaat. Ik zou willen bijdragen aan brede implementatie van de resultaten van mijn onderzoeken. Verder zou ik vervolgonderzoek doen op het gebied van participatie van deze groep kinderen. Welke aspecten in de omgeving van deze groep kinderen moeten wij aanpassen en in welke vorm dient manuele en verbale ondersteuning plaats te vinden waarbij rekening wordt gehouden met de aanwezigheid van CVI? Tot slot zou ik een digitaal CVI-kennisnetwerk voor paramedici ontwikkelen om kennis en ervaringen te delen.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Als kinderfysiotherapeut wil ik graag een brug slaan tussen wetenschappelijk onderzoek en de praktijk, omdat er een hiaat tussen wetenschappelijk onderzoek en de

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 31

11-05-17 10:55

W E T E N S C H A P – E X P L O R AT I E F O N D E R Z O E K

Chronische lagerugpijn bij werknemers

Veelbelovend predictiemodel gebaseerd op pijnverloop Samenvatting van: Panken G, Hoekstra T, Verhagen A, van Tulder M, Twisk J, Heymans MW. Predicting chronic low-back pain based on pain trajectories in patients in an occupational setting: an exploratory analysis. Scand J Work Environ Health 2016;42(6):520-527.

Bij het opstellen van een behandelplan voor lagerugpijn (LRP) is het belangrijk te weten in welke mate een patiënt risico loopt op chronische LRP. Predictiemodellen kunnen daarbij helpen. Deze studie beoogt klassen van patiënten met (risico op) chronische LRP binnen een bedrijfskundige setting te identificeren en een bestaand predictiemodel voor LRP te evalueren. Tekst: Guus Panken, Trynke Hoekstra, Arianne Verhagen, Maurits van Tulder, Jos Twisk, Martijn Heymans

Inleiding In Westerse landen is LRP de meest voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat met hoge kosten voor zowel patiënt als maatschappij. Het herstelproces en pijnbeloop is voor iedere patiënt anders wat intensiteit en klachtenduur betreft.1 Een mogelijke verklaring voor deze verschillen (heterogeniteit) is de aanwezigheid van verschillende onbekende subgroepen van pijn. Er is informatie nodig over de ontwikkeling van LRP door de tijd heen om: 1. e en indruk te krijgen over de variatie in LRP; 2. patiënten te kunnen identificeren die van subacute pijn overgaan in chronische pijn; 3. betrouwbare prognostische informatie te krijgen; 4. voor iedere patiënt een behandeling op maat samen te kunnen stellen.2 Essentieel voor het opstellen van een behandelplan is om te weten in welke mate een patiënt risicovol is om chronische LRP te ontwikkelen. Predictiemodellen kunnen hierbij helpen, omdat deze modellen verschillende patiëntkenmerken combineren om een prognose te voorspellen.3 In de afgelopen tientallen jaren zijn diverse predictiemodellen ontwikkeld voor patiënten met LRP.4 Deze modellen verschillen in patiënt-

groepen, relevante prognostische factoren en uitkomstmaten, waardoor het moeilijk is om deze modellen te generaliseren. Bovendien zijn deze modellen veelal niet gevalideerd en zijn ze derhalve nog onvoldoende ontwikkeld om te implementeren in de klinische praktijk. Von Korff en Miglioretti2 stellen vast dat een definitie voor chronische LRP gebaseerd moet zijn op informatie over prognose en pijnbeloop. Ook Axén en Leboeuf-Yde5 laten zien dat LRP meestal beschouwd moet worden als een aandoening van langere duur oftewel dat patiënten levenslang in meer of mindere mate pijn ervaren. Dunn e.a.6 bestudeerden het pijnbeloop bij LRP in een huisartsenpraktijk gedurende een jaar. Zij identificeerden 4 klassen, gebaseerd op de initiële pijnwaardes en pijnontwikkeling, door ‘latente groei curve analyse’ (LCGA) te gebruiken. Deze studies verklaren het dynamische karakter van LRP in zowel tijdsduur als intensiteit. Consequentie is dat de uitkomstmaat van een predictiemodel voor chronische LRP beter gebaseerd zou kunnen zijn op het pijnbeloop. Heymans e.a.7 ontwikkelden een predictiemodel voor werknemers met chronische LRP en gebruikten de subgroepen van Dunn om chronische LRP te definiëren. Dit is een goed model met een (bootstrap gecorrigeerde) areaunder-the-curve (AUC) van 0,80 en een verklaarde variantie (R2) van 0,37. Echter, Dunn6 en Kongsted8 gebruikten een huisartsensetting om te komen tot een classificatie in tegenstelling tot de bedrijfsgeneeskundige setting van Heymans. Dit verschil in setting zou de patiëntclassificatie en daardoor ook de definitie van chronische LRP en de kwaliteit van het predictiemodel kunnen beïnvloeden.8 Daarom heeft deze studie als doelstelling: 1. klassen van patiënten te identificeren binnen een bedrijfsgeneeskundige setting die óf chronische LRP hebben óf deze ontwikkelen; 2. een al eerder ontwikkeld predictiemodel te evalueren met een uitkomstmaat gebaseerd op deze vastgestelde klassen.

Methode Onderzoeksgroep – Data van 3 randomized controlled trials (RCTs), uitgevoerd bij werknemers met LRP7,9-12 zijn samengevoegd: 1. De eerste studie (n = 299) vergeleek hoge- en lage-intensiteit rugschool met standaardzorg.7,10 2. De tweede studie (n = 134) vergeleek de effectiviteit van een gedragsgeoriënteerd gradedactivity programma met standaardzorg.11

3. De derde studie (n = 195) vergeleek zowel een werkplaatsinterventie met standaardzorg als een klinische interventie na 8 weken ziekteverzuim met standaardzorg.9,12 Alle studies gebruikten dezelfde patiëntenselectiecriteria en dezelfde meetinstrumenten.

Metingen – Op baseline zijn de volgende variabelen gemeten: patiëntkenmerken (zoals leeftijd, geslacht etc), klachtkenmerken (bijv. duur en ernst van de LRP), behandelgroepen en mogelijke predictoren. Als uitkomstmaat is pijn gemeten met een visuele analoge schaal (VAS) (zie tabel 1) op 3 follow-uptijden: 3, 6 en 12 maanden.14-18 Latente Groei Curve Analyse (LCGA)* – LCGA is een techniek waarmee men patiënten toewijst aan afzonderlijke klassen gebaseerd op individuele pijntrajecten. Als we kijken naar het pijnbeloop door de tijd heen, zijn de patiënten binnen een klasse meer gelijk aan elkaar dan de patiënten tussen de klassen.19 Elke klasse heeft zijn eigen pijngroeiparameters zoals het intercept (pijnwaarde op baseline) en de slope (pijnverandering door de tijd heen). Om het optimale aantal klassen vast te stellen, wordt er een voorwaartse procedure uitgevoerd, startend met één klasse en vervolgens steeds uitgebreid met één extra klasse. • Stap 1 We gebruiken de in de literatuur aanbevolen fitmaten, zoals het ‘Bayesian Informatie Criterium’ (BIC), de ‘bootstrap likelihood ratio test’ (BLRT) en de ‘entropy’.2,20,21 Met deze fitmaten wordt onderzocht of de modelfit verbetert (d.w.z. onderzoeken we of er meer klassen van patiënten kunnen worden geïdentificeerd). Deze fitmaten zijn consistent gebleken voor het bepalen van het optimale aantal klassen.21-23 •S tap 2 De achterafkans van ieder individu in een klasse is onderzocht. Deelnemers aan het onderzoek zijn toegewezen aan de voor hen meest geschikte klasse gebaseerd op een achterafkans van ≥ 70%.2,21 • Stap 3 Voor de bruikbaarheid en klinische relevantie in de praktijk hebben wij gesteld dat het aantal patiënten per klasse minstens 1% van de totale onderzoeksgroep moet zijn. Het aantal klassen wordt eerst bepaald bij patiënten die zijn behandeld met standaardzorg (UC) (n = 240), zodat het behandeleffect het aantal *Zie pag. 37 voor een uitleg van de methode LCGA.

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 32

11-05-17 10:55

Tabel 1. Patiëntkenmerken Baseline gemeten kenmerken (n=622)

% (n)

gemiddelde

40,6

9,52

25,89

4,0

RDQ

11,4

5,22

EuroQOL

0,54

0,27

Tampa

39,77

6,65

Actieve copingstijl

6,74

1,2

6,46

1,32

Demografisch Leeftijd (jaren) Vrouw

28,9 (180)

BMI (kg/m2) Rokers

47,7 (297)

Klinische tekens en symptomen

Passieve copingstijl Uitstraling in het been

34,6 (215)

Anders Ziekteverzuim door LRP

67,4 (419)

Werksituatie Goed

45,2 (281)

Redelijk

40,8 (254)

Matig

10,5 (65)

Niet goed

3,5 (22)

Behandelingen UC

33,5 (208)

Hoog-intensiteit rugschool

15,4 (96)

Laag-intensiteit rugschool

15,4 (96)

Graded activity

10,8 (67)

Werkplaatsinterventie

7,1 (44)

Werkplaatsinterventie + graded activity

4,3 (27)

Werkplaats interventie + UC

4,1 (25)

UC + graded activity

4,3 (27)

UC + UC

5,1 (32)

Uitkomst Pijn op baseline

6,27

1,89

Pijn 3 maanden

4,10

2,53

Pijn 6 maanden

3,45

2,64

Pijn 12 maanden

3,25

2,71

SD: standaarddeviatie; RDQ: Roland Disability Questionairy; EuroQOL: meten van gezondheidsuitkomst; BMI: Body Mass Index; UC: standaardzorg bedrijfsarts, waar na 12 weken een interventie aan toegevoegd mag worden; UC + UC: ook na 12 weken alleen standaardzorg van de bedrijfsarts

en type van de verschillende klassen niet beïnvloedt. Vervolgens worden de analyses, met het vastgestelde aantal klassen, herhaald in iedere behandelgroep, om te onderzoeken of het behandeleffect het beloop in de klassen beïnvloedt. De gevonden klassen zijn vervolgens gebruikt om een definitie te formuleren voor chronische LRP. Wij stelden dat in een klasse sprake is van chronische LRP wanneer: 1. de pijnscore (VAS) > 4 is op baseline en na een jaar ≥ 4, óf

2. de pijnscore op baseline tussen 2-4 is en er na een jaar sprake is van een pijnafname < 2 punten.6,7,24 Tot slot worden de klassen van patiënten gehercodeerd om tot een dichotome uitkomstmaat (herstellende of chronische LRP) te komen.

Missende data – 5 patiënten misten de uitkomstdata op alle follow-upmetingen en zijn geëxcludeerd voor alle modellen. We excludeerden 1 patiënt met een ontbrekende leeftijd. Tot slot

voerden we een enkele stochastische regressieimputatie uit op de baseline gemeten variabelen met 1-7% ontbrekende data: beperkingen, kwaliteit van leven, angst, copingstijl, roken, ziekte, werksituatie, baseline pijn en uitstralende pijn.25 Het softwareprogramma Mplus, dat gebruikt is voor de LCGA-analyses, gebruikt alle mogelijke uitkomstdata om de groeiparameters correct te schatten, mits de ontbrekende data ‘at random’ (MAR) zijn.25,27

Statistische analyses – We gebruikten variantieanalyses (ANOVA) voor continue en chi-squareanalyses voor categoriale variabelen, om de verschillen in patiëntkenmerken tussen de subgroepen te evalueren. Deze analyses en de enkele stochastische regressie-imputatie zijn uitgevoerd met SPSS 20 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). P < 0,05 wordt beschouwd als statistisch significant. Het toetsen van een predictiemodel – Het model ontwikkeld door Heymans e.a.7 met de voorspellende variabelen: bewegingsangst, pijnintensiteit op baseline en een klinisch relevante verandering in pijnintensiteit en functie in de eerste 3 maanden, wordt nu geëvalueerd met de nieuw gedefinieerde uitkomstmaat van chronische LRP gebaseerd op de pijntrajecten. Voor de evaluatie van de performance van dit model werd een logistisch regressiemodel (enter methode) gebruikt. De gebruikte performancematen zijn de verklaarde variantie (R2), de AUC om het discriminerend vermogen van het model te bepalen en de ‘Hosmer en Lemeshow goodness-of-fit’test. Vervolgens is het predictiemodel intern gevalideerd door 250 bootstraptrekkingen uit te voeren. Deze correctie is nodig omdat de performance van een predictiemodel altijd beter is bij patiënten die gebruikt zijn om het model te ontwikkelen dan bij andere patiënten.

Resultaten Onderzoeksgroep – In totaal zijn 622 patiënten geïncludeerd in de analyses. De patiëntkenmerken en pijnuitkomsten zijn gepresenteerd in tabel 1. Door 2 van de 3 samengevoegde RCTs is de klachtenduur gemeten.10,12 In deze studies was de mediaan van de klachtenduur 5,8 weken (range 2-780 weken), dus de meeste patiënten hadden op baseline subacute en chronische LRP. Latente Groei Curve Analyses – In tabel 2 is te zien dat zowel de BLRT, de BIC als de entropy het 3-klassenmodel aanwijzen als het beste model in de UC-behandelgroepen (n = 240). Dit model heeft namelijk de laagste BIC-waarde en daarom een betere modelfit dan het 2- en 4-klassenmodel. De achterafkans van het 3-klassenmodel is > 0,70 en de entropy (de precisie dat de patiënten in de juiste klasse zijn geplaatst) is hoger dan die van het 2-klassenmodel (beide

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 33

11-05-17 10:55

W E T E N S C H A P – E X P L O R AT I E F O N D E R Z O E K

voorwaardelijk voor een goede classificatie). Figuur 1 toont de trajecten, gestratificeerd naar de behandelgroepen werkplaatsinterventiegraded activity (WPI-GA) en UC. We kiezen hiervoor omdat de WPI-GA-groep een van de kleinste behandelgroepen is en de UC-groep de grootste. De trajecten in dit figuur zijn representatief voor alle behandelgroepen. Dit betekent dat de effectiviteit van de behandelingen de indeling in klassen niet sterk beïnvloedt. Echter, een grotere pijnafname in de eerste tijdsperiode van een behandeling lijkt herstel te voorspellen. De 3 patiëntenklassen verschillen in baselinewaarde en slope op de VAS-score. Deze waardes zijn 6,78 VAS-score met een slope van -0,66 voor klasse 1 (chronische intens-persisterende pijn), 6,55 VAS-score met een slope van -1,82 voor klasse 2 (herstellende patiënten) en 3,16 VAS-score met een slope van -0,25 voor klasse 3

Figuur 1.

Tabel 2. Modelfit-indicatoren Indicatoren

LCGA(C2)

LCGA(C3)

LCGA(C4)

BIC

3832,98

3829,11

3832,20

0,48

0,56

0,68

Entropy

BLRT

0,00

0,04

Laagste achterafkansb

0,82

0,77

0,69

Klasse 1: Chronisch hoog pijnniveau n

110

45,8

30,0

Intercept

6,45

6,78

6,95

Slope

-0,53

-0,66

-0,51

Klasse 2: Herstellend van hoog pijnniveau n

130

110

54,2

32,9

45,8

Intercept

5,22

6,55

6,69

Slope

-1,27

-1,82

-1,78

Klasse 3: Chronisch mild pijnniveau n

21,3

12,9

Intercept

3,16

3,83

Slope

-0,25

0,48

Klasse 4: Herstellend van mild pijnniveau n

11,3

Intercept

2,95

Slope

-0,62

Modelfit-indicatoren van de modellen gebaseerd op de standaardzorg behandelgroepen (n=240) a Entropy: de entropy stelt de variantiegraad in de kansverdeling vast en is een maat voor de mate van precisie van de classificatie. b Onderzoekdeelnemers zijn toegewezen aan de meest waarschijnlijke klasse voor hen op basis van een kans van minstens 0,70. LCGA(x): latente groeicurve-analyse met x-klasses; BIC: bayesian informatie criterium; BLRT: bootstrap likelihood ratio test p-waardes

Pijntrajecten gebaseerd op een LCGA 3-klassenmodel in de UC-groep (n=208) en in de WPI-GA-groep (n=27) UC1: standaardzorg in klasse 1; UC2: standaardzorg in klasse 2; UC3: standaardzorg in klasse 3; WPI-GA1: werkplaatsinterventie gecombineerd met graded activity in klasse 1; WPI-GA2: werkplaatsinterventie gecombineerd met graded activity in klasse 2; WPI-GA3: werkplaatsinterventie gecombineerd met graded activity in klasse 3

(chronische mild-persisterende pijn) (zie tabel 2). Na het coderen van alle patiënten, blijken er 353 patiënten herstellende te zijn en 269 patiënten ontwikkelen chronische LRP.

Kenmerken van de klassen – De patiëntkenmerken in de 3 gevonden klassen zijn onderzocht. Bewegingsangst, kwaliteit van leven, actieve en passieve pijncoping, pijnintensiteit op baseline en uitstraling van pijn laten significante verschillen zien tussen de patiënten in de verschillende klassen (zie tabel 3). Evaluatie van het predictiemodel – De regressiecoefficiënten, odds ratios (OR), 95% betrouwbaarheids-intervallen (95% BI) van de variabelen in het predictiemodel en de performancegegevens staan in tabel 4. Hogere scores op pijnintensiteit en bewegingsangst zijn verantwoordelijk voor een toenemend risico op chronische LRP. Een klinisch relevante verandering van pijnintensiteit en functie in de eerste 3 maanden zijn verantwoordelijk voor een afnemend risico op chronische LRP. De verklaarde variantie (R2) van het predictiemodel is 0,295. Dit betekent dat 29,5% van de variatie in het herstel verklaard kan worden door de verschillen in de predictoren in het model. De Hosmer en Lemeshowtest was niet-significant (p = 0,54) wat betekent

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 34

11-05-17 10:55

Tabel 3. Patiëntkenmerken per klasse Variabelen

Klasse 1 Chronisch hoog pijnniveau LRP (n=216)

Klasse 2 Herstellende van LRP (n=353)

Klasse 3 Chronisch mild pijnniveau LRP (n=53)

p-waardea

Gemiddelde

RDQ

10,85

5,32

11,69

5,15

11,58

5,13

0,166

EuroQuol

0,49

0,29

0,55

0,26

0,70

0,20

0,000

Continu

Tampa

40,77

6,44

39,68

6,7

36,26

5,94

0,000

Actieve copingstijl

6,84

1,27

6,77

1,19

6,19

1,12

0,002

Passieve copingstijl

6,79

1,31

6,41

1,26

5,51

1,17

0,000

Leeftijd

39,77

9,87

40,84

9,13

42,02

10,47

0,219

BMI

25,94

3,95

25,85

4,10

25,95

3,63

0,966

Pijn baseline

6,86

1,56

6,35

1,71

3,25

1,41

0,000

Nee

Dichotoomb Categorie Radiatie

126

238

115

0,004

Roken

102

114

191

162

0,132

Ziekteverzuim

150

114

239

0,197

Geslacht (vr)

161

110

243

0,349

Tevredenheid over het werk

0,717

Goed

159

Redelijk

144

Matig

Slecht

Voor continue data zijn ANOVA en voor categoriale data zijn chi-square-toetsen gebruikt. SD: standaarddeviatie; RDQ: Roland Disability Questionnaire; EuroQuol: maat voor Gezondheidsuitkomst; Tampa: schaal voor bewegingsangst; BMI: body mass index

dat de modelfit goed is. Tot slot vonden we een discriminatief vermogen van het predicitiemodel van 77,3% (AUC = 0,77). Na de interne validatie (250 bootstraptrekkingen) daalde de R2 naar 0,26 en de AUC naar 0,75 (zie tabel 3). Het predictiemodel, gebaseerd op deze LRP-trajecten, laat alsnog een veelbelovende voorspellende performance zien.

Discussie Belangrijkste bevindingen – We vonden 3 homogene klassen van patiënten met LRP in een bedrijfsgeneeskundige setting: a. chronische patiënten met een hoge pijnintensiteit; b. chronische patiënten met een lagere pijnintensiteit; c. h erstellende patiënten. Het predictiemodel met als uitkomstmaat ‘ontwikkelen van chronische LRP’ gebaseerd op de pijntrajecten bij werknemers in een bedrijfsgeneeskundige setting, laat een veelbelovend discriminatief vermogen zien. Belangrijk is ook

Tabel 4. Predictiemodel ß-Coëfficient

95% BI

p-waarde

0,024

1,024

0,996-1,053

0,090

Predictors Bewegingsangst Pijnintensiteit

0,011

1,011

0,910-1,124

0,833

PIMCIC

-0,894

0,409

0,224-0,746

0,004a

RDQMCIC

-0,469

0,626

0,327-1,198

0,157

Performancematen Verklaarde variantie (R2)

0,30

Intern gevalidateerde R

0,26

Hosmer & Lemeshow p-waarde

0,54

AUC

0,77

Intern gevalideerde AUC

0,75

Predictiemodel gebaseerd op subgroepen van patiënten die chronische LRP ontwikkelen of houden (gecorrigeerd voor de verschillende behandelingen) a Significantieniveau: p < 0,05 OR: odds ratio; 95% BI: 95% betrouwbaarheidsinterval; PIMCIC: pijnintensiteit minimaal klinisch relevant verschil; RDQMCIC: Roland disability questionnaire minimaal klinisch relevant verschil; AUC: gebied onder de operating characteristic curve

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 35

11-05-17 10:55

W E T E N S C H A P – E X P L O R AT I E F O N D E R Z O E K

dat patiënten met een hoge pijnintensiteit op baseline, die niet herstellen binnen een redelijke tijd gedurende een intensieve behandeling, een grotere kans lopen op aanhoudende chronische LRP.

Vergelijking met de literatuur – In de literatuur worden patiënten met chronische LRP meestal geclassificeerd op basis van het aantal pijndagen of pijnhistorie met een focus op aanhoudende LRP.28,29 Classificatie gebaseerd op trajecten van LRP is tamelijk nieuw en geeft een veranderend inzicht met betrekking tot prognostische en behandelstrategieën. Deze geeft inzicht in verschillen tussen patiënten in het beloop van LRP en helpt patiënten te identificeren die risico lopen op chronische LRP. Dit is, voor zover wij weten, de eerste studie met patiënten met LRP in een bedrijfsgeneeskundige setting die LCGA gebruikte om interindividuele verschillen in de verandering van het pijnbeloop te onderzoeken. We analyseerden alle behandelgroepen apart van elkaar en vergeleken deze met de analyse van de totale groep (n = 622). De verschillen in startwaarde of pijnontwikkeling door de tijd heen waren zo klein, dat we kunnen veronderstellen dat de ondergane behandelingen het beloop van de pijn niet sterk beïnvloed hebben. Dat betekent ook dat de classificatie van patiënten met een uitkomst afgeleid van de pijntrajecten, niet wordt beïnvloed door het behandeleffect. Dit was te verwachten vanwege de kleine en nietsignificante verschillen van de behandeleffecten op pijn in de originele studies.7,9-12 Ook Kongsted e.a.8 vonden LRP-trajecten van elkaar verschillend in pijnintensiteit, beloop en frequentie. Zij splitsten echter de milde chronische pijngroep op in 3 klassen met chronische, fluctuerende en episodische pijn. Wij waren niet in staat om deze klassen te identificeren, waarschijnlijk omdat we

Sterktes en zwaktes – Een sterk punt van onze studie is dat we aantonen dat de nieuwe modelleringstechniek LCGA voordelen heeft in het opsporen van verschillende pijntrajecten door de tijd heen vergeleken met een simpelere aanpak als het definiëren van een prognostische uitkomst door het gebruik van enkele tijdspunten.19-21 Het longitudinale design is van toegevoegde waarde met 4 metingen over een periode van 12 maanden. Een zwak punt zou het aantal follow-upmetingen kunnen zijn. Met een groter aantal hadden we mogelijk nog andere pijnsubgroepen kunnen identificeren. Een ander sterk punt van deze studie is dat we onderzoeken of de missende data ‘at random’ zijn. Alhoewel LCGA een attractieve analytische methode is om homogene subgroepen te identificeren, is de methode nog jong en exploratief. De keuze voor de meest geschikte hoeveelheid klassen blijft arbitrair, en vraagt om een goede klinische en statistische afweging.8 De definitie van chronische LRP is afhankelijk van het afkappunt van pijnvermindering na één jaar. Ostelo en de Vet24 geven een verklaring voor bestaande verschillen in minimaal klinisch van belang zijnde veranderingen (MCIC) in pijnintensiteit in acute rugpijn en subacute/chronische rugpijn. Zij suggereren dat de MCIC bij chronische LRP minimaal een vermindering van twee punten op de VAS-schaal moet zijn. Daarom definiëren wij LRP als chronisch wanneer zowel de baseline pijnscore als de pijnscore na een jaar > 4 is op de VAS-schaal of als de baseline pijnscore < 4 is op de VAS-schaal maar na een jaar < 2 is afgenomen op de VAS-schaal.

Conclusies Deze studie omvat een analyse van 3 samengevoegde RCTs uitgevoerd in een bedrijfsgeneeskundige setting (n = 622). LCGA wordt gebruikt

behandeling lijkt herstel te voorspellen. Het predictiemodel, gebaseerd op de vastgestelde klassen, is veelbelovend. Vervolgonderzoek moet uitwijzen of de behandeleffectiviteit verbeterd kan worden door de behandeling beter te laten aansluiten op de vastgestelde risicogroepen door het predictiemodel.

Dankwoord

De auteurs bedanken Ivan Steenstra, Han Anema, Bart Staal, en Hynek Hlobil voor het beschikbaar stellen van hun data. Het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) in Nederland subsdieerde deze studie. De auteurs verklaren dat er geen belangenconflicten bestaan.

Klinische relevantie

• Bij LRP-patiënten zijn door middel van LCGA-analyses 3 verschillende klassen van LRP-patiënten vast te stellen die alle een verschillend beloop van de pijn laten zien. • Het predictiemodel waarbij de uitkomstmaat gebaseerd is op de LCGA-analyse, heeft 4 variabelen: baseline pijn, bewegingsangst en een relevante klinische verandering in pijn en functie. • Vervolgonderzoek moet uitwijzen of de effectiviteit van een behandeling verbeterd kan worden door de behandeling aan te laten sluiten op verschillende LRP-risicogroepen met een verschillend beloop van de pijn.

Guus Panken MSc, onderzoeker en fysiotherapeute, Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek,

Een sterke afname van symptomen gedurende de eerste 3 maanden van de behandeling lijkt herstel te voorspellen

EMGO Instituut, VUmc; Fysiotherapie Panken, Roermond. Trynke Hoekstra MSc PhD, Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek, EMGO Instituut, VUmc. Arianne Verhagen MSc PhD, Afdeling Huisartsengeneeskunde, Erasmus MC. Prof. dr. Maurits van Tulder, Faculteit Aard- en levenswetenschappen, VU.

de pijnintensiteit 4 keer hebben gemeten (baseline, 3, 6 en 12 maanden) in tegenstelling tot Kongsted,8 die gedurende 1 jaar wekelijks mat. Enkele predictiemodellen in een bedrijfsgeneeskundige setting toonden een vergelijkbare performance als ons model. Jensen e.a.30 ontwikkelden een predictiemodel voor werknemers met LRP in de tweedelijnsgezondheidszorg. De AUC van dit model was iets beter dan het model uit onze studie (0,79), mogelijk te verklaren door de homogenere patiëntengroep (ziekenhuis) en een andere uitkomstmaat (niet-succesvolle terugkeer naar het werk).

om, over 12 maanden gemeten, patiënten van elkaar te onderscheiden met een verschillend pijnbeloop. De vastgestelde klassen van patiënten worden gebruikt om een nieuwe definitie voor chronische LRP te formuleren en een bestaand predictiemodel voor LRP te evalueren. LCGA identificeerde 3 klassen van patiënten met LRP, die gebruikt zijn om een groep herstellende patiënten (n = 353) en een groep chronische patiënten (n = 269) te definiëren. Geen van de behandelingen in de RCTs laat een relevant behandeleffect zien, maar een sterke afname van symptomen gedurende de eerste 3 maanden van de

Prof. dr. Jos Twisk, Afdeling Epidemiologie en biostatistiek, EMGO Instituut, VUmc. Martijn W. Heymans MSc PhD, Afdeling Epidemiologie en biostatistiek, EMGO Instituut, VUmc; Faculteit Aard- en levenswetenschappen, VU.

De referenties bij dit artikel staan op www.kngf.nl/fysiopraxis.

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 36

11-05-17 10:55

WETENSCHAP – ONDERZOEKSMETHODOLOGIE

Klassen identificeren in grotere onderzoekspopulaties

Latent Class Growth Analysis In het artikel op de pagina’s 32-36 in dit nummer van FysioPraxis maken de auteurs gebruik van de statistische methode Latent Class Growth Analysis (LCGA). In dit artikel wordt deze methode nader toegelicht.

onderzoeken of het model met meerdere klassen beter wordt, kunnen er diverse stappen gevolgd worden. Deze stappen hebben allemaal te maken met de vraag of het voorgestelde model beter aansluit bij de gegevens in de dataset, met andere woorden: of de ‘fit’ van het model beter is.

Discussie Het aantal klassen, dat vastgesteld wordt door het toepassen van de LCGA-methode, kan gebruikt worden voor het ontdekken van verschillende patiëntengroepen die vragen om een verschillende type behandeling. Zo zal een patiëntengroep met rugklachten die langzamer-

Tekst: Guus Panken en Martijn Heymans

Bij het analyseren van gegevens over een tijdsperiode binnen een groep patiënten, zoals het beloop van chronische lagerugpijn (LRP), wordt er vaak een gemiddelde voor de hele groep patiënten geschat. Aangenomen wordt dan dat de individuen die bij die groep horen, ook hetzelfde beloop hebben. Men realiseert zich dat er heterogeniteit bestaat binnen de groep van patiënten. Zo zullen bepaalde patiënten sneller herstellen van hun rugpijn dan anderen. Het is daarom te simpel om slechts één beloop te schatten voor een gehele groep van patiënten. Dit zou geen recht doen aan de individuele verschillen tussen de patiënten.

Statistische methode LCGA is een relatief nieuwe statistische methode die het mogelijk maakt om verschillende groepen patiënten te identificeren die verschillen in het beloop van rugpijn gedurende de tijd. Het is een techniek die individuen, gebaseerd op hun individuele beloop, toewijst aan verschillende klassen (subgroepen), zodat de individuen binnen een subgroep meer op elkaar lijken dan de individuen tussen de verschillende subgroepen wat betreft hun beloop van de rugpijn over de tijd.1 Men kan dan aannemen dat alle patiënten binnen één klasse/subgroep hetzelfde beloop hebben. Iedere subgroep wordt gekenmerkt door ‘latente’ variabelen: • het intercept: deze staat voor het niveau van pijn bij aanvang van het onderzoek; • de (lineaire) slope: deze staat voor de toename of afname van de pijn in de tijd.

Het kiezen van de klassen Het kiezen van het aantal klassen gebeurt door gebruik te maken van statistische selectieprocedures in combinatie met wetenschappelijke literatuur en klinisch inzicht over het beloop van LRP. Bij de statistische selectieprocedures om het aantal subgroepen vast te stellen, wordt gestart met één klasse (een voorwaartse procedure, waarbij we ervan uitgaan dat de hele groep hetzelfde beloop heeft). Hierna wordt er iedere keer een extra klasse toegevoegd. Om te

LCGA maakt het mogelijk om verschillende groepen patiënten te identificeren die verschillen in het beloop van rugpijn • Stap 1 Verschillende fitmaten kunnen gebruikt worden, zoals de Bayesian information criterion (BIC), de bootstrap likelihoodratio test (BLRT) en de entropy.2,3 Een lagere BIC-waarde betekent dat er sprake is van een betere fit van het model bij deze data. De BLRT berekent een p-waarde, die bij significantie aangeeft dat een model met een klasse meer, beter is dan een model met een klasse minder. De entropy is een maat voor de kwaliteit van de subgroepen en wordt gedefinieerd door het berekenen van de kans dat een patiënt bij een bepaalde klasse hoort. Al deze fitindicatoren zijn in het algemeen consistent in staat gebleken het optimale aantal klassen aan te wijzen.2,4 • Stap 2 De klassenindeling bij LCGA is gebaseerd op de (achteraf)kans dat de patiënt aan een bepaalde klasse wordt toegewezen, in vergelijking met een andere klasse. Deze kans wordt voor elke klasse apart bepaald. Individuen worden alleen toegewezen aan de meest bij hun passende klasse op basis van een achterafkans van ≥ 0,70.2 • Stap 3 Er wordt secuur gekeken naar de bruikbaarheid en klinische relevantie van de aparte klassen voor de praktijk. Dit gebeurt onder andere door te kijken naar het aantal individuen in iedere klasse, wat minimaal 1% van de totale onderzoeksgroep moet zijn. Daarnaast wordt er natuurlijk ook gekeken in hoeverre dit overeenkomt met de visie in de klinische praktijk.

hand achteruitgaat, baat hebben bij een andere behandeling dan een patiëntengroep die een meer constant beloop van pijn laat zien. Maar de klassen kunnen ook gebruikt worden als uitkomstmaat bij het ontwikkelen van predictiemodellen zoals wij in het artikel hebben gedaan. Guus Panken MSc, onderzoeker en fysiotherapeute, Afdeling Epidemiologie en Biostatistiek, EMGO Instituut, VUmc; Fysiotherapie Panken, Roermond. Martijn W. Heymans MSc PhD, Afdeling Epidemiologie en biostatistiek, EMGO Instituut, VUmc; Faculteit Aard- en levenswetenschappen, VU.

Referenties

1. Yung T, Wickrama KAS. An introduction to latent class growth analysis and growth mixture modelling. Soc Personal Psychol Compass 2008;2/1:302-317. 2. Hoekstra T. Applied latent class models for epidemiology [thesis]. Amsterdam: VU University, 2013. 3. Dunn KM, Jordan KP, Mancl L, Drangsholt MT, Le Resche L. Trajectories of pain in adolescents: A prospective cohort study. Pain 2011;152:66-73. 4. S amuelson K, Raczynski K. Latent class/profile analysis. In: Petscher Y, Schatschneider C, Compton DL, editors. Applied quantitative analysis in the social sciences. 1st ed. New York: Routledge, 2013, chapter 10.

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 37

11-05-17 10:55

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

E-health-interventie bij patiënten met COPD zonder effect

Patiënten bewegen niet méér met app Patiënten met COPD gaan niet méér bewegen als ze gebruikmaken van een e-health-interventie, concludeert Sigrid Vorrink. Wat houdt zo’n interventie in, waarom had deze geen effect en met welke aanpassingen zou een e-healthinterventie wél kunnen werken? Tekst: Sigrid Vorrink

Mensen met COPD bewegen minder in vergelijking met gezonde mensen.1 Fysieke inactiviteit zorgt voor deconditionering, wat leidt tot verergerde symptomen en een verdere vermindering van fysieke activiteit (FA). Hierdoor kunnen mensen vast komen te zitten in een negatieve spiraal van deconditioneren en inactiviteit. Daarentegen zorgt regelmatig fysiek actief zijn voor verbetering of behoud van de gezondheid. De zorg rond patiënten met COPD is multidisciplinair van aard met disciplines zoals de huisarts, longarts en fysiotherapeut. Een belangrijk doel van de niet-medicamenteuze behandeling is om de FA te verhogen. Longrevalidatie kan de fysieke conditie verbeteren, maar dit effect verdwijnt meestal na één tot twee jaar.2 Het effect van longrevalidatie op FA is minder duidelijk en positieve effecten verdwijnen meestal snel.3 Dit promotieonderzoek had als doel om de FA van patiënten met COPD na longrevalidatie te verbeteren en/of te behouden.

Fysieke activiteit Eerst werd door middel van een literatuuronderzoek de objectief gemeten FA tussen patiënten met COPD en gezonde mensen vergeleken. Dit onderzoek liet zien dat patiënten met COPD vooral minder lang (57% versus 100%) en minder vaak (56% versus 100%) fysiek actief zijn in vergelijking met gezonde mensen en dat de intensiteit van de fysieke activiteit in mindere mate afgenomen is (75% versus 100%). Het zou kunnen dat patiënten activiteiten zo snel mogelijk willen uitvoeren, aangezien FA kortademigheid, angst en vermoeidheid kan veroorzaken. Daarnaast lijkt er een zwakke relatie te zijn tussen FA en de ernst van de ziekte (zoals geclassificeerd door de GOLD-criteria).4 Het GOLDclassificatiesysteem, dat classificeert op basis

E-health is het gebruik van ICT-toepassingen om de gezondheid en de gezondheidszorg te ondersteunen of te verbeteren.

van de FEV1 (geforceerd expiratoir volume in 1 seconde) , wordt nog steeds het meest gebruikt.5 Echter, de FEV1 heeft een zwakke relatie met belangrijke uitkomstmaten zoals symptomen, kwaliteit van leven, mortaliteit, exacerbatiefrequentie en inspanningsvermogen.6-8 Aangezien FA steeds meer gezien wordt als een belangrijke uitkomstmaat bij patiënten met COPD,9 kan een classificatiesysteem waar FA een onderdeel van is, wellicht beter de ernst van de ziekte aanduiden. Tot die tijd is het belangrijk om te bedenken dat een patiënt met ernstige COPD volgens de GOLD-classificatie niet per se een minder fysiek inspannend programma voor de dagelijkse FA nodig heeft.

Motivatie tot bewegen Patiënten met COPD gaven zelf in een online vragenlijst onder 170 patiënten aan, dat vermoeidheid en lage motivatie de belangrijkste redenen zijn om niet te bewegen. Daarnaast worden weersomstandigheden en kortademigheid veel genoemd. Koude lucht, mist, hoge luchtvochtigheid en regen worden demotiverend genoemd, en droog, zonnig weer is een sterke motivator om meer te bewegen. Naast weersomstandigheden zijn de sterkste motivators om te bewegen: verbetering van de gezondheid, een prettige vorm van bewegen en sociale support. Slechts een derde van de patiënten noemt dat ze specifieke bewegingsinstructies hebben ontvangen van hun zorgverlener. Van deze groep geeft een derde toe zich zelden of nooit aan deze instructies te houden. Tot op heden zijn er geen richtlijnen rond FA die specifiek gericht zijn op COPD-patiënten. Er zijn wel richtlijnen voor ouderen, maar deze zijn niet goed toepasbaar voor patiënten met COPD. Kleine variaties in frequentie, intensiteit en duur in deze richtlijnen zorgen voor grote verschillen in het aantal patiënten die voldoende fysiek actief zijn.10 Een COPD-specifieke richtlijn zou fysiotherapeuten kunnen helpen bij het geven van adequate beweeginstructies.

Gebruik van ICT Vervolgens is met behulp van een vragenlijst onderzocht of het gebruik van informatie- en communicatietechnologie (ICT) onder ouderen wordt beïnvloed door demografische en/of gezondheidsvariabelen. De vragenlijst is online uitgezet onder Nederlandse ouderen en er was een respons van 218 vragenlijsten. De focus is gelegd op ouderen, omdat patiënten met COPD over het algemeen ouderen zijn. Van de ouderen gebruikt 95% een computer of laptop.

Het gebruik van een smartphone en tablet is aanzienlijk lager (respectievelijk 18% en 28%). Dit onderzoek is uitgevoerd in 2012 en inmiddels stijgt het gebruik van de smartphone en tablet onder ouderen in Nederland. Momenteel bezit bijvoorbeeld 54% van de 65+’ers een smartphone.11 Een hogere leeftijd, een lager opleidingsniveau, niet-westerse afkomst, een lager inkomen, minder artrose in de handen en een lager fysiek functioneren voorspellen significant een lager ICT-gebruik onder ouderen. Interessant was dat – naast deze factoren – ervaren algemene gezondheid, gehoor, zicht en ADL-support in onze studie geen effect hadden op ICT-gebruik. Hierdoor lijkt het erop dat niet de mate van fysieke restricties, maar eerder het vermogen om zich aan te passen aan deze restricties (wat invloed heeft op het functioneren) voorspellers zijn voor het gebruik van ICT.12

E-health-interventie Met behulp van voorgaande inzichten werd er een e-health-interventie ontwikkeld die zich richt op het stimuleren van de dagelijkse fysieke activiteit van patiënten met COPD. Er zijn meerdere kleine studies uitgevoerd om de gebruiksvriendelijkheid van de interventie en de nauwkeurigheid van de meting te kunnen verbeteren. Het eindproduct bestaat uit de volgende componenten: 1. een smartphone-applicatie (figuur 1); 2. een website voor de zorgverlener (figuur 2). De applicatie geeft de patiënt feedback over zijn/haar FA gemeten door de bewegingsmeter in de smartphone. Patiënten worden dagelijks gestimuleerd om hun persoonlijke FA-doel te behalen (ingesteld door de fysiotherapeut). De fysiotherapeut kan de patiënten monitoren via de website en heeft de mogelijkheid om de persoonlijke FA-doelen aan te passen en motiverende individuele of groepsberichten te sturen. De studies laten zien dat een smartphone en de applicatie makkelijk te leren en te gebruiken zijn door patiënten met COPD. De leesbaarheid en het begrip van de teksten en de kleuren zijn goed. De nauwkeurigheid van de FA-metingen is adequaat. Aanvankelijk was de batterijduur van de smartphone een probleem, maar in de laatste versie van de applicatie houdt deze het een hele dag vol. Vervolgens hebben we deze e-health-interventie getest op effectiviteit in een gerandomiseerde studie (RCT) in 32 fysiotherapiepraktijken verspreid over Nederland. 157 patiënten met COPD zijn gestart en 121 voltooiden de studie. Baselinewaarden van de deelnemers zijn te lezen in tabel 1. Patiënten werden random verdeeld

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 38

11-05-17 10:55

Tabel 1. Baselinewaarden deelnemers RCT

Figuur 1. Applicatie voor de patiënt

De balk links combineert hoeveelheid en intensiviteit van de stappen die iemand zet. Het FA-doel is behaald wanneer de verticale streep (representatie van huidige FA-status) binnen de stijgende rechthoek wordt gehouden tot het groene deel van de balk is behaald. Het absolute aantal stappen en een advies over de huidige status is ook vermeld. In een ander tabblad is de data in een grafiek te zien, en op het hoofdscherm staat een icoontje dat de huidige stand van zaken weergeeft.

over de interventie of controlegroep. De interventiegroep ontving van ons gedurende 6 maanden een smartphone waarop de app al geïnstal-

leerd was. Daarnaast was hun persoonlijke fysiotherapeut ook betrokken bij het onderzoek. Deze kon via een website bijhouden hoe actief zijn/haar patiënten waren. Op de website kon de fysiotherapeut de persoonlijke bewegingsdoelen aanpassen als die dat nodig achtte. Ook was het mogelijk persoonlijke of groepsberichten te sturen ter motivatie. De controlegroep ontving geen smartphone en geen begeleiding van de fysiotherapeut. Alle deelnemers bleven de standaard COPD-zorg ontvangen. Metingen werden verricht in de fysiotherapiepraktijk op 0, 3, 6 en 12 maanden. Hierbij werd FA, fysieke capaciteit, longfunctie, kwaliteit van leven en BMI gemeten bij alle patiënten. De interventie werd door de patiënten gemiddeld op 89 ± 18,5% van het aantal dagen dat ze deelnamen aan de studie gebruikt. Het persoonlijke FA-doel werd gemiddeld op 34 ± 16% van deze dagen behaald (figuur 3). De fysiotherapeuten stuurden gezamenlijk 362 persoonlijke en 10 groepsberichten naar hun patiënten. De patiënten stuurden 162 berichten terug.

Figuur 2. Website voor de zorgverlener

Geanonimiseerde overview van deelnemers en gedetailleerde FA-informatie van één deelnemer

Interventiegroep (n=84)

Controlegroep (n=73)

Leeftijd

62±9 jaar

63±8 jaar

Vrouw/man

42/42

37/36

FEV1 (% van voorspeld)

1,67±0,59 L (59±20%)*

1,48±0,43 L (53±15%)

zes-minutenlooptest

465±87 meter 459±73 meter

*p < 0,05

Figuur 3.

% dagen FA doel bereikt % dagen smartphone gedragen

FA, longfunctie en gevoel van controle verslechterden significant in beide groepen. Verrassend genoeg bleef de fysieke capaciteit onveranderd tijdens de 12 maanden durende studie.13 Gemiddeld genomen was er over alle proefpersonen samen een afname van 889 stappen per dag over een jaar. Dat is een behoorlijke achteruitgang en maakt het des te verrassender dat de fysieke capaciteit onveranderd bleef. Echter, verschillende studies tonen aan dat de relatie tussen FA en fysieke capaciteit zwak is of niet eens wordt gevonden.14-16 Dit is mogelijk te verklaren doordat dit twee verschillende concepten zijn. Fysieke capaciteit is een fysieke status, terwijl FA voornamelijk een gedragsvertoning is. Onze hypothese dat proefpersonen die de interventie 6 maanden gebruiken hun FA zullen verbeteren of behouden, kan niet worden bevestigd. We dachten dat dit met behulp van realtime feedback over hun FA, het stellen van doelen en motiverende steun van hun fysiotherapeut mogelijk zou zijn. Daarnaast blijkt de interventie geen effect te hebben op fysieke capaciteit, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (kortademigheid, vermoeidheid, gevoel van controle en emotionele functie) en BMI.

Evaluatie RCT Vervolgens werd onderzocht waarom de interventie niet effectief was gebleken. Met

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 39

11-05-17 10:55

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

interviews en vragenlijsten onder de fysiotherapeuten en patiënten die deelnamen aan de studie, hebben we de e-health-interventie en het onderzoek geëvalueerd. Hieruit komen meerdere factoren naar voren die er mogelijk toe hebben geleid dat de interventie niet effectief was. Voorafgaande aan de RCT zijn in totaal 3 pilotstudies uitgevoerd om de interventie zo door te ontwikkelen, dat de bruikbaarheid, gebruiksvriendelijkheid, design etc. geoptimaliseerd konden worden. Daarnaast ontving zowel elke patiënt in de interventiegroep als elke deelnemende fysiotherapeut een individuele sessie van een half uur, waarin de interventie werd uitgelegd en alles werd uitgeprobeerd. Dit gebeurde voorafgaande aan de RCT. Ook was er tijdens de RCT een helpdesk waar patiënten en fysiotherapeuten heen konden bellen met vragen of problemen. Dit had er voor moeten zorgen dat zowel de patiënten als de therapeuten de interventie goed en veelvuldig zouden gebruiken. Bij de patiënten ging dit goed, maar het gebruik viel wat tegen bij de fysiotherapeuten. De applicatie die de patiënten gebruikten, had er op zich zelf al voor kunnen zorgen dat de patiënten meer zouden gaan bewegen. Via de app ontvingen mensen op elk moment real-time feedback over hun FA-doel, en werden zij door de emoticon en korte tekstjes gestimuleerd om te bewegen. Het lijkt erop dat alleen deze biofeedback niet voldoende is om de gedragsverandering over langere tijd vast te houden bij deze patiëntengroep. Onze hypothese is dat de fysiotherapeut hier een sleutelrol kan spelen als stimulerende factor. Het overgrote deel van de deelnemende therapeuten besteedde weinig tijd aan het monitoren van de patiënten en aanpassen van de FA-doelen, en er werden weinig stimulerende berichten gestuurd. Bij één deelnemende praktijk met 18 proefpersonen gebeurde dit wel. Daar zagen we dat de interventiegroep het beter deed qua FA dan de controlegroep. Maar deze aantallen zijn te klein; dit effect is in de data van de hele onderzoeksgroep verdwenen. Mogelijke verbeteringen die tijdens de evaluatie naar voren kwamen voor de fysiotherapeuten, zijn: • verhogen van het gebruik van de interventie (vaker monitoren met de website, vaker stimulerende berichten sturen); • trainen van ICT- en coachingsvaardigheden; • educatie over vergoedingen rond e-health; • COPD-specifieke richtlijn rond FA om te assisteren bij het stellen van FA-doelen. Voor de patiënten kan het ontwikkelen van vaardigheden en motivatie om meer te bewegen een positief effect hebben. Om dit te bereiken is het nodig om training, educatie en ervaring met de interventie in een gecontroleerde setting aan te bieden, vóór de start van de zelfmanagementfase. Het in acht nemen van deze factoren kan ervoor zorgen dat e-health-interventies in de toekomst meer kans van slagen hebben.

Conclusies COPD heeft een belangrijk negatief effect op de duur en hoeveelheid van FA, maar minder op de intensiteit van FA. Vermoeidheid, (afwezigheid van) motivatie en weersomstandigheden hebben een grote invloed op het beweegpatroon van patiënten met COPD. Het lijkt erop dat niet de mate van fysieke restricties, maar eerder het vermogen om zich aan te passen aan deze restricties voorspellers zijn voor het gebruik van ICT onder ouderen. De ontwikkelde e-health-interventie die als doel heeft om de FA te verhogen of te behouden bij patiënten met COPD na longrevalidatie, heeft geen effect op FA. Deze resultaten laten zien dat e-health-interventies niet altijd effectief zijn in een populatie van patiënten met COPD en dat verwachtingen bijgesteld moeten worden.

Aanbevelingen • Er zijn richtlijnen nodig rond FA gericht op patiënten met COPD. • Het meten van de fysieke capaciteit als een uitkomstmaat van de behandeling is niet afdoende, aangezien dit zich niet direct laat vertalen in FA. • Toekomstig onderzoek naar de rol van de zorgverlener in relatie tot e-health-interventies is nodig.

Sigrid Vorrink

studeerde bewegingswetenschappen aan de VU in Amsterdam, afstudeerrichting revalidatie. Sinds haar promotieonderzoek werkt ze bij het Kenniscentrum Innovatie van Zorgverlening aan de Hogeschool Utrecht, Lectoraat Vraaggestuurde Zorg. Titel proefschrift: E-health to stimulate physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease Promotiedatum: 9 juni 2016, Universiteit Utrecht Promotieteam: prof. dr. J-W.J. Lammers, prof. dr. H.S.M. Kort en prof. dr. T. Troosters Weblink proefschrift: http://wqd.nl/DKoo Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Via een vacature van de Hogeschool Utrecht. Op hogescholen wordt steeds meer praktijkonderzoek gedaan. Ook worden

• Het meten, aanleren en behoud van zelfmanagement en digitale vaardigheden onder patiënten met COPD moeten nader onderzocht worden om de effecten van e-health-interventies te kunnen verbeteren.

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten? E-health-interventies blijken niet altijd effectief in een populatie van patiënten met COPD. Belangrijk zijn de implementatie in de praktijk en de vaardigheden die zowel de therapeut als de patiënt nodig hebben om de e-health-interventie op een goede manier te gebruiken. De fysiotherapeut kan het gebruik van de interventie verhogen, bijv. door vaker de voortgang te monitoren en stimulerende berichten naar de patiënt te sturen. Ook kan de fysiotherapeut zich bekwamen in het gebruik van ICT-toepassingen en zich informeren over subsidies op de toepassing van e-health.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

medewerkers gestimuleerd om te promoveren. Dit alles in de omschakeling naar een University of Applied Science. Waarom dit onderwerp? Bewegen is heel belangrijk voor COPD-patiënten, maar ze doen het te weinig. Ik wilde proberen hier verandering in aan te brengen. Hebben de conclusies u verrast? Ja, ik had verwacht dat de ontwikkelde e-health-interventie ervoor zou zorgen dat de mensen in de interventiegroep meer zouden (blijven) bewegen dan die in de controlegroep. Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Verschillende e-health-beweeginterventies groots uitzetten en via een bigdata-analyse zoeken naar factoren die het bewegen bij verschillende patiëntengroepen kunnen stimuleren.

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 40

11-05-17 10:55

WETENSCHAP - SUMMARY

The Effect of Visual Feedback of the Neck During Movement in People with Chronic WhiplashAssociated Disorders: An Experimental Study Sanneke Don, Margot De Kooning, Lennard Voogt, Kelly Ickmans, Liesbeth Daenen, Jo Nijs

Klinische vraag Wat is het effect van sensorimotorische incongruentie (SMI) op pijn en lichamelijke sensaties bij mensen met chronische traumatische nekpijn en bij mensen zonder klachten (controlegroep)?

Conclusie van de auteurs Bij mensen met traumatische nekpijn namen sensaties zoals ongemak, vermoeidheid en een gevoel van zwaarte toe door het verstoren van de visuele feedback. Dit effect was alleen aanwezig bij het zien van de nekregio en niet bij het zien van de armen bij de mensen met nekpijn. Bij de controlegroep ontstonden deze sensaties niet. Deze studie vormt de basis voor verder onderzoek naar de relatie tussen visuele feedback en eventuele toepassing hiervan in de fysiotherapiepraktijk bij mensen met chronische traumatische nekpijn.

Onderzoeksopzet Cross-over-studie.

Onderzoekslocatie Universitair Ziekenhuis Antwerpen dienst Neurologie.

SAMENVATTING Traumatische nekpijn wordt geassocieerd met een verscheidenheid aan lichamelijke klachten en beperkingen, waarvoor mensen veelal een fysiotherapeut consulteren. Helaas blijft het onduidelijk waarom een aanzienlijk deel van de mensen niet herstelt. Mogelijk heeft SMI een aandeel in het beloop bij deze populatie. SMI is een mismatch tussen de motorische output (de beweging die wordt uitgevoerd) en de sensorische feedback (wat je voelt of ziet tijdens bewegen). Het is een verstoring in sensorimotorische informatieverwerking. Er wordt verondersteld dat deze verstoring op den duur pijn kan veroorzaken. Dit kan worden onderzocht door middel van visuele-feedbackexperimenten waarbij de visuele feedback gemanipuleerd wordt tijdens bewegen (dit wordt gedefinieerd als experimentele SMI). De hypothese is dat blootstelling aan experimentele SMI resulteert in een toename van klachten. Dertig mensen met chronische traumatische nekpijn en vierendertig mensen zonder klachten

namen deel aan twee visuele-feedbackexperimenten (nek- en armenexperiment). In beide experimentele opstellingen werd experimentele SMI geïnduceerd door de visuele input te manipuleren tijdens bewegen, eenmaal met een webcam en andermaal met een spiegel. Sensaties (zoals tintelingen, ongemak en vermoeidheid) en pijn waren de primaire uitkomstmaten. De uitkomstmaten werden direct na de blootstelling van de visuele feedback uitgevraagd en vastgesteld op een Visuele Analoge Schaal. Door het manipuleren van de visuele feedback tijdens bewegen (experimentele SMI) ontstaan er allerlei sensaties bij mensen met traumatische nekpijn, zoals ongemak, vermoeidheid, temperatuursveranderingen en een gevoel van zwaarte. Experimentele SMI van de nek veroorzaakte een significante toename van sensaties in de groep met nekpijn (p < 0,001), maar had geen effect op sensaties in de controlegroep. Experimentele SMI van de armen zorgde niet voor een toename in de intensiteit van sensaties in de groep met nekpijn. Het effect van het manipuleren van de visuele feedback tijdens bewegen was dus enkel aanwezig bij het zien van de nekregio en niet van de armen. Dr. Margot De Kooning en Sanneke Don, verbonden aan de onderzoeksgroep Pain in Motion en de Vrije Universiteit Brussel.

Development of a Prognostic Model for Patients with Shoulder Complaints in Physical Therapist Practice Yasmaine Karel, Arianne Verhagen, Marloes Thoomes-de Graaf, Edwin Duijn, Maaike van den Borne, Annechien Beumer, Ramon Ottenheijm, Geert-Jan Dinant, Bart Koes, Gwendolijne Scholten-Peeters

Klinische vraag Welke factoren kunnen het herstel bij patiënten met schouderklachten in de eerstelijnsfysiotherapiepraktijk bevorderen?

Conclusie van de auteurs Factoren die het herstel positief beïnvloedden na 6 maanden waren: kortdurende klachten, geen gevoelens van angst of depressie, het hebben van een betaalde baan, geringe mate van beperkingen en een goede therapeut-patiëntrelatie.

Onderzoeksopzet Een prospectieve cohortstudie met een follow-up van 6 maanden bij patiënten met schouderklachten.

Onderzoekslocatie Patiënten werden gerekruteerd door 125 fysiotherapeuten in eerstelijnsfysiotherapiepraktijken in het zuidwesten van Nederland.

SAMENVATTING Schouderklachten behoren tot de meest voorkomende aandoeningen aan het bewegingsapparaat in Nederland waarmee de fysiotherapeut in aanraking komt. De prognose voor deze patiënten is matig, want 50% van de patiënten heeft nog klachten na 6 maanden. In dit onderzoek werden 389 patiënten met schouderklachten gedurende 6 maanden gevolgd. Mogelijke predictoren voor herstel waren uit de literatuur geselecteerd. Daarnaast werden ook het gebruik van echografie en de therapeut-patiëntrelatie als mogelijke predictoren voor herstel meegenomen. De patiënten rapporteerden met behulp van de Shoulder Disability Index (SDI), de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) en de Visual Analogue Scale (VAS). Na 6 maanden was 60% van de totale populatie en 65% van de werkende populatie hersteld. Kortdurende klachten, geen gevoelens van angst of depressie, het hebben van een betaalde baan, geringe mate van beperkingen en een goede therapeut-patiëntrelatie waren factoren die het herstel positief beïnvloedden na 6 maanden. Het gebruik van echografie (n = 122) bleek het herstel van patiënten niet te beïnvloeden. Voor de werkende populatie vonden we slechts twee factoren die het herstel positief beïnvloedden namelijk een korte klachtenduur en weinig beperkingen. De oppervlakte onder de ROC-curve (AUC) van het definitieve prognostisch model was 0,67 voor de totale populatie en 0,63 voor de werkende populatie. Voordat dit prognostisch model in de praktijk kan worden gebruikt, is een actualisering en een externe validatie in een andere dataset noodzakelijk. Toekomstig onderzoek zou factoren moeten identificeren die kunnen voorspellen welke subgroepen baat hebben bij fysiotherapie. Daarnaast kan de fysiotherapeut de gevonden prognostische factoren meenemen in de besluitvorming om behandelstrategieën te optimaliseren. De psychologische factoren als angst en depressie zouden door de fysiotherapeut moeten worden geëvalueerd. Ook kan de fysiotherapeut een goede therapeut-patiëntrelatie nastreven om het succes van de behandeling te optimaliseren. Yasmaine H.J.M. Karel MSc, huisartsgeneeskunde Erasmus MC, Rotterdam; Academie voor Gezondheidszorg Avans Hogeschool, Breda.

FysioPraxis | mei 2017

fp04WK.indd 41

11-05-17 10:55

FOR REHABILITATION, PREVENTION AND ABILITY TRAINING

MULTIDRIVE

CONSOLE

KRACHT

UITHOUDINGSVERMOGEN

BEHENDIGHEID

SNELHEID

Technogym’s nieuwste, niet gemotoriseerde product met progressieve belasting, is zeer geschikt voor revalidatie- en sport-specifiek trainen. SKILLMILL combineert snelheid, vermogen (kracht x snelheid), coördinatie, uithoudingsvermogen in één training. De MULTIDRIVE reactieve weerstand maakt het mogelijk om de onderste extremiteit te trainen in een open keten en te lopen onder weerstand (met maximale posteriore activatie en hoge zuurstofopname) zonder hoge impact. Het brede loopvlak en aanwezigheid van handsteunen zorgen voor een veilige training.

Meer informatie: technogym.com/skillmill

fysiopraxis 170526.indd 4

11-05-17 14:30

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÃ&#x2013;RDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVMT

Cervicogene duizeligheid Zwakke evidentie voor manuele technieken

Matig effect manuele therapie en oefentherapie bij aspecifieke rugklachten Update systematische reviews NVBF

Mijn Positieve Gezondheid Tips voor succesvolle werkhervatting NVFVG

Valproblematiek bij mensen met verstandelijke beperkingen Promotieonderzoek Lotte Enkelaar

fp04SKopening.indd 43

44 45 46 47 11-05-17 10:55

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Zwakke evidentie voor manuele technieken

Cervicogene duizeligheid Binnen de manuele therapie wordt cervicogene hoofdpijn (CEH) vaak behandeld met manipulaties en mobilisaties. Er is echter nog steeds discussie over de effectiviteit hiervan. Door middel van een review proberen de auteurs antwoord te geven op de vraag of specifieke manuele technieken een positieve invloed hebben op de intensiteit en frequentie van CEH. Tekst: dr. Ilse Swinkels

Geschat wordt dat 4,1% van de populatie wel eens last heeft van cervicogene hoofdpijn. Wanneer men kijkt naar de chronische en recidiverende hoofdpijnvormen, betreft het in 15 tot 20% van de gevallen CEH. METHODEN Voor de review werd literatuuronderzoek gedaan in de Cochrane database, Embase, Medline, PEDro, Clinicaltrials.gov en Google Scholar, met als zoekwoorden: cervicogenic headache AND manipulation, cervicogenic headache AND low amplitude high velocity, cervicogenic headache AND adjustment, cervico-genic headache AND therapy, and cervicogenic headache AND treatment. De inclusiecriteria waren Engelstalige publicaties, gerandomiseerde klinische trials (RCTs), diagnose CEH. De interventie was manipulatie of mobilisatie, en de controlegroep ontving een andere fysieke interventie. Uitkomstmaten waren pijnintensiteit en hoofdpijnfrequentie. Exclusiecriteria waren andere vormen van hoofdpijn dan CEH, case reports, studies in andere tijdschriften dan peer-reviewed tijdschriften en studies in een andere taal dan het Engels. Er werden in totaal 66 studies geïdentificeerd waarvan er 42 werden geëxcludeerd op basis van titel en/of abstract. Van 25 studies werd de tekst volledig geëvalueerd. Uiteindelijk bleven er 10 studies over die voldeden aan alle in- en exclusiecriteria. KARAKTERISTIEKEN VAN DE STUDIES De studies onderzochten in totaal 685 personen. De duur en frequentie van de manipulaties en mobilisaties varieerden van eenmaal per week tot verschillende automanipulaties of mobilisaties per dag. Alle studies onderzochten de effecten van manipulaties en/of mobilisaties. De controlegroepen kregen een placebo-interventie, massage/oefentherapie of een andere fysiotherapeutische behandeling, zoals warmte of laser. De follow-up varieerde van geen followup tot 12 maanden.

RESULTATEN Zes van de zeven studies die manipulaties onderzochten, toonden een statistisch significant positief effect voor symptomen. Een van de studies (Dunning et al.) vergeleek manipulaties met een combinatie van mobilisaties en een oefenprogramma. Manipulaties bleken significant effectiever in het reduceren van de CEHintensiteit na 1, 4 en 13 weken. Daarnaast bleek de manipulatiegroep ook minder frequent, minder lang CEH en een grotere pijnreductie te ervaren dan de mobilisatiegroep. Een andere studie toonde aan dat er een meer langdurig effect lijkt te bestaan van de combinatie van manipulaties met oefeningen. Ook mobilisaties, in het bijzonder sustained natural apophyseal glide (SNAG), lijken een groter positief effect op CEH te hebben dan controlebehandelingen. Er zijn ook indicaties dat er een dosis-responsrelatie bestaat waarbij drie keer per week behandelen meer effect heeft dan één tot twee keer per week. Weer een andere studie toonde geen effect van manuele therapie bij kinderen en adolescenten vergeleken met placebobehandeling. Er waren echter weinig studies die manipulaties bij die populatie onderzochten, dus hieruit kunnen geen definitieve conclusies worden getrokken.

De auteurs hebben de geïncludeerde publicaties beperkt tot alleen Engelstalige publicaties. Omdat we geen inzicht hebben in de onderzoeksmethodologie of de kwaliteit van de studies en omdat er een vermoeden is van publicatiebias, moeten de conclusies van deze studie met grote omzichtigheid worden bekeken en kan er zeker (nog) geen uitspraak worden gedaan over het al dan niet significant effectief zijn van manipulaties/mobilisaties bij CEH. Conform de factsheet ‘Manuele therapie bij hoofdpijn’ kan er vooralsnog geen definitieve uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van manipulaties/ mobilisaties bij CEH. Ilse Swinkels-Meewisse is manueel therapeut en werkzaam voor Fysiotherapiepraktijk Coevering & Fit-impuls. Ze is bereikbaar via swinky@xs4all.nl.

Besproken artikel Garcia JD, Arnold S, Tetley K, Voight K, Frank RA. Mobilization and Manipulation of the Cervical Spine in Patients with Cervicogenic Headache: Any Scientific evidence? Front Neurol 2016;7:40.

DISCUSSIE De resultaten van de studies lijken een positief effect aan te tonen voor manuele therapie bij CEH. Wanneer er nauwkeuriger naar de trials wordt gekeken, dan blijkt er een grote heterogeniteit aan primaire uitkomstmaten, controleinterventies en weinig standaardisatie van de verrichte interventies. Dit houdt in dat het lastig is conclusies te trekken of klinische relevantie toe te kennen aan de uitkomsten van de studies. Uiteindelijk bleek er ook enige variabiliteit in het diagnosticeren van CEH, wat de conclusies beperkt. BESPREKING Er zijn enkele factoren die de resultaten beperken van deze review en de conclusies die getrokken kunnen worden. Zoals de auteurs aangaven, was er een grote variabiliteit in uitkomstmaten, controle-interventies en experimentele interventies (soort interventie, intensiteit, duur, followup). Dit maakt de vergelijkbaarheid van de studies erg lastig. Er is geen kwalitatief onderzoek gedaan naar de methodologie van de studies. Hierdoor weten we niet wat de kwaliteit van de RCTs was. Er is dus geen sprake van een systematische review.

FysioPraxis | mei 2017

fp04SK.indd 44

11-05-17 10:56

Update systematische reviews

Matig effect manuele therapie en oefentherapie bij aspecifieke rugklachten Men tast in het duister over de werkelijke oorzaak van een groot deel van de lagerugpijn. Hoewel acute lagerugpijn in ongeveer 75-90% van alle gevallen binnen 6 weken herstelt, is er toch een significante groep met risico op het ontwikkelen van chronische lagerugpijn. Aangezien diverse vormen van manuele therapie worden toegepast in de behandeling van lagerugpijn, voerden de auteurs een systematische review uit waarin RCTs werden geïncludeerd die gepubliceerd waren tussen januari 2000 en april 2013. Tekst: dr. Carel Bron

Na hoofdpijn en chronische vermoeidheid wordt lagerugpijn nog steeds genoemd als een van de meest voorkomende klachten. Lagerugpijn drijft de westerse samenleving steeds meer op kosten. Het merendeel van de klachten wordt nog steeds omschreven als niet-specifieke klachten, waarbij het niet mogelijk is om met behulp van beeldvormende technieken de oorzaak van de lagerugpijn te vinden. Er is zelfs een zeer lage correlatie tussen lagerugklachten en röntgenologische bevindingen. METHODEN De auteurs zochten naar literatuur in de volgende databases: MEDLINE, Cochrane-Registerof-Controlled-Trials, PEDro en EMBASE. De manuele technieken werden in drie categorieën verdeeld: • MT1: ‘high-velocity-low-amplitude trust manipulaties in de lumbale wervelkolom en het bekken’; • MT2: niet-manipulatieve mobilisatie, omschreven als ‘myofascial’, ‘myotensive’ en ‘harmonisch’ gericht op de wervelkolom en de weke delen; • MT3: combinatie van MT1 en MT2. RESULTATEN Van de 487 artikelen werden er 11 geïncludeerd voor een kwalitatieve analyse. Hierbij werd gekeken naar het effect van de interventie op de uitkomstmaten pijn (P), functie (F), functioneren (ADL) en kwaliteit van leven (KvL). De methodologische kwaliteit uitgedrukt in een CCBRG (Cochrane Collaboration Back Review Group)score was van hoge kwaliteit: 5 studies met een score 9 uit maximaal 11 en 6 studies met een score van 8 uit 11. In geen van de gevallen was het mogelijk om de therapeut te blinderen en in enkele gevallen kon ook de patiënt niet worden geblindeerd voor de keuze van de therapie. CONCLUSIE De auteurs geven in hun conclusie aan dat er in vergelijking met voorgaande systematische reviews op basis van vijf geselecteerde nieuwe onderzoeken matig tot sterk bewijs is voor de effectiviteit van MT1 vergeleken met een placebobehandeling (P, ADL, KvL). Het ging om een zeer intensieve behandeling van 5 keer per week met een maximum van 20 behandelingen voor een gering effect. Ook geven ze aan dat er

op basis van twee onderzoeken matig bewijs is voor de effectiviteit van MT1 en MT3 in combinatie met de gebruikelijke medische zorg (GMZ) in vergelijking met alleen de GMZ bij acute lagerugpijn (P, F, KvL). Ten slotte is er op basis van twee onderzoeken matig bewijs gevonden voor de effectiviteit van MT3 gecombineerd met oefeningen of GMZ vergeleken met alleen oefeningen of rugscholing (P, F). Er is beperkt bewijs dat MT1 in combinatie met extensieoefeningen niet effectiever is dan extensieoefeningen alleen (P). BESPREKING Het is lastig op basis van een dergelijke review aanbevelingen te doen voor de dagelijkse praktijk. Met welke interventie of welke techniek hebben manueel therapeuten de grootste kans op een positief effect? Voor het antwoord is de diversiteit binnen de patiëntenpopulatie te groot. Wat voor de ene patiënt geschikt kan zijn, hoeft dit niet voor de andere te zijn. De therapieën in deze studies werden niet gebaseerd op bevindingen uit het fysiotherapeutisch of manueeltherapeutisch onderzoek. Er werd een standaardinterventie toegepast op een aspecifiek omschreven conditie (aspecifieke lagerugpijn). Dit staat ver van onze praktijk. Een systematische review gebaseerd op dergelijke RCTs zal de manueel therapeut niet veel verder brengen in zijn streven naar evidence based practice.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Dr. Carel Bron is fysiotherapeut en manueel therapeut in de praktijk voor nek-, schouder- en armklachten in Groningen. Daarnaast is hij werkzaam als onderzoeker voor IQ-Healthcare in Nijmegen. Hij is bereikbaar via carelbron@mac.com.

Besproken artikel Hidalgo B, Detrembleur C, Hall T, Mahaudens P, Nielens H. The efficacy of manual therapy and exercise for different stages of non-specific low back pain: an update of systematic reviews. J Man Manip Ther 2014;22(2):59-74.

FysioPraxis | mei 2017

fp04SK.indd 45

11-05-17 10:56

NVBF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEDRIJFS- EN ARBEIDSFYSIOTHERAPEUTEN

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Tips voor succesvolle werkhervatting

Mijn Positieve Gezondheid Thuisblijven totdat een klacht helemaal over is? Die tijd ligt ver achter ons. Nu wordt aan medewerkers gevraagd wat ze nog wel kunnen. Niet wat hun mankeert staat centraal, maar hoe ze ermee omgaan. Hoe ze zich in iedere levensfase aanpassen aan de steeds veranderende vragen, eisen en uitdagingen van werk en privé. Dit is de grondgedachte van duurzame inzetbaarheid. Hierin staan eigen functioneren, veerkracht en zelfregie centraal. (Arbeids) fysiotherapeuten kunnen hieraan in de behandelsetting een bijdrage leveren. Tekst: Miloushka Kronstadt

Wanneer medewerkers tijdelijk uit de roulatie zijn geweest, vinden ze het dikwijls lastig om hun werk goed te hervatten. Dit is een veelgehoord probleem tijdens het coachen ‘on the job’. Daarom bespreek ik twee veelvoorkomende valkuilen die ook vanuit de behandelsetting begeleid kunnen worden: statische belasting en een te fanatieke start. Met daarbij twee methoden om de zelfregie te simuleren: het scoringsinstrument Mijn Positieve Gezondheid en vragen uit de progressiegerichte methode die ik zelf inzet bij coaching on the job. STATISCHE BELASTING Wanneer medewerkers fysiek belastend werk hebben, krijgen ze vaak het advies om zittend werk te doen om daarmee zichzelf te ontzien. Men vergeet echter dat statische belasting juist averechts kan werken. Wanneer het werk niet vraagt om regelmatig bewegen, is het tijdens een opbouwfase des te meer van belang dat men zelf regelmatig in beweging komt. Vragen naar de positieve uitzondering helpt om met de medewerker te ontdekken wat herstelbevorderende factoren zijn. Wanneer ervaart de medewerker de minste last? Samen ontleed je vervolgens waar dit ’m dan in zit, dus wat men (anders) doet wanneer het goed gaat. Het inzicht dat het antwoord op deze vraag geeft, kan de medewerker gaan hanteren op het werk. Vaak bestaat een dag met weinig last uit afwisselen in houding. Het is vervolgens een kwestie van hetzelfde stramien op het werk inzetten. BEWEEGMOMENTEN Er zijn vaak meer beweegmomenten te bedenken dan men in eerste instantie denkt. Door ze als professional zelf te benoemen, heb je echter kans om op weerstand te stuiten. “Bij ons op het werk kan dat écht niet”, zegt een mede-

werker dan. Zelf laten meedenken is cruciaal. Bovendien stimuleer je er zelfregie mee. Zo besloot een medewerker die op het werk meer klachten ervaarde tijdens de revalidatie van multipele fracturen, om na de coaching on the job meer beweegmomenten te creëren. Hij realiseerde zich dat hij thuis minder last had op de dagen dat hij meer in houding afwisselde en meer wandelde. Hij bedacht om een bushalte eerder uit te stappen om het zitten in het openbaar vervoer en vervolgens zitten op zijn werk te doorbreken. Ook ging hij een verdieping hoger naar het toilet (natuurlijk met de trap) en maakte hij op advies diepe air squats om een cardiovasculaire boost te krijgen en doorbloeding te activeren. Hij haalde voortaan ook zijn eigen drinken tijdens het werk. Zo kwam er weer beweging in zijn gestagneerde werkopbouw. Door de medewerker te laten meedenken in waar het al wel beter ging en vervolgens hoe dat gebruikt kon worden op het werk en door ten slotte de stappen klein genoeg te laten maken zodat het (makkelijk) uitvoerbaar was, raakte hij intern gemotiveerd om voor een andere aanpak te kiezen en kon hij zelfstandig hierop voortbouwen. FANATIEKE START Een tweede valkuil is een te fanatieke start. Een uitspraak die ik vaak hoor, is: “Als ik op het werk ben, ben ik er om te werken.” Een goede gedachte die in een opbouwfase echter averechts kan uitwerken, vooral als men daarbij 8 uur werk in 2 uur probeert te proppen. Het scoringsinstrument Mijn Positieve Gezondheid geeft snel inzicht in wat volgens de medewerker nuttig is om in eerste instantie aan te werken in het kader van werkhervatting. Behalve inzicht stimuleert de tool de interne motivatie om een moeilijke stap te nemen: de belasting matigen en met beleid opbouwen. Medewerkers ont-

dekken vrij snel zelf wat wel of geen aandacht behoeft als het over gezondheid (op het werk) gaat. MIJN POSITIEVE GEZONDHEID Het scoringsinstrument Mijn Positieve Gezondheid verdeelt gezondheid overzichtelijk in zes dimensies in de vorm van een spinnewiel (zie afbeelding): lichaamsfuncties, mentaal welbevinden, zingeving, kwaliteit van leven, meedoen en dagelijks functioneren. Een medewerker vult het spinnewiel op gevoel in. Binnen drie minuten waardeert hij/zij de zes dimensies van gezondheid met een cijfer tussen 0 en 10. Vervolgens geeft de medewerker aan wat maakt dat hij/zij dit cijfer geeft en kruist daarbij een aantal aspecten aan. Ten slotte wordt de medewerker gevraagd of er iets is wat hij/zij voor zichzelf wil veranderen en met welk aspect dit te maken heeft. Dit hoeft niet te zitten in de laagst gescoorde waarde. Wel is van belang dat de medewerker kiest wat hij/zij van belang acht en nuttig vindt om te veranderen. Kortom, hoor je in de behandelkamer de opmerking “Thuis lukt het wél maar op het werk komen de klachten weer”, behoed deze persoon dan voor de hierboven genoemde valkuilen. Miloushka Kronstadt is register bedrijfsfysiotherapeut. Ze werkt als trainer en coach Gezonde Inzetbaarheid. Ze is bereikbaar via miloushka@werkendbeter.nl.

Lees meer toepassingsmogelijkheden van het scoringsinstrument Mijn Positieve Gezondheid in het artikel ‘Een goed gesprek’, dat vorig jaar werd gepubliceerd in nummer 3 van Vitaal aan het werk.

FysioPraxis | mei 2017

fp04SK.indd 46

11-05-17 10:56

Promotieonderzoek

Valproblematiek bij mensen met verstandelijke beperkingen Een val kan vervelende gevolgen hebben. Vanuit eerder onderzoek bestond het vermoeden dat mensen met verstandelijke beperkingen vaker zouden vallen, maar goed prospectief onderzoek naar deze doelgroep ontbrak. Daarom heb ik mijn promotieonderzoek gericht op enerzijds het bepalen van de belangrijkste risicofactoren voor vallen bij oudere mensen met verstandelijke beperkingen en anderzijds het verkennen van mogelijkheden voor valpreventie.

omgeving. Het valt op dat mensen met een milde verstandelijke beperking en actieve mensen vaker vallen. Waarschijnlijk komt dit doordat ze meer worden blootgesteld aan risicovolle situaties. Mensen met een verstandelijke beperking zijn ook in dit opzicht sterk afhankelijk van hun omgeving en begeleiding.

Tekst: dr. Lotte Enkelaar | Beeld: Joost Enkelaar Fotografie

In mijn onderzoek ligt de nadruk op de relatie tussen vallen en mobiliteitsproblemen. In de algemene populatie ouderen zijn mobiliteitsproblemen de belangrijkste risicofactor gebleken. De mobiliteitsproblemen zijn in kaart gebracht met de volgende klinische mobiliteitstests: de Berg Balans Schaal, de Functionele Reik Test, de Timed Up and Go Test, de Single Leg Stance en de Ten Metre Walking Test. Het onderzoek toont aan dat de verschillende klinische mobiliteitstests goed waren uit te voeren door oudere mensen met milde tot matige verstandelijke beperkingen. De scores waren echter op alle mobiliteitstests significant slechter dan van een controlegroep ouderen met een vergelijkbare leeftijd. METEN VAN VALINCIDENTEN In mijn promotieonderzoek zijn ruim tachtig mensen van boven de vijftig jaar onderzocht met milde tot matige verstandelijke beperkingen. Allereerst zijn diverse eigenschappen in kaart gebracht op het gebied van bewegen, cognitie, gedrag en gezondheid van de mensen met verstandelijke beperkingen. Vervolgens hebben de deelnemers en hun begeleiders gedurende één jaar het aantal valincidenten bijgehouden met een valkalender. De deelnemers moesten elke dag een sticker plakken die aangaf of ze waren gevallen of niet. Als ze waren gevallen, moesten ze een vragenlijst invullen over de omstandigheden en gevolgen van de val. HOGERE VALFREQUENTIE Uit het onderzoek komt naar voren dat bijna de helft van de deelnemers een of meer keren was gevallen. De meeste valincidenten gebeurden tijdens het lopen (63%), buitenshuis (62%) in

Prof. dr. Sander Geurts en dr. Lotte Enkelaar

een vertrouwde omgeving (89%). Van deze valincidenten was er bij 12% sprake van ernstige blessures, waarvan ongeveer de helft fracturen waren. Opvallend was dat de omstandigheden waaronder een val plaatsvond en de gevolgen relatief gelijk waren aan die uit de algemene populatie, maar dat de frequentie waarmee mensen met verstandelijke beperkingen vallen, hoger lag.

VALPREVENTIE Ten slotte heb ik twee manieren onderzocht om vallen bij mensen met verstandelijke beperkingen te voorkomen. Allereerst is een speciale ‘valpolikliniek’ voor ouderen met een verstandelijke beperking onderzocht. Daar wordt door middel van multifactoriële screening door een Arts voor Verstandelijk Gehandicapten (AVG) en een fysiotherapeut onderzocht of er geschikte interventies kunnen worden voorgeschreven die vallen kunnen voorkomen. De valpolikliniek is goed ontvangen door zorgprofessionals en deelnemers, maar de effectiviteit moet nog worden aangetoond. Daarnaast heb ik onderzocht of het hindernissenparcours uit het programma Vallen Verleden Tijd vallen voorkomt bij mensen met verstandelijke beperkingen. In dit trainingsprogramma leren mensen omgaan met risicovolle situaties. De training heeft het aantal valincidenten daadwerkelijk verminderd. Ook bij mensen met verstandelijke beperkingen zijn er dus veelbelovende mogelijkheden voor valpreventie. Lotte Enkelaar is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper. Ze werkt bij Bartimeus in Doorn en is bereikbaar via l.enkelaar@gmail.com.

RISICOFACTOREN Het valrisico blijkt te worden bepaald door eigenschappen van zowel de persoon als de

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Over het onderzoek Het promotieonderzoek is uitgevoerd op de afdeling Revalidatie van het Radboudumc in Nijmegen in opdracht van het consortium ‘Sterker op eigen benen’, een samenwerking tussen het Radboudumc en destijds drie zorginstellingen voor mensen met verstandelijke beperkingen: Dichterbij, Siza en Pluryn. Titel proefschrift On one’s own feet. Falls, risk factors and falls prevention in persons with intellectual disabilities Promotie April 2014, Radboud Universiteit Nijmegen Promotoren Prof. dr. Sander Geurts en prof. dr. Henny van Schrojenstein Lantman-de Valk Copromotoren Dr. Vivian Weerdesteyn en dr. Ellen Smulders

FysioPraxis | mei 2017

fp04SK.indd 47

11-05-17 10:56

NASCHOLEN

IN EIGEN TEMPO Met CME-Online volgt u online uw cursussen. U kunt dit overal doen, thuis, op het werk of onderweg, op uw eigen PC, laptop of tablet. U kunt op maat uw nascholing volgen door uw eigen keuze te maken uit ons uitgebreide pakket van Â meer dan 60 cursussen. Hiermee kunt u 30 punten per jaar behalen. U kunt deze punten verdelen over 12 maanden. Meer informatie: www.cme-online.nl.

Gratis cursus proberen? ga naar www.cme-online.nl/gratis_fysio 2 ptn

Online nascholing voor fysiotherapeuten fysiopraxis 170526.indd 5

www.cme-online.nl

10-05-17 15:18