23
REACTIE
Gunstige effecten aangetoond Reactie op het artikel van Van Leeuwen e.a. over cervicale vertigo, op uitnodiging van de redactie van FysioPraxis. Tekst: Willem De Hertogh, René Castien en Sarah Michiels
Dat cervicale vertigo een omstreden syndroom is, wordt ook binnen het vakgebied van de fysiotherapie onderkend. Tijdens de nascholing Duizeligheid van het NPI en de SOMT wordt duidelijk aangeven dat cervicogene duizeligheid (CD) een exclusiediagnose is.1,2 CD kan enkel overwogen worden na het uitsluiten van andere oorzaken voor duizeligheid, zoals de benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD), cardiovasculaire oorzaken en multisensorisch deficit.3,4 Verder wordt sterk benadrukt dat het samengaan van nekpijn met een andere klacht, zoals duizeligheid of hoofdpijn, niet noodzakelijk inhoudt dat hier sprake is van een causale relatie.
Diagnose De diagnostiek van patiënten met duizeligheid is niet eenvoudig: niet voor iedere duizeligheidsklacht is een diagnose te stellen. Bij 22% van de patiënten die zich met de klacht ‘duizeligheid’ aanmelden bij de spoedeisende hulp, is het niet mogelijk een diagnose te stellen, zo ook bij 16% in de eerste lijn en bij 9% in een gespecialiseerde duizeligheidskliniek.5 Na exclusie van andere oorzaken kan de diagnose voor CD vermoed worden bij aanwezigheid van duizeligheid-geassocieerde nekpijn (de duizeligheid en nekpijn treden op hetzelfde moment op). De duizeligheid kenmerkt zich als een ijl, instabiel gevoel, licht zijn in het hoofd (niet als een draaiduizeligheid) en er is geen bewegingssensatie.6,7 Klinische testen om deze diagnose te bevestigen, zijn op dit moment niet voorhanden. Door het ontbreken van een gouden standaard is het moeilijk de diagnostische waarde van deze testen te bepalen. Het ontbreken van positieve testen die op een andere oorzaak wijzen, wordt daardoor voor de diagnostiek belangrijker.
Pathofysiologisch mechanisme Als onderliggend pathofysiologisch mechanisme wordt een gestoorde (hoog)cervicale
afferentie of sensorimotorische afferentie vermeld.6,8 Dit is volgens van Leeuwen en collega’s niet wetenschappelijk getoetst.9 Er is echter aangetoond dat duizeligheid geïnduceerd kan worden door infiltraties in de hoogcervicale regio, vibratie ter hoogte van de suboccipitale spieren, na isometrische contractie en geïnduceerde vermoeidheid van nekspieren. Een overzicht hiervan is te vinden in de referenties.10-11 Duizeligheid komt ook frequenter voor bij patiënten met een whiplashtrauma. Patiënten die na een whiplashtrauma duizeligheid ervaren, hebben in vergelijking met patiënten die na een whiplashtrauma geen duizeligheid ervaren, een grotere kans op een cervicale sensorimotorische stoornis.12,14
Effect van fysiotherapie en manuele therapie Het klopt inderdaad dat een systematische review uit 2005 aangeeft dat de op dat moment gepubliceerde studies van lage methodologische kwaliteit waren.15 In de daaropvolgende 11 jaar zijn echter gerandomiseerde klinische trials van goede kwaliteit gepubliceerd die gunstige effecten van fysiotherapie en manuele therapie aantonen. Een meer recente review concludeert dat er level 2 (d.w.z. moderate) evidentie is voor het gebruik van manuele therapie (spinale mobilisaties/manipulaties) voor de behandeling van cervicogene duizeligheid.16 Van de aangehaalde studie uit 2015 vermelden Van Leeuwen en collega’s enkel het gebrek aan significantie tussen de behandelgroepen op de uitkomstmaat intensiteit van de duizeligheid, bij 12 maanden followup. In deze studie werd een groep van 86 patiënten na screening door de neuroloog op relevante aandoeningen met chronische cervicogene duizeligheidsklachten geïncludeerd. Ze werden onderverdeeld in twee manuele-therapiegroepen en een controlegroep (placebo laser). Er werden significante verschillen aangetoond tussen de controlegroep en beide manuele-therapiegroepen wat betreft intensiteit en frequentie van de duizeligheid en de score op de Dizziness Handicap Inventory: het verschil in intensiteit van de duizeligheid was voornamelijk op korte termijn zichtbaar (direct na behandeling en na 12 weken follow-up). Het verschil
in frequentie van de duizeligheid situeerde zich eerder op middellange en lange termijn (12 weken en 12 maanden). De score op de Dizziness Handicap Inventory was zowel op korte als middellange en lange termijn beter in de manuele-therapiegroepen dan in de placebogroep.
Gezamenlijk streven CD is een nog omstreden diagnose die enkel dient te worden overwogen na exclusie van andere diagnoses. Het ontbreken van een gouden standaard bemoeilijkt het onderzoek en de diagnostiek ervan. Dat fysiotherapeuten binnen de multidisciplinaire zorg voor patiënten met duizeligheidsklachten een plaats (kunnen) hebben, blijkt een gezamenlijk streven te zijn. Verder multidisciplinair onderzoek, met open vizier, naar de diagnostiek en behandeling van patiënten met vermoedelijke CD is zeker nodig. Ondertussen sluiten we ons aan bij Yacovino et al.17 die over dit onderwerp het volgende concluderen: “Even though it is presently impossible to measure the true extent of proprioceptive cervicogenic vertigo, manual and vestibular physical therapy seem to be the most reasonable therapeutic strategies.” Het opleiden van clinici die met deze patiëntengroep in aanraking komen, blijft daarom nodig. De literatuur bij deze reactie staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.
Willem De Hertogh PhD, kinesitherapeut/ manueel therapeut; universitair docent Fac. Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Dep. Revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Universiteit Antwerpen (willem.dehertogh@uantwerpen.be). René Castien PhD, fysiotherapeut/manueel therapeut; EMGO Instituut, VUmc, Amsterdam. Sarah Michiels PhD, kinesitherapeut/manueel therapeut; postdoctoraal onderzoeker, Fac. Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Dep. Revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Universiteit Antwerpen; Dep. N.K.O., hoofd-halsheelkunde en communicatiepathologie, Fac. Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Antwerpen en Universitair Ziekenhuis Antwerpen. FysioPraxis | februari 2017
fp01uithetveld.indd 23
08-02-17 10:01