FysioPraxis februari 2017

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 26 • NUMMER 1 • FEBRUARI 2017

FYSIOWIJZER

UIT HET VELD

WETENSCHAP

Nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn

Cervicale vertigo: omstreden syndroom

Revalidatie bij lumbale spondylodese

14

21

36

WKZ Sportief Sport voor álle kinderen

fp01cover.indd 1

08-02-17 09:57

uwnota.nl heet vanaf nu Infomedics U kent ons als Infomedics, marktleider in factoring en debiteurenbeheer. Uw patiënten kennen ons als uwnota.nl.

Als marktleider mag u van ons verwachten dat wij zaken overzichtelijk en toegankelijk maken, met name voor patiënten. Daarom is begin februari 2017 de naam uwnota.nl vervangen door die van Infomedics.

Eén bedrijf, één naam. Dat is wel zo duidelijk.

Wij willen u en uw patiënten ook online zo goed mogelijk helpen. Daarom hebben wij onze website geheel vernieuwd ingericht, met gemak en transparantie als uitgangspunt.

Wat onveranderd blijft, is onze grote betrokkenheid bij uw praktijk en uw patiënten. Beloofd!

www.infomedics.nl

fysiopraxis 170217.indd 1

06-02-17 12:17

3

COLOFON FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPT

REDACTIONEEL

Imposter syndrome Het imposter syndrome, weleens van gehoord? Vrij vertaald is het een syndroom waarbij je, ondanks blijken van succes, enorm onzeker bent en blijft. Het wordt ook wel het ‘bedriegersyndroom’ genoemd: ‘bang om door de mand te vallen’. Je denkt dus dat je eigenlijk niet geschikt bent voor je functie of taken.

In de fysiotherapie lijken we en masse te lijden aan dit syndroom.

Kijk alleen maar naar de dingen die we doen om te bewijzen dat we heus wel de juiste dingen doen. Een groot deel van deze bewijsdrang wordt van buitenaf opgelegd, maar er zijn ook collega-fysiotherapeuten - die zich blijkbaar aan de andere kant van het imposterspectrum bevinden - die vinden dat vooral anderen hun vak niet verstaan.

Gelukkig zijn er genoeg bewijzen die laten zien dat fysiotherapeuten echte vakmensen zijn. Op de eerste plaats de patiënten die vaak een hoge waardering geven en in hoge mate tevreden zijn over hun fysiotherapeut en behandeling. Daarnaast bevestigen verwijzers en andere specialisten steeds vaker de toegevoegde waarde van fysiotherapie. In FysioPraxis publiceren we bovendien talloze artikelen van en over fysiotherapeuten die secuur, weloverwogen en respectvol hun vak uitoefenen.

En ondanks de gevoelde overvraag voor het vastleggen van bewijzen van onze vakuitoefening van buitenaf, komt uit dezelfde hoek nu ook een handreiking.

Zorginstituut Nederland heeft onlangs minister Schippers geadviseerd dat “fysio- en oefentherapeutische behandelingen op termijn per aandoening/functieprobleem kunnen worden opgenomen in het basispakket”. Als de minister dit advies overneemt, wordt de noodzakelijke zorg die patiënten nu nog zelf betalen of waarvoor ze zich aanvullend verzekeren, voor iedereen toegankelijk. Dat is niet alleen een opsteker voor vele patiënten die allang weten dat fysiotherapeuten van toegevoegde waarde zijn voor hun beweegklachten, maar is voor fysiotherapeuten die al jaren lijden aan het imposter syndrome, wellicht de beste interventie!

Namens de redactie,

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Jessica Dales, X-Media Solutions

Saskia Bon Hoofdredacteur

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG UMC Utrecht ISSN

0927- 5983

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL @FYSIOPRAXIS

FysioPraxis | februari 2017

fp01colvw.indd 3

08-02-17 09:57

4

OP DE COVER

REACTIES Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag!

Reacties kunt u sturen naar:

Janjaap van der Net

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis Erik-Jan Haan @Erikjanhaan: “Mooi artikel in @FysioPraxis van medestudent Veerle van Dongen uit Masterjaar 1 van @UU_KGW Fysiotherapie wetenschap” Foto: UMC Utrecht

Wie bent u?

Ik ben kinderfysiotherapeut, universitair hoofddocent Kindergeneeskunde en Klinische Gezondheidswetenschappen, en hoofd van het Kinderbewegingscentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ/UMC Utrecht).

Waar is de foto gemaakt?

In het Kinderbewegingscentrum van het WKZ.

Ik lees FysioPraxis vooral… ...om in een ‘snapshot’ een indruk te krijgen van de fysiotherapie in Nederland en het KNGF.

Ik ben trots op… ...de (inter)nationale ontwikkelingen in het vakgebied van de kinderfysiotherapie, met name wanneer deze tot stand komen door een inspirerende samenwerking tussen praktijk en wetenschap.

Ik heb gekozen voor kinderfysiotherapie… ...omdat ik gefascineerd ben geraakt door de energie en inventiviteit waarmee kinderen met fysieke beperkingen en chronische ziekten zich een toekomst weten te verwerven in een samenleving die vaak helemaal geen rekening met hen houdt.

De redactie van FysioPraxis heeft voor het artikel ‘Chronische klachten na een whiplash associated disorder’ (FysioPraxis 10-2016, dec/jan, pag. 30-35) verzoeken voor doorplaatsing ontvangen en gehonoreerd van: - Nederlands Militair Geneeskundig Tijdschrift - Beweegreden (Vereniging Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck) - Ergotherapie Magazine

AGENDA Februari 2017

10 maart

21 maart

29 maart

23 februari

• Cursus Het Geheim van de zorgsubsidie, Amersfoort • Coaching van intervisiegroepen, Amersfoort

Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Groningen

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Bergen op Zoom

Cursus Aan de slag met eHealth applicaties!, Eindhoven

Maart 2017 6 maart

14 maart

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Weert

• KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Amersfoort • Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leiden • Cursus Acquisitievaardigheden, Amersfoort

7 maart Lezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Breda

9 maart Cursus Aan de slag met eHealth applicaties!, Amsterdam

31 maart en 1 april 22 maart KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Bergen op Zoom

Congres Gerust angstig!?

Overwinnen, ontladen, mee-dealen of negeren?, Berg en Dal

23 maart Lezing Scapulaire dyskinesie, Zwolle

3 april KNGF NPi-lezing Duizeligheid, Alkmaar

24 maart 15 maart Personeelsmanagement: Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Zwijndrecht

Cursus Projectfinanciering, Amersfoort

4 april KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Venlo

28 maart Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

8 april NVMT-symposium Neurodynamica, Arnhem

13 april

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.kngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

• Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Drachten • Lezing Scapulaire dyskinesie, Amersfoort

FysioPraxis | februari 2017

fp01agendainh.indd 4

08-02-17 09:57

5

INHOUD 10 Nieuwe praktijken

Interview met Janjaap van der Net, initiator WKZ Sportief

14 FysioWijzer

Nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn uitvoerig getest in het werkveld

‘Sport voor álle kinderen’

16 Casuïstiek

10

Enkelbandreconstructie met ‘internal brace’

21 Cervicale vertigo

Medisch specialisten zetten er hun vraagtekens bij

‘Het zou ons als beroepsgroep sieren een best-evidence richtlijn op te stellen’

‘Draag je expertise uit’

26 Fysiotherapie in het umc Technologie en bewegen in het UMC Utrecht

28 PROMS 2.0

Gebruik van PROMS eenvoudiger met CAT-instrumenten

32 ACT bij chronische

36

26

musculoskeletale pijn Effectiviteit op kwaliteit van leven

36 Revalidatie bij lumbale

spondylodese Inventarisatie klinisch handelen van expertfysiotherapeuten

44

40 Post-Intensive Care Syndroom Promotieonderzoek Daniela Dettling-Ihnenfeldt

VERDER: 7 9 43 46

‘Stop met dry needling en shockwave’

Column Boekbesprekingen Specialistenkatern Jaaroverzicht 2016

Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

14 FysioPraxis | februari 2017

fp01agendainh.indd 5

08-02-17 09:57

6

KNGF-KORT Advies Zorginstituut:

Fysio- en oefentherapie op termijn in basispakket Fysio- en oefentherapeutische behandelingen kunnen op termijn per aandoening of functieprobleem opgenomen worden in het basispakket. Dit adviseert het Zorginstituut Nederland (ZIN) aan minister Schippers. Een nieuwe balans tussen de toegang tot en de betaalbaarheid van goede zorg.

hoopt op een hoog tempo van herinvoering van fysiotherapie in de basisverzekering en pleit dan ook voor een stapsgewijze invoering. De eerste stap is om de eerste twintig behandelingen fysiotherapie voor een aantal chronische aandoeningen terug in de basisverzekering te brengen. Een grote groep patiënten heeft daar al snel baat bij.

Eerst moeten de zorgaanbieders en patiëntenorganisaties gezamenlijk per functieprobleem bepalen wat goede fysio- en oefentherapeutische zorg is. Daarna beoordeelt ZIN of deze zorg effectief is en voldoet aan de andere criteria voor toelating tot het basispakket.

Het advies van ZIN ligt in lijn met het standpunt van het KNGF dat de huidige, zeer beperkte vergoeding van fysiotherapie in de basisverzekering in het nadeel is van patiënten die deze zorg om medisch evidente redenen langdurig nodig hebben. Niet alleen is daarmee deze zorg voor veel patiënten niet of nauwelijks betaalbaar - want alleen te verzekeren in de aanvullende polis - maar ook de kosten voor de gezondheidszorg worden er hoger door. Doordat klachten niet tijdig worden behandeld, neemt het risico op noodzakelijke behandeling in de duurdere tweede lijn namelijk toe. Het KNGF

Opsteker KNGF-voorzitter Guusje ter Horst: “Ik zie dit als een belangrijke opsteker voor veel patiënten in Nederland die door hun aandoening regelmatig een beroep moeten doen op fysiotherapeutische zorg. Nu moeten zij dat nog grotendeels zelf betalen of aanvullend verzekeren. Als de minister dit advies overneemt, valt die zorg straks onder de basisverzekering en wordt deze voor iedereen toegankelijk. Dat het ZIN aan dit advies voorwaarden verbindt, vind ik logisch. ZIN adviseert te beschrijven wat fysiotherapie is en de effectiviteit van behandelingen in kaart te brengen. Ook wordt geadviseerd om kwaliteit te borgen en meetinstrumenten te ontwikkelen.

Het KNGF heeft goede beschrijvingen van fysiotherapeutisch handelen al jaren geleden vastgelegd in Richtlijnen en Beroepsprofielen. Deze worden voortdurend weten-

schappelijk getoetst en geactualiseerd. Ook zal duidelijk zijn dat fysiotherapie kosteneffectief is, met name bij het voorkomen van zorg in de duurdere tweede lijn. En als het gaat om kwaliteit: fysiotherapeuten staan geregistreerd in het CKR, waaraan een uitgebreid, transparant en landelijk gebruikt kwaliteitssysteem ten grondslag ligt. In 2017 introduceren wij een gemoderniseerd kwaliteitssysteem en een nieuw register, dat met wetenschappelijke onderbouwing voldoet aan alle moderne kwaliteitseisen en waarin ook de beste meetinstrumenten zijn opgenomen.

Kortom, we kunnen veel van de ZINvoorwaarden snel invullen. We zien het overleg met patiëntenorganisaties dus ook graag snel starten als de minister dit advies overneemt. Zo bereiken we dat patiënten die dat hard nodig hebben, nu en in de toekomst, ook snel de noodzakelijke betaalde zorg krijgen. En dat kan niet snel genoeg gaan. We hebben er alle vertrouwen in dat we gezamenlijk het tempo van herinvoering van fysiotherapie in de basisverzekering hoog kunnen houden.”

“Kostenbeheersing in de gezondheidszorg zal dé grote uitdaging zijn voor de nabije toekomst en dus voor het nieuwe kabinet.” “Substitutie van zorg van de tweede naar de eerste lijn, met ten minste behoud van kwaliteit, kan een belangrijke bijdrage leveren aan het beperken van de kosten in de zorg.” Woorden uit de nieuwjaarsboodschap van KNGF-voorzitter Guusje ter Horst aan de politiek tijdens de nieuwjaarsreceptie van Verenigd Eerste Lijns Overleg (VELO).

VELO is het samenwerkingsverband van ActiZ, InEen, KNGF, KNMP, KNMT, KNOV, LHV, LVVP en V&VN.

Ter Horst pleit voor multidisciplinaire zorg dicht bij de patiënt om zo dure zorg in de tweede lijn te voorkomen: “Multidisciplinaire zorg op maat, dicht bij en voor de patiënt.

Kwaliteitsverhogend en kostenbesparend.

Kostenbesparend omdat dure ziekenhuiszorg kan worden voorkomen.” Ze illustreert haar oproep met twee voorbeelden uit de fysiotherapie: “Begeleide oefentherapie kan operaties aan zogenaamde etalagebenen uitstellen en zelfs voorkomen. Fysiotherapie kan opname van COPD-patiënten in het ziekenhuis wegens longaanvallen voorkomen. Met beide voorbeelden kunnen miljoenen worden bespaard.”

VELO geeft het kabinet tien aanbevelingen voor betere zorg, dicht bij de patiënt tegen lagere kosten. Deze aanbevelingen hebben vooral te maken met het verbeteren van de

Foto: Wiep van Apeldoorn

Snellere verplaatsing van zorg naar eerste lijn

samenwerking en het sneller verplaatsen van zorg naar de eerste lijn.

De volledige nieuwjaarsboodschap van Guusje ter Horst en de tien aanbevelingen van VELO vindt u op www.kngf.nl.

FysioPraxis | februari 2017

fp01kngfkort.indd 6

08-02-17 09:56

7

Column Arbeidsvoorwaardenbeleid 2017

Foto: Wiep van Apeldoorn

Cao-onderhandelingen

Het KNGF behartigt de belangen van leden die in dienst zijn bij een instelling. Om een stevige plek aan de onderhandelingstafel te krijgen, is het KNGF samen met 18 andere organisaties, zoals artsen, psychologen en andere paramedici, lid van de Federatie Beroepsorganisaties in de Zorg (FBZ). FBZ onderhandelt namens deze organisaties over arbeidsvoorwaarden aan de grote caotafels, zoals over de Cao Gezondheidscentra, de Cao VVT en de Cao Ziekenhuizen.

In het Meerjarenbeleidsplan 2017-2021 formuleert FBZ de strategische koers en de te bereiken resultaten op het vlak van de arbeidsvoorwaarden, arbeidsomstandigheden en de arbeidsmarkt voor de komende jaren.

Het Arbeidsvoorwaardenbeleid 2017 vormt het kader voor de cao-inzet, bijvoorbeeld voor de onderhandelingen over de salarisontwikkeling in de nieuw af te sluiten cao’s.

Van onderhandeling tot cao De specifieke inzet per cao bepaalt FBZ samen met de (beroeps)verenigingen en met de leden uit het werkveld die deelnemen aan een van de cao-klankbordgroepen.

Verenigingen dragen collectieve onderwerpen aan die bij de onderhandelingen meegenomen moeten worden.

Het KNGF houdt voor het bepalen van die inbreng raadplegingen onder de leden die onder de betreffende cao vallen. Tijdens het cao-traject denken leden van de verschillende beroepsverenigingen in klankbordgroepen mee. De klankbordgroepen geven punten mee die spelen in de dagelijkse praktijk. Nadat FBZ een akkoord heeft gesloten voor een nieuwe cao, kan de achterban zich uitspreken over de afspraken. De stem van de leden van de (beroeps)verenigingen is doorslaggevend voor de uiteindelijke totstandkoming van de cao. Ook daarvoor raadpleegt het KNGF de leden die onder de betreffende cao vallen. Lees meer op fbz.nl.

MEDICIJN

BESTE COLLEGA, Veel van onze patiënten gebruiken medicijnen die vaak vrij verkrijgbaar zijn, zelfs bij een supermarkt. Patiënten vragen ons vaak advies over deze middelen. Logisch dat we er iets mee ‘moeten’.

Ik ben voor, maar ik vraag me ook af: welk doel dient het mogen voorschrijven van medicijnen? En: zijn er mogelijk bijwerkingen?

De afgelopen jaren is de Fysiotherapeut goed in de markt gezet als ‘sterk merk’. Tegelijk werd er gewerkt aan eenheid binnen de beroepsgroep. Anders gezegd: er is gestreefd naar een gemeenschappelijke identiteit. Identiteit krijgt vaak vorm ten opzichte van een ‘constituerende ander’, negatief gezegd: wij-zij-denken. Nu in de gezondheidszorg het verschil tussen hulpverlener en ondernemer afneemt en de noodzaak tot multi-, inter- en zelfs transdisciplinair werken toeneemt, blijft de eigen identiteit een thema.

Artsen zijn in onze geschiedenis altijd een betekenisvolle ander geweest, soms om ons tegen af te zetten, om daarmee als beroep volwassen te worden, maar ook vaak om ons aan op te trekken: artsen hebben een begeerlijke sociale, economische en wetenschappelijke status. Ook bij die andere constituerende ander, onze patiënt, is veel te halen, niet alleen geld, maar ook erkenning en waardering. Alle drie geen onproblematische waarden.

Met onze identiteit als specialist in bewegen gaan we ook steeds nadrukkelijker bewegen voorschrijven als medicijn, en komen we daarmee op heel andere terreinen terecht, van psychiatrie tot interne geneeskunde, met opnieuw de spanning tussen vakinhoud en ondernemerschap. Helaas moeten we de spanning tussen ‘waarvoor is de patiënt bereid te betalen’ en ‘wat is goede fysiotherapeutische zorg’ toch zelf oplossen, of beter gezegd uithouden, want oplossen van problemen is soms het slechtste medicijn.

Medicijnen zijn ook een vorm van macht uitoefenen, op en voor de patiënt, maar ook op en voor onszelf. We willen het beste voor onze patiënten, maar zou een voorkeur voor ‘quick fixes’ (denk ook aan manipulatie, dry needling, diverse tapes) ook kunnen wijzen op een fundamentele onzekerheid, onmacht, van de fysiotherapeut ten opzichte van klachten van anderen? De beweging in de richting van het medische domein, ook met het stellen van medische diagnoses en gebruiken van beeldvormende technieken, kan dus zowel vanuit hulpverleners- en ondernemersperspectief als uit moreel en zelfs psychologisch perspectief als kans én als bedreiging worden uitgelegd.

Mijn advies is voorlopig: vooral doorgaan, maar wel opletten dat we niet aan symptoombestrijding doen.

Met collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie PS: Reacties horen we graag, via ethiekcommissie@kngf.nl, of via het forum op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen (vul bij ‘zoek een werkgroep’ in: ‘ethiek’).

FysioPraxis | februari 2017

fp01kngfkort.indd 7

08-02-17 09:56

8

OVERIG KORT NIEUWS

MARTIJN STUIVER BIJZONDER LECTOR HVA Martijn Stuiver, onderzoeker en van huis uit fysiotherapeut, is benoemd tot bijzonder lector Functioneel herstel bij kanker aan de Hogeschool van Amsterdam (HvA).

Het lectoraat Functioneel herstel bij kanker, ondergebracht bij het kenniscentrum Achieve van de faculteit Gezondheid van de HvA, richt zich op het verbeteren van zorg voor mensen die kanker hebben (gehad). “De zorg voor (ex-)kankerpatiënten is in Nederland zeker niet slecht, maar er is ook nog heel veel te verbeteren”, aldus de nieuw benoemde bijzonder lector.

Overleven

Foto: HvA

Meer dan 100.000 mensen krijgen jaarlijks de diagnose kanker. In 2020 is dat naar verwachting meer dan 120.000 nieuwe patiënten per jaar. De behandelmogelijkheden zijn de afgelopen jaren sterk verbeterd, waardoor meer patiënten de ziekte overleven. Hierdoor zijn er steeds meer mensen die leven met de gevolgen van kanker of de behandeling daarvan. “Die gevolgen kunnen zeer ingrijpend zijn”, zegt Stuiver. “Een deel van de mensen met een kankerverleden heeft specifieke klachten die een direct gevolg zijn van de behandeling. Denk aan bijvoorbeeld lymfoedeem of aan schade aan het zenuwstelsel als gevolg van een operatie, chemo of bestra-

ling. Daarnaast kampen veel patiënten met problemen als vermoeidheid, afgenomen fitheid of cognitieve stoornissen. Ook het risico op werkloosheid is 1,4 keer groter bij mensen die kanker hebben gehad dan bij gezonde mensen.”

Verbeteringen Volgens Stuiver zou de eerstelijnsgezondheidszorg, denk aan de fysiotherapeut, ergotherapeut en diëtist, zich als eerste over deze problemen moeten buigen.

“Het leveren van goede zorg vraagt in veel gevallen echter om aanvullende kennis en vaardigheden die niet elke eerstelijnshulpverlener heeft. Patiënten weten bovendien vaak niet welke nazorg er is of waar ze die kunnen krijgen. Ook in de tweede lijn, in het ziekenhuis bij de medisch specialist, zijn op het gebied van ondersteunende zorg bij de medische behandeling nog veel verbeteringen mogelijk. Zo is de signalering van problemen en de verwijzing door artsen vaak onvoldoende.”

Bron: HVA

Promotieonderzoek:

INVLOED VAN ‘SLECHT’ CHOLESTEROL OP ARTROSE Te veel ‘slecht’ cholesterol blijkt van invloed te zijn op de ernst van artrose.

Wouter de Munter promoveerde in januari aan het Radboudumc op zijn onderzoek naar cholesterol en artrose in muizen.

Artrose is een reumatische aandoening waarbij het kraakbeen in de gewrichten dunner en zachter wordt. Dit geeft een pijnlijk en stijf gevoel in de gewrichten tijdens beweging. Hoewel eerst gedacht werd dat de oorzaak gewrichtsslijtage is, wordt steeds duidelijker dat ontstekingsprocessen en de stoffen die daarbij vrijkomen, verantwoordelijk zijn voor de ernst van artrose.

Daarnaast groeit het bewijs dat er een verband is tussen hoge cholesterolwaardes en ontstekingsziekten. Wouter de Munter onderzocht wat de rol is van het zoge-

noemde ‘slechte’ cholesterol bij artrose.

Te veel slecht cholesterol blijkt van invloed te zijn op de ontwikkeling van artrose. Als dit slechte cholesterol zich begint op te stapelen in het lichaam, kan het beschadigd raken. Dit beschadigde slechte cholesterol kan omliggend weefsel aanzetten tot het maken van stoffen die in het gewricht voor schade, botvergroeiingen en ontsteking zorgen. Deze ontdekking geeft een nieuwe kijk op hoe artrose ontstaat en geeft inzicht in nieuwe mogelijke therapieën voor deze veelvoorkomende, tot nu toe ongeneeslijke, reumatische aandoening.

Bron: Radboudumc

FysioPraxis | februari 2017

fp01kortoverig.indd 8

08-02-17 09:59

99

BOEKBESPREKING

Fysiotherapeutische gespreksvoering Vincent Kortleve. Fysiotherapeutische gespreksvoering. Driebergen: Viaperspectief, 2016. ISBN 978-90-826099-0-5. 280 pag’s. € 24,95.

Alleen verkrijgbaar via www.fysiotherapeutischegespreksvoering.nl.

Pelvic pain Peter A. Philip (ed). Pelvic pain and dysfunction: a differential diagnosis manual.

New York/Stuttgart: Thieme Publishers, 2016.

ISBN 978-3-13-173221-7. 120 pag’s. € 74,99

Tekst: Willemien Fokke

Fysiotherapeuten voeren gesprekken met hun patiënten, dat is van alle tijden.

Maar in hoeverre zijn deze gesprekken een onderdeel van de behandeling?

Gespreksvoering als middel tot hulpverlening krijgt de laatste jaren steeds meer belangstelling. Vincent Kortleve stelt dat methodische gespreksvoering even belangrijk zou moeten zijn als de andere fysiotherapeutische competenties. Hij beschrijft niet alleen waarom dit volgens hem zo is, maar ook hoe je als fysiotherapeut effectief met een patiënt communiceert.

Opbouw Het boek is opgedeeld in vijf delen: ‘voordat je begint’, ‘tijdens het gesprek’, ‘het consult’, ‘als er bijzonderheden zijn’ en ‘wetenschappelijk’ onderzoek’. Deel I gaat in op zaken die de fysiotherapeut zelf betreffen, bijvoorbeeld hoe je het gesprek met je patiënt in gaat (attitude en communicatierollen). In deel II worden aspecten besproken die tijdens het hele gesprek met de patiënt doorlopend aandacht vragen: de structuur van het gesprek, de relatie met de patiënt en hoe je de patiënt betrokken houdt. In deel III is het fysiotherapeutisch consult uitgewerkt, van het eerste patiëntcontact tot en met het afsluiten van een behandeltraject. Het beschrijft een ideale aanpak waarbij alles soepel en ongecompliceerd verloopt. Deel IV gaat in op bijzondere situaties in de communicatie: wat kun je doen als je de behandeling wilt afsluiten en de patiënt nog niet zo ver is, hoe ga je om met onvoldoende intrinsieke motivatie, stress en leefstijl, en hoe pak je interculturele communicatie aan? Ten slotte vormt deel V de wetenschappelijke verantwoording. De belangrijkste modellen die in dit boek gebruikt zijn, zijn de rollen in gespreksvoering volgens Lang & van der Molen1,2 en de kerntaken volgens Silverman.3

Bij het boek is ook een online-omgeving beschikbaar, waar aanvullende materialen te vinden zijn, bijvoorbeeld hulpmiddelen om je gesprek te structureren.

Leerboek en naslagwerk In het boek wordt de complexe therapeut-patiëntinteractie uitgebreid én overzichtelijk beschreven. De vormgeving maakt het boek zeer toegankelijk als leerboek. Daarnaast kan ik me voorstellen dat dit boek in je praktijk ligt als naslagwerk. Door de overzichtelijke inhoudsopgave kun je snel iets opzoeken, bijvoorbeeld wanneer je in de communicatie met je patiënt vastloopt. Zoals besproken is de wetenschappelijke verantwoording alleen uitgebreid aan de orde in deel V. Dit maakt het boek zeker leesbaarder.

Maar voor mij had dit in deel I t/m IV en in de online-omgeving uitgebreider gemogen, om de koppeling met de wetenschap helder te houden.

Kortom: een zeer toepasbaar leerboek en naslagwerk voor de fysiotherapeut.

Referenties 1. Kortleve V. De kracht van communicatie in de fysiotherapie. Thesis. 2006.

2. Lang G, van der Molen HT. Psychologische gespreksvoering, Een basis voor hulpverlening.

Nelissen, 2003.

3. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for communicating with patients. 3rd ed. CRC Press, 2013.

Willemien Fokke MPt is docent Masteropleiding Psychosomatische Fysiotherapie, IBS Hogeschool Utrecht.

Tekst: Fetske Hogen Esch

Pelvic pain is een uitdagend probleem in de klinische praktijk. Patiënten met deze klachten moeten vaak lang zoeken voordat ze de juiste hulp gevonden hebben. Dit boek telt zes hoofdstukken: introductie; algemene concepten; evaluatie; interpretatie; management; treatment. Het boek pretendeert hét naslagwerk te zijn voor behandelaars van deze patiënten. De eerste twee hoofdstukken geven een mooi overzicht van embryologie, anatomie van benige structuren, ligamenten, collageen, musculatuur in wervelkolom, bekken en heup. Voor de bekkenfysiotherapeut bevatten deze hoofdstukken nuttige basiskennis. Ook de neurologie wordt uitgebreid besproken, zowel centraal als perifeer. Vooral dit laatste wordt vaak gemist in de diagnostiek van de patiënt met pelvic pain. Hier ligt de grootste waarde van dit boek.

Orthopedisch perspectief Hoewel de auteur een poging waagt om pelvic pain in een breder kader te plaatsen, is dit slechts ten dele gelukt. De auteur heeft een Cyriaxachtergrond en belicht pelvic pain vooral vanuit een orthopedisch perspectief. De diagnostiek en interventies zijn te veel beschreven vanuit deze achtergrond en doen geen recht aan de huidige wetenschappelijke inzichten van diagnostiek en behandeling door de bekkenfysiotherapeut. De beschreven bekkenfysiotherapeutische diagnostiek en behandeling zijn duidelijk niet van de hand van een bekkenfysiotherapeut en niet conform de laatste wetenschappelijke inzichten. De vele technieken voor inwendige behandeling die in dit boek aan bod komen, maken het boek minder geschikt voor niet-bekkenfysiotherapeuten. De rol en het belang van relaxatie en propriocepsis is onderbelicht. De literatuurverwijzingen zijn sterk verouderd.

Fetske Hogen Esch MSPT is bekkenfysiotherapeut en Pelvic Pain Specialist, directeur/ eigenaar van F-act Pelvic Pain Clinic en eigenaar/oprichter van Bekkenfysiotherapie Hogen Esch.

FysioPraxis | februari 2017

fp01kortoverig.indd 9

08-02-17 09:59

10

NIEUWE PRAKTIJKEN

‘Volledig deelnemen aan de samenleving’

WKZ Sportief: sport voor álle kinderen Alle kinderen laten sporten, dus ook chronisch zieke kinderen. Samen met een aantal partners heeft het Kinderbewegingscentrum (KBC), onderdeel van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ, UMC Utrecht), hiervoor het programma WKZ Sportief opgezet, een samenwerking met de jeugdartsen in de nulde lijn en met sport- en recreatieverenigingen. Hoe zijn de eerste ervaringen met dit programma? FysioPraxis vroeg het aan Janjaap van der Net, hoofd KBC en initiator van WKZ Sportief.

Tekst: Mieke van Dalen | Beeld: UMC Utrecht

Waarom dit project?

Dr. Janjaap van der Net is kinderfysiotherapeut, universitair hoofddocent Kindergeneeskunde en Klinische Gezondheidswetenschappen, en hoofd van het Kinderbewegingscentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMC Utrecht).

“Veel kinderen met een chronische ziekte hebben een beperkte sociale actieradius, enerzijds omdat ze vaak naar het ziekenhuis moeten, anderzijds omdat ze als gevolg van hun ziekte fysiek vaak alle zeilen bij moeten zetten. Ze moeten veel tijd en energie stoppen in hun schoolvaardigheden, maar hun fysieke mogelijkheden zijn vaak vrij beperkt. Onze visie is: kinderen die chronisch ziek zijn, hebben ook wat te winnen in hun sociale repertoire door deel te nemen aan fysieke activiteiten. We weten allemaal hoe belangrijk het is om actief te zijn voor je latere gezondheid, dat geldt voor 99 procent van de kinderen met een chronische aandoening ook. Hun gezondheidsverwachting is naast hun diagnose voor een belangrijk deel gebaseerd op de activiteiten en de fysieke conditie die ze in hun jeugd ontwikkeld en verworven hebben. Dat is niet anders dan bij gezonde kinderen. Het is gebruikelijk om kinderen met een chronische ziekte te vragen of ze wel naar school gaan en hoe het daar gaat, maar veel minder vaak vragen we of ze naar een sportclub gaan of daar interesse in hebben. Dit programma voorziet in dat laatste stukje: volledig deelnemen aan de samenleving. En dat past ook in de participatiesamenleving.”

Hoe werkt het?

“Kinderen in de regio Utrecht die chronisch ziek zijn en die een sportwens hebben maar niet weten hoe ze die moeten vormgeven, kunnen terecht bij WKZ Sportief. De gemeente Utrecht heeft bij het KBC jeugdartsen gedetacheerd. Zij vervullen de rol van verbindingsofficier; ze zien alle kinderen op consultatiebureaus en op school. Ze worden de casemanager van het kind dat een sportwens heeft.” Er is een sportadviesspreekuur voor deze kinderen.

De jeugdarts heeft daarbij de ondersteuning van alle kindergeneeskundige subspecialismen van het UMCU.

Er wordt een probleemanalyse opgesteld, en een soort profiel van het kind. Dan wordt beoordeeld of de sport van keuze beoefend kan worden en of dat veilig kan, en of het kind meteen al kan deelnemen. Soms schiet daarvoor de conditie tekort, of bijvoorbeeld het zelfvertrouwen of agressieregulatie. “Dit laatste zien we vaker bij kinderen met een kinderpsychiatrische diagnose, en deze kinderen willen we ook graag helpen in het bepalen van een sportkeuze. Dan moet daar eerst aan gewerkt worden.”

Wat is de rol van de sportclubs?

“In Utrecht krijgen de sportverenigingen subsidies om allerlei speciale sportactiviteiten voor mensen met special needs in te richten. Daarom hebben we gezegd: als de gemeente dat geld erin stopt, zijn de sportclubs gehouden hier actief in te worden. Dan moeten er wel mensen aankloppen met een sportwens. ‘Sportmakelaars’ helpen hierbij. Die nemen het kind mee naar de vereniging.”

FysioPraxis | februari 2017

fp01niuew.indd 10

08-02-17 09:59

11

‘We weten allemaal hoe belangrijk het is om actief te zijn voor je latere gezondheid, dat geldt voor 99 procent van de kinderen met een chronische aandoening ook’ Het project WKZ Sportief omvat vier deelprogramma’s: 1. Adviesspreekuur

2. Aan bed

De behandelend kinderarts kan naar het spreekuur verwijzen: dit kind wil graag sporten, hoe pakken we dat aan? De jeugdarts onderzoekt met specialisten welke competenties er nodig zijn voor het sporten, welke ambities het kind heeft, en of er in het netwerk (zie onder deelprogramma 4) een plek is voor het kind om het verder te begeleiden.

Sportprogramma voor kinderen die in het WKZ en op de afdeling kinderpsychiatrie opgenomen zijn; twee keer per week sporten in het ziekenhuis.

3. Op weg ‘Skills lab’ waarbij je verschillende vaardigheden kunt leren, zoals coördinatie en spierkracht, maar ook

zelfvertrouwen, zelfperceptie, mindfulness enzovoort, alles om beter toegerust te zijn om aan een sportclub van keuze deel te nemen.

Pilot vanaf voorjaar 2017.

4. Netwerk Allerlei lokale sportinitiatieven binnen het netwerk Sport op Maat in en om de stad Utrecht, te vinden op de website.

Het programma wordt gefinancierd uit de Tour de France Goede-doelen-actie van de gemeente Utrecht uit 2014 (4,5 ton opgehaald) en Vrienden van het WKZ. Het ligt in de bedoeling in de toekomst aan de ouders een contributie te vragen voor de sportactiviteiten.

Meer informatie: www.hetwkz.nl/wkzsportief

>>

FysioPraxis | februari 2017

fp01niuew.indd 11

08-02-17 09:59

12

NIEUWE PRAKTIJKEN

Meer weten over fysiotherapie in het

>>

Wat is de rol van de fysiotherapeut?

UMC Utrecht? Zie het interview met

“In het sportadviesspreekuur zit een flinke dosis kinderfysiotherapeutische expertise. Maar ook bij het ‘Op weg’programma; fysiotherapeuten leiden de modules. Zij zijn getraind om te observeren en te zien waar het mis kan gaan. Bij het onderdeel ‘Aan bed’ zijn ook fysiotherapeuten betrokken. De kinderen die in het WKZ opgenomen zijn, krijgen twee keer per week een sportprogramma in het ziekenhuis. Dat wordt geleid door sportleiders in opleiding, die gesuperviseerd worden door zowel de mensen van de pedagogische zorg als door fysiotherapeuten, die vooral naar de fysieke mogelijkheden kijken.”

prof. dr. Cindy Veenhof op pag. 26-27.

Chronisch ziek zijn en sporten: gaat dat samen?

“Het hele idee is gebaseerd op een enorme hoeveelheid individuele casuïstiek. Ikzelf zit al 37 jaar in de zorg voor kinderen met reuma. Vanaf begin jaren tachtig stimuleren we kinderen actief een sport te beoefenen. We hebben tientallen, misschien wel honderden voorbeelden waarbij het individueel gelukt is, maar we hebben het nooit systematisch en grootschalig uitgevoerd. Voor de regio Utrecht willen we álle kinderen met een sportwens helpen om op de sportlocatie te komen waar ze naartoe willen. Ik zie dit als de meest natuurlijke en als een ‘bottum-up’ gestarte voorziening om kinderen te helpen samen met hun broertjes, zusjes en schoolgenoten op plekken te komen waar ze mee kunnen doen. En zelfs als ze daarvoor onvoldoende toegerust blijken te zijn, dan kunnen we hun een volwaardige sportbeleving bieden bij Only Friends Utrecht, in navolging van Only Friends Amsterdam, een soort vriendensportclub, geïnitieerd door ouders. In dit verband komen kinderen elke week één à twee uur sporten in het sportcentrum van De Hoogstraat, met ondersteuning van WKZ Sportief.”

Hoe verder?

“We beginnen klein, er liggen folders in de wachtruimte van de kinderartsen en we informeren de regionale kinderfysiotherapeuten. Uiteindelijk zullen ook kinderen via huisartsen, hun ouders of school bij ons aangemeld kunnen worden.

Het mag zo laagdrempelig zijn als het maar kan, maar we zitten nog in de opstartfase. De ambities zijn heel groot, maar het systeem moet de tijd krijgen om te groeien.”

Kinderbewegings ce Geen fysiotherapieteams, maar experts voor bepaalde speerpunt-patiëntgroepen die geconsulteerd kunnen worden.

Zo is het Kinderbewegingscentrum (KBC) opgezet, een soort loket voor bewegingsvraagstukken bij kinderen met een chronische ziekte. Janjaap van der Net vertelt over ‘weesziekten’, centralisatie en het belang van investeren in de nulde lijn.

Bij het KBC werkt een interdisciplinaire groep van twaalf professionals, onder wie (kinder)fysiotherapeuten en kinderergotherapeuten. Zij hebben bijna allemaal een universitaire specialisatie, zoals bewegingswetenschappen, gezondheidswetenschappen, pedagogiek, orthopedagogiek en inspanningsfysiologie. Van de mensen die er werken, is meer dan de helft gepromoveerd in de geneeskunde. Binnen het KBC, dat vijftien jaar geleden werd opgericht, wordt onderzoek gedaan, patiëntenzorg geleverd en academisch onderwijs gegeven. Het maakt deel uit van het cluster ontwikkelingsgerichte zorg.

Het KBC werkt volgens de stepped-carebenadering: • advies voor álle kinderen in het WKZ; • ‘targeted care’ gericht op een hulpvraag waarbij interdisciplinaire diagnostiek wordt toegepast; • ‘expert care’, zorg voor de speerpuntgroepen, diagnostiek met in veel gevallen een stukje behandeling die daarna meestal overgedragen wordt aan de kinderfysiotherapeut in de eerste lijn.

Bij het KBC komen aanvragen binnen vanuit het hele land. “Wij zien kinderen vanuit Groningen tot Maastricht. De behandelcapaciteit van onze groep is bescheiden, maar de diagnostische capaciteit van onze groep is heel groot.” Dit komt onder meer doordat de opnameduur voor diagnostiek en behandeling bij kinderen zeer kort is, gemiddeld net iets meer dan drie dagen.

FysioPraxis | februari 2017

fp01niuew.indd 12

08-02-17 09:59

13

Later dit jaar besteedt FysioPraxis aandacht aan de pilot WKZ Sportief Op weg.

gs centrum WKZ In de lead “Wat de disciplines in het KBC verbindt, is dat we ons richten op de fysieke ontwikkeling, het bewegen en de bewegingsfuncties. Als een kind een probleem bij het bewegen heeft, beoordelen we of het bewegingsprobleem het best benaderd kan worden door een kinderfysiotherapeut, of dat de kinderergotherapeutische deskundigheid vooral van waarde is, of de inspanningsfysiologische kennis, of dat we juist iemand moeten hebben met een aanvullende orthopedagogische achtergrond. We zoeken bij de vraag dus de beste match. Daarmee hebben we het verwijzingsproces vereenvoudigd en de kwaliteit van onze zorg vergroot. Want elk kind komt per definitie meteen bij de juiste specialist. Wij kennen elkaars persoonlijke deskundigheid; binnen het KBC is het niet van belang of je fysiotherapeut, ergotherapeut, inspanningsfysioloog, gezondheidswetenschapper of orthopedagoog bent: als jij het beste antwoord hebt op de vraag die gesteld wordt, dan ben jij in de lead.”

Het KBC maakt deel uit van het cluster ontwikkelingsgerichte zorg, een samenwerking van maatschappelijk werk, kinderpsychologie, pedagogische zorg en onderwijsconsulenten, en het KBC zelf.

“Wat wij in toenemende mate doen, is een vraag die we binnenkrijgen, interdisciplinair behandelen. Een psycholoog en een fysiotherapeut kijken tegelijkertijd naar beide aspecten: de gedragswetenschappelijke en de bewegingswetenschappelijke kant. We koppelen steeds vaker opvoeding, gedrag en bewegen aan elkaar.” Ouders krijgen een consult voor hun kind waar meerdere professionals bij betrokken zijn, en aan het einde van het consult ligt er één gezamenlijk geformuleerd advies. “Ouders krijgen daarmee een verrijkt advies ten opzichte van wat een monodisciplinaire benade-

ring kan geven. Zowel vanuit opvoedkunde als vanuit bewegen kijken we naar functie- en ontwikkelingsproblematiek.”

Weesziekten “Wij behandelen kinderen nauwelijks poliklinisch. Alle kinderen die wij zien, worden gediagnostiseerd en voor behandeling worden ze doorverwezen. Wij zijn een topreferent centrum; wij zien kinderen met ontwikkelingsproblemen waar niemand uitkomt, of kinderen met heel zeldzame ziekten die gepaard gaan met een ontwikkelings- of een functieprobleem. Wij doen de intake en maken een probleemanalyse, en we dragen de oplossing die we daaruit destilleren, over aan collegakinderfysiotherapeuten in ons landelijk netwerk in de eerste lijn.” Het WKZ is een omgeving met veel rare diseases (zeldzame ziekten), ook wel ‘weesziekten’ genoemd. Het gaat vaak om heel kleine aantallen kinderen, die allemaal vervolgd moeten worden. “Er is veel voordeel te halen uit centralisatie. Centralisatie zorgt ervoor dat ik van de vier kinderen met een zeer zeldzame aandoening kan zeggen: die ene is een outlier, die doet het heel anders dan die andere drie. Wat is daar de reden van? Zo komen we vaak veel eerder op het spoor van iets anders dan alleen die aandoening, of misschien klopt de diagnose niet helemaal.”

Het WKZ werkt samen met andere academische kinderziekenhuizen. “We

gunnen elkaar de expertise die door het profiel van de betreffende umc’s gedicteerd wordt. In Nijmegen worden veel mitochondriële spierzieken gezien en gediagnosticeerd, in het Sophia kinderziekenhuis worden kinderen met de ziekte van Pompe behandeld, dat zijn er enkelen in Nederland. Wij zien bepaalde kinderen die in Amsterdam, Groningen of Rotterdam nauwelijks gezien worden en vice versa. Medische expertisecentra zorgen voor een specifieke couleur locale.”

Nulde lijn Ook wordt er, zoals eerder gezegd, samengewerkt met kinderfysiotherapeuten in de eerste lijn. Het programma “WKZ Sportief” gaat nog een stap verder: daarbij wordt samengewerkt met de jeugdgezondheidsartsen in de nulde lijn.

“Voor de beroepsgroep zou ik willen meegeven dat het heel zinvol is om te durven investeren in de nulde lijn, in de preventie en in de wijk waar de mensen wonen en leven. Zoek je partners. Voor de kinderfysiotherapeut is de jeugdarts een goede partner om preventie op te zetten. Een geïndiceerde preventie weliswaar, want de kinderen die wij zien, zijn al ziek, maar je vermijdt dat hun gezondheid verder afneemt. Je leert deze kinderen van jongsaf aan een actieve, gezonde leefstijl te verwerven.”

FysioPraxis | februari 2017

fp01niuew.indd 13

08-02-17 09:59

14

FYSIOWIJZER

Nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn

Duidelijke aanbevelingen bij n Er is een nieuwe richtlijn bij nekpijn. Daarin staat welke interventies worden aangeraden bij whiplash en andere aandoeningen in de nek. Ook raden de auteurs van de richtlijn enkele interventies af omdat ze niet effectief zijn, zoals dry needling en shockwave. De richtlijn is uitvoerig getest in het werkveld en er is een filmpje voor patiënten. Het KNGF gaf de opdracht tot het ontwikkelen van de richtlijn.

www.shutterstock.com

Tekst: Lidwien van Loon

Eigenlijk verandert er niet veel. Toch biedt de nieuwe richtlijn meer handvatten voor de praktijk dan de oude richtlijn Whiplash. De nieuwe KNGF-richtlijn Nekpijn omvat namelijk meer aandoeningen dan alleen de whiplash. Aldus dr.

Arianne Verhagen. Ze was voorzitter van de werkgroep en begeleidde de procedure en het onderzoeksteam. “We hebben de oude richtlijn opgenomen in de nieuwe richtlijn voor nekpijn. Whiplash is namelijk in onze ogen een vorm van nekpijn en we noemen het traumagerelateerde nekpijn.

In de nieuwe richtlijn gaat het om alle vormen van nekpijn.”

Experts In een richtlijn geven experts antwoord op concrete onderzoeksvragen. Meestal zijn dit vragen over de prognose van een aandoening en over prognostische factoren, de prevalentie en de beste behandeling. Aan de hand van deze vragen wordt er in de literatuur naar bewijs gezocht die in begrijpelijke taal wordt samengevat. Jasper Bier voerde als auteur en als secretaris van de werkgroep het onderzoek grotendeels uit: “In de eerste bijeenkomst van de werkgroep hebben we bepaald welke interventies we wilden meenemen in ons literatuuronderzoek. We hebben ons daarbij niet beperkt tot oefentherapie, mobilisaties en manipulaties, maar hebben alle interventies in het fysiotherapeutisch domein onderzocht.

We wilden namelijk een zo breed mogelijk draagvlak creëren voor zowel fysiotherapeuten als manueel therapeuten.

Daarop ben ik de literatuur in gedoken en heb ik de concepttekst geschreven, uitgesplitst in vier patiëntprofielen. Vervolgens hebben we met de werkgroep de knelpunten besproken.”

Aangeraden en afgeraden interventies Over alle interventies uit het KNGF-statement van 2013 wordt in de nieuwe richtlijn een uitspraak gedaan. Lang niet alle interventies worden nog aangeraden. De richtlijn bevat een lijst met interventies die de auteurs afraden, aanraden of ter overweging geven als aanvulling op de aangeraden interventies. Bier vat de richtlijn samen: “Blijf mobilisaties en manipulaties toepassen in combinatie met oefentherapie, maar stop met dry needling en shockwave. Daarvan is het effect wetenschappelijk niet aangetoond. We hebben ook een categorie gemaakt van interventies waarvoor we heel weinig of tegenstrijdige onderbouwing hebben gevonden. Zo waren de onderzoekspopulaties van studies naar onder andere kinesiotape te klein om onderbouwde uitspraken te doen over een daadwerkelijk effect van kinesiotape. Echt afraden doen we elektrotherapie, dry needling, shockwave, ultrageluid en low level laser. Ook geen halskraag bij patiënten die klachten hebben van nekpijn graad I of II, maar mogelijk wel bij een radiculair syndroom.”

Jasper Bier

Tabel 1. Welke interventies wel en welke niet?

Aangeraden interventies

Interventies ter overweging

Afgeraden interventies

• Oefentherapie • Mobilisatie en/of

• Cognitieve gedragstherapie • Graded activity • Halskraag bij nekpijn graad III

• • • • • •

manipulatie in combinatie met oefentherapie

(radiculair syndroom)

• Massage • Neurodynamisch of neurologisch • • • •

weefselmanagement Nekkussen bij het slapen (Kinesio)tape Warmtepakking Aanpassingen in de werksituatie

Dry needling Low level laser Elektrotherapie Ultrageluid/shockwave Tractie Halskraag bij nekpijn graad I of II

FysioPraxis | februari 2017

fp01fysiowijzer.indd 14

08-02-17 09:58

15

ij nekpijn No evidence of effect In de richtlijn staat helder aangegeven welke interventies wel en niet tot het arsenaal behoren (tabel 1). Verhagen realiseert zich dat niet iedereen uit het werkveld blij zal zijn met het afraden van shockwave en dry needling bij nekklachten. Er is echter bewijs voor de ineffectiviteit van deze interventies bij nekpijn vergeleken met placebobehandeling, zoals uit een systematische review blijkt waarin ook deze interventies opgenomen zijn. Verhagen: “Dat er fysiotherapeuten teleurgesteld zullen reageren, is te verklaren vanuit de zogenaamde ‘therapeutische illusie’: het positief willen beoordelen van interventies waarmee men werkt. Men heeft dan een gekleurde blik.

Die wordt met de richtlijn verhelderd, want onderbouwing geeft soms uitsluitsel. De onderbouwing van deze interventies laat zien dat ze geen meerwaarde hebben, al blijft het een lastige constructie: ‘no evidence of effect’ is niet gelijk aan ‘evidence of no effect’. In de richtlijn is een categorie van interventies opgenomen die ter overweging en aanvullend zijn op de aangeraden interventies. Dit zijn interventies met ‘no evidence of effect’.

Interventies met ‘evidence of no effect’ raden we af.”

Feedback “Om de implementatie optimaal te faciliteren, hebben we op verzoek van het nieuwe KNGF-bestuur uitgebreid werkveldonderzoek gedaan”, vertelt Bier. “Dat leverde feedback op van ruim honderd gemotiveerde fysiotherapeuten. Ze reageerden op een oproep van het KNGF om deel te nemen aan het ontwikkelen van de richtlijn.

Ze gaven schriftelijk commentaar op de concepttekst van de richtlijn. Vooral veel manueel therapeuten en ook docenten meldden zich aan.”

“De betrokkenheid van veel mensen uit het onderwijs bij werkveldonderzoek is een succesfactor bij de implementatie van een richtlijn”, merkt Bier op. “We hebben aan alle opleidingsinstituten lezingen aangeboden voor docenten en studenten, zodat docenten de inhoud van de richtlijn in het curriculum kunnen verwerken. De studenten hebben zo ook de gelegenheid om door te vragen op bepaalde keuzes die er in de richtlijn gemaakt zijn. Daarnaast hebben we in het werkveld een praktijktest gedaan. De twaalf fysiotherapeuten die als focusgroep deelnamen aan de praktijktest, vulden per patiënt ‘performance indicators’ in. Deze performance indicators werden via een vragenlijst gescoord. Dit ging in twee rondes: voor en ook weer na een scholing in de richtlijn.

Ook deze resultaten hebben we verwerkt in de definitieve versie. We hebben het werkveld dus op twee manieren in de ontwikkeling van de richtlijn betrokken. De richtlijn werd in zowel de schriftelijke commentaarronde als de praktijktest beoordeeld met een 8,2.”

Informatie voor patiënten Op www.defysiotherapeut.com staat een filmpje over nekpijn. In het filmpje vertellen drie mensen met nekpijnklachten over hun ervaringen, afgewisseld met uitleg en tips door Jasper Bier en Arianne Verhagen. Ook verheldert een arts het effect van medicatie en adviseert hij wanneer de huisarts ingeschakeld moet worden. Behalve dit filmpje kunt u via www.kngf.nl/patientfolders ook folders bestellen om die aan uw patiënten uit te delen. Zowel het filmpje als de folder zijn gebaseerd op door interviews verkregen input van patiënten over hun behoefte aan informatie. De richtlijn, de samenvattingskaart en de Verantwoording & Toelichting staan op www.kngfrichtlijnen.nl.

Niet behandelen In het werkveldonderzoek zijn ook huisartsen geraadpleegd. Verhagen: “Huisartsen hebben nog geen richtlijn of standaard ten aanzien van nekklachten. Ze waren erg blij met de richtlijn, vooral omdat we het cervicaal radiculair syndroom hebben meegenomen in de richtlijn. Huisartsen prefereren conservatief beleid boven het doorsturen van patiënten met nekpijn naar het ziekenhuis. Bovendien adviseren we in de richtlijn nekpijnpatiënten met een normaal beloop van de klachten niet te behandelen, hooguit voorlichting en advies te geven.

Dat sprak huisartsen ook aan.” Volgens Verhagen is het ongebruikelijk om deze patiënten niet te behandelen. Het zal bij veel fysiotherapeuten om een gedragsverandering vragen, vermoedt ze.

Voor de werkgroep lag dit advies wel in de lijn der verwachting. Het advies sluit daarmee aan op de richtlijn bij lagerugpijn.

Verhagen en Bier benadrukken dat de nieuwe richtlijn geen statisch document is. Verder onderzoek naar de interventies die nu ter overweging zijn, moet uitwijzen of deze interventies tot de aan te raden dan wel af te raden interventies gaan behoren. Fysiotherapeuten worden van toekomstige ontwikkelingen op de hoogte gesteld in een addendum.

Arianne Verhagen

Auteurs van de KNGF-richtlijn Nekpijn Jasper Bier, Jan Pool, Bart Staal, Wendy Scholten, Maurits van Tulder en Arianne Verhagen (ze vormden samen de werkgroep), Emmylou Beekman in het voortraject en in een later stadium namens het KNGF Jesper Knoop en Guus Meerhoff

FysioPraxis | februari 2017

fp01fysiowijzer.indd 15

08-02-17 09:58

16

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Versneld revalidatieprotocol

Enkelbandreconstructie met in De Brostrom-Gould-reconstructie (BGR) is de meest uitgevoerde operatie bij patiënten met functionele enkelinstabiliteit. Daarna volgt een lange revalidatieperiode. Een recente ontwikkeling is het toepassen van een ‘internal brace’, waardoor de revalidatieperiode verkort wordt. Deze casus beschrijft de revalidatie van een voetballer na een enkelbandreconstructie waarbij een internal brace werd geplaatst.

Tekst: Guus Gilsing, Joris de Kort, Wart van Zoest en Walter van der Weegen

Inleiding Enkelletsel is na knieletsel de meest voorkomende sportblessure in Nederland. In 2013 ontstonden bij sportbeoefening 680.000 enkelblessures.1 In de meeste gevallen is geen medische behandeling nodig, maar in 2013 werd toch 200.000 keer medische behandeling voor dit letsel gezocht. Na een ernstig inversietrauma van de enkel kan vaak worden volstaan met fysiotherapie onder begeleiding van een (sport)fysiotherapeut. De expertgroep van de richtlijn Acute inversietrauma van de enkel van de Vereniging Sport Geneeskunde (VSG) beveelt primaire hechting van een laterale-enkelbandruptuur alleen aan voor een individuele casuïstiek waarin een maximaal stabiele enkel essentieel is voor de beroepsuitoefening van de patiënt.2 Operatieve behandeling wordt zodoende vrijwel alleen toegepast bij patiënten met een combinatie van functionele en mechanische instabiliteit. Er is sprake van functionele instabiliteit als na een inversieletsel restklachten blijven bestaan in de vorm van ‘giving way’ of recidiverend zwikken, terwijl mechanische instabiliteit omschreven wordt als een laxiteit van het kapselbandapparaat.3 De Brostrom-Gould-reconstructie (BGR) is de meest uitgevoerde operatie bij patiënten met functionele enkelin-

stabiliteit. Omdat de sterkte van deze laterale-enkelbandreconstructie4 aanvankelijk beperkt is, wordt de enkel van de patiënt de eerste 6 weken geïmmobiliseerd.

Dit leidt echter tot verminderde spierkracht van de kuit- en voetmusculatuur, een afname van de beweeglijkheid van enkel- en voetgewrichten en een verminderde propriocepsis.5-7 Pas na de immobilisatieperiode kan de revalidatie worden gestart, waardoor het hervatten van sport meestal pas tussen de 3 en 6 maanden na de operatie plaatsvindt.8,9

Sneller belastbaar De BGR is een effectieve ingreep voor het behandelen van functionele enkelinstabiliteit,10 maar niet in alle gevallen wordt de volledige functionele stabiliteit herwonnen.11,12 Hoog-energetische krachten tijdens werk- en sportbeoefening kunnen leiden tot elongatie van de reconstructie en een verminderde functionele stabiliteit.13 Biomechanische studies tonen aan dat de BGR minder sterk is dan een intact ligament.14,15 Vanuit de orthopedische chirurgie is men dan ook op zoek naar operatieve technieken waarmee de directe postoperatieve belastbaarheid wordt verhoogd. Een recente ontwikkeling is het toepassen van een zogenaamde ‘internal brace’ (figuur 1). De BGR

Oefenvormen

Fase 1: plantair- en dorsaalflexie met theraband

Fase 3: Sportspecifieke balansoefeningen

Fase 3: Counter movement jump (week 8)

FysioPraxis | februari 2017

fp01casuistiek.indd 16

08-02-17 09:58

17

et internal brace Casus Een 20-jarige voetballer (eerste elftal van een vierde-klasseamateurvereniging) ervaart reeds 1,5 jaar recidiverende pijnklachten aan de rechterenkel en functionele instabiliteit van het laterale-bandcomplex. Het initiële letsel is ontstaan na een ‘noncontact’ inversietrauma tijdens voetballen. Ondanks intensieve fysiotherapeutische nabehandeling volgens de KNGF-richtlijn Enkelletsel,3 blijven de pijn- en instabiliteitsklachten aanwezig, waardoor voetballen onmogelijk is. Bij inspectie wordt een diffuse zwelling waargenomen. In het onderzoek naar de mechanische stabiliteit wordt een positieve voorste schuiflade getest. In de acute fase na een inversietrauma is de betrouwbaarheid en de validiteit

wordt bij deze techniek verstevigd door het plaatsen van niet-oplosbare ‘fibertapes’. Het gebruik van dergelijke fibertapes is al langer bekend bij het uitvoeren van rotator cuff repairs.16 De krachtige fibertapes weerstaan direct de inwerkende krachten waardoor de onderliggende BGR na de operatie wordt beschermd. Biomechanisch onderzoek toont aan dat toevoeging van de internal brace aan de BGR leidt tot een significant sterkere reconstructie dan wanneer alleen de BGR wordt toegepast (49,1% meer trekkracht).17 Door deze toegenomen sterkte is een immobilisatieperiode na BGR met internal brace overbodig en kunnen patiënten een versneld revalidatieprotocol doorlopen. In de wetenschappelijke literatuur is nog niet beschreven hoe het versnelde revalidatieprotocol dient te worden samengesteld en hoe snel sporthervatting kan plaatsvinden wanneer geen immobilisatieperiode wordt toegepast. De casus beschrijft de revalidatie van een voetballer die een laterale-enkelbandreconstructie volgens de BGR met internal brace heeft ondergaan.

Figuur 1.

Internal enkel brace, plaatsen van de fibertapes

Klinimetrie Het resultaat van de laterale-enkelbandreconstructie en de versnelde revalidatie is geëvalueerd op alle domeinen van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).20 Preoperatief, 3 en 6 maanden postoperatief werd de foot ankle outcome score (FAOS),21 de numeric rating score (NRS) voor pijn van de enkel (in rust en bij activiteit) en de Tegnervragenlijst22 afgenomen.

Algemeen ervaren herstel (global perceived effect [GPE])23 werd 3 en 6 maanden postoperatief afgenomen. 6 weken na de operatie werd de single leg triple hop test (SLTH)24

van de voorste-schuifladetest laag.18,19 Pijn, zwelling en reactieve spierspanning zouden in deze fase van invloed kunnen zijn op de uitslag van de test. De aanbevelingen van de KNGF-richtlijn vermelden echter dat er aanwijzingen zijn dat de uitgestelde voorste-schuifladetest aanvullende informatie kan geven over de mechanische instabiliteit van de enkel.3 Gebaseerd op zowel de anamnese als het lichamelijk onderzoek is een operatieve stabilisatie geïndiceerd. In overleg met de patiënt wordt besloten een laterale-enkelbandreconstructie uit te voeren, waarbij een internal brace zal worden geplaatst. De operatie verloopt ongecompliceerd en de patiënt start met het versnelde revalidatieprotocol in de week na de operatie.

afgenomen (figuur 2). Deze performancetest wordt beschouwd als het meest bruikbaar voor de evaluatie van functionele enkelstabiliteit.2

Figuur 2. One leg triple hoptest

Versneld revalidatieprotocol Na de operatie wordt de patiënt ontslagen met gebruik van twee krukken, zonder spalk, en mag hij belasten naar kunnen. In de eerste 3 dagen wordt toegewerkt naar volledige steunname en na 7 dagen start de revalidatie met het versnelde protocol (zie kader). In de beschreven casus daalt de pijn na de operatie snel en verbetert de functie op activiteiten- en participatieniveau van de betrokken patiënt in een hoog tempo (tabel 5). De SLTH wordt afgenomen en toont een tekort van minder dan 1% (555 cm. respectievelijk 557 cm.), waarna in week 7 de sportspecifieke revalidatie start. Nadat voldaan is aan deze criteria, volgen de eerste wedstrijdminuten in week 10. Reactiviteit blijft uit en de wedstrijdbelasting wordt in samenspraak met de trainersstaf opgebouwd naar 90 minuten in week 13. Uitgezonderd lichte spierstijfheid na training, worden vanaf week 12 optimale scores gerapporteerd binnen alle domeinen van het ICF. Na 3 en 6 maanden scoort de patiënt op GPE ‘volledig hersteld’ en is hij zeer tevreden over de behandeling.

Conclusie In de beschreven casuïstiek is de duur tot sporthervatting na een BGR veilig verkort door het toevoegen van een internal brace in combinatie met een versneld revalidatieprotocol. De afname van spierkracht, ROM en propriocepsis, die normaliter optreedt na een periode van immobilisatie, worden met deze nieuwe aanpak tot een minimum beperkt en dat maakt een snellere sporthervatting mogelijk.

>>

FysioPraxis | februari 2017

fp01casuistiek.indd 17

08-02-17 09:58

18

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Versneld revalidatieprotocol Dit protocol is opgebouwd uit 3 fases, waarbij progressief wordt toegewerkt naar sporthervatting (tabel 1,2 en 3). Iedere fase wordt gekenmerkt door een aantal doelstellingen met bijbehorende interventies. Iedere fase kent een huiswerkschema met actieve oefeningen gericht op verbeteren van de lokale circulatie en verbetering van kracht van de onderbeenmusculatuur. Indien voldaan is aan bepaalde criteria kan een volgende fase worden gestart.

Tabel 1. Fase 1 Doel

Interventies

Educatie Verminderen hydrops/synovitis Volledige pijnvrije ROM van BSG Verbeteren lokale en algehele circulatie Verbeteren kracht voet/ enkel half-belast

Voorlichting herstelproces Geleid actief oefenen en/of passieve mobilisaties van BSG Geleid actief oefenen en/of passieve mobilisaties van BSG Hometrainer Theraband plantair-/dorsaalflexie Seated calfraises/toe raises Backbridge toe/heel raises Straight leg raises Isometrische squats Gluteaal training (clams/side lifts/extensions) Onbelaste varianten Progressie van breed steunvlak naar smal steunvlak naar eenbenig Progressie van ogen open naar ogen gesloten Loopoefeningen gericht op volledige steunname en afwikkeling startend in een rechte lijn beoordeeld met GALN

Verbeteren kracht onderste extremiteit

Verbeteren core stability Verbeteren balans en proprioceptie Herstellen symmetrisch looppatroon

Fase 1: Deze duurt ongeveer 10 dagen en wordt beëindigd indien de beschreven oefenvormen correct uitgevoerd worden zonder reactiviteit, en een symmetrisch looppatroon is behaald. Bij ongecompliceerd herstel wordt 4 weken postoperatief beoordeeld of de patiënt voldoet aan de eindcriteria van fase 2.

Doelen en interventies (dag 1-10; frequentie 3 keer p/w)

Tabel 2. Fase 2 Doel

Interventies

Volledige pijnvrije ROM BSG en OSG Volledig vrij van hydrops/geen synovitis Verbeteren lokale en algehele circulatie Verbeteren kracht voet/ enkel half-belast Verbeteren kracht onderste extremiteit

Geleid actief oefenen en/of passieve mobilisaties van BSG en OSG Geleid actief oefenen en/of passieve mobilisaties van BSG Hometrainer, crosstrainer, roeiergometer Calfraises/heelraises met progressie van bilateraal naar unilateraal Theraband-training mm. peroneii en m. tibialis posterior Dynamische krachtvormen met progressie van bilaterale oefeningen (squat, goodmorning, crabwalks) naar unilateraal (lunges, step up) Belaste varianten Eenbenige balansoefeningen met progressie van statisch naar dynamisch met en zonder uitwendige verstoringen Loopband briskwalking met progressie naar helling Loop ABC dribbel- en tripling-varianten in rechte lijn met progressie naar alle richtingen

Verbeteren core stability Verbeteren balans en proprioceptie Looptraining

Fase 2: in deze fase dienen de oefenvormen wederom correct uitgevoerd te kunnen worden zonder reactiviteit, en mag de range of motion (ROM) in zowel het bovenste spronggewricht (BSG) als onderste spronggewricht (OSG) niet beperkt zijn.

Doelen en interventies (dag 10-28; frequentie 3 keer p/w) ROM: range of motion; BSG: bovenste spronggewricht; OSG: onderste spronggewricht

Tabel 3. Fase 3

Tabel 4. Criteria sporthervatting

Doel

Interventies

Hervatten van hardlopen

Loopvaardigheden in alle richtingen Progressief loopschema Progressie van snelkracht, explosiefkracht, concentrisch versnellen, excentrisch remmen naar plyometrie Progressie van sportspecifieke oefeningen in geïsoleerde situatie en één-op-éénsituatie naar teamtraining

Verbeteren kracht onderste extremiteit

Sportspecifieke training

Enkel blijft vrij van hydrops Volledige ROM blijft bestaan bovenste en onderste spronggewricht

Legenda bij de tabellen

Correct looppatroon en hardlooppatroon (evaluatie ganganalyselijst Nijmegen)

ROM: range

Afwezigheid van pijn, giving way en angst tijdens sportactiviteiten

BSG: bovenste

Correcte uitvoering en alignement van sportspecifieke bewegingen

OSG: onderste

LSI hoptesten > 90%

Doelen en interventies (dag 28 en verder; frequentie 2 keer p/w)

Fase 3: 6 weken postoperatief wordt de SLTH afgenomen. Een tekort van minder dan 10% op de SLTH ten opzichte van het niet geopereerde been is vereist voor het starten van sportspecifieke oefenvormen (tabel 3).

Voor sporthervatting dient voldaan te worden aan de criteria voor sporthervatting (tabel 4).

of motion; spronggewricht; spronggewricht; GALN: ganganalyselijst Nijmegen; LSI: limb symmetry index

FysioPraxis | februari 2017

fp01casuistiek.indd 18

08-02-17 09:58

>

19

Tabel 5. Resultaten klinimetrie Meetinstrument

Pre ok

Week 6

Week 12

Week 24

NRS pijn rust (0-10)

2

0

0

0

NRS pijn activiteit (0-10)

4

0

0

0

FAOS symptomen (0-28)

13

2

0

FAOS pijn (0-36)

13

0

0

FAOS ADL (0-68)

16

0

0

FAOS sport (0-20)

10

0

0

FAOS kwaliteit van leven (0-16)

9

0

0

FAOS totaal (0-168)

61

2

0

Tegner (0-10)

3

9

9

Volledig hersteld

Volledig hersteld

Zeer tevreden

Zeer tevreden

4

GPE vraag 1 (mate van herstel) GPE vraag 2 (tevredenheid behandeling) SLTH (rechts-links)

555 cm 557 cm

ok: operatie; NRS: numeric rating score; FAOS: foot ankle outcome score; GPE: global perceived effect; SLTH: single leg triple hoptest

>> In de literatuur is één klinische studie bekend waarin de resultaten van de BGR met internal brace worden beschreven.25 Deze studie demonstreert een aantoonbaar sneller herstel van BGR in combinatie met internal brace ten opzichte van alleen BGR. In deze studie werd geen randomisatie toegepast, en behalve dat patiënten na 4 weken mochten beginnen met sportspecifieke training, werd geen toelichting op het gebruikte revalidatieprotocol gegeven. Daarnaast betrof het een zeer geselecteerde populatie, namelijk alleen militairen.

Voor zover bekend wordt deze operatietechniek slechts in enkele ziekenhuizen in Nederland toegepast. Uit persoonlijke communicatie met deze ziekenhuizen bleek dat, ondanks de invoering van deze nieuwe techniek, nog steeds een behoudend revalidatieprotocol met een korte immobilisatieperiode wordt gebruikt. Hoewel deze operatietechniek binnen het St. Anna Ziekenhuis sinds 2015 wordt toegepast (62 casussen), werden onze patiënten tot begin 2016 nabehandeld alsof zij alleen de BGR hadden ondergaan, dus met een immobilisatieperiode, vanwege het ontbreken van een aangepast, versneld revalidatieprotocol. De herstelduur bij onze patiënten die een BGR met internal brace kregen, werd aanvankelijk dan ook niet verkort in vergelijking met alleen BGR. Gebaseerd op de aangetoonde verhoogde treksterkte van de BGR in combinatie met de internal brace, is in samenwerking tussen de afdeling fysiotherapie en orthopedische chirurgie een nieuw protocol opgesteld zoals beschreven in dit case report. In het aangepaste revalidatieprotocol wordt rekening gehouden met de postoperatieve stressrespons om de reactiviteit van het geopereerde gebied te controleren.

Hierdoor kan in het versnelde protocol sneller meer belasting worden opgelegd, terwijl rekening wordt gehouden met weefselherstel na een operatieve ingreep. Uit biomechanisch onderzoek blijkt dat de BGR met internal brace een significant sterkere reconstructie is (49,1% meer trekkracht) dan alleen BGR. Aangezien de internal brace niet

oplost, zal onder stress mogelijk minder snel elongatie van het lichaamseigen laterale-kapselbandapparaat optreden, waardoor op lange termijn recidief letsel mogelijk kan worden voorkomen.

Uiteraard zitten aan een nieuwe operatie en een versneld revalidatietraject ook risico’s. Bij het plaatsen van een internal brace lijkt het belangrijkste risico dat er een beperkte-inversie-ROM kan ontstaan, die de patiënt hindert bij het dagelijks functioneren (“overtensioning”). In de studie van Yoo et al.25 was dit bij twee patiënten het geval, maar in onze kliniek hebben wij deze complicatie nog niet geobserveerd.

Toevoeging van de internal brace bij BGR kan snellere sporthervatting mogelijk maken, wat een meerwaarde kan zijn op zowel amateur- als professioneel niveau. Door afwezigheid van immobilisatie kan ook de arbeidsparticipatie eerder plaatsvinden. Binnen het St. Anna Ziekenhuis heeft de BGR in combinatie met internal brace de voorkeur wanneer patiënten vanwege functionele instabiliteit operatief worden behandeld. Meer onderzoek met controlegroepen is gewenst om de meerwaarde van deze nieuwe operatietechniek met internal brace, gecombineerd met een versneld revalidatietraject, aan te tonen.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Guus Gilsing, MSc, orthopedisch manueel therapeut/sportfysiotherapeut, TopSupport Sportmedisch Centrum St. Anna ziekenhuis, Eindhoven.

Joris de Kort, orthopedisch chirurg, St. Anna ziekenhuis, Geldrop.

Wart van Zoest, orthopedisch chirurg/medisch manager Topsupport, St. Anna ziekenhuis, Geldrop.

Walter van der Weegen, onderzoeker orthopedie, St. Anna ziekenhuis, Geldrop.

FysioPraxis | februari 2017

fp01casuistiek.indd 19

08-02-17 09:58

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn.

Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren.

Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 161102.indd 150619.indd 47 140124.indd 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

02-11-16 09-06-15 11:13 15-01-14 11:09 11:45

UIT HET VELD

21

Overwegingen vanuit de tweede lijn

Cervicale vertigo: een controversiële diagnose Cervicale duizeligheid is een omstreden syndroom. Voor veel fysiotherapeuten is het een duidelijk herkenbaar klinisch syndroom, maar medisch specialisten zetten vraagtekens bij het bestaansrecht van deze diagnose.

Voor patiënten levert dit verschil in visie veel onduidelijkheid op. In dit artikel worden de overwegingen vanuit de tweede lijn op een rij gezet. Laten we door een stevige, onderbouwde discussie dichter bij elkaar komen!

Tekst: Roeland van Leeuwen, Tjasse Bruintjes, Hester van der Zaag-Loonen

Met de term cervicale vertigo wordt een syndroom bedoeld waarbij mensen duizelig zijn op basis van aandoeningen van de nek. Al heel lang zijn er discussies gaande over dit syndroom: is het een reële entiteit of een mythe?1

Diagnose De prevalentie van zowel de klacht duizeligheid als pijn in de nek is hoog, voor beide rond de 20%; er zijn geen gegevens bekend over hoe vaak deze klachten tegelijkertijd bij één patiënt optreden.2,3 Bij een patiënt die last heeft

Ondanks de stellingname van veel paramedici zijn wij van mening dat er geen wetenschappelijke onderbouwing is voor de diagnose cervicale vertigo

van duizeligheid en nekklachten, rijst de vraag of dat toeval is of dat de nekklachten de oorzaak zijn van de duizeligheid. De meeste medisch specialisten betrokken bij duizeligheid, KNO-artsen en neurologen, gebruiken de diagnose cervicale duizeligheid niet en dat geldt waarschijnlijk ook voor de meeste huisartsen. In de NHG-Standaard Duizeligheid uit 2002 wordt namelijk aangeven dat de relatie tussen nekklachten en duizeligheid louter berust op theoretische overwegingen.4 In de zeer recente Richtlijn Duizeligheid bij ouderen komt deze diagnose niet aan de orde.5 Paramedici, met name algemeen fysiotherapeuten, manueel therapeuten en chiropractors, stellen de diagnose wel.6-8 Ook behandelen ze de patiënten met de diagnose cervicale vertigo; in nascholingen van deze disciplines wordt uitgebreid aandacht gegeven aan deze diagnose.9

Definitie Het Apeldoorns Duizeligheidscentrum is een multidisciplinaire polikliniek voor patiënten met als hoofdklacht duizeligheid. De naar ons verwezen patiënten melden vaak dat zij eerder behandeld zijn aan de nek om de duizeligheid >> FysioPraxis | februari 2017

fp01uithetveld.indd 21

08-02-17 10:01

22

UIT HET VELD

>>

te reduceren. In een observationele studie bij 455 van onze patiënten bleek bijna de helft (42%) naast de duizeligheidsklachten ook nekklachten te hebben. Van deze groep was 45% behandeld aan de nek om de duizeligheid te reduceren, zonder bevredigend resultaat. Wij stelden bij het overgrote deel (95%) van deze groep een duidelijke (vestibulaire) diagnose vast die medisch behandeld kon worden. Al met al reden om de feiten rond dit syndroom nog eens op een rijtje te zetten. Hoe wordt het syndroom gedefinieerd? Er is geen uniforme of accurate definitie van het syndroom cervicale vertigo; er ontbreken criteria zoals die er wel zijn voor BPPD, vestibulaire migraine, M. Ménière. Er is geen beschrijving van de aard van de duizeligheid, de uitlokkende factoren, de begeleidende verschijnselen, en de duur van de duizeligheid.10

Hypotheses en onderzoek Wat zijn de pathofysiologische overwegingen? De belangrijkste hypothese betreft een gestoorde somatosensorische input vanuit de cervicale regio door beschadigde gewrichtsreceptoren.1 Ook hypertonie van de nekspieren zou kunnen zorgen voor gestoorde somatosensibele input in de vestibulaire kernen. Geen van deze twee hypotheses is verder wetenschappelijk getoetst en bevestigd. Ook de hypothese dat er door artrose in de nek ischemische stoornissen optreden in het vertebrobasilaire verzorgingsgebied met als gevolg duizeligheid, is niet onderbouwd.

Zijn er klinische testen die de diagnose ondersteunen?

Ondanks veel onderzoek vanuit de manuele therapie zijn er geen klinische testen beschikbaar die kunnen ondersteunen dat de duizeligheid berust op een oorzaak in de nek. Ook aanvullend onderzoek, zoals beeldvormend onderzoek, levert geen eenduidige onderbouwing voor de diagnose.11

Behandeling Wat zijn de effecten van de behandeling? De verrichte studies zijn moeilijk te vergelijken omdat de definities nogal wisselen. Een systematische review in 2005 van tot dan toe verrichte studies kwam tot de conclusie dat alle studies methodologisch tekortschieten.6 Een in 2014 uitgevoerde studie in Australië toonde geen positief effect van manuele therapie ten opzichte van een placebobehandeling (een gedeactiveerde laserbehandeling) voor wat betreft de primaire uitkomstparameter van deze studie: de intensiteit van de duizeligheid.12

Conclusie Ondanks de stellingname van veel paramedici zijn wij van mening dat, alles overziende, er op dit moment geen wetenschappelijke onderbouwing is voor de diagnose cervicale vertigo. Het stellen van de diagnose kan ertoe leiden dat andere, goed behandelbare aandoeningen over het hoofd worden gezien en dat er kosten worden gemaakt door behandelingen die niet wetenschappelijk onderbouwd zijn.

Roeland B. van Leeuwen is neuroloog.

Tjasse D. Bruintjes is KNO-arts.

Hester van der Zaag-Loonen is arts-epidemioloog.

De auteurs zijn werkzaam bij het Apeldoorns Duizeligheidscentrum, Gelre ziekenhuizen, Apeldoorn.

Correspondentie: r.b.van.leeuwen@gelre.nl.

Referenties

1. Brandt T, Bronstein AM. Cervical vertigo. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:8-11.

2. Neuhauser HK, Radtke A, von Brevern M, et al. Burden of dizziness and vertigo in the community. Arch Intern Med 2008;168:2118-2124.

3. Hoy DG, Protani M, De R, Buchbinder R. The epidemiology of neck pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:783-792.

4. Verheij AAA, van Weert HCPM, Lubbers WJ, van Sluisveld ILL, Saes GAF, Eizenga WH, et al. NHG-Standaard Duizeligheid.

Huisarts & Wetenschap 2002;45:601-609.

5. http://richtlijnendatabase.nl/richtlijn/duizeligheid_bij_ouderen.

6. Reid SA, Darren AR. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Man Ther 2005;10:4-13.

7. Oostendorp RAB, Hagenaars LHA, Fischer AJEM, Keyser A, Oosterveld WJ, Pool JJM. Standaard ‘Cervicogene Duizeligheid’.

Ned Tijdschr Man Ther 1992;11(3):69-84.

8. Dijkers I, van den Hof TR, te Kolstee R, Hovinga K. Chiropractie in Nederland: geschiedenis, heden en toekomst. TIG 2014;29(4):247251.

9. https://www.mijnfysionet.nl.

10. Hain TC. Cervicogenic causes of vertigo.

Curr Opin neurol 2015;28:69-73.

11. Yacovino DA, Hain TC. Clinical characteristics of cervicogenic-related dizziness and vertigo. Semin Neurol 2013;33:244-255.

12. Reid SA, Callister R, Snodgrass SJ, Katekar MG, Rivett DA. Manual Therapy for cervicogenic dizziness: long-term outcomes of a randomised trial. Man Ther 2015;20(1):148-156.

FysioPraxis | februari 2017

fp01uithetveld.indd 22

08-02-17 10:01

23

REACTIE

Gunstige effecten aangetoond Reactie op het artikel van Van Leeuwen e.a. over cervicale vertigo, op uitnodiging van de redactie van FysioPraxis.

Tekst: Willem De Hertogh, René Castien en Sarah Michiels

Dat cervicale vertigo een omstreden syndroom is, wordt ook binnen het vakgebied van de fysiotherapie onderkend. Tijdens de nascholing Duizeligheid van het NPI en de SOMT wordt duidelijk aangeven dat cervicogene duizeligheid (CD) een exclusiediagnose is.1,2 CD kan enkel overwogen worden na het uitsluiten van andere oorzaken voor duizeligheid, zoals de benigne paroxysmale positie duizeligheid (BPPD), cardiovasculaire oorzaken en multisensorisch deficit.3,4 Verder wordt sterk benadrukt dat het samengaan van nekpijn met een andere klacht, zoals duizeligheid of hoofdpijn, niet noodzakelijk inhoudt dat hier sprake is van een causale relatie.

Diagnose De diagnostiek van patiënten met duizeligheid is niet eenvoudig: niet voor iedere duizeligheidsklacht is een diagnose te stellen. Bij 22% van de patiënten die zich met de klacht ‘duizeligheid’ aanmelden bij de spoedeisende hulp, is het niet mogelijk een diagnose te stellen, zo ook bij 16% in de eerste lijn en bij 9% in een gespecialiseerde duizeligheidskliniek.5 Na exclusie van andere oorzaken kan de diagnose voor CD vermoed worden bij aanwezigheid van duizeligheid-geassocieerde nekpijn (de duizeligheid en nekpijn treden op hetzelfde moment op). De duizeligheid kenmerkt zich als een ijl, instabiel gevoel, licht zijn in het hoofd (niet als een draaiduizeligheid) en er is geen bewegingssensatie.6,7 Klinische testen om deze diagnose te bevestigen, zijn op dit moment niet voorhanden.

Door het ontbreken van een gouden standaard is het moeilijk de diagnostische waarde van deze testen te bepalen. Het ontbreken van positieve testen die op een andere oorzaak wijzen, wordt daardoor voor de diagnostiek belangrijker.

Pathofysiologisch mechanisme Als onderliggend pathofysiologisch mechanisme wordt een gestoorde (hoog)cervicale

afferentie of sensorimotorische afferentie vermeld.6,8 Dit is volgens van Leeuwen en collega’s niet wetenschappelijk getoetst.9 Er is echter aangetoond dat duizeligheid geïnduceerd kan worden door infiltraties in de hoogcervicale regio, vibratie ter hoogte van de suboccipitale spieren, na isometrische contractie en geïnduceerde vermoeidheid van nekspieren. Een overzicht hiervan is te vinden in de referenties.10-11 Duizeligheid komt ook frequenter voor bij patiënten met een whiplashtrauma. Patiënten die na een whiplashtrauma duizeligheid ervaren, hebben in vergelijking met patiënten die na een whiplashtrauma geen duizeligheid ervaren, een grotere kans op een cervicale sensorimotorische stoornis.12,14

Effect van fysiotherapie en manuele therapie Het klopt inderdaad dat een systematische review uit 2005 aangeeft dat de op dat moment gepubliceerde studies van lage methodologische kwaliteit waren.15 In de daaropvolgende 11 jaar zijn echter gerandomiseerde klinische trials van goede kwaliteit gepubliceerd die gunstige effecten van fysiotherapie en manuele therapie aantonen.

Een meer recente review concludeert dat er level 2 (d.w.z. moderate) evidentie is voor het gebruik van manuele therapie (spinale mobilisaties/manipulaties) voor de behandeling van cervicogene duizeligheid.16 Van de aangehaalde studie uit 2015 vermelden Van Leeuwen en collega’s enkel het gebrek aan significantie tussen de behandelgroepen op de uitkomstmaat intensiteit van de duizeligheid, bij 12 maanden followup. In deze studie werd een groep van 86 patiënten na screening door de neuroloog op relevante aandoeningen met chronische cervicogene duizeligheidsklachten geïncludeerd. Ze werden onderverdeeld in twee manuele-therapiegroepen en een controlegroep (placebo laser). Er werden significante verschillen aangetoond tussen de controlegroep en beide manuele-therapiegroepen wat betreft intensiteit en frequentie van de duizeligheid en de score op de Dizziness Handicap Inventory: het verschil in intensiteit van de duizeligheid was voornamelijk op korte termijn zichtbaar (direct na behandeling en na 12 weken follow-up). Het verschil

in frequentie van de duizeligheid situeerde zich eerder op middellange en lange termijn (12 weken en 12 maanden). De score op de Dizziness Handicap Inventory was zowel op korte als middellange en lange termijn beter in de manuele-therapiegroepen dan in de placebogroep.

Gezamenlijk streven CD is een nog omstreden diagnose die enkel dient te worden overwogen na exclusie van andere diagnoses. Het ontbreken van een gouden standaard bemoeilijkt het onderzoek en de diagnostiek ervan. Dat fysiotherapeuten binnen de multidisciplinaire zorg voor patiënten met duizeligheidsklachten een plaats (kunnen) hebben, blijkt een gezamenlijk streven te zijn. Verder multidisciplinair onderzoek, met open vizier, naar de diagnostiek en behandeling van patiënten met vermoedelijke CD is zeker nodig.

Ondertussen sluiten we ons aan bij Yacovino et al.17 die over dit onderwerp het volgende concluderen: “Even though it is presently impossible to measure the true extent of proprioceptive cervicogenic vertigo, manual and vestibular physical therapy seem to be the most reasonable therapeutic strategies.”

Het opleiden van clinici die met deze patiëntengroep in aanraking komen, blijft daarom nodig.

De literatuur bij deze reactie staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Willem De Hertogh PhD, kinesitherapeut/ manueel therapeut; universitair docent Fac. Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Dep. Revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Universiteit Antwerpen (willem.dehertogh@uantwerpen.be).

René Castien PhD, fysiotherapeut/manueel therapeut; EMGO Instituut, VUmc, Amsterdam.

Sarah Michiels PhD, kinesitherapeut/manueel therapeut; postdoctoraal onderzoeker, Fac. Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Dep. Revalidatiewetenschappen en kinesitherapie, Universiteit Antwerpen; Dep. N.K.O., hoofd-halsheelkunde en communicatiepathologie, Fac. Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen, Universiteit Antwerpen en Universitair Ziekenhuis Antwerpen.

FysioPraxis | februari 2017

fp01uithetveld.indd 23

08-02-17 10:01

24

ACHTER HET NIEUWS

Vooral administratieve taken staan tegen

Fysiotherapeuten hebben ve Stress speelt een aanzienlijke rol bij fysiotherapeuten. Maar liefst één op de drie heeft een hoog tot verhoogd stressniveau en een groot aantal viel in het verleden al eens uit door stress. Bijna de helft van de fysiotherapeuten die eerder uitvielen, ervaart op dit moment een verhoogd tot hoog stressniveau.

De administratieve lastendruk die zorgverzekeraars opleggen, blijkt daar een aanzienlijke rol in te spelen. Dit blijkt uit een inventarisatie van arbeidsongeschiktheidsverzekeraar Movir, in samenwerking met het KNGF, onder 715 fysiotherapeuten.

Het stressniveau van fysiotherapeuten is vergelijkbaar met dat van huisartsen en advocaten. Opvallend genoeg ervaren fysiotherapeuten in de leeftijd 35 tot 44 jaar een hoger stressniveau dan collega’s in de andere leeftijdsgroepen. Het hebben van een relatie en kinderen lijkt een goede invloed te hebben op de mate waarin stress wordt ervaren; fysiotherapeuten in die categorie hebben duidelijk minder vaak een (ver)hoog(d) stressniveau dan alleenstaande collega’s en collega’s zonder kinderen.

De volgende administratieve taken gaan mij tegenstaan:

Stressniveau - leeftijdscategorie

De communicatie en/of afstemming verloopt stroef met:

Stressniveau - thuissituatie

Continue vermoeidheid

Administratie zorgverzekeraars Het zijn vooral de administratieve taken die worden opgelegd door zorgverzekeraars die tegenstaan en voor druk zorgen. Maar liefst 62 procent van de fysiotherapeuten ervaart dat zo. Opvallend is dat fysiotherapeuten die ouder zijn dan 35 jaar hier meer last van hebben dan jongere fysiotherapeuten. Ook de samenwerking en communicatie met zorgverzekeraars verloopt voor veel fysiotherapeuten stroef. Fysiotherapeuten hebben dan weer weinig moeite met de samenwerking met andere medici, zoals huisartsen en andere paramedici.

De druk bij fysiotherapeuten zorgt niet alleen voor psychische klachten; ruim één op de drie van de therapeuten tussen de 35 en 44 jaar heeft last van fysieke spanningsklachten. De helft uit deze leeftijdsgroep sport met grote regelmaat en meer dan driekwart geeft aan gezond te eten en goed te slapen. Liefst 62 procent van de fysiotherapeuten in deze leeftijdsgroep ervaart een onrustig gevoel. Ze piekeren en voelen zich daardoor continu vermoeid. Louis van Drunen, directeur van Movir: “Als je daar de administratieve druk die deze beroepsgroep ervaart bij optelt, dan is het wachten totdat het misgaat. Bij de leeftijdsgroep 55 en ouder geeft zelfs 70 procent aan dat de administratieve taken hun tegenstaan. In onze portefeuille zien we dan ook veel uitval bij fysiotherapeuten die ouder zijn dan 55 jaar.”

FysioPraxis | februari 2017

fpxxachter.indd 24

08-02-17 10:00

25

n veel last van stress Loondienst versus zelfstandig

Verreweg het grootste deel van de fysiotherapeuten die meewerkten aan het onderzoek werkt als praktijkhouder of is maat in een maatschap. Zij ervaren minder vaak een verhoogd stressniveau dan collega’s die in loondienst werken.

Hoe is uw werksituatie?

Fysiotherapeuten zijn gewend om voor anderen te zorgen en verliezen hun eigen gezondheid weleens uit het oog Bespreekbaar maken

Verreweg de meeste ondervraagde fysiotherapeuten bespreken stressgerelateerde klachten met hun partner.

Een aanzienlijk deel van hen probeert de situatie niet te veranderen en gaat maar door met werken.

Hoeveel uur werkt u gemiddeld per week?

Grenzen aangeven en tijd voor jezelf nemen

Vaak vinden fysiotherapeuten het lastig om hun grenzen aan te geven. Zo is de helft op vrije dagen aan het werk en neemt bijna 60 procent onvoldoende tijd voor zichzelf.

Toch halen negen van de tien fysiotherapeuten voldoening uit het werk. Dat komt onder meer doordat ze hun persoonlijke kwaliteiten goed kunnen inzetten.

Van Drunen: “Bij Movir zien we het vaak gebeuren dat mensen uitvallen, omdat ze maar doorgaan. Fysiotherapeuten zijn gewend om voor anderen te zorgen en verliezen hun eigen gezondheid weleens uit het oog. Als het niet goed gaat, gaan ze vaak nog harder werken. Maar dat is niet de oplossing. Je moet het juist ánders doen. De werkdruk kunnen wij als arbeidsongeschiktheidsverzekeraar niet wegnemen. Maar wij kunnen wél op andere manieren zorgen dat fysiotherapeuten duurzaam arbeidsgeschikt blijven. Dat begint met open communiceren en de knelpunten bespreekbaar maken voordat het allemaal teveel wordt. Met iemand in je omgeving of met een professional. Onze verzekerden kunnen hiervoor kosteloos en anoniem terecht bij onze coachingsdienst Elestia.”

Over de inventarisatie De ‘Waar sta ik nu’-scan voor fysiotherapeuten geeft inzicht in de gesteldheid en persoonlijke aandachtspunten van fysiotherapeuten. De scan is wetenschappelijk onderbouwd en via Elestia, de onafhankelijke coachingsdienst van Movir, in de markt gezet. Daarnaast is via KNGF aandacht gevraagd voor de scan.

715 fysiotherapeuten - zowel verzekerd als niet verzekerd bij Movir - hebben de scan ingevuld.

Bent u benieuwd naar uw aandachtspunten? Doe dan ook anoniem de scan op elestia.nl/waar-sta-ik-nu.

FysioPraxis | februari 2017

fpxxachter.indd 25

08-02-17 10:00

26

FYSIOTHERAPIE IN HET UMC

Fysiotherapie in het UMC Utrecht

‘Wees proactiever en draag je Hoe staat het met de fysiotherapie in de universitair medische centra (umc’s)? In deel 2 van deze serie staat het UMC Utrecht centraal, waar complexe, multidisciplinaire zorg in expertisecentra wordt verleend. Het in 2015 gestarte project UMCU in beweging is bedoeld voor alle patiënten in het ziekenhuis. Cindy Veenhof, hoogleraar Fysiotherapiewetenschap bij het UMC Utrecht, roept fysiotherapeuten op hun expertise uit te dragen en het initiatief te nemen voor beweegprogramma’s in het ziekenhuis.

Tekst: Mieke van Dalen | Beeld: UMC Utrecht

Deel 1 van deze serie over het UMCG staat in FysioPraxis 10-2016 (dec/jan), pag. 14-16.

“In het academisch ziekenhuis is de zorg bijna altijd multidisciplinair.” In het UMC Utrecht, thuisbasis van Cindy Veenhof, is dat niet anders. Fysiotherapeuten werkzaam op de afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap & Sport in het UMC Utrecht hebben hun eigen specialisme, zoals orthopedie, oncologie of neurologie, en werken op vaste afdelingen. Dat is nodig omdat de zorg complex is en het belangrijk is over veel expertise te beschikken.

Binnen de expertisecentra (zie kader op pag. 27) wordt multidisciplinaire zorg verleend.

UMCU in beweging

Veel breder dan de expertisezorg gaat het project UMCU in beweging, dat zich richt op álle patiënten in het ziekenhuis. “Hoe we te werk gaan? Per afdeling wordt een zogeheten Patient Journey gemaakt. Daarbij wordt in kaart gebracht op welke momenten de patiënt geïnformeerd kan worden over bewegen, ook voordat deze in het ziekenhuis komt. We willen af van de situatie waarbij mensen binnenkomen en op het hun toegewezen bed gaan liggen. Er moet een cultuuromslag komen, waarbij alle zorgverleners in het ziekenhuis zich er bewust van zijn dat bewegen meer aandacht moet krijgen en als onderdeel van de zorg geïntegreerd moet worden.” Op basis van deze Patient Journey wordt ook bekeken welke veranderingen er doorgevoerd kunnen worden in het zorgproces. Zo kan de patiënt zelf naar de arts toe gaan of zelf eten gaan halen. Dat verschilt per afdeling.

Tools en technologie

“Om patiënten te helpen meer te bewegen, hebben we verschillende tools ontwikkeld, van voorlichtingsbrochures tot oefenfilmpjes voor alle patiënten, op verschillende niveaus, voor op de monitors. Ook hebben we een brochure ontwikkeld voor mantelzorgers; die weten vaak ook niet goed wat ze kunnen en mogen doen met patiënten. Verder onderzoeken we of we een stappennorm kunnen ontwikkelen, zodat we aan iedere patiënt een stappendoel kunnen geven, afhankelijk van zijn of haar niveau.

Prof. dr. Cindy Veenhof, hoogleraar Klinische Gezondheidswetenschappen, in het bijzonder Fysiotherapiewetenschap, UMC Utrecht; lector Innovatie van Beweegzorg, Hogeschool Utrecht

Per afdeling bekijken we welke tools het beste ingezet kunnen worden. We doen twee keer per jaar een meting dwars door het ziekenhuis heen, om te monitoren hoeveel er op dit moment bewogen wordt en welke informatie patiënten van artsen en verpleegkundigen krijgen. Zo kunnen we de verschillen zien, in de loop der tijd en tussen de verschillende afdelingen. Die informatie koppelen we ook terug aan de afdelingen. We werken hierin nauw samen met de Isala Kliniek en het Deventer Ziekenhuis.”

Om goede zorg te verlenen, waaronder het stimuleren van bewegen, wordt technologie zo veel mogelijk ingezet. “We hebben bijvoorbeeld op onze afdeling een vloer aangeschaft, de Optogait, waarmee we allerlei metingen kunnen doen met betrekking tot het looppatroon van patiënten.

We gebruiken sinds 2015 al stappentellers en accelerometers in de revalidatiezorg.* We willen Physitrack implementeren, een programma voor patiënten om thuis te oefenen. En we hebben een oefenapp voor mensen met CVA ontwikkeld. Poliklinisch bieden we groepsbehandeling aan voor veel verschillende diagnoses. Het grote voordeel is dat patiënten onderling hun ervaringen kunnen uitwisselen - dit wordt heel erg gewaardeerd. Ook in het onderzoek is technologie is een van de speerpunten. Voor zowel technologie als bewegen in het ziekenhuis zijn we met andere partijen samen bezig landelijke netwerken op te zetten om kennis te verzamelen en te delen.”

Onderzoek en onderwijs

De projecten die Veenhof en haar collega’s opgezet hebben, worden meegenomen in het onderwijs voor de studenten aan de master Fysiotherapiewetenschap. En ook met de Hogeschool Utrecht (HU), waar Veenhof lector is, zijn er nauwe banden. Zo kunnen fysiotherapiestudenten van de HU stagelopen in het ziekenhuis. “We hebben een interprofessionele leeromgeving voor hen; ze behandelen tijdens een stage van drie weken patiënten voor wie ze zelf verantwoordelijk zijn, samen met andere zorgverleners in opleiding. Natuurlijk is er een verantwoordelijke bij en een begeleider, maar die staan op afstand, de studenten zijn in de lead. Dat is een mooi project, waarbij studenten *Kijk op www.umcutrecht.nl (‘Gebruik activiteitenmonitor bij cva-revalidatie helpt’), vul in het zoekscherm in: ‘activiteiten monitor’.

FysioPraxis | februari 2017

fp01umc.indd 26

08-02-17 10:06

27

g je expertise uit!’ leren multidisciplinair te werken met bijvoorbeeld ergotherapeut, verpleging en maatschappelijk werk.” Ook buiten het vakgebied wordt de hulp van studenten gezocht.

“Voor UMCU in beweging werken we bijvoorbeeld met studenten Multimediadesign. We vragen deze studenten innovatieve dingen te bedenken om de omgeving in het ziekenhuis uitdagender te maken om te gaan bewegen.

Zij komen vaak met mooie prototypes, bijvoorbeeld om de gangen te veranderen.”

Vaak wordt gezegd dat onderzoek maatschappelijk relevant moet zijn en de patiënt centraal moet staan.

Veenhof: “Ik denk dat onze hele afdeling daar heel goed in is. Behalve UMCU in beweging doen we veel andere praktische projecten. Zo werken we bij patiënten met CVA met accelerometers om hen minder inactief te maken, en betrekken we mantelzorgers bij de zorg. Voor ALS zijn we de zorg momenteel aan het innoveren met een app waarbij patiënten thuismetingen kunnen doen. Samen met de patiënt, die bij de projecten intensief betrokken worden, veranderen we zo de zorg. Ik denk dat dat heel belangrijk is.”

Positionering

“Voor ziekenhuisfysiotherapeuten is het heel belangrijk dat ze zich gaan profileren. Over het algemeen zijn ze te bescheiden en afwachtend. We hebben zoveel expertise over het bewegend functioneren, dat het initiatief voor meer bewegen in het ziekenhuis bij de fysiotherapeut moet liggen.” Veenhof vindt dat fysiotherapeuten zich een coachende rol zouden moeten toe-eigenen. “Daarbij mogen ze wel wat proactiever zijn en hun expertise meer uitdragen, zodat mensen gaan zien wat de meerwaarde is van fysiotherapie in het ziekenhuis, want die is heel groot.” Ze roept de fysiotherapeut ook op om de dagelijkse zorg transpa-

Mobility Clinic Een mooi voorbeeld van de multidisciplinaire aanpak is de Mobility Clinic, een samenwerking van orthopeden, reumatologen, revalidatie- en sportartsen, fysiotherapeuten en gipsverbandmeesters, in eerste instantie opgezet voor mensen met complexe knieklachten. Zij komen op het spreekuur waar door de verschillende disciplines gezamenlijk bekeken wordt wat de beste behandeling is. De spreekuren vinden twee middagen per week plaats en worden druk bezocht. Inmiddels staat de kliniek ook open voor complexe enkel- en voetklachten, en rugklachten komen er binnenkort ook bij. Meer informatie vindt u op www.umcutrecht.nl, zoek op ‘mobility clinic’.

Universitair Medisch Centrum Utrecht In het UMC Utrecht werken circa 12.000 mensen.

Het is ontstaan uit de samenvoeging van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (opgericht in 1875), het Wilhelmina Kinderziekenhuis (opgericht in 1888) en de Medische Faculteit van de Universiteit Utrecht (opgericht in 1636). Het biedt zowel basis-specialistische zorg als topklinische en topreferente zorg.

Op het gebied van een aantal strategische onderzoeksprogramma’s zijn expertisecentra ingericht: Brain (ADHD, autisme, bipolaire stoornissen, schizofrenie, CVA, ALS), Child Health (o.a. levensloopgeneeskunde voor zeldzame ziekten), Circulatory Health (cardiovasculaire aandoeningen), Infection and Immunity (o.a. antibioticaresistentie, chronische ontsteking), Personalized Cancer Care (borst-, maagdarm- en hoofd-halskanker), en Regenerative Medicine & Stem Cells (stamceltherapieën).

Fysiotherapeutische zorg aan volwassenen wordt verleend binnen de afdeling Revalidatie, Fysiotherapiewetenschap & Sport. Hierin opereren fysiotherapeuten, ergotherapeuten, psychosociale zorg, revalidatie- en sportartsen, die diensten verlenen aan de patiënten van de verschillende divisies van het UMC Utrecht. Binnen de afdeling wordt zowel zorg verleend als wetenschappelijk onderzoek gedaan.

Fysiotherapie voor kinderen vindt plaats binnen het Kinderbewegingscentrum van het Wilhelmina Kinderziekenhuis, dat deel uitmaakt van het UMC Utrecht (zie pag. 12-13).

‘Veel mensen hebben het idee dat de fysiotherapeut even een rondje met de patiënt loopt. Dat klopt niet’ ranter te maken door deze vast te leggen met behulp van metingen van het fysiek functioneren van patiënten. Deze data kunnen ook voor onderzoek gebruikt worden. “Daar zijn wij ook druk mee bezig. Ik denk dat we heel belangrijk zijn in het ziekenhuis, maar dat moeten we wel zichtbaar maken. Veel mensen hebben het idee dat de fysiotherapeut even een rondje met de patiënt loopt.

Dat klopt niet. We zijn experts in het bewegend functioneren, maar omdat we geen medische discipline zijn, moeten we vaak voor onze positie vechten.”

FysioPraxis | februari 2017

fp01umc.indd 27

08-02-17 10:06

28

IN DE PRAKTIJK

Efficiënter, goedkoper en nauwkeuriger werken

PROMS 2.0: Computerized A Patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (PROMS) zijn inmiddels onderdeel van het dagelijkse handelen van vele fysiotherapeuten. Ze worden gebruikt om de ervaren klachten en/of beperkingen van de patiënt vast te leggen ten behoeve van klinische besluitvorming en het monitoren van het behandeleffect. Een veelgehoorde klacht is echter dat het gebruiken van PROMS vooral leidt tot een toename in de administratieve druk. Met de voortschrijdende integratie van e-health in de dagelijkse praktijk moet het meten van PROMS makkelijker kunnen. Computerized adaptive testing (CAT) kan hierin een belangrijke rol spelen en mogelijk veel problemen en frustraties rondom PROMS wegnemen of verminderen voor patiënt en therapeut.

Tekst: Remco Arensman, Martijn Pisters

Eind jaren negentig ontstond een roep om inzicht in de kwaliteit van de fysiotherapie. De ontwikkeling van prestatie-indicatoren als meetbare onderdelen van zorg werd aanbevolen om de positionering en onderhandelingspositie van de fysiotherapie in de zorgmarkt te borgen.1 Uitkomstindicatoren werden gezien als de belangrijkste methode om inzicht te verschaffen in de kwaliteit en de meerwaarde van het fysiotherapeutische handelen. Uitkomstindicatoren kunnen in de dagelijkse praktijk in kaart gebracht worden door middel van routinematig gebruik van meetinstrumenten.

PROMS

Een bruikbaar middel om het resultaat van de zorg in kaart te brengen zijn PROMS. PROMS betreffen meetinstrumenten waarmee de gezondheidsstatus zoals ervaren door de patiënt zelf, zonder interpretatie van een clinicus of iemand anders, gemeten wordt.2 In de fysiotherapeutische praktijk worden deze vragenlijsten gebruikt als hulp bij diagnostiek en klinisch redeneren, voor het monitoren van het effect van de behandeling en als maat voor de kwaliteit van fysiotherapie. Medio 2012 zag men het belang in van het meten van kwaliteit door middel van PROMS en is een pilot gestart over de implementatie van de registratie van PROMS.3 In een samenwerking tussen vooruitstrevende praktijken, IQ Healthcare, Menzis, het KNGF, de Hogeschool Arnhem-Nijmegen en Intramed werd gestart met structurele dataverzameling door middel

van PROMS. Inmiddels is het gebruik van PROMS in de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut steeds meer gemeengoed geworden, mede doordat verschillende verzekeraars eisen (in bepaalde contractvormen) om minstens twee PROMS bij iedere patiënt af te nemen.

De meningen over PROMS zijn echter verdeeld. Pisters en Leemrijse (2007) onderzochten het gebruik van aanbevolen meetinstrumenten in de fysiotherapeutische praktijk.4 In dit onderzoek gaf het merendeel van de fysiotherapeuten aan het gebruik van meetinstrumenten te ervaren als ondersteuning in het diagnostische proces, hulp bij het klinisch redeneren en het maken van verantwoorde keuzes. Belangrijke belemmeringen voor het gebruik van meetinstrumenten in de dagelijkse praktijk waren de benodigde tijdsinvestering en kennis met betrekking tot de meetinstrumenten. Verdere kritiek op het gebruik van PROMS is dat de dagelijkse praktijk verworden is tot een ‘meetcultuur’.5 Een deel van de fysiotherapeuten ervaart het als een last. Meten omdat het moet, maar niet omdat het iets toevoegt aan de behandeling. Verder zou het gebruik van PROMS om kwaliteit van zorg op groepsniveau te meten, leiden tot een ‘one-sizefits-all-benadering’.

Doel en gebruik

De kritiek is deels gegrond. PROMS registeren alleen omdat het moet van de verzekeraar is geen wenselijke situatie. Om PROMS nuttig en effectief te kunnen

FysioPraxis | februari 2017

fp01arensman.indd 28

08-02-17 10:00

29

d Adaptive Testing gebruiken, moet er nagedacht zijn over het doel van het gebruik en welke van de PROMS het beste past bij dat doel. Sommige PROMS zijn geschikt voor het meten van generieke klachten of constructen. Andere zijn juist beter voor specifieke aandoeningen. Een andere overweging is de manier waarop de uitkomsten van de PROMS gebruikt worden. Om uitspraken te kunnen doen over het effect van de behandeling van een individu, is een PSK bijvoorbeeld uitermate geschikt. Als de fysiotherapeut of verzekeraar de behandeleffecten wil spiegelen aan de effecten van andere fysiotherapeuten, zijn generieke PROMS vaak geschikter. Verder is het erg lastig om behandeleffecten tussen verschillende patiëntengroepen te vergelijken vanwege de verschillende meetinstrumenten die gebruikt worden. Ook zijn bij een vragenlijst vaak niet alle vragen relevant voor een specifieke patiënt, maar moeten ze toch ingevuld worden om een eindscore te kunnen berekenen. Als laatste zijn een groot deel van de vragenlijsten die in de dagelijkse praktijk gebruikt worden, ontwikkeld voor gebruik in wetenschappelijk onderzoek en om uitspraken te kunnen doen op groepsniveau. De meetfout van PROMS zijn vaak te groot om effecten voor de individuele patiënt in de praktijk nauwkeurig te kunnen meten.

Oftewel, de geschiktheid van PROMS is afhankelijk van de klinimetrische eigenschappen van het instrument, het doel waarvoor gemeten wordt (klinische besluitvorming, monitoring van het behandeleffect of ten behoeve van spiegelinformatie) en de doelgroep. Hierdoor dienen er vaak meerdere PROMS afgenomen te worden, wat zorgt voor extra administratieve belasting voor zowel de patiënt en therapeut.

LLFDI-CAT

Met de opkomst van e-health in de dagelijkse praktijk van de fysiotherapeut is er al veel veranderd in de benodigde tijdsinvestering van de therapeut. PROMS kunnen voorafgaand aan de behandeling digitaal ingevuld worden en scores worden door de software uitgerekend.

Resultaten kunnen makkelijk en overzichtelijk weerge-

geven worden. Het probleem dat er veel verschillende meetinstrumenten nodig kunnen zijn, blijft echter bestaan, evenals de meetfout van de uitkomsten op patiëntniveau, de benodigde tijdsinvestering door de patiënt en de niet relevante vragen die toch beantwoord moeten worden.

Computerized adaptive testing (CAT) kan een aantal van deze problemen oplossen. Een meetinstrument op basis van CAT is een vragenlijst waarbij de vragen die de patiënt moet beantwoorden, niet van tevoren vastliggen.6 Recent is er een eerste begin gemaakt met de introductie van een CAT-meetinstrument in de praktijk met de Late-Life Function and Disability Instrument Computer Adaptive Test (LLFDI-CAT).7 De LLFDI-CAT is een meetinstrument ontworpen voor het meten van fysiek functioneren en beperkingen in participatie bij thuiswonende ouderen.7

Het belangrijkste voordeel is dat de patiënt een voor hem of haar specifieke score krijgt op de schaal Oorspronkelijk is de LLFDI een papieren vragenlijst, ontwikkeld door Boston University.8,9 Met de ontwikkeling van CAT is de LLFDI-CAT ontstaan om de lange vragenlijst drastisch in te korten.7 De Nederlandse versie van de LLFDI-CAT is gevalideerd en onlangs gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift Physical Therapy Journal.10 De LLFDI-CAT heeft twee aparte schalen, één voor fysiek functioneren en één voor beperkingen in participatie, en kunnen los van elkaar gebruikt worden.7 De schalen lopen van 0 tot 100, waarbij een hogere score een beter fysiek functioneren of minder beperkingen in participatie betekent.

De schalen zijn gekalibreerd op een populatiegemiddelde van 50 met een standaarddeviatie van 10. Elke schaal heeft een achterliggende database met vragen die gebruikt worden voor het vaststellen van de score van de

>>

FysioPraxis | februari 2017

fp01arensman.indd 29

08-02-17 10:00

30

IN DE PRAKTIJK

>>

patiënt op de 0 tot 100 schaalverdeling. In totaal bevatten de twee databases van de LLFDI-CAT 192 vragen die elk afzonderlijk gekalibreerd zijn op de schaalverdeling.

Als een patiënt start met de vragenlijst, krijgt hij een vraag die gekalibreerd is rond het gemiddelde van 50. Na het beantwoorden van de vraag berekent de software een schatting van de schaalscore met bijbehorende meetfout van die specifieke patiënt. De volgende vraag voor de patiënt wordt geselecteerd en het proces herhaalt zich.

Het proces stopt als er vooraf bepaalde stopregels bereikt worden. De LLFDI-CAT stopt als 10 vragen per schaal beantwoord zijn of als de meetfout kleiner wordt dan 3.

Deze stopregels kunnen voor andere CAT-instrumenten anders zijn en kunnen aangepast worden aan de benodigde nauwkeurigheid van de meting.

Voor- en nadelen

Een voordeel van deze manier van testen is dat het meetinstrument scoort op wat de patiënt aangeeft wat hij wel of niet kan, omdat vragen die niet van toepassing zijn, overgeslagen kunnen worden. Verder wordt de LLFDI-CAT nooit langer dan de vooraf ingestelde stopregel van 10 vragen per schaal. Het belangrijkste voordeel is dat de patiënt een voor hem of haar specifieke score krijgt op de schaal en dat deze schaal niet gebonden is aan de aandoening of klachten van de patiënt. Er wordt gemeten op zelf gerapporteerde functie en beperkingen. Dat maakt de LLFDI-CAT uitermate geschikt voor vergelijking van verschillende oudere patiëntengroepen tussen praktijken en tussen aandoeningen of ziektebeelden. Alle patiënten krijgen namelijk een score op dezelfde schaal, onafhankelijk van de onderliggende aandoening. Hoewel het voor de LLFDI-CAT nog niet onderzocht is, is de verwachting dat het meetinstrument ook evaluatief zeer bruikbaar zal zijn.

Doordat de meetfout van de schaalscore van de patiënt bekend is, kan er op patiëntniveau uitgerekend worden wat het minimaal detecteerbare verschil is bij evaluatief gebruik. In de praktijk kost het de patiënt gemiddeld ongeveer 3 minuten om één schaal van de LLFDI-CAT in te vullen. De fysiotherapeut hoeft slechts de schaalscores en de meetfout te registreren die door de software berekend worden.

Het belangrijkste nadeel van CAT-instrumenten is dat de ontwikkeling van een dergelijk instrument lang duurt en kostbaar is. Grote databases met vele vragen moeten gekalibreerd worden op de schaal waar ze voor gebruikt worden en er is validatie van de databases met vragen nodig, waar grote groepen proefpersonen voor nodig zijn. Gelukkig wordt er op het moment hard gewerkt aan de ontwikkeling en validatie van CAT-instrumenten voor verschillende uitkomstmaten door de Dutch-Flemish PROMIS groep.* De verwachting is dan ook dat in de toekomst CAT-instrumenten de huidige vorm van meetinstrumenten in de zorg zullen gaan vervangen en de gouden standaard gaan worden voor het meten van PROMS.

*Zie www.dutchflemishpromis.nl voor meer informatie.

Conclusie

PROMS zijn belangrijk voor het fysiotherapeutische handelen in de dagelijkse praktijk. Bezwaren met betrekking tot de tijdsinvestering, administratieve last en de noodzaak van het gebruik van PROMS kunnen mogelijk ondervangen worden door CAT-instrumenten. CATinstrumenten zoals de LLFDI-CAT maken het werken met PROMS efficiënter, goedkoper en nauwkeuriger.

De Nederlandse versie van de Late-Life Function and Disability Instrument Computer Adaptive Test (LLFDI-CAT) kan gedownload worden via de site van de Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie, Utrecht (http://awf.lrjg.nl/tools---links).

Drs. Remco Arensman, fysiotherapeut-onderzoeker, Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie, Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra; Universitair docent Fysiotherapiewetenschap, Klinische Gezondheidswetenschappen, Universiteit Utrecht.

Dr. Martijn Pisters, programmaleider, Academische Werkplaats eerstelijns Fysiotherapie, Leidsche Rijn Julius Gezondheidscentra; Programmacoördinator masterprogramma Fysiotherapiewetenschap, Klinische Gezondheidswetenschappen, Universiteit Utrecht.

Referenties

1. CTG/ZAIo. Monitor fysiotherapie 2006. Analyse van de contractaanbiedingen voor het jaar 2006. Utrecht; 2006.

2. Food US, Administration D: Patient-reported outcome measures: use in medical product development to support labelling claims. Rockville, MD; 2009. www.fda.gov/ucm/groups/fdagov-public/@fdagov-drugs-gen/ documents/document/ucm193282.pdf 3. Wiarda C. Met elkaar bouwen aan de kwaliteit van zorg. Fysiopraxis 2013;11:28-29.

4. Pisters MF, Leemrijse C. Het gebruik van aanbevolen meetinstrumenten in de fysiotherapiepraktijk. Ned Tijdschr Fysiother 2007;117:176-181.

5. Hullegie W, van Cingel R. Meten met twee maten. Fysiopraxis 2015;8:31-32.

6. Meijer RR, Nering ML. Computerized adaptive testing: Overview and introduction. Appl Psychol Meas 1999;23:187-194.

7. Jette AM, Haley SM, Ni P, Olarsch S, Moed R. Creating a computer adaptive test version of the Late-Life Function and Disability Instrument.

J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:1246-1256.

8. Jette AM, Haley SM, Coster WJ, Kooyoomjian JT, Levenson S, Heeren T, et al. Late Life Function and Disability Instrument: I. Development and evaluation of the disability component. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57:M209-216.

9. Haley SM, Jette AM, Coster WJ, Kooyoomjian JT, Levenson S, Heeren T, et al. Late Life Function and Disability Instrument: II. Development and evaluation of the function component. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2002;57:M217-222.

10. Arensman RM, Pisters MF, de Man-van Ginkel JM, Schuurmans MJ, Jette AM, de Bie RA. Translation, validation, and reliability of the Dutch Late-Life Function and Disability Instrument Computer Adaptive Test.

Phys Ther 2016;96:1430-1437.

FysioPraxis | februari 2017

fp01arensman.indd 30

08-02-17 10:00

www.PsychFysio.nl

Modulen 2017

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P Pijn en stressmanagement techn. - 3 dagen di 2/5, 16/5, 30/5.

P Dansante Fysiotherapie

- 8 dagen start vr 5/5

P Praktijk NLP

- 3 dagen di 9/5, 23/5, 6/6.

P ACT bij pijn

- 3 dagen di 13/6, 27/6, 4/7.

Master Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou?

P De Mindful Fysiotherapeut

- 8 dagen start 4/9.

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou!

Nieuwegein • www.psychfysio.nl

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen 11/9, 25/9, 11/10.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046

Tijdens deze tweejarige deeltijd master leiden we je op tot academicus die in staat is bij te dragen aan de ontwikkeling van fysiotherapeutische zorg vanuit wetenschappelijk perspectief.

Ruim 80% van de afgestudeerden heeft binnen een jaar een functie die aansluit bij de opleiding.

Meer weten? www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs START 16 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017 E

Te koop: Goed onderhouden Entrack (Enraf Nonius) medische fitness apparatuur. Vanwege aanschaf van nieuwe fitness apparatuur.

Let wel: compressor vereist.

Voor meer informatie: Ron Haanschoten ADFYS Fysiotherapie Montfoort 06-13818566 ron.haanschoten@adfys-montfoort.nl

fysiopraxis 170217.indd 3

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

06-02-17 12:17

32

W E T E N S C H A P – S Y S T E M AT I S C H E R E V I E W

ACT bij chronische musculoskeletale pijn:

Effectiviteit van ACT op de kwaliteit van leven Acceptance and commitment therapy (ACT) lijkt in te grijpen op meerdere dimensies van gezondheid en streeft naar het verbeteren van kwaliteit van leven (KvL). In deze studie is systematisch literatuuronderzoek gedaan naar de effectiviteit van ACT op KvL bij patiënten met chronische musculoskeletale pijn.

Tekst: Esther Beker, Jeroen Nieuwenhof en Ariane Hagen

Inleiding Chronische pijn is een groot multidimensioneel gezondheidsprobleem. De prevalentie van chronische pijnklachten in Nederland ligt rond de 19%.1 Kosten voor langdurige zorg en kosten als gevolg van ziekteverzuim hebben een grote financiële impact op de maatschappij.1 Voor het verklaren, diagnosticeren en behandelen van chronische pijn wordt veelal het biopsychosociaal-model gebruikt.2

Kwaliteit van leven Chronische pijn heeft een grote invloed op de KvL van mensen, een belangrijk thema binnen het nieuwe gezondheidsconcept van Huber.3 Zij introduceerde een nieuwe definitie van gezondheid: “Gezondheid als het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen van het leven.” Dit concept stelt functioneren, veerkracht en zelfregie centraal. In een kwalitatief onderzoek van Huber3 zijn indicatoren voor gezondheid gecategoriseerd in zes dimensies: lichamelijke functies, mentale functies en beleving, de spirituele dimensie, KvL, sociaalmaatschappelijke participatie en dagelijks functioneren. Uit het onderzoek bleek dat patiënten met een chronische ziekte alle dimensies van gezondheid vrijwel even belangrijk vinden. Het oplossen van chronische pijn is meestal een onhaalbaar doel.2 Daarom zou een behandeling, gericht op het verbeteren van meerdere dimensies van het gezondheidsconcept, een goede uitkomst kunnen bieden in de omgang met chronische pijn.

ACT Een veelgebruikte therapie voor de behandeling van chronische pijn is cognitieve gedragstherapie (CGT). Acceptance and commitment

therapy (ACT) is een recenter alternatief en wordt gerekend tot de derde-generatie-gedragstherapieën. ACT is gebaseerd op de Relational Frame Theory (RFT).4 In essentie stelt ACT dat het vechten tegen chronische pijn zowel de pijn als het lijden van de patiënt juist versterkt.

Door meer aandacht te richten op de pijn en het lijden blijkt er minder ruimte voor zinvolle activiteiten.5-7 ACT helpt patiënten met veerkracht om te gaan met chronische pijn en stimuleert de eigen regie in het nastreven van een waardevol leven. In vergelijking met CGT, waarbij effectiviteit wordt uitgedrukt in symptoomreductie, is bij ACT het beoogde behandeldoel aanvaarding van pijn en verbetering van de KvL.7-9 De psychosomatisch fysiotherapeut speelt een belangrijke rol in de diagnostiek en behandeling van chronische pijn. Behalve op het lichamelijk functioneren richt de psychosomatisch fysiotherapeut zich immers specifiek op complexe psychosociale en gedragsmatige kenmerken van chronische pijn. De psychosomatisch fysiotherapeut stimuleert het zelfregulerende vermogen van patiënten en maakt onder andere gebruik van onderdelen van cognitief-gedragsmatige interventies zoals ACT.10 In de afgelopen tien jaar is veel wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de effectiviteit van ACT. In een systematische review en metaanalyse van Öst11 werd de effectiviteit van ACT bij patiënten met een breed scala aan lichamelijke en psychiatrische klachten onderzocht. Öst concludeerde dat ACT waarschijnlijk effectief is voor chronische pijn. De uitkomstmaten en meetinstrumenten zijn echter niet duidelijk beschreven.12 In een review van Veehof et al.12 uit 2011 werd geconcludeerd dat acceptatiegebaseerde therapieën, zoals ACT en Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), middelgrote effecten hebben op pijn en KvL. Deze effecten waren vergelijkbaar met CGT, maar Veehof et al. concludeerden dat voor het bepalen van de effectiviteit van ACT meer studies met een hoge kwaliteit nodig zijn. De laatste vijf jaar zijn nieuwe randomised controlled trials (RCT’s) gepubliceerd over ACT die een vervolgonderzoek ondersteunen.

ACT lijkt in te grijpen op meerdere dimensies van het nieuwe gezondheidsconcept. Het operationaliseren van dit concept is nog niet duidelijk.

Meetinstrumenten voor KvL bestrijken meerdere dimensies van het concept en worden veel gebruikt in de literatuur. Het doel van deze studie

is een systematisch onderzoek naar de effectiviteit van ACT op KvL bij patiënten met chronische musculoskeletale pijn.

Methoden Zoekstrategie – Er is systematisch gezocht in de databases Pubmed, PsycINFO, Cochrane, CINAHL en PEDro tot juni 2015. De databases zijn door twee auteurs (EB en JN) onafhankelijk doorzocht met een zoekstrategie aan de hand van MESH-termen (Medical Subject Headings) en ‘title-abstract’. Hierbij is gebruikgemaakt van het filter ‘clinical trials’. De gevonden studies zijn door beide auteurs onafhankelijk gescreend op basis van titel en samenvatting en geselecteerd op basis van de inclusie- en exclusiecriteria. Bij verschillende uitkomsten werd door discussie consensus bereikt.

Inclusiecriteria – Deze criteria zijn: • Patiënten met chronische musculoskeletale pijn; • RCT’s en clinical controlled trials (CCT’s); • Nederlands- en Engelstalige full-tekst artikelen; • ACT in groepsverband of individueel; • KvL gemeten, als primaire of secundaire uitkomstmaat, met de Short Form Health Survey (SF-36, SF-12).8,13 Exclusiecriteria – ACT die enkel via zelfhulpmiddelen of het internet werd uitgevoerd.

Uitkomstmaten – De SF-36 en SF-12 zijn praktische, veelgebruikte, betrouwbare en valide meetinstrumenten om KvL te meten.13 De meetinstrumenten kunnen verdeeld worden in een Physical Component Summery (PCS, 0-100) en een Mental Component Summery (MCS, 0-100).

In dit onderzoek is gekeken naar de effecten op de MCS, omdat ACT vooral op deze componenten lijkt in te spelen. De MCS correleert met emotionele problemen, vitaliteit, mentale gezondheidsbeleving en sociaal functioneren.14 De effectiviteit van ACT vergeleken met de controlegroepen wordt uitgedrukt in Cohen’s effect size (d) (> 0,2 tot ≤ 0,5=klein effect; > 0,5 tot ≤ 0,8 =middelgroot effect; > 0,8=groot effect).15 De werkelijke gemiddelde scores werden gebruikt om de klinisch relevante resultaten te beoordelen.

Methodologische kwaliteit – De methodologische kwaliteit van de geselecteerde studies zijn

FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 32

08-02-17 10:11

33

beoordeeld door twee onafhankelijke auteurs (EB en JN). Bij verschil in interpretatie van de resultaten werd consensus bereikt middels discussie. Voor de kwaliteitsbeoordeling van studies is gebruikgemaakt van de Physiotherapy Evidence Database (PEDro)-lijst.16,17 De PEDrolijst is specifiek ontwikkeld om gecontroleerde studies die relevant zijn voor de fysiotherapie, te beoordelen. Van de 11 items op de PEDrolijst worden 10 items (item 2-11) beoordeeld op interne validiteit en interpreteerbaarheid. Van deze 10 items wordt een somscore vastgesteld door het aantal positief scorende items bij elkaar op te tellen. Studies met 4 punten of meer zijn van hoge kwaliteit.17 De PEDro-scores dienen als basis voor de best-evidence synthese (BES).

Best-evidence synthese – De BES werd gebruikt om de mate van bewijskracht voor het effect van de interventies van de geïncludeerde studies te bepalen. Bij de bepaling van de mate van bewijskracht worden het aantal geïncludeerde RCT’s en CCT’s, de statisch significante resultaten en de methodologische kwaliteit uit de PEDroscores meegenomen. De BES bevat 5 niveaus van evidentie variërend van sterke evidentie, tot geen of onvoldoende evidentie en is gebaseerd op van Peppen et al. (tabel 1).18,19 In de studies zijn de SF-36 of SF-12 (MCS) beoordeeld op statische significatie (p-waarde < 0,05, 95% betrouwbaarheidsinterval ([95% BI]) en mate van effectiviteit [d]).

Klinische relevantie – Om van de geïncludeerde studies een uitspraak te kunnen doen over de toepasbaarheid en klinische relevantie voor de praktijk, is gebruikgemaakt van de beoorde-

Tabel 2. Klinische relevantie20,21 1. Zijn de patiënten gedetailleerd beschreven en vergelijkbaar met de patiënten uit uw praktijk?

2. Zijn de interventies en behandelsetting beschreven zodat het bruikbaar is voor uw patiënten?

3. Zijn alle klinisch relevante uitkomsten gemeten en beschreven?

4. Is de grootte van het effect van klinisch belang?

5. Wegen de voordelen van de behandeling op tegen mogelijke nadelen?

lingslijst van van Tulder et al. (tabel 2).20,21 Bij een score van 3 of hoger wordt de studie door de auteurs beoordeeld als voldoende klinisch relevant. De klinische relevantie van de resultaten van de geïncludeerde studies is bepaald aan de hand van de minimal clinically important difference (MCID).23 In de literatuur verschillen de waardes van MCID voor de SF-36 en de SF-12.24-26 Voor beide meetinstrumenten worden de scores omgezet naar een 0-100 schaal.27 In dit review is gekozen voor een minimaal verschil van 5 punten voor beide meetinstrumenten.

Resultaten Beoordeling literatuur – In totaal leverde de zoekstrategie 66 resultaten op in de verschillende databanken. Daarvan zijn er 27 gevonden in Pubmed, 11 in PsycINFO, 4 in CINAHL, 15 in Cochrane en 9 in PEDro. Na het verwijderen van de dubbele bleven 32 studies over. Na het screenen van de titel en samenvatting werden 23 studies geëxcludeerd, voornamelijk omdat deze andere interventies betroffen. De overgebleven 9 studies werden volledig bestudeerd en gescreend op inclusie- en exclusiecriteria.

Hiervan werden 4 studies geëxcludeerd op basis van de gebruikte meetinstrumenten,28-31 1 studie

Tabel 1. Best-evidence synthese19 Sterke evidentie

Gebaseerd op statistisch significante resultaten gemeten in ten minste 2 RCT’s van hoge kwaliteit, met PEDro-scores ≥ 4 punten*

Matige evidentie

Gebaseerd op statistisch significante resultaten gemeten in ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit en ten minste 1 RCT van lage kwaliteit (≤ 3 punten op PEDro) of 1 CCT* van hoge kwaliteit

Geringe evidentie

Gebaseerd op statistisch significante resultaten gemeten in ten minste 1 RCT van hoge kwaliteit of ten minste 2 CCTs* van hoge kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s van hoge kwaliteit)

Aanwijzingen

Gebaseerd op statistisch significante resultaten gemeten in ten minste 1 CCT van hoge kwaliteit of RCT* van lage kwaliteit (in afwezigheid van RCT’s van hoge kwaliteit)

Geen of onvoldoende evidentie

In gevallen waarin de resultaten van de geïncludeerde studies niet voldoen aan de bovengenoemde niveaus van bewijskracht of in gevallen waarin conflicterende resultaten aanwezig zijn tussen RCT’s en CCT’s of in gevallen waarin geen enkele studie geïncludeerd kon worden

RCT: Randomized Controlled Trial; CCT: Controlled Clinical Trial; PEDro: Physiotherapy Evidence Database *Indien het aantal studies dat bewijs aantoont < 50% bedraagt van het totale aantal gevonden studies in dezelfde categorie van methodologische kwaliteit en studiedesign (RCT of CCT), wordt het resultaat als ‘geen bewijs’ geclassificeerd.

werd geëxcludeerd, omdat deze studie enkel resultaten presenteerde die gericht waren op correlaties van KvL met fysieke activiteiten.32 In totaal bevat dit review 4 studies (figuur 1).33-36 De beoordeling van de studies met de PEDro-lijst leverde scores op in de range van 6 tot 8. Dit betekent dat alle studies van hoge kwaliteit zijn.

In de data-extractietabel staan de belangrijkste kenmerken en resultaten van de studies weergegeven (tabel 3).

Best-evidence synthese – In de BES zijn alle 4 de studies opgenomen. In de studie van McCracken et al.33 werd een statisch significant middelgroot effect (d=0,71; p < 0,05) gevonden voor ACT in vergelijking met reguliere behandeling direct na de behandeling. In de studie van Wetherell et al.34 werd geen significant verschil gevonden tussen ACT en CGT. De effect size was in deze studie niet berekend. In de eerste studie van Wicksell et al.35 uit 2009 werd een significant klein effect (d=0,38; p=0,03) gevonden direct na de behandeling voor ACT in vergelijking met een multidisciplinaire behandeling met Amitriptyline. In de tweede studie van Wicksell et al.36 uit 2013 werd voor ACT een significant groot effect gevonden direct na de behandeling (d=0,84, BI 95%; 0,081,57) en bij de follow-up van 14 weken (d=1,06, BI 95%; 0,28-1,82) in vergelijking met de groep op de wachtlijst. Deze follow-up vond 2 weken na de behandeling plaats waardoor deze meting geen langetermijneffect representeert.

Op basis van 3 kwalitatief goede RCT’s met statisch significante resultaten mag de bewijskracht volgens de BES uitgedrukt worden in een sterke evidentie voor ACT ten opzichte van andere behandelvormen en een wachtlijst direct na behandeling, maar niet op de lange termijn.

Beoordeling klinische relevantie – Alle studies zijn voldoende klinisch relevant volgens de beoordelingslijst van van Tulder et al.20,21 De geïncludeerde patiënten uit de studies zijn gedetailleerd beschreven en zijn vergelijkbaar met de patiënten uit de dagelijkse praktijk. De studies van Wetherell et al.34 en Wicksell et al.35,36 hebben de interventies gedetailleerd beschreven, zodat ze toepasbaar zijn voor de praktijk. In alle studies zijn geen negatieve effecten gevonden. In de studies van McCracken et al.33 en Wicksell et al.35,36 is een verbetering op de MCID van ten minste 5 punten gemeten FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 33

08-02-17 10:11

34

W E T E N S C H A P – S Y S T E M AT I S C H E R E V I E W

Figuur 1. Stroomdiagram literatuurselectie Resultaten na zoekstrategie n=66 Pubmed n=27 PsycINFO n=11 CINAHL n=4 Cochrane n=15 PEDro n=9

Resultaten na verwijderen dubbele n=32

Exclusie na screenen op titel en samenvatting n=23

Volledig te lezen studies n=9

Exclusie na screenen op in- en exclusiecriteria n=5

Geïncludeerde studies n=433,34,35,36

n=aantal studies

tussen baseline en post-treatment en tussen de baseline en follow-up. De resultaten van deze studies zijn beoordeeld als klinisch relevant. In de studie van Wetherell et al.34 waren de resultaten niet klinisch relevant.

de effecten klinisch relevant. In 1 studie werden geen significante verschillen gevonden tussen ACT en de controlegroep.34 Een mogelijke verklaring hiervoor is dat in de laatstgenoemde studie de controlegroep werd behandeld met CGT. ACT

In essentie stelt ACT dat het vechten tegen chronische pijn zowel de pijn als het lijden van de patiënt juist versterkt. Door meer aandacht te richten op de pijn en het lijden blijkt er minder ruimte voor zinvolle activiteiten Discussie In dit systematische review werden in 3 van de 4 geïncludeerde studies significante effecten gevonden op korte termijn in het voordeel van ACT ten opzichte van controlegroepen met kleine tot grote effect sizes. In deze 3 studies, waarin ACT werd vergeleken met een wachtlijstgroep, reguliere behandeling of multidisciplinaire behandeling met Amitriptyline, waren

en CGT hebben veel overeenkomsten en komen voort uit de gedragstherapie. Beide behandelmethoden kennen een belangrijke plaats toe aan de leertheorie, de invloed van cognities en wetenschappelijk onderzoek naar theorievorming en effect van behandeling. Ook leggen beide therapieën de nadruk op een actieve samenwerking tussen therapeut en patiënt.7 Een andere verklaring is dat er mogelijk sprake

was van selectiebias, omdat in beide interventiegroepen veel oud-veteranen waren geselecteerd met psychiatrische morbiditeit en een lage sociaal-economische status. Ze kunnen een belangrijke belemmerende factor zijn voor het herstel en de resultaten van de behandelmethoden negatief beïnvloeden.37,38 Ook kregen patiënten uit dit onderzoek een financiële vergoeding, wat mogelijk een externe motivatie impliceert voor deelname aan het onderzoek.

Externe motivatie heeft een relatie met een slechtere therapietrouw.39 Therapietrouw is een belangrijke factor voor het slagen van een adequate gedragsverandering, waardoor dit mogelijk de uitkomsten op KvL negatief heeft beïnvloed.39 Op de lange termijn bleek ACT niet effectiever ten opzichte van de controlegroepen. Mogelijk is dit te verklaren door een relatief korte behandelduur en het ontbreken van follow-upbehandelingen die gedragsbehoud ondersteunen.

Hierdoor kunnen effecten op de lange termijn uitdoven en patiënten terugvallen in oude gedragspatronen.

In de geïncludeerde studies viel op dat ACT geen gestandaardiseerde therapie is omdat alle studies een ander behandelprotocol volgden. De interventies verschilden bijvoorbeeld in tijdsduur, namelijk 2, 8, 10 en 12 weken. Daarnaast werd ACT in 3 studies in groepsvorm gegeven en in 1 studie individueel. Hierdoor was het niet goed mogelijk om de studies met elkaar te vergelijken.

In dit review is gebruikgemaakt van de SF-36 en SF-12 als uitkomstmaat voor KvL. Het voordeel voor het gebruik van alleen deze meetinstrumenten is dat de resultaten goed vergelijkbaar zijn. Een beperking van dit review is dat door het gebruik van alleen deze meetinstrumenten er slechts 4 studies zijn geïncludeerd.

De review van Veehof et al.12 vond vergelijkbare effecten voor acceptatiegebaseerde therapieën.

Vergeleken met dit review includeerden zij ook niet-controleerde studies en studies waarbij andere meetinstrumenten voor KvL werden gebruikt. In een recent verschenen vervolgmetaanalysereview van Veehof et al.40 zijn enkel RCT’s geïncludeerd, waaronder de 4 studies uit dit review. De effectiviteit van acceptatiegebaseerde therapieën, waarbij de combinatie van studies met ACT en mindfulness-gebaseerde interventies zijn opgenomen, op KvL is klein direct na behandeling (d = 0,44; BI 95%; -0,05-0,93). Vergeleken met het huidige review vonden Veehof et al.40 wel een middelgroot effect (d=0,66; BI 95%: 0,06-1,26) bij de followup (2 tot 6 maanden) op KvL ten opzichte van controlegroepen. Dit impliceert mogelijk dat ACT ook betere langetermijneffecten genereert dan andere behandelvormen.

In toekomstig onderzoek is het van belang dat een behandelduur van 12 weken wordt aangehouden en follow-upmetingen plaatsvinden om

FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 34

08-02-17 10:11

35

te bepalen of ACT een meerwaarde heeft ten opzichte van andere behandelvormen. Tot slot is het belangrijk dat er met gestandaardiseerde behandelprotocollen voor ACT wordt gewerkt, zodat onderzoeksresultaten vergelijkbaar zijn.

Conclusie Dit systematische review laat zien dat er sterk bewijs is dat direct na behandeling ACT effec-

tiever is op de mentale en sociale dimensie van KvL voor patiĂŤnten met chronische musculoskeletale pijn ten opzichte van andere behandelvormen of een wachtlijst, maar niet ten opzichte van CGT. Het integreren van ACT in de behandeling van een psychosomatisch fysiotherapeut is een goed alternatief ten opzichte van traditionele cognitief-gedragsmatige interventies.

Het integreren van ACT in de behandeling van een psychosomatisch fysiotherapeut is een goed alternatief ten opzichte van traditionele cognitief-gedragsmatige interventies

Esther Beker en Jeroen Nieuwenhof, fysiotherapeut master psychosomatisch fysiotherapeut i.o., Hogeschool Utrecht.

Ariane Hagen MFt, psychosomatisch fysiotherapeut, Hogeschool Utrecht; Fysiotherapie van Breestraat, Amsterdam.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Tabel 3. Data-extractietabel

RCT: Randomized Control Trial; mnd: maanden; gem: gemiddelde; SD: standaarddeviatie; M/V: man-vrouwverhouding; jr: jaar; pers: personen; n (I/C): aantal personen (interventiegroep/controlegroep); ACT: Acceptance and Commitment Therapy; TAU: Treatment As Usual; CBT: Cognitive Behaviour Therapy; MDT: Multidisciplinary Treatment and Amitriptyline; WL: wachtlijst; SF-12/SF-36: Short Form Health Survey; MCS: Mental Component Scale; FU: followup; wk: weken; BL: baseline; M: gemiddelde; *significant verschil tussen de groepen; d: Cohenâ&#x20AC;&#x2122;s effect size; PT: post-treatment; PEDro: Physiotherapy Evidence Database FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 35

08-02-17 10:11

36

WETENSCHAP – CROSS-SECTIONAL SURVEY

Inventarisatie klinisch handelen van fysiotherapeuten

Revalidatie bij lumbale spondylodese Dit artikel is een samenvatting van het artikel: Janssen ER, Scheijen EE, van Meeteren NL, de Bie RA, Lenssen AF, Willems PC, Hoogeboom TJ. Determining clinical practice of expert physiotherapy for patients undergoing lumbar spinal fusion: a cross-sectional survey study. Eur Spine J 2016;25(5):1533-1541.

Patiënten met ernstige lagerugklachten bij wie conservatieve zorg geen uitkomst meer biedt, kunnen kiezen voor een lumbale spondylodese. In de postoperatieve fase krijgen patiënten standaard fysiotherapie aangeboden. Er lijkt echter weinig uniformiteit wat de fysiotherapie betreft, die ook geen formele richtlijn kent. Inventarisatie van het klinisch handelen van expertfysiotherapeuten bij patiënten die een lumbale spondylodese ondergaan, kan mogelijk richting geven aan die handelingspraktijk.

Tekst: Elle Scheijen, Esther Janssen, Rob de Bie, Anton Lenssen, Paul Willems, Thomas Hoogeboom

Inleiding Een lumbale spondylodese is een operatie waarbij twee of meer wervels worden gefixeerd om bewegingen in de pijnlijke segmenten te voorkomen. De afgelopen jaren is het aantal lumbale spondylodese procedures sterk gegroeid.1 In de Verenigde Staten bijvoorbeeld is het aantal spondylodese-operaties gestegen van 174.223 in 1998 naar 413.171 in 2008 (factor 2,4), waarbij voor lumbale-spondylodese-operaties een groei werd gezien met een factor 2,7.2 Functieherstel van patiënten na een lumbale spondylodese is van groot belang. Klinische revalidatie onder leiding van de fysiotherapeut is waarschijnlijk belangrijk, maar wetenschappelijk bewijs over de inhoud van deze revalidatie is onduidelijk. Beschikbare artikelen over fysiotherapeutische revalidatie zijn van lage kwaliteit en hebben weinig waarde voor de praktijk.3 Daarnaast is er op dit moment geen best practice-richtlijn beschikbaar.3,4 Hierdoor zijn fysiotherapeuten aangewezen op hun eigen competenties, ervaringen en op de wensen van de patiënt. Dit leidt mogelijk tot grote variatie in de dagelijkse praktijk en onbekende effectiviteit van de fysiotherapeutische revalidatie.5 Het doel van deze studie was de huidige klinische fysiotherapie bij de behandeling van mensen die een lumbale-spondylodese-ingreep (hebben) ondergaan, in kaart te brengen door het klinisch handelen van expertfysiotherapeuten in Nederland te inventariseren. Uitkomsten van dit onderzoek kunnen mogelijk dienen als tijdelijke richtlijn voor fysiotherapeuten die werken met patiënten die opgaan voor een lumbale spondylodese.

Methode

Laterale röntgenfoto van de lumbale wervelkolom; spondylodese door pedikelschroef-fixatie posterieur, en anterieur een intervertebraal geplaatste cage (kooitje gevuld met autoloog bot) op het niveau L5-S1

In dit onderzoek hebben we door middel van een vragenlijst expertfysiotherapeuten op het gebied van pre- en postoperatieve therapie bij lumbale spondylodese ondervraagd. Alle fysiotherapieafdelingen die geregistreerd waren bij de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie (NVZF) werden per e-mail benaderd. De NVZF vertegenwoordigde ten tijde van de studie 67 algemene ziekenhuizen, universitaire ziekenhuizen en specialistische centra.

Alle ziekenhuizen waar geen lumbale spondylodese werd uitgevoerd, werden uitgesloten.

Bij aanvang van de studie werden de afdelingshoofden geïnformeerd over de inhoud van de studie en gevraagd de vragenlijst door te sturen naar hun expertfysiotherapeut op het gebied van lumbale spondylodese (de fysiotherapeut door wie zij behandeld zouden willen worden als zij

zelf een lumbale spondylodese zouden ondergaan).

De vragenlijst bestond uit 46 vragen (9 open en 37 multiplechoicevragen) op 4 gebieden: • demografische gegevens (bijv. ervaring, behandelduur); • preoperatieve diagnose en behandeling (bijv. doelen, interventies); • postoperatieve diagnose en behandeling (bijv. doelen, interventies); • ontslaginformatie (bijv. ontslagcriteria).

De vragenlijst was gebaseerd op een vergelijkbare studie van Rushton et al.4 in het Verenigd

Tabel 1. Demografisch profiel respondenten karakteristiek type ziekenhuis

• universitair ziekenhuis • algemeen ziekenhuis • specialistisch centrum

specifiek zorgpad voor postoperatief revalidatiebeleid aanwezig • ja • nee

protocol/richtlijn voor postoperatief behandelen aanwezig • ja • nee

aantal lumbale-spondylodesepatiënten per jaar • 1-10 per jaar • 11-25 per jaar • 26-50 per jaar • > 50 per jaar

arts die lumbale spondylodese uitvoert

n (%) / gem. (SD) 5 (18%) 21 (75%) 2 (7%)

2 (7%) 26 (93%)

23 (82%) 5 (18%)

3 (11%) 8 (29%) 8 (29%) 9 (32%)

• neurochirurg • orthopedisch chirurg • traumachirurg • gecombineerd ortho-neurochirurg

16 (57%) 23 (82%) 2 (7%) 1 (4%)

gem. aantal jaren ervaring met revalidatie lumbale spondylodese

14,8 (8,4)

gem. behandelduur per sessie (minuten) behandelfrequentie per patiënt

20 (5)

• 1x per dag • 2x per dag • 3x per dag • 1x per 2 dagen • patiëntafhankelijk

14 (50%) 10 (34%) 0 (0%) 0 (0%) 4 (14%)

gem. opnameduur (dagen)

3,8 (1,3)

gem.: gemiddeld(e); SD: standaarddeviatie; IQR: interkwartielafstand

FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 36

08-02-17 10:11

37

Figuur 1. Postoperatieve doelen en interventies Niveau van uniformiteit Zeer hoge uniformiteit (91%-100%) Hoge uniformiteit (81%-90%) Uitgevoerd

Koninkrijk,maar de vragen waren aangepast aan de Nederlandse situatie. Daarnaast baseerden we de antwoordopties op de diagnostische procedures van de ICF core set voor lagerugklachten.6 Als laatste hebben we 17 vragen toegevoegd over multidisciplinaire samenwerking, ontslagcriteria en doorverwijzing na ontslag.

De open vragen zijn gecategoriseerd en gelabeld door twee onderzoekers (ES en EJ).

Bovendien werd alle data anoniem geanalyseerd en verwerkt. Indien een vragenlijst minder dan 50% was voltooid, werd deze uitgesloten van analyse. Om bij doelen en interventies de mate van uniformiteit tussen fysiotherapeuten te bepalen, gebruikten we categorieën van ‘geen uniformiteit’ (50-60%), ‘lage uniformiteit’ (61-70%), ‘matige uniformiteit’ (71-80%), ‘hoge uniformiteit’ (81-90%) tot ‘zeer hoge uniformiteit’ (91-100%). Uniformiteit werd bepaald door het percentage van deelnemers dat voor één antwoordoptie koos; hoe meer deelnemers voor één antwoordoptie kozen, des te hoger het niveau van uniformiteit.

Resultaten

Preoperatieve fysiotherapie – Het merendeel van de respondenten (n=22; 79%) gaf aan dat er voor patiënten die een lumbale spondylodese ondergaan, geen preoperatief fysiotherapeutisch beleid was. In de 6 gevallen (21%) waar wel preoperatieve zorg werd aangeboden, was dit voornamelijk in groepsverband (n=5; 83%) en was het gericht op het informeren van de patiënt over de postoperatieve fase (n=6; 100%). Aangaande preoperatieve diagnostiek en instructies was er geen tot lage uniformiteit; ongeveer de helft van de respondenten inventariseerde het preoperatief functioneren (n=4; 67%), informeerde over postoperatieve transfers (n=3; 50%) of voerde een anamnese uit (n=4; 67%).

Postoperatieve fysiotherapie – In 22 ziekenhuizen (79%) werd bij patiënten die een lumbale spondylodese ondergingen, fysiotherapie standaard toegepast. In 4 gevallen (14%) werd eerst naar patiëntspecifieke eigenschappen gekeken om de noodzaak voor postoperatieve fysiotherapie te bepalen, en in 2 gevallen (7%) was het

Matige uniformiteit (71%-80%)

Niet uitgevoerd

67 fysiotherapeuten in 67 verschillende ziekenhuizen zijn benaderd om deel te nemen aan deze studie. In 33 ziekenhuizen werd geen lumbale spondylodese uitgevoerd; deze werden uitgesloten van de studie. Van de resterende 34 respondenten ontvingen we 29 reacties. Eén vragenlijst werd uitgesloten wegens te veel missende data (meer dan 50%); dit resulteerde in 28 geïncludeerde vragenlijsten, ingevuld door verschillende expertfysiotherapeuten uit 28 ziekenhuizen. Tabel 1 geeft informatie over het demografisch profiel van de respondenten.

Matige uniformiteit (71%-80%) Lage uniformiteit (61%-70%) Geen uniformiteit (50%-60%) Geen uniformiteit (50%-60%) Lage uniformiteit (61%-70%)

Hoge uniformiteit (81%-90%)

Zeer hoge uniformiteit (91%-100%)

Doelen (gerubriceerd volgens de ICF) Veilig functioneren Mobiliseren uit bed (d420) Informeren herstelproces Lopen (d450) Gangpatroon (b770) Traplopen (d4551) Uitvoeren van transfers (d420)

Interventies/Therapie Mobiliseren uit bed Lopen Traplopen Anamnese Advies t.a.v. functionele activiteiten/beperkingen Oefenen van transfers Beantwoorden van vragen Instructies voor thuis oefenen Informatie t.a.v. de operatie Advies t.a.v. pijnmanagement

Zich verplaatsen (d455) Handhaven/veranderen van lichaamshouding (d415) Pijngewaarwording (b280)

Lichamelijk onderzoek ADL-verrichtingen

Oefeningen uitvoeren (b455) Gewaarwordingen verband houdend met spieren en bewegingsfuncties (b780) Propriocepsis (b260) Inspanningstolerantie (b455) Stabiliteit van gewrichten (b715) Optillen en meenemen objecten (d430) Toilet gang (d530) Spiersterkte (b730) Spieruithoudingsvermogen (b740) Omgaan met stress en andere mentale eisen (d240) Zich kleden (d540) Zorg dragen voor eigen gezondheid (d570) Metingen uitvoeren Spiertonus (b735) AE van bekkengordel (s740) AE van onderste extremiteit (s750) AE van romp (s760) AE van extra structuren verwant aan beweging (s770) Gebruiken van hand en arm (d445) Gebruiken van vervoermiddel (d470) Zich wassen (d510) Huishoudelijke taken (d640) Recreatie en vrijetijdsactiviteiten (d920) Korsetgebruik Mobiliteit van gewrichten (b710) Mobiliteit van botten (b720) Motorische reflexfuncties (b750) Besturen Gebruik van loophulpmiddelen Pulmonale situatie Neurologisch onderzoek Zelfvertrouwen opbouwen (b126) Functioneel trainen

Aanleren van oefeningen ter bevordering van de bloedsomloop

Verbeteren van spierkracht (b730) Verbeteren rompstabiliteit (s7601)

Ademhalingsoefeningen

Myogene mobilisaties Artrogene mobilisaties (b710) Verbeteren aeroob uithoudingsvermogen(b455) Korsetgebruik aanleren Informeren

n=28 ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health; AE: anatomische eigenschappen; ADL: algemeen dagelijks leven

onduidelijk in welke gevallen fysiotherapie wordt toegepast. Over het algemeen werden patiënten 1 à 2 keer per dag behandeld met fysiotherapie voor gemiddeld 3,8 dagen en een mediaan van 20 minuten per behandeling. In het merendeel van de ziekenhuizen (n=17; 61%) werd monodisciplinair behandeld (dat wil zeggen alleen door de fysiotherapeut). In het geval van multidisciplinaire behandeling werden de volgende disciplines doorgaans betrokken: mantelzorg, verpleegkunde en ergotherapie.

Grotendeels waren de respondenten het eens over de doelen en interventies van het revalidatieproces na een lumbale spondylodese (figuur 1).

Postoperatieve doelen met hoge tot zeer hoge uniformiteit waren: veilig functioneren, mobiliseren uit bed, informeren herstelproces, oefenen van lopen en optimaliseren gangpatroon, oefenen traplopen en transfers oefenen. Postoperatieve interventies met zeer hoge uniformiteit waren: mobiliseren uit bed, lopen en traplopen. Interventies met hoge uniformiteit waren: anamnese afnemen, FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 37

08-02-17 10:11

briek ONAL

38

WETENSCHAP - CROSS-SECTIONAL SURVEY

Tabel 2. Postoperatief advies Activiteit Zitten

GA

1 wk

2 wk

3 wk

4 wk

5 wk

6 wk

7 wk

8 wk

3 ma

6 ma

12 ma

2 (7%)

22 (79%)

0

0

1 (4%)

3 (11%)

0

0

0

0

0

0

Autorijden

3 (11%)

2 (7%)

2 (7%)

1 (4%)

1 (4%)

16 (57%)

1 (4%)

2 (7%)

0

0

0

0

Seks

22 (79%)

3 (11%)

0

0

0

3 (11%)

0

0

0

0

0

0

: 5 raan lkaar plek

Werk

9 (32%)

2 (7%)

1 (4%)

0

0

13 (46%)

0

3 (11%)

0

0

0

0

Sport

8 (29%)

1 (4%)

0

0

0

7 (7%)

1 (4%)

8 (29%)

1 (4%)

0

2 (7%)

0

Contactsport

12 (43%)

0

0

0

0

0

0

5 (18%)

5 (18%)

2 (7%)

4 (14%)

0

Joggen/hardlopen

13 (46%)

0

0

0

0

1 (4%)

0

8 (29%)

3 (11%)

1 (4%)

2 (7%)

0

niet jzing kngf. gele-

Krachttraining

8 (29%)

3 (11%)

0

0

0

7 (7%)

0

5 (18%)

2 (7%)

0

3 (11%)

0

Zwaar tillen

6 (21%)

1 (4%)

0

0

0

3 (11%)

0

8 (29%)

5 (18%)

1 (4%)

4 (14%)

0

Extreme lumbale bewegingsuitslagen

13 (46%)

1 (4%)

0

0

0

1 (4%)

0

4 (14%)

3 (11%)

0

6 (21%)

0

GA: geen advies; wk: weken; ma: maanden

advies ten aanzien van functionele activiteiten/ beperkingen, oefenen van transfers, beantwoorden van vragen en instructies voor thuis oefenen.

Geen tot lage uniformiteit bestond over de volgende doelen en interventies: uitvoeren lichamelijk onderzoek, instrueren van het tillen en dragen van objecten en instrueren toiletgang. Daarnaast

Ontslaginformatie – De 23 respondenten (82%) die patiënten doorverwijzen na ontslag, gaven aan dat het merendeel van de patiënten na ontslag naar huis gaat (n=18; 78%). De minderheid gaf aan te verwijzen naar een revalidatiecentrum (n=3; 13%) of verzorgingstehuis (n=2; 9%). De helft van de respondenten (n=14; 50%)

In de meeste gevallen wordt therapie ‘altijd’ of ‘nooit’ gegeven, onafhankelijk van de behoeftes van de patiënt bestond er geen uniformiteit binnen welk tijdsbestek dagelijkse activiteiten weer kunnen worden hervat (tabel 2, zie volgende pagina). De minderheid van de respondenten gebruikte structureel vragenlijsten (n=1; 4%) of meetinstrumenten (n=5; 18%) voor het begeleiden en evalueren van de therapie tijdens de revalidatie.

gaf aan alleen patiënten te verwijzen naar een eerstelijnsfysiotherapeut voor verdere revalidatie, als dit nodig wordt geacht. Doorverwijzing bleek voornamelijk afhankelijk te zijn van de fysieke capaciteit en/of copingstrategie van de patiënt of het advies van de arts. Van de 28 respondenten verwezen 9 respondenten structureel door voor revalidatie. Bij doorverwijzing bepaalde de patiënt meestal zelf de eerstelijnspraktijk waar de revalidatie werd voortgezet (n=12; 67%). Deze keus bleek vooral gebaseerd op de afstand tot de woonplaats (n=12; 67%).

Discussie

Laterale röntgenfoto van de lumbale wervelkolom; spondylolisthesis op het niveau L5-S1

Deze studie evalueert de stand van zaken van de huidige klinische revalidatie van patiënten voor en na een lumbale-spondylodese-operatie vanuit het perspectief van de expertfysiotherapeut. Uit de resultaten blijkt dat preoperatieve fysiotherapie weinig wordt toegepast en voornamelijk gericht is op het informeren van patiënten over de postoperatieve fase. Klinische postoperatieve fysiotherapie wordt bijna altijd toegepast en is vaak geprotocolleerd. Deze fysiotherapie is voornamelijk gericht op het veilig functioneren van de patiënt (mobiliseren uit bed, transfers, lopen en traplopen) door functioneel te oefenen en informatie te verschaffen. Vragenlijsten en

metingen worden nauwelijks gebruikt in de klinische praktijk. Daarnaast is er geen uniformiteit tussen fysiotherapeuten met betrekking tot het adviseren over de hervatting van dagelijkse activiteiten (zoals werk en sport). Fysiotherapie na ontslag wordt over het algemeen alleen voorgeschreven indien de ziekenhuisfysiotherapeut dit nodig acht.

Sterke en zwakke punten – Deze studie heeft een aantal sterke en zwakke punten. Onder de sterke punten valt de validiteit van onze bevindingen, aangezien 74% (67 van de 91) van alle Nederlandse ziekenhuizen is benaderd,7 waarvan 93% heeft gereageerd. Daarnaast hebben we alleen gefocust op expertfysiotherapeuten, zodat we een overzicht hebben van expert based care. Het is de vraag of we daadwerkelijk experts hebben weten te selecteren door te vragen door wie het afdelingshoofd zelf behandeld zou worden bij een lumbalespondylodese-ingreep. Idealiter hadden we deze selectie gemaakt op basis van klinische resultaten; dit was echter niet haalbaar binnen deze studie. Een zwak punt van deze studie is dat we ons hebben laten informeren door vragenlijsten in plaats van observaties in de dagelijkse praktijk. Hoewel observaties meer valide zijn, zijn deze eveneens tijdrovend en duur, en om deze pragmatische reden is gekozen voor het afnemen van vragenlijsten.

Protocollen – We hebben onze studie vergeleken met een soortgelijke studie in het Verenigd Koninkrijk.4 Een opvallend verschil is het gebruik van therapeutische protocollen: in Nederland gebruikt 82% van de fysiotherapeuten een protocol, in het Verenigd Koninkrijk is dit slechts 49%. In Nederland is het gebruikelijk om klinische postoperatieve fysiotherapie te protocolleren.9 Door het gebruik van protocollen kunnen fysiotherapeuten die minder bekend zijn met het behandelen van patiënten die een lumbale spon-

FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 38

08-02-17 10:11

39

dylodese hebben ondergaan, toch optimale zorg leveren. Echter, protocollen hebben het risico in zich dat therapeuten alleen geprotocolleerde en therapeutgerichte (one-size-fits-all) zorg leveren, in plaats van geprefereerde patiëntgerichte en gepersonaliseerde zorg.10,11 Naast het geprotocolleerd handelen blijkt uit onze resultaten dat ook andere factoren (zoals functionele diagnose), essentieel voor het klinisch redeneren, ontbreken. In de meeste gevallen wordt therapie ‘altijd’ of ‘nooit’ gegeven, onafhankelijk van de behoeftes van de patiënt. Daarom is het belangrijk om richtlijnen te ontwikkelen die sturing geven aan de fysiotherapie bij patiënten met een lumbale spondylodese, maar die de vrijheid laten om patiëntspecifiek te handelen.

Toekomstige implicaties – Hiaten in de evidence based invulling van klinische fysiotherapie voor mensen die een lumbale spondylodese operatie ondergaan, hebben mogelijk geleid tot discrepanties in fysiotherapeutische aanpak tussen ziekenhuizen. Wat opvalt, is dat een (klein) aantal ziekenhuizen geen fysiotherapie inzet na een lumbale spondylodese, mogelijk door het gebrek aan wetenschappelijke onderbouwing over het effect hiervan.11 Daarnaast valt op dat fysiotherapie bij een lumbale spondylodese geprotocolleerd wordt aangeboden. Een protocol is vaak strikt en geeft minder ruimte voor zorg die rekening houdt met de voorkeuren en specifieke behoeften van de patiënt.12,13 Tot slot blijkt dat over een aantal aspecten van de inhoud van fysiotherapeutische zorg binnen deze populatie weinig overeenstemming bestaat. Dit roept de volgende vragen op: • Heeft iedere persoon die een lumbale spondylodese operatie ondergaat, fysiotherapie nodig?

• Levert preoperatieve fysiotherapie een bijdrage aan het postoperatief herstel?14 En hoe moet deze therapie eruitzien?15,16 • Bestaat er een noodzaak voor multidisciplinaire behandeling?

• Als klinimetrie ingezet moet worden door fysiotherapeuten, hoe, wat en met welke doelen?

• Wat is de optimale strategie om te komen tot werk- en sporthervatting?

Elle E.M. Scheijen en Esther R.C. Janssen, alumni Hogeschool Zuyd, Heerlen.

Prof. dr. Rob A. de Bie, hoogleraar fysiotherapie, Maastricht University.

A.F. (Ton) Lenssen PhD, wetenschappelijk onderzoeker/ fysiotherapeut, afdeling fysiotherapie MUMC+, senior docent faculteit gezondheidszorg, Zuyd Hogeschool.

Dr. Paul C. Willems, orthopedisch chirurg, Research School Caphri, Maastricht Universitair Medisch Centrum.

Thomas J. Hoogeboom, Radboud Universitair Medisch Centrum, Radboud Institute for Health Sciences, IQ healthcare, Nijmegen.

Referenties Model van de lumbale wervelkolom met pedikelschroef-fixatie posterieur en intervertebrale cages anterieur

Vooral het laatste punt is relevant. Immers, fysiotherapeuten zijn niet eenduidig in hun informatie en aanbevelingen aan mensen die herstellen van een lumbale spondylodese ten aanzien van werken sporthervatting. Mogelijk resulteren bepaalde adviezen in een onnodig traag of een gevaarlijk snel herstel. Het beantwoorden van bovenstaande vragen geeft mogelijkheden tot evidence based invulling van de dagelijkse praktijk.

Conclusie De patiënten die in Nederlandse ziekenhuizen fysiotherapie ontvangen voor en na een lumbale spondylodese, krijgen een diversiteit aan behandelmethoden die zich richten op het herstellen van het zelfstandig functioneren van de patiënt en het oefenen van met name transfers, lopen en traplopen. Er is weinig consensus over preoperatieve diagnostiek en het geven van adviezen over de periode tot volledig ADL-herstel. Het zou ons als beroepsgroep sieren een formele best evidence-richtlijn op te stellen, en te evalueren of deze na implementatie resulteert in een verbetering van functioneren van patiënten met een lumbale spondylodese.

Detail van een intervertebraal te plaatsen cage

Schematische

gevuld met

weergave van

botsnippers ter

een pedikel-

bevordering van

schroef-fixatie

benige spondy-

in de lumbale

lodese

wervelkolom

1. Nederlandse Vereniging van Neurochirurgen.

Spondylodese (vastzetten van de rug). NVvN, Leiden, the Netherlands: 2009.

2. Rajaee SS, Bae HW, Kanim LE, Delamarter RB. Spinal fusion in the United States: analysis of trends from 1998 to 2008. Spine 2012;37:67-76.

3. Rushton A, Eveleigh G, Petherick E-J, Heneghan N, Bennett R, James G, et al. Physiotherapy rehabilitation following lumbar spinal fusion: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open 2012;2:1-11.

4. Staal JB, Hendriks EJM, Heijmans M, Kiers H, Rutten AML-BG, van Tulder MW, et al. KNGF-richtlijn Lage rugpijn. KNGF 2013;7:1-13.

5. Rushton A, Heneghan N, Heap A, White L, Eveleigh G, Wright C. Survey of current physiotherapy practice for patients undergoing lumbar spinal fusion in the UK. Spine 2014;39:E1380-E1387.

6. Kirschneck M, Kirchberger I, Amann E, Cieza A. Validation of the comprehensive ICF core set for low back pain: the perspective of physiotherapists. Man Ther 2011;16:364-372.

7. Stichting Dutch Hospital Data. Kengetallen Nederlandse Ziekenhuizen. Dutch Hospital Data, Utrecht, the Netherlands: 2012.

8. Milidonis MK, Godges JJ, Jensen GM. Nature of clinical practice for specialists in orthopaedic physiotherapy. J Orthop Sports Physiother 1999;29:240-247.

9. Oosting E, Hoogeboom TJ, Elings J, van der Sluis G, van Meeteren NL. Inhoud en methodologische kwaliteit van ziekenhuisprotocollen fysiotherapie na totale knieartroplastiek. Ned Tijdschr Fysiother 2009;119:186.

10. Covinsky KE, Pierluissi E. Hospitalization-associated disability ‘she was probably able to ambulate, but I’m not sure’. JAMA 2011;306:1782-1793.

11. Chen CY, Chang CW, Lee ST, Chen YC, Tang SF, Cheng CH, et al. Is rehabilitation intervention during hospitalization enough for functional improvements in patients undergoing lumbar decompression surgery? A prospective randomized controlled study. Clin Neurol Neurosurg 2015;129(Suppl 1):S41-S46.

12. Shepard KF, Hack LM, Gwyer J, Jensen GM. Describing expert practice in physiotherapy. Qual Health Res 1999;9:746-758.

13. Lopopolo RB. Hospital restructuring and the changing nature of the physiotherapist’s role. Physiotherapy 1999:79:171-185.

14. Hoogeboom TJ, Dronkers JJ, Hulzebos EHJ, van Meeteren NLU. Merits of exercise therapy before and after major surgery. Curr Opin Anaesthesiol 2014;27:161-166.

15. Nielsen PR, Jørgensen LD, Dahl B, Pedersen T, Tønnesen H. Prehabilitation and early rehabilitation after spinal surgery: randomized clinical trial. Clin Rehabil 2010;24:137-148.

16. Nielsen PR, Andreasen J, Asmussen M, Tønnesen H. Costs and quality of life for prehabilitation and early rehabilitation after surgery of the lumbar spine. BMC Health Services Res 2008;8:209.

FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 39

08-02-17 10:11

40

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Impact van een ic-opname op het functioneren en implicaties voor de revalidatiezorg

Post-Intensive Care Syndroom In Nederland worden jaarlijks ruim 86.000 ernstig zieke patiënten op een intensive care (ic) opgenomen. De meerderheid van hen ondervindt langdurige fysieke, mentale en cognitieve problemen, zoals spierzwakte (ICUacquired weakness), verminderde cardiopulmonale capaciteit, angst, depressie, posttraumatische stress-stoornis, concentratie- en geheugenproblemen. Deze icgerelateerde klachten worden ook wel het Post Intensive Care Syndroom (PICS) genoemd.

De aard van de beperkingen vraagt om interdisciplinaire revalidatiebehandeling, maar tot op heden bestaat er nog geen gestructureerd revalidatietraject voor ic-overlevenden.

Tekst: Daniela Dettling Ihnenfeldt

PICS is niet gerelateerd aan een specifieke medische diagnose en het is lastig om patiënten met een verhoogd risico op slecht functioneel herstel vroeg te identificeren. Om een geschikte triage te ontwikkelen ter beoordeling of patiënten interdisciplinaire revalidatiebehandeling nodig hebben, is nader wetenschappelijk onderzoek nodig naar prognostische factoren voor functioneel herstel en naar screeningsinstrumenten.

Bovendien is meer inzicht in de korte- en langetermijngevolgen van kritieke ziekte op het functioneren nodig om een gericht revalidatietraject voor ic-overlevenden en hun families te ontwikkelen. Het doel van dit proefschrift was om het verloop en de prognose van het functioneel herstel van ic-overlevenden, die gedurende twee dagen of langer beademd zijn geweest, te verkennen en te onderzoeken hoe symptomen van PICS vroegtijdig kunnen worden opgespoord.

Functionele status Het promotieonderzoek omvat vijf studies. In de eerste studie hebben we de functionele status en mogelijk verklarende factoren voor het functioneren direct na ontslag van de ic onderzocht. Hiervoor werden bij 69 patiënten op de ic spierkracht, sensibiliteit, loopcapaciteit, ADL en cognitief functioneren in de eerste week na ic-ontslag geëvalueerd. Drie kwart van de patiënten had ernstige beperkingen bij het uitvoeren van ADL en was niet in staat om zelf-

Figuur 1. PICS-model

Gereproduceerd met toestemming van Wolters Kluwer Health, Inc. Bron: Needham et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from stakeholders’ conference.

Crit Care Med 2012;40:502.

standig te lopen. Naast de fysieke beperkingen had een derde van de patiënten cognitieve stoornissen. Een langere beademingsduur was geassocieerd met een slechtere functionele status direct na ontslag van de ic, terwijl we geen verband vonden tussen leeftijd, kwaliteit van leven (KvL) vóór ic-opname en ernst van de ziekte bij ic-opname en functionele status.

Spierzwakte In de volgende twee studies werd de invloed van op de ic verworven spierzwakte (ICU-acquired weakness [ICU-AW]) op de functionele status na ic-ontslag onderzocht door patiënten met en zonder ICU-AW te vergelijken. In de eerste studie werd het fysiek functioneren 6 maanden na ic-ontslag gemeten met de Short-Form Health Survey (SF-36), domein fysiek functioneren (PF).

ICU-AW was onafhankelijk geassocieerd met een hogere post-ICU-sterfte en klinisch relevant slechter fysiek functioneren. Daarnaast hadden patiënten met ICU-AW minder kans om direct naar huis te worden ontslagen dan patiënten zonder ICU-AW. In een tweede, longitudinale studie, werd de functionele status met betrekking tot het fysieke, psychische en sociale functioneren van patiënten met en zonder ICU-AW vergeleken. De functionele status werd op 3, 6 en 12 maanden na ic-ontslag gemeten met de Sickness Impact Profile 68 (SIP68). ICU-AW bleek een onafhankelijke voorspeller voor verminderde functionele status op 3 maanden na ic-ontslag. Ook 1 jaar na ic-ontslag waren patiënten met ICU-AW meer beperkt in hun fysiek functioneren dan patiënten zonder ICU-AW.

Het psychisch en sociaal functioneren was vergelijkbaar bij patiënten met en zonder ICU-AW op de verschillende meetmomenten. Onafhankelijk van ICU-AW was het sociaal functioneren in het merendeel van de ic-overlevenden ernstig beperkt gedurende het eerste jaar na ic-ontslag.

Copingstijlen en KvL Naast het brede scala aan langdurige beperkingen in het dagelijks functioneren wordt het overleven van een ernstige ziekte ook in verband gebracht met een verminderde KvL. In de klinische praktijk zien we dat ic-patiënten met vergelijkbare functionele beperkingen na ontslag uit het ziekenhuis aanzienlijke individuele verschillen vertonen in KvL. Onze hypothese was dat de persoonlijke copingstijl mogelijk verband houdt met KvL, zoals dit ook in andere patiëntenpopulaties met chronische ziekte of traumatisch letsel is aangetoond. Daarom onderzochten we in de vierde studie de associatie van copingstijlen en de KvL bij ic-overlevenden, 3 maanden na ontslag van de ic. Copingstijl (taakgerichte, emotiegerichte en vermijdingsgerichte coping) werd in kaart gebracht met de Coping Inventory for Stressful Situations (CISS-21) en KvL werd gemeten met de Physical Component Score (PCS) en Mental Component Score (MCS) van de 36-item Short Form Health Survey (SF-36). Een emotiegerichte copingstijl was onafhankelijk geassocieerd met een verminderde mentale gezondheid (SF-36 MCS), maar niet met fysiek functioneren (SF-36 PCS). Dit impliceert dat ic-overlevenden met een overwegend emotiegerichte copingstijl baat zouden kunnen hebben bij gerichte psycho-

FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 40

08-02-17 10:11

41

educatieve interventies, zoals probleemoplossende therapie of cognitieve gedragstherapie.

Aanvullend onderzoek is nodig om de specifieke rol van copingstijl op het langetermijnherstel van ic-overlevenden te onderzoeken en na te gaan hoe deze kan worden beïnvloed.

Nazorgpoli’s Om de langdurige fysieke, cognitieve en mentale gezondheidsproblemen bij ic-overlevenden te monitoren en te verminderen, worden ic-nazorgpoli’s aanbevolen. De optimale opzet, organisatievorm, timing en inhoud zijn echter nog niet vastgesteld. De laatste studie van dit proefschrift beschrijft de implementatie en haalbaarheid van twee ic-nazorgpoli’s in een academisch en een algemeen ziekenhuis. Het doel van de ic-nazorgpoli was om patiënten en hun partners te screenen voor ic-gerelateerde restverschijnselen, patiënten en partners met onbehandelde klachten door te verwijzen naar andere specialisten voor verdere diagnostiek en behandeling en informatie te verstrekken over PICS en het herstelproces. In een prospectieve multicenterstudie werden ic-patiënten geïncludeerd, die ≥ 48 uur op de ic waren beademd en na hun ziekenhuisverblijf met ontslag naar huis gingen.

De haalbaarheid van de ic-nazorgpoli werd onderzocht aan de hand van: 1. het aantal geïncludeerde ic-patiënten die de nazorg polibezochten; 2. de prevalentie van ic-gerelateerde problemen met noodzaak voor aanvullende behandeling; 3. de patiënttevredenheid.

Van de patiënten die in aanmerking kwamen voor ic-nazorg bezocht 49% (academisch ziekenhuis) respectievelijk 67% (algemeen ziekenhuis) de poli.

Het merendeel van de patiënten had functionele beperkingen, maar kreeg onvoldoende behandeling na ontslag uit het ziekenhuis. Het gebruik van gevalideerde screeningsinstrumenten met afkapwaardes maakt de identificatie van symptomen van PICS in ex-ic-patiënten en hun familieleden mogelijk. Daarnaast werd de verstrekte informatie over PICS zeer gewaardeerd door patiënten en familieleden. Op deze wijze ondersteunen ic-nazorgpoli’s de continuïteit van de (revalidatie-) behandeling na ontslag uit het ziekenhuis.

Conclusies Dit proefschrift toont aan dat een ic-opname met een beademingsduur van 48 uur of langer een grote invloed heeft op het dagelijks functioneren van ic-overlevenden. Gedurende het eerste jaar na kritieke ziekte worden in een aanzien-

lijk deel van de ic-overlevenden stoornissen in lichaamsfuncties, beperkingen in activiteiten en restricties in participatie gevonden, die ook de KvL van familieleden beïnvloeden. De meerderheid van de ic-overlevenden ontvangt onvoldoende revalidatiebehandeling na ontslag uit het ziekenhuis. Deze bevindingen impliceren dat ic-overlevenden en hun familieleden nauwlettend gevolgd moeten worden na ontslag van de ic en na ontslag uit het ziekenhuis, om ic-gerelateerde symptomen vroeg te identificeren en passende interdisciplinaire revalidatiebehandeling te starten. Daarom adviseren wij een gestructureerd, interdisciplinair stepped-care revalidatietraject, bestaande uit een klinische screening met gevalideerde meetinstrumenten, geïndividualiseerde interdisciplinaire revalidatiebehandeling, afgestemd op de mogelijkheden en behoeften van de patiënt, en adequate overdracht bij alle transities van zorg.

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek?

Vooral fysieke stoornissen en beperkingen zoals spierzwakte (ICU-AW), beperkte loopcapaciteit en verminderde inspanningstolerantie belemmeren ic-overlevenden langdurig in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. De fysiotherapeut speelt een belangrijke rol bij de behandeling van deze fysieke problematiek - reeds op de ic, maar ook na ontslag van de ic en in de eerste lijn. Hiermee is de fysiotherapeut een belangrijke continue factor in de hele zorgketen. Naast de behandeling van de fysieke problemen na een ic-opname heeft de fysiotherapeut ook een signalerende functie als het gaat om psychische en cognitieve problemen.

Daniela Dettling-Ihnenfeldt studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Sinds 1999 is ze werkzaam op de afdeling Revalidatie van het AMC en heeft ze zich gespecialiseerd in de behandeling van intensive-carepatiënten en patiënten na complexe buikchirurgie. Naast haar werkzaamheden als fysiotherapeut participeerde ze in verschillende onderzoeksprojecten van de afdeling revalidatie en volgde ze de Masteropleiding ‘Evidence Based Practice’ aan de Universiteit van Amsterdam.

Vanaf maart 2011 tot heden voerde ze haar promotieonderzoek uit.

Titel proefschrift: The PostIntensive Care Syndrome (PICS): Impact of ICU-stay on functioning and implications for rehabilitation care Promotiedatum: 16 februari 2017, Universiteit van Amsterdam Promotieteam: prof. dr. F. Nollet, dr. M. van der Schaaf

Weblink proefschrift: dare.uva.nl (zoek op Dettling)

Hebben de conclusies u verrast?

Niet echt verrast. Veel Hoe bent u tot dit promotieonderzoek gekomen? meer is het een bevestiMijn promotieonderzoek vloeit voort uit het ging en wetenschappeeerdere promotieonderzoek van dr. Marike lijke onderbouwing van van der Schaaf en maakt onderdeel uit van de wat we in de praktijk al onderzoekslijn Acute Care Rehabilitation van hadden geobserveerd. de afdeling Revalidatie van het AMC en de Onze conclusies dragen Hogeschool van Amsterdam. Het opzetten en bij aan de ontwikkeling van een gestrucevalueren van een ic-nazorgpoli genereerde tureerd, interdisciplinair revalidatietraject nieuwe onderzoeksvragen die in combinatie voor ic-patiënten om de kwaliteit van (over) met de ervaringen uit de dagelijkse patiënleven te verbeteren. tenzorg resulteerden in dit promotietraject.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro Waarom dit onderwerp? onderzoeksgeld?

In Nederland lijden elk jaar ongeveer Ik zou het geld inzetten voor het ontwikke28.000 ic-overlevenden aan symptomen van len van een stepped-care revalidatietraject.

PICS. Minder dan de helft van hen krijgt de Hiervoor is onder andere onderzoek nodig juiste revalidatie na ontslag uit het ziekennaar de (kosten)effectiviteit. Daarnaast zou huis. Dit moet en kan beter! ik onderzoek doen naar de effectiviteit van de specifieke interventies, gericht op de verschillende symptomen van PICS.

FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 41

08-02-17 10:11

42

WETENSCHAP - SUMMARY

Newly Identified Gait Patterns in Patients With Multiple Sclerosis May Be Related to Push-off Quality Jiska Kempen, Caroline Doorenbosch, Dirk Knol, Vincent de Groot, Heleen Beckerman

Klinische vraag Is het mogelijk om looppatronen te onderscheiden bij patiënten met Multipele Sclerose (MS) op basis van kinematica, grondreactiekracht en spieractiviteit?

belen 3 verschillende looppatronen te onderscheiden. De combinatie van scores (normaal of afwijkend) op deze variabelen bepaalt welk looppatroon een patiënt heeft. Deze 9 variabelen (heelrise terminal stance, push-off, clearance initial swing, position ankle midswing, pelvic rotation terminal swing, arm-trunk movement, activity m. gastrocnemius, M-wave, push-off force) zijn nadrukkelijk gerelateerd aan de afzet.

Bovendien verschilden de ziekte-ernst en loopsnelheid significant tussen de verschillende looppatronen, suggererend dat de patronen zijn gebaseerd op een progressieve achteruitgang van de afzet.

Dr. Jiska Kempen, Lode BV, Groningen.

Conclusie van de auteurs Bij patiënten met MS kunnen drie looppatronen onderscheiden worden door gebruik te maken van 9 variabelen die gemeten zijn tijdens een klinische 2D gangbeeldanalyse. De 3 looppatronen kunnen vermoedelijk verklaard worden door een toenemende insufficiëntie van de afzet tijdens het lopen. Het behouden of verbeteren van de afzet door middel van training of ondersteuning van een enkelvoetorthese zou kunnen bijdrage aan het zo lang mogelijk behouden van de afzet.

Summarized from Physical Therapy Journal© American Physical Therapy Association 2016;96(11):1744-1752

Cross-sectioneel onderzoek.

Reassessing Cortical Reorganization in the Primary Sensorimotor Cortex Following Arm Amputation

Onderzoekslocatie

Tamar Makin, Jan Scholz, David Henderson Slater, Heidi Johansen-Berg, Irene Tracey

Polikliniek Revalidatiegeneeskunde, VU Medisch Centrum.

Klinische vraag

Onderzoeksopzet

SAMENVATTING Ongeveer 85% van de patiënten met MS rapporteert problemen bij het lopen. Loopproblemen komen al in een vroeg stadium van de ziekte voor en leiden vaak tot beperkingen in het dagelijks leven. De progressieve aard van MS kan over de tijd effect hebben op het looppatroon. Daarnaast kunnen diverse neurologische systemen zijn aangedaan met ieder hun eigen bijdrage aan eventuele loopafwijkingen. Beter begrip van de verandering in het lopen in relatie tot de progressie van de ziekte is nodig om meer gericht te behandelen. Aan het onderzoek deden 81 patiënten met MS (51 vrouwen) mee, allen 10 jaar na diagnose. Bij iedere deelnemer is een 2D gangbeeldanalyse (video, krachtenplaat en elektromyografie) afgenomen. De patiënten liepen blootsvoets en indien mogelijk zonder loophulpmiddel. In totaal werden 73 variabelen gescoord (kinematica, spieractiviteit en grondreactie). Daarnaast zijn de ziekte-ernst (Expanded Disability Status Scale) en de maximale loopsnelheid gemeten over een afstand van 10 meter om uitspraken te kunnen doen over de klinische relevantie van de gevonden looppatronen. Het bleek goed mogelijk om op basis van 9 varia-

sensorimotorische cortex gevoelig voor input van corticale buren (bijvoorbeeld het gezicht), waardoor pijnrepresentaties gerelateerd aan de geamputeerde hand worden geactiveerd.

Spiegeltherapie is een niet-farmacologische behandeling bij fantoompijn, gebaseerd op deze aanname.

Bewijs voor maladaptieve plasticiteit is grotendeels gebaseerd op correlaties tussen pijnmetingen en vaak ruwe metingen van corticale reorganisatie. In dit onderzoek gebruikten de onderzoekers een fysiologisch zinvolle meting van de corticale reorganisatie, om de relatie met fantoompijn in de bovenste extremiteiten van geamputeerden opnieuw te beoordelen. De auteurs identificeerden wel kleine, maar consistente verschuivingen in de representatie van de contralaterale lip richting de ontbrekende hand, maar deze verschuivingen kwamen niet in het handgedeelte. Ze waren niet in staat om een statistische relatie tussen corticale reorganisatie en fantoomsensaties of -pijn te identificeren. In plaats daarvan tonen ze met dit onderzoek aan dat andere factoren kunnen bijdragen aan de waargenomen remapping van de sensorimotorische cortex, zoals een combinatie van gedragsfactoren en methodologische factoren.

Ruud van der Veen MSc, Rijndam Revalidatie, locatie Erasmus MC.

Summarized from Brain©2015;138(8):2140-2146 DOI: 10.1093/brain/awv161

Is de theorie van maladaptieve plasticiteit een bruikbaar theoretisch construct voor de toepassing van spiegeltherapie bij fantoompijn na armamputatie?

Conclusie van de auteurs Maladaptieve plasticiteit staat ter discussie als causale verklaring voor fantoompijn na amputatie, maar ook bij andere chronische pijnbeelden. Verder onderzoek naar de relatie tussen corticale reorganisatie en chronische pijn en daarmee ook de behandelingen die hier op gestoeld zijn, is nodig.

Onderzoeksopzet Cross-sectioneel onderzoek.

Onderzoekslocatie The Oxford Centre for Enablement, Verenigd Koninkrijk.

SAMENVATTING Fantoompijn is een groot probleem na amputatie.

De oorzaak van fantoompijn wordt gewoonlijk toegeschreven aan maladaptieve plasticiteit: na verlies van sensorische input vanuit bijvoorbeeld de hand raakt het handgedeelte van de primaire

FysioPraxis | februari 2017

fp01WK-nieuw.indd 42

08-02-17 10:11

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

43

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÖRDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVMT

Dood spoor of springlevend?

Manuele therapie op een kruispunt

44

Oostendorp: ‘Manuele therapie is niet springlevend; de geloofwaardigheid staat op het spel’

fp01SKopening.indd 43

08-02-17 10:02

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

44

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Manuele therapie op een kruispunt

Dood spoor of springlevend?

In het Specialistenkatern van FysioPraxis (november 2016)* publiceerde Ronald Kan een artikel over werkingsmechanismen van manuele therapie. Daarin stelt Kan het paradigma over functiestoornissen van de wervelkolom ter discussie als uitgangspunt voor de manuele diagnostiek en manueeltherapeutische behandeling.

Kan stelt dat manueel therapeuten zich moeten heroriënteren op dit paradigma in de zoektocht naar werkingsmechanismen die de effecten van manuele therapie verklaren. Een reactie.

Tekst: prof. dr. Rob Oostendorp

Met veel interesse en waardering heb ik het artikel van Ronald Kan gelezen. De openingszin van zijn artikel luidt: “Manuele therapie is niet effectiever dan andere therapieën bij de behandeling van patiënten met acute en chronische lagerugpijn.” Verderop lees ik: “Bij nek- en hoofdpijn doen we het gelukkig een stuk beter.”

Wat betekenen deze zinnen nu eigenlijk?

SIMPELE VERKLARING Het zoeken naar een antwoord op deze vraag brengt ons in wetenschappelijke zin al snel bij systematische overzichtsartikelen, Cochrane Reviews en een aantal factsheets van de NVMT. De laatste updates van de Cochrane Reviews

over manuele therapie als behandeling bij patiënten met lagerugpijn dateren van 20111 en 2012,2 en bij patiënten met nekpijn van 2015.3 Samenvattend is de conclusie dat manuele therapie bij zowel patiënten met lagerugpijn als patiënten met nekpijn niet superieur is aan welke andere behandeling dan ook in de eerste lijn. Manuele therapie is vaak even effectief in vergelijking met behandelingen in de eerste lijn, waaronder fysiotherapie.

In dit verband is het artikel van Artus en collega’s4 uiterst leerzaam. Op basis van analyse van de resultaten van een groot aantal (n=118) Randomized Controlled Trials (RCT’s) tonen ze aan dat de trend in vermindering van pijn en verbetering van het functioneren bij patiënten met lagerugpijn nagenoeg identiek is, ongeacht het type eerstelijnsbehandeling. Eenzelfde trend is waarneembaar bij patiënten met nekpijn. De meest logische en simpele verklaring voor dit verloop is het natuurlijk beloop van lagerugpijn en nekpijn, en de regressie naar het gemiddelde.

BETEKENISVOLLE VERKLARING Kan gaat in zijn artikel verder met een bezinning op de werkingsmechanismen in relatie tot mobiliteit en functiestoornissen, het passief bewegen, het therapeutisch mobiliseren en manipuleren van facetgewrichten. Hij eindigt met alternatieve verklaringen voor de effecten

van manuele therapie, waarbij de beïnvloeding van de nocisensorische impulsoverdracht in het zenuwstelsel een centrale rol speelt. Er vindt veel onderzoek in deze richting plaats en de resultaten vormen een betekenisvolle verklaring voor de effecten van manuele therapie.5-7 Het is uiterst zinvol om de ontwikkeling in de veranderingen van paradigma van ‘mobiliteit van facetgewricht’ naar ‘nocisensorische informatieverwerking’ niet alleen op de voet te volgen, maar ook initiatieven te ondernemen.

Wetenschappelijke gegevens wijzen er namelijk op dat het concept van het opheffen van ‘blokkeringen’ van facetgewrichten als ultiem doel van manuele therapie ter verbetering van de mobiliteit van de facetgewrichten op een dood spoor zit. Het volharden in dit concept komt de geloofwaardigheid van de manuele therapie niet ten goede. Daarom moeten er wegen worden ingeslagen om de manuele therapie nieuw leven in te blazen.

ADEQUATE DIAGNOSTIEK Uit literatuuronderzoek blijkt dat de betrouwbaarheid en validiteit van het passief uitgevoerde segmentaal bewegingsonderzoek van de cervicale en lumbale wervelkolom onaanvaardbaar laag zijn, ongeacht de publicatiedatum van de onderzoeken.8 Ook de manuele diagnostiek zit op een dood spoor. Ook in dit opzicht staat de

FysioPraxis | februari 2017

fp01SK.indd 44

08-02-17 10:02

45

geloofwaardigheid van de manuele diagnostiek op het spel. De manuele therapie probeert uit deze impasse te komen door analytische strategieën te introduceren en toe te passen op basis van klinisch redeneren met de context van de patiënt als uitgangspunt.9 De consequentie van het volharden in dit oude concept is dat manueeltherapeutische behandeling plaatsvindt zonder deugdelijke diagnostiek.

Dit geldt niet alleen voor de individuele behandeling van patiënten, maar ook voor patiënten die deelnemen aan een RCT. Buiten de algemeen geldende in- en uitsluitingscriteria wordt het resultaat van de algemeen geaccepteerde manuele diagnostiek nooit gebruikt als behandelindicatie voor deelname aan een RCT waarin de effectiviteit van manuele therapie wordt onderzocht. Op zich een merkwaardige gang van zaken waarbij de effectiviteit van behandeling wordt onderzocht zonder voorafgaande adequate diagnostiek.

Bovendien wordt de effectiviteit van manuele therapie vaak uitgedrukt in niet-specifieke uitkomstmaten, zoals ‘global perceived effect’ (GPE) en ‘functioning’, en niet in specifieke uitkomstmaten die representatief zijn voor het toepassen van manueeltherapeutische behandeltechnieken volgens de definitie van ‘manual therapy techniques’ van de IFOMPT. De vraag is of er instrumenten voorhanden zijn voor het meten van deze specifieke uitkomstmaten.

VOORKEUREN EN VERWACHTINGEN Naast genoemde paradigmaverschuivingen in conceptuele verklaringen en in manuele diagnostiek spelen ook nog andere factoren een rol in relatie tot het resultaat van de behandeling. Bij een RCT worden patiënten door het lot toegewezen aan een van de groepen van het onderzoek, zonder rekening te houden met de voorkeur van een patiënt voor een bepaalde behandeling en de verwachting over het verloop en het resultaat van deze behandeling op basis van bijvoorbeeld een eerdere, vergelijkbare klachtenepisode. Zo kan een patiënt verwachten manueeltherapeutisch behandeld te worden, terwijl deze wordt ingedeeld in een andere groep. Methodologisch is deze gang van zaken te rechtvaardigen, maar de dagelijkse praktijk worstelt met deze methodologische uitgangspunten.

Voorkeur en verwachting gelden net zo goed voor de manueel therapeut. Een fysiotherapeut die de opleiding manuele therapie volgt of heeft gevolgd, heeft naar alle waarschijnlijkheid een voorkeur voor een manueeltherapeutische

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

behandeling bij een patiënt met lagerugpijn of nekpijn, in de verwachting van een gunstig beloop en resultaat. De manueel therapeut weet vaak niet of deze voorkeur en verwachting overeenkomen met die van de patiënt, en omgekeerd. Het is wenselijk om elkaars voorkeur en verwachting te toetsen vóór aanvang van de behandeling ter voorkoming van cognitieve dissonantie tussen patiënt en manueel therapeut.10 De mate van invloed van deze factoren op enerzijds het resultaat van de individuele behandeling (individuele uitkomst) en anderzijds de uitkomst van gerandomiseerde klinische onderzoeken (gemiddelde uitkomst) is nog niet bekend. Het wordt wel aangenomen dat deze factoren zowel individueel als op groepsniveau bijdragen aan het niet-specifieke effect van behandeling en daarmee aan de min of meer algemeen geldende trend in de uitkomst, ongeacht de aard van behandeling.

Rob Oostendorp: ‘Manuele therapie is niet springlevend; de geloofwaardigheid staat op het spel’ RANGORDE VAN EERSTELIJNSBEHANDELINGEN Ik heb het voorrecht gehad het resultaat van wetenschappelijk onderzoek gedurende drie decennia te volgen. Ondanks het groeiend aantal artikelen is er geen eerstelijnsbehandeling naar voren gekomen die superieur is aan de andere behandelingen bij patiënten met lagerugpijn en nekpijn. Dit geldt ook voor de manuele therapie.

Het zou wenselijk zijn in deze brei van gegevens die gegevens naar boven te halen die specifiek zijn voor de manuele therapie, waaronder de beschrijving van de manuele therapie zelf, waarbij tot nu toe de techniek wordt benoemd naar het beoogde effect (mobiliserende techniek) of naar kenmerken van de techniek (manipulerende techniek). Kan stelt de nomenclatuur van de technieken ook ter discussie in zijn artikel. Recent zijn internationale richtlijnen in consensus opgesteld waaraan de beschrijving van ‘spinal manipulative therapy’ zou moeten voldoen in publicaties over effectiviteit van manuele therapie.11 Dan weten we tenminste meer over de inhoud en de toepassing van de manuele therapie en is manuele therapie méér dan twee woorden ‘mobilisation’ and ‘manipulation’ of kortweg ‘spinal manipulative therapy’.

KRUISPUNT Anno 2017 staat de manuele therapie op een kruispunt. Verouderde concepten en paradigma’s waarvoor geen wetenschappelijk bewijs is, moeten plaatsmaken voor nieuwe. Manuele therapie is niet springlevend; de geloofwaardigheid staat op het spel. De toekomst biedt echter perspectief dankzij de veelbelovende toepassing van manuele therapie als mechanische prikkel in het kader van beïnvloeding van de nocisensorische transmissie binnen het zenuwstelsel.

Daarnaast verwachten we veel van expliciet klinisch redeneren in de context van ‘manual therapy assessment’.

Prof. dr. Rob A.B. Oostendorp is emeritus hoogleraar Paramedische Wetenschappen, Radboud Universiteit Medisch Centrum Nijmegen en emeritus hoogleraar Manuele Therapie, Vrije Universiteit Brussel, België. Hij is bereikbaar via: oostendorp.rob@gmail.com.

*Kan R. Werkingsmechanismen van manuele therapie, een paradigmashift. FysioPraxis 2016;25(9):44-46.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

FysioPraxis | februari 2017

fp01SK.indd 45

08-02-17 10:02

46

JAAROVERZICHT

Inhoud FysioPraxis 2016 1-2016 februari

05 Op de cover: Jelle Heisen 10 Nieuwe praktijken: Gezamenlijke artrose-aanpak Nijmegen 13 In de praktijk: Script Concordance Test: Klinisch redeneren in onderwijs en beroepspraktijk (Marjo Maas) 16 Achter het nieuws: Wet meldplicht datalekken 18 Interview: Jelle Heisen 21 Uit het veld: Valrisico-inventarisatieprotocol (Sanne Visser-Luiten e.a.)

24 Promotieonderzoek: Fysiotherapie en injecties bij patella tendinopatie (Mathijs van Ark) 26 Kwantitatief onderzoek: Temporomandibulaire pijn herkennen (Corine Visscher e.a.)

28 Kwantitatief onderzoek: MegaPower voor kinderen met een cerebrale parese (Liesbeth van Vulpen e.a.)

32 Observationeel onderzoek: Loopstrategieën bij knieartrose (Laura Lundell e.a.)

36 Promotieonderzoek: Fysieke training voor patiënten met sarcoïdose (Rik Marcellis) 41 Specialistenkatern: NVMT, NVFS 46 Jaaroverzicht 2015

2-2016 maart

05 Op de cover: Hans van Helvoirt 10 Achter het nieuws: KNGF-programma Waarde van Kennis 12 Nieuwe Praktijken: De Rugpoli 15 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Hypervigilantie bij chronische pijn (Floor van der Valk e.a.)

20 KNGF-service: Aandacht voor de mantelzorg 23 Cross-sectioneel onderzoek: Meniscusletsel diagnosticeren in de eerste lijn (Barbara Snoeker e.a.)

28 Promotieonderzoek: Vermoeidheid bij multiple sclerose (Marc Rietberg) 30 Promotieonderzoek: Grip op KANS (Nathan Hutting) 34 Essay: Chronische pijn (1): een doorbraak? Neuro-inflammatie in de thalamus (Onno Meijer e.a.)

41 Specialistenkatern: NFP, NVBF, NVFS, VHVL, NVMT

3-2016 april

Themanummer Ziekenhuisfysiotherapie Gastredacteur: prof. dr. Raoul Engelbert 05 Op de cover: Hanna van Eijsden en Reenske Wieringa 11 Thema: Ziekenhuisfysiotherapie in cijfers 12 Thema/interviews met: Dianne Fransen (Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen), Dies Boonman (LUMC), Gert Jan Stiksma (Martiniziekenhuis), Heleen Koster-Raven (Diakonessenhuis Utrecht-Zeist) en Sjoerd van Huffelen (voorzitter NVZF) 16 Thema/nieuwe praktijken: Fitness bij dialyse (Gelre Fit) 19 Thema: Ziekenhuisfysiotherapie en salariëring (Gelre ziekenhuizen) 22 Thema/casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Impact van een intensivecare-opname (Juultje Sommers en Marike van der Schaaf) 28 Thema/narratieve review: Preoperatieve begeleiding volop in ontwikkeling (Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom) 32 Thema/klinisch onderzoek: Vroege prognose op een stroke unit - SAFEmodel als voorspeller voor arm-handvaardigheid (Gert Kwakkel en Rinske Nijland) 35 Kwalitatief onderzoek: Fysiotherapeutisch gebruik van een blended e-healthinterventie (Herman de Vries e.a.)

39 Specialistenkatern: NVFB, NVZF, NVFS, NVOF, NVFK, NVFG

4-2016 mei

05 Op de cover: Maarten van der Worp 10 In de praktijk: Biopsychosociaal belasting-belastbaarheidsmodel voor musici (Freek Lötters) 14 Achter het nieuws: “Zoek de buurtsportcoach op!”

(Gezondheid in de Wijk) 16 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Looptraining kind met Angelman Syndroom (Mona Maghsudi e.a.)

20 Achter het nieuws: Behandelindex omlaag door intervisie 22 Ingezonden: Pijn is complex fenomeen (Menno de Zeeuw; Hans van Helvoirt en Michiel Schepers, n.a.v. artikel over Rugpoli in maartnummer)

25 Boekbespreking (Hochschild 2015) 26 KNGF-service: Levenslang professionaliseren 27 Katern KNGF-ledentour 2016 32 Fysiotherapie bij reumatoïde artritis (factsheet) 34 Promotieonderzoek: ICF Core Sets voor lymfoedeem (Peter Viehoff) 38 Observationele analyse: Patellofemoraal pijnsyndroom (Nienke Lankhorst e.a.)

42 Promotieonderzoek: Risicofactoren voor het ontstaan van hardloopblessures (Maarten van der Worp) 47 Specialistenkatern: NFP, NVBF, NVFS, NVOF, NVMT, NVRF

5-2016 juni

Themanummer De voet 05 Op de cover: Frank van Engen 10 Thema/interview met Gijsbert Lalkens, Eric Wonink en Frank van Engen 14 Thema/uit het veld: De Ponsetimethode (Maddy Sterneberg en Jacqueline Lohle-Akkersdijk) 17 Thema/diagnostiek en behandeling: Voetpathologie en de relatie met insufficiënte vetkamers (Bella van Dalen en Robert Wonink) 20 Thema/oefeningen: Het belang van voetentraining (Yvonne Bontekoning) 24 Thema/artikel Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 26 Thema/in de praktijk: De soepele platvoet (Jules Becher) 28 Thema/in de praktijk: De diabetische voet (Margreet van Putten) 32 Thema/diagnostiek en behandeling: Posterior tibial tendon dysfunction (Bella van Dalen en Robert Wonink) 36 KNGF-service: Voorkomen is beter dan genezen (stressfactoren herkennen) 39 Specialistenkatern: NVFG, NVFK, NVFS, NVMT, NVRF

6-2016 juli/augustus

05 Op de cover: Carla Mastenbroek 10 Nieuwe praktijken: Zorg op Locatie (interview met Carla Mastenbroek) 13 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Adem- en ontspanningstherapie bij een niet-westerse patiënt (Jolanda Hooyer en Willemien Fokke)

FysioPraxis | februari 2017

fp01jaar.indd 46

08-02-17 10:06

47

18 Achter het nieuws: Nieuwe methodiek KNGF-richtlijnen 20 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Iliotibiaal Band Syndroom (Jolan van Beek en Rinske Siepel) 24 Achter het nieuws: Voorzitterswisseling Wetenschappelijk College Fysiotherapie 26 Test en techniek in beeld: Adem- en ontspanningstherapie volgens de methode-Van Dixhoorn (Jolanda Hooyer e.a.)

29 Dag van de Fysiotherapeut 30 Promotieonderzoek: Minder motorische problemen door vroeginterventie bij allerkleinsten (Janeline van Hus) 34 Klinimetrie: Validiteit en betrouwbaarheid van de iHOT-12NL (Hilde Giezen e.a.)

36 Promotieonderzoek: Stepped-caremodel bij claudicatio intermittens (Hugo Fokkenrood e.a.)

41 Specialistenkatern: NVBF, NVFS, NVMT, VHVL

7-2016 september

09 Boekbespreking: Van der Velde 2010 / Reactie Ponseti-methode (juninummer) 10 Nieuwe praktijken: E-health verandert de zorg (interview met Martine Rooth) 13 In de praktijk: Technieken om therapietrouw te verhogen (Bas Hilberdink) 16 Profiel: prof. dr. Joost Dekker (VUmc) 18 Test en techniek in beeld: App om Range of Motion te meten (Marijke de Leeuwerk e.a.)

20 Achter het nieuws: Wet- en regelgeving informatiebeveiliging in de zorg 22 KNGF-service: Helpdesk ZorgSubsidieKalender 25 Congreskatern Dag van de Fysiotherapeut 32 Kwalitatief onderzoek: Fysiotherapeut nog huiverig voor e-health (Laurence Alpay e.a.)

36 Lectorale rede Bart Staal: Toekomstbestendige musculoskeletale fysiotherapie en revalidatie 40 Promotieonderzoek: Looptherapie voor claudicatio intermittens (Lindy Gommans) 45 Specialistenkatern: NFP, NVFB, NVFS, NVMT, NVFG, NVOF

8-2016 oktober

05 Op de cover: Dorien Ginsel 10 In de praktijk: ShoulderCommunity verenigt onderwijs, onderzoek en beroepspraktijk (Dorien Ginsel e.a.)

14 Achter het nieuws: kandidaten Fysio in Beeld 2016 16 Uit het veld: TIDieR, checklist voor interventies in effectonderzoek (Sylvia van den Heuvel) 18 Achter het nieuws: Ondernemersevent Verandering in de zorg 20 Zeldzame aandoeningen: Diffuus type reusceltumoren (Eline de Lange) 22 Achter het nieuws: Position Paper Fysiotherapie 24 Promotieonderzoek: Gevolgen matige start bij geboorte (Patricia van Iersel) 28 Lectorale Rede Marike van der Schaaf: Post Intensive Care Syndroom 30 Jaco den Dekker Afstudeerprijs (genomineerden) 32 Promotieonderzoek: Counselingprogramma effectief bij COPD (Wytske Altenburg) 39 Specialistenkatern: NVFVG, NVFK, NVMT, NVFS, NVZF, NVBF

9-2016 november

10 Foto-impressie Dag van de Fysiotherapeut 12 Essay: Anders kijken naar motoriek en bewegen (Wim Hullegie) 16 Achter het nieuws: “Substitutie en preventie zijn de toekomst”- Guusje ter Horst na twee jaar voorzitterschap KNGF 18 Interview met Hans Hobbelen over WCPT-congres in 2017 21 Achter het nieuws: Meld je aan als burgerhulpverlener 22 In de praktijk: Richtlijn Hallux Valgus in de paramedische praktijk (Elke Poppe) 26 KNGF-service: Lid zijn loont 28 Achter het nieuws: KNGF-helpdesk ZorgSubsidiekalender 29 Fysio in actie: Mark van Loo 30 Promotieonderzoek: Zijn mensen met parkinson minder actief door vermoeidheid? (Roy Elbers e.a.)

34 Promotieonderzoek: Revalidatie na een lumbale-herniaoperatie (Teddy Oosterhuis)

36 Promotieonderzoek: Revalidatie bij peuters met cerebrale parese (Anne Kruijsen-Terpstra) 41 Specialistenkatern: NVOF, VHVL, NVMT, NVFS

10-2016 december 2016/januari 2017

Themanummer Revalidatiefysiotherapie Gastredacteur: Ruud van der Veen 05 Op de cover: Sanne van den Berg 07 Boekbespreking: Bosch 2016 08 Thema: Toekomst medisch-specialistische revalidatiezorg - interview met dr. Erik Prinsen, prof. dr. Hans Rietman en prof. dr. Thea Vliet Vlieland 12 Opvattingen: “Gedragstherapie is zinloos bij chronische vermoeidheid” 14 Fysiotherapie in het umc: Universitair Medisch Centrum Groningen 17 Thema/casuïstiek, diagnostiek en behandeling: Inspiratoire krachttraining bij ALS (Veerle van Dongen e.a.)

20 Thema/in de praktijk: Gangbeeldanalyse binnen de neurorevalidatie (Ruth Huurneman e.a.)

22 Achter het nieuws: Raamwerk Klinimetrie voor Evicence Based Products 25 Thema/in de praktijk: Thuisconsulten in de kinderrevalidatie (Berber Brouns e.a.)

28 Achter het nieuws: Administratielast binnen de fysiotherapie 30 Thema/uit het veld: Chronische klachten na een whiplash associated disorder (Ellen Dekkers (patiënt); Marinka Janssen (ergotherapeut); René Oosterwijk (revalidatiearts); Onno Meijer (arts/wetenschapper) 36 Fysiotherapie bij heup- en knieartrose (factsheet) 38 Thema/review: Vermoeidheid bij borstkanker (Jonna van Vulpen e.a.)

42 Thema/kwantitatief onderzoek: TREFAMS-ACE study - vermoeidheid bij MS (Jetty van Meeteren e.a.)

45 Specialistenkatern: NVFG, NFP, NVFK, NVFS, NVMT, NVOF

FysioPraxis | februari 2017

fp01jaar.indd 47

08-02-17 10:06

TAPE VOOR PROFESSIONALS

PINO BEHANDELTAFELS & PROFESSIONELE PRAKTIJKKRUKKEN HANDGEMAAKTE TOPKWALITEIT MADE IN GERMANY

ELEKTRISCHE BEHANDELTAFEL vanaaf 999,– € excl. BWT.

PINO OEFENMATERIAAL PROFESSIONELE PRODUCTEN ZOALS: Gymnastiekballen Weerstandsbanden Matten Fascia rollen en nog veel meer!

WWW.PINOSHOP.NL WEST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 11 73 46 56 AZ_PINO_fysiopraxis_U4_rz.indd 1 fysiopraxis 170217.indd 4

OOST-NEDERLAND Bel: +31 (0) 6 46 82 07 73 18.01.17 12:11 06-02-17 12:17