Videostill van patiënt bij maximale anteflexie, veertien maanden na onset neuralgische amyotrofie rechter plexus brachialis. A: Bij de start van therapie zeer beperkte elevatie op basis van uitblijven van scapulaire laterorotatie rechts. Hierbij geen glenohumerale bewegingsbeperkingen en geen uitval van m. deltoïdeus. B: Na veertien weken met zeven zittingen fysiotherapie en ergotherapie. Herwonnen scapulaire sturing vanuit serratus anterior zorgt voor winst in elevatie met vermindering van surmenage in proximale scapulamusculatuur.
maanden haalbaar is. De foto toont een voorbeeld van het behandeleffect. Evidentie De eerste ‘proof of principle study’ van deze interventie laat zeer gunstige resultaten zien met klinisch relevante en statistisch significante resultaten op de Shoulder Rating Questionnaire en Canadian Occupational Performance Measure.6 Voor verdere onderbouwing zijn we op zoek naar enthousiaste fysio- en ergotherapeuten die de zorg voor deze groep naar een hoger plan willen tillen. Op 14 maart 2013 heeft het eerste congres over deze aandoening plaatsgevonden in het Radboudumc in Nijmegen. Dit was een stap in de goede richting om ervoor te zorgen dat we samen mensen met NA verder kunnen helpen.
Literatuur 1 Alfen N van, Engelen BG van. The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain: a journal of neurology 2006;129:438-50. 2 Alfen N van. The neuralgic amyotrophy consultation. Journal of neurology.
genereren. Daardoor blijft krachtverbetering uit. Daarnaast leidt (boven)maximaal gebruik van de spierkracht in de regel tot compensaties terwijl de compensatoire spieren vaak al overbelast te noemen zijn.6 Beweeganalyse Sinds 2009 voeren de afdelingen Neurologie en Revalidatie van het Radboudumc samen een plexuspoli. Deze poli is uitgegroeid tot het landelijk referentiecentrum voor mensen met NA. We richten ons daarbij vooral op de gevolgen van plexopathie. We koppelen klachten aan bewegingsafwijkingen door middel van een uitgebreide beweeganalyse. Een ergotherapeutische screening geeft knelpunten in participatie en activiteiten weer. Scapulaire diskinesie is in bijna alle patiënten aanwezig. Meestal laten ze een overactiviteit zien van de proximale scapulaspieren (mm. levator scapulae, trapezius descendens en pectoralis minor) ten nadele van de caudale scapulamusculatuur (mm. serratus anterior en trapezius ascendens). Het diskinetisch beeld dat vaak zichtbaar wordt tijdens gebruik van de arm in anteflexie of abductie, is te omschrijven als een forward tilt van het scapula tijdens heffen van de arm. Scapulaire laterorotatie is beperkt in de opgaande beweging en er treedt een mediorotatieshift op in de neergaande beweging. Dit wordt vaak zichtbaar als een ‘tipping scapula’ of een ‘scapula alata’. Zo zien we bij deze pa-
tiënten meestal ook surmenageklachten van de proximale scapulamusculatuur en vaak tekenen van subacromiaal impingement. De uitval die we zien bij het meten van de kracht van serratus anterior, is relatief beperkt. Het probleem ligt dus niet zozeer in de zenuwschade (hardware) maar meer in de aansturing (software).
2007;254(6):695-704. 3 Alfen N van. Clinical and pathophysiological concepts of neuralgic amyotrophy. Nature Reviews Neurology 2011;7(6):315-22. 4 Alfen N van, Engelen BGM van. Neuralgische amyotrofie een praktische update. Tijdschrift voor neurologie en neurochirurgie
Oefentherapie Oefentherapie lijkt een zinvolle interventie zolang deze pijnvrij (of zonder verergering van pijn) kan worden uitgevoerd.6 Patiënten moeten zichzelf leren scapulair te stabiliseren terwijl ze activiteiten met de bovenste extremiteiten uitvoeren. Hierbij ligt het accent qua stabilisatie op de inzet van de m. serratus anterior voor handhaving van een effectieve scapulasetting tijdens dagelijks handelen. Dit leren patiënten in basale houdingen aan, om geleidelijk taakspecifiek te gaan trainen. Het handhaven van een adequate scapulasetting met minimale inzet van de proximale scapulamusculatuur blijft echter steeds leidend. Het reduceren van provocerende momenten door het minutieus uitpluizen van activiteiten en belasting gedurende de dag is onontbeerlijk. Hiervoor is meestal ook de inzet van een ergotherapeut nodig. De verantwoordelijkheid voor de klachtenreductie komt gedurende de behandeling meer en meer bij de patiënt te liggen, totdat deze geen behandeling meer nodig acht. In onze populatie zien we dat deze situatie vaak in circa vier
2007;108(4):9. 5 Cup EH, IJspeert J, Janssen RJ, Bussemaker-Beumer C, et al. Residual complaints after neuralgic amyotrophy. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(1):67-73. 6 IJspeert J, Janssen RM, Murgia A, et al. Efficacy of a combined physical and occupational therapy intervention in patients with subacute neuralgic amyotrophy: A pilot study. NeuroRehabilitation 2013;33(4):657-65.
Jos IJspeert PT MSc en Jan Groothuis zijn als onderzoekers verbonden aan de afdeling Revalidatie van Radboud Institute for Health Sciences van het Radboud Universitair Medisch Centrum in Nijmegen. Nens van Alfen MD PhD is werkzaam voor de afdeling Neurologie van het Donders Institute van het Radboud Universitair Medisch Centrum in Nijmegen. Ze zijn bereikbaar via jos.ijspeert@ radboudumc.nl. FysioPraxis | april 2014
47
N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE
S p e c i a l i s t e n k at e r n