Fysiopraxis april 2014

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 23 • NUMMER 4 • april 2014

OPVATTINGEN

UIT HET VELD

CASUÏSTIEK

Onbeperkte fysiotherapie terecht afgeschaft?

Omgaan met patiënten met psychiatrische achtergrond

Vrouw krijgt kind én klapvoet

11

18

Beweegtuin voor ouderen met dementie Succesvol initiatief van twee geriatriefysiotherapeuten

21

IMITATION iS THE BEST FORM OF FLATTERY...

G-Star, Lacoste, Nike, Rolex en Louis Vuitton. Grote merken worden nagemaakt. CureTape hoort ook in dat rijtje. Wees dus gewaarschuwd en koop alleen via onze officiële dealers.

Alleen met onze originele, TÜV-gecertificeerde & latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal voor optimaal herstel.

Pas op voor namaak, er is maar één echte CureTape!

www.curetape.nl

3

INHOUD

REDACTIONEEL

44 5 Reacties/Agenda/Op de cover 6 KNGF-kort 8 Kort nieuws 11 Opvattingen 12 Nieuwe praktijken 16 Promotie 18 Uit het veld 21 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling 25 KNGF-service 26 Promotie 28 Achter het nieuws 30 Wetenschap – survey 32 Wetenschap – review 37 Wetenschap – Physical Therapy Journal 39 Specialistenkatern

Fysiotherapeut van slaven of van vrije mensen Plato spreekt in het vierde deel van zijn Politeia over geneeskunde. Hierin beschrijft Plato twee klassen patiënten: “Heeft u opgemerkt dat er twee klassen van patiënten zijn? Slaven en vrije mensen.” Waarna Plato ingaat op de behandelaar van slaven en zijn handelswijze: “En de geneesheren van de slaven rennen van de ene patiënt naar de andere, doorlopend behandelingen voorschrijvend. Zij praten nooit met hun patiënten en laten hen nooit praten over hun klachten. De geneesheer van de slaaf schrijft voor wat de ervaring leert alsof hij exacte kennis bezit, en wanneer hij zijn orders heeft gegeven, gelijk een tiran, haast hij zich met evenveel zelfvertrouwen naar de volgende zieke dienaar.” “(...) maar de andere geneesheer, die een vrij mens is, verzorgt en bezoekt vrije mensen, stelt diepgaande vragen, gaat tot ver terug in de tijd en zoekt naar de aard van de gezondheidsproblemen.

Deze geneesheer gaat in discussie met de patiënt en diens vrienden, krijgt meteen informatie van de zieke en geeft hem tegelijk de best mogelijke instructies. Hij zal de vrije mens niets voorschrijven totdat deze hem eerst heeft overtuigd.”

Bent u fysiotherapeut van slaven of van vrije mensen?

Ervan uitgaande dat u fysiotherapeut wilt zijn van vrije mensen, is het van belang dat de inhoudelijke ontwikkeling van ons vak voortgang vindt om in te kunnen gaan op de vragen en verwachtingen van de vrije mens die bij ons in de spreekkamer komt.

Gaan wij echter uit van een financieel startpunt voordat voortgang van inhoudelijke ontwikkeling plaats kan vinden, dan is de kans groot dat wordt voorgeschreven wat de ervaring leert alsof er sprake is van exacte kennis en wordt u fysiotherapeut van slaven.

Namens de redactie, Caroline Speksnijder Reacties kunt u mailen naar fysiopraxis@kngf.nl.

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Robert Jan Stokman ISSN

0927- 5983

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding.

Voor overname voor commerciële

FysioPraxis | april 2014

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar Chemodis heeft ook Traumadol voor de behandeling van (sport)blessures.

Traumadol Polar powderpack is een coldpack op basis van poeder en bestemd voor de onmiddellijke behandeling van (sport)blessures zoals kneuzingen, blauwe plekken, bloeduitstortingen, zweepslag, verrekkingen etc.

De Traumadol Polar powderpack kan zo uit het vriesvak direct op de huid worden gelegd.

Niet alles steunt

op Chemodol.

Voor de nabehandeling van deze blessures is er Traumadol creamgel. Het bevat een geconcentreerd Arnica-extrakt voor een effectieve behandeling. Traumadol creamgel is niet vet, trekt snel in en laat geen vlekken achter in de kleding. Het is voordelig in gebruik.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

5

REACTIES/AGENDA

OP DE COVER

Rectificatie Betreft: artikel ‘De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvre, Diagnose en behandeling BPPD’ van Kimberly Smits – FysioPraxis maart 2014, pagina 26-27.

In bovengenoemd artikel zijn de linksrechts-aanduidingen in de bijschriften bij de afbeeldingen op pagina 27 helaas niet correct: Afbeelding 1. Het hoofd van de cliënt is naar links geroteerd (niet naar rechts).

Afbeelding 2. Het hoofd van de cliënt blijft naar links geroteerd (niet naar rechts).

26

Verder maakten lezers ons erop opmerkzaam dat bij afbeelding 4 de juiste uitvoering staat beschreven in het bijschrift, maar dat de afbeelding er niet mee overeenkomt. Het hoofd zou 45o naar rechts geroteerd moeten zijn; de neus wijst dan naar beneden.

Genoemde correcties in de bijschriften bij afbeelding 1 en 2 zijn doorgevoerd in het artikel, dat u in pdf-formaat als verrijking kunt terugvinden op FysioNet (na inloggen).

27

test en techniek in beeld

Diagnose en behandeling BPPD

De Dix-Hallpike manoeuvre en Epley manoeuvre De Dix-Hallpike manoeuvre is een test om de vermoedens van de diagnose Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) te onderbouwen. Bij volledige informatie vanuit het onderzoek kan men overgaan op therapie, de Epley manoeuvre. In dit artikel wordt de uitvoering van de Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre omschreven, uitgevoerd in een eerstelijns praktijksetting. Als uitgangspunt geldt dat er sprake is van BPPD met betrokkenheid van het linker posterieure semicirculair kanaal met als oorzaak canalithiasis. Wanneer er sprake zou zijn van cupulolithiasis, wordt de Sémont manoeuvre toegepast. De Sémont manoeuvre wordt hier niet verder uitgewerkt, omdat dit artikel gerelateerd is aan de case report in dit nummer (pagina 22-25).

Afbeelding 1. De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde. De cliënt zit in langzit op de behandeltafel met het hoofd 45º naar rechts geroteerd.

Afbeelding 2. De cliënt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30° hyperextensie, het hoofd blijft 45° naar rechts geroteerd.

De behandeling: de Epley manoeuvre De Dix-Hallpike manoeuvre en de Epley manoeuvre gaan in elkaar over en hebben daardoor dezelfde uitgangspositie. Het doel van de behandeling is het repositioneren van de otolieten die zich bevinden in het posterieure semicirculair kanaal. Deze repositie vindt plaats door middel van de Epley manoeuvre. De Epley manoeuvre wordt vanuit langzit uitgevoerd. De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel. De cliënt bevindt zich in langzit met het hoofd 45° naar de aangedane zijde geroteerd (afbeelding 1). De cliënt wordt versneld in ruglig gebracht met het hoofd 45° naar de aangedane zijde geroteerd en in 30° hyperextensie (afbeelding 2). Tijdens de derde positie wordt het hoofd van de cliënt over 90° naar de niet-aangedane zijde gedraaid, hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45° rotatie (afbeelding 3). Vervolgens positioneert de cliënt zich op de zij, waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden (afbeelding 4). Tijdens de eindpositie komt de cliënt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht (afbeelding 5). Elke positie wordt 30 seconden aangehouden.

Afbeelding 3. Het hoofd van de cliënt wordt over 90° naar de niet-aangedane zijde gedraaid. Hierbij wordt de hyperextensie behouden en bevindt het hoofd zich in 45° rotatie.

Afbeelding 4. De cliënt positioneert zich op de zij, waarbij de hoofdpositie ten opzichte van de romp wordt behouden.

Afbeelding 5. Tijdens de eindpositie komt de cliënt tot zit en wordt het hoofd in neutrale positie gebracht.

Kimberly Smits is fysiotherapeut, Fysiotherapie Spaland Schiedam, en Master manueel therapeut in opleiding, Transfergroep Rotterdam.

FysioPraxis | maart 2014

fp03test.indd 26

FysioPraxis | maart 2014

12-03-14 12:21 fp03test.indd 27

12-03-14 12:21

AGENDA MEI 2014

20 t/m 26 mei

7 en 15 mei

Regionale Ledenvergaderingen Locaties: per RGF Informatie: www.mijnfysionet.nl

Bijeenkomsten kwaliteit in beweging Locatie: Bathmen en Arnhem Informatie: www.mijnfysionet.nl

JUNI 2014

15 en 16 mei

13 en 14 juni

Workshop Artikelen schrijven voor professionals Locatie: KNGF, Amersfoort Informatie: www.fysionet.nl > agenda

FysioCongres Locatie: DeFabrique in Maarssen Informatie: www.fysiocongres.nl

15 mei Inspiring infancy www.rug400.nl

Wie bent u?

“Ik werk als geriatriefysiotherapeut bij zorgorganisatie Sevagram in Heerlen. Ik heb gestudeerd aan de Limburgse Opleiding voor Fysiotherapie in Heerlen en vanaf 1985 heb ik ruim tien jaar in Duitsland gewerkt. Een paar jaar geleden ben ik afgestudeerd als geriatriefysiotherapeut aan Avans+.”

Waar is de coverfoto gemaakt?

“De foto is gemaakt in de beweegtuin van verpleeghuis Molenpark in Heerlen. De tuin is in 2012 geopend en hier kunnen bewoners oefeningen doen op een van de ruim dertig toestellen.”

Tekst: Kimberly Smits | Foto’s: Charlene van Kasteren

Het onderzoek: de Dix-Hallpike manoeuvre Met de Dix-Hallpike manoeuvre wordt de vorm van BPPD bepaald, welk semicirculair kanaal er betrokken is en wat de aangedane zijde is. De uitgangspositie is bepalend en afhankelijk van welke zijde is aangedaan. Hier wordt de manoeuvre besproken met betrokkenheid van de linker zijde. De fysiotherapeut staat aan de aangedane zijde bij de behandeltafel. De cliënt zit in langzit op de behandeltafel en het hoofd wordt 45º naar links geroteerd (afbeelding 1). Hierdoor wordt het linker posterieure semicirculair kanaal in het vlak van de beweging gebracht en getest.

Vervolgens wordt de cliënt snel in ruglig gebracht met het hoofd over de rand van de behandeltafel in 30° hyperextensie, het hoofd blijft 45° naar links geroteerd (afbeelding 2). De fysiotherapeut observeert de ogen van de cliënt en kijkt hierbij naar de latentietijd, duurtijd en richting van de nystagmus. Gelijktijdig met de nystagmus ontstaat de draaiduizeligheid (zie voor verdere uitleg rubriek Casuïstiek, Diagnostiek en Behandeling in dit nummer van FysioPraxis, pagina 22-25).

Ton Janssen

Wat leest u graag in FysioPraxis?

“In het magazine lees ik graag artikelen en interviews over mijn eigen vakgebied, de ouderenzorg. Ik vind het interessant om nog meer te weten te komen over dit specialisme.”

Waar bent u trots op?

“Iedere dag ga ik met een glimlach naar mijn werk. Mijn werk is eigenlijk mijn hobby en ik ben er trots op dat ik jaren geleden de goede beroepskeuze heb gemaakt.”

Waarom heeft u vroeger gekozen voor het vak?

“Na de middelbare school wilde ik heel graag medicijnen studeren. Helaas werd ik uitgeloot voor de studie. Fysiotherapie was mijn tweede keus. Uiteindelijk vond ik fysiotherapie zo interessant dat ik ben blijven plakken.”

Informatie en inschrijven: FysioNet – agenda.

Meer congressen, lezingen en trainingen: www.fysionetwerken.nl - kalender.

FysioPraxis | april 2014

KNGF-KORT

KORT NIEUWS

WCF PROEFSCHRIFTPRIJS VOOR THOMAS HOOGEBOOM Op 26 maart vond voor de achtste keer de Wetenschapsdag Fysiotherapie plaats. Wederom werd door het WCF een interessant programma aan een grote groep hoogleraren, lectoren, wetenschappers en jonge promovendi aangeboden. Naast vier interactieve workshops was er ’s middags een plenaire lezing, getiteld ‘Klinisch onderzoek in de (fysiotherapeutische) praktijk. Waarom niet-gerandomiseerd onderzoek waardevol kan zijn’, verzorgd door dr. Olaf Dekkers van het LUMC. Tijdens de Wetenschapsdag werd ook de WCF Proefschriftprijs uitgereikt. Dit jaar is de prijs naar Thomas Hoogeboom gegaan voor zijn proefschrift Tailoring conservative care in osteoarthritis, verdedigd aan de Univer-

siteit van Maastricht. In dit proefschrift werd de zorgvraag en behandeling van mensen met vergevorderde artrose onderzocht. Zo bleek dat mensen met artrose in meerdere gewrichten een groter risico hebben op ernstige pijnklachten en klachten wat betreft fysiek en psychologisch functioneren. Een haalbaarheidsstudie naar de effectiviteit van een behandeling duidde op grote verschillen in zorgvraag tussen patiënten. Hier dient volgens Hoogenboom in vervolgonderzoek rekening mee gehouden te worden. Verder kwam naar voren dat ongeveer 25% van de mensen wachtend op een nieuw gewricht vanwege artrose, meer pijn krijgen en minder goed gaan functioneren. Dit kan nadelig kan zijn voor de uitkomsten van de operatie. Voor deze mensen werd het nut van een intensieve therapeutische training voorafgaand aan de operatie onderzocht. Uit literatuuronderzoek blijkt dat een dergelijke training niet zinvol is voor jonge, fitte mensen. Mogelijk profiteren fragiele, oudere personen wel van een dergelijke training. Juist deze groep mensen deed niet mee aan het haalbaarheidsonderzoek omdat zij niet naar het ziekenhuis konden komen.

www.shutterstock.com

WCPT-congres 2015: call for abstract open Na een succesvol WCPT-congres in Amsterdam in 2011 is de volgende editie in Singapore. Daar vindt van 1 tot 4 mei 2015 het wereldcongres fysiotherapie plaats.

De call for abstracts is nu geopend.

Meer weten? Kijk op www.wcpt.org/congress/abstracts.

RIAN VELDHUIZEN: “Betrek fysiotherapeuten bij vormgeven gemeentelijk zorgbeleid” Gemeenten moeten naast huisartsen ook andere zorgverleners als wijkverpleegkundigen, fysiotherapeuten en apothekers raadplegen bij het vormgeven van het nieuwe gemeentelijke zorgbeleid. Dat zei KNGF-directeur Rian Veldhuizen tijdens het Zorgdebat in Den Haag. Lijsttrekkers van politieke partijen gingen daar met het zorgveld in debat over vier onderwerpen die tijdens de gemeenteraadsverkiezingen spelen. De oproep van Rian Veldhuizen is nu te zien in een film op Skipr: www.skipr. nl, zoek op ‘Rian Veldhuizen’.

Voor de gemeenteraadsverkiezingen in maart vonden er vier zorgdebatten in Nederland plaats, georganiseerd door koepelorganisaties waaronder het KNGF. Zorg was een belangrijk onderwerp bij de afgelopen gemeenteraadsverkiezingen. Bij het eerste debat in Groningen, dat dinsdag 18 februari plaatsvond, ging het met name over de bereikbaarheid van de spoedeisende hulp en de macht van de zorgverzekeraars. In Enschede lag de nadruk op de keuzevrijheid van zorgverlener. In Breda waren de partijen het op veel punten eens met elkaar: nadruk op samenwerking in de wijk waar kan, maar FysioPraxis | april 2014

regionale inbedding waar nodig. Echter, men vraagt zich wel af hoe dit ‘maatwerk’ goed te financieren. De aanwezigen in de zaal kwamen met veel opmerkingen, ook de aanwezige fysiotherapeuten kwamen aan het woord.

Rian Veldhuizen, directeur KNGF, leidde als voorzitter van Zorgpoort een bijeenkomst rondom de gemeenteraadsverkiezingen.

Onder de titel ‘De zorg komt naar u toe’ discussieerden politici en regionale en lokale bestuurders over echte cases met zorgverleners en andere betrokkenen (huisarts, wijkverpleegkundige, thuiszorgmedewerker,

Fotograaf: Wiep van Apeldoorn

6

gemeenteambtenaar, verzekeraar, wijkagent, welzijnswerker, etc.). De vraagstelling luidde daarbij: Hoe organiseren we het netwerk rondom de patiënt/cliënt zo effectief en efficiënt mogelijk? De dag daarna was het zorgdebat in Den Haag. Lijsttrekkers van politieke partijen gingen met het zorgveld in debat over vier onderwerpen die tijdens de gemeenteraadsverkiezingen speelden. Rian Veldhuizen deed tijdens het debat in Den Haag een dringend beroep op gemeenten om gebruik te maken van professionals zoals de fysiotherapeut om te zoeken naar oplossingen.

Fysiotherapiepraktijk aan- of verkopen?

Complete praktijksoftware voor de fysiotherapeut

Kijk eens op onze site wanneer u een praktijk wilt starten of beëindigen. We zijn er ook voor u wanneer u een praktijk wilt overnemen, deskundig financieel advies nodig hebt, of de goodwill van uw praktijk wil laten berekenen.

www.startjepraktijk.nl

OEDEEMTHERAPIE?

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”.

Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels meer dan 19.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed:

www.vodderschool.nl

• Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn • De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven.

• Met de knop ‘Tarieven updaten’ worden tarieven automatisch opgehaald • Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (VECOZO) • Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit ingevoerde gegevens • Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden • Deskundige helpdesk, ook ’s avonds Met Intramed PLUS een volledig EPD

Manuele therapie Sportfysiotherapie Bekkenfysiotherapie Fysiotherapie in de Geriatrie

Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten.

Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft: • Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks) • Aanvullende richtlijnen specialismen (4 stuks) • Bijbehorende meetinstrumenten (125 stuks) • Behandelrichtlijnen (24 stuks) • Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor plus-contracten • Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten) • Online intake patiënt (2014) • Fysioplan en ParaBench praktijk dashboard zijn standaard opgenomen Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan: Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner.

Kijk voor meer informatie op onze website Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Lifelong learning

Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t ra m e d . n l

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS

AFRIKAANSE VOETEN MET INGEBOUWDE STEUNZOOL De drukverdeling onder Afrikaanse voeten komt overeen met de steun die een steunzool geeft. Dat ontdekte Niki Stolwijk tijdens haar onderzoek naar de beweging en drukverdeling onder de voet tijdens het lopen. Woensdag 26 maart jl. promoveerde ze op dit onderzoek aan het Radboudumc.

Naar schatting kampt tien procent van de Nederlanders met voetklachten. In Afrika komen deze klachten zelden voor. Dat is opvallend aangezien het voor Afrikaanse mensen veel gewoner is om grote afstanden te voet af te leggen. Bovendien lopen zij vaak op blote voeten of op versleten schoenen.

In haar onderzoek, dat zij uitvoerde vanuit de Sint Maartenskliniek, vergeleek Stolwijk een groep volwassenen uit Malawi en Nederland. Ze keek naar verschillen in de vorm van de voet en naar de afwikkeling en drukverdeling van de voet tijdens het lopen. Het

blijkt dat Malawiaanse deelnemers een relatief platte voet hebben ten opzichte van de hollere voeten van Nederlanders. Ook zag ze dat mensen uit Malawi hun middenvoet langer en hun voorvoet minder lang belasten tijdens de afwikkeling. Daarnaast hadden de Afrikanen tijdens het lopen een significant lagere druk onder de hiel en de voorvoet.

“Deze bevindingen demonstreren dat er verschillen bestaan tussen Nederlanders en Afrikanen in de belasting van de voet en techniek van afwikkeling. Nederlanders belasten hun voorvoet veel meer en langer tijdens het lopen”, zegt Stolwijk. Het voordeel van de Afrikaanse voetbelasting is dat de druk gelijkmatiger verdeeld wordt over de voet. Dat kan voetklachten wellicht voorkomen.

Bron: Gezondheidsnet

Wetenschap loont

TULIPMED PRIJS VOOR SPORTGENEESKUNDE De Vereniging voor Sportgeneeskunde wil met de TulipMed Prijs voor Sportgeneeskunde het wetenschappelijk onderzoek op het gebied van de sportgeneeskunde in de ruimste zin bevorderen.

Er wordt een prijs uitgeloofd voor het beste wetenschappelijke artikel (€ 500,--) en het beste proefschrift (€ 2.750,--) uit 2013. Wetenschappelijke proefschriften en wetenschappelijke tijdschriftartikelen met praktische relevantie voor de sportgeneeskunde die vol-

FysioPraxis | april 2014

doen aan de inclusiecriteria, kunt u vóór 1 juni 2014 in tienvoud versturen naar: Vereniging voor Sportgeneeskunde, t.a.v. de Jury van de TulipMed Prijs voor Sportgeneeskunde, Postbus 52, 3720 AB Bilthoven, E: vsg@sportgeneeskunde.com.

Voor de beoordelingsprocedure en -criteria kunt u terecht op: www.sportgeneeskunde.com – zoek op ‘tulipmed’.

www.shutterstock.com

8

9

Koninklijke onderscheiding voorzitter Pensioenfonds voor Fysiotherapeuten Het Pensioenfonds voor Fysiotherapeuten (SPF) nam in maart afscheid van de voorzitter Bert van Kuijck. Bij gelegenheid van dit afscheid ontving hij een Koninklijke Onderscheiding.

Bert van Kuijck legt de voorzittershamer na 15 jaar neer. Hij was in totaal ruim 34 jaar met hart en ziel betrokken bij SPF. Jaren waarin de pensioenwereld volop in beweging kwam. Bijna vanaf de oprichting op 1 april 1978 heeft hij deel uitgemaakt van het pensioenfonds.

Hij heeft dit steeds gedaan naast zijn werkzaamheden als manueel therapeut in zijn eigen fysiotherapiepraktijk. Daarnaast heeft hij zich ingezet voor de op-

richting van de Koepelorganisatie Unie van Beroepspensioenfondsen. Van Kuijck heeft een grote rol gespeeld bij het op de kaart zetten van beroepspensioenfondsen en is daarmee van grote betekenis geweest voor een groot aantal vrije beroepsbeoefenaren.

Sinds 2002 is hij lid van de Algemene Klantenraad en lid van de Raad van Advies van Syntrus Achmea, de uitvoeringsorganisatie die pensioenfondsbesturen in brede zin ondersteunt.

Van Kuijck staat bekend als een persoon die vanuit de zorg voor zijn collega-fysiotherapeuten leiderschap heeft getoond in het uitzetten van de koers van het pensioenfonds.

Hij heeft zich ingezet voor de oudedagsvoorziening van fysiotherapeuten in de vrije

praktijk en de positie van beroepspensioenfondsen in het algemeen. In 2012 is hij zelf met pensioen gegaan.

Fysio voor een dag

Platform werkzoekende gespecialiseerde fysiotherapeuten Het is een veelvoorkomend probleem: er is plotseling ziekte of uitval op de praktijk. En het laatste wat u wilt, is het moeten afbellen van patiënten. Fysiovooreendag is een platform waar u na inschrijving direct keuze heeft uit tientallen betrouwbare en BIG-geregistreerde fysiotherapeuten uit uw eigen regio. In een uitgebreide database vindt u op zeer korte termijn een geschikte en beschikbare fysiotherapeut. Fysiovooreendag. nl is geen uitzendbureau, maar een platform om fysiotherapeuten en praktijken bij elkaar te brengen.

Voor wie is Fysiovooreendag?

Fysiovooreendag is bedoeld voor fysiotherapeuten én praktijken. Het werkt twee kanten op; als praktijk vindt u hier gekwalificeerde fysiotherapeuten en als fysiotherapeut stelt

u zichzelf beschikbaar voor praktijken die op korte termijn op zoek zijn naar tijdelijke versterking.

Meer informatie: www.fysiovooreendag.nl.

Waarom Fysiovooreendag?

www.shutterstock.com

• per direct keuze uit fysiotherapeuten uit de eigen regio • werken met betrouwbare, BIG-geregistreerde fysiotherapeuten • eenvoudig selecteren op specialisatie en ervaring • de vrijheid om te werken met professionele fysiotherapeuten voor één of meerdere dagen • als praktijk heeft u direct contact met de kandidaat, er is geen bemiddeling door derden

FysioPraxis | april 2014

Ter overname aangeboden:

Een ruim maatschapsdeel fysio-manueeloefentherapie in het Gezondheidscentrum Stationsplein te Dordrecht.

Zie onze website: www.centrummensenwerk.nl

Evidence Based Practice MSc/Drs

Telefoon: 078-6142622 en vraag naar Jel Todd of Henk van de Rest.

START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling (min. 5 - max. 10 jaar) voor een deelregister naar keuze

www.PsychFysio.nl

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐ mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen.

Psychologie voor fysiotherapeuten

Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007.

Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd.

Organisatie: Mulligan Opleidingen.

www.tapingconcepts.com

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape: kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape.

Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde.

Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.mulliganproductstape.com

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 6/1, 20/1, 3/2, voor de fysiotherapeut 3/3, 17/3.

P Neurolinguïstisch programmeren - 3 dagen za 10/1, 24/1, 7/2.

P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 15/1, 29/1, 12/2.

P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 10/3, 24/3, 7/4.

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 14/4, 21/4, 12,5.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-15571070 Leslocatie: Utrecht • www.psychfysio.nl

Ga voor cursuslocaties en data naar:

Modulen 2015

o p v at t i n g e n

11

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

“ Onbeperkte fysiotherapie is terecht afgeschaft” “Ik vind dat zeker terecht. In de eerste plaats omdat je hiermee voorkomt dat mensen het hele jaar door in de oefenzaal komen trainen en dat als fysiotherapie wordt afgerekend. Dat gebeurt nu nog te veel. Ik moet zelf ook mijn sportabonnement betalen. Waarom zou dat in dit geval dan wél vergoed moeten worden?

Verder stimuleert deze maatregel wat meer bewustzijn. Mensen zullen hierdoor zelf wat beter gaan nadenken over de noodzaak van fysiotherapie en ze zullen hopelijk bewuster een fysiotherapiepraktijk binnenstappen. Bij veel (sport)blessures bijvoorbeeld volstaan een paar zittingen en kunnen mensen het daarna met wat oefeningen heel goed zelf af.

Door onbeperkte vergoeding wordt fysiotherapie iets waar mensen ook onbeperkt recht op denken te hebben.

Alleen al daarom is het goed dat het aantal zittingen wordt beperkt. Wel is het belangrijk dat de patiënt goed nadenkt over de verzekering die hij of zij afsluit.

Daarom draait er in de laatste maanden van het jaar een powerpointpresentatie in mijn wachtkamer met informatie over de vergoedingen. Ik zie gelukkig steeds meer patiënten zonder een verzekering.”

Michiel Trouw, master manueel therapeut, fysiotherapeut en internationaal CRAFTA® leraar

“Ik vind het helemaal niet terecht dat onbeperkte fysiotherapie is afgeschaft.

Mijns inziens kunnen verzekeraars niet met de botte bijl gaan hakken en bepalen dat onbeperkte fysiotherapie zomaar voor iedereen afgeschaft kan worden.

Zeker patiënten met reuma die ernstige gewrichtsschade hebben, kunnen niet zonder onbeperkte fysiotherapie.

Fysiotherapie zou wat ons betreft sowieso weer terug in de basisverzekering moeten, zeker nu de aanvullende pakketten steeds verder uitgekleed worden. Daar komt bij dat sommige zorgverzekeraars werken met een medische selectie voor de aanvullende pakketten en mensen met reuma daar niet meer voor in aanmerking komen. Kunnen ze de fysiotherapeut zelf niet betalen, dan wordt hun in feite de toegang tot noodzakelijke medische zorg ontzegd. Dat kan leiden tot zorgsubstitutie: iemand die vanwege het stoppen met fysiotherapie geopereerd moet worden, zwaardere medicijnen moet gaan slikken of afhankelijk wordt van thuiszorg. Dat kost uiteindelijk alleen maar méér geld. Natuurlijk geldt dit niet voor alle mensen met reuma en moet er gekeken worden naar de behoefte van de individuele patiënt. Maar de groep die echt afhankelijk is van één of zelfs twee keer per week fysiotherapie, moet die ook kunnen krijgen.”

Sija de Jong, manager patiëntenbelangen Reumafonds

“Ik vind het absoluut niet terecht dat het aantal behandelingen is beperkt. Niet alleen heb ik hartfalen en hartritmestoornissen, ik heb ook artrose en ik ging tot begin dit jaar iedere week naar de fysiotherapeut. Nu is het aantal behandelingen beperkt tot 36 per jaar, dus ga ik ongeveer drie keer per maand.

Na de behandeling voel ik me heel goed, want de therapeut behandelt en masseert alles zodanig dat het soepel wordt.

Meestal ga ik op dinsdag en dan voel ik me een dag of vijf goed, maar daarna gaat het weer bergafwaarts. Omdat ik ook een kunstheup en een kunstknie heb, is het voor mij moeilijk om zelf te oefenen op een loopband of een fiets.

Ik heb dus veel baat bij de behandelingen en ik vind het heel vervelend dat het aantal behandelingen nu zo beperkt is. Eind vorig jaar heb ik alle aanvullende pakketten met elkaar vergeleken, maar het bleek dat het pakket dat ik al had eigenlijk nog het meest uitgebreid was. Ik vind dat fysiotherapie weer terug moet in het basispakket. Dan kan ik weer iedere week een behandeling krijgen, zoals ik dat jarenlang gewend was.”

De heer G. van Deventer, heeft artrose

FysioPraxis | april 2014

12

Nieuwe Praktijken

Beweging voor ouderen met dementie

Van overwoekerde binnentuin naar bijzondere beweegtuin Geriatriefysiotherapeuten Ton Janssen en Estelle Servais onderzochten voor hun studie Geriatriefysiotherapie de mogelijkheden en voordelen van een beweegtuin voor ouderen met dementie. De uitkomsten brachten ze in de praktijk en sinds 2012 kunnen de cliënten van verpleeghuis Molenpark in Heerlen terecht in een beweegtuin met meer dan dertig oefentoestellen.

Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie) | Fotografie: Robert Jan Stokman

Uit onderzoeken van onder andere TNO blijkt dat er in Nederlandse verpleeghuizen te weinig wordt bewogen.

Cliënten van deze organisaties halen niet de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, waarbij vijf dagen per week dertig minuten per dag bewegen het criterium is. “Zonde”, zegt Ton Janssen, geriatriefysiotherapeut bij verpleeghuis Molenpark in Heerlen. Dit psychogeriatrische verpleeghuis is onderdeel van zorgorganisatie Sevagram. “Bewegen is niet alleen goed voor het lichaam, ook het brein blijft ermee in goede conditie. Zo is bewezen dat lichaamsbeweging onder meer een vertragende werking heeft op het dementieproces. Dit is ook door prof. dr. Erik Scherder, hoogleraar Klinische Neuropsychologie aan de Vrije Universiteit, aangekaart.”

Overwoekerd en onbegaanbaar

Ton Janssen en collega-geriatriefysiotherapeut Estelle Servais wilden de cliënten van Molenpark in beweging krijgen. Voor hun afstudeerscriptie aan de Avans+-opleiding Geriatriefysiotherapie deed het tweetal daarom onderzoek naar de mogelijkheden en voordelen van een beweegtuin voor ouderen met dementie. Janssen: “Molenpark had een binnentuin die volledig overwoekerd en onbegaanbaar was.

De looppaden waren niet meer zichtbaar. De tuin moest nodig onderhanden genomen worden en ik dacht gelijk

‘Lichaamsbeweging heeft een vertragende werking op het dementieproces’ FysioPraxis | april 2014

aan een beweegtuin. Ik was enthousiast over het idee en legde het aan enkele collega’s voor. Ook zij voelden veel voor een beweegtuin voor de cliënten van Molenpark. De locatiemanager ging akkoord met onze plannen en we konden aan de slag.”

Janssen en Servais wijdden hun afstudeerscriptie aan de beweegtuin. Estelle Servais: “In Nederland was nog weinig onderzoek gedaan naar dit onderwerp. Er zijn onderzoeken die aantonen dat bewegen goed is voor ouderen en voor het vertragen van het dementieproces. Ook zijn er onderzoeken die bewijzen dat een beweegtuin heel effectief is voor het in beweging krijgen van mensen. Wij hebben deze onderzoeken gecombineerd in onze scriptie.”

Sponsorgeld

Nadat het literatuuronderzoek was afgerond, ging het tweetal op zoek naar sponsorgeld. Ze schreven diverse fondsen en banken aan en ze deden een beroep op de Raad van Bestuur van Sevagram. De kosten voor de beweegtuin bedroegen € 65.000. Dit bedrag werd gedekt deels door een bijdrage van Sevagram en deels door geslaagde sponsorwerving. Een medewerker van Sevagram liep zelfs de marathon van New York en liet zich hiervoor sponsoren. Ook zochten Janssen en Servais stad en land af naar goedkope maar deugdelijke toestellen. Sommige apparaten wilden ze zelf maken. Bovendien hielden ze gesprekken met de activiteitenbegeleiding en cliëntenraad van Molenpark. Zij mochten ook hun wensen voor de tuin aandragen.

Ruim dertig toestellen

In het voorjaar van 2012 was het zover en werd beweegtuin ’t Kwiekhofke feestelijk geopend. Het is een rolstoel- en rollatortoegankelijke tuin van 650 m² waar de PG-cliënten op allerlei manieren kunnen bewegen. Ook de deelnemers aan de dagbehande-

13

‘De cliënten voelen de zon op hun gezicht of ze voelen de wind door hun haren’

lingen en cliënten van het nabijgelegen revalidatiecentrum Plataan kunnen er terecht. Janssen: “De beweegtuin telt meer dan dertig toestellen, zoals een zitfiets, trap, heuptwister, rekstok, loopbrug en evenwichtsplaat. Ook is er een sjoelbak, basketbalring, knikkerbaan en verschillende denkspellen. De toestellen zijn ook toegankelijk voor mensen in een rolstoel. Zo zijn bijvoorbeeld de basketbalringen op twee hoogtes geplaatst voor mensen die staan en mensen die zitten. Ook zijn veel toestellen in hoogte verstelbaar. Servais: “De toestellen doen een beroep op fysieke kracht, evenwichtsgevoel, oog-handcoördinatie, conditie, motoriek en mobiliteit. Met bijvoorbeeld de bas-

ketbalring oefen je de spierkracht in de armen, stimuleer je de mobiliteit van de schouder, elleboog en pols, oefen je de oog-handcoördinatie en het evenwichtsgevoel. Met de trap oefen je juist het evenwichtsgevoel, de coördinatie en de kracht. Daarnaast zijn er ook toestellen waarmee je het brein kunt trainen. Zo is er een paspuzzel, een knikkerspel en een boter-kaas-en-eierenspel.”

Zintuigen prikkelen Daarnaast staan er in de tuin toestellen die de zintuigen prikkelen, zo vertelt Servais. “We hebben voelboxen waar cliënten hun hand in kunnen steken om te voelen aan verschillende voorwerpen, er is een

>>

FysioPraxis | april 2014

14

Nieuwe Praktijken

Cliënt: ‘Door bewegen voel ik me weer fit.

Ik laat me daarom niet tegenhouden als het niet zulk lekker weer is’ >>

xylofoon en er zijn zitfietsen die een molen of een treintje in beweging zetten wanneer iemand op de pedalen van de zitfietsen trapt. Bovendien beschikken we over twee ouderwetse waterpompen. Het brein wordt hierdoor extra geprikkeld, want na iedere actie komt er een reactie.

Bovendien zijn er verspreid over de tuin kruiden geplant, zoals bieslook, tijm en maggi. De cliënten kunnen hieraan ruiken en raden welke kruiden het zijn. Hierdoor worden weer heel andere zintuigen geprikkeld en kunnen de medewerkers of familieleden een ander gesprek aangaan over koken met kruiden of over het hebben van een moestuin. Bovendien zijn er in de tuin meerdere zitjes gemaakt waar mensen kunnen uitrusten en met elkaar kunnen kletsen.”

Volop voordelen Janssen: “Dankzij de tuin bewegen de cliënten niet alleen meer, de beweegtuin biedt ook volop andere voordelen. Zo zijn mensen in een groene omgeving en zijn ze in de buitenlucht. Door de zon maakt het

FysioPraxis | april 2014

lichaam vitamine D aan. Bovendien wordt het dag- en nachtritme beter. Ze voelen de zon op hun gezicht of ze voelen de wind door hun haren. Ook hebben mensen met dementie vaak een slechte focus. Ze scheiden hoofdzaken niet meer goed van bijzaken en zijn daardoor snel afgeleid of vertellen onsamenhangende verhalen. Je ziet dat ze in de tuin hun focus terugkrijgen doordat ze één oefening tegelijk doen.

Veiligheid De geriatriefysiotherapeuten willen de veiligheid van de cliënten waarborgen. Servais: “We hebben onder enkele toestellen rubberen tegels laten leggen. En de heuptwister hebben we bijvoorbeeld in de grond geplaatst, zodat mensen er niet snel vanaf vallen. De trap was in onze ogen het meest riskante toestel, maar je ziet dat de mensen die hier niet goed mee overweg kunnen, het toestel eigenlijk al links laten liggen.” ’s Zomers is de tuin van 9.00 uur tot 21.00 uur geopend en in de winter is de tuin vroeger gesloten. Servais: “De tuin heeft twee

15

Enthousiaste cliënten De cliënten van verpleeghuis Molenpark komen graag in de beweegtuin. Meneer Eerens (86) vertelt enthousiast: “Bijna elke dag ga ik naar de beweegtuin. Soms gaat er begeleiding mee, maar ik ga ook vaak alleen. Ik kom graag in de beweegtuin en doe er oefeningen als tennis, sjoelen en armoefeningen. Ook speel ik graag denkspelletjes, zoals de paspuzzel of het doolhof, waarbij je de knikker in het gaatje moet zien te krijgen. Zo blijf je lichamelijk en geestelijk in beweging. Ik ben blij dat ik dit nog kan én mag doen, want voorheen zat ik best vaak op een stoel. Door het bewegen voel ik me weer fit. Ik laat me daarom niet tegenhouden als het niet zulk lekker weer is. Dan trek ik wel een jas aan en doe ik een sjaal om.”

Ook mevrouw Geijselaers (92) is blij met de beweegtuin. “Twee of drie keer per week breng ik een bezoek aan de beweegtuin. Je wordt er fit van en je blijft er slank bij. Ik doe vooral oefeningen waar ik mijn armen en benen bij kan trainen, zoals de loopbrug, de trap of de heuptwister. Denkspellen zijn niet voor mij weggelegd. Ik werk de verschillende oefeningen af en ben vaak een half uur per keer in de tuin. Soms ook wel langer, als ik een bekende tegenkom. Dan maken we op het bankje een praatje. Voordat de beweegtuin er was ging ik in de fysiotherapieruimte op de fiets. Ik hou van bewegen. Als ik ’s ochtends wakker word, doe ik in bed al armoefeningen.”

Bent u benieuwd naar de beweegtuin? Kom langs of bekijk de impressievideo op www.youtube.com, zoek op ‘Beweegtuin Molenwieke’.

ingangen. Op de deuren hingen we bordjes waarop stond dat cliënten alleen onder toezicht de tuin mochten betreden. We wilden niet dat er ongelukken gebeurden. Toch is er in bijna twee jaar tijd, op één valpartij na, nog niets gebeurd. De mensen mogen nu ook gewoon zelfstandig de tuin in.” Wanneer mantelzorgers of vrijwilligers vragen hebben over het gebruik van de toestellen, kunnen ze altijd bij de fysiotherapeuten terecht. Bovendien worden de toestellen regelmatig onderhouden en geïnspecteerd.

Groot succes

Volgens Janssen is de beweegtuin een groot succes. “Cliënten bewegen meer dan voorheen en vooral in de zomer wordt de tuin druk bezocht. En niet alleen door cliënten, maar ook door familieleden en kleinkinderen. Voorheen gingen cliënten met hun familieleden naar het restaurant. Nu nemen ze hen mee de tuin in.

Naderhand kunnen ze met een blosje op de wangen in het restaurant een stuk vlaai bestellen. We vinden de beweegtuin al een succes als er op een aangename en zonnige dag dertig tot veertig cliënten in de tuin zijn. We hebben in 2013 een meting gedaan en toen bleek dat op één dag vijftig mensen de tuin bezochten. Inmiddels hebben al minstens tien andere zorgorganisaties een bezoek gebracht aan onze beweegtuin. Hier zijn we heel blij mee. Kom kijken en doe ideeën op. Wij merken dat de beweegtuin een laagdrempelige manier is om mensen in beweging te krijgen.”

FysioPraxis | april 2014

16

PROMOTIE

Steeds meer kinderen met schrijfproblemen door opmars pc en tablet

Oefening baart kunst in schrijfles Welke methode is het meest geschikt om kinderen de motorische handeling schrijven te leren?

Kinderfysiotherapeut Anneloes Overvelde wijdde haar promotieonderzoek aan deze prangende vraag.

De uitkomsten presenteerde ze in augustus 2013. Kinderen blijken baat te hebben bij duidelijke uitleg en bij oefening, veel oefening.

Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

Uit onderzoek blijkt dat tien tot dertig procent van de Nederlandse basisschoolkinderen problemen heeft met leren schrijven. Kinderfysiotherapeut Anneloes Overvelde had jarenlang een eerstelijnspraktijk in Almelo en hier zag ze veel kinderen met schrijfproblemen.

Overvelde: “Schrijfproblemen komen voort uit motorische problemen, uit taal- of concentratieproblemen of uit onvoldoende oefening. Behandeling door een kinderfysiotherapeut is geïndiceerd wanneer er sprake is van motorische schrijfproblemen. Bij zwakke schrijvers varieert de vorm en de schrijfsnelheid van de letter. De belangrijkste oorzaak is dat kinderen tegenwoordig veel tijd doorbrengen met computer en tablet. Ze schrijven minder en spreken hierdoor hun fijne schrijfmotoriek onvoldoende aan. Toch blijft leren schrijven voor kinderen van groot belang. Zo is onder andere aangetoond dat het schrijven van letters en woorden het leren lezen ondersteunt.”

Motorische controleprocessen

Veel kinderfysiotherapeuten staan voor de klinische vraag welke methode het meest geschikt is om de motorische handeling schrijven te leren. Om hier meer duidelijkheid over te verkrijgen, startte Overvelde in 2003 met haar promotieonderzoek.

“Er is al veel onderzoek gedaan naar wat de verschillen zijn tussen goede en zwakke schrijvers bij het schrijven van bekende letters, maar er is nog weinig bekend over het leerproces en wanneer deze verschillen ontstaan. Het uitgangspunt van mijn experimentele studies was de neuropsychologische theorie van Willingham. In zijn model beschrijft hij vier motorische controleprocessen die vanuit

‘Kinderen leren een nieuwe letter het beste na een duidelijke uitleg over hoe de vorm van de letter gemaakt moet worden’ FysioPraxis | april 2014

verschillende delen van het brein worden aangestuurd en bewust of onbewust plaatsvinden. Motorische controle vormt de basis voor het leren van bewegingen. Wij hebben onderzocht welke van deze motorische controleprocessen tot het beste leerresultaat leiden bij het leren van een nieuwe lettervorm. Daarbij zijn we uitgegaan van leermethodes zoals die op school gebruikt worden. Hier leren kinderen schrijven door het overtrekken van een letter, door het voelen van de beweging doordat de leerkracht de hand van het kind vasthoudt tijdens het schrijven en door expliciete uitleg over de vorm van de letter. De leermethodes hebben we nagebootst in drie leercondities: het volgen van een bewegend doel, het overtrekken van een spoor en het geven van een expliciete uitleg over de volgorde van de lettervorm.”

Dynamic Time Warping

In de onderzoeken maakte Overvelde gebruik van een schrijftablet. “De kinderen schreven met een digitale pen op een elektronisch oppervlak en deze penbewegingen werden heel precies vastgelegd”, aldus Overvelde. “De analyses van deze bewegingen hebben we uitgevoerd met Dynamic Time Warping, een analysemethode uit de forensische wetenschap waarmee de vorm van letters onderzocht kan worden. Allereerst hebben we onderzocht of deze methode geschikt is om verschillen tussen goede en zwakke schrijvers aan te tonen. Daarvoor hebben we een aantal kinderen uit groep 4 en 5 twintig keer de letter a laten schrijven op de tablet. Aan de hand van Dynamic Time Warping bekeken we de eigenschappen van de letters. We vonden duidelijke verschillen tussen goede en zwakke schrijvers en we concludeerden dat de analysemethode geschikt was om verschillen in de vorm vast te stellen.”

Nieuwe vorm In een volgend experiment leerde Overvelde de kinderen nieuwe, onbekende lettervormen aan, waarbij ze de drie leercondities gebruikte. Hoe pikten de kinderen de uitleg op, is overtrekken de beste manier of leren kinderen de vorm door de beweging te voelen? Hoe schreven ze de nieuwe letter en wat waren de verschillen

17

Over Anneloes Overvelde Kinderfysiotherapeut Anneloes Overvelde presenteerde op 28 augustus 2013 haar proefschrift Which practice makes perfect?

Experimental studies on the acquisition of movement sequences to identify the best learning condition in good and poor writers. Het promotieonderzoek deed ze aan de Radboud Universiteit Nijmegen en de promotoren waren Wouter Hulstijn, Ria Nijhuis-van der Sanden en Harold Bekkering. Overvelde werkt sinds 2012 als onderzoeker bij IQ healthcare, de wetenschappelijke afdeling van het Radboudumc.

Ze is bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie, geeft schrijfcursussen en gaat regelmatig naar Ethiopië om masterstudenten fysiotherapie te scholen in kinderfysiotherapie.

tussen goede en zwakke schrijvers? “Daarnaast hebben we onderzocht of kinderen tijdens het schrijven een extra taak – het nazeggen van een woord – kunnen uitvoeren.

Ook dat is vergelijkbaar met hoe kinderen op school leren schrijven. Ze leren de lettervorm te schrijven en tegelijkertijd leren ze hoe deze letter genoemd wordt, de zogenaamde klank-tekenkoppeling.”

Uitleg Tussen 2003 en 2013 heeft Overvelde verschillende experimentele studies gedaan waaraan in totaal ruim 437 basisschoolleerlingen hebben deelgenomen.

“Uit deze studies kunnen we interessante conclusies trekken. Zo blijkt dat kinderen geen nieuwe lettervormen leren door het overtrekken van de vorm. Ook het voelen van de beweging doordat de leerkracht de hand van de leerling vasthoudt tijdens het schrijven gaf een matig leerresultaat.

Kinderen leren een nieuwe letter het beste na een duidelijke expliciete uitleg over hoe de vorm van de letter gemaakt moet worden. Deze uitleg hoeft slechts zes keer te worden gegeven voordat het kind de letter zelf kan schrijven. Op school wordt deze uitleg veel vaker gegeven.”

More practice Ook bleek dat er tussen goede en zwak-

van een letter. “Wel zijn goede schrijvers nauwkeuriger in het schrijven van een nieuwe letter. Verder voeren goede schrijvers tijdens het schrijven de extra taak beter uit dan de zwakke schrijvers”, aldus de kinderfysiotherapeut. “Een andere belangrijke conclusie is dat ongeveer de helft van de jonge kinderen met een slecht handschrift profiteert van een langere oefenperiode. Goede schrijvers hebben aan het eind van groep 3 hun optimale kwaliteit bereikt, maar de helft van de zwakke schrijvers bereikt dit moment later. Kinderen met een slecht handschrift moeten dus meer oefenen dan hun klasgenootjes om tot hetzelfde resultaat te komen. De titel van mijn proefschrift is ‘Which practice makes perfect’, maar uit de studie blijkt dat dit eigenlijk ‘More practice’ moet zijn. Wanneer het handschrift na deze extra oefenperiode niet verbetert, dan pas is het verstandig om een kind door te verwijzen naar een kinderfysiotherapeut.”

Juf-in-a-Box De uitkomsten van het onderzoek liegen er niet om. Meer oefening baart kunst. “Een welkome ontwikkeling die past in de huidige tijdgeest is de educatieve computergame Juf-in-a-Box. Kinderen kunnen op speelse wijze hun fijne schrijfmotoriek trainen. Na de zomer brengt de spelontwikkelaar een gelijknamige app uit. Het is ontzettend belangrijk dat kinderen blijven schrijven. Schrijven is een belangrijke ondersteuning bij het leren lezen. Onlangs is uit een Chinees onderzoek gebleken dat kinderen meer kans hebben op dyslexie wanneer ze niet leren schrijven.”

ke schrijvers geen verschil is in het aanleren van de vorm FysioPraxis | april 2014

17

18

Uit het veld

Handvatten voor een betere communicatie

Omgaan met patiënten met een psychiatrische achtergrond

Doordat mensen met een psychiatrische achtergrond steeds vaker deel uitmaken van de maatschappij, krijgen fysiotherapeuten ook steeds vaker met hen te maken. Hoe kun je deze patiënten het beste benaderen, zodat een goed behandelresultaat bereikt wordt? Een casus en nuttige aanbevelingen.

Tekst: Etienne de Bree

Vanaf de jaren vijftig zijn er pogingen ondernomen om mensen met psychiatrische problematiek zoveel mogelijk in de maatschappij te laten participeren en daar te behandelen. De laatste jaren heeft dit een hoge vlucht genomen met als resultaat dat je in het dagelijks leven steeds meer mensen kan ontmoeten die een psychiatrische achtergrond hebben. Zo ook Frank, die al jaren als fysiotherapeut werkt. Hij leert met vallen en opstaan om te gaan met een van zijn patiënten; het is duidelijk dat er op psychiatrisch vlak iets aan de hand is.

Vanwege privacyredenen zijn de namen van de personen gefingeerd.

FysioPraxis | april 2014

Eigen omgeving Wie kent ze niet, de oude psychiatrische instellingen die vaak diep verscholen in de bossen lagen of op een afgebakend terrein, bijna afgesloten van de buitenwereld. Daar werden de mensen ondergebracht die apart gedrag vertoonden of niet voldeden aan wat de maatschappij acceptabel vond.

In het verleden werden eerste pogingen ondernomen om mensen met een psychiatrische achtergrond zoveel mogelijk in hun eigen omgeving te helpen en niet meer onder te brengen in psychiatrische instellingen. In de jaren vijftig gebeurde dit onder invloed van de psychofarmaca en in de jaren zeventig onder invloed van de antipsychiatrie, waarbij instellingen in therapeutische woongemeenschappen werden veranderd. In de jaren tachtig werd het proces van vermaatschappelijking van de cliënt met psychiatrische problemen verder uitgebouwd. Dit gebeurde met de ‘Italiaanse democratische psychiatrie’ als voorbeeld. Zo werden instellingen gedecentraliseerd en werd de cliënt zoveel mogelijk geholpen in zijn eigen omgeving om een breuk te vermijden tussen zijn leven van voor en na de psychiatrische crisis.

Dit streven is nooit meer losgelaten, wat blijkt uit de huidige plannen van de overheid rondom ambulantisering van de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Zo wordt er gestreefd naar een derde minder opnameplaatsen in psychiatrische instellingen in 2020 ten opzichte van peiljaar 2008. GGZ-instellingen proberen daarom zoveel mogelijk opnames te voorkomen. Door middel van speciale wijkteams waarin onder anderen verpleegkundigen, sociaalpsychiatrisch verpleegkundigen en psychiaters werkzaam zijn, worden mensen met een psychiatrische achtergrond thuis geholpen met als doel dat deze cliënten kunnen blijven functioneren in hun eigen omgeving.

Onprettige sfeer

Doordat mensen met een psychiatrische achtergrond deel uit blijven maken van de maatschappij en niet meer worden ‘weggestopt’ in instellingen, krijgen professionals in de gezondheidszorg in hun dagelijkse werkzaamheden steeds vaker met deze mensen te maken. Als fysiotherapeut, diëtist, doktersassistent, ergotherapeut, mondhygiënist en apothekersassistent kun je dus te maken krijgen met mensen die psychiatrische problemen hebben. Aan de buitenkant zie je niet of iemand psychiatrische problemen heeft. Dit kan een voordeel zijn, maar het kan ook tot onbegrip leiden. Als bijvoorbeeld iemand bij de fysiotherapeut plotseling boos en geagiteerd reageert omdat hij wordt aangeraakt, kan dit een vervelende situatie tot gevolg hebben, terwijl de fysiotherapeut slechts wilde helpen bij een bepaalde oefening. Een

19

ander voorbeeld is dat een patiënt weinig zegt, de fysiotherapeut telkens diep doordringend aankijkt en daarnaast in zichzelf praat, waardoor een onprettige sfeer voor de fysiotherapeut kan ontstaan.

Casus Meneer Van Steen (45) komt sinds een aantal weken bij Frank, die zijn eigen fysiotherapiepraktijk heeft. Meneer heeft een gezet uiterlijk, zweet nogal snel, komt sociaal onhandig over en lijkt soms wat achterdochtig. Af en toe vergeet hij zijn afspraak, en als hij komt is hij geregeld te laat. Motorisch komt hij houterig over. Frank heeft al eens met hem besproken dat het vervelend is dat hij soms zijn afspraak vergeet en vaak te laat komt. Ook heeft hij gezegd dat dit niet ten goede komt van de fysieke gesteldheid van meneer zelf. Meneer lijkt echter niet erg toegankelijk; zo zegt hij wel dat hij de volgende keer op tijd zal zijn, maar de praktijk leert dat hij nog steeds te laat komt.

Tijdens de oefeningen staat hij geregeld stil, lijkt hij snel moe te zijn en zweet hij overmatig, wat een onaangename geur met zich meebrengt. Frank vindt het lastig om hem hierop aan te spreken, zeker omdat meneer snel achterdochtig reageert met uitspraken als ‘je wilt zeker niet dat ik beter word’, of ‘je moet me zeker extra in de gaten houden’. Als Frank hier op in probeert te gaan, slaat meneer dicht, en mompelt dan maar wat. Door deze ervaringen borrelden er allerlei vragen op bij Frank zoals: ‘Hoe kan

‘Ook zonder te focussen op wat voor ziektebeeld iemand zou kunnen hebben, kun je kijken naar het afwijkende gedrag van de persoon en wat dat met je doet’ ik hem het beste benaderen, zonder dat hij achterdochtig reageert?’, ‘Hoe maak ik goede afspraken met hem die hij ook nakomt?’, ‘Hij is snel moe, wat kan hij fysiek aan?’.

Minder emotie De eerste gedachte van Frank was om de huisarts van meneer Van Steen te benaderen om meer informatie in te winnen over hoe hij hem het beste zou kunnen benaderen. Helaas gaf meneer geen toestemming om met de huisarts contact op te nemen. Hij gaf ook direct aan dat

>>

Herkenning en erkenning Er zijn veel verschillende psychiatrische ziektebeelden. Om een bepaald ziektebeeld te herkennen, heb je kennis nodig op het gebied van psychopathologie. Iemand met psychiatrische problematiek kan afwijkend gedrag vertonen ten opzichte van wat wij als ‘normaal’ beschouwen - overigens hoef je geen psychiatrische problematiek te hebben om afwijkend gedrag te vertonen. Maar ook zonder te focussen op wat voor ziektebeeld iemand zou kunnen hebben, kun je kijken naar het afwijkende gedrag van de persoon en wat dat met je doet. Daarop kun je, als het nodig is, je eigen houding en gedrag aanpassen waardoor er een situatie ontstaat waarbij zowel jij als professional als de klant gebaat is. Veelvoorkomend gedrag dat voort kan komen uit psychiatrische problematiek: • Somberheid: geen energie hebben voor oefeningen, alles kost heel veel moeite • Achterdocht: overal wat achter zoeken, geen informatie willen geven • Angst: niet naar de praktijk durven komen, bang dat bepaalde oefeningen slecht zijn • Zelfverwaarlozing: slordig gekleed zijn, een zweetlucht verspreiden door zich niet te wassen • Geheugenverlies: afspraken vergeten, oefeningen vergeten te doen • Verwardheid: gedachten komen niet overeen met de werkelijkheid

• Concentratieverlies: de aandacht er niet bij kunnen houden • Emotioneel zijn: emoties zoals boosheid of verdriet niet in bedwang kunnen houden • Manipulatie: verdraaien van de waarheid, je willen ‘gebruiken’ Wat kun je doen in dit soort situaties? In z’n algemeenheid kun je het volgende toepassen: • Benoem concreet wat je ziet • Benoem waar je tegenaan loopt • Geef aan wat dit met je doet • Geef aan dat je graag wil helpen • Vraag wat je kan doen om te helpen • Geef duidelijk aan wat je wel en niet kan • Geef duidelijk aan welk gedrag je wel en welk gedrag je niet accepteert • Bekrachtig gewenst gedrag Mochten de interventies met betrekking tot het gedrag van de patiënt niet het gewenste resultaat opleveren, dan kun je met andere fysiotherapeuten of in een multidisciplinair team de problematiek bespreken. Indien je grenzen overschreden zijn door de patiënt waardoor de werkrelatie onherstelbaar beschadigd is, dan moet je de behandeling voor je eigen veiligheid stoppen.

FysioPraxis | april 2014

Uit het veld

www.shutterstock.com

Foto: Indigo

20

hij de huisarts zou instrueren onder geen beding informatie te geven aan de fysiotherapeut. Ten einde raad besprak Frank de problematiek met een goede vriend van hem die op een afdeling in een psychiatrische instelling werkt als verpleegkundige. Deze herkende veel van de problematiek waar Frank mee te maken had en gaf hem handvatten op welke wijze hij kon omgaan met het achterdochtige gedrag van zijn patiënt en hoe hij hem kon benaderen. Eén van die handvatten was om minder emotie in zijn stem te leggen, maar juist neutraal te blijven praten om te voorkomen dat een uitspraak anders overkomt bij meneer dan bedoeld is. Ook het benoemen van wat hij ziet of bemerkt bij meneer, zonder daar een oordeel aan te geven, zoals: ‘Ik zie dat u moe bent’, ‘Ik krijg de indruk dat u mij niet helemaal vertrouwt’. Op deze wijze kan dan verder worden gekeken waar meneer het meest bij gebaat is en kan Frank laten zien dat hij hem wil helpen.

Beter contact De laatste ervaringen van Frank met meneer Van Steen zijn anders dan voorheen. Frank legt tegenwoordig minder emotie in zijn stem en probeert wat meer rust

‘Doordat Frank zijn eigen gedrag heeft aangepast, is er een werkbare situatie ontstaan’ FysioPraxis | april 2014

uit te stralen in het contact. Daarnaast is Frank meer gaan benoemen wat hij ziet en is hij, door vragen te stellen, meer te weten gekomen over hoe hij meneer het beste kan benaderen. Doordat Frank zijn eigen gedrag heeft aangepast en meer begrip heeft gekregen voor de situatie van meneer, is het contact opener geworden, waardoor er een werkbare situatie is ontstaan. Het te laat komen is nog niet helemaal verdwenen, maar Frank houdt hier tegenwoordig rekening mee zover dat kan.

Conclusie Een fysiotherapeut kan in zijn werk te maken krijgen met mensen met een psychiatrische achtergrond. Door de juiste handvatten te hanteren in de omgang met deze mensen, kunnen drempels in de communicatie beslecht worden, waardoor een betere samenwerking tot stand komt tussen patiënt en beroepsbeoefenaar. Dit kan een positieve weerslag hebben op hoe de patiënt zich voelt en daardoor ook op het rendement van de behandeling.

Literatuur

1. B lok G, Baas in eigen brein, antipsychiatrie in Nederland 1965-1985.

Proefschrift UvA. Amsterdam: Nieuwezijds, 2004.

2. Schippers EI Kamerbrief over ambulantisering, 14-6-2013 Den Haag.

Brief aan de Tweede Kamer over ambulantisering GGZ en sociale inclusie.

3. GGZ Nederland, Zorg werkt! Mei 2012, Amersfoort.

Etienne de Bree is preventiewerker en trainer bij Indigo in Brabant, en daarnaast werkzaam als docent ROC West-Brabant.

Met medewerking van Freek Rijvers, fysiotherapeut Fysio-Attent.

Contact: gezondwerken@indigobrabant.nl.

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Een klapvoet als gevolg van een bevalling

Een kindje en een klapvoet De hier gepresenteerde casus gaat over een vrouw van 31 jaar die tijdens de bevalling van haar eerste kind een klapvoet heeft opgelopen. Direct na de bevalling waren er nog geen klachten, maar toen ze de volgende dag uit bed kwam, merkte ze dat ze door haar linkerbeen zakte. Sindsdien kan ze haar linkervoet moeilijk bewegen en heeft ze moeite met lopen.

Tekst: Karin Haks, MSc, MPT

Inleiding Een klapvoet is een neuromusculaire aandoening van het onderbeen, waarbij dorsaalflexoren verzwakt zijn.

Een klapvoet ontstaat als gevolg van een (compressie)neuropathie, waarbij er verschillende oorsprongsplaatsen zijn: de lumbosacrale wortel (L4 of L5), de lumbosacrale plexus, de nervus ischiadicus of de nervus fibularis communis.1,2 De belangrijkste oorzaken van een (compressie)neuropathie zijn externe compressie (bijv. langdurig knielen), trauma, tractie, een tumor, een zwelling (bijv. ganglion), beknelling en diabetes mellitus (ischeamische schade).2 Over de fysiotherapeutische behandeling van een klapvoet is weinig literatuur bekend. Volgens een Cochrane systematische review over revalidatie bij een klapvoet is er nog weinig bewijs voor een interventie om het lopen te verbeteren bij een klapvoet.3 Een andere Cochrane systematische review over oefentherapie bij een perifere neuropathie concludeert dat er nog onvoldoende bewijs is om het effect van oefentherapie te evalueren.4 Er is wel evidentie voor niet-fysiotherapeutische behandelingen om het looppatroon te verbeteren, bijvoorbeeld door een enkel-voet-orthese (EVO)5 of elektrostimulatie.6 Als deze conservatieve methoden niet werken en het letsel blijvend is, is een operatieve peestranspositie mogelijk.7 In deze casus gaat het om een klapvoet die is ontstaan tijdens de bevalling. In het grootste onderzoek dat is uitgevoerd naar zenuwletsel van de onderste extremiteit van de moeder als gevolg van een bevalling, zijn alle 6.057 vrouwen geïncludeerd die in een jaar tijd (1998) in een Amerikaans ziekenhuis op natuurlijke wijze zijn bevallen.1 Hieruit bleek een incidentie van zenuwletsel waarbij een klapvoet ontstaat van 14 op de 10.000 vrouwen.1 In Nederland zijn er per jaar ongeveer 176.000 geboortes9 en dit zou kunnen betekenen dat er per jaar bij zo’n 250 vrouwen een klapvoet optreedt als gevolg van de bevalling.

Oorzaken voor een zenuwbeknelling tijdens een natuurlijke bevalling zijn: 1) het hurken tijdens de bevalling of een langdurige gynaecologische houding tijdens het persen10,11, 2) compressie van het hoofd van het kind tegen het bekken12,13 en 3) het plaatsen van de tang bij een tangbevalling.14 In deze casus gaat het volgens de neu-

roloog vermoedelijk om letsel van de lumbosacrale plexus als gevolg van compressie van het hoofd van het kind tegen het bekken. De lumbosacrale plexus wordt voor een groot deel door de m. psoas beschermd, maar bij de overgang van het grote naar het kleine bekken (linea terminalis) ligt de plexus tegen het bot. Op deze plek is compressieletsel dan ook het meest waarschijnlijk (figuur 1). Als de lumbosacrale plexus is aangedaan, is de nervus fibularis vaker aangedaan dan de nervus tibialis als gevolg van de ligging van de verschillende zenuwvezels ten opzichte van het bekken.

Casus Patiënte is naar mij verwezen door de neuroloog, waarbij de verwijsdiagnose luidde: partus onder spinaalanesthesie, daarna links partiële uitval voetheffers, heupabductoren en knieflexoren op basis van mogelijk wortel dan wel perifeer zenuwletsel.

Drie weken na de bevalling zie ik patiënte voor de eerste keer. Zij kan zich binnenshuis redelijk redden door op slippers over het laminaat te schuiven. Ze woont in een gelijkvloers appartement. Ze geeft aan dat ze het nog niet aandurft om met haar kindje te lopen, omdat ze zich nog helemaal niet zeker van haar lopen voelt en bang is dat ze struikelt. Van de revalidatiearts in het ziekenhuis heeft zij een EVO gekregen en hiermee kan zij buiten korte stukjes lopen. Probleem hierbij is dat zij eerst een trap af moet om buiten te komen en dat durft ze nog niet alleen, laat staan met haar kind. Autorijden is ook niet mogelijk. Ze heeft geen pijnklachten, alleen soms een zeurderig gevoel in het onderbeen en een tintelend gevoel aan de voetrug en de laterale zijde van het onderbeen.

Haar hulpvraag is allereerst dat ze weer goed en veilig kan >>

‘Hulpvraag van patiënte is dat ze weer goed en veilig kan lopen om zo voor haar kind te kunnen zorgen’ FysioPraxis | april 2014

21

22

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Figuur 1. Weergave van het bekken en de lumbosacrale plexus

Tabel 1. Kracht van de enkelspieren (MRC) week 1

week 7

week 13

week 20

week 28

R

L

R

L

R

L

R

L

R

L

dorsaalflexie

5

3

5

4

5

4

5

4

5

5

plantairflexie

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

supinatie

5

3

5

4

5

4

5

4

5

5

pronatie

5

5

5

5

5

5

5

5

5

5

lopen om zo voor haar kind te kunnen zorgen. Daarnaast wil ze ook weer kunnen traplopen en autorijden, om haar sociale contacten te onderhouden en na haar verlof weer te kunnen werken.

Onderzoek De huid van dermatoom L5 is links hypoesthetisch (“alsof m’n onderbeen slaapt”). In de rest van het linkerbeen zijn geen sensorische afwijkingen. Patiënte kan alle bewegingen met haar linkerheup, -knie, -enkel en -tenen uitvoeren, maar abductie van de heup, flexie van de knie, en dorsaalflexie en supinatie van de enkel zijn moeilijker en voelen zwaarder. Flexie van de DIP-gewrichtjes is links niet mogelijk. De spierkrachtmeting van haar enkels, heupen en knieën is gemeten volgens de Medical Research Counsil schaal (MRC, 0-5). De betrouwbaarheid van deze schaal scoort voor heup-, knie- en enkelspieren een gewogen kappa van 0,71-0,96.15,16 De spierkrachtmeting laat zien dat de dorsaalflexoren en supinatoren van de linkerenkel verzwakt zijn, namelijk MRC 3 (zie tabel 1). De plantairflexoren en pronatoren van de linkerenkel vertoonFysioPraxis | april 2014

den geen verschil met rechts en scoorden MRC 5. De kracht van de linkerheupabductoren en de knieflexoren was bij onderzoek niet afwijkend ten opzichte van rechts (alle MRC 5).

Het is voor patiënte mogelijk om alleen op haar linkerbeen te staan, maar ze heeft dan weinig stabiliteit. De proprioceptie is niet afwijkend.

Op basis van de gegevens luidt de fysiotherapeutische diagnose: letsel wortel L5 of nervus fibularis communis als gevolg van de bevalling, resulterend in een klapvoet links waardoor zij beperkt is in het lopen en het verzorgen van haar kind. Begin augustus wordt de uitslag van het elektromyogram (EMG)-onderzoek bekend en blijkt het te gaan om een beknelling van de lumbale plexus in het bekken, hoogstwaarschijnlijk als gevolg van druk van het hoofd van het kindje in het baringskanaal.

Behandeling

De behandeling vond de eerste weken plaats aan huis. De eerste oefeningen bestonden uit het trainen van de dorsaalflexie en supinatie, het staan op één been en het met de voet schrijven van letters in de lucht. Naarmate er meer mogelijk was, zijn de oefeningen uitgebreid naar spierversterkende oefeningen met behulp van een Dyna Band, op de hakken lopen en op één been staan terwijl ze om zich heen kijkt. Om haar conditie op pijl te houden, fietste ze thuis dagelijks 15

23

minuten op een hometrainer.

Na twee weken ging het lopen wat beter en durfde patiënte haar kind in huis te dragen. Ze kan in huis ook weer helemaal haar gang gaan en kan langer buiten lopen (met EVO). Het staan op één been houdt ze langer vol. Als ze zonder EVO loopt, dan kan ze de hak als eerste neerzetten, maar de voorvoet klapt dan snel daarna op de grond.

Het lopen met de EVO helpt haar enerzijds met het heffen van de voet, maar ze heeft er ook hinder van, omdat ze hiermee de voet niet goed kan afwikkelen tijdens de afzet.

Na zeven weken kan patiënte zonder EVO buiten lopen en haar loopafstand is dan ruim 2 km. Autorijden en traplopen zijn ook weer mogelijk. De spierkracht van de supinatoren en dorsaalflexoren van haar linkerenkel zijn dan MRC 4 (tabel 1). De oefeningen worden uitgebreid met schaatssprongen en stabiliteitsoefeningen op een oefenmat/oefentol.

Aan de hulpvraag is voldaan, maar patiënte wil graag dat haar voet weer helemaal normaal functioneert. Dit lijkt een haalbaar doel en daarom wordt de therapie voortgezet op een lage frequentie (eens per 6-8 weken). Na 13 weken is de spierkracht toegenomen, maar nog steeds niet normaal (MRC 4, tabel 1). Patiënte ervaart geen beperkingen meer. De stabiliteit is redelijk goed, maar bij langer op één been staan wordt de linkerenkel sneller moe dan rechts.

Na 20 weken is de spierkracht verder toegenomen, maar nog net niet gelijk aan rechts. Het spieruithoudingsvermogen is nog verminderd ten opzichte van rechts. Bij snel met de voet op de grond tikken, is zichtbaar dat de linkervoet sneller vermoeid raakt en een slechtere coördinatie heeft (zie het videofragment op FysioNet). Ook klapt de voet nog op de grond als ze vermoeid is. Ze heeft extra oefeningen gekregen om het uithoudingsvermogen van haar enkel te vergroten.

Na 28 weken zijn de klachten zo goed als over. De kracht van de spieren in haar linkerenkel is gelijk aan die van de rechterenkel (tabel 1). Ze merkt nog wel dat de voet heel soms nog klapt en dat de spieren rondom de linkerenkel wat sneller moe zijn.

Negen maanden na de bevalling is patiënte volledig hersteld. De voet klapt niet meer op de grond en de linkerenkel is ook niet sneller vermoeid. Ter controle is de Ganganalyselijst Nijmegen (GALN) uitgevoerd. Hieruit bleek dat het looppatroon van patiënte normaal is.

Discussie In dit case report is een casus beschreven van een vrouw met een klapvoet die is ontstaan tijdens de bevalling. In een periode van negen maanden is zij volledig hersteld. In rapportages over andere vergelijkbare casussen worden verschillende herstelperiodes beschreven; sommige vrouwen zijn binnen 3-5 maanden volledig hersteld en andere hebben na zes maanden nog een lichte parese van de voetheffers.12,13 Uit een prospectief onderzoek onder vrouwen met zenuwletsel als gevolg van een bevalling bleek dat de helft van de vrouwen binnen 2 maanden volledig hersteld was, met een spreiding van 1 week tot >18 maanden.1 Zoals uit twee Cochrane reviews blijkt, is er nauwelijks tot

geen bewijs voor oefentherapie bij een klapvoet, of meer algemeen bij perifere neuropathie en is er meer onderzoek nodig.3,4 Volgens Sackley et al. moet de uitkomstmaat hierbij functioneel zijn en niet kracht of bewegingsuitslag, zoals nu nog vaak gebeurt.3 In deze casus is de patiënt volledig hersteld van de klapvoet, maar het is onduidelijk in hoeverre de oefentherapie daartoe heeft bijgedragen. Naast de oefentherapie bestond de behandeling ook uit het coachen van de patiënt en het geven van uitleg over de klachten. Vooral in het begin was het coachen belangrijk, omdat patiënte zich toen erg onzeker voelde en niet goed wist wat ze kon verwachten. In die periode is daarom de behandelfrequentie wat hoger geweest en naarmate het herstel vorderde en het vertrouwen van patiënte toenam, is de behandelfrequentie fors afgebouwd.

De auteur is dan ook van mening dat fysiotherapie bij een klapvoet als gevolg van een bevalling zeker zinvol is, met name vanwege de fysiotherapeutische coaching.

Literatuur

1. Wong CA, Scavone BM, Dugan S, Smith JC, Prather H, Ganchiff JN, et al. Incidence of postpartum lumbosacral spine and lower extremity nerve injuries. Obstet Gynecol. 2003 Feb;101(2):279-88.

2. Stewart JD. Foot drop: where, why and what to do? Review. Pract Neurol. 2008;8:158-69.

3. Sackley C, Disler PB, Turner-Stokes L, Wade DT. Rehabilitation interventions for foot drop in neuromuscular disease. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD003908. Review.

4. White CM, Pritchard J, Turner-Stokes L. Exercise for people with peripheral neuropathy. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD003904. Review.

5. Geboers JF, Drost MR, Spaans F, Kuipers H, Seelen HA. Immediate and long-term effects of ankle-foot orthosis on muscle activity during walking: a randomized study of patients with unilateral foot drop. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Feb;83(2):240-5.

6. Burridge JH. Does the drop-foot stimulator improve walking in hemiplegia? Neuromodulation. 2001;4(2):77-83.

7. Breukink SO, Spronk CA, Dijkstra PU, Heybroek E, Marck KW. Transpositie van de pees van de M. tibialis posterior effectief bij een klapvoet; retrospectief onderzoek met follow-up bij 12 patiënten. Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:604-8.

8. Dar AQ, Robinson AP, Lyons G. Postpartum neurological symptoms following regional blockade: a prospective study with case controls.

Int J Obstet Anesth. 2002 Apr;11(2):85-90.

9. Centraal Bureau voor de Statistiek, Kerncijfers bevolking, Den Haag.

03-03-2014. Beschikbaar via: http://statline.cbs.nl 10. Babayev M, Bodack MP, Creatura C. Common peroneal neuropathy |secondary to squatting during childbirth. Obstet Gynecol. 1998 May;91(5 Pt 2):830-2.

11 Hashim SS, Adekanmi O. Bilateral foot drop following a normal vaginal delivery in a birthing pool. J Obstet Gynaecol. 2007 Aug;27(6):623-4.

12. Oei SG, Verhoeven AT, Jongebloed FA. Nervus-peroneus verlamming bij de barende. Ned Tijdschr Geneeskd. 1988 Jul 30;132(31):1442-4.

13. Katirji B, Wilbourn AJ, Scarberry SL, Preston DC. Intrapartum maternal lumbosacral plexopathy. Muscle Nerve. 2002 Sep;26(3):340-7.

14. Sax TW, Rosenbaum RB. Neuromuscular disorders in pregnancy. Muscle Nerve. 2006 Nov;34(5):559-71. Review.

15. Florence JM, Pandya S, King WM, Robison JD, Baty J, Miller JP, et al.

Intrarater reliability of manual muscle test (Medical Research Council scale) grades in Duchenne’s muscular dystrophy. Phys Ther. 1992 Feb;72(2):115-22.

16. Gregson JM, Leathley MJ, Moore AP, Smith TL, Sharma AK, Watkins CL. Reliability of measurements of muscle tone and muscle power in stroke patients. Age Ageing. 2000 May;29(3):223-8.

Karin Haks, MSc, MPT, is als fysiotherapeut verbonden aan Fysiotherapie Haalboom & van der Kleij, Utrecht. Zij maakt daarnaast deel uit van de redactie van FysioPraxis.

Kijk op www.fysionet.nl FysioPraxis voor het videofragment bij deze casus.

FysioPraxis | april 2014

Mechanische Diagnose en Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten

TweejarigeMechanische opleiding tot en geregistreerd MDT-therapeut Diagnose Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten U bereikt: U leert: Tweejarige opleiding tot geregistreerd MDT-therapeut

• De beste en snelst mogelijke behandelresultaten • Duidelijk gestructureerd onderzoeken • Een uitstekende secundaire preventie • Betrouwbaar classificeren Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de • Positief prognostische factoren herkennen in U •bereikt: U leert: zorgverzekeraar biopsychosociale context Doelgericht behandelen met een actieve rol voor de patiënt • De beste en snelst mogelijke behandelresultaten •• Duidelijk gestructureerd onderzoeken • Een uitstekende secundaire preventie • Betrouwbaar classificeren • Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de • Positief prognostische factoren herkennen in biopsychosociale context MDT is uitstekend toepasbaar zorgverzekeraar binnen de richtlijnen.

• Doelgericht behandelen met een rol voor de patiënt en geaccrediteerd met 183 punten De opleiding isactieve in delen te behalen

Schrijf u in voor de totale opleiding MDT en bespaar € 350 !

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten MDT is uitstekend toepasbaar binnen de richtlijnen.

De opleiding is in delen te behalen en geaccrediteerd met 183 165 punten

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl advertentie Mckenzie 2013 praxis.indd 1

6-2-2013 16:38:26

accountants en belastingadviseurs

Mobilisation with Movement®

Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

Cursus Mulligan Concept AB: 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd.

Voor meer informatie, data en inschrijven ga naar onze website www.mulliganconcept.nl

dé onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut. ook bij praktijkoverdracht.

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg. Een kleine greep: - Waarnemen of loondienst, - Praktijkstart, - Financiële en fiscale aspecten voor ondernemers, - Uw praktijk financieel bekeken, - Zin en onzin van het financiële jaarverslag, …

Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging?

V.l.n.r.: docent Peter van Dalen, Brian Mulligan, docent René Claassen

www.mulliganconcept.nl

bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen, 0317-41 91 35, of mail j.van.eekelen@seres.nl of kijk op www. seres.nl

KNGF-SERVICE

Foto Joelle de Vries

FysioCongres 2014 Zorg(t) dat je bijblijft Op vrijdag 13 en zaterdag 14 juni a.s. vindt in DeFabrique in Maarssen het 26e FysioCongres plaats. Laat u op deze bijzondere locatie een of twee dagen bijpraten over de laatste ontwikkelingen in het vak, oefen nieuwe vaardigheden en ontmoet vakgenoten.

Een programma op basis van uw wensen Tijdens het FysioCongres doet u in korte tijd veel nieuwe inzichten op. Bij de samenstelling van het programma nemen we uw dagelijks werk als uitgangspunt. Bent u student, starter of praktijkeigenaar, werkt u in de 1e, 2e of 3e lijn? Er zijn sessies van hoogleraren over klinisch redeneren en praktijkverhalen van collega-fysiotherapeuten uit het land, er zijn presentaties van hogescholen, en meerdere vakinhoudelijke sessies worden verzorgd door Beroepsinhoudelijke Verenigingen. Voor elke fysiotherapeut biedt het congres een inhoudelijk sterk programma. Het FysioCongres zorgt dat je bijblijft.

Inschrijving geopend: aantrekkelijke vroegboekkorting tot 30 april Schrijf u op fysiocongres.nl direct in met een aantrekkelijke vroegboekkorting van bijna 10%, afhankelijk van uw keuze voor een

eendaags of tweedaags bezoek. Na 30 april betaalt u het normale tarief.

Aan de slag in de FysioDemoZone Nieuw dit jaar is FysioDemoZone. De plek om uw handen uit de mouwen te steken. U kunt er in korte workshops van 25 minuten aan de slag met nieuwe technieken en apparaten. In kleine groepjes bezoekt u het Lab. Kijken en oefenen staan er centraal.

FysioExpo Op Het Circuit van DeFabrique vindt de FysioExpo-beurs plaats: de ontmoetingsplek bij uitstek! De beursvloer is groter dan ooit. Met ruim 100 exposanten treft u hier de nieuwste ontwikkelingen en producten in uw vakgebied.

Jaco den Dekker Afstudeerprijs: stem mee De JdD (Jaco den Dekker) Afstudeerprijs wordt uitgereikt aan die student die in het

25

afgelopen studiejaar het meest belangwekkende afstudeeronderzoek heeft gedaan.

Dit jaar dingen er vier afgestudeerden mee naar de prijs. Naast een beoordeling door een vakjury telt nu ook uw stem mee. Bekijk op fysiocongres.nl de genomineerde abstracts en breng uw stem uit.

Nieuw: StudentenCongres Nieuw dit jaar is het StudentenCongres met een eigen programma voor studenten fysiotherapie: een ochtend vol belevenissen op de rand van fysiotherapie, zoals bijvoorbeeld poweryoga en gaming. In de middag masterclasses en verdieping van Beroepsinhoudelijke Verenigingen. Studentleden kunnen gratis naar binnen. We raden studenten aan zich snel in te schrijven: er is plek voor 250 studenten.

Kijk op www.fysiocongres.nl voor het volledige programma en schrijf u direct in.

Wilt u meedenken of reageren? Stuur een mail naar congressecretariaat@kngf.nl.

FysioPraxis | april 2014

26

PROMOTIE

Non-care seekers zijn hun eigen therapeut

Ongerustheid heeft invloed op aanhouden kaakklachten Ongeveer vijf procent van de Nederlanders heeft last van pijnklachten in de kaak. In haar proefschrift zet dr. Annemiek Rollman uiteen dat vooral de mate van ongerustheid over de pijn van invloed is op het al dat niet zoeken naar een behandeling.

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Annemiek Rollman werkt als fysiotherapeut en coach en is gespecialiseerd in kaakklachten. “Vroeger wilde ik tandarts of fysiotherapeut worden. Ik heb uiteindelijk voor het laatste gekozen, maar ik bleef tandheelkunde interessant vinden. Ik ben bij het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam afgestudeerd op de relatie tussen nek- en kaakklachten. Dat beviel zowel hun als mij uitstekend, dus toen ik dit promotietraject kreeg aangeboden hoefde ik niet lang na te denken. Zeker ook omdat ik me nog verder wilde verdiepen in het vak.”

Slechte mondgewoontes Het onderwerp van het promotieonderzoek is temporomandibulaire dysfunctie, ook wel TMD genoemd. Pijn en functiestoornissen van het kaakgewricht en de kaakspieren zijn kenmerkend voor deze aandoening. Rollman: “TMD is in principe een fysiotherapeutische klacht, maar sommige klachten waarmee patiënten met TMD te maken krijgen, horen ook thuis bij de tandarts. Bijvoorbeeld wanneer iemand ’s nachts tandenknarst of met de kaken klemt. In dat geval kan de tandarts een zogenoemde splint, een opbeetplaat, maken. De behandeling verschuift steeds meer naar de orofaciaal fysiotherapeut, omdat de meeste pijnklachten worden veroorzaakt door disbalans vanwege slechte mond-

gewoontes. Veel kauwgom kauwen, lipbijten of klemmen bijvoorbeeld. Dat is althans het theoretische model, want we weten nog steeds niet zeker waardoor sommige mensen langdurig last houden van deze klachten.”

De straat op Rollman onderzocht voornamelijk waarom mensen met TMD behandeling zoeken, en wat ervoor zorgt dat de klachten langdurig zijn. “In mijn onderzoek heb ik patiënten ondervraagd van zeven TMD-centra in Nederland, dat zijn dus mensen die wel hulp hebben gezocht. Ik wilde hun ervaring vergelijken met die van mensen die geen behandeling zochten. Daarvoor ben ik – letterlijk – de straat op gegaan in de omgeving van de TMD-centra en heb ik aan mensen gevraagd naar de aanwezigheid van pijnklachten, en of ze daarvoor behandeling hadden gezocht. De prevalentie was zoals ik had verwacht op basis van de beschikbare literatuur: ongeveer vijf procent van de mensen was bekend met kaakklachten. Ik heb meer dan drieduizend mensen aangesproken en uiteindelijk zijn er in mijn onderzoek honderdveertig mensen geïncludeerd: honderd ‘care seekers’ die bij een TMD-centrum onder behandeling waren en veertig ‘noncare seekers’, die wel klachten hadden maar daar geen arts voor hadden geraadpleegd.”

Experimenteren

‘Hoe langer het duurt voordat iemand de juiste behandeling krijgt, hoe groter de kans dat de klachten blijven aanhouden en chronisch worden’ FysioPraxis | april 2014

De resultaten waren bijzonder. “Het bleek dat de non-care seekers in zekere zin hun eigen therapeut zijn. Ze zijn zelf gaan experimenteren met oefeningen en massages en dat waren nagenoeg dezelfde oefeningen die ik zelf ook geef aan mensen met TMDklachten. Je kunt dus rustig stellen dat deze non-care seekers behoorlijk vindingrijke mensen zijn.”

Ongerust De care seekers bleken over het algemeen erg ongerust over hun klachten en zochten daarom behandeling. “De mate waarin iemand catastrofeert bleek een grote invloed te hebben op de zorgconsumptie. Maar het

27

is voor mensen met TMD ook niet altijd meteen duidelijk waar ze heen moeten. Waar je bij bijvoorbeeld lagerugpijn al snel bij een fysiotherapeut terechtkomt, is het bij TMD vaak in eerste instantie niet helder waar de klachten vandaan komen. Care seekers met TMD blijken daarom iets minder goed hun weg te vinden in het gezondheidssysteem. Ze komen dan achtereenvolgens bij de tandarts, huisarts of de kaakchirurg terecht. En pas na langere tijd bij een fysiotherapeut. In de tussentijd is de prognose dan wel verslechterd, want hoe langer de klachten aanhouden, hoe groter de kans dat ze chronisch worden.”

Nieuwe vragenlijst In het onderzoek zijn verschillende biopsychosociale factoren meegenomen, maar niet voor alle factoren die Rollman mee wilde nemen, waren vragenlijsten voorhanden. “Ik heb een nieuwe vragenlijst ontwikkeld, de Social Support and Pain Questionnaire (SPQ), omdat het ons logisch leek dat sociale steun een rol zou spelen bij het al dan niet zoeken naar een behandeling of het langdurig aanhouden van de klachten. Er was echter nog geen vragenlijst beschikbaar die deze vormen van sociale steun in kaart brengt. Daarom heb ik hem zelf ontwikkeld. Overigens kwam niet zo duidelijk naar voren of sociale steun een grote rol speelt, maar het is natuurlijk nog maar de eerste keer dat we de lijst hebben gebruikt.

Ik denk dat het interessant is om hem in de toekomst te blijven gebruiken. Er wordt op dit moment wel veel naar gevraagd. Men wil blijkbaar toch graag de sociale steun bij pijnklachten onderzoeken.”

die te maken krijgen met TMD zou ik het advies willen geven om goed te kijken naar de klachten en, indien bekwaam, mogelijk counseling te geven of door te verwijzen naar een orofaciaal fysiotherapeut. Heeft iemand al langer klachten en heeft hij al veel behandelaars gezien, dan kan hij of zij het beste door de huisarts worden doorgestuurd naar een centrum voor bijzondere tandheelkunde.”

Geen direct vervolg Het onderzoek van Annemiek krijgt nog niet direct een vervolg. “Ik zou graag nog een kwalitatief onderzoek willen doen naar hoe mensen met langdurige klachten omgaan met de pijn. Ik ben daar nog niet met een officiële aanstelling mee bezig, maar al wel in mijn eigen praktijk. Ik vond het promotieonderzoek echt een pittige, maar wel een heel fijne en leerzame ervaring.

Het helpt me om kritisch te kijken naar mijn werk en ik denk dat er binnen de fysiotherapie nog veel is dat we niet begrijpen.”

Strakker doorverwijzen

Om de zorgconsumptie van mensen met TMD te verlagen, is het belangrijk dat zorgverleners weten waar mensen heen moeten. “De doorverwijzingen moeten strakker worden. Want hoe langer het duurt voordat iemand de juiste behandeling krijgt, hoe groter de kans dat de klachten blijven aanhouden en chronisch worden. Eind vorig jaar heeft de Nederlandse Vereniging voor Hoofdpijnpatiënten een richtlijn voor chronische aangezichtspijn, waar TMD onder valt, uitgegeven.

Hopelijk helpt dat om patiënten sneller naar de goede plaats door te verwijzen. En verder denk ik dat we veel kunnen leren van de non-care seekers. Wellicht kunnen we bijvoorbeeld op internet meer handreikingen bieden aan mensen die last hebben van TMD, zoals oefeningen die ze zelf thuis kunnen proberen. Aan fysiotherapeuten

Proefschrift Annemiek Rollman is op 27 november 2013 gepromoveerd aan de Universiteit van Amsterdam op haar proefschrift getiteld Improvement and care seeking for temporomandibular-pain complaints: The complexity of chronic pain. Annemiek is werkzaam bij Corpus Vitae te Amsterdam. Ga voor meer informatie naar: www.dekaakspecialist.nl.

FysioPraxis | april 2014

28

ACHTER HET NIEUWS

Project voor en door fysiotherapeuten

Tournee Kwaliteit in Beweging Van eind februari tot nu zijn er tien regionale bijeenkomsten geweest over Kwaliteit in Beweging. In mei zijn er nog twee bijeenkomsten. Op deze avonden kregen de aanwezigen niet alleen een overzicht van het beoogde kwaliteitssysteem en praktische informatie, ook spraken ze aan de hand van stellingen over de verschillende visies en mogelijke vervolgstappen. Daar kwamen veel meningen, kritiek, twijfels en verbeterideeën samen en dat is ook de bedoeling. Kwaliteit in Beweging is immers vooral een project voor en door fysiotherapeuten. De input van de vele KNGF-leden die zich hebben laten horen is waardevolle informatie voor de vervolgstappen.

Tekst: Saskia Bon en Robert Jan Engel, KNGF | Beeld: Van de Inhoud, Peter Boots

(Terug) lezen over de bijeenkomst?

Sfeerimpressie Van de avonden in Heerenveen en Rotterdam van begin maart hebben we een sfeerimpressie gemaakt, deze hebben we geplaatst op FysioNet (www.fysionet.nl/kib).

Van alle bijeenkomsten maken we notulen. Dus als u niet aanwezig kon zijn en/of als u wilt weten wat er tijdens de bijeenkomst van uw of een andere regio is gezegd, dan kunt u op FysioNet (www.fysionet.nl/kib) van alle avonden de notulen teruglezen. De notulen van de laatste bijeenkomsten vindt u medio mei op FysioNet.

• Nieuw toetingssysteem • Borging via CKR

• Continu leren en delen van informatie om de kwaliteit van de behandeling te verbeteren

BORGEN

VAKMANSCHAP

INZICHT GEVEN

• Uitkomst van de behandeling • Informatie in de landelijke database fysiotherapie

METEN

Voor de ontwikkeling van een kwaliteitssysteem is een aantal stappen nodig: definiëren, vastleggen, meten en daarna de borging. Zonder borging is er eigenlijk geen kwaliteit. We hanteren de volgende uitgangspunten: • De regie ligt bij de beroepsgroep.

• Er moet één landelijk systeem komen, geaccepteerd door de beroepsgroep, patiëntenplatforms en zorgverzekeraars.

• Vastleggen van data staat in het teken van diagnose en behandeling.

• We gaan meten naar uitkomstindicatoren, de zogenaamde Patient Reported Outcome Measures (PROM’s). De data geven fysiotherapeuten inzicht in hun eigen handelen, afgezet tegen het landelijk gemiddelde. Er wordt gekeken naar gepast gebruik, wat de relatie is

FysioPraxis | april 2014

• Regie bij de beroepsgroep • Kwaliteitssysteem met valide meting • Geaccepteerd door alle partijen

DEFINIËREN

VASTLEGGEN

• Data vastleggen die nodig zijn voor de behandeling

tussen behaalde kwaliteit en het aantal behandelingen en er is aandacht voor de patiënttevredenheid, verslaglegging, praktijkorganisatie en etalage-informatie en overige CKR-eisen.

De lijst van de rubrieken die uitgevraagd worden en die in de basisrichtlijn verslaglegging zitten, vindt u op: www.landelijkedatabasefysiotherapie.nl.

De vrijwillige kwaliteitsuitvraag loopt door in 2014. In de tweede helft van 2014 kan er in de landelijke uitvraag worden gewerkt met de PROM’s.

In 2016 moeten er voldoende data van praktijken zijn om indicatoren vast te stellen met een bijbehorende norm. In 2017 begint de introductie van indicatornormen.

29

Interview met Robin van Leeuwen

Kwaliteit in de spotlight: de startende fysiotherapeut Robin van Leeuwen (27 jaar) is in juni 2013 afgestudeerd en is nu 10 maanden werkzaam als fysiotherapeut bij Rainbow Fysiotherapie in Amersfoort. Dit beweegcentrum biedt programma’s gericht op orthopedische revalidatie en levensstijlverbetering. Fysiotherapie Rainbow zet zich in voor herstel van lichamelijke klachten en het behoud van een gezonde leefstijl, met name gericht op mensen met overgewicht en obesitas.

Tekst: Marte Arink, LVB Networks

Hoe bewaak jij de kwaliteit in jouw praktijk?

“Ik probeer zoveel mogelijk evidence based te werken. Ik gebruik daarbij de richtlijnen van het KNGF en informatie uit wetenschappelijke literatuur die ik zelf opzoek en bijhoud in een eigen databank. Aan de hand hiervan bepaal ik per patiënt het behandelprotocol inclusief klinimetrie.

De patiënt heeft hierbij een actieve rol als onderdeel van het proces.”

Waar moet een kwaliteitskeurmerk voor ons vak volgens jou aan voldoen?

“Allereerst moeten we gezamenlijk bepalen wat het doel is van het kwaliteitswerken. Wat mij betreft gaat het vooral om het streven naar de meest effectieve behandeling voor de patiënt. Ook moet een keurmerk worden ingezet om kosteneffectiviteit te bepalen, zodat we sterk staan als het gaat om de bekostiging van onze diensten. Het keurmerk moet richtlijnen bieden op basis waarvan de fysiotherapeut kan werken, met voldoende ruimte voor maatwerk.

‘Wij als fysiotherapeuten stellen de norm’

De fysiotherapeut levert data die kunnen worden gebruikt voor benchmarking en het verbeteren van de kwaliteit.

Dataverwerking moet praktisch uitvoerbaar zijn en mag niet ten koste gaan van de kwaliteit van de behandeling.

Als fysiotherapeut ben je in eerste instantie behandelaar en geen wetenschapper. We moeten het keurmerk een middel laten zijn voor constante kwaliteitsverbetering. Ik vind dat we hierbij best kritisch naar elkaar mogen kijken.

Hebben we vertrouwen in ons eigen handelen, dan is er geen reden om een keurmerk of dataverwerking als een groot obstakel te zien.”

Hoe zie je de rol van de fysiotherapeut hierin?

“Ik zie dat er veel verdeeldheid is over het wel of niet invoeren van een nieuw kwaliteitssysteem, met name over de manier waarop het ingezet gaat worden. We moeten als beroepsgroep zelf proactief een werkbare oplossing ontwikkelen. Bekostigers van onze diensten, zoals zorgverzekeraars, de overheid en patiënten, krijgen natuurlijk inspraak in het systeem. Maar wij als fysiotherapeuten stellen de norm. Daarnaast speelt de patiënttevredenheid hierin natuurlijk ook een belangrijke

rol. Maar, zolang de fysiotherapeut de beste kwaliteit zorg levert, zal de patiënt tevreden zijn.”

Meepraten? Zie: www.fysionetwerken.nl - werkgroep Kwaliteit in beweging / KIB / LDF / CKR

FysioPraxis | april 2014

30

WETENSCHAP - SURVEY

Meningen en ervaringen van Nederlandse orthopeden en radiologen

Over diagnostische musculoskeletale echografie in de eerste lijn: een survey Tekst: Nicole Franken, dr. Wendy Scholten-Peeters, dr. Annechien Beumer, dr. Arianne P. Verhagen

Dit is een Nederlandse samenvatting van het artikel: Scholten-Peeters GG, Franken N, Beumer A, Verhagen AP. The opinion and experiences of Dutch orthopedic surgeons and radiologists about diagnostic musculoskeletal ultrasound imaging in primary care: A survey. Man Ther.

2013 Sep 3. doi:pii: S1356-689X(13)00149-5.

10.1016/j.math.2013.08.003.

Inleiding Het gebruik van diagnostische musculoskeletale echografie ofwel musculoskeletale echodiagnostiek in de eerste lijn is de afgelopen jaren toegenomen. Echografie wordt beschouwd als een veilige, niet-invasieve, kosteneffectieve en toegankelijke manier om extra articulaire laesies, bijvoorbeeld pezen, spieren, ligamenten en bursae te visualiseren en te meten.

Echografie wordt vaak gebruikt bij patiënten met schouderpijn.1,2,4 In de praktijk combineren huisartsen en fysiotherapeuten de anamnese en het lichamelijk onderzoek met echodiagnostiek om de behandelstrategie te bepalen.5 Verscheidene studies laten zien dat betrouwbaarheid en validiteit van echografie, uitgevoerd door radiologen, bij patiënten met schouderklachten hoog is.1,3,4,6 De betrouwbaarheid en validiteit van echografie in de eerste lijn bij fysiotherapeuten en huisartsen is daarentegen onbekend.

Voor de gebruikers van echografie is het van belang de consequenties van vals negatieve en vals positieve resultaten te kennen.7 In de literatuur zijn geen studies bekend die aangeven hoe orthopeden en radiologen omgaan met de resultaten van echografie uit de eerste lijn. Het is bijvoorbeeld de vraag of zij de resultaten van echodiagnostiek gebruiken of dit onderzoek in de tweede lijn herhalen.

Het doel van dit onderzoek is na te gaan welke meningen en ervaringen van Nederlandse orthopeden en radiologen er zijn in relatie tot het gebruik van echografie in de eerste lijn.

Methoden Een cross-sectionele survey (enquête door middel van een vragenlijst) is uitgevoerd onder orthopeden en radiologen in Zuid- en MiddenNederland. In totaal zijn 399 orthopeden en 450 radiologen uitgenodigd voor deelname. Deze vragenlijst over het gebruik van echografie in de eerste lijn is opgesteld aan de hand van de uitkomsten van een focusgroepbijeenkomst met radiologen, orthopeden en fysiotherapeuten en fysiotherapeut-echografisten. De vragenlijst bestond uit vier delen: 1) algemene informatie over de respondenten, 2) de mening en ervaringen over het gebruik van echografie door fysiotherapeuten en huisartsen, 3) mogelijke voor- en nadelen van echografie in de eerste lijn en 4) mogelijke risico’s van echografie uitgevoerd in de eerste lijn. De vragenlijst is in een pilotonderzoek met vier orthopeden en vier radiologen getest op uitvoerbaarheid en volledigheid.

De data zijn geanalyseerd met SPSS, versie 20.

Er is beschrijvende statistiek toegepast.

Resultaten Respondenten In totaal hebben 213 respondenten de vragenlijst ingevuld (respons rate: 25,4%). De gemiddelde leeftijd van de respondenten was 46 jaar (SD 9,2) en de meerderheid was man (82,6%), 93,4% van de orthopeden en radiologen werkten in een ziekenhuis, de overigen werkten in een privékliniek. De gemiddelde werkervaring

van de orthopeden en radiologen was 12 jaar en 61,5% van de respondenten was gespecialiseerd in echografie.

Wie zou de echografie moeten uitvoeren?

Meer dan 90% van de radiologen echograferen zelf versus 1,9% van de orthopeden. Van de orthopeden gaf 93,5% aan hun patiënten naar een radioloog te verwijzen en 5% naar een fysiotherapeut voor echografie. De orthopeden gaven aan dat ongeveer 85% van de patiënten die zij zagen een echografie hadden gekregen in de eerste lijn, bij de radiologen was dit percentage 50%. Slechts 2,9% van de respondenten was van mening dat de fysiotherapeut de aangewezen persoon is voor echografie terwijl 0,5% de huisarts de aangewezen persoon vond. De meerderheid van de respondenten (86,3%) vond de radioloog de meest aangewezen persoon (zie figuur 1). Redenen hiervoor waren: 1) specifieke opleiding (79,9%); 2) meer ervaring (54,9%); 3) betere echoapparatuur (46,9%).

Voor- en nadelen van echografie in de eerste lijn Ervaren voordelen van orthopeden en radiologen met betrekking tot het gebruik van echografie in de eerste lijn waren: ‘snellere diagnose en behandeling in de eerste lijn’ (23,9%), ‘meer patiënten in de eerste lijn behandeld, met minder verwijzingen naar de tweede lijn’ (21,1%),

Figuur 1: Wie zou echodiagnostiek moeten uitvoeren?

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Orthopeden Radiologen Totaal

FysioPraxis | april 2014

Figuur 1: Wie zou echodiagnostiek moeten uitvoeren?

31

‘kostenbesparing’ (21,1%) en ‘betere indicatie voor verwijzing’ (17,4%). De respondenten ervoeren ook een aantal nadelen, namelijk: ‘vals positieve resultaten’ (71,4%), ‘gebrek aan ervaring’ (70%), ‘ontoereikende educatie’ (69,5%), ‘niet in staat om de uitkomsten van echografie te relateren aan andere vormen van medische beeldvorming’ (65,7%) en ‘vals negatieve resultaten’ (65,3). Slechts een klein percentage van de respondenten (5,6%) zag meer voordelen dan nadelen bij het gebruik van echografie in de eerste lijn. Bijna geen van de respondenten zag dus een meerwaarde voor de gezondheidszorg door echografie in de eerste lijn uit te voeren. Over het algemeen was het diagnostische proces in de tweede lijn niet gericht op de verwijzing uit de eerste lijn (83,2% van de orthopeden, 44,2% van de radiologen). Echografieën werden daarom over het algemeen herhaald in de tweede lijn. Het merendeel van de respondenten vertrouwde de echografische kwaliteiten van radiologen. Slechts een klein percentage had vertrouwen in de echografische kwaliteiten van fysiotherapeuten (13,3%) en huisartsen (3,4%).

Discussie De respondenten van dit onderzoek zagen geen toegevoegde waarde van echografie in de eerste lijn en ervoeren daarvan meer nadelen dan voordelen. Aangezien dit onderzoek geen valideringsonderzoek betreft, kunnen we niet bepalen of het gebrek aan vertrouwen in de echografische vaardigheden van de medewerkers uit de eerste lijn gerechtvaardigd is of niet.

Dit onderzoek kent enkele beperkingen. De respons rate was slechts 25,5%. Dit heeft nadelige consequenties voor de generaliseerbaarheid van de studie en de kracht van onze conclusies. Mogelijk was er in de groep die de vragenlijst invulde een oververtegenwoordiging van respondenten met interesse in echografie of ontevredenheid over echografie in de eerste lijn en zijn de uitkomsten van dit onderzoek niet representatief voor de populatie Nederlandse orthopeden en radiologen.

Het aantal patiënten die de tweede lijn bezoeken met een echografie uit de eerste lijn is hoog (85%), dus we mogen voorzichtig concluderen dat er reeds veel echografie wordt toegepast in de eerste lijn. We hebben alleen meningen met behulp van een vragenlijst geëvalueerd en geen actuele data betreffende het gebruik van echografie in de eerste lijn, waardoor er mogelijk sprake is van vertekening.

Onze vragenlijst is opgesteld via focusgroepen met meerdere disciplines en is niet op validiteit onderzocht. We hebben een pilotonderzoek uitgevoerd, om de volledigheid en de uitvoerbaarheid van de vragenlijst te evalueren. Daarom nemen wij aan dat de vragenlijst op z’n minst face- en expertvaliditeit heeft.

Echografie behoorde van oudsher tot het domein van de radioloog. Momenteel wordt echografie in toenemende mate uitgevoerd door fysiotherapeuten en huisartsen. Dit impliceert een mogelijke verschuiving in domeinen, waardoor een bedreiging ervaren kan worden in relatie tot mogelijke financiële consequenties.

De meningen van onze respondenten (radiologen en orthopeden) kunnen hierdoor negatiever uitvallen.

In dit onderzoek hebben radiologen en orthopeden weinig vertrouwen in de resultaten van echografie in de eerste lijn. Het is niet duidelijk of dit gebrek aan vertrouwen gebaseerd is op reële data. Daarom is het wenselijk om meer inzicht te verkrijgen in de betrouwbaarheid en validiteit van echografie-onderzoek in de eerste lijn.

Conclusie Nederlandse radiologen en orthopeden hebben weinig vertrouwen in de kennis en vaardigheden van echodiagnostiek door fysiotherapeuten en huisartsen. De resultaten dienen met enige terughoudendheid te worden geïnterpreteerd vanwege de geringe respons rate.

Nicole Franken, Academie voor Gezondheidszorg (AGZ), Avans Hogeschool, Breda.

Dr. Wendy Scholten-Peeters, Academie voor Gezondheidszorg (AGZ), Avans Hogeschool, Breda, en Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam (ggm. scholten@gmail.com).

Dr. Annechien Beumer, Afdeling orthopedie, Amphia Ziekenhuis, Breda.

Dr. Arianne P. Verhagen, Academie voor Gezondheidszorg (AGZ), Avans Hogeschool, Breda, en Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.

Literatuur

1. Dinnes J, Loveman E, McIntyre L, et al. The effectiveness of diagnostic tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systematic review.

Health Technol Assess. 2003;7(29):iii;1-166.

2. Jesus de JO, Parker L, Frangos AJ, et al. Accuracy of MRI, MR arthrography, and ultrasound in the diagnosis of rotator cuff tears: a meta-analysis. Am J Roentgenol 2009;192(6):1701-7.

3. Ottenheijm RP, Jansen MJ, Staal JB, et al. Accuracy of diagnostic ultrasound in patients with suspected subacromial disorders: a systematic review and metaanalysis. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(10):161625.

4. Rutten MJCM, Jager GJ, Kiemeney LALM. Ultrasound Detection of Rotator Cuff Tears: Observer Agreement Related to Increasing Experience. AJR Am J Roentgenol.

2010a;195(6):W440-6.

5. Rutten MJCM, Spaargaren GJ, Loon van T, et al. Detection of rotator cuff tears: the value of MRI following ultrasound. Eur Radiol. 2010b;20(2):450-7.

6. Smith TO, Back T, Toms AP, et al. Diagnostic accuracy of ultrasound for rotator cuff tears in adults: a systematic review and meta-analysis. Clin Radiol.

2011;66(11):1036-48.

7. Wise J. Everyone’s a radiologist now. BMJ 2008;336(7652):1041-3.

FysioPraxis | april 2014

32

WETENSCHAP - REVIEW

Risicofactoren voor meniscusletsel: systematische review met meta-analyse Barbara Snoeker, MSc, Carienke Kegel, PhD, Eric Bakker, PhD, Cees Lucas, PhD

Dit artikel is een vertaling en bewerking van het reeds gepubliceerde artikel: Risk Factors for Meniscal Tears: a systematic review including meta-analysis. J Orthop Sports Phys Ther 2013 Jun;43(6):352-367. PMID 23628788.

Samenvatting Studiedesign: Systematische review met meta-analyse.

Inleiding: Meniscusletsel leidt tot beperkingen in het uitvoeren van algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) en ziekteverzuim. Op lange termijn kan meniscusletsel leiden tot een vier keer verhoogde kans op gonartrose. Kennis van de risicofactoren kunnen bijdragen aan het verbeteren van preventie, diagnose en behandeling van meniscusletsel.

Methode: De zoektocht naar literatuur heeft plaatsgevonden in de Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE en Embase. Er is geen restrictie toegepast op taal of datum van publicatie. De geïncludeerde designs betroffen case control studies, prospectieve en retrospectieve cohortstudies. De personen met knieklachten waren 16 jaar of ouder zonder eerder doorgemaakt meniscusletsel of meniscusoperatie.

Resultaten: In 11 artikelen werden 23 risicofactoren gevonden. Op grond daarvan werden meta-analyses uitgevoerd voor 17 risicofactoren uit 10 artikelen. Voor 6 risicofactoren is een kwalitatieve analyse uitgevoerd. De geïncludeerde studies betroffen 3 prospectieve cohortstudies, 6 retrospectieve cohortstudies, en 2 case control studies. In totaal werden 4.135 mannen en 2.663 vrouwen geïncludeerd, plus 560 personen waarvan het geslacht niet gerapporteerd was, wat het totaal op 7.358 participanten bracht. Er is sterke evidentie gevonden dat leeftijd, geslacht, werkgerelateerd hurken en knielen, traplopen, voetballen, rugbyen, en langer dan 12 maanden wachten op een voorstekruisbandreconstructie (VKB-reconstructie) risicofactoren zijn voor meniscusletsel.

Conclusie: De literatuur indiceert risicofactoren die kunnen leiden tot degeneratief of acuut meniscusletsel, waarbij sommige risicofactoren in potentie te modificeren zijn.

FysioPraxis | april 2014

Figuur 1. Stroomdiagram Volledige zoektocht in databases en review van Abstracts (n=1709): PubMed (n=835) Embase (n=874) Cochrane (n=0) 1085 artikelen over na 624 duplicaten verwijderd 40 full‐text-artikelen getoetst op bruikbaarheid

12 artikelen geïdentificeerd door referenties uit full-text-artikelen en getoetst op bruikbaarheid

41 full‐text-artikelen geëxcludeerd om de volgende redenen: Studiedesign, 13 Leeftijd van participanten, 10 Geen controlegroep, 2 Onvoldoende gegevens om de associatie tussen meniscusletsel en risicofactor te kunnen berekenen, 7 Geen risicofactor op meniscusletsel, 2 Meniscusoperatie of meniscusletsel in het verleden, 6 Primaire uitkomsten betreffen andere kniepathologie dan meniscusletsels, 1

11 artikelen geïncludeerd2,8-17

10 artikelen geïncludeerd in een kwantitatieve synthese (meta-analyse)2,8-11,13-17

Figuur 1. Stroomdiagram

3 artikelen geïncludeerd in een kwalitatieve analyse 2,11,12

33

Tabel 1. Karakteristieken van alle geïncludeerde studies in de systematische review Artikel

Studiedesign

Land, setting

N

Risicofactor

Baker 2002

Case control studie

Groot-Brittannië, twee ziekenhuizen

N=703

Werkgerelateerd hurken en knielen, zitten, BMI, sporten, staan of lopen, autorijden, traplopen, optillen of dragen van gewicht (>10 kg, >25 kg en >50 kg)

Baker 2003

Case control studie

Groot-Brittannië, ziekenhuis

N=402

Werkgerelateerd hurken en knielen, zitten, sporten, staan of lopen, autorijden, wandelen, traplopen, optillen of dragen van gewicht (>10 kg, >25 kg en >50 kg)

Rytter 2009

Retrospectief cohortstudie

Denemarken, twee MRI-centra

N=141

Werkgerelateerd hurken en knielen, leeftijd

Friden 1995

Restrospectief cohortstudie Zweden, academisch ziekenhuis

N=100

Staan op het been terwijl een trauma wordt doorgemaakt

Englund 2008

Prospectief cohortstudie

Amerika, ziekenhuis

N=991

Geslacht, Leeftijd, BMI

Taunton 2002

Retrospectief cohortstudie

Canada, eerstelijns sports medicine

N=2002

Geslacht

Church 2005

Retrospectief cohortstudie

Groot-Brittannië, ziekenhuis

N=183

De tijd tussen een VKB-letsel en een VKB-reconstructie

Kaeding 2005

Prospectief cohortstudie

Amerika, twee traumacentra

N=2265

De tijd tussen een VKB-letsel en een VKB-reconstructie

Naranje 2008

Prospectief cohortstudie

India, ziekenhuis

N=50

De tijd tussen een VKB-letsel en een VKB-reconstructie

Bhattacharyya 2003

Retrospectief cohortstudie

Amerika, academisch ziekenhuis

N=204

Geslacht

Yüksel 2006

Retrospectief cohortstudie

Turkije, militair ziekenhuis

N=317

De tijd tussen een VKB-letsel en een VKB-reconstructie

Inleiding Meniscusletsel is een wereldwijd voorkomende aandoening. In Nederland is de incidentie van een meniscusletsel in de huisartsenpraktijk 2 per 1.000 patiënten.1 Meniscusletsel leidt tot beperkingen in het uitvoeren van ADL en tot ziekteverzuim op het werk. In Amerika is partiële meniscectomie de meest uitgevoerde orthopedische operatie.2 Na een operatie is de kans op gonartrose op lange termijn verviervoudigd.2,3,4 Een beter inzicht in de ontstaanswijze van meniscusletsel leidt mogelijk tot het beter kunnen diagnosticeren en behandelen van meniscusletsel. Er zijn systematische reviews uitgevoerd naar risicofactoren op een meniscusletsel, maar daarbij zijn nooit meta-analyses uitgevoerd.5,6 In deze systematische review zijn daarom meta-analyses uitgevoerd en is bovendien getoetst of variatie tussen primaire studies random was, dan wel kon worden toegewezen aan een systematisch effect.7

Methode Van 1950 tot januari 2012 is gezocht naar relevante literatuur betreffende risicofactoren op meniscusletsel. Deze zoektocht heeft plaatsge-

vonden in de Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE en Embase. Er is geen restrictie toegepast op taal of datum van publicatie. De geïncludeerde designs betroffen case control studies, prospectieve en retrospectieve cohortstudies. Personen waren 16 jaar of ouder, hadden knieklachten en hadden niet eerder een meniscusletsel doorgemaakt of een meniscusoperatie ondergaan. In de artikelen moesten risicofactoren op meniscusletsel zijn beschreven, zoals demografische, sportgerelateerde, lifestyle- en fysieke factoren. Bij een te grote mate van heterogeniteit, of wanneer er te weinig artikelen bestonden waarin een risicofactor beschreven werd, is een kwalitatieve analyse uitgevoerd in plaats van een meta-analyse. De mate van bias (vertekening) in de artikelen is beschreven door middel van een Risk of Bias-tabel.7 De resultaten zijn onderverdeeld in degeneratieve meniscusletsels, acute meniscusletsels en meniscusletsels veroorzaakt door instabiliteit. De onderverdeling is gebaseerd op de ontstaanswijze van een meniscusletsel. Bij degeneratief letsel was er sprake van blootstelling aan een risicofactor gedurende een langere periode (bijv. BMI). Acuut letsel was het gevolg

van een specifieke gebeurtenis (bijv. sport). Bij een meniscusletsel veroorzaakt door instabiliteit van de knie was er sprake van systemische laxiteit gemeten door de Beighton-score, of van een eerder doorgemaakt kruisbandletsel.

Evidentie is onderverdeeld in sterke evidentie, matige evidentie en minimale of geen evidentie. Hierbij zijn de volgende afkappunten gehanteerd. Een sterke evidentie betekent dat het risico op meniscusletsel minstens verdubbeld is (odds ratio (OR)>2) of er een sterk beschermend effect is (OR<0,8) met statistische significantie.

Er is sprake van een matige evidentie indien OR’s werden gevonden tussen 1,5 en 2,0 en tussen 0,8 en 0,9 met tevens een statistisch significant effect. Er is ook sprake van matige evidentie wanneer bij een kwalitatieve analyse een OR>1,5 wordt gevonden met een statistisch significant effect. Er is minimale of geen evidentie bij het ontbreken van statistische significantie of wanneer er geen plausibele verklaring is voor een risicofactor.

Resultaten Na selectie op inclusie- en exclusiecriteria werden in 11 artikelen 23 risicofactoren FysioPraxis | april 2014

>>

34

WETENSCHAP - REVIEW

Tabel 2. Risk of bias Artikel

Selectiebias

Informatiebias

Attrition bias

Confounding

Baker 2002 Baker 2003 Rytter 2009 Friden 1995 Englund 2008 Taunton 2002 Church 2005 Kaeding 2005 Naranje 2008 Bhattacharyya 2003

+ ? ? ?

+ ? ? ?

-

-

-

Yüksel 2006

?

-

-

-

Laag risico van bias wordt gepresenteerd als ‘-’ Hoog risico van bias wordt gepresenteerd als ‘+’ Onduidelijk risico van bias wordt gepresenteerd als ‘?’

Selectiebias werd positief gescoord (+) wanneer systematische verschillen op baseline karakteristieken waren ontstaan tussen de groepen.

Informatiebias werd positief gescoord (+) wanneer systematische verschillen op meetniveau waren ontstaan tussen de groepen.

Attrition bias werd positief gescoord (+) wanneer systematische verschillen t.a.v. uitval tussen de groepen was ontstaan.

Confounding werd positief gescoord (+) wanneer er in primaire studies niet geadjusteerd werd voor mogelijke confounders.

In afwezigheid van bovenstaande items werd het item negatief gescoord (-).

Wanneer het onduidelijk was of een bepaalde vorm van bias zich had voorgedaan en daarmee de resultaten van een primaire studie had beïnvloed, werd het item als onduidelijk (?) gescoord.

Tabel 3. Toetsing van methodologische kwaliteit van studies geïncludeerd in de kwalitatieve analyse Studie

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Score

Friden 1995

+

?

+

+

+

+

?

-

+

-

6

Baker 2002

+

+

+

+

+

-

?

+

+

+

8

Englund 2008

+

+

+

+

+

+

+

-

+

-

8

1. W as de studiepopulatie duidelijk gedefinieerd? Positief wanneer ten minste de volgende items werden gegeven: plaats van rekruteren, tijdsperiode van rekruteren, leeftijd, geslacht en frame van sampling; 2. Kon selectiebias voldoende worden uitgesloten? Positief wanneer de studiepopulatie een random sample uit de bronpopulatie betrof, met een percentage van deelname op baseline van ten minste 80% en in geval van meer dan twee groepen, dat de belangrijkste patiëntkarakteristieken in beide groepen gelijk zijn; 3. Was de blootstelling duidelijk gedefinieerd? Positief wanneer de intensiteit en duur van de blootstelling duidelijk beschreven was; 4. Was de beoordeling van blootstelling adequaat? Positief wanneer de methode die gebruikt werd gestandaardiseerd of valide was; 5. Was de uitkomst duidelijk gedefinieerd? Positief wanneer het soort meniscusletsel gedocumenteerd was; 6. Was de methode van beoordeling van de uitkomst adequaat? Positief wanneer de uitkomst meniscusletsel werd bevestigd door MRI, dan wel arthroscopie; 7. Was de uitkomst geblindeerd voor de blootstellingstatus? Positief wanneer de methode die gebruikt werd voor het beoordelen van de uitkomst geblindeerd uitgevoerd werd; 8. Was de follow-upperiode lang genoeg, of in retrospectieve studies: was de retrospectieve periode lang genoeg? Positief wanneer de tijdsperiode van baseline tot follow-up ten minste 1 jaar bedroeg, of, in retrospectieve studies, dat de tijdsperiode van terugkijken ten minste 1 jaar bedroeg; 9. Kon selectieve uitval worden uitgesloten? Positief wanneer het totaal aantal uitvallers lager dan 20% was, of wanneer de uitval niet selectief was; 10. Werden de belangrijkste confounders geïdentificeerd en adequaat meegenomen in studiedesign en analyse? Positief wanneer univariate en multivariate technieken werden gebruikt ter beoordeling van confounding.

Negatieve uitkomsten werden gescoord als ‘-‘, Positieve uitkomsten werden gescoord als ‘+’ Onduidelijke uitkomsten werden gescoord als ‘?’

FysioPraxis | april 2014

gevonden (figuur 1).2,8-17 De geïncludeerde studies betroffen drie prospectieve cohortstudies, zes retrospectieve cohortstudies, en twee case control studies (tabel 1). De leeftijd van de participanten liep van 18-90 jaar. In totaal werden 4.135 mannen en 2.663 vrouwen geïncludeerd, plus 560 personen waarvan het geslacht niet gerapporteerd was,2 wat het totaal op 7.358 participanten bracht. De mate van bias in de studies is samengevat in een Risk of Bias-tabel (tabel 2). De methodologische kwaliteit van 3 studies is samengevat in tabel 3.

Er werden meta-analyses uitgevoerd voor 17 risicofactoren uit 10 artikelen (tabel 4).2,811,13-17 Aangezien er voor 6 risicofactoren uit 3 artikelen sprake was van een grote mate van heterogeniteit tussen studies of er onvoldoende artikelen waren om een meta-analyse uit te kunnen voeren, is voor deze risicofactoren een kwalitatieve analyse uitgevoerd (tabel 5).2,11,12 Voor degeneratief meniscusletsel werden de volgende risicofactoren gevonden: - Er is sterke evidentie dat leeftijd (>60 jaar), geslacht (man), traplopen, en werkgerelateerd hurken en knielen het risico op meniscusletsel verhoogt. Meer dan twee uur per dag zitten verlaagt het risico op meniscusletsel.

- Er is matige evidentie dat BMI (>25kg/m2), staan, lopen, en het optillen of dragen van gewicht (>10 kg, >25 kg en >50 kg) het risico op meniscusletsel verhoogt.

- Er bestaat geen of minimale evidentie dat autorijden, roken en alcoholconsumptie de incidentie van degeneratief meniscusletsel verhogen.

Voor acuut meniscusletsel werden de volgende risicofactoren gevonden: - Er is sterke evidentie dat voetballen en rugbyen het risico op meniscusletsel verhogen.

- Er is matige evidentie dat staan op het been terwijl een trauma wordt doorgemaakt, zwemmen en andere sporten (algemeen) risicoverhogend zijn voor meniscusletsel.

- Er bestaat geen of minimale evidentie dat hardlopen een risicofactor op meniscusletsel is.

Voor meniscusletsel veroorzaakt door instabiliteit van de knie werden de volgende risicofactoren gevonden: - Er is sterke evidentie voor een verhoogd risico op een mediaal meniscusletsel indien de tijd tussen een VKB-letsel en een VKB-reconstructie langer duurt dan 12 maanden.

- Er is matige evidentie voor systemische laxiteit van de gewrichten.

- Er bestaat minimale evidentie dat een langere tijd tussen VKB-letsel en VKB-reconstructie leidt tot een verhoogde kans op lateraal meniscusletsel.

35

Tabel 4. Odds ratioâ&#x20AC;&#x2122;s uit meta-analyses

Discussie

Risico factor

OR met 95% BI

Leeftijd (>60 jaar vergeleken met <60 jaar)

2.32 (1.80-3.01)

Geslacht (man vergeleken met vrouw)

2.98 (2.30-3.85)

Werkgerelateerd hurken en knielen (>1 uur vergeleken met <1 uur per dag 2.69 (1.64-4.40) Staan of lopen (>2 uur vergeleken met <2 uur per dag)

1.63 (1.17-2.27)

Zitten (>2 uur vergeleken met <2 uur per dag)

0.68 (0.50-0.92)

Autorijden (>4 uur vergeleken met <4 uur per dag)

1.37 (0.94-1.98)

Wandelen (>3,2 km vergeleken met <3,2 km per dag)

1.65 (1.22-2.24)

Traplopen (>30 treden vergeleken met <30 treden per dag)

2.28 (1.56-3.31)

Optillen of dragen van >10kg (>10 keer per week vergeleken met <10x per week)

1.89 (1.41-2.55)

Optillen of dragen van >25kg (>10 keer per week vergeleken met <10x per week)

1.58 (1.15-2.16)

Voetballen (vergeleken met niet-sporters ten minste 12 maanden voordat de klachten begonnen)

3.58 (1.87-6.86)

Rugbyen (vergeleken met niet-sporters ten minste 12 maanden voordat de klachten begonnen)

2.84 (1.48-5.45)

Hardlopen (vergeleken met niet-sporters ten minste 12 maanden voordat de klachten begonnen)

1.24 (0.74-2.07)

Zwemmen (vergeleken met niet-sporters ten minste 12 maanden voordat de klachten begonnen)

1.54 (1.09-2.17)

Andere sporten (vergeleken met niet-sporters ten minste 12 maanden voordat de klachten begonnen)

1.60 (1.17-2.19)

De tijd tussen een VKB-letsel en een VKB-reconstructie voor mediaal meniscusletsel (>12 maanden vergeleken met < 12 maanden)

3.50 (2.09-5.88)

De tijd tussen een VKB-letsel en een VKB-reconstructie voor lateraal meniscusletsel (>12 maanden vergeleken met < 12 maanden)

1.49 (0.94-2.38)

Er is sterke evidentie dat leeftijd, geslacht, werkgerelateerd hurken en knielen, traplopen, voetballen, rugbyen, en langer dan 12 maanden wachten op een VKB-reconstructie risicofactoren zijn voor meniscusletsel.

In eerdere studies van McMillan en Nichols6 is werkgerelateerd hurken en knielen reeds als een risicofactor beschreven voor mijnwerkers (OR=4,0). Onze systematische review onderbouwt deze bevinding voor de algehele populatie, maar vindt een minder sterke associatie dan voor mijnwerkers (OR=2,69).

De gevonden evidentie voor de risicofactor BMI wordt ondersteund door het artikel van Laberge et al.18 In dit artikel wordt een sterkere associatie gevonden voor BMI als risicofactor op meniscusletsel dan in onze systematische review. Dit zou kunnen worden verklaard doordat de onderzoeksgroep van Laberge et al. een oudere populatie betrof. De associatie wordt dan niet alleen bepaald door BMI, maar ook door leeftijd.

Zoals verwacht werd een significant verhoogd risico gevonden voor het spelen van voetbal en rugby met respectievelijk een OR van 3,58 en 2,84. Dit risico wordt waarschijnlijk veroorzaakt door de verhoogde compressie in de art. genu in combinatie met rotaties tijdens het beoefenen van de sport, ĂŠn de invloed van het contactelement.19 Opvallend is de minimale evidentie dat hardlopen een verhoogd risico geeft op meniscusletsel. Mogelijk kan dit worden verklaard door de afwezigheid van contactmomenten en forse rotatiemomenten tijdens hardlopen.

Er zijn veel studies die de associatie tussen duur van VKB-reconstructie en het risico op meniscusletsel onderbouwen. Wij vonden een sterke evidentie voor de associatie met mediaal meniscusletsel, maar een minimale evidentie voor de associatie met lateraal meniscusletsel.

De mogelijk achterliggende reden hiervan is dat de laterale meniscus niet zo stevig aan de gewrichtskapsel hecht als de mediale meniscus, waardoor de laterale meniscus mobieler is en minder ontvankelijk voor letsel.20

Sterke punten In onze systematische review zijn voor het eerst de risicofactoren gekwantificeerd in een metaanalyse. Door de karakteristieken van alle patiĂŤnten in de systematische review te betrekken, zijn de onderzochte personen generaliseerbaar naar de algehele volwassen populatie. Er zijn drie elektronische databases gebruikt, alle referenties uit de full-text-artikelen zijn doorgenomen, en er zijn geen restricties toegepast op taal en datum van publicatie. >> FysioPraxis | april 2014

WETENSCHAP - REVIEW

Referenties

Tabel 5. Odds ratio’s uit kwalitatieve analyses Risicofactor

OR met 95% BI

BMI (twee studies) Studie 12 (>24-27kg/m2 vergeleken met <24kg/m2) (>27kg/m2 vergeleken met <24kg/m2) (>24 kg/m2 vergeleken met <24kg/m2)

2,3 (1,5-3,4) 1,7 (1,2-2,6) 5,83 (geen 95% BI)

Studie 211 (>25kg/m2 vergeleken met <25kg/m2)

1,43 (geen 95% BI)

Roken (huidige rokers en ex-rokers werden vergeleken met niet-rokers)

1,3 (0,8-2,0)

Alcoholconsumptie (1-14 units vergeleken met 0 units per week)

0,7 (0,4-1,3)

Systemische laxiteit van de gewrichten

1,9 (1,2-3,0)

Staan op het been terwijl een trauma wordt doorgemaakt

4,5 (geen 95% BI)

Optillen of dragen van >50 kg (>10 keer per week vergeleken met <10x per week)

2,4 (1,4-4,2)

Beperkingen Onze bevindingen zijn gebaseerd op een klein aantal studies. Dit is onder andere veroorzaakt door artikelen te excluderen op basis van leeftijd en studiedesign. Aangezien er een ander risico voor kinderen bestaat dan voor volwassenen, hebben we alleen personen vanaf 16 jaar meegenomen in het onderzoek. Daarnaast hebben we geen cross-sectionele designs geïncludeerd, aangezien er een plausibele tijdsduur moet zitten tussen blootstelling aan een risicofactor en het optreden van een letsel.

Conclusie Er is sterke evidentie dat leeftijd, geslacht, werkgerelateerd hurken en knielen, traplopen, voetballen, rugbyen en langer dan 12 maanden wachten op een VKB-reconstructie risicofacto-

ren zijn voor meniscusletsel. De literatuur indiceert dat deze risicofactoren kunnen leiden tot degeneratief of acuut meniscusletsel, waarbij sommige risicofactoren in potentie te modificeren zijn.

Barbara Snoeker, MSc, klinisch epidemioloog en fysiotherapeut, Afd. Klinische epidemiologie en biostatistiek, Universiteit van Amsterdam Carienke Kegel, PhD, Afdeling Pedagogiek, Leids Universitair Medisch Centrum.

Eric Bakker, PhD, klinisch epidemioloog en manueel therapeut, Afd. Klinische epidemiologie en biostatistiek, Universiteit van Amsterdam.

Cees Lucas, PhD, klinisch epidemioloog en fysiotherapeut, Afd. Klinische epidemiologie en biostatistiek, UvA.

www.istockphoto.com

36

FysioPraxis | april 2014

1. Draijer LW, Belo JN, Berg HF, Geijer RM, Goudswaard AN. NHG Standaard Traumatische knieproblemen (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsengenootschap, afdeling Richtijnontwikkeling en Wetenschap. Ned Tijdschr Geneeskd.

2010;154:A2225.

2. Baker P, Coggon D, Reading I, Barrett D, McLaren M, Cooper C. Sports injury, occupational physical activity, joint laxity, and meniscal damage. J Rheumatol.

2002;29:557-563.

3. Englund M. The role of the meniscus in osteoarthritis genesis. Rheum Dis Clin North Am. 2008;34:573579.

4. Englund M, Roos EM, Lohmander LS. Impact of type of meniscal tear on radiographic and symptomatic knee osteoarthritis: a sixteen-year followup of meniscectomy with matched controls. Arthritis Rheum.

2003;48:2178-2187.

5. Reid CR, Bush PM, Cummings NH, McMullin DL, Durrani SK. A review of occupational knee disorders.

J Occup Rehabil. 2010;20:489-501.

6. McMillan G, Nichols L. Osteoarthritis and meniscus disorders of the knee as occupational diseases of miners. Occup Environ Med. 2005;62:567-575.

7. Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 5.0.2.

Oxford, UK: The Cochrane Collaboration; 2009.

8. Baker P, Reading I, Cooper C, Coggon D. Knee disorders in the general population and their relation to occupation. Occup Environ Med. 2003;60:794-797.

9. Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, et al. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am. 2003;85-A:4-9.

10. Church S, Keating JF. Reconstruction of the anterior cruciate ligament: timing of surgery and the incidence of meniscal tears and degenerative change. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:1639-1642.

11. Englund M, Guermazi A, Gale D, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med. 2008;359:1108-1115.

12. Fridén T, Erlandsson T, Zätterström R, Lindstrand A, Moritz U. Compression or distraction of the anterior cruciate injured knee. Variations in injury pattern in contact sports and downhill skiing. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1995;3:144-147.

13. Kaeding CC, Pedroza AD, Parker RD, Spindler KP, McCarty EC, Andrish JT. Intra-articular findings in the reconstructed multiligament-injured knee. Arthroscopy.

2005;21:424-430.

14. Naranje S, Mittal R, Nag H, Sharma R. Arthroscopic and magnetic resonance imaging evaluation of meniscus lesions in the chronic anterior cruciate ligamentdeficient knee. Arthroscopy. 2008;24:1045-1051.

15. Rytter S, Jensen LK, Bonde JP, Jurik AG, Egund N. Occupational kneeling and meniscal tears: a magnetic resonance imaging study in floor layers. J Rheumatol.

2009;36:1512-1519.

16. Taunton JE, Ryan MB, Clement DB, McKenzie DC, Lloyd-Smith DR, Zumbo BD. A retrospective case-control analysis of 2002 running injuries. Br J Sports Med. 2002;36:95-101.

17. Yüksel HY, Erkan S, Uzun M. The evaluation of intraarticular lesions accompanying ACL ruptures in military personnel who elected not to restrict their daily activities: the effect of age and time from injury. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14:1139-1147.

18. Laberge MA, Baum T, Virayavanich W, et al. Obesity increases the prevalence and severity of focal knee abnormalities diagnosed using 3T MRI in middle-aged subjects - data from the Osteoarthritis Initiative. Skeletal Radiol. 2012;41:633-641.

19. Drosos GI, Pozo JL. The causes and mechanisms of meniscal injuries in the sporting and non-sporting environment in an unselected population. Knee.

2004;11:143-149.

20. Thompson WO, Fu FH. The meniscus in the cruciatedeficient knee. Clin Sports Med. 1993;12:771-796.

Wetenschap - Physical Therapy Journal

Summary

PTJ #2, February 2014

Physical Therapist-Delivered Cognitive-Behavioral Therapy: A Qualitative Study of Physical Therapist’s Perceptions and Experiences Mandy Nielsen, Francis Keefe, Kim Bennell, Gwendolen Jull

Klinische vraag Wat zijn de ervaringen van fysiotherapeuten met het aanleren en uitvoeren van een cognitief-gedragstherapeutische interventie bij volwassen patiënten met pijnlijke knieartrose?

Conclusie van de auteurs Fysiotherapeuten kunnen worden getraind om een coping-met-pijnprogramma kundig en vaardig uit te voeren. Training en begeleiding tijdens het programma door een psycholoog bleek noodzakelijk om de behandelwijze te waarborgen.

Onderzoeksopzet Kwalitatief onderzoek.

Onderzoekslocatie Eerstelijns fysiotherapiepraktijken in Melbourne en Brisbane.

Samenvatting In deze studie werden eerstelijns fysiotherapeuten opgeleid om een coping-met-pijnprogramma te geven aan patiënten met pijnlijke knieartrose.

Ze kregen voorafgaand aan de studie een 3- of 4-daagse workshop en woonden gedurende de gehele studie groepsbijeenkomsten bij, die door een psycholoog gesuperviseerd werden.

Bij 8 fysiotherapeuten werden in de onderzoeksperiode van 12 maanden 4 kwalitatieve, één-op-één, semigestructureerde interviews telefonisch afgenomen.

De fysiotherapeuten rapporteerden positieve ervaringen, zowel over het trainingsprogramma dat zij zelf doorliepen als over het programma en het gebruik ervan in de klinische praktijk.

Ze meenden dat deelname aan de studie hun algemene praktijkvoering ten goede was gekomen, onder meer doordat zij frequenter gebruik waren gaan maken van open vragen en meer aandrongen op een actieve rol van de patiënten bij hun revalidatie.

De fysiotherapeuten benadrukten de cruciale waarde van doorlopende supervisie door een

psycholoog gedurende de gehele studie. Er leek, bij moeilijke patiënten, een plafond aan hun vaardigheden te zitten. Vooral op de onderdelen ‘uitdagen negatieve gedachten’ en ‘ontwikkelen helpende gedachten’ voelden zij zich soms tekortschieten.

Toepassing van het complete coping-met-pijnprogramma in de fysiotherapeutische praktijk stelt de behandelaren voor een aantal bijkomende uitdagingen. Deze hebben betrekking op tijd voor en vergoeding van het programma, maar ook op de publieke verwachtingen die patiënten hebben van fysiotherapeuten wanneer zij zich met pijnklachten bij hen aanmelden.

Deze verwachtingen zijn veel meer biomedisch van aard. De fysiotherapeuten die aan de studie deelnamen menen dat een ‘mix-and-match’benadering in hun professionele context meer geschikt is dan het stapsgewijs uitvoeren van het coping-met-pijnprogramma zoals in het onderzoek werd verlangd. Met mix-and-match wordt bedoeld dat behandelelementen worden gekozen op basis van de individuele omstandigheden en behoeften van een patiënt.

Henk Bosselaar MSc, Fysiotherapeut Medisch Centrum Alkmaar, Psycholoog BigMove Institute Amsterdam.

PTJ #2, February 2014

Nature and Determinants of the Course of Chronic Low Back Pain Over a 12-Month Period: A Cluster Analysis Luciana Gazzi Macedo, Christopher Maher, Jane Latimer, James McAuley, Paul Hodges, Todd Rogers

Klinische vraag Bestaan er bij patiënten met chronische lagerugpijn subgroepen met gelijke pijnpatronen en welke variabelen zijn gerelateerd aan deze subgroepen?

Conclusie van de auteurs Er zijn 3 subgroepen te onderscheiden op basis van het aantal keren dat de mate van pijn fluctueerde over 1 jaar. De groep die therapie volgens graded activity volgde, had significant meer keren pijnfluctuatie dan patiënten die een motor-controlprogramma volgden. De groepen verschilden niet in gemiddelde pijnintensiteit.

Ook andere onderzochte determinanten bleken niet significant.

Onderzoeksopzet Het betreft een secundaire analyse van een randomised controlled trial waarin het effect van een graded-activityprogramma werd vergeleken met een motor-controlprogramma.

Onderzoekslocatie Patiënten werden geïncludeerd die zich aanmeldden bij de huisarts of een ziekenhuis.

Samenvatting De auteurs gebruikten een voor de praktijk complexe methode voor clusteranalyse om de pijnpatronen te onderzoeken. Daarnaast onderzochten de auteurs welke variabelen samenhangen met verschillende ‘pijnclusters’. Gedurende 12 maanden werden patiënten maandelijks naar hun pijnintensiteit gevraagd. Bij aanmelding werden data door middel van vragenlijsten verzameld betreffende demografie, zelfeffectiviteit, beperkingen, psychosociaal functioneren en lumbale instabiliteit. Vervolgens werd iedere relevante pijnfluctuatie gemeten (een fluctuatie werd gedefinieerd als 2 punten verschil op de eerstvolgende NRS-meting). Op basis van clusteranalyse werden 3 pijnclusters geïdentificeerd. Cluster 1 werd gekarakteriseerd door 134 patiënten zonder fluctuerende pijn (gemiddeld 1,1x fluctuatie in 12 maanden) (r2 = 0,52). Cluster 2 bestond uit 16 patiënten met gemiddeld 4,5x fluctuerende pijn in 12 maanden (r2=0,33) en cluster 3 bevatte 5 patiënten met gemiddeld 8,8 fluctuaties per jaar (r2=0,31). De clusters verschilden niet in gemiddelde pijnintensiteit, maar patiënten in cluster 2 en 3 rapporteerden significant meer beperkingen op de Roland Morris Disability Questionnaire. Psychosociale factoren en patiëntkarakteristieken bleken niet significant gerelateerd aan het pijnfluctuatiepatroon, maar wel aan de gemiddelde pijnintensiteit. Er zaten meer patiënten met fluctuerende pijn in de groep die een graded-activityprogramma volgden. De auteurs concluderen dat een klein deel van de patiënten (13,5%) fluctuerende pijn heeft.

Een belangrijke limitatie van het artikel is dat iedere patiënt een interventie onderging. Dit heeft waarschijnlijk bijgedragen aan de goede prognose van het pijnprobleem. Opvallend lijkt dat vooral de pijnintensiteit, en niet zozeer het pijnfluctuerende patroon van patiënten, samenhangt met fysiotherapeutisch en psychologisch veranderbare factoren.

Dr. Remko Soer, Senior onderzoeker Wervelkolomcentrum UMCG en Associate Lector technologie voor gezondheid en bewegen. Academie voor Gezondheidszorg, Saxion University of Applied Sciences Enschede.

FysioPraxis | april 2014

37

MINDER PAPIER, MEER PATIENT. ..

De vraag naar zorg neemt toe, uw administratie helaas ook. Maar u wilt graag succesvol zijn als zorgverlener en niet als boekhouder, praktijkmanager of financieel specialist. Infomedics helpt u met integrale oplossingen die bijdragen aan efficiënte en betere zorg.

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen. Ieder zijn vak. Geef dat ‘papier’ dus gerust aan ons, dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet: uw patiënten de best mogelijke zorg verlenen.

ruimte voor succes I www.infomedics.nl T 036 - 547 22 99

Sp e c i a l i s t e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen coördinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NFP

‘Presence in the world of today’ Verslag IC-PPMH-congres-2014

40

NVFG

Ongunstige beeldvorming verpleeghuizen tegengesproken door cijfers Onderzoek naar waardering verpleeghuiszorg NVFL

Oedeemtherapie is een totaalconcept

Patiënt moet zich oorspronkelijke bewegingsfuncties opnieuw aanleren NVof

Weinig zicht op effectieve behandeling trismus Behandeling van kanker in de hoofdhalsregio met ernstige gevolgen NVfs

Hardnekkige blessures bij hardlopers Blessures komen vaak voor bij recreatieve lopers

Toename sportblessures

Platform Sportblessurepreventie presenteert nieuwste blessurecijfers NVMT

Neuralgische amyotrofie leidt tot veel beperkingen Uitpluizen van dagelijkse activiteiten en belasting blijft nodig

41 42 43 44 45 46

39

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

40

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

21 nationaliteiten op bezoek in Utrecht

IC-PPMH: ‘Presence in the world of today’ Hoe profileren we ons als psychosomatisch fysiotherapeut? Dat was het thema van het tweejaarlijkse IC-PPMH-congres dat in februari in Utrecht werd georganiseerd door Hogeschool Utrecht en de NFP. In de toekomst is er op dit congres misschien wel ruimte voor andere professionals in de mentale gezondheidszorg, zo werd er gezegd.

Tekst: Linda Slootweg MSc

Het IC-PPMH is het internationale congres voor fysiotherapie in de psychiatrie en mentale gezondheidszorg. Het vond plaats in februari en werd bijgewoond door 120 deelnemers uit vijf continenten. Drie dagen lang waren er lezingen, posterpresentaties en workshops.

Rutger IJntema van Hogeschool Utrecht is er trots op dat het congres dit jaar in Nederland werd georganiseerd. “Er zijn twaalf landen lid van de IOPMTH, de International Organization of Physical Therapists in Mental Health. Ze kiezen elke twee jaar een locatie voor het volgende congres. Op het vorige congres in Edinburgh heb ik voorgesteld om het evenement in Utrecht te organiseren. Er was nog een kandidaat maar de presentatie en het verhaal van Hogeschool Utrecht kreeg de voorkeur.”

BRUG NAAR ANDERE PROFESSIONALS Ook het thema ‘Presence in the world of today’ kwam van initiatiefnemer IJntema. Hij vindt de tijd rijp voor het IOPMTH om zich meer inhoudelijk op de toekomst te richten.

“In de voorgaande jaren is er veel geïnvesteerd in de organisatie en het vormen van een groep.

Nu binnen deze groep overeenstemming is over de boodschap die we willen uitdragen, kunnen we die gaan toetsen aan de buitenwereld.

Daarom zie ik het congres in Utrecht als een sleutelcongres: tussen het verleden waarin de groep zichzelf vormde, en de toekomst waarin mogelijk ruimte is voor andere professionals in de mentale gezondheidszorg, zoals psychologen, psychiaters en huisartsen. Misschien al wel bij het volgende congres. De verbindende factor is fysiotherapie en de mentale gezondheidsproblematiek. Het belang van fysiotherapeuten in de mentale gezondheidszorg blijft de insteek.”

PROMOTIE In Utrecht gaven collega’s uit binnen- en buitenland invulling aan het thema. Een van de hoofdsprekers was de Spanjaard dr. Daniel Catalan Matamoros. Hij vroeg journalisten hoe FysioPraxis | april 2014

Deelnemers aan de IC-PPMH 2014 (foto: 3XFILM).

psychosomatisch fysiotherapeuten hun vak het beste konden promoten. Uit hun antwoorden concludeerde hij dat de focus niet moet liggen op meer informatie maar op effectieve communicatiemethoden en meer dialoog met belangenbehartigers.

IJntema: “Op het congres hebben we een ICPPMH-promotiefilm gemaakt waarin psychosomatisch fysiotherapeuten spreken over hun vakgebied. Deze film wordt binnenkort op YouTube geplaatst. Het linkje sturen we naar alle NFPleden en andere belangstellenden. Daarnaast zijn we ook een LinkedIn-groep gestart.”

INTERNATIONALE VERSCHILLEN Het congres in Utrecht werd door deelnemers uit 21 landen bezocht, waaronder Brazilië, Japan, Australië en Zuid-Afrika. Dat bracht opvallende verschillen aan het licht.

“Internationaal zijn er grote verschillen in de werkgebieden van collega’s”, vertelt IJntema.

“Zo richten de Scandinavische landen zich meer op de zwaardere psychiatrie. In Groot-Brittannië zit fysiotherapie als vanzelfsprekend in de behandeling van mensen met dementie. In Nederland zien we dat de tweedelijnszorg langzaam verschuift naar de eerstelijn en dat we dus in de toekomst meer van dit soort patiënten kunnen verwachten.”

“We kunnen dus leren van onze internationale

Meer informatie over het congres leest u op: www.icppmh.org. Hier vindt u ook samenvattingen van de lezingen.

Hebt u een account op LinkedIn? Meldt u zich dan aan voor de groep www. linkedin.com/groups/Physiotherapy-inPsychiatry-Mental-Health-3300087.

collega’s. Tegelijkertijd hebben die landen zich ook uitgesproken om te willen leren van ons.

We richten ons meer op stressgerelateerde klachten en op lichtere psychiatrie bij mensen die nog wel functioneren in de maatschappij. Er zijn landen waar men vindt dat die groep meer begeleiding nodig heeft. Daarvoor kijken ze dan weer naar ons, hoe wij dat doen.”

KANSEN “Internationaal lijkt er een trend te ontstaan naar het bedienen van beide kanten: de psychosomatische problematiek en de psychiatrie. Dit biedt kansen aan de Nederlandse psychosomatisch fysiotherapeut. Over de landen heen kun je zeggen dat het altijd gaat om mensen die lichamelijke klachten hebben als gevolg van mentale problematiek”, concludeert IJntema. “Iedereen zoekt daar op zijn manier een evidence based oplossing voor.”

Linda Slootweg MSc is psychosomatisch fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper.

Ze werkt aan de Master Psychosomatische Fysiotherapie aan Hogeschool Utrecht.

Ze is bereikbaar via lslootweg@hotmail.com.

IOPTMH De International Organization of Physical Therapists in Mental Health (IOPTMH) is een subgroep van de wereldconfederatie voor fysiotherapie (WCPT). Deze groep richt zich op internationale kennisoverdracht en verbetering van de samenwerking tussen psychosomatisch fysiotherapeuten.

Kijk voor meer informatie op: www.wcpt.org/ioptmh.

Onderzoek toont waardering verpleeghuiszorg

Het verpleeghuis is beter dan u denkt “De perceptie is duidelijk, alleen laten de cijfers het niet zien”, verzuchtte laatst een opiniemaker op de radio. In het interview werd duidelijk dat hij het erg jammer vond dat de harde cijfers maar niet in overeenstemming wilden zijn met zijn mening.

Een verschijnsel dat zich ook voordoet met betrekking tot de waardering voor verpleeghuiszorg.

over de kwaliteit van leven in verpleeghuizen lijkt hetzelfde op te gaan. De pers publiceert regelmatig negatieve verhalen over verpleeghuiszorg, terwijl de tevredenheid onder bewoners en hun mantelzorgers al jaren een ander beeld laat zien. Gemiddeld is men namelijk redelijk tevreden. De ‘quality of life’-scores schommelen al jaren rond de 7 en 7,5. Natuurlijk is dit lager dan de 8,5 waarmee de doorsnee-Nederlander zijn levenskwaliteit waardeert, maar verrassend hoog als je de situatie van verpleeghuisbewoners in ogenschouw neemt: door ziekte verloren zelfstandigheid, eigen huis en haard verlaten en samenwonen met mensen die men niet zelf heeft uitgekozen. Het is bijna een wonder dat men de kwaliteit van leven dan nog steeds als ruim voldoende beoordeelt. Het verpleeghuis is kennelijk zo slecht nog niet. Desondanks is de perceptie van de gemiddelde Nederlander anders; wonen in een verpleeghuis wens je je ergste vijand nog niet toe.

Tekst: John Branten

Het is een wonderlijk maar wel vaker voorkomend standpunt de laatste jaren. We voelen ons steeds onveiliger maar de cijfers tonen over het algemeen teruglopende misdaadcijfers. We maken ons zorgen terwijl we wonen in een van de rijkste landen ter wereld. Kennelijk verschilt onze perceptie soms van de feitelijke stand van zaken.

www.shutterstock.com

Perceptie versus waardering Voor de mening van de gemiddelde Nederlander

Cijfers spreken beeldvorming tegen Begin dit jaar verscheen er in de JAMDA een onderzoek naar de kwaliteit van leven van dementerende mensen in verpleeghuizen in verschillende Europese landen (uitgevoerd door Hanneke Beerens, verbonden aan de Universiteit van Maastricht). JAMDA is het tijdschrift van de American Medical Directors Association (betreft langdurige zorg). Het onderzoek is uitgevoerd in acht Europese landen. Er deden gemiddeld dertig verpleeghuizen per land mee, met in totaal 791 verpleeghuisbewoners, 1.223 nog thuiswonende dementerende ouderen en hun mantelzorgers (voor beide groepen). Het onderzoek vergelijkt de kwaliteit in het laatste halfjaar dat dementerenden thuis wonen met de eerste drie

Over deze onderwerpen kunt u meer lezen in Fysiotherapie en Ouderenzorg, het verenigingsblad van de NVFG (info@nvfgnet.nl).

maanden dat ze in het verpleeghuis wonen. Ook kijkt het onderzoek in hoeverre de kwaliteit van leven op beide woonlocaties afhankelijk is van onder andere het aantal decubitusplekken en valincidenten, de prevalentie van depressiviteit en pijn, de voedingstoestand en het voorkomen van fixaties. De resultaten zijn binnen het kader van de hedendaagse beeldvorming opmerkelijk.

In heel Europa vinden zowel dementerenden als hun mantelzorgers de kwaliteit van leven in het verpleeghuis vergelijkbaar met de kwaliteit van leven in de voorgaande maanden thuis. In verschillende landen, waaronder Nederland, wordt de intramurale kwaliteit van leven zelfs als beter ervaren.

Kwaliteit van zorg bepalend In dit onderzoek wordt slechts voor enkele van de genoemde aspecten een relevante samenhang gevonden tussen de kwaliteit van leven en de kwaliteit van zorg. Bij alle dementerende ouderen en hun mantelzorgers lijkt, onafhankelijk van de woonlocatie, de aanwezigheid van depressiviteit een statistisch significante en klinisch relevante rol te spelen bij de ervaren kwaliteit. Voor mantelzorgers speelt in beide woonlocaties het voorkomen van decubitusplekken ook een rol. Daarnaast zijn volgens de mantelzorgers bij thuiswonende ouderen gewichtsverlies, de aanwezigheid van pijn en valincidenten ook van invloed op de kwaliteit van leven. Bij de thuiswonende dementerenden zelf is er alleen een significant verband gevonden tussen de aanwezigheid van valincidenten en de kwaliteit van leven.

Graag beleid op basis van cijfers Bovenstaande onderzoeksresultaten zetten vraagtekens bij enkele percepties. Zo heeft het gebruik van fixaties kennelijk veel minder invloed op de kwaliteit van leven dan soms wordt gesteld. En, mogelijk ten overvloede: de kwaliteit van leven in een verpleeghuis is volgens dit onderzoek op z’n minst vergelijkbaar met het leven thuis. Wordt het niet eens tijd voor opinieleiders en beleidsmakers om hun perceptie te confirmeren aan de feiten? Als het even kan, lijkt beleid op basis van feiten me beter dan beleid gebaseerd op meningen.

John Branten is geriatriefysiotherapeut en be-

fysiotherapie & ouderenzorg

leidsmedewerker in het Specialistisch Zorg- en Behandelcentrum Joachim en Anna, Stichting De Waalboog in Nijmegen. Hij is bereikbaar via j.branten@waalboog.nl.

FysioPraxis | april 2014

41

N V F G | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E G ERIATRIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Chronisch oedeem, fibrosis en motoriek in onderste extremiteit

Behandeling chronisch oedeem vraagt om totaalconcept Lymfoedeem en secondaire fibrose verminderen de mobiliteit. Vooral in de onderste extremiteit leidt dit tot ineffectieve compressie op het veneuze systeem en een verminderde spierpompwerking. De manier waarop het motorisch gedrag zich aanpast aan degeneratieve processen leidt tot verergering van het oedeem. Helaas is er weinig oog voor deze aanpassing. Herstel van verloren bewegingsvrijheid en het herleren van oorspronkelijke elementaire motorische bewegingsfuncties vormen daarom belangrijke pijlers binnen de oedeemfysiotherapie.

Figuur 1. De vicieuze cirkel van het adaptatieproces bij chronisch oedeem Chronic OEDEMA

Short term FIBROSIS cellulitis, infection, pain

Various problems of physically overburdened structures Various changes in tissues/ tissue pathology ● Overtaxing the circulation ● Reduced mobility ● Increased inactivity ● Loss of vitality and condition ● Pain ● ●

Tekst: Gerben Schrale

Afname van de weefselplasticiteit door oedeem en fibrose verstoort de motoriek. Bij passief onderzoek van de weefselstructuren in de onderbeen-/kuitregio vinden we vooral mobiliteitsbeperkingen bij extensiebeweging en in de voet- en enkelregio in de flexierichting. Door de weerstand en inhibitie kunnen inefficiënte cocontracties ontstaan bij de afzetbeweging en de fijnmotorische functie van enkel en voet. Dit is goed waarneembaar aan de teenfunctie bij lopen en staan. Deze functie vereist een relatief hoge coördinatie. De functionele spierkracht wordt insufficiënter bij een hogere tonus.

NEGATIEVE INVLOED OP DE VENEUZE CIRCULATIE Continuerende spanning van de diepe onderbeenspieren (lange teenflexoren en tibialis post, grenzend aan de diepe venen) kan via compressie de veneuze circulatie en het oedeem negatief beïnvloeden. Inadequate balans- en afzetfuncties van de voorvoet en tenen verkleinen het effectieve steunoppervlak. Voorachterwaartse balans neemt kwalitatief af. Het balanszwaartepunt komt meer achterwaarts te liggen en het bekken kantelt iets achterover. De hierdoor verminderde vrijheid van bewegen wordt gecompenseerd door toename van spierspanning, niet alleen in onderbeen en voet maar ook in de rest van het lichaam.

Dit artikel is een samenvatting van: Schrale G, Ryan T. Managing oedema and fibrosis with coordinated movement.

Journal of Lymphoedema 2011;6(2):82-86.

FysioPraxis | april 2014

Adaption of posture and movement Reduced degree of freedom Change in motor synergies

Short term

Long term

N V F L | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I N N E N D E LY M F O L O G I E

42

Chronic reduction in degree of freedom of movement Adaptation to situation Changes in the neurological circuits ● Automatically alter changes of the motor synergies ● The original automatic patterns of movement slowly fade from the picture ● The adapted posture and movement behaviour is functionally inferior and more demanding than the original movement patterns ● Increased muscle tension, increased stress on joints ● Increased tendo-myofascial demands ● ● ●

De stijfheid die hierdoor ontstaat, vermindert de bewegingsvrijheid van de intra-abdominale en -thoracale ruimte en heeft invloed op de adembeweging en de veneuze en lymfdistributie.

VERANDERING IN AANSTURING Wanneer zulke gecompliceerde ketens van oorzaak en gevolg persistent plaatsvinden, ontstaan er veranderingen in aansturing en bewegingsgedrag. Dit aangepaste bewegingsgedrag is doorgaans meer belastend dan het oorspronkelijke gedrag. Het heeft niet alleen negatieve gevolgen voor de circulatie, maar het kan ook tot overbelasting leiden binnen het totale bewegingsapparaat. De hierdoor ontstane weefselpathologie, pijn, verminderde mobiliteit, inactiviteit, vitaliteitsverlies en verminderde conditie maken de vicieuze cirkel compleet met als gevolg een verdere toename van oedeem en fibrose (figuur 1). Ook houdingscorrecties als bekkenkantelen, buikintrekken en geforceerd rechtop lopen beïnvloeden de lichaamsstijfheid en spierspanning, evenals gedragsmatige factoren, zoals stress en onnodige valsava-achtige manoeuvres bij inspanning. Bij onderzoek van de fasciale weefselstructuren in de onderbeen-/ kuitregio vinden we vooral mobiliteitsbeperkingen bij extensiebeweging. In de voetregio vin-

den we beperkingen in de flexierichting. Afname van de weefselplasticiteit verstoort de motoriek bij de afzetbeweging en de fijnmotorische functie van enkel en voet: balans, lopen en springen.

De functionele spierkracht van de kuitspieren wordt insufficiënter.

HERWONNEN BEWEEGGEDRAG Patiënten zijn zich deze beperkingen meestal niet bewust en kunnen deze niet zomaar veranderen, vaak ondanks voldoende dagelijkse bewegingsactiviteit. Mobilisatie van het oedeem en de fibrose kan de bewegingsvrijheid tot normaalwaarden herstellen, maar geeft doorgaans een gedeeltelijke verbetering van de motoriek. Geautomatiseerde bewegingsynergieën ontstaan door adaptatie ten gevolge van degeneratieprocessen, kunnen hardnekkig zijn.

Veel patiënten zullen dus waar mogelijk de opnieuw verworven vrijheid van beweging moeten herleren te gebruiken.

Via geleid actieve oefeningen is de afzetbeweging van de voet en enkel goed te doseren en faciliteren. Disfunctionele cocontractie - waar dan ook in het lichaam - kan zo worden gecorrigeerd. Pas als de beweging correct wordt uitgevoerd, kan de kracht en de keten worden vergroot. Pas nadat patiënten optimale bewegingsvormen hebben leren herkennen, kunnen ze met oefeningen thuis beginnen. Geadviseerd wordt oefeningen vaak maar kort te doen. Continue correctie van houding en beweging wordt afgeraden.

TOTAALCONCEPT Oedeemtherapie is een totaalconcept van compressietherapie, skin care, zelfmanagement, weefselmobilisatie en oefenprogramma’s die gericht zijn op herstel van bewegingsynergieën, houdings- en bewegingsverval, en verminderde mobiliteit. Daarbij gaat het om programma’s die zowel de circulatie als het functioneel bewegen ondersteunen. Het is van belang dat de behandeling zich niet alleen richt op de disfunctie van de circulatie, maar ook bijdraagt aan de kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van de oedeempatiënt.

Gerben Schrale is als oedeemfysiotherapeut werkzaam bij Gezondheidscentrum De Wilg in Emmeloord. Hij is bereikbaar via gerbenschrale@gc-dewilg.nl.

Meer onderzoek nodig naar gevolgen van kanker in hoofdhalsregio

Nog weinig zicht op effectieve behandeling trismus Trismus is een ernstig beperkte mondopening. Binnen de hoofdhalsoncologie bieden rektechnieken en het manueel ondersteunen van oefeningen over het algemeen weinig soelaas, net als de meeste hulpmiddelen. Onderzoek naar rekapparaten toont aan dat waarschijnlijk tumorlokalisatie, tumorstadium, oncologische behandeling en littekenrijping een rol spelen in het behalen van enige winst. Er is echter prospectief gerandomiseerd onderzoek nodig om de effecten van rektechnieken en rekapparaten te evalueren. Kortom, er is werk aan de winkel.

Tekst: prof. dr. Pieter Dijkstra

In Nederland neemt de incidentie toe van kanker in de hoofdhalsregio. In 2001 werd er bij 2.474 patiënten een hoofdhalstumor geconstateerd en in 2011 bij 2.970 patiënten. Behandeling van kanker in de hoofdhalsregio door bijvoorbeeld chirurgie, radiotherapie, chemotherapie of een combinatie van deze behandelingen kan naast positieve effecten (genezing van kanker) ook ernstige gevolgen hebben.

Ernstige gevolgen De ernst van de gevolgen hangt af van tumoreigenschappen, lokalisatie en grootte van de tumor (stadium), de therapie en de complexe anatomie en fysiologie van de hoofdhalsregio.

De gevolgen van kankerbehandeling kunnen zijn: verminderde motoriek van tong of lippen, gevoelsstoornissen van tong of lippen, een droge mond en een beperkte mondopening. Al deze gevolgen samen geven beperkingen in het mandibulair functioneren: lachen, praten, kauwen, bijten, slikken en zoenen. Naast de gevolgen voor de mondregio kan er na oncologische behandeling een afname ontstaan van de mobiliteit van de cervicale wervelkolom en parese van de musculus trapezius descendens.

Ook trismus kan een gevolg zijn. Trismus is een ernstig beperkte mondopening waarbij de maximale afstand tussen de snijtanden van onder- en bovenkaak 35 mm of minder bedraagt. De prevalentie van trismus binnen de hoofdhalsoncologie hangt af van de tumorlocatie, de behandeling en het stadium van de tumor. Grote tumoren en tumoren in de regio van het kaakgewricht of de mondsluiters (m. temporalis, m. masseter of m. pterygoïdeus medialis) zullen vaker tot trismus

leiden dan kleinere tumoren en tumoren die niet in de genoemde regio’s groeien. De trismus kan zo ernstig zijn (bijvoorbeeld 15 mm maximale interincisale afstand) dat de kwaliteit van leven, voedselinname, orale hygiëne en tandheelkundige zorg sterk negatief worden beïnvloed.

Hulpmiddelen Om bij trismus de mondopening te verbeteren worden er veel rektechnieken en hulpmiddelen toegepast. De hulpmiddelen kunnen dienen als stimulans of als middel om de rekkracht te versterken. Via hold-relax-technieken wordt de patiënt uitgenodigd om de mond verder te openen en een extra tongspatel tussen de tanden te plaatsen of een kurkje wat verder tussen de tanden te schuiven. Deze middelen hebben een beperkte waarde omdat de mondsluiters gezamenlijk wel duizend Newton kunnen genereren.

Patiënten zijn vaak niet in staat zelf met hun mondopeners door deze krachten heen te trekken. Ook manueel ondersteunen van de oefeningen door fysiotherapeut of patiënt heeft gezien de grootte van de kracht van de mondsluiters slechts beperkte waarde. Pijn, reflexaanspanning van de mondsluiters en littekenweefsel als gevolg van radiotherapie of chirurgie belemmeren een snelle en/of grote vooruitgang.

Therapietrouw Er zijn verschillende rekapparaten ontwikkeld, waaronder Dynasplint® TMJ system, Therabite® en Engström jaw device®. Uit onderzoek blijkt dat de effecten van deze apparaten op

de mondopening zeer wisselend zijn. Het ene apparaat geeft in de ene studie een grote toename van de mondopening (gemiddeld 13,6 mm) en in een andere studie een kleine toename (gemiddeld 5,5 mm). Een en ander geldt eigenlijk voor alle hulpmiddelen en rektechnieken.

Waarschijnlijk spelen tumorlokalisatie, tumorstadium, oncologische behandeling en littekenrijping een doorslaggevende rol bij de behaalde winst in mondopening. Om betrouwbare uitspraken te doen over de effecten van rektechnieken en rekapparaten zal er prospectief gerandomiseerd onderzoek moeten worden gedaan.

Wat in elk geval uit het huidige onderzoek naar voren komt, is dat therapietrouw van belang is voor de behaalde winst in mondopening.

Patiënten die (te) weinig of niet oefenen, behalen gemiddeld slechtere resultaten dan patiënten die trouw oefenen.

Specifieke behandeling Behalve kanker(behandeling) kunnen er ook andere oorzaken zijn voor een ernstig beperkte mondopening. Denk aan een postinjectie trismus, een closed lock van het kaakgewricht, myofasciale triggerpoints in de musculus masseter, een breuk van de mandibula, bewegingsangst, een intramusculair hematoom in de musculus masseter of littekenvorming in de musculus temporalis na een intracraniële operatie. Elke oorzaak van trismus vergt een specifieke behandeling. Daarvoor is zorgvuldig onderzoek noodzakelijk naar de onderliggende oorzaak van de trismus.

Prof. dr. P.U. Dijkstra is orofaciaal fysiotherapeut en epidemioloog. Hij is als hoogleraar Revalidatiegeneeskunde verbonden aan de Faculteit Medische Wetenschappen van het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) waar hij eveneens werkt als senior onderzoeker bij de afdelingen Revalidatie en Kaakchirurgie van het UMCG. Hij is bereikbaar via p.u.dijkstra@umcg.nl.

FysioPraxis | april 2014

43

N V O F | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R O R O FACIALE F Y S I O T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V F S | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E S P O RT G E Z O N D H EI D S Z O R G

44

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Prevalentie, incidentie en beloop

Hardlopers met blessures blijven klachten houden De afgelopen jaren is het aantal hardlopende Nederlanders flink gestegen. Hardlopen heeft diverse gezondheidsbevorderende effecten, zoals het verbeteren van psychologische vitaliteit en uithoudingsvermogen, en gewichtsreductie. Helaas kan hardlopen ook resulteren in lichamelijke klachten en blessures. Of die terugkomen, werd onderzocht door Dennis van Poppel. Zijn onderzoek leverde hem de titel De NVFS Sportfysiotherapeut van het Jaar 2013 op.

Tekst: drs. Dennis van Poppel

Diverse studies hebben onderzoek gedaan naar de incidentie en prevalentie van hardloopblessures. Een systematische review van Van Gent (2007) toont aan dat de incidentie van hardloopblessures varieert van 19,4% tot 79,3%. Er zijn maar weinig studies met een prospectief design met een follow-upperiode van twaalf maanden en van goede methodologische kwaliteit. Hoe kunnen we dan evidence based uitspraken doen over de kans dat klachten recidiveren?

Onderzoeksvraag Geen enkele recente studie heeft hardlopers geïncludeerd die zowel lange als korte afstanden liepen, en hen een jaar gevolgd. Mogelijk dat door de opbouw van trainingsschema’s de incidentie gedurende het jaar varieert. Dat deed bij mij de vraag rijzen: hebben hardlopers die een blessure rapporteerden tijdens de Amgen Singelloop 2009, een grotere kans om in het jaar daarna ook een blessure te ontwikkelen? In mijn onderzoek heb ik bijna 3.700 hardlopers een jaar gevolgd; ze werden verdeeld over vier cohorten.

Deze cohorten waren: • de Amgen Singelloop 2009 • de Amgen Singelloop 2011 • de ABNAMRO Rotterdam Marathon 2012 • de Lage Landen Marathon Eindhoven 2012 In dit artikel leest u de resultaten uit het eerste cohort, waarbij ik als doel had de incidentie, prevalentie en het beloop van blessures aan onderste extremiteit te beschrijven van hardlopers tijdens en na de Amgen Singelloop Breda in 2009.

Onderzoeksopzet Voor mijn prospectieve cohortstudie heb ik 3.605 hardlopers benaderd die zich digitaal hadden ingeschreven voor de Amgen Singelloop 2009.

FysioPraxis | april 2014

NVFS Sportfysiotherapeut van het jaar Dennis van Poppel werd op het Wetenschappelijk Sportcongres van VSG en NVFS verkozen tot De NVFS Sportfysiotherapeut van het Jaar 2013. Volgens de vakjury is Van Poppel een zeer hoog gekwalificeerde sportfysiotherapeut die actief is met wetenschappelijk onderzoek en ook als docent werkzaam is binnen een zeer breed scholingsgebied. Volgens Bart Smit, voorzitter van de NVFS, laat het werk van Van Poppel zien dat NVFS-sportfysiotherapeuten een belangrijke schakel vormen in de sportzorgketen.

De NVFS Sportfysiotherapeut van het Jaar is een tweejaarlijkse titel. Voor deze prijs komen uitsluitend geregistreerde NVFS-leden in aanmerking die door collega’s zijn voorgedragen. Ze hebben zich onderscheiden in vakinhoud, onderwijs, wetenschap en/of in hun rol als ambassadeur van de sportfysiotherapie. De voordrachten worden beoordeeld door een vakjury. Afgelopen jaar bestond de jury uit: • Sharon Portegies, Sportfysiotherapeut van het Jaar 2011 • Rolf Wagenaar, erelid NVFS • Eric van de Sande, VGS-bestuurslid en sportarts • Jeroen Bijman, NVFS-bestuurslid De prijs betreft een cheque beschikbaar gesteld door hoofdsponsor Disporta, bedoeld ter profilering van de sportfysiotherapeut als specialist op het gebied van landelijke en regionale sportgezondheidszorg.

Van hen hadden 713 deelnemers de digitale baselinevragenlijst geretourneerd. Deze deelnemers werden daarop geïncludeerd voor de studie. Informatie over eerdere blessures, trainingsprogramma’s en demografische data heb ik verzameld via een baselinemeting. De locatie en intensiteit van de hardloopblessures en het voorkomen en ontstaan van nieuwe blessures werden gemeten met post-race-vragenlijsten.

Deze vragenlijsten werden een week (T1), drie maanden (T2), zes maanden (T3), negen maan-

den (T4) en twaalf maanden (T5) na het event verzonden. De uitkomstmaat betrof blessures aan onderste extremiteit.

Resultaten Bijna de helft van alle hardlopers (46,3%) had een of meer blessures ervaren in het jaar voorafgaand aan de Singelloop. Er werden 704 blessures gerapporteerd door 330 hardlopers.

De meeste blessures ontstonden in de knie (20,9%), gevolgd door de kuit (16,3%) en de

Tabel 1. Locatie van blessures Locatie van blessure Heup Lies Bovenbeen Knie Scheenbeen Kuit Achillespees Enkel Voet Tenen

Blessures in jaar Blessures tijdens voorafgaand aan event event (T1) 62 (8.8%) 20 (12.7%) 38 (5.4%) 5 (3.2%) 49 (7.0%) 18 (11.4%) 147 (20.9%) 30 (19.0%) 59 (8.4%) 17 (10.8%) 115 (16.3%) 22 (13.9%) 86 (12.2%) 18 (11.4%) 53 (7.5%) 8 (5.0%) 65 (9.2%) 15 (9.5%) 30 (4.3% 5 (3.2%) 704 158

achillespees (12,2%) (tabel 1).

De incidentie van hardloopblessures tijdens de Amgen Singelloop Breda was 7,8%. De locaties waarin de meeste blessures ontstonden, waren kuit, bovenbeen en knie. De driemaandenincidentie van hardloopblessures tijdens de follow-upperiode varieerde tussen 14,2% en 17,2%. In de follow-upperiode van twaalf maanden werden 277 nieuwe hardloopblessures gerapporteerd. Hardlopers die meer dan tien kilometer liepen, bleken een grotere kans te hebben op het krijgen van een hardloopblessure ten opzichte van hardlopers die kortere afstanden liepen. Bij 69,1% van de hardlopers met een blessure bleek deze binnen tien dagen te verdwijnen.

Conclusie Hardloopblessures komen veelvuldig voor onder recreatieve hardlopers. De meeste blessures ontstaan in knie, bovenbeen en kuit. Op dit moment wordt er hard gewerkt aan een databestand waarin de vier cohorten worden samengevoegd zodat er een analyse kan worden gemaakt van de risicofactoren voor hardloopblessures. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen korte en lange afstanden omdat de risicofactoren voor korte- en langeafstandslopers kunnen verschillen.

Drs. Dennis van Poppel is werkzaam als sportfysiotherapeut, manueel therapeut en bewe-

NVFS actief in Platform Sportblessurepreventie

Steeds meer sportblessures Ondanks alle campagnes is het aantal sportblessures per duizend uur sportbeoefening met 17% gestegen in de periode 2007-2012. In 2012 waren er 500.000 extra blessures ten opzichte van 2011. De sporttakken die met name voor deze stijging zorgen, zijn hardlopen en fitness. Het Platform Sportblessurepreventie presenteerde op 20 maart jl. de nieuwste blessurecijfers.

Het platform ziet de sportfysiotherapeut als belangrijkste intermediair voor blessurepreventieve interventies.

Tekst: Jeffrey Jansen

De toename van het aantal blessures kan voor een deel worden toegerekend aan het feit dat in 2012 meer mensen zijn gaan hardlopen en fitnessen. In Nederland steeg het aantal hardlopers met een kwart. Nieuwe, beginnende sporters hebben een grotere kans op een blessure dan ervaren sporters. Het aantal blessures steeg echter harder dan het aantal nieuwe sporters. Dat maakt dat ook het risico op het krijgen van een blessure in 2012 is gestegen.

gingswetenschapper bij Fysiotherapie Gestel.

Daarnaast is hij docent bij Avans Hogeschool en bij Progress Educations. Hij is bereikbaar via d.vanpoppel@avans.nl.

Knie bron van ellende De cijfers werden bekendgemaakt door het Platform Sportblessurepreventie. De NVFS participeert in dit platform; VeiligheidNL (voorheen Consument & Veiligheid) vervult een voortrekkersrol. De NVFS vertegenwoordigt de sportzorg, samen met de VSG (sportartsen) en het NGS (masseurs). Daarnaast nemen alle sportbonden deel aan het platform, naast het NOC*NSF, het ministerie van VWS, TNO en Achmea.

Uit onderzoek dat in opdracht van VeiligheidNL is uitgevoerd, blijkt dat 31% van de beginnende sporters die een blessure oplopen, aan hardlopen doet. Het aantal blessures per duizend sporturen lag bij de beginnende hardloper op 8,7 ten opzichte van de ervaren hardloper met incidentie 4,6. Bij fitnessen bedroeg dit percentage 11%. Bron van alle ellende bij de beginnende sporter is het been (72%) en dan met name de knie. Daarbij vormen spier- en peesletsels (29%), bandletsel (28%) en ook overbelasting (20%) de belangrijkste blessures.

In 60% van de gevallen ging het om het eerste letsel; als oorzaak werd vaak overbelasting (35%) genoemd.

Hardlopen levert groot risico Van de 500.000 extra blessures in 2012 zijn er maar liefst 190.000 hardloopblessures tegenover 93.000 fitnessblessures. Daarmee behaalt hardlopen de tweede plaats op de lijst van sporten met een groot aantal blessures (totaal 610.000). Hardlopers (1,9 miljoen mensen) hebben 5,6 blessures per duizend uur rennen.

Fitness staat op de derde plaats met 470.000 blessures. Er zijn 3,3 miljoen fitnessbeoefenaars waarmee men mag concluderen dat de kans op het krijgen van een blessure door fitness niet zo groot is (incidentie van 1,5 per duizend sporturen).

Begeleiding loont Wie denkt dat het beter is om onder begeleiding hard te lopen in plaats van zomaar in je eentje met of zonder hardloop-app, zal enigszins teleurgesteld zijn in de cijfers: bij 55% van de blessures zien we sporters die in georganiseerd verband sporten. Toch zijn de cijfers en geluiden uit de Start-to-Run-programmaâ&#x20AC;&#x2122;s gunstig. Vanaf de start van registratie in 2007 is een afname van blessures en afvallers te constateren. Inmiddels is het aantal weken training onder begeleiding uitgebreid naar zeven en is het aantal kilometers die men hardlopend moet kunnen afleggen, verminderd van vijf naar drie. Voor het trainershandboek 2014 van Start to Run heeft men de expertise van de NVFS ingeschakeld. rol voor sportfysiotherapeut De fysiotherapeut wordt verreweg het meest ingeschakeld voor de behandeling van sportblessures. Onze collegaâ&#x20AC;&#x2122;s zien 880.000 blessures per jaar, goed voor 5,2 miljoen behandelingen.

Ter vergelijking: huisartsen zien er 690.000 en behandelen 920.000 maal. Het is niet verwonderlijk dat VeiligheidNL zich de komende tijd richt op de sportfysiotherapeut als belangrijkste intermediair voor blessurepreventieve interventies.

Jeffrey Jansen is sportfysiotherapeut en bestuurslid Communicatie van de NVFS. Hij is bereikbaar via jrjansen@debunders.demon.nl.

FysioPraxis | april 2014

45

N V F S | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E S P O RT G E Z O N D H EI D S Z O R G

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

46

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Neuralgische amyotrofie

Ondergeschoven kindje in de gezondheidszorg Mensen met neuralgische amyotrofie worstelen met veel beperkingen. Vaak wordt de diagnose laat gesteld waardoor secundaire klachten meer kans krijgen zich te ontwikkelen. In het Radboudumc in Nijmegen doen de afdelingen Neurologie en Revalidatie samen onderzoek naar een effectieve interventie. De eerste resultaten zijn veelbelovend. Voor dit onderzoek is men op zoek naar fysiotherapeuten die de zorg voor mensen met neuralgische amyotrofie naar een hoger plan willen tillen.

Tekst: Jos IJspeert PT MSc, Nens van Alfen MD PhD en Jan Groothuis MD PhD

Neuralgische amyotrofie (NA) is een inflammatoire, auto-immune aandoening van de plexus brachialis of lumbosacralis. NA is onderverdeeld in een idiopathische variant (INA) en een erfelijke variant (HNA). De aandoening wordt in Nederland ook wel Parsonage Turner syndrome of amyotrofe schouderneuralgie genoemd. In totaal bestaan er circa vijftig synoniemen voor deze aandoening. De officiële incidentie van NA is 2-3 per 100.000 mensen per jaar.1 Nog te publiceren resultaten van een incidentiemeting in een eerstelijns populatie van 14.000 mensen duiden echter op een incidentie van circa 1 op 1.000 mensen per jaar.

Ziektebeeld NA manifesteert zich in episodes of aanvallen waarin 95% van de patiënten plotseling hevige neuropathische pijnen krijgt in één of meer ledematen, meestal de bovenste extremiteit.2 Deze pijn houdt in de regel enkele dagen tot maanden aan en wordt snel gevolgd door een vlekkige parese in het aangedane lichaamsdeel.

Deze parese ontstaat door beschadiging van de plexus door de inflammatoire reactie, waarbij de zenuwschede en vaak ook het axon beschadigd raken. De parese is altijd multifocaal en herstelt slechts geleidelijk, meestal onvolledig over de duur van enkele maanden tot jaren. De aandoening komt meestal voor tussen het dertigste en veertigste levensjaar, maar komt ook wel voor bij jongere en oudere mensen. De etiologie van NA is nog onduidelijk, waarschijnlijk een multifactorieel verklaard syndroom.3 Vaak wordt de diagnose laat gesteld, gemiddeld na zeven maanden, waardoor secundaire klachten meer kans krijgen zich te ontwikkelen.1 FysioPraxis | april 2014

Diagnostiek NA begint in 95% van de gevallen met een zeer hevige, vaak in de nacht toenemende neuropatische pijn (Numeric Rating Scale ≥ 7) die dagen tot maanden aanhoudt. De pijn bij onset door de primaire ontsteking gaat bij circa 75% van de patiënten over in een tweede, meer houdings- en bewegingsafhankelijke schietende of tintelende pijn die vaak in enkele maanden uitdooft, hoogstwaarschijnlijk door (normale) tractie op de aangedane zenuwen. Vervolgens ontwikkelt meer dan 66% van de patiënten musculoskeletaal imponerende klachten op basis van surmenage van compensatoire musculatuur en subacromiaal impingement, veroorzaakt door veranderingen in de scapulakinesie.

NA presenteert zich met een vlekkig paretisch beeld. Patronen van uitval die het meest voorkomen, zijn uitval in het verzorgingsgebied van de truncus superior (71%) en de periscapulaire en periglenohumerale musculatuur met (50%) of zonder (21%) betrokkenheid van de n. thoracicus longus.4 Van alle patiënten heeft 70% ook uitval van de m. serratus anterior en/of infraspinatus, 60% van de m. biceps, 50% van de m. deltoideus of van een van de pronatoren, 20% van de m. trapezius, en van de m. pectoralis major slechts 15%.

Het meest klassieke klinische patroon is pijn onder het schouderblad en zwakte van de m. serratus anterior, m. infraspinatus en de n. interosseus anterior geïnnerveerde spieren (m. flexor pollicis longus, m. flexor indicis proprius en m. pronator quadratus).2 In tegenstelling tot wat lang gedacht werd, heeft 80% van de patiënten sensibele symptomen in de vorm van pleksgewijze vitale hypesthesie. Vooral in het begin van de aanval worden vaak tintelingen aangegeven in het verzorgingsgebied van de n. radialis superficialis en n. cutaneus antebrachii lateralis. De uitval kan echter overal in de extremiteit gelokaliseerd zijn. In 5% komt ook geïsoleerde hypesthesie van het scapula voor.4 Zelden kampen NA-patiënten met alleen sensibele uitval. In ongeveer een derde van de patiënten wordt bij nauwkeurig onderzoek bilaterale uitval gevonden, hoewel er meestal één zijde duidelijk op de voorgrond staat. In 5% van de gevallen is de n. phrenicus betrokken in de zenuwontsteking, waarbij een halfzijdige of volledige diafragmaverlamming ontstaat. Dit

leidt bij patiënten tot ademnood bij plat liggen, bukken of zwemmen. Ook het slapen wordt sterk verstoord, naast het onvermogen tot plat liggen, door diafragma-insufficiëntie tijdens de REM-slaapperiodes.2 In ongeveer 17% (INA) tot 56% (HNA) van de patiënten zijn ook andere zenuwen dan in de brachiale plexus betrokken, dan meestal in de plexus lumbosacralis.4 Beperkingen De prognose van herstel na neuralgische amyotrofie is niet zo gunstig als lange tijd werd aangenomen. Dit werd duidelijk na onderzoek in een groot Nederlands cohort.1 Ongeveer tweederde van de patiënten gaf nog uiteenlopende klachten en beperkingen tot drie jaar na de onset van NA. Meer dan 50% van de patiënten houdt chronische pijnklachten, 60% heeft te maken met een restparese. Circa 25% van patiënten wordt arbeidsongeschikt.5 Ongeveer 80% van de NA-patiënten krijgt in de loop van de aandoening fysiotherapeutische behandeling.5 De behandeling wordt door 50% van de patiënten als ineffectief ervaren en circa 25% zegt dat de klachten verergerden door de uitgevoerde therapie.5 De minst effectieve dan wel meest schadelijke interventie bij deze patiëntengroep lijkt standaard schouderkrachttraining van de aangedane musculatuur te zijn. Dit komt omdat er onvoldoende motorunits gerekruteerd worden in de aangedane musculatuur om een groeiprikkel te

Videostill van patiënt bij maximale anteflexie, veertien maanden na onset neuralgische amyotrofie rechter plexus brachialis. A: Bij de start van therapie zeer beperkte elevatie op basis van uitblijven van scapulaire laterorotatie rechts. Hierbij geen glenohumerale bewegingsbeperkingen en geen uitval van m. deltoïdeus. B: Na veertien weken met zeven zittingen fysiotherapie en ergotherapie. Herwonnen scapulaire sturing vanuit serratus anterior zorgt voor winst in elevatie met vermindering van surmenage in proximale scapulamusculatuur.

maanden haalbaar is. De foto toont een voorbeeld van het behandeleffect.

Evidentie De eerste ‘proof of principle study’ van deze interventie laat zeer gunstige resultaten zien met klinisch relevante en statistisch significante resultaten op de Shoulder Rating Questionnaire en Canadian Occupational Performance Measure.6 Voor verdere onderbouwing zijn we op zoek naar enthousiaste fysio- en ergotherapeuten die de zorg voor deze groep naar een hoger plan willen tillen. Op 14 maart 2013 heeft het eerste congres over deze aandoening plaatsgevonden in het Radboudumc in Nijmegen. Dit was een stap in de goede richting om ervoor te zorgen dat we samen mensen met NA verder kunnen helpen.

Literatuur 1 Alfen N van, Engelen BG van. The clinical spectrum of neuralgic amyotrophy in 246 cases. Brain: a journal of neurology 2006;129:438-50.

2 Alfen N van. The neuralgic amyotrophy consultation. Journal of neurology.

genereren. Daardoor blijft krachtverbetering uit.

Daarnaast leidt (boven)maximaal gebruik van de spierkracht in de regel tot compensaties terwijl de compensatoire spieren vaak al overbelast te noemen zijn.6 Beweeganalyse Sinds 2009 voeren de afdelingen Neurologie en Revalidatie van het Radboudumc samen een plexuspoli. Deze poli is uitgegroeid tot het landelijk referentiecentrum voor mensen met NA. We richten ons daarbij vooral op de gevolgen van plexopathie. We koppelen klachten aan bewegingsafwijkingen door middel van een uitgebreide beweeganalyse. Een ergotherapeutische screening geeft knelpunten in participatie en activiteiten weer.

Scapulaire diskinesie is in bijna alle patiënten aanwezig. Meestal laten ze een overactiviteit zien van de proximale scapulaspieren (mm. levator scapulae, trapezius descendens en pectoralis minor) ten nadele van de caudale scapulamusculatuur (mm. serratus anterior en trapezius ascendens). Het diskinetisch beeld dat vaak zichtbaar wordt tijdens gebruik van de arm in anteflexie of abductie, is te omschrijven als een forward tilt van het scapula tijdens heffen van de arm. Scapulaire laterorotatie is beperkt in de opgaande beweging en er treedt een mediorotatieshift op in de neergaande beweging. Dit wordt vaak zichtbaar als een ‘tipping scapula’ of een ‘scapula alata’. Zo zien we bij deze pa-

tiënten meestal ook surmenageklachten van de proximale scapulamusculatuur en vaak tekenen van subacromiaal impingement. De uitval die we zien bij het meten van de kracht van serratus anterior, is relatief beperkt. Het probleem ligt dus niet zozeer in de zenuwschade (hardware) maar meer in de aansturing (software).

2007;254(6):695-704.

3 Alfen N van. Clinical and pathophysiological concepts of neuralgic amyotrophy. Nature Reviews Neurology 2011;7(6):315-22.

4 Alfen N van, Engelen BGM van. Neuralgische amyotrofie een praktische update.

Tijdschrift voor neurologie en neurochirurgie

Oefentherapie Oefentherapie lijkt een zinvolle interventie zolang deze pijnvrij (of zonder verergering van pijn) kan worden uitgevoerd.6 Patiënten moeten zichzelf leren scapulair te stabiliseren terwijl ze activiteiten met de bovenste extremiteiten uitvoeren. Hierbij ligt het accent qua stabilisatie op de inzet van de m. serratus anterior voor handhaving van een effectieve scapulasetting tijdens dagelijks handelen. Dit leren patiënten in basale houdingen aan, om geleidelijk taakspecifiek te gaan trainen. Het handhaven van een adequate scapulasetting met minimale inzet van de proximale scapulamusculatuur blijft echter steeds leidend. Het reduceren van provocerende momenten door het minutieus uitpluizen van activiteiten en belasting gedurende de dag is onontbeerlijk. Hiervoor is meestal ook de inzet van een ergotherapeut nodig.

De verantwoordelijkheid voor de klachtenreductie komt gedurende de behandeling meer en meer bij de patiënt te liggen, totdat deze geen behandeling meer nodig acht. In onze populatie zien we dat deze situatie vaak in circa vier

2007;108(4):9.

5 Cup EH, IJspeert J, Janssen RJ, Bussemaker-Beumer C, et al. Residual complaints after neuralgic amyotrophy. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(1):67-73.

6 IJspeert J, Janssen RM, Murgia A, et al.

Efficacy of a combined physical and occupational therapy intervention in patients with subacute neuralgic amyotrophy: A pilot study. NeuroRehabilitation 2013;33(4):657-65.

Jos IJspeert PT MSc en Jan Groothuis zijn als onderzoekers verbonden aan de afdeling Revalidatie van Radboud Institute for Health Sciences van het Radboud Universitair Medisch Centrum in Nijmegen. Nens van Alfen MD PhD is werkzaam voor de afdeling Neurologie van het Donders Institute van het Radboud Universitair Medisch Centrum in Nijmegen. Ze zijn bereikbaar via jos.ijspeert@ radboudumc.nl.

FysioPraxis | april 2014

47

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Bestel bij disporta.nl