casuïstiek, diagnostiek en behandeling
Een klapvoet als gevolg van een bevalling
Een kindje en een klapvoet De hier gepresenteerde casus gaat over een vrouw van 31 jaar die tijdens de bevalling van haar eerste kind een klapvoet heeft opgelopen. Direct na de bevalling waren er nog geen klachten, maar toen ze de volgende dag uit bed kwam, merkte ze dat ze door haar linkerbeen zakte. Sindsdien kan ze haar linkervoet moeilijk bewegen en heeft ze moeite met lopen. Tekst: Karin Haks, MSc, MPT
Inleiding Een klapvoet is een neuromusculaire aandoening van het onderbeen, waarbij dorsaalflexoren verzwakt zijn. Een klapvoet ontstaat als gevolg van een (compressie)neuropathie, waarbij er verschillende oorsprongsplaatsen zijn: de lumbosacrale wortel (L4 of L5), de lumbosacrale plexus, de nervus ischiadicus of de nervus fibularis communis.1,2 De belangrijkste oorzaken van een (compressie)neuropathie zijn externe compressie (bijv. langdurig knielen), trauma, tractie, een tumor, een zwelling (bijv. ganglion), beknelling en diabetes mellitus (ischeamische schade).2 Over de fysiotherapeutische behandeling van een klapvoet is weinig literatuur bekend. Volgens een Cochrane systematische review over revalidatie bij een klapvoet is er nog weinig bewijs voor een interventie om het lopen te verbeteren bij een klapvoet.3 Een andere Cochrane systematische review over oefentherapie bij een perifere neuropathie concludeert dat er nog onvoldoende bewijs is om het effect van oefentherapie te evalueren.4 Er is wel evidentie voor niet-fysiotherapeutische behandelingen om het looppatroon te verbeteren, bijvoorbeeld door een enkel-voet-orthese (EVO)5 of elektrostimulatie.6 Als deze conservatieve methoden niet werken en het letsel blijvend is, is een operatieve peestranspositie mogelijk.7 In deze casus gaat het om een klapvoet die is ontstaan tijdens de bevalling. In het grootste onderzoek dat is uitgevoerd naar zenuwletsel van de onderste extremiteit van de moeder als gevolg van een bevalling, zijn alle 6.057 vrouwen geïncludeerd die in een jaar tijd (1998) in een Amerikaans ziekenhuis op natuurlijke wijze zijn bevallen.1 Hieruit bleek een incidentie van zenuwletsel waarbij een klapvoet ontstaat van 14 op de 10.000 vrouwen.1 In Nederland zijn er per jaar ongeveer 176.000 geboortes9 en dit zou kunnen betekenen dat er per jaar bij zo’n 250 vrouwen een klapvoet optreedt als gevolg van de bevalling. Oorzaken voor een zenuwbeknelling tijdens een natuurlijke bevalling zijn: 1) het hurken tijdens de bevalling of een langdurige gynaecologische houding tijdens het persen10,11, 2) compressie van het hoofd van het kind tegen het bekken12,13 en 3) het plaatsen van de tang bij een tangbevalling.14 In deze casus gaat het volgens de neu-
roloog vermoedelijk om letsel van de lumbosacrale plexus als gevolg van compressie van het hoofd van het kind tegen het bekken. De lumbosacrale plexus wordt voor een groot deel door de m. psoas beschermd, maar bij de overgang van het grote naar het kleine bekken (linea terminalis) ligt de plexus tegen het bot. Op deze plek is compressieletsel dan ook het meest waarschijnlijk (figuur 1). Als de lumbosacrale plexus is aangedaan, is de nervus fibularis vaker aangedaan dan de nervus tibialis als gevolg van de ligging van de verschillende zenuwvezels ten opzichte van het bekken.
Casus Patiënte is naar mij verwezen door de neuroloog, waarbij de verwijsdiagnose luidde: partus onder spinaalanesthesie, daarna links partiële uitval voetheffers, heupabductoren en knieflexoren op basis van mogelijk wortel dan wel perifeer zenuwletsel. Drie weken na de bevalling zie ik patiënte voor de eerste keer. Zij kan zich binnenshuis redelijk redden door op slippers over het laminaat te schuiven. Ze woont in een gelijkvloers appartement. Ze geeft aan dat ze het nog niet aandurft om met haar kindje te lopen, omdat ze zich nog helemaal niet zeker van haar lopen voelt en bang is dat ze struikelt. Van de revalidatiearts in het ziekenhuis heeft zij een EVO gekregen en hiermee kan zij buiten korte stukjes lopen. Probleem hierbij is dat zij eerst een trap af moet om buiten te komen en dat durft ze nog niet alleen, laat staan met haar kind. Autorijden is ook niet mogelijk. Ze heeft geen pijnklachten, alleen soms een zeurderig gevoel in het onderbeen en een tintelend gevoel aan de voetrug en de laterale zijde van het onderbeen. Haar hulpvraag is allereerst dat ze weer goed en veilig kan >>
‘Hulpvraag van patiënte is dat ze weer goed en veilig kan lopen om zo voor haar kind te kunnen zorgen’ FysioPraxis | april 2014
21