FysioPraxis-7-september2016 by KNGF FysioPraxis

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 25 • NUMMER 7 • SEPTEMBER 2016

NIEUWE PRAKTIJKEN

PROFIEL

WETENSCHAP

Martine Rooth over toepassing van e-health

Hoogleraar Joost Dekker neemt afscheid

Lectorale rede van Bart Staal

Congreskatern Dag van de Fysiotherapeut

fp07cover.indd 1

14-09-16 08:07

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 150619.indd 140124.indd 47 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

09-06-15 15-01-14 11:13 11:45

INHOUD

REDACTIONEEL

Smartphonestress

18 5 Agenda 6 KNGF-kort 8 Kort nieuws 9 Boekbespreking/reacties 10 Nieuwe praktijken 13 In de praktijk 16 Profiel 18 Test en techniek in beeld 20 Achter het nieuws 22 KNGF-service 25 Congreskatern 32 Wetenschap – kwalitatief onderzoek 36 Wetenschap – lectorale rede 40 Wetenschap – promotieonderzoek 44 Wetenschap – summary 45 Specialistenkatern

E-health is een actueel onderwerp, zoals ook blijkt uit dit nummer van FysioPraxis. Verschillende onderwerpen passeren de revue: een onderzoek naar de acceptatie van e-health onder fysiotherapeuten door Alpay e.a., een applicatie voor de smartphone ontworpen door een groep studenten, en praktijkondersteuning en advisering op het gebied van e-health door ondernemer Martine Rooth. E-health heeft vele voordelen zoals zelfredzaamheid, kostenreductie, nabijheid van zorg en zelfmonitoring, maar voor een efficiënte implementatie is nog veel onderzoek nodig. Mogelijk hebben alleen patiënten met bepaalde kenmerken voordeel van de inzet van e-health, en ik zie ook potentiële nadelen. De wereld waarin we leven, wordt steeds drukker. Er wordt veel van ons verwacht op het gebied van werk, sport en sociale contacten. We zijn de hele dag in de weer met onze smartphone om onze e-mail van werk en privé bij te houden, te registreren hoe lang en hoe hard we hebben hardgelopen en om te delen in welk restaurant we wat hebben gegeten en er meteen een recensie over te schrijven. Er is hierdoor, naast de al bestaande muisarm en sms-duim, een heel nieuw scala aan aandoeningen ontstaan, zoals de tablet-nek, iPad-pols, WhatsApp-duim en selfie-elleboog. Naast deze fysieke ongemakken heeft de smartphone op velen een verslavende werking, waardoor men van ’s ochtends vroeg tot ’s avonds laat ermee in de weer is en de nodige smartphonestress ervaart. Wordt dit door e-health niet nog meer versterkt? Is het niet tijd om de smartphone wat vaker aan de kant te schuiven en te proberen iets meer te genieten van wat er om ons heen gebeurt in de ‘echte’ wereld? Dit zal mogelijk niet alleen zorgen voor een daling van het aantal eerdergenoemde klachten, maar ook bij menigeen voor een betere nachtrust en lagere bloeddruk met alle positieve gevolgen van dien. Namens de redactie, Karin Haks

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Jessica Dales, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Meander Medisch Centrum (foto: Wiep van Apeldoorn) ISSN

0927- 5983

FysioPraxis | september 2016

fp07inhred.indd 3

13-09-16 13:05

www.PsychFysio.nl Modulen 2016 - 2017

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P Pijn en stressmanagement techn. P Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – EXT. P Motiverende gespreksvoering+SFT P De Mindful Fysiotherapeut P Gezondheidspsychologie voor FT

- 3 dagen di 8/11, 22/11, 29/11. - 4 dagen start 14/12, 15/12, 16/12, 17/12. - 3 dagen wo 11/1, 25/1, 8/2. - 8 dagen start 12/1. - 5 dagen start di 18/1.

Evidence Based Practice in Health Care

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

MSc/Drs START 16E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

Bridging healthcare and science

Werkt u al met het Veldon® concept?!

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

RUG CONCEPT

78% van de bevolking heeft last van rugklachten ergens in hun leven. Rugklachten is de meest voorkomende en recidiverende klacht in de westerse samenleving. Er is nu een geavanceerde en effectieve oplossing gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. tief Effec ! , e c n Evide nstgevend en Wi

! uning e t s r e jkond i t k a r ale p m i t p o voor n a l p g ketin r a m et Nu m

Testen en monitoren Medische revalidatie Individueel

Winstgevend

EVE (eValuated Exercise) Professional is een compleet meet/monitoringsysteem speciaal ontworpen om samen te werken met het David rugconcept en David heup- & Knieconcept. EVE biedt fysiotherapeuten locatie-onafhankelijke toegang tot metingen en oefendata.

Voor een vast maandbedrag is alles geregeld. Van apparatuur tot en met klantcommunicatie. Met een bewezen plan van aanpak starten we met 50 deelnemers, het break-even point. Gemiddelde bruto omzet € 80.000 bij slechts 10 uur per week.

David is de laatste 30 jaar uitgegroeid tot leider van wetenschappelijke gestuurde medische revalidatie-appartuur. Gericht op een onderbouwde manier om mobiliteit, kracht en spinale coördinatie te verbeteren.

Geïndividualiseerde programma’s worden opgebouwd vanuit de anamnese, bewegingsonderzoek en fysieke testen. Bij de aanvang worden parameters ingesteld en geladen op een RFID kaart. Deze kaart verwerkt de training via EVE.

MEER INFORMATIE SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE W W W. D AV I D R U G T R A I N I N G . N L

fysiopraxis 160923.indd 2

13-09-16 10:24

AGENDA Tot eind 2016 E-learning Wet- en Regelgeving

September 2016 27 september Lezing Scapulaire dyskinesie, Heerenveen

• Kwaliteitsconferentie Nieuwe visie op gezondheid, Barendrecht • Lezing Chronische pijn: ontsteking van het brein, Amersfoort

13 oktober 28 september

Lezing SPAV (etalagebenen), Eindhoven

Lezing Richtlijn nekpijn, Urmond

4 november

24 november

Dag van de Fysiotherapeut, KNGF-congres en NVFKcongres

• Lezing SPAV (etalagebenen), Haarlem-Zuid • Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Amersfoort

7 november Lezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Eindhoven

25 november Cursus Het geheim van de zorgsubsidie, Amersfoort

8 november 13 oktober-8 december

29-29 september Cursus Startende praktijkhouders, De Rijp

Driedaagse KNGF-cursus Praktisch leidinggeven, Assendelft

Oktober 2016

14 oktober

3 oktober

Cursus Het geheim van de zorgsubsidie, Amersfoort

Bootcamp Bedrijfsplan, Amersfoort

17 oktober 4 oktober • Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden • Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Zwolle

Lezing COPD; pathofysiologie en effecten van revalidatie, Amersfoort

Lezing Scapulaire dyskinesie, Amsterdam

9 november Lezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie, Groningen

Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Deventer

December 2016 1 december

11 november

Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Venlo

14 november

25 oktober

6 oktober

26 oktober

• Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, SpierDwingeloo • Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Bergen op Zoom

Symposium Hoofdzaken, Deventer

10 oktober

November 2016

• KNGF Motiverende beoordelingsgesprekken voeren, Arnhem • Lezing Post Intensive Care Syndroom (PICS), Amsterdam

2 november

12 oktober • Bootcamp Bedrijfsplan, Amersfoort • NVMT Inspiratiediner Een gezonde praktijk, Amersfoort

Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Amersfoort

• Lezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Nootdorp • Cursus Lobbyen loont, Leende

Lezing SPAV (etalagebenen), Spier-Dwingeloo

9 december Lezing COPD; pathofysiologie en effecten van revalidatie, Arnhem

15 november • Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden • Bootcamp Bedrijfsplan, Leusden

27 oktober Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Leiden

29 november

10 november

20 oktober

• Presentatie Tijdig starten met stoppen, Boekelo • Symposium Hoofdzaken, Utrecht

Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Urmond

Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Vught

Cursus Projectfinanciering, Amersfoort

5 oktober

28 november

Cursus Projectfinanciering, Amersfoort

12 december Workshop Fysiotherapie Richtlijn Parkinson, Zwolle

Januari 2017 10 januari Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Zwijndrecht

17 november • Lezing Neurodynamica en wetenschap, Amsterdam • Lezing Scapulaire dyskinesie, Urmond

21 november

12 januari Lezing SPAV, Amersfoort

17 januari KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Zwolle

Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Vught

26 januari

3 november

22 november 2016

31 januari

Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Alkmaar

KNGF-lezing Richtlijn beroerte, Zwolle

KNGF NPi-lezing Acuut knieletsel, Alkmaar

Lezing SPAV, Zwijndrecht

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen:

• www.KNGF.nl – Scholing voor het totale scholingsaanbod • www.fysionetwerken.nl – kalender

FysioPraxis | september 2016

fp07agenda.indd 5

13-09-16 12:47

KNGF-KORT

CONTRACTERING

GEBRUIK VAN FOTO’S GRATIS VOOR LEDEN

www.shutterstock.com

Vanaf nu kunt u als KNGF-lid gratis gebruikmaken van een beeldbank met foto’s voor uw eigen website, folders, presentaties en persberichten voor lokale media. Het KNGF heeft ervoor gezorgd dat de leden deze foto’s rechtenvrij kunnen gebruiken. U mag deze beelden dus te allen tijde gebruiken, behalve op billboards, vrachtauto’s en bussen, abri’s en tv.

Rond deze tijd liggen de contracten voor 2017 van de zorgverzekeraars weer op uw deurmat. U hoeft uw contract niet meteen te tekenen! Lees het eerst goed door. U heeft voor de meeste contracten tot 1 november de tijd om deze te tekenen. Via ‘FysioEnieuws Special: Update contractering’ houden we u regelmatig op de hoogte van de contracten (analyse per verzekeraar), achtergronden, tekentermijnen en actuele onderwerpen die samenhangen met de contractering.

SUBSIDIE AANVRAGEN?

BEL EERST MET DE KNGF-HELPDESK Per 1 september is de KNGF-helpdesk ZorgSubsidiekalender geopend, die u als KNGF-lid ondersteunt bij het aanvragen van

zorgsubsidies. Er kunnen nu al afspraken worden ingepland! Lees hierover meer op pag. 22-23 in dit nummer van FysioPraxis.

NVFK-CONGRES

UPDATE TO UPGRADE

Op 4 november, Dag van de Fysiotherapeut, vindt in DeFabrique ook het NVFK-congres plaats met als thema ‘Update to Upgrade’. Alle kinderfysiotherapeuten, ervaren of aanstormend, zijn welkom. U kunt een Update (die hopelijk zorgt voor een Upgrade) verwachten over diverse onderwerpen die momenteel op ons vakgebied spelen. Naast interessante plenaire sessies met onderwerpen als de ontwikkelingsneurologie is er dit jaar ook ruimte om met diverse experts in gesprek te gaan en vraagstukken vanuit de theorie of praktijk te overleggen. Meer informatie en inschrijving: www.nvfk.nl.

FysioPraxis | september 2016

fp07kngfkort.indd 6

13-09-16 12:48

WERKGEVERS VERENIGING FYSIOTHERAPIE VAN START Onlangs, op 4 augustus om precies te zijn, is de Werkgevers Vereniging Fysiotherapie (WVF) opgericht. Het tijdelijke bestuur, bestaande uit Sandra van Wijngaarden (penningmeester), Mario van Til (secretaris) en Han Kingma (voorzitter), zette daartoe de benodigde handtekeningen. FysioPraxis sprak met hen over het doel van de vereniging en de redenen voor fysiotherapiepraktijkhouders om lid te worden.

Foto: Manuela Koelemij

Tekst: Paul Meulblok, KNGF

Op de vraag waarom de vereniging is opgericht, is voorzitter Han Kingma duidelijk: “Het primaire doel van de vereniging is om, namens de aangesloten leden, onderhandelingen te voeren over cao’s.” V.l.n.r.: Sandra van Wijngaarden, Han Kingma en Mario van Til.

Nieuw bestuur “Er moet natuurlijk een permanent bestuur komen”, merkt Mario van Til op. “We hebben de profielschetsen voor de nieuwe bestuursleden op de website van de WVF (www.wvf.nu) en het KNGF (www.kngf.nl) geplaatst en via FysioEnieuws verspreid. Daar kunnen potentiële kandidaten zien wat de functie inhoudt en wat er van een bestuurslid wordt verwacht.” Geïnteresseerden in een van deze bestuursfuncties kunnen een korte sollicitatie en cv sturen naar vacatures@wvf.nu. Daar kan men ook met vragen terecht. “Het sollicitatieproces voor het nieuwe bestuur verloopt via een onafhankelijke selectiecommissie”, vult Han aan. “De inschrijving staat open tot en met 29 september. De sollicitatiegesprekken vinden overdag plaats op donderdag 6 oktober. Het nieuwe bestuur zal in de maand november worden geïnstalleerd en worden ingewerkt vanaf tweede helft oktober.” Sandra van Wijngaarden merkt op dat de verwachte tijdsinvestering voor de bestuursleden zo’n zes uur per maand zal zijn. “Misschien zal het in de eerste maanden wat meer zijn,” vervolgt ze, “doordat er zeker de eerste tijd nog een aantal zaken gefinaliseerd moet worden.”

Het tijdelijke bestuur is blij met de ondersteuning van het KNGF in de aanloopperiode naar de oprichting en de toegezegde ondersteuning voor de komende periode.

Leden Mario vertelt dat tijdens het proces van de oprichting veel aandacht is besteed aan de rechtspositie van de werkgever die lid is van de nieuwe vereniging. De huidige oprichters vinden het allemaal belangrijk dat een mogelijk nieuwe cao breed gedragen wordt.

instemt met het cao-voorstel. Het stemmen zal binnenkort ook digitaal mogelijk zijn. Volgens Han zal de afgesloten cao zeker invloed hebben op de bedrijfsvoering. “Dus als je een stem wilt hebben in de besluitvorming, dan adviseren we je dringend om je aan te sluiten of, beter nog, om een plek in het bestuur te verwerven.” Een vereniging is natuurlijk niets zonder leden. Han: “We verwachten dat de vereniging veel leden zal trekken. We onderhandelen namens de leden, dus lijkt het

Kingma: ‘Als je een stem wilt hebben in de besluitvorming, adviseren we je dringend om je aan te sluiten of om een plek in het bestuur te verwerven’ Daarom is in de statuten vastgelegd dat ten minste 60% van het aantal geldig uit te brengen stemmen wordt uitgebracht én dat vervolgens ten minste twee derde van het aantal geldig uitgebrachte stemmen

ons wenselijk dat je als praktijkhouder lid wordt.” Het lidmaatschap staat open voor praktijkhouders, zowel KNGF-leden als niet-KNGF-leden, met fysiotherapeuten in dienst. Sandra: “Op de website www.wvf.nu kunnen leden een formulier downloaden waarmee ze zich kunnen aanmelden.” De tijdelijke bestuursleden kijken met een tevreden gevoel terug op de afgelopen tijd. “Maar het echte werk gaat nu pas beginnen!”, besluit Han Kingma.

FysioPraxis | september 2016

fp07kngfkort.indd 7

13-09-16 12:48

OVERIG KORT NIEUWS

Foto-expo

Column

PORTRETTEN VAN PARALYMPISCHE ATLETEN

EENHEID IN VERSCHEIDENHEID BESTE COLLEGA,

Stel dat we deze FysioPraxis willen samenvatten, wat zouden we dan schrijven? Ons antwoord: het gaat over goede fysiotherapie. Al de artikelen en zelfs de meeste advertenties gaan over hoe fysiotherapie eruitziet als deze ‘goed’ is. Het gaat ook over het feit dat fysiotherapie ‘goed doet’, zowel voor de patiënten en cliënten als voor de fysiotherapeut zelf, en zelfs voor de maatschappij als geheel. Tegelijk zijn wij als beroepsgroep een mini-maatschappij. We zijn er lid van, er zijn leden met meer en minder macht of invloed, er zijn ‘Lidl’s’ en ‘Albert Heijns’ en ook nog een heel aantal kleinere en grotere speciaalzaken. We hebben zelfs een democratie, hoewel die volgens velen wel aan verbetering toe is. ‘One member one vote’ is daarbij de nieuwe leus. Het gaat om het bereiken van duidelijker beleid, meer eenheid, meer betrokkenheid en het gevoel dat het KNGF beter luistert naar de leden. Helaas zijn dit middel en deze doelen heel lastig te combineren. Waarschijnlijk kunnen we van het spektakel rond het Brexit-referendum veel leren over hoe een democratie kan werken in een samenleving met veel diversiteit en hoe moeilijk beleid te maken is met bijvoorbeeld een 48-52%-verdeling. Eenheid in verscheidenheid creëren lukt vooral door samen te vatten, door overzichtelijk te maken, of: door te focussen op de essentie. Echter, zoals wetenschap die zich focust op homogene groepen soms lastig toe te passen is op een uniek individu, is het toepassen van de opbrengst van ledenraadplegingen een lastige taak. Eenheid kunnen we wel gemakkelijk vinden in ons gemeenschappelijk streven naar het goede leven, zowel voor onze patiënten als voor onszelf, dus – al zeggen we het zelf – in de ethiek. We hopen in deze en volgende columns duidelijk te maken dat we ethiek daarbij veel ruimer opvatten dan alleen praktische dilemma’s en tegelijk ook veel concreter dan alleen abstract filosoferen. Samengevat: de leden van de ethiekcommissie van het KNGF willen op deze plaats regelmatig gedachten delen met collega’s, om te verbinden, maar ook soms om te vervreemden, en om in ieder geval een aanzet tot denken te geven. Dat zou weleens lastig kunnen zijn, maar onthoud: we bedoelen het goed!

Het werk van Inge Hondebrink laat zich typeren als ‘documentaire portretfotografie’. Haar belangstelling gaat al twintig jaar uit naar sporters met een beperking. Daarbij wil ze laten zien wat topsport inhoudt en wat er in de sport mogelijk is wanneer je leeft met een handicap. Inge werkt aan het boek Capacity, waarbij ze dit jaar het Nederlandse para-

lympisch team volgt, zowel bij de trainingskampen vooraf als bij de Paralympics in Rio de Janeiro. De expositie ‘Op inhoud, paralympische portretten’ is tot en met 8 oktober te zien in fotogalerie De Gang in Haarlem. Meer info: www.ingehondebrink.nl.

Foto: Inge Hondebrink

ADVERTENTIE

Met collegiale groet, Jeroen van Egmond, Voorzitter ethiekcommissie KNGF PS: Reacties horen we graag, via ethiekcommissie@kngf.nl, of via het forum op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen (vul bij ‘zoek een werkgroep’ in: ‘ethiek’).

FysioPraxis | september 2016

fp07kortoverig.indd 8

fysiopraxis-elleboogkliniek 160614.indd 1

12-09-16 14:29

13-09-16 12:49

BOEKBESPREKING/REACTIES

Medicijngebruik en fysiotherapie Hendrik van der Velde. Fysiotherapie en medicatie, Medicijngebruik en implicaties voor fysiotherapeutisch handelen. Bohn Stafleu van Lochem, 2010. ISBN 978-90-368-0470-7. 246 pag. € 38,50 (e-book € 33,63)

Fysiotherapeuten leren tijdens hun opleiding dat in de anamnese ook het medicijngebruik moet worden bevraagd. Daarentegen wordt onvoldoende gedoceerd over de invloed van medicatie op de fysiotherapie en de invloed van fysiotherapie op de werking van medicatie. Dit boek bevat verdiepende informatie voor de fysiotherapeut zonder dat wordt gepretendeerd dat de fysiotherapeut na het bestuderen van de inhoud medicijndeskundig is zoals de medicus. Het boek start met de beschrijving van farmacologische begrippen zoals farmacokinetiek ofwel: wat doet het lichaam met een geneesmiddel. Daarna volgt een algemene beschrijving van medicijngebruik en fysiotherapie zoals geneesmiddelen-geïnduceerde klachten of bijwerkingen, ook in relatie met DTF en anamnese. Een apart hoofdstuk is gewijd aan pijn. Op duidelijke wijze wordt inzicht gegeven in de verschillende middelen voor acute, subacute, chronische en neuropathische pijn. Verder wordt ook medicatie besproken passend bij specifieke aandoeningen zoals cardiovasculaire aandoeningen, ziekte van Parkinson en reuma. Onderwerpen die niet direct binnen het bestek van de titel vallen, zoals medisch rekenen, roken, alcohol, drugs en het screenen

van bijzondere claims, komen ook aan de orde. Tot slot is er een hoofdstuk dat kritisch reflecteert op de vraag of het door de patiënt ervaren effect wel door de medicatie komt. Een vraag die we natuurlijk ook over onze fysiotherapeutische interventies kunnen stellen. Hier en daar wordt de lezer geïnformeerd over gangbare fysiotherapeutische interventies zoals fysiotherapie bij valrisico. Dit is eigenlijk niet op z’n plaats en kan als storend worden ervaren. De invloed van medicatie op valrisico was hier voldoende geweest. Al met al een informatief boek en geschikt ter ondersteuning van uw dagelijks fysiotherapeutisch handelen. Afhankelijk van de ervaring en interesse zal menig fysiotherapeut onbekend zijn met het grootste deel van de inhoud. François Maissan, fysiotherapeut/manueel therapeut, docent en onderzoeker i.o. Hogeschool Utrecht, redacteur FysioPraxis

WORKSHOP Op 4 november (Dag van de Fysiotherapeut) geeft Hendrik van der Velde samen met Nico Mollema de workshop ‘Medicatie en fysiotherapie’. Na de workshop kunt u een screening uitvoeren die rekening houdt met medicijngebruik. Ook kunt u een medicatieanamnese inzetten ter bevordering van de patiëntveiligheid en het fysiotherapeutisch handelen. Meer informatie en inschrijven: www.dvdf.nl.

PONSETI-METHODE Sinds begin dit jaar werken we in een klein missieziekenhuis in Bukumbi vlakbij Mwanza in Tanzania volgens de Ponseti-methode. In het artikel over deze methode kom ik een paar punten tegen die niet kloppen: 1. Bij figuur 2 op pag. 16 staat dat de midvoet wordt gecorrigeerd naar abductie in een pronatiestand. Dat laatste klopt niet; de pronatie verergert de cavus. Daarom moet je de voet gedurende de gipsperiode zoveel mogelijk in supinatie houden. 2. In kader 2 op pag. 15 staat dat de eerste correctie van de voorvoet naar supinatie is. Ook dit klopt niet. Als eerste moet je de cavus corrigeren door elevatie van de grote teen waardoor de medial crease afvlakt. De voet blijft in supinatie en er vindt ook geen abductie plaats. 3. Je verplaatst os naviculare, os cuboid en calcaneus niet naar abductie door tegendruk op de kop van de talus (kader 2 op pag. 15); de taluskop is het draaipunt om welke de correctie plaatsvindt. Tijda Deisz, Bukumbi hospital, Tanzania

DOSSIER DE VOET

Behandeling van de idiopathische klompvoet in Nederland en Ethiopië

De Ponseti-methode

Klompvoeten in Ethiopië

Ethiopië is een land in de hoorn van Afrika, 27 keer zo groot als Nederland en met bijna 100 miljoen inwoners. Precieze data ontbreken, maar naar schatting worden per jaar tussen de 3.000 en 5.000 kinderen geboren met klompvoeten. Van deze kinderen wordt maar een klein deel in het eerste jaar volgens de Ponseti-methode behandeld, die in 95% van de gevallen wordt gevolgd door een tenotomie van de achillespees,

De Ponseti-methode wordt vaak toegepast bij de behandeling van klompvoeten. De auteurs beschrijven de vroege klompvoetbehandeling in Nederland en de behandeling van de verwaarloosde klompvoet in Ethiopië.

Reactie auteurs artikel ‘De Ponseti-methode’:

Tekst: Maddy Sterneberg, Jacqueline Lohle-Akkersdijk

Overal ter wereld worden kinderen met klompvoeten geboren. Indien er geen andere pathologie aanwezig is, wordt gesproken van een congenitale idiopathische klompvoet. De deformiteit van de klompvoet is driedimensionaal en bestaat uit vier componenten: equinus, varus, adductus en cavus.1 Behandeling vergt een specialistische aanpak en langdurige nazorg. Sinds de jaren negentig van de vorige eeuw is binnen de gezondheidszorg het besef gegroeid dat een niet-bloedige aanpak leidt tot een beter resultaat, zowel op functie- als op activiteiten- en participatieniveau. De Ponseti-methode is hierbij een veelgebruikte behandelmethode.2 Beschreven wordt de huidige situatie van de vroege klompvoetbehandeling in Nederland en van de behandeling van de verwaarloosde klompvoet in Ethiopië, beide met de Ponseti-methode. Ook de rol van de kinderfysiotherapeut hierbij wordt belicht.

De middenvoet wordt inderdaad gecorrigeerd naar abductie met de voet in supinatie- en niet in pronatiestand, zoals te zien is op de foto. De cavuscorrectie vereist enkel supinatie van de voorvoet om een normale longitudinale voetholte te krijgen (Ponseti-boek* pag. 10, 2e alinea). Het is dus niet alleen elevatie van de grote teen, want je brengt de hele voorvoet in lijn met de achtervoet. In het Ponseti-boek* staat op pag. 7, 3e alinea: “Correctie van de klompvoet wordt mogelijk door de voet in supinatie te abduceren terwijl er tegendruk uitgeoefend wordt op de laterale delen van het hoofd van de talus om rotatie van de talus te voorkomen.” Ik denk dat we hetzelfde bedoelen.

Klompvoeten in Nederland In Nederland worden jaarlijks tussen de 200 en 300 kinderen met klompvoeten geboren.1 Een congenitale idiopathische klompvoet heeft een aantal specifieke kenmerken (zie kader 1). Vaak wordt al tijdens de zwangerschap vastgesteld dat het kind een of twee klompvoeten heeft. Ouders kunnen zich daardoor voorbereiden op de behandeling die zij voor hun kind willen en nadenken over de plaats van behandeling. Werd voorheen vaak gekozen voor een chirurgische ingreep, sinds februari 2014 is de Richtlijn Klompvoet van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging verschenen waarin staat dat de Ponseti-methode, een conservatieve, niet-chirurgische methode, de eerste keuze van behandeling is.1 Rol van de kinderfysiotherapeut – In Nederland ligt de primaire behandeling van kinderen met idiopathische klompvoeten in handen van de orthopedisch chirurg en is correctie gericht op het verbeteren van anatomische structuren en functie.1 In de richtlijn staat expliciet beschreven, dat kinderfysiotherapeutische interventie in dit stadium niet nodig is.1 Echter, wanneer er meer motorische vaardigheden van het kind gevraagd worden, kunnen er problemen ontstaan op activiteiten- en participatieniveau, zoals tijdens zwemles, op het schoolplein of op het sportveld. De kinderfysiotherapeut wordt dan ingeschakeld.3 Een aantal recente onderzoeken geeft aanknopingspunten voor kinderfysiotherapeutische interventies.4-6

Ponseti-methode De Ponseti-methode is in Amerika ontwikkeld door de Spaanse orthopeed Ignatius Ponseti in de eerste helft van de vorige eeuw.2 Pas sinds de jaren negentig van de vorige eeuw wordt de methode weer op grote schaal toegepast, eerst in Afrika, daarna ook in Westerse landen. Behandeling volgens de Ponsetimethode start binnen 2 weken na de geboorte en bestaat uit 5 à 6 keer wekelijkse gipsapplicaties, waarbij eerst de voorvoet en middenvoet worden gecorrigeerd en als laatste de spitsvoetstand.2 In ongeveer 95% van de gevallen wordt onder lokale anesthesie een tenotomie (klieving) van de achillespees verricht.3

Na een periode van nog eens 3 weken gips krijgt het kind een voetabductiebrace die gedurende 3 maanden dag en nacht en vervolgens tot het 4de levensjaar ’s nachts gedragen moet worden (kader 2). De bracebehandeling is een belangrijk onderdeel van de Ponseti-methode en non-compliance is vaak een van de oorzaken van terugval.2 Bij verminderde kracht van de laterale voetheffers kan vanaf de leeftijd van 4 jaar (een deel van) de pees van de m. tibialis anterior worden verplaatst naar lateraal om de musculaire disbalans te herstellen.2

Kader 1.

Kader 2.

Kenmerken van de onbehandelde congenitale idiopathische klompvoet1-3 • Plantairflexie van het talocrurale gewricht • Mediale verplaatsing van de kop van de talus • Varuspositie van de calcaneus • Verplaatsing van het os naviculare naar mediaal • Adductiestand van de voorvoet • Verminderde omvang van de kuitspieren • Voetlengte- en beenlengteverschil bij enkelzijdige klompvoeten • Uiterlijke kenmerken: dwarse plooi aan de mediale en dorsale zijde, geflecteerde grote teen en spitsvoetstand

Ponseti-behandeling bij de pasgeborene2 • Wekelijks bovenbeengips aangebracht, gemiddeld 5 keer. • Eerst correctie van de voorvoet naar supinatie. • Os naviculare, os cuboid en calcaneus worden naar abductie verplaatst, waarbij tegendruk wordt gegeven lateraal op de kop van de talus in de sinus tarsi. • Als laatste wordt de spitsvoetstand gecorrigeerd, in 95% van de gevallen voorafgegaan door een tenotomie van de achillespees (deze wordt geheel doorgenomen onder lokale anesthesie). • Vervolgens nog 3 weken gips. • De voetabductiebrace wordt gedurende 3 maanden 23 uur per dag gedragen, waarbij de voeten 70° geabduceerd staan; daarna tot het 4de levensjaar alleen ’s nachts. • Indien er later sprake is van een musculaire disbalans, kan vanaf ongeveer 4 jaar de pees van de m. tibialis anterior naar lateraal verplaatst worden.

FysioPraxis | juni 2016

Jacqueline Lohle-Akkersdijk en Maddy Sterneberg *Ponseti-boek Nederlandstalige versie. Gratis te downloaden via www.globalhelp.org.

Reactie op ‘De Ponseti-methode, Behandeling van de idiopatische klompvoet in Nederland en Ethiopië’, FysioPraxis 5-2016 (juni), pag. 14-16.

FysioPraxis | september 2016

fp07kortoverig.indd 9

13-09-16 12:49

omdat maar weinig centra uitvoeren. Van de kinderen starten, zal maar een klein d vanwege de intensiteit, de toewijding van ouders die d gevolg is dat een groot dee met een verwaarloosde klom voet is erg ‘rebels’ vanwege contracturen keren telkens te enkel-voet-orthese (EVO) geb Sinds 2005 wordt in The Abeba) de Ponseti-methode de 2 jaar, waar de methode heeft de methode zich versp sche afdelingen in Addis Abe Uit de literatuur blijkt, dat oo met de Ponseti-methode be eerste behandeling of bij ee revalidatiecentrum Alemach worden kinderen met klompv van 5 tot en met 12 jaar. De behandeld geweest of hebb voeten na een onvoltooide kinderen presenteren zich voeten (figuur 1), die een eno algemeen dagelijks leven. D het lopen, kunnen geen sch voetballen met hun vriendjes want het is te ver om te lope De Noorse orthopeed Peter tachtig van de vorige eeu volgens eigen zeggen de loosde klompvoeten getrau chirurgie. Toen werden de kin de Kite’s techniek (een con toegepast bij kinderen jonge gevolgd door een uitgebreid met ernstige chirurgische resultaat, zoals pijnlijke voe in het enkelgewricht en een 2007 werkt hij bij deze kinder omdat hij erg onder de indru uitgebreide chirurgie nam en Ethiopische orthopedisch c Ponseti-methode. Sinds janu orthopeden in het klinisch re om ook deze kinderen m behandelen. In het verleden het klinisch revalidatiecentru Hospital (Addis Abeba) voor maar ook zij zijn in 2015 ges voor onbehandelde klompvo verwaarloosde klompvoet v staat beschreven in kader 3

Rol van de fysiotherapeut – oefenen van de knie plus he tussen de gipsbehandelingen

NIEUWE PRAKTIJKEN

Cliënt krijgt meer inzicht in eigen gedrag

E-health verandert de zorg E-health kan van grote betekenis zijn in de zorg. Routinematige handelingen of handelingen waarvoor niet per se gekwalificeerd personeel nodig is, kunnen ook door andere zorgverleners of patiënten zelf worden uitgevoerd. Martine Rooth begon als fysiotherapeut maar besloot al snel dat ze meer kon betekenen door haar vaste aanstelling te beëindigen en met digitale zorginnovaties verder te gaan. Martine Rooth was vorig jaar een van de finalisten voor FysioInBeeld. Tekst: Frank van Geffen | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Ze werkte ruim een jaar als eerstelijnsfysiotherapeute toen ze daarnaast een onlinefysiotherapie-initiatief begon. “Drie maanden later nam ik ontslag en ben ik mijn eigen bedrijf in digitale zorgtoepassingen gestart: eHealth88.” Bij e-health gaat het om digitale toepassingen in de zorg, zoals apps die patiënten monitoren, diagnosticeren en die andere diensten leveren.

Inmiddels is Rooth niet meer actief als fysiotherapeute. Sinds drie jaar richt ze zich geheel op haar eigen bedrijf, waarvoor ze sinds de oprichting al vijf personeelsleden aannam. “Ik heb wel veel contact met fysiotherapeuten, kom vaak in praktijken en geef les aan masterstudenten fysiotherapie. De kennis die ik opdeed tijdens mijn opleiding en mijn kortstondige carrière als fysiotherapeute, kan ik vaak gebruiken. Ik begrijp wat een team van medisch specialisten wil en kan dit vertalen naar een haalbare e-health-oplossing. In gesprekken hoor ik vaak de (para-) medische problemen en die kan ik op kantoor naar mijn collega’s weer vertalen naar techniek. Het gaat ook over het gebruik van je gezonde verstand en praktische toepassingen. Dat leer je als fysiotherapeut heel goed. En dat komt in de onlinewereld goed tot zijn recht, want daar verandert veel en dat gebeurt snel. Vanuit mijn achtergrond voel ik me snel thuis in andere gebieden in de zorg zoals verloskunde of orthopedie.”

Verschuiving In haar nieuwe ‘praktijk’ zijn fysiothera-

peuten de belangrijkste afnemers. “Maar we werken inmiddels wel veel breder in de zorg. Waar we eerst veel fysiotherapiepraktijken hielpen met onze dienstverlening op het gebied van websites, onlinemarketing en e-healthtools, werken we nu veel breder in de eerste lijn, zoals voor gezondheidscentra, zelfstandige behandelcentra en grotere organisaties zoals het Erasmus MC. We bouwen websites met bijvoorbeeld integratie van het patiëntenportaal, een onlineagenda of een app voor cliënten met daarin oefeningen en voorlichting. We proberen de zorg voor de cliënt begrijpelijker te maken en zelfredzaamheid te stimuleren. Zo hebben we laatst een project gedaan voor langdurige kindzorg. Hier was een beleidsplan voor geschreven maar het systeem was niet logisch uit te leggen aan zowel de zorgverleners als de ouders van het langdurig zieke kind. Wij hebben dit visueel inzichtelijk gemaakt, waardoor het voor alle betrokken partijen wél helder werd. Daarnaast ontwikkelen wij nu een website en een app om patiëntenvoorlichting na een bezoek aan de Spoedeisende Hulp te bieden. Deze website en app worden volgend jaar landelijk uitgerold onder alle SEH’s in Nederland.”

Groei Rooth ziet zeker kansen voor haar bedrijf in het veranderende zorglandschap. “Veel zorgverleners merken dat de zorg verandert. Cliënten vragen vaker naar onlineoplossingen. Zo was ik afgelopen week in een ziekenhuis waar ik hoorde dat er op verschillende afdelingen steeds FysioPraxis | september 2016

fp07nwepraktijken.indd 10

13-09-16 12:49

meer cliënten kwamen met wearables of thuismetingen. De ziekenhuismedewerkers vroegen zich af hoe ze hiermee moeten omgaan en of ze hierin kunnen participeren. Een ziekenhuis kan zijn portaal niet koppelen aan al die verschillende devices. Daarom werken wij bijvoorbeeld nu samen met e-Vitality, een platform waarin die koppelingen en gezondheidsdata samenkomen.” E-health heeft zowel zorgverleners als patiënten veel te bieden, vindt Rooth: “Patiënten en cliënten kunnen met e-health meer inzicht krijgen in hun eigen gedrag. Denk aan de informatie over voeding en beweging die uit e-healthtoepassingen naar voren komt. Dat kan leiden tot gezonder gedrag, doordat mensen zich er meer bewust van worden. Zorgverleners kunnen met e-health patiënten beter voorlichten, ze erop wijzen wat ze zelf kunnen doen. E-health kan een rol spelen bij het bevorderen van therapietrouw.”

Nadelen van e-health Bij de nadelen maakt Rooth ook onderscheid tussen e-health voor professioneel gebruik en consumenten-e-health. “Met professionele e-health bedoel ik bijvoorbeeld onlinecommunicatie tussen zorgverleners onderling, patiëntenportalen, beeldbellen, onlinerevalidatie of oefentherapie. Met consumentene-health doel ik op trackers zoals Runkeeper of wearables zoals de Fitbit en thuismetingen. Alle vormen van e-health hebben zowel voor- als nadelen. Belangrijk is in ieder geval dat naast de voor- en nadelen die ook in het artikel van Alpay e.a.* worden genoemd, de zorgverlener meer

‘Ik vind het opmerkelijk dat telkens wordt belicht wat de barrières van e-health voor de fysiotherapeut zijn, terwijl het voordeel voor de patiënt niet wordt meegenomen of afgewogen’ met zijn tijd moet meegaan. Om kansen voor e-health te creëren, moet een zorgverlener bepaalde werkprocessen durven om te gooien. Een praktisch voorbeeld vind ik de zorgverleners die nu zelf hun agenda beheren. Die vinden het eng om hun agenda open te stellen voor cliënten. Met name zorgverleners die een volle agenda hebben, zien hier nadelen van. Maar als hun agenda toch vol zit, waarom zouden ze dan nog zelf afspraken inplannen? De cliënt kan dit prima zelf en heeft hier ook behoefte aan. Daarnaast spreek je de cliënt direct aan op zelfmanagement en verantwoordelijkheid. Dat komt vaak ten goede aan het behandelproces.”

Oerwoud van apps

Ook in een uitzending van Nieuwsuur in juni was kritiek op e-health te horen. Het zou zelfs kwakzalverij zijn. Rooth: “Deze kritiek ging met >> FysioPraxis | september 2016

fp07nwepraktijken.indd 11

13-09-16 12:49

NIEUWE PRAKTIJKEN

name over het oerwoud van apps die claimen bepaalde waardes te meten, en niet evidence based zijn. Ik ben het eens met Lucien van Engelen die in de uitzending zegt dat artsen en (para)medisch specialisten zelf hun cliënten zouden moeten onderwijzen en voorschrijven welke apps bijvoorbeeld wel evidence based zijn. Bij geavanceerdere apps is dit vaak nog niet het geval, maar bij simpeler toepassingen zoals het thuis meten van de bloeddruk of bloedsuikerspiegel wel. Vaak zijn ze CE-gecertificeerd. Met dergelijke toepassingen krijgt zowel de zorgverlener als de cliënt meer inzicht, wat een groot voordeel kan zijn. Aan het begin van die uitzending is Loek Winter aan het woord die claimt dat, in tegenstelling tot de bewering van minister Schippers en staatssecretaris Van Rijn, de ziekenhuizen juist voller en groter worden door alle zelfmetingen. Misschien is dit zo doordat mensen eerder ongerust worden. Anderzijds gaan mensen ook bewuster om met hun gezondheid als zij meer inzicht hebben in beweging en voeding en de invloed daarvan op hun gezondheid. Het kan juist stimulerend en preventief werken om gezonder te eten en meer te bewegen als je weet dat jouw gedrag op die gebieden ondermaats is en welk positief effect gedragsverandering kan hebben.”

ten, maar weten vaak niet hoe zij deze data precies moeten interpreteren. Behalve de drie typen cliënten die wij al kennen – de onwetende, de educated en de zelfmetende patiënt – ontstaan nog twee andere types: de zelfdiagnosticerende en de zelfbehandelende cliënt. Dit zal echter een kleine groep zijn. Voor een groter deel van de bevolking zullen veel routinebehandelingen en routinegesprekken die nu bij de huisarts of in een polikliniek plaatsvinden, verder gedigitaliseerd worden. Dit is goed, want veel ouderen ervaren moeite om de deur uit te moeten voor dit soort kleine standaardonderzoeken of voor een kort contact met een zorgverlener. Daarnaast zien we dus juist dat het persoonlijk contact op waarde wordt geschat en dat veel mensen baat hebben bij gecentraliseerde zorg, multidisciplinaire teams waar op één plek wordt samengewerkt: dicht bij de cliënt.”

Toekomst Al is e-health-zorg in opkomst, toch hecht Rooth groot belang aan de persoonlijke relatie tussen een zorgverlener en een cliënt: “Dat blijft een essentieel onderdeel van (toekomstbestendige) zorg. De relatie tussen een zorgverlener en een cliënt verandert en de zorgverlener krijgt steeds meer een helicopterview op de gezondheid van de cliënt. Cliënten kunnen immers wel meer gaan me-

‘De zorgverlener krijgt steeds meer een helicopterview op de gezondheid van cliënt’

Martine Rooth is e-health-ondernemer met een achtergrond in de fysiotherapie. Ze richtte eHealth88 op, een bedrijf in digitale zorgtoepassingen. Hiermee beoogt ze praktijkhouders en andere zorgverleners te helpen bij hun onlineprofilering en e-health-vraagstukken.

Reactie

* Laurence Alpay e.a.: ‘Fysiotherapeut nog huiverig voor e-health’. Zie verderop in dit nummer van FysioPraxis, pag. 32-35.

Rooth: “Ik vind het artikel van Alpay e.a.* helder en herken veel van de barrières en conclusies. Het onderzoek zelf is wel wat beknopt omdat er slechts zestien fysiotherapeuten zijn geïnterviewd, waarvan de helft ook nog eens uit dezelfde praktijk komt. Voor mijn werk spreek ik wekelijks met praktijkhouders en daar hoor ik wel overeenkomende signalen. Ik vind het opmerkelijk dat telkens wordt belicht wat de barrières voor de fysiotherapeut zijn – tijd en kosten – terwijl het voordeel voor de patiënt niet wordt meegenomen of afgewogen. Iedere fysiotherapeut begrijpt de meerwaarde van bijvoorbeeld het digitaal meegeven van oefeningen in videovorm. Het is aangetoond dat patiënten gemotiveerder zijn bij het zien van een video dan als ze een statische afbeelding of tekening bekijken. Daarnaast weten we dat de therapietrouw over het algemeen laag is en begrijpen we dat iemand baat kan hebben bij het ontvangen van reminders om oefeningen te doen. We weten ook dat patiënten veel informatie vergeten tijdens een consult in de praktijk. Van een digitale geheugensteun kan de patiënt profijt hebben. Als zorgverlener hoor je de patiënt centraal te stellen, dus wanneer je de competenties niet bezit om dat te doen, dan zou je hiervoor moeten worden opgeleid of hierin moeten worden bijgeschoold (zoals dat nu al gaat in het vak, maar nog niet rondom e-health). Ik begrijp de barrières wel, maar het belang van de patiënt staat in mijn ogen voorop, ook als dit betekent dat je je eigen werkwijze moet wijzigen.”

FysioPraxis | september 2016

fp07nwepraktijken.indd 12

13-09-16 12:50

IN DE PRAKTIJK

Technieken om therapietrouw te verhogen

Hoe beweegt u patiënten tot meer beweging? De effectiviteit van oefentherapie is afhankelijk van therapietrouw. Maar slechts de helft van de patiënten volgt oefenadviezen op. Dit artikel adviseert over de toepassing van de meest effectief gebleken therapietrouw-verhogende technieken. Tekst: Bas Hilberdink

In de meeste KNGF-richtlijnen wordt geadviseerd bij patiënten een actieve leefstijl te stimuleren en oefentherapie toe te passen. Daarom krijgen patiënten regelmatig beweeg- en oefenadviezen van hun fysiotherapeut. De effectiviteit van oefentherapie is echter afhankelijk van de therapietrouw van patiënten: betere therapietrouw lijkt de effectiviteit van de behandeling te vergroten. Slechts de helft van de patiënten blijkt oefenadviezen op te volgen.1-5 Ligt de verantwoordelijkheid voor voldoende therapietrouw volledig bij de patiënt of heeft de fysiotherapeut hier ook invloed op? Fysiotherapeuten kunnen verschillende technieken toepassen om de kans te vergroten dat patiënten beweegadviezen opvolgen. Hierdoor blijkt de fysiotherapeutische behandeleffectiviteit te verbeteren.6,7

Theorieën

Voordat de vraag beantwoord kan worden hoe we de therapietrouw kunnen bevorderen, moet eerst besproken worden hoe de mate van therapietrouw wordt verklaard. Met andere woorden: welke ‘gedragsdeterminanten’ (factoren die gedrag bepalen) zijn van kracht? In de loop der jaren zijn er veel gedragsverklarende theorieën en modellen ontwikkeld die beschrijven hoe bepaalde determinanten gedrag beïnvloeden. Van de theorieën die zich op beweeggedrag richten, blijkt er vooral veel bewijs voor de invloed van de determinanten ‘gedragsintentie’ (de mate waarin iemand van plan is om bepaald gedrag uit te voeren) en ‘self-efficacy’ (eigen-effectiviteitsverwachting; iemands overtuiging van eigen capaciteiten om bepaald gedrag uit te voeren).8-12 Daarnaast lijken iemands uitkomstverwachtingen, ervaren voordelen, ervaren sociale steun, bereidheid te veranderen, activiteitenniveau, plezier in lichaamsbeweging en gemoedstoestand voorspellers te zijn van de therapietrouw aan beweegadviezen.8 Uit verschillende onderzoeken blijkt dat determinanten en theorieën in redelijke mate gedrag kunnen verklaren.8,9,13 Verscheidene studies hebben tevens onderzocht of beweeginterventies effectiever zijn wanneer de interventie op een theoretisch model gebaseerd is. Uit deze

onderzoeken blijkt dat er (vooralsnog) onvoldoende bewijs is voor de toegevoegde waarde van het gebruik van een theoretisch model om een beweeginterventie op te baseren.12,14,15 Bijvoorbeeld bij het ‘transtheoretisch model’, dat mensen indeelt in bepaalde gedragsveranderingsfasen (van precontemplatie tot gedragsbehoud), is er bewijs dat de veranderfase waarin iemand zich bevindt, een sterke voorspeller is van therapietrouw bij beweegadviezen.8,9 Tegelijkertijd lijkt er geen toegevoegde waarde te zijn om een beweeginterventie aan iemands veranderfase aan te passen (in tegenstelling tot dieet- of rookinterventies).14,15 Theorieën kunnen dus helpen bij de verklaring van beweeggedrag, maar vormen geen ‘recept’ voor een motiverende interventie.

‘ Theorieën kunnen helpen bij de verklaring van beweeggedrag, maar vormen geen recept voor een motiverende interventie’ Motivatietechnieken Er blijken echter genoeg tech-

nieken effectief in het verbeteren van therapietrouw. Verscheidene systematische reviews en meta-analyses bevelen de volgende technieken aan om de therapietrouw bij beweegadviezen te verbeteren: • het voorschrijven van een persoonlijk oefenprogramma;12,17 • voorlichting inclusief motivational interviewing,18-20 doel(en) vaststellen,2,8,12,21,22 informatie geven over de gevolgen van gedrag voor de gezondheid11,21,23,24 en duidelijke oefeninstructies geven;11,21,23 • action planning,10,11,24-27 eventueel in combinatie met het gebruik van een oefencontract;2,28 • self-monitoring;8,17,24,28 • f eedback geven.2,12,17,23,28 Om de therapietrouw te optimaliseren, moet er dus een persoonlijk oefenprogramma worden voorgeschreven, waarover eerst voorlichting wordt gegeven en waarvoor action planning wordt toegepast. Vervolgens moet de patiënt worden gestimuleerd zelf de uitvoering te monitoren en tot slot moet tijdens latere contactmomenten feedback worden gegeven. >> FysioPraxis | september 2016

fp07indepraktijk.indd 13

13-09-16 12:51

IN DE PRAKTIJK

Bas Hilberdink geeft een patiënt voorlichting over schouderoefeningen.

Voorlichting Het doel van voorlichting is positieve intenties en verwachtingen creëren, door de patiënt te overtuigen van het belang van de beweegoefeningen en van zijn of haar capaciteiten om de oefeningen uit te voeren. Een aantal aspecten van voorlichting blijkt effectief in het verbeteren van therapietrouw bij beweegadviezen, namelijk 1) het bespreken van het doel van de oefening, 2) het bespreken van de gevolgen ervan voor de gezondheid en 3) duidelijke instructies over de uitvoering.2,28,11,12,21-24 1. Er is in 2016 een meta-analyse (met 5.912 deelnemers) van McEwan et al. gepubliceerd, waarin werd onderzocht welke aspecten de effectiviteit van ‘doelen stellen’ beïnvloeden, wanneer het als beweeginterventie wordt toegepast.22 Deze meta-analyse had een aantal merkwaardige conclusies. Het bleek namelijk niet uit te maken hoe specifiek het doel is en wie de bedenker van het doel is. In de studie waren zowel specifieke doelen (‘20 % minder kniepijn ervaren bij 10 treden traplopen’) als vage doelen (‘minder pijn ervaren’) effectief en er was hierbij geen significant verschil wanneer het doel door de therapeut, de patiënt of gezamenlijk werd bepaald.22 Daarnaast bleek het, indien het doel ‘actiever worden’ is, effectiever wanneer er een dagelijkse hoeveelheid lichaamsbeweging (‘30 minuten per dag’) werd voorgeschreven dan een wekelijkse hoeveelheid (‘150 minuten per week’).22 Deze resultaten hebben dus enkel betrekking op het stellen van doelen voor het veranderen van beweeggedrag en bijvoorbeeld niet voor het stellen van doelen voor een fysiotherapeutisch behandeltraject.

2. Wat betreft het geven van informatie over de gevolgen van de beweeg- of oefenadviezen voor de gezondheid is het raadzaam te bespreken wat het precieze belang van de oefeningen is en waarom en hoe ze tot het eerder gestelde doel leiden.11,21,23,24 Daarbij is het belangrijk om vooral de redenen waarom de oefeningen wél uitgevoerd moeten worden, te bespreken.11 Wanneer de nadruk te veel ligt op redenen waarom de beweegadviezen niet opgevolgd kunnen worden, wordt er nader bewijs geleverd van iemands onbekwaamheid, waardoor diens self-efficacy afneemt en de kans op uitvoering wordt verkleind.10,11 Naast het bespreken van de voordelen is het wel verstandig om eventuele barrières te inventariseren, zoals irreële ziektepercepties of (angst voor) pijn bij het bewegen. Adequate voorlichting voorziet de patiënt van de juiste verwachtingen over het bewegen en de gevolgen daarvan. Echter, technieken als ‘coping planning’, waarbij iemand op voorhand op mogelijke barrières moet anticiperen, blijken soms averechts te werken bij het geven van beweegadviezen.8,10,11 Dergelijke ‘barrièrestrategieën’ lijken wel effectief voor het onderhouden van lichaamsbeweging op de lange termijn.29 3. Tot slot is het raadzaam om duidelijke instructies te geven over hoe de oefeningen moeten worden uitgevoerd (‘praatje-plaatje-daadje’), hoeveel herhalingen en setjes er gedaan moeten worden en hoe vaak per dag en/of per week dit moet gebeuren.11,21,23 Eventueel kan ook geadviseerd worden waar en met wie de oefeningen het beste gedaan kunnen worden, maar dit kan het beste door de cliënt zelf gepland worden in combinatie met ‘action planning’. Bij het adviseren van beweging en oefeningen lijkt ‘motivational interviewing’, een stijl van begeleiden en adviseren waarbij de patiënt centraal staat, effectief in het stimuleren van lichaamsbeweging, verminderen van sedentair gedrag en het verbeteren van therapietrouw bij mensen met een chronische aandoening.18-20 Bij deze gespreksstijl wordt de patiënt niet geconfronteerd en niet ‘overgehaald’ tot gedragsverandering, maar uitgelokt om zelf redenen voor verandering te bedenken, waardoor weerstand wordt geminimaliseerd. Voor het adequaat toepassen van motivational interviewing is het nodig een specifieke scholing te volgen.

Action Planning Met de juiste voorlichting worden iemands intenties om de adviezen op te volgen geoptimaliseerd. Ofschoon iemands intenties een zeer belangrijke voorspeller zijn van uit te voeren gedrag, lukt het patiënten regelmatig toch niet om een voornemen daadwerkelijk uit te voeren. Omdat een voornemen vaak nieuw gedrag betreft, moet dit gedrag ‘concurreren’ met dagelijkse beslommeringen en routinegedragingen. Een geschikte techniek om (nieuwe) oefeningen in iemands dagelijkse leven te implementeren, is ‘action planning’ of ‘implementatie-intenties’.10,11,24-27 Hierbij specificeert iemand op voorhand wanneer, waar en hoe gedrag uitgevoerd moet worden om een bepaald doel te bereiken.10 Volgens on-

FysioPraxis | september 2016

fp07indepraktijk.indd 14

13-09-16 12:51

derzoek van Wieber et al. helpt action planning een sterke associatie te creëren tussen het moment waarop de oefening uitgevoerd moet worden en de uit te voeren oefening. Hierdoor wordt dit moment beter herkend (door ‘priming’) en wordt de kans op uitvoering vergroot, zelfs in tijden van stress of tijdens uitvoering van andere taken.26 Bij het geven van oefenadviezen is het dus aan te bevelen om de patiënt zelf – mondeling of schriftelijk – te laten formuleren wat en hoeveel hij of zij waar en op welke dagen en tijdstippen gaat doen. Het is hierbij belangrijk om de plannen zo specifiek mogelijk te maken.10,27 Een actieplan zou bijvoorbeeld kunnen zijn: “Komende week ga ik iedere dag nadat ik wakker word (wanneer) twee mobiliserende rugoefeningen doen (wat), vijf minuten lang (hoeveel), in bed (waar).” Hilberdink et al. onderzochten of de effectiviteit van action planning, toegepast om therapietrouw bij oefenadviezen te vergroten, beïnvloed wordt door de volgende factoren: een combinatie met de techniek ‘coping planning’, iemands intenties om de oefeningen uit te voeren en iemands vertrouwen in de actieplannen. Hieruit bleek dat action planning minder effectief was wanneer deze gecombineerd werd met coping planning. Daarnaast had action planning meer toegevoegde waarde bij minder gemotiveerde dan bij reeds gemotiveerde patiënten: action planning leek een gebrek aan intenties te compenseren. Tot slot was de mate van vertrouwen van de patiënt in de gemaakte plannen gerelateerd aan de mate van therapietrouw.10 Hilberdink et al. adviseerden daarom om: • action planning niet te combineren met coping planning; • action planning vooral toe te passen bij mensen met minder sterke intenties; • voldoende vertrouwen in de actieplannen bij de patiënt te bewerkstelligen.10 Bij onvoldoende vertrouwen moeten de plannen aangepast worden.25 Action planning kan gecombineerd worden met een ‘oefencontract’. Hoewel het volgens sommige onderzoeken effectief is om de patiënt met zo’n contract te laten beloven dat de plannen uitgevoerd zullen worden, kan een oefencontract sommige patiënten wellicht ook afschrikken.2,28

Self-monitoring Een andere techniek die de therapietrouw bij beweegadviezen kan vergroten, is het stimuleren van patiënten om hun eigen gedrag te monitoren.8,17,24,28 Omdat de beweegactiviteiten zonder supervisie van de therapeut uitgevoerd moeten worden, moet er genoeg ‘intrinsieke motivatie’ aanwezig zijn. Self-monitoring stimuleert deze intrinsieke motivatie. Vraag patiënten om de uitgevoerde activiteiten bij te houden door bijvoorbeeld een logboek, stappenteller, accelerometer, ‘activity tracker’ (‘slim horloge’) of app (via smartphone of computer). Feedback

Tot slot blijkt feedback, het terugkoppelen van gedrag en de resultaten na verloop van tijd, ook een effectieve techniek voor het verbeteren van de therapietrouw bij beweegadviezen.2,12,17,23,28 Feedback zorgt voor positieve bekrachtiging van beweeggedrag en houdt de

patiënt bij de les. Daarnaast zorgt feedback ervoor dat de uitvoering van de oefeningen gecontroleerd (en eventueel gecorrigeerd) wordt en dat de aandacht weer wordt gericht op het doel van de beweegadviezen. Het kan daarom het best worden toegepast bij de eerstvolgende afspraak na het geven van beweegadviezen. Correcte toepassing van feedback kan er als volgt uitzien: • koppel de mate van therapietrouw terug, na het vergelijken van de daadwerkelijk uitgevoerde activiteiten met de gegeven beweegadviezen; • beloon de inzet van de patiënt (bijvoorbeeld door complimenten te geven), juist als deze niet volledig therapietrouw is geweest; • vraag – net als bij de voorlichting – naar de redenen waarom het gedrag wél uitgevoerd kon worden en vermijd redenen waarom het gedrag niét uitgevoerd kon worden, om te voorkomen dat de nadruk te veel komt te liggen op de belemmerende factoren, waardoor de self-efficacy af zou nemen;12 • richt de aandacht weer op het doel van de beweegadviezen, door deze nogmaals te bespreken en eventueel te meten; • pas tot slot indien nodig de beweegadviezen aan en laat de patiënt nieuwe actieplannen maken.

‘Feedback zorgt voor positieve bekrachtiging van beweeggedrag en houdt de patiënt bij de les’ Conclusie

De belangrijkste voorspellers van iemands therapietrouw zijn intenties en self-efficacy. Wanneer beweeg- of oefenadviezen gegeven worden, is het raadzaam om daarbij – eventueel door motivational interviewing – het doel en de gevolgen voor de gezondheid te bespreken en duidelijke instructies voor de beweegoefeningen te geven, action planning toe te passen, selfmonitoring te stimuleren en na verloop van tijd feedback te geven. Alhoewel deze technieken volgens verschillende systematische reviews en meta-analyses effectief zijn in het verbeteren van de therapietrouw, is er vooralsnog onvoldoende onderzocht onder welke omstandigheden de technieken (meer) toegevoegde waarde hebben en of het effectiever is de technieken te combineren of los van elkaar toe te passen.10,22,30 Deze vragen zullen binnenkort in een grootschalige studie in fysiotherapiepraktijk PCRR Hilberdink nader onderzocht worden. Bas Hilberdink is fysiotherapeut en gezondheidspsycholoog i.o., Paramedisch Centrum voor Reumatologie en Revalidatie (PCRR) Hilberdink, Groningen.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | september 2016

fp07indepraktijk.indd 15

13-09-16 12:51

PROFIEL

Professor Joost Dekker neemt afscheid:

‘Fysiotherapeut en psycholoog hebben elkaar veel te bieden’ Na een rijke carrière neemt Joost Dekker, hoogleraar Paramedische zorg, afscheid van de afdelingen Revalidatiegeneeskunde en Psychiatrie van het VU medisch centrum. Als psycholoog heeft Dekker zich gericht op gedragsfactoren bij somatische aandoeningen. Op 7 oktober a.s. spreekt hij zijn afscheidsrede uit, aansluitend aan het symposium Eigen Regie en Veerkracht. Een mooie aanleiding om eens terug te blikken. Tekst: Brenda van Dam | Foto: Froukje van der Zanden

Toen Joost Dekker in de jaren negentig zijn professoraat aanvaardde, werden in de toenmalige Wet op de paramedische beroepen elf paramedische professies onderscheiden. Inmiddels is er in de paramedische zorg het nodige veranderd.

Wat heeft u zien veranderen in de fysiotherapie? “Fysiotherapie is mijn belangrijkste aandachtsgebied geweest. Ik heb het vak altijd vanuit de psychologische kant bekeken. Toen ik begon, waren er veel discussies over de verwetenschappelijking van fysiotherapie. Voor een deel ging dat over methodologie, hoe je onderzoek moest opstellen. Er waren veel tekortkomingen op veel terreinen. Een kritisch rapport van Lex Bouter en niet te vergeten bijdragen uit het vakgebied zelf – door Geert Audemkampe, Onno Meijer en anderen – hebben ertoe geleid dat de kwaliteit van onderzoek omhoogging. Daarnaast is er inhoudelijke verheldering geweest: waar

ontwikkeld is. Fysiotherapeuten meten wel van alles – pijn, problemen met lopen, inspanningsvermogen – maar we hebben met z’n allen nog onvoldoende helder wat nu de typische aangrijpingspunten zijn voor een fysiotherapeutische behandeling. Dokters onderscheiden ziektes, maar wat zijn de eenheden waar fysiotherapeuten zich op richten? Als iemand met pijn binnenkomt, wat is dan de onderliggende oorzaak? Daar zijn allerlei ideeën over, maar nog weinig geordend. Er zijn eindeloze lijstjes met beperkingen, maar dat is niet wat je een behandelbare grootheid noemt. Die stap is nog niet gezet. Ons recente onderzoek naar klinische fenotypes bij artrose is daartoe wel een goede aanzet.”

Is er veel veranderd in de behandelingen zelf? “Eind jaren tachtig werden behandelingen met stroom of geluid apart vergoed. Dat leidde ertoe dat deze technieken veel wer-

‘Fysiotherapie gaat niet over het genezen van ziektes, fysiotherapie is het terrein van de gevolgen van ziektes’ houdt de fysiotherapie zich nu mee bezig? Fysiotherapie gaat niet over het genezen van ziektes, fysiotherapie is het terrein van de gevolgen van ziektes, van functioneren, pijn, problemen met lopen, werken, et cetera. Het ICF-model is daarin een enorme stap geweest.”

Hoever zijn we daarin? “Terugkijkend vind ik het jammer dat de fysiotherapeutische diagnostiek nog onvoldoende

den toegepast. Maar er was ook twijfel over de effectiviteit. Nu wordt er per zitting betaald, wat heeft geleid tot een teruggang in de fysiotechniek. Terecht denk ik. Er heerste toen grote verwarring in de beroepsgroep: wat dan wel? Toen is de oefentherapie naar voren geschoven. In opdracht van de Gezondheidsraad heb ik daarover een rapport geschreven. Er bleek veel evidence te zijn dat oefentherapie bij bijna alle aandoeningen echt effectief is. Veel

‘Oefentherapie bij artrose van de heup en knie is een dominante lijn in mijn werk geweest’ meer dan ik verwacht had. Tegelijkertijd denk ik dat massage een beetje als kind met het badwater is weggegooid. Er zijn voldoende studies die laten zien dat massage effectief is en als ondersteuning bij actieve oefentherapie gebruikt kan worden.”

Wat zijn de belangrijkste bevindingen uit uw eigen onderzoeken? “Oefentherapie bij artrose van de heup en knie is een dominante lijn in mijn werk geweest. De bevindingen daarvan zijn bijvoorbeeld terug te vinden in de richtlijnen van het KNGF. Mensen met artrose hebben vaak ook andere ziektes, zoals cardiale problemen, COPD, diabetes, overgewicht. Dan zie je dat zowel patiënt als fysiotherapeut bij bewegen te voorzichtig worden. Wij hebben nu een behandelprogramma ontwikkeld waarbij de oefentherapie voor artrose overeind blijft, maar zodanig is aangepast dat de risico’s op een hartinfarct of andere problemen worden vermeden. We hebben het programma onderzocht en het blijkt bijzonder effectief.”

Hoe kijkt u als psycholoog naar het vak fysiotherapie? “De laatste jaren is er veel aandacht voor gedragsverandering. Hoe kun je als fysiotherapeut iemand helpen om gezond gedrag te vertonen? De psychologie kent veel

FysioPraxis | september 2016

fp07profiel.indd 16

14-09-16 08:11

gedragsveranderingstechnieken en dat zijn handvatten die fysiotherapeuten ook heel goed kunnen gebruiken. Het gaat erom dat je met mensen een simpel doel afspreekt, zoals zelf boodschappen doen of de hond uitlaten. Je maakt samen een plan hoe ze daarop uit kunnen komen. En een plan om met tegenvallers of pijn om te gaan, hoe ze hulp uit hun omgeving kunnen krijgen. Daar wordt al gebruik van gemaakt, maar het gebeurt toch nog vaak dat mensen alleen met oefeningen naar huis gestuurd worden. Samenwerking tussen fysiotherapeuten en psychologen biedt enorme kansen voor de toekomst.”

Uw afscheidssymposium gaat over de eigen regie die patiënten daarbij hebben. “Juist doordat mensen langer leven met meerdere aandoeningen, is het proces van aanpassen en omgaan met die ziekten zo belangrijk. Een mens moet zich verhouden tot die ziekten en daarbij de regie voeren. De een kan dat makkelijker dan de ander, maar voor iedereen is die eigen regie onvermijdelijk. Ook als je laaggeletterd bent of een psychische aandoening hebt. Dan moeten zorgverleners met meer zaken rekening houden, maar in wezen blijft het hetzelfde. Namelijk dat je mensen helpt keuzes maken

‘Samenwerking tussen fysiotherapeuten en psychologen biedt enorme kansen voor de toekomst’ Welke boodschap wilt u fysiotherapeuten verder nog meegeven? “Het rapport Naar nieuwe zorg en zorgberoepen van Marian Kaljouw laat zien dat ‘functioneren’ in de gezondheidszorg een steeds belangrijker thema wordt. Dat heeft alles te maken met de ouder wordende mens en met comorbiditeit. Mensen hebben tegenwoordig een scala van aandoeningen waar ze tien, twintig of dertig jaar mee moeten leven. Zorgverleners hoeven niet continu, maar wel flexibel aanwezig te zijn. Netwerken waarbij flexibele zorgarrangementen worden aangeboden, worden steeds belangrijker. Er ligt echt een enorme kans voor fysiotherapeuten om in dit soort netwerken te participeren.”

en helpt deze in het dagelijks leven uit te voeren. Eigen regie betekent niet dat je het helemaal zelf moet doen. Als ik een of meer ziektes heb, is het een enorme opgave om gezond gedrag te vertonen of de moed erin te houden. Daar heb ik soms steun van dokters en fysiotherapeuten bij nodig en soms niet.”

Waar kijkt u na al die jaren graag op terug? “Dat is een lastige hoor. Ik ben trots op de aanpassing van de oefentherapie voor comorbiditeit bij artrose. We zijn nu bezig om deze aanpak toe te passen bij kanker. Echt goede herinneringen heb ik aan al die promovendi die ik heb afgeleverd. Velen van hen op het gebied van fysiotherapie. Ik vond het toch elke keer weer een mooi moment als iemand klaar was met zijn proefschrift.”

Afscheidssymposium op 7 oktober: Eigen Regie en Veerkracht Op het symposium ter gelegenheid van het afscheid van Joost Dekker presenteren aankomende en gevestigde wetenschappers hun visie en resultaten. Zij gaan in op de meest recente inzichten en bevindingen op het gebied van veerkracht, zelfmanagement, bewegen en de rol van zorgverleners bij het bevorderen en herstel van functioneren. Diverse somatische aandoeningen komen hierbij aan bod, met een speciaal accent op comorbiditeit en multimorbiditeit. Deelname aan het symposium is kosteloos. Meer informatie en inschrijven: www.vumc.nl/afscheidjoostdekker.

Joost Dekker (1951) is als hoogleraar Paramedische zorg verbonden aan de afdeling Revalidatiegeneeskunde en de afdeling Psychiatrie, VU medisch centrum, Amsterdam. Zijn onderzoek betreft gedragsfactoren bij somatische aandoeningen (behavioral medicine), in de klinisch epidemiologische traditie. Daarbij ligt het accent op aandoeningen van het bewegingsapparaat, kanker en neurologische aandoeningen. Hij is auteur van meer dan 375 internationale peer reviewed wetenschappelijke publicaties, en daarnaast van een groot aantal Nederlandstalige publicaties. Hij begeleidde 35 promovendi naar hun promotie. Hij vervult talrijke bestuurlijke functies, in binnen- en buitenland. Nauwe samenwerking tussen clinici en onderzoekers is een belangrijk uitgangspunt voor zijn werk. Joost Dekker is van grote betekenis geweest voor het KNGF. Naast de vele fysiotherapeutische studies die hij geleid heeft, was hij ook een van de projectleiders van een grootschalige literatuurstudie naar de effectiviteit van oefentherapie bij een groot aantal aandoeningen (2005). Ook was hij lid van de wetenschappelijke raad van het KNGF. Daarnaast was hij van onschatbare waarde als voorzitter van het DO-IT-onderzoeksprogramma. In een periode van zes jaar heeft hij vanaf 2008 de samenwerking tussen vier onderzoeksinstituten aangejaagd en gestimuleerd ten behoeve van het door het KNGF/WCF gefinancierde Designing Optimal Interventions for physical Therapy voor mensen met een chronische aandoening (DO-IT-programma), resulterend in vier promotieonderzoeken.

FysioPraxis | september 2016

fp07profiel.indd 17

13-09-16 12:51

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

‘Range of Monitor’ beste student company van 2016 en

26. t en ken ech-

App om Range of Motion te meten De goniometer is het meestgebruikte meetinstrument voor het meten van de range of motion (ROM). Echter, deze is moeilijk te hanteren en zelfs minder betrouwbaar bij een passief bewegingsonderzoek dan een visuele schatting. Daarnaast dient de goniometer visueel of door middel van palpatie op de juiste plek te worden geplaatst. Dit kan zorgen voor verschil in uitkomsten.1 Het bedrijf ‘Range of Monitor’, dit jaar uitgeroepen tot beste student company van Nederland, heeft een app ontwikkeld die hier een oplossing voor biedt. Tekst en beeld: Marijke de Leeuwerk, Lisanne van Lent, Debbie Loeters en Dennis Rood

meten van de ROM. Het onderzoek werd uitgevoerd om de ROM te bepalen van proefpersonen zonder schouderklachten. De standaardmeetfouten van de schouderROM voor de inter- en intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid van de onderzochte applicatie bleken kleiner dan die van de goniometer en visuele schatting gerapporteerd door Hayes et al.2 die dit bij 8 patiënten hadden onderzocht (zie tabel 1a en 1b). Helaas was de hanteerbaarheid onder de maat, omdat de onderzochte applicatie is ontwikkeld voor een andere doelgroep. Hoewel bovenstaande onderzoeken niet goed met elkaar te vergelijken zijn, vormden de resultaten de aanleiding tot de start van

Tabel 1a. Standaardmeetfouten van de schouder-ROM voor de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid ‘iHandy Waterpas’ in vergelijking met twee andere meetmethoden Beweging Het team van Range of Monitor tijdens de landelijke finale van Jong Ondernemen

Anteflexie

iHandy Goniometer* Visuele Waterpas (actieve ROM) schatting* (passieve ROM) (passieve ROM) 30 170 130

Exorotatie

140

110

Abductie

230

210

Ontwikkeling applicatie Het prototype van de smartphoneapplicatie is ontwikkeld door de start-up Range of Monitor. Het idee is ontstaan na het doen van een praktijkgericht onderzoek tijdens de opleiding fysiotherapie. Hierin werd de toepasbaarheid van een timmermansapplicatie, ‘iHandy Waterpas’, binnen de fysiotherapie onderzocht (n=19). De applicatie kan hoekmetingen verrichten die overeenkomen met het

Tabel 1b. Standaardmeetfouten van de schouder-ROM voor de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid ‘iHandy Waterpas’ in vergelijking met twee andere meetmethoden Beweging

De iHandy Waterpasapplicatie

Anteflexie

iHandy Goniometer* Visuele Waterpas (actieve ROM) schatting* (passieve ROM) (passieve ROM) 30 250 190

Exorotatie

140

Abductie

210

190

ROM: range of motion. *Hayes et al.1

FysioPraxis | september 2016

fp07test.indd 18

13-09-16 12:52

Range of Monitor. In het laatste jaar van de opleiding werkten Marijke de Leeuwerk, Lisanne van Lent, Debbie Loeters en Dennis Rood aan de opstart van het bedrijf door middel van een Student Company met behulp van Jong Ondernemen. Momenteel zijn zij afgestudeerd als fysiotherapeut en als start-up verdergegaan met het bedrijf. De start-up heeft als doel het meetinstrument te koppelen aan een huiswerkprogramma, zodat ook tijdens huiswerkoefeningen voortgang gemeten kan worden.

Werking applicatie De applicatie maakt gebruik van de accelerometer, de bewegingssensoren en de GPS van de smartphone. Deze meetinstrumenten zijn nauwkeurig afgesteld en zorgen, wanneer de fysiotherapeut de meting op de juiste wijze uitvoert, voor een nauwkeurig resultaat. Ontwikkelingen zijn in gang om de verkregen meetresultaten door te sturen naar het elektronisch patiëntendossier.

<< De verschillende assen waarop een accelerometer meet

Gebruik applicatie Om de goede toepassing van het meetinstrument te waarborgen, dient de applicatie volgens protocol gebruikt te worden. De fysiotherapeut maakt gebruik van zijn smartphone en een sportarmband. Deze worden aan een arm of een been van de patiënt bevestigd, waardoor de fysiotherapeut zijn handen vrij heeft. De fysiotherapeut hoeft alleen op ‘start’ te drukken en de meting start. Wanneer de fysiotherapeut bij de eindstand is, houdt hij de arm of het been enkele seconden op de plaats en geeft een audiosignaal aan dat de meting vaststaat.

< Onderzoek naar de validiteit van de Range of Monitor-applicatie

Onderzoek Onderzoek naar de werking van het prototype bij het meten van de ROM van de knie en de schouder is bijna afgerond. Onderzoek naar de hanteerbaarheid en betrouwbaarheid zal binnenkort ook worden uitgevoerd voor andere gewrichten.

Nawoord De app Range of Monitor kan fungeren als een goede vervanger om de ROM te meten. De applicatie is momenteel nog in ontwikkeling en niet te verkrijgen in de Appstore. Houdt www.rangeofmonitor.nl of www.facebook.nl/rangeofmonitor in de gaten om op de hoogte te blijven van de ontwikkelingen.

Marijke de Leeuwerk, Lisanne van Lent, Debbie Loeters en Dennis Rood zijn allen fysiotherapeut en mede-eigenaar van het bedrijf Range of Monitor.

Referenties Het meten van de ROM met de Range of Monitor-applicatie

1. Kolber M, Saltzman S, Beekhuizen K, Cheng M. Reliability and minimal detectable change of inclinometric shoulder mobility measurements. Physiother Theory Pract 2009;25:572-581. 2. Hayes K, Walton JR, Szomor ZL, Murrell GA. Reliability of five methods for assessing shoulder range of motion. Aust J Physiother 2001;47:289-294. FysioPraxis | september 2016

fp07test.indd 19

13-09-16 12:52

ACHTER HET NIEUWS

Wet- en regelgeving informatiebeveiliging in de zorg

Fysiotherapeut over beveiligi ng Ook 2016 is weer een jaar waarin we als praktijken en individuele fysiotherapeuten geconfronteerd worden met veel veranderingen en aanpassingen. Een van die veranderingen is de strakkere weten regelgeving met betrekking tot informatiebeveiliging in de zorg. Tekst: Rob van Wageningen, C-enter paramedische praktijk

De overheid zal in de nabije toekomst stringenter gaan controleren op de beveiliging van persoonsgegevens in de gezondheidszorg. Bij overtreding van de normen kunnen hoge boetes opgelegd worden. Dit is slechts een opmaat naar nog strengere Europese weten regelgeving in 2018. We weten natuurlijk allemaal dat je Rob van Wageningen met persoonsgegevens voorzichtig om moet gaan en de meeste collega’s zullen dan ook de nodige voorzorgsmaatregelen getroffen hebben. Ook wij waren van mening dat we door instructies aan onze werknemers, virusscanners, werken in de ‘cloud’, beveiliging op de website en een EPD online wel aan de NENnormen zouden voldoen. Op de website van de NEN hebben we de gratis normen NEN 7510 en 7512 en 7513 gedownload. Ik werd overweldigd door de omvang van de documenten en de hoeveelheid eisen die erin stonden. Wat mij uiteindelijk duidelijk werd, is dat je als organisatie zelf verantwoordelijk bent voor de veiligheid en dat je voor je praktijksituatie een veiligheidsscan moet maken. Het traject om tot een volledig dekkend pakket van veiligheidseisen te komen, leg je daarna vast in een verbeterplan.

Aanpak

Er zijn allerlei instanties die deze veiligheidsscan met alle plezier voor je willen uitvoeren, maar daar hangt een stevig prijskaartje aan. Via een

Laten we als beroepsgroep niet wachten tot de eerste boetes worden uitgedeeld free download van een risicoanalyse kreeg ik enig inzicht in de verschillende risicodomeinen. Vervolgens heb ik alle leveranciers die ons datatransport en/of dataopslag leveren, een mail gestuurd met een verzoek om informatie over de wijze waarop zij de beveiliging van transport en opslag

hadden geregeld. Binnen drie weken kreeg ik van de meeste leveranciers antwoord. Dit alles is vastgelegd in een document. Ondertussen bleef ik het gevoel houden dat deze aanpak te ad hoc was en dat ik meer handvatten nodig had. Hoewel ik dit natuurlijk al veel eerder had moeten doen, ben ik nagegaan of onze beroepsvereniging hier iets in zou kunnen betekenen.

FysioPraxis | september 2016

fp07achter.indd 20

13-09-16 12:53

gi ng persoonsgegevens Webinars

En wat blijkt? In een artikel van Rob Stadt (FysioPraxis 1-2016, pag. 16-17) las ik dat hij naast IT-coördinator ook Functionaris voor de Gegevensbescherming is en dat hij hier webinars over organiseert. Ik heb me aangemeld voor een van die webinars. Tijdens het webinar worden de belangrijkste zaken toegelicht en krijg je inzicht in de manier waarop de risicoanalyse systematisch kan worden uitgevoerd. Mij is ook duidelijk geworden dat de meldplicht vooruitloopt op belangrijke wetswijzigingen.

De wetenschap dat iedereen die de zaak niet goed gedocumenteerd heeft, het risico loopt op een hoge boete, heeft mij gesterkt in de overtuiging dat informatiebeveiliging een onderwerp is dat serieus aandacht behoeft en ook verdient. Mijn oproep is dan ook om met behulp van de informatie van het KNGF een start te maken met je risicoanalyse. Als je bij een controle aan de hand van je risicoanalyse per domein gemotiveerd uitspraken kunt doen over veiligheid en een plan van aanpak hebt om veiligheidsrisico’s aan te pakken, ben je gevrijwaard van sancties. Laten we als beroepsgroep niet wachten tot de eerste boetes worden uitgedeeld.

7 belangrijke acties 1. Breng de dagelijkse praktijkvoering in kaart aan de hand van NEN 7510. 2. Maak (eventueel opnieuw) een risicoanalyse aan de 3. 4. 5. 6. 7.

hand van de aangescherpte wetgeving om te toetsen of de al genomen maatregelen (nog steeds) ‘passend’ zijn. Besteed extra aandacht aan bestaande afspraken met de gegevensbewerker(s) en maak zo nodig aanvullende afspraken. Draag zorg voor het inrichten van een goed incidentenbeheer. Bepaal wie in de organisatie incidenten beoordeelt en wie zorgdraagt voor de melding bij de Autoriteit Persoonsgegevens bij een datalek. Denk na over de manier waarop betrokkenen worden geïnformeerd bij een eventueel datalek. Denk na over hoe u omgaat met signalen uit de buitenwereld over mogelijke datalekken.

www.shutterstock.com/zentilia

Volg ook een KNGF-webinar Het KNGF houdt u via de website en nieuwsberichten op de hoogte van de verdere ontwikkelingen van de wet en in het algemeen ten aanzien van informatiebeveiliging. Verder organiseert het KNGF, mits er voldoende animo is, webinars over informatiebeveiliging. Informatie webinars en aanmelden: www.kngf.nl/webinarib. Meer informatie over meldplicht datalekken: www.kngf.nl/avg.

FysioPraxis | september 2016

fp07achter.indd 21

13-09-16 12:53

KNGF-SERVICE

Ondersteuning bij subsidieaanvragen

Helpdesk ZorgSubsidieKalender Sinds september is de KNGF-helpdesk ZorgSubsidieKalender De gemeenteroute open. Deze helpdesk ondersteunt leden bij het aanvragen van Vanaf 1 januari 2015 kopen gemeenten de zorg in die valt projectsubsidies. Binnen het project Gezondheid in de Wijk onder de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), de Jeugdwet en Wet langdurige zorg. Een gemeente betaalt wordt regelmatig aandacht besteed aan subsidieaanvragen. voor zorgproducten of zorgdiensten die zij direct of via Dat zijn soms lastige zaken; je budget is beperkt en de een zorgaanbieder levert aan haar inwoners. Gemeenten uitvoering van beleidsinnovaties of van de vernieuwing willen zoveel mogelijk maatwerk leveren en werken hiervan je dienstverlening staat onder druk. Extra potjes zijn voor met andere partijen samen. Zorgaanbieders die welkom, maar je weet onvoldoende de weg in subsidieland. zorg leveren binnen de Wmo, richten zich op het anders Daarom startte KNGF een pilot in samenwerking met organiseren van zorgverlening, en op de inzet van diverse vormen van zorg op afstand. ZorgSubsidieKalender voor het komende halfjaar. De gemeenteroute is vooral geschikt wanneer een inno-

Tekst: Inge Luigjes en Arjan Visscher, KNGF vatie bijdraagt aan meer zelfredzaamheid, ondersteuning

Via de helpdesk kunnen leden online een telefonische afspraak van 30 minuten met een subsidieadviseur inplannen. Deze adviseur belt je dan terug op het opgegeven nummer en tijdstip. Tijdens dat gesprek kun je vragen stellen over een projectidee, het schrijven van een projectplan en alle praktische zaken die daarmee samenhangen. Het gaat vooral om korte en concrete vragen, niet om het doornemen of beoordelen van volledige projectplannen. Denk aan vragen als: • Is mijn projectidee haalbaar en subsidiabel? • Welke fondsen of subsidieregelingen passen bij mijn project? • Hoe stel ik een begroting op? • Hoe betrek ik de doelgroep bij mijn project? • Wie zijn mogelijke samenwerkingspartners en hoe maken we afspraken? Je kunt dus een beroep doen op deze subsidieadviseurs, maar FysioPraxis verzamelde ook interessante informatie en tips. Voor subsidieaanvragen zijn er verschillende routes mogelijk: de gemeenteroute en de zorgverzekeraarsroute.

“ Bij het schrijven en aanvragen van subsidies moet je er altijd rekening mee houden dat het twee keer zo veel tijd kost dan je op voorhand had gedacht. Maar als je daarna alles goed op papier hebt staan, geeft het ook veel voldoening, duidelijkheid en scherpte in je eigen project. Subsidie is naar mijn idee altijd tijdelijk, elk project zou na verloop van tijd op andere manieren gefinancierd moeten worden. De borging, samen met je visie en missie, is misschien wel het belangrijkste deel van de aanvraag.” Maartje Kuijpens, fysiotherapeut en manager Core Active

van mantelzorg en lagere kosten. Bedenk of de innovatie rechtstreeks ingekocht wordt door een gemeente of door een zorgaanbieder die afspraken maakt met een gemeente.

De gemeenteroute is vooral geschikt wanneer een innovatie bijdraagt aan meer zelfredzaamheid, ondersteuning van mantelzorg en lagere kosten Hoe overtuig ik de gemeente van de meerwaarde van mijn zorginnovatie? Om die vraag draait het. Gemeenten moeten de komende jaren bezuinigen en zelfredzaamheid moet worden benut en bevorderd. Zij richten zich op het effectiever mobiliseren van mantelzorg, zelfredzaamheid en participatie, en op hulpmiddelen en technische voorzieningen in huis. Hier liggen kansen! Gemeenten en zorgaanbieders zoeken naar manieren om dit praktisch vorm te geven. Tijdens onderhandelingen met gemeenten is het daarom wijs om vooraf alvast de volgende vragen te kunnen beantwoorden: • Hoe organiseert de gemeente haar inkoop? Individueel of met andere gemeenten? • Op welke manier bezuinigt de gemeente op de zorg en wat betekent dit voor de inkoop? • Hoe wil een gemeente zelfredzaamheid van inwoners bevorderen? Welke speerpunten hanteert een gemeente hiervoor?

FysioPraxis | september 2016

fp07service.indd 22

13-09-16 12:53

• Chapeau De zorgverzekeraarsroute De zorgverzekeraar vergoedt zorg die wordt geleverd aan patiënten, waarbij goede zorg voor een lage prijs centraal staat. Een zorginnovatie moet: • draagvlak hebben onder zorgverleners en patiënten (bijvoorbeeld door cocreatie); • gezondheidswinst opleveren (hogere zorgkwaliteit of kwaliteit van leven); • zorgkosten verlagen (door toename van zelfredzaamheid van de patiënt of werklastvermindering van de zorgverlener); • leiden tot substitutie (geen extra zorg maar vervanging van bestaande zorg); • leiden tot verzuimreductie, bijvoorbeeld door preventie of sneller herstel (specifiek voor collectieve verzekeringen); • leiden tot imagoverbetering of het aantrekken/behouden van verzekerden. Er zijn twee belangrijke redenen waarom je in gesprek kunt gaan met een zorgverzekeraar: • Zorgaanbieders kunnen werkzaamheden die voortvloeien uit innovaties niet zomaar declareren bij een zorgverzekeraar (dit past niet binnen de overheidsregels). Dat betekent dat je een zorgverzekeraar ervan moet overtuigen om hier speciale afspraken over te maken. • Je zoekt naar financiële middelen om een innovatie (door) te ontwikkelen en te implementeren. Verzekeraars investeren in innovatie en hebben subsidiemogelijkheden voor initiatieven die zorg kunnen verbeteren. Hiervoor kun je bijvoorbeeld terecht bij het Innovatiefonds Zorgverzekeraars en fondsen van individuele zorgverzekeraars. Behalve met financiële ondersteuning kunnen zorgverzekeraars een stimulerende/faciliterende rol spelen bij doorontwikkeling van je innovatie.

Meerwaarde aantonen - Medisch adviseurs van zorgverzekeraars beoordelen de meerwaarde van een innovatie. Innovaties die in een pilot en/of onderzoek hun meerwaarde aantonen, maken uiteraard meer kans. Naast de zorginhoudelijke meerwaarde zal een sluitende businesscase worden verlangd. Hierin moet de (positieve) kosteneffectiviteit, ook voor de verzekeraar, worden aangetoond.

Tip Bepaal de opzet van een pilot (wat en hoe wordt er gemeten?) samen met de zorgaanbieder en de zorgverzekeraar.

een aanvullende verzekering (als dit bijdraagt aan het aantrekken/behouden van verzekerden) of als onderdeel van een aanbod voor een collectieve verzekering. Het organiseren van draagvlak in de interne organisatie van de zorgverzekeraar is essentieel. Afdelingen kunnen namelijk verschillende belangen hebben: • de innovatieafdeling, waar men kansrijke ideeën en innovaties beoordeelt; • het investeringsfonds, waar men de ontwikkeling van idee naar innovatie financieel ondersteunt; • de inkoopafdeling, waar men onderhandelt met zorgaanbieders en grote hoeveelheden zorg inkoopt. De rol van innovaties in deze onderhandelingen is vaak nog beperkt; • de afdeling commercie, waar men aanvullende verzekeringen en collectieve verzekeringen samenstelt en innovatie als een onderscheidend kenmerk ziet. Maak een businesscase waarin de voordelen voor álle partijen en afdelingen aan bod komen.

Tip Zorgverzekeraars doen zaken met zorgverleners. Het is belangrijk dat een enthousiaste zorgaanbieder (en niet de ondernemer zelf) het gesprek aangaat met de zorgverzekeraar.

Bel snel! Tot eind 2016 stelt het KNGF in totaal 50 adviesgesprekken van 30 minuten beschikbaar voor leden en regioadviseurs. Een gesprek duurt 30 minuten. Je ontvangt daarna een beknopt gespreksverslag per mail. Plan je belafspraak via www.zorgsubsidiekalender.nl/kngf.

ZorgSubsidieKalender Deze subsidiespecialist in Zorg en Welzijn ondersteunt professionals en organisaties bij het vinden en aanvragen van subsidies en fondsen voor innovatieve projecten en bijzondere doelgroepen door middel van: • de database ‘SubsidieKalender’ met een overzicht van beschikbare regelingen; • kennisoverdracht via praktische workshops; • advies en begeleiding door subsidieadviseurs. De subsidieadviseurs voor KNGF-leden zijn Annemarieke Blom (r.) en Barbara van der Vaart.

Draagvlak creëren - Het verkrijgen van draagvlak bij zorgverleners, patiënten, beroepsverenigingen en patiëntenverenigingen is belangrijk, maar kost tijd. Als bovengenoemde partijen enthousiast zijn, is de kans groter dat de zorgverzekeraar wil ondersteunen bij de doorontwikkeling van een innovatie. Mogelijk zijn zorgverzekeraars bereid om jouw toepassing op te nemen in FysioPraxis | september 2016

fp07service.indd 23

13-09-16 12:53

Voldoende bewegen én gezonde voeding inatie! Een effectieve comb

De Beroepsvereniging Gewichtsconsulenten Nederland (BGN) wil er voor gaan om Nederland een stukje vitaler en gezonder te maken. Net als de fysiotherapeut staat de BGN-gewichtsconsulent voor duurzame gedragsverandering in plaats van snelle oplossingen. Een gezond(er) gewicht is van groot belang in de behandeling van fysieke ongemakken. Meer weten over de werkwijze van de BGN-gewichtsconsulent bij overgewicht? Bezoek onze stand tijdens De Dag van de Fysiotherapeut op vrijdag 4 november 2016 in deFabrique, Utrecht. www.gewichtsconsulenten.nl info@gewichtsconsulenten.nl

Vacature Geriatriefysiotherapeut Functie: Geriatriefysiotherapeut (i.o.) Uren: 20-28 uur, mogelijk met uitbreiding Op zoek naar een nieuwe uitdaging binnen je carrière in de fysiotherapie? Wij zijn op zoek naar een geriatriefysiotherapeut!

Master Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou? Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren? Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou! Tijdens deze tweejarige deeltijd master leiden we je op tot academicus die in staat is bij te dragen aan de ontwikkeling van fysiotherapeutische zorg vanuit wetenschappelijk perspectief. Ruim 80% van de afgestudeerden heeft binnen een jaar een functie die aansluit bij de opleiding. Meer weten? Kom naar de masterdag 8 oktober 2016! www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

fysiopraxis 160923.indd 3

Over Fysiotherapie Heikant Fysiotherapie Heikant in Veldhoven is een grote, moderne, goed uitgeruste fysiotherapiepraktijk met veel specialisaties. De praktijk is een groeiende, open en innovatieve onderneming. Wat verwachten we van jou? Als geriatriefysiotherapeut ben je verantwoordelijk voor betreffende doelgroep binnen onze praktijk. Voor deze functie vragen wij iemand met een flexibele en enthousiaste instelling. Samenwerken, binnen en buiten het team fysiotherapie, vinden wij belangrijk. Onze praktijk heeft al goede contacten met huisartsen, POH-somatiek en –GGZ, ergotherapeuten en wijkverpleegkundigen. Aan jou de vraag dat netwerk verder uit te bouwen en zo de geriatriefysiotherapie in Veldhoven vorm te geven. Daarnaast geef je ook reguliere fysiotherapeutische behandelingen. Functie-eisen • Afgeronde HBO-opleiding Fysiotherapie • Een opleiding tot Geriatriefysiotherapie of in opleiding • Flexibele instelling en goede contactuele, sociale eigenschappen Solliciteer Herken jij jezelf in het bovenstaande? Dan zijn wij misschien wel op zoek naar jou! We willen je vragen een duidelijke motivatie te mailen, waarom jij denkt bij Fysiotherapie Heikant te passen. Je kunt je motivatie en CV vóór 15-10-2016 mailen naar fysiotherapie@heikant.nl (Judith van Elst).

13-09-16 10:24

Het draait om u!

e Dag van de Fysiotherapeut. Uw dag! Een dag dus, die draait om uw vak, uw positie in de gezondheidszorg, uw dagelijks functioneren, uw kwaliteit en uw toekomst. Maar ook een dag die gevierd mag worden. Met recht, omdat uw vak uiterst belangrijk is voor het welzijn van patiënten, omdat ze uw werk met hoge cijfers waarderen en omdat we steeds meer en beter kunnen aantonen wat de effecten van uw werk zijn. Grote effecten, die gepaard gaan met besparingen op de kosten van de gezondheidszorg. En last but not least, het is een feestje om vakgenoten te kunnen ontmoeten en ervaringen uit te wisselen, om kennis te kunnen nemen van de laatste ontwikkelingen in de fysiotherapie en de beschikbare technieken en middelen. Dat alles en meer biedt de Dag van de Fysiotherapeut. Op deze dag staan u, uw collega’s en uw vak centraal. Op deze dag draait het om u. Wat is er mooier dan dat gezamenlijk te vieren? Want naast een enorme hoeveelheid inhoudelijke kennis die u wordt aangeboden en het grote aantal stands van leveranciers, is er op deze dag ook veel ruimte gemaakt om te ontmoeten, nieuwe contacten te leggen, meningen te delen, eenheid te voelen, nieuwe inzichten te krijgen, plannen te maken, of gewoon eens gezellig bij te kletsen met vakgenoten.

Vrijdag 4 november Dag van de Fysiotherapeut,

mis ’m niet!

LEZING

Wat u allemaal kunt doen en meemaken op deze dag, kunt u lezen in deze special of op de website www.dvdf.nl. Waar u mee naar huis gaat is het gevoel weer helemaal op de hoogte te zijn. Voorzien van nieuwe ideeën, kennis en interessante contacten waar u weer mee verder kunt. Kortom, de Dag van de Fysiotherapeut is vooral een dag die energie geeft, opfrist en blij maakt! Zo’n kans laat u toch niet liggen? We staan klaar om u te ontvangen op 4 november in DeFabrique! Marcel Sturkenboom, Directeur-secretaris KNGF

Donja Mijnarends

KEYNOTE INNOVATIE

Richard van Hooijdonk Trendwatcher

De toekomst van de gezondheidszorg Een wake-up call over hoe robots, drones, internet-of-things, big data, 3D-printing, bio- en neurotech ons leven en werken gaan veranderen. Trendwatcher en futurist Richard van Hooijdonk neemt u mee naar een inspirerende toekomst die leven, werken en ondernemen drastisch gaat veranderen: “De technologische ontwikkelingen in de gezondheidszorg hebben al bewezen één van de meest vooruitstrevende te zijn, zelfs al is de zorg een zeer gevoelige sector. In de toekomst zullen we met toepassingen zoals telemedicine op afstand door een arts kunnen worden gediagnosticeerd, organen voor transplantatie met een 3D-printer worden geprint en zullen robots onze operaties uitvoeren!”

“

Sarcopenie: een opkomende geriatrische reus? “Na deze presentatie kennen de deelnemers de verschillende definities van sarcopenie, hoe sarcopenie gemeten wordt en wat de gevolgen ervan zijn, zowel voor het individu als voor de maatschappij. Ook horen de deelnemers meer over het belang van preventie, screening en behandeling.” Deze lezing is onderdeel van de sessie: Sarcopenie en diagnostiek – ronde 1

Vorig jaar raadde 80% van de aanwezigen de dag aan bij collega’s!”

FysioPraxis | september 2016

201607-045_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis.indd 25 fp07aangeleverd.indd 25

31-08-16 12:54 15:05 13-09-16

D A G VA N D E F Y S I O T H E R A P E U T

“

De Dag van de Fysiotherapeut biedt u de uitdaging mensen te ontmoeten en nieuwe kennis op te doen. Zo wordt het congres een feestje, maar u moet wel zelf de slingers ophangen.” François Maissan, Lid Programmacommissie

VAKSPECIALIST

ALLE SESSIES KUNT U ALS SERIE OF LOS VOLGEN

Sarcopenie In drie sessies hoort u meer over sarcopenie. Wat is sarcopenie en hoe is sarcopenie te diagnosticeren? Vanuit verschillende invalshoeken wordt sarcopenie belicht: vanuit bewegingswetenschappelijk perspectief: spieren trainmechanismes, in het licht van training en voeding en behandeling en participatie. Deze sessies worden verzorgd door: NVFVG, NVRF, VHVL, NVFG, NVZF.

LEZING

Chronische pijn In twee sessies wordt u bijgepraat over chronische pijn en de associatie van ziektepercepties met pijn, fysiek functioneren, distress en somatisatie bij chronische pijn. Er wordt onder andere ingegaan op hoe zelfmanagement en gedragsveranderingstechnieken de effectiviteit van fysiotherapeutische behandeling kunnen vergroten. De Zorgstandaard Chronische Pijn en de Standaard Beweeginterventie Chronische pijn worden toegelicht.

Robert Jongh

Deze sessies worden verzorgd door de NVMT.

Westerse wetenschap versus dagelijkse Afrikaanse praktijk

Hardlopen

“Hoe is het om als Nederlandse sportfysiotherapeut, met al je (wetenschappelijke) bagage en kennis, te reizen en werken met Afrikaanse atleten? In hoeverre past ons wetenschappelijk denkmodel in deze cultuur? Waarin liggen mogelijkheden en wat zijn aspecten waarmee je rekening moet houden?”

Deze sessies worden verzorgd door de NVFS.

In twee sessies hoort u de laatste trends en cijfers over hardlopen en blessures in Nederland, hoort u meer over een innovatieve 3D biomechanische analyse van de hardlooptechniek voor primaire en secundaire preventie van blessures en krijgt u antwoord op de vraag hoe het als Nederlandse sportfysiotherapeut is om te werken met Afrikaanse atleten.

Probleemdefinitie bij orofaciale, bekkenbodem- of psychosomatische klachten Hoe weet je wanneer en met wie je moet samenwerken? Drie specialistenverenigingen hebben een pilot gedaan naar een verband tussen orofaciale, bekkenbodem en psychosomatische klachten. Een psychotherapeut en een algemeen chirurg laten hun licht schijnen over dit onderwerp.

Deze lezing is onderdeel van de sessie: Hardlopen – ronde 2

Het voordeel van samen gaan naar de Dag van de Fysiotherapeut!

SCHRIJF U IN MET (GROEPS) KORTING!

Lid: ¤ 199,- / Niet-lid: ¤ 299,Registreer met meer personen en krijg ¤ 25,- per persoon korting. Student-lid: ¤ 25,- / Student niet-lid: ¤ 50,Registreer met meer studenten en krijg ¤ 10,- per persoon korting.

Deze sessies worden verzorgd door de NVOF, NVBF, NFP.

Arbeid & Gezondheid In drie sessies hoort u meer over de maatschappelijke relevantie van ‘arbeid en gezondheid’ en de rol van fysiotherapie hierin. Wat kan fysiotherapie betekenen op het gebied van gezond werken, arbeidsverzuim en arbeidsre-integratie bij mensen met Parkinson, kanker, cardiovasculaire aandoeningen, reumatische aandoeningen, chronische pijn en KANS? Deze sessies worden verzorgd door de NVFL, NVFB, VHVL, NVFG en het KNGF.

FysioPraxis | september 2016

201607-045_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis.indd 26 fp07aangeleverd.indd 26

31-08-16 13-09-16 15:05 12:54

201607

16 15:05

LEZING

SESSIE UITGELICHT

Stefan Elbers

Zelfmanagement op Maat: Hoe gedragsveranderingstechnieken de effectiviteit van een fysiotherapeutische behandeling kunnen vergroten “Na de presentatie zijn de deelnemers op de hoogte van de mogelijkheden om gedragsveranderingstechnieken in te zetten bij fysiotherapeutische interventies en zijn ze bewust van het belang van zelfmanagementvaardigheden bij het verbeteren van langetermijn-behandeluitkomsten.”

Fysiotherapie in netwerken Meer en meer fysiotherapeuten sluiten zich aan bij netwerken, regionaal of landelijk, gericht op één enkele aandoening of medisch specialisme, puur fysiotherapeutisch of juist multidisciplinair.

Deze lezing is onderdeel van de sessie: Chronische pijn – ronde 1 In deze sessie:

PRIJZEN

Drie fysiotherapeuten krijgen deze dag een pluim! Jaco den Dekker Afstudeerprijs

Wilfred Peter (Reumanetwerken) over Reumanetwerken in Nederland: huidig functioneren en aanbevelingen ter kwaliteitsverbetering.

De genomineerden presenteren hun scriptie en strijden om de prijs voor het beste fysiotherapie-afstudeeronderzoek. Op de Dag van de Fysiotherapeut wordt bekend gemaakt wie deze prijs wint. Mede mogelijk gemaakt door Meeùs.

James Gerlag Prijs Eén keer per vijf jaar reikt de NVMT de James Gerlag Prijs uit aan een zeer bijzonder persoon in de manuele therapie. Deze prijs is ingesteld als herinnering en eerbetoon aan James Gerlag, een bezielende persoonlijkheid binnen de manuele therapie.

STEM OP UW

FAVORIET!

Gerard Koel (SchouderNetwerk Nederland) geeft antwoord op de vraag: ‘Wat moet Fysiotherapie Nederland met het SchouderNetwerk Nederland’.

Fysio in Beeld

WWW.DVDF.NL

Vorig jaar geïntroduceerd en al direct een blijvertje: de Fysio in Beeld. Een erkenning voor een fysiotherapeut die een extra dikke pluim verdient! Drie genomineerden, één winnaar. Op de Dag van de Fysiotherapeut wordt bekend wie deze prijs wint. Stem op www.dvdf.nl op uw favoriet! Stemmen kan tot 23 oktober.

Suzanne Wiertsema (Traumanetwerk VUmc) over kansen, bedreigingen en (kosten)effectiviteit.

Programma en inschrijven www.dvdf.nl #dvdf

FysioPraxis | september 2016

201607-045_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis.indd 27 fp07aangeleverd.indd 27

31-08-16 13:06 15:05 13-09-16

D A G VA N D E F Y S I O T H E R A P E U T

WORKSHOP

“

Arianne Verhagen en Jasper Bier

Workshop KNGF-Richtlijn Nekpijn

Ik was in 2015 ook aanwezig tijdens de Dag van de Fysiotherapeut. Mijn nieuwsgierigheid ging toen met name uit naar de sessies over e-health. Ik ben van mening dat er binnen het vakgebied nog een flink aantal stappen te zetten is als het gaat om digitalisering en het centraal stellen van de cliënt. Na afloop van een sessie reageerde iemand uit het publiek bijvoorbeeld: “Een app is leuk, maar ik kan er niks mee omdat de verzekeraar naar hele andere aspecten kijkt”. Wat ik miste tijdens het congres was visionair denken, zoals een antwoord op de vraag: “Hoe ziet het vak er over 10 jaar uit?” Los daarvan wil ik dit jaar weer van de partij zijn. Het congres is een manier om op een andere wijze kennis te maken met het vak en de cultuur. Ik raad collega-studenten dan ook aan om te gaan!” Esther Tapper, Fysiotherapeut i.o.

“Na afloop heeft de deelnemer kennis van de nieuwe richtlijn, geadviseerd lichamelijk onderzoek, risico en prognostische factoren en kennis van de effectiviteit van de verschillende fysiotherapeutische interventies. De deelnemer kan de KNGF-Richtlijn Nekpijn direct toepassen in de dagelijkse praktijk.”

Bekijk tijdens de lunchpauzes posterpresentaties van onderzoekers, onderzoeksgroepen of lectoraten. Allemaal op het gebied van fysiotherapie, bewegen en gezondheid.

(advertentie)

Stelt u zich eens voor... Geen gedoe meer met avondvullend lijstjes bijhouden, maar met één druk op de knop real-time inzicht in uw praktijk!

NVFK-congres ‘Update to Upgrade!’ Op 4 november vindt ook in DeFabrique het NVFK-congres plaats met als thema ‘Update to Upgrade’. Alle kinderfysiotherapeuten, ervaren of aanstormend in al hun diversiteit en verbondenheid, zijn welkom. Om deze reden een congres op maat met hopelijk voor iedereen interessante onderwerpen. U kunt een Update (die hopelijk zorgt voor een Upgrade) verwachten over diverse onderwerpen die momenteel op ons vakgebied spelen. Naast interessante plenaire sessies met onderwerpen als de ontwikkelingsneurologie zal er dit jaar ook ruimte zijn om met diverse experts naar keuze zelf in gesprek te gaan en vraagstukken vanuit de theorie of praktijk te overleggen. Voor meer informatie over het programma en de inschrijving van het NVFK-congres: www.nvfk.nl

Voldoen aan het Plus-programma zonder administratieve last is mogelijk met gebruiksvriendelijke processen! U krijgt weer tijd en inzicht en kunt zich bezig houden met waar het écht om draait: de klant.

Geïnteresseerd? Kijk voor meer informatie op www.praktijkcockpit.nl en start in 2017 met rust en plezier in de praktijk.

PraktijkCockpit Regelt uw Bedrijfsvoering

SESSIE UITGELICHT

Gezondheid in de Wijk Pieter Hilhorst gaat tijdens deze sessie in op de beloftes van de WMO; decentralisatie als panacee voor een (te) dure zorg, zonder dat zorgverleners de middelen beschikbaar krijgen waarmee ze van hun rol een succes kunnen maken. Hilhorst publiceerde in De Groene Amsterdammer enkele essays over het onderwerp decentralisatie, de succesfactoren en de valkuilen. Vraag aan zorgverleners ‘Wat zijn volgens jullie de beloften van decentralisatie?‘ en je krijgt veelal antwoorden als “Cultuurverandering, goedkoper en zorg dichterbij”. Hilhorst hoort ze vaker. Er is volgens hem al jaren sprake van een driedubbele machtsoverdracht.

FysioPraxis | september 2016

201607-045_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis.indd 28 fp07aangeleverd.indd 28

31-08-16 13-09-16 15:05 12:54

201607

16 15:05

LEZING

KEYNOTE WETENSCHAP

David Abbink Associate professor Biomechanical Engineering Zijn belangrijkste onderzoeksgebied is proberen de mens te begrijpen en vooral wanneer zij in interactie zijn met mechanische apparaten zoals auto’s, vliegtuigen en robots. David Abbink doet onderzoek naar hoe we onze reflexen, tastzin en ogen gebruiken voor de besturing van werktuigen en van ons eigen lichaam. Hij vertelt over hoe dat werkt, en hoe we die kennis kunnen gebruiken om interactie met voertuigen en robotische armen makkelijker te maken.

LEZING

Bart Staal

Doen of laten in de echte wereld!

“Activiteitenmeters, u kent ze wel! Tot nu toe worden ze voornamelijk gebruikt door gezonde sporters. In de studie AcTiV LiFe wordt de validiteit van verschillende activiteitenmeters bij chronisch zieken onderzocht. Na afloop weet u hoe u activiteitenmeters wel of juist niet moet inzetten in de praktijk.”

“Van fysiotherapeuten en andere hulpverleners wordt verwacht dat ze evidence-based werken. U moet interventies toepassen die bewezen effectief zijn, en interventies laten die bewezen ineffectief zijn. Maar deze evidence is lang niet altijd zo helder. Hoe gaat u hier als behandelaar mee om? Aan de hand van stellingen praten we in deze sessie over doen of laten in de echte fysiotherapiewereld.”

Deze lezing is onderdeel van de sessie: Innovaties in de klinimetrie: van verplichting naar kans

Deze lezing is onderdeel van de sessie: Doen of laten?!

Darcy Ummels

De AcTiV LiFe studie; validiteit en toepasbaarheid van activiteitenmeters bij chronische patiënten binnen fysiotherapie

SESSIE UITGELICHT

“

De Dag van de Fysiotherapeut is niet alleen een event om kennis op te doen, maar ook om je netwerk te vergroten. Je komt allerlei mensen tegen die zich met dezelfde dingen bezighouden als jij. Daarom is het een perfecte gelegenheid om contacten te leggen en te praten over ons vak.”

Waarom werkt het? Waarom werkt de ene fysiotherapeutische interventie beter dan de andere? Voor drie aandoeningen hoort u meer over de aangetoonde werkingsmechanismes van fysiotherapie én hoe u dit goed aan de patiënt kunt uitleggen.

Miranda van der Heijden - van Helvoort Lid Programmacommissie

50%

Student-lid van het KNGF? Dan krijg je 50% korting op een kaartje. Voor slechts ¤ 25,- ben je erbij! Registreer samen en krijg nog eens ¤ 10,- per persoon extra korting.

KORTING

Janne Veerbeek ‘Fysiotherapie na een CVA werkt! Maar (weten we ook) hoe?’

Vivian Weerdesteyn ‘Balanstraining bij mensen met neurologische aandoeningen’

Jos Runhaar ‘Het hoe en waarom van oefentherapie voor artrose’

FysioPraxis | september 2016

201607-045_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis.indd 29 fp07aangeleverd.indd 29

31-08-16 12:54 15:05 13-09-16

Hét maatwerk hoofdkussen KussenOpMaat is het enige bedrijf dat hoofdkussens

produceert die volledig op de maten van de klant zijn afgestemd. Wij werken inmiddels samen met meer dan 2000 fysiotherapeuten en ergotherapeuten

in Nederland en België.

Een uniek concept Op basis van een meting van een aantal lichaamspunten wordt het kussen volledig afgestemd op de klant, waarbij we ook rekening houden met de slaaphouding en hardheid van het matras. Het traagschuim zorgt voor een perfecte drukverdeling, waardoor de nek optimaal wordt ondersteund. Dit maatwerk product mag daarna ook nog eens 14 dagen worden uitgeprobeerd!

Maak het kussen onderdeel van uw behandelplan

Uw voordelen: Géén eigen voorraad van kussens

Wilt u zich ook onderscheiden met een maatwerk product

Géén eigen in- en verkoopadministratie

als aanvulling op uw behandeling? Registreer u dan als

Géén verantwoordelijkheid voor verzenden en retourneren

wederverkoper en ontvang een gratis starterspakket met

14 dagen proefslapen, betaling volgt pas achteraf

een voorbeeldkussen voor in uw praktijk, foldermateriaal en

Verkoopprijs is 119 euro incl btw en verzending

bestelformulieren met een eigen dealercode.

Uw commissie wordt ieder kwartaal overgemaakt

Registreer u als wederverkoper op: www.kussenopmaat.nl/registreren Bezoek ons op de dag van de fysiotherapeut! Vrijdag 4 november 2016 013 203 21 92

201607-045_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis.indd 30 fp07aangeleverd.indd 30

info@kussenopmaat.nl

DeFabrique in Utrecht

31-08-16 13-09-16 15:05 12:54

201607

16 15:05

D A G VA N D E F Y S I O T H E R A P E U T

FysioExpo en het KNGF Ontmoetingsplein

WORKSHOP

René Castien

Workshop Fysiotherapie bij hoofdpijn “In deze workshop wordt ingegaan op de achtergrond, verklaringsmechanismen (referred pain, centrale en perifere sensitisatie) en de praktische vaardigheden voor de behandeling van cervicale musculoskeletale structuren. Er wordt vooral aandacht besteed aan Manual Pressure Technieken ter provocatie en reductie van hoofdpijn.”

Een ruime beursvloer met een divers aanbod van relevante partijen. Opleidingen, verzekeraars, apparatuur, de nieuwste ontwikkelingen op het gebied van e-health en behandelmethodes, u vindt het op de FysioExpo. Op het KNGF Ontmoetingsplein vindt u de KNGF Studentenraad, de beroepsinhoudelijke verenigingen, de werkgevers- en werknemersvereniging en uiteraard KNGF-medewerkers.

LEZING Maarten Nijkrake

Arbeid & Gezondheid bij de ziekte van Parkinson “Mensen met de ziekte van Parkinson willen maatschappelijk vaak zo lang als mogelijk blijven participeren. Er zijn aanwijzingen dat bewegen een gunstig effect heeft op het brein en zodoende mogelijk ook op het ziektebeloop. Hier ligt een grote uitdaging voor de fysiotherapeut.”

“

Deelnemers kunnen kiezen uit de thema’s wetenschap, innovatie, ondernemen, vakspecialist en ze kunnen workshops volgen. De workshops zijn speciaal voor de doeners, ze gaan daar echt zelf aan de slag. Zelf ben ik nieuwsgierig naar de workshops over de nieuwe richtlijnen voor Parkinson en nekpijn.” Jesper Knoop, Congresteam KNGF

Deze lezing is onderdeel van de sessie: Arbeid en Gezondheid – ronde 3

De Dag van de Fysiotherapeut wordt mede mogelijk gemaakt door onze Gouden partners

FysioPraxis | september 2016

201607-045_KNGF_DvdF_katern_FysioPraxis.indd 31 fp07aangeleverd.indd 31

31-08-16 12:54 15:05 13-09-16

W E T E N S C H A P - K W A L I TAT I E F O N D E R Z O E K

Veel mogelijkheden, weinig toepassingen

Fysiotherapeut nog huiverig voor e-health E-health wordt steeds vaker door zorgprofessionals en cliënten gebruikt bij de ondersteuning van zelfmanagement. Tegelijkertijd is de acceptatie en het gebruik van e-health door zorgprofessionals niet vanzelfsprekend. Dit artikel beschrijft de resultaten van praktijkgericht onderzoek naar de acceptatie en het gebruik van e-health door fysiotherapeuten. Tekst: Laurence Alpay, John Verhoef, Sven Adriaanse, Renate Arkesteijn, Anouk Koene, Milou Munting

Inleiding De e-health-monitor van 20151 laat zien dat in de zorg veel aandacht is voor het gebruik van e-health. E-health is gedefinieerd als ‘het gebruik van nieuwe informatie- en communicatietechnologieën, met name internettechnologie (ICT), om gezondheid en gezond heidszorg te ondersteunen of te verbeteren’.2 In het bijzonder wordt e-health steeds vaker door cliënten gebruikt bij zelfmanagement en door zorgprofessionals om zelfmanagement van cliënten te ondersteunen. Er zijn tientallen voorbeelden van het gebruik van e-health te vinden in de praktijk.3 Toch is er in de fysiotherapie nog geen sprake van een grootschalige inzet van e-health. Het blijkt dat de meerwaarde van e-health voor fysiotherapeuten vaak onbekend is.

De doelstellingen gaan over de toegankelijkheid van bepaalde medische gegevens, zelfstandig metingen uitvoeren en 24-uurs-beeldschermcommunicatie met een zorgverlener. In het dagelijks werk ziet de fysiotherapeut een groot aantal patiënten met een chronische aandoening.6-7 Het is aan de fysiotherapeut om stappen te zetten die ervoor zorgen dat e-health een plaats krijgt in de zorg.8 Dit vraagt om specifieke e-healthcompetenties van de fysiotherapeut. Zo moet de fysiotherapeut in staat zijn om de meerwaarde van e-health te herkennen, de juiste keuzes te maken en e-health te gebruiken in samenspraak en in cocreatie met de patiënt. Het doel van deze studie is te onderzoeken in welke mate e-health-toepassingen ter ondersteuning van zelfmanagement bij mensen met chronische ziekten door de fysiotherapeuten wordt geaccepteerd. In het bijzonder wordt gekeken naar de bevorderende en belemmerende factoren van acceptatie van e-health en naar wat nodig is om de acceptatie te bevorderen.

Methode In deze studie, uitgevoerd door studenten van de bacheloropleiding Fysiotherapie van Hogeschool Leiden in samenwerking met het Lectoraat Eigen Regie, is gekozen voor een kwalitatief onderzoek. Empirische data zijn verzameld door het uitvoeren van semigestructureerde interviews. Voorafgaand aan dit onderzoek zijn twee interviews afgenomen om de omvang en de inhoud

Voor de acceptatie van e-health zijn een open houding en kennis vereist Voordat e-health in de praktijk kan worden ingezet als hulpmiddel bij zelfmanagementondersteuning, zouden de fysiotherapeuten e-health moeten accepteren als onderdeel van hun behandeling. Acceptatie van technologie heeft te maken met het gebruiksgemak, benodigde tijd voor implementatie, vertrouwen in de technologie, ervaren voordelen, financiering en praktische toepasbaarheid. Voor de acceptatie zijn een open houding en kennis over e-health vereist.4 In de voortgangsrapportage ‘E-health en zorgverbetering’5 staan drie belangrijke doelstellingen voor de komende vijf jaar. De doelstellingen hebben te maken met de ondersteuning via e-health van mensen met chronische ziekten.

van het interview te controleren. De bruikbare informatie is door twee onderzoekers gemarkeerd. Vervolgens zijn de markeringen door twee andere onderzoekers gecontroleerd en op thema gecodeerd. Fysiotherapeuten die patiënten behandelen met een chronische aandoening, zijn gevraagd te participeren in dit onderzoek. Fysiotherapeuten zijn gezocht door gebruik te maken van de database van de Zorgkaart Nederland en uit de netwerken van de onderzoekers. De interviews met een duur van 25 tot 40 minuten zijn opgenomen en getranscribeerd. Interviews zijn afgenomen tot saturatie is bereikt. De methode van Gefundeerde Theorie9 is gehanteerd voor de analyse van de data.

Informatie is verzameld door triangulatie waarbij bevindingen uit de literatuur gekoppeld worden aan de uitkomsten van de interviews. Op basis van e-health-literatuur is in het interview een aantal thema’s aan bod gekomen.1,3-4,6-8,13 Er is gevraagd: 1. op welke wijze de fysiotherapeut zelfmanagement van zijn patiënt met een chronische ziekte ondersteunt; 2. wat de fysiotherapeut weet over e-health; 3. naar het gebruik van e-health; 4. naar de mogelijkheden voor betere acceptatie van e-health; 5. naar de betrokkenheid bij innovaties in de praktijk.

Resultaten Baseline van de deelnemers – 16 fysiotherapeuten afkomstig uit de regio’s Delftgauw, Leiden, Zoetermeer en Voorschoten hebben deelgenomen aan het onderzoek (8 vrouwen en 8 mannen). Alle deelnemers behandelen patiënten met een chronische aandoening (zoals COPD, astma, diabetes, MS, patiënten met hartklachten). De gemiddelde leeftijd is 36,2 jaar (SD 9,6) en de gemiddelde werkervaring is 12,8 jaar (SD 9,3). Alle deelnemers werken in praktijken met meerdere fysiotherapeuten. Slechts 2 deelnemers (12,5%) werken ook met andere zorgprofessionals zoals psychologen, artsen voor chronische zieken, chiropractoren, ergotherapeuten en logopedisten. Voor bijna de helft van de deelnemers is de populatie in hun praktijk divers (37,5%, n=6). De specialisaties in de praktijk van de deelnemers varieert van algemeen tot specifiek (zoals rugklachten bij kinderen). Minder dan de helft van de praktijken bieden sporttherapie, beweegprogramma’s, manuele therapie (31,25%, n=5) en revalidatie (25%, n=4) aan. Mate van acceptatie – Uit de interviews blijkt dat de mate van acceptatie van e-health door de fysiotherapeuten te maken heeft met verschillende aspecten, namelijk kennis, houding, barrières, gebruik en wensen. De mate van kennis over e-health is beschreven in figuur 1. De meerderheid van de geïnterviewden weten weinig over e-health (37,5%; n=6). Het begrip e-health wordt moeilijk gevonden. Zo geeft een fysiotherapeut aan: “Het woord ken ik. Althans, ja, ik ken het begrip. Maar wat het precies praktisch inhoudt?” Werken met e-health wordt beperkt gedaan (12,5% n=2). Dit geldt ook voor deelname aan onderzoek. Eén fysiotherapeut benoemt: “Wij doen mee aan

FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 32

13-09-16 12:55

Figuur 1. Kennis fysiotherapeuten over e-health

Figuur 2. Barrières e-health volgens fysiotherapeuten

een pilotstudie van Multizorg. Hierbij maken we gebruik van HelloFysio.” Alle fysiotherapeuten geven aan open te staan voor gebruik van e-health. Zij geven wel aan dat e-health aan verschillende eigenschappen moet voldoen, voordat zij het zouden willen gebruiken. E-health moet een meerwaarde hebben ter ondersteuning van zelfmanagement voor de patiënt, en de voordelen moeten opwegen tegen de nadelen. De fysiotherapeuten zijn voorzichtig in hun houding ten aanzien van het gebruik van e-health. Fysiotherapeuten vinden e-health geen vervanger van de reguliere zorg maar een aanvulling daarop. Zo geeft 25% (n=4) van de fysiotherapeuten aan het persoonlijk patiëntencontact te willen behouden. Eén fysiotherapeut meldt: “E-health als een stukje behandeling en follow-up, daar zie ik de meerwaarde wel in. Maar als consult en diagnostiek, daar ben ik erg terughoudend in.” Er worden acht barrières genoemd door de fysiotherapeuten, waarvan tijd en kosten het meest voorkomen (zie figuur 2). Eén fysiotherapeut benoemt dit als volgt: “En dan is het een beetje de verhouding van hoeveel tijd je erin stopt en wat krijg je ervoor terug. En dat is nu nog wel een beetje scheef.” Een tekort aan kennis over en bekendheid met e-health bij de fysiotherapeut zijn veelvuldig genoemde belemmeringen. De fysiotherapeuten weten weinig van e-health af en zien onbekendheid als barrière voor acceptatie. Het wel of niet inzetten van e-health hangt samen met drie onderwerpen: informatie over e-health, inzet van e-health in behandeling en vergoeding voor inzet van e-health.10 Ten aanzien van informatievoorziening geeft 56% (n=9) van de fysiotherapeuten aan dat meer informatie over een

e-health-toepassing de acceptatiedrempel zal verlagen. Volgens 37,5% (n=6) van de fysiotherapeuten is een workshop over een te gebruiken e-health-toepassing noodzakelijk om meer inzicht te krijgen in e-health. Eén fysiotherapeut met ervaring met workshops voor het e-healthprogramma HelloFysio zegt hierover: “De eerste keer dat we ermee in aanraking kwamen, hebben we een introductie gehad over hoe je het moet gebruiken, hoe je het moet implementeren en hoe je het kan toepassen bij patiënten.” Ten aanzien van de inzet van e-health in de behandeling zegt 25% (n=4) dat e-health niet de reguliere zorg mag vervangen, maar er een aanvulling op dient te zijn. Gebruiksvriendelijkheid voor de patiënten is daarbij belangrijk. Multidisciplinair werken met behulp van e-health (12,5%, n=2) wordt ook gezien als een reden voor de acceptatie van e-health. Het gaat hierbij om het uitwisselen van informatie met meerdere disciplines door e-health-programma’s. Ten aanzien van de vergoeding voor de inzet van e-health zegt 31% (n=5) van de fysiotherapeuten dat het krijgen van een vergoeding voor een e-consult een groot verschil zou maken voor de acceptatie. Volgens 31% (n=5) van de fysiotherapeuten moet de meerwaarde van e-health duidelijk zijn voor de praktijk en tijdbesparend volgens 12,5% (n=2) van de respondenten. De wensen van fysiotherapeuten over de inzet van e-health hangen samen met de redenen voor acceptatie van e-health in de praktijk. De meerderheid van de wensen is gericht op de werkwijze van de fysiotherapeut: 31% (n=5) van de respondenten wil dat e-health een informerende functie heeft en de mogelijkheid geeft tot registratie van de persoonlijke gegevens van de patiënt. 25% (n=4) gaat een stap verder met de

wens dat de fysiotherapeut toegang dient te hebben tot de app-gegevens van de patiënt. Voor 12,5% (n=2) is het ook van belang dat metingen en vragenlijsten automatisch moeten worden verwerkt in eigen administratieprogramma’s. FysioRoadmap of Intramed zijn aangegeven als voorbeelden voor de koppeling van gegevens met een e-health-toepassing (6,3%, n=1). De mogelijkheid voor videocontact is ook genoemd als wens (12,5%, n=2). Andere wensen zijn gericht op de patiënt: voor 12,5% (n=2) moeten patiënten vragenlijsten en metingen digitaal kunnen invullen. Ook dient de privacy van de patiënt gewaarborgd te zijn (6,3%, n=1). 63% (n=10) van de fysiotherapeuten geeft aan zelfmanagement te willen ondersteunen door middel van huiswerkoefeningen. Door middel van e-health kan de patiënt op afstand huiswerkoefeningen doen.

Discussie In deze studie is onderzoek gedaan bij fysiotherapeuten naar de mate van acceptatie van e-health-toepassingen ter ondersteuning van zelfmanagement bij mensen met chronische ziekten. Uit dit onderzoek blijkt dat fysiotherapeuten een open houding hebben ten aanzien van het gebruik van e-health, terwijl meer dan de helft aangeeft weinig tot geen kennis te hebben over e-health. Leeftijd lijkt weinig of geen invloed te hebben op de houding ten aanzien van e-health. Er zijn nog stappen te maken voordat e-health wordt geaccepteerd en gebruikt. Zoals beschreven in de literatuur moeten fysiotherapeuten worden voorbereid op het gebruik van e-health in verschillende aspecten van hun dagelijks werk.11-12 Terwijl beroepsorganisaties zoals de World Federation of Occupational FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 33

13-09-16 12:55

W E T E N S C H A P - K W A L I TAT I E F O N D E R Z O E K

Therapists12 de voordelen voor het inzetten van e-health naar voren brengen, wordt het in de dagelijkse praktijk niet zo ervaren. De barrières genoemd door de fysiotherapeuten in dit onderzoek (zoals onbekwaamheid en onbekendheid, angst voor verliezen van patiëntcontact, de grote tijdsinvestering, de financiële investering en privacygevoeligheid) zijn ook in de literatuur terug te vinden.13-14 Voor het beroep fysiotherapie wordt e-health steeds belangrijker. Professionele e-health is e-health die door, voor en/of met zorgaanbieders is ontwikkeld en toegepast.3 In deze context wordt het gebruik van e-health gezien als een complex veranderingsproces,15 waarin de patiënt en de fysiotherapeut digitale kanalen kunnen benutten, zowel samen als apart. Blended care (vorm van gemengde zorg met een combinatie van face-to-face en digitale contactmomenten) weerspiegelt deze verandering. De bevindingen uit dit onderzoek geven aanvullingen op datgene wat er op landelijk niveau al bekend is. Vanuit de e-health-monitor 20151 blijkt dat onlinebehandeling in de fysiotherapie nauwelijks voorkomt. Slechts 2% van de zorggebruikers die in het afgelopen jaar contact hebben gehad met een fysiotherapeut, zegt dat het mogelijk is om een onlinebehandeling te volgen bij zijn of haar fysiotherapeut. Het verliezen van patiëntcontact van fysiotherapeuten door het gebruik van e-health is ook een punt van aandacht voor de patiënt. Meer dan de helft (52%) van de zorggebruikers die in het afgelopen jaar contact hebben gehad met een fysiotherapeut, heeft ook geen behoefte aan digitaal contact.1

Implicaties onderwijs De fysiotherapeuten in deze studie geven aan behoefte te hebben aan cursussen en workshops over het gebruik van e-health en de meerwaarde ervan. Deze behoefte wordt bevestigd vanuit de literatuur. Kennis is een belangrijke factor om het vertrouwen in e-health te vergroten13 en bijscholing is noodzakelijk voor de fysiotherapeutische beroepsuitoefening. De professionalisering van de fysiotherapeut in relatie tot e-health staat tegenwoordig hoog op de agenda in het hbo.16 Op landelijk niveau wordt ook de discussie gevoerd over de integratie van e-health in het onderwijs.17 Het lectoraat Eigen Regie van Hogeschool Leiden werkt actief samen met onder andere de fysiotherapieopleiding om e-health in het curriculum een vaste plek te geven.18

Implicaties competenties Naast de acceptatie van en kennis over e-health zijn vaardigheden nodig om e-health op een efficiënte manier te gebruiken in de praktijk. In deze studie is niet direct gevraagd naar benodigde competenties voor het toepassen van e-health. Op basis van de behoeften aan e-health kunnen

wij wel de aandachtspunten voor toekomstig onderwijs (en onderzoek) aangeven. Tabel 1 geeft voorbeelden van de gewenste competenties voor het gebruik van e-health door fysiotherapeuten. Dit soort competenties (bijvoorbeeld instructies geven en monitoren) zijn terug te vinden in het curriculum hbo-v (verpleegkunde).20 De competenties van de fysiotherapeut staan tegenover de e-health-vaardigheden van de patiënt; dit wordt ook wel e-health-literacy genoemd. E-health-literacy19 is de mogelijkheid om gezondheidsinformatie in elektronische bronnen te zoeken, te vinden, te begrijpen, toe te passen en deze kennis te gebruiken om een gezondheidsprobleem op te lossen of aan te pakken. Meer onderzoek is nodig om een brug te slaan tussen de e-health-competenties van de cliënt en die van de zorgprofessionals.

Implicaties praktijk E-health blijft voor veel zorgprofessionals een middel.21 In dit onderzoek wordt door de fysiotherapeuten nadrukkelijk aangegeven dat

e-health een aanvulling op de reguliere zorg moet zijn en geen vervanging. Fysiotherapeuten menen dat patiëntcontact mogelijk kan vervallen zodra patiënten alle informatie en begeleiding via de applicatie kunnen ontvangen. De fysiotherapeuten zijn in hun houding ten aanzien van het inzetten van e-health in de praktijk pragmatisch. E-health-toepassingen moeten in gebruik laagdrempelig zijn, dus onder andere gebruiksvriendelijk en overzichtelijk. Het moet ook niet te veel tijd kosten om gegevens op te vragen, omdat men dan liever face-to-face wil blijven werken.

Beperkingen van de studie De helft van de geïnterviewde fysiotherapeuten komt uit dezelfde eerstelijnspraktijk en er zijn geen fysiotherapeuten met eenpersoonspraktijken geïnterviewd. Het hebben van een eenpersoonspraktijk of een meerpersoonspraktijk kan van invloed zijn op de houding ten aanzien van implementatie en gebruik van (technologische) innovaties. Een andere beperking van dit onderzoek is dat de onderzoekspopulatie niet repre-

Fysiotherapeuten hebben een scala van e-health-mogelijkheden tot hun beschikking Tabel 1. WENSEN FYSIOTHERAPEUT

VAARDIGHEDEN

Monitoring Patiënten moeten vragenlijsten en metingen • Instructies geven voor online invullen van kunnen invullen vragenlijsten • De patiënt helpen in het gebruik van technologie • Instructies geven om metingen uit te voeren en de informatie via de e-health-applicatie aan de fysiotherapeut te sturen Mogelijkheid voor videocontact

• Communiceren en begeleiden via beeldscherm (op afstand) • Monitoren van lichaamsfuncties en leefpatronen

Informatievoorziening Toegang hebben tot patiëntgegevens

• Online-informatie van bewerken en delen

patiënt

raadplegen,

Interoperabiliteit E-health multidisciplinair gebruiken

• I nformatie uitwisselen

Financiën E-health-verlening kunnen declareren

•D eclareren van e-health-dienst

Zorgproces E-health als aanvulling en niet als vervanging

• Keuze maken van e-health-toepassing die bij de zorgcontext past

Voorbeelden van gewenste competenties voor het gebruik van e-health door fysiotherapeuten

FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 34

13-09-16 12:55

sentatief is voor de landelijke populatie fysiotherapeuten. De verhouding man/vrouw is in het onderzoek 50:50, waar de landelijke verhouding op 44:56 ligt.22 De gemiddelde leeftijd van de onderzoekspopulatie (36,2 jaar, SD 9,6) ligt 6 jaar lager dan die van de landelijke populatie fysiotherapeuten.

Conclusie Fysiotherapeuten hebben een scala van e-healthmogelijkheden tot hun beschikking. Een gebrek aan kennis, te weinig competenties gerelateerd aan e-health en een geringe aandacht voor e-health zorgen voor nog beperkte toepassing van e-health in de fysiotherapie. Het is aan de fysiotherapeuten om initiatief te nemen en in cocreatie met de patiënt een succes te maken van het inzetten van e-health in de fysiotherapeutische zorg van de toekomst. Door bijscholing van professionals en de inzet van e-health in het bachelor-fysiotherapieonderwijs kan de weerstand, die er nu nog is, afnemen. Wij bedanken de fysiotherapeuten die hebben deelgenomen aan het onderzoek. Dr. Laurence Alpay en dr. John Verhoef, Hogeschool Leiden, Lectoraat Eigen regie. Sven Adriaanse, Anouk Koene, Renate Arkesteijn, Milou Munting, studenten bacheloropleiding Fysiotherapie Hogeschool Leiden.

Referenties

1. Krijgsman J, Peeters J, Burghouts A, Brabers A, de Jong J, Moll T, et al. eHealth-monitor: Tussen vonk en vlam. NICTIZ, 2015. 2. Krijgsman J, de Bie J, Burghouts A, de Jong J, Cath G, van Gennip L, et al. eHealth-monitor: eHealth, verder dan je denkt. NICTIZ, 2013. 3. van Raalte B. Adoptie van professionele ehealth. Raad voor de Volksgezondheid & Zorg, 2015. 4. Li J, Talaei-Khoei A, Seale H, Ray P, MacIntyre CR. Health care provider adoption of eHealth: systematic literature review. Interact J Med Res 2013;2(1):e7. 5. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Voortgangsrapportage eHealth en zorgverbetering. Kamerbrief, 2015. 6. Garrod R, Lasserson T. Role of physiotherapy in the management of chronic lung diseases: An overview of systematic reviews. Respir Med 2007;101:2429-2436. 7. McKenzie L, Clemson L. Can chronic disease management plans including occupational therapy and physiotherapy services contribute to reducing falls risk in older people? Aust Fam Physician 2014;43(4):211-215. 8. Lee A, Harada N. Tele-health as a means of health care delivery for physical therapist practice. Phys Ther 2012;92(3):463-468. 9. Baarda B, Bakker E, Fischer T, Julsing M, Peters V, van der Velden T, et al. Basisboek kwalitatief onderzoek. 3de editie. Groningen: Noordhoff Uitgevers, 2013. 10. Barakat A, Woolrych R, Sixsmith A, Kearns W, Kort H. eHealth technology competencies for health professionals working in home care to support older adults to age in place: outcomes of a two-day collaborative workshop. In: Eysenbach G. Proceedings Medicine 2.0. 2013;2(2):e10. 11. eHealth for physiotherapists. National E-Health Transition Authority (NETHA), 2011. www.nehta.gov.au/about-nehta/nehta-publications/ brochures/273-e-health-for-physiotherapists.

12. World Federation of Occupational Therapists. World federation of occupational therapists’ position statement on tele-health. Int J Telerehabil 2014;6(1):37-39. 13. Ziefle M, Schaar A. Technical expertise and its influence on the acceptance of future medical technologies: what is influencing what to which extent? In: Hitz L, Holzinger A. HCI in Work and Learning, Life and Leisure Volume 6389 of the series Lecture Notes in Computer Science. Berlin: Springer Verlag, 2010;513-529. 14. Asua J, Orruño E, Reviriego E, Gagnon M. Healthcare professional acceptance of telemonitoring for chronic care patients in primary care. BMC Med Inform Decis Mak 2012;12:139. 15. Saunders C, Scott R. Applying change management metaphors to a national e-Health strategy. Global Stud Health Technol Inform 2014;206:62-69. 16. Kaljouw M, van Vliet K. Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren. Zorg Instituut, 2015. 17. de Witte L. Wat moet een zorgprofessional weten over technologie in de zorg? Vakblad voor opleiders in het gezondheidszorgonderwijs 2014;6:22-24. 18. Lectoraat Eigen Regie, Hogeschool Leiden. www.hsleiden.nl/eigen-regie 19. Norman C, Skinner H. e-health Literacy: Essential skills for consumer health in a networked World. J Med Internet Res 2006;8(2):e9. 20. van Houwelingen T, Moerman A, Kort H, ten Cate O. Verpleegkundige ehealth-taken en daarvoor benodigde competenties. Hogeschool Utrecht, 2015. 21. Timmer S. eHealth in de praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011. 22. Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL) databank. Beschikbaar via: www.nivel.nl/databank.

Fysiotherapeut Paul Truijens tijdens een cameraconsult (foto Wiep van Apeldoorn) FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 35

13-09-16 12:55

WETENSCHAP - LECTORALE REDE

Toekomstbestendige musculoskeletale fysiotherapie en revalidatie

Therapeut op onderzoek Het lectoraat Musculoskeletale revalidatie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) beoogt een bijdrage te leveren aan het verbeteren van de zorg voor mensen met musculoskeletale aandoeningen door onderwijs en onderzoek. Het lectoraat is in 2011 van start gegaan met de lectoren dr. Wim Hullegie en dr. Robert van Cingel. Vanaf begin 2015 is ook dr. Bart Staal lector van dit lectoraat en op 26 mei jl. sprak hij zijn installatierede uit. Dit artikel is een samenvatting van deze rede. Tekst: Bart Staal

Musculoskeletale aandoeningen komen heel vaak voor en hebben een grote sociaal-economische impact. Ze zijn meestal niet fataal, maar leiden vaak wel tot een leven met beperkingen. In de zogenaamde ‘Global burden of disease study’ van de World Health Organization is becijferd welke aandoeningen wereldwijd de meeste ziektelast veroorzaakten.1,2 Bovenaan de rangorde staat lagerugpijn. Wanneer aandoeningen gegroepeerd worden in subcategorieën, staan musculoskeletale aandoeningen bovenaan.3,4 In Nederland maar ook in andere landen hangt ongeveer een derde van het ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid samen met musculoskeletale aandoeningen. De kosten samenhangend

met lagerugpijn bedroegen in 2007 0,6% van het Bruto Nationaal Product, waarbij 12% van deze kosten directe medische kosten zijn en maar liefst 88% indirecte kosten veroorzaakt door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid.5 Het perspectief van het terugdringen van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid mag dus zeker niet ontbreken bij professionals in de zorg.6 De commissie Kaljouw heeft prognoses gemaakt voor de zorgvraag in 2030 en in iedere prognose bleek de zorgvraag voor chronische musculoskeletale aandoeningen het grootst.7

Legitimering fysiotherapie Bij de behandeling van musculoskeletale aandoeningen speelt fysiotherapie een belangrijke rol. De fysiotherapeut profileert zich met nadruk als de specialist van de beweegzorg en de specialist bij aandoeningen aan het bewegingsapparaat. Dit brengt een grote verantwoordelijkheid met zich mee. De zorg moet van goede kwaliteit en conform de stand van wetenschap en praktijk zijn zoals het Zorginstituut, het voormalige College van Zorgverzekeringen, dat formuleert.8 Met andere woorden: de zorg moet effectief en doelmatig zijn. Eind jaren tachtig en begin jaren negentig van de vorige eeuw vond de opkomst van de Evidence Based Medicine-beweging plaats. Volgens de principes van de Evidence Based Medicine, of breder geformuleerd Evidence Based Practice, dient kwalitatief goede en effectieve zorg een integratie te zijn van de externe wetenschappelijke evidentie die voorhanden is, de klinische

peutische domeinen zoals chirurgie, psychotherapie en fysiotherapie. Bewijs voortkomend uit RCT’s kreeg een belangrijke rol bij de beslissing of behandelingen opgenomen werden in het basispakket van de zorgverzekering.8 Ongeveer gelijktijdig met de opkomst van de Evidence Based Medicine-beweging kwam twee decennia geleden de fysiotherapie onder vuur te liggen. Het rapport van Bouter en Beckerman speelde daar onbedoeld een rol bij.11 Zij kwamen op basis van grootschalig literatuuronderzoek, waarbij meer dan 400 RCT’s verzameld werden, tot de conclusie dat er nauwelijks bewijs was voor de effecten van veel fysiotherapeutische verrichtingen. De RCT’s waren over het geheel genomen methodologisch zwak en de resultaten lieten geen conclusies toe over de effectiviteit van fysiotherapie.11 Deze nuancering werd door de journalistiek niet overgenomen. In de landelijke pers werd fysiotherapie afgeschilderd als een niet werkzame behandeling.12 De fysiotherapie had een legitimeringsprobleem. Internationaal gezien kent de fysiotherapie echter een rijke academische traditie en wordt er al jarenlang op hoog niveau wetenschappelijk onderzoek gedaan. Zo staan het Amerikaanse Physical Therapy Journal en het Australische Journal of Physiotherapy in de top van de belangrijkste wetenschappelijke bladen binnen het domein van de revalidatie, gerangschikt naar impact factor.13 Bovendien behelst het doen van wetenschappelijk onderzoek veel meer dan het uitvoeren van RCT’s of Evidence Based Practice. Dat neemt niet weg dat de effecten van fysio-

Wat in het voordeel van fysiotherapie pleit, is dat het goedkoop is, patiënten activeert en aanzet tot bewegen

Bart Staal

expertise van de professional en de waarden en wensen van de patiënt.9 De geneeskunde in bredere zin was volgens deze beweging te veel gebaseerd op theorieën, ideeën en ervaringen van autoriteiten en goeroes, en er werd te weinig gekeken of de behandelingen daadwerkelijk effect sorteerden. De zorg diende vooral gebaseerd te zijn op bewijs voortkomend uit gerandomiseerde therapeutische experimenten, de zogenaamde randomized controlled trials (RCT’s).10 Het model van het geneesmiddelenonderzoek, want dat was de RCT, werd overgenomen en eveneens toegepast op andere thera-

therapie bij musculoskeletale aandoeningen over het algemeen tegenvallen. De effecten die gevonden worden zijn vaak klein, maar daarin wijkt de fysiotherapie niet af van veel andere medische disciplines.14-16 Wat in het voordeel van fysiotherapie pleit, is dat het goedkoop is, patiënten activeert en aanzet tot bewegen. In het verlengde hiervan liggen het bevorderen van zelfredzaamheid, participatie en het nemen van eigen regie over de gezondheid. Goede fysiotherapie dient zich hiernaar te richten en hier liggen voor het vak voldoende kansen.

FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 36

13-09-16 12:55

Gerandomiseerd onderzoek Het aantonen van de effectiviteit en doelmatigheid van fysiotherapeutische interventies is en blijft voor de toekomst van het vak van het grootste belang. Naast andere ‘study designs’ speelt zoals gezegd de RCT hierbij een belangrijke zo niet de belangrijkste rol.17 Om die reden wil ik nader inzoomen op deze vorm van onderzoek met name in relatie tot musculoskeletale fysiotherapie. Het ‘default’-perspectief waarmee beleidsmakers en dokters naar dit probleem kijken, is nog steeds het perspectief van het geneesmiddelenonderzoek. Voor de methodologisch geschoolden is de RCT waarschijnlijk gesneden koek, maar een nadere toelichting van dit onderzoeksdesign is van belang om de onderzoekslijnen van het lectoraat in te leiden. Allereerst kan er onderscheid gemaakt worden tussen zogenaamde ‘explanatory trials’ (‘efficacy’) of placebo-gecontroleerd onderzoek, waarbij de interventie vergeleken wordt met een placebomiddel en de patiënt en het liefst ook de dokter of therapeut geblindeerd is, en effectiviteits- c.q. pragmatisch onderzoek waarbij de interventie vergeleken wordt met een andere interventie, met gebruikelijke zorg of met een wachtlijstgroep, zonder dat de therapeut of patiënt geblindeerd hoeft te zijn. Het laatste type onderzoek zegt dan meer over de werking van een interventie ten opzichte van andere interventies in de dagelijkse klinische praktijk.10,18

Explanatory trials – Het model van de RCT toepassen op behandelingen zoals fysiotherapie kent zijn specifieke problemen. Het is moeilijk een goed placebo te vinden voor placebogecontroleerd onderzoek,19 veel moeilijker dan bijvoorbeeld bij geneesmiddelenonderzoek. In het effectiviteitsonderzoek wordt er geen vergelijking met een placebo gemaakt, maar wordt er bijvoorbeeld een vergelijking gemaakt met de bestaande gebruikelijke zorg. Het voordeel van deze vorm van onderzoek is dat het meer recht doet aan de klinische praktijk.10 Het nadeel hiervan is echter dat een eventueel gevonden resultaat niet alleen toegeschreven kan worden aan de interventie, bijvoorbeeld oefentherapie of manipulatie, maar dat ook aspecifieke effecten een rol spelen bij de totstandkoming van het therapieresultaat. Aspecifieke effecten zijn dan bijvoorbeeld aandacht van de therapeut, de verstandhouding tussen therapeut en behandelaar etc. Nu kunnen die aspecifieke effecten ook in meerdere of mindere mate een rol spelen in de controlegroep afhankelijk van de controleinterventie die men kiest. Desondanks is er voor het schatten van het zuivere interventie-effect toch een placebo-gecontroleerde studie nodig. Vandaar ook de Engelse benaming ‘explanatory trial’: het legt de werking van het medicament of in ons geval fysiotherapie bloot. De meeste RCT’s die gedaan worden in de musculoskeletale

fysiotherapie zijn effectiviteitsstudies, en subsidiegevers vragen in toenemende mate om meer praktijkgericht onderzoek. De ‘explanatory trials’ zijn dus vaak niet nodig of gewenst. Desondanks wil ik toch pleiten voor deze vorm van onderzoek om het effect van interventies te onderzoeken los van aspecifieke effecten. Inzicht in het specifieke werkingsmechanisme is namelijk van groot belang om behandelingen te verbeteren en meer op maat te maken.

Effectiviteitsonderzoek – Bij effectiviteitsonderzoek kan het werkelijke effect van bijvoorbeeld de oefentherapie niet goed onderscheiden worden van aspecifieke effecten en zou de werkzaamheid voor het grootste deel of zelfs geheel kunnen berusten op deze aspecifieke effecten. Als de aspecifieke effecten zo’n belangrijke rol spelen in de fysiotherapie en in de zorg in het algemeen, dan dienen zij niet genegeerd te worden maar juist onderwerp van studie te zijn. Alternatieve vormen van effectonderzoek zijn er ook. Hierbij valt te denken aan observationeel onderzoek waarbij cohorten patiënten die verschillende behandelingen hebben ondergaan, met elkaar vergeleken worden met gebruikmaking van ‘propensity score’-weging.20 Dit is een vorm van matching waarbij geprobeerd wordt zo goed mogelijk te controleren voor confounding. De conclusies ten aanzien van effectiviteit van behandelingen die dit type onderzoek opleveren, zijn minder robuust dan die van RCT’s maar desondanks waardevol. In de behandelrichtlijnen van de verschillende beroepsgroepen maar ook in de duidingsrapporten van het Zorginstituut, die rechtstreeks gevolgen kunnen hebben voor de financiering van de zorg, wordt gebruikgemaakt van de zogenaamde GRADE-systematiek om de kwaliteit van het bewijs te beoordelen.21,22 Het voert te ver om de GRADE-systematiek hier uitvoerig te bespreken, maar conform deze systematiek kan eveneens goed uitgevoerd observationeel onderzoek, mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan, bijdragen aan de kwaliteit van het bewijs naast de resultaten van RCT’s. Wanneer er op gestandaardiseerde wijze uitkomstdata (Patient Reported Outcome Measures, PROM’s) worden verzameld in het werkveld bij partners of eerstelijnsnetwerken, kan er een database worden opgebouwd die toegankelijk is voor onderzoek. In dit geval vergelijkend observationeel onderzoek dat, zoals gezegd, bij kan dragen aan de kwaliteit van het bewijs. Een andere mogelijkheid om effecten van interventies te onderzoek is het ‘multiple baseline design’, eveneens een design dat logistiek niet zo ingewikkeld is als een RCT.23 Bij dit onderzoek wordt een kleine groep patiënten met een chronische aandoening gevolgd, waarbij er heel frequent wordt gemeten om het beloop van de aandoening te beschrijven. Vervolgens wordt

de te onderzoeken behandeling bij elke patiënt op een verschillend moment gestart. Als nu het moment van starten van de interventie samenhangt met een wijziging in het beloop, is dat een indicatie voor effectiviteit.23

Onderzoek vanuit het lectoraat Effectiviteit van fysiotherapie – Het lectoraat heeft als overkoepelende onderzoeksthema ‘effectiviteit van fysiotherapie’. Zoals gezegd staat de effectiviteit van musculoskeletale fysiotherapie of revalidatie centraal. Als we echter alleen naar de uitkomsten van de zorg kijken, wat nu gangbaar is – zie ook de toegenomen aandacht voor PROM’s bij onderzoekers en verzekeraars – is het moeilijk de zorg te verbeteren. We moeten als het ware ‘onder de motorkap kijken’ en eveneens onderzoek doen naar werkingsmechanismen van de therapie.24,25 De uitkomst van de behandeling kan niet los gezien worden van de inhoud. Om die reden is ervoor gekozen een tweetal thema’s nader te belichten: de communicatie tussen fysiotherapeut/hulpverlener en patiënt, en bewegingsfysiologie en coördinatie. Beide thema’s worden zodanig ingevuld dat de koppeling met het overkoepelende thema niet gemist wordt. De relatie met de uitkomsten van de zorg moet centraal staan en alle onderzoeksvragen moeten terugvertaald kunnen worden naar de praktijk. Communicatie tussen fysiotherapeut en patiënt – Met het thema communicatie tussen hulpverlener en patiënt begeven we ons op het terrein van de aspecifieke effecten. Het is de bedoeling deze aspecifieke effecten meer specifiek te maken, met als doel de potentiële kracht van deze effecten te vergroten. De fysiotherapie kan in dit opzicht veel leren van de psychotherapie. In beide beroepspraktijken is er veel contact tussen behandelaar en patiënt, veel meer dan bijvoorbeeld bij de huisarts, die doorgaans maar zeer kort de tijd heeft voor een gesprek met de patiënt tijdens een regulier consult. Bij de fysiotherapeut, bijvoorbeeld in de eerste lijn, wordt er twee of drie keer per week behandeld, waarbij er per behandeling ongeveer een half uur eenop-eencontact is tussen therapeut en behandelaar. Naast de instructies en de oefeningen die gegeven worden, wordt van alles besproken: het weer, de voetbalwedstrijd van de vorige avond, de politiek etc. Er zijn verwachtingen van de patiënt en de therapeut die elkaar wederzijds bewust dan wel onbewust beïnvloeden. De therapeut-patiëntrelatie die ontstaat, beïnvloedt de uitkomst van de behandeling. Zo blijkt uit onderzoek dat de ‘therapeutic alliance’ een belangrijke voorspeller is van de behandeluitkomst van fysiotherapie bij chronische lagerugpijn.26 In de psychotherapie spreekt men van zogenaamde ‘common factors’.27 Volgens deze theorie is het niet zozeer de inhoud van de FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 37

13-09-16 12:55

WETENSCHAP - LECTORALE REDE

behandeling, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie of ‘acceptance and commitment’therapie, die de behandeluitkomst bepaalt, maar moeten effecten toegewezen worden aan gemeenschappelijke factoren (‘common factors’) die bij alle interventies een rol spelen. ‘Common factors’ zouden kunnen zijn: de therapeutpatiëntrelatie, het vertrouwen in de competenties van de behandelaar, het feit dat er doelgericht gewerkt wordt, het ritueel van het bezoeken van een dokter of therapeut etc. Uit onderzoek bij patiënten met chronische pijn blijkt dat placebo-effecten of aspecifieke effecten – want zo zouden deze ‘common factors’ kunnen worden gecategoriseerd – een belangrijke rol spelen bij de pijnperceptie.28 Als deze aspecifieke effecten zo belangrijk zijn, moeten we ze niet als ‘ongewenst’ zien zoals bij de strikte interpretatie van een ‘explanatory trial’, maar juist als een aangrijpingspunt en potentieel voor de therapie. Om die reden moeten zij onderwerp van onderzoek zijn en ontrafeld worden, ook binnen de fysiotherapie. Een goede fysiotherapeut is wellicht iemand die heel goed in staat is het potentieel van aspecifieke effecten te benutten.

De resultaten van dit onderzoek kunnen directe consequenties hebben voor de oefentherapie die gegeven wordt bij mensen met recidiverende enkelblessures. Daarnaast wordt onderzoek gedaan naar de relatie tussen voetdrukmetingen en de pijnklachten over onderbeen en voet, het optimaliseren van het motorisch leren bij kinderen en bewegingscoördinatie en inefficiënte compensatiestrategieën van mensen die herstellen van een knieoperatie.

Relatie onderzoek en onderwijs Als het hbo primair praktijkbeoefenaars opleidt, welke plaats moet het onderzoek dan precies hebben binnen de opleidingen? Laat ik met nadruk stellen dat in het hbo geen onderzoekers worden opgeleid maar hulpverleners. Maar het vak van hulpverlener kan niet zonder onderzoek. De toekomstige zorgprofessional en dus ook de fysiotherapeut op zowel bachelor- als masterniveau moet opgeleid worden in het kritisch reflecteren op en het op de juiste wijze toepassen van onderzoeksresultaten.29 Volgens het beroepscompetentieprofiel fysiotherapie zijn er voor de fysiotherapeut verschil-

Een goede fysiotherapeut is iemand die goed in staat is het potentieel van aspecifieke effecten te benutten Bewegingsfysiologie en coördinatie – Het effect van fysiotherapie kan niet alleen verklaard worden uit aspecifieke effecten en natuurlijk herstel. Tegenover de aspecifieke effecten staan de specifieke effecten, effecten die verband houden met fysiologische werkingsmechanismen. Hierbij kan men denken aan het vergroten en verbeteren van spierkracht, uithoudingsvermogen, spieractivering, bewegingscoördinatie, lichaamssamenstelling etc. Sommige van deze fenomenen kunnen vrij eenvoudig gemeten worden, maar voor andere is geavanceerde apparatuur nodig. De HAN heeft op dit moment geavanceerde faciliteiten waarmee dergelijke variabelen gemeten kunnen worden. Zo heeft het beweeglaboratorium de beschikking over EMG-apparatuur voor het meten van spieractivatie, een Vicon-apparaat waarmee de bewegingen die het lichaam maakt in drie dimensies gemeten kunnen worden, en krachtenplaten om de verplaatsing van het lichaamszwaartepunt te bepalen. Samen kunnen deze meetinstrumenten iets zeggen over de aansturing van de bewegingen: de zogenaamde ‘motor control’. Op dit moment wordt onderzocht of mensen met chronisch instabiele en recidiverende enkelblessures anders reageren op een dreigende verstuiking en of zij obstakels op een andere manier vermijden dan gezonde mensen.

lende competentiegebieden te onderscheiden, waaronder kennis delen en wetenschap beoefenen.30 Bij het kennisdomein wetenschap staat: “De fysiotherapeut handelt volgens de principes van Evidence Based Practice, levert een bijdrage aan de ontwikkeling van klinische expertise van zichzelf en anderen en levert een bijdrage aan wetenschappelijk onderzoek.” Het leveren van een bijdrage aan wetenschappelijk onderzoek kan door zelf onderzoek te doen, maar ook door data te verzamelen die gebruikt kunnen worden voor wetenschappelijk onderzoek, bijvoorbeeld door te participeren in een onderzoeksnetwerk van fysiotherapeuten. Een andere rol is het stellen van de voor de praktijk relevante onderzoeksvragen, en de disseminatie van kennis. Om tegemoet te komen aan de vereisten van het beroepscompetentieprofiel wordt er in de bacheloropleiding fysiotherapie veel aandacht besteed aan Evidence Based Practice. Daarnaast zijn er methodologische kernbegrippen vastgesteld die onderdeel dienen te zijn van de bacheloropleiding fysiotherapie. Gedurende de vier jaar van de bacheloropleiding worden basale statistische en methodologische kernbegrippen behandeld, variërend van descriptieve en eenvoudige analytische statistiek tot aan klinimetrie, frequentie en associatiematen en de

verschillende onderzoeksdesigns. Deze methodologische onderwerpen zijn geïntegreerd in bestaande vakken en studenten oefenen hiermee aan de hand van opdrachten. In de afstudeerfase doen studenten met een groep een zogenaamd praktijkgericht onderzoek in opdracht van een opdrachtgever. De bedoeling is om studenten met alle onderdelen van het onderzoeksbedrijf kennis te laten maken. Doelstelling van het onderwijs in onderzoeksmethoden en het (tijdelijk) aannemen van de rol van onderzoeker is het vergroten van de analytische vaardigheden van de student en het stimuleren van de kritische reflectie op het eigen vakgebied en handelen als toekomstig fysiotherapeut. De fysiotherapeut wordt geleerd om op kritische wijze het eigen vakgebied te kunnen evalueren en bijhouden. De ontwikkelingen gaan snel en een kritische houding is van groot belang om nieuwe informatie te filteren. Tijdschriften zijn in toenemende mate ‘open access’ en dus direct online toegankelijk voor de professional. De informatie die beschikbaar komt, moet dus wel op de juiste manier gewogen worden en dat vereist de juiste competenties. De gezondheidszorgprofessional en dus ook de fysiotherapeut zal gedurende het hele werkzame leven het vak moeten bijhouden, onder andere door het raadplegen van onlinerichtlijnen en het lezen van artikelen. Om deze continue en grote stroom van nieuwe informatie te kunnen beoordelen, filteren en wegen alvorens toe te passen in de praktijk, is het van essentieel belang basiskennis te hebben over onderzoeksmethoden.

Toekomstperspectief De fysiotherapie bestaat al lang. Het vak is voortgekomen uit de heilgymnastiek en massage en heeft zich geëvolueerd tot fysiotherapie. De vraag is echter of het in zijn huidige vorm ook blijft bestaan. Veel taken van fysiotherapeuten kunnen gedaan worden door andere professionals zoals verpleegkundigen, sportleraren of dokters. Andersom kunnen fysiotherapeuten taken overnemen van verpleegkundigen, huisartsen en medisch specialisten. Hoe zich dat gaat ontwikkelen, is moeilijk te voorspellen. Daarnaast blijven de kosten in de gezondheidszorg toenemen. Vanuit dat laatste oogpunt is er perspectief voor de fysiotherapie: het is in ieder geval goedkoop als je deze vergelijkt met bijvoorbeeld medisch specialistische zorg. Nog mooier is het als aangetoond kan worden dat duurdere zorg uitgespaard kan worden door inzet van fysiotherapie. Zoals eerder betoogd, blijven effectiviteit en doelmatigheid prominent op de agenda staan en kan het vak hier niet omheen. Er is veel bewijs dat bewegen een positief effect heeft bij tal van aandoeningen, zowel voor preventie als voor behandeling.31 Wanneer mensen onder supervisie bewegen, is het al snel fysiotherapie. In die rol moet de fysiothera-

FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 38

13-09-16 12:55

peut zich dan qua expertise wel onderscheiden van bijvoorbeeld een sportleraar of een vrijwilliger. Kansen liggen er ook op het terrein van de substitutie van zorg. Er is internationaal veel onderzoek gedaan naar fysiotherapeuten die taken van bijvoorbeeld orthopeden overnemen met betrekking tot triagering, diagnostiek en casemanagement in de orthopedie. Zij konden het net zo goed als de orthopeden en waren vanzelfsprekend goedkoper.32 In 2007 las ik een artikel in het Australian Journal of Physiotherapy - nu Journal of Physiotherapy met als titel: ‘The end of physiotherapy’.33 Na het lezen van de titel dacht ik dat het vakgebied ten einde was gekomen of dat de auteur ons daarvoor wilde waarschuwen. De auteur bedoelde echter iets anders: wanneer stop je nu

kennis over onderzoeksmethoden onontbeerlijk, anders kan het vak niet op adequate wijze worden bijgehouden. Gezien de complexiteit van de gezondheidsproblemen in het musculoskeletale domein moet een fysiotherapeut zowel specifieke effecten als aspecifieke effecten in de behandelingen optimaliseren. Behandelingen zijn doelgericht wanneer patiënten betrokken worden in de besluitvorming en waarbij ook plannen worden gemaakt voor de periode na de behandeling. De fysiotherapeut zal een coachende rol moeten vervullen gericht op eigen regie van patiënten en zelfredzaamheid. Het Lectoraat Musculoskeletale Revalidatie beoogt door praktijkgericht onderzoek en onderwijs bij te dragen aan toekomstbestendige musculoskeletale fysiotherapie en revalidatie.

De fysiotherapeut vervult een coachende rol gericht op eigen regie van patiënten en zelfredzaamheid

Dr. Bart Staal, Lectoraat Musculoskeletale

met behandelen? Hier zijn niet echt criteria voor, want veel problemen zijn chronisch en dat geldt ook voor aandoeningen van het bewegingsapparaat. Je kunt dus met goedkeuring van de patiënt heel lang door blijven behandelen. Criteria om te stoppen zijn vaak dat het geld op is, de patiënt ermee wil stoppen of dat de fysiotherapeut niet verder door wil behandelen. Dit is vanzelfsprekend niet de juiste manier van handelen. Een goede manier om hiermee om te gaan, is de patiënt uit te leggen wat de prognose van de aandoening is en hoe hij/zij hiermee zelf om kan gaan. Gezamenlijk worden er evaluatiemomenten en doelen afgesproken die aan het eind van de therapie gehaald moeten worden. Die doelen kunnen heel goed aan de hand van een PROM vastgesteld worden. Uiteindelijk moet er in de therapie een aanzet gegeven worden tot zelfmanagement en zelfredzaamheid. Een andere relevante ontwikkeling is vanzelfsprekend de ontwikkeling van e-health. Patiënten laten zich steeds beter informeren via internet en daarnaast wordt er ook zorg aangeboden via internet. Voorbeelden hiervan zijn Hellofysio of het e-exercise-programma bij artrose.34

Slot Samenvattend kunnen we stellen dat de fysiotherapeut van de toekomst geëquipeerd moet zijn om evidence-based te werken. Daarvoor is

Revalidatie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en IQ Healthcare Radboudumc, Nijmegen. De hele rede staat op: www.han.nl (zoek op: intreerede Staal).

Referenties

1. Vos T, Barber RM, Bell B, Bertozzi-Villa A, Biryukov S, Bolliger I, et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2015;386:743-800. 2. Hoy D, March L, Brooks P, Blyth F, Woolf A, Bain C, et al. The global burden of low back pain: estimates from the Global Burden of Disease 2010 study. Ann Rheum Dis 2014;73:968-974. 3. March L, Smith EUR, Hoy DG, Cross MJ, SanchezRiera L, Blyth F, et al. Burden of disability due to musculoskeletal (MSK) disorders. Best Pract Res Clin Rheumatol 2014;28:353-366. 4. Storheim K, Zwart J-A. Musculoskeletal disorders and the Global Burden of Disease study. Ann Rheum Dis 2014;73:949-950. 5. Lambeek LC, van Tulder MW, Swinkels ICS, Koppes LLJ, Anema JR, van Mechelen W. The trend in total cost of back pain in The Netherlands in the period 2002 to 2007. Spine (Phila. Pa. 1976) 2011;36:1050-1058. 6. Maassen H. Participatie als behandeldoel. Med Contact (Bussum) 2011;66:792-795. 7. Kaljouw M, van Vliet K. Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren. Zorginstituut, 2015. 8. Couwenberg JB, van der Meer F, Weghaus-Reus S, Schelleman H. Pakketbeheer in de praktijk deel 3. Zorginstituut, 2013. 9. Parker M. False dichotomies: EBM, clinical freedom, and the art of medicine. Med Humanit 2005;31:23-30. 10. Voogd A, Ferreira I, Leffers P, Staal JB. Therapie. In: Training Critical Appraisal of a topic. Een onmisbare handleiding in het tijdperk van Evidence Based Medicine. Maastricht: Mediview BV, 2009. 11. Bouter LM, Beckerman H, van der Heijden GM, Koes BW, de Bie RA. Effectiviteit van fysiotherapie; een samenvatting van 9 meta-analyses. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:1058-1061. 12. Leijssenaar B. Fysiotherapie in Nederland: 1965 tot heden. Amersfoort: KNGF, 2012. 13. Science Citation Index. New York:Thomson Reuters, 2014.

14. van Tulder M, Malmivaara A, Hayden J, Koes B. Statistical significance versus clinical importance: trials on exercise therapy for chronic low back pain as example. Spine (Phila. Pa. 1976) 2007;32:1785-1790. 15. Keller A, Hayden J, Bombardier C, van Tulder M. Effect sizes of non-surgical treatments of non-specific low-back pain. Eur Spine J 2007;16:1776-1788. 16. Ioannidis JPA, Greenland S, Hlatky MA, Khoury MJ, Macleod MR, Moher D, et al. Increasing value and reducing waste in research design, conduct, and analysis. Lancet (London, England) 2014;383:166-175. 17. Van goede zorg verzekerd. Zorginstituut, 2015. 18. Koppenaal T, Linmans J, Knottnerus JA, Spigt M. Pragmatic vs. explanatory: an adaptation of the PRECIS tool helps to judge the applicability of systematic reviews for daily practice. J Clin Epidemiol 2011;64:1095-1101. 19. Machado LAC, Kamper SJ, Herbert RD, Maher CG, McAuley JH. Imperfect placebos are common in low back pain trials: a systematic review of the literature. Eur Spine J 2008;17:889-904. 20. Groenwold R. Propensity scores in observationeel onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A6179. 21. de Beer JJA, Kuijpers T. Toepassen GRADE in Nederland. Utrecht: Regieraad Kwaliteit van Zorg, 2012. 22. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924-926. 23. Hoogeboom TJ, Kwakkenbos L, Rietveld L, den Broeder AA, de Bie RA, van den Ende CHM. Feasibility and potential effectiveness of a non-pharmacological multidisciplinary care programme for persons with generalised osteoarthritis: a randomised, multiple-baseline single-case study. BMJ Open 2012;2. 24. Staal JB, Hlobil H, Köke AJA, Twisk JWR, Smid T, van Mechelen W. Graded activity for workers with low back pain: who benefits most and how does it work? Arthritis Rheum 2008;59:642-649. 25. Barnhoorn KJ, Staal JB, van Dongen RT, Frölke JP, Klomp FP, van de Meent H, Samwel H, Nijhuis-van der Sanden MW. Are pain-related fears mediators for reducing disability and pain in patients with complex regional pain syndrome type 1? An explorative analysis on pain exposure physical therapy. PLoS One 2015;10(4):e0123008. 26. Ferreira PH, Ferreira ML, Maher CG, Refshauge KM, Latimer J, Adams RD. The therapeutic alliance between clinicians and patients predicts outcome in chronic low back pain. Phys Ther 2013;93:470-478. 27. Laska KM, Gurman AS, Wampold BE. Expanding the lens of evidence-based practice in psychotherapy: a common factors perspective. Psychotherapy (Chic) 2014;51:467-481. 28. Benedetti MF, Enck P, Frisaldi E, Schedlowski M. Placebo. Handbook of experimental pharmacology 225. Heidelberg-Berlin: Springer, 2014. 29. Peters V. Meesterlijk Onderzoek II. Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, 2015. 30. de Vries C, Hagenaars L, Kiers H, Schmitt M. Beroepscompetentieprofiel Fysiotherapeut. KNGF. Amersfoort, 2014. 31. Naci H, Ioannidis JPA. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: metaepidemiological study. BMJ 2013;347:f5577. 32. Desmeules F, Toliopoulos P, Roy J-S, Woodhouse LJ, Lacelle M, Leroux M, et al. Validation of an advanced practice physiotherapy model of care in an orthopaedic outpatient clinic. BMC Musculoskelet Disord 2013;14:162. 33. Poulis I. The end of physiotherapy. Aust J Physiother 2007;53:71-72. 34. Loman I, Staal JB, Nijhuis-van der Sanden M, Ouwens M. Ontwikkeling triagetool en e-coachingsinterventie voor implementatie van HelloFysio. IQ healthcare Radboudumc. Nijmegen, 2011. FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 39

13-09-16 12:55

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Meer aandacht voor looppatroon en bewegen in eigen omgeving

Looptherapie voor claudicatio intermittens Voor patiënten met claudicatio intermittens is gesuperviseerde looptherapie een veilige en de meest effectieve behandeling. Dat blijkt uit het promotieonderzoek van Lindy Gommans. Verder zijn minimaal relevante verschillen voor de loopbandtest geformuleerd en werden twee experimentele studies verricht naar het looppatroon en de relatie tussen fysieke capaciteit en dagelijkse activiteit binnen deze patiëntengroep. Tekst: Lindy Gommans

Claudicatio intermittens Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) is een uiting van atherosclerose (slagaderverkalking) en kenmerkt zich door een in ernst oplopend spectrum van klachten, beginnend bij ziekte zonder klachten (asymptomatisch PAV) tot weefselversterf (gangreen) aan het einde van dit spectrum. Claudicatio intermittens (CI) is het meest voorkomende symptoom van PAV en betekent letterlijk ‘intermitterend hinken’.1 De loopafstand is veelal beperkt en bijkomend kan sprake zijn van een verminderd uithoudingsvermogen (conditie), beperkte spierkracht en angst voor pijn en/of

Lindy Gommans

inspanning.2-4 Atherosclerose is een systeemziekte en daardoor hebben patiënten met PAV (dus ook personen zonder merkbare symptomen) een aanzienlijk verhoogd risico op het krijgen van een hart- en/of herseninfarct en is de levensverwachting met ongeveer 10 jaar verkort.1 Per jaar krijgen in Nederland ruim 25.000 nieuwe patiënten de diagnose CI te horen. Wereldwijd wordt het aantal patiënten met PAV geschat op meer dan 200 miljoen.6 De behandeling van CI bestaat uit twee pijlers, cardiovasculair risicomanagement (CVRM) en een symptomatische behandeling. Het CVRM beoogt het voorkómen van toekomstige cardiovasculaire events (hart- en/of herseninfarct) en vroegtijdig overlijden en bestaat uit medicatie (plaatjesremmer en cholesterolverlager) en adequate regulering van de eventueel aanwezige diabetes mellitus (DM) of hypertensie. Daarnaast wordt aangestuurd op leefstijlaanpassingen als stoppen met roken, gezonde(re) voeding en meer bewegen. De symptomatische behandeling is gericht op het verminderen van klachten. De eerstekeuzebehandeling zoals geformuleerd in (inter)nationale richtlijnen, is gesuperviseerde looptherapie (GLT). Pas op het moment dat GLT tot onvoldoende resultaat leidt, zou een invasieve behandeling zoals een dotterbehandeling overwogen moeten worden. Helaas blijkt dat op dit moment nog (te) vaak

primair voor een invasieve behandeling wordt gekozen,5 ofschoon in onderzoek is aangetoond dat een invasieve behandeling tot vergelijkbare loopafstanden leidt als een traject GLT.7 De risico’s (bloedingen, infectie, trombo-embolische complicaties, valse aneurysmata, lokaal zenuwletsel) en substantieel hogere kosten die een invasieve behandeling met zich mee brengt, zijn buiten beschouwing gelaten.8,9

Barrières voor GLT Uit onderzoek met verzekeringsgegevens (2009) bleek dat slechts 14% van de patiënten met CI in Nederland daadwerkelijk werd doorverwezen voor GLT.5 Drie categorieën van oorzaken, te weten patiënten, artsen en het ontbreken van een gedegen financiële vergoeding, worden onderscheiden als verklaring voor het ontbreken van landelijke toepassing van GLT.10 Structurele financiële vergoeding lijkt de belangrijkste barrière en staat in schril contrast met de vergoeding voor invasieve behandelingen die wel worden verstrekt vanuit de basiszorg. Maar het tij lijkt te gaan keren. Vanaf 2017 wordt GLT vergoed vanuit het basispakket. Voor een groot aantal zorgverzekeraars moet GLT wel gegeven worden door een fysiotherapeut aangesloten bij ClaudicatioNet.

Veiligheid GLT Onzekerheid bleek te bestaan over de veiligheid van GLT onder zowel artsen als fysiotherapeuten.11 Gezien de kwetsbare patiëntengroep met een verhoogd risico op cardiovasculaire incidenten en de reële kans dat tijdens training een incident kan plaatsvinden, is deze angst begrijpelijk. Echter, voorspellen van (toekomstige) cardiale incidenten is lastig, zo niet onmogelijk.13 Het onthouden van training aan deze kwetsbare groep is ook niet vrijblijvend. Te weinig bewegen is immers evident geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte. Mijn proefschrift beschrijft de resultaten van een studie naar de veiligheid van GLT bij patiënten met CI. GLT-gerelateerde incidenten werden systematisch beoordeeld op basis van een review van 74 studies, met 2.876 claudicanten. 6 cardiale en 2 niet-cardiale incidenten werden gerapporteerd, wat neerkomt op een ratio van 1 complicatie per 10.340 patiënt-trainingsuren. GLT is dus een veilige behandeling met minimale kans op complicaties. Cardiale screening voorafgaand aan GLT door een (sub)maximaaltest wordt, mede gezien de kans op een fout-positieve uitslag, niet geadviseerd.14

FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 40

13-09-16 12:55

Mannen versus vrouwen In de cardiologie is al geruime tijd aandacht voor geslachtsspecifiek wetenschappelijk onderzoek, maar bij PAV is nog vrijwel niets bekend over eventuele man-vrouwverschillen met betrekking tot diagnostiek en therapie. Het is bekend dat atherosclerotische plaques in de slagaders van vrouwen vaak diffuser van aard zijn. Verder is beschreven dat vrouwen meer fysieke beperkingen ervaren en dat PAV een grotere impact heeft op de dagelijkse activiteiten bij vrouwen. De gegevens van 113 mannen en 56 vrouwen die eerder deelnamen aan de Exercise Therapy in Peripheral Arterial Disease (EXITPAD)-studie, een multicenter gerandomiseerde klinische studie, zijn opnieuw onderzocht, om te kijken naar geslachtsspecifieke uitkomsten van GLT bij patiënten met CI. Alle patiënten ontvingen een standaard GLT-programma, zoals beschreven in de KNGF-richtlijn.12 Aan het begin van de studie waren de twee onderzoeksgroepen (één groep mannen en één groep vrouwen) vergelijkbaar wat betreft demografische kenmerken, maximale loopafstand (mannen: 250 meter, vrouwen: 270 meter) en subjectief ervaren loopbeperking (walking-impairment-vragenlijst). Zowel mannen als vrouwen lieten een significante verbetering in loopafstand zien na 12 maanden. Echter, zowel na 3 als 12 maanden was de maximale loopafstand bij mannen significant groter dan bij vrouwen (verschil van 95 meter). Opmerkelijk genoeg werden geen verschillen gevonden in subjectieve wandelbeperking tussen de beide groepen. Vrouwen lieten dus minder progressie zien dan mannen, maar discussiepunt is of dit verschil van 95 meter klinisch relevant is. Pathofysiologische man-vrouwverschillen kunnen een rol spelen bij het gevonden verschil in loopafstand na GLT, maar ook de vaak atypische symptoompresentatie van vrouwen, het verschil in klachtenperceptie en de vaak meer beperkte functie van de onderste extremiteiten en spierkracht dragen hier mogelijk aan bij.16 Het is nog onbekend in welke mate individuele factoren, zoals motivatie en pijnbeleving, een rol spelen. Aanvullend onderzoek om deze kennis uit te breiden is daarom noodzakelijk.

DM DM is een van de sterkste risicofactoren voor het ontwikkelen van PAV. Vanzelfsprekend komt DM vaak voor onder patiënten met CI. DM heeft een negatieve invloed op de inspanningstolerantie, maar de rol van DM op het effect van GLT is vrijwel onbekend. Terwijl dit gebrek aan kennis wel een barrière lijkt te vormen voor het starten van GLT voor deze subgroep. In een overzichtsartikel werd de beschikbare literatuur naar de rol van DM op het effect van GLT samengevat. Een drietal studies met 845 patiënten met CI voldeed aan de inclusiecriteria.15,17,18 Alle studies rapporteerden maxi-

male loopafstand na GLT, twee rapporteerden daarnaast ook de pijnvrije loopafstand, terwijl één studie ook de functionele loopafstand had gemeten. De vergelijking tussen CI-patiënten met en zonder DM liet tegenstrijdige resultaten zien. Terwijl de grootste studie geen verschil in verbeterde loopafstand rapporteerde,17 vonden auteurs van de twee andere studies wel een significant verschil in maximale loopafstand na 3 maanden GLT.15,18 In een subanalyse betreffende de rol van het geslacht kwam bovendien naar voren dat vrouwen met CI en DM de slechtste respons hebben op GLT. Dit komt overeen met het verschil tussen mannen en vrouwen zoals eerder beschreven.

Interpretatie effect GLT Uitkomsten van GLT worden vaak geëvalueerd in termen van (veranderingen in) loopafstand. De optimale test moet namelijk direct te correleren zijn aan de zogenaamde patiënt-gerapporteerde fysieke beperkingen. Op dit moment wordt de loopbandtest (wereldwijd) hiervoor het meest gebruikt. Om clinici en onderzoekers te helpen bij het juist interpreteren van testuitslagen vanuit het perspectief van de patiënt, is het begrip ‘minimaal relevant verschil’ (minimally important difference, MID) geïntroduceerd.19 Met andere woorden: bij welke verandering is er sprake van een verandering die er in de ogen van de patiënt toe doet. Met behulp van een ankermethode en longitudinale gegevens van 103 patiënten met CI die eerder deelnamen aan de EXITPAD-studie, zijn de MID’s voor de loopafstand, zoals gemeten met een loopbandtest, geschat voor patiënten met CI. Voor de maximale loopafstand na 3 maanden GLT werden MID’s van +305 meter en +147 meter gevonden voor respectievelijk een verbetering en verslechtering van het functioneren. De positieve waarde voor verslechtering is hierbij met name een interessante bevinding. Blijkbaar wordt een kleine vooruitgang in loopafstand door de patiënt niet als een relevante vooruitgang ervaren. Dit is misschien niet geheel onverwacht, want GLT vraagt om een aanzienlijke inzet, inspanning en tijdsinvestering van de patiënt.

Fysieke activiteit Er is momenteel veel discussie over de waarde van fysieke activiteit (FA) en de rol hiervan in het behouden van een goede gezondheid en het algemeen welzijn.20 Opmerkelijk genoeg is een toename in dagelijkse fysieke activiteit net zo sterk gerelateerd aan een vermindering in sterfte als het stoppen met roken.21 Gunstige effecten van beweging gelden vanzelfsprekend ook voor patiënten met CI, waarbij meer fysieke activiteit is geassocieerd met minder functionele achteruitgang en een lagere mortaliteit.22 In de behandel/spreekkamer wordt nog nauwelijks

gevraagd naar FA, laat staan dat er objectieve metingen plaatsvinden. Dit in tegenstelling tot de wandelcapaciteit die standaard wordt bepaald met behulp van een loopbandtest. De maximale wandelcapaciteit maakt onderdeel uit van de fysieke inspanningscapaciteit (FIC). Om te onderzoeken of de FIC als surrogaatmarker kan dienen voor FA, werd een cross-sectionele studie uitgevoerd. Een totaal van 46 patiënten onderging een reeks van testen om de FIC te bepalen en droeg daarnaast gedurende 7 dagen een versnellingsmeter om de FA vast te stellen. Over het algemeen werden (zeer) zwakke tot matige correlaties gevonden tussen FIC en FA. Dit betekent dat deze deels overlappende uitkomstmaten als twee afzonderlijke entiteiten beschouwd kunnen worden. Het bereiken van een betere fysieke capaciteit leidt dus niet per definitie tot een toename van de dagelijkse activiteit. De huidige resultaten en reeds aangetoonde associaties tussen fysieke activiteit en mortaliteit vormen duidelijke argumenten om fysieke activiteit te introduceren als nieuwe uitkomstmaat voor patiënten met IC. Recente studies lieten bovendien zien dat langdurige inactiviteit (zitten en liggen), onafhankelijk van de mate van activiteit, ook een belangrijke risicofactor is voor vroegtijdig overlijden.23 Het lijkt daarom zinvol om zowel activiteit als sedentair gedrag te meten.

Looppatroon Spatiotemporele veranderingen van het looppatroon werden eerder beschreven bij CI.24 Patiënten lopen langzamer, hebben een lagere cadans (minder stappen per minuut) en een kortere staplengte. Bovendien is de zuurstofopname tijdens pijnvrij lopen hoger in vergelijking met controles van dezelfde leeftijd.23 Patiënten met CI nemen blijkbaar een slechtere loopefficiëntie (‘cost of transport’) aan, die nog verder afneemt op het moment dat de claudicatioklachten ontstaan. Maar omdat de zuurstofopname reeds verhoogd is tijdens pijnvrij lopen, moeten er meerdere factoren zijn die hier een rol in spelen. Aanpassingen van het looppatroon bijvoorbeeld. In mijn proefschrift werden de verschillende aspecten van het looppatroon van patiënten met CI onderzocht met behulp van een loopbandprotocol. Gecontinueerde analyse tijdens het lopen op een loopband maakt beoordeling van een oneindig aantal stappen mogelijk. Allereerst werd een analyse van spatiotemporele parameters in 28 patiënten met CI en 28 gezonde voor leeftijd gematchte controles verricht (zie figuur 1 op de volgende pagina). Patiënten met CI liepen met een zelf gekozen snelheid van 3,3 kilometer per uur, terwijl controles 1,2 kilometer per uur harder liepen. De duidelijkste verschillen werden gevonden in contacten afzetfase. Patiënten met CI lieten een 14% kortere afzetfase en een FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 41

13-09-16 12:55

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Figuur 1. Onderzoeksopstelling

17% langere contactfase zien. CI-patiënten blijken dus tijdens iedere stap net iets langer stil te staan. Deze aanpassingen kunnen intuïtief verklaard worden wanneer men bedenkt dat de

Lindy Gommans

studeerde fysiotherapie aan Fontys Paramedische Hogeschool Eindhoven, en biomedische wetenschappen en geneeskunde aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Haar promotieonderzoek (cum laude, net als al haar studies) verrichtte ze op de afdeling Vaatchirurgie van het Catharina ziekenhuis Eindhoven. Momenteel is ze kinderarts in opleiding aan het VieCuri Medisch Centrum in Venlo. Titel proefschrift: Supervised exercise therapy for intermittent claudication. Subgroups, gait and physical activity Promotie: 22 december 2015, Universiteit van Maastricht Promotieteam: prof. dr. Joep Teijink, dr. Marc Scheltinga, dr. Kenneth Meijer Weblink proefschrift: www.researchgate.net/ publication/292298797

arteriële bloedinstroom en daarmee zuurstoftoevoer naar de skeletspieren grotendeels plaatsvindt tijdens deze relaxatiefase.27 Dit kan ook verklaren waarom patiënten met CI geen kleinere stappen gaan zetten als de pijn optreedt, maar juist minder, zoals ook in eerder onderzoek beschreven werd.29 Op basis van deze spatiotemporele resultaten werd gedacht dat patiënten met CI misschien wel gebruikmaken van een langere contactfase, om zodoende een maximale spierontspanning te bewerkstellingen. Immers, hoe langer de ontspanning, des te meer tijd voor instroom van bloed. Met behulp van kinematica en oppervlakte-elektromyografie (EMG) werd deze hypothese getoetst. De kinematische analyse (knie- en enkelgewrichtshoeken) toonde een significant kleinere enkelbeweging (-28%) bij patiënten met CI en ondersteunt daarmee de eerder geformuleerde hypothese. Echter, de EMG-data toonden geen verschillen aan in duur van spieractiviteit van de m. tibialis anterior en de m. gastrocnemius medialis. Patiënten met CI gebruiken de belangrijkste onderbeenspieren voor het lopen dus voor een vergelijkbare duur als gezonde personen. De duur van de spieractiviteit werd uitgedrukt als percentage van de complete gangcyclus om te corrigeren voor de verschillen in loopsnelheid tussen beide groepen, en kunnen dus onderling met elkaar vergeleken worden ondanks het verschil in loopsnelheid. Concluderend vertonen patiënten met CI duidelijke spatiotemporele en kinematische veranderingen van het looppatroon, zelfs

al voordat de claudicatiopijn optreedt. Het is echter niet aangetoond dat deze strategie ook leidt tot een kortere aanspanning van de kuitspier, aangezien de duur van spieractiviteit gelijk was in gezonde controlepersonen. Er zijn verschillende manieren om deze resultaten te verklaren. EMG meet uitsluitend spieractiviteit en geen spierkracht. Het is eerder beschreven dat een minimale intensiteit (boven 50% van de maximale vrijwillige contractiekracht) vereist is om een verlaging van de arteriële bloeddoorstroming van de kuitspier te veroorzaken. Het is dus mogelijk dat niet de duur, maar de mate van aanspanning verschillend is tussen patiënten met CI en gezonde controles. Dit idee wordt ondersteund door onderzoek waarin een verminderde afzetkracht en een afgenomen vermogen van de kuitspieren bij claudicanten werden beschreven.30 Anderzijds zijn de gevonden spatiotemporele en kinematische veranderingen mogelijk niet een (on)bewuste strategie om met de aan CI gerelateerde arteriële obstructie om te gaan, maar juist het gevolg van een - deels door ischemie veroorzaakte - vermindering van spierkracht. Dit zou namelijk ook de ongunstige metabole efficiëntie (cost of transport) van patiënten met CI kunnen verklaren, aangezien een verminderde spierkracht bijdraagt aan een verminderde loopsnelheid en een beperkte wandelcapaciteit.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Via een oproep aan studenten met interesse in onderzoek ben ik bij de onderzoeksgroep in Eindhoven terechtgekomen. Er was meteen een klik met mijn promotor Joep Teijink. Ik werd enthousiast van het onderwerp en kreeg de kans om vanuit bestaande onderzoekslijnen mijn eigen onderzoek op te zetten.

op. De resultaten vormden het uitgangspunt voor vervolgstudies om inzichten verder uit te werken en te concretiseren. Alles met het oog op optimalisatie van GLT.

Waarom dit onderwerp? Het onderwerp sluit uitstekend aan bij mijn achtergrond als fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, epidemioloog en arts. Naast het onderzoek ben ik betrokken bij ClaudicatioNet. Juist de combinatie van wetenschappelijk onderzoek en deze nevenactiviteiten maakte het voor mij erg interessant. Hebben de conclusies u verrast? De conclusies hebben mij niet zozeer verrast, maar ze leverden wel veel nieuwe inzichten

Implicaties voor de praktijk Beleidsmatig dienen serieuze inspanningen geleverd te worden om de beperkte beschikbaar-

Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten? In mijn proefschrift heb ik aangetoond dat looptherapie een veilige behandeling is, die ook voor patiënten met DM effectief is gebleken. De beschreven afwijkingen in het looppatroon van patiënten met CI kunnen als uitgangspunt dienen voor therapie. De hypothese is dat door verbetering van het looppatroon patiënten nog verder kunnen lopen. Het ontbreken van een duidelijke relatie tussen fysieke capaciteit en dagelijkse activiteit vraagt van fysiotherapeuten dat ze

FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 42

13-09-16 12:55

heid en toegang tot GLT te slechten, zodat deze voorkeursbehandeling routinematig en wereldwijd in de klinische praktijk kan worden toegepast. Het succes van ClaudicatioNet bewijst dat aanzienlijke financiële investeringen niet per se nodig zijn. Maar louter beschikbaarheid van een landelijk netwerk van GLT is niet genoeg, omdat dit systeem feitelijk alleen een goede infrastructuur biedt. Structurele financiering is noodzakelijk voor waarborging van de faciliteiten. Per 1 januari 2017 zou dit, met name door de inspanningen van ClaudicatioNet, in de Nederlandse situatie bewerkstelligd kunnen worden door opname van GLT in het basispakket van de zorgverzekering.

Nieuw onderzoek Toekomstig wetenschappelijk onderzoek zou zich moeten richten op inhoudelijke verbetering van GLT. Het meest effectieve GLT-programma en de aangepaste programma’s voor subgroepen van patiënten met CI moeten worden vastgesteld. Daarnaast lijkt met name het opnemen van leefstijlverandering in het GLT-programma veelbelovend. Advies en interventies met betrekking tot de (ongezonde) leefstijl passen uitstekend bij de voorgenomen toevoeging van fysieke activiteit als uitkomstmaat voor patiënten met CI; verbetering van de fysieke activiteit maakt vanzelfsprekend onderdeel uit van de leefstijl. Aangezien het erg lastig is om diepgeworteld gedrag te veranderen, moet een andere onderzoeksfocus zich richten op het verkrijgen van inzicht in de

naast looptraining patiënten aansporen om actief te zijn tussen de trainingssessies door. Op welke manier een patiënt dat dagelijks vorm kan geven (in een loopgroep, zelfstandig), zou besproken moeten worden tijdens de oefensessies in de praktijk. Voorgestelde mogelijkheden hiervoor zijn ook stappentellers en mobiele apps. Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? GLT heeft zich inmiddels ruimschoots bewezen als meest effectieve therapie voor patiënten met CI. Maar waarom de ene patiënt 200% vooruitgang boekt en de andere patiënt slechts 50%, dat weten we nog niet. Daarom zou ik graag een prospectieve cohortstudie opzetten

factoren die het beweeggedrag van patiënten met CI bepalen. Tot slot zou onderzoek naar het effect van specifieke spierkrachttraining van de onderste extremiteiten op loopafstand en looppatroon interessant zijn. Spierkracht levert een belangrijke bijdrage aan zowel de loopsnelheid als balans (en daarmee het valrisico),31 en het lijkt dan ook logisch om spierkrachttraining toe te voegen aan een GLT-programma. Eenduidig wetenschappelijk bewijs hiervoor ontbreekt echter. De resultaten van dit proefschrift leverden bewijs voor specifieke veranderingen in het looppatroon bij claudicanten, met name op het niveau van de contacten afzetfase. Aangezien deze veranderingen duidelijk verband hielden met de loopsnelheid, dient een andere onderzoeksfocus te liggen op studies naar de mogelijkheden om de loopsnelheid te verbeteren. Dit zou vervolgens kunnen leiden tot een verbetering van het looppatroon.

Conclusies proefschrift 1. GLT is een veilige behandeling voor patiënten met CI. 2. GLT leidt tot een grotere loopafstand in vergelijking met andere conservatieve behandelopties. 3. Vrouwen met CI hebben de neiging om minder te profiteren van GLT dan mannen wat betreft verbetering van de maximale loopafstand. 4. Patiënten met CI en DM hebben ook baat bij GLT. 5. De ‘minimaal relevante verschillen’ van de op

de loopband bepaalde maximale loopafstand voor verbetering en verslechtering zijn respectievelijk +305 en +147 meter. De positieve waarde van het relevante verschil voor een verslechtering van de loopafstand geeft aan dat zelfs een kleine verbetering blijkbaar niet afdoende is in de ogen van de patiënt. 6. De correlaties tussen de fysieke inspanningscapaciteit (FIC) en dagelijkse fysieke activiteit (FA) bij patiënten met CI zijn zwak tot matig. Dit betekent dat FIC en FA, hoewel enigszins met elkaar overeenkomend, beschouwd moeten worden als verschillende entiteiten. 7. Patiënten met CI lopen langzamer en vertonen een korte afzetfase en afgenomen enkelbewegingen in vergelijking met gezonde controles. Daarentegen zijn er geen verschillen in aanspanningsduur van de m. tibialis anterior en m. gastocnemius mediale. Echter, tijdens lopen met door ischemie geïnduceerde pijn zijn de elektromyografische amplitudes wel significant hoger dan tijdens pijnvrij lopen. Dr. Lindy N.M. Gommans is kinderarts in opleiding in het VieCuri Medisch Centrum Venlo.

De referenties bij dit artikel staan op www.kngf.nl/fysiopraxis.

waarin patiënten met CI uitvoerig in kaart worden gebracht en langdurig gevolgd. Door kenmerken van patiënten te verzamelen (leeftijd, geslacht, achtergrond, psychologie, cognitie, motivatie, gedrag, ziektegeschiedenis etc.), kunnen we deze vraag mogelijk beantwoorden en looptherapie verder optimaliseren door op maat gemaakte training aan te bieden. De rest van het geld zou ik willen investeren in het kwaliteitssysteem zoals ClaudicatioNet ontworpen heeft. Real-life behandelgegevens van patiënten met CI worden in de Landelijke Database Fysiotherapie verzameld. Vervolgens kunnen gegevens inzichtelijk worden gemaakt, therapieresultaten op regionaal en landelijk niveau met elkaar vergeleken worden en geanalyseerd om behandelresultaten naar een hoger plan te tillen.

FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 43

13-09-16 12:55

WETENSCHAP - SUMMARY

Disability Trajectories in Patients With Complaints of Arm, Neck, and Shoulder (CANS) in Primary Care: Prospective Cohort Study

Harald Miedema, Anita Feleus, Sita BiermaZeinstra, Trynke Hoekstra, Alex Burdorf, Bart Koes

Klinische vraag Wat zijn de klinische patronen in het beloop van beperkingen door klachten van arm, nek of schouder (KANS) en zijn er prognostische indicatoren voor dit beloop?

konden worden op basis van eenzelfde klinisch patroon van beloop van beperkingen. De geïdentificeerde patronen in het beloop zijn klinisch goed herkenbaar. In de groep van een continu hoog beperkingenniveau zitten patiënten met een continu hoge DASH-score of met wisselende scores op een relatief hoog niveau. In de groep van beperkt herstel bevinden zich patiënten met een snelle afname van de DASHscore in de eerste 6 maanden, gevolgd door - gemiddeld genomen - een continu of wisselend beperkingenniveau op een wat lager niveau. Bij de prognostische indicatoren vallen met name de psychosociale factoren op, die in uitgebreidere of additionele interventies aandacht zouden kunnen krijgen. Harald S. Miedema, MD MSc (arts-epidemioloog),

Conclusie van de auteurs

lector Arbeid en Gezondheid, Kenniscentrum

Er konden 3 patronen in beloop van beperkingen worden onderscheiden: snel herstel (67,6% van cohort), beperkt herstel (23,6% van cohort) en continu hoog beperkingenniveau (8,8% van cohort). Een hoog niveau van somatisatie was de belangrijkste prognostische indicator voor een continu hoog beperkingenniveau, daarnaast waren slechte algehele gezondheid, wijdverspreide klachten en een licht verhoogd somatisatieniveau van belang. Er was een associatie van klachtenduur > 3 maanden, musculoskeletale comorbiditeit, vrouwelijk geslacht, trauma in voorgeschiedenis, laag opleidingsniveau, weinig sociale steun en hoge klachtintensiteit, met zowel de subgroep continu hoge beperkingen als beperkt herstel. Hogere leeftijd, bewegingsangst en catastroferen hielden alleen verband met de subgroep beperkt herstel.

Zorginnovatie, Hogeschool Rotterdam.

Onderzoeksopzet Prospectieve cohortstudie onder volwassenen van 18-64 jaar, die met een nieuwe episode van klachten van arm, nek of schouder (KANS) hun huisarts bezochten, met halfjaarlijkse metingen in 2 jaar follow-up.

Onderzoekslocatie Huisartspraktijken (n=21) in Zuidwest Nederland.

SAMENVATTING In totaal hebben 682 patiënten deelgenomen aan het onderzoek, met hoge respons op alle meetmomenten (78-90%). De mate van beperking is vastgesteld met de Disabilities of Arm, Shoulder and Hand questionnaire (DASH). Latent class growth mixture (LCGM) modeling is toegepast om klinisch relevante patronen in het beloop van beperkingen te onderscheiden. In multivariate multinomiale regressiemodellen zijn vervolgens de associaties onderzocht van de verschillende prognostische indicatoren op baseline en de subgroepen die geïdentificeerd

Summarized from Physical Therapy Journal© American Physical Therapy Association 2016;96(7):972-984 DOI: 10.2522/ptj.20150226

Test-Retest Reliability of Dual-Task Outcome Measures in People with Parkinson Disease

Carolien Strouwen, Esther Molenaar, Samyra Keus, Liesbeth Münks, Bastiaan Bloem, Alice Nieuwboer

Klinische vraag Kunnen motorische en cognitieve dubbeltaakuitkomstmaten op een betrouwbare manier gebruikt worden tijdens herhaalde metingen bij mensen met de ziekte van Parkinson?

Conclusie van de auteurs Dubbeltaakuitkomstmaten, gebaseerd op wandelen in combinatie met cognitieve testen, kunnen op een betrouwbare manier gebruikt worden om dubbeltaakuitvoering in de klinische praktijk te meten. Het gebruik van een mobiele telefoon tijdens het wandelen blijkt tevens een betrouwbare en ecologisch valide taak te zijn voor de evaluatie van dubbeltaakprestaties.

Onderzoeksopzet

ziekte van Parkinson wint steeds meer aan populariteit. Om het effect van dergelijke interventies te interpreteren, is er behoefte aan betrouwbare uitkomstmaten. In dit onderzoek voerden 62 personen met de ziekte van Parkinson (in de “ON-fase” van de medicatiecyclus, Mini Mental State Examination ≥ 24, Hoehn and Yahr stage ≤ 3) een wandeltaak uit in combinatie met 2 verschillende cognitieve taken (achterwaartse cijferreeks taak en benoemen van toonhoogte) en 1 functionele taak (ingeven datum op mobiele telefoon). De taken werden tweemaal geëvalueerd met een tussentijds interval van 6 weken. Tussen de beide testen werden de testomstandigheden (tijdstip, tijd na medicatie-inname, testvolgorde) stabiel gehouden en werd ook nagegaan of de proefpersonen stabiel bleven, wat ook het geval was. De betrouwbaarheid werd geëvalueerd aan de hand van de Intraclass Correlation Coefficient (ICC) en werd nagegaan voor de wandeltaak in combinatie met iedere cognitieve en functionele taak (DT-gang) en voor iedere cognitieve taak in combinatie met de wandeltaak (DT-cognitie). Daarnaast werd ook de Smallest Detectable Change (SDC) berekend om een idee te krijgen van de minimumwaarde om veranderingen zonder meetfout te detecteren. DT-gang vertoonde een uitstekende betrouwbaarheid over een periode van 6 weken, met uitzondering van parameters die persoonsgebonden variabiliteit weergaven: ICC=0,86-0,95 voor wandelen met cijferreeks taak, ICC=0,860,95 voor wandelen met benoemingstaak, en ICC=0,72-0,90 voor wandelen met de mobiele telefoon. SDC’s voor dubbeltaak gangsnelheid varieerden van 0,16 m/sec tot 0,22 m/sec, afhankelijk van de uitgevoerde dubbeltaak. Grote trainingseffecten zijn dus nodig voordat men kan spreken van betekenisvolle klinische veranderingen. DT-cognitie vertoonde een goede tot uitstekende betrouwbaarheid: ICC=0,75 voor reactietijd cijferreeks taak, ICC=0,82 voor reactietijd benoemingstaak. Foutenscores vertoonden echter een zeer lage betrouwbaarheid. Daarom worden deze niet aangeraden als uitkomstmaat. De resultaten in dit onderzoek ondersteunen het gebruik van dubbeltaakuitkomstmaten om dubbeltaakuitvoering te evalueren. Wandelen met een mobiele telefoon blijkt ook een interessante taak voor de functionele evaluatie van dubbeltaken.

Betrouwbaarheidsstudie. Dr. Carolien Strouwen, Departement

Onderzoekslocatie

Revalidatiewetenschappen, onderzoeksgroep

Het onderzoek maakt deel uit van de DUALITYstudie, uitgevoerd aan KU Leuven, België en Radboudumc Nijmegen, Nederland.

Neuromotorische Revalidatie, KU Leuven, België

SAMENVATTING Het trainen van dubbeltaken bij personen met de

Summarized from Physical Therapy Journal© American Physical Therapy Association 2016;96(8):1276-1286 DOI: 10.2522/ptj.20150244

FysioPraxis | september 2016

fp07wetenschap.indd 44

13-09-16 12:55

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÃ&#x2013;RDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NFP

Van korte cursus tot masteropleiding Generalist versus specialist

NVFB

Fysiek trauma door seksueel geweld Deskundige hulp beschikbaar NVFS

Druk najaar voor NVFS-leden Overzicht congressen, symposia en jubileum

47 48

NVMT

Op weg naar externe evidentie Manuele therapie bij zuigelingen

Hoofdpijn en kaakklachten

Vertekend beeld door bruxisme en somatische klachten NVFG

Sarcopenie in de fysiotherapiepraktijk KNGF-congres 2016 NVOF

Meerwaarde van dry-needling Interview met Meindert van Rumpt

fp07specopening.indd 45

50 52 53 54 13-09-16 12:55

N F P | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E V O L G E N S D E P S Y C H O S O M AT I E K

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Generalist versus specialist

Van korte cursus tot masteropleiding Heb je belangstelling voor psychosomati-sche fysiotherapie? Dan is er tegenwoordig veel te kiezen. Van korte cursussen gericht op een specifieke interventie tot volledige masteropleidingen. De vraag hierbij is: wil je je specialiseren of blijf je generalist met een brede interesse en veel mogelijkheden? Tekst: Linda Slootweg

Waren cursussen vroeger bedoeld om kennis up-to-date te houden, tegenwoordig ligt de nadruk vooral op specialisatie. Door te specialiseren onderscheiden we ons van andere collega’s en kunnen we zo de concurrentie aangaan. Volgens ING Zorgvisie 2020 zijn openingstijden en specialisaties de sterkste concurrentiepunten van fysiotherapiepraktijken. ONDERSCHEIDEND IN DE MARKT Binnen de fysiotherapie zijn er verschillende specialisaties te onderscheiden, ondergebracht in verenigingen. De bekendste zijn (in volgorde van aantal leden per vereniging): manuele therapie, kinderfysiotherapie, oedeemtherapie, sportfysiotherapie, bekkenfysiotherapie, psychosomatische fysiotherapie, geriatrische fysiotherapie en arbeidsfysiotherapie.1 Het KNGF houdt deelregisters bij van fysiotherapeuten die voldoen aan de eisen die de beroepsinhoudelijke verenigingen stellen. De vraag naar gespecialiseerde

SPECIALISEREN Binnen de psychosomatische fysiotherapie zijn er veel mogelijkheden: • Mis je vooral interventies om toe te passen bij je huidige patiëntenaanbod? Dan bieden bijvoorbeeld het NPi, Pro-Educatie of PsychFysio een veelheid aan cursussen gerelateerd aan psychosomatische fysiotherapie, zoals Motivational Interviewing, Mindfulness, Basic Body Awareness Therapy, running therapy en Adem- en Ontspanningstherapie Van Dixhoorn.2 • Wil je je juist gaan richten op een specifieke patiëntencategorie, dan is het aanleren van een enkele interventie niet meer genoeg. Maar ook dan is het aanbod groot. Het groeiende inzicht in bijvoorbeeld chronische pijn zorgt ook voor een groeiend cursusaanbod voor de behandeling ervan. Voor studenten

‘Als werkzoekende fysiotherapeut is het een pre een specialisatie gevolgd te hebben’ therapeuten is groter dan het aanbod.1 Als werkzoekende fysiotherapeut is het dus een pre een specialisatie gevolgd te hebben. De keuze om specialist te worden hangt samen met het interessegebied. Maar dat biedt niet voor iedereen voldoende motivatie om een driejarige masteropleiding te volbrengen. Ook geldt een hogere vergoeding per zitting niet voor alle specialisaties. Bovendien is de toekomst ervan onzeker. De belangrijkste vraag bij de keuze voor een opleiding of cursus is daarom: wat mis je in je huidige werk?

is het interessant om een minor te volgen. Zo bieden onder meer Hogeschool Leiden en Thim Hogeschool voor Fysiotherapie een minor psychosomatische fysiotherapie aan. • Wil je je verdiepen in een specifieke patiëntencategorie, maar zoek je ook verdieping/ verbreding voor jezelf, dan is een meerjarige opleiding tot psychosomatische fysiotherapeut de beste keuze. In Nederland zijn hiervoor twee opties: het Instituut voor Psychosomatische Therapie (IPT) of Master Psychosomatische Fysiotherapie aan de

Hogeschool Utrecht (HU master PSF). Het voordeel van zo’n opleiding is dat je leert eclectisch te werken. Het is niet één therapie die je leert beheersen of één patiëntencategorie die je kunt bedienen. Door de breedte te kennen kun je gericht keuzes maken welke (deel)interventie je bij wie toepast. Bij de IPT is de behandelrelatie meer het sleutelpunt dan bij de HU master PSF, waar juist meer aandacht aan de wetenschappelijke onderbouwing wordt gegeven. Ook daar valt dus iets te kiezen. Een punt van aandacht is dat de Nederlandse vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek (NFP) alleen masters toelaat in haar deelregister. Uiteindelijk blijft het een persoonlijke keuze of je fysiotherapeut wilt worden met affiniteit binnen de psychosomatiek of psychosomatisch fysiotherapeut. Linda Slootweg is als psychosomatisch fysiotherapeut werkzaam bij MTC Delft. Daarnaast is ze docent aan de Master Psychosomatische Fysiotherapie van de Hogeschool Utrecht. Ze is bereikbaar via lslootweg@mtcdelft.nl.

Literatuur 1 Rabobank. Cijfers & Trends. 39e jaargang, editie 2015/2016. 2 Adem- en Ontspanningstherapie Van Dixhoorn is niet bij eerdergenoemde opleidingsinstituten te volgen, zie www.methodevandixhoorn.nl.

FysioPraxis | september 2016

fp07speckatern.indd 46

13-09-16 12:56

Fysiek trauma door seksueel geweld

Deskundige hulp via beschadigdlichaam.nl Toen ik als twaalfjarig meisje door een onbekende man van mijn fiets getrokken werd, had ik nog nooit van verkrachting gehoord. Ik durfde het thuis niet te vertellen en zweeg uiteindelijk twintig lange jaren. Terwijl de mentale last nauwelijks te dragen was, had mijn lichaam de grootste moeite om mij als mens te dragen. Tekst: Femke Alsemgeest

Mijn heupen brandden zo erg, dat ik jarenlang met krukken liep. Ik durfde niet onderzocht te worden. Inmiddels ben ik 34 en doen mijn knieën pijn als ik mijn kinderen op de fiets naar school breng; ook tijdens het fietsen houd ik mijn benen strak tegen elkaar waardoor de knieschijven continu ontsporen. De revalidatiearts vertelde mij laatst dat mijn vergroeide tenen al 25 jaar proberen de aarde vast te grijpen. STRESSREACTIE Een traumatische gebeurtenis veroorzaakt een stressreactie, zowel mentaal als fysiek. Je fysiek laten verzorgen vergt echter moed. Het is ontzettend confronterend, omdat veel terugwijst naar het trauma, zelfs als je een kundige hulpverlener treft. De rol van schaamte is hierbij heel groot: ‘wat zou ze denken van mijn vagina?’

ren. Toen ik drie jaar geleden op het schoolplein werd overvallen door een hoestbui, knakte er iets vanbinnen. Ik was 31 jaar oud en de urine liep door mijn broekspijpen mijn schoenen in, terwijl andere ouders en de leerlingen mij ademloos aankeken. Het was ‘de druppel’ die de emmer deed overlopen, de klachten werden erger en ik had nog langer te leven met dit lichaam. Boosheid overheerste heel sterk op dat moment; de verkrachtingen (want het was niet bij één keer gebleven) waren niet mijn schuld, maar ik moest wel dagelijks met de gevolgen ervan leven. BEKKENFYSIOTHERAPEUT Goddank trof ik een bekkenfysiotherapeut met een hart van goud en specifieke kennis. De behandelrelatie voelde al snel vertrouwd. Ik had een brief geschreven over wat ik niet kon vertellen. Waar ik pijn had en dat ik niet aangeraakt wilde worden. De brief werd liefdevol ontvangen en ik heb nooit spijt gehad van de behandeling. De uitleg van de bekkenfysiotherapeut deed mij beseffen waar de symptomen vandaan kwamen en dat ik zelf door oefeningen te doen minder last kon hebben. Sinds 25 jaar weet ik eindelijk weer hoe ik moet persen bij het ontlasten: een openbaring.

‘Laat de regie bij de cliënt; alleen een aanraking als er uitdrukkelijk toestemming is gegeven’ De angst dat er doorgevraagd wordt naar de oorzaak van de klachten, kan extreme vormen aannemen. Je laten aanraken is al helemaal een stap die als niet-haalbaar aanvoelt. CONFRONTATIE Dat ik ook een bekkenfysiotherapeut nodig had, was me duidelijk. Contactbloedingen, urineverlies en manueel moeten meeduwen om te kunnen ontlasten waren klachten die me enorm tergden. Toch kon ik jarenlang de stap niet nemen om hulp te zoeken. Ik was niet toe aan de confrontatie en het inwendig onderzoek waarvan ik dacht dat het per se moest gebeu-

In mijn werk als ervaringsdeskundige bij PsyQ op de afdeling psychotrauma spreek ik veel slachtoffers van (seksueel) geweld. Zo leg ik hun uit waar hun zware baarmoedergevoel vandaan komt. Ik kan het niet voor hen her-vertellen, maar ze weten dat ze niet de enigen zijn; hoop op herstel doet vaak al heel veel goed. Samen met de psychiaters stem ik af welke informatie we verstrekken en waar het werkgebied van de bekkenfysiotherapeut ligt.

Femke Alsemgeest

zijn in een fysiek behandelcontact. Het belangrijkste aandachtspunt is de regie laten bij de cliënt; alleen een aanraking als er uitdrukkelijk toestemming is gegeven. Zonder fysiek contact kan er trouwens ook al veel. Verder raad ik aan de cliënt zich niet achter een gordijn te laten omkleden. Het is voor veel cliënten heel moeilijk hierachter vandaan te stappen. Als laatste zou ik willen adviseren om een angstige, zwijgende cliënt te vragen op te schrijven wat hij/zij van jou als therapeut nodig heeft. EXPERTS De website beschadigdlichaam.nl is sinds augustus online. Hierop staat een overzicht van medisch experts die behandelen bij fysieke trauma’s door seksueel geweld. Ook is er ruimte voor gespecialiseerde bekkenfysiotherapeuten. Ben of ken jij iemand die ook op dit landelijke overzicht thuishoort, dan verneem ik dit graag. Femke Alsemgeest is ervaringsdeskundige bij PsyQ Psychotrauma en lid van de Specialismegroep Trauma & Dissociatie bij de Parnassia Groep. Daarnaast is ze de oprichter van doorbreekdestilte.nl en beschadigdlichaam.nl. Ook is ze spreker bij zijspreekt.nl. Ze is bereikbaar via femkespreekt@gmail.com.

N V F B | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I J B E K K E N P R O B L E M AT I E K E N P R E - E N P O S T PA R T U M G E Z O N D H E I D S Z O R G

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

BEHANDELCONTACT Uit zowel eigen ervaring als die van mijn cliënten ken ik de aandachtspunten die van belang FysioPraxis | september 2016

fp07speckatern.indd 47

13-09-16 12:56

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Volle agenda voor NVFS-leden

Congressen, symposia en een jubileum Komend najaar zijn er volop toonaangevende congressen waaraan sportfysiotherapeuten hun hart kunnen ophalen. Bovendien viert de NVFS dit najaar haar 35-jarig jubileum tijdens de traditionele feestavond op het Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres op 24 november. We blikken vooruit op vakinhoudelijk sterke programma’s met een feestelijk tintje. Tekst: Hans Bloo, Jeroen Bijman en Marloes van Lierop

De Olympische Spelen in Rio die we vorige maand met spanning gevolgd hebben, hebben ruimte gegeven aan veel takken van sport. Er is een nieuwe lichting sporten waarvan we de sportmedische aspecten nog niet kennen, zoals rugby en golf. Hoe is de bewegingsketen en welke blessures doen zich voor bij bijvoorbeeld de moderne vijfkamp? Hoe zit het met de sportbelasting in de herstelfase en welke mentale aspecten spelen mee in bijvoorbeeld de concentratie en ademhaling bij boogschieten? Hoe behalen deze sporters optimale resultaten? 7E NVT POST-OLYMPISCH CONGRES Geïnspireerd door de Olympische Spelen gaan we op zoek naar de grenzen van de sportzorg. Dat doen we op 22 september in Papendal tijdens het 7e NVT (Nederlandse Vereniging voor Traumachirurgie) Post-Olympisch Congres. We leggen zorgprofessionals in de sport de vraag voor of er nog wel sprake is van verantwoorde zorg bij complexe blessures als de ambities van de topsporter de fysieke belastbaarheid te boven gaan. Tijdens dit congres gaan we ook het water op met surfers en zeilers; ze hebben hun eigen specifieke voorbereiding. Als afsluiting kijken we traditiegetrouw terug met de chef-arts van NOC*NSF en een aantal topolympiërs. Is iedereen blessurevrij de Spelen doorgekomen? Kortom, als u in alle opzichten wilt nagenieten van Rio 2016, kom dan op 22 september naar Arnhem. Kijk voor meer informatie op www.trauma.nl/7e-nvt-sportcongres-2016.

SYMPOSIUM SPORTBLESSUREPREVENTIE Op 3 november organiseert VeiligheidNL samen met Kenniscentrum Sport, ZonMw en Push Braces het eerste symposium Sportblessurepreventie. Om optimaal te genieten van de sport en de bijhorende gezondheidsvoordelen en om topprestaties te leveren, is het van belang blessurevrij te blijven. Helaas is het aantal blessures de afgelopen jaren sterker gestegen dan de beweegdeelname. Het eerste symposium Sportblessurepreventie biedt de mogelijkheid om kennis, expertise en ‘good practices’ te delen met betrekking tot trainingsbelasting en sportblessurepreventie. Daarvoor komen toonaangevende Nederlandse sprekers aan het woord, onder wie prof. dr. Geert Savelsbergh (Vrije Universiteit Amsterdam, Athletic Skills Model), drs. Edwin Goedhart (bondarts KNVB), dr. Michel Brink (Rijksuniversiteit Groningen, UMCG), prof. dr. Gino Kerkhoffs (AMC Amsterdam, IOC Research center), dr. Maarten Moen (medische staf NOC*NSF), Sjors Röttger (technisch directeur NHV) en dr. Evert Verhagen (VUmc Amsterdam, IOC Research Center). Ook vertelt olympisch kampioen Stefan Groothuis (goud op de 1.000 meter in Sotsji, 2014) welke rol sportblessures hebben gespeeld tijdens zijn glansrijke schaatscarrière.

DVDF: NVFS-PROGRAMMA OVER HARDLOPEN Op 4 november tijdens de Dag van de Fysiotherapeut komt de NVFS met een sterk middagprogramma over hardlopen. De eerste sessie (14.30-15.30) wordt ingeleid door Jeroen Bijman, die de trends in het hardlopen en de blessures met actuele cijfers toelicht. Vervolgens laten dr. Jasper Reenalda en dr. Steef Bredeweg, beiden onderzoekers van het Running Science Netwerk, zien hoe wetenschap kan worden geïntegreerd in de praktijk dankzij innovatieve diagnostiek. Om 16.00 uur start het tweede deel van het programma: een sessie die op de praktijk is gericht met sportfysiotherapeut en sportpodoloog Ronald Dercksen. Met zijn praktijk hardloopfysio.nl is hij volledig gespecialiseerd in hardloopblessures. Hij licht toe hoe een loopanalyse in de praktijk kan worden aangepakt. Hoe de samenwerking tussen sportfysiotherapeuten en sportpodotherapeuten leidt tot aantoonbaar betere resultaten bij hardloopblessures, wordt gepresenteerd door een duo sportpodotherapeut en sportfysiotherapeut. De laatste sessie van het programma betreft een bijzondere presentatie van Robert Jongh, topsportfysiotherapeut van wereldtoppers in het hardlopen. In zijn presentatie maakt hij ons

• 3 november 2016, van 13.30 tot 18.30 uur, aansluitend netwerkbuffet • Frans Otten Stadion, Amsterdam • inschrijfkosten: € 35 • aanmelden: www.veiligheid.nl/ sportblessures/actueel/agenda/ symposium-sportblessurepreventie • Accreditatie is aangevraagd voor (sport-) artsen, (sport)fysiotherapeuten en trainers/coaches.

• 22 september 2016 • Papendal, Arnhem • www.trauma.nl/7e-nvt-sportcongres-2016

FysioPraxis | september 2016

fp07speckatern.indd 48

13-09-16 12:56

SPORTMEDISCH WETENSCHAPPELIJK JAARCONGRES MET FEESTAVOND Voor het twaalfde jaar organiseert de VSG in samenwerking met de NVFS het Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres. Het congres vindt plaats op 24 en 25 november in de vertrouwde locatie De Heerlickheijd in Ermelo. Het congres heeft zich de afgelopen jaren bewezen als de ontmoetingsplek waar sportartsen, orthopedisch chirurgen, sportfysiotherapeuten, cardiologen, bedrijfsartsen, huisartsen, onderzoekers en andere professionals in sportgezondheidszorg elkaar treffen en met elkaar kennis delen over uiteenlopende thema’s op het gebied van sport en geneeskunde. De NVFS viert dan ook haar 35-jarige jubileum tijdens de feestavond op donderdag 24 november. Mis deze speciale editie niet!

deelgenoot van zijn persoonlijke ervaringen hoe het is om als Nederlandse sportfysiotherapeut met al zijn (wetenschappelijke) bagage en kennis te reizen en werken met Afrikaanse atleten. In hoeverre past ons wetenschappelijke denkmodel in hun cultuur? Met welke aspecten moet men rekening houden?

• 4 november 2016 • deFabrique, Utrecht • inschrijven: www.dvdf.nl

• 24-25 november 2016 • De Heerlickheijd, Ermelo • Schrijf in met vroegboekkorting en/of combikorting: www.sportmedischwetenschappelijkjaarcongres.nl/ticket.html

PROMOTIE KASPER JANSSEN Het afgelopen jaar is er in samenwerking met verschillende partners gewerkt aan trajecten waarin de samenwerking in de sportgezondheidszorgketen goed tot uitdrukking komt. Een van deze trajecten heeft betrekking op enkelletsel en de behandeling daarvan. In de afgelopen jaren heeft Kasper Janssen onderzoek gedaan naar preventie van enkelletsel en de verschillende modaliteiten daarin. Hij promoveerde op 7 september aan de VU in Amsterdam op het proefschrift: Brace beats Balance Board. Ankle

sprain prevention; from evidence, via practice, to the athlete. De resultaten van het proefschrift worden verwerkt in een van de zorgtrajecten die de NVFS presenteert in de regio. NVFS REGIOACTIEF Het afgelopen jaar heeft de NVFS samengewerkt met partners in de sportgeneeskunde. De samenwerking leidt tot enkele bijeenkomsten waarmee de NVFS de regio’s bezoekt. Daarin worden nieuwe inzichten gepresenteerd over preventie, enkelletsel, knieletsel en hardloopblessures (zie figuur 1 en 2). Ook wordt aanvullend wetenschappelijk bewijs op een rij gezet. De regiobijeenkomsten worden georganiseerd in samenwerking met de regiocoaches. Kortom, een najaar vol sportfysiotherapie!

Figuur 1. Consensusschema

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Figuur 2. Creightonschema

Hans Bloo, Jeroen Bijman en Marloes van Lierop zijn sportfysiotherapeut en lid van het NVFS-bestuur. Ze zijn bereikbaar via info@nvfs.nl. FysioPraxis | september 2016

fp07speckatern.indd 49

13-09-16 12:56

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Manuele therapie bij zuigelingen

Op weg naar externe evidentie Is het wetenschappelijk te verantwoorden dat manueel therapeuten zuigelingen behandelen met hoogcervicale functiestoornissen (HCFS)? Om die vraag te kunnen beantwoorden, hebben de leden van de NVMT tijdens de ALV van november 2014 hun goedkeuring gegeven aan een wetenschappelijk traject dat helderheid moet verschaffen over de evidentie van manuele therapie bij zuigelingen met HCFS. Zal de wetenschap het opmerkelijke succes onderbouwen van manuele therapie bij zuigelingen met HCFS? Tekst: Lidwien van Loon

Fysiotherapeuten werken in beginsel evidencebased. Ze baseren hun beslissing voor een interventie op kennis die door wetenschappelijk onderzoek verkregen is. Het bewijs uit wetenschappelijk onderzoek moet volgens Sackett worden geïntegreerd met klinische expertise. Met deze expertise kunnen algemene uitspraken worden toegepast in individuele situaties. Daarnaast kent Sackett waarde toe aan ‘patient values’. Aan het model van Sackett (EBM: Evidence Based Medicine) voldeden de beslissingen omtrent interventies bij zuigelingen met HCFS niet: er was nog geen externe evidentie. Reden voor een jarenlange discussie over het verklaringsmodel en het domein van HCFS bij zuigelingen. Daaraan komt nu een einde: de European Workgroup of Manual Medicine (EWMM) heeft een volwaardig traject naar wetenschappelijke evidentie ingezet, deels ondersteund door de NVMT. De verwachtingen zijn hooggespannen. ERKEND DOMEIN In de afgelopen jaren is er veel aandacht geweest voor de klinische expertise van manueel therapeuten die kinderen met HCFS (voorheen KISS/KIDD) succesvol behandelen. Veel ouders reageren namelijk bijzonder positief. Tussen 2006 en 2014 werden er in Nederland circa 68.000 zuigelingen behandeld met meer dan 221.000 behandelingen; er werden geen complicaties geregistreerd. De successen van deze therapeuten brachten echter een discussie op gang over het bestaansrecht van HCFS. De HCFS was wetenschappelijk immers niet bewezen, het ontbrak behandelaars aan externe evidentie. Daarbij vroeg men zich bij de NVMT en EWMM af wie aangewezen zou zijn om - bij evidentie - kinderen met deze stoornis te behan-

Heiner Biederman (l) en Henk Mohr (r)

delen. Ook de NVFK werd benaderd: het klinisch beeld van een kind met HCFS bestaat onder andere uit een (asymmetrische) voorkeurshouding, een veelvoorkomende hulpvraag in de kinderfysiotherapie. Het huidige KNGF-bestuur bracht in november 2014 de drie partijen bijeen, met als resultaat dat er inmiddels consensus is over het onderliggende construct, namelijk de hoogcervicale functiestoornis als biomechanisch construct. In de ALV van de NVMT in november 2014 werd besloten dat manuele therapie bij zuigelingen

en kinderen tot 18 jaar niet per definitie buiten het domein van de manuele therapie valt. Een projectgroep heeft onderzocht of er sprake is van een specifiek domein manuele therapie bij zuigelingen en kinderen. Aangezien bij de algemene domeinbeschrijving manuele therapie de leeftijdsgrens is verlaten, bleek een aparte domeinbeschrijving voor manuele therapie bij zuigelingen en kinderen niet nodig. Wel deed de projectgroep een belangrijke aanbeveling: verplicht manueel therapeuten zich te scholen in bewezen competenties die specifiek

Veelgenoemde symptomen Sinds manuele therapie bij kinderen met HCFS in het domein van de NVMT is opgenomen, spreekt men niet meer van KISS (zuigelingen) en KIDD (kinderen vanaf 2 jaar). Dit geldt ook voor de registerleden van de EWMM. HCFS is een functiestoornis van de bovenste nekwervels die mogelijk ontstaat bij de geboorte (zware of zeer snelle bevalling, gebruik van vacuümpomp of tang) of door een val, bijvoorbeeld van de commode. Herkenbare klachten zijn (ze hoeven zich niet allemaal te manifesteren): • passieve en actieve bewegingsbeperking in de richting van lateroflexie en contralaterale rotatie; • gefixeerde houding; • hyperextensie; • verkrampte rugmusculatuur; • asymmetrie in spieren. De causaliteit tussen tekens/symptomen en HCFS moet in toekomstig wetenschappelijk onderzoek worden aangetoond.

FysioPraxis | september 2016

fp07speckatern.indd 50

13-09-16 12:56

EWMM HCFS werd als symptomencomplex voor het eerst beschreven door de Duitse arts dr. Gottfried Gutmann in een artikel in 1953, toen nog benoemd als ‘das cervical-diencephal-statische Syndrom des Kleinkindes’. Manueel therapeut Henk Mohr nam in 1993 als eerste en toen nog enige Nederlander deel aan een congres in Duitsland, en volgde daarna op uitnodiging van dr. Heiner Biedermann diverse workshops. Mohr introduceerde de interventie in 1997 in Nederland, vormgegeven in een team van gedreven vakgenoten die zich de European Workgroup of Manual Medicine (EWMM) noemden. EWMM zoekt naar begrip voor en erkenning van biomechanische technieken als reguliere behandeling bij zuigelingen met HCFS-syndroom. EWMM-leden conformeren zich aan het manueeltherapeutisch construct. De EWMM is voorstander van wetenschappelijk onderzoek en speelt een actieve rol in internationale en interdisciplinaire kennisuitwisseling. Kijk voor meer informatie op: www.ewmm.net.

nodig zijn om bij subpopulaties van kinderen te mogen behandelen. Deze competenties worden dan opgenomen in het beroepscompetentieprofiel (BCP) van de manueel therapeut. ROEP OM WETENSCHAPPELIJK BEWIJS EBP baseert zich op wetenschappelijk onderbouwde kennis, aangevuld met klinische expertise en ‘patient values’. Het bestaansrecht van HCFS is vaak in twijfel getrokken, omdat er geen wetenschappelijk bewijs voor was. En dan bestaat het dus niet, was de redenering. Geen bewijs voor iets is alleen niet hetzelfde als bewijs dat er nog niet is. Dat er nog geen bewijs was, was vooral het gevolg van het feit dat manuele therapie bij kinderen een relatief

EXTERNE EVIDENTIE Sinds enkele jaren ontwikkelt de NVMT producten die een overzicht geven van de externe evidentie, factsheets genaamd. In deze factsheets vermeldt de NVMT wat er in de literatuur over een aandoening bekend is. In december 2014 accepteerde prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden de opdracht van de NVMT om vier factsheets te ontwikkelen over diagnostiek en behandeling bij zuigelingen en over diagnostiek en behandeling bij kinderen. Via deze opdracht wordt de bestaande evidentie in kaart gebracht. De factsheets zijn inmiddels als concept ingeleverd bij de NVMT en externe experts van de NVMT en NVFK hebben de gelegenheid gehad kennis te nemen van de inhoud van de factsheets en daarop te reageren. De factsheets zijn op basis

Volgens vele ouders en artsen heeft de HCFS-behandeling een positief resultaat jong domein is en geen hoogleraar met onderzoekslijnen kent, zoals de kinderfysiotherapie al begin jaren negentig en later ook de manuele therapie rijk waren. De roep om wetenschappelijke evidentie wordt beantwoord nu de EWMM start met een gedegen onderzoekstraject naar HCFS bij kinderen en het effect van manuele therapie. Concrete aanleiding voor de NVMT om de EWMM beleidsmatig te gaan ondersteunen, waren de 1.261 petities die binnen drie weken door ouders en artsen getekend werden. Ze verklaarden dat de HCFS-behandeling een positief resultaat teweegbracht. Uiteraard was dit geen wetenschappelijk bewijs, maar hieruit bleek wel een hoge mate van patient value. Dit uitzonderlijk hoge aantal petities vormde het keerpunt voor het NVMT-bestuur. Het besloot de schouders eronder te zetten en op zoek te gaan naar externe evidentie.

van de reacties aangepast. De belangrijkste conclusie van de factsheets is dat er door beperkte methodologische kwaliteit en tekortschietende onderzoekdesigns geen harde uitspraak kan worden gedaan over de validiteit van de diagnostische tests en de effectiviteit van manuele therapie bij zuigelingen en kinderen.

Er zijn geen studies bekend over de negatieve effecten van manueeltherapeutische mobilisaties die in Nederland worden toegepast. Op basis hiervan kan er geen uitspraak gedaan worden over de veiligheid hiervan. Omdat er veel zuigelingen behandeld worden, is er grote behoefte aan goed uitgevoerd onderzoek naar de betrouwbaarheid en validiteit van de toegepaste diagnostiek. Aanbevelingen voor manueeltherapeutische diagnostiek kunnen tot op heden dan ook alleen vanuit klinische expertise worden gedaan. TOEKOMSTIG ONDERZOEK Het behandelen van kinderen met HCFS met manuele therapie berust nog op empirische kennis. Deze kennis staat beschreven in een studie die inmiddels voor publicatie is ingediend. In deze beschrijvende studie wordt gebruikgemaakt van data die de EWMM genereerde. Daarnaast wordt er een onderzoekstraject in de steigers gezet naar de betrouwbaarheid van hoogcervicale functietests bij kinderen met HCFS onder leiding van prof. dr. Ria Nijhuis. Het onderzoek wordt grotendeels gefinancierd door de NVMT. De NVMT hecht er belang aan dat er duidelijkheid komt over de diagnostiek van HCFS bij zuigelingen. Hierdoor is een logische onderzoekslijn ontstaan: 1. beschrijven van de empirische kennis; 2. zoeken naar diagnostische en evaluatieve uitkomstmaten; 3. uitvoeren van een gedegen effectstudie.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Lidwien van Loon is journalist, communicatietrainer en mediator bij Van Loon Communicatie Coaching. Ze is bereikbaar via lidwien@vanlooncommunicatiecoaching.nl.

De aanzet van dit artikel is tot stand gekomen aan de hand van een rondetafelgesprek op 11 november 2015 met vertegenwoordigers van de NVMT en de EWMM.

Vragenlijst HCFS bij kinderen De EWMM werkt momenteel met een inventariserende en evaluerende vragenlijst. De vragenlijst is ontleend aan een bestaand Duitstalig meetinstrument; de lijst is ingekort en in een breed werkveld geëvalueerd. In Duitsland behoort manuele therapie bij kinderen met HCFS tot de reguliere zorg, verleend door artsen. De volledige titel van de vragenlijst luidt: ‘EWMM kinder-manueeltherapie questionnaire hoogcervicale functiestoornissen (HCFS) zuigeling’. Een vragenlijst voor kinderen vanaf 2 jaar is in ontwikkeling.

FysioPraxis | september 2016

fp07speckatern.indd 51

13-09-16 12:56

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Vertekend beeld door bruxisme en somatische klachten

Hoofdpijn en kaakklachten In samenwerking met de Hogeschool van Amsterdam doe ik binnen het Radboudumc Nijmegen retrospectief onderzoek naar kaakklachten in relatie tot hoofdpijn. Het onderzoek is breed opgezet in een multicenter-setting. Ondanks de brede scoop gaat mijn aandacht uit naar de complexiteit van deze aandoeningen. Ik won hiermee de NVMT-award tijdens het NVMT-congres in april 2016. Inmiddels kan ik de resultaten publiceren. Tekst: Hedwig van der Meer MSc

Het doel van mijn retrospectieve dossieronderzoek was het vaststellen van de aanwezigheid van mogelijke confounders in relatie tot de associatie tussen temporomandibulaire disfunctie (TMD) en hoofdpijn binnen een patientenpopulatie van een kliniek voor TMD en orofaciale pijn. Aan het onderzoek, getiteld ‘The association between headaches and temporomandibular disorders is confounded by bruxism and somatic complaints’, werkten mee: Caroline Speksnijder, Raoul Engelbert, Frank Lobbezoo, Ria Nijhuis-van der Sanden en Corine Visscher. METHODE In mijn onderzoek heb ik diverse soorten hoofdpijn gediagnosticeerd: zelfgerapporteerde hoofdpijn, (waarschijnlijke) migraine, (waar-

schijnlijke) spanningshoofdpijn en secundaire hoofdpijn ten gevolgde van TMD. De aanwezigheid van TMD heb ik onderverdeeld in twee groepen: pijnlijke TMD en functiegerelateerde TMD. De associaties tussen de twee TMDgroepen en de hoofdpijngroepen zijn geanalyseerd met univariate regressiemodellen. De regressiemodellen heb ik uitgebreid tot multivariate regressiemodellen met leeftijd, geslacht, bruxisme, stress, depressie en somatische klachten om zo de invloed van mogelijke confounders op de associatie te analyseren. RESULTATEN Van de geïncludeerde patiënten (n=205) had 66,8% hoofdpijn. Patiënten met alleen pijnlijke TMD (n=59) presenteerden een prevalentie van zelfgerapporteerde hoofdpijn van 81,4%. Een significante, positieve associatie werd gevonden tussen zelfgerapporteerde hoofdpijn en pijnlijke TMD (OR 3,0; 95% BI 1,4-6,4) en een negatieve/beschermende associatie tussen zelfgerapporteerde hoofdpijn en functiegerelateerde TMD (OR 0,5; 95% BI 0,3-0,9). Een significante, positieve associatie was gevonden tussen waarschijnlijke migraine en pijnlijke TMD (OR 2,2; 95% BI 1,1-4,3). De multivariate regressieanalyses lieten zien dat bruxisme en somatische klachten confounders zijn voor de gevonden associatie tussen TMD en hoofdpijn.

Hedwig van der Meer: ‘Het is belangrijk dat fysiotherapeuten en manueel therapeuten naar het totaalplaatje kijken’

DISCUSSIE De gevonden confounders impliceren dat er een centraal werkingsmechanisme is tussen TMD en hoofdpijn. Het is belangrijk dat fysiotherapeuten en manueel therapeuten niet alleen apart naar deze aandoeningen kijken, maar naar het totaalplaatje, zodat recht gedaan wordt aan de complexiteit van deze aandoeningen tijdens het diagnostische en therapeutische proces. Hedwig van der Meer is docent fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam. Ze is

www.shutterstock.com

bereikbaar via h.a.van.der.meer@hva.nl.

Lees ook het interview met Hedwig van der Meer in FysioPraxis 4-2016 (mei), pag. 51 (Specialistenkatern, NVOF).

FysioPraxis | september 2016

fp07speckatern.indd 52

13-09-16 12:56

Bezoek het KNGF-congres 2016

Sarcopenie in de fysiotherapiepraktijk Vallen, balansproblemen, problemen met de uitvoering van ADL, kwetsbaarheid, verlies van kwaliteit van leven. Allemaal aspecten die lijken te horen bij ouderdom. Een belangrijke oorzaak voor deze aspecten blijkt het fenomeen sarcopenie. De toenemende kennis over sarcopenie zal in de toekomst een grote impact hebben op het (geriatrie)fysiotherapeutische handelen. Daarom besteden we er op het KNGF-congres veel aandacht aan. Tekst: Nienke de Vries, Bas Verkes, Hans Hobbelen en Lotte Kunst

Sarcopenie is een gerontologisch proces van afgenomen spiermassa, spierkracht en spierfunctie. Het hangt nauw samen met negatieve gezondheidsuitkomsten als vallen,1 een verstoorde balans,2 fysieke beperkingen3, beperkingen in activiteiten van het dagelijks leven,4 verminderde kwaliteit van leven,5 verhoogd risico op ondervoeding6 en zelfs mortaliteit.7 Sarcopenie biedt onze beroepsgroep grote kansen nu de evidentie toeneemt van de effectiviteit van onder andere krachttraining in combinatie met een voedingsinterventie. ZORGKOSTEN De consequenties van sarcopenie zijn niet alleen groot voor het individu. Ook de maatschappij draagt de lasten, aangezien sarcopenie samengaat met substantieel hogere zorgkosten. In een recente Nederlandse studie is aangetoond dat ouderen met sarcopenie meer zorgkosten maken dan ouderen zonder sarcopenie: gemiddeld € 11.168 aan extra zorgkosten per persoon per jaar.8 Gezien de hoge prevalentie van sarcopenie in Nederland (variërend van 12% van de zelfstandig wonende ouderen tot 42% van de ouderen die thuiszorg krijgen en ruim 58% van de ouderen die in een verzorgingshuis wonen) zijn de totale kosten van sarcopenie substantieel te noemen.9 DEFINITIE Ondanks de enorme gevolgen van sarcopenie heeft dit fenomeen nog geen structurele plek in de klinische praktijk. Dit is met name het gevolg van het feit dat sarcopenie een complex concept is. Er is bovendien nog geen internationale consensus over de conceptuele en operationele definitie. Wel is er bijvoorbeeld een Europese consensusdefinitie.10 Daarmee wordt sarcopenie vastgesteld op basis van een algoritme

Figuur 1. Algoritme ter diagnostisering van sarcopenie op basis van Europese consensus10

(figuur 1). Om te beginnen wordt er naar loopsnelheid gekeken om een indruk te krijgen van sarcopenie; het afkappunt is 0,8 m/s. Wanneer er naast een beperkte loopsnelheid ook een beperkte knijpkracht is, dan is er sprake van sarcopenie. Bij ouderen die geen verminderde loopsnelheid hebben, wordt de spiermassa gemeten. Indien deze beperkt is, wordt er ook gesproken van sarcopenie. De keuze voor specifieke meetinstrumenten, bijvoorbeeld de keuze om een bio-impedantiemeting of een DEXAmeting te gebruiken om spiermassa te bepalen, is onder andere afhankelijk van de setting, het beschikbare budget en de expertise van de professional. VERSCHILLEN Er zijn diverse afkappunten in omloop die bij gebruik verschillende resultaten laten zien. Door deze verschillen blijft het voor de professional onduidelijk welke meetinstrumenten in combinatie met welke afkappunten gebruikt dienen te worden.11 Dit heeft tot gevolg dat sarcopenie nauwelijks wordt behandeld in de fysiotherapeutische praktijk. Daardoor blijven er onnodige gezondheidsrisico’s en zorgkosten bestaan bij de groeiende groep ouderen. Overigens heeft de WHO in de VS sarcopenie per 1 oktober 2016 als aandoening aangemerkt. De verwachting is dat ook Europa zal volgen.

NVFG-PROJECT De NVFG is een project gestart met als uiteindelijk doel de diagnostiek en behandeling van sarcopenie te optimaliseren en deze een expliciete plek te geven in het zorgproces voor de (kwetsbare) oudere. Hierbij wordt samenwerking gezocht met andere medische disciplines, waaronder de diëtetiek. Ook wordt er samengewerkt met onze Belgische collegageriatriefysiotherapeuten.

N V F G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E I N D E G E R I AT R I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Op het KNGF-congres van 4 november wordt uitgebreid aandacht besteed aan sarcopenie. Met een inspirerend dagprogramma wordt sarcopenie vanuit diverse invalshoeken belicht. We hopen zo veel mogelijk fysiotherapeuten tijdens dit programma te mogen begroeten.

De literatuur staat op www.kngf.nl/fysiopraxis. Dr. Nienke de Vries-Farrouh is als postdoconderzoeker werkzaam bij de afdeling Neurologie van het Radboud UMC in Nijmegen. Samen met onder anderen dr. Hans Hobbelen en Lotte Kunst vormt ze de projectgroep Sarcopenie van de NVFG. Bas Verkes is als verenigingsadviseur voor de NVFG werkzaam bij het KNGF. De projectgroep is bereikbaar via voorzitter@nvfgnet.nl. FysioPraxis | september 2016

fp07speckatern.indd 53

13-09-16 12:56

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Meindert van Rumpt:

Dry-needling heeft meerwaarde voor orofaciale fysiotherapie Een violiste met pijnklachten in het bovenste kwadrant vormde voor manueel en orofaciaal fysiotherapeut Meindert van Rumpt de aanleiding om zich te verdiepen in de behandelmogelijkheden van triggerpoints. Dat was in 2005. Dry-needling was toen nog onbekend in Nederland. In 2007 nam het KNGF dry-needling op in het beroepsprofiel van de fysiotherapeut met als voorwaarde dat de fysiotherapeut hiervoor specifiek is opgeleid. Inmiddels is Van Rumpt een veelgevraagd docent dry-needling. Tekst: Grace van den Dobbelsteen

In 2005 volgde Van Rumpt in Groningen een cursus over myofasciale pijn. Daarbij nam hij kennis van een publicatie van de Spaanse Rafaël Torres Cueco, gespecialiseerd in chronische pijn en verbonden aan de universiteit van Valencia. In zijn artikel belichtte Torres een casus van een violiste met pijnproblematiek in de hoofd-hals-schouderregio. Op zoek naar nieuwe behandelmogelijkheden voor myofasciale pijn ging Van Rumpt in op Torres’ uitnodiging om in Valencia de masteropleiding in dry-needling van triggerpoints voor manueel therapeuten te volgen. TRIGGERPOINTS “Dry-needling is het kort aanprikken van een triggerpoint in de spier met behulp van een dunne naald”, legt Van Rumpt uit. “Doel is myofasciale pijnsyndromen te reduceren. Dit bleek het antwoord op mijn zoektocht om op een efficiënte manier spierspanning te doorbreken. Met deze werkwijze slagen we erin om een spierknoopje inactief te maken. Dit leidt tot opheffing van de perifere pijnbron, een start van een kansrijke behandeling bij chronische pijn.” Inmiddels wordt deze techniek steeds vaker toegepast bij klachten in het hoofd-halsgebied. “Wat we met het aanprikken realiseren, kunnen we in mijn optiek niet uitsluitend bereiken met manuele technieken”, gaat van Rumpt verder. “Het indicatiegebied van dry-needling in het orofaciale gebied is hoofdpijn, oorpijn, tand- en kiespijn, aspecifieke aangezichtspijn, keelpijn, en pijnklachten in nek, schouder en borst, maar ook autonome verschijnselen zoals visusstoornissen, slecht of wazig zien, een tranend of rood oog, een oor dat jeukt of dichtzit.”

NIET-ERKENDE PIJNKLACHTEN Inmiddels is duidelijk dat een substantieel deel van pijnklachten aan het bewegingsapparaat zijn oorzaak vindt buiten het pijngebied. Van Rumpt verwijst naar een onderzoek van het CBS uit 2012: “Dit leert ons dat er veel mensen rondlopen met niet-erkende pijnklachten. Als er sprake is van niet-erkende tand- of kiespijn, dan is de pijn niet per definitie aspecifiek. De mogelijkheid bestaat namelijk dat er spierproblematiek aan ten grondslag ligt. Hier is de meerwaarde van samenwerking tussen de tandarts en orofaciaal fysiotherapeut evident. Door over elkaars grenzen te kijken en expertises te combineren, bereiken we meer.” DRY-NEEDLING EN OROFACIALE FYSIOTHERAPIE “Bij dry-needling is het zaak altijd het klinisch redeneerproces scherp in beeld te houden.” Van Rumpt onderstreept dat het uitgangspunt bij dry-needling niet de techniek is, maar een zeer zorgvuldige verrichting in een toetsbaar fysiotherapeutisch behandelplan. “De orofaciaal fysiotherapeut die gespecialiseerd is in dryneedling, is het beste gekwalificeerd om deze drogenaaldtechniek in het hoofd-hals-schoudergebied uit te voeren. Met zijn driejarige masteropleiding is deze namelijk uitgerust met kennis van de anatomie en specifieke pathologieën in de mond-, kaak- en aangezichtsregio.”

NIEUW PERSPECTIEF Van Rumpt: “De orofaciaal fysiotherapeut kan in goede samenwerking met de tandarts of tandarts-gnatholoog nog een stap verder gaan. Als dry-needling van een overbelaste kaakspier een te grote pijnprikkel oplevert bij een overgevoelig geraakt zenuwstelsel, kan wet-needling interessant zijn. De voorbehouden behandeling wet-needling, met toevoeging van een klein beetje verdovende vloeistof, maakt het mogelijk zeer complexe chronische pijn op te lossen. Een doorbraak. Deze behandeling biedt perspectief voor onbegrepen klachten in de hoofd-halsregio.” Het verwondert Van Rumpt dat er wel specialismen zijn als neurologie en reumatologie, maar dat er geen specialisme is ontwikkeld voor het spierstelsel dat met 466 spieren absoluut uitgebreid is. Dit maakt ook het orofaciale gebied een ingewikkelde zone. “Het vraagt om specialisatie en veel vlieguren om hier triggerpoints te voelen. Bij het toepassen van dry-needling vraag ik me, bij het zetten van elke naald, af welke spier ik aanprik en in welke richting, om complicaties te vermijden. Excellente kennis van de anatomie van het musculoskeletale systeem is een vereiste.” Op verzoek van de NVOF is er een opleiding dry-needling ontwikkeld voor de orofaciaal fysiotherapeut én de tandarts. Duo’s die veel samenwerken, kunnen zo nog beter gezamenlijk optrekken.

MEINDERT VAN RUMPT is fysiotherapeut, manueel fysiotherapeut en orofaciaal fysiotherapeut. Hij werkt in een particuliere praktijk in Den Haag. Ook is hij verbonden aan een kliniek voor tandheelkunde in Rijswijk, en is hij docent aan de opleiding Dry Needling Systems (DNS) myopain in Amsterdam. Op verzoek van de NVOF verzorgt hij, samen met tandartsgnatholoog Henk Sulkers, aanvullende cursussen voor algemeen fysiotherapeuten over het hoofd-halsgebied en de cursus dry-needling in het bovenste kwadrant voor orofaciaal fysiotherapeuten en tandartsen.

Grace van den Dobbelsteen is communicatie-adviseur en tekstschrijver bij Dobbelsteen Communicatie in Tilburg. Ze is bereikbaar via info@dobbelsteencommunicatie.nl.

FysioPraxis | september 2016

fp07speckatern.indd 54

13-09-16 12:56

Zien wĳ elkaar op de Dag van de Fysiotherapeut? We delen graag handige tips over het werken met Intramed én tonen je onze nieuwste ontwikkelingen

Kĳk voor meer informatie op www.intramed.nl/fysiotherapie Intramed is een product van Convenient

fysiopraxis 160923.indd 4

13-09-16 10:24

THINK BIG.

MET TROTS introduceren wij onze nieuwste telg van de CureTapeÂŽ familie: THE BIG BOY! Deze draagbare display bevat 40 rollen CureTape waarvan je er slechts 36 betaalt. Een unieke voordeelverpakking voor de fanatieke tapers en tevens een leuke eyecatcher voor in de praktijk!

Think Big advertentie a4 staand.indd 1 fysiopraxis 160923.indd 5

26-08-16 10:24 16:46 13-09-16