26
D o s s ier h a n d / p o l s
TFCC-laesies en instabiliteit DRU-gewricht
Handvatten diagnostiek ulnaire polsklachten Dit artikel beschrijft in een notendop klachten van instabiliteit van het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht ten gevolge van een laesie van het triangulair fibrocartilagecomplex (TFCC). Deze problematiek uit zich als ulnaire polspijn en komt veel voor na een distale radiusfractuur of na een val op uitgestrekte hand. Het wordt vaak niet tijdig onderkend. De beschreven testen bieden handvatten voor de eerste diagnostiek. Tekst: Elske Bonhof-Jansen, Gertjan Kroon
Anatomie DRU-gewricht en TFCC
Het DRU-gewricht, het membrana interossea (MI) en het proximale radio-ulnaire (PRU) gewricht vormen samen het onderarmcomplex en maken rotatie in de onderarm mogelijk. De volledige rotatiemogelijkheid van de onderarm is 150° en ongeveer 180° in combinatie met de hand. Het DRU-gewricht is een niet-congruent gewricht, waardoor het minder stabiel is voor palmair- en dorsaaltranslatie. Slechts 20% van de stabiliteit wordt bereikt door de vorm van de gewrichtsvlakken.1 Het is om die reden van belang dat het DRU-gewricht goed gestabiliseerd wordt door zijn omgeving. Het TFCC speelt een belangrijke rol hierin. Het TFCC bestaat uit een fibrocartilage discus, een meniscus en meerdere ligamenten. Ook de peesschede van de m. extensor carpi ulnaris (ECU) heeft verbindingen met het TFCC. Allemaal spelen ze een rol bij de stabilisatie van het DRU-gewricht. Er kan een onderverdeling gemaakt worden tussen intrinsiek en extrinsiek stabiliserende
structuren2,3 (zie figuur 1A en 1B). De intrinsieke stabilisatoren worden gevormd door de palmaire en dorsale radio-ulnaire vezels van het TFCC. De vezels van deze ligamenten lopen palmair en dorsaal van de radius naar het processus styloïdeus van de ulna. In de eindstand van rotatie hebben de diepe vezels het meest stabiliserende effect. Het extrinsiek stabiliserende deel wordt gevormd door de spanning van de ECU-pees, het semi-rigide zesde extensorcompartiment en het oppervlakkige en diepe deel van de m.pronator quadratus (PQ) en het MI. Meerdere studies beschrijven dat de PQ en ECU een rol kunnen spelen in de stabilisering van het DRU-gewricht.4-7 Ook het MI stabiliseert het DRU-gewricht, evenals de ulnocarpale ligamenten die de TFCC-functie aanvullen.
Ontstaanswijze DRU-instabiliteit en anamnese TFCC-laesies met instabiliteit worden vaak veroorzaakt door een val, waarbij veelal sprake is van een gepro-
Figuur 1A.
Figuur 1B.
DRU-gewricht met ECU-pees (1) en ECU-peesschede (2), PQ (3) en MI (4)
TFCC-laesie bij een distale radiusfractuur met onderscheid in oppervlakkige en diepe vezels
Met toestemming overgenomen uit het artikel van Kleinman2 FysioPraxis | juni 2015
neerde positie van de onderarm en een geforceerde hyperextensie van de pols. Daarnaast worden TFCC-laesies gezien bij distale radiusfracturen en processus styloïdeus ulnafracturen8 (zie figuur 1B), waarbij een TFCC-laesie vaak over het hoofd wordt gezien. In de literatuur worden incidenties tussen 13% en 60% van TFCC-laesies bij distale radiusfracturen beschreven.9 Patiënten met DRU-instabiliteit beschrijven de pijn aan de ulnaire zijde van de pols vooral bij krachtgrepen, bij ulnairdeviatie en/ of -pronatie, bij klikken en bij steunen op de hand of belasting met extensie van de pols en rotatie van de onderarm. Ook spierzwakte en bewegingsbeperkingen worden genoemd.
Lichamelijk onderzoek
Er is geen eenduidig naamgebruik bij de testen die de stabiliteit van het DRU-gewricht pretenderen te testen en de wijze van uitvoering van de testen varieert.1,10-13 Prosser14 concludeert dat de meeste provocerende polstesten geen of weinig diagnostische waarde hebben. Daarnaast beschrijft Hagert15 dat de stabiliteit een dynamisch proces is, waarbij continu verandering plaatsvindt door compressie en spanning in de verschillende TFCC-delen. Dit maakt de beoordeling van de testen complexer. De gouden standaard voor diagnostiek van TFCC-laesies is het lichamelijk onderzoek met een nauwkeurige links-rechtsvergelijking, waarbij een arthroscopie of MRI de bevestiging moet geven. De meest gebruikte testen beschrijven we hieronder. Zie voor specificaties tabel 1.
Ulnar Fovea sign Alhoewel het TFCC niet direct gepalpeerd kan worden door de overliggende ulna en de ECU kan men wel gevoeligheid in de ulnaire snuffbox in