Fysiopraxis juni 2015 by KNGF FysioPraxis

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 24 â&#x20AC;˘ NUMMER 5 â&#x20AC;˘ juni 2015

Behandeling

Overzicht

Diagnostiek

Duimbasisartrose

Perifere zenuwletsels hand/arm

Ulnaire polsklachten

Themanummer Hand/Pols

Dit is úw dag Vrijdag

november 2015

Meer weten? Bekijk úw uitnodiging in de bijlage of ga naar www.dvdf.nl

INHOUD

REDACTIONEEL

Belangrijkste gereedschap

18 5 6 9 10 13 14 17 18 24 26 28 30 32 34 37 39

Agenda/Op de cover KNGF-kort Kort nieuws Dossier hand/pols (duimbasisartrose) Opvattingen Dossier hand/pols (opleidingen) Promotie Dossier hand/pols (perifere zenuwletsels) KNGF-service Dossier hand/pols (ulnaire polsklachten) Promotie Dossier hand/pols (certificering) Wetenschap – klinimetrie Wetenschap – promotieonderzoek Wetenschap – summary Specialistenkatern

Michelangelo liet op zijn fresco ‘Hand of God’ uit 1511 op het gewelf van de Sixtijnse Kapel in Vaticaanstad zien, dat zelfs God zijn handen nodig had bij de schepping van Adam. De hand is misschien wel het belangrijkste gereedschap dat we hebben. Mijn nichtje van negen vroeg laatst: “Wat heb je liever: geen handen of geen voeten?” Ik vroeg haar: “Hoe kan je daar nou een keuze in maken?” Zij vond het makkelijk: “Zonder voeten kan je in een rolstoel alles nog zelf, zonder handen moet altijd iemand je helpen.” In de maand waarin ook het tweedaagse jubileumcongres ter gelegenheid van het 25-jarig bestaan van de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie (NVHT) heeft plaatsgevonden, presenteren wij u dit themanummer van FysioPraxis over de hand. Klachten van het bewegingsapparaat, ook die van de hand, zijn corebusiness van de fysiotherapeut. Juist in een tijd van specialisatie realiseer ik me, dat we dagelijks met een enorme diversiteit aan klachten worden geconfronteerd en wens ik dat de alchemist in ons wakker blijft. Herkennen wij bijvoorbeeld klinisch relevante biomechanische gevolgen van perifere zenuwlaesies en compressies van de arm en hand? En wat kan de fysiotherapeut ermee? Schreuders en Brandsma schreven een schitterend overzichtsartikel. Dagelijks behandelen wij patiënten met artrose. Duimbasisartrose is mogelijk de meest voorkomende vorm van artrose. “Niets aan te doen”, is de mening van veel fysiotherapeuten. Laat u verrassen, want Van Kooij e.a. beschrijven de principes van de handtherapie aan de hand van deze aandoening. Bonhof-Jansen en Kroon lichten u in over de eerste diagnostiek bij ulnaire polsklachten. En we geven u een overzicht van de opleidingen handtherapie in Nederland en de officiële Nederlandse vertaling van de Boston Carpal Tunnel Questionnaire. In deze editie dus te veel moois om allemaal ‘aan te wijzen’. Namens de redactie wens ik u veel leesplezier. Daan Wessing Gastredacteur Fysiopraxis Eindredacteur NTHT REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

FysioPraxis | juni 2015

Praktijk kopen/verkopen? WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Evidence Based Practice MSc/Drs START 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

Startjepraktijk is onderdeel van:

De Flexchair RBT is nu ook te huur! Interesse? Vraag naar onze voorwaarden. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

AGENDA EN MEER

OP DE COVER

Juni 2015

Augustus 2015

22 juni

26 t/m 28 augustus

Gezondheid in de wijk, RGF Zuidwest Nederland

5e Europese Conferentie interprofessionele samenwerking en educatie in zorg en welzijn, Nijmegen

23 juni Workshop De Startende Fysiotherapeut, Leiden

September 2015 18 september

24 juni

Symposium Luchtige kost?! Opgroeien met chronische beademing, Arnhem

Lezing Voorstekruisbandrevalidatie: de praktijk, Alkmaar

Oktober 2015 6 t/m 8 oktober

30 juni • Lezing Fysiotherapie thuis bij ouderen en chronisch zieken, Amersfoort • Gezondheid in de Wijk, RGF Midden Nederland

Vak-event Veilig Werkt Beter, thema: Geld verdienen met veilig en gezond werken, Den Bosch

November 2015 6 november

Juli 2015 1 juli 2015

Dag van de Fysiotherapeut, DeFabrique Utrecht

Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

December 2015 11 december

2 juli 2015 Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Vught

Tweede nationale schoudercongres: Joint Together – Klinisch redeneren, consensus of contrast, ’s-Hertogenbosch

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.fysionet.nl – agenda & MijnFysioNet - www.fysionetwerken.nl – kalender

Rectificatie In het artikel ‘Logistische regressieanalyse’ van Maaike Pelsma en Catharina Groothuis-Oudshoorn (FysioPraxis 3, pag. 36-37) is een fout geslopen. In de 3e kolom op pag. 36 bovenaan luidt de correcte regressievergelijking als volgt: In(odds) 36 W e t e n=s cαh a+ ß geslacht, waarbij α de intercept is. P - onderzoeksmethod ol

ogie

Logistische regressieanalyse

Tekst: drs. Maaike Pelsma en dr. Catharina Groothuis-Oudshoorn

In september 2014 is in PTJ het artikel ‘Response to pediatric physical therapy in infants with positional preference and skull deformation’ gepubliceerd van Renske van Wijk, Maaike Pelsm a, Catharina Groothuis-Oudshoorn, Maarten IJzerman, Leo van Vlimmeren en Magda BoereBoonekamp. Een samenvatting van dit artikel staat op pag. 38 (Wetenschap - summary). De auteurs gebruikten logistische regressieanalyse. In deze bijdra ge wordt deze analysetechniek toegelicht. In wetenschappelijk onderzoek wordt er regelmatig gekeken naar wat voor invloed bepaalde variabelen, factoren of determi nanten gezamenlijk hebben op een uitkoms t. In het geval van prognostische studies beteken t dit dat onderzocht wordt wat de invloed is van determinanten of prognostische fac

voorspeld kan worden welke kinderen meer kans hebben op het niet goed reageren? Factoren die een mogelijke invloed zouden kunnen hebben, zoals het opleidingsniveau van ouders, de schedelvervorming bij aanvang van de therapie, de leeftijd van het kind bij start van de therapie en het geslacht, werden meegenomen in het onderzoek. De analysetechniek die gebruikt is om te evalueren welke determinanten invloed hadden op de uitkomst, is logistische regressieanalyse.

Achtergrond

Logistische regressieanalyse kan toegepast worden wanneer er sprake is van een dichotom e uitkomstvariabele. Een variabele is dichotoo m als deze maar twee waarden kan aannem en: wel of niet. Voorbeelden hiervan zijn: de patiënt is ziek of niet ziek, heeft longkanker of geen longkanker, is wel hersteld of niet hersteld na de therapie. Dit in tegenstelling tot continue variabelen die in theorie een oneindig aantal waarden kunnen aannemen. Wanneer er sprake is van een continue uitkomstvariabe le wordt lineaire regressieanalyse uitgevoerd, maar hier wordt verder niet op ingegaan. Het idee achter logistische regressi eana-

zocht tussen het slagen van een therapie en het geslacht van het kind (jongen = 0, meisje = 1). De regressievergelijking kan dan als volgt worden opgeschreven: In(odds) = α + ß geslacht, waarbij ß de intercept is. De regressiecoëfficiënt van geslach t is ß, dit is tevens de richtingscoëfficiënt van de regressielijn. Voor een jongen is de ln(odds) dus gelijk aan α en voor een meisje is de ln(odds) gelijk aan α + ß. Door de e-macht van deze coëfficië nt te nemen, krijgen we de oddsratio (OR) op het slagen van de therapie van een meisje ten opzichte van een jongen. De OR is een veelgebruikte maat in de epidemiologie. Een OR groter dan 1 duidt op een toename van het risico (in dit geval het risico op het niet slagen van de therapie) en een OR kleiner dan 1 duidt op een afname van het risico. De schattin gen voor de coëfficiënten, in dit geval α en ß, worden verkregen door middel van de maximu mlikelihood-schattingsmethode en is gebaseerd op het principe dat die waarde n van de coëfficiënten worden gezocht, zodat de aannemelijkheid van het model, gegeven de data, zo groot mogelijk is. Naast de regressiecoëffic iënt kan ook de bijbehorende standard error worden uitgerekend. Hiermee kan ee

Ernst Evenhuis Wie bent u? Ik ben ergotherapeut en handtherapeut en werk al dertien jaar in het VUmc in Amsterdam. Hier behandel ik mensen met handletsel en met neurologische aandoeningen. Waar is de foto gemaakt? In onze handtherapieruimte op de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het VUmc. Daar werk ik samen met drie andere handtherapeuten. Ik lees in FysioPraxis vooral… Ik lees het blad zelden of nooit. Ik ben ergotherapeut en ontvang het niet. Het ligt hier wel op de afdeling, heel soms kijk ik erin. Ik ben trots op… …het feit dat we hier goed samenwerken om de beste zorg voor patiënten te leveren, zowel intra- als interdisciplinair. Bij complexe zaken kan ik altijd een collega raadplegen. Als er meer nodig is dan alleen handtherapie, kunnen we gemakkelijk doorverwijzen, bijvoorbeeld naar maatschappelijk werker, revalidatiearts of naar de pijnpoli. Ik heb gekozen voor ergotherapie omdat… … ik het een boeiend vak vind, zowel qua stoornis-, activiteiten- als participatieniveau. Ik heb me gespecialiseerd in handtherapie omdat ik de hand een interessant en complex instrument vind. Met revalidatie kun je veel doen om mensen de functie van hun hand te laten terugkrijgen of te leren omgaan met de restfunctie. Daardoor kunnen ze weer zelfstandiger functioneren.

FysioPraxis | juni 2015

KNGF-KORT

KORT NIEUWS UITGELICHT

PERSOONLIJKE BEGELEIDING BIJ STARTEN PRAKTIJK Gaat u een praktijk starten of een praktijk overnemen? Dan komt er veel op u af. Hoe regelt u bijvoorbeeld de financiering van de praktijk? Gaat u goodwill betalen? Welke andere zaken zijn voor u belangrijk? Mogelijk hebt u behoefte aan persoonlijke begeleiding en ondersteuning. KNGF biedt u als lid de helpende hand in de vorm van advies op maat, toegespitst op uw persoonlijke situatie. U krijgt de begeleiding die u nodig hebt bij deze belangrijke stap in uw loopbaan als fysiotherapeut, of het nu gaat om het maken van een goodwillberekening, onderhandelingen, financiële en ﬁscale zaken of advies over praktijkvoering. Persoonlijke begeleiding bij het starten van een praktijk is er speciaal voor u als KNGF-lid. U krijgt een gratis telefonische intake en 10% KNGF-ledenkorting op het adviestarief van VvAA. En het KNGF biedt meer bij het starten:

Starterschecklist Wellicht wilt u zich eerst zelf oriënteren. Dat kan uitstekend met de KNGF Starterschecklist. Afhankelijk van uw persoonlijke situatie geeft deze checklist inzicht in de voor u relevante aspecten van starten. Een eigen online checklist die u helpt naar meer informatie.

Een boekje open over goodwill Wilt u weten wat een praktijk waard is? Waardebepaling is specialistenwerk, maar u wilt wel zelf de hoofdlijnen begrijpen. Wat houdt goodwill nu eigenlijk in? Het KNGF helpt u graag verder door u inzicht te geven in een mogelijke berekeningsmethode. Speciaal voor u als lid hebben wij ‘Een boekje open over goodwill’ samengesteld. Lees ook het artikel op pagina 24-25 over praktijkoverdracht met een goodwillberekening.

www.shutterstock.com

Meer weten? Kijk dan op www.fysionet.nl bij producten en diensten (start een eigen praktijk), of neem contact op met onze ledenvoorlichters via mail: ledenvoorlichting@kngf.nl of telefonisch op 033-467 29 00.

AANKONDIGING VAKINHOUDELIJKE NASCHOLINGEN

POLS-HANDTHERAPIE VOOR FYSIOTHERAPEUTEN De afdeling scholing van het KNGF ontwikkelt twee vakinhoudelijke nascholingen voor fysiotherapeuten rondom het thema Pols/hand: • een interactieve lezing door twee handtherapeuten die een basis geeft voor pols-handklachten; • een workshop Basisonderzoek pols/ hand door een handchirurg en/of een handtherapeut. We nodigen u binnenkort uit voor deze scholingen. Houd mijnfysionet.nl in de gaten voor de complete lijst van (vakinhoudelijke) scholingen.

FysioPraxis | juni 2015

www.shutterstock.com

CONGRESGANGERS DELEN HUN ERVARINGEN

WERELDCONGRES FYSIOTHERAPIE Het WCPT wereldcongres fysiotherapie in Singapore is achter de rug. We vroegen congresdeelnemers naar hun ervaring.

Merel Timmer, PhD-student en fysiotherapeut Fysiotherapie bij patiënten met hemofilie “Mijn studie naar het differentiëren tussen gewrichtsbloedingen en opvlammingen van arthropathie was het onderwerp van mijn presentatie in Singapore. Een goede differentiatie is belangrijk voor een adequate behandeling en kan medische kosten significant verminderen. Fysiotherapie kan volgens de OA-richtlijnen bij arthropathie-gerelateerde klachten uitkomst bieden. Ik hoop dat door mijn presentatie meer aandacht komt voor de fysiotherapeutische behandeling bij deze zeldzame aandoening. Zelf heb ik uit andere presentaties ideeën opgedaan die mogelijk ook bij hemofilie van toepassing zijn. Bovendien ben ik in contact gekomen met een andere fysiotherapiepromovenda in Londen die bezig is met hemofilie.” Bijzonder “Ik vind het heel bijzonder dat er zoveel fysiotherapeuten bezig zijn met wetenschappelijk onderzoek, ieder op zijn eigen niveau en in zijn eigen interessegebied. Hier kunnen we trots op zijn.”

Brechtus Engelsma, bestuurslid KNGF Tegen contributieverhoging “Als voting delegate was ik aanwezig bij de General Meeting van de WCPT. Ik kreeg een déjà vu van onze RLV’en. Ook hier werden diverse punten ter stemming gebracht met groene en rode stemkaarten. Naast de verantwoording over de afgelopen 4 jaar waren er voorstellen waarop gestemd kon worden, zoals het voorstel om de komende jaren de contributie per land met 3% te verhogen. Ik heb tegen gestemd, overigens net als de meeste andere landen, want er ontbrak een deugdelijke uitleg voor deze verhoging.” Indrukwekkend “Er waren veel deelnemers aan de General Meeting; 113 landen zijn lid van de WCPT en hebben allemaal stemrecht. In sommige landen bestaat de vereniging uit minder dan 60 leden! Meest memorabele moment was

toen de voting delegate van Nepal binnenkwam, terwijl de vergadering al een paar uur bezig was; zijn toestel kon vanwege de aardbeving niet eerder opstijgen. Hij werd ontvangen met een staande ovatie.”

Helpen bij gevolgen natuurramp “Het WCPT heeft nauwe banden met de World Health Organization (WHO), dan merk je dat lid zijn echt een functie heeft voor de positionering. Actueel voorbeeld is dat WHO aan het WCPT heeft gevraagd om fysiotherapeuten voor de behandeling van de secundaire gevolgen (na de eerste hulp) van deze natuurramp.” Spagaat tussen transparantie en administratieve belasting “Tijdens diverse informelere overleggen heb ik de koers van ons bestuur goed kunnen uitleggen. Veel landen die als koploper bekend staan, hebben net als wij last van de spagaat tussen enerzijds de interne en externe verantwoording (transparantie) en anderzijds de daardoor toenemende administratieve lasten. In veel landen ontstaat er een kloof tussen de wetenschappelijke ontwikkeling van het vak en de operationele kant ervan. Nu wordt er deels hetzelfde onderzoek in verschillende landen uitgevoerd. Meer afstemming levert meer en wellicht eerder data op die we voor kosteneffectiviteitstudies kunnen gebruiken.” Globalisering biedt kansen “De globalisering in ons vak levert kansen voor de positionering van beleidsmakers, andere professionals en verzekeraars en kansen voor het richten van onderzoek en het ontsluiten van de resultaten hiervan.”

Amarins Wijma, fysiotherapeut en promovendus VU Brussel Kijkje in elkaars keuken “Het WCPT was mijn eerste ‘grote’ internationale congres waar ik mocht spreken. Het is zo gaaf om te zien dat de boodschap overkomt! Dat er iemand in de zaal zit die ‘ja’ knikt op wat je zegt (tijdens mijn presentatie over een systematisch kwalitatief literatuuronderzoek naar de definitie van patiëntgecentreerde fysiotherapie). Dat er een fysiotherapeut uit India, na mijn tweede presentatie over een kwalitatief onderzoek

1-4 May 2015

Where the world of physical therapy meets over patiëntenervaringen met pijneducatie, tegen jeAttend zegt: the ‘Ik profession’s had nog nooit zo largest nageinternationalpijn congress dacht over chronische en de behandeAdvance registration deadlineZo 31 March 2015 ling daarvan, dankjewel!’ verandert de denkwijze overwww.wcpt.org/congress pijn stapje voor stapje. Het was supergaaf, de sfeer, de presentaties, ontmoetingen – een kijkje in elkaars keuken!” Host: Singapore Physiotherapy Association

The World Confederation for Physical Therapy (WCPT) represents the physical therapy profession worldwide

Benieuwd naar WCPT Zuid-Afrika “Er was een open, lerende sfeer, en pijnmanagement vervulde een goede rol in het programma. Ik vind het jammer dat er soms een scheiding is tussen ‘gewone fysiotherapie’ en de psychosociale aspecten van pijn (bekend als pijnmanagement). Volgens mij behalen we de beste resultaten als we de persoon achter de klachten met alle psychosociale aspecten benaderen én de fysieke problemen behandelen. Mogelijk zien we die samenvoeging over 2 jaar tijdens het WCPT in Zuid Afrika wel meer?”

Guus Meerhoff, beleidsmedewerker KNGF en junior onderzoeker Radboudumc Patient centered care “In Singapore gaf ik twee presentaties: een over een raamwerk vanuit het KNGF en Zuyd Hogeschool om het aantal meetinstrumenten in onze richtlijnen te ordenen en te reduceren; de andere presentatie ging over ‘patiënt centeredness’ en de potentie van PROMs om de patiënt centraal te stellen en meer te betrekken bij de behandeling.” Opvallend “Veel landelijke brancheverenigingen bouwen momenteel een databasestructuur zoals de Landelijke Database Fysiotherapie (LDF). Het verzamelen van data op deze manier lijkt zeer kansrijk om de toegevoegde waarde van fysiotherapie aan te tonen!” FysioPraxis | juni 2015

Fysiotherapiepraktijk ter overname aangeboden in Brunssum/Zuid-Limburg Het betreft in eerste instantie de overname van een maatschapsdeel en enige tijd later de mogelijkheid tot overname van het andere maatschapsdeel, algemene fysiotherapie, totaal 2 fte. Er zijn geen loondienstmedewerkers. Tevens wordt het ruime praktijkpand te koop aangeboden. De praktijk kent een stabiele omzet en er zijn meerdere overnameopties mogelijk. Voor meer informatie: brunbod@gmail.com of 045-525 0357.

Mobilisation with Movement®

Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

 

Mulligan Lustrum Event mét Brian Mulligan in de Jaarbeurs in Utrecht 12 sept. 2015 (voor alle fysio’s!) Zesdaagse Cursus Mulligan Concept ABC: 3 x 2 dagen Ridderkerk, A:28-29 sep/B:3-4 nov/C:14-15 dec 2015 Haarlem, A:6-7 okt/B:10-11 nov/C:14-15 dec 2015 Vught, A:13-14 okt/B:17-18 nov 2015/C:12-13 jan 2016 Zwolle, A:14-15 okt/B:4-5 nov 2015/C:12-13 jan 2016

w w w . mu l l i g an c o n c e p t .n l

ALLES wat je wil weten over

HANDTHERAPIE www.HandWeb.nl

www.PsychFysio.nl Modulen 2015-2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P Dansante fysiotherapie P Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – EXT P Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut P Pijn en stressmanagement techn.

- 8 dagen start 30/10. - 4 dagen wo 9/12, do 10/12, vr 11/12, za 12/12. - 5 dagen di 12/1, 26/1, 16/2, 8/3, 22/3 (2016). - 3 dagen di 5/1, 19/1, 2/2.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

• cursussen over spalken • handtherapie modules: o.a. trauma’s, anatomie • praktijkopleiding handtherapie YVLO-ZwangerFit ® www.backtogolf.nl

kijk op LinkedIn, Facebook en Twitter

• DOWNLOAD onze Medigrip App en blijf op de hoogte van het vakgebied.

Opleiding ZwangerFit start 23 september en 9 maart 2016 Workshop Peuter massage Workshop Training & Materiaal Workshop ZwangerFit massage Workshop Mindful ademen & ontsp.

> 7 november > 14 november > 21 november > 24 november

Babymassage kinderft > 19 sept ZwF-trainer/coaches > 10 okt YVLO praktijkgericht….morgen aan de slag!

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS INTRINISIEKE MOTIVATIE PATIËNT HELPT

ONLINE REVALIDATIE

Veel fysiotherapeuten staan nog sceptisch tegenover online revalidatie, stelt Stephanie Jansen-Kosterink, onderzoeker bij Roessingh Research and Development. Zij promoveerde eind 2014 op onderzoek naar de ontwikkelingen op dit gebied. “Je ziet wel dat er praktijken zijn die het uitproberen,” zegt ze, “maar het is nog bepaald geen gemeengoed. De voordelen die je ermee kunt bereiken, hangen af van de technologie die je inzet en van het doel dat je ermee wilt bereiken. Je kunt er – als je het goed inzet – de intensiteit, kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg mee vergroten en de kosten van de zorg mee verlagen. Als je telemedicine wilt laten slagen, moet je het integreren in het totale zorgproces en dus inzetten als gedeeltelijke vervanging van de reguliere zorg. Daarnaast merk ik dat patiënten met een sterke intrinsieke motivatie om hun gedrag te veranderen, beter uit de voeten kunnen met online hulpmiddelen dan patiënten die heel sterk gemotiveerd moeten worden door de fysiotherapeut.” Bron: Movemens

KWART NEDERLANDERS REGISTREERT BEWEGING De helft van de Nederlanders is de afgelopen drie jaar bewuster gaan leven door minder alcohol te drinken, minder te eten en meer te letten op de mentale gezondheid. Deze bewustwording zorgt er mede voor dat een kwart van de Nederlanders dagelijkse beweging registreert. Dit blijkt uit onderzoek van onderzoeksbureau Multiscope onder 1.020 Nederlanders. Een op de vier Nederlanders (23%) registreert af en toe dagelijkse beweging. Eén op de twintig Nederlanders doet dat altijd. De komst van de smartphone heeft gezorgd voor deze populariteit. Vier op de tien gebruikt hiervoor namelijk de smartphone. Een kwart gebruikt een stappenteller. Bron: Movemens

HOGESCHOOL ROTTERDAM

INTERNATIONAAL De Hogeschool Rotterdam heeft op het artikel over internationale opleidingen fysiotherapie (FysioPraxis 3, pag. 14-15) de volgende aanvulling: • De Rotterdamse opleiding Fysiotherapie biedt geen Engelstalig curriculum aan. • Stage: vanaf jaar 3 kan de student stage lopen in het buitenland, bijv. in België (Gent, Brussel), Curaçao, Australië. Voorwaarden zijn dat de student de taal van het land spreekt en een goede studievoortgang heeft. • Uitwisselingsprogramma onderwijs met opleiding Kinesitherapie VU Brussel: in jaar 3 vindt twee keer één dag gezamenlijk onderwijs plaats, waarbij Rotterdam en Brussel over en weer bezocht worden. Aan het eind van de dag heeft de student inzicht in de verschillen en/of overeenkomsten in het onderwijs over het behandelde onderwerp.

• Multidisciplinaire Minor Beyond Border (30 EC): tijdens de minor krijgt de student de gelegenheid een vraagstuk van Internationale opdrachtgevers vanuit diverse invalshoeken te onderzoeken. In het eerste kwartaal bereidt de student met een projectgroep een plan van aanpak voor, in het tweede kwartaal voert de student in het buitenland het plan uit. In de voorbereiding wordt hij uitgedaagd op de volgende gebieden: - verwerven van kennis over en inzicht in het verkleinen van gezondheidsverschillen; - leren van strategieën om het draagvlak en de betrokkenheid van de doelgroep te vergroten; - onderzoeken van financiële mogelijkheden; - zoeken naar samenwerkingspartners.

ONDERZOEK NIVEL

PATIËNTEN OVER VERBETEREN EERSTELIJNSZORG Sterke eerstelijnszorg lijkt wereldwijd de standaard te worden voor goede gezondheidszorg. In landen waar de overheid de structuur van de eerste lijn beter heeft georganiseerd, is er volgens patiënten minder te verbeteren, zo blijkt uit een onderzoek van het NIVEL in 34 landen dat is gepubliceerd in het bulletin van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO). Bron: Nivel

FysioPraxis | juni 2015

Dossier hand/pols

Handtherapeutische behandeling

Duimbasisartrose: biomechanica als basis voor therapie In dit artikel wordt de handtherapeutische behandeling beschreven van artrose van het carpometacarpale gewricht van de duim (CMC1). Dit is niet alleen een veelvoorkomende aandoening binnen de dagelijkse praktijk van de handtherapeut, ook algemeen fysiotherapeuten behandelen regelmatig patiënten met deze aandoening. Tekst: Karin Schoneveld, Rob van Huis, Arenda te Velde, Yara van Kooij

Artrose CMC1-gewricht

CMC1-artrose komt frequent voor bij vrouwen en in mindere mate bij mannen. De eerste verschijnselen openbaren zich meestal tussen het 50e en 60e levensjaar. Onder postmenopauzale vrouwen is de prevalentie tot wel 36%.1,2 Bij CMC1-artrose is er sprake van degeneratie van het kraakbeen van de met elkaar articulerende gewrichtsoppervlakken van het os trapezium en het os metacarpale 1 (MC1). Degeneratie van het CMC1-gewricht veroorzaakt pijn, beperkte gewrichtsmobiliteit en heeft grote impact op de functionaliteit in het dagelijks leven.3 Eaton en Glickel beschrijven 4 röntgenologische stadia van deze aandoening (zie kader).4 Er is echter geen direct verband tussen het röntgenbeeld en de hevigheid van de klachten. Uit onderzoek blijkt, dat 28% van de vrouwen met radiologische afwijkingen ook daadwerkelijk pijnklachten rondom de duim ervaart.

Functionele anatomie en (patho)biomechanica De opponerende functie van de duim is onmisbaar bij talloze dagelijkse activiteiten, zoals schrijven en aan- en uitkleden. Deze unieke functie is mogelijk doordat het CMC1-

Röntgenologische stadia van CMC1artrose volgens Eaton en Glickel4,6 I De gewrichtscontouren zijn normaal, met milde verbreding van de gewrichtsspleet. II Milde gewrichtsspleetversmalling met minimale sclerotische veranderingen, osteofyten < 2 mm in diameter. III Evidente gewrichtsspleetversmalling. Cysteuze veranderingen, sclerotisch bot, verschillende gradatie van dorsale subluxatie. Osteofyten > 2mm in diameter. Het scaphoid-trapezium-trapezoid gewricht (STT) vertoont geen afwijkingen. IV Complete destructie van het CMC1-gewricht, zoals bij stadium III. Het STT-gewricht is versmald, met zichtbare sclerotische en cysteuze veranderingen.

FysioPraxis | juni 2015

gewricht een zadelgewricht is.7 Dit levert weliswaar een grote bewegingsvrijheid op, maar heeft ook een beperkte gewrichtsstabiliteit tot gevolg. Het kapselbandapparaat van het CMC1-gewricht is van nature slap aangelegd en komt pas in de eindstanden op spanning. Met name bij de pincet- of pinchgreep (kracht zetten met de top van de duim tegen de toppen van de wijs- en middelvinger) bevindt het gewricht zich in een minder stabiele positie. De afschuifkrachten die bij deze activiteit in het gewricht optreden, kunnen een neiging tot subluxatie veroorzaken. De ligamenten vangen deze krachten in een gezonde situatie grotendeels op, zodat de gewrichtsstabiliteit gewaarborgd blijft. Uit onderzoek blijkt dat, naast het volaire beak-ligament, vooral het dorsoradiale ligament (DRL) van groot belang is voor het stabiliseren van het CMC1-gewricht in oppositie en dus in bovengenoemde grepen. Dit ligament heeft naast een passief stabiliserende functie ook een proprioceptieve functie en voorkomt dorsoradiale translatie van het MC1 ten opzichte van het door ligamenten sterk verankerde os trapezium.8,9 Behalve door ligamenten wordt het CMC1-gewricht ook gestabiliseerd door de omringende musculatuur.7 Musculaire activiteit tijdens pinchen, mits goed gedoseerd, zorgt voor compressie in het gewricht en daarmee voor stabiliteit. Het is daarbij van belang dat het MC1 goed gepositioneerd staat ten opzichte van het os trapezium in enige extensieabductie, zodat de gewrichtsoppervlakken zich goed tegenover elkaar bevinden en het effect van afschuifkrachten wordt geminimaliseerd.10,11 Een goed gepositioneerd CMC1-gewricht in combinatie met een lichte metacarpophalangeale (MCP) en interphalangeale (IP) flexie zorgt voor een juiste duimboog tijdens pinchen.11 Eén van de kenmerken van de juiste duimboog is dat MC1 zich in een ‘hogere’ positie bevindt dan MC2 (figuur 1). De duimmuismusculatuur, de m. Extensor Pollicis Brevis (EPB), de m. Abductor Pollicis Longus (APL) en de eerste m. Interosseus Dorsalis (ID1) dragen bij aan de stabiliteit van het CMC1-gewricht. Van nature leveren de flexoren en adductoren van de duim de meeste kracht.7 Deze kracht is o.a. nodig voor een sterke pinchgreep. De extensoren en abductoren hebben vooral een rol in het positioneren (openen) van de duim en bij de precisie van bewegingen. Indien laxiteit van de eerder genoemde stabiliserende ligamenten aanwezig is, kunnen de krachtige flexoren en de m. Adductor Pollicis (AdP) een overmatige translatie van het MC1 in dorsoradiale richting in de hand werken. Hierdoor kunnen bepaalde delen van het gewricht grotere krachten te verwerken krijgen, die kunnen leiden tot

is een provocatietest met een hoge specificiteit (80-93%) en een grote positief voorspellende waarde (91-96%) voor CMC1-artrose.15 Het os trapezium wordt gefixeerd en daarbij wordt een rotatie van het MC1 onder lichte axiale compressie uitgevoerd. De test is positief indien de voor de patiënt typerende pijn wordt opgewekt. Vaak zijn ook kenmerkende crepitaties in het gewricht waarneembaar.

Figuur 1. Juiste duimboog met positie MC1 hoger dan MC2

beschadiging van kraakbeen.12,13 Onderzoek bevestigt dat CMC1-instabiliteit predisponerend is voor het ontstaan van CMC1-artrose.14 Andersom geldt ook dat CMC1-artrose aanzienlijke effecten heeft op de stabiliteit van de duim als geheel.2,3 Daarom is het van groot belang om het CMC1-gewricht in de optimale positie te stabiliseren tijdens belasten. De verschillende gewrichten van de duim zijn hierbij niet los van elkaar te zien. Het CMC1-, MCP1- en IP-gewricht vormen in de ideale, gezonde situatie samen een functionele en stabiele kolom (figuur 1).

Anamnese en onderzoek

Bij artrose van het CMC1gewricht heeft de patiënt pijn rondom de duimbasis en mogelijk ook in het verloop van de MC1 en 2. De pijn kan tevens uitstralen naar de radiale zijde van de pols en onderarm en neemt toe bij kracht zetten of omvattende grepen. Denk hierbij aan activiteiten als het uitwringen van een doekje, het optrekken van een broek of het vasthouden van een pak melk. Soms laat de patiënt vaker dingen uit de handen vallen en kan er sprake zijn van spontane gewrichtscrepitaties. Bij veel patiënten die vanwege duimklachten de fysiotherapeut bezoeken, is er sprake van artrose stadium I of II. In stadium I zijn er nog geen afwijkingen zichtbaar op de röntgenfoto, met uitzondering van een eventuele gewrichtsspleetverbreding. Deze verbreding duidt op artritis als gevolg van beginnende ligamentaire laxiteit.4 Kenmerkend voor een artrotisch CMC1-gewricht in een verder gevorderd stadium is de veranderde stand van de duim. Er is een dorsoradiale subluxatie van het MC1 ten opzichte van het os trapezium zichtbaar, het zogenoemde ‘shoulder sign’. Door deze subluxatie treedt een toenemende flexie-adductiestand van het MC1 op. Zo ontstaat op den duur een gewrichtsbeperking richting extensie en abductie, die gepaard gaat met een versmalling van het eerste web (de ruimte tussen MC1 en 2). Dit wordt vaak gevolgd door een compensatoire hyperextensiestand van het MCP1-gewricht. Bij het klinisch onderzoek is palpatie van het volaire, dikwijls verdikte, kapsel meestal pijnlijk. Daarnaast is de Grindtest, vooral in stadium II t/m IV, positief. De Grindtest

Handtherapie bij CMC1-artrose De primaire doelen van de handtherapeutische behandeling zijn vermindering van pijn en verbetering van de functionaliteit van de duim. Over het algemeen bestaat de conservatieve behandeling bij CMC1-artrose uit oefeningen ter verbetering van de actieve stabiliteit van het gewricht, een spalk of brace ter ondersteuning van het gewricht en adviezen ten aanzien van gewrichtbeschermende principes.16 Uitgangspunt hierbij is steeds om een goede stabiele duimboog na te streven en/of te herstellen. Om deze stand te kunnen aannemen en handhaven, is een combinatie van mobiliteit, spierkracht, stabiliteit en coördinatie nodig. Afhankelijk van het klinisch beeld, de fase van degeneratieve veranderingen en de uitkomsten van het klinisch onderzoek kunnen therapeutische interventies ter verbetering van de 4 genoemde parameters ingesteld worden. De duimboog Een goede duimboog zorgt ervoor dat de krachten die op de duim komen te staan tijdens belastende activiteiten adequaat worden verdeeld en opgevangen.11 Zoals eerder in dit artikel is beschreven, is het essentieel voor de juiste duimboog dat MC1 zich in een ‘hogere’ positie bevindt dan MC2 (figuur 1). Hiervoor dient de duim in enige extensie-abductie geplaatst te kunnen worden door activiteit van de EPB en APL. Voldoende mobiliteit in het CMC1-gewricht en in het eerste duimweb zijn hierbij tevens van belang.11,19 Er kunnen zo nodig milde mobilisaties van het CMC1-gewricht in extensie-abductierichting worden uitgevoerd, waarbij ook een appel wordt gedaan op voldoende ruimte in het eerste duimweb.11,19 Deze mobilisaties mogen geen extra pijn en ontstekingsreacties in het CMC1-gewricht geven.7 Naast extensieabductie in het CMC1-gewricht is het van belang enige mate van flexie in het MCP- en IP-gewricht te creëren bij het maken van de duimboog. Hiervoor is voldoende flexiemogelijkheid in beide gewrichten nodig.11 Bij patiënten met CMC1-artrose blijkt de m. Flexor Pollicis Brevis (FPB) vaak verzwakt, waardoor de m. Flexor Pollicis Longus (FPL) tijdens pinchen overheerst. Specifieke oefeningen ter coördinatie en versterking van de FPB kunnen hiervoor worden ingezet, zowel in open als gesloten keten (figuur 2).

K. Schoneveld, MSc, hand(fysio)therapeut en fysiotherapiewetenschapper, Handtherapie Nederland. R. van Huis, hand(fysio)therapeut, manueel therapeut, Handtherapie Nederland. A.F. te Velde, PhD, hand(fysio)therapeut en bewegingswetenschapper, Handtherapie Nederland. Y.E. van Kooij, MSc, hand(fysio)therapeut en fysiotherapiewetenschapper, Handtherapie Nederland.

Gecontroleerd pinchen Voor het handhaven van de flexiepositie van MCP- en IP-gewricht tijdens pinchen is een juiste synergie tussen de FPB en de FPL van belang.11 Het trainen van deze spieren is daarom een belangrijk onderdeel van de behan-

>> FysioPraxis | juni 2015

DOSSIER HAND/POLS

Figuur 2. Coördinatie en versterking van de FPB

Figuur 3. Ingezakte duimboog

deling. Eerst wordt de patiënt geleerd de FPB in de boog te activeren, waarna gedoseerd de FPL wordt ingeschakeld. Een overheersende FPL zorgt in het algemeen voor het inzakken van de duimboog (figuur 3). Voorts wordt geoefend om tijdens het pinchen de m. Abductor Pollicis Brevis (APB) en m. Opponens Pollicis (OP) te activeren door de duim heel licht naar buiten te draaien. Hierdoor wordt overactiviteit van de van nature veel krachtiger AdP tegengegaan. In de laatste oefenfase wordt een appel gedaan op het activeren van de ID1 door de wijsvinger licht tegen de duimtop aan te duwen. Een goede kracht en activiteit van deze spier kan bijdragen aan het verminderen van de afschuiving van MC1 in dorsoradiale richting.17

Figuur 4. Kracht opbouwen in de juiste duimpositie

gekozen worden tussen zachte en meer rigide orthesen en tussen het intermitterend of continue dragen ervan (figuur 5).

Chirurgische mogelijkheden Bij persisterende klachten zijn er meerdere chirurgische opties, o.a. in de vorm van arthroplastieken met of zonder ligamentreconstructie. Hiermee worden vaak goede resultaten behaald.22 Het belang van postoperatieve (hand)therapie wordt in de literatuur benadrukt, waarbij grotendeels dezelfde behandelprincipes gelden als beschreven in dit artikel over conservatieve therapie bij CMC1-artrose. De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Stabiliseren en functioneren Indien de patiënt de duimboog in gecontroleerde (oefen) omstandigheden goed kan handhaven, worden de oefeningen uitgebreid. Tijdens de therapie wordt aandacht besteed aan het stabiliseren van de duimboog bij verstoringen, opbouwend van makkelijk naar moeilijk, van gecontroleerd naar ongecontroleerd en van enkelvoudig naar meervoudig functionele activiteiten (figuur 4). In deze fase kan ook dynamisch met de duim geoefend worden. (Kracht)oefeningen moeten in een pijnvrije situatie worden uitgevoerd18 en na de oefenserie mag er niet langer dan twee uur napijn aanwezig zijn.19

Gewrichtbeschermende principes en maatregelen Een bijzondere plaats binnen de behandeling van patiënten met CMC1-artrose is gereserveerd voor gewrichtbeschermende principes en maatregelen. Door deze principes en maatregelen toe te passen, kunnen patiënten invloed uitoefenen op de pijn en functionaliteit.20 Hierbij kan gedacht worden aan (tijdelijke) hulpmiddelen, zoals bijvoorbeeld aangepaste fles- en blikopeners. Een belangrijke gewrichtbeschermende maatregel is het gebruik van een spalk of brace, met als doel het verminderen van de pijn en inflammatie en het stabiliseren van het CMC1-gewricht in een meer gewrichtscongruente positie. Een recent literatuuronderzoek heeft aangetoond dat het gebruik van een spalk of brace bij CMC1artrose de pijnklachten kan verminderen.21 Afhankelijk van de mate van pijn, inflammatie en stabiliteit kan hierbij FysioPraxis | juni 2015

Figuur 5. Voorbeeld van spalk bij CMC1-artrose

o p v at t i n g e n

Tekst: Frank van Geffen

“ Fysiotherapeut heeft geen verstand van de hand” “Het is lastig om op deze stelling te reageren met ja of nee. Sommige fysiotherapeuten hebben wel affiniteit met de hand en in de basisopleiding is er ook wel enige aandacht voor.

Maar het merendeel van de fysiotherapeuten is in dit gebied niet echt thuis. Je moet er ook een bepaalde interesse en feeling voor hebben. Handtherapie is niet alleen het mobiliseren van vingergewrichten, zoals veel fysiotherapeuten denken. Het gaat veel verder. De hand heeft een heel specifieke anatomie en biomechanica. Coördinatie, sensibiliteit en kracht van de hand zijn veel genuanceerder dan die van andere delen van het lichaam. Daarnaast kenmerkt de hand zich door functies zoals aanraken en communiceren. Dit alles vraagt om specialistische kennis en ervaring van een therapeut. Circa tien jaar geleden is in Nederland de eerste handopleiding gestart. Als fysiotherapeuten aan de opleiding beginnen, denken ze meestal dat ze al aardig wat van de hand weten. Na verloop van tijd binden ze wel in. De Nederlandse Vereniging voor Handtherapie (www.handtherapie.com) bestaat in juni overigens 25 jaar en daar zijn we trots op.”

Melanie Eissens (44) is handtherapeut, docent aan en eigenaar van The Hand Academy Amsterdam (THAc).

“De fysiotherapeut heeft in de basis wel verstand van de hand. In het curriculum van iedere opleiding komt de anatomie van de hand aan de orde en fysiotherapeuten hebben kennis van de werking van gewrichten en spieren. Het zijn daarmee echter geen specialisten op dit gebied. Fysiotherapeuten zijn niet zomaar capabel om handklachten te behandelen. De diagnostiek van de hand is ingewikkeld en de doorsneefysiotherapeut weet niet welke meetinstrumenten hij voor de diagnostiek en evaluatie van behandeling moet inzetten. Het volgen van het beloop van de klachten is dan moeilijk. Met handklachten kun je dus het beste naar een gespecialiseerde fysiotherapeut gaan, bijvoorbeeld een gecertificeerd handtherapeut.

Toch zegt zo’n certificaat niet alles.

“Het is tamelijk sterk uitgedrukt maar een kern van waarheid bevat deze stelling wel. Wil je een echte handbehandeling toepassen, dan is het nodig om daarin gespecialiseerd te zijn. Ik heb de Praktijkopleiding Handtherapie gevolgd in Rotterdam en daarin erg veel geleerd. Als je van de basisopleiding komt, heb je wel globaal verstand van dit deel van het lichaam, maar dat is toch te weinig om goed te kunnen behandelen. Het bewegend functioneren van de mens is een te breed veld om er tijdens de basisopleiding tot in detail deskundige in te worden. Na die opleiding kun je je specialiseren. Bij specifieke problematiek is het verstandig om door te verwijzen naar een collega met meer kennis en ervaring op dat gebied. Dat geldt voor veel delen van het lichaam. Ik denk bijvoorbeeld aan de bekkenbodem en de wervelkolom.

Als je een goede basis hebt van klinisch redeneren, je interesseert in de materie en nieuwe inzichten uit de wetenschap volgt, ben je zeker op de goede weg. Voeg daarbij dat je wetenschappelijke inzichten kunt vertalen naar de praktijk en voldoende handklachten ziet in je dagelijkse praktijk, dan is zo’n certificaat niet eens zo zaligmakend. Een attitude van life long learning is mij liever.”

Een groot aantal klachten kun je als algemeen fysiotherapeut prima behandelen. Daarbij maak je onder andere gebruik van KNGF-richtlijnen, maar voor de hand zijn die er niet. Bij specifieke problematiek zoals rondom de hand is het dus goed om door te verwijzen.”

Mirelle Stukstette (38) promoveerde op handartrose. Ze is fysiotherapeut en opleidingscoördinator Klinische gezondheidswetenschappen aan het UMC.

Je moet je eigen grenzen kennen.

Wilfred Peter (50) is algemeen fysiotherapeut en onderzoeker.

FysioPraxis | juni 2015

Do s s i e r h a n d / p o l s

Handtherapie-opleidingen in Nederland

Garantie voor specialistisch werk De economische en emotionele impact van handletsel is enorm. Het functioneren van onze handen beïnvloedt de kwaliteit van ons leven. Er is een goede markt voor handtherapeuten: van kinderen met bijvoorbeeld een vinger tussen de deur tot overbelaste sporters, werkenden met ernstig letsel en ouderen met vooral degeneratieve aandoeningen. Plastisch chirurgen die uitsluitend handen polschirurgie doen, verwijzen bij voorkeur naar gespecialiseerde handtherapeuten. FysioPraxis zet de vier opleidingen op een rij. Tekst: Lidwien van Loon

Een slecht functionerende hand heeft ingrijpende gevolgen. Een geringe functiestoornis kan bepaalde handelingen al bijna onmogelijk maken. Invaliditeit is vaak het resultaat. Er zijn veel mensen met aandoeningen van de hand, pols, onderarm of schouder. De behandeling moet met veel deskundigheid gebeuren door een therapeut met speciale kennis en vaardigheden. Hiervoor zijn gecertificeerde opleidingen tot handtherapeut. Nederland kent er vier.

Gecertificeerd handtherapeut Via de Nederlandse Vereniging voor Handtherapie

(NVHT) kan men het Certificaat Handtherapeut (CHT-NL) behalen. Daarvoor moet men punten halen via opleidingen en cursussen handtherapie, en werkervaring aantonen in de behandeling van patiënten met aandoeningen van de bovenste extremiteit (pathologische afwijkingen in de hand, pols, onderarm of schouder als gevolg van trauma, ziekte of congenitale aandoeningen). Er zijn ruim 600 therapeuten lid van de NVHT, van wie er 102 gecertificeerd zijn als handtherapeut. Ergotherapie Nederland heeft handtherapie als specialisme erkend. Komend jaar

Opleiding Handtherapie van het NPi Jaar van oprichting 2011 (vanaf 1989 cursussen handrevalidatie) Aantal studenten per groep Maximaal 33 Duur programma 1 jaar Studielast 12 lesdagen (72 contacturen, 184 uur studiebelastingsuren totaal) + 2 oriënterende stages + 2 participerende stages; theorietoets en eindtoets (case report) Stage 2 oriënterende stages (2x6 uur): meekijken met operaties en handenspreekuur, en 2 participerende stages (2x15 uur) (in overleg georganiseerd) Accreditatie 160 punten (register algemeen practicus) Start opleiding Februari (wachtlijst) Locatie Doorn en Nijmegen Kosten € 3.295 (inclusief verzorging en cursusmateriaal); € 2.965 met NPikortingskaart Programma Dag 1 en 2: assessment/onderzoek hand, beschikbare onderzoekstechnieken, klinisch redeneren en klinimetrie Dag 3: snijzaal UMCN Dag 4 en 5: top 10 van handpathologieën Dag 6 t/m 12: verdieping in: • spalken en immobilisatieprincipes bij diverse handpathologieën • orthopedische aandoeningen • perifeer neurologische aandoeningen • reumatische aandoeningen • polsaandoeningen • brandwonden, tapetechnieken en spasticiteit brein • klinisch redeneren en behandeling • schrijven en presenteren casereport Meer informatie www.npi.nl

FysioPraxis | juni 2015

start er met het KNGF een vergelijkbaar traject.

Vier geaccrediteerde opleidingen Momenteel worden er in Nederland vier opleidingen in handtherapie verzorgd (een masteropleiding ligt in het verschiet): • Opleiding Handtherapie van het Nederlands Paramedisch Instituut (Npi); • Praktijk Opleiding Handtherapie van het Erasmus MC (POHT); • Opleiding Handtherapie Amsterdam van The Hand Academy (THAc); • Allround Opleiding Handtherapie van Handtherapie Nederland (AOHT). Het zijn pittige opleidingen, bedoeld voor zeer geïnteresseerde en gemotiveerde fysio- en ergotherapeuten met ervaring in handtherapie. Omdat er veel vraag is naar handtherapeuten, zitten alle opleidingen vol. Sommige hebben een wachtlijst. Elke fysiotherapeut of ergotherapeut die de opleiding succesvol afrondt, is gegarandeerd van specialistisch werk.

Opleiding Handtherapie van het NPi Kennis en kunde opdoen om kritisch te kunnen onderzoeken en behandelen, daarmee probeert het NPi het verschil te maken. Kunnen en durven afwijken als dat nodig is. Daarom is de opleiding niet kort en protocollair ingericht en staat het klinisch redeneren centraal. Dit is herkenbaar in de structuur van de opleiding: vanaf de zesde lesdag bespreken de deelnemers in kleine groepjes eigen casuïstiek en ze verantwoorden daarbij de keuzes die ze hebben gemaakt. Er is veel ruimte voor praktijk; naast een theorietoets is er ook een praktijktoets. De praktijktoets bestaat uit het schrijven van

een casereport over een patiënt uit de eigen praktijk. Het casereport wordt vooral beoordeeld op het klinisch redeneren. Laten zien hoe je het in de praktijk aanpakt, daar gaat het om. Daarom bestaat het docententeam uit zeer ervaren handtherapeuten met een indrukwekkende staat van dienst. Naast het meelopen in de participerende stages kijken de deelnemers in de oriënterende stages een dag mee met operaties en ze nemen deel aan een handspreekuur met een handchirurg en/of revalidatiearts. Daarbij voeren ze onder meer opdrachten uit over verwijzingen en multidisciplinaire samenwerking. Voorwaarde tot deelname aan de opleiding is dat deelnemers 2-4 uur per week in de praktijk patiënten zien met handletsels/-aandoeningen. Het leerproces wordt ondersteund met een digitale leeromgeving: een besloten website met een forum. Hierdoor is er veel contact tussen de deelnemers. Na de opleiding hebben de deelnemers voldoende scholing gevolgd om te kunnen voldoen aan de scholingseisen voor het aanvragen van het Certificaat Handtherapeut.

Praktijk Opleiding Handtherapie van het Erasmus MC (POHT) Het Erasmus MC is een internationaal erkend centrum voor handchirurgie door het werk van de grondleggers van de handchirurgie: emeritus hoogleraar plastische en reconstructieve chirurgie prof. dr. Jacques van der Meulen en zijn opvolger prof. dr. Steven Hovius. De afdelingen Revalidatiegeneeskunde en Plastische Chirurgie werken nauw samen. Vanwege de setting in het Erasmus MC is de POHT goed ingebed in wetenschappelijk onderzoek en evidence based medicine. De POHT is in Nederland de oudste opleiding in handtherapie. De POHT bestaat uit een stevig theoriegedeelte, verzorgd door zeer ervaren handchirurgen en therapeuten die tot de top in het werkveld behoren. Ook wordt er veel vaardigheidsonderwijs aangeboden vanuit een academische setting. Zo wordt een les in peesletsel gegeven door een chirurg, zodat de deelnemers leren hoe chirurgen naar een operatie kijken en daarover communiceren, zowel technisch als in hun klinisch redeneren. De deelnemers worden gestimuleerd om met de chirurg in discussie te gaan en de juiste vragen te stellen: als een chirurg aangeeft dat het veel moeite kostte om een pees te hechten, welk signaal geeft de chirurg dan af voor de behandeling?

Praktijk Opleiding Handtherapie van het Erasmus MC (POHT) Jaar van oprichting 1999 Aantal studenten per groep Maximaal 30 Duur programma 1 jaar (januari-december) Studielast 10 lesdagen (eens per maand les: 150 contacturen, 150 uur zelfstudie) + 9 stagedagen + afsluitende dag met symposium; theorie-examen (2x per jaar) en praktijkexamen tijdens derde stage Stage 3x3 dagen stage in 3 van de 14 stageplaatsen in Nederland waar ten minste 2 handtherapeuten werken die de POHT hebben gedaan (centraal georganiseerd) Accreditatie 152 punten (register algemeen practicus) Start opleiding Januari (wachtlijst) Locatie Rotterdam Kosten € 3.075 (inclusief lunches, literatuur en jaarabonnement Interactive Hand) Programma Januari: dupuytren en anatomie Februari: wondgenezing en flexoren Maart: onderzoek (metingen) en peesontstekingen (TVS, Quervain) April: snijzaal en extensoren Mei: RA, entrapments en artrose Juni: zenuwletsels en transposities Juli: fracturen en bandletsels September: snijzaal en klinisch redeneren Oktober: pols en replantaties November: brandwonden kinderhand December: uitreiking certificaat met symposium Meer informatie www.handweb.nl

Er is veel ruimte voor casuïstiek, de deelnemers draaien soms mee in de OK en zien life patiënten tijdens hun stages: 9 dagen op 3 verschillende plaatsen, verdeeld over 14 stageadressen in de eerste en tweede lijn. De stages zijn deels bedoeld om in de keuken kijken, deels om te oefenen in wat deelnemers nog niet eerder hebben gedaan en deels om patiënten te zien die deelnemers in de eigen praktijk niet zien. Per stageplek zijn er altijd 2 handtherapeuten die de POHT zelf hebben gevolgd. De stages hebben een vol programma met handpatiënten en een strakke terugkoppeling naar de opleiding, die meetelt in de certificering als CHT-NL. Jaarlijks organiseert POHT voor oud-studenten een handtherapiesymposium met internationale sprekers.

Opleiding Handtherapie Amsterdam van The Hand Academy (THAc) Wondgenezing en klinisch redeneren vormen de uitgangspunten van de Opleiding Handtherapie Amsterdam. Thema’s in de opleiding worden allereerst door bevlogen plastisch chirurgen toegelicht, daarna komen de therapeuten aan het woord. De docenten zijn didactisch goed onderlegd en dagen de deelnemers uit in hun klinisch redeneren. Tijdens de snijzaalochtenden in het anatomielaboratorium van de VU werken de deelnemers met ‘fresh frozen’

materiaal (3 deelnemers per extremiteit). Het zelf snijden geeft inzicht, bevordert het leerproces en is daarmee effectief voor het klinisch handelen in de praktijk. Voldoende patiënten zien is voorwaarde om de stof tijdens de opleiding eigen te maken. Theorie kan iedereen wel uit een boek halen, het gaat in de opleiding vooral om het toepassen van kennis. Daarom is er veel aandacht voor klinisch redeneren en hands-on onderzoek, onder meer door casuïstiek uit de eigen praktijk in te brengen. Bovendien zien de deelnemers echte patiënten tijdens de opleiding. In hun klinisch redeneren worden de deelnemers ook gecorrigeerd in hun taalgebruik; ze moeten het volledige proces van klinisch redeneren inzichtelijk en professioneel kunnen verwoorden. Daarnaast is er aandacht voor het psychologische aspect van handtrauma’s en het herkennen van traumatische effecten op de nabehandeling. Er is een alumninetwerk met intervisiegroepen in ontwikkeling.

Allround Opleiding Handtherapie van Handtherapie Nederland (AOHT) De opleiding is ontstaan vanuit de interne opleiding van Handtherapie Nederland die in 2007 startte. Dit is terug te zien in de opbouw met veel ruimte voor praktijkvaardigheden en praktijkopdrachten. Het >> FysioPraxis | juni 2015

DOSSIER HAND/POLS

OPLEIDING HANDTHERAPIE AMSTERDAM VAN THE HAND ACADEMY (THAC) Jaar van oprichting 2009 (tot 2014 bij Pro Education ondergebracht) Aantal studenten per groep Maximaal 24 Duur programma 9 maanden in tweedaagse blokken op vrijdag en zaterdag met tijd tussen de blokken om opdrachten te doen, tussentijds vragen te stellen en zaken uit te proberen Studielast 30 dagdelen (124 studiebelastingsuren + 45 uur zelfstudie) + 2 snijzaalpractica + 3 dagen stage; examen: theorie en 2x case study Stage 3 dagen (centraal georganiseerd) Accreditatie 169 punten (register algemeen practicus) Start opleiding September (geen wachtlijst) Locatie Amsterdam Kosten € 3.499 (inclusief lunches en literatuur) Programma Onderwerpen: • anatomie, kinesiologie en fysiologie van hand en pols • wondgenezing, litteken- en oedeembehandeling • basis functieonderzoek hand en pols • klinimetrie • klinisch redeneren • spalkvaardigheden • beeldvormende diagnostiek hand en pols • medische en handtherapeutische interventies (fracturen, ligamentaire letsels, peesletsels, replantaties, brandwonden en deglovement-letsels) • spalktherapie bij ﬂexor- en extensorpeesletsels • oefentherapie bij ﬂexor- en extensorpeesletsels • pathofysiologie, wondgenezing en handtherapeutische interventies bij kleine handletsels (fracturen, ligamentaire letsels) • herstelmechanisme van perifere zenuwletsels • psychosociale gevolgen van traumatische handletsels • client centered practice • pathofysiologie van veelvoorkomende polsproblematiek en reumatische aandoeningen • handtherapeutische diagnostiek en behandeling bij reumatische aandoeningen en polsproblematiek • multidisciplinaire behandeling van (reumatische) aandoeningen van de (hand en) pols • toegepaste klinimetrie binnen de handtherapie bij reumatische aandoeningen en polsproblematiek • snijzaal practicum (zelf snijden en ontleden) • pathofysiologie van CRPS • handtherapeutische diagnostiek en behandeling bij CRPS Meer informatie www.thehandacademy.nl

opleidingstraject is intensief door wekelijkse contactdagen binnen vier maanden. De ochtenden worden ingericht met theorie, de middagen vooral met praktijk: klinisch redeneren, demonstraties, workshops, casuïstiek en oefenen in vaardigheden. In het programma is een tweedaagse cursus handspalken opgenomen. De AOHT telt mee bij de aanvraag voor certificering als CHT-NL. De opleiding is voor therapeuten door therapeuten. De docenten werken dagelijks met handpatiënten en spreken de taal van chirurgen, fysio- en ergotherapeuten. De deelnemers kunnen tussen de opleidingsdagen bij vragen contact opnemen met docenten (er zijn ‘bijspijkermiddagen’ mogelijk). De vier stagedagen worden verzorgd op de 11 vestigingen van Handtherapie Nederland in samenwerking met Xpert Clinic. De deelnemers lopen mee met ervaren handtherapeuten en nemen op enkele vestigingen deel aan het spreekuur van de handchirurg (soms meekijken op de OK). In samenwerking met Handtherapie Onderwijs worden er ook eendaagse verdiepingscursussen georganiseerd. Lidwien van Loon is journalist en communicatietrainer bij Van Loon Communicatie Coaching. Ze is bereikbaar via lidwien@vanlooncommunicatiecoaching.nl.

Op FysioNet staat een overzichtstabel met alle informatie over de besproken vier opleidingen naast elkaar, www.fysionet.nl.

ALLROUND OPLEIDING HANDTHERAPIE VAN HANDTHERAPIE NEDERLAND (AOHT) Jaar van oprichting 2012 Aantal studenten per groep Maximaal 30 (ook voor therapeuten zonder ervaring met handpatiënten) Duur programma 4 maanden Studielast 17 lesdagen (wekelijks op donderdag les: 130 contacturen, 60 uur zelfstudie) + 4 dagen stage; theorietoets (2x) en praktijktoets Stage 4 dagen stage op een van de vestigingen van Handtherapie Nederland (centraal georganiseerd) Accreditatie 130 punten (register algemeen practicus) Start opleiding Maart en september (geen wachtlijst) Locatie Utrecht Kosten € 3.250 (inclusief lunches en cursusmateriaal, korting van € 250 voor wie eerder een cursus heeft gedaan bij Handencentrum Utrecht of Handtherapie Onderwijs) Programma Dag 1: anatomie hand, pols en onderarm (deel 1) Dag 2: anatomie hand, pols en onderarm (deel 2) en workshop spierfuncties, zenuwinnervaties en MMT

FysioPraxis | juni 2015

Dag 3: Dag 4: Dag 5: Dag 6:

wondgenezing, tendinitiden en tendinosen fracturen, bandletsels, distale radius fractuur en casuïstiek onderzoek hand en workshop klinimetrie en meten artrose (CMC1-handartrose), vingerprothesen en gewrichtbeschermende principes Dag 7: polsproblematiek en ulnaire pols-TFCC Dag 8: theorietoets 1 en spalkencursus 1 (statisch spalken) Dag 9: dupuytren, wondverzorging en casuïstiek Dag 10: compressieneuropathieën, zenuwletsels en transposities Dag 11: buigpeesletsels, gewrichtsstijfheid, mobilisaties en casuïstiek Dag 12: strekpeesletsels, casuïstiek, crushletsels en amputaties Dag 13: spalkencursus 2 (dynamisch spalken) Dag 14: elleboog, chronische pijn en workshop sensibiliteitsonderzoek Dag 15: schouder en therapeutisch oefenen Dag 16: eindtoets theorie met nabespreking en voorbereiding praktijkvaardigheidstoets Dag 17: praktijkvaardigheidstoets Meer informatie www.handtherapieonderwijs.nl

promotie

Therapie kiezen in overleg met patiënt

Eén of twee armen trainen na beroerte is even effectief Eén arm gericht trainen na een beroerte is net zo effectief als het trainen van twee armen. Beide therapieën laten bovendien evenveel vooruitgang zien als therapie volgens bestaande richtlijnen, concludeert Lex van Delden in zijn proefschrift. Van Delden pleit ervoor de therapiekeuze in overleg met de patiënt te maken. Waarom dit onderzoek? Tekst: Brenda van Dam

“Het doel was onderzoek te doen naar bilaterale interacties, de koppeling tussen links en rechts. Ik heb ervoor gekozen een klinische trial uit te voeren bij mensen die een beroerte hadden gehad. Eerder had ik als fysiotherapeut met deze patiënten gewerkt en gezien dat er na een beroerte veel verandert in het brein.” Van Delden testte in een Amsterdams revalidatiecentrum patiënten die door een beroerte aan één arm verlamd waren geraakt. “Eén groep trainde zes weken lang de paretische arm op functioneel bewegen van de hand, terwijl de goede arm in een handschoen zat. Bij een tweede groep werden beide armen met een apparaat getraind in buigen en strekken van pols en vingers. Een derde groep werd getraind volgens KNGF-richtlijnen.”

Verrassende resultaten? “Tussen de groepen was geen verschil in vooruitgang van functionaliteit te zien. Niet heel verrassend, want in iedere groep werd die verlamde arm getraind. Er is nu veel propaganda voor eenarmig trainen, maar als je studies daarover bekijkt, zie je dat de intensiteit van de trainingen waarmee vergeleken wordt, veel lager is. Intensiteit is wellicht bepalender dan trainingsvorm.” En de bilaterale koppeling? “We dachten dat, als mensen tweearmig getraind hadden, de koppeling tussen links en rechts beter zou zijn. We lieten mensen bijvoorbeeld wapperen met de handen om te achterhalen waar de koppeling zit: in het ruggenmerg, in de kleine hersenen, middenin of bovenin in het brein. Verrassend genoeg lieten mensen die tweearmig getraind hadden, geen sterkere of andere vorm van koppeling zien.” Wat kan een fysiotherapeut hiermee?

“Stem de therapie af in overleg met de patiënt. Dat is het meest effectief. Er is een heel pallet aan interventies waarvan we weten dat ze werken. Wilt u twee weken zes uur intensief trainen of liever verspreid over een langere periode? We kunnen één arm wegstoppen, maar dat hoeft niet. Je hoeft ook niet per se functioneel te trainen om functionaliteit te verbeteren.”

Ging alles van een leien dakje?

“Het project heeft langer geduurd, omdat in het revalidatiecentrum een MRSA-bacterie rondwaarde en er niet getraind of getest

A.E.Q. (Lex) van Delden studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool Leiden, gevolgd door Cognitieve Psychologie en een Master cognitieve Neurowetenschappen aan de Universiteit Leiden. Zijn promotieonderzoek deed Van Delden bij de faculteit der Bewegingswetenschappen aan de VU in Amsterdam. Titel proefschrift: Unilateral versus bilateral upper limb training after stroke Promotiedatum: 14 februari 2014 Promotieplaats: Vrije Universiteit Amsterdam Promotoren: Prof. dr. P.J. Beek en prof. Dr. G. Kwakkel Copromotor: dr. C.E. Peper

kon worden. Dan moet je flexibel zijn en oplossingsgericht handelen. Maar dat vind ik eigenlijk wel leuk. Ik heb ook veel geleerd van het organiseren van mijn onderzoeksproject.” Die ervaring komt goed van pas bij zijn huidige project GO Leiden bij Leyden Academy on Vitality and Aging. “We vragen mensen hun omgeving dusdanig aan te passen dat de omgeving verleidt tot gezond gedrag. Goede initiatieven worden op een online platform gedeeld. Ook gaan we grootschalig onderzoek verrichten naar de effecten van een gezondere omgeving op de gezondheid en vitaliteit van mensen. Zo kunnen we wellicht beroertes of andere aandoeningen voorkomen.” FysioPraxis | juni 2015

D ossier h a n d / pols

Overzicht symptomen en testen

Perifere zenuwletsels van hand en arm Doel van dit artikel is inzicht te geven in de gevolgen van de perifere zenuwletsels van de hand en de arm. Inzicht in de werking van de spieren en de uitval is van belang om een goede behandeling in te stellen en waar nodig contracturen te helpen voorkomen. Tekst: Ton Schreuders en Wim Brandsma

Anatomie Van de drie belangrijkste zenuwen bespreken we welke spieren er uitvallen per niveau van de laesie. De extrinsieke spieren zijn de spieren met een origo buiten de hand terwijl de intrinsieke spieren hun origo en insertie in de hand hebben. Vaak worden dit de kleine handspieren genoemd, maar dat is een misleidende naam, omdat sommige intrinsieke spieren evenveel kracht kunnen genereren als extrinsieke spieren. De intrinsieke spieren zijn wel korte spieren. Uitval van deze zenuwen kan het gevolg zijn van letsels. Maar ook compressieneuropathieën zoals carpaaltunnelsyndroom kunnen een dergelijk beeld geven, evenals aandoeningen als Charcot-MarieTooth, lepra, ALS en Duchenne. De spieren van de onderarm en hand worden aangestuurd via de nervi ulnaris, medianus en radialis. Alle drie de zenuwen hebben een gecombineerde sensibele en motorische functie. Van deze drie zenuwen maken we bij de ulnaris en de medianus onderscheid tussen de zoge-

Figuur 1. Innervatietabel

PT (pronator terres), BR (brachioradlalis), FCU (flexor carpi ulnaris), FCR (flexor carpi radialis), PL (palmaris longus), PQ (pronator quadratus), ECRL (extensor carpi radialis longus), ECRB (extensor carpi radialis brevis), ECU (extensor carpi ulnaris), FDP (flexor digitorum profundus), FDS (flexor digitorum superficialis), EDC (extensor digitorum communis), EDQ (extensor digiti quinti), EIP (extensor indicis proprius), FPL (flexor pollicis longus), APL (abductor pollicis longus), EPB (extensor pollicis brevis), EPL (extensor pollicis longus), AP (adductor pollicis), Palm. = palmare of volaire interossei, FPB (flexor pollicis brevis), APB (abductor pollicis brevis), OP (opponens pollicis)

FysioPraxis | juni 2015

naamde hoge en lage laesies, ‘hoog’ is een proximale laesie rond de elleboog waarbij de extrinsieke spieren zijn aangedaan, ‘laag’ is distaal, rond de pols, waarbij de extrinsieke spieren nog intact zijn. De innervatie van de extrinsieke en intrinsieke spieren is per zenuw weergegeven in figuur 1. Hieronder geven we een overzicht van de laesies bij de nervus ulnaris, nervus medianus en nervus radialis.

Nervus Ulnaris Lage ulnarislaesie (ter hoogte van de pols) Bij een lage ulnarislaesie zijn alle (dorsale en palmaire) mm. interosseï, de m.lumbricales van de ringvinger en pink en de spieren van de pinkmuis aangedaan. Van de duim zijn ook de adductor pollicis (AP) en een deel van de flexor pollicis brevis (FPB) aangedaan. Meest opvallend is dat bij het strekken van de vingers de strekking van de proximale interphalangeale (PIP) gewrichten van de ringvinger en pink onvolledig is: ze ‘klauwen’, ofwel er is een intrinsieke minusstand. Daarnaast kunnen de vingers niet meer goed spreiden en sluiten. De hand kan nog steeds een volledige vuist maken, maar is anders in zijn dynamiek, want de vingers flecteren nu meer van distaal: eerst flexie van het distale interphalangeale gewricht (DIP), en daarna het PIP en ten slotte het metacarpale gewricht (MCP). De knijpkracht is door uitval van de n.ulnaris wel iets verminderd, maar wordt gecompenseerd door de extrinsieke spieren. Bij een totale ulnarisuitval op polsniveau is de knijpkracht zo’n 30% afgenomen.1,2 Bij de krachtige vuistgreep zien we ook dat de handboog van de MCP’s is afgevlakt (figuur 3c); dit wordt veroorzaakt door uitval van vooral de hypothenarspieren die verantwoordelijk zijn voor de antepulsie van de vijfde vinger in het MCP-gewricht. Voor het hanteren en goed omvatten van een voorwerp, zoals de steel van een hamer, is dit een belangrijke functie. Ondanks dat de vuistgreep volledig is, geeft het gemis aan antepulsie van de vierde en vijfde straal de patiënt ook het gevoel van een minder zekere grip. Het ‘klauwen’ van de ringvinger en pink is in de eerste maanden na een laesie nog niet erg uitgesproken, maar naarmate de laesie langer duurt, gaan de MCP’s vaak steeds meer hyperextenderen en zal de volaire plaat meer uitrekken. Hierdoor wordt het onvermogen de PIP’s te strekken groter en wordt de flexiestand in het PIP dus ook groter. Het ‘klauwen’ van de wijs- en middelvinger is aanvankelijk niet aanwezig, omdat de lumbricales nog net voldoende kracht hebben om de PIP’s te strekken. Na

Figuur 2.

Links normale hand met groot contactvlak op cilinder, rechts klauwhand met kleiner contactvlak en hoge druk op toppen van de vingers en duim Bron: Brand PW. Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis, Toronto, Princetown: CV Mosby, 1999.

verloop van tijd kan er ook in deze vingers de klauwstand optreden.3,4 Het handhaven van de intrinsieke plusstand (flexie MCP en extensie PIP’s) in de wijs- en middelvinger is vaak net een MRC 3 op de 0-5 schaal. De gemodificeerde Medical Research Council (MRC)schaal loopt van 0 (compleet verlamd) naar 5 (normaal). Graad 1 is een net voelbare contractie, 2 is zichtbare beweging, maar niet volledige range, 3 is volledige range (geen weerstand), 4 kan weerstand hebben en 5 is links en rechts vergelijkbare kracht en volledige bewegingsuitslag. Bij alle vingers moet gewaakt worden voor flexiecontracturen van de PIP’s, bijvoorbeeld met een nachtspalk in de contractuurpreventievestand (MCP’s in flexie en IP’s in extensie) en een paar basisoefeningen ter preventie hiervan. Een ‘knuckle bender’ kan worden gegeven wanneer de patiënt hier baat bij heeft bij het uitvoeren van activiteiten. Door het niet goed kunnen strekken, zijn de PIP’s van de vingers veelvuldig en langdurig in flexie en zullen de flexoren zich ook aanpassen en op spierniveau verkorten. Dit is een adaptieve aanpassing door vermindering van sarcomeren. Deze verkorting, flexor tightness, versterkt op zijn beurt weer de flexiestand van de PIP’s. Het op lengte houden van de flexoren is dus

belangrijk om flexiecontracturen tegen te gaan. Beperkingen zijn er vooral bij het pakken van grote voorwerpen, omdat de MCP’s niet goed in flexie kunnen worden gehouden. De vingers missen namelijk hun primaire MCP-flexoren, de mm. interosseï, terwijl de extrinsieke flexoren de DIP’s en PIP’s te snel buigen. Daardoor kan het voorwerp niet omvat worden. De vingertoppen worden op een klein oppervlak belast (figuur 2)5, wat bij sensibiliteitsuitval ook het gevaar vergroot van het krijgen van drukplekken en blaren.6 Het herstel en ingroeien van de n. ulnaris zal als eerste zichtbaar zijn in de hypothenarspieren. Dit zijn de eerste spieren na de tunnel van Guyon. Uitval van de derde palmaire interosseus is er de oorzaak van dat de pink een abductiestand aanneemt. Deze spier herstelt vaak matig. De luxerende pees van de extensor digiti quinti kan hier mede toe bijdragen. Deze abductiestand van de pink wordt het teken van Wartenberg genoemd. De laatste, meest distale spier die herstelt is de adductor pollicis (AP). De foto’s in figuur 3 laten een aantal kenmerken zien. Links de milde klauwhand en het nog goed kunnen strekken van de wijs- en middelvinger. De tweede foto laat een poging zien om een hand in de intrinsieke pluspositie te houden, wat niet lukt met de ringvinger en pink. Het rechterplaatje laat zien dat bij de vuistgreep de handboog is afgevlakt door uitval van hypothenar- en interosseispieren. Als de uitval van de intrinsieke spieren van de vingers langer bestaat, kan dit leiden tot: • ernstige en irreversibele flexiecontracturen van de PIP’s; • hyperextensie MCP - insufficiëntie volaire plaat (figuur 4); • luxatie EDC-pezen t.h.v. de MCP’s vanwege het bowstring-effect op MCP door insufficiënte (te lange) saggitale band; • Boutonnièrestand van de vingers door chronische flexiestand van het PIP-gewricht en ‘uitrekken’ (te lang worden) van de centrale slip en afglijden laterale banden; • Oblique Retinacular Ligament (ORL) (ligament van Landsmeer), ‘verkorting’ (eigenlijk een verstarring en verlies van mogelijkheid ‘uit te vouwen’); • IP-flexiecontractuur van de duim (zie teken van Froment);

Figuur 3.

3a, b: Lichte klauwstand pink en ringvinger bij patiënt met recente ulnaris zenuwuitval in rechterhand 3c: Afgevlakte boog bij vuistgreep van rechterhand FysioPraxis | juni 2015

Dossier hand/pols

Figuur 4.

duim en wijsvinger, het IP van de duim aan de aangedane hand meer flecteert dan aan de niet-aangedane hand (figuur 5a). De verklaring hiervoor (figuur 5b) is dat door de uitval van de m. adductor pollicis, die ook een belangrijk flexiemoment van het MCP levert, het flexiemoment is verminderd. De FPL zal hiervoor compenseren door meer aan te spannen, maar als het IP vrij kan buigen, zal de FPL meer distaal zijn effect hebben en dus het IP buigen. Bij het teken van Jeanne gaat ook nog het MCP van de duim in hyperextensie als de volaire plaat dit toelaat (figuur 6). Dit kan in de loop van de tijd verergeren, waarbij de volaire plaat zijn functie op het MCP van de duim inlevert na continue rekbelasting.

Patiënt met langdurige nervus ulnarisuitval in linkerhand. Forse hyperextensie MCP-gewrichten van pink en ringvinger en PIP-flexiecontracturen

Figuur 6.

• hyperextensie MCP duim - insufficiëntie volaire plaat (zie teken van Jeanne).

Teken van Jeanne: hyperextensie MCP van de duim

Teken van Froment en Jeanne - Uitval van de n. ulnaris kenmerkt zich ook door een zwakke pincetgreep en flexie van het interphalangeale (IP)-gewricht van de duim bij deze greep. Dit is het teken van Froment. De test wordt ook wel ‘newspaper sign’ genoemd en laat zien dat, wanneer een papier (krant) wordt vastgehouden tussen

Hoge ulnarislaesie (ter hoogte van de elleboog)

Figuur 5.

Plaatsen van compressie zijn onder andere ter hoogte van de Arcade van Struthers (een fibreuze band tussen triceps en het mediale intermusculaire septum, 6-8 cm proximaal van mediale epicondyl) (figuur 7). Deze arcade is aanwezig bij 70% van de patiënten.7 Meer distaal kan de zenuw ook bekneld raken onder het Osborneligament: een verdikking van de fascia tussen de koppen van de FCU op de ulna en humerus, wat het dak van de tunnel maakt. Daarna verloopt de zenuw tussen de FCU en de FDP richting de tunnel van Guyon.

Figuur 7.

5a 5a: Teken van Froment bij pincetgreep in rechterhand 5b: Uitleg Froment: uitval van de m. adductor pollicis (ulnaris geïnnerveerd) leidt tot een verhoogde activiteit van de FPL, waardoor flexie IP optreedt Bron: Brand PW. Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis, Toronto, Princetown: CV Mosby, 1999.

Verloop van nervus ulnaris rond de elleboog

5b FysioPraxis | juni 2015

In deze situatie zijn naast de hierboven beschreven intrinsieke spieren ook drie extrinsieke spieren die door de n. ulnaris zijn geïnnerveerd uitgevallen: de m. flexor carpi ulnaris (FCU) en de mm. flexor digitorum profundus (FDP’s) van de pink en ringvinger. Omdat deze twee flexoren zijn

uitgevallen, is er initieel minder klauwstand dan bij een lage n. ulnarislaesie. De FCU zal na het ingroeien van de zenuw als eerste herstellen. De FCU is belangrijk bij slagbewegingen, bijvoorbeeld met hamer of tennisracket. Ondanks uitval van twee FDP’s zien we bij een vuistgreep alleen een verminderde flexie van het DIP van de pink en niet van de ringvinger (figuur 8). De reden hiervoor is, dat de FDP van de ringvinger met de middelvinger wordt meegetrokken door onderlinge verbindingen tussen de FDP-pezen: het flexor Quadriga fenomeen.8 De FDP van de ringvinger is bij testen wel verzwakt. Als de patiënt geen flexor digitorum superficialis (FDS) heeft van de pink, dan is er geen kracht voor flexie in het PIP, is er geen enkele flexor meer in de pink en staat de pink in extensie.

Figuur 8.

en de gewoonte om te slapen met geflecteerde ellebogen.11 Nog vermeldenswaardig is de Martin-Gruber anastomosis; een verbinding van zenuwvezels van de ulnaris die voor een deel meelopen met de medianuszenuw. Deze kunnen ervoor zorgen dat delen van de ulnarisgeïnnerveerde spieren intact blijven na een letsel van de ulnaris in de onderarm.12

Nervus Medianus De n. medianus verloopt volair in de elleboog naast de pees van de m. biceps en de arteria brachialis. Het verloop is anterior ten opzichte van de m. brachialis en onder de lacertus fibrosis. Daarna loopt de zenuw tussen de twee koppen van de m. pronator teres (PT) en vervolgens posterior van de fibreuze boog die wordt gevormd door de twee koppen van de FDS. Daarna loopt hij met de laterale rand van de FDS naar distaal. De Anterior Interosseus Nerve (AIN) takt 5-8 cm distaal van de mediale epicondyl af, net proximaal van de oppervlakkige kop van de PT en loopt samen met de n. medianus onder de FDS-boog door. Hij ligt dan net anterior van de membrana interosseous, waarna hij meer distaal de flexor pollcis longus (FPL) en de FDP van de wijs- en middelvinger innerveert en ten slotte de m. pronator quadratus.13

Lage medianuslaesie (ter hoogte van de pols)

Vuistgreep bij patiënt met hoge nervus ulnarislaesie; alleen is er geen flexie van het DIP van de pink

Als de zenuw vanaf proximaal weer ingroeit en de FDP’s geïnnerveerd zijn, zal het klauwen vaak eerst toenemen. Dit laat ook zien dat het op lengte houden, voorkómen van ‘flexor tightness’ in een later stadium, belangrijk is.9 De ulnaire zijde van de hand wordt wel gezien als het krachtstation van de hand en niet de duim. Flexie van de ulnaire vingers en antepulsie van de vierde en vijfde straal zijn belangrijk voor een krachtige greep. Cubitaaltunnelsyndroom - De ulnaris zenuw kan bekneld raken (‘entrapment’) ter hoogte van de sulcus van de mediale epicondyl. Een belangrijk plek voor compressie is ter hoogte van de arcade van Struthers. Deze arcade wordt gevormd door het brachiale ligament, de fascie en de oppervlakkig vezels van de mediale kop van de triceps en het mediale intermusculaire septum. Het bevindt zich 6-8 cm boven de mediale epicondyle. Men moet dit niet verwarren met het ligament van Struthers, dat compressie kan geven op de medianus zenuw. Compressie van deze zenuw kan optreden na herstel van een supracondilaire humerusfractuur, wanneer er een progressieve valgusstand van de elleboog ontstaat.10 Ook wordt er al melding gemaakt van ulnarcompressie bij bepaalde werkzaamheden, langdurig frequent gebruik van mobiele telefoons

Bij een lage laesie zijn alleen de twee thenarspieren (APB en OP) en een deel van de m. flexor pollicis brevis (FPB) aangedaan. Het belangrijkste functieverlies is het onvermogen tot palmaire abductie en oppositie van de duim, waardoor de pincetgreep vaak niet goed uitgevoerd kan worden (figuur 9).

Figuur 9.

Patiënt met n medianusuitval. Matige pincetgreep in rechterhand: geen palmaire abductie en oppositie van de duim

Vaak wordt de m. abductor pollicis longus (APL) ingeschakeld door polsflexie om een beter palmairabductiemoment van de APL te krijgen.5 In gevallen waarbij beide delen van de FPB door de n. ulnaris zijn geïnnerveerd, kan er nog goede functionele palmaire abductie/oppositie van de duim aanwezig zijn.3 Een indicatie dat de lumbricales geen krachtspieren, primaire flexoren van de MCPgewrichten zijn, toont zich in het feit dat de vingers niet klauwen. Soms zie je wel een verminderde DIP-extensie. Entrapment van de n. medianus in de pols is het overbekende carpaaltunnelsyndroom. >> FysioPraxis | juni 2015

DOSSIER HAND/POLS

Hoge medianuslaesie (ter hoogte van de elleboog)

Figuur 11.

In de situatie van een hoge n. medianuslaesie zijn alle vier de FDS-spieren en de twee FDP’s van de wijs- en middelvinger uitgevallen. In de literatuur wordt dan vaak gesproken over een zogenaamde Predikershand, maar dat is een ongelukkige benaming en geeft de klinische stand niet juist weer. Bij een vuistgreep buigen de vingers wel in de MCP’s door de mm. Interossei. De middelvinger buigt samen met de FDP van de ringvinger vanwege het Quadriga fenomeen.8 Bij het maken van een vuist buigen dus alle vingers, behalve de wijsvinger. Een betere naam is dan de Pointing Finger of Orator’s Hand Posture (figuur 10).8,14

Figuur 10.

Pronator Teres Compressietest voor n. medianus entrapment: druk met de duim geven ter hoogte van de PT

De fibreuze band tussen de twee koppen van de PT is de meest voorkomende plek van compressieneuropathieën.13

Patiënt met hoge n. medianuslaesie in haar linkerhand. Poging tot maken van een vuistgreep en onvermogen de wijsvinger te buigen: Pointing Finger

Ook het IP van de duim buigt niet, door uitval van de FPL. De duim ligt naast de wijsvinger door uitval van de thenarspieren. De wijsvinger heeft geen IP-flexoren meer en er is gevaar voor een extensiecontractuur. Ook kan een duimwebcontractuur optreden, de intrinsieke duimmusculatuur is immers ook uitgevallen. Entrapments van de n. medianus - De medianuszenuw kan tussen de twee spierkoppen van de m. pronator teres bekneld raken; het Pronator Teres Syndroom,13 wat klinisch onderscheiden kan worden van het carpaaltunnelsyndroom door de afwezigheid van nachtelijke pijn, pijn aan de flexorzijde van de onderarm en het verlies van sensibiliteit in het gebied van de n. cutaneous palmaris van de n. medianus.15 PT-compressietest: druk met de duim geven t.h.v. de PT; positief als na 30 seconden er paresthesieën in het medianusgebied van de hand optreden (figuur 11). Op verschillende plaatsen kan de medianus bekneld raken: • ligament van Struthers. Dit ligament verbindt de mediale epicondyl en een botuitsteeksel ongeveer 5 cm proximaal van de mediale epicondyl; • lacertus ﬁbrosus (bicipital aponeurosis); • m. pronator teres; • FDS-boog.

FysioPraxis | juni 2015

Anterior Interosseus Nerve (AIN) Syndrome - De medianus kan ook tussen de diepe kop van de PT en de FDS-spierbuik bekneld zijn. Deze aftakking is net na de elleboog. Dit is een zenuwcompressiesyndroom, maar ook na een laesie of steek- of glasverwonding in de elleboogstreek kan deze typische uitval van de FDP van de wijsvinger en de FPL aanwezig zijn. Dit is het teken van Kiloh Nevin,16 een opvallende pincetgreep zonder flexieDIP van de wijsvinger en IP-flexie van de duim (figuur 12). De AIN tak van de n. medianus is puur motorisch. Soms heeft de patiënt wat pijn in de onderarm.

Figuur 12.

Teken van Kiloh Nevin bij uitval van de AIN

De AIN-provocatietest (figuur 13) wordt gedaan door weerstand te geven aan flexie van de elleboog, pronatie en vingerflexie. Dit kan de uitval/zwakte doen verergeren.17

Figuur 13.

AIN-provocatietest; weerstand geven aan flexie van de elleboog, pronatie en vingerflexie

Nervus Radialis

Figuur 15.

Een complete uitval van de n. radialis komt bijvoorbeeld voor na een humerus fractuur. Als de zenuw volledig is uitgevallen, zal er een zogenaamde ‘dropping hand’ (figuur 14) zijn, waarbij alle extensoren van de pols, vingers en duim zijn uitgevallen. Strekking van de IP’s is nog wel mogelijk door de intrinsieke spieren. Soms kan de wijsvinger met de pols in flexie nog net wat strekken als de m. interossei dorsale net dorsaal van de flexie-extensieas van het MCP-gewricht ligt.

Figuur 14.

Supinatorcompressietest

de pols. Hierbij is er een sensibiliteitstoornis of pijn in het gebied van het duimweb. Dit heeft geen motorische consequenties.

Nervus Ulnaris en Medianus gecombineerd Nervusradialis-uitval: dropping hand

Wanneer de n. radialis ingroeit, is de ECRL de eerste spier die weer gaat contraheren en deze zal radiaaldeviatie in de pols geven. Contracturen om voor te waken zijn vooral die van de flexoren, ‘flexor tightness’ en in een lang bestaande uitval flexiecontracturen in de pols. Een compressieneuropathie van de n. radialis is onder andere de ‘Saturday night palsy’ waarbij, niet per se op zaterdag, het hoofd van de partner te lang op de bovenarm van de patiënt heeft gelegen en een neuropraxie van de radialis heeft veroorzaakt. Een ander voorbeeld is de situatie waarbij een dronkaard de arm te lang over een stoelleuning heeft laten hangen. Supinatorsyndroom - Tussen de twee koppen van de m. supinator kan ook compressie ontstaan. Dit wordt soms het Supinatorsyndroom of radiaaltunnelsyndroom genoemd. De supinatorcompressietest (figuur 15) voor testen van beknelling ter hoogte van de arcade van Frohse wordt uitgevoerd door druk te geven op de m. supinator en tegelijk weerstand aan de supinatie te geven. Dit kan verergering van uitval en pijn veroorzaken. Posterior Interosseous Nerve (PIN)-syndroom - Hierbij is de innervatie van de ECRL waarvan de tak niet door de tunnel gaat, gespaard gebleven. Meestal wordt de sensibele tak van de n. radialis die bij ernstige pijnklachten in de pols wordt waargenomen ook de PIN genoemd. Het Wartenbergsyndroom - Dit is een compressie van de oppervlakkig sensibele tak van de radialis, de nervus radialis superficialis (NRS). Er is daarbij een compressie ter hoogte van de brachioradialispees, net proximaal van

Bij een gecombineerde lage ulnaris- en medianusuitval is vooral het ‘klauwen’, de intrinsieke minusstand van alle vingers, opvallend en is een pincetgreep niet meer mogelijk (figuur 16). Dit komt deels doordat de wijsvinger niet goed gepositioneerd kan worden door uitval van de eerste dorsale interosseus en deels door het ontbreken van thenarspieren die de duim kunnen positioneren.

Figuur 16.

Patiënt met nn. ulnaris- en medianusuitval van zijn linkerhand probeert een pincetgreep te maken

Bij een hoge gecombineerde uitval zijn er geen flexoren meer actief en alleen nog maar extensoren. De hand kan niet meer functioneel worden ingezet. Ton A.R. Schreuders PhD, CHT-NL, fysiotherapeut; ErasmusMC afdeling Revalidatie Geneeskunde (Rotterdam); Hand & Pols Revalidatie Nederland (Goes, Dordrecht, Gouda, Den Haag). J. Wim Brandsma PhD, Vrije Universiteit, Aard- en Levenswetenschappen, Athena Instituut; Koninklijk Instituut voor de Tropen; Onafhankelijk hand-leprarevalidatieconsulent.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

FysioPraxis | juni 2015

KNGF-service

Serie: uw praktijk doeltreffend overdragen in drie fasen

Fase 2: De overdracht van uw praktijk komt eraan! Na een lange periode van plannen en voorbereiden komt de overdracht snel dichterbij. De eerste voorbereidingen zijn getroffen en de zoektocht naar een overnamekandidaat wordt opgestart. Hoe gaat dat overnameproces in z’n werk? Waar kunt u op letten en wat betekent het voor uw personeel en patiënten? Dit tweede artikel in de serie over praktijkoverdracht gaat over de waarde van uw praktijk. Tekst: Henri Brom, MKB adviseurs Fase 1 van deze driedelige serie staat in FysioPraxis 3-2015, pag. 26-27.

Het is lastig om precies te bepalen wat een onderneming waard is. Een onderneming is namelijk meer waard dan alleen het pand en de inventaris. Ook het aanwezige patiëntenbestand, het opleidingsniveau van het personeel en de naamsbekendheid spelen een rol. Al deze factoren bepalen mede het rendement van de praktijk. Dit wordt de goodwill van de praktijk genoemd.

Hoe bepaalt u de goodwill?

De goodwill van de praktijk wordt bepaald door wat er in de toekomst met de praktijk verdiend kan worden. Dit maakt het vaak lastig om de waarde van de goodwill vast te stellen. Vaak vormen de resultaten uit het verleden de basis voor het bepalen van de toekomstresultaten. Hierbij is het wel belangrijk dat de resultaten uit het verleden realistisch zijn. Voor het exact bepalen van de waarde van de goodwill geldt een vuistregel. Let op: deze vuistregel bepaalt niet de uiteindelijke prijs die er voor de goodwill wordt betaald. Die is mede afhankelijk van de potentiële kopers en het onderhandelingstraject.

Overdracht aan een personeelslid Draagt u de praktijk over aan een personeelslid? Zorg dan voor een acceptabel aanbod. Een veel te hoge vraagprijs verstoort vaak de verhoudingen, wat juist voor een mogelijke samenwerking funest is. Ook bij een overdracht aan een personeelslid kunt u gebruikmaken van fiscale faciliteiten zoals geruisloze overdracht. Ook is een geleidelijke overdracht vaak voor beide partijen een interessante optie. Als de overdracht succesvol is, worden alle afspraken vastgelegd in een definitieve koopovereenkomst en kan de overdracht worden afgerond. Overdracht aan derden

Als er geen medemaat of personeelslid is die de praktijk wil overnemen, zoekt u verder naar een geschikte kandidaat. Stel hiervoor eerst een profielschets op. Wat voor persoon vindt u geschikt en past er bij uw praktijk? Ga niet op zoek naar een ‘kloon’ van uzelf, want die vindt u niet. Uw eigen netwerk staat voorop bij het zoeken naar een kandidaat-koper. De koper kan een concullega zijn of juist iemand van buiten de fysiotherapie.

GOODWILL: DE VUISTREGEL Algemeen geldt dat goodwill de vaste waarde is van de te verwachten toekomstige overwinsten. De overwinst is de winst die overblijft na de ondernemingsbeloning en de rente over het eigen vermogen.

Een rekenvoorbeeld:

Stap 1

Een praktijk maakt € 70.000 winst. Op basis van de werkzaamheden die de praktijkhouder uitvoert, is de reële beloning voor de praktijkhouder vast te stellen op € 50.000. De overwinst is dan € 20.000.

Stap 2

Voor een goede goodwillbepaling worden ook de resultaten genormaliseerd. Als u een eigen pand heeft dat fiscaal al is afgeschreven of als de hypotheek al is afgelost, zijn deze kosten in de resultatenrekening laag. Maar de nieuwe eigenaar heeft deze kosten straks wel. Hij koopt of huurt de praktijkruimte namelijk tegen de reële waarde. Hierdoor heeft

FysioPraxis | juni 2015

hij meer kosten dan u nu heeft. Deze hogere kosten hebben invloed op de winst van de nieuwe eigenaar en zo op de waarde van de goodwill. De waarde van de goodwill is dus lager. Laten we waardevermindering voor ons rekenvoorbeeld zetten op € 5.000. De overwinst is dan nog € 15.000.

Stap 3

De overwinst is de ruimte die jaarlijks gebruikt kan worden voor de rente en aflossing van de goodwill. De overwinst wordt dan met een bepaalde factor vermenigvuldigd. Deze factor ligt tussen de 0 en 5, afhankelijk van factoren als de locatie, de uitstraling van de praktijk, de concurrentie, de kwaliteit en de brancheontwikkelingen. Veel risico? Dan is de factor laag. Weinig risico? Dan is de factor hoog. Voor ons rekenvoorbeeld gaan we uit van een gemiddeld risico en we pakken factor 3. Dit geeft de volgende rekensom: € 15.000 (overwinst) x 3 = € 45.000. De waarde van de goodwill is € 45.000.

• Chapeau Stoppen met uw praktijk – Speciaal voor u als KNGF-lid

www.shutterstock.com

Voor u als lid heeft het KNGF een aantal diensten als u besluit om te stoppen met uw praktijk: • Stopperschecklist • Presentatie Tijdig Starten met Stoppen • Persoonlijke begeleiding bij praktijkoverdracht • Uitgave Een boekje open over goodwill Meer weten? Neem contact op met Ledenvoorlichting via ledenvoorlichting@kngf.nl of 033 467 29 29. Meer informatie vindt u op www.fysionet.nl/ stopperschecklist.

Meer informatie Op www.tijdigstartenmetstoppen.nl vindt u een grote kennisbank met uitgebreide informatie en kunt u in minder dan vijf minuten gratis een verkoopscan doen. U kunt ook contact opnemen met MKB Adviseurs via telefoonnummer 070-349 06 50 of e-mail tijdigstartenmetstoppen@mkbadviseurs.nl.

Als u iemand wilt polsen voor een mogelijke overname, laat dit dan door overnamedeskundigen doen (zij benaderen een potentiële kandidaat altijd anoniem) of gebruik een (online) ondernemingsbeurs, plaats een advertentie in een vakblad of op een website van de brancheorganisatie. Doe dit op een behoudende manier. Vaak is het van strategisch belang dat uw voornemen voor de overdracht nog niet algemeen bekend is.

Het onderhandelingsproces Is het contact met een overnamepartij serieus, zorg dan dat er een uitgebreid informatiememorandum (verkoopmemorandum) van uw praktijk beschikbaar is. Op basis van deze informatie kan de koper zijn verdere interesse tonen. Laat eerst een geheimhoudingsverklaring tekenen. Bent u op hoofdlijnen akkoord over de overdracht, dan legt u dit vast in een intentieovereenkomst. De koper kan nu een due-diligence-onderzoek (boekenonderzoek) instellen, waarna de definitieve overeenkomst wordt opgesteld. Laat u bij het onderhandelingsproces begeleiden door

In het laatste artikel in deze reeks gaan we in op de daadwerkelijke invoering van de overdracht.

een overnamedeskundige. Het is een complexe aangelegenheid waarbij deskundigheid gevraagd is en de emoties soms kunnen oplopen.

Communicatie met personeel Een overdracht is ook vaak voor uw personeel een ingrijpende stap. Het belangrijkste is dat u goed communiceert over de naderende overdracht. Wat gaat er voor het personeel veranderen? Ze willen graag weten waar ze aan toe zijn. Door een goede communicatie voorkomt u onnodige onrust en andere ongewenste effecten die de continuïteit van de praktijk verstoren.

Juridische positie personeel Een wisseling van de wacht heeft ook gevolgen voor de feitelijke rechtspositie van het personeel. Volgens de wet gaan de rechten

Is uw praktijk al overdrachtsklaar? Doe in vijf minuten de gratis verkoopscan op www.tijdigstartenmetstoppen.nl/ verkoopscan en plichten uit de arbeidsovereenkomsten met het personeel van rechtswege over op de verkrijger van de onderneming. Als oude werkgever bent u nog één jaar hoofdelijk aansprakelijk voor de verplichtingen die vóór de overgang uit de arbeidsovereenkomsten zijn ontstaan. Na dit jaar kunt u hierop niet meer worden aangesproken. FysioPraxis | juni 2015

D o s s ier h a n d / p o l s

TFCC-laesies en instabiliteit DRU-gewricht

Handvatten diagnostiek ulnaire polsklachten Dit artikel beschrijft in een notendop klachten van instabiliteit van het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht ten gevolge van een laesie van het triangulair fibrocartilagecomplex (TFCC). Deze problematiek uit zich als ulnaire polspijn en komt veel voor na een distale radiusfractuur of na een val op uitgestrekte hand. Het wordt vaak niet tijdig onderkend. De beschreven testen bieden handvatten voor de eerste diagnostiek. Tekst: Elske Bonhof-Jansen, Gertjan Kroon

Anatomie DRU-gewricht en TFCC

Het DRU-gewricht, het membrana interossea (MI) en het proximale radio-ulnaire (PRU) gewricht vormen samen het onderarmcomplex en maken rotatie in de onderarm mogelijk. De volledige rotatiemogelijkheid van de onderarm is 150° en ongeveer 180° in combinatie met de hand. Het DRU-gewricht is een niet-congruent gewricht, waardoor het minder stabiel is voor palmair- en dorsaaltranslatie. Slechts 20% van de stabiliteit wordt bereikt door de vorm van de gewrichtsvlakken.1 Het is om die reden van belang dat het DRU-gewricht goed gestabiliseerd wordt door zijn omgeving. Het TFCC speelt een belangrijke rol hierin. Het TFCC bestaat uit een fibrocartilage discus, een meniscus en meerdere ligamenten. Ook de peesschede van de m. extensor carpi ulnaris (ECU) heeft verbindingen met het TFCC. Allemaal spelen ze een rol bij de stabilisatie van het DRU-gewricht. Er kan een onderverdeling gemaakt worden tussen intrinsiek en extrinsiek stabiliserende

structuren2,3 (zie figuur 1A en 1B). De intrinsieke stabilisatoren worden gevormd door de palmaire en dorsale radio-ulnaire vezels van het TFCC. De vezels van deze ligamenten lopen palmair en dorsaal van de radius naar het processus styloïdeus van de ulna. In de eindstand van rotatie hebben de diepe vezels het meest stabiliserende effect. Het extrinsiek stabiliserende deel wordt gevormd door de spanning van de ECU-pees, het semi-rigide zesde extensorcompartiment en het oppervlakkige en diepe deel van de m.pronator quadratus (PQ) en het MI. Meerdere studies beschrijven dat de PQ en ECU een rol kunnen spelen in de stabilisering van het DRU-gewricht.4-7 Ook het MI stabiliseert het DRU-gewricht, evenals de ulnocarpale ligamenten die de TFCC-functie aanvullen.

Ontstaanswijze DRU-instabiliteit en anamnese TFCC-laesies met instabiliteit worden vaak veroorzaakt door een val, waarbij veelal sprake is van een gepro-

Figuur 1A.

Figuur 1B.

DRU-gewricht met ECU-pees (1) en ECU-peesschede (2), PQ (3) en MI (4)

TFCC-laesie bij een distale radiusfractuur met onderscheid in oppervlakkige en diepe vezels

Met toestemming overgenomen uit het artikel van Kleinman2 FysioPraxis | juni 2015

neerde positie van de onderarm en een geforceerde hyperextensie van de pols. Daarnaast worden TFCC-laesies gezien bij distale radiusfracturen en processus styloïdeus ulnafracturen8 (zie figuur 1B), waarbij een TFCC-laesie vaak over het hoofd wordt gezien. In de literatuur worden incidenties tussen 13% en 60% van TFCC-laesies bij distale radiusfracturen beschreven.9 Patiënten met DRU-instabiliteit beschrijven de pijn aan de ulnaire zijde van de pols vooral bij krachtgrepen, bij ulnairdeviatie en/ of -pronatie, bij klikken en bij steunen op de hand of belasting met extensie van de pols en rotatie van de onderarm. Ook spierzwakte en bewegingsbeperkingen worden genoemd.

Lichamelijk onderzoek

Er is geen eenduidig naamgebruik bij de testen die de stabiliteit van het DRU-gewricht pretenderen te testen en de wijze van uitvoering van de testen varieert.1,10-13 Prosser14 concludeert dat de meeste provocerende polstesten geen of weinig diagnostische waarde hebben. Daarnaast beschrijft Hagert15 dat de stabiliteit een dynamisch proces is, waarbij continu verandering plaatsvindt door compressie en spanning in de verschillende TFCC-delen. Dit maakt de beoordeling van de testen complexer. De gouden standaard voor diagnostiek van TFCC-laesies is het lichamelijk onderzoek met een nauwkeurige links-rechtsvergelijking, waarbij een arthroscopie of MRI de bevestiging moet geven. De meest gebruikte testen beschrijven we hieronder. Zie voor specificaties tabel 1.

Ulnar Fovea sign Alhoewel het TFCC niet direct gepalpeerd kan worden door de overliggende ulna en de ECU kan men wel gevoeligheid in de ulnaire snuffbox in

Tabel 1. Enkele provocatietesten van het TFCC Test

Uitvoering

Provocatie/structuur

Waarde

Ulnar Fovea Sign

Palpatie in ulnaire snuffbox. De ulnaire snuffbox is gelegen tussen het processus styloïdeus ulnae en het triquetrum en tussen de ECU en de m.flexor carpi ulnaris (FCU).

Positief bij gevoeligheid/ pijn in de ulnocarpale regio.

Sensitiviteit 95%, specificiteit 87% voor Palmer 1B- letsel (TFCClaesie ter plaatse van ulna) en ulnotriquetraal letsel.17

UMTDG

De onderzoeker plaatst de duim op de ulnakop, wijsvinger op pisotriquetraal gewricht. Onderarm patiënt in neutraalstand. De onderzoeker maakt een ‘knijpbeweging’ waardoor het PT-complex naar dorsaal transleert t.o.v. de ulna.

Positief bij provocatie van pijn en laxiteit. Beschreven als TFCC- test, maar test niet het hele TFCC maar de ulnocarpale regio.

Sensitiviteit 66%, specificiteit 64%. Positief voorspellende waarde 58%. Negatief voorspellende waarde 69%.

TFCC-stresstest of DRUJ instability test of Piano Key Test

De ulna wordt ten opzichte van de radius getransleerd in maximale pro- en supinatie. In pronatie komen de diepe palmaire en de opp. dorsale vezels onder spanning en bij supinatie komen de diepe dorsale en palmaire opp. vezels onder spanning.

Positief bij gevoeligheid, pijn en een vergrote mobiliteit in vergelijking met de niet-aangedane zijde voor een laesie van dorsale of palmaire radio-ulnaire ligamenten.

Negatief diagnostische waarde 30%.

neutraalstand van de onderarm provoceren12.

TFCC-stresstest Dit is een veelgebruikte test, die betrouwbaar is voor nader diagnostisch onderzoek en pijnlijke instabiliteit kan provoceren2. In volledige pro-en supinatie hangt de stabiliteit af van het TFCC omdat er minimaal botcontact is. Als er geen laesie is van het diepe deel van het TFCC zal de patiënt geen pijn ervaren. Is er een ontsteking of een relatief klein letsel dan zal de onderarm redelijk stabiel zijn bij het testen, maar ervaart de patiënt pijn. Wanneer de diepe vezels niet intact zijn en niet meer aan de fovea gehecht zijn, zal deze test, afhankelijk van de grootte van het letsel, behalve pijn ook een subtiele luxatie of een instabiliteit laten zien (zie tabel 1).

UMTDG-test De test UlnoMeniscoTriquetral Dorsal Glide Test (UMTDG) is door Hertling en Kessler in 1990 in eerste instantie beschreven als mobiliserende techniek om de beweeglijkheid tussen distale ulna, de meniscus en het triquetrum te vergroten, maar wordt ook gebruikt om het TFCC te onderzoeken. De test is positief als de symptomen pijn en laxiteit geprovoceerd worden.16 Vanzelfsprekend moeten bevindingen van pijn, instabiliteit of beide bij alle testen altijd vergeleken worden met de niet-aangedane zijde. Bij instabiliteit moet differentiaal-diagnostisch gedacht worden aan een laesie van het MI, lunotriquetrale en ulnocarpale ligamentrupturen, midcarpale instabiliteit en ECU-problematiek. Artrose of artritis van het pisotriquetrale complex, discuslaesies en ulnocarpal abutment veroorzaken pijn, maar geen instabiliteit.

Conclusie Voor de dagelijkse praktijk is het van belang om de hierboven beschreven klachten te kunnen herkennen. Bij vermoedens van TFCC-problematiek wordt aanbevolen de patiënt door te verwijzen naar een plastisch/handchirurg of een gecertificeerd handtherapeut.

Elske Bonhof-Jansen, fysiotherapeut, ergotherapeut, handtherapeut CHT-NL. Gertjan Kroon, fysiotherapeut, handtherapeut CHT-NL. Isala Hand- en Polscentrum Zwolle. De literatuur en de twee oorspronkelijke artikelen staan op FysioNet, www.fysionet.nl. Dit artikel is in 2011 in twee delen verschenen in het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie onder de titels ‘Laten we er niet omheen draaien: Instabiliteit van het DRU nader bekeken’ en ‘Provocatietesten van het TFCC; een overzicht’ en zijn in 2015 beknopt herschreven voor dit nummer van Fysiopraxis.

FysioPraxis | juni 2015

promotie

Onderzoek baby’s met schedelafplatting

Helm niet beter dan natuurlijk herstel Bij baby’s met matige tot ernstige schedelafplatting is helmbehandeling niet aantoonbaar beter dan wachten op natuurlijk herstel. Dat is de opmerkelijke conclusie uit het promotieonderzoek van Renske van Wijk. Wel of geen helm aanmeten is een gevoelig onderwerp. Niet alleen voor ouders, ook voor zorgprofessionals, zo ervoer Van Wijk tijdens en na haar promotieonderzoek. Tekst: Brenda van Dam

Sinds de richtlijnen voorschrijven om baby’s op hun rug te laten slapen om wiegendood effectief te voorkomen, is het aantal schedelafplattingen drastisch toegenomen. Hiervoor werd 15 tot 20 jaar geleden de helmbehandeling geïntroduceerd. “Helmbehandeling is een controversiële behandeling”, legt Van Wijk uit. “Schedelvervorming wordt algemeen beschouwd als een cosmetisch probleem. Er is geen medische noodzaak om te behandelen. Of ouders starten met behandeling is daarmee echt een voorkeurskwestie. Door de jaren heen zijn steeds meer kinderen met de helm behandeld, maar er was ook twijfel. Er was geen sterk wetenschappelijk bewijs dat een helm daadwerkelijk effect zou hebben op herstel. Daarom is deze studie bij de Universiteit Twente gestart.”

Onderzoeksopzet “We wilden het behandeleffect onderzoeken bij kinderen met een matige of ernstige schedelafplatting. Als die kinderen 2 tot 4 maanden oud zijn, komen ze vaak voor behandeling bij de kinderfysiotherapeut. Om een grote groep kinderen te kunnen benaderen voor het onderzoek, zijn we op dat moment al begonnen met includeren. Kinderfysiotherapeuten hebben bij 2 tot 4 maanden oude kinderen aan ouders gevraagd of zij mee wilden doen aan het onderzoek en nulmetingen gedaan. Dit waren 840 kinderen. Alle kinderen werden opnieuw gemeten toen zij 5 maanden oud waren; toen had ongeveer de helft matige of ernstige schedelvervorming. Bij deze kinderen wilden we het effect van helmbehandeling onderzoeken.” Niks doen is eng

“Een deel van de ouders had een sterke voorkeur om te starten met helmbehandeling. Zij willen er alles aan gedaan hebben om te voorkomen dat het kind een scheef hoofd zou houden. Ouders die vooraf ontevredener waren over de vorm van het hoofd, kozen vaker voor de helm. Dat wil overigens niet direct iets zeggen over de ernst van de afplatting. Ook ouders die meer verwachtten van de helmbehandeling, kozen eerder voor de helm. Anderen vonden het zielig hun kind 6 maanden lang 23 uur per dag zo’n helm op te zetten. Maar ‘niks doen’ is ook eng. Sommigen vonden het daarom prettig dat loting de keuze voor hen zou

FysioPraxis | juni 2015

maken. 80% van de ouders wilde zelf de keuze maken. Deze groep zat niet in onze studie, maar we hebben hem wel onderzocht. De overige 20% kwam in de studie met daarin twee volledig gelijke groepen met als enige verschil: wel of geen helm vanaf 6 tot 12 maanden.” Van Wijk volgde de baby’s tot het tweede levensjaar. “We wilden de effecten op de lange termijn weten. Het zou best kunnen dat een helm in het begin veel effect heeft als een baby nog veel op de rug ligt, terwijl het natuurlijk herstel meer tijd nodig heeft.”

Grote rol voor kinderfysiotherapeut Aan het onderzoek deden 70 kinderfysiotherapeuten uit het oosten van het land mee. “De kinderfysiotherapeuten hebben de kinderen geïncludeerd, gemeten en de vragenlijsten afgenomen. Ik coördineerde het geheel en heb onder andere gesproken met alle 84 ouders voordat zij officieel meededen aan de studie.” Metingen werden uitgevoerd middels plagiocephalometrie, waarbij kinderen een thermoplast bandje om hun hoofd krijgen waarmee precies de vorm van hun schedel wordt vastgesteld. Later kan hiermee de ernst van de vervorming bepaald worden. Metingen werden verricht bij een leeftijd van 2-4, 5, 8, 12 en 24 maanden. Conclusie De belangrijkste conclusie was dat de helm niet meer effect gaf dan natuurlijk herstel. “We hadden vooraf in overleg met kinderartsen en helmbehandelaars bepaald dat voor een relevant effect van helmbehandeling de schedelvervorming 4 punten op de index van plagiocephalometrie méér moest herstellen met de helm dan door enkel natuurlijk herstel. Uiteindelijk was het gecorrigeerde verschil 0,9 punt. Dit was niet statistisch én niet klinisch relevant. Een verrassende uitkomst.” Verder waren de ouders na twee jaar erg tevreden met de vorm van het hoofd, ongeacht de behandeling. Op een tevredenheidsschaal van 1 tot 5 scoorden zij gemiddeld rond de 4,5. Zorgprofessionals zijn over het algemeen blij met de resultaten. “Kinderfysiotherapeuten en kinderartsen krijgen veel vragen van ouders en vinden het prettig dat ze dit onderzoek kunnen gebruiken in gesprekken met ouders.” Kritische geluiden zijn er ook, met name van behandelaars

Renske van Wijk studeerde bewegingswetenschappen en fysiotherapie in Maastricht en Heerlen. Van Wijk promoveerde op 25 september 2014 aan de Universiteit Twente op het proefschrift Positional skull deformation in infants. Heading towards evidence-based practice. Momenteel werkt zij als projectmanager kennisvalorisatie bij het Center for Medical Imaging aan de Universiteit Twente.

die al jaren kinderen met helm hebben behandeld. “Maar zij hebben vaak niet, zoals ik, ook een groep kinderen gevolgd die geen helm heeft gedragen.”

Richtlijn Schedelvervorming voorkeurshouding Van Wijk benadrukt dat haar onderzoek niet aantoont dat het sowieso wel goed komt met schedelafplatting. “In onze studie zie je dat uiteindelijk maar 25% volgens de schedelmetingen volledig herstelt.” Onderzoekers en behandelaren zouden zich daarom nog meer moeten richten op preventie en vroegtijdige opsporing van voorkeurshouding en schedelvervorming en behandeling door middel van houdings- en hanteringsadviezen. “Sinds 2012 is er een nieuwe richtlijn voor voorkeurshouding en schedelvervorming van het Nederlands Centrum Jeugdgezondheid. Die bevat duidelijke handvatten voor artsen en verpleegkundigen op het consultatiebureau. Als er schedelvervorming is geconstateerd, wordt uiteindelijk geadviseerd door te verwijzen naar de kinderfysiotherapeut. Kinderfysiotherapie is de enige behandeling van voorkeurshouding en schedelvervorming waarvan het effect bewezen is. In mijn onderzoek heb ik gevonden dat als je vóór 3 maanden start met kinderfysiotherapie, er meer kans is op herstel.”

In de prijzen

Dat het onderwerp enorm leeft in de maatschappij, merkte Van Wijk al bij de start van haar promotietraject. “Ik kreeg direct interviewaanvragen, terwijl we nog geen resultaten hadden!” Ook na afloop was er veel media-aandacht en stonden na een publicatie in het British Medical Journal zelfs de New York Times en de BBC op haar stoep. “Ik vond dat erg bijzonder en voelde me ook verantwoordelijk om de resultaten uit te dragen.” Van Wijk ontving dit jaar bovendien de Proefschriftprijs van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie. Een groot vervolgonderzoek komt er echter niet. “Voor de vraag over het verschil in effect tussen helmbehandeling en het natuurlijk herstel heeft het weinig zin om bijvoorbeeld naar de effecten bij 5 jaar te kijken. Wel heb ik nog diverse publicaties in het verschiet. Daar werk ik aan naast mijn huidige baan bij het Center for Medical Imaging in Enschede.”

Advertentie

EXPLAIN PAIN

With Dr David Butler

Nieuw:

AMSTERDAM | OCT 17-18, 2015 Explain Pain translates the neuroscience of plasticity and pain into understandable therapeutic narrative and metaphor for chronic pain treatment. More powerful than any synthetic drug – an intellectually stimulating and evidence based course – you will come away with the most impressive therapeutic toolset ever. Based on Explain Pain Second Edition Butler & Moseley, 2013, Noigroup Publications

3-daagse cursus Gericht op revalidatie bij CHF

NL Neuro Orthopaedic Institute Contact Joanna Taylor joanna@noigroup.com www.noigroup.com

TOPSPREKERS: Prof. Hans-Peter Brunner-La Rocca (Univ. Maastricht), Prof. Paul Dendale (Univ. Hasselt), Prof. Paul Beckers (Univ. Antwerpen), Prof. Dominique Hanssen (Univ. Hasselt) en drs. Nicole Uszko-Lencer (MUMC+)

fysiopraxis-ciro 150527.indd 1

FysioPraxis | 29-05-15 juni 2015 12:12

D o ssie r hand / p o l s

Erkenning specialisme Handtherapie op hoog niveau Handtherapie is een erkend specialisme in vele landen over de wereld zoals de USA, Australië en GrootBrittannië. Zowel op nationaal als internationaal niveau worden gezamenlijke congressen georganiseerd voor handchirurgen en handtherapeuten. Internationale tijdschriften zoals Hand Therapy en The Journal of Hand Therapy publiceren resultaten van hoogstaand wetenschappelijk onderzoek. Tijd dus voor erkenning en certificering van dit specialisme in Nederland. Tekst: Annemieke Videler

Functieprofiel Maar wat zijn dan die onderscheidende kwaliteiten en vaardigheden van een handtherapeut? Hiervoor is door de Nederlandse Vereniging voor HandTherapie (NVHT) een ‘functieprofiel handtherapeut’ opgesteld. Om tot certificering te komen, zijn criteria opge-

steld op het gebied van werkervaring, scholing en actieve bijdrage binnen de handtherapie (presentaties, publicaties etc.). Sinds 2010 is het mogelijk om bij de NVHT met een portfoliosysteem een aanvraag tot certificering als Certified Hand Therapist-NL (CHT-NL) in te dienen. Met dit certificaat laat je als handtherapeut zien over een gevorderd niveau van professionele kennis en ervaring te bezitten. Denk hierbij aan kennis op het gebied van de anatomie en fysiologie van de bovenste extremiteit en van geavanceerde klinische onderzoeks- en behandelmethoden en vaardigheden. Inmiddels zijn al veel aanvragen beoordeeld en is ongeveer een kwart van de NVHT-leden (ongeveer 82) gecertificeerd. Het CHT-NL-certificaat is 5 jaar geldig. Daarna moet men zich hercertificeren.

ECHT Ook op Europees niveau heeft men niet stil gezeten. Sinds 2011 is het voor handthe-

rapeuten mogelijk om een aanvraag bij de Europese handtherapievereniging (EFSHT) in te dienen voor certificering tot European Certified Hand Therapist (ECHT). Het is niet moeilijk voorstelbaar dat met zoveel verschillende landen, culturen, talen en gezondheidssystemen het geen eenvoudige klus was om tot eenduidige eisen en een goed te beoordelen systeem te komen. De ECHT is niet bedoeld om nationale certificering te vervangen, maar om een hoger niveau van certificering toe te voegen en daarmee de meest ervaren handtherapeuten in Europa te identificeren. Om in aanmerking te komen voor certificering tot ECHT dient de therapeut op nationaal niveau gecertificeerd te zijn. Dr. Annemieke J. Videler, bestuurslid NVHT; ECHT coördinator EFSHT. Alle informatie over het CHT-NL certificaat kunt u vinden op de site van het NVHT: www.handtherapie.com. Informatie over certificering op Europees niveau is te vinden op de website van de EFSHT: www.eurohandtherapy.org.

Specialistenregister hand-ergotherapeut De NVHT is een vereniging van fysiotherapeuten en ergotherapeuten die gespecialiseerd zijn in handtherapie. Het bestuur van de NVHT streeft naar erkenning van het specialisme handtherapie voor alle leden door middel van een specialistenregister. Tekst: Lucelle van de Ven-Stevens, Madelein Vroomen, Karin Boer-Vreeke, Mike van Heel en Dorethé Wassink

van de voorwaarden voor bewegen, het faciliteren van een goed genezingsproces en het verbeteren van de arm/handfunctie. Bij armen/of handproblemen kan een verstoring in de handfunctie voor individuele cliënten, zoals een pianist, grote gevolgen hebben. De gebruikers en zorgverzekeraars verwachten van ergotherapeuten en fysiotherapeuten die werken met cliënten met arm/handproblematiek dat zij beschikken over aantoonbare deskundigheid.2

Handtherapie

Profiel

Gezien de complexiteit van de handfunctie is specifieke kennis van onder andere de anatomie, de pathologie, de chirurgische interventies en de herstelprocessen, in het bijzonder het wondgenezingsproces, nodig om arm/handletsels goed te kunnen behandelen.1 Deze kennis is van grote invloed op zowel de interventie als de timing van interventie. Handtherapie richt zich op het verbeteren

Het Profiel specialisatie hand-ergotherapeut3 is tot stand gekomen door een samenwerkingsverband tussen Ergotherapie Nederland (EN) en de NVHT, en is een logisch vervolg op de ontwikkelde certificering door de NVHT. In dit profiel wordt beschreven in welk opzicht de hand-ergotherapeut afwijkt van de generalist-ergotherapeut. Het ‘Visiedocument Ergotherapie, specialisatie Handtherapie’2, het ‘Beroepsprofiel Ergotherapeut’4, de

FysioPraxis | juni 2015

derde druk van Grondslagen van de Ergotherapie5 en het internationaal erkende ‘Hand Therapist Profile’1 hebben als basis gediend voor dit document. In het profiel wordt aandacht besteed aan competentiegebieden van een hand-ergotherapeut, het kerndomein ‘handelen’ als onderdeel van hand-ergotherapie, de rol van de cliënt binnen de hand-ergotherapie, behoud en verbetering van kwaliteit, en de relatie van hand-ergotherapie met de ICF, namelijk de ICF Core Set for Hand Conditions.6 Voor het nog te ontwikkelen profiel hand-fysiotherapeut zal een nieuw document gemaakt moeten worden, gebaseerd op het beroepsprofiel fysiotherapie en andere relevante fysiotherapie-gerelateerde literatuur. De procedure zal opnieuw doorlopen moeten worden met het KNGF. Op dit moment wordt door de werkgroep Register Hand-ergotherapeut gewerkt aan de procedure en criteria voor het specialistenregister.

handtherapie Interview met NVHT-voorzitter Boer-Vreeke: ‘We willen patiënten, andere medische disciplines en zorgverzekeraars laten zien dat handtherapie een volwaardige specialisatie is’

De NVHT bestaat 25 jaar. In 1990 besloot een klein gezelschap dat het tijd was om specialistische kennis en kunde op het terrein van handtherapie te bundelen. De NVHT is in de loop der jaren uitgegroeid tot een platform voor alle disciplines die zich bezighouden met het behandelen van handaandoeningen. Tekst: Frank van Geffen

Karin Boer-Vreeke is werkzaam als ergotherapeut/handtherapeut bij Het Hand- en Polscentrum in Den Haag. Zij is voorzitter van de NVHT. “De NVHT heeft een stevige ontwikkeling doorgemaakt”, licht zij toe. “Van een groepje van ongeveer acht mensen zijn we uitgegroeid tot een vereniging met ruim zeshonderd leden. We worden steeds meer gezien, dragen stevig bij aan de discussies die spelen op het gebied van handtherapie. Dat is ook ons doel: we willen kennis op dit

gebied uitdragen en de kwaliteit bevorderen van de behandeling van de hand. In 1990 was het in Nederland nog bijna onontgonnen terrein, in Angelsaksische landen was men er al veel verder mee. Dat is dus in de afgelopen kwart eeuw veranderd. Van onze leden zijn er bijna honderd gecertificeerd.”

Bijzondere aandacht

Werkgroep ‘register hand-ergotherapeut’: Drs. Lucelle van de Ven-Stevens, beleidsmedewerker Ergotherapie Nederland, lid Commissie CPK (Profilering en Kwaliteitsbevordering) van NVHT (tevens CHT-NL). Madelein Vroomen, ergotherapeut/handtherapeut (CHT-NL), De Hoogstraat Revalidatie in Utrecht, lid Commissie CPK van NVHT. Karin Boer-Vreeke, ergotherapeut/handtherapeut (CHT-NL), Hand- en Polscentrum in Den Haag, voorzitter NVHT. Mike van Heel, praktijkhouder Handencentrum.eu, ergotherapeut/handtherapeut (CHT-NL). Dorethé Wassink, leidinggevende ergotherapie en handtherapie, Isala, Zwolle.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

De hand is een deel van het lichaam dat bijzondere aandacht verdient, vindt BoerVreeke. “De hand is heel specifiek, zowel qua bouw als qua functie. Letsel aan de hand beïnvloedt meteen je dagelijkse doen en laten. Ongeveer twintig procent van de letsels op de spoedeisende hulp betreft de hand of de bovenste extremiteit. Dat zorgt voor een hoge kostenpost als je kijkt naar arbeidsverlies. Het probleem wordt groter als je niet tijdig ingrijpt. Daarom is het goed om ervoor te zorgen dat mensen met handletsel behandeld worden door een gespecialiseerd therapeut.”

Certificering Dat specialiseren gaat niet vanzelf. Inmiddels zijn er in Nederland vier opleidingen tot handtherapeut. Het succesvol afsluiten van de opleiding levert punten op. Wie voldoende punten verzamelt, kan zich laten certificeren. Dat kan pas sinds 2010. Boer-Vreeke: “Ons beleid is er steeds op gericht om kwaliteit te leveren. Certificering maakt daarvan deel uit. We willen patiënten, andere medische disciplines en zorgverzekeraars laten zien dat handtherapie een volwaardige specialisatie

is. We streven ernaar om er een beschermd specialisme van te maken, dat handtherapeut een erkend beroep is. Dat hopen we in de komende jaren te realiseren. Het zou mooi zijn als verzekeraars dit ook op juiste waarde schatten.”

Actief De NVHT is een actieve vereniging. Twee keer per jaar geeft zij het Nederlands Tijdschrift voor Handtherapie uit. Ook twee keer per jaar organiseert de NVHT een symposium. Daar komen vaak internationale sprekers aan het woord. “Toch lopen we in Nederland flink voorop”, vindt Boer-Vreeke. “Ons certificeringstraject stond model voor andere landen in Europa. Ook het profiel van de handtherapeut dat wij hebben opgesteld, is als voorbeeld genomen voor het internationaal erkende profiel. Aan onze symposia nemen met regelmaat buitenlandse handtherapeuten deel. Vaak uit België, want de Belgische zustervereniging is een stuk kleiner.”

Interdisciplinair Al streeft de NVHT naar erkenning van het specialisme, toch ziet Boer-Vreeke een enorme meerwaarde in de interdisciplinaire samenwerking tussen de ergotherapeut en de fysiotherapeut: “Je werkt allebei vanuit een andere achtergrond en hebt een andere kijk op dingen. De ergotherapeut kijkt naar de gevolgen van een aandoening in het dagelijks leven. De fysiotherapeut is meer bezig met kracht en mobiliteit. Samenwerking heeft dus zeker zin.” Meer informatie: www.handtherapie.com.

FysioPraxis | juni 2015

Wetenschap - Klinimetrie

Evaluatief meetinstrument carpaletunnelsyndroom

Nederlandse vertaling Boston Carpal Tunnel Questionnaire Tekst: Felicia Smits, Monique Ottenhof, Reinier Feitz en Mick Kreulen Dit artikel is eerder gepubliceerd in het tijdschrift van de Nederlands Vereniging voor Plastische Chirurgie (NVPC), Ned Tijdschr Plast Chir 2014;5(2):70-3. De auteurs hebben het bewerkt voor publicatie in dit nummer van FysioPraxis.

Het carpaletunnelsyndroom (CTS) is een bekende en veelvoorkomende afwijking met verschijnselen van tintelingen, een doof gevoel, pijnklachten en krachtsvermindering in vingers en handen ten gevolge van compressie van de nervus medianus. Het CTS heeft een geschatte prevalentie van 9% bij volwassen vrouwen en 0,6% bij volwassen mannen.1 Dit artikel presenteert de officiële Nederlandse vertaling van de gevalideerde Engelstalige Boston Carpal Tunnel Questionnaire, een gestandaardiseerd evaluatief meetinstrument.2 De Boston Carpal Tunnel Questionnaire (BCTQ) is ontworpen door Levine e.a. voor patiënten met CTS.2 Het is een lijst van 19 vragen over klachten behorende bij het CTS en de mogelijkheid om gerelateerde functionele activiteiten uit te voeren. De vragenlijst wordt door de patiënt ingevuld. Uit een systematische review blijkt dat de BCTQ valide, betrouwbaar en reproduceerbaar is.3 Ook is de BCTQ voor zowel (para)medicus als patiënt eenvoudig hanteerbaar gebleken.2 De BCTQ wordt reeds veel gebruikt in Nederland. Tot op heden was er geen officiële Nederlandse vertaling en werden onofficiële vertalingen van het Engelstalige origineel gebruikt. Ondanks voldoende talenkennis kan door nuanceverschillen in taalgebruik de vertaling een andere validiteit krijgen dan het origineel en daarmee mogelijk een bias introduceren.4,5 De verschillende Nederlandse vertalingen die in publicaties gebruikt zijn vertonen subtiele, maar soms ook grove verschillen, zoals het geheel ontbreken van de instructie. Dit artikel presenteert de officiële Nederlandse vertaling van de gevalideerde Engelstalige BCTQ, uitgevoerd conform de stapsgewijze richtlijn voor het vertalen van een vragenlijst van Beaton e.a.6 FysioPraxis | juni 2015

Methoden Er is uitgegaan van de originele Engelstalige BCTQ die is ontwikkelt aan de Harvard Medical School te Boston in de Verenigde Staten.2 Deze vragenlijst geeft inzicht in de specifieke klachten behorend bij CTS en de mate ervan tijdens het uitvoeren van gerelateerde handelingen. De auteurs van de huidige studie hebben schriftelijke toestemming gekregen van de originele auteurs voor het maken van een officiële Nederlandse vertaling; de Boston Carpale Tunnel Questionaire-Dutch Language Version (BCTQ-DLV). De vragenlijst bestaat uit 2 delen, waarbij het eerste deel 11 multiplechoicevragen bevat die inzicht geven in de intensiteit van de kenmerkende klachten. Het tweede deel geeft inzicht in de activiteiten waarbij de patiënt klachten ervaart. Hierbij is gekozen voor 8 activiteiten die in het dagelijks leven veel voorkomen, zoals schrijven of het losmaken van knoopjes. Er is gekozen voor niet-cultuurafhankelijke activiteiten.2,7 In beide delen worden de antwoorden gescoord van 1 punt (geen (pijn)klachten/functiebeperking tijdens de activiteit) tot 5 punten (ernstige (pijn) klachten/onvermogen tot uitvoeren van de activiteit). De absolute ernst van de klachten wordt uitgedrukt als de gemiddelde score van alle antwoorden. Om de vragenlijst vanuit het Engels naar het Nederlands te vertalen zijn 6 stappen doorlopen (zie figuur 1).6 Stap 1: Twee onafhankelijke personen met Nederlands als moedertaal hebben de vragenlijst vertaald vanuit het Engels naar het Nederlands. Eén persoon was medisch geschoold (versie T1) en één persoon niet (versie T2). Stap 2: Beide onafhankelijke vertalingen zijn samengevoegd tot versie T12. Stap 3: De versie T12 werd vervolgens door twee niet-medisch geschoolde personen met Engels als moedertaal terugvertaald naar het Engels (BT1 en BT2). Deze stap controleert de validiteit van de vertaling naar het Nederlands en laat mogelijke hiaten in de betekenis van de vertaling versus het origineel zien. Wanneer beide Engelse versies overeenkomen, garandeert dit echter nog geen consistente vertaling. Alleen grove discrepanties kunnen door middel van terugvertalen worden aangetoond. Stap 4: Een expert-comité werd opgericht, bestaande uit een methodoloog, twee plastisch chirurgen, een vertalingspecialist en de vertalers van de versies T1, T2, BT1 en BT2. Aan dit comité werden de verschillende versies van de

vertalingen voorgelegd om tot een conceptversie voor de definitieve vertaling (T3) te komen. Hierbij is naast de vertalingen ook gebruikgemaakt van de correspondentie wat betreft de wijze waarop consensus tussen de verschillende vertalers tot stand kwam. Op basis van vier punten werd door het expert-comité de analogie van de concept vragenlijst T3 beoordeeld, te weten: I. Semantiek. Betekenen de woorden hetzelfde? Zijn ze voor meerdere uitleg vatbaar? Bevat de vertaling grammaticale moeilijkheden? II. Idiomatiek. Is er sprake van discrepantie op basis van spreek- dan wel schrijftaal? III. Culturele gelijkwaardigheid. Zijn de dagelijkse beperkingen op basis van klachten vergelijkbaar voor verschillende culturen? Wanneer er bijvoorbeeld in een Chinese vragenlijst gevraagd wordt naar de vaardigheid ‘eten met stokjes’ kan dit goed letterlijk vertaald worden. Echter, de dagelijkse beperkingen van het niet meer kunnen uitvoeren van deze vaardigheid is in China veel groter dan in Nederland en dus niet cultureel gelijkwaardig. In dat geval zou gekozen kunnen worden om deze vaardigheid te vertalen door ‘eten met mes en vork’. IV. Conceptuele vergelijkbaarheid. Verschillen de kernwoorden op basis van culturele verschillen? Bijvoorbeeld de vraag ‘Kunt u minder voor uw familie zorgen door uw klachten?’ Familie heeft immers een ruim interpreteerbaar en cultureel afhankelijke betekenis. Stap 5: De concept vragenlijst T3 werd aan 30 patiënten met een (door middel van EMG) aangetoond CTS voorgelegd. Deze patiënten werden van 1 juli t/m 1 september 2013 op de polikliniek handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk geïncludeerd. Per patiënt werd achteraf mondeling doorgenomen wat de vragen en bijpassende antwoorden voor hem of haar betekenden. Hierbij werd onderzocht of (1) er terugkerend ontbrekende items binnen een bepaalde vraag waren, (2) bij een vraag geen van de antwoordcategorieën overeenkwam met het antwoord dat hij/zij wilde geven en (3) er vragen waren waarop door de gehele populatie hetzelfde antwoord werd gegeven. Stap 6: Als laatste werd de uit voorgaande stappen voortgekomen definitieve vragenlijst aan het expert-comité voorgelegd om te toetsen of alle stappen van het vertaalproces conform de richtlijn waren doorlopen.4,6,8

Resultaten Stap 1: De vertaling vanuit de oorspronkelijk

Engelse vragenlijst naar de doeltaal Nederlands werd door twee onafhankelijke vertalers uitgevoerd en leverde de versies T1 en T2 op. Stap 2: Bij het samenvoegen van deze twee versies tot T12 is voornamelijk de vertaling van het woord ‘typical’ binnen de omschrijvingen ‘a typical twenty-four-hour period’, ‘a typical night’ en ‘having typical pain’ onduidelijk gebleken. Er is voor gekozen om ‘typical’ als ‘gebruikelijk’ te vertalen. Stap 3: Bij de terugvertaling (BT1 en BT2) viel op dat het woord ‘typical’ vervolgens weggelaten werd met als uitleg van beide onafhankelijke vertalers dat het niets aan de vraag bijdroeg. Er bleek geen sprake te zijn van onduidelijke formuleringen anderszins, onduidelijke instructies, suggestieve vragen

Figuur 1. Stappenplan

Stappenplan voor de vertaling van de originele Engelstalige ‘Boston Carpal Tunnel Questionnaire’ (BCTQ) naar het Nederlands, uitgevoerd volgens de stapsgewijze richtlijn van Beaton.

STAP 1 Vertalingen T1 en T2 in doeltaal

STAP 2 Samenvoegen T1 en T2 tot T12

STAP 3 T12 terugvertalen tot BT1 en BT2

STAP 4 Voorstel deﬁnitieve vragenlijst na controle door expertcomité

STAP 5 Steekproef bij 30 patiënten

STAP 6 Finale controle van alle stappen van het vertaalproces

of herinneringsbias nadat de BT12 naast de originele Engelse vragenlijst werd gelegd. Stap 4: De vragenlijst werd door het expertcomité getoetst waarbij geen problemen gevonden werden wat betreft semantiek, idiomatiek, culturele gelijkwaardigheid en conceptuele vergelijkbaarheid. Aanvullende controle werd uitgevoerd naar de letterlijke vertaling van antwoorden aangezien deze in de diverse circulerende Nederlandse vertalingen subtiele verschillen vertonen. Bijvoorbeeld wordt ‘never’ in de huidige vertaling consequent letterlijk vertaald als ‘nooit’ en niet als ‘geen enkele keer’, ‘difficulties’ als ‘problemen’ en niet als ‘moeilijkheden’, ‘mild’ als ‘licht’ en niet als ‘gering’, etc. Ook werden enkele aanpassingen uitgevoerd op basis van culturele gelijkwaardigheid: ‘telephone handle’ is vertaald als ‘telefoon’ in plaats van ‘hoorn van de telefoon’. Er is immers nog nauwelijks sprake van telefoons met een hoorn. Stap 5: 30 patiënten hebben de vragenlijst beantwoord (19♀:11♂, leeftijd 27-82 jaar, allen van caucasische afkomst, en met blanco voorgeschiedenis wat betreft handen polsproblematiek). Tijdens de mondelinge bespreking van de vragen en antwoorden met de behandelend arts bleek dat de gehele populatie tevreden was over de vragenlijst: 1. er ontbraken geen items binnen een vraag; 2. bij geen enkele vraag ontbrak het antwoord dat hij/zij wilde geven; 3. op geen enkele vraag werd door de gehele populatie uitsluitend hetzelfde antwoord gegeven. Wel bleek dat er bij veel patiënten onduidelijkheid was of de vragen voor de linker- of rechterhand ingevuld moesten worden. CTS komt immers vaak bilateraal voor. Hierop is aan het begin van de vragenlijst een vraag toegevoegd waarbij de patiënt dient aan te geven om welke hand het gaat. Stap 6: Bij controle van de totstandkoming van de definitieve vragenlijst bleek dat de opeenvolgende stappen van het vertaalproces volgens de richtlijn verlopen waren. De vragenlijst zoals in de appendix beschreven betreft aldus de officiële Nederlandse vertaling van de BCTQ.

Discussie In toenemende mate wordt gebruikgemaakt van vragenlijsten om het resultaat van een interventie te evalueren. De meeste vragenlijsten zijn oorspronkelijk in het Engels ontwikkeld en worden ‘vrij vertaald’ gebruikt.4,5 In deze studie is de veelgebruikte Engelstalige vragenlijst voor patiënten met het CTS vertaald naar het Nederlands volgens een gestandaardiseerde richtlijn om de kwaliteit van de vragenlijst zo goed mogelijk te waarborgen.6 De validiteit en betrouwbaarheid dienen echter voor de Nederlandse versie opnieuw onderzocht te worden. CTS-klachten zijn duidelijk omschreven klachten met weinig ruimte voor subjectieve en

emotionele dwalingen. Dit maakte het vertaalproces eenvoudig en rechtlijnig, wat bleek uit de weinige discrepanties in het gehele vertaalproces. Een opvallende observatie was dat de laatste vraag van het eerste deel van de vragenlijst (vraag 11) informeert naar het uitvoeren van handelingen in plaats van naar symptomatisch lijden, wat volgens ons thuishoort in deel twee van de vragenlijst. Een officiële vertaling laat echter geen wijziging in de structuur van de vragenlijst toe. Wel is het zo dat wij adviseren de twee delen van de vragenlijst om deze reden niet apart te scoren en alleen een totaalscore te gebruiken. Daarnaast hebben wij aan het begin van de vragenlijst een keuze toegevoegd waarbij de patiënt kan aangeven of de vragenlijst om de linker- of rechterhand gaat. De 30 patiënten die meewerkten aan de toetsing van de definitieve vragenlijst zijn demografisch geconcentreerd rondom Beverwijk. Hoewel we denken dat deze groep een valide steekproef is van de Nederlandse populatie weten we dat niet zeker. Door deze studie is er nu een officiële Nederlandse vertaling van de valide BCTQ beschikbaar. Dr. F.V.M. Smits, plastisch chirurg, Esthetisch Medisch Centrum, Bosch en Duin. M. Ottenhof, fysiotherapeut/handtherapeut, 4-Hands praktijk voor handtherapie, Amsterdam Zuid-Oost. Dr. R. Feitz, plastisch chirurg, XPertClinic, Zeist. Dr. M. Kreulen, plastisch chirurg, afdeling handchirurgie, Rode Kruis Ziekenhuis, Beverwijk.

De appendix staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Referenties

1. Krom de MCTFM, Knipschild PG, Kester ADM, Thijs CT, Boekkooi PF, Spaans F. Carpal tunnel syndrome: prevalence in the general population. The J Clin Epidemiol 1992;45:373-6. 2. Levine DW, Simmons BP, Koris MJ, Daltroy LH, Hohl GG, Fossel AH, Katz JN. A self-administered questionnaire for the assessment of severity of symptoms and functional status in carpal tunnel syndrome, J Bone Joint Surg Am. 1993;75:1585-92. 3. Leite JC, Jerosch-Herold C, Song F, A systematic review of the psychometric properties of the Boston Carpal Tunnel Questionnaire. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7:78. 4. Floor S, Overbeke AJPM. Niet-Nederlandse vragenlijsten over levenskwaliteit gebruikt in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde: vertaalprocedure en argumenten voor de keuze van de vragenlijst. Ned Tijdschr Geneesk 2006;150:1724-7 5. Pouwer F, Ploeg HM van der, Bramsen I. Dwalingen in de methodologie. II. Bias door vragenlijsten. Ned Tijdschr Geneesk 1998;142:1556-8. 6. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the Process of Cross-Cultural Adaptation of Self-Report Measures, Spine 2000;25:3186-91. 7. da Mota Falcao D, Ciconelli RM, Ferraz MB. Translation and cultural adaptation of quality of life questionnaires: an evaluation of methodology. J Rheumatol 2003;30:379-85. 8. Sperber AD. Translation and validation of study instruments for cross-cultural research. Gastroenterology 2004;126(I suppl I):S124-8. FysioPraxis | juni 2015

Wetenschap - promotieonderzoek

Therapie bij parese van de arm na beroerte

Effectiviteit van unilateraal en bilateraal trainen Tekst: Lex van Delden, Lieke Peper, Gert Kwakkel en Peter Beek

Samenvatting Achtergrond – Een groot deel van de mensen die een beroerte overleven, kampt met een parese van de arm. Er zijn in de armtherapie twee veelbelovende ontwikkelingen voor de behandeling hiervan. Enerzijds worden unilaterale trainingsvormen gepropageerd waarbij alleen de paretische arm intensief wordt getraind. Anderzijds worden bilaterale trainingsvormen voorgestaan die ervan uitgaan dat de functie van de paretische arm verbeterd kan worden door simultane bewegingen met de niet-paretische arm. Hoofddoel van het onderzoek was het onderscheiden van de klinische effecten en onderliggende mechanismen van unilateraal en bilateraal trainen van de paretische arm na een beroerte. Methode – De effectiviteit van unilaterale armtraining op metaniveau werd vergeleken met die van bilaterale armtraining in een systematisch overzicht en een meta-analyse. Daarnaast is er een gerandomiseerde klinische trial met 60 patiënten één tot zes maanden na een beroerte uitgevoerd, waarin de effecten van drie interventies van gelijke dosering met elkaar werden vergeleken. De interventies waren een aangepaste vorm van de unilaterale constraint induced movement therapy, een aangepaste vorm van bilaterale armtraining met ritmische auditieve cues en een conventionele behandeling gebaseerd op bestaande richtlijnen. Resultaten – Uit de meta-analyse van data uit negen eerdere studies bleek dat unilaterale en bilaterale armtraining ongeveer even effectief zijn. Een significant verschil op functionele uitkomstmaten in het voordeel van unilateraal trainen voor patiënten met een milde parese die de interventie in de chronische fase startten, was klinisch niet relevant. De resultaten van de door ons uitgevoerde gerandomiseerde klinische trial bevestigden de uitkomst van de metaanalyse. Op geen van de uitkomstmaten werden statistisch significante verschillen gevonden in de mate van verbetering tussen unilateraal en bilateraal trainen en tussen deze trainingen en conventionele training. Conclusies – De resultaten van de meta-analyse en de klinische trial wijzen erop dat unilateraal en bilateraal trainen, indien beide interventies van gelijke dosering zijn, even effectief zijn, en FysioPraxis | juni 2015

niet effectiever dan de conventionele therapie.

Inleiding In Nederland krijgen jaarlijks meer dan 41.000 mensen een beroerte.1 Ongeveer 80% van de overlevenden heeft ten gevolge van de beroerte een parese van de arm2 en 30-66% kan deze arm na zes maanden niet in dagelijkse activiteiten gebruiken.3 Spontaan neurologisch herstel is beperkt tot de eerste twaalf weken na de beroerte. Over de mechanismen die hierop van invloed zijn, is nog maar weinig bekend.4 Met betrekking tot armtherapie hebben zich recentelijk veelbelovende ontwikkelingen voorgedaan, waarbij twee wezenlijk verschillende gezichtspunten aan de orde zijn. Enerzijds worden unilaterale trainingsvormen gepropageerd waarbij de paretische arm intensief wordt getraind, terwijl gebruik van de niet-paretische arm wordt beperkt. De bekendste unilaterale interventie is Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT).5 Anderzijds worden bilaterale trainingsvormen voorgestaan die ervan uitgaan dat de functie van de paretische arm verbeterd kan worden door simultane bewegingen met de niet-paretische arm. Bilaterale Arm Training met Ritmisch Auditieve Cues (BATRAC) is een voorbeeld van een interventie die uitgaat van dit principe.6 Het succes van een interventie hangt mede af van de ernst van de parese bij aanvang van de interventie. Patiënten die nog enigszins de vingers en pols actief kunnen strekken, wat erop duidt dat de tractus corticospinalis (TCS) vanuit de getroffen hemisfeer relatief intact is,7,8 zouden vanwege dit gegeven vooral baat hebben bij unilateraal trainen.9,10 Patiënten bij wie de TCS-integriteit ernstig is aangetast en de distale controle zeer gering is, zouden daarentegen vooral baat hebben bij bilateraal trainen.9,10 In dat geval wordt waarschijnlijk vanuit de intacte hemisfeer een groter beroep gedaan op de ipsilaterale banen en zorgen interacties tussen beide hemisferen voor vermindering van de inhiberende werking van de intacte hemisfeer op de getroffen hemisfeer. Het promotieonderzoek van Lex van Delden, eerste auteur van dit artikel, had als hoofddoel de klinische effecten en onderliggende mechanismen van unilateraal en bilateraal trainen van de paretische arm na een beroerte te onderscheiden, zowel op groepsniveau als in relatie tot enkele patiënteigenschappen, zoals de ernst

van de parese. Hiertoe werd een aantal studies uitgevoerd, waarvan de belangrijkste hieronder besproken worden.

Methode Systematisch overzicht en metaanalyse De effectiviteit van unilaterale armtraining op metaniveau werd vergeleken met die van bilaterale armtraining in een systematisch overzicht en een meta-analyse.11 De resultaten van negen adequaat uitgevoerde gerandomiseerde klinische trials (RCT’s; met data van 452 patiënten) werden weergegeven in gestandaardiseerd gemiddelde verschillen en de aldus verkregen verschillen werden statistisch getoetst. Afzonderlijke kwantitatieve analyses werden toegepast op basis van twee relevante factoren: de ernst van de parese van de arm (onderverdeeld in ernstig, matig en mild) en de fase na de beroerte waarin de interventie van start ging (onderverdeeld in binnen één maand, binnen één tot zes maanden en na zes maanden). De analyses werden verricht op uitkomstmaten op het functiestoornisniveau en het activiteitenniveau zoals gedefinieerd in de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) van de Wereldgezondheidsorganisatie. De gebruikte uitkomstmaten waren de Fugl-Meyer Motor Assessment en Motor Status Score op functiestoornisniveau, en de Action Research Arm Test (ARAT), Motor Assessment Scale (MAS), Wolf Motor Function Test (WMFT) en Motor Activity Log (MAL) op activiteitenniveau. Uit de analyses bleek dat unilaterale en bilaterale armtraining ongeveer even effectief zijn. Alleen voor patiënten met een milde parese die de interventie in de chronische fase startten (d.w.z. meer dan zes maanden na de beroerte), had unilateraal trainen een statistisch significant gunstiger effect dan bilateraal trainen op de objectief gemeten armfunctie (volgens de ARAT en WMFT (zie figuur 1), maar niet volgens de MAS) en subjectief waargenomen armfunctie (volgens de MAL) op het activiteitenniveau. Echter, de effectverschillen waren kleiner dan wat in de regel beschouwd wordt als klinisch relevant. Opmerkelijk was, dat in menig RCT de interventies niet met een gelijke intensiteit werden aangeboden. Dit kan niet alleen de resultaten van de individuele RCT’s maar ook die van de meta-analyse hebben beïnvloed.

Figuur 1. Forest plot

Forest plot van de gepoolde data van de Action Research Arm Test en Wolf Motor Function Test mean: gemiddelde; SD: standaarddeviatie; Std. Mean Difference: gestandaardiseerd gemiddeld verschil; CI: betrouwbaarheidsinterval; df: vrijheidsgraden

Bovendien werden er geen RCT’s gevonden die patiënten rekruteerden tussen één en zes maanden na de beroerte, de periode waarin de patiënten doorgaans therapie ontvangen.

ULTRA-stroke gerandomiseerde klinische trial Testprocedure – Het Upper Limb Training After stroke (ULTRA-stroke)-onderzoek omvatte een RCT, waarin de effecten van drie interventies van gelijke dosering met elkaar werden vergeleken.12 De interventies waren een aangepaste vorm van CIMT (mCIMT), een aangepaste vorm van BATRAC (mBATRAC) en een conventionele behandeling gebaseerd op de richtlijnen voor

fysio- en ergotherapie (DMCT). De aanpassingen ten opzichte van de oorspronkelijke CIMT omvatten het nadrukkelijk oefenen van distale controle en een sterker gespreid aanbod van de therapie, om de dosering gelijk te trekken met die van de andere twee interventies. Bij mBATRAC werd distaal geoefend in plaats van proximaal, zoals dat bij de oorspronkelijke BATRAC het geval was. In de twee experimentele interventies werd de nadruk gelegd op distale oefeningen, vanwege het veronderstelde voordeel van vroeg herstel van distale controle voor functionele capaciteit.13 Naast de klinische effecten werden door de interventies teweeggebrachte veranderingen in bimanuele

Figuur 2. Stroomdiagram mCIMT: aangepaste constraintinduced movement therapy; mBATRAC: aangepaste bilaterale arm training met ritmische auditieve cues; DMCT: conventionele behandeling

koppeling onderzocht. Bij revalidatiecentrum Reade te Amsterdam werden 60 patiënten met een eenzijdige armparese na een eerste beroerte in een van beide hemisferen gerekruteerd tussen één tot zes maanden na de beroerte. Alle patiënten konden voor aanvang van de interventie (baseline) ten minste hun pols, duim en twee vingers van de paretische arm minimaal 10° actief strekken. Dat betekent dat alle patiënten bij aanvang een gunstige prognose hadden voor armfunctieherstel.13 Voorts werden op basis van actieve polsen vingerstrekking de patiënten bij de baselinetest gestratificeerd in twee groepen, namelijk die met de minste en de meeste distale controle. Daardoor konden naast de groepsanalyses ook analyses verricht worden op de resultaten van deze deelgroepen. Alle patiënten kregen zes weken lang driemaal per week één uur therapie. De week voor aanvang van de interventie (baseline), de week na afloop van de interventie (post-interventie) en zes weken daarna (follow-up) ondergingen de patiënten klinimetrische tests en bimanuelecoördinatietests.

Klinische resultaten – Figuur 2 geeft het stroomschema van het ULTRA-strokeonderzoek weer. De score op de ARAT fungeerde als primaire uitkomstmaat. Met de ARAT werd de armfunctie getest op het activiteitenniveau zoals gedefinieerd door de ICF. Daarnaast werden diverse secundaire uitkomstmaten gebruikt, om objectief en subjectief de armfunctie te beoordelen op functiestoornisniveau en participatieniveau (conform de ICF). De drie interventies leidden alle tot een statistisch significante verbetering op de ARAT van baseline tot post-interventie. Deze vooruitgang was zes weken later tijdens de follow-uptest nog steeds zichtbaar (zie figuur 3). Noch op de primaire uitkomstmaat, noch op de secundaire uitkomstmaten werden statistisch significante verschillen gevonden in de mate van verbetering tussen de drie interventiegroepen.14 Hoewel de aantallen patiënten in de deelgroepen te gering waren voor een gedegen interpretatie van de resultaten, leverden de deelgroepanalyses geen aanwijzingen op dat unilateraal trainen geschikter was voor patiënten met enige distale bewegingssturing en dat bilateraal trainen beter was voor patiënten met minimale distale bewegingssturing. De resultaten wezen erop dat unilateraal trainen volgens het mCIMT-protocol en bilateraal trainen volgens het mBATRAC-protocol even effectief zijn (conform de resultaten van de meta-analyse) indien beide interventies van gelijke dosering zijn, en niet effectiever dan de conventionele therapie.

Bimanuele koppeling In het ULTRA-strokeonderzoek werd door de FysioPraxis | juni 2015

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Figuur 3. Testscores Gemiddelde Action Research Arm testscores (en standaardfout) over tijd per groep Groepslijnen zijn verschoven om het onderscheid goed zichtbaar te maken. mCIMT: aangepaste constraintinduced movement therapy; mBATRAC: aangepaste bilaterale armtraining met ritmische auditieve cues; DMCT: conventionele behandeling

patiënten op elk van de drie meetmomenten een reeks ritmische bimanuelecoördinatietaken verricht om de intentionele en spontane koppeling tussen beide handen te meten. Vanwege het veronderstelde voordeel van de door het zenuwstelsel gemedieerde koppeling tijdens de mBATRAC-oefeningen,6 werd verwacht dat de patiënten die deze therapie ontvingen, een sterkere toename in koppelingssterkte zouden tonen dan de patiënten in de twee andere interventiegroepen. Er werden echter geen significante verschillen tussen de interventiegroepen in de veranderingen in intentionele en spontane bimanuele koppelingssterkte gevonden.15 Dit gold zowel voor de veranderingen van baseline

tot post-interventie als van post-interventie tot follow-up. Behalve de koppelingssterkte werd de mate van distale bewegingssturing bepaald aan de hand van de amplitudes en de harmoniciteit van de bewegingen van de paretische hand. De patiënten die mBATRAC ontvingen, toonden wel een significant grotere toename in distale controle dan de patiënten die mCIMT en conventionele therapie ontvingen. Waarschijnlijk waren deze effecten het gevolg van het feit dat mBATRAC specifiek gericht was op het maken van ritmische bewegingen met de paretische hand, terwijl dit bij mCIMT en de conventionele therapie niet het geval was. De significante verschillen in distale bewegings-

Figuur 4: mBATRAC A. mBATRAC-oefenapparaat gemonteerd op een stoel; B. positionering van onderarm en hand; C1. in-fase flexie- en extensieoefeningen; C2. tegenfase flexie- en extensieoefeningen; C3. in-fase extensieoefeningen; C4. in-fase trommeloefeningen; D. scherm met feedbackgegevens van de oefeningen, zoals amplitude en de relatieve fase tussen beide handen.

FysioPraxis | juni 2015

sturing in het voordeel van mBATRAC generaliseerden niet naar significante verschillen tussen de groepen in de klinische tests zoals hierboven beschreven.

Conclusie De resultaten van het systematische overzicht en de door ons uitgevoerde klinische trial wezen erop dat unilateraal trainen en bilateraal trainen even effectief zijn, en niet effectiever dan de conventionele therapie.11,14 Daarnaast leverden de resultaten van de bimanuele coördinatietaken geen bewijs voor het veronderstelde voordeel van bilateraal trainen.15 Het lijkt erop dat de keuze van type interventie er minder toe doet, zolang er maar met de paretische arm actief geoefend wordt. Dit laatste was het geval bij alle drie de interventies in het ULTRAstrokeonderzoek.12 Hoewel bij unilateraal trainen de nadruk ligt op het oefenen van de paretische arm, is het oefenen met de paretische arm ook een belangrijke factor bij bilateraal trainen. Het actief oefenen met de paretische arm heeft waarschijnlijk geleid tot de positieve effecten in alle drie interventiegroepen in het ULTRAstrokeonderzoek, al kunnen spontane mechanismen van herstel niet worden uitgesloten.4,16 Bovendien kan de intensiteit van de interventie, net als het actief oefenen met de paretische arm, een veel belangrijkere factor zijn dan het aangeboden type interventie.4,17 De resultaten van het ULTRA-strokeonderzoek staan niet op zichzelf: andere studies laten ook vergelijkbare functionele verbeteringen tussen groepen zien na interventies die verschillen van aard (zoals unilateraal en bilateraal trainen), maar vergelijkbaar zijn wat betreft intensiteit.18-23 Het succes van het oorspronkelijke CIMT-protocol kan daarom gelegen zijn in het feit dat de intensiteit hierbij erg hoog ligt en mogelijk niet in het feit dat er louter unilateraal getraind wordt. Hetzelfde geldt voor bilaterale interventies met apparaten gericht op veelvuldig repeterende oefeningen. Vooralsnog doet de therapeut er goed aan de interventie af te stemmen op de mogelijkheden en wensen van de patiënt. De taak van de onderzoeker is te achterhalen welke factoren van een interventie de natuurlijke processen van herstel positief beïnvloeden. A.E.Q. van Delden, Leyden Academy on Vitality and Ageing, Leiden. C.E. Peper, MOVE Research Institute Amsterdam, Faculteit der Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam. G. Kwakkel, Afdeling Revalidatiegeneeskunde, MOVE Research Institute Amsterdam, VUmc, Amsterdam en Reade Centrum voor Revalidatie en Reumatologie. P.J. Beek, MOVE Research Institute Amsterdam, Faculteit der Bewegingswetenschappen, VU, Amsterdam. Zie ook het artikel over de promotie van Lex van Delden op pag. 17 in dit nummer van FysioPraxis.

Wetenschap - summary

Predicting 6-Minute Walking Distance in Recipients of Lung Transplantation: Longitudinal Study of 108 Patients Edwin van Adrichem, Gerda Reinsma, Sanne van den Berg, Wim van der Bij, Michiel Erasmus, Wim Krijnen, Pieter Dijkstra, Cees van der Schans

Klinische vraag Wat is het beloop van het functionele inspanningsvermogen rondom longtransplantatie gemeten door middel van de 6 minuten loopafstand en welke factoren beïnvloeden dit?

Conclusie van de auteurs Fysiotherapeutische interventies voor en na longtransplantatie moeten zich richten op het verbeteren van de quadriceps-kracht om het functionele uithoudingsvermogen te verhogen. Echter, de interventies zullen uitgebreider moeten zijn voor optimale effectiviteit. Het verloop van het herstel in 6 minuten loopafstand laat zien dat extra aandacht nodig is in de periode tussen 6 en 12 maanden na transplantatie.

Onderzoeksopzet Longitudinaal historisch cohortonderzoek.

Onderzoekslocatie Poliklinische en klinische setting Universitair Medisch Centrum.

SAMENVATTING Inspanningscapaciteit, spierfunctie en fysiek activiteitenniveau blijven gereduceerd in ontvangers van een longtransplantatie, dit ondanks een goede functie van het getransplanteerde orgaan. Factoren die geassocieerd zijn met dit tekort aan functioneel inspanningsvermogen, zijn niet eerder longitudinaal onderzocht. De gegevens van 108 mensen die een longtransplantatie hebben ondergaan, zijn retrospectief geanalyseerd op beloop in 6 minuten loopafstand en op voorspellende factoren voor deze loopafstand tijdens screening, ontslag na transplantatie en 6 en 12 maanden na transplantatie. Een linear mixed model-analyse en een logistische regressie zijn uitgevoerd met gebruik van patiëntkarakteristieken, diagnose, wachtlijstduur, duur van de ziekenhuisopname, mate van rejectie, longfunctie en perifere spierkracht. Factoren die 6 minuten loopafstand voorspelden waren: meetmoment, diagnose, geslacht, quadricepsen knijpkracht, forced expiratory volume in 1 seconde (FEV1, % voorspeld) en de duur van de ziekenhuisopname. Na transplantatie nam de 6

minuten loopafstand aanzienlijk toe. Deze initiële toename werd echter niet doorgezet tussen 6 en 12 maanden. Een jaar na transplantatie haalde 58% van de patiënten niet de drempelwaarde voor ‘normaal’ functioneren van de voorspelde 6 minuten loopafstand. De logistische regressie liet zien dat ontslagwaarden voor FEV1 en quadriceps- of knijpkracht voorspellers waren voor het behalen van deze drempelwaarde. Een beperking van de studie was het gebrek aan kennis over het verloop van de ziekte tijdens de wachtlijstperiode en het type en frequentie van fysiotherapie na transplantatie. De verwachting is dat het zinvol is om naast quadricepstraining ook cardiopulmonale training aan te bieden en aandacht te schenken aan het verhogen van het dagelijks activiteitenniveau en overige leefstijlaspecten. Edwin van Adrichem, promovendus en fysiotherapeut, werkzaam bij het lectoraat Healthy Ageing, Allied Health Care and Nursing, Hanzehogeschool Groningen en de afdeling Revalidatiegeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen.

Summarized from Phys Ther [May 2015] © American Physical Therapy Association. To read the full-text article: http://ptjournal. apta.org/content/95/5/720.full.pdf+html

Incorporating SelfManagement in Prosthetic Rehabilitation: Case Report of an Integrated Knowledgeto-Action Process. Sacha van Twillert, Klaas Postema, Jan Geertzen, Ant Lettinga

Klinische vraag Welke (onderzoeks)activiteiten zijn nodig om wetenschappelijke kennis over zelfmanagementeducatie en taaken contextspecifieke training te integreren in de amputatierevalidatie om patiënten te helpen het resultaat ook thuis te behouden?

Conclusie van de auteurs Wie lokale revalidatiepraktijken met inzet van wetenschappelijke kennis wil verbeteren, doet er goed aan de verschillende soorten kennis (wetenschappelijke, therapeutische, patiënten en contextuele kennis) op een gelijkwaardige manier te waarderen en te integreren. Het gaat om een multidimensioneel leerproces, waarin innovatieonderzoekers en betrokken therapeuten, patiënten en managers in een interactief en cyclisch proces samenwerken.

Onderzoeksopzet Participatief

actieonderzoek,

analyses en mixed-methods-methodologie leverden input voor dit geïntegreerde Knowledge-To-Action (KTA)-onderzoek.1

Onderzoekslocatie Universitair Medisch Centrum Groningen – Centrum voor Revalidatie.

SAMENVATTING Het amputatierevalidatieteam definieerde het klinische probleem in de bezorgdheid dat veel patiënten het geleerde in het revalidatiecentrum thuis niet konden behouden. De KTA-expert signaleerde in zowel de wetenschappelijke literatuur over prothesetraining als in de lokale werkdocumenten een focus op biomedische en biomechanische theorievorming en onderbelichting van leertheorieën. Aansluiting werd gezocht bij zelfmanagementprincipes uit de revalidatie voor chronische zieken en bij taaken contextspecifieke trainingsprincipes uit de neurologische en ouderenrevalidatie. Beide trainingen worden als evidence-based praktijken gekwalificeerd. Focusgroepinterviews met patiënten en therapeuten leverden amputatiespecifieke kennis voor invulling van de behandelprincipes en technieken van zelfmanagementeducatie en taaken contextspecifieke training. Werkstations werden ingericht en instructies en feedback gespecificeerd om therapeuten te leren de actieve participatie en het probleemoplossend vermogen van patiënten te stimuleren. Therapeuten, managers en patiëntenverenigingen evalueerden het vertaalproces en brachten mogelijke implementatieproblemen in kaart. Verschillende activiteiten werden ondernomen om deze te ondervangen. Zo kregen therapeuten scholing om ingeslepen routines los te laten en meer oplossingsgericht te trainen. De leerervaringen van therapeuten en patiënten tijdens de proefimplementatie hielpen de training te verfijnen. Eindresultaat: gedeeld eigenaarschap van de circuittraining,2 nu vast onderdeel van de lokale revalidatie voor patiënten met een beenamputatie. Drs. Sacha van Twillert, UMCG – Centrum voor Revalidatie, Groningen.

Summarized from Phys Ther [April. 2015] © American Physical Therapy Association. To read the full-text article: http://ptjournal.apta.org/content/95/4/640.full. pdf+html. 1 Straus SE, Tetroe J, Graham ID, eds. Knowledge Translation in Health Care: Moving From Evidence to Practice. 2nd ed. Chichester, United Kingdom: John Wiley & Sons Ltd; 2013. 2 Zelfmanagement in beweging; regietraining en circuittraining voor de revalidatie na een beenamputatie. Drs Sacha van Twillert, UMCG- Centrum voor Revalidatie, 2012. ISBN: 9789074768481.

conceptuele FysioPraxis | juni 2015

Ter overname aangeboden: Arthron, centrum voor fysiotherapie, manuele therapie en medische training, is al ruim 40 jaar een begrip in Rotterdam. In deze praktijk wordt een maatschapsdeel (50%) ter overname aangeboden. De praktijk is gekoppeld aan ruim opgezette faciliteiten voor medische training en fitness. Er zijn 8 fysiotherapeuten in de praktijk werkzaam met verschillende specialismen. Interesse of meer informatie? Kijk op www.arthron.nl of neem contact op met Kees Jan de Langen, cjlangen@zonnet.nl of tel: 06 24664662

3 avonden start: 8 avonden start: 9 avonden start: 5 avonden start:

sept ‘15 voorjaar 2016 sept ‘15 sept ‘15

informatie + inschrijving: www.elleboogkliniek.nl

Scholing in handen polsproblematiek? Kalkar

1-daagse clinics en volwaardige opleiding Geaccrediteerd (KNGF)

Noordrijn-Westfalen Wegens leeftijd te koop aangeboden

Rendabele fysiotherapiepraktijk met exploitatiewoning Nederlands personeelbestand. Woonoppervlak ca. 150,00 m², commerciële oppervlakte ca. 650,00 m² (therapiebad, massage-, praktijk-, kantoor- en verblijfsruimtes, etc.). Perseelgrootte 2.014,00 m², incl. parkeerplaatsen. Jaaromzet ca. € 500.000,00.

Vraagprijs € 440.000,00 excl. 3,57 % makelaarsprovisie en excl. bedrijfswaarde.

Informatie hb@immobilienkontor-kleve.de 0049 (176) 62 13 56 98

Allround Opleiding Handtherapie sept. - dec. 2015 Opdoen van handtherapeutische kennis en vaardigheden in het complete spectrum van aandoeningen, letsels en operatieve ingrepen aan de hand, pols en onderarm. “Ulnaire polspijn” 3 oktober 2015 Kennis en kunde opdoen in diagnosticeren en behandelen van ulnaire polsklachten. “De duim ontrafeld” 21 november 2015 Vergroten van kennis en vaardigheden bij de (na)behandeling van patiënten met duimklachten. “De pols uit balans; weet wat je doet!” 12 december 2015 Leren te bepalen wat de beste behandeling is voor de patiënt met (instabiliteits)klachten van de pols. “Handspalken, de basis” 30 januari 2016 Op zeer praktijkgerichte manier de principes van spalktherapie leren toepassen en eenvoudige statische spalken zelfstandig leren maken.

www.handtherapieonderwijs.nl

S p e c i a l i st e nk at e r n

Specialisten katern Redactie: de Beroepsinhoudelijke verenigingen coรถrdinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVBF

Ergonomische standaard of maatwerk? Bredere aanpak beeldschermwerkklachten

NVFK

Kinderhandtherapie Cursus, dissertatie en cases NVFS

Technologie en sportfysiotherapie Verslag WCPT-congres NVMT

Manuele therapie blijft in beweging Verslag NVMT-symposium NeckStep NVFVG

Mindfulness, ACT en pijneducatie Goede resultaten bij verstandelijk beperkten

41 42 44 46

N V B F | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R B E D RI J F S - EN AR B EI D S F Y S I O T H ERAPE U TE n

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Klachten door beeldschermwerk oplossen vraagt om bredere aanpak

Ergonomische standaard of maatwerk? Computers maken het leven gemakkelijk. Informatie zoeken en contact leggen kan al met een paar muisklikken. Het gemak heeft echter een keerzijde. We muizen er driftig op los en typen ons de vingers blauw. Kiezen we voor de ergonomische variant van de hardware, dan houden we het lekker lang vol. Maar is dat wel zo?

werknemers toch klachten. Een ergonomisch hulpmiddel lijkt dan een oplossing: er wordt een nieuwe muis, een ander toetsenbord of een aangepaste stoel besteld waarbij ‘ergonomisch’ op de verpakking staat. Ergonomisch, dus een goede oplossing zou je denken. En daar zit nu net de crux.

Tekst: Niels Veldhuijzen

Persoonlijke maat Ergonomisch betekent niet automatisch ‘goed voor iedereen’. Ieder individu heeft namelijk zijn eigen, persoonlijke maten. Dat zie je meteen als je om je heen kijkt: we zien er allemaal anders uit. Dat geldt ook voor onze polsen en handen. Je hebt bij een eerste kennismaking vast wel eens ervaren dat jouw hand in die van de ander ‘verdween’, of andersom. Zou er dan één soort muis passen in al die verschillende handen? Nee, zelfs niet als dit een ergonomische muis is. Al pretendeert elke fabrikant dat hij dé ergonomische muis levert, een muis is pas ergonomisch correct zodra hij perfect bij de persoon aansluit. Het vergt maatwerk. Dat geldt natuurlijk ook voor andere ergonomische hulpmiddelen. Kijk daarom verder dan het predicaat ‘ergonomisch’.

Langdurig beeldschermwerk kan leiden tot klachten. Het is dus niet gek dat veel werknemers ongemak ervaren. Pijn of stijfheid in de nek, schouders, armen, polsen en/of handen komt vaak voor. In de KNGF-richtlijn KANS (klachten aan de arm, nek en schouder) uit 2010 worden verschillende factoren benoemd die van invloed zijn.1 Ergonomie is er slechts één van. Ergonomisch als norm Bij pc-gebonden werkzaamheden is een ergonomisch juist ingerichte werkplek de norm. Vrijwel iedere werkgever weet dit en draagt dit ook uit. Zo zijn in veel organisaties preventiemedewerkers actief die beeldschermwerk als aandachtsgebied hebben. Het gaat om specifiek getrainde werknemers die een werkplek ergonomisch juist kunnen instellen. In eerste instantie gebeurt dit met de basishardware die het bedrijf heeft aangekocht. Voor veel werknemers voldoet dit prima, ze kunnen gezond aan de slag. Alle goede inspanningen ten spijt ontwikkelen sommige

Beoordelingsmodellen Maatwerk is meer dan alleen de vorm en het aantal centimeters. Ook de situatie waarin de persoon verkeert, moet worden meegewogen. Twee modellen die vaak door bedrijfsfysiotherapeuten worden gebruikt voor het beoordelen

van de werksituatie, zijn: • het vierarbeidsfactorenmodel2 (de vier A’s); • het zeswerkfactorenmodel voor KANS1 (de zes W’s). In de vier A’s worden de dimensies arbeidsvoorwaarden, arbeidsinhoud, arbeidsverhoudingen en arbeidsomstandigheden onderzocht. Bij de zes W’s staan de gebieden werktaken, werktijden, werkdruk, werkplek, werkwijze en werkstress centraal. Analyse van deze factoren geeft een goed en compleet beeld van de werksituatie van de persoon in kwestie. Er zijn dus veel factoren van invloed op een juiste werksituatie. Ergonomie is daar zeker een onderdeel van, maar is niet per definitie de belangrijkste factor. Het gaat vaak om een combinatie van factoren die maakt dat iemand klachten ontwikkelt. De juiste oplossing Een passende oplossing vergt een bredere aanpak. Dat is meer dan een eenvoudig hulpmiddel adviseren. Kijk eerst naar de mens, vervolgens naar de werksituatie en maak pas dan een keuze voor het ergonomische hulpmiddel. Mens x situatie = hulpmiddel. Literatuur

1 H eemskerk MAMB, Staal JB, Bierma-Zeinstra SMA, et al. KNGF-richtlijn Klachten aan de Arm, Nek en/of Schouder (KANS). Amersfoort: KNGF, 2010. 2 Kuiper C, Heerkens Y, Balm M, et al. Arbeid en gezondheid, preventie, behandeling en re-integratie. Een handboek voor paramedici. Houten: Bohn Stafleu van Lochum, 2005.

Niels Veldhuijzen is bedrijfsfysiotherapeut en werkzaam voor Primum Movens in Almere. Daarnaast is hij voorzitter van de NVBF. Hij is bereikbaar via info@primummovens.nl. FysioPraxis | juni 2015

SOLK bij handproblemen? Somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) komen bij 10 tot 15% van de jongeren in Nederland voor. Meestal klagen ze over hoofdpijn, vermoeidheid, spierpijn, duizeligheid of buikpijn. Soms komt SOLK voor aan de bovenste extremiteit, en dan met name aan de hand, zoals in de volgende twee cases. • Carissa is een meisje van 12 uit groep 8. Ze heeft pijnlijke handen, met name de PIP- en DIP-gewrichten van alle vingers van beide handen doen haar pijn. Medisch onderzoek is negatief. De pijn ontstaat zonder duidelijke aanleiding en alleen op school en met zwemtraining. Hierdoor worden schrijven en zwemmen bemoeilijkt. Carissa heeft een hoog streefniveau en geeft aan veel stress te ervaren. • Lisa is een jonge vrouw van 17 met plotselinge uitval van de linkerarm en hand. Neurologisch onderzoek is negatief. De neuroloog noemt het een conversieachtig beeld. Lisa wordt bemoeilijkt in haar opleiding tot verzorgende; ze kan haar hand niet gebruiken, die lijkt

verlamd. Er ligt veel druk op presteren en thuis is er veel spanning in het gezin. SOLK zijn te omschrijven als lichamelijke klachten die langer dan enkele weken bestaan en waarvoor ondanks adequaat medisch onderzoek geen verklaring kan worden gevonden. Gert Dedel, kinderfysiotherapeut DOK018 en docent Master Kinderfysiotherapie bij Hogeschool Rotterdam.

Betrouwbare handen Monique den Hollander-Ardon is gepromoveerd op het proefschrift Needing a Safe Pair of Hands (in het Nederlands vertaald met: Betrouwbare handen). In haar proefschrift behandelt Den Hollander het functioneren en de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (HRQoL) van kinderen met aangeboren handaandoeningen (CHD). Een belangrijke conclusie uit haar onderzoek is dat de relatie tussen de handfuncties en de manuele capaciteit sterker is bij de nietdominante hand dan bij de dominante hand. Uit deze conclusie volgt haar aanbeveling om bij chirurgische en therapeutische interventies (bij bimanueel aangedane kinderen) eerst de niet-dominante hand te behandelen. Een verbetering van de handfuncties bij de niet-dominante hand geeft meer winst op de manuele capaciteit. Als vervolgens de dominante hand wordt geopereerd en geïmmobiliseerd, treedt er voor de nietdominante hand een periode van ‘forced

Cursus kinderhandspalken Van 7 tot en met 9 mei was in Rotterdam het 10th World Symposium on Congenital Malformations of the Hand and Upper Limb 2015. Aansluitend vond er een post-congressmeeting plaats voor kinderhandtherapeuten, met als thema: de Europese en Amerikaanse werkwijze van therapie en spalken voor het behandelen van aangeboren afwijkingen van de bovenste extremiteit. De meeting werd vormgeven als een cursus. Na een introductie in kinderhandtherapie werden de unieke aspecten van kinderhandtherapie behandeld, zoals de impact van aangeboren handafwijkingen op de handfunctieontwikkeling en het meten van handfunctie op de kinderleeftijd. Daarbij waren demonstraties van het maken van spalken voor kinderen bij camptodactylie, radialclubhand, arthrogryposis en triggerfinger. De cursus werd verzorgd door Amerikaanse en Nederlandse docenten, onder wie Jill Peck-Murray, Anneke Hoekstra, Lopez Villamil en Monique den Hollander-Ardon. In een volgend Specialistenkatern blikken we terug op het 10th World Symposium on Congenital Malformations of the Hand and Upper Limb 2015 met een verslag door een van de Nederlandse docenten van de cursus in kinderhandtherapie van 9 mei.

Beter presteren dankzij bewegen

use’ in waarin de manuele capaciteit nog verder kan verbeteren.

De Hersenstichting wil weten hoe sport en beweging de leerprestaties van kinderen met een lage Cito-score het meest kunnen verbeteren. De Hersenstichting heeft de ambitie om binnen vijf jaar een wetenschappelijk onderbouwde beweegtherapie aan te bieden die de cognitieve vaardigheden van basisschoolleerlingen verbetert. Een multidisciplinair team van onderzoekers gaat op 24 basisscholen in West- en Noord-Nederland de effecten meten van verschillende soorten beweging op de leerprestaties en hersenfuncties van leerlingen. Het onderzoek staat onder leiding van bewegingswetenschappers Esther Hartman en Chris Visscher van het UMC Groningen. Ook onderwijskundigen van de Rijksuniversiteit Groningen doen mee aan het onderzoek en pedagogen en psychologen van de VU Amsterdam, de Radboud Universiteit Nijmegen en het Cito. Bron: JGZ-portaal

FysioPraxis | juni 2015

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N V F S | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E S P O RT G E Z O N D H EI D S Z O R G

S p e c i a l i s t e n k at e r n

WCPT-congres 2015

Technologie en sportfysiotherapie Twee NVFS-bestuursleden namen deel aan het congres van de World Confederation for Physical Therapy (WCPT) in Singapore en deden er zaken in het internationale veld van de sportfysiotherapie. Nederland was er goed vertegenwoordigd en dat is handig, want Nederlanders op een buitenlands congres zoeken elkaar graag op en blijken dan gevoelige issues veel gemakkelijker te bespreken dan in Nederland. Tekst: Hans Bloo en Bart Smit

Voor ons als bestuurders van de NVFS was het harmoniseren van de registereisen een belangrijk onderwerp op het WCPT-congres. Hiertoe hadden we een vruchtbare vergadering met de IFSPT, de internationale vereniging voor sportfysiotherapie. Ook spraken we er over ledenvoordelen, zoals abonnementen op internationale wetenschappelijke tijdschriften en congressen. We hebben meters gemaakt en onze wensen uitgesproken, die nu verder worden uitgewerkt. Nederland goed georganiseerd De minister van Volksgezondheid van Singapore opende het WCPT-congres en gaf aan dat de uitdaging voor de toekomst zit in goede zorg voor ouderen. Hij voorziet een strategische rol voor fysiotherapeuten om ouderen zo lang mogelijk gezond en fit te houden, zodat ze betrokken blijven bij de maatschappij. Naast alle bestuurlijke overleg bezochten we ook enkele lezingen over sportfysiotherapie. We mogen vaststellen dat we:

• goed georganiseerd zijn in Nederland; • een hoge wetenschappelijke standaard hebben; • vooroplopen met richtlijnen en andere landen een stap verder helpen; • veel brengen en weinig halen, maar dat daardoor onze koploperspositie internationaal verstevigd is. Haptic devices Een van de thema’s in Singapore was, hoe technisch ontwikkelde devices de been-, sta- en loopfuncties kunnen ondersteunen bij ADL en sport. Als keynotespreker toonde Goh Ah-Cheng,

Suntec Convention Centre Singapore, gastheer van het WCPT

MC Arm

Ah-Cheng over technologie in ADL

SEM Glove

FysioPraxis | juni 2015

Return to Play Op zondag 3 mei was om 7.00 uur de IFSPT-netwerksessie over Return to Play en het Exercise is Medicine global initiative. De sessie was druk bezocht. Er werden suggesties gevraagd voor het richting geven aan Return-to-Play-initiatieven. Een andere vraag was, hoe we aan deze initiatieven interdisciplinair en (inter)nationaal invulling kunnen geven. Nederland blijkt internationaal goed mee te doen met de ontwikkelingen in monitoring en zorggerelateerde preventieprogramma’s.

IFSPT-netwerksessie over Return to Play

associate professor aan de Shinshu University, in zijn lezing diverse vormen van robotica en haptic devices waarmee patiënten ondersteund kunnen worden. Hij benoemde enkele issues die vanuit zijn perspectief van invloed zijn op het gebruik van de ICF. Ter illustratie liet hij de groei van technologische toepassingen zien in praktische oplossingen in de revalidatie, sport en fysiotherapie. In landen als Japan en Singapore biedt technologie oplossingen voor de beperkte ruimte waarmee deze landen kampen. Door gebrek aan ruimte wordt bij veel oplossingen in de zorg vooral gekeken naar participatie en functionaliteit als aangrijpingspunt voor de behandeling. In pakkende filmpjes en dia’s kwamen oplossingen voorbij in ondersteuning met traplopen, nieuwe rolstoelvormen en interactie met mobiliteitsoplossingen in auto’s, liften en woningen. DRAAGBARE TECHNOLOGIE In de sport en in de diagnostiek bij testen wordt al veel draagbare technologie toegepast om allerlei signalen te monitoren en te meten. Horloges worden omgevormd tot interactieve

apps die gegevens verzamelen met het oog op behandeladviezen voor verschillende sporten en revalidatievraagstukken. Ah-Cheng liet zien dat de toepassingen voor staan, zitten en lopen ook toegepast kunnen worden op de bovenste extremiteiten voor ADL en functionele problematiek in armen en handen. GEZOND OUDER WORDEN In Nederland en Europa worden forse investeringen gedaan in Healthy Aging-programma’s. De eerste resultaten worden zichtbaar, al zal het nog enkele jaren duren voordat we ze in onze fysiotherapiepraktijken vertaald zien. Technische universiteiten in Eindhoven, Delft en Twente werken hard aan oplossingen voor onder meer de bovenste extremiteiten en een functionele aanpak van arm-handproblematiek. Niet alleen de verschuiving van tweedelijnszorg naar de eerste lijn, maar ook het gebruik van slimme netwerken brengen de zorg dichter bij huis, waardoor ouderen zo lang mogelijk thuis kunnen blijven wonen. En ook technologische toepassingen zullen hun weg vinden in de (sport)zorg.

HAND-ARMPROBLEMATIEK In de nabije toekomst zullen we niet alleen te maken krijgen met de technologie die we in Singapore zagen, maar ook met toepassingen voor het herleren van bewegingen. In Delft, Twente en Eindhoven worden er toepassingen ontwikkeld voor de schouder- en hand-armfunctie in ADL en sport. Die projecten worden binnenkort in de revalidatie uitgezet. De resultaten gaan hun weg vinden in de ondersteuning van mensen met arm-handproblematiek. De toekomst zal uitwijzen welke ontwikkelingen toegepast zullen worden in de sport en welke rol de sportfysiotherapeut hierbij zal spelen. Hans Bloo en Bart Smit zijn bestuursleden van de NVFS. Ze zijn bereikbaar via info@nvfs.nl.

Iron Hand

Meer informatie: www.wcpt.org/congress www.mcarm.eu www.rrd.nl/projects > Iron Hand www.bioservo.com/en

FysioPraxis | juni 2015

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

NVMT-voorzitter dr. Annelies Pool opent het congres

Dr. Sue Shea

NeckStep: 11 april 2015

NVMT-symposium groot succes

In museum Corpus in Oegstgeest vond in april het NVMT-symposium NeckStep plaats. In de pauze werden de bezoekers rondgeleid door de expositie ‘Reis door het lichaam’. De bijzondere ambiance, het grote aantal bezoekers en het gevarieerde gezelschap van sprekers maakten het symposium tot een groot succes. De manuele therapie blijft in beweging en de vereniging is er op bijzondere wijze in geslaagd hier uitdrukking aan te geven. Tekst: Huub Vossen

Na een stijlvolle act van dansduo ‘It takes two to tango’ opende NVMT-voorzitter dr. Annelies Pool het symposium. NeckStep bood een afwisselend programma van sprekers en thema’s aan, met een leuke dynamiek en veel interactie. De nieuwste vakkennis over de cervicale wervelkolom werd gedeeld en er werd interessante informatie aangereikt over shared decision making, motivational interviewing en interpersoonlijke neurobiologie. Het ochtendthema Compassionate Care en het

Prof. dr. Deborah Falla FysioPraxis | juni 2015

middagthema Patient Centered Care maakten nog eens duidelijk dat manueel therapeuten out of the box denken en niet alleen expert willen zijn in louter manuele skills. De patiënt staat centraal. Compassie in de zorg Dr. Sue Shea hield een analytisch betoog over compassie in de context van de zorg. Daarin speelt de therapeutische relatie met de patiënt een belangrijke rol. Shea is psycholoog en onderzoeker aan de universiteit van Kreta in Griekenland en onderzoeksmedewerker bij verschillende instituten in het Verenigd Koninkrijk. Volgens Shea is het de patiënt zelf die de hulpverlener iets kan vertellen over de impact van zijn ziekte, de ervaring met de zorg en de impact van ziekte op zijn familie. Haar definitie van compassie luidt dan ook: ‘Compassion is how care is given through relationships based on empathy, respect and dignity. It can also be described as intelligent kindness, and is central to how people perceive their care.’ Dat hulpverleners met compassie

Drs. Ronald Kan

handelen is niet nieuw, maar deze presentatie gaf een mooi overzicht van de neurobiologische en psychologische factoren die aan compassie ten grondslag liggen. Nog belangrijker was de conclusie dat door compassie de patiënt sneller herstelt, beter om kan gaan met chronische klachten en dat pijn en angst sneller verminderen. Ook voor manueel therapeuten heeft werken met compassie voordelen. Zij ervaren minder stress, aldus Shea. Patient centered care Aan de hand van een video besprak drs. Roel Wingbermühle ambivalent gedrag van een patiënt. Daarbij stelde hij de vraag waar het snijvlak ligt tussen manuele therapie en het coachen van gedrag. Wingbermühle is manueel therapeut bij Fysiotherapie MSC en docent aan de SOMT. Volgens Wingbermühle is multimodale fysiotherapie effectief, omdat daarbij aspecten van motivatie en gedragsverandering een rol spelen. Stijn van Merendonk sloot hierop aan en belichtte hoe manueel therapeuten evidencebased kunnen werken aan gedragsverandering

Drs. Roel Wingbermühle

bij een patiënt. Van Merendonk is fysiotherapeut en trainer in Motivational Interviewing en zelfmanagement. Volgens Van Merendonk maken manueel therapeuten de kans groter dat patiënten ook daadwerkelijk hun gedrag gaan veranderen door allereerst te koersen op het onderbuikgevoel. Hij liet vanuit verschillende invalshoeken zien hoe manueel therapeuten te werk kunnen gaan, bijvoorbeeld door verandertaal te gebruiken. Ook het onderkennen van ambivalentie bij de patiënt is niet onbelangrijk: de patiënt wil wel veranderen, maar eigenlijk ook weer niet. Het veranderproces begint bij het wegnemen van de weerstand bij de patiënt. Voor herstel is ook zelfmanagement een belangrijk therapeutisch middel, zoals het uitvoeren van specifieke oefeningen, aandacht voor houding en ergonomie, en leefstijlaanpassingen in de vorm van meer bewegen. Disfunctionele nekmusculatuur Prof. dr. Debora Falla gaf een wetenschappelijk betoog over disfunctionele nekmusculatuur en de implicaties hiervan voor het functieonderzoek en behandelbeleid. Falla is verbonden aan

Stijn van Merendonk

het University Medical Center van de GeorgAugust-Universität in Goettingen, Duitsland. Volgens haar veroorzaakt nekpijn aantoonbare veranderingen van de nekmusculatuur op het gebied van coördinatie en aantoonbare vervetting in de musculatuur. De gevolgen kunnen zich echter uitbreiden naar de lage rug. Bij personen die inactief blijven na het ontstaan van nekpijn, is de kans drie tot zes keer groter dat er binnen twee jaar rugpijn ontstaat. Manueel therapeuten moeten er rekening mee houden dat er grote individuele verschillen bestaan tussen patiënten ten aanzien van het succes van de behandeling. Het is de uitdaging om erachter te komen bij wie behandeling zinvol is. Communicatievaardigenheden Drs. Ronald Kan begon zijn betoog met de evidentie voor behandeleffecten van de manuele therapie. Hij kwam tot de conclusie dat er nog veel winst te behalen valt voor manueel therapeuten. Kan is manueel therapeut bij Heliomare Revalidatie en docent aan de SOMT. Met een boeiende uiteenzetting nam hij de communicatie met de patiënt onder de loep.

Zo kunnen er onbedoeld ongewenste effecten optreden bij het uitleggen van de manueeltherapeutische diagnose aan de patiënt. Woorden als ‘instabiliteit’ kunnen leiden tot ideeën van kwetsbaarheid van de wervelkolom. De patiënt kan onbewust veiligheidsgedrag gaan vertonen en zijn rug gaan ontzien, terwijl dit niet nodig is. Hetzelfde geldt voor het melden van bij- en nawerkingen van manipulaties. Daarbij kan het bijsluitereffect optreden, ook wel nocebo genoemd: het ontstaan van negatieve gezondheidseffecten door het scheppen van negatieve verwachtingen. Patiënten krijgen dus de bij- en nawerkingen die ze verwachten, terwijl we juist willen voorkomen dat ze meer last krijgen. Dit stelt hoge eisen aan de communicatievaardigheden van manueel therapeuten. De juiste taal gebruiken betekent wel uitleggen welke bij- en nawerkingen de patiënt kan verwachten, maar op zo’n manier dat de kans zo klein mogelijk is dat die ook daadwerkelijk optreden. Het is volgens Kan goed te verdedigen om zoveel mogelijk gebruik te maken van het placeboeffect: het scheppen van positieve verwachtingen op herstel. In het najaar verschijnt in FysioPraxis een artikel van Kan over welk taalgebruik het beste past bij het voorkomen van nocebo en het versterken van placebo-effecten. Succesformule Het symposium werd met improvisatiecabaret ludiek afgesloten. Organisator en oudbestuurslid Stefan Buikema bedankte dagvoorzitter dr. Sandra Jorna-Lakke en alle aanwezigen voor hun bijdrage aan het succes van het symposium. De NVMT kijkt terug op een prachtige dag waar veel collega’s niet alleen hun kennis, maar ook hun contacten hebben kunnen ophalen. Kennis opdoen, netwerken en entertainment gaan goed samen. Zoals Goethe zei: Studieren

ist zum lernen und zum unterhalten. Huub Vossen is manueel therapeut bij Heliomare Revalidatie. Hij is bereikbaar via Organisator Stefan Buikema en dagvoorzitter dr. Sandra Jorna-Lakke

vossen.huub35@gmail.com. FysioPraxis | juni 2015

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Mindfulness, ACT en pijneducatie

Goede resultaten bij verstandelijk beperkten Psychosomatische fysiotherapie wordt bij mensen met een verstandelijke beperking nagenoeg niet ingezet. Toch komt er bij deze doelgroep veel stress, angst en somatisatie voor. Uit onderzoek blijkt dat ook verstandelijk beperkten goed reageren op psychosomatische fysiotherapie, terwijl de meest gangbare therapie tot nu toe medicatie is. Tekst: Erik Gielen

Mensen met een verstandelijke beperking worden vaak verdeeld in drie groepen: mensen met een lichte, matige of ernstige verstandelijke beperking. Bijna de helft van de jongeren met een lichte verstandelijke beperking (LVB) heeft last van ernstige emotionele en gedragsproblemen.1 Een reden kan zijn dat ze meer geplaagd worden. Jongeren met een LVB weten niet altijd of er óm of mét hen gelachen wordt. Contact met leeftijdgenoten verloopt vaak moeizaam. Bovendien zijn ze kwetsbaar voor psychisch geweld en fysiek (seksueel) misbruik. OMGAAN MET EMOTIES Uit onderzoek blijkt, dat de groep licht verstandelijk beperkten en in mindere mate de matig verstandelijk beperkten goed in staat is om situaties aan emoties te koppelen.2 Daarnaast zijn beide groepen in staat om emoties correct te benoemen en om het verschil aan te geven tussen gedachten, gevoelens en gedrag.3 Dankzij deze vaardigheden zijn mensen met een verstandelijke beperking gevoelig voor psychosomatische fysiotherapie. Mensen met een ernstige verstandelijke beperking (IQ < 35) zijn niet gevoelig voor psychosomatische fysiotherapie; er moet

enige mate van inzicht zijn. Bij ASVZ bieden we jongeren met een LVB psychosomatische fysiotherapie aan. De meest gangbare werkvormen zijn Mindfulness4, Acceptance and Commitment Therapie (ACT) en pijneducatie5. MINDFULNESS Mindfulness wordt meestal aangeboden in de vorm van visualisaties. Daarbij mag de cliënt aangeven wat voor hem een ontspannen situatie is. Dat kan een boswandeling zijn, maar ook een bezoekje aan de Efteling. Aan de hand van de opgegeven situatie proberen we de cliënt zoveel mogelijk ontspanning aan te bieden en te laten ervaren. Er zijn cliënten die liggen op de behandelbank bedreigend vinden. We starten dan in zit op een stoel. Het effect hoeft er niet minder om te zijn. Uit ervaring blijkt, dat de bodyscan wel gebruikt kan worden, maar dat cliënten niet altijd een idee hebben van links en rechts of weten wat een kuit is. De bodyscan moet dan heel eenvoudig en duidelijk geïnstrueerd worden. ACT We kiezen voor ACT als een cliënt veel piekert. Eerst leggen we uit wat piekeren is en wat het verschil is met zich zorgen maken. Piekeren kan effectief tegengegaan worden door de gedachten te richten op een voorbijgaand voorwerp en ook daadwerkelijk te zien dat de gedachte weggaat. Afhankelijk van de interesse van de cliënt kan het gaan om wolken die voorbijdrijven, vrachtauto’s die langsrijden, schepen die voorbijvaren of honden die weglopen.

en chronische pijn. Het kan constructief werken om samen met de cliënt te zoeken naar functies van pijn. Ook cliënten met een verstandelijke beperking begrijpen dat er een link is tussen spanning en pijn als ze die een paar keer hebben ervaren. De waarde van de interventie wordt aanzienlijk groter als er goed wordt samengewerkt met andere disciplines, zoals de groepsleiding bij een intramurale cliënt of met de ouders. Het meegeven van huiswerkoefeningen laat regelmatig een positief effect zien bij bijvoorbeeld slaapproblemen. ONTSPANNING Mensen met een verstandelijke beperking blijven een kwetsbare groep binnen onze samenleving. Door hun extra tools aan te bieden, zijn ze in staat hun leven beter vorm te geven. Dat geeft vaak meer ontspanning bij de cliënten en soms ook bij hun omgeving. Met psychosomatisch fysiotherapie boeken we bij AVSZ mooie resultaten.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl. Erik Gielen is fysiotherapeut bij ASVZ.

PIJNEDUCATIE Pijneducatie is vooral effectief bij somatisatie

Hoe het werkt Leo woont in een intramurale instelling. Hij heeft veel spanning en moeite om zijn lichaam te ervaren, waarschijnlijk naar aanleiding van seksueel misbruik. Als er veel stress is, kan Leo zijn gedachten niet stoppen en kan hij angstig worden. Dat veroorzaakt weer veel spanning. Door middel van mindfulness en ACT heeft Leo geleerd om zich te ontspannen en zijn gedachten beter te sturen. Hierdoor slaapt hij ook veel beter. Zo blijkt het voor Leo effectief om een egelbal in een kussensloop te stoppen en die aan het voeteneinde in zijn bed te leggen. Als Leo veel stress ervaart, gaat hij met zijn voeten de stekeltjes van de egelbal opzoeken en probeert hij de afzonderlijke stekels te ervaren. Dit leidt hem af van zijn gedachten en het helpt hem in slaap te vallen.

FysioPraxis | juni 2015

Erik Gielen

Hij is bereikbaar via egielen@asvz.nl.

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14