10
Dossier hand/pols
Handtherapeutische behandeling
Duimbasisartrose: biomechanica als basis voor therapie In dit artikel wordt de handtherapeutische behandeling beschreven van artrose van het carpometacarpale gewricht van de duim (CMC1). Dit is niet alleen een veelvoorkomende aandoening binnen de dagelijkse praktijk van de handtherapeut, ook algemeen fysiotherapeuten behandelen regelmatig patiënten met deze aandoening. Tekst: Karin Schoneveld, Rob van Huis, Arenda te Velde, Yara van Kooij
Artrose CMC1-gewricht
CMC1-artrose komt frequent voor bij vrouwen en in mindere mate bij mannen. De eerste verschijnselen openbaren zich meestal tussen het 50e en 60e levensjaar. Onder postmenopauzale vrouwen is de prevalentie tot wel 36%.1,2 Bij CMC1-artrose is er sprake van degeneratie van het kraakbeen van de met elkaar articulerende gewrichtsoppervlakken van het os trapezium en het os metacarpale 1 (MC1). Degeneratie van het CMC1-gewricht veroorzaakt pijn, beperkte gewrichtsmobiliteit en heeft grote impact op de functionaliteit in het dagelijks leven.3 Eaton en Glickel beschrijven 4 röntgenologische stadia van deze aandoening (zie kader).4 Er is echter geen direct verband tussen het röntgenbeeld en de hevigheid van de klachten. Uit onderzoek blijkt, dat 28% van de vrouwen met radiologische afwijkingen ook daadwerkelijk pijnklachten rondom de duim ervaart.
Functionele anatomie en (patho)biomechanica De opponerende functie van de duim is onmisbaar bij talloze dagelijkse activiteiten, zoals schrijven en aan- en uitkleden. Deze unieke functie is mogelijk doordat het CMC1-
Röntgenologische stadia van CMC1artrose volgens Eaton en Glickel4,6 I De gewrichtscontouren zijn normaal, met milde verbreding van de gewrichtsspleet. II Milde gewrichtsspleetversmalling met minimale sclerotische veranderingen, osteofyten < 2 mm in diameter. III Evidente gewrichtsspleetversmalling. Cysteuze veranderingen, sclerotisch bot, verschillende gradatie van dorsale subluxatie. Osteofyten > 2mm in diameter. Het scaphoid-trapezium-trapezoid gewricht (STT) vertoont geen afwijkingen. IV Complete destructie van het CMC1-gewricht, zoals bij stadium III. Het STT-gewricht is versmald, met zichtbare sclerotische en cysteuze veranderingen.
FysioPraxis | juni 2015
gewricht een zadelgewricht is.7 Dit levert weliswaar een grote bewegingsvrijheid op, maar heeft ook een beperkte gewrichtsstabiliteit tot gevolg. Het kapselbandapparaat van het CMC1-gewricht is van nature slap aangelegd en komt pas in de eindstanden op spanning. Met name bij de pincet- of pinchgreep (kracht zetten met de top van de duim tegen de toppen van de wijs- en middelvinger) bevindt het gewricht zich in een minder stabiele positie. De afschuifkrachten die bij deze activiteit in het gewricht optreden, kunnen een neiging tot subluxatie veroorzaken. De ligamenten vangen deze krachten in een gezonde situatie grotendeels op, zodat de gewrichtsstabiliteit gewaarborgd blijft. Uit onderzoek blijkt dat, naast het volaire beak-ligament, vooral het dorsoradiale ligament (DRL) van groot belang is voor het stabiliseren van het CMC1-gewricht in oppositie en dus in bovengenoemde grepen. Dit ligament heeft naast een passief stabiliserende functie ook een proprioceptieve functie en voorkomt dorsoradiale translatie van het MC1 ten opzichte van het door ligamenten sterk verankerde os trapezium.8,9 Behalve door ligamenten wordt het CMC1-gewricht ook gestabiliseerd door de omringende musculatuur.7 Musculaire activiteit tijdens pinchen, mits goed gedoseerd, zorgt voor compressie in het gewricht en daarmee voor stabiliteit. Het is daarbij van belang dat het MC1 goed gepositioneerd staat ten opzichte van het os trapezium in enige extensieabductie, zodat de gewrichtsoppervlakken zich goed tegenover elkaar bevinden en het effect van afschuifkrachten wordt geminimaliseerd.10,11 Een goed gepositioneerd CMC1-gewricht in combinatie met een lichte metacarpophalangeale (MCP) en interphalangeale (IP) flexie zorgt voor een juiste duimboog tijdens pinchen.11 Eén van de kenmerken van de juiste duimboog is dat MC1 zich in een ‘hogere’ positie bevindt dan MC2 (figuur 1). De duimmuismusculatuur, de m. Extensor Pollicis Brevis (EPB), de m. Abductor Pollicis Longus (APL) en de eerste m. Interosseus Dorsalis (ID1) dragen bij aan de stabiliteit van het CMC1-gewricht. Van nature leveren de flexoren en adductoren van de duim de meeste kracht.7 Deze kracht is o.a. nodig voor een sterke pinchgreep. De extensoren en abductoren hebben vooral een rol in het positioneren (openen) van de duim en bij de precisie van bewegingen. Indien laxiteit van de eerder genoemde stabiliserende ligamenten aanwezig is, kunnen de krachtige flexoren en de m. Adductor Pollicis (AdP) een overmatige translatie van het MC1 in dorsoradiale richting in de hand werken. Hierdoor kunnen bepaalde delen van het gewricht grotere krachten te verwerken krijgen, die kunnen leiden tot