32
DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE
Vroege prognose op een stroke unit:
SAFE-model als voorspeller voor arm-handvaardigheid Een adequate inschatting van de functionele prognose op basis van het beloop in de eerste dagen na een beroerte is een belangrijk onderdeel van het klinisch neurologisch onderzoek dat standaard wordt uitgevoerd bij patiënten die opgenomen zijn op een ziekenhuisstroke unit.1 Voorspellen wat komen gaat is niet alleen van belang voor de verdere inrichting van de revalidatie die volgt, maar ook voor het vroegtijdig informeren van de patiënt en zijn of haar familie over het te verwachten beloop en het kunnen legitimeren van het voorgenomen verwijsbeleid na het ziekenhuis. In dit artikel wordt antwoord gegeven op de vraag hoe met klinisch neurologisch onderzoek de functionele prognose van armhandvaardigheid op 6 maanden adequaat kan worden ingeschat bij CVA-patiënten die verblijven op een ziekenhuis-stroke unit. Tekst: Gert Kwakkel en Rinske Nijland
zien dat vrijwel alle patiënten (98%) die op de tweede dag na het CVA enige willekeurige vingerextensie en schouderabductie hadden, na 6 maanden enige functionaliteit hadden van de arm en hand volgens de Action Research Arm test (ARAT > 10 punten). Bij 34% was dit herstel zelfs volledig volgens de ARAT (57 punten). In de groep patiënten die 9 dagen na het CVA nog steeds niet hun vingers willekeurig konden strekken en de schouder niet konden abduceren, was de kans op functionaliteit van de bovenste extremiteit slechts 14%.2 Tegenwoordig wordt het ‘Shoulder-Abduction-FingerExtension’-model (SAFE-model) in de kliniek gebruikt als voorspeller voor de arm-handvaardigheid.2,3 Nader onderzoek met Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS), waarbij patiën-
ten een korte magneetpuls krijgen ter hoogte van de primaire hersenschors, laat zien dat (willekeurige) vingerextensie vrijwel alleen door het corticospinale baansysteem kan worden geactiveerd. Daarmee is de mogelijkheid tot (willekeurige) vingerextensie een belangrijke indicator voor een nog intact baansysteem na een CVA.3,4 Dit kan de hoge voorspellende waarde van het model verklaren. Het SAFE-model laat eveneens zien dat men voorzichtig moet zijn bij het aanwijzen van patiënten die na 6 maanden geen functionele arm en hand zullen hebben. De negatieve geprediceerde waarde van 0,86 (95% BI 0,77-0,93) suggereert dat het SAFE-model relatief vaak een onterechte ongunstige prognose oplevert. Dit laatste betekent dat sommige patiënten die na
Kans (%) 100 90 80
SAFE-model gemeten binnen 72 uur na een beroerte
70 60
Gunstige prognose
50
Ongunstige prognose
40 30 20 10
Het EPOS-onderzoek, dat staat voor Early Prediction of Outcome after Stroke, is een prospectief cohortonderzoek uitgevoerd bij 264 CVA-patiënten met een primair ischemisch hemisferaal infarct. Het onderzoek, destijds gefinancierd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF), laat zien dat het mogelijk is om binnen 72 uur na het CVA een vrij accurate voorspelling te maken over wie wel en wie niet enige arm- en handvaardigheid heeft na 6 maanden. Dit kan eenvoudig worden bepaald met het onderzoek van twee simpele functies, te weten aanwezigheid van enige vingerextensie en/of schouderabductie van de paretische arm. De mogelijkheid tot willekeurige vingerextensie van de aangedane hand en een zichtbare abductie van de schouder binnen 3 dagen na het CVA zijn sterk geassocieerd met een gunstige prognose. Zelfs de meest geringe willekeurige vinger- en/of duimextensie is al voldoende om een gunstige prognose op lange termijn te kunnen voorspellen. Figuur 1 laat
0 <72h
5d
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Weken na een beroerte
Figuur 1. Weergave van een voorspellingsmodel voor het vaststellen van de kans op terugkeer van arm-handvaardigheid 6 maanden na een beroerte. Het model staat in de Angelsaksische literatuur ook wel bekend als het SAFE-model. De Y-as geeft de kans op terugkeer van arm-handvaardigheid weer volgens de Action Research Arm Test (ARAT) 6 maanden na ontstaan van een beroerte. Hiervoor werden in Nederland 188 patiënten met een onbloedig herseninfarct in een van beide hemisferen onderzocht binnen 3 dagen na ontstaan van de beroerte. Herstel van arm-handvaardigheid volgens de ARAT werd gedefinieerd als 10 punten of meer op een ARAT gemeten op 6 maanden na een beroerte. De X-as geeft de tijd weer van de eerste 10 weken na ontstaan van een beroerte. De groene voorspellingslijn suggereert dat patiënten die binnen 3 dagen
enige willekeurige strekfunctie van de vingers hadden en in staat waren om de verlamde arm zijwaarts iets willekeurig te bewegen (schouderabductie), vrijwel allemaal (~98% kans) enig herstel hadden van arm-handvaardigheid volgens de ARAT (gunstige prognose). Afwezigheid van enige schouderabductie en vingerextensie binnen 3 dagen (lijn in rood) laat zien zien dat de kans op terugkeer van functioneel herstel op 6 maanden substantieel kleiner is (~26%) (ongunstige prognose). Omdat de kans bij aanvang op herstel van armvaardigheid kleiner wordt naarmate terugkeer van beide functies uitblijft na ontstaan van de beroerte, dienen patiënten met een aanvankelijk ongunstige prognose volgens de behandelrichtlijnen wekelijks te worden gecontroleerd op terugkeer van beide functies gedurende de eerste 3 maanden na een beroerte.
FysioPraxis | april 2016
FP03_Wetenschap_ziekenhuisfysiotherapie.indd 32
12-04-16 14:10