__MAIN_TEXT__

Page 1

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 25 • NUMMER 3 • APRIL 2016

NIEUWE PRAKTIJKEN

CASUÏSTIEK

WETENSCHAP

Fitness bij dialyse

Impact opname op intensive care

Vroege prognose op stroke unit

16

22

32

Themanummer Ziekenhuisfysiotherapie FP03_Cover.indd 1

12-04-16 14:11


25 - 28 mei 2016 Jaarbeurs | Utrecht

Gratis entree!

Wie denkt er nog in beperkingen? Support neemt drempels weg. Bij mensen met een fysieke beperking, bij hun omgeving en bij zorgprofessionals. Zij komen naar Support voor de nieuwste trends, technieken en kennis die de zelfstandigheid, vrijheid en de kwaliteit van leven vergroten. Kom beleven, luisteren, leren en doen! Wie denkt er nog in beperkingen?

supportexpo.nl

Powered by:

fysiopraxis 160422.indd 1 13699 JAA SUPPORT Adv A4.indd 1

11-04-16 13:43 03-03-16 09:20


3

INHOUD

REDACTIONEEL

45 5 Agenda/Op de cover 6 KNGF-kort 9 Kort nieuws Dossier ziekenhuisfysiotherapie 11 Overzicht 12 Interviews 16 Nieuwe praktijken 19 Salariëring 22 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling 26 Hospital-ADL-studie 28 Wetenschap – narratieve review 32 Wetenschap – klinisch onderzoek 35 Wetenschap – kwalitatief onderzoek 38 Wetenschap – summary 39 Specialistenkatern

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

Het effect van een ziekenhuisopname op het fysieke en mentale functioneren van de patiënt is groot; we spreken niet voor niets van een ‘major life event’. Vooral bij patiënten met multimorbiditeit kunnen ernstige pathofysiologische veranderingen optreden. De patiënt kan terechtkomen in een vicieuze cirkel van (chirurgische) stress, deconditionering en inactiviteit, wat uiteindelijk kan leiden tot verminderde functionele status, vermindering in ADL-zelfstandigheid en complicaties. Fysiotherapie voor deze patiënten is maatwerk. Fysiotherapeutische interventies gericht op het verbeteren van fysieke fitheid vóór de opname stellen het menselijk lichaam in staat om externe stressoren zoals chirurgie beter te weerstaan. Hierdoor treden er minder vaak complicaties op en wordt de opnameduur bekort. Bij voorkeur gaat de ziekenhuisfysiotherapeut al drie maanden vóór de geplande opname aan de slag en wordt de patiënt na ontslag gevolgd. Ook bij een acute opname kan de nazorg beter worden gereguleerd en moeten er interdisciplinaire afspraken gemaakt worden over beweging, voeding en gedrag, waarbij familie en mantelzorgers betrokken worden. Ziekenhuisfysiotherapie staat sterk in de wetenschappelijke belangstelling. Vanuit mijn leerstoel zijn patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs gericht op de transitie van zorg bij patiënten met complexe aandoeningen. Zo promoveerde Jaap Dronkers op preoperatieve fysiotherapie, bekleedt Marike van der Schaaf het lectoraat Revalidatie in de acute zorg en besprak Cindy Veenhof in haar oratie fysieke zelfredzaamheid bij een ziekenhuisopname. Er blijven echter nog veel vragen onbeantwoord, bijvoorbeeld: Wat is de optimale trainingsinterventie voor, tijdens en na de opname? Hoe vindt de kennisoverdracht tussen ziekenhuis en eerste lijn plaats? Wat is de rol van de NVZF hierbij? Ik ben er als gasthoofdredacteur trots op dat vele deskundigen op het gebied van ziekenhuisfysiotherapie een bijdrage hebben geleverd aan dit themanummer van FysioPraxis. De ziekenhuisfysiotherapie is sterk op weg naar evidence based practice met bewezen efficiëntie, doelmatigheid en kosteneffectiviteit. Prof. dr. Raoul Engelbert Gasthoofdredacteur FysioPraxis

Meer info vindt u op www.kngf.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Op weg naar evidence based practice

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Maarten Molenaar, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële

FysioPraxis | april 2016

FP03_Inhoud_Redactioneel.indd 3

12-04-16 14:40


U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 150619.indd 140124.indd 47 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

09-06-15 15-01-14 11:13 11:45


5

AGENDA EN MEER

OP DE COVER

Feb – eind 2016

24 mei

E-learning Wet- en Regelgeving: vanaf 8 februari tot einde jaar

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Heerenveen

April 2016

31 mei

25 april

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Enschede

• Training Wet- en regelgeving (gecombineerd met e-learning), Alkmaar • KNGF Ledentour regio ZuidoostNederland, Urmond

Juni 2015 3 juni

Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Vught

26 april

Tekst: Frank van Geffen | Foto’s: Wiep van Apeldoorn (foto links: Van Eijsden;

KNGF Workshop Ontspannen ondernemen, Arnhem

7 juni

Mei 2016

8 juni

9 mei

Cursus Samen zorgen in de wijk, Wassenaar

Lezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie (extra), Bergen op Zoom

Workshop Klinisch redeneren, Nijmegen

15 juni 10 mei • Workshop Klinisch redeneren, Groningen • Presentatie Tijdig starten met stoppen, Dordrecht • Lezing De invloed van kanker op het bewegend functioneren, Amsterdam

foto rechts: Wieringa)

KNGF Ledentour regio ZuidoostNederland, Nederweert

Juli 2016 4-8 juli IFOMPT Congres 2016 in Glasgow

November 2016

12 mei

4 november

• Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Eindhoven • KNGF Ledentour regio ZuidoostNederland, Molenhoek

De dag van de Fysiotherapeut en KNGF-congres

Hanna van Eijsden en Reenske Wieringa Wie zijn jullie? Wij zijn algemeen ziekenhuisfysiotherapeuten in Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn. Waar is de foto gemaakt? Op de dagbehandeling van het Dialyse Centrum Apeldoorn, waar patiënten tijdens dialyseren kunnen meedoen met de fitnessvideo’s die wij geproduceerd hebben. Ik lees in FysioPraxis vooral… …de artikelen die specifiek met ziekenhuiswerk te maken hebben (Wieringa). …de artikelen over wetenschap, geriatrie of neurologie (Van Eijsden).

18 mei Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Groningen

19 mei Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Hengelo (ov)

23 mei Training Wet- en regelgeving (gecombineerd met e-learning), Deventer Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.KNGF.nl – Scholing voor het totale scholingsaanbod - www.fysionetwerken.nl – kalender

REACTIE Edwin de Raaij (@edwinderaaij): 3 artikelen op rij in Fysiopraxis maart 2016 die heel mooi de biomedische, psychische en sociale aspecten van fysiotherapie laten zien. 18 maart 2016

Wij zijn trots op… …Gelrefit met Dialyse, de fitnessvideo’s voor dialysepatiënten die wij interdisciplinair met de afdeling hebben kunnen maken. De naam Gelrefit is bewust gekozen, zodat we ook filmpjes voor andere afdelingen in het ziekenhuis kunnen maken, bijvoorbeeld Gelrefit met Geriatrie. Ziekenhuisbreed is inmiddels wel bekend dat alleen maar in bed liggen niet goed is. Ik heb gekozen om in een ziekenhuis te werken omdat… …je hier echt zieke mensen kunt begeleiden en stimuleren om te bewegen. Het werk heeft veel impact en is breder dan de fysieke component; je bent ook bezig met coachen en acceptatie (Wieringa). …het werk interdisciplinair is. Bij complexe patiënten kun je gemakkelijk overleggen met collega’s van andere disciplines. Je doet gezamenlijk een poli en een stukje diagnostiek (Van Eijsden). FysioPraxis | april 2016

FP03_Op-de-cover_Agenda_Reacties.indd 5

12-04-16 14:40


6

KNGF-KORT

KNGF EN VVAA BUNDELEN KRACHTEN Directeur kennismanagement en netwerken VvAA Edwin Brugman: “Doel van de samenwerking is om leden-fysiotherapeuten van beide organisaties bij te staan met zaken bij hun beroepsuitoefening en praktijkvoering, waardoor zij er met onverdeelde aandacht kunnen zijn voor hun patiënten.” “Daarbij spelen we uiteraard in op de zeer verschillende settings waarin onze leden werkzaam zijn: van vrijgevestigd tot dienstverband”, stelt Marcel Sturkenboom, directeur KNGF. Het KNGF wil met de samenwerking de belangen van zijn leden nog beter behartigen. Het KNGF wil zich behalve op vakinhoud en kwaliteit ook richten op het versterken van de niet-vakinhoudelijke aspecten zoals praktijkvoering, ondernemerschap en persoonlijke ontwikkeling. Expertise die VvAA inbrengt. VvAA kan met de samenwerking haar positie onder fysiotherapeuten verstevigen met diensten en producten die zijn toegesneden op deze beroepsgroep.

Foto: Manuela Koelemij

KNGF en VvAA, ledenorganisatie en dienstverlener voor professionals in de zorg, gaan nauwer samenwerken. Hiertoe hebben zij op 24 maart 2016 een overeenkomst getekend.

Logisch gevolg

V.l.n.r.: Herman van Hemsbergen, Edwin Brugman, Brechtus Engelsma, Marcel Sturkenboom

De nauwere samenwerking tussen KNGF en VvAA is een logisch gevolg van de gezamenlijke activiteiten die beide organisaties nu al ontwikkelen. Sturkenboom: “Wij trekken in het kader van de net aangenomen Wet deregulering beoordeling arbeidsrelaties (Wet dba) met elkaar op bij het opstellen van modelovereenkomsten en leggen deze voor aan

de Belastingdienst. Verder hebben we een gezamenlijke training voor starters ontwikkeld en is er samengewerkt aan het kaartenboek toekomstbestendige inkomstenbronnen.” “Afgelopen najaar was er een bijeenkomst over contractering met zorgverzekeraars en KNGF-leden krijgen korting op hun beroeps-

aansprakelijkheids- en rechtsbijstandverzekering”, aldus Brugman. Beide partijen kijken hoe zij fysiotherapeuten-werkgevers beter kunnen ondersteunen en hoe de waarde van het lidmaatschap voor fysiotherapeuten in dienstverband kan worden vergroot.

BEROEPSCOMMISSIE REGISTRATIE ZOEKT LID De Beroepscommissie Registratie is op zoek naar een nieuw lid. Deze commissie behandelt beroepszaken van fysiotherapeuten waarvan de (her)registratie in het CKR is geweigerd, doet uitspraken over bezwaarschriften herregistratie en monitort inhoudelijk het herregistratiebeleid. Bent u fysiotherapeut met enige procedurele en juridische kennis en ervaring met het vormgeven van beleid? Dan

nodigen we u uit te reageren. Het beheer van het CKR is ondergebracht bij het Beleidsorgaan van het Centraal Kwaliteitsregister (BOCK). Het Beleidsorgaan stelt op zijn beurt een Beroepscommissie Registratie in die beslist in beroepszaken van fysiotherapeuten. Eens per jaar is er een overleg met het BOCK. Eens in de vijf jaar, bij herregistratie, zijn er drie à vier vergaderingen waarin bezwaar-

schriften behandeld worden. Het volledige profiel vindt u op www.kngf.nl, zoekterm ‘beroepscommissie’. Voor meer informatie: Sabine Zondervan, ambtelijk secretaris van de Beroepscommissie Registratie, via zondervan@kngf.nl.

FysioPraxis | april 2016

FP03_KNGF_Kort.indd 6

12-04-16 14:42


7

COACHENDE FYSIOTHERAPIE VOOR KWETSBARE OUDEREN

WCF PROEFSCHRIFTPRIJS VOOR NIENKE DE VRIES Coaching op maat door een getrainde fysiotherapeut kan de kwetsbaarheid van ouderen verminderen en de zorgkosten verlagen. Dat blijkt uit het proefschrift van fysiotherapeut dr. Nienke de Vries. Zij kreeg op woensdag 23 maart de WCF Proefschriftprijs uitgereikt tijdens de jaarlijkse wetenschapsdag van het KNGF en het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF). Tekst: Pieter van Megchelen

“Ik ben heel blij met deze prijs. Het is een mooie erkenning vanuit mijn eigen beroepsgroep”, zegt De Vries. Haar bekroonde onderzoek zou weleens de basis kunnen leggen voor de fysiotherapie van de toekomst. Dat geldt voor de coachende aanpak door de fysiotherapeut en voor de doelgroep: kwetsbare ouderen. Het toenemende aantal kwetsbare ouderen is een van de grootste uitdagingen voor de gezond-

Nienke de Vries bij haar promotie. Links: prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden

wordt genoemd. Getrainde fysiotherapeuten kunnen een sleutelrol vervullen bij het voorkómen en terugdringen van die kwetsbaarheid door de mobiliteit te herstellen.

Coach2Move

heidszorg in de komende jaren. Volgens De Vries is lichamelijke activiteit een van de belangrijkste factoren bij kwetsbaarheid. Bewegen is niet alleen belangrijk voor de lichamelijke gezondheid, maar ook voor het welbevinden en de mobiliteit van ouderen. Ouderen die minder gaan bewegen door een valpartij, een acute ziekte of andere problemen, komen al snel in de gevarenzone die kwetsbaarheid

De Vries verrichtte vanuit het Radboudumc in Nijmegen een gerandomiseerde klinische studie naar de meerwaarde van fysiotherapeutische behandeling volgens de Coach2Movestrategie boven reguliere fysiotherapie bij oudere patiënten die bijvoorbeeld vanwege een valpartij in aanmerking kwamen voor fysiotherapie. De Coach2Move-aanpak begint met een zorgvuldige klinimetrische analyse van de motoriek en de beperkingen van de patiënt, maar vooral ook een inventarisatie van diens mogelijkheden en wensen. Via klinisch redeneren komt de fysiotherapeut zo samen met de patiënt tot behandeldoelen en een behandelcontract. “Die behandeldoelen zijn heel individueel. Voor de ene patiënt is het belangrijk om weer de bus te kunnen nemen om een bekende te helpen, een ander wil weer kunnen knielen in de kerk”, zegt De Vries. Die individuele aanpak blijkt te werken: na zes maanden was de Coach2Move-groep lichamelijk actiever en was de kwetsbaarheid sterker afgenomen dan in de controlegroep. Inmiddels is er vanuit de afdeling IQ Healthcare van het Radboudumc in samenwerking met de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG) gestart met implementatieonderzoek. De Vries is er bovendien van

overtuigd dat haar geïndividualiseerde aanpak van de fysiotherapie ook voor andere doelgroepen de toekomst heeft. Er is dus nog heel wat onderzoek te doen. En een fysiotherapeut die dit leest en ermee aan de slag wil? De Vries: “Ik krijg regelmatig mailtjes met die vraag. Er is gelukkig veel enthousiasme. Maar het implementatieonderzoek is echt nodig om precies te weten hoe je deze complexe interventie in de dagelijkse praktijk neerzet. Er is meer nodig dan een nascholingscursus. In het onderzoek hebben wij bijvoorbeeld de geriatriefysiotherapeuten die Coach2Move gaven, intensief gecoacht. In de praktijk moet je daar wat anders op vinden, bijvoorbeeld intervisie. Ik denk zelfs dat je per regio moet kijken hoe Coach2Move kan aansluiten bij de bestaande multidisciplinaire netwerken. Het zal dus helaas nog even duren voordat Coach2Move overal in Nederland ingezet kan worden.” Meer informatie over Coach2Move kunt u vinden in FysioPraxis november 2015, pag. 13.

Guusje ter Horst opent de wetenschapsdag. FysioPraxis | april 2016

FP03_KNGF_Kort.indd 7

12-04-16 14:42


8

KNGF-KORT GROTE IMPACT WET DBA

VAR VERDWIJNT Schijnzelfstandigheid maar ook gebrek aan verantwoordelijkheid bij de opdrachtgever waren voor de politiek redenen om afscheid te nemen van de Verklaring Arbeidsrelaties (VAR). Met ingang van 1 mei is een alternatief van kracht dat uitgaat van een ‘goedgekeurde’ voorbeeldovereenkomst in plaats van een VAR-beschikking. Een papieren exercitie? Nee, het is een serieuze verandering met niet te verwaarlozen risico’s voor zzp’ers én praktijkhouders. Tekst: Erik van Dam en Willemijn Caron

Op 1 mei 2016 treedt de Wet Deregulering beoordeling arbeidsrelaties in werking, inmiddels beter bekend als ‘de DBA’. Daarmee verdwijnt de VAR, de beschikking die praktijkhouders duidelijkheid geeft als er een zzpcollega in de praktijk komt werken.

AGENDA VOORBEREIDING EN IMPLEMENTATIE DBA 1. Voorbereidingsfase (tot 1 mei 2016): VAR nog van kracht • Goedgekeurde voorbeeldovereenkomsten gepubliceerd door Belastingdienst. • VAR-WUO is nog geldig. 2. Implementatiefase (van 1 mei 2016 t/m 1 mei 2017): DBA van kracht, beperkte handhaving • VAR is vervallen, DBA is van kracht. Voorbeeldovereenkomst gebruiken indien passend. • De Belastingdienst is terughoudend met handhavingsmaatregelen. 3. Vervolgfase (vanaf 1 mei 2017): DBA van kracht, volledige handhaving • DBA van kracht; implementatiefase is voorbij. • Correcties worden opgelegd als er sprake blijkt van een dienstbetrekking. De bedragen kunnen dan flink oplopen.

Voorbeeldovereenkomsten In de plaats van de VAR komen voorbeeldovereenkomsten die vooraf zekerheid moeten geven over het ontbreken van de inhoudingsplicht voor loonheffingen, inclusief sociale premies. De Belastingdienst publiceert hiervoor goedgekeurde overeenkomsten, online, herkenbaar per branche. Opdrachtgever (praktijkhouder) en opdrachtnemer (zzp’er) kunnen een overeenkomst van opdracht sluiten op basis van een gepubliceerd voorbeeld. De Belastingdienst stelt dat er dan geen dienstbetrekking bestaat. Inhoudingen zijn dan niet aan de orde. Partijen moeten in de praktijk daadwerkelijk werken volgens wat er in de overeenkomst is bepaald. Het risico dat dit naar de mening van de belastinginspecteur misschien niet het geval is, ligt straks in eerste instantie bij de opdrachtgever. Van een vrijwarende werking voor de praktijkhouder, zoals bij de VAR, is in de nieuwe situatie geen sprake meer. Om de kans op naheffingen te beperken, moeten praktijkhouders zich verdiepen in de nieuwe wetgeving en zo nodig actie ondernemen. Bedenk dus goed of een overeenkomst (nog) wel passend is bij de gewenste samenwerking. Wellicht zijn andere oplossingen per saldo beter, verstandiger. Ook voor ‘bestaande

gevallen’. Het kan namelijk zijn dat door de vrijwarende werking van de VAR situaties zijn ontstaan die feitelijk op een dienstbetrekking wijzen. Werken met een voorbeeldovereenkomst zegt overigens alleen iets over de loonheffingen. De vraag of de Belastingdienst de zzp’er voor de inkomstenbelasting, na afloop van het belastingjaar, als ondernemer ziet, is in het DBA-tijdperk een andere. Daar biedt de DBA geen zekerheid voor. Het inkomen van de zzp’er wordt door de Belastingdienst dus niet per definitie als winst uit onderneming aangemerkt.

Overeenkomst voor fysiotherapeuten Samen met het KNGF en de partners van Paramedisch Platform Nederland (PPN) diende de VvAA overeenkomsten voor praktijkwaarneming en -medewerking in. Zodra deze zijn goedgekeurd, worden ze als voorbeeldover-

eenkomst gepubliceerd op de website van de Belastingdienst. U wordt hierover geïnformeerd in de FysioEnieuws. VvAA werkt met verscheidene beroepsorganisaties aan voorbeeldovereenkomsten. Via de Landelijke klankbordgroep (met sociale partijen en grote koepels) en via de Projectgroep implementatie heeft VvAA direct contact met de Belastingdienst over invoering van de Wet dba.

Wat betekent dit voor u? Voor een antwoord hierop kunt u contact opnemen met KNGF-Ledenvoorlichting via 033 467 29 29 of kngf.nl/waarnemen. Ook de adviseurs denken graag met u mee. Belt u hiervoor met de Ondernemerslijn 030 247 41 94 of kijk online op vvaa.nl/ var-dba. Erik van Dam is senior consultant Kennismanagement en netwerken bij VvAA. Willemijn Caron is ledenadviseur bij het KNGF.

FysioPraxis | april 2016

FP03_KNGF_Kort.indd 8

12-04-16 14:42


9

OVERIG KORT NIEUWS

HACKATON MS

ARTSEN EN HACKERS SLUITEN ZICH OP

BETAALBARE ZORG

JEURISSEN BIJZONDER HOOGLERAAR

Honderdvijftig artsen, programmeurs, engineers, hackers, creatieven en patiënten sluiten zich op 21 en 22 mei gedurende 36 uur op in de strijd tegen multiple sclerose (MS). menwerking met Many2More, VUmc MS Centrum Amsterdam, IBM en PwC. Deelnemers kunnen zich tot en met 2 mei aanmelden via www.mshackathon.nl. Foto: Radboudumc

Door verschillende disciplines bij elkaar te brengen in een hackathon, hopen de organisatoren dat artsen en onderzoekers nieuwe inzichten in MS opdoen en dat het leven voor patiënten vergemakkelijkt kan worden. De deelnemende teams krijgen hiervoor onder andere (openbare) data, API’s en een koppeling naar het cognitieve computersysteem Watson en het ontwikkelplatform Bluemix van IBM aangereikt. De hackathon is een initiatief van Mobile Doctors (VvAA) en MoveS, in sa-

Ongrijpbare ziekte

www.shutterstock.com/rayjunk

MS is een van de meest ongrijpbare neurologische ziektes bij jongvolwassenen, omdat de ziekte zich vaak in een onvoorspelbaar patroon ontwikkelt. MS kenmerkt zich door ontstekingen in de hersenen en het ruggenmerg en door verlies van hersenweefsel. Hierdoor kunnen signalen de spieren niet bereiken, met tintelingen, geheugenproblemen en verlamming tot gevolg. MS is dus een ziekte van het centraal zenuwstelsel (hersenen en ruggenmerg) en geen spierziekte, wat vaak wordt gedacht. Een kleine 20.000 Nederlanders heeft MS, wereldwijd zijn er 2,5 miljoen patiënten. Waardoor de ziekte wordt veroorzaakt, is niet bekend. Duidelijk is wel dat ook omgevingsfactoren een rol spelen; in mildere klimaten komt MS minder voor. Maar ook erfelijkheid, virusinfecties en eetgewoontes hebben invloed. Bron: VvAA

FYSIOTHERAPIE IN CIJFERS • Gemiddeld ziet een fysiotherapeut 9 patiënten op een dag. • 29% van de chronisch zieken maakt gebruik van fysiotherapie vanuit de basis- en/ of aanvullende zorgverzekering. Dit zijn vooral mensen met Parkinson, aandoeningen van hersenen/ruggenmerg en mensen met neuropathische pijn. • 3,4 miljoen mensen hebben fysiotherapie vanuit de zorgverzekering ontvangen. • 59% van de fysiotherapeuten is vrouw. • De meeste mensen komen bij de fysiotherapeut voor spier-, pees- en fascie-aandoeningen. Kijk voor meer feiten en cijfers over fysiotherapie op zorgprismapubliek.nl.

Patrick Jeurissen (1969) is benoemd tot bijzonder hoogleraar Betaalbaarheid van Zorg aan het Radboudumc. Jeurissen is programmaleider van Celsus, Academie Betaalbare Zorg, een samenwerkingsverband tussen de afdeling IQ healthcare van het Radboudumc en het ministerie van VWS. Hij doet onderzoek naar de relatie tussen kosten en kwaliteit van de gezondheidszorg met als doel betaalbare zorg voor iedereen. Zo onderzoekt hij hoe overheden en zorginkopers de zorg het best kunnen financieren, hoe zorg voor de ‘duurste’ patiënt – ongeveer één procent van het totaal – kwalitatief beter maar ook goedkoper kan, en hoe procesinnovaties zoals Buurtzorg of ParkinsonNet kunnen bijdragen aan een betere betaalbaarheid van zorg. De kersverse bijzonder hoogleraar studeerde Bestuurskunde aan de Erasmus Universiteit en promoveerde in 2010 op een vergelijkend en longitudinaal onderzoek naar winst in de ziekenhuiszorg in vier Westerse landen. Hij heeft meer dan vijftig (inter)nationale publicaties op zijn naam en is een veelgevraagd spreker. Hij adviseerde verschillende regeringen en internationale organisaties, zoals de WHO en de EU over hervormingen om zorg beter betaalbaar te maken. Daarnaast is hij wetenschappelijk adviseur van het ministerie van VWS.

Bron: Vektis (informatie over 2014) Bron: Skipr.nl

FysioPraxis | april 2016

FP03_OverigKortnieuws.indd 9

12-04-16 14:42


RUG CONCEPT

78% van de bevolking heeft last van rugklachten ergens in hun leven. Rugklachten is de meest voorkomende en recidiverende klacht in de westerse samenleving. Er is nu een geavanceerde en effectieve oplossing gebaseerd op wetenschappelijk bewijs. ctief , Effe d! e c n e Evid nstgeven en Wi

ing! n u e t ers kond j i t k ra ale p m i t op voor n a l p eting k r a et m Nu m

Testen en monitoren Medische revalidatie Individueel

Winstgevend

EVE (eValuated Exercise) Professional is een compleet meet/monitoringsysteem speciaal ontworpen om samen te werken met het David rugconcept en David heup- & Knieconcept. EVE biedt fysiotherapeuten locatie-onafhankelijke toegang tot metingen en oefendata.

Voor een vast maandbedrag is alles geregeld. Van apparatuur tot en met klantcommunicatie. Met een bewezen plan van aanpak starten we met 50 deelnemers, het break-even point. Gemiddelde bruto omzet € 80.000 bij slechts 10 uur per week.

David is de laatste 30 jaar uitgegroeid tot leider van wetenschappelijke gestuurde medische revalidatie-appartuur. Gericht op een onderbouwde manier om mobiliteit, kracht en spinale coördinatie te verbeteren.

Geïndividualiseerde programma’s worden opgebouwd vanuit de anamnese, bewegingsonderzoek en fysieke testen. Bij de aanvang worden parameters ingesteld en geladen op een RFID kaart. Deze kaart verwerkt de training via EVE.

MEER INFORMATIE SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE W W W. D AV I D R U G T R A I N I N G . N L

Klaar zijn voor de toekomst - Online afspraken maken - Online video consults - Online oefeningen met metingen inclusief leefstijladvies - Online huiswerk monitoren met bijsturing - Online EPD koppeling inclusief declaratie Uw voordeel: - Minder administratie - Meer aandacht voor de klant in kortere tijd Dat bestaat toch niet? Toch wel! Mail naar info@mijnvitaliteit.org of bel naar 045-2600013 voor een vrijblijvende afspraak met demo. We laten u zien hoe u meer consulten per therapeut realiseert. Kijk alvast voor meer info op: www.mijnvitaliteit.org.

fysiopraxis 160422.indd 3

11-04-16 13:43


11

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Een specialisme in de breedte

Ziekenhuisfysiotherapie in cijfers Ziekenhuisfysiotherapie is een specialisme in de breedte. Er bestaat geen officiële masteropleiding voor de ziekenhuisfysiotherapeut. In het ziekenhuis zijn naast algemeen fysiotherapeuten veel specialistisch opgeleide fysiotherapeuten werkzaam. Het soort ziekenhuis (academisch, topklinisch, algemeen of categoraal), de visie en het adherentiegebied van het ziekenhuis zijn mede bepalend voor de samenstelling van een afdeling ziekenhuisfysiotherapie. Tekst: Rudi Steenbruggen

Jaarlijkse uitvraag Om haar beleid adequaat te kunnen richten op haar doelgroep, is de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Fysiotherapie (NVZF) geïnteresseerd in deze mix van fysiotherapeuten zoals die binnen de 90 ziekenhuizen in Nederland bestaat. Daarom wordt sinds 2014 jaarlijks informatie opgevraagd bij afdelingen. Naast het verkrijgen van een jaarlijks inzicht in de ontwikkelingen in de diverse formatiegroottes en -samenstellingen kan de NVZF met deze informatie gericht ziekenhuizen benaderen voor projecten die zich in het beroepenveld voordoen.

Figuur 1. 3%

5%

3%

12%

Ass. Degree (MBO) Bachelor FT Profess. Master FT MSc/Drs PHd/Dr 77%

Management

Algemeen fysiotherapeuten

In 2015 namen 40 ziekenhuizen (44% van alle ziekenhuizen) deel aan deze formatie-enquête. Hieruit blijkt dat 77% van de gemiddelde afdeling ziekenhuisfysiotherapie uit algemeen fysiotherapeuten bestaat. Verder is zo’n 12% professional master, 3% wetenschapper en 3% oefent een functie van associate degree (assistent) uit (zie figuur 1). Deze mix aan functies wordt door 5% management ondersteund. De gemiddelde grootte van een team ziekenhuisfysiotherapie was 16,65 fte in 2014 en 15,52 fte in 2015. Deze terugloop in formatie verliep voornamelijk over de functie van algemeen fysiotherapeut. Gemiddeld heeft een afdelingsmedewerker een contract voor 0,76 fte in 2014 en 0,74 fte in 2015. Afgezet tegen het aantal klinische bedden blijkt de gemiddelde afdeling over 0,041 fte (SD 0,019) per bed te beschikken. Dit is echter een grof gegeven, omdat dit getal weinig rekening houdt met het soort ziekenhuis, de soort patiëntgroepen en de eigen verhouding in soorten werkzaamheden (klinisch, poliklinisch en medisch-specialistische revalidatie).

Benchmark De resultaten van de jaarlijkse enquête worden aan de deelnemende afdelingen bekendgemaakt.

Medewerkers afdelingen ziekenhuisfysiotherapie (fte's)

Dit geeft hun de kans te benchmarken met collegaafdelingen, zodat bijvoorbeeld beleidsmatige keuzes in strategische afdelingsopbouw zichtbaar worden en uitgewisseld kunnen worden. Masters worden gezien als belangrijke brug tussen fysiotherapeuten en verwijzers (positionering en profilering), maar zijn duurder wat betreft opleiding en salaris dan een algemeen fysiotherapeut, of zelfs een associate degree. In die zin is het voor het management altijd een zoektocht naar de juiste mix, mede afhankelijk van het soort ziekenhuis waarin gewerkt wordt. In VLF-verband (Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie) is de jaarlijkse enquête onlangs geëvalueerd. Om de cijfers nog betrouwbaarder te maken, wordt in de enquête-2016 een aantal vraagstellingen aangescherpt. Ook worden er enkele toegevoegd die deelname aan de vragenlijst en benchmarken met de resultaten hiervan nog aantrekkelijker maken. Rudi Steenbruggen is NVZF-bestuurslid en manager therapiegroep Isala Zwolle. FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_ziekenhuisfysiotherapie.indd 11

12-04-16 14:42


12

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Kortere ligduur, complexe aandoeningen, oudere patiënten

Ziekenhuisfysiotherapie verandert mee In de ziekenhuiswereld is veel veranderd. De ligduur is korter, steeds meer operaties vinden in dagbehandeling plaats en de populatie veroudert. Hoe reageren ziekenhuisfysiotherapeuten hierop? Vijf betrokkenen aan het woord. Tekst: Frank van Geffen, Redactief

Dianne Fransen, hoofd Paramedische Dienst van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis in Nijmegen “Veranderingen zijn er zeker in ons vakgebied. Er valt veel te ontwikkelen binnen de ziekenhuisfysiotherapie. Voorheen begon de behandeling van de fysiotherapeut als de patiënt het ziekenhuis binnenkwam. De ziekenhuisfysiotherapeut kan daarvóór al iets betekenen. Ik denk aan voorlichting en voorbereiding op de operatie. De patiënt is dan veel meer in zicht. We kunnen die patiënt begeleiden en meten wat het effect van de behandeling is. We moeten aantonen dat onze interventie effect heeft. Tegelijkertijd zien we dat de opnameduur verkort is en de behandeling van de tweede naar de eerste lijn verschuift. Ook de patiënt verandert, die is beter geïnformeerd en wil meer zelf de regie voeren. Daar kan de ziekenhuisfysiotherapeut op inspelen, meer zorg op maat leveren, en de mantelzorgers er meer bij betrekken. De hele financiering van de zorg is ingewikkeld. Poliklinische zorg wordt nogal gemakkelijk weggestreept. Maar wie levert dan de nazorg voor de patiënt met de nieuwe heup?”

hebben om nieuwe ontwikkelingen aan te gaan. Dat staat voor mij los van die mastertitel. Driekwart van ons werk bestaat uit productie, behandeling. Daarvan worden sommige mensen niet gelukkig. Die willen onderzoeken of richtlijnen implementeren. Dan is een goede mix van personeel van belang. Vandaar dat die mastertitel voor mij niet bepalend is.” “Zoals ik al zei, moeten we onze positie in de organisatie verstevigen. Dat kunnen we doen door aan te tonen dat onze interventies effect hebben. Een voorbeeld daarvan is onze IMT-training, een training van de inspiratoire ademhalingsspieren. Daarmee bereiden we patiënten voor op een buikoperatie. De patiënt gaat dan eerst voor een meting naar de ziekenhuisfysiotherapeut en krijgt oefeningen mee die hij thuis kan doen. Dat heeft positieve gevolgen voor de conditie waarmee de patiënt de operatie in gaat. Een ander voorbeeld is het invoeren van het CVA-protocol. De nieuwe CVA-richtlijn schrijft meer behandelmomenten voor dan wij hier aan CVA-patiënten besteedden. Ondanks

“Ik denk dat we vooral mee moeten met nieuwe ontwikkelingen, oude patronen ter discussie durven stellen. Als een orthopeed voor een nieuwe heup drie dagen rekent, moeten we meebewegen. We moeten onze positie in de organisatie verstevigen, bondgenoot van de medisch

Fransen: ‘We moeten aantonen dat onze interventies effect hebben’ specialisten zijn. Verder is het zaak om constant alert te zijn op kansen, te weten wat er speelt.” “Een ziekenhuisfysiotherapeut hoeft voor mij niet per se een master te zijn. We hebben mensen nodig die de drive hebben om te willen ontwikkelen. Die de kennis en kunde

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Afdelingshoofden.indd 12

12-04-16 14:41


13

INTERVIEWS

minder opnamedagen van CVA-patiënten hebben wij onze formatie hier kunnen behouden. We hebben bekeken hoe we het anders konden doen. Het intensiever behandelen van patiënten hielp daarbij.”

Dies Boonman, fysiotherapeut / manueel therapeut Leids Universitair Medisch Centrum “Ik zie veel kansen op vakinhoudelijk gebied voor de ziekenhuisfysiotherapeut. Hij kan zich namelijk tot specialist ontwikkelen op het gebied van het bewegend functioneren. Mede door vergrijzing en betere eerstelijnsgezondheidszorg zijn er meer mensen die met een ernstige crisis of een ontregelde chronische aandoening in het ziekenhuis belanden, waarbij er steeds vaker ook sprake is van een of meer comorbiditeiten. De ziekenhuisfysiotherapeut met zijn specifieke kennis en vaardigheden op het terrein van musculoskeletale, hart-vaat-long- en centraalneurologische problemen kan bij deze hoogcomplexe patiënten ondersteuning bieden om het bewegend functioneren te verbeteren als essentieel onderdeel voor het herstel. Snel handelen is noodzakelijk, vaak al in de acute fase van de aandoening, omdat vroegtijdig bewegen een positief effect heeft op het herstel. Denk hierbij aan het project Better In Better Out van Erik Hulzebos. Om deze specialistische functie in een ziekenhuis te kunnen claimen en zich te profileren en positioneren naast andere zorgverleners, moet de ziekenhuisfysiotherapeut zich specifieker en breder bijscholen op deze hoogcomplexe patiëntenzorg, met de nadruk op evidence based practice. Eventuele hiaten in kennis moeten een uitdaging vormen voor nader wetenschappelijk onderzoek en er moeten EBP-richtlijnen en protocollen van het fysiotherapeutisch handelen ontwikkeld worden. De ziekenhuisfysiotherapie zal zich ook nadrukkelijk moeten presenteren in multidisciplinaire besprekingen, in zorgpaden en een eigen positie moeten innemen in de DBC’s. Hierdoor ontstaat meer transparantie in het handelen en wordt ziekenhuisfysiotherapie een stabielere factor in de onderhandelingen met stakeholders.” “Zorg vindt steeds vaker poliklinisch plaats of in een klinisch-ambulante omgeving. De ziekenhuisfysiotherapeut moet deze ontwikkeling goed volgen en daarop anticiperen. Dat kan door samen te werken met de eerste en derde lijn. Binnen de afdelingen fysiotherapie in ziekenhuizen moet er meer een cultuur ontstaan van een ‘lerende organisatie’ waarin kennis en vaardigheden snel worden doorge-

geven aan (nieuwe) collega’s. Bezoek en deelname aan multidisciplinaire refereerbijeenkomsten zouden een vast onderdeel in de jaarplanning moeten worden, net als deelname aan nationale en internationale congressen. Doel hiervan is het uitwisselen van kennis maar vooral het aangaan van contacten en samenwerkingsverbanden.” “Steeds meer fysiotherapeuten volgen een specialistische masteropleiding. Er was ook een initiatief voor een masteropleiding ziekenhuisfysiotherapeut. Die kwam echter door financiële problemen niet van de grond. Dat is jammer voor zo’n belangrijke doelgroep, waar hooggespecialiseerde kennis en vaardigheden worden gevraagd en geleverd. Het goed bewegend functioneren is immers vaak een voorwaarde om weer maatschappelijk te functioneren. Nu ontbreekt het aan een structurele opleiding en beleidsvoering vanuit de beroepsgroep, het is vaak een persoonlijk initiatief van individuen. In het buitenland

Boonman: ‘Het Angelsaksische

functioneringsmodel – junior, senior expert en consultant physical therapist – zou ook in Nederland ingevoerd moeten worden’ zijn ze al verder dan in Nederland. Het Angelsaksische functioneringsmodel – junior, senior expert en consultant physical therapist – zou ook in Nederland ingevoerd moeten worden.”

Gert Jan Stiksma, leidinggevende op de afdeling Fysiotherapie, Ergotherapie en Logopedie en de polikliniek Revalidatiegeneeskunde van het Martiniziekenhuis in Groningen “Er is veel veranderd in de ziekenhuiswereld. Een ligduur van drie, vier weken was gebruikelijk voor aandoeningen waar nu vier dagen voor staan. Steeds meer operaties vinden in dagbehandeling plaats. Een andere verandering is de veroudering van de populatie. En mensen komen met gecompliceerdere klachten, hebben niet meer één aandoening. De ziekenhuisfysiotherapeut kan de spin in het web van het beweeggebied zijn, kan zorgen voor een fatsoenlijke voor- en nabehandeling. Het ziekenhuis is een tussenstation, beter worden gebeurt pas na de ziekenhuisopname. In dat kader is het belangrijk dat er netwerken zijn, zoals ParkinsonNet. Om als ziekenhuisfysiotherapeut goed te functioneren, moet je de specialist mee hebben. Dat kan door met de eerste lijn goede afspraken te maken over protocollen. Met zijn bemiddelende rol kan de ziekenhuisfysiotherapeut zowel de patiënt als de specialist tevredenstellen. We staan steeds dichter bij de specialist, we zijn ook graag aanwezig bij het eerste spreekuur.” “Een bedreiging zie ik eigenlijk alleen als je niets zou doen. >> FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Afdelingshoofden.indd 13

12-04-16 14:41


14

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Als je stilzit, wordt je toegevoegde waarde steeds kleiner. Je wilt juist van belang zijn voor het verdere behandeltraject, de specialist daarin ontzorgen, een bijdrage leveren aan de one-stop-poli’s. Dat doen we door te laten merken dat ziekenhuisfysiotherapie daarin thuishoort. Wij zijn bij alles betrokken wat met beweging te maken heeft. Je hebt kans van slagen als de specialist meegaat in netwerken.” “Het is noodzakelijk dat je bijblijft, op je omgeving let,

Stiksma: ‘We staan steeds dichter bij de specialist, we zijn ook graag aanwezig bij het eerste spreekuur’ gesprekken aangaat met specialisten en afdelingen. Dat moet je niet eenmalig doen, maar voortdurend. De samenwerking tussen ziekenhuizen is ook belangrijk. De NVZF en de Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie spelen daarin al een rol. Zorg dat je daaraan gelieerd bent. We moeten werken aan de zichtbaarheid van de ziekenhuisfysiotherapeut. Dat moet de ziekenhuisfysiotherapeut zelf doen, vooral op lokaal en regionaal niveau. Wij hebben bijvoorbeeld een goede samenwerking met het UMC Groningen, zowel op het gebied van gezamenlijke scholing als het uitwisselen van behandelprotocollen en met de afdeling Fysiotherapie van de Hanzehogeschool Groningen. De overkoepelende organisaties doen het in het groot, op nationaal niveau.” “Op onze afdelingen werken negen masters op dertig fysiotherapeuten. Er is wel behoefte aan mensen met een helikopterview en wetenschappelijke scholing, maar het is niet nodig dat iedere ziekenhuisfysiotherapeut een mastertitel heeft. Er is ook behoefte aan juist die uitvoerenden. Het komt neer op de goede combinatie.”

te ontwikkelen valt. We zijn hier een pilot gestart om de aanvullende waarde van fysiotherapie voor de diagnostiek van de orthopeed te versterken. De fysiotherapeut ziet andere dingen dan de orthopedisch chirurg, kijkt naar het hele plaatje, vaak met een holistische benadering. Dat is onze kracht. Wij komen met veel meer aspecten in aanraking. Er is een nauwe samenwerking tussen de eerste en tweede lijn bij de behandeling van patiënten met een totale heupprothese of totale knieprothese. In plaats van op kwantiteit focus je op kwaliteit. Je krijgt veel terug voor wat je loslaat, als je kansen weet te benutten. Kijk naar wat je wél kunt doen.” “Om kansen te grijpen, is het belangrijk dat je kritisch kijkt naar je eigen mogelijkheden en wat je kunt bijdragen aan nieuwe ontwikkelingen. Wij signaleren dat patiënten inactief zijn tijdens de opname en stimuleren hen om uit bed te komen. Daaraan kan ook de omgeving bijdragen. Maar de patiënt kan de tv alleen goed zien als hij in bed ligt. Dit kan ook anders. Voor die cultuuromslag moet je in gesprek met specialisten en managers. Zorgen dat je goede maatjes wordt, dat je een bondje hebt. Daarin kun

Koster-Raven: ‘Bied jezelf aan, zonder jezelf op te dringen. Kruip niet in de slachtofferrol door te zeggen: ze zijn ons wéér vergeten’ je je meerwaarde laten zien. Neem deel aan werkgroepen die zich met dergelijke zaken bezighouden. Bied jezelf aan, zonder jezelf op te dringen. Kruip zeker niet in de slachtofferrol door te zeggen: ze zijn ons wéér vergeten.” “Er is geen algemene master ziekenhuisfysiotherapie. Maar het is ook niet nodig dat iedere ziekenhuisfysiotherapeut een mastertitel heeft. Een goede mix lijkt mij ideaal. De masters zouden in de gelegenheid gesteld moeten

“Het deelnemen aan netwerken noem ik als voorbeeld van een geslaagd project. We nemen deel aan onder andere ParkinsonNet, het Schoudernetwerk en het Rugnetwerk. Daarin maken we goede afspraken, we nemen regelmatig deel aan bijeenkomsten en gezamenlijke scholing. We onderhouden de contacten met die netwerken dus goed.”

Heleen Koster-Raven, hoofd paramedische zorg van het Diakonessenhuis in Utrecht – Zeist “We hebben te maken met een kortere opnameduur, en veel poliklinische behandelingen gaan naar de eerste lijn. Toch biedt dat kansen. Je kunt je bezinnen op wat in de tweede lijn moet blijven. Het is goed om los te laten en tegelijkertijd te ervaren dat je werk leuker en interessanter wordt. Je verricht minder routinematige handelingen, maar je kunt meerwaarde bieden in diagnostiek op basis van je specifieke expertise. Ziekenhuisfysiotherapeuten zien veel bijzondere zaken waar goede diagnostiek op FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Afdelingshoofden.indd 14

12-04-16 14:42


15

INTERVIEWS

worden om, behalve te behandelen, kennis over te dragen en richtlijnen te implementeren. Nu ligt de nadruk voornamelijk op productie en zijn andere zaken alleen mogelijk als er tijd over is.” “In ons ziekenhuis loopt momenteel een pilot op de maagdarm-leverafdeling. Twee ziekenhuisfysiotherapeuten hebben een werkgroep opgezet, samen met de chirurg en de verpleging. Doel hiervan is om de patiënt na een openbuikoperatie sneller uit bed te krijgen en bij te dragen aan het verminderen van de negatieve gevolgen van de operatie en opname. Alle betrokkenen werken daar resultaatgericht aan mee. Ik vermoed dat we daarmee veel succes kunnen boeken.”

Sjoerd van Huffelen, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuisfysiotherapie (NVZF) “We hebben tegenwoordig te maken met de participerende patiënt, mensen informeren zich via internet, zijn steeds meer betrokken bij hun eigen genezingsproces. Je kunt dus veel meer met hen in gesprek gaan. De hulpvraag wordt zo vaak duidelijker. Ook de ICT-ontwikkeling biedt kansen: denk aan oefenapps voor patiënten. In een aantal ziekenhuizen draaien pilots van een beweegprogramma op televisie. Ziekenhuisfysiotherapeuten zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de beweegprogramma’s en het maken van de bijbehorende filmpjes. Ketenzorg wordt steeds belangrijker. Daarbij kan de ziekenhuisfysiotherapeut van betekenis zijn. Wij zien de patiënt meestal als eerste in de keten tijdens de opname en/of na de operatie.” “Natuurlijk zijn er ook uitdagingen. Hoe versterken we onszelf? Onze inzet valt nu bijvoorbeeld weg in de DBC’s. De NVZF zet zich in om dat te verbeteren. Dat vereist veel overleg met specialisten. Als je nu aan een gemiddelde orthopeed voorstelt om fysiotherapie te outsourcen, vindt die dat prima, die ziet vaak de consequentie hiervan niet. Maar als wij een week ons werk niet doen, blijkt dat de ligduur meteen stijgt, de kans op postoperatieve complicaties sterk stijgt en de kosten van outsourcen meestal niet lager zijn. Kennis vergaren is een tweede punt. Zowel de individuele fysiotherapeut als het afdelings- en ziekenhuisniveau moet goed geïnformeerd blijven. In dat licht is het goed dat het KNGF in samenwerking met onder andere de NVZF werkt aan een nieuw kwaliteitsregister, overkoepelend voor alle fysiotherapeuten. Zo vind ik ook dat wetenschappelijk onderzoek belangrijk is, dat we richtlijnen ontwikkelen en implementeren. Dat we aansluiting blijven zoeken met specialisten als verwijzers, en onze collega’s in de eerste lijn. Dat we veranderingen op lokaal, nationaal en internationaal niveau blijven volgen. Dat we meegaan in veranderingen, bijvoorbeeld in een nieuwe manier van opereren. Het lijkt logisch dat we aansluiten bij dergelijke veranderingen, maar te vaak gebeurt het zonder dat wij erin gekend zijn. Dan zijn we te weinig zichtbaar.”

“Niet iedere ziekenhuisfysiotherapeut hoeft master te zijn. Het is wel wenselijk dat in ieder team een of meer masters functioneren. Die kunnen wetenschap en onderzoek vertalen naar de praktijk, het voortouw nemen in het implementeren van richtlijnen en meewerken aan het kwaliteitssysteem.” “De NVZF blijft de overkoepelende veranderingen in de zorg volgen en de informatie die daaruit voortkomt verspreiden onder de leden, samen met een advies over hoe je daarop kunt inspelen. Dat kan per regio of ziekenhuis verschillen. Op ons platform kunnen we kennis uitwisselen, en mensen en projecten met elkaar verbinden.

Van Huffelen: ‘Ketenzorg wordt steeds belangrijker. Wij zien de patiënt meestal als eerste in de keten tijdens de opname en/of na de operatie’ Natuurlijk is er ook de belangenbehartiging, streven we naar een goede financiële positie voor onze leden. We willen dat onze beroepsgroep duidelijk zichtbaar is en een volledige partner in het zorgproces blijft.”

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Afdelingshoofden.indd 15

12-04-16 14:59


16

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Gelre Fit met Dialyse

Ziekenhuisfysiotherapie verandert mee Gelre ziekenhuizen Apeldoorn is in oktober vorig jaar een pilot gestart met drie verschillende fitnessvideo’s voor dialysepatiënten. Patiënten kunnen tijdens de hemodialyse meedoen met een vijftien minuten durend filmpje. Het doel is dialysepatiënten meer te laten bewegen en het effect van de dialyse te vergroten. Gelre fysiotherapeuten Hanna van Eijsden en Reenske Wieringa vertellen over de productie en de eerste ervaringen met de filmpjes. Tekst: Frank van Geffen | Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Hanna van Eijsden en Reenske Wieringa zijn als fysiotherapeuten ziekenhuisbreed inzetbaar, maar zijn in de praktijk nooit op de dialyseafdeling te vinden. Van Eijsden vertelt hoe zij toch bij de videoproductie betrokken zijn geraakt. “In de literatuur is steeds meer aandacht voor bewegen tijdens dialyseren. Daarnaast was men in het Dialysecentrum aan het kijken hoe dialyseren effectiever gemaakt kon worden, met name om het fosfaat makkelijker aan het bloed te kunnen onttrekken. Een van de nefrologen heeft daarom gevraagd of de afdeling Fysiotherapie daar iets mee kon.” Van Eijsden, die ook fysiotherapiewetenschapper is, ging met het verzoek aan de slag.

Nederland in Beweging

Van Eijsden trof een aantal onderzoeken aan over de effecten van bewegen op fosfaatafvoer. “Er is geen hard bewijs, maar er zijn voldoende aanwijzingen dat bewegen een positief resultaat op de dialyse kan hebben. Daar komt bij dat nierpatiënten vaak een wat passieve levensstijl hebben. Patiënten komen hier drie keer per week voor behandeling en al die uren zitten ze stil. Dat is niet vreemd, want dialyseren is gewoon vermoeiend. Zo hadden we een tweeledig doel: de dialyse verbeteren én de levensstijl aanpassen. Dat wilden we bereiken door bewegen op de dialyseafdeling te stimuleren.” Van Eijsden ging eerst te rade bij andere dialysecentra. “Iedereen is enthousiast om iets aan bewegen te doen, maar het stokt bij de uitvoering. Dat bracht ons op het idee om filmpjes te maken in de stijl van Nederland in Beweging van omroep Max. Die

Wieringa: ‘Patiënten zijn geneigd hun arm stil te houden, maar als ze oefeningen doen, blijken ze hun arm hoger te kunnen tillen dan gedacht’

Hemodialyse Bij patiënten met een chronische nierziekte worden afvalstoffen zoals fosfaat en ureum onvoldoende uit het lichaam afgevoerd. Door dialyse wordt het bloed kunstmatig gefilterd. In het Dialyse Centrum Apeldoorn komen patiënten gemiddeld drie tot vier keer in de week voor hemodialyse. Vanaf een bed of stoel worden ze via een shunt (een onderhuidse verbinding tussen ader en slagader) aangesloten op een apparaat dat als kunstnier functioneert. Het bloed wordt rondgepompt en gezuiverd, net zolang totdat er voldoende afvalstoffen en vocht zijn afgevoerd. Een dialysebehandeling duurt gemiddeld drie tot vier uur. Met aan de ene arm een bloeddrukmeter en de andere een shunt hebben patiënten beperkte bewegingsruimte. De shunt is operatief aangebracht in de onderarm of bovenarm.

zouden op de afdeling getoond kunnen worden. Dat zou niet belastend zijn voor de verpleging en er zouden ook niet steeds fysiotherapeuten bij hoeven zijn.”

Script

In samenwerking met de afdeling Marketing & Communicatie en de Medische Fotografie van Gelre ziekenhuizen werd het plan verder ingevuld. Collega Reenske Wieringa sloot zich aan om de filmpjes vorm te geven. “We hebben echt een filmscript gemaakt”, vertelt ze. “We hebben alles van tevoren bedacht: welke oefeningen, hoe brengen we die in beeld, welke patiënten doen mee, wat zeggen we erbij? Wat zetten we onder in beeld? We hebben een hele dag op de dialyseafdeling gefilmd, introducties en afsluitingen hebben we apart in de studio van de Medische Fotografie hier in het ziekenhuis opgenomen.” De filmpjes hebben een vaste opbouw: een

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Gelre_Ziekenhuizen.indd 16

12-04-16 14:41


17

NIEUWE PRAKTIJKEN

Van Eijsden: ‘Er is met meerdere camera’s gefilmd, vanuit meerdere hoeken. Alles om een afwisselend en aantrekkelijk beeld te krijgen’ Hanna van Eijsden (l.) en Miep Gerritsen

uitleg vooraf om iedereen te stimuleren, een warming-up, dan oefeningen met dumbells of met de REP-band en vervolgens een cooling down. Van Eijsden: “We hebben zoveel mogelijk variatie aangebracht. Er is met meerdere camera’s gefilmd, vanuit meerdere hoeken. Alles om een afwisselend en aantrekkelijk beeld te krijgen. Patiënten krijgen de filmpjes immers heel regelmatig te zien.” “Het was een enorme klus, maar het was heel leuk om te doen”, knikt Wieringa enthousiast.

Vastzitten en loskomen Sommige patiënten dialyseren in bed, anderen in een stoel. “Daar moet je met de oefeningen rekening mee houden”, vertelt Van Eijsden. “We doen oefeningen voor armspierkracht, beenspierkracht, algemene oefentherapie. Omdat mensen langdurig stilzitten, hebben ze nog weleens last van de rug. We doen daarom oefeningen met billen, bekken kantelen, benen bewegen, nekbewegingen, schouders draaien; zodat alles wat soepeler wordt.” “Het is naar kunnen”, vult Wieringa aan. “Mensen kunnen een mindere dag hebben. We stimuleren hen om te bewegen, maar mensen bepalen zelf of en hoe intensief ze meedoen. In principe mag iedere patiënt meedoen.”

Patiënten liggen met een shunt in de arm vast aan het dialyseapparaat en zijn daardoor beperkt in hun handelen. “In de filmpjes geven we aan dat je mee kan doen tot zover het gaat”, zegt Wieringa. “Patiënten zijn geneigd hun arm stil te houden, maar als ze oefeningen doen, blijken ze hun arm hoger te kunnen tillen dan gedacht. Eén patiënt was bang om te bewegen, bang dat de shunt eruit zou gaan. Dat is nooit gebeurd.”

Vrijwilligers De filmpjes zijn nog geen vast onderdeel van de behandeling. De verpleegkundigen probeerden elke groep ten minste één keer per week een filmpje aan te bieden door de tv neer te zetten. Daarnaast konden patiënten erom vragen en konden zij de fitnessfilmpjes bekijken vanaf een tablet. Maar een tablet spreekt niet aan, weet Van Eijsden inmiddels. “Mensen willen een groot scherm en willen met elkaar in de groep aan de slag. Dat was nu juist het leuke. Als de verpleging te druk was, vroegen patiënten er niet om. Ze wilden de verpleging niet belasten. Het staat of valt dus met de tijd en inzet van de verpleging. Die is heel enthousiast, maar als het te druk is, schiet het erbij in.” Om de verpleegkundigen te ontlasten, zijn er inmiddels vrijwilligers aangenomen. Elk dagdeel is >> FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Gelre_Ziekenhuizen.indd 17

12-04-16 14:41


18

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

er nu een vrijwilliger die tijd heeft om de tv neer te zetten en de mensen te begeleiden. “Zij zijn geschoold door de verpleegkundigen en door ons”, vertelt Wieringa. “We zijn erg blij met hun hulp.”

Van passief naar actief

Van Eijsden vroeg 34 dialysepatiënten – mannen en vrouwen tussen de 28 en 84 jaar – naar hun bevindingen; 14 patiënten deden altijd mee met de video’s, 7 patiënten deden soms mee en de rest wilde of kon niet meedoen. “Het sociale aspect is belangrijk. Samendoen maakt het leuk. De tijd gaat ook sneller. Bijna de helft gaf aan zich wat beter te voelen: minder rusteloze benen, ze voelen zich losser en actiever.” Wieringa: “Het doet iets tegen de kramp in de benen en het is beter dan passief in een stoel zitten, zeggen patiënten. Je ziet ook dat mensen die tijdens dialyseren altijd passief waren en nu meedoen, thuis ook meer gaan doen. Juist voor hen is dit project belangrijk. We hebben vooraf en achteraf een handknijpkrachtmeting gedaan en de algehele conditie gecontroleerd. We zagen weinig verschil. Er was geen achteruitgang, maar ook dat kan winst zijn.” Van Eijsden wijst erop dat het project nog in

Hanna van Eijsden (l.) en Reenske Wieringa

Miep Gerritsen (80) dialyseert drie keer per week “Als ze het tv-scherm neerzetten, doe ik mee. Zetten ze geen scherm neer, dan doe ik zelf oefeningen. Ik hoef niet per se beeld te hebben, maar het is wel prettiger, want dan zie je goed hoe het moet en dat motiveert. Mijn buurvrouw doet vaak met mij mee, we hebben er veel lol bij. Je praat niet met elkaar tijdens de dialyse, veel mensen slapen. Maar als je meedoet met de video’s, heb je contact. Je lacht en je bent blij met elkaar, want je ligt hier allemaal voor hetzelfde. Ik word er lekker los van. Dat is belangrijk als je hier vier uur zit. De tijd schiet ook harder op. Als ik het een keer niet doe, merk ik het echt als ik van het dialyseapparaat af kom. Dan ben ik minder fit. De jeuk is mijn ergste vijand. Dat komt door de afvalstoffen. Het bewegen maakt de jeuk wat draaglijker. Ik ben actiever dan de meeste mensen hier. Meestal fiets ik en doe ik een video. Ik doe nog altijd alles zelf in huis. Ik zou het heel erg vinden als dat weg zou vallen. Door fit te blijven, kan ik dat soort dingen langer blijven doen.”

de pilotfase zit. “We hebben nu gekeken of we dialysepatiënten aan het bewegen kunnen krijgen. Een volgende stap is om te kijken wat bewegen doet met de fosfaatafvoer. Fosfaat wordt maandelijks gemeten op de afdeling, dus daar kunnen we vrij gemakkelijk analyses op loslaten. Het zou mooi zijn om dit samen met de nefroloog en de epidemioloog te onderzoeken en er een publicatie van te maken.”

Nog veel te doen Met dialysepatiënten is er op fysiotherapeutisch gebied nog veel te doen, vindt Wieringa. “Het is heel jammer dat wij als fysiotherapeuten niet standaard betrokken zijn bij deze afdeling. Patiënten die wachten op een niertransplantatie weten goed waarom ze in beweging moeten blijven, maar niet iedere patiënt heeft een intrinsieke motivatie om te bewegen.” Van Eijsden valt haar bij: “Bewegen wordt nu nog gezien als iets extra’s, maar moet gewoon onderdeel van de dialysebehandeling zijn. Daar ben je als behandelend team met elkaar verantwoordelijk voor.”

De trailer van de Gelre Fit Video’s is te zien op www.Gelreziekenhuizen.nl/GelreFit. FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Gelre_Ziekenhuizen.indd 18

13-04-16 08:43


19

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Nieuw perspectief

Ziekenhuisfysiotherapie en salariëring Sinds begin 2015 kent Gelre ziekenhuizen (Apeldoorn en Zutphen) een tweede salarisschaal, voor een deel van de gespecialiseerde fysiotherapeuten. Op verschillende plaatsen in het ziekenhuis hebben deze fysiotherapeuten een belangrijke rol bij de totstandkoming van diagnostiek. Deze ‘meerkennis’ kan nu gehonoreerd worden. Promotie naar deze functie is niet afhankelijk van het al dan niet behaald hebben van een mastertitel. Tekst en foto’s: Gelre ziekenhuizen

In 2014 is er binnen de Medisch Ondersteunende Dienst (MOD) van Gelre ziekenhuizen een uitvoerig traject doorlopen om te komen tot nieuwe functiebeschrijvingen (hierna: fubes). Redenen om dit te doen waren, naast het inbrengen van competenties in de fubes, het compact en competentiegericht beschrijven van functies en het vereenvoudigen van het hele ‘functiegebouw’ van de MOD. “In de loop der jaren waren er steeds nieuwe fubes bij gekomen, waardoor we op een gegeven moment meer dan 120 verschillende fubes hadden binnen een dienst met 750 medewerkers”, vertelt Jeroen van Suijlen, directeur MOD. Bij het opnieuw beschrijven van de functies is de ‘oude vertrouwde’ indeling volgens de zogenaamde gezichtspunten van de systematiek volgens de Functiewaardering Gezondheidszorg (FWG, zie kader) losgelaten. Deze oude indeling correspondeerde een-op-een met de ‘weging’ van functies, die moet leiden tot een indelingsvoorstel voor een functie. Hieruit volgt dan een salarisvoorstel, oftewel: de weging bepaalt in welke salarisschaal de functie wordt ingeschaald. “De hele exercitie van herbeschrijven en opnieuw kijken naar het functiegebouw bood ons de mogelijkheid ook de competenties van de specialistisch werkende fysiotherapeut eens te vergelijken met andere professionals”, aldus Jeroen van Gend, manager paramedische dienst van Gelre ziekenhuizen. “Aan wat ik altijd ‘de onderkant van het medische domein’ noem, is het laatste decennium heel veel veranderd. Op een poli van een medisch specialist lopen tegenwoordig een nurse practitioner, een specialistisch verpleegkundige en een physician assistent rond. Die zijn allemaal ingeschaald in FWG 60. Gelukkig was mijn directeur bereid eens goed te kijken naar een aantal poli’s waarbij fysiotherapeuten een eigen inbreng hebben in de diagnostiekbatterij. Hij heeft zijn nek uitgestoken om nieuw beroepsperspectief voor paramedici ook in financiële zin te kunnen honoreren. Het hoefde ook niet ‘budgetneutraal’ of zo.”

Poli’s

Binnen Gelre ziekenhuizen werken de fysiotherapeuten behalve in de kliniek en op hun eigen polikliniek

Functiewaardering Gezondheidszorg Alle functies binnen de cao-ziekenhuizen zijn ingedeeld volgens de FWGsystematiek. Er zijn 16 verschillende schalen, van functiegroep 5 tot functiegroep 80. Fysiotherapeuten zitten voor het merendeel ingedeeld in schaal 55. Deze schaal kent 12 treden (in principe ieder jaar naar de volgende trede tot je op je max zit), met een maximaal te bereiken brutosalaris van € 3.774 per maand. De cao kent een volwaardige dertiende maand. De weging die bepaalt in welke functiegroep een functie terechtkomt, is opgebouwd uit scores voor negen zogenaamde gezichtspunten, waarvan de items ‘kennis’, ‘zelfstandigheid’ en ‘risico’s, verantwoordelijkheden en invloed’ het zwaarst wegen. De functiebeschrijvingen en FWG-verantwoordingsdocumenten zijn op te vragen via j.van.gend@gelre.nl.

(vergelijk eerste lijn) ook in toenemende mate in een ‘derde’ werkveld, namelijk samen met een of meer specialisten in een multidisciplinair programma. Van Gend: “We onderscheiden hier een GO-poli (groei en ontwikkeling, samen met kinderarts) en een BB-poli (‘Brede Blik’, een onderzoekscarrousel samen met kinderarts en orthopedagoog met nabespreking bij (meestal) pubers

Van Gend: ‘Bij het opwaarderen naar een hogere loonschaal hebben we gekozen voor een kwalitatief en een kwantitatief criterium’ >>

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Jeroen_vGend.indd 19

12-04-16 14:41


20

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

met onbegrepen of vage klachten). Met de anesthesiologen doen we een rugpoli, met plastisch chirurgen en verpleegkundigen een handenspreekuur, met de geriaters een valpoli, en met de orthopeden een schouderpoli. In Zutphen hebben we daarnaast een Downpoli en een hoofdpijnpoli. We doen nog wel meer samen met specialisten, maar dan niet in een gezamenlijke activiteit, zoals onze hart- en longrevalidatie, de oncologische revalidatie en de samenwerking binnen het Apeldoorns Duizeligheids Centrum (ADC). Binnen de orthopedie gaan we op korte termijn fors opschalen naar andere specialistische poli’s. Hier zijn de betreffende fysiotherapeuten ook al geschoold in echografie.”

FWG 60 Van Suijlen: “We hebben de fysiotherapeuten uitgedaagd met criteria te komen op basis waarvan een nieuwe fube kon worden gemaakt die na weging in FWG 60 zou vallen. Je kunt je afvragen welke competenties bij een ‘standaard’ ziekenhuisfysiotherapeut horen, en daarmee in de fube met FWG 55, en welke daarbovenuit stijgen.” Van Gend: “Uiteindelijk hebben we gekozen voor een kwalitatief en een kwantitatief criterium: in de fube staat letterlijk: ‘De fysiotherapeut-specialist wordt ingezet op een gemeenschappelijk spreekuur of carrouselspreekuur met nabespreking met ten minste één medisch specialist, waarbij de inbreng c.q. de differentiaaldiagnose c.q. het onderzoek van de fysiotherapeut-specialist mede bepalend is voor de diagnose en/of het behandelplan van de medicus, en waarbij overleg c.q. uitwisseling van onderzoeksgegevens tussen beiden op gelijkwaardig niveau is. In de samenwerking met de medisch specialist voegt de fysiotherapeut-specialist iets toe aan de diagnostiekbatterij op het gebied van het menselijk bewegen en functioneren wat er zonder hem niet is, en doet dit ook op verzoek en uitnodiging van de medisch specialist. Het betreft hier dus geen gedelegeerde medische taken, maar vakspecifiek eigen onderzoek.’ Het kwantitatieve criterium bepaalt dat het ‘een substantieel onderdeel van de functie moet zijn, in die zin dat er wekelijks ten minste één dagdeel gebruik wordt gemaakt van de extra verworven competenties’. We hebben er dus bewust voor gekozen om een mastertitel niet als criterium te gebruiken voor het opwaarderen naar een hogere loonschaal; er wordt uitsluitend gekeken naar de genoemde kwalitatieve en kwantitatieve criteria.” Na vaststelling van de nieuwe fube door Van Suijlen is deze aangeboden aan afdeling Human Resource Management voor weging en indeling. Het bleek dat op het gezichtspunt ‘risico’s, verantwoordelijkheden en invloed’ de score één niveau hoger was te honoreren (van een F naar een G), waardoor de hele functie in FWG 60 viel. Grijs Inmiddels hebben vijf collega’s een of meer tienden van hun arbeidscontract ingeruild voor een dienstverband in de nieuwe functie ‘fysiotherapeut-specialist’. Het betreft twee therapeuten die wekelijks een dagdeel schouderpoli draaien met de orthopeden, één therapeut die wekelijks de ‘Brede Blik-poli’ meedraait, en dan nog eens twee

therapeuten die meerdere activiteiten doen die binnen de nieuwe criteria passen (onder andere hoofdpijnpoli), en dan in combinatie met de hiervoor genoemde schouderpoli en/of BB-poli. Uiteraard is er discussie binnen het team welke activiteiten met medisch specialisten nu wel, en welke niet onder de nieuwe noemer vallen. Van Gend hierover: “Ik ben blij dat we deze stap hebben kunnen maken, de eerste schapen zijn over de dam. Als je nooit vernieuwt, blijft alles gemakkelijk wit of zwart. Wij hebben nu inderdaad grijs geïntroduceerd. Daar moeten we allemaal nog mee leren werken. Het lukt de meeste collega’s

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Jeroen_vGend.indd 20

12-04-16 14:41


21

Jeroen van Gend (l.) en Jeroen van Suijlen

die op de nominatie staan nog niet om óók door te groeien naar de specialistfunctie, omdat ze niet voldoen aan het kwantitatieve criterium (tijd). Maar dat is een kwestie van tijd, gezien de groei van alle activiteiten.”

Stap verder Er was bij het KNGF belangstelling voor de hele procedure in Gelre ziekenhuizen, omdat deze op termijn natuurlijk gevolgen kan hebben voor de hele beroepsgroep. Van Gend hierover: “Binnen de Vereniging Leidinggevenden Fysiotherapie (VLF) zijn collega’s geïnformeerd, en een enkeling heeft inmiddels de nieuwe fubes

bij mij opgevraagd. Ik hoop dat met deze publicatie we met z’n allen weer een stap verder komen. Idealiter wordt deze nieuwe functie opgenomen in de functieboeken FWG en onderdeel van de zogenaamde ijkfuncties die in het systeem zitten. Bij mijn weten zijn we het eerste ziekenhuis waar deze honorering voor deze specialistische fysiotherapie mogelijk geworden is. Laten we hopen dat dit gemeengoed kan worden. Dat is goed voor het aanzien van het beroep.”

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Jeroen_vGend.indd 21

12-04-16 14:41


22

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Casus

Impact van een intensive-care-opname Dankzij medisch-technische ontwikkelingen zijn de overlevingskansen van patiënten op de intensive care (ic) toegenomen. Een groot deel van de patiënten kampt na het ontslag uit het ziekenhuis met langdurige fysieke, cognitieve en psychische restverschijnselen.1,2 Dit wordt het Post-Intensive Care Syndroom (PICS) genoemd.3 In dit artikel bespreken we de symptomen en gevolgen van PICS en de fysiotherapeutische aangrijpingspunten gedurende het herstelproces aan de hand van een patiëntcasus. Tekst: Juultje Sommers en Marike van der Schaaf

PROBLEEMSTELLING Wat zijn de fysiotherapeutische aangrijpingspunten en behandelmogelijkheden bij een 25-jarige man met een geplande resectie van een mediastinale kiemceltumor gevolgd door een zeer gecompliceerd ic-beloop en PICS?

Anamnese •  Patiënt heeft na een griepachtig beeld aanhoudende klachten van algehele malaise, hoesten, pijn in de linkerschouder/thorax en gewichtsverlies. • Sociale anamnese: Is zeer sportief, speelt 5 à 6 keer per week op hoog niveau voetbal en doet aan fitness. Leeft gezond. Heeft een vriendin, geen kinderen, wel een kinderwens. • Medische diagnostiek: CT-thorax: grote solide massa links in de thorax. • Conclusie: Kiemceltumor ter plaatse van het mediastinum, geen aanwijzingen voor metastase. • Medische behandeling: Vier ongecompliceerde chemokuren met afname tumorweefsel. •  Rede voor ic-opname: Postoperatieve bewaking na geplande chirurgische verwijdering mediastinale tumor. • Verwachte ziekenhuisopname: 7 dagen waarvan 1 dag postoperatieve opvang op de ic.

Ziektebeloop tijdens ic-opname

Na het verwijderen van de mediastinale kiemceltumor volgt een zeer gecompliceerd ic-beloop op basis van nabloeding waarvoor een re-thoracotomie wordt gedaan, gevolgd door sepsis en respiratoire insufficiëntie ten gevolge van luchtweginfectie met ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome). Gedurende de zeer kritieke ziektefase wordt de patiënt gesedeerd (in slaap gehouden), ondersteund met Extra Corporele Membraan Oxygenatie (ECMO), en krijgt hij

bloeddrukstimulerende medicatie en vulling om zijn circulatie op peil te houden. Door de beademingsbuis, de dikke lijn van de ECMO, de toename van oedeem op basis van zijn vulling en zijn sedatie is de patiënt gedurende 4 weken niet in staat om zelf te bewegen. Zijn vriendin wijkt niet van zijn zijde en is dagelijks bij hem op de ic. Op het moment dat de patiënt wakker wordt uit sedatie, heeft hij niet meer het vermogen om zijn armen en benen te bewegen. Alleen met zijn gelaat kan hij enigszins communiceren. Hij is niet in staat om te spreken in verband met de langdurige beademing. Ten gevolge van een delier is hij wisselend bij bewustzijn. Deze ernstige spierzwakte wordt, behalve door langdurige bedrust en inactiviteit, veroorzaakt door de kritieke ziekte en de daarvoor noodzakelijke ic-behandeling.4 De oorzaak van spierzwakte ten gevolge van de ic-gerelateerde factoren kan op spier- en op zenuwniveau liggen. Omdat deze aandoeningen vaak tegelijk voorkomen en moeilijk te differentiëren zijn, is de term ‘intensive care-acquired weakness’ (ICU-AW) geïntroduceerd. De diagnose ICU-AW wordt gesteld op basis van de MRC-score van 6 grote spiergroepen (beiderzijds): schouderabductie, elleboogflectie, polsextensie, heupflexie, extensie van de knie en dorsaalflexie van de voet. Een somscore lager dan 48 geeft ICU-AW aan. De ic-verworven spierzwakte bemoeilijkt het ontwennen van de beademing en vertraagt de revalidatie.5

Fysiotherapeutische diagnose en behandeldoelen De evidence stament (ES) voor fysiotherapie op de ic is opgebouwd conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen en geeft praktische aanbevelingen voor de fysiotherapeutische behandeling voor alle patiënten op de ic, ongeacht de diagnose of de ernst van de ziekte.6-8 De aanbevelingen hebben betrekking op de veiligheid, het gebruik van klinimetrie en interventies en vormen hiermee de basis voor het evidence-based fysiotherapeutisch handelen. Kijkend naar het diagnostisch proces is het bij een

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Juultje_Sommers.indd 22

12-04-16 14:41


23

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Parameters

Criteria

hartslag

recent myocardischemie hartfrequentie < 40/min en > 130/min

bloeddruk saturatie beademingsparameters

MAP < 60 mmHg en > 110 mmHg ≤ 90% fractie ingeademde zuurstof (FiO 2) ≥ 0,6 (60%) PEEP ≥ 10 cm H2O

ademhalingsfrequentie

> 40 ademhalingen/min

bewustzijnsniveau van patiënt dosis inotropica

RASS-score: -4, -5, 3, 4 dopamine ≥ 10 mcg/kg/min nor/adrenaline ≥ 0,1 mcg/kg/min

temperatuur

≥ 38,5 graden Celsius ≤ 36 graden Celsius

neurologisch instabiel

ICP ≥ 20 cm H2O

Overige aspecten

Kenmerken

klinische blik

zweten afwijkende gelaatskleur pijn vermoeidheid

chirurgische contra-indicaties

onder andere instabiele fracturen, botlap, open buik/ thorax

Foto: www.shutterstock.com

Tabel 1. Rode vlaggen

aanwezigheid van lijnen die mobilisatie onveilig maken Rode vlaggen voor actieve fysiotherapie bij een patiënt op de intensive care. Afkortingen: MAP: gemiddelde arteriële bloeddruk; PEEP: positieve eind expiratoire druk; RASS: Richmond Agitatie en Sedatie Schaal; ICP: intracraniële druk.

De criteria in de tabel gelden als (relatieve) contra-indicaties voor het mobiliseren uit bed en actieve fysiotherapie van een patiënt op de intensive care. Indien een patiënt voldoet aan een van de criteria, wordt geadviseerd vooraf te overleggen met een ic-verpleegkundige en/of ic-intensivist.

patiënt op de ic belangrijk om voor iedere behandeling te screenen op rode vlaggen (tabel 1). Tijdens deze screening worden de potentiële risico’s en de winst van de fysiotherapeutische interventie tegen elkaar afgewogen. De belastbaarheid van de patiënt, waaronder de hemodynamische stabiliteit, cardiorespiratoire reserve en responsiviteit, die bij patiënten op de ic sterk kan variëren, wordt bij deze afweging binnen het klinisch redeneren meegenomen. Op basis van de bevindingen uit het diagnostisch proces, de screening en de klinimetrie worden fysiotherapeutische behandeldoelen opgesteld. De aanbevolen meetinstrumenten om de gevolgen van de ernstige ziekte voor het functioneren tijdens en na de ic te meten, worden in tabel 2 (pagina 24) weergegeven. Na 4 weken is de patiënt hemodynamisch stabiel en wordt hij wakker uit sedatie. Hij is in staat om eenvoudige opdrachten uit te voeren (standardized 5 questions (S5Q) score 5). Hij is dan nog wel gedesoriënteerd in tijd en plaats op basis van zijn delier. Er zijn geen gewrichtsbeperkingen (gemeten met de range of motion; ROM), zijn spiertonus is normaal volgens de Modified Ashworth Scale (MAS, score 0) en de spierkracht volgens de Medical Research Council (MRC)-somscore is 0. De sensibiliteit is niet goed te beoordelen omdat de communicatie moeizaam verloopt.

Fysiotherapeutische interventie op de ic

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Juultje_Sommers.indd 23

12-04-16 14:41


24

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Tabel 2. Klinimetrie Functies en anatomische eigenschappen: • Coöperatie: S5Q • Actieve en passieve bewegingsbeperking: ROM • Spierkracht: u MRC-(som)score u Handheld dynamometer of handknijpkracht (Jamar) vanaf spierkracht MRC 3 • Spiertonus: MAS • Sensibiliteit: NSA Activiteiten: • Transfers: DEMMI • Lopen: DEMMI Klinimetrie voor patiënten op de ic op de ICF-niveaus functies en anatomische eigenschappen en activiteiten. Afkortingen: S5Q: standardized 5 questions; ROM: range of motion; MRC: Medical Research Council; MAS: Modified Ashworth Scale; NSA: Nottingham Sensory Assessment; DEMMI: De Morton Mobility Index.

Voor het uitvoeren van basale dagelijkse activiteiten is de patiënt volledig afhankelijk. Hij is niet in staat om zichzelf te verplaatsen in bed; De Morton Mobility Index (DEMMI) scoort 0/100. Na analyse van observatie en het lichamelijk onderzoek luidt de fysiotherapeutische diagnose: ernstige ICU-AW bij een beademde, hemodynamisch stabiele postoperatieve ic-patiënt met delier. De kortetermijn-behandeldoelen zijn gericht op: • Behandeldoel anatomische eigenschappen: u het verminderen van oedeem in de extremiteiten. • Behandeldoelen gericht op functies: u het onderhouden van de ROM; u het optimaliseren van de (adem)spierkracht; u het optimaliseren van spieruithoudingsvermogen; u het optimaliseren van de inspanningstolerantie. • Behandeldoelen gericht op activiteiten: u het optimaliseren van lichaamshouding (verplaatsen in bed, zitbalans); u het optimaliseren van transfers (sta-training).

oefentherapie gericht op oedeemvermindering, het voorkomen van contracturen en spieratrofie. Dit vindt manueel of met de bedfiets plaats. Op het moment dat de patiënt wakkerder en voldoende coöperatief is, wordt de therapie uitgebreid met (geleid) actieve oefentherapie (met klein oefenmateriaal) en functionele oefentherapie (rand van bed, voor onder andere het trainen van de rompbalans). Om de cardiorespiratoire functies te verbeteren en voor het afwennen van de beademing, wordt zo vroeg mogelijk gestart met het mobiliseren in de stoel, met behulp van een tillift. Tijdens het afwennen van de beademing wordt er met ademhalingstherapie, waaronder inspiratoire spiertraining (IMT), gewerkt aan het optimaliseren van de ademspierkracht en het evacueren van sputum. Voor het realiseren van al deze trainingsvormen is een multidisciplinair dagprogramma opgesteld, waarin de verpleging, ergotherapeut, fysiotherapeut en ook zijn vriendin participeren. Hierdoor kan de therapie verspreid over de dag, met korte trainingsmomenten afwisselend met perioden van rust, goed afgestemd op de belastbaarheid plaatsvinden. Na 4 maanden is de patiënt onafhankelijk van de beademing en kan hij worden overgeplaatst naar de gewone verpleegafdeling. Hij kan zelfstandig sputum evacueren. Hij heeft geen beperkingen in de ROM van de gewrichten. Wel heeft hij een verminderd gevoel in zijn rechteronderbeen ter plaatse van de n. peroneus. Zijn spierkracht is toegenomen van MRC-somscore 0 naar een MRC-somscore 37, waarbij de bovenste extremiteit een spierkracht heeft van MRC-score 3-4 en de onderste extremiteit een spierkracht van MRC 3 (met uitzondering van de dorsaalflexie voet rechts: deze is 0 ten gevolge van n. peroneus-letsel). Hij heeft een DEMMI-score van 24/100 met een goede rompbalans in zit op de rand van het bed en hij kan met maximale ondersteuning door 2 personen 10 seconden staan. Op dat moment kan hij 30 minuten in een stoel zitten. Naast deze fysieke kenmerken is de patiënt zeer somber. Hij heeft last van angsten, is bang om alleen te zijn, voelt zich zeer afhankelijk, heeft regelmatig nachtmerries over grote spinnen, heeft slaapproblemen en moeite om zich te concentreren.

Behandelplan Er is steeds meer wetenschappelijk bewijs dat met fysiotherapie de gevolgen van ernstige ziekte, bedrust en inactiviteit voor het bewegend functioneren kunnen worden beperkt en dat dit veilig kan worden uitgevoerd bij patiënten op de ic.9-15

“Er kwamen veel mensen aan mijn bed. Ze zeiden steeds: Wat ben jij opgeknapt! Dat was erg vreemd voor mij. Hoezo opgeknapt, dacht ik. Ik kon mijn hand nog niet optillen. Ik was een gezonde en fitte vent.”

De keuze van de fysiotherapeutische behandeling gedurende een ic-opname hangt onder andere af van het bewustzijn, de coöperatie en de belastbaarheid van de patiënt. Gedurende de ic-opname van 4 maanden is een van de belangrijkste aangrijpingspunten voor de fysiotherapie de ic-verworven spierzwakte (ICU-AW). Gedurende de eerste 4 weken bestaat de fysiotherapeutische behandeling bij deze niet-wakkere patiënt uit passieve

Na 2 weken opname op de verpleegafdeling wordt de patiënt overgeplaatst naar een revalidatiecentrum waar hij gedurende 3 maanden klinische multidisciplinaire behandeling krijgt, gericht op het vergroten van zijn ADL-zelfstandigheid. Bij ontslag uit het revalidatiecentrum is hij in staat om zichzelf aan te kleden, te eten en zich te kunnen verplaatsen met behulp van twee elleboogkrukken binnenshuis. Buitenshuis is hij afhankelijk van een rolstoel.

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Juultje_Sommers.indd 24

12-04-16 14:41


25

Op dit moment eindigt zijn revalidatie. Aangezien hij geen medische diagnose heeft die aansluit bij een bestaande revalidatie-indicatie, zijn er geen mogelijkheden voor voortzetting van de revalidatiebehandeling. Een jaar na zijn opname in het ziekenhuis zit hij werkloos thuis, is hij ADL-onafhankelijk en kan hij 100 meter lopen met behulp van één elleboogkruk. Hij heeft moeten leren omgaan met een laag energieniveau en de blijvende angsten en nachtmerries. Hij is depressief, heeft op zijn jeugdige leeftijd geen uitzicht meer op terugkeer naar betaald werk en heeft blijvend inkomensverlies.

Hierdoor worden patiënten met PICS niet als een groep herkend. Deze patiënten hebben hun ernstige ziekte overleefd, maar worden onvoldoende begeleid in het natraject. Inmiddels bieden naar schatting 25 ziekenhuizen in Nederland een vorm van ic-nazorg aan, variërend van een telefonische follow-up, patiënt-terugkomdagen en ic-nazorgpoli’s. Revalidatieprogramma’s zijn niet beschikbaar voor de fase na de ziekenhuisopname. Dit is een groot gemis voor de naar schatting 30.000 patiënten per jaar die na een gecompliceerd ic-verblijf geen optimale revalidatiebehandeling krijgen.

“Ik heb geknokt om goed te revalideren. Met de topsportmentaliteit die ik altijd in mij had, vocht ik door alle pijn heen. Kreeg hoop bij iedere kleine vooruitgang, die ik boekte. Een lieve vriendin, opleiding net afgerond en een leuke baan, ik ging ervoor. Tja...” “Het revalideren is zwaarder en langer dan ik ooit had kunnen denken…” “Ik was rustig aan begonnen. Dacht dat het allemaal wel zou lukken. Maar als ze twee dingen tegelijk aan me vroegen, was ik de eerste vraag alweer vergeten. Ik raakte geïrriteerd, was prikkelbaar en doodmoe. … Deze pijn was niet te beschrijven. Mijn werk, mijn passie, mijn toekomst. Ik wilde dat het weer was zoals voorheen.” “Nog steeds blijf ik knokken… Ik leg me er niet bij neer. Ben nog steeds jong en wil een leuke echtgenoot en vader worden!”

Juultje Sommers, MSc, fysiotherapeut en onderzoeker (PhD) op de afdeling Revalidatie AMC. Marike van der Schaaf, lector Revalidatie in de Acute Zorg aan de Hogeschool van Amsterdam en senior onderzoeker op de afdeling Revalidatie AMC.

Discussie en beschouwing

Jaarlijks worden er meer dan 86.000 patiënten op een ic opgenomen. Naar schatting ontwikkelt 50% van de patiënten die langer dan 2 dagen op de ic is opgenomen, PICS. Onderzoeken hebben aangetoond dat fysiotherapie een sleutelrol vervult binnen het multidisciplinaire behandelteam in de preventie en behandeling van de gevolgen van bedrust, inactiviteit en kritieke ziekte voor het bewegend functioneren. Vroegtijdige fysiotherapie zoals beschreven in de evidence statement voor fysiotherapie op de ic kan veilig worden toegepast en draagt bij aan het verminderen van de gevolgen van PICS. Gezien het complex aan symptomen die kunnen optreden als onderdeel van PICS, is een interdisciplinaire revalidatieaanpak bij veel patiënten geïndiceerd. Maar door de verschillende manco’s in de huidige zorg blijft het nog steeds moeilijk om voor deze patiëntgroep een passende en gefinancierde revalidatiebehandeling te bieden, waardoor langdurige beperkingen in het dagelijks functioneren blijven bestaan.16 Na ontslag uit het ziekenhuis hebben deze patiënten een aantal gemeenschappelijke kenmerken, zoals spierzwakte, kortademigheid, pijn, depressie, posttraumatische stress, angst en cognitieve problemen. Doordat de oorspronkelijke reden van opname echter zeer divers is, worden de individuele patiënten na ontslag van de ic door verschillende medische specialisten vervolgd.

Referenties

1.  van der Schaaf M, Beelen A, Dongelmans DA, Vroom MB, Nollet F. Functional status after intensive care: a challenge for rehabilitation professionals to improve outcome. JRehabil Med 2009;41(5):360-6. 2. Kerckhoffs MC, Soliman IW, Wolters AE, Kok L, van der Schaaf M, van Dijk D. Lange termijn uitkomsten van IC behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 2016;160:A9653. 3. Needham DM, Davidson J, Cohen H, Hopkins RO, Weinert C, Wunsch H, et al. Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit: report from a stakeholders’ conference. Crit Care Med 2012;40:502-9. 4. Parry SM, Puthucheary ZA. The impact of extended bed rest on the musculoskeletal system in the critical care environment. Extrem Physiol Med 2015;4:1-8. 5. Hermans G, de Jonghe B, Bruyninckx F, van den Berghe G. Interventions for preventing critical illness polyneuropathy and critical illness myopathy. Cochrane Database Syst Rev 2014;1:CD006832. 6. Sommers J, Engelbert RH, Dettling-Ihnenfeldt D, Gosselink R, Spronk PE, Nollet F, van der Schaaf M. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations. Clin Rehabil 2015;29(11):1051-63. 7. van der Schaaf M, Sommers J. Evidence statement voor fysiotherapie op de intensive care. 1e editie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2015. 8. van der Wees P, Richtlijnontwikkeling (EBRO); Handleiding voor werkgroepleden. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. 2007. 9. Bourdin G, Barbier J, Burle JF, Durante G, Passant S, Vincent B, et al. The feasibility of early physical activity in intensive care unit patients: a prospective observational one-center study. Respir Care 2010;55:400-7. 10. Burtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T, et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med 2009;37:2499-505. 11. Schweickert WD, Kress JP. Implementing early mobilization interventions in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest 2011;140:1612-7. 12. Needham DM. Mobilizing patients in the intensive care unit: improving neuromuscular weakness and physical function. JAMA 2008;300:168590. 13. Parker A, Sricharoenchai T, Needham DM. Early rehabilitation in the intensive care unit: preventing physical and mental health impairments. Curr Phys Med Rehabil Rep 2013;1:307-314. 14. Kayambu G, Boots R, Paratz J. Physical therapy for the critically ill in the ICU: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2013;41:1543-54. 15. Calvo-Ayala E, Khan BA, Farber MO, Ely WE, Boustani MA. Interventions to improve the physical function of ICU survivors: A systematic review. Chest 2013;144:1469-80. 16. Brackel M, van der Schaaf M, van Dijk D. Nazorg IC moet uit de kinderschoenen. Medisch Contact 2015 (Dec 10):2438-40.

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Juultje_Sommers.indd 25

12-04-16 14:41


26

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Studie naar functieverlies als gevolg van ziekenhuisopname

Better out Circa dertig procent van de ouderen (70+) heeft 3 maanden na acute ziekenhuisopname te maken met nieuwe beperkingen in het dagelijks functioneren in vergelijking met twee weken vóór de ziekenhuisopname, gedefinieerd als ‘functieverlies’.1,2 De meeste onderzoeken geven een overzicht van risicofactoren bij opname en kijken naar uitkomsten 3 maanden na ontslag. Wat in deze kritieke fase van ziekenhuisopname en in de 3 maanden na ontslag gebeurt, is onduidelijk. Het AMC in Amsterdam is een cohortonderzoek gestart om inzicht te verkrijgen in deze kritieke fase vanuit een multidisciplinair perspectief. Het onderzoek loopt nog. Tekst: Jesse J. Aarden, Lucienne A. Reichardt en Bianca M. Buurman

Achteruitgang In figuur 1 is het beloop van functioneren van 2 weken vóór opname tot 6 maanden na ziekenhuisontslag zichtbaar.3 Vóór acute opname gaan veel ouderen al achteruit in hun dagelijks functioneren, doordat ze bijvoorbeeld meer op bed liggen.

Figuur 1.

raten Transmurale Ouderenzorg, Acute Revalidatie en Fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam, de afdelingen geriatrie en revalidatie van het AMC en de afdeling klinische psychologie van de UvA. In totaal worden 400 ouderen vanaf opname tot 3 maanden na ontslag intensief gevolgd. Metingen worden uitgevoerd bij opname, tijdens opname, bij ontslag en tijdens huisbezoeken 1, 2 en 3 maanden na ontslag uit het ziekenhuis.6

Meten Opname Voor opname

Ontslag Ziekenhuisverblijf

Na ziekenhuisontslag

Gewenste dagelijks functioneren Functioneren 2 weken voor opname Achteruitgang in dagelijks functioneren

Beloop van het functioneren van ouderen vóór, tijdens en na opname in het ziekenhuis

Tijdens het ziekenhuisverblijf neemt het functieverlies toe, onder andere door bedrust en minder lopen: gemiddeld lopen patiënten in het ziekenhuis 4-7 minuten per dag en liggen ze 87% van de tijd in bed.4 De rode onderbroken lijn in figuur 1 geeft de ideale situatie aan, namelijk herstel in de 3-6 maanden na ziekenhuisontslag. Veel ouderen bereiken na ontslag echter niet meer het niveau dat zij 2 weken vóór de ziekenhuisopname hadden; zij hebben te maken met permanent functieverlies.5 Verder is zo’n 30% van de acuut opgenomen ouderen 1 jaar na ziekenhuisopname overleden.2

Hospital-ADL studie

Het onderzoek onder de naam Hospital-Associated Disability and impact on daily Life (Hospital-ADL) wordt verricht in 6 Nederlandse ziekenhuizen en is een samenwerking tussen de lecto-

Binnen het Hospital-ADL-onderzoek wordt functie(verlies) gemeten door middel van vragenlijsten om cognitieve, fysieke, gedragsmatige, psychosociale en biologische factoren uit te vragen vanaf opname tot en met 3 maanden na ontslag. Naast de vragenlijsten worden in het ziekenhuis en de eerste week na ontslag performancetesten uitgevoerd om functies en activiteiten vast te leggen. De ‘fysieke’ meetinstrumenten zijn de JAMAR-handknijpkrachtmeter, de Morton Mobility Index (DEMMI), de Short Physical Performance Battery (SPPB), de Modified Chair Sit and Reach test (CSR), de 2 minuten-wandeltest en de fitbit flex. Ten slotte wordt er, met toestemming van de patiënt, tweemaal bloed afgenomen. Dit doen we om inflammatoire parameters als Interleukine-6 en C-Reactief Proteïne te bepalen, die mogelijk geassocieerd zijn met verlies van spiermassa tijdens ziekenhuisopname en te kijken naar de associatie tussen sickness behaviour en spiermassaverlies.

Sickness behaviour We zien dat veel ouderen na ontslag uit het ziekenhuis moe zijn, geen motivatie tot bewegen hebben en bang zijn om te vallen. De ernst van de ziekte speelt hier mogelijk een belangrijke rol bij. Een acute inflammatoire respons treedt op wanneer er in het bloed een infectie of trauma wordt gedetecteerd. Door het lichaam worden dan pro-inflammatoire cytokines (zoals Interleukine-6) aangemaakt. Naast deze immunologische reactie treedt er ook een set gecoördineerde fysiologische en gedragsmatige symptomen op, ook wel sickness behaviour of geriatrisch syndroom genoemd. Op fysiologisch gebied treden verschijnselen op als verhoogd metabolisme, koorts en motorische retardatie, waarbij

FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Buurman_aarden.indd 26

12-04-16 14:40


27

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

Veel ouderen zijn na ontslag uit het ziekenhuis moe, hebben geen motivatie tot bewegen en zijn bang om te vallen mensen geen zin hebben om te bewegen. Op gedragsmatig niveau hebben mensen geen eetlust, verliezen ze gewicht, slapen ze slecht en hebben ze een verminderde interesse in de omgeving, een sombere stemming en apathie. Alhoewel dit sickness behaviour ervoor zorgt dat er energie overblijft voor de bestrijding van de infectie of trauma, is het gedrag ook schadelijk; het zorgt uiteindelijk voor afname van spiermassa en spierkracht, omdat mensen niet bewegen en onvoldoende voedingsstoffen innemen. We onderzoeken onder andere of dit sickness behaviour blijft bestaan nadat de inflammatoire respons over is, om zo betere interventies te kunnen ontwikkelen.

Fysiotherapeutisch perspectief?

Goede zorg aan acuut opgenomen ouderen zal vanuit een multidisciplinair perspectief plaats moeten vinden. De fysiotherapeut, met kennis van bewegen en pathologie, is een belangrijke schakel om (fysieke) functies in kaart brengen en te monitoren bij welke acuut opgenomen patiënten een risico

Kijk voor meer informatie over het onderzoek op: www.amc.nl/hospitaladlstudy. Het protocol van de studie is recent gepubliceerd en gratis te downloaden: Reichardt LA, Aarden JJ, van Seben R, van der Schaaf M, Engelbert RH, Bosch JA, Buurman BM; Hospital-ADL study group. Unravelling the potential mechanisms behind hospitalization-associated disability in older patients; the Hospital-Associated Disability and impact on daily Life (Hospital-ADL) cohort study protocol. BMC Geriatrics 2016;16(1):59.

bestaat op verdere achteruitgang van het functioneren. Dit onderzoek zal inzicht geven in welke indicatoren voorspellen of een patiënt ‘at risk’ is voor functionele achteruitgang. De behandeling zal altijd plaats moeten vinden in een goede samenwerking met andere disciplines zoals verpleegkundigen, artsen, diëtisten en psychologen. Er liggen mooie kansen om de zorg verder te verbeteren voor onze ouderen. Jesse J. Aarden, promovendus hospital-ADL studie, fysiotherapeut, faculteit gezondheid, Hogeschool van Amsterdam. Lucienne A. Reichardt, promovendus hospital-ADL studie, psycholoog, afdeling ouderengeneeskunde AMC, Amsterdam. Bianca M. Buurman, senior onderzoeker en lector Transmurale Ouderenzorg, AMC en Hogeschool van Amsterdam.

Referenties 1. Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: “She was probably able to ambulate, but I’m not sure”. JAMA 2011;306(16):1782-93. 2. Buurman BM, Hoogerduijn JG, de Haan RJ, Abu-Hanna A, Lagaay AM, Verhaar HJ, et al. Geriatric conditions in acutely hospitalized older patients: prevalence and one-year survival and functional decline. PLoS One 2011;6(11):e26951. 3. Buurman BM, de Rooij SE. Functieverlies ouderen bij acute opname in ziekenhuis. Ned Tijdschr Geneeskd 2015;159:A8185. 4. Zisberg A, Shadmi E, Sinoff G, Gur-Yaish N, Srulovici E, Admi H. Low mobility during hospitalization and functional decline in older adults. J Am Geriatr Soc 2011;59(2):266-273. 5. Boyd CM, Landefeld CS, Counsell SR, Palmer RM, Fortinsky RH, Kresevic D, et al. Recovery of activities of daily living in older adults after hospitalization for acute medical illness. J Am Geriatr Soc 2008;56(12):2171-2179. 6. Reichardt LA, Aarden JJ, van Seben R, van der Schaaf M, Engelbert RH, Bosch JA, Buurman BM; Hospital-ADL study group. Unravelling the potential mechanisms behind hospitalization-associated disability in older patients; the Hospital-Associated Disability and impact on daily Life (Hospital-ADL) cohort study protocol. BMC Geriatrics 2016;16(1):59. FysioPraxis | april 2016

FP03_Dossier_Buurman_aarden.indd 27

12-04-16 14:40


28

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Preoperatieve begeleiding volop in ontwikkeling

Fysiotherapie voor de operatiepatiënt Dit artikel beschrijft twee casussen die laten zien hoe de fysiotherapeut zijn rol in de zorg voor de operatiepatiënt kan vormgeven. Tekst: Jaap Dronkers en Thomas Hoogeboom

Een grote operatie is voor veel patiënten een ‘major life event’, in het bijzonder voor oudere mensen. Na de operatie kunnen patiënten complicaties oplopen en kunnen de dagelijkse activiteiten langdurig of soms permanent zijn beperkt. Een afname van de fysieke fitheid na een operatie is onvermijdelijk. De vraag is dan ook hoe patiënten hiervan herstellen. Sommige patiënten laten een goed en voorspoedig herstel zien en weten de fysieke fitheid van voor de operatie terug te winnen. Maar een groter aantal patiënten heeft na een operatie een langdurig en vaak permanent verlies van de fysieke conditie. Jongere mensen met een laag activiteitenniveau merken dit vaak niet op. Bij oudere mensen kan dit gepaard gaan met een verlies van zelfredzaamheid. In een klein aantal gevallen kan de patiënt onvoldoende weerstand bieden aan de stressoren van de operatie en komt deze te overlijden. De afname van de fysieke fitheid is in de literatuur goed beschreven, maar krijgt pas de laatste tijd meer aandacht. Dit past bij de huidige transitie van een medisch naar een meer functioneel georienteerde gezondheidszorg. In 2011 verscheen er in JAMA (Journal of the American Medical Association) een artikel van Covinsky waarin hij de nadelige gevolgen van een ziekenhuisopname voor het functioneren van de patiënt een naam gaf: ‘hospitalization associated disability’.1 In een review geeft hij aan dat een derde van de patiënten ouder dan 70 jaar hiermee te maken krijgt. Vorig jaar verscheen er een artikel waarin de ‘hospitalization associated disability’ als iatrogene aandoening werd bestempeld.2 Dit is een aandoening ten gevolge van een medische behandeling. Verder geeft het artikel aan dat deze aandoening te voorkomen is. Als oorzaak gelden het lage activiteitenniveau van de patiënt en het feit dat fysiotherapeuten te weinig worden ingeschakeld. In het vervolg van dit artikel beschrijven we twee casussen die laten zien hoe de fysiotherapeut zijn rol in de zorg voor de operatiepatiënt kan vormgeven. De ene casus beschrijft een patiënt bij wie darmkanker is geconstateerd en de andere casus gaat over een patiënt die een orthopedische operatie moet ondergaan.

Casus Patiënt 1 Meneer De Vrede, 72 jaar oud, BMI 19 kg/ m2, is door de maag-darm-leverarts gediagnosticeerd met colorectale kanker. De colonverpleegkundige verwijst de patiënt naar de chirurg en naar de afdeling fysiotherapie voor een preoperatieve screening. Behalve chronic obstructive pulmonary disease (COPD) heeft de patiënt geen comorbiteiten. De patiënt rookt niet, maar hoest wel regelmatig slijm op. De maximale kracht van de inspiratiespieren is 58 cm H2O. De score op de chair rise time test (10x) is 33 seconden. De handknijpkracht bedraagt 24 kg. De geschatte VO2max op basis van de Steep Ramp Test is 21 ml O2/kg/min. Meneer heeft een hond en wandelt twee keer per dag een kwartier en het activiteitenniveau gemeten met de LASA Activity Questionnaire (LAPAQ) is 500 kcal. De operatie vindt waarschijnlijk plaats binnen 2 tot 3 weken. Hij is zelfredzaam en woont zelfstandig en heeft een fitte vrouw. Hij is gemotiveerd om zelf bij te dragen aan het slagen van de operatie. De fysiotherapeut analyseert zijn risicoprofiel voor een buikoperatie die nodig is om de tumor te verwijderen. De volgende vragen komen op: Vraag 1: Wat zijn risicofactoren voor zijn postoperatieve herstel? Vraag 2: Wat is het advies of behandelvoorstel in het preoperatieve traject? Vraag 3: Hoe kan dit het beste worden aangepakt?

Hieronder een antwoord op de drie vragen met gebruik van bestaande literatuur.

Antwoord 1 De literatuur geeft aan dat het aeroob vermogen een goede voorspeller is van het postoperatief verloop, met name van complicaties. Ondanks zijn COPD heeft de patiënt een redelijk aeroob vermogen, wat blijkt uit de Steep Ramp Test. Dit is een test die oudere patiënten goed kunnen uitvoeren en waarvan de score goed correleert met de VO2max.3 De voorspelde VO2max is bij deze patiënt 21 ml/kg/min. Dat is hoger dan het afkappunt van 18 ml/kg/min dat de literatuur hanteert voor risicopatiënten.4 De spierfunctie lijkt wel een probleem. Alle

spierkrachtmetingen laten een score zien die ligt onder de referentiewaarden. Voor de handknijpkracht geeft de literatuur een afkappunt van 22 kg voor een risico op postoperatieve problemen, daar zit de patiënt net boven.5,6 De kracht van de inspiratiespieren ligt duidelijk onder de norm van 80 cm H2O voor zijn leeftijd. Met name de score op de chair rise time test baart zorgen. Deze schat de power (kracht x snelheid) van de beenspieren, een maat die nauw correleert met ADL-activiteiten en zelfredzaamheid van de patiënt.7 De score van 33 seconden ligt ruim boven de referentiewaarde. De lage BMI versterkt de zorgen, omdat ondervoeding de spieropbouw in de weg staat. Ook het activiteitenniveau is een voorspeller van het postoperatief verloop en wordt gemeten met de LAPAQ, een activiteitenvragenlijst die de patiënt onder andere vraagt naar wandel-, fiets- en tuinactiviteiten.8 De intensiteit van de activiteiten uitgedrukt in METs maakt daar onderdeel van uit. MET staat voor metabool equivalent en 1 MET staat gelijk met 3,5 ml/ kg/min. Er zijn uitgebreide lijsten beschikbaar die van de meest voorkomende activiteiten de MET-waarde geven. Meneer loopt elke dag een half uur, maar doet dat in een erg rustig tempo, waardoor hij niet voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) die een matige intensiteit vereist. Het lage tempo is waarschijnlijk te wijten aan de oude leeftijd van zijn hond. Op basis van de geschatte VO2max van 21 ml/kg/min kan hij activiteiten uitvoeren van 6 MET (VO2max gedeeld door 3,5), wat staat voor een matige inspanning, en hiermee kan hij dus wel voldoen aan de NNGB. Samenvattend heeft meneer De Vrede een matig maar voldoende aeroob vermogen, een te lage spierkracht en een erg matig activiteitenniveau, wat resulteert in een hoger risico op problemen in het postoperatief verloop. Ook de comorbiditeit COPD en het preklinisch opgeven van slijm verhogen het risico op met name een postoperatieve longcomplicatie. Postoperatieve problemen kunnen behalve uit postoperatieve complicaties en een langere ligduur ook bestaan uit de afname van de ADL-functie en mogelijk verlies van de zelfredzaamheid (op korte en lange termijn).

Antwoord 2 De tweede vraag gaat over risicofactoren die preoperatief nog te beïnvloeden zijn en die bij

FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_Narratieve_review.indd 28

12-04-16 08:42


29

W E T E N S C H A P – N A R R AT I E V E R E V I E W

kunnen dragen aan een betere conditie van de patiënt voor de operatie. Want hoe beter de patiënt het ziekenhuis in gaat, des te beter komt hij er ook weer uit, dit is het ‘better in, better out’-concept (BiBo™). De patiënt heeft een goed aeroob vermogen nodig om de metabole belasting na de operatie goed aan te kunnen. Meneer heeft een VO2max die boven het risiconiveau van 18 ml/kg/min ligt. Dit is een vrij constant gegeven waarde in de literatuur. De patiënt krijgt daarom de aanbeveling te blijven wandelen en krijgt hiervoor geen aparte training.4 Bij deze patiënt lijkt vooral de spierkracht een risicofactor. Dat de spierkracht is afgenomen, valt goed te verklaren. De spier is een orgaan dat continu wordt opgebouwd en afgebroken (turn-overtijd van 3 maanden). Zowel de COPD als darmkanker zorgen voor een negatieve verandering in deze balans. Dit manifesteert zich bij deze chronische ziekten in een afname van de spiermassa.9 Patiënten die worden gediagnosticeerd met kanker, hebben op dat moment vaak al een lagere spiermassa dan gezonde personen. De spiermassa zal na de operatie verder afnemen. Dit onder invloed van de ‘surgical stress’ die bestaat uit een breed scala aan fysiologische reacties die onder andere de spiermassa negatief beïnvloeden. En minstens zo belangrijk is in dit verband de inactiviteit na de operatie. Deze veroorzaakt ook spiermassaverlies die bij de oudere operatiepatiënten 3 keer zo snel gaat vergeleken bij jongere mensen.10 Zo kunnen patiënten in korte tijd veel spiermassa verliezen. Ook de lage BMI en het risico op ondervoeding wijzen richting de spier als aandachtspunt in de zorg voor deze operatiepatiënt. Dat de spiermassa voor deze patiënt zo belangrijk is, heeft vier redenen. Ten eerste heeft hij de spiermassa nodig om na de operatie snel te mobiliseren en weer snel zijn zelfredzaamheid terug te krijgen. Dit werkt preventief op het krijgen van (long)complicaties. Ten tweede is de spiermassa nauw gecorreleerd met vermoeidheid die er de oorzaak van kan zijn dat patiënten te weinig bewegen. Als derde geldt dat meneer na de operatie mogelijk een chemokuur moet ondergaan. De toxiciteit van deze behandeling is gerelateerd aan de hoeveelheid spiermassa. Die kan er in een later stadium dus voor zorgen dat de patiënt goed door een chemokuur komt zonder het naar beneden bijstellen van doseringen of, nog erger, het moeten stoppen van de behandeling. Wanneer de lage spiermassa na de operatie nog verder afneemt, kan dit leiden tot ADL-problemen. Tot slot hebben spieren ook een gezondheidsbevorderende rol via de uitscheiding van zogenaamde myokines. Dit zijn cytokines met endocriene effecten die onder andere verantwoordelijk worden gehouden voor de (secundaire) preventie van darmkanker.11 Alle

reden dus om in het preoperatieve traject de spiermassa van meneer in de gaten te houden en zo nodig te verbeteren. De fysiotherapeut besteedt apart aandacht aan de ademhalingsspieren. Na een buik- maar ook thoraxoperatie is er een extra afname van de kracht van het diafragma, waardoor de patiënten een ander adempatroon krijgen, met risico op longcomplicaties. Gezien de COPD is het wenselijk vooraf te werken aan een optimale functie van de inademingsspieren. De literatuur geeft hier ook evidentie voor.12 Een van de werkingsmechanismen van de inspiratoire muscle training (IMT) is dat het diafragma bij inspanning de bloedtoevoer naar de perifere spieren via de metaboreflex op een later moment afknijpt, waardoor onder anderen patiënten met COPD langer actief kunnen zijn. Dat is een bijkomend voordeel van het inzetten van de IMT voor deze patiënt. Heel lang is het gebruikelijk geweest de patiënt gedurende 15 minuten te laten ademen tegen een weerstand van 30-40% van de maximale kracht. Maar onderzoek uit Groningen geeft aan dat een hogere intensiteit (met minder herhalingen) een beter effect geeft.13 Het activiteitenpatroon is voor deze patiënt ook een factor van betekenis in de preoperatieve periode. Uit onderzoek en ervaring blijkt dat deze patiëntengroep zich op de operatie voorbereidt door rustig aan te doen, dit vaak aangemoedigd door de directe omgeving. Als je een operatie beschouwt als een zware fysiologische inspanning (sommigen vergelijken het met het lopen van een marathon), is het nodig meneer te wijzen op voldoende activiteit in afwachting van de operatie. Ook zal de fysiotherapeut de patiënt aanmoedigen actief te zijn met het oog op de gezondheidseffecten van bewegen die uitgebreid zijn beschreven, waaronder ook het preventieve effect op het krijgen van (recidief) kanker. De literatuur leert dat hiervoor een geringe hoeveelheid beweging al effectief is.14 Daaraan lijkt hij al te voldoen. Vanwege de geschatte VO2max is het mogelijk ook aan te raden de intensiteit van het activiteitenpatroon nog iets te verhogen. Samengevat is het voor meneer De Vrede belangrijk de spierfunctie op peil te houden. Omdat de spierfunctie minimaal is, wordt hem een begeleide training aangeboden. Daarnaast krijgt hij de aanbeveling om vooral actief te blijven, minimaal op het huidige niveau, maar bij voorkeur met iets meer intensiteit.

Antwoord 3 Er is geen algemeen behandelprotocol voor patiënten die een buikoperatie moeten ondergaan waar de fysiotherapeut op kan terugvallen. Hij zal een behandeling op maat moeten samenstellen, waarbij aan de ene kant

de intensiteit zo hoog mogelijk moet zijn (voor een effect op korte termijn) en hij aan de andere kant moet oppassen dat meneer de training kan volhouden en niet afhaakt. Ook dient er na de inspanning voldoende tijd te zijn voor herstel bij de patiënt,15 om overtraining in deze fragiele patiëntengroep te voorkomen. Hiervoor zal hij de patiënt frequent moeten monitoren op veranderingen in moeheid en herstel van de training. Uit de literatuur blijkt dat een kortdurende training van 2 tot 4 weken voor ouderen goed haalbaar is en de fysieke fitheid van de patiënt kan verbeteren. De aangetoonde associatie tussen fysieke fitheid en postoperatief verloop betekent niet altijd een causaal verband. Daarom willen clinici ook evidentie voor het effect van de training op de postoperatieve uitkomstmaten. Overzichtsartikelen geven aan dat dit effect nog niet hard is aangetoond.16,17 Veel onderzoeken hebben daarvoor te weinig mensen in de studie opgenomen. Zeer recent is een artikel verschenen dat de postoperatieve effecten van training bij een buikoperatie aantoont.18 In dit onderzoek werd veel aandacht besteed aan spiertraining. Behalve resultaten van interventiestudies kan een goede rationale ook dienen als onderbouwing van de behandeling. De fysiotherapeut vindt in het geval van meneer voldoende onderbouwing voor de behandeling van de functie van de spiermassa. Alhoewel voor het verbeteren van de spierkracht meestal een high-intensity-training wordt ingezet, kun je oudere patiënten ook een low-intensity-programma aanbieden onder de voorwaarde dat deze vaker wordt gerepeteerd.19 Voor meneer kiest de fysiotherapeut voor deze vorm, omdat deze de haalbaarheid van de training bevordert. Dan moet de fysiotherapeut een keuze maken tussen een spierkrachttraining en een functionele training. De effecten op de spierkracht zijn het grootst bij een spierkrachttraining, maar deze effecten zijn in de praktijk snel verdwenen wanneer de training stopt. Een functionele training heeft minder effect op de spierkracht maar deze training houden patiënten beter vol.20 Voor meneer is op de korte termijn spierkrachttraining het meest geschikt. Later na de operatie kan die worden gevolgd door een meer functionele training. Om een goede en snelle mobilisatie te borgen, zal het accent liggen op de beenspieren. Daar treedt na de operatie ook het meeste spiermassaverlies op. Een goede functionele beweging is het traplopen. Wanneer meneer dat in een goed tempo doet, is dat een goede manier om de power van de beenspieren te trainen. En een trap is meestal wel in de buurt. >> FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_Narratieve_review.indd 29

12-04-16 08:42


DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Foto: Wiep van Apeldoorn

30

Casus Patiënt 2 Mevrouw Jansen, 78 jaar oud en BMI 35,2 kg/m2, heeft de afgelopen 2 jaar last van haar rechterheup. Na een bezoek aan de orthopedisch chirurg wordt, door middel van röntgendiagnostiek, heupartrose vastgesteld. Haar orthopedisch chirurg adviseert haar een nieuwe-heupoperatie te ondergaan. Ze stemt hiermee in. Voorafgaand aan de operatie bezoekt ze de anesthesioloog en de fysiotherapeut, die haar medisch en functioneel testen. Mevrouw heeft op de American Society of Anesthesiologists (ASA) Physical Status classification een score van 2. Ze leidt aan diabetes mellitus type 2, maar dit is goed gecontroleerd. Functioneel scoort mevrouw 16 seconden op de Timed Up and Go test. Op een handknijpkrachttest scoort ze 18 kilogram. De operatie vindt plaats over 3 weken. Ze woont zelfstandig in een aanleunwoning zonder trap. Ze hoopt na de operatie weer te kunnen fietsen en gemakkelijker buiten te wandelen. De fysiotherapeut en anesthesioloog bespreken haar risicoprofiel voor een totale heupprothese. De volgende vragen komen op: Vraag 1: Welke factoren zijn risicofactoren voor haar postoperatieve herstel? Vraag 2: Is het zinvol om deze patiënte te adviseren om preoperatief te trainen? Vraag 3: Zo ja, hoe zou dit moeten worden aangepakt?

De vragen worden beantwoord aan de hand van recent en lopend onderzoek door drie Nederlandse fysiotherapeuten, tevens promovendi.

Antwoord 1 In een recente literatuurstudie vonden Elings en collega’s dat een hoge ASA-score en meerdere nevenaandoeningen (vooral hart- en longproblemen) gerelateerd zijn aan een vertraagd herstel in het ziekenhuis.21 Zij bevestigden deze bevindingen in eigen onderzoek in het Diakonessenhuis te Utrecht. Daarnaast vonden zij een relatie tussen slechte preoperatieve functionele mobiliteit (Timed Up and Go test > 12,5 seconden) en vertraagd herstel na een totale heupprothese.22 Deze bevindingen zijn vervolgens bevestigd in het Nij Smellinghe ziekenhuis te Drachten en in het Gelderse Vallei ziekenhuis te Ede.23 Preoperatief functioneren was steeds een van de sterkste voorspellers voor postoperatief klinisch herstel. Een andere interessante nieuwe bevinding

door Oosting uit de Gelderse Vallei is dat niet BMI alleen, maar lichaamssamenstelling een belangrijke voorspeller is voor het herstel na een totale heupprothese. Met behulp van data van 315 patiënten kon ze aantonen dat patiënten met een hoog BMI én een lage spierkracht een hoger risico op vertraagd herstel hebben dan patiënten met een hoog BMI of lage spierkracht alleen. De risicofactoren van mevrouw Jansen zijn dus: 1) de combinatie tussen een hoog BMI en lage handknijpkracht (< 20 kg voor vrouwen) en 2) een Timed Up and Go-tijd van boven de 12,5 seconde.

Antwoord 2 Deze vraag is wat lastiger te beantwoorden. De meest recente review naar trainen voorafgaand aan totale gewrichtsvervanging concludeert dat: “preoperatieve oefentherapie pijn en functioneren op de korte termijn verbeteren, echter deze effecten zijn te klein en kortdurend om als klinisch relevant beoordeeld te worden”.24 In deze review werden 22 gerandomiseerde studies (1.492 patiënten) geïncludeerd. Ondanks dat er veel studies beschikbaar zijn, is er helaas wel wat op deze studies aan te merken. Bijna alle studies zijn van lage methodologische als ook therapeutische kwaliteit.25 Dit is niet vreemd, want oefentherapie is nu eenmaal erg lastig te vatten in gerandomiseerd onderzoek dat oorspronkelijk is bedacht om medicijnen te onderzoeken. Immers, patiënt en therapeut zijn lastig te blinderen voor wel of geen oefentherapie. Daarnaast vraagt een dergelijke studieopzet om een gestandaardiseerde therapeutische aanpak, die vaak ten koste gaat van

de persoonsgerichte, meer intensieve, aanpak. Tot slot includeren onderzoekers vaak patiënten met de laagste complicatierisico’s, om eventuele uitbijters in de onderzoeksresultaten te voorkomen. Dit is helaas ook het geval in deze onderzoeken.25 Echter, de oplettende lezer in deze casus heeft vast gemerkt dat er erg snel besloten is om over te gaan op röntgendiagnostiek en totale heupprothesiologie. Uit de casus komt niet duidelijk naar voren of mevrouw alle bewezen effectieve conservatieve interventies al heeft geprobeerd om de klachten te verminderen. Lichamelijke training is hier een belangrijke optie. Immers, ondanks de aanwezigheid van knie- of heupartrose zijn deze mensen goed conservatief behandelbaar. Dit is onlangs wederom bevestigd door Skou en collega’s.26 Zij vergeleken in een wetenschappelijk onderzoek een 12 weken durende preoperatieve oefentherapie in combinatie met pijnstillers, zooltjes, educatie en dieet, met een totale knieprothese. Uit deze studie bleek dat, hoewel patiënten in de knieprothesegroep minder pijn en functioneringsproblemen hadden na 12 maanden, zij ook een substantieel groter risico hadden op ernstige complicaties. Daarnaast bleek driekwart (!) van de deelnemers in de trainingsgroep 12 maanden na de interventie geen knieprothese te hebben ondergaan. Op dit moment is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs om preoperatief trainen structureel te adviseren aan patiënten die een totale gewrichtsprothese ondergaan. Echter, in gesprek met de patiënt die binnen de risicopopulatie valt, kan preoperatieve training worden overwogen. De preoperatieve effecten

FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_Narratieve_review.indd 30

12-04-16 08:42


31

W E T E N S C H A P – N A R R AT I E V E R E V I E W

zijn namelijk evident, de interventie is veilig, en iedere vorm van additionele fysieke activiteit is aan te bevelen.

Antwoord 3 In 2012 lieten Oosting en collega’s zien dat de slechtst functionerende ouderen die opgaan voor een totale heupprothese, goed trainbaar zijn. Voorwaardelijk was wel dat zij: a) patiënten aan huis trainden, b) doelen stelden die ook voor de ouderen relevant waren, en c) deze doelen regelmatig evalueerden met de deelnemers.27 In het Nij Smellinghe ziekenhuis loopt, onder leiding van Van der Sluis, sinds 2009 een cohortstudie. In deze studie worden alle personen die een nieuwe-heupoperatie of nieuwe-knieoperatie ondergaan, pre- en postoperatief gemeten. Met behulp van deze database heeft Van der Sluis zicht op de impact van veranderingen binnen en buiten het ziekenhuis op opnameduur, ontslagrichting en functioneel herstel.28 Recentelijk worden alle personen met een verhoogd risico op vertraagd herstel na een knieprothese in Nij Smellinghe preoperatief getraind door eerstelijnsfysiotherapeuten. Deze fysiotherapeuten vormen een netwerk rondom het ziekenhuis. Om de drie maanden komen zij samen om de voortgang en ervaringen uit te wisselen. Uiteindelijk kunnen deze ongeselecteerde, prospectieve data ons nieuwe inzichten verschaffen in de effecten van therapeutisch valide training voorafgaand aan totale knieprothese.

Tot slot Hopelijk geven de beide casussen inzicht in de mogelijkheden die de fysiotherapeut heeft om de patiënt te begeleiden gedurende een periode in zijn of haar leven waarin het fysiek functioneren na een zware operatie fors kan teruglopen. In beide casussen wordt duidelijk dat er voor deze patiënten geen algemeen protocol beschikbaar is waar je op terug kunt vallen. De fysiotherapeut dient de gegevens uit de literatuur toe te passen op de patiënt in zijn specifieke omstandigheden. Dat is niet altijd eenvoudig maar maakt hem wel tot een professional. De bespreking van beide casussen maakt duidelijk dat de preoperatieve begeleiding van patiënten volop in ontwikkeling is. In Nederland zijn er op dit gebied veel onderzoeksinitiatieven zoals in het AMC in Amsterdam, het UMC Utrecht en het ziekenhuis Gelderse Vallei. Door deze te blijven volgen, kunnen de fysiotherapeuten in het ziekenhuis en de eerste lijn bijdragen aan het verder verminderen van een onnodig iatrogeen functieverlies. Dr. Jaap Dronkers, ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede en Hogeschool Utrecht. Dr. Thomas Hoogeboom, Radboud universiteit medisch centrum, Radboud Institute for Health Science, IQ healthcare, Nijmegen.

Referenties 1. Covinsky KE, Pierluissi E, Johnston CB. Hospitalization-associated disability: “She was probably able to ambulate, but I’m not sure”. JAMA 2011;306:1782-93. 2. Sourdet S, Lafont C, Rolland Y, Nourhashemi F, Andrieu S, Vellas B. Preventable iatrogenic disability in elderly patients during hospitalization. J Am Med Dir Assoc 2015;16:674-81. 3. De Backer IC, Schep G, Hoogeveen A, Vreugdenhil G, Kester AD, van Breda E. Exercise testing and training in a cancer rehabilitation program: the advantage of the steep ramp test. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:610-6. 4. West MA, Asher R, Browning M, Minto G, Swart M, Richardson K, et al. Validation of preoperative cardiopulmonary exercise testing-derived variables to predict in-hospital morbidity after major colorectal surgery. Br J Surg 2016 Feb 23. doi: 10.1002/ bjs.10112. [Epub ahead of print] 5. Chen CH, Chang H, Huang YZ, Hung TT. Hand-grip strength is a simple and effective outcome predictor in esophageal cancer following esophagectomy with reconstruction: A prospective study. J Cardiothorac Surg 2011;6:98. 6. Dronkers JJ, Chorus AM, van Meeteren NL, Hopman-Rock M. The association of pre-operative physical fitness and physical activity with outcome after scheduled major abdominal surgery. Anaesthesia 2013;68:67-73. 7. Dietzel R, Felsenberg D, Armbrecht G. Mechanography performance tests and their association with sarcopenia, falls and impairment in the activities of daily living - a pilot cross-sectional study in 293 older adults. J Musculoskelet Neuronal Interact 2015;15:249-56. 8. Stel VS, Smit JH, Pluijm SM, Visser M, Deeg DJ, Lips P. Comparison of the LASA Physical Activity Questionnaire with a 7-day diary and pedometer. J Clin Epidemiol 2004;57:252-8. 9. Christensen JF, Jones LW, Andersen JL, Daugaard G, Rorth M, Hojman P. Muscle dysfunction in cancer patients. Ann Oncol 2014;25:947-58. 10. English KL, Paddon-Jones D. Protecting muscle mass and function in older adults during bed rest. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2010;13:34-9. 11. Pedersen BK. Muscle as a secretory organ. Compr Physiol 2013;3:1337-62. 12. Valkenet K, van de Port IG, Dronkers JJ, de Vries WR, Lindeman E, Backx FJ. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative outcome: a systematic review. Clin Rehabil 2011;25:99-111. 13. van Adrichem EJ, Meulenbroek RL, Plukker JT, Groen H, van Weert E. Comparison of two preoperative inspiratory muscle training programs to prevent pulmonary complications in patients undergoing esophagectomy: a randomized controlled pilot study. Ann Surg Oncol 2014;21:2353-60. 14. de Souto Barreto P. Global health agenda on non-communicable diseases: has WHO set a smart goal for physical activity? BMJ 2015;350:h23. 15. Radak Z, Chung HY, Koltai E, Taylor AW, Goto S. Exercise, oxidative stress and hormesis. Ageing Res Rev 2008;7:34-42. 16. O’Doherty AF, West M, Jack S, Grocott MP. Preoperative aerobic exercise training in elective intra-cavity surgery: a systematic review. Br J Anaesth 2013;110:679-89. 17. Santa Mina D, Clarke H, Ritvo P, Leung YW, Matthew AG, Katz J, et al. Effect of total-body prehabilitation on postoperative outcomes: a systematic review and meta-analysis. Physiotherapy 2014;100:196-207. 18. Barakat HM, Shahin Y, Khan JA, McCollum PT, Chetter IC. Preoperative Supervised Exercise Improves Outcomes After Elective Abdominal Aortic Aneurysm Repair: A Randomized Controlled Trial. Ann Surg 2016 Jan 7. [Epub ahead of print] 19. Montero-Fernandez N, Serra-Rexach JA. Role of

exercise on sarcopenia in the elderly. Eur J Phys Rehabil Med 2013;49:131-43. 20. de Vreede PL, van Meeteren NL, Samson MM, Wittink HM, Duursma SA, Verhaar HJ. The effect of functional tasks exercise and resistance exercise on health-related quality of life and physical activity. A randomised controlled trial. Gerontology 2007;53:12-20. 21. Elings J, Hoogeboom TJ, van der Sluis G, van Meeteren NL. What preoperative patient-related factors predict inpatient recovery of physical functioning and length of stay after total hip arthroplasty? A systematic review. Clin Rehabil 2015;29:477-92. 22. Elings J, van der Sluis G, Goldbohm RA, Galindo Garre F, de Gast A, Hoogeboom T, et al. Development of a risk stratification model for delayed inpatient recovery of physical activities in patients undergoing total hip replacement. J Orthop Sports Phys Ther 2016;46:135-43. 23.Oosting E, Hoogeboom TJ, Appelman-de Vries SA, Swets A, Dronkers JJ, van Meeteren NL. Preoperative prediction of inpatient recovery of function after total hip arthroplasty using performance-based tests: a prospective cohort study. Disabil Rehabil 2015:38;1-7. 24. Wang L, Lee M, Zhang Z, Moodie J, Cheng D, Martin J. Does preoperative rehabilitation for patients planning to undergo joint replacement surgery improve outcomes? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open 2016;6:e009857. 25. Hoogeboom TJ, Oosting E, Vriezekolk JE, Veenhof C, Siemonsma PC, de Bie RA, et al. Therapeutic validity and effectiveness of preoperative exercise on functional recovery after joint replacement: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012;7:e38031. 26. Skou ST, Roos EM, Laursen MB, Rathleff MS, Arendt-Nielsen L, Simonsen O, et al. A randomized, controlled trial of total knee replacement. N Engl J Med 2015;373:1597-606. 27. Oosting E, Jans MP, Dronkers JJ, Naber RH, Dronkers-Landman CM, Appelman-de Vries SM, et al. Preoperative home-based physical therapy versus usual care to improve functional health of frail older adults scheduled for elective total hip arthroplasty: a pilot randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:610-6. 28.van der Sluis G, Goldbohm RA, Bimmel R, Garre FG, Elings J, Hoogeboom TJ, et al. What augmented physical activity and empowerment can bring to patients receiving total knee replacement: content, implementation, and comparative effectiveness of a new function-tailored care pathway in a routine care setting. Biomed Res Int 2015;2015:745864.

FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_Narratieve_review.indd 31

12-04-16 08:42


32

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Vroege prognose op een stroke unit:

SAFE-model als voorspeller voor arm-handvaardigheid Een adequate inschatting van de functionele prognose op basis van het beloop in de eerste dagen na een beroerte is een belangrijk onderdeel van het klinisch neurologisch onderzoek dat standaard wordt uitgevoerd bij patiënten die opgenomen zijn op een ziekenhuisstroke unit.1 Voorspellen wat komen gaat is niet alleen van belang voor de verdere inrichting van de revalidatie die volgt, maar ook voor het vroegtijdig informeren van de patiënt en zijn of haar familie over het te verwachten beloop en het kunnen legitimeren van het voorgenomen verwijsbeleid na het ziekenhuis. In dit artikel wordt antwoord gegeven op de vraag hoe met klinisch neurologisch onderzoek de functionele prognose van armhandvaardigheid op 6 maanden adequaat kan worden ingeschat bij CVA-patiënten die verblijven op een ziekenhuis-stroke unit. Tekst: Gert Kwakkel en Rinske Nijland

zien dat vrijwel alle patiënten (98%) die op de tweede dag na het CVA enige willekeurige vingerextensie en schouderabductie hadden, na 6 maanden enige functionaliteit hadden van de arm en hand volgens de Action Research Arm test (ARAT > 10 punten). Bij 34% was dit herstel zelfs volledig volgens de ARAT (57 punten). In de groep patiënten die 9 dagen na het CVA nog steeds niet hun vingers willekeurig konden strekken en de schouder niet konden abduceren, was de kans op functionaliteit van de bovenste extremiteit slechts 14%.2 Tegenwoordig wordt het ‘Shoulder-Abduction-FingerExtension’-model (SAFE-model) in de kliniek gebruikt als voorspeller voor de arm-handvaardigheid.2,3 Nader onderzoek met Transcraniële Magnetische Stimulatie (TMS), waarbij patiën-

ten een korte magneetpuls krijgen ter hoogte van de primaire hersenschors, laat zien dat (willekeurige) vingerextensie vrijwel alleen door het corticospinale baansysteem kan worden geactiveerd. Daarmee is de mogelijkheid tot (willekeurige) vingerextensie een belangrijke indicator voor een nog intact baansysteem na een CVA.3,4 Dit kan de hoge voorspellende waarde van het model verklaren. Het SAFE-model laat eveneens zien dat men voorzichtig moet zijn bij het aanwijzen van patiënten die na 6 maanden geen functionele arm en hand zullen hebben. De negatieve geprediceerde waarde van 0,86 (95% BI 0,77-0,93) suggereert dat het SAFE-model relatief vaak een onterechte ongunstige prognose oplevert. Dit laatste betekent dat sommige patiënten die na

Kans (%) 100 90 80

SAFE-model gemeten binnen 72 uur na een beroerte

70 60

Gunstige prognose

50

Ongunstige prognose

40 30 20 10

Het EPOS-onderzoek, dat staat voor Early Prediction of Outcome after Stroke, is een prospectief cohortonderzoek uitgevoerd bij 264 CVA-patiënten met een primair ischemisch hemisferaal infarct. Het onderzoek, destijds gefinancierd door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF), laat zien dat het mogelijk is om binnen 72 uur na het CVA een vrij accurate voorspelling te maken over wie wel en wie niet enige arm- en handvaardigheid heeft na 6 maanden. Dit kan eenvoudig worden bepaald met het onderzoek van twee simpele functies, te weten aanwezigheid van enige vingerextensie en/of schouderabductie van de paretische arm. De mogelijkheid tot willekeurige vingerextensie van de aangedane hand en een zichtbare abductie van de schouder binnen 3 dagen na het CVA zijn sterk geassocieerd met een gunstige prognose. Zelfs de meest geringe willekeurige vinger- en/of duimextensie is al voldoende om een gunstige prognose op lange termijn te kunnen voorspellen. Figuur 1 laat

0 <72h

5d

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Weken na een beroerte

Figuur 1. Weergave van een voorspellingsmodel voor het vaststellen van de kans op terugkeer van arm-handvaardigheid 6 maanden na een beroerte. Het model staat in de Angelsaksische literatuur ook wel bekend als het SAFE-model. De Y-as geeft de kans op terugkeer van arm-handvaardigheid weer volgens de Action Research Arm Test (ARAT) 6 maanden na ontstaan van een beroerte. Hiervoor werden in Nederland 188 patiënten met een onbloedig herseninfarct in een van beide hemisferen onderzocht binnen 3 dagen na ontstaan van de beroerte. Herstel van arm-handvaardigheid volgens de ARAT werd gedefinieerd als 10 punten of meer op een ARAT gemeten op 6 maanden na een beroerte. De X-as geeft de tijd weer van de eerste 10 weken na ontstaan van een beroerte. De groene voorspellingslijn suggereert dat patiënten die binnen 3 dagen

enige willekeurige strekfunctie van de vingers hadden en in staat waren om de verlamde arm zijwaarts iets willekeurig te bewegen (schouderabductie), vrijwel allemaal (~98% kans) enig herstel hadden van arm-handvaardigheid volgens de ARAT (gunstige prognose). Afwezigheid van enige schouderabductie en vingerextensie binnen 3 dagen (lijn in rood) laat zien zien dat de kans op terugkeer van functioneel herstel op 6 maanden substantieel kleiner is (~26%) (ongunstige prognose). Omdat de kans bij aanvang op herstel van armvaardigheid kleiner wordt naarmate terugkeer van beide functies uitblijft na ontstaan van de beroerte, dienen patiënten met een aanvankelijk ongunstige prognose volgens de behandelrichtlijnen wekelijks te worden gecontroleerd op terugkeer van beide functies gedurende de eerste 3 maanden na een beroerte.

FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_ziekenhuisfysiotherapie.indd 32

12-04-16 14:10


33

WETENSCHAP – KLINISCH ONDERZOEK

3 dagen nog geen willekeurige vingerextensie hebben en daardoor niet in staat zijn om hun hand te openen, deze wel soms terugkrijgen in de loop van de tijd. Kennelijk is het voorspellen van patiënten met een ongunstige prognose van de bovenste extremiteit lastiger dan het accuraat voorspellen van patiënten met een gunstige prognose. Om de patiënten met een onterechte ongunstige prognose te kunnen onderscheiden van de patiënten met een terechte ongunstige prognose, wordt aangeraden om de patiënten in de tijd, bij voorkeur wekelijks, te monitoren op terugkeer van deze vingerextensie.2 Omdat eveneens bekend is dat spontaan neurologisch herstel vooral plaatsvindt binnen de eerste 3 maanden,5 wordt geadviseerd om dit monitoren te beperken tot de eerste 3 maanden.

Neurologisch herstel Opvallend is dat de prognostische accuratesse van deze twee simpele ‘bedside testen’ niet onderdoet voor resultaten uit studies met TMS, waarbij door het vaststellen van een ‘motorevoked potential’ (MEP) de corticospinale integriteit non-invasief kan worden vastgelegd.6 Ook het volume van het infarct op een MRI-scan, gemeten op de zesde dag na een CVA, lijkt qua voorspellend vermogen voor herstel van armhandvaardigheid geen meerwaarde te hebben boven de gevonden bedside testen. Een veel belangrijkere rol blijkt de lokalisatie van het infarct te zijn, waarbij patiënten met een diep gelokaliseerd CVA een veel minder gunstige prognose hebben dan patiënten met een meer oppervlakkig, (sub)corticale CVA.7 Recent onderzoek naar het stimuleren van de vingerextensie met behulp van zogenaamde EMG-gestuurde NeuroMusculaire-elektroStimulatie (EMG-NMS) bij patiënten met een aanvankelijke ongunstige prognose laat zien dat deze belangrijke functie van de hand zich niet door oefentherapie gecombineerd met EMG-NMS laat beïnvloeden.8 Het uitblijven van differentiële effecten in dit gecontroleerde effectonderzoek suggereert dat het herstel van deze vingerextensiefunctie louter door spontaan neurologisch herstel tot stand komt.8 Ook systematisch literatuuronderzoek laat geen evidence-based therapievormen zien bij deze patiëntengroep met een aanvankelijk afwezige willekeurige vingerextensie op baseline.9,10 Op dit moment zijn er alleen evidence-based therapieën beschikbaar voor patiënten die op baseline willekeurige polsextensie en vingerextensie hebben. Meta-analyse laat zien dat vooral therapieën zoals gemodificeerde vormen van constraint induced movement therapie ([m]CIMT) klinisch relevante effecten worden gevonden.11 Bovenstaande heeft belangrijke implicaties voor therapie als voor de inrichting van klinische trials, waarbij patiënten bij voorkeur op basis van aanwezige vingerextensie zouden moeten worden gestratificeerd.

Algoritme Omdat terugkeer van willekeurige vingerextensie conditioneel is voor het vroegtijdig kiezen van evidence-based therapievormen, heeft een groep internationale onderzoekers in 2010 besloten om een behandelalgoritme te ontwikkelen waarop therapiekeuze gebaseerd kan worden. Bovenstaande heeft in de afgelopen 5 jaar geresulteerd in de ontwikkeling van een beslisboom waarbij, naast het vaststellen van (hemiplegische) schouderpijn, aan de patiënt wordt gevraagd drie keer binnen een minuut een vingerextensiebeweging uit te voeren. De patiënten die in de eerste week geen willekeurige vingerextensie hebben, zouden vervolgens gedurende de eerst drie maanden na het CVA wekelijks moeten worden gemonitord om vast te stellen of deze functie spontaan terugkeert.12 Afhankelijk van wel of niet kunnen uitvoeren van deze willekeurige vingerbeweging en chroniciteit van het CVA, kan worden gekozen uit 12 verschillende therapieboxen. Elke box heeft zijn eigen set aan ‘evidence-based’ therapieën, geselecteerd uit de KNGF behandelrichtlijnen ‘beroerte’10 (zie figuur 2).

Behandel-app Het spreekt voor zich dat werken met een beslisalgoritme niet erg gebruiksvriendelijk is en daarmee moeilijk te implementeren. Bovendien is het algoritme voor de paretische arm en hand gepubliceerd in een Australisch fysiotherapeutisch tijdschrift12 en dus weinig toegankelijk

voor de fysiotherapeuten die wereldwijd met deze diagnosegroep moeten werken. Een dergelijk algoritme en daaruit voortvloeiende keuze van therapie zou juist een sterke meerwaarde hebben in landen als India, China en ZuidAmerika. Om deze implementatiedilemma’s te ondervangen, is dankzij een subsidie van het Canadese CVA-Netwerk in de afgelopen 5 jaar een behandel-app ontwikkeld, die gratis te downloaden is. Door middel van deze app worden, afhankelijk van fase van herstel en aanwezigheid van vingerextensie, aanbevelingen gedaan voor therapie (zie figuur 3). Bovendien kan via deze behandel-app gekozen worden uit therapievormen in groepen of individueel. Ten slotte worden in de app aanbevelingen gedaan voor een core-set van valide meetinstrumenten om verandering in arm-handvaardigheid op gezette tijden vast te stellen.

Nader onderzoek Toekomstig onderzoek moet uitwijzen of modernere, non-invasieve technieken tot een betere voorspelling zullen leiden voor wel of geen terugkeer van arm-handvaardigheid na een CVA. Gedacht kan worden aan motore opgewekte potentialen (MEP) bijvoorbeeld van de abductor digiti minimi (ADM-MEP) met behulp van Transcraniale Magnetische Stimulatie (TMS), of moderne neuroimaging-technieken zoals ‘Difusion Tensor Imaging’ (DTI). Hiermee kan de integriteit van het corticospinale baan-

Figuur 2. Ontwikkeld beslisalgoritme voor behandelen van arm-handvaardigheid. Overgenomen en aangepast uit: Wolf SL, Kwakkel G, Bayley M, McDonnell MN. Upper Extremity Stroke Algorithm Working Group. Best practice for arm recovery post stroke: an international application. Physiotherapy 2016;102(1):1-4.

>>

FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_ziekenhuisfysiotherapie.indd 33

12-04-16 14:10


34

DOSSIER ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

Prof. dr. Gert Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie, VU Medisch Centrum Amsterdam, tevens verbonden aan het Revalidatiecentrum Reade, Amsterdam. Visiting Professor Neurorehabilitation, Rehabilitation Institute Chicago (RIC), Northwestern University Chicago, USA (E: G.Kwakkel@vumc.nl). Dr. Rinske Nijland, senior onderzoeker, cluster Neurorevalidatie, Centrum voor Revalidatie en Reumatologie Reade, Amsterdam.

Referenties

Figuur 3. Vrij te downloaden app voor het oefenen van hand-armtraining na een beroerte, ontwikkeld door meer dan 20 experts op het gebied van arm-handvaardigheid na een beroerte (www.viatherapy.org).12 Deze behandel-app is ter ondersteuning van fysio-, ergotherapeuten en revalidatieartsen bij het maken van hun keuze van therapie die gemaakt kan worden op basis van het SAFE-model voor terugkeer van arm-handvaardigheid in de eerste 6 maanden na een beroerte. Het beslisalgoritme dat hierbij gevolgd wordt en de keuze van therapie zijn analoog aan de behandelrichtlijnen voor fysiotherapie ontwikkeld door Veerbeek en collega’s, en gefinancierd door het KNGF.10,14

systeem nauwkeurig in kaart worden gebracht. De centrale vraag zal zijn of diagnostische TMS-MEP of DTI boven op het SAFE-algoritme een toegevoegde waarde heeft naast het klinisch neurologisch onderzoek. In dit kader zal ook de voorspelbaarheid van het spontane neurologisch herstel voor terugkeer van neurologische functies en het vaststellen bij wie dit wel en bij wie dit niet plaatsvindt, belangrijke vraagstukken zijn voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek.13 Dit geldt vooral omdat bekend is dat 80 tot 90% van de verandering door spontaan neurologisch herstel in de eerste 8 tot 10 weken lijkt te worden gedefinieerd.5 Kennis over de klinische determinanten die vroegtijdig uitkomst van arm-handvaardigheid voorspellen, zal niet alleen consequenties hebben voor de keuze van behandeling, maar straks ook een belangrijke rol spelen bij de inrichting van toekomstige trials, waarbij patiënten, afhankelijk van aanwezige determinanten, kunnen worden gestratificeerd in subgroepen met een gunstige en ongunstige prognose. Een voorbeeld van een gestratificeerde trial op basis van willekeurige vingerextensie is het EXPLICIT-stroke-onderzoek geweest (www.explicit-stroke.nl).8 Door de randomisatie binnen de subgroep met een aanvankelijk gunstige of ongunstige prognose als het ware te nesten, kan het effect van de interventie veel nauwkeuriger worden vastgesteld. Een ander belangrijk voordeel is dat, door het creëren van prognostisch homogenere groepen, veel minder patiënten nodig zijn om voldoende statistische power te hebben dan wanneer deze stratificatie niet vooraf had plaatsgevonden.

Conclusies De kennis over de functionele prognose bij patiënten die na een CVA of beroerte zijn opgenomen op een stroke unit, is de afgelopen jaren sterk gegroeid. Prospectief cohortonderzoek suggereert dat de mogelijkheid tot enige vingerextensie en willekeurige activiteit in de schouderabductoren binnen 3 dagen na een CVA goede voorspellers zijn voor arm-handvaardigheid op 6 maanden. Op basis van een hoge positief voorspellende waarde blijkt het SAFEmodel goed in staat te zijn om aan te wijzen wie straks wel een gunstige prognose heeft voor arm-handvaardigheid op 6 maanden. De negatief voorspellende waarde van het SAFE-model bleek minder hoog. Het is dus nog moeilijk om al in de eerste week te voorspellen bij wie straks geen herstel van arm-handvaardigheid valt te verwachten. Dit suggereert dat voor deze laatste groep met een aanvankelijk ongunstige arm-handprognose, terugkeer van vingerextensie wekelijks onderzocht moet worden in de eerste 3 maanden. Door te blijven monitoren kunnen we de patiënten aanwijzen die als gevolg van spontaan neurologisch herstel veranderen in hun prognose. Op basis van het SAFE-algoritme is in de afgelopen jaren een behandel-app ontwikkeld waarbij op basis van willekeurige vingerextensie binnen de eerste 3 maanden aanbevelingen worden gedaan voor keuze van therapie en evaluatie. Ten slotte heeft het ontwikkelde SAFE-algoritme belangrijke consequenties voor de inrichting van toekomstige gecontroleerde effectonderzoeken die vlak na een CVA starten.

1. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. Stroke rehabilitation. Lancet 2011;14;377(9778):1693702. 2. Nijland RH, Van Wegen EE, Harmeling-van der Wel BC, Kwakkel G. Presence of finger extension and shoulder abduction within 72 hours after stroke predicts functional recovery: early prediction of functional outcome after stroke: the EPOS cohort study. Stroke 2010;41:745-50. 3. Stinear C. Prediction of recovery of motor function after stroke. Lancet Neurol 2010;9(12):1228-32. 4. Byblow WD, Stinear CM, Barber PA, Petoe MA, Ackerley SJ. Proportional recovery after stroke depends on corticomotor integrity. Ann Neurol 2015;78(6):848-59. 5. Kwakkel G, Kollen B, Twisk J. Impact of time on improvement of outcome after stroke. Stroke 2006;37(9):2348-53. 6. Van Kuijk AA, Pasman JW, Hendricks HT, Zwarts MJ, Geurts AC. Predicting hand motor recovery in severe stroke: the role of motor evoked potentials in relation to early clinical assessment. Neurorehabil Neural Repair 2009;23:45-51. 7. Schiemanck SK, Kwakkel G, Post MW, Kappelle LJ, Prevo AJ. Impact of internal capsule lesions on outcome of motor hand function at one year post-stroke. J Rehabil Med 2008;40(2):96-101. 8. Kwakkel G, Winters C, van Wegen EE, Nijland RH, van Kuijk AA, Visser-Meily A, e.a.; EXPLICIT-Stroke consortium. Effects of unilateral upper limb training in two distinct prognostic groups early after stroke: the EXPLICIT-stroke randomized clinical trial. Neurorehabil Neural Repair 2016 Jan 7. 9. Langhorne P, Coupar F, Pollock A. Motor recovery after stroke: a systematic review. Lancet Neurol 2009;8(8):741-54. 10. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, van der Wees PJ, Hendriks E, Rietberg M, Kwakkel G. What is the evidence for physical therapy poststroke? A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9(2):e87987. 11. Kwakkel G, Veerbeek JM, van Wegen EE, Wolf SL. Constraint-induced movement therapy after stroke. Lancet Neurol 2015;14(2):224-34. 12. Wolf SL, Kwakkel G, Bayley M, McDonnell MN. Upper Extremity Stroke Algorithm Working Group. Best practice for arm recovery post stroke: an international application. Physiotherapy 2016;102(1):1-4. 13. Winters C, van Wegen EE, Daffertshofer A, Kwakkel G. Generalizability of the proportional recovery model for the upper extremity after an ischemic stroke. Neurorehabil Neural Repair 2015;29(7):614-22. 14. Richtlijn KNGF Beroerte: https://www.fysionetevidencebased.nl/index.php/richtlijnen/richtlijnen/ beroerte-2014.

FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_ziekenhuisfysiotherapie.indd 34

12-04-16 14:10


35

W E T E N S C H A P – K W A L I TAT I E F O N D E R Z O E K

Fysiotherapeutisch gebruik van een blended e-health-interventie

Waarom wordt e-health (niet) gebruikt? Tekst: Herman de Vries, Corelien Kloek, Daniël Bossen en Cindy Veenhof

Samenvatting Inleiding – Door e-health kan zorg op afstand worden aangeboden tegen een lage prijs, wat bijdraagt aan de kosteneffectiviteit van zorg. Ondanks de mogelijkheden wist in 2015 slechts 2% van de patiënten dat een fysiotherapeutische e-health-interventie beschikbaar was en werden deze interventies nauwelijks ingezet. Dit kwalitatieve onderzoek onderzocht waarom fysiotherapeuten een e-health-interventie wel of niet inzetten. Methode – Semigestructureerde interviews zijn afgenomen bij eerstelijnsfysiotherapeuten die e-Exercise, een onlinebeweegprogramma voor patiënten met heup- en/of knieartrose, aangeboden kregen in het kader van gerandomiseerd klinisch onderzoek. De uitgeschreven interviews werden door twee onderzoekers geanalyseerd om tot overkoepelende factoren te komen die de mate van e-health-gebruik verklaren. Resultaten – Na analyse van 9 interviews trad saturatie van de bevindingen op. De mate waarin fysiotherapeuten een e-healthinterventie gebruiken, blijkt af te hangen van patiëntaanbod en bereidheid van de patiënt, meerwaarde, benodigde tijd, werkdruk, professionele autonomie, de omgeving en financiële consequenties. Deze 7 factoren kunnen zowel stimulerend als belemmerend werken om een e-health-interventie te gebruiken. Alle deelnemers bevestigden de interne validiteit van de bevindingen. Discussie – De bevindingen laten zien dat succesvolle implementatie vraagt om een e-health-interventie die weinig tijd kost of zelfs tijdwinst oplevert, meerwaarde heeft door bijvoorbeeld een verbeterd behandeleffect of gebruiksgemak, ondersteund wordt door de gehele organisatie en gebaseerd is op een gezond businessmodel. Omdat het hier één e-health-interventie betrof die in een onderzoekssetting werd gebruikt bij één patiëntenpopulatie en gekenmerkt wordt door substitutie van zorg, wordt aanbevolen om de bevindingen extern te valideren in een niet-onderzoekssetting, met een andere e-health-interventie bij een andere patiëntenpopulatie.

Inleiding Het aanbieden van gezondheidszorg via elektronische middelen wordt e-health genoemd.1

Nederland is wereldwijd een van de vijf landen met het gunstigste e-health-klimaat,2 waardoor steeds meer toepassingen zoals zelf-meetapps, persoonlijke gezondheidsdossiers en onlinebeweegprogramma’s beschikbaar komen. Dankzij e-health kunnen informatie en diensten worden aangeboden op afstand3 en tegen een lage prijs.4 Ook blijkt e-health de therapietrouw te kunnen verbeteren5 en bij te kunnen dragen aan kosteneffectiviteit.6 Voor het deel van de patiëntenpopulatie waarvoor e-health-interventies bruikbaar zijn, kunnen deze ter aanvulling op de reguliere behandeling worden ingezet, maar ook een deel van de reguliere behandelingen vervangen en zo het behandelgemiddelde omlaag brengen. Uit de e-health-monitor 2015 blijkt dat het e-health-aanbod in de Nederlandse gezondheidszorg toeneemt.7 Echter, slechts 2% van de ondervraagde zorggebruikers die in 2015 een eerstelijnsfysiotherapeut bezocht (n=223), wist dat e-health beschikbaar was en het werd bij geen van hen ingezet.7 Om inzicht te krijgen in de beweegredenen voor het gebruik van e-health-interventies, werd in deze studie onderzocht waarom fysiotherapeuten een e-health-interventie wel of niet gebruiken.

Methode Er is kwalitatief onderzoek uitgevoerd door middel van semigestructureerde interviews onder eerstelijnsfysiotherapeuten. De onder-

werpen werden gebaseerd op een onderzoek naar determinanten van e-health-gebruik binnen gezondheidszorginstellingen8 en waren onderverdeeld in onderwerpen met betrekking tot de fysiotherapeut, patiënt, organisatie, regels en vergoeding, e-Exercise en implementatie (de topic list staat in tabel 1). Er werden deelnemers geworven onder fysiotherapeuten die deelnamen aan een nog lopend onderzoek naar de kosteneffectiviteit van e-Exercise, een beweegprogramma voor patiënten met heup- en/of knieartrose waarin fysiotherapie wordt gecombineerd met e-health.9 Er werden fysiotherapeuten geworven uit verschillende leeftijdsklassen, uit diverse regio’s en fysiotherapeuten die het programma e-Exercise in verschillende mate hadden gebruikt. Er werden nieuwe deelnemers geworven totdat de interviews geen nieuwe inzichten meer gaven in factoren die van invloed zijn op het gebruik van e-health (datasaturatie). De interviews werden uitgeschreven en door twee onderzoekers onafhankelijk geanalyseerd. Relevante uitspraken werden gemarkeerd en voorzien van een code. Aan elkaar gerelateerde codes zijn samengevoegd om zo tot overkoepelende factoren te komen die de mate van e-health-gebruik kunnen verklaren. Verschillen tussen de onderzoekers zijn bediscussieerd om zo tot overeenkomst te komen. De resultaten van de interviews zijn aan de deelnemers voorgelegd voor interne validatie.

Tabel 1. Topic list Fysiotherapeut Waarom e-Exercise? Affiniteit met e-health Toekomstvisie e-health ICT-vaardigheden Passend bij huidige werkwijze

Patiënt Aanbod Geschiktheid Reacties Meer zelfstandigheid patiënt = minder invloed therapeut

Werkomgeving Invloed van omgeving? Werkdruk

Financieel voordeel Minder zittingen declareren Onderscheidende positie?

e-Exercise Gebruiksgemak Volledigheid Voldoende face-to-face-contact? Meerwaarde? Andere doelgroepen

Implementatie Instructies vooraf duidelijk? Voldoende beschikbare tijd? Ervaren benodigde tijd?

>> FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_ziekenhuisfysiotherapie.indd 35

12-04-16 14:10


36

W E T E N S C H A P - K W A L I TAT I E F O N D E R Z O E K

Resultaten Datasaturatie trad op na 9 interviews. De geïnterviewde fysiotherapeuten waren 24-59 jaar oud (mediaan: 52), voornamelijk werkzaam in loondienst (5/9), man (6/9), hadden meestal geen masteropleiding (7/9) en behandelden 0-3 patiënten met e-Exercise (mediaan: 1). Na analyse van de interviews kwamen er 7 hoofdthema’s naar voren die de mate van e-healthgebruik door fysiotherapeuten verklaarden. Alle deelnemers bevestigden de interne validiteit van de bevindingen. De hoofdthema’s worden toegelicht aan de hand van citaten. Deze citaten zijn uitspraken van individuele fysiotherapeuten en kunnen dus niet als conclusies worden gezien.

1. Patiëntaanbod en bereidheid van patiënt Een van de redenen om e-Exercise wel of niet te gebruiken blijkt het aanbod van geschikte patiënten te zijn. Zo beschrijft een fysiotherapeut: “We hebben op een gegeven moment, toen er geen aanmeldingen waren, een advertentie in de krant gezet. Er kwamen toen ineens tachtig aanmeldingen.” Hoewel het aanbieden van een innovatieve interventie dus nieuwe patiënten kan aantrekken, speelt daarnaast ook de wisselende bereidheid van patiënten een rol. “De affiniteit met het ICT-tijdperk is veel te laag in deze groep, veel te weinig om resultaat te behalen. En dan zit ik toevallig ook nog in een wijk waar mensen verder zijn dan in de gemiddelde wijk, maar ik kreeg het niet voor elkaar.”

2. Meerwaarde De mate waarin de fysiotherapeut ervaart dat e-Exercise meerwaarde heeft, is van invloed op de mate van gebruik. Voorbeelden van ervaren meerwaarde zijn een verbeterde therapietrouw en behandeleffect, een extra optie om patiënten met een beperkte vergoeding te kunnen begeleiden, het gemak voor de patiënt om in de thuissituatie te kunnen oefenen en positieve ervaringen met de video’s bij het online-oefenprogramma en de informatie. Zoals een therapeut beschreef: “Mensen hebben toch sturing nodig, dus wat is prettiger dan hun thuis op een computer instructie te geven?”

3. Benodigde tijd Een andere factor die het gebruik van e-Exercise beïnvloedt, is de hoeveelheid tijd die nodig is om de tool te implementeren en te gebruiken. “Als iets niet binnen de behandeltijd kan, dan zullen we het niet gaan doen. Heel simpel.” Wat hieraan bijdraagt, is de benodigde tijd om te wennen aan een nieuwe werkwijze, de ICT-vaardigheden van de fysiotherapeut, het gebruiksgemak van het programma, de helderheid van de instructies en de benodigde tijd om patiënten te werven. Dat een e-health-

interventie ook tijd kan besparen, bleek uit de reactie van twee fysiotherapeuten: “Het kost minder tijd dan een normale behandeling.”

4. Werkdruk De beschikbare tijd van de fysiotherapeut beïnvloedt ook het gebruik; hoe minder tijd des te minder gebruik van e-Exercise. Veelgenoemde factoren die de werkdruk verhogen en zo de beschikbare tijd verminderen, zijn administratieve lasten, externe audits, een groot patiëntenaanbod en werkdruk door andere activiteiten zoals deelname aan onderzoek of onderwijs. Een jonge fysiotherapeute die de interventie niet heeft gebruikt vanwege werkdruk door administratieve lasten en een externe audit: “We zijn er minder mee bezig geweest. Alles wat extra werk zou opleveren – ook al kost dit geen extra tijd – moesten we gewoon schrappen.”

5. Professionele autonomie Sommige fysiotherapeuten hadden door het gebruik van de e-health-interventie het gevoel minder invloed te hebben op de behandeling van de patiënt: “Het liefst doe ik wat meer in de zaal met mensen, want daar kun je hen corrigeren. Thuis hebben ze de oefeningen wel mooi op beeld, maar je weet nog niet of de uitvoering goed is.” Daarnaast vinden fysiotherapeuten het belangrijk dat de e-health-interventie in hoge mate aan te passen is aan de behoeften van de patiënt en aansluit op de vakinhoudelijke inzichten van de fysiotherapeut zelf. Aan de andere kant blijkt dat de verwachting van een fysiotherapeut die vooraf sceptisch was over het gebruik van e-Exercise, niet altijd uitkomt: “Het was een beetje een eyeopener dat de behandeling ook minder intensief kan van onze kant en mensen meer zelf kunnen doen.”

6. Omgeving De omgeving van de fysiotherapeut lijkt ook invloed te hebben op de mate waarin de e-health-interventie gebruikt wordt. Deze omgevingsfactoren kunnen worden onderverdeeld in wet- en regelgeving, reacties van patiënten en ervaren steun uit de werkomgeving. “Ik denk dat het makkelijker is als je een baas hebt die gewoon zegt wat we gaan doen”, beschrijft een fysiotherapeute die problemen bij de implementatie van e-health ervoer vanwege een aantal praktische nadelen in haar werkomgeving.

7. Financiële consequenties De financiële consequenties kunnen de mate waarin fysiotherapeuten e-Exercise gebruiken, ook beïnvloeden. Uit de interviews bleek dat de eis van bepaalde zorgverzekeraars om e-health aan te bieden, in sommige gevallen als pressiemiddel werkt. Ook het laag houden van het behandelgemiddelde blijkt een drijfveer voor

het gebruik van e-health-interventies te kunnen zijn: “De zorgverzekeraar is continu bezig om je behandelgemiddelde in de gaten te houden. Als je te veel afwijkt, dan krijg je een audit, en als dat niet goed is, andere maatregelen. Het is gewoon gunstig om daar niet te hoog bovenuit te komen.” Daarentegen kan deze substitutie leiden tot inkomstenderving, wat voor sommige fysiotherapeuten een drempel vormt. Andere fysiotherapeuten zien het aanbieden van e-health als kans om de concurrentiepositie te verbeteren of nieuwe patiënten te werven: “e-Exercise kan ook worden gebruikt om de groep die nu niet in de praktijk komt, te bereiken.”

Discussie Ontwikkelingen op het gebied van e-health gaan snel en ook voor fysiotherapeuten komen steeds meer online-interventies beschikbaar. Het gebruik van e-health in de dagelijkse praktijk valt echter nog tegen, wat maakt dat er behoefte is aan inzicht in de factoren die gerelateerd zijn aan dit gebruik. Er is nog niet eerder onderzoek gedaan naar factoren gerelateerd aan e-health-gebruik in een fysiotherapeutische setting bij een interventie die zowel door de patiënt als fysiotherapeut gebruikt wordt. Dit onderzoek geeft ten opzichte van eerdere studies onder andere zorgverleners8,11 een aantal nieuwe inzichten, die hieronder zullen worden toegelicht. De beschikbaarheid en bereidheid van patiënten die de e-health-interventie kunnen gebruiken, hebben invloed op het gebruik door de fysiotherapeut. Omdat veel patiënten nog niet bekend zijn met e-health, is het belangrijk dat praktijken hen hiervan op de hoogte brengen. Het is belangrijk dat de interventie aansluit bij de patiëntenpopulatie en goed geïnstrueerd wordt. De kostenreductie door de inzet van e-health kan patiënten aantrekken die beperkt verzekerd zijn en momenteel geen fysiotherapeutische zorg gebruiken. Ook is het belangrijk dat de e-health-interventie aansluit bij de werkwijze van de fysiotherapeut (professionele autonomie), omdat fysiotherapeuten e-healthinterventies waarin zij geen vertrouwen hebben, niet zullen gebruiken. Ontwikkelaars van e-health-interventies kunnen hierop inspelen door aan te tonen wat de meerwaarde van hun e-health-interventie is voor de fysiotherapeut. De ondervraagde fysiotherapeuten vonden dat e-Exercise meerwaarde had door verbeterde therapietrouw en behandeleffect, het beschikken over een extra optie om patiënten met een beperkte vergoeding te kunnen begeleiden, gemak voor de patiënt om in de thuissituatie te kunnen oefenen en positieve ervaringen met de video’s bij het online-oefenprogramma en de informatie. Ten slotte zijn ook organisatorische factoren van invloed op het

FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_ziekenhuisfysiotherapie.indd 36

12-04-16 14:10


37

Onderdelen e-Exercise • Reguliere fysiotherapie: Patiënten worden gedurende 12 weken 4 à 5 keer behandeld door de fysiotherapeut, wat een aanzienlijke afname in behandelcontact betekent vergeleken met het gemiddelde van 17,1 behandelingen bij patiënten met artrose.10 De KNGF Richtlijn Artrose heup-knie staat centraal in de behandeling. Ook formuleert de patiënt samen met de fysiotherapeut persoonlijke doelstellingen en er worden oefeningen geselecteerd die aansluiten bij de hulpvraag van de patiënt. Deze keuzes vormen de basis voor het onlinebeweegprogramma. • Onlinebeweegprogramma: Als aanvulling krijgt de patiënt via de website wekelijks nieuwe beweegopdrachten, afgestemd op het niveau van de patiënt. Op basis van Graded Activity voert de patiënt 3 keer per week een zelfgekozen activiteit uit en houdt in een onlinelogboek bij in welke mate deze zijn uitgevoerd. Hierdoor krijgt de fysiotherapeut inzicht in de therapietrouw en kan deze het programma waar nodig bijstellen. Het onlinebeweegprogramma en de reguliere fysiotherapie vormen zo één geheel. Het programma is zo ingericht, dat de fysiotherapeut naast het face-to-face-behandelcontact niet hoeft in te loggen. • Kracht- en stabiliteitsoefeningen: De patiënt krijgt wekelijks 2 kracht- en stabiliteitsoefeningen aangeboden met een toelichting in tekst en video en houdt bij in welke mate deze zijn uitgevoerd in een onlinelogboek. • Informatie: Via de online-infotheek staan er elke week nieuwe informatieve teksten en filmpjes online. Thema’s hierin zijn bijvoorbeeld het ontstaan van artrose, lichaamsbeweging, omgaan met pijn en motivatie. • Wekelijkse e-mails en online-evaluatie: De patiënt krijgt wekelijks een mailtje zodra er nieuwe opdrachten klaarstaan. Daarnaast wordt de patiënt wekelijks gevraagd de voortgang te evalueren. Deze evaluaties zijn zichtbaar voor de fysiotherapeut. Meer informatie over e-Exercise en een filmpje zijn te vinden op www.e-exercise.nl.

gebruik van e-health door fysiotherapeuten. Stimulans uit de werkomgeving heeft een positieve invloed op de mate waarin fysiotherapeuten een e-health-interventie gebruiken. Vanuit de zorgverzekeraar kan gedacht worden aan een financieringsstructuur waarin fysiotherapeuten beloond worden voor het inzetten van een e-health-interventie die tot goedkopere zorg leidt. Het gebruik van e-health brengt een nieuwe manier van werken met zich mee en het kost tijd om hieraan gewend te raken. Gezien de hoge werkdruk die fysiotherapeuten ervaren, heeft de implementatie van e-health op dit moment bij veel fysiotherapeuten niet de hoogste prioriteit. Externe prikkels vanuit de omgeving en de zorgverzekeraar kunnen mogelijk de motivatie van de fysiotherapeut verhogen, waardoor er meer prioriteit wordt gegeven aan de gedegen implementatie van e-health binnen het dagelijks handelen van de fysiotherapeut. Hoewel dit onderzoek zorgvuldig is uitgevoerd, zijn er enkele kanttekeningen te plaatsen. In dit onderzoek zijn eerstelijnsfysiotherapeuten geïnterviewd die de e-health-interventie gratis aangeboden kregen vanwege deelname aan onderzoek. Ofschoon in de interviews een ruime variatie aanwezig was in motivatie voor deelname aan het onderzoek en de positieve of negatieve houding ten opzichte van e-health-

interventies, kan niet met zekerheid worden gezegd dat de bevindingen representatief zijn voor alle eerstelijnsfysiotherapeuten. Daarnaast zijn de bevindingen gebaseerd op ervaringen met een e-health-interventie die gekenmerkt wordt door substitutie van zorg, waardoor nog niet met zekerheid kan worden gesteld dat deze bevindingen ook representatief zijn voor e-health-interventies waarbij geen substitutie van zorg plaatsvindt. Daarom wordt aanbevolen om de bevindingen extern te valideren in een niet-onderzoeksetting, gebruikmakend van een andere e-health-interventie en patiëntenpopulatie. De bevindingen laten zien dat succesvolle implementatie vraagt om een e-health-interventie die weinig tijd kost of zelfs tijdswinst oplevert, meerwaarde heeft door bijvoorbeeld een verbeterd behandeleffect, therapietrouw of gebruiksgemak, ondersteund wordt door de gehele organisatie en gebaseerd is op een gezond businessmodel. Indien al deze factoren optimaal aanwezig zijn, zal het gebruik van e-health mogelijk verbeteren en zal er sprake kunnen zijn van integratie van e-health binnen ons vakgebied.

Herman de Vries, Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg (NIVEL), Utrecht; Departement Revalidatie, Verplegingswetenschap en Sport, Brain Center Rudolf Magnus, Universitair Medisch Centrum Utrecht; Paramedics, fysiotherapiepraktijk, Assen. Corelien Kloek MSc, NIVEL, Utrecht; Tranzo, School of Social and Behavioral Sciences, Tilburg University. Dr. Daniël Bossen, ACHIEVE Centre of Expertise, Faculty of Health, Amsterdam University of

Referenties. 1. E-Health: World Health Organization (WHO); [cited 2015 08/21]. Available from: www.who.int/trade/ glossary/story021/en. 2. EU Countries’ mHealth App Market Ranking 2015: research2guidance; 2015. Available from: www. mHealthEconomics.com. 3. Banbury A, Roots A, Nancarrow S. Rapid review of applications of e-health and remote monitoring for rural residents. Aust J Rural Health 2014;22(5):211-22. 4. Srivastava S, Pant M, Abraham A, Agrawal N. The Technological Growth in eHealth Services. Comput Math Methods Med 2015;2015:894171. 5. Sieben A, Bredie SJ, van Laarhoven CJ, Schoonhoven L, Burger DM, van Onzenoort HA. E-health interventies en verbetering van therapietrouw. Ned Tijdschr Geneeskd 2014;158:A8460. 6. Elbert NJ, van Os-Medendorp H, van Renselaar W, Ekeland AG, Hakkaart-van Roijen L, Raat H, et al. Effectiveness and cost-effectiveness of ehealth interventions in somatic diseases: a systematic review of systematic reviews and meta-analyses. J Med Internet Res 2014;16(4):e110. 7. Krijgsman J, Peeters J, Burghouts A, Brabers A, de Jong J, Moll T, et al. Tussen vonk en vlam - eHealth-monitor 2015. Nictiz, NIVEL, 2015. 8. Fleuren M, Wiefferink K, Paulussen T. Determinants of innovation within health care organizations: literature review and Delphi study. Int J Qual Health Care 2004;16(2):107-23. 9. Kloek CJJ, Bossen D, Veenhof C, van Dongen JM, Dekker J, de Bakker DH. Effectiveness and cost-effectiveness of a blended exercise intervention for patients with hip and/or knee osteoarthritis: study protocol of a randomized controlled trial. BMC Musculoskelet Disord 2014;15:269. 10. Leemrijse CJ, Barten JA, Kooijman MK, Verberne LDM, Veenhof C, Swinkels ICS. Omvang en kenmerken fysiotherapeutische zorg bij patiënten met artrose. NIVEL Zorgregistraties eerste lijn [internet]. [updated 16-12-2013; cited 12-09-2015]. Available from: www.nivel.nl/node/3336. 11. Venkatesh V, Morris MG, Gordon BD, Davis FD. User Acceptance of Information Technology: Toward a Unified View. MIS Quarterly 2003;27(3):425-78.

FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_ziekenhuisfysiotherapie.indd 37

12-04-16 14:10


38

WETENSCHAP - SUMMARY

Effects of Cooling During Exercise on Thermoregulatory Responses of Men With Paraplegia Coen Bongers, Thijs Eijsvogels, Ilse van Nes, Maria Hopman, Dick Thijssen

Klinische vraag Wat zijn de effecten van het dragen van een evaporatief koelvest tijdens inspanning op de thermoregulatoire responsen (kerntemperatuur) van mannen met een thoracale dwarslaesie?

Conclusie van de auteurs Het dragen van een evaporatief koelvest is niet effectief in het beperken of vertragen van de stijging in kerntemperatuur tijdens een 45 minuten durende inspanningssessie bij een omgevingstemperatuur van 25°C bij mannen met een thoracale dwarslaesie.

huidtemperatuur werden continu gemeten tijdens de inspanningstesten. Daarnaast hebben de deelnemers iedere 3 minuten een score gegeven voor de subjectieve mate van thermische belasting. De huidtemperatuur tijdens inspanning in de koelvestconditie was significant lager (32,5 ± 0,3°C versus 33,1 ± 0,4°C), en daarnaast werd de inspanning als thermisch minder belastend ervaren. Hoewel inspanning zorgt voor een verhoogde kerntemperatuur, had het dragen van een koelvest geen effect op de maximale kerntemperatuur (koelvest=37,8 ± 0,1°C versus controle=37,9 ± 0,1°C). Dit suggereert dat het dragen van een koelvest comfortabel kan zijn voor dwarslaesiepatiënten tijdens inspanning in gematigde omstandigheden, ondanks dat het geen effect heeft op de kerntemperatuur. Drs. Coen Bongers, afdeling Fysiologie, Radboudumc, Nijmegen.

Summarized from Physical Therapy Journal© American Physical Therapy Association December 10, 2015, DOI: 10.2522/ptj.20150266

Onderzoeksopzet Gerandomiseerde cross-over-studie.

Onderzoekslocatie Het onderzoek is uitgevoerd op de afdeling Fysiologie van het Radboudumc te Nijmegen.

SAMENVATTING Personen met een dwarslaesie hebben een verminderde input naar het thermoregulatoire centrum, waardoor de zweetcapaciteit en vasodilatatie onder het niveau van de laesie verstoord zijn. Hierdoor neemt tijdens inspanning de kerntemperatuur sneller toe in personen met een dwarslaesie in vergelijking met controles. Onderzoek bij gezonde vrijwilligers toonde aan dat het koelen van het lichaam voorafgaand aan of tijdens inspanning zorgt voor een minder grote stijging van de kerntemperatuur. Het koelen van het lichaam tijdens inspanning zorgt mogelijk ook bij sporters met een dwarslaesie voor een afname in de stijging van de kerntemperatuur. Aan het onderzoek hebben 10 mannen met een lage thoracale dwarslaesie (T4-T5 of lager) deelgenomen. Op dag 1 werden deelnemers medisch gecheckt en werd een maximale inspanningstest uitgevoerd met een armergometer. Op dag 2 en 3 van het experiment hebben de deelnemers gedurende 45 minuten een inspanning op een armergometer uitgevoerd op 50% van het maximaal behaalde wattage (omgevingstemperatuur 25°C). In gerandomiseerde volgorde droegen de deelnemers op een van beide dagen een koelvest. De kern- en

Prevalence and “Red Flags” Regarding Specified Causes of Back Pain in Older Adults Presenting in General Practice Wendy Enthoven, Judith Geuze, Jantine Scheele, Sita Bierma-Zeinstra, Herman Bueving, Arthur Bohnen, Wilco Peul, Maurits van Tulder, Marjolein Berger, Bart Koes, Pim Luijsterburg

Klinische vraag Het doel van het onderzoek was: 1.  de prevalentie vaststellen van specifieke oorzaken van rugklachten bij ouderen (55 jaar en ouder); 2. b eoordelen of er associaties zijn tussen ‘rode vlaggen’ en vertebrale fracturen, zoals gediagnosticeerd door de huisarts, in ouderen met rugklachten.

Conclusie van de auteurs In ouderen met rugklachten die de huisarts consulteerden, werd 6% gediagnosticeerd met een ernstige onderliggende pathologie, voornamelijk vertebrale fracturen (5%). Vijf rode vlaggen waren geassocieerd met de aanwezigheid van een vertebrale fractuur.

Onderzoeksopzet Een prospectief cohort waarin patiënten (> 55 jaar) met rugklachten 1 jaar werden gevolgd.

Onderzoekslocatie Patiënten werden geïncludeerd in de huisartspraktijk wanneer zij zich presenteerden met rugklachten.

SAMENVATTING De meeste patiënten met rugklachten hebben aspecifieke rugklachten, maar in een klein deel van de patiënten is de oorzaak een specifieke onderliggende pathologie. De BACE (Back Complaints in the Elders) studie is een prospectieve cohortstudie. Een vragenlijst werd afgenomen en een lichamelijk onderzoek inclusief een hielbotdichtsheidmeting werd verricht. Rugpijn- en patiëntkarakteristieken inclusief rode vlaggen werden vastgesteld. Deelnemers kregen een röntgenfoto van de rug en het verslag werd verstuurd naar de huisarts. Uiteindelijke diagnoses na 1 jaar werden verzameld vanuit het huisartsinformatiesysteem. Er werden 669 patiënten geïncludeerd, 6% van de patiënten werd door de huisarts gediagnosticeerd met een serieuze onderliggende pathologie gedurende 1 jaar follow-up. De meesten (n=33) werden gediagnosticeerd met een vertebrale fractuur. Een multivariabele regressieanalyse liet zien dat de rode vlaggen leeftijd > 75 jaar, trauma, osteoporose, een rugpijn score > 7 (range 0-10) en thoracale pijn geassocieerd waren met een hogere kans op het krijgen van de diagnose vertebrale fractuur. Echter, een diagnostisch model liet zien dat deze variabelen niet accuraat zijn in het voorspellen van een vertebrale fractuur. Van de variabelen had trauma de hoogste positief voorspellende waarde (0,25; 95% betrouwbaarheidsinterval (BI) 0,09-0,41) en positieve likelihood ratio (6,2; 95%BI 2,8-13,5). Een model waarbij de vijf rode vlaggen gecombineerd werden, kon deze waarden niet verder verhogen. Voor de praktijk is het belangrijk dat veel rode vlaggen geen duidelijke positieve relatie lijken te hebben met de diagnose wervelfractuur en dat bovendien de rode vlaggen met een positieve relatie maar een beperkte voorspellende waarde hebben voor de diagnose. Drs. W.T.M. Enthoven, arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker, Erasmus MC, afdeling huisartsgeneeskunde.

Summarized from Physical Therapy Journal© American Physical Therapy Association March 2016, 96(3):305-312; DOI: 10.2522/ ptj.20140525

FysioPraxis | april 2016

FP03_Wetenschap_ziekenhuisfysiotherapie.indd 38

12-04-16 14:10


S P E C I A L I S T E N K AT E R N

39

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke verenigingen COĂ&#x2013;RDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVFB

Korte opnames, veel afstemming Intramuraal werkende bekkenfysiotherapeuten NVZF

Positiebepaling bij outsourcen Leidraad voor ziekenhuisfysiotherapeuten NVFS

Daarom zijn sportfysiotherapeuten lid! Meerjarenbeleid NVFS

Samen naar Rio Column

40 41 42 43

NVOF

Overleg en verdieping

Orofaciale fysiotherapie in de tweede lijn NVFK

NWO-promotiebeurs naar Marike Boonzaaijer En andere berichten NVFG

De wondere wereld van dementie Interview met dr. Anneke van der Plaats

FP03_Specialisten_Katern_voorblad.indd 39

44 45 46

12-04-16 08:42


N V F B | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I J B E K K E N P R O B L E M AT I E K E N P R E - E N P O S T PA R T U M G E Z O N D H E I D S Z O R G

40

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Intramuraal werkende bekkenfysiotherapeuten

Korte opnames, veel afstemming Vrijwel altijd zijn we werkzaam in een wit uniform. Meestal maken we deel uit van een fysiotherapieteam, maar een werksetting als eilandje in het ziekenhuis of in een gebouw ernaast komt ook voor. Werkend in een fysiotherapieteam maken we een nauwe en waardevolle samenwerking mogelijk met andere specialistische ziekenhuisfysiotherapeuten. Graag stellen we ons aan u voor. Tekst: Roelfrieke Naber MSPT en Hennie WeltevredenPalmhof MSPT

In de polikliniek en de klinische fase zijn bekkenfysiotherapeuten betrokken bij patiënten die geopereerd worden in verband met een prostaat- of rectumcarcinoom, en bij verzakkingsoperaties. Vanwege de korte opnameduur is het klinische contact vaak eenmalig, zoals na een partus- of een verzakkingsoperatie. Voor patiënten die mictie- of defecatieproblemen ervaren, worden we steeds vaker in consult gevraagd. INFORMATIE EN EDUCATIE Bekkenfysiotherapeuten werken met aandacht voor ontspanning, buikdrukregulatie, toiletgedrag, bekken- en bekkenbodemklachten. We geven veel informatie over aandoeningen, klachten en de mogelijkheden voor patiënten om daar zelf invloed op te krijgen. Behalve zorg voor de patiënt geven we ook informatie en instructie aan andere disciplines in de zorg. Daarnaast verzorgen we educatieve consulten, vaak aan patiënten met veel comorbiditeit. Deelname aan multidisciplinaire patiëntbesprekingen is in de meeste ziekenhuizen een vast agendapunt voor de bekkenfysiotherapeut. We worden geregeld om een second opinion gevraagd. KLINISCH EN POSTKLINISCH Door de kortere opnameduur is het nog belangrijker geworden dat de vervolgbehandelingen in de eerste lijn goed worden afgestemd door samenwerking tussen tweede en eerste lijn. Intramurale bekkenfysiotherapeuten streven naar optimale zorg voor de patiënt op het goede moment, op de beste plaats, liefst laagdrempelig en dicht bij huis. Zo werken we samen met de eerste lijn bij patiënten die opgenomen zijn in het ziekenhuis in verband met een gecompliceerde bevalling, waarbij heftige bekkenpijn aanwezig is. We begeleiden en informeren dan de patiënten tot de gewenste ADL-zelfstandigheid voor thuis. Postklinisch worden patiënten doorverwezen

Uitleg met behulp van een model en plaatmateriaal over de anatomie en de functie van de bekkenbodem, gerelateerd aan de klachten van de patiënt

naar de bekkenfysiotherapeut in de eerste lijn, zodat de begeleiding vervolgd kan worden voor het bekkengebied als geheel, inclusief bekkenbodem. MULTIDISCIPLINAIRE POLI’S Naast het klinische werk participeren we in veel ziekenhuizen in multidisciplinaire poli’s voor urogynaecologie, seksuologie en functionele buikklachten. Een voorbeeld van participatie in de urogynaecologie is de bekkenbodempoli (figuur 1): vrouwen met klachten van urineverlies in combinatie met verzakkingsklachten worden door de huisarts verwezen. De bekkenfysiotherapeut doet vervolgens de intake en stelt vragen gericht op hulpvraag, wensen, verwachtingen en belemmerende factoren. Een inwendig onderzoek naar de bekkenbodemfunctie maakt onderdeel uit van de intake, en zo nodig een algemeen fysiotherapeutisch bewegingsonderzoek. De intake is gericht op het hele bekkengebied en niet alleen op de mictie en verzakking. Daarom vragen we ook naar fecale, seksuologische en pijnklachten. De pijnklachten kunnen in rug, bekken en heupen voorkomen, maar ook in de genitaliën. Daarnaast doen de continentieverpleegkundige, de uroloog en de gynaecoloog hun specifieke onderzoek. Vervolgens worden de conclusies besproken en wordt er een behandelplan geformuleerd. Indien er belemmerende factoren zijn, zoals matige spierkracht in de benen zodat het toilet niet snel genoeg bereikt kan worden, worden patiënten voor training verwezen naar een algemeen fysiotherapeut of gestimuleerd om aan beweegprogramma’s deel te nemen.

Bekkenfysiotherapeut Catelijne Janse de Jonge aan het werk in Ziekenhuis Gelderse Vallei

vrouw met prolaps- en/of mictieklachten

specialistisch verpleegkundige

uroloog behandel plan voor patiënte

bekkenfysiotherapeut

gynaecoloog

Figuur 1. Het zorgtraject in de bekkenbodempoli

TRANSMURAAL Een van de uitdagingen in het intramurale werk is het mee-ontwikkelen van transmurale zorgpaden, bijvoorbeeld bij prostaat- of rectumcarcinoom. Daarmee kunnen we de bekkenfysiotherapie in een vroeg stadium in de zorg inbrengen. De algemeen fysiotherapeut heeft in de tweede (en ook eerste en derde) lijn een belangrijke signalerende functie wat betreft bekkenproblematiek. Het zou een normale zaak moeten worden om, naast de gebruikelijke intake, vragen te stellen over urineen ontlastingsverlies, balgevoel in de vagina, pijn bij vrijen en moeite met ontlasten, en om bij problemen te verwijzen naar de arts of bekkenfysiotherapeut. Roelfrieke Naber is bekkenfysiotherapeut in Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede. Hennie Weltevreden-Palmhof is bekkenfysiotherapeut in het Isala Diaconessenhuis in Meppel. Ze zijn bereikbaar via roelfriekenaber@gmail.com.

FysioPraxis | april 2016

FP03_Specialisten_Katern.indd 40

12-04-16 08:43


Leidraad voor ziekenhuisfysiotherapeuten

Positiebepaling bij outsourcen Landelijke ontwikkelingen leiden steeds vaker tot een heroriëntatie van de organisatie van paramedische diensten. Hierdoor komt in veel ziekenhuizen het outsourcen van de fysiotherapeutische zorgverlening ter sprake. De financiële consequenties worden veelal positiever ingeschat dan de werkelijkheid uitwijst. De NVZF heeft een leidraad gemaakt die handvatten biedt om de voor- en nadelen van outsourcevarianten in beeld te brengen. In gesprek met de ontwikkelaars van de leidraad. Tekst: Yvonne Lunaček-de Ruiter

“De laatste jaren wordt het bestuur van de NVZF in toenemende mate gevraagd om advies over oursourcen. Veel afdelingen ziekenhuisfysiotherapie hebben onvoldoende kennis paraat over outsourcen, de varianten ervan en de gevolgen”, aldus Rudi Steenbruggen. Hij is manager Therapiegroep Isala Klinieken in Zwolle en bestuurslid van de NVZF. Samen met organisatieadviseur Hannah Boven onderzocht hij afgelopen jaar de outsourcemogelijkheden van zijn afdeling; hij wilde een antwoord vinden op de vraag of de polikliniek toekomstbestendig was. De resultaten van het onderzoek hebben Steenbruggen en Boven uitgewerkt tot een leidraad voor de leden van de NVZF. WERKWIJZE Steenbruggen en Boven bezochten acht ziekenhuizen die bezig waren met (gedeeltelijke) outsourcing. Aan de hand van interviews in deze ziekenhuizen stellen ze enkele scenario’s voor.

Figuur 1. Scenario’s voor het oursourcen van fysiotherapeutische zorg

Polikliniek en kliniek binnen het ziekenhuis

Polikliniek outsourcen

Polikliniek en kliniek outsourcen

Samenwerking in 1½ lijn

Rudi Steenbruggen en Hannah Boven RISICOPROFIEL Uit het onderzoek hebben Steenbruggen en Boven een drietal risico’s gedestilleerd die kunnen leiden tot (gedeeltelijke) outsourcing: • fi nanciële situatie van het ziekenhuis: als er geen heldere beleidsregels zijn geformuleerd voor financiering van poliklinische verrichtingen, ontstaat er verschil in aanpak bij zorgverzekeraars en ziekenhuisorganisaties; • g ebrek aan visie: het ontbreken van een visie of een onduidelijke visie die niet of nauwelijks is afgestemd op de koers van het ziekenhuis, maakt een paramedische dienst kwetsbaar; • v erhouding klinische en poliklinische productie: een relatief hoge poliklinische productie vergroot het risico. MOGELIJKE ACTIES In de leidraad adviseren Steenbruggen en Boven een proactief beleid, ook als er (nog) geen sprake is van outsourcing. Zorg voor een heldere visie die aansluit bij de organisatie aan de hand van de volgende instructies: •m  aak een analyse van de huidige situatie (in de leidraad wordt het INK-managementmodel gebruikt); •w  erk verschillende toekomstscenario’s uit in een businesscase en voer een haalbaarheidsanalyse uit; • b epaal het gewenste toekomstscenario. Zodra de toekomstige situatie duidelijk is, kan er een plan gemaakt worden waarin verschillende fases en mijlpalen benoemd worden.

aandacht voor de volgende zaken: • c reëren van draagvlak en betrokkenheid bij medewerkers om kapitaalverlies te voorkomen (verlies van expertise door personeelsverloop en productieverlies bij medewerkers die in onzekerheid verkeren); • s lim en efficiënt inrichten van de processen en zichtbaar maken van de toegevoegde waarde van de paramedische dienst in het primaire patiëntproces (veelgebruikte methode: Lean Six Sigma); • leveren van hoge kwaliteit in combinatie met een marktgerichte benadering voor specifieke doelgroepen; • r ekening houden met verschillen tweede en eerste lijn (cultuur, productie, niet-productieve tijd in de kliniek en de financiële consequenties daarvan, CAO ziekenhuiswezen); • s amenwerken in de anderhalvelijnszorg zien als een kans, al is er nog geen eenduidige definitie van anderhalvelijnszorg; • h eldere afspraken met medewerkers bij gedeeltelijke outsourcing. Neem voor meer informatie contact met het secretariaat van de NVZF secretariaat@nvzf.nl. Rudi Steenbruggen Hannah Boven vertellen graag meer. Ze bereikbaar via r.a.steenbruggen@isala.nl contact@hannahboven.nl.

NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUISFYSIOTHERAPIE

41

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

op via en zijn en

Yvonne Lunaček-de Ruiter is fysiotherapeut en manueel therapeut. Ze is bereikbaar via

AANDACHTSPUNTEN In de leidraad vragen Steenbruggen en Boven

y.lunacek@casema.nl.

FysioPraxis | april 2016

FP03_Specialisten_Katern.indd 41

12-04-16 08:43


NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

42

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Meerjarenbeleid NVFS

Daarom zijn sportfysiotherapeuten lid! Het lidmaatschap van beroepsinhoudelijke verenigingen staat de laatste tijd onder druk. Ook het bestuur van de NVFS wordt regelmatig benaderd met de vraag: ‘Wat doen jullie nou eigenlijk voor mij?’ Veel, is dan ons antwoord. Om daarin meer inzicht te geven, zetten we als bestuur de voordelen nog eens op een rij. Met wie zitten we aan tafel en voor welke zaken maken we ons hard? Tekst: Bart Smit en Hans Bloo

In het meerjarenbeleid van de NVFS vermelden we welke onderwerpen de komende jaren onze prioriteit hebben. Ze staan hoog op de agenda. INTENSIVEREN INTERNATIONALE BETREKKINGEN De NVFS is lid van de IFSPT, de wereldorganisatie van de sportfysiotherapie en onderdeel van de WSPT. De waarde van dergelijke betrekkingen is dat we als sportfysiotherapie in Nederland een mondiale koploper zijn. Om niet gehinderd te worden door regels die mondiaal worden opgesteld, zitten we regelmatig rond de tafel om de zaken internationaal af te stemmen. Zo hebben we het afgelopen jaar de registratieeisen mondiaal afgestemd. Hierdoor is het voor onze leden mogelijk overal te werken onder één registratie zonder geconfronteerd te worden met dubbele registratie-eisen en onnodig administratief werk. REALISEREN HOOGLERAAR MSG In 2014 heeft het KNGF in samenwerking met de musculoskeletale groep (NVMT, NVOF, NFP, NVBF en NVFS) een MSG-hoogleraar aangesteld. Daarnaast is vanuit de MSG-groep een Sciencenetwerk opgezet. We zijn nu druk doende dit wetenschappelijk netwerk op te zetten door onder andere sportfysiotherapiepraktijken aan de VU te verbinden die onderzoeksvragen vanuit de praktijk genereren. Samen met deze praktijken werken we onderzoeksvragen verder uit. De praktijken nemen ook deel aan het onderzoek. Het doel van dit netwerk is de wetenschap ten dienste te laten staan van de praktijk en de sportfysiotherapie vanuit de praktijk beter te onderbouwen. OPTIMALISEREN RELATIE MET STAKEHOLDERS De afgelopen tijd is er veel aandacht en tijd besteed aan het intensiveren van de relatie met onder andere de VSG (Sportgeneeskunde). Door

De NVFS was aanwezig op het 1e IFSPT-wereldcongres in Bern in november 2015.

de erkenning van het specialisme sportgeneeskunde ziet het NVFS-bestuur mogelijkheden om samen afspraken te maken met zorgverzekeraars en master sportfysiotherapeuten meer kansen te geven in verwijzingen naar de tweede lijn en om zelf röntgenfoto’s aan te vragen. Onze leden krijgen daarmee de mogelijkheid een poortwachtersfunctie in de sportketen te vervullen, zodat sportartsen sneller en beter worden geconsulteerd. Daarnaast werken we hard aan het ontwikkelen van VSG-sportzorgproducten. De enkel, knie en schouder staan hierbij centraal. Leden van de NVFS en de VSG ontwikkelen de zorgstandaards waarna op bestuurlijk niveau gezamenlijk met de zorgverzekeraars over de producten worden onderhandeld. En last but not least werken we samen met de vereniging voor betaald voetbal en het NOC*NSF om de positie van sportfysiotherapeut te bestendigen in een concurrerend veld. MASTER ALS REGISTRATIE-EIS Veel leden van de NVFS stellen het bestuur

vragen over alternatieve routes om te voldoen aan de mastereis. Inmiddels zijn er vier routes ontwikkeld. Ook hebben we de erkenning aangepast van leden die een mastertitel in een aanpalend domein hebben behaald, zoals manuele therapie. Leden die zo’n mastertitel hebben behaald, worden ook door de NVFS erkend; ze hoeven slechts het praktische deel te volgen voor de registratie als sportfysiotherapeut. Bovendien maken we ons sterk voor fysiotherapeuten in de topsport die weinig tijd hebben voor het volgen van scholing. We benaderen scholingsaanbieders om modules aan te bieden in relatief rustige tijden, zodat ook fysiotherapeuten die werkzaam zijn in de topsport,in staat worden gesteld aan de registratie-eis te voldoen. INITIËREN EIGEN ONDERZOEK Tot slot hechten we als beroepsinhoudelijke vereniging veel waarde aan het onderbouwen van ons specialisme. Daartoe stimuleren en

FysioPraxis | april 2016

FP03_Specialisten_Katern.indd 42

12-04-16 08:43


43

SCIENCE NETWORK MSG In 2015 is men begonnen met de opbouw van het science network van het cluster MSG waarvan de sportfysiotherapie deel uitmaakt. Het is de bedoeling dat in dit netwerk de wetenschapswereld de praktijkwereld ondersteunt en vice versa. In 2016 komen de portefeuillehouders Wetenschap & Scholing bijeen van de NVFS, NVMT, NVOF, NVBF en NFP, samen met Michel Coppieters en Annelies Pool. Ze geven de opbouw van het netwerk verder vorm en sluiten aan bij thema’s uit de academische wereld waarin relevante resultaten worden vertaald naar de praktijk. Dit jaar zullen daarvoor de eerste gezamenlijke projecten ontwikkeld worden. Verder worden dit jaar de aangesloten praktijken naar niveau ingedeeld, zodat de praktijken in het MSG-netwerk kunnen participeren op het niveau dat zij aankunnen: • Niveau 1 is voor praktijken die meehelpen data te verzamelen voor een ingezet onderzoek vanuit de MSG; • Niveau 2 is voor praktijken die in staat zijn een praktijkonderzoek te faciliteren voor het verzamelen van data of het uitvoeren van een testopstelling; • Niveau 3 is voor praktijken die daadwerkelijk werkplekken creëren waar onderzoekers en masterfysiotherapeuten samenwerken en onderzoek uitwerken in de praktijk zelf. Naast een eigen plek aan de VU wordt ook de verbinding gezocht met andere academische plekken waar relevant onderzoek wordt uitgevoerd, zoals de technische universiteiten en relevante lectoraten.

Kijk voor meer informatie over de genoemde onderzoeken op www.kngf.nl. Bart Smit en Hans Bloo maken deel uit van het NVFS-bestuur en zijn bereikbaar via info@nvfs.nl.

Samen naar Rio

COLUMN

faciliteren we sportgerelateerd onderzoek van onze leden, zoals: • MATCH: talentenscreening (2014-2016) • GRIP: liesonderzoek in 12 BVO’s (2014-2017) • onderzoek vanuit de IFSPT omtrent shared decision making (2015) • VKB-statement en criteria return-to-play (goedgekeurd in maart 2016, project 2016-2018) Daarnaast wordt met een aantal collega’s gewerkt aan het inbedden van sport in de nationale wetenschapsagenda. Dit gebeurt onder leiding van Frank Backx, Janine Stubbe en Frits Oosterveld; Hans Bloo is er vanuit de NVFS bij betrokken.

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Maarten Moen

In de topsport en ook daarbuiten is samenwerking in een medisch team van het grootste belang. Wanneer deze samenwerking er te weinig is of zelfs niet, dan is de patiënt of de sporter hier altijd de dupe van. Bovendien vergroot je er je eigen werkplezier niet mee. Alle reden dus om samenwerking binnen een medisch team hoog op de agenda te zetten. En het mooie is: sporters presteren er ook nog eens beter door.

Tijdens het ABN-AMRO World Tennis Tournament in Rotterdam liep de samenwerking tussen de fysiotherapeuten en mij heel soepel. Blessures samen beoordelen en samen advies geven aan een toptennisser maakt je advies voor deze tennisser des te waardevoller. Je straalt uit dat je samenwerkt, elkaar vertrouwt en als team achter het advies aan de sporter staat. En wat kwam ik afgelopen weken in een gespreid bedje in Portugal bij een trainingskamp van wielrenners! Waardoor? Doordat ik in de dagen voorafgaand aan het trainingskamp veelvuldig contact had gehad met de fysiotherapeut die daar al ter plaatse was. Toen ik in Portugal kwam, was ik al volledig van alles op de hoogte, en dat schept voor de sporters een gevoel van vertrouwen in het medische team. Bovenstaande klinkt misschien een beetje als een nieuwe episode van ‘Liefde is...’, maar veel verder dan medische liefde gaat dit niet, al zijn er natuurlijk altijd uitzonderingen. Samenwerking is de sleutel in een medisch team. Dat is ook voor de Olympische Spelen van Rio van het grootste belang. Alleen zo kunnen we optimale zorg verlenen aan onze topsporters. Vandaar dat we vanuit NOC*NSF ruim vóór Rio verschillende meetings hebben gehad met alle betrokken (para)medici; er zullen er nog een paar volgen om van elkaar te leren en elkaar nog beter te leren kennen. Op deze manier ken je elkaars gewoonten en specialisaties lang voordat je elkaar treft op Schiphol. In Rio zal het medisch team als een eenheid opereren, net als in Beijing, Londen, Sochi en Baku. Of we er medailles mee gaan winnen, is de vraag, maar een topsamenwerking zal de kans op medailles verliezen in elk geval verkleinen. Natuurlijk geldt dit samenwerken niet alleen voor exotische oorden. Of je nu samenwerkt in Rio of in een praktijk ergens in Nederland, werken als team is goud waard. Kijk voor meer informatie op: www.sportenbewegingsarts.nl. Maarten Moen, sportarts NOC*NSF en Bergman Clinics (poli.moen@bergmanclinics.nl)

FysioPraxis | april 2016

FP03_Specialisten_Katern.indd 43

12-04-16 08:43


N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

44

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Orofaciale fysiotherapie in de tweede lijn

Overleg en verdieping “In de beroepspraktijk van de orofaciaal fysiotherapeut in de eerste- en tweedelijnszorg zie ik verschillen en overeenkomsten. In het St. Antonius Ziekenhuis werken we direct samen met specialisten die zich bezighouden met het hoofd- en halsgebied. Hierdoor zien we vaker fracturen van het aangezicht, begeleiden we bij osteotomieën en zijn we vaak betrokken bij de voorbereiding van patiënten op kaakoperaties. Zoals bij de bilaterale sagitale splijtingsosteotomie, een ingreep waarbij verlenging of verkorting van de onderkaak aan de orde is.” Tekst: Grace van de Dobbelsteen

Aan het woord is tweedelijns orofaciaal fysiotherapeut Henk Kempkes. “Om tot goede behandelkeuzes te komen hebben we vaak overleg, lopen we gemakkelijk bij elkaar binnen en hebben we één keer per week samen een werkbespreking tijdens de lunch. Voor een deel zijn de aandoeningen die we behandelen direct operatiegerelateerd.” INTERACTIE “Wat frequent voorkomt in zowel de eerste als tweede lijn, is de behandeling van temporomandibulaire disfuncties (TMD) en atypische aangezichtspijn, zoals kiespijn zonder oorzaak”, vertelt Kempkes. In zijn praktijk vindt Kempkes het waardevol om patiëntenbesprekingen te voeren in een multidisciplinair team met een tandarts-gnatoloog, kaakchirurg, tandarts-endodontoloog en de tandartsen van de restauratieve en prothetische tandheelkunde van St. Antonius Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. De interactie met en gespecialiseerde kennis van alle partijen zorgen voor een vlotte en adequate benadering van de problematiek. “Ook bij acute aandoeningen staan we direct samen klaar. Daarom wordt er bij kaakchirurgie gewerkt met spoedplekken in de agenda. Patiënten met een geblokkeerde kaak kunnen vaak nog dezelfde dag bij ons terecht. Bij de diverse overlegvormen hoort ook een wekelijks avondspreekuur op de kaakpoli. Zo kunnen we ook informeel onderling overleggen over lopende behandelingen en de patiënt samen zien als we dit nodig achten.” VOLGENS PROTOCOL “Werkt men in de eerstelijnspraktijk veel samen met onder meer de huisarts en tandarts, bij ons komt dit minder vaak voor. Vanuit ons vakgebied vragen we indien relevant ook andere specia-

Interdisciplinair overleg met een patiënt (v.l.n.r.): Hendrik Paul Volkers (tandarts-gnatholoog), Henk Kempes (orofaciaal fysiotherapeut) en Joost Frenken (kaakchirurg)

lismen in ons ziekenhuis voor een consult. Dit kan een logopedist zijn of een psycholoog.” Het interdisciplinair werken is breed. Contact met de neuroloog uit het ziekenhuis staat vaak in verband met behandeling van hoofdpijnklachten, facialis parese en duizeligheidsklachten. Kempkes: “Patiënten met een facialis parese en patiënten met oorpijn en oorsuizen in relatie tot TMD zien we vaak via de KNO-arts. Dit soort behandelingen komt ook veel voor in de eerste lijn. De behandelwijzen verschillen niet. We werken allen volgens richtlijnen. Neem het normaliseren van de mondopening en de kauwfunctie na een operatie van een aangezichtsfractuur. Hiervoor doen we metingen en hanteren we een protocol.” SPEERPUNTEN Oncologische patiënten worden naar Kempkes’ praktijk doorgestuurd vanuit het UMC Utrecht. Kempkes en zijn collega’s orofaciaal fysiotherapeuten hebben jaarlijks overleg met de longarts. “Maar ook hier zijn de lijnen kort”, vertelt Kempkes. “We schuiven weleens aan bij het wekelijks overleg voor de bespreking van mensen met slaapapneu met een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA). In deze laatste patiëntengroep willen we ons verder specialiseren. Op jaarbasis stellen we in onze vakgroep Orofaciaal twee speerpunten vast. In 2016 zijn dit verbreding en verdieping op het gebied van de MRA-cases en het verder verbeteren van onze informatie aan patiënten en specialisten door middel van foldermateriaal.” Als trend ziet Kempkes een sterke onderlinge samenwerking tussen de eerste- en tweedelijnsbehandelaars. “Dit is mede mogelijk door de participatie in het regionale IOF TMD.”

Henk Kempkes is werkzaam als manueel therapeut, bedrijfsfysiotherapeut en orofaciaal fysiotherapeut in het St. Antonius Ziekenhuis in Utrecht en Nieuwegein.

EPD Omdat men in het St. Antonius Ziekenhuis met een Elektronisch Patiënten Dossier (EPD) werkt, kunnen alle betrokken behandelaars de voortgang van zorgprocessen volgen. “Dit zie ik als een absolute meerwaarde in de samenwerking, in het belang van de patiënt. We zijn zo steeds op de hoogte van de actuele status van onderzoeken en andere relevante data, en kunnen snel bij de benodigde onderzoeksgegevens, zoals orthopantomogrammen en MRI-scans. Het EPD stelt ons verder in staat snel met elkaar te communiceren. We besparen tijd en doen geen onnodig extra onderzoek, er zijn geen doublures in de behandeling. Een nuttig systeem dat zijn kracht in de dagelijkse praktijk absoluut bewijst.” Grace van den Dobbelsteen is communicatie-adviseur bij Dobbelsteen Communicatie in Tilburg. Ze is bereikbaar via info@dobbelsteencommunicatie.nl.

FysioPraxis | april 2016

FP03_Specialisten_Katern.indd 44

12-04-16 08:43


45

Nederlandse bijdragen in PPT In het lentenummer 2016 van Pediatric Physical Therapy staan twee bijdragen van Nederlandse auteurs, en daar zijn we trots op. Zo schreven Jongbloed-Pereboom en haar collega’s het artikel ‘Measurement of action planning in children, adolescents and adults: a comparison between 3 tasks’. Steenman en collega’s publiceerden het artikel ‘Extended reference values for the Muscle Power Sprint Test in 6- to 18-year-old children’, voor veel kinderfysiotherapeuten een must read. Lees de Nederlandse vertaling van de abstracts op de website van de NVFK. Het volledige artikel is voor NVFK-leden te lezen via de inlog bij PPT.

Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie Het Prinses Máxima Centrum voor kinderoncologie wil de best mogelijke zorg bieden aan kinderen met kanker, met als doel: een zo groot mogelijke kans op genezing en een zo klein mogelijke kans op bijwerkingen tijdens en na de behandeling. Door de bundeling van zorg, onderzoek, onderwijs en opleiding in één nationaal centrum verbeteren de overlevings- en genezingskansen van kinderen en wordt de kwaliteit van (over)leven bevorderd. Kinderen uit het hele land met (verdenking op) een oncologische aandoening worden op termijn verwezen naar het nieuwe centrum, waar kinderoncologisch specialisten de diagnose stellen en de behandeling bepalen en inzetten. Het centrum wordt uitgerust met uitstekende kind- en gezinsvriendelijke verblijfsmogelijkheden. Minder complexe aspecten van de behandeling, zoals eenvoudige onderdelen van chemotherapie, vinden onder regie van het Prinses Máxima Centrum plaats in meebehandelende ziekenhuizen verspreid over het land. De eerste afdeling is inmiddels gestart binnen de muren van het Wilhelmina Kinderziekenhuis, in 2018 wordt de nieuwbouw op de Uithof geopend. De Special Interest Groep Kinderfysiotherapie bij Kinderoncologie zet zich in om de best mogelijke kinderfysiotherapeutische zorg voor deze groep kinderen te realiseren.

NWO-promotiebeurs voor leraren naar kinderfysiotherapeut Op 18 november 2015 ontving Marike Boonzaaijer de NWO-promotiebeurs voor leraren. Met de beurs zet Boonzaaijer een deel voort van de GODIVA-studie van het lectoraat Leefstijl en Gezondheid binnen de Hogeschool Utrecht. GODIVA staat voor: Gross Motor Development of Infants using home-video registration with the Alberta Infant Motor Scale. Dankzij deze beurs kan Boonzaaijer vijf jaar lang twee dagen per week onderzoek doen. De afgelopen twee jaar werkte ze aan het GODIVA-project, opgezet door Jacqueline Nuysink. Er werd een videomethode ontwikkeld om de grofmotorische ontwikkeling van jonge kinderen in de tijd te volgen via thuisvideo’s. Ouders maken video-opnames van hun kind en via een beveiligde verbinding sturen ze die door naar de onderzoekers/kinderfysiotherapeuten. In het vervolgonderzoek wordt gekeken naar individuele variatie in de grofmotorische ontwikkeling van gezonde zuigelingen met behulp van de Alberta Infant Motor Scale. Dit onderzoek start in de zomer van 2016 en neemt enkele jaren in beslag.

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Vereniging van patiënten met een Erbse parese De EPVN is de vereniging van patiënten met een Erbse parese. Een Erbse parese kan ontstaan bij de bevalling; de schouder van de baby blijft dan achter het schaambeen van de moeder haken. De parese kan ook ontstaan op latere leeftijd na een ongeval. Uit onderzoek blijkt dat een Erbse parese nog altijd bij 1 tot 3 per 1.000 geboortes ontstaat. Recente literatuur geeft echter hogere aantallen aan: 5 tot 6 per 1.000 geboortes. Daarom brengt de NVFK het bestaan van de patiëntenvereniging van Erbse parese graag onder de aandacht. Kijk voor meer informatie op www.nvfk.nl.

RenJeFit! RenJeFit is een beweegprogramma voor kinderen met Developmental Coordination Disorder (DCD). Kinderen met DCD hebben niet alleen moeite met motoriek. Vaak zijn ze niet fit en bewegen ze minder dan leeftijdsgenoten. Daarom is in het UMCG Centrum voor Revalidatie het beweegprogramma RenJeFit ontwikkeld. RenJeFit zet in op zowel fitter worden door te trainen als fitheid behouden door een actieve leefstijl. Kinderen volgen tien weken een intensieve training voor verbetering van uithoudingsvermogen, spierkracht en anaerobe kracht. In de twaalf weken na de training volgt een leefstijlinterventie, met coaching op afstand en stappentellers voor het hele gezin, om zo samen beweegdoelen te bereiken en fit te blijven. Ouders geven aan dat hun kind na RenJeFit meer energie heeft en beter kan meedoen met sport. Meer informatie kunt u opvragen via bewegendcd@cvr.umcg.nl.

Foto: Petra Braaksma

FysioPraxis | april 2016

FP03_Specialisten_Katern.indd 45

12-04-16 08:43


N V F G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E I N D E G E R I AT R I E

46

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Interview met dr. Anneke van der Plaats

De wondere wereld van dementie Dr. Anneke van der Plaats is oprichter van Het Breincollectief, een groep deskundigen die zich bezighouden met mensen met een hersenaandoening. Ze ontwikkelden de Brein-Omgeving-Methodiek, ofwel BOM™®, die ons leert hoe we in de leef/zorgomgeving rekening kunnen houden met de aantasting van het brein. Tekst: Linda van Osch

Van der Plaats is sociaal geriater, wetenschapper, docent en adviseur. Ze werd geïnterviewd voor het vakblad van de NVFG over dementie. Met sprekende voorbeelden verduidelijkte ze het begrip omgevingszorg volgens BOM™®. Graag delen we enkele voorbeelden, met zinvolle adviezen voor fysiotherapeuten die demente mensen behandelen. OEFEN IN GROEPJES Volgens Van der Plaats werkt het goed om in groepjes te oefenen. “Maar dan wel zonder andere patiënten eromheen”, legt Van der Plaats uit. “Bij mensen met dementie is het bovenbrein beschadigd en hiermee is het onderbrein de baas, ook wel de na-aap-laag genoemd. Een persoon met dementie heeft namelijk bij de vraag ‘ga eens lopen’ geen voorstelling, geen plaatje van het lopen, laat staan van welke spieren hij moet aanspannen. De beweging voordoen, samen handin-hand achteruitlopen, tellen bij het lopen maar ook lopen in groepsverband werkt dan goed.” VERALGEMENISEER NIET Een voorbeeld van een ander aandachtspunt: “Een meneer met een CVA zat te worstelen met het aandoen van zijn trui en dacht op een gegeven moment: ‘dan maar geen trui’. Het was hartje winter, maar toen hij naar buiten keek, leek het zomer door het stralende zonnetje. De meneer stapte in zijn overhemd naar buiten en had de volgende gewaarwording: ‘Brr, wat is het koud.’ Direct liep hij naar binnen en trok zijn trui in één keer aan. Dit komt door de associatie die meneer kreeg bij het waarnemen van de kou. Daarbij zei hij: ‘Mijn vrouw had me onderweg niet moeten vragen om de was binnen te halen, want dan was ik boos geworden.’” Van der Plaats legt uit dat het onderbreken van de handeling als storend wordt ervaren, omdat dan het plaatje verdwijnt. “Was deze meneer opgenomen geweest, dan had iedereen gezegd dat hij zijn trui zelf kon aandoen. Dit zeggen we omdat we veralgemeniseren: als we eenmaal koffie kunnen zetten, dan menen we dat overal

Woonzorgcentrum De Rijnhoven in Utrecht zonder aandacht voor de inrichting van de omgeving

De serre van verpleeghuis Kinrooi (Belgisch Limburg) zonder aandacht voor de inrichting van de omgeving

De Rijnhoven met aandacht voor de inrichting van de omgeving (© ontwerp: Sylvia de Koning/ De Koning Creaties); visualisatie: Michiel Schouteten)

De serre in Kinrooi met aandacht voor de inrichting van de omgeving (© ontwerp: Sylvia de Koning/De Koning Creaties); visualisatie: Michiel Schouteten)

Het volledige interview staat in de jubileumeditie (jaargang 30) van het vakblad F&O van de NVFG.

te kunnen, ongeacht hoe druk het is of hoe de koffiekopjes eruitzien. Dit veralgemeniseren kunnen mensen met dementie niet.” BEDENK: IK WIL NIET = IK KAN NIET Van der Plaats legt ook uit waarom mensen met dementie vaak niet weten waarom ze iets niet doen en dan zeggen: ‘Ik heb geen zin of ik wil niet.’ “Dat is geen luiheid want ze doen hun uiterste best”, zegt ze. “Als mensen met dementie zeggen: ‘Ik wil dat niet’, dan bedoelen ze eigenlijk: ‘Dat kan ik niet.’ Oftewel: hun hersenen kunnen dat niet.” Ze geeft een voorbeeld van een meneer die op de dagbehandeling altijd alleen voor zichzelf koffie inschonk. De anderen vonden dat onbeschoft en zeiden dan: “Nou Jan, als je voor jezelf koffie pakt, dan kun je ook voor de anderen inschenken.” Jan zei dan: “Ik wil dat niet.” Van der Plaats: “Natuurlijk, als deze meneer dat zou kunnen, dan zou hij dat doen. Het is dan leuk om in deze situatie iets te bedenken. Zo bleek deze meneer kantinebaas te zijn geweest. Iedereen noemde hem Ome Jan. Zodra iedereen rustig zat, zei de activiteitenbegeleider op een joviale manier zoals dat in kantines gaat: ‘Hé ome Jan, schenk eens een bakkie koffie in!’ Waarop Jan voor iedereen koffie inschonk.”

Dr. Anneke van der Plaats (foto: Artica Maastricht)

ZOEK NAAR ASSOCIATIES Van der Plaats benadrukt dat het goede plaatje vinden bij mensen met dementie belangrijk is. “Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat we al onze herinneringen opslaan in plaatjes. Bij mensen met dementie vervagen de laatste plaatjes als eerste en er komen geen nieuwe plaatjes bij. Zo herkennen dementerende mensen bijvoorbeeld geen moderne meubels, waardoor ze kunnen weigeren om op een moderne stoel te gaan zitten. Het zoeken naar oude tafereeltjes en associaties is dus belangrijk om de juiste plaatjes naar boven te halen.” Linda van Osch is fysiotherapeut en senior onderzoeker bij Covance. Daarnaast is ze redacteur van het vakblad F&O van de NVFG. Ze is bereikbaar via lvanosch@ziggo.nl.

FysioPraxis | april 2016

FP03_Specialisten_Katern.indd 46

12-04-16 08:43


Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

Evidence Based Practice in Health Care

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

MSc/Drs START 15E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2016

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Praktijk kopen/verkopen? WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Startjepraktijk is onderdeel van:

www.PsychFysio.nl Modulen 2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P De Mindful Fysiotherapeut P Motiverende gespreksvoering+SFT P ACT bij pijn P Dansante fysiotherapie P Pijn en stressmanagement techn. P Praktijk NLP

- 8 dagen start 6/9. - 3 dagen di 13/9, 4/10, 25/10. - 8 dagen start 14/10. - 3 dagen di 8/11, 22/11, 29/11. - 3 dagen start wo 30/11.

  Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

fysiopraxis 160422.indd 4

11-04-16 13:43


THE BEST VS THE REST wat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg. Met onze TÜV-gecertificeerde, latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv 140829.indd campagne Curetape.indd 1 fysiopraxis 1

22-04-13 10:57 09:15 13-08-14

Profile for KNGF de Fysiotherapeut

FysioPraxis april 2016  

FysioPraxis april 2016