30
Wetenschap – Promotieonderzoek
Therapeutisch positioneren van de hemiplegische arm bij patiënten die een CVA hebben gehad Tekst: Lex de Jong
Samenvatting Veel patiënten die een cerebrovasculair accident (CVA) hebben doorgemaakt, verliezen de mogelijkheid om de verlamde arm in te schakelen voor functionele activiteiten. Door het gebrek aan motorisch functieherstel blijft de arm geïmmobiliseerd waardoor zich CVA-specifieke herstelbelemmerende functiestoornissen zoals spierverkortingen (contracturen), hypertonie en schouderpijn ontwikkelen. Het kunnen voorkomen van contracturen en hypertonie is een belangrijke wapen in de strijd om herstelbelemmerende factoren na een CVA te kunnen minimaliseren. In theorie zouden rekhoudingen die specifiek gericht zijn op het voorkomen van spierverkortingen in de arm, ook de ontwikkeling van hypertonie en schouderpijn moeten kunnen voorkomen. Hierdoor zou de afname van de passieve bewegingsmogelijkheid (passieve range of motion, PROM) van de verlamde arm, zoals gemeten met een goniometer, tegengegaan kunnen worden. Dit artikel beschrijft de resultaten van twee gerandomiseerde effectstudies (RCT’s). De resultaten hebben aangetoond dat het, met de contractuur-preventieve rekhoudingen in de huidige vorm, niet mogelijk is om de ontwikkeling van contracturen, hypertonie en hemiplegische schouderpijn tegen te gaan of te verminderen. Wel kon worden aangetoond dat de PROM-metingen zeer betrouwbaar door de fysiotherapeuten werden uitgevoerd.
Inleiding Een van de vele doelstellingen tijdens de revalidatie van patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, is het herstel van de hemiplegische armfunctie. Bij ongeveer twee derde van alle patiënten die in de acute fase na het CVA volledige uitval van de armfunctie hebben, blijft herstel van de armfunctie in de maanden na het CVA uit.1,2 Door het gebrek aan motorisch functieherstel blijft de arm het grootste deel van de tijd geïmmobiliseerd. Als gevolg hiervan kunnen zich secundair CVA-specifieke functiestoornissen ontwikkelen die een eventueel motorisch herstel in negatieve zin kunnen beïnvloeden. De zogenoemde ‘negatieve’ en ‘positieve’ symptomen die tot uiting komen na een CVA, zijn er vaak de oorzaak van dat bepaalde spieFysioPraxis | juni/juli 2014
ren spastisch worden, dat de hemiplegische arm amper of niet goed bewogen kan worden en dat de spieren van de verlamde arm zich langdurig in een verkorte positie bevinden. Wanneer een halfzijdig verlamde arm langdurig geïmmobiliseerd blijft, zullen zich op den duur contracturen (spierverkortingen) ontwikkelen.3 Contracturen veroorzaken stijfheid in spieren en lijken gerelateerd te zijn aan de ontwikkeling van schouderpijn.4,5 De combinatie van de bijkomende spasticiteit (als gevolg van de hersenschade) en contracturen leidt tot hypertonie: een verhoogde weerstand bij passief bewegen van spieren. De wetenschappelijke literatuur suggereert tevens dat hypertonie (in de literatuur vaak als synoniem gebruikt voor de term ‘spasticiteit’), contracturen en schouderpijn onderling samenhangen. Vanuit die hypothese zou het mogelijk moeten zijn om de ontwikkeling van hypertonie en schouderpijn te voorkomen door primair het ontstaan van contracturen te voorkomen. Aangenomen wordt dat het zeer belangrijk is om dit zo spoedig mogelijk na het ontstaan van een CVA tegen te gaan.6 Om het herstel van de hemiplegische armfunctie te stimuleren, zijn verschillende fysiotherapeutische interventies bruikbaar.7 Veel van deze interventies zijn echter niet geschikt voor patiënten die een fors aangedane arm hebben. Effectieve interventies zoals Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) of Robot-assisted arm training vereisen namelijk doorgaans een bepaald minimaal niveau van ‘actieve’ willekeurige motoriek om hiervoor in aanmerking te komen. Deze interventies zijn dus niet geschikt voor patiënten bij wie het aan actieve armmotoriek ontbreekt. Voor deze patiënten moet gebruik worden gemaakt van meer ‘passieve’ interventies. In dit artikel zullen de resultaten van twee van zulke ‘passieve’ interventiestudies worden gepresenteerd. In een pilotstudie werd de effectiviteit van een 5 weken durende interventie van therapeutisch positioneren van de arm (‘rekhouding’) vergeleken met conventionele therapie. In een daaruit voortvloeiende vervolgstudie werd het therapeutisch positioneren van de arm 8 weken lang gecombineerd met neuromusculaire elektrostimulatie (NMES) en vergeleken met een nepbehandeling. Gekeken werd of de interventies invloed hadden op de mate van contracturen, hypertonie en schou-
derpijn in de fors aangedane arm na een CVA. Tegelijkertijd werd bepaald hoe betrouwbaar de PROM-metingen door de fysiotherapeuten werden uitgevoerd.
Methode De twee interventiestudies werden uitgevoerd in vier verschillende Nederlandse revalidatiecentra. Het belangrijkste inclusiecriterium voor deelname aan de studie was het hebben doorgemaakt van een CVA, waarbij er in de subacute fase nog steeds sprake was van geen tot weinig functieherstel in de aangedane arm (Fugl-Meyer Assessment armscore van 18 punten of minder). Patiënten met ernstige cognitieve of communicatieproblemen werden uitgesloten van deelname. De pilotstudie betrof een enkelvoudig geblindeerde, gerandomiseerde effectstudie (randomised controlled trial, RCT). Patiënten in de experimentele groep (n=9) moesten, in aanvulling op hun reguliere revalidatiebehandeling, gedurende 5 weken op werkdagen tweemaal daags een half uur de rekhouding uitvoeren (zie figuur 1b). De patiënten in de controlegroep (n=8) kregen alleen de reguliere revalidatiebehandeling.8 Het design van het vervolgonderzoek was vergelijkbaar met de pilotstudie. Hierbij moesten patiënten in de experimentele groep (n=23), naast de reguliere revalidatiebehandeling, gedurende 8 weken op werkdagen tweemaal daags 45 minuten de rekhouding uitvoeren. Deze rekhouding werd vervolgens gecombineerd met gelijktijdige vierkanaals NMES van de M. extensor digitorum communis (stimulatie van de extensoren van de pols en vingers waardoor rek ontstaat op de flexoren van de onderarm), de pars posterior van de M. deltoideus en de M. infraspinatus/ teres minor (stimulatie van de exorotatoren van de bovenarm waardoor rek ontstaat op de endorotatoren). De patiënten in de controlegroep (n=23) kregen een nepbehandeling bestaande uit een niet-werkzame rekhouding (zie figuur 1c) gecombineerd met een amper voelbare vorm van transcutane elektrostimulatie (TENS).9 Tijdens beide studies werd de arm op een kussen gefixeerd door het gewicht van een zandzakje. Tijdens de onderzoeken werd onder andere bijgehouden hoeveel tijd de fysiotherapeuten en ergotherapeuten besteedden aan het trainen van de armfunctie.