Fysiopraxis6 juni juli2014 def

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 23 • NUMMER 6 • juni/juli 2014

Nieuwe praktijken

Casuïstiek

Wetenschap

Behandelstrategie artrose (BART)

Intervaltraining en diabetes

Behandeling hemiplegische arm na CVA

10

20

Oratie Raoul Engelbert Fysiotherapie leidt tot verbetering patiëntenzorg

30

IMITATION iS THE BEST FORM OF FLATTERY...

G-Star, Lacoste, Nike, Rolex en Louis Vuitton. Grote merken worden nagemaakt. CureTape hoort ook in dat rijtje. Wees dus gewaarschuwd en koop alleen via onze officiële dealers.

Alleen met onze originele, TÜV-gecertificeerde & latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal voor optimaal herstel.

Pas op voor namaak, er is maar één echte CureTape!

www.curetape.nl

3

INHOUD

REDACTIONEEL

Acht minuten

10 5 Agenda/Op de cover 6 KNGF-kort 8 Kort nieuws 10 Nieuwe praktijken 15 Profiel 16 Achter het nieuws 20 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling 23 Opvattingen 25 KNGF-service 26 Wetenschap – beschouwingen 29 Promotie 30 Wetenschap – promotieonderzoek 33 Wetenschap – Oratie 36 Wetenschap – observationeel onderzoek 39 Wetenschap – Physical Therapy Journal 41 Specialistenkatern

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

Namens de redactie, Karin Haks Reacties kunt u mailen naar fysiopraxis@kngf.nl.

Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(9):972-7.

1

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

Op een nascholingsbijeenkomst hoorde ik het volgende: na het volgen van een revalidatieprogramma voor chronisch obstructief longlijden (COPD), wat veelal tot doel heeft om mensen meer te laten bewegen in het dagelijks leven, bewegen mensen met COPD 17% meer. Dat lijkt een mooie toename, maar wat betekent dit nu in de praktijk? Vergeleken met gezonde mensen zijn mensen met COPD veel inactiever. Ze bewegen per dag gemiddeld maar 48 minuten, vergeleken met 86 minuten voor leeftijdsgenoten zonder de aandoening.1 Nadat zij een revalidatieprogramma hebben gevolgd en hiermee hun uithoudingsvermogen en spierkracht over het algemeen aanzienlijk hebben vergroot, beweegt deze groep per dag acht minuten meer. Acht minuten per dag meer bewegen als resultaat van een revalidatieprogramma, is dat nu goed of slecht?

Hierover is weinig informatie bekend, maar als je het vergelijkt met de 86 minuten per dag die leeftijdsgenoten zonder COPD bewegen, dan lijkt het een mager resultaat.

Maar wat is uw eerste gedachte bij het lezen van dit cijfer? ‘Nou, als dat de opbrengst is, dan doe ik het dus eigenlijk voor niks.’ Of denkt u: ‘Hé, daar ligt nog een mooie kans om de nazorg te verbeteren.’ Mogelijk is uw eerste reactie die van demotivatie. Maar laten we uitgaan van onze mogelijkheden; wij kunnen mensen motiveren en handvatten bieden om actiever te worden in hun dagelijks leven en hun zelfredzaamheid te vergroten. We kennen de fases van gedragsverandering en weten dat een enkele opmerking over het voortzetten van het bewegen onvoldoende is. Maar mogelijk wordt er nog onvoldoende aandacht besteed aan nazorg, als mensen zich na een revalidatieprogramma beter voelen en zeggen door te gaan met het bewegen. Laat deze acht minuten voor u een motivator zijn voor het geven van adequate nazorg.

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Robert Jan Stokman ISSN

0927- 5983

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding.

Voor overname voor commerciële

FysioPraxis | juni/juli 2014

Nieuw in de 1e lijn!

Cueing en obstakel training

C-Mill

Aanpassingsvermogen Serious gaming

De C-Mill wordt sinds enkele jaren succesvol gebruikt voor training en evaluatie van loopvaardigheid in vele top revalidatiecentra in het binnen- en buitenland.

Deze wordt nu geintroduceerd in de 1e lijns fysiotherapie omdat patienten na ontslag aan uw zorg worden toevertrouwd.

Vraag ons naar het introductieproject via info@ForceLink.nl

Automatische rapporten info@forcelink.nl www.ForceLink.nl +31 345 707007

www.PsychFysio.nl Modulen 2015

Psychologie voor fysiotherapeuten

Evidence Based Practice MSc/Drs START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

P Gezondheidspsychologie - 5 dagen di 6/1, 20/1, 3/2, voor de fysiotherapeut 3/3, 17/3.

P Neurolinguïstisch programmeren - 3 dagen za 10/1, 24/1, 7/2.

P ACT bij chronische pijn - 3 dagen do 15/1, 29/1, 12/2.

P Pijn en stressmanagement techn - 3 dagen di 10/3, 24/3, 7/4.

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen di 14/4, 21/4, 12,5.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-15571070 Leslocatie: Utrecht • www.psychfysio.nl

OEDEEMTHERAPIE?

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling (min. 5 - max. 10 jaar) voor een deelregister naar keuze

www.vodderschool.nl

5

AGENDA

OP DE COVER

Reageren op FysioPraxis?

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag via fysiopraxis@kngf.nl of via twitter #FysioPraxis.

AGENDA JULI 2014 8 juli Psychomatiek in de dagelijkse praktijk Amersfoort

SEPTEMBER 2014 1 september Lezing Hardloopblessures: een ketengerichte aanpak Amersfoort

2 september Lezing Bewegen stimuleren bij ouderen Leiden

Nathan Hutting Wie bent u?

“Ik ben Nathan Hutting, onderzoeker/promovendus bij het Lectoraat Arbeid & Gezondheid van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en IQ Healthcare van het Radboudumc in Nijmegen. In mijn promotieonderzoek onderzoeken we het effect van een zelfmanagementprogramma voor werknemers met klachten van de arm, nek en/ of schouder. Daarnaast ben ik één dag per week werkzaam als fysiotherapeut, manueel therapeut en maatschapslid in Het Centrum Fysiotherapie & Manuele therapie in Rijen.”

2 september Lezing Wmo: een kans voor de fysiotherapeut Bathmen

Waar is de foto gemaakt?

“De foto is gemaakt in mijn praktijk in Rijen.”

3 september Lezing Wmo: een kans voor de fysiotherapeut Heerenveen

3 september Lezing Knie Haarlem

4 september Lezing Hardloopblessures: een ketengerichte aanpak Groningen

Ik lees in Fysiopraxis vooral: “Ik lees graag het wetenschapskatern en de rubrieken Nieuwe Praktijken en Profiel.

Het specialistenkatern vind ik ook interessant. Zo blijf ik niet alleen op de hoogte van ontwikkelingen van mijn eigen specialisatie, de manuele therapie, maar ook van andere specialisaties.”

8 september Lezing Hardloopblessures: een ketengerichte aanpak Cuijk

9 september Lezing Wmo: een kans voor de fysiotherapeut Nuenen

11 september Lezing Wmo: een kans voor de fysiotherapeut Zwolle

12 september De Coachende Fysiotherapeut Amersfoort Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: • www.fysionet.nl – agenda • MijnFysioNet • www.fysionetwerken.nl – kalender.

Ik ben trots op: “Het feit dat ik mijn bijdrage kan leveren aan de fysiotherapie in brede zin. Dat doe ik in verschillende projecten op het gebied van diabetes mellitus, onderzoek naar premanipulatieve testen, als jurylid van de Jaco den Dekker Afstudeerprijs en in mijn promotieonderzoek.”

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat: “Ik heb op hoog niveau aan mountainbiken gedaan en als zeventienjarige juniortopsporter raakte ik geblesseerd. Dankzij de inzet van de fysiotherapeut herstelde ik snel. Toen ik kort daarna voor het tweede achtereenvolgende jaar de zilveren medaille won op het nationaal kampioenschap, dacht ik: ik wil ook graag mensen helpen.”

FysioPraxis | juni/juli 2014

KNGF-KORT

KORT NIEUWS

NIEUWE KOERS KNGF Kitty Bouten, Arjen van Zon en Henk Jansen zijn in de Algemene Vergadering van 4 juni jl. geïnstalleerd als KNGF-bestuursleden. Met de verkiezing van deze bestuursleden heeft u gekozen voor een andere koers.

De nieuwe bestuursleden zijn door u voorgedragen en met grote meerderheid gekozen. In dezelfde vergadering deelden voorzitter Eke Zijlstra en bestuurslid Harry Gosselink mee per direct hun functie neer te leggen. Zij konden zich niet vinden in het beleid dat de nieuwe bestuurders, daarin gesteund door de leden, voorstaan. Het nieuwe bestuur begrijpt de motivatie van Eke Zijlstra en Harry Gosselink om af te treden. De nieuwe bestuurders betreuren het dat de aftredende bestuurders niet de tijd genomen hebben om hun taken over te dragen en nemen deze taken daarom voorlopig zelf waar. De sollicitatieprocedure voor een nieuwe voorzitter en een nieuw bestuurslid is inmiddels gestart.

Kitty Bouten, Arjen van Zon en Henk Jansen staan voor een beleid dat uitgaat van de kracht van de beroepsgroep.

V.l.n.r.: Kitty Bouten, Arjen van Zon, Henk Jansen.

Fysiotherapie is belangrijk voor de besparing van kosten in de zorg. Fysiotherapie is de drager van de aanvullende verzekeringen en de patiënttevredenheid is hoog.

Die kracht willen de nieuwe bestuursleden gaan inzetten.

Kitty Bouten is praktijkeigenaar en bewegingswetenschapper met ervaring in

meerdere bestuurlijke functies. Arjen van Zon is vennoot in een maatschap voor fysiotherapie en tot voor kort voorzitter van FysioGroep Haaglanden, een regionale organisatie van fysiotherapeuten. Naast fysiotherapie heeft hij een rechtenstudie afgerond. Henk Jansen is mede-eigenaar van drie praktijken en ondernemer.

JAARVERSLAG KNGF 2013:

UITGELICHT:

FYSIOTOOLKIT PZ Heeft u personeel in dienst? Of overweegt u personeel in dienst te nemen?

Zorg voor een goed personeelsbeleid, want goed werkgeverschap verdient zich altijd terug.

FysioToolkit PZ voor u ontwikkeld. De naam zegt het al, een gereedschapskist met instruGoed werkgeverschap Als werkgever bent u verantwoordelijk menten waar u, afhankelijk van de klus, een voor een goed personeelsbeleid. Dit om- greep uit doet. vat meer dan het op orde hebben van de administratie en het voldoen aan wettelijke Wist u dat? bepalingen, ofwel de ‘harde kant’ van per- Per 1 januari 2015 gaat de Wet Werk & Zesoneelsbeleid. Personeelsbeleid houdt ook kerheid in. Dit heeft vooral gevolgen voor in dat u uw werknemer begeleidt, motiveert de arbeidsovereenkomst of beëindiging en aanstuurt. Aandacht voor deze ‘zachte van de arbeidsovereenkomst van flexwerkant’ is zeker zo belangrijk en draagt bij aan kers. Wij zorgen ervoor dat de FysioToolkit een gezonde werkrelatie.

PZ actueel is. De Fysiotoolkit PZ is gratis voor leden.

Wilt u meer weten of hebt u vragen, Het juiste gereedschap Om u te ondersteunen bij een goede invulling dan kunt u contact opnemen met onze van zowel de harde als de zachte kant van Ledenvoorlichting via ledenvoorlichting@ het personeelsbeleid binnen uw praktijk, is de kngf.nl of telefonisch via 033 – 467 29 29.

FysioPraxis | juni/juli 2014

www.shutterstock.com

6

Leden geven kleur aan gerealiseerd beleid Op fysionet.nl staat het jaarverslag KNGF 2013. Hierin leest u de wapenfeiten van het afgelopen jaar op alle beleidsterreinen waar het KNGF zich voor inzet. Daarnaast komen ook fysiotherapeuten, partners en medewerkers van het KNGF aan het woord om kleur te geven aan de feiten. Met onder meer Irma Woudenberg (SaFyrA) over decentralisatie en innovatie van de zorg, Frits van Trigt (fysiotherapeut) over de vereniging van de toekomst, Sandra Mul (Consumentenbond) over de samenwerking in de voorlichting aan de consument, Ellen Toet (fysiotherapeut en voorzitter RGF GG) over de lobby in Den Haag en Saskia Bon (hoofdredacteur FysioPraxis) over de ontwikkelingen rondom het ledenblad.

Bekijk het jaarverslag op www.fysionet.nl onder Over het KNGF.

KNGF KORT - STUDENTEN

www.shutterstock.com

Tablet vervangt studieboek?

TIP Gebruik eens de volgende zoektermen in de app store of Play store: fysiotherapie, physiotherapy, anatomie, anatomy, medicijn, farmacotherapeutisch kompas, fitness, spieren, muscle, bones, zenuwstelsel, neurologie.

Erger jij je ook mateloos aan het doorzoeken van ellenlange registers om de informatie die je zoekt te vinden? Door de snelle ontwikkeling van de moderne technologie wordt het voor de student steeds gemakkelijker om informatie te vinden.

Tekst & beeld: Isabeau van Alphen & Rianne van Domburg, KNGF Werkgroep Studentenbeleid

Sinds de eeuwwisseling schijnt er een groei te zijn geweest van zo’n 900% in het aanbod van applicaties.

Momenteel maakt ongeveer 45% van de Nederlandse bevolking gebruik van een tablet en dus van applicaties of apps (CBS, 2013). De groei van het aantal studenten dat hierin meegaat, is daarbij ook sterk gestegen.

De mogelijkheden voor het gebruiken van een tablet bij een studie als Fysiotherapie worden ook steeds groter. Denk bijvoorbeeld aan het maken van notities, het leren voor tentamens met behulp van applicaties of het opslaan van de KNGF-richtlijnen op je tablet. Ook gaan steeds meer hogescholen mee met deze trend. Zo hebben verschillende hogescholen inmiddels ook zelf ontwikkelde digitale manieren om informatie over bijvoorbeeld roosters en studieresultaten online te verspreiden

onder studenten (bijv. Blackboard app, HAN4ME).

Deze vorderingen binnen de digitale wereld zijn natuurlijk superhandig, maar… momenteel kun je beter op je studieboeken vertrouwen als het gaat om studieinhoudelijke kwesties. Er is namelijk weinig bekend over de validiteit van de tot nu toe gelanceerde medische applicaties (instanties als het Quantified Self Institute, QSI, zijn hier dan ook actief mee bezig).

Pas dus op met uitspraken die gebaseerd zijn op informatie afkomstig van een app! student@kngf.nl KNGFWerkgroepStudentenbeleid Bron: www.cbs.nl – zoekterm ‘tablet’

FysioPraxis | juni/juli 2014

7

Complete praktijksoftware voor de fysiotherapeut

Fysiotherapiepraktijk of maatschapsdeel overnemen?

Ter overname aangeboden:

Bedankt Intramed!

fysiotherapiepraktijk Nijmegen fysiotherapiepraktijk Utrecht maatschapsdeel fysiotherapiepraktijk Utrecht paramedisch revalidatie Centrum Rotterdam

www.startjepraktijk.nl

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”.

Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels meer dan 19.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed: • Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn • De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven.

• Met de knop ‘Tarieven updaten’ worden tarieven automatisch opgehaald • Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (VECOZO) • Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit ingevoerde gegevens • Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden • Deskundige helpdesk, ook ’s avonds Met Intramed PLUS een volledig EPD Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten.

Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft: • Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks) • Aanvullende richtlijnen specialismen (4 stuks) • Bijbehorende meetinstrumenten (125 stuks) • Behandelrichtlijnen (24 stuks) • Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor plus-contracten • Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten) • Online intake patiënt (2014) • Fysioplan en ParaBench praktijk dashboard zijn standaard opgenomen Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan: Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner.

Kijk voor meer informatie op onze website Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t ra m e d . n l

Opleiding

MedicalFitness bij Oncologie Nieuwe therapeutische interventies bij oncologie fysiotherapie.

De opleiding MedicalFitness bij oncologie bestaat uit 3 blokken: 1. Medische oncologie 2. Myofasciale Therapie & 4xT Methode bij oncologie en de oncologie schouder • Myofasciale technieken & littekenbehandeling • Verbeteren schouder- & armfunctie • Lymfedrainage & oedeemtherapie nieuwe stijl 3. MedicalFitness & oncologische revalidatie • Weerstandtraining bij oncologische revalidatie • Keten- & cardiotraining bij oncologische revalidatie ‘Praktische vertaalslag richtlijnen oncologische revalidatie en KNGF beweeginterventie oncologie.’

Thijs van Dalen, chirurg-oncoloog, bestuurslid IKMN, docent MF bij oncologie: ‘Ik vind het belangrijk dat de fysiotherapeuten specifieke kennis hebben van kanker, hierdoor kunnen zij de therapie beter inpassen in het totale behandeltraject. Ik vind ‘OncoFit, sterk tegen kanker’ een goed initiatief, omdat fysieke revalidatie heel belangrijk is bij (borst) kanker.’

Start Duur Locatie Kosten

: dinsdag 9 september 2014 : 5 cursusdagen : IJsselstein : € 799,-

Kijk voor meer info en/of reacties van cursisten op: www.fysiophysics.nl. Of bel: 030- 687 8360.

O v e r i g K ort n i e uws

9

Fysiotherapeuten winnen ‘glazen druppels’

De twee winnende projecten waarbij fysiotherapeuten nauw betrokken waren, zijn: • Fysiotherapie voor patiënten met hartfalen Erik Vunderink, fysiotherapeut uit Enschede,

Diabetes en ramadan

Een lastige combinatie Nederland telt ruim 900.000 moslims. Ramadan is voor hen een bijzondere maand waarin velen van zonsopgang tot zonsondergang vasten. Ook veel mensen met diabetes maken de keuze om aan het vasten tijdens de ramadan mee te doen. Dit jaar begint de vastenmaand rond 28 juni.

Tijdens ramadan verandert er veel: de tijd waarop men opstaat, de etenstijden, het aantal maaltijden, de hoeveelheid calorieën, de hoeveelheid koolhydraten en eventueel lichamelijke activiteit. Door deze veranderingen is de kans groot dat de diabetes ontregeld raakt als hiermee geen rekening wordt gehouden.

Niet alleen voor patiënten, ook voor zorgverleners kunnen diabetes en ramadan een lastige combinatie vormen. Daarom hebben de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF) en de Jan van Ooijenstichting m.m.v. MSD (zie www.msd.nl) een toolbox Diabetes en ramadan ontwikkeld met onder andere een wachtkamerposter, een flyer en een brochure met adviezen voor zorgverleners. U kunt een of meerdere exemplaren van de toolbox gratis bestellen via info@diabetesfederatie.nl.

De materialen kunt u ook downloaden via www.diabetesfederatie.nl, zoek op ‘ramadan’.

Bron: Nederlandse Diabetes Federatie

is projectleider van ‘Hartfalen, een stap erbij’: het opzetten van een netwerk voor patiënten met hartfalen in Enschede.

Meer informatie: www.zonmw.nl – zoek op ‘netwerk hartfalen’.

• Multidisciplinaire samenwerking plattelandsgebieden Jan Peters (fysiotherapeut), Adi Kessels-de Beer (projectleider) en Ine Bex-van de Schoor zijn betrokken bij het project ‘Multidisciplinair SamenwerkingsModel (MSM)’, een organisatiemodel voor samenwerking in plattelandsgebieden. Eerste pilot: gemeente Maasgouw.

Meer informatie: www.zonmw.nl – zoek op ‘MSM’.

www.shutterstock.com

ZonMw stimuleert gezondheidsonderzoek en zorginnovatie. Van de 67 projecten uit het programma ‘Op één lijn’ zijn vijf projecten in de prijzen gevallen. Bij twee daarvan hebben fysiotherapeuten een belangrijke rol gespeeld. Het team van ‘Op één lijn’ reikte ‘glazen druppels’ uit aan succesvolle projecten. De druppels drukken uit dat de inspanningen in de projecten geen druppel op een gloeiende plaat waren, maar gestold zijn in blijvend tastbare resultaten.

Bron: ZonMw

NIEUW Universitaire studie fysiotherapie Op 16 april is de samenwerkingsovereenkomst tussen de Stichting Opleidingen Musculoskeletale Therapie (SOMT) en de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences (FHML) van de Universiteit Maastricht (UM) ondertekend. In academiejaar 20152016 starten zij de eerste universitaire bachelor fysiotherapie. De mogelijkheid voor fysiotherapeuten om op academisch niveau opgeleid te worden, zal zowel het onderwijs als het onderzoek in de fysiotherapie ten goede komen.

In de ons omringende landen kan de middelbare scholier die geïnteresseerd is in

het menselijk bewegen naast een studie Geneeskunde of Bewegingswetenschappen ook kiezen voor een universitaire studie Fysiotherapie. Tot nog toe bestaat in Nederland niet de mogelijkheid om direct na het VWO een universitaire studie in de fysiotherapie te volgen. Daar komt nu verandering in. De student krijgt een gedegen wetenschappelijke opleiding én wordt opgeleid tot fysiotherapeut. De nieuwe opleiding start in september 2015 en is opgebouwd uit een bacheloropleiding en een masteropleiding.

Bron: SOMT

V.l.n.r. zittend: W. Smeets (algemeen directeur SOMT), A. Scherpbier (decaan FHML UM).

V.l.n.r. staand: B. van der Werff (wethouder economie Amersfoort), R. van Lunteren (gedeputeerde provincie Utrecht), L. Bolsius (burgemeester Amersfoort), M. Schmitt (opleidingscoördinator SOMT), F. Sturmans (Raad van Toezicht SOMT), R. de Bie (hoogleraar fysiotherapie en opleidingsdirecteur UM).

FysioPraxis | juni/juli 2014

10

Nieuwe Praktijken

Nieuwe strategie voor behandeling artrose

“Opereren is niet de enige oplossing” Veel patiënten met artrose krijgen niet de juiste behandeling.

Te snel worden gewrichtsvervangende operaties uitgevoerd.

De Behandelstrategie ARTrose (BART) moet hier verandering in brengen. De strategie doet aanbevelingen aan zorgverleners en patiënten over een stapsgewijze behandeling bij heup- of knieartrose, de zogenaamde stepped-care-strategie.

Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie) Beeld: Sint Maartenskliniek, Nijmegen

Artrose is een chronische en progressieve aandoening aan de gewrichten waar ruim 1,2 miljoen Nederlanders aan lijden. Artrose komt het vaakst voor in het heupof kniegewricht. Gewrichten zijn bekleed met kraakbeen.

Bij artrose wordt het kraakbeen dunner en ruwer en kunnen er zwellingen aan de gewrichtsranden ontstaan.

Mensen met artrose hebben last van stijfheid en pijn bij het bewegen. Het is nog onduidelijk hoe artrose ontstaat.

Wel is bekend dat factoren als ouderdom, overgewicht, overbelasting, een eerder trauma, een reumatische aandoening of erfelijkheid een belangrijke rol spelen.

Minder ingrijpend Het bestuur van Bone & Joint Decade Nederland signaleerde enkele jaren geleden dat in Nederland de zorg voor patiënten met artrose niet optimaal is. Veel patiënten met heup- of knieartrose krijgen niet de juiste behandeling. “Patiënten slaan bepaalde stappen in de behandeling over, bijvoorbeeld pijnmedicatie zoals paracetamol of leefstijladvies. Ook wordt er te snel gedacht aan gewrichtsvervangende operaties”, vertelt Els van den Ende, projectleider en coördinerend senior onderzoeker van het reumacentrum van de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. “Opereren is niet de enige oplossing.

Er zijn veel behandelingen mogelijk die minder ingrijpend zijn en die veel effect hebben op de klachten.”

BART

Om zorgverleners en patiënten hiervan bewust te maken, ontwikkelde Van den Ende samen met een lan-

Van den Ende: ‘Bij artrose is het een uitdaging om mensen letterlijk in beweging te krijgen’ FysioPraxis | juni/juli 2014

delijke stuurgroep de Behandelstrategie ARTrose (BART).

Dit deed zij in opdracht van de Bone & Joint Decade Nederland. “In 2007 zijn we begonnen met het opstellen van een strategie. Enkele jaren later lag de Behandelstrategie ARTrose daar. De strategie doet aanbevelingen over de fasering en indicatie van behandelmogelijkheden voor mensen met heup- of knieartrose. Bij de behandeling van artrose zijn verschillende medische disciplines betrokken, zoals de huisarts, diëtist, fysiotherapeut, oefentherapeut, reumatoloog, orthopeed en praktijkondersteuner. De behandelstrategie doet discipline-overstijgende aanbevelingen voor de volgorde van het paramedisch en medisch handelen.” De behandelstrategie voor artrose is gebaseerd op verschillende richtlijnen van het CBO, de NHG en het KNGF.

Stap voor stap De rode draad in de behandelstrategie is het stepped-care-principe. In de Behandelstrategie ARTrose staat in drie stappen de optimale volgorde van niet-operatieve behandelmogelijkheden voor heup- of

11

knieartrose. Deze drie stappen bestaan achtereenvolgens uit: 1) voorlichting, leefstijladvies, paracetamol en voedingssupplementen als glucosaminesulfaat en chondroïtinen; 2) verwijzing naar een fysiotherapeut, oefentherapeut of diëtist en medicijnen als NSAID’s (ontstekingsremmende geneesmiddelen) en Tramadol; 3) intra-articulaire injecties en verwijzing naar een reumatoloog of orthopedisch chirurg.

Volgens het stappenplan moeten eerst de interventies uit stap één worden toegepast. Pas als deze interventies onvoldoende resultaat opleveren, wordt er overgegaan op stap twee. “De behandelstrategie doet bovendien aanbevelingen over diagnostiek en evaluatie. Zo starten veel huisartsen de artrosebehandeling wanneer een röntgenfoto uitwijst dat de patiënt artrose heeft. Beginnende artrose is niet altijd te zien op de röntgenfoto. De behandelstrategie doet daarom ook de aanbeveling om niet alleen meer uit te gaan van röntgenfotografie”, aldus Van den Ende.

Implementatie Voordat de strategie in de praktijk geïntroduceerd wordt, moet deze eerst lokaal getest worden.

Agnes Smink, promovendus aan de Vrije Universiteit Amsterdam, legde zich in haar proefschrift daarom toe op de implementatie van de behandelstrategie in de eerste- en tweedelijnszorg. Smink verkreeg haar Master of Science in Biomedische Wetenschappen aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Het promotieonderzoek deed ze vanuit de Sint Maartenskliniek in Nijmegen. Hier werkte Smink nauw samen met Van den Ende, kartrekker van het BART-project. Agnes Smink: “Ik wilde onderzoeken op welke manier we de Behandelstrategie ARTrose het beste konden

implementeren in de praktijk. Allereerst onderzocht ik of er onder huisartsen voldoende draagvlak was voor de strategie. Ik benaderde een groep huisartsen en legde hun de behandelstrategie voor. Wat vonden ze van de verschillende behandelmogelijkheden die beschreven staan in het stappenplan? En wat vonden ze van de volgorde van de behandelmogelijkheden? De meerderheid van de huisartsen gaf aan positief te zijn over deze twee punten.” Op basis van deze uitkomsten zou landelijke introductie van de behandelstrategie weinig problemen opleveren.

Zorgwijzer Artrose

Vervolgens werd de Behandelstrategie ARTrose geïntroduceerd onder patiënten. Om hen in aanraking te brengen met de strategie, is de Zorgwijzer Artrose ontwikkeld. Dit is een patiëntvriendelijke versie van de Behandelstrategie ARTrose. Smink: “De zorgwijzer informeert patiënten over de aandoening en de behandelmogelijkheden. Bovendien bevat die een handige zelfmanagementtool, waarbij patiënten zelf bijhouden welke behandelstappen ze hebben doorlopen. We willen patiënten een actievere rol laten aannemen. Veel mensen denken dat artrose slijtage is en dat er niets aan te doen is. Maar dat is niet het geval.” Van den Ende: “Bij artrose is het een uitdaging om mensen letterlijk in beweging te krijgen.

Maar het is heel belangrijk dat ze zelf de regie over hun aandoening krijgen.” >>

Smink: ‘De fysiotherapeut kan de patiënt motiveren tot een leefstijlverandering, zoals afvallen, een beter eetpatroon en gezond beweeggedrag’ FysioPraxis | juni/juli 2014

12

Nieuwe Praktijken

Van den Ende: ‘Fysiotherapie bij artrose zou standaard in de basisverzekering opgenomen moeten zijn’ FysioPraxis | juni/juli 2014

13

Proefregio Nijmegen was de proefregio voor het uitrollen van de behandelstrategie. Er vonden verschillende implementatieactiviteiten plaats, zoals het verstrekken van voorlichtingsmateriaal aan zorgverleners, het bezoeken van verschillende praktijken, het uitreiken van de Zorgwijzer Artrose en het organiseren van multidisciplinaire symposia. Smink: “Vervolgens benaderde ik vanaf 2010 313 mensen met artrose die door ruim 70 huisartsen in de omgeving van Nijmegen waren geïncludeerd voor onderzoek. De patiënten die een nieuwe episode van klachten hadden, werden twee jaar lang gevolgd voor een observationele prospectieve cohortstudie. In die twee jaar vulden ze vijf vragenlijsten in. Hierin vroegen we naar hun zorggebruik en de uitkomsten van de zorg die ze ontvingen. Ook vroegen we hun of ze pijn hadden en hoe ze omgingen met die pijn.”

Uitkomsten In het voorjaar van 2013 was de cohortstudie afgerond en begon Smink met het vergelijken van de dagelijkse praktijk met de aanbevelingen die de Behandelstrategie ARTrose doet. Van den Ende: “Ongeveer de helft van de ondervraagden heeft de behandelstrategie goed doorlopen. Zij volgden het plan stapsgewijs. Niet gek natuurlijk, want de bijbehorende zorgverleners werkten al met de behandelstrategie. Toch zouden we graag zien dat nog meer patiënten zich houden aan de strategie.

We zagen ook dat zo’n 65% van de ondervraagden in de twee jaar dat ze gevolgd werden, oefen- of fysiotherapie kregen aangeboden. Dit is goed om te zien, want fysiotherapie maakt deel uit van het stappenplan. Wel bleek dat 40% van de ondervraagden al direct begon met fysiotherapie. Dit is niet wat wij adviseren. Verwijzing naar een oefen- of fysiotherapeut staat in de behandelstrategie op stap twee. Ook blijkt dat een vierde van de patiënten fysiotherapie helemaal overslaat. Mensen die aanvullend verzekerd zijn, maken daarnaast vaker gebruik van fysiotherapeutische hulp dan mensen die een basiszorgverzekering hebben. Fysiotherapie bij artrose zou standaard in de basisverzekering opgenomen moeten zijn.”

Overgewicht Smink: “Wat we bovendien schokkend vonden, is dat patiënten met overgewicht heel weinig gebruikmaken van leefstijladvies van de diëtist. Overgewicht speelt een heel belangrijke rol bij de ontwikkeling van artrose. We kunnen niet meten of patiënten dankzij de behandelstrategie een betere kwaliteit van zorg hebben ontvangen. Daar zou een vergelijkend onderzoek zich op moeten richten. Ook kunnen we niet zien of patiënten minder pijn hebben of beter functioneren dankzij de behandelstrategie.

De patiënten hebben in ieder geval niet méér pijn.”

Aanbevelingen

Smink doet enkele aanbevelingen in haar onderzoek. “Het zou goed zijn als de huisarts de patiënt met artrose regelmatig ziet om na te gaan welke behandeling hij of zij krijgt. Is deze behandeling nog relevant of moet de zorg opgeschaald worden? Bovendien zouden fysiotherapeuten een coachende rol kunnen spelen bij de behandeling van artrose. De huisarts ziet de

BART-project Het BART-project is een nationaal samenwerkingsverband van een aantal (universitaire) centra, beroepsverenigingen en het bestuur van de Bone & Joint Decade Nederland. Het BART-project wordt uitgevoerd door de stuurgroep BART. Het proefschrift van Agnes Smink is getiteld Beating osteoARThritis. Implementation of a stepped care strategy to manage hip or knee osteoarthritis in clinical practice. Smink promoveerde 10 juni 2014 aan de Vrije Universiteit Amsterdam. De Zorgwijzer Artrose is te downloaden via de website www.artrosezorgnet.nl.

patiënt vaak aan het begin van het traject en slechts sporadisch tijdens het traject. Een fysio- of oefentherapeut heeft juist een langere periode achter elkaar contact met de patiënt. Deze kan de patiënt motiveren tot een leefstijlverandering, zoals afvallen, een beter eetpatroon en gezond beweeggedrag. Ook zou de fysiotherapeut een signalerende rol kunnen spelen bij het gebruik van pijnmedicatie. Blijft de pijn aanhouden, dan kan een zwaarder medicijn ingezet worden. De fysiotherapeut verwijst de patiënt in die gevallen weer terug naar de huisarts.”

Landelijk invoeren Wordt de strategie al landelijk ingevoerd? Van den Ende: “De strategie geeft structuur aan de behandeling van mensen met heup- of knieartrose.

Zorgverleners en patiënten weten waar ze aan toe zijn en welke stappen ze kunnen doorlopen. Zo worden patiënten niet gauw heen en weer geslingerd tussen verschillende zorgverleners. We zien graag dat de behandelstrategie landelijk wordt ingevoerd, maar dit gebeurt niet van de ene op de andere dag. We zien al wel dat zorgverleners verspreid over het land werken met de behandelstrategie.

Om nog meer bekendheid aan artrose te geven, zijn we bezig met het ontwikkelen van ArtroseZorgnet, een online platform over artrose.”

FysioPraxis | juni/juli 2014

Mechanische Diagnose en Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten

TweejarigeMechanische opleiding tot en geregistreerd MDT-therapeut Diagnose Therapie voor de wervelkolom en de extremiteiten U bereikt: U leert: Tweejarige opleiding tot geregistreerd MDT-therapeut

• De beste en snelst mogelijke behandelresultaten • Duidelijk gestructureerd onderzoeken • Een uitstekende secundaire preventie • Betrouwbaar classificeren Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de • Positief prognostische factoren herkennen in U •bereikt: U leert: zorgverzekeraar biopsychosociale context Doelgericht behandelen met een actieve rol voor de patiënt • De beste en snelst mogelijke behandelresultaten •• Duidelijk gestructureerd onderzoeken • Een uitstekende secundaire preventie • Betrouwbaar classificeren • Een hoge tevredenheid bij u, uw patiënten en de • Positief prognostische factoren herkennen in biopsychosociale context MDT is uitstekend toepasbaar zorgverzekeraar binnen de richtlijnen.

• Doelgericht behandelen met een rol voor de patiënt en geaccrediteerd met 183 punten De opleiding isactieve in delen te behalen

Schrijf u in voor de totale opleiding MDT en bespaar € 350 !

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten MDT is uitstekend toepasbaar binnen de richtlijnen.

De opleiding is in delen te behalen en geaccrediteerd met 183 165 punten

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

MDT: ‘Best Evidence Practice’ voor onderzoek en behandeling van rugklachten Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl

Meer informatie vind u op onze website: www.mckenzie.nl advertentie Mckenzie 2013 praxis.indd 1

6-2-2013 16:38:26

FYSIOvakBEURS.com 10.00-17.00 uur • Euretco Hoevelaken

Mobilisation with Movement®

Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

Cursus Mulligan Concept AB: 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd.

Voor meer informatie, data en inschrijven ga naar onze website www.mulliganconcept.nl

V.l.n.r.: docent Peter van Dalen, Brian Mulligan, docent René Claassen

www.mulliganconcept.nl

FYSIOvakCONGRES 09.00-17.00 uur • Euretco Hoevelaken

Accreditatieaanvraag loopt, programma juni online.

Noteer nu uw agealvast in nda

5e septemn b6er 2014

DE TOEKOMST IN BEWEGING Hét platform voor professionals uit de Fysiobranche. Met aansluitend FYSIOvakCONGRES en diverse interessante workshops/lezingen. De beurs waar u uw leveranciers en collega’s ontmoet.

'van klacht naar kracht’

fysio vakbeurs

WWW.SOONER.NL

Profiel

Prof. dr. Sandra Beurskens

Beter meten dient therapie, niet andersom De Universiteit Maastricht kent sinds vorig jaar september een nieuwe bijzondere leerstoel ‘Doelgericht meten in de dagelijkse zorgpraktijk’, die wordt bekleed door Sandra Beurskens. Wat is het doel van deze leerstoel? Wat is eigenlijk doelgericht meten? En hoe kan een fysiotherapeut direct al doelgerichter gaan meten?

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

In de zorg wordt veel gemeten. Dat gebeurt alleen vaak niet doeltreffend en patiëntgericht. Daarom is deze leerstoel ingericht, vertelt Sandra Beurskens. “Patiënten vinden het soms belastend om lange vragenlijsten in te vullen, zeker wanneer ze zelf niet ervaren dat er iets met de resultaten wordt gedaan. Ook zorgprofessionals vinden het gebruik van meetinstrumenten – die steeds vaker verplicht worden gesteld, bijvoorbeeld door verzekeraars – tijdrovend. Daarom is het belangrijk om zo doeltreffend en eenvoudig mogelijk te meten. Zeker bij multimorbiditeit is het van cruciaal belang dat zorgprofessionals met elkaar samenwerken en ‘dezelfde taal spreken’, dus dezelfde meetinstrumenten gebruiken. Met patiëntgericht bedoelen we ook écht dat je uit moet gaan van de patiënt. Als je de zorg – en dus het meten – patiëntgericht wilt maken, moet je die patiënt vragen naar zijn persoonlijke doelen en dat als startpunt van je therapie nemen. Zo kun je hem de relatie tussen de inhoud van de therapie en zijn eigen doelen uitleggen. Als iemand met COPD graag met haar dochter wil gaan winkelen, maar dat nu niet kan omdat haar loopsnelheid niet hoog genoeg is, dan heb je een veel concreter doel dan wanneer je zegt: de norm is een half uur per dag bewegen en daar richten

we ons op. Dat heeft ook gevolgen voor de meetinstrumenten die je kunt inzetten.”

Het juiste instrument Een van de eerste wapenfeiten van de leerstoel is een raamwerk dat vorig jaar in samenwerking met KNGF is ontwikkeld. “We willen de ‘chaos’ op het gebied van meetinstrumenten in de KNGF-richtlijnen indammen. Daarom hebben we een raamwerk opgesteld voor de richtlijnen fysiotherapie, waardoor je als therapeut beter kunt zien welke instrumenten je waarvoor kunt inzetten en wat die instrumenten precies meten. Vervolgens kun je het betreffende meetinstrument vinden op de website www.meetinstrumentenzorg.nl, die inmiddels al tien jaar bestaat. Hier heb je toegang tot ruim 350 meetinstrumenten.”

Samenwerking De VU in Amsterdam heeft een hoogleraar Klinimetrie, Riekie de Vet, die zich ook met meten in de zorg bezighoudt. Beurskens werkt nauw samen met De Vet. “Zij was destijds mijn promotor, dus het contact is er al jaren. Onze leerstoelen vullen elkaar perfect aan. Zij richt zich meer op de klinimetrische kwaliteit van meetinstrumenten. Ik houd me meer bezig met de praktische hanteerbaarheid en toepasbaarheid. Wij zijn onlangs aangehaakt bij een

‘Als je de zorg patiëntgericht wilt maken, moet je de patiënt vragen naar zijn persoonlijke doelen en dat als startpunt van je therapie nemen’

Prof. dr. Sandra Beurskens is sinds september 2013 hoogleraar aan de Universiteit Maastricht. Ze bekleedt de nieuwe bijzondere leerstoel ‘Doelgericht meten in de dagelijkse zorgpraktijk’, en combineert het hoogleraarschap met haar lectoraat ‘Autonomie en participatie van chronisch zieken’ bij Zuyd Hogeschool. Na haar opleiding Fysiotherapie studeerde Beurskens Gezondheidswetenschappen en Epidemiologie. In 1996 promoveerde ze aan de Universiteit Maastricht. Doel van de nieuwe leerstoel is een efficiëntere en meer op de patiënt gerichte zorg. De leerstoel sluit aan bij het zwaartepunt Innovatieve Zorg en Technologie van Zuyd Hogeschool.

project van haar over concept mapping bij nekklachten. En zij neemt deel in ons project over meetinstrumenten om kwetsbare ouderen op te sporen. Zo ontstaat een wisselwerking die heel waardevol is.”

Betrokken bij behandeling Hoewel er nog een wereld te winnen is, doen fysiotherapeuten het volgens Beurskens zeker niet slecht als het om meten gaat, maar er zijn nog veel uitdagingen. “Zo komt er steeds meer draagbare technologie beschikbaar die interessant is. Sommige therapeuten gebruiken al activiteitenmeters of apps zoals Moves voor hun patiënten, waarmee je een bewegingspatroon door de dag heen kan laten zien. De patiënten voelen zich dan veel meer betrokken bij hun behandeling. Op die manier is meten dienend aan het therapieproces, en niet andersom. Dát is de basis van doelgericht meten.”

FysioPraxis | juni/juli 2014

15

16

A ac h t e r h e t n i e u w s

Grote rol fysiotherapie in nieuwe beroepenstructuur zorg

Van specialisten naar generalisten Marian Kaljouw, voorzitter van de commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen, sprak afgelopen november op het FysioCongres. In haar rede vertelde ze dat we het in dit land niet gaan redden zonder fysiotherapie. Kaljouw neemt de beroepenstructuur van Nederland onder de loep en stelt in april 2015 een nieuwe structuur voor. Zeker is dat er veel gaat veranderen.

Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

De eerste bevindingen van de broedplaats Friesland kunt u bekijken op de website van Zorginstituut Nederland: www.zorginstituutnederland.nl/organisatie/structuur/ commissies.

“Nederlandse zorgprofessionals hebben zich de afgelopen jaren steeds verder gespecialiseerd. We zijn hierin totaal doorgeschoten”, vertelt Marian Kaljouw.

“Momenteel telt Nederland meer dan 2.400 verschillende beroepen en meer dan 1.800 unieke opleidingen in de gezondheidszorg. Elke veertien dagen komt er een nieuwe opleiding bij. Deze situatie is niet wenselijk.”

Kaljouw is in 2012 door de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport benoemd tot voorzitter van de commissie Innovatie Zorgberoepen & Opleidingen. Deze commissie adviseert de minister over de gewenste ontwikkeling van beroepen en opleidingen in de gezondheidszorg. Hierbij baseert de commissie zich op de vraag naar zorg en de maatschappelijke en technologische ontwikkelingen als e-health. Het jaar 2030 is het ijkpunt. De commissie kijkt naar de zorgsector in z’n geheel: ziekenhuiszorg, geestelijke gezondheidszorg, ouderenzorg, verstandelijkgehandicaptenzorg, thuiszorg, openbare gezondheidszorg, maatschappelijke ondersteuning en jeugdzorg.

Doel is het ontwikkelen van een beroepenstructuur en een daarop afgestemd opleidingsaanbod voor efficiënte, doelmatige en kwalitatief hoogstaande zorg.

Broedplaatsen De commissie is het programma gestart met vier quick scans. Welke beroepen zijn er in de zorg, welke innovaties zijn er op het gebied van zorg, wat zijn de belangrijkste ontwikkelingen in de gezondheidszorg en wat zijn in 2030 de meest voorkomende aandoeningen en gezondheidsrisico’s? Er zijn verschillende focusgroepen die zich bezighouden met dit onderwerp en in 2013 heeft de Nationale Denktank zich gebogen over deze vragen.

De commissie heeft daarnaast drie regionale broedplaat-

‘De beroepsgroep fysiotherapie gaat een belangrijke rol spelen in de nieuwe beroepenstructuur’ FysioPraxis | juni/juli 2014

sen ingericht waar met verschillende lokale partijen wordt nagedacht over wat er in 2030 nodig is aan zorg in die regio. De drie broedplaatsen zijn Friesland, Amsterdam & Amstelveen en Rotterdam. Kaljouw: “De uitkomsten van de regio Friesland zijn al bekend. Die van Amsterdam & Amstelveen verschijnen binnenkort en daarna volgen de uitkomsten van Rotterdam. We weten bijvoorbeeld dat in 2030 meer dan 300.000 Friezen een of meer chronische aandoeningen heeft. Maar hiermee kunnen we niet meten of iemand veel zorg nodig heeft. Lang niet iedereen met een of meer chronische aandoeningen wordt beperkt in het dagelijks leven.”

Functioneringsproblemen

Om die reden heeft de commissie aan onderzoeksinstituut TNO gevraagd te kijken naar het functioneren van burgers in 2030. TNO koppelt hiervoor de databestanden van zorgverzekeraars, gemeenten en provincies. Vervolgens kwam TNO met zogenaamde functioneringsprofielen. “Uit deze functioneringsprofielen blijkt dat in 2030 71.000 mensen in de regio Friesland functioneringsproblemen hebben, waarbij het voornamelijk gaat om klachten aan het bewegingsapparaat. Dit zijn mobiliteitsproblemen. Ten opzichte van nu is dit een stijging van 60%. En hoewel de uitkomsten van Amsterdam nog niet officieel zijn gepresenteerd, blijkt dat in 2030 70.000 Amsterdammers functioneringsproblemen hebben. Ook dit betekent een stijging van 60%.”

Deze uitkomsten liegen er niet om. Kaljouw vindt dat er werk aan de winkel is. “We moeten onderzoeken welke zorgprofessionals en welke expertise we nodig hebben voor deze op handen zijnde mobiliteitsproblemen. Een belangrijke factor bij mobiliteitsproblemen is gezond gedrag: gezonde voeding en voldoende beweging en oefening.”

Fysiotherapie Terug naar de uitspraak van Kaljouw op het FysioCongres. “Zonder fysiotherapie gaan we het niet redden in dit land”, stelde ze daar. “De beroepsgroep fysiotherapie gaat een heel belangrijke rol spelen in de nieuwe beroepenstructuur. Beweging is het vakgebied van

17

de fysiotherapeut. Ik kan nog geen concrete aanbevelingen doen, maar ik denk dat het beroepsprofiel van de fysiotherapeut niet zo blijft zoals het nu is. We gaan van specialisten naar generalisten. In deze ontwikkeling denk ik dat we bepaalde beroepsgroepen goed kunnen samenvoegen.

De fysiotherapeut kan het thema van de gezonde leefstijl helemaal op zich nemen, dus naast het onderdeel bewegen ook het geven van voedingsadvies. Fysiotherapeuten zouden zich nu dus wel achter de oren mogen krabben.

Wat betekent deze nieuwe beroepenstructuur voor ons?

Wat gaat er veranderen en hoe kunnen we hier tijdig op anticiperen? Ik heb er vertrouwen in dat fysiotherapeuten zich hier tijdig in verdiepen en gaan inspelen op de veranderingen. Bovendien zal technologie een grote rol spelen in de toekomstige zorg. Alle zorgprofessionals van de toekomst zouden een huwelijk moeten aangaan met technologie. De technologische ontwikkelingen nemen nooit het werk van de zorgprofessional over, maar het gebruik van robottechnologie en domotica zal sterk toenemen. Zorg dat je je bekwaamt in deze ontwikkelingen.”

miljoen zorgverleners. We hopen dat we bij iedereen de handen op elkaar krijgen voor de nieuwe structuur. Tegelijkertijd is deze verandering noodzakelijk. We hebben in Nederland te lang dingen gedaan die niet nodig zijn. Naar sommige opleidingen is vanuit de praktijk bijvoorbeeld helemaal geen vraag. Nederland heeft behoefte aan generalisten, niet aan specialisten. We moeten daarom beginnen met doen wat nodig is.” >>

Winst

Volgens Kaljouw is het ook verstandig als zorgprofessionals – en dus ook fysiotherapeuten – netwerken en multidisciplinaire behandelcentra opzetten. “In de nieuwe beroepenstructuur werken we niet meer aanbodgericht maar vraaggericht. Nu en in de toekomst wonen mensen steeds langer thuis voordat ze worden opgenomen in een verzorgingshuis. We nemen de burgers nu onvoldoende serieus en nemen hun te snel zaken uit handen. Maar we moeten uitgaan van de dingen die iemand nog wel kan. Zelfredzaamheid. Het is hoog tijd om de taken tussen burger en zorgprofessionals te herschikken. De zorgkosten rijzen de pan uit. In de toekomst is er geen one-size-fits-all-zorgverlening. Er is geen eenduidig recept en er wordt nog meer een beroep gedaan op mantelzorgers. De nieuwe beroepenstructuur en de bijbehorende herschikking van taken tussen zorgverleners en burgers leveren in mijn ogen uiteindelijk alleen maar winst op. Winst in geld, omdat we geen overlap meer hebben in bepaalde beroepen, maar vooral ook winst in kwaliteit.”

Vervolg

Hoe gaat het nu verder? “In de zomer gaat de commissie de nieuwe beroepenstructuur concreet vormgeven. Vervolgens toetsen we dit lokaal en in het najaar geven we een klap op de definitieve structuur. De nieuwe beroepenstructuur willen we in april 2015 aanbieden, zodat deze ook gelijk uitgerold kan worden. Een jaar later willen we het opleidingscontinuüm aanpassen. Zeker is wel dat er veel staat te gebeuren en dat het een grote impact heeft op een heleboel mensen. In de zorgsector werken ruim 1,3 FysioPraxis | juni/juli 2014

FASCIA CONGRES body awareness: een meerwaarde in de fysiotherapie

Fascia, het overal verspreide sensorische orgaan in ons lichaam, geeft ons informatie over de beweging, ons lichaam en onszelf.

Fasciatherapy Danis Bois method stelt een therapeutisch protocol voor dat zich kan richten naar het lichaam, de biomechanica en fysiologische systemen. Dank zij een begeleidende counseling kan deze benadering ook een psycho-socio-cultureel en existentieel karakter aannemen. Dit via manuele fasciale technieken, bewegingstherapie en counseling.

Wens je kennis te maken met deze vernieuwende vorm van fysiotherapie?

Kom dan naar ons congres en neem deel aan onze workshops.

2-DAAGS CONGRES Body Awareness: een meerwaarde in de Fysiotherapie Zaterdag 20 september: Lezingen door gerenommeerde sprekers met ervaring met deze skills.

Zondag 21 september: Workshops hands-on fasciatherapie, reëducatie en fascia-fitness.

Plaats: Zaal “De Zandloper” Kaasmarkt 75, 1780 Wemmel, België Voor meer info: www.fascia.be

Een nieuwe klant binnenhalen?

Valt niet mee!

Zet daarom de eerste stap naar nieuwe klanten door te adverteren in FysioPraxis.

Bel 023-5714745 en vraag naar Frank Oudman, of mail f.oudman@bureauvanvliet.com voor gratis advies over de advertentiemogelijkheden.

postbus 20 - 2040 AA Zandvoort • zandvoort@bureauvanvliet.com www.bureauvanvliet.com

Achter het nieuws

Zorg in de buurt wordt steeds belangrijker

Haak op tijd aan Onze regering wil dat iedereen kan meedoen in de samenleving. Tegelijkertijd worden steeds meer verantwoordelijkheden op het gebied van welzijn en gezondheid bij gemeenten neergelegd, bijvoorbeeld in de Wet maatschappelijke ondersteuning. Hier liggen kansen voor fysiotherapeuten. Welke kansen zijn dat? En hoe ziet dat er in de praktijk uit?

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

Roeli Prikken is secretaris bij zorggroep Fynon (fysiotherapeutencoöperatie Noord-Oost Nederland) en adviseur bij BAG en fysiotherapiepraktijk Paramedics in Assen.

Zij legt uit dat bewegen van essentieel belang is om mee te kunnen doen in de maatschappij. “Figuurlijk, maar zeker ook letterlijk is het belangrijk dat je kunt bewegen.

Neem nou bijvoorbeeld een oudere mevrouw die wat tobt met haar gezondheid. Voor haar is het belangrijk dat ze goed genoeg ter been is om zelf haar boodschappen te kunnen doen en een praatje te maken, zodat ze niet in een isolement raakt. In Assen werken we voor deze mevrouw sinds 1 januari met zogenoemde buurtteams, waarin naast een fysiotherapeut bijvoorbeeld welzijnswerk, GGZ, zorginstellingen, een mantelzorgorganisatie, opbouwwerkers en een vrijwilligersorganisatie zitten. Door samen te werken maak je het verschil en kun je iemand echt helpen.”

Expert van het bewegen Die manier van samenwerken moet wel in je zitten, denkt Roeli. “Fysiotherapeuten zijn al snel geneigd om vanuit hun vakgebied te denken in oplossingen, behandelingen en behandeltrajecten. Een traject dat je met de gemeente en andere partners in gaat, vergt echter een heel andere manier van denken. Niet: wat voor behandeling kan ik iemand bieden? Maar veel meer: wat zijn de speerpunten van de gemeente op het gebied van gezondheid en preventie en wat leeft er in mijn buurt? Wat is er nodig om dat probleem op te lossen?

En hoe kan mijn inbreng daar meerwaarde bij hebben?

Het is een heel boeiende manier van samenwerken. De fysiotherapeut wordt meer ingezet als de expert van het bewegen en beweeggedrag. Advisering en behandelen kan daar een onderdeel van zijn. Maar niet iedere fysiotherapeut vindt dat aansprekend. Net zoals manuele therapie of sportfysiotherapie voor de een de ideale specialisatie is; voor de ander is dat juist weer het werken met patiënten met een chronische ziekte. Een collega zei laatst: ‘Ik heb het eens doorgerekend, maar samenwerken met de gemeente levert minder op dan het werken in mijn reguliere praktijk, dus dat ga ik niet doen.’ En dat is nu ook zo.

Maar de maatschappij en de zorg veranderen en daarmee verandert ook het beroep en de betrokkenheid van de fysiotherapeut. Uit samenwerken en zichtbaar zijn in de wijk haal je op termijn weer voordeel.”

Benieuwd naar meer voorbeelden?

We noemen er twee: • In Apeldoorn draait Leefstijlprogramma ‘Beleef Mee’.

Lees meer hierover op www.safyra.nl.

• In Oss loopt het project ‘Samen Beter thuis’. Kijk ook eens op www. beter-thuis.nl. U las hier al over in de FysioPraxis van september 2013.

Hebt u zelf ook nog een goed voorbeeld? Deel dit in de werkgroep ‘Samenwerken! Positie zorggroep in de regio/gemeente/wijk’ op FysioNetwerken.nl.

Zelf aan de slag ermee We hebben in de handige brochure ‘Wmo 2015, kansen voor de ondernemende fysiotherapeut’ een aantal do’s en don’ts bij elkaar gebracht.

Deze zijn handig voor als u in gesprek wilt gaan met de gemeente.

Kijk hiervoor op fysionet.nl.

Hulp in eigen buurt

Buurtgericht werken heeft veel voordelen, maar er zijn uiteraard ook wel nadelen te benoemen. “Je bent bijvoorbeeld erg afhankelijk van de politiek. Besluit Den Haag dat over een paar jaar alles anders geregeld wordt, dan verandert er weer veel. Maar daar heb je dan wel je tijd in gestoken. Gemeenten hebben minder geld beschikbaar, dus ook minder voor interventies. Toch raad ik alle fysiotherapeuten die buurtgericht willen werken aan om nú aan te haken. Vanaf 1 januari 2015 is de uitbreiding van taken voor de gemeente immers een feit en liggen structuren redelijk vast. Terwijl meedenken nu juist zo leuk is. Want stel dat die oude mevrouw niet meer zelfstandig naar de winkel kan, maar alleen aan de arm van iemand anders? Dan kan ik de vrijwilligersorganisatie binnen het buurtteam vragen om een maatje voor die mevrouw te vinden. Zo is zij nóg beter geholpen, en dat in haar eigen buurt.”

‘Ik raad alle fysiotherapeuten die buurtgericht willen werken aan om nú aan te haken’ FysioPraxis | juni/juli 2014

19

20

Casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Case report

Intervaltraining en diabetes Uit onderzoek blijkt dat aerobe capaciteit een voorspeller is van de glucosecontrole (het vermogen van het eigen lichaam om bloedglucose binnen fysiologische grenzen te houden).1 Hoogintensieve intervaltraining (HIIT) is de meest effectieve manier om de aerobe capaciteit te vergroten.2 Ook blijkt dat een combinatie van cardio- en krachttraining het meest effectief de glucosecontrole verbetert.3 Het effect van HIIT is in het kader van glucosecontrole bij patiënten met diabetes nog niet volledig onderzocht. Dit case report beschrijft het resultaat van HIIT in combinatie met krachttraining op de glucosecontrole bij een patiënt met diabetes mellitus type 2 (DM2).

Tekst: Maurice de Graaf, MSc

Methode Casusbeschrijving De patiënt is een 64-jarige man waarbij in 2004 DM2 en hypertensie is gediagnosticeerd. Met medicatie is de bloeddruk genormaliseerd en de bloedglucose gestabiliseerd. De patiënt heeft een BMI van 39,3. De aerobe capaciteit is beoordeeld door het meten van de maximale zuurstofopname door middel van een cardiorespiratoire inspanningstest (Cosmed’s Fitmate®).4-6 De spierkracht is bepaald door de ‘maximal voluntary contraction’ (MVC) van het boven- en het onderlichaam te meten, gerepresenteerd door respectievelijk de chest press en de leg press.7,8 De pre-interventie bloedglucose is bepaald met automonitoring (wekelijkse glucosemeting). Hiermee is het gemiddelde over zes maanden berekend om de

Tabel 1. Baseline waarden van de patiënt Variabele Geslacht Leeftijd BMI Comorbiditeit Bloedglucose (gemiddeld) VO2peak Kracht bovenlichaam (chest press) - Absoluut (kg) - Relatief (kg/lichaamsgewicht[kg]) Kracht onderlichaam (leg press) - Absoluut (kg) - Relatief (kg/lichaamsgewicht[kg])

Uitkomst Man 64 jaar 39,3 (kg/m2)* Hypertensie 7,7 mMol/l ** 28,6 ml/kg/min (=laag)*** 114 kg 1,03 (=superieur)*** 205 kg 1,86 (=superieur)****

*BMI >25 is overgewicht; BMI >30 is obesitas.10 **Afkapwaarden nuchtere bloedglucose: 4,0-6,1 mMol/l is normaal; 6,1-6,9 mMol/l is intermediaire hyperglycaemie; ≥7,0 mM/l is Diabetes Mellitus.11 *** Volgens de classificatie van het American College for Sports Medicine.8

FysioPraxis | juni/juli 2014

pre-interventie glucosecontrole te bepalen (gemeten met Ascensia Contour® bloedglucosemeter).9 Tijdens de interventie is de patiënt geïnstrueerd om drie maal per week de glucose te meten (automonitoring). Met deze waarden is het gemiddelde per maand berekend om daarmee de glucosecontrole per maand te bepalen. De patiënt werd geïnstrueerd om de glucosemetingen nuchter te verrichten (vanaf 23.00 vorige dag tot meting niets eten en drinken, behalve water of thee). De aerobe capaciteit, spierkracht en glucosecontrole werd maandelijks, drie maanden achtereen gemeten om de voortgang in kaart te brengen. Alle baseline waarden van de patiënt staan in tabel 1.

Interventie HIIT is gecombineerd met krachttraining.3 Gedurende drie maanden is er drie keer per week een uur getraind, waarvan twee keer in combinatie met krachttraining op krachtapparatuur. De derde sessie is gecombineerd met buikspieroefeningen, lunges en squats.

De HIIT is gedaan op een fietsergometer op een intensiteit van >85% van de maximale hartslag (HRmax). De training bestond aanvankelijk uit een volume van vijf intervallen van drie minuten, afgewisseld met één minuut op lage intensiteit (70-80 watt). Dit is na twee weken opgebouwd tot een volume van zes intervallen van hoge intensiteit (>85% HRmax), afgewisseld met één minuut op lage intensiteit.12 Initieel werd de krachttraining op 60% van de MVC met drie series van 10-15 herhalingen uitgevoerd. Na twee weken werd dat opgevoerd tot drie series van zes tot acht herhalingen op 80% van de MVC. De krachttraining bestond uit drie oefeningen voor de onderste extremiteit (leg press, leg extension en leg curl) en drie oefeningen voor de bovenste extremiteit (chest press, lateral pull down en row).

21

Figuur 1. Glucosecontrole

Tabel 2. Aerobe capaciteit Maximale Zuurstofopname

Baseline 4 weken 8 weken 12 weken VO2peak(ml/kg/min) 28,6 Classificatie7 Laag

30,2 Laag

28,5 Laag

32,7 Redelijk

Tabel 3. Kracht Maximaal Isometrisch Vermogen

Baseline 4 weken 8 weken 12 weken

Chest Press (kg) Leg Press (kg)

114 195

140 207

135 205

145 246

Resultaten

Discussie

Na vier weken is de aerobe capaciteit verbeterd met 1,6 ml/kg/min (tabel 2). De gemiddelde bloedglucose is tijdens de eerste vier weken met 1,2 mMol/l verbeterd (figuur 1). Ook de kracht (MVC) is na vier weken verbeterd (tabel 3).

Verbetering in de fysieke fitheid lijkt in dit case report gepaard te gaan met een verbeterde glucosecontrole. Uit onderzoek blijkt dat een gering verschil in gemiddelde bloedglucose bij hyperglycaemie al een aanzienlijk verschil in risico op alle diabetesgerelateerde complicaties kan geven. Een verlaging van 1,6 mMol/l geeft bijvoorbeeld een reductie van het risico op een myocard infarct van 14%, en een reductie van het risico op microvasculaire complicaties van 37%.13 Gemiddeld is de glucose vergeleken met de baseline met 1,2 mMol/l verlaagd. Op basis van de verwachte risicoreducering op diabetesgerelateerde complicaties door een verlaging van de gemiddelde bloedglucose van deze grootte, wordt deze verbetering als klinisch relevant geïnterpreteerd.13 De aerobe capaciteit is, na een gemeten daling in de tweede tussentijdse meting, uiteindelijk gestegen met 4,1 ml/kg/min. Volgens het classificeringssysteem van het American College for Sports Medicine kunnen scores gehaald worden van ‘laag’, ‘redelijk’, ‘goed’, ‘uitstekend’ >>

De aerobe capaciteit is tijdens de tweede evaluatie na acht weken verminderd (ten opzichte van de eerste evaluatie) met 1,7 ml/kg/min (tabel 2). De glucosecontrole is bij de tweede evaluatie met 0,4 mMol/l verbeterd ten opzichte van de eerste evaluatie (grafiek 1). De kracht was tijdens de tweede evaluatie nauwelijks veranderd (tabel 3).

De aerobe capaciteit is uiteindelijk met 4,1 ml/kg/min verbeterd ten opzichte van de baseline (tabel 2). De glucosecontrole was 6,5 mMol/l gedurende de hele interventieperiode, dat is een verbetering van 1,2 mMol/l ten opzichte van de baseline (figuur 1). Tijdens de eindmeting is ook de kracht aanzienlijk verbeterd (tabel 3).

FysioPraxis | juni/juli 2014

22

Casuïstiek, diagnostiek en behandeling

en ‘superieur’. Het verschil tussen een score van ‘laag’, ‘redelijk’ en ‘goed’ komt neer op een verschil in maximale zuurstofopname van 3,0-4,0 ml/kg/min.8 De gemeten verbetering in maximale zuurstofopname is groter dan het verschil in deze klassen, en wordt daarom beschouwd als een klinisch relevant verschil. De verslechtering tijdens de tweede evaluatie die bij alle variabelen te zien is, heeft zeer waarschijnlijk te maken met het feit dat de patiënt aangaf zich ‘niet fit te voelen’ op dat moment.

Conclusie

Het effect van aerobe en/of krachttraining op de glucosecontrole is in verschillende randomised clinical trials (RCT’s) onderzocht.14-16 De in dit case report gemeten verbeteringen van de glucosewaarden zijn groter dan de gerapporteerde niet significante verbeteringen van 0,020,5 mMol/l.14-16 De hypothese is dat deze resultaten te verklaren zijn door de hogere trainingsintensiteit (>85% HRmax) waarmee getraind is in vergelijking met de genoemde RCT’s. Gebruikelijk ligt de trainingsintensiteit tussen de 60-80%.14,16,17 Hoewel de relatie tussen trainingsintensiteit en glucosecontrole al eerder is gesuggereerd,18 zijn de onderliggende werkingsmechanismen hiervoor nog niet bekend.

Een kanttekening bij dit case report is het meten van de bloedglucose met een ‘self-monitoring’ bloedglucosemeter (Ascensia Contour®). De bloedglucose wordt namelijk idealiter met de zogenaamde ‘A1c test’ (de gemiddelde bloedglucose van twee tot drie maanden) gemeten.11 Uit recent onderzoek blijkt echter dat door het bepalen van de gemiddelde glucosewaarde de HbA1c-waarde nauwkeurig bepaald kan worden.19 Het meten van de gemiddelde glucose is dus een goede manier om in de klinische setting uitspraak te doen over de glucosecontrole.

Een tweede kanttekening bij het interpreteren van de resultaten is het ontbreken van de invloed van levensstijl (voeding en dagelijkse beweging) op de glucosecontrole.

Bij het evalueren van de invulling van de vrijetijdsbesteding meldde de patiënt vaak een actieve invulling (fietsen of wandelen). Mogelijk heeft de invulling van de vrije tijd dus een positieve invloed gehad op de glucosecontrole.

Referenties

Dit case report steunt op de hypothese van de omgekeerd evenredige relatie tussen trainingsintensiteit en bloedglucosewaarden. De bevindingen ondersteunen deze hypothese. Als de bevindingen representatief zijn voor de algehele groep patiënten met diabetes, kan HIIT op maximale inspanningscapaciteit (>85% van HRmax) opgenomen worden als behandelmogelijkheid in het zorgmanagement van patiënten met diabetes. Bijkomende belangrijke voordelen van HIIT zijn dat het minder tijdsintensief is, en dat het door velen als minder saai ervaren wordt. Ook is het interessant om te onderzoeken tot hoever de aerobe capaciteit verbeterd kan worden, en of de glucosecontrole evenredig verbetert. In de praktijkvoering is het dan ook aan te raden de inspanningscapaciteit te meten om de effectiviteit van de trainingstherapie te beoordelen.

FysioPraxis | juni/juli 2014

HIIT, gecombineerd met krachttraining, lijkt een positieve werking te hebben op de glucosecontrole en de aerobe capaciteit bij een 64-jarige patiënt met diabetes.

Maurice de Graaf is fysiotherapeut, Total Med Fysiotherapie, Amsterdam.

1. Larose J, Sigal RJ, Khandwala F, Prud’homme D, Boule NG, Kenny GP. Associations between physical fitness and HbA(1c) in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2011;54:93-102.

2. Kokkinos P, Myers J. Exercise and physical activity: Clinical outcomes and applications. Circulation. 2010;122:1637-1648.

3. American Thoracic Society, American College of Chest Physicians. ATS/ ACCP statement on cardiopulmonary exercise testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167:211-277.

4. Thomas DE, Elliott EJ, Naughton GA. Exercise for type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD002968.

5. Nieman DC, Austin MD, Benezra L, Pearce S, McInnis T, Unick J, et al. Validation of cosmed’s FitMate in measuring oxygen consumption and estimating resting metabolic rate. Res Sports Med. 2006 AprJun;14(2):89-96.

6. Davis JA, Whipp BJ, Lamarra N, Huntsman DJ, Frank MH, Wasserman K. Effect of ramp slope on determination of aerobic parameters from the ramp exercise test. Med Sci Sports Exerc. 1982;14:339-343.

7. Ruiter CJ de, Leeuwen D van, Heijblom A, Bobbert MF, Haan A de. Fast unilateral isometric knee extension torque development and bilateral jump height. Med Sci Sports Exerc. 2006;38:1843-1852.

8. Thompson WR, Gordon NF, Pescatello LS, editors. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 8th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2010. Chapter 4, Health related Physical Fitness Testing and Interpretation; p. 60-104.

9. Thomas LE, Kane MP, Bakst G, Busch RS, Hamilton RA, Abelseth JM. A glucose meter accuracy and precision comparison: The FreeStyle flash versus the accu-chek advantage, accu-chek compact plus, ascensia contour, and the BD logic. Diabetes Technol Ther. 2008;10:102-110.

10. World Health Organization. Obesity and overweight [internet]. Updated March 2013. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en.

11. World Health Organization. Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate hyperglycemia: report of a WHO/IDF consultation.

Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2006. 46 p.

12. Laursen PB, Jenkins DG. The scientific basis for high-intensity interval training: Optimising training programmes and maximising performance in highly trained endurance athletes. Sports Med. 2002;32:53-73.

13. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): Prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-412.

14. O’Donovan G, Kearney EM, Nevill AM, Woolf-May K, Bird SR. The effects of 24 weeks of moderate- or high-intensity exercise on insulin resistance. Eur J Appl Physiol. 2005;95:522-528.

15. Dunstan DW, Daly RM, Owen N, Jolley D, De Courten M, Shaw J, et al. High-intensity resistance training improves glycemic control in older patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2002;25:1729-1736.

16. Tessier D, Menard J, Fulop T, Ardilouze J, Roy M, Dubuc N, et al. Effects of aerobic physical exercise in the elderly with type 2 diabetes mellitus.

Arch Gerontol Geriatr. 2000;31:121-132.

17. Sigal RJ, Kenny GP, Boule NG, Wells GA, Prud’Homme D, Fortier M, et al. Effects of aerobic training, resistance training, or both on glycemic control in type 2 diabetes: A randomized trial. Ann Intern Med. 2007;147:357-369.

18. Boule NG, Kenny GP, Haddad E, Wells GA, Sigal RJ. Meta-analysis of the effect of structured exercise training on cardiorespiratory fitness in type 2 diabetes mellitus. Diabetologia. 2003;46:1071-1081.

19. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine RJ, et al. Translating the A1C assay into estimated average glucose values.

Diabetes Care. 2008;31:1473-1478.

o p v at t i n g e n

23

Tekst: Angelique Rockx (Taalent Communicatie)

“ Fysiotherapeuten zijn hypegevoelig” “Ik ben het eens met de stelling. We zijn inderdaad geneigd om snel nieuwe trends te volgen en daar zitten zowel voordelen als nadelen aan. Het is goed dat we een bewegende beroepsgroep zijn, altijd up-to-date en de koplopers binnen de (para)medische sector. Zeker in Europa zijn we binnen de fysiotherapie goed in het aftasten van de grenzen van het vakgebied. Maar daar beginnen ook meteen de nadelen. Een voorbeeld daarvan zijn psychosomatische klachten; daarbij gaan we soms te vaak op de stoel van de psycholoog zitten.

“Ik denk inderdaad wel dat we hypegevoelig zijn, zeker in de eerste lijn. En dat is ook niet zo gek, want fysiotherapeuten hebben een praktijk te onderhouden.

En het komt voor dat de nieuwe ontwikkelingen die door fysiotherapeuten worden omarmd, nog niet voldoende evidentie hebben.

Let wel, ik zeg niet dat eerstelijnsfysiotherapeuten niet evidence based werken.

Alleen wordt zo’n methode dan niet per se ingezet omdat het beter werkt dan de conventionele methode. Dat is jammer.

Onze studenten worden primair opgeleid tot fysiotherapeut en wanneer zij op stage gaan, gaat er vaak een wereld voor hen open. Ik krijg als stagedocent vaak van studenten te horen: waarom hebben wij dat niet op de opleiding? We lopen achter! En soms hebben ze daar ook wel gelijk in. Wanneer iets bewezen effectief is, duurt het soms toch nog lang voordat wij het in onze opleiding ingebed hebben.

Dat zou sneller moeten kunnen. Maar tegelijkertijd proberen wij onze studenten ook op te leiden tot kritische fysiotherapeuten, die goed kunnen bepalen of een nieuwe ontwikkeling wetenschappelijk onderbouwd effectief is.”

Neem bijvoorbeeld het laserapparaat dat in de jaren negentig zowat overal voor werd ingezet, maar waarvan bij nader onderzoek de stralen niet diep in het lichaam konden doordringen. Het is ook jammer dat we soms met het invoeren van een nieuwe werkwijze de oude meteen opzij zetten. Daarmee gooien we soms het kind met het badwater weg. Zo is massage een tijd geleden uit de richtlijn lagerugklachten verwijderd vanwege onvoldoende onderbouwing. Inmiddels is er veel meer bewijs dat het wél werkt, dus is er geen reden meer om die misschien wat oudere methode tóch niet te gebruiken.”

Mieke van Wijk-Engbers, manueel therapeut, psychosomatisch fysiotherapeut en docent aan de masteropleiding fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht

Als de praktijk aan de overkant begint met kinesiotaping of dry needling en daar patiënten mee aantrekt, kun je natuurlijk niet achterblijven.

Allard Bakker, Ft en Mmt, fysiotherapiepraktijk OMT Nunspeet en (stage)docent fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht

“Volgens mij valt het wel mee met de hypegevoeligheid. Ik denk dat dit mede komt doordat de beroepsgroep, meer dan vroeger, bezig is met evidence based denken en werken. Logisch gevolg is dan dat je steeds kritischer wordt op nieuwe ontwikkelingen. Steeds meer fysiotherapeuten hebben een mastertraject gevolgd of een opleiding op universitair niveau gedaan.

Je leert dan kritisch denken over je manier van behandelen en daar passen allerlei hypes niet in.

Wellicht zullen er binnen de beroepsgroep wel onderlinge verschillen zitten, maar in mijn omgeving zie ik die hypegevoeligheid niet terug. Op dit moment zijn bijvoorbeeld ontwikkelingen als echografie en shockwave volop in beweging.

Maar deze ‘innovatieve’ middelen bestaan al ruim tien jaar, dat kun je moeilijk een hype noemen. Daarnaast is er ook een grijs gebied tussen zaken die wel en niet goed wetenschappelijk onderbouwd zijn. Bewijskracht leveren kost ook veel tijd en energie. Ik denk dat mede daardoor de invoering van dit soort innovaties vrij langzaam gaat. Anderzijds zit het misschien ook wel in de beroepsgroep ingebouwd. Als je bijvoorbeeld kijkt naar het gebruik van social media, kun je concluderen dat fysiotherapeuten daar over het algemeen geen kartrekkers zijn.”

Ton Vogelaar, fysiotherapeut/manueel therapeut en daarnaast eigenaar van een ICT-bedrijf dat online applicaties voor de zorg ontwikkelt

FysioPraxis | juni/juli 2014

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐ mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen.

Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007.

Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd.

Organisatie: Mulligan Opleidingen.

Interactief Meten, Oefenen & Gamen

NIEUW !

3D Cervical Trainer

Ga voor cursuslocaties en data naar:

www.tapingconcepts.com

MiniBoard

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape: kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape.

Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde.

Therapy Cushion

Met diverse Games, Test & Meet Software

Voor info en video’s: www.sensamove.com info@sensamove.com

Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.mulliganproductstape.com

Schrijf je nu in voor een master en ontvang een gratis iPad* ¬ Master Manuele Therapie (start jan. ‘15) ¬ Master Kinderfysiotherapie (start okt. ‘14) ¬ Master Sportfysiotherapie (start jan. ‘15) www.transfergroep.nl/fysiotherapie Najaar 2014 starten ook Bedrijfsfysiotherapie en Beweegprogramma’s. *

Bekijk de voorwaarden op de site.

Transfergroep Post-hbo-opleidingen & masters

KNGF-service

25

Risico’s van arbeidsongeschiktheid

Heeft u een AOV nodig?

Als jonge fysiotherapeut voelt u zich verantwoordelijk voor uw patiënten en uw praktijk. Maar staat u ook stil bij uw financiële verantwoordelijkheid en de continuïteit van uw inkomen? De overheid heeft geen enkel sociaal vangnet voor zelfstandigen die arbeidsongeschikt zijn. Na het opeten van het eigen kapitaal zijn zij aangewezen op de bijstand (in 2014 vastgesteld op € 1.286,81 per maand voor gehuwden).

Ook als zelfstandig fysiotherapeut is het belangrijk u goed te laten informeren over de risico’s van arbeidsongeschiktheid.

Tekst: Bas Jongeling (Movir)

Risico Heeft u zich wel eens afgevraagd wat er gebeurt als u morgen arbeidsongeschikt raakt? Mogelijk heeft u voldoende gespaard om de eerste periode zonder inkomen te kunnen overbruggen. U spreekt dan wel uw opgebouwde reserves aan die u waarschijnlijk voor andere doeleinden apart hebt gezet. En stel dat u langdurig arbeidsongeschikt raakt?

Een rekensom U bent een zelfstandig fysiotherapeut van 30 jaar en hebt een bruto jaarinkomen van € 55.000. Daarvan mag u maximaal 80% verzekeren. Uw verzekerd jaarinkomen bedraagt dan € 44.000. Als u dit jaar langdurig arbeidsongeschikt raakt, dan praten we over een inkomensverlies tot aan de eindleeftijd van de verzekering van bruto € 2.624.677 (inclusief indexering). De netto jaarpremie voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering in het bovenstaande voorbeeld bedraagt dit jaar € 2.640. Dit is na aftrek van belastingvoordeel en exclusief eventuele kortingen en advieskosten.*

Voorwaarden Diverse verzekeraars bieden arbeidsongeschiktheidsverzekeringen voor zelfstandigen aan. De voorwaarden bij deze verzekeringen verschillen vaak sterk waardoor het aanbod moeilijk te vergelijken is, zeker als u geen financiële expertise hebt. Let vooral op de volgende aspecten: • Eigenrisicotermijn: na hoeveel maanden ontvangt u een uitkering bij arbeidsongeschiktheid?

• Eindleeftijd: tot welke leeftijd bent u verzekerd en ontvangt u een uitkering? Houd er rekening mee dat de pensioenleeftijd geleidelijk steeds verder omhooggaat.

• Uitsluitingen: zijn alle of slechts een beperkt aantal oorzaken van arbeidsongeschiktheid verzekerd?

• Arbeidsongeschiktheidscriterium: wat is de basis voor het beoordelen van arbeidsongeschiktheid? Bijvoorbeeld op basis van het uitgeoefende beroep of passende arbeid? Als u jaren hebt gestudeerd om fysiotherapeut te worden, vindt u het dan een alternatief om een geheel ander beroep dat bij uw opleidingsniveau past te moeten accepteren, of wilt u een uitkering zodra u

het vak waarvoor u zich verzekerd hebt niet meer kunt uitoefenen?

• Betreft de periodieke uitkering een vast overeengekomen bedrag of wordt deze gebaseerd op uw inkomensverlies?

• Correctiebepaling: wordt de uitkering al dan niet verminderd met eventuele inkomsten uit andere bronnen?

Al deze aspecten beïnvloeden het recht op en de hoogte van de uitkering, en ze bepalen de premie die u voor de verzekering betaalt.

Advies ‘Verzekeringen zijn duur’ wordt vaak gezegd. Duur is een relatief begrip. Zeker bij impactvolle verzekeringen als een arbeidsongeschiktheidsverzekering. Het gaat erom dat de verzekering past bij uw specifieke situatie. Want hoeveel heeft u nodig om rond te komen? Zijn er nog andere bronnen van inkomsten? En hoeveel risico vindt u acceptabel?

Laat u daarom altijd goed adviseren door een onafhankelijk financieel expert. *Bron: premieberekening via www.movir.nl.

Wist u dat?

Een zelfstandig fysiotherapeut die KNGF-lid is, ontvangt van Movir en Interpolis een korting van 10% op de arbeidsongeschiktheidsverzekering.

Meer informatie vindt u op FysioNet onder producten & diensten/ondernemen/verzekeren.

Wilt u meer weten over het afdekken van uw arbeidsongeschiktheidsrisico? Bespreek dit dan met een onafhankelijk financieel adviseur.

FysioPraxis FysioPraxis| juni/juli 2014 | juni 2014

26

WETENSCHAP - BESCHOUWINGEN

Chronische ontsteking verhoogt kans op depressiviteit

Tussen de oren Dat je depressief kunt worden van somatische problemen, wordt in de gezondheidszorg vaak gemist.

Misschien zijn de belangrijkste effecten van de bewegingsgeneeskunde zoals fysiotherapie de effecten op het brein, stellen Onno Meijer en Maarten Prins in deze beschouwing.

Tekst: Onno G. Meijer, Maarten R. Prins

Robert Dantzer (foto Max Osole)

OP 7 APRIL 2014 VERSCHEEN een artikel van Jackson et al.1 in The Lancet Respiratory Medicine (online), over depressie, posttraumatisch stress-syndroom en functionele problemen na ontslag uit de intensive care (IC). Er werd een Editorial aan het artikel gewijd,2 en onze aandacht werd getrokken door een bespreking in de NRC van die dag. Wat was er zo bijzonder?

Na de IC ontstaat vaak depressiviteit, ook bij mensen die niet eerder depressief waren. Je zou wellicht denken dat het psychotrauma van de levensbedreigende ziekte of de opname in de IC de oorzaak is van die depressiviteit.

Maar, aldus Jim Jackson en zijn groep,1 depressiviteit ontstond na het ontslag uit de IC ongeveer vijf keer zo vaak als posttraumatische stress, en hing vooral samen met somatische, niet met cognitief-affectieve problemen. Dat je depressief kunt worden van somatische problemen, wordt in de gezondheidszorg vaak gemist,2 en deze omkering heeft belangrijke implicaties.

Omkering? Niet voor de Romeinen, die stelden dat een gezonde geest voortkomt uit een gezond lichaam: mens sana in corpore sano. Maar na de Romeinen werd het lichaam in Europa minder gewaardeerd, en er kwam een sterke nadruk op de rationele ziel die ons in staat zou stellen om te denken en daarmee ons leven te sturen.3 In de twintigste eeuw werd het primaat van de menselijke geest (= de ziel van vroeger) door leidende intellectuelen verdedigd, zoals door Sherrington,4 Popper en Eccles.5 Het brein werd zoveel mogelijk gevrijwaard geacht van perifere problemen, en de bloed-brein-barrière zou het brein afschermen van perifere immuunactiviteit. Maar aan het eind van de jaren tachtig liet Robert Dantzer6 zien dat dat niet klopte, net als Jackson et al.1 vandaag de dag.

Dantzer6 injecteerde lipopolysacchariden (LPS) in de buikholte van een muizenmoeder. LPS komen normaal voor in de buitenmembraan van gramnegatieve bacteriën, en worden door toll like receptors waargenomen, waarna het aangeboren immuunsysteem wordt opgereguleerd. Door de injectie ontstond ontsteking, die ertoe leidde dat de muizenmoeder ziektegedrag ging vertonen, en dat ze alles langzamer deed.

Ziektegedrag Normaal maakt een muizenmoeder het nest regelmatig schoon, maar twee uur na injectie met LPS deed ze dat nauwelijks (figuur 1, boven). Dat is typisch ziektegedrag, en het berust op de ontsteking. Maar FysioPraxis | juni/juli 2014

als het lab koud werd gemaakt, maakte de muizenmoeder het nest toch nog een beetje schoon (figuur 1, beneden), anders zouden de kleintjes ziek kunnen worden. Kennelijk impliceert ziektegedrag geen verlamming of apraxie, maar demotivatie. Met andere woorden, Dantzer ontdekte dat perifere ontsteking de motivatie om te handelen vermindert. Hij interpreteerde dat vanuit de noodzaak om energie te sparen voor het immuunsysteem.

Figuur 1. Het schoonmaken van het nest door een muizenmoeder (0-4 punten, verticale as), 0, 2, en 24 uur (verticale as) na intra-abdominale injectie met LPS (cytokines) of fysiologisch zout (saline).

Na inspuiting met fysiologisch zout werd het nest perfect schoongemaakt (4 punten). Twee uur na injectie met LPS maakte zij het nest echter nauwelijks meer schoon (1 punt, bovenste afbeelding), een effect dat na 24 uur was verdwenen.

Indien het lab op een temperatuur van 6° Celsius werd gebracht, maakte de muizenmoeder het nest toch weer schoon (3 punten, onderste afbeelding).

Dantzer vond géén ziektegedrag wanneer hij de nervus vagus had doorgesneden vóór de injectie met LPS. Hij concludeerde dat de nervus vagus de ontsteking waarneemt. Het signaal wordt naar het brein doorgegeven, en het brein gaat zelf ontsteken (neuro-inflammatie), met opregulering van de macrofagen in het brein (de microglia)

27

zo vaak uit somatische problemen als uit de stress na het psychotrauma van de IC-opname (of van het ziek zijn).

psychisch

Lagerugklachten

Figuur 2. De kop van de gyrus cinguli (pijl) met het amygdaloid (emoties) in het rood, en de hippocampus (geheugen) paars. (©Digital Anatomist Project, Dept. Biological Structure, University of Washington, Seattle, 1977; free for non-commercial use.)

en centrale productie van ontstekingsmediatoren.6 Daardoor treedt ziektegedrag op, met demotivatie. Inmiddels weten we van het werk van Bud Craig7 dat het hele zenuwstelsel perifere ontsteking kan waarnemen en dat het signaal uiteindelijk via de insula (je voelt je rot) naar de kop van de gyrus cinguli loopt (figuur 2). Volgens Craig speelt de kop van de gyrus cinguli een centrale rol bij motivatie.

De cortex van de kop van de gyrus cinguli is dunner bij apathie,8 en bij aandoeningen met demotivatie.9

Depressiviteit Chronische perifere ontsteking leidt dikwijls tot chronische neuro-inflammatie.10 Dan is er een duidelijk verhoogde kans op depressiviteit, zo rapporteerden Dantzer et al. in het meest geciteerde artikel uit 2008 van Nature Reviews Neuroscience.11 Dat komt precies overeen met wat de groep van Jackson1 had gevonden: depressie ontstaat vaak door perifere problemen. We stuurden een e-mail, en Jackson verklaarde zich duidelijk geïnteresseerd in ziektegedrag. Maar zijn groep had perifere problemen gemeten als ‘functional disabilities’, met vragenlijsten, en niet met ontstekingsmediatoren of afbeeldingen van de gyrus cinguli. Daarom werd Dantzer niet in de referenties genoemd.

Op 1 mei 2014 had Dantzer 459 artikelen in de Science Citation Index core collection met 20.273 citaties en een H-factor van 78. Dat zijn indrukwekkende getallen, mogelijk van Nobelprijsformaat. Toch klaagt hij nog steeds over gebrek aan erkenning, vooral vanuit de geneeskunde, zo mailde hij ons. Het oude begrijpen kwam voort uit een mateloze zelfoverschatting van de mens-als-denker. En het is nog steeds niet helemaal weg. Sterker nog, in de taal vind je het overal terug: ‘Stoffelijk overschot’ (alsof de ziel eruit is), ‘psychosomatiek’ (alsof er geen ‘somatopsychiek’ zou zijn) of ‘tussen de oren’.

Wanneer de specialist suggereert dat je problemen ‘tussen je oren’ zitten, impliceert dat, dat het eigenlijk om psychische problemen gaat. Natuurlijk kan een psychotrauma leiden tot somatische klachten. Een ernstige sociale nederlaag bij een rat bijvoorbeeld12 kan leiden tot het stopzetten van de productie van Brain Derived Neurotrophic Factor (BDNF), en de rat krijgt een ernstige depressie met alle somatische consequenties van dien. Maar Jackson et al.1 hebben laten zien dat de pijl van somatisch trauma naar psychische klachten wel eens vijfmaal zo dik zou kunnen zijn (figuur 3). Depressiviteit ontstond immers vijf keer

In zijn Back Pain Revolution stelde Gordon Waddell13 dat we bij chronische lagerugklachten meer moeten focussen op het ‘geloof’ dat patiënten hebben in hun al dan niet beter worden. Inderdaad voorspelt het geloof dat je ernstig ziek bent, en dat je je rug maar beter niet kunt belasten (fear avoidance belief) het chronisch worden van de klachten.14 Mechanische risicofactoren zijn veel krachtigere voorspellers voor het ontstaan van lagerugpijn dan psychosociale factoren.15,16 Maar door het werk van Waddell13 ontstond de gedachte dat psychosociale factoren het chronisch worden zouden veroorzaken. Op basis van Jackson1 en van Dantzer6,11 is daar veel op af te dingen. Michael von Korff en zijn groep17 rapporteerden dat de ruime meerderheid, te weten 87,1% (!) van patiënten met chronische lagerugklachten, één of meer comorbide condities hadden. De meeste vormen van comorbiditeit zijn inflammatoir, en je moet verwachten dat de chronische ontsteking de kans op depressiviteit sterk heeft verhoogd.11 Met andere woorden, veel van het Waddell-‘geloof’13 in het al dan niet beter worden kan ontstaan zijn uit depressiviteit op grond van somatische problemen. Niet dat psychotherapie dan geen zin kan hebben, maar dat geldt te meer voor somatisch behandelen.

Als de twee al te scheiden zijn.

Wellicht zijn de belangrijkste effecten van de Bewegingsgeneeskunde (zoals ergotherapie, fysiotherapie, oefentherapie) de effecten op het brein. Wanneer we dat niet willen zien, dreigt onze patiënt het kind van de rekening te worden. In het genoemde Editorial stellen Prescott en Iwashyna2 dat de diagnose dikwijls wordt gemist bij depressie die zich in lichamelijke klachten presenteert. En als de juiste diagnose al wordt gesteld, is het van belang te beseffen dat deze vorm van depressie vaak niet reageert op antidepressiva.

somatisch Figuur 3. Er komt meer psychisch lijden voort uit somatische klachten dan omgekeerd.

Wellicht behandelen wij vooral het brein.

Somatisch behandelen De fysiotherapeut zou de somatisch veroorzaakte depressie niet mogen missen. Je kunt daarachter komen door patiënten systematisch te vragen of ze de motivatie hebben verloren om de dagelijkse dingen te doen. Als dat zo is, moet je óók somatisch durven behandelen. QiGong komt bijvoorbeeld goed uit de literatuur,18 met die interessante combinatie van ademhalingsoefeningen en meditatie, die recent ook hier in het nieuws kwam.19 Maar daarover een andere keer.

Onno G. Meijer (ogmeijer@yahoo.com), arts, gepromoveerd in de psychologie, geniet gastvrijheid aan de Faculteit Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam, en is hoogleraar aan de Fujian Medical University, P.R. China.

Maarten R. Prins (maartenprins@gmail.com), fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, is werkzaam in het Militair Revalidatie Centrum Aardenburg, Doorn, werkt aan een promotieonderzoek aan de Faculteit Bewegingswetenschappen, VU Amsterdam, en is als docent verbonden aan de Afdeling Fysiotherapie van de Hogeschool van Utrecht.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

FysioPraxis | juni/juli 2014

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie.

Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen.

Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig.

Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

PROMOTIE

Verrassende conclusie promotieonderzoek Lex de Jong

Statisch rekken na CVA niet effectief Mensen die door een CVA een verlamde arm hebben, kunnen last krijgen van spierverkortingen, verhoogde spierspanning en schouderpijn. Om dit tegen te gaan, passen fysiotherapeuten statisch rekken toe. Deze rekoefeningen zijn echter niet effectief. Dat is de verrassende uitkomst van het promotieonderzoek dat dr. Lex de Jong deed aan de Rijksuniversiteit Groningen.

Tekst: Monique ten Heuvel (Taalent Communicatie)

Een verlamde arm is een van de gevolgen van een CVA. Doordat de arm niet meer wordt bewogen, kan er hypertonie (verhoogde spierspanning) of kunnen er contracturen (spierverkortingen) optreden. Dit kan leiden tot schouderpijn. Dr. Lex de Jong werkte als fysiotherapeut lange tijd in revalidatiecentrum De Vogellanden in Zwolle met mensen die een CVA hebben gehad. “Ik paste vaak de methode van het statisch rekken toe om hypertonie en contracturen te voorkomen. Bij statisch rekken legt de fysiotherapeut of verpleegkundige de arm van de patiënt na het CVA in een bepaalde houding, waarna die een poos zo moet blijven liggen. Ik was aanvankelijk heel enthousiast over de rekmethode en ik had de indruk dat die de kans op hypertonie en contracturen verkleinde. Dit bleek ook uit verschillende dierproeven.” Er was destijds maar één onderzoek gedaan naar de effecten van statisch rekken na een CVA. Toen De Jong startte met zijn master, twijfelde hij geen moment over het onderwerp van zijn onderzoek.

Interventies De Jong begon in 2003 met zijn eerste studie, die uiteindelijk uitmondde in een promotieonder-

zoek. “Mijn promotietraject bestond uit een cohortstudie en twee RCT’s. De patiënten die deelnamen aan de RCT’s waren afkomstig uit vier revalidatiecentra in Nederland. In de eerste RCT volgde ik 19 patiënten die 5 weken lang, twee keer per dag een half uur een interventie kregen met statisch rekken. Het bleek dat statisch rekken in deze vorm geen invloed had op de vorming van hypertonie en contracturen. In de tweede RCT volgden we 48 patiënten die 8 weken lang, twee keer per dag 45 minuten de rekhouding kregen. Tegelijkertijd pasten we elektrostimulatie toe om het effect te vergroten. Na 20 weken deden we een follow-upmeting.”

Op pagina 30-32 leest u meer over de twee RCT’s uit het proefschrift ‘Contractures and Hypertonia of the Arm After Stroke, Development, Assessment and Treatment’ van Lex de Jong.

Verrassende conclusies Op 3 maart 2014 verdedigde De Jong de verrassende conclusies uit zijn onderzoek.

“Een aanzienlijk deel van de mensen krijgt na een CVA te maken met hypertonie of contracturen. Bovendien kan de ontwikkeling van hypertonie omstreeks 48 uur na het CVA voorspeld worden. Ook blijkt dat de twee interventies die onderzocht zijn in de RCT’s, geen invloed hebben op het voorkomen van hypertonie en contracturen.” Tijdens het promotietraject, dat ruim tien jaar duurde, verschenen er plots drie andere onderzoeken die zich op deze casuïstiek richtten. “Persoonlijk baalde ik een beetje dat ik niet de eerste was die dit onderzoek presenteerde. Maar voor de wetenschap is het juist goed. Alle onderzoeken leiden min of meer tot dezelfde conclusie”, aldus De Jong.

Leerzaam De Jong vond het promotietraject ontzettend leerzaam. “Het is een verrijking voor mijn carrière. Toch slokte het onderzoek stiekem ook veel tijd op, vooral omdat ik naast het onderzoek als fysiotherapeut werkte. De uitkomsten had ik totaal niet verwacht, maar ik ben niet teleurgesteld. Statisch rekken blijkt niet effectief bij mensen die een CVA hebben gehad. Dat is ook een bevinding waar we verder mee kunnen. Er moet een methode zijn om hypertonie en contracturen tegen te gaan. De vraag is alleen waarmee. Ik ben momenteel druk met mijn baan als docent aan de Hanzehogeschool Groningen, maar na de zomer hoop ik het onderzoek weer op te pakken. Ik kan in ieder geval stellen dat statisch rekken na een CVA niet meer toegepast hoeft te worden in de praktijk.”

FysioPraxis | juni/juli 2014

29

30

Wetenschap – Promotieonderzoek

Therapeutisch positioneren van de hemiplegische arm bij patiënten die een CVA hebben gehad Tekst: Lex de Jong

Samenvatting Veel patiënten die een cerebrovasculair accident (CVA) hebben doorgemaakt, verliezen de mogelijkheid om de verlamde arm in te schakelen voor functionele activiteiten. Door het gebrek aan motorisch functieherstel blijft de arm geïmmobiliseerd waardoor zich CVA-specifieke herstelbelemmerende functiestoornissen zoals spierverkortingen (contracturen), hypertonie en schouderpijn ontwikkelen. Het kunnen voorkomen van contracturen en hypertonie is een belangrijke wapen in de strijd om herstelbelemmerende factoren na een CVA te kunnen minimaliseren. In theorie zouden rekhoudingen die specifiek gericht zijn op het voorkomen van spierverkortingen in de arm, ook de ontwikkeling van hypertonie en schouderpijn moeten kunnen voorkomen. Hierdoor zou de afname van de passieve bewegingsmogelijkheid (passieve range of motion, PROM) van de verlamde arm, zoals gemeten met een goniometer, tegengegaan kunnen worden. Dit artikel beschrijft de resultaten van twee gerandomiseerde effectstudies (RCT’s). De resultaten hebben aangetoond dat het, met de contractuur-preventieve rekhoudingen in de huidige vorm, niet mogelijk is om de ontwikkeling van contracturen, hypertonie en hemiplegische schouderpijn tegen te gaan of te verminderen. Wel kon worden aangetoond dat de PROM-metingen zeer betrouwbaar door de fysiotherapeuten werden uitgevoerd.

Inleiding Een van de vele doelstellingen tijdens de revalidatie van patiënten die een CVA hebben doorgemaakt, is het herstel van de hemiplegische armfunctie. Bij ongeveer twee derde van alle patiënten die in de acute fase na het CVA volledige uitval van de armfunctie hebben, blijft herstel van de armfunctie in de maanden na het CVA uit.1,2 Door het gebrek aan motorisch functieherstel blijft de arm het grootste deel van de tijd geïmmobiliseerd. Als gevolg hiervan kunnen zich secundair CVA-specifieke functiestoornissen ontwikkelen die een eventueel motorisch herstel in negatieve zin kunnen beïnvloeden.

De zogenoemde ‘negatieve’ en ‘positieve’ symptomen die tot uiting komen na een CVA, zijn er vaak de oorzaak van dat bepaalde spieFysioPraxis | juni/juli 2014

ren spastisch worden, dat de hemiplegische arm amper of niet goed bewogen kan worden en dat de spieren van de verlamde arm zich langdurig in een verkorte positie bevinden.

Wanneer een halfzijdig verlamde arm langdurig geïmmobiliseerd blijft, zullen zich op den duur contracturen (spierverkortingen) ontwikkelen.3 Contracturen veroorzaken stijfheid in spieren en lijken gerelateerd te zijn aan de ontwikkeling van schouderpijn.4,5 De combinatie van de bijkomende spasticiteit (als gevolg van de hersenschade) en contracturen leidt tot hypertonie: een verhoogde weerstand bij passief bewegen van spieren. De wetenschappelijke literatuur suggereert tevens dat hypertonie (in de literatuur vaak als synoniem gebruikt voor de term ‘spasticiteit’), contracturen en schouderpijn onderling samenhangen. Vanuit die hypothese zou het mogelijk moeten zijn om de ontwikkeling van hypertonie en schouderpijn te voorkomen door primair het ontstaan van contracturen te voorkomen. Aangenomen wordt dat het zeer belangrijk is om dit zo spoedig mogelijk na het ontstaan van een CVA tegen te gaan.6 Om het herstel van de hemiplegische armfunctie te stimuleren, zijn verschillende fysiotherapeutische interventies bruikbaar.7 Veel van deze interventies zijn echter niet geschikt voor patiënten die een fors aangedane arm hebben.

Effectieve interventies zoals Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT) of Robot-assisted arm training vereisen namelijk doorgaans een bepaald minimaal niveau van ‘actieve’ willekeurige motoriek om hiervoor in aanmerking te komen. Deze interventies zijn dus niet geschikt voor patiënten bij wie het aan actieve armmotoriek ontbreekt. Voor deze patiënten moet gebruik worden gemaakt van meer ‘passieve’ interventies. In dit artikel zullen de resultaten van twee van zulke ‘passieve’ interventiestudies worden gepresenteerd. In een pilotstudie werd de effectiviteit van een 5 weken durende interventie van therapeutisch positioneren van de arm (‘rekhouding’) vergeleken met conventionele therapie. In een daaruit voortvloeiende vervolgstudie werd het therapeutisch positioneren van de arm 8 weken lang gecombineerd met neuromusculaire elektrostimulatie (NMES) en vergeleken met een nepbehandeling. Gekeken werd of de interventies invloed hadden op de mate van contracturen, hypertonie en schou-

derpijn in de fors aangedane arm na een CVA. Tegelijkertijd werd bepaald hoe betrouwbaar de PROM-metingen door de fysiotherapeuten werden uitgevoerd.

Methode De twee interventiestudies werden uitgevoerd in vier verschillende Nederlandse revalidatiecentra. Het belangrijkste inclusiecriterium voor deelname aan de studie was het hebben doorgemaakt van een CVA, waarbij er in de subacute fase nog steeds sprake was van geen tot weinig functieherstel in de aangedane arm (Fugl-Meyer Assessment armscore van 18 punten of minder).

Patiënten met ernstige cognitieve of communicatieproblemen werden uitgesloten van deelname.

De pilotstudie betrof een enkelvoudig geblindeerde, gerandomiseerde effectstudie (randomised controlled trial, RCT). Patiënten in de experimentele groep (n=9) moesten, in aanvulling op hun reguliere revalidatiebehandeling, gedurende 5 weken op werkdagen tweemaal daags een half uur de rekhouding uitvoeren (zie figuur 1b). De patiënten in de controlegroep (n=8) kregen alleen de reguliere revalidatiebehandeling.8 Het design van het vervolgonderzoek was vergelijkbaar met de pilotstudie. Hierbij moesten patiënten in de experimentele groep (n=23), naast de reguliere revalidatiebehandeling, gedurende 8 weken op werkdagen tweemaal daags 45 minuten de rekhouding uitvoeren. Deze rekhouding werd vervolgens gecombineerd met gelijktijdige vierkanaals NMES van de M. extensor digitorum communis (stimulatie van de extensoren van de pols en vingers waardoor rek ontstaat op de flexoren van de onderarm), de pars posterior van de M. deltoideus en de M. infraspinatus/ teres minor (stimulatie van de exorotatoren van de bovenarm waardoor rek ontstaat op de endorotatoren). De patiënten in de controlegroep (n=23) kregen een nepbehandeling bestaande uit een niet-werkzame rekhouding (zie figuur 1c) gecombineerd met een amper voelbare vorm van transcutane elektrostimulatie (TENS).9 Tijdens beide studies werd de arm op een kussen gefixeerd door het gewicht van een zandzakje.

Tijdens de onderzoeken werd onder andere bijgehouden hoeveel tijd de fysiotherapeuten en ergotherapeuten besteedden aan het trainen van de armfunctie.

31

Figuur 1 De rekhoudingen.

A

B

a

b

Legenda: (a) De rekhouding voor patiënten die voldoende exorotatie in de schouder hadden om deze op deze wijze uit te kunnen voeren.

de interventieperiodes. Tijdens de vervolgstudie werd ook nog een follow-up-meting na 20 weken uitgevoerd.

(b) De rekhoudingen voor patiënten die onvoldoende exorotatie in de schouder hadden.

Tijdens de pilotstudie kregen alle deelnemers uit de experimentele groep deze rekhouding, maar dan zonder de elektrostimulatie.

Resultaten Interventiestudies

(c) De neprekhouding.

Beide interventiestudies hadden als primaire uitkomstmaat de PROM van de schouder- en armgewrichten om de mate van contracturen vast te stellen. De PROM-metingen werden uitgevoerd door twee samenwerkende fysiotherapeuten: één voerde de passieve beweging uit, de andere hanteerde de (hydro)goniometer en las deze af. De (interbeoordelaars)betrouwbaarheid van deze methode werd beoordeeld door het berekenen van de intraclass correlatie coëfficiënten (ICC’s). Ook werd berekend hoe groot veranderingen in de beweeglijkheid van de arm- en schoudergewrichten minimaal moeten zijn om (met 95% zekerheid) te kunnen bepalen of deze ook daadwerkelijk een significante verandering representeren; de smallest detectable difference (SDD).10,11 Overige primaire uitkomstmaten waren de mate van hemiplegische schouderpijn (SchoulderQ)12 en hypertonie (Nederlandstalige Ashworth Schaal13 en modified Tardieu Scale14). Secundair werden enkele meetinstrumenten gebruikt om de basisactiviteiten van de hemiplegische arm in kaart te brengen. De metingen vonden plaats aan het begin, halverwege en aan het einde van

De resultaten van de pilotstudie en de daaropvolgende vervolgstudie kwamen nagenoeg overeen. In beide studies werd aangetoond dat de PROM van de verschillende armbewegingen gedurende de loop van de studie langzaam verslechterde, ondanks het ondergaan van de reguliere behandeling én het uitvoeren van de rekhoudingen. Tijdens de pilotstudie werden nog wel aanwijzingen gevonden dat het uitvoeren van het positioneren de verslechtering van de passieve abductie van de schouder afremde (5 graden achteruitgang in de experimentele groep versus 23 graden in de controlegroep, p=0,04).

Dit resultaat kon echter tijdens de vervolgstudie niet aangetoond worden. Ondanks het feit dat veel deelnemers (52%9-76%8) gedurende het onderzoek schouderpijn ontwikkelden, werden hierbij geen statistisch significante verschillen tussen de groepen gevonden. Ook op het gebied van hypertonie bleven relevante effecten uit. Tijdens beide studies vertoonden patiënten uit beide (goed vergelijkbare) groepen slechts marginale vooruitgang op activiteitenniveau.

Betrouwbaarheid van de PROM-metingen De twee fysiotherapeuten bleken in staat om hun PROM-metingen zeer betrouwbaar uit te voeren: de ICC’s varieerden per armbeweging tussen de 0,84 en 0,99. De SDD’s varieerden daarbij tussen de 3 en 22 graden en bleken het

C

c

grootst voor de schouderbewegingen.

Discussie Het doel van de beide interventiestudies was om te bepalen of het mogelijk was om door middel van therapeutische positionering van de hemiplegische arm, de ontwikkeling van contracturen, hypertonie en hemiplegische schouderpijn te voorkomen. De resultaten laten zien dat dit met de rekhoudingen in de huidige vorm niet mogelijk is. Tevens werd beoordeeld of de fysiotherapeuten in staat waren hun PROM-metingen betrouwbaar uit te voeren als ze hun taken (het hanteren van de hemiplegische arm of de goniometer) verdeelden. Deze werkwijze bleek te leiden tot zeer betrouwbare meetresultaten.

De resultaten van de twee in dit artikel beschreven RCT’s komen overeen met de resultaten van vergelijkbare interventiestudies: positioneren van de arm levert geen klinisch relevante voordelen op voor CVA-patiënten.7,15 Alhoewel het bij proefdieren wel mogelijk is gebleken om contracturen door middel van statische, langdurige rek te voorkomen,16 lijkt dit bij CVA-patiënten niet het geval te zijn. Daarmee wordt de gangbare hypothese dat klinisch relevante contracturen tegengegaan dan wel verminderd kunnen worden met statische (duur)rek, betwist. Het lijkt daarom op dit moment logisch om het gebruik van deze behandelvorm niet (meer) aan te bevelen in de (subacute) revalidatiefase na een CVA. Met deze aanbeveling blijft het team van hulpverleners rond de CVA-patiënt geconfronteerd worden met de uitdaging om de ontwikkeling van deze functiestoornissen en beperkingen in activiteiten van de arm tegen te gaan.

FysioPraxis | juni/juli 2014

>>

32

Wetenschap – Promotieonderzoek

Bij de conclusie van deze studies kunnen enkele kanttekeningen worden geplaatst en zijn er zeker aanknopingspunten voor toekomstig onderzoek. De afwezigheid van verschillen tussen de experimentele groepen en de controlegroepen zou deels te verklaren kunnen zijn door de relatief kleine onderzoeksgroepen (gebrek aan statistische power). Een andere reden voor het gebrek aan effectiviteit zou gelegen kunnen zijn in een onvoldoende duur en intensiteit van de rek op de arm- en schouderspieren. Het is echter wel de vraag of het klinisch haalbaar en wenselijk is om CVA-patiënten tijdens hun revalidatieprogramma dergelijke tijdsintensieve interventies te laten ondergaan, zeker gezien de weinig hoopvolle resultaten tot nu toe. Een derde verklaring die kan worden gegeven voor het gebrek aan effect, is de relatief late start van de interventie. Er werd tijdens de twee RCT’s pas gestart met het positioneren van de arm rond de 5e/6e week na het CVA. Aangezien bijvoorbeeld hypertonie zich bij CVA-patiënten al in de eerste dagen tot weken ontwikkelt en al op 48 uur na het CVA kan worden voorspeld (op basis van de aanwezige armmotoriek)17 lijkt het logischer te proberen deze ontwikkeling vroeger na het ontstaan van het CVA te pareren, bijvoorbeeld al in de ziekenhuisfase.

Een mogelijk vertrekpunt voor vervolgonderzoek betreft een studie bij CVA-patiënten met en zonder schouderpijn. Het is bijvoorbeeld mogelijk dat de al aanwezige schouderpijn bij een deel van de proefpersonen eventuele potentieel positieve effecten hebben gemaskeerd.

Alhoewel er in de gehele groep geen klinisch relevant effect van het positioneren kon worden aangetoond, wijzen resultaten van additionele post-hoc-analyses erop, dat sommige patiënten meer, en sommige juist minder pijn ontwikkelden tijdens de interventieperiode. Dit zou kunnen wijzen op het feit dat de schouderpijn verergerde bij patiënten die al schouderpijn hadden bij aanvang van de studie, en dat dit niet gold voor de patiënten die bij aanvang geen schouderpijn hadden. Helaas was het niet mogelijk om uit deze post-hoc-analyses belangrijke conclusies te trekken, omdat de geanalyseerde subgroepen erg klein waren en omdat deze analyse geen onderdeel uitmaakte van de oorspronkelijke onderzoeksvraag. Vervolgonderzoek zou zich ook kunnen richten op andere combinaties van ‘passieve’ interventies, bijvoorbeeld het gebruik van positioneren in combinatie met het verwarmen van bindweefsel,18 of in combinatie met transcraniële magneetstimulatie (om gelijktijdig de ontwikkeling van spasticiteit te remmen).19 Een combinatie van drie interventies kan ook overwogen worden.

Conclusie Ondanks de bevinding dat positioneren van de FysioPraxis | juni/juli 2014

Referenties

Contractures and Hypertonia of the Arm After Stroke Development, Assessment and Treatment

Lex D. de Jong

hemiplegische arm geen meerwaarde heeft voor CVA-patiënten, is tijdens het onderzoek wel duidelijk geworden hoe groot veranderingen in de PROM van de arm- en schoudergewrichten minimaal moeten zijn om te kunnen spreken van (een) significante verandering(en) en dat de fysiotherapeuten hun PROM-metingen tijdens de interventiestudies zeer betrouwbaar hebben uitgevoerd. Het daarbij gehanteerde gestandaardiseerde meetprotocol kan ook van nut zijn voor andere beoordelaars onder vergelijkbare omstandigheden. Het is wel de vraag of het inzetten van twee fysiotherapeuten tijdens PROM-metingen kosteneffectief is. Vervolgonderzoek zal moeten uitwijzen of het inzetten van één beoordelaar tot vergelijkbare dan wel betere resultaten zal leiden.

Lex de Jong, Hanzehogeschool Groningen, Academie voor Gezondheidsstudies, opleiding Fysiotherapie.

De uitvoer en publicatie van de twee RCT’s werden mede mogelijk gemaakt door financiële steun van Fonds Nuts Ohra, de Phelps Stichting voor Spastici en Stichting Beatrixoord Noord-Nederland.

Een elektronische versie van het proefschrift van Lex de Jong (promotoren Prof. dr. Klaas Postema en Prof. dr. Pieter U. Dijkstra) is gratis te downloaden via http://dissertations.ub.rug.nl/faculties/ medicine/2014/l.d.de.jong.

1. Sunderland A, Tinson D, Bradley L, Hewer RL. Arm function after stroke. An evaluation of grip strength as a measure of recovery and a prognostic indicator. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52(11):1267-1272.

2. Wade DT, Langton-Hewer R, Wood VA, Skilbeck CE, Ismail HM. The hemiplegic arm after stroke: measurement and recovery. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983;46(6):521-524.

3. Ada L, O’Dwyer N, O’Neill E. Relation between spasticity, weakness and contracture of the elbow flexors and upper limb activity after stroke: an observational study. Disabil Rehabil 2006;28(13-14):891-897.

4. Aras MD, Gokkaya NK, Comert D, Kaya A, Cakci A. Shoulder pain in hemiplegia: results from a national rehabilitation hospital in Turkey. Am J Phys Med Rehabil 2004;83(9):713-719.

5. Wanklyn P, Forster A, Young J. Hemiplegic shoulder pain (HSP): natural history and investigation of associated features. Disabil Rehabil 1996;18(10):497-501.

6. Ada L, Canning C. Anticipating and avoiding muscle shorthening. In: Ada L, Canning C, eds. Key Issues in Neurological Physiotherapy. Oxford: Butterworth/ Heinemann, 1990:219-236.

7. Veerbeek JM, van Wegen E, van Peppen R, et al.

What is the evidence for physical therapy poststroke?

A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2014;9(2):e87987.

8. Jong LD de, Nieuwboer A, Aufdemkampe G. Contracture preventive positioning of the hemiplegic arm in subacute stroke patients: a pilot randomized controlled trial. Clin Rehabil 2006;20(8):656-667.

9. Jong LD deDijkstra PU, Gerritsen J, Geurts AC, Postema K. Combined arm stretch positioning and neuromuscular electrical stimulation during rehabilitation does not improve range of motion, shoulder pain or function in patients after stroke: a randomised trial. J Physiother 2013;59(4):245-254.

10. Jong LD de, Nieuwboer A, Aufdemkampe G. The hemiplegic arm: interrater reliability and concurrent validity of passive range of motion measurements.

Disabil Rehabil 2007;29(18):1442-1448.

11. Jong LD de, Dijkstra PU, Stewart RE, Postema K. Repeated measurements of arm joint passive range of motion after stroke: interobserver reliability and sources of variation. Phys Ther 2012;92(8):1027-1035.

12. Turner-Stokes L, Rusconi S. Screening for ability to complete a questionnaire: a preliminary evaluation of the AbilityQ and ShoulderQ for assessing shoulder pain in stroke patients. Clin Rehabil 2003;17(2):150-157.

13. Jong LD de, Nieuwboer A, Aufdemkampe G. De Ashworth Schaal: interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van een Nederlandse vertaling bij CVA-patiënten. Ned T Fysiother 2006;116(5):117-122.

14. Morris S. Ashworth and Tardieu Scales: their clinical relevance for measuring spasticity in adult and paediatric and neurological populations. Phys Ther Rev 2002(7):53-62.

15. Katalinic OM, Harvey LA, Herbert RD. Effectiveness of stretch for the treatment and prevention of contractures in people with neurological conditions: a systematic review. Phys Ther 2011;91(1):11-24.

16. Williams PE. Use of intermittent stretch in the prevention of serial sarcomere loss in immobilised muscle. Ann Rheum Dis 1990;49(5):316-317.

17. Jong LD de, Hoonhorst MH, Stuive I, Dijkstra PU. Arm motor control as predictor for hypertonia after stroke; a prospective cohort study. Arch Phys Med Rehabil 2011;92(9):1411-1417.

18. Bleakley CM, Costello JT. Do thermal agents affect range of movement and mechanical properties in soft tissues? A systematic review. Arch Phys Med Rehabil 2013;94(1):149-163.

19. Mally J, Dinya E. Recovery of motor disability and spasticity in post-stroke after repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS). Brain Res Bull 2008;76(4):388395.

W E T E N S C H A P - O R AT I E

33

De zorgketen van complexe ziekenhuispatiënten

Van kookboek naar maatwerk Tekst: Raoul Engelbert

Verkorte versie van de rede uitgesproken bij aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Fysiotherapie, aan de faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam (UvA) op vrijdag 7 maart 2014 door Raoul Engelbert.

Maatwerk De gezondheidszorg verandert en ik maak mij grote zorgen over de rol van de fysiotherapie.

Terwijl de plaats van het bewegen en het bewegend functioneren in relatie tot ziekte en gezondheid een prominentere rol krijgt, en het fundament onder de fysiotherapie, onderbouwd door wetenschappelijk onderzoek, steviger wordt, constateer ik dat deze zorg niet meer voor iedereen toegankelijk is. Financiële motieven krijgen de overhand boven de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek.

Een slechte ontwikkeling. Fysiotherapie voor complexe ziekenhuispatiënten is geen kookboek waaruit een willekeurig recept voor alle patiënten kan worden bereid, maar maatwerk.

Fysiotherapie draagt bij aan het verbeteren van de functionele status, het verminderen van postoperatieve complicaties en het verkorten van de opnameduur. Kortom, fysiotherapie levert een bijdrage aan de verbetering van

patiëntenzorg en uiteindelijk leidt deze tot kostenreductie.

Specialist De deskundigheid van de fysiotherapeut is met name gericht op ziekte en gezondheid, schade en herstel, het motorisch leren met kennis van adaptatie en compensatie, de inspanningsfysiologie en de trainingsmechanismen met betrekking tot het cardiopulmonale, het musculoskeletale en het neurologische systeem.

De fysiotherapeut is dan ook binnen het Chronic Care Model dé specialist met betrekking tot het bewegen in de functionele context. De positieve effecten van bewegen bij chronische aandoeningen en de invloed daarvan op morbiditeit en mortaliteit zijn uitvoerig in de literatuur beschreven. Verbetering van morbiditeit leidt uiteindelijk tot verhoging van kosteneffectiviteit en in de vele richtlijnen is bewegen en fysieke activiteit niet meer weg te denken. Naci et al. concludeerden dat het effect van fysieke activiteit en medicamenteuze behandeling vergelijkbaar is in relatie tot secundaire preventie bij hartaandoeningen (coronaire aandoeningen en hartfalen), beroertes en voorkomen van diabetes.1 Het bevorderen van fysieke fitheid lijkt dan ook een alternatief voor medicatie te zijn, of in ieder geval voorgeschreven te worden naast de medicatie.1 Fysiotherapie bij patiënten met een hartaandoening verbetert de fysieke

Dhr. dr. R.H.H. Engelbert (1957) is benoemd tot bijzonder hoogleraar Fysiotherapie, in het bijzonder de zorgketen van complexe ziekenhuispatiënten, aan de Faculteit der Geneeskunde van de Universiteit van Amsterdam (AMC-UvA).

De leerstoel is ingesteld door het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. Raoul Engelbert richt zich in zijn onderzoek in eerste instantie op de bestaande onderzoekslijnen van de afdeling Revalidatie rondom complexe patiënten. Dit betreft de nazorg intensive care, risicostratificatie en behandeling rondom patiënten die een operatie ondergaan, kwetsbare (oudere) patiënten en patiënten met cardiovasculaire problematiek. Engelbert draagt bij aan het onderzoek rondom de transitie van zorg (tussen de tweede en eerste lijn) bij patiënten met complexe zorgproblematiek.

fitheid, de spierkracht, het maatschappelijk functioneren en gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven.2,3 Fysiotherapie bij patiënten met chronische longaandoeningen (COPD) verbetert de fysieke fitheid en gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven en beïnvloedt de opnameduur en het aantal heropnames.4 Fysiotherapie bij patiënten met kanker is (kosten)effectief en verbetert de functionele status en gezondheidgerelateerde kwaliteit van leven.5

Complexe problematiek Ik wil u graag meenemen naar de patiënt met complexe problematiek die wordt opgenomen in het ziekenhuis in verband met een geplande of acute opname.

Stel, u bent gezond, u bent ouder dan 65 jaar, eet gevarieerd, maar ligt 10 dagen in bed.

Kortebein et al. vonden dat na 10 dagen bedrust een significante vermindering optrad van spierkracht, maximale aerobe capaciteit en fysieke activiteiten.6 Stel, u wordt opgenomen in het ziekenhuis en u bent ziek. Aan de hand van het schema uit het proefschrift van collega-fysiotherapeut Dronkers wil ik u uitleggen hoe de functionele status van invloed kan zijn op het beloop in het ziekenhuis, de opnameduur en het optreden van complicaties (figuur 1).7 Patiënten die worden opgenomen in het ziekenhuis beschouwen de opname als een ‘major life event’ met psychologische belasting en pathofysiologische reacties met een enorme impact op de functionele status.

Een acute opname of een operatie zorgen voor een ontstekingsreactie met een hypermetabole stressrespons. Uiteindelijk worden aminozuren uit de spieren gemobiliseerd als energiebron voor het ontstekingsproces. De patiënt verliest 2 tot 3 kg vet in twee weken maar ook 0,5 kg eiwit. Het duurt echter maanden tot een jaar om dit eiwitverlies te herstellen en spiermassa en functioneren weer op te bouwen. Poulsen et al. vergeleken 16 mannen die langer dan 72 uur op de intensive care lagen en concludeerden dat zij één jaar na de opname een verminderde spierkracht en spieruithoudingsvermogen hadden, waardoor de functionele status was verminderd.8 Puthucheary et al. beschreven de pathofysiologie van de spier bij acuut ziek zijn (critical illness) en constateerden een snelle afname van spierweefsel in een heel vroeg stadium, met name bij patiënten die orgaanfalen in meerdere orgaansystemen vertoonden.9 Van der Schaaf et al. vonden na follow-up ernstige beperkingen in fysiek functioneren, met name in ambulantie en sociale activiteiten, maar ook in

Foto Robert Jan Stokman FysioPraxis | juni/juli 2014

>>

34

W e t e n s c h a p - o r at i e

Figuur 1

Figuur 1. Visualisatie van de mogelijke effecten van operatie en opname bij oudere patiënten en de rol van de functionele status.

Met toestemming overgenomen uit: Dronkers J. Proefschrift: Preoperative Physical Fitness in older patients. Vrije Universiteit Amsterdam, 14 mei 2013.

kwaliteit van leven met een toename van angst, depressie en posttraumatische stress.10 Kortom, bij een opname en ernstig ziek zijn moeten de gevolgen voor het bewegen en het functioneren als zeer ingrijpend worden beschouwd.

Preoperatieve fysieke fitheid Het systemisch ziek zijn, vooral bij oudere patiënten met multimorbiditeit, kan leiden tot een aantal ernstige pathofysiologische veranderingen, waardoor inactiviteit optreedt met vermindering in ADL-zelfstandigheid en het eventueel optreden van complicaties. Hierdoor ontstaat een vicieuze cirkel van stress, deconditionering en inactiviteit, uiteindelijk leidend tot morbiditeit en verminderde functionele status, en een toename van de opnameduur en het optreden van complicaties (figuur 1). Stoornissen in de preoperatieve functionele status zijn een belangrijke prognostische factor voor het ontwikkelen van postoperatieve complicaties en een vertraagd postoperatief functioneel herstel.

Topp et al. bestudeerden in 2002 de gevolgen van immobiliteit bij patiënten op een intensive care. Zij veronderstelden dat intensieve training in de preoperatieve periode een beter uitgangspunt was voor postoperatief herstel.11 In Utrecht werd onder leiding van prof. dr. Paul Helders en prof. dr. Nico van Meeteren het concept ‘Better in, Better out’ verder ontwikkeld. Het Utrechts onderzoek van dr. Erik Hulzebos was voor de fysiotherapie dan ook baanbrekend. Deze studie was een van de eerste waaruit bleek dat FysioPraxis | juni/juli 2014

de zorgketen rondom complexe hartpatiënten effectief was. Het effect van deze studie heeft geleid tot veel onderzoek naar preoperatieve training in de eerste lijn. Geconcludeerd kan worden dat preoperatieve fysieke fitheid een onderdeel is van de functionele status en dat fitheid bijdraagt aan een vermindering van postoperatieve pulmonale en cardiale complicaties na abdominale en thoracale chirurgie.12 De fysiotherapeut heeft dus invloed op morbiditeit en mortaliteit.13,14 Fysiotherapeutische interventies gericht op het verbeteren van fysieke fitheid stellen het menselijk lichaam in staat om externe stressoren zoals chirurgie beter te weerstaan. Dronkers et al. onderzochten de fysieke status bij 169 patiënten met een grote buikoperatie en concludeerden dat betere preoperatieve waarden in fysieke metingen een positieve invloed op de ontslagbestemming hadden.15

Trainen Moet iedereen nu gaan trainen? Nee. Uit recent onderzoek naar patiënten die een hartoperatie ondergingen, bleek dat de training voorbehouden moet zijn aan patiënten die een verhoogd risico vormen.16 Hieruit blijkt dus dat de zorg niet bij iedereen en bij iedere aandoening moet worden toegepast. We zijn er dus nog niet uit: het is geen kookboek, maar een proces van risicostratificatie, klinisch redeneren en op maat gesneden zorg, overgoten met de saus van de wetenschap. Daarnaast bestaat discussie over

de intensiteit en frequentie van de interventie in de pre- en postoperatieve fase, als ook in de voorbereiding in de eerste lijn en de follow-up.

De combinatie van training en voeding moet goed worden afgestemd, omdat bekend is dat substantieel gewichtsverlies, een lage vetvrije massa en sarcopenische obesitas eveneens een belangrijke rol spelen bij het optreden van postoperatieve complicaties.17 Ondertraining en overtraining moeten worden voorkomen en training dient plaats te vinden in een functionele context, bij voorkeur in de thuissituatie.18

Acute opname Maar wat nu als de patiënt acuut wordt opgenomen? U moet daarbij denken aan de patiënt die plotseling heel ziek wordt en moet worden opgenomen op de intensive care. Van der Schaaf is expert op het gebied van functionele status van de patiënt bij de opname op de intensive care. Zij concludeerde dat er na een opname op de intensive care langdurig problemen bestonden met betrekking tot fysiek, sociaal en psychologisch functioneren.19,20 Ernstig ziek zijn kan uiteindelijk leiden tot spierkrachtverlies met forse gevolgen voor het fysiek functioneren.21 Op grond van deze bevindingen wordt de patiënt op de intensive care zo snel mogelijk gemobiliseerd. Dit is veilig en bewezen effectief met betrekking tot het optreden van complicaties op de korte en lange termijn. Kwetsbare ouderen worden vaker opgenomen voor grote electieve operaties. De kwetsbare oudere is

35

dan ook verhoogd vatbaar voor het ontwikkelen van slechte uitkomsten van de functionele status.22 Er blijven vele vragen bestaan over welke fysieke interventie bij kwetsbare ouderen het meest effectief is om ervoor te zorgen dat zij zo goed mogelijk een operatie ondergaan.

Professional van de toekomst Het domein Gezondheid van de Hogeschool van Amsterdam (HvA) is en blijft gelokaliseerd naast het Academisch Medisch Centrum (AMC). Tussen de opleidingen Verpleegkunde, Ergotherapie, Oefentherapie en Fysiotherapie wordt intensief samengewerkt en worden 3.000 studenten opgeleid tot de professional van de toekomst. Een intensieve samenwerking met de afdeling Revalidatie van het AMC is gestart en ik ben er trots op dat ik mag aansluiten bij de bestaande onderzoekslijnen van de afdeling Revalidatie waar prof. dr. Frans Nollet de scepter zwaait. In de academische werkplaats en in het kenniscentrum ACHIEVE (Amsterdam Centre for Innovative Health Practice) van het domein Gezondheid vindt kruisbestuiving in kennis, inhoud en zorg tussen HvA en AMC plaats. Samenwerking vindt plaats met betrekking tot twee onderzoeksthema’s: de Complexe Patiënt en Urban Vitality. Patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Dit komt naar voren in de volgende promotietrajecten: • Juultje Sommers, MSc., onderzoekt de (inspannings)fysiologische aspecten van training bij ernstig zieke patiënten op de intensive care.

• Maarten van Egmond, MSc., docent en promovendus, heeft onlangs een prestigieuze beurs van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) gekregen voor het doen van onderzoek bij patiënten die in verband met slokdarmkanker een operatie ondergaan. Bij indicatie wordt fysiotherapie preoperatief gestart en postoperatief wordt bij indicatie de functionele status in de thuissituatie geoptimaliseerd met behulp van Telemedicine.

• Jesse Aarden, MSc, docent en promovendus, is onlangs gestart met onderzoek naar training en trainbaarheid van oudere, kwetsbare patiënten die in het AMC worden opgenomen.

• Vanuit de leerstoel en het lectoraat wordt onderzoek gedaan naar complexe patiënten met gegeneraliseerde soepelheid van gewrichten op de kinderleeftijd, de adolescentie en de jongvolwassenheid. Docent-promovendi Mark Scheper, MSc., en Janneke de Vries, MSc., hebben beiden een prestigieuze NWO-beurs voor dit onderzoek ontvangen.

• Vanuit de HvA wordt onderzoek in en rondom de grote stad geïnitieerd en gefaciliteerd. In

het onderzoeksthema Urban Vitality worden grootstedelijke problemen onderzocht en oplossingen bedacht. Onderzoekers, docenten en studenten werken samen in Vitamine (Vitale Amsterdamse ouderen in de stad). Dit project is gericht op het verbeteren van de fitheid, (ervaren) gezondheid en het langer zelfstandig functioneren van ouderen in de thuissituatie, specifiek gericht op de stad Amsterdam (ingrediënten: invloed van doelmatig en efficiënt trainen op de fysieke activiteiten met digitale ondersteuning in de thuissituatie met aandacht voor de voedingstoestand en de spiermassa).

Ik ben trots op de samenwerking tussen de HvA, het AMC en de UvA. Deze kruisbestuiving zorgt ervoor dat het trias patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs steviger wordt neergezet. Ik ben trots op het instellen van deze leerstoel en dank het KNGF die de leerstoel mede mogelijk heeft gemaakt.

Raoul Engelbert is als opleidingsmanager en lector werkzaam bij de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam en als bijzonder hoogleraar Fysiotherapie bij de afdeling Revalidatiegeneeskunde van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam.

Referenties 1. Naci H, Ioannidis JPA. Comparative effectiveness of exercise and drug interventions on mortality outcomes: meta epidemiological study, BMJ. 2013;347:1-14.

2. Isaksen K, Morken IM, Munk PS, Larsen AI. Exercise training and cardiac rehabilitation in patients with implantable cardioverter defibrillators: a review of current literature focusing on safety, effects of exercise training, and the psychological impact of programme participation. Eur J Prev Cardiol. 2012 Aug;19(4):804-12.

Review.

3. Conraads VM, Van Craenenbroeck EM, De Maeyer C, Van Berendoncks AM, Beckers PJ, Vrints CJ. Unraveling new mechanisms of exercise intolerance in chronic heart failure: role of exercise training.Heart Fail Rev. 2013 Jan;18(1):65-77. Review.

4. Gosselink R, De Vos J, van den Heuvel SP, Segers J, Decramer M, Kwakkel G. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence?

Eur Respir J. 2011 Feb;37(2):416-25. Review.

5. Silver JK, Baima J. Cancer prehabilitation: an opportunity to decrease treatment-related morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil. 2013 Aug;92(8):715-27.

6. Kortebein P, Symons TB, Ferrando A, Paddon-Jones D, Ronsen O, Protas E, et al. Functional impact of 10 days of bed rest in healthy older adults. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Oct;63(10):1076-81.

7. Dronkers J. Proefschrift: Preoperative Physical Fitness in older patients, Universiteit van Amsterdam, 14 mei 2013.

8. Poulsen JB, Rose MH, Jensen BR, Møller K, Perner A.

Biomechanical and nonfunctional assessment of physical capacity in male ICU survivors. Crit Care Med. 2013 Jan;41(1):93-101.

9. Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, Connolly B, Ratnayake G, Chan P et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013 Oct 16;310(15):1591600.

10. van der Schaaf M, Beelen A, Dongelmans DA, Vroom MB, Nollet F. Functional status after intensive care: a challenge for rehabilitation professionals to improve outcome. J Rehabil Med. 2009 Apr;41(5):360-6.

11. Topp R, Ditmyer M, King K, Doherty K, Hornyak J 3rd.

The effect of bed rest and potential of prehabilitation on patients in the intensive care unit. AACN Clin Issues 2002 May;13(2):263-76.

12. Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial.

JAMA 2006 Oct 18;296(15):1851-57.

13. Dronkers JJ, Lamberts H, Reutelingsperger IM, Naber RH, Dronkers-Landman CM, Veldman A, et al.

Preoperative therapeutic programme for elderly patients scheduled for elective abdominal oncological surgery: a randomized controlled pilot study. Clin Rehabil 2010 Jul;24(7):614-22.

14. Valkenet K, van de Port IG, Dronkers JJ, de Vries WR, Lindeman E, Backx FJ. The effects of preoperative exercise therapy on postoperative outcome: a systematic review. Clin Rehabil 2011 Feb;25(2):99-111.

15. Dronkers JJ, Chorus AM, van Meeteren NL, HopmanRock M, The association of pre-operative physical fitness and physical activity with outcome after scheduled major abdominal surgery. Anaesthesia. 2013 Jan;68(1):67-73.

16. Valkenet K, de Heer F, Backx FJ, Trappenburg JC, Hulzebos EH, Kwant S, van Herwerden LA, van de Port IG. Effect of inspiratory muscle training before cardiac surgery in routine care. Phys Ther. 2013 May;93(5):611-9.

17. Kyle UG, Pirlich M, Lochs H, Schuetz T, Pichard C. Increased length of hospital stay in underweight and overweight patients at hospital admission: a controlled population study. Clin Nutr 2005 Feb;24(1):133-42.

18. Oosting E, Jans MP, Dronkers JJ, Naber RH, DronkersLandman CM, Appelman-de Vries SM, et al. Preoperative home-based physical therapy versus usual care to improve functional health of frail older adults scheduled for elective total hip arthroplasty: a pilot randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Apr;93(4):610-6.

19. van der Schaaf M, Dettling DS, Beelen A, Lucas C, Dongelmans DA, Nollet F. Poor functional status immediately after discharge from an intensive care unit.

Disabil Rehabil. 2008;30(23):1812-8.

20. van der Schaaf M, Beelen A, Nollet F, Dongelmans DA. Postintensive care syndrome, need for recognition, treatment, research, and expansion of included symptoms. Crit Care Med. 2012 Sep;40(9):2742-3; author reply 2743.

21. Peiris CL, Taylor NF, Shields N. Extra physical therapy reduces patient length of stay and improves functional outcomes and quality of life in people with acute or subacute conditions: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Sep;92(9):1490-500.

22. Robinson TN, Wu DS, Pointer L, Dunn CL, Cleveland JC Jr, Moss M. Simple frailty score predicts postoperative complications across surgical specialties. Am J Surg. 2013 Oct;206(4):544-50.

De volledige tekst van de oratie is bij Raoul Engelbert te verkrijgen (r.h.h.engelbert@hva.nl).

FysioPraxis | juni/juli 2014

36

W e t e n s c h a p – O b s e r v at i o n e e l o n d e r z o e k

Klachten en beperkingen, fysiotherapie en kwaliteit van leven

Het Marfansyndroom Het Marfansyndroom is een zeldzaam en in de fysiotherapie relatief onbekend syndroom. Patiënten met het Marfansyndroom ervaren klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat. Er zijn verschillende fysiotherapeutische behandelmogelijkheden waarmee een bijdrage geleverd kan worden aan de kwaliteit van leven van patiënten met het Marfansyndroom.

Tekst: Nathan Hutting, Niek van het Erve, Leon Hoijtink, Corine Hommerson, Marianne Hoogstede | Foto’s van Nathan Hutting in zijn praktijk: Robert Jan Stokman

Inleiding Het Marfansyndroom is een zeldzame erfelijke aandoening van het bindweefsel.1,2 Het syndroom erft autosomaal dominant over. Dit betekent dat mannen en vrouwen een gelijke kans hebben om het Marfansyndroom te krijgen en dat de kans 50% is dat het syndroom wordt doorgegeven aan het nageslacht.3 In Nederland zijn er naar schatting 1.200 tot 1.500 mensen met het Marfansyndroom.3,4 Bij het Marfansyndroom is er sprake van een mutatie van het FBN-1-gen.2,5,6 Het FBN-1-gen ondersteunt normaal gesproken de vorming van elastinevezels.5,6 Deze elastinevezels zorgen voor de elasticiteit en stevigheid van het bindweefsel. Door de mutatie van het FBN-1-gen is de elasticiteit en de stevigheid van het bindweefsel bij mensen met het Marfansyndroom verminderd.5 De mutaties van het FBN-1-gen zijn echter verschillend per patiënt. Hierdoor ontstaat een grote variatie in de symptomen die voorkomen2,7 waardoor de klinische manifestatie van het Marfansyndroom verschilt van patiënt tot patiënt.5 Het Marfansyndroom uit zich onder andere in afwijkingen aan het skelet (botten en ligamenten), de ogen, hart en bloedvaten, het zenuwstelsel en de longen.2,7 Het woord ‘syndroom’ geeft aan dat het gaat om een verzameling van symptomen die samen en juist in deze combinatie voorkomen en te verklaren zijn vanuit één oorzaak.8 De hart- en vaatafwijkingen (onder andere aneurysma van de aorta) zijn levensbedreigende complicaties voor patiënten met het Marfansyndroom.9 De skeletafwijkingen bestaan vaak uit afwijkingen in de vorm van de borstkas, naar verhouding lange armen, vingers en benen, een opvallend lange lichaamslengte, slappe gewrichtsbanden die onder andere platvoeten veroorzaken, smalle kaken en een hoog verhemelte. Hypermobiliteit van gewrichten en scoliose zijn ook aanwijzingen voor het Marfansyndroom.9 Van FysioPraxis | juni/juli 2014

de patiënten heeft 60% een scoliose10 en uit de literatuur is bekend dat rugklachten bij patiënten met het Marfansyndroom drie keer meer voorkomen in vergelijking met de algemene populatie.11 Mogelijk is, door de bij het Marfansyndroom aanwezige afwijkingen, de kwaliteit van leven bij patiënten verminderd.5 Patiënten ervaren klachten aan het houdings- en bewegingsapparaat (HBA). Het is dan ook van belang dat fysiotherapeuten kennis hebben van het Marfansyndroom. Fysiotherapeutische interventie gericht op het Marfansyndroom kan bestaan uit advies, het verbeteren van houding en beweging, spierversterkende oefeningen en het vergroten van het uithoudingsvermogen.9 Vanzelfsprekend moet hierbij rekening gehouden worden met de fysieke gesteldheid van de patiënt. Over het algemeen kunnen statische en zware belasting het beste worden vermeden in verband met het risico op complicaties.12 De doelstelling van dit artikel is: 1) fysiotherapeuten bekend te maken met het Marfansyndroom, 2) inzicht te geven in het vóórkomen van klachten aan het HBA bij patiënten en in het gebruik van en ervaring met fysiotherapie en 3) inzicht te geven in de kwaliteit van leven van patiënten met het Marfansyndroom in Nederland.

Methode Op basis van literatuuronderzoek en vraaggesprekken met experts is een vragenlijst opgesteld voor patiënten met het Marfansyndroom over houdings- en bewegingsgerelateerde

klachten en ervaringen met fysiotherapie. Deze vragenlijst werd samen met de RAND-36 (versie 1)13, een vragenlijst met betrekking tot kwaliteit van leven, digitaal afgenomen bij patiënten.

Deelnemers werden geworven door middel van een oproep op de website en een presentatie op de contactdag van de Contactgroep Marfan Nederland. De uitkomsten van de RAND-36 werden door middel van t-tests vergeleken met de referentiewaarden van de RAND-36. Alle analyses werden uitgevoerd met IBM SPPS Statistics, versie 20. Er werd uitgegaan van een significantieniveau van 0,05.

Resultaten Van de 38 respondenten vulden 31 respondenten (81,6%) de vragenlijst volledig in. Er namen 23 vrouwen (74,2%) en 7 mannen (22,6%) deel aan het onderzoek en van 1 respondent was het geslacht onbekend (3,2%). De gemiddelde leeftijd was 44,9 jaar (range 22-64 jaar) en 17 respondenten (54,8%) zijn langer dan 20 jaar geleden gediagnosticeerd met het Marfansyndroom.

Ervaren klachten en beperkingen In tabel 1 wordt aangegeven in welke lichaamsregio patiënten met het Marfansyndroom klachten ervaren. Ruim 77% van de patiënten rapporteerde klachten aan de onderrug. Pols/ handklachten, schouderklachten en enkel/ voetklachten kwamen bij meer dan 70% van de respondenten voor. Beperkingen in activiteiten kwamen het meeste voor bij het sporten. Echter, meer dan de helft van alle respondenten ervoer ook beperkingen bij het lopen of overige algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL, tabel 2).

37

Tabel 1. Ervaren klachten per regio (n=31) Regio Nek Bovenrug Borstkas Schouder Elleboog Pols/hand Onderrug Heup Knie Enkel/voet

Totaal aant. patiënten (%) 21 (67,7) 21 (67,7) 14 (45,2 22 (71,0) 9 (29,0) 22 (71,0) 24 (77,4) 16 (51,6) 16 (51,6) 22 (71,0)

Figuur 1. Percentage respondenten per lichaamsregio dat onder behandeling van een fysiotherapeut is geweest.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Tabel 2. Beperkingen in activiteiten (n=31) Activiteit Sporten Lopen Overige ADL

Totaal aant. patiënten (%) 21 (67,7) 17 (54,8) 18 (58,0)

Gebruik van fysiotherapie Van alle respondenten is 83,9% (n=26) in het verleden onder behandeling van een fysiotherapeut geweest. Figuur 1 laat per lichaamsregio het percentage respondenten zien dat voor de betreffende klacht onder behandeling geweest is van de fysiotherapeut. Van de patiënten met nekklachten is 90% onder behandeling van een fysiotherapeut geweest, daarentegen is slechts 18,2% van de respondenten behandeld voor pols/handklachten.

Tevredenheid fysiotherapie Figuur 2 geeft de tevredenheid van de respondenten weer met betrekking tot fysiotherapie.

Er is een onderverdeling gemaakt per lichaamsregio. Over het algemeen waren de patiënten tevreden tot zeer tevreden over de fysiotherapie.

Van de respondenten die fysiotherapie hadden voor beperkingen met lopen (n=8) en sporten (n=8) was 75% tevreden over de fysiotherapie, 25% was ontevreden. Van de 2 respondenten die fysiotherapie hadden in verband met overige beperkingen in de ADL, was één respondent tevreden en één respondent ontevreden.

Kwaliteit van leven Behalve op de domeinen mentale gezondheid (p=0,33) en rolbeperkingen emotioneel (p=0,06) scoorden patiënten met het Marfansyndroom significant lager op alle domeinen van de RAND-36 ten opzichte van referentiewaarden (p=0,00-0,02, zie figuur 3). De meeste respondenten (87%) gaven aan dat fysiotherapie kan bijdragen aan het verbeteren van de kwaliteit van leven.

Figuur 2. Percentuele tevredenheid fysiotherapie van de respondenten per lichaamsregio.

100% 90% 80% 70% 60% 50%

Zeer ontevreden

40%

Ontevreden

30%

Tevreden

20%

Zeer tevreden

10% 0%

Discussie Klachten aan het HBA komen veelvuldig voor bij patiënten met het Marfansyndroom. Ook bij het sporten, lopen en overige ADL ervaren patiënten met het Marfansyndroom beperkingen. Dit is in overeenstemming met een eerder afstudeeronderzoek aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.14 Een groot deel van de patiënten is voor hun klachten onder behandeling van een fysiotherapeut geweest. Op basis van deze kleine onderzoeksgroep kan gesteld worden dat patiënten over het algemeen tevreden zijn over de fysiotherapeutische behandeling. Voor de klachten in de meeste lichaamsregio’s is slechts een percentage van rondom de 60% of minder onder behandeling geweest van een fysiotherapeut.

Ook voor de ervaren beperkingen bij het sporten, lopen en overige ADL is minder dan 50%

van de patiënten onder fysiotherapeutische behandeling geweest. Het is onduidelijk wat de reden hiervan is. Mogelijkerwijs is er niet altijd een behandelindicatie of is er sprake van onbekendheid met fysiotherapie, een gebrek aan effectieve interventies, een gebrek aan kennis bij de fysiotherapeut, of behandeling door andere zorgverleners.

In vergelijking met een gemiddelde populatie hebben patiënten met het Marfansyndroom een significant lagere kwaliteit van leven, gemeten met de RAND-36. Met name op fysieke rolbeperkingen, sociaal functioneren, fysiek functioneren, algemene gezondheid, pijn en vitaliteit scoren patiënten met het Marfansyndroom fors lager. Fusar-Poli et al.5 vonden ook een lagere kwaliteit van leven bij patiënten met het Marfansyndroom gemeten met de SF-36 (vergelijkFysioPraxis | juni/juli 2014

38

W e t e n s c h a p – O b s e r v at i o n e e l o n d e r z o e k

Figuur 3. RAND-36 van patiënten met het Marfansyndroom ten opzichte van de algemene populatie.

Gezondheidsverandering

Algemene gezondheid

Fysiek functioneren 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Sociaal functioneren

Rolbeperkingen (fysiek)

Rolbeperkingen (emotioneel)

Pijn

Vitaliteit

Mentale gezondheid

zijn, echter gezien de lage prevalentie van het Marfansyndroom is het de vraag of dit praktisch haalbaar is binnen de fysiotherapie. Verder onderzoek naar fysiotherapeutische behandelmogelijkheden is aanbevolen.

Meer informatie over het Marfansyndroom is te vinden op de website van de Contactgroep Marfan Nederland: www.marfansyndroom.nl.

Drs. Nathan Hutting is fysiotherapeut, manueel therapeut, wetenschappelijk onderzoeker/ promovendus, Lectoraat Arbeid & Gezondheid, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen. E-mail: nhutting@fysiotherapiehetcentrum.nl.

Niek van het Erve, Leon Hoijtink en Corine Hommerson zijn student opleiding fysiotherapie, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Marianne Hoogstede maakt deel uit van het bestuur van de Contactgroep Marfan Nederland.

Patiënten met het Marfansyndroom Algemene populatie

baar met de RAND-36). Zij vergeleken de scores van patiënten met het Marfansyndroom echter met een normaalscore van 100, terwijl in dit onderzoek gebruik is gemaakt van de (lagere) scores van de algemene populatie. Opvallend is dat Fusar-Poli et al.5 over het algemeen een hogere kwaliteit van leven vonden bij patiënten met het Marfansyndroom in vergelijking met dit onderzoek. Mogelijk zou dit verklaard kunnen worden door een lagere leeftijd van de onderzoekspopulatie van Fusar-Poli et al.5 Concluderend kan gesteld worden dat patiënten met het Marfansyndroom in het dagelijks leven veel klachten en beperkingen aan het HBA ervaren en dat zij hiervoor frequent de fysiotherapeut bezoeken. Patiënten met het Marfansyndroom ervaren een fors lagere kwaliteit van leven in vergelijking met de gemiddelde populatie. Voor een optimale fysiotherapeutische begeleiding is het van belang dat de fysiotherapeut een goede kennis heeft van het Marfansyndroom en de behandeling afstemt met andere zorgverleners, bijvoorbeeld met een van de vier Marfan poliklinieken in Nederland. Het aanbieden van zorg aan patiënten met het Marfansyndroom door gespecialiseerde zorgverleners kan zinvol Dit artikel beschrijft een deel van de resultaten van een onderzoek uitgevoerd door studenten fysiotherapie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen naar aanleiding van een onderzoeksvraag van de Contactgroep Marfan Nederland.

FysioPraxis | juni/juli 2014

Referenties 1. Schrander-Stumpel CTRH, Curfs LMG, van Ree JW. Klinische genetica. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2005.

2. Voermans NC, Hosman AJ, van Alfen N, et al. Radicular dysfunction due to spinal deformities in Marfan syndrome at older age: three case reports. Eur J Med Genet. 2010;53(1):35-39.

3. Brouns - van Engelen M. Marfansyndroom. http://erfelijkheid.nl/node/275. Geraadpleegd 9 april 2013.

4. Vereniging Klinische Genetica Nederland. Richtlijn Marfan syndroom; 2012.

5. Fusar-Poli P, Klersy C, Stramesi F, Callegari A, Arbustini E, Politi P. Determinants of quality of life in Marfan syndrome. Psychosomatics. 2008;49(3):243-248.

6. Morree J. de Dynamiek van het menselijk bindweefsel.

Functie, beschadiging en herstel. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2008.

7. Mulder BJMP, Pieper PG, Meijboom FJ, Hamer JPM. Aangeboren hartafwijkingen bij volwassenen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2006.

8. Eberson H. Leven met Marfan. Amersfoort: Contactgroep Marfan Nederland; 2012.

9. Bernaards CM, Ariens GA, Knol DL, Hildebrandt VH. The effectiveness of a work style intervention and a lifestyle physical activity intervention on the recovery from neck and upper limb symptoms in computer workers.

Pain. 2007;132(1-2):142-153.

10. Pyeritz RE, Francke U. The Second International Symposium on the Marfan Syndrome. Am J Med Genet.

1993;47(1):127-135.

11. Dean JC. Marfan syndrome: clinical diagnosis and management. Eur J Hum Genet. 2007;15(7):724-733.

12. Contactgroep Marfan Nederland. Marfan en Fysiotherapie; 2012.

13. Zee K van der, Sanderman R. Het meten van de algemene gezondheidstoestand met de Rand-36. Een handleiding. Groningen: UMCG / Rijksuniversiteit Groningen; 2012.

14. Appelhof D, Bie DJM de, Geurts AGT. Het Marfan syndroom en fysiotherapie. Zijn er indicaties voor fysiotherapie? Nijmegen: Hogeschool van Arnhem en Nijmegen; 2012.

Wetenschap – Physical Therapy Journal

Summary

PTJ #3, March 2014

Direct Access to Physical Therapy for Patients With Low Back Pain in the Netherlands: Prevalence and Predictors Jantine Scheele, Frank Vijfvinkel, Marijn Rigter, Ilse Swinkels, Sita Bierman-Zeinstra, Bart Koes, Pim Luijsterburg

Klinische vraag Hoe vaak bezoeken patiënten met lagerugpijn een fysiotherapeut met een verwijzing of via directe toegankelijkheid en welke demografische en klinische kenmerken van deze patiënten zijn geassocieerd met directe toegankelijkheid versus verwijzing?

Conclusie van de auteurs Tussen 2006 en 2009 kwamen patiënten met lagerugpijn steeds vaker via directe toegankelijkheid bij de fysiotherapeut. Patiënten met een episode van lagerugpijn die via directe toegankelijkheid bij de fysiotherapeut kwamen, hadden vaker een gemiddeld of hoger onderwijsniveau, eerdere ervaringen met fysiotherapie, recidiverende rugklachten en waren vaker jonger dan 55 jaar.

Onderzoeksopzet Registratiestudie.

Onderzoekslocatie Voor dit onderzoek werden data gebruikt van ongeveer 100 extramuraal werkzame fysiotherapeuten die participeren in NIVEL Zorgregistraties eerste lijn (voorheen Landelijke Informatievoorziening Paramedische Zorg (LiPZ)).

SAMENVATTING Tussen 2006 en 2009 kwamen in totaal 10.887 patiënten met lagerugpijn bij de fysiotherapeut, voor 12.931 rugpijnepisodes. Het percentage van rugpijnepisodes waarbij patiënten via directe toegankelijkheid in behandeling kwamen, nam toe van 28,9% in 2006 tot 52,1% in 2009.

Odds ratio’s (ORs) en 95%-betrouwbaarheidsintervallen (95% BI) zijn berekend om de associatie tussen demografische/klinische kenmerken van de patiënten en de directe toegankelijkheid te analyseren. De volgende kenmerken waren geassocieerd met directe toegankelijkheid: gemiddeld of hoger onderwijsniveau (respectievelijke OR 1,3, 95% BI=1,2-1,4 en OR 2,0, 95% BI=1,8-2,3), eerdere ervaringen met fysiothe-

rapie (OR 1,7, 95% BI=1,5-1,9), recidiverende rugklachten (OR 1,7, 95% BI=1,6-1,9), duur van de rugpijn <7 dagen (OR 4,2, 95% BI=3,6-4,9) en leeftijd >55 jaar (OR 0,6, 95% BI=0,5-0,8).

Een OR van 1,7 voor recidiverende rugklachten betekent hierbij dat de kans dat patiënten met recidiverende rugklachten via directe toegang naar de fysiotherapeut kwamen, 1,7 keer zo groot was als de kans dat deze patiënten met een verwijzing kwamen.

De ernst van rugpijn voorafgaand aan de therapie was gemiddeld 7,0 op de Numeric Pain Rating Scale (standaarddeviatie [SD] 1,5) voor verwezen rugpijnepisodes en gemiddeld 6,6 (SD 1,7) voor episodes zonder verwijzing (gegevens beschikbaar van 2.211 episodes). De ernst van de rugpijn na de therapie was gemiddeld 3,0 (SD 2,3) voor verwezen rugpijnepisodes en gemiddeld 2,5 (SD 2,3) voor episodes zonder verwijzing (gegevens beschikbaar van 700 episodes). Omdat deze resultaten voor < 75% van de episodes aanwezig waren, zijn deze resultaten exploratief.

Dr. J. Scheele, onderzoeker, Afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus MC te Rotterdam.

PTJ #4, April 2014

Can Recovery of Peripheral Muscle Function Predict Cognitive Task Performance in Chronic Fatigue Syndrome With and Without Fibromyalgia?

Kelly Ickmans, Mira Meeus, Margot De Kooning, Luc Lambrecht, Nathalie Pattyn, Jo Nijs

Klinische vraag Kan de mate van spierfunctieherstel na een vermoeiende oefening van het bovenste lidmaat het cognitieve prestatievermogen van patiënten met het chronisch vermoeidheidsyndroom (CVS) en patiënten met CVS en comorbide fibromyalgie (FM) voorspellen?

Conclusie van de auteurs De mate van spierfunctieherstel na een vermoeiende oefening van het bovenste lidmaat is een significante voorspeller voor het cognitieve prestatievermogen van CVS-patiënten met en zonder comorbide FM. De resultaten suggereren dat een betere fysieke gezondheid/fitheid

mogelijk zou kunnen leiden tot minder cognitieve dysfuncties bij CVS-patiënten.

Onderzoeksopzet Een patiënt-controle-onderzoek.

Onderzoekslocatie De Pain in Motion onderzoekslaboratoria van de Artesis Hogeschool Antwerpen en de Vrije Universiteit Brussel (België).

SAMENVATTING De aandoeningen CVS en FM kennen een sterke overlap en zowel patiënten met CVS als patiënten met FM vertonen, naast vele andere symptomen, een verminderd cognitief prestatievermogen in vergelijking met gezonde controlepersonen (o.a. informatieverwerkingssnelheid, werkgeheugen en volgehouden aandacht). Uit onderzoek bij gezonde individuen is gebleken dat een betere fysieke gezondheid en een beter fysiek prestatievermogen leiden tot een verbetering van diverse cognitieve skills. In dit onderzoek werd nagegaan of er een verband bestaat tussen de mate van spierfunctieherstel in de bovenste ledematen (als functionele fysieke fitheidsparameter) en het cognitieve prestatievermogen bij CVS-patiënten met en zonder comorbide FM. De deelnemers (18 patiënten met enkel CVS (CVS-groep), 30 patiënten met CVS en comorbide FM (CVS+FM-groep), en 30 gezonde inactieve individuen (controlegroep)) voerden eerst 3 cognitieve testen uit. Zeven dagen later voerden zij met behulp van een handdynamometer een vermoeiende inspanningsproef voor het bovenste lidmaat uit. Aansluitend vonden de metingen van spierherstel plaats.

Uit de resultaten bleek dat de CVS+FM-groep meer uitgesproken cognitieve dysfuncties vertoonde in vergelijking met de CVS-groep. Deze resultaten onderstrepen de grote heterogeniteit binnen de CVS-populatie met meer manifeste dysfuncties bij de groep met comorbide FM. Regressieanalyse toonde aan dat spierfunctieherstel van het bovenste lidmaat een significante voorspeller is van het cognitieve prestatievermogen bij CVS-patiënten met en zonder comorbide FM. Deze bevindingen suggereren dat een betere fysieke gezondheid/fitheid zou kunnen leiden tot minder cognitieve dysfuncties bij CVS-patiënten.

Kelly Ickmans MSc, PT; Pain in Motion onderzoeksgroep, Vrije Universiteit Brussel, Faculteit Lichamelijke Opvoeding & Kinesitherapie, vakgroep Menselijke Fysiologie & Sportgeneeskunde.

FysioPraxis | juni/juli 2014

39

Vakantiekracht gezocht Maak kennis met het softwareprogramma voor en door health professionals: Cariphy. Registreer je nu en probeer Cariphy de eerste 30 dagen helemaal gratis! www.cariphy.com

Scan mij! en bekijk de video

S p e c i a l i s t e nk at e r n

Specialisten katern Redactie: de Beroepsinhoudelijke verenigingen coรถrdinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVFG

Bewegen bij dementerenden krijgt hoge prioriteit Succesvolle implementatie van beweegprogramma in het verpleeghuis NVFK

Praktische informatie en tools voor de kinderfysiotherapie Over de HEADS-studie, de DCD-NL-richtlijn en PROMs

42 43

NVFL

Palliatieve zorg vergt bijzondere attitude, kennis en vaardigheden De rol van de fysiotherapeut in de palliatieve fase NVFS

Uitwisseling van kennis door de sporter centraal te stellen KTS-methodiek voor blessurepreventie NVOF

Wisselwerking praktijk en wetenschappelijke resultaten Masteropleiding Orofaciale Fysiotherapie aan de HAN

44 45 46

41

N V F G | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E G ERIATRIE

42

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Onderzoek naar effecten beweegprogramma

Demente ouderen voelen zich prettiger door bewegen In 2015 moeten de bewoners van alle verpleeg- en verzorgingshuizen bewegen aan de hand van de bouwstenen van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ).

Binnen Zorgcentra De Betuwe heeft men een beweegprogramma geïmplementeerd en onderzoek gedaan naar de effecten ervan op de kwaliteit van leven van de bewoners. U leest een samenvatting van het onderzoek.

Tekst: Mieke Koning Msc en dr. Robert Lindeboom

Bewegen heeft een gunstig effect op de kwaliteit van leven van ouderen, hun stemming, ADLfunctioneren, fysiek functioneren en cognitie. De meeste ouderen die in een verpleeghuis wonen, hebben echter een uitermate sedentaire leefwijze. Onderzoek van het Nederlands Instituut voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek (TNO) in 2008 wijst uit dat bewoners in verpleeg- en verzorgingshuizen slechts 5 minuten per dag bewegen. De bewoners gaven aan circa 7 minuten per dag actief te zijn.

Bewegen bij dementerenden De IGZ heeft het bewegen in instellingen in de ouderenzorg tot haar topprioriteit benoemd.

Daarbij ligt het accent op bewegen bij dementerenden. IGZ stelt dat instellingen weliswaar het belang zien van stimulering tot bewegen, maar er in de praktijk vaak geen prioriteit aan geven.

Bewegen moet daarom structureel onderdeel worden van de verantwoorde zorg.

In 2012 stelde de inspectie met het werkveld en op basis van literatuuronderzoek 7 bouwstenen voor beweegstimulering op. Het is de bedoeling dat in 2015 alle verpleeg- en verzorgingshuizen bewegen hebben geïmplementeerd aan de hand van deze bouwstenen. De inspectie gaat de naleving toetsen. In Zorgcentra De Betuwe loopt men voorop en heeft men al een beweegprogramma geïmplementeerd. We vroegen ons af wat de effecten daarvan zouden zijn op de kwaliteit van leven. Die effecten hebben we als volgt onderzocht.

Doelstelling en methode Aan de hand van een pragmatische nietgerandomiseerde, gecontroleerde studie is het ontwikkelen van een actieve leefstijl onderzocht bij demente ouderen in het verpleeghuis. Daartoe moesten de bewoners 15-30 minuten per FysioPraxis | juni/juli 2014

dag bewegen. We hebben onderzocht wat de effecten waren op de kwaliteit van leven van de bewoners, hun stemming, ADL-functioneren en fysiek functioneren.

Een deel van de ouderen in het verpleeghuis met dementie kreeg een actieve leefstijl aangeboden. Daarbij werd gestreefd naar 15-30 minuten bewegen per dag, ofwel de normale dagelijkse zorg. De controlegroep kreeg geen actieve leefstijl aangeboden. Er waren 40 deelnemers in de interventiegroep en 38 in de controlegroep.

Als inclusiecriteria gold dat men enigszins tot bewegen in staat moest zijn.

Beweegprogramma Het beweegprogramma hield in dat men ontspannende beweegactiviteiten kreeg aangeboden, zoals zitdansen, Silverfit-spellen, jeu de boules en fitness. Het bewegen werd ook geïntegreerd in de dagelijkse activiteiten en bij de ADL-zorg. We begonnen met een inventarisatie van de activiteiten waartoe een cliënt in staat was en die de cliënt leuk vond. Deze activiteiten legden we vast in een beweegboekje. We maakten vervolgens een dvd met beweegoefeningen in de stijl van Nederland in Beweging.

De bewoners konden zelf of met ondersteuning van verzorgenden of vrijwilligers oefeningen doen.

Meetinstrumenten De afhankelijke variabelen hebben we gemeten bij de start van het programma en na 4 maanden.

De primaire uitkomstmaat was kwaliteit van leven, gemeten met de Qualidem. De secundaire uitkomstmaten waren de stemming, gemeten met de Cornell Depressie Schaal. Voor het ADLfunctioneren gebruikten we de Barthel Index (BI) en de Elderly Mobility Scale (EMS). Bij fysiek functioneren werd de handknijpkracht gemeten, de Timed Up and Go (TUG) test en de POMA.

‘We juichen beweegstimulering van harte toe’

Resultaten Bij de start van het programma waren beide groepen goed met elkaar vergelijkbaar. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers lag rond de 85 jaar. Alle deelnemers hadden een zorgzwaartepakket 5 of 7. Ze waren gemiddeld 2 jaar opgenomen op de PG-afdeling, hadden gemiddeld 4 nevendiagnoses en slikten gemiddeld 7 soorten medicijnen.

Op de Qualidem scoorden ze gemiddeld rond de 80, op de depressielijst gemiddeld 7. De Barthel was rond de 9, de EMS circa 11. De fysieke tests waren niet bij alle bewoners goed te testen. De gemiddelde knijpkracht was 11 kg. De TUGscore was circa 25 seconden en de POMA 14.

Na 4 maanden zagen we een significant verschil op kwaliteit van leven en op stemming. Op ADLfunctioneren en fysiek functioneren werden geen significante verschillen gezien.

Discussie Uit ons onderzoek blijkt dat een actieve leefstijl een positief effect heeft op de kwaliteit van leven en de stemming van demente ouderen in het verpleeghuis. We mogen spreken van een succesvolle implementatie van een beweegstimuleringsprogramma bij demente ouderen in het verpleeghuis. Het complete onderzoeksverslag wordt binnenkort ter publicatie aangeboden.

Een sterk punt van deze studie is dat het een heel praktisch gericht onderzoek was, uitgevoerd tijdens de dagelijkse activiteiten. Daardoor kan het programma uitgroeien tot een vast programma. Een minder sterk punt is dat we niet hebben gerandomiseerd. Bovendien hebben niet alle deelnemers de tests kunnen uitvoeren. Ook hebben we niet gemeten hoeveel de deelnemers daadwerkelijk meer bewogen hebben.

Toch bevestigt ons onderzoek dat bewegen een gunstig effect heeft op de kwaliteit van leven van ouderen. We juichen daarom beweegstimulering van harte toe.

Mieke Koning-van Zuilen is geriatriefysiotherapeut en klinisch epidemioloog. Ze is als docent verbonden aan de master Geriatriefysiotherapie van Hogeschool Utrecht. Robert Lindeboom is klinisch epidemioloog aan het Amsterdam Medisch Centrum. Ze zijn bereikbaar via mieke.koningvanzuilen@hu.nl.

Implementatie DCD-NL-richtlijn

Pediatric Physical Therapy tijdschrift Alle NVFK-leden hebben gratis toegang tot de digitale versie van het tijdschrift Pediatric Physical Therapy (PPT). Dankzij een groep enthousiaste masterstudenten kinderfysiotherapie worden de Engelstalige abstracts voortaan vertaald en op de website van de NVFK geplaatst (houd hiervoor de nieuwsbrief in de gaten). Het NVFK-bestuur is erg blij met de inzet van deze studenten: Rosa de Boer MSc, Eline Bolster MSc, Mirjam van Eck MSc, Annika Freriks en Miranda Kok. Tip na het inloggen in PPT: lees vooral de klinisch relevante boodschap (clinical bottom line). Daarin beschrijven collega’s de klinische waarde van het artikel. Leuk idee: bespreek abstracts en artikelen in uw IOF!

Uitkomst HEADSonderzoek: Redressiehelm zinloos Baby’s met een schedelvervorming hebben geen baat bij het dragen van een redressiehelm. Promovenda Renske van Wijk, verbonden aan de Universiteit Twente, vergeleek twee groepen baby’s met een schedelvervorming. Van deze baby’s hadden er 42 een helm gekregen en 42 niet, de zogenaamde HEADS-studie (gepubliceerd in British Medical Journal: www.bmj.com/ content/348/bmj.g2741). Uit het onderzoek blijkt dat de veranderingen van de schedelvorm in beide groepen gelijk waren. Het accent van de aanpak van voorkeurshouding en (beginnende) schedelvervorming bij baby’s zal nog meer komen te liggen op preventieve adviezen van de kraamzorg en JGZ, en op vroegtijdige opsporing, eventueel gevolgd door tijdige verwijzing naar de kinderfysiotherapeut.

PROMs in de kinderfysiotherapie Patiëntgerapporteerde uitkomsten geven de mening en waardering van de patiënt over zijn eigen gezondheid. Vragenlijsten om deze uitkomsten te meten worden Patient Reported Outcome Measures (PROMs) genoemd. In de kinderfysiotherapie is het gebruik van PROMs nog beperkt.

Dit komt waarschijnlijk omdat jonge kinderen niet zelf in staat zijn om een vragenlijst in te vullen. Bovendien bestaan er nauwelijks PROMs die specifiek gericht zijn op kinderen.

Volgens senioronderzoeker Philip van der Wees van IQ Healthcare/Radboudumc zijn PROMs een belangrijke aanvulling op de kinderfysiotherapeutische diagnostiek, behandeling en evaluatie. Ze bevorderen patiëntgerichte zorg en brengen uitkomsten in kaart. In discussie met het kader van de NVFK kwam hij tot de voorlopige conclusie dat de kinderfysiotherapie vooral baat heeft bij persoonsgerichte PROMs die zich specifiek op de beoogde doelen van het kind richten.

Daarbij is het van belang te weten welke hulpvragen het meest worden gesteld. Om deze vragen te inventariseren, is een korte vragenlijst ontworpen. In de NVFK-nieuwsbrief van mei 2014 is een oproep gedaan om hierop antwoord te geven.

Kinderen met DCD of verdenking ervan vormen een belangrijke doelgroep van de kinderfysiotherapeut. Daarom heeft de NVFK in haar beleidsplan een project opgenomen om de implementatie van de DCD-NL-richtlijn te bevorderen. Zo biedt de NVFK scholing aan waarin kinderfysiotherapeuten worden geïnformeerd over de huidige ontwikkelingen in het DCDrichtlijntraject. Deze scholing is ontwikkeld door Ruud Wong Chung. Een tiental collega’s, onder wie de leden van de NVFKprojectgroep DCD, is recent getraind om deze scholing in de regio’s te verzorgen.

De NVFK heeft gekozen voor een regionale opzet vanwege het regionale verzorgingsgebied van diverse revalidatiecentra.

Wilt u als kinderfysiotherapeut deelnemen aan deze scholing, neem dan contact op met uw regiovertegenwoordiger.

Kijk voor meer informatie op www.nvfk.nl/ beroepsinhoud/dcd.

Meer informatie over de onderwerpen op deze pagina vindt u (na inloggen) op nvfk.fysionet.nl/ fysiopraxis. U kunt ook de QR-code gebruiken:

FysioPraxis | juni/juli 2014

43

N V F K | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R KIN D ER F Y S I O T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V F L | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I N N E N D E LY M F O L O G I E

44

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Richtlijnen

Grotere rol voor de fysiotherapeut

Palliatieve zorg bij kanker Dankzij ontwikkelingen in de medische zorg hebben mensen met kanker steeds meer kans om te overleven. Hierdoor ontstaat er meer vraag naar het verbeteren van de kwaliteit van leven en hulp bij re-integratie in het arbeidsproces. De fysiotherapeut wordt steeds vaker betrokken bij het behandelen van mensen met kanker in de palliatieve zorg. We leggen graag uit hoe de rol van de fysiotherapeut zal toenemen.

Tekst: Marion van den Boogaard, Birthe Plomp-Pruijt en Elly Wind-Koekman

Palliatieve zorg is geen terminale zorg. De palliatieve fase begint wanneer iemand te horen krijgt dat genezing niet meer mogelijk is en duurt tot aan het moment van overlijden. De terminale fase omvat de laatste drie maanden voor verwacht overlijden. De World Health Organization (WHO) definieert palliatieve zorg als volgt: ‘Palliatieve zorg is een benadering die de kwaliteit van leven verbetert van patiënten en hun naasten die te maken hebben met een levensbedreigende aandoening, door het voorkomen en verlichten van het lijden door middel van vroegtijdige signalering en zorgvuldige beoordeling van pijn en andere symptomen van lichamelijke, psychosociale en spirituele aard.’1 THEMA’S IN DE PALLIATIEVE ZORG In de palliatieve zorg spelen de volgende thema’s een belangrijke rol: • kwaliteit van leven • symptoommanagement

• anticiperen op problemen • autonomie van de patiënt • integrale en multidimensionale benadering (figuur 1) • zorg voor de naasten en verzorgenden De integrale benadering van patiënten in de palliatieve fase en hun naasten vergt een bijzondere attitude, kennis en vaardigheden. De behandeling vindt bij voorkeur plaats in een multi/interdisciplinaire setting. De aanpak is gestructureerd; essentieel zijn begrippen als vooruitdenken, continuïteit en afstemming van zorg.

De zorgvraag van de patiënt staat centraal.1-4 Ook de brede groep hulpverleners rondom de patiënt vraagt extra aandacht. Het belang van tijdig inschakelen van andere zorg en adequate onderlinge communicatie is groot.1,3,4,6 ZORGMODEL Tijdens de palliatieve fase vindt er een geleidelijke verschuiving plaats van ziektegerichte palliatie naar symptoomgerichte palliatie.1,2 In de stervensfase verschuift de focus van kwaliteit van leven naar kwaliteit van sterven.4 Ziektegerichte palliatie is gericht op het terugdringen van ziekte waardoor de symptoomlast kan afnemen. Het doel is optimale kwaliteit van leven en soms ook het verbeteren van de levensverwachting. Symptoomgerichte palliatie is het voorkomen en behandelen van symptomen, met als doel optimale kwaliteit van leven. Palliatie in de stervensfase is gericht op waardig sterven.4 Ziekte- en symptoomgerichte palliatie zijn sterk met elkaar verweven. Ze sluiten elkaar nooit uit

Figuur 1. Schematisch overzicht van multidimensionale palliatieve zorg en de daarbij betrokken disciplines.3

De richtlijnen Palliatieve Zorg (www.pallialine.nl) en de richtlijn Oncologische Revalidatie (www.oncoline.nl) helpen bij het maken van verantwoorde keuzes in de professionele zorg voor patiënten in de palliatieve fase. Op www.pallialine.nl vindt u ook de handreiking ‘Fysiotherapie in de Palliatieve fase’.

en worden vaak tegelijk toegepast. Men spreekt ook wel van het continuüm van palliatieve zorg.1,2 DE ROL VAN DE FYSIOTHERAPEUT De focus van de fysiotherapeutische behandeling zal geleidelijk verschuiven (figuur 2): • van revalidatie naar ondersteunende zorg en bestrijding van symptomen • van functies/activiteiten via activiteiten/participatie naar vitale functies/sociale participatie

De rol van de fysiotherapeut verandert geleidelijk van trainer via coach naar begeleider.3,4,6 Fysiotherapeuten die mensen in de palliatieve fase behandelen, moeten bekend zijn met de basisprincipes van palliatieve zorg. Het is belangrijk dat deze fysiotherapeuten zich bewust zijn van de bijzondere attitude, kennis en vaardigheden die ze hierbij nodig hebben.

De literatuurlijst en een lijst van relevante websites staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

Marion van den Boogaard, Birthe Plomp-Pruijt en Elly Wind-Koekman zijn oncologie- en oedeemfysiotherapeuten en lid van de werkgroep Fysiotherapie en Palliatieve Zorg Midden-Nederland.

Birthe en Elly zijn daarnaast ook lid van de werkgroep Fysiotherapie en Oncologie Midden Nederland/RGFMN. Ze zijn bereikbaar via onconetwerk@gmail.com.

Het volledige artikel is gepubliceerd in Oedeminus 2013;16(1):9-11 onder de titel: Palliatieve zorg. Uitdaging voor de fysiotherapeut!?

Figuur 2. De rol van de fysiotherapeut in het spectrum van palliatieve zorg.

FysioPraxis | juni/juli 2014

KennisTransfer Sportgezondheidszorg

Methodiek voor blessurepreventie Pas bij een blessure gaan sporters denken aan preventie. Hiervoor hebben ze geen begeleiding van fysiotherapeuten nodig. Uit onderzoek blijkt namelijk dat ze best zelf een oefenprogramma kunnen uitvoeren.

Daar heeft de Vereniging voor Sportgeneeskunde een methodiek voor ontwikkeld: KennisTransfer Sportgezondheidszorg (KTS).

Tekst: Linda Oskam

“De overheid stelt dat je als Nederlander zelf verantwoordelijk bent voor de kwaliteit van je leven”, zegt Anja Bruinsma. Ze is directeur van de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG), een wetenschappelijke vereniging van sportartsen. “Maar dan moet je wel weten waar je betrouwbare en begrijpelijke informatie kunt vinden. Vaak blijft de sporter daarvan verstoken.

Om dit probleem op te lossen heeft de VSG de KTS-methodiek in het leven geroepen.”

SPORTER CENTRAAL De VSG zocht actief naar wegen om sporters te voorzien van onderzoeksresultaten. Die weg is nu gevonden met de KTS-methodiek. Uitgangspunt is denken vanuit de sporter. Bruinsma legt uit: “We vormen groepen met minimaal één sporter en daaromheen trainers, coaches, begeleiders, (para)medici, onderzoekers en belanghebbende organisaties. Aan de KTS-tafel leggen we verbindingen tussen kennis en ervaring. Zo wordt er uiteindelijk een product ontwikkeld dat voor de sporter toegankelijk en praktisch bruikbaar is. Bovendien wordt door zijn betrokkenheid het draagvlak vergroot om dit product in de sportpraktijk geïmplementeerd te krijgen.”

UIT DE ZORG BLIJVEN De KTS-groep Enkel en Sport was een van de eerste KTS-groepen. Enkelblessures zijn een veelvoorkomende klacht bij sporters. Eenvoudige oefeningen, zoals het balanceren op één been, versterken de enkel zodanig dat ze het risico op herhaling halveren, zo blijkt uit onderzoek door Hupperets in 2010. Simpel, goedkoop en bewezen effectief. “Toch is het lastig om zo’n oefenprogramma op het netvlies van sporters te krijgen”, vertelt Bruinsma. “Sporters weten vaak niet goed waar ze informatie kunnen vinden. Blessurepreventie gaat pas leven als er al een blessure is. Dan kun je bijvoorbeeld een richtlijn voor fysiotherapeuten maken, maar uit onderzoek blijkt juist dat sporters prima zelf een oefenprogramma kunnen uitvoeren en zo uit de zorg blijven. Dus kun je beter kijken wat je rechtstreeks voor de sporter kunt doen.”

SUCCESVOLLE VOORBEELDEN De inspanningen van de KTS-groep Enkel en Sport resulteerden onder meer in een cursus voor sportmasseurs, filmpjes op websites en artikelen in tijdschriften. “Als ik zie dat een

filmpje via YouTube 35.000 keer is gedownload, weet ik dat het aanslaat”, vertelt Nelly Voogt, projectleider KTS. Onder haar leiding heeft de KTS-groep Hardlopen informatie ontwikkeld over beginnen met hardlopen. Deze informatie is te vinden op www.sportzorg.nl.

Voogt: “Beginners krijgen vaak snel blessures, stoppen en pakken de draad dan meestal niet meer op. Daarom is het belangrijk om beginnende hardlopers te informeren over pijntjes, schoeisel, trainingen en onderzoeken. Ook de KTS-groep Wielrennen heeft een boekje ontwikkeld. Het gaat over de voorbereiding op een wielerevenement. Dit zijn succesvolle voorbeelden van praktische toepassingen.”

OUT OF THE BOX Het KTS-gedachtegoed wordt door ZonMw ondersteund. Zo is bij de laatste ronde van het programma Sport, Bewegen en Gezondheid (SBG) aan onderzoekers geadviseerd de KTSmethodiek te gebruiken bij kennisverspreiding en implementatie. De co-constructie die er ontstaat door het centraal stellen van de eindgebruiker, is uniek in de publieke gezondheidszorg.

Volgens Voogt is er al bij enkele onderzoekers een omslag in het denken teweeggebracht. Ze nemen vragen uit de praktijk al vanaf het begin in hun onderzoek mee.

De KTS-groepen houden zich niet per definitie bezig met de vertaling van wetenschappelijke onderzoeksresultaten naar de praktijk. Een vraag van sporters kan ook het beginpunt van een KTS-groep zijn en nieuwe onderzoeksvragen oproepen. De groepen Cerebrale Parese en Ouderen zijn hiervan een voorbeeld. “Het is een levende methodiek”, bevestigt Bruinsma. “In elke situatie moet je er anders naar kijken. Steeds moet je je creativiteit erop loslaten. Out of the box-denken vormt de basis van deze methodiek.”

ROL NVFS Een van de partners van de KTS is de NVFS. De NVFS neemt actief deel in verschillende KTSgroepen. De betrokkenheid van de sportfysiotherapeuten is evident: uitwisselen van kennis verbetert de deskundigheid van professionals in de sportgezondheidszorg. Door het vormen van KTS-groepen wordt het netwerk van professionals flink uitgebreid. Daardoor worden er ook steeds meer sporters bereikt, wat preventie van blessures uiteindelijk ten goede komt.

Linda Oskam werkt als projectbegeleider bij de Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG) in Bilthoven.

Ze is bereikbaar via linda@sportgeneeskunde.com.

FysioPraxis | juni/juli 2014

45

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

N V O F | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R o r ofa c i a l e f y s i o t h e r a p i e

46

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Masteropleiding Orofaciale Fysiotherapie aan de HAN

Kwaliteitsverbetering in het gehele hoofd-halsgebied “Binnen de orofaciale fysiotherapie hebben we nieuwe eisen ontwikkeld ten aanzien van opleiding, nascholing en deskundigheid. Ons relatief jonge vakgebied dat nu zo’n 25 jaar bestaat, is stevig in beweging. We willen het naar een hoger plan brengen door inbedding van een wetenschappelijk kader in onze discipline.”

Aldus Wendy de Haan, bestuurslid van de NVOF. Tekst: Grace van den Dobbelsteen

Voor nieuwe registratie in het Centraal Kwaliteitsregister (CKR), deelregister Orofaciaal Fysiotherapeut, is vanaf 2025 een master vereist. Het mastertraject wordt in deeltijd en via zij-instroom aangeboden door Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Meerwaarde masterprogramma “In hun werk krijgen gespecialiseerde collega’s complexe problemen te zien. Vanuit het masterprogramma krijgen ze tools aangereikt om hier adequaat mee om te gaan. Zo kunnen gespecialiseerde fysiotherapeuten vanuit de praktijk

Op de website van de NVOF staan de nieuwe regels over registratie in het CKR-deelregister Orofaciaal Fysiotherapeut, www.nvof.nl.

inhoud geven aan verdere kwaliteitsverbetering binnen het orofaciale veld”, vertelt De Haan.

“In de huidige masteropleiding Musculoskeletale Revalidatie wordt voor de algemeen fysiotherapeut een driejarige masteropleiding Orofaciale Fysiotherapie in deeltijd aangeboden. Het is een uitstroomvariant, naast sportfysiotherapie en manuele therapie. Het diploma geeft toegang tot het CKR-deelregister Orofaciaal Fysiotherapeut.

Het is een curriculum met een deel theorie, specialisatie en wetenschap. Qua belasting vraagt het om zo’n twintig uur studie per week.” maatwerk “Voor de reeds CKR-geregistreerde orofaciaal fysiotherapeuten zonder mastertitel komt er een opleidingstraject met vrijstellingen”, gaat De Haan verder. “Het is een maatwerktraject

van circa anderhalf jaar. De eerste studenten kunnen starten in september 2015. We zetten in op een state-of-the-art opleiding met modulair onderwijs. Wetenschappelijke resultaten willen we hierin direct inbedden. Met het modulaire systeem kunnen we up-to-date blijven op ons vakgebied. Daarnaast zijn we hard aan het werk voor uitbreiding van geaccrediteerde nascholingsactiviteiten.”

Betere bekendheid “De NVOF wil de orofaciale expertise beter op de kaart zetten, ook op het gebied van pr. Met een betere bekendheid kunnen we in samenwerking met collega’s en het externe netwerk de betreffende patiëntengroep nog beter van dienst zijn. Daarbij zijn we op zoek naar aanwas van ons ledenbestand.”

Volgens De Haan worden orofaciaal fysiotherapeuten nog vaak gezien als kaakfysiotherapeuten. “Dat is een achterhaald beeld. Ons domein reikt veel verder dan het kaakgewricht alleen.

Orofaciaal fysiotherapeuten zijn deskundig in behandeling van klachten in het gehele hoofdhalsgebied.

Ze zien patiënten met kaakgewrichtsklachten, aangezichtsverlamming, hoofdpijn en duizeligheid, en bijvoorbeeld ook cliënten die een oncologische of chirurgische ingreep ondergingen in het hoofd-halsgebied. Met de specialisatie Orofaciale Fysiotherapie bedienen we een bredere patiëntengroep binnen de beroepspraktijk.”

Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver in Tilburg. Ze is bereikbaar via info@dobbelsteencommunicatie.nl.

Over Wendy de Haan • Sinds november 2011 bestuurslid NVOF Scholing & Wetenschap • Master of Science Evidence Based Practice aan de Universiteit van Amsterdam, opgeleid tot klinisch epidemioloog • Sinds 1994 orofaciaal fysiotherapeut, sportfysiotherapeut en fysiotherapeut oncorevalidatie bij Fysiotherapiepraktijk Dekker in Amstelveen • Echografist MSU • Stagebegeleider bachelorstudenten aan Hogeschool Amsterdam en Hogeschool Utrecht

FysioPraxis | juni/juli 2014

MINDER PAPIER, MEER PATIENT. ..

De vraag naar zorg neemt toe, uw administratie helaas ook. Maar u wilt graag succesvol zijn als zorgverlener en niet als boekhouder, praktijkmanager of financieel specialist. Infomedics helpt u met integrale oplossingen die bijdragen aan efficiënte en betere zorg.

Bijvoorbeeld door de facturering en debiteurenbeheer van u over te nemen. Ieder zijn vak. Geef dat ‘papier’ dus gerust aan ons, dan heeft u meer tijd voor wat u het liefste doet: uw patiënten de best mogelijke zorg verlenen.

ruimte voor succes I www.infomedics.nl T 036 - 547 22 99

ThermaCare verhoogt uw omzet Het combineren van warmtetherapie met fysiotherapie bij patiënten met acute lage rugpijn verbetert de mobiliteit significant ten opzichte van fysiotherapie alleen*.

ThermaCare zorgt voor 8 uur diepgaande, constante warmte waardoor de bloedcirculatie verbetert en afvalstoffen worden afgevoerd.

ThermaCare in de praktijk Sinds 2013 is ThermaCare aangevraagd door meer

Tijdelijke ac tie!

dan 2.000 fysiopraktijken in Nederland en België.

Laat uw patiënten profiteren van de therapeutische warmte van ThermaCare.

Productdisplay 10x Rug 4x Nek

*

Onderzoek: Mayer et al., Treating Acute Low Back Pain with Continuous Low-Level Heat Wrap Therapy and/or Exercise: a Randomized Controlled Trial. The Spine Journal 2005; 395-403

Kijk voor de displayvoorwaarden op:

www.disporta.nl

Zelfverwarmende kompressen Zelfverwarmende kompressen ThermaCare is een medisch hulpmiddel. Lees voor gebruik de gebruiksaanwijzing.