Fysiopraxis6 juli aug2015 def

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 24 • NUMMER 6 • juli/augustus 2015

Casuïstiek

OPINIE

WETENSCHAP

Patellofemorale instabiliteit

Gameboyrug in opkomst

COPD en fysieke activiteit

12

24

Uitval door overbelasting Herken de eerste signalen

32

Nieuw:

3-daagse cursus Gericht op revalidatie bij CHF TOPSPREKERS: Prof. Hans-Peter Brunner-La Rocca (Univ. Maastricht), Prof. Paul Dendale (Univ. Hasselt), Prof. Paul Beckers (Univ. Antwerpen), Prof. Dominique Hanssen (Univ. Hasselt) en drs. Nicole Uszko-Lencer (MUMC+)

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

START 14E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2015

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

De Flexchair RBT is nu ook te huur!

Interesse? Vraag naar onze voorwaarden.

Evidence Based Practice MSc/Drs

Bridging healthcare and science ■

Werkt u al met het Veldon® concept?!

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

DAM Cursussen - Post-HBO Fysiotherapie Drie-dimensionale Arthrokinematische Mobilisatie

12 sept en 14 okt Utrecht 375 euro

WAARDEVOLLE LESSEN - BLIJVENDE IMPACT Verrassende Technieken en Nieuwe Inzichten: Opheffen van Functiestoringen in Gewrichten Cursisten over DAM:“Superleuke en leerzame cursus met enthousiaste docenten. Van collega’s veel positiefs over deze cursus gehoord en het klopt! Dit had ik veel eerder moeten doen en weten!”

Wil je: • Meer plezier in je werk?

• Interessante kennis opdoen en leren vertalen naar de praktijk?

• Bewegingsklachten van patiënten beter begrijpen en leren herkennen?

Nieuwe Cursussen - Schrijf je tijdig in!

Verrijk je vak door het volgen van een DAM cursus. Laat je inspireren door Chris, Aad, Paul en Henk. Nieuwe cursussen starten na de zomer bij de Hogeschool Leiden en de Haagse Hogeschool. Meer informatie en inschrijving: www.damcursus.nl Vragen: cursus@damcursus.nl Je bent van harte welkom!

Effectief sinds 1988 | KNGF geaccrediteerd | Direct praktisch toepasbaar | Theoretisch onderbouwd

mindfulness en fysiotherapie 2 dagen bijscholing accreditatie KNGF aangevraagd Suzanne Dear psychosomatisch fysiotherapeut mindfulness trainer fysiotherapie.seetrue.nl 06-28621601 suzanne@seetrue.nl

Praktijk kopen/verkopen?

WWW.STARTJEPRAKTIJK.NL Neem eens een kijkje bij ons actuele aanbod aan praktijken en kandidaten

Startjepraktijk is onderdeel van:

3

INHOUD

REDACTIONEEL

9 5 Agenda/Op de cover 6 KNGF-kort 8 Kort nieuws 10 Achter het nieuws 12 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling 15 Opvattingen 16 Achter het nieuws 19 Profiel 20 Uit het veld 22 Promotie 23 Promotie 24 Opinie 28 Wetenschap – congres 30 Wetenschap – klinimetrie 32 Wetenschap – promotieonderzoek 36 Wetenschap – promotieonderzoek 41 Specialistenkatern

Hoe vol is uw emmer?

We weten het zo goed en we kunnen het als fysiotherapeut prima uitleggen aan onze patiënten hoe allerlei persoonlijke en omgevingsfactoren van invloed kunnen zijn op ons mentale en fysieke welbevinden. Er is zelfs een prachtige metafoor voor: de emmermetafoor. Maar hoe goed doen we het zelf? Zijn we niet te druk bezig met het legen van de emmer van onze patiënten, waardoor we onze eigen emmer vergeten en deze beetje bij beetje steeds voller wordt?

Uit cijfers van een verzuimverzekeraar blijkt dat psychische overbelasting de grootste oorzaak is van uitval bij fysiotherapeuten. En ook uit het Nationale Welzijnonderzoek Zorg blijkt dit; een op de vijf fysiotherapeuten in loondienst kampt met burn-outklachten. Blijkbaar is het voor veel fysiotherapeuten niet eenvoudig om de belasting en belastbaarheid in balans te houden. We zijn erin getraind om goed op onze werkhouding te letten, dus tot fysieke overbelasting komt het niet zo snel, zoals ook blijkt uit de verzuimgegevens. Maar het mentale aspect is blijkbaar lastiger te controleren.

Is het de werkdruk die toegenomen is? Staat de relatie met de werkgever onder spanning? Zijn de doorgroeimogelijkheden te klein? Of wordt er in ons privéleven steeds meer van ons gevraagd? De redenen voor psychische overbelasting zijn velerlei en zullen van persoon tot persoon verschillen. Maar het signaal dat hier gegeven wordt, is belangrijk en ik nodig u uit om na te gaan hoe vol uw emmer eigenlijk is.

In dit nummer kunt u lezen over duurzame inzetbaarheid van fysiotherapeuten en enkele ervaringen van fysiotherapeuten over hun uitval en re-integratie. Ook de rubriek opvattingen gaat over stress en het effect van de toegenomen regeldruk.

Namens de redactie, Karin Haks REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

Meer info vindt u op www.fysionet.nl

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Aad Koeleman, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding.

Voor overname voor commerciële

FysioPraxis | juli/augustus 2015

Betrouwbare partner voor de fysiotherapeut

Accountants & Belastingadviseurs

Samen beter voor ondernemende de ondernemende fysiotherapeut De onafhankelijke adviseur voor fysiotherapeuten

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg.

Een kleine greep:

Met Intramed overziet u in één oogopslag alle afspraken met uw patiënten, beschikt u over een compleet EPD en hebt u 24/7 inzicht in de omzetontwikkeling van uw praktijk.

-

Waarnemen of loondienst Praktijkstart Financiële en fiscale aspecten van ondernemers Zin en onzin van het financiële jaarverslag

Bel voor meer informatie met Jacqueline van Eekelen: (0317) 41 91 35 06-83661743 of mail naar: j.van.eekelen@seres.nl

Efficiënt met uw tijd Meteen in de behandelkamer beginnen aan de hulpvraag van de patiënt De patiënt kan zelf vanuit huis zijn gegevens in zijn dossier zetten en een afspraak maken. Dat scheelt u veel tijd.

Met Intramed PLUS beschikt u over: • online inschrijving en afsprakenbeheer • online vragenlijsten (ook eigen vragenlijsten) • online intake

www.seres.nl

Fysiotherapiepraktijk ter overname

Handige koppelingen

aangeboden in Brunssum/Zuid-Limburg

Bovendien koppelt de software met handige applicaties waaronder de AfsprakenApp. Deze herinnert uw cliënt aan zijn afspraak, wat een goede service is voor uw cliënt en het scheelt u no-shows.

Het betreft in eerste instantie de overname van een maatschapsdeel en enige tijd later de mogelijkheid tot overname van het andere maatschapsdeel, algemene fysiotherapie,

Standaard compleet

totaal 2 fte. Er zijn geen loondienstmedewerkers. Tevens

Intramed is een compleet programma en bevat alle functionaliteiten en handigheidjes om uw praktijkvoering makkelijk en soepel te laten verlopen.

wordt het ruime praktijkpand te koop aangeboden. De prak-

Alle functionaliteiten noemen is gewoon onmogelijk maar op onze website vindt u een overzicht van de belangrijke functie, meetinstrumenten en richtlijnen.

Kijkt u eens op www.intramed.nl/fysiotherapie. En heeft u vragen of specifieke wensen dan kunt u ons altijd mailen of bellen: info@intramed.nl of 0182-621 107

of 045-525 0357.

tijk kent een stabiele omzet en er zijn meerdere overnameopties mogelijk. Voor meer informatie: brunbod@gmail.com

YVLO-ZwangerFit ®

Gegevens meenemen

kijk op LinkedIn, Facebook en Twitter

Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Opleiding ZwangerFit start 23 september en 9 maart 2016

Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t r a m e d . n l / f y s i o t h e r a p i e

Cursus Babymassage voor kinderfysio > 19 september voor ZwFit- trainer/coach > 10 oktober

Workshop Peuter massage Workshop Training & Materiaal Workshop ZwangerFit massage Workshop Mindful ademen & ontsp.

> 7 november > 14 november > 21 november > 24 november

YVLO praktijkgericht….morgen aan de slag!

5

AGENDA EN MEER

OP DE COVER

Augustus 2015

30 september

26 t/m 28 augustus

• Lezing De voet doet ertoe: een andere kijk op voeten en schoenen, Urmond • Lezing Voorstekruisbandrevalidatie; de praktijk, Rotterdam • Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Amersfoort

5e Europese Conferentie interprofessionele samenwerking en educatie in zorg en welzijn, Nijmegen

September 2015 2 september Lezing De voet doet ertoe: een andere kijk op voeten en schoenen, Ridderkerk

Oktober 2015

3 september

Workshop Psychosomatiek in de dagelijkse praktijk, Urmond

Workshop Een gezonde praktijk!, Amsterdam

5 oktober

6 oktober

8 september

Lezing Zicht op de schouder, Groningen

Vervolgtraining Ontspannen ondernemen, Amersfoort

7 oktober

9 september • Workshop Een gezonde praktijk!, Amersfoort • Lezing Voorstekruisbandrevalidatie; de praktijk, Bergen op Zoom

11 september

• Lezing De Voet doet ertoe: domein van de fysiotherapeut, Amsterdam • Personeelsmanagement – Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Rotterdam

8 oktober + 12 november

Workshop Foto-interview, Delft

Tweedaagse Workshop Persoonlijke strategie, Rotterdam

15 september

12 oktober

• Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort • Personeelsmanagement – Workshop Motiverende beoordelingsgesprekken, Vught

Cursus Motiverende beoordelings­ gesprekken, Zwolle

17 september Workshop E-health binnen de fysiotherapie, Haarlem

22 september

14 oktober • Presentatie Tijdig starten met stoppen, Vught • Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Bergen op Zoom

Personeelsmanagent – Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Urmond

November 2015

23 september

Dag van de Fysiotherapeut, De Fabrique, Utrecht

Cursus Schouderpijn: last op de schouders of breinbreker?, Amersfoort

6 november

24 september

December 2015

Workshop Psychosomatiek in de dagelijkse praktijk, Bathmen

11 december

29 september + 3 november Tweedaagse Workshop Persoonlijke strategie, Groningen

2e nationaal schoudercongres Joint Together: Klinisch redeneren, consensus of contrast, ’s-Hertogenbosch

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen: - www.fysionet.nl – agenda & MijnFysioNet-Scholing voor het totale scholingsaanbod - www.fysionetwerken.nl – kalender

Reacties Reactie op artikel ‘De fysiotherapeut als helikopterpiloot’ van Jean- René Ruitenbeek en Michel Bakker in FysioPraxis mei 2015 (pag. 14-17): Marijn Ulrich @MarijnUlrich Interessant artikel over disfunctionele beweegpatronen. Echter mis ik vanuit #motorcontrol de uitleg het gebrek aan #variabiliteit van bewegen bij #badhabits. Daarnaast zijn algemene testbatterijen (zoals de FMS) meestal niet toereikend.

Niels Veldhuijzen Wie bent u?

Ik ben bedrijfsfysiotherapeut en eigenaar van Primum Movens bedrijfsfysiotherapie. Al 15 jaar begeleid ik bedrijven en organisaties bij preventie van fysieke belasting en vraagstukken op het gebied van duurzame inzetbaarheid ten behoeve van hun medewerkers.

Waar is de foto genomen?

Bij een klant van mij, Amaris Zorggroep. Als bedrijfsfysiotherapeut werk je voornamelijk op locatie bij de klanten. Hun werkplek is dus ook mijn werkplek. Op de foto laat ik een medewerker ervaren aan welke krachten hij wordt blootgesteld bij een transfer van een patiënt met een tillift. Een goede werktechniek geeft een enorme krachtenreductie en daardoor een lager risico op overbelasting en klachten.

Ik lees in FysioPraxis vooral… …de kortnieuwsberichten en de praktijkartikelen aan het begin van het blad en natuurlijk het Specialistenkatern. Ik screen de wetenschappelijke artikelen en lees dan vaak de samenvatting, conclusies en discussie.

Ik ben er trots op… …dat bedrijfs- en arbeidsfysiotherapie waardevolle bijdragen leveren aan het gezonder maken van werk en het inzetbaar houden van medewerkers. Dat is een win-win voor maatschappij én individu. Ook ben ik er trots op dat ik niet afhankelijk ben van contracten met een zorgverzekeraar en daadwerkelijk ‘vrije tarieven’ kan hanteren.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat … …ik iets met sport wilde doen maar geen docent lichamelijk opvoeding wilde worden.

In mijn eerste baan maakte ik vrij snel de keuze voor bedrijfsfysiotherapie, omdat ik erachter kwam dat veel van mijn patiënten werkgerelateerde klachten hadden.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

6

KNGF-KORT

KORT NIEUWS UITGELICHT

NPI-SERVICE: GRATIS BIJBLIJVEN Het NPi zet in op optimale service aan de paramedicus. Daarom worden regelmatig enquêtes gehouden, bijvoorbeeld om de klanttevredenheid en de informatiebehoeften van (potentiële) klanten te onderzoeken. Begin 2015 is een enquête onder 7.000 paramedici uitgezet om hun informatiebehoefte te peilen. Bijna een kwart van hen heeft de enquête ingevuld (n=1.856).

De resultaten laten zien dat driekwart van de respondenten weinig tot geen peerreviewed-artikelen leest (0-2 per maand).

Het zoeken van literatuur kost veel tijd en fulltext-artikelen zijn vaak onvoldoende

beschikbaar. Daarentegen lezen bijna alle respondenten de NPi-service en uit eerder onderzoek weten we dat de tevredenheid van de NPi-serviceabonnees relatief hoog is: rapportcijfer 7,5. ‘Op de hoogte blijven’ en ‘doelmatiger behandelen van patiënten’ vormen de voornaamste zoekredenen.

Service Op de NPi-service worden jaarlijks tot 240 referaten gepubliceerd. Dit zijn goed leesbare wetenschappelijke samenvattingen in het Nederlands van recente onderzoeksartikelen uit de internationale toptijdschriften voor fysiotherapie. Elk referaat is aangevuld met een vertaalslag naar de praktijk,

WERKBEZOEK GUUSJE TER HORST

ERFGOED FYSIOTHERAPIE Op vrijdag 22 mei was KNGF-voorzitter Guusje ter Horst op werkbezoek in het atelier van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) in Urk. Na een eerste kennismaking met enkele bestuursleden was er een gedachtewisseling over het behoud van het Erfgoed Fysiotherapie en de collectie.

De permanente steun van de beroepsgroep vindt het SGF essentieel. De SGF gaf Guusje ter Horst een ingelijst verslag van de allereerste bestuursvergadering van de voorgangers van het KNGF, in de hoop dat dit een fraai plaatsje in een bestuurskamer krijgt. De stichting richt zich ook op de huidige werkwijze van bibliotheekbeheer; binnenkort is de volledige inhoud van alle tijdschriften voor fysiotherapie digitaal te benaderen en te doorzoeken via www.sgfinfo.nl.

Henk Bijlsma, voorzitter SGF, en Guusje ter Horst, voorzitter KNGF FysioPraxis | juli/augustus 2015

geschreven door een erkend themaexpert binnen een van de tien themagebieden van de NPi-service. Zie voor recente voorbeelden van referaten https://www.npi.nl/ voorbeeldreferaten. Abonnees hebben ook toegang tot minimaal tien webcasts. Ook kunnen abonnees op de NPi-service voor elk thema jaarlijks een geaccrediteerde e-toets maken.

Gratis voor leden KNGF-leden hebben gratis toegang tot de NPi-service. Maakt u hier nog geen gebruik van? Kijk op www.npi.nl/kngf voor meer informatie en een korte videoclip over het activeren van uw account.

o v e r i g K OR T n i e u w s

Benoeming gasthoogleraren Chicago

‘Dutch delegation’ met Koninklijk paar In aanwezigheid van koning WillemAlexander, koningin Máxima en minister Edith Schippers zijn fysiotherapeuten dr. Jaap Buurke en prof. dr. Gert Kwakkel benoemd tot gasthoogleraar bij het Revalidatie-instituut van de NorthWestern University in Chicago.

De hoogleraarsbenoemingen en een samenwerkingsovereenkomst op het gebied van neurorevalidatie zijn onderdeel van de handelsmissie naar de VS rond het thema ‘Gezond ouder worden’. Het koninklijk paar vormt, samen met minister Schippers van VWS en Nederlandse wetenschappers die zich met neurorevalidatie bezighouden, de ‘Dutch delegation’. Het aantal neurologische aandoeningen, zoals beroerte en de ziekte van Parkinson, neemt toe met de vergrijzing.

Neurorevalidatie-onderzoek helpt de groeiende groep patiënten bij een sneller en beter herstel of aanpassing aan nieuwe omstandigheden.

Het gasthoogleraarschap verbindt de Nederlandse Technische en Medische Universiteiten met de Northwestern University, die in de VS een belangrijke speler is op het gebied van technische innovatie voor neurorevalidatie. De intensieve samenwerking versterkt het onderzoek naar verbetering van de revalidatie van mensen met neurologische aandoeningen. Tijdens de koninklijke handelsmissie tekende Carel Meskers, medisch directeur van onderzoekscentrum Neurocontrol, een samenwerkingsovereenkomst met het Rehabilitation Institute Chicago.

Innovatie neurorevalidatie De benoemingen van hoogleraar neuro­ revalidatie Gert Kwakkel en van revalidatiearts en neurowetenschapper Carel Meskers tot gasthoogleraar tonen de internationale rol die VUmc al speelt op dit vakgebied. De afdeling neurorevalidatie VUmc is toonaangevend op het gebied van klinisch onderzoek naar herstel van patiënten na een beroerte. Kwakkel: “Het gasthoogleraarschap verbindt VUmc met Northwestern University, die in de VS een belangrijke speler is op het gebied van technische innovatie voor neurorevalidatie. Met onze expertise op het gebied van prognostisch onderzoek en bewegingssturing, zoals het

Zeven Nederlandse wetenschappers, waaronder drie VRA-leden, zijn in aanwezigheid van het koninklijk paar benoemd tot gasthoogleraar VS. Tweede van links: Gert Kwakkel, derde van links: Jaap Buurke. Rechts naast Koningin Máxima: Carel Meskers en Hans Rietman (voorzitter VRA).

EXPLICIT-stroke-programma, is dit een verdere versterking van onze onderzoekslijn naar de functionele betekenis van hersenplasticiteit voor herstel na een beroerte.

De intensieve samenwerking versterkt het onderzoek naar verbetering van de revalidatie van mensen met neurologische aandoeningen.”

In Memoriam dr. J.D. Stenvers Op 15 april jl. overleed Jan Derek Stenvers, volgens veel collega’s een stimulerende kracht in de fysiotherapie. Stenvers was een autoriteit op het gebied van de frozen shoulder. Hij begon zijn fysiotherapeutische loopbaan in het huidige Martini Ziekenhuis Groningen. In de jaren zeventig kreeg hij bij neurochirurg prof. dr. J.W.F. Beks de gelegenheid om samen met radioloog drs. W. Overbeek röntgencinematografisch onderzoek te doen naar de bewegingen van de schouder. Dat was in die tijd voor het vak fysiotherapie tamelijk uniek. Stenvers werd hoofd van de afdeling fysiotherapie in (toen nog) het Academisch Ziekenhuis Groningen. In 1981 begon hij de eerste gespecialiseerde nek-schouder-armpraktijk in Nederland. In 1994 promoveerde Stenvers op het onderwerp frozen shoulder.

De meeste fysiotherapeuten kennen Stenvers van lezingen en cursussen. “Hij verstond het vak en wist als geen ander mensen te enthousiasmeren voor de schouder”, vertelt collega Ben de Valk van Praktijk NSA in Groningen. “Hij was een innemende persoonlijkheid. Je kon altijd bij hem terecht, het liefst met een patiënt. Hij verstond de kunst je op een dusdanige manier betrokken te maken bij zijn project, dat je het gevoel kreeg dat je je eigen probleem oploste.”

Vanaf 2009 ging zijn gezondheid geleidelijk achteruit. Vier weken voor zijn overlijden stond er nog een lezing in zijn agenda gepland voor de studenten van de Hanzehogeschool in Groningen, weet De Valk: “Die lezing had hij nog graag willen geven. ‘Als afsluiting!’, zei hij.” Het is er niet meer van gekomen. Derek Stenvers werd 68 jaar. “We zullen hem missen als mens, als opleider en als motivator.”

FysioPraxis | juli/augustus 2015

7

8

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS HET TUCHTCOLLEGE OORDEELT

FYSIOTHERAPEUTISCH BEHANDELD ZONDER PLAN EN VERSLAG Tekst: Betty Kroes, KNGF

Een fysiotherapeut, tevens in opleiding als osteopaat, heeft osteopathische technieken geïntegreerd in de fysiotherapeutische behandeling. De patiënt is vanwege rugklachten twee keer door de fysiotherapeut behandeld. De patiënt verwijt de fysiotherapeut dat de wijze waarop hij behandeld is, niet juist is geweest, waardoor zijn klachten zijn toegenomen in plaats van afgenomen.

Het Regionaal Tuchtcollege verklaart de patiënt/klager niet ontvankelijk in zijn klacht voor zover die betrekking heeft op osteopathie, omdat de fysiotherapeut als osteopaat niet in het BIG-register staat. De patiënt/ klager is het er niet mee eens en gaat in beroep bij het Centraal Tuchtcollege.

Oordeel Centraal Tuchtcollege Het Centraal Tuchtcollege oordeelt anders en stelt vast dat de setting waarin de fysiotherapeut de behandeling verrichtte, fysiotherapeutisch van aard was en dat de patiënt daarom terecht een klacht heeft ingediend. Zo staat op het naambordje bij de ingang van de praktijk dat de behandelaar daar als fysiotherapeut werkt en de fysiotherapeut heeft ook de behandelingen gedeclareerd als fysiotherapeutische behandelingen. Hij heeft als fysiotherapeut gehandeld en daarom wordt de klacht in dat kader beoordeeld. De verklaring van de fysiotherapeut dat hij is afgeweken van de richtlijn om klager zo goed mogelijk te kunnen behandelen en om hem van de pijn af te helpen, vindt het Centraal Tuchtcollege onvoldoende om het afwijken van de richtlijn te rechtvaardigen.

De richtlijnen van het KNGF zijn hoofdzakelijk gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’, daarom moeten zorgverleners op basis van hun professionele autonomie afwijken van de richtlijn als de situatie van de patiënt dat vereist. Het afwijken van de richtlijn dient te worden beargumenteerd en gedocumenteerd. Aangezien de fysiotherapeut geen andere argumenten heeft aangevoerd en FysioPraxis | juli/augustus 2015

het afwijken van de richtlijn evenmin heeft gedocumenteerd, heeft de fysiotherapeut niet naar behoren gehandeld. Daarnaast heeft hij nagelaten om een door de richtlijn voorgeschreven behandelingsplan op te stellen. Bovendien heeft hij na het stopzetten van de behandeling geen eindverslag naar de huisarts gestuurd.

De tuchtrechter oordeelt dat de fysiotherapeut niet lege artis* heeft gehandeld. Hij is tekortgeschoten in de zorg die hij als fysiotherapeut onder de gegeven omstandig-

heden jegens klager/patiënt had moeten verrichten. Daarom valt hem dan ook een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Het Centraal Tuchtcollege verklaart de klacht gegrond en acht de gedragingen van de fysiotherapeut dusdanig ernstig, dat hij een berisping krijgt. *lege artis: Latijn: ‘volgens de regelen der kunst’.

Artsen geven hiermee aan dat ze bedoelen dat de behandeling met de nodige zorgvuldigheid op de gebruikelijke medische wijze wordt verricht.

De uitdrukking duikt vaak op in een context waarin hier juist twijfel over bestaat.

GELDENDE GEDRAGSREGELS VOOR DE FYSIOTHERAPEUT Deze kwestie speelde in 2011, vóór de aanpassing van artikel 5 van de Gedragsregels in 2012. Artikel 5 van de Gedragsregels luidt nu als volgt: “Fysiotherapeutische handelingen liggende op het terrein van de geneeskunde, kunnen met en zonder verwijzing plaatsvinden. In alle gevallen stelt de fysiotherapeut vast of er al dan niet sprake is van een binnen zijn competentiegebied vallend patroon van tekens en/of symptomen.”

Indien de fysiotherapeut na een aangevangen behandeling vaststelt dat er geen indicatie meer is voor het voortzetten van de fysiotherapeutische behandeling, beeindigt hij de behandeling overeenkomstig de vigerende regelgeving en sluit hij het dossier. Dit betekent feitelijk dat er een scheiding moet worden gemaakt tussen fysiotherapeutisch en niet-fysiotherapeutisch handelen. De verslaglegging van niet-fysiotherapeutisch handelen hoort niet thuis in het fysiotherapeutisch verslag.

VROEGSIGNALERING EERSTE LIJN Van zeldzame ziekten manifesteert zich 75% op jeugdige leeftijd. De weg naar een juiste diagnose is vaak traag en lang. Daarom investeert Innovatiefonds Zorgverzekeraars in het optimaliseren van diagnostiek en zorg voor mensen met een zeldzame aandoening met het project ‘Vroegherkenning & Zorg voor Zeldzaam’.

Namens de NVFK neemt Marloes Meurs deel aan dit project. Verwachte resultaten:

• een online open informatiebron voor eerstelijnszorgverleners om zeldzame aandoeningen in de jeugd te herkennen; • een model voor het uniform vastleggen en uitwisselen van gegevens; • een landelijk georganiseerde en geaccrediteerde e-learning geschikt voor eerstelijnszorgprofessionals.

Informatie over zeldzame ziekten is te vinden op www.zichtopzeldzaam.nl.

o v e r i g K OR T n i e u ws

Nationaal Welzijnsonderzoek Zorg

Fysiotherapeuten zijn het meest bevlogen van alle zorgprofessionals, maar ervaren wel een hogere werkdruk, vooral door verstikkende bureaucratie en regeldruk vanuit de zorgverzekeraar. Dat blijkt uit onderzoek van VvAA en onderzoeksbureau Triple-i Human Capital van professor Wilmar Schaufeli.

Dit Nationaal Welzijnsonderzoek Zorg toont aan dat zorgprofessionals meer bevlogen zijn dan gemiddeld werkend Nederland.

Zorgprofessionals vormen ongeveer een vijfde van de Nederlandse beroepsbevolking. Aan het (online) onderzoek deden 1.241 zorgprofessionals mee. De groep bestond uit medisch specialisten (23%), huisartsen (18%), fysiotherapeuten (15%), tandartsen (10%), dierenartsen (8%) en apothekers (7%).

Meer energie Bezielde professionals zijn tevreden en gelukkig, opgebrande professionals hebben last van spanningsklachten en slaappro-

blemen. Naarmate professionals meer energie hebben, zijn ze meer betrokken bij hun team en organisatie, en willen ze minder snel van baan veranderen of een carrièreswitch maken. Een hoog energieniveau geeft aan dat de professional gemotiveerd is, een laag niveau dat hij of zij burnoutklachten heeft.

Een op de vijf zorgprofessionals gaat elke dag vol energie aan de slag. Hetzelfde aantal overweegt een carrièreswitch; 13% wil binnen een jaar een andere baan. Het percentage zorgprofessionals dat met bezieling aan het werk is, ligt met 20,5% precies 7% hoger dan dat van de gehele Nederlandse werkende bevolking. Een op de vijf gaat dus elke dag gemotiveerd aan de slag. Maar zorgprofessionals hebben even vaak last van burn-outklachten als de rest van werkend Nederland (15,6% versus 14,6%). Zorgprofessionals zijn ongeveer even tevreden met hun werk als andere professionals (71% versus 70%).

Kortom, het grootste verschil met de rest van werkend Nederland is dat zorgprofessionals met meer energie en toewijding

Fysiotherapeuten…

• die zelfstandig werken, zijn vaker bevlogen (26,6%) dan hun collega’s in dienstverband (24,1%) • hebben minder last van burn-outklachten (12,7%) als ze zelfstandig werken in vergelijking met diegenen in dienstverband (20,7%) • ervaren in hoge mate een verstoorde werk-privébalans, emotionele belasting en emotionele distantie; deze factoren hangen samen met burn-outklachten • scoren relatief gunstig op ‘passend werk’, ‘waardering van patiënten’, ‘afwisseling’, ‘gebruik van vaardigheden’ en ‘teameffectiviteit’: factoren die van positieve invloed zijn op hun bevlogenheid • hebben veel werk-energiebronnen (hulpmiddelen, regelruimte, inspraak, gebruik van vaardigheden) • vinden niet zoals andere zorgprofessionals dat ze billijk beloond worden; inkomensstress komt voor • ontvangen veel feedback over hun werk • hebben last van lichamelijke belasting • hebben veel last van regeldruk, waar ze voornamelijk de zorgverzekeraars verantwoordelijk voor stellen • hebben geen last van negatieve beeldvorming bij het publiek (imagostress).

Foto: Wiep van Apeldoorn

Fysiotherapeut meest bevlogen zorgprofessional

hun vak uitoefenen. Overigens zijn er wel verschillen tussen zorgprofessionals: tandartsen (26,2%) en fysiotherapeuten (26,2%) zijn het meest bevlogen en huisartsen en vooral apothekers zijn het minst bevlogen (6,5%) van de zorgprofessionals. Ook is er een opvallend verschil gevonden in burn-out; zorgprofessionals die zelfstandig werken, hebben veel minder last van burnoutklachten dan collega’ s die in dienstverband werken (11,7% versus 17,1%).

Conclusie Professor Schaufeli: “De zorgvraag stijgt en de kosten moeten omlaag. De druk op de zorgprofessional neemt toe. Daarnaast kan er steeds meer als gevolg van technologische vooruitgang. Al deze ontwikkelingen kunnen enerzijds zorgen voor stress en het risico op burn-out, anderzijds kunnen ze het werkplezier vergroten. De belangrijkste conclusie van het onderzoek: waakzaamheid is geboden. Het mentaal fit houden van onze zorgprofessionals en het centraal stellen van hun bevlogenheid is van groot belang om onze zorg kwalitatief van hoog niveau, effectief en efficiënt te houden. Nu en in de toekomst.”

Hoe bezield bent u?

Op vvaa.nl/bezieling kunt u terecht voor een beeld van uw eigen bezieling en kunt u de door professor Schaufeli en VvAA ontwikkelde quickscan kosteloos invullen.

Meer over het onderzoek en het onlangs gestarte vervolgonderzoek vindt u op vvaa.nl/bezieling-in-de-zorg. Bron: VvAA FysioPraxis | juli/augustus 2015

9

10

ACHTER HET NIEUWS

KNGF wil beste resultaat voor hele beroepsgroep

De contracteercyclus Fysiotherapiepraktijken ontvangen doorgaans begin september het nieuwe contract van de zorgverzekeraars. Op het moment dat u het contract toegestuurd krijgt, zijn hier achter de schermen al maandenlang veel functionarissen mee bezig geweest, onder wie medewerkers van het KNGF. Dit proces gaat het hele jaar door. In onderstaand jaaroverzicht geven we de contracteercyclus weer. De aangegeven periodes kunnen in de praktijk afwijken, afhankelijk van het proces van de individuele zorgverzekeraars.

Najaar Evaluaties op inhoud en proces Zorgverzekeraars en KNGF houden eigen interne evaluaties over contractering van lopend jaar.

• september/oktober: evaluatie op inhoud; • november/december: evaluatie op proces en inhoud.

KNGF gebruikt de input vanuit de leden in de evaluaties.

Februari - maart (vervolg)

Vervolggesprekken KNGF met zorginkopers • input leveren vanuit KNGF voor inkoopbeleid zorgverzekeraars; • toetsen inkoopbeleid op speerpunten KNGF; • inzetten op commitment bij zorginkopers voor polisvoorwaarden volgend kalenderjaar; • bespreken beleidslijn voor inkoopbeleid zorgverzekeraars.

Begin nieuw kalenderjaar Eerste gesprek accountteam KNGF met inkopers zorgverzekeraars Onderwerpen: evaluatie proces afgelopen kalenderjaar en contractering huidig kalenderjaar. Inzet: • verkenning uitgangspunten zorgverzekeraar; • bespreken speerpunten KNGF en specifieke punten per zorgverzekeraar; • verkenning gezamenlijke belangen en hierop inhaken; begin 2015 was dit bijvoorbeeld het onderwerp substitutie; • afspraken maken over het proces.

April - juni Diverse rondes gesprekken KNGF met zorginkopers • inkoop volgend kalenderjaar; • polisvoorwaarden; • afstemming laatste punten contractering volgend kalenderjaar; • waar mogelijk met zorgverzekeraar gezamenlijk beleid vaststellen.

Juni - juli

Augustus Laatste controle op contracten • afstemming door KNGF met zorginkopers over inhoud contracten en polissen; • bespreken laatste punten; • doublecheck op gemaakte afspraken rond proces na versturen contracten.

September - oktober Opstellen handreikingen • KNGF stelt handreikingen op die leden helpen de contracten te beoordelen en zet deze zo snel mogelijk na het aanbieden van de contracten op FysioNet; • KNGF brengt speciale e-nieuwsbrieven uit over contractering met actuele informatie en aandacht voor deadlines.

Oktober Contact met zorgverzekeraars over acute problemen bij contractering KNGF kaart bij zorginkopers acute problemen aan en overlegt over het oplossen hiervan.

Inzien conceptcontracten

Februari - maart Onderzoek onder leden Met enquêtes en tijdens beleidsavonden vragen we onze leden om input over: • welke onderwerpen belangrijk zijn voor besprekingen met zorgverzekeraars; • prioritering van onderwerpen.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

• zorgverzekeraars leggen onder embargo conceptcontracten voor aan KNGF, dat in deze fase niet mag communiceren over de inhoud; • KNGF toetst conceptcontracten op inconsistenties en onduidelijkheden; • KNGF doet beargumenteerd suggesties voor aanpassingen conceptcontracten; • indien nodig: overleg op bestuurs- en directieniveau.

November - december Start contracteercyclus voor nieuw kalenderjaar

11

Scheve marktverhoudingen hoog op de agenda

Ter Horst over mededinging Foto: Wiep van Apeldoorn

De tussenstand KNGF activiteiten op het gebied van beïnvloeding tussen najaar 2014 en juni 2015: november publicatie rariteiten-top 5 bij contracteren leidt tot publicaties in landelijke media en input voor debat in de Tweede Kamer; december voorlichtingscampagne over polissen leidt tot aandacht bij NOS Journaal; januari bestuurslid Henk Jansen neemt deel aan Rondetafelgesprek Tweede Kamer; februari-maart inbreng KNGF in diverse debatten in Tweede Kamer; april: bestuurslid Kitty Bouten neemt deel aan Rondetafelgesprek Tweede Kamer; april-mei mede op initiatief KNGF stuurt VELO brief naar Tweede Kamer over positie eerstelijnszorgverleners; mei voorzitter KNGF is aanwezig bij bijeenkomst LHV in Den Haag en licht standpunten van fysiotherapeuten toe aan vertegenwoordigers van de Tweede Kamer; juni overleg met de Directeur-Generaal curatieve zorg van VWS over mededinging in de eerste lijn; continu diverse gesprekken met stakeholders, zoals NZa, zorgverzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland, NPCF, en met samenwerkings­ partners in VELO-verband.

Het mededingingsvraagstuk voor zorgverleners in de eerste lijn is vaak in het nieuws geweest de afgelopen tijd. Het KNGF is, net als de huisartsenvereniging LHV, actief richting politiek, VWS en andere relevante beleidsbeslissers, om de problemen die daar het gevolg van zijn, hoog op de politieke/bestuurlijke agenda te houden. Voorzitter Guusje ter Horst geeft haar visie op de mededinging.

“We zetten mededinging en de scheve marktverhoudingen al sinds vorig jaar hoog op de agenda”, vertelt Guusje ter Horst.

“Onze huidige inzet richting beleidsbeslissers is daar een logisch gevolg op.” Meest recent is het overleg op 11 juni met de Directeur-Generaal curatieve zorg van VWS over de mededinging in de eerste lijn. “Bij VWS vonden we gehoor: waar de positie van huisartsen en fysiotherapeuten vergelijkbaar zijn, is in het gesprek toegezegd dat nieuwe regels ook voor de andere beroepsgroepen gelden.” Eind mei was Guusje ter Horst uitgenodigd tijdens de bijeenkomst in Den Haag waar de LHV haar notitie aanbood aan de minister van VWS. Hier waren ook vertegenwoordigers van de Tweede Kamer bij aanwezig. “Ik heb aan de vertegenwoordigers van de Tweede Kamer concreet de wensen van fysiotherapeuten toegelicht. Zoals de mogelijkheid om gezamenlijk te onderhandelen, het werken met standaardcontracten en de noodzaak tot administratieve lastenverlichting. Bovendien willen we als branchevereniging voor onze leden een bandbreedte kunnen afspreken

met zorgverzekeraars over tarieven voor fysiotherapie. Al deze punten zijn nu niet toegestaan vanwege de mededingingswet.”

Regelmatig overleg Het KNGF werkt ook samen met andere betrokken beroepsorganisaties in de eerste lijn, zoals huisartsen, apothekers, wijkverpleegkundigen, tandartsen, verloskundigen en eerstelijnspsychologen. Zij zijn vertegenwoordigd in het Verenigd Eerstelijns Overleg (VELO). “Daardoor kunnen we vanuit een brede coalitie onze visie naar voren brengen”, vervolgt Guusje ter Horst.

“Maar ook met stakeholders, zoals de NZa, Zorgverzekeraars Nederland en individuele zorgverzekeraars, hebben we regelmatig en intensief contact. We hebben sinds vorig jaar al het een en ander bereikt, maar gaan op volle kracht verder met wat we als belangenbehartiger voor onze leden en het mooie fysiotherapievak kunnen bereiken.”

De minister laat momenteel onderzoek doen naar de marktverhouding en de mededinging. Zij heeft aangegeven uiterlijk in oktober met de resultaten en een reactie te komen.

Rol KNGF bij contractering De contracteercyclus is een ingewikkeld en precair proces vanwege de vele verschillende belanghebbenden en de wettelijke regels waar we ons als branche- en beroepsvereniging aan moeten houden. Hoe dit het proces beïnvloedt is uitgelegd in de FysioEnieuws Special van 7 juli. Voor de contractering geldt, dat het KNGF inzet op het beste resultaat voor de gehele beroepsgroep.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

12

Casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Knieschijf uit de kom

Patellofemorale instabiliteit Patellofemorale instabiliteit komt voornamelijk voor bij actieve adolescenten. De oorzaak is in de meeste gevallen een aanlegstoornis van de knie, maar kan ook posttraumatisch zijn. Lichamelijk onderzoek kan een goede indruk geven van de oorzaak en mate van instabiliteit. In het behandeltraject speelt de fysiotherapeut een belangrijke rol.

Tekst: Loes Schiphouwer, Sebastiaan van de Groes, Margreet van Olst, Albert van Kampen

Bij een patellaluxatie is er sprake van een malpositie van de patella ten opzichte van de trochlea femoris. In de meeste gevallen luxeert de patella naar lateraal. Het komt voornamelijk voor bij jongeren van tien tot twintig jaar met een incidentie in die groep van 31 op de 100.000 per jaar.1 Na een eerste luxatie is er een recidiefkans van 17% en na een recidief is de kans op chronische instabiliteit groter dan 50%.1 De meeste luxaties treden op tijdens sport­ beoefening.2

Oorzaken De meeste luxaties ontstaan door een verkeerde beweging, waarbij er vaak sprake is van exoro­ tatie van het onderbeen met de knie in lichte flexie en onder valgusstress. Een luxatie zal vaak vanzelf weer reponeren als de patiënt de knie strekt. Als dit niet gebeurt, kan de patella gereponeerd worden door de knie te strekken en de patella met de hand weer in de trochlea te begeleiden.

Bij een gestrekte knie wordt de stabiliteit van de patella voor het grootste gedeelte verzorgd door het mediale patellofemorale ligament (MPFL). Wanneer de knie meer dan 20° gebogen is, komt de patella in contact met de trochlea, waardoor de stabiliteit van de patella afhanke­ lijk wordt van de benige congruentie.3 Patellofemorale instabiliteit kan dus veroorzaakt worden door insuf­ ficiëntie van het MPFL of een afwijkende vorm van de trochlea (trochlea-dysplasie). Ook kan er sprake zijn van een patella alta, waardoor het langer duurt voordat de patella in contact komt met de trochlea. Dit maakt de patella ook gevoeliger voor een luxatie. Een combinatie van genoemde oorzaken is ook mogelijk. Daarnaast zijn ook andere factoren van invloed op instabiliteit, zoals een valgusstand van de knie en rotaties in het femur en de tibia. Ook aandoeningen die gepaard gaan met hyper­ laxiteit kunnen de instabiliteit veroorzaken, zoals het syndroom van Ehler-Danlos.

Symptomen Het verhaal is in de meeste gevallen erg helder. Bij een luxatie voelt de patiënt dat de patella naar lateraal buiten de trochlea verplaatst. Dit wordt ook als FysioPraxis | juli/augustus 2015

een bult aan de laterale zijde van de knie gezien. Bij het strekken van de knie reponeert de patella vaak spontaan.

Na de eerste luxatie houden sommige patiënten een instabiel gevoel of pijnklachten. In sommige gevallen zullen patiënten zich niet met een luxatie, maar in eerste instantie met alleen pijnklachten presenteren. Deze worden dan veroorzaakt door subluxaties van de patella.4

Diagnostiek Om de oorzaak van de patellofemorale instabiliteit te achterhalen, kan bij het lichamelijk onder­ zoek naar de volgende aspecten gekeken worden:5,6 • Stand van de knie.6,7 Een valgusstand geeft een hoger risico op patellofemorale instabiliteit, omdat de krachten op de patella dan nog meer naar lateraal zijn gericht.

• Hypermobiliteit kan onderzocht worden met behulp van de Brighton-criteria.8 • Palpatie van de patella, het mediale en laterale retina­ culum. Bij een MPFL-laesie kan de mediale rand van de patella gevoelig zijn.6 Daarnaast is palpatie van het late­ rale retinaculum vaak gevoelig, wat ook bij het patellofe­ morale pijnsyndroom gezien wordt.9 Dit kan erop wijzen dat het laterale retinaculum te strak is.

• Patellar-glidetest.5,6 Beoordeling van de mobiliteit van de patella bij een liggende patiënt met de knie in extensie.

Hierbij wordt de patella in vier gelijke kwadranten verdeeld. Als de patella over meer dan drie kwadranten kan worden verplaatst, is er sprake van hypermobiliteit.

Wanneer de patella ver naar lateraal getransleerd kan worden, is er mogelijk sprake van een insufficiëntie van het MPFL. • Apprehensiontest.10 Hierbij wordt bij 30° flexie van de knie de patella naar lateraal geduwd. De test is positief als de patiënt de m. quadriceps aanspant of, bij ergere instabiliteit, de onderzoeker zal tegenhouden of vraagt te stoppen.

• Patellar-grindtest.11 Hierbij wordt aan de liggende patiënt gevraagd om de m. quadriceps aan te spannen bij een gestrekte knie, terwijl de onderzoeker compressie op de patella geeft naar distaal. Als de patiënt hierbij de

13

herkenbare pijn aangeeft, is het waarschijnlijk dat de pijnklachten van patellofemorale origine zijn.

• J-sign.5 Dit is te beoordelen door de patiënt op de rand van de onderzoekstafel te laten zitten en dan de knie te laten strekken. Bij een positief J-sign zal de patella in extensie naar lateraal uit de trochlea schieten en volgt dus zo het spoor van een omgekeerde J. • Hoogstand van de patella.4,6 Ook dit is te beoordelen bij een zittende patiënt met de knieën in 90° flexie. Bij een hoogstand van de patella komt de bovenrand van de patella boven de anterieure rand van de femurcondylen uit (figuur 1).

• Rotaties van het heupgewricht in extensie en bij 90° heupflexie.5 Een toegenomen endorotatie en afgenomen exorotatie kunnen duiden op coxa antetorta. Door de endorotatie van het femur staat de trochlea meer naar mediaal gericht, waardoor er een verhoogde kans is op instabiliteit van de patella.12 Bij lichamelijk onderzoek kan dus al veel duidelijkheid verkregen worden over de mogelijke oorzaak van de instabiliteit. Na een gedegen lichamelijk onderzoek kan het zinvol zijn om aanvullend onderzoek te verrichten. Met behulp van een standaardröntgenfoto van de knie kan al een zeer groot gedeelte van de afwijkingen gevonden worden. Op een laterale röntgenfoto van de knie kan de hoogte van de patella goed beoordeeld worden en kan bepaald worden of er sprake is van trochleadysplasie. In enkele gevallen kan het daarnaast zinvol zijn om aanvullend een CT- of MRI-scan te maken om bijvoorbeeld het kraakbeen te beoordelen.

Behandeling Bij een primaire patellaluxatie volgt in eerste instantie een conservatief behandeltraject. Dit bestaat uit een kortdurende immobilisatie (ongeveer één week), gevolgd door tapen en fysiotherapie. De aandachtspunten voor fysiotherapie bij een conservatieve behandeling zijn vergelijkbaar met de nabehandeling na een operatie en staan verderop beschreven. In het geval van recidiverende instabiliteit, waarbij conservatieve therapie onvoldoende is gebleken, wordt meestal gekozen voor operatief ingrijpen. Bij de operatie wordt gestreefd naar anatomisch herstel. Het is daarom belangrijk om per patiënt te achterhalen waar de instabiliteit precies vandaan komt.4,13 Zoals eerder vermeld, zijn er drie belangrijke oorzaken: patella alta, trochleadysplasie en MPFL-insufficiëntie. Bij de patiënte uit de casus (zie kader op pag. 14) was sprake van een patella alta en daarom is er een tuberositas distalisatie uitgevoerd.

Indien de tuberositas ook te ver naar lateraal staat, kan deze verder naar mediaal verplaatst worden. Bij een MPFL-insufficiëntie wordt er een reconstructie uitgevoerd, bijvoorbeeld met behulp van een hamstringpees of de quadricepspees. Trochleadysplasie komt vaak voor in combinatie met patella alta of MPFL-insufficiëntie. Bij een milde dysplasie is het vaak al voldoende om een tuberositas distalisatie of MPFL-reconstructie te verrichten.

Wanneer dit niet voldoende is, kan een trochlea osteo-

Figuur 1. Hoogstand patella

tomie verricht worden. Hier zijn verschillende manieren voor, zoals bijvoorbeeld het uitdiepen van de trochlea onder het kraakbeen, of ophogen van de laterale wand door het plaatsen van een wig met bijvoorbeeld bot uit de crista iliaca.

Revalidatie

De leefregels in de zin van belastbaarheid en bewegingsrestricties zijn afhankelijk van de precieze operatietechniek (voor alle reconstructies zijn talloze technieken beschreven) en de voorkeur van de operateur. In de fysiotherapeutische overdracht vanuit het ziekenhuis wordt dit beschreven. De belasting en de intensiteit van de oefentherapie worden afhankelijk van het postoperatieve beleid opgebouwd op geleide van de pijnklachten. De kwaliteit van het looppatroon en met name het dynamisch kunnen stabiliseren van de knie in de standfase is hierbij leidend. Er dient veel aandacht te zijn voor angstreductie. Het versterken van de spieren, waarvan de m. quadriceps de belangrijkste is, dient bij voorkeur te gebeuren met behulp van functionele training in een gesloten keten. Open-ketenoefeningen geven te veel druk op het patellofemorale gewricht en kunnen daardoor voor extra pijnklachten zorgen.14 De m. vastus medialis obliquus is de actieve stabilisator van de patella en daarom wordt vaak geprobeerd deze specifiek te trainen. Er is echter geen bewijs dat dit effect heeft en daarom wordt aanbevolen om de m. quadriceps in zijn geheel te trainen.15 Naast het trainen van de knie dient ook de ketenstabiliteit verbeterd te worden.

Dit kan door aandacht te geven aan core stability en het trainen van de m. gluteus maximus en medius.16 Voordat er begonnen kan worden met sportspecifieke training dient het looppatroon genormaliseerd te zijn. Aan sporthervatting dient sportspecifieke training vooraf te

>>

FysioPraxis | juli/augustus 2015

14

Casuïstiek, diagnostiek en behandeling

gaan. Voorwaarden voor sporthervatting zijn: geen pijn, geen zwelling, volledige range of motion (ROM), (bijna) symmetrische kracht en een uitstekende dynamische stabiliteit.

Figuur 2. Röntgenfoto voor en na tuberositasdistalisatie

Conclusie

Een goed lichamelijk onderzoek kan veel informatie geven bij patellofemorale instabiliteit. Bij een primaire patellaluxatie heeft een conservatief behandeltraject de voorkeur, bij recidiverende instabiliteit een operatie.

Fysiotherapie is niet alleen belangrijk in het conservatieve behandeltraject, maar ook na operatie. Met behulp van fysiotherapie kan de patiënt onder andere weer veilig terugkeren naar sportbeoefening. Daarnaast is een goede revalidatie belangrijk voor de preventie van persisterende pijnklachten.

Zie ook de website over patellofemorale instabiliteit voor patiënten en professionals: www.knieschijfuitdekom.nl of www.patellofemoraal.nl.

L.M. Schiphouwer, coassistent en student-onderzoeker RadboudUMC. S. van de Groes, orthopedisch chirurg RadboudUMC. M. van Olst, fysiotherapeut RadboudUMC. A. van Kampen, orthopedisch chirurg RadboudUMC.

Referenties

Casus Op de polikliniek orthopedie zien wij een 19-jarige hockeyster met recidiverende patellaluxaties aan de rechterknie. Naast deze luxaties heeft ze pijn bij bewegen en soms het gevoel dat ze door de knie heen zakt. Bij lichamelijk onderzoek zien we een neutrale stand van de knie. De sporing van de patella is ook normaal, maar bij 90° flexie is er sprake van een hoogstand. Daarnaast is er bij het testen van de mobiliteit van de patella sprake van een positieve apprehensiontest. Op een laterale röntgenfoto van de knie is inderdaad een hoogstand van de patella te zien zonder afwijkingen aan de trochlea. Op basis hiervan concluderen we dat er sprake is van recidiverende patellofemorale instabiliteit bij een hoogstand van de patella (patella alta). Patiënte ondergaat een distalisatie van de tuberositas tibiae, waardoor de patella weer op de normale hoogte komt te staan. Na de operatie wordt ze behandeld door een fysiotherapeut die haar ook begeleidt bij terugkeer naar sport. Patiënte heeft hierna geen luxaties meer en ook de pijn is vrijwel weg. De röntgenfoto’s van deze patiënte zijn weergegeven in figuur 2.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

1. Zaffagnini S, Dejour D, Arendt E. Patellofemoral pain, instability and arthritis: clinical presentation, imaging and treatment. Heidelberg: Springerlink, 2010.

2. Waterman BR, Belmont PJ Jr, Owens BD. Patellar dislocation in the United States: role of sex, age, race, and athletic participation. J Knee Surg 2012;25(1):51-7.

3. Sherman SL, Plackis AC, Nuelle CW. Patellofemoral anatomy and biomechanics. Clin Sports Med 2014;33(3):389-401.

4. van Kampen A, Koëter S. Eenvoudige diagnostiek leidt tot behandeling op maat van patellofemorale instabiliteit. Ned Tijdschr Geneesk 2006;150(16):881-5.

5. Sanchis-Alfonso V. Anterior Knee Pain and Patellar Instability. London: Springer, 2010.

6. Smith TO, Davies L, O’Driscoll ML, Donell ST. An evaluation of the clinical tests and outcome measures used to assess patellar instability.

Knee 2008;15(4):255-62.

7. Hungerford DS, Barry M. Biomechanics of the patellofemoral joint. Clin Orthop Relat Res 1979;Oct(144):9-15.

8. Grahame R, Bird HA, Child A. The revised (Brighton 1998) criteria for the diagnosis of benign joint hypermobility syndrome (BJHS). J Rheumatol 2000;27(7):1777-9.

Fulkerson JP. The etiology of patellofemoral pain in young, active patients: 9. a prospective study. Clin Orthop Relat Res 1983;Oct(179):129-33.

10. Dimon JH. Apprehension test for subluxation of the patella. Clin Orthop Relat Res 1974;(103):39.

11. Doberstein ST, Romeyn RL, Reineke DM. The diagnostic value of the Clarke sign in assessing chondromalacia patella. J Athl Train 2008;43(2):190-6.

12. Diederichs G, Köhlitz T, Kornaropoulos E, Heller MO, Vollnberg B, Scheffler S. Magnetic resonance imaging analysis of rotational alignment in patients with patellar dislocations. Am J Sports Med 2013;41(1):51-7.

13. Rood A, Tigchelaar S, van Kampen A, Koëter S. Nieuwste inzichten in de operatieve behandeling van recidiverende patellaluxaties. Ned Tijdschr Traum 2014;8(5):110-7.

14. Zhang F, Wang J, Wang F. Comparison of the clinical effects of open and closed chain exercises after medial patellofemoral ligament reconstruction. J Phys Ther Sci 2014;26(10):1557-60.

15. Smith TO, Bowyer D, Dixon J, Stephenson R, Chester R, Donell S.T. Can vastus medialis oblique be preferentially activated? A systematic review of electromyographic studies. Physiother Theory Pract 2009;25(2):6998.

16. Menetrey J, Putman S, Gard S. Return to sport after patellar dislocation or following surgery for patellofemoral instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014;22(10):2320-6.

o p v at t i n g e n

15

Tekst: Frank van Geffen

“ Regeldruk verlamt fysiotherapeut” “Als het gaat om ineffectieve regels, ben ik het eens met de stelling. Het is goed om het speelveld te bepalen. Daar zijn regels voor nodig. De consequenties van die regels vallen soms erg tegen. We moeten van zorgverzekeraars bijvoorbeeld de patiënttevredenheid meten. Dat gebeurt met de CQ-index. Op zich is dat een goede zaak, de zorgverzekeraar wil op die manier inzicht krijgen in de kwaliteit van onze behandeling. Op zich is het voor ons nog goed te doen om die lijst mee te sturen aan de patiënt, al moeten we dat wel inbedden in onze routine. Consequentie van deze meting kan echter zijn dat je een terugvordering krijgt van de zorgverzekeraar of dat een contract wordt opengebroken. Ik vind het wel reëel om kwaliteit te meten, maar de manier waarop is lastig.

Over de hele linie zie ik dat we veel meer bezig zijn met administratie en dossiervorming dan voorheen.

Voordeel daarvan is dat je op die manier een gedragsverandering teweegbrengt bij de behandelaar. De patiënt wordt veel meer betrokken bij de behandeling.

Maar het is wel lastig dat die gedragsverandering eenzijdig wordt opgelegd.”

Dennis Bodewes (42) is fysiotherapeut/manueel therapeut in Medemblik.

“Die stelling klopt. En niet alleen voor wat betreft de druk, ook de regels zelf verlammen ons. Ze verhinderen bijvoorbeeld dat we innoveren.

Zorgverzekeraars vergoeden bijna geen preventieprogramma’s, terwijl daar wel degelijk evidence voor is. Denk aan programma’s op het gebied van osteoporose, diabetes, of valpreventie.

De financiering van de zorg is onnodig ingewikkeld. Dat verlamt de innovatie.

Als fysiotherapeut/ondernemer bevind je je in een competitieve omgeving. Je hebt dus weinig keus en bent eigenlijk verplicht om het contract met de zorgverzekeraar te tekenen. Er is nauwelijks tot geen ruimte voor onderhandeling, de regels staan al vast. Dan is er ook nog de administratieve druk. De gedachte is dat het nauwgezet vastleggen van procesgegevens en patiëntenervaringen tot een betere kwaliteit van zorg leidt. Dat is nog maar de vraag. En de patiënt zit er ook niet op te wachten om na iedere vorm van dienstverlening een enquête in te vullen. Helaas is de automatisering nog niet ver genoeg om daarin echt verlichting te brengen. Die regels en administratie houden ons vaak af van waarmee we het liefst bezig zijn: ons vak.”

Jacques Keyzer (54) is fysiotherapeut/ praktijkeigenaar.

Zijn praktijk in Goirle maakt deel uit van het samenwerkingsverband Topfysiotherapie.

“Mijn eerste neiging is om het eens te zijn met deze stelling. Ik lees regeldruk dan vooral als de grote hoeveelheid registratiewerkzaamheden die van fysiotherapeuten wordt verwacht. Ondanks al dat registreren weet ik niet of ik het nu beter of slechter doe dan mijn collega’s.

Veel van mijn tijd gaat nu nog verloren met het aantonen dat ik bepaalde processen heb doorlopen. Registreren en meten moeten bijdragen aan het onderscheid kunnen maken in kwaliteit tussen verschillende fysiotherapeuten.

Dan heeft registreren zin en kun je je diensten hierop aanpassen. Bovendien kan de patiënt niet in dat dossier kijken.

De manier van registreren draagt nu niet bij aan het verbeteren van mijn klinisch redeneren.

Hopelijk zijn we hiermee op weg naar een beter model waarin de fysiotherapeut samen met de patiënt het dossier invult, als die patiënt dat wil. Dan wordt het dossier een gezamenlijk product dat de behandeling ondersteunt. Dat kan een positieve invloed hebben op het gezondheidsgedrag van de patiënt. Die raakt daardoor waarschijnlijk veel meer gemotiveerd om mee te werken aan zijn behandeling.”

Markwin van Veelen (44) is fysiotherapeut in Zoetermeer en bestuurslid van de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie volgens de Psychosomatiek.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

16

achter het nieuws

Drie fysiotherapeuten over overbelasting

(H)erkenning is eerste stap “Het was alsof ik een verkeerde bril had opgezet. Alles werd wazig en ik had een hoge bloeddruk. In het ziekenhuis werd ik helemaal doorgemeten, maar er leek niets aan de hand. De hoge bloeddruk en de duizeligheid bleven, maar na drie weken ging ik weer aan het werk. Het heeft toen nog twee jaar geduurd voordat ik wist wat mij mankeerde.”

Tekst: Margit Warmink

Een been breken is heel vervelend, maar in termen van re-integratie ook wel weer makkelijk. Het traject van diagnose, genezingsproces en re-integratie kent bij een beenbreuk in veel gevallen weinig verrassingen. Je weet: na een paar weken kun je weer aan het werk.

Hoe anders is dat bij stressgerelateerd verzuim. Voordat de klachten zich in alle hevigheid openbaren, worden de

eerste symptomen simpelweg niet herkend. En dat terwijl psychische overbelasting de grootste oorzaak is van uitval en verzuim bij fysiotherapeuten. Hoe kan dat nu? Zou je van fysiotherapeuten juist niet verwachten dat ze de symptomen van stress meteen herkennen? De klachten zie je toch ook vaak in je praktijk, bij je patiënten? Niet voor niets wordt stress ook wel een sluipmoordenaar genoemd, in alle beroepsgroepen overigens.

Drukdrukdruk Het citaat waarmee dit artikel begint, is van Rienk (50), eigenaar van een fysiotherapiepraktijk. In betrekkelijk korte tijd veranderde er veel, zowel privé als in zijn werk. Zijn vader overleed en dat was een klap, maar met zijn praktijk ging het goed. Nieuwe medewerkers, een flinke verbouwing, gevolgd door een verhuizing naar een groter pand. De administratieve rompslomp groeide navenant. “Met een stel mensen maakte ik op een dag een wandeling, en toen ik weer binnenkwam zag ik ineens wazig. Ik dacht niet aan stress, want ik kreeg juist veel energie van meer dingen tegelijk doen.”

Bloedonderzoeken, ECG’s, het leverde niets op. Toen kreeg Rienk paniekaanvallen. “Lichamelijk was er niets te vinden, maar wat was het dan wel? Ik ben naar een psycholoog gegaan en in tien sessies heeft zij mij een spiegel voorgehouden. Elke dag werkte ik dertien, veertien uur in de praktijk. Dat vond ik heel normaal. Zij vond dat niet en ik heb naar haar geluisterd. Nu, achteraf, zie ik ook wel dat er veel op je af komt als je de hele dag in de praktijk bent. Ik voel dat niet als stress, maar je hoofd loopt wel over. Terwijl als je er niet bent, heel veel dingen zich vanzelf oplossen.”

Hollen en stilstaan

Heeft een medewerker in een praktijk het dan makkelijker? Niet per se. Andere positie, andere stressfactoren. Bij Anita,* fysiotherapeut in dienst bij een fysiotherapiepraktijk, kwamen die deels voort uit het gevoel dat ze niet alles uit haar capaciteiten gehaald heeft. “Ik ben ambitieus en creatief, en toch blijf je als fysiotherapeut patiënten op min of meer dezelfde manier *Gefingeerde naam, echte naam is bij de redactie bekend.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

17

Wat kunt u zelf doen?

Werkstress is een van de factoren bij duurzame inzetbaarheid naast ontwikkeling, gezondheid en vitaliteit en fysieke belasting. Wilt u weten hoe u zelf met uw duurzame inzetbaarheid aan de slag kunt? Bekijk op www.duurzameinzetbaarheid.nl de vele tips, tests, factsheets, wegwijzers en praktijkverhalen. U kunt ook testen hoe het met uw werkstress gesteld is door de werkstresscheck te doen via www.checkjewerkstress.nl.

behandelen.” Ze deed verschillende cursussen, maar dat hielp maar deels. “Ik had het gevoel van stilstaan, en tegelijkertijd had ik het druk. Ik ging een cursus dryneedling volgen naast mijn werk. Heel leuk om te doen, maar het was ook teveel. Ik wilde een hecht team zijn met collega’s, maar had het thuis ook druk. Ik wilde er wel vol voor gaan, maar in loondienst is de beloning onvoldoende. Ik voelde een sluier van narigheid en sliep slecht.” Een ‘bore-out’ zei de therapeut: “Je verveelt je.” Anita zat acht weken thuis. Ze wilde alles op een rij zetten, maar toen dagelijkse dingen haar tijd in beslag gingen nemen, wilde ze snel weer aan het werk. “Ik heb voor mezelf de conclusie getrokken dat het elders niet beter hoeft te zijn en dat ik kan proberen er het beste van te maken.”

Gevoel van tekortschieten

Wat vaak terugkeert in verhalen van overbelaste mensen: langdurig slecht slapen, een knagend gevoel van tekortschieten, minder voldoening uit het werk dan voorheen. Elsbeth Simonis (55), maat in een fysiotherapiepraktijk, maakte het allemaal mee: “Mijn werk in de maatschap viel me steeds zwaarder en ik voelde steeds een tekort aan kennis. Ik

www.shutterstock.com

was meer bezig met mijn beperkingen dan met mijn kwaliteiten, waardoor ik steeds minder creatief werd. Daardoor stoorde het me wanneer ik mijn collega’s zo makkelijk met klussen om zag gaan.” Collega’s zagen dat het niet goed ging en probeerden Simonis af te remmen, maar in plaats van rustiger aan doen, trok ze meer taken naar zich toe: “Ik kwam ook steeds met verbeterpunten voor de praktijk die mijn collega’s niet zo belangrijk vonden en pakte ze dan maar zelf op.” Een lange fietsvakantie naar Rome was voor Simonis het keerpunt. In plaats van lekker uitgerust weer aan het werk was ze vooral onzeker en vond ze het heel moeilijk om weer in haar ritme te komen. Toen er ook nog een claimende patiënt bij kwam met complexe problemen, zakte voor Simonis het gordijn, zoals ze het zelf noemt. In de periode dat ze thuis zat, zag ze dat het ook anders kon. “Mijn collega’s namen taken over en ik merkte dat alles gewoon doorging. Toen ik parttime terugkwam, kon ik me helemaal op mijn werk richten en dat was een heel goede ervaring.”

En nu weer verder

De verhalen van mensen die overbelast zijn geraakt, hebben iets weg van een film. Er is een gevoel van naderend, onomkeerbaar onheil, lang voordat er sprake is van overbelasting en uiteindelijk uitval. Hoe doorbreek je zo’n scenario op tijd?

Anita kreeg door de bore-out beter inzicht in zichzelf. “Ik herken de signalen eerder, bijvoorbeeld wanneer ik heel vroeg ’s ochtends niet meer kan slapen.” Ze probeert nu meer te halen uit haar werk, door datgene te doen wat

>>

FysioPraxis | juli/augustus 2015

18

achter het nieuws

Het KNGF biedt voor leden: • Workshop Ontspannen ondernemen Bekijk het actuele aanbod op MijnFysioNetScholing.

• Sessie Omgaan met stress op KNGF-congres Op het KNGF-congres op de Dag van de fysiotherapeut op 6 november is er ook een sessie over omgaan met stress. Meer informatie en inschrijven op www.dvdf.nl.

voldoening geeft. “Een andere loopbaan is voor mij praktisch niet haalbaar, daarom zoek ik nu de uitdaging op. Ik begeleid stagiaires en dat houdt me scherp in mijn eigen werk. Voor een cursus die ik onlangs heb gedaan, haalde ik een 8,5, het hoogste cijfer en ook dat doet me goed.

Ook heb ik er leuke collega’s bij gekregen en werk ik nu in een fijn team, waar ik een paar jaar geleden de enige medewerker was. Ik ben nu meer tevreden.”

Elsbeth staat nu anders in haar leven en heeft veel van haar ervaring geleerd. “Voordat het fout ging, herkende ik de symptomen van een burn-out ook wel, maar als ik de lat lager legde, had ik het gevoel mijn werk niet goed te doen: ik liep daarin vast. Ik was altijd degene die voor anderen zorgde, maar ik had niet geleerd voor mezelf op te komen. De adviezen van de arbeidsdeskundige waren voor mij heel waardevol: zij gaf mij het inzicht hoe idioot het is om zulke hoge eisen aan jezelf en je praktijk te stellen en leerde mij grote klussen op te delen in behapbare kleine.

Ook de awareness-training heeft mij erg geholpen: daar leerde ik mijn creativiteit weer in te schakelen. Ik zie nu dat plezier en creativiteit in het werk belangrijker is dan

perfectie. Ik heb er nu meer vertrouwen in dat het ook wel goed komt zonder die perfectie.”

Rienk zegt, terugkijkend op de afgelopen jaren, dat hij op het randje van een burn-out heeft gestaan. Wat heeft hij gedaan om het tij te keren? “De psycholoog die me liet zien dat ik te weinig rust nam, heeft mij enorm geholpen.

Ik maak nog steeds lange dagen, maar ik pak nu mijn rustmomenten. Ik ga met de trein naar de praktijk: rust.

Midden op de dag ga ik even liggen en wat lezen: rust. ’s Avonds en in het weekend gaan telefoon en e-mail uit en twee dagen per week ben ik ’s avonds al voor zes uur thuis. Ik heb nu meer tijd voor andere dingen. En ik herken de signalen eerder, als ik eens een drukke dag heb. Wat ook is veranderd, is het strakker naleven van de agenda.

Dat geeft duidelijkheid en je weet waar je aan toe bent.

Ook dat geeft rust.”

Burn-out en psychosomatische fysiotherapie Een burn-out dreigt, maar hoe weet je dat? Het is moeilijk om een burn-out zelf vast te stellen, dat is ook de ervaring van Matthijs Rumke, voorzitter Psychosomatische Fysiotherapie (NFP). “Veel cliënten die wij zien, ervaren door de burn-out lichamelijke klachten en willen daar dan graag een medische verklaring voor. Maar de uiteindelijke oorzaak van dit soort klachten zit voor het grootste gedeelte in eigen gedrag. En dat is voor veel mensen erg moeilijk om te erkennen. Door hier snel duidelijkheid over te krijgen, kun je ook sneller gaan werken aan het herstel. Daarom is het belangrijk om hulp van buiten in te schakelen. Heel goed dat de collega’s in dit artikel specialisten hebben ingeschakeld.”

www.shutterstock.com

FysioPraxis | juli/augustus 2015

Profiel

Dr. Bart Staal:

‘Samenwerking hogeschool en universiteit is gunstig’ Dr. Bart Staal is fysiotherapeut/epidemioloog en senior onderzoeker bij IQ healthcare van het Radboudumc. Sinds 1 februari jl. is hij lector musculoskeletale revalidatie aan de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen.

Tekst: Frank van Geffen

“Mijn opdracht is om praktijkgericht onderzoek naar de revalidatie bij aandoeningen van het bewegingsapparaat vorm te geven”, zegt Staal. “Daarin wil ik een verbinding leggen met onderwijs: studenten fysiotherapie en andere paramedici scholen in de kennis en de interpretatie van wetenschappelijk onderzoek. Door studenten in het onderzoek te betrekken, worden het mijns inziens betere en kritische professionals.

Misschien stappen sommigen hierdoor zelfs over naar het wetenschappelijk onderwijs.

Vanuit het hbo wil ik verder onderzoek vormgeven waarin docenten participeren die dan bijvoorbeeld promotieonderzoek kunnen doen.”

Onderzoekslijnen

Het lectoraat van Staal kent drie onderzoekslijnen: human motor control, fysiotherapeut/patiënt-communicatie en de effectiviteit van fysiotherapie.

“Om dat vorm te geven, ga ik een team van onderzoekers en docenten samenstellen en subsidieaanvragen schrijven. Daarnaast proberen we ook onderzoeksdata te verza-

rapeuten opgeleid.” Staal stopte zestien jaar geleden als ‘praktiserend fysiotherapeut’, maar ziet wel voordelen van zijn praktijkervaring: “Ik begrijp de taal van studenten en collega-docenten. Ik weet hoe de praktijk voelt, ken de patiëntenzorg. Die praktijklink is van belang voor het onderzoek.”

Hbo/wo

Voor sommigen is het onderscheid tussen de onderzoeksaanpak in wo en hbo nog van belang. Voor Staal is dat onderscheid minder relevant: “Hbo’s worden universiteiten voor toegepaste wetenschap. Het onderzoek in het hbo zou praktijkgerichter zijn, en in het wo gaat het om fundamenteel onderzoek. Maar ik deed op de universiteit ook praktijkgericht onderzoek. Misschien is het onderzoek in het hbo wat dienstverlenender, eerder uitmondend in een cursus of een artikel in FysioPraxis, maar ook hbo’ers publiceren in wetenschappelijke peer-reviewed journals. Onderzoeken zijn in ieder geval sterk gekoppeld aan patiëntenzorg of terug te vertalen naar het onderwijs. We kunnen hbo-studenten

‘Onderzoek op het gebied van fysiotherapie kan niet zonder het hbo’ melen in de dagelijkse praktijk. Samenwerken met het Radboudumc ligt voor de hand, daar is heel veel expertise. Ik zie veel in die samenwerking tussen hogeschool en universiteit. Hogescholen hebben nog een beperkte onderzoekstraditie, maar onderzoek op het gebied van fysiotherapie kan niet zonder het hbo. Daar zit namelijk de kern van ons vak, want daar worden de fysiothe-

erbij betrekken door hen deelonderzoeken te laten doen. Ze beantwoorden een subvraag met een gedeelte van de data, of ze verzamelen die data. Dat kan dienen als eerste opstap naar een echt onderzoek.”

Onderwijs Staal ziet de resultaten uit onderzoek graag naar het onderwijs vertaald.

“Wat de inhoud betreft: echt belangrijke ver-

Na zijn opleiding tot fysiotherapeut aan de Hogeschool West-Brabant in Breda rondde Bart Staal in 1996 zijn studie aan de faculteit van Bewegingswetenschappen van de Vrije Universiteit in Amsterdam succesvol af. Daarna werkte hij als fysiotherapeut. In 1998 begon hij als onderzoeker bij het EMGO-Instituut aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. In 2003 promoveerde hij op een onderzoek naar lagerugpijn. Vervolgens was hij postdoc en universitair docent aan de Universiteit Maastricht. Sinds oktober 2009 is Staal senior onderzoeker bij IQ healthcare van het Radboudumc in Nijmegen.

anderingen uit onderzoeken komen ‘vanzelf’ in ons onderwijs terecht, bijvoorbeeld door gebruik te maken van richtlijnen. De resultaten uit ons eigen onderzoek zijn vaak geen majeure verschuivingen. Dan gaat het er meer om dat studenten kennisnemen van het onderzoek, leren denken als onderzoekers en kritisch worden op hun eigen handelen.”

Trots In de vijf jaar dat Staal deel uitmaakt van het team onder leiding van prof. dr.

Ria Nijhuis-van der Sanden is veel bereikt, vindt hij. “We zijn erin geslaagd fysiotherapeutisch onderzoek een gezicht te geven, ondanks de minimale hoeveelheid financiële middelen. Daar ben ik trots op. Ik wil ook trots worden op het bloeiende lectoraat dat hier aan de HAN mag ontstaan, waarin we met een groep mensen praktijkgericht onderzoek doen en goed onderwijs geven aan toekomstige beroepsbeoefenaren.”

FysioPraxis | juli/augustus 2015

19

20

Uit het veld

Intensief bewegen helpt

Complex regionaal pijnsyndroom type 1: de mythe ontkracht De inzichten over het complex regionaal pijnsyndroom type 1 (CRPS-1) zijn aan het veranderen. In dit artikel beargumenteren wij dat CRPS-1 waarschijnlijk een uiting is van ‘disuse’ van een extremiteit na immobilisatie, en dat de behandeling gericht moet zijn op oefenen en het bewegen van de aangedane extremiteit.

Tekst: Jan Paul M. Frölke, Robert T. van Dongen en Henk van de Meent

Volgens de definitie van de International Association for the Study of Pain valt onder CRPS-1 een verzameling van lokaal optredende, pijnlijke aandoeningen die volgen op een trauma van een extremiteit. Deze pijn uit zich vooral distaal in de extremiteit en overtreft in ernst en duur het verwachte klinische beloop van het oorspronkelijke trauma.

Geschiedenis De Duitse chirurg Paul Sudeck (1866-1945) is een van de eersten die deze aandoening uitvoerig beschreven.

Daarom heette de aandoening eerst ‘Sudeckse dystrofie’. Later werd het posttraumatische dystrofie. De nieuwe benaming is CRPS-1; dit staat voor een onbegrepen aandoening die rond 1980 in Nederland werd geïdentificeerd als een op zichzelf staande ziekte. De acute vorm hiervan, ‘warme dystrofie’, werd sindsdien omschreven als een pijnsyndroom dat zich al enkele weken na een letsel van een extremiteit kan ontwikkelen tot een ernstig beeld met alle klassieke kenmerken van een ontsteking. Onder ‘koude dystrofie’ werd vanaf toen een chronisch pijnsyndroom verstaan dat enkele maanden na een trauma ontstaat en gepaard gaat met veel pijn en functiebeperking. Deze vorm kreeg de benaming ‘koude dystrofie’ vanwege doorbloedingsstoornissen. Door de vroege erkenning van het ziektebeeld CRPS-1 in Nederland is er al in 1988 een patiëntenvereniging ontstaan, die uiteindelijk uitgroeide tot de grootste ter wereld. Er werd destijds berekend dat er jaarlijks 8.000 FysioPraxis | juli/augustus 2015

nieuwe patiënten met CRPS-1 bij zouden komen.1 Al jaren houden verschillende centra in Nederland, waaronder ook umc’s, zich intensief bezig met dit pijnsyndroom en worden Nederlandse onderzoekers internationaal erkend vanwege het hoge niveau van hun wetenschappelijke publicaties hierover. In 2006 werd de eerste landelijke richtlijn voor CRPS-1 gepubliceerd met daarin evidence-based aanbevelingen voor diagnose en behandeling.4

Diagnostiek Beeldvormende technieken en laboratoriumdiagnostiek dragen niet bij aan het stellen van de diagnose CRPS-1, en er bestaat geen gouden diagnostische standaard. Vanwege de diversiteit aan oorzaken en in het klinisch beeld heeft men geprobeerd om expliciete diagnostische criteria voor CRPS-1 op te stellen. Elke drie tot vier jaar komen wetenschappers en clinici van internationale beroepsorganisaties bijeen met als doel consensus te bereiken over de diagnostische criteria die gebruikt kunnen worden bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek. De meest actuele internationale consensus is er nu over de zogenaamde ‘Budapest-criteria’.2 Maar ook deze Budapest-criteria zijn weinig specifiek, waardoor zorgverleners er in de praktijk niet

veel aan hebben. Anno 2015 is de arts die gebruikmaakt van de Budapest-criteria nog steeds onzeker over de diagnose CRPS-1.

Dit maakt ook de patiënt onzeker. De fysiotherapeut is eveneens onzeker, want deze vindt CRPS-1 een rode vlag en staakt de revalidatie zolang er geen duidelijkheid is over de diagnose.

Pathogenese Met een weinig specifieke diagnostische standaard voor CRPS-1 is het moeilijk een uniforme patiëntengroep te definiëren. Zonder een uniforme patiëntengroep is het lastig zoeken naar een pathologisch proces van waaruit de aandoening CRPS-1 verklaard kan worden.

Talloze wetenschappelijke publicaties zijn aan dit onderwerp gewijd en Nederlandse wetenschappers hebben hieraan veel bijgedragen, gesteund door miljoenen euro’s aan overheidssubsidies. De meest recente conclusie uit het vele onderzoek naar de pathogenese is, dat er geen eenduidige, oorzakelijke verklaring is voor de pijn en klachten van patiënten met CRPS-1.

Voorgesteld wordt om uit te gaan van een multifactoriële pathofysiologie.3 Behandeling Door de weinig specifieke diagnostische standaard en de onduide-

Er is geen eenduidige verklaring voor de klachten van patiënten met CRPS-1

21

lijke pathogenese worden behandelingen voor CRPS-1 steeds gericht op de diverse symptomen.4 De uitkomsten van klinischwetenschappelijke studies zijn daardoor vaak wisselend en moeilijk reproduceerbaar. Aangezien de onderzoekspopulaties op basis van de diagnostische criteria verschillen, is de uitkomst steeds anders en is standaardisering van de behandeling onmogelijk. Dit jaar komt de tweede landelijke consensusrichtlijn uit die, evenals de Duitse en Engelse richtlijnen, gebaseerd is op een laag bewijsniveau vanwege het gebrek aan adequate klinische studies.

Nieuwe inzichten Het Radboudumc is vanouds een expertisecentrum voor de diagnostiek, het onderzoek en de behandeling van patiënten met CRPS-1. Jaarlijks krijgt het Radboudumc gemiddeld 200 nieuwe patiënten verwezen. In 2004 heeft een nieuw team, bestaande uit de auteurs van dit artikel, deze praktijk overgenomen en geprobeerd de diagnostiek te optimaliseren. De diagnostiek wordt sindsdien in consensus uitgevoerd door specialisten uit verschillende disciplines, waarbij gebruik wordt gemaakt van de Budapest-criteria.

Alle differentiaaldiagnostische mogelijkheden worden hiermee onderzocht. Al snel bleek deze multidisciplinaire aanpak zijn

klachten mochten ze weer lopen, spalken afdoen en met hun medicatie stoppen.

Synthese De dalende incidentie, de onbetrouwbare diagnostiek, de multifactoriële pathofysiologie en de symptomatische behandelstrategie hebben een aantal clinici ertoe bewogen om te twijfelen aan het hele concept van CRPS-1. Volgens deze opvatting bestaat CRPS-1 niet, maar is het een verlegenheidsdiagnose en moeten artsen beter zoeken naar de echte oorzaak van de pijn in plaats van patiënten en zichzelf te misleiden.8 Inmiddels heeft proefdieronderzoek en ook onderzoek bij gezonde vrijwilligers aangetoond dat immobilisatie van een ledemaat gedurende langere tijd leidt tot een klinisch beeld met pijn en ontsteking dat voldoet aan de criteria die zijn beschreven voor CRPS-1. Zodra de immobilisatie wordt gestopt en de normale functie hervat, herstelt het beeld zich in korte tijd. Dit concept van ‘disuse’ is al veel eerder ingezet: zowel kinderen als volwassen patiënten met CRPS-1 werden niet behandeld met medicijnen, maar met bewegen en oefeningen.9,10 Met andere woorden: beschouw de verschijnselen als een normale reactie op immobilisatie en handel daarnaar, zoals eerder werd geopperd door de artsen in Hoogeveen.

CRPS-1 is geen op zichzelf staande ziekte, maar een ‘disuse’-syndroom vruchten af te werpen. Bij ruim driekwart van de patiënten bleek er een andere oorzaak voor de klachten te bestaan dan CRPS-1.5 Artsen in het Ziekenhuis Bethesda te Hoogeveen stelden dit al eerder vast. Ook werd in Hoogeveen een therapie geïmplementeerd die niet gericht is op pijnbestrijding maar op functieherstel; een therapeute in Macedonië inspireerde hiertoe.6 Bij deze therapie moedigen artsen en fysiotherapeuten patiënten met CRPS-1 aan te starten met intensief bewegen, waarbij de pijn wordt genegeerd en beschouwd als een ‘vals alarmsignaal’.

Deze Hoogeveense methode, inmiddels pain exposure in physical therapy (PEPT) genoemd, bleek ook in ons centrum goedkoop, veilig en effectief.7 Deze benadering bleek voor veel patiënten een totaal nieuw perspectief te geven; ondanks de pijn en

In Nijmegen hebben we sinds 2004 elke patiënt met een onverklaarbaar posttraumatisch pijnsyndroom met succes een PEPT-programma aangeboden dat niet was gericht op pijn, maar op functioneel herstel.7 Voorafgaand aan het PEPTprogramma krijgen patiënten uitleg over de gewaarwording van pijn als vals alarm, en uitleg over het gunstige effect van bewegen bij een door disuse verstoorde autoregulatie van een extremiteit. In het kader van een CRPS-1-preventieprogramma wordt sinds enkele jaren bij iedere patiënt met een polsfractuur, na verwijdering van het gips, een intensief oefenprogramma gestart om disuse-klachten te voorkomen. Sinds 2012 wordt dit in een register bijgehouden. Onder de 56 patiënten die sindsdien op deze wijze werden behandeld, is nog geen enkele keer de diagnose CRPS-1 gesteld.

Conclusie Op grond van de bovengenoemde overwegingen steunen wij de opvatting dat CRPS-1 geen op zichzelf staande ziekte is, maar een ‘disuse’-syndroom na immobilisatie van een extremiteit. De bewegingsangst die deze patiënten vaak hebben, wordt versterkt door de opvattingen van de behandelaar als deze meent dat de pijn een teken is van voortgaande weefselschade.

Maar patiënten met CRPS-1 hebben juist baat bij een intensief bewegingsprogramma waarbij de pijn wordt beschouwd als een vals alarmsignaal. Uitgaande van deze nieuwe inzichten moet het mogelijk zijn om deze aandoening, die 30 jaar geleden voor het eerst op Nederlandse bodem werd erkend, ook weer in Nederlandse bodem te begraven.

Deze publicatie is mede tot stand gekomen dankzij dr. Han Samwel, klinisch psycholoog, drs.

Jan Willem Ek, huisarts, Frank Klomp en Edwin Draaijer, fysiotherapeuten.

Dr. J.P.M. Frölke, chirurg, Radboudumc afd.

Heelkunde, Nijmegen.

Dr. R.T. van Dongen, anesthesioloog/pijnspecialist, Radboudumc afd. Anesthesiologie, Nijmegen. Ook werkzaam in het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis.

Dr. H. van de Meent, revalidatiearts, Radboudumc, Nijmegen.

Referenties 1. G oris RJ, Reynen JA, Veldman P. De klinische verschijnselen bij posttraumatische dystrofie. Ned Tijdschr Geneesk 1990;134:2138-41.

2. Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Perez RS, Richardson K, Swan M, et al.et al. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition. Pain Med 2013;14:180-229.

3. Marinus J, Moseley GL, Birklein F, et al. Clinical features and pathophysiology of complex regional pain syndrome. Lancet Neurol 2011;10:637-48.

4. Perez RS, Zollinger PE, Dijkstra PU, et al. CRPS I task force. Evidence based guidelines for complex regional pain syndrome type 1. BMC Neurol 2010;10:20.

5. Frölke JP, Van Rumund A, de Waardt D, et al. Complex regionaal pijnsyndroom type 1? Ned Tijdschr Geneesk 2009;153:B174.

6. Ek JW, van Gijn JC. Een wonderbaarlijke genezing.

Med Contact 2004;59:401-3.

7. van de Meent H, Oerlemans M, Bruggeman A, Klomp F, Dongen R van, Oostendorp R, et al. Safety of “pain exposure” physical therapy in patients with complex regional pain syndrome type 1. Pain 2011;152:1431-8.

8. Del Piñal F. Editorial. I have a dream... reflex sympathetic dystrophy (RSD or Complex Regional Pain Syndrome - CRPS I) does not exist. J Hand Surg Eur Vol 2013;38:595-7.

9. Watson HK, Carlson L. Treatment of reflex sympathetic dystrophy of the hand with an active “stress loading” program. J Hand Surg Am 1987;12:779-85.

10. Sherry DD, Wallace CA, Kelley C, Kidder M, Sapp L. Short- and longterm outcomes of children with complex regional pain syndrome type I treated with exercise therapy. Clinical Journal of Pain 1999;15:218-23.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

22

promotie

Onderzoek naar prognostische factoren

Herstel bij lagerugpijn Bij chronische lagerugpijn moet je maar afwachten of iemand herstelt, is de gangbare gedachte. Toch blijkt dat meer dan de helft van de patiënten herstelt. Ook zijn er factoren die dit herstel kunnen voorspellen. Aldus de belangrijkste conclusies uit het promotieonderzoek van Karin Verkerk naar beloop en prognostische factoren bij patiënten met chronische lagerugpijn die een multidisciplinaire behandeling hebben gevolgd.

Tekst: Brenda van Dam

Zie ook het artikel van Karin Verkerk op pag. 32-35.

Toen Karin Verkerk in 2008 een promotievoucher van de Hogeschool Rotterdam kreeg, besloot ze haar drie Rotterdamse werkgevers – de Hogeschool, de Erasmus Universiteit en het Spine & Joint Centre – aan elkaar te koppelen. “Het Spine & Joint Centre had tussen 2003 en 2008 een grote dataset verzameld, maar daar was nog niet veel mee gedaan.” Verkerk besloot te kijken naar het beloop en de prognostische factoren bij patiënten met chronische aspecifieke lagerugpijn die in de eerste en tweede lijn geen succes hadden gehad. “De meeste studies kijken naar waarom mensen niet herstellen, maar patiënten willen graag weten of ze kunnen herstellen. Ik wilde daarom graag kijken of er nog capaciteit van herstel was en welke factoren daarop van invloed waren.”

Kans op herstel Revalidatiecentrum Spine & Joint past een multidisciplinaire aanpak toe, waarbij patiënten twee maanden lang twee dagdelen per week in groepsverband begeleiding krijgen. Verkerk onderzocht het herstel van 1.760 patiënten met aspecifieke lagerugpijn. “Er was gemeten op 2, 5 en 12 maanden na intake. Wij keken daarbij naar de uitkomstmaten pijn, beperkingen in activiteiten, kwaliteit van leven, werkparticipatie en ervaren herstel. Voor elk van deze uitkomstmaten hebben we de 23 meest relevante factoren voor herstel geanalyseerd.

Na een jaar gaf 60% van de patiënten aan herstel te ervaren. Wij zagen ook op de andere uitkomstmaten verbetering.” De volgende factoren bleken in belangrijke

mate de mogelijkheid tot herstel te voorspellen: jongere leeftijd, vrouw zijn, wonen met een volwassene, blijven werken, hogere score op kwaliteit van leven en bij intake een lagere score op pijn en beperkingen. “Prognostische factoren zijn de rode draad in diagnostiek en therapie. Op basis van wat je in de intake tegenkomt, kun je herstel voorspellen en op bepaalde punten wellicht beïnvloeden, zoals aan het werk blijven of de sociale steun vergroten door de partner bij de therapie betrekken.”

Definitie “Wij gebruikten twee definities van herstel. We spraken van herstel bij een verbetering van 30% tussen intake en follow-up. Volledig herstel werd bepaald door diverse afkappunten op scorelijsten vanuit de literatuur.

Patiënten willen geen verbeterpercentages, zij willen vooral weten wanneer zij volledig hersteld zijn. Uit ons onderzoek bleek dat wij hier werkelijk uitspraken over kunnen doen, al moet de definitie van volledig herstel zeker nog verfijnd worden.”

Fellowship Verkerk zou haar onderzoek graag voortzetten. “Ik zou bijvoorbeeld bij deze patiëntgroep willen onderzoeken op basis van welke kenmerken patiënten de beste kans op herstel hebben bij een bepaalde behandelvorm.” Dat wordt binnenkort werkelijkheid. De KNGF/WCF heeft Verkerk recent een fellowship toegekend waarmee zij twee jaar onderzoek kan doen in het verlengde van haar promotie.

Karin Verkerk studeerde fysiotherapie aan de Hogeschool Rotterdam, bewegingswetenschappen in Maastricht en is geregistreerd epidemioloog.

Titel proefschrift: Chronic non-specific low back pain.

Course and prognosis Promotiedatum: 17 september 2014 Plaats: Erasmus Universiteit Rotterdam Promotor: Prof. dr. B.W. Kroes Copromotor: Dr. P.A.J. Luijsterburg, dr. A.L. Pool-Goudszwaard Lector: Drs. H. Miedema

FysioPraxis | juli/augustus 2015

promotie

Anouk Vaes over COPD-patiënten:

Fysieke activiteiten belangrijker dan gedacht Patiënten met COPD kunnen eenvoudige dagelijkse activiteiten al ervaren als het bedrijven van topsport.

Toch is het juist voor deze mensen van belang dat zij fysiek actief blijven. Inactiviteit brengt namelijk een hoger overlijdensrisico met zich mee, een effect dat bij COPD-patiënten bovendien onomkeerbaar is, zo blijkt uit het proefschrift van Anouk Vaes, fysiotherapeut en onderzoeker bij CIRO, expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen.

Tekst: Brenda van Dam

Vermoeidheid verklaard

Vaes werkt met COPDpatiënten die bij CIRO een revalidatietraject volgen.

“COPD-patiënten noemen kortademigheid en vermoeidheid belangrijke belemmeringen voor het uitvoeren van fysieke activiteiten. Voor mijn proefschrift hebben we eerst gekeken in welke mate mensen problemen ervaren bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten als aankleden, was opvouwen, afwassen, boodschappen opruimen en stofzuigen. COPD-patiënten blijken hierbij een veel hogere zuurstofopname en ventilatie te hebben dan gezonde controlepersonen. We zagen dat patiënten bij sommige eenvoudige activiteiten richting 80 tot 90 procent van hun maximaal gingen! Wassen en aankleden is voor COPDpatiënten eigenlijk al topsport.”

Anouk Vaes studeerde bewegingswetenschappen en fysiotherapie aan de Universiteit Maastricht en Hogeschool Zuyd in Heerlen, waarna zij als fysiotherapeut ging werken bij CIRO. Vaes heeft bij CIRO haar promotieonderzoek uitgevoerd en werkt daar als fysiotherapeut/onderzoeker.

Titel proefschrift: Daily physical activity in patients with COPD Promotiedatum: 30 januari 2015 Promotieteam: Prof. dr. E. Wouters Universiteit Maastricht, dr. M. Spruit, dr. K. Meijer

Verhoogd mortaliteitsrisico Vaes analyseerde ook data uit het Copenhagen City Heart Study, een grote Deense cohortstudie. “Daarin blijkt dat COPD-patiënten vaker een afname in activiteit vertonen, wat een hoger risico op mortaliteit meebrengt. Dat geldt ook voor nietCOPD-patiënten die inactief zijn, maar als deze weer actiever worden, gaat hun mortaliteitsrisico omlaag.

Als COPD-patiënten daarentegen weer fysiek actiever worden, blijft hun mortaliteitsrisico even groot. Het effect van inactiviteit is dus onomkeerbaar. Voor COPD-patiënten is het dus erg belangrijk om fysiek actief te blijven.”

rust is belangrijk. Na huishoudelijke activiteiten of een bezoek aan de fysiotherapeut plan je een rustmoment in.

Ook sluiten we aan op de mogelijkheden van de patiënt, waarbij bijvoorbeeld fietsen of Nordic Walking aan bod komt.”

Arbeid-rust Hoe kun je COPD-patiënten stimuleren fysiek actief te blijven? “Niet alleen door het geven van bewegingsadviezen, maar ook door patiënten hulpmiddelen en energiebesparende technieken aan te reiken waarmee zij hun dagelijkse activiteiten makkelijker kunnen uitvoeren: met een rollator of loopfiets lopen, een schoen aandoen met de voet op de knie, niet afdrogen na het douchen maar een badjas aantrekken bijvoorbeeld. Ik heb veel meer inzicht in de problemen van patiënten gekregen.

We kijken beter naar de dagindeling, trainen functioneler, sluiten meer aan op hun persoonlijke doelen.” Ook de nazorg is belangrijk. “Samen met de patiënt kijken we hoe we de dagen kunnen invullen. De verhouding arbeid-

Vlot traject “Ik had geluk dat veel data al voorhanden waren. De complexe analyses van de Copenhagen City Heart Study heb ik uitgevoerd met onderzoeksinstituut Creal uit Barcelona, waar veel statistische kennis aanwezig was. Daar heb ik veel van geleerd. Groot voordeel was dat ik mijn eigen onderzoeken kon uitvoeren bij CIRO. Patiënten kenden mij al, waren snel geneigd mee te doen en omdat de onderzoeken tijdens de revalidatie plaatsvonden, hoefden ze er niet speciaal voor te komen.”

Bij CIRO onderzoekt Vaes momenteel de effecten van revalidatie op de uitvoering van dagelijkse activiteiten en is ze betrokken bij een Europees project om complicaties bij COPD-patiënten vroegtijdig te signaleren.

Zie ook het artikel van Anouk Vaes op pag. 36-39.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

23

24

opinie

Fysiotherapie moet rol in groeibegeleiding weer oppakken

Gameboyrug in opkomst Door een grote leefstijlverandering vanwege nieuwe technologieën gaat er bij het opgroeiende kind veel mis in de groei. De auteurs van dit artikel pleiten voor een terugkeer van de fysiotherapie op het oude werkveld van de houdingsgymnastiek en voor hernieuwde aandacht voor preventie door de oude kennis en kunde te voorzien van moderne tools.

Tekst: Piet J.M. van Loon MD, Ruud H.G.P. van Erve, PhD, Rob A.B. Oostendorp, em. prof. PhD | Foto’s: Michel Wijn

Inleiding Wie herinnert zich nog het Nederlands Leerboek voor Heilgymnastiek en Massage, wie kent nog de theorie van de lichamelijke opvoeding (lo) en de indeling van de houdingsgymnastiek volgens de Haagse School?1,2,3 Een intrigerend kennisgebied dat bijna volledig uit het oog verloren is in de hedendaagse fysiotherapie. Dit begint zich nu te wreken bij de jeugd.4 Na de Tweede Wereldoorlog werd de aanpak van houdingsafwijkingen geïntensiveerd door inzet van de heilgymnastiek.5 Heilgymnasten waren vaak eerst leraar lichamelijke opvoeding geweest en zo lag de koppeling tussen heilgymnastiek en lichamelijke opvoeding heel erg voor de hand.

De kennis over goed groeien en over het op de juiste wijze inzetten van spieren tijdens de groei om tot een optimale houding te komen, is nu helemaal vergeten. Toch is vooral goed bewegen de basis voor een gezond en duurzaam functioneren van het steun- en bewegingsapparaat.7 Uitgaande van zeer recente zorgcijfers kan gesteld worden dat nek- en rugklachten en artrose tot de snelst groeiende en meest kostbare volksziekten behoren. Het wegvallen van aandacht voor preventie ligt hieraan ten grondslag.6 De stijging zit bij steeds jongere leeftijdscategorieën. De toename in incidentie en prevalentie van deze volksziekten moet, naast de dubbele vergrijzing, liggen aan het weinig bewegen en het dikker worden van de jeugd.4 Goed groeien De evolutiebiologie benoemt de groeifase als de fase waarin alle ontwikkelingsprocessen een optimale resultante zouden moeten geven. Een jonge boom heeft voldoende water, voeding en zon nodig, maar kan al vroeg door te veel wind krom worden. Optimale uitgroei bereik je pas als externe factoren, bij de mens de zogenaamde lifestylefactoren, meewerken. Helaas krijgen onze kinderen niet alleen het goede van de welvaart en de technologische vooruitgang mee. Voor opgroeiende generaties is het knap lastig om ‘gezond van lijf en leden’ te worden en te blijven. Veel zitten is al 150 jaar geleden als groeiverstoorder aangewezen.8 Dit verband is in de Engelstalige geneeskunde overigens nooit gelegd.

Al in 1912 beschreef de orthopeed Murk Jansen dat de FysioPraxis | juli/augustus 2015

houdingsstoornis scoliose ontstaat door te vroeg in flexie te zitten.9 Na 1914 splitste de internationale orthopedische wereld zich en dolf de Europese kennis over oorzaak en gevolg van houdingsafwijkingen het onderspit. De waarschuwing tegen zitten verdween uit de volkskennis.

Pas nu komt dit terug. De heilgymnastiek verdween vooral door de opkomst van de fysiotechnische applicaties in de jaren zeventig. Daarmee verdween ook de kennis over de basis van goed groeien. Nieuwe verhoudingen tussen artsen en fysiotherapeuten maakten de communicatie over elkaars kennis- en vakgebieden niet beter. Ook de screening op houdingsafwijkingen door schoolartsen zakte weg. De systematische schoolscreening op scoliose en kyfose is nu vrijwel geheel wegbezuinigd of verlaten door verkeerde interpretaties in onderzoek.10 Ouders verwachten dat het schoolsysteem zorgdraagt voor een gezonde lichamelijke ontwikkeling van hun kinderen. Het belang van het gewone kind kwam op de achtergrond.

Opvallend is, dat in de Engels-Amerikaanse geneeskunde het biomechanische begrip ‘posture’ in geen enkel boek meer uit de doeken wordt gedaan. In scoliosecentra in de USA heeft het lichamelijk onderzoek naar vorm en functie van het hele bewegingsstelsel geen plaats meer bij de arts (eigen observatie, PvL). Het maken van röntgenfoto’s heeft het lichamelijk onderzoek door artsen naar een tweede plan gedrongen. Misschien speelt ook de historisch bepaalde preutsheid in de geneeskunde in de USA mee, die nu meestal uitgelegd wordt als angst voor een aanklacht vanwege sexual harassment. We kunnen van de oude orthopedie en pedagogiek nu opnieuw leren: kinderarbeid en/of het toenemend zitten door schoolplicht (nu: plus beeldschermgebruik) verkromt de wervelkolom.

Familiaire belasting zegt alleen maar iets over de stevigheid van iedere cel.5

Leefstijl In de eenentwintigste eeuw spelen computer, games, tv, pads en phones een grote rol in het leven van kinderen. Met veel zitten tot gevolg. Verschillen in afkomst, inkomen en gezondheid spelen nu geen rol meer in het kunnen krijgen van blessures en vroege degenera-

25

Figuur 1.

Jongen, 11 jaar, ruim voor de groeispurt.

Verwezen in verband met rugpijn en moeheid.

Gedrongen gestalte met korte nek, voorover hangende schouders, versterkte en te laag doorlopende kyfose. Verkorte neuromusculaire structuren bij buktest. Zittend met benen gestrekt onvermogen te strekken in rug. Bij passief zitten met afhangen benen is de blijvende bolling (hoogteverlies disci) opvallend. Ook het naar achteren trekken van de onderkaak is een aan de houdingsproblematiek gerelateerd probleem.

tie van het steun-en bewegingsapparaat. Slechte houdingen en hun directe en indirecte gevolgen komen nu in ieder milieu voor. Geen kinderarbeid, maar de matige spierkwaliteit door een ‘gekozen’ leefstijl ontregelt het systeem. Zitten op een stoel is een cultureel verschijnsel en de waarschuwingen die we daar vroeger over kregen, zijn vergeten.2,8,9 Geen leuke boodschap voor de nietsvermoedende ouder.

Vorm- en functiestoornissen

Hoe gaat dat nu precies, van weinig of slecht bewegen in de jeugd naar vorm- en functiestoornissen die tijdens de groei of later tot klachten kunnen leiden? Het natuurlijk ontwikkelen van het hele spier- en gewrichtenstelsel van kinderen door veel bewegen noemen we spelen. Bewegen en houding werken samen in het ‘spel’ met de zwaartekracht in de

vorm van balans en evenwicht. De rug van de mens is zo geëvolueerd dat hij het steeds zwaarder wordende hoofd in balans kan houden. Een sterke onbalans (nu in ‘uren’) tussen flexie en extensie leidt in de vroege groeifase tot een kyfotische verkromming, eerst door het verlies van thoracolumbale lordose. Het hoofd zorgt bij zitten voor een groot moment arm. Dit wordt in de latere groeifase vastgelegd in de bekende houdingsstoornissen.1,8,9 Vanuit de thoracolumbale overgang, die al snel stijf wordt, kunnen de problemen naar boven en naar beneden uitbreiden (groeispurt!). Aan het einde van de groei kunnen dan de volgende afwijkende houdingen onderkend worden: een gedrongen, maar vrij rechte bouw met een vóór de schouders staand hoofd, de bolronde rug met achterover gekanteld bekken, de juist te vlakke onderrug of een meer diepe maar te lage lordose (swayback). >> FysioPraxis | juli/augustus 2015

26

opinie

Figuur 2.

Een houdingsafwijking verandert ook het looppatroon, door het verminderen van de veerkracht in de rug of verplaatsing van de balanslijn naar voren. Jongens neigen bijvoorbeeld naar exorotatie in de heupen en varusstand in de knieën en meisjes (door grotere laxiteit) naar hangen in de heupen en overstrekken van de knieën, opnieuw in varusrichting. Ook de enkel- en voetstand kunnen gaan veranderen, bij ‘stugge’ kinderen in hol- en varusvormen, bij ‘soepele’ kinderen tot platvoet en valgusneiging. De zeer veel voorkomende hamstring thightness en verkorting van kuitspieren en achillespezen zijn niets anders dan uitingen van musculaire onbalans. Kinderen zitten vooral, helaas veel verkeerd, en komen niet meer toe aan voldoende ‘rekken en strekken’. Een goede houding en een goed looppatroon zijn aan te leren, maar vereisen oefening en continue begeleiding. Daar schort het nu aan. De wetenschappelijke basis van het vroegere gymnastiek­ onderwijs is ingeruild voor sportbegeleiding, waar plezier in spel, aanleren van specifieke vaardigheden en het willen winnen op de voorgrond staan. Stimuleren tot een goede houding en mooie looppatronen is er niet meer bij. De ‘stijve hark’ en de ‘slappe slungel’ hobbelen met vijven en zesjes voor lo door het onderwijs heen en wordt niet meer teruggefloten.

Op de röntgenoverzichten is op de linker de grootte van de pe­ dikels op de TLWK veel groter dan lumbosacraal, terwijl dit an­ dersom hoort te zijn. Rechts is te laag eindigende kyfose goed zichtbaar. Op de details van de TLWK insufficiënte aanleg disci en beginnende wigvorm wervels, door sterk achterblijven apo­ physen. Bij de lumbosacrale overgang zie je de facetgewrichten dicht opeenstaan en wijst de verdichting posterior op heel grote compressiekrachten doordat hamstrengen en M erector trunci veel harder moeten werken om balans te houden.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

27

Bijsturen Vervormingen van het skelet werden vroeger vaker en eerder met steunzolen, gipsen, beugels en korsetten bijgestuurd. Nu zien we ‘bijsturen’ alleen nog bij het kindergebit, de orthodontie. Voor de rug zijn er weinig van deze technieken bewaard gebleven, of het geloof in kunnen bijsturen is weggezakt. Vooral bij de scoliose is na de jaren zestig de in de USA ontworpen bracebehandeling (Milwaukee- en Bostonbraces) gemeengoed geworden. Het werkingsprincipe is in die tijd echter gebaseerd op een statische wijze van correctie, meer ‘drukken op de bult’, met weinig correctie.11 Na decennia van discussies over het nut van braces ligt er nu met een voortreffelijke studie uit de USA een overtuigend bewijs, dat goed bracen wel degelijk operaties kan voorkomen.12 Met de door een van de auteurs (PvL) ontwikkelde bracetechniek thoracolumbale lordose interventie (TLI) is via primaire correctie van de sagittale contour een meer dynamische aanpak (analoog aan de oefenstok van de heilgymnast!) teruggevonden.13 De Society on Scoliosis Orthopedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT), artsen, therapeuten en bracemakers die zich met scoliose en kyfose bezighouden, komen ook terug op de vergeten technieken zoals de TLI.14 De vijf V’s Om helder zicht te geven op de groeiprocessen en de rol die de verschillende weefsels van het steun- en bewegingsapparaat spelen bij het ontstaan van deformiteiten van zenuwen, spieren, fascie- en peesweefsel, kraakbeen en bot, zijn we tot het denken (en werken) in de vijf V’s gekomen. De vijf werkwoorden Verliezen, Verstrakken, Verstijven, Vervormen en Verglijden geven de naast elkaar lopende of elkaar opvolgende processen aan. Bij gezonde kinderen die problemen ontwikkelen, kun je deze vrij makkelijk inzichtelijk maken. Om een voorbeeld te geven: het niet meer veelvuldig op de buik leggen van baby’s en hen langdurig in draagstoeltjes zetten geeft een grote achterstand (verlies) in extensiekracht van de romp. Voor het tekort aan kracht in bovenlijf moeten de hamstrings veel harder werken om de balans te handhaven (verstrakken). We weten hoe snel de rug contracturen geeft (verstijven) als ieder segment niet volledig aan zijn volledige bewegingsuitslag toekomt. Een iets stijvere rug zal bij doorgaan met zitten alleen compressie op de voorste structuren kennen. Het jonge bot, jonge tussenwervelschijven en jong kraakbeen kunnen daar niet tegen (vervormen). Uiteindelijk raakt het verband eruit (verschuiven), zoals zo kenmerkend is voor de scoliose, de overstrekte knie of de spreid-platvoet. Er kan maar één systeem zijn dat deze processen stuurt of bijstuurt, namelijk het centrale zenuwstelsel (CZS). Sinds kort is de onderliggende relatie van het CZS met de lengtegroei boven water gekomen.17 De zenuwcel is de enige celsoort die door middel van rek (en dus goed bewegen) tot de uiteindelijke lengte, vorm en functie moet komen.15,16,17,18 Conclusie Bij het gezonde kind spelen de basiskwaliteiten van weefsels in hun samenhang bij ‘Vorm volgt Functie’ een beslissende rol als externe factoren, zoals

bijvoorbeeld te vaak en te lang verkeerd zitten, er vat op krijgen. De fysiotherapie kan haar cruciale rol in het gezond laten ontwikkelen van de jeugd weer oppakken, op basis van haar eigen kennis en kunde in het bijsturen van mislopende processen (de vijf V’s). Geen overheid of zorgverzekeraar zal deze kwaliteitsslag tegen willen houden of nalaten dit te faciliteren. Pennywise in het onderwijs is poundfoolish in de zorg.

P.J.M. van Loon en R.H.G.P. van Erve, orthopedisch chirurgen, Care to Move, Deventer. R.A.B. Oostendorp, em. prof. Paramedische Wetenschappen Radboud Universiteit, Nijmegen.

Referenties 1. Chapchal G, van Setten PH, Pols P, Zandboer PM. Nederlands Leerboek voor Heilgymnastiek en Massage. Nederlands Genootschap voor Heilgymnastiek, Massage en Physiotechniek, Amersfoort, 1965.

2. Leffelaar EG. Compendium Lichamelijke Opvoeding.

Uitgeversmaatschappij De Tijdstroom, Lochem, 1968.

3. Leertouwer EJ, Richters JMP, Wilmans JC. Schoolgymnastiek – Lager Onderwijs. JB Wolters, Groningen, 1960.

4. Een gezonder Nederland. Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014, ZorgKompas RIVM 24 juni 2014.

5. Reijs JHO. Schoolhygiëne, 2e druk; Uitg. J.Muusses, Purmerend 1941.

6. van Loon PJM, Grotenhuis JA, Weinans H, Soeterbroek A. De Gameboygeneratie verleert haar goede houding. Medisch Contact 2013;augustus 1:1602-1604.

7. Hubert van Blijenburgh WP. Wetenschappelijke grondslagen van het Gymnastiekonderwijs; W.Brusse’s Uitgeverij, Purmerend, 1920.

8. Schanz A. Die statischen Belastungsdeformitäten der Wirbelsäule mit besonderer Berücksichtigung der kindlichen Skoliose Dresden: Ferdinand Enke Verlag, Stuttgart, 1904, 82-1058.

9. Jansen M. De physiologische skoliose en haar oorzaak. 1 Ed. Leiden: E.J. Brill; 1912.

10. Bunge EM, Juttmann RE, van Biezen FC, Creemers H, HazebroekKampschreur AA, Luttmer BC, e.a. (Netherlands Evaluation Study on Screening for Scoliosis (NESCIO) Group). Estimating the effectiveness of screening for scoliosis: a case-control study. Pediatrics 2008 Jan;121(1):9-14.

11. Negrini S, Minozzi S, Bettany-Saltikov J, Zaina F, Chockalingam N, Grivas TB et al. Braces for idiopathic scoliosis in adolescents. Spine (Phila Pa 1976) 2010;35:1285-1293.

12. Weinstein SL, Dolan LA, Wright JG, Dobbs MB. Effects of bracing in adolescents with idiopathic scoliosis. N Engl J Med 2013;369:151221.

13. van Loon PJM, Kühbauch BAG, Thunnissen FB. Forced lordosis on the thoracolumbar junction can correct coronal plane deformity in adolescents with double major curve pattern idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:797-801.

14. van Loon PJM, Roukens M, Kuit JDJ, Thunnissen FBTM. A new brace technique for adolescent scoliosis and kyphosis based on restoration of thoracolumbar lordosis. Radiological and subjective clinical results after one year of treatment. Scoliosis 2012;7:19.

15. van Loon PJM, van Rhijn LW. The central cord-nervous roots complex and the formation and deformation of the spine; the scientific work on systematic body growth by Milan Roth of Brno (1926-2006).

Stud Health Technol Inform 2008;140:170-186.

16. Chu WCW, Man GCW, Lam WWM, Yeung BHY, Chau WW, Ng BKW et al. Morphological and functional electrophysiological evidence of relative spinal cord tethering in adolescent idiopathic scoliosis. Spine (Phila Pa 1976) 2008;33:673-680.

17. Roth M. Neurovertebral and Osteoneural Growth Relations. A concept of normal and pathological development of the skeleton. First ed. Brno, Czech Republique: ed. J.E. Purkyne, 1985.

18. van Loon PJM. Clinical detectable tension in the growing body.

Stud Health Technol Inform 2008;140:52-56.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

28

Wetenschap - congres

Verslag wereldcongres artrose

Bewegen bij artrose bewezen effectief Tekst: Martin van der Esch PhD

Van 30 april tot 3 mei 2015 vond in Seattle (USA) het wereldcongres over artrose plaats: het Osteoarthritis Research Society International (OARSI) World Congress. In dit verslag een kennismaking met OARSI en een overzicht van de voor de fysiotherapie meest relevante studies die tijdens het congres gepresenteerd werden.

OARSI De OARSI (Osteoarthritis Research Society International) is een organisatie die richtlijnen uitgeeft voor het niet-chirurgisch behandelen van patiënten met artrose aan de gewrichten, zoals handen, knieën, heupen en wervelkolom.

Deze richtlijnen worden uitgegeven op basis van resultaten uit zowel klinisch als fundamenteel onderzoek. Resultaten van onderzoek worden vooral gepubliceerd in het tijdschrift Osteoarthritis and Cartilage en bieden onderzoekers, behandelaars en patiënten handvatten voor een behandeling. Onderzoek richt zich op mogelijke oorzaken van artrose en de invloed van artrose op het dagelijks functioneren. Op de website www.oarsi.org is veel informatie te vinden over onderzoek naar artrose. De OARSI heeft niet alleen als doelstelling kennis te verspreiden via richtlijnen, maar ook via conferenties en het ondersteunen van jonge onderzoekers. Het recente wereldcongres in Seattle gaf onder andere informatie over onderzoek naar de degeneratie van kraakbeen en bot en factoren die mede van invloed zijn op het verminderd functioneren van patiënten met artrose.

Knieartrose In zijn voordracht Impact of knee OA on meeting physical activity guidelines gaf fysiotherapeut Daniel White een mooi overzicht van fysieke activiteiten van patiënten met knieartrose.

Een van de meest vooraanstaande publicaties over fysieke activiteiten is van Dunlop et al.

Daarin wordt geconcludeerd dat er een positief verband bestaat tussen een grote mate aan dagelijkse fysieke activiteit en een afgenomen risico op het ontstaan van beperkingen bij volwassenen met artrose van de knie.1 Toename van dagelijkse activiteiten vermindert de kans FysioPraxis | juli/augustus 2015

op beperkingen in het dagelijks leven, conform het oude gezegde ‘Rust roest’. Omdat veel patiënten met knieartrose pijn ervaren, wordt vaak verondersteld dat door een toename van kniepijn de dagelijkse activiteiten afnemen en dat door het verminderen van pijn deze weer zullen toenemen. Dit blijkt niet het geval te zijn.

Uit een studie van de Groot et al. bleek dat een sterke afname in pijn na een knieoperatie niet leidde tot een duidelijke toename in dagelijkse activiteiten.2 De ervaren pijn en de ernst van de artrose zijn niet de belangrijkste factoren voor verminderd fysiek functioneren. Onderzoek naar de belangrijkste factoren richt zich op biomechanische en gedragsmatige factoren.

Veel patiënten bewegen minder vanuit de gedachte dat veel bewegen structurele afwijkingen zou bevorderen. De studie van Øiestad et al. (2013) toont echter aan dat dit laatste niet bewezen is.3 Men kon niet aantonen dat meer bewegen op lange termijn tot meer structurele afwijkingen leidde. Dit houdt in dat bewegen de mate van artrose niet bevorderde. Bewegen heeft wel invloed op het dagelijks functioneren.

Vraag blijft hoeveel bewogen moet worden door patiënten met knieartrose om effect te hebben op het dagelijks functioneren. White et al. (2013) geven een duidelijke richtlijn voor de mate van fysieke activiteit voor patiënten met knieartrose.4 Deze richtlijn omvatte het aantal stappen dat een patiënt met knieartrose zou moeten lopen om het dagelijks functioneren te behouden en te verbeteren. Zij gaven aan dat patiënten met knieartrose ongeveer 10.000 stappen per dag zouden moeten uitvoeren om fysieke activiteiten te verbeteren. Deze richtlijn was nodig, omdat Amerikaanse patiënten met knieartrose niet voldeden aan de norm van 10.000 stappen per dag. Slechts 5 tot 6% van de mannen en vrouwen voldeed aan de aanbevelingen van de richtlijn. Om te kunnen voldoen aan de aanbevolen hoeveelheid stappen wordt wandelen sterk aangeraden.

Een eenvoudig rekenmodel dat gebruikt kan worden om patiënten aan te geven hoeveel tijd ze zouden moeten besteden aan wandelen, maakt gebruik van het aantal stappen en tijd.

Volgens een model van Tudor-Locke et al. is het aantal stappen en tijd aan elkaar gekoppeld.5 Het model komt er simpel gesteld op neer dat voor het leveren van 3.000 stappen ongeveer 30 minuten wandelen nodig is. Fysiotherapeuten wordt aanbevolen om duidelijk aan te geven hoeveel een patiënt met knieartrose per dag en per week zou moeten bewegen op basis van de richtlijnen, waarbij individuele aanpassingen

mogelijk zijn. Het wandelen hoeft niet achter elkaar te gebeuren. Lee et al. toonden aan dat het regelmatig onderbreken van het wandelen een groter effect vertoonde op verbetering van het dagelijks functioneren dan continu doorlopen.6 Effectiviteit oefentherapie In een overzichtelijke samenvatting besprak prof. dr. K.L. Bennell van de universiteit van Melbourne, Australië, verschillende studies.7 Zij deed een systematisch onderzoek naar recent verschenen literatuur over het effect van oefentherapie op pijn en dagelijks functioneren van patiënten met knie- en/of heupartrose. Zij bestudeerde daarvoor de literatuur van 1 april 2014 tot en met 31 maart 2015 in PubMed en de Cochrane library. Haar overzicht beperkte zich tot systematische reviews en gerandomiseerde klinische onderzoeken (RCT’s). In totaal werden in de periode van één jaar 24 systematische reviews gepubliceerd, waarvan 7 studies op het gebied van oefentherapie en fysieke activiteiten. De andere reviews varieerden van de effectiviteit van braces tot de effecten van acupunctuur op pijn en dagelijks functioneren. In totaal werden 46 RCT’s gepubliceerd, waarvan 21 op het terrein van de oefentherapie en fysieke activiteiten. De andere RCT’s varieerden van elektrotherapie tot looptraining bij knie- en/ of heupartrose. Bennell concludeerde dat de beschikbare literatuur aantoont dat oefentherapie geringe tot middelmatige effecten heeft op beperkingen in het dagelijks leven in vergelijking tot niet oefenen. Onduidelijk blijft wat de optimale manier van oefenen is en met welke intensiteit er geoefend zou moeten worden.

Oefentherapie knieartrose Wat zijn de nieuwe inzichten in oefentherapie bij knieartrose? Een Cochrane-review toonde aan dat er een significante verbetering was op de factoren pijn en dagelijks functioneren.8 Het versterken van de quadriceps heeft de grootste invloed op deze twee uitkomstmaten. Alhoewel de effecten significant zijn, is de grootte van de effecten matig. Geldt hier ‘one size fits all’ als oorzaak voor de matige effecten? Onderzoek op een heterogene groep patiënten leidt tot matige effecten. De vraag is of effecten groter worden als de oefentherapie wordt toegepast bij specifieke subgroepen. In Journal of Rehabilitation and Medicine werd een belangrijke studie gepubliceerd die aantoonde dat het effect van oefentherapie groter was in een groep van patiënten met knieartrose waarbij de spier-

29

kracht reeds groot was.9 In deze groep leidde de toevoeging van specifieke stabilisatietraining bij spierkrachttraining tot een groter effect op pijn en functioneren dan in een groep van patiënten met geringe spierkracht. De toevoeging van stabilisatietraining bij spierkrachttraining bij patiënten met zwakke spierkracht had geen extra effect op de resultaten. Verschil in subgroepen werd ook geconstateerd in een studie waarbij neuromusculaire training vergeleken werd met quadricepstraining.10 In deze laatste studie werden de grootste effecten aangetoond in de groep patiënten zonder obesitas bij wie een duidelijke scheefstand van de knieën aanwezig was. Beide studies geven richting aan de gedachte dat het toepassen van oefentherapie bij subgroepen een toename kan geven van effecten. Toekomstige studies zullen zich dan ook meer moeten richten op het bestuderen van subgroepen van knieartrosepatiënten.

oefentherapiegroep.12 Alhoewel de verschillen statistisch significant zijn, is het verschil klinisch gering. In de Annals of Rheumatic Diseases werd een belangrijke studie gepubliceerd die aantoonde dat oefentherapie het plaatsen van een totale heupprothese kon vertragen.13 Het oefentherapieprogramma bestond uit 12 weken training (3 keer per week), die voornamelijk bestond uit spierversterking, verbetering van flexibiliteit en het oefenen van dagelijkse activiteiten. Metingen werden uitgevoerd over een periode van 6 jaar. In de Journal of the American Medical Association (JAMA) verscheen in 2014 een studie naar de effectiviteit van oefentherapie ten opzichte van een controlegroep, waarin de effectiviteit op pijn en functioneren niet kon worden aangetoond.14 Het geringe aantal studies bij heupartrose en de tegenstrijdige effecten maken het zeer noodzakelijk om meer onderzoek naar de effectiviteit van oefentherapie bij heupartrose uit te voeren.

Oefentherapie heupartrose

Oefentherapie handartrose

Het afgelopen jaar is een Cochrane-review verschenen naar de effectiviteit van oefentherapie bij patiënten met heupartrose.11 Negen trials werden gevonden (met 549 patiënten) die gemiddeld 8 punten op een schaal van 1-100 in pijn verbeterden door oefentherapie. Als fysieke activiteit als uitkomstmaat wordt gebruikt, werd een toename van 7 punten op een schaal van 0-100 gevonden. Ondanks het feit dat deze studies verbetering aantonen op pijn en fysieke activiteiten, zijn de verschillen klinisch gering.

Villadsen et al. toonden bij 165 patiënten met ernstige heupartrose aan dat een 8 weken durend oefentherapieprogramma een significant verschil opleverde in de HOOS-vragenlijst op de ADL-subschaal, in het voordeel van de

Een belangrijk aandachtspunt is de effectiviteit van oefentherapie bij patiënten met handartrose. Uit twee studies bleek dat het effect van oefentherapie op pijn en dagelijks functioneren niet kon worden aangetoond bij deze patiënten.15,16 Beide onderzoeken geven aan dat het onderzoek naar de effecten van oefentherapie bij handartrose een belangrijk aandachtspunt is voor toekomstig onderzoek.

Kan het effectiever?

Prof dr. E.M. Roos uit Denemarken refereerde aan de studie van Juhl et al. waarin de kwaliteit van de oefenprogramma’s bestudeerd werd.17 Alhoewel de programma’s op zich redelijk goed omschreven zijn, blijft het onduidelijk welke

intensiteit, dosis en frequenties toegepast zijn.

Aanbevolen wordt om een oefenprogramma te optimaliseren door slechts één doel per programma te hanteren en te focussen op het verbeteren van de quadricepsspierkracht, aerobe conditie of coördinatie van de gehele onderste extremiteit. Het oefenprogramma wordt bij voorkeur individueel en gesuperviseerd uitgevoerd. Deze programma’s zijn effectief ongeacht patiëntkarakteristieken, radiologische ernst en pijn bij aanvang van het oefenen. Uit een RCT waarin het effect van vervolgsessies (zgn. boostersessies) op de oefentherapie werd bestudeerd, bleek dat deze geen significante verbetering gaven ten opzichte van patiënten die deze sessies niet kregen.18 Toekomstig onderzoek zal zich moeten richten op de kwaliteit van oefentherapieprogramma’s en het verbeteren van de langetermijneffecten.

Belemmeringen voor oefentherapie Voor patiënten met knie- en/of heupartrose kunnen er diverse belemmeringen en barrières bestaan voor het oefenen.19 Dit zijn vooral persoonlijke en omgevingsfactoren. Patiënten die geen vertrouwen hebben om te kunnen oefenen, vertonen slechte resultaten. Voor het overwinnen van gebrek aan vertrouwen lijkt de aanwezigheid van een professional een belangrijke hulp te zijn. Deze kan werken aan therapietrouw. Omgevingsfactoren kunnen eveneens bijdragen aan verminderde effectiviteit van oefentherapie. In wetenschappelijke studies wordt echter nog weinig aandacht besteed aan belemmeringen en barrières. Toekomstig onderzoek zou zich hier meer op moeten richten.

Kraakbeen- en botverandering Het congres bevatte ook veel informatie over kraakbeen- en botveranderingen die zichtbaar gemaakt kunnen worden door beeldvormende technieken als MRI en ultrageluid. Ook wordt steeds duidelijker welke cellen (zgn. biomarkers) gemeten kunnen worden om de mate van afbraak en ontsteking te bepalen. Ondanks alle technische verbeteringen leiden deze resultaten (nog) niet tot een afdoende medicamenteuze behandeling. Veel onderzoek is echter gaande en de resultaten van dit onderzoek zullen in 2016 in Amsterdam worden gepresenteerd op het volgende OARSI-congres.

M. van der Esch PhD, fysiotherapeut en senior onderzoeker, coördinator Artrosepoli, Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie, Amsterdam; docent Hogeschool van Amsterdam, Opleiding en lectoraat fysiotherapie, Amsterdam.

De bijdrage van Martin van der Esch aan het OARSI-2015 was mogelijk dankzij een subsidie van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF).

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl FysioPraxis | juli/augustus 2015

30

Wetenschap - Klinimetrisch onderzoek

Shoulder Pain and Disability Index

Evaluatie validiteit en betrouwbaarheid Nederlandse SPADI Tekst: Marloes Thoomes-de Graaf MSc, Gwendolijne G.M. Scholten-Peeters PhD, Edwin Duijn MSc, Yasmaine Karel MSc, Bart W. Koes PhD, Arianne P. Verhagen PhD Dit is een samenvatting van een artikel gepubliceerd in Quality of Life Research.

Marloes Thoomes-de Graaf, Gwendolijne G. M. Scholten-Peeters, Edwin Duijn, Yasmaine Karel, Bart W. Koes, Arianne P. Verhagen.

The Dutch Shoulder Pain and Disability Index (SPADI): a reliability and validation study. Qual Life Res 2015;24:1515-9.

Samenvatting Doel – Het evalueren van de betrouwbaarheid en validiteit van de Nederlandse versie van de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI).

Achtergrond – De SPADI is een veelgebruikte vragenlijst in de fysiotherapie en wordt aanbevolen in het KNGF-evidence statement voor subacromiale klachten. De validiteit en de betrouwbaarheid van de Nederlandse SPADI is echter onbekend.

Methode – De studiepopulatie bestond uit patiënten met schouderpijn die in de eerste lijn fysiotherapeutisch werden behandeld.

De constructvaliditeit is, door middel van known groups-validiteit, convergente validiteit (Shoulder Disability Questionnaire (SDQ)) en divergente validiteit (EuroQol5D (EQ5D)) met gemiddelde verschillen en Spearmancorrelaties bepaald. De factorstructuur is getest door middel van principal-component-factoranalyse en de betrouwbaarheid is bepaald door het berekenen van de Cronbach’s alpha en de intraclasscorrelatiecoëfficiënt (ICC).

Resultaten – In totaal zijn 356 patiënten geïncludeerd in het validiteitsonderzoek, waarvan 74 patiënten at random zijn geselecteerd voor de betrouwbaarheidsanalyse. Er was een significant verschil tussen de extreme groepen (hoge versus lage mate van pijn en wel versus geen werkverzuim) in SPADI-score. De correlatie tussen de SPADI en de SDQ was 0,69 (convergente validiteit), met het mobiliteitsitem van de EQ5D 0,25 en met het depressie-item 0,14 (beide divergente validiteit). De Nederlandse SPADI bestond uit één factor, toonde een hoge mate van interne consistentie (Cronbach’s alpha = 0,94 voor de totaalscore), en de testhertestbetrouwbaarheid was goed (ICC=0,89).

Conclusie – De Nederlandse SPADI is een valide en betrouwbare vragenlijst voor patiënten in de eerste lijn om pijngerelateerde functionele beperkingen in kaart te brengen.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

Introductie Pijn en functionele beperkingen van de schouder zijn de meest voorkomende klachten bij patiënten met schouderklachten.9 Vaak is de behandeling dan ook gericht op het verminderen van pijn en beperkingen in activiteiten.29 Meetinstrumenten zijn van belang om de mate van beperkingen objectief vast te leggen en het effect van de behandeling te evalueren.18 Er zijn meerdere vragenlijsten beschikbaar die gericht zijn op pijn en beperkingen in activiteiten bij patiënten met schouderklachten, zoals de Shoulder Disability Questionnaire (SDQ) en de Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). Beide vragenlijsten zijn gemakkelijk in het gebruik en snel in te vullen en te analyseren.22 De SDQ is in Nederland ontwikkeld en gevalideerd.5 De SPADI wordt wereldwijd veelvuldig gebruikt, is in vele talen beschikbaar en gevalideerd en wordt internationaal als een betrouwbaar, valide en responsief instrument beschouwd.2,3,6,12 Ook het KNGF heeft het gebruik van de SPADI aanbevolen in het evidence-based statement voor subacromiale klachten.13 Echter, de validiteit en betrouwbaarheid van de Nederlandse versie in de eerste lijn zijn tot op heden onbekend.

Daarnaast is het onduidelijk of de SPADI daadwerkelijk uit twee factoren (pijn en beperkingen in activiteiten) bestaat. Het doel van deze studie is om de Nederlandse versie van de SPADI te valideren, de factorstructuur te bepalen en de betrouwbaarheid te evalueren bij patiënten met schouderpijn die fysiotherapeutisch behandeld worden in de eerste lijn.

Methode Deze validatiestudie is onderdeel van een grote cohortstudie, genaamd het ShoCoDiPonderzoek (Shoulder Complaints and Diagnostic Ultrasound).15 Patiënten – Patiënten met aspecifieke schouderklachten die in de eerste lijn fysiotherapeutisch werden behandeld, ontvingen op baseline een onlinevragenlijst met onder andere de SPADI, de SDQ en de EuroQol five item quality of life-questionnaire (EQ5D), Numeric Rating Scale (NRS) en een vraag ten aanzien van werkverzuim. Een at random geselecteerde groep van patiënten ontving na één week een tweede SPADI voor de test-hertestbetrouwbaarheid.

Vragenlijsten – Zowel de SPADI als de SDQ zijn ontworpen om pijn en beperkingen in activiteiten te meten. De SPADI bestaat uit dertien vragen, waarbij op iedere vraag een

score van 0 (geen pijn/niet moeilijk) tot 10 (ergste pijn denkbaar/heel erg moeilijk) kan worden gegeven. De SDQ bestaat uit zestien items waarbij de patiënt ‘ja’, ‘nee’ en ‘niet van toepassing’ kan invullen. Beide vragenlijsten hebben een totaalscore die varieert tussen 0 en 100, waarbij een hogere score een hogere mate van pijngerelateerde beperkingen inhoudt.5,23,29 De EQ5D is een kwaliteit-van-levenvragenlijst die vijf dimensies meet: mobiliteit, zelfzorg, dagelijkse activiteiten, pijn en angst/depressie, met als antwoordopties: ‘geen problemen’, ‘enige problemen’ en ‘ernstige problemen’.16 De NRS is een instrument om de mate van pijn te objectiveren en loopt van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst mogelijke pijn).8 Statistische analyse – Er zijn verschillende vormen van validiteit. In deze studie is de known groups-validiteit, convergente en divergente validiteit berekend.

Bij de known groups-validiteit was de hypothese vooraf dat patiënten met een hoge pijnscore (NRS hoger dan 7 in de voorgaande 24 uur) en patiënten die werkverzuim hebben vanwege hun schouderpijn, meer beperkingen in activiteiten aangeven dan mensen met een lage pijnscore en mensen die wel blijven werken. Gemiddelde verschillen in SPADIscores tussen deze groepen zijn getest middels de independent T-test met een drempelwaarde van 0,05.

Om de convergente validiteit te bepalen werden Pearsoncorrelatiecoëfficiënten berekend als de data normaal verdeeld waren en Spearmancorrelatiecoëfficiënten bij niet normaal verdeelde data. Hoge correlaties (r≥0,60) werden vooraf verwacht tussen de scores op de SPADI en de SDQ, omdat zij beide hetzelfde construct meten.19 De divergente validiteit is ook bepaald door het berekenen van Pearson- of Spearmancorrelatiecoëfficiënten. Lage correlaties (r<0.30) werden verwacht tussen de SPADI en de items mobiliteit (dit betreft lopen) en angst/depressie van de EQ5D.19 De factorstructuur is getest door middel van principal-component-factoranalyse. Met de scree-test en parallelanalyse is het aantal te extraheren factoren bepaald.11,20,21 De stabiliteit van het model is getest met de two- random split halves-methode. Voor het evalueren van de betrouwbaarheid zijn de interne consistentie en test-hertestbetrouwbaarheid bepaald. Interne consistentie is berekend met

31

www.shutterstock.com

de Cronbach’s alpha (alleen voor de schaal of schalen die waren geëxtraheerd uit de factoranalyse). Een Cronbach’s alpha tussen 0,70 en 0,95 wordt beschouwd als goed.26 De intraclasscorrelatiecoëfficiënt (ICC) op basis van een two way mixed model is gebruikt om de test-hertestbetrouwbaarheid te bepalen.

Een ICC van 0,70 of hoger wordt beschouwd als acceptabel.26

Resultaten Patiëntkarakteristieken In totaal zijn 356 patiënten geïncludeerd, waarvan 74 deel namen aan het test-hertestonderzoek. De gemiddelde leeftijd was 49,5 jaar met een standaarddeviatie (SD) van 13 jaar, de mediaan van de duur van de klachten was twaalf weken, 47% van de patiënten was man en de gemiddelde SPADI-score was 46,7 (SD 21,3).

Validiteit Known groups-validiteit: patiënten met een pijnscore > 7 en patiënten met ziekteverzuim scoorden significant hoger op de SPADI dan patiënten met een pijnscore ≤ 7 en patiënten zonder arbeidsverzuim. De gemiddelde verschillen op de SPADI waren tussen de mensen met een hoge en lage pijnscore 21,4 en tussen de mensen met of zonder arbeidsverzuim 7,6 punten.

Convergente validiteit: De data waren niet normaal verdeeld, daarom hebben we de Spearman-correlatie berekend. Deze was hoog (r=0,69).

Divergente validiteit: De Spearman-correlatie was laag, namelijk 0,25 voor de correlatie tussen SPADI en het mobiliteit-item en 0,14 met het depressie-item.

Factorstructuur Uit deze analyse kwam naar voren dat er maar één factor kon worden geëxtraheerd. Daarnaast verklaarde een één-factormodel 57,9% van de variantie en voegde een tweede factor slechts 7% toe aan de variantie. Het model was stabiel en de bevindingen waren consistent.

Betrouwbaarheid Interne consistentie: De Cronbach’s alpha was 0,94, wat betekent dat de onderlinge samenhang tussen de items hoog is. Test-hertest: de ICC was 0,89. Dit betekent dat de mate van test-hertestbetrouwbaarheid hoog is.

Discussie Deze studie toont aan dat de Nederlandse SPADI uit slechts één factor bestaat (pijngerelateerde functionele beperkingen) en kan worden beschouwd als een valide en betrouwbare vragenlijst bij patiënten met schouderpijn in de eerstelijnsfysiotherapiepraktijk. De vragenlijst discrimineert goed tussen bekende groepen (pijn en werkverzuim) en heeft een hoge correlatie met de SDQ, een vragenlijst die dezelfde dimensie meet. Daarnaast zijn de interne consistentie en test-hertestbetrouwbaarheid hoog. Onze bevindingen komen grotendeels overeen met eerdere studies.3,4,7,10,22,25 Eén studie gebruikte dezelfde known groups en vond ook een significant gemiddeld verschil tussen deze groepen.3 Correlatiecoëfficiënten voor convergente validiteit van de SPADI met verschillende vergelijkende instrumenten (SDQ, SDQ-UK, Shoulder Rating Questionnaire (SRQ), Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH), CROFT disability questionnaire, Oxford

shoulder score (OSS)) variëren in de literatuur tussen de 0,33 en 0,85. Deze verschillen zijn mogelijk een gevolg van de verschillende meetinstrumenten waarmee de SPADI is vergeleken.4,7,10,22,25 Twee eerdere studies hebben de correlatie berekend tussen de SDQ en de SPADI. In een Engelse populatie was de Spearmancorrelatie slechts 0,33.22 Een Nederlandse studie met patiënten na een schouderoperatie vond een Spearman-correlatiecoëfficiënt van 0,71 tussen de SPADI en de SDQ.7 Mogelijk kan de lagere correlatie tussen de Engelse SDQ en de SPADI verklaard worden door culturele verschillen of is dit gelegen in het vertaalproces naar het Engels van de SDQ. Er zijn bij ons geen studies bekend die de EQ5D hebben gebruikt als vergelijkend instrument. Slechts één studie vond een tweefactorstructuur zoals oorspronkelijk beschreven door Roach.10 De andere studies konden vaak niet bevestigen dat de SPADI uit de twee beschreven factoren (pijn en beperkingen in activiteiten) bestaat.12,17,24,28 Studies vonden een afwijkend laadpatroon dat niet de oorspronkelijke indeling van vragen in de categorieën pijn en beperkingen bevestigde of er werd slechts één factor gevonden. De Cronbach’s alpha varieert in de literatuur tussen 0,90 en 0,951,10,17,23,28 en de ICC tussen 0,88 en 0,94.1,3,12,14,27 Deze bevindingen komen overeen met de bevindingen in het huidige onderzoek.

Een zwak punt van deze studie is het ontbreken van informatie over het vertaalproces van de Nederlandse SPADI. Hierdoor is helaas de validiteit van de vertaling onbekend. Een sterk punt van deze studie is het grote aantal patiënten dat heeft deelgenomen. De Nederlandse SPADI is een valide en betrouwbare vragenlijst voor patiënten in de eerste lijn om pijngerelateerde functionele beperkingen in kaart te brengen.

Marloes Thoomes-de Graaf, PT, MT, MSc, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda.

Gwendolijne G.M. Scholten-Peeters, PT, MT, PhD, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda; Onderzoeksinstituut MOVE Amsterdam, Faculteit bewegingswetenschappen, VU Amsterdam.

Edwin Duijn, PT, MT, MSc, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda.

Yasmaine Karel, PT, MSc, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda.

Bart W. Koes, PhD, Professor Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam.

Arianne P. Verhagen, PT, MT, PhD, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam; Afdeling Fysiotherapie, onderzoeksgroep Diagnostiek, Avans Hogeschool, Breda.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl FysioPraxis | juli/augustus 2015

32

Wetenschap - promotieonderzoek

Chronische lagerugpijn

Beloop en prognose voor herstel Tekst: Karin Verkerk PhD, Pim AJ Luijsterburg PhD

Samenvatting Het is nog onduidelijk in welke mate patiënten met chronische aspecifieke lagerugpijn (CALR) herstellen. Het doel van deze studie was om het beloop te beschrijven bij patiënten die een jaar gevolgd werden na een multidisciplinair revalidatieprogramma en te identificeren welke potentiële prognostische factoren bepalend zijn voor herstel. 1.760 patiënten met CALR die een 2 maanden durend multidisciplinair behandelprogramma voltooiden bij het revalidatiecentrum Spine & Joint Centre te Rotterdam, werden 12 maanden gevolgd. Herstel was gedefinieerd als percentage van verbetering bij follow-up in vergelijking met de baselinescore voor de uitkomstmaten rugpijnintensiteit, beperkingen in activiteiten, werkparticipatie en kwaliteit van leven. Daarnaast werd gebruikgemaakt van de uitkomstmaat ‘volledig herstel’, gedefinieerd door een score per gebruikte uitkomstmaat en het door de patiënt ervaren herstel (gedichotomiseerd in ‘klinisch verbeterd’ versus ‘klinisch niet verbeterd’). Voor elk van de 5 uitkomstmaten zijn multivariabele logistische regressieanalyses uitgevoerd met 23 baselinefactoren.

Sensitiviteitsanalyses zijn uitgevoerd en een completed-case-analyse (CCA). Uit deze studie bleek dat het klinisch beloop van patiënten met CALR die niet herstelden in de eerste en tweede lijn, leken te verbeteren na een revalidatieprogramma, met slagingspercentages tot 60% bij 12 maanden-follow-up, afhankelijk van de definitie van herstel. Een jongere leeftijd, vrouw zijn, getrouwd of samenleven met een volwassene, een bij aanvang hogere werkparticipatie en een lagere intensiteit van rugpijn en beperkingen vergrootten de kans om te herstellen.

Inleiding Van CALR wordt aangenomen dat het een multifactoriële aandoening is, wat impliceert dat een aantal verschillende risicofactoren bijdragen aan het ontwikkelen en aanhouden van de klachten. Bij aanvang van de klachten kunnen bepaalde factoren mogelijk voorspellen wat de toekomstige koers is. Risicofactoren voor de ontwikkeling van chronische pijn (d.w.z. de overgang van acute naar chronische pijn) zijn goed gedocumenteerd in de literatuur.1 Echter, wanneer de pijn persisteert, is er minder kennis beschikbaar over de factoren voor toekomstige resultaten. Kennis over de prognostische factoren bij chronische klachten kan worden gebruikt om patiënten beter te informeren en FysioPraxis | juli/augustus 2015

te adviseren, bij het bepalen van de behandelstrategie en bij het identificeren van patiënten met een hoog risico op een slechte uitkomst.

Het doel van deze studie was de evaluatie van het klinisch beloop van patiënten met CALR die verwezen zijn naar een revalidatiecentrum (derdelijnszorg) en de identificatie van prognostische factoren voor herstel. Voor het ontwikkelen van prognostische modellen zijn verschillende statistische technieken en uitkomstvariabelen gebruikt (rugpijnintensiteit, beperkingen, werkparticipatie, kwaliteit van leven en ervaren herstel van de patiënt).

Methode

De opzet van het project bestond uit een drieluik. Eerst is begonnen met een systematische literatuurstudie en een Delphi-studie bij klinische experts om informatie te verkrijgen over prognostische factoren bij patiënten met CALR.2 Identificatie van prognostische factoren

heeft plaatsgevonden voor de uitkomstmaten rugpijnintensiteit, beperkingen in activiteiten, werkparticipatie, kwaliteit van leven en ervaren herstel op korte termijn (≤ 6 maanden) en op langere termijn (> 6 maanden). Na toepassing van de insluit- en uitsluitcriteria zijn 14 studies geïncludeerd. Hierna is een onderzoekontwerp ontwikkeld om een prospectief cohortonderzoek te verantwoorden.3 Als laatste is een prospectieve studie uitgevoerd waarbij patiënten zijn geworven tussen januari 2003 en december 2008 bij het Spine & Joint Centre. Patiënten hebben vragenlijsten ingevuld en zijn lichamelijk onderzocht aan het begin van het onderzoek en 2, 5 en 12 maanden na de start van het behandelprogramma. Het programma van het revalidatiecentrum heeft een biopsychosociale benadering, waarbij patiënten worden gestimuleerd om op adequate wijze te bewegen, gericht op fysiek en functioneel herstel. Het programma bestaat uit 16 bijeenkomsten van elk 3 uur

Box 1. De 23 potentiële prognostische factoren Continue variabelen 1

Leeftijd (jaren)

2

Duur van de rugpijn in jaren

3

Pijnintensiteit Nu (VAS: 0-100 mm)

4

Mate van vermoeidheid Nu (VAS: 0-100 mm)

5

Quebec Back Pain Disability scale (QBPDS: 0-100)

6

Tampa-scale for kinesiophobia (TSK, 17-68)

7

Short-form Health survey 36 (SF-36); Fysieke Component Schaal (FCS) (range 0 ‘lage kwaliteit van leven’-100 punten)

8

Short-form Health survey 36 (SF-36); Mentale Component Schaal (MCS) (range 0 ‘lage kwaliteit van leven’-100 punten)

9

Symptom Checklist 90 (SCL90; item 9; psychoneuroticism)

10

Werkparticipatie (0-100%)

11

B200 Isostation (kracht rug richting extension in Newton)

Categorische variabelen 12

Body Mass Index (BMI ≤24,9/ 25-29,9/ ≥30 kg/m2)

13

Oorzaak van de rugpijn (ongeluk/beweging; na fysieke overbelasting; door zwangerschap of na bevalling; onbekend; operatie bekken/rug of HNP)

14

Beloop van pijnintensiteit 3 maanden voor de aanvang (stabiel; toenemend; afnemend)

15

Duur van lopen (0-15/ 16-30/ 31-60/ >61 minuten)

16

Duur van zitten (0-15/ 16-30/ 31-60/ >61 minuten)

17

Duur van staan (0-15/ 16-30/ 31-60/ >61 minuten)

Dichotome variabelen 18

Geslacht (vrouw/man)

19

Comorbiditeit (geen versus 1 of meer comorbiditeit)

20

Getrouwd (alleenstaand versus getrouwd/samenwonend met een volwassene)

21

Opleidingsniveau (< middelbare school versus ≥ middelbare school/universiteit)

22

Eerdere revalidatiebehandeling (geen versus 1 of meerdere revalidatietrajecten)

23

Uitkering (geen versus uitkering door de overheid of werkgever)

33

Tabel 1. Resultaten klinisch beloop CALR klinisch beloop

baseline (n=1.752)

2 maanden (n=1.696)

5 maanden (n=1.564)

12 maanden (n=965)

Lagerugpijnintensiteit (VAS) gemiddelde (SD)

55,5 (23,0)

37,0 (23,8)

35,3 (26,1)

32,3 (26,9)

>30% verbetering

-

53,8%

55,2%

60,5%

Volledig herstel (≤10 punten)

3,8%

13,7%

19,8%

28,6%

Lagerugspecifieke beperkingen (QBPDS) gemiddelde (SD)

51,7 (15,6)

>30% verbetering Volledig herstel (≤20 punten)

2,6%

31,7 (15,2)

31,1 (18,2)

29,1 (20,0)

62,6%

61,3%

63,4%

24,1%

30,9%

38,3%

Werkparticipatie (gewerkte uren/contracturen)* gemiddelde (SD)

38,3 (43,1)

-

73,4 (44,9)

81,7 (52,9)

>30% verbetering

-

-

30,3%

60,5%

Volledig herstel (90%)

25,4%

-

43,2%

52,0%

Kwaliteit van leven (Short Form-36) FCS: gemiddelde (SD)

31,9 (7,1)

40,7 (8,2)

42,1 (10,1)

-

MCS: gemiddelde (SD)

46,6 (10.3)

49,2 (9,4)

50,4 (9,8)

-

10% verbetering op de FCS

-

76,6%

76,3%

-

10% verbetering op de MCS

-

39,6%

20,6%

-

Global perceived effect (GPE 5-puntsschaal) Klinisch verbeterd GPE

-

45,1%

53,0%

60,3%

1 sterk verbeterd 2 enigszins verbeterd 3 geen verandering 4 enigszins verslechterd 5 sterk verslechterd

-

45,1% 44,1% 7,4% 3,1% 0,3%

53,0% 32,1% 9,3% 3,9% 1,8%

60,3% 19,1% 10,8% 5,% 4,1%

Resultaten klinisch beloop chronische aspecifieke lagerugpijn over een periode van 12 maanden n=aantal patiënten in de analyse; SD=standaarddeviatie; VAS=Visual analogue scale, 0-100, 0=geen pijn; QBPDS=Quebec Back Pain Disability Scale, range 0-100, hogere score indicatie voor meer beperkingen; werkparticipatie (0-100%) huidige werkuren/contracturen; *geïncludeerd die patiënten die betaald werk hebben (n=1.608); SF-36=Short Form; FCS=Fysieke Component Schaal; MCS=Mentale Component Schaal range 0-100, hogere scores indicatie betere kwaliteit van leven; Missende waardes van 0,5% tot 35,2%.

over een periode van 8 weken (in totaal 48 uur). Patiënten volgen daarna 3 maanden lang een ‘self-management’-programma buiten het revalidatiecentrum (zie de figuur ‘Overzicht van behandelprogramma’ op FysioNet). Er zijn 23 potentiële prognostische factoren onderzocht voor elke uitkomstmaat (zie box 1), grotendeels afkomstig uit de systematische literatuurstudie en de Delphi-studie bij klinische experts. In de huidige studie is herstel voor elke uitkomstmaat geoperationaliseerd in twee definities: 1) Herstel is gedefinieerd als 30% verbetering op het meetmoment in de follow-up in vergelijking met de baselinescore, voor de uitkomstmaten rugpijnintensiteit (VAS-score 0-100 mm), beperkingen in activiteiten (Quebec Back Pain Disability Scale (QBPDS)score 0-100) en als 10% verbetering voor de uitkomsten kwaliteit van leven gemeten met de Short Form 36 (SF-36), de subschalen Fysieke Component Schaal (FCS) en Mentale Component Schaal (MCS).4 2) Volledig herstel is gedefinieerd als een VAS-score van ≤ 10 mm, een QBPDS-score van ≤ 20 punten, een werkparticipatie van ≥ 90% en een door de patiënt ervaren herstel (Global perceived effect [GPE], score 1-5 gedi-

chotomiseerd in ‘klinisch verbeterd’ [score 1] versus ‘klinisch niet verbeterd’ [score 2-5]).4-6 Het klinisch beloop en het identificeren van prognostische factoren met de interne validiteit van de modellen is geanalyseerd voor de 5 uitkomstmaten. De interne validiteit van het uiteindelijke model werd bepaald via bootstrapprocedure.7 Het is gebruikelijk om binnen prognostisch onderzoek een p -waarde te gebruiken van 0,157.7 De prognostische factoren met een p -waarde ≤ 0,157 blijven in het model. Doordat er missende waardes (0-45%) waren binnen de dataset, is gebruikgemaakt van multiple imputatie, resulterend in 5 geïmputeerde datasets per uitkomstmaat. Er is een multivariabele logistische regressieanalyse uitgevoerd met de 23 baselinefactoren voor elk van de 5 uitkomstmaten. Een sensitiviteitsanalyse is uitgevoerd, waarbij de selectie van factoren met 5 en 40 geïmputeerde datasets en met een p -waarde van 0,05 en/of 0,157 is gemaakt. We hebben een completed-case-analyse (CCA) uitgevoerd, dat wil zeggen dat alle patiënten van wie gegevens ontbraken, van de analyses waren uitgesloten.8 Ook zijn voor elke uitkomstmaat het percentage van de verbetering en/of de score van het volledig herstel (gekozen afkap-

punt) aangepast, om de invloed hiervan nader te onderzoeken.

Resultaten Onderzoekspopulatie – Een totaal van 1.760 patiënten (gemiddelde leeftijd 40,1 (standaard deviatie [SD] 10,6) jaar; 74,3% vrouw) met CALR namen deel aan het onderzoek (zie tabel ‘Baselinekarakteristieken deelnemers’ op FysioNet).

Klinisch beloop – Een jaar na de behandeling gaven de patiënten op de 5 uitkomstmaten verbetering aan (zie tabel 1). 60% van de patiënten of meer gaf verbetering aan in rugpijnintensiteit, beperkingen, kwaliteit van leven (SF-36) en werkparticipatie op 12 maanden-follow-up. Op de vraag naar ervaren herstel gaf 60% van de patiënten aan klinisch verbeterd te zijn.

Het vergelijken van de resultaten van de huidige studie met andere studies is lastig, omdat studies verschillen in studieopzet (methodologie), geselecteerde patiëntenpopulatie en setting. Bovendien wordt vaak gebruikgemaakt van een andere definitie van herstel of gekozen afkappunt en op verschillende meetmomenten geëvalueerd. Op de uitkomstmaten pijn en FysioPraxis | juli/augustus 2015

>>

34

Wetenschap - promotieonderzoek

beperkingen worden herstelpercentages van rond de 50% gerapporteerd.9-14 Studies die patiënten 5 tot 10 jaar volgden, rapporteerden 30-52% herstel.13,15,16 Zoals ook andere studies rapporteren, is in onze studie de verbetering in rugpijnintensiteit en beperkingen het grootst in de eerste 6 weken-follow-up.11,13,17,18 Onze studiepopulatie kreeg een behandelprogramma gericht op het fysiek cq. functioneel herstel, wat deels het positieve herstel van de werkparticipatie kan verklaren. Een systematische review van Kamper et al.19 geeft aan dat intensieve multidisciplinaire revalidatie verbetering oplevert in rugpijn en functioneren en terugkeer naar werk bij patiënten met CALR.19 Onze studie toonde meer verbetering op de subschaal FCS van de SF-36 bij de 5 maanden-follow-up ten opzichte van andere studies.20-22 Dit gebrek aan consistentie kan het gevolg zijn van verschillen in studieopzet; in andere studies volgden pa­tiën­ten bijvoorbeeld geen behandelprogramma, maar kon slechts contact worden opgenomen met hun arts indien nodig.20,21 Onze onderzoeksresultaten op de subschaal MCS van de SF-36 komen overeen met een onderzoek dat patiënten tot 6 maanden na een multidisciplinaire behandelprogramma volgde.23 In onze systematische review is één studie gevonden die rapporteerde over de uitkomstmaat ervaren herstel bij CALR-patiënten.2 In deze studie beoordeelt 29% van de patiënten zichzelf als verbeterd na 2-jaar-follow-up. Recente studies vonden ook een verbetering vanuit het perspectief van de patiënt over een periode van 12 maanden. Een vergelijk tussen de verschillende studies is lastig, omdat gebruik werd gemaakt van andere schalen en ‘afkappunten’.24,25

Prognostische modellen Kennis over prognostische factoren is belangrijk om patiënten te identificeren die meer kans hebben om te herstellen van CALR door middel van een multidisciplinair behandelprogramma.

Onze systematische review benadrukt dat het bewijs over de prognostische factoren voor het herstel bij patiënten met CALR niet alleen schaars is, maar ook incompleet.2 In onze prospectieve cohortstudie werden prognostische factoren voor de 5 uitkomstmaten gevonden.

Deze bevindingen bleken vergelijkbaar te zijn met eerdere studies, maar gaven ook nieuwe inzichten in de prognose bij patiënten met CALR die behandeld zijn in een multidisciplinaire derdelijnszorginstelling. Dit is een eerste initiatief om gegevens te verzamelen en te analyseren voor 5 uitkomstmaten in derdelijnszorg voor patiënten bij wie de eerste en tweede lijn niet geleid hebben tot herstel van de klachten van de patiënt. In diverse eerdere studies waren bepaalde prognostische factoren niet eerder onderzocht en het resultaat op de uitkomstmaat werkparticipatie was niet geëvaFysioPraxis | juli/augustus 2015

www.shutterstock.com

lueerd op de korte termijn. Hieronder worden de belangrijkste uitkomsten gepresenteerd die uit de analyses naar voren kwamen, ingedeeld in patiëntkenmerken, klinische status op baseline en psychologische en werkgerelateerde factoren. Deze resultaten werden vergeleken met de bevindingen uit de systematische literatuurstudie.2

Patiëntkenmerken Een jongere leeftijd (odds ratio [OR] 0,98 [betrouwbaarheidsinterval [BI] 95% 0,960,99]) was geassocieerd met meer verbetering in lagerugpijnintensiteit, beperkingen, werkparticipatie en ervaren herstel na 12 maanden-follow-up, alsmede voor het resultaat op de subschaal FCS van de SF-36 na 5 maanden. In onze systematische review vonden we echter geen verband tussen leeftijd, pijnintensiteit en beperkingen. Voor deelname aan werk was er tegenstrijdig bewijs met betrekking tot leeftijd op lange termijn (> 6 maanden).2 In al onze multivariabele modellen was het beloop gunstiger voor jongere dan voor oudere patiënten. Dit kan te maken hebben met de algehele gezondheid van de patiënt en de kans op comorbiditeiten.39 Vrouwelijk geslacht (OR 0,72 [BI 95% 0,49-1,07]) was geassocieerd met meer verbetering op 5 maanden-follow-up in lagerugpijnintensiteit en de MCS (SF-36), en met meer verbetering op 12 maanden-follow-up in lagerugpijnintensiteit en ervaren herstel (GPE). Mannelijk geslacht was geassocieerd met meer werkparticipatie op 5 en 12 maanden-follow-up (OR 1,79 [CI 95% 1,25-2,55]). Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat in de Nederlandse samenleving mannen van oudsher het meest verdienen voor het gezin

en het voor hen minder acceptabel is om minder uren te werken. Onze systematische review rapporteerde consistent bewijs voor geen associatie op de korte termijn (6 maanden) en tegenstrijdig bewijs op de lange termijn (> 6 maanden) voor rugpijnintensiteit, beperkingen en werkparticipatie.2 Getrouwd of samenleven met een andere volwassene (OR 1,60 [BI 95% 0,99-2,57]) kan sociale ondersteuning bieden aan patiënten tijdens hun revalidatieproces, vooral wanneer zij betrokken zijn bij het programma, zoals bij onze cohortstudie ook gebeurde. Deze factor was geassocieerd met meer verbetering op 5 maanden-follow-up in beperkingen, ervaren herstel en werkparticipatie, en met meer verbetering op 12 maanden-follow-up in lagerugpijnintensiteit naast beperkingen en ervaren herstel.

Klinische status op baseline Binnen het domein van de klinische status waren de baselinescores van zelf-gerapporteerde rugpijn en lagerugpijnspecifieke beperkingen de meest voorkomende prognostische factoren voor de onderzochte uitkomstmaten, behalve voor de uitkomstmaat kwaliteit van leven. Vanwege de geringe associatie (OR ongeveer 1) lijkt het dat de keuze van definitie voor de minimale klinisch verandering (MCICs) het verschil veroorzaakt. In onze systematische review was lagerugpijn op baseline niet geassocieerd met rugpijnintensiteit en beperkingen na 12 maanden-follow-up en was er weinig bewijs voor een positieve invloed op werkparticipatie.2 Onze analyses gaven aan dat het hebben van minder lagerugpijn op baseline geassocieerd was met meer verbetering op 5 en

35

12 maanden-follow-up in ervaren herstel. Pijn is niet een primaire uitkomstmaat in de meeste cognitieve gedragstherapieën, maar leek een rol te spelen in de prognose voor herstel van deze patiënten. Twee studies uitgevoerd in de eerste lijn vonden dat ‘illness beliefs’ een belangrijke en robuuste voorspellende factor kan zijn op zowel de korte als lange termijn, samen met de intensiteit van de pijn, depressiviteit en schadeclaims.26,27 De vraag blijft of clinici hiermee rekening moeten houden tijdens het revalidatieprogramma en vaker informatie moeten verstrekken aan patiënten over de mechanisme(s) van herstel voor CALR.

Psychologische factoren Onze cohortstudie toonde aan dat in de loop van 12 maanden de factor ‘bewegingsangst’ niet was geassocieerd met de 5 uitkomstmaten.

Onze systematische review vond tegenstrijdig bewijs voor de uitkomstmaten lagerugpijnintensiteit en beperkingen op korte termijn en voor de subschalen FCS en MCS van de SF-36 op de lange termijn.2 Bewegingsangst vertoonde consistent geen associaties met lagerugpijn en beperkingen op de lange termijn. Sommige studies in onze systematische review hadden een hoog risico op bias, waardoor de waarde van de prognostische factor niet altijd overtuigend was. Een recente studie bij patiënten met acute en chronische lagerugpijn in de eerste lijn meldde dezelfde resultaten als in onze cohortstudie, d.w.z. geen associatie van bewegingsangst met de uitkomstmaat rugpijnintensiteit en beperkingen.26 Ook catastroferen, passieve coping, angst en depressiviteit namen de auteurs op in hun model, maar er werd geen verband op de korte termijn (6 maanden) en lange termijn (5 jaar) gevonden.26 Dit is een interessante bevinding, omdat bewegingsangst wordt beschouwd als een belangrijk aspect van de cognitieve gedragstherapie. Bewegingsangst verklaart waarschijnlijk waarom een kleine subgroep van patiënten met acute lagerugpijn chronische pijn ontwikkelt.28 Mogelijk is deze factor echter minder belangrijk (of overschat) voor patiënten met CALR. Een andere verklaring kan zijn dat tegenwoordig de meeste patiënten binnen de verschillende therapeutische sessies, al in de eerste of tweede lijn te maken hebben gehad met het ‘bewegingsangst-vermijdingsmodel’.

Dit roept de vraag op of het bewegingsangstvermijdingsmodel moet worden aangepakt binnen de behandeling, of dat het geen specifieke aandacht behoeft, omdat het geen invloed heeft op de prognose van patiënten met CALR. Een hogere baselinescore voor kwaliteit van leven was geassocieerd met meer kans op verbetering in rugpijnintensiteit, beperkingen en kwaliteit van leven na 12 maanden (OR voor FCS 1,07 [BI 95% 1,03-1,11] en OR voor MCS 1,02 [BI 95% 1,01-1,04]), maar de OR’s waren klein.

We hebben geen andere kwalitatieve waarden, zoals de bereidheid om te werken, plezier in het werk of het verlangen om terug te keren naar het werk gemeten. Voor de uitkomstmaat ervaren herstel concludeert een recente studie dat deze sterk wordt beïnvloed door de huidige gezondheidstoestand van de patiënt.29 Over het algemeen zijn de mechanismen voor de relatie tussen rugpijn en algemene fysieke/mentale gezondheid nog slecht begrepen.30

Werkgerelateerde factoren Voor de uitkomstmaten rugpijnintensiteit en beperkingen toonde de factor werkparticipatie op baseline de volgende tendens: hoe meer men werkt bij aanvang, hoe meer verbetering er in werkparticipatie later optreedt op 5 maanden-follow-up (OR 1,27 [BI 95% 0,931,73]). Echter, na 12 maanden was er geen associatie. Onze systematische review vond tegenstrijdig bewijs voor deze associaties op de lange termijn (> 6 maanden).2 Voor de uitkomstmaten werkparticipatie, ervaren herstel en een verbetering van 10% op de subschaal FCS van kwaliteit van leven (SF-36) blijkt dat de prognostische factor werkparticipatie belangrijk is voor herstel bij 5 en 12 maanden-follow-up. De factoren rugpijnintensiteit en beperkingen zijn vaak gekoppeld aan werk,2,31 maar onze bevindingen zijn niet overtuigend. Fysiotherapeuten wordt aangeraden patiënten te adviseren te blijven werken ondanks de ervaren rugpijn en beperkingen.32

Discussie en klinische implicaties Voor de dagelijkse praktijk levert het onderzoek informatie op voor clinici en patiënten in de gezondheidszorg over het klinisch beloop van CALR tijdens en na een behandelprogramma en over welke prognostische factoren geassocieerd zijn met herstel. Extern valideren van de multivariabele modellen op een andere patiëntenpopulatie met CALR is nodig. Hieropvolgend kan worden onderzocht wat de klinische waarde is van de gevonden prognostische modellen. Niettemin laten we zien dat 60% van de patiënten met CALR na een behandelprogramma klinisch verbetering aangaven op 12 maanden-follow-up. Factoren die geassocieerd lijken te zijn met dit herstel zijn: 1) kenmerken van patiënten zoals jongere leeftijd, vrouwelijk geslacht, getrouwd zijn of samenleven met een volwassene; 2) klinische status op baseline zoals minder lagerugpijn, minder beperkingen, en hogere score op kwaliteit van het leven (fysieke component); 3) psychologische factoren op baseline zoals hogere score op de mentale component van kwaliteit van leven en een hogere werkparticipatie.

In de huidige studie herstelde een deel van de patiënten van rugpijn, een deel ervaart episodes van lagerugpijn en enkelen bleven aanhoudende

rugpijn behouden. Een groot aantal patiënten rapporteert aanhoudende milde rugpijn en beperkingen, maar zijn in staat om terug te keren naar het werk. Voor artsen en fysiotherapeuten kan het helpen om bewust te zijn van de impact van lagerugpijn om de patiënt beter te informeren over het beloop en de prognose op herstel. Daarop aansluitend dient onderzocht te worden wat de best passende definitie is voor herstel, aangezien iemand met lagere baselinescores op rugpijnintensiteit en beperkingen minder progressie in herstel kan doormaken dan iemand met hoge baselinescores.

Patient Reported Outcome Measures (PROMs) zijn wetenschappelijk gevalideerde vragenlijsten die binnen de derdelijnszorg frequenter worden afgenomen dan binnen de eerste en tweede lijn. Door deze vragenlijsten op relevante momenten in de behandeling door patiënten te laten invullen, wordt meer inzicht verkregen in het door de patiënt ervaren klinische beloop en kunnen mogelijk subgroepen worden geïdentificeerd. Voor sommige vragenlijsten (bijvoorbeeld de QBPDS) zou onderzocht kunnen worden of een kortere versie mogelijk is die goed toepasbaar is voor de dagelijkse praktijk.

Huidige behandelingen in de derde lijn maken regelmatig gebruik van technieken die voortkomen uit cognitieve gedragstherapie.

Cognitieve gedragstherapie richt zich op de ‘beliefs’, gevoelens en gedragingen van patiënten met pijn, meestal geconcentreerd op de pijnervaring (bijvoorbeeld bewegingsangst en catastroferen). Onze resultaten tonen echter aan dat het hebben van bewegingsangst op baseline niet geassocieerd is met herstel op korte en lange termijn bij patiënten met CALR.3 Onze resultaten suggereren dat extra aandacht moet worden besteed aan psychologische factoren, het klinisch beloop bij rugpijnintensiteit en beperkingen en werkparticipatie. De huidige studie had niet als doelstelling de effectiviteit van het multidisciplinaire behandelprogramma (cognitieve gedragstherapie in combinatie met begeleide oefeningen en educatie) te vergelijken met andere interventies, maar recente Cochrane-reviews geven aan dat deze behandelwijze op de korte termijn en mogelijk ook lange termijn betere resultaten genereert dan andere behandelvormen.19, 33 Karin Verkerk, PhD, Hogeschool Rotterdam, Instituut voor Gezondheidszorg, opleiding Fysiotherapie; Erasmus MC, Afdeling huisartsgeneeskunde; Spine & Joint Centre Rotterdam.

Pim AJ Luijsterburg, PhD, Erasmus MC, Afdeling huisartsgeneeskunde.

De referenties, de figuur ‘Overzicht van behandelprogramma’s’ en de tabel ‘Baselinekarakteristieken deelnemers’ staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

36

Wetenschap - promotieonderzoek

Stimuleer actieve levensstijl in vroege fase

Fysieke activiteiten bij patiënten met COPD Tekst: Anouk Vaes PhD

Samenvatting Patiënten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) of chronisch obstructieve longziekte zijn verminderd fysiek actief, wat een enorme impact heeft op veel gezondheidsgerelateerde uitkomsten en op de progressie van de ziekte. Dit promotieonderzoek richtte zich op: 1. de invloed van COPD op de uitvoering van dagelijks activiteiten; 2. het effect van veranderingen in fysieke activiteit bij patiënten met COPD; 3. strategieën om fysieke activiteit bij patiënten met COPD te verbeteren.

Ten eerste tonen analyses aan dat patiënten met COPD meer problemen ervaren tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten, aangeduid door een hogere zuurstofopname en ventilatie en een hogere mate van kortademigheid en vermoeidheid. Resultaten van twee gerandomiseerde cross-over-studies laten zien dat loophulpmiddelen effectief zijn voor het verbeteren van het functionele uithoudingsvermogen van patiënten met COPD, zowel tijdens gebruik binnenshuis als buitenshuis. Echter, de keuze van een loophulpmiddel voor patiënten met COPD dient gebaseerd te zijn op de behoeften van de patiënt en het dagelijks gebruik. Ten tweede tonen resultaten van de Copenhagen City Heart Study aan dat een longitudinale afname in fysieke activiteit vaker voorkomt bij patiënten met COPD vergeleken met gezonde personen. Een afname naar een laag fysiek activiteitenniveau is geassocieerd met een hoger risico op mortaliteit.

Bovendien laten analyses zien dat dit verhoogde mortaliteits­ risico on­ omkeerbaar is wanneer COPD-patiënten eenmaal laag fysiek actief zijn.

Dit benadrukt het belang van het stimuleren van een actieve levensstijl al in de vroege fase van COPD. Ten slotte laat een systematische review zien dat een counselingprogramma in combinatie met het gebruik van een activiteitenmonitor positieve effecten heeft op fysieke activiteit en gezondheidsgerelateerde uitkomstmaten bij patiënten met diabetes mellitus type II (DMII).

Het is aan­nemelijk dat dergelijke programma’s vergelijkbare resultaten opleveren bij patiënten met COPD, maar beschikbare data zijn beperkt.

Inleiding COPD is de verzamelnaam voor de longziekten chronische bronchitis en longemfyseem.1 Deze FysioPraxis | juli/augustus 2015

ziekten zorgen voor luchtwegvernauwingen en ontstekingen in de luchtwegen en longen. De kenmerkende symptomen van COPD zijn kortademigheid, hoesten en/of opgeven van slijm.1,2 Er wordt echter steeds meer erkend dat COPD is geassocieerd met verschillende extrapulmonale manifestaties, zoals verstoorde skeletspierfunctie, osteoporose, cardiovasculaire aandoeningen, diabetes, bloedarmoede en symptomen van angst en depressie.1,2 Een studie in Maastricht liet een prevalentie van COPD in de algehele bevolking van 40 jaar en ouder zien van 24%.3 Vanwege de aanhoudende blootstelling aan risicofactoren en de vergrijzende bevolking zal deze prevalentie naar verwachting toenemen in de komende decennia.4 COPD heeft een negatieve invloed op het dagelijks functioneren, wat grotendeels wordt bepaald door de perceptie van kortademigheid. Verschillende onderzoeken laten zien dat patiënten met COPD verminderd fysiek actief zijn. Dit heeft een enorme impact op vele gezondheidsgerelateerde uitkomsten en op de progressie van de ziekte.5-7 Er is echter weinig bekend over longitudinale veranderingen in fysieke activiteit. Dit promotieonderzoek heeft zich gericht op: 1. dagelijkse fysieke activiteiten bij patiënten met COPD; 2. het effect van veranderingen in fysieke activiteit bij patiënten met COPD; 3. strategieën om fysieke activiteit bij patiënten met COPD te verbeteren.

Dagelijkse fysieke activiteiten Om de invloed van COPD op de uitvoering van activiteiten in het dagelijks leven (ADL) in kaart te brengen, hebben 97 patiënten met COPD (60% man; leeftijd: 64±9 jaar; FEV1 (eensecondewaarde) 47±15% voorspeld (ofwel de voorspelde waarde bij gezonde personen)) en 20 gezonde ouderen (60% man; leeftijd: 62±6 jaar; FEV1 119±24% voorspeld) 5 ADL-taken uitgevoerd (A: aantrekken van sokken, schoenen en een vest, B: was opvouwen, C: boodschappen opruimen, D: afwassen, E: vier minuten vloer vegen – zie figuur 1). De deelnemers werden geïnstrueerd om de activiteiten in hun eigen tempo uit te voeren, met een rustpauze van vier minuten tussen iedere activiteit. Het zuurstofgebruik en de ventilatie tijdens de activiteiten werden in kaart gebracht met een mobiele oxycon. Resultaten tonen aan dat patiënten met COPD een significant hogere proportie van hun

maximale zuurstofopname gebruiken tijdens het uitvoeren van de vijf ADL-taken (gemiddeld verschil vergeleken met controlepersonen: ADL1: 37,3%; ADL2: 30,0%; ADL3: 26,3%; ADL4: 29,1%; en ADL5: 41,7%; alle p -waarden <0,001). Hetzelfde geldt voor de ventilatie (gemiddeld verschil vergeleken met gezonde controlepersonen: ADL1: 42,9%; ADL2: 37,4%; ADL3: 34,5%; ADL4: 36,0%; en ADL5: 45,8%, alle p -waarden <0,001). Ook ervaren ze een hogere mate van kortademigheid en vermoeidheid. Patiënten met Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) stadium 4 en patiënten met Medical Research Council (MRC) dyspneu graad 5 gebruiken de hoogste proportie van hun maximale zuurstofgebruik en piekventilatie, vergezeld met hogere dyspneuen vermoeidheidsscores. Daarnaast ervaren patiënten met verschillende Body Mass index (BMI)-classificaties (ondergewicht, normaal gewicht, overgewicht of obesitas) vergelijkbare functionele beperkingen tijdens de uitvoering van huishoudelijke activiteiten.

Lopen is de meest genoemde probleemactiviteit door patiënten met COPD.8 Het is bekend dat het gebruik van een rollator resulteert in een grotere loopafstand bij patiënten met COPD, voornamelijk bij de meest sedentaire patiënten.9-14 Maar niet alle patiënten hebben baat bij het gebruik van een rollator en bijna 50% schaamt zich voor het gebruik ervan.15 Hierop is besloten om te onderzoeken of een ‘nieuw’ loophulpmiddel, de draisine, vergelijkbare effecten heeft als een rollator (figuur 2). Allereerst hebben 21 patiën­ten met COPD (52% man; leeftijd: 64±10 jaar; FEV1 42±15% voorspeld) tweemaal een zesminutenwandeltest uitgevoerd op een binnenparcours van 125 meter; één test met rollator en één test met draisine, in willekeurige volgorde.

Tijdens de test werd het zuurstofgebruik in kaart gebracht met een mobiele oxycon. Het gebruik van de draisine resulteerde in een grotere loopafstand, met een gemiddeld verschil van 83 meter vergeleken met de rollator (466±189 versus 383±85 m; p<0,05). Er was geen verschil in zuurstofverbruik tussen beide testen, waaruit blijkt dat patiënten met dezelfde hoeveelheid energie een grotere afstand af kunnen leggen met de draisine. Omdat deze resultaten niet generaliseerbaar zijn naar het gebruik buitenshuis en het aannemelijk is dat loophulpmiddelen voornamelijk buiten worden ingezet, zijn beide loophulpmiddelen ook buiten getest. Vijftien

37

Figuur 1. COPD-patiënt voert 5 ADL-taken uit met mobiele oxycon A

B

cludeerd dat loophulpmiddelen het functionele inspanningsvermogen bij patiënten met COPD kunnen verbeteren, maar bij de keuze voor een loophulpmiddel moeten de behoeften en het dagelijks gebruik van de patiënt worden meegenomen.

Veranderingen in fysieke activiteit

C

D

patiënten met COPD (67% man; leeftijd: 63±8 jaar; FEV1 40±14% voorspeld) hebben drie looptesten uitgevoerd. Allereerst een test zonder hulpmiddel en vervolgens een test met rollator en een test met draisine in willekeurige volgorde. De deelnemers werden geïnstrueerd om in eigen tempo zo lang mogelijk te lopen.

De test had een maximale duur van 30 minuten, maar werd beëindigd zodra de patiënt rust nodig had. Het gebruik van een rollator resulteerde in de hoogste loopafstand (1262±826 m) en loop-

E

tijd (1123±684 s) vergeleken met de looptest zonder hulpmiddel (985±812 m en 870±671 s; p<0,05) en draisine (586±508 m en 468±361 s; p<0,05). Het gebruik van een draisine bleek zelfs een nadelig effect te hebben op de maximale loopafstand en looptijd vergeleken met lopen zonder loophulpmiddel. Patiënten hadden wel een aanzienlijk hogere loopsnelheid vergeleken met de looptest zonder loophulpmiddel en rollator (1,24±0,23 m/s versus 1,07±0,19 m/s en 1,09±0,14 m/s; p<0,05). Er kan worden gecon-

Het is bekend dat een lage fysieke activiteit bij patiënten met COPD geassocieerd is met een versnelde afname van de longfunctie, verminderde inspanningstolerantie, verminderde spiermassa en spierkracht en een toegenomen risico op ziekenhuisopname en mortaliteit.16-19 Er is weinig bekend over veranderingen in fysieke activiteit en de mogelijke effecten hiervan. Om deze veranderingen en de impact hiervan op het sterfterisico in kaart te brengen, is gebruikgemaakt van data van de Copenhagen City Heart Study, een lopend cohortonderzoek onder de algemene Deense bevolking. Het onderzoek is gestart in 1976 en heeft iedere 5 tot 10 jaar een vervolgmeting. Deelnemers met ten minste 2 opeenvolgende metingen zijn opgenomen in de analyses. Gegevens van 1.270 patiënten met COPD (58% man; leeftijd: 56±10 jaar; FEV1 67±18% voorspeld) en 8.734 personen zonder COPD (42% man; leeftijd: 49±13 jaar; FEV1 91±15% voorspeld) tonen aan dat een afname in fysieke activiteit significant vaker voorkomt bij patiënten met COPD (p<0,05).

Veranderingen in fysieke activiteit bij patiënten met COPD worden voornamelijk bepaald door geslacht, FEV1 en rookstatus, terwijl deze bij personen zonder COPD worden bepaald door geslacht, leeftijd, FEV1, overgewicht/obesitas, rookstatus, educatie, burgerlijke staat en comorbiditeiten. Bij patiënten met COPD die

Figuur 2. Loophulpmiddelen

rollator

>>

draisine FysioPraxis | juli/augustus 2015

38

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Figuur 3. Overlevingscurves

Overlevingscurves voor patiënten met COPD (a-c) en personen zonder COPD (d-f) uitgesplitst naar activiteitenniveau tijdens beginmeting (laag: a,d; matig: b,e; hoog: c,f)

matig of hoog fysiek actief waren tijdens de beginmeting en een laag fysiek activiteitenniveau hadden tijdens de vervolgmeting, was het risico op mortaliteit het grootst (respectievelijke hazardratio’s 1,73 en 2,35; p <0,001 – zie figuur 3). Bij personen met COPD die laag fysiek actief waren tijdens de beginmeting, werden geen verschillen in overleving gevonden tussen een onveranderde of toegenomen fysieke activiteit bij de vervolgmeting. Personen zonder COPD met een laag fysiek activiteitenniveau tijdens de vervolgmeting hadden de grootste kans op mortaliteit, onafhankelijk van het niveau van fysieke activiteit tijdens de beginmeting (p <0,05 – zie figuur 3).

in fysieke activiteit vergeleken met een controlebehandeling of gebruikelijke zorg in patiënten met DMII (stappen per dag: +2042; p<0,001).

Daarnaast hebben deze interventies een positief effect op HbA1c, systolische bloeddruk en BMI in patiënten met DMII (p<0,05), terwijl geen significante verschillen werden gevonden in diastolische bloeddruk en kwaliteit van leven.

Een meta-analyse van de COPD-studies was niet mogelijk, vanwege gebrek aan beschikbare data. Het is aannemelijk dat dergelijke programma’s vergelijkbare resultaten hebben bij patiënten met COPD, maar de beschikbare data zijn vooralsnog beperkt.

Verbetering fysieke activiteit

Patiënten met COPD zijn verminderd fysiek actief, wat waarschijnlijk mede wordt veroorzaakt door problemen die zij ervaren tijdens de uitvoering van ADL-taken. Een recente observationele studie toonde aan dat bijna 90% van de patiënten met COPD problemen rapporteerde tijdens de uitvoering van huishoudelijke taken, zoals het bereiden van een maaltijd, wassen en schoonmaken.21 In dit promotieonderzoek is aangetoond dat patiënten met COPD een hogere proportie van hun maximale zuurstofopname en piekventilatie gebruiken tijdens uitvoering van ADL-taken vergeleken met gezonde ouderen. De mogelijke invloed van dynamische hyperinflatie op de uitvoering van ADL-taken is onbekend, aangezien longvolumes niet zijn gemeten in deze studie. Het is echter aannemelijk dat dynamische hyperinflatie optreedt tijdens

Programma’s ter verbetering van fysieke activiteit voor patiënten met COPD laten tegenstrijdige resultaten zien en vooral langetermijneffecten lijken uit te blijven.20 Aangezien inactiviteit een gedragsmatig aspect heeft, zijn gedragsinterventies nodig om verbetering in fysieke activiteit te verkrijgen en te behouden.

Door middel van een systematische review van 21 studies met patiënten met DMII (2.763 patiënten; 48% man; leeftijd: 47,0-70,9 jaar) en 3 studies met patiënten met COPD (145 patiënten; 48% man; leeftijd: 61,2-65,7 jaar) zijn de effecten van een counselingprogramma in combinatie met het gebruik van een activiteitenmonitor in kaart gebracht. Gepoolde analyses tonen aan dat dergelijke interventies resulteren in een significant grotere verbetering FysioPraxis | juli/augustus 2015

Discussie

de uitvoering van ADL-taken,22-24 wat bij zal dragen aan een verhoogde dyspneu-sensatie en patiënten verder kan beperken. Hoewel patiënten met GOLD-stadium 4 en patiënten met MRC-dyspneu graad 5 de hoogste proportie van hun maximale zuurstofgebruik en piekventilatie gebruiken, vergezeld met hogere dyspneu- en vermoeidheidsscores, zijn er al in de vroege fase van COPD significante verschillen vergeleken met gezonde ouderen. Dit benadrukt het belang om de behandeling van patiënten met COPD niet alleen te richten op het verbeteren van het inspanningsvermogen, maar ook op het verbeteren van de uitvoering van ADL. Hier zal al in de vroegste fase van COPD mee gestart moeten worden. Eerder is aangetoond dat een longrevalidatieprogramma resulteert in substantiële verbeteringen in ADL en functionele onafhankelijkheid bij patiënten met COPD.25 Daarnaast kan ergotherapie nuttig zijn door het aanleren en leren toepassen van energiebesparende maatregelen, waardoor de belasting tijdens probleemactiviteiten kan worden verminderd.26 Lopen is door patiënten met COPD de meest genoemde probleemactiviteit.8 Het is bekend dat het gebruik van een rollator resulteert in een grotere loopafstand bij patiënten met COPD, voornamelijk bij de meest sedentaire patiënten.9-14 Dit promotieonderzoek heeft aangetoond dat het gebruik van een draisine mogelijk ook nuttig kan zijn voor patiënten met COPD. Zij konden met de draisine een grotere afstand afleggen op een binnenparcours, met lagere energiekosten (zuurstofverbruik per meter). Het gemiddeld verschil van 83 m is niet alleen groter dan de verbeteringen geassocieerd met het gebruik van een rollator in eerdere studies (22 tot 46 m),10-12,14 maar ook groter dan de bovenste limiet van het 95% betrouwbaarheidsinterval van het minimaal klinisch belangrijk verschil van de zesminutenwandeltest (61 m).27 Daartegenover staat dat het gebruik van de draisine buitenshuis nadelig bleek te zijn voor de maximale loopafstand vergeleken met het lopen met rollator of zonder loophulpmiddel. De loopsnelheid was met de draisine wel significant hoger, maar dit resulteerde in hogere dyspneu- en kortademigheidsscores. Bovendien rapporteerden de patiënten meer balansproblemen en een onveilig gevoel.

Het is mogelijk dat een langere oefensessie noodzakelijk is voor het beter bekend worden met het loophulpmiddel, aangezien vrijwel geen van de patiënten de draisine ooit had gebruikt.

Het voorschrijven van een loophulpmiddel voor patiënten met COPD zal gebaseerd moeten zijn op de behoeften en het gebruik van de patiënt.

Een oefensessie, zowel binnen als buiten, kan hierbij belangrijke informatie verschaffen.

Data van de Copenhagen City Heart Study tonen aan dat een afname in fysieke activiteit vaker voorkomt bij patiënten met COPD vergeleken

39

met personen zonder COPD. Determinanten voor veranderingen in fysieke activiteit bij patiënten met COPD zijn geslacht, longfunctie en rookstatus, terwijl bij personen zonder COPD een grote variëteit aan factoren, waaronder klinische data, sociodemografische data en comorbiditeiten, bepalend is voor veranderingen in fysiek activiteitenniveau. Inzicht in deze determinanten is belangrijk voor het identificeren van personen die een hoger risico hebben op het ontwikkelen van een inactieve levensstijl, maar ook voor het ontwikkelen van meer specifieke en efficiënte programma’s ter verbetering of stimulering van fysieke activiteit. De data laten ook zien dat een afname in fysieke activiteit is geassocieerd met een verhoogd risico op mortaliteit in personen met en zonder COPD. Wanneer patiënten met COPD eenmaal laag fysiek actief zijn, is er geen gunstig effect meer van een toename in fysieke activiteit. Deze observationele data suggereren dat het belangrijk is om fysieke activiteit te meten en om patiënten met COPD al in de vroege fase van de aandoening te stimuleren om een actieve levensstijl te behouden en te waarschuwen voor de negatieve consequenties van inactief gedrag. De belangrijkste beperking van de Copenhagen City Heart Study is het gebruik van een vragenlijst voor het meten van fysieke activiteit. Echter, de grote steekproefgrootte van meer dan 10.000 personen compenseert voor eventuele non-differentiële misclassificatie van personen.28 Ook is bekend dat zelfgerapporteerde uitkomstmaten vrij accuraat zijn voor het meten van veranderingen in fysieke activiteit in grote epidemiologische studies en het is de meest efficiënte manier om gedurende decennia herhaalde metingen te verzamelen bij zo’n grote steekproef.29 Daarnaast voldoet de vragenlijst aan de criteria van een Patient Reported Outcome-vragenlijst.30 Aangetoond is dat longrevalidatie resulteert in een verbeterd uithoudingsvermogen, spierkracht en gezondheidsstatus van patiënten met COPD,31 maar niet noodzakelijk in een verbetering van fysieke activiteit.32 Gezien de negatieve consequenties van inactiviteit zijn interventies gericht op het verbeteren van fysieke activiteit noodzakelijk. Het gebruik van een activiteitenmeter in combinatie met counseling heeft gunstige effecten op fysieke activiteit. Gezien de huidige ontwikkelingen, waarbij activiteitenmeters makkelijk kunnen worden verbonden met mobiele telefoons of computers voor nog meer feedback en begeleidingsmogelijkheden, kunnen deze programma’s veelbelovend zijn voor het verbeteren van fysieke activiteit bij patiënten met COPD, niet alleen tijdens longrevalidatie, maar ook in hun thuissituatie. Er zijn meer studies nodig om de strategieën voor het behouden en verbeteren van fysieke activiteit al in de vroege fase van COPD te onderzoeken en om de prevalentie van een sedentaire levensstijl

en de negatieve consequenties te verminderen.

Hierbij is het van belang ook de langetermijneffecten in kaart te brengen.

Dit promotieonderzoek is financieel ondersteund door CIRO+, expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen, Stichting de Weijerhorst en Point-One Fund van Agentschap NL .

Anouk Vaes, Bewegingswetenschapper en fysiotherapeut, CIRO+, Horn.

Referenties

1. Vestbo J, Hurd SS, Agusti AG, Jones PW, Vogelmeier C, Anzueto A et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med 2013;187(4):347-65. Epub 2012/08/11.

2. Gibson G, Loddenkemper R, Sibille Y, Lundbäck B. The European Lung White Book. Sheffield: European Respiratory Society; 2013.

3. Vanfleteren LE, Franssen FM, Wesseling G, Wouters EF. The prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in Maastricht, the Netherlands. Respir Med 2012;106(6):871-4. Epub 2012/02/22.

4. Hoogendoorn M, Rutten-van Molken MP, Hoogenveen RT, van Genugten ML, Buist AS, Wouters EF et al.

A dynamic population model of disease progression in COPD. Eur Respir J 2005;26(2):223-33. Epub 2005/08/02.

5. Watz H, Waschki B, Meyer T, Magnussen H. Physical activity in patients with COPD. Eur Respir J 2009;33(2):262-72. Epub 2008/11/18.

6. Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(9):972-7. Epub 2005/01/25.

7. Vorrink SN, Kort HS, Troosters T, Lammers JW. Level of daily physical activity in individuals with COPD compared with healthy controls. Respir Res 2011;12:33. Epub 2011/03/24.

8. Annegarn J, Meijer K, Passos VL, Stute K, Wiechert J, Savelberg HH et al. Problematic activities of daily life are weakly associated with clinical characteristics in COPD. J Am Med Dir Assoc 2012;13(3):284-90.

Epub 2011/04/01.

9. Honeyman P, Barr P, Stubbing DG. Effect of a walking aid on disability, oxygenation, and breathlessness in patients with chronic airflow limitation. J Cardiopulm Rehabil 1996;16(1):63-7. Epub 1996/01/01.

10. Solway S, Brooks D, Lau L, Goldstein R. The short-term effect of a rollator on functional exercise capacity among individuals with severe COPD. Chest 2002;122(1):56-65. Epub 2002/07/13.

11. Probst VS, Troosters T, Coosemans I, Spruit MA, Pitta Fde O, Decramer M et al. Mechanisms of improvement in exercise capacity using a rollator in patients with COPD. Chest 2004;126(4):1102-7.

Epub 2004/10/16.

12. Gupta R, Goldstein R, Brooks D. The acute effects of a rollator in individuals with COPD. J Cardiopulm Rehabil 2006;26(2):107-11. Epub 2006/03/30.

13. Hill K, Dolmage TE, Woon LJ, Brooks D, Goldstein RS. Rollator use does not consistently change the metabolic cost of walking in people with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 2012;93(6):1077-80. Epub 2012/04/03.

14. Gupta RB, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS. Effect of rollator use on health-related quality of life in individuals with COPD. Chest 2006;130(4):1089-95.

Epub 2006/10/13.

15. Hill K, Goldstein R, Gartner EJ, Brooks D. Daily utility and satisfaction with rollators among persons with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(6):1108-13. Epub 2008/05/28.

16. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Anto JM. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study.

Thorax 2006;61(9):772-8. Epub 2006/06/02.

17. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Anto JM. Regular physical activity modifies smoking-related lung function decline and reduces risk of chronic obstructive pulmonary disease: a population-based cohort study. Am J Respir Crit Care Med 2007;175(5):458-63. Epub 2006/12/13.

18. Waschki B, Kirsten A, Holz O, Muller KC, Meyer T, Watz H et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 2011;140(2):331-42. Epub 2011/01/29.

19. Shrikrishna D, Patel M, Tanner RJ, Seymour JM, Connolly BA, Puthucheary ZA et al. Quadriceps wasting and physical inactivity in patients with COPD. Eur Respir J 2012;40(5):1115-22. Epub 2012/03/01.

20. Troosters T, van der Molen T, Polkey M, Rabinovich RA, Vogiatzis I, Weisman I et al. Improving physical activity in COPD: towards a new paradigm. Respir Res 2013;14:115. Epub 2013/11/16.

21. Bendixen HJ, Ejlersen Waehrens E, Wilcke JT, Sorensen LV. Self-reported quality of ADL task performance among patients with COPD exacerbations. Scandinavian journal of occupational therapy 2014. Epub 2014/03/22.

22. Garcia-Rio F, Lores V, Mediano O, Rojo B, Hernanz A, Lopez-Collazo E et al. Daily physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease is mainly associated with dynamic hyperinflation. Am J Respir Crit Care Med 2009;180(6):506-12. Epub 2009/06/23.

23. Hannink JD, van Helvoort HA, Dekhuijzen PN, Heijdra YF. Dynamic hyperinflation during daily activities: does COPD global initiative for chronic obstructive lung disease stage matter? Chest 2010;137(5):1116-21.

Epub 2009/12/03.

24. Lahaije A, van Helvoort H, Dekhuijzen P, Heijdra Y. Physiologic limitations during daily life activities in COPD patients. Respir Med 2010;104(8):1152-9.

Epub 2010/03/30.

25. Sewell L, Singh SJ, Williams JE, Collier R, Morgan MD. Can individualized rehabilitation improve functional independence in elderly patients with COPD? Chest 2005;128(3):1194-200. Epub 2005/09/16.

26. Velloso M, Jardim JR. Study of energy expenditure during activities of daily living using and not using body position recommended by energy conservation techniques in patients with COPD. Chest 2006;130(1):126-32. Epub 2006/07/15.

27. Holland AE, Hill CJ, Rasekaba T, Lee A, Naughton MT, McDonald CF. Updating the minimal important difference for six-minute walk distance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Phys Med Rehabil 2010;91(2):221-5. Epub 2010/02/18.

28. Szklo M, Nieto J. Epidemiology beyond the basics.

Gaithersburg: Aspen publisher, Inc; 2000.

29. Shephard RJ. Limits to the measurement of habitual physical activity by questionnaires. Br J Sports Med 2003;37(3):197-206; discussion Epub 2003/06/05.

30. Saltin B, Grimby G. Physiological analysis of middle-aged and old former athletes. Comparison with still active athletes of the same ages. Circulation 1968;38(6):1104-15. Epub 1968/12/01.

31. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, Zuwallack R, Nici L, Rochester C, et al. An official american thoracic society/european respiratory society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation.

Am J Respir Crit Care Med 2013;188(8):e13-64.

Epub 2013/10/17.

32. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2006(4):CD003793. Epub 2006/10/21.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

www.PsychFysio.nl

Mobilisation with Movement®

Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

 

Mulligan Lustrum Event mét Brian Mulligan in de Jaarbeurs in Utrecht 12 sept. 2015 (voor alle fysio’s!)

Zesdaagse Cursus Mulligan Concept ABC: 3 x 2 dagen Ridderkerk, A:28-29 sep/B:3-4 nov/C:14-15 dec 2015 Haarlem, A:6-7 okt/B:10-11 nov/C:14-15 dec 2015 Vught, A:13-14 okt/B:17-18 nov 2015/C:12-13 jan 2016 Zwolle, A:14-15 okt/B:4-5 nov 2015/C:12-13 jan 2016

Modulen 2015-2016

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P Dansante fysiotherapie P Motorisch trainen bij musculoskeletale pijn – EXT P Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut P Pijn en stressmanagement techn.

- 8 dagen start 30/10.

- 4 dagen wo 9/12, do 10/12, vr 11/12, za 12/12.

- 5 dagen di 12/1, 26/1, 16/2, 8/3, 22/3 (2016).

- 3 dagen di 5/1, 19/1, 2/2.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Master Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou?

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren?

Dan is Fysiotherapiewetenschap iets voor jou! www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

w w w . mu ll i g an c o n c e p t .n l

backtogolf.nl

Master Musculoskeletaal

Informatie bijeenkom sten 10 septem 28 oktobe ber, r 11 decemb en er

Gecombineerde opleiding voor sportfysiotherapie en manuele therapie • Deeltijd Enschede

• www.saxion.nl/mms

•

@Saxion_MMS

Voor meer informatie over opleidingen, cursussen en leergangen van de academie Gezondheidszorg, check saxion.nl/agz

saxion.nl/mms

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coรถrdinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVfk

Congresverslagen: WCPT en Handencongres Fit for the future!

42

NVFs

Musculoskeletale fysiotherapie fragmenteert Nieuw initiatief van Musculoskeletale groep (MSG) NVmt

Bijwerkingen hoogcervicale manipulaties Conclusies onderzoekscommissie NVOF

25-jarig jubileum NVOF Fotoreportage congres vhvl

Zuurstofbeleid bij inspanningsgerelateerde desaturatie Implementatie CIRO-protocol

43 44 46 47

41

N V F K | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R KIN D ER F Y S I O T H ERAPIE

42

S p e c i a l i s t e n k at e r n

WCPT 2015 in Singapore

Janke de Groot

Manon Bloemen

Jacqueline Nuysink

Drie fysiotherapeuten uit Nederland lieten in Singapore goed van zich horen. Zo organiseerde dr. Janke de Groot het symposium ‘(In) activity and health in childhood onset disability across the lifespan’. Samen met onderzoekers Olaf Verschuren, Tim Takken, Carol Maher, Lesley Wiart en Désirée Maltais sprak ze uitgebreid over het belang van fitheid voor gezondheid en functioneren.

Ook was er tijdens het symposium aandacht voor het stimuleren van dagelijkse activiteit om de behaalde fitheidswinst te behouden.

Daarbij werd het belang benadrukt van goede samenwerking tussen kinderfysiotherapeuten

en beweegaanbieders in de buurt en op school.

De Groot is onderzoeksleider van het SIA-RAAK PRO-project ‘Fit for the Future!’, dat onderdeel uitmaakt van de onderzoekslijn Kind in Beweging van het lectoraat Leefstijl en Gezondheid van Hogeschool Utrecht.

trap geen goede voorspeller van maximale zuurstofopname. Haar advies: meten met een gasanalysesysteem.

In haar tweede presentatie vertelde Bloemen over de belemmerende en bevorderende factoren voor fysieke activiteit bij kinderen en jongeren met SB. Ze adviseerde om bij elk individueel kind deze factoren in kaart te brengen; er bestaat immers geen one-size-fits-allprogramma. Ze benadrukte dat zelfvertrouwen van kinderen een belangrijk item is om te integreren binnen de kinderfysiotherapeutische behandeling. Bloemen is promovenda binnen het SIA-RAAK PRO-project ‘Fit for the Future!’

Manon Bloemen hield twee presentaties.

Allereerst lichtte ze de betrouwbaarheid en validiteit toe van de Shuttle Rij Test (SRiT) bij kinderen en jongeren met spina bifida (SB) die gebruikmaken van een rolstoel. Al zijn de psychometrische eigenschappen van deze functionele conditietest goed, toch is de behaalde

Handencongres Van 7 t/m 9 mei was het Erasmus MC in Rotterdam gastheer van 10th World Symposium on Congenital Malformations of the Hand and Upper Limb 2015. Er was veel aandacht voor de behandeling van aangeboren arm- en handaandoeningen, van het opheffen van polydactylie tot uitgebreide chirurgische reconstructies bij syndromale aandoeningen. De dag voorafgaand aan het congres was geheel gewijd aan de behandeling van arm- en handproblematiek bij kinderen en jongvolwassenen met Cerebral Palsy.

Gekoppeld aan dit congres werd er voor het eerst in Nederland een cursus kinderhandtherapie georganiseerd, verzorgd door Amerikaanse en Nederlandse docenten, onder wie Jill PeckMurray, Amy Lake, Anneke Hoekstra Lopez Villamil en Monique den Hollander-Ardon. Er werd onder meer gesproken over de ontwikkeling van de handfunctie en de impact daarop van aangeboren handafwijkingen, er werden demonstraties gegeven van het maken van kinderspalken bij bijvoorbeeld radialclubhand, arthrogryposis, camptodactylie en triggerfingers, en er kon worden geoefend. Een vervolgcursus ligt in het verschiet.

Kijk voor meer informatie op www.nvfk.nl.

Jacqueline Nuysink presenteerde een poster over longitudinaal gemeten ontwikkelingstrajecten van prematuren. Ook presenteerde ze vanuit het GODIVA-project de validatiestudie.

Daarmee wordt aangetoond dat het afnemen van de Alberta Infant Motor Scale (AIMS) met gebruik van homevideo’s goed vergelijkbaar is met observatie per plaatse. Klinische toepassing bij kinderen ‘at risk’ voor ontwikkelingsachterstand wordt nog onderzocht.

Er was veel belangstelling voor de methode en het materiaal waarmee ouders worden geïnstrueerd. Het viel Nuysink op dat de AIMS in steeds meer landen wordt gebruikt, zoals India, Korea en Japan. Nuysink is onderzoeksleider van het SIA-RAAK publiekproject GODIVA, ook onderdeel van de onderzoekslijn Kind in Beweging, en hoofd van de masteropleiding kinderfysiotherapie van Hogeschool Utrecht. Het consortium van het project ‘Fit for the Future!’ bestaat uit twee lectoraten van Hogeschool Utrecht, de bachelor- en masteropleiding fysiotherapie van het Instituut voor Bewegingsstudies, drie universiteiten, mytylscholen verspreid over Nederland, stichting Fitkids, K-J projects en de NVFK. Zie ook www.fitforthefuture.hu.nl en www.godiva.hu.nl.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

Musculoskeletale fysiotherapie fragmenteert

Gezocht: centrale regie Het zorglandschap is enorm in ontwikkeling. Het KNGF heeft decennia geleden al geprobeerd in te spelen op deze veranderingen. Om een goede positie te verwerven binnen het maatschappelijk krachtenveld van actoren als huisartsen, medisch specialisten, verzekeraars, ministerie et cetera betogen de auteurs dat het belangrijk is om je als beroepsgroep eenduidig te profileren.

Tekst: dr. Robert van Cingel en dr. Wim Hullegie

Fragmentatie Door de verbijzondering van de vele beroepsverenigingen in de afgelopen decennia is de fysiotherapie volledig gefragmenteerd. De opzet van het KNGF om de fragmentatie te beteugelen, is gestagneerd door gebrek aan bestuurlijke doorzettingsmacht van het hoofdbestuur. De verhouding tussen generalisten en specialisten is voor de beroepsgroep fysiotherapie van groot belang om aansluiting te vinden bij de ontwikkeling van de zorgprofessionals van de toekomst.

De clustering van specialistenverenigingen in drie medische domeinen – musculoskeletaal, centraal neurologisch en hart-vaat-longen – kan prima functioneren als een ordeningsprincipe om het zorglandschap te bedienen en te organiseren. Het initiatief van de Musculoskeletale groep (MSG) is hier een voorbeeld van.

Muskuloskeletale groep De MSG is een groot cluster door samenwerking tussen de specialistenverenigingen NVFS, NVMT, NVOF, NVBF en NFP en uiteraard de algemene fysiotherapeut. Musculoskeletale fysiotherapie is niet voorbehouden aan de fysiotherapeutisch specialist. Het zou vreemd zijn als men binnen de orthopedische geneeskunde zou zeggen dat de huisarts geen orthopedische aandoeningen meer zou mogen behandelen. De MSG kan een belangrijke rol spelen waar het gaat om de strategische positie van de musculoskeletale fysiotherapie en het realiseren van multidisciplinaire producten. Bijvoorbeeld de samenwerking tussen de NVFS, Vereniging voor Sportgeneeskunde (VSG), Nederlandse Orthopeden Vereniging (NOV), Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en de Vereniging voor Revalidatieartsen (VRA).

Een ander voorbeeld van samenwerkende beroepsverenigingen is de Nederlandse Vereniging voor Arthroscopie (NVA), waarin onder anderen algemeen chirurgen en orthopedisch chirurgen de krachten bundelen voor het

verbeteren van de kennis en kunde van de arthroscopische chirurgie. Ook zorgverzekeraars slaan de handen ineen. Zo hebben Achmea, CZ, De Friesland en Menzis in 2013 de Stichting Kwaliteitsmonitoring Zorg (SMKZ) opgericht met als doel de kwaliteitszorg in de paramedische sector verder te ontwikkelen en te monitoren.

Strategisch beleid De koers en het beleid van het KNGF en de specialistenverenigingen (MSG) is dus essentieel. Inhoudelijk, omdat de professionele samenwerking tussen diverse zorgverleners bijdraagt aan de totstandkoming van goede producten, en strategisch, omdat dit draagvlak creëert bij zowel de overheid als de zorgverzekeraars. Aanpalende medische disciplines als de Nederlandse Vereniging voor Orthopedie (NOV) en voor de radiologie (NVvR) kunnen daarvoor als voorbeeld dienen. Zo heeft de NVvR een werkgroep musculoskeletale radiologie en beschikt de NOV over 14 werkgroepen die zich richten op specifieke aandachtsgebieden binnen de orthopedie.

Op dit moment ontbreekt het bij de MSG aan aan het KNGF-gelieerde, geformaliseerde en inhoudelijke werkgroepen, kenniskringen of secties voor het optimaliseren van de zorg bij klachten van de bovenste en onderste extremiteit en de wervelkolom. Hier liggen kansen die nu worden opgepakt door particuliere netwerken.

Inhoudelijk goede initiatieven, maar strategisch

geen wenselijke ontwikkeling. Samen met het KNGF zal de MSG dit naar zich toe moeten trekken, zodat de overheid en zorgverzekeraars goede gesprekspartners worden, gericht op een goede positionering van de (gespecialiseerde en generalistische) fysiotherapie. Ook een formele samenwerking met hogescholen en universiteiten is daarbij essentieel. Zo heeft de MSG in samenwerking met de Vrije Universiteit (opleiding master musculoskeletale fysiotherapie) een Science Netwerk opgericht. Het initiatief van het (particuliere) Academisch Netwerk Eerstelijns Fysiotherapie (ANEF) om op te gaan in het Science Netwerk kan gezien worden als een stap in die richting.

Quo vadis?

Het in stand houden van de huidige fragmentering leidt er onder andere toe dat de musculoskeletale fysiotherapie wordt gedomineerd door particuliere netwerken voor bijvoorbeeld enkel-, knie- en schouderaandoeningen. Voor een goede multidisciplinaire samenwerking en strategische profilering van onze beroepsgroep een onwenselijke situatie: wij opteren voor meer centrale regie door het KNGF. Robert van Cingel is sportfysiotherapeut en directeur van SMC Papendal in Arnhem.

Wim Hullegie is sportfysiotherapeut in Enschede en lector bij THIM Hogeschool. Ze zijn bereikbaar via r.vancingel@smcp.nl.

43

N V F S | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R F Y S I O T H ERAPIE IN D E S P O RT G E Z O N D H EI D S Z O R G

S p e c i a l i s t e n k at e r n

www.shutterstock.com

FysioPraxis | juli/augustus 2015

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

44

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Bijwerkingen hoogcervicale manipulaties

Conclusies onderzoekscommissie Na alle commotie rondom hoogcervicale manipulaties is het beleid van de NVMT sinds 2013 gebaseerd op het ‘International Framework for examination of the cervical region for potential of cervical arterial dysfunction to orthopaedic manual therapy intervention’. Daarnaast moeten manueel therapeuten hun patiënten schriftelijk informeren over de voor- en nadelen van een manipulatie en een informed consent laten tekenen.

Een onderzoekscommissie vroeg enkele specialisten buiten de manuele therapie naar hun visie op hoogcervicale manipulaties.

Tekst: dr. Jan Pool

In januari van dit jaar kwam de onderzoekscommissie voor het eerst bijeen. De commissie is ingesteld door de NVMT en bestaat uit: dr.

Anton de Wijer (voorzitter), dr. René Castien, prof. dr. Barbara Cagnie, dr. Wendy Scholten,

www.shutterstock.com

FysioPraxis | juli/augustus 2015

drs. François Maissan, Hans van der Berg en mijzelf. In enkele inleidende vergaderingen hebben we de huidige wetenschappelijke stand van zaken geïnventariseerd. Ook is er verslag gedaan van een gesprek met de inspectie over het aantal ernstige bij- en nawerkingen.

Visie Als commissie hechten we veel waarde aan de visie van externen op de problematiek van hoogcervicale manipulaties. Die hebben we gevraagd aan dr. Carmen Vleggeert-Lankamp, neurochirurg in het LUMC in Leiden, en aan drs.

Annette Compter, die als vasculair neuroloog in opleiding promotieonderzoek doet naar de diagnostiek en behandeling van vertebrobasilaire ischaemie. Eerder werkte Compter mee aan onderzoek naar cervicale en intracraniële dissecties bij Stephanie Debette in het prestigieuze Hôpital Lariboisière in Parijs. Compter werkt nu bij UMC Utrecht.

Screenen Carmen Vleggeert geeft aan dat iedere patiënt voorafgaand aan een manipulatie gescreend moet worden. Pas daarna zou men moeten kijken of er een risico op dissectie bestaat.

Volgens Vleggeert moet er nog veel onderzoek worden gedaan naar deze problematiek. Het is maar de vraag of manipulaties effectief zijn bij problemen in de cervicale regio. Er zijn alternatieven die geen complicaties geven. Vleggeert stelt voor een database te ontwikkelen waarin alle complicaties worden geregistreerd. Dit is inmiddels NVMT-beleid.

Geen causaal verband Volgens Compter is er wetenschappelijk gezien geen causaal verband tussen een cervicale manipulatie (cSMT) en het ontstaan van een cervicale arteriële dissectie (CeAD). Ze geeft aan dat CeAD een zeer multifactoriële aandoening is, waarbij cSMT mogelijk functioneert als een mechanische trigger voor het optreden

Figuur 1. Multifactoriële aandoening CeAD (Debette et al 2014)

gaven nog eens aan dat de effectiviteit van cervicale en zeker hoogcervicale manipulaties erg mager is. Goed onderzoek blijft dus van belang, maar ook goede communicatie met de neuroloog en neurochirurg. Gezamenlijk onderzoek in de hoogcervicale regio zou een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan meer bekendheid met ons vak. van een CeAD. Daarvoor zijn wel bijkomende factoren noodzakelijk. Helaas gaat het om een groot aantal factoren die niet direct klinisch in een anamnese of lichamelijk onderzoek te beoordelen zijn, zoals het genetisch profiel van een patiënt of de aanwezigheid van een onderliggende arteriopathie (figuur 1). Ook geeft Compter aan dat bij patiënten met uitsluitend lokale symptomen (pijn of hersenzenuwuitval) de diagnose vaak niet of pas laat gesteld kan worden. Naar alle waarschijnlijkheid leidt dit tot onderdiagnostiek. Ook is het mogelijk dat patiënten die door een ernstig infarct direct overlijden, niet in het ziekenhuis komen, zodat de diagnose CeAD niet wordt gesteld.

Aanbevelingen Compter doet manueel therapeuten de volgende suggesties voor hun handelen in de praktijk: • Licht patiënten goed voor en zorg voor een procedure met informed consent.

• Weeg bij iedere patiënt voordelen en risico’s af.

• Neem direct contact op met een neuroloog bij acute toename van nekpijn of neurologische verschijnselen na cSMT. • Registreer complicaties.

• Wees alert op risicogroepen.

• Voorkom cervicale manipulatie bij patiënten met neurologische verschijnselen.

Hierbij benadrukt ze dat de waarde van klinische premanipulatieve tests onbekend is en dat screenend vaatonderzoek (duplex) niet zinvol is.

Een duidelijke bijwerking is volgens Compter

acute hoofd- en nekpijn die niet binnen een week verdwenen is en waarbij het oog van de patiënt scheef hangt (ptosis). De patiënt moet dan direct door een neuroloog worden gezien.

Aandachtspunten In de gesprekken met Compter en Vleggeert bleek dat de taal van neurologen vaak verschilt van die van manueel therapeuten. Daarom is het goed om bijvoorbeeld vertebrobasilaire insufficiëntie concreet te benoemen: TIA, infarct, duizeligheid of hoofdpijn. Ook blijken de instabiliteitstests van manueel therapeuten onbekend te zijn bij veel neurochirurgen. Volgens Compter kan instabiliteit alleen worden aangetoond met beeldvormend onderzoek. Andere methodes voldoen niet. En ons klinisch redeneerproces kan de nodige aandacht gebruiken. Het neurologisch onderzoek zou in de opleiding meer nadruk moeten krijgen.

Verwijzing manuele therapie We vroegen Compter en Vleggeert of ze patiënten naar een manueel therapeut zouden verwijzen. Nee, was hun antwoord. Ze zouden geen enkele patiënt een manipulatie aanraden, zeker niet bij hoogcervicale problematiek. De discussie die daarop volgde, gaf vooral de onbekendheid met manuele therapie aan. Het kostte ons moeite om uit te leggen dat manueel therapeuten niet alleen manipuleren, maar over een breed scala van mogelijkheden beschikken om patiënten met nekklachten diagnostisch en therapeutisch te helpen. Compter en Vleggeert

Conclusies Voor de commissie was het van belang de hoogcervicale problematiek te bespreken met specialisten buiten de manuele therapie. Het viel ons op dat deze specialisten (neuroloog en vaatneuroloog) vooral geïnteresseerd zijn in de vaatwand waarop allerlei factoren van invloed kunnen zijn; de mechanische prikkel waarmee de manueel therapeut zich bezighoudt, blijkt slechts secundair. Dit zou kunnen betekenen dat er in het onderwijs meer aandacht moet komen voor neurologisch onderzoek. Daarnaast merkten we dat de beeldvorming van de manueel therapeut niet erg positief is als het gaat om de hoogcervicale regio. Ook is er spraakverwarring over de termen die we als manueel therapeut gebruiken, zoals instabiliteit.

Kortom, er moet nog veel onderzoek worden gedaan naar werkingsmechanismen (wat gebeurt er tijdens een interventie op bijvoorbeeld de vaatwand), diagnostiek (wat kan de manueel therapeut en welke informatie zou hij aanvullend kunnen gebruiken) en effectiviteit (is een manipulatie beter dan een alternatief).

Jan Pool is epidemioloog en manueel therapeut.

Hij werkt als senior-onderzoeker bij het Lectoraat Leefstijl en Gezondheid en als docent bij de masteropleiding aan Hogeschool Utrecht.

Daarnaast is hij werkzaam bij IMPACT medical center in Zoetermeer. Hij is bereikbaar via jan.pool@hu.nl.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

45

N V M T | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R M AN U ELE T H ERAPIE

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V O F | NE D ERLAN D S E V ERENI G IN G V O O R O R O FACIALE F Y S I O T H ERAPIE

46

S p e c i a l i s t e n k at e r n

25 jaar NVOF

Orofaciale fysiotherapie op de kaart Op 25 april vierde de NVOF haar 25-jarig jubileum met een congres. Locatie: het sfeervolle Kontakt der Kontinenten in Soest.

Het werd een feestelijke dag waarop de historie, het wetenschappelijk fundament, het ondernemen in de zorg en het gezellige verenigingsleven met elkaar werden verbonden. Er was een geweldige opkomst: 50% van de leden was aanwezig. Het congres werd ook bezocht door collega’s uit Groot-Brittannië. Belangrijke spreker was de Canadese Susan Armijo Oliva.

Tekst: Grace van den Dobbelsteen

Dr. Susan Armijo Olivo is adjunct professor aan de Faculteit Rehabilitation Medicine van de universiteit van Alberta. Met een drietal lezingen gaf ze een overzicht van het onderzoek in het orofaciale domein. Haar missie was het vertalen van nuttige en valide onderzoeks­ resultaten naar de dagelijkse beroepspraktijk.

Marianne Gerrits opende het congres.

Ze koppelde de trends in de zorg aan het beleid van de vereniging.

In zijn welkomstwoord haalde dagvoorzitter Jacques Keyzer aan dat een succesvolle praktijk om goed ondernemerschap vraagt. Hij voorspelde dat de sessie met trainer Yan de Rooy geen moment zou worden om achterover te leunen.

In zijn interactieve lezing ‘De zorgverlener als ondernemer’ besteedde Yan de Rooy aandacht aan zelf­ standigheid, durf en initiatief. Het accent lag op anticiperen, netwerken, leren en creativiteit. Volgens De Rooy maakt orofaciale fysiotherapie de slag naar een bredere bekendheid in het medische netwerk.

Collega’s wisten elkaar te vinden tijdens de workshop van Yan de Rooy.

Met inspirerend beeldmateriaal gaf Anton de Wijer inzicht in de geschiedenis van de vereniging.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

Met het congres slaagde de NVOF erin de dynamiek van het vakgebied op te tekenen.

Het feestelijke karakter werd onderstreept met dans, een walking dinner en een feestavond waarop collega’s en gasten de gesprekken geanimeerd voortzetten.

Grace van den Dobbelsteen is communicatie­ adviseur en tekstschrijver in Tilburg. Ze is bereikbaar via info@dobbelsteencommunicatie.nl.

Implementatie CIRO-protocol

Zuurstofbeleid bij inspanningsgerelateerde desaturatie Bij desaturatie en zuurstofgebruik hebben mensen met COPD en zorgverleners behoefte aan eenduidig beleid. Dat was er niet. Daarom is er in CIRO een werkgroep geformeerd van longartsen en fysiotherapeuten. Na grondige bestudering van internationale richtlijnen en wetenschappelijke artikelen en na verscheidene discussierondes heeft de werkgroep een protocol geformuleerd met duidelijke afkappunten en communicatielijnen.

als zuurstof wordt gesuppleerd tijdens fysieke training.8,9 De responsmeting wordt uitgevoerd met een CWRT of een 6MWT. Voor welk meetinstrument gekozen wordt, is afhankelijk van de saturatiemeting. We gebruiken de test waarbij de laagste saturatie wordt gemeten. Is de saturatie bij beide testen gelijk, dan gebruiken we de 6MWT. Bij de responsmeting starten we met titratie van 3 liter zuurstof per minuut via een neusbril. De dosering wordt opgehoogd als de saturatie daalt tot onder 90%.

Tekst: dr. Maurice Sillen en dr. Frits Franssen

POSITIEVE RESPONS We spreken van een positieve respons als de volhoudtijd meer dan 10% verbetert ten opzichte van dezelfde test zonder zuurstoftoediening. Indien de responsmeting plaatsvindt met een 6MWT, wordt de zuurstof gesuppleerd met behulp van een ambulox. Die wordt door de testleider gedragen. Ook bij deze test is een positieve respons gedefinieerd als een toename van de loopafstand >10% ten opzichte van de 6MWT zonder zuurstoftoediening. Hierbij moet men rekening houden met de reproduceerbaarheid van de 6MWT bij COPD.10 Is er sprake van een positief effect, dan wordt er zuurstof gesuppleerd tijdens duurtrainingen als onderdeel van de longrevalidatie, na overleg met de longarts.

Er zijn geen eenduidige richtlijnen voor saturatiemeting en zuurstofsuppletie tijdens inspanning bij mensen met COPD. Internationale richtlijnen geven geen adviezen over de drempelwaarde van de saturatie. Ze vermelden wel dat zuurstofsuppletie overwogen moet worden bij inspanningsgerelateerde desaturatie.1-4 Om veiligheidsredenen is het advies om langdurige zuurstoftherapie voort te zetten en eventueel de dosering te verhogen tijdens training van mensen die al behandeld worden.4 DREMPELWAARDE In internationale studies variëren de drempelwaarden van inspanningsgerelateerde desaturatie tussen 88% en 90%.5-7 Van alle mensen die naar CIRO worden verwezen voor een derdelijns-longrevalidatieprogramma, gebruikt 17% chronisch zuurstof. Daarnaast weten we uit eigen onderzoek dat bijna 40% van de COPD-patiënten met normale saturaties in rust desatureert tijdens inspanning. Het optreden van desaturatie tijdens inspanning is niet te voorspellen op basis van de mate van luchtwegvernauwing.

PROTOCOL Het protocol is als volgt. Voordat patiënten in CIRO beginnen met een longrevalidatieprogramma, vindt er een uitvoerig assessment plaats van de integrale gezondheidstoestand.

Tijdens dit assessment vinden er conditionele metingen plaats, zoals de Constant Work Rate Test (CWRT; fietstest op 75% van het maximale vermogen met de volhoudtijd als belangrijkste uitkomstmaat) en de 6 minutenlooptest (6MWT).

Blijft tijdens deze tests de zuurstofsaturatie ≥88%, dan wordt er geen zuurstof gesuppleerd.

De zuurstofsaturatie wordt ook niet gemeten tijdens het revalidatieprogramma, tenzij er een klinische indicatie is, zoals een exacerbatie.

Bij mensen met chronische zuurstoftherapie die desatureren, wordt de zuurstofsuppletie in overleg met de longarts verhoogd.

RESPONSMETING Bij desaturatie tot 85-88% vindt er een responsmeting plaats. Vanuit de literatuur is bekend dat de uitkomsten van revalidatieprogramma’s bij sommige mensen met COPD met inspanningsgerelateerde desaturatie verbeteren

Zuurstoftherapie bij hypoxemie Bij mensen met ernstige COPD kunnen gaswisselingsstoornissen voorkomen. Dit komt door vernauwing van de luchtwegen, destructie van het longparenchym of afwijkingen aan het pulmonale vaatbed. Er kan dan hypoxemie ontstaan en in een later stadium ook hypercapnie. Persisterende hypoxemie kan leiden tot inadequate weefseloxygenatie en pulmonale hypertensie, met als gevolg hartfalen en verminderd neuropsychologisch functioneren. Zuurstoftherapie is een aangewezen interventie bij mensen met COPD bij wie hypoxemie optreedt.

EVALUATIE Evaluatie vindt plaats door middel van saturatiemetingen tijdens de fysieke trainingen.

Bij patiënten die desatureren <84% tijdens de fysieke inspanningstesten, wordt na overleg met de longarts zuurstof gesuppleerd tijdens de uithoudingstrainingen gedurende de revalidatie.

Drie maanden na implementatie van het protocol gaven de patiënten en de medewerkers van CIRO aan heel tevreden te zijn over het zuurstofprotocol. De effecten van het protocol op de uitkomsten van de revalidatie worden geanalyseerd.

Maurice Sillen is fysiotherapeut en Frits Franssen is longarts. Ze werken beiden bij CIRO Horn, expertisecentrum voor chronisch orgaanfalen. Ze zijn bereikbaar via mauricesillen@ciro-horn.nl.

De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

FysioPraxis | juli/augustus 2015

47

V H V L | V E R E N I G I N G V O O R H A R T- , VA AT- E N L O N G F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie.

Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen.

Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig.

Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14