FysioPraxis mei 2018

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

Samen leren In de praktijk

fp04cover.indd 1

PatiĂŤnt in beeld

jaargang 27 mei 2018

nr 4

Nieuwe KNGF-richtlijn Artrose heup-knie

15-05-18 08:24

EXCLUSIEF BIJ MEDIQ MEDECO:

Philips Lumify

Het eerste app-based echografiesysteem Probeer de Lumify zelf!

Bent u benieuwd naar de voordelen van de Lumify?

Maak dan een afspraak met ons via telefoonnummer 06 - 21 07 45 15 en ervaar het zelf!

ULTRA MOBIEL ECHOGRAFIESYSTEEM MET INTUĂ?TIEVE BEDIENING VIA TOUCHSCREEN

1 Download

2

3

Connect

Scan

Mediq Medeco brengt persoonlijke aandacht in de praktijk Ontdek ons complete aanbod op pluspunt.mediqmedeco.nl

5439 Adv. Philips Lumify-V2.indd 1

Mediq Medeco, Alexander Flemingstraat 2, 3261 MA Oud-Beijerland

25-04-18 16:07

colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) voor zijn leden en verschijnt 10 keer per jaar.

Redactieadres

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl Eindredactie

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735 Redactie

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder Advertenties

Dock35 Media Misha Stork E: misha@dock35media.nl T: 0314 355 832 I: www.dock35media.nl

redactioneel

Wat is waarheid?

Ons fysiotherapeutisch handelen is de laatste decennia zo veel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderbouwde evidentie. Soms wordt gedacht dat wetenschap een absolute waarheid weergeeft, maar dat is niet zo. Zo worden vraagstellingen die destijds wetenschappelijk zijn onderzocht, vaak weer ingehaald door uitkomsten uit nieuw wetenschappelijk onderzoek. Fysiotherapeuten, opleidingen fysiotherapie, wetenschappers in de fysiotherapie en het KNGF spelen een belangrijke rol bij het vergaren van deze nieuwe wetenschappelijke kennis en de weging ervan, zodat waar nodig het fysiotherapeutisch handelen aangepast kan worden. Daarbij blijft het van belang om behandelmodaliteiten die niet wetenschappelijk onderzocht zijn en mogelijk verloren zijn gegaan, tegen het licht te houden en te toetsen op klinische relevantie. Denk bijvoorbeeld aan de Kneippse begietingen, die de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie onlangs naar voren bracht in FysioPraxis.

Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).

Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar.

Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 29 E: ledenadministratie@kngf.nl Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis.

De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern.

Auteursrecht © 2018 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

Vormgeving / bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Marketing

Op de hoogte blijven van de kennisontwikkeling is de verantwoordelijkheid van de fysiotherapeut zelf. Helaas is voor een groep fysiotherapeuten het onderwijs dat men destijds meekreeg, nog steeds de ‘fysiotherapeutische waarheid’. Dit kan niet het geval zijn, want het vak blijft in beweging door steeds weer vernieuwende uitkomsten. Als een fysiotherapeut desondanks vasthoudt aan wat eerder onderwezen maar inmiddels ontkracht of bijgesteld is, ontzegt hij of zij de patiënt mogelijk de beste zorg. Ook als dat goedbedoelde zorg is. ‘Jong geleerd, oud gedaan’ geldt dus niet voor de fysiotherapie.

Wij zijn experts in het analyseren en behandelen van het bewegen.

Laten we dat blijven door de voortgang van ons vakgebied zelf te blijven analyseren. Met FysioPraxis hopen wij ook nu weer u hierbij een helpende hand te kunnen bieden.

Namens de redactie, Dr. Caroline Speksnijder

Drukwerk Senefelder Misset B.V. Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis mei 2018 | 3

fp04colred.indd 3

15-05-18 08:25

op de cover

Niek Koenders

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

Wie bent u?

Fysiotherapeut en onderzoeker binnen het project ‘Beter uit bed’ op de afdeling Fysiotherapie Centraal, Radboudumc, Nijmegen.

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

Waar is de coverfoto gemaakt?

In de oefengang van de klinische afdeling Cardio-thoracale Chirurgie.

… de methodologie en samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek.

Ik ben trots op… … mijn collega’s en studenten die met humor, gedrevenheid en volledige aandacht voor patiënten het beste doen binnen zorg en onderzoek.

Wilt u zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen u daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen.

Foto: Wiep van Apeldoorn

Ik lees FysioPraxis vooral…

OPROEP

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … ik als therapeut en onderzoeker kan bijdragen aan de

vrijheid en zelfstandigheid van patiënten. Mijn missie is patiënten te helpen zichzelf te helpen.

De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

agenda

Juni 4 juni

Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Cuijk

6 juni Lezing Zo pas je voetentraining toe in jouw praktijk, Nieuwerkerk aan den IJssel

7 juni

11 juni

22 juni

• Het hip-spine syndroom bij sportgerelateerde liesblessures, Groningen • KNGF Npi-lezing Duizeligheid, Amsterdam

Symposium Mijn RUG op!, Amsterdam

14 juni Lezing Voeding & Gezond bindweefsel, Groningen

• Cursus Acquisitievaardigheden, Amersfoort • KNGF-lezing Richtlijn Nekpijn, Alkmaar

15 juni

8 juni

18 juni

NVZF Jubileumcongres, Nijmegen

KNGF NPi lezing Duizeligheid, Enschede

• •

Cursus De geheimen van subsidiemanagement ontrafeld, Amersfoort

September 17 september

KNGF NPi-lezing Duizeligheid, Berkel en Rodenrijs

• Lezing Behandeling van de patiënt met pijn aan de achillespees, Zwijndrecht • Presentatie Tijdig starten met stoppen, Amersfoort

28 juni

26 september

Mini-symposium VHVL Longrevalidatie: uiterst uitdagend, Utrecht

Cursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

25 juni

29 juni Algemene Ledenvergadering, Amersfoort

December 8 december

Dag van de Fysiotherapeut, ’s-Hertogenbosch

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl - kalender

4 | FysioPraxis mei 2018

fp04agendainh.indd 4

15-05-18 08:26

inhoud

9 Studenten | Geschiedenis

Stage-impressie Finn Hobelman | Jaarlijkse bijeenkomst SGF

18 Heup- en liespijn bij sporters Promotie Igor Tak

10

15

Samen leren in de praktijk

Patiënt in beeld

Van een fysiotherapeut wordt verwacht dat deze zich blijft ontwikkelen: lifelong learning. De basis hiervoor moet al tijdens de opleiding worden gelegd. Op de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) wordt gewerkt met koppelstructuren, waarbij onderwijs, onderzoek en zorg met elkaar verbonden zijn. Een voorbeeld hiervan is het project Beter uit bed, een samenwerking tussen de HAN en het Radboud umc.

Eerste aflevering van een nieuwe reeks: patiënt in beeld. In dit nummer vertelt Marjolein over de impact die ME op haar leven heeft: “Ik ben alleen maar aan het inleveren.” Haar behandelend fysiotherapeut Marc Rietberg (VUmc) legt verderop in dit nummer uit dat ondersteuning bij acceptatie en verwerking van de ziekte een belangrijke rol spelen in het revalidatietraject. “Helaas is de ME niet weg te trainen.”

24 Dr. Bart app

App bij artrose van heup of knie

26 Van wetenschap naar praktijk Promotie Nicoline Otterman

28 Functionele enkelinstabiliteit Over de rol van mobilisaties

VERDER: 7 14 22 34

Column Jeroen van Egmond Column Arianne Verhagen Boekbespreking | Reactie Wetenschap summary

35 Specialistenkatern

16

30

KNGF katern

Profiel: prof. dr. Ton Lenssen

Behandeling fantoompijn

42 KNGF Nieuws

Hoogleraar worden was bepaald niet een jongensdroom. Aanvankelijk ambieerde Ton Lenssen een vak waarin je sporters kunt helpen. Het liep anders. Hij kwam in het onderzoek terecht, promoveerde en hield afgelopen maand zijn inaugurele rede als bijzonder hoogleraar klinische fysiotherapie aan de Universiteit Maastricht. Wat is zijn leeropdracht, en wat trekt hem toch zo in het onderzoek?

Charlotte Bockting deed onderzoek naar het beloop van fantoompijn. Een van de behandelingen is spiegeltherapie. Door een spiegelreflectie van de intacte ledemaat wordt een optische illusie gecreëerd van de fantoomledemaat. In dit artikel worden de verschillende stappen besproken die doorlopen moeten worden voor een correcte uitvoering van deze therapie.

43 Wetenschapsdag 2018 46 Nieuwe KNGF-richtlijn Artrose heup-knie FysioPraxis mei 2018 | 5

fp04agendainh.indd 5

15-05-18 08:26

kort nieuws

Klinische gezondheidswetenschappen UMC Utrecht

Nieuwe directeur Sinds 1 mei jl. is dr. Mirelle Stukstette directeur van de opleiding Klinische gezondheidswetenschappen bij UMC Utrecht.

Mirelle is fysiotherapeutonderzoeker en heeft veel ervaring op het gebied van onderwijs. Als opleidingscoördinator van de master Klinische gezondheidswetenschappen was ze nauw betrokken bij de

herziening van de premaster en master en heeft ze diverse vernieuwingen op het gebied van onderwijs geïnitieerd. In 2013 promoveerde zij op onderzoek naar handartrose: ‘Understanding and treating hand osteoarthritis: a challenge’. In dit onderzoek ontwikkelde zij op systematische wijze een niet-medicamenteus, multidisciplinair behandelprogramma en onderzocht zij de effectiviteit ervan.

Online praatprogramma van en voor fysiotherapeuten

Talking Physio

Interview met Jos de Blok:

Betere en betaalbare zorg

Zorgondernemer Jos de Blok, oprichter van Buurtzorg, geeft in een interview met Bram Bakker zijn visie over de zorg en de mechanismes die zich daarin voordoen.

Buurtzorg is een thuiszorgorganisatie die met kleine teams, bestaande uit (wijk)verpleegkundigen en wijkziekenverzorgenden, zorg levert aan huis. Het gaat hierbij om verpleging en persoonlijke verzorging. Met de stichting Buurtzorg toont De Blok aan hoe je succesvol kunt zijn in het leveren van optimale zorg voor een besparend budget. Met 9000 werknemers is Buurtzorg geen kleinschalig project gebleken.

Interview met Jos de Blok op YouTube

Met een livestream via Facebook bespreekt Talking Physio diverse onderwerpen die interessant zijn voor alle fysiotherapeuten. Deze kunt u terugzien op YouTube. Dit seizoen zijn onder andere de volgende onderwerpen besproken: contracteren/contractvrij werken, cao en artrose. Onder anderen Henk Jansen (bestuurslid KNGF) en Daan Spanjersberg (Bestuurslid WVF) zijn in de uitzending geweest.

Facebook-groep van de livestreams

YouTube-kanaal Talking Physio

Onderzoeksprogramma voor eindexamenkandidaten Met het gratis online programma ‘Slimme stappen in Eigen Onderzoek’ beginnen eindexamenkandidaten beter voorbereid aan het profielwerkstuk en de eindexamens. Het LUMC, de VU en het Biobankenconsortium in Nederland (BBMRI-NL) willen met het programma de leer- en onderzoeksvaardigheden van scholieren

aanscherpen. Het onderzoeksprogramma is gemaakt voor de eindexamenklassen havo en vwo. LUMC-hoogleraar Eline Slagboom over middelbare scholieren: “Ze worstelen bijvoorbeeld met het formuleren van een goede onderzoeksvraag, het opzetten van een logische onderzoeksstructuur en ze verdrinken vaak in

de grote hoeveelheid informatie op het internet. In de tool bieden we oplossingen aan voor dit soort problemen. Het hele interactieve programma staat online al klaar. Docenten kunnen er direct mee aan de slag.”

6 | FysioPraxis mei 2018

fp04kort.indd 6

15-05-18 08:44

column

HandicapNL Fonds verstandelijk gehandicapten en Revalidatiefonds hebben hun krachten gebundeld en heten sinds afgelopen maand HandicapNL. HandicapNL beoogt mensen met een handicap en hun naasten sterker te maken zodat zij volwaardig mee kunnen doen in de maatschappij. HandicapNL zet zich in om deze mensen meer regie over hun eigen leven te geven en om een samenleving te creëren die eerlijke kansen voor iedereen biedt.

Nederland kent ruim 2 miljoen mensen met een fysieke, verstandelijke of meervoudige beperking. Hoe divers de handicaps ook zijn, de alledaagse problemen vertonen veel overeenkomsten. Zo voelt 63% van de mensen met een handicap zich eenzaam, dat zijn 1,5 miljoen mensen. Ze zijn twee keer zo vaak werkloos als mensen zonder handicap. Andere overeenkomsten zijn: weinig eigen regie, overbelasting van familie en mantelzorgers en ingewikkelde regelgeving.

Bron: HandicapNL

Vooral beweegklachten bij de huisarts De meest gerapporteerde klachten bij de huisarts zijn gerelateerd aan het bewegingsapparaat, vooral klachten aan knie en onderrug.

Op de nummers twee en drie staan problemen aan de huid en problemen met de longen, zo blijkt uit cijfers van NIVEL Zorgregistraties. Per 1.000 ingeschreven patiënten waren er in 2016 ongeveer 700 consulten voor klachten aan het bewegingsapparaat.

Het aantal consulten ligt hoger bij vrouwen dan bij mannen en neemt sterk toe met de leeftijd.

Zo komen vrouwen van 65 jaar en ouder gemiddeld 1,5 keer per jaar voor beweegklachten.

‘Ik?’ Beste collega, In het onderwijs aan (para)medici is het uitgangspunt dat deze eerst een stevige basis in hun eigen beroep moeten ontwikkelen, voordat ze multi-, inter- en mogelijk zelfs transdisciplinair kunnen gaan werken. Iets anders gezegd: ‘ik’ staat voorop, dan pas volgt ‘wij’. Die volgorde is ook logisch en past bij onze cultuur die sterk op het individu gericht is.

Toch is het heel leerzaam om eens vanuit een ander perspectief te kijken naar wat we logisch of normaal vinden.

Neem bijvoorbeeld het Afrikaanse Ubuntu. In deze ‘filosofie’ zijn de uitgangspunten precies omgekeerd aan die van ‘ons’.

Onder andere: ‘wij’ zijn eerst, daarna komt pas het individu.

Het individu, ‘ik’, is overduidelijk een geheel, maar de context en banden waar ik in sta, zijn een geheler geheel én gaan aan het ‘ik’ vooraf. Dat is óók een heel valide logica, die misschien wel meer waar is dan het westerse mensbeeld.

Volgens velen is het ‘ik’ altijd in beweging. Het is een narratieve constructie; het levensverhaal geeft verband aan anders losstaande feiten. Hoe zou je anders kunnen beweren dat die baby op die foto dezelfde is als ik? Als we vanaf hier een stap maken naar welke verhalen de identiteit van de Fysiotherapie maken, komen we er, zoals ik al eerder schreef, bekaaid vanaf. Met de verhalen die wij wél vertellen, is iets raars aan de hand. Zoek eens naar een paar advertenties van sportscholen of personal trainers; ik zie daar dat ze zich bedienen van dezelfde verhalen als wij: effectieve middelen, oorzakelijk werken, gezonder worden, gelukkiger zelfs, blijvende gedragsverandering. Wij kunnen wel vinden dat we beter of ‘hoger’ zijn (en dus meer geld verdienen), maar onze klanten zien het verschil tussen deze twee verhalen niet zo makkelijk.

Als we te veel in onszelf gekeerd blijven (wat kan zolang we voornamelijk betaald worden uit semi-publieke middelen), zien we niet wat er nog meer gebeurt in zorg en welzijn. We lopen dan het risico de aansluiting te missen bij initiatieven die, veel meer dan de gevestigde ‘gezondheidszorg’, werken aan gezondheid. Daarvoor moeten we dan wel ‘anders kijken, anders leren en anders doen’ (zie het rapport van het Zorginstituut met deze titel). Net als dat bij patiënten de context goed in beeld gebracht moet worden, moeten we dat ook doen met de context van ons beroep. Dat is best complex, maar complexiteit is mogelijk wel een belangrijk aspect van het verhaal waar wij onszelf mee construeren, verstaan, verantwoorden en ‘verkopen’.

Met collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie j.van.egmond3@hva.nl

FysioPraxis mei 2018 | 7

fp04kort.indd 7

15-05-18 09:14

Huijsmans.qxp_Huijsmans 04-05-18 10:45 Pagina 1

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Ter overname aangeboden wegens pensionering

Werkt u al met het Veldon® concept?!

Goedlopende fysiotherapiepraktijk regio Sittard-Geleen.

Het betreft een fulltime en een parttime baan.

Overname praktijk, pand en inventaris Reacties kunt u sturen naar henri.brom@mkbadviseurs.nl Tel. 06-54200497

Modulen 2018

www.PsychFysio.nl

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten ✔ ✔ ✔ ✔ ✔ ✔

De Mindful Fysiotherapeut ACT bij pijn Praktijk NLP Dansante Fysiotherapie Fysiopilates opleiding Pijn- en Stressmanagement

-8 dagen start 6/9.

-3 dagen vr 7/9, 21/9, 12/10.

-3 dagen di 11/9, 25/9, 9/10.

-8 dagen start vr/za 5/10.

-9 dagen start di 9/10.

-3 dagen vr 9/11, 23/11, 7/12.

Opleidingen@PsychFysio.nl /06-21867046 / Nieuwegein

www.psychfysio.nl -

Master Fysiotherapiewetenschap Wat beweegt jou?

Wil jij de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg verbeteren? De wetenschappelijke kennis die daarvoor nodig is ontwikkelen? Werk en studie combineren?

Dan is de master Fysiotherapiewetenschap iets voor jou!

Meer weten? www.uu.nl/masters/fysiotherapiewetenschap

Te koop: Cybex isokinesie test- en trainingsapparaat: CYBEX NORM TMC Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs Start 17e academisch jaar september 2018 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker).

Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor medici, paramedici, promovendi, verpleeg- en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

Vrijwel niet-gebruikte computergestuurde machine voor isokinetisch testen en trainen van oa: schouder, pols, arm, been, knie, enkel, rug/romp. Compleet met alle benodigde accessoires.

De Cybex is het meest geavanceerde apparaat op het gebied van isokinesie.

Dit apparaat verkeert in topconditie en heeft een volledige update gehad. De Cybex-machine kan gedemonteerd worden voor vervoer en wordt geleverd met een instructiemap met alle denkbare voorbeelden. Testen van het apparaat is uiteraard (na afspraak) mogelijk.

Voor verdere informatie: frauenfelder@wantveld.nl

studenten | geschiedenis

De fysiotherapiestage van Finn Hobelman

‘Feedback is leerzaam’

Wie ben je en waar studeer je?

Ik ben Finn Hobelman, 23 jaar. Ik ben aan de laatste maanden van de studie fysiotherapie in Enschede bezig. Naast mijn studie ben ik ook actief in het verenigingsleven en de medezeggenschapsraad van Saxion.

Waar loop je stage?

In het St. Elisabeth in Delden, onderdeel van Carintreggeland. Dat is een organisatie met meerdere verpleeghuizen die zich ook richt op geriatrische revalidatiezorg.

Hiervoor liep ik stage in drie particuliere praktijken en in een verzorgingshuis.

Wat heb je gedaan?

Mede doordat dit mijn laatste stage is, ben ik - onder toezicht - deels zelfstandig aan het werk. Op meerdere momenten in de week doe ik de intakes van nieuwe cliënten. Na alle intakes krijg ik feedback

in een nabespreking. Dat is erg leerzaam.

Naast de intakes behandel ik een aantal mensen meerdere malen per week. In de geriatrische revalidatiezorg ben ik al veel verschillende casussen tegengekomen.

met geriatrische revalidatiezorg te maken heb, is dat beeld veranderd. De doelgroep ouderen vind ik heel interessant, zolang je als doel kan hebben om terugkeer naar de thuissituatie te realiseren.

Wat viel je op en/of wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd?

Hoe ben je aan je stage adres gekomen?

Tot nu toe is voor mij het grootste verschil het behandelen aan de hand van een hulpvraag. Tijdens de opleiding is er veel aandacht geschonken aan het onderzoeken en behandelen van klachten. In de setting waar ik nu stage loop, heb ik geleerd dat functioneel behandelen, gericht op een hulpvraag, het meest effectief is.

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken?

Op Saxion is het zo geregeld dat de opleiding stageplaatsen voor de student regelt. Saxion houdt hierbij rekening met verschillende vormen van fysiotherapie.

Met die gedachte loop je stage in particuliere praktijken (extramuraal), maar ook in bijvoorbeeld ziekenhuizen (intramuraal).

Beschrijf je stageadres in 3 woorden.

Leerzaam, energiek en uitdagend.

In de eerste drie jaar van de opleiding heb ik altijd gezegd dat het werken met ouderen niet geschikt zou zijn voor mij. Nu ik

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Jaarlijkse studiedag SGF Tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van de Stichting Geschiedenis Fysiotherapie (SGF) op Urk vertellen prominente sprekers over het vak. Ervaar het historisch erfgoed van de fysiotherapie op vrijdag 28 september!

Tekst: Huub Vossen PT, MMT en dr. Anton de Wijer

Elke beroepsgroep heeft zijn geschiedenis.

Een fysiotherapeut die de geschiedenis van zijn beroepsgroep kent, begrijpt het heden beter en is voorbereid op de toekomst. Het bestuur van de SGF blikt dan ook graag met u terug naar het verleden om uit te kijken naar de toekomst.

Op de congreslocatie is een schat aan boeken en curiositeiten uit de fysiotherapie aanwezig. Ook de collecties van andere medisch-historische gezelschappen zijn dan te bewonderen. U kunt die dag luisteren naar wat de prominente sprekers over het vak te vertellen hebben. In het bijzon-

der kunt u iets ervaren van het historisch erfgoed van de fysiotherapie. Het bestuur van de SGF nodigt u dan ook van harte uit voor deze jaarlijkse bijeenkomst op Urk. Kom en beleef het met ons mee!

SGF-bestuur, v.l.n.r.: Anton de Wijer, Rob Karstens, Marlene Lutgert, Wim Schoemans, Ronald Valk

vrijdag 28 september 2018

www.sgfinfo.nl

10.00 tot 14.00 uur

Sprekers: • dr. Anton de Wijer, bestuurslid SGF • em. prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden • dr. Nick van der Horst • prof. dr. Raoul Engelbert

Trefpunt voor de Medische Geschiedenis in Nederland (TMGN), Foksdiep 4 en 8, 8321 MK Urk

FysioPraxis mei 2018 | 9

fp04studenten.indd 9

15-05-18 08:45

in de praktijk

De koppelstructuur als rijke leeromgeving

Gezamenlijk leren in de praktijk Van een fysiotherapeut wordt verwacht dat deze zich blijft ontwikkelen: lifelong learning. De basis hiervoor moet al tijdens de opleiding worden gelegd. Op de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) wordt gewerkt met koppelstructuren, waarbij onderwijs, onderzoek en zorg met elkaar verbonden zijn. Een voorbeeld hiervan is het project Beter uit bed, een samenwerking tussen de HAN en het Radboudumc.

Tekst: Joost Seeger, Niek Koenders, Bart Staal en Thomas Hoogeboom Foto’s: Wiep van Apeldoorn

De moderne samenleving kenmerkt zich door een sterke dynamiek, snelle maatschappelijke veranderingen en meer onzekerheid op de arbeidsmarkt.1 Dit heeft ook gevolgen voor het vak fysiotherapie, dat toenemend complex en meeromvattend wordt.2,3 Een fysiotherapeut moet een ware duizendpoot zijn, die niet alleen patiënten adequaat behandelt, maar ook kan organiseren,

innoveren en een bijdrage kan leveren aan beleid en wetenschappelijk onderzoek.4 Van een fysiotherapeut wordt daarom verwacht dat deze zich blijft ontwikkelen, veelal aangeduid als lifelong learning. De basis hiervoor moet al tijdens de fysiotherapieopleiding worden gelegd. Het is van belang dat studenten niet alleen fysiotherapeutische kennis en vaardigheden worden aangereikt, maar ook dat ze worden geschoold in competenties die de dynamische, weerbarstige praktijk omvatten, zoals het bewust omgaan met de toegenomen hoeveelheid informatiestromen en het nemen van verantwoordelijkheid.3,5 Om het onderwijs toekomstbestendig te maken, worden in de Strategische Agenda Hoger Onderwijs en Onderzoek 2015-2025 de volgende vier pijlers beschreven: a. kleinschalige leergemeenschappen b. rijke leeromgevingen c. kwalitatief goede en inspirerende docenten en onderwijsleiders d. ruimte voor onderwijsvernieuwing en experimenten1 Op de HAN worden deze pijlers onder andere gericht vormgegeven binnen de koppelstructuur die zes jaar geleden werd geïntroduceerd (zie figuur 1).

Inmiddels bestaan er tien paramedische koppelstructuren op de HAN.

Koppelstructuur als rijke leeromgeving Binnen een koppelstructuur is een docent-onderzoeker structureel verbonden aan een zorg- of gezondheidsinstelling. Dat kan bijvoorbeeld een academisch ziekenhuis of een gezondheidscentrum zijn, waar voor zowel de student, docent als beroepsprofessional het gezamenlijk leren centraal staat. Samen met het lectoraat en de betrokken hoofden van de HAN en het werkveld worden specifieke doelstellingen bepaald, met als doel om het onderwijs, onderzoek en het werkveld met elkaar te verbinden.

V.l.n.r.: Ties van den Hurk (student), Joost Seeger (docent), Niek Koenders (fysiotherapeut en onderzoeker), patiënt, Indy Smits (student)

10 | FysioPraxis mei 2018

fp04joost.indd 10

15-05-18 08:46

De betrokken docenten hebben allen onderzoekservaring, al bestaan er onderlinge verschillen.

Zo is de koppelstructuur voor sommige docentonderzoekers een mogelijkheid om te starten met een promotietraject, terwijl reeds gepromoveerde docenten binnen de koppelstructuur de mogelijkheid hebben om hun werk als docent te combineren met het verrichten van onderzoek. De docent is ten minste één dag per week op locatie bezig met onderzoekswerkzaamheden en het begeleiden van studenten. Daar wordt binnen een onderzoekslijn samengewerkt met een fysiotherapeut-onderzoeker. Gezamenlijk begeleiden zij studenten die praktijkgericht onderzoek (PO) uitvoeren. Deze kleinschalige leergemeenschap kent een aantal voordelen voor alle betrokken partijen.

Zo is bekend dat studenten efficiënter leren wanneer onderwijs plaatsvindt binnen een passende context.6,7 Door het extramuraliseren van het onderwijs kunnen studenten toegepast werken aan hun onderzoeksvaardigheden. Daarnaast hebben ze ook de mogelijkheid om andere leerervaringen op te doen, door bijvoorbeeld in contact te komen met verschillende patiënten of het uitvoeren van een innovatieproject. Omdat de studenten hierbij altijd werken aan praktijkrelevante vraagstukken, biedt dit voor een gezondheidsinstelling mogelijkheden om gericht ondersteuning te krijgen bij het doen van onderzoek. Hierdoor wordt kennis verworven die ter plekke kan worden toegepast in het optimaliseren van de zorg. Door de praktijkkennis die uit de samenwerking met de fysiotherapeuten voortvloeit, profiteert de opleiding mee, bijv. door studentbegeleiding, patiëntendemonstraties of gastcolleges op de hogeschool. Tegelijkertijd krijgt de aangestelde docent-onderzoeker de kans om onderzoek te doen, mee te observeren in de zorg en relevante netwerken te creëren. Bij een goed functionerende koppelstructuur leren alle betrokken partijen van elkaar.

Beter uit bed Een voorbeeld van een koppelstructuur is de samenwerking tussen de opleiding Fysiotherapie van de HAN en de afdeling Fysiotherapie Centraal van het Radboudumc bij het project ‘Beter uit bed’.

Beter uit bed is ontstaan als een zorginnovatietraject. Het voornaamste doel is om patiënten voor, tijdens en na een ziekenhuisopname optimaal te laten herstellen door middel van fysieke activiteit.8

Figuur 1

Representatie van de koppelstructuur binnen de HAN, waarin verschillende partners gezamenlijk werken aan onderzoek en/of innovatie.

Uit diverse studies blijkt dat patiënten vaak onnodig lang op bed liggen gedurende een ziekenhuisopname en dat de daaruit voortkomende fysieke inactiviteit leidt tot vermijdbare functionele achteruitgang van patiënten.9-11 Waar in de traditionele ziekenhuissetting de zorg voornamelijk rondom het bed is gecentreerd met inactiviteit tot gevolg, wordt de patiënt bij Beter uit bed juist uitgedaagd meer te bewegen, met een beter herstel tot gevolg.

Namens de HAN verricht docent dr. Joost Seeger samen met fysiotherapie-onderzoekers van het Radboudumc onderzoek bij dit project. Er wordt onder meer onderzoek gedaan naar het beweeggedrag van patiënten in het ziekenhuis en de effecten van de implementatie van Beter uit bed op het herstel van patiënten. Studenten van de HAN zijn bij meerdere onderzoeksprojecten betrokken en vervullen daarbij een belangrijke, ondersteunende rol. Onder supervisie van (senior) onderzoekers en in samenwerking met diverse zorgprofessionals en masterstudenten Fysiotherapiewetenschap werken zij op deze manier aan relevante projecten die elkaar opvolgen en ondersteunen.

Continue kennisstroom Andersom zijn medewerkers van het Radboudumc direct betrokken bij de evaluatie en de doorontwikkeling van het onderwijs op de opleiding Fysiothe-

» FysioPraxis mei 2018 | 11

fp04joost.indd 11

15-05-18 08:46

»

Studenten fysiotherapie Indy Smits (l.) en Ties van den Hurk

12 | FysioPraxis mei 2018

fp04joost.indd 12

15-05-18 08:46

» rapie van de HAN. Fysiotherapeuten bestuderen en evalueren de inhoud van het onderwijs en reflecteren op het competentieniveau van de stagiaires van de HAN. Hierbij worden gerichte adviezen gegeven om praktijk en studie nog beter met elkaar te verbinden. Door op deze manier met elkaar in dialoog te gaan, worden nieuwe inzichten, vaardigheden en kennis vertaald vanuit de hogeschool naar de werkvloer. Hierdoor ontstaat er een continue kennisstroom, waarin iedereen lerend is en er tegelijkertijd belangrijke stappen worden gezet binnen de praktische vraagstukken waaraan gewerkt wordt.

Advies Belangrijk voor alle betrokkenen voor het goed functioneren van een koppelstructuur zijn duidelijke afspraken en evaluatiemomenten, waarbij het perspectief van de drie-eenheid onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg continu belicht blijft.

Afhankelijk van de locatie en de betrokken medewerkers in de koppelstructuur bestaan er accentverschillen. Dat is enerzijds een kracht, omdat er op die manier flexibel kan worden omgesprongen met vraagstukken en uitdagingen van zowel de hogeschool als het werkveld. Het kan ook een valkuil zijn, wanneer verwachtingen niet met elkaar

stroken of wanneer de prioritering niet met elkaar is afgestemd. Bij een goed werkende koppelstructuur is er daarom sprake van wederkerigheid in inzet en kennisaanbod en zijn er op maat gemaakte afspraken die leiden tot lifelong learning aan beide kanten.

Joost Seeger, HAN University of Applied Sciences, Research group Musculoskeletal Rehabilitation Nijmegen; Radboud university medical center (Radboudumc), Radboud Institute for Health Sciences, afd. Fysiotherapie Centraal, Nijmegen.

Niek Koenders, Radboudumc, Radboud Institute for Health Sciences, afd. Fysiotherapie Centraal, Nijmegen.

Bart Staal, HAN University of Applied Sciences, Research group Musculoskeletal Rehabilitation Nijmegen; Radboudumc, Radboud Institute for Health Sciences, IQ healthcare, Nijmegen.

Thomas Hoogeboom, Radboudumc, Radboud Institute for Health Sciences, IQ healthcare, Nijmegen.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

MEER WETEN? De HAN heeft ruime ervaring en expertise met de koppelstructuur en deelt deze graag met belangstellenden. joost.seeger@han.nl

Project Beter uit bed: ervaringen vanuit de koppelstructuur Ties van den Hurk en Indy Smits studeren allebei fysiotherapie aan de HAN. Zij hebben praktijkgericht onderzoek (PO) gedaan naar een meetinstrument voor het registreren van fysieke activiteit bij patiënten in het ziekenhuis. Gedurende het project hebben ze veel geleerd over activity trackers en de (on)mogelijkheden voor toepassing in het ziekenhuis. Na de afronding van het PO-project zijn zij daarom gevraagd om actief betrokken te blijven bij de ontwikkeling van een zelflerend meetinstrument, dat geschikt moet worden gemaakt voor de patiënt in het ziekenhuis. Over de koppelstructuur vertellen ze het volgende: “Door de koppelstructuur van de HAN hebben wij tijdens onze studie samen met onderzoekers van het Radboudumc hoogwaardig onderzoek kunnen doen, met alle mogelijkheden tot vervolgonderzoek, innovatie en ondernemen. Het onderzoek richtte zich op de validering van een meetinstrument om fysieke activiteit bij patiënten in het ziekenhuis te meten. Hieruit ontstond een vervolgvraag, namelijk de (door)ontwikkeling daarvan. Tijdens het onderzoek kregen we daarom de vraag om deel te nemen aan Dutch Hacking Health. Dit is een evenement waarbij technologie, design, ondernemerschap, gezondheidszorg en patiënten samen worden gebracht in een weekend. Tijdens dit weekend hebben wij samen met ICT-experts gewerkt aan de ontwikkeling van een activity tracker, die straks gebruikt gaat worden voor

Beter uit bed. We zijn gevraagd om dit project ook na onze stageperiode voort te zetten en om ons idee daadwerkelijk te gaan realiseren tot een product. Hierdoor hebben we niet alleen veel over het verrichten van onderzoek geleerd, maar ook over innovatie en zorgtechnologie. Dit is natuurlijk uniek, gaaf!”

Yvonne Geurts is fysiotherapeut bij het Radboudumc en werkt nu als fulltime projectleider voor Beter uit bed.

Over de koppelstructuur vertelt zij: “De koppelstructuur zorgt voor de continuering van PO bij Beter uit bed. De onderzoeksresultaten van de PO-opdrachten geven nieuwe inzichten en ideeën, die we gebruiken om Beter uit bed effectief in te zetten binnen het ziekenhuis. Zo hebben studenten bijvoorbeeld onderzoek gedaan naar de percepties en ideeën van patiënten over bewegen in het ziekenhuis. Hierdoor hebben we veel meer inzicht gekregen in de manier waarop we Beter uit bed patiëntgericht kunnen implementeren. Andere projecten waar studenten aan hebben gewerkt, zijn de validatie en de ontwikkeling van diverse meetinstrumenten en de toepasbaarheid van een digitaal oefenprogramma binnen ons ziekenhuis. Door de koppelstructuur is het mogelijk om op deze manier doorgaande onderzoeks- en innovatielijnen te creëren, waar we gezamenlijk veel voordeel van hebben.”

FysioPraxis mei 2018 | 13

fp04joost.indd 13

15-05-18 08:46

column | kort nieuws

Discriminatie In een land met honderden verschillende nationaliteiten die vrolijk naast elkaar en met elkaar leven, lijkt het alsof discriminatie geen issue meer is.

Dat lijkt zo, maar dat vergt hard werk en onderhoud, en dus regels. Toen ik gevraagd was hier te solliciteren en mijn cv had opgestuurd, kreeg ik ergens in het traject wel eens de opmerking dat mijn cv er bijzonder uitzag (en dan bedoelde men niet de inhoud).

Dat in Australië het cv er gewoonlijk niet zo uitzag. Daar ben ik verder niet op ingegaan, want ik had wel wat anders aan mijn hoofd.

Nu mijn partner ook solliciteert, wordt me ineens duidelijk wat ze bedoelen.

Ons Nederlandse cv begint normaal gesproken met personalia: naam, adres, woonplaats, geboortedatum, burgerlijke stand, etc. etc. Tegenwoordig lijkt het zelfs gebruikelijk om er een foto van jezelf naast te zetten. In Australië is dit allemaal ‘not done’. Men

is erg beducht voor drie vormen van discriminatie: op basis van ras, geslacht en leeftijd. Dus meld je in je personalia niet je ras (doen wij ook niet), maar ook niet je leeftijd en geslacht, en plaats je al helemaal geen foto op je cv, want dan weet je ook alles (of denk je alles te weten).

Heel vaak kun je van de namen hier ook geen soep koken (de herkomst en het geslacht aflezen). Bijvoorbeeld: is Russell Jane een man of een vrouw? Alle pogingen om discriminatie op basis van geslacht tegen te gaan, heeft nog niet heel veel opgeleverd. In 2012 was hier bijna 24% van de hoogleraren vrouw, vergeleken met Nederland in 2016 bijna 20%.

Wat betreft leeftijdsdiscriminatie gaat men hier heel ver. Er is geen pensioenleeftijd, want dat is leeftijdsdiscriminatie.

Als je pensioen hebt opgebouwd (wat persoonlijk is, dus niet op de grote hoop gaat),

heb je het recht om daarvan iets (of alles in één keer, net wat je wilt) op te nemen vanaf je zestigste. Doorwerken tot je er op je 89ste bij neervalt, mag ook. Mijn baas bijvoorbeeld is 69, maar heeft de energie van drie dertigers samen. Hij neemt voor de leuke dingen des levens af en toe wat van zijn pensioengeld op, maar heeft me beloofd nog zeker drie jaar door te blijven werken om ‘de klus af te maken’ waar hij vijf jaar geleden aan is begonnen: de School of Health waar ik werk verder uitbouwen tot de gewenste grootte en kwaliteit. Nu maar hopen dat Magere Hein hem niet voortijdig komt halen.

In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari van dit jaar hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

Lintje voor Ria Nijhuis-van der Sanden Prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden is benoemd tot Officier in de Orde van Oranje Nassau. Op 26 april jl. ontving zij deze eervolle onderscheiding vanwege haar ‘uitzonderlijke wetenschappelijke en maatschappelijke verdiensten’.

In haar functie als hoogleraar Paramedische Wetenschappen aan Radboudumc weet Ria Nijhuis-van der Sanden enerzijds onderzoek in paramedische zorg te bundelen, en anderzijds de eigenheid van de verschillende paramedische disciplines fysiotherapie, ergotherapie en logopedie te borgen. Meerdere collega-kinderfysiotherapeuten heeft zij begeleid in hun promotietraject. Niet alleen heeft zij hen voortdurend inhoudelijk bijgestaan, maar promovendi loven ook haar persoonlijke betrokkenheid in dit traject.

Gedurende haar loopbaan heeft ze zich ontwikkeld tot een toonaangevend on-

derzoeker op het gebied van kinderfysiotherapie en motorische ontwikkelingsproblemen. Op de Dag van de Fysiotherapeut in 2017 zei ze: “Als kinderfysiotherapeut intrigeerde mij de vraag hoe je het maximale uit een kind kon halen en hoe je erachter kwam of je dat ook deed. Die zoektocht naar potentie is de kern van de fysiotherapie.” Niet alleen nationaal maar ook internationaal heeft ze Pediatric Physical Therapy op de kaart gezet: in 2007 is de subgroep International Organization of Physical Therapy in Paediatrics (IOPTP) opgericht. In de internationale kinderfysiotherapie-wereld speelt Nederland een toonaangevende rol.

LOOPBAAN IN HET KORT • 1974 fysiotherapeut, praktijkhouder • 1993 hoofd van de afdeling Kinderfysiotherapie Radboudumc •2 003 promotie Radboud Universiteit op experimenteel onderzoek naar motorische kwaliteiten bij kinderen met het syndroom van Turner • 2009 hoogleraar Paramedische Wetenschappen Radboudumc

14 | FysioPraxis mei 2018

fp04kort.indd 14

15-05-18 08:44

patiënt in beeld

Marjolein (44): “Na de diagnose MS kreeg ik al snel problemen met lopen. Liep ik twee jaar geleden nog zonder hulpmiddel, inmiddels loop ik met een rollator en val ik regelmatig. Ook zijn mijn handen gaan trillen, waardoor eenvoudige dingen als een kop thee drinken of haren wassen moeilijk zijn geworden. Ik laat nu dingen vallen. Later kwamen er blaasklachten, cognitieklachten en vermoeidheid bij. Het probleem is dat het veel klachten zijn en dat het allemaal zo snel gaat. Ik ben wekelijks meerdere keren in het ziekenhuis en kom bij een scala aan disciplines. Door de snelheid waarmee de ziekte verloopt, weet ik vaak niet hoe ik me aan moet passen aan de nieuwe omstandigheden.

Ik heb altijd met heel veel plezier gewerkt en gewoond op verschillende plekken in de wereld, waardoor ik nu acht talen spreek.

Kort gezegd ben ik nu alleen maar aan het inleveren. Zo ben ik afhankelijk geworden van patiëntenvervoer. Maar erger vind ik dat werken niet meer gaat, reizen moeilijk is geworden en dat ik twee honden heb moeten wegdoen. Ondanks dat ik een enorme doorzetter ben en de klachten op allerlei manieren het hoofd probeer te bieden, valt het afstand doen van dingen waar ik veel plezier in heb of waar ik van houd, me enorm zwaar. Ook vind ik het moeilijk te verkroppen dat ik tot de kleine groep van patiënten met MS behoor bij wie de ziekte zo heftig verloopt.”

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Marjolein een toelichting op haar behandeling (zie pag. 33).

bewegen is

Foto: Wiep van Apeldoorn

“De pijn werd steeds erger.

Ik liep helemaal vast.”

vertel jouw verhaal over fysiotherapie

bewegenis.nl



A2 KNGF camp_poster bewegenis 003.indd 1

fp04patient.indd 15

Kim

FysioPraxis mei 2018 | 15

bekijk onze film: bewegenis.nl/film



#bewegenis

15-11-17 15:45

15-05-18 08:47

profiel

‘Ik wil dat mensen optimaal kunnen herstellen’

Ton Lenssen, hoogleraar klinische fysiotherapie Hoogleraar worden was bepaald niet een jongensdroom. Aanvankelijk ambieerde Ton Lenssen een vak waarin je sporters kunt helpen. Maar het leven kan raar lopen: hij kwam bij het Academisch Ziekenhuis Maastricht in het onderzoek terecht, promoveerde en hield afgelopen maand zijn inaugurele rede. Wat is zijn leeropdracht, en wat trekt hem toch zo in het onderzoek?

Tekst: Mieke van Dalen Foto: Conny Sinteur fotografie

Wat is je leeropdracht?

“Mijn opdracht is drieledig. Het verbeteren van de zorg in de klinische fysiotherapie staat voorop. Klinische fysiotherapie vat ik daarbij in brede zin op. Deze begint op het moment dat de patiënt geïndiceerd is om opgenomen te worden, en eindigt als de patiënt thuis is en de eigen regie weer kan oppakken. Daar heb je de fysiotherapeut in de regio bij nodig. Het onderzoek, het tweede deel van mijn opdracht, is op de zorg gericht; we doen uitsluitend toegepast onderzoek. Het onderwijs ten slotte is daar volgend in; de nadruk ligt op praktijkonderwijs. Om de zorg evidencebased te krijgen, doen we zelf onderzoek, maar we implementeren ook de resultaten van onderzoek van anderen. Dat wordt bij veel onderzoek niet gedaan, dat is een uitdaging.”

In hoeverre werk je binnen je leerstoel samen met SOMT, Universiteit Maastricht en Hogeschool Zuyd?

de universiteit; in vier jaar kunnen ze zo een dubbel diploma halen. Mijn aansturende rol hierin heb ik inmiddels overgedragen.

Ik blijf wel betrokken bij het onderwijs; de band met Zuyd vind ik heel belangrijk. De praktijken in de regio zijn de stage-instellingen voor de hogeschool. Ik werk zelf nog een halve dag per week bij Zuyd, ik zit tussen universiteit en hogeschool in. We werken zo veel mogelijk samen.”

Wat is jouw specialisme en dat van je collega-hoogleraren fysiotherapie aan de Universiteit Maastricht?

“De aandacht van epidemioloog Rob de Bie gaat vooral uit naar artrose, van vroegartrose tot operatie-indicatie. Ik sluit daarbij aan, van latere artrose tot herstel na de prothese-implantatie. Nico van Meeteren houdt zich met name bezig met BiBo.* Hij richt zich op de voorkant en de klinische kant, ik op de klinische kant en de periode erna. Het MUMC+ heeft een aantal speerpunten. We richten ons met name op het profiel oncologie, en de ‘specialty’ bewegen – hierbij speelt artrose een grote rol.

BiBo passen we vooral toe bij buikchirurgie bij lever-, alvleesklier- en darmkanker.

We doen ook onderzoek naar postklinische revalidatie: hoe kunnen we bewegend functioneren diagnosticeren, en vervolgens de therapie meer stroomlijnen en de patiënt beter begeleiden? Ik wil dat mensen optimaal kunnen herstellen, binnen de mogelijkheden die wij hebben. De vraag is nu wat de meest effectieve revalidatie is voor de patiënt: moeten we een inspanningsfysiologische benadering toepassen,

“We begeleiden studenten van de bachelor-opleiding die de Universiteit Maastricht samen met SOMT verzorgt. Komend jaar starten we met de masteropleiding. Masterstudenten zullen bij ons een onderzoeksstage doen, en wij gaan deelnemen aan het onderwijs in de master. Bij de hogeschool Zuyd doen wij aan verschillende projecten mee. De afgelopen tien jaar was ik coördinator van het universiteitstraject voor studenten gezondheidszorg bij Zuyd, een verkorte bachelor. Aansluitend kunnen deze studenten een master doen op *BiBo: Better in, Better out

of meer naar de hulpvraag van de patiënt kijken, uitgaande van de stroming van positive health (Huber). Ons ziekenhuis – en dat is nieuws! – wil het eerste academische positive health-ziekenhuis worden.

Wij haken in op deze nieuwe ontwikkeling in het ziekenhuis en nemen de uitgangspunten hiervan mee in onze zorglijn en onderzoeksvraag.”

In je oratie noem je de zelf-effectieve actieve cliënt. Kun je daar meer over vertellen?

“We onderscheiden grofweg vier groepen patiënten. De eerste groep hoeft maar kort in het ziekenhuis te verblijven. Daar kun je de fast track-benadering toepassen volgens het BiBo-concept. In het ziekenhuis moeten de patiënten zo min mogelijk functioneel achtergaan. Economisch gezien levert dat daarnaast verkorting van de ligduur op.

Vervolgens heb je de groep patiënten die vroeger een aantal weken in het ziekenhuis lagen, bijv. een patiënt die een beenamputatie heeft ondergaan of een cva heeft gehad. De opnameduur bij deze groep patiënten is ook sterk verkort. Deze mensen worden gediagnosticeerd, en als ze stabiel zijn, gaan ze weg. We brengen de functionaliteit in kaart tijdens de opname. Zo helpen we de vervolglocatie in de eerste of derde lijn, en is de behandeling beter gestroomlijnd.

De derde groep zijn de passieve zieken. Die willen we actiever krijgen. Iedereen die bij de patiënt komt, moet ervan doordrongen zijn dat de patiënt actiever moet worden en niet te veel achteruit moet gaan. Die omslag moeten we met z’n allen maken.

Dat doen we als ziekenhuis niet alleen.

16 | FysioPraxis mei 2018

fp04profiel.indd 16

15-05-18 08:48

Prof. dr. A.F. (Ton) Lenssen begon zijn loopbaan als fysiotherapeut bij het Academisch Ziekenhuis Maastricht (nu het MUMC+). Hij studeerde bewegingswetenschappen en promoveerde in 2007 op een onderzoek naar aspecten van fysiotherapie in de perioperatieve fase van implantatie van een totale knieprothese. Sinds augustus 2017 is hij bijzonder hoogleraar klinische fysiotherapie aan de Universiteit Maastricht. Hij is als coördinator onderzoek verbonden aan de afdeling fysiotherapie van het MUMC+. Daarnaast is hij senior docent fysiotherapeut, faculteit Gezondheidszorg, Zuyd Hogeschool. Lenssen was betrokken bij de ontwikkeling van vele fysiotherapeutische en multidisciplinaire richtlijnen en evidence statements.

We hebben een samenwerkingsverband met vier andere expert-ziekenhuizen op dit gebied: AMC, Deventer Ziekenhuis, UMC Utrecht en Radboudumc. In al deze ziekenhuizen zijn promovendi hiermee bezig. We zetten ook zorgtechnologie in. Deze maand zijn we gestart met de fit plus app. Deze monitort het bewegen van de patiënt en koppelt dit aan de afspraken die met de fysiotherapeut daarover gemaakt zijn. De patiënt kan er ook de uit te voeren oefeningen mee bekijken.

De laatste groep is die van de critically ill patients, patiënten die een periode op de ic hebben doorgemaakt. Bij hen is de functionele achteruitgang het grootst. We zoeken naar mogelijkheden om deze patiënten intensiever te begeleiden om de achteruitgang te verminderen en in latere fase herstel meer te bevorderen. Dat is een uitdaging in de zorg voor de komende jaren.”

Wat is de meerwaarde van je hoogleraarschap voor de fysiotherapeut?

“We zullen veel meer en gerichter contact hebben met de perifeer werkende fysiotherapeut als een patiënt naar het ziekenhuis gaat. We maken samen een programma waarmee we de patiënt het beste voorbereiden. We zorgen voor een betere stroomlijning bij de revalidatie. Samenwerking vind ik heel belangrijk, niet alleen met mijn collega-hoogleraren, maar ook en vooral met de regio.”

Je bent je carrière als fysiotherapeut begonnen.

Waarom fysiotherapie?

“Als jonge hond wilde ik een vak waar je sporters mee kunt helpen – ik voetbalde in die tijd. Ik liep stage in het Academisch

Ziekenhuis Maastricht, maar wilde toch graag de sportkant op. In die tijd was het moeilijk een baan te krijgen in Nederland.

Ik heb een half jaar in een particuliere praktijk in Duitsland gewerkt, maar dat was het helemaal niet voor mij. Toen ik een baan kon krijgen in het Academisch Ziekenhuis, was ik om. Het eerste grote onderzoek waar ik aan meewerkte, ging over fibromyalgie. Ik ben erin gerold, en ben onderzoek blijven doen.”

Waarom vind je onderzoek doen belangrijk?

“Ik vind dat je met onderzoek het vak echt vooruithelpt: we doen het goed, maar het kan nog beter. Dat was voor mij de prikkel om over te stappen van fysiotherapie naar fysiotherapieonderzoek.

In de academische wereld moet je een universitaire titel hebben om achter het stuur te kunnen zitten. Ik deed onderzoek op het gebied van knierevalidatie, en toen ik zo een aantal onderzoeken had afgerond, dacht ik: dan kan ik ook gaan promoveren. Zo ben ik doorgegroeid.

Ik vind dat de afdeling fysiotherapie een zorgafdeling moet blijven; zorg moet voor 80% ons aandachtsgebied zijn. Daarnaast moet je onderzoek doen om die zorg te verbeteren. Daartoe wil ik naar vijf à zes promovendi op een afdeling van dertig mensen, dat vind ik een goede mix.

Dan blijft de zorg centraal staan, maar de promovendi zorgen ook voor een academisch werkklimaat binnen de afdeling.

De Raad van Bestuur heeft me gevraagd die kar te trekken. Zo ben ik hoogleraar

geworden. Dat is niet toevallig, maar het is ook geen carrièreplanning. Het geeft me veel voldoening dat ik van klinisch fysiotherapeut via expert-fysiotherapeut in knie- en longbehandelingen doorgegroeid ben naar hoogleraar. Wat kan het leven raar met je aan de haal gaan!”

Wat wil je over vijf jaar bereikt hebben?

“Ik hoop dat het ‘Beweeghuis’, een idee vanuit de orthopedie, over vijf jaar gerealiseerd is voor de groep patiënten voor de fast track-behandeling. Een dependance, waar we ons in gespecialiseerde, multidisciplinaire teams voor honderd procent richten op snel herstel, is een betere omgeving dan het academisch ziekenhuis. De fysiotherapeut is daar in the lead, en bepaalt wanneer de patiënt veilig naar huis kan, natuurlijk als ook de medicus zijn of haar fiat geeft. Verder hoop ik dat wij over vijf jaar de zorg aantoonbaar verbeterd hebben door eigen onderzoek en implementatie van onderzoek van anderen.

af.lenssen@mumc.nl

MEER WETEN? De volledige tekst van de oratie en de videoregistratie zijn te vinden op www.maastrichtuniversity.nl (zoek op ‘oratie Lenssen’). Over de afdeling fysiotherapie in het MUMC+ is meer informatie te vinden in FysioPraxis 2017;26(2):10-13.

FysioPraxis mei 2018 | 17

fp04profiel.indd 17

15-05-18 08:48

wetenschap – promotieonderzoek

Morfologie, functie en blessures vanuit klinisch perspectief

Heup- en liespijn bij sporters Liesblessures met sportuitval komen vaak voor bij voetballers. Ook bij terugkeer naar sport blijft de blessurekans verhoogd. Igor Tak deed onderzoek naar deze hardnekkige blessures.

Tekst: Igor Tak

Cam is afgeleid van het Engelse woord camshaft, dat ‘nokkenas’ betekent. Een nok of cam is een asymmetrische schijf. Met cam wordt hier a-sfericiteit bedoeld: een minder mooi ronde heupkop.

Inleiding Liesblessures met sportuitval komen vaak voor bij atleten, en dan met name bij voetballers.1,2 Een nog groter deel van de voetballers blijft doorspelen met heup- en liesgerelateerde symptomen.

Als we de omvang van liesklachten alleen afmeten aan sportuitval (een zogenaamde time-loss blessure), dan wordt deze dus waarschijnlijk onderschat. Clinici die sporters met deze klachten zien, voeren vaak een heupfunctie-onderzoek uit om de aan- of afwezigheid van heuppathologie te beoordelen, maar ook om richting te geven aan therapie of screening (functiestoornissen). Hoe de verkregen informatie geïnterpreteerd moet worden, is nog onduidelijk. Of er een relatie bestaat tussen beperkte heupfunctie en de ervaren beperking en pijn bij het maximaal tegen een bal trappen, is onbekend. Heupfunctie is gerelateerd aan pijn maar ook aan de aanwezigheid van cam-morfologie van de heup. Er is sprake van cam-morfologie als er een minder sferische (minder mooi ronde) femurkop is. Of er een interactie is tussen beide, is tevens onbekend, maar relevant voor de clinicus.

Maximale en submaximale trap Er zijn verschillen tussen heup-, romp- en knierange of motion (ROM) tussen de maximale en submaximale trap, waarbij deze tijdens de maximale trap groter zijn.3 De maximale trap gebeurt daarnaast ook nog eens sneller (zie infographic4, afb. 1).3 Dit veronderstelt grotere krachten op de structuren van de betrokken lichaamssegmenten.

Vanuit biomechanisch oogpunt lijken deze segmenten een belangrijke rol te spelen bij energieoverdracht in het lichaam.

Voetballers met liespijn rapporteren vaak het onvermogen om een bal maximaal te schieten, terwijl een submaximale trap dan nog wel mogelijk is. In een semi-gestructureerde review van de literatuur over de relevantie van heup-ROM bij voetballers met liespijn in relatie tot het maximale trappen van een bal, concludeerden we dat de biomechanische vereisten met betrekking tot ROM van de heup en aangrenzende lichaams-

segmenten essentieel is tijdens de backswing van de trap (zie infographic, afb. 2).5 Tijdens de backswing wordt potentiële energie opgeslagen in het lichaam, die vervolgens tijdens de downswing omgezet wordt in bewegingsenergie, die bedoeld is om de bal te verplaatsen. De backswing wordt gekarakteriseerd door extensie en rotatie van meerdere bij deze beweging betrokken segmenten. Dit in tegenstelling tot het vaak uitgevoerde klinisch lichamelijk onderzoek waarbij het heupgewricht in flexie of neutrale extensie wordt onderzocht. Om de relevantie van deze informatie in de praktijk te kunnen toetsen, zou een nieuwe test moeten worden bedacht die de backswing-situatie weergeeft en daarbij de lenigheid van de heup in die positie kwantificeert.

Klinische test We ontwierpen daarom een klinische test, onderzochten deze op betrouwbaarheid en beschreven onze bevindingen bij 83 niet-geblesseerde amateurs en 103 niet-geblesseerde profvoetballers (zie infographic, afb. 3).6 Vervolgens vergeleken we deze bevindingen met die bij 57 voetballers met langdurige adductor-gerelateerde liespijn. We vonden dat de gemiddelde sportspecifieke ROM symmetrie vertoont bij niet-geblesseerde amateurs en profs (188-190°), terwijl het gemiddelde verschil tussen de aangedane en niet-aangedane zijde bij geblesseerde spelers 28% was (135-187°).6 Deze asymmetrie is groter dan de minimale detecteerbare verandering. Vanuit biomechanisch oogpunt kan deze beperkte ROM een adequate energie-overdracht belemmeren. Of het herstel van deze sportspecifieke ROM bijdraagt aan het herstel van het vermogen om maximaal te trappen, moet verder onderzoek uitwijzen.

Om clinici en onderzoekers richting te geven aan hoe ze de relatie tussen heup-ROM en liespijn verder kunnen duiden, werd een systematische literatuurstudie uitgevoerd (zie infographic, afb. 4).7 We concludeerden dat er aanzienlijke heterogeniteit heerst met betrekking tot de gebruikte definities van liespijn en blessures maar ook tot de metingen van heup-ROM. Desondanks zijn er aanwijzingen

18 | FysioPraxis mei 2018

fp04igor.indd 18

15-05-18 08:42

2 1

4

3

7 5 6

8

» FysioPraxis mei 2018 | 19

fp04igor.indd 19

15-05-18 08:42

»

t otale rotatie-ROM: som van interne en externe rotatie van beide heupen

dat weinig totale rotatie-ROM (< 85°), gemeten in ruglig met 90° heup- en knieflexie, leidt tot een verhoogd risico op het oplopen van een liesblessure. Sporters met liespijn hebben ook een lagere totale heuprotatie-ROM dan sporters zonder. We concludeerden verder dat de testen voor heup-ROM, op basis van de overlappende 95% betrouwbaarheidsintervallen, adequaat discriminerend vermogen missen. De in studies gevonden verschillen tussen sporters met en zonder liespijn overschrijden wel de standaard meetfout, maar niet het minimaal detecteerbare verschil. Daarom is het individueel screenen van sporters om een individu met een verhoogde kans op een liesblessure te selecteren, niet zinvol. De clinicus die werkt met deze groep patiënten, kan verschillen in heup-ROM voor interne en externe rotatie bepalen wanneer deze groter dan 7° zijn tijdens onderzoek met de heupen 90° gebogen.7,8 Met de heup in neutrale extensie moet dit dan respectievelijk 6° en 11° zijn.7,8

PROMs en PROs Patient Reported Outcome Measures (PROMs) zijn specifieke vragenlijsten om de gezondheidstoestand van personen binnen een bepaalde populatie te onderzoeken. Voor jonge actieve mensen met heup- en liesklachten is de Hip And Groin Outcome Score (HAGOS) een betrouwbare en

Na een blessure blijft de blessurekans verhoogd bij terugkeer naar sport valide PROM. Voor mensen met gezondheidsproblemen ten gevolge van pathologie van het heupgewricht kan ook de International Hip Outcome Tool (iHOT)-33 gebruikt worden. Beide zijn oorspronkelijk Engelstalig en werden door ons volgens specifieke richtlijnen vertaald en gevalideerd tot Nederlandse versies en kunnen dus worden gebruikt in een klinische en/of onderzoeksetting (zie infographic, afb. 5).9,10 De Nederlandse versie van de HAGOS is reeds vrij toegankelijk11 en inmiddels door een aantal EPD-leveranciers geïmplementeerd in hun software.

Verminderde heup-ROM werd eerder in verband gebracht met de aanwezigheid van liespijn en de aanwezigheid van cam-morfologie. De beschikbare Patient Reported Outcomes (PROs) voor heup- en liespijn bij atleten maken het mogelijk om de mate van ervaren klachten te meten. Dit is dan toegevoegde informatie; die komt bovenop de vraag of iemand al dan niet een zogenaam-

de time-loss blessure heeft. We bestudeerden of heup-ROM minder was bij profvoetballers met een hoger klachtenniveau (lagere HAGOS-scores) of dat minder heup-ROM verband had met de aanwezigheid van cam-morfologie. Een eventuele onderlinge relatie tussen klachten en cam-morfologie werd bestudeerd om daarvoor te kunnen corrigeren. De heup-ROM was minder bij spelers met lagere HAGOS-scores (hoger klachtenniveau).

Dit was onafhankelijk van de aanwezigheid van cam-morfologie.12 We vonden tevens dat spelers die een liesblessure met time-loss hadden doorgemaakt, nog steeds klachten hadden terwijl ze weer aan het spelen waren (zie infographic, afb. 6).12

Groeischijven Cam-morfologie wordt vaak gevonden in populaties van atleten. Aanwezigheid van cam-morfologie geeft een verhoogde kans op de ontwikkeling van heuparthrose.13 Een cam ontwikkelt zich wanneer de groeischijven nog open zijn. Daarom vroegen we ons af of er een relatie zou kunnen bestaan tussen de mate van sportbelasting in de jeugd en de ontwikkeling van een cam. Wij vroegen 63 profvoetballers naar de leeftijd waarop zij begonnen met voetballen bij een reguliere club met een lage frequentie (gedefinieerd als ≤ 3 keer per week) en wanneer zij bij een voetbalacademie met een hogere intensiteit (≥ 4 keer per week) gingen spelen.

Met statistical shape modelling-software brachten we de vorm van hun heupen in kaart. We vonden een hogere prevalentie (64%) van cam-morfologie in heupen van spelers die met een hogere intensiteit speelden in de leeftijd van 12 dan bij hen die dat pas deden op latere leeftijd (40%).14 Een relatie tussen sportbelasting in de jeugd in de periode dat de groeischijven sluiten en de ontwikkeling van cam-morfologie wordt daarom verondersteld en is ook recent aangetoond in een prospectieve studie (zie infographic, afb. 7).15

Terugkeer naar sport In een van onze studies onderzochten we in een cross-sectioneel design een groep van 34 voetballers met langdurige adductor-gerelateerde liespijn die behandeld werden met een eenmalige spiermanipulatie van de adductoren. Op basis van symptomen bepaalden zij zelf hun terugkeer naar sport. Het was de eerste studie met gegevens over de behandeling van sporters met een liesblessure waarbij de HAGOS als uitkomstmaat werd ingezet.

We vonden dat de spelers op alle subschalen van de HAGOS verbeterden, zowel op 2 en 12 weken na behandeling. Ook de pijnscores tijdens en na sport verbeterden op deze meetmomenten. We vonden een hoge patiënttevredenheid (85%) en het vermogen om maximaal te trappen verbeterde. Het laat zien dat snelle terugkeer in de sport op korte

20 | FysioPraxis mei 2018

fp04igor.indd 20

15-05-18 08:42

termijn mogelijk is (van blessure met sportuitval naar sport-terugkeer). Het klachtenniveau dat door de spelers wordt aangegeven op de HAGOS neemt af, maar blijft substantieel. Dit zou een reden kunnen zijn waardoor bij terugkeer naar sport na een blessure de blessurekans verhoogd blijft (zie infographic, afb. 8).16

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Igor Tak

WAT KAN DE FYSIOTHERAPEUT MET DE RESULTATEN VAN DIT ONDERZOEK De fysiotherapeut heeft met onze resultaten: 1. twee in het Nederlands gevalideerde uitkomstmaten (iHOT-33 en HAGOS) voor heup- en liespijn gericht op de eerste en tweede lijn (pre- en postoperatief); 2. een ratio voor waarom welke heupfuncties belangrijk zijn bij sportacties zoals het maximaal trappen tegen een bal, wat vaak de klachten provoceert; 3. inzicht in de waarde van het functieonderzoek van de heup bij sporters met liespijn; 4. bekendheid met de relatie tussen heupfunctie bij liespijn enerzijds en cam-morfologie anderzijds; 5. bekendheid met het gegeven dat cam-morfologie van de heup vaak voorkomt en onder andere gerelateerd is aan de mate van sportbelasting in de jeugd.

deed de opleiding Fysiotherapie aan de Hogeschool van Utrecht. Hij voltooide in 2000 een masteropleiding aan de KU Leuven en haalde in 2014 het masterdiploma Sportfysiotherapie bij Avans+/NPi. Zijn promotieonderzoek deed hij aan de UvA binnen het AMC en ACES (Academic Center for Evidence Based Sports Medicine). Igor is sportfysiotherapeut en mede-eigenaar van Fysiotherapie Utrecht Oost – Centrum voor Gezondheid, Beweging en Sport. Daarnaast is hij docent bij diverse opleidingsinstituten.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Titel proefschrift: Hip and groin pain in athletes; morphology, function and injury from a clinical perspective Promotiedatum: 20 september 2017, UvA Promotieteam: prof. dr. Gino Kerkhoffs, dr. Adam Weir, dr. Rintje Agricola Het proefschrift, met uitzondering van de hoofdstukken die nog onder embargo zijn omdat nog niet alle data zijn gepubliceerd, is te vinden via UvA-DARE (scan QR-code).

Ja, in die zin dat veel ideeën die bestaan in de kliniek, niet gestaafd worden door de bestaande literatuur. Ons literatuuronderzoek geeft behandelaars informatie over en duiding van het (evaluatief en screenend) heupfunctie-onderzoek bij deze populatie. Het vertalen van biomechanische principes naar nieuwe functietesten verschaft ons nieuwe inzichten. Het gebruik van patiëntgerapporteerde uitkomstmaten binnen de populatie laat zien dat heup- en liespijn in grotere mate aanwezig is dan we dachten toen we blessures alleen definieerden in de vorm van sportuitval.

Aanleiding tot dit promotietraject is een gezamenlijke interesse van mijn collega manueel therapeut Rob Langhout en mij. Ons onbegrip over het ontstaan en blijven bestaan van liesblessures bij sporters en de daaraan gekoppelde ervaren beperkingen, evenals onze verbazing over diverse bestaande therapievormen binnen de sporten manuele therapie, waren de aanleiding voor de zoektocht naar meer begrip over deze blessure.

Hebben de conclusies u verrast?

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Onderzoek doen naar de samenhang tussen blessures van de onderste extremiteit. Het vermoeden is dat er een generiek mechanisme bestaat dat hierin een rol speelt. Het in kaart brengen van actieve en passieve functies zou dan meer fundament geven aan ons fysiotherapeutisch handelen.

FysioPraxis mei 2018 | 21

fp04igor.indd 21

15-05-18 08:42

boekbespreking

Rugpijn, hernia en spit Met het persbericht ‘Raadsel spit opgelost, doorbraak chronische rugklachten’ lanceren Jan Willem Elkhuizen en Menno Iprenburg begin februari van dit jaar hun boek Rugpijn, hernia en spit. De Volkskrant doet hiervan uitgebreid verslag in de zaterdagbijlage (Sir Edmund) van 17 februari 2018, waarna het boek binnen no-time is uitverkocht. Wat is de inhoud van dit boek en is het werkelijk een doorbraak te noemen voor alle patiënten en professionals die dagelijks met (langdurige) rugpijn te maken hebben?

Jan Willem elkHuizen menno iprenburg

rugpiJn Hernia enHoespit BOEKGEGEVENS kom ik er vanaf?

Jan Willem Elkhuizen, Menno Iprenburg.

Rugpijn, hernia en spit.

Uitgeverij Ipel, 2018.

ISBN 9789082807301.

143 pagina’s. € 20,-.

HERNIA COVERS LOS.indd 1

Tekst: Peter Glashouwer en Edwin de Raaij

In lekentaal en met veel voorbeelden schrijven de auteurs hun visie over zowel specifieke als aspecifieke chronische lagerugpijn. Wat betreft de verklaring, preventie en oplossing voor chronische rugpijn zijn de auteurs duidelijk: die moeten we zoeken in de tussenwervelschijf (discus).

Met een door de schrijvers zelf ontwikkelde theoretische rationale, zonder wetenschappelijke onderbouwing, verklaren zij de bewegingen van de wervelkolom, de pijn die patiënten ervaren en hoe de pijn in de lage rug kan genezen. Het genezen en voorkomen van rugpijn wordt op twee manieren beschreven: 1. Algemene adviezen die gaan over meer bewegen in het algemeen, en van de wervelkolom in het bijzonder. Variatie in houding en beweging staan centraal.

2. Specifieke adviezen die gaan over hoe de discus tot een goed herstel kan komen; de discus niet zwaar belasten is de rode draad.

Bewegen In de adviezen zit een algemene en positieve boodschap; regelmatig gevarieerd bewegen en mensen aansporen om te gaan/blijven bewegen. Dit adagium kennen we al sinds de tijd van de oude Grieken, maar blijkt al even zo lang erg moeilijk om op te volgen. Het is de vraag of het simpelweg opnieuw opschrijven van dit advies zal bijdragen aan het in beweging krijgen van de moderne Westerse mens met chronische lagerugpijn.

Discus De discus van de lumbale wervelkolom is de kern van dit boek en de rode draad van

argumentatie van alle tips en adviezen.

De discus wordt als kwade genius gezien voor alles wat mensen met chronische rugpijn kenmerkt. Er wordt beweerd dat een discus door zijn bouw kwetsbaar is, en kapot gaat onder normale belasting. Hierdoor wordt een beeld geschetst dat we de discus met ‘fluwelen handschoenen’ moeten benaderen. Dit gaat gepaard met adviezen die een hoog ‘Pas op!’- en ‘Kijk Uit!’-gehalte hebben. Niet te zwaar tillen, niet bukken met een kromme rug en niet onderuitgezakt zitten zijn de gebruikte voorbeelden. Veel dingen zijn dus verboden, en dat is niet een erg geruststellende boodschap. Sterker nog, een patiënt met chronische rugpijn kan bij het lezen van dit boek tot de conclusie komen, dat zijn discus iets is waar hij of zij vooral voorzichtig mee om moet gaan. Het is een vorm van bangmakerij die juist als een onwenselijke visie op gezond bewegen van de rug kan worden gezien. De gebruikte taal creëert op de lange termijn een nocebo-effect; mensen gaan gezond bewegen vermijden door de veronderstelde zwakte en bovenal gaan ze pijn koppelen aan schade en het idee dat de rug kwetsbaar is. Uit veel recente studies weten we dat juist deze gedachten en specifieke angst sterke factoren zijn voor het ontwikkelen van lang bestaande pijnklachten.

Inzoomen op alleen de discus als de oorzaak van lagerugpijn is een vorm van reductionisme die geen recht doet aan het zeer grote ongemak dat mensen ervaren.

Het past ook niet bij de multidimensionale modellen die internationaal geaccepteerd zijn voor lagerugpijn. We weten uit langlopende onderzoeken van de laatste decennia, dat rugpijn een complex en hardnekkige kwestie is. Slechts zelden is

17-04-18 10:44

de oorzaak te herleiden tot één anatomische structuur.

Relevantie Het boek heeft weinig tot geen relevantie voor de fysiotherapeut van nu. De strekking van het boek past bij de boodschap die behoort tot de geschiedenis van de fysiotherapie zo’n twintig tot dertig jaar geleden, en is toen uitgebreid in opleidingen onderwezen. De goede algemene adviezen over regelmatig en gevarieerd bewegen zijn niet vernieuwend en mogen verondersteld bekend te zijn als we kijken naar de Nederlandse richtlijnen en curricula van opleidingen. Recente publicaties in The Lancet1-4 over de huidige stand van zaken wat betreft het hoe en waarom van rugpijn maken ook duidelijk dat we als professionals de aanpak van met name chronische rugpijn breed moeten zien en behandelen. Zelfmanagement, bewegingstherapie, cognitieve gedragstherapie en terughoudendheid met medicatie en chirurgie worden geadviseerd. Over de discus als oorzaak voor rugpijn is The Lancet helder: deze wordt expliciet genoemd als niet bewezen!

Slot De discus verdient niet de aandacht die het boek het geeft als het gaat om de verklaring voor rugpijn. Sterker gezegd, de discus leidend laten zijn als dé oorzaak van chronische rugpijn veroorzaakt eerder een toename van het lijden van mensen met rugpijn dan een afname.

De reden van de auteurs om dit boek nu op deze manier uit te brengen, is voor ons onduidelijk. Voor wat betreft chronische lagerugpijn geeft het geen nieuwe inzichten over het hoe, wat en waarom van de

22 | FysioPraxis mei 2018

fp04boekcolumn.indd 22

15-05-18 08:41

rugpijn. De auteurs maken gebruik van gedateerde kennis. De discus als kwade genius voor chronische rugpijn aandragen is niet alleen verouderd, maar ook potentieel gevaarlijk, gezien het grote aantal verboden dat wordt geadviseerd met de nocebo-boodschap als gevolg.

Het is in tegenspraak met huidige evidentie. Wij adviseren fysiotherapeuten hun patiënten hierop te wijzen als dit boek ter sprake komt.

n

17-04-18 10:44

Peter Glashouwer, fysiotherapeut, HU University of Applied Sciences Utrecht / Bergman shoulder clinic.

Referenties 1. Clark S, Horton R. Low back pain: a major global challenge.

Lancet 2018 March 20, Epub ahead of print.

2. Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, Costa LM, Woolf A, Schoene M, Croft P; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Low back pain: a call for action. Lancet 2018 March

peter.glashouwer@hu.nl

20, Epub ahead of print.

3. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. Lancet Low Back Pain Series Working

Drs. Edwin de Raaij, fysiotherapiewetenschapper / fysiotherapeut, manueel therapeut masteropleiding Fysiotherapie, Lectoraat Leefstijl & Gezondheid Hogeschool Utrecht.

Group. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018 March 20, Epub ahead of print.

4. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al. Lancet Low Back Pain Series Working Group.

Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018 March 20, Epub ahead of print.

reactie Reactie van de auteurs van het boek Rugpijn, hernia en spit op de recensie door Glashouwer en De Raaij.

De recensie van Peter Glashouwer en Edwin de Raaij heeft ons om meerdere redenen verwonderd.

De wetenschappelijke onderbouwing zou onvoldoende zijn en de inzichten zouden gedateerd zijn. De laatste tien jaar is dankzij uitstekend onderzoek duidelijk geworden welke processen voorafgaan aan het ontstaan van schade in de discus, en daar gaan we uitgebreid op in. Ooit ging de sterkste man van Nederland door z’n rug terwijl hij op de bank zat en reikte naar iets op tafel. Lang bleef onduidelijk hoe zoiets mogelijk is. In het boek wordt stap voor stap inzichtelijk gemaakt, onderbouwd met literatuur, hoe dat kan gebeuren.1-5 De preventieve maatregelen die in het boek genoemd worden, zouden leiden tot bangmakerij, bewegingsangst en meer klachten. Bijvoorbeeld het advies om herhaald bukken zoveel mogelijk te vermijden. Uit onderzoek – zowel in vivo als in vitro – blijkt echter duidelijk dat herhaald bukken kan leiden tot migratie van kerninhoud naar de annulus.1-4,6,7 Daarbij ontstaat vaak nog geen directe schade aan vezels, maar het maakt de annulus wel kwetsbaarder: de spanning in de naastgelegen vezels neemt toe. Dit alleen al zou klachten kunnen veroorzaken, maar als vezels vervolgens scheuren, is dat nog duidelijker het geval.

Ons boek zou weinig tot geen relevantie bevatten voor de fysiotherapeut van nu.

Daarbij gaan de recensenten voorbij aan enkele nieuwe inzichten. Zo kan, als de schade in de discus niet te groot is, gelekte kerninhoud vaak worden teruggedrongen naar de kern. Hoe dat precies werkt, wordt duidelijk uiteengezet en onderbouwd.2,8-10 Daarbij worden enkele nieuwe eindstandoefeningen beschreven en wordt met 3D-geprinte modellen meer inzicht verkregen in de werking van de discus.11 Kennelijk vinden de recensenten deze informatie niet relevant genoeg. Dat is hun goed recht. Dat er meer aan de hand kan zijn dan een discusprobleem, is natuurlijk duidelijk. Daar gaan wij voor een deel ook expliciet op in. Dat er de nodige psychosociale aspecten bestaan, is eveneens evident. Maar als van alle mensen met spit ruim vijftig procent binnen een jaar opnieuw door z’n rug gaat, gaat er toch echt iets niet goed. Misschien is in dat kader, naast een weloverwogen activerend beleid, wat meer aandacht voor preventie toch zo’n slecht idee nog niet.

Menno Iprenburg, orthopedisch chirurg Jan Willem Elkhuizen, bewegingswetenschapper, fysiotherapeut, manueel therapeut

Referenties 1. Tampier C, et al. Progressive disc herniation.

Spine 2007.

2. Scannel JP, et al. Disc prolaps. Spine 2009.

3. Veres SP, et al. The morphology of acute disc

4. Marshall LW, et al. The role of axial torque in disc herniation. Clin Biomech 2010.

5. Chan SC, et al. Region specific response of intervertebral disc cells to complex dynamic loading.

Plos One 2013.

6. Wade KR, et al. How healthy discs herniate. Spine 2014.

7. Wilder DG, et al. The biomechanics of lumbar disc herniation and the effect of overload and instability.

J Spinal Disord 1988.

8. Beattie PF, et al. The immediate reduction in low back pain intensity following lumbar joint mobilization and prone pree-ups is associated with increased diffusion of water in the L5-S1 interverbral disc. J Orthop Sports Phys Ther 2010.

9. Gherscovici EI, et al. Abstract: Can large cervical and lumbar disc herniations producing radiculopathies be intentionally and rapidly improved? Dubai: 8th Interdisciplinary World Congress on Low Back and Pelvic Girdle Pain, 2016.

10. Donelson R, et al. Influence of directional preference on two clinical dichotomies. PM R 2012.

11. Elkhuizen JW, et al. Video Functie Discus. www.rugpijn-hernia-spit.nl/videos, 2017.

De volledige referenties staan op www.kngf.nl/fysiopraxis.

De schrijvers van de recensie danken de auteurs van het besproken boek voor de reactie. De inhoudelijke lijn van de reactie is consistent met het boek en er zijn dan ook geen nieuwe inzichten of aanvullende redenen voor de recensenten om de recensie aan te passen.

herniation. Spine 2009.

FysioPraxis februari 2018 | 23

fp04boekcolumn.indd 23

15-05-18 08:41

test en techniek in beeld

Praktische richtlijnen voor mensen met knie- en/of heupartrose

Dr. Bart app

In 2008 werd de Behandelstrategie ARTrose (BART) opgesteld om aan te geven welke conservatieve, dat wil zeggen niet-operatieve behandelingen in welke situatie het meest geschikt zijn. In 2010 werd er een zorgwijzer ontwikkeld. Nu wordt er, dat kon niet uitblijven, onderzocht of een dr. Bart app effectief kan zijn.

Tekst: Noortje Krikhaar

“Voor veel mensen met knie- en/of heupartrose is nog niet duidelijk welke behandelmogelijkheden er zijn en wat ze zelf kunnen doen om hun klachten te verminderen”, zegt Tim Pelle. Hij is fysiotherapeut en werkt als bewegingswetenschapper in de Sint Maartenskliniek en is daar betrokken bij het onderzoek naar de dr. Bart app. “De eerste reacties over de app zijn positief.”

Zelfmanagement De dr. Bart app is bedoeld om het zelfmanagement van mensen met knie- en/of heupartrose te vergroten. “Voor veel mensen met artrose is niet duidelijk welke behandelmogelijkheden er zijn en wat zij zelf kunnen doen om hun klachten te verminderen. De dr. Bart app biedt hiervoor praktische richtlijnen. Met deze app kun je een persoonlijk profiel samenstellen, waarna de app automatisch doelen voorstelt op vier pijlers: educatie, lichamelijke activiteit, vitaliteit en gezonde voeding. Afhankelijk van het wel of niet halen van deze doelen krijg je automatisch nieuwe plannen voorgelegd, het machine-learning-principe. De app stuurt elke dag een herinnering, vergezeld van een leuk nieuwtje.”

Onderzoek

Dit artikel verscheen eerder in ReumaMagazine 3, april 2018, en is met toestemming overgenomen.

We willen weten wat de meerwaarde van de app is. Wat is het effect van deze app op zorggebruik, kwaliteit van leven en fysieke activiteit? “Aan het onderzoek zullen ruim driehonderd mensen met knie- en/of heupartrose meewerken. Omdat het gaat om een door de Europese Unie gesubsidieerd internationaal project (Interreg, zie kader), worden ook de culturele verschillen in het gebruik van de app en klinische uitkomsten tussen Nederland en Duitsland onderzocht.” En dan? Tim Pelle lacht.

“Dan ga ik even terug naar mijn oude beroep.

Dit onderzoek maakt het onder andere voor de fysiotherapeut mogelijk om te monitoren wat de patiënt werkelijk heeft gedaan. Hij kan zo beter advies op maat geven aan mensen met artrose.”

Tim Pelle: “Afhankelijk van het wel of niet halen van deze doelen krijg je automatisch nieuwe plannen voorgelegd.”

Op de foto staat de cartoon van dr. Bart (foto: Dennis Vloedmans).

Gedragsverandering Het onderzoek is nog in volle gang. “We hebben geïnventariseerd wat mensen nodig hebben om tot gedragsverandering te komen. Hiervoor hebben we gebruikgemaakt van bestaande theorieën over gedragsverandering, bijvoorbeeld goed gedrag belonen, slecht gedrag niet veroordelen. In overleg met de app-ontwikkelaar is een cartoon voor dr. Bart gemaakt die in verschillende scenario’s in de app te zien is. Je ziet de cartoon op de foto.”

Persoonlijke doelen Intussen is er hard gewerkt. Teksten zijn opgesteld en de persoonlijke doelen die de gebruikers kunnen kiezen, zijn vastgesteld, mede op basis van de pilot.

“Deze persoonlijke doelen zijn gericht op verschillende pijlers die van belang zijn bij de behandeling van artrose. Denk hierbij aan lichamelijke activiteit, voeding en informatie over artrose. Ook staan in de

24 | FysioPraxis mei 2018

FP04TEST.indd 24

15-05-18 08:39

Interreg

‘Voor veel mensen met artrose is niet duidelijk wat zij zelf kunnen doen om hun klachten te verminderen.

De dr. Bart app biedt hiervoor praktische richtlijnen’ app tien filmpjes met oefeningen waarvoor je de huiskamer niet uit hoeft!” De doelen worden automatisch voorgesteld aan de gebruiker, waarna de gebruiker meerdere doelen kan kiezen, afhankelijk van het wel of niet halen van de voorgaande doelen. Op deze manier worden de doelen automatisch aangepast aan de behoefte van de gebruiker.

De testversie van de app wordt voorgelegd aan zo’n driehonderd mensen. “Natuurlijk gebruik ik ook hun commentaar om de definitieve versie te toetsen.” Doel van de app is om het zelfmanagement bij mensen met artrose te vergroten zodat ze minder vaak hoeven aan te kloppen bij de specialist.

“We willen ook graag weten of er verschil is tussen Nederland en Duitsland als het gaat om het gebruik van de app en de klinische uitkomsten.”

Het Interreg Community Initiative, kortweg Interreg, is een Europees programma dat zich inzet voor grensvervaging in Europa.

Interreg, betaald door de Europese Unie, probeert de samenwerking te bevorderen tussen regionale gebieden in verschillende landen.

Het door Interreg gefinancierde project Grensoverschrijdende Online behandeling van Artrose (GOA) heeft tot doel om het zelfmanagement van patiënten met knieen/of heupartrose te vergroten. De Sint Maartenskliniek werkt voor dit project samen met het Rheinisches Rheuma Zentrum in Meerbusch (Duitsland).

Oproep

Wilt u meedoen aan het onderzoek met de dr. Bart app? Dat is mogelijk als u vijftig jaar of ouder bent, knie- en / of heupartrose hebt, de Nederlandse taal beheerst, en een smartphone of tablet hebt. Ook moet u een e-mailadres hebben. Aanmelden voor het onderzoek is mogelijk via www.drbart.eu. De onderzoekers zijn bereikbaar voor vragen en meer informatie: dr.bartapp@maartenskliniek.nl 024 - 365 91 48 (ma-do 10-12 uur)

Artrose Wijzer Applicatie

De dr. Bart app zal met name in de eerste lijn (o.a. huisarts) worden ingezet voor mensen met artrose. Omdat er ook mensen met artrose in een verder stadium van ziekte zijn, is de Sint Maartenskliniek op het moment ook bezig om een applicatie te toetsen die mensen met artrose moet helpen om zich voor te bereiden op een eerste consult met de orthopedisch chirurg. De Artrose Wijzer Applicatie is vooralsnog alleen gebruikt door mensen die worden uitgenodigd voor het onderzoek.

Aniek Claassen, onderzoeker bij de Sint Maartenskliniek: “Zodra wetenschappelijk is aangetoond dat deze app werkt, willen we natuurlijk graag kijken hoe we de Artrose Wijzer Applicatie beschikbaar kunnen maken voor iedereen.”

T.Pelle@maartenskliniek.nl FysioPraxis mei 2018 | 25

FP04TEST.indd 25

15-05-18 08:39

wetenschap – promotieonderzoek

Grotere effectiviteit van fysiotherapie, betere zorg voor de patiënt

Van wetenschap naar werkvloer Ondanks de sterke groei in wetenschappelijke kennis over de werkzaamheid van fysiotherapie vinden belangrijke wetenschappelijke bevindingen maar moeizaam hun weg naar de dagelijkse praktijk. Het blijkt dat specialisatie van de fysiotherapeut, interdisciplinaire samenwerking met onderzoekers en artsen, en aanpassingen in de organisatie van zorg, bijv. de tijdsinvestering of invoering van veiligheidsmaatregelen, aangrijpingspunten zijn voor verdere verbetering van de effectiviteit van fysiotherapie.

Tekst: Nicoline Otterman

Aanleiding Het implementeren van wetenschappelijke evidentie in de gezondheidzorg is wisselend succesvol. Er bestaat ongewenste variatie in de patiëntenzorg, en een deel van de patiënten krijgt niet de zorg die het meest effectief blijkt te zijn in lijn met de resultaten uit wetenschappelijk onderzoek.1-4 Het implementatieprobleem is dermate groot, dat verondersteld wordt dat een verbetering hierin meer impact heeft op sterfte- en ziektecijfers dan het ontdekken van nieuwe medicijnen of behandelingen.5 Dit gezondheidszorg-brede implementatieprobleem doet zich ook voor bij fysiotherapie.6 Ondanks de sterke groei in wetenschappelijke kennis over de werkzaamheid van fysiotherapie in de laatste dertig jaar, vinden belangrijke wetenschappelijke bevindingen moeizaam hun weg naar de dagelijkse praktijk.4,6 Door het gebruik van wetenschappelijke evidentie in de klinische praktijk te verbeteren, kan de effectiviteit van fysiotherapie worden vergroot waardoor de uitkomsten van fysiotherapeutische zorg voor patiënten verbeteren. Om implementatie van wetenschappelijke evidentie te verbeteren, moet bekend zijn waarom implementatie achterblijft en wat aangrijpingspunten zijn voor verbetering. Hierna kan doelgericht een set aan implementatiestrategieën worden ingezet die tot verbetering van de effectiviteit van zorg kan leiden.

De doelstelling van dit proefschrift was aangrijpingspunten te identificeren om de implementatie van evidentie binnen de fysiotherapie verder te verbeteren. Dit werd gedaan voor fysiotherapie, als onderdeel van multidisciplinaire revalidatie, bij patiënten met diabetes en patiënten die een

Onderzoeksresultaten vinden moeizaam hun weg naar de dagelijkse praktijk

beroerte hadden doorgemaakt. Om deze aangrijpingspunten te vinden werden verschillende studies uitgevoerd.

Conclusies en implicaties voor de praktijk Aangrijpingspunten voor verbetering van de implementatie van evidentie werden geïdentificeerd op verschillende niveaus in de gezondheidszorg: • Op het niveau van de innovatie. Dit betreft de eigenschappen van de gewenste verbetering in de zorg, ofwel datgene dat geïmplementeerd dient te worden. In dit proefschrift betrof het aanbevelingen uit wetenschappelijke literatuur en evidence-based behandelrichtlijnen. Het bleek dat patiënten na een beroerte in het ziekenhuis gemiddeld de helft van de therapietijd ontvingen die aanbevolen is in de KNGF-richtlijn Beroerte.7 De belangrijkste belemmerende factor hiervoor bleek onvoldoende tijd van de fysiotherapeut door gebrek aan financiële middelen voor voldoende personele inzet. Uitvoeren van de KNGF-richtlijn Beroerte is dus alleen mogelijk als er meer inzet van fysiotherapeuten mogelijk is of als nieuwe efficiëntere vormen van therapie worden ontwikkeld.

• Op het niveau van de professional. In dit proefschrift betrof dit de fysiotherapeut in het multidisciplinaire revalidatieteam. Uit de onderzoeken bleek dat verwerven van specifieke kennis een aangrijpingspunt is voor implementatie van evidentie. Voor begeleiding van patiënten met diabetes met multimorbiditeit en patiënten na een beroerte hebben fysiotherapeuten specifieke medische kennis nodig. Dit betreft kennis over de achterliggende (patho)fysiologie, het meten van stoornissen en beperking en de daaraan gekoppelde functionele prognose en het verkrijgen van inzicht in waarom sommige trainingsvormen wel of niet werken, gegeven de kenmerken van een patiënt. Deze kennis is voorwaardelijk om ade-

26 | FysioPraxis mei 2018

fp04nicoline.indd 26

15-05-18 08:38

quate klinische beslissingen te kunnen nemen.

We constateerden dat een aantal kenmerken van fysiotherapeuten gerelateerd bleek aan het gebruik van de KNGF-richtlijn Beroerte. Dit waren een succesvolle afronding van de NPI-cursus neurorevalidatie en het deelnemen aan activiteiten die professionele ontwikkeling ondersteunen, gerelateerd aan goed richtlijngebruik. Deze factoren die bijdragen aan specialisatie legitimeren post-hbo-specialisatieprogramma’s in (o.a.) de neurorevalidatie binnen de beroepsgroep fysiotherapie. Voor specialisatie is opleiding nodig en ook een objectief kwaliteitsprogramma dat continue professionele ontwikkeling stimuleert.

• Op het niveau van de sociale context. In dit proefschrift betreft dit de samenwerking in interdisciplinaire teams. Geconstateerd werd dat de samenwerking met medische disciplines alsook met wetenschappelijk onderzoekers van belang is om tot effectieve fysiotherapie te komen. Het is daarom van belang om aandacht te geven aan interprofessionele samenwerking in de reguliere opleiding tot fysiotherapeut en in bestaande organisaties en teams waarin fysiotherapeuten werkzaam zijn.

• Op het niveau van de organisatie. Dit betreft de organisatie van zorg en zorgprocessen in het ziekenhuis. Dit proefschrift toont het belang van criteria voor veiligheid en effectiviteit en de opname ervan in de organisatie van beweeginterventies voor patiënten met diabetes. Bijvoor-

Nicoline Otterman

studeerde fysiotherapie aan de Hanzehogeschool en klinische gezondheidswetenschappen aan de Universiteit Utrecht. Vanaf 2006 was zij werkzaam op de afdeling revalidatie van het AMC te Amsterdam, eerst als fysiotherapeut en later als onderzoeker en paramedisch manager.

Momenteel is ze werkzaam als manager bij Sophia Revalidatie.

Titel proefschrift: Factors influencing the use of evidence in physical therapy Promotiedatum: 20 juni 2017, UvA Promotieteam: prof. dr. F. (Frans) Nollet en prof. dr. G. (Gert) Kwakkel, dr. P. (Philip) van der Wees en dr. S.K. (Sven) Schiemanck

beeld extra metingen in het zorgproces, zoals een inspanningstest met hartfilmpje voor aanvang van het programma, een bloedsuikermeting voor en na elke training, en veelvuldig voetonderzoek naar drukplekken of wonden. Deze voorwaarden dienen geborgd te zijn in het zorgproces.

Discussie Tijdens de verdediging is van gedachten gewisseld over de vraag wanneer onderzoek van maatschappelijke waarde is, hoe de beroepsgroep fysiotherapie zich verder kan ontwikkelen en wanneer we tot gebruik van nieuwe kennis in de klinische praktijk over moeten gaan. Wat dat laatste betreft werd besproken dat ‘goede’ zorg niet uitsluitend ‘bewezen’ zorg is. Als nieuwe kennis alleen gebruikt wordt als het hoogst haalbare niveau van bewijsvoering aanwezig is, dan wordt geen recht gedaan aan unieke kenmerken van iedere patiënt en kan tijd verloren gaan. Er kunnen goede argumenten zijn om minder stevig onderbouwde behandelmethoden dan wel diagnostiek toe te passen in een specifieke situatie, echter wel met objectieve en systematische evaluatie van het proces en effect.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen?

Door mijn interesse voor continu verbeteren zag ik knelpunten in de praktijk die we vertaald hebben naar wetenschappelijke vragen.

Waarom dit onderwerp?

Implementatie is een heel belangrijke activiteit in de verbetering van zorg en voor de ontwikkeling van je vak. Er wordt veel nieuwe kennis gegenereerd, maar als we die niet borgen in de praktijk, ervaart de patiënt er de waarde niet van.

Hebben de conclusies u verrast?

Nee, niet zozeer verrast. Het onderzoek start met een aantal hypothesen en de resultaten hebben tot een diepgaander begrip van de hypothesen geleid.

Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?

Verbeterprocessen in de klinische praktijk verder onderzoeken, en dan zowel naar leiderschap van de zorgprofessional als leiderschap in de zorgorganisatie.

FysioPraxis mei 2018 | 27

fp04nicoline.indd 27

15-05-18 08:38

test en techniek in beeld

Mobilisaties bij functionele instabiliteit van de enkel De helft van traumatisch enkelletsel ontstaat tijdens sportbeoefening. Het inversietrauma komt daarbij het meeste voor. Bij de groep die restklachten behoudt, is vaak sprake van functionele instabiliteit van de enkel. Bij functionele enkelinstabiliteit kan een afgenomen mobiliteit door positional faults van de fibula of talus volgens de theorie van Mulligan een rol spelen. Deze aflevering van Test en techniek in beeld gaat over het onderzoeken en behandelen van deze positional faults.

Tekst: Guus Gilsing, Joris de Kort en Walter van der Weegen

Inleiding Jaarlijks lopen in Nederland ongeveer 600.000 mensen een traumatisch letsel op van de enkel, waarvan meer dan de helft ontstaat tijdens sportbeoefening.1 Het inversietrauma is hierbij het meest voorkomende ongevalsmechanisme met een geschatte incidentie van 1 per 10.000 inwoners per dag.2 Een inversietrauma kan leiden tot een distorsie of (gedeeltelijke) ruptuur van het laterale kapsel-bandapparaat. Het anterior talofibular ligament (ATFL) is gezien zijn anatomische ligging hierbij het meest kwetsbaar,3,4 gevolgd door het calcaneofibular ligament (CFL) en het posterior talofibular ligament (PTFL).5

Normaal beloop De evidence-based richtlijn van het KNGF biedt een duidelijke structuur voor de revalidatie na een dergelijk letsel.1 Een ‘normaal’ herstelproces na een inversietrauma leidt binnen 6 tot 8 weken tot functieherstel en genezing zonder restletsels. Van de patiënten die sporten, heeft 60 tot 90% binnen 12 weken het sporten hervat op hetzelfde niveau als voor het trauma.

Afwijkend beloop Na een inversietrauma behoudt 10 tot 60% van de patiënten restklachten in de vorm van chronische pijn, zwelling of (gevoel van) instabiliteit.6,7 Bij deze categorie is vaak sprake van een functionele instabiliteit in de vorm van ‘givingway’ en recidiverend zwikken. Mechanische instabiliteit

is een belangrijke factor voor het ontstaan en voortbestaan van functionele instabiliteit1 en wordt omschreven als een laxiteit van het kapsel-bandapparaat.

De passieve remming is in dit geval verminderd, met als mogelijke consequentie een verlate activatie van de propriosensoren in het laterale kapselbandapparaat. Mechanische instabiliteit wordt geobjectiveerd door een positieve voorsteschuiflade (sagittale vlak), een positieve talar tilt-test (frontale vlak) of door beide.1 Algemeen wordt verondersteld dat mechanische instabiliteit een belangrijke factor is bij de aanwezigheid van een functionele instabiliteit. Echter, bij slechts 2 tot 42% van deze patiënten kan een mechanische instabiliteit objectief worden vastgesteld.8,9 In het onderzoek dient om deze reden ook aandacht te zijn voor andere factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan en het voortbestaan van functionele enkelinstabiliteit. Hierbij moet gedacht worden aan een verminderde proprioceptie, spierkracht of mobiliteit. Ook bewegingsangst en inadequate coping kunnen een rol spelen.1 Sinds de laatste behandelrichtlijn van het KNGF van 2006 is er in toenemende mate aandacht voor de rol van een verminderde dorsaalflexie. Een afgenomen dorsaalflexie kan namelijk leiden tot een andere as van rotatie in het enkelgewricht en een verminderde dynamische balans.10 Een beperkte dorsaalflexie geeft een vijf keer grotere kans op een inversietrauma.11

Positional fault Een bewegingsbeperking in de enkel zou mogelijk kunnen ontstaan door een ‘positional fault’. In deze theorie van Mulligan

kan een kleine verplaatsing (2 à 3 millimeter)12 van de fibula ontstaan richting anterior en caudaal, doordat de trekkracht op het ATFL tijdens een inversietrauma wordt overgebracht op de distale fibula. De verstoorde positie van de fibula zou pijn, disfunctie en een afgenomen ROM in het enkelgewricht kunnen veroorzaken.13,14 Verschillende onderzoeken met MRI en fluoroscoop zijn uitgevoerd om de hypothese van Mulligan te toetsen bij patiënten met subacute en chronische functionele enkelinstabiliteit.15-19 Afhankelijk van de onderzoeksmethode werd een anterieure of posterieure positional fault waargenomen bij de aangedane enkel, terwijl bij gezonde proefpersonen geen verschil werd waargenomen.

Een anterieure postional fault (fibula in relatie tot tibia) werd geobserveerd bij studies, waarbij de anterieure begrenzing van tibia en fibula werd onderzocht.15,16 Andere studies hebben de positie van de distale fibula ten opzichte van de talus beoordeeld en vonden een posteriere verplaatsing van de fibula ten opzichte van de talus.17-19 Denegar en Millar20 hebben aangetoond dat na een inversietrauma ook de talus in een positional fault (naar anterior) kan komen. De posterieure verplaatsing van de fibula ten opzichte van de talus kan hiermee verklaard worden.

Praktische toepassing De dorsaalflexiemobiliteit van de enkel kan in belaste situatie eenvoudig worden onderzocht door te zoeken naar het punt waarbij de knie nog net de muur raakt zonder dat de hak loskomt (figuur 1). De afstand tussen de grote teen en de muur kan gebruikt worden om beide zijden te

28 | FysioPraxis mei 2018

fp04testGuus.indd 28

15-05-18 08:37

vergelijken. Deze lunge wall test heeft een goede intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC 0,98-0,99) en een lage standaard error of measurement (0,4-0,6).

De minimal clinical difference bedraagt 1,0-1,5 cm.21 Mulligan heeft verschillende technieken beschreven waarmee een positional fault van de fibula (in anterior en caudale richting) onderzoekend kan worden behandeld. Bij de eerste techniek wordt de distale fibula door middel van een subtiele manuele druk, uitgeoefend via de duimmuis, in postero-craniale richting getransleerd en gehouden, terwijl de patiënt actief de enkel in de richting van plantairflexie-inversie beweegt. Deze beweging wordt 10 keer uitgevoerd, waarbij aan het einde van elke beweging een lichte overdruk wordt uitgevoerd door de behandelaar richting plantairflexie-inversie (figuur 2). Na de mobilisatie wordt het effect geëvalueerd door het uitvoeren van dezelfde beweging zonder druk van de behandelaar. Meestal zijn 3 sets van 10 herhalingen voldoende om een verbetering waar te nemen. De Mulligan-technieken moeten pijnvrij uitgevoerd kunnen worden. Wanneer de techniek pijnlijk is, kan subtiel de richting van de mobilisatie worden bijgestuurd naar een pijnvrije richting, of er kan gebruikgemaakt worden van zacht tussenmateriaal (spons) om de handvatting minder gevoelig te maken. Recent is beschreven dat de techniek mogelijk ook effectief is wanneer circa 5 centimeter craniaal van de laterale malleolus de techniek wordt uitgevoerd.22 Naast het corrigeren van de positional fault door middel van bovengenoemde techniek heeft Mulligan ook technieken beschreven waarmee specifiek de dorsaalflexie-mobiliteit kan worden behandeld. Met een belaste techniek, waarbij de patiënt plaatsneemt in schuttershouding op de behandelbank, kan een subtiele aangehouden posterior craniale glide op de laterale malleolus worden uitgevoerd, terwijl de patiënt 10 keer een belaste dorsaalflexie uitvoert (figuur 3a).

In deze uitgangshouding kan ook een aangehouden anterieure glide van de tibia (met tractieband) worden uitgevoerd met een gestabiliseerde talus, waarbij de patiënt 10 keer een dorsaalflexie maakt (figuur 3b). De mobilisaties voor het behandelen van de dorsaalflexie worden eveneens geëvalueerd na 10 herhalingen,

en indien nodig gemodificeerd in de tweede en derde set. Bij toename van klachten hanteert Mulligan de stelling ‘if it get worse try the reverse’; dit betekent dat de richting van de mobilisatie tegengesteld dient te worden uitgevoerd.

Figuur 1 Lunge wall test. De knie beweegt in lijn met de tweede teen naar de muur, waarbij de hak aan de grond blijft.

Figuur 2

Een aangehouden gecombineerde posterior-craniale glide op de laterale malleolus, terwijl de patiënt in langzit op de behandelbank een plantairflexie-inversie-beweging maakt.

Wetenschappelijke evidentie De KNGF-richtlijn Enkelletsel is verschenen in 2006.1 De richtlijn is voorzichtig in het aanbevelen van manuele mobilisaties en concludeert: “Het is aannemelijk dat manuele mobilisatie een initieel positief effect heeft op de dorsale flexie van de enkel bij (sub)acuut enkelletsel.”

Na publicatie van de KNGF-richtlijn zijn er echter steeds meer studies verschenen waarin het positieve effect van manuele mobilisaties wordt beschreven. Een systematische review uit 201723 waarin het effect van mobilisaties op enkelklachten is onderzocht, concludeert dat mobilisatie op korte termijn een meerwaarde is voor het verbeteren van de dynamische stabiliteit en dorsaalflexie mobiliteit.

Het systematische review heeft 27 studies met manipulatie geïncludeerd, 17 met Mulligan-mobilisaties, 21 met Maitland-technieken, 6 met Mulligan-taping en 5 met Maitland-tracties. De studies met Mulligan-mobilisaties scoorden de beste resultaten (13 positieve studies en 4 zonder positief effect) en manipulatie de minste resultaten (14 positief en 13 zonder positief effect). Er is geen consensus over de intensiteit, frequentie en behandelduur van de meest effectieve mobilisatie.

Conclusie Bij functionele enkelinstabiliteit kan een afgenomen mobiliteit door positional faults van de fibula of talus volgens de theorie van Mulligan een rol spelen. Het onderzoeken en behandelen van deze positional faults is eenvoudig en op korte termijn van meerwaarde. Of hierdoor het hoge percentage recidieven kan worden verlaagd, moet verder worden onderzocht.

Figuur 3a Belaste techniek met een posterior craniale glide op de laterale malleolus, terwijl de patiënt een belaste dorsaalflexie uitvoert.

Figuur 3b Belaste techniek met een anterieure glide van de tibia ten opzichte van de talus, terwijl de patiënt een belaste dorsaalflexie uitvoert.

Guus Gilsing, MSc, orthopedisch manueel therapeut, sportfysiotherapeut, TopSupport Sportmedisch Centrum St. Anna ziekenhuis, Eindhoven.

Joris de Kort, orthopedisch chirurg, St. Anna ziekenhuis, Geldrop.

Walter van der Weegen, onderzoeker orthopedie, St. Anna ziekenhuis, Geldrop.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis mei 2018 | 29

fp04testGuus.indd 29

15-05-18 08:37

in de praktijk

Spiegeltherapie: makkelijk uitvoerbare behandelvorm

Fantoompijn na beenamputatie

Hoe fantoompijn precies ontstaat, weten we niet. Het ontwikkelen en uitvoeren van behandelingen is daardoor ook lastig. In dit artikel ligt de nadruk op spiegeltherapie, een van de behandelmogelijkheden bij fantoompijn.

Wat is spiegeltherapie, welke stappen worden doorlopen en welke bijwerkingen kunnen optreden?

Tekst: Charlotte Bockting, Gerben van Hinte, Shanna Bloemen, Ruud A. Leijendekkers

Inleiding Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 3300 beenamputaties uitgevoerd.1 Het overgrote deel (90-94%) is op basis van perifeer vaatlijden, het overige percentage op basis van trauma (3%) of oncologie (3%).2 De medisch gezien noodzakelijke amputatie heeft grote consequenties voor het dagelijks functioneren en de kwaliteit van leven van de patiënt.3,4 Vaak ontstaan bijvoorbeeld fantoompijn (41-85%) en/of fantoomsensaties (79-90%).5-9 Onderliggende ontstaansmechanismen zijn nog niet duidelijk.

Dit maakt het ontwikkelen en uitvoeren van behandelingen tot een uitdaging. In dit artikel worden de theorieën over het ontstaan van fantoompijn en de behandelmogelijkheden bij fantoompijn na een beenamputatie besproken. Er wordt uitgebreid ingegaan op spiegeltherapie, omdat dit een laagdrempelige, praktisch makkelijk uitvoerbare fysiotherapeutische behandeloptie is.

Multidisciplinair team Het multidisciplinaire team bij patiënten met een beenamputatie varieert per setting. Disciplines die een belangrijke rol hebben bij de signalering en/of behandeling van fantoompijn zijn de (revalidatie-) arts, verpleegkundige, ergotherapeut en de fysiotherapeut. Indien de reguliere behandelingen van fantoompijn, zoals gepresenteerd in dit artikel, niet afdoende zijn, kan de patiënt verwezen worden naar een gespecialiseerde pijnpoli.

Ziektebeeld Fantoompijn en fantoomsensaties werden in 1872 voor het eerst beschreven door Silas Weir-Mitchell.10 Fantoom betekent letterlijk: ‘spook’ of ‘hersenschim’.

Fantoompijn kenmerkt zich door pijnlijke sensaties op de plek van het geamputeerde lichaamsdeel. Deze pijn komt echter niet alleen bij arm- of beenamputaties voor, maar ook bij bijvoorbeeld borst- of tongamputaties en resecties van interne organen.11 Fantoompijn wordt wel eens verward met fantoomsensaties en stomppijn.

Fantoomsensaties zijn sensaties in het geamputeerde gebied die niet pijnlijk zijn.11 Naast het gevoel dat de geamputeerde ledemaat nog aanwezig is, kunnen sensaties zoals jeuk, tintelingen, temperatuurverschillen en onwillekeurige bewegingen ervaren worden. Opvallend is dat deze fantoomsensaties, zeker kort na de amputatie, als zeer realistisch worden ervaren. Patiënten vertellen vaak dat ze bij het opstaan, door de aanwezigheid van fantoomsensaties, vallen. Zij ‘vergeten’ op dat moment dat zij een beenamputatie hebben doorgemaakt. Fantoomsensaties kunnen zelfs als zo intens worden ervaren, dat ze overgaan in pijn. Fantoompijn wordt vaak omschreven als zeer pijnlijk en krampend, brandend, wringend of stekend van aard. Ook kan de geamputeerde ledemaat een pijnlijke dwangstand vertonen (figuur 1). Wanneer er gesproken wordt over stomppijn, gaat het over pijn die is gelokaliseerd in de stomp zelf. Deze pijn is vaak manueel te provoceren door op de pijnlijke plek te drukken. Het kan hier gaan om bijvoorbeeld drukplekken van de prothese of een pijnlijke botpunt.

Figuur 1

Beloop Fantoompijn begint meestal in de eerste 6 maanden na amputatie en komt bij veel (tot wel 85%) van de patiënten nog jaren na de amputatie voor.12 De intensiteit van de fantoompijn varieert. 50% van de patiënten ervaart 2 dagen of meer per week fantoompijn.5 De pijnepisode is meestal kort, waarbij 52% van de patiënten de pijn enkele minuten per dag ervaart en 26% een uur per dag.5 De gemiddelde score op fantoompijn is een 5 op een Numerieke Rating Schaal (NRS) van 0-10, maar 30% van de patiënten met fantoompijn heeft ernstige pijnklachten (NRS 7-10).5 Fantoompijn kan na verloop van tijd ook veranderen van pijntype en pijnlocatie.12

Risicofactoren Onderzoek naar risicofactoren voor het ontstaan van fantoompijn is beperkt en van matige kwaliteit.13 Volgens Bosmans et al.13 hebben vrouwen en patiënten die kort geleden zijn geamputeerd, een grotere kans op fantoompijn. Nikolajsen et

30 | FysioPraxis mei 2018

fp04indeprak.indd 30

15-05-18 08:36

al.14 vonden een significante relatie tussen de aanwezigheid van pijn in de ledemaat voor de amputatie en het ervaren van fantoompijn zowel kort (1 week) als na 3 maanden na de operatie. Pijn werd in deze studie gedefinieerd als ≥ 20 mm op de VAS (0-100 mm). Dit zou bijvoorbeeld kunnen zijn bij patiënten met ischemische pijn bij een diabetische voet of na een zeer complexe beenbreuk waarbij het been uiteindelijk niet te redden was. Andere mogelijke risicofactoren voor het ontstaan van fantoompijn zijn een hoge leeftijd,9 een bilaterale amputatie,9 een proximale amputatie9 en de aanwezigheid van stomppijn en fantoomsensaties.13

Figuur 2

Figuur 3

Ontstaansmechanismen De fysiologische ontstaansmechanismen van fantoompijn zijn nog niet duidelijk. De oorzaak is waarschijnlijk een combinatie van factoren.

1. Psychosociale factoren. Net zoals bij andere pijnsyndromen, lijken psychosociale factoren een rol te spelen in het ontstaan en de intensiteit van fantoompijn en fantoomsensaties.

2. Neuroom. Uit het uiteinde van een doorgenomen zenuw, als gevolg van de amputatie, kan een zenuwwoekering ontstaan, een neuroom, ook wel neurinoom genoemd (figuur 2).

3. Spontaan vurende neuronen. Zenuwcellen (neuronen) in het ruggenmerg vuren, op basis van sensorische input vanuit de ledenmaten, signalen af naar de hersenen. Als gevolg van de amputatie is er geen sensorische input meer uit de ledemaat. Hierdoor zou de remming van de neuronen verdwijnen, wat leidt tot het spontaan vuren van signalen naar de hersenen.

4. Remapping, een niet wenselijke ‘reorganisatie’ in de hersenen. Voor alle lichaamsdelen bestaat er een specifiek gebied in de hersenen, dat zich bevindt op de cortex (homunculus). Het gebied dat de benen vertegenwoordigt, zit bijvoorbeeld op de top van het hoofd (figuur 3). Na een amputatie kan het gebied dat oorspronkelijk met het geamputeerde lichaamsdeel correspondeerde, worden overgenomen door aangrenzende gebieden. De verschuiving van deze gebieden wordt geassocieerd met de aanwezigheid van fantoompijn en fantoomsensaties.

Behandeling Er zijn veel soorten interventies beschreven voor de behandeling van fantoompijn, maar de evidentie voor de effectiviteit is beperkt.1 Onderzochte behandelvormen zijn onder te verdelen in medicamenteuze en niet-medicamenteuze behandelingen.

Momenteel zijn er geen bewezen medicamenteuze behandelopties voor de acute fase van fantoompijn. In de chronische fase kan een aantal soorten medicamenten voorgeschreven worden, waaronder anti-epileptica (gabapentine), anti-depressiva (amitriptyline), morfinepreparaten (oxycodon, fentanyl) en anesthetica (ketamine).8 De bewijskracht voor de effectiviteit van deze medicatie is echter beperkt.

Er zijn verschillende niet-medicamenteuze behandelingen voor fantoompijn, waaronder: 1. Transcutane Elektrische Neurostimulatie (TENS); 2. stress-reducerende therapieën zoals ontspanningsoefeningen en Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR); 3. alternatieve geneeswijzen zoals hypnose en accupunctuur; 4. spiegeltherapie, eventueel ondersteund met virtual reality.1,15-18

Spiegeltherapie In 1996 wordt spiegeltherapie als behandeling voor fantoompijn voor het eerst beschreven door Ramachandran en Rogers-Ramachandran.19 Bij spiegeltherapie wordt, door middel van een spiegelreflectie van de intacte ledemaat, een optische illusie gecreëerd van de fantoomledemaat. De spiegel blokkeert hierbij het beeld van de geamputeerde ledemaat (figuur 4). Het doel van deze therapie is het tegengaan van remapping in de hersengebieden die de fantoompijn kunnen veroorzaken.8 Tijdens de spiegeltherapie beweegt de patiënt de intacte ledemaat, die de patiënt in de spiegel ziet. Op deze manier ervaart de patiënt alsof de fantoomledemaat in beweging is. Dit geeft de patiënt het gevoel dat hij twee intacte benen heeft. Het blijkt mogelijk om met spiegeltherapie de stand en spierspanning van de fantoomledemaat, in elk geval tijdelijk, met gerichte oefeningen te beïnvloeden.20 Onze klinische ervaring is dat spiegeltherapie het best werkt bij patiënten met een krampende fantoompijn en een dwangstand van de geamputeerde ledemaat. Het werkelijke mechanisme en de langetermijneffecten van spiegeltherapie zijn nog niet goed onderzocht. De hieronder beschreven stappen dienen doorlopen te worden voor een correcte uitvoering van de spiegeltherapie.

Voorbereiding Als eerste moet de patiënt worden voorbereid op de spiegeltherapie. Het weer terugzien van een been dat geamputeerd is, kan als confronterend en emotioneel worden ervaren. Het effect van de spiegeltherapie hangt ook samen met de mate waarin de patiënt de optische illusie ‘toelaat’. De patiënt moet hierin dus worden geïnstrueerd. In de ruimte waar de therapie wordt gegeven, moeten zo weinig mogelijk andere prikkels aanwezig zijn die de patiënt kunnen afleiden. De spiegel moet groot genoeg zijn om de fantoomledemaat te bedekken en om alle bewegingen van de intacte ledemaat te zien.

Instructie Vraag eerst de locatie, het type en de intensiteit (duur, frequentie en de mate van pijn) van de fantoompijn uit. Vraag daarna naar een eventuele relatie van de fantoompijn met een activiteit of moment

»

FysioPraxis mei 2018 | 31

fp04indeprak.indd 31

15-05-18 08:36

» op de dag. Benoem vervolgens de achtergrond en het doel van spiegeltherapie.

Uitvoering Laat de patiënt allereerst wennen aan de optische illusie. De patiënt moet proberen het spiegelbeeld van het intacte been als eigen ledemaat te zien. De eerste oefening kan beginnen als de patiënt het spiegelbeeld als eigen ledemaat waarneemt. Indien er sprake is van een dwangstand van de fantoomledemaat, dient de patiënt deze stand zoveel mogelijk na te bootsen met het intacte been als uitgangspositie voor de oefeningen.

Start met simpele bewegingen en het aanraken van de ledemaat. Breid langzaam uit naar meer complexe, gecombineerde bewegingen. Werk hierbij van distaal naar proximaal. Als er sprake is van krampende pijn, kun je proberen of het rekken van de betreffende spier de pijn vermindert. Controleer of de patiënt in de spiegel blijft kijken en geef feedback op de uitgevoerde bewegingen. Probeer per beweging meerdere herhalingen te maken (bijv. minimaal 15).8 Heb hierbij aandacht voor het langzaam uitvoeren van bewegingen. Ten slotte is het belangrijk dat de oefeningen worden uitgevoerd binnen de pijngrens. De intensiteit van fantoompijn zou na de oefensessie niet moeten toenemen. Vraag de mate van pijn voor, tijdens en na oefenen uit met de NPRS-schaal van 0-10.

Je kunt ervoor kiezen de patiënt op het eind van de oefensessie de ogen te laten sluiten en de oefeningen die het meest effectief waren nogmaals te laten uitvoeren. Het doel kan zijn dat een patiënt uiteindelijk zonder spiegel hetzelfde effect bereikt.

De aanbevolen intensiteit van spiegeltherapie zijn sessies van 20 tot 30 minuten, minimaal 3 keer per week.8 Afsluiten spiegeltherapie Bereid de patiënt op het eind van de sessie, wanneer de spiegel wordt weggeschoven, voor op het weer zien van de geamputeerde ledemaat. Vraag naar het

De spiegeltherapiebehandeling zoals in het Radboudumc wordt toegepast, is terug te zien op youtube.com, scan de QR-code of zoek op ‘Spiegeltherapie Radboud Amputatie Team’.

Figuur 4

effect van de therapie. De spiegeltherapie kan thuis zelfstandig worden voortgezet.

Bijwerkingen spiegeltherapie Bijwerkingen die op kunnen treden zijn: toename van de fantoompijn of het acuut optreden van het telescoopfenomeen. Het telescoopfenomeen is een natuurlijk proces waarbij de virtuele lengte/ omvang van de fantoomledemaat afneemt. Het voelt alsof het distale gedeelte van de fantoomledemaat zich richting stomp verplaatst. Onze ervaring is dat dit fenomeen acuut, dus binnen de behandeling, kan optreden. Een ander mogelijk gevolg is dat de patiënt emotioneel kan worden van de spiegeltherapie. Ook kan spiegeltherapie leiden tot duizeligheid, misselijkheid en zweten.8 In deze gevallen kun je de focus van de patiënt verleggen van de reflectie in de spiegel naar de intacte ledemaat of een ander willekeurig punt in de ruimte. In geval van herhaalde negatieve effecten wordt geadviseerd de spiegeltherapie te stoppen.8 Contra-indicaties voor spiegeltherapie zijn neurologische of psychische problemen en visusproblemen bij de patiënt waardoor visuele feedback onmogelijk wordt.8

Conclusie Er is beperkte evidentie voor zowel de ontstaansmechanismen als de optimale behandeling van fantoompijn. Spiegeltherapie is een van de mogelijke behandelvormen. De patiënt kan spiegeltherapie eenvoudig en zelfstandig uitvoeren in de thuissituatie.

Charlotte Bockting, Fysiotherapeut Radboud Amputatie Team, afd. Fysiotherapie Centraal, Radboudumc.

Gerben van Hinte MSc, Fysiotherapeut Radboud Amputatie Team en onderzoeker, afd. Fysiotherapie Centraal, Radboudumc.

Shanna Bloemen, Fysiotherapeut Radboud Amputatie Team, afd. Fysiotherapie Centraal, Radboudumc.

Ruud A. Leijendekkers MSc, Fysiotherapeut Radboud Amputatie Team en onderzoeker, afd. Fysiotherapie Centraal, Radboudumc.

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

MEER WETEN? Wilt u meer weten over spiegeltherapie? Schrijf u dan in voor de Radboudumc prothese en orthese revalidatiecursus (scan de QR-code of ga naar www.radboudumc.nl en zoek op ‘prothese en orthese revalidatiecursus’).

32 | FysioPraxis mei 2018

fp04indeprak.indd 32

15-05-18 08:36

patiënt in beeld

Vervolg van pag. 15

Marc Rietberg, fysiotherapeut: “In de zomer van 2015 is de diagnose relapsingremiting multiple sclerosis (RR-MS) gesteld op basis van klinisch beeld en MRI van de hersenen en het ruggenmerg. De diagnose is in de zomer van 2017 bijgesteld naar secundair progressieve multiple sclerosis (SP-MS). Of anders gezegd: het klassieke MS-beeld van exacerbaties (shubs) en remissies afgewisseld met stabiele tussenperioden is overgegaan in een beloop van geleidelijke verslechtering, waarbij afnemende mobiliteit en cognitie (werktempo en geheugen) op de voorgrond staan.

Daarnaast spelen ondersteuning bij acceptatie en verwerking van de ziekte een belangrijke rol in het revalidatietraject.

De hoeveelheid aan klachten vraagt om een interdisciplinaire aanpak, waarbij een neuroloog, MS-verpleegkundige, uroloog, medisch psycholoog, medisch maatschappelijk werker, revalidatiearts, ergotherapeut en fysiotherapeut zijn betrokken. Centraal in de behandeling van Marjolein staat begeleiding in het adapteren aan de progressie (toenemende klachten) van de aandoening.

Het verminderde lopen is terug te voeren op problemen in motoriek, verminderde kracht in beide benen en in de romp naarmate ze langer loopt, en coördinatie (ataxie).

Voor wat betreft fysiotherapie neemt ze deel aan onze loop- en balansgroep. Hier traint Marjolein op kracht van de verschillende spiergroepen van de benen en van de romp. Daarnaast trainen we de statische en dynamische balans. Helaas is de MS zelf niet weg te trainen en grijpen we voornamelijk aan op het versterken van spierweefsel dat wel goed wordt aangestuurd vanuit het centraal zenuwstelsel.”

Foto: Wiep van Apeldoorn

Meer weten over het behandelplan?

Neem contact op met Marc Rietberg: m.rietberg@vumc.nl Dr. Marc Rietberg, paramedisch manager, fysiotherapeut en onderzoeker Neurorevalidatie, afd. Revalidatiegeneeskunde VUmc en VUmc MS centrum Amsterdam.

FysioPraxis mei 2018 | 33

fp04patient.indd 33

15-05-18 08:47

wetenschap – summary

Respiratory muscle training for multiple sclerosis Marc Rietberg, Janne Veerbeek, Rik Gosselink, Gert Kwakkel, Erwin van Wegen

Klinische vraag Wat is het effect van ademspiertraining ten opzichte van andere vormen van training of geen training op ademspierfunctie, longfunctie en klinische uitkomsten bij mensen met multiple sclerosis (MS)?

Conclusie van de auteurs Deze literatuurstudie biedt bewijs van lage kwaliteit en suggereert dat inspiratoire spierkrachttraining met weerstand door middel van Threshold loading matig effectief is voor het verbeteren van de voorspelde maximale inspiratoire druk, gemeten direct na de interventie, bij mensen met milde tot matige MS. De voorspelde maximale inspiratoire druk is voorspelde druk ten opzichte van de referentiewaarde op basis van geslacht, leeftijd en dergelijke. De duurzaamheid van het gunstige effect van inspiratoire spierkrachttraining is onduidelijk, evenals de impact van de waargenomen effecten op de kwaliteit van leven. Voor expiratoire spierkrachttraining met weerstand werden geen significante effecten gevonden.

Onderzoeksopzet Interventiereview volgens Cochrane protocol.

Onderzoekslocatie Afd. Revalidatiegeneeskunde VUmc, Amsterdam Movement Sciences, VUmc MS centrum, i.s.m. afd. neurologie Universiteit van Zürich, Universiteitsziekenhuis Zürich, en Respiratoire divisie en respiratoire revalidatie-unit, Universitaire ziekenhuizen Leuven, KU Leuven.

SAMENVATTING MS is een chronische inflammatoire aandoening van het centraal zenuwstelsel. Wereldwijd hebben ongeveer 2,5 miljoen mensen MS. MS kenmerkt zich door ontstekingen, het verdwijnen van de myelinelaag rondom axonen en verlies van axonen. Deze degeneratieve veranderingen resulteren in een grote verscheidenheid aan neurologische symptomen, waaronder verlammingsverschijnselen van ademhalingsspieren. Ongeveer 64% van de mensen met MS met een lage tot gemiddelde Expanded Disability Status

Scale (EDSS)-score (gem. 4,0 [SD 1,8] range 2,0 tot 6,5; scorebereik 0-10) heeft zwakte van de ademhalingsspieren, met als gevolg progressief conditieverlies. Zwakte van de ademhalingsspieren beïnvloedt de hoestkracht, wat kan resulteren in een (aspiratie) pneumonie of zelfs acute respiratoire insufficiëntie. Deze complicaties leiden bij mensen met MS frequent tot de dood. Er wordt dan ook aangenomen dat training van de ademhalingsspieren de ademhalingsfunctie en hoesteffectiviteit kan verbeteren en daarmee indirect complicaties zoals verslechtering van de longfunctie kan verminderen.

We hebben zes RCTs geïdentificeerd, met in totaal 195 mensen met de diagnose MS. Twee RCTs onderzochten inspiratoire spierkrachttraining met Threshold loading, drie RCTs expiratoire spierkrachttraining met een weerstandsapparaat en één RCT het doen van regelmatige ademhalingsoefeningen zonder weerstandsapparaat. Achttien deelnemers (circa 10%) vielen uit. De onderzoeken rapporteerden geen ernstige bijwerkingen van de interventies.

Het aantal van zes geïncludeerde studies was gering en daarmee ook de statistische power na pooling van de studies op inspiratoire spierkrachttraining of op expiratoire Mogelijke mechanismen van ademspierspierkrachttraining versus niet actieve contraining met een positieve expiratoire of negatieve inspiratoire druk omvatten het troles. Bovendien waren de studies heteroverbeteren van de ademhalingsspierkracht geen voor wat betreft het type ademhaen verhogen van het longvolume, wat de lingsspiertraining dat werd onderzocht, de mobilisatie van luchtwegsecreties kan beintensiteit van training en de ernst van MS. Ook konden we de effecten van ademhavorderen. Trainingsinterventies gebruiken meestal apparaten met Threshold loading, lingsoefeningen op bijvoorbeeld hoesteffecwaarbij de weerstand tijdens inspiratie of tiviteit, longontsteking en kwaliteit van leexpiratie wordt verhoogd, waardoor een ven niet analyseren, omdat deze uitkomsten negatieve inademingsdruk of een positieve niet werden onderzocht of gerapporteerd. uitademingsdruk wordt gecreëerd. De adem- Het zijn echter wel belangrijke parameters voor patiënten en hun naasten, en voor halingsspieren moeten daardoor harder zorgverleners. werken om het vereiste teugvolume te verkrijgen (overbelastingsprincipe). De intensiteit varieert meestal van 40% tot 60% van Bij het gebrek aan gedefinieerde minimale de maximale inspiratoire of expiratoire druk, klinisch relevante verschillen voor longfuncmet of zonder progressieve toename in intietests bij mensen met MS is de klinische tensiteit tijdens de trainingsperiode. De trai- relevantie van de gevonden effecten van ningsperiode varieert daarbij meestal tussen spierkrachttraining helaas onduidelijk, op maximale inspiratoire druk na. Daarnaast is de 8 tot 12 weken. het onzeker of dit effect zich laat vertalen naar een verbeterde kwaliteit van leven of We doorzochten het elektronische Trial register van de Cochrane Multiple Sclerosis en een afname van het aantal pulmonale comRare Diseases Group (3 februari 2017), die plicaties, zoals pneumonie of atelectase, of trials bevat van het Cochrane Central Reeen afname van voorgeschreven antibiotica. gister of Controlled Trials (CENTRAL), MED- Er is meer kwalitatief goed onderzoek naar respiratoire spierkrachttraining in MS nodig LINE, Embase, CINAHL, LILACS en de trial-registry databases ClinicalTrials. gov en om vast te stellen of deze vorm van training daadwerkelijk een meerwaarde heeft.

World health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform. Twee auteurs screenden onafhankelijk van elkaar Dr. Marc B. Rietberg, VUmc MS Centrum Amsterdam de records op basis van de elektronische zoekopdracht (met de hand geselecteerde Samengevat uit Cochrane Database of Systematic referentielijsten van overzichtsartikelen en Reviews © 2017, issue 12, art. no.: CD009424 primaire onderzoeken), controleerden registers voor onderzoeksprotocollen en contacteerden deskundigen in het veld om aanTeaching course vullende gepubliceerde of ongepubliceerde respiratory training, studies te identificeren. We includeerden RIMS, 31 mei, VU campus, RCTs die de werkzaamheid van ademspierwww.rims2018-amsterdam.com (scan QR-code) training vergeleken met controles bij mensen met MS.

!

34 | FysioPraxis mei 2018

fp04summary.indd 34

15-05-18 08:35

specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coรถrdinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVFB

Coxartrose en urineverlies, oorzaak of gevolg?

Valkuil voor (bekken)fysiotherapeuten

36

NVFK

Athletic Skills Model Nieuwe kijk op revalideren

37

NVMT

Noodzaak wereldwijde aanpak lagerugpijn Richtlijnen worden slecht nageleefd

38

NVFVG

GOUD-onderzoek: Gezond(er) OUD Krachttraining bij mensen met een verstandelijke beperking

40 FysioPraxis mei 2018 | 35

fp04SK.indd 35

15-05-18 08:34

NVFB | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEKKENFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

Valkuil voor (bekken)fysiotherapeuten

Coxartrose en urineverlies. Oorzaak of gevolg?

In de dagelijkse praktijk blijkt dat de bekkenbodem zelden wordt uitgevraagd bij de behandeling van coxartrose.

Omgekeerd zien veel bekkenfysiotherapeuten geen mensen met een hulpvraag over coxartrose. Terwijl er een sterke relatie blijkt tussen coxartrose en urineverlies. De auteurs pleiten daarom voor meer samenwerking vanuit het biopsychosociale model.

Urineverlies Afhankelijk van de definitie van urineincontinentie komt urineverlies voor bij een kwart tot ruim de helft van alle volwassen vrouwen. De prevalentie neemt toe met het stijgen van de leeftijd. Bij mannen ouder dan 40 blijkt de prevalentie van matige tot ernstige problemen bij plassen te variëren tussen de 20 en 25%.

Incontinentie bij oudere mannen kent een prevalentie van 11 tot 34%.

Tekst: Marijke Slieker-ten Hove en Rianne van Asperen MSc

Coxartrose

Artrose is een van de meest voorkomende gewrichtsaandoeningen van het bewegingsapparaat en komt vooral voor bij ouderen. In 2016 was er in Nederland een incidentie van 33.800 patiënten met coxartrose (21.600 vrouwen en 12.700 mannen). In totaal lijden er in ons land 450.500 mensen aan heupartrose (257.400 vrouwen en 139.100 mannen).1

In de wereld van de orthopedische chirurgie wordt in toenemende mate gekozen voor de direct anterior approach in plaats van de anteriolateral approach. Er blijkt minder schade te zijn van de omliggende musculatuur waardoor het herstel sneller gaat. Het positieve effect op diverse parameters van het looppatroon is opvallend. Ook is er een bijkomend positief effect op urineverlies.

Relatie tussen urineverlies en coxartrose Bij vrouwen met coxartrose blijkt de m. obturatorius internus te atrofiëren in vergelijking met vrouwen zonder coxartrose. Dit wordt zichtbaar bij een eenzijdige coxartrose.2 Dit is zichtbaar in figuur 1 en 2. Aan de kant van de artrose is het volume van de m. obturatorius internus beduidend verminderd. Het gevolg van deze atrofiëring is dat de arcus tendineus Figuur 1a. MRI van een 28-jarige vrouw zonder heup(onderdeel van de m. obturatorius interklachten. T1-weighted axiale afbeelding op het niveau nus), waar de levator ani is aangehecht, van het middelpunt van de heup. De origo van de de levator geen steun meer biedt. De m. obturatorius internus (*) is vanaf de bekkenbodemlevator kan vervolgens niet meer de opspieren, en de vezels verlaten het bekken om samen te timale steun leveren. Hierdoor kan een komen in een enkele pees (zie witte pijltjes), waarvan verzakking van de blaas (cystocele) ontde insertie op de mediale voorzijde van de trochantor staan.2,3 Ongewild urineverlies tijdens major is. drukverhogende momenten (stressurineincontinentie) en/of balgevoel vaginaal kunnen hiervan een gevolg zijn.

Uiteraard zijn er meer factoren die een rol kunnen spelen bij deze incontinentie. Men zou kunnen aannemen dat verminderde mobiliteit in combinatie met gemengde stress en urge-urine-incontinentie oorzaak en gevolg kunnen zijn. Moeizame transfers van lig naar zit naar stand, met Figuur 1b. MRI van een 28-jarige vrouw zonder heupen zonder hulpmiddel, gebeuren vaak klachten. T2-weighted coronal afbeelding van hetzelfmet een forse buikdruk. Ook het moeizade onderwerp laat een duidelijke relatie zien tussen m. obturatorius internus en m. levator ani (zwarte pijltjes). mer lopen om het toilet te kunnen berei-

Figuur 2. Een coronale CTG-afbeelding van een 66-jarige vrouw met osteoartritis van haar linkerheup laat een duidelijke atrofie zien van de linker m. obturatorius internus (*). Witte pijltjes: m. levator ani.

ken, speelt natuurlijk een rol. Tel daarbij op de urge-component die toeneemt met de leeftijd (acute drang en behoefte om zo snel mogelijk een toilet te bereiken) en de risico’s op vallen, die ook toenemen. De problemen blijken multifactorieel te zijn.

Samenwerking noodzakelijk Het is weliswaar een bekende deur die we opengooien, maar toch nog even dit: het belang van samenwerking tussen bekkenfysiotherapeuten en andere fysiotherapeuten is groot. Door de bevindingen wordt duidelijk dat we wel zeggen dat we volgens het biopsychosociale model werken, maar in de praktijk blijkt dat de bekkenbodem zelden wordt uitgevraagd bij de behandeling van coxartrose. Omgekeerd zien veel bekkenfysiotherapeuten geen mensen met een hulpvraag over coxartrose. Niet vreemd, omdat het onderwerp bekkenbodem te summier in de reguliere opleiding fysiotherapie is opgenomen, waardoor het bestaan van onderlinge beïnvloeding niet nagevraagd en nagekeken wordt. Samenwerking tussen de verschillende disciplines is ook hier dus noodzakelijk.

Dr. Marijke Slieker-ten Hove, bekkenfysiotherapeut en lid van het bekkenbodemteam Erasmus MC; directeur Profundum Instituut.

Rianne van Asperen MSc, bekkenfysiotherapeut Medisch Centrum Brielle in Oostvoorne. rianne.vanasperen26@gmail.com

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

36 | FysioPraxis mei 2018

fp04SK.indd 36

15-05-18 08:34

Nieuwe kijk op revalideren

Athletic Skills Model Het Athletic Skills Model (ASM) richt zich op gezondheid, welbevinden en prestaties, onderbouwd door praktijk en wetenschap. De nadruk ligt op de ontwikkeling van de ‘fysieke’ intelligentie, ondersteund door nieuwe inzichten van motorisch leren. De voordelen zijn onder andere minder blessures, een beter aanpassingsvermogen, meer creativiteit, minder uitval in de sport en betere sportieve prestaties. Het is praktisch toegepast en getoetst bij AFC Ajax en doorontwikkeld voor de sport, het bewegingsonderwijs en de gezondheidszorg.

Tekst: René Wormhoudt

Door maatschappelijke veranderingen beweegt de huidige generatie jeugd steeds minder en raakt ze vaker geblesseerd. Kinderen zitten langer stil, gymlessen staan onder druk en ze spelen minder buiten. Terwijl buiten de ideale plek is voor het ontwikkelen van veelzijdige motorische en sociale vaardigheden.

Een andere oorzaak van de verminderde motorische ontwikkeling is het vroeg stimuleren van één sport. Eén sport doet namelijk een beperkt beroep op de ontwikkeling. Lichaam en geest raken uit balans met als gevolg onder- en overbelasting, blessures en een gebrek aan plezier in bewegen. Net als in de sport en het bewegingsonderwijs moeten fysiotherapeuten inspelen op deze maatschappelijke ontwikkeling. Het Athletic Skills Model biedt een nieuwe aanpak die voor zowel de patiënt als voor de fysiotherapeut leuk is!

Voetbal Medisch Centrum KNVB in Zeist

Figuur 1. Het beweegcontinuüm volgens ASM

Fysieke intelligentie Het Athletic Skills Model (ASM) is een holistisch en breed georiënteerd ontwikkelingsmodel, met focus op de ontwikkeling van de ‘fysieke’ intelligentie, ondersteund door impliciet leren. Veelzijdig bewegen leidt onder andere tot minder blessures, een beter aanpassingsvermogen, meer creativiteit en minder uitval in de sport.

Bovendien is het een springplank voor betere sportieve prestaties. Het concept is toegepast en getoetst bij AFC Ajax en doorontwikkeld voor de sport, het bewegingsonderwijs en de gezondheidszorg.

ASM-bouwstenen Een veelzijdige revalidatie is een solide basis voor een goed ontwikkeld aanpassingsvermogen vanuit een biopsychosociale gedachte. De fysiotherapeut is vooralsnog primair opgeleid met grondmotorische eigenschappen: kracht, lenigheid, uithoudingsvermogen, coördinatie, snelheid. Bij het ASM is gekozen voor drie bouwstenen: Basic Movement Skills, Coordinative Abilities en Conditions of Movement.

Conditions Of Movement zijn: agility, stability, flexibility, power, endurance.

Hierin wordt stabiliteit apart benoemd als belangrijke voorwaarde om goed te bewegen en gaat de aansturing boven kracht. Coördinatie wordt specifiek en apart benoemd in de Coordinative Abilities, zodat men beter kan analyseren welke vormen van aansturing men specifiek wil beïnvloeden.

De volgende Coordinative Abilities worden onderscheiden: aanpassingsvermogen, koppelingsvermogen, ruimtelijke oriëntatie, kinetisch differentiatievermogen, reactievermogen, ritmisch vermogen en het evenwichtsvermogen. Belangrijk voor de vormgeving van de revalidatie

zijn de 10 Basic Movement Skills en hun verschijningsvormen. Elke handeling, elk spel of elke sportactiviteit kan aan de hand van deze grondvormen van bewegen methodisch worden geanalyseerd voor betekenisvolle, gedifferentieerde programma’s. Om de fysiotherapeut structuur in handelen te bieden, maakt het ASM gebruik van het beweegcontinuüm (figuur 1).

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

Nieuwe kijk op bewegen Het ASM biedt de fysiotherapeut een nieuwe kijk op revalideren. Zo kan stabiliteit van de knie ontwikkeld worden via Basic Movement Skills zoals balanceren en vallen, gaan en lopen, springen en landen, trappen, schieten, mikken of klimmen. Dit gaat verder dan alleen stoornisniveau. De gekozen Basic Movement Skills worden via de Coordinative Abilities in een specifiek daglicht geplaatst.

ASM ontwerpt aansluitend een uitdagende omgeving om te revalideren, zoals de revalidatiestraat (Voetbal Medisch Centrum, KNVB). Hiervoor maakt het ASM onder andere gebruik van het Constraints LED approach model (Newell, 1986).

Veel fysiotherapeuten zijn inmiddels opgeleid om vanuit de ASM-visie te revalideren. De opleiding is geaccrediteerd voor 47 punten en kan ook in-company worden gegeven.

MEER WETEN www.athleticskillsmodel.nl

René Wormhoudt, fysiotherapeut en conditietrainer bij het Nederlands elftal. renewormhoudt@icloud.com FysioPraxis mei 2018 | 37

fp04SK.indd 37

15-05-18 08:34

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Richtlijnen worden slecht nageleefd

Noodzaak wereldwijde aanpak lagerugpijn Eind maart van dit jaar publiceerde de Lancet drie artikelen over lagerugpijn van de Lancet Low Back Pain Series Working Group. De artikelen bevatten een vurig pleidooi om onderzoek naar de oorzaken en gevolgen van lagerugpijn te intensiveren en wereldwijd de aanpak van dit volksgezondheidsprobleem hoog op de agenda te plaatsen.

Tekst: Adri Apeldoorn

betreffende land over oorzaak en gevolg.

De Lancet-werkgroep verwacht dat de kosten en impact van lagerugpijn de komende jaren verder toenemen als gevolg van een groeiende populatie met toenemende levensverwachting. Dit heeft met name gevolgen voor de landen met lage en middeninkomens waar de populatie sterk groeit en de gezondheidszorg en sociale systemen minder goed zijn georganiseerd.

(tabel 1).

De Lancet-werkgroep behandelt diverse mogelijk effectieve en nieuwe veelbelovende initiatieven om de huidige problematiek aan te pakken. Potentiële oplossingen bevatten onder andere innovatieve strategieën om ‘best practice’ te implementeren in de dagelijkse praktijk, herinrichting van zorgprocessen, aanpassingen in wet- en regelgeving, arbeidsrevalidatie om arbeidsongeschiktheid en arbeidsverzuim te verminderen, en meer aandacht voor gezondheidsbevordering en preventie.

Lagerugpijn is een van de meest voorkomende gezondheidsklachten. In de categorie ‘leven met beperkingen’ staat lagerugpijn zelfs op de eerste plaats, met grote gevolgen voor individuen en voor de totale wereldgemeenschap. De Lancet-werkgroep luidt de noodklok omdat tussen 1990 en 2015 het aantal levensjaren met beperkingen ten gevolge van lagerugpijn is gestegen met 54%.

Richtlijnen rugklachten

Complexiteit rugklachten

Waarom is het zo moeilijk om onze zorgprocessen aan de huidige evidentie aan te passen en aanbevelingen uit de richtlijnen te volgen?

Het eerste artikel bevat een beschrijving van de complexiteit van lagerugpijn en een overzicht van de verschillende biologische, psychische en sociale factoren die een rol spelen bij het ontstaan en voortduren van lagerugpijn.1 Er zijn veel factoren geassocieerd met het ontwikkelen van lagerugpijn en met de transitie naar chronische invaliderende lagerugpijn.

Maar er is nog veel onduidelijkheid over de onderliggende mechanismen en de invloed van bijkomende comorbiditeiten.

Belangrijke voorspellers voor lagerugpijn zijn fysiek zwaar werk, fysieke en mentale comorbiditeit, roken, overgewicht en lage sociaaleconomische klasse. Voorspellende factoren voor chronische invaliderende lagerugpijn zijn een hoge pijnintensiteit bij aanvang van de klachten, psychologische distress en wijdverbreide pijn. Er is toenemend bewijs dat centrale pijnmodulatiemechanismen en pijncognities een belangrijke rol spelen in het ontstaan en voortduren van lagerugpijn.

Kosten, gebruik van de gezondheidszorg en de mate van beperkingen ten gevolge van lagerugpijn verschillen sterk tussen landen. Ze worden niet alleen beïnvloed door culturele factoren en sociale systemen, maar ook door denkbeelden in het

In het tweede artikel worden bewijskracht, uitdagingen en interessante strategieën besproken met betrekking tot preventie en behandeling van lagerugpijn.2 Richtlijnen over lagerugpijn bevatten in het algemeen dezelfde aanbevelingen, zoals een biopsychosociale aanpak met educatie over oorzaken en gevolgen van lagerugpijn, zelfmanagementstrate-

gieën, hervatting van normale activiteiten en training, psychologische interventies bij aanhoudende symptomen en terughoudendheid ten aanzien van medisch beeldvormend onderzoek, operaties en medicatie. De adviezen uit de richtlijnen zijn helaas bijna uitsluitend gebaseerd op studies die zijn uitgevoerd in hoge-inkomenslanden. Het is onduidelijk of de huidige richtlijnen ook opgaan voor landen met lage en middeninkomens. Bovendien zijn er weinig studies beschikbaar die zich richten op preventie, en er zijn slechts beperkte data over de kosteneffectiviteit van interventies.

De Lancet-werkgroep constateert dat richtlijnen slecht worden nageleefd met als gevolg inadequate zorg, zoals het voorschrijven van rust en een te hoog gebruik van medisch beeldvormend onderzoek, opiaten, injecties en operaties

Paradigmashift nodig Het derde artikel is ‘a call for action’.3 De Lancet-werkgroep wil dat organisaties als de World Health Organization (WHO) in actie komen om de grote gevolgen van lagerugpijn te verminderen. Het beëindigen van ineffectieve en schadelijke inter-

venties met het behoud van effectieve en betaalbare zorg wordt genoemd als een belangrijke uitdaging.

Discussie De artikelen bevatten een fraai overzicht van de huidige stand van zaken, uitdagingen en interessante mogelijkheden op het gebied van preventie, diagnostiek, behandeling en prognostiek bij lagerugpijn. De artikelen zetten aan tot reflectie: hoe heeft het zover kunnen komen, en waarom is het zo moeilijk om onze zorgprocessen aan de huidige evidentie aan te passen en aanbevelingen uit de richtlijnen te volgen?

Het positieve nieuws is dat de Lancetwerkgroep melding maakt van diverse initiatieven die wel degelijk geleid hebben tot verbeteringen in de kwaliteit en/of de kosteneffectiviteit van zorg. In enkele

38 | FysioPraxis mei 2018

fp04SK.indd 38

15-05-18 08:34

specialistenkatern

Advies richtlijnen

Dagelijkse praktijk

De zorg rondom lagerugpijn dient plaats te vinden in de eerste lijn.

Mensen met lagerugpijn worden vaak gezien bij de spoedeisende hulp en door medisch specialisten in de tweede lijn.

Mensen dienen uitgebreid en zorgvuldig te worden geïnformeerd en geadviseerd.

Er wordt nauwelijks aandacht besteed aan informatie en advies.

Medisch beeldvormend onderzoek dient alleen te worden uitgevoerd indien er een serieuze verdenking is op specifieke lagerugpijn (bijvoorbeeld veroorzaakt door een tumor, ontsteking of fractuur) en alleen als het een ander behandelbeleid vraagt.

Hoewel de kans op specifieke lagerugpijn zeer klein is bij mensen met lagerugpijn (< 5% in de eerste lijn) wordt medisch beeldvormend onderzoek op uitgebreide schaal toegepast.

Medicatie is geen primaire behandeloptie.

Medicatie wordt vaak als eerste behandeloptie voorgeschreven.

Het voorschrijven van opiaten wordt afgeraden vanwege onduidelijkheid over de effectiviteit en zorgen over de schadelijke bijwerkingen.

Opiaten worden in enkele, maar niet alle hoge-inkomenslanden overmatig voorgeschreven. In landen met lage en middeninkomens worden opiaten nauwelijks voorgeschreven.

Injecties en operaties hebben nauwelijks en mogelijk geen toegevoegde waarde in de behandeling van lagerugpijn.

Injecties en operaties worden uitgebreid toegepast in hogeinkomenslanden. Er is weinig informatie over het gebruik hiervan in landen met lage en middeninkomens.

Oefenen en bewegen is aanbevolen bij chronische lagerugpijn.

Het uitvoeren en voorschrijven van oefeningen wordt beperkt door andere behandelvoorkeuren van clinici en belemmeringen in de organisatie en financiering van de zorg.

Lagerugpijn dient te worden gezien en behandeld vanuit een biopsychosociale context.

Er is weinig aandacht voor de psychologische en sociale aspecten.

gevallen wordt hierbij gerefereerd aan initiatieven die zijn uitgevoerd in Nederland.

Een van deze voorbeelden betreft het verminderen van de totale kosten voor lagerugpijn van 4,3 miljard tot 3,5 miljard in de periode van 2002 tot 2007 door wijzigingen in de wet- en regelgeving. Desalniettemin is ook de situatie in Nederland niet optimaal. Zo bevat het basispakket van de ziektekostenverzekering voor lagerugpijn wel dure zorg in de tweede lijn, maar niet de goedkope en vaak effectieve zorg in de eerste lijn, zoals fysiotherapie en psychologie. Hierdoor kunnen mensen mogelijk te snel en ten onrechte in de tweede lijn belanden. Ook zal de fysiotherapie zich, waar nodig, meer moeten conformeren aan de richtlijnen met de focus op preventie, educatie, oefentherapie, en het behandelen van dominante psychosociale herstelbelemmerende factoren. Daarnaast kunnen vragenlijsten zoals de STarT Back Screening Tool behulpzaam zijn om de kosteneffectiviteit van fysiotherapie te verbeteren.

De Lancet-werkgroep komt tot de belangwekkende conclusie dat de toename in ongemak en beperkingen ten gevolge van lagerugpijn de afgelopen decennia het grootst is geweest in de landen met lage en middeninkomens. Deze landen

kennen veelal geen goede sociale opvangsystemen of regelmogelijkheden op het werk, waardoor de kans op verlies van arbeid en het leven in armoede groter is. Uit onderzoek blijkt bovendien dat in deze landen in toenemende mate de vaak inadequate onderzoeks- en behandelgewoonten, zoals het veelvuldig gebruik van medisch beeldvormend onderzoek, worden overgenomen van de hoge-inkomenslanden. Het moge duidelijk zijn dat de Lancet-werkgroep niet verwacht dat de problemen hierdoor zullen verminderen.

De Lancet-werkgroep constateert dat onderzoek naar musculoskeletale pijn niet hoog op de onderzoekagenda staat.

Helaas geldt dit ook voor de Nederlandse situatie. Zo concludeerde prof. dr.

Arianne Verhagen onlangs dat van de 608 projecten die ZonMw-Doelmatigheid de afgelopen 10 jaar subsidieerde, er slechts 47 (7,7%) bestonden uit musculoskeletaal onderzoek in de eerste lijn.

De ‘call for action’ van de Lancet-werkgroep heeft tot veel media-aandacht geleid in Nederland en in de rest van de wereld. Het pleidooi om de eerste lijn te versterken en meer in te zetten op oefentherapie, bewegen en een gezonde levensstijl moet de fysiotherapeut als

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

Tabel 1 Richtlijnen versus praktijk

muziek in de oren klinken en kan helpen om de positie van onze beroepsgroep te verstevigen.

Dr. Adri Apeldoorn, manueel therapeut en epidemioloog, Noordwest Ziekenhuisgroep, Alkmaar.

a.t.apeldoorn@nwz.nl

Referenties 1. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, et al. Lancet Low Back Pain Series Working Group. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018 Mar 20, Epub ahead of print.

2. Foster NE, Anema JR, Cherkin D, Chou R, Cohen SP, Gross DP, et al. Lancet Low Back Pain Series Working Group. Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. Lancet 2018 Mar 20, Epub ahead of print.

3. Buchbinder R, van Tulder M, Öberg B, Costa LM, Woolf A, Schoene M, Croft P; Lancet Low Back Pain Series Working Group. Low back pain: a call for action. Lancet 2018 Mar 20, Epub ahead of print.

FysioPraxis mei 2018 | 39

fp04SK.indd 39

15-05-18 08:34

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

specialistenkatern

Krachttraining bij mensen met een verstandelijke beperking

Gezond(er) OUD Tegenwoordig worden volwassenen met een verstandelijke beperking (VB) bijna even oud als de algemene bevolking.1,2 Hoewel de levensverwachting vrijwel gelijk is, hebben volwassenen met een VB vaker een vervroegde achteruitgang in hun fysieke gezondheid.3,4 Zo hebben ze eerder last van sarcopenie en vaker gezondheidsproblemen als diabetes, hypertensie, hypercholesterolemie en overgewicht/obesitas.5,6 Ook hebben ze een hoger risico op het krijgen van hart- en vaatziekten.7 Mensen met een VB hebben bovendien een lagere fitheid en zijn minder actief dan de algemene bevolking.8,9 Daarom is onderzoek specifiek naar deze doelgroep van groot belang.

Tekst: Stijn Weterings, Alyt Oppewal en Thessa Hilgenkamp

In 2016 is een onderzoek gestart naar de mogelijkheid om met behulp van krachttraining de gezondheid van volwassenen met een VB te verbeteren en het risico op hart- en vaatziekten te verkleinen. Dit onderzoek is onderdeel van het GOUD-onderzoek, waarin de zorgorganisaties Abrona, Amarant en Ipse de Bruggen en de afdeling Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten van het Erasmus MC samenwerken. Eerder onderzoek heeft laten zien dat men met krachttraining de gezondheid kan verbeteren.10 Het is echter noodzakelijk dat dit onderzoek zich speciaal richt op volwassenen met een VB, aangezien er bij deze doelgroep: • vaker problemen zijn met de motivatie en de concentratie;

• vaker problemen zijn met de motoriek, bijvoorbeeld verminderde coördinatie en balans; • meestal een individueel gericht programma nodig is; • vaker medicijnen worden geslikt die invloed hebben op de fysieke activiteit.10

Total work-out Bij de start van het onderzoek is eerst gekeken welke oefeningen geschikt zijn in een krachttrainingsprogramma voor volwassenen met een VB. Het is voor een goede krachttraining van belang dat het een ‘total work-out’ is, waarbij zoveel mogelijk grote spiergroepen in het hele lichaam getraind worden en waarbij zowel agonisten als antagonisten aan bod komen. Voor mensen met een VB moeten de oefeningen bovendien eenvoudig uitvoerbaar zijn. Een focusgroep, bestaande uit tien fysiotherapeuten en bewegingsagogen die werken met volwassenen met een VB, heeft bekeken welke oefeningen geschikt zouden kunnen zijn voor het krachttrainingsprogramma.

Er zijn in totaal zeven oefeningen gekozen: de Step Up (figuur 1), de Push Off (figuur 2), de Seated Squat, de Sit Up, de Bridge Pose en de Biceps en de Triceps Curl. Deze oefeningen zijn eenvoudig uit te voeren en daarnaast aan te passen aan de fysieke en cognitieve mogelijkheden van volwassenen met een VB. Alle oefeningen zijn vervolgens getest door volwassenen met een VB in twee reeds bestaande sportgroepen. De gekozen oefeningen voor het krachttrainingsprogramma bleken goed tot zeer goed uitvoerbaar door volwassenen met een VB.

Figuur 2. Push Off

de grote spiergroepen van het lichaam vaak en intensief te trainen. Er wordt tijdens het trainingsprogramma bekeken hoe vaak de deelnemers komen trainen, hoe intensief er wordt getraind en hoe de deelnemers het krachttrainingsprogramma ervaren. De resultaten van dit onderzoek zullen aan het eind van 2018 bekend zijn. In 2019 start vervolgens een effectstudie, waarbij gekeken zal worden of de gezondheid van mensen met een VB ook daadwerkelijk verbetert met krachttraining, in de hoop dat volwassenen met een VB Gezond(er) OUD worden.

Stijn Weterings MSc, fysiotherapeut afd. fysiotherapie Abrona, Huis ter Heide; onderzoeker afd. Huisartsgeneeskunde, Leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten, Erasmus MC. Dr. Alyt Oppewal, afd. Huisartsgeneeskunde, Leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten, Erasmus MC. Dr. Thessa Hilgenkamp, afd. Huisartsgeneeskunde, Leerstoel Geneeskunde voor Verstandelijk Gehandicapten, Erasmus MC. s.weterings@erasmusmc.nl

Haalbaarheidsstudie

Figuur 1. Step Up met verzwaringsvest

Op dit moment loopt er een haalbaarheidsstudie naar het krachttrainingsprogramma. Daarin trainen 24 deelnemers een half jaar lang twee keer per week.

Alleen deelnemers die gediagnosticeerd zijn met een risicofactor voor het krijgen van hart- en vaatziekten (diabetes type II en/of hypertensie en/of hypercholesterolemie en/of overgewicht/obesitas), konden meedoen. Tijdens deze studie wordt bekeken of het haalbaar is voor deze toch vrij kwetsbare mensen met een VB om

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

We spreken van een VB als er sprake is van een beperkt intellectueel functioneren met beperkingen in de sociale (zelf)redzaamheid en wanneer deze beperkingen zijn ontstaan vóór het achttiende levensjaar.11

40 | FysioPraxis mei 2018

fp04SK.indd 40

15-05-18 08:34

Fotoâ&#x20AC;&#x2122;s: Wetenschapsdag Fysiotherapie, 21 maart 2018 (Saskia Bon)

42 KNGF Kort 43 Wetenschapsdag Fysiotherapie 46 Nieuwe KNGF-richtlijn Artrose heup-knie

FysioPraxis mei 2018 | 41

fp04KNGF.indd 41

15-05-18 08:29

KNGF kort

Zorg & techniek

Innovatiefestival Fysio-Xperience Driehonderd fysiotherapeuten ontmoetten elkaar op 13 april jl. op de Novio Tech Campus in Nijmegen op de allereerste Fysio-Xperience: een festival vol innovaties en technologische vernieuwingen die het vakgebied van de fysiotherapie nu, maar ook in de toekomst, gaan ondersteunen. Inhoudelijke verhalen naast foodtrucks en beats, een inspirerend event.

Tekst: Peter Bijkerk Foto’s: Manuela Koelemij

Op de Fysio-Xperience wisselden inspiratiesessies en pitches elkaar af met demonstraties en games op het Futurelab. Onder het motto Next step into the future lieten vakgenoten

zich uitdagen door sprekers en entertainers op het gebied van techniek en (beweeg)zorg, e-health- en sensor-toepassingen, Virtual Reality in de revalidatie, Topsport Experience, online trainingstools, biohacking en (digitale) zorginnovatie.

Interactie tussen mens en machine ervaren, behandeling via Virtual Reality.

Het enthousiaste organisatieteam van het KNGF

Keynote David Abbink van de TU Delft: hoe kunnen we interactie met techniek verbeteren?

Je hartsverlangen ontdekken?

Dat kan in een consult met de Liefdesdokter, inclusief recept en nazorg.

Remco Hoogendijk van de Sint Maartenskliniek over hoe robotica de rol van de paramedicus zal veranderen.

MEER WETEN? www.fysio-xperience.nl Ideeën delen tijdens inspiratiesessies, op het futurelab of in onderlinge contacten, dat kan mooie innovaties opleveren. Op het YouTubekanaal van KNGF staan tien vlogs over technische ontwikkelingen die het verschil gaan maken in de praktijk.

Vlogs op YouTube

Boosth won met een online game-app de prijs voor het beste vernieuwende idee met de grootste marktpotentie: de PraktijkCockpit Innovatie Award. Boosth gaat het Get Started Program van het Erasmus Center for Entrepreneurship volgen en krijgt een financiële bijdrage om zijn product verder te ontwikkelen.

V.l.n.r.: Arjen van Zon (KNGF), juryleden Remco Hoogendijk en Maarten den Braber, en winnaars Maarten Gubbels en Michel Verhoeven.

42 | FysioPraxis mei 2018

fp04KNGF.indd 42

15-05-18 08:30

KNGF achter het nieuws

Wetenschapsdag Fysiotherapie 2018

Huwelijk tussen onderzoek en praktijk Op de twaalfde jaarlijkse Wetenschapsdag Fysiotherapie op 21 maart zit de zaal voller dan ooit. In presentaties en discussies blijkt hoe wetenschap steeds belangrijker wordt voor de dagelijkse praktijk en voor de positie van de fysiotherapie in de gezondheidszorg. Het thema is het ‘huwelijk’ tussen wetenschap en praktijk: hoe kan de wetenschap een goede partner zijn voor de fysiotherapeut en hoe kan de praktijk bijdragen aan relevant en goed onderzoek?

Tekst: Pieter van Megchelen Foto’s: Saskia Bon

In haar openingsspeech legt KNGF-voorzitter dr. Guusje ter Horst uit hoe wetenschap een enorme ontwikkeling heeft doorgemaakt, die eraan heeft bijgedragen dat fysiotherapie inmiddels een erkende, gewaardeerde en niet meer weg te denken positie in de zorg heeft. Ter Horst: “Uw bijdrage daaraan is cruciaal. Door uw werk worden kennishiaten binnen ons vakgebied een voor een opgevuld. Dit heeft twee belangrijke uitwerkingen. Ten eerste wordt de kwaliteit van het vak naar een hoger niveau gebracht. En ten tweede: fysiotherapie keert weer stap voor stap terug in de basisverzekering. De afgelopen jaren is dit gelukt voor claudicatio intermittens en heup- en knieartrose. Momenteel wordt dit ook beoordeeld voor COPD en hopelijk wordt het tempo van beoordelen bij andere aandoeningen steeds meer opgevoerd.”

Divers De sfeer is levendig, zowel tijdens de presentaties en plenaire voordrachten als in de pauzes en in de workshops. Veel mensen blijken elkaar te kennen, ook al komen zij van verschillende universiteiten, hogescholen, instellingen en praktijken.

Sommigen zijn werkzaam als onderzoeker en/of docent, maar veel aanwezigen combineren de wetenschap met een praktijk als fysiotherapeut. “Ik vind het leuk om die twee te combineren. In de wetenschap moet ik me concentreren op één ding en dat tot op de bodem uitzoeken. In de praktijk kom ik juist de variatie tegen”, vertelt een van de bezoekers. Een ander zegt: “Ik werk als fysiotherapeut in een achterstandswijk, met mensen uit allerlei verschillende culturen. Dat is ook telkens weer een vertaalslag, net zoals tussen wetenschap en praktijk. Dingen die voor mij heel vanzelfsprekend zijn, zijn dat voor mijn patiënten niet. Maar als het me lukt om die boodschap over te brengen, als ik zie dat iemand echt anders gaat staan en merkt hoe zijn rugpijn overgaat, dat blijft een kick.”

Goed nieuws Dagvoorzitter prof. dr. Lex Bouter, voorzitter van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF), geeft verdere uitleg op het goede nieuws dat Guusje ter Horst al kort genoemd had: onderzoeksfinancier ZonMw is bezig met het opzetten van een subsidieprogramma voor onderzoek binnen de verschillende paramedische disciplines. Vorig jaar al gaf ZonMw een bijdrage aan het WCF in aanvulling op de WCF-subsidieronde waarin twee grote onderzoeksprojecten worden gefinancierd uit KNGF-ledenbijdragen. Dankzij ZonMw zijn ook de nummers drie en vier van de ingediende projectaanvragen gehonoreerd (zie kader).

En daarna is het tijd voor een andere positieve ontwikkeling: de groeiende groep ‘starters’ in het fysiotherapeutisch onder-

‘Gepromoveerde fysiotherapeuten nemen in een maatschap of gezondheidscentrum als vanzelf de rol van innovator op zich’ De groeiende groep fysiotherapeuten die na de opleiding een masterstudie gaat doen, is vaak belangrijk voor het vertalen van wetenschappelijke kennis naar praktische toepassing. Een docent: “Ik merk dat mijn studenten dingen ter discussie stellen in hun praktijk. Daardoor komen ze met kritische vragen bij mij terug en ik hoop dat zij omgekeerd hun collega’s stimuleren om iets te doen met de wetenschappelijke kennis die ze opdoen. Dat geldt natuurlijk zeker ook voor de groeiende groep gepromoveerde fysiotherapeuten. Vaak nemen zij in een maatschap of gezondheidscentrum als vanzelf die rol van innovator op zich.”

zoek. Hedwig van der Meer en Merel Timmer, allebei lid van de WCF, presenteerden de werkgroep Early career researchers.

“Er zijn steeds meer fysiotherapeuten en andere onderzoekers die wetenschappelijk onderzoek gaan doen op het gebied van de fysiotherapie”, legt Hedwig van der Meer uit in een interview na haar presentatie. “Maar als je net begint, ken je nog niet veel mensen in de wetenschap en in het veld. Wij willen de aansluiting met het fysiotherapieveld en de wetenschap versterken.”

Hoewel de beide sprekers van de werkgroep jong zijn, geldt dat niet voor alle beginnende onderzoekers.

»

FysioPraxis mei 2018 | 43

fp04KNGF.indd 43

15-05-18 08:30

KNGF achter het nieuws

»

Merel Timmer: “Daarom noemen we ons ook de werkgroep Early career researchers.

We zijn er voor iedereen die net begint met onderzoek in de fysiotherapie, dat kan ook iemand zijn die bijvoorbeeld na jaren werken in de praktijk begint aan een promotieonderzoek. Je loopt in het begin allemaal tegen vergelijkbare dingen aan, dus dan kan het fijn zijn om een netwerk te hebben van mensen die ook aan het begin staan van hun onderzoekscarrière.”

Proefschriftprijs Dat fysiotherapeuten steeds meer onderzoek doen, blijkt ook uit het grote aantal inzendingen voor de jaarlijkse Proefschriftprijs van het WCF. Het is zelfs niet mogelijk om alle inzenders aan het woord te laten; de selectie die wel een ‘pitch’ mag houden, moet dat strak binnen enkele minuten doen. Het resultaat is een afwisselende serie van tien voordrachten over veel verschillende onderwerpen. Een willekeurige greep: trainen na chemotherapie, diagnostiek voor het mediaal tibiaal stress syndroom, trainen met een e-health-app voor mensen met artrose en preoperatieve training bij slokdarmoperaties. Sommige interventies zijn een doorslaand succes gebleken, in andere studies is duidelijk geworden dat de gekozen aanpak (nog) niet werkt.

De Proefschriftprijs gaat naar dr. Marieke

van Engelenburg-van Lonkhuyzen voor haar onderzoek naar bekkenfysiotherapie in de behandeling van mictie- en defecatieklachten bij kinderen (MDKK). Haar onderzoek toont op verschillende manieren de meerwaarde van bekkenfysiotherapie aan. Ook heeft zij de doelgroep duidelijker in kaart gebracht. Zo blijkt dat er in de groep kinderen met MDKK niet méér psychosociale problemen voorkomen dan bij leeftijdgenoten zonder MDKK. Een ander opvallend resultaat uit haar onderzoek is dat er vaak een groot verschil bestaat tussen de diagnose van de verwijzende arts en de problemen die de ouders beschrijven. Daarom is er een oudervragenlijst (Childhood Bladder and Bowel Dysfunction Questionnaire; CBBDQ, 5-12 jaar) ontwikkeld. Om de effectiviteit van bekkenfysiotherapie bij obstipatie te toetsen, werd een RCT uitgevoerd. Het proefschrift van Van Engelenburg en de ontwikkeling van de vragenlijst werden uitgebreider beschreven in het december/januarinummer 2017/2018 van FysioPraxis.

Cocreatie In de plenaire sessies en workshops komt op verschillende manieren de wisselwerking (het ‘huwelijk’) tussen wetenschap en praktijk aan de orde. Een van de terugkerende opmerkingen betreft het belang van vroegtijdige samenwerking tussen

Prijswinnares Marieke van Engelenburg-Van Lonkhuyzen (midden) met haar promotoren Rob de Bie en Esther van Soerland-Bols

onderzoekers en zorgverleners. “Implementatie begint op dag één van de voorbereidingen van je onderzoek, niet pas als je klaar bent”, aldus een van de sprekers. Als de onderzoeksvraag en -opzet aansluiten bij vraagstellingen uit de praktijk, is de kans immers het grootste dat de resultaten ook landen in die praktijk. Dat geldt zeker voor onderzoek dat gericht is op toepassingen. In het innovatieve onderzoek komt het nog wel voor dat er een uitvinding wordt gedaan die pas veel later blijkt te passen bij een praktijkvraag.

Voor het onderbouwen en verbeteren van de praktijk is het sleutelwoord ‘cocreatie’: het samen optrekken van onderzoekers en fysiotherapeuten (en eventuele andere zorgverleners). Uit de reacties van aanwezigen wordt overigens duidelijk dat cocreatie soms heel wat vraagt van alle betrokkenen. “Je moet bereid zijn om je eigen mening en opvattingen bij te stellen en goed te luisteren naar wat voor die ander belangrijk is. En soms is het even zoeken naar een gemeenschappelijke taal.”

Om onderzoek in de praktijk soepel te laten verlopen, is het ook belangrijk om aandacht te besteden aan gegevensverzameling en ICT. Zeker als een onderzoek in verschillende praktijken met verschillende elektronische systemen wordt uitgevoerd, kan ICT een bottleneck vormen. De gegevens die toch al worden vastgelegd in het kader van dagelijkse zorg, bieden ook kansen voor de wetenschap. In de namiddag wordt dan ook uitgebreid gediscussieerd over de mogelijkheden voor onderzoek met big data, grote hoeveelheden gegevens uit de dagelijkse praktijk. Het is een onderwerp waar nogal eens optimistisch over gepraat en geschreven wordt, maar de aanwezige wetenschappers kijken er vooral kritisch naar. “Het toegankelijk maken en delen van data is niet zo simpel, zeker als je grote hoeveelheden data van hoge kwaliteit wilt.”

In de slotdiscussie ging het ook over het snel veranderende landschap van de zorg door vergrijzing, nieuwe technieken, toenemende complexiteit en een veranderende kijk op gezondheid. De conclusie is dat wetenschap en zorgpraktijk moeten samenwerken om ook in de toekomst optimale fysiotherapeutische zorg te bieden.

Maar op deze Wetenschapsdag wordt duidelijk dat het tussen die twee meer is dan een verstandshuwelijk. Er is ook veel plezier te beleven.

44 | FysioPraxis mei 2018

fp04KNGF.indd 44

15-05-18 08:30

KNGF achter het nieuws

‘We moeten het belang van de patiënt vooropstellen’ Prof. dr. Lex Bouter is inmiddels twee jaar voorzitter van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF). “Ik vind het prachtig om te zien hoe de wetenschap leeft binnen de fysiotherapie. Op een dag als vandaag is dat heel tastbaar door alle mensen die je hier ziet die allemaal op een of andere manier betrokken zijn bij het onderzoek naar fysiotherapie. En als ik zie wat er aan proefschriften geproduceerd wordt, niet alleen het aantal, maar ook de kwaliteit, dat is indrukwekkend. De wetenschappelijke basis van de fysiotherapie wordt steeds sterker. In het verleden waren het enkelingen die op zoek gingen naar wetenschappelijke onderbouwing, nu is het een breed fundament van de fysiotherapie.”

Financiering Het WCF stimuleert het wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie, onder meer met geld uit de ledenbijdragen van het KNGF. Bouter: “Dat is bijzonder, dat zie ik huisartsen of specialisten niet snel doen.” Uit zijn verhaal wordt duidelijk dat fysiotherapeuten er ook belang bij hebben om aan te tonen welke interventies meerwaarde hebben. Als fysiotherapie effectiever en betaalbaarder is, is dat een sterk argument om behandelingen te vergoeden binnen het basispakket. Het beleid van het WCF is er de afgelopen jaren op gericht om ook extern geld aan te trekken voor wetenschappelijk onderzoek. Bouter: “Het stuk dat de KNGF zelf financiert, is daarbij een belangrijke eerste stap.

Een tijd geleden heeft de Revalidatiegeneeskunde zichzelf ook op die manier op de kaart gezet. Maar de tijden zijn ook veranderd. Onze boodschap is nu – terecht – dat we het belang van de patiënt vooropstellen. We kunnen en moeten beter voor de patiënten in het land zorgen. Daar kan de fysiotherapie een belangrijke rol bij spelen, veelal samen met andere zorgverleners. Dat willen we wetenschappelijk onderbouwen.”

Onderzoeksprogramma paramedische zorg Deze benadering vindt weerklank, zo bleek ook tijdens de voordracht van Bouter voordracht die ochtend. ZonMw ondersteunt de inspanningen van het WCF door twee extra projecten van elk 200.000 euro te financieren en bereidt bovendien een programmeringssubsidie voor een tienjarig onderzoeksprogramma op het gebied van paramedische zorg voor. Bouter: “Het KNGF is daarbij een belangrijke bron van inspiratie, omdat de fysiotherapeuten voorlopen ten opzichte van de meeste andere paramedische beroepen, met een groot aantal hoogleraren en honderden gepromoveerde fysiotherapeuten. Maar ik denk dat het belangrijk is om genereus te zijn tegenover de andere paramedische beroepsgroepen en echt samen op te trekken. Als wij ons een betrouwbare partner tonen, kunnen we de komende tien jaar veel samen doen.”

Positieve ontwikkeling Zover is het nog niet. Allereerst zal de verkennende studie voldoende basis moeten bieden voor een programmavoorstel.

Vervolgens moet het ministerie van VWS

Het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF), v.l.n.r: (staand) Gert Kwakkel, Caroline Speksnijder, Hans Hobbelen, Lex Bouter, Raymond Ostelo; (zittend) Sandra Beurskens, Hedwig van der Meer, Merel Timmer

opdracht geven voor zo’n programma en daar het bijbehorende budget voor beschikbaar stellen. Bouter is gematigd optimistisch dat het zover komt: “Als ik vanmorgen naar die voordrachten luister, dan valt me op dat de fysiotherapie in toenemende mate deel uitmaakt van een zorgketen en ook steeds vaker onderzoek doet in ketenverband. Soms gaat het om substitutie, maar fysiotherapeutische zorg is steeds vaker ingebed in een groter geheel, samen met andere beroepsgroepen. Daarbij zijn fysiotherapeuten onderdeel van een multidisciplinair team. Dertig jaar geleden was dat nog helemaal niet zo. We zitten in een heel positieve ontwikkeling, zowel wat betreft het onderzoek als de samenwerking met anderen.”

FysioPraxis mei 2018 | 45

fp04KNGF.indd 45

15-05-18 08:30

KNGF FysioWijzer

Nieuwe KNGF-richtlijn Artrose heup-knie

Een evidence-based behandeling voor elke patiënt Deze maand wordt de nieuwe KNGF-richtlijn Artrose heup-knie gepubliceerd, een herziening. Waarom moest deze richtlijn er eigenlijk komen, hoe is de aanpak geweest, wat zijn de belangrijkste vernieuwingen, wat hebben fysiotherapeuten en andere zorgverleners aan de richtlijn, en vooral: wat gaat er voor de patiënt veranderen? FysioPraxis sprak met negen betrokkenen die allen vanuit hun eigen achtergrond sterk gemotiveerd zijn om de zorg voor mensen met artrose te verbeteren.

Tekst: Mieke van Dalen

De nieuwe KNGF-richtlijn Artrose heupknie is als eerste volgens de nieuwe richtlijnenmethodiek ingericht. Dat heeft te maken met de opname van artrose van heup en knie in de basisverzekering sinds 1 januari. KNGF-bestuurslid Kitty Bouten: “Voor opname in de basisverzekering stelt Zorginstituut Nederland (ZINL) als voorwaarde dat er een kwaliteitsstandaard is.

Die hebben we hiermee voor artrose ontwikkeld. ZINL vraagt ons dat te doen voor alle fysiotherapeutische zorg die we in de basisverzekering willen hebben.”

In de nieuwe methodiek hebben patiënten en fysiotherapeuten ‘knelpunten’ ingebracht in focusgroepen. Daarnaast is de richtlijn getoetst bij weer andere fysiotherapeuten. Etty Kruiswijk, zelf patiënt met poly-artrose en voorzitter van de poly-artrosevereniging, vindt het een heel goede ontwikkeling dat patiënten, veel meer dan vroeger, bij richtlijnen worden betrokken. Vanuit het Reumafonds is beleidsmedewerker patiëntenbelangen Nique Lopuhaä betrokken geweest. Zij hield ruggespraak met de vele ervaringsdeskundigen met wie het Reumafonds contact heeft, bijvoorbeeld het Reumafondspanel (5000 mensen), een expertgroep Kwaliteit van Reumazorg (10 ervaringsdeskundigen) en patiëntenverenigingen.

Winnyfred van den Berg (l.) en fysiotherapeut Willemijn van Leeuwen, Paramedisch Adviescentrum Aalsmeer (foto: Wiep van Apeldoorn)

Slagvaardige werkgroep

Bewezen effectief

Fysiotherapeuten Mieke Wijnen en François Maissan vinden allebei dat er veel onderzoek is verwerkt in de richtlijn. Maissan zegt lovend: “De stuurgroep heeft nauwkeurig in de literatuur gezocht, deze beoordeeld en panklaar gemaakt voor de vergaderingen van de werkgroep zodat wij konden beslissen.” Maissan spreekt zijn bewondering uit voor de manier waarop Els van den Ende* deze vergaderingen leidde: “Els heeft kennis van zaken én ze weet hoe je een vergadering moet leiden. De slagvaardigheid van de vergadering komt voor een belangrijk deel door haar inzet.” Orthopedisch chirurg Peter Nolte is blij met de nieuwe richtlijnenmethodiek. “De voorzitter hield strak de leiding. We moesten veel voorwerk doen, maar de discussies waren interessant, en iedereen kon een goede bijdrage leveren. We hebben gericht de uitgangsvragen waar we een antwoord op wilden hebben, kunnen beantwoorden. Ik heb dat als heel positief ervaren. Deze werkwijze verdient zeker navolging.” KNGFprojectleider Mitchell van Doormaal is er vooral trots op, dat de richtlijn gezamenlijk is opgesteld door een grote groep mensen met uiteenlopende achtergronden en speerpunten.

Artrose-expert Thea Vliet Vlieland (LUMC) zegt stellig: “Uit onderzoek blijkt dat fysiotherapie bewezen effectief is bij de behandeling van heup- en knieartrose met een effect dat gelijk is aan medicamenteuze pijnstilling. Dat betekent dat, als de fysiotherapie wordt uitgevoerd volgens de onderzoeken waar dat effect is gebleken, de patiënt daar veel van mag verwachten!”

Volgens Kruiswijk is de fysiotherapeut heel belangrijk voor patiënten met artrose. “Zo kan de fysiotherapeut samen met jou bewaken dat je je gewricht niet overbelast.

Dat is vreselijk moeilijk om zelf te bepalen.

Ik hoor dat van veel van onze leden.” Nolte hecht veel belang aan een goede samenwerking met fysiotherapeuten in de regio en met de huisarts. “Het is heel belangrijk dat je goed met elkaar communiceert, dat je van elkaar weet wat de ander kan en niet kan, en dat je weet wat rode vlaggen zijn om de patiënt door te sturen. We hebben een netwerk waarin de eerste en tweede lijn goed met elkaar samenwerken.

Daarbij staat de patiënt centraal; met z’n allen staan we om de patiënt heen.” Hij hoopt dat de nieuwe richtlijn voor de patiënt meer duidelijkheid oplevert over wat de fysiotherapeut voor hem of haar kan betekenen, wat de verwachte duur van een behandeltraject is en wat de doelen zijn die de patiënt met de fysiotherapeut kan bereiken.

Dr. Els van den Ende, afd. Research, Sint Maartenskliniek

46 | FysioPraxis mei 2018

fp04KNGF.indd 46

15-05-18 08:30

KNGF FysioWijzer

De werkgroep heeft ook het gebruik van meetinstrumenten stevig bediscussieerd.

In de oude richtlijn waren de volledige HOOS en KOOS* als optioneel meetinstrument opgenomen. Nu worden specifiekere vragenlijsten aangeboden omdat daarin veel meer ADL-activiteiten aan bod komen. Wijnen: “Met deze vragenlijsten zie je als fysiotherapeut duidelijk wat de probleemgebieden van de patiënt zijn.” *HOOS: Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score | KOOS: Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (vragenlijsten voor mensen met heupresp. knieklachten)

Nieuwe inzichten Er worden nu verschillende typen zorgvragen van patiënten onderscheiden (indicaties, zie ook kader Vernieuwingen in het kort) en daarbij passende behandelingen.

Van Doormaal: “De patiëntenpopulatie is enorm gevarieerd; het gaat van mensen die maar een beetje pijn hebben tot mensen met ernstige klachten en beperkingen en met meer of minder behoefte aan informatie en begeleiding. Daar probeer je structuur in aan te brengen door indicaties te stellen.”

Tot de eerste indicatie behoren mensen die vooral advies, instructie en voorlichting nodig hebben en die zelf aan de slag kunnen met oefenen en bewegen.

Daarnaast zijn er mensen die bij het uit-

voeren van de oefeningen begeleiding nodig hebben; voor hen is gesuperviseerde oefentherapie geïndiceerd, dat is de tweede indicatie. Tot de derde indicatie behoren patiënten met comorbiditeit of andere problematiek zoals inadequate pijncoping. Door deze complexe problemen hebben ze langere tijd begeleiding nodig bij het oefenen. Tot slot kan pre- en postoperatieve fysiotherapie nodig zijn, als een operatie noodzakelijk blijkt – de vierde indicatie.

Wilfred Peter, als artrose-expert verbonden aan het LUMC, vertelt dat de oefentherapie gekoppeld is aan de beweegnorm die afgelopen jaar door de Gezondheidsraad is vernieuwd. “Net als iedereen moeten mensen met artrose gezond bewegen, alleen kost het hun meer moeite, dus hebben ze wat begeleiding nodig.” De oefentherapie is expliciet beschreven. Dat is anders dan in de vorige richtlijn, waarin oefentherapie meer in algemene zin werd aanbevolen. Zijn collega Vliet Vlieland zegt hierover: “We zijn explicieter over de eisen waaraan de behandeling moet voldoen. We geven duidelijk aan welke typen oefeningen in de behandeling moeten zitten, maar ook de frequentie, intensiteit en tijdsduur zijn duidelijk vermeld. Dat zijn de FITT-factoren.* We zijn ook duidelijker in wat niet toegepast zou moeten worden.” Wijnen: “Interventies die je beter niet kunt toepassen zijn bijv. het elektromagnetisch veld, shockwave, thermotherapie en ultrageluid.” Massage wordt bij voorkeur niet toegepast, en wanneer dat toch gebeurt, dan alleen in combinatie met oefentherapie.

“Bewegen leidt tot verbetering, masseren niet”, aldus Wijnen. “We willen dat patiënten daadwerkelijk de behandeling krijgen waar evidence voor is, en dat is oefentherapie”, zegt Van Doormaal. Maissan voegt toe: “Er zijn onderzoeken die aantonen dat manuele therapie effectief is, maar alleen in combinatie met oefentherapie.”

Manueel-therapeutische interventies zijn overigens buiten de richtlijn gehouden; manuele therapie zit namelijk niet in de opleiding van de algemeen fysiotherapeut, voor wie de richtlijn is bedoeld.

Lopuhaä is positief: “Zorg op maat wordt nu meer bereikt. En het belang van oefentherapie is explicieter. Dat is een grote pre voor patiënten, omdat ze daardoor een kwalitatief betere behandeling krijgen, die onderbouwd is met literatuur. En de

fysiotherapeut kan beter bepalen welke zorg nodig is aan de hand van de nieuwe indicatie-indeling.” Ook nieuwe inzichten in de behandeling van patiënten met comorbiditeit zijn verwerkt in de richtlijn. *FITT: Frequentie, Intensiteit, Type, Tijdsduur

Voorlichting Nieuw in de richtlijn is de eerste indicatie, waarbij je adviezen en instructies geeft, en voorlichting. Dat zit ook in JIGSAW-E*, een project waarin zelfmanagement door de patiënt centraal staat, en waar Wilfred Peter bij betrokken is. Soms is kort behandelen voldoende, en hebben mensen alleen adviezen nodig. De patiënt heeft bijvoorbeeld problemen met sporten.

“Dan leg je uit wat artrose is, wat de gevolgen kunnen zijn, en welke aanpassingen je kunt doen. En je adviseert de patiënt goed te gaan bewegen en ervoor te zorgen geen overgewicht te krijgen, dat is een van de ongunstige factoren voor het beloop van artrose. We zeggen daarbij ook: maximaal drie keer, in die fase kunnen we de patiënt heel kort zien. Dit sluit ook aan bij de stepped care-strategie.”

Nolte sluit zich hierbij aan: “De fysiotherapeut kan heel goed voorlichting geven over artrose. Als de patiënt vraagt om een röntgenfoto, kan de fysiotherapeut aangeven dat die niet nodig is voor de diagnose. Het is belangrijk de patiënt te vertellen dat er andere criteria zijn om de diagnose te stellen. Het is zonde als de patiënt vroeg in het traject naar de orthopeed gestuurd wordt.” Vaak wordt ten onrechte nog gedacht dat je geopereerd moet worden als je artrose van heup of knie hebt. “Fysiotherapeuten, huisartsen, orthopeden en patiëntenorganisaties hebben gezamenlijk een rol in het informeren van patiënten”, vindt Lopuhaä.

“Verder is het belangrijk dat de fysiotherapeut duidelijk is over wat deze al dan niet kan betekenen voor de patiënt. Daarbij moet rekening gehouden worden met de gezondheidsvaardigheden van de patiënt.

Niet iedere patiënt die bij de fysiotherapeut komt, begrijpt alles wat gedaan of geadviseerd wordt.”

Maissan hoopt dat de uitgebreide uitleg in de richtlijn door de collega-fysiotherapeuten zal worden ingezet. “Begrip over wat je mankeert kan al leiden tot vermindering van pijn. Als patiënten begrijpen wat ze hebben en wat daar wel

»

FysioPraxis mei 2018 | 47

fp04KNGF.indd 47

15-05-18 08:30

KNGF FysioWijzer

»

en niet de gevolgen van zijn, kunnen ze er makkelijker mee omgaan en worden ze er beter van, zeker als de nieuwe definitie van gezondheid van Huber gevolgd wordt.

Informatieoverdracht is een uiterst zinvolle interventie, daar mag je gerust een half uur mee vullen. Tegenwoordig wordt er ook in de opleidingen aandacht aan gesprekstechnieken geschonken.” Wie het niet in de opleiding heeft meegekregen, kan hiervoor cursussen doen, die worden breed geaccrediteerd.

JIGSAW-E staat voor Joint Implementation Guidelines oSteoArthritis Western Europe; zie FysioPraxis 2017;26(8):28

Patiëntenbrochure Mensen met beginnende artroseklachten moeten bij voorkeur in een vroeg stadium gezien worden door de fysiotherapeut.

“Dat is nog wel een uitdaging, want vaak zie je ze te laat in de praktijk. Je moet dus de richtlijn bekendmaken bij huisartsen én patiënten”, aldus Wilfred Peter. “Voorlichting voor de patiënt is nu duidelijk op papier gezet: wat vertel je aan de patiënt?

“Dat kan nu op een uniforme manier; we hebben dat in de richtlijn beschreven.

Dan heb je één verhaal naar buiten. Dat verhaal komt overeen met wat huisartsen vertellen, maar dan uitgebreider en meer op bewegen gericht. Voor de patiënt is er een speciale versie.”

Kruiswijk en Lopuhaä hebben de conceptpatiëntenbrochure becommentarieerd.

Kruiswijk: “Het is goed dat ook de erfelijkheid van artrose erin genoemd wordt. Er zijn ook jonge mensen met artrose. Ik was zelf 32 toen de diagnose werd gesteld, en mijn zoon heeft het ook.” Volgens Kruiswijk gebruiken veel artsen nog de term ‘slijtage’ bij artrose. Daar kan ze woedend om worden. “Artrose is een ziekte.” Het is ook heel belangrijk dat deze informatie naar huisartsen gaat. “Mensen worden nog weleens door de huisarts weggestuurd met de boodschap: helaas, je hebt artrose, daar is niets aan te doen.

Die mensen gaan vervolgens op internet zoeken. Gelukkig komen ze vaak op onze website* terecht. En het staat nu goed beschreven in de brochure bij de richtlijn.”

Lopuhaä: “Wat ik een grote vooruitgang vind, is dat er een filmpje bij komt. We weten dat mensen niet snel lange teksten lezen, en dat ze niet altijd snappen wat er staat.” Lopuhaä verwacht dat in de

binnenkort op te leveren definitieve versie ook nog meer de inhoud van de richtlijn verwerkt zal worden. “Wij raden de fysiotherapeut aan: neem je patiënt mee in je klinisch redeneren.” *www.poly-artrose.nl

Oefentherapie Ook in de vorige richtlijn werd oefentherapie aanbevolen. “We hebben geconstateerd dat dat niet genoeg is”, aldus Vliet Vlieland. Uit de knelpuntenanalyse is gebleken dat fysiotherapeuten een specifiekere beschrijving willen. Dat is aan de hand van de FITT-factoren gedaan. “Uit onderzoek blijkt dat bepaalde typen oefeningen met bepaalde kenmerken effectief zijn.

Uiteraard moeten de oefeningen worden aangepast aan de patiënt, maar er zijn algemene randvoorwaarden waar de oefentherapie aan moet voldoen om effectief te kunnen zijn.” Van Doormaal: “De FITT-factoren zijn een blijvertje, verwacht ik, ook voor volgende richtlijnen. Ze zijn richtinggevend voor hoe je de oefentherapie kunt inrichten. Wel kom je in een spanningsveld: enerzijds willen we de therapie niet dogmatisch inrichten – de richtlijn is geen protocol, anderzijds willen we specifieker aangeven wat de oefentherapie moet omvatten. We denken dat we hier een goede middenweg in gevonden hebben.”

Maissan hoopt dat, als er besloten wordt tot therapie, er altijd actieve vormen toe-

gepast worden. “De meeste passieve vormen worden afgeraden of niet aanbevolen. Het is ook bekend dat mensen zich beter gaan voelen als je op verschillende entiteiten gaat oefenen, dus niet alleen op kracht maar ook op uithoudingsvermogen, duurbelasting etc. Daar is voldoende evidentie voor.”

Comorbiditeit Bij de derde indicatie heb je te maken met een patiënt met complexere problemen.

Daar was in de vorige richtlijn weinig aandacht voor. Wilfred Peter: “Die kunnen gedragsmatig zijn, dus hoe iemand met de artrose omgaat, of veroorzaakt worden door comorbiditeit, wat veel voorkomt bij mensen met artrose. In dat geval ga je bij jezelf te rade: ben ik bekwaam genoeg om mensen die naast artrose bijv. ook hartfalen of COPD hebben, adequaat te behandelen? Als dat niet zo is, is het belangrijk door te verwijzen. We weten dat er vaak onderbehandeld wordt bij mensen met comorbiditeit. Als je niet goed weet of je de patiënt wel meer kan belasten en waar je op moet letten, dan doe je het liefst voorzichtig. Je hebt bepaalde kennis en vaardigheden nodig om de oefentherapie aan te kunnen passen voor mensen met comorbiditeit.” Nieuw onderzoek van Mariëtte de Rooij* laat zien dat je ook patiënten met comorbiditeit kunt trainen als de oefentherapie aangepast wordt.

Van Doormaal: “Belangrijk is de bewust-

Duidelijke handvatten, geen kookboek “Fysiotherapeuten kunnen met deze richtlijn alle patiënten een evidence-based behandeling bieden, waarbij het duidelijk is wat de patiënt mag verwachten van de fysiotherapeut”, stelt Thea Vliet Vlieland vast. De inhoud van voorlichting en oefentherapie is expliciet beschreven. “Als we het bijvoorbeeld hebben over spierversterking noemen we de spiergroepen, en de gewenste intensiteit, frequentie en duur, dat vindt men heel handig is onze ervaring. Zonder dat het een kookboek is geworden, worden duidelijke handvatten aangereikt: uit welke componenten moet de behandeling bestaan, hoe moet je de behandeling geven etc. Ook is het belangrijk dat de patiënt weet wat hij of zij van de fysiotherapeut kan verwachten.” Volgens fysiotherapeut-onderzoeker François Maissan kunnen fysiotherapeuten zich nu versneld inlezen in de meest recente inzichten, en volgens de laatste ontwikkelingen mensen met artrose helpen: “Het neemt je veel werk uit handen.” KNGF-bestuurder Kitty Bouten wil graag dat fysiotherapeuten zich ondersteund gaan voelen door richtlijnen. “Een richtlijn kan helpen bij het maken van keuzes op basis van recente inzichten in de dagelijkse praktijk, maar ook bij de verantwoording van fysiotherapeutische behandeling tegenover derden. Daarmee dragen richtlijnen bij aan een goede positionering van de fysiotherapeut.”

48 | FysioPraxis mei 2018

fp04KNGF.indd 48

15-05-18 08:30

KNGF FysioWijzer

wording bij de therapeut: in hoeverre ben je bekwaam om patiënten met comorbiditeit te behandelen? Hiervoor hebben we een stroomschema aangereikt in de richtlijn. Je moet vertrouwd zijn met de klachten van de patiënt. En niet bekwaam is niet bevoegd.” *Zie FysioPraxis 2017;26(8):40-42

Implementatie Bij de nieuwe richtlijnenmethodiek hoort ook een actieve implementatie. Wijnen: “Wat ik heel handig vind, is de samenvattingskaart die we gemaakt hebben.

Je kunt heel snel de indicatiecriteria zien, zodat de fysiotherapeut aan de hand van de vier indicaties snel kan beoordelen hoe en hoe lang de patiënt behandeld moet worden. Die duidelijkheid is ook voor de patiënt belangrijk.” Bouten: “We gaan de nieuwe richtlijnen actiever implementeren dan voorheen. De werkdruk van onze collega’s is enorm hoog. We willen het hun zo makkelijk mogelijk maken om kennis te nemen van richtlijnen. Er worden cursussen gegeven, maar er is ook een geaccrediteerde e-learningmodule ontwikkeld, zodat fysiotherapeuten op een tijd en plaats die hun past, kennis kunnen nemen van de richtlijn.” De e-learningmodule is beschikbaar vanaf juni en zal voor KNGF-leden zeer gunstig geprijsd zijn.

Verzekering “Fysiotherapie kan een belangrijke rol spelen in de beheersing van de zorgkosten door substitutie van zorg. Je kunt met een goede fysiotherapeutische behandeling van artrose bereiken dat een duurdere, operatieve ingreep uitgesteld of soms zelfs voorkomen wordt”, vervolgt Bouten.

In de werkgroep is gediscussieerd over de vraag: hoe gaat de zorgverzekeraar met de richtlijn om, vertelt Nolte. Het risico bestaat dat alles wat buiten de richtlijn valt, dan ook maar niet meer vergoed hoeft te worden. In de richtlijn is voldoende ruimte gelaten voor een patiëntgerichte invulling.

“Ik denk dat er een goed stuk ligt, gewogen en gedragen door iedereen die eraan meegewerkt heeft.”

Bouten vindt het verder belangrijk dat het eigen risico afgeschaft wordt voor fysiotherapie, zoals bij de huisartsenzorg het geval is. “Voor mensen die verder geen of weinig kosten hebben in de zorg, is de verschuiving van fysiotherapie bij artrose

Werkwijze ontwikkeling richtlijn BETROKKENEN Kerngroep • medewerkers KNGF: Mitchell van Doormaal, Caroline Kampshoff, Jesper Knoop, Guus Meerhoff; wetenschappers van het LUMC: Wilfred Peter, Thea Vliet Vlieland • doet de literatuurstudie, schrijft de richtlijn op basis van de vastgestelde aanbevelingen en is verantwoordelijk voor de coördinatie van het proces en de implementatie Werkgroep • fysiotherapeuten, onderzoekers, beroepsorganisaties (o.a. NOV, NHG) en patiëntvertegenwoordigers, in totaal 13 mensen van allerlei disciplines • is verantwoordelijk voor de inhoud; stelt de aanbevelingen vast Klankbordgroep • fysiotherapeuten, onderzoekers, beroepsorganisaties (o.a. V&VN, Verenso), patiëntvertegenwoordigers en zorgverzekeraars • geeft schriftelijk feedback op de inhoud en aanbevelingen PROCES • vertegenwoordiging – Bepaald wordt welke personen en organisaties vertegenwoordigd moeten zijn bij de totstandkoming van deze richtlijn. Deze vormen de werkgroep en de klankbordgroep.

• knelpuntenanalyse – Knelpunten worden geïnventariseerd a.d.h.v. focusgroepen met patiënten en fysiotherapeuten.

• uitgangsvragen – Knelpunten worden in de werkgroep omgezet naar uitgangsvragen, bijv. over de aandoening zelf (pathofysiologie, risicofactoren, organisatie van zorg), anamnese en onderzoek, en interventies.

• methode – De werkgroep bepaalt de methode waarlangs de uitgangsvragen beantwoord worden. Waar mogelijk gebeurt dit d.m.v. systematisch literatuuronderzoek. Per vraag worden zo talloze artikelen gescreend, geselecteerd en beoordeeld op kwaliteit.

• evidence to decision – Op basis van de gevonden evidence en andere overwegingen doet de werkgroep aanbevelingen. Dit proces wordt evidence to decision genoemd.

Het houdt in dat de werkgroep alle argumenten langsloopt om tot een aanbeveling te komen. Hierbij worden ook het patiëntperspectief, de acceptatie van het werkveld voor bepaalde interventies en de kosteneffectiviteit meegenomen.

• aanbevelingen – De werkgroep stelt de aanbevelingen vast.

• concept-richtlijn – Op basis van de aanbevelingen wordt de concept-richtlijn geschreven door de kerngroep en geaccordeerd door de werkgroep en klankbordgroep. Daarna wordt deze besproken in een focusgroep met fysiotherapeuten.

• autorisatie - De richtlijn wordt geaccordeerd door het KNGF-bestuur en alle partijen die betrokken zijn bij de ontwikkeling. Daarna wordt deze tripartiet (met primaire beroepsgroepen, patiëntvertegenwoordigers en zorgverzekeraars) aangeboden aan het Zorginstituut.

• publicatie en implementatie – De richtlijn wordt online gepubliceerd en geïmplementeerd, onder andere door het beschikbaar stellen van een e-learning.

Lees ook het artikel ‘Nieuwe methodiek KNGF-richtlijnen’ in FysioPraxis 2017;26(6):18-19 (scan de QR-code).

De factsheet artrose staat op www.kngf.nl

» FysioPraxis mei 2018 | 49

fp04KNGF.indd 49

15-05-18 08:30

KNGF FysioWijzer

»

naar de basisverzekering nu nadelig. Dat is niet de bedoeling. Doel van de verschuiving naar de basisverzekering is dat fysiotherapie beter toegankelijk wordt voor iedereen die deze zorg nodig heeft; zonder vrijstelling van het eigen risico wordt dat doel niet bereikt.” Lopuhaä vindt het jammer dat de vergoeding in de basisverzekering zich beperkt tot artrose van heup en knie. “Het Reumafonds pleit ervoor dat fysiotherapie toegankelijk is voor alle mensen met een vorm van reuma die fysiotherapie nodig hebben.” En Kruiswijk zegt strijdbaar: “Fysiotherapie moet terug in de basisverzekering. We blijven ons daarvoor inzetten.”

Feedback Vliet Vlieland hoopt op feedback van gebruikers van de richtlijn en van patiënten.

“Ik hoop dat fysiotherapeuten in het veld zich bij de richtlijn betrokken voelen, en dat ze niet het gevoel hebben dat de richtlijn over hen wordt ‘uitgerold’. Ik hoop dat ze een actieve rol gaan spelen in de verdere verbetering van de richtlijn om zo ook de zorg te kunnen verbeteren. De nieuwe richtlijn kan door de modulaire indeling op onderdelen gereviseerd worden, daardoor wordt het een dynamisch geheel.”

Vernieuwingen in het kort Klinische diagnose artrose De fysiotherapeut stelt de klinische diagnose artrose aan de hand van de anamnese en klinische classificatiecriteria. Het maken van een röntgenfoto is hiervoor niet nodig.

Indicatiestellingen Op basis van de hulpvraag van de patiënt en de pijn en beperkingen die de patiënt aangeeft, beoordeelt de fysiotherapeut hoe hij of zij de patiënt het beste kan helpen. Daartoe zijn vier indicaties opgesteld: • indicatie voor voorlichting, advies en instructie; patiënt heeft geen verdere begeleiding nodig (max. 3 behandelingen) • indicatie voor kortdurende oefentherapie (8-12 weken) • indicatie voor langdurige oefentherapie met name bij comorbiditeit en inadequate pijncoping (16-24 weken) • indicatie voor pre- en/of postoperatieve fysiotherapie Voorlichting Voor fysiotherapeuten is een praktisch document beschikbaar op basis waarvan zij de patiënt kunnen voorlichten over artrose, de behandelopties, zelfmanagement etc.

Expliciete uitwerking oefentherapie Aan de hand van de FITT-factoren is de oefentherapie gespecificeerd voor de verschillende indicaties.

Comorbiditeit Ook bij comorbiditeit is oefentherapie effectief gebleken. De fysiotherapeut heeft voldoende kennis en vaardigheden nodig om deze bij patiënten met comorbiditeit toe te passen. De fysiotherapeut moet zich hier bewust van zijn, en zo nodig doorverwijzen naar een collega.

Voor dit artikel werden geïnterviewd: Kerngroep • Mitchell van Doormaal MSc, medewerker Kwaliteitsbeleid KNGF, projectleider

• Wilfred Peter PhD, onderzoeker LUMC, inhoudsdeskundige artrose heup-knie

• Prof. dr. Thea Vliet Vlieland, onderzoeker LUMC, inhoudsdeskundige artrose heup-knie

Werkgroep/Klankbordgroep • Etty Kruiswijk, patiënt en voorzitter polyartrosevereniging.

Ze heeft twee heupprothesen, en is al heel lang bekend met artrose.

• Nique Lopuhaä, beleidsmedewerker patiëntenbelangen Reumafonds. Ze sprak namens patiënten met artrose.

• François Maissan MSc, fysio- en manueel therapeut/onderzoeker. Hij nam deel aan de werkgroep in zijn hoedanigheid van bestuurslid NVMT (manuele therapie).

• Mieke Wijnen MSc, oncologiefysiotherapeut/gastdocent en coördinator van de post-hbo-opleiding oncologiefysiotherapie, HAN. Ze hield zich binnen de werkgroep o.a. bezig met de wetenschappelijke onderbouwing en de eenduidigheid van de gebruikte terminologie.

• Peter Nolte PhD, orthopedisch chirurg, Spaarne Gasthuis. Hij was afgevaardigde van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV).

KNGF • drs. Kitty Bouten, bestuurder KNGF Kwaliteit en vakuitoefening

50 | FysioPraxis mei 2018

fp04KNGF.indd 50

15-05-18 08:30

Over de rug van Chemodol

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn.

Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren.

Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. | Para-medische Farmacie | Postbus 9160 | NL-1800 GD Alkmaar | Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 |Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Over_de_rug2.indd 2

28-02-17 09:10

Nascholen

in eigen tempo Met CME-Online kunt u online nascholen waar en wanneer u dat wilt. Wij bieden u een uitgebreid pakket van meer dan 60 cursussen.

Hiermee kunt u 30 accreditatiepunten per jaar behalen.

Gratis congres Kom nu nascholen en krijg exclusief toegang tot onze fysiotherapie congressen t.w.v. 6 punten.

Gratis cursus proberen? www.cme-online.nl/gratis_fysioÂ

2 ptn

Online nascholing voor fysiotherapeuten

www.cme-online.nl