__MAIN_TEXT__

Page 1

Vakblad voor de fysiotherapeut - ledenblad KNGF

jaargang 28 april 2019

nr 3

Themanummer Orofaciale fysiotherapie State of the art: hoofdpijn en TMD

fp03cover.indd 1

Reconstructie bij aangezichtsverlamming

Fysiologie van het kauwen

08-04-19 14:40


Online nascholing voor fysiotherapeuten

Straks relaxen in de vakantie? Start nu met online nascholen Laats te ja ar voor de herre gistr atie

Probeer gratis een online cursus Ga naar: www.cme-online.nl/gratis_fysioÂ

2 ptn


colofon

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar. Redactieadres

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl Eindredactie

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735 Redactie

Saskia Bon (hoofdredacteur) Mieke van Dalen (specialistenkatern) Karin Haks Corelien Kloek Niek Koenders Caroline Speksnijder Advertenties

Dock35 Media Arno Cornelissen E: arno@dock35media.nl T: 0314 355 826 I: www.dock35media.nl Adreswijzigingen KNGF-leden

www.mijnKNGF.nl

Abonnementen niet-KNGF-leden Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 29 E: ledenadministratie@kngf.nl Verantwoordelijkheid

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het KNGF-katern. Auteursrecht © 2018 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

redactioneel

Je gezicht verliezen Als iemand zijn eer verliest, oftewel faalt, gebruiken we het gezegde ‘zijn/haar gezicht verliezen’. Maar als je nu echt je gezicht verliest, ja, dan verliezen veel mensen hun gevoel van eer of eigenwaarde. Een orofaciale aandoening heeft een enorme impact op iemands gehele kwaliteit van leven. We hebben ons orofaciaal functioneren nodig voor verbale en non-verbale communicatie, het uitdrukking geven van liefde voor de ander, kunnen eten en genieten van ons eten, maar ook bijvoorbeeld om te kunnen geeuwen. Het orofaciaal functioneren bepaalt ons voorkomen: wijkt het gezicht af, dan worden mensen aangestaard, wijkt de spraak af, dan kan iemand verweten worden dronken te zijn. Het is van levensbelang om voedsel tot ons te nemen; wanneer dit door pijn of beperkingen niet of verminderd mogelijk is, kan dit mensen letterlijk verzwakken. Omdat orofaciale aandoeningen vaak een enorme psychosociale impact hebben, heeft de orofaciaal fysiotherapeut naast inhoudelijke kennis van het orofaciaal functioneren een hoge mate van empathisch vermogen nodig om klachten in dit gebied adequaat te kunnen behandelen. Orofaciale aandoeningen worden over het algemeen interdisciplinair behandeld. Er is een hoge mate van tandheelkundige en (para)medische kennis nodig om optimaal met onder anderen tandartsen, KNOartsen, kaakchirurgen, plastisch chirurgen, neurologen, oogartsen, radiotherapeuten, oncologen, logopedisten, diëtisten en tandtechnici te kunnen communiceren en samenwerken. De orofaciale fysiotherapie is dan ook sinds 2005 een erkend specialisme op masterniveau in Nederland. Blij en verrast was ik toen er werd besloten tot een FysioPraxisthemanummer Orofaciale fysiotherapie. Met veel plezier en inzet van verschillende collega’s uit ons vakgebied hebben we dit nummer het licht doen zien, zodat je een kijkje in onze keuken kunt nemen. Wij wensen je veel leesplezier!

Vormgeving / bladconcept

Jessica Dales, Dock35 Marketing Drukwerk Senefelder Misset B.V.

Namens de redactie, Dr. Caroline Speksnijder

Foto omslag

Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

FysioPraxis april 2019 | 3

fp03colred.indd 3

08-04-19 14:41


op de cover

Danny Eijkelenkamp Wie ben je?

heeft en vaak afwijkt van de norm, moet er in mijn visie op maat gewerkt worden in het belang van die patiënt.

Sinds 1994 ben ik fysiotherapeut in Hoorn, en sinds 1997 ben ik lid van de NVOF als orofaciaal fysiotherapeut. Mijn praktijk bestaat voor ongeveer zestig procent uit patiënten met klachten op dit gebied. Ik werk samen met de fysiotherapeuten van fysiotherapie Boekestein in de binnenstad van Hoorn.

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… … het informeren, helpen, geruststellen, begeleiden, behandelen en adviseren van mensen me een enorme persoonlijke voldoening geven. Maar vooral door de veel-

In de praktijk van NVOF-voorzitter Jacco Schekkerman.

Ik lees FysioPraxis vooral… … om op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwikkelingen en inzichten omtrent de dagelijkse praktijk.

Via de QRcode kun je de gecorrigeerde pagina bekijken en downloaden.

Foto: Wiep van Apeldoorn

… de waardering die ik van mijn patiënten krijg. Mijn praktijkvoering is gebaseerd op het centraal stellen van de hulpvraag van de patiënt. Ik werk ‘evidence informed’, maar omdat elke patiënt eigen wensen

RECTIFICATIE In het vorige nummer (FysioPraxis maart 2019, Specialistenkatern pag. 37) staat in de rechtermarge niet de naam van de juiste beroepsinhoudelijke vereniging vermeld. Hier moet staan: VHVL | Vereniging voor Hart-, Vaaten Longfysiotherapie.

Waar is de coverfoto gemaakt?

Ik ben trots op…

zijdigheid van het vak en de continue ontwikkeling en dynamiek binnen de dagelijkse praktijk ga ik dagelijks met plezier naar mijn werk.

agenda

April 25 april

Presentatie Tijdig starten met stoppen, Amersfoort

Mei

13 mei

21 mei

• Cursus Coachen van intervisiegroepen (4 dagen), Oss • Hamstringblessures: gevaarlijk voor sporter en (sport)fysiotherapeut, Etten-Leur

Pre- & postoperatieve FT bij buikoperaties en littekenbreuken, Helmond

8 mei

14 mei

• Lezing De patiënt met hoofdpijn, Groningen • KNGF Café in de Regio Noordoost Nederland, Oldenzaal

Cursus HRM voor de Fysiotherapiepraktijk (2 dagen), Amersfoort

9 mei Lezing: De patiënt met hoofdpijn, Nijmegen

• •

15 mei • Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort • Move & Match festival Beweegziekenhuizen, Utrecht

22 mei • Lezing Frozen shoulder, Beilen • KNGF-lezing Krijg grip op het mediaal tibiaal stress syndroom, Assendelft

23 mei

Juni 13 juni

Algemene Ledenvergadering KNGF

November 16 november

ALV en Dag van de Fysiotherapeut, 1931 Congrescentrum in ’s-Hertogenbosch

• Cursus Coachen van intervisiegroepen (4 dagen), Amersfoort • Symposium SNA Schouderzorg op de juiste plek, Amsterdam

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.mijnkngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl - kalender

4 | FysioPraxis april 2019

fp03agendainh.indd 4

08-04-19 14:44


inhoud

THEMA OROFACIALE FYSIOTHERAPIE

Over dit thema: 6 8 11 12

13 16 21 24 26 29 34 39

Geschiedenis van de NVOF Interview met Frank Lobbezoo Patiënt in beeld: halsklierdissectie Scholing: patiënten met hoofdpijnklachten Hoofdpijn en temporomandibulaire disfunctie Casus: patiënt met brughoektumor Episodische duizeligheidsklachten Fysiologie van het kauwen Alloplastische temporomandibulaire gewricht Psychosomatische aspecten Summary: trismus; tinnitus Casus: onbegrepen oorpijn (NVOF)

VERDER:

7 Column Jeroen van Egmond 7 Stage-impressie: Marijn Hams 28 Column Arianne Verhagen

37 Specialistenkatern

Getuige de bijdragen aan dit themanummer is de orofaciale fysiotherapie een belangrijke en indrukwekkende discipline. Tandarts-gnatholoog prof. dr. Frank Lobbezoo vertelt over de samenwerking met de orofaciaal fysiotherapeut, net als KNO-arts Hubert Faber in de bijdrage van de NVOF (Specialistenkatern). De rol van de orofaciaal fysiotherapeut wordt verder uitgelicht in artikelen over hoofdpijn en temporomandibulaire disfunctie, reconstructieve chirurgie bij aangezichtsverlamming, duizeligheidsklachten, de fysiologie van het kauwen, de alloplastische TMG-prothese, en de relatie tussen psychosociale factoren en problemen in het hoofd-halsgebied. Dat de NVOF een belangrijke aanjager van dit alles is geweest, blijkt uit haar geschiedenis.

KNGF katern 42 In het zonnetje FysioPraxis april 2019 | 5

fp03agendainh.indd 5

08-04-19 14:44


geschiedenis

Stichting Geschiedenis Fysiotherapie

Geschiedenis van de NVOF Het begon allemaal in 1972 met de komst van het leerboek Fysiotherapie voor mond en kaak van kaakchirurg dr. R.F. van Hoof. Later dan in het buitenland werd de relatie tussen de mond- en kaakchirurgie enerzijds en de fysiotherapie anderzijds ontwikkeld. Dit resulteerde in de oprichting van een landelijke werkgroep die later een vereniging werd, sinds 2008 de NVOF genaamd. Het verhaal van de orofaciale fysiotherapie in Nederland.

Tekst: Huub Vossen en Anton de Wijer

Van werkgroep naar vereniging Nadat in november 1986 op het KNGFcongres aandacht was besteed aan de regio van schedel, aangezicht, kaak en nek, werd in 1987 de Landelijke Werkgroep Fysiotherapie en Tandheelkunde (LWFT) opgericht door de onderwijscoördinatoren van de drie postacademische opleidingen op het gebied van temporomandibulaire disfuncties (TMD). Redenen hiervoor waren de toenemende vraag naar zorg voor patiënten die naar de fysiotherapeut werden verwezen door de tandarts-specialist, en de steeds grotere behoefte om klachtenpatronen uit de regio van het gelaat en de kaak effectief te kunnen onderscheiden van klachtenpatronen veroorzaakt vanuit de nek. Ook werd aandacht besteed aan profielen van hoofdpijn en bijkomende stoornissen. In 1990 werd de werkgroep getransformeerd tot de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Tandheelkunde (NVFT). Aanvankelijk waren de klachten aan het kauwstelsel het primaire aangrijpingspunt, maar de werkzaamheden van de orofaciaal fysiotherapeut breidden zich al snel verder uit. Dit leidde in 2008 tot een verandering van de naamgeving in Nederlandse Vereniging voor Orofaciale Fysiotherapie (NVOF). De NVOF is een lidvereniging van het KNGF.

Internationale samenwerking In de beginjaren heeft de werkgroep/vereniging intensief contact onderhouden met de zusterorganisatie in België, de Belgische Vereniging voor Kinesitherapie en Craniomandibulaire Dysfuncties (BVKCMD), die sinds 1989 een parallelle

ontwikkeling doormaakte. De internationale ontwikkeling binnen de fysiotherapie werd in de jaren zeventig van de vorige eeuw in WCPT-verband* vormgegeven o.a. door de Chileense hoogleraar fysiotherapie prof. dr. Mariano Rocabado (Universidad Andrés Bello, Santiago).

Beroepscompetentieprofiel In 2004 werd het eerste beroepscompetentieprofiel (BCP) voor de orofaciale fysiotherapie opgesteld. Dit BCP maakte het beroep van de orofaciaal fysiotherapeut inzichtelijk. De leden van de NVOF besloten in 2005 dat orofaciale fysiotherapie een door het KNGF erkend specialisme moest worden. In de loop van de tijd heeft een uitbreiding van werkzaamheden plaatsgevonden binnen het domein, zowel in meer indicatiegebieden als in de aard van de werkzaamheden die een orofaciaal fysiotherapeut vervult. Vanuit medische specialismen en patiëntenbelangengroepen kwam steeds vaker de vraag om het zorgaanbod van fysiotherapeuten in kaart te brengen, omdat de bachelor-opgeleide fysiotherapeut geen specifieke kennis en vaardigheden werd aangereikt om de vraagstelling van deze patiëntenpopulaties aan te kunnen. Inmiddels beslaat de orofaciale fysiotherapie meerdere terreinen zoals dat van de TMD, orofaciale pijn, hoofdpijn, hoofd-hals oncologische nazorg, duizeligheidsrevalidatie, post-traumatische en postoperatieve klachten in de hoofd-halsregio, nekklachten, bewegingsstoornissen in het hoofdhalsgebied en aangezichtsverlammingen. * WCPT: World Confederation for Physical Therapy

1987 LWFT

1990

Een van de eerste in Nederland opgeleide orofaciaal fysiotherapeuten

Impact van deze ontwikkeling De Nederlandse Vereniging voor Gnathologie en Prothetische Tandheelkunde (NVGPT) heeft de LWFT meteen vanaf de oprichting ondersteund en is nog steeds een partner van de NVOF. Opleiders vanuit de kaakchirurgie en patiëntvertegenwoordigers stonden ook van meet af aan achter deze ontwikkeling. De opleidingen voor orofaciale fysiotherapie van Utrecht, Arnhem en Amsterdam hebben gepolderd voor een gezamenlijk curriculum. Dat heeft geresulteerd in het huidige masterprogramma bij de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN). De masteropleidingen in de manuele therapie kennen inmiddels een aanvullend onderwijsprogramma gericht op orofaciale pijn en kaakdisfuncties. Ook ontstond de mogelijkheid om lid te worden van internationale verenigingen met een interdisciplinair karakter zoals de European Academy of Craniomandibular Disorders.

Volledige artikel: www.kngf.nl/fysiopraxis

2008 NVFT

NVOF

6 | FysioPraxis april 2019

fp03studenten.indd 6

08-04-19 14:57


studenten

De fysiotherapiestage van Marijn Hams

Patiëntgerichte aanpak Wie ben je en waar studeer je? Ik ben Marijn Hams. Ik zit in mijn laatste jaar van de opleiding fysiotherapie aan hogeschool Saxion in Enschede en loop op het moment mijn laatste beroepsvoorbereidende stage.

Waar liep je stage? Momenteel loop ik stage bij Revalidatiecentrum Roessingh op de afdeling orthopedie. Eerder liep ik stage in particuliere praktijken en in een ziekenhuis.

Wat heb je gedaan? Tijdens de beroepsvoorbereidende stages werk ik gedeeltelijk zelfstandig. Op het moment behandel ik veel patiënten met beperkingen na een ernstig trauma of met een onderof bovenbeenamputatie. Ook help ik met de begeleiding van amputatie- en longrevalidatiegroepen. Omdat elk trauma en elke patiënt verschilt, wordt de therapie voor iedereen naar de eigen behoeften aangepast. Daardoor zijn er diverse soorten therapie, wat elke casus uitdagend maakt.

Wat viel je op en/of wat is anders in de praktijk dan je op de opleiding hebt geleerd? Wordt er tijdens de opleiding nog veel volgens aangeleerde methoden gewerkt, in de praktijk zie ik een meer patiëntgerichte aanpak; de doelen van de patiënt staan voorop.

Wil je in dezelfde setting en met dezelfde patiëntengroep werken? Ik heb dit jaar zowel in de eerste lijn als in het revalidatiecentrum veel orthopedische klachten gezien en behandeld. Deze kant van de fysiotherapie heeft nu mijn voorkeur. Het geeft mij veel voldoening om revaliderende patiënten samen met andere disciplines functioneel te kunnen helpen, zodat zij weer kunnen participeren in de samenleving.

column

Gelaat Beste collega, Wat ik leuk vind aan dit themanummer van FysioPraxis, is dat er een mooi overzicht in staat van een aantal verschillende kennisbronnen die een fysiotherapeut moet combineren: pathologie, biomechanica, (zorg)technologie, natuurlijk steeds vanuit een biopsychosociaal perspectief en gericht op kwaliteit van leven van de betrokkenen in concrete casuïstiek. Dit illustreert dat multimorbiditeit niet de enige vorm van complexiteit is, en waarschijnlijk zelfs niet eens de belangrijkste. Het zal je niet verbazen dat ik het ethisch perspectief iets sterker aan wil zetten. Ik vertaal ‘orofaciaal’ daarvoor even naar ‘gelaat’, en zeg je gelaat tegen een ethicus, dan zegt deze: Levinas! (Levinas bedoelde trouwens met gelaat meer dan alleen het gezicht, maar dat voert hier te ver.) Filosoof Emmanuel Levinas spoort ons aan om de ander centraal te stellen, in plaats van onze focus op het ego te richten. Hij schrijft dat het zien van het gelaat van de ander een appèl doet op verantwoordelijkheid om voor iemand te zorgen. Hij roept op om bij dat zorgen de ander zijn of haar ‘andersheid’ te laten behouden: de ander als Ander. Dat is voor ons als deskundigen, die vaak bezig zijn met het begrijpen van patiënten in onze eigen termen en ‘hokjes’, best lastig. De patiënt is voor de professional snel een ander als vele anderen, een bekend patroon. Voor onze patiënt zijn wij de ander die Anders is. Een ander die qua kwetsbaarheid principieel niet anders is, maar, gezien de hulpvraag, praktisch wel. Via het gelaat vindt de ontmoeting van het ene individu met het andere plaats; waarschijnlijk bestaat individualiteit zelfs dóór de ander. Hoe dan ook, het individuele van jezelf, je ego, zit in je hoofd. Dus, als je iets aan je hoofd hebt, is daar moeilijker afstand van te nemen dan van een zere knie. Klachten in dit gebied komen dus erg dichtbij. Net als de orofaciaal therapeut trouwens, die dat gebied behandelt. Extra intiem is dat daarbij regelmatig een lichaamsholte wordt betreden. Eens te meer een situatie waarin ‘maximale nabijheid met behoud van distantie’ een hele opgaaf is. Orofaciale klachten raken op deze manier, nog meer dan andere klachten, aan een existentiële laag: de aard van het zelf: wie en wat ben ik, en welke verantwoordelijkheden heb ik dan? Dat is een gezichts(!)punt dat niet zo vaak in ons schrijven en spreken naar voren komt. Als je dat wel doet, roept het denken over existentie al snel de vraag naar de zin van het leven op… ik wil maar zeggen: aan ethiek is niet te ontkomen.

Hoe ben je aan je stageplek gekomen? Tijdens het laatste jaar fysiotherapie loop je zowel een intra- als extramurale stage. Saxion zorgt voor de stageplaatsen, je kunt daarbij wel je voorkeur opgeven. Voor mijn intramurale stage had ik als voorkeur Revalidatiecentrum Roessingh opgeven. Ik ben erg blij dat ik hier geplaatst ben.

Beschrijf je stage adres in 3 woorden.

Collegiale groet, Jeroen van Egmond docent fysiotherapie en zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl

Vernieuwend, samenwerkend en uitdagend. FysioPraxis april 2019 | 7

fp03kort.indd 7

08-04-19 14:57


uit het veld

Hoogleraar Frank Lobbezoo:

‘Tandenknarsen is niet alleen maar slecht’ Prof. dr. Frank Lobbezoo is tandarts-gnatholoog en hoogleraar Orofaciale Pijn en Disfunctie aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Na zijn studie legde hij zich toe op bewegingsstoornissen van het kauwstelsel en tandheelkundige slaapproblematiek. Binnen ACTA is de samenwerking met orofaciale fysiotherapeuten onmisbaar, stelt Lobbezoo. Ook oppert hij een nieuw paradigma: bruxisme is misschien wel goed voor je!

Tekst: Brenda van Dam

Toen Frank Lobbezoo in 1988 afstudeerde aan de Universiteit van Utrecht waren de toekomstperspectieven van tandartsen allesbehalve rooskleurig. Nederland telde op dat moment ruim 2000 werkloze tandartsen. Lobbezoo had het geluk dat hij geselecteerd werd om in Utrecht promotieonderzoek te gaan doen naar spierfysiologie bij temporomandibulaire disfunctie (TMD), de formele benaming voor pijn en bewegingsproblemen van het kauwstelsel. Daarnaast behandelde hij in het toenmalige AZU patiënten met TMD-problematiek en werd hij aldus opgeleid tot gnatholoog. Na zijn promotie - hij was inmiddels gegrepen door het academisch gebeuren - vertrok Lobbezoo naar Canada voor postdoctoraal onderzoek van drie jaar. “In Montreal heb ik heel veel en heel leuk onderzoek gedaan naar bruxisme: tandenknarsen en kaakklemmen. Ik heb mij toen vooral toegelegd op bruxisme tijdens de slaap en het onderzoek ook daadwerkelijk in een aantal ziekenhuizen uitgevoerd.” Na zijn tijd in Montreal kwam Lobbezoo terug naar Nederland en ging hij aan het werk bij ACTA. Sinds 2005 bekleedt hij daar de leerstoel Orale Functieleer, in het bijzonder de Orofaciale Pijn en Disfunctie. De afgelopen vijf jaar was hij voorzitter van de afdeling Mondgezondheidswetenschappen en vice-decaan.

Breed vakgebied Het vakgebied is enorm uitgebreid, vertelt Lobbezoo. “In het begin was het vooral die TMD-problematiek. Tegenwoordig zijn we ook enorm bezig met orofaciale pijn in zijn algemeenheid. Dat is breder dan alleen maar spier- en gewrichtspijn. We houden ons dus ook bezig met hoofdpijn en neuropathische

8 | FysioPraxis april 2019

fp03uithetveld.indd 8

08-04-19 14:56


pijn, pijn als gevolg van zenuwschade. Daarnaast is er bredere aandacht voor bewegingsstoornissen. Bruxisme is één voorbeeld van zo’n bewegingsstoornis, maar het kan ook om een bewegingsstoornis als bijwerking van medicatie gaan. We zien ook mensen met algemene bewegingsstoornissen die ook in het kauwstelsel problemen hebben, zoals patiënten met Parkinson.” Een van de uitwassen van bewegingsstoornissen is vergevorderde gebitsslijtage. “Als je heel veel tandenknarst, zullen tanden en kiezen op een gegeven moment gaan slijten. Dan richten we ons op het gebit zelf. Bij chronische pijnproblematiek is de lokale oorzaak vaak verdwenen, en moet je het probleem met behulp van medicatie en psychologie aanpakken. Daar leggen we ons ook op toe.”

Veel aandacht voor tandenknarsen Bruxisme als bewegingsstoornis kan op steeds meer aandacht rekenen, niet alleen in publicaties maar ook op congressen en cursussen. Het zou ook kunnen dat het probleem aan het toenemen is, vermoedt Lobbezoo. “Want tandenknarsen is voor een deel een lifestyleprobleem. Het heeft te maken met roken, alcoholgebruik, gebruik van partypillen en ook met stress. We leven in een maatschappij die enorm veeleisend is geworden; informatiestromen gaan dag en nacht door en stress is een van de vele oorzaken van het tandenknarsprobleem. Er zou longitudinaal onderzoek gedaan moeten worden om dat ook echt vast te stellen.”

Waar bruxisme mogelijk goed voor is Lobbezoo plaatst een belangrijke kanttekening bij het voorgaande. “Voor fysiotherapeuten is het goed om te weten dat tandenknarsen niet alleen maar slecht is voor de mens. Er zijn steeds meer theorieën en wetenschappelijke onderzoeken die wijzen op goede kanten van tandenknarsen. Zo lijkt bruxisme mee te helpen om de bovenste luchtweg tijdens de slaap open te houden. Dit speelt bijvoorbeeld bij slaapapneu. Slaapapneu heeft een obstructieve variant, waarbij de luchtweg kan dichtklappen als gevolg van verslapping van de bovenste luchtweg. We weten inmiddels dat tandenknarsen een poging is van het lichaam om de tonus van de keelspieren op peil te houden, zodat die bovenste luchtweg niet dichtklapt en er dus geen ademstilstand optreedt.” Bruxisme moet je dus niet behandelen bij patiënten die de neiging hebben tot het dichtklappen van die luchtweg, wil Lobbezoo maar gezegd hebben. “Want van bruxisme ga je niet dood, van die slaapapneu op de lange termijn wel.” Ook in andere situaties kan bruxisme wellicht zinvol zijn. Bij het voorkomen van een droge mond bijvoorbeeld, want bruxisme stimuleert de speekselklieren. “We denken zelfs dat de calciumdichtheid van het kaakbot

beter is als er door spieren goed aan die botten wordt getrokken. Als je botten niet belast, zie je dat de calciumdichtheid afneemt. Dan krijg je dus eigenlijk botontkalking en als je met spieren aan die botten trekt, worden die botten ook steviger. Het zou dus best kunnen - zeker voor vrouwen die postmenopauzaal zijn - dat het goed is om te bruxeren. Daar hebben we nog geen bewijs voor, maar ik vind het wel een plausibele theorie.” Lobbezoo noemt nog een mogelijk voordeel: “We weten uit dierproeven, maar ook uit mensonderzoek, dat het goed gebruiken van je kauwspieren goed is voor je cognitie. We hebben dat bijvoorbeeld onderzocht in relatie met dementie. Je kunt niet zeggen dat je door te bruxeren dementie kunt voorkomen. Maar cross-sectioneel onderzoek heeft aangetoond dat mensen die hun

‘De tandarts laat de fysiotherapeut vaak ingrijpen op spierproblemen, bij te korte spieren, pijn vanuit de spieren en bij bruxisme overdag’ kauwspieren beter gebruiken, ook betere cognitieve vaardigheden vertonen. Hoe dat causaal zit, weten we niet. Daar moet je longitudinaal onderzoek voor doen. Maar interessant is het wel. Dus laten we het kind niet met het badwater weggooien. Dat is eigenlijk een nieuw paradigma: bruxisme kan gebitsslijtage en TMD-pijn veroorzaken, maar het is misschien ook wel goed voor je!”

Tandheelkundige slaapproblematiek Bij ACTA neemt tandheelkundige slaapproblematiek een steeds grotere plaats in, zowel qua onderzoek als in de behandelpraktijk. Onder tandheelkundige slaapproblematiek vallen bijvoorbeeld slaapbruxisme (tandenknarsen tijdens de slaap), maar ook obstructief slaapapneu, refluxproblematiek, pijn tijdens het slapen of bij het wakker worden, net als een te droge of te vochtige mond. Lobbezoo: “Deze tandheelkundige slaapstoornissen hangen allemaal met elkaar samen en we krijgen ook regelmatig patiënten die al deze problemen in zich hebben. Patiënten kunnen voor al die zaken binnen ons multidisciplinaire team terecht.”

Samenwerking met fysiotherapeuten binnen ACTA ACTA heeft een grote kliniek met veertien tandartsen en vijf andere zorgprofessionals, onder wie

» FysioPraxis april 2019 | 9

fp03uithetveld.indd 9

08-04-19 14:56


»

MDO multidisciplinair overleg

twee fysiotherapeuten. Lobbezoos collega Corine Visscher is er recent benoemd tot hoogleraar Orofaciale Fysiotherapie. “Onze fysiotherapeuten voeren kliniek en zitten bij alle MDO’s. Als tijdens zo’n MDO blijkt dat de diagnostiek nog niet compleet is, kan het zijn dat de fysiotherapeut een stuk van de diagnostiek van het bewegingsstelsel opnieuw gaat doen. Fysiotherapeuten kunnen vaak beter dan tandartsen vaststellen of de oorsprong van de pijn echt in de spieren of in de gewrichten zit.” Na de diagnose is de fysiotherapeut vaak betrokken bij de behandeling. “De tandarts laat de fysiotherapeuten vaak ingrijpen op spierproblemen, bij te korte spieren, pijn vanuit de spieren en bij bruxisme overdag. Zij zijn goed

‘In onze scholing en in vakbladen besteden wij altijd veel aandacht aan het belang van de orofaciaal fysiotherapeut als lid van het multidisciplinaire team. Maar ik ben ook een groot voorstander van de zelfredzaamheid van de periferie’ in staat bij patiënten bewustwording en gedragsherkenning te realiseren.” Ook pijneducatie is een sterk punt van orofaciaal fysiotherapeuten, vindt Lobbezoo. “Als de pijn eenmaal in het centraal zenuwstelsel zit en de patiënt te horen krijgt dat in de spieren en gewrichten alles in orde is, moet je met elkaar werken aan acceptatie van die pijn. Hoe ga je ermee om en hoe krijg je toch een ver-

Gnathologie Differentiatie van de tandheelkunde, gericht op de diagnose en behandeling van problemen met kauwen en pijn in het kaakgewricht Bruxisme Tandenknarsen en kaakklemmen Temporomandibulaire disfunctie (TMD) Pijn aan en bewegingsproblemen van het kauwstelsel TMD-pijn wordt onder meer veroorzaakt door overbelasting van spieren, zoals bij: • tandenknarsen • bijten op een pen of potlood • nagels bijten • overmatig kauwgom kauwen • wangen vacuümzuigen • tong hard tegen de tanden duwen (zichtbaar aan witte strepen aan de binnenkant van de wang en ‘postzegelrandje’ aan punt van de tong)

mindering van de pijn? Onze fysiotherapeuten zijn erg gericht op de zelfredzaamheid van patiënten. Patiënten krijgen dingen aangeleerd waarmee ze thuis zelf aan de slag kunnen. Fysiotherapeuten zijn, samen met de psycholoog, onmisbaar op dit onderdeel.”

Samenwerking in de periferie De aandacht voor orofaciale problematiek heeft zich de laatste jaren verbreed en geïntensiveerd. Daarmee is ook de rol van de orofaciale fysiotherapeut groter geworden, meent Lobbezoo. Niet alleen bij ACTA, maar ook in de periferie. “Wij zien in afnemende mate de eenvoudige gevallen in onze praktijk, zoals het knappende kaakgewricht of een beetje spierpijn. Het is niet zo dat dit minder voorkomt, maar tandartsen in de praktijken zijn er beter op toegerust om dit te diagnosticeren en te behandelen. Het zou mij niet verbazen als er perifeer, buiten ons academisch centrum, goede samenwerkingsverbanden met orofaciale fysiotherapeuten zijn ontstaan. In onze scholing en in vakbladen besteden wij altijd veel aandacht aan het belang van de orofaciaal fysiotherapeut als lid van het multidisciplinaire team. Maar ik ben ook een groot voorstander van de zelfredzaamheid van de periferie. Het kan niet alleen maar in centra zitten. Dan zou de zorg veel te complex en te duur worden. Maar het zou natuurlijk fijn zijn als studiegroepjes van tandartsen samenwerken met een orofaciale fysiotherapeut, of als een orofaciale fysiotherapeut bijv. cursussen aan tandartsen verzorgt. Ik geloof heel erg in die dynamiek. Maar zijn de problemen complex, dan moet een patiënt naar een centrum zoals ACTA.”

Voorkom doktersdelay Bij bewegingsproblemen of pijn aan het kauwstelsel is het verstandig om een orofaciaal fysiotherapeut naar de patiënt te laten kijken, adviseert Lobbezoo. “Maar”, benadrukt hij, “bij pijnklachten moet je een patiënt bij voorkeur naar de tandarts sturen. Pijndiagnostiek behelst meer dan alleen de spieren en gewrichten; de meeste pijn uit het kauwstelsel komt niet uit de spieren en gewrichten, maar vanuit de tanden en kiezen zelf. Dat beeld kan heel diffuus zijn. Daar moet een tandarts naar kijken, om zaken uit te sluiten en zo nodig problemen in een vroeg stadium te verhelpen. Het is belangrijk om een doktersdelay te voorkomen. Dat geldt trouwens niet alleen voor fysiotherapeuten, maar ook voor huisartsen. Zeker tachtig procent van de pijnklachten in het kauwstelsel komt uit structuren waar een tandarts of kaakchirurg iets mee moet en waar een fysiotherapeut of een huisarts niets mee kan. Dat is het schoenmaker-blijf-bij-je-leest-principe.”

10 | FysioPraxis april 2019

fp03uithetveld.indd 10

08-04-19 14:56


patiënt in beeld

Carina (66):

Verderop in dit nummer geeft de fysiotherapeut van Carina een toelichting op de behandeling (zie pag. 33).

Foto: Wiep van Apeldoorn

“In juli 2018 werd er kanker bij mij geconstateerd. Ik had last van keelpijn en irritaties in mijn mond, ik dacht: een aft misschien? Ik ben toen in een sneltrein terechtgekomen van veel onderzoeken in het Noordwest Ziekenhuis in Alkmaar en heb een second opinion gehad in het VU Ziekenhuis in Amsterdam. Op 22 augustus ben ik geopereerd en op 29 augustus moest ik een tweede operatie ondergaan, omdat de ‘transplantatie-lap’ niet pakte in mijn mond. Ze hebben ook nog een halsklierdissectie bij mij gedaan, waarna 28 bestralingen volgden. Hierdoor kreeg ik oedeem en littekenweefsel in mijn hals, nek en kaakregio, wat ervoor zorgde dat ik klachten kreeg van mijn mond, nek en schouder. Zodoende heb ik toen fysiotherapie gekregen van Jacco Schekkerman. Hij is gespecialiseerd in orofaciale fysiotherapie en ook oedeemtherapie. Ik kan mijn mond al beter opendoen, maar nog niet helemaal, hij is nog pijnlijk en dat is ook met het eten soms moeilijk. Mijn nek en schouder gaan geleidelijk beter. Ik heb daar ook oefeningen voor gekregen. Het gaat de goede kant op, maar ik ben voorlopig nog wel even bezig.”

FysioPraxis april 2019 | 11

fp03inbeeld.indd 11

08-04-19 14:55


scholing

Scholing en symposium

Vakinformatie over hoofdpijn Vakinhoudelijke scholing De patiënt met hoofdpijn

Voor zowel de manueel therapeut als de orofaciale fysiotherapeut is de diagnostiek en de behandeling van een patiënt met hoofdpijn een uitdaging. Dat is niet alleen vanwege de classificatie van hoofdpijn en kaakgerelateerde klachten, maar ook door de keuze voor fysiek onderzoek. Tijdens deze vakinhoudelijke avond doorlopen we het klinisch redeneerproces bij een patiënt met hoofdpijnklachten aan de hand van een casus. Daarbij wordt continu de in de literatuur aanwezige evidentie in beschouwing genomen. Ook maken we gebruik van elkaars klinische expertise. De patiënte in kwestie heeft naast hoofdpijnklachten ook klachten van de nek en kaak. De relatie tussen deze problemen bespreken we vanuit een klinisch, wetenschappelijk en neurofysiologisch perspectief. We doorlopen samen iedere stap van het orofaciale fysiotherapeutisch en manueel-therapeutisch proces. Zo krijg je meer inzicht in de diagnostische criteria en de behandelstrategie.

8 mei 2019 18:00 - 21:30 uur Hanzehogeschool Groningen, locatie Wiebenga, Petrus Driessenstraat 3, 9714 CA Groningen

Foto: Wiep van Apeldoorn

Organisator: Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) Bedoeld voor: manueel en/of orofaciaal fysiotherapeuten die patiënten met hoofdpijnklachten behandelen

Symposium ‘Dawn of new headache treatments’ Organisator: International Headache Society (IHC) Voor: wetenschappers en behandelaars van patiënten met hoofdpijnklachten 5-8 september 2019

Hedwig van der Meer MSc en René Castien PhD Accreditatie voor de registers algemeen, manueel en orofaciaal: 3 punten Meer informatie en inschrijven:

Convention Centre Dublin, Ierland Meer informatie en inschrijven: www.ihc2019.com

Deze vakinhoudelijke scholing wordt ook op 9 mei in Nijmegen gegeven. Houd de website in de gaten voor nadere informatie en overige data (zie QR-code).

12 | FysioPraxis april 2019

fp03scholing.indd 12

08-04-19 14:54


wetenschap – narratieve review

State of the Art

Hoofdpijn en Temporomandibulaire Disfunctie Hoofdpijn en temporomandibulaire disfunctie (TMD) komen vaak samen voor in de volwassen populatie. Inzicht in hoe deze klachten zich uiten, hoe deze klachten samenhangen en wat de fysiotherapeutische mogelijkheden zijn, wordt in dit artikel weergegeven vanuit de meest recente wetenschappelijke inzichten.

Tekst: Hedwig van der Meer, Corine Visscher, Caroline Speksnijder

Inleiding In de volwassen westerse populatie rapporteert ongeveer de helft van de mensen in één jaar tijd hoofdpijn.1 Hoofdpijn heeft een grote impact op het dagelijks leven.2 Een derde van deze mensen vindt het ongemakkelijk om te praten over de hoofdpijn of denken dat de werkomgeving geen begrip heeft voor de hoofdpijn.2 Naast de persoonlijke en sociale impact heeft hoofdpijn ook een grote economische impact met zorgkosten van ongeveer € 173 biljoen in Europa.3 Bij 58% van de mensen met hoofdpijn is ook sprake van TMD,4 een overkoepelende term voor klachten aan het kauwstelsel waaronder het temporomandibulair gewricht en de omringende musculatuur.5 Er kan onderscheid gemaakt worden tussen TMD-pijndiagnoses (o.a. myalgie, artralgie) en TMD-functiediagnoses (o.a. discusverplaatsing, artrose).5 Binnen de populatie patiënten met een TMD-pijndiagnose komt hoofdpijn in ongeveer 83% van de gevallen voor.6 Bij patiënten met een TMD-functiediagnose is de prevalentie vergelijkbaar met die uit de algemene populatie.6 Naast problemen van het kauwstelsel worden bij patiënten met hoofdpijn en

TMD ook vaak cervicale functiestoornissen gevonden.7-9 De hoofdpijn kan een direct gevolg zijn van de TMD (TMD-gerelateerde hoofdpijn; TMDHP) of van de cervicale problematiek (cervicogene hoofdpijn; CGH).10 Het is onbekend hoe vaak CGH voorkomt bij mensen met TMD en hoofdpijn. TMDHP komt in ongeveer 5% van de populatie voor.6,11 Vaker komen de primaire hoofdpijnsoorten migraine en spanningshoofdpijn voor (zie tabel 1 op de website van FysioPraxis).6,12-15 Bij een primaire hoofdpijn is er, in tegenstelling tot een secundaire hoofdpijn, geen aanwijsbare oorzaak voor de hoofdpijn.10 Het is bij migraine en spanningshoofdpijn wel bekend dat er een relatie is met diverse musculoskeletale factoren, waaronder dus TMD en cervicale functiestoornissen.7-9 Het is weliswaar bekend dat deze relatie niet causaal is, maar de exacte aard van de relatie is nog onbekend. Vanwege de musculoskeletale relatie tussen bijvoorbeeld hoofdpijn en TMD kunnen fysiotherapeuten een waardevolle bijdrage leveren aan de afname van de mate en frequentie van hoofdpijn.16 Momenteel lijkt er veel nadruk op de betrokkenheid van de cervicale wervelkolom bij hoofdpijn te liggen, maar het is van belang het kauwstelsel ook mee te nemen binnen het diagnostisch en therapeutisch proces. Naast het biomedische aspect spelen bij patiënten met hoofdpijn en bij patiënten

met TMD psychosociale factoren een grote rol in het ontstaan en het chronisch worden van klachten.17-20 Voor de fysiotherapeut is het van belang om bij een individuele patiënt de factoren te kunnen identificeren die van belang zijn bij de ontwikkeling van de klachten en hier de juiste behandelstrategie aan te koppelen. Het doel van dit artikel is daarom om inzicht te geven in de meest recente wetenschappelijke kennis over het fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten met hoofdpijn en TMD.

Methode Voor deze narratieve review is in PubMed op een niet-systematische wijze gezocht naar literatuur die betrekking heeft op de onderzoeksvraag. De zoekactie bevatte ten minste één van de volgende termen: temporomandibular disorder [MeSH Terms], craniomandibular disorder [MeSH Terms], headache disorder [MeSH Terms], headache disorder, primary [MeSH Terms], headache disorder, secondary [MeSH Terms] of deze termen in Title/Abstract. Extra zoektermen zoals ‘prevalentie’, ‘diagnostiek’ en ‘fysiotherapie’ werden toegevoegd wanneer nodig om alle secties van dit review te kunnen beschrijven. De zoekactie werd uitgevoerd in februari 2019 en er was geen restrictie op jaartal van de artikelen. Artikelen die inzicht gaven in

»

FysioPraxis april 2019 | 13

fp03indeprakTMD.indd 13

08-04-19 14:54


» de prevalentie van hoofdpijn en/of TMD, fysiotherapeutische diagnostiek voor hoofdpijn en/of TMD en fysiotherapeutische behandeling voor hoofdpijn en/of TMD werden meegenomen. De informatie is door één auteur (HvdM) geëxtraheerd en opgeschreven. Interpretatie en verwerking van resultaten is door alle auteurs gedaan.

Anamnese – Vanuit de anamnese kan er een eerste onderscheid gemaakt worden tussen primaire en secundaire hoofdpijnen.10 Ter ondersteuning kan voor de herkenning van migraine en spanningshoofdpijn de Nederlandse versie van de Headache Screening Questionnaire (HSQ-NL) gebruikt worden.21,22 Deze lijst is in FysioPraxis September 2018 beschreven.22 Daarnaast is het belangrijk dat de risicofactoren voor hoofdpijn en gerelateerde musculoskeletale factoren, zoals pijn tijdens kauwen of pijn tijdens omkijken, uitgevraagd worden om te kijken of er eventueel sprake is van een secundaire hoofdpijn. Tijdens de anamnese kan de fysiotherapeut gebruikmaken van de TMD-pijnscreener om te kijken of de patiënt mogelijk een TMD heeft (zie ook tabel 2 op de website van FysioPraxis).23 Lichamelijk onderzoek – Na het in kaart brengen van alle biopsychosociale factoren volgens het raamwerk van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)24,25 in de anamnese worden deze in het lichamelijk onderzoek verder onderzocht. Voor patiënten met migraine en spanningshoofdpijn worden meerdere cervicale testen aangeraden, waaronder range of motion, palpatie, craniocervicale flexietest en de cervicale flexie-rotatietest.26 Die laatste test wordt ook sterk aangeraden voor patiënten met cervicogene hoofdpijn, omdat deze een hoge betrouwbaarheid (kappa 0,64-0,85) en diagnostische accuratesse (sensitiviteit 70-91%; specificiteit 70-93%) heeft bij deze populatie.27 Voor de diagnostiek van TMDHP worden de Diagnostische Criteria voor TMD (DC/TMD) aangeraden.5 De criteria voor de secundaire hoofdpijn voor DC/TMD zijn gevalideerd.28 Binnen deze criteria vallen palpatie van de m. temporalis en het bewegingsonderzoek van het temporomandibulaire gewricht.5

www.shutterstock.com

Resultaten: diagnostiek

Vragenlijsten – Aanvullende meetinstrumenten bij patiënten met hoofdpijn en TMD zijn vragenlijsten op diverse niveaus van het ICF. Om inzicht te krijgen in de specifieke hulpvraag wordt de Patiënt Specifieke Klachtenlijst (PSK) aangeraden.29 Voor patiënten met TMD kan gebruikgemaakt worden van een aangepaste PSK, gericht op klachten vanuit het kauwstelsel.30 Op beperkingen op participatieniveau en persoonlijke factoren wordt met name veel onderzoek gedaan bij patiënten met hoofdpijn.31 Om de impact van hoofdpijn in kaart te brengen, wordt de Headache Impact Test (HIT)-6 aangeraden.31,32 Hierbij wordt gekeken in hoeverre de ervaren hoofdpijn invloed heeft op het dagelijks functioneren in diverse situaties.31,32 Om de impact van de TMD en cervicale stoornissen in kaart te brengen indien deze aanwezig zijn, worden de Craniofacial Pain and Disability Inventory (CF-PDI) en Neck Disability Index (NDI) aangeraden.33,34

Resultaten: behandeling De behandeling van klachten bij patiënten met hoofdpijn en TMD kan het beste vanuit het biopsychosociale model benaderd worden.35 Wanneer er sprake is van een primaire hoofdpijn, is een multidisciplinaire aanpak samen met een neuroloog gewenst, waarbij de fysiotherapeut zich kan focussen op musculoskeletale problematiek.12 Bij patiënten met migraine en

TMD blijkt een gecombineerde behandeling van medicatie voor migraine en een stabilisatie-opbeetplaat voor de TMD-pijn effectiever dan een unimodale behandeling gericht op slechts een van beide aandoeningen.36 Een stabilisatie-opbeetplaat is een splint die door de tandarts vervaardigd wordt en de tanden en kiezen van boven- of onderkaak bedekt.37 Het doel van een splint is enerzijds de tanden en kiezen te beschermen tegen mogelijke slijtage door klemmen of knarsen, en anderzijds het verminderen van TMD-pijn door beïnvloeding van schadelijke mondgewoontes. Naast een opbeetplaat is ook fysiotherapie effectief om de impact van de hoofdpijnklachten bij patiënten met migraine en TMD te verlagen wanneer de therapie zich richt op de cervicale wervelkolom, al dan niet in combinatie met focus op de orofaciale regio (bijv. mobilisatie kaakgewricht en massage kauwspieren).38 Er is momenteel nog geen onderzoek gedaan naar de effectiviteit van fysiotherapie bij patiënten met spanningshoofdpijn en TMD. Secundaire hoofdpijn is een verzamelnaam voor vormen van hoofdpijn die het gevolg zijn van een onderliggende aandoening. De fysiotherapeutische behandeling van een secundaire hoofdpijn richt zich daarom op de onderliggende aandoening. Bij patiënten met een TMDgerelateerde hoofdpijn focust de behandeling zich op de TMD-problematiek,

14 | FysioPraxis april 2019

fp03indeprakTMD.indd 14

08-04-19 14:54


aangepast aan de individuele patiënt. Uit onderzoek waarbij patiënten met TMDHP vier weken gevolgd werden (metingen voor, tijdens en na behandeling) is gebleken dat de TMD- en hoofdpijnklachten beide een significante afname van pijn aantoonden.39 De behandeling bestond hierbij uit het rekken en masseren van de m. masseter en m. temporalis.39 Naast deze hands-on therapie is counseling ook effectief gebleken vanuit een gerandomiseerde trial.40 Hier vonden ze na een periode van vijf maanden een positief effect op de frequentie en intensiteit van de hoofdpijnklachten bij patiënten met TMDHP.40 Een ander gerandomiseerd onderzoek laat zien dat, wanneer er sprake is van cervicogene hoofdpijn bij patiënten met TMD, orofaciale fysiotherapie (gecombineerde therapie van de cervicale wervelkolom en de orofaciale regio) effectiever is dan behandeling alleen gericht op de cervicale wervelkolom.41,42

Discussie Het doel van dit artikel was om inzicht te geven in de meest recente wetenschappelijke kennis over het fysiotherapeutisch diagnostisch en therapeutisch proces bij patiënten met hoofdpijn en TMD. Voor het diagnostisch proces is het van belang de klachten te kunnen herkennen, bijvoorbeeld door het gebruik van screeningslijsten (zie tabel 2 op de website van FysioPraxis). Kennis over hoe deze klachten samenhangen, is essentieel voor een goed fysiotherapeutisch onderzoek. Ondanks dat er steeds meer bekend is over de relatie tussen hoofdpijn, TMD en cervicale functiestoornissen, zijn de exacte werkingsmechanismes nog niet bekend. Vanuit het overzicht dat hierboven is gegeven, kan gesteld worden dat er een driehoeksverhouding is tussen diverse soorten hoofdpijn, TMD en cervicale functiestoornissen. De fysiotherapeut kan bij patiënten met TMD gecombineerd met migraine, CGH of SHTMD een positieve bijdrage leveren aan het verminderen van klachten door therapie gericht op de cervicale wervelkolom of orofaciale regio uit te voeren.38,39,41 Ondanks deze studies, waarbij fysiotherapie een positief effect heeft op hoofdpijn en TMD, blijkt de aanwezigheid van primaire hoofdpijn de effectiviteit van een TMD-behandeling in sommige gevallen te verminderen.43 Het is mogelijk dat bij

Figuur 1

Overzicht van diagnostische mogelijkheden en fysiotherapeutische interventie-aanbevelingen TMD: temporomandibulaire disfunctie; HSQ-DV: Headache Screening Questionnaire Dutch Version; ICHD-3: International Classification of Headache Disorders 3rd edition; DC/TMD: diagnostische criteria TMD; CWK: cervicale wervelkolom; TMDHP: TMD-gerelateerde hoofdpijn.

langere aanwezigheid van klachten sensitisatie een grotere rol speelt en hierdoor een puur biomedische behandeling niet voldoende effect meer heeft. Er zijn aanwijzingen dat de combinatie van de behandeling van diverse regio’s zoals cervicaal en orofaciaal effectief is bij diverse populaties. Patiënten met TMD gecombineerd met migraine, TMDHP of cervicogene hoofdpijn ervaren allemaal verbetering na gecombineerde fysiotherapeutische interventies. Een recente RCT ondersteunt de effectiviteit van een cervicaal-fysiotherapeutische behandeling van hoofdpijn in het algemeen, maar hier is niet gespecificeerd welke soort hoofdpijn de patiënten hadden.44 Omdat dit een narratieve review betreft, kunnen er geen uitspraken gedaan worden over de mate van effectiviteit of level van evidentie voor de gehanteerde interventies. Momenteel zijn er geen richtlijnen voor fysiotherapeuten op het gebied van hoofdpijn en/of TMD. Fysiotherapeuten kunnen wel deels gebruikmaken van de NHG standaard45 en de internationale richtlijn voor orofaciale pijnklachten.46

Conclusie en aanbevelingen Hoofdpijn en TMD komen frequent samen voor. Daarom is het voor de fysiotherapeut van belang om hierop alert te zijn tijdens de anamnese en de rest van het diagnostisch en therapeutisch proces. Er is een aantal meetinstrumenten die helpen om het onderscheid te kunnen maken tussen een primaire hoofdpijn en een secundaire

hoofdpijn. Daarna kan een behandeltraject worden gestart passend bij de aanwezige symptomen en hulpvraag, eventueel in samenwerking met andere disciplines zoals neurologie. Verschillende studies tonen aan dat multimodale behandeling bij patiënten met TMD en hoofdpijn effectiever zijn dan een unimodale behandeling gericht op één aandoening. Door nog onvoldoende evidentie kan er momenteel geen aanbeveling gedaan worden voor specifieke handelingen of oefeningen voor deze patiëntenpopulatie. Een schematische samenvatting van het fysiotherapeutisch proces bij patiënten met hoofdpijn en TMD is weergegeven in figuur 1.

Hedwig van der Meer PT MSc, ACHIEVE Kenniscentrum, Faculteit Gezondheid, Hogeschool van Amsterdam; IQ Healthcare, Radboudumc. Corine Visscher PT MSc PhD, Sectie Orofaciale Pijn en Disfunctie, Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA). Caroline Speksnijder PT MSc MMPT PhD, afd. Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, divisie Heelkunde & afd. Hoofd Hals Chirurgische Oncologie, divisie Beeld & Oncologie, UMC Utrecht.

h.a.van.der.meer@hva.nl

Literatuur en tabellen: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis april 2019 | 15

fp03indeprakTMD.indd 15

08-04-19 14:54


casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Casus: patiënt met een brughoektumor

Een dynamische reconstructie bij een aangezichtsverlamming Een operatieve behandeling vanwege een brughoektumor leidt bij de heer S. tot onherstelbare schade van de aangezichtszenuw. Deze casus biedt inzicht in de reconstructieve chirurgische mogelijkheden en de fysiotherapeutische behandeling.

Tekst: Gerben van Hinte, Carien Beurskens en Koen Ingels

Casus De heer S. krijgt in 2017 toenemende gehoorklachten. Na een MRI blijkt een gezwel op de gehoorzenuw. Al gauw wordt duidelijk dat het om een brughoektumor gaat en dat een operatie noodzakelijk is. Tijdens de zes uur durende operatie blijkt dat de tumor mogelijk niet van de gehoorzenuw maar van de aangezichtszenuw uitgaat. Vanwege een innige verstrengeling tussen tumor en aangezichtszenuw raakt de aangezichtszenuw beschadigd, een ernstige complicatie. Het gezicht van de heer S. is links verlamd en zijn linkeroog kan niet meer dicht, wat veel klachten tot gevolg heeft. Hij wordt door de neurochirurg doorverwezen naar het facialisteam in het Radboudumc, het enige facialis expertisecentrum (FEC) in Nederland. Bij de heer S. wordt de nervus massetericus, onderdeel van de nervus trigeminus (n. V), aangesloten op de mondtak (ramus buccalis) van de nervus facialis (n. VII). Na ingroei van de zenuw kan hij, door een bijtbeweging te maken, een glimlach laten zien. De uitdaging binnen de mimetherapie ligt met name in het automatiseren van de glimlach, zodat de patiënt uiteindelijk zonder te bijten zijn mm. zygomatici kan aanspannen. Voor de heer S. is die glimlach erg belangrijk; als die glimlach lukt, neemt hij met plezier weer deel aan het dagelijks leven.

De brughoektumor Een brughoektumor wordt ook wel vestibulair schwannoom of acousticus neurinoom genoemd. In Nederland zijn de cijfers niet eenduidig, maar waarschijnlijk gaat het om ongeveer 300 nieuwe patiënten per jaar.1 Deze goedaardige tumor gaat in de meeste gevallen uit van de cellen van

Schwann van de achtste hersenzenuw (n. VII). Patiënten komen vaak bij de dokter met eenzijdig gehoorverlies en/of evenwichtsklachten (n. VIII) en, zeldzamer, soms met een (gedeeltelijke) aangezichtsverlamming. De tumor bevindt zich in de schedel ter hoogte van de brughoek. Het medisch beleid hangt af van de grootte van de tumor, de leeftijd van de patiënt, de snelheid waarmee de tumor groeit en de druk die de tumor op de hersenzenuwen en hersenstam Afb. 1 MRI-scan waarop brughoektumor te zien is uitoefent. Bij de heer S. is de tumor 2,5 cm in doorsnede en zijn het gehoor en evenwicht aangedaan (afbeelding 1). Het beleid kan ‘wait and scan’ zijn, waarbij de tumor gemonitord wordt met MRI-scans. Medisch ingrijpen kan bestaan uit stereotactische bestraling met Gamma Knife waarbij de tumor zeer precies bestraald wordt, en chirurgisch ingrijpen waarbij de tumor zoveel mogelijk wordt verwijderd. Na chirurgisch ingrijpen zijn blijvend eenzijdig gehoorverlies en een evenwichtsprobleem nagenoeg onvermijdelijk vanwege betrokkenheid van de tumor met deze zenuw (n. VIII). De heer S. kiest na het afwegen van de opties voor een chirurgische behandeling. Helaas blijkt dat de tumor verstrengeld is met de aangezichtszenuw of zelfs uitgaat van de aangezichtszenuw (facialis schwannoom). De heer S. wordt na de operatie wakker met een verlamde linkergezichts-

16 | FysioPraxis april 2019

fp03cas_hinte.indd 16

08-04-19 14:53


brauw te liften, of het onderste ooglid in te korten en daarmee een ectropion (afstaand onderooglid) op te heffen. Bij oudere patiënten wordt soms ook een (gedeeltelijke) facelift uitgevoerd met een functioneel esthetisch doel, door het hoger plaatsen van de aangedane mondhoek.

helft, hij kan zijn linkeroog niet sluiten en hij heeft moeite met eten en drinken, omdat het aan de aangedane zijde uit zijn mond loopt (afbeelding 2 en 3).

afb. 2

Bij een reconstructietechniek is timing erg belangrijk

afb. 3

De heer S. vóór het verwijderen van de brughoektumor (gezicht in rust, afb. 2) en na het verwijderen van de brughoektumor (operatie 1); patiënt probeert een glimlach te maken (afb. 3).

De heer S. krijgt in de kliniek oogdruppels en een horlogeglasverband om zijn oog te beschermen. Kort na zijn ontslag wordt hij gezien in het FEC. Daar worden de behandelopties besproken.

Statische en dynamische reconstructies Indicatie voor het uitvoeren van een chirurgische reconstructie is onwaarschijnlijkheid van natuurlijk herstel van de zenuwfunctie. Dit kan zijn omdat de integriteit van de zenuw is onderbroken (neurotmesis) of omdat er na zes maanden sprake is van een volledige paralyse of zeer minimale functie. De functie van de aangezichtszenuw wordt gescoord met de HouseBrackmann-schaal (HB, score I-VI),2 de meer sensitieve Sunnybrook-schaal (SB, score 0-100)3 en eventueel gemeten met een EMG-onderzoek. Wanneer er na zes maanden geen enkel herstel zichtbaar is, kan een reconstructietechniek worden overwogen. Timing is belangrijk; vroegtijdig ingrijpen kan het natuurlijk zenuwherstel belemmeren, te laat ingrijpen kan tot atrofie van de aangezichtsmusculatuur leiden. Statische reconstructies worden vooral rond het oog toegepast. Deze zijn erop gericht het oog opnieuw te laten sluiten door middel van implantatie van een gouden of titanium gewichtje in het bovenooglid, door de wenk-

Dynamische reconstructies maken gebruik van spier- en zenuwtransplantaties. Wanneer men in een vroeg stadium (6 tot 12 maanden na het ontstaan van de aangezichtsverlamming) een reconstructie kan uitvoeren en er dus nog gebruikgemaakt kan worden van aanwezige mimische spieren, kan een zenuwtranspositie uitkomst bieden. De meest bekende ingreep hiervoor is de nervus hypoglossus-facialis jump anastomose.4 Dit is een transpositie tussen een inkeping van de n. hypoglossus door middel van een transplantaat (veelal n. suralis of n. auricularis magnus) op een tak of hoofdstam van de aangezichtszenuw (afbeelding 4). De patiënt kan hierna door druk te geven met zijn tong een glimlach maken. Deze reconstructie was aanvankelijk populair, omdat deze zenuw operatief relatief eenvoudig te bereiken is en goed bekend is bij KNO-artsen. Meer recent is de ontwikkeling van de masseter-tak-transpositie (n. V - n. VII) tussen de ramus massetericus

»

Afb. 4 Nervus hypoglossus-facialis jump anastomose FysioPraxis april 2019 | 17

fp03cas_hinte.indd 17

08-04-19 14:53


»

(trigeminus tak) en de ramus buccalis van de aangezichtszenuw (n. VII, afbeelding 5).5,6 Hierna kan de patiënt door te bijten een glimlach maken. Voordeel van een masseter-tak-operatie is dat de te overbruggen afstand voor de zenuw relatief kort is en er dus sneller herstel kan plaatsvinden (< 4 maanden). Verder hoeft er maar één verbinding (anastomose) gemaakt te worden tussen de masseter-tak en de mondtak van de aangezichtszenuw. Ook is de masseter-tak een ‘sterke’ zenuw met veel motorneuronen, wat de kans op een betere glimlach vergroot. In vergelijking met de hypoglossus-jump-reconstructie is een bijtbeweging natuurlijker dan het werken met tongdruk. De nadelen van deze operatie zijn dat het veel training vergt om een min of meer spontane glimlach te krijgen (zonder bijtbeweging) en dat er bij de ingroei ook synkinesen van het oog kunnen ontstaan. De uitkomsten van beide reconstructies gemeten met de SB-schaal zijn vergelijkbaar.7 Wanneer een aangezichtsverlamming langere tijd (> 18 maanden) bestaat, zijn de behandelopties beperkter. Hierbij is in het verleden met wisselend succes gebruikgemaakt van transposities van de m. masseter of de m. temporalis, waarbij een deel van deze spier aan de mondhoek wordt gehecht om zo ook met een bijtbeweging een glimlach te laten zien. Het is ook mogelijk om een zenuwtransplantaat te gebruiken in combinatie met een spiertransplantaat (m. gracilis).

Afb. 5 Masseter-tak-reconstructie. In het oranje is de niet meer functionerende aangezichtszenuw weergegeven. Links zie je in het groen de nervus massetericus-tak van de nervus trigenimus. Rechts zie je hoe deze tak wordt aangesloten op de mondtak van de aangezichtszenuw.

2 november 2017

9 januari 2018

operatie 1: tumor verwijderd

eerste consult FEC

november

december

januari

Tijdlijn 2 november 2017 De heer S. wordt geopereerd door de neurochirurg. In een zes uur durende operatie via de retrosigmoïdale benadering (benadering achter het oor) wordt de tumor grotendeels weggenomen. 9 januari 2018 Eerste consult op het facialisspreekuur van het FEC. Er is sprake van een volledige paralyse met scores van HB VI en SB 0. Vanwege de schade aan de zenuw wordt geen spontaan herstel verwacht en een EMG bevestigt dit. Bij de heer S. wordt dan ook al in een vroeg stadium aan een dynamische reconstructie als mogelijkheid gedacht. Tegelijkertijd zal met deze reconstructie ook een goudgewichtje in zijn bovenooglid worden geplaatst om de oogsluiting weer mogelijk te maken. De optie van een reconstructie door middel van de masseter-tak wordt besproken. De heer S. gaat akkoord en de operatie wordt gepland. 12 maart 2018 Er is een preoperatief consult met de orofaciaal fysiotherapeut. De heer S. krijgt uitleg en oefentherapie, waarbij het bewust aanspannen van de m. masseter wordt geoefend. Hij wordt geïnstrueerd zich te visualiseren hoe een bijtbeweging een glimlach oplevert. In het kader van bewustwording en ontspanning worden instructies gegeven voor automassage van de aangezichtsmusculatuur. 22 maart 2018 Dag van de operatie: reconstructie van de mondtak van de n. facialis met behulp van de masseter-tak en het plaatsen van het goudgewichtje. 11 april 2018 Eerste consult mimetherapie door de orofaciaal fysiotherapeut. De heer S. vertelt dat hij erg tevreden is met de oogsluiting. Bij deze controle is er nog geen beweging van de mondhoek te verwachten. Er wordt afgesproken dat hij contact opneemt zodra er beweging komt bij bijten. 27 juni 2018 Tweede consult. De heer S. geeft aan dat de eerste beweging zichtbaar was na 3 maanden en 1 week. In de maand daarvoor was er al meer symmetrie. Hij is hier erg blij mee. Er wordt gestart met mimetherapie. De mimetherapie bestaat uit de volgende instructies: bijten en glimlachen met variaties (vasthouden, snelheid, open/ gesloten mond). Lippen tuiten en dan juist niet de m. masseter aanspannen, omdat deze beweging

12 maart 2018

22 maart 2018

preoperatief consult met orofaciaal fysiotherapeut

operatie 2: reconstructie

februari

maart

april

18 | FysioPraxis april 2019

fp03cas_hinte.indd 18

08-04-19 14:53


Conclusie

anders geremd wordt door een glimlach. Proberen de bijtkracht te verminderen met dezelfde glimlach als resultaat. De instructies zijn om 2 tot 3 maal daags 15 tot 20 minuten geconcentreerd te oefenen. 6 juli - 3 september 2018 In totaal 4 consulten mimetherapie waarbij wordt toegewerkt naar glimlachen zonder daadwerkelijk te bijten, maar door alleen de m. masseter heel licht aan te spannen (afbeelding 6). Mondsluiting wordt geoefend, en ook het gebruik van de hernieuwde functie bij emotionele expressie.

Bij patiënten met een perifere aangezichtsverlamming bij wie geen enkel herstel optreedt na 6 maanden of bij wie geen herstel te verwachten is, kan je als behandelteam denken aan een dynamische reconstructie met bijvoorbeeld een massetertak. De orofaciaal fysiotherapeut heeft een belangrijke rol bij het behalen van het maximale functionele resultaat. Voor vragen of beoordeling kunnen patiënten doorverwezen worden naar het FEC, een multidisciplinair team met een KNO-arts, plastisch chirurg, orofaciaal fysiotherapeut, logopedist en psycholoog. Als bij patiënten geen of minimaal herstel van de aangezichtsfunctie wordt gezien binnen het jaar na beklemming of beschadiging, kan er een dynamische reconstructie plaatsvinden. In tegenstelling tot een statische reconstructie (bijv. liften van de wenkbrauw of de mondhoek) kun je door het verleggen van zenuw en/of spier ook weer functie van de mimische musculatuur verwachten.

MEER WETEN?

Ga naar www.radboudumc.nl/ patientenzorg/aandoeningen/ aangezichtsverlamming of scan de QR-code.

Gerben van Hinte MSc, fysiotherapeut Radboudumc. Carien Beurskens PhD, fysiotherapeut Radboudumc. Koen Ingels MD PhD, KNO-arts en aangezichtschirurg, Radboudumc.

Gerben.vanhinte@radboudumc.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

Afb. 6 De heer S. na de masseter-tak-reconstructie en het plaatsen van het goudgewichtje in het bovenooglid (operatie 2)

27 juni 2018 tweede consult mimetherapie

11 april 2018

6 juli-3 september 2018 vier consulten mimetherapie

eerste consult mimetherapie

pril

mei

juni

juli

augustus

september FysioPraxis april 2019 | 19

fp03cas_hinte.indd 19

08-04-19 14:53


Third congress on

NeuroRehabilitation and Neural Repair From Science to Evidence-based Practice 22-23-24 May 2019 | The Netherlands

Congress organized by

The Dutch Society for NeuroRehabilitation (DSNR) with participation of the Belgian Society for NeuroRehabilitation (BSNR), the German Society for NeuroRehabilitation (DGNKN) and the Association of Chartered Physiotherapists in Neurology (ACPIN)

Special pre-congress workshops on Wednesday the 22nd of May Round 1

Round 2

Round 3

• Management of gait impairments after stroke • Integrating musculoskeletal and neurological clinical reasoning to optimize the assessment and treatment of the post-stroke painful shoulder • Using mixed methods in exploring the efficacy of technology and implementing self-management in stroke

• Cochrane Reviews in Neurorehabilitation - state of the art and future directions • Functional Electrical Stimulation (FES) for improving mobility in MS and other neurological conditions. The evidence, future trends and practical application • Moving forward: overcoming challenges to physical activity after stroke

• Mirror therapy • Designing the future: translating recovery in animal models into human rehabilitation • Post-stroke fatigue: behavior and physiology

www.neurorehabrepair.eu Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und klinische Neurorehabilitation e.V. DGNKN


in de praktijk

Anamnese en screening zijn goud waard

Episodische duizeligheidsklachten Huisartsen zien vaak patiënten met duizeligheidsklachten, maar ook fysiotherapeuten hebben er regelmatig mee te maken. Naast een uitgebreide screening speelt de anamnese een sleutelrol om tot een correcte diagnose te komen. Kennis over risicofactoren bij verschillende vestibulaire aandoeningen is hierbij van belang. In dit artikel worden anamnese en screening beschreven bij patiënten met duizeligheidsklachten.

Tekst: Bart Zwaneveld

Inleiding Duizeligheid is een veelvoorkomende klacht die jaarlijks bij 15 tot 20% van de volwassen bevolking voorkomt. Een oorzaak gelegen binnen het evenwichtsorgaan wordt in 25% van de gevallen vastgesteld en kent een 1-jaars prevalentie van 5% en een jaarlijkse incidentie van 1,4%.1 Binnen deze 25% waarbij het evenwichtsorgaan betrokken is, kunnen we 3 grote groepen onderscheiden: 1. Benigne Paroxysmale Positie Duizeligheid (BPPD) met een life-time prevalentie van 2,4%, een 1-jaars prevalentie van 1,6% en een 1-jaars incidentie van 0,6%; 2. Neuritis vestibularis, waarbij er een ontstekingsreactie is binnen het evenwichtsorgaan ofwel de zenuw van het evenwichtsorgaan, met een 1-jaars incidentie van 0,3%. Overige getallen zijn onbekend. 3. M. Ménière met een life-time prevalentie van 0,2% en een 1-jaars incidentie van 0,15%. De 1-jaars prevalentie is onbekend. Bij een onderzoek onder huisartsen blijkt dat zich gemiddeld 35 patiënten per jaar per huisarts melden met als primaire klacht ‘duizeligheid’. Bij 33% van de patiënten wordt de diagnose ‘aspecifieke duizeligheid’ gesteld.2,3 Naast deze pathologieën blijkt de combinatie nekpijn en duizeligheid in 42% van de gevallen voor te komen. Als een patiënt in een ziekenhuis onderzocht wordt, blijkt er een non-cervicale oorzaak te worden gevonden voor de duizeligheid, terwijl in 45% van de gevallen de nek behandeld wordt door fysiotherapeuten om de duizeligheid te reduceren.4 Dit zou kunnen betekenen dat er veelvuldig wordt behandeld en dit mogelijk niet effectief is.

Functionele anatomie van het vestibulaire systeem Om duizeligheidsklachten te kunnen verklaren, is het van belang kennis te nemen van de functionele anatomie van het vestibulaire systeem. Het vestibulaire systeem is gelegen in het os petrosum, en is onderdeel van het binnenoor. In het vestibulaire apparaat kunnen twee verschillende componenten worden onderscheiden, met elk een unieke functie. Enerzijds bevinden zich in ieder vestibulum 2 statolietorganen (utriculus en sacculus) en 3 semicirculaire kanalen (posterior, horizontaal en anterior). De statolietorganen zijn verantwoordelijk voor het detecteren van versnellingen van hoofd en lichaam ten opzichte van de zwaartekracht, waar de semicirculaire kanalen de versnellingen van het hoofd in de ruimte detecteren. Buiten het detecteren van versnellingen is het evenwichtsorgaan verantwoordelijk voor het stabiliseren van het beeld tijdens bewegingen (vestibulo-oculaire reflex) en het stabiliseren van het lichaam ten opzichte van de zwaartekracht (vestibulospinale reflex).5

Anamnese Al in 1984 verscheen een artikel over het belang van de anamnese om tot een juiste diagnose te komen bij patiënten met duizeligheidsklachten.6 Deze tendens heeft zich tot op heden voortgezet.7,8 Een recente studie heeft een voorstel gedaan voor het gestructureerd afnemen van een anamnese volgens het S-O S-T-O-N-E-D-principe,8 een acroniem voor de onderdelen van de anamnese. Met behulp van dit principe kan de hulpverlener diverse pathologieën onderscheiden. Elke letter staat voor een aspect van de klachtenbeleving van de patiënt. Tabel 1 geeft een overzicht van de onderdelen van de anamnese aan de hand van de afkorting, en van de vragen die per onderdeel gesteld kunnen

S Symptoms O Occurence S Since T Triggers O Otologie N Neurology E Evolution of complaints D Duration

»

FysioPraxis april 2019 | 21

fp03indeprak_duiz.indd 21

08-04-19 14:50


Tabel 1 Onderdelen van de anamnese volgens S-O S-T-O-N-E-D symptomen

aard van de klacht

sinds triggers

otologie

neurologie

evolutie duur van de aanval

duizeligheid misselijkheid hoofdpijn visusproblemen balansproblemen acuut episodisch chronisch combinatie Hoe lang bestaan de klachten? Is er een ontstaansmoment? Wat zijn de provocatiemomenten? bukken/omhoog kijken/omdraaien in bed drukke ruimtes? snelle bewegingen van het hoofd? stress spanning vermoeidheid Ontwijkt/vermijdt u zaken of bewegingen? oorsuizen oorpijn verminderd gehoor drukkend gevoel bij het oor migraine in de voorgeschiedenis photofobia phonofobia syncope paresthesieën spraakproblemen bewustzijnsverlies beloop van de klacht seconden minuten uren dagen

»

worden. In tabel 2 is te zien wat een patiënt aangeeft bij de 3 meest relevante vestibulaire problemen.9 Naast het uitvragen van de klinische beelden is het waardevol om naar specifieke risicofactoren te vragen, om sneller tot een diagnose te komen. In tabel 3 is te lezen welke risicofactoren bekend zijn bij de betreffende aandoeningen.10-19 Betrouwbaarheid van de anamnese – Naar de betrouwbaarheid van de antwoorden van de patiënt met betrekking tot de klachtenbeschrijving is onderzoek gedaan. Opvallend is dat niet zozeer de aard van de klacht betrouwbaar werd beschreven door de patiënt, maar vooral de triggers wanneer de klacht optreedt. Dit betekent dan ook dat de discriminerende vraag van wel of geen vertigo (draaiduizeligheid) mogelijk minder relevant is dan tot op heden werd gedacht.20 Uit een ander onderzoek blijkt dat, indien een patiënt als trigger ‘duizeligheid bij draaien in bed of gaan liggen in bed’ ervaart, de waarschijnlijkheid van BPPD toeneemt met een OR van 60 (95% CI 7,47-481,70). Continue duizeligheid reduceert de waarschijnlijkheid van BPPD met een OR van 0,06 (0,01-0,27).21

Met het S-O S-T-O-N-E-Dprincipe kan de anamnese gestructureerd afgenomen worden

Tabel 2 BPPD, neuritis vestibularis en Ménière

otologie

BPPD duizeligheid misselijkheid balansproblemen dagelijks, vaak in de ochtend wisselend, dagen tot jaren bukken omhoog kijken omdraaien in bed opstaan uit bed gaan liggen in bed geen

neuritis vestibularis vertigo misselijkheid balansproblemen eenmalig na infectie, idiopathisch snelle bewegingen van het hoofd drukke ruimtes zwaartekrachtversnellingen snel opstaan donkere ruimtes geen

neurologie

geen

evolutie

meestal in de ochtend, reductie in de middag seconden tot minuten

in de acute fase specifieke nystagmus volgens Alexander’s law eerste dagen heftig, daarna reductie

symptomen

aard van de klacht sinds triggers

duur van de aanval

enkele weken tot maanden

M. Ménière vertigo misselijkheid balansproblemen wisselend meestal tussen 20e en 50e levensjaar spontaan, stressgeïnduceerd

gehoorverlies tinnitus hyperacusis druk in het oor geen wisselvallig klachtenbeeld, in de loop der jaren steeds minder aanvallen 20 minuten tot dagen

22 | FysioPraxis april 2019

fp03indeprak_duiz.indd 22

08-04-19 14:50


Tabel 3 Risicofactoren bij BPPD, neuritis vestibularis, Ménière BPPD oudere leeftijd vrouw migraine tandartsbezoek vitamine D-deficiëntie, m.n. bij recidivering osteoporose CVA in de voorgeschiedenis hypertensie diabetes angststoornissen

neuritis vestibularis cardiale problematiek, in het bijzonder plaques in de aa. carotiden

Screening Bij een patiënt met acute, hevige duizeligheidsklachten kan men gebruikmaken van het cluster afgekort als HINTS. HINTS bestaat uit de Head Impulse Test, afwijkende nystagmus bij het oculaire onderzoek en de Test van Skew. Met deze tests kan een centraal-neurologische oorzaak uitgesloten worden. Indien er een normale Head Impulse Test aanwezig is, een afwijkende nystagmus bij blikfixatie of een positieve test van Skew kan men spreken van een centrale pathogenese zoals een cerebrovasculair accident, MS of hersentumoren. De sensitiviteit van het cluster bedraagt 100% en de specificiteit 96%.22 Head impulse test – Het hoofd van de patiënt wordt in 30 graden flexie gepositioneerd. Het hoofd wordt daarna door de therapeut passief op een hoge snelheid geroteerd naar links of rechts. Als er sprake is van een zichtbare correctie van de ogen, is de Head Impulse test afwijkend.23 Oculair onderzoek – Het oculaire onderzoek bestaat uit drie deelonderzoeken: 1. smooth pursuit-bewegingen (oog-volg-bewegingen) De therapeut laat de patiënt een object volgen met zowel horizontale als verticale bewegingen in een laag tempo. Indien dit niet vloeiend gaat, is er een afwijking in de oog-volgbewegingen. 2. saccadic eye-bewegingen (oog-sprong-bewegingen) De therapeut laat de patiënt vanuit een centraal punt zijn of haar blik fixeren op punten links, rechts en verticaal van het centrale punt. Deze beweging moet snel plaatsvinden. Vertraagde bewegingen van het oog zijn afwijkend. Ook moet beoordeeld worden of er een nystagmus plaatsvindt als de patiënt zijn of haar blik fixeert en/of deze van richting verandert bij het kijken naar links en rechts of boven en beneden.

Ménière erfelijkheid in 15% van de gevallen vrouw migraine depressie slaapstoornissen

3. convergentie-divergentiebewegingen (scheel kijken) De therapeut laat de patiënt fixeren op een centraal punt. Vervolgens beweegt de therapeut dit punt dichter naar de punt van de neus van de patiënt. Een zichtbare nystagmus is afwijkend.24 Test van Skew – Bij deze test moet de patiënt zijn of haar blik fixeren op één punt. Daarna dekt de therapeut één oog af met een hand en kijkt of er een verticale instelbeweging plaatsvindt bij het niet afgedekte oog. Daarna verplaatst de therapeut de hand naar het andere oog en controleert of het niet-afgedekte oog een verticale instelbeweging maakt. Indien er een verticale instelbeweging plaatsvindt, is dit te beoordelen als een positieve test van Skew.25

Conclusie Een gestructureerde en vooral complete fysiotherapeutische anamnese en screening vormen een zeer waardevol instrument voor de fysiotherapeut en kunnen helpen om de complexiteit bij een patiënt met duizeligheidsklachten te ontrafelen. Zo kan de fysiotherapeut tot een correct behandelplan komen. Bij een afwijkende screening kan de fysiotherapeut de patiënt terugverwijzen naar een medisch specialist, omdat er dan sprake kan zijn van een centraal-neurologisch probleem.

Door screening met HINTS kan een centraalneurologische oorzaak uitgesloten worden

Bart Zwaneveld PT MSc, manueel en orofaciaal fysiotherapeut met specialisatie duizeligheid en evenwichtsklachten, werkzaam bij Ans van Noord Fysiotherapeuten-Specialisten, Zeist.

MEER WETEN?

Bekijk de ‘HINTS exam in vertigo’ op youtube; scan de QR-code

Literatuur: www.kngf.nl

FysioPraxis april 2019 | 23

fp03indeprak_duiz.indd 23

08-04-19 14:50


theorie

De fysiologie van het kauwen Een orofaciaal fysiotherapeut kan een belangrijke rol spelen bij het behandelen van stoornissen in het kauwstelsel (temporomandibulaire disfuncties) door de kauwfunctie te verbeteren. In dit artikel wordt de fysiologie van het kauwen toegelicht.

Tekst: Jorine Vermaire en Caroline Speksnijder

Occlusale eenheden tanden en kiezen in de onder- en bovenkaak die elkaar raken tijdens een kauwbeweging

Inleiding

Waarom kauwen we?

Tijdens het kauwen worden voedseldeeltjes gefragmenteerd. Door het speeksel wordt het voedsel bevochtigd en tot één geheel gevormd.1 Op deze manier wordt het voedsel een bolus die makkelijk kan worden doorgeslikt.2 Er zijn veel factoren die het kauwproces beïnvloeden, zoals het aantal occlusale eenheden, de bijtkracht, de speekselvloed en het motorische functioneren van de mond. In Nederland heeft ongeveer twintig procent van de populatie een stoornis in het kauwstelsel, ook wel temporomandibulaire disfunctie genoemd; bij ongeveer drie procent is een behandeling gewenst.3

Het kauwen van voedsel heeft als primair doel om voedsel voor te bereiden op het doorslikken. In de mond ondergaat voedsel daarvoor verschillende stappen: 1. Het voedsel wordt van de voorste tanden naar de kiezen getransporteerd (stadium 1 transport). Hier wordt het voedsel geanalyseerd door middel van smaak, nasale reukzin en orale receptoren van het somatosensorische systeem. 2. Het voedsel wordt omgezet in een voedselbolus door middel van speeksel en de kiezen. 3. Het gekauwde voedsel wordt naar achteren getransporteerd naar het orofaryngeale oppervlak van de tong (stadium 2 transport). 4. De bovenste slokdarmsfincter wordt geopend. Het omzetten van voedsel en het naar achteren transporteren gebeurt vrijwel gelijktijdig, waarbij voedsel voorwaarts over het tongoppervlak wordt bewogen, en de kauwbeweging plaatsvindt.1,4 Door middel van receptoren in de mondholte en neus worden veranderingen in het voedsel waargenomen tijdens het kauwen, wat ook leidt tot de perceptie van smaak, geur en textuur van het voedsel.2 Ook initieert het kauwen verschillende digestieve en metabole activiteiten, zowel in de mond als door reflexen in de cefale fase*, die ervoor zorgen dat de spijsvertering op gang komt.1

www.shutterstock.com

Hoe kauwen we? De m. masseter, m. temporalis, m. pterygoideus medialis en de m. pterygoideus lateralis worden gezien als de belangrijkste spieren van het kauwstelsel.5 Deze spieren werken op een gecoördineerde manier samen met andere spiergroepen van het gezicht tijdens het kauwen, zoals de infrahyoidale, suprahyoidale, palatinale en temporomandibulaire spieren.6 Het kauwen wordt gekenmerkt door een relatief ritmisch bewegen van de

*Cefale fase: de secretie van maagsappen nog voordat voedsel in de maag terechtkomt, door de smaak, het zien, de geur en/of het denken aan voedsel

24 | FysioPraxis april 2019

fp03theorie.indd 24

08-04-19 14:52


kauwspieren.7 De samenwerking tussen deze ritmische kaakopenende en kaaksluitende spieren wordt uitgelokt door een centrale patroongenerator in de hersenstam.8-10 Deze patroongenerator krijgt signalen vanuit de mond en de motorische cortex, die omgezet worden in een ritmische kauwbeweging.7 Het kauwen kan eenzijdig, tweezijdig of alternerend tweezijdig plaatsvinden. De voorkeurszijde hangt in de meeste gevallen af van het aantal occlusale eenheden, en waar deze gepositioneerd zijn. Wanneer de occlusie aan beide zijden gelijk is, is er vaak een voorkeur voor alternerend tweezijdig kauwen: het regelmatig van kauwzijde wisselen.5 Het kauwen moet op een efficiënte manier gebeuren, omdat de ademhalings- en spijsverteringssystemen een gezamenlijk pad in de orofarynx delen, waarbij de ademhaling niet lang gestopt kan worden.11,12 Aangezien er een korte onderbreking in de ademhaling is bij het slikken van voedsel, moet het voedsel goed worden gekauwd en gemengd met speeksel, om de sliktijd en de daarmee gepaarde korte stopzetting van de ademhaling te minimaliseren.11 Ook is het essentieel dat de coördinatie tussen de ademhaling en spijsvertering goed verloopt, zodat voedsel efficiënt kan worden opgenomen in de maag en darmen, en zodat er geen voeding in de longen terechtkomt (longaspiratie) waardoor een longontsteking zou kunnen optreden.12

Wat is er nodig om efficiënt te kauwen? Verschillende factoren zijn van invloed op het efficiënt kunnen kauwen, zoals de maximale bijtkracht, maximale mondopening, sensorische functie van de tong, de tongkracht en het aantal occlusale eenheden. De maximale bijtkracht is afhankelijk van het spiervolume, de spieractiviteit en de coördinatie tussen de verschillende kauwspieren.10 Ook het aantal tanden, en daarmee het aantal occlusale eenheden, is belangrijk voor het kauwen en fijnmalen van voedsel.10 Tandverlies, de aanwezigheid van gaatjes, inadequate restauraties, malocclusie of parodontale aandoeningen kunnen de kauwfunctie negatief beïnvloeden.2,9 Wanneer de maximale mondopening verminderd is, kan dit een nadelig effect hebben op de voedselinname en het onderhouden van een goede mondgezondheid.13 De tong speelt een essentiële initiële rol bij het afbreken van voedsel tot een voedselbolus en bij het verplaatsen van voedsel tussen de kiezen. Wanneer deze rol verstoord wordt, kan het kauwvermogen verminderen. Een voorbeeld hiervan is een persoon met een volledige prothese zonder fixatie. Hierbij helpt de tong bij het stabiliseren van de prothese, wat zijn rol

bij het verzamelen en transporteren van voedseldeeltjes verstoort.14 Ook verschillende ziektes en aandoeningen kunnen van invloed zijn op de kauwfunctie, zoals mondkanker of een beroerte. Bij mondkanker kan de anatomie veranderen door een operatie of radiotherapie, waardoor de kauwfunctie afneemt.6 Na een beroerte kunnen verminderde coördinatie en kracht in de mond ontstaan. Hierdoor vermindert de kauwefficiëntie. Bij 20% van de patiënten met een acute beroerte treedt malnutritie op.15

De orofaciaal fysiotherapeut heeft specifieke kennis van pijnfysiologie en functiestoornissen en -beperkingen in het hoofd-halsgebied De tandarts en mondhygiënist dragen zorg voor het behoud van het gebit en daarmee van de occlusale eenheden voor een optimale kauwfunctie. Om naast tandheelkundige inzichten ook inzicht te krijgen in de musculoskeletale factoren die de kauwfunctie beïnvloeden en deze te optimaliseren, is het belangrijk dat een orofaciaal fysiotherapeut deel uitmaakt van het tandheelkundig behandelteam. De orofaciaal fysiotherapeut heeft specifieke kennis van pijnfysiologie en functiestoornissen en -beperkingen in het hoofd-halsgebied, van psychosociale aspecten en de hierbij horende onderzoeks- en behandelmogelijkheden. Hierdoor heeft de orofaciaal fysiotherapeut een aanvullende positie ten opzichte van tandarts of mondhygiënist.16 Afhankelijk van de hulpvraag kan een fysiotherapeutische interventie bestaan uit coördinatie-, kracht-, rek- en massage-oefeningen en mobilisatie van het temporomandibulair gewricht ter optimalisatie van de kauwfunctie.

Malnutritie onvoldoende voedselopname

J.A. Vermaire MSc, afd. Radiotherapie, divisie Beeld & Oncologie, UMC Utrecht. C.M. Speksnijder PT MSc MMPT PhD, afd. Mond-, Kaaken Aangezichtschirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, divisie Heelkunde & afd. Hoofd Hals Chirurgische Oncologie, divisie Beeld & Oncologie, UMC Utrecht. c.m.speksnijder@umcutrecht.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis april 2019 | 25

fp03theorie.indd 25

08-04-19 14:52


in de praktijk

Fysiotherapeutische diagnose en behandeling bij kaakoperatie

Het alloplastische temporomandibulaire gewricht

Al meer dan 130 jaar vinden chirurgische interventies van het kaakgewricht plaats. Sinds 1960 wordt de alloplastische temporomandibulaire reconstructie toegepast. Hierbij wordt het temporomandibulaire gewricht vervangen door een kunstkaakgewricht van alloplastisch materiaal. Indicaties voor weefselvervanging door middel van een alloplastische totale kaakgewrichtsprothese zijn aandoeningen van het temporomandibulaire gewricht (TMG) in het eindstadium, die niet voldoende reageren op non-invasieve behandelmethoden en minimaal invasieve heelkunde.

Tekst: Nadiya Mutsaers, Sajjad Walji en Caroline Speksnijder | Foto’s: Jeroen Bosch Ziekenhuis (kaakchirurgie)

Inleiding Het TMG is een complex synoviaal gewricht dat bestaat uit een kaakkop (mandibulaire condylus) en het temporale bot met een fossacomponent (fossa articularis), gescheiden door dicht vezelig bindweefsel van de discus articularis. Belangrijke functies van het TMG zijn kauwen, spreken en gapen.1-3 Aandoeningen van het TMG of de kauwmusculatuur kunnen deze belangrijke functies beperken. Deze aandoeningen worden temporomandibulaire disfuncties (TMD’s) genoemd en zijn een verzamelnaam voor verschillende musculoskeletale stoornissen van het kauwstelsel. TMD wordt gekenmerkt door pijn in het TMG, kauwmusculatuur en/of preauriculair, maar ook door bewegingsbeperkingen van het TMG en kaakgewrichtsgeluiden.4 De verschillende musculoskeletale stoornissen van het kauwstelsel zijn geclassificeerd onder de Diagnostic Criteria for Temporomandi-bular Disorders (DC/ TMD). Op basis van goed omschreven diagnostische criteria onderscheidt de DC/ TMD acht verschillende aandoeningen, waaronder myogene vormen van TMD, discusverplaatsingen in het kaakgewricht en kaakgewrichtsproblematiek zoals

osteoartritis en osteo-artrose. Voor deze verschillende TMD-aandoeningen zijn diverse conservatieve behandelmethoden mogelijk zoals (orofaciale) fysiotherapie, counseling, medicamenteuze pijnbestrijding en opbeetplaattherapie. Daarnaast kunnen minimaal invasieve interventies worden toegepast zoals steroïd-injecties en gewrichtsspoeling. De prevalentie van TMD-klachten in Nederland onder de volwassenen is 7 tot 8% en is ongeveer twee keer zo hoog bij vrouwen in vergelijking met mannen.5 Ongeveer 1 tot 5% van de populatie zoekt hulp voor symptomen van TMD.6 In de meeste gevallen worden mensen met TMD succesvol behandeld met conservatieve behandelmethoden; bij 3 tot 5% van de populatie is er echter sprake van non-respons op conservatieve behandelmethoden en daarbij kan een chirurgische ingreep geïndiceerd zijn.7 Wanneer er sprake is van pathologie in het eindstadium ofwel onherroepelijke schade van het kaakgewricht, kan een alloplastische

TMG-prothese geïndiceerd zijn, om deze ernstige articulaire aandoeningen te behandelen.1 Patiënten met eindstadiumpathologie van het TMG lijden vaak aan ernstige functiebeperkingen, pijn en verminderde kauwfunctie.8,9 Het behandeldoel van een alloplastische TMGreconstructie is het verbeteren van de mandibulaire functie (mondopening), verminderen van pijn en verbeteren van de kauwfunctie.10

Indicaties In verschillende studies wordt beschreven dat een ernstig beschadigd of gemutileerd TMG de belangrijkste indicatie vormt om in aanmerking te komen voor een alloplastische TMG-reconstructie.11,12 Een geschiedenis van voorgaande herhaalde mislukte operaties is beschreven in de literatuur als de meest voorkomende indicatie,1 gevolgd door verschillende aandoeningen van het TMG, waaronder osteoartritis, inflammatoire gewrichtsaandoeningen zoals reumatoïde artritis,

Een ernstig beschadigd TMG vormt de belangrijkste indicatie om in aanmerking te komen voor een alloplastische TMG-reconstructie

26 | FysioPraxis april 2019

fp03indeprak.indd 26

08-04-19 14:45


Tandheelkundige röntgenfoto (CBCT - Cone Beam Computer Tomografie) preoperatief: rechter TMG, ankylose

auto-immuunziekten, beenderige en fibreuze ankylose en congenitale deformiteiten.1 Overige indicaties zijn idiopathische condylaire resorptie, maligne en benigne tumoren en trauma’s van het TMG. Criteria in combinatie met een ernstig beschadigd of gemutileerd TMG zijn: aanhoudende pijnklachten met een visueel analoge schaal (VAS)-score > 5 op 10 (0: geen pijn, 10: maximale pijn), een mondopening minder dan 35 millimeter, dieetscore < 5 op 10 (0: vloeibaar dieet, 10: normaal dieet ), en/of occlusiestoornissen (het verminderd op elkaar passen van tanden en kiezen in ruststand, zoals open beet en retrognathie).12 Pijn en functiebeperkingen dienen dus aanzienlijk te zijn na conservatieve en/of minimale invasieve behandelingen, voordat er aan een alloplastische TMG-reconstructie wordt gedacht.

Prothese Er zijn tegenwoordig drie verschillende TMG-protheses verkrijgbaar, die goedgekeurd zijn door de US Food and Drug Administration (FDA) en wereldwijd worden gebruikt voor de reconstructie. Er wordt zowel gebruikgemaakt van voorraadprotheses als geïndividualiseerde, patiëntspecifieke implantaten. De drie verschillende TMG-protheses bestaan uit een fossacomponent en een mandibulaire component zoals een kunstbal en kom vergelijkbaar met de totale heupprothese. De Biomet Microfixation bijvoorbeeld (zie figuur 1) bestaat uit een fossacomponent van volledig polyetheen met ultrahoog molecuulgewicht (UHMWPE); het mandibulaire component bestaat uit cobaltchroom-molybdeen en titanium.1 De chirurgische ingreep omvat een resec-

CBCT postoperatief: TMG met prothese (de witte vlek rechts is het gevolg van ‘scattering’ van het beeld, waardoor de prothese zich vertekend herhaalt)

tie van het aangedane gewricht, waarbij zowel de mandibulaire condylus als de temporale fossa en de discus articularis worden verwijderd. In sommige gevallen wordt tevens de processus coronoideus verwijderd. Door het verwijderen van het aangedane gewricht verliezen verschillende kauwspieren hun aanhechting. Vervolgens vindt de reconstructie plaats en worden de mandibulaire condylus en de temporale fossa vervangen met een van de FDA-goedgekeurde alloplastische TMG-protheses.13,14

State of the art evidence Uit een recente studie blijkt dat de vraag naar alloplastische TMG-protheses in Europa toeneemt.15 Alloplastische TMGreconstructies zullen naar verwachting een breed geaccepteerde optie worden voor pathologie van het TMD in het eindstadium en zou een concreet alternatief kunnen worden voor de langdurige noninvasieve behandelmethoden en minimaal invasieve heelkunde. Recent onderzoek is gericht op het analyseren van de

Figuur 1 TMG-prothese Biomet Microfixation (met dank aan Zimmer Biomet)

levensduur en de functionele resultaten van de TMG-prothese. De focus ligt ook op de patiënttevredenheid.16 De levensduur van de alloplastische TMG-prothese blijkt langer dan de levensduur van heup- en knieprothesen. Om die reden wordt de alloplastische TMG-reconstructie ook steeds vaker als behandeloptie gezien voor jongere patiënten.14 Recente veelbelovende resultaten zijn gerapporteerd die indiceren dat deze chirurgische ingreep zorgt voor een significante verbetering in de maximale mondopening, maximale bijtkracht en in patiëntgerapporteerde mandibulaire functie.1,12,17,18 Ook is een significante pijnvermindering en verbetering van het dieet gerapporteerd, ongeacht het type FDA-goedgekeurde TMGprothese.1,12,17,18

Orofaciale fysiotherapie Onderzoek naar de invloed van revalidatie in de verbetering van de functie bij patiënten met een alloplastische TMGprothese is van cruciaal belang, aangezien het verbeteren van de mandibulaire functie een belangrijk doel van deze interventie is.10 In de literatuur is beschreven dat functies niet geoptimaliseerd worden als de patiënten geen postoperatief revalidatieprotocol volgen.11 Het eindresultaat van een dergelijke operatie wordt daardoor voor een deel bepaald door het revalidatieproces. Daar kan de orofaciaal fysiotherapeut een belangrijke rol bij spelen. In een recente studie is gebleken dat er een groot inter-individueel verschil in maximale bijtkracht is bij patiënten met een alloplastische TMG.17 De mogelijke oorzaak is het lossnijden van de m. temporalis en m. pterygoideus lateralis tijdens de TMG-reconstructie, waardoor de

»

FysioPraxis april 2019 | 27

fp03indeprak.indd 27

08-04-19 14:45


» neuromusculaire controle en maximale bijtkracht kunnen afnemen. Een vermindering van neuromusculaire controle en maximale bijtkracht kan zorgen voor een afname van de kauwmogelijkheden.2 De orofaciaal fysiotherapeut speelt een belangrijke rol bij het optimaliseren van de neuromusculaire controle, maximale bijtkracht en kauwfunctie. Voor het stellen van de fysiotherapeutische diagnose is het belangrijk dat de fysiotherapeut inzage heeft in het operatieverslag om zo

Reconstructie: TMG-prothese

tot heldere fysiotherapeutische behandeldoelen te komen, waarbij er goed zicht is op de mate waarin er sprake kan zijn van adaptatie en compensatie. Hoewel er een groeiende interesse is in deze chirurgische interventie, is er een gebrek aan data over postoperatieve fysiotherapie bij patiënten die een totale TMG-reconstructie hebben ondergaan. Vooruitgang in de behandeling na het zetten van de TMG-prothese zal alleen mogelijk zijn, wanneer dit gepaard gaat met een groeiend inzicht in de resultaten ervan. Daarom is er meer onderzoek nodig. Zowel de chirurgische ingreep als de postchirurgische behandeling zijn nog niet gestandaardiseerd en worden in de literatuur op verschillende manieren beschreven. Hoewel er al veel is bereikt op het gebied van TMG-protheses, zijn er nog belangrijke mogelijkheden voor het optimaliseren van ‘evidence based’ fysiotherapeutische zorg.

Nadiya E.A. Mutsaers PT MSc, UMC Utrecht, afd. Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie en Bijzondere Tandheelkunde; Jeroen Bosch Ziekenhuis, afd. Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Den Bosch. Sajjad Walji MD DMD, Jeroen Bosch Ziekenhuis, afd. Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Den Bosch. Caroline M. Speksnijder PT MSc MMPT PhD, afd. Mond-, Kaak- en Aangezichtschirurgie en Bijzondere Tandheelkunde, divisie Heelkunde & afd. Hoofd Hals Chirurgische Oncologie, divisie Beeld & Oncologie, UMC Utrecht.

c.m.speksnijder@umcutrecht.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

column

Multi-culti Australië is een multiculturele samenleving. Nederland is dat ook, of in ieder geval de randstad, maar dat voelt toch echt anders. Mijn faculteit wordt wel eens gekscherend een vluchtelingenkamp genoemd, omdat bijna niemand in Australië is geboren. In mijn team (van 9 mensen) zit een Thai, twee Nieuw-Zeelanders, maar eentje uit een mix van Britse, Maori en Polynesische voorouders, een Amerikaan, een Braziliaanse, een Indiase en ondergetekende. Van de twee overgebleven ‘Australiërs’ spreekt eentje vloeiend Arabisch, want zijn vader komt uit Egypte. Afgelopen november zijn mijn partner T en ik een weekend weggeweest naar Newcastle. Een van mijn collega’s van Farmacie woont daar en hij riep opgetogen dat hij het fijn vond om ons rond te leiden en samen met zijn vrouw wat te gaan eten. Vrouw?? Had ik toch echt

gedacht dat hij op mannen valt. Misschien is dat ook zo, want het eerste dat zijn vrouw tegen ons zei, was dat ze een gearrangeerd huwelijk hadden en dat dat in India heel gebruikelijk was. Bij navraag blijkt dat nog steeds waarschijnlijk ruim 80 procent van de huwelijken in India gearrangeerd zijn. Vorige week begon de eerste promovendus die bij ons is aangesteld met een beurs van de universiteit. Ze heeft een beurs aangevraagd en gekregen, maar ik had haar nog nooit gezien of gesproken. Ze komt uit Pakistan. Veel of waarschijnlijk alle mensen die zo’n beurs aanvragen, komen uit het buitenland. Buitenland is dan vooral Azië, Afrika, Arabische landen etc. Ze buigt als ze me ontmoet op de gang, als ik met haar praat is het vooral “yes mam” en “no mam”, en de e-mails zijn uiterst formeel. Ik naar mijn

Indiase collega: Help! Na een gezellig gesprek tussen beide dames bleek dat de Pakistaanse nog maar net in Australië was. Ze is vlak daarvoor in Pakistan getrouwd middels een gearrangeerd huwelijk, met een man die ze pas had ontmoet op haar trouwdag. Mijn Indiase collega vertelde me opgetogen dat ze haar gaat helpen met acclimatiseren. Gelukkig maar, want iemand die na elk overleg buigend achteruit je kamer uitloopt… dat trek ik niet zo lang.

In elk nummer van FysioPraxis schrijft Arianne Verhagen een column over haar verblijf in Australië, waar zij sinds februari van dit jaar hoogleraar is aan de University of Technology in Sydney (UTS). arianne.verhagen@uts.edu.au

28 | FysioPraxis april 2019

fp03indeprak.indd 28

08-04-19 14:45


casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Psychosomatische aspecten binnen de orofaciale fysiotherapiepraktijk

Gebruik LSD en laat OMA thuis Zich verbijten, even doorbijten, veel aan je kop hebben. De Nederlandse taal zit er vol mee: zegswijzen waarbij hoofd en kaak met psychosociale factoren verbonden worden. Het aangezicht, de mond en het kauwstelsel hebben een bijzondere betekenis in ons sociaal-maatschappelijke leven. Ook de wetenschap ondersteunt de relatie tussen psychosociale factoren met pijn- en disfunctieklachten in het hoofd-halsgebied.

Het aangezicht heeft voor de patiënte* vaak een bijzondere waarde, aangezien het zichtbaar is - het is ons ‘visitekaartje’ - en een functie heeft in het sociale leven, denk aan communicatie, (emotionele) expressie, maar ook aan functies zoals eten en drinken, zoenen en lachen. En zeker bij klachtenbeelden zoals facialisuitval, groeistoornissen en oncologie, waarbij patiënten ‘gezichtsverlies’ ervaren, kan de impact op het leven zeer groot zijn. Niet voor niets merken wij in de praktijk dat er bij patiënten met orofaciale aandoeningen regelmatig aandacht voor de psychosociale context nodig is.

Psychosociale factoren Psychosociale factoren, met name de cognities, emoties, gedragingen en sociale context (CEGS),1 kunnen de pijnbeleving en het pijngedrag sterk beïnvloeden en spelen vaak een cruciale rol in het ontwikkelen van chronische orofaciale pijn.2 Denk bij psychosociale factoren bijvoorbeeld aan negatieve of buitenproportionele emoties, inadequate cognities, passieve/afhankelijke coping, middelenmisbruik en psychotrauma. Verschillende studies naar de relatie tussen psychosociale factoren en pijn tonen aan dat deze factoren een risico vormen voor het krijgen dan wel onderhouden van veelvoorkomende orofaciale klachten zoals hoofdpijn,3-5 temporomandibulaire disfunctie (TMD)6-8 en bruxisme.9-11 Bovendien laten studies naar psychologische en psychosomatische interventies zoals cognitieve en gedragsmatige strategieën, goede resultaten zien bij hoofdpijn12-15, TMD16,17 en bruxisme18 op het gebied van pijnvermindering, functieverbetering en coping.

Complexiteitsniveaus In het beroepscompetentieprofiel van de psychosomatisch fysiotherapeut (PSF) worden vier complexiteitsniveaus beschreven, die steeds een breder arsenaal van competenties vereisen.19 Deze niveaus, beschreven op basis van de karakteristieken van de klacht, patiënt en context, kunnen als hulpmid-

Tekst: Simone Gouw en Anton de Wijer

* Voor ‘patiënte’, ‘haar’ en ‘zij’ kan ook ‘patiënt’, ‘hem’ of ‘hij’ gelezen worden. Gezien de hogere prevalentie van TMD onder vrouwen is bewust gekozen voor de vrouwelijke vorm.

del dienen bij het bepalen van de meest passende benadering. 1. Ongecompliceerd: wanneer patiënte met klacht over het bewegend functioneren psychisch stabiel is, het eigen leven betekenisvol acht en beschikt over voldoende mate van zelfregulatie. Deze patiënten kunnen door elke (orofaciaal) fysiotherapeut worden begeleid, mits deze zich competent voelt om de hulpvraag in de specifieke context van de patiënten te behandelen. 2. Licht gecompliceerd: wanneer patiënte enkele disfunctionele opvattingen over de klacht heeft, of ziektegedragingen of emoties in verband met de klacht of de beperkingen laat zien. Deze patiënten kunnen in de praktijk vaak voldoende begeleid worden door de (orofaciaal) fysiotherapeut; deze is gewend om te gaan met psychosomatische aspecten. 3. Matig gecompliceerd: wanneer bij patiënte zeer disfunctionele en hardnekkige cognities, emoties en gedragingen aanwezig zijn, waarbij de impact van de klachten wordt ervaren binnen meerdere levensgebieden, zoals op sociaal-maatschappelijk gebied, in relaties en in werk of studie. Er kunnen bovendien ongunstige persoonskenmerken aanwezig zijn en/of levensproblematiek, zoals relationele of financiële problematiek. Bij deze patiënten is de betrokkenheid van een psychosomatisch fysiotherapeut gewenst vanwege de kennis en vaardigheden binnen dit specifieke domein. 4. Zwaar gecompliceerd: wanneer er bij patiënte naast de disfunctionele CEGS en ongunstige persoonskenmerken sprake is van psychopathologie (zoals stemmings- of angststoornissen), misbruik van middelen (zoals alcohol of medicatie) en/of traumatiserende gebeurtenissen met impact op het huidige functioneren. De klachten hebben een functie gekregen in het leven van de patiënte. Bij deze patiënten is een behandeling door een multidisciplinair team vaak noodzakelijk; hier is ook een psycholoog en/of psychiater bij betrokken.20

»

FysioPraxis april 2019 | 29

fp03cas_gouw.indd 29

08-04-19 14:49


»

Het blijft een inschatting die gemaakt moet worden in samenspraak met de patiënte en mogelijke andere hulpverleners en waarbij de karakteristieken van zowel de patiënte als de behandelaar moeten worden gewogen. Het besluitvormingsproces wordt mede ingegeven door de werksetting en het netwerk van de individuele fysiotherapeut. De fysiotherapeut in de algemene praktijk zonder directe collega PSF zal mogelijk een andere overweging maken dan de fysiotherapeut die deze doorverwijsmogelijkheden binnen handbereik heeft. Indien de fysiotherapeut zich onvoldoende competent acht en dit met patiënte heeft besproken, kan gekeken worden welke discipline (of welke specifieke zorgverlener) het beste past bij de hulpvraag van de patiënte.

Diagnostiek

LSD Luisteren, Samenvatten, Doorvragen OMA Oordelen, Meningen, Adviezen

Het belangrijkste diagnosticum is luisteren. Aandachtig en oprecht luisteren naar het verhaal van de patiënte en naar wat zij tussen de regels door vertelt, geeft veel informatie over de kern van het klachtenbeeld of factoren die daarop van invloed zijn. Let ook op de non-verbale communicatie. Een ezelsbruggetje ter ondersteuning: gebruik LSD en laat OMA thuis. Een behandelstrategie waarbij tussen-de-regels-door-luisteren van essentieel belang is, is de cognitieve gedragstherapie (CGT). Patiënten benoemen daarbij vaak ongemerkt typische cognities/overtuigingen die de kern kunnen vormen van het voortbestaan van de klachten. Om alle aspecten binnen de psychosociale context goed in kaart te brengen, kan de SCEGS-anamnese21,22 worden toegepast. In de fysiotherapiepraktijk kan de hulpverlener gebruikmaken van ondersteunende vragenlijsten zoals die voor pijncoping23,24 en ziektepercepties.25 Voor de orofaciaal fysiotherapeut staan deze verzameld en beschreven in de Toolkit van de Nederlandse Vereniging voor Orofaciale Fysiotherapie (NVOF), beschikbaar voor leden.

Casuïstiek Om een kijkje te geven in de keuken van de PSF in het orofaciale domein, wordt een viertal cases beschreven met een verschillende mate van begeleiding/behandeling van psychosociale aspecten. Deze casuïstiek kan als hulpmiddel dienen bij de besluitvorming in de dagelijkse praktijk; de beschreven keuzes zijn niet leidend.

OFT + PSF (niveau 2) Zoë, 37 jaar, meldt zich op verwijzing van de tandarts met zeurende, drukkende en functiegerelateerde pijnklachten (NRSrust 2, NRSfunctie 6) ter plaatse van de rechterwangregio. Het huidige klachtenbeeld heeft de kenmerken van een myalgie van de masseter. Er zijn duidelijke aanwijzin-

gen voor mondgewoonten, zoals kaakklemmen en lipgewoonten. Patiënte laat tussen de regels door verschillende overtuigingen over haar leven en haar pijnklacht vallen. Verder vertelt ze dat ontspannen altijd lastig voor haar is geweest en dat dit nog lastiger is sinds ze pijn heeft. Een reeks proefbehandelingen met verschillende spiertechnieken zoals massage en rekkingen (vier zittingen) gericht op gewoonteverandering en lokale spierontspanning, heeft een lichte pijnreductie gegeven (NRSfunctie 4-5). Patiënte geeft aan dat zij er behoefte aan heeft om deze behandelingen te continueren, terwijl de therapeut het gevoel heeft dat er ‘meer’ nodig is. De therapeut beschouwt de klachten als licht gecompliceerd en wil naast het huidige beleid de patiënt inplannen bij de PSF. Patiënte kan onder begeleiding van de PSF werken aan het waarnemen en (h)erkennen van en adequaat handelen naar lichamelijke sensaties en het aanleren van algehele spierontspanning met behulp van ademhalings- en ontspanningsmethoden.26-28 Ook kunnen inadequate cognities rondom de pijnklacht worden bijgestuurd, bijvoorbeeld volgens de rationeel-emotieve gedragstherapie (RET), een vorm van CGT.29,30 Hierbij worden de cognities beoordeeld op adequaatheid en - indien relevant - ter discussie gesteld. Ervan uitgaande dat de gedachten over een situatie veel sterker bepalen wat iemand voelt en doet dan de situatie zelf, kan de patiënte hiermee meer controle krijgen over haar fysieke reactie, zoals haar mondgewoonten, en emotionele reactie op probleemsituaties.

PSF (niveau 3) Mary, 41 jaar, meldt zich in de praktijk met pijnklachten in kaak- en nekregio beiderzijds en regelmatige drukkende bilaterale temporale hoofdpijn. Ze heeft deze klachten al zes jaar. Fysiotherapie gericht op de nek, manuele therapie en eerdere orofaciale fysiotherapie gaven slechts tijdelijke verbetering. Zij heeft een periode regelmatig paracetamol geslikt, maar is op advies van de huisarts gestopt, omdat het de hoofdpijn leek te onderhouden (hoofdpijn door overgebruik van pijnmedicatie).31,32 Aangezien patiënte momenteel chronische pijn heeft, spelen centrale sensitisatie en de inmiddels gevormde ziektepercepties een belangrijke rol. Daar komt bij dat patiënte een druk leven heeft met een baan, een jong gezin, een sociaal leven en sporten (‘alle ballen in de lucht’) en dat patiënte karaktereigenschappen heeft die ongunstig zijn voor het herstel van de klachten, zoals perfectionisme en moeite hebben met ‘nee’ zeggen. Dit klachtenbeeld en dit patiëntprofiel passen goed binnen de psychosomatische fysiotherapie. Het beloop van klachten komt overeen met de categorie matig gecompliceerd. Er lijken meerdere

30 | FysioPraxis april 2019

fp03cas_gouw.indd 30

08-04-19 14:49


strategieën relevant: lichaamsbewustwording en ontspanningstherapie, CGT, coaching op leefstijl/ timemanagement. Dit laatste kan uiteenlopen van simpel advies tot methoden zoals graded activity.33 Om de vicieuze cirkel te doorbreken, kan gestart worden met de strategie waar patiënte het meeste voor voelt. Vaak is voor de patiënte het gevoel dat zij er niet meer alleen voor staat, al een belangrijke stap naar een succesvolle behandeling.

PSF + psycholoog (niveau 4) De 32-jarige Shay, momenteel midden in een re-integratietraject na een burn-out (DSM-5: aanpassingsstoornis)34 na de zelfdoding van haar moeder vier jaar geleden, heeft last van kaakpijn, oorsuizen en gebitsproblemen (kiespijnen, het gevoel dat de kiezen ‘niet goed zitten’). Er zijn in het voortraject geen tandheelkundige afwijkingen gevonden en voor geen van de huidige klachten kan een organisch substraat als oorzaak worden aangeduid. Patiënte heeft over haar klachten en de oorzaken ervan overtuigingen die niet overeenkomen met de gangbare denkmodellen in de geneeskunde. Daarnaast ervaart zij veel weerstand op haar werk. De dagelijkse tegenslagen hebben bij haar een grote emotionele impact en houden haar buitenproportioneel lang bezig. Ook het overlijden van haar moeder ligt bij haar nog heel gevoelig. Dit verdriet en de chronische stress die zij door alle gebeurtenissen ervaart, leiden ertoe dat zij niet goed functioneert in haar maatschappelijke en sociale leven. Deze zwaar gecompliceerde casus vraagt om psychologische begeleiding, bijvoorbeeld in de vorm van rouwverwerking, schematherapie35 of CGT. Daarnaast heeft zij behoefte aan begeleiding en coaching in het dagelijks leven, bijvoorbeeld met planning/activiteitenopbouw, stressmanagement en lichaamsbewustzijn.

Psycholoog/psychiater + OFT/PSF (niveau 4) Puck, voorheen Pim, is net gestart met haar transitieproces, momenteel bestaande uit hormoontherapie. Zij heeft al circa twee jaar pijnlijke en gespannen kaak- en nekspieren en ziet zelf duidelijk de relatie met de emotionele achtbaan waar zij zich in bevindt. Twee jaar geleden werd bij haar depressie (DSM-5: depressieve stoornis)36 vastgesteld, voortkomend uit alle weerstand, onbegrip, en problemen met haar identiteitsgevoel. Zij heeft sindsdien psychologische begeleiding en is net gestopt met het slikken van een antidepressivum (citalopram: een selectieve serotonine-heropnameremmer [SSRI]). Het gebruik van antidepressiva is binnen het orofaciale domein zeer relevant, aangezien bruxisme als bijwerking wordt beschreven bij het gebruik van SSRI’s.37,38 De relevantie wordt nog eens onderstreept door het gegeven dat in

Nederland circa 1,1 miljoen personen een antidepressivum gebruiken.39 De relatie tussen het gebruik van SSRI’s en bruxisme kan worden verklaard door het dopaminemechanisme in de middenhersenen die de hoeveelheid serotonine vergroot en daardoor de activiteit van de dopaminerge neuronen extra remt, onder andere leidend tot spierstijfheid en onwillekeurige bewegingen zoals bruxisme.37 De fysiotherapeutische behandeling in deze zwaar gecompliceerde casus kan enerzijds bestaan uit het onder controle krijgen van de spierspanning en spierpijn met de gangbare behandel- en oefenstrategieën. Anderzijds kunnen er aanvullende psychosomatische strategieën worden aangeboden, zoals het leren accepteren van het (veranderende) lichaam en het opbouwend blootstellen aan voor haar spannende situaties (graded exposure).40

Aanbeveling Er zijn geen duidelijke richtlijnen voor de behandeling en verwijzing van patiënten met een belaste psychosociale context met een relevantie voor het behandeltraject. De beschreven complexiteitsniveaus kunnen sturing geven, maar in de praktijk blijven de kennis, vaardigheden, karaktereigenschappen en ervaring van de therapeut leidend in de keuze. Waar het werkdomein van de (orofaciaal) fysiotherapeut ophoudt en die van de PSF begint, maar ook waar het werkdomein van de PSF ophoudt en die van de psycholoog begint, is een grijs gebied. Luisteren is een belangrijke vaardigheid, niet alleen in de diagnostiek en behandeling van de patiënt, maar ook in het bewaken van de eigen grenzen binnen een behandeltraject: luister naar je onderbuikgevoel. Simone Gouw, orofaciaal en psychosomatisch fysiotherapeut, Stichting Academie Instituut Fysiotherapie Plus, Utrecht; afd. Tandheelkunde, Radboudumc. Anton de Wijer, manueel en orofaciaal fysiotherapeut, Stichting Academie Instituut Fysiotherapie Plus, Utrecht.

simonegouw@academieinstituut.nl

Simone Gouw hoopt op woensdag 8 mei te promoveren op haar onderzoek ‘Bruxism and physical therapy – a physio-logical perspective’.

Extra casus en literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis april 2019 | 31

fp03cas_gouw.indd 31

08-04-19 14:49


Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Werkt u al met het Veldon® concept?!

YVLO-ZwangerFit® Opleiding

In 3 maanden tijd word je allround YVLO-ZwangerFit® Trainer. KNGF: 123 accreditatiepunten

YVLO-Babymassage®

Je leert een cursus Babymassage te geven.

YVLO-ZwangerFit® Mindful Ademen en Ontspannen Ademen en ontspannen volgens methode van Dixhoorn.

Kijk voor de data en meer informatie op yvlo.nl.

B.A.A.T.® (Baaijen’s Atlas Align Treatment) In dit boekje worden, op basis van experience, voor collega’s en andere belangstellenden twee nieuwe inzichten beschreven met betrekking tot een HCFS (Hoog Cervicale Functie Stoornis): - aannemelijk wordt gemaakt dat een HCFS vaak leidt tot een hypertonie van de m. psoas major, symptomen hieraan gerelateerd worden beschreven, - een nieuwe, weinig belastende onderzoeks- en behandeltechniek bij een HCFS wordt uitgelegd. Het boekje kost € 18,50 (inclusief verzendkosten). Een pdf.-versie kost € 10,00. Nieuwsgierig? Stuur een mail naar baatbijbaat@xs4all.nl en je krijgt nadere informatie.

• Sneller sterker • Zowel kracht als snelheid

Van minimale weerstand tot volledige belasting

De Kynett One; een veelzijdig, mobiel en betaalbaar apparaat voor vliegwieltraining. Ontwikkeld in samenwerking met diverse (para)medische professionals. Het resultaat is een handzaam en multifunctioneel trainingsapparaat waarmee het hele lichaam getraind kan worden op een efficiënte en bewezen effectieve manier. Uitermate geschikt voor blessurepreventie en revalidatie.

VANAF HEDEN TE BESTELLEN OP WWW.KYNETT.COM

• Train al je spieren op één apparaat • Mobiel, overal toepasbaar


patiënt in beeld

Vervolg van pag. 11

Fysiotherapeut Jacco Schekkerman:

Foto: Wiep van Apeldoorn

“In december 2018 vroeg Carina mij of ik haar wilde begeleiden bij de revalidatie van de behandelingen die zij heeft ondergaan in haar mond, kaak, hals en armen. Door de halsklierdissectie die zij had ondergaan, waren haar lymfklieren in haar hals aan de rechterzijde verwijderd. De tumor is uit de mondbodem verwijderd, en deze ruimte is opgevuld met een transplantatie-flap van haar onderarm. Door de intensieve radiotherapie is de huid van haar mond, kaak en hals enorm belast geweest, waardoor Carina nu klachten heeft van oedeem en fibrose. Dit beperkt haar onder andere in het eten en spreken. De behandeling is op verschillende doelen gericht. De mobiliteit van nek en schoudergordel willen we herstellen door met name de oefeningen van de richtlijn ‘Fysiotherapie bij halsklierdissectie’ te volgen. Met orofaciale fysiotherapie richt het herstel zich op de beperkte mondopening (trismus) en kaakfunctie door mobiliserende oefeningen en specifieke behandeltechnieken. Het oedeem, het litteken en de fibrose in hals en onderkaak behandelen we met oedeemfysiotherapie. We hebben al enorme stappen kunnen zetten in het herstel op weefselniveau en het functioneel herstel. Binnenkort starten we met de opbouw van de belastbaarheid van de aangedane weefsels (lokaal), maar ook de algemene conditie en functies gaan we dan trainen, zodat Carina straks niet meer belemmerd is in haar dagelijkse doen en laten.”

Jacco Schekkerman, fysiotherapeut, master orofaciale fysiotherapie, master manuele therapie, oedeemfysiotherapeut, werkzaam bij Head and Neck Centre in Schagen; voorzitter NVOF. FysioPraxis april 2019 | 33

fp03inbeeld.indd 33

08-04-19 14:55


wetenschap - summary

Exercise therapy for trismus secondary to head and neck cancer: A systematic review Jolanda Kamstra, Marianne van Leeuwen, Jan Roodenburg, Pieter Dijkstra

Klinische vraag Wat is het effect van rekoefeningen op trismus, secundair aan hoofd-halskanker?

Conclusie van de auteurs In de literatuur bestaat een grote variëteit in rektechnieken, dosering van de rektechnieken en hulpmiddelen bij het rekken van trismus. Daarnaast is er veel variatie in onderzoeksmethoden bij het bestuderen van rekoefeningen bij trismus. De effecten van het rekken variëren enorm, maar de meeste effectstudies lieten een (bescheiden) positief resultaat zien. Het lijkt belangrijk zo snel mogelijk te starten met rektechnieken, waarbij zowel actieve oefeningen en het gebruik van rekapparaten nuttig lijken. Veel patiënten ervaren na rekoefeningen echter nog steeds trismus. Helaas is het niet mogelijk klinische richtlijnen op te stellen op basis van de resultaten van dit systematische literatuuroverzicht.

Onderzoeksopzet Systematic review.

Onderzoekslocatie Universitair Medisch Centrum Groningen.

SAMENVATTING Behandeling van hoofd-halskanker kan leiden tot verschillende negatieve bijwerkingen zoals een droge mond, slikstoornissen en trismus. Trismus is een mondopening gemeten tussen de snijtanden van ≤ 35 millimeter. Het bemoeilijkt de voedselinname en communicatie en heeft mede daardoor een negatieve impact op de kwaliteit van leven. Trismus is de tweede meest hinderlijke klacht genoemd door patiënten die behandeld zijn voor hoofd-halskanker en komt voor bij ongeveer 40% van deze patiënten. Er zijn veel verschillende rektechnieken voor de behandelingen van trismus beschreven. Een recent overzicht van alle relevante effectstudies ontbreekt echter. In dit systematische literatuuroverzicht worden alle studies samengevat die de effecten van rekken op trismus hebben onderzocht.

In de verschillende studies varieerde de follow-up tussen 2 weken en 12 maanden. Het aantal oefensessies per dag varieerde tussen 2 en 10, het aantal herhalingen per sessie varieerde tussen 3 en 40 en de duur van de rek tussen 2 seconden en 60 minuten. De steekproefgrootte varieerde tussen 1 en 108. In alle studies te samen werden 691 patiënten onderzocht. Verschillende rektechnieken werden geëvalueerd: kauwgomkauwen, actieve oefeningen, eventueel ondersteund met tongspatels en rubber kurkjes, en rekapparaten zoals het Therabite® Jaw Motion Rehabilitation SystemTM, het Jaw Dynasplint® System of een dynamc bite opener. Eén casestudie beschreef een patiënt die een moker met een binnenband aan zijn onderkaak hing om zo de mondopening te rekken. In de studies die rekoefeningen evalueerden om trismus te voorkomen (preventieve studies), waren de resultaten zeer wisselend. Enkele studies vonden een toename van de mondopening tot wel 14 millimeter gemiddeld. Een andere studie liet een achteruitgang in mondopening zien in een groep die zich niet hield aan het oefenprotocol van gemiddeld 18,4 millimeter meer dan de groep die zich er wel aan hield. Vijf van de 8 preventieve studies lieten zien dat gedurende chemotherapie een afname in mondopening niet voorkomen kon worden. De 4 casestudies rapporteerden over het algemeen een forse toename van de mondopening (17 tot 24 millimeter). In de studies die rekoefeningen evalueerden om de mondopening te vergroten, waren de resultaten ook zeer wisselend. Eén studie liet een kleinere achteruitgang zien in de interventiegroep dan in de controlegroep. In alle RCTs was de toename van de mondopening in de interventiegroep groter dan in de controlegroep (4,2 millimeter tot 13,6 millimeter). Ondanks de vooruitgang was na de interventie in veel studies de gemiddelde mondopening toch nog kleiner dan 35 millimeter, waardoor er sprake van trismus bleef. Pieter Dijkstra, afd. Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie en afd. Revalidatie, Rijksuniversiteit Groningen, UMC Groningen. p.u.dijkstra@umcg.nl Samengevat uit Head Neck © 2017;39(1):160-9

Does conservative temporomandibular therapy affect tinnitus complaints? A systematic review Sarah Michiel, Evelien Nieste, Paul Van de Heyning, Marc Braem, Corine Visscher, Vedat Topsakal, Annick Gilles, Laure Jacquemin, Willem De Hertogh

Klinische vraag Kan conservatieve behandeling van temporomandibulaire disfunctie (TMD) invloed hebben op tinnitusklachten?

Conclusie van de auteurs Er is matig bewijs dat conservatieve TMD-behandeling een positief effect kan hebben op tinnitus. De combinatie van behandeling met een opbeetplaat en TMD-oefeningen is het meest onderzocht in het kader van tinnitusbehandeling en laat een vermindering zien van de ernst en intensiteit van de tinnitusklachten. Ondanks de lage methodologische kwaliteit van de geïncludeerde artikelen, waardoor de graad van evidentie slechts als ‘matig’ wordt beschouwd, moet wel opgemerkt worden dat alle studies een positief behandeleffect op de tinnitusklachten vonden.

Onderzoeksopzet Een systematische review.

Onderzoekslocatie Universiteit Antwerpen en Universitair Ziekenhuis Antwerpen.

SAMENVATTING Tinnitus, in de volksmond ook wel oorsuizen genoemd, is de auditieve perceptie van geluid in de afwezigheid van een externe geluidsbron. Het komt voor bij 10 tot 15 procent van de volwassenen en kan een grote impact hebben op de kwaliteit van leven. Tinnitus kan onder andere zorgen voor participatieproblemen op het werk en gaat vaak gepaard met slaapstoornissen. Er bestaan veel verschillende vormen van tinnitus. In sommige gevallen veroorzaken interne geluiden in het lichaam de tinnitus, bijvoorbeeld door turbulentie in bloeddoorstroming als gevolg van een neurovasculair conflict. De tinnitus kan in dat geval ook door anderen worden gehoord (bijvoorbeeld

34 | FysioPraxis april 2019

fp03summDijkstra.indd 34

08-04-19 14:48


via auscultatie) en wordt dan objectieve tinnitus genoemd. Bij afwezigheid van een akoestische stimulus (zowel intern als extern) wordt er gesproken van subjectieve tinnitus. De meeste subjectieve tinnitusklachten worden veroorzaakt door onderliggende otologische pathologie, zoals leeftijdsgerelateerd gehoorverlies, waarbij het aantal haarcellen in het binnenoor zijn afgenomen. Ook kan tinnitus beïnvloed worden vanuit het somatosensorische systeem van de cervicale wervelkolom of de temporomandibulaire regio. Deze specifieke vorm van tinnitus wordt somatische tinnitus (ST) genoemd.

Het risico op bias was in alle geïncludeerde studies hoog, voornamelijk door het ontbreken van statistische analyses tussen de groepen, onvolledige data en beperkte verslaglegging. Daarnaast ont-

brak bij de meeste studies informatie over blindering van patiënten, therapeuten en onderzoekers. De verschillende inclusiecriteria, meetinstrumenten en behandelingen maakte het onmogelijk om de data te bundelen voor een meta-analyse. Ons baserend op de gegevens van deze systematische review van 11 studies kunnen we stellen dat er aanwijzingen zijn dat TMD-behandeling effectief kan zijn bij tinnitusklachten. In de toekomst zijn RCTs van hogere kwaliteit bij grotere populaties noodzakelijk om na te gaan of deze resultaten vertaald kunnen worden naar de grotere populatie van patiënten met TMDgerelateerde tinnitus. Annemarie van der Wal, Sarah Michiels en Willem De Hertogh, Universiteit Antwerpen, Onderzoeksgroep MOVANT en Universitair Ziekenhuis Antwerpen, afd. NKO. Van der Wal en Michiels worden ondersteund door een TBM onderzoeksfonds T001916N van het Fonds voor wetenschappelijk onderzoek Vlaanderen.

Annemarie.VanderWal@uantwerpen.be Samengevat uit © J Oral Facial Pain Headache 2019 [e-pub ahead of print]

www.shutterstock.com

Om na te gaan of een TMD-behandeling ook zinvol zou kunnen zijn voor tinnitus, werd een systematische literatuurstudie opgezet. Er werd tot augustus 2018 in vier databases naar relevante publicaties gezocht: Pubmed, Web of Science, Scopus en The Cochrane Library for Trials. Er werd gezocht op termen zoals ‘tinnitus’ of ‘craniomandibular disorders’ in combinatie met ‘physical therapy modalities’, ‘dental care’, ‘occlusal splint’, ‘splint therapy’ of ‘TMD therapy’.

De artikelen werden vervolgens door twee onafhankelijke onderzoekers geselecteerd om selection bias te voorkomen. In totaal werden 11 artikelen geïncludeerd waarvan 2 gerandomiseerde controlled trial (RCTs), 1 controlled trial en 8 cohortstudies. Alle artikelen toonden een positief effect van conservatieve TMDbehandeling op de ernst en intensiteit van de tinnitus, gemeten met een VAS-score of via een ‘globaal ervaren effectscore’. Eén studie vond enkel een positief effect van TMD-behandeling bij patiënten met ernstige tot zeer ernstige tinnitus, terwijl de overige studies ook bij matige intensiteit van de tinnitus positieve effecten van TMD-behandeling konden aantonen. De TMD-behandelingen die beschreven werden, bestonden uit rekoefeningen, massage-oefeningen van de kauwspieren, afleren van mondgewoontes, acupunctuur en counseling. Bij splinttherapie kregen de patiënten een opbeetplaat.

FysioPraxis april 2019 | 35

fp03summDijkstra.indd 35

08-04-19 14:48


Universitaire Masterstudie

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs

Start 18e academisch jaar september 2019 Tweejarige universitaire deeltijd masterstudie tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker). Bridging health care and science ■ een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau ■ modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering ■ (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd ■ voor artsen, dierenartsen, tandartsen, specialisten, paramedici, promovendi, verpleegkundigen en verloskundigen Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding: www.amc.nl/masterebp

Reuma? Ar t r ose? Spi er z i ekt e? Easyst epper s!

Mi nder kr achten mi nderbel ast end voordegewr i cht en

ONTWIKKEL JEZELF MET EEN MASTER FYSIOTHERAPIE WAAROM EEN FYSIOTHERAPIE MASTER BIJ AVANS+? Bij Avans+ bieden we de specialisaties aan waarvan wij denken dat er, gezien de ontwikkelingen in de markt, de komende jaren de meeste vraag naar zal zijn. Onze 4 fysio masters + Master Pediatric Physical Therapy + Master Geriatric Physical Therapy + Master Oncologic Physical Therapy + Master Pelvic Physical Therapy Ons onderwijs bestaat uit online en social learning, gecombineerd met bijeenkomsten op locatie en werkleren. We zijn praktijkgericht en streven naar het direct toepasbaar maken van het geleerde in de eigen praktijk. Dit maakt het onderwijs efficiënt, flexibel en studeerbaar. U ontvangt na afronding de graad Master of Science. De masters duren 3 jaar en u kunt tweemaal per jaar starten. + GEACCREDITEERD MET 60EC Onlangs zijn onze fysio masters opnieuw NVAO geaccrediteerd voor de komende 6 jaar. Onze masters omvatten 60EC en hebben een studiebelasting van gemiddeld 14 uur per week. Hiermee zijn we uniek in Nederland! MEER WETEN? Ga naar www.avansplus.nl/fysiotherapie. Heeft u concrete vragen? Neem contact op met Karlijn van Rietschoten via 076-5258833 of mail naar kvanrietschoten@avansplus.nl.

Easyst epper s. nl

AV adv-fysio MOPT 90x265 masters 03-2019.indd 1

25-03-19 09:05


specialistenkatern

Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie en eindredactie: Mieke van Dalen

NVZF

HoloMoves motiveert patiënten tot bewegen

38

‘Een prachtig alternatief voor de saaie rondjes over de gang’

NVOF

Casus: onbegrepen oorpijn

39

De orofaciaal fysiotherapeut werkt samen met de KNO-arts

NVMT

De effectiviteit van Motorische Controle Therapie Bias bij motor control goeroes?

40

FysioPraxis april 2019 | 37

fp03SK.indd 37

08-04-19 14:47


NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUIS FYSIOTHERAPIE

specialistenkatern

‘Een prachtig alternatief voor de saaie rondjes over de gang’

HoloMoves motiveert patiënten tot bewegen Bewegen is goed, zeker als je in het ziekenhuis bent opgenomen. In beweging blijven tijdens de opname houdt de conditie op niveau en zorgt voor sterkere spieren. Hierdoor raken patiënten minder afhankelijk van de zorg van anderen, is de kans op complicaties kleiner en kunnen patiënten sneller weer naar huis. Ondanks dat iedereen het belang ziet van bewegen, brengen patiënten in het ziekenhuis 60 tot 90 procent van de dag liggend of zittend door. Tekst: Karin Valkenet en Joep Janssen

Voor de hoge mate van fysieke inactiviteit in het ziekenhuis worden meerdere redenen gegeven, maar bijna nooit is er een medische reden voor. Zo blijven patiënten liever op de kamer omdat ze anders misschien het bezoek van de arts of de uitslag van een onderzoek mislopen, of omdat ze bang zijn te verdwalen. In sommige gevallen mógen patiënten de afdeling niet eens af, bijvoorbeeld als hun hartritme wordt gemonitord. Daarnaast weten zorgverleners zoals verpleegkundigen en artsen niet wat ze de patiënt het beste kunnen adviseren. Verder dan het advies om vaker uit bed te komen of een rondje op de gang te wandelen, komen ze vaak niet. En dat is niet gek; ziekenhuizen zijn er niet op ingericht.

HoloMoves Met HoloMoves worden meerdere van deze problemen opgelost. HoloMoves biedt patiënten Augmented Reality (AR)-beweeggames die de patiënt op de kamer kan spelen, op zijn of haar eigen niveau. De patiënt krijgt hiervoor een AR-bril te leen. Deze bril projecteert hologrammen rondom de patiënt. Het grote voordeel van AR is dat de werkelijke omgeving zichtbaar blijft. Hierdoor voorkom je dat je ergens tegenaan botst en wordt het risico op vallen verminderd. Ook hebben mensen geen last van misselijkheid of duizeligheid; dat is bij Virtual Reality vaak wel het geval is.

Informeren en activeren De hologrammen worden gebruikt om de patiënt te informeren en te activeren. Zo

Augmented Reality (AR) is een technologie die de realiteit en de virtuele wereld met elkaar verbindt. Het betekent letterlijk: verrijkte werkelijkheid. De virtuele beelden worden hologrammen genoemd.

kan een ‘virtuele coach’ de patiënt vertellen over verschillende manieren van bewegen en de schadelijke gevolgen van inactiviteit. Daarnaast is er een ‘beweegsuite’ met verschillende mini-games. Deze games worden speciaal ontworpen om bewegen te stimuleren in een zorgsetting en kunnen zowel in lig, in zit als in stand worden uitgevoerd. Door verschillende games aan te bieden, is er voor elk wat wils. Ook kan er feedback verzameld worden over hoe vaak en hoe veel iemand bewogen heeft.

Ervaringen HoloMoves zit in de ontwikkelfase. Enkele patiënten maakten tot nu toe gebruik van deze vorm van activeren. “Dit is veel leuker dan de andere oefeningen die ik moet doen”, vertelt een tienjarige patiënt. “Een prachtig alternatief voor de saaie rondjes over de gang die wij steeds maakten”, zegt de partner van een vijftigjarige patiënt op de afdeling Cardiologie. De eerste gebruikerstesten bij gezonde mensen van verschillende leeftijden laten zien dat de techniek geschikt is voor jong én oud. Ouderen lijken het zelfs leuker te vinden dan jongeren. Wat we in ieder geval bij iedereen zien tijdens het spelen van een game, is: dat ze gaan lachen, dat ze gaan bewegen en dat ze doorgaan met bewegen totdat de game is uitgespeeld. Het lijkt dus ook veel voordelen te hebben voor de therapietrouwheid.

Innovatieprijs en pilots In het februarinummer van FysioPraxis is het al kort vermeld: het team van bedenkers, fysiotherapeut Joep Janssen, onderzoeker Karin Valkenet en ICT’er Tom Mensink, viel eind november 2018 in de prijzen. Zij sleepten de hoofdprijs van de Ureka Mega Challenge van het UMC Utrecht in de wacht. Het komende jaar zal het aantal games worden uitgebreid. Die zullen vervolgens getest worden bij verschillende patiënten- en leeftijdsgroepen. De eerste pilot start op de afdeling Cardiologie van het UMC Utrecht. Daarnaast wil het team ook op andere locaties testen en onderzoeken hoe het concept aansluit bij andere organisaties en doelgroepen.

Karin Valkenet is projectleider UMC Utrecht in Beweging en senior onderzoeker binnen de leerstoel Fysiotherapiewetenschap. Joep Janssen is fysiotherapeut bij De Hoogstraat Revalidatie en business developer bij Uzelf. Beiden zijn co-founder van HoloMoves.

k.valkenet@umcutrecht.nl of info@holomoves.nl

38 | FysioPraxis april 2019

fp03SK.indd 38

08-04-19 14:47


De orofaciaal fysiotherapeut werkt samen met de KNO-arts

Casus: onbegrepen oorpijn Bij oorklachten waarbij geen diagnose kan worden gesteld, is het belangrijk dat de KNO-arts samenwerkt met de orofaciaal fysiotherapeut. De patiënte in de casus is in korte tijd klachtenvrij. Tekst: Grace van den Dobbelsteen

Marieke Bloo-van der Meer, orofaciaal fysiotherapeut bij De Hoofdfysio: “In onze praktijk zien wij mensen die al jaren rondlopen met onbegrepen oorpijn. Zij bezochten de huisarts of specialist, maar een duidelijke diagnose werd nog niet gesteld. Eén mogelijk verklaringsmodel voor deze oorklachten is chronische pijn op basis van centrale sensitisatie. Hierbij kunnen factoren een rol spelen als orale parafuncties zoals klemmen en knarsen, angst, depressie of bewegingsvermijdend gedrag. Bij dit soort klachten is het van belang dat men de orofaciaal fysiotherapeut weet te vinden.” Bloovan der Meer heeft een actieve samenwerking met KNO-artsen in de regio. Zo werkt ze samen met Hubert Faber, KNO-arts in Ziekenhuis Gelderse Vallei. “Bij oorpijn waarvan de oorzaak niet helder is, kunnen wij vaak uitstekend werk verrichten”, zegt Bloo-van der Meer. “Met de casus Onbegrepen oorpijn zie je dat door de goede samenwerking de patiënte in zeer korte tijd klachtenvrij is. Dit zou niet gelukt zijn als de KNO-arts de spierklachten niet had onderkend.”

Stress “Als wij patiënten met oorpijn op de KNO-poli zien, sluiten wij in het medisch onderzoek eerst uit wat er niet aan de hand is. Is er geen sprake van een ontsteking, tumor of ander medisch probleem, en constateer ik vervolgens een spierproblematiek, dan neem ik contact op met de orofaciaal fysiotherapeut”, aldus Hubert Faber. “In onze maatschappij neemt stress toe. Dit geldt ook voor scholieren en studenten. We zien gebruik van de mobiele telefoon met een geforceerde houding. In toenemende mate leggen we ons een overbelasting op. Voor ons is het zaak dat

we in ons onderzoek goede open vragen stellen. Patiënten bij de KNO-arts denken nog te vaak dat een oorontsteking hun pijn veroorzaakt. Zij verwachten niet dat in bepaalde, vaak stressgerelateerde gevallen, gespecialiseerde fysiotherapeutische hulp de oplossing biedt. Een bezoek aan de orofaciaal fysiotherapeut is laagdrempelig en deze kan direct een behandeling aan het onder-zoek koppelen. Zo leert de patiënt de klachten herkennen en ontstaat minder snel een recidief. Voor ons is het relevant kennis te hebben van het werkveld van de orofaciaal fysiotherapeut en met hem of haar samen te werken.”

Casus Onbegrepen oorpijn Een meisje van 10 jaar krijgt in juli oorpijn aan beide oren. In het verleden heeft ze trommelvliesbuisjes gehad vanwege vocht achter het trommelvlies. De huisarts schrijft neusspray voor. Dit gebruikt de patiënte gedurende 4 maanden. De oorpijn blijft. Zij bezoekt in april de KNO-arts. ’s Nachts wordt zij wakker van de oorpijn. Ze heeft geen hoofdpijn, bij het opstaan wel wang- en keelpijn. Volgens haar moeder knarst de dochter in haar slaap en heeft zij moeite met het verwerken van drukte. De dochter verbijt zich als zij boos is. De KNO-arts onderzoekt de patiënte, sluit pathologie uit en verwijst haar naar de orofaciaal fysiotherapeut. Onderzoek – Pijn bij palpatie pijnlijk TMJ (temporomandibular joint), de pijn trekt naar het oor toe. Hypertonie in m. masseter, m. temporalis, m. sternocleidomastoideus, zowel links als rechts. Inspectie van de mond wijst linea alba uit en impressies in de tong van dentitie. Therapie – Inzichtelijk krijgen wat de mondgewoonten zijn en wanneer spanning optreedt. Starten met normalisering van tonus van het aangezicht en uitleg geven over de klachten. Opvallend – De klachten manifesteren zich met name op schooldagen en op zondagnacht. Het is buitenshuis een stil, verlegen meisje, maar thuis toont zij volop temperament.

Resultaat – Na 2 behandelingen neemt de oorpijn aanzienlijk af. In de derde behandeling blijkt dat zij op school wordt gepest met haar eczeem. Er is actie op ondernomen door de school en ook het laatste restje oorpijn is over. Het resultaat na 4 behandelingen: de patiënte is klachtenvrij.

Dr. Hubert Faber • KNO-arts Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede sinds 2017 • Fellowship in de aangezichtschirurgie 2015-2016 • Opleiding tot KNO-arts Radboudumc Nijmegen • Promotie Radboud Universiteit Nijmegen 2013 • Master Geneeskunde Universiteit Utrecht 2010 • 13 internationale publicaties en 15 nationale en internationale voordrachten.

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

specialistenkatern

Marieke Bloovan der Meer • Orofaciaal fysiotherapeut • Werkzaam bij De Hoofdfysio, praktijk voor orofaciale fysiotherapie in Veenendaal, Amerongen en Duiven sinds 2002 • Maakt deel uit van 4 multidisciplinaire werkgroepen in het orofaciale domein • Commissie PR & Communicatie NVOF 2013-2018 • Bestuurssecretaris NVOF sinds november 2018.

Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver in Tilburg.

info@dobbelsteencommunicatie.nl FysioPraxis april 2019 | 39

fp03SK.indd 39

08-04-19 14:47


NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Bias bij motor control goeroes?

De effectiviteit van Motor Control Therapie In 2016 verschenen twee Cochranereviews waarin geconcludeerd werd dat Motor Control Therapie (MCT) geen meerwaarde bood voor patiënten met lage rugpijn (LRP) ten opzichte van andere interventies. Vorig jaar concludeerden Luomajoki et al. het tegenovergestelde. Adri Apeldoorn, Nynke Swart en Raymond Ostelo proberen helderheid te verschaffen. Tekst: Adri Apeldoorn, Nynke Swart, Raymond Ostelo

Inleiding In 2018 concludeerden Luomajoki et al.1 in een systematische review en metaanalyse dat MCT een meerwaarde heeft ten opzichte van geen interventie of een andere actieve interventie bij patiënten met aspecifieke LRP. De conclusies van Luomajoki et al.1 lijken in tegenspraak met de conclusies van twee Cochranereviews uit 2016. Zij concludeerden dat er bij patiënten met aspecifieke LRP geen meerwaarde was van MCT ten opzichte van andere interventies.2,3 Ook blijkt uit reviews dat er nauwelijks bewijslast is voor diagnostiek en behandeling van specifieke subgroepen, zoals patiënten met een verminderde motor control.4,5 Na een inleiding over LRP, subgroepen en MCT volgt een korte, niet-systematische analyse van het artikel van Luomajoki et al.1

Richtlijn De KNGF-richtlijn Lage rugpijn adviseert patiënten met LRP in te delen in patiënten met specifieke LRP en aspecifieke LRP.6 Bij specifieke pijn is er een duidelijke medische verklaring voor de LRP die met aanvullende diagnostiek is aangetoond. Bij het ontbreken van een medische verklaring spreekt men van aspecifieke LRP. Dit is bij circa 90% van de patiënten met LRP het geval. Een groot nadeel van de term ‘aspecifiek’ is dat het risico bestaat dat patiënten zich niet serieus genomen voelen, dat de term geen richting geeft aan een specifieke interventie voor de fysiotherapeut, en weinig houvast biedt voor wetenschappelijk onderzoek.

Subgroepen Het probleem van de term ‘aspecifiek’ bij

LRP is reeds lang onderkend. Daarom is in 1996 wetenschappelijk onderzoek naar klinisch relevante subgroepen aangewezen als topprioriteit.7 Ondanks intensivering van onderzoek naar specifieke subgroepen blijkt uit diverse reviews dat er nog weinig progressie is geboekt.8-13 Het niet kunnen aantonen van de meerwaarde van subgroepen bij patiënten met LRP strookt niet met klinische ervaringen. De meeste fysiotherapeuten hebben het idee dat er wel degelijk subgroepen van patiënten met LRP zijn waarbij specifieke interventies effectiever zijn dan generieke behandelingen.14 Voor het ontbreken van wetenschappelijk bewijs van specifieke interventies voor subgroepen ten opzichte van generieke interventies bestaan verschillende redenen, waaronder de volgende: • Het is moeilijk om klinisch relevante effecten aan te tonen van een specifieke behandeling als een aandoening vaak een gunstig natuurlijk verloop heeft of ook met een andere interventie verbetert; • Uitkomstmaten zijn vaak unidimensioneel (bijv. de mate van pijn) en een slechte weergave van het multidimensionele herstel dat de patiënt vaak ervaart; • De interventies in RCTs zijn soms in protocollen gegoten die een slechte weergave zijn van de dagelijkse praktijk; • Het uitvoeren van onderzoek naar de effectiviteit van specifieke interventies bij bepaalde subgroepen is kostbaar en vereist grote patiëntaantallen; • Studies naar subgroepen worden meestal uitgevoerd zonder duidelijke rationale of verklarend mechanisme, waardoor de kans op het vinden van klinisch relevante verbeteringen klein is.

Motor control Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat de motor control bij patiënten met LRP vaak is verminderd, maar de relatie tussen pijn, motor control en rugblessures (acute pijn) is vooralsnog onduidelijk.15 Onder fysiotherapeuten is onderzoek van de motor control bij patiënten met LRP een populaire methode, maar over de wijze waarop de motor control het best

kan worden geëvalueerd en getraind, bestaat geen consensus. Grofweg bestaan er drie methoden: 1. de evaluatie en training van diep gelegen musculatuur zoals de m. multifidi en de m. abdominalis transversus, waarbij eerst geïsoleerd wordt getraind en de training daarna wordt geïntegreerd in meer complexe statische, dynamische en functionele situaties;16 2. de evaluatie en training van motorische vaardigheden en beweeggedrag (zoals voorkeurshoudingen en -bewegingen) door een combinatie van fysieke en cognitieve processen;17 3. de (zelf)evaluatie van generieke trainingsvormen als yoga en pilates.

De studie van Luomajoki et al. In een recente review en meta-analyse van Luomojoki et al.1 werden 11 RCTs geïncludeerd waarbij de effectiviteit van de tweede methode, specifieke training van motorische vaardigheden en beweeggedrag, werd onderzocht. De methodologische kwaliteit (Risk of Bias [RoB]) van de ingesloten RCTs werd beoordeeld met de PEDro-score. Vervolgens werd de overall kwaliteit van het bewijs bepaald

Het niet kunnen aantonen van de meerwaarde van subgroepen bij patiënten met LRP strookt niet met klinische ervaringen met de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)-systematiek.18 In deze GRADE-systematiek wordt een aantal domeinen beoordeeld, waaronder de RoB, om een oordeel te kunnen geven over de mate van vertrouwen die men kan hebben in de resultaten. Analyses

40 | FysioPraxis april 2019

fp03SK.indd 40

08-04-19 14:47


werden uitgevoerd voor alle studies tezamen, en specifiek voor studies waarbij er voorafgaand aan de studie niet (n = 6) en juist wel (n = 5) was geselecteerd op patiënten met een verminderde motor control. Luomojoki et al.1 concludeerden dat MCT bij patiënten met aspecifieke LRP op de korte en lange termijn waarschijnlijk effectiever is voor het verbeteren van functionaliteit in vergelijking met andere behandelingen (GRADEscore: ‘very low’ tot ‘moderate quality of evidence’). Voor de mate van pijn zou dit alleen gelden op de korte termijn (GRADE-score: ‘very low’ tot ‘low quality of evidence’). Bovendien concluderen ze dat het erop lijkt dat de effecten van MCT groter zijn bij de studies die alleen patiënten met een verminderde motor control hadden geïncludeerd.

Kritische evaluatie Voor de review en meta-analyse hebben de onderzoekers algemeen geaccepteerde onderzoeksmethoden (o.a. PEDro en GRADE) gebruikt. Interessant is dat de onderzoekers onderscheid maakten tussen studies waarbij patiënten voorafgaand aan de studie wel of niet gescreend waren op een verminderde motor control. Het is immers goed mogelijk dat MCT alleen of met name effectief is voor patiënten met een motor control probleem. We willen een paar kanttekeningen plaatsen bij de studie van Luomajoki et al.1 Een eerste kanttekening is dat de onderzoeksmethode niet geheel overeenkomt met het protocol zoals vooraf gepubliceerd in PROSPERO. Het is gebruikelijk om de methode van onderzoek voorafgaand aan het onderzoek te publiceren in een ‘Trial register’, zoals het Nederlands Trial Register (voor RCTs) en PROSPERO (voor systematic reviews).19 Publicatie van een protocol vooraf is belangrijk om te voorkomen dat onderzoekers alternatieve uitkomsten rapporteren. In het protocol in PROSPERO staat vermeld dat de review van Luomojoki et al.1 zich uitsluitend zou richten op studies met patiënten met verminderde motor control. Er zou geen subgroepanalyse worden uitgevoerd. De conclusie van de auteurs dat het waarschijnlijk belangrijk is om bij onderzoek naar MCT alleen patiënten met een motor control probleem te includeren, klopt mogelijk wel,

maar is niet in overeenstemming met hun oorspronkelijk onderzoeksdesign. Een tweede kanttekening betreft de beoordeling van de RoB. De auteurs hanteerden een laag afkappunt, namelijk 5 punten of meer van de PEDro-lijst (0-10). De website van PEDro adviseert een afkappunt van 6 punten of meer. De auteurs beoordeelden zelf de methodologische kwaliteit van de artikelen met behulp van de PEDro-lijst, maar op de PEDro-website zijn ook PEDro-scores te vinden. Door geen gebruik te maken van de PEDro-scores op de website, kan bias ontstaan, met andere woorden: auteurs kunnen artikelen een iets te rooskleurige score geven. De scores van de auteurs verschillen in 7 van de 11 artikelen met de scores op de PEDro-website. De auteurs gaven 3 artikelen een lagere score en 4 een hogere score dan de PEDro-website. De auteurs gaven 2 artikelen een score van 5 of minder en de PEDro-website 3 artikelen een score van 5 of minder. Deze RoB-scores kunnen invloed hebben op de GRADE-scores, en dat brengt ons bij een derde punt van kritiek. De auteurs concluderen wel dat MCE mogelijk effectief kan zijn, maar ze vergeten de GRADE-scores hierbij te vermelden. Voor slechts 2 van de 8 vergelijkingen vond men ‘moderate quality evidence’. Dat waren vergelijkingen waarin de studie van Vibe Fersum et al.20 is meegenomen. Deze studie scoort volgens de PEDro-website lager (score 5) dan dat de auteurs dit artikel scoren (score 6). Kortom, de RoB van een aantal studies is ons inziens groter dan dat de auteurs inschatten. Deze grotere RoB van geïncludeerde studies heeft ook gevolgen voor de GRADE-score. De score ‘moderate quality of evidence’ is dus eigenlijk een overschatting. Wij denken dat de GRADEscore eerder ‘low quality evidence’ moet zijn. Tot slot is het onduidelijk waarom de auteurs de studie van Van Dillen et al.21 niet hebben geïncludeerd. Van Dillen et al.21 onderzochten het effect van het Movement System Impairment systeem en vonden geen meerwaarde van classificatiebehandeling ten opzichte van een algemene actieve interventie. Onzes inziens voldoet dit artikel aan de inclusiecriteria van de review, en daarom is hier mogelijk sprake van bias; het niet meenemen van studies die wel meegenomen hadden kunnen of moeten worden.

Conclusie Op basis van onze analyse is het vertrouwen dat men in de resultaten en conclusies van Luomajoki et al.1 kan stellen, niet groot. Een goede vergelijking tussen de resultaten uit het artikel van Luomajoki et al1. en de in 2016 verschenen Cochrane-reviews2,3 is niet mogelijk vanwege grote verschillen in de inclusiecriteria van de studies. Luomajoki et al1 includeerden studies waarbij motorische vaardigheden en beweeggedrag werden geëvalueerd en getraind en de twee Cochrane-reviews studies waarbij diep gelegen musculatuur werd geëvalueerd en getraind. Door dit verschil in inclusiecriteria was er geen enkel artikel dat én in de studie van Luomajoki et al. én in een van de twee Cochrane-studies was geselecteerd.

Adri Apeldoorn PhD. Noordwest Ziekenhuisgroep, afd. revalidatie, Alkmaar; KNGF, Amersfoort; Breederode Hogeschool, opleiding Master Manuele Therapie met inleiding Extended Scope, Rotterdam.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

specialistenkatern

Nynke Swart MSc. KNGF, afd. kwaliteit, Amersfoort. Raymond Ostelo, hoogleraar Evidence Based Physiotherapie. Department of Health Sciences (Faculty of Science, VU) & Department of Epidemiology and Biostatistics (Amsterdam UMC) and Amsterdam Movement Sciences research institute.

adriapeldoorn@kpnmail.nl

Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis april 2019 | 41

fp03SK.indd 41

08-04-19 14:47


In het z nnetje Mijn patiënt “Ik vind het mooi als ik zie dat een behandeling geslaagd is. Voor mij is dan de cirkel rond. Afgelopen kerst kreeg ik nog een kaartje van een patiënte: ze wilde laten weten dat ze voor het eerst in jaren echt had genoten van het kerstdiner. Ze had met smaak gegeten en vooral: zonder pijn. Ik kan erg blij worden van zo’n berichtje.”

Foto: Rianne Hogewoning

Vroeger en nu

Fysiotherapeuten verdienen het om in het zonnetje gezet te worden. Dus dat doen we! Deze keer: Saskia Vrickx. Orofaciaal fysiotherapeut Saskia Vrickx opende dit jaar - op Valentijnsdag - Fysio de hoofdzaak, in Woerden. Gespecialiseerd in orofaciale fysiotherapie in al haar facetten. Een praktijk voor hoofdzaken zonder kopzorgen. “Ik wil graag dat mijn patiënten weer lekker kunnen slapen, eten, drinken, spreken, fluiten, zoenen en lachen.” Tekst: Karen van Hameren

Plezier in mijn vak “Het contact met patiënten! Het is bijzonder om mensen van allerlei leeftijden, pluimage en lagen van de bevolking tegen te komen in de praktijk. Ik ontmoet mensen die ik anders niet zou spreken, heel waardevol en verrijkend vind ik dat. Goed contact met mijn patiënten is heel belangrijk. Als ze mij als mens en

behandelaar vertrouwen, kan ik ze beter helpen. En als we toch samen aan het werk gaan… mag het best gezellig zijn! Ondanks de klachten lachen we wat af. Daar heb ik veel plezier van.”

Passie voor het hoofd “Voor mij is het hoofd het allermooiste gebied van de fysiotherapie. Het hoofd is wie je bent: in je hoofd zitten je gedachten en je persoonlijkheid. Mensen zien als eerste je gezicht. Jouw venster naar de buitenwereld. Klachten in dit gebied bepalen je welzijn en je dagelijks leven. Het zijn klachten met eten, drinken, praten of belemmeringen in je sociale contacten en werk. Ik haal er veel voldoening uit als ik iemand, bij zo’n belangrijk deel van het lichaam, kan helpen met het herstel. Dat is echt mijn passie!”

“Vroeger - niet eens zo heel lang geleden werkte ik in loondienst. Maar nu ben ik ondernemer, dat is even andere koek. Op Valentijnsdag opende ik in Woerden de deuren van Fysio de hoofdzaak. Wat is er veel te doen! Naast fysiotherapeut ben ik nu ineens ook planner, inkoper, schilder, klusjesvrouw, tekstschrijver en webdesigner. Als startende ondernemer moet je van alle markten thuis zijn. En dan loop je er al snel tegenaan dat je niet in alles even goed kunt zijn. Wat dan? De oplossing bleek heel simpel. Er zijn mensen die je willen helpen. Graag zelfs. Sommigen heb ik gevraagd en anderen boden het zelfs spontaan aan. Daar ben ik heel dankbaar voor. Maar vanaf nu is het weer mijn beurt om mensen te helpen. Mijn doel met de praktijk is dat patiënten kunnen functioneren in het dagelijks leven. Dat zij weer lekker slapen, eten, drinken, spreken, fluiten, zoenen en lachen. Eigenlijk alles wat het leven de moeite waard maakt.”

Boodschap aan mijn collega’s “Wees trots! Wat hebben wij een enorm mooi vak. Ik heb heel veel respect voor alle kennis die er is binnen de verschillende specialisaties. Wat zijn wij als beroepsgroep divers en kundig. Fysiotherapeuten werken hard, onze inzet en betrokkenheid bij de patiënten is groot. We hebben een enorme drive om ons te blijven ontwikkelen en verbeteren. Dus daar mogen we best trots op zijn!”

42 | FysioPraxis april 2019

fp03KNGF.indd 42

08-04-19 14:46


Over de rug van Chemodol

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

Dat ligt voor de hand

Chemodis B.V. | Para-medische Farmacie | Postbus 9160 | NL-1800 GD Alkmaar | Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 |Fax +31 (0)72 - 512 82 14

Over_de_rug2.indd 2

28-02-17 09:10


DE TAPEEEE VOOR KENNERSSSS

®

PER R OL

5 cm

5.99*

5 cm

EXCL. B

TW

DIT VINDT U ALLEEN BIJ PINO: ALLE TAPES EN KLEUREN VRIJ TE COMBINEEREN! 5 cm

* gemid de de actie lde prijs bij 48+16

PANTONE 377 C

Job: PINOTAPE Chakra

5 cm

Date: 21.09.2017

Pantone 7716

5 cm

PANTONE 574 C

5 cm 5 cm 5 cm

Job: PINOTAPE Butterfly

Date: 10.04.2018

Job: PINOTAPE Anchor

5 cm

Date: 04.06.2018

5 cm

Pantone 294 C White

Pantone 7657 C Pantone 246 C Pantone 243 C White

5 cm

vertical cutting direction

SENSITIVE – GESCHIKT VOOR DE ZEER GEVOELIGE HUID

5 cm

5 cm

PANTONE 375 C

5 cm

5 cm

PANTONE 373 C

vertical cutting direction

AANBIEDING: 48+16 48 ROLLEN KOPEN & 16 GRATIS! CAMOUFLAGE

ICE BLUE

SPORT SENSITIVE

EXTRA STERK HECHTEND EN SNELDROGEND

AANBIEDING: 24+6 24 ROLLEN KOPEN & 6 GRATIS

PINO BEHANDELTAFELS & PROFESSIONELE PRAKTIJKKRUKKEN HANDGEMAAKTE TOPKWALITEIT MADE IN GERMANY PRAKTIJKKRUKKEN vanaf 119,90 € excl. BTW.

ELEKTRISCHE BEHANDELTAFELS vanaf 999,– € excl. BTW.

NU BESTELLEN: WWW.PINOSHOP.NL AZ_PINO_fysiopraxis_U4_03_19_rz.indd 1

21.03.19 09:20

Profile for KNGF de Fysiotherapeut

FysioPraxis april 2019 - Themanummer Orofaciale Fysiotherapie  

Dit themanummer toont aan dat orofaciale fysiotherapie een belangrijke en indrukwekkende discipline is. Tandarts-gnatholoog prof. dr. Frank...

FysioPraxis april 2019 - Themanummer Orofaciale Fysiotherapie  

Dit themanummer toont aan dat orofaciale fysiotherapie een belangrijke en indrukwekkende discipline is. Tandarts-gnatholoog prof. dr. Frank...