Spierveranderingen bij long covid:
‘Het is alsof iemand net een marathon heeft gelopen’
Kennisplatform voor de natuurlijke behandeling van gezondheidsklachten.
Ruim 20 jaar geleden opgericht
Ruim 6.000 therapeuten opgeleid
Toonaangevend instituut voor orthomoleculaire, nutritionele geneeskunde en klinische Psycho-Neuro-Immunologie (kPNI)
FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF).
Redactieadres
KNGF | Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: fysiopraxis@kngf.nl
Hoofdredactie
Bert Bukman
Eindredactie
Tessa Louwerens
Auteursrecht © 2024
Redactie KNGF
Mariet Bolluijt, Miranda Ehrenhardt, Gerben Horst, Sheila van der Laan, Jacqueline Lof.
Wetenschapsredactie
Retze Achttien
Nienke de Vries
Sander van de Water
Advertenties
Cross
Sjaak Bruins
E: sjaak@cross.nl
T: 010-760 73 26 www.cross.nl
Adreswijzigingen KNGF-leden www.mijnKNGF.nl
Abonnementen niet-KNGF-leden
Een particulier abonnement kost per jaar € 109 en buitenlandse abonnees betalen € 50 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden).
Abonnementen kunnen op ieder moment starten en je betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.
KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort E: ledenadministratie@kngf.nl | T: 033 467 29 29
Auteursrecht
© 2024 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.
Bladconcept
Jessica Dales, Dock35
Vormgeving en drukwerk
Cross
Foto omslag
Shutterstock
ISSN 0927- 5983
Het is inmiddels wel duidelijk: met long covid is er echt iets aan de hand. Nog niet zo heel lang geleden zetten zowel artsen als het grote publiek vraagtekens bij de ziekte, maar sinds begin dit jaar is de stemming definitief omgeslagen. Long covid heeft een lichamelijke oorzaak, bleek uit onderzoek van het Amsterdam UMC en de Vrije Universiteit in het toonaangevende wetenschappelijke tijdschrift Nature Communications. De onderzoekers namen monsters van spierweefsel van mensen met en zonder long covid, voor en na een inspanningstest op de fiets. Daarmee toonden ze een veel grotere schade in het spierweefsel aan bij mensen met long covid.
Een van de conclusies van het onderzoek is dan ook dat bewegen bij deze aandoening niet altijd de beste oplossing is. ‘Deze mensen worden letterlijk zieker van bewegen’, zegt onderzoeker Rob Wüst in deze editie van FysioPraxis hierover.
De grote vraag is natuurlijk: hoe moet het dan wel? De beste aanpak lijkt vooralsnog een persoonlijk traject, afgestemd op het voorkomen van de gevreesde post-exertionele malaise (PEM), de langdurige verergering van klachten waarvan je zo moeizaam herstelt. ‘Voor iedere patiënt is de drempel daarvoor anders, en die drempel kan op een zeer laag inspanningsniveau liggen,’ aldus Wüst. ‘Gebruik daarom een speciale PEM-vragenlijst en wees terughoudend met het afnemen van een maximale inspanningstest, aangezien herstel hiervan voor patiënten met PEM soms weken tot maanden kan duren.’
Belangrijk is dat patiënten een goede balans vinden tussen rust en inspanning. ‘We hebben nu weer een aantal stukjes aan de puzzel toegevoegd. Maar er is meer onderzoek nodig om de puzzel compleet te krijgen,’ aldus Wüst. ‘Tot die tijd is het vooral belangrijk dat we de patiënt serieus nemen. En dat wij ze als therapeut en ook als maatschappij niet te veel pushen, bijvoorbeeld om maar weer aan het werk te gaan of om extra te trainen.’
Bert Bukman
Fysiotherapie na COVID-19-infectie, in de eerste lijn
Aan het begin van de coronapandemie werd snel duidelijk dat patiënten die een COVID-19-infectie hadden doorgemaakt, veel verschillende klachten konden ervaren. Drie maanden na besmetting met het coronavirus meldt vrijwel de helft van de mensen nog een of meer langdurige klachten. De fysiotherapeut in de eerste lijn speelt een belangrijke rol in het herstel van patiënten die na een COVID-19-infectie beperkingen ondervinden in het bewegend functioneren. De e-learning is gebaseerd op het KNGF-standpunt Fysiotherapie bij COVID-19, aanbevelingen voor fysiotherapeutisch handelen en omvat de belangrijkste aanbevelingen voor de fysiotherapeut. In deze e-learning leer je over diagnostiek, meetinstrumenten, behandeling, evaluatie en samenwerking met andere (para)medische disciplines. Met een casus en tussentijdse vragen trainen we je om deze aanbevelingen toe te passen in de dagelijkse praktijk.
Accreditatie
Twee punten voor het Algemeen register en voor het Aantekeningenregister Long.
Met behulp van zes patiëntprofielen kun je de passende behandeling kiezen variërend van: geen (of zeer beperkte) therapie (profiel 1 en 2); therapie in de eerste lijn gericht op: fysieke activiteit (profiel 3), fysieke capaciteit (profiel 4) of beide (profiel 5); interdisciplinaire longrevalidatie (profiel 6). Therapie is primair gericht op fysieke capaciteit of fysieke activiteit. Daarnaast kun je zo nodig interventies voor het adembewegingsapparaat aanbieden ter ondersteuning van de fysieke capaciteit en fysieke activiteit.
Zelfmanagement (2 nascholingspunten)
Zelfmanagement is een aandoenings- en domeinoverstijgend onderwerp dat bij iedere patiënt die onder behandeling is van een oefentherapeut van toepassing kan zijn. De behoefte aan zelfmanagement of zelfmanagementondersteuning bij verschillende aandoeningen groeit en wordt steeds belangrijker, mede doordat er steeds meer nadruk komt te liggen op persoonsgerichte zorg. In deze e-learning leer je meer over de achtergrond van zelfmanagement en zelfmanagementondersteuning, hoe je (dominant) belemmerende factoren in kaart kunt brengen met meetinstrumenten of ‘rake’ vragen in een goed gesprek en hoe je het therapeutisch proces indeelt aan de hand van de (dominant) belemmerende factoren.
Oncologie (2 nascholingspunten)
Kanker en de behandeling hiervan kunnen leiden tot barrières om te bewegen, waardoor patiënten begeleiding nodig kunnen hebben van een oefentherapeut. Door de complexiteit van een behandeltraject bij mensen die leven met of na kanker kan de therapeut knelpunten ervaren. In veel gevallen zijn deze knelpunten generiek van aard en niet alleen van toepassing
op één type kanker. In deze e-learning leer je meer over beweeginterventies bij oncologie. Na deze e-learning heb je kennis van de complicerende factoren en weet je hoe je als therapeut hierbij moet handelen. Je kunt de kennis uit de KNGF-richtlijn Oncologie (2022) toepassen tijdens het diagnostisch en therapeutisch proces bij verschillende casussen. Deze e-learning is geaccrediteerd voor de algemeen fysiotherapeut, oncologiefysiotherapeut en oedeemfysiotherapeut.
Lage rugpijn en LSR (3 nascholingspunten)
In deze e-learning leer je meer over lage rugpijn, het signaleren van prognostische factoren en het indelen van je patiënt in een behandelprofiel. Aan de hand van drie patiëntprofielen leer je om de best passende behandeling voor jouw patiënt te kiezen. Deze drie profielen vormen de kern van de e-learning. Daarnaast wordt de screening, diagnostiek, behandeling en evaluatie voor patiënten met een LRS beschreven. Aan de hand van casussen wordt per patiëntprofiel het diagnostisch en therapeutisch proces toegelicht. Deze e-learning is gebaseerd op de herziene richtlijn Lage rugpijn en lumbosacraal radiculair syndroom (LRS). Net als de richtlijn is de e-learning er voor de fysiotherapeut en oefentherapeut.
Met de KNGF interactieve e-learning kunt je geaccrediteerd nascholen over de nieuwste richtlijnen. Met het doorlopen de e-learning bent volledig bij over het betreffende onderwerp. Voor een overzicht van alle e-learning kijk op www.kngf-elearning.nl
8
6 Kort nieuws
7 Column: ‘Spanning’
12 Student
13 Patiënt in beeld
14 ‘Ongewenst urineverlies bij mannen is een groot taboe’
17 Kennisagenda Fysiotherapie
18 Nieuwe richtlijn Zorg op Afstand
21 Vervolg patiënt in beeld
25 Nieuw: vertrouwenspersoon voor de leden
29 In het zonnetje
22
Bij veel chronische ziekten, zoals hartfalen of diabetes, werkt bewegen. Maar bij long covid worden patiënten vaak zieker. Bewegingswetenschapper Rob Wüst en zijn team ontdekten veranderingen in de spieren van patiënten met long covid, die dit verschijnsel mogelijk verklaren.
Guido van Woerkom treedt eind februari na 5,5 jaar terug als voorzitter van het KNGF. Hoe kijkt hij terug en wat verwacht hij van de toekomst? ‘Mijn visie is om niet in hokjes te denken, maar de fysiotherapie als onderdeel van het totale zorgstelsel te zien.’
30
Jacqueline van den Brink is een van de vaste fysiotherapeuten van podiumkunstenaar Herman van Veen (78). Samen met nog een fysio-, een aroma- en een holistisch therapeut staat ze hem bij zodat hij kan blijven presteren op de toppen van zijn kunnen.
Voor haar promotie onderzocht Imke Suir hoe de grof motorische ontwikkeling eruitziet bij zeer vroeggeboren zuigelingen van nul tot achttien maanden en welke factoren hierin mogelijk een rol spelen.
Specialistenkatern
38 NVOF: Fysiotherapeutische zorg bij patiënten met hoofd-halskanker
41 NVMT: Gematchte behandelingen van manueel therapeuten bij patiënten met aspecifieke nekpijn
Patiënten met uitgezaaide borstkanker hebben minder last van hun ziekte en de bijwerkingen van hun behandeling als zij aan lichamelijke training doen. Ze zijn onder andere minder vermoeid, en ze hebben minder pijn en een beter uithoudingsvermogen. Daardoor ervaren de patiënten een betere kwaliteit van leven. Dat blijkt uit een omvangrijke internationale studie onder leiding van het UMC Utrecht.
Veel studies hebben al het positieve effect van lichamelijke training bij mensen met kanker aangetoond. Aan patiënten bij wie de borstkanker niet is uitgezaaid, wordt in internationale richtlijnen geadviseerd om aan lichamelijke training te doen. Maar voor het eerst brachten onderzoekers uitgebreid in kaart of training ook helpt bij uitgezaaide kanker.
Negen maanden trainen
Aan de studie deden 357 patiënten (onder wie twee mannen) met uitgezaaide borstkanker. Zij waren gemiddeld 55 jaar oud, en velen hadden uitzaaiingen in de botten. De ene helft (de controlegroep) kreeg standaardzorg, en daarnaast een beweegadvies en een fitnesshorloge. De andere helft (de beweeggroep) volgde een trainingsprogramma van negen maanden. Dat bestond uit conditie-, kracht- en balanstraining. Zij deden dit twee keer per week onder begeleiding van een fysiotherapeut gespecialiseerd in oncologie, en in de laatste drie maanden één keer per week.
Minder last
Na drie, zes en negen maanden werden de groepen vergeleken. Ze vulden vragenlijsten in, die werden gecheckt volgens internationaal erkende wetenschappelijke criteria. En wat bleek? Deelnemers aan het trainingsprogramma waren minder moe en gaven aan een betere kwaliteit van leven te ervaren. Verder hadden ze minder last van pijn en kortademigheid.
Meer weten? Scan de QR code
In het kader van het traject ‘Passende Aanspraak Fysiotherapie en Oefentherapie’ (Pafoz) heeft Zorginstituut Nederland (ZIN) een tussenrapportage gepubliceerd. Het Pafoz-traject onderzoekt manieren om de toegankelijkheid van fysiotherapie en oefentherapie te verbeteren. Dit traject is in 2022 gestart op initiatief van minister Kuipers (VWS). Onderdeel van deze tussenrapportage is een door de NZa opgestelde rapportage over de passende bekostiging. De rapporten van de pakketbeheerder ZIN en de marktmeester Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) onderstrepen dat fysio- en oefentherapie een belangrijke bijdrage leveren aan passende zorg. Tegelijk zullen er nog stappen gezet moeten worden, zo laten deze tussenrapportages zien. Het KNGF en SKF zijn nauw betrokken bij het samenstellen van deze tussenrapportage, en onderstrepen het belang van het vak, de leden en de plaats in de zorg in het plan van aanpak Pafoz.
De uniforme declaratiestandaard (GDS) vereenvoudigt het declaratieproces voor paramedische beroepsgroepen en vermindert administratieve lasten. Dit is belangrijk voor zorgverleners, -verzekeraars, Vecozo, Vektis en EPD-leveranciers. In samenspraak met alle betrokken partijen is besloten om de implementatiedatum met drie maanden uit te stellen naar 1 juli 2024. Voor beroepsbeoefenaren gaan de wijzigingen in de EPD’s ook pas op 1 juli 2024 in. Dit heeft mogelijk invloed op werkprocessen.
We willen als beroepsgroep zelf de regie houden over hoe we fysiotherapeutische zorg zo efficiënt mogelijk aanbieden, met behoud van kwaliteit en toegankelijkheid. Vorig jaar gaven de KNGF-leden het bestuur de opdracht om te zorgen voor een samengaan van SKF en KNGF, resulterend in één Kwaliteitshuis. In lijn daarmee hebben we een Kwaliteitskader opgesteld. Hiermee willen wij onze strategische positie als fysiotherapie versterken. En duidelijk communiceren naar de buitenwereld wat wij als fysiotherapeuten te bieden hebben.
De eigen regie kan alleen behouden worden als we als beroepsgroep samenwerken en eensgezind handelen. Een breed gedragen toekomstvisie door alle leden en deelnemers is essentieel. Daarom gaan we met jullie in gesprek. In de komende maanden bespreken we waar we naartoe bewegen en wat dit betekent voor ons als fysiotherapeuten in de komende jaren. Deze gesprekken bieden ruimte voor vragen en zorgen van leden. En ruimte om te bespreken hoe leden betrokken kunnen worden. Ook organiseren we een landelijke bijeenkomst waarin de discussie gevoerd kan worden over de visie. De afronding van deze gesprekken en discussie gebeurt tijdens een extra ALV op 27 maart.
Uiteindelijk moet iedereen zich uit kunnen spreken over de toekomst, zodat we samen met vertrouwen de toekomst tegemoet kunnen treden.
Beste collega, Ethiek bestaat overal, maar het dringt zich vooral op als dingen niet vast en zeker zijn. Nou is tijdens het schrijven van dit stukje veel in de wereld onzeker. Ik ben bijvoorbeeld benieuwd hoe het tegen de tijd dat je dit leest met de formatie gesteld is. Mooi dat er opeens veel aandacht voor de grondwet is. De koppeling met fysiotherapie is nog niet zo makkelijk. Onze beroepscode als grondwet aanmerken voelt een beetje te hoogdravend. Maar, als we constitutie schrijven in plaats van grondwet, lijkt het toch wat te kunnen worden; van Dale omschrijft dat ook als ‘lichaamsgestel’. Wij nemen dat in ons werk vrij letterlijk, maar omdat wij het lichaam als aangrijpingspunt nemen, gaat onze invloed veel verder dan de materie. Een mens heeft een lichaam, maar is ook een lichaam. Je kunt niet zonder schade een van de twee polen weglaten. Een mens bestaat bij gratie van die constitutieve spanning. Ik hou van dit soort schijnbare tegenstellingen. Een voor ons werk ook belangrijke, is die Annelies van Heijst beschrijft: mensen zijn op twee manieren aan elkaar gelijk: in hun overeenkomsten en in hun unieke verschillen. Naar mijn mening is dit inzicht fundamenteel voor EBP, het combineren van kennis over groepen met kennis van een individu (letterlijk ondeelbaar, wat goed past bij dit betoog).
Nog een spanning die fundamenteel is voor ons werk, is de spanning tussen therapeut en patiënt. Laat je een van beide weg, blijft er niets meer over (dat enige kwaliteit heeft tenminste). Dat geeft te denken over passieve verrichtingen én over gezamenlijke besluitvorming. Trouwens, zelfs binnen één persoon staan de verschillende delen op spanning. Maar als ik mijn criticus of mijn pleaser zou weglaten, ben ik mezelf niet meer. Soms lijken er toch dingen te bestaan zonder spanning, die alleen positief lijken, zoals liefde, zorgen, en: het juiste doen. De zorgethiek is daar al vanaf haar ontstaan duidelijk over: zorgen zit, net als liefde, vol conflict, full of pain, like fire when it’s cold outside, thunder when it rains… Ook bij zaken die we in onze onzekere wereld als negatief ervaren, is het toch verstandig de complexiteit en spanning te blijven zien en uit te houden, omdat anders de menselijkheid het eerste sneuvelt.
En voor ons, als Beroep in de Individuele Gezondheidszorg, belangrijk: als wij context en relaties (blijven) weglaten, houden we op te bestaan.
Collegiale groet,
Jeroen van Egmond docent, onderzoeker, zorgethicus j.van.egmond3@hva.nl
Bij veel chronische ziekten, zoals hartfalen of diabetes, werkt bewegen. Maar bij long covid worden patiënten vaak juist zieker. Bewegingswetenschapper Rob Wüst en zijn team ontdekten veranderingen in de spieren van patiënten met long covid, die dit verschijnsel mogelijk verklaren.
Tekst: Tessa Louwerens
Het is al geruime tijd bekend dat bij een specifieke groep patiënten de klachten toeneemt bij overmatige inspanning. In het KNGF standpunt Fysiotherapie bij COVID-19 staan aanbevelingen hoe je deze patiënten het best kunt behandelen.
Een op de acht mensen houdt last van klachten na een besmetting met het coronavirus. Patiënten met long covid, ook wel post-COVID syndroom (PCS), hebben onder andere last van cognitieve problemen zoals geheugenverlies en hersenmist, concentratieproblemen, inspanningsintolerantie en extreme vermoeidheid. Zicht op een oplossing
is er helaas nog niet. Daar wil bewegingswetenschapper Rob Wüst van de Vrije Universiteit Amsterdam, samen met onderzoekers van het Amsterdam UMC, verandering in brengen.
Een van de meest specifieke klachten bij patiënten met long covid is de zogenaamde post-exertionele malaise (PEM). Dit is een langdurige verergering van klachten na fysieke, cognitieve of mentale inspanning. Dit kan weken tot maanden aanhouden en tot een terugval leiden. Fysieke training werkt in dit geval vaak averechts, omdat patiënten in een cyclus terugkomen waarbij ze steeds over hun grens gaan, crashen, en dan weer een lange tijd moeten herstellen. ‘Deze mensen worden letterlijk zieker van bewegen’, zegt Wüst. ‘Bij veel andere chronische ziekten, zoals hartfalen, longfalen, of diabetes, werkt bewegen altijd. Maar bij long covid niet.’ Fysieke training verslechterde de toestand van 75 procent van de longcovidpatiënten, terwijl minder dan 1 procent verbeterde. Het grootste deel van de patiënten met long covid, bijna 90 procent, ervaart PEM. ‘Er is een subgroep patiënten met long covid die geen PEM heeft’, vertelt Wüst. ‘Bij deze groep kan duur- en krachttraining wel leiden tot een verbetering. Maar dit is een minderheid.’
Wüst onderzocht, samen met collega’s van het Amsterdam UMC, wat er gebeurt in de spieren van
‘Het is alsof je kijkt naar de spieren van iemand die net een marathon heeft gelopen’
patiënten met long covid. Daarin werden twee groepen vergeleken: patiënten die een covid-infectie hebben gehad en daar langdurige klachten aan hebben overgehouden en, de controlegroep, mensen die een covid-infectie hebben gehad maar daar geen klachten aan hebben overgehouden. Al deze mensen deden een fietstest die hun fysieke capaciteit meet. Bij de longcovidpatiënten wekte deze fysieke inspanning ook PEM op. De onderzoekers namen voor en na de fietstest een spierbiopt en een bloedmonsters af.
Spierveranderingen
Volgens Wüst waren de resultaten opmerkelijk. ‘We zagen onder andere dat spieren van longcovidpatiënten minder ATP kunnen produceren. Deze stof zorgt voor energie, zodat de spier kan samentrekken.’ Een spier die minder ATP aanmaakt, is sneller moe, wat de vermoeidheid van longcovidpatiënten zou kunnen verklaren. Daarnaast zagen de onderzoekers spierschade bij de longcovidpatiënten. ‘We zagen naast nieuwe schade ook aanwijzingen voor eerdere schade. En de schade verergerde na inspanning. Het is alsof je kijkt naar de spieren van iemand die net een marathon heeft gelopen.’
Foto: Robert Tjalondo
• Vermoeidheid
• Hersenmist
• Duizeligheid
• Post-exertionale malaise
• Dyspneu
• Disfunctionele ademhaling
• Vermoeidheid
• Inspanningsintolerantie
• Post-exertionale malaise
• Gewrichts- en spierpijn
• Spierzwakte
Autonome zenuwstelsel Door de toxiciteit (directe schadelijkheid) van het virus op het zenuwweefsel, raakt dit systeem in het lichaam behoorlijk ontregeld. Vaak komen dan in de loop van de tijd neurologische klachten naar boven, zoals aanhoudende hoofdpijn en POTS (duizeligheid bij rechtop komen).
Immuunsysteem: Sommige onderzoeken vinden autoantilichamen in patiënten met long covid wat doet vermoeden dat het een auto-immuunziekte is. Een andere theorie is dat virusdeeltjes aanwezig blijven in verschillende organen en daar ontstekingsreacties veroorzaken, wat kan leiden tot spierzwakte en spierpijn.
Bloedsomloop: Endotheel disfunctie, bloedplaatjes activatie en hypercoagulatie (overmatige bloedstolling) spelen een rol in de ziekte, maar een causaal verband is niet aangetoond. De vaatwanden kunnen beschadigd raken door het
Autonome zenuwstelsel
• Posturaal orthostatisch tachycardie syndroom (POTS)
Immuunsysteem
• Verstoord immuunsysteem
• Auto-immuniteit
• Virale replicatie
Bloedsomloop
• Microclots
• Endotheel disfunctie
• Hypercoagulatie
Spier-skelet systeem
• Mitochondriale disfunctie
• Myopathie
• Deconditionering
• Endotheel disfunctie
virus. En kleine haarvaatjes kunnen door de ontsteking gaan verstoppen door zogenaamde microstolsels. Die kunnen op hun beurt een slechte doorstroming in bloedvaten veroorzaken. Verminderde doorstroming van bloedvaten zorgt voor minder transport van voedingstoffen en zuurstof, wat resulteert in schade aan zenuwen en spieren. Dit kan een verklaring zijn voor de vaak gehoorde klacht: heftige pijnen in het lichaam.
Spier-skeletsysteem: Een andere mogelijkheid is dat het virus of de auto-antilichamen de mitochondriën in de cellen beschadigen, wat zorgt voor een verminderde energieproductie en vermoeidheid. Ook schade aan de bloedvatwand door het virus kan hierbij een rol spelen. Er treden veranderingen op in de spieren naar aanleiding van fysieke inactiviteit, wat kan resulteren in extra spierzwakte en vermoeidheid.
De onderzoekers ontdekten nog een verschil tussen de spieren van patiënten en de controlegroep. De patiëntgroep had relatief meer witte spiervezels en minder rode spiervezels. Wüst: ‘Witte spiervezels zijn voor korte inspanning en rode spiervezels voor langdurige inspanning. We denken dat dit ook bijdraagt aan de algemene vermoeidheid en de lage inspanningscapaciteit van patiënten.’
Verschillende theorieën
De onderliggende oorzaak van post-exertionele malaise (PEM) is dus nog onbekend en waarschijnlijk spelen meerdere factoren een rol (zie figuur 1). ‘We zien bijvoorbeeld dat het ook optreedt na andere infectie zoals de ziekte van Lyme’, zegt Wüst. ‘En bij ME/CVS, ofwel chronisch vermoeidheidssyndroom.’ Op dit moment zijn er verschillende theorieën in de wetenschap over de oorzaak van klachten als vermoeidheid, inspanningstolerantie en PEM. ‘Een van de verklaringen is een verstoring in het immuunsysteem’, vertelt Wüst. ‘Hierdoor treedt mogelijk een auto-immuunreactie op, waarbij het immuunsysteem per ongeluk de eigen lichaamscellen aanvalt. Dat kan mogelijk de spierschade verklaren. Het zou ook kunnen dat virusdeeltjes na de infectie aanwezig blijven, verstopt in de cellen, waardoor het immuunsysteem steeds opnieuw wordt geactiveerd, of de hele tijd aan blijft staan. Ook dat kan vermoeidheidsklachten geven. Maar deze theorieën zijn nog niet goed onderzocht.’ Een andere theorie is dat het virus de bloedvatwand beschadigt en dat er microklontertjes in het bloed ontstaan. Wüst en zijn collega’s bestudeerden dit ook. ‘We zagen inderdaad dat deze klontjes aanwezig waren in de spieren van de patiënten, en dat het er meer waren na inspanning. Het is niet duidelijk waar ze precies vandaan komen, en hoe ze samenhangen met post-exertionele malaise (PEM). Aangenomen wordt dat deze klontjes in de haarvaten van de spieren belanden en daar problemen geven met de doorbloeding. Maar wij zagen juist geen doorbloedingsproblemen, dus de oorzaak, en het gevolg van deze microklontertjes is nog onduidelijk.’
fysiotherapeut
Voor fysiotherapeuten is het volgens Wüst vooral van belang dat zij zich bewust zijn van het feit dat fysieke training schadelijk kan zijn voor longcovidpatiënten. Patiënten met long covid komen vaak bij de fysiotherapeut terecht, maar zouden volgens Wüst eigenlijk beter kunnen worden doorgestuurd naar een gespecialiseerde kliniek voor chronische vermoeidheid. Aanbevelingen voor fysiotherapeutisch handelen in de eerste lijn vind je terug in het KNGF-standpunt Fysiotherapie bij COVID-19 (zie kader). De beste aanpak voor deze groep lijkt vooralsnog een persoonlijk traject, afgestemd op het voorko-
Om te achterhalen of een patiënt post-exertionele malaise ervaart, kan je de DSQ-PEM vragenlijst gebruiken. Die vind je hier:
men van PEM.’ Wüst: ‘Fysieke en cognitieve inspanning kunnen leiden tot overmatige vermoeidheid, kortademigheid en verergering van symptomen. Voor iedere patiënt is de drempel waarboven dit ontstaat anders, en die drempel kan op een zeer laag inspanningsniveau liggen.’
‘Het is belangrijk dat we de patiënt serieus nemen. En erkennen dat het niet tussen de oren zit’
Het is daarom van groot belang om in kaart te brengen of een patiënt PEM ervaart. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van een speciale vragenlijst (zie kader). Wüst: ‘Wees terughoudend met het afnemen van een maximale inspanningstest, aangezien herstel hiervan voor patiënten met PEM soms weken tot maanden kan duren.’ Een submaximale inspanningstest kan helpen om te bepalen bij welke intensiteit en hartslagfrequentie PEM optreedt. Verder kan een stappenteller, in combinatie met een hartslagmeter en een activiteitendagboek, een beter beeld geven van het intensiteitsniveau waarop de patiënt PEM ontwikkelt. ‘Door de activiteiten te koppelen aan hartslagfrequentie, kan een patiënt beter leren waar de grens ligt en als die daaronder blijft uiteindelijk PEM voorkomen’, zegt Wüst.
Niet tussen de oren
Het is volgens Wüst nog te vroeg om op basis van wetenschappelijk onderzoek een herstelbehandeling aan te bieden. Belangrijkste is dat patiënten een goede balans vinden tussen rust en inspanning om klachten te stabiliseren, en vooral om PEM te voorkomen. ‘We hebben nu weer een aantal stukjes aan de puzzel toegevoegd. Maar er is meer onderzoek nodig om de puzzel compleet te krijgen. Tot die tijd is het vooral belangrijk dat we de patiënt serieus nemen. En erkennen dat het niet tussen de oren zit. Voor patiënten is het van belang dat ze voldoende rust houden en zelf hun grenzen aangeven. En dat wij ze als therapeut en ook als maatschappij niet teveel pushen, bijvoorbeeld om maar weer aan het werk te gaan of om extra te trainen.’
Lars Grosfeld (23) gaat zijn laatste studiejaar fysiotherapie in. Hij liep vijf maanden stage op Curaçao waar hij zijn studietijd mooi kon combineren met zijn passie voor duiken.
Tekst: Kiki Boot
Waarom koos je voor Curaçao?
‘Ik heb altijd al een werk- en/of leerervaring in het buitenland willen hebben. Ik koos voor Curaçao omdat ik er al eens geweest was en omdat er familie van mij woont. Ik vond het een prettig idee dat ik mensen had om op terug te vallen. Daarnaast is Curaçao een Nederlandstalig land wat het werk een stukje makkelijker maakt. De sfeer is er relaxed en je kan er ook nog eens prachtig duiken.’
Hoe heb je je stage ervaren?
‘Ik liep stage in de eerste lijn. Dit was onwijs leerzaam omdat ik steeds meer losgelaten werd en steeds meer vertrouwen kreeg van mijn begeleider om de dagen voor het grote deel zelfstandig te draaien. Daarnaast was het leerzaam om te wonen in het buitenland. Je leert je aan te passen.’
‘Het voornaamste verschil wat ik heb ervaren, is het omgaan met tijd. In Nederland zijn we stipt en werken we volgens een planning. Dat is daar wel anders, het is losser. Ik heb wel eens meegemaakt dat iemand pas twee uur later op een afspraak kwam opdagen.’
Hoe ga je daar mee om?
‘In Nederland zou je dan een nieuwe afspraak moeten maken. In deze praktijk werd er flexibel gewerkt. Indien er manuele verrichtingen nodig waren, konden we niet schuiven. Echter wanneer er patiënten waren die in de oefenzaal aan het werk gingen, kon ik mijn aandacht verdelen.’
Is er verschil tussen Nederland en Curaçao op het gebied van fysiotherapie?
‘In Nederland worden fysiotherapeuten nog wel eens gezien als masseur, maar dat is daar nog veel meer aan de orde. Ook lijkt het op Curaçao geen beschermd beroep te zijn, waardoor sportmasseurs of personal trainers zichzelf al snel fysiotherapeut noemen. Mijn stagebegeleider vertelde dat er therapeuten zijn die nog met hele oude technieken werken, zoals elektrotherapie. Dingen die in Nederland eigenlijk niet meer ingezet worden. De praktijk waar is stageliep volgt gelukkig de meest recente behandelmethodes.’
Wat neem je mee uit je stage?
‘De aandacht voor service. Als een oudere patiënt binnenkomt gelijk een arm aanbieden, mee naar de kamer brengen en vragen of ze water willen. Zelfs een handdoek voor iemand neerleggen. Deze kleine dingetjes vinden patiënten hartstikke leuk, ze worden er blij van en jij hebt meteen een pluspuntje.’
Zijn er dingen die je liever anders had gedaan?
‘Misschien had ik wat meer vragen gesteld aan mijn stagebegeleider. Nu heb ik me iedere dag goed voorbereid en ook naderhand dook ik de materie in om dingen zelf op te zoeken. Heel leerzaam, maar ik zou de volgende keer denk ik toch meer hulp kunnen inschakelen.’
Verderop in dit nummer geeft fysiotherapeut Niek van Logtestijn toelichting op de aanpak (zie pag. 21)
Foto: Wiep van Apeldoorn
Winnaar Jaco den Dekker-afstudeerprijs 2023
‘Ongewenst urineverlies bij mannen is een groot taboe’
Het afstudeeronderzoek van Sander van de Haar werd afgelopen december bekroond met de Jaco den Dekkerjuryprijs. Het gaat over het effect van non-farmacologische behandelmethodes op urine-incontinentie en de kwaliteit van leven bij mannen na een operatie bij prostaatkanker. ‘Deze mannen gaan door een lastige periode, als wij hun leven een beetje makkelijker en fijner kunnen maken dan is dat natuurlijk geweldig!’
Tekst: Tamara van der Wind.
Het KNGF reikt ieder jaar een jury- en een publieksprijs uit voor het beste en belangrijkste afstudeeronderzoek binnen de fysiotherapie, vernoemd naar Jaco den Dekker (zie kader). Praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek is van fundamenteel belang voor de ontwikkeling van de fysiotherapie. Het is dan ook erg belangrijk dat studenten fysiotherapie ervaring opdoen met het uitvoeren van dit type onderzoek. Het zet ze aan om kritisch en analytisch na te denken over hun eigen handelen, en mogelijk raakt een aantal studenten verknocht aan het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek. Dat laatste gebeurde bij de winnaar van de juryprijs van dit jaar, Sander van de Haar. Hij volgde de fysiotherapieopleiding aan de Hogeschool van Amsterdam, inmiddels is hij afgestudeerd. In zijn scriptie richt hij zich op urine-incontinentie en de kwaliteit van leven bij mannen na een radicale prostatectomie (RP); een operatie bij prostaatkanker. De vakjury noemt het onderzoek onder meer ‘innovatief, origineel en het bachelor-niveau overstijgend’. Iedere hbo-opleiding fysiotherapie nomineert een kandidaat waarna de jury een top 3 samenstelt. Daaruit volgt de juryprijs ter hoogte van €400.
Wat is het doel van je afstudeeronderzoek? Hoe heb je het aangepakt? Wat zijn je conclusies en wat kan er eventueel verder onderzocht worden?
‘Urine-incontinentie is een van de meest voorkomende complicaties na een RP. Het doel van mijn onderzoek is om de effectiviteit te bepalen van non-farmaceutische behandelmethodes waaronder fysiotherapie in de strijd tegen urine-incontinentie. Voorbeelden hiervan zijn (Biofeedback) Pelvic Floor Muscle Training (B-PFMT/PFMT), oftewel bekkenbodemtraining al dan niet met Biofeedback (zie kader), yoga en pilates. Ik heb een systematische review met meta-analyse uitgevoerd naar de effecten van bovenstaande behandelmethodes: extractie van literatuur vond plaats via PubMed en de CENTRAL en leverde 196 artikelen op, waarvan 22 studies uiteindelijk zijn geïncludeerd in de analyse. Deze studies onderzochten in totaal 2171 patiënten in de leeftijd van 57 tot 73 jaar die een RP hebben ondergaan. Peri-operatieve PFMT werd vergeleken met postoperatieve PFMT. Verder werden B-PFMT, pilates en gedragstherapie, gegeven door een coach of psycholoog, vergeleken met een controlegroep (die deze behandeling niet kreeg) De conclusies: (perioperatieve) PFMT, pilates en gedragstherapie zijn significant effectieve interventies tegen urine-incontinentie en geven ook een verbetering van de kwaliteit van leven na het ondergaan van een RP. De kwaliteit van leven
werd gemeten aan de hand van de International Consultation on Incontinence Questionnaire Short Form ICIQ-SF), De International Prostate Symptom Index (IPSS) en de Incontinence Impact Questionnaire (IIQ-7) . Verder zijn er aanwijzingen dat B-PFMT de continentiegraad verbetert. Ik wil wel opmerken dat maar één studie gaat over de positieve effecten van gedragstherapie. Toch wilde ik die includeren, want acceptatie en coping zijn heel belangrijk om met een aandoening als urine-incontinentie om te gaan. Als (bekken)fysiotherapeuten kunnen we patiënten hiervoor handvatten en tips geven.
Naast dat bekkenbodemtraining, yoga en pilates effect hebben op het verminderen van urineverlies en verbeteren van de kwaliteit van leven, zorgen
‘Ik heb mezelf statistiek aangeleerd via YouTube’
deze behandelmethodes ook voor minder erectiestoornissen/impotentie. Dit is verder onderzoek waard. Misschien ga ik dat ooit zelf wel doen.’
Wat motiveerde je om je afstudeeronderzoek hieraan te wijden?
‘Bij vrouwen met urine-incontinentie zijn (B-) PFMT, yoga en pilates veel toegepaste fysiotherapeutische interventies. Bij mannen met deze aandoening is nog heel weinig bekend over de effectiviteit van deze behandelmethodes. Mijn onderzoek past dus heel goed in dit literatuurhiaat omdat er geen systematisch review met meta-analyse is geschreven over dit onderwerp. Ongewenst urineverlies is onder mannen nog een groot taboe, en het heeft een negatieve invloed op de ervaren kwaliteit van leven. Ik hoop er met mijn onderzoek aan bij te dragen dat er onder collega-fysiotherapeuten, maar ook andere zorgverleners zoals oncologen en huisartsen, meer bekendheid komt over effectieve behandelmethodes bij urine-incontinentie na een operatie bij prostaatkanker. Deze mannen gaan door een lastige periode, als wij hun leven een beetje makkelijker en fijner kunnen maken dan is dat natuurlijk geweldig! »
Bij Biofeedback wordt apparatuur gebruikt om fysiologische activiteit zichtbaar te maken. Door nauwkeurige metingen te doen van o.a. hartfunctie (ECG, hartslag, bloedsomloop), ademhaling, spieractiviteit, huidtemperatuur, huidgeleiding en bijvoorbeeld hersengolven krijg je meer inzicht in de staat van het lichaam.
Het had overigens weinig gescheeld of mijn afstudeeronderzoek was over iets heel anders gegaan. Omdat ik geen stage kon vinden ben ik last-minute veranderd van leerroute en eerder aan mijn scriptie begonnen dan gepland. Een docent opperde om de validatie van vragenlijsten bij lage rugpijn te onderzoeken. Om eerlijk te zijn had ik niet veel feeling met dit onderwerp. Een van mijn opa’s leed aan prostaatkanker, hij is uiteindelijk aan de uitzaaiingen overleden. Die persoonlijke ervaring maakte dat ik van onderwerp ben geswitcht. Als iets je belangstelling heeft, is het resultaat vaak ook beter.’
Jaco den Dekker was docent aan de fysiotherapieopleiding in Utrecht. Hij was nauw betrokken bij wetenschappelijk onderzoek door studenten en bij de afstudeerprijs, bedoeld om jonge, toekomstige collega’s te stimuleren. Vanuit zijn verbondenheid met het KNGF heeft hij diverse bestuurlijke functies vervuld. Hij is helaas jong overleden en sinds 2005 is de afstudeerprijs van het KNGF naar hem vernoemd. Het voorzitterschap van de tweekoppige jury rouleert jaarlijks.
Kun je wat vertellen over je toekomstplannen?
‘Ik vond het schrijven van een scriptie veel leuker dan gedacht. Fun fact: omdat je in de opleiding geen statistiek krijgt, heb ik mezelf veel aangeleerd via YouTube, naast de hulp die ik kreeg van docenten. Ik wil nu vooral ervaring opdoen in de eerstelijnspraktijk waar ik werk. Mogelijk ga ik nog een master bekkenfysiotherapie doen, of mijzelf specialiseren in een medische richting. Er zijn niet zo veel mannen die kiezen voor het specialisme bekkenfysiotherapie. Maar juist bij problemen in en rond dit gebied merk je dat vrouwelijke patiënten vaak een voorkeur hebben voor een vrouwelijke, en mannelijke patiënten voor een mannelijke behandelaar. Zij geven hun klachten dan makkelijker prijs.’
Tot slot: wat betekent het voor jou dat je hebt gewonnen? En wat ga je doen met de prijs?
‘Ik ben heel trots en blij en het motiveert me onwijs. In maart ga ik drie maanden backpacken in Zuidoost-Azië, dus die prijs van 400 euro komt wel op!’
Magnesium Bisglycinaat-120
Volledig aminozuurgecheleerde, stabiele magnesiumverbinding.
Magnesium-55 Zorgt mede voor extra energie bij vermoeidheid.
Magnesium-400 Het hoogst gedoseerde magnesiumproduct van Orthica.
Magnesium Plus Speciaal ontwikkeld voor gebruik in stresssituaties.1
Magnesiumcitraat-125
Magnesiumcitraat-200 Voor o.a. ouderen die een minder zure maag hebben of maagzuurremmers gebruiken.
Ga voor meer informatie over magnesium naar orthica.nl/welke-magnesium-past-bij-mij
1 Gezondheidsclaim ashwagandha in afwachting van Europese toelating
Om voortdurend te werken aan kwalitatief betere zorg is wetenschappelijk onderzoek essentieel. Het KNGF bepaalde samen met onderzoekers, fysiotherapeuten, andere zorgprofessionals, docenten en patiëntvertegenwoordigers welke kennishiaten het meest urgent zijn voor de fysiotherapie om met wetenschappelijk onderzoek te beantwoorden. Deze vragen staan in de Kennisagenda.
Tekst: Bert Bukman
‘We proberen voortdurend de fysiotherapeutische zorg te verbeteren om goede en passende zorg te kunnen bieden’, zegt Aniek Claassen van het KNGF.
‘Als er onvoldoende onderbouwing is of als we niet weten of een innovatie de zorg verbetert, dan is er sprake van een kennishiaat. De Kennisagenda geeft een overzicht van de belangrijkste kennishiaten voor het vakgebied fysiotherapie.’
Wegwijzer
Claassen benadrukt het belang van deze agenda, die tijdens de wetenschapsdag in september 2023 werd gepresenteerd. ‘Eigenlijk is de kennisagenda een wegwijzer voor essentiële onderzoeksvragen in het vakgebied,’ vervolgt Claassen. Onderzoekers, fysiotherapeuten, andere zorgprofessionals, docenten en vertegenwoordigers van patiënten hebben samen de meest dringende kennishiaten bepaald. Deze kennishiaten worden omgezet in onderzoeksvragen en beantwoord met weten
‘Het KNGF denkt mee bij het formuleren van onderzoeksvragen en onderzoeksvoorstellen voor subsidies’
schappelijk onderzoek.
Claassen: ‘Het KNGF denkt actief mee bij het formuleren van onderzoeksvragen en onderzoeksvoorstellen voor subsidies, zodat ze aansluiten bij de Kennisagenda.’ De vorige agenda stamde uit 2017. Daar stonden vragen in over zinnige en zuinige zorg, zorg op maat en technologie in de zorg. Dit heeft onder meer geleid tot onderzoek naar (kosten)effectiviteit van oefentherapie bij patiënten met knieartrose in de eerstelijnsfysiotherapie en onderzoek naar implementatie van valpreventie voor ouderen die bij de spoedeisende hulp komen.
Vier hoofdthema’s
De huidige Kennisagenda geldt voor vijf jaar en heeft vier hoofdthema’s: waardegedreven zorg, samenwerking, preventie en innovatie en werkingsmechanismen. ‘Binnen deze vier thema’s zijn vijftien vragen geformuleerd, gericht op uiteenlopende aspecten zoals interprofessionele samenwerking, technologische integratie en taakherschikking,’ aldus Claassen. Deze vragen willen we de komende jaren proberen te beantwoorden doormiddel van onderzoek.’ Een van de vragen is bijvoorbeeld Hoe kan zorgtechnologie en artificial intelligence (AI) ondersteunend zijn aan het fysiotherapeutisch handelen?
Om onderzoekers te betrekken bij deze agenda, speelt de Wetenschapscommissie Fysiotherapie (WCF) een cruciale rol aldus Claassen. ‘Die stelt niet alleen de financiële middelen beschikbaar via het KNGF, maar speelt ook een rol in het bundelen van krachten van onderzoekers om middelen bij grotere subsidieverstrekkers, zoals gezondheidsfondsen en ZonMw, te verkrijgen.’
Financiering
De afgelopen periode zijn gesprekken gevoerd met onderzoekers om te achterhalen wat voor hen belemmerende of stimulerende factoren zijn. ‘Ondanks de bestaande subsidies is financiering van onderzoek een van de belemmerende factoren. Regelmatig ligt de nadruk van subsidieverstrekkers op (kosten)effectiviteit van behandelingen, in plaats van abstractere onderwerpen, zoals samenwerking en organisatie van zorg. Terwijl wij ook behoefte hebben aan onderzoeken die antwoord geven op vragen over die onderwerpen,’ aldus Claassen. ‘KNGF en WCF zouden hier op basis van de Kennisagenda het gesprek over aan kunnen gaan met subsidieverstrekkers.’
De kennisagenda is terug te vinden op de website van het KNGF:
‘Het is niet zo ingewikkeld als het lijkt’
De nieuwe KNGF-richtlijn Zorg op afstand heeft als doel fysiotherapeuten in staat te stellen weloverwogen keuzes te maken over het integreren van digitale zorg bij verschillende aandoeningen. Twee fysiotherapeuten vertellen hoe zij werken met zorg op afstand.
Tekst: Bert Bukman. Foto’s: Wiep van Apeldoorn
Zorg op afstand wordt gezien als een kans om niet alleen de zorgkwaliteit te verbeteren, maar ook om zorgkosten te drukken. Voor zowel het ministerie van VWS als voor diverse beroepsorganisaties in de zorg, waaronder het KNGF, is zorg op afstand een speerpunt.
Uit RIVM- en KNGF-onderzoeken blijkt dat iets meer dan de helft van de fysiotherapiepraktijken digitale zorg aanbiedt als onderdeel van de behandeling. Daarbij speelt dat praktijken met oudere patiënten deze vorm van zorg minder vaak aanbieden, namelijk slechts 35 procent. Ook lijkt
Wouter van Leeuwen is orofaciaal fysiotherapeut in Ugchelen.
de inzet van digitale zorg hoger te zijn bij praktijken met meer werknemers. Dat toont aan dat schaalbaarheid en middelen een rol spelen in de adoptie ervan, aldus de onderzoeken. Het KNGF heeft daarom met enkele andere partijen (zie kader) een nieuwe richtlijn over zorg op afstand ontwikkeld. De richtlijn biedt praktische aanbevelingen en inzichten. Het doel is om fysiotherapeuten in staat te stellen weloverwogen keuzes te maken over het integreren van digitale zorg bij verschillende aandoeningen, ongeacht de werkomgeving waarin ze opereren.
‘Mensen voelen zich soms onzeker als je voorstelt om hen op afstand te behandelen’
Wat meespeelt bij zorg op afstand is dat deze niet alleen is gericht op de behandeling zelf, maar ook op de rol van de fysiotherapeut, meent Wouter van Leeuwen, orofaciaal fysiotherapeut in Ugchelen. ‘Er is een verschuiving gaande naar een meer coachende rol, waarbij zelfmanagement van de patiënt wordt gestimuleerd.’
Van Leeuwen is een groot voorstander van het inzetten van zorg op afstand. Hoewel hij tijdens de piek van de coronatijd veel digitaal werkte, doet hij dat momenteel weer minder dan hij eigenlijk zou willen. ‘Mijn benadering is gericht op het begeleiden van patiënten in het dagelijks leven, waarbij »
» ik regelmatig opvolgoefeningen geef die ze zelf kunnen uitvoeren. Velen ervaren dit als een waardevolle aanvulling.’
Van Leeuwen is van mening dat klachten in de kaak vaak niet alleen fysiek zijn, maar ook gerelateerd kunnen zijn aan mentale belasting en stress. ‘Als hier sprake van is, dan kun dat in veel gevallen prima op afstand bespreken.’
Mindset
Niettemin merkt Van Leeuwen dat patiënten niet automatisch om digitale zorg vragen. ‘Ze zijn gewend aan het idee dat fysiotherapie gelijkstaat aan fysieke behandelingen. Iets minder dan de helft van mijn patiënten staat open voor zorg op afstand, vooral als ze kampen met chronische pijn. En er zijn ook momenten waarop fysieke interactie
De richtlijn zorg op afstand is met subsidie van ZonMw ontwikkeld door het KNGF, de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck (VvOCM), de Hogeschool Utrecht (HU) en de Patiëntenfederatie Nederland. De richtlijn biedt aanbevelingen voor fysiotherapeuten over de toepassing van zorg op afstand, ongeacht hun werksetting. De praktische aanbevelingen omvatten onder meer het wel of niet toepassen van zorg op afstand, de vorm ervan, de therapeut-patiënt-relatie en het gezamenlijke besluitvormingsproces.
Voor meer informatie scan de QR-code. Op deze themapagina vind je ook de keuzehulp Zorg op Afstand.
gewoon praktischer is, vooral bij klachten waarbij de mond niet goed opent.’
Van Leeuwen ziet potentie in het meer benutten van zorg op afstand. Hij gelooft dat dit mede een kwestie van mindset is. ‘Mensen voelen zich soms onzeker als je voorstelt om hen op afstand te behandelen, maar als je ziet hoe dat in andere landen gaat, vooral in landen met minder goed bereikbare zorgverleners, bijvoorbeeld door de afstanden, dan denk ik dat dit in Nederland ook kan groeien.’
Meer tijd voor patiënten én jezelf
Clair van Baal, praktijkhouder in Nieuwegein, ontwikkelde het IOF-jaarprogramma ‘Zorginnovaties’ voor het KNGF. ‘Dit jaarprogramma neemt je stapsgewijs mee in innovatief denken binnen onze beroepsgroep,’ vertelt ze. ‘Aan de hand van praktijkvoorbeelden werk je toe naar een succesvolle en duurzame implementatie van de innovatie die in je jouw praktijk wil toepassen. Zorg op afstand is een voorbeeld van zo’n zorginnovatie.’
Toen covid toesloeg in 2020, was Van Baal al meer dan tien jaar actief in het vak, deels buiten Nederland, waar ze al aan de slag was gegaan met digitale zorg. Toen de pandemie begon was ze weer in Nederland, en schakelde ze snel om. Clair zet allerlei vormen van zorg op afstand in: denk aan telemonitoring, online oefenprogramma’s, en videoconsulten. Ze benadrukt dat patiënten niet alleen moeten willen, maar ook moeten kunnen omgaan met digitale tools. En dan zijn er nog collega’s in het vak die zich niet altijd zo makkelijk laten overtuigen. ‘Het idee dat fysiotherapie altijd fysiek moet zijn, is hardnekkig. Ik ben ervan overtuigd dat je de voordelen voor jou als behandelaar – meer tijd voor patiënten én meer tijd voor jezelf – echt moet laten zien aan je collega’s. Dat helpt hen om aan boord te komen. En ik benadruk altijd dat zorg op afstand niet zo ingewikkeld is als het lijkt, mede omdat de gebruiksvriendelijkheid van de programma’s snel toeneemt.’
Data uitwisselen
De voordelen van digitalisering zijn voor Van Baal breder dan alleen de directe behandeling van de patiënt. ‘Ik zie ook waarde in het uitwisselen van data, als dat tenminste leidt tot betere zorg voor de patiënt en betere communicatie tussen zorgverleners onderling.’
Ze is ten slotte ook duidelijk over het feit dat zorg op afstand niet altijd een goed idee is. ‘Soms moet je echt bij de patiënt zijn, vooral als het gaat om bepaalde fysieke aandoeningen waarbij de veiligheid in het geding kan zijn, zoals valgevoelige patiënten met Parkinson. Of als een patiënt de technologie niet begrijpt, denk bijvoorbeeld aan patiënten met een licht verstandelijke beperking.’
‘Nikki is intrinsiek gemotiveerd en zet zich volledig in’
Niek: ‘Nikki scheurde haar voorste kruisband in maart 2023. Na zwellingreductie startte ik met intensieve krachttraining pre-operatief. Deze fase bestond, naast cardio, uit tweewekelijkse spierversterkende oefeningen zoals lunges, single leg squats, leg press en deadlift. In september onderging ze de operatie. In de post-operatieve fase zijn we gestart met het voorste kruisband-revalidatieprotocol, inclusief mobilisatie, fietsen en neuromusculaire training en onder andere blood flow restriction training voor spierversterking. Elf weken later is haar kniefunctie geleidelijk verbeterd, maar er is wel nog sprake van een licht aanhoudende extensiebeperking. Het doel is om na negen tot twaalf maanden revalidatietraject terug te keren naar tennis, waarbij ik begeleid naar een geleidelijke comeback, ook op de tennisbaan. Nikki is intrinsiek gemotiveerd en zet zich volledig in, ondanks dat het nu haar derde VKB-revalidatie is.’
NiekvanLogtestijnisfysiotherapeutbijSportFyzie.
Guido van Woerkom treedt eind februari na 5,5 jaar terug als voorzitter van het KNGF. Hoe kijkt hij terug en wat verwacht hij van de toekomst? ‘Mijn visie is om niet in hokjes te denken, maar de fysiotherapie als onderdeel van het totale zorgstelsel te zien.’
Tekst: Bert Bukman. Foto Wiep van Apeldoorn
Hoe kijk je terug op je periode als voorzitter?
‘Ik heb me gericht op het verbeteren van de positie van de fysiotherapeut, in twee opzichten. Ten eerste moeten fysiotherapeuten een betere positie krijgen in het zorgstelsel. Het tweede punt is een fatsoenlijke betaling, zeker voor fysiotherapeuten in de eerste lijn. Beide punten zijn essentieel om de kracht van de fysiotherapie en de expertise van fysiotherapeuten volledig te kunnen benutten.’
Wat wist je van fysiotherapie toen je begon?
‘Bij aanvang wist ik relatief weinig over fysiotherapie. Maar ik werd me er al snel bewust van dat het vak sinds 1991 een nieuwe fase inging met de publicatie van het zogeheten blauwe boekje van de wetenschappers Heleen Beckerman en Lex Bouter. Zij hielden de sector een kritische spiegel voor: wat jullie doen, is dat goed onderbouwd? Er was destijds onvoldoende wetenschappelijk bewijs voor het vak, en dat heeft de sector sindsdien serieus aangepakt, samen met de opleidingsinstituten. Het aantal hoogleraren nam toe en er is serieus werk gemaakt van onderzoek en richtlijnontwikkeling. Daardoor kwam het vak steviger in de samenleving te staan. Bij een behandeling hoort het hanteren van de meest actuele richtlijn nu het uitgangspunt te zijn.’
Wat is er veranderd in de afgelopen 5,5 jaar?
‘We hebben niet alleen gewerkt aan wetenschappelijk onderzoek, maar ook het belang benadrukt van lichamelijke activiteit en beweging voor de menselijke gezondheid. Dat besef is breed doorgedrongen, zowel in de zorg als in de rest van de samenleving, waaronder ook de politiek. Het is inmiddels common knowledge dat goede eerstelijnszorg niet zonder fysiotherapie mogelijk is. Iets anders dat is veranderd, is een groter bewustzijn van het belang van prehabilitatie. Steeds duidelijker wordt dat een slechte conditie voorafgaand aan een operatie een verhoogd risico betekent voor complicaties en leidt tot een langduriger herstel. Beweeginterventies zijn dan een oplossing. Intramuraal werkende fysiotherapeuten hebben hier vaak een belangrijke rol in.’
Levert fysiotherapie, meer dan andere zorgsectoren, een bijdrage aan het gezond houden van de werkende bevolking in Nederland?
‘Ik zou dat breder willen trekken. Fysiotherapie draagt bij aan het gezond houden van alle »
» leeftijdsgroepen, van jong tot oud. Kinderfysiotherapie helpt kinderen met bewegingsbeperkingen, zodat ze kunnen deelnemen aan activiteiten en samen spelen met hun vriendjes en vriendinnetjes. Ook voor ouderen is fysiotherapie van essentieel belang; het levert een bijdrage aan het langer zelfstandig functioneren. En ja, ook voor de werkende bevolking heeft fysiotherapie grote betekenis. Veel klachten, zowel gerelateerd aan sport als aan inactiviteit en stress, worden aangepakt door fysiotherapie.’
Wat is de relatie tussen fysiotherapie en het sociale domein?
‘De link tussen gezondheidszorg en het sociale domein wordt steeds duidelijker. Veel lichamelijke klachten hebben een sociale component, zoals stress door financiële problemen of opvoedingsuitdagingen. In een land als Zweden zijn de zorg en het sociale domein nauw met elkaar verbonden, ook in de uitvoering door lokale overheden. In Nederland hebben we een andere traditie, maar ook bij ons is het belangrijk om op onze eigen manier verder te bouwen en te onderzoeken in hoeverre samenwerking mogelijk is.’
‘Fysiotherapie draagt bij aan het gezond houden van alle leeftijdsgroepen’
Wat is momenteel de positie van de fysiotherapeut in het Nederlandse zorgstelsel?
‘Mijn visie is om niet in hokjes te denken, maar de fysiotherapie als onderdeel van het totale zorgstelsel te zien. Helaas is dat in de verzekeringstechnisch nog niet goed geregeld. Een groot deel van de fysiotherapie wordt momenteel vergoed vanuit de aanvullende verzekering. Ik ben een voorstander van het opnemen van fysiotherapie in de basisverzekering. Maar dat moet dan wel zonder dat je het eigen risico aanspreekt, net zoals bij een bezoek aan de huisarts. Hoe dat precies gaat uitpakken, is afhankelijk van hoe de kabinetsformatie verloopt.’
De beloning van fysiotherapeuten is voor veel beroepsbeoefenaars een belangrijk issue. Wat is jouw visie hierop?
‘Het is teleurstellend dat er ondanks diverse onderzoeken die het belang van fysiotherapie duidelijk maken, weinig wezenlijke stappen zijn gezet om fysiotherapeuten beter te belonen. Een onderzoek van bureau Gupta heeft aangetoond dat de
tarieven niet kostendekkend zijn. Dit belemmert ook de totstandkoming van een cao en draagt bij een vroege uitstroom.’
Hoe kijk je aan tegen de samenwerking met de SKF, de keurmerkorganisatie waarmee het KNGF wil samengaan?
‘De gesprekken over samenwerking duren lang, en dat is jammer, want we zullen daar als beroepsgroep veel profijt van hebben. Het Kwaliteitshuis Fysiotherapie kan onderdak bieden aan de eenmanspraktijken, de gespecialiseerde fysiotherapeuten en de grote praktijken. Daar is de beroepsgroep en de brede zorg mee gediend. Gelukkig zijn de gesprekken over samenwerking nog steeds gaande, en ik verwacht uiteindelijk een positieve uitkomst.’
Wat vind je van de gang van zaken rondom het Kwaliteitskader?
‘Daarbij speelt iets vergelijkbaars. Al sinds 1991 wordt aan ons gevraagd om duidelijk te maken wat we als beroepsgroep doen en hoe serieus we ons vak nemen. Het Kwaliteitskader is eigenlijk de belichaming van wat er in de afgelopen jaren is ontwikkeld. Het is spijtig dat hieraan discussies gekoppeld zijn geraakt over zaken als tarieven, terwijl we eigenlijk allemaal hetzelfde willen, een stevige positie voor beroepsbeoefenaren. Maar ook hier verwacht ik een positieve uitkomst, omdat iedereen uiteindelijk wil dat kwaliteit leidend is in de zorg.’
Wat is je mooiste herinnering aan je tijd als voorzitter van het KNGF?
‘Dat zijn er vele. Het versterken van de band tussen fysiotherapie en andere medische professionals is iets waar we trots op zijn. Ook het eerste contact dat ik had met de inmiddels afgetreden minister Kuipers van VWS was een mooi moment. Ik zei hem dat ik verfrissend om een deskundige uit de zorgpraktijk aan het hoofd van het ministerie te zien, maar dat het goed zou zijn om niet alleen vanuit de ziekenhuizen te denken, de wereld waaruit hij afkomstig is, maar nadrukkelijk ook te kijken naar de rol van de eerste lijn. Ik ben natuurlijk niet de enige die dat tegen hem heeft gezegd, maar het had resultaat, zoals onder meer blijkt uit het Integraal Zorgakkoord IZA.’
Welke boodschap zou je willen meegeven aan je opvolger?
‘De koers die sinds 1991 is ingezet, is wat mij betreft de juiste. Met andere woorden: duidelijk maken wat je doet en waarom. Ik wens mijn opvolger en de fysiotherapie in het algemeen het allerbeste, de erkenning die ze verdienen en een betere plek in het zorgstelsel, zodat andere beroepsgroepen hun patiënten graag aan hen toevertrouwen.’
Willemijn Caron werkt al jaren bij het KNGF als ledenadviseur voor arbeidsrecht, gezondheidsrecht en ondernemersvragen. Vanaf 1 januari 2024 is ze daarnaast de nieuwe vertrouwenspersoon voor alle vrijgevestigde leden. ‘Met deze landelijke functie willen we onze leden ontzorgen.’
Tekst: Martin Zuithof. Foto: Tessa Louwerens
Willemijn Caron vertelt dat in de Arbeidsomstandighedenwet een nieuw bepaling is opgenomen waarin staat dat werknemers toegang moeten hebben tot een vertrouwenspersoon. Als vertrouwenspersoon bij het KNGF gaat ze deze functie voor leden vanaf 1 januari landelijk vervullen. Willemijn: ‘Als ledenadviseur ben ik al beschikbaar voor vragen en problemen waar leden mee te maken hebben, bijvoorbeeld conflictsituaties en problemen met patiënten. De functie vertrouwenspersoon ligt in het verlengde hiervan. Leden kunnen met problemen over ongewenst gedrag bij mij terecht. Dan kun je denken aan pesten, discriminatie, (seksuele) intimidatie, racisme, agressie en grensoverschrijdend gedrag. Dit kan zich voordoen in relatie tot patiënten, maar ook met collega’s, een leidinggevende of een (mede) eigenaar van de praktijk.’
Praktijken ontlasten
Vanaf volgend jaar is de vertrouwenspersoon verplicht voor praktijken en organisaties met tien of meer medewerkers. Om praktijken te ontlasten, stelt het KNGF de vertrouwenspersoon beschikbaar voor alle vrijgevestigde leden, ongeacht de omvang van hun praktijk, vertelt Willemijn. ‘De vertrouwenspersoon is eigenlijk een gesprekspartner die luistert, die geheimhouding heeft, en die meedenkt over mogelijke oplossingsrichtingen. We gaan het eerste jaar een pilot draaien om te zien of de invulling klopt: hoeveel en welk soort vragen levert dit vanuit leden op?’
Conflicten voorkomen
Willemijn hoopt dat de functie als een soort voorportaal fungeert en voorkomt dat problemen uitmonden in juridische conflicten of medewerkers die zich ziekmelden. ‘Na een gesprek ziet iemand hopelijk oplossingen en mogelijkheden. Ook vanuit werkgeversperspectief is dat natuurlijk een voordeel. Het gaat daarbij niet alleen om spanningen
met de werkgever, maar ook met collega’s of met een patiënt. En ook maatschapsleden kunnen problemen hebben met elkaar. In zo’n geval moet je misschien wel naar mediation. De vertrouwenspersoon onderzoekt eerst waar mogelijke oplossingen liggen, maar biedt niet zelf die oplossingen. Hij of zij verwijst bijvoorbeeld naar een rechtsbijstandsadviseur of de huisarts.’
Leden ontzorgen
Een vertrouwenspersoon moet goed zijn in communicatie, getraind zijn in gesprekstechnieken en kunnen denken in oplossingen, schetst Willemijn. ‘In de Arbeidsomstandighedenwet wordt de functie niet nader omschreven, maar eigenlijk kun je denken aan vaardigheden die ook bedrijfsmaatschappelijk werkers hebben. Vanuit het KNGF willen we met deze landelijke functie onze leden ontzorgen.’
Contact Willemijn is bereikbaar op telefoonnummer 033-4672964 (niet op woensdag) en via e-mail: vertrouwenspersoonKNGF@kngf.nl.
Jacqueline van den Brink is een van de vaste fysiotherapeuten van podiumkunstenaar Herman van Veen (78). Samen met nog een fysio-, een aroma- en een holistisch therapeut staat ze hem bij zodat hij kan blijven presteren op de toppen van zijn kunnen.
Tekst: Tamara van der Wind
‘Ik kwam bij toeval op Hermans pad’, vertelt Jacqueline van den Brink. Ze is een van de fysiotherapeuten van Herman van Veen. ‘Na mijn afstuderen ruim dertig jaar geleden ging ik aan het werk in Olten, Zwitserland. In Nederland was er destijds een overschot aan fysio’s, daar niet, plus: ik kon in het weekend lekker skiën. Toen Herman op tour was in Zwitserland belde zijn agente de praktijk waar ik werkte, met het verzoek om een behandeling. Waarom ze juist ons benaderde? We stonden als eerste in het telefoonboek.’
‘Ik heb hem gedurende zijn korte tour door Zwitserland behandeld. Er was meteen sprake van een klik. We hielden contact en toen hij hoorde dat ik terugging naar Nederland om daar aan het werk te gaan, belde hij me opnieuw.’
Het geheim van gezond ouder worden
Op dit moment toert Herman met een nieuwe voorstelling door het land. Aan het eind bedankt hij zijn team, waaronder ook zijn fysiotherapeuten. ‘Een gebaar dat steevast gelach uitlokt in de zaal. Bezoekers denken dat hij een grapje maakt omdat hij nog zo soepel beweegt. Ik beschouw het maar als een compliment, kennelijk doen wij als team ons werk goed.’
Van Veen heeft ook veel mee, geeft Jacqueline aan: ‘Naast dat hij goede genen heeft, leeft hij bewust en gezond. Hij wandelt veel, let op zijn voeding en is heel actief. Hij schildert op grote doeken, heeft een sociaal maatschappelijk kunstencentrum op Landgoed De Paltz en hij treedt nog bijna dagelijks op. Maar bovenal geniet hij van alles wat hij doet. Dat is denk ik zijn grootste geheim.’
The show must go on
De behandeling die Jacqueline geeft is wel veranderd. ‘De shows van Herman zijn heel fysiek. Hij danst, rent en springt. Door de jaren heen heeft hij daardoor wel eens wat opgelopen. Mijn behandeling is inmiddels minder gericht op ontspanning en meer fysiotherapeutisch van aard.’ Een paar jaar geleden brak Van Veen tijdens een Nederlandse tour zijn pols. Een week later stond hij weer viool te spelen in het theater. Jacqueline: ‘Zijn pols is geopereerd en er is een plaatje in gezet. Het voordeel is dat je er dan meteen weer iets mee kan doen. Het ging om de hand waar hij de viool mee vasthoudt. De rotatie was even wat minder en hij speelde in het begin geen akkoorden. But, the show must go on! Het mooie is: hij gebruikt zijn voorstellingen om weer fit te worden, als een soort functionele oefening.’
‘Herman kan heel goed naar zijn lijf luisteren, hij gaat niet over zijn grenzen heen als het echt mis is. Ik kijk mee naar de voorstellingen en geef na afloop advies. Dat is het voordeel van zo lang met
‘De shows van Herman zijn heel fysiek. Hij danst, rent en springt’ »
Herman van Veen en mede-eigenaar van groepspraktijk Metodiq
iemand werken. Je kent iemands lijf en weet hoe het reageert.’
Jacqueline houdt van de artiestenwereld. Ze is mede-eigenaar van Metodiq, een groepspraktijk met tien medewerkers en vier locaties in de regio Rotterdam en Den Haag. Jacqueline: ‘Onze hoofdvestiging zit in hartje Rotterdam. Daar behandelen we veel studenten van Codarts, een internationale hogeschool die onderwijs aanbiedt op het gebied
‘Ik kijk mee naar de voorstellingen en geef na afloop advies’
Herman van Veen (1945) groeide op in Utrecht waar hij ook het conservatorium bezocht. In 1965 maakte hij zijn theaterdebuut. Sindsdien reist hij met zijn voorstellingen de wereld rond. Van zijn hand verschenen vele cd’s, boeken, toneelstukken en schilderijen. Voor zowel zijn artistieke als zijn humanitaire werk, is Van Veen in verschillende landen onderscheiden. Van Veen is vader van vier kinderen, grootvader van drie kleinkinderen en geestelijk vader van Alfred Jodocus Kwak en Anne de Poes. Herman van Veen speelt met zijn ensemble t/m juni 2024 in de Nederlandse theaters – van 12 t/m 21 januari in Koninklijk Theater Carré. Ook zijn onlangs het verzamelalbum In Vogelvlucht 3 en het boek Seizoenen verschenen.
van muziek, dans en circus. Voor hen is het heel belangrijk dat ze na een blessure snel weer het toneel op kunnen. Ik vind het tof dat mijn collega’s en ik daaraan kunnen bijdragen.’ Ook sporters behandelt ze graag: ‘Mijn passies, turnen en dansen, komen in het werk goed van pas. Door mijn sportverleden heb ik veel inzicht in evenwicht, kracht en balans.’
Wat Herman van Veen op het toneel doet, is topsport. ‘Herman had een bevriende fysiotherapeut. Die adviseerde hem om zich voorafgaand aan zijn voorstellingen te laten masseren. Zo is hij begonnen met sportmassages.’
In haar werk voor Van Veen maakt ze veel bijzondere momenten mee. ‘Ik ben meegereisd naar Londen en Zuid-Afrika, was erbij tijdens optredens in de Ridderzaal en Paleis ’t Loo. Rond de kerst doen Herman en zijn gezelschap vaak kerken aan. Sta ik daar met m’n klaptafel in het kamertje waar de dominee zich omkleedt.’ Als Van Veen niet op tournee is ziet Jacqueline hem soms lange tijd niet, en tijdens een Nederlandse tour juist weer heel intensief. ‘Metodiq is mijn core business dus in zo’n periode is het wel aanpoten. Maar Herman is inmiddels familie geworden. Hij is heel loyaal naar de mensen met wie hij werkt. Ik heb echt een zwak voor hem gekregen. Hij is een man met een groot hart en vele talenten.’
Rosanne Silvis-Ottevanger (32) werkt als projectmedewerker bij de Groene Zorg Alliantie.
Hiervoor was zij tien jaar werkzaam als fysiotherapeut in de eerste lijn.
Tekst: Vera van Hooff
Wat ontdekte je toen je fysiotherapeut werd?
‘Als achtjarig meisje startte ik in Sneek met volleybal. Af en toe had ik een blessure en werd ik prettig door een fysiotherapeut behandeld. Het onderzoek, de behandeling en de effectieve oefeningen hadden voor mij iets magisch. De fysiotherapeuten vond ik enthousiast, sociaal en betrokken. Gelukkig werd ik dan ook ingeloot voor de opleiding fysiotherapie in Groningen. Na mijn afstuderen in 2013 kon ik lastig een baan vinden. Ik heb drie maanden een administratieve functie gehad voordat ik een baan vond. Meerdere klasgenoten hebben helaas nooit als fysiotherapeut gewerkt. Ik gelukkig wel en ik bleef tien jaar bij dezelfde fijne fysiotherapiepraktijk. Hier ontwikkelde ik mij in sportrevalidatie
en peesrevalidatie en ik volgde diverse opleidingen en cursussen. Daarnaast heb ik twee jaar studenten begeleid aan de Hanze hogeschool.’
Je hebt twee jaar geleden EcoFysio opgericht. Waarom?
‘Tijdens een vakantie In Nieuw Zeeland zag ik de oranje lucht door de bosbranden in Australië. Ik maakte me zorgen over het wereldwijd verdwijnen van gletsjers. Ik at al vegetarisch, maar ik wilde meer doen. In mijn werk voelde ik onrust. Ik wilde meer betekenen voor het zorglandschap en ik had het gevoel dat als ik als fysiotherapeut zou blijven werken, ik minder kans en slagkracht had om een verandering in beweging te zetten. In 2021 heb ik de voltijds master Healthy Ageing gedaan. Tijdens de opleiding heb ik EcoFysio opgericht samen met een team enthousiastelingen. We brengen de eerstelijns zorg in beweging om tot duurzame zorg te komen. Met betrokken fysiotherapeuten hebben we een aantal initiatieven doorgevoerd, zoals het Plandelen. Dat is wandelen met patiënten terwijl je afval prikt.’
‘Sinds december 2023 werk ik bij de Groene Zorg Alliantie (GZA). Ik ben nu vooral bezig met netwerkgesprekken. Hierin verbind ik mensen vanuit de zorg. Van verpleegkundigen tot infectieartsen. Er zijn 180 zogenaamde Green teams verbonden aan de GZA. Het is mijn taak om de goede mensen bij elkaar te krijgen om zorg breed duurzaamheid door te voeren. Bijvoorbeeld door subgroepen te maken zoals eerstelijnszorg. We kunnen meer mensen en disciplines uit de eerste lijn gebruiken. Bijvoorbeeld vanuit de GGD, maatschappelijk werk en voeding en diëtetiek. De eerstelijns beroepsbeoefenaars,
zoals fysiotherapeuten, zijn enorm belangrijk in duurzame zorg.’
Waar word je blij van?
‘Als fysiotherapeut werd ik blij van het meedenken in een stukje van het leven van mensen. Samen met de patiënt werken naar een toekomst met minder, of geen ongemak, dat vind ik prachtig. Ik ben ook blij met de kennis buiten de behandelkamer. Er is zoveel meer te doen met onze patiënten! Als fysiotherapeut kun je bijvoorbeeld beginnen door te wandelen in de wijk om je praktijk heen. Ziet het eruit als een vitale wijk? Dit is de omgeving waar jouw patiënten zouden moeten herstellen. Op welke aanpassingen heb je invloed? Fijnstof is een voorbeeld. We behandelen COPD-patiënten binnen en we komen bijvoorbeeld met de auto naar de praktijk. Met patiënten lopend of fietsend de natuur in en frisse lucht inademen zal zeker helpen. Is er ruimte voor meer biodiversiteit rondom je praktijk? Hoe meer soorten bomen en planten, hoe beter.’
Waar word je minder blij van?
‘Toen ik nog als fysiotherapeut werkte, viel het mij op dat samenwerken met anderen niet vanzelfsprekend was. Veel collega’s handelen eerder als concullega’s. Tijdens de afgelopen Algemene Ledenvergadering van het KNGF viel het mij op hoe negatief er over- en met elkaar gesproken wordt. Laten we een voorbeeld nemen aan bijvoorbeeld huisartsen. Deze beroepsgroep heeft ook onenigheid, maar ze staan er samen, en treden samen naar buiten. We kunnen niet anders dan samenwerken. Uiteindelijk hebben we allemaal hetzelfde doel. Een toekomst met goede fysiotherapie voor onze mensen in de maatschappij, in een zorglandschap dat werkt.’
De vroeg grofmotorische ontwikkeling is een goede indicator voor het ontwikkelingsverloop van het kind. Er is echter veel variatie in het verloop van de grofmotorische ontwikkeling, wat het herkennen van vertraagde motorische ontwikkeling moeilijker maakt. Het doel van dit promotieonderzoek was om beter zicht te krijgen op hoe de grof motorische ontwikkeling eruit ziet bij zeer vroeggeboren zuigelingen van 0 - 18 maanden en welke factoren hierin mogelijk een rol spelen.
Tekst: Imke Suir, Docent/onderzoeker aan de Hogeschool Utrecht
Ouders bezoeken de (TOP)kinderfysiotherapeut voor de laatste keer met hun kind van 18 maanden (gecorrigeerde leeftijd). Ze zijn erg blij, omdat hun zoon net zelfstandig is gaan lopen en ze willen dit graag aan hun kinderfysiotherapeut laten zien. Hun kind is geboren met een zwangerschapsduur van 29 weken, een geboortegewicht van 1356 gram en een vijf-minuten Apgar-score van 6, waarbij ouders oorspronkelijk afkomstig zijn uit Syrië. De neonatoloog vertelde hen tijdens het eerste bezoek aan de follow-up kliniek dat hun kind (toen 9 weken gecorrigeerde leeftijd) baat zou hebben bij ondersteu-
ning in zijn motorische ontwikkeling, omdat hij zijn hoofdje nog niet optilde als hij op zijn buik lag. Het is het eerste kind van ouder en ze wisten niet wat ze moesten verwachten van de vooruitgang van de motorische ontwikkeling van hun kind. Gedurende de afgelopen maanden zijn ouders regelmatig bij de kinderfysiotherapeut geweest voor ondersteuning en het monitoren van de grofmotorische ontwikkeling van hun kind. Tijdens de bezoeken van de kinderfysiotherapeut werd de grofmotorische ontwikkeling in kaart gebracht met behulp van een observationeel meetinstrument, de Alberta Infant
Motor Scale (AIMS). Hun kindje liet gedurende de behandelperiode een aan aantal keren een lage score op de AIMS zien, in vergelijking met leeftijdsgenootjes, maar hij bleek over het geheel genomen een geleidelijke ontwikkelaar. De kinderfysiotherapeut gaf hen wel elke keer tips hoe zij hun kind konden stimuleren in de grofmotorische ontwikkeling, waar ouders niet eerder aan gedacht hadden.
Deze casus is een voorbeeld van de dagelijkse praktijk van de kinderfysiotherapeut. Vanuit casussen als deze is het promotieonderzoek Step by Step gestart naar het verloop en factoren die van invloed zijn op de grofmotorische ontwikkeling van (zeer vroeggeboren) zuigelingen, de ideeën en overtuigingen die ouders hebben over de grofmotorische ontwikkeling in de eerste twee jaar en de culturele verschillen in de snelheid van grofmotorische ontwikkeling. Het doel was een bijdrage te kunnen leveren middels inzichten, om de dagelijkse praktijk te ondersteunen in de klinische besluitvorming.
In Nederland worden jaarlijks ongeveer 6,7 procent van de 165.000 zuigelingen te vroeg geboren, wat betekent dat zij met een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken geboren worden. Hiervan wordt 1,1 procent zeer vroeggeboren met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken.1,2 De overlevingskans van deze zuigelingen is de laatste jaren enorm toegenomen door de verbeterde medische technologieën en zorg.3,4 Daarbij zijn nieuwe uitdagingen ontstaan in het voorkomen, diagnosticeren en behandelen van mogelijk nadelige gevolgen van vroeggeboorte op de ontwikkeling van het kind. Zo worden bijvoorbeeld bij 20-36% van deze kinderen nog steeds op lagere schoolleeftijd problemen met grove en fijne motoriek, cognitie en/of gedrag gerapporteerd.4,5 De vroeg grofmotorische ontwikkeling is bij uitstek één van de gebieden die zich leent een beeld te vormen van het ontwikkelingsverloop van het kind en daarmee een goede indicator voor een mogelijke ontwikkelingsachterstand.6,7 Er is echter veel variatie in het verloop van de grofmotorische ontwikkeling. Dit wordt door de Dynamische Systeem Theorie (DST) verklaard door de continue interactie van het kind, de taak en de omgeving. Dat maakt het herkennen van vertraagde motorische ontwikkeling moeilijker. Het herhaaldelijk meten van de grofmotorische ontwikkeling op jonge leeftijd maakt het voor een kinderfysiotherapeut mogelijk zicht te krijgen op de werkelijke motorische ontwikkeling en zo nodig tijdig een interventie te starten.8-11 Om de grofmotorische ontwikkeling in kaart te brengen, wordt in Nederland (en veel andere landen in de wereld) de
Alberta Infant Motor Scale (AIMS) vaak gebruikt als meetinstrument.12-23 Naast het observeren en beoordelen van de motoriek maakt de kinderfysiotherapeut een inschatting van kind- en omgevingsfactoren die mogelijk van invloed zijn op de grofmotorische ontwikkeling. Wanneer uit het klinisch redeneerproces blijkt dat interventie nodig is, is een goede samenwerking met ouders belangrijk om de beste zorg te bieden voor hun kind.
AlbertaInfantMotorScale(AIMS)
Net als in de gepresenteerde casus is de AIMS een veelgebruikt instrument om de huidige status van de grofmotorische ontwikkeling van de zuigeling te beoordelen, gecombineerd met andere (observationele en anamnestische) informatie om een realistisch beeld te creëren van het huidige motorische repertoire van de zuigeling. Cultureel valide normwaarden stellen de kinderfysiotherapeut in staat om het klinisch redeneerproces te ondersteunen of een zuigeling al dan niet een grofmotorische ontwikkelingsachterstand heeft ten opzichte van leeftijdsgenootjes.
In dit proefschrift was de AIMS gebruikt als belangrijkste uitkomstmaat. Het is een observationeel instrument om het spontane grofmotorische repertoire van de zuigeling te onderzoeken, discrimineren en evalueren vanaf de geboorte tot zelfstandig lopen in vier verschillende posities: buikligging, rugligging, zit en staande positie. De testonderdelen zijn voornamelijk gebaseerd op spontane bewegingen van het kind. Het scoreformulier bestaat uit 58 items, waarvan in buikligging 21, rugligging 9, zit 12 en staan 16 items. De onderdelen die voor elk item worden beoordeeld, zijn gebaseerd op drie elementen: gewicht dragen, houding en anti-zwaartekrachtbewegingen. Elk item kan gescoord worden als ‘waargenomen’, ‘niet waargenomen’ of ‘beheerst’. De waargenomen items samen vertegenwoordigen het feitelijke motorische repertoire van de zuigeling. De som van de waargenomen items met beheerste items, is de totale ruwe score (range 0-58) waarmee het kind vergeleken kan worden met leeftijdsgenoten. De AIMS is een waardevol instrument voor ’zuigelingen met een risico op neurologische ontwikkelingsproblemen, omdat het afwijkingen in de motorische rijping kan detecteren.7,25,26 Voor een getrainde professional is de beoordeling relatief eenvoudig. Het afnemen neemt weinig tijd in beslag. De AIMS heeft goede psychometrische eigenschappen. De test-hertest en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid (ICC) werden vastgesteld op 0,99 en een standaard meetfout (SEM) van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van 1,01.26 De concurrente validiteit werd vastgesteld op 0,97 met de Peabody Developmental Motor Scales (PDSM) en 0,98 met Bayley Scales of Infant and Toddler Development
(BSID).26 De normwaarden werden in de vroege jaren ’90 vastgesteld op basis van een groep van 2.202 ’kinderen uit Alberta (Canada) en werden uitgedrukt als gemiddelde, standaarddeviatie (SD) en percentielpositie voor de totaalscore in elk leeftijdsmaand, evenals tijdnormen voor het behalen van elk item.26,27 De tabellen met referentienormen en figuren met percentielranges zijn beschikbaar in de handleiding.26 Gezien de samenstelling van de Canadese populatie in de jaren 90 en begin 21e eeuw veranderde, en ook de wet en regelgeving, denk aan het invoeren van beleid t.a.v. het slapen in rugligging (back to sleep campaign), In 2014 is er een herevaluatie van de normwaarden geweest, welke veronderstelde dat de normwaarden in de Canadese populatie in de loop van de tijd stabiel zijn gebleven.28 Er zijn echter vragen over de cross-culturele validiteit van het meetinstrument en zijn normwaarden, omdat er veel verschillen zijn in de wijze waarop kinderen opgevoed worden wat van invloed kan zijn op de (snelheid) van de motorische ontwikkeling.13,17,18
In 2013 startte het GODIVA onderzoeksproject (Gross mOtor Development of Infants using home Video registration with the AIMS) binnen het lectoraat Leefstijl en Gezondheid van de Hogeschool Utrecht samen met vele andere partners, zoals eerste en tweedelijns kinderfysiotherapiepraktijken en Universiteit Utrecht als kennisinstituut. Het doel van het project was het onderzoeken van de mogelijkheid om de motorische ontwikkeling van jonge kinderen op afstand te volgen en om op een meer eenvoudige wijze grotere hoeveelheden data te kunnen verzamelen. Het resultaat was de ontwikkeling van de AIMS home-video methode.
Met deze nieuwe methode maken ouders een video van hun kind volgens specifieke instructies, die bestaan uit drie instructievideo’s en drie bijbehorende checklists over hoe en wat te filmen en hoe de opnames te uploaden naar een beveiligde digitale server. Ouders filmden hun kind in de vier AIMS posities op een tijdstip en plaats die zowel de ouders als het kind goed uitkwamen. Na het uploaden van de opnames werd de AIMS beoordeeld door de onderzoekers/kinderfysiotherapeuten. Ouders kregen via e-mail feedback over de motorische ontwikkeling van hun kind. De home-video methode bleek een valide en betrouwbare meting bij beoordeling met de AIMS, met een hoge mate van overeenkomst (ICCagreement) tussen live en video beoordeling van 0,99 en een standaard meetfout van 1,41 items.29
Cross-culturele
Het eerste doel van het proefschrift was om te onderzoeken of de momenteel gebruikte
Canadese AIMS normwaarden geschikt zijn voor ’kinderen in Nederland. Met de AIMS home-video methode hebben 499 ouders van normaal ontwikkelende kinderen hun kind eenmalig opgenomen. De leeftijd van de kinderen varieerde van 2 weken tot 19 maanden na de geboorte. Er werd gestreefd naar een representatieve afspiegeling van de Nederlandse populatie, waarbij specifiek werd gekeken naar het percentage ouders van Westerse of niet-Westerse komaf (+/- 10%) en het percentage prematuur geboren zuigelingen (+/- 8%). Niet-Westers werd gedefinieerd als een zuigeling dat in ieder geval één ouder heeft (eerste generatie) of grootouder (tweede generatie) van niet-Westerse origine – persoon met als migratieachtergrond een van de landen in Afrika, Latijns-Amerika en Azië (exclusief Indonesië en Japan) of Turkije. Prematuur geboren zuigeling werd gedefinieerd als een zuigeling met een zwangerschapsduur van minder dan 37 weken. De verdeling van het aantal zuigelingen in de maandelijkse leeftijdscategorieën was vergelijkbaar met het Canadese referentieonderzoek, met minder zuigelingen aan het begin en einde van de leeftijdscategorieën. Met behulp van de schaalmethode werden de itemlocaties van de AIMS-items berekend en werd de Nederlandse steekproef met de Canadese steekproef vergeleken. Van de 58 items voldeden 45 items aan het criterium, dat tussen de 10 - 90% van de kinderen een item behaald moet hebben, voor analyse. De resultaten lieten zien dat 42 van deze 45 items door Nederlandse kinderen op oudere leeftijd werden behaald. Ook hadden de maandelijkse leeftijdsgroepen van Nederlandse kinderen lagere gemiddelde ruwe AIMS-scores in vergelijking met Canadese kinderen. Toch was de volgorde van de items vergelijkbaar met die van de Canadese kinderen. Hieruit kan geconcludeerd worden dat de Canadese normwaarden niet geschikt zijn voor de Nederlandse steekproef. Nederlandse kinderen lijken zich in een vergelijkbare volgorde te ontwikkelen, maar in een langzamer tempo.30,31
Factoren van invloed op de grofmotorische ontwikkeling
Met het inzicht dat er verschillen bestaan in motorisch ontwikkelingstempo tussen kinderen die opgroeien in Nederland en Canada, werd een longitudinaal onderzoek gestart naar kind- en omgevingsfactoren die de grofmotorische ontwikkeling van gezonde (a terme of premature) zuigelingen beïnvloeden vanaf geboorte tot het bereiken van de mijlpaal van zelfstandig lopen. In een systematische review, specifiek gericht op longitudinale studies, werden verschillende databases (Scopus, PsycINFO, MEDLINE en CINAHL) doorzocht. 36 artikelen werden geanalyseerd en beoordeeld op kwaliteit met de Quality in Prognostic Studies tool (QUIPS) . »
In de gepresenteerde casus waren factoren, zoals het lage geboortegewicht, mogelijk van invloed op de grofmotorische ontwikkeling, waardoor de kinderfysiotherapeut een inschatting kan maken van de risicofactoren op een grofmotorische ontwikkelingsachterstand.
Er werden veel factoren gevonden geassocieerd met de vroege grofmotorische ontwikkeling, maar slechts weinig factoren die in meerdere (longitudinale) studies onderzocht zijn. De conclusie uit deze review is dat een lager geboortegewicht en een kortere zwangerschapsduur een blijvend negatief verband hebben met de grofmotorische ontwikkeling. Voor veel andere, vooral omgevingsfactoren, blijft het verband onduidelijk en is meer onderzoek nodig.32
Grofmotorische ontwikkelingstrajecten Omdat de motorische ontwikkeling één van de eerste signalen is om vast te stellen of een zuigeling zich goed ontwikkelt, werden de grofmotorische ontwikkelingstrajecten van zeer vroeggeboren zuigelingen (< 32 weken zwangersschapsduur) zonder ernstige perinatale complicaties gemodelleerd middels Linear Mixed Model analyse. Daarnaast werd onderzocht of er profielen van grofmotorische ontwikkeling (d.w.z. groepen van kinderen met een vergelijkbaar ontwikkelingstempo) konden worden onderscheiden en de mate waarin deze overeenkomen met profielen van een steekproef van voldragen Nederlandse zuigelingen.11 In totaal hebben ouders van 42 zeer vroeggeboren zuigelingen deelgenomen aan deze longitudinale studie. Met behulp van de AIMS home-video methode hebben ouders de grofmotorische ontwikkeling van hun kind gefilmd vanaf 3-7 maanden gecorrigeerde leeftijd, met ongeveer twee maanden interval, tot de leeftijd van 18 maanden.
Er werd een trend gezien voor een model waarbij een lager geboortegewicht (β = -4.10, β2 =0 .004; p = 0.031), een Apgar-score op 5 minuten lager dan 7 (β = -3.54; p = 0.033) en een ouder met Nederlands als moedertaal (β=-3.16; p = 0.059) geassocieerd waren met een tragere grofmotorische ontwikkeling. Daarnaast werden er drie profielen gevonden; snelle ontwikkelaars, geleidelijke ontwikkelaars en laatbloeiers. Voor alle drie de profielen gold dat tot 12 maanden (gecorrigeerde) leeftijd een gelijke grofmotorische ontwikkeling te zien was met vergelijkbare profielen van op tijd geboren zuigelingen. Na 12 maanden buigen de geleidelijke ontwikkelaars en laatbloeiers af naar beneden. Opvallend was dat het profiel van de vroege ontwikkelaars ten opzichte van de op tijd geboren zuigelingen een vergelijkbare grof motorische ontwikkeling liet zien tot aan het loslopen. Het onderscheiden van grofmotorische ontwikkelingsprofielen kan bijdragen aan klinische besluitvorming, het vormgeven van vroege
AIMS percentiel scores: CAN vs. NL
interventies en het ondersteunen van realistische verwachtingen van ouders.33
Zoals werd gepresenteerd in de casus, had de zuigeling een aantal keren een lage score ten opzichte van leeftijdsgenootjes. Omdat één beoordeling niet betrouwbaar is en de motorische ontwikkeling erg variabel is, is het belangrijk de grove motorische ontwikkeling van het kind nauwlettend in de gaten te houden.
In tijden van de COVID-19 pandemie, was het gebruik van de AIMS home-video methode mogelijk een zinvolle aanvulling geweest. Hiermee laat een kinderfysiotherapeut zien, in lijn met het Nederlandse nationale beroepscompetentieprofiel, een bijdrage te kunnen leveren aan professionele innovatie.
In deze studie is aan ouders met een zeer vroeggeboren zuigeling gevraagd naar hun ervaringen met de AIMS home-video methode en hoe zij de toepasbaarheid van deze methode voor gebruik in een poliklinische follow-up poli inschatten. Met een kwalitatieve onderzoeksopzet interviewden wij ouders van 10 zuigelingen (7 met alleen vader of moeder en 3 met beide ouders) die al deelnamen aan de GODIVA studie. Resultaten lieten »
Sterkte van bewijs Beschrijving
Sterk Gedefinieerd al meer dan 75% van de studies die dezelfde richting aangeven van het effect in meerdere lage RoB studies
Matig Bevindingen in meerdere hoge RoB studies en/of een studie met een lage RoB
Beperkt Een beschikbare studie
Conflicterend Inconsistente bevindingen over studies
Geen bewijs Geen associatie tussen de prognostische factor en de uitkomstmaat RoB = risico op bias
60.
45.
ruwe
AIMS
0. 30.
scores (Gecorrigeerde) leeftijd
3 maanden 5 maanden 7 maanden 9 maanden 12 maanden 15 maanden
De kinderfysiotherapeut in deze casus voldeed aan de behoeften van de ouders. De ouders geloofden dat elk kind zich in zijn eigen tempo ontwikkelt, maar realiseerden zich dat hun kind baat zou hebben bij meer stimulatie om de motorische ontwikkeling te ondersteunen. Het erkennen van de overtuigingen van de ouders en het geven van informatie aan de ouders resulteerde in een goede samenwerking die gunstig was voor de zuigeling.
»
zien dat ouders de AIMS home-video methode beoordeelden als hanteerbaar en leuk om te doen. Alleen enkele praktische aspecten van de methode, zoals het uploaden van de video en het opnemen met twee personen, werden als lastig ervaren. De ouders kregen echter een beter inzicht in de motorische ontwikkeling van hun kind en de gegeven feedback bleek een bevestiging van wat zij al dachten. Ze voelden zich gerustgesteld dat hun kind zich (over het algemeen) goed motorisch ontwikkelde. Ouders die voor het eerst een kind krijgen leken onzekerder en hadden meer behoefte aan informatie over de (motorische) ontwikkeling, maar hadden anderzijds ook vertrouwen in hun kind. Ten slotte waren alle ouders van mening dat thuisvideo’s een aanvulling kunnen zijn op vervolgbezoeken in het ziekenhuis, maar niet (alle) bezoeken kunnen vervangen.
Wij concludeerden daarom dat ouders de AIMS home-video positief beoordeelden en dat innovaties, zoals de AIMS home-video methode, met een veilig digitaal platform moeten worden ontwikkeld en geïmplementeerd in de neonatale follow-up, wat in toekomstige studies moet worden onderzocht.34
Gezien de stressvolle start die ouders ervaren bij de vroeggeboorte van hun kind, met alle onzekerheden over toekomstige ontwikkelingsproblemen, is onderzocht wat de ‘beliefs’ - ideeën, gedachten en overtuigingen – zijn van ouders van een zeer vroeggeboren kind. Gezien de stressvolle start die ouders ervaren bij de vroeggeboorte van hun kind, met alle onzekerheden over toekomstige ontwikkelingsproblemen, waren wij geïnteresseerd in de ‘parental beliefs’ met betrekking tot de motorische ontwikkeling van hun kind en hoe ouders hun eigen rol zien in het stimuleren van de grofmotorische ontwikkeling van hun kind. De ‘parental beliefs’ van 37 zeer vroeggeboren zuigelingen met die van 110 op tijd geboren zuigelingen zijn met elkaar vergeleken middels hun antwoorden op de Parental Beliefs on Motor Development (PB-MD) vragenlijst ingevuld toen hun kind 3 tot 7 maanden (gecorrigeerde leeftijd) oud was. De PB-MD is een vragenlijst dat de parental beliefs van ouders over de motorische ontwikkeling van kinderen in kaart brengt. Het betreft vijf schalen over de ideeën en overtuigingen van ouders, namelijk 1) het stimuleren van de motorische ontwikkeling is belangrijk, 2) motorische ontwikkeling is een natuurlijk proces, 3) advies vragen over de motorische ontwikkeling is belangrijk, 4) de volgorde van de motorische ontwikkeling is belangrijk en 5) kinderen moeten hun eigen snelheid in motorische ontwikkeling volgen. In de vragenlijst worden ook twee open vragen gesteld over de rol die ouders hebben in de motorische ontwikkeling en wat ouders zouden kunnen doen om de motorische ontwikkeling te stimuleren. Zowel de ouders van de zeer vroeggeboren zuigelingen als van de op tijd geboren zuigelingen neigden meer naar de overtuiging dat het stimuleren van de motorische overtuiging niet nodig is. Ondanks dat was er toch een significant verschil tussen de groepen ouders, waarbij ouders van de zeer vroeggeboren zuigelingen het meer eens zijn met de opvatting dat ouders hun kind moeten stimuleren. Alle ouders, zowel ouders van zeer vroeggeboren zuigelingen als ouders van op tijd geboren zuigelingen, vonden de motorische ontwikkeling één van de belangrijkste zaken tijdens het eerste levensjaar. De meeste ouders vonden dat zij wel een rol hebben in het stimuleren van de
motorische ontwikkeling, waarbij ouders van zeer vroeggeboren zuigelingen vaker aangaven dat zij hun kind stimuleren door de juiste omgeving te creëren en/of speelgoed te gebruiken in plaats van actief stimuleren van de motorische ontwikkeling. Dit is belangrijke kennis voor kinderfysiotherapeuten om, bij het toepassen van interventies, te kunnen inspelen op de behoeften van ouders.35
Discussie
Deze thesis richtte zich op variatie in (premature) motorische ontwikkeling, factoren van invloed op de motorische ontwikkeling van (premature) zuigelingen en tot slot op overtuigingen en praktijken van ouders.
In dit proefschrift is naar voren gekomen dat de onderzochte Nederlandse kinderen zich langzamer lijken te ontwikkelen dan de Canadese kinderen volgens de AIMS. Ondanks dat we dit zichtbaar hebben kunnen maken, was de populatie kinderen in onze studie niet geheel representatief voor de Nederlandse bevolking t.a.vWesterse en niet-Westerse afkomst en opleidingsniveau van ouders en waren per leeftijdscategorie de aantallen klein. Onderzoeken tonen aan dat er een verband bestaat tussen een hogere opleiding van de moeder en een betere motorische uitkomst.36,37,38 Bij een minder hoog opgeleide steekproef is de verwachting dat de gevonden verschillen tussen de Canadese en Nederlandse zuigelingen dan waarschijnlijk niet verkleinen, maar eerder vergroten. Ook heeft de steekproef geen representatief percentage kinderen van
niet-Westerse herkomst. Wat betreft Nederlandse kinderen van niet-Westerse herkomst moeten de resultaten van onze studie daarom voorzichtig geïnterpreteerd worden. Daarnaast zijn er inmiddels Nederlandse normwaarden beschikbaar van de AIMS, welke bevestigen dat de Nederlandse kinderen zich langzamer ontwikkelen dan de Canadese kinderen. Echter er bestaat nog discussie over de sensitiviteit van deze normwaarden.39,40 Dit proefschrift draagt bij aan inzichten dat culturele verschillen, ook binnen Westerse landen, van invloed zijn op de snelheid van de motorische ontwikkeling in de eerste twee jaar na de geboorte. Dit ondersteunt uitkomsten van verschillende andere onderzoeken.12-23, 41, 42
Het proefschrift laat ook zien dat er nog weinig onderzoek is gedaan naar de invloed van (omgevings)factoren op de ontwikkeling van de motoriek. Met nieuwe mogelijkheden op het gebied van statistische analyses, zoals General Linear Models en Bayesiaanse statistiek, wordt dit vermoedelijk in de toekomst meer.43,44 Hierdoor kan meer inzicht verkregen worden of factoren ook op de lange termijn invloed blijven houden op de (motorische) ontwikkeling van kinderen.
Ook het aansluiten bij ouders en hun ideeën en overtuigingen vraagt om maatwerk, zodat er een goede samenwerking tot stand kan komen. Vanuit eerder onderzoek is bekend dat er verschillen zijn in gedachten en ideeën over de grofmotorische ontwikkeling tussen bepaalde culturen.48-50 Wanneer ouders uit een ander land afkomstig zijn, kan het
Wanneer je een zeer vroeg geboren zuigeling behandelt, dient er altijd rekening te worden gehouden met de factoren die van invloed zijn op de ontwikkeling. Zo is de vroeggeboorte en het lage geboortegewicht duidelijk geassocieerd met een ontwikkelingsachterstand. En ook de afkomst van ouders, APGAR score zijn mogelijke factoren van invloed. Waarbij het hebben van een ouder met als moedertaal Nederlands en het hebben van een APGAR score lager dan 7 een relatie met een tragere motorische ontwikkeling laat zien. Gedurende het promotieonderzoek werd het idee steeds meer bevestigd dat cultuur een factor is dat van invloed is op de motorische ontwikkeling van het jonge kind. Onder cultuur wordt het geheel van normen, waarden, tradities, regels, kunstuitingen enz. van een land, volk of groep verstaan. Ten aanzien van de opvoeding van kinderen zijn er grote verschillen tussen landen en culturen. Een voorbeeld daarvan is dat in Nederland erg wordt vastgehouden aan de 3 R’s -rust, reinheid en regelmaat-, terwijl dit in andere landen niet zo gevolgd wordt. Bijvoorbeeld in Amerika wordt er veel meer naar het ritme gekeken dat het kind aangeeft. Met deze culturele verschillen dient rekening gehouden te worden wanneer een kind vergeleken wordt met normwaarden gebaseerd op een specifieke ‘culturele’ groep. Daarom is het belangrijk dat uitkomsten van onderzoeken met normwaarden, zoals de AIMS, altijd ondersteunend en niet bepalend zijn in het totale klinische besluitvormingsproces.
Uit het longitudinale onderzoek is naar voren gekomen dat er een groep zeer vroeggeboren zuigelingen zich vergelijkbaar ontwikkelen met een groep op tijd geboren kinderen, de snelle ontwikkelaars. Terwijl de grootste groep van deze kinderen pas na 12 maanden negatief afbuigen van de curves, waarschijnlijk door de meer complexe motoriek die dan gevraagd wordt. Dit vraagt om het blijven volgen van deze kinderen in de tijd.
Ook dienen de parental beliefs van ouders meegenomen te worden in de behandeling van zuigelingen. Ouders denken wellicht dat hun kind zich in zijn eigen tempo zal ontwikkelen, terwijl dit kind gebaat is bij vroegtijdige interventie dat de grof motorische ontwikkeling stimuleert. Dit is belangrijke informatie voor een kinderfysiotherapeut, omdat dit wellicht invloed heeft op hoe actief ouders met hun kind zullen gaan oefenen.
Kortom, de grofmotorische ontwikkeling van zeer vroeggeboren zuigelingen is een complex onderwerp door de vele factoren die van invloed zijn op de grofmotorische ontwikkeling, dat meer gedegen longitudinaal onderzoek vereist. Er is nog veel te ontdekken over de ontwikkeling en over de rol van de ouders hierin, en dat maakt ons vak zo interessant.
betekenen dat zij verwachten dat hun kind met 12 maanden al moet loslopen en daar veel zorgen over hebben. Vanuit ons perspectief is het normaal dat een kind pas rond 15 maanden los loopt, dus kan het overkomen alsof wij ouders (de zorgen van ouders) niet serieus nemen. Het is daarom goed om ons bewust te zijn dat ouders mogelijk andere ideeën en overtuigingen hebben dan wij zelf als kinderfysiotherapeut hebben vanuit onze achtergrond en kennis. Het aangaan van een goede samenwerking met ouders in de behandeling kan alleen wanneer de kinderfysiotherapeut inzicht heeft in de ideeën, overtuigingen en behoeften van ouders. Hierover is nog niet veel bekend, denk bijvoorbeeld ook aan aandoeningsspecifieke motoriek, en daar liggen mooie kansen voor toekomstig onderzoek.
Imke Suir volgde na haar studie Bewegingswetenschappen aan de Universiteit Groningen de verkorte opleiding Fysiotherapie en Kinderfysiotherapie. Ze werkte als kinderfysiotherapeut in zowel de revalidatie als eerstelijn. Momenteel is ze docent bij de Master Kinderfysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht en onderzoeker bij het Lectoraat Leefstijl en Gezondheid van de Hogeschool Utrecht.
Hoe ben je tot dit promotietraject gekomen?
‘Het GODIVA-project was al gestart op de Hogeschool Utrecht toen ik in 2016 startte met lesgeven. Het project betrof de ontwikkeling van een home-video methode waarbij kinderfysiotherapeuten op basis van een filmpje gemaakt door ouders, de grof motorische ontwikkeling van het kind met behulp van de Alberta Infant Motor Scale (AIMS) kon scoren. Met behulp van deze methode werd het onder andere mogelijk om een grote groep kinderen te meten en te volgen in de tijd. Voor de groep zeer vroeg geboren zuigelingen; geboren met een zwangerschapsduur van minder dan 32 weken, is het mogelijk om ze in de tijd te volgen en vragen te beantwoorden over factoren die van
Naast de ouders van de kinderen die deelgenomen hebben aan de studie, ben ik de studenten van de Hogeschool Utrecht, de medewerkers op de poli-neonatologie van het Wilhelmina Kinderziekenhuis (UMCU), het Isala Ziekenhuis en het Amalia Kinderziekenhuis (Radboud UMC), betrokken kinderfysiotherapeuten, mijn collegae van de HU en Universiteit Utrecht, mijn promotieteam en het NWO, zeer dankbaar.
invloed zijn op deze vroeg motorische ontwikkeling.’
Waarom dit onderwerp?
‘Als kinderfysiotherapeut heb ik altijd veel plezier gehad in het werken met het jonge kind met een (risico op) ontwikkelingsachterstand en hun ouders. De eerste 1000 dagen van een kind zijn enorm belangrijk, waarin je al zo veel kunt betekenen om de ontwikkeling zo optimaal mogelijk te laten verlopen. En van de groep zeer vroeggeboren zuigelingen die geen optimale start hebben gehad, is het juist zo zinvol om de (motorische) ontwikkeling zo goed mogelijk te stimuleren.’
Hebben de conclusies je verrast?
‘Wat mij onder andere verraste zijn de geringe verschillen die we hebben gevonden in de ideeën en overtuigingen die ouders hebben over de grofmotorische ontwikkeling van op tijd geboren zuigelingen en zeer vroeg geboren zuigelingen. Je verwacht dat het krijgen van een zeer te vroeggeboren kind en het krijgen van begeleiding in de ontwikkeling -van onder andere de motoriek- de ideeën en overtuigingen van ouders beïnvloedt. Maar dit lijkt niet vanzelfsprekend het geval te zijn. Mogelijk zegt dit wat over de begeleiding die ouders krijgen of spelen er andere factoren die mogelijk relevant zijn voor een kinderfysiotherapeut om rekening mee te houden in die begeleiding van ouders.’
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
Wat zou je doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld?
‘Ik zou onder andere graag meer inzicht krijgen in de invloed van de parental beliefs. Bijvoorbeeld of ouders die aangeven dat ze hun kind niet stimuleren in de motorische ontwikkeling, dit ook van invloed is op de snelheid van de motorische ontwikkeling van het kind. Met als vervolgvraag hoe de kinderfysiotherapeut hier rekening mee kan houden in de behandeling en of dit effect heeft op de behandelrelatie en behandeluitkomsten. Al deze onderdelen zijn puzzelstukjes met betrekking tot de factoren die van invloed zijn op de (grofmotorische) ontwikkeling van zuigelingen. Met deze inzichten kunnen kinderfysiotherapeuten nog beter aansluiten bij de ouders en verzorgers van het kind, waardoor er nog meer zorg op maat geleverd kan worden.’
Titel proefschrift: Step by Step: Gross motor trajectories of very preterm infants until reaching the milestone of independent walking.
Promotiedatum: 31 mei 2023
Promotieteam: Promotoren: Prof. Dr. Marian Jongmans en Prof. Dr. Linda de Vries. Co-promotoren: Dr. Janjaap van der Net en Dr. Jacqueline Nuysink.
Weblink proefschrift
Redactie: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen Coördinatie en eindredactie: Tessa Louwerens
NVOF
Fysiotherapeutische zorg bij patiënten met hoofd-halskanker
interview met orofaciaal fysiotherapeut en promovendus Gerben van Hinte
NVMT
Gematchte behandelingen van manueel therapeuten bij patiënten met aspecifieke nekpijn
Een verkennende, praktijkgerichte pilotstudie
38
41
Een interview met orofaciaal fysiotherapeut en promovendus Gerben van Hinte over de rol van fysiotherapeuten bij de zorg voor patiënten met hoofd-halskanker. ‘Vaak weten deze patiënten helemaal niet dat er iets aan hun klachten te doen is.’
Tekst: Yvonne de Kuyper
Jaarlijks krijgen ruim 3000 patiënten de diagnose hoofd-halskanker. Volgens cijfers van de IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) leeft zo’n zestig procent van de mensen vijf jaar na de diagnose nog. ‘Hoewel de behandeling van hoofd-halskanker in de loop der jaren wel iets minder invasief is geworden, blijft de schade na behandeling van hoofd-halskanker groot’ vertelt orofaciaal fysiotherapeut en onderzoeker (PhD) Gerben van Hinte. ‘Er zijn heel veel patiënten met heel veel problemen. Problemen op zowel korte - als lange termijn waarbij we als orofaciaal fysiotherapeuten een belangrijke taak hebben.’
Van Hinte werkt al twintig jaar in het Radboudumc en houdt zich sinds tien jaar volledig bezig met hoofd-halsoncologie en alles wat met het aangezicht te maken heeft. Na zijn masteropleiding was Van Hinte helemaal niet van plan onderzoek te gaan doen. Toen het Raboudumc echter over zou gaan op een nieuwe behandelmethode van kleine tumoren in het hoofd-halsgebied, lag een vergelijkend onderzoek wel erg voor de hand. De afgelopen jaren deed Van Hinte onderzoek naar de fysieke gezondheid van patiënten met hoofd-halskanker en de fysiotherapeutische zorg bij deze doelgroep. In April 2023 verdedigde hij zijn proefschrift Physical health in patients with head and neck cancer, towards personalized physiotherapy.
Één van de doelen van het onderzoek was om inzicht te krijgen in de mate van zorgbehoefte en beperkingen in fysieke gezondheid bij patiënten die behandeld zijn voor hoofd-halskanker. Het onderzoek met vijftig patiënten die hoofd-halskanker overleefd hebben, laat zien dat 76 procent van de deelnemers kanker generieke fysieke beperkingen heeft (gemeten met 6 minuten wandeltest, handknijpkracht, 30-SCST) en 58 procent hoofd-halskanker specifieke beperkingen. Daarnaast bleek 48 procent van de deelnemers een kanker generieke en 46 procent een hoofd-halskanker specifieke onvervulde zorgbehoefte in de fysieke gezondheid te hebben (gemeten met SCNS-vragenlijst). Hoewel dus blijkt dat er bij een grote groep nog steeds veel behoefte is en beperkingen zijn waarbij mogelijk fysiotherapie geïndiceerd is, werd er geen verband aangetoond tussen zorgbehoeften en fysieke beperkingen. Een interessante uitkomst, vindt van Hinte. Herkenbaar ook. Hij ziet regelmatig patiënten die naar hem zijn doorgestuurd maar zelf niet precies weten waarom. Er is dan in eerste instantie geen zorgbehoefte, maar er is wel degelijk sprake van
(kanker generieke) fysieke klachten. ‘Vaak weten deze patiënten helemaal niet dat er iets aan hun klachten te doen is. Ze hebben al geaccepteerd dat ze leven met bepaalde beperkingen’.
Schouder- en nekfunctie
Beperkingen die bijvoorbeeld bestaan uit een beperkte schouder- en of nekfunctie. Een onderwerp wat specifiek aan bod komt in de longitudinale studie bij 113 patiënten met kanker in de mondholte over een follow-up periode van vijf jaar. Leeftijd en de grote van de operatieve reconstructie blijken een grote rol te spelen bij het beloop van de schouder- en nekfunctie.
Van Hinte: ‘Het is interessant om van tevoren te weten dat bepaalde patiënten op basis van patienteigenschappen en karakteristieken een groter risico lopen om schouderklachten te ontwikkelen. Deze patiënten kan je op voorhand informatie verschaffen, zodat zij zelf ook op tijd kunnen bedenken wat ze hier al dan niet mee willen. Daarnaast kan het heel nuttig zijn om voor de operatie al te weten welke bewegingen je met de schouder en nek kan gaan oefenen. Ik geloof dan ook absoluut in een pre-operatief consult.’
Volgens van Hinte spelen orofaciale fysiotherapeuten een belangrijke rol bij patiënten met hoofd-halslkanker. ‘We kunnen in alle drie de fases betrokken zijn. Zowel voor, tijdens als na de behandeling.’ Het grootste gedeelte van patiënten met hoofd-halskanker zal uiteindelijk in de eerstelijn terecht komen. Van Hinte realiseert zich dat dit niet altijd makkelijk is voor orofaciaal fysiotherapeuten met minder ervaring op dit gebied. ‘Het is een patiëntencategorie die uitdagend kan zijn. Patiënten kunnen een complex beeld laten zien en regelmatig gaat het ook om patiënten van lage sociale komaf die minder therapietrouw zijn. Het is dan ook belangrijk dat je de therapie aanpast aan de patiënt die je voor je hebt zitten. Als je patiënten binnen hun eigen behoeftes aanspreekt, kan je veel bereiken.’ Naast het behandelen van patienten in de verschillende fases van de behandeling, hebben orofaciaal fysiotherapeuten ook een belangrijke rol bij preventie, vindt van Hinte. ‘We kijken bij heel veel mensen in de mond en voelen aan de nek. Het vroeg signaleren van afwijkingen is zeker iets wat bij ons takenpakket hoort. Het is daarom goed om te weten dat eigenlijk alle hoofdhalsketens erg paramedici ‘friendly’ zijn. Artsen, verpleegkundigen en collega fysiotherapeuten binnen deze ketens zijn gewend om samen te werken en kan je dus altijd zonder schroom benaderen voor vragen en advies.’
In April 2023 verdedigde Gerben van Hinte zijn proefschrift Physical health in patients with head and neck cancer, towards personalized physiotherapy.
Om de fysiotherapeutische validiteit in wetenschappelijk onderzoek te versterken, zouden effecten van fysiotherapie in meer praktijkgerichte studies moeten worden onderzocht.1 Praktijkgericht betekent niet alleen een fysiotherapeutische praktijksetting, maar ook dat de fysiotherapeut vrij is om onderbouwd (evidence based practice) te handelen in overeenstemming met zijn normale dagelijkse klinische praktijk.
Tekst: François Maissan, Jan Pool, Edwin de Raaij, Marloes de Graaf, Harriet Wittink, Raymond Ostelo
Ondanks dat fysiotherapeuten proberen de zorg af te stemmen op de behoeften van de patiënt, is er weinig bekend over welke behandelingen in de dagelijkse praktijk worden toegepast om de range of motion (ROM) te verbeteren bij patiënten met aspecifieke nekpijn en een beperkte ROM.
Het eerste doel van deze studie was het beschrijven van de toegepaste behandelingen voor patiënten met aspecifieke nekpijn met een gediagnosticeerde beperking van de cervicale ROM in eerstelijns fysiotherapiepraktijken. Het tweede doel was te beoordelen of de cervicale ROM, pijn en (ervaren) beperking verbeterden na één behandeling door manueel therapeuten.
Methode
Vier manueel therapeuten werkzaam in drie eerstelijnsfysiotherapiepraktijken, gemiddelde leeftijd 39,75 (SD 13,2) voerden de behandelingen uit en verzamelden de gegevens. De gemiddelde werkervaring als fysiotherapeut was 16,25 (SD 13,48) jaar en als manueel therapeut 11,00 (SD 12,06) jaar. De manueel therapeuten waren uitgenodigd omdat ze in het bezit waren van een Sensamove Cervical Trainer (SCT). Het onderzoek vond plaats in en tijdens de dagelijkse praktijk.
Patiënten werden geïncludeerd als zij in aanmerking kwamen voor behandeling voor hun aspecifieke nekpijn en een gediagnostiseerde beperking hadden van de links en/of rechts rotatie van de cervicale wervelkolom. De ROM werd als beperkt beschouwd als deze kleiner was dan de gepoolde normwaarde minus één standaarddeviatie per leeftijdscategorie.2 Daarnaast moest het primaire
behandeldoel van de eerste behandeling een verbetering van de ROM van de nek zijn. Er zijn drie metingen gedaan: de baselinemeting voor de behandeling (T0), direct na de behandeling (T1) en na een week, voor de voortzetting van verdere behandelingen (T2). Patiëntkarakteristieken werden gemeten bij baseline (T0). De hoogste pijnintensiteit in de afgelopen 24 uur (Numeric Pain Rating Scale (NPRS) en de PSK werden gemeten op T0 en T2. De ROM van de nek werd gemeten met de Sensamove Cervical Trainer (SCT) (figuur 1).
De veranderingen in cervicale ROM, NPRS en de PSK worden weergegeven in gemiddelden en standaarddeviatie (SD) (significantieniveau 5%). Omdat de NPRS en PSFS twee keer werden gemeten (T0-T2), werd de gepaarde T-Test gebruikt. Voor de cervicale ROM met herhaalde metingen (T0, T1 en T2) werd een Anova gebruikt. Alle analyses werden uitgevoerd met SPSS-versie 25 (IBM Corporation, Armonk, NY).
Resultaten
De baseline karakteristieken staan in tabel 1. Er werden acht verschillende behandelingen toegepast (tabel 2). Elke behandeling leidde tot een verbetering van de cervicale ROM, met name de rotatie (tabel 3). Dit was zoals verwacht, aangezien patiënten specifiek werden geïncludeerd op basis van een ROMbeperking van de links- en/of rechts rotatie. Geen van de behandelingen leek superieur in het verbeteren van de ROM. De pijn daalde statistisch significant gemiddeld met 3,08 (SD 1,82) punten op de NPRS en de PSK verbeterden significant met 7,71 (SD 5,34) punten. Twee deelnemers ervoeren een volledig herstel (na 1 behandeling),
De ROM van de nek werd gemeten met de Sensamove Cervical Trainer (SCT)
8 veel verbetering, 13 enige verbetering en 1 patiënt ervoer geen verbetering, gerapporteerd op de GPE. Geen enkele patiënt rapporteerde verslechtering.
Er werden acht verschillende behandelingen toegepast, allemaal multimodaal. Dit onderbouwt de aanname dat een manueel therapeutische behandeling doorgaans uit meer dan één modaliteit bestaat. De meest toegepaste interventies waren mobilisaties en manipulaties. Waren de korte termijneffecten van één week op de ROM in dit onderzoek, met een veronderstelde match tussen de gediagnosticeerde beperking van de ROM en therapie beter dan de resultaten in de gepubliceerde literatuur? Een studie 3 waarin de korte termijneffecten van onder andere manipulaties op de ROM na één behandeling werden onderzocht, meldde een gemiddelde verbetering voor rotatie naar links 0,76° (onze studie 11,00°) en rotatie naar rechts 1,00° (onze studie 8,72°). Bij baseline hadden deze deelnemers een rotatie die groter was dan het afkappunt in onze studie. Dit betekent dat de onderzochte populatie, tenminste voor een deel, patiënten omvatte die geen beperking hadden in de ROM, waardoor er geen duidelijke ruimte voor
Tabel 1: Karakteristieken van de patiënt
Geslacht (Vrouw) 14 (58%)
Leeftijd (Jaren)
Acute NP (Weken) 9 (38%)
Sub-acute NP (Weken) 2 (8%)
Chronische NP (Weken)
Nekpijn (NPRS)
Activiteit (PSK)
DvdB (Minuten)
48.42 (18.99)
4.11 (1.05)
10.50 (2.12)
13 (54%)
126.31 (165.17)
6.71 (0.91)
18.25 (4.35)
21.63 (4.01)
DvdB = duur van de behandeling, NP = nekpijn, n = aantal patiënten, NPRS = Numeric pain rating scale; SD = standaarddeviatie, PSK = patiënt specifieke functie schaal
Acute nekpijn 0-6 weken – Sub acute nekpijn 6-12 weken – Chronische nekpijn >12 weken
Tabel 2: Multimodale behandelingen
n Multimodale behandelingen
1 Advies, mobilisatie, manipulatie, triggerpoint behandeling
1 Advies, mobilisatie, manipulatie, krachtoefeningen
1 Mobilisatie, manipulatie, triggerpoint behandeling
1 Mobilisatie, manipulatie, hold relax technieken
1 Manipulatie, triggerpoint behandeling
2 Advies, mobilisatie, motor control oefeningen
4 Advies, mobilisatie, manipulatie
5 Mobilisatie, manipulatie
8 Advies, mobilisatie
n = aantal behandelde patiënten
Gemiddelde (Standaard Deviatie); n = aantal patiënten; T0 = baseline, T1 = na de behandeling, T2 = na 1 week; * = P< 0.05
verbetering overbleef. In drie RCT’s waren deelnemers opgenomen die bij baseline een normale ROM hadden. 4-6 Ook in deze RCT’s was er weinig of geen effect op de ROM, ook niet na meer behandelingen. Slechts één studie waarin deelnemers met wel een beperking van de ROM van de nek waren opgenomen, vond vergelijkbare resultaten als in deze studie van de cervicale ROM. 7 Het lijkt dus belangrijk om specifiek de ROM-beperking te diagnosticeren die men wil verbeteren met een specifieke matchende behandeling om zo een goed resultaat te bereiken. Er werden acht verschillende behandelingen uitgevoerd. Blijkbaar is er, naar het oordeel van de deelnemende therapeuten niet 1 matchende behandeling passend bij een ROM-beperking. Wellicht reflecteert deze heterogeniteit aan behandelingen ook dat er mogelijk geen consensus is onder therapeuten waardoor persoonlijke voorkeuren en expertise de doorslag kunnen
geven in de keuze voor een behandeling. Met andere woorden, dit onderzoek toont niet aan of de behandelingen ook daadwerkelijk matcht.
Verder onderzoek is dus nodig om inzicht te krijgen waar manueel therapeuten de verschillende uitgevoerde interventies op baseren. Verder onderzoek is ook nodig om meer inzicht te krijgen in de causale relatie tussen de toegepaste behandelingen en hun effecten. Een andere intrigerende vraag is of verbeteringen in fysieke functies leiden tot een verbetering van een objectieve fysieke activiteit? Misschien wel de belangrijkste vraag is: als de deelnemer activiteiten beter kan uitvoeren in de therapeutische setting, verbetert hij dan ook in zijn dagelijkse bewegingsgedrag? Een laatste, meer algemene kwestie is dat toekomstig onderzoek zich meer moet richten op de externe validiteit maar wel met behoud van de vereiste interne validiteit.8
François Maissan, Hoofd Master Fysiotherapie afstudeerrichting orthopedische manuele therapie bij de Hogeschool Utrecht.
francois.maissan@hu.nl
Literatuur: www.kngf.nl/fysiopraxis
U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie Maar Chemodis heeft meer massage-oliën. Zoals Chemotherm, een massage-emulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.
En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie:
+31 (0)72 - 520 50 83 www.chemodis.nl
Dit jaar vieren wij 25 jaar expertise in online nascholing, en dat verdient een feest! Speciaal voor jou hebben we een exclusief jubileum-cadeau*: een korting van 25% bij het afsluiten van een abonnement naar keuze.
Ontdek nu ook ons uitgebreide cursusaanbod met 85+ cursussen en behaal voordelig je herregistratie. Pak jij dit cadeau uit?
Cadeau:25%opkorting een abonnement*
Al 25 jaar expertise in online nascholing
✔ Onbeperkt toegang tot meer dan 85 cursussen
✔ Praktijkgericht en vakinhoudelijk
✔ Al duizenden fysiotherapeuten gingen je voor!
*Actie is geldig van 7 februari t/m 22 maart 2024. Actievoorwaarden van toepassing. www.cme-online.nl/fysio/25jaar