Page 1

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 25 • NUMMER 8 • OKTOBER 2016

IN DE PRAKTIJK

ACHTER HET NIEUWS

WETENSCHAP

ShoulderCommunity

Verkiezing Fysio in Beeld 2016

Lectorale rede Marike van der Schaaf

10

Leren van elkaar Multidisciplinair onderwijs en onderzoek

14

28


U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 140221.indd 3

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

11-02-14 16:47


3

INHOUD

REDACTIONEEL

Fysiotherapie evolueert

44   5 Agenda/Op de cover   6 KNGF-kort   8 Kort nieuws 10 In de praktijk: ShoulderCommunity 14 Fysio in Beeld 2016 16 Uit het veld: TIDieR 18 Event Verandering in de zorg 20 Zeldzame aandoeningen 22 Position Paper Fysiotherapie 24 Wetenschap-promotieonderzoek Matige start bij geboorte 28 W  etenschap-lectorale rede 32 Wetenschap-promotieonderzoek Counseling bij COPD 34 W  etenschap-Jaco den Dekker Afstudeerprijs 37 Wetenschap-summary

In de laatste twee nummers van FysioPraxis is uitgebreid aandacht besteed aan de behandeling van perifeer arterieel vaatlijden door Hugo Fokkenrood (juli/augustus) en Lindy Gommans (september). Mede op basis van hun promotieonderzoeken gaan zorgverzekeraars vanaf 2017 een traject van gesuperviseerde looptherapie vergoeden wanneer deze verzorgd wordt door een bij ClaudicatioNet aangesloten fysiotherapeut. Een prachtig resultaat! De gebruikte behandelmethoden en verkregen onderzoeksresultaten kunnen een inspiratiebron zijn voor de behandeling van andere diagnosegroepen. Het was al bekend dat een toename in dagelijkse fysieke activiteit gerelateerd is aan een vermindering in sterfte. Nu blijkt ook dat langdurige inactiviteit (zitten of liggen) een belangrijke risicofactor voor sterfte is. Gommans geeft aan dat het daarom zinvol lijkt om naast activiteit ook sedentair gedrag te meten. Verder kunnen we lering trekken uit aanvullende onderdelen van het behandelprogramma van de claudicatio-fysiotherapeut. Naast gesuperviseerde looptherapie wordt niet alleen uitgebreid aandacht besteed aan meer bewegen, maar wordt ook aangestuurd op leefstijlaanpassingen als stoppen met roken en gezonde(re) voeding. Mijn indruk is dat deze laatste twee aspecten nog (te) weinig aandacht krijgen in de fysiotherapie. Veranderingen in de zorg gaan niet van de ene op de andere dag. De geschiedenis van gesuperviseerde looptherapie laat zien dat het vele jaren duurt voordat betrokken partijen de handen ineenslaan om de zorg te veranderen. Zo ben ik bijvoorbeeld benieuwd of en wanneer recente positieve onderzoeksresultaten uit Amerika over fysiotherapeutische interventies bij patiënten met acute lagerugpijn in Nederland opgepakt gaan worden. In de richtlijn voor huisartsen wordt geadviseerd om gedurende de eerste zes weken een afwachtend beleid te voeren. Recente onderzoeksresultaten duiden er echter op dat fysiotherapie bij acute lagerugpijn niet alleen effectief is, maar ook kosteneffectief. Namens de redactie, Adri Apeldoorn

39 Specialistenkatern

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL

Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato

en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

doeleinden vragen we een passende vergoeding.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

BLADCONCEPT

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

Jessica Dales, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Wiep van Apeldoorn ISSN

0927- 5983

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële

FysioPraxis | oktober 2016


Boek een bezoek bij je collega! Oplossing voor patiënten met rugklachten? De uitdaging voor goed herstel bij rugklachten ligt in het zo snel mogelijk terugbrengen naar een ‘normale’ rugfunctie. Hoe doe je dat het beste?

Sparren met je collega! Overtuigd door de resultaten heten verschillende collega fysiotherapeuten je van harte welkom tijdens de DAVID DEMO DAGEN. Je kunt van collega tot collega bijpraten over de gekozen oplossing voor curatie en preventie van wervelkolomklachten.

Boek dan je bezoek. Ga naar davidrugtraining.nl/ddd. Je vindt daar ook meer achtergrondinformatie of stuur een mail naar: info@davidrugtraining.nl. Wij zoeken een locatie bij u in de buurt.

Boek je persoonlijke bezoek

U bent welkom alleen of kom samen met uw team. Geheel gratis en vrijblijvend.

Wil je ‘sparren’ met je collega tijdens de DAVID DEMO DAGEN?

Tot Ziens!

SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE WWW.DAVIDRUGTRAINING.NL

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen.

Werkt u al met het Veldon® concept?!

T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

Evidence Based Practice in Health Care MSc/Drs START 16 ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2017 E

www.PsychFysio.nl Modulen 2017

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P Motiverende gespreksvoering+SFT P De Mindful Fysiotherapeut P Gezondheidspsychologie voor FT P ACT bij pijn P Pijn en stressmanagement techn. P Dansante Fysiotherapie

- 3 - 8 - 5 - 3 - 3 - 8

dagen dagen dagen dagen dagen dagen

  Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

fysiopraxis 161021.indd 2

wo 11/1, 25/1, 8/2. start 12/1. start di 18/1. wo 15/3, 29/3, 12/4. di 2/5, 16/5, 30/5. start vr 5/5.

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen, verloskundigen en bachelors geneeskunde.

Bridging healthcare and science ■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

11-10-16 11:37


5

OP DE COVER

Tot eind 2016

10 november

24 november

E-learning Wet- en Regelgeving

Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Deventer

25 oktober

11 november

• Lezing SPAV (etalagebenen), Haarlem-Zuid • Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Amersfoort

Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Amersfoort

Cursus Projectfinanciering, Amersfoort

25 november

12 november

Cursus Het geheim van de zorgsubsidie, Amersfoort

Intervisiedagen Plusprogramma, Amersfoort

26 november

Oktober 2016

26 oktober Symposium Hoofdzaken, Deventer

14 november 27 oktober

1 november

• Lezing COPD; pathofysiologie en effecten van revalidatie, Arnhem • Workshop Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden

Gezondheid in de wijk – a split step, Delft

15 november

Workshop Kwetsbare ouderen: sarcopenie, Leiden

November 2016

2 november • Lezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Nootdorp • Cursus Lobbyen loont, Leende

• Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden • Bootcamp Bedrijfsplan, Leusden • Intervisiedagen Plusprogramma, Leiden

3 november Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Alkmaar

4 november Dag van de Fysiotherapeut, KNGFcongres en NVFK-congres, Utrecht

17 november • Lezing Neurodynamica en wetenschap, Amsterdam • Lezing Scapulaire dyskinesie, Urmond

Foto: Wiep van Apeldoorn

AGENDA EN MEER

Dorien Ginsel

• Congres Psychosomatische producten, ze zijn er al!, Utrecht • Intervisiedagen Plusprogramma, Zwolle

Wie bent u? Ik ben docent Fysiotherapie bij het Instituut voor Bewegingsstudies van de Hogeschool Utrecht (HU), Zorgtrajectontwerper en Projectleider van de ShoulderCommunity.

28 november

Waar is de foto gemaakt? Tijdens een bijeenkomst van de Community of Practice van de ShoulderCommunity op de HU, terwijl er een film-based-peerassessment plaatsvindt.

Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Urmond

29 november Lezing Oncologie; de invloed van kanker op het bewegend functioneren, Vught

Ik lees in FysioPraxis vooral… …de rubrieken Nieuwe Praktijken, Wetenschap en alles over innovatie van de beweegzorg.

December 2016

Ik ben trots op… …de veilige, open en interprofessionele leeromgeving die we gezamenlijk hebben weten te creëren binnen de ShoulderCommunity. Op de coverfoto zie je bijvoorbeeld Jacqueline Stoel (MSc, PT) die haar leervraag centraal stelt door middel van een behandeling die ze op film heeft vastgelegd. Zij krijgt aan de hand van haar leervraag feedback van de interprofessionele ShoulderCommunity-leden. Ik begeleid dit proces en borg de kwaliteit van de feedback en de veilige leeromgeving.

1 december Lezing SPAV (etalagebenen), Spier-Dwingeloo

2 december Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden

19 november

9 december

Intervisiedagen Plusprogramma, Amersfoort

Cursus Projectfinanciering, Amersfoort

21 november

12 december

Interactieve lezing Beweegstandaard chronische pijn, Vught

Workshop Fysiotherapie Richtlijn Parkinson, Zwolle

7 november Lezing Heup- en liespijn bij sporters, een nieuwe benadering, Eindhoven

8 november Lezing Scapulaire dyskinesie, Amsterdam

22 november 2016 KNGF-lezing Richtlijn beroerte, Zwolle

9 november • Lezing COPD: pathofysiologie en effecten van revalidatie, Groningen • Gezondheid in de wijk – a split step, Ridderkerk

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.kngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

Ik heb gekozen voor fysiotherapie omdat… …het bewegend functioneren van de mens mij fascineert. Fysiotherapie is een mooi, dynamisch vak. De huidige transities in de zorg bieden kansen om vanuit een vernieuwde invalshoek naar ons functioneren te kijken. Ik ben benieuwd hoe we in de toekomst aandacht kunnen hebben voor de kwaliteit van zorg en nog meer voor de kwaliteit van leven. Op de cover, v.l.n.r.: Staand links: Jacqueline Stoel (peerassessment); staand rechts: Dorien Ginsel (moderator); zittend v.l.n.r.: Maarten van der List, Stefan Janssen, Sijmen Hacquebord, Saskia Werner, Jelle Heisen (peers) FysioPraxis | oktober 2016


6

KNGF-KORT

OUD-VOORZITTER KNGF MAUK MULDER OVERLEDEN Op 15 september 2016 is Mauk Mulder op 93-jarige leeftijd overleden. Hij was voorzitter van het bestuur van het KNGF van 1996 tot 2000. Onder zijn bezielende leiding hebben de besturen van KNGF, VVF en LVFD hard gewerkt aan de samenvoeging van de drie verenigingen. Zo werd hij voorzitter van het KNGF ‘nieuwe stijl’. Hij stond aan de wieg van de organisatiestructuur met Regionale Genootschappen Fysiotherapie en specialisatie op deelgebieden binnen beroepsinhoudelijke verenigingen, en de dagelijkse leiding door het algemeen bestuur.

Psycholoog Voor de eerste keer had het KNGF een voorzitter die geen fysiotherapeut was. Mauk Mulder studeerde psychologie aan de Universiteit van Amsterdam en specialiseerde zich in experimentele groepspsychologie. Hij promoveerde aan de Universiteit van Amsterdam en werd hoogleraar sociale psychologie aan de Rijksuniversiteit Utrecht. In zijn belangrijkste publicaties werd zijn theorie over macht en niet-op-machtgebaseerde beïnvloeding (Wederzijds Open Overleg) behandeld: de machtafstandreductietheorie. Hij was actief als spreker, auteur en workshopbegeleider. Het belang van zijn werk komt ook tot uitdrukking in publicaties van nationale en internationale gedragswetenschappers die zijn machts-

Alle regio’s akkoord met modernisering KNGF

ONE MEMBER, ONE VOTE Tijdens de Algemene Ledenvergadering (AV) van 28 september jl. zijn alle benodigde besluiten genomen om de voorgestelde modernisering van de vereniging in de AV van december door te voeren. Dat geldt niet alleen voor de negen regio’s die al akkoord waren; ook met de drie resterende regio’s heeft het KNGF-bestuur overeenstemming bereikt over de fusie tussen de RGF’en en het KNGF in december.

Wat betekent dit? Dit besluit betekent dat vanaf 1 januari 2017 leden rechtstreeks (digitaal) kunnen stemmen over besluiten op de AV (one member, one vote). Meningen en ideeën vinden hun weg in de jaarlijkse formele ledenraadpleging en tussentijdse (digitale) peilingen. Ook de ondersteuning in de regio wordt versterkt en geprofessionaliseerd. Deskundige en betrokken ledenadviseurs, ambassadeurs en actieve leden vormen proactieve KNGF-teams die de leden ondersteunen in hun werkgebied. Het Consilium, dat gevraagd en ongevraagd advies geeft aan het KNGFbestuur, is per 1 januari a.s. operationeel. De moderniseringsslag zorgt voor een

nog sterkere beroepsvereniging waarin de krachten verder gebundeld zijn. Daardoor kunnen we een stevige positie innemen in het zorgveld en aan de relevante overlegtafels. Een vereniging waar de belangen van leden altijd vooropstaan.

theorie centraal zetten in hun publicaties.

Lui! Mulder werd zeer gewaardeerd om de open manier waarop hij vergaderingen voorzat. Zijn ‘Lui, het is aan jullie zelf hoe lang deze vergadering nog gaat duren’ klinkt nog geregeld binnen de muren van het KNGF.

Bron: www.maukmulder.nl

WCF PROEFSCHRIFTPRIJS U kunt tot 31 december 2016 uw proefschrift aanmelden voor de WCF Proefschriftprijs. Proefschriften die door een fysiotherapeut geschreven zijn én tussen 1 januari en 31 december 2016 zijn verdedigd of door de leescommissie goedgekeurd, komen in aanmerking. De aanmelding moet naast een digitale versie van het proefschrift ook een aanbevelingsbrief van de promotor bevatten. De aangemelde proefschriften worden door de WCF-leden beoordeeld op fysiotherapeutische relevantie, originaliteit, methodologie en impact. De WCF Proefschriftprijs bestaat uit een geldbedrag van € 2.500 en wordt uitgereikt op de Wetenschapsdag Fysiotherapie op 15 maart 2017. Op de Wetenschapsdag mogen alle auteurs van een aangemeld proefschrift een korte pitch houden over hun proefschrift. De winnaar geeft die dag een volledige presentatie. Meer informatie: www.kngf.nl/wcf

FysioPraxis | oktober 2016


7

KNGF-CONGRES Vrijdag 4 november 2016 DeFabrique Utrecht www.dvdf.nl #dvdf 6 accreditatiepunten voor een register naar keuze Het is bijna vrijdag 4 november! De dag waarop de tweede editie van de Dag van de Fysiotherapeut wordt gehouden. In DeFabrique in Utrecht vindt deze dag het KNGF-congres plaats met inspirerende keynotesprekers en veel aandacht voor

vakinhoud, actualiteiten, wetenschap, netwerken met vakgenoten én wonderen in de fysiotherapie. Op deze dag staan u, uw collega’s en uw vak centraal. Want naast een enorme hoeveelheid inhoudelijke kennis die u wordt aangeboden en het grote aantal stands van leveranciers, is er op deze dag ook veel ruimte gemaakt om te ontmoeten, nieuwe contacten te leggen, meningen te delen, eenheid te voelen, nieuwe inzichten te krijgen, plannen te maken en vakgenoten te ontmoeten. Schrijf u vandaag nog in op www.dvdf.nl en profiteer van de voordelige leden- en/of groepskorting.

Niets is onmogelijk! Vol passie vertelt Vergeer over het omgaan met tegenslagen en over doorzettingsvermogen.

RICHARD VAN HOOIJDONK

Foto: Eline Bergmann

Hoe gebruiken we onze reflexen, tastzin en ogen voor de besturing van werktuigen en van ons eigen lichaam?

Internetondernemer

ESTHER VERGEER Topsporter

Een wake-up call over hoe robots, drones, internet-of-things, big data, 3D-printing, bio- en neurotech ons leven en werken gaan veranderen.

Trendwatcher

NATHAN SKWORTSOW

Kijk voor het volledige programma op www.dvdf.nl.

DAVID ABBINK

Associate professor Biomechanical Engineering

Skwortsow richtte eerder Lexa.nl en Kamernet.nl op. Met zijn nieuwe bedrijf Physitrack boort hij wereldwijd een heel andere markt aan, namelijk die van thuisoefenprogramma’s in de fysiotherapie.

FysioPraxis | oktober 2016


Stelt u zich eens voor...

14 – 17 NOVEMBER 2016 DÜSSELDORF GERMANY

Geen gedoe meer met avondvullend lijstjes bijhouden, maar met één druk op de knop

www.medica-tradefair.com

real-time inzicht in uw praktijk!

administratieve last is mogelijk met gebruiksvriendelijke processen! U krijgt weer tijd en inzicht en kunt zich bezig houden met waar het écht om draait: de klant.

Geïnteresseerd? Kijk voor meer informatie op www.praktijkcockpit.nl en start in 2017 met rust en plezier in de praktijk.

PraktijkCockpit

Ieder jaar in november is MEDICA een uitstekend evenement voor experts van overal ter wereld. Op het wereldforum voor de medische branche presenteren circa 5.000 exposanten een compleet productenaanbod. Profiteer van MEDICA en het specifieke aanbod voor uw vakgebied.

BE PART OF IT!

Regelt uw Bedrijfsvoering

MEDICINE + SPORTS CONFERENCE

Uhhh... Uhhh... Uhhh... dze...dze...dze... bluhh... bluhh... bluhh...

PHYSIO CONFERENCE

Preventie, fitness en sportgeneeskunde

www.medica.de/MMSC2 Behandelingen op structuuren functionaliteitniveau

www.medica.de/MPC2

Het medische T5-carrièreportaal Scheve mond?

Verwarde spraak?

www.medica.de/MCF2

Lamme arm?

Herkent u één van deze signalen? Sla direct alarm. Bel  om hersenbeschadiging te voorkomen.

hartstichting.nl

fysiopraxis 161021.indd 3

Fairwise bv Verlengde Tolweg 2a _ 2517 JV Den Haag Tel. 070-3501100 _ Fax 070-3584061 info@fairwise.nl _ www.fairwise.nl

2016-09-08 MEDICA 2016_Niederlande_Physio_90 x 268mm +3mm_Fysiopraxis_4c_4976.indd 1

2016-09-08 MEDICA 2016_Niederlande_Physio_90 x 268mm +3mm_Fysiopraxis_4c_4976

WORLD FORUM FOR MEDICINE

Voldoen aan het Plus-programma zonder

25.05.16 09:48 11-10-16 11:37


OVERIG KORT NIEUWS

FYSIOTHERAPIE IN CIJFERS • Het percentage vrouwelijke fysiotherapeuten is 55%. • De gemiddelde leeftijd van de fysiotherapeuten is 41 jaar. • Circa 60% van de patiënten is vrouw. • De gemiddelde leeftijd van patiënten in 2015 was ruim 53 jaar. • In de periode 2011-2015 nam de gemiddelde leeftijd licht toe, conform de toenemende leeftijd in de totale bevolking (CBS, 2015). • De mediaan van het aantal behandelingen was in 2015, na een dip in 2014, terug op 7 behandelingen.

• Patiënten die behandeld worden voor een chronische aandoening, kregen de afgelopen jaren gemiddeld 3 keer zoveel behandelingen als patiënten die behandeld worden voor een niet-chronische aandoening. • In 2015 kwamen voor het eerst méér patiënten op eigen initiatief bij de fysiotherapeut dan via een verwijzer (51%). • 99% van de screening is ‘Pluis’. • 7% van de patiënten bij de fysiotherapeut werd in 2015 behandeld voor spier-, pees, en fascieaandoeningen aan de cervicothoracale wervelkolom.

DR. ROBOT OP AMSTERDAM CS

Bron: NIVEL Zorgregistraties, trendcijfers 2011-2015 (juni 2016). Dit rapport, gericht op algemene fysiotherapie, vindt u op www.kngf.nl en www.nivel.nl.

TRENDS IN DE OUDERENZORG

naar het werk of naar huis langsgaan. Afspraken en registratie zijn voor zowel de apotheek als de dokter niet nodig. Dokter Eric Cambridge is al jaren huisarts in Amsterdam en heeft in deze periode veel ervaring opgedaan met de dynamische centrumpopulatie. Hierdoor is hij gewend aan expats en toeristen, wat hem nu als ‘stationsarts’ goed van pas komt. Naast omwonenden en toeristen verwacht hij in zijn praktijk veel forensen die door hun drukke schema moeite hebben een noodzakelijk doktersbezoek in te plannen. Ook kan men bij de praktijk terecht voor gespecialiseerd reizigersadvies, vaccinaties, bloedonderzoek en sexual health screening.

Bron: www.amsterdamcentralpharmacy.nl

In september opende Amsterdam Central Doctor & Pharmacy aan de noordwestzijde van de IJ-hal op Amsterdam Centraal Station. Een moderne combinatie van apotheek, drogisterij en dokterspraktijk. Door ruime openingstijden en een 24 uur bereikbare automaat, Dr. Robot genaamd, komen reizigers, omwonenden en toeristen nooit in de kou te staan. Via Dr. Robot kun je op ieder moment van de dag recepten ophalen zonder wachttijden. Bijzonder is ook dat diverse medicijnen en artikelen zoals pijnstillers, de morning-afterpil en babyvoeding 24/7 via Dr. Robot gekocht kunnen worden. Voor de dokterspraktijk op deze locatie geldt hetzelfde: je kunt onderweg

• 16% van de patiënten werd in 2015 behandeld voor een aandoening die voorkomt op de ‘chronische lijst’. • De fysiotherapeut verwacht bij bijna 60% van de patiënten dat de klacht volledig zal verdwijnen.

Welke hedendaagse ontwikkelingen zijn van invloed op hoe de zorg er in Nederland straks uitziet? 1. Meer ouderen thuis – Het percentage ouderen dat in een instelling woont, daalt al jaren. In 1995 woonde 17% van de 75-plussers in een instelling. In 2014 was het 10%. Op dit moment woont 95% van de 65-plussers in Nederland thuis. Dat zijn bijna 2,8 miljoen mensen. 2. Meer diversiteit – De groep migranten in de ouderenzorg neemt de komende jaren toe. De verwachting is dat het aantal migranten boven de 65 jaar groeit van 78.000 niet-westerse migranten in 2011 tot 520.000 in 2050. 3. M  eer regie voor de cliënt – De zorg wordt meer persoonsgericht. De cliënt en zijn of haar sociale netwerk worden het uitgangspunt waar de zorg bij aansluit. 4. M  eer technologie – Vergeleken met het buitenland maakt de Nederlandse zorg veel gebruik van e-healthtoepassingen, denk aan beeldcommunicatie, monitoring, zelfzorg en robotisering. Ook inzage in je eigen medische gegevens, sociale interactie en beoordelingen en reviews van zorgverleners gaan een steeds grotere rol spelen. Bron: www.gastvrijezorg.nl, gebaseerd op: www.verpleeghuiszorg2025.nl.

FysioPraxis | oktober 2016

9


10

IN DE PRAKTIJK

ShoulderCommunity verenigt onderwijs, onderzoek en beroepspraktijk

Kennis opdoen en kennis delen De Commissie Kaljouw stelt in haar advies ‘Naar nieuwe zorg en zorgberoepen’ (2015)1 dat de veranderende zorgvraag in combinatie met maatschappelijke en technologische ontwikkelingen nieuwe eisen stelt aan het handelen van professionals. Er is daarom behoefte aan innovatieve zorgconcepten waarbij professionals in nauwe samenwerking met onderwijs- en kennisinstituten worden uitgedaagd om te anticiperen op deze veranderingen. In dit artikel wordt een best practice beschreven van een dergelijk zorgconcept, de ShoulderCommunity. Tekst: Dorien Ginsel, Henri Kiers en Cindy Veenhof Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Community of Practice

De ShoulderCommunity richt zich primair op het verbeteren van de kwaliteit en de kosteneffectiviteit van de zorg voor patiënten met schouderklachten. Schouderklachten staan op de derde plaats in de top 10 van gezondheidsproblemen waarmee patiënten de fysiotherapeut consulteren. Patiënten met schouderklachten ontvangen gemiddeld de meeste fysiotherapeutische behandelingen per behandelepisode.2,3 De ShoulderCommunity is in 2013 opgericht door het Instituut voor Bewegingsstudies van de Hogeschool Utrecht (HU) in samenwerking met Bergman Clinics, kliniek voor bewegingszorg te Naarden. Het doel is kenniscirculatie, kenniscreatie en communicatie tussen zorgverleners te stimuleren en het zorgtraject voor de patiënt te optimaliseren. De ShoulderCommunity richt zich op drie domeinen: onderwijs, onderzoek en de beroepsShoulderCommunity, onderwijs, onderzoek praktijk (figuur 1). Zo wordt en beroepspraktijk er op het gebied van onder-

Figuur 1.

FysioPraxis | oktober 2016

wijs een module ‘Klinisch redeneren bij cliënten met schouderklachten’ aangeboden. In de onderzoeksgroep ‘Human Movement and Adaptation’ wordt onderzoek verricht naar het vermogen van mensen om zich aan te passen aan aandoeningen die het bewegen beïnvloeden. Daarnaast werken zorgverleners, docenten en wetenschappers intensief samen in de Shoulder Clinic (locatie Bergman Clinics). Sinds 2014 is de Community of Practice (CoP) ingericht. Wenger et al. (2002) beschreven een CoP als een groep mensen die een punt van zorg, een set van problemen of een passie over een domein met elkaar delen, en die hun kennis op dit gebied verdiepen door deze continu met elkaar uit te wisselen.4 CoP’s zijn daarmee een middel om kennis te creëren, kennis te delen en prestaties van een organisatie te verbeteren. CoP’s blijken sterk te verschillen in de manier waarop zij zijn vormgegeven.5 Het slagen van een CoP is afhankelijk van een aantal sleutelelementen (tabel 1). Deze elementen zorgen gezamenlijk voor een veilige leeromgeving waarin uitwisseling van impliciete en expliciete kennis wordt gestimuleerd, om tot nieuwe inzichten te komen (kenniscreatie). In de CoP van de ShoulderCommunity is een aantal van deze sleutelelementen te herkennen. Ze worden hierna beschreven, aangevuld met quotes van deelnemende zorgverleners.

Tabel 1. Groepssamenstelling

Veilige leeromgeving Onderwijs

groepsgrootte (max. 18 communityleden) interprofessionele samenstelling geselecteerde zorgprofessionals moderatie door docent/ procesbegeleider community-meetings (face-to-face en online) peerreviewsysteem: • klinisch of wetenschappelijk vraagstuk • film-based peerassessment mastermodule ‘Klinisch redeneren bij cliënten met schouderklachten’

Sleutelelementen van de Community of Practice van de ShoulderCommunity


11

Op de rug v.l.n.r.: Carl Kerseboom, Michel van den Langemheen, Stefan Janssen, Peter Glashouwer, Maarten van der List en Sijmen Hacquebord Overzijde tafel v.l.n.r.: Sander van Dijk, Saskia Werner, Anouk Fermont, Jelle Heisen, Jacqueline Stoel, Norman D’hondt en Dorien Ginsel (staand)

Groepssamenstelling

De CoP van de ShoulderCommunity heeft een interprofessionele samenstelling van orthopeden, fysiotherapeuten, gezondheidswetenschappers en bewegingswetenschappers, allen met een primaire interesse in de schouder. Hiermee worden de zorgprofessionals die een groot aandeel hebben in het zorgtraject voor de patiënt met schouderklachten, met elkaar in verbinding gebracht. Ook de groepsgrootte is van belang voor het functioneren van een Community. In de ShoulderCommunity CoP is gekozen voor een maximum van 18 zorgprofessionals. Deze samenstelling biedt voordelen, zo laten de volgende quotes zien: “De aanwezigheid van twee orthopeden gaf extra spanning, maar het was ook fijn om te horen dat ook de orthopeden het leuk vinden om in de fysiotherapeutische wereld te kunnen kijken.” “Het is een mooie nieuwe manier om jezelf door te ontwikkelen in het vak en om in contact te komen met de verschillende ‘beroepsgroepen’ die vanuit de inhoud met elkaar verbonden zijn.” De selectie van zorgprofessionals is ook belangrijk om een enthousiaste en gemotiveerde groep samen te stellen. De deelnemers zijn (minimaal) op masterniveau opgeleid, bereid een mastermodule te volgen en bereid een actieve bijdrage te leveren binnen en buiten de bijeenkomsten. Alle deelnemers streven naar een caseload (percentage

van hun patiënten met schouderklachten) van meer dan 50% en hebben ook interesse in het participeren in wetenschappelijk onderzoek.

Veilige leeromgeving

Binnen de CoP wordt door een docent/procesbegeleider een veilige leeromgeving gecreëerd waarin de zorgverleners hun leervragen durven te bespreken. De wijze waarop het proces wordt gemodereerd, zorgt ervoor dat communityleden openstaan voor andermans meningen en argumentatie. Leren is een sociaal proces en daarom moet de leeromgeving vrij zijn van status of hiërarchie.6,7 “Bij het presenteren van een casus en het feedback krijgen van de mede-communityleden voelde ik me kwetsbaar maar niet onveilig.” “De setting voelde goed en vertrouwd en bood mij de ruimte om open te spreken over mijn handelen en de theoretische rationale erachter.”

Onderwijs Om kennis en expertise te delen met de beroepspraktijk én om het expertniveau van de communityleden te borgen danwel door te ontwikkelen, wordt de mastermodule ‘Klinisch redeneren bij cliënten met schouderklachten’ aangeboden. Dit is een door de HU aangeboden postinitiële cursus die recente klinische en wetenschappelijke inzichten in beweeggedrag bij cliënten met klachten aan

>>

FysioPraxis | oktober 2016


12

IN DE PRAKTIJK

V.l.n.r.: Jacqueline Stoel, Norman D’hondt, Dorien Ginsel en Michel van den Langemheen

>>

de schouder aanbiedt. De module is een unieke onderwijscombinatie van colleges, practica, liveoperaties (locatie Bergman Clinics) en snijzaalbezoek (locatie Universitair Medisch Centrum Utrecht). Daarnaast worden de communityleden gestimuleerd gezamenlijk activiteiten te ondernemen, zoals het bezoeken van of het spreken op symposia.

Peerreviewsystematiek Kennis is contextspecifiek. Zonder context is kennis niet meer dan informatie.8 In de face-to-face-bijeenkomsten (vijf keer per jaar) van de CoP op de HU en in een digitale leeromgeving vormen de leervragen van de communityleden de basis van de inhoud die besproken wordt.

‘De mij aanbevolen artikelen hebben mijn werkwijze veranderd’ Op die wijze nemen zij hun eigen context mee naar de community. In deze face-to-face-bijeenkomsten van de CoP wordt gebruikgemaakt van de peerreviewsystematiek. Peerreview wordt door Grol en Wensing gedefinieerd als “een continue, systematische en kritische reflectie door een aantal zorgverleners op hun eigen prestaties én de prestaties van hun collega’s, met als doel het tot stand brengen van continue verbetering van de kwaliteit van de zorg”.9 In de CoP geven we dit vorm door in de FysioPraxis | oktober 2016

bijeenkomst van twee uur een klinisch of wetenschappelijk vraagstuk te bediscussiëren én in subgroepen een filmbased-peerassessment uit te voeren. Het eerste uur bestaat uit het bespreken van een klinisch of wetenschappelijk vraagstuk. Hierin deelt een zorgprofessional een vraagstuk met de communityleden. Degene die het vraagstuk inbrengt, zorgt ervoor dat de relevante gegevens vooraf aan de groep bekend zijn gemaakt in de digitale leeromgeving. Dit eerste uur wordt door de communityleden als uitdagend ervaren: “Ik werd op een prettige manier intern gestimuleerd om literatuur te zoeken.” “Het geeft handvatten in de dagelijkse praktijk voor efficiënter en beter werk.” Het tweede uur bestaat uit een film-based-peerassessment. Een peerassessment bevat diverse elementen die een positieve invloed hebben op de verbetering van de klinische prestaties.10 In deze CoP hebben we een peerassessment ingezet op basis van filmbeelden, opgenomen in de eigen klinische setting. Het assessment start met een leervraag en kent drie fases: pre-peerassessment, peerassessment en post-peerassessment.

Pre-peerassessment – Voorafgaand aan een peerassessment is er contact tussen de inbrenger en de docent/ procesbegeleider over de leervraag en het selecteren van de juiste patiënt en beeldmateriaal. Het opstellen van de leervraag wordt vaak als pittig ervaren: “De keuze van de vraagstelling/casus vond ik lastig te maken.” Vervolgens brengt de inbrenger zijn leervraag in beeld door zichzelf in een praktijksituatie te (laten) filmen, gedu-


13

rende circa tien minuten. Dit zorgt ervoor dat de professional op voorhand al een leerproces doormaakt: “Door het plaatsen van een camera in mijn behandelkamer ben ik op een meer bewuste manier gaan kijken naar mijn eigen functioneren” “Het opnemen van het eigen handelen op video leidt tot een toename van het kritisch en reflectief handelen”

Peerassessment – In de face-to-face-meeting wordt in subgroepen van maximaal 8 personen naar de film gekeken en wordt feedback gegeven gericht op iemands leervraag. Het proces wordt volgens een specifiek format doorlopen. Dit wordt begeleid door een docent/procesbegeleider waarbij sterk wordt gelet op het bewaken van de veilige leeromgeving en de kwaliteit van de feedback. “Ik heb het als prettig ervaren om feedback te krijgen van de collega’s. Vooral de sturing (van docent/procesbegeleider) in de feedback zorgt ervoor dat je precies weet waar je aan toe bent en dat de feedback ook de kern raakt.” “Na het horen van de feedback van collega’s is het duidelijk geworden dat ik erg gefocust ben geweest op de methode van mijn onderzoek waardoor ik wellicht niet een optimale communicatie met de patiënt heb gehad.” Soms wordt het ontvangen van feedback als lastig ervaren: “Tijdens het ontvangen van feedback had ik de neiging om mezelf te verdedigen, of aan te geven dat ik dat wel elders had gedaan, maar dat dat niet op de film stond.” De meeting wordt afgesloten met het maken van afspraken, zoals het bepalen van een aansluitend thema voor de volgende keer. Er kan ook besloten worden de verkregen inzichten te vervatten in een ‘letter to the editor’ of een casereport, afspraken te maken over het zorgtraject of het behandelbeleid aan te passen. Post-peerassessment – Na het peerassessment integreert men het geleerde in het dagelijks handelen. In de digitale leeromgeving worden de ervaringen gedeeld. De communityleden die een peer assessment hebben ondergaan, geven aan dat het leerproces daadwerkelijk betekenis heeft voor hun eigen praktijk: “Ik heb veel geleerd van de feedback en de tips die ik heb gekregen”. “De artikelen die mij als tip werden meegegeven, waren voor mij een eyeopener en hebben mijn werkwijze duidelijk veranderd.”

Conclusie De ShoulderCommunity is een innovatief concept dat het lerend vermogen van zorgprofessionals (interprofessioneel) aanspreekt, en kenniscirculatie en kenniscreatie tot stand brengt. De wijze waarop de CoP van de ShoulderCommunity is ingericht, kan naar onze mening als inspiratie dienen voor andere CoP’s binnen de zorg. Het is interessant om te bekijken of dezelfde systematiek ook op andere locaties, settings en diagnosegroepen bruikbaar is en van de grond komt. De effecten van de

www.shouldercommunity.nl Leden van de ShoulderCommunity: Tjarco Alta, Ivo Daanen, Norman D’hondt, Sander van Dijk, Anouk Fermont, Dorien Ginsel, Peter Glashouwer, Sijmen Hacquebord, Wieger Heijenk, Jelle Heisen, Stefan Janssen, Carl Kerseboom, Henri Kiers, Rutger Klauwers, Michel van den Langemheen, Maarten van der List, Jacqueline Stoel, Saskia Werner, Peer van der Zwaal.

ShoulderCommunity op de kwaliteit en kosteneffectiviteit van de zorg zijn nog niet geobjectiveerd. Het lijkt zinvol dit in de toekomst te onderzoeken. Dorien Ginsel MCTD, PT, hogeschooldocent Fysiotherapie en projectleider ShoulderCommunity bij het Instituut voor Bewegingsstudies, Hogeschool Utrecht. Henri Kiers PHD, PT, directeur Instituut voor Bewegingsstudies, Hogeschool Utrecht. Cindy Veenhof PHD, PT, lector Innovatie van Beweegzorg, Hogeschool Utrecht en hoogleraar Fysiotherapiewetenschap, UMC Utrecht. Op www.shouldercommunity.nl en www.kngf.nl kunt u drie filmpjes bekijken: live surgery-onderwijs bij HU; ShoulderCommunity-leden aan het woord; peerreviewbijeenkomst bij Instituut voor Bewegingsstudies.

Referenties 1.  Kaljouw M, van Vliet K. Naar nieuwe zorg en zorgberoepen: de contouren. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2015. 2.  Barten D, Koppes L. Zorg door de fysiotherapeut Jaarcijfers 2015 en trendcijfers 2011-2015. Utrecht: NIVEL, 2016. 3.  Kooijman M, Verberne L, Barten J, Leemrijse C, Veenhof C, Swinkels I. Jaarcijfers 2012 en trendcijfers 2008-2012 fysiotherapie. Utrecht: NIVEL, 2013. 4.  Wenger E, McDermott R, Snyder W. Cultivating Communities of Practice. Boston: Harvard Business School Publishing, 2002. 5.  Ranmuthugala G, Plumb JJ, Cunningham FC, Georgiou A, Westbrook JI, Braithwaite J. How and why are communities of practice established in the healthcare sector? A systematic review of the literature. BMC Health Serv Res 2011;11(1):273. 6.  Lave J, Wenger W. Situated Learning: Legitimate Peripheral Participation. Cambridge: Cambridge University Press, 1991. 7.  Coenders M. Kenniscreatie in communities of practice: Vliegwiel voor lerende organisaties? ONGE 2005;29(4):23-26. 8.  Nonaka I, Toyama R, Konno N. SECI, Ba and Leadership: a unified model of dynamic knowledge creation. Long Range Plann 2000;33(1):5-34. 9.  Grol R, Wensing M. Implementatie: Effectieve verbetering van de patiëntenzorg. Maarssen: Elseviers Gezondheidszorg, 2008. 10. Maas MJM, Sluijsmans DMA, van der Wees PJ, Heerkens YF, Nijhuis-van der Sanden MWG, van der Vleuten CPM. Why peer assessment helps to improve clinical performance in undergraduate physical therapy education: a mixed methods design. BMC Med Educ 2014;14(1):117. FysioPraxis | oktober 2016


14

ACHTER HET NIEUWS

Fysio in Beeld 2016

Wie wordt fysiotherapeut Op 4 november, tijdens de Dag van de Fysiotherapeut, wordt bekendgemaakt wie de fysiotherapeut van het jaar is: de Fysio in Beeld 2016. Inmiddels zijn de drie eindkandidaten bekend. Wij stellen ze hier aan u voor. Wie is voor u de fysiotherapeut van 2016?

Sanneke Don Sanneke is psychomatisch fysiotherapeut bij Gezondheidscentrum Haarlemmermeer. Tijdens haar afstudeeronderzoek in Oxford groeide de interesse in wetenschappelijk onderzoek gericht op de rol van het brein in relatie tot lichamelijke klachten. Hier ontstond ook de passie voor patiënten met een complexere problematiek als chronische pijn. Sanneke zet zich in voor de vaak wat uitdagendere patiënten met bijvoorbeeld burn-out, depressies of angstklachten. Ze stimuleert graag patiënten om meer te bewegen. Zo nodigt ze zowel oude als nieuwe patiënten uit om samen met haar aan hardloopwedstrijden mee te doen.

Docent en onderzoeker

Naast haar werk in de praktijk verzorgt Sanneke sinds zeven jaar gastcolleges voor de minor ‘Psychomatische benadering’ aan de Hogeschool Leiden. Ook is zij betrokken als kerndocent bij de master Manuele Therapie in Rotterdam en maakt ze deel uit van een groep onderzoekers die werken aan het onderzoeksprogramma ‘Chronische musculoskeletale pijn’ binnen het lectoraat ‘Bewegen naar Gezondheid’ van de Hogeschool Rotterdam.

Foto: Anke Bot

Marijke Slieker Marijke is bekkenfysiotherapeut, directeur van het Profundum Instituut voor specialistische bekkenbodemzorg en docent. Het is haar levenswerk om de bekkenbodem bij iedereen tussen de oren te krijgen. Dit wil ze bereiken bij zowel patiënten die denken dat de klachten er nu eenmaal bij horen (het zogenaamde ‘oepsmomentje’), als bij professionele hulpverleners. Niet alleen is ze gepromoveerd op het onderwerp, ook gebruikt ze talloze slimme manieren om zowel de medische wereld als patiënten te bereiken: via (eigen) websites, haar veelgelezen blog, een eigen app met 25.000 gebruikers, het vrouwenhandboek Verborgen Vrouwenleed (bekend van radio en tv) en onderwijs in binnen- en buitenland. Ze is erelid van de NVFB en won de Vrouwelijke Ondernemersprijs Drechtsteden 2015. Marijke is daarnaast aanjager van de positionering van de

FysioPraxis | oktober 2016

Sanneke is als predoctoraal onderzoeker aangesloten bij de Vrije Universiteit Brussel en de onderzoeksgroep ‘Pain in Motion’, die zich bezighoudt met (chronische) pijn en bewegen. De driehoek van onderwijs, onderzoek en praktijk is zo compleet. “Niets is haar te veel en ze doet alles met veel enthousiasme!” Aldus haar collega’s. Sanneke over haar nominatie: “Ik ben erg gevleid en zeer verrast door de nominatie. Mijn collega heeft mij stiekem opgegeven. Ik zie de nominatie als een groot compliment. Al voelt het toch een beetje gek, omdat ik zoveel goede collega-fysiotherapeuten ken.”

De jury over Sanneke:

• Wetenschap en praktijk combineren is nodig om de fysiotherapie naar een hoger niveau te krijgen en daar te houden. Sanneke weet deze combinatie te maken. Daarnaast bereikt ze een moeilijke groep op een actieve manier. Een manier waar fysiotherapie voor staat. • Iemand die praktisch werken en wetenschappelijke onderbouwing op een heel mooie manier weet te combineren. • Energie steken in de wetenschappelijke ontwikkeling van het vak. Vooraan staan om kennis te delen en over te brengen aan collega’s. Onmisbaar voor de fysiotherapie.

bekkenfysiotherapeut in de internationale wetenschappelijke organisaties ICS en IUGA.

Bruggenbouwer

Marijke is een echte bruggenbouwer. Bruggen tussen fysiotherapeuten en bekkenfysiotherapeuten, tussen verloskundigen en bekkenfysiotherapeuten, revalidatiecentra, bekkenbodemcentra, sportinstructeurs, etc. Ooit zei iemand tegen Marijke: “Jij bent een onderzoeker van de koude grond. Ga er iets mee doen, breng het nieuws dicht bij iedereen die het aangaat.” En dat is precies wat ze nu doet! Marijke over haar nominatie: “Ik ben trots op mijn nominatie. Net als op mijn team van bekkenfysiotherapeuten met wie ik iedere dag mag werken. Het gaat namelijk niet om mij, maar om het doel: de bekkenbodem tussen de oren krijgen. Als ik door fysiotherapeut van het jaar te worden meer aandacht kan krijgen voor de bekkenbodem, dan zou dat fantastisch zijn.”


15

van het jaar? Bob van Ravensberg Bob is fysiotherapeut, gespecialiseerd in hand- en polsproblematiek. Hij werkt bij Fysio Barneveld en Handtherapie Soest. Waarom zijn werk zijn passie is? “Ik vind het mooi om mensen weer aan het werk te krijgen, samen met patiënten werken aan een betere gezondheid. Je krijgt zoveel waardering! En het gaat om patiënten uit alle lagen van de samenleving”, aldus Bob. Als fysiotherapeut is hij zich er wel van bewust dat er ook dingen zijn die niet goed gaan. Daarom wil hij zich niet alleen inzetten voor patiënten, maar ook voor de beroepsgroep. Als voorzitter van de FDV, de vakbond voor fysiotherapeuten, zet hij zich in voor een eerlijk loon voor alle fysiotherapeuten en goede arbeidsvoorwaarden.

Nationaal ZorgFonds

Bob is een van de kartrekkers van het Nationaal ZorgFonds (één ziekenfonds waar ook fysiotherapie in valt). “Met één Nationaal ZorgFonds krijgen wij democratische controle over de zorg. Daarbij schaffen we het eigen risico af en zorgen we dat fysiotherapie, GGZ en tandzorg terug in het basispakket komen. Dat is wel zo eerlijk”, vindt Bob. Hij roept dan ook fysiotherapeuten én patiënten op om het Nationaal ZorgFonds te steunen, zoals 130.000 anderen al deden.

De jury over Marijke:

• De uitdaging in de huidige tijd is het bereiken van de patiënt. Marijke weet op een creatieve en innovatieve manier haar doelgroep te bereiken anno zorg 2016. De informatie die patiënten zoeken, gaat verder dan de behandelkamer en Marijke is zich daar bewust van. • Een vooruitstrevende fysiotherapeute die moderne technieken en middelen (blogs, sociale media) gebruikt om de bekkentherapie op de kaart te zetten. • Een wetenschapper die theorie en praktijk met elkaar verbonden heeft en daarmee een voorbeeld is. Daarnaast is zij ook ambassadeur van ons vak.

U kunt stemmen tot en met zondag 23 oktober via www.dvdf.nl/fysio-in-beeld.

Bob over zijn nominatie: “Wat een verrassing was deze nominatie! Met uw stem voor de Fysio in Beeld 2016verkiezing weet ik dat ik mij nog meer en beter kan inzetten in mijn strijd om fysiotherapie weer het mooiste beroep van de wereld te maken.”

De jury over Bob:

• Een jonge idealistische collega die gaat voor solidariteit, zowel ten aanzien van de beroepsgroep als ten aanzien van de politiek/verzekeraars. Dit doet hij door zich in te zetten voor het Nationaal ZorgFonds. • Een jonge fysiotherapeut, sociaal ingesteld (lid van SP), begaan met patiënten: kartrekker van het Nationaal ZorgFonds, lid van de FDV om toch een cao op tafel te krijgen.

Winnaar Fysio in Beeld 2015

Jelle Heisen Ook de winnaar van 2015, manueel en sportfysiotherapeut Jelle Heisen, is enthousiast over Fysio in Beeld. Met zijn praktijk Movamento (Amsterdam) werkt hij samen met diverse sportbonden en verenigingen, orthopedisch chirurgen en sportartsen. “Naast Movamento heb ik samen met collega Jeroen Peters de Movement Academy opgericht. Het doel daarvan is kennis te delen door middel van een gratis internetplatform. Ook heb ik, samen met orthopedisch chirurg Denis Eygendaal, de stichting Elleboogkliniek.nl opgericht”, vertelt hij. In 2015 werd Heisen door Iris van Stel opgegeven voor Fysio in Beeld. “Zij vond mijn werkzaamheden waardevol voor de fysiotherapie. De nominatie heeft mij het vertrouwen gegeven om door te gaan met de activiteiten waarmee ik bezig ben. Het is mooi dat dit door collega-fysiotherapeuten gewaardeerd wordt. Blijkbaar is er een grote behoefte aan fysiotherapeuten die kennis willen delen en kwaliteit willen leveren. Door het nomineren van een collega geef je blijk van waardering. Het is een uitgelezen kans om een collega in het zonnetje te zetten voor zijn/haar inzet voor het vak fysiotherapie.”

FysioPraxis | oktober 2016


16

UIT HET VELD

Checklist voor interventies in effectonderzoek

TIDieR brengt fysiotherapie Interventies in effectonderzoek worden meestal slecht beschreven en hebben vaak nog het karakter van een ‘black box’. Dat maakt het lastig om interventies te reproduceren en in de praktijk toe te passen. Het vakblad Journal of Physiotherapy gaat daarom gebruikmaken van een checklist, namelijk de Template for Intervention Description and Replication (TIDieR), om interventies beter te beschrijven en de reproduceerbaarheid en implementeerbaarheid te vergroten. Tekst: Sylvia van den Heuvel

Een van de voorwaarden voor evidence-based handelen is dat fysiotherapeuten onderzoek van hoge kwaliteit over de effectiviteit van interventies betrekken bij het nemen van klinische beslissingen. Vaak blijkt uit de discussies van systematische reviews dat interventies zeer divers en slecht beschreven zijn, waardoor conclusies over effectiviteit van interventies niet getrokken kunnen worden en de interventies niet reproduceerbaar zijn, dat wil zeggen: niet herhaald kunnen worden en lastig te implementeren zijn. Daar gaat nu hopelijk verandering in komen en volgens een redactioneel artikel in Journal of Physiotherapy1 gaat dat de fysiotherapie verder brengen. Die verandering houdt in dat interventies in effectonderzoek beter beschreven worden met de TIDieR-checklist.2 Deze checklist, bestaande uit 12 items, is ontwikkeld door een internationaal panel van experts en werd gemaakt als aanvulling op het CONSORT 2000 statement3 en SPIRIT 20134 statement, die een leidraad zijn voor auteurs voor het beschrijven van de belangrijkste aspecten van een klinische trial.

Het is belangrijk voor de fysiotherapie dat de toegepaste interventies in artikelen goed beschreven worden, zodat bij bewezen effectiviteit de interventie op de juiste wijze ingezet kan worden in de praktijk Noodzaak Dat de checklist nodig is, blijkt uit een recent systematische review5 waarin 200 studies (RCT’s uit 2013) uit de PEDro-database zijn onderzocht op volledigheid van het beschrijven van de interventies. Daarbij is gebruikgemaakt van de TIDieR-checklist. De experimentele interventies en met name de controle-interventies werden slecht beschreven. In 46 experimentele (23%) en 149 controleFysioPraxis | oktober 2016

m

y.co

aba

ix w.p ww

interventies (75%) werd minder dan de helft van de items beschreven. Een typisch probleem in de fysiotherapie is dat interventies beschreven worden met de naam van de ontwikkelaar: McKenzie-therapie, Alexander Techniek, Pilates etc. of met de naam van het actiemechanisme, zoals stabiliserende oefeningen, spierversterkende oefeningen en neurorevalidatie. De redactie van het Journal of Physiotherapy neemt de TIDieR-checklist als uitgangspunt bij het publiceren van (effect)onderzoek. Hierbij wordt het manuscript gecontroleerd op het juist volgen van deze checklist bij het beschrijven van de interventie(s), zodat deze gedetailleerd genoeg beschreven en daarmee reproduceerbaar zijn.6

Onderdelen De TIDieR-items zijn vertaald naar het Nederlands. De vertaling van deze items is nog niet gevalideerd (zie tabel 1).


17

verder Tabel 1. TIDieR-items korte naam

naam van de interventie

waarom rationale, theorie of doel van de belangrijkste elementen van de interventie wat, materialen interventiematerialen en voldoende informatie waar die beschikbaar zijn wat, procedures beschrijving van de interventieprocedures wie details van de aanbieders van de interventie (expertise, achtergrond en eventuele speciale training) hoe manier van geven van de interventie (face-to-face, internet, telefoon, etc.) waar locatie van de interventie (inclusief infrastructuur of relevante kenmerken) wanneer en hoeveel details over het aantal sessies, planning, duur, intensiteit en dosis van de interventie afstemming, maatwerk details van individuele afstemming/op maat gemaakte interventie (wat, waarom, wanneer en hoe) aanpassingen beschrijving van de veranderingen als de interventie in de loop van het onderzoek wordt aangepast (wat, waarom, wanneer en hoe) hoe goed, gepland therapiegetrouwheid, hoe en door wie bijgehouden, gebruikte strategieën om therapie te geven zoals gepland hoe goed, bereikt de therapie gegeven zoals bedoeld en in welke mate

Voor hulp bij het invullen van de checklist is een handleiding gemaakt.7 Er is nog geen Nederlandstalige versie van de TIDieR-checklist beschikbaar. Steeds meer wordt in onderzoek de TIDier-checklist genoemd en gebruikt bij het beschrijven van de onderzochte interventie in effectonderzoek. De ingevulde checklist wordt dan als bijlage opgenomen.8 Zo kunnen fysiotherapeuten de interventie op de juiste manier gebruiken en toepassen en kunnen wetenschappers dezelfde interventie nogmaals onderzoeken of het bewijs over de interventie synthetiseren.

CERT Een andere ontwikkeling op dit gebied is de Consensus on Exercise Reporting Template (CERT).9 Dit is een 16 item-checklist, ontwikkeld door een internationaal panel van experts op het gebied van training, om de rapportage over trainings- en oefenprogramma’s te verbeteren. De checklist komt voor een deel overeen met de TIDieR, maar de beschrijving van hoe de oefentherapeutische interventie is gegeven, is uitgebreider. Het is belangrijk voor de fysiotherapie dat de toegepaste interventie(s) in artikelen goed beschreven worden, zodat bij bewezen effectiviteit de interventie op de juiste wijze ingezet kan worden in de praktijk.

Sylvia van den Heuvel is vakreferent en wetenschappelijk literatuuronderzoeker NPi.

Referenties 1. Yamato TP, Maher CG, Saragiotto BT, Moseley AM, Hoffmann TC, Elkins MR. The TIDieR checklist will benefit the physiotherapy profession. J Physiother 2016;62(2):57-8. 2. www.equator-network.org/reporting-guidelines/tidier 3. www.consort-statement.org 4. www.spirit-statement.org 5. Yamato TP, Maher CG, Saragiotto BT, Hoffmann TC, Moseley AM. How completely are physiotherapy interventions described in reports of randomised trials? Physiotherapy 2016;102(2):121-6. 6. www.equator-network.org/wp-content/uploads/2014/03/TIDieRChecklist-PDF.pdf 7. Hoffmann TC, Glasziou PP, Boutron I, Milne R, Perera R, Moher D, et al. Better reporting of interventions: template for intervention description and replication (TIDieR) checklist and guide. BMJ 2014;348:g1687. 8. Morgan C, Novak I, Dale RC, Guzzetta A, Badawi N. Single blind randomized controlled trial of GAME (Goals – Activity – Motor Enrichment) in infants at high risk of cerebral palsy. Res Dev Disabil 2016;55:256-267. 9. Slade SC, Dionne CE, Underwood M, Buchbinder R, Beck B, Bennell K, et al. Consensus on Exercise Reporting Template (CERT): A Modified Delphi Study. Physical Therapy in press. FysioPraxis | oktober 2016


18

ACHTER HET NIEUWS

Ondernemersevent Verandering in de zorg

Kantelt u al? Friskijken, dwarsdenken en een positieve gezondheid. Dit waren de hoofdonderwerpen van het Ondernemersevent Verandering in de zorg: kantelt u al? Dinsdag 13 september jl. stond locatie De Tamboer in Hoogeveen in het teken van dit event. Dagvoorzitter Arie Jongejan leidde bijna zeventig huisartsen, fysiotherapeuten en andere eerstelijnszorgverleners, vooral afkomstig uit de provincies Groningen, Friesland, Drenthe en Overijssel, door het programma. Tekst: Yvette Verweij, KNGF

Prof. dr. Jan Rotmans, hoogleraar transitiekunde en internationaal autoriteit op het gebied van transities en duurzaamheid, gaf een presentatie over transities en duurzaamheid in de zorg. Dr. Machteld Huber, arts-onderzoeker aan het Institute for Positive Health, presenteerde ‘Pijlers voor positieve gezondheid’. Daarnaast vond er een viertal workshops plaats. Hiermee hebben ROS Friesland, Progez en de RGF’s Groot IJsselland & Het Noorden flink uitgepakt!

Van overheid naar onderheid

Praktijkhouders maar ook fysiotherapeuten in dienst merken dat de tijden veranderen. De laatste kantelperiode was de industriële revolutie. Momenteel is de digitale revolutie gaande. Eerst was er angst voor machines, nu is er angst voor robots. Eerst was er alleen langdurige onrust, nu is er steeds meer onrust. Hoe gaan we daarmee om? Kunnen

FysioPraxis | oktober 2016

we lering trekken uit eerdere ervaringen? Vroeger dacht men meer in hokjes en zo werd alles sociaaleconomisch goed inzichtelijk. Nederland laat van bovenaf veel afgepaste hokjes zien in het landschap. Opleidings- en werkgebieden zijn ook zo ingericht. Momenteel geven burgers meer invulling aan de inrichting van de maatschappij en dat brengt verandering met zich mee. Onderdanen veranderen naar overdanen en overheid naar onderheid!

Rendementsdenken

De jongere generatie ziet het niet anders. Zij kennen het top-downsysteem zoals in traditionele bedrijven niet meer. Het systeem zelf wordt belangrijker dan mensen waarbij ‘bottom-up’ niet meer weg te denken is, en de digitale snelweg is het vervoermiddel. Jan Rotmans haalt een voorbeeld aan waarbij een student hem tijdens een college vraagt of alles wat er behandeld gaat worden, ook getentamineerd wordt. De student besluit daarop de zaal te verlaten omdat hij thuis alleen de benodigde stof gaat bestuderen. “Moet ik dit afkeuren? Hij doet wel aan rendementsdenken!”, aldus Rotmans. Men vraagt altijd: wat kost het?, maar nooit: wat levert het op? Onze maatschappij verandert en dat rendementsdenken zien we in steeds meer facetten van onze samenleving terug. Men kan niet zo blijven functioneren binnen zo’n groot systeem als het uiteindelijk niets oplevert. De huisartsen spijkeren hun manifest op de deur van het ministerie en de thuiszorg bezet het stadhuis.


19

Mensenzorg

Wat zijn de specifieke kenmerken van transities in de zorg? Transities kunnen plaatsvinden binnen een organisatie, op meso- of microniveau. De standaardisatie neemt toe. Alles moet efficiënter. Toch wil men ook van integrale zorg naar mensenzorg. Waar past het woord ‘cliënt’ dan nog in deze? Terwijl elk individu wel met gezondheid heeft te maken. “Zo moeten we van zorgen voor naar zorgen dat...”, aldus Rotmans. Het is dus tijd voor actie! Lokaal slaat men de handen ineen en zorgcoöperaties en burgerinitiatieven schieten als paddenstoelen uit de grond. Ons zorgsysteem is gebaseerd op angst, wantrouwen, controle en beheersing. Daarnaast lijkt er momenteel weinig oog voor de patiënt zelf. Zo lag Rotmans zelf een keer in het ziekenhuis in Lourdes als gevolg van een val. Hij bleek een ‘interessant geval’ te zijn met botbreuken in het gezicht en aan de kaak. Artsen en coassistenten hadden zich rond zijn bed verzameld. Rotmans vroeg of er ook nog iemand naar het geheel keek; niemand vroeg hoe het met hém ging! Vervolgens werd de vraag gesteld waar hij geopereerd wilde worden: Rotterdam, Groningen of Maastricht? “En dat terwijl ik in Maastricht woonde, wat denk je zelf?” Dit voorbeeld geeft aan dat we leven in een systeemwereld en dat onze leefwereld vervaagt. Aandacht en tijd leveren terrein in, doelmatigheid groeit. Waar efficiency toeneemt, neemt vertrouwen af. Keuzevrijheid wordt beperkter door een vergrote regelzucht. Vanuit kantelaars en frisdenkers ontstaat er een nieuw paradigma met lokale coöperaties. Waar men binnen het oude paradigma uitging van exploitatie, geldgedrevenheid en bezit, zijn cocreatie, waardegedrevenheid en gebruik kenmerkend voor het nieuwe paradigma.

Burgerinitiatieven

Zoals eerder aangehaald schieten burgerinitiatieven uit de grond. Maar ook bedrijfsmatig brengen zij diensten en producten tot ontwikkeling. Jan Rotmans neemt als voorbeeld het bedrijf Über. “Über geeft de klant keuzevrijheid, transparantie, een betere prijs, en verspilt minder middelen. Deze verandering kan binnen elke sector plaatsvinden. Straks krijgen we: ‘Über Rush’ (supersnelle koeriersdienst), ‘Über eats’ (versproducten en maaltijden) en ‘Über Movers’ (verhuizingen). “Binnen drie jaar is er een Über voor de zorg.” Om mee te kunnen bewegen in een grote transitie, is eerst een persoonlijke transitie nodig: ‘wilt u wat u doet of doet u wat u wilt?’ Jan Rotmans sluit zijn presentatie af met de woorden: “Iedereen zei dat het onmogelijk was, totdat er iemand langskwam die dat niet wist. En dat was ik!”

een aantal basale zaken met betrekking tot gezondheid niet benoemt. Daarop ontwikkelde zij een nieuw concept van gezondheid, gebaseerd op veerkracht, functioneren en eigen regie. Vervolgens onderzocht zij het draagvlak hiervoor in het domein van de zorg, de preventie en in de samenleving. De brede visie van patiënten, met zes dimensies van gezondheid, noemde ze ‘positieve gezondheid’. Hoe de financiële middelen zijn verdeeld binnen onze gezondheidszorg, ligt in de lijn van de visie op gezondheid volgens de WHO. Het grootste gedeelte gaat naar tweedelijnszorg, een minder groot deel gaat naar eerstelijnszorg en een heel klein gedeelte gaat naar zelfgezondheidsmanagement en preventie. Hier moet een kanteling in komen. Zoals Jan Rotmans aanhaalde, kunnen we nauwkeurig op detailniveau analyseren, maar raakt het grote geheel uit het oog verloren. Wanneer we deze vertaalslag maken naar het behandelen, adviseert Machteld: “Neem gezondheid niet als doel op zich maar als middel.” Daarnaast: “Je mindset moet goed zijn!”

Machteld Huber en Jan Rotmans

“Gezondheid is het vermogen je aan te passen en je eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven” Machteld Huber

Lees ook het interview met Machteld Huber: ‘Gezondheid is geen doel op zich’, FysioPraxis 10-2015 (december/januari), pag. 15-17.

“We leven niet in een tijdperk van verandering maar in een verandering van tijdperk.” Jan Rotmans

Gezondheid geen doel maar middel

Machteld Huber baseert haar visie op een combinatie van eigen ervaringen en wetenschappelijk onderzoek. Zij ontdekte dat de visie op gezondheid van de WHO uit 1948

Tijdens dit event werd een viertal workshops georganiseerd: Zorgmodule Bewegen, Triple Aim, E-health en Toolkit Mantelzorg. U kunt deze workshops ook op andere plaatsen in Nederland volgen. Bekijk daarvoor de KNGF-scholingsagenda op www.kngf.nl.

FysioPraxis | oktober 2016


20

ZELDZAME AANDOENINGEN

Diffuus type reusceltumoren

“Beter gaat het niet worden” De symptomen van Diffuus type reusceltumor (DtGCT) ofwel Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS) lijken op die van knieklachten die vaak door fysiotherapeuten behandeld worden. Maar geen enkele fysiotherapeutische behandeling is effectief. Fysiotherapeut Eline de Lange, bij wie PVNS gediagnosticeerd is, informeert u in dit artikel over deze zeldzame aandoening. Tekst: Eline de Lange

Mijn ervaringen met PVNS Diagnose – In 2010 kreeg ik een kijkoperatie vanwege mogelijk meniscusletsel. De meniscus en het kraakbeen bleken volledig intact en een stukje plica werd verwijderd. In het najaar van 2015 ontstonden steeds meer beperkingen bij activiteiten als fietsen, traplopen, zwemmen en wandelen. Sporten was niet mogelijk en ik was heel erg moe. De knie was warm en werd steeds dikker zonder aanwijsbare oorzaak. De patellasturing was verstoord. Compressie van de patella was derhalve niet provocerend. Volgens de huisarts waren het patellofemorale klachten. Omdat ik het zelf niet vertrouwde, heb ik om een MRI verzocht. In januari 2016 werd bij mij op basis van een MRI en een biopt de diagnose PVNS aan de linkerknie gesteld, diffuse vorm categorie 4; mijn hele knie bleek vol met snelgroeiend tumorweefsel te zitten. Via orthopeed dr. Heijnen van Medinova Breda werd ik doorverwezen naar dr. Van de Sande, orthopeed aan het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC), gespecialiseerd in PVNS.

De middag kan ik niet doorkomen zonder te gaan rusten, de dag bestaat uit een ochtend en een avond Symptomen – De mobiliteitsbeperkingen zijn enorm en hierdoor ook de beperkingen in ADL. Huidige ROM-flexie/ extensie: 95°/15°/0. Fietsen is alleen mogelijk op een elektrische fiets met de maximale trapondersteuning en het zadel op de hoogste stand. Compressie op de patella is namelijk pijnlijk. Een verkorte crank is nog een optie bij verdere afname van de ROM. Zwemmen is niet mogelijk, want de druk van het water geeft te veel hinder, naast het feit dat de schoolslag door de afgenomen ROM niet meer uitvoerbaar is. Wandelen langer dan 10 minuten is niet mogelijk door de slechte sturing van de patella (die loopt vast door het tumorweefsel). Gelukkig is er nog geen kraakbeenbeschadiging. De huidige pijn komt met name door de druk op de diverse ligamenten en pezen zoals lig. patellae, hamstringspezen en het vastlopen van de patella. Aan de achterzijde van de knie is een Bakerse cyste volledig gevuld met tumorweefsel en fors verdikt. FysioPraxis | oktobber 2016

Het tumorweefsel loopt ook aan de achterzijde door tot het spierweefsel van de m. gastrocnemius en hamstrings. Niet alleen pijn leidt tot beperkingen, maar ook vermoeidheid. De middag kan ik niet doorkomen zonder te gaan rusten. De dag bestaat uit een ochtend en een avond. Behandeling – Opereren en bestralen wordt afgeraden vanwege de hoeveelheid tumorweefsel en de kans op een snelle terugkeer. De operatie zou drie uur in beslag nemen, waarbij een forse incisie aan de dorsale en ventrale kant van de knie wordt gemaakt. Ik ben doorverwezen naar de oncoloog. Momenteel zijn er twee experimentele studies waarbij de effecten van een medicijn voor de behandeling van PVNS worden onderzocht. Inmiddels blijkt het aantal uitvallers bij deze studies hoog te zijn door de forse bijwerkingen van de medicatie. Ik sta wel op de wachtlijst voor deze behandeling, maar de kans is groot dat er alsnog gekozen wordt voor een operatie. Toekomst – De toekomst is onzeker. Beter gaat het niet worden, maar in welk tempo het slechter wordt, is onduidelijk. Werken is onmogelijk. Wanneer er in de toekomst kraakbeenbeschadigingen ontstaan, is een totale knieprothese een optie, maar daarmee is de tumor niet verdwenen. De receptoren zijn niet weg te nemen, waardoor de tumor steeds weer kan aangroeien en identieke beperkingen kan geven. Door veelvuldig opereren en bestralen ontstaat er littekenweefsel, wat het effect van opereren steeds slechter maakt. Gemiddeld krijgt meer dan de helft van de patiënten meer dan twee operaties in de eerste tien jaar na het stellen van de diagnose. Een kwart van de patiënten ondergaat zelfs vier tot vijf operaties. Advies aan de fysiotherapeut – Mijn ervaring is dat er nooit goed naar me geluisterd is. Mijn klachten werden afgedaan als te hard werken, te veel hooi op de vork nemen etc. Wanneer er symptomen zijn die niet volgens verwachting verbeteren en er geen logische verklaring is voor de aanhoudende ROM-beperking en pijnklachten, overtuig de huisarts dan om aanvullend onderzoek te verrichten, bijvoorbeeld door een MRI of doorverwijzing naar een orthopeed.


21

Over PVNS Beschrijving – DtGCT of PVNS is een afwijking van het slijmvlies dat de binnenzijde van een gewricht, peesschede of slijmbeurs bekleedt. Het is een goedaardige tumor. DtGCT is zeldzaam en wordt ongeveer in 2 à 3 op de miljoen mensen per jaar gediagnosticeerd. Landelijk onderzoek naar de incidentie van PVNS waarvan de resultaten eind 2016 worden verwacht, moet uitwijzen of de aandoening vaker voorkomt. Vermoed wordt dat deze 1:100.000 is, dus tien keer vaker dan tot nu toe gedacht. Symptomen – De meeste patiënten klagen over zwelling, stijfheid, pijn en bewegingsbeperking van een gewricht die vaak al langere tijd bestaan. De symptomen lijken op die van meniscusklachten, op een aandoening van de plica, springersknie of patellofemoraal pijnsyndroom. Wanneer de achterzijde van de knie betrokken is, hebben patiënten vaak last van een vol gevoel in de knie, vooral bij het buigen van de knie. Soms zijn er slotklachten. De meeste patiënten krijgen de eerste klachten voor of rond hun veertigste levensjaar. De afwijking komt even vaak bij mannen als bij vrouwen voor. Bij 85% van de patiënten zit de afwijking in of rond het kniegewricht.

2010 Bakerse cyste

twee jaar terugkomt, is ongeveer 40 tot 60%. Wanneer niet al het aangedane weefsel verwijderd kan worden, kan enkele maanden na de operatie het aangedane gewricht bestraald worden. Medicatie heeft mogelijk een effect op de ziekteactiviteit; deze wordt alleen in onderzoeksverband toegediend onder begeleiding van een medisch oncoloog. (vrij naar: www.lumc.nl/org/bot-en-wekedelentumoren)

Ziekteverloop – Wanneer er niets aan de afwijking gedaan wordt, neemt deze meestal langzaam in omvang toe. Sommige patiënten hebben een agressievere vorm van de ziekte, waarbij het gehele gewricht aangedaan is en de tumor ook rondom het gewricht verder groeit. Er zijn geen gevallen bekend waarbij de tumor vanzelf verdween. Vaak wordt een patiënt eerst naar de fysiotherapeut verwezen, maar oefentherapie en andere interventies hebben weinig tot geen effect op de klachten. Behandeling door een reumatoloog heeft ook weinig of geen resultaat. Wanneer er geen behandeling plaatsvindt, kan ook het kraakbeen aangetast worden. Diagnose – Meestal wordt er eerst een röntgenfoto gemaakt, waarop vaak geen afwijkingen te zien zijn. Soms is er wel zwelling van de weke delen of vocht in het gewricht te zien. Alleen wanneer er al artrose zichtbaar is of wanneer er sprake is van ucurering of cystevorming in het bot, is PVNS zichtbaar op een röntgenfoto. Op MRI-beelden is een specifiek beeld te zien waarbij het slijmvlies is verdikt en een anemoonachtige structuur laat zien, waarin zich ijzerdeposities bevinden. Bij twijfel over de diagnose kan een biopt afgenomen worden. Behandeling – De primaire behandeling is een operatie waarbij al het aangedane weefsel verwijderd wordt in een gespecialiseerd centrum voor bot- en weke-delentumoren. Ook afwijkend weefsel buiten het gewricht moet worden verwijderd. Het risico dat de afwijking binnen

2016 Diffuus type reusceltumor van dezelfde knie; lokalisatie rond de kruisbanden dorsaal in de knie (blauw), anterieur in de suprapatellaire bursa (oranje) en rond de menisci (groen)

Eline de Lange-Braat (41) is ondernemer, sportfysiotherapeut en regiocoach NVFS, arbeidsfysiotherapeut en praktijkeigenaar van centrumFIT in Etten-Leur en Hoogerheide. Mijn dank gaat uit naar dr. M.A.J. (Michiel) van de Sande, orthopedisch chirurg LUMC, en drs. M.J.L. (Monique) Mastboom, promovendus orthopedie LUMC.

FysioPraxis | oktober 2016


ACHTER HET NIEUWS

Een levend document

Position Paper Fysiotherapie KNGF heeft het ZorgInstituut Nederland (ZIN) een position paper aangeboden dat de (meer)waarde van fysiotherapie toont. Minister Schippers heeft ZIN gevraagd om een pakketadvies voor fysiotherapie. Fysiotherapie is aantoonbaar kosteneffectief, levert zorg op maat, is een onmisbare schakel in (multidisciplinaire) eerstelijnszorg en ketenzorg en is belangrijk voor kostenbeheersing door substitutie. Fysiotherapie sluit perfect aan op de nieuwe definitie van gezondheid van Machteld Huber. De positie van fysiotherapie in de aanvullende verzekering (AV) belemmert de optimale inzet van fysiotherapie. Guusje ter Horst, voorzitter KNGF: “ZIN overweegt te adviseren fysiotherapie met een open omschrijving in de basisverzekering (BV) op te nemen: ‘fysiotherapie zoals een fysiotherapeut die pleegt te bieden’. Het KNGF spant zich in om fysiotherapie weer in de BV te brengen en is dan ook blij met deze ontwikkeling. De beoogde randvoorwaarden van ZIN, richtlijnen met start- en stopcriteria per aandoening, vinden we niet passend. Fysiotherapeuten behandelen geen aandoeningen maar symptomen daarvan,

beperkingen als gevolg van een aandoening (ICF). Iedere 55-plusser heeft artrose, de noodzaak tot behandeling is afhankelijk van de symptomen. De prognose en het benodigde aantal behandelingen worden beïnvloed door co- of multimorbiditeit. Steeds meer mensen krijgen chronische aandoeningen. Mensen willen zelfredzaam blijven en de maatschappij vraagt dat mensen zo lang mogelijk participeren. Fysiotherapie beantwoordt met haar focus op functioneren aan deze behoeften en sluit naadloos aan

Position Paper Fysiotherapie Foto: Wiep van Apeldoorn

22

Fysiotherapeutische zorg is zinnige en zuinige zorg die aantoonbaar bijdraagt aan het optimaal kunnen functioneren van mensen van jong tot oud (conform WHO’s ICF*). Daarom dient deze zorg onderdeel te zijn van het basispakket, met vrijstelling van eigen risico, zodat fysiotherapie toegankelijk is voor mensen die deze zorg nodig hebben. Door fysiotherapie beter toegankelijk te maken, kunnen veel hogere kosten in de tweede lijn bespaard worden.

Guusje ter Horst WAT IS FYSIOTHERAPIE? De kern van het vak fysiotherapie is het optimaliseren van het bewegend functioneren van mensen. Fysiotherapeutische interventies worden ingezet als het bewegend functioneren van mensen wordt verstoord of bedreigd en zijn gericht op het verbeteren en stimuleren van het vermogen tot herstel en aanpassing (conform WHO’s ICF). Nadruk van de fysiotherapeutische handelingspraktijk ligt op eigen regie en zelfmanagement, zodat patiënten naar vermogen kunnen functioneren en participeren.

ZORG OP MAAT, INTEGRAAL EN DOELMATIG Fysiotherapie staat voor integrale en doelmatige, persoonsgerichte zorg. Zowel een patiënt met een acute aandoening als een patiënt met een chronische aandoening heeft behoefte aan een op zijn/haar specifieke situatie afgestemde behandeling. Zeker indien er sprake is van co- of multimorbiditeit is zorg op maat cruciaal. Een patiënt die bijvoorbeeld naast artrose ook COPD of Parkinson heeft, vraagt een andere benadering dan een patiënt met enkelvoudige artrose. De fysiotherapeut behandelt dan ook meestal niet de aandoening, maar de gevolgen van de aandoening. De noodzaak van fysiotherapeutische zorg wordt niet (zozeer) bepaald door de diagnose, als wel door de gevolgen die de aandoening heeft voor het bewegend functioneren en het vermogen tot participatie. Dit maakt het bepalen van start-, stopcriteria en behandelaantallen op basis van functionerings- en participatieproblemen realistischer en kosteneffectiever, dan per aandoening. Een fysiotherapeutische behandeling is doorgaans eindig òf omdat de behandeling helpt (en je dus het behandeldoel bereikt en kunt stoppen) òf omdat de behandeling niet helpt (en verdere behandeling niet zinvol is). Er is een bepaalde groep patiënten voor wie zeer langdurige behandeling nodig is. Zorg, georganiseerd rondom en afgestemd op de patiënt vraagt samenwerking van de zorgverleners die bij de patiënt betrokken zijn. Informatie-uitwisseling vindt dan ook op gestandaardiseerde wijze plaats (o.a. conform de standaard informatie-uitwisseling huisarts-fysiotherapeut). Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat fysiotherapie voor een groot aantal doelgroepen een (kosten) effectieve interventie is (zie [ziewww.kngf.nl) bijlage 1]. Een concreet voorbeeld hiervan -met potentieel een enorme kostenbesparingis goede implementatie van stepped-care artrosebehandeling [referentie: verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup]. Fysiotherapie staat ook voor zorg dichtbij. Als opname in de 2e of 3e lijn onvermijdelijk is, ligt ook daar, als de omstandigheden dit toelaten, de focus op een zo spoedig mogelijke transitie naar extramuraal (1e lijn of 0e lijn).

WETENSCHAPPELIJK FUNDAMENT

FysioPraxis | oktober 2016

De beroepspraktijk en het onderliggende wetenschappelijk onderzoek is gebaseerd op bèta- en gammawetenschappen. Voorbeelden hiervan zijn kinesiologie, (patho)fysiologie, psychologie en sociologie, maar ook de bewegings- en gezondheidswetenschappen, geneeskunde en psychoneuro-immunologie. Onderzoek vanuit de fysiotherapie wetenschap richt zich op mechanismen van fysieke schade en het herstel van structuren en eigenschappen van het


naast artrose ook COPD of Parkinson heeft, vraagt een andere benadering dan een patiënt met enkelvoudige artrose. De fysiotherapeut behandelt dan ook meestal niet de aandoening, maar de gevolgen van de aandoening. De noodzaak van fysiotherapeutische zorg wordt niet (zozeer) bepaald door de diagnose, als wel door de gevolgen die de aandoening heeft voor het bewegend functioneren en het vermogen tot participatie. Dit maakt het bepalen van start-, stopcriteria en behandelaantallen op basis van functionerings- en participatieproblemen realistischer en kosteneffectiever, dan per aandoening. Een fysiotherapeutische behandeling is doorgaans eindig òf omdat de behandeling helpt (en je dus het behandeldoel bereikt en kunt stoppen) òf omdat de behandeling niet helpt (en verdere behandeling niet zinvol is). Er is een bepaalde groep patiënten voor wie zeer langdurige behandeling nodig is. Zorg, georganiseerd rondom en afgestemd op de patiënt vraagt samenwerking van de zorgverleners die bij de patiënt betrokken zijn. Informatie-uitwisseling vindt dan ook op gestandaardiseerde wijze plaats (o.a. conform de standaard informatie-uitwisseling huisarts-fysiotherapeut). Wetenschappelijk onderzoek heeft aangetoond dat fysiotherapie voor een groot aantal doelgroepen een (kosten) effectieve interventie is [zie bijlage 1]. Een concreet voorbeeld hiervan -met potentieel een enorme kostenbesparingis goede implementatie van stepped-care artrosebehandeling [referentie: verbetersignalement zorg bij artrose van knie en heup]. Fysiotherapie staat ook voor zorg dichtbij. Als opname in de 2e of 3e lijn onvermijdelijk is, ligt ook daar, als de omstandigheden dit toelaten, de focus op een zo spoedig mogelijke transitie naar extramuraal (1e lijn of 0e lijn).

23

WETENSCHAPPELIJK FUNDAMENT De beroepspraktijk en het onderliggende wetenschappelijk onderzoek is gebaseerd op bèta- en gammawetenschappen. Voorbeelden hiervan zijn kinesiologie, (patho)fysiologie, psychologie en sociologie, maar ook de bewegings- en gezondheidswetenschappen, geneeskunde en psychoneuro-immunologie. Onderzoek vanuit de fysiotherapie wetenschap richt zich op mechanismen van fysieke schade en het herstel van structuren en eigenschappen van het bewegend functioneren. Het gaat daarbij om patiënten die als belangrijke determinant van schade en herstel een aandoening hebben die het bewegend functioneren beïnvloedt. De problemen kunnen zowel liggen op het gebied van aansturing als op het vlak van kinesiologie en inspanningsfysiologie. Daarnaast wordt wetenschappelijk onderzoek verricht naar interventies (ontwikkeling, validatie, implementatie en valorisatie), o.a. t.b.v. van de ontwikkeling van collectieve formele richtlijnen. Fysiotherapiewetenschap is verankerd in het Wetenschappelijk College Fysiotherapie en bij 13 universitaire hoogleraren en ruim 300 gepromoveerde fysiotherapeuten. Met 25 lectoren bij 12 hogescholen is praktijkonderzoek en overbrengen van kennis in het beroepsonderwijs geborgd. Fysiotherapie wetenschappers werken samen in lectoraten, geaccrediteerde Centers of Expertise en universitaire onderzoeken.

KWALITEIT VAN ZORG *) conform International Classification of Functioning, Disability and Health van de World Health Organization KWALITEIT VAN ZORG

Zorg moet veilig, doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht zijn, tijdig worden verleend en afgestemd op de reële Position Paper Fysiotherapie | 16-09-2016doelmatig en patiëntgericht zijn, tijdig worden Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie behoefte van de patiënt. Zorg moet veilig, doeltreffend, verleend en afgestemd op de reële behoefte van de patiënt. Het fysiotherapeutisch handelen is gebaseerd op 54 wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen, waarvan 37 multidisciplinair (terzijde: het actualiseren van deishuidige richtlijnen gaat traag -nu slechts 2 per jaarvanwegewaarvan de beperkt beschikbare Het fysiotherapeutisch handelen gebaseerd op 54 wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen, 37 multidisciplinair financiëlehet middelen). De beroepsgroep werkt intensief aantraag de actualisering waarmee zij (terzijde: actualiseren van de huidige richtlijnen gaat -nu slechts 2van perhaar jaar-kwaliteitsregister vanwege de beperkt beschikbare beantwoordt aan de huidige vraag om meer borging en voortdurende ontwikkeling van waarmee kwaliteit. zij financiële middelen). De beroepsgroep werkttransparantie, intensief aan de actualisering van haar kwaliteitsregister Onderdeel vanaan hetde kwaliteitssysteem dit register gebaseerd is, is de doelmatigheid van zorg. Ditkwaliteit. nieuwe beantwoordt huidige vraag omwaarop meer transparantie, borging en voortdurende ontwikkeling van kwaliteitssysteem, bestaande uit dataverzameling ten behoeve van is, benchmarking en wetenschappelijk Onderdeel van het kwaliteitssysteem waarop dit register gebaseerd is de doelmatigheid van zorg. Dit onderzoek, nieuwe intervisie, visitatie,bestaande scholing enuit portfolio-ontwikkeling, wordt op ditbenchmarking moment stapsgewijs ingevoerd. In de loop van kwaliteitssysteem, dataverzameling ten behoeve van en wetenschappelijk onderzoek, 2017 kunnen alle fysiotherapeuten op vrijwillige basis aan dit systeem meewerken. In 2020ingevoerd. zal dit nieuwe voor intervisie, visitatie, scholing en portfolio-ontwikkeling, wordt op dit moment stapsgewijs In desysteem loop van alle fysiotherapeuten de basis voorop hun registratie vormen. aandacht voor doelmatigheid ditnieuwe systeem zal eenvoor 2017 kunnen alle fysiotherapeuten vrijwillige basis aan ditDesysteem meewerken. In 2020 zalindit systeem ongebreidelde vraag naar, of aanbod vanregistratie fysiotherapie voorkomen. alle fysiotherapeuten de basis voor hun vormen. De aandacht voor doelmatigheid in dit systeem zal een ongebreidelde vraag naar, of aanbod van fysiotherapie voorkomen.

ENKELE TRENDS ENKELE TRENDS

• Door technologische ontwikkelingen en wetenschappelijke resultaten blijven mensen langer leven, terwijl tegelijkertijd de complexiteit van zorgentoeneemt. • Door technologische ontwikkelingen wetenschappelijke resultaten blijven mensen langer leven, terwijl • tegelijkertijd Het aantal mensen met één ofvan meer chronische de complexiteit zorg toeneemt.aandoeningen neemt toe. Mensen moeten totmet hogere deelnemen aan hetneemt arbeidsproces. • Het aantal mensen éénleeftijd of meerkunnen chronische aandoeningen toe. willen zotot lang mogelijk zelfstandig wonen. • Mensen moeten hogere leeftijd kunnen kunnen deelnemen aan het arbeidsproces. zorg dichtbij en op maat. kunnen wonen. • Mensen willen zo lang mogelijk zelfstandig een toenemend mensen een goede toegankelijkheid van fysiotherapie belangrijk om optimaal te kunnen •Voor Mensen willen zorgaantal dichtbij en op is maat. functioneren (conform WHO’smensen ICF*). is een goede toegankelijkheid van fysiotherapie belangrijk om optimaal te kunnen Voor een toenemend aantal functioneren (conform WHO’s ICF*).

ENKELE FEITEN ENKELE FEITEN

• Patiënten kennen fysiotherapie een hoge tevredenheidsscore toe (top 2 van Nederland). De beroepsgroep eind jaren negentig gestart met ontwikkeling van beroepsinhoudelijke richtlijnen • Patiënten kennenfysiotherapie fysiotherapieiseen hoge tevredenheidsscore toe de (top 2 van Nederland). (eerste richtlijnenfysiotherapie opgeleverd inis1998) en was daarmee de eerste 3 BIG-geregistreerde beroepsgroep die • De beroepsgroep eind jaren negentig gestart met artikel de ontwikkeling van beroepsinhoudelijke richtlijnen investeerde in professionele (eerste richtlijnen opgeleverdstandaarden. in 1998) en was daarmee de eerste artikel 3 BIG-geregistreerde beroepsgroep die • investeerde De beroepsgroep fysiotherapie heeft in 2000 het Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie geïntroduceerd. Daarmee in professionele standaarden. werden bij- en nascholingen Continuous Professional Development Fysiotherapie (CPD)) en toepassing van richtlijnen • De beroepsgroep fysiotherapie(i.h.k.v. heeft in 2000 het Centraal Kwaliteitsregister geïntroduceerd. Daarmee verplicht. Ook was de beroepsgroep de eersteProfessional die aanvullende eisen ten(CPD)) aanzien de beroepsuitoefening werden bijenhier nascholingen (i.h.k.v. Continuous Development en van toepassing van richtlijnen stelde. • verplicht. De Nederlandse fysiotherapeuten staan internationaal hoog aangeschreven wereldwijd gebruik gemaakt van Ook hier was de beroepsgroep de eerste die aanvullende eisen ten en aanzien van dewordt beroepsuitoefening stelde. de in Nederland fysiotherapeuten ontwikkelde fysiotherapeutische richtlijnen. • De Nederlandse staan internationaal hoog aangeschreven en wereldwijd wordt gebruik gemaakt van • de De in beroepsgroep investeert infysiotherapeutische wetenschappelijk onderzoek (subsidies, leerstoelen e.d.). Nederland ontwikkelde richtlijnen. Momenteel kan (anders dan in in wetenschappelijk andere beroepsgroepen) geen geld vanuit het structureel • De beroepsgroep investeert onderzoek (subsidies, leerstoelen e.d.). te lage tarief worden vrijgemaaktkan voor(anders kwaliteitsverbetering. Behalve financiering KNGF vanuit deteledencontributie, kan daar • Momenteel dan in andere beroepsgroepen) geen door geld het vanuit hetzelf structureel lage tarief worden ook geen financiering voor worden gevonden. vrijgemaakt voor kwaliteitsverbetering. Behalve financiering door het KNGF zelf vanuit de ledencontributie, kan daar ook geen financiering voor worden gevonden.

HUIDIGE BELEMMERINGEN HUIDIGE BELEMMERINGEN

• • • • • • • •

• • • •

Patiënten moeten fysiotherapie verzekeren via de aanvullende polis of zelf de kosten dragen. Daarbij komt dat de aanvullende verzekering voor velen te duur via wordt. Patiënten moeten fysiotherapie verzekeren de aanvullende polis of zelf de kosten dragen. Daarbij komt dat de Patiënten dieverzekering naar verwachting meertefysiotherapie aanvullende voor velen duur wordt. nodig hebben, kunnen geen adequate aanvullende polis afsluiten; (zie www.kngf.nl). er vindt risicoselectie plaats voormeer aanvullende verzekeringen met een ruimegeen dekking [zie statement Reumafonds]. Patiënten die naar verwachting fysiotherapie nodig hebben, kunnen adequate aanvullende polis afsluiten; Patiënten met een chronische aandoening (lijstverzekeringen Borst) moetenmet de een eerste twintig zittingen fysiotherapie zelf betalen. er vindt risicoselectie plaats voor aanvullende ruime dekking [zie statement Reumafonds]. En het aantal aandoeningen waarvoor fysiotherapie de basisverzekering is opgenomen, in de Patiënten metchronische een chronische aandoening (lijst Borst) moeten deineerste twintig zittingen fysiotherapieiszelf betalen. afgelopen jaren verminderd (reuma). Beide maatregelen zijn uitsluitend uit bezuinigingsoogpunt getroffen. En het aantal chronische aandoeningen waarvoor fysiotherapie in de basisverzekering is opgenomen, is in de Patiënten zonder aanvullende verzekering eerder voor duurdere zorg uit de basisverzekering kiezen omdat afgelopen jaren verminderd (reuma). Beidezullen maatregelen zijn uitsluitend uit bezuinigingsoogpunt getroffen. ze fysiotherapie moeten betalen. Mogelijkheden voor substitutie zorg zo onbenut. Preoperatieve Patiënten zonderzelf aanvullende verzekering zullen eerder voor duurderevan zorg uitblijven de basisverzekering kiezen omdat fysiotherapie voor een gewrichtvervangende operatievoor van substitutie heup of knie en/of gericht Preoperatieve op het uitstellen ze fysiotherapie zelf moeten betalen. Mogelijkheden van zorgfysiotherapie blijven zo onbenut. van operatie, voor valt onder de aanvullende verzekering. fysiotherapie een gewrichtvervangende operatie van heup of knie en/of fysiotherapie gericht op het uitstellen Het verlenen van operatie,van valtintegrale onder deketenzorg/multidisciplinair aanvullende verzekering. werken wordt bemoeilijkt door gebrek aan uniformiteit bij patiënten in aanspraken. Het verlenen van integrale ketenzorg/multidisciplinair werken wordt bemoeilijkt door gebrek aan uniformiteit bij Het huidigeincoderingssysteem werkt belemmerend in het streven naar een op functie en participatie gerichte patiënten aanspraken. begeleiding en behandeling, waarin is van zorg op streven maat. naar een op functie en participatie gerichte Het huidige coderingssysteem werkt sprake belemmerend in het begeleiding en behandeling, waarin sprake is van zorg op maat.

op de nieuwe definitie van gezondheid: ‘gezondheid als het vermogen om je aan te passen en je eigen regie te voeren in het licht van de sociale, fysieke en emotionele uitdagingen van het leven’ (Machteld Huber; zie ook pag. 18 in dit nummer van FysioPraxis). Patiënten vragen zorg op maat, afstemming tussen zorgdisciplines en zorg dichtbij huis. De positie van fysiotherapie in de AV belemmert multidisciplinaire zorg en ketenzorg, doordat niet iedere patiënt dezelfde verzekeringsaanspraken heeft. Ook voor substitutie werkt de positie van fysiotherapie in de AV belemmerend. Voor een patiënt kan een nieuwe heup goedkoper zijn dan fysiotherapie waarmee de operatie uitgesteld wordt. Voor patiënten die meer fysiotherapie nodig hebben, wordt fysiotherapie onbereikbaar door risicoselectie bij de AV. Naar verwachting gaat fysiotherapie stapsgewijs naar de BV. De minister heeft advies gevraagd over de eerste twintig behandelingen bij een chronische aandoening, over reuma, artrose heup/ knie en HNP met motorische uitval. Als beroepsgroep nemen we onze verantwoordelijkheid voor kwaliteit, waarvan doelmatigheid een aspect is. Met MKIB actualiseren we het CKR tot een nieuw register Kwaliteitsregister Fysiotherapie NL (KRF NL). Het Position Paper Fysiotherapie, een levend document dat voortdurend geactualiseerd wordt, laat zien dat we terecht trots kunnen zijn op ons vak.”

*) conform International Classification of Functioning, Disability and Health van de World Health Organization

Het Position Paper Fysiotherapie

*) conform International Classification of Functioning, Disability and Health van de World Health Organization

staat ook op www.kngf.nl.

Position Paper Fysiotherapie | 16-09-2016

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

Position Paper Fysiotherapie | 16-09-2016

Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie

FysioPraxis | oktober 2016


24

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

Onderzoek General Movements waardevol instrument

Gevolgen matige start bij geboorte Over de functionele gevolgen op latere leeftijd van een matige start bij de geboorte is nog maar weinig bekend. In dit proefschrift is de neuromotorische ontwikkeling bestudeerd van à terme geboren kinderen na een lichte of matige asfyxie. Tekst: Patricia van Iersel

Samenvatting Kinderen met een zeer slechte start door zuurstofgebrek rond de geboorte (asfyxie) lopen een groot risico op ontwikkelingsproblemen. Dit is uitvoerig onderzocht in academische centra. Kinderen met een matige start worden meestal in regionale ziekenhuizen opgenomen, dus in ziekenhuizen met beperkte faciliteiten voor beeldvorming van het brein. Over de functionele gevolgen op latere leeftijd van de matige start bij de geboorte is nog weinig bekend. In het Gelre Ziekenhuis te Apeldoorn werden twee groepen kinderen gevolgd: 64 à terme geborenen met een matige start en 81 gezonde à terme geboren kinderen met een normale start in de controlegroep. In de jonge-babyperiode werden hun General Movements (GMs) beoordeeld. GMs zijn bewegingen van het hele lichaam, aanwezig tot 4 maanden na de geboorte. Hoe meer variatie deze bewegingen vertonen, hoe gezonder het zenuwstelsel is. GM-kwaliteit voorspelt bij te vroeg geborenen en bij baby’s met een zeer slechte start de verdere ontwikkeling goed. De kinderen werden op 6-jarige leeftijd uitgebreid onderzocht, met speciale aandacht voor motorische activiteiten. Uit het onderzoek is gebleken dat kinderen bij een matige start na de geboorte, die leidt tot neonatale neurologische symptomen, op 6 jaar een verhoogde kans op ontwikkelingsproblemen hebben, vooral in de fijne motoriek. Ook kan geconcludeerd worden dat GM-kwaliteit bij à terme geboren kinderen zonder ernstige problemen bij de geboorte wel in zekere mate de ontwikkeling van latere problemen voorspelt, maar minder goed dan bij te vroeg geboren kinderen. Het is daarom aan te bevelen de ontwikkeling van op tijd geboren kinderen met een matige start, met neonatale neurologische symptomen, zorgvuldig te monitoren en te starten met de GMs in de eerste levensmaanden.

FysioPraxis | oktober 2016

Inleiding In 2014 werden in Nederland ongeveer 175.000 kinderen geboren; wereldwijd waren het er ongeveer 143.300.000. Bij een deel van deze geboortes traden perinatale complicaties op, zoals prematuriteit, perinatale asfyxie en dysmaturiteit.1 Perinatale asfyxie komt nogal eens voor; de term verwijst naar moeilijkheden (zuurstofgebrek) rond en tijdens de geboorte. Asfyxie wordt echter verschillend gedefinieerd, bijvoorbeeld aan de hand van het foetale hartritme, de zuurgraad van het navelstrengbloed of de Apgarscore. In dit promotieonderzoek zijn met name de gevolgen van asfyxie voor de neuromotorische ontwikkeling van het à terme geboren kind bestudeerd. À terme geboren kinderen met asfyxie worden in dit proefschrift kinderen ‘met een matige start’ genoemd (Difficult Birth At Term: DBAT). In de loop der jaren werd steeds duidelijker dat het risico op ontwikkelingsproblemen bij kinderen met DBAT vooral wordt bepaald door de ernst van de resulterende neonatale ence-

Terminologie

Moeilijke start versus perinatale asfyxie Vroeger werd de term perinatale asfyxie overal gebruikt voor kinderen met een lage Apgarscore en slechte navelstreng-bloedgassen. Deze terminologie werd toegepast op kinderen met zeer verschillende condities, van zeer licht aangedaan tot zeer ernstig afwijkend. Vanaf de jaren zeventig werd de classificatie van Sarnat steeds vaker gebruikt om de ernst van de neonatale encefalopathie (NE) en dus ook de asfyxie zelf aan te geven.2-3 Echter, in niet-academische centra worden de lichtere vormen van asfyxie, gediagnostiseerd op basis van klinische symptomen, vaak nog steeds asfyxie genoemd. Dit gaf aanleiding tot verwarring. Daarom introduceerden wij de term DBAT (Difficult Birth At Term) om kinderen met asfyxie, al of niet met NE, aan te duiden. Neonatale encephalopathie Neonatale encephalopathie (NE) wordt gedefinieerd aan de hand van de neurologische symptomen tijdens de eerste dagen na de geboorte van een à terme geboren kind. Een veel gebruikte NE-classificatie is die volgens Sarnat: graad 1: lichte NE; graad 2: matige NE; graad 3: ernstige NE.

phalopathie (NE). Dit werd ontdekt doordat in de laatste decennia met name westerse academische centra steeds modernere beeldvormende technieken gebruikten om de ernst van de hersenbeschadiging en de daarmee samenhangende NE te bepalen.4 Het voorhanden zijn van deze beeldvormende technieken en de introductie van koeltechnieken5 na asfyxie om hersenschade te beperken, hebben de therapeutische benadering van kinderen met DBAT aanzienlijk beïnvloed. Niettemin zijn deze techieken meestal niet beschikbaar in niet-geïndustrialiseerde landen, en ook niet in niet-academische centra in geïndustrialiseerde, westerse landen. Ook in deze settings is het belangrijk om het risico op negatieve gevolgen zo vroeg mogelijk te kunnen bepalen. Vroege diagnostiek biedt de mogelijkheid tot vroegtijdige behandeling in een periode dat de plasticiteit van het brein op z’n grootst is.6 Het beoordelen van de General Movements (GMs) is een goedkoop diagnostisch instrument dat in alle klinische situaties kan worden gebruikt.7-8

GM-methode

General Movements (GMs) zijn spontane, complexe bewegingen van de zuigeling, waaraan het hele lichaam deelneemt. De bewegingen zijn elegant, vloeiend en gevarieerd. Ze ontstaan al op de gestatieleeftijd (GL) van 8 weken en kunnen voortduren tot 3 à 4 maanden na de geboorte, wanneer het doelgerichte bewegen van de baby begint. Volgens de methode van het beoordelen van GMs wordt het spontane bewegen van de baby in rugligging gefilmd. Dit kan in 3 leeftijdsperioden. Op de preterme leeftijd (< 38 GL) maakt de baby zeer variabele bewegingen, waaraan ook de romp flink deelneemt. Op de writhing leeftijd (± 38-47 GL) hebben de bewegingen een krachtig en wringend aspect, en op de fidgety leeftijd (± 48-58 GL, rond de leeftijd van 3 maanden) bestaat de basismelodie van GMs uit kleine, dansende beweginkjes. Minstens vijf minuten van spontaan bewegen wordt gefilmd, waarbij het kind goed wakker moet zijn, actief en niet huilend. De omgeving dient aangenaam warm te zijn, de baby mag niet op een fopspeen zuigen of een speeltje in de hand hebben en niet afgeleid worden. De kwaliteit van bewegen wordt beoordeeld op variatie in tijd, complexiteit (variatie in de ruimte) en vloeiendheid.7-8 Zie ook figuur 1.


25

De GM-methode heeft een hoge voorspellende waarde voor de verdere neuromotorische ontwikkeling, inclusief de ontwikkeling van cerebrale parese (CP), vooral bij prematuur geboren kinderen en bij kinderen met een hoog risico op ontwikkelingsstoornissen.9 Deze kinderen worden meestal opgenomen in academische centra. Vooral duidelijk afwijkende GMs rond de leeftijd van 3 maanden (de fidgety GM-fase) zijn geassocieerd met het ontstaan van CP. In dit proefschrift is de neuromotorische ontwikkeling bestudeerd van à terme geboren kinderen na een lichte of matige asfyxie. De kinderen werden zowel kort na de geboorte als op de (gecorrigeerde) leeftijd van 3 maanden onderzocht met behulp van de GM-methode. De mogelijk latere gevolgen van DBAT zijn op de leeftijd van 6 jaar onderzocht. In deze follow-

Baby’s In de eerste fase van de studie hebben wij onderzocht welke risicofactoren rond de geboorte invloed hebben op de neurologische conditie van baby’s met DBAT, zowel kort na de geboorte (writhing GM-fase) als rond de leeftijd van 3 maanden (fidgety GM-fase). Wij onderzochten daartoe 64 à terme geboren kinderen met DBAT in een regionaal ziekenhuis in Nederland. De kinderen behoorden tot de studiegroep als ze voldeden aan twee van de vier volgende voorwaarden: een abnormaal cardiotocogram (foetaal hartritmepatroon), een Apgarscore < 7 na 5 minuten, een navelstreng pH < 7,20 en een navelstreng base excess < -10 mmol/liter. Uit het onderzoek bleek dat baby’s met DBAT vaker afwijkende GMs lieten zien rond de leeftijd van 3 maanden dan even oude baby’s uit de algemene populatie (licht afwijkende GMs:

Het is aan te raden om zowel de mobiliteit als de neurologische ontwikkeling van kinderen met DBAT de eerste 6 jaar regelmatig te evalueren up werd speciale aandacht besteed aan de activiteiten binnen het domein ‘mobiliteit’ van de International Classification of Functioning, Disability and Health: Children and Youth version (ICF-CY).10 Door de vervolgstudie was het ook mogelijk om de voorspellende waarde van de GMs te evalueren zowel voor CP als voor lichtere vormen van beperkte mobiliteit bij à terme geboren kinderen op de leeftijd van 6 jaar.

in het bijzonder rond de leeftijd van 3 maanden, een waardevol instrument is om de conditie van het zenuwstelsel te beoordelen van baby’s met DBAT.

6-jarigen Van de bovengenoemde studiegroep werden 59 kinderen (95%) op 6-jarige leeftijd opnieuw onderzocht, samen met een – in samenstelling qua gestatieleeftijd bij geboorte, geboortegewicht, geboorte via keizersnede en geslacht overeenkomende – controlegroep van 81 à terme geboren kinderen met een goede start. Als belangrijkste uitkomst namen wij ‘beperkte mobiliteit’ die wij definieerden als een percentielscore ≤ P15 van de Movement ABC. De drie kinderen die CP ontwikkelden werden van detailonderzoek uitgesloten, omdat zij de Movement ABC niet konden uitvoeren.12 Andere uitkomsten waren: de aanwezigheid van minor neurological dysfunction (MND),13 leer- en gedragsstoornissen en de behoefte aan fysiotherapeutische behandeling.

Figuur 2.

38% versus 25%, duidelijk afwijkende GMs: 14% versus 4%). Duidelijk afwijkende GMs rond de geboorte hielden vooral verband met het algemeen ziek zijn van het kind door de moeilijke geboorte. Duidelijk afwijkende GMs op 3 maanden hielden vooral verband met de aanwezigheid van afwijkingen op de schedelecho, maar niet met de ernst van deze afwijkingen. Wij concludeerden hieruit dat het GM-onderzoek,

Figuur 1. Prevalentie van beperkte mobiliteit (Movement ABC [MABC] ≤ P15) in afwezigheid van CP bij kinderen met en zonder DBAT en met en zonder NE

Fragmenten van een video-opname van een normale en een duidelijk afwijkende GM. Beide films zijn gemaakt op de writhing GM-leeftijd, links van een baby met normaal-optimale GMs en rechts van een baby met duidelijk afwijkende GMs. De fragmenten dienen per baby van links naar rechts gelezen te worden; het zijn fragmenten uit een bewegingssequentie van 90 seconden. De variatie en complexiteit van de baby links uit zich door de voortdurend verschillende combinaties van rotaties, flexie en extensie en ab- en adductie in alle onderdelen van het lichaam. Bij de baby op de serie rechts zien we weinig variatie en weinig verschillende combinaties; de bewegingen bestaan vooral uit herhalingen van enkelvoudige bewegingspatronen.

Kinderen met DBAT, die een lichte tot matige NE hadden, lieten vaker een beperkte mobiliteit zien op 6-jarige leeftijd dan kinderen in de controlegroep en kinderen zonder NE (figuur 2). Het verhoogde risico op beperkte mobiliteit kwam voornamelijk door het verhoogde risico op beperkingen in de fijne handmotoriek. Het risico op beperkte mobiliteit steeg met de ernst van de NE. Kinderen met DBAT zonder NE hadden geen verhoogd risico. De klinisch relevante vorm van MND (complexe MND), leerproblemen en behoefte aan kinderfysiotherapie kwamen vaker voor bij kinderen met DBAT dan bij kinderen zonder DBAT. Er was geen verschil in het voorkomen van gedragsproblemen tussen beide groepen. De aanwezigheid van complexe MND hing, net als beperkte mobiliteit, FysioPraxis | oktober 2016


26

WETENSCHAP - PROMOTIEONDERZOEK

samen met de ernst van de NE. Dat gold echter niet voor leerproblemen en de behoefte aan kinderfysiotherapie. Wij concludeerden hieruit, dat kinderen met DBAT resulterend in een lichte tot matige NE, gediagnostiseerd in een niet-academisch ziekenhuis, vaker beperkingen in mobiliteit hebben op 6-jarige leeftijd dan kinderen zonder DBAT. Daarom is het aan te raden om zowel de mobiliteit als de neurologische ontwikkeling van deze kinderen de eerste 6 jaar regelmatig te evalueren.

MND-onderzoek

Om de neurologische conditie te onderzoeken, gebruiken wij het gestandaardiseerde, leeftijdsspecifieke onderzoek van kinderen met minor neurological dysfunction (MND). Met dit onderzoek wordt het kind op aanwezigheid van MND bekeken door acht domeinen te beoordelen: 1. afwijkende tonus- en houdingsregulatie; 2. afwijkende reflexen; 3. lichte dyskinesie; 4. lichte coördinatieproblemen; 5. lichte problemen in fijne handmotoriek; 6. overmaat aan geassocieerde bewegingen; 7. lichte disfunctie van de hersenzenuwen; 8. lichte sensorische disfunctie. Belangrijk in het MND-onderzoek is dat één symptoom op zichzelf geen klinische betekenis heeft. Symptomen krijgen pas betekenis als er verschillende tegelijk voorkomen binnen een domein. Ieder domein heeft criteria voor disfunctie. Op schoolleeftijd zijn er dan de volgende classificaties: a. neurologisch normaal: geen disfunctionele domeinen; b. enkelvoudige MND: een of twee disfunctionele domeinen; c. complexe MND, meer dan twee disfunctionele domeinen; d. neurologisch afwijkend: duidelijk neurologisch beeld is, bijvoorbeeld CP.12 Enkelvoudige MND betekent een normaal, maar niet optimaal functionerend zenuwstelsel; complexe MND wordt beschouwd als de klinisch relevante vorm van MND, omdat er een duidelijk verband is aangetoond met motorische, leer-, en gedragsproblemen.13

Voorspellende waarde GMs Het GM-onderzoek is een niet-invasieve methode die kan helpen om vroegtijdig te constateren of kinderen risico lopen op ontwikkelingsstoornissen. De meeste onderzoeken over GMs gaan over premature kinderen, of gemengde groepen van premature en à terme geboren kinderen met een zeer hoog risico op ontwikkelingsstoornissen. In deze onderzoeken werd geconcludeerd dat de FysioPraxis | oktober 2016

voorspellende waarde van de GMs voor latere ontwikkelingsstoornissen zeer hoog was. Maar er is tot nu toe zeer weinig bekend over de voorspellende waarde van GMs bij à terme geboren kinderen met een lager risico op ontwikkelingsstoornissen. Zodoende onderzochten wij het verband tussen de kwaliteit van GMs en ontwikkelingsproblemen bij à terme geboren kinderen op de leeftijd van 6 jaar.14 We waren daarbij niet alleen geïnteresseerd in het voorspellen van CP, maar ook in het voorspellen van beperkte mobiliteit bij kinderen zonder CP. We gebruikten daartoe de gegevens van alle deelnemers van de bovengenoemde studie.15 Duidelijk afwijkende GMs omstreeks 3 maanden bleken redelijk goed CP te voorspellen met een sensitiviteit van 60%, een specificiteit van 91%, een positieve likelihood ratio (LR) van 6,67, en negatieve LR van 0,44, een positief voorspellende waarde van 19% en een negatief voorspellende waarde van 98%. Bij kinderen zonder CP was er geen verband tussen de kwaliteit van GMs en beperkte mobiliteit. GM-kwaliteit rond de geboorte voorspelde niet de aanwezigheid

van ontwikkelingsstoornissen op de leeftijd van 6 jaar. Wij vonden dat duidelijk afwijkende GMs rond de 3 maanden bij à terme geboren kinderen wel degelijk CP voorspellen, maar minder sterk dan bij premature kinderen.9 De kwaliteit van GMs heeft bij à terme geboren kinderen zonder ernstige hersenpathologie en zonder CP geen voorspellende waarde voor beperkte mobiliteit. Deze studie ondersteunt de suggestie uit de literatuur dat de kwaliteit van GMs CP en beperkingen in mobiliteit bij premature kinderen beter voorspelt dan bij à terme geboren kinderen. Mogelijk heeft dit verschil in voorspellingskracht van de GMs te maken met het verschil in lokalisatie van de hersenbeschadiging van premature en à terme geboren kinderen.16,17

Conclusies In een niet-academische setting is het GM-onderzoek bij à terme geboren baby’s met een matige start een goede methode om de gezondheid van het zenuwstelsel in de eerste 3 levensmaanden te evalueren. Ook vonden wij

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? a. Suggesties voor het gebruik van GMs • De GM-methode is een zinvol onderzoek om de integriteit van het zenuwstelsel van pasgeborenen te evalueren tijdens de eerste levensmaanden, zowel voor preterme als voor à terme geboren kinderen. • De GM-methode is een uitstekende manier om neuromotorische ontwikkeling van preterme kinderen te voorspellen, vooral de GMs op de leeftijd van 3 maanden (fidgety leeftijd). • De GM-methode is ook bij à terme geboren kinderen een goede manier om CP en/of andere ernstige neuromotorische afwijkingen te voorspellen. De GM-methode voorspelt echter bij à terme geboren kinderen niet lichtere beperkingen in mobiliteit bij kinderen zonder CP. Het is dus zinvol voor kinderfysiotherapeuten die met zuigelingen werken om zich de techniek van het beoordelen van de kwaliteit van GMs eigen te maken en de GM-methode toe te passen. b. Suggesties voor à terme geboren kinderen met DBAT Uit onze studie bij à terme geboren kinderen met DBAT kwam duidelijk naar voren dat niet alleen kinderen met ernstige NE, maar ook kinderen met milde en matige NE risico lopen

op beperkingen in mobiliteit en andere ontwikkelingsproblemen. Daarom beveel ik aan: • een tweejaarlijks onderzoek van de neuromotorische ontwikkeling tot minstens de leeftijd van 6 jaar voor kinderen met milde tot matige NE bij de geboorte (NE bepaald volgens de Sarnat-classificatie); • het gebruik van dezelfde gevalideerde en gestandaardiseerde testen voor het meten van mobiliteit en neurologische ontwikkeling in alle settings, om tekortkomingen in mobiliteit en eventuele aanwezigheid van enkelvoudige en complexe MND te constateren. Het is zaak dat kinderartsen alert reageren bij zuigelingen met DBAT, gevolgd door milde tot matige NE, en hen indien nodig op vaste tijdstippen laten testen door de kinderfysiotherapeut – dit met het oog op een eventuele vroege start van een kinderfysiotherapeutische interventie. Het testen van kinderen op MND geeft niet alleen inzicht in de oorzaak van een motorisch probleem, maar het geeft ook handvatten voor de kinderfysiotherapeutische begeleiding. De aanwezigheid van met name complexe MND geeft namelijk aan, dat het kind begeleiding nodig heeft, maar ook dat er een neurologisch plafond is. Kennis van een dergelijk plafond kan een overmaat aan therapie en daardoor demotivatie van kind en therapeut voorkomen.


27

dat bij follow-up op 6-jarige leeftijd kinderen met DBAT, die een lichte tot matige NE ontwikkelen, een verhoogde kans hebben op beperkingen in mobiliteit. Het risico voor kinderen met matige NE bleek groter te zijn dan voor kinderen met lichte NE. Verder concludeerden wij dat duidelijk afwijkende GMs op de leeftijd van 3 maanden CP kunnen voorspellen bij à terme geboren kinderen, maar minder nauwkeurig dan bij premature kinderen. De kwaliteit van de GMs voorspelt niet de aanwezigheid van beperkingen in mobiliteit op 6-jarige leeftijd bij kinderen zonder CP. Dr. Patricia A.M. van Iersel, UMCG Groningen, Beatrix Kinderkliniek, Instituut voor Ontwikkelingsneurologie; Gelre Ziekenhuizen, locatie Apeldoorn.

Referenties

1.  McGuire W. Perinatal asphyxia. BMJ Clin Evi 2007;11:320. 2.  Finer NN, Robertson CM, Richards RT, Pinnell LE, Peters KL. Hypoxic-ischemic encephalopathy in term neonates: perinatal factors and outcome. J Pediatr 1981;98:112-7. 3.  Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress. Arch Neurol 1976;33:696-705. 4.  de Vries LS, Jongmans MJ. Long term outcome after neonatal hypoxic-ischaemic encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2010;95:F220-4. 5.  Jacobs SE, Berg M, Hunt R, Tarnow-Mordi WO, Inder TE, Davis PG. Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst rev 2013;1:CD003311. 6.  Cioni G, D’Accunto G, Guzetta A. Perinatal brain damage in children: neuroplasticity, early intervention, and molecular mechanisms of recovery. Prog Brain Res 2011;189:139-53. 7.  Hadders-Algra M. General movements: a window for early identification of children at high risk for developmental disorders. J Pediatr 2004;145:S12-S18. 8.  Hadders-Algra M. Variation and variability: keywords in human motor development. Phys Ther 2010;90:1823-37. 9.  Burger M, Louw QA. The predictive validity of general movements – a systematic review. Eur J Paediatric Neurol 2009;13:408-20. 10. WHO. International classification of functioning, disability and health: children & youth version ICF-CY 2007. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data, ISBN 9789241547321. 11. Volpe JJ. Brain injury in premature infants: a complex amalgam of destructive and developmental disturbances. Lancet Neurol 2009;8:110-24. 12. Henderson SE, Sugden DA. Movement assessment battery for children. Nederlandse bewerking SmitsEngelsman. BCM Swets Test Publishers 2001, Lisse. 13. H  adders-Algra M. The neurological examination of the child with minor neurological dysfunction. London: Mc Keith Press, 2010. 14. Hadders-Algra M. Early diagnosis and early intervention in cerebral palsy. Front Neurol 2014;5:185. 15. van Iersel PAM, Algra AM, Bakker CM, Jonker AJH, Hadders-Algra M. Difficult birth at term and limited mobility at age 6 years. Phys Ther 2016;96:1225-33. 16. V  olpe JJ. The encephalopathy of prematurity-brain injury and impaired brain development inextricably intertwined. Semin Pediatr Neurol 2009;16:167-78. 17. Hadders-Algra M. Putative substrate of normal and abnormal general movements. Neurosci Biobehav Rev 2007;31:1181-90.

V.l.n.r.: Saskia Bakker, Patricia van Iersel, Arnold Jonker

Patricia van Iersel

studeerde Fysiotherapie in Utrecht. Van 1972-1973 was zij werkzaam als fysiotherapeut op de afdeling Kinderneurologie van het UMC Utrecht bij prof. dr. J. Willemse. Daarna werkte zij tot 1976 als fysiotherapeut voor de Association for the Physically Disabled in Kisumu, Kenya. Zij reisde daar naar poliklinieken en had de leiding over een kleine orthopedische werkplaats. Hierna werkte zij van 1976 tot 2013 als geregistreerd algemeen fysiotherapeut en vanaf 1998 als geregistreerd kinderfysiotherapeut in het Gelre Ziekenhuis te Apeldoorn. Zij behaalde in 1979 het diploma docent Fysiotherapie bij prof. Rijsdorp in Utrecht. In 2013 ging zij met prepensioen. Zij blijft als onderzoeker verbonden aan het Instituut voor Ontwikkelingsneurologie van het UMCG. Titel proefschrift: Difficult birth and motor outcome in early infancy and at school age Promotie: 15 juni 2016, RUG/UMCG Groningen Promotor: prof. dr. M. Hadders-Algra Coauteurs proefschrift: drs. Saskia C.M. Bakker, kinderarts; Arnold J.H. Jonker, fysiotherapeut en medisch fotograaf Een elektronische versie van het proefschrift is op te vragen via: pat.iersel@planet.nl.

Waarom dit onderwerp? Ik dacht tijdens mijn poliklinische werkzaamheden de gevolgen van lichte tot matige perinatale asfyxie waar te nemen in de vorm van lichte motorische en gedragsmatige problemen. Kinderen met dergelijke problematiek worden voornamelijk in regionale ziekenhuizen opgenomen en behandeld en er wordt nauwelijks wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de gevolgen van lichte asfyxie op langere termijn. Hebben de conclusies u verrast? De conclusies hebben mij niet verrast wat betreft de gevolgen van lichte tot matige asfyxie, maar juist bevestigd. Voor veel kinderartsen is het resultaat echter wel verrassend. Zelf vond ik de slechts matige voorspellende waarde van het GM-onderzoek bij de à terme geboren kinderen zonder ernstige asfyxie verrassend. Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten? Zie kader ‘Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek?’ op pag. 26. Wat zou u doen met 1 miljoen onderzoeksgeld? •V  erder onderzoek doen naar de voorspellende waarde van ander motorisch onderzoek bij baby’s, bijvoorbeeld naar methoden, die op basis van de Neuronal Group Selection Theory worden ontwikkeld in Groningen. • De vaak geheel op westerse ideeën gefundeerde opleidingen Fysiotherapie in ontwikkelingslanden aanpassen aan de behoeftes in die landen.

FysioPraxis | oktober 2016


28

WETENSCHAP – LECTORALE REDE

Post Intensive Care Syndroom

Revalidatie na ic-opname hard nodig Verkorte versie van de lectorale rede van dr. Marike van der Schaaf, lector Revalidatie in de Acute Zorg aan de Hogeschool van Amsterdam, uitgesproken op 7 juni 2016. De rede is getiteld: ‘Zorg voor kwaliteit van overleving van ziekenhuispatiënten met een complexe hulpvraag’. Jaarlijks ondervinden in Nederland naar schatting 28.000 nieuwe patiënten dagelijks de impact van een levensbedreigende ziekte en behandeling op een intensive care. Velen van hen worden na een ziekenhuisopname niet meer de oude. In haar lectorale rede sprak Marike van der Schaaf over onderzoek naar het beperken van de gevolgen van ziekenhuisopnames en ernstige ziektes. Tekst: Marike van der Schaaf

Een ziekenhuisopname is voor veel mensen een major life event, en dat geldt in het bijzonder voor opname op een intensive care (ic). Patiënten die op de ic liggen, zijn het allerziekst en hebben daardoor misschien wel de meest complexe zorgvraag binnen onze gezondheidszorg. Dankzij de vooruitgang in de geneeskunde is de kans op overleving voor patiënten met een levensbedreigende ziekte de laatste decennia enorm toegenomen. De keerzijde van deze ontwikkeling is dat steeds meer patiënten van een ic worden ontslagen met langdurige restverschijnselen en een verminderde kwaliteit van leven. Veel patiënten kampen na een ziekenhuisopname met langdurige en ernstige gezondheidsproblemen die hen beperken in hun zelfstandigheid. Voor een grote groep ic-patiënten, kwetsbare ouderen en patiënten die een grote operatie ondergaan, zijn de gevolgen van de behandeling in het ziekenhuis langduriger of ernstiger dan de restverschijnselen van de oorspronkelijke aandoening waarvoor zij in het ziekenhuis werden opgenomen. Een grote groep van deze kwetsbare patiënten bereikt na een ziekenhuisopname niet meer het oude niveau van functioneren. Het is daarom van groot belang dat we ons ook gaan bekommeren om de kwaliteit van overleving van deze patiënten met complexe problematiek. Het lectoraat Revalidatie in de Acute Zorg richt zich op onderzoek om de gevolgen van ernstige ziekte

en een ziekenhuisopname voor patiënten zoals Stephan (zie kader) en met hem nog duizenden anderen te beperken en het herstel te verbeteren.

Post Intensive Care Syndroom (PICS) Voor veel ic-patiënten zal de behandeling leiden tot een goed en gezond leven. Echter, jaarlijks ondervinden naar schatting 28.000 nieuwe patiënten in Nederland dagelijks de enorme impact van een levensbedreigende ziekte en ic-behandeling. Ter illustratie: slechts de helft van de arbeidzame mensen heeft één jaar na het ontslag van de ic zijn werk hervat. Pas in 2012 is de term Post Intensive Care Syndroom (PICS) geïntroduceerd door de Amerikaanse Society of Critical Care Medicine om de lichamelijke, psychische en cognitieve verschijnselen te beschrijven die voorkomen bij ic-patiënten. Het PICS ontstaat tijdens de ic-opname en kan tot jaren na het ontslag van de ic aanhouden. Deze stoornissen komen boven op de gevolgen van de oorspronkelijke ziekte waarvoor de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen: • Lichamelijke stoornissen en beperkingen zoals spierzwakte, verminderd uithoudingsvermogen, pijn en stijfheid in de gewrichten en problemen met lopen staan vaak op de voorgrond bij PICS. Dit zijn dan ook de belang-

Stephan

Probeert u zich eens voor te stellen: je bent 25 jaar, je hebt zojuist je opleiding communicatie en management afgerond en staat op het punt om manager te worden van een autobedrijf. Je hebt een leuke vriendin. Je doet veel aan sport. Houdt wel van een feestje. Kortom, je staat midden in het leven. Dan wordt er een tumor ontdekt achter je borstbeen. Gelukkig kun je meteen worden behandeld. De chemobehandeling slaat gelukkig goed aan, de tumor is al enorm afgenomen en het laatste restje kan met een relatief kleine ingreep worden verwijderd. Er wordt je verteld dat je waarschijnlijk een nacht op de ic zal blijven en de volgende dag weer naar huis mag. Helaas gaat het na de operatie helemaal mis. Er treedt een bloeding op als complicatie en je moet acuut opnieuw worden geopereerd. Daarna vindt de ene na de andere complicatie plaats, waarna je organen als dominostenen een voor een uitvallen. Je bent afhankelijk van beademing, medicatie om je bloeddruk op peil te houden, dialyse om je nieren te ondersteunen… het houdt niet op. Acht weken later word je wakker en heb je geen flauw idee waar je bent en waarom en wat er met je is gebeurd. Je bent 40 kilo lichter. Er zit een buis in je keel waardoor je niet kunt praten. Je zit met slangen en buisjes vast aan allerlei apparaten. Je bent enorm verzwakt, je kunt je armen en je benen niet eens optillen. Je hebt veel pijn. Je bent doodsbang. Telkens als je je ogen dichtdoet, komt die rare droom weer terug waarvan je niet zeker weet of die echt gebeurd is. Allemaal heel verwarrend en beangstigend. Dit overkwam Stephan, een jonge vent met ambities op het gebied van sport en werk, die op het punt stond zijn vriendin ten huwelijk te vragen.* * In FysioPraxis-3-2016 (april, themanummer Ziekenhuisfysiotherapie), pag. 22-25, is de fysiotherapiebehandeling van deze patiënt tijdens en na ic-opname besproken. FysioPraxis | oktober 2016


29

rijkste aangrijpingspunten voor de fysiotherapie. Patiënten houden hierdoor langdurig problemen met dagelijkse activiteiten zoals lopen, fietsen, dragen en tillen. • Een ic-behandeling is voor veel patiënten stressvol door gevoelens van angst, onzekerheid, benauwdheid, pijn en machteloosheid. Ongeveer 1 op de 5 voormalige ic-patiënten heeft in het eerste jaar na ontslag klachten die passen bij een posttraumatische stressstoornis (PTSS) en 1 op de 3 patiënten heeft depressieve klachten en/of angstige gevoelens. Patiënten kunnen tot jaren na hun verblijf op de ic prikkelbaar zijn en last hebben van slapeloosheid en flashbacks. Dat patiënten op basis van een ic-opname PTSS kunnen ontwik-

Dat patiënten PTSS kunnen ontwikkelen op basis van een ic-opname, is schokkend kelen, is schokkend. Deze aandoening kennen we als gevolg van ernstige levensbedreigende of stressvolle situaties, zoals we zien bij slachtoffers van oorlog, verkrachting of een gewapende overval. • 10 tot 60% van de patiënten heeft na een ic-behandeling cognitieve problemen zoals geheugenverlies, aandacht- en concentratiestoornissen. Deze stoornissen hebben grote gevolgen voor het dagelijks functioneren en voor participatie en autonomie zoals de familierol, werk en vrijetijdsbesteding. • Ook familieleden van ic-patiënten kunnen angstige of depressieve gevoelens of PTSS

ontwikkelen tijdens een ic-opname van hun geliefde en in de periode na ontslag uit het ziekenhuis. Er wordt dan gesproken over PICSFamily (PICS-F).

Kennislacune en zorgvacuüm Er zijn verschillende manco’s in de huidige zorg voor deze patiënten met hoogcomplexe problematiek, waardoor zij vaak onnodig langdurige beperkingen houden:  ebrek aan kennis •G Symptomen van PICS worden niet herkend omdat er bij zowel zorgprofessionals binnen als buiten het ziekenhuis onvoldoende kennis is over de gevolgen van een ic-opname. Ze herkennen de specifieke post-ic-problematiek niet, waardoor patiënten niet op tijd worden verwezen voor revalidatie. Ook bij veel revalidatieprofessionals is PICS nog onbekend, waardoor zij niet goed in staat zijn om de juiste behandeling te kiezen. •O  nderbehandeling Er bestaan geen zorgpad en behandelrichtlijnen voor de revalidatie van patiënten met PICS. Als de patiënt al revalidatie krijgt, sluit de behandeling na ontslag uit het ziekenhuis vaak onvoldoende aan bij de behoeften en doelen van de patiënt. Daarnaast worden revalidatiebehandelingen waarvan we weten dat deze effectief zijn en veilig op de ic kunnen worden uitgevoerd, nog niet overal aangeboden. • Geen continuering van zorg De ic-behandeling is intensief en kostbaar en voor de patiënt en familie zeer belastend. Nadat er zoveel moeite is gedaan en kostbare zorg is geleverd om de patiënt te laten overleven, is het niet logisch de behandeling van patiënten met PICS niet te continueren tijdens de transities van zorg van de ic naar de verpleegafdeling, naar huis en eerste lijn, revalidatiecentrum of het verpleeghuis.

Figuur 1. Post Intensive Care Syndroom

Onderwijs, onderzoek en zorg Het lectoraat Revalidatie in de Acute Zorg aan de Hogeschool van Amsterdam doet praktijkgericht onderzoek naar (de achteruitgang van) het functioneren van patiënten met complexe problematiek tijdens en rond een ziekenhuisopname, en draagt praktijkoplossingen aan om het herstel te verbeteren. Naast onderzoek bij ic-patiënten richt het lectoraat zich ook op andere kwetsbare patiënten rond een ziekenhuisopname, zoals ouderen en patiënten die een grote operatie ondergaan.

Het onderwijs vormt een belangrijke schakel in het vertalen van kennis naar de praktijk Het onderzoek van het lectoraat is multidisciplinair en vindt plaats vanuit de Hogeschool van Amsterdam in samenwerking met het Academisch Medisch Centrum en verschillende professionals uit het werkveld, studenten, bedrijven en patiënten. Deze verbinding van onderwijs, onderzoek en patiëntenzorg is een succesvolle constructie. Het onderwijs vormt een belangrijke schakel in het vertalen van kennis naar de praktijk. Docenten die een promotietraject doorlopen, ontwikkelen een kritische en academische attitude. Niet alleen doen zij kennis en onderzoeksvaardigheden op, maar ook worden zij specialist in de revalidatie van patiënten met een complexe zorgvraag. Als professional in the lead zijn zij met hun enthousiasme en specialistische kennis een inspiratiebron voor studenten. We kunnen paramedici zo opleiden, dat ze bij het afronden van hun bacheloropleiding klaar zijn voor het ‘complexe’ werk. Dat doen we door jonge zorgprofessionals (studenten) tijdens hun opleiding te laten kennismaken met en enthousiast te maken voor het doen van praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek. Ook integreren we de kennis die voortkomt uit onderzoeken en best practices met betrekking tot patiënten met complexe gezondheidsproblemen in het onderwijs. De volledige tekst en een video-impressie van deze rede staan op www.hva.nl, zoek op ‘lectorale rede Marike van der Schaaf’.

Dr. Marike van der Schaaf is lector Revalidatie in de Acute Zorg, Hogeschool van Amsterdam, en senior onderzoeker afd. Revalidatiegeneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam. FysioPraxis | oktober 2016


30

WETENSCHAP – JACO DEN DEKKER AFSTUDEERPRIJS

Prijs voor aanstormend talent De Jaco den Dekker Afstudeerprijs wordt dit jaar op de Dag van de Fysiotherapeut uitgereikt. De jury van deze prijs nomineert elk jaar uit alle inzendingen enkele studenten of groepen studenten die in het afgelopen studiejaar het meest belangwekkende en fysiotherapeutisch relevante afstudeeronderzoek hebben gedaan en gepresenteerd. Jaco den Dekker was docent aan de fysiotherapieopleiding in Utrecht. Hij was nauw betrokken bij wetenschappelijk onderzoek door studenten en bij de afstudeerprijs, bedoeld om jonge, toekomstige collega’s te stimuleren. Vanuit zijn verbondenheid met het KNGF heeft hij diverse bestuurlijke functies vervuld. Hij is helaas jong overleden. Sinds 2005 is de afstudeerprijs van het KNGF naar hem vernoemd. Het voorzitterschap van de driekoppige jury rouleert jaarlijks. Dit jaar is Erik Obbens aan de beurt.

Ervaring opdoen Praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek is van fundamenteel belang voor de ontwikkeling van de fysiotherapie. Het is dan ook zeer belangrijk dat studenten fysiotherapie ervaring opdoen met het uitvoeren van

wetenschappelijk onderzoek. Het zet studenten aan om kritisch en analytisch na te denken over hun eigen handelen. En mogelijk raakt een aantal studenten verknocht aan het uitvoeren van wetenschappelijk onderzoek.

Beoordelingscriteria Per opleiding fysiotherapie mag één afstudeeronderzoek aangeboden worden. Dit jaar evenaart vorig jaar met het recordaantal van negen ingediende afstudeeronderzoeken met een grote verscheidenheid aan onderwerpen. Vernieuwing, fysiotherapeutische relevantie en implicaties voor de fysiotherapie zijn voor de jury, naast de kwaliteit van het afstudeeronderzoek, de belangrijkste beoordelingscriteria. Het is een trend dat afstudeeronderzoek binnen de opleidingen fysiotherapie geïnitieerd wordt door partners of deel uitmaakt van

een groter (promotie)onderzoek. Dit komt de kwaliteit van de afstudeeronderzoeken over het algemeen ten goede. Wel is het van belang dat de taken en verantwoordelijkheden van de student of groep studenten goed zijn geformuleerd en dat de studenten zelfstandig hebben gewerkt.

Presentaties Elk jurylid beoordeelt onafhankelijk van de andere juryleden elk ingediend afstudeeronderzoek. De student of studenten van de drie beste onderzoeken krijgen de kans om hun onderzoek op de Dag van de Fysiotherapeut aan de jury en het publiek te presenteren. Na afloop van de presentatie kunnen zowel jury als publiek vragen stellen aan de studenten. De presentaties worden door de jury beoordeeld en wegen mee in het eindoordeel. De winnaar ontvangt een waardecheque van 1.000 euro. Dit bedrag wordt besteed aan de begeleiding voor de omvorming van de scriptie tot een artikel voor het katern Wetenschap in het vakblad FysioPraxis óf voor deelname aan een (internationaal) congres of cursus voor inhoudelijke beroepsbevordering.

De jury: Een vast onderdeel van de Dag van de Fysiotherapeut: de uitreiking van de Jaco den Dekker Afstudeerprijs.

De drie genomineerden voor deze prijs presenteren in deze sessie hun scriptie. Deze sessie is op 4 november van 11.15-12.15 uur. Een deskundige jury van fysiotherapeuten beoordeelt de scripties en selecteert uit alle ingezonden afstudeerscripties de beste drie. Tijdens de sluiting van de Dag van de Fysiotherapeut wordt de winnaar van de Jaco den Dekker Afstudeerprijs 2015-2016 bekendgemaakt.

FysioPraxis | oktober 2016

Drs. Erik Obbens, fysiotherapeut en bewegingswetenschapper bij Obbens Fysiotherapie ‘Fysio Punt Zuid’, voorzitter RGF Amstel-, Meerlanden & Amsterdam.

Brigitte van Buuren MMT, fysiotherapeut, manueel therapeut, kinderfysiotherapeut i.o. bij Wellness Fysiotherapie Tenwolde Rotterdam en Ruigrok Fysiotherapie Den Haag.

Dr. Arianne Verhagen, fysiotherapeut, manueel therapeut en klinisch epidemioloog, senior onderzoeker afdeling Huisartsgeneeskunde Erasmus MC.


31

Genomineerd:

Een overzicht van de betrouwbaarheid van meetinstrumenten voor het meten van spierkracht bij kinderen Yoeki Keijzer Hogeschool Utrecht, IBS-opleiding Fysiotherapie

Genomineerd:

De validiteit, betrouwbaarheid en hanteerbaarheid van een protocol voor het meten van gewrichtshoeken met een smartphoneapplicatie Marijke de Leeuwerk, Debbie Loeters, Lisanne van Lent en Dennis Rood Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, Opleiding Fysiotherapie

Genomineerd:

Het minimaal klinisch relevante verschil op de 6-minutenwandeltest op een tien meter parcours voor patiënten met COPD Janine Becker, Celine Franssen en Loes Loos, onder begeleiding van Emmylou Beekman Zuyd Hogeschool

Inleiding

Inleiding

Inleiding

Spierkracht speelt bij kinderen een belangrijke rol bij het uitoefenen van dagelijkse handelingen en sportactiviteiten. Om spierkracht bij kinderen te meten, zijn betrouwbare meetinstrumenten noodzakelijk. In de literatuur ontbreekt hiervan een overzicht.

Binnen de fysiotherapie bestaat er een groeiende behoefte aan gevalideerde, hanteerbare meetinstrumenten voor het meten van gewrichtshoeken. In dit onderzoek is de validiteit, betrouwbaarheid en toepasbaarheid van de ‘iHandy Waterpas’-app onderzocht, voor het meten van passieve schouderbewegingen.

De 6-minutenwandeltest (6MWT) wordt bij patiënten met chronisch obstructief longlijden (COPD) afgenomen om de functionele capaciteit in kaart te brengen. In veel fysiotherapiepraktijken wordt deze test door ruimtegebrek op een 10 meter-parcours afgenomen in plaats van de geadviseerde 30 meter. Er is weinig bekend over de responsiviteit en interpretatie van vooruitgang/achteruitgang op deze test. Het doel van dit afstudeeronderzoek was om het minimaal klinisch relevante verschil (MID) vast te stellen op de 6MWT-10m.

Vraagstelling Wat is de betrouwbaarheid van de meetinstrumenten voor het meten van spierkracht bij kinderen van 6 tot en met 12 jaar?

Methode De zoekacties werden uitgevoerd in de databanken Pubmed en CINAHL. De methodologische kwaliteit werd beoordeeld met de COSMINvragenlijst, waarna een best-evidence-synthese werd uitgevoerd.

Resultaten De methodologische kwaliteit van de 14 geïncludeerde studies varieerde van slecht tot goed. De best-evidence-synthese liet zien dat er matig positief bewijs was voor de test-hertestbetrouwbaarheid van de handknijpkracht-dynamometers, de Functional Strength Measurement (FSM) en de elleboogflexie en -extensie van de isokinetische dynamometers. Er was beperkt positief bewijs voor de test-hertestbetrouwbaarheid van sommige bewegingen van de handheld dynamometer (HHD). Conflicterend bewijs was te zien voor de test-hertestbetrouwbaarheid van de knieflexie en -extensie van de isokinetische dynamometers. Voorts was er beperkt negatief bewijs voor de test-hertestbetrouwbaarheid van de isometrische planktest.

Conclusie Voor het meten van handknijpkracht wordt een handknijpkracht-dynamometer aangeraden, voor de algemene spierkracht de FSM en voor individuele spiergroepen de HHD. Isokinetische dynamometers worden nu nog niet aangeraden voor het meten van spierkracht bij kinderen.

Materiaal en methode De validiteit van de applicatie werd beoordeeld met een gradenboog, waarbij willekeurig gekozen hoeken werden gemeten met de applicatie. Voor het meten van de intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid en interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werden bij 19 jonge en gezonde proefpersonen de anteflexie, retroflexie, abductie, exorotatie, endorotatie en horizontale adductie van de schouder gemeten. De hanteerbaarheid werd onderzocht bij 12 studenten fysiotherapie, met minimaal een half jaar stage-ervaring.

Resultaten De validiteit van de applicatie bleek excellent (ICC = 1,00). De intrabeoordelaarsbetrouwbaarheid bij de exorotatie bleek voldoende (ICC = 0,72) en bij de andere bewegingen goed tot excellent (ICC = 0,88-0,92). De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid bij de endorotatie was onvoldoende (ICC = 0,49), bij de horizontale adductie voldoende (0,70) en bij de overige bewegingen excellent (ICC = 0,81-0,86). 7 van de 12 studenten beoordeelden het gebruikte meetinstrument als hanteerbaar en zagen het als meerwaarde voor het werkveld.

Conclusie De ‘iHandy Waterpas’ blijkt een valide en betrouwbaar meetinstrument te zijn om schouderbewegingen te registreren.

Methode In een longitudinaal prospectief onderzoek in 6 fysiotherapeutische settingen werd de 6MWT10m tweemaal afgenomen bij patiënten met COPD. Na 7 weken fysiotherapeutische behandeling scoorden de deelnemers voorafgaand aan de tweede meting hun ervaren verandering op de loopafstand op de Globaal Ervaren Effectvragenlijst. Door middel van de distributionbased en de anchor-based methode is de MID berekend.

Resultaten Van 39 deelnemers (25 mannen, GOLD-stadia II-IV, leeftijd 43-83) zijn de volledige datasets geanalyseerd. De hoogste metingen lieten een MID van 10,9 meter (distribution-based methode) respectievelijk 9,0 meter (anchorbased methode) zien.

Conclusie Voor patiënten met COPD kunnen fysiotherapeuten een MID van 10 meter aanhouden om klinische verandering op de 6MWT-10m vast te stellen. De robuustheid van de MID zal moeten worden bevorderd door meer heterogene testresultaten in vervolgonderzoek.

Lees ook het artikel ‘App om Range of Motion te meten’ in FysioPraxis 7-2016 (september), pag. 18-19. FysioPraxis | oktober 2016


32

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

COACH effectief bij COPD

Counselingprogramma stimuleert dagelijks bewegen Mensen met COPD bewegen vaak te weinig. Dit kan tot fysieke verslechtering leiden. In dit artikel doet Wytske Altenburg verslag van haar promotieonderzoek naar de effecten van een counselingprogramma op het fysieke activiteitenniveau van deze patiënten.

De uitval uit de studie was 29,7%. Uitval uit het counselingprogramma op korte termijn werd voorspeld door lage motivatie voor bewegen en een lage mentale gezondheidsstatus. Uitval op lange termijn werd voorspeld door een slechtere longfunctie. De resultaten van dit onderzoek zijn ook terug te vinden in twee internationale wetenschappelijke publicaties.1,2

Tekst: Wytske Altenburg

Inleiding

Samenvatting Patiënten met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) bewegen vaak te weinig, niet alleen vergeleken met gezonde leeftijdsgenoten maar ook met patiënten met andere chronische ziekten. Deze verminderde fysieke activiteit ontstaat al in een vroege fase van de ziekte (vanaf Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease [GOLD] stadium II) en is geassocieerd met een verminderde kwaliteit van leven, verminderd inspanningsvermogen en een hogere kans op overlijden. Daarom lijkt het aantrekkelijk om bewegen bij deze doelgroep tijdig te stimuleren. In dit promotieproject onderzochten we of het mogelijk is om het fysieke activiteitenniveau van patiënten met COPD te vergroten met behulp van een gestructureerd counselingprogramma (COACH). Het programma is uitgevoerd bij huisartsenpraktijken, poliklinieken van ziekenhuizen en in een revalidatiecentrum. Zowel patiënten met lichte, matige als ernstige COPD namen deel aan het onderzoek. Het gestructureerde counselingprogramma is op korte termijn (3 maanden) effectief in het vergroten van het fysieke activiteitenniveau. Bij patiënten die hebben deelgenomen via de polikliniek van het ziekenhuis (tweede lijn), zijn er op korte termijn ook effecten op kwaliteit van leven en inspanningsvermogen gevonden. Op lange termijn (15 maanden) is het counselingprogramma effectief voor patiënten die bij aanvang van de studie niet voldoende actief waren (< 10.000 stappen per dag). Daarnaast is gebleken dat fysieke activiteit direct gerelateerd is aan functionele fysieke factoren zoals de 6 minuten-wandeltest (6 MWT) en de St. George Respiratory Questionnaire. Een aanvullende analyse laat zien dat psychologische factoren zoals motivatie, depressie, angst en self-efficacy mogelijk wel invloed hebben op fysieke activiteit, maar indirect via functionele fysieke factoren. FysioPraxis | oktober 2016

Belangrijke symptomen van COPD zijn chronisch hoesten, slijmproductie, kortademigheid en verminderd inspanningsvermogen. Patiënten komen vaak in een neerwaartse spiraal van deconditionering, waarbij kortademigheid leidt tot het vermijden van fysieke activiteit, met een verminderde conditie als gevolg. Het inspanningsvermogen van patiënten met COPD wordt beperkt door longgerelateerde factoren zoals luchtwegobstructie, hyperinflatie of een verminderd zuurstofopnamevermogen van de longen. Maar ook factoren buiten de longen zoals vroegoptredende melkzuurproductie in de spieren en een verminderde cardiovasculaire conditie kunnen hieraan bijdragen. Deze factoren zijn deels te wijten aan de inactieve leefstijl van veel patiënten met COPD. Hoewel patiënten in een vroeg stadium van COPD nog niet altijd beperkingen ervaren in hun inspanningsvermogen, is bekend dat het fysieke activiteitenniveau van deze patiënten (vanaf GOLD stadium II) lager is dan bij gezonde personen, maar ook lager dan bij patiënten met een andere chronische ziekte.3 Weinig bewegen heeft negatieve consequenties voor patiënten met COPD. Een verminderde fysieke activiteit is bij patiënten met COPD namelijk gerelateerd aan een lager maximaal inspanningsvermogen (VO2max),4-6 een slechter fysiek functioneren (6MWT),3-8 een lagere kwaliteit van leven,9 een lagere self-efficacy8,10 en een hoger risico op (al dan niet longgerelateerd) vroegtijdig overlijden.11-14 Wanneer patiënten ernstige fysieke of psychosociale problemen ervaren, komen zij in aanmerking voor longrevalidatie. Longrevalidatie is bewezen effectief in het verbeteren van kwaliteit van leven en inspanningsvermogen op korte termijn, maar deze positieve effecten verdwijnen vaak op lange termijn.15,16 Een belangrijk probleem bij patiënten met COPD is om de gedragsverandering die tijdens de revalidatie ingezet wordt, in

de thuissituatie vast te houden. In veel gevallen wordt het trainen na de revalidatie wel opgepakt met behulp van de fysiotherapeut in de eerste lijn. Hierbij wordt echter niet altijd een structureel beweegplan met de patiënt gemaakt, waarin bewegen in het dagelijks leven wordt opgenomen. Zowel voor patiënten na longrevalidatie als voor patiënten die te goed zijn voor revalidatie, zou een counselingprogramma gericht op meer bewegen in het dagelijks leven een uitkomst kunnen zijn. Een voordeel van zo’n programma is dat alledaagse activiteiten minder belastend, beter toegankelijk en makkelijker inpasbaar zijn in het dagelijks leven van de patiënt met COPD vergeleken met een intensief trainingsprogramma. Voorafgaand aan een groter gerandomiseerd onderzoek zijn twee pilotstudies uitgevoerd bij patiënten met COPD, met een door onszelf ontwikkeld counselingprogramma (COACH). Een pilotstudie vond plaats op de polikliniek van een ziekenhuis (tweede lijn), de andere in een revalidatiecentrum (derde lijn). Beide studies hebben op korte termijn (3 maanden) positieve effecten laten zien. De studie uitgevoerd op de polikliniek van het ziekenhuis liet een verbetering zien in fysieke activiteit, arm- en beenspierkracht, kwaliteit van leven en intrinsieke motivatie om te bewegen.17 De studie in het revalidatiecentrum liet een klinisch relevant verschil in dagelijkse fysieke activiteit zien.18 Daarna onderzochten wij in een gerandomiseerde studie in de eerste, tweede en derde lijn (om zo een brede selectie patiënten met COPD te includeren): • of vooral fysieke dan wel psychologische factoren het fysieke activiteitenniveau bepalen bij patiënten met COPD; • of een gestructureerd counseling programma gericht op fysieke activiteiten patiënten met COPD actiever maakt; • welke patiënten geneigd zijn uit te vallen uit het counselingprogramma.

Methoden Onderzoekspopulatie – Aan dit gerandomiseerde onderzoek hebben 155 patiënten met COPD (GOLD stadium I-IV) deelgenomen. De patiënten zijn gerekruteerd via hun huisarts of longarts (in het ziekenhuis of revalidatiecentrum). De counseling heeft plaatsgevonden in dezelfde setting als waar de patiënt gerekruteerd werd.


33

Figuur 1.

Tijdschema COACH-studie

Studieopzet – Dit is een gerandomiseerde studie waarbij counseling van fysieke activiteiten met standaardbehandeling vergeleken werd. De standaardbehandeling betrof standaard medische zorg voor patiënten die deelnamen via de eerste en tweede lijn en standaard medische zorg én een longrevalidatieprogramma voor patiënten die deelnamen via de derde lijn. Figuur 1 laat het tijdschema van de studie zien. Metingen – Fysieke activiteit werd gemeten met een stappenteller, terwijl activiteiten die hiermee niet meetbaar zijn, zoals fietsen en zwemmen, door de patiënt werden genoteerd in een dagboek (hieruit werden zogenaamde stapequivalenten19 berekend). Bij de start, na 3 maanden (korte termijn), na 9 maanden en na 15 maanden (lange termijn) werden verschillende vragenlijsten afgenomen (zie kader). Ook werd de longfunctie bepaald en een aantal fysieke testen afgenomen: de 6 MWT, de 30-second Arm Curl Test en de 30-second Chair Stand Test.

Vragenlijsten afgenomen na 3, 9 en 15 maanden • ziektespecifieke kwaliteit van leven: Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ), Clinical COPD Questionnaire (CCQ) en Saint George Respiratory Questionnaire (SGRQ) • generieke kwaliteit van leven: RAND 36 • vermoeidheid: Dutch Exertion and Fatigue Scale (DEFS) • zelfstandigheid ADL/HDL: Groningen Activiteiten Restrictie Schaal (GARS) • angst en depressie: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) • motivatie: Self Regulation Questionnaire Exercise (SRQ-E) • self-efficacy: Lichamelijke Vaardigheden Schaal (LIVAS)

Counselingprogramma – In de eerste 3 maanden vonden 5 counselinggesprekken plaats. Daarna was er een follow-upperiode van 12 maanden waarin nog 3 counselinggesprekken werden gepland, waarvan 1 telefonisch (zie tabel 1). • Gesprek 1: De motivatie van de patiënt om meer te gaan bewegen, de voor- en nadelen hiervan en de eventuele barrières werden besproken. Ook werd uitgelegd hoe de stappenteller werkt en hoe deze en andere activiteiten in het dagboek kunnen worden genoteerd. • Gesprek 2: Aan de hand van het beweegpatroon van de patiënt in de weken ervoor werd een doel gesteld voor de weken tot aan de volgende counseling. Hierbij werd zo concreet mogelijk (SMART) geformuleerd hoe de patiënt dit zou gaan doen (welke activiteit, hoe lang, op welke dag, eventueel met wie). • Gesprek 3: De resultaten werden besproken en de patiënt werd gevraagd één piekdag te kiezen waarop hij zoveel mogelijk zou gaan bewegen.

 esprek 4: De resultaten van de voorgaande •G weken en de piekdag werden besproken en het stappendoel werd naar boven bijgesteld als de patiënt het idee had dat hij nog wel wat meer kon doen. •G  esprek 5: Met de patiënt werd een persoonlijke beweegnorm afgesproken. Ook werd vastgelegd op welke manier de patiënt dit zou gaan volhouden. • Gesprekken 6, 7 en 8: De gesprekken in het jaar daarna waren met name gericht op het vasthouden van de persoonlijke beweegnorm en hoe bij terugval de draad weer opgepakt kon worden om het beweegniveau weer te vergroten. Aan de methode van counseling liggen verschillende gedragsveranderingstheorieën ten grondslag zoals de Goal Setting Theory, de Self Determination Theory en de Implementation Intention and Goal Attainment Theory.20-23 In de gesprekken is gebruikgemaakt van motivational interviewing-technieken.24

Resultaten Fysieke activiteit, fysieke fitheid en psychologische factoren – Bij de start van het onderzoek zijn verschillende vragenlijsten en fysieke testen afgenomen. Met deze data is de relatie onderzocht tussen fysieke activiteit en fysieke functionele factoren (6MWT, FEV1 [forced expiration volume in one second], en fysieke schalen van vragenlijsten) en tussen fysieke activiteit en psychologische factoren (angst, depressie, selfefficacy en motivatie). Uit deze analyses bleek dat de 6MWT (r=0,627, p<0,05) en de activiteitenschaal van de SGRQ (r=0,565, p<0,05) gedeeltelijk de variatie in fysieke activiteit konden verklaren (verklaarde variantie 37%), terwijl psychologische factoren (depressie, self-efficacy) dit in veel mindere mate doen. Een aanvullende analyse laat echter zien dat de relatie van psychologische factoren met fysieke activi-

Tabel 1. Thema’s counselingsessies Activatie: 3 maanden Counseling 1

motivatie voor fysieke activiteit

Counseling 2

persoonlijk beweegdoel: fase 1

Counseling 3

verleggen van grenzen

Counseling 4

persoonlijk beweegdoel: fase 2

Counseling 5

consolidatie, vaststellen persoonlijke beweegnorm

Consolidatie: 12 maanden Counseling 6 (telefonisch) consolidatie Counseling 7

terugvechten als het beweegniveau is afgenomen

Counseling 8

evaluatie van het nieuwe beweegniveau, aanpassen van het persoonlijke beweegdoel FysioPraxis | oktober 2016


34

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

teit mogelijk indirect is via fysieke functionele factoren. Daarnaast is te zien dat bij patiënten met een lagere functionele status (een kleinere afstand op de 6MWT) fysieke activiteit geassocieerd is met 7 fysieke functionele factoren (FEV1, 6MWT, GARS totaal, RAND 36 fysiek functioneren, SGRQ activiteiten, CCQ functioneel, DEFS) (p<0,05) en geen van de psychologische factoren. Bij patiënten met een hogere functionele status (een grotere afstand op de 6MWT) zien we dat fysieke activiteit geassocieerd is met 4 fysieke functionele factoren (6MWT, SGRQ activiteiten, CCQ functioneel, DEFS) (p<0,05), maar ook met 2 psychologische factoren (LIVAS, HADS depressie) (p<0,05).1

Effecten counselingprogramma gericht op fysieke activiteiten – Er namen 155 patiënten met COPD deel aan het onderzoek; de gemiddelde leeftijd was 62 (54-69) jaar, 66% man, de gemiddelde FEV1 was 50% (40-75) van voorspeld. Van deze patiënten hadden er 35 COPD GOLD I, 65 COPD GOLD II, 38 COPD GOLD III en 20 COPD GOLD IV. Na 3 maanden was voor patiënten die counseling kregen zowel het aantal stappen per dag als het aantal stapequivalenten per dag significant verbeterd ten opzichte van patiënten die gebruikelijke zorg kregen (+618 stappen versus -185 stappen en +1460 versus -754 stappen+stapequivalenten). Een significante verbetering was ook zichtbaar bij de subgroepen die deelnamen via de polikliniek van het ziekenhuis (+1002 versus -814 stappen en +1575 versus -1041 stappen+stapequivalenten) en het revalidatiecentrum (+547 versus -211 stappen en +1302 versus -849 stappen+stapequivalenten), maar niet bij patiënten die deelnamen via de huisartsenpraktijk. Figuur 2 laat de veranderingen in totale activiteit zien na 3 maanden en na 15 maanden.

Wytske Altenburg

studeerde Fysiotherapie aan de Hanzehogeschool Groningen en Bewegingswetenschappen aan de Rijksuniversiteit Groningen. Van 2008 tot 2012 werkte zij bij de afdeling Longziekten van het UMCG aan het onderzoeksproject: ‘Een gestructureerde leefstijlinterventie gericht op verbetering van het dagelijkse activiteitenniveau bij patiënten met COPD in de eerste, tweede en derde lijn’. Ze werkt als fysiotherapeut op de Longrevalidatie van het Centrum voor Revalidatie van het UMCG.

Figuur 2.

Verandering in totale fysieke activiteit (stappen+stapequivalenten) per dag voor (v.l.n.r., te beginnen linksboven): a) totale groep; b) huisartsenpraktijk; c) polikliniek van het ziekenhuis; d) revalidatiecentrum *significant verschil tussen counseling en reguliere zorg

Na 15 maanden was dit effect niet significant voor de totale groep. Het effect op totale fysieke activiteit was na 15 maanden wel significant als actieve patiënten, die bij de start van het onderzoek meer dan 10.000 stappen zetten, uit

de analyse werden gelaten (+525 versus -644 stappen+stapequivalenten). De secundaire uitkomstmaten inspanningscapaciteit (6MWT) en kwaliteit van leven (CRQ) lieten alleen een verschil zien tussen de counselinggroep en

Titel proefschrift: Physical activity and fitness in patients with COPD. Making a change Promotiedatum: 15 juni 2015, UMCG Promotieteam: prof. dr. H.A.M. Kerstjens, dr. J.B. Wempe, dr. M.H.G. de Greef, dr. N.H.T. ten Hacken Weblink proefschrift: http://wqd.nl/Altenburg of www.rug.nl/research (zoek op Altenburg)

chronisch zieken. Een aantal jaren later kon ik een promotietraject starten waarin een gestructureerd leefstijlactiviteitenprogramma bij patiënten met COPD werd onderzocht. Ik had wat werkervaring als fysiotherapeut opgedaan, maar wilde ook graag wetenschappelijk onderzoek doen.

Hoe bent u tot dit promotietraject gekomen? Tijdens mijn afstudeerstage werd mijn interesse gewekt voor het beweeggedrag van

FysioPraxis | oktober 2016

Waarom dit onderwerp? Bij chronische ziekten speelt het omgaan met de ziekte en het beweeggedrag een grote rol. Dit vind ik erg interessant. Waarom blijft de ene persoon met COPD voldoende bewegen en de andere niet, zijn hier patronen in te ontdekken, welke componenten van het gedrag zijn te beïnvloeden en hoe kun je dat het beste doen? Een relevant thema; mensen met COPD bewegen (te) weinig.


35

patiënten die gebruikelijke zorg ontvingen bij patiënten die aan het COACH-programma deelnamen via de polikliniek van het ziekenhuis, en dan alleen op korte termijn.2

Kenmerken uitvallers – Van alle patiënten die deel hebben genomen aan de studie is 29,7% uitgevallen. Iets meer dan de helft van de uitvallers viel uit in de eerste 3 maanden van de studie, de rest in het follow-uptraject. Voornaamste redenen hiervoor waren gebrek aan motivatie en medische redenen. Er is ook gekeken naar kenmerken van deze uitvallers. Hieruit bleek dat uitvallers uit het counselingprogramma die uitvielen tussen 0 en 3 maanden, een lagere intrinsieke motivatie voor bewegen (SRQ-E) hadden en een lagere mentale gezondheidsstatus (RAND 36). Wanneer patiënten uitvielen in het follow-uptraject van het counselingprogramma, bleek dat zij een slechtere longfunctie hadden dan patiënten die het programma wel afmaakten.

Discussie De belangrijkste boodschap van onze studie is dat COACH, het counselingprogramma gericht op het verbeteren van het fysieke activiteitenniveau van patiënten met COPD, effectief is op korte termijn en ook op lange termijn hoopvolle resultaten biedt. Een andere boodschap is dat psychologische factoren, zoals depressie en self-efficacy, een belangrijke rol spelen bij het beweeggedrag van patiënten met COPD. Deze relatie lijkt het sterkst bij de fittere patiënt met COPD. Ook constateerden we dat een lagere mentale gezondheidsstatus en een lage motivatie om te bewegen de kans vergroten op uitvallen uit het counselingprogramma. Daarom adviseren wij om bij het ontwikkelen van beweegprogramma’s voor COPD rekening te houden met deze psychologische factoren.

Hebben de conclusies u verrast? Het doel van het programma was het vergroten van de fysieke activiteitenniveau. Dit zien we terug in de resultaten. In die zin ben ik niet verrast. Wel ben ik blij met deze resultaten. Ook heeft het onderzoek ons meer inzicht gegeven in factoren die samenhangen met het beweeggedrag van patiënten met COPD. Met deze kennis kunnen we het counselingprogramma optimaliseren. Wat kan de fysiotherapeut met uw resultaten? De fysiotherapeut kan het counselingprogramma gebruiken om ervoor te zorgen dat patiënten niet alleen blijven trainen na hun revalidatie, maar ook bij dagelijkse activiteiten blijven bewegen. De groep patiënten

De vraag is welke patiënten met COPD het beste geselecteerd kunnen worden voor deelname aan een counselingprogramma. De meest significante effecten in deze studie werden geobserveerd in de tweede lijn, bij patiënten die deelnamen via de polikliniek van het ziekenhuis. Ook

counselingprogramma liep in deze groep het meest terug in het jaar van follow-up en deze groep kende de hoogste uitval, met name ook in het jaar van follow-up. Het voortzetten van het nieuwe beweeggedrag waarmee is gestart tijdens de revalidatie, lijkt lastig te handhaven

COACH is effectief op de korte termijn en biedt hoopvolle resultaten op de lange termijn was de uitval uit het programma bij deze groep het laagst. Wij vermoeden dat deze patiënten, in tegenstelling tot de patiënten in de eerste lijn, al duidelijk geconfronteerd worden met functionele beperkingen van hun ziekte, en dat ze daardoor de noodzaak zien om hun beweeggedrag te veranderen. Verschillende gedragsveranderingstheorieën zoals het Health Belief Model en het Transtheoretical Model ondersteunen dit.25,26 Deze theorieën beschrijven dat mensen pas geneigd zijn hun gedrag te veranderen als de voordelen opwegen tegen de nadelen. De patiënten die deelnamen via de huisartsenpraktijk, voelen waarschijnlijk nog weinig beperkingen in hun dagelijks leven. Ze verwachten mogelijk niet voldoende voordeel van verandering van gedrag of zijn nog niet bang voor de negatieve gevolgen voor hun gezondheid van hun huidige gedrag. Bij deze groep zouden extra counselinggesprekken in de eerste periode, meer gericht op educatie rondom het belang van bewegen, belangrijk kunnen zijn om deze patiënten meer te motiveren. Voor patiënten die het counselingprogramma volgden tijdens hun revalidatietraject, spelen mogelijk andere factoren mee in het behouden van het beweeggedrag. Het effect van het

in de thuissituatie. Mogelijk spelen hierin zowel medische als psychosociale factoren een rol. Patiënten in deze groep hadden over het algemeen ernstiger COPD, waarbij vaak meer exacerbaties voorkomen. Ook psychische factoren als depressie en lage motivatie voor bewegen spelen in deze groep mogelijk een grotere rol bij het niet kunnen handhaven van het nieuwe beweeggedrag. Daarnaast vragen thuis ook andere activiteiten weer meer aandacht en hebben patiënten andere rollen en een andere dagstructuur dan tijdens de revalidatie. Mogelijk kunnen extra counselinggesprekken na de revalidatie waardevol zijn om de ingezette verandering in beweeggedrag te behouden. Hiermee kunnen patiënten ondersteund worden bij het oppakken van hun dagstructuur thuis, het inpassen van voldoende beweging hierin en het omgaan met een terugval. Daarbij zijn gedragsveranderingsprogramma’s vaak succesvoller als ze langer dan 6 maanden duren. Dit is ook voor beweeggedrag na longrevalidatie aangetoond.27 Er is een aantal punten in het huidige programma dat geoptimaliseerd kan worden. Het toevoegen van intensievere feedbacksignalen en contact met de hulpverlener op afstand, bijvoorbeeld via apps op een smartphone (m-health), tablet of

die nog geen fysieke training nodig heeft maar wel te weinig beweegt, zou ook preventief door de fysiotherapeut kunnen worden gecoacht. Wat zou u doen met 1 miljoen euro onderzoeksgeld? Ik zou graag onderzoek doen naar onze coachingmethode gecombineerd met e-health-of m-health-applicaties (mobiele apps). De patiënten kunnen zichzelf daarmee monitoren, maar ook de zorgverlener, in dit geval de fysiotherapeut, heeft op afstand inzicht in wat de patiënt doet en kan feedback geven. Daarnaast moet onderzoek gedaan worden naar het optimale aantal en de timing van de coachinggesprekken.

FysioPraxis | oktober 2016


WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

www.shutterstock.com

36

computer (e-health), zou een goede toevoeging kunnen zijn om het effect van het programma te versterken. Daarnaast zou de selectie van patiënten moeten plaatsvinden op basis van het beweegniveau bij de start van het programma.

De fysiotherapeut in de eerste lijn is bij uitstek geschikt als beweegcoach voor patiënten met COPD Beweegt de patiënt voldoende, dan hoeft hij (nog) geen counselingprogramma te volgen en krijgt hij of zij het advies het huidige activiteitenniveau te behouden. Naast aanpassingen aan het huidige programma kan het ook nodig zijn om programma’s met een andere aanpak te ontwikkelen. Zo kan een programma met meer sociale steun van familie, vrienden, buren of andere patiënten met COPD die als externe motivatie kunnen dienen, geschikter zijn voor patiënten met een lage motivatie om te bewegen. Door samen fysiek actief te zijn, kunnen patiënten van elkaar leren en beleven ze vaak ook meer plezier aan bewegen.

Praktische toepassingen Het hierboven beschreven counselingprogramma gericht op fysieke activiteiten past goed in de algemene fysiotherapeutische praktijk. De fysiotherapeut in de eerste lijn is bij uitstek geschikt als beweegcoach voor patiënten met COPD. Voor patiënten met ernstiger COPD zal deze coaching aanvullend kunnen zijn op het trainingsprogramma dat zij al volgen en idealiter plaatsvinden bij hun bekende fysiotherapeut. Voor patiënten met mildere COPD maar met een verminderd beweegniveau kan de fysiotherapeut ook als coach dienen, mogelijk met een meer preventieve benadering. De huisarts FysioPraxis | oktober 2016

of praktijkondersteuner kan een rol spelen in het signaleren van inactiviteit van patiënten met COPD en de patiënt doorsturen naar de fysiotherapeut voor coaching van het beweeggedrag. In deze COACH-studie is het counselingprogramma onderzocht bij patiënten met COPD, maar het programma is waarschijnlijk ook goed toepasbaar bij patiënten met andere chronische aandoeningen zoals hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2, waarbij men ook vaak een laag beweegniveau ziet. Wytske Altenburg is fysiotherapeut en bewegingswetenschapper, en werkt bij het Centrum voor Revalidatie van het UMCG.

Referenties

1.  Altenburg WA, Bossenbroek L, de Greef MH, Kerstjens HA, ten Hacken NH, Wempe JB. Functional and psychological variables both affect daily physical activity in COPD: a structural equations model. Respir Med 2013;107(11):1740-1747. 2.  Altenburg WA, Ten Hacken NH, Bossenbroek L, Kerstjens HA, de Greef MH, Wempe JB. Short- and long-term effects of a physical activity counselling programme in COPD: A randomized controlled trial. Respir Med 2015;109(1):112-121. 3.  Watz H, Waschki B, Meyer T, Magnussen H. Physical activity in patients with COPD. Eur Respir J 2009;33(2):262-272. 4.  Pitta F, Troosters T, Spruit MA, Probst VS, Decramer M, Gosselink R. Characteristics of physical activities in daily life in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005;171(9):972-977. 5.  Garcia-Rio F, Lores V, Mediano O, Rojo B, Hernanz A, Lopez-Collazo E, et al. Daily physical activity in patients with chronic obstructive pulmonary disease is mainly associated with dynamic hyperinflation. Am J Respir Crit Care Med 2009;180(6):506-512. 6. Hernandes NA, Teixeira Dde C, Probst VS, Brunetto AF, Ramos EM, Pitta F. Profile of the level of physical activity in the daily lives of patients with COPD in Brazil. J Bras Pneumol 2009;35(10):949-956. 7.  Moy ML, Matthess K, Stolzmann K, Reilly J, Garshick E. Free-living physical activity in COPD: assessment with accelerometer and activity checklist. J Rehabil Res Dev 2009;46(2):277-286. 8.  Belza B, Steele BG, Hunziker J, Lakshminaryan S, Holt L, Buchner DM. Correlates of physical activity in chronic obstructive pulmonary disease. Nurs Res 2001;50(4):195-202.

9.  McGlone S, Venn A, Walters EH, Wood-Baker R. Physical activity, spirometry and quality-of-life in chronic obstructive pulmonary disease. COPD 2006;3(2):83-88. 10. Lemmens KM, Nieboer AP, Huijsman R. Designing patient-related interventions in COPD care: empirical test of a theoretical model. Patient Educ Couns 2008;72(2):223-231. 11. Garcia-Aymerich J, Lange P, Benet M, Schnohr P, Anto JM. Regular physical activity reduces hospital admission and mortality in chronic obstructive pulmonary disease: a population based cohort study. Thorax 2006;61(9):772-778. 12. Esteban C, Quintana JM, Aburto M, Moraza J, Arostegui I, Espana PP, et al. The health, activity, dyspnea, obstruction, age, and hospitalization: prognostic score for stable COPD patients. Respir Med 2011;105(11):1662-1670. 13. Garcia-Rio F, Rojo B, Casitas R, Lores V, Madero R, Romero D, et al. Prognostic value of the objective measurement of daily physical activity in patients with COPD. Chest 2012;142(2):338-346. 14. Waschki B, Kirsten A, Holz O, Muller KC, Meyer T, Watz H, et al. Physical activity is the strongest predictor of all-cause mortality in patients with COPD: a prospective cohort study. Chest 2011;140(2):331-342. 15. Lacasse Y, Martin S, Lasserson TJ, Goldstein RS. Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. A Cochrane systematic review. Eura Medicophys 2007;43(4):475-485. 16. Ochmann U, Jorres RA, Nowak D. Long-term efficacy of pulmonary rehabilitation: a state-of-the-art review. J Cardiopulm Rehabil Prev 2012;32(3):117-126.  ospes G, Bossenbroek L, Ten Hacken NH, van 17. H Hengel P, de Greef MH. Enhancement of daily physical activity increases physical fitness of outclinic COPD patients: results of an exercise counseling program. Patient Educ Couns 2009;75(2):274-278. 18. de Blok BM, de Greef MH, Ten Hacken NH, Sprenger SR, Postema K, Wempe JB. The effects of a lifestyle physical activity counseling program with feedback of a pedometer during pulmonary rehabilitation in patients with COPD: a pilot study. Patient Educ Couns 2006;61(1):48-55. 19. Ainsworth BE, Haskell WL, Herrmann SD, Meckes N, Bassett DR Jr, Tudor-Locke C, et al. 2011 Compendium of Physical Activities: A second update of codes and MET values. Med Sci Sports Exerc 2011;43(8):1575-1581. 20. Locke EA, Latham GP, Smith KJ. A theory of goal setting & task performance. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice Hall, 1990. 21. Locke EA, Latham GP. Building a practically useful theory of goal setting and task motivation. A 35-year odyssey. Am Psychol 2002;57(9):705-717. 22. D  eci EL RM. Intrinsic motivation and self-determination in human behavior. New York: Plenum Publishing Co., 1985. 23. Sheeran P. Intention-behavior relations: A conceptual and empirical review. In: Stroebe W, ed. European review of social psychology: wiley, Chichester UK, 2002, p. 1-1-36. 24. M  iller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. New York, NY: The Guilford Press, 1991. 25. Becker MH ed. The Health Belief Model and personal health behavior. Thorofare, New Jersey: Charles B. Slack, 1974. 26. Prochaska O, Redding CA, Evers KE. The transtheoretical model and stages of change. In: Glanz K, Rimer BK, Lewis FM, eds. Health behaviour and health education: theory, research and practice. 3rd edition. San Fransisco: Jossey-Bass, 2002, p. 99-120. 27. P itta F, Troosters T, Probst VS, Langer D, Decramer M, Gosselink R. Are patients with COPD more active after pulmonary rehabilitation? Chest 2008;134(2):273-280.


WETENSCHAP - SUMMARY

The De Morton Mobility Index (DEMMI) is Feasible, Reliable, and Valid in Critically Ill Patients Juultje Sommers, Tom Vredeveld, Robert Lindeboom, Frans Nollet, Raoul Engelbert, Marike van der Schaaf

Klinische vraag Is de De Morton Mobility Index (DEMMI) haalbaar, valide en betrouwbaar om veranderingen in fysiek functioneren binnen het ICF-niveau activiteiten te meten bij patiënten op een intensive care (ic)?

Conclusie van de auteurs De DEMMI is klinisch toepasbaar, valide en betrouwbaar voor het meten van de mobiliteit van patiënten op de ic. De DEMMI wordt daarom aanbevolen als meetinstrument op activiteitenniveau binnen het fysiotherapeutisch handelen in het ziekenhuis.

index (BI), de Katz-ADL, de manuele spierkrachttest en de APACHE-score. De haalbaarheid werd geëvalueerd door te onderzoeken bij welk percentage deelnemers de DEMMI kon worden afgenomen en door de vloer- en plafondeffecten van de DEMMI en het aantal adverse events te evalueren. In deze studie werden 115 patiënten gemeten. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid toonde op de ic een Intraclass Correlation Coefficient (ICC) van 0,93 en op de reguliere ziekenhuisafdeling een ICC van 0,97. De validiteit (Spearman’s rho coëfficiënten) met BI, Katz-ADL en handmatig spierkracht testen (manual muscle testing [MMT]) tijdens de ic-opname was respectievelijk 0,56, -0,45 en 0,57. De DEMMI toonde lage vloer- en plafondeffecten van 2,6% tijdens en na de ic-opname en er waren geen grote adverse events. Kortom, de DEMMI blijkt een geschikt meetinstrument om het fysiek functioneren van patiënten op de ic te kunnen meten. Juultje Sommers MSc, fysiotherapeut afdeling Revalidatie Academisch Medisch Centrum in Amsterdam. Dr. Marike van der Schaaf, lector Revalidatie in

Onderzoeksopzet

de Acute Zorg, afdeling Revalidatie Academisch

Klinimetrisch onderzoek binnen een prospectief cohort.

Medisch Centrum en Hogeschool van Amsterdam.

Onderzoekslocatie Het onderzoek is uitgevoerd bij patiënten die waren opgenomen op de ic van het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam.

SAMENVATTING Patiënten op de ic, die een periode van kritieke ziekte overleven, ondervinden vaak langdurige beperkingen in het fysiek functioneren als gevolg van de kritieke ziekte zelf en als gevolg van langdurige inactiviteit. Om fysiotherapeutische behandeldoelen te kunnen stellen en het herstelproces te monitoren, is een geschikt meetinstrument voor het meten van fysieke activiteiten noodzakelijk. Echter, het meten van veranderingen in het fysiek functioneren is bij patiënten op de ic niet altijd goed te realiseren, doordat de meeste meetinstrumenten vaak niet goed uitvoerbaar zijn op de ic of doordat relevante activiteiten, zoals de bedmobiliteit en bedtransfers, ontbreken. De DEMMI beschikt wel over items die relevant én uitvoerbaar lijken bij ernstig zieke patiënten. Het doel van deze studie was om de haalbaarheid, betrouwbaarheid en validiteit van de DEMMI te onderzoeken bij kritieke zieke patiënten op de ic. Om de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid te evalueren, werd de DEMMI tijdens ic-opname en na ontslag van de ic afgenomen. De convergente en divergente validiteit werd geëvalueerd door de correlaties te berekenen met andere functioneel gerelateerde testen als de Barthel

Summarized from Physical Therapy Journal© American Physical Therapy Association 2016;96(10):1658-1666 DOI: 10.2522/ptj.20150339

Cervico-ocular Reflex Is Increased in People With Nonspecific Neck Pain Jurryt de Vries, Britta Ischebeck, Lennard Voogt, Malou Janssen, Maarten Frens, Gert-Jan Kleinrensink, Jos van der Geest

Klinische vraag Zijn de Cervico-oculaire Reflex (COR) en de Vestibulo-oculaire Reflex (VOR) bij mensen met aspecifieke nekpijn anders (ofwel verstoord) ten opzichte van mensen zonder nekpijn?

Conclusie van de auteurs Bij deelnemers met aspecifieke nekpijn was de COR, gecorrigeerd naar leeftijd en geslacht, verhoogd ten opzichte van participanten zonder nekpijn. De VOR was niet verschillend tussen beide groepen. Een mogelijke verklaring voor deze verhoogde COR is veranderde afferentie vanuit de cervicale musculatuur. Op het moment wordt onderzocht of met fysiotherapie de COR beïnvloed kan worden en of deze samenhangt met andere variabelen zoals de Joint Position Sense van de cervicale wervelkolom.

Onderzoeksopzet Cross-sectioneel design volgens het STROBEstatement.

Onderzoekslocatie Afdeling Neurowetenschappen van het Erasmus MC te Rotterdam.

Samenvatting Nekpijn is een veelvoorkomende klacht waarbij ook regelmatig begeleidende symptomen als duizeligheid en visuele problemen voorkomen. Deze visuele problemen zijn mogelijk gerelateerd aan verstoringen in de oculomotore controle. Cervicale afferentie is niet alleen van belang voor het reguleren van hoofdbewegingen, maar speelt ook een rol bij de COR. De COR is een objectieve, niet vrijwillige oogreflex en stabiliseert het oog in reactie op bewegingen van de romp ten opzichte van het hoofd. De COR wordt opgewekt door afferentie vanuit de facetgewrichten van de cervicale wervelkolom en diepgelegen musculatuur. De COR werkt in samenspraak met de VOR. De VOR stabiliseert het oog in reactie op vestibulaire input, dat wil zeggen bewegingen van het hoofd in de ruimte. Aan het onderzoek hebben 37 mensen met aspecifieke nekpijn en 30 mensen zonder nekpijn deelgenomen. De COR en VOR zijn in een experimentele opstelling op de afdeling Neurowetenschappen van het Erasmus MC gemeten. Een infrarood-eye-tracking-apparaat werd gebruikt om de COR en de VOR te meten. Deze meting vond plaats in een compleet donkere ruimte terwijl de deelnemer op een draaiende stoel zat met het hoofd gefixeerd. De COR en VOR werden geoperationaliseerd door middel van de gain. De gain wordt berekend door de snelheid van het oog te delen door de snelheid van de draaiende stoel. Idealiter is de gain van de COR 0 en van de VOR 1. De gemiddelde gain van de COR in de controlegroep was 0,26 (SD=0,15) ten opzichte van 0,38 (SD=0,16) in de aspecifieke nekpijngroep. Een covariantieanalyse werd uitgevoerd om verschillen in de gain van de COR en de VOR te analyseren met leeftijd en geslacht als covariaten. De covariantieanalyse liet een significant verhoogde COR bij mensen met nekpijn zien (p=0,046). De VOR in de controlegroep was gemiddeld 0,67 (SD=0,17) en in de aspecifieke nekpijngroep gemiddeld 0,66 (SD=0,22) en niet significant verschillend (p=0,203). Jurryt de Vries, MSc. Neurowetenschappen Erasmus MC, Masters manuele therapie en sportfysiotherapie Hogeschool Rotterdam. Summarized from Physical Therapy Journal© American Physical Therapy Association 2016;96(8):1190-1195 DOI: 10.2522/ptj.20150211 FysioPraxis | oktober 2016

37


38

CLOSE UP

Exclusieve importeur Samcon

Van onze partners

DAVID-rugconcept verovert Nederland in gezond tempo Je vindt ze in vrijwel alle Belgische ziekenhuizen. Op mobiele stellages voor de medewerkers van onder meer Microsoft en Daimler Chrysler. En in steeds meer Nederlandse fysiotherapiepraktijken: de toestellen van het DAVID-rugconcept. Het concept heeft zijn effectiviteit in buurlanden als Duitsland en België al lang bewezen. Nederland volgt. Hechte relaties

Het Belgische Samcon is de exclusieve importeur van de DAVIDapparatuur en –methodiek. Het bedrijf bedient met biomedische apparatuur uitsluitend de professionele markt. Jan Burghout, vertegenwoordiger van Samcon in Nederland, somt de drie werkgebieden op: “Met het DAVIDrugconcept, dat de afgelopen twee jaar is uitgebreid naar knie en schouder, bedienen we eerste- en tweedelijns fysiopraktijken en ziekenhuizen. Daarnaast werken we samen met sportclubs. We leveren specialistische medische meetapparatuur aan bijvoorbeeld de meerderheid van de voetbalclubs uit de eredivisie. En ten derde bieden we ondersteuning aan universiteiten en gate-laboratoria van ziekenhuizen bij hun onderzoek.”

In ons land groeit de markt voor Samcon ieder jaar met 10 à 20%. Daarbij gaat het vooral om praktijken die zich specialistisch willen toeleggen op rug- en ook knie- en schouderrevalidatie. Met de omvang van de praktijk heeft die keuze niet te maken: het DAVID Rugconcept vraagt om niet meer dan 16 m2 vloeroppervlak. Niettemin zijn er grote en gerenommeerde praktijken bij, vertelt Burghout, zoals Het Rughuis en de Doornbos Fysio Groep: “Deze praktijken vragen ons bij elke uitbreiding om ook de nieuwe locatie weer in te richten. Zulke hechte relaties geven ons veel vertrouwen in de toekomst. Op dezelfde manier hebben we alle vijf locaties van SMC Papendal ingericht, maar dan met testapparatuur voor maximaaltesten. Vanzelfsprekend hoort daar ook vakkundig advies bij - ook wanneer wij niet zelf kunnen leveren waar praktijken om vragen.”

Referentie-database

Curatief naast preventief

Onderscheidend aan de DAVID-methode is de mate van wetenschappelijke onderbouwing. De methodiek is helder gefaseerd, startend met geïsoleerde metingen, gevolgd door isometrische kracht- en range-of-motiontests per spiergroep. Pas dan volgt eerst geïsoleerde, en vervolgens functionele training. De data van alle testmetingen worden niet alleen permanent opgeslagen, maar bovendien gekoppeld aan een referentie-database, die gevoed wordt door een groot aantal pilotcentra. De representativiteit van die database maakt het volgens Burghout mogelijk om per patiënt een voorspellend protocol op te stellen - met een per hoeveelheid behandelingen betrouwbare uitkomstmaat. “De cijfers in Duitsland zijn veelzeggend. Daar werden 47.000 rugpatiënten gecheckt. De uitkomsten maakten duidelijk dat iedere in DAVID geïnvesteerde euro er 3,1 oplevert. Dat heeft bijna alle zorgverzekeraars overgehaald om voor 100% te vergoeden. Zoals ook in België de verzekeraar standaard 36 DAVID-behandelingen in ziekenhuizen vergoedt, inclusief een veelvoud aan nabehandelingen. De Nederlandse zorgverzekeraars gaan ongetwijfeld volgen.”

Dat het van oorsprong Finse DAVID-concept curatief effectief is, staat vast. Steeds méér wordt binnen de zorg - én in het bedrijfsleven – ook gekeken naar preventie. Vanuit dat oogpunt laten onder meer Microsoft en Daimler Chrylser de DAVID-toestellen op grote karren door de productie-afdelingen rijden. Medewerkers die vanuit het verleden tot de ‘rug-risicogroep’ horen, gaan verplicht op de toestellen even op herhaling. Het heeft geleid tot 91% minder verzuim door rugklachten. Ook dat laat zien hoe DAVID bijdraagt aan duurzame gezondheid en levenskwaliteit.

FysioPraxis | oktober 2016

fysiopraxis-samcon 161006.indd 38

11-10-16 11:27


S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COÖRDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVFVG

Administratieve dilemma’s

Declaratieproblemen door Zorgverzekeringswet

40

NVFK

Jeugd en sport

Belang van sport voor kinderen met een lichamelijke beperking NVMT

Temporomandibulaire versus cervicale disfunctie Cross-sectie-studie

Expanding Horizons

Terugblik op IFOMPT-congres Glasgow

41 42 42

NVFS

Spierblessure of griepje vaak grootste probleem Medische zorg op de Spelen NVZF

Werkbaar model voor ziekenhuisfysiotherapie MKIB ook voor tweede lijn NVBF

Weinig samenhang tussen werkdruk en fysieke klachten Onderzoek onder kantoormedewerkers

44 45 46

39


N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

40

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

In beraad bij de staatssecretaris:

Declaratieproblemen door Zorgverzekeringswet Fysiotherapeuten die werken met verstandelijk gehandicapten, hebben sinds een paar jaar ook te maken met de zorgverzekering. Dit heeft veel problemen gegeven, maar daar lijkt nu een einde aan te komen. Hoe dit in zijn werk is gegaan, beschrijven we in dit artikel. Daarbij delen we een dilemma met de andere specialistenverenigingen. Tekst: Helmi Langeler en Aleid Laan-Dijkstra

In 2014 is een wet aangenomen waarin staat dat behandelingen zonder ziekenhuisopname niet langer onder de Wet langdurige zorg (Wlz) vallen. De behandeling wordt dan omschreven als niet opnamegerelateerd. In de praktijk betekent dit voor iemand met een verstandelijke beperking die zijn been breekt, dat de revalidatie ervan gedeclareerd moet worden via de zorgverzekering van de cliënt. Deze situatie roept enkele vragen op. Valt deze persoon en breekt hij zijn been omdat hij osteoporose heeft als gevolg van een verminderde beweeglijkheid en motoriek door zijn verstandelijke handicap? Of valt hij omdat hij minder alert is of moeilijk verstaanbaar gedrag laat zien? Is dit dan ook nog opnamegerelateerd? En wie bepaalt dat dan, de arts of de fysiotherapeut via DTF? Het mag duidelijk zijn dat deze procedure problemen oplevert. DECLARATIEPROBLEMATIEK Het declareren verhoogt ook voor fysiotherapeuten die werken met verstandelijk gehandicapten, de administratieve last. Er moeten niet alleen contracten worden afgesloten met verzekeraars die elk hun eigen regels hanteren, maar ook de extra tijd voor de communicatie met cliënten en hun cliëntsysteem (o.a. verzorgers) is een probleem. Hoe declareer je de tijd die je steekt in het coachen van het cliëntsysteem? Het betrekken van het cliëntsysteem is immers onmisbaar voor het slagen van de behandeling. En hoe declareer je een gesprek met ouders? Hoe verwerk je de dubbele administratie? De instelling heeft ook regels en vaak een eigen zorgdossier waarin de informatie moet worden gedeeld. De informatie moet dan ook voor iedereen leesbaar en te begrijpen zijn, dus even knippen en plakken is er niet bij. INVLOED OP DE POLITIEK Staatssecretaris Van Rijn heeft in maart 2015 FysioPraxis | oktober 2016

Helmi Langeler (l) en Aleid Laan-Dijkstra

een uitspraak gedaan over deze declaratieproblematiek. Hij heeft om meer duidelijkheid gevraagd omtrent de regels bij het declareren van behandelingen van Wlz-cliënten in de Zorgverzekeringswet. Dit is niet alleen een probleem voor de fysiotherapeuten die werken met verstandelijk gehandicapten. Ook bij andere specialisten in de fysiotherapie doken er problemen op. De staatssecretaris heeft vervolgens Bureau HHM gevraagd om hierover te adviseren. Het KNGF is hierop ingehaakt door specialisten uit de vereniging uit te nodigen om inhoudelijk mee te discussiëren over deze problematiek. Namens de verstandelijk-gehandicaptensector heeft Helmi Langeler deelgenomen aan deze discussies. De uitkomst is nog niet helder; Bureau HHM heeft uitstel gevraagd om twee oplossingsvarianten verder uit te diepen. Het is goed dat collega’s uit het werkveld inhoudelijk meepraten over de beslissingen die van hogerhand genomen worden. Soms heb je zeker invloed!

beslissen waar ze straks fysiotherapie krijgen? Kun je het cliëntsysteem voldoende beïnvloeden als je in de eerste lijn werkt en kunnen fysiotherapeuten onderling in goede samenwerking elkaar de expertise gunnen? In ’s Heerenloo in Apeldoorn is een begin gemaakt met een samenwerking met zowel de tweede lijn als de eerste lijn via het SaFyRa netwerk. Hierin proberen derdelijnsfysiotherapeuten de expertise die ze niet in huis hebben, in de eerste of tweede lijn te zoeken, zoals een verwijzing naar de schouderpoli waarbij na advies en overleg de implementatie weer door de derdelijners wordt opgepakt. We hopen dat dit vice versa ook gaat werken; tenslotte willen we allemaal het beste voor de cliënt, waar en door wie hij ook geholpen wordt!

Helmi Langeler is fysiotherapeut en eerstverantwoordelijke van de paramedische afdeling bij ’s Heerenloo. Ook is ze lid van de klankbordgroep KNGF Intramuraal. Aleid Laan-Dijkstra is fysio-

DILEMMA Blijft nog de vraag: waar hoort de declaratie van fysiotherapie voor verstandelijk gehandicapten thuis? Of misschien essentiëler: waar hoort de fysiotherapie voor verstandelijk gehandicapten thuis? Bij de gespecialiseerde fysiotherapeut of bij de fysiotherapeut op de hoek? Welke kennis en zorgpaden, en welke multidisciplinaire aanpak zijn essentieel bij deze cliëntengroep en bij welke aandoening? En mogen cliënten ook nog

therapeut bij Reinaerde in Veenendaal in eerste en tweede lijn en voorzitter van de NVFVG. Ze zijn bereikbaar via alaan@reinaerde.nl.

Weet u de ideale oplossing voor ons declaratieprobleem? Praat en denk met ons mee, en mail uw reactie naar: nvfvg@kngf.nl.


Nederlandse Physical Activity Report Card De eerste Nederlandse Physical Activity Report Card is uitgebracht. Dit schoolrapport brengt beweeg- en zitgedrag van de jeugd in kaart, en de factoren die minder zitten en meer bewegen belemmeren of bevorderen. Volgens het ecologische model wordt onderzocht hoe beleid en leefomgeving actief beweeggedrag beïnvloeden, zoals het mogelijk maken van actief transport van en naar school. De overheid heeft invloed op beweeggedrag door beleid te maken (auto parkeren bij school ontmoedigen) en de leefomgeving goed in te richten (afgeschermde fietspaden). De Report Card keek hoe de Nederlandse jeugd scoort op verschillende indicatoren. De Nederlandse jeugd scoort voldoende op sportdeelname en actief (buiten)spelen. Hoewel Nederlandse kinderen dagelijks veel beweging krijgen door te lopen en te fietsen, is het niet genoeg om te voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Bewegen op school kan beter. Infrastructuur en faciliteiten om te bewegen scoren wel voldoende. Ga naar www.activehealthykids.nl voor het volledige rapport. Marcella Burghard en Tim Takken

NVFK-congres ‘Update to Upgrade’ Kom op 4 november naar het NVFK-congres ‘Update to Upgrade’ in DeFabrique in Utrecht. We hebben een breed programma samengesteld dat tegemoetkomt aan de diversiteit onder kinderfysiotherapeuten. Naast interessante plenaire sessies over onder meer ontwikkelingsneurologie is er dit jaar ook ruimte om zelf met experts naar keuze in gesprek te gaan en vraagstukken vanuit de theorie of praktijk te bespreken. Bovendien kunt u een interessant initiatief uit het werkveld pitchen. Meer informatie over het programma en inschrijving NVFKcongres: www.nvfk.nl.

Ontwikkeling KTS ‘Fit for the Future!’ Kinderfysiotherapeuten onderschrijven het belang van participatie in sport- en spelactiviteiten voor kinderen met een lichamelijke beperking. In dit kader hebben ruim 40 kinderfysiotherapeuten samen met onderzoekers van het Lectoraat Leefstijl en Gezondheid van Hogeschool Utrecht in het voorjaar van 2012 gediscussieerd over kennisvragen binnen het domein fitheid en bewegen voor kinderen met een lichamelijke beperking. Opvallend was dat er vooral behoefte was aan het bundelen van Kinderfysiotherapeuten in gesprek over bestaande kennis en het leggen van netwerKTS tijdens een werkveldbijeenkomst op ken tussen organisaties met voldoende experHogeschool Utrecht tise op het gebied van beweegmogelijkheden voor kinderen met een lichamelijke beperking. Hoewel er de laatste jaren tientallen proefschriften zijn verschenen binnen dit thema, is de vertaling van die wetenschappelijke kennis naar de dagelijkse praktijk niet vanzelfsprekend. Dit was het vertrekpunt van het SIA RAAK project ‘Fit for the Future!’ (2013-2017). ‘Fit for the Future!’ heeft als doelstelling de ontwikkeling van een kennistransfersysteem (KTS) voor de beroepsgroep waarbij in nauwe samenwerking met het werkveld wetenschappelijke kennis wordt vertaald naar toepasbare kennis voor de praktijk. Bovendien wordt er gewerkt aan een database ten behoeve van het hergebruiken van zorgdata voor onderzoeksdoeleinden binnen de kinderfysiotherapie. De NVKF is een belangrijke partner in dit project. Het concept KTS is inmiddels uitgewerkt. Daarom zijn we op zoek naar de eerste gebruikers. Wilt u een van deze gebruikers zijn? Neem dan contact op via manon.bloemen@hu.nl. Dr. Janke de Groot Senior onderzoeker lectoraat Leefstijl en Gezondheid aan de HU en onderzoeksleider ‘Fit for the Future!’

Meedoen met Sport Kinderen met motorische ontwikkelingsstoornissen hebben moeite met het leren van alledaagse taken. Participatie in sport en in de samenleving in het algemeen is voor deze groep kinderen daarom niet vanzelfsprekend. Kinderen kunnen hierdoor onzeker worden en een negatief zelfbeeld ontwikkelen. Daardoor zullen ze nog minder snel aan sportieve activiteiten deelnemen. Het doorbreken van deze negatieve spiraal is daarom van groot belang. Het programma ‘Meedoen met Sport’ is gericht op het verbeteren van het sportklimaat voor kinderen met een motorische beperking. Dit programma vormt een platform om informatie en ontwikkelingen te delen, en wordt uitgevoerd door een grote groep samenwerkende organisaties vanuit uiteenlopende perspectieven: sport, onderwijs, revalidatie, onderzoek, praktijk, beleid. Het programma richt zich op kinderen met Cerebrale Parese (CP) en Developmental Coordination Disorder (DCD). Meer informatie: www.meedoenmetsport.nl.

FysioPraxis | oktober 2016

41

NVFK | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR KINDERFYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N


NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

42

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Cross-sectie studie

Expanding Horizons

Temporomandibulaire versus IFOMPT-congr cervicale disfunctie Van 4 tot en met 8 juli jl. vond het vierjaarlijkse IFOMPT-congres plaats in Glasgow in Schotland. De titel van het congres luidde: Expanding Horizons. Zo’n 1.200 collega’s uit de hele wereld woonden het congres bij.

Temporomandibular disorder (TMD) is een overkoepelende term voor alle problemen in temporomandibulaire gewrichten en bijbehorende neuromusculoskeletale structuren. TMD is de meest voorkomende oorzaak van niet-tandheelkundige en orofaciale pijn. Ook musculoskeletale stoornissen aan de cervicale wervelkolom kunnen leiden tot TMD door een nauwe anatomische en neurofysiologische verbinding tussen de cervicale wervelkolom en de temporomandibulaire regio. Ondanks voorlopig bewijs is de prevalentie en aard van cervicale musculoskeletale aandoeningen van TMD niet volledig onderzocht.

Tekst: dr. Jan Pool

Tekst: Harry von Piekartz

In een cross-sectie-onderzoek zijn we de aanwezigheid en het patroon nagegaan van cervicale musculoskeletale disfunctie bij proefpersonen met (sub)acute TMD (met en zonder pijn) en bij asymptomatische proefpersonen zonder TMD-tekens. Daartoe hebben we proefpersonen gerekruteerd met de Conti Amnestische Questionnaire (CAQ) en via klinisch onderzoek van de temporomandibulaire regio conform de TMD Axis 1 Research Diagnostic Criteria voor TMD (RDC/TMD). Om chroniciteit uit te sluiten gebruikten we de Graded Chronic Pain Status (GCPS)-vragenlijst. ONDERZOEKSPOPULATIE Van de 144 mensen hebben we er 100 geclassificeerd in de TMD-groep met pijn, 23 zonder pijn en 21 in de asymptomatische controlegroep zonder TMD. De proefpersonen werden geblindeerd geëvalueerd op functie door middel van de Neck Disability Index (NDI), en getest op actieve cervicale fysiologische bewegingen aan de hand van de FlexionRotation Test (FRT), de mechanische pijndrempel (Pain Pressure Treshold [PTT]) van de m. trapezius descendens en m. obliquus capitis inferior spieren, de Cranio-Cervical Flexion Test (CCFT) en de Passive Accessory Movements (PAM’s) van de drie bovenste cervicale wervels. RESULTATEN In ons onderzoek hebben we een significant groter aantal cervicale tekens geconstateerd in de groep met TMD met pijn in vergelijking met de twee andere groepen: TMD zonder pijn en de controlegroep. Tijdens de PAM’s was er tussen de drie groepen een duidelijk significant verschil te zien. De resultaten suggereren dat er meer cervicale stoorFysioPraxis | oktober 2016

Prof. dr. Harry von Piekartz

nissen zijn met een typisch klinisch patroon anders dan een duidelijk beschreven neuromusculoskeletale diagnose als cervicale hoofdpijn, indien er meer disfuncties en pijn zijn in de temporomandibulare regio. CONCLUSIE Onze bevindingen bieden bewijs dat muskuloskeletale assessment van de cervicale regio bij patiënten met TMD in een (sub)acute fase mogelijk bijdraagt aan klachten die veroorzaakt worden door TMD. Het aantal cervicale tekens en de combinatie van cervicale tekens kunnen daardoor een prognostische en behandelindicatie zijn bij patiënten met TMD met en zonder pijn.

Het congres omvatte vijf thema’s: advanced assessment/practice and managing complex patients; integrating research into practice; health promotion/public health; changing roles and scope of practice; teaching, learning and professional development. Deze thema’s liepen als een rode draad door de lezingen van de keynotesprekers en van de genodigde sprekers van focussymposia en postersessies. Op het programma stonden veel wetenschappelijke lezingen van gerespecteerde onderzoekers. De vertaalslag van onderzoek naar de dagelijkse praktijk bleek zo nu en dan een uitdaging. LEZINGEN De aftrap werd genomen door twee collega’s die nauw verbonden zijn met de IFOMPT: prof. Ann Moore en prof. Gwen Jull. Ze gaven een overzicht van de ontwikkeling van de manuele therapie door de jaren heen, van de jaren zeventig van de vorige eeuw tot heden. Opvallend daarbij was dat op congressen en symposia het percentage sprekers met een wetenschappelijke achtergrond exponentieel toeneemt. Dit geeft aan welke ontwikkeling

Harry von Piekartz PhD PT is docent en studieleider van de MSc MT (OMT) in Osnabrück in Duitsland. Hij is oprichter van de Cranial Facial Therapy Academy (CRAFTA) Research Group in Hamburg en werkt in zijn praktijk in Ootmarsum in Nederland. Hij is bereikbaar via h.von-piekartz@hs-osnabrueck.de.

Onderzoekers Het onderzoek is uitgevoerd door Ani Pudelko BSc PT, Mira Danseizen BSc PT, Toby Hall PhD PT, Nicolaus Ballenberger PhD PT en Harry von Piekartz PhD PT. Het volledige artikel verschijnt in 2017 in Manual Therapy. Keynotespreker prof. dr. Lorimer Moseley


es in Glasgow drukbezocht

General meeting IFOMPT met Anita Gross (l)

de manuele therapie heeft doorgemaakt. Prof. Lorimer Moseley gaf een uitgebreid overzicht van de ontwikkeling binnen de pijnwetenschap en de gevolgen ervan voor het handelen van de hulpverlener. Een van zijn conclusies was dat hulpverleners moeten stilstaan bij de invloed van de communicatie tussen hulpverlener en patiënt op de pijnbeleving van de patiënt. Dr. Harriet Wittink gaf een uitgebreid overzicht van het belang van gezondheidsvaardigheden bij de behandeling van patiënten en benadrukte daarmee het belang van onderzoek, zoals naar gezondheidsvaardigheden bij patiënten met chronische pijn. Daaruit blijkt dat patiënten met verminderde gezondheidsvaardigheden moeite hebben om te begrijpen wat een hulpverlener precies bedoelt en beoogt, wat van invloed is op het resultaat van de behandeling. Dr. Roger Kerry stipte nog eens het belang van vaatonderzoek aan, waarvoor hij op het NVMT-congres eerder dit jaar al aandacht vroeg. In zijn visie is het van belang om tijdens de screening van de risicofactoren van de cervicale wervelkolom ook de bloeddruk te meten, als onderdeel van het vaatonderzoek. Tijdens zijn presentatie gaf

dr. Jeremy Lewis blijk van een zeer kritische visie op de diagnostische tests van het schoudergewricht. Hij stelde bijvoorbeeld de validiteit van deze tests ter discussie. Nadine Foster ten slotte presenteerde een interessante lezing over de match tussen typische patiëntkenmerken en de daarbij passende behandeling. Bij veel onderzoek blijkt deze match er niet te zijn. Ook Gwen Jull kwam daar in haar samenvattende lezing op terug. FOCUSSYMPOSIA Een van de focussymposia ging over nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot het cervicale framework. De nadruk werd weliswaar opnieuw gelegd op de lage frequentie van ernstige bij- en nawerkingen na een manipulatie, maar verder was er wereldwijd niet veel gebeurd. Ook waren er symposia over lagerugklachten, schouderklachten en neurodynamica. Opvallend was de spontane organisatie van een extra symposium door Brian Mulligan die, nadat hij de Geoff Maitland Award had ontvangen, aangaf dat de ‘Mobilisation with Movement’-methodiek de oplossing is voor veel problemen. Daarop wilden

43

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

veel collega’s spontaan zijn symposium volgen. Joshua Cleland ontving de ‘David Lamb Award’ voor zijn wetenschappelijke werk op het gebied van de manuele therapie. Grote belangstelling was er ook voor de posters waar veel studenten en onderzoekers hun werk konden presenteren en toelichten. COLLEGA’S ONTMOETEN Naast het bijwonen van wetenschappelijke lezingen, focussymposia en postersessies was er veel gelegenheid om collega’s uit alle delen van de wereld te ontmoeten. Er waren veel Nederlandse collega’s aanwezig. Verder werd er gedurende de General Meeting van de IFOMPT afscheid genomen van Eric Thoomes en ondergetekende na jarenlange bestuurlijke inzet. Dr. Jan Pool is epidemioloog en manueel therapeut. Hij werkt als programmacoördinator Manuele Therapie en Fysiotherapie aan de Hogeschool Utrecht. Daarnaast is hij werkzaam bij IMPACT medical center in Zoetermeer. Hij is bereikbaar via jan.pool@hu.nl. FysioPraxis | oktober 2016


S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Spierblessure of griepje vaak grootste probleem

Medische zorg op de Spelen Vaak denkt men dat er verschillen bestaan in de medische begeleiding tussen de Olympische en Paralympische Spelen. Dat men zich bij Olympisch richt op vastzittende ruggen en stramme achillespezen en dat men zich bij Paralympisch met name bezighoudt met klachten bij dwarslaesies, doorligplekken en wondjes aan stompen. Toch zit de Speelse waarheid anders in elkaar: de medische zorg bij de Spelen is behoorlijk vergelijkbaar. Tekst: Maarten Moen

Wat waren de Olympische gouden medaille en de pirouettes van Sanne Wevers toch mooi. We zaten met z’n allen in het holst van de nacht aan de buis gekluisterd toen Dafne haar 200 meterfinale liep. En er werd een hoos aan gouden, zilveren en bronzen medailles gewonnen bij de Paralympische Spelen. Prachtige prestaties die bij ziekte en blessures niet geleverd hadden kunnen worden.

GELIJKGETROKKEN Daarom werd na de Spelen van Londen op aangeven van de coaches besloten dat de medische begeleiding voor de Olympische en Paralympische Spelen gelijkgetrokken moest worden. NOC*NSF stelde voor Londen nog een revalidatiearts aan bij de Paralympische Spelen; in Rio was deze niet aanwezig. Dit met in het achterhoofd het geregeld optreden van ziektes en blessures, en het nauwelijks voorkomen van klachten van revalidatieachtige aard. Speelt er toch een probleem op dit gebied, dan wordt er overleg gepleegd met een revalidatiearts thuis in Nederland. SPECIALISTENMIX Voor de Olympische Spelen waren er verschillende specialismen aanwezig voor TeamNL: huisartsen, sportartsen en een orthopedisch chirurg, en verschillende specialisten uit de (sport)fysiotherapie om goede zorg te kunnen leveren. Een dergelijke mix van specialismen

Foto: Mathilde Dusol

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

44

Baanwielrenster Alyda Norbruis pakt de gou-

‘Na de Spelen van Londen werd besloten dat de medische begeleiding voor de Olympische en Paralympische Spelen gelijkgetrokken moest worden’ PRESTATIE Natuurlijk hebben Paralympische sporters een reden om mee te kunnen doen aan de Spelen. Vaak bestaat er bij de geboorte een afwijking of treedt deze later in het leven op door ongeluk of ziekte. Na lang revalideren is een dergelijke afwijking niet verdwenen maar naar de achtergrond verdreven, en speelt deze tijdens de Spelen nauwelijks een rol. Bij Olympische sporters is bekend dat niet een gescheurde kruisband maar juist een kleine spierblessure of een griepje het grootste probleem levert tijdens een evenement. Misschien lig je daarmee niet gestrekt op een brancard en lig je niet per se rillend van de koorts op bed, maar de prestatie zal eronder leiden. En omdat een honderdste soms het verschil kan maken tussen wel of geen medaille – denk aan Churandy Martina met zijn sprint in Rio – hebben dergelijke problemen een grote impact. Dit geldt zowel in de Olympische als Paralympische sport. FysioPraxis | oktober 2016

wordt ook voor de komende Spelen het doel van Paralympisch TeamNL. Op deze manier wordt er optimale zorg verleend aan zowel Olympische als Paralympische sporters door mensen die

den medaille op de 500 meter-tijdrit tijdens de Paralympische Spelen in Rio de Janeiro.

week in week uit betrokken zijn bij de sport en daardoor alle ins en outs van de sporter kennen. Alles om de sporters hun optimale prestatie neer te kunnen laten zetten. En dat is in Rio gelukkig heel vaak gebeurd.

Maarten Moen is sportarts en werkt bij Bergman Clinics en NOC*NSF. Hij is bereikbaar via m.moen@bergmanclinics.nl.

Nieuw Beroepsprofiel Sportfysiotherapeut In de ALV van de NVFS op woensdag 23 november wordt het nieuwe beroepsprofiel van de sportfysiotherapeut voorgelegd. Het profiel beschrijft het domein, de kennis en de vaardigheden van de moderne sportfysiotherapeut. Het vormt de basis voor de invulling van opleidingen tot sportfysiotherapeut en is de grondslag voor toetsing van accreditatie voor scholingen en congressen. Het huidige beroepsprofiel stamt uit 2007. Het was dus toe aan een update. Het beroepsprofiel is opgezet volgens het Canmeds-systeem dat artsen ook gebruiken. Het belicht het functioneren van de sportfysiotherapeut vanuit diverse perspectieven zoals samenwerking, management en communicatie. Het herziene profiel wordt beschikbaar met de andere vergaderstukken voor de ALV. Het NVFS-bestuur bedankt de werkgroep voor de kennis en inzet van de afgelopen twee jaar.


MKIB ook voor tweede lijn

Werkbaar model voor ziekenhuisfysiotherapie Het KNGF werkt hard aan het MKIB, het Masterplan Kwaliteit In Beweging. Daarin worden kwaliteitscriteria ontwikkeld op diverse aspecten van de beroepsuitoefening die vervolgens worden getoetst in een aantal pilots. Tot nu vonden deze pilots alleen in de eerste lijn plaats. Om als tweede lijn geen terrein te verliezen, heeft de NVZF het initiatief genomen om samen met de programmaleiding binnen het KNGF het MKIB om te bouwen naar een werkbaar model voor de ziekenhuisfysiotherapie. Tekst: Rudi Steenbruggen

Allereerst zijn de evaluaties van ontwikkelde kwaliteitscriteria en daarmee verbonden pilots bestudeerd. Hieruit is geconcludeerd dat systemen die ontwikkeld worden voor intervisie, het meest geschikt zijn om het MKIB succesvol in de tweede lijn te implementeren. Het gaat dan om peerassessment (communicatie en dossiervoering) en intercollegiale visitatie (verbeteren praktijkvoering). Het NVZF-bestuur heeft hierop besloten om twee bestaande overlegvormen binnen de ziekenhuisfysiotherapie als klankbordgroep te benaderen: • V AFAZ, de Verenigde Afdelingen Fysiotherapie Academische Ziekenhuizen; • Kwaliteitsgroep Noord Nederland; dit is een groep kwaliteitsmedewerkers ziekenhuisfysiotherapie van topklinische en algemene ziekenhuizen in Friesland, Groningen, Drenthe en Overijssel. CRITERIA Met de welwillende ondersteuning van deze twee groepen is allereerst een drietal criteria opgesteld waaraan een MKIB-kwaliteitssysteem voor ziekenhuisfysiotherapie moet voldoen: • dubbelingen voorkomen met zaken die al geborgd zijn in kwaliteitssystemen van ziekenhuizen, zoals NIAZ (QMentum), JCI, HKZ en ISO. Gedacht kan worden aan eisen betreffende patiëntveiligheid, hygiëne, verslaglegging en privacy; • voldoende erkenning voor hoogspecialistische ontwikkelingen binnen de ziekenhuisfysiotherapie in de vorm van accreditatiepunten voor bijvoorbeeld specialistische congressen in het buitenland of bijeenkomsten betreffende Lean en klinisch redeneren;

Figuur 1. MKIB ziekenhuisfysiotherapie

• efficiënt gebruik van nieuwe tools als peerassessment, visitatie en intervisie tussen verschillende huizen, aangepast aan de specifieke kenmerken van ziekenhuisfysiotherapie met balans tussen investering en opbrengst. MODEL VOOR TWEEDE LIJN Met behulp van deze criteria worden momenteel de ontwikkelde kwaliteitscriteria en toetsing hiervan in de eerste lijn omgebouwd naar een relevant model voor de tweede lijn (figuur 1). Bij de peerassessments gaat het dan specifiek om twee feedbackformulieren die de kwaliteit toetsen van enerzijds de dossiervoering en anderzijds de communicatie met de patiënt. Bij het eerste formulier kan gedacht worden aan criteria met betrekking tot taalgebruik, richtlijngebruik,

dossiervoering, methodisch handelen en gebruik van uitkomstmaten. Bij het tweede formulier kan het gaan om begrijpelijke taal, samenwerking met de patiënt en het afstemmen van wederzijdse verwachtingen. Bij intercollegiale visitatie worden enkele indicatoren benoemd die vervolgens op werkbezoek bij elkaar getoetst kunnen worden aan de hand van criteria. Indicatoren kunnen zijn: kwaliteitsbeleid, klinisch redeneren, interne/externe communicatie en samenwerking, inrichting en toegankelijkheid, hygiëne, privacy en veiligheid, innovatie en wetenschap. PLANNING In de loop van dit jaar wordt een definitief construct vastgesteld en worden de praktische consequenties hiervan in kaart gebracht. Daarna wordt de vorm waarin de assessments en visitatie zullen plaatsvinden, definitief vastgelegd. Vervolgens worden er voldoende mensen opgeleid en voorbereid om in het eerste kwartaal van 2017 de eerste pilot te draaien. Rudi Steenbruggen MBA is secretaris van de NVZF en manager van de Therapiegroep van Isala in Zwolle. Hij is bereikbaar via r.a.steenbruggen@isala.nl.

NVZF: logisch om lid te zijn! De NVZF heeft de ambitie om ziekenhuisfysiotherapie duidelijk te positioneren als een inhoudelijk fysiotherapeutisch specialisme binnen en buiten de ziekenhuisinstelling. De leden hebben altijd de meest parate kennis en ontwikkelingen beschikbaar op het gebied van de ziekenhuisfysiotherapie, via de website en een digitale nieuwsbrief. Ook biedt de NVZF haar leden een eenvoudige en praktisch toepasbare vertaling aan van wetenschappelijke inzichten en ontwikkelingen, en een inhoudelijk hoogstaand congres dat ook de gelegenheid biedt collegaziekenhuisfysiotherapeuten te ontmoeten. Leden krijgen 40% korting op de toegangsprijs. De lidmaatschapskosten van de NVZF bedragen 65 euro per jaar. Op www.nvzf.nl vindt u meer informatie en kunt u zich aanmelden. Bij het lidmaatschap hoort altijd een corresponderend KNGF-lidmaatschap. Dit vloeit voort uit de nauwe samenwerking met het KNGF ten aanzien van kwaliteitsbeleid (financiering hoogleraren, ontwikkeling richtlijnen, etc.), beroepsbelangen, ledenadministratie, financiële administratie en personele ondersteuning.

FysioPraxis | oktober 2016

45

NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUIS FYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N


NVBF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEDRIJFS- EN ARBEIDSFYSIOTHERAPEUTEN

46

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Onderzoek onder kantoormedewerkers wijst uit:

Weinig samenhang tussen werkdruk, stress en fysieke klachten In een masterthesis presenteert Miranda Nap een onderzoek bij kantoormedewerkers. Ze richt zich enerzijds op de samenhang tussen mentale en musculoskeletale klachten en anderzijds op het verschil in de ervaring van fysieke klachten en werkdruk tussen de ‘normactieve’, semi-actieve en inactieve groep volgens de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Tekst: Miranda Nap

Als arbeids-/bedrijfsfysiotherapeut zie ik met regelmaat medewerkers die werkdruk ervaren. In de meeste gevallen melden medewerkers met fysieke klachten zich bij de fysiotherapeut. Naast arbeidsfysiotherapeutische behandeling kan er ook coaching plaatsvinden om te leren omgaan met werkdruk. Overleg met de werkgever en de bedrijfsarts is een belangrijk aspect in de begeleiding van medewerkers met werkdruk. Mijn ervaring inspireerde me om me te verdiepen een masterthesis uit te werken aan de hand van de vraag: Is er een relatie tussen werkstress en fysieke klachten bij kantoormedewerkers? Deelvragen waren: 1. Scoren deelnemers met een hoge score op werkdrukbronnen en stressverschijnselen ook hoog op algemeen fysieke klachten? 2. Ervaren mensen die voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) minder stress en klachten dan medewerkers die hier niet aan voldoen? 3. Is er verschil in ervaren werkdruk tussen mannelijke en vrouwelijke kantoormedewerkers? METHODE Er zijn 87 medewerkers geïncludeerd in een kwantitatief, transversaal surveyonderzoek. Enkele bedrijven in de provincie Groningen en Friesland zijn benaderd voor deelname aan het onderzoek. Inclusiecriteria waren: 1. uitoefenen van werk in een kantoorbaan; 2. ≥ 30 contracturen per week; 3. volledig invullen van de gehele vragenlijst. Data voor het onderzoek zijn eenmalig verkregen. De volgende meetinstrumenten zijn ingezet in het onderzoek: de vragenlijst Meetjewerkdruk, de Lokaal Ervaren Ongemakken-Methode en de NNGB. FysioPraxis | oktober 2016

RESULTATEN Meer dan de helft van de deelnemers (54%) ervaart structureel werkdruk. Vrouwen scoorden gemiddeld een hogere werkdruk dan mannen, maar er is geen statistisch significant verschil gevonden tussen deze groepen. Wat betreft de NNGB scoorden normactieven gemiddeld beter op de vragenlijst Meetjewerkdruk dan de semiactieven en inactieven, maar er is geen statistisch significant verschil gevonden. Tot slot werden er statistisch significante, maar lage

‘Irritatie, het werk moeilijk van zich af kunnen zetten en ‘op zijn’ na het werk zijn de meest genoemde stressverschijnselen’ tot zeer lage correlaties gevonden tussen werkdrukbronnen, stressverschijnselen en ervaren fysieke klachten. De meest aangegeven werkdrukbronnen waren: taken en klussen, hoeveelheid werk en contacten met collega’s. De volgende stressverschijnselen werden het meest aangegeven: irritatie, het werk moeilijk van zich af kunnen zetten en ‘op zijn’ na het werk.

CONCLUSIE Werkdrukbronnen en stressverschijnselen tonen statistisch significante, maar lage en zeer lage correlaties met fysieke klachten. Verder wetenschappelijk onderzoek wordt aanbevolen om de samenhang tussen werkdruk, fysieke klachten en de factor bewegen aan te kunnen tonen, inclusief privéaspecten en de BRAVO-factoren (BRAVO: bewegen, roken, alcohol, voeding, ontspanning).

De literatuur staat op www.kngf.nl. Miranda Nap is arbeids-/bedrijfsfysiotherapeut bij Kinese Fysiotherapeuten in Delfzijl. Ze is bereikbaar via miranda.nap@kinesefysio.nl.

Werkdruk Uit ander, internationaal onderzoek blijkt dat werkdruk van invloed is op psychische klachten (stressverschijnselen) met mogelijk fysieke klachten als gevolg.1-8 In de periode van 2010-2013 is het verzuim door psychische aandoeningen bij zowel mannen als vrouwen sterk gestegen.9 Bij mannelijke werknemers is een stijging van het verzuimpercentage door psychische aandoeningen te zien van 14,6% naar 29,6%; bij vrouwelijke werknemers van 24,9% naar 41%.9 Medewerkers met psychische klachten verzuimen vaker dan mensen zonder psychische klachten, en zijn langer ziek.10 Daarnaast zijn medewerkers met psychische klachten minder productief, werken en bereiken minder en zijn minder voorzichtig tijdens werkzaamheden.11 De kosten van het totale verzuim door psychische aandoeningen (zorgkosten, verlies arbeidskrachten, ziekteverzuim en productiviteitsverlies) worden geschat op 2,7 miljard euro per jaar.11,12


Cursuskalender 2016

1 november 1 november

Anderhalvelijns zorg: Gericht verwijzen

3 november

Masterclass Aspecifieke nekpijn

8 november

Masterclass Hoofdpijn

9 november

Masterclass Aandoeningen van de cervicale wervelkolom

14 november

Masterclass Acute lage rugpijn

17 november 17 november

Preventie van blessures in de volleybalsport Toepassing van de rectale ballon

21 november

Kinetic Control: Movement efficiency for neck and shoulder

23 november 23 november

Diagnostiek en behandeling bij kniepijn Fysiotherapie bij Diabetes Mellitus type 2 en obesitas

24 november

Symposium: The Story of the Orthopedic surgeries

30 november

Incontinentie en andere bekkenbodemdisfuncties bij ouderen

12 december

Kinetic Control: Targeting Local Muscle training

14 december

Intervisie in de fysiotherapie

State of the Art Pelvic Organ Prolaps

Anderhalvelijns zorg

Symposium

Gericht Verwijzen

The Story of the Orthopedic surgeries

Heeft u de ambities om te verleggen en een academische gesprekspartner te zijn? Neem dan deel aan de module Gericht Verwijzen uit onze leerlijn Anderhalvelijns zorg of kijk op de website naar één van de andere modules!

Neem een kijkje in de spreekkamer van de orthopedisch chirurg en kom meer te weten over verschillende operatietechnieken, symptomen, testen, decision making en indicatiestelling.

somt.nl/lll fysiopraxis 161021.indd 4

11-10-16 11:37


THINK BIG.

MET TROTS introduceren wij onze nieuwste telg van de CureTapeÂŽ familie: THE BIG BOY! Deze draagbare display bevat 40 rollen CureTape waarvan je er slechts 36 betaalt. Een unieke voordeelverpakking voor de fanatieke tapers en tevens een leuke eyecatcher voor in de praktijk!

Think Big advertentie a4 staand.indd 1 fysiopraxis 160923.indd 5

26-08-16 10:24 16:46 13-09-16

FysioPraxis-8-oktober2016  
Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you