FysioPraxis juli-augustus: themanummer Oncologie by KNGF FysioPraxis

VA K B L A D VO O R D E F Y S I O T H E R A P E U T

FYSIOPRAXIS JAARGANG 26 • NUMMER 6 • JULI/AUGUSTUS 2017

STATE OF THE ART

IN DE PRAKTIJK

WETENSCHAP

Fysiotherapie bij stamceltransplantatie

Specialisten in Boekelo en Amsterdam

Weer fit worden en fit blijven bij kanker

Themanummer Oncologie fp06cover.indd 1

03-07-17 14:32

MYOFASCIALE PIJN SEMINARS | GRONINGEN

De meest volledige cursus op het gebied van myofasciale pijn diagnostiek en behandeling

biedt in het najaar van 2017 de volgende cursussen aan: Motorisch leren: 12, 26 september, 6 oktober 2017 Neuro-intro: toegepaste neuroanatomie en -fysiologie 5 oktober 2017 CVA, meer dan een parese: 7 oktober 2017 Kinderneuropsychologie: 16, 21, 28 november, 8, 15 december 2017 Seksualiteit na hersenbeschadiging: 18, 25 november 2017 Neurorevalidatie in de eerste lijn: 29, 30 november 2017 Het plastische brein: 9 december 2017 Muziek en brein: 23 december 2017 Meer informatie en inschrijven: www.stichtingiton.nl ITON-cursussen zijn geaccrediteerd door diverse beroepsverenigingen

Finetuning van Motor Control legt de basis voor optimaal bewegen. T 010 416 93 93 E info@veldon.nl www.veldon.nl

www.PsychFysio.nl

Modulen 2017-2018

Nieuws en cursussen voor fysiotherapeuten P De Mindful Fysiotherapeut

- 8 dagen start 7/9.

P Motiverende gespreksvoering+SFT - 3 dagen start 11/9, 25/9, 11/10.

Werkt u al met het Veldon® concept?!

P Praktijk NLP

- 3 dagen vr 10/11, 24/11, 8/12.

P Motorisch trainen bij pijn

- 4 dagen start wo 13/12.

P ACT bij pijn

- 3 dagen di 14/11, 28/11, 19/12.

P Gezondheidspsychologie voor FT - 5 dagen start wo 10/1 2018.

Opleidingen@PsychFysio.nl • 06-21867046 Nieuwegein • www.psychfysio.nl

Hoera!

Kun jij reanimeren?

380 YVLO-ZwangerFit® locaties Nieuwe opleidingen YVLO-ZwangerFit® (123 punten AF) starten weer op 13 september 2017 en 7 maart 2018 En verder organiseert YVLO dit jaar nog: - YVLO-Mindfulness op 25 november (6 punten AF & BFT) - YVLO-BabyMassage op 9 december (6 punten AF & KFT) YVLO Cursus- en Congresorganisatie Praktijkgericht. Morgen aan de slag! Kijk op www.yvlo.nl of volg ons op social media

fysiopraxis 170721.indd 1

Red levens in jouw buurt. Meld je aan op hartstichting.nl/reanimatie

03-07-17 13:18

COLOFON FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 10 keer per jaar.

REDACTIEADRES

KNGF Postbus 248 3800 AE Amersfoort E: info@miekevandalen.nl

EINDREDACTIE

Mieke van Dalen E: info@miekevandalen.nl M: 06 502 43 735

REDACTIE

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

ADVERTENTIES

Bureau Van Vliet B.V. advertentietarieven op aanvraag Frank Oudman E: f.oudman@bureauvanvliet.com Remco Wijnhout E: r.wijnhout@bureauvanvliet.com T: 023 571 47 45 I: www.bureauvanvliet.com

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Een particulier abonnement kost per jaar € 106 en buitenlandse abonnees betalen € 45 voor een digitale versie (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op ieder moment starten en u betaalt aan het begin van het jaar voor het aankomend jaar. Beëindiging kan op elk moment, met inachtneming van één maand opzegtermijn. Er volgt een verrekening naar rato en teveel betaald abonnementsgeld wordt gecrediteerd.

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: 033 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

VERANTWOORDELIJKHEID

De redactie beslist over de samenstelling van FysioPraxis. De auteurs zijn verantwoordelijk voor de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

© 2014 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd na schriftelijke toestemming van het KNGF en met bronvermelding. Voor overname voor commerciële doeleinden vragen we een passende vergoeding.

BLADCONCEPT

Onnink Grafische Communicatie BV

VORMGEVING

REDACTIONEEL

De keizer aller ziektes Als een thriller beschrijft de Indiaas-Amerikaanse oncoloogschrijver Siddhartha Mukherjee in zijn boek De Keizer aller ziektes* de geschiedenis van kanker, waaraan al ruim 5000 jaar mensen lijden en sterven. De ontwikkeling van de behandeling is even oud, maar heeft in het afgelopen decennium een geweldige vlucht gemaakt. Toch was in Nederland in 2016 de incidentie 108.402 en waren er 44.408 sterfgevallen ten gevolge van kanker. Elk jaar betekent dit bij veel mensen zorgen, verdriet, intensieve behandeling, forse gevolgen voor lichaam en geest, twijfel, hoop en diepe teleurstelling. De mortaliteit na 10 jaar is 48%. Dit betekent dat er bij iets meer dan de helft van hen – gelukkig – een grote kans is op herstel voor langere termijn. Langzamerhand verschuiven oncologische aandoeningen van dodelijke ziekte naar chronische aandoening. Steeds nadrukkelijker ontstaan vragen over herstel van lichamelijk en psychosociaal functioneren. Ervaren klachten en problemen veroorzaakt door de ziekte of de behandeling, leiden tot vragen gerelateerd aan het mindere functioneren van het bewegingsapparaat. Bewegingsbeperking, conditieverlies, pijn en vermoeidheid, maar ook essentiële levensvragen. Terecht dat hiervoor steeds vaker een beroep gedaan wordt op de fysiotherapeut. Recent onderzoek bevestigt het nut van bewegen en de rol van de fysiotherapie bij kanker. Fysiotherapeuten die werken binnen de oncologie, hebben toegesneden kennis, kunde en vaardigheden nodig voor het herkennen, diagnosticeren, behandelen en begeleiden van deze patiënten. In dit themanummer geven we een breed maar onvolledig overzicht hiervan. Hoewel we ons vanwege het enorme gebied van zorgvragen, wetenschappelijk onderzoek en de uitrol naar de dagelijkse praktijk moesten beperken, hopen wij dat u kennis opdoet van behandelmogelijkheden bij kanker en de vaak meervoudige en complexe problematiek. Meer fysiotherapeutische mogelijkheden om de oncologische patiënt te behandelen verplicht ons echter ook om, daar waar we zelf minder deskundig zijn, te verwijzen naar collegae. Theo Ruitenbeek Voorzitter Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie en Oncologie (NVFL), docent bij diverse oncologieopleidingen, eerstelijnsfysiotherapeut in Deventer

Jessica Dales, X-Media Solutions

DRUKWERK

Senefelder Misset B.V.

FOTO OMSLAG Liesbeth Dingemans

*Siddhartha Mukherjee. De keizer aller ziektes, Een biografie van kanker. Amsterdam, 2012.

ISSN

0927- 5983

REACTIES KUNT U MAILEN NAAR FYSIOPRAXIS@KNGF.NL @FYSIOPRAXIS

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06colvw.indd 3

03-07-17 14:32

OP DE COVER Annemarie Beintema

Viel u iets op, hebt u een opmerking of aanvulling? We horen het graag! Reacties kunt u sturen naar:

Wie bent u? Founder van Cancer Care Center, een kleine keten van multidisciplinaire eerstelijns-oncologiecentra voor kankerpatiënten en hun naasten, waarin geïntegreerd ondersteuning wordt geboden op fysiek, psychisch en maatschappelijk gebied. Ik ben daarnaast werkzaam als oncologieen oedeemfysiotherapeut en als docent bij verschillende opleidingen in Nederland en België. Waar is de foto gemaakt? Op onze nieuwe Cancer Care Centerlocatie in het Amsterdamse Bos. Ik lees FysioPraxis vooral... ...om op de hoogte te blijven van wat er speelt in Fysiotherapieland. Daarbij ben ik uiteraard met name geïnteresseerd in de oncologiefysiotherapie. Ik ben trots op... ...mijn cliënten, die vanuit hun eigen kracht werken aan het herstellen van hun vitaliteit

fysiopraxis@kngf.nl @FysioPraxis

tijdens en na de behandeling tegen kanker. En op mijn collega’s, die met hun expertise en aandacht de cliënten daar zo goed bij ondersteunen. Ik heb gekozen voor oncologiefysiotherapie omdat... ...ik het een fascinerend vakgebied vind, dat continu in ontwikkeling is en waarbij het een voortdurende uitdaging is om met een multidisciplinair professioneel team de beste zorg te leveren.

OPROEP Wilt u zelf een artikel aanleveren? Wij nodigen u daartoe graag uit. Ga naar www.kngf.nl/fysiopraxis voor de auteursrichtlijnen. De redactie behoudt zich het recht voor bijdragen die niet aan de kwaliteitseisen van FysioPraxis voldoen, af te wijzen.

AGENDA September 2017

19 september

Oktober 2017

10 oktober en 14 november

7 en 9 september

Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Haarlem

2 oktober

Workshop Persoonlijke strategie, Winterswijk

KNGF Workshop Praktisch leidinggeven, Zwolle

KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Heerenveen

21 september 12 september Workshop Functioneringsgesprekken voeren, Leiden

Workshop Kwetsbare ouderen sarcopenie, Urmond

23 oktober 3 oktober Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Haarlem

23 september 12 september en 17 oktober

NVFK-congres Move to progress, Zwolle

Workshop Persoonlijke strategie, Heerenveen

26 september

18 september

Lezing Fysiotherapie bij rotator cuff tendinopathie, Urmond

Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Amersfoort

29 september Jaarlijkse bijeenkomst Stichting Geschiedenis Fysiotherapie, Urk

KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Zwijndrecht

24 oktober en 21 november 5 oktober Verdiepingscursus Blessurepreventieve hardlooptechniek, Leusden

Workshop Persoonlijke strategie, Urmond

26 oktober

9 oktober

KNGF Motiverende beoordelingsgesprekken voeren, Vught

KNGF NPI-lezing Duizeligheid, Vught

November 2017

Informatie, inschrijven en meer scholingen, congressen, lezingen en trainingen van het KNGF: www.kngf.nl Het totale scholingsaanbod: www.fysionetwerken.nl – kalender

24 november Dag van de Fysiotherapeut + ALV KNGF, locatie: Midden Nederland Hallen, Barneveld

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06agendainh.indd 4

04-07-17 08:46

INHOUD THEMA: Oncologie

Hemato-oncologische maligniteit

10 Opleidingen

Overzicht opleidingen tot oncologiefysiotherapeut

12 State of the art

Fysiotherapie bij bloed- of lymfeklierkanker

16 In de praktijk

De praktijk van twee oncologiefysiotherapeuten

19 Casuïstiek, diagnostiek en behandeling AYA-team begeleidt jonge patiënt met osteosarcoom

22 Test en techniek

Omgaan met hoop en wanhoop in de palliatieve fase

25 Interview

Caroline Speksnijder, vice-president WCPT-netwerk hiv/aids, oncologie, hospice- en palliatieve zorg

26 FysioWijzer

‘Goede oncologische nazorg bespaart leed en kosten’

‘Bied fysieke training onder supervisie aan’

Richtlijn medisch-specialistische revalidatie bij oncologie

28 Actuele inzichten over pijn na kanker

Behandeling in de fysiotherapeutische praktijk

30 Online interventie bij chronische vermoeidheid na kanker Promotieonderzoek Marije Wolvers

32 Slokdarmresectie bij slokdarmkanker

Geen verband tussen functionele status voor de operatie en postoperatieve complicaties

36 Weer fit worden en fit blijven bij kanker Trainen voor, tijdens en na de behandeling

VERDER: 7 Campagne NVFL ‘Val niet stil als je kanker hebt. Blijf bewegen!’ 7 Column Jeroen van Egmond 9 Patiëntverenigingen over fysiotherapie bij kanker 39 Specialistenkatern

Meer info vindt u op www.kngf.nl/fysiopraxis

‘Faciliteren van gezamenlijk onderzoek en onderwijs’

Begeleiding thuis door gebruik van technologie

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06agendainh.indd 5

04-07-17 08:46

KNGF-KORT Kwaliteit omhoog, administratieve lasten omlaag

BESTUURLIJK AKKOORD PARAMEDISCHE ZORG 1. Kwaliteitsverbetering en transparantie worden gestimuleerd, VWS investeert in doorontwikkeling kwaliteitssysteem. 2. Projecten met shared savings-systematiek worden geïnventariseerd en zo mogelijk uitgebreid. 3. Paramedische zorg stimuleert substitutie. 4. Er wordt onderzoek gedaan naar nut en effectiviteit van paramedische zorg (meerjarig onderzoek door ZonMw). 5. Contracteerproces wordt gemonitord door NZa. 6. Er komt een onderzoek naar de bekostigingssystematiek door NZa (realiseren doelstellingen Systeemadvies). 7. NZA bespreekt klachten over contractering met zorgverzekeraars. 8. Algemene bepalingen contracten worden geüniformeerd, inclusief declaratieparagraaf (eerste resultaten al bij inkoop 2018). 9. Er komt een Informatiestandaard gegevensuitwisseling. 10. DCSPH-criteria worden geüniformeerd (diagnosecodes), er komt een nieuw systeem (functie- i.p.v. aandoeningsgericht). 11. Klantervaringsonderzoek (PREM) wordt geüniformeerd. 12. Behandelindex wordt geüniformeerd en gevalideerd (zorgverzekeraars moeten nu al rekenmethode en gebruikservaringen delen). 13. Directe toegankelijkheid blijft gewaarborgd (onderzoek VWS naar toepassing). 14. Verwijzing wordt geüniformeerd (lijst met minimale gegevens is inmiddels klaar). 15. De 15 grootste administratieve lasten worden opgelost.

Foto: Victor van der Griendt - Mcklin fotografie

Kwaliteit omhoog, administratieve lasten omlaag en herstel van vertrouwen tussen zorgverleners en zorgverzekeraars. Dat is de kern van het Bestuurlijk Akkoord Paramedische Zorg. Op 19 juni is het akkoord onder toeziend oog van minister Schippers van VWS ondertekend. Ondertekenaars zijn KNGF, Zorgverzekeraars Nederland, Patiëntenfederatie Nederland, Ergotherapie Nederland, Nederlandse Vereniging van Diëtisten, Nederlandse Vereniging van Huidtherapeuten, Stichting Keurmerk Fysiotherapie, Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie en Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck. Dit akkoord bevat afspraken die de belangrijkste knelpunten tussen zorgverzekeraars en zorgverleners binnen afzienbare termijn moeten wegnemen. Kwaliteit, vermindering van administratieve lasten en de manier van contracteren vormen de hoofdthema’s van het akkoord, dat is uitgewerkt in 15 actiepunten:

JUBILEUMCONGRES

20 JAAR NVFL Sinds 1997 komt de NVFL op voor de belangen van de oedeemfysiotherapeut en sinds 2009 ook voor die van de oncologiefysiotherapeut. Samen met andere betrokken partijen stond de NVFL aan de wieg van patiëntenorganisatie NLNet, het netwerk voor

mensen met lymf- en lipoedeem. De afgelopen 20 jaar is de NVFL een steeds belangrijkere partner geworden binnen de oncologische en lymfologische (na)zorg.

In één keer mijn wereld

Wilna, 61 jaar. Eierstok

Op basis van het Bestuurlijk Akkoord wordt een plan van aanpak opgesteld voor het daadwerkelijk oplossen van de diverse knelpunten. Afgesproken is om deze in een tijdsbestek van twee jaar op te lossen. “Het Bestuurlijk Akkoord Paramedische Zorg zal een enorme impuls voor de fysiotherapie blijken te zijn en veel knelpunten oplossen, zeker nu de minister erop toeziet dat de afspraken ook worden nagekomen”, aldus een tevreden Guusje ter Horst.

Jubileumcongres NVFL Data en plaats 29 en 30 september, Jaarbeurs Utrecht; voor leden diner met entertainment op 29 september, Museum Speelklok, Utrecht Programma en inschrijven www.jubileumcongresnvfl2017.nl

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06kngfkort.indd 6

03-07-17 14:33

DOSSIER ONCOLOGIE

‘Val niet stil als je kanker hebt. Blijf bewegen!’

CAMPAGNE NVFL

Met deze slogan is de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie binnen de Lymfologie en Oncologie (NVFL) in mei jl. een In één keer stond mijn wereld stil. campagne gestart om meer aandacht te krijgen voor het belang van bewegen op het moment dat men geconfronteerd wordt met kanker. Tegelijkertijd is de website www.fysiotherapieenkanker.nl gelanceerd om patiënten en verwijzers te informeren over oncologieen oedeemfysiotherapie. Een op de drie mensen krijgt een keer in zijn leven een vorm van kanker. Door verbeterde diagnostiek en behandelmogelijkheden overleven steeds meer mensen kanker of zijn ze in staat langer met kanker te leven. De zware medische behandelingen die hiervoor noodzakelijk zijn, hebben vaak een grote impact op iemands functioneren. Zowel fysiek als mentaal, op korte en lange termijn. Denk bijvoorbeeld aan spanningsklachten, pijn, vermoeidheid, krachtsverlies of verminderde mobiliteit van een gewricht. De afgelopen jaren is er steeds meer aandacht voor deze klachten. Daarbij zijn de ontwikkelingen binnen de fysiotherapie op het gebied van de oncologie snel gegaan. Bij de NVFL zijn op dit moment meer dan 200 oncologiefysiotherapeuten aangesloten, van wie een steeds groter deel een masteropleiding heeft afgerond. Ook veel oedeemfysiotherapeuten (eveneens aangesloten bij de NVFL) en andere fysiotherapeuten hebben zich verder verdiept in de zorg voor de oncologische patiënt door het volgen van een cursus of opleiding. Steeds meer onderzoek toont het belang aan van blijven bewegen en de rol die de (oncologie)fysiotherapeut daarin heeft. Maar in de praktijk wordt nog lang niet altijd gewezen op het belang van bewegen en de mogelijkheden tot nazorg om dit mogelijk te maken. Daar moet verandering in komen gezien de invloed op de kwaliteit van leven. Wilna, 61 jaar. Eierstokkanker.

Meer informatie: www.nvfl.nl en www.fysiotherapieenkanker.nl.

Iedereen om me heen ging door. Behalve ik. Ronald, 40 jaar. Lymfeklierkanker.

Column

GOED LEVEN BESTE COLLEGA, Ik wil graag laten zien dat ethiek ook gaat over het bestuderen van de beelden die mensen hebben over goed leven. Dat is heel relevant voor de fysiotherapeut, want deze beelden zijn de basis voor de doelen die onze patiënten stellen, en is volgens mij een lekker positieve insteek. Tegelijk is er in onze maatschappij een neiging om alles positief en oplosbaar te willen zien of voor te stellen. Vanaf de Verlichting is onze maatschappij daarom op weg om de fysieke natuur onder controle te krijgen en als gebruiksvoorwerp in te zetten. De bijwerkingen daarvan dringen zich nu op globale schaal aan ons op. Toch heeft dit streven naar beheersing veel kennis opgeleverd die, in de oncologie in het bijzonder, zeer veel leed heeft voorkomen en opgelost. Steeds vaker wordt de dodelijke ziekte kanker overwonnen, de patiënt is dan ‘genezen’. Ook bij kanker is het echter duidelijk dat het lijden niet over is als de ziekte weg is. Het spreekt dan voor zich dat zorg ook niet stopt als de medische behandeling klaar is. Zelfs bij op zich succesvolle fysiotherapeutische technieken dreigt reductionisme; iemand is niet hersteld als het oedeem onder controle is of als de VO2max weer binnen de norm is. Niet voor niets vraagt het KWF om hulpverleners met goede psychosociale vaardigheden. Er zijn situaties waarin er (para)medisch nog opties zijn, maar de patiënt ervoor kiest een mogelijke verrichting niet te ondergaan vanwege de wens om goed te leven. Dat is een lastige denkstap: waarde toevoegen door iets niet te doen. Helaas is de huidige gezondheidszorg zo ingericht, dat we bijna alleen geld kunnen verdienen met ‘verrichtingen’. Iets niet doen is echter niet gelijk aan niets doen! Iemand steunen bij het omgaan met het tragische van het leven is moeilijk als fysiotherapeutisch doel te verantwoorden, terwijl dat wel waardevol is. Het nog steeds heersende dualistische mensbeeld maakt het voor een fysiotherapeut extra lastig. Laten we de ‘spirituele en existentiële dimensie’ (zie de pijlers van gezondheid) in de fysiotherapeutische analyse serieuzer nemen, zodat we, ook in minder extreme gevallen als bij iemand met ‘gewone’ aspecifieke lagerugpijn, de betekenis van het lijden een plek kunnen geven, en onze expertise kunnen inzetten om de verbeelding van het goede leven bij onze patiënt te ondersteunen. We zouden dan niet verrast moeten zijn dat we er zelf ook baat bij hebben. Collegiale groet, Jeroen van Egmond Voorzitter KNGF Ethiekcommissie PS: Reacties ontvangen we graag, via ethiekcommissie@kngf.nl, of via het forum op www.fysionetwerken.nl/werkgroepen (vul bij ‘zoek een werkgroep’ in: ‘ethiek’).

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06kngfkort.indd 7

03-07-17 14:34

OVERIG KORT NIEUWS

Bedrijven beloven gelijke arbeidskansen voor ex-kankerpatiënt

CONVENANT WERK EN KANKER het solliciteren naar een nieuwe baan. Hierin wordt vastgelegd dat mensen geen verhoogd risico meer lopen om ziek te worden.

Richtlijnen “Oncologen kunnen deze verklaring afgeven in overeenstemming met de geldende oncologische richtlijnen”, aldus oPuce. In het convenant zeggen bedrijven toe om mensen met een dergelijke verklaring een gelijke behandeling te geven. Volgens oPuce groeit het aantal mensen dat van kanker geneest of bij wie het een chronische ziekte is geworden. Naar verwachting zal in 2020 jaarlijks bij 123.000 mensen kanker worden vastgesteld. “Het hebben van werk

www.shutterstock.com

Grote bedrijven als ABN Amro, AkzoNobel, Deloitte, Manpower, PostNL en de Volksbank beloven dat ze mensen die zijn genezen van kanker, zullen helpen met terugkeren op de arbeidsmarkt. De bedrijven ondertekenden hiertoe in juni het Convenant Werk en Kanker, een initiatief van oPuce, een stichting die ex-kankerpatiënten helpt met het vinden van een baan. “Mensen die zijn genezen van kanker hebben net zoveel kans om ziek te worden als iedere andere medewerker en kandidaat op de arbeidsmarkt”, zegt Isabelle Lebrocquy, oprichter van oPuce. Daarom ontwikkelde de sociale ondernemer een ‘verklaring van genezing’ die mensen kunnen inzetten bij

levert een belangrijke bijdrage aan een positieve gezondheidsbeleving”, zegt de stichting. Het is daarom voor hen belangrijk om deel te nemen aan de arbeidsmarkt. Zie pagina 44 van

het Specialistenkatern over de rol van de arbeidsfysiotherapeut bij re-integratie na kanker. Bron: nu.nl

MEER NEDERLANDERS MET KANKER In 2016 kregen ruim 108.400 Nederlanders de diagnose kanker: 2500 patiënten meer dan in 2015. Dit blijkt uit voorlopige cijfers uit de Nederlandse Kankerregistratie (NKR), die IKNL jaarlijks bekendmaakt. Net als in 2014 is huidkanker de meest voorkomende soort: 15.836 exclusief basaalcelcarcinoom, waarvan 8174 mannen en 7662 vrouwen. Op de tweede plaats (2015 eerste) komt darmkanker (15.427, waarvan 8807 mannen en 6620 vrouwen), gevolgd door borstkanker (14.511 vrouwen en 129 mannen), longkanker (12.168, waarvan 6803 mannen en 5365 vrouwen) en prostaatkanker (11.064).

Huidkanker De trend in het stijgende aantal patiënten met huidkanker blijft zich voortzetten. De drie belangrijkste vormen van huidkanker in volgorde van frequentie zijn basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en melanoom. Melanoom is van deze vormen potentieel de meest dodelijke, maar het

grootste deel van de toename zit ‘gelukkig’ in de groep met een vroeg stadium melanoom. Deze patiënten hebben uitstekende overlevingskansen: na vijf jaar zijn bijna alle patiënten nog in leven.

Kerncijfers

De verschillen in incidentie tussen de soorten kanker zijn groot, bij de meeste soorten is sprake van stevige groei. Bij sommige soorten kanker (bijvoorbeeld darmkanker sinds 2014) kan dat deels komen doordat ze eerder ontdekt worden dan enkele jaren geleden. Maar bij andere, zoals huidkanker, is er een daadwerkelijke stijging. Een stijging kan ook worden verklaard door verschillen in registratie. Interpretatie van de cijfers is daarom van belang. Via cijfersoverkanker.nl heeft iedereen vrij toegang

tot de kerncijfers uit de NKR: incidentie-, sterfte- en overlevingscijfers naar lokalisatie, geslacht, leeftijd en stadium. De database, beheerd door het IKNL, wordt onder meer gebruikt voor epidemiologisch onderzoek, klinische studies en voor onderzoek naar de kwaliteit van zorg. Bron: IKNL

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06kortoverig.indd 8

03-07-17 14:34

DOSSIER ONCOLOGIE

PATIËNTVERENIGINGEN OVER FYSIOTHERAPIE BIJ KANKER De BorstkankerVereniging Nederland (BVN) en Hematon (patiëntenorganisatie bloedkanker, lymfklierkanker en stamceltransplantatie) geven hun visie op de rol van fysiotherapie bij kanker. Aan het woord zijn Mirjam Velting (Programmamanager Kwaliteit van leven, BVN) en Jan Roelevink (ervaringsdeskundige, Hematon).

Wat is uw ervaring met fysiotherapie bij mensen met kanker? Mirjam Velting (BVN): “Dat fysiotherapeuten goed werk leveren, maar dat mensen vaak bij één fysiotherapeut blijven terwijl een andere misschien toch nog andere dingen kan of probeert waar je ook baat bij zou kunnen hebben. Dus patiënten vragen zelden om een second opinion. Er wordt nog te weinig doorverwezen naar bijvoorbeeld een huidtherapeut. Het is vaak een hele zoektocht naar de fysiotherapeut door vaak slechte verwijzing door specialist of verpleegkundigen. Bij voorkeur zie ik de fysiotherapeut dichter bij huis in de eerste lijn en niet in het ziekenhuis bij nazorg of revalidatie. Daarnaast weten mensen vaak niet hoe het zit met de vergoeding door de zorgverzekering en het eigen risico.” Jan Roelevink (Hematon): “Ik heb meerdere fysiotherapiebehandelingen gehad in de afgelopen tien jaar na onder andere chemobehandelingen en mijn ervaringen zijn zeer positief. Daarnaast heb ik in teamverband een aantal keer meegedaan aan de Alpe d’HuZes. Dit ging onder begeleiding van onder anderen oncologiefysiotherapeuten. De resultaten waren zonder uitzondering positief, zowel voor de deelnemer als voor de (directe) omgeving van de deelnemer. Door de professionele begeleiding in samenwerking met een fietstrainer/coach heeft een ieder op zijn manier het persoonlijke doel bereikt. De meeste deelnemers zijn ook nu nog fysiek actief. Mijn eigen ervaring is dat, als het lichaam weer actief wordt

gestimuleerd, dit een positieve uitwerking heeft. Zowel voor, tijdens als na de behandeling is op (aangepast) niveau beweging mogelijk. Indien je in goede conditie de behandeling in gaat, lijkt het ‘ondergaan’ van de behandelingen minder ‘zwaar’, is mijn ervaring. Wat vermoedelijk ook zo is.”

Hoe ziet u de rol van fysiotherapie bij mensen met kanker? Mirjam Velting (BVN): “De fysiotherapeut zorgt voor beweging tijdens (chemo) en na de behandeling (herstel), ook als deze niet meer gericht is op herstel (palliatief). Maar ook ver na de behandeling blijven sommige mensen met restklachten behoefte houden aan begeleid sporten. Oncologiefysiotherapie kan goed ingezet worden in een beweegprogramma en oedeemfysiotherapie bij bepaalde klachten zoals pijn, stijfheid etc. Het is goed als ze in een gezondheidscentrum zitten met meer disciplines. “ Jan Roelevink (Hematon): “De fysiotherapeut graag zo snel als mogelijk tijdens de behandeling betrekken. Hoe beter de conditie, des te sneller het herstel! De behandeling zal zo persoonlijk mogelijk moeten zijn, voor jong en oud, getraind of ongetraind. Iedereen heeft zijn eigen (on-) mogelijkheden. De kennis van de oncologiefysiotherapeut dient up-to-date te zijn. Mogelijk kan samengewerkt worden met andere behandeldisciplines. Overwogen kan worden of dit binnen de eerste lijn kan gebeuren in plaats van in de tweede lijn. Dat is voordeliger en zeker niet slechter.”

Vindt u dat fysiotherapeuten voldoende profileren wat zij kunnen doen voor mensen met kanker? Mirjam Velting (BVN): “Dit kan wel beter, vaak wordt er alleen aan beweegprogramma’s gedacht. Mensen weten vaak het verschil niet tussen oedeemfysiotherapeut, oncologisch fysiotherapeut, huidtherapeut, massages, etc. Er is overigens wel verschil tussen fysiotherapeuten wat betreft hun kennis en bijscholing in nieuwe ontwikkelingen.” Jan Roelevink (Hematon): “Nee, er lijkt nog een wereld open te liggen. Door de reeds genomen tweedelijnsinitiatieven blijft de behandeling in de eerste lijn achter. Het is dus zaak dat de eerste lijn zich beter gaat profileren en bekendheid bij de tweede lijn gaat bewerkstelligen. Voor de (ex-)patiënt kan dit betekenen dat hij/zij in de directe omgeving terecht kan (minder belasting) en buiten ‘de ziekenhuiswereld’ (psychische afstand). Wel moet de vergoedingsstructuur aangepast worden, omdat de behandelingen in de tweede lijn doorgaans ogenschijnlijk gratis lijken te zijn!”

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06kortoverig.indd 9

03-07-17 14:34

OPLEIDINGEN

Opleidingen oncologiefysio th Kan iemand die revalideert van longkanker, volgens dezelfde inspanningsfysiologische principes trainen als een COPD-patiënt? Maakt het voor de behandelkeuze uit welk type chemokuur een patiënt heeft ondergaan? Het zijn voorbeelden van vragen die in een masteropleiding oncologiefysiotherapie worden beantwoord. FysioPraxis geeft een overzicht van opleidingen waarmee fysiotherapeuten zich kunnen specialiseren tot oncologiefysiotherapeut. Tekst: Lidwien van Loon

Steeds meer mensen overleven kanker. Ze leren leven met de gevolgen van hun oncologisch verleden. Uit onderzoek blijkt dat functioneel trainen positieve effecten heeft op de kwaliteit van leven in alle stadia van kanker. De complexiteit van de fysiotherapeutische zorgvraag van oncologiepatiënten is echter groot. Er is dan ook een dringende behoefte aan gespecialiseerde fysiotherapeuten die oncologische zorg kunnen leveren.

Register voor oncologiefysiotherapeuten In 2012 werd oncologiefysiotherapie erkend als verbijzondering binnen de fysiotherapie. In het jaar daarop opende het Centraal Kwaliteitsregister (CKR) het deelregister Oncologiefysiotherapeut. Er zijn twee diploma’s die toegang geven tot het CKR: • MSc Oncologic Physical Therapy (MOPT) van AVANS+ en tot 31 december 2014 de Modulaire Opleiding Oncologie Fysiotherapie (MOOF) van AVANS+;

Titel

Master of Science Oncologic Physical Therapy (MOPT)

Opleider

AVANS+

Jaar van oprichting Master 2010 (postbachelor 2003) Aantal studenten per groep

Afhankelijk van de werkvorm; docent-deelnemerratio varieert van 1 op 1 tot 1 op 15 tot 20.

Doelgroep

Gediplomeerde fysiotherapeuten die (willen) werken met oncologiepatiënten in de eerste of tweede lijn. In het tweede jaar is werken met oncologiepatiënten noodzakelijk om het geleerde toe te passen en opdrachten uit te voeren.

Duur

3 jaar, per jaar in te schrijven

Doorlooptijd

Bij vertraging of inschrijving per jaar: maximaal 5 jaar

Studielast

Totale studielast over 3 jaar bedraagt 60 EC (European Credits), omgerekend 1680 uur. De master is ingedeeld in kwartalen van 140 uur, uren zijn grotendeels zelf in te delen. Eens per maand is er een klassikale bijeenkomst, verder wordt er gewerkt in kleinere en organisatorisch efficiënte groepen.

Stage

Geen, wel opdrachten in eigen praktijk

Accreditatie

De opleiding is geaccrediteerd door de NVAO, leidt tot registratie bij het CKR en Het Keurmerk Fysiotherapie, en geeft vrijstelling voor het behalen van registratiepunten in het register Algemeen Fysiotherapeut.

Start

September 2017

Locatie

Breda en Utrecht

Kosten

€ 17.496 vrij van btw, inclusief arrangementskosten. Leermiddelen circa € 750 exclusief 6% btw. Inschrijven per jaar kost € 6415.

Werkvorm

De opleiding wordt aangeboden in een vorm van blended learning: een mix van offline en online werkvormen met veel leren in de praktijk, van elkaar en van experts.

Informatie

www.avansplus.nl en via opleidingsmanager Yvonne Westenberg: ywestenberg@avansplus.nl en 076 - 525 88 42

•M Sc Lymfologie & Oncologie bestaande uit een Premaster Lymfologie & Oncologie in combinatie met een universitaire MSc Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie bij inwendige aandoeningen van De Berekuyl Academy - Vrije Universiteit Brussel (VUB). Het opleidingsprogramma van beide opleidingen is gebaseerd op de competenties uit het BeroepsCompetentieProfiel (BCP) Oncologiefysiotherapie.

Programma

Deze masteropleiding bestaat uit 12 modules verdeeld over 3 jaar. Jaar 1: •M odule 1: Evidence based practice, over onderbouwen van keuzes voor meetinstrumenten en interventies voor de oncologisch patiënt •M odule 2: Oncologic physical therapy 1, over visies en modellen die ten grondslag liggen aan het oncologiefysiotherapeutisch handelen •M odule 3: Oncologic physical therapy 2, over soorten kanker en hun medische behandeling, en psychosociale factoren •M odule 4: Persoonlijk leiderschap, over zelfregie en zelfstandigheid Jaar 2: •M odule 5: Oncologic physical therapy 3, over klinisch redeneren en screening •M odule 6: Oncologic physical therapy 3, over het diagnosticeren van een eigen patiënt met complexe problematiek •M odule 7: Oncologic physical therapy 3, over het behandelplan voor de eigen patiënt met complexe problematiek •M odule 8: Oncologic physical therapy 3, over het behandelen van de patiënt met complexe problematiek Jaar 3: •M odule 9: Projectplan over een zelfgekozen afstudeeronderwerp •M odule 10, 11 en 12: Projectplan uitvoeren

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06overzicht.indd 10

04-07-17 08:12

DOSSIER ONCOLOGIE

o therapie in Nederland

nderen

er aan

er ng,

Titel

Universitaire Master of Science Lymfologie & Oncologie

Opleider

De Berekuyl Academy - VUB

Jaar van oprichting

2012

Aantal studenten Geen maximum per groep Doelgroep

Geregistreerde oedeemfysiotherapeuten krijgen direct toegang tot de opleiding. Vanaf het tweede jaar moet elke student per week 8 uur lymfologie- en/of oncologiepatiënten behandelen conform de BIG/CKR-registratieeisen oedeemfysiotherapie (relevante werkplek voor minimaal 0,4 fte) om opdrachten voor de opleiding uit te voeren. Er zijn vrijstellingen mogelijk voor studenten die een universitaire MSc hebben gevolgd in het domein van de fysiotherapie.

Duur

Het programma bestaat uit een integratie van een premaster van 2 jaar in Hierden en een universitaire MSc van 1 jaar, deels in Brussel, totaal 3 jaar. De opleiding kent veel flexibiliteit in opleidingsvorm en kan modulair worden gevolgd.

Doorlooptijd

5 jaar

Studielast

Totale studiebelasting over 3 jaar bedraagt 90 EC (European Credits), omgerekend 15 uur per week. Eerste jaar: 18 contactdagen, tweede jaar: 15 contactdagen, derde jaar: 3 contactdagen. Contactdagen op donderdag, vrijdag en zaterdag van 9 tot 17 uur.

Stage

Geen, wel opdrachten in de eigen praktijk

Accreditatie

Start

Oktober 2017

Locatie

De lessen in de premaster vinden plaats in Hierden en deels aan de Vrije Universiteit Brussel via leerpaden, online lessen, hand-outs en collegedictaten via studentafvaardiging in overleg met studiegenoten. Voor praktische vakken, zoals anatomiedissectie (7EC), geldt een aanwezigheidsplicht.

Kosten

€ 15.510 inclusief examengelden, consumpties en leermiddelen en exclusief masterproeven I & II (per proef € 150) en eenmalige inschrijvingskosten. De Berekuyl Academy - VUB van € 595. Het derde jaar aan de VUB bedraagt circa € 500. De opleidingskosten bedragen per jaar gemiddeld € 5635.

Werkvorm

Interactieve hoor- en werkcolleges, online colleges/streaming video, werkgroepen en intervisiegroepen. Ook kunnen studenten via de elektronische leeromgeving van de VUB leren en communiceren.

Informatie

www.deberekuylacademy.nl en via opleidingscoördinatoren Charlette Hoegen Dijkhof en Thomay-Claire Hoelen: academy@deberekuyl.nl en 0341 - 45 31 77

egie

er et

er e

Overige leerlijnen en cursussen • NPi geaccrediteerde leerlijn (npi.nl) • Pro Education geaccrediteerd beweegprogramma en cursus (proeducation.nl) • HAN geaccrediteerde cursus fysiotherapie bij oncologische patiënt • Fysio Physics geaccrediteerde cursus fysiotherapie bij oncologische patiënt met losse modules binnen het programma Fysiotherapie & Oncologische Revalidatie (fysiophysics.nl)

• De Berekuyl Academy – VUB diverse geaccrediteerde cursussen en twee losse modules uit het MSC-programma: Oncologie Revalidatiewetenschappen en Lymfologie Revalidatiewetenschappen (deberekuylacademy.nl) • AVANS+ met ingang van studiejaar 20182019 post-master oncologiefysiotherapie (avansplus.nl)

Programma

De masteropleiding bestaat uit 3 leerlijnen: 1. Wetenschappelijke ontwikkeling (CAT, SLO, klinische masterproef deel I en deel II) 2. Klinisch-theoretische vorming (oncologie, inspanningsimmunologie, pijnfysiologie, chronische vermoeidheid) 3. Rolontwikkeling in de praktijk (oncologie& lymfologierevalidatie, betrokken rechtstreekse communicatie) De leerlijnen richten zich op verdiepende elementen binnen de oncologie en aspecten van comorbiditeit bij kanker en late effecten van kankerbehandelingen. Ook aan bod komen specifieke diagnostiek, ervaringsdeskundigheid en diverse behandelaspecten, bijv. standaardisatie en evaluatie op effectiviteit van handelen. Kennis wordt vergroot op het gebied van oncologie, anatomie, inspanningsfysiologie en diverse behandeltechnieken. De ervaringsdeskundigheid op het gebied van psychologie, psychosociale hulpverlening en reflectie op eigen handelen worden vergroot alsook communicatievaardigheden en presentatietechnieken. Het klinisch redeneerproces richting universitair MSc-niveau krijgt verdieping via een stappenmodel, gebaseerd op het formuleren van hypotheses en behandeldoelstellingen die komen vanuit wetenschappelijkklinische expertise, patiënt-centraal-situaties en patiënt-empowerment. Binnen de masterclasses komen nieuwe behandeltechnieken aan bod die direct kunnen worden toegepast. De studenten krijgen een breed palet van kennis aangeboden, bestaande uit wetenschappelijke (onderzoek)methodes, het beoordelen en interpreteren van beschikbare literatuur en klinisch redeneren aan de hand van ‘real life’ casestudies. Ter afsluiting van het eerste jaar schrijven en presenteren studenten een artikel over een systematisch literatuuronderzoek naar aanleiding van een CAT (Critical Appraised Topic) aan de hand van de PICOmethode. In het tweede en derde jaar zetten studenten een wetenschappelijk onderzoek op en werken zij dit uit tot een voor publicatie geschikt artikel in een relevant wetenschappelijk tijdschrift.

Kijk voor meer informatie op www.nvfl.nl. FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06overzicht.indd 11

04-07-17 08:12

S TAT E O F T H E A R T

Stamceltransplantatie bij hematologisch oncologische maligniteit

Medische en fysiotherapeu tis De hemato-oncologische maligniteit (HOM), ook bekend als bloed- of lymfeklierkanker, vormt ongeveer 8% van alle kankersoorten in Nederland. De oncologiefysiotherapeut kan een belangrijke rol spelen voor de patiënt met een HOM die een stamceltransplantatie (SCT) ondergaat. In dit artikel vindt u veel informatie over deze vorm van kanker en over de rol van fysiotherapie in de oncologische behandelketen. Tekst: Gerben van Hinte, Bram van den Buijs, Bart Ruiterkamp, Caroline Speksnijder

Inleiding De hemato-oncologische maligniteit (HOM) vormt ongeveer 8% van alle kankersoorten in Nederland en is ook bekend als bloed- of lymfeklierkanker. Tussen 2006 en 2011 steeg het aantal nieuwe patiënten van 7000 naar 8200 per jaar. Van de patiënten met een HOM is 57% man en 43% vrouw. De grootste groep patiënten is tussen de 60 en 75 jaar oud (38%) en 31% van de patiënten is bij diagnose 75 jaar of ouder. Het aandeel van kinderen tot 15 jaar is 2,5%.1 Enkele risicofactoren voor HOM: een hogere leeftijd, eerdere chemotherapie, eerdere radiotherapie, een verminderde functie van het immuunsysteem door bijvoorbeeld HIV of de Ziekte van Crohn en het werken met het olieproduct benzeen.2

De diagnose HOM

Kader 1.

De diagnose HOM betreft alle aandoeningen die zorgen voor ongeremde en/of onvolledige groei van bloedcellen uit de lymfeklieren of vanuit beenmerg. De HOM kan gelokaliseerd zijn in het bloed, de lymfeklieren, het beenmerg en eventueel andere organen zoals de milt. In dit artikel gaan we in op de meest voorkomende diagnoses binnen de hemato-oncologische maligniteiten: acute myeloïde

leukemie (AML; 651 nieuwe patiënten in 2016), chronische myeloïde leukemie (CML; 178 nieuwe patiënten in 2016), acute lymfatische leukemie (ALL; 214 nieuwe patiënten in 2016), chronische lymfatische leukemie (CLL; 600 nieuwe patiënten in 2016), Hodgkin lymfoom (483 nieuwe patiënten in 2016), non-Hodgkin lymfomen (3100 nieuwe patiënten in 2016) en het multipel myeloom, ook wel ziekte van Kahler genoemd (1164 nieuwe patiënten in 2016).3 In kader 1 worden per ziektebeeld de definitie en de veranderingen in het bloedbeeld beschreven.4,5

Het ziektebeeld Klachten die een patiënt kan ervaren bij HOM, bestaan uit symptomen die samenhangen met een verminderde aanmaak van de rode bloedcellen (erytrocyten), een tekort aan of te veel witte bloedcellen (leukocyten) en een tekort aan bloedplaatjes (trombocyten). Deze klachten kunnen bestaan uit vermoeidheid, een verhoogde vatbaarheid voor infecties, blauwe plekken en/of bloedingen, nachtzweten, niet verklaarbare koorts en gezwollen lymfeklieren (figuur 1). Dit zijn belangrijke signalen die een patiënt beschrijft voorafgaand aan een diagnose en die de fysiotherapeut eventueel kan herkennen als ‘niet pluis’.

Leukemie

Lymfomen

Acute myeloïde leukemie kenmerkt zich door een enorme toename van het aantal abnormale, onrijpe witte bloedcellen in het beenmerg, de zogenoemde myeloblasten, die in het bloed terechtkomen. Acute lymfatische leukemie kenmerkt zich door ongeremde groei van onrijpe lymfocyten (lymfoblasten). Deze cellen verspreiden zich in het beenmerg en van daaruit in het bloed, de lymfevaten en lymfeklieren. Chronische myeloïde leukemie kenmerkt zich doordat de kern van een stamcel in het beenmerg is beschadigd waardoor witte bloedcellen in het beenmerg te snel delen en slecht ontwikkelde witte bloedcellen in de bloedbaan terechtkomen. Chronische lymfatische leukemie kenmerkt zich door een sterke toename van één type (kwaadaardige) rijpe witte bloedcel (B-lymfocyt). Deze abnormale cellen hopen zich niet alleen op in het bloed, maar ook in het beenmerg, de lymfeklieren, de milt en de lever.

Hodgkin lymfoom kenmerkt zich door een kwaadaardige, ongeremde celdeling van de lymfocyten in de lymfklier. Vaak begint het Hodgkin lymfoom in de hals, soms in de milt, het beenmerg of de lever. Non-Hodgkin lymfoom betreft alle soorten lymfklierkanker die niet als Hodgkin lymfoom worden gediagnosticeerd. Non-Hodgkin lymfomen kunnen overal in het lichaam beginnen, in tegenstelling tot het Hodgkin lymfoom, dat vaak begint in de hals. De verspreiding kan ook gaan via het bloed, wat betekent dat lymfklieren op grote afstand van elkaar kunnen zijn aangedaan.

Multipel myeloom Multipel myeloom (ziekte van Kahler) is een kwaadaardige beenmergziekte die veroorzaakt wordt door een woekering van plasmacellen. Opeenhopingen van deze afwijkende cellen kunnen in het beenmerg, dus in het hele skelet, voorkomen.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06bloed.indd 12

04-07-17 08:08

DOSSIER ONCOLOGIE

u tische behandeling Figuur 1. Klachten en diagnostiek bij een HOM

Koorts en rillingen

LEUKEMIE Botpijn

Verzwakt zijn

Blauwe plekken

www.shutterstock.com

Neusbloedingen

NORMAAL

Gezwollen lymfeknopen

Nachtzweten

Familiegeschiedenis

Bloedtest

Beenmergbioptie

De medische behandeling Na bevestiging van de diagnose HOM door bloedonderzoek, genetisch onderzoek (leukemie) en een beenmergpunctie kan het medisch behandelplan worden gemaakt (figuur 1). De medische behandelingen van een HOM worden steeds meer op de individuele patiënt afgestemd op basis van gentypering van het type HOM waardoor ‘personalized healthcare’ mogelijk is.6 De behandelingen kunnen bestaan uit combinaties van chemotherapie, totale lichaamsbestraling, immunotherapie en stamceltransplantatie. Chemotherapie heeft tot doel het vernietigen van kwaadaardige cellen in het lichaam. De combinatie van chemotherapie en totale lichaamsbestraling wordt ingezet ter voorbereiding op stamceltransplantatie. Het doel is dan het zoveel mogelijk vernietigen van het beenmerg in voorbereiding op de te transplanteren stamcellen (myeloablatief) of om de afweerreactie van het lichaam op de te transplanteren stamcellen te onderdrukken (non-myeloablatief). Dit is niet hetzelfde als een beenmergtransplantatie waarbij beenmerg direct met een naald uit bijvoorbeeld de bekkenkam wordt afgenomen en getransplanteerd. De stamceltransplantatie (SCT) is namelijk bij 95% van de patiënten een hematopoietische stamceltransplantatie. Hiermee wordt bedoeld dat het transplantaat bestaat uit stamcellen die vanuit het beenmerg naar het bloed zijn gemobiliseerd. Bij een hematopoietische stamceltransplantatie kunnen stamcellen van de patiënt zelf (autoloog) of van een donor (allogeen) wor-

den getransplanteerd. Een allogene SCT kan van een verwant familielid zijn of afkomstig zijn uit een donorbank. De stamcellen zijn voorafgaand aan de chemotherapie en totale lichaamsbestraling extra aangemaakt door het lichaam van de patiënt of donor na het toedienen van groeifactoren en kunnen uit het bloed ‘geoogst’ worden met een aferese-machine. Als alternatief bij het ontbreken van een geschikte donor is het in sommige gevallen mogelijk om de combinatie van de stamcellen uit twee navelstrengen van pasgeboren baby’s te gebruiken (Double Cord SCT).7 Welk type SCT een patiënt ondergaat, hangt af van de diagnose, de prognose en de eigenschappen van de patiënt.6 De getransplanteerde stamcellen gaan nieuwe bloedcellen aanmaken waardoor het bloedbeeld en immuunsysteem van de patiënt als het ware gereset wordt (figuur 2). Dit betekent dat bij SCT een patiënt ook opnieuw moet worden ingeënt tegen bijvoorbeeld kinderziektes en bij een allogene SCT van bloedgroep kan wisselen. Een autologe SCT is de standaardinterventie bij multipel myeloom, sommige vormen van non-Hodgkin, AML en in sommige gevallen als er geen donor is en bij een recidief van Hodgkin en non-Hodgkin. Een allogene SCT is standaard bij AML, ALL, CML en sommige vormen van CLL en non-Hodgkin lymfomen. Het vakgebied van de hematologie ontwikkelt zich snel en de keuze voor welk type SCT het meest geschikt is voor de patiënt, kan per diagnose afwijken.6

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06bloed.indd 13

04-07-17 08:08

S TAT E O F T H E A R T

Bijwerkingen van de medische behandeling De bijwerkingen van de medische behandeling op de korte termijn kunnen bestaan uit misselijkheid, diarree, ontstoken slijmvliezen van de mond (mucositis) en pijn. Patiënten komen gedurende het traject van een SCT in een fase waarin het immuunsysteem volledig afwezig is en patiënten erg vatbaar zijn voor infecties.8 De meest voorkomende langetermijnbijwerking is vermoeidheid. Van de patiënten die een SCT ondergaan, ervaart 35% één jaar na de behandeling ernstige vermoeidheid.9 Een andere belangrijke langetermijnbijwerking is sarcopenie, het verlies van spiermassa en een veranderde lichaamssamenstelling. Sarcopenie zorgt voor afname in fysiek functioneren en een verhoogd risico op complicaties van de

Om verlies van spiermassa tegen te gaan en behoud van spiermassa te bewerkstelligen, is krachttraining een relevant onderdeel van de fysiotherapeutische interventie behandeling.10 Zowel op de korte als lange termijn kan de patiënt als complicatie van een allogene SCT een omgekeerde afstotingsreactie krijgen, wat graft versus host disease (GVHD) genoemd wordt. Dit in tegenstelling tot het gewenste graft versus tumor effect waarbij de lymfocyten, aangemaakt door de stamcellen van het transplantaat, de resterende tumorcellen aanvallen en er een kans op genezing is. Dit graft versus tumor effect kan echter geen

Figuur 2. Vorming van nieuwe bloedcellen uit stamcellen Hematopoietische stamcellen (HSCs)

Rode bloedcellen in het beenmerg

onderscheid maken tussen tumorcellen en lichaamseigen cellen. Dit betekent dat behalve tumorcellen ook gezonde cellen van de patiënt kunnen worden aangevallen. De graft (het transplantaat) valt de host (de gastheer) aan. Dit heeft tot gevolg dat lichaamseigen cellen van bijvoorbeeld de huid en slijmvliezen, maar eventueel ook de spieren en de longen worden aangevallen door lymfocyten van de donor. Dit kan leiden tot pijn, een verslechterde voedingstoestand en beperkingen in ADL.11 Bij het stellen van de diagnose GVHD wordt het onderscheid gemaakt tussen acute GVHD (ontstaan van klachten < 100 dagen na SCT) en chronische GVHD (ontstaan van klachten > 100 dagen, < 3 jaar).12 De klachten veroorzaakt door de GVHD worden onderdrukt met immunosuppressiva zoals prednison. Immunosuppressiva hebben echter ook bijwerkingen zoals spierzwakte. GVHD kan leiden tot zeer invaliderende problematiek zoals contracturen door langdurige huidproblemen, longen hartfalen, stijfheid, gewrichtspijnen en spierzwakte. De huidige wetenschappelijke onderbouwing voor fysiotherapie bij GVHD is nog beperkt. Het advies beperkt zich nu tot het blijven bewegen en is niet gericht op specifieke bijwerkingen van SCT.11

Fysiotherapie voor, tijdens en na de stamceltransplantatie De diversiteit in diagnoses, complexe onderliggende pathofysiologie en de zich snel ontwikkelende medische interventies kunnen zorgen voor terughoudendheid en onduidelijkheid in behandelmogelijkheden bij de oncologiefysiotherapeut. Dit terwijl de oncologiefysiotherapeut een belangrijke rol in de multidisciplinaire behandelketen SCT kan hebben. De patiëntenpopulatie bestaat uit voornamelijk oudere patiënten die gedurende vaak lange ziekenhuisopnames in beschermende isolatie inactief worden en bijwerkingen ondervinden van hun medische behandeling.8 Een meta-analyse laat zien dat training bestaande uit krachten conditietraining gedurende de Rode bloed- ziekenhuisopname een positief effect heeft op de kwaliteit van leven (KvL) en cellen vermindering van vermoeidheid voor patiënten die een allogene SCT hebben ondergaan.13 Een andere meta-analyse laat een positief effect zien van krachten conditietraining op cardiorespiratoir vermogen en vermoeidheid bij zowel autologe als allogene SCT.14 Recenter onderzoek waar gesuperviseerde krachten conditieWitte bloedtraining voor en tijdens de ziekenhuiscellen opname werd onderzocht, laat zien dat fysieke functies en KvL één jaar na ontslag uit het ziekenhuis kunnen herstellen tot het niveau van voor de SCT, maar lager blijven dan bij vergelijkbare gezonde personen.15 Of training ook effect heeft op de mortaliteit na SCT is nog onduidelijk. Een studie waar dit voor allogene SCT is onderzocht, laat met een groot voorbeBloedhoud een klein significant positief effect plaatjes zien op overleving.16

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06bloed.indd 14

04-07-17 08:08

DOSSIER ONCOLOGIE

Kader 2.

Onderzoek naar de vorm van conditie- en krachttraining en de optimale intensiteit bij patiënten met HOM is beperkt, maar de trainingsprincipes zoals in de KNGFstandaard Beweeginterventie oncologie (SBIO)17 kunnen worden gehanteerd. Om verlies van spiermassa tegen te gaan en behoud van spiermassa te bewerkstelligen, is krachttraining een relevant onderdeel van de fysiotherapeutische interventie. Aerobe training heeft als doel behoud van de VO2max en verminderen van kankergerelateerde vermoeidheid.16,18,19 Krachttraining is mogelijk praktisch beter uitvoerbaar in vergelijking met aerobe training in verband met schommelingen in het bloedbeeld (bijv. anemie) en de verminderde voedingstoestand van veel patiënten. Het veilig starten van een trainingsprogramma kan na screening op risicofactoren en exclusiecriteria binnen patiënteigenschappen met de screeningslijst uit de SBIO (ernstige fysieke risico’s op basis van kankerbehandeling waaronder hartfalen/ernstige fysieke risico’s op basis van comorbiditeit).17 De invloed van de HOM en de SCT op het bloedbeeld van de patiënt maakt het noodzakelijk om gedurende de training bloedwaarden, hartfrequentie en bloeddruk te monitoren. In kader 2 wordt op basis van expert opinion een handvat gegeven om te bepalen of er veilig getraind kan worden bij de patiënt die SCT heeft ondergaan of dat overleg met de behandelend specialist of huisarts geïndiceerd is.18 Patiënten met een multipel myeloom (ziekte van Kahler) die als gevolg van de ziekte bothaarden kunnen hebben met een verhoogd risico op fracturen, komen mogelijk in aanmerking voor een afwijkend SBIO-trainingsprogramma. Na uitsluiting van het risico op pathologische fracturen door een medisch specialist, is het bij deze patiënten mogelijk om voor de ledematen met bothaarden spierkrachttraining in te zetten, maar met een lagere intensiteit met meer herhalingen, en met een lagere intensiteit de aerobe conditietraining uit te voeren.18 Meer onderzoek naar trainen voor, tijdens en na de SCT met een uniforme interventie met de juiste trainingsprikkel en langere follow-up is in de toekomst gewenst.

Fysiek trainen is niet veilig in de volgende situaties:

• trombopenie < 15x109/l • hemoglobine < 5,0 mmol/l (anemie) • systolische bloedruk < 95 mmHg • koorts > 38,5°C • hartfrequentie in rust > 100 • cardiale klachten (angina pectoris)

Conclusie De oncologiefysiotherapeut kan een belangrijke rol spelen in de oncologische behandelketen van de patiënt met een HOM die een SCT ondergaat. Onderzoek naar de effectiviteit van trainingsinterventies bij deze patiënten is helaas nog beperkt en divers, maar laat een positief effect zien op KvL en vermoeidheid. Krachttraining in combinatie met

conditietraining gedurende het behandeltraject SCT is van belang voor het optimaliseren/behoud van de fysieke fitheid bij deze patiënten. Er is nog geen wetenschappelijke onderbouwing voor fysiotherapeutische behandelmogelijkheden bij GVHD, ondanks dat voor de fysiotherapeut mogelijk wel relevante indicaties aanwezig zijn om hulpvragen van de patiënt te kunnen beantwoorden. Gerben van Hinte PT MSc, Radboudumc, afdeling Orthopedie, Fysiotherapie Centraal, Nijmegen; Radboudumc, IQ healthcare; AVANS+, Master Oncologiefysiotherapie, Breda. Bram van den Buijs PT MSc, AVANS+, Master Oncologiefysiotherapie; Het Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, afdeling fysiotherapie, Tilburg. Bart Ruiterkamp MPA, Radboudumc, afdeling Hematologie. Caroline Speksnijder PT MSc PhD, AVANS+, Master Oncologiefysiotherapie; Radboudumc, IQ healthcare; UMC Utrecht, Cancer Center, Julius Centrum & Afdeling Kaakchirurgie

Referenties

1. IKNL Bijlage E. Deelrapportage voor hemato-oncologische aandoeningen [internet]. Januari 2014. 2. Anderson LA, Duncombe AS, Hughes M, Mills ME, Wilson JC, McMullin MF. Environmental, lifestyle, and familial/ethnic factors associated with myeloproliferative neoplasms. Am J Hematol 2012;87(2):175-182. 3. Website Dutch cancer registration. www.cijfersoverkanker.nl. 4. Website department of hematology Groningen. hematologiegroningen.nl. 5. Website patient organisation hematologic malignancies. www.hematon.nl. 6. Sureda A, Bader P, Cesaro S, Dreger P, Duarte RF, Dufour C, et al. Indications for allo- and auto-SCT for haematological diseases, solid tumours and immune disorders: current practice in Europe, 2015. Bone Marrow Transplant 2015;50(8):1037-1056. 7. Sideri A, Neokleous N, Brunet De La Grange P, Guerton B, Le Bousse Kerdilles MC, Uzan G, et al. An overview of the progress on double umbilical cord blood transplantation. Haematologica 2011;96(8):1213-1220. 8. Wiskemann J, Huber G. Physical exercise as adjuvant therapy for patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2008;41(4):321-329. 9. Gielissen MF, Schattenberg AV, Verhagen CA, Rinkes MJ, Bremmers ME, Bleijenberg G. Experience of severe fatigue in long-term survivors of stem cell transplantation. Bone Marrow Transplant 2007;39(10):595-603. 10. Tanaka S, Imataki O, Kitaoka A, Fujioka S, Hanabusa E, Ohbayashi Y, et al. Clinical impact of sarcopenia and relevance of nutritional intake in patients before and after allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. J Cancer Res Clin Oncol 2017;143(6):1083-1092. 11. F iuza-Luces C, Simpson RJ, Ramirez M, Lucia A, Berger NA. Physical function and quality of life in patients with chronic GvHD: a summary of preclinical and clinical studies and a call for exercise intervention trials in patients. Bone Marrow Transplant 2016;51(1):13-26. 12. Filipovich AH, Weisdorf D, Pavletic S, Socie G, Wingard JR, Lee SJ, et al. National Institutes of Health consensus development project on criteria for clinical trials in chronic graft-versus-host disease: I. Diagnosis and staging working group report. Biol Blood Marrow Transplant 2005;11(12):945-956. 13. van Haren IE, Timmerman H, Potting CM, Blijlevens NM, Staal JB, Nijhuis-van der Sanden MW. Physical exercise for patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials. Phys Ther 2013;93(4):514-528. 14. P ersoon S, Kersten MJ, van der Weiden K, Buffart LM, Nollet F, Brug J, et al. Effects of exercise in patients treated with stem cell transplantation for a hematologic malignancy: a systematic review and meta-analysis. Cancer Treat Rev 2013;39(6):682-690. 15. Takekiyo T, Dozono K, Mitsuishi T, Nara S, Yoshida K, Murayama Y, et al. Recovery of physical function and quality of life in patients undergoing hematopoietic stem cell transplantation: a 1-year follow-up. Bone Marrow Transplant 2016;51(8):1127-1130. 16. W iskemann J, Kleindienst N, Kuehl R, Dreger P, Schwerdtfeger R, Bohus M. Effects of physical exercise on survival after allogeneic stem cell transplantation. Int J Cancer 2015;137(11):2749-2756. 17. S tuiver M, Wittink H, Velthuis M, Kool N, Jongert W. KNGF-standaard. Beweeginterventie oncologie, 2011. 18. B artels FR, Smith NS, Gorlov JS, Grufstedt HK, Nexo C, Kehlet H, et al. Optimized patienttrajectory for patients undergoing treatment with high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation. Acta Oncol 2015;54(5):750-758. 19. K uehl R, Scharhag-Rosenberger F, Schommer K, Schmidt ME, Dreger P, Huber G, et al. Exercise intensity classification in cancer patients undergoing allogeneic HCT. Med Sci Sports Exerc 2015;47(5):889-895. FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06bloed.indd 15

04-07-17 08:08

IN DE PRAKTIJK

Twee bevlogen vakvrouwen over hun praktijk

Superspecialist in de onco lo “Je moet goed gek zijn om acht dagen per week voor je vak te gaan, maar het loont elke minuut als je kijkt wat je voor oncologiepatiënten kunt betekenen.” Aldus twee bevlogen oncologiefysiotherapeuten, uit het oosten en uit het westen van het land. Ze helpen oncologiepatiënten vanuit hun eigen kracht terug te keren naar een beter leven ondanks de kanker. Met als advies aan de lezers van FysioPraxis: oncologie doe je er niet even bij. Tekst: Lidwien van Loon

Net zo vriendelijk als het Twentse landschap is de sfeer in de fysiotherapiepraktijk van Bertine Tieberink in Boekelo. Je vindt haar meestal in de oefenzaal, hard aan het werk met patiënten, maar ook achter de schermen heeft ze haar zaken goed voor elkaar. Zoals de nieuwbouw van de praktijk, verderop in de straat. Dit najaar opent ze een multidisciplinair expertisecentrum in de eerstelijns-oncologiefysiotherapie.

Wanneer je een Twentenaar met kanker vraagt hoe het gaat, zal hij iets zeggen als “Ik heb zo’n last.” Tieberink vindt ‘last’ een mooi woord. “Het kan psychisch zijn of lichamelijk, of last van de omgeving omdat je geen werk hebt, of veel verdriet. Als oncologiefysiotherapeut help je die last te verlichten”, zegt ze. “Dat is anders dan alleen maar pijn verlichten of trainen om minder moe te zijn. Ik wil echt iets voor mensen betekenen, ertoe bijdragen dat de kwaliteit van hun leven verbetert.” Dus hielp ze haar zusje toen die in 1993 borstkanker kreeg. Er bestond toen nog geen structurele nazorg voor oedeem- en oncologiepatiënten. Het werd een enerverende zoektocht naar mogelijkheden; het bleek niet gemakkelijk om een behandelaar te vinden met kennis over oncologische nazorg. Het overlijden van haar zusje werd een keerpunt. Toen Tieberink in 2003 in FysioPraxis een oproep las over de eerste opleiding oncologiefysiotherapie, schreef ze zich meteen in.

Helpen op z’n Twents Tijdens haar opleiding fysiotherapie overleed haar vader aan longkanker. Hij had veel baat gehad bij haar pogingen om zijn pijn te verminderen en gaf haar als laatste woorden mee: “Wicht, wat he-j mooi werk, a-j de leu könt helpen.” Het was 1978, achter deze Twentse wijsheid zit volgens Tieberink een boodschap die haar nog dagelijks motiveert. “Helpen op z’n Twents gaat om de zorg voor de hele mens. Helpen gaat niet over pijn, de functie van een gewricht of vermoeidheid. Het gaat om de mens die je helpt, die staat centraal.”

Investeren in samenwerken

Foto: Edith Howard

Tieberink: ‘Oncologiefysiotherapie is maatwerk en zou ook zo moeten worden vergoed’

Bertine Tieberink (r.) in de oefenzaal van haar praktijk

Tijdens het afsluitende jaar kreeg Tieberink zelf borstkanker. Ze merkte dat het hebben van kennis van oncologie een enorme meerwaarde had bij het maken van keuzes tijdens het behandeltraject en daarna. Dit zou voor alle patiënten zo moeten zijn, dacht ze en zo geschiedde. Ze opende in 2010 de tweede vestiging van haar praktijk, gespecialiseerd in het begeleiden van oedeem- en oncologiepatiënten. De accountant vroeg zich af of de praktijk financieel haalbaar was, maar Tieberink was vastbesloten. “Deze praktijk moet er komen, met een grote oefenzaal, want de mensen moeten trainen onder begeleiding!” Dus de praktijk kwam er, in de voormalige brandweerkazerne. Na uitbreiding van het team en diverse verbouwingen barst de praktijk inmiddels uit zijn voegen. De nieuwbouw wordt in het najaar opgeleverd, met 21 behandelkamers. In de nieuwbouw komt naast een reguliere praktijk een expertisecentrum voor oedeem- en oncologiepatiënten. Tieberink werkt er samen met andere disciplines die ook nazorg bieden op het gebied van oncologie. Zo vestigen er zich een GZ-psycholoog en een klinisch psycholoog en levert Roessingh Revalidatietechniek borstprotheses, lingerie en therapeutisch elastische kousen. Daarnaast is er ruimte voor complementaire zorg door een diëtist, podotherapeut, ergotherapeut, acupuncturist, schoonheids-

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06indepraktijk.indd 16

03-07-17 14:35

DOSSIER ONCOLOGIE

o logiefysiotherapie

Foto: Edith Howard

specialist, nagelspecialist, leefstijladviseur, haarwerkspecialist en een bewegingsagoog. Ook komt er een kindcentrum met kinderfysiotherapie, een kindercoach en een logopedist. “Alle disciplines in ons centrum delen de meerwaarde van multidisciplinaire samenwerking met korte lijnen, en ze stellen de patiënt centraal. Zo’n visie realiseren vergt niet alleen veel investeren in kennis maar ook in het leggen van contacten met alle disciplines om ons heen. Het is verder de bedoeling dat we vanuit het expertisecentrum nascholing gaan bieden aan verwijzers en thuiszorg. Ze ervaren het als een ‘eyeopener’ dat oncologiefysiotherapie in de eerste lijn zoveel mogelijkheden biedt voor nazorg van oncologiepatiënten.”

Vergoeden als maatwerk

Team Fysiotherapie Tieberink

Cancer Care Center Van het gemoedelijke Twente naar de grote stad, waar Annemarie Beintema het Cancer Care Center (CCC) oprichtte. Inmiddels heeft ze vijf praktijken in Amsterdam uit de grond gestampt. Landelijke uitrol is haar volgende ambitie. Zich specialiseren tot oncologiefysiotherapeut sloot naadloos aan op haar ervaring als manueel en oedeemtherapeut op de Intensive Care van het academisch ziekenhuis in Zürich. Beintema werkte er met brandwondpatiënten, deed onderzoek naar de regeneratie van het lymfesysteem bij brandwondpatiënten en implementeerde littekenmanagement. Daar leerde ze de meerwaarde kennen van multidisciplinair behandelen. Na tien jaar keerde Beintema

Foto: Liesbeth Dingemans

Naast de vele mogelijkheden dienen zich ook onmogelijkheden aan. Zo reserveert Tieberink een uur voor de intake van een oncologiepatiënt. “Dit is meteen de eerste bottleneck in onze oncologische zorg, want ik krijg maar een halfuur vergoed. Maar hoe kan ik het verhaal van een patiënt die een complex traject volgt, vangen in een halfuur? Ik neem uitgebreid tijd voor de anamnese en het verhaal dat erachter zit. Dit levert onschatbare informatie op, ik weet zo of de patiënt meer zorg nodig heeft dan alleen fysiotherapie. De vertrouwensband die ik opbouw met een patiënt, ontstaat al tijdens dit eerste gesprek. We lopen met Expertisecentrum Tieberink dwars door alle lijnen heen. We bieden wat patiënten nodig hebben, zij staan centraal. Dat is helpen op z’n Twents.” Vanuit haar passie om te denken in mogelijkheden, wil Tieberink graag in gesprek met zorgverzekeraars, maar dat blijkt lastig. “Uit veel recent onderzoek blijkt dat nazorg in de eerste lijn efficiënt en relatief goedkoop is. Daar werken we als oncologiefysiotherapeuten graag aan mee. Toch ondervinden we veel problemen met de financiering van onze zorg. Zo accepteren zorgverzekeraars niet dat we twee behandelingen op één dag declareren als patiënten van ver komen en verwezen zijn voor verschillende indicaties. Ze krijgen bijvoorbeeld oedeemfysiotherapie voorgeschreven na een operatie of radiotherapie, maar hebben ook chemotherapie, waarvoor ze onder begeleiding moeten trainen om in conditie te blijven. Het gevolg van niet meer behandelingen op één dag mogen declareren is dat patiënten meer dagen achter elkaar naar de praktijk moeten komen, wat alleen maar nadelig werkt. Er kan wel ontheffing worden aangevraagd, maar dit levert veel administratieve belasting en overlast. Ook zijn de diagnosecodes die we als oncologiefysiotherapeuten moeten gebruiken, niet meer passend bij de ontwikkelingen van ons vak. Oncologiefysiotherapie is maatwerk. Wij vinden dat dat ook zo zou moeten worden vergoed.”

Oefeningen in het Amsterdamse bos, met fysiotherapeut Ljiljana Music (l.) FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06indepraktijk.indd 17

03-07-17 14:35

IN DE PRAKTIJK

terug en vervolgde ze haar carrière als oedeemfysiotherapeut in een praktijk in Amsterdam-Oost. De praktijk grenst aan het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) waar veel oncologiepatiënten worden behandeld. “Dus ging ik oncologiefysiotherapie studeren. Als oedeemfysiotherapeut zie je namelijk veel oncologiepatiënten terwijl je nagenoeg niets weet van de vele behandelmogelijkheden van kanker en hun langetermijneffecten. Zonder deze kennis en een multidisciplinair netwerk kun je als fysiotherapeut niet op verantwoorde wijze oncologiepatiënten behandelen.”

“Toen ik in 2007 de opleiding oncologie afrondde, wilde ik oncologiepatiënten meer bieden dan alleen fysiotherapie”, vertelt Beintema over het ontstaan van CCC. “Ik merkte dat er veel patiënten door de stad trokken op zoek naar allerlei vormen van zorg. Niet alleen naar een fysiotherapeut of psycholoog met kennis van oncologie, maar ook naar een pruik na chemo, naar een diëtiste na hormoontherapie, naar lingerie en permanente make-up na een borstamputatie. Veel oncologiepatiënten hebben geen energie voor zo’n zoektocht door de stad. Ik wilde daarom alles onder één dak brengen vanuit het netwerk dat ik had ontwikkeld.” Iedereen was laaiend enthousiast, maar voor financiering stuitte Beintema op tal van bureaucratische muren. De oprichting van het centrum leek te stranden, tot het toeval wilde dat FysioHolland de praktijk in Oost overnam en zich inzette voor de zakelijke kant van het centrum. De oprichting van CCC werd een feit. Alles op één locatie was weliswaar Amsterdams gezellig maar ook onrustig voor oncologiepatiënten. En zo verspreidde CCC zich over de stad,

Beintema: ‘Goede oncologische nazorg in de fysiotherapie bespaart enorm veel leed en kosten’ voor iedereen bereikbaar. Op elke vestiging zijn naast een oncologiefysiotherapeut altijd een oncologieverpleegkundige, een diëtiste en een psycholoog als kerndisciplines aanwezig. Ook biedt CCC op kanker georiënteerde osteopathie, ergotherapie, logopedie, acupunctuur, massage bij kanker, een inloophuis en ondersteunende diensten met het oog op protheses, lingerie en haarwerken. Het motto ‘back to vitality’ komt zeker met de nieuwste vestiging in het Amsterdamse Bos pal naast Spa Sport Hotel Zuiver volledig tot zijn recht.

Begrensd door financieringskaders “Oncologie doe je er niet zomaar bij”, gaat Beintema verder. “De ontwikkelingen gaan ongelooflijk snel. Al die kennis heb je hard nodig om te weten op welk niveau je met oncologiepatiënten kunt trainen. De fysiologie en inspanningsleer die je je als algemeen fysiotherapeut en zelfs als sportfysiotherapeut eigen hebt gemaakt, om-

Foto: Liesbeth Dingemans

Dwars door de stad

Annemarie Beintema

vatten niet de effecten van oncologische ingrepen op het immuunsysteem.” Logisch dat ook Beintema zich blijft scholen. Ze rondt dit jaar de Master of Science af aan de Vrije Universiteit Brussel. In haar centrum zijn de oncologiefysiotherapeuten meestal ook de casemanager. Daarmee raakt Beintema een heikel punt. Liep ze bij de oprichting van CCC tegen de grenzen van de huidige financieringskaders aan, ook de financiering van het casemanagement kent een eigen dynamiek. “Doe ik als fysiotherapeut de intake en daarmee het casemanagement, en stuur ik de patiënt door naar een psycholoog, dan wordt mijn intake met uitvoerige verslaglegging niet vergoed, want er volgt geen fysiotherapie. Hoe kun je dan multidisciplinair werken? En wat doe je met de diagnosecode als patiënten nog niet geopereerd zijn? Als patiënten chemo ondergaan vóór de operatie en ze willen trainen om in conditie te blijven, dan is ook hier geen vergoeding voor. Een patiënt vertelde me dat ze de fysiotherapie niet vergoed kreeg, omdat de verwijzing van een oncologisch chirurg afkomstig was en niet van een revalidatiearts of oncoloog. Oncologiepatiënten die geen chemo ondergaan, zien vaak geen oncoloog en ook geen revalidatiearts, alleen een oncologisch chirurg. Helaas ontbreekt deze kennis bij zorgverzekeraars.” Zowel Beintema als Tieberink vinden dit onbegrijpelijk. Ze benadrukken het belang van goede financiering van oncologische zorg in de eerste lijn. Beintema: “Moeten oncologiepatiënten dan gaan trainen in dure revalidatiecentra en vervoerskosten maken omdat ze de eerste behandelingen bij mij niet vergoed krijgen? Dat gaat er bij mij niet in. Goede oncologische nazorg in de fysiotherapie bespaart enorm veel leed en kosten.”

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06indepraktijk.indd 18

03-07-17 14:36

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

DOSSIER ONCOLOGIE

Uit de praktijk van een multidisciplinair AYA-team

Jong en gediagnosticeerd met een osteosarcoom Wat zich eerst voordoet als een irritatie van de knie als gevolg van overbelasting, blijkt zich later te presenteren als een maligne bottumor. In deze casus krijgt u inzicht in de diagnostiek van deze zeldzame bottumor en de begeleiding van de patiënt door de leden van het AYA-team (Adolescent & Young Adult) en de rol van de fysiotherapeut hierin. Tekst: Lucy Fremouw en Eric Vermeulen

Casus

Deze casus beschrijft een 19-jarige sportieve vrouw, die net voor haar eindexamen VWO staat. Ze is thuiswonend en komt uit een gezin met twee broers en een zus. Ze besteedt ongeveer zes uur per week aan sport, waaronder hardlopen en wielrennen. Rechten studeren in Leiden of Maastricht, deelnemen aan een studentenvereniging, verliefd worden en kinderen krijgen zijn haar toekomstplannen. Kortom, een toekomst om van te dromen. Hoewel ze tijdens het hardlopen toenemende pijnklachten rondom haar knie ervoer, besloot ze het even aan te kijken. Toen ze op een avond op de bank zat, viel het haar op dat haar rechterknie dikker was dan haar linkerknie. Vreemd dacht ze, mogelijk overbelast. Nadat ze een week rust had gehouden en de klachten niet minder werden, besloot ze contact op te nemen met de fysiotherapeut bij haar in de omgeving. Er volgde een eerste consult. De fysiotherapeut nam, volgens de richtlijn Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF), een screening af. Deze screening gaf aanleiding voor de volgende rode vlaggen: onbegrepen tekenen en symptomen, (hevige) pijn in rust en zwelling (zonder voorafgaand trauma), wat leidde tot een niet-pluisgevoel. Gezien het feit dat er rode vlaggen aanwezig waren, werd ze door de fysiotherapeut geadviseerd om contact op te nemen met haar huisarts. De huisarts twijfelde niet lang en verwees haar door naar de polikliniek Orthopedie van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC).

Verdenking van kanker – Ook voor een medisch specialist kan het erg moeilijk zijn om uit te maken of er sprake is van een maligne bottumor, een metastase van primaire maligniteit elders, een goedaardige tumor, een dysplasie of een reactief proces.1 Maligne bottumoren die uitgaan van het skelet zijn zeldzaam. In Nederland worden nog geen 200 gevallen per jaar vastgesteld.2 Slechts vier centra in Nederland behandelen deze zeldzame tumoren en daarvan is het LUMC de grootste. Gezien de verdenking

op een bottumor kwam de patiënt van deze casus in een traject van sneldiagnostiek. Zo kon het behandelteam in het LUMC de patiënt zo snel mogelijk laten weten of er sprake was van een bottumor en welke behandelingen er mogelijk waren.

Sneldiagnostiek – Op dag één tijdens het consult op de polikliniek Orthopedie wordt er na de anamnese en het lichamelijk onderzoek bekeken welke beeldvorming er nodig is. Buiten een conventionele röntgenfoto is er altijd een MRI-scan nodig. Het is mogelijk dat er in het voortraject al beeldvorming heeft plaatsgevonden, om verdenking op een maligniteit te kunnen vaststellen. In dat geval wordt er dezelfde dag nog een biopt afgenomen. De uitslag van het biopt duurt vanwege ontkalking van het bot meestal een week. Er moet dus gewacht worden. Een spannende periode. En mocht er sprake zijn van een kwaadaardige bottumor, dan wordt er ook altijd een positronemissietomografie (PET-scan) gemaakt om uitMaligne bottumor; MRI-scan zaaiingen op afstand uit te sluiten.

Resultaat en aanbevelingen Diagnose: conventioneel osteosarcoom distale femur rechts. Het osteosarcoom dat in deze casus wordt beschreven, is de meest frequent voorkomende maligne bottumor tussen het 10e en het 25e levensjaar.1 Er werd gestart met chemotherapie door middel van neo-adjuvante MAP-kuren (methotrexaat, docorubicine, cisplatin), gevolgd door een orthopedische interventie. Deze orthopedische interventie bestond uit een en-block resectie van de bottumor met meenemen van mogelijke doorgroei in de weke delen en een reconstructie door het plaatsen van een 3D geprinte kniesparende tumorprothese. Belangrijk voor een betere kans op overleving is dat er goede respons is op de chemotherapie en de snijvlakken tumorvrij zijn. Zes weken na de operatie begon de patiënte met adjuvante MAP-kuren. Het gehele behandeltraject duurde negen maanden. De gevolgen van deze ingrijpende behandeling zijn nauwelijks te beschrijven. De wereld van de patiënte stond

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp60casuistiek.indd 19

03-07-17 14:36

CASUÏSTIEK, DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING

plotseling op zijn kop en al haar toekomstplannen waren ineens niet meer vanzelfsprekend. Alles kwam ook in een ander daglicht te staan en de medische behandelingen en het slagen hiervan drongen zich plotseling op de eerste plaats. Om de gevolgen bij deze patiëntencategorie te herkennen en bespreekbaar te maken, is er in het LUMC een AYA-team opgericht.

Multidisciplinair AYA-team – AYA’s (Adolescents & Young Adults) zijn jongvolwassenen tussen de 18 en 35 jaar oud, van wie de jongere AYA’s soms nog te jong zijn voor de reguliere volwassenenzorg en te oud voor de kinderafdeling. Bovendien hebben veel van hen leeftijdsgebonden vragen over hoe het nu moet met hun opleiding, werk, het afsluiten van een hypotheek, relaties en vruchtbaarheid. Maar uiteraard hebben ze ook vragen over het medische deel van de behandeling, zoals: gaat de chemotherapie wel aanslaan en welke complicaties kunnen er ontstaan bij een dergelijke tumorprothese? Juist dan is er zorg nodig die stilstaat bij wat deze patiënt nodig heeft: AYA-zorg. Op de afdeling Medische Oncologie in het LUMC is een speciale chillroom ingericht waar de jonge oncologische patiënten kunnen sporten en chillen met hun vrienden.4

Fysiotherapie heeft een belangrijke toegevoegde waarde in de behandeling van patiënten met kanker in het algemeen en van AYA-patiënten in het bijzonder Als gespecialiseerd ziekenhuis heeft het LUMC meerdere specialisten die zich voornamelijk met deze tumoren bezighouden. Het multidisciplinair AYA-team bestaat uit een internist, een oncoloog, orthopedisch chirurgen, twee verpleegkundig specialisten, een oncologiefysiotherapeut, een maatschappelijk werker, een pedagogisch medewerker en een geestelijk verzorger. Ook wordt er onderwijsondersteuning aangeboden door consulenten (adviseurs) van de Educatie Voorziening als de jongeren nog regulier onderwijs hebben. Het team komt wekelijks bij elkaar om de patiënten te bespreken. Uitslagen van de onderzoeken worden gedeeld, behandelplannen worden besproken en ad hoc met alle disciplines afgestemd. Hierbij wordt niet alleen naar de medische aspecten van de behandeling gekeken, maar worden ook psychosociale aspecten benoemd. Welke discipline is in staat om de hulpvragen van de patiënt het beste te beantwoorden?

Fysiotherapeutische interventie – Een oncologiefysiotherapeut beoogt bewegingsproblemen bij patiënten met kanker te herkennen en te behandelen. Voorbeelden van problemen zijn pijn, spanningsklachten, stijfheid van gewrichten en spieren, lymfoedeem, spierzwakte, conditie-

verlies en vermoeidheid. Ook is een oncologiefysiotherapeut in staat om op adequate manier de oncologische patiënt te begeleiden en te ondersteunen op psychosociaal vlak tijdens deze ingrijpende periode. Om kwalitatief goede zorg te kunnen bieden, start de fysiotherapeutische behandeling zo vroeg mogelijk. Zodra de patiënt start met de eerste chemokuur, komt de fysiotherapeut in consult. Zo wordt er informatie en advies gegeven over de korte- en langetermijngevolgen en wordt al gestart met de oncologische revalidatie tijdens eerste opname. Het gaat onder andere over de mogelijke fysiotherapeutische interventies die een positieve bijdrage kunnen hebben bij het voorkomen van fysieke achteruitgang of het bevorderen van het fysieke herstel. Dit met ondersteuning van meetinstrumenten, zoals de LASTmeter, Multidimensionele Vermoeidheids Index (MVI) en de numerieke schaal voor pijn (NRS).3 Daarnaast wordt er ook begeleiding geboden bij fysieke inspanningen tijdens opname. Ten slotte wordt zo nodig de begeleiding thuis overgenomen door de eerste lijn waarbij een uitgebreide overdracht een belangrijk onderdeel is in de zorgketen. Ter voorbereiding op de operatie wordt er preoperatief zo functioneel mogelijk getraind. Denk bijvoorbeeld aan het vooraf leren lopen en traplopen met elleboogkrukken. Daarnaast wordt er gewerkt aan het onderhouden of verbeteren van de lokale spierfunctie, al dan niet in combinatie met het verbeteren van de algehele conditie. Het accent ligt met name op het mentaal en fysiek voorbereiden. Het geven van vertrouwen en het bieden van handvatten gedurende het gehele behandeltraject is van groot belang. Het is een zware periode. Het is topsport voor de patiënt. In de beschreven casus werd er gerevalideerd volgens het protocol TKP (Totale Knie Prothese). Postoperatief werd er zo spoedig mogelijk gestart met het verbeteren van de Range of Motion van het geopereerde been. Het streven was om zo snel mogelijk 90 graden flexie en een volledige actieve extensie van de knie te verkrijgen. Ook was er aandacht voor de proprioceptie en werd de spierfunctie rondom de knie verbeterd om een optimale stabiliteit te behalen. Dit is van groot belang voor een goede motoriek. Hierna werd gestart met het maken van de eerste transfers en met looptraining. Bij deze fysiotherapeutische interventie bij een oncologische patiënte waren er specifieke aandachtspunten. Zo was er uitgebreid aandacht voor de patiënte en haar ouders. Verder werd er uitleg gegeven over het herstelproces na intensieve chemotherapie en was er aandacht voor psychische en sociale problemen verbonden met kanker. Als oncologiefysiotherapeut bekleed je bovendien een signalerende functie; de waarnemingen worden wekelijks in het multidisciplinair AYA-team besproken. Een goede behandelrelatie is essentieel om vertrouwen te kunnen geven en voor de patiënte om grip te kunnen krijgen op haar angst en onzekerheid; deze emoties speelden een grote rol gedurende het behandeltraject. Je ondersteunt de patiënte in het terugvinden en vergroten van haar eigen kracht en capaciteiten; je bevordert empowerment.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp60casuistiek.indd 20

03-07-17 14:36

DOSSIER ONCOLOGIE

Ten slotte vond er een verwijzing plaats naar de eerstelijns-oncologiefysiotherapeut om de kniefunctie verder te optimaliseren en de begeleiding voort te zetten. Tijdens de adjuvante chemotherapie werd er klinisch verder geoefend. Gedurende deze chemotherapie voelde de patiënte zich niet altijd even sterk. Er kwam een tweede (lange) periode aan van ziekenhuisbezoeken en -opnames; het doorzettingsvermogen werd flink aangesproken.

en van AYA-patiënten in het bijzonder. Als fysiotherapeut is de deelname in het AYA-team een essentiële factor. Want jong zijn en kanker hebben is een traumatische ervaring. Een ingrijpende en langdurige medische behandeling is fysiek en mentaal zwaar. AYA-patiënten staan midden in het leven, zitten vol dromen en hebben ideeën over de toekomst. Tijdens het oefenen komen er soms ook grotere levensvragen aan bod. Redenen waarom AYA-patiënten specifieke zorg verdienen.

Discussie en conclusie

L.M.M. (Lucy) Fremouw, fysiotherapeut en oncologiefysiotherapeut i.o., Dienst Fysiotherapie LUMC. Dr. H.M. (Eric) Vermeulen, fysiotherapeut/manueel therapeut, hoofd Dienst Fysiotherapie LUMC.

Door het screeningsproces bij DTF werd de eerstelijns-fysiotherapeut geattendeerd op de aanwezigheid van rode vlaggen. Door DTF heeft de fysiotherapeut meer verantwoordelijkheid gekregen in het diagnostisch proces dan in het verleden het geval was, toen er alleen op verwijzing en indicatie van een arts werd behandeld. Hierdoor kon de beschreven patiënte snel doorverwezen worden. 3D geprinte tumorprothese Fysiotherapie heeft een belangrijke toegevoegde waarde in de behandeling van patiënten met kanker in het algemeen

Referenties

1. van de Velde CJH, van der Graaf WTA, van Krieken JHJM, Marijnen CAM, Vermorken JB (red.). Oncologie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2011:717. 2. Integraal kankercentrum (IKNL). Cijfers over kanker. Website IKNL 2011-2017. Beschikbaar via: www.cijfersoverkanker.nl. Geraadpleegd 28 april 2017. 3. Integraal kankercentrum (IKNL). De lastmeter. Website IKNL 2008. Beschikbaar via: www.lastmeter.nl. Geraadpleegd 28 april 2017. 4. LUMC Magazine 2017:11 (maart). Beschikbaar via: www.lumc.nl > Over het LUMC > LUMC Magazine > Archief raadplegen. Geraadpleegd 6 juni 2017.

advertentie

SOMT zoekt vanaf het aankomende studiejaar (2017/2018) een

Hoofd Masteropleiding Musculoskeletale Echografie 16-24 uur per week De masteropleiding Musculoskeletale Echografie voor Fysiotherapeuten is vorig jaar van start gegaan en is de eerste masteropleiding op dit vakgebied. Deze 2-jarige deeltijdopleiding wordt samen met o.a. het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) ontwikkeld en uitgevoerd. SOMT is deze opleiding gestart vanuit de overtuiging dat het in het belang van goede zorgverlening alleen dan verantwoord is om echografie als diagnostisch instrument in de fysiotherapie toe te passen, als de fysiotherapeut een deugdelijke scholing op masterniveau heeft genoten.

Interesse en meer weten over SOMT, het profiel, de werkzaamheden en ons aanbod? Kijk dan op www.somt.nl.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp60casuistiek.indd 21

03-07-17 14:36

TEST EN TECHNIEK

Hoe reageert u als fysiotherapeut?

Hoop en wanhoop in de Bijna de helft van de mensen verkerend in de palliatieve fase sterft door kanker. Gevoelens van hoop en wanhoop komen veel voor in deze fase. Hoe gaat u daar als fysiotherapeut mee om? De auteurs van dit artikel leggen u uit hoe u het beste kunt reageren op deze gevoelens. Zelfonderzoek is daarbij cruciaal. Tekst: Esther van Weele en Trui Simmelink

Patiënten in de palliatieve fase krijgen op een zeker moment te maken met fysieke achteruitgang, opnieuw slecht nieuws en nieuwe confrontaties met hun sterfelijkheid en hun toekomstperspectief. Reacties lopen uiteen van blijvende hoop op genezing tot wanhoop en willen sterven. Hoop en wanhoop zijn normale uitingen van een patiënt die zich aanpast aan een nieuw ontstane situatie waarbij het verwerken van verlies meestal een rol speelt. Dit aanpassingsproces kan intensief zijn voor een patiënt en zijn of haar naasten. De fysiotherapeut kan hierbij ondersteuning bieden: een belangrijk doel in palliatieve zorg.1

Figuur 1. Ziektetrajecten

Figuur met toestemming van het IKNL overgenomen1 (bron: Murray SA, Kendall M, Boyd K. Illness trajectories and palliative care. BMJ 2005;330:1007-1011)

Misschien herkent u het wel uit uw eigen praktijk; de ene keer verwacht uw patiënt verbetering om die reis nog eens te gaan maken, een volgende keer ziet hij het niet meer zitten. Hoe is dit voor u als fysiotherapeut? Wat doet hoop of wanhoop met u? Hoe reageert u hier meestal op?

Omgaan met slecht nieuws Bijna de helft van de mensen verkerend in de palliatieve fase sterft door kanker. Kanker is een progressieve ziekte evenals COPD, hartfalen, CVA en dementie, waarbij elk ziektebeeld zijn eigen ritme in de palliatieve fase kent (zie figuur 1). Het ontvangen van slecht nieuws is de overeenkomstige factor voor al deze ziektebeelden. Bij slecht nieuws wordt snel aan medisch slecht nieuws gedacht, zoals groei van de tumor, een ziekenhuisopname bij complicaties en het uitblijven van een reactie op de kankerbehandeling. Maar slecht nieuws heeft ook consequenties op psychosociaal vlak, denk bijvoorbeeld aan verlies van werk, mobiliteit of zelfredzaamheid. Iedere nieuwe situatie vraagt een aanpassing van de patiënt en zijn naasten, terwijl de onzekerheid over het verdere verloop van de ziekte meestal blijft gehandhaafd. Het delen van slecht nieuws helpt de patiënt het verlies te verwerken. Het geven van ruimte aan het delen van de (verlies)ervaring zonder oplossingen aan te dragen, helpt de distress rond het nieuws te verminderen, ondanks de onzekerheid die blijft bestaan over het verdere verloop (zie kader 1 voor tips).2 Het geven van een goede reactie op slecht nieuws is niet altijd even gemakkelijk voor een fysiotherapeut. Behalve met vaardigheid en ervaring heeft dit ook te maken met innerlijke processen van de fysiotherapeut zelf. Hoe gaat u als fysiotherapeut zelf om met emoties, verlies, achteruitgang en de dood? Wat doen gevoelens zoals machteloosheid, oncomfortabelheid of angst met u als het nieuws gedeeld wordt? Innerlijke processen beïnvloeden de wijze waarop de fysiotherapeut reageert op het nieuws van de patiënt. Eigen ongemak kan bijvoorbeeld leiden tot willen geruststellen, waarbij de geruststelling vooral helpt het eigen ongemak te verminderen, maar mogelijk minder past bij de behoefte van de patiënt. Het is belangrijk u hiervan bewust te zijn. Zelfonderzoek en erkennen van deze innerlijke processen lijkt dan ook een voorwaarde om het gesprek over het slechte nieuws te optimaliseren3.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06test.indd 22

04-07-17 08:15

DOSSIER ONCOLOGIE

Kader 1.

palliatieve fase Omgaan met slecht nieuws: praktische tips Do’s • Geef de patiënt ruimte om het slechte nieuws te delen, wees aanwezig. • Vang emoties als verdriet, boosheid en onzekerheid op. • Toon empathie. • Signaleer non-verbale signalen. • Vraag wat de patiënt helpt om op dit moment met het slechte nieuws om te gaan. • Vraag hoeveel invloed emoties en/of stress hebben op het dagelijks functioneren naar aanleiding van het slechte nieuws (signaleer en beoordeel samen of er meer ondersteuning nodig is). • Onderzoek of de patiënt verdere ondersteuning van u als fysiotherapeut nodig heeft. • Rond het gesprek af met een samenvatting of afspraak om er volgende keer op terug te komen.

Dont’s

• Stel de patiënt niet te veel gerust (“het valt vast mee”, “het wordt wel minder”). Geruststelling kan contraproductief zijn, aangezien emoties vaak terugkomen. • Vermijd het geven van oplossingen of adviezen. • Vermijd een eenzijdige focus op medische feiten (“wat zijn nu precies de uitslagen?”).

Hoop Slecht nieuws en onzekerheid in de palliatieve fase kunnen leiden tot emotionele distress, verlies van grip op het leven en een lagere kwaliteit van leven. Hoop komt in een levensbedreigende situatie eigenlijk altijd naar voren en is daarmee onlosmakelijk verbonden met palliatieve zorg. Hoop draagt in het algemeen bij aan het psycho-spirituele welzijn van de patiënt.4

Hoop is onlosmakelijk verbonden met palliatieve zorg Hoewel hoop zich lastig laat omschrijven, is het in ieder geval verbonden met toekomstig gewin. Iemand blijft bijvoorbeeld geloven in genezing of hoopt mee te maken dat zijn of haar kleinkind wordt geboren. De hoop van een patiënt kan zorgverleners echter ook voor een lastig dilemma plaatsen wanneer een patiënt valse of niet-realistische hoop koestert.

Casus Een 49-jarige patiënt in de palliatieve fase met nonHodgkin en uitzaaiingen in de milt en lever komt na chemotherapie bij de fysiotherapeut. Zijn conditie is verminderd en daar wil hij begeleiding bij. Ook laat hij weten dat hij hoopt dat hij genezen is. Om dat te bewijzen is zijn doel om over acht maanden de marathon van New York te lopen. Aan u de vraag: Hoe verantwoord is het om deze patiënt te ondersteunen bij zijn doel om een marathon te lopen? Hoe reëel is deze hoop? Of spreken we hier over irreële hoop? Hoe kijkt u hier als fysiotherapeut tegen aan?

Een antwoord op de vragen uit de casus is niet eenvoudigweg te geven op basis van een fysiotherapeutisch klinisch redeneerproces. Voor de fysiotherapeut die het gesprek voert, is het zinvol te onderzoeken vanuit welk perspectief hij of zij tegen hoop aankijkt, want het eigen perspectief op hoop bepaalt de communicatie en het handelen rondom hoop. Olsman et al.5 hebben beschreven dat zorgverleners grofweg drie perspectieven hebben op hoop: 1. In het realistische perspectief is hoop een verwachting die waarheidsgetrouw is; de focus van de zorgverlener is het aanpassen van die hoop aan de waarheid. 2. In het functionele perspectief is hoop een copingmechanisme dat de patiënt steun biedt; de zorgverlener probeert die hoop te voeden. 3. In het narratieve perspectief is hoop een vorm van zingeving die bij de betreffende persoon past; de zorgverlener probeert die hoop betekenis te geven in het licht van het levensverhaal van de patiënt. Zorgverleners zijn geneigd voornamelijk vanuit het realistische perspectief te kijken, maar als u alle drie de perspectieven in het oog weet te houden en deze afstemt op de patiënt, komt dat de communicatie ten goede. In ons voorbeeld kan de fysiotherapeut vanuit het realistische perspectief de werkelijkheid benadrukken: “Dat is een uitdagende vraag! Hoe schat u de kans in dat u dit gaat lukken?” Vanuit het functionele perspectief kan de fysiotherapeut de vraag van de patiënt erkennen: “Ik hoop het ook voor u! Ik kan me voorstellen dat u graag wil werken aan een bewijs van uw gezondheid.” Vanuit het narratieve perspectief kan de fysiotherapeut de kwaliteiten of biografie van de patiënt meenemen: “Ik kan me uw wens voorstellen en ik ken u ook als een ontzettende doorzetter.” Olsman et al.5 concluderen dat zorgverleners beter communiceren als ze alle drie de genoemde perspectieven kunnen inzetten. Per patiënt en situatie kunt

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06test.indd 23

04-07-17 08:15

TEST EN TECHNIEK

u als fysiotherapeut bepalen welk perspectief u kiest. Een voordeel van het bespreken van de hoop is dat de patiënt zich gehoord voelt, wat vervolgens ook ruimte geeft om minder gunstige scenario’s te bespreken, bijvoorbeeld: “Heeft u ook al nagedacht over een alternatief, mocht de 42 kilometer toch niet haalbaar blijken op deze termijn?”

Wanhoop Wanhoop is gerelateerd aan mogelijk toekomstig verlies, uiteindelijk met het risico de toekomst zelf te verliezen. Denkt u aan uitingen als: “ik verlies de strijd”, “de angst dat het uit gaat zaaien is zo groot, het drijft me tot wanhoop”. Wanhoop is geassocieerd met lijden en is soms moeilijk te hanteren voor een betrokken fysiotherapeut. Herkent u niet dat het dan verleidelijk is de wanhoop te willen verzachten of te willen bediscussiëren? Dit helpt echter alleen om ons eigen ongemak te verzachten, maar niet dat van de patiënt. Wat werkt is om met compassie bij de wanhoop te blijven en deze te erkennen: “Ik hoor u zeggen dat uw angst voor uitzaaiingen heel erg aanwezig is” of “Dat is vervelend te horen” en deze wanhoop vervolgens nader te onderzoeken.

Relationele benadering

vragen die u kunt gebruiken om deze benadering vorm te geven. Deze relationele benadering vraagt van u dat u met aandacht bij zowel hoop als wanhoop van uw patiënt en zijn of haar naasten kunt stilstaan, waarbij u de taak heeft om tijdens het gesprek eigen problemen, oplossingen en oordelen te (her)kennen, maar niet mee te laten wegen in het gesprek met de patiënt.8 Een waardevolle uitdaging!

Meer weten?

Deze informatie wordt uitgebreider behandeld in de training ‘Hoe ga ik om met hoop en wanhoop in de palliatieve fase?’, begeleid door Trui Simmelink en/ of Esther van Weele en geaccrediteerd voor fysiotherapeuten. Kijk op www.vestalia.nl/hoop_en_wanhoop.html.

Drs. Esther van Weele, eigenaar, onderwijskundige en trainer/begeleider Vestalia. Trui Simmelink, systemisch coach, trainer Vestalia.

Hoop en wanhoop zijn met elkaar verbonden als een dynamisch duo bij een ongeneeslijke ziekte. Bij veranderingen in de fysieke conditie verandert ook de balans tussen hoop en wanhoop.6 Patiënten uiten dan meestal één kant

Bij veranderingen in de fysieke conditie verandert ook de balans tussen hoop en wanhoop

Kader 2.

van de medaille, dus hoop óf wanhoop. Zorgverleners blijken zelf ook geneigd vanuit één kant het gesprek aan te gaan. Om het psychisch welzijn op deze momenten te ondersteunen, pleiten Olsman et al.7 voor een relationele benadering waarbij er zowel aandacht voor hoop als voor wanhoop is. In kader 2 vindt u een opbouw van

Vragen naar hoop én wanhoop • Waar hoopt u op? Hoopt u op iets? Wat verwacht u? • Kijkt u naar iets uit? Zo ja wat? • Is er iets waar u hoop uit haalt? Is er iets wat u kracht of grip geeft in uw leven? Zo ja, wilt u daar wat meer over vertellen? • Zijn er ook momenten van wanhoop? Zo ja, welke momenten zijn dat? • Zijn er momenten waarop u zich verloren voelt of waarop u geen controle ervaart? Zo ja, welke momenten zijn dat? • Kan ik u ondersteunen bij uw hoop of wanhoop? Zo ja, op welke manier?

Referenties

1. IKNL. Algemene principes van palliatieve zorg. Versie 3.1 Landelijke richtlijn, 2017. Te verkrijgen via www.oncoline.nl. 2. v an de Wiel HBM, Wouda J. Communicatie in de palliatieve fase. Houten: Bohn, Stafleu, van Loghum, 1999. 3. van de Wiel HBM, Wouda J, Versteegen GJ. Voorlichting en begeleiding: communicatieve vaardigheden voor verpleegkundigen. Assen: Van Gorcum, 2005. 4. N ierop van Balen C. Handreiking Omgaan met hoop, 2014. Te verkrijgen via www.netwerkpalliatievezorg.info. 5. Olsman E, Leget C, Onwuteaka-Philipsen B, Willems D. Should palliative care patients’ hope be truthful, helpful or valuable? An interpretative synthesis of literature describing healthcare professionals’ perspectives on hope of palliative care patients. Palliat Med 2014;28(1):59-70. 6. Olsman E, Willems D, Leget C. Omgaan met hoop in de palliatieve zorg. Huisarts Wet 2016;59(1):14-16. 7. O lsman E, Willems D, Leget C. Solicitude: balancing compassion and empowerment in a relational ethics of hope. An empirical-ethical study in palliative care. Med Health Care Philos 2016 Mar;19(1):11-20. 8. IKNL. Hulp bij helpen. Een handreiking aan maatschappelijk werkers in de palliatieve zorg. 2012;1.0 Landelijke richtlijn. Te verkrijgen via www.pallialine.nl.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06test.indd 24

04-07-17 08:15

DOSSIER ONCOLOGIE

INTERVIEW

Nederlandse vice-president IPT-HOPE:

“ Kennis ontsluiten, vertalen en verspreiden” Caroline Speksnijder, fysiotherapeut, bewegingswetenschapper en epidemioloog bij het UMC Utrecht, is onlangs gevraagd om vice-president van IPT-HOPE te worden. Dit is een internationaal WCPT-netwerk van fysiotherapeuten die werken met mensen die met kanker en hiv/aids zijn gediagnosticeerd in het gehele continuüm van de gezondheidszorg, van diagnose tot palliatieve zorg. FysioPraxis sprak met haar over haar ambitie in deze nieuwe rol. Ze is er eigenlijk ingerold, maar is toch enorm vereerd dat ze is gevraagd voor het vice-presidentschap van IPTHOPE. Als pas gepromoveerd docent hoofd-halsoncologie* sloot zij zich in 2011 in Amsterdam aan bij een oncologiebijeenkomst van de WCPT. Wereldwijd bleek er nog veel te winnen op dit gebied. Vier jaar later, op het WCPTcongres 2015 in Singapore, was er weer een oncologiebijeenkomst. Daar werd gesproken over de ontwikkeling van de WCPT-subgroep IPT-HOPE. Inmiddels was er in 2011 in Nederland een oncologiekamer opgericht door het KNGF waar naast Caroline Speksnijder ook Theo Ruitenbeek aan deelnam. Ondertussen is ook de oncologiefysiotherapie geïntegreerd in de NVFL. Door haar overduidelijke kennis en gedrevenheid voor mensen met kanker werd ze gevraagd om in Zuid-Afrika bij het WCPT 2017 te spreken over haar expertise. En of ze ook vice-president wilde worden van het internationale IPT-HOPE netwerk? Ze kreeg daarbij de volgende opdracht: voor het WCPT-congres van 2019 moet het internationale netwerk IPT-HOPE de subgroepstatus krijgen van het WCPT. Hiervoor is het akkoord nodig van minimaal tien landelijke fysiotherapieorganisaties afkomstig van ten minste drie continenten.

tast immuunsysteem en daardoor een verhoogd risico op kanker. Speksnijder: “Wat voor bijdrage kunnen fysiotherapeuten leveren bij het herstel na de behandeling van kanker en voor patiënten met aids/hiv? Wat kunnen fysiotherapeuten bijdragen aan het zo goed mogelijk begeleiden van een patiënt naar zijn/haar levenseinde?” Om deze vragen te beantwoorden, is wetenschappelijk onderzoek nodig. Naast harde cijfers zijn ook de beleving en ervaring van de patiënt en fysiotherapeut van belang. “Ik vind dat er al in de opleiding tot algemeen fysiotherapeut aandacht moet zijn voor kanker en hiv/aids, en de mogelijkheden van de fysiotherapeut. Daarbij is aandacht voor professionele ontwikkeling van belang, maar ook het werken met je hart.”

Doelen

Over tien jaar

IPT-HOPE richt zich op het bevorderen van fysiotherapeutische kwaliteitszorg, maar ook op preventie van oncologisch, palliatie- en hiv/aids-gerelateerde stoornissen, beperkingen en participatieproblemen over de hele wereld, dwars door allerlei culturen heen. “Na het opzetten van de subgroep IPT-HOPE binnen de WCPT wil ik de focus leggen op het faciliteren van gezamenlijk onderzoek en onderwijs. Daarbij wil ik vooral gebruikmaken van de kennis uit andere landen”, aldus Speksnijder.

Het is belangrijk dat over tien jaar onze kennis en kunde met betrekking tot mensen met oncologie en aids/hiv, en palliatieve zorg significant is toegenomen, en niet alleen in het rijke westen, maar ook in de landen daarbuiten. Speksnijder: “Ik ga mij er sterk voor maken dat de kennis die wij als internationale groep ontsluiten, zo veel mogelijk vertaald en verspreid wordt naar de praktijk.”

Hiv en aids In de groep is naast oncologie ook hiv en aids ondergebracht, omdat in beide gevallen bij een groot deel van de patiënten hospicezorg en palliatieve zorg aan de orde is. Daarnaast hebben mensen met hiv/aids een aange* orofaciale fysiotherapieopleiding HAN en oncologie-fysiotherapieopleiding AVANS+

‘ In de opleiding tot algemeen fysiotherapeut moet er al aandacht zijn voor kanker en hiv/aids, en de mogelijkheden van de fysiotherapeut’

Oproep Bent u een fysiotherapeut gespecialiseerd in patiënten met hiv/aids? Stuur dan een e-mail met informatie over uw expertise en werkplek naar: c.m.speksnijder@umcutrecht.nl.

WCPT: World Confederation for Physical Therapy IPT-HOPE: WCPT Network for International Physical Therapists in HIV/aids, Oncology and Hospice & Palliative Care Meer informatie: wcpt.org/ipt-hope FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06interview.indd 25

03-07-17 14:37

FYSIOWIJZER

Betekenis voor de fysiotherapeut

Richtlijn medisch-specialistis c De evidence-based richtlijn ‘Medisch-specialistische revalidatie bij oncologie’ geeft aanbevelingen voor revalidatiegeneeskundige zorg voor volwassen patiënten met kanker. In 2017 verschijnt een herziene versie. Wat is de betekenis ervan voor de fysiotherapeut? Tekst: Jan-Paul van den Berg

In 2020 zal het aantal nieuwe patiënten met kanker in Nederland opgelopen zijn tot 125.000 per jaar. Naar verwachting zal 70% van alle patiënten met kanker na de primaire behandeling redelijk tot goed herstellen. Een omvangrijke groep, 30% (37.500) van deze patiënten, heeft oncologische nazorg nodig om goed te kunnen herstellen van de primaire behandeling. Het doel van oncologische nazorg is het vinden van een balans in het fysieke, psychologische en sociale functioneren van de patiënt, gericht op autonomie en een volwaardig, langdurige deelname aan de maatschappij. Door met deze groep op tijd te beginnen met interventies zoals leefstijladviezen, beweegadviezen en psycho-educatie worden de schadelijke gevolgen van de primaire behandeling beperkt. Slechts 5 tot 10% zal gezien de ernst en complexiteit van de klachten en (dreigende) beperkingen interdisciplinaire medisch-specialistische revalidatiezorg nodig hebben.1

Richtlijn De evidence-based richtlijn Medisch-specialistische revalidatie bij oncologie (2011; revisie gereed in 2017)2-7 geeft aanbevelingen voor revalidatiegeneeskundige zorg voor volwassen patiënten met kanker, zowel tijdens als na afloop van de curatieve behandeling of tijdens de palliatieve fase. De richtlijn gaat in op: 1. prevalentie van klachten ten gevolge van de kanker(behandeling); 2. signalering van deze klachten en verwijzing wanneer sprake blijkt van enkelvoudige en meervoudige samenhangende en complexe problemen met in ieder geval fysieke klachten; 3. het intakeproces voorafgaand aan medischspecialistische oncologische revalidatie; 4. interventies en evaluaties binnen medisch-specialistische oncologische revalidatie; 5. het belang van empowerment van de patiënt (het proces van versterking van eigen krachten waardoor er grip komt op de eigen situatie en omgeving, zoals yoga en mindfulness). In de richtlijn staat per module beschreven welke verenigingen bij de ontwikkeling van de specifieke module betrokken zijn geweest. In 2011 verscheen de eerste landelijke, evidence

based richtlijn Oncologische revalidatie. Gelet hebbend op de ontwikkelingen sindsdien diende de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) in 2013 bij de Stichting Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS) een verzoek in tot financiering van een revisie van een deel van deze richtlijn. Bij de revisie is de naamgeving van de richtlijn Oncologische revalidatie in overleg met Zorginstituut Nederland gewijzigd in ‘Medisch-specialistische revalidatie bij oncologie’, naar aanleiding van het verschijnen van het rapport ‘Medisch-specialistische revalidatie: zorg zoals revalidatieartsen plegen te bieden’. Bij de revisie van de richtlijn zijn betrokken: een revalidatiearts (voorzitter), oncoloog, patiëntenvertegenwoordiger, gynaecoloog, radiotherapeut, fysiotherapeut, verpleegkundig specialist en medisch socioloog. De eerste richtlijn was dus in 2011 gereed en is in 6 pilotcentra in Nederland met ZonMW-subsidie geïmplementeerd. Op dit moment zijn er inmiddels meer dan 40 centra waar medisch-specialistische oncologische revalidatie wordt aangeboden. Dit gebeurt in revalidatieafdelingen van ziekenhuizen, in revalidatiecentra en in zelfstandige behandelcentra. Deze centra zijn te vinden via de digitale verwijsgids oncologie (DVO; verwijsgidskanker.nl). De gereviseerde richtlijn ligt momenteel voor bij de beroepsverenigingen voor autorisatie.

Betekenis voor fysiotherapeuten Doel van de richtlijn is zorg op maat, met als uitkomst autonome participatie. Op basis van signalering volgens de richtlijn Detecteren behoefte Zorg zullen er drie patiëntengroepen zijn die zorg (eerstelijns) of medisch-specialistische oncologische revalidatie nodig hebben: 1. m onodisciplinaire behandeling (Richtlijn Herstel na Kanker); 2. n aast elkaar staande monodisciplinaire behandelingen, zonder verdere of met minimale onderlinge afstemming; 3. m edisch-specialistische oncologische revalidatie, gecoördineerd door de revalidatiearts. In de Keten Oncologische Nazorg en medisch-specialistische Revalidatie hebben verschillende disciplines hun plaats, zoals medische, paramedische en psychosociale disciplines. Tussen sommige disciplines bestaan nauwe en frequente samenwerkingsverbanden. Voor de (oncologie)fysiotherapeut is het van belang kennis te hebben van de verschillende soorten kanker en de daarbij horende risicofactoren, prognostische factoren in relatie tot

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06fysiowijzer.indd 26

03-07-17 14:37

DOSSIER ONCOLOGIE

Foto: Wiep van Apeldoorn

is che revalidatie bij oncologie

de fysiotherapeutische behandeling van verschillende soorten kanker en de verschillende behandelmogelijkheden tijdens de verschillende fasen van de ziekte waarbij het zorg-op-maatprincipe centraal staat. Bij de revisie is een belangrijke uitgangsvraag toegevoegd, die van belang is voor de (oncologie)fysiotherapeut: wat is de effectiviteit van revalidatie-interventies tijdens de in opzet curatieve behandeling van kanker op kwaliteit van leven, rolfunctioneren, fysieke conditie, volhouden van medische behandeling en vermoeidheid? Aanbevelingen die gegeven zijn: • Overweeg om bij alle patiënten tijdens de in opzet curatieve behandeling van kanker leefstijladvies te geven en hierbij het belang van fysieke activiteit te benadrukken. • Overweeg om ter beperking van vermoeidheid tijdens de in opzet curatieve behandeling van kanker fysieke training onder supervisie aan te bieden.

Dr. J.P. (Jan-Paul) van den Berg, revalidatiearts Ciran, Venlo.

Bij de revisie van de richtlijn waren betrokken: dr. J.P. van den Berg, revalidatiearts, voorzitter mw. prof. dr. E. Boven, oncoloog mw. drs. T. Brouwer, patiëntenvertegenwoordiger dr. D. Bruivels, bedrijfsarts mw. drs. E.B.L. van Dorst, gynaecoloog mw. Y. Engelen, verpleegkundig specialist mw. dr. J.E.H.M. Hoekstra-Weebers, medisch socioloog dr. M.M. Stuiver, fysiotherapeut drs. S.L. Wanders, radiotherapeut

Referenties

1. Strategic presentation on cancer rehabilitation (the Danish Cancer Society). http://wqd.nl/Fd28. 2. IKNL. Richtlijn oncologische revalidatie. 2011. www.oncoline.nl/oncologische-revalidatie. 3. van Harten WH, van Noort O, Warmerdam R, Hendricks H, Seidel E. Assessment of rehabilitation needs in cancer patients. Int J Rehabil Res 1998;21:247-257. 4. I KNL. Richtlijn Herstel na kanker. 2011. 5. Danish Cancer Society. Strategic presentation on cancer rehabilitation. 2010. http://wqd.nl/YDTF. 6. van den Berg JP, Velthuis MJ, Gijsen BCM, Lindeman E, van der Pol MA, Hillen HFP; IKNL. De Richtlijn Oncologische Revalidatie. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155(51):A4104. 7. G ijsen BCM, Velthuis MJ, van der Pol MM, van den Berg JP. Kennis uit onderzoek voor het eerst vastgelegd in richtlijn. Revalidatie na kanker heeft zin. Medisch Contact 2011. www.medischcontact.nl (zoek op ‘revalidatie na kanker’). FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06fysiowijzer.indd 27

03-07-17 14:37

WETENSCHAP – THEORIEVORMING

Behandeling in de fysiotherapeutische praktijk

Pijn na kanker Na vermoeidheid is pijn het meest voorkomende symptoom bij mensen die kanker overleefd hebben. In deze bijdrage geven we een kort overzicht van de actuele inzichten in pijn na kanker, inclusief handvatten voor de behandeling ervan, waarbij de (oncologie) fysiotherapeut een belangrijke rol speelt. Tekst: Jo Nijs, Laurence Leysen, Roselien Pas, Amarins Wijma, Paul van Wilgen, Wouter Hoelen

Inleiding Pijn bij kanker is een steeds vaker voorkomend maar stilaan ook beter (h)erkend gezondheidszorgprobleem. Dit geldt ook voor pijn na kanker of kankerbehandeling. Met pijn na kanker doelen we op de pijnklachten die vaak aanwezig zijn bij de steeds groter wordende groep van mensen die kanker overleefd hebben. Het gaat om patiënten bij wie de actieve kankerbehandeling is afgelopen, die door de oncoloog als ‘genezen’ verklaard zijn, maar mogelijk wel nog onderhoudsbehandeling krijgen zoals hormonale medicatie. Na vermoeidheid is pijn het meest voorkomende symptoom bij mensen die de kanker overleefd hebben, waarbij vermoeidheid en pijn vaak gelijktijdig voorkomen.1 Bovendien is de aanwezigheid van pijn bij personen die kanker overleefd hebben, ook van klinisch belang: hoe meer pijn, hoe slechter de levenskwaliteit en hoe meer de patiënt beperkingen ervaart in het dagelijks functioneren.2-6

Waarom ervaren patiënten pijn na kanker? Nociceptieve pijn – Mogelijke bronnen van nociceptie bij kankerpatiënten zijn in de eerste plaats de kanker(cellen) zelf. Kankercellen produceren neurotrofische factoren en neuropeptiden, wat de prikkelbaarheid van de perifere nociceptoren verhoogt en waardoor in het betrokken weefsel een verhoogde pijngevoeligheid ontstaat. Echter, niet alle kankersoorten zijn pijnlijk, wat vaak leidt tot moeilijkere (vroegtijdige) detectie. Bij de populatie die kanker overleefd heeft, kunnen per definitie de kankercellen zelf niet langer een bron van nociceptie zijn, maar zijn er wel andere mogelijke bronnen van nociceptie (deze kunnen ook van toepassing zijn voor de kankerfase), zoals: bindweefselfibrose,7-9 fracturen, osteochondromen, lymfatische strengen, oedeem en eventuele huidproblemen. Bindweefselfibrose kan tal van oorzaken kennen bij patiënten die

kanker overleefd hebben, zoals stralingstherapie en chirurgische ingrepen. Fracturen kunnen een gevolg zijn van de gedaalde botdensiteit waarmee patiënten tijdens en na de kankerbehandeling typisch geconfronteerd worden. Echter, meer dan helft van de pijnklachten na kanker is niet (primair) van nociceptieve aard, maar betreft neuropathische pijn, centrale sensitisatiepijn of mengvormen.10

Neuropathische pijn – Neuropathische pijn komt veel voor in deze populatie.11 Meestal betreft het perifere neuropathische pijn. Deze pijn kan een direct gevolg zijn van de levensreddende medische behandeling van de kanker, namelijk chirurgie, radiotherapie en/of chemotherapie. Chirurgie kan ongewild aanleiding zijn tot het beschadigen van een (perifere) zenuw. Tijdens de resectie van lymfeknopen bij borstkankerpatiënten kan de nervus intercostobrachialis beschadigd worden.12 Ook secundair kan chirurgie leiden tot perifeer neuropathische pijn doordat er postchirurgische adhesies en ontstekingen in het gebied van de perifere zenuw kunnen ontstaan.13 Bij radiotherapie kan naast het tumorweefsel en de lymfeknopen ook de omliggende structuren inclusief de zenuwen en neurale plexus beschadigd worden, zoals de lumbosacrale plexus bij kanker aan organen in het bekken.13 Daarnaast kan radiotherapie ook aanleiding zijn tot neveneffecten zoals bindweefselfibrose in het bestraalde zenuwweefsel.14-15 Het voorkomen van neuropathische pijn die geïnduceerd wordt door radiotherapie, is dankzij de optimalisatie van de technologie spectaculair afgenomen van meer dan 60% in de jaren 1950 tot minder dan 2% vandaag.15 Het moeilijke in de diagnostiek van neuropathische pijn ontstaan door radiotherapie is dat de pijn tot jaren na de bestraling kan ontstaan.15 De meeste patiënten die bestraald zijn, ontwikkelen neuropathische pijn binnen 3 jaar na het beëindigen van de radiotherapie, maar het ontstaansmoment varieert van 6 maanden tot 20 jaar (mediaan 1,5 jaar).14 Ook chemotherapie is een mogelijke oorzaak van (meestal perifere) neuropathische pijn na kanker, en zeker ook van sensorische stoornissen zoals een doof of branderig gevoel. In het bijzonder wanneer twee of meerdere toxische stoffen worden gecombineerd, neemt de kans op neuropathische pijn als gevolg van chemotherapie toe.14,15 Pijn is vaak niet het eerste of voornaamste symptoom bij deze vorm van neuropathie, als deze al aanwezig is. Eerder gaat het om doofheid en een branderig gevoel, soms samengaand met pijn.14

Veel personen die borstkanker overleefd hebben, staan onder langdurige hormonale therapie en daarbij zijn de aromatase inhibitoren de meest gebruikte hormonale therapie. Ongeveer 50% van deze patiënten ondervindt invaliderende en vaak in het lichaam verspreide pijnen als nevenwerking van deze hormonale therapie,16 wat vaak aanleiding is tot het stopzetten van de hormonale behandeling. Andere vormen van hormonale therapieën zoals tamoxifen resulteren minder vaak in ernstige pijn als nevenwerking, maar ook bij deze therapie kan het voorkomen.16

Centrale sensitisatiepijn – Centrale sensitisatie is binnen de wereld van de oncologie een relatief nieuw begrip. Desalniettemin is er groeiend bewijs voor hypersensitiviteit voor pijnprikkels en verstoorde pijnstilling bij overlevenden van kanker met pijn.17-19 Zo werden in een crosssectionele studie zowel aan de behandelde zijde, de contralaterale zijde alsook in meer distaal van de primaire kanker gelegen anatomische locaties verlaagde drukpijndrempels gevonden.20 Wanneer centrale sensitisatie aanwezig is na kanker(behandeling), blijkt dit niet zomaar een epifenomeen te zijn dat wel overgaat wanneer de juiste behandeling wordt gegeven: bij overlevenden van borstkanker verbeterde de veralgemeende hypersensitiviteit niet na een 8 weken durend hydrotherapie-oefenprogramma, ook al reduceerde het aantal myofasciale triggerpunten in de hals, het hoofd en de oksels.21 Niet alle studies bij patiënten met pijn na kanker leveren een consistent beeld op van centrale sensitisatie: sommige studies vinden enkel plaatselijke hypersensitiviteit19,22 die indicatief is voor eerder perifere dan centrale sensitisatie. Ook als het de temporele summatie van pijnstimuli en de endogene pijnstilling bij patiënten met pijn na kanker betreft, zijn er tegenstrijdige bevindingen, met zowel studies die versterkte als normale temporele summatie van pijnstimuli, en slecht functionerende versus normaal functionerende endogene pijnstilling vonden.20,23,24 Op zich is dit niet verrassend, want in dergelijke studies worden alle patiënten met pijn na kanker bij elkaar gevoegd en als één homogene groep bestudeerd. Noodzaak voor differentiaaldiagnostiek in de fysiotherapeutische praktijk – Deze tegenstrijdige bevindingen sluiten aan bij klinische observaties dat centrale sensitisatie aanwezig kan zijn bij patiënten met pijn na kanker, maar daarom niet het dominante pijnmechanisme is voor alle patiënten. Dit illustreert de noodzaak voor een goe-

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 28

03-07-17 14:39

DOSSIER ONCOLOGIE

de differentiaaldiagnostiek tussen dominante neuropathische, nociceptieve en centrale sensitisatiepijn bij patiënten met pijn na kanker. Immers, bij patiënten met pijn na kanker is classificatie van het dominante pijnmechanisme van belang om het therapeutisch handelen te sturen en in de optimale pijnbehandeling te voorzien.25 Voor meer informatie over hoe de fysiotherapeut deze differentiaaldiagnostiek kan toepassen in de klinische praktijk, kan men terecht bij de elders beschreven methodiek inclusief beslisboom (beschikbaar in het Engels10 en Nederlands26). Naast deze differentiaaldiagnostiek is een uitgebreide evaluatie van potentieel pijn beïnvloedende en onderhoudende factoren in een breed biopsychosociaal denkkader aangewezen; ook daarvoor kan de fysiotherapeut elders27 de nodige informatie verkrijgen.

Behandeling van pijn na kanker* Onderstaande behandelrichtlijnen zijn van toepassing bij zowel neuropathische, nociceptieve als centrale sensitisatiepijn, maar de wijze waarop de behandeling precies vorm krijgt kan uiteraard verschillen voor de verschillende pijntypen. We richten ons in dit artikel op behandelmogelijkheden waar de oncologiefysiotherapeut zich met name mee bezighoudt. Daarnaast zijn er diverse andere behandelmogelijkheden voor pijn, zoals medicatie en zenuwblokkades.

Educatie – Een meta-analyse van 21 gerandomiseerde klinische effectenstudies concludeerde dat patiënteducatie effectief is, maar te weinig ingezet wordt voor de behandeling van kanker gerelateerde pijn.29 Patiënteducatie heeft positieve effecten op kankergerelateerde pijnintensiteit, pijnkennis en eigen-effectiviteit,29 waardoor deze de patiënt optimaal voorbereidt op volgende (meer actieve) onderdelen van het revalidatieprogramma. Opvallend in de meta-analyse is de vaststelling dat educatieprogramma’s voor kankergerelateerde pijn typisch een biomedische focus hebben, bijvoorbeeld educatie over het gebruik van analgetica.29 Biomedische educatieprogramma’s hebben geen invloed op de impact van pijn op dagelijkse activiteiten;29 daarvoor zijn interventies als oefentherapie en graded activity aangewezen. Of educatie over pijnneurofysiologie,30 effectief voor de behandeling van niet aan kanker gerelateerde pijn,31 ook ingezet kan worden voor de behandeling van pijn na of bij kanker, is op dit moment (nog) niet bekend. Bij een ongecontroleerde pilotstudie in Nederlandse fysiotherapiepraktijken bij 30 patiënten met pijn na kanker stelden we na enkele pijneducatiesessies een reductie in pijnintensiteit en pijn catastroferen *Dit deel is gebaseerd op een eerder gepubliceerd artikel: Nijs J, Leysen L, Pas R, Adriaenssens N, Meeus M, Hoelen W, et al. Treatment of pain following cancer: applying neuro-immunology in rehabilitation practice. Disabil Rehabil 2016:1-8.

chronische pijn

nociceptief

verduidelijk nociceptieve bron, nociceptie + rol brein (pijn matrix)

neuropathisch

leg de neurofysiologie van neuropathische pijn uit + rol brein (pijn matrix)

centrale sensitisatie

leg centrale sensitisatie uit + rol brein (pijn matrix)

vast, alsook een verbetering in vitaliteit.32 Gerandomiseerd effectenonderzoek moet uitwijzen of deze veranderingen toe te schrijven zijn aan de educatie over pijnneurofysiologie. Bij dergelijke educatie kan de inhoud worden afgestemd op het type pijn, zoals weergegeven in figuur 1.

Stressmanagement – Ongeveer de helft van de overlevenden van kanker vertonen disfunctionele stress-respons-systemen, zoals een verminderde productie van cortisol na psychologische stress,33,34 minder variatie in de productie van cortisol tijdens de dag35 en lagere hartslagvariabiliteit.36,37 Gezien de pijnstillende actie van cortisol verklaart dit deels de pijntoename die patiënten ervaren in de respons op stress, maar evengoed ook (een deel van de) vermoeidheid. Dat patiënten na kanker een ‘uitgeput’ stresssysteem vertonen, is op zich niet verwonderlijk: hun fysiologische stress-systemen zijn de voorbije periode danig op de proef gesteld. Bijgevolg is stressmanagement een voornaam onderdeel van de fysiotherapeutische behandeling van pijn (en vermoeidheid) na kanker. Stressmanagement is een op bewijsvoering gebaseerde interventie voor overlevenden van kanker.28 Cognitief-gedragsmatig stressmanagement geeft goede resultaten bij overlevers van borstkanker.38 Bij deze patiëntengroep is ook stressmanagement, bestaande uit relaxatie, cognitieve herstructurering en training van stress coping skills, effectief.39 Stressmanagement gebaseerd op mindfulness is zelfs effectief in de gehele populatie met en na kanker.40,41 Het onvermogen om met dagelijkse stressoren om te gaan, is ook een frequente oorzaak van slaapprobemen.42,43 Bijgevolg is stressmanagement ook aangewezen om de slaap van patiënten met pijn na kanker te verbeteren.28,44,45 Slaapmanagement – Slecht slapen komt bij ongeveer 40% van de overlevers van kanker voor,46,47 zelfs bij volwassenen die in hun kindertijd kanker hebben gehad.48,49 Dit illustreert dat slaapproblemen na kanker niet spontaan overgaan. Slaapproblemen na kanker zijn gerelateerd aan een verminderde fysieke gezondheid en angst,48,49 maar ook aan (hoofd)pijn.48,50 Ook hier schuilt weer een voorname rol voor de fysiotherapeut, doordat we als fysiotherapeut deze problematiek moeten (h)erkennen en indien aanwezig ook behandelen. Cognitieve gedragstherapie is een effectieve behandelmethode voor het be-

Figuur 1. Inhoud van de educatie over pijnneurofysiologie afhankelijk van het dominante pijntype

handelen van slaapproblemen bij patiënten na kanker.51 Dergelijke cognitieve gedragstherapie bestaat typisch uit slaapeducatie, slaaphygiëne, slaaprestrictietherapie alsook stressmanagement.52 Ook zonder cognitief gedragsmatige behandeling leidt stressmanagement46 en ook oefentherapie46,53 tot een verbetering van de slaap bij overlevers van kanker, maar om grote effecten te bereiken lijkt een gerichte (cognitief gedragsmatige) slaapverbetering noodzakelijk.

Oefentherapie – Oefentherapie is effectief in het verbeteren van levenskwaliteit53-56 en reduceren van pijn53 na kanker. Recent kwalitatief hoogstaand wetenschappelijk onderzoek toont aan dat oefentherapie, bestaande uit een combinatie van aerobe en krachttraining, een gunstig effect heeft op de mate van pijn en levenskwaliteit bij overlevenden van borstkanker die aromatase inhibitoren innemen.57

Conclusie Stilaan groeit het besef dat pijn een belangrijk invaliderend symptoom is dat erg dominant aanwezig kan zijn in het leven van patiënten na kanker. Oncologiefysiotherapeuten bezitten de noodzakelijke vaardigheden om pijn na kanker te behandelen, ook in een monodisciplinaire setting. Allereerst is een uitgebreide fysiotherapeutische evaluatie van de pijnproblematiek in een biopsychosociaal denkkader belangrijk, inclusief de differentiaaldiagnostiek tussen nociceptieve, neuropathische en centrale sensitisatiepijn. De behandeling van pijn door de oncologiefysiotherapeut kan bestaan uit pijneducatie in combinatie met stressmanagement, slaapmanagement en oefentherapie. Dit werk is mede mogelijk gemaakt dankzij de Leerstoel gefinancierd door de Berekuyl Academy / European College for Decongestive Lymphatic Therapy, Harderwijk, Nederland, toegekend aan de Vrije Universiteit Brussel, België.

Nijs, Leysen, Pas, Wijma, van Wilgen: Pain in Motion International Research Group, VUB. Nijs: Universitair Ziekenhuis Brussel. Wijma en van Wilgen: Transcare Pijn Groningen. Hoelen: De Berekuyl Harderwijk.

De literatuur en de volledige affiliaties staan op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 29

03-07-17 14:39

WETENSCHAP – PROMOTIEONDERZOEK

Twee derde van de patiënten minder moe

Online interventie bij chronische vermoeidheid na Chronische vermoeidheid is een hardnekkige klacht bij veel patiënten die behandeld zijn voor kanker. Uit promotieonderzoek van Marije Wolvers naar de inzet van een nieuwe, online interventie blijkt, dat bij twee derde van deze patiënten de vermoeidheid klinisch significant verminderde. Hoewel patiënten gemiddeld genomen actiever werden, waren het vooral veranderde cognities over beweging en vermoeidheid die samenhingen met de afname van de vermoeidheid. Hoe werkt dat, een fysiotherapeut op afstand? Tekst: Marije Wolvers

Vermoeidheid na kanker Vermoeidheid is een veelvoorkomende klacht bij mensen die kanker hebben. Vermoeidheid is beperkend voor het dagelijks leven op gebieden zoals werk en relaties met anderen, en heeft zo een grote weerslag op het welzijn van de patiënt.1 Ook als alle behandelingen zijn afgerond, kan vermoeidheid nog jaren een hardnekkige klacht blijven. Als de vermoeidheid langer dan drie maanden duurt, neemt deze zonder interventie zelden weer af.2 Hoewel er consensus is over de voordelen van een fysiek actieve leefstijl voor mensen die behandelingen gerelateerd aan kanker ondergaan of kanker hebben gehad,3 zijn er nog veel vragen over de relatie tussen chronische vermoeidheid na kanker en fysieke activiteit. Huidige behandelingen van vermoeidheid na kanker richten zich vaak op het veranderen van fysieke activiteit, maar het is opvallend dat de manieren waarop dit gebeurt, sterk

Figuur 1.

Ambulante activiteitencoaching

Verschillende uitgangspunten

waren groot, zo liet een ‘latent profiles’ analyse van beweegdata zien waarin deelnemers in drie groepen werden ingedeeld op basis van negen verschillende beweeguitkomsten. De meest actieve groep had gemiddeld een twee keer zo hoog activiteitenniveau en besteedde zeven keer zoveel tijd aan langdurige (langer dan tien minuten aaneengesloten), ten minste matig-intensieve fysieke activiteit als de minst actieve groep.10

Effectiviteit Om de effectiviteit te toetsen, werd een gerandomiseerde, gecontroleerde trial (RCT) gehouden met drie armen: de AAF (n = 62), online op mindfulness gebaseerde cognitieve therapie (n = 55) en een minimale interventie voor de controlegroep (n = 50).11,12 De minimale interventie bestond uit wekelijkse psycho-eductieve e-mails waarin de thema’s uit cognitieve gedragstherapie voor chronische vermoeidheid aan bod kwamen, zoals slaaphygiëne, omgaan met stress en sociale steun.13 De primaire uitkomstmaat was verandering van de ervaren vermoeidheid gedurende het eerste halfjaar na de nulmeting, gemeten met de subschaal ‘ernst van de ervaren vermoeidheid’ van de Checklist Individuele Spankracht.14 De vermoeidheid nam het sterkst af gedurende de eerste drie weken van de AAF-interventie en vlakte daarna af. De afname van vermoeidheid was bij zowel de AAF-groep als bij de mindfulness-groep significant groter dan in de controlegroep. Deze effecten bleven aan tot een jaar na de nulmeting. Secundaire uitkomstmaten waren mentale gezondheid (positief en negatief affect,15 waarbij 39 de sterkte van de uiting van positieve en negatieve emoties als onafhankelijke dimensies Progress in rehabilitation science

Marije Wolvers

De ondersteuning van verschillende doelstellingen sluit aan bij het heterogene karakter van deze doelgroep: verschillen tussen deelnemers

Smartphone en heupgedragen versnellingsmeter

On chronic cancer-related fatigue and physical behavior

In mijn proefschrift werd een online interventie geïntroduceerd met als doel chronische vermoeidheid van kankerpatiënten te verminderen. Deze activiteitencoachingsinterventie, AAF genoemd, duurde negen weken en werd begeleid door een fysiotherapeut.9 De fysiotherapeut zag de patiënt niet face-to-face; alle communicatie vond plaats via e-mail en een enkele keer telefonisch. In de interventie werd gebruikgemaakt van een bewegingsmeter. Dit is een systeem dat bestaat uit een smartphone en een heupgedragen versnellingsmeter (figuur 1). Op de smartphone werd door middel van een grafiek voortdurend feedback gegeven op het activiteitenniveau van de patiënt. Doordat het verloop van activiteit over de dag werd getoond, kreeg de patiënt niet alleen een indruk van de totale activiteit, maar ook hoe die over de dag was verdeeld. Ieder uur werd bovendien geautomatiseerde tekstuele feedback gegeven; daarmee kon gedrag bekrachtigd worden (bijvoorbeeld: ‘Zoals u ziet bent u zo actief als u zich van tevoren had voorgenomen. Heel goed!’) of werden tips gegeven om gedrag aan te passen (bijvoorbeeld: ‘U bent tot nu toe minder actief dan gepland. Bent u in de gelegenheid om wat in beweging te komen?’). De fysiotherapeut begeleidde de patiënt via e-mail, gaf uitleg over het systeem en besprak therapiedoelen en subdoelen. De fysiotherapeut had via een webportaal inzicht in de fysieke activiteit van de patiënt. De fysiotherapeut stelde de doellijn in op basis van een beginmeting en stelde deze bij wanneer dat nodig was. Ook kon de fysiotherapeut het soort tekstuele feedback voor de patiënt veranderen door een ‘profiel’ te kiezen dat ofwel nadruk legde op het verhogen van activiteit, ofwel op het beter verdelen van activiteit gedurende de dag.

A coach in your pocket

Hoog-intensieve training: • krachttraining: 70-85% van het een-herhalingsmaximum (1RM) • intervaltraining op een fietsergometer: 3x5 minuten op > 80% van de hartslagreserve (verschil tussen HFmax. en HFrust) en 8 minuten op alternerend 30 en 65% van het maximale vermogen Lager-intensieve training: • krachttraining: 40-55% van 1RM • intervaltraining: 40-50% van de hartslagreserve en 30-45% van het maximale vermogen

verschillen. Fysieke training is effectief voor het verminderen van vermoeidheid.4 Hierbij gaf hoog-intensieve training vergelijkbare resultaten op vermoeidheid als lager-intensieve training (zie kader linksonder).5,6 Bovendien is ‘graded activity’ standaard onderdeel van cognitieve gedragstherapie voor vermoeidheid na kanker en is er enige onderbouwing voor het stimuleren van energiebehoud-strategieën, waarbij patiënten leren om hun energie en activiteiten slimmer over de dag te verdelen.7,8

ISBN 978-90-365-4299-9

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 30

03-07-17 14:39

A coach in On chronic cancer-related

Marije

DOSSIER ONCOLOGIE

eid na kanker worden beschouwd) en ervaren werkvermogen.16 Ook deze uitkomstmaten verbeterden in beide experimentele groepen, maar de verschillen met de controlegroep waren niet significant. Opvallend was dat afname van vermoeidheid bij deelnemers in de AAF-groep correleerde met het afnemen van negatief affect, terwijl in de mindfulness-groep afname van vermoeidheid vooral correleerde met een toename van positief affect. Afname van vermoeidheid correleerde daarentegen in beide groepen nauwelijks met een toename van ervaren werkvermogen.

Mechanismen Naast de effectiviteit van de AAF-interventie werden ook de werkingsmechanismen van deze interventie onder de loep genomen. Daarom werd getest of a) de AAF-interventie de beoogde verandering bewerkstelligde en b) die verandering samenhangt met een vermindering van vermoeidheid. Voor het onderzoeken van punt b werd getest of méér verbetering op een van de beoogde werkingsmechanismen gecorreleerd was met een sterkere afname van vermoeidheid, dus bijvoorbeeld of deelnemers met een grotere toename in activiteitenniveau een grotere vermoeidheidsvermindering rapporteerden dan deelnemers met een lagere toename in activiteiten-

Marije Wolvers

studeerde Bewegingswetenschappen aan de Vrije Universiteit Amsterdam en deed haar afstudeeronderzoek aan ICORD, Vancouver. In juni 2012 startte zij met het project Fitter na kanker bij Roessingh Research and Development (Enschede) waarop zij onlangs promoveerde bij de Universiteit Twente. Fitter na kanker was een samenwerking met Marije van der Lee en Fieke Bruggeman-Everts van het Helen Dowling Insituut. Rens van de Schoot (Universiteit Utrecht) stond Marije bij op methodologisch vlak. A coach in your pocket On chronic cancer-related fatigue and physical behavior

Titel proefschrift: A coach in your pocket: on chronic cancer-related fatigue and physical behavior Datum: 3 maart 2017, Universiteit Twente Promotieteam: prof. dr. M.M.R. Vollenbroek-Hutten, dr. M.L. van der Lee, dr. R. van de Schoot UITNODIGING voor het bijwonen van de openbare verdediging van mijn proefschrift.

A coach in your pocket On chronic cancer-related fatigue and physical behavior

Marije Wolvers

Paranimfen Florien Millaard

fmillaard@gmail.com

Fieke Bruggeman-Everts

Hoe bent u tot dit proefschrift gekomen? Ik heb na mijn studie gesolliciteerd omdat de vacature me aansprak. Het sprak voor zich dat ik me - als bewegingswetenschapper zou richten op de activiteiteninterventie. Mijn promotietraject kreeg de uiteindelijke vorm doordat ik in aanraking kwam met (en enthousiast werd van) analysetechnieken die het mogelijk maken te focussen op het heterogene karakter van de onderzoeksgroep. Dat sloot goed aan bij de gesprekken die ik tot dan toe had gehad met zorgverleners die onze doelgroep kenden en bij de insteek die we hadden met het project.

On chronic cancer-related fatigue and physical behavior

Marije Wolvers Heemraadweg 608 1382 HB Weesp 06-40185774

ISBN 978-90-365-4299-9

Weblink proefschrift: doc.utwente.nl (zoek op Wolvers) Subsidie: Alpe d’HuZes/KWF-fonds

A coach in your pocket

Vrijdag 3 maart om 10.45 uur in gebouw De Waaier van Universiteit Twente Drienerlolaan 5 te Enschede. Receptie aansluitend.

Marije Wolvers

niveau. Beoogde werkingsmechanismen waren zowel de cognities van de deelnemers als de objectieve beweeguitkomsten gemeten met de versnellingsmeter. Veranderingen op de cognitieve maten waren gerelateerd aan afgenomen vermoeidheid en deze worden daardoor aangemerkt als werkingsmechanismen, namelijk het gevoel van controle over vermoeidheid, de eigen perceptie van de mate van activiteit en de verwachting actief te kunnen zijn in verschillende situaties (‘coping self-efficacy’). Een toegenomen gevoel van controle over vermoeidheid was een generiek mechanisme: zo’n toename werd bij zowel de mindfulnessgroep als bij de AAF-groep bewerkstelligd en correleerde met een afname van vermoeidheid. Zoals verwacht verbeterden de beweeguitkomsten in de AAF meer dan in beide andere interventies: de totale activiteit en het aantal minuten in ten minste matig-intensieve fysieke activiteit namen toe en het verval van het activiteitenniveau tussen de ochtend en middag werd minder, wat erop duidt dat deelnemers hun energie anders verdeelden. Geen van die beweegmaten kon echter worden aangemerkt als werkingsmechanisme, omdat verbeteringen op de afzonderlijke beweeguitkomsten niet gecorreleerd waren met afname van vermoeidheid. Post-hoc ‘latent class’ analyse van de beweegmaten liet zien dat deelnemers op verschillende manieren veranderd waren gedurende de AAF-interventie. De resultaten duiden erop dat afname van vermoeidheid in de AAF-interventie met verschillende soorten gedragsveranderingen werd bereikt.

fieke.everts@gmail.com

Waarom dit onderwerp? Vermoeidheid is zó onzichtbaar maar zó beperkend. En omdat ik geloof in de kracht van ambulante technologie voor het zich eigen maken van gedragsverandering.

Wat kan de fysiotherapeut met de resultaten van dit onderzoek? Deze resultaten kunnen de fysiotherapeut inspireren om de patiënt zorg op maat aan te bieden. Aangezien verschillende vormen van gedragsverandering tot hetzelfde resultaat kunnen leiden, is er genoeg ruimte om de doelen aan te laten sluiten bij de wens van de patiënt. Bovendien kan het gebruik van technologie helpen om de initiële, meestal intramurale zorg uit te breiden tot een traject waarin ook de stap naar het dagelijks leven ná de behandeling wordt geïncludeerd en waarin een actieve en ‘gewogen’ leefstijl wordt geïntegreerd in het dagelijks leven.

Conclusies AAF is een veelbelovende interventie voor het verminderen van chronische vermoeidheid na kanker. De technologie maakt het mogelijk om patiënten intensieve begeleiding te bieden in hun thuissituatie. Bovendien laat dit onderzoek zien dat de fysiotherapeut mogelijk via verschillende invalshoeken op fysieke activiteit kan interveniëren om vermoeidheid na kanker te verminderen.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Hebben de conclusies u verrast? Nee. Hoewel ik in eerste instantie twijfelde of de technologie wel volwassen genoeg was, had ik vertrouwen in het concept en daarom ook in de effectiviteit van de interventie. Wat zou u doen met 1 miljoen onderzoeksgeld? Ik zou me graag verder verdiepen in de werkingsmechanismen en me richten op het succesvol personaliseren van interventies voor aan kanker gerelateerde vermoeidheid. Daarvoor moeten we beter kunnen voorspellen wie (waarom) baat heeft bij welke interventie of welke focus binnen de AAF-interventie.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 31

03-07-17 14:39

W E T E N S C H A P - O B S E R V AT I O N E E L K W A N T I TAT I E F O N D E R Z O E K

Preoperatieve functionele status niet geassocieerd met postoperatieve complicaties

Slokdarmresectie bij slokdarmkanker Dit artikel is een bewerkte samenvatting van: van Egmond MA, van der Schaaf M, Klinkenbijl JH, Engelbert RH, van Berge Henegouwen MI. Preoperative functional status is not associated with postoperative surgical complications in low risk patients undergoing esophagectomy. Dis Esophagus 2017;30(1):1-7.

Veel patiënten met slokdarmkanker krijgen na de operatie een complicatie. Het herstel na de operatie is afhankelijk van de lichamelijke conditie voor de operatie. Onderzocht is welke patiënten een verhoogde kans hebben op een vertraagd herstel en of dat met fysiotherapeutische behandeling kan worden verbeterd. Tekst: Maarten van Egmond, Marike van der Schaaf, Raoul Engelbert

Inleiding Een slokdarmresectie is de primaire curatieve behandeling voor slokdarmkanker. Deze operatie is geassocieerd met een risico op postoperatieve complicaties (POC) tot wel 60%.1-3 POC leiden tot een hoge postoperatieve morbiditeit, een langere opnameduur, een vertraagd postoperatief functioneel herstel en een verminderde kwaliteit van leven.2,4,5 Een verminderde preoperatieve functionele status is een risicofactor voor POC en een vertraagd herstel bij grote buik- en thoraxchirurgie.6 Het is bekend dat preoperatieve verbetering van functionele status ervoor zorgt dat het menselijk lichaam beter bestand is tegen externe stressoren zoals een operatie.4,7 Dit wordt ‘prevalidatie’ genoemd en zorgt voor een sneller postoperatief herstel.7 Eerdere studies toonden aan dat de preoperatieve functionele status verband houdt met een afname van POC na grote buik- en thoraxchirurgie, maar dit verband is niet onderzocht bij patiënten die een slokdarmresectie ondergaan.1,5,8,9 Als bekend is of de preoperatieve functionele status een risicofactor is voor POC bij patiënten met slokdarmkanker die een slokdarmresectie ondergaan, kunnen we patiënten met een verhoogd risico op POC vroegtijdig identificeren. Deze patiënten kunnen we vervolgens een gerichte fysiotherapeutische behandeling aanbieden om het risico op POC, een vertraagd herstel en een langere ligduur te verkleinen. Daarom

is het doel van deze studie om het verband te onderzoeken tussen preoperatieve functionele status (inspiratoire spierkracht, handknijpkracht, fysieke activiteiten en kwaliteit van leven) en POC bij patiënten met slokdarmkanker die een slokdarmresectie ondergaan.

Methoden We hebben tussen maart 2012 en oktober 2014 prospectief systematisch gegevens verzameld van patiënten met slokdarmkanker die onder behandeling waren bij het Gastro Intestinaal Oncologisch Centrum Amsterdam (GIOCA) van het Academisch Medisch Centrum (AMC) in Amsterdam. Patiënten die cognitief niet in staat waren om opdrachten adequaat uit te voeren, voedingsgerelateerde beperkingen of metastases hadden, werden niet in het onderzoek opgenomen. De Medisch Ethische Toetsingscommissie van het AMC heeft deze studie als niet WMO-plichtig beoordeeld, omdat de metingen in het kader van deze studie uitgevoerd werden als onderdeel van standaard fysiotherapeutische zorg. Alle patiënten kregen neoadjuvante chemo-radiatie-therapie (CRT) voor de operatie. Patiënten ondergingen een minimaal invasieve of open transthoracale of transhiatale resectie, afhankelijk van de locatie en uitgebreidheid van de tumor. Na de operatie werden alle patiënten opgenomen op de intensive care unit voor stabilisatie en detubatie.10 Functionele status is beschreven volgens de domeinen van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).11 De

Lafayette, USA).9,12-14 Dagelijkse activiteiten zijn gemeten met de LASA (Longitudinal Aging Study Amsterdam) fysieke activiteiten vragenlijst (LAPAQ).9,15 Patiënten hebben tevens de European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Vragenlijst C30 (EORTC QLQ-C30), versie 3.0 ingevuld om hun kwaliteit van leven aan te geven.16 Scores variëren van 0 tot 100 met hogere scores voor een betere kwaliteit van leven. De aanwezigheid van POC was de primaire uitkomstmaat. Alle complicaties binnen 30 dagen na de operatie werden geregistreerd. De ernst van complicaties hebben we gerapporteerd volgens de algemeen gebruikte Clavien-Dindo Classificatie voor chirurgische complicaties.17,18 Patiëntkarakteristieken zijn samengevat met beschrijvende statistiek. Met univariate logistische regressie hebben we de associatie tussen zowel conventionele risicofactoren als indicatoren van functionele status met POC geanalyseerd. Variabelen met een p-waarde ≤ 0,200 zijn in een multivariaat regressiemodel gestopt. Vervolgens hebben we de groep patiënten met complicaties vergeleken met de groep zonder complicaties op indicatoren van functionele status door middel van de onafhankelijke Student T-test of Mann Whitney U-test. Met backward eliminatie is uiteindelijk een multivariaat model gecreëerd van variabelen met een p-waarde ≤ 0,05.

Resultaten Data van 94 patiënten met een indicatie voor een slokdarmresectie zijn geanalyseerd tussen maart 2012 en oktober 2014. Van 92 patiënten

Alleen patiënten met een lage preoperatieve functionele status of de aanwezigheid van conventionele risicofactoren zouden meer baat kunnen hebben bij een preoperatief trainingsprogramma om het postoperatief herstel te bevorderen keuze van meetinstrumenten was gebaseerd op zowel psychometrische eigenschappen als haalbaarheid in de klinische praktijk. Inspiratoire spierkracht werd gemeten met een micro-medical spirometer (Micro-RPM, Micro Medical Ltd., Rochester, England).2,9 De handknijpkracht werd gemeten met de Jamar® knijpkrachtdynamometer (Lafayette Instrument Company,

is een dag voor de operatie de functionele status gemeten. Geen van de patiënten vertoonden ernstige cognitieve of voedingsgrelateerde stoornissen. Gedurende de chirurgische procedure bleek een resectie van de slokdarm bij vier patiënten niet mogelijk en zij zijn daarom ook uit de uiteindelijke analyse gelaten. De longfunctie was beter dan voorspeld (100%)

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 32

03-07-17 14:39

DOSSIER ONCOLOGIE

Figuur 1. Postoperatieve complicaties

Tabel 1. Patiëntkarakteristieken

Frequentie

Aantal patiënten (n=94)

Aantal patiënten: 90. Postoperatieve complicaties volgens de Clavien-Dindo classificatie van postoperatieve complicaties. Graad I: iedere afwijking ten opzichte van het normale postoperatieve beloop zonder medicamenteuze behandeling of chirurgische, endoscopische of radiologische interventie Graad II: medicamenteuze behandeling in verband met complicaties Graad III: noodzakelijke chirurgische, endoscopische of radiologische interventie, niet uitgevoerd onder algehele anesthesie (IIIa), uitgevoerd onder algehele anesthesie (IIIb) Graad IV: levensbedreigende complicaties waarvoor opname op intensive care noodzakelijk is, enkelvoudige orgaandisfunctie (inclusief dialyse) (IVa), multi-orgaandisfunctie (IVb) Graad V: overlijden van de patiënt

met een geforceerde vitale capaciteit (FVC) van (gemiddeld percentage, standaarddeviatie [SD]) 113,1 (16,0), het geforceerd expiratoir volume in 1 seconde (FEV1) van 106,6 (17,5) en inspiratoire vitale capaciteit (IVC) van 109,7 (15,3) (tabel 1). Tabel 2 toont aan dat zowel inspiratoire spierkracht als handknijpkracht groter was dan voorspeld. Kwaliteit van leven (gemiddeld percentage, SD) was 83,3 (16,7) op een schaal van 0 tot 100 met hogere scores voor een betere kwaliteit van leven. Figuur 1 laat zien dat 55 patiënten (61,1%) een POC ontwikkelde. 26 patiënten leden aan een graad 3a complicatie of ernstiger volgens de Clavien-Dindo Classificatie voor chirurgische complicaties en 4 patiënten overleden kort na de operatie (figuur 1). Tabel 3 toont de karakteristieken van de POC en laat zien dat er 19,1% pulmonale, 17,0% cardiale en 32,2% gastro-intestinale complicaties waren. Na multivariate analyse bleken geen van de indicatoren van functionele status verband te houden met postoperatieve complicaties (inspiratoire spierkracht [Odds Ratio (OR) 1,00; p = 0,779], handknijpkracht [OR 0,99; p = 0,250], fysieke activi-

teiten [OR 1,00; p = 0,174] en kwaliteit van leven [OR 1,02; p = 0,222]). De OR van POC in de groep met open chirurgie versus minimaal invasieve chirurgie was 0,69 (95% betrouwbaarheidsinterval [BI] 0,21 tot 2,24; p = 0,533).

Tabel 2. Preoperatieve functionele status

Geslacht (man)

74 (78,7)

ASA-classificatie I II III

19 (20,2) 58 (61,7) 17 (18,1)

Leeftijd tijdens operatie (jaar), gemiddelde (SD) 60-69 jaar 70-79 jaar >80 jaar

63,8 (9,4) 35 (37,2) 30 (31,9) 1 (1,1)

BMI, gemiddelde (SD) <19 19-25 25,1-30 >30,1

26,5 (3,9) 1 (1,1) 29 (30,9) 44 (46,8) 15 (16,0)

Comorbiditeiten Cardiovasculair COPD DM II

24 (25,5) 9 (9,6) 8 (8,5)

Roken (ja)

19 (20,2)

Longfunctie (percentage van voorspeld), gemiddelde (SD) FVC FEV1 IVC

113,1 (16,0) 106,6 (17,5) 109,7 (15,3)

Neoadjuvante chemoradiatie

94 (100)

Chirurgische procedure Transhiataal open Transhiataal scopisch Transthoracaal open Transthoracaal scopisch

3 (3,2) 11 (11,7) 10 (10,6) 66 (70,2)

Percentages tussen haakjes tenzij anders aangegeven. ASA: American Society of Anesthesiologists; I: gezond persoon; II: milde systemische aandoening; III: ernstige systemische aandoening; SD: standaarddeviatie; FVC: functional vital capacity; FEV1: forced expiratory volume in 1 seconde; IVC: inspiratory vital capacity

Indicator van functionele status MIP (cm H2O), gemiddelde (SD)

92,2 (30,5)

percentage van voorspeld, gemiddelde (SD)

121,5 (40,2)

Handknijpkracht (kilogram), mediaan (IQR)

42,5 (15,0)

percentage van voorspeld, gemiddelde (SD)

114,0 (20,8)

Fysieke activiteiten (kcal/dag), mediaan (SD)

855,7 (707,5)

Kwaliteit van leven, mediaan (IQR)

83,3 (16,7)

Aantal patiënten: 92. MIP: Maximum Inspiratory Pressure; SD: standaarddeviatie; IQR: interkwartiele range

>> FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 33

03-07-17 14:39

W E T E N S C H A P – O B S E R V AT I O N E E L K W A N T I TAT I E F O N D E R Z O E K

Discussie

Tabel 3. POC en ziekenhuisopname Aantal patiënten (n=90) Postoperatieve complicaties Pulmonaal

18 (19,1)

Cardiaal

16 (17,0)

Gastro-intestinaal

29 (32,2)

Urologisch

2 (2,2)

Trombo-embolisch

3 (3,3)

Neurologisch/psychiatrisch

10 (11,1)

Infectie

10 (11,1)

Wond/diafragma Anders

0 (0,0) 23 (25,6)

Ziekenhuisopname ICU verblijf (dagen), mediaan (IQR)

1 (2)

Heropname <30 dagen

9 (9,6)

Ziekenhuissterfte

4 (4,3)

Deze studie laat zien dat er geen relatie is tussen preoperatieve inspiratoire spierkracht, handknijpkracht, fysieke activiteiten en kwaliteit van leven en POC bij patiënten met slokdarmkanker die een slokdarmresectie ondergaan. Bij de 55 patiënten die een of meerdere postoperatieve complicaties ontwikkelden, was er geen relatie met preoperatieve functionele status. Deze resultaten zijn tegenstrijdig aan eerdere bevindingen bij thoracale en abdominaal chirurgische populaties. In 2006 werd aangetoond dat een hoge inspiratoire spierkracht het risico op postoperatieve pulmonale complicaties (PPCs) significant verlaagde in een risicovolle populatie van Coronary Artery Bypass Graft (CABG) patiënten.8 Een andere studie uit 2010 toonde aan dat fysieke activiteit een preoperatieve voorspeller is van postoperatieve uitkomsten bij patiënten die een grote buikoperatie ondergaan. Er is een aantal redenen waarom preoperatieve functionele status in onze studie geen verband hield met POC. De eerste houdt verband met de

aard van de complicaties. Tabel 3 laat zien dat er veel gastro-intestinale complicaties zijn opgetreden, zoals naadlekkages of chyluslekkages, waarvan men kan afvragen of preoperatieve functionele status hier wel van invloed op is. Ten tweede was de preoperatieve functionele status in onze studie veel beter dan chirurgische populaties in andere studies en bovendien was het aandeel pulmonale complicaties in onze studie lager. Afgenomen longfunctie en inspiratoire spierkracht staan bekend als risicofactoren voor PPCs.2 Dit is aangetoond in een studie eveneens uit 2010 waarbij de preoperatieve longfunctie van patiënten met slokdarmkanker lager was dan voorspeld (FVC: 90,3%, FEV1: 89,7%) en de incidentie van pulmonale complicaties hoger.1 Onze studie laat duidelijk zien dat de longfunctie hoger is dan voorspeld voor leeftijd en geslacht: FVC 114,8%, FEV1 109,2%, IVC 111,0%. Bovendien toonde onze studie hogere preoperatieve inademingsspierkracht dan de voorspelde normaalwaarden aan.10

Conclusie We kunnen op basis van deze studie concluderen dat er geen verband is tussen preoperatieve

Percentages tussen haakjes tenzij anders aangegeven. POC: postoperatieve complicaties; ICU: Intensive Care Unit; IQR: interkwartiele range

Tabel 4. Resultaten univariate en multivariate logistische regressieanalyse Univariate analyse Odds Ratio

p-waarde †

0,57 (0,20, 1,59)

0,280

II vs. I

0,43 (0,14, 1,29)

0,132

Multivariate analyse Odds Ratio

p-waarde

0,49 (0,16, 1,56)

0,226

3,11 (0,91, 10,65)

0,071

1,00 (1,00, 1,01)

0,174

Conventionele risicofactoren Geslacht ASA-classificatie III vs. I

0,66 (0,17, 2,59)

0,550

Leeftijd

1,02 (0,97, 1,06)

0,507

BMI

0,95 (0,85, 1,05)

0,318

DMII

1,45 (0,33, 6,45)

0,626

Cardiovasculaire ziekte

0,80 (0,31, 2,01)

0,628

COPD

1,78 (0,42, 7,58)

0,437

Roken

2,88 (0,94, 8,79)

0,064

Longfunctie (percentage van voorspeld) FVC

1,00 (0,98, 1,03)

0,886

FEV1

0,99 (0,97, 1,02)

0,620

IVC

1,00 (0,97, 1,02)

0,712

Transthoracaal open versus Transhiataal open

5,33 (0,34, 82,83)

0,232

Transhiataal scopisch versus Transhiataal open

1,33 (0,09, 20,11)

0,835

Transthoracaal scopisch versus Transhiataal open

2,71 (0,23, 31,44)

0,424

MIP (% van voorspeld)

1,00 (0,99, 1,01)

0,779

Dominante handknijpkracht (% van voorspeld)

0,99 (0,97, 1,01)

0,250

Fysieke activiteiten (kcal/dag)

1,00 (1,00, 1,01)

0,162

Kwaliteit van leven

1,02 (0,99, 1,05)

0,222

Chirurgische procedure

Indicatoren van functionele status

Waarden tussen haakjes zijn 95% betrouwbaarheidsintervallen. ASA: American Society of Anesthesiologists; FVC: functional vital capacity; FEV1: forced expiratory volume in 1 seconde; IVC: inspiratory vital capacity; MIP: maximum inspiratory pressure; HGS: hand grip strength † Variabelen met een p-waarde < 0,200 in univariate analyse zijn toegevoegd aan een multivariaat model.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 34

03-07-17 14:39

DOSSIER ONCOLOGIE

functionele status en POC, ondanks de hoge incidentie. Daarom is preoperatieve functionele status niet per definitie een risicofactor voor POC in chirurgische populaties, maar hangt het risico in sterke mate af van het niveau van preoperatief functioneren van de patiënt, aanwezigheid van comorbiditeiten, operatieprocedure en de aard van de complicatie. Gemiddeld genomen was de preoperatieve functionele status goed, ondanks het feit dat het percentage POC hoog was. Daarmee kan de vraag gesteld worden of het verbeteren van preoperatieve functionele status met fysiotherapie bij deze relatief gezonde populatie wel bijdraagt aan een kleiner risico op POC en een vertraagd herstel. Daarmee kunnen

we stellen dat alleen patiënten met een lage preoperatieve functionele status of de aanwezigheid van conventionele risicofactoren meer baat zouden kunnen hebben bij een preoperatief trainingsprogramma om het postoperatief herstel te bevorderen (‘Better in - Better Out’).19 In deze studie hebben we alleen de relatie tussen preoperatieve functionele status en POC onderzocht en niet gekeken naar de invloed op het functionele herstel en het verschil in functioneel herstel tussen patiënten met en zonder POC. Dit zal in een vervolgstudie nader onderzocht moeten worden, want daarmee kan de vraag beantwoord worden of patiënten met een hoge preoperatieve functionele status sneller

herstellen als ze een complicatie ontwikkelen ten opzichte van patiënten met een lage preoperatieve functionele status.

Maarten A. van Egmond, afdeling Revalidatie, Academisch Medisch Centrum (AMC), Universiteit van Amsterdam (UvA); ACHIEVE, Center of Applied Research, Hogeschool van Amsterdam (HvA), Faculteit Gezondheid; European School of Physiotherapy, HvA, Faculteit Gezondheid. Marike van der Schaaf, afdeling Revalidatie, AMC, UvA; ACHIEVE, Center of Applied Research, HvA, Faculteit Gezondheid. Raoul H.H. Engelbert, afdeling Revalidatie, AMC, UvA; ACHIEVE, Center of Applied Research, HvA,

We kunnen op basis van deze studie concluderen dat er geen verband is tussen preoperatieve functionele status en postoperatieve complicaties, ondanks de hoge incidentie

Faculteit Gezondheid.

De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

advertentie

Een tekort aan gespecialiseerde fysiotherapeuten voor kinderen met problemen in de zindelijkheid! SOMT biedt aan geregistreerde kinderen bekkenfysiotherapeuten een opleiding kinderbekkenfysiotherapie die volledig voldoet aan de beschreven competenties in het addendum.

Meer informatie? Kijk op www.somt.nl of bel ons op 033 - 456 0737

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 35

03-07-17 14:39

W E T E N S C H A P - U P D AT E

Het belang van bewegen en de rol van de fysiotherapeut

Weer fit worden en fit blijven bij kanker De opbouw, het behoud en herstel van fysieke fitheid bij de behandeling van kanker is belangrijk vanuit het oogpunt van succes van de medische behandeling, behoud van functie, functioneel herstel en overleving. Een trainingsprogramma moet zoveel mogelijk worden aangepast aan doelen, mogelijkheden en voorkeuren van de individuele patiënt. De fysiotherapeut kan hierin een belangrijke rol vervullen door het bieden van deskundige begeleiding. Tekst: Martijn Stuiver en Jaap Dronkers

Bewegen is belangrijk om de behandeling van kanker goed te doorstaan, ervan te herstellen, en - voor sommige vormen van kanker - recidieven te voorkomen en overleving te bevorderen.1 Toch zijn mensen na een diagnose van kanker gemiddeld minder actief dan gezonde leeftijdsgenoten, ook jaren na afloop van de behandeling.2-4 Tijdens en na behandeling vormen symptomen zoals pijn, vermoeidheid, en afgenomen fitheid belangrijke barrières. Deze symptomen zijn voor een groot deel terug te voeren op de ziekte of de behandeling daarvan. Chirurgie, radiotherapie, chemotherapie, hormonale therapie en targeted therapy kunnen leiden tot een scala aan klachten die het bewegen belemmeren; gewrichtspijn, sensorische of motorische stoornissen ten gevolge van perifeer zenuwletsel, afname van zuurstofopnamevermogen, en afname van spierkracht en spiermassa zijn veelvoorkomende bijwerkingen.5 Inactiviteit kan deze negatieve effecten versterken en onderhouden. Er zijn dus goede redenen om bewegen rondom de behandeling van kanker en in de jaren daarna zoveel mogelijk te stimuleren, en waar nodig te ondersteunen. De fysiotherapeut kan hierin een belangrijke rol vervullen.

Prehabilitatie In het geval van een chirurgische ingreep wordt het optimaliseren van fitheid voorafgaand aan de behandeling aanbevolen.6,7 De praktijk leert dat patiënten in die periode juist minder gaan bewegen. Een van de redenen is dat zij, en ook hun directe omgeving, denken zich goed op een operatie voor te bereiden door rustig aan te doen. Een operatie is een zware lichamelijke ingreep die wel wordt vergeleken met een zware

fysieke inspanning, en net zoals iemand zich kan voorbereiden op een zware fysieke inspanning, kan de patiënt zich ook voorbereiden op een operatie. Om goed te herstellen, zijn voldoende spierkracht en voldoende spiermassa een eerste vereiste. Dit is nodig om na de operatie snel te kunnen mobiliseren en daarna weer zelfstandig in de thuissituatie te kunnen functioneren. Na een operatietrauma zijn extra eiwitten nodig voor ontstekingsprocessen en genezing van wonden. Bij onvoldoende inname via het eten (wat vaak het geval is na oncologische operaties van bijvoorbeeld het maag-darmkanaal) wordt de eiwitvoorraad in de spieren aangesproken.8 Een patiënt kan zo in korte tijd veel spiermassa verliezen.9 Dit verlies wordt versterkt door inactiviteit.10-12 In het preoperatieve traject kan spierkrachttraining de eiwitvoorraad in de spieren vergroten, en zo de impact van eiwitverlies beperken. Met name training van de beenspieren is daarbij belangrijk, omdat daar het meeste eiwitverlies optreedt, en omdat met name de beenspierfunctie is gecorreleerd met de ADL-activiteiten.13 Verder is, als gevolg van ontstekingsprocessen en wondherstel, de ruststofwisseling en daarmee de zuurstofbehoefte in de ziekenhuisperiode verhoogd. De literatuur geeft aan dat patiënten die nog goed kunnen traplopen (5-6 Metabolic Equivalent of Task [MET]) meestal goed door een operatie komen.14 Zo nodig kan een patiënt zijn aerobe capaciteit voor de operatie trainen. Lage fysieke fitheid en lage fysieke activiteit van de patiënt zijn belangrijke risicofactoren voor bijvoorbeeld hogere mortaliteit en verlengde ziekenhuisopname bij oncologische ingrepen.15,16

dat prehabilitatie weliswaar zowel de preoperatieve fitheid als het functioneel herstel na de operatie bevordert, maar effecten op complicaties worden zelden gevonden.19-21 Er is meer onderzoek nodig naar een voor dit doel effectieve en op de patiënt aangepaste training.7,20

Bewegen tijdens de medische behandeling Diverse reviews en meta-analyses hebben aangetoond dat beweeginterventies tijdens de medische behandeling van kanker zinvol zijn om aspecten van kwaliteit van leven zoals fysiek functioneren, rolfunctioneren en sociaal functioneren te verbeteren, vermoeidheid te beperken, en behoud of zelfs verbetering van fysieke functies zoals kracht en uithoudingsvermogen te bereiken.22-25 Ook zijn er aanwijzingen dat mensen die dankzij training tijdens de primaire behandeling (chemotherapie of radiotherapie) fit blijven en de behandeling beter volhouden.26,27 Een voorbeeld van een Nederlandse studie waarin ook dit effect werd gevonden, is weergegeven in het kader op pag. 37. Er is zelfs gesuggereerd dat het volgen van een intensief aeroob en krachttrainingsprogramma tijdens chemotherapie een positief effect zou kunnen hebben op de overleving na behandeling van borstkanker.26 Om dit met zekerheid te kunnen zeggen, is nog veel meer onderzoek nodig. Het meeste bewijs voor de positieve effecten van bewegen tijdens de behandeling is er bij borstkanker en prostaatkanker. Hoewel ook bij andere vormen van kanker positieve effecten gevonden zijn, kunnen de resultaten niet zonder meer worden vertaald naar alle patiënten met kanker. Voor sommige doelgroepen, zoals patiën-

Supervisie geven aan training bij kanker vraagt een zekere mate van specialisatie Het verdient dus aanbeveling om patiënten in het preoperatieve traject te screenen.17,18 Dit levert een individueel risicoprofiel op dat ook richting kan geven aan preoperatieve training van de patiënt. Omdat de tijd kort is, moet bij prehabilitatie de training intensief zijn. Tot op hoge leeftijd kunnen patiënten deze meestal veilig uitvoeren.13 Chirurgen ondersteunen het idee dat training deel zou moeten uitmaken van het preoperatieve zorgtraject bij oncologische chirurgie.6 Daarbij wordt aangenomen dat het verbeteren van fitheid het complicatierisico kan verminderen. Tot nu toe laten studies vooral zien

ten met longkanker of hoofd-halskanker, is de toxiciteit van de behandeling zo hoog, dat het maar de vraag is of effectieve training tijdens behandeling echt haalbaar is. Hier is nog maar op beperkte schaal onderzoek naar gedaan. Een ander probleem is dat aan de meeste studies een selecte groep patiënten deelneemt; dit zijn vaak mensen met een relatief hoge sociaal-economische status, die voldoende sociale ondersteuning ten aanzien van bewegen ervaren en die de voordelen van bewegen inzien.28 Dit geldt overigens ook voor beweeginterventies voorafgaand aan en na afloop van de behandeling.29 Hier ligt

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 36

03-07-17 14:39

DOSSIER ONCOLOGIE

een grote uitdaging voor de gezondheidszorg en de wetenschap: hoe krijgen we alle mensen in beweging en zijn interventies bij de groep mensen die doorgaans niet deelneemt aan studies, net zo effectief?

Bewegen en fysieke fitheid na de medische behandeling Ook na afloop van de in opzet curatieve behandeling is het belangrijk te blijven bewegen of te starten met meer bewegen, om de fysieke fitheid te bevorderen. Hoewel ook zonder begeleiding of specifieke training herstel optreedt, kan een trainingsprogramma het herstel bespoedigen en optimaliseren. De Nederlandse REACT-studie is een voorbeeld van een onderzoek waarin dit werd aangetoond voor twee beweeginterventies van verschillende intensiteit (zie kader).30 Bij de vormgeving van een trainingsprogramma moet uiteraard altijd rekening worden gehouden met de voorkeuren en mogelijkheden van individuele patiënten en met de specifieke doelen die worden nagestreefd. Het verminderen van vermoeidheid vraagt soms een andere training (bijv. matig intensieve aerobe training en goede spreiding van activiteiten over de week) dan het optimaliseren van het uithoudingsvermogen (bijv. hoogintensieve intervaltraining), ook al is er interactie tussen de twee. Ook voor het optimali-

seren van functioneel herstel is er, kortom, geen ‘one size fits all’-programma dat als optimaal kan worden beschouwd voor alle overlevenden van kanker. Vanuit een algemeen gezondheidsperspectief zijn er wel richtlijnen voor alle overlevenden van kanker te formuleren.31 Deze aanbevelingen komen grotendeels overeen met de algemene aanbevelingen voor gezond bewegen: 150 minuten per week matig intensief bewegen (of 75 minuten per week intensievere inspanning), 2 keer per week krachttraining voor alle grote spiergroepen en regelmatige lenigheidsoefeningen. Ook bij tumor- of behandeling-specifieke veranderingen (zoals de aanwezigheid van een stoma) en bij door de behandeling veroorzaakt risico op of aanwezigheid van lymfoedeem, osteoporose, of hartschade kunnen patiënten werken aan lichamelijke fitheid. Er kunnen wel aanpassingen aan de training nodig zijn en structurele veranderingen kunnen ook consequenties hebben voor wat kan, wat veilig is, en wat te verwachten valt van de training.5,31,32 Naast de richtlijnen voor bewegen wordt ook aanbevolen om inactiviteit zoveel mogelijk te beperken, en in het bijzonder zo min mogelijk langdurig te zitten. Uit een recente grote metaanalyse bleek dat een kleine toename van fysieke activiteit al leidde tot een afname van het

risico op overlijden als gevolg van kanker, zowel in de algemene populatie als onder overlevenden van kanker.33

Palliatieve fase Ook als genezing niet meer mogelijk is, kan er reden zijn om aandacht te blijven besteden aan het onderhouden of optimaliseren van fysieke fitheid. In deze fase is de aandacht van fysiotherapeutische behandeling nadrukkelijk gericht op het bevorderen van de autonomie. Het vergroten van de fitheid is in deze fase geen doel op zichzelf, maar het kan wel een middel zijn. Uit de beperkte literatuur over dit onderwerp komt naar voren dat training ook bij patiënten met uitgezaaide ziekte veilig lijkt, en effectief kan zijn voor het verbeteren van fysieke functies.34-36 Kosten en baten van een beweegprogramma voor de patiënt moeten daarbij wel, in samenspraak met de patiënt, nadrukkelijk tegen elkaar worden afgewogen.

Supervisie en de rol van de fysiotherapeut De in de literatuur gerapporteerde effecten van trainingsinterventies bij kanker zijn, hoewel relevant, gemiddeld vaak niet heel groot. Metaanalyses laten zien dat de effecten van programma’s groter zijn als er onder supervisie wordt

Training tijdens chemotherapie De Nederlandse PACES-studie vergeleek de trainingsprogramma’s OnTrack en Oncomove met elkaar en met gebruikelijke zorg bij patiënten die chemotherapie kregen vanwege borstkanker. De beweegprogramma’s startten bij aanvang van de chemotherapie en duurden tot 3 weken na afloop. OnTrack was een programma gericht op spiermassa- en conditiebehoud, onder begeleiding van een fysiotherapeut. De training bestond uit 2 sessies per week van 30 minuten duurtraining op een vaste intensiteit (startend op 50% van de, m.b.v. de Steep Ramp Test geschatte, Wmax op de fietsergometer; Borgscore 12-15) gecombineerd met 20 minuten krachttraining voor alle grote spiergroepen op 70 tot 80% 1RM. Daarnaast wandelden of fietsten de deelnemers thuis 30 minuten per dag met een Borgscore van 12 tot 15. Patiënten die deelnamen aan Oncomove werden door verpleegkundigen gecoacht om zelfstandig 30 minuten per dag op laag tot matige intensiteit (Borgscore van 12 tot 15) te wandelen, fietsen of zwemmen. OnTrack bleek het meest succesvol voor het behouden van uithoudingsvermogen en

kracht en het beperken van vermoeidheid. Ook werden vermoeidheidsklachten door patiënten die het begeleide programma volgden, minder vaak negatief (bijvoorbeeld ‘frustrerend’) en vaker positief (bijvoorbeeld ‘aangenaam’) gelabeld. Deelnemers aan beide beweeginterventies rapporteerden aan het einde van de behandeling en na 6 maanden vaker weer aan het werk te zijn dan patiënten uit de controlegroep. Een belangrijke bevinding was dat deelnemers aan het intensievere, begeleide beweegprogramma ook significant minder vaak een bijstelling kregen van de voorgeschreven chemotherapie.

Revalidatie na afloop van de behandeling De eveneens Nederlandse REACT-studie vergeleek twee trainingsprogramma’s van verschillende intensiteit met een wachtlijstcontrolegroep. De trainingsprogramma’s duurden 12 weken en bestonden uit 2 sessies per week met 6 krachtoefeningen in 2 sets van 10 herhalingen, en intervaltraining gericht op het verbeteren van het uithoudingsvermogen. In het hoogintensieve trainingsprogramma werd de krachttraining uitgevoerd op 70 tot 85% 1RM, tegen 40 tot 55% in het matig intensieve programma. Inter-

valtrainingen van 8 minuten (intervallen van 30s:60s, na 4 weken 30s:30s) werden uitgevoerd op 60 en 30% van de Maximum Short Exercise Capacity (maximaal behaalde belasting) van de Steep Ramp Test in de hoogintensieve groep, tegen 45 en 30% in de matig intensieve groep. Aanvullende intervaltraining (vanaf week 5) in 3 blokken van 5 minuten werd uitgevoerd op 80% (hoogintensief) en 40 tot 50% (matig intensief) van de hartslagreserve. Daarnaast werd deelnemers gevraagd op ten minste 3 dagen per week ten minste 30 minuten per dag matig intensief actief te zijn in hun thuissituatie. In beide interventiegroepen was de VO2max significant verbeterd ten opzichte van de controlegroep, met het grootste effect (+20%) in de hoogintensieve groep, hoewel het verschil met de matig intensieve groep niet significant was. In beide trainingsgroepen verminderde ook de vermoeidheid en verbeterde de kwaliteit van leven. Er werden geen effecten gevonden op spierkracht, wat mogelijk het gevolg was van plafondeffecten op de gebruikte uitkomstmaten.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 37

03-07-17 14:39

W E T E N S C H A P - U P D AT E

getraind.23,24,37 Voor sommige uitkomsten, waaronder fysiek functioneren, lijkt aanwezigheid van supervisie belangrijker te zijn dan klinische variabelen en zelfs belangrijker dan de vorm van training.23 Waarom dat zo is, is niet helemaal duidelijk. Mogelijk trainen patiënten onder supervisie effectiever, bijvoorbeeld doordat de training beter wordt aangepast aan de individuele mogelijkheden, rekening houdend met comorbiditeit of bijwerkingen van de behandeling. Mogelijk spelen ook andere factoren, zoals gedragsmatige beïnvloeding en aspecifieke effecten gekoppeld aan patiënt-therapeut-interactie hierin een rol.

Referenties

1. C ourneya KS, Friedenreich CM. Physical activity and aancer aontrol. Semin Oncol Nurs 2007;23:242-252. 2. Blanchard CM, Courneya KS, Stein K, American Cancer Society’s SCS-II. Cancer survivors’ adherence to lifestyle behavior recommendations and associations with health-related quality of life: results from the American Cancer Society’s SCS-II. J Clin Oncol 2008;26:2198-2204. 3. Rogers LQ, Courneya KS, Robbins KT, Malone J, Seiz A, Koch L, et al. Physical activity and quality of life in head and neck cancer survivors. Support Care Cancer 2006;14:1012-1019. 4. Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2008/2009, TNO Kwaliteit van Leven, Leiden 2009. 5. Stuiver MM, Wittink HM, Velthuis MJ, Kool N, Jongert WAM. KNGF-standaard beweeginterventie oncologie, KNGF 2011. 6. Boereboom CL, Williams JP, Leighton P, Lund JN, Exercise Prehabilitation in Colorectal Cancer Delphi Study Group. Forming a consensus opinion on exercise prehabilitation in elderly colorectal cancer patients: a Delphi study. Tech Coloproctol 2015;19:347-354. 7. Pouwels S, Hageman D, Gommans LNM, Willigendael EM, Nienhuijs SW, Scheltinga MR, et al. Preoperative exercise therapy in surgical care: a scoping review. J Clin Anesth 2016;33:476-490. 8. Demling RH. Nutrition, anabolism, and the wound healing process: an overview. Eplasty 2009;9:e9. 9. Christensen JF, Jones LW, Andersen JL, Daugaard G, Rørth M, Hojman P. Muscle dysfunction in cancer patients. Ann Oncol 2014;25:947-958. 10. Moore DR. Keeping older muscle ‘young’ through dietary protein and physical activity. Adv Nutr 2014;5:599S-607S. 11. van Ancum JM, Scheerman K, Jonkman NH, Smeenk HE, Kruizinga RC, Meskers CGM, et al. Change in muscle strength and muscle mass in older hospitalized patients: A systematic review and meta-analysis. Exp Gerontol 2017;92:34-41. 12. Brown CJ, Redden DT, Flood KL, Allman RM. The underrecognized epidemic of low mobility during hospitalization of older adults. J Am Geriatr Soc 2009;57:1660-1665. 13. Raymond MJ, Bramley-Tzerefos RE, Jeffs KJ, Winter A, Holland AE. Systematic review of high-intensity progressive resistance strength training of the lower limb compared with other intensities of strength training in older adults. YAPMR 2013;94:1458-1472. 14. M oran J, Wilson F, Guinan E, McCormick P, Hussey J, Moriarty J. Role of cardiopulmonary exercise testing as a risk-assessment method in patients undergoing intra-abdominal surgery: a systematic review. Br J Anaesth 2016;116:177-191. 15. Dronkers JJ, Chorus AMJ, van Meeteren NLU, Hopman-Rock M. The association of pre-operative

Supervisie geven aan training bij kanker vraagt een zekere mate van specialisatie. Kennis over de achtergronden van de ziekte en de medische behandeling en de toe te passen inspanningsfysiologie moet worden gecombineerd met kennis over restricties of contra-indicaties als gevolg van eventueel aanwezige comorbiditeit, bijwerkingen van de behandeling of de wisselende gezondheidstoestand van de patiënt.32 Persoonsfactoren (zoals cognities en gedragsfactoren) kunnen bovendien succesvol trainen in de weg staan. Dit vraagt van een fysiotherapeut complexe klinische afwegingen en goede coachingsvaardigheden.

Martijn Stuiver, Kenniscentrum ACHIEVE, Faculteit

physical fitness and physical activity with outcome after scheduled major abdominal surgery. Anaesthesia 2013;68:67-73. 16. T atematsu N, Park M, Tanaka E, Sakai Y, Tsuboyama T. Association between physical activity and postoperative complications after esophagectomy for cancer: a prospective observational study. Asian Pac J Cancer Prev 2013;14:47-51. 17. H uisman MG, Audisio RA, Ugolini G, Montroni I, Vigano A, Spiliotis J, et al. Screening for predictors of adverse outcome in onco-geriatric surgical patients: A multicenter prospective cohort study. Eur J Surg Oncol 2015;41:844-851. 18. W est MA, Asher R, Browning M, Minto G, Swart M, Richardson K, et al. Validation of preoperative cardiopulmonary exercise testing-derived variables to predict in-hospital morbidity after major colorectal surgery. Br J Surg 2016;103(6):744-752. 19. C oats VX, Maltais FX, Simard SX, Fréchette E, Tremblay L, Ribeiro F, et al. Feasibility and effectiveness of a home-based exercise training program before lung resection surgery. Can Respir J 2013;20(2):e10-6. 20. Hijazi Y, Gondal U, Aziz O. A systematic review of prehabilitation programs in abdominal cancer surgery. Int J Surg 2017;39:156-162. 21. S ingh F, Newton RU, Galvão DA, Spry N, Baker MK. A systematic review of pre-surgical exercise intervention studies with cancer patients. Surg Oncol 2013;22:92-104. 22. Mishra SI, Scherer RW, Snyder C, Geigle PM, Berlanstein DR, Topaloglu O. Exercise interventions on health-related quality of life for people with cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD008465. 23. B uffart LM, Kalter J, Sweegers MG, Courneya KS, Newton RU, Aaronson NK, et al. Effects and moderators of exercise on quality of life and physical function in patients with cancer: An individual patient data meta-analysis of 34 RCTs. Cancer Treat Rev 2017;52:91-104. 24. F urmaniak AC, Menig M, Markes MH. Exercise for women receiving adjuvant therapy for breast cancer. Cochrane Database Syst Rev 2016 Sep 21;9:CD005001. 25. Speck RM, Courneya KS, Mâsse LC, Duval S, Schmitz KH. An update of controlled physical activity trials in cancer survivors: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Surviv 2010;4:87-100. 26. Courneya KS, Segal RJ, McKenzie DC, DONG H, Gelmon K, Friedenreich CM, et al. Effects of exercise during adjuvant chemotherapy on breast cancer outcomes. Med Sci Sports Exerc. 2014;46:1744-1751. 27. v an Waart H, Stuiver MM, van Harten WH, Geleijn E, Kieffer JM, Buffart LM, et al. Effect of low-intensity

physical activity and moderate- to high-intensity physical exercise during adjuvant chemotherapy on physical fitness, fatigue, and chemotherapy completion rates: results of the PACES randomized clinical trial. J Clin Oncol 2015:1-12. 28. van Waart H, van Harten WH, Buffart LM, Sonke GS, Stuiver MM, Aaronson NK. Why do patients choose (not) to participate in an exercise trial during adjuvant chemotherapy for breast cancer? Psychooncology 2016;25:964-970. 29. Blanchard CM, Denniston MM, Baker F, Ainsworth SR, Courneya KS, Hann DM, et al. Do adults change their lifestyle behaviors after a cancer diagnosis? Am J Health Behav 2003;27:246-256. 30. K ampshoff CS, Chinapaw MJM, Brug J, Twisk JWR, Schep G, Nijziel MR, et al. Randomized controlled trial of the effects of high intensity and low-tomoderate intensity exercise on physical fitness and fatigue in cancer survivors: results of the Resistance and Endurance exercise After ChemoTherapy (REACT) study. BMC Med 2015;13:275. 31. Schmitz KH, Courneya KS, Matthews C, DemarkWahnefried W, Galvão DA, Pinto BM, et al. American College of Sports Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010;42:1409-1426. 32. v an der Leeden M, Huijsmans RJ, Geleijn E, de Rooij M, Konings IR, Buffart LM, et al. Tailoring exercise interventions to comorbidities and treatment-induced adverse effects in patients with early stage breast cancer undergoing chemotherapy: a framework to support clinical decisions. Disabil Rehabil 2017;5:1-11. 33. L i T, Wei S, Shi Y, Pang S, Qin Q, Yin J, et al. The dose-response effect of physical activity on cancer mortality: findings from 71 prospective cohort studies. Br J Sports Med 2016;50:339-345. 34. Cormie P, Newton RU, Spry N, Joseph D, Taaffe DR, Galvão DA. Safety and efficacy of resistance exercise in prostate cancer patients with bone metastases. Prostate Cancer Prostatic Dis 2015;18(2):196. 35. Ligibel JA, Giobbie-Hurder A, Shockro L, Campbell N, Partridge AH, Tolaney SM, et al. Randomized trial of a physical activity intervention in women with metastatic breast cancer. Cancer 2016;122:1169-1177. 36. T emel JS, Greer JA, Goldberg S, Vogel PD, Sullivan M, Pirl WF, et al. A structured exercise program for patients with advanced non-small cell lung cancer. Thorac Oncol 2009;4(5):595-601. 37. Velthuis MJ, Agasi-Idenburg SC, Aufdemkampe G, Wittink H. The effect of physical exercise on cancer-related fatigue during cancer treatment: a meta-analysis of randomised controlled trials. Clin Oncol 2010;22:208-221.

Gezondheid, Hogeschool van Amsterdam; Antoni van Leeuwenhoek, afdeling Fysiotherapie, Amsterdam. Jaap Dronkers, Opleiding master Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht; Lectoraat Innovatie van beweegzorg, Hogeschool Utrecht; Ziekenhuis Gelderse Vallei, afdeling fysiotherapie, Ede.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06WK.indd 38

03-07-17 14:39

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

SPECIALISTEN KATERN REDACTIE: de Beroepsinhoudelijke Verenigingen COĂ&#x2013;RDINATIE EN EINDREDACTIE: Lidwien van Loon

NVOF

Hoofd-halsoncologie en orofaciale fysiotherapie Gesprek met promovendus Gerben van Hinte

NVRF

Medisch-specialistische revalidatie bij oncologie Richtlijn oncologische revalidatie NVFB

Oncologische revalidatie en bekkenbodemtraining Delphi-onderzoek: wie doet wat?

OncologiepatiĂŤnten met bekkenbodemdisfunctie Samenwerking bekken- en oncologiefysiotherapeut van groot belang NVBF

Re-integratie bij kanker

Maak werkhervatting bij kanker bespreekbaar NVZF

Uitbreiding scholing ziekenhuisfysiotherapie Samenwerking NPi en NVZF NVMT

Capnografie: subgroep binnen de diagnostiek Aanvullende diagnostiek bij chronische nekof rugklachten

Opvattingen over nek- en rugpijn ter discussie Het effect van manipulaties gezien vanuit de chiropraxie

fp06SKopening.indd 39

41 42 43 44 45 46 47 03-07-17 14:39

N V O F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R O R O FA C I A L E F Y S I O T H E R A P I E

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Gesprek met promovendus Gerben van Hinte

Hoofd-halsoncologie en orofaciale fysiotherapie “Mensen die geopereerd of bestraald zijn voor hoofd-halsoncologie, hebben vaak te maken met verminderde beweging. Oorzaken kunnen liggen in pijn, littekenvorming, zenuwletsel of fibrosering van de huid. Lymfoedeem is een ander probleem dat zich na een ingreep kan voordoen, maar ook een verminderde mondopening, uitval van de aangezichtszenuw, problemen met kauwen en kaakgewrichtsklachten.” Aan het woord is Gerben van Hinte, die promotieonderzoek doet naar het herstel van schouder en nek na een oncologische ingreep. Tekst: Grace van den Dobbelsteen

“Op wereldschaal vormt hoofd-halskanker een groot gezondheidsprobleem”, vertelt Van Hinte. “In ons land betreft het 3% van alle vormen van kanker. Dit cijfer neemt gestaag toe. Bij mannen komt het twee keer meer voor dan bij vrouwen. In zo’n driekwart van de gevallen is de patiënt tussen de 55 en 75 jaar. Belangrijke risicofactoren zijn roken en het gebruik van alcohol. Bij de revalidatie van deze patiëntengroep is een rol weggelegd voor een team van behandelaars. Een belangrijke taak ligt bij gespecialiseerde orofaciaal of oncologiefysiotherapeuten. Ze richten zich op diagnose en behandeling van patiënten met hoofd-halskanker. Om behandeling verder te optimaliseren, is het van belang dat we de factoren kennen die het beloop van het herstel van schouder en nek na oncologische ingreep voorspellen. Hierop richt ik mijn promotieonderzoek.” HERSTEL VAN MOBILITEIT “Ik ben specifiek op zoek naar de factoren die het beloop van de nek- en schouderfunctie beïnvloeden bij patiënten die zijn behandeld voor kanker in de mondholte, tot vijf jaar na de behandeling hiervan. Doel van mijn promotieonderzoek is risicogroepen in kaart brengen die in aanmerking komen voor gespecialiseerde fysiotherapie. In Nederland is men binnen de fysiotherapie vooruitstrevend als het gaat om onderzoek in de hoofd-halsoncologie. De lange follow-up bij deze groep is een vervolg op de promotiestudie van dr. Caroline Speksnijder. De omvang van de tumor en een meer uitgebreide chirurgische reconstructie zijn mede bepalend voor de mate van herstel van de nek- en schou-

derfunctie. Leeftijd blijkt een belangrijke bepalende factor: hoe ouder de patiënt bij interventie, hoe slechter de uitkomst in relatie tot de nek- en schoudermobiliteit. Het onderzoek moet de weg openen om na oncologische ingreep een uitspraak te kunnen doen over het herstel van de mobiliteit.”

steeds beter, netwerken ontwikkelen zich in positieve zin en er wordt een slag gemaakt in informatievoorziening op diverse niveaus. Dit laatste vraagt om verdere verdieping en uitwerking. We kunnen veel winnen als we de informatievoorziening zo weten op te zetten, dat deze goed bruikbaar is voor deze vrij kwetsbare

Van Hinte: ‘In de zorgketen moet een goede screening eerst plaatsvinden in de centra voor hoofd-halsoncologie’ POSITIEVE ONTWIKKELINGEN Van Hinte doet ook onderzoek naar een subgroep met een T1-T2 mondholtetumor, een relatief grote groep binnen de hoofd-halsoncologie. Tot januari heeft hij nek- en schouderfunctie gemeten bij patiënten die een electieve halsklierdissectie ondergingen. Nu meet hij patiënten die gezien worden volgens de poortwachtersklierprocedure. Als hij voldoende patiënten heeft gezien binnen dit onderzoek, is het mogelijk vergelijkingen te maken. “De overlevingskans bij mondkanker vijf jaar na behandeling groeit, maar hangt af van diverse factoren. Behandeltechnieken die we bij deze patiënten toepassen, zijn in ontwikkeling. Samenwerking in oncologische behandelketens wordt

patiëntengroep. Hiermee creëren we kansen voor hun zelfredzaamheid, voor een goede mobiliteit en voor kwaliteit van leven. In de zorgketen moet een goede screening eerst plaatsvinden in de centra voor hoofd-halsoncologie. Men moet beschikken over de juiste tools om te kunnen beslissen of men de behandeling in het centrum start of dat doorverwijzen beter is, en naar wie precies. Hoe beter het inzicht in deze informatie, hoe efficiënter we de patiënt van dienst kunnen zijn.”

Grace van den Dobbelsteen is communicatieadviseur en tekstschrijver in Tilburg. Ze is bereikbaar via info@dobbelsteencommunicatie.nl.

Gerben van Hinte is fysiotherapeut en fysiotherapiewetenschapper. Hij is werkzaam op de oncologische afdelingen van Radboudumc Nijmegen. Daarnaast is hij docent aan de AVANS+ Master Oncologiefysiotherapie. Ook geeft hij er les in mimetherapie bij perifere aangezichtsverlammingen. Van Hinte is lid van de landelijke Paramedische Werkgroep Hoofd Hals Tumoren.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06SK.indd 40

03-07-17 14:40

Richtlijn oncologische revalidatie

Medisch-specialistische revalidatie bij oncologie In de afgelopen decennia is in Nederland het aantal overlevenden na kanker verdubbeld tot momenteel bijna 700.000. De forse toename is toe te schrijven aan betere diagnostiek en effectievere behandelingen. Dit is een positieve ontwikkeling die ook een keerzijde kent: tijdens en na de behandeling hebben veel patiënten met kanker klachten, zoals verminderde conditie, vermoeidheid, pijn, lymfoedeem, neerslachtigheid, angst of onzekerheid. Als deze klachten met elkaar samenhangen, kan medisch-specialistische revalidatie een waardevolle rol spelen.

Figuur 1.

Tekst: Ruud van der Veen MSc

In 1996 werd vanuit Adelante in Hoensbroek het eerste revalidatieprogramma opgezet voor mensen met kanker. Het programma heette Herstel en Balans en combineerde een fysiek programma met psychische begeleiding, grotendeels gebaseerd op succesvolle praktijkervaringen. Inmiddels is de kennis wetenschappelijk verder onderbouwd en is op initiatief van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) een multidisciplinaire richtlijn ‘Oncologische revalidatie’ opgesteld (oktober 2011) met de Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA) als hoofdeigenaar. ONCOLOGISCHE REVALIDATIE Het College voor Zorgverzekeringen erkent oncologische revalidatie sinds 2010 als een te verzekeren prestatie. Met het project ‘Implementatie richtlijn oncologische revalidatie’ hebben IKNL en zes voorlopercentra (Meander Medisch Centrum, Het Roessingh, UMCG-Beatrixoord, UMCUDe Hoogstraat, Rijndam en Revant) van 2012 tot 2014 de richtlijn in praktijk gebracht. Als

implementatiestrategie is er gebruikgemaakt van fysiotherapeuten en psychologen als kennismakelaars. Inmiddels zijn we drie jaar verder; de richtlijn oncologische revalidatie wordt binnenkort herzien en het revalidatieaanbod is landelijk uitgebreid tot een totaalpakket voor patiënten tijdens en na kankerbehandeling en in de palliatieve fase. Met het netwerk van kennismakelaars kunnen nieuwe inzichten snel worden gedeeld en geïmplementeerd. STRATIFICEREN NAAR ZORGBEHOEFTE Niet alle patiënten met kanker behoeven medisch-specialistische revalidatie. De meeste nazorg bij kanker bestaat uit zelfzorg en zo’n 70% van de patiënten met kanker redt zichzelf met basiszorg, en advies en begeleiding bij zelfmanagement. Van de patiënten heeft 25% behoefte aan gespecialiseerde mono- of multi-disciplinaire zorg. In 5% gaat het om hoogcomplexe zorg, zoals revalidatiegeneeskundige behandeling en begeleiding bij oncologische dwarslaesie of amputatie na een osteosarcoom. Het stratificeren naar zorgbehoefte en indicatie is daarom van groot belang. Binnen de revalidatie wordt hiervoor gewerkt volgens het steppedcare-principe, ofwel getrapte zorg. Dit houdt in dat een patiënt in eerste instantie de meest effectieve, minst belastende, goedkoopste en kortste vorm van behandeling krijgt die gezien de aard en de ernst van de problematiek mogelijk is.

PERIFEER ALS HET KAN Mocht uit de triage (figuur 1) blijken dat er meervoudige problematiek op psychisch, fysiek en sociaal vlak is, dan kan verwezen worden naar een revalidatiearts voor medisch-specialistische revalidatie. Bij enkelvoudige of minder complexe problematiek volstaat meestal behandeling in de eerste lijn. Perifeer als het kan, centraal als het moet. Bij patiënten met kanker houdt dit in dat de behandeling kan worden ingedeeld in vier pijlers: 1. zelfmanagement (guided selfmanagement), bijvoorbeeld bewegingsadvies Oncomove 2. monodisciplinaire behandeling van enkelvoudige problematiek 3. multidisciplinaire oncologische revalidatie conform de richtlijn bij meervoudige problematiek 4. revalidatiegeneeskunde bij complexe problematiek Via de verwijsgids van kanker.nl zijn revalidatieteams te vinden waar oncologische revalidatie wordt aangeboden die voldoen aan het Behandelkader Oncologische Revalidatie van de VRA.

N V R F | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N R E VA L I D AT I E F Y S I O T H E R A P E U T E N

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Ruud van der Veen is fysiotherapeut en onderzoeker bij Rijndam Revalidatie en bestuurslid van de NVRF. Hij is bereikbaar via r.vanderveen@erasmusmc.nl. FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06SK.indd 41

03-07-17 14:40

N V F B | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I J B E K K E N P R O B L E M AT I E K E N P R E - E N P O S T PA R T U M G E Z O N D H E I D S Z O R G

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Delphi-onderzoek: wie doet wat?

Oncologische revalidatie en bekkenbodemtraining Door een toename van de incidentie van patiënten met kanker en een verschuiving van de oncologische zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn is er meer behoefte aan gespecialiseerde en multidisciplinaire zorg voor deze patiëntenpopulatie.1-3 De vraag is: Welke rol is er weggelegd voor de master oncologiefysiotherapeut en de master bekkenfysiotherapeut bij de behandeling van patiënten met kanker in de bekkenregio? Tekst: Kees Westdorp

Op korte en lange termijn kunnen patiënten zowel tijdens als na de behandeling van kanker verschijnselen ervaren als vermoeidheid, pijn, afgenomen conditie en belastbaarheid, krachtverlies, functieverlies en afgenomen kwaliteit van leven.4-11 Het revalideren van patiënten met een oncologisch ziektebeeld valt binnen het domein van de oncologiefysiotherapeut. De revalidatie zal zich voornamelijk richten op het herstel van de spierkracht, aeroob vermogen en algehele verbetering van de kwaliteit van leven in zowel de curatieve als de palliatieve fase. POSITIEVE EFFECTEN Aangetoond is dat gesuperviseerde fysieke training een positieve invloed heeft op het aeroob vermogen, de spierkracht, kankergerelateerde vermoeidheid, het verhogen van de vetvrije massa en de kwaliteit van leven.8,12-19 Daarnaast is het belang van aerobe training gecombineerd met krachttraining tijdens de chemotherapie aangetoond, mede ter verbetering van de chemotolerantie.16-17 ONCOLOGISCHE REVALIDATIE De oncologische revalidatie dient op maat gegeven te worden, gezien de grote diversiteit aan effecten van kanker, de gevolgen van de medische behandeling van kanker op fysiek en psychosociaal vlak en mogelijke comorbiditeit, zoals COPD en cardiovasculaire klachten.20-27 De inhoud en intensiteit van de oncologische revalidatie is gebaseerd op de Standaard Beweeginterventie Oncologie van het KNGF, de IKNLrichtlijn Oncologische revalidatie en richtlijnen van de American College of Sports Medicine.28-30 POSITIE BEKKENFYSIOTHERAPIE De bekkenfysiotherapeut wordt geconsulteerd

in verband met bekkenbodemdisfunctie na operatieve ingrepen, eventueel met (neo)adjuvante radio- of chemotherapie, zoals radicale prostatectomie, darmkanker, blaaskanker, een neoblaas of gynaecologische ingrepen.31-41 Gezien het belang van de oncologische revalidatie voor de patiënt is het voor de bekkenfysiotherapeut de vraag of, naast bekkenbodembewustzijn, ook aerobe training in combinatie met krachttraining geïntegreerd kan worden in de bekkenfysiotherapiebehandeling. Hiermee zal immers de patiënt dié zorg geboden worden die op enig moment tijdens het ziekteproces geïndiceerd is. Daarnaast is een afweging op z’n plaats wie aan deze hulpvraag invulling geeft. ONDERZOEK ONDER BEKKENFYSIOTHERAPEUTEN Met een kwalitatief Delphi-onderzoek heb ik onder vijf bekkenfysiotherapeuten in de periode van 31 mei tot en met 31 juli 2016 semigestructureerde interviews afgenomen (open vragen). De online enquête bestond uit tien vragen en werd door 37 bekkenfysiotherapeuten geanonimiseerd ingevuld. Doel van het onderzoek was te achterhalen welke kennis de bekkenfysiotherapeut heeft over de competenties en interventies van de oncologiefysiotherapeut, welke raakvlakken er zijn tussen bekkenfysiotherapie en oncologiefysiotherapie op het gebied van interventie, of de bekkenfysiotherapeut oncologische revalidatie toepast en in hoeverre er wordt samengewerkt door de bekkenfysiotherapeuten en de oncologiefysiotherapeuten. Ondanks de beperkte generaliseerbaarheid van het onderzoek kunnen we met enige terughoudendheid de volgende conclusies trekken: • De bekkenfysiotherapeuten (> 70%) zijn be-

perkt op de hoogte van de competenties van de oncologiefysiotherapeut. • De bekkenfysiotherapeuten (68%) vinden dat aerobe training gegeven moet worden door de oncologiefysiotherapeut en integreren oncologische revalidatie niet in de behandeling. • Over het geven van krachttraining bestaat geen duidelijke domeinconsensus (figuur 1). • Samenwerking tussen beide beroepsgroepen lijkt niet structureel maar incidenteel plaats te vinden. • De belangrijkste succesfactoren tot samenwerking zijn volgens de bekkenfysiotherapeuten aanvullende competenties en een goede communicatie en in mindere mate duidelijkheid over domeinconsensus. AANBEVELINGEN Om zorg op maat te kunnen bieden voor de patiënt met kanker in de bekkenregio, is het wenselijk om binnen multi- of interdisciplinaire oncologienetwerken nadere afspraken te maken tussen beide beroepsgroepen. Na verkenning van elkaars competenties en behandeldomein zou consensus bereikt kunnen worden over de inhoud en uitvoering van de behandeling. Op korte termijn is het aan te bevelen dat de bekkenfysiotherapeut en de oncologiefysiotherapeut met elkaar in gesprek gaan om het behandelplan tussen beide groepen professionals op elkaar af te stemmen. Kees Westdorp is oncologiefysiotherapeut bij PMC Halderberge, Oudenbosch. Hij is bereikbaar via keeswestdorp@pmc-halderberge.nl. De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis.

Figuur 1.

100% 90% 80% 70%

Krachttraining

60%

van oncologische

50%

patiënt met bekken-

40%

bodemdisfunctie

30%

hoort thuis bij de

20%

bekkenfysiothe-

10% 0%

rapeut of bij de

bekkenfysiotherapeut geheel mee eens

oncologiefysiotherapeut eens

oneens

oncologiefysiotherapeut: geheel mee eens/eens/oneens.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06SK.indd 42

03-07-17 14:40

Samenwerking bekken- en oncologiefysiotherapeut van groot belang

Oncologiepatiënten met bekkenbodemdisfunctie Samenwerking tussen de bekkenfysiotherapeut en de oncologiefysiotherapeut bij de behandeling van oncologiepatiënten met bekkenbodemdisfunctie is erg belangrijk. Nicoline Franken-Osterman, expert op het gebied van zowel de bekkenfysiotherapie als de oncologiefysiotherapie, licht het toe.

In de eerste lijn is de combinatie van specialisaties bekkenfysiotherapie en oncologiefysiotherapie uitermate geschikt om patiënten met een oncologische aandoening in het bekkengebied te behandelen en te begeleiden. Zo komen prostaatkankerpatiënten vaak via de uroloog postoperatief, maar steeds vaker ook preoperatief onder behandeling voor bekkenbodemtherapie. Voor deze patiëntengroep is er evidentie dat deze interventie voor incontinentieklachten effectief is.1-6 Een aantal patiënten met prostaatkanker kan niet geopereerd worden. Zij worden behandeld met radiotherapie en/of hormoontherapie, soms ook met chemotherapie. Ook deze behandelingen kunnen vaak ingrijpende gevolgen voor de patiënten hebben, zoals vermoeidheid, mictie- en defaecatieklachten, rectaal bloedverlies, botontkalking en spierzwakte. DARMKLACHTEN Op bekkenfysiotherapeutisch gebied kunnen de volgende klachten het gevolg van de behandelingen zijn. Door brachytherapie (inwendige bestraling) kan acute urineretentie ontstaan.7,10 Door uitwendige radiotherapie kunnen mictieklachten als verhoogde frequentie en urge-incontinentie ontstaan.7-10 Daarnaast kunnen defaecatieklachten ontstaan, zoals diarree en rectaal bloedverlies.8-12 Ook kan hierdoor acute of op lange termijn urogenitale en gastro-intestinale toxiciteit ontstaan.7,10 De darmklachten kunnen blijvend zijn en ook op lange termijn is er kans op mictieklachten.8,10,12 SEKSUELE PROBLEMATIEK Seksuele problematiek en erectiele disfuncties kunnen het gevolg zijn van operaties, radiotherapie en hormoontherapie.5-7,9,11 Hormoontherapie kan impotentie, verlies van libido, opvliegers, verlies van spiermassa, spierzwakte en botontkalking tot gevolg hebben.7,9,10,13-15 Operaties kunnen ertoe leiden dat bijvoorbeeld een neoblaas, blaas- of darmstoma, verwijdering prostaat of

Foto: Kees Nouws

Tekst: Nicoline Franken-Osterman

Ex-topsporter met niet-operabele prostaatkanker (in dit artikel genoemd)

baarmoeder noodzakelijk zijn. Hierdoor kunnen een veranderd mictie/defaecatiepatroon, sensibiliteitsstoornissen en andere klachten ontstaan. Patiënten behandeld met een combinatie van radiotherapie en langdurige hormonale therapie blijken significant meer gastro-intestinale en urogenitale complicaties te vertonen.9 BEKKENFYSIOTHERAPEUTISCHE INTERVENTIES De bekkenfysiotherapeut kan bij de volgende klachten bij patiënten met een oncologische aandoening door bekkenfysiotherapeutische interventies van aanvullende waarde zijn: • ongewild verlies van urine en/of ontlasting • toegenomen mictie/defaecatiefrequentie • niet te onderdrukken aandrang om te plassen en/of te ontlasten • moeizaam plassen of kwijt kunnen van ontlasting, obstipatie • bloedverlies bij ontlasting • pijnklachten in de onderbuik, rond de anus of de geslachtsdelen • seksuele problematiek, gerelateerd aan functiestoornissen van de bekkenbodem • pré- en postoperatieve begeleiding bij operaties in de onderbuik (gynaecologische, urologische en colorectale operaties).

revalidatie als bekkenfysiotherapeutische interventies worden ingezet. Dit is afhankelijk van de behandeldoelen en de hulpvraag van de patiënt. Uiteraard geldt dit ook voor bijvoorbeeld blaaskanker, een neoblaas, baarmoederhalskanker, vulvakanker en metastasen in het bekken- en/of heupgebied. Hierbij kan soms zenuwbeknelling ontstaan met mogelijk bekkenbodemdisfuncties tot gevolg. Zelf ben ik heel blij met de combinatie van deze twee specialisaties, waardoor ik kan kiezen uit interventies die meestal een combinatie zijn van bekkenfysiotherapie en oncologiefysiotherapie. Door als bekkenfysiotherapeut én oncologiefysiotherapeut interventies te kunnen inzetten bij oncologische patiënten met bekken(bodem)gerelateerde problematiek, kunnen verschillende klachten aandachts- of aangrijpingspunt zijn. Ik ben er daarom van overtuigd dat door een goede samenwerking tussen oncologiefysiotherapeuten en bekkenfysiotherapeuten er een completer zorgaanbod gedaan kan worden aan patiënten met oncologische aandoeningen in de bekken- en bekkenbodemregio. AANBEVELINGEN Het is belangrijk dat: • oncologiefysiotherapeuten (durven te) vragen naar mogelijke bekkenbodem-, mictie-, defaecatie- of seksuele problematiek en dat ze, indien dit het geval mocht zijn, de patiënt doorverwijzen naar een bekkenfysiotherapeut; • bekkenfysiotherapeuten, als ze merken dat er naast bekken(bodem)gerelateerde klachten sprake mocht zijn van vermoeidheid, botontkalking, bewegingsbeperkingen of oedeem, de patiënt doorverwijzen naar een oncologieen/of oedeemfysiotherapeut. Een goede samenwerking is immers de sleutel naar een optimaal behandelbeleid. Nicoline Franken-Osterman werkt als bekken-fysiotherapeut, oedeemfysiotherapeut en oncologiefysiotherapeut

COMPLETER ZORGAANBOD Voor mijn opleiding oncologiefysiotherapie ben ik afgestudeerd op fysiotherapeutische interventies bij de gevolgen van behandelingen bij niet-operabele prostaatkanker bij een ex-topsporter. Indien een patiënt met prostaatkanker zich aanmeldt, kunnen er zowel oncologische

bij Fysiotherapie Franken in Sprundel.

N V F B | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I J B E K K E N P R O B L E M AT I E K E N P R E - E N P O S T PA R T U M G E Z O N D H E I D S Z O R G

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Ze is bereikbaar via nicolineosterman@gmail.com. De literatuur bij dit artikel staat op www.kngf.nl/fysiopraxis. FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06SK.indd 43

03-07-17 14:40

NVBF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR BEDRIJFS- EN ARBEIDSFYSIOTHERAPEUTEN

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Maak werkhervatting bij kanker bespreekbaar

Re-integratie bij kanker Meer dan 100.000 mensen krijgen in Nederland jaarlijks de diagnose kanker. Van deze mensen werkt een groot deel. Re-integratie blijkt vaak een lastige klus. Fysiotherapeuten moeten zich meer bewust zijn van de belangrijke factor ‘arbeid’ in het herstelproces. Hierdoor wordt de stap van therapie naar werkhervatting kleiner. Een arbeidsfysiotherapeut kan hierbij behulpzaam zijn. Tekst: Mark Floors

Ongeveer 40% van de patiënten met kanker heeft betaald werk.1 Zodra het kan, willen de meeste patiënten weer aan de slag. Dat is goed: werken is heilzaam, ook bij kanker. Werken bevordert herstel en biedt structuur, en dat is juist bij een ingrijpende diagnose als kanker van groot belang. RE-INTEGRATIEPLAN In Nederland worden steeds meer mensen met of na de diagnose kanker weer ingezet op de arbeidsmarkt. Dat klinkt goed, maar het kan nog veel beter. Zo wordt bijna een kwart van de werkende mensen die na de diagnose zijn hersteld, uiteindelijk toch ontslagen.2 Hiermee ligt de werkloosheid van mensen met kanker veel hoger dan gemiddeld (40%). Uit hetzelfde onderzoek bleek dat 46% van de mensen met kanker graag had gezien dat de werkgever meer ondersteuning had geboden bij de re-integratie. Grenzen aangeven, overleg over mogelijkheden, onzekerheid over de eigen fitheid en geschikt-

arbeid kan een arbeids- of bedrijfsfysiotherapeut helpen dit proces te coördineren en te begeleiden. Medewerker, werkgever en arbeidsfysiotherapeut overleggen over mogelijke aanpassingen in het werk, de werkomgeving (ergonomie) of bijvoorbeeld de werktijden. Een plan wordt meestal voorgelegd aan de arbo- of bedrijfsarts om de arbeidsgeschiktheid vast te stellen. Dit geeft de medewerker met kanker houvast en een stimulans om werkzaamheden weer op te

De schroom bij werkgevers om mensen met kanker ‘aan het werk te zetten’, moet worden overwonnen

steeds meer patiënten zien dat zij zelfs in een palliatieve fase kunnen werken. Als fysiotherapeuten zich meer bewust zijn van de belangrijke factor ‘arbeid’ in het herstelproces, maakt dit de stap van therapie naar werkhervatting kleiner en juist logisch voor werknemer/patiënt en behandelaar. Binnen de behandelkamer werkhervatting bespreken en zo patiënten wijzen op arbeids- of bedrijfsfysiotherapie is goed voor de mogelijkheden van werknemers met kanker. Samen met een specialist op het gebied van het creëren van gezond werken kunnen behandeldoelen tot meer tevredenheid leiden, vooral voor de patiënt met kanker.

Mark Floors is register bedrijfsfysiotherapeut met een master in Health Care & Social Work. Hij werkt bij FysioTwente in Enschede en heeft een eigen adviesbureau in arbeidsgerelateerde zorg.

heid; het zijn dilemma’s voor de werknemer met kanker. Meer begeleiding is gewenst, maar vaak ontbreekt een duidelijk re-integratieplan, terwijl inmiddels de meeste mensen met de diagnose kanker na de behandeling of zelfs tijdens de behandeling terugkeren op de werkplek. SCHROOM BIJ WERKGEVERS De schroom bij werkgevers om mensen met kanker ‘aan het werk te zetten’ moet worden overwonnen. Met name als het gaat om fysieke

pakken waar mogelijk. Het soms grillige verloop van de ziekte is uiteraard ook een punt van zorg. Open communiceren hierover loont en is wenselijk. Dit bevestigt ook onderzoek van het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid in opdracht van het ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW).

Hij is bereikbaar via mark@fysiotwente.nl.

Literatuur 1. K uipens JLP. Kanker in de beroepsbevolking: aantallen en trends. Tijdschrift voor Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2008;7.

WERKHERVATTING BESPREKEN Hoe sneller werk weer bespreekbaar is, hoe groter de kans op werkhervatting. Inmiddels laten

DOI: 10.1007/BF03078036. 2. N ederlandse Federatie voor Kankerpatiëntenorganisaties (NFK). Jaarplan 2014.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06SK.indd 44

03-07-17 14:40

Samenwerking NPi en NVZF

Uitbreiding scholing ziekenhuisfysiotherapie Leden van de NVZF hebben meer behoefte aan scholing die specifiek gericht is op de tweedelijns-ziekenhuisfysiotherapie. Dit was een van de uitkomsten van de enquête onder de NVZF-leden in 2016. Om aan deze behoefte te voldoen, heeft het bestuur van de NVZF samenwerking gezocht met het Nederlands Paramedisch instituut (NPi). Tekst: Marleen Buruma en Rik van Hooff

Met de verkorting van de ligduur richt de scholingsvraag van de ziekenhuisfysiotherapeut zich steeds vaker op de korte klinische fase van de ziekenhuispatiënt en niet op het gehele traject na de ziekenhuisopname. Uit een enquête van de NVZF onder haar leden bleek dat er behoefte is aan korte cursussen die nadrukkelijk ingaan op de acute ziekenhuisopnamefase van bijvoorbeeld patiënten met een beroerte of COPD. ACUTE FASE BIJ CVA Naar aanleiding van de resultaten van de enquête heeft het NPi op verzoek van de NVZF in 2016 de cursus ‘Neurorevalidatie op een ziekenhuis stroke unit’ ontwikkeld. De cursusleider was prof. dr. Gert Kwakkel, hoogleraar Neurorevalidatie. De cursus werd in het najaar van 2016 verzorgd en duurde anderhalve dag. Het programma was speciaal gericht op hedendaagse inzichten in de diagnostiek en prognos-

Marleen Buruma en Rik van Hooff

tiek van CVA-patiënten in de acute klinische fase. Theorie en praktijk wisselden elkaar af. De praktijkonderdelen werden gegeven door zeer ervaren (ziekenhuis)fysiotherapeuten en docenten neurorevalidatie. Er bleek een grote behoefte aan deze cursus te zijn: de cursus was direct volgeboekt. Daarom zal de cursus opnieuw worden georganiseerd in het voorjaar van 2018. NVZF-leden kunnen tegen een gereduceerd tarief deelnemen aan deze cursus.

NPi: populaire scholingsaanbieder Veel ziekenhuisfysiotherapeuten volgen al jaren cursussen van het NPi om hun klinische en poliklinische deskundigheid te vergroten. Het NPi biedt dan ook veel scholingsmogelijkheden voor fysiotherapeuten die werken met mensen die opgenomen zijn in het ziekenhuis. Populaire cursussen: • Fysiotherapie op de Intensive Care-afdeling; masterclass ter verdieping: Fysiotherapeutische interventies bij beademde (en weanende) ICU acquired weakness patiënten • Ademspiertraining (masterclass) • Airway clearance technieken bij mensen met sputumretentie • Endoprothesen: het chirurgische en oefentherapeutische beleid. Cursussen waar de klinische fase deel van uitmaakt: • COPD en astma • Hartrevalidatie • Neurorevalidatie/CVA • Traumatologie en fractuurbehandeling • Perifeer arterieel vaatlijden en training. Kijk voor meer informatie over cursussen voor ziekenhuisfysiotherapeuten op www.npi.nl/ziekenhuisfysiotherapie.

NIEUW SCHOLINGSAANBOD De NVZF heeft het NPi gevraagd om nog meer scholingsmogelijkheden te creëren die zich specifiek richten op de klinische fase. De NVZF en het NPi onderzoeken momenteel samen met enkele expert-docenten uit het werkveld de mogelijkheid tot het ontwikkelen van scholing met betrekking tot het inspannen van de zieke oudere die vaak laag belastbaar en kwetsbaar is in de acute ziekenhuisfase. Ook wordt er een korte cursus georganiseerd die zich richt op COPD-patiënten in de ziekenhuisfase, als onderdeel van een nieuwe NPi-leerlijn COPD. Ten slotte wordt er gestreefd naar het vormgeven van zogenaamde leerlijnen speciaal voor de ziekenhuisfysiotherapeut. Hierbij moet u denken aan het aanbieden van korte modules of delen van een bestaande grotere cursus, specifiek gericht op de klinische fase. Regiolezingen voor transmurale netwerken kunnen hierop een mooie aanvulling vormen. Kortom, naast de reeds ontwikkelde cursussen voor de ziekenhuisfysiotherapeut zijn er veel ideeën en plannen. Mocht u als NVZF-lid aanvullingen hebben of wensen op het gebied van scholing, dan horen we dit graag van u.

NVZF | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR ZIEKENHUIS FYSIOTHERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Marleen Buruma is coördinator deskundigheidsbevordering bij het NPi. Ze is bereikbaar via marleen.buruma@npi.nl. Rik van Hooff is bestuurslid van de NVZF. Hij is bereikbaar via r.van.hooff@haaglandenmc.nl. FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06SK.indd 45

03-07-17 14:40

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Aanvullende diagnostiek bij chronische nekof rugklachten

Capnografie: subgroep binnen de diagnostiek In Heliomare revalidatie worden patiënten met chronische nekof rugklachten poliklinisch behandeld die perifeer uitbehandeld zijn. Binnen de polikliniek vormt deze patiëntengroep een aanzienlijk deel van de totale patiëntenpopulatie. McLaughlin rapporteerde dat er binnen deze populatie een subgroep te onderscheiden valt bij wie de klachten te verklaren zijn op basis van een disfunctionele ademhaling.1 We hebben onderzocht of er inderdaad bij onze patiënten met chronische nekof rugpijn een prevalentie bestaat van disfunctionele ademhaling die leidt tot hypocapnie.

functionele ademhaling de klachten in stand houdt. Omdat niet duidelijk is of een dergelijke subgroep bestaat en hoe groot deze is, hebben we een onderzoek opgezet om de prevalentie vast te stellen van een disfunctionele ademhaling die leidt tot hypocapnie, bij patiënten met chronische nekof rugpijn.

hypocapnie was een CO2-waarde van 35-45 mm Hg/4,5-6 kPa (richtlijn standaardbehandeling).2

METHODE We hebben een convenience sample van 50 patiënten met chronische nekof rugpijn onderzocht die zich hadden aangemeld bij de polikliniek van Heliomare revalidatie. Met behulp van een capnograaf werd voor aanvang van het

CONCLUSIE EN DISCUSSIE In een populatie van patiënten met chronische nekof rugpijn blijkt de prevalentie van hypocapnie 22% hoger te liggen dan in de empirische bevolking. Mogelijk wordt dit verklaard door functiestoornissen van de rompmusculatuur die

Tekst: Huub Vossen PT MT, Ronald Kan PT MSc, Irene Kos

Bij patiënten met chronische nekof rugpijn zou een disfunctionele ademhaling ten grondslag kunnen liggen aan het voortduren van de klachten

Manp en Tijs van Bezeij, MD MSc

Een disfunctionele ademhaling kan leiden tot een situatie van hypocapnie, een verlaagde kooldioxideconcentratie (CO2) in het bloed. Hypocapnie leidt tot een verhoging van de pH in het bloed, met een verhoogde exiteerbaarheid van het zenuwstelsel en vasoconstrictie van glad spierweefsel als mogelijk gevolg. De rompmusculatuur is verantwoordelijk voor de motorische controle van de ademhaling en van de bewegingen van de rug. Stoornissen in beide systemen kunnen elkaar wederkerig beïnvloeden. Mogelijk is er een subgroep van patiënten met chronische rug- of nekpijn bij wie een dis-

onderzoek de end tidal CO2 (ETCO2) gemeten. De ETCO2 is een betrouwbare afspiegeling van de kooldioxideconcentratie in het bloed. De waarden hebben we vergeleken met de normale waardes van de ETCO2; die liggen tussen 35-45 mm Hg. Een score onder de 35 mm Hg werd als hypocapnie beoordeeld. Het afkappunt voor

RESULTATEN Bij 16 van de 50 proefpersonen (32%) bleek er sprake te zijn van een situatie van hypocapnie. In een empirische populatie is dat 10%.3

een rol spelen bij de motorische controle van zowel de ademhaling als de wervelkolom. Bij patiënten met chronische nekof rugpijn die niet goed reageren op een manueeltherapeutische behandeling, zou een disfunctionele ademhaling ten grondslag kunnen liggen aan het voortduren van de klachten. Het zou dus zinvol kunnen zijn om bij deze patiënten met behulp van een capnograaf inzicht te krijgen in het ademhalingspatroon. DANKWOORD Met dank aan Judith van Velzen PhD, senior researcher bij Heliomare Research & Development. Huub Vossen is fysiotherapeut en manueel therapeut in Heliomare revalidatie. Hij is bereikbaar via h.vossen@heliomare.nl.

Literatuur

Huub Vossen (r.) meet de ETCO2 bij een van de deelnemers aan het onderzoek.

1. M cLaughlin L, Goldsmith CH, Coleman K. Breathing evaluation and retraining as an adjunct to manual therapy. Man Ther 2011;16(1):51-52. 2. V &VN. Richtlijn capnografie: Algemeen toepasbare handelingen bij uitvoering van een standaardhandeling. Utrecht, 2013. 3. W all BF, Magee K, Campbell SG, Zed PJ. Capnography versus standard monitoring for emergency department procedural sedation and analgesia. Cochrane Database Syst Rev 2017;3:CD010698.

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06SK.indd 46

03-07-17 14:40

Het effect van manipulaties gezien vanuit de chiropraxie

Opvattingen over nek- en rugpijn ter discussie Naar aanleiding van de artikelen van Ronald Kan en Rob Oostendorp* blijft de vraag bestaan of manipulaties werken en welk construct eraan ten grondslag ligt. Recente literatuur geeft een wisselend beeld. Vaak gaan manueel therapeuten uit van een biomechanisch danwel neurofysiologisch construct, en soms van beide. Het is interessant hoe er vanuit de chiropraxie naar een manipulatie wordt gekeken, en hoe ook vanuit deze invalshoek een kritische beschouwing wordt gegeven. Tekst: dr. Jan Pool

Spinal Manipulation Technic (SMT) voor de lage rug heeft slechts een matig wetenschappelijk bewijs en beperkte risico’s volgens Cochrane reviews. Ook voor SMT voor de nek is slechts weinig bewijs aanwezig, met eveneens risico’s op bij- en nawerkingen. Er is dus maar weinig stevige bewijslast dat SMT echt werkt. Ook het werkingsmechanisme is weinig onderbouwd. Toch ervaren patiënten vaak een soort bevrijding bij het klikkende geluid of ‘popping’, zoals chiropractors dit noemen. SUBLUXATIE Als reden voor een SMT wordt vaak een beperking of subluxatie genoemd. Subluxatie wordt beschouwd als de belangrijkste oorzaak van nek- en rugpijn maar ook van een verminderde algemene gezondheid. Het concept van een

schappelijk te verklaren valt. Daarmee zijn de uitgangspunten van chiropraxie niet gebaseerd op een stevig wetenschappelijke basis en is de therapeutische waarde niet boven elke twijfel verheven. SPINALE ZENUWEN Een ander uitgangspunt is het zenuwstelsel. Een goed functionerend zenuwstelsel bevordert gezond functioneren. Ingraham (zie kader) geeft aan dat problemen met het zenuwstelsel zelden ziekte veroorzaken maar wel symptomen zoals pijn, tintelingen en zwakte. Ook geeft hij aan dat een subluxatie eigenlijk niets te maken heeft met een inklemming van een zenuw. DE WERVELKOLOM RECHT ZETTEN Ingraham geeft vervolgens een beschrijving van de voor- en tegenargumenten van SMT. Met name de wetenschappelijke onderbouwing wordt kritisch beschreven. De 97 SMTtechnieken zijn alle gebaseerd op de nietfalsificeerbare theorie van subluxatie. Zijn stelling is dat deze theorie wellicht gebaseerd is op een soort religie; de effecten worden niet ondersteund door de literatuur. Ook de updated Cochrane reviews geven als resultaat dat SMT niet slechter of beter is dan alternatieve therapieën. IS SMT VEILIG? De auteur onderscheidt twee risico’s. De matige risico’s zijn voornamelijk psychologische, zoals

BESCHOUWING Ondanks het feit dat Ingraham een wetenschappelijk auteur is, is dit artikel niet gespeend van enig vooroordeel en nauwelijks wetenschappelijk te noemen. Er is niet systematisch gezocht naar artikelen met relevante zoektermen. Het artikel is geen review, eerder een overview. Ook zit het artikel vol met oordelen en vooroordelen. Dit laat onverlet dat het een belangrijke boodschap bevat: blijkbaar zijn we niet in staat aan te geven wat het werkingsmechanisme van SMT is. Er zijn boeken vol geschreven over manipulaties en er zijn masteropleidingen in de manuele therapie, maar toch blijven de constructen steken op weinig wetenschappelijke onderbouwing. De stekeligheden richting het construct van de subluxatie in dit artikel moeten we wel serieus nemen. Gebruikte terminologie in de manuele therapie, zoals een facetprobleem, openen en sluiten van gewrichten, en divergentie en convergentie met de daarbij behorende manipulaties dienen blijvend kritisch beschouwd te worden. Manuele therapie ontwikkelt zich naar een therapie waarin niet alleen de manipulatie vooropstaat, maar ook de complexe patiënt. Na een gedegen en logisch klinisch redeneerproces ontwikkelt zich een behandelhypothese over deze patiënt, waarbij soms gebruik kan worden gemaakt van specifieke manueeltherapeutische technieken, naast andere therapeutische applicaties.

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Jan Pool is epidemioloog en manueel therapeut,

Subluxatie wordt beschouwd als de belangrijkste oorzaak van nek- en rugpijn, maar ook van een verminderde algemene gezondheid subluxatie is zowel populair als controversioneel te noemen; het heeft eigenlijk nooit een medische erkenning gehad. Toch wordt geloofd dat een subluxatie een soort disfunctie is, een ‘misalignment’ of een uit het lood staan van de wervelkolom. Een model dat makkelijk aan patiënten is uit te leggen maar moeilijk weten* Oostendorp: FysioPraxis 2017;1:44-45; Kan: FysioPraxis 2016;9:44-46.

angst: patiënten geloven dat de wervelkolom kwetsbaar is. Het benoemen van scheefstanden of subluxaties maakt dit alleen maar erger. Ook het idee dat er iets rechtgezet moet worden, kan angst oproepen met een verhoogd risico op chroniciteit. De ernstige risico’s zijn een infarct of in het meest extreme geval overlijden. Hoewel de kans daarop erg laag is, is die wel degelijk aanwezig.

en werkt als senior-onderzoeker bij het Lectoraat Leefstijl en Gezondheid van Hogeschool Utrecht. Daar is hij ook docent bij de masteropleiding manuele therapie. Daarnaast is hij werkzaam bij IMPACT medical center in Zoetermeer. Hij is bereikbaar via jan.pool@hu.nl.

Besproken artikel Ingraham P. Does spinal manipulation work? Spinal manipulation, adjustment, and popping of the spinal joints and the subluxation theory of disease, back pain and neck pain. painscience.com/articles/spinal-manipulation (geüpdatet in 2017)

FysioPraxis | juli/augustus 2017

fp06SK.indd 47

03-07-17 14:40

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massageolie. Maar kent u ook Chemolan, de gel van Chemodis? Een ideale gel voor toepassing bij echo-, ultrageluiden elektrotherapie. Want de behandelkoppen en elektroden worden niet aangetast, de gel maakt geen vlekken, is reukloos en makkelijk afwasbaar.

Van Chemodol zult u niets horen. Bovendien heeft u voor een optimaal resultaat maar weinig nodig. Als u daar de voordelen van inziet en meer informatie wilt, neem dan contact op met uw leverancier. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

fysiopraxis 140221.indd 3

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

11-02-14 16:47