2013-12 FysioPraxis december 2013

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 22 • NUMMER 12 • december 2013

Opvattingen

Test en techniek

wetenschap praktisch

Gaming vervangt oefentherapie

Het meten en trainen van balanscontrole

Hoe halen ouderen the next level?

Themanummer Gamification Virtuele revalidatieomgeving CAREN Spelend revalideren geeft prima resultaten

4

r ed a c t i o n eel / I n h o u d

Feilbaar denken

12 BIJBEELD

E

en overhemd en stropdas kosten samen 120 euro.

Het overhemd kost 100 euro meer dan de stropdas.

Wat kost de stropdas? 20 euro? Fout! Het juiste antwoord is 10 euro. Toch zullen velen intuïtief voor 20 euro hebben gekozen. Oordelen, of beter nog, juist oordelen blijkt een lastige bezigheid.

Het is een bekend fenomeen dat de mate waarin informatie kritisch wordt beoordeeld voor een belangrijk deel afhangt van het referentiekader van de lezer. Wanneer informatie aansluit bij het referentiekader wordt informatie over het algemeen veel beter geaccepteerd dan informatie die niet aansluit. Als bijvoorbeeld informatie van een krantenartikel afwijkt van het gedachtegoed van de lezer, dan zal de lezer zich mogelijk afvragen hoe goed de krant is waar het artikel zijn bewijslast vandaan haalt en wat de beweegreden of de deskundigheid is van de journalist. Kortom, er ontstaat direct een meer kritische houding.

Een voorbeeld dichter bij de fysiotherapie is de recente uitzending van Radar over de Atlas-profilaxmethode. Bij velen onder ons zal de eerste gedachte zijn geweest ‘kwakzalverij’. Zo’n intuïtieve gedachte heeft weinig te maken met een kritische blik naar de gepresenteerde informatie. Aangezien kritisch denken een kunst is die inspanning kost zullen ook patiënten eerder intuïtief dan kritisch denken. Een patiënt met pijn denkt al snel dat er iets kapot is. Als dan ook nog wordt gezegd dat het gewricht versleten is, zal de patiënt kunnen denken dat er geen hoop is op verbetering. Al onze uitleg ten spijt. De patiënt op een plezierige wijze laten ervaren wat nog mogelijk is, bijvoorbeeld door middel van een beweeggame, kan de weg vrijmaken om kritisch over de eigen gezondheid na te gaan denken. In deze editie met het thema gamification komen verschillende voorbeelden aan de orde.

Het jaar loopt op zijn eind. Velen zullen terugblikken op de gebeurtenissen van het afgelopen jaar. Vorm uw oordeel op een kritische en onbevooroordeelde wijze zodat u hier uw voordeel mee kan doen het komende jaar.

De redactie wenst u prettige feestdagen en een mooie jaarwisseling.

Namens de redactie, François Maissan Reacties kunt u mailen naar fysiopraxis@kngf.nl.

In dit nummer 6 Column Eke Zijlstra 6 KNGF-kort 7 Even bellen met...

10 Overig kort nieuws 16 Opvattingen 26 KNGF-service 28 Ingezonden artikel Het meten van pijn, stijfheid en beperkingen in activiteiten bij artrose van de knie en heup (WOMAC)

34 FysioWijzer 37 Achter het nieuws 39 Wetenschapskatern 45 Specialistenkatern 55 Agenda 57 Vraag & Aanbod 58 Colofon

FysioPraxis | december 2013

5

18

22

12 Spelend revalideren n ie u w e p r a k t ij k e n

Het virtueel revalidatiesysteem CAREN biedt de revalidanten een complete experience waarbij ze zodanig opgaan in hun spel dat de training bijna vanzelf lijkt te gaan. In hoeverre kunnen games revalidanten helpen bij de revalidatie? En kunnen computerspellen worden ingezet bij wetenschappelijk onderzoek? FysioPraxis vroeg het aan fysiotherapeut Maarten Prins.

18 Hoe halen ouderen the next wetenschap praktisch

30

30 Het meten en trainen van Te s t e n t e c h n ie k I N B E E L D

balanscontrole

Veel aandoeningen aan het houdings- en bewegingsapparaat en het centraal zenuwstelsel gaan gepaard met balansgerelateerde problemen. Een patiënt zou door middel van een specifiek en functioneel oefenprogramma in staat moeten zijn het evenwicht te trainen en de balanscontrole te verbeteren, om zodoende het valrisico te verkleinen en het herstelproces te bevorderen. Revalidatietechnologie kan hierin een belangrijke rol spelen.

level?

E-health kan ouderen helpen in beweging te komen en te blijven, maar onderzoek laat echter zien dat de gebruiker vaak al is uitgekeken op de technologie voordat het gewenste effect bereikt is. E-health vraagt daarom om een nieuwe aanpak die lijkt op die van games: afwisselend, uitdagend en sociaal. Maar wat betekent dat voor ouderen?

22 Inzet beweeggames bij ouderen UIT HET VELD

Beweeggames zijn digitale spellen die gespeeld kunnen worden door middel van fysieke bewegingen. Beweeggames werden veelal door jongeren gespeeld, maar worden tegenwoordig ook ingezet om verschillende doelgroepen aan het bewegen te krijgen. Onderzoeken tonen aan dat beweeggames een gunstig effect hebben op het verlagen van het valrisico en op het verhogen van het algehele welzijn van ouderen.

Fysiopraxis online Naast FysioPraxis bestaat er FysioPraxis online.

U vindt deze digitale versie op FysioNet: www.fysionet.nl.

Literatuurverwijzingen, verrijkingen en links naar aanvullende informatie vindt u op FysioNet via Producten & Diensten, FysioPraxis.

In FysioPraxis kunt u zien welke artikelen zijn verrijkt. Onder aan het artikel staat het FysioPraxis onlinesymbool: de ronde button met pijl.

FysioPraxis online is alleen toegankelijk voor leden van het KNGF na inloggen.

FysioPraxis | december 2013

6

KNGF-Kort

Van de voorzitter

Samen

In gesprek U leest deze column waarschijnlijk terwijl u geniet van een vrije avond. Of u screent de tekst terwijl u wacht op een patiënt. Ik hoop dat ik u met mijn columns kan inspireren en informeren, en dat u na het lezen denkt: ah goed dat het KNGF-bestuur hierover heeft nagedacht. Of: oh zit dat zo. Wat u denkt, zal ik niet weten. Met de column kom ik er ook niet achter wat u op dit moment bezighoudt. En dat vind ik jammer. Veel liever zou ik met u praten over wat er bij u leeft.

Veel van uw patiënten hebben behalve vragen over gezondheid en beweging ook behoefte aan informatie over (aanvullende) zorgverzekeringen, het eigen risico, het aantal behandelingen en de vergoedingen daarvan. De keuze of het voor iemand zinvol is om zich voor 2014 aanvullend te verzekeren is van veel factoren afhankelijk. En zelf betalen is altijd ook nog een optie.

Een gericht advies hierover kunt u als fysiotherapeut niet geven, wel kunnen we gezamenlijk zorgconsumenten helpen om makkelijker een persoonlijke afweging te maken. Daar is de najaarscampagne van de Fysiotherapeut dan ook op gericht: het toegankelijk maken van de nodige informatie.

2013 staat – of moet ik zeggen ’stond’ nu we nog maar enkele weken voor de jaarwisseling zitten – de dialoog centraal in onze vereniging. Het is hét onderwerp dat ons dit jaar bezighoudt op weg naar een gemoderniseerde vereniging. We spraken hierover uitvoerig met elkaar. En dat is volgens mij de kern van een organisatie die zo goed mogelijk de belangen behartigt voor haar leden: in gesprek gaan. Praten. Luisteren. Reageren. Kortom, de dialoog aangaan.

In 2014 gaan we hier vanzelfsprekend mee verder. Op verschillende momenten van het jaar en op verschillende manieren kan er gesproken worden over beleid. In werkgroepen, in de Specialistenverenigingen, in de regio en in commissies. We komen op een andere manier met elkaar in contact. Ook FysioPraxis krijgt hierin een rol. Het blad wordt vernieuwd. Het wordt compacter. En ook het nieuws op FysioNet verandert: vanaf nu vindt u hier continu actuele berichten. Zo willen we meer tot de essentie komen van het nieuws dat bij u leeft, en nog beter de vakinhoud geven die u zoekt. Deze informatie moet voor een belangrijk deel vanuit u komen: zo zenden we niet alleen informatie, maar ontvangen we juist.

Hoe zit het met het verplicht eigen risico bij fysiotherapie?

Fysiotherapie wordt vaak vergoed uit de aanvullende verzekering en deze zorg valt niet onder het eigen risico!

Dat is dan ook de reden dat mijn column stopt in het nieuwe jaar. Dat is niet erg, want we blijven elkaar zien en spreken. Graag kom ik op andere manieren met u in contact om te praten over fysiotherapie. Ik wens u fijne feestdagen en een heel goed 2014!

Wanneer is er dan sprake van eigen risico?

Het verplicht eigen risico geldt alleen voor de basisverzekering.

Kijk op onze site om te weten over welke zorg het gaat.

Kijk op

Eke Zijlstra

www.fysiotherapie2014.nl De fysiotherapeut helpt u graag weer in beweging

193.07.002-KNGF-PosterEigenRisico-420x594-v2.indd 1

08-11-13 17:19

EIGEN RISICO IN 2014

U KUNT DIRECT NAAR DE FYSIOTHERAPEUT

In 2014 wordt het verplicht wettelijk eigen risico 360 euro

U heeft geen verwijsbriefje nodig en kunt meteen een

per volwassene per jaar. Kinderen onder de 18 jaar betalen

afspraak maken bij een fysiotherapeut bij u in de buurt.

geen premie, hebben géén eigen risico en staan bijgeschreven

€ 360

€ 350

’Stel ik heb fysiotherapie nodig in 2014...’

op de polis van één van de ouders of verzorgers.

2013

2014

WEL OF GEEN EIGEN RISICO BIJ FYSIOTHERAPIE? Het verplicht eigen risico (eventueel verhoogd met een vrijwillig eigen risico) geldt per jaar. De eerste zorgaanspraken die in 2014 vanuit de basisverzekering vergoed worden, komen ten laste van dat eigen risico.

Dit kan voor fysiotherapie zijn, maar ook voor andere zorg. Het gaat dus om de eerste nota’s van zorg uit de basisverzekering. In de aanvullende verzekering geldt géén eigen risico voor fysiotherapie.

MEER INFORMATIE? Het kan gebeuren dat ook u volgend jaar fysiotherapie nodig heeft. Per jaar komen ruim 2 miljoen mensen bij de fysiotherapeut terecht.

Het is belangrijk om nu al te bepalen of u zich voor fysiotherapie aanvullend verzekert of dat u ervoor kiest om de behandelingen zelf te betalen.

Op www.fysiotherapie2014.nl vindt u alle informatie die u

BASISVERZEKERING

bij uw beslissing kan helpen.

Informatie en antwoorden op vaak gestelde vragen over fysiotherapie, verzekeren en vergoedingen.

Verplicht eigen risico, eventueel verhoogd met een vrijwillig eigen risico.

Kijk voor meer informatie op

Kijk voor meer informatie op

AANVULLENDE VERZEKERING

www.fysiotherapie2014.nl

www.fysiotherapie2014.nl

De fysiotherapeut helpt u graag weer in beweging

De fysiotherapeut helpt u graag weer in beweging

100mm

100mm

Géén eigen risico. Wel kunnen er beperkingen zijn voor wat betreft de vergoedingen in geld, tijd of aantallen.

193.07.002-KNGF-flyer-297x210-v3.indd 1

97mm

FysioPraxis | december 2013

’Dan kan het slim zijn om u aanvullend te verzekeren!’

04-11-13 17:35

7

Even bellen met...

meer bereiken Campagne

Folder

Vanaf medio november tot het einde van het jaar loopt er een publiekscampagne die onder andere bestaat uit posters, folders, radiocommercials, advertenties en banners.

Daarnaast is er de actiesite www.fysiotherapie2014.nl die ook mobiel goed te bekijken is. Meer vragen? Bel naar ledenvoorlichting tel 033-467 29 29 of kijk op FysioNet.

De folder geeft de essentiële informatie over fysiotherapie en de wijze van verzekeren in 2014. U kunt uw patiënten ook verwijzen naar de website www.fysiotherapie2014.nl voor meer informatie.

Posters De posters kunt u op het raam hangen of in de wachtkamer. Er zijn verschillende versies beschikbaar: één over aanvullend verzekeren, één over zelf betalen en een digitale versie over hoe het zit met het eigen risico.

Advertenties en banners In de komende periode worden er advertenties en banners geplaatst in de (digitale) media, en tevens zijn er radiospots te horen.

Daarnaast worden artikelen geschreven die u kunt gebruiken en een brief voor de huisarts. Alle campagnemiddelen staan in de webwinkel op FysioNet.

Peter van der Wurff Peter van der Wurff (59) is coördinator Research & Development (R&D) bij het Militair Revalidatie Centrum in Doorn, en daarnaast een dag per week manueel therapeut. In zijn functie binnen R&D stuurt hij een drietal onderzoekslijnen aan: de CAREN, wervelkolomgerelateerde klachten en klachten van de onderste extremiteiten.

Waar is de coverfoto gemaakt?

“Die is gemaakt in de ruimte van de CAREN, het paradepaardje binnen de ontwikkeling van de revalidatie.

De foto is in scène gezet. Het geeft weer dat ik me vooral organisatorisch met de CAREN bezighoud, terwijl mijn collega Maarten Prins naast wetenschappelijke ook klinisch uitvoerende taken voor zijn rekening neemt.”

‘ Ik werd ervaringsdeskundige’

’Stel ik heb fysiotherapie nodig in 2014...’ ’Dan kan het slim zijn om u aanvullend te verzekeren!’

Per jaar komen ruim 2 miljoen mensen bij de fysiotherapeut terecht. Het is belangrijk om nu te bepalen of u zich voor fysiotherapie aanvullend verzekert of dat u de behandelingen zelf betaalt. Kijk op onze site om u te helpen bij deze keuze.

www.fysiotherapie2014.nl De fysiotherapeut helpt u graag weer in beweging!

Leest in FysioPraxis vooral: “Het wetenschapskatern en de rubriek Opvattingen.”

Trots op: “Dat ik sinds vier jaar structureel de verwetenschappelijking binnen ons centrum op me heb genomen en dat ik in de afgelopen periode de output heb geëntameerd via het publiceren van artikelen, het mede begeleiden van promovendi aan de VU Bewegingswetenschappen en een groot aantal voordrachten.”

Gekozen voor fysiotherapie: “Vierenveertig jaar geleden overkwam mij een ernstig ongeluk en werd ik ervaringsdeskundige. Ik heb toen tijdens het sporten een been gebroken en knieletsel opgelopen. Ik ben gerevalideerd bij een fysiotherapeut. Dit wil ik ook, dacht ik toen.”

FysioPraxis | december 2013

KNGF-Kort

Wat u beweegt Vragen uit de praktijk 1. Moet ik als fysiotherapeut nu wel of juist niet btw afdragen?

Met ingang van 1 januari 2013 is de btwvrijstelling voor (para)medische diensten gewijzigd. De gezondheidskundige verzorging van de individuele mens is niet meer het enige criterium voor btw-vrijstelling. De verrichte diensten moeten sinds begin dit jaar ook vallen onder de regelgeving van de Wet BIG. U moet ingeschreven staan in het BIG-register. Tenslotte moeten de diensten behoren tot uw deskundigheidsgebied als fysiotherapeut. Kortom, de ene keer krijgt u als fysiotherapeut wel te maken met btw-heffing, terwijl in een andere situatie een vrijstelling geldt. Ook het tarief kan verschillen per activiteit. Als KNGF ondersteunen wij u graag en daarom hebben wij speciaal voor leden een brochure met relevante btw-informatie samengesteld.

Deze brochure is bedoeld voor alle zelfstandig ondernemende fysiotherapeuten en geeft u inzicht in de voor u relevante btw-onderwerpen.

U vindt de brochure op www.fysionet.nl/ kennisplein/btw.

2. Ik wil mijn eigen praktijk starten, maar waar begin ik dan mee?

Wanneer u een eigen praktijk start, komt er

veel op u af. U krijgt al snel het gevoel iets over het hoofd te zien. Het is van belang dat u weet welke vorm van ondernemen goed bij u past. Maak voor uzelf inzichtelijk welke risico’s en verplichtingen u aangaat en of uw plannen haalbaar zijn. Begin altijd met een ondernemingsplan. Dit helpt u om inzicht te krijgen in de onderwerpen waar u over na moet denken en een beslissing over moet nemen. Doe dit voordat u in gesprek gaat met een adviseur, want de kosten voor een adviseur kunnen flink oplopen. Praat ook eens met andere ondernemers om uw ideeën te toetsen. Een goede voorbereiding is het halve werk.

Wilt u meer weten over het starten van een praktijk? Ga naar FysioNet/starterschecklist, dé wegwijzer voor de startende fysiotherapeut.

3. Hoe is fysiotherapie bij kinderen geregeld in de AWBZ en in de Zorgverzekeringswet?

In de eerste lijn werkt de kinderfysiotherapeut in principe op basis van de Zorgverzekeringswet. De eerste negen en nog eens negen behandelingen zitten in de basisverzekering, hierna kan de patiënt eventueel een aanvullende verzekering hebben.

Niettemin kan een patiënt een AWBZ in-

dicatie hebben voor een aandoening. Ingeval deze AWBZ-indicatie het onderdeel ‘Behandeling’ bevat, moet de kinderfysiotherapie uit deze AWBZ-gelden worden betaald, en komt de behandeling dus niet ten laste van de zorgverzekeringswet via de zorgverzekeraar.

Komen dergelijke AWBZ-indicaties vaak voor? Neen. Na onderzoek schat de Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie (NVFK) in dat dit voor slechts 2.000 tot 5.000 kinderen (0-11 jaar) geldt. Deze kleine groep kinderen heeft óf AWBZ in natura (zorgkantoor contracteert) óf een persoonsgebonden budget (PGB) waarbij ouders zelf zorg inkopen.

Per 1 januari 2015 zal overigens het AWBZ-onderdeel ‘Behandeling’ verdwijnen. Vanaf deze datum zullen alle behandelingen op basis van de Zorgverzekeringswet gefinancierd worden.

Bent u in beweging en hebt u vragen?

Neem contact op met onze ledenvoorlichters via ledenvoorlichting@kngf.nl of bel 033-467 29 29 (ma. t/m vr. 8.30-17.00 uur).

STOPPER

FysioPraxis | december 2013

9

10

Overig Kort nieuws

Kort Nieuws

Buiten komt voorbij!

Dementerenden in beweging op de (kunst)fiets ‘Buiten Komt Voorbij’ is de naam van een interactief kunstproject speciaal ontwikkeld voor mensen met dementie, waaronder de ziekte van Alzheimer. Het is een fietsinstallatie die fysieke en mentale beweging stimuleert bij mensen die over het algemeen

nauwelijks meer (het initiatief nemen tot) bewegen. Letterlijk door te trappen en figuurlijk doordat een film in werking wordt gezet. Hierbij komen op een groot scherm verschillende mensen in verschillende situaties voorbij. Deze voorbijgangers roepen

verhalen en herinneringen op waar je met elkaar over kunt praten en zo met elkaar in contact komt.

Stimulering

Fysiotherapeuten zien graag dat mensen zich uitgenodigd voelen om te bewegen en om beweging of bewogenheid te ervaren. Bij dit project worden mensen op een leuke manier gestimuleerd om te bewegen. Het project is ontwikkeld door Carien Poissonnier en Job van Nuenen in opdracht van Stichting Pleyade. De installatie is in 2011 geplaatst op locatie Eldenstaete van Stichting Pleyade in Arnhem. Fysiotherapeuten zijn nauw betrokken geweest bij de totstandkoming van dit project.

‘De fietsinstallatie stimuleert fysieke en mentale beweging bij mensen die nauwelijks meer bewegen ’ De fietsinstallatie stimuleert fysieke en mentale beweging bij mensen die over het algemeen nauwelijks meer (het initiatief nemen tot) bewegen.

Kijken, lezen, luisteren en surfen

LUISTEREn International Conference Physiotherapy in Psychiatry and Mental Health Utrecht 2014 Van 5 tot met 7 februari 2014 ontvangt de Hogeschool Utrecht master Fysiotherapie internationale gasten en sprekers op het gebied van fysiotherapie en psychosomatiek. Dit congres wordt georganiseerd namens de WCPT-subgroep International

FysioPraxis | december 2013

Organization of Phsyiotherapy in Mental Health (IOPTMH). Een congres van wereldniveau!

Meer weten? Ga naar www.icppmh.org of stuur een mail naar rutger.ijntema@hu.nl.

Langer zelfstandig Uit vele onderzoeken is gebleken dat het in beweging blijven goed is voor lichaam en geest. Een ziekte als Alzheimer kan niet worden genezen maar door mensen met deze aandoening te stimuleren tot bewegen wordt het proces wel vertraagd en voelen patiënten zich over het algemeen fitter en zitten prettiger in hun vel. Dit is een grote winst voor cliënten, familie en verzorgenden. De cliënt kan zich langer zelfstandiger redden en heeft daardoor minder snel hulp nodig. In de praktijk blijkt dat ‘Buiten Komt Voorbij’ werkt. Er wordt zeer regelmatig gebruik van gemaakt door zowel professionals (activiteitenbegeleiders, verzorgenden en fysiotherapeuten) als familieleden.

Iedereen is erg enthousiast.

Voor meer Informatie: www.buitenkomtvoorbij.nl.

11

Spelen met een Magic Carpet bij het Roessingh Revalidatiecentrum het Roessingh heeft als eerste zorginstelling in Nederland het ‘Magic Carpet’ in huis. Het Magic Carpet is een grote interactieve vloerprojectie die reageert op beweging en deze omzet in audiovisuele effecten. Vooral de mogelijkheid om deze beelden ook met de ogen te beïnvloeden via een oogbesturingssysteem heeft de therapeuten van het Roessingh een geheel nieuwe kijk op de mogelijkheden gegeven.

Het Magic Carpet is een grote interactieve vloerprojectie dat reageert op beweging en deze omzet in audiovisuele effecten.

Extra stimulans Het Magic Carpet is in gebruik genomen door revalidatiecentrum het Roessingh ter ondersteuning van therapeutische behandelingen, zowel voor volwassenen als voor kinderen. Het Magic Carpet kan onder andere gebruikt worden voor: individueel spelen, samen spelen, balansoefeningen, ter ondersteuning van motorische oefeningen of actief opdrachten uitvoeren waarbij ook zichtbaar iets gebeurt. Dit maakt therapie leuk en het stimuleert bewegen. Kinderen of volwassenen kunnen door bijvoorbeeld te lopen, kruipen of door bewegingen te maken met armen en/of benen, het projectiegebied op de vloer veranderen.

Bijvoorbeeld vissen wegjagen, afbeeldingen tevoorschijn halen of veranderen, een potje voetballen, piano spelen of tekeningen inkleuren. Het interactieve systeem biedt de revalidanten in het Roessingh een nieuwe mogelijkheid en een extra stimulans om in beweging te komen én te blijven.

‘Vissen wegjagen, een potje voetballen, piano spelen of tekeningen inkleuren’ Besturen met de ogen

Het Magic Carpet kan ook bestuurd worden met de ogen.

Oogbesturing is een alternatieve methode voor het bedienen van computers en werd tot voor kort nog alleen ingezet voor de bediening van communicatiehulpmiddelen, omgevingsbediening en pc’s door mensen met zeer beperkte bewegingsmogelijkheden. Dankzij de combinatie van deze beide

nieuwe ontwikkelingen komt de techniek nu ook binnen het bereik van personen met een zeer laag ontwikkelingsniveau.

Snoezelmiddel

Van oorsprong is het Magic Carpet een snoezelmiddel om de zintuigen van kinderen met zeer beperkte mogelijkheden te prikkelen. Het Magic Carpet

bestaat uit een projector met infraroodcamera en een pc met speciale software. Het systeem reageert op elke beweging in het projectiegebied waardoor ook groepsinteractie mogelijk is.

Bekijk de mogelijkheden van het Magic Carpet op http://vimeo.com/23048840.

FysioPraxis | december 2013

12

Nieuwe Praktijken

Virtuele revalidatieomgeving CAREN

Spelend revalideren geeft prima resultaten Hoewel de gelikte omgevingen van populaire games als GTA 5 of Assassins Creed IV bij lange na niet gehaald worden, biedt virtueel revalidatiesysteem CAREN de revalidanten een complete experience waarbij ze zodanig opgaan in hun spel dat de training bijna vanzelf lijkt te gaan. In hoeverre kunnen games revalidanten helpen bij de revalidatie? En kun je computerspellen ook inzetten bij wetenschappelijk onderzoek?

FysioPraxis vroeg het fysiotherapeut Maarten Prins.

Tekst: Marjam Overmars | Beeld: Vincent Boon Photography

Maarten Prins (28) is als fysiotherapeut en bewegingswetenschapper werkzaam bij het CAREN-systeem in het Militair Revalidatie Centrum (MRC) Aardenburg in Doorn. Hij behandelt patiënten, maar zijn voornaamste functie is het opzetten, uitvoeren en begeleiden van wetenschappelijk onderzoek en het ontwikkelen van nieuwe applicaties (games) voor het systeem.

Hij is zo’n voorbeeld van de student die blijft werken op zijn stageadres. Zes jaar geleden begon hij als stagiair bij het Militair Revalidatie Centrum (MRC) en vervolgens werd hij fysiotherapeut en onderzoeksassistent bij dr. Peter van der Wurff en inmiddels heeft hij zijn master Bewegingswetenschappen, is hij docent aan de Hogeschool Utrecht en

MRC Aardenburg Zowel burgers als militairen kunnen na verwijzing van een arts revalideren bij Militair Revalidatie Centrum (MRC) Aardenburg in Doorn. De verdeling is gemiddeld 60 procent militair en 40 procent burger. Een win-winsituatie: het MRC Aardenburg houdt zijn kennis actueel over aandoeningen die niet vaak bij militairen voorkomen, bijvoorbeeld CVA, en burgers kunnen profiteren van de expertise op het gebied van ernstige trauma’s, zoals amputaties. Een extra ‘voordeel’ is dat het MRC verder revalideert dan ADL-zelfstandig. Het streven is ‘fit for action’, en als dat niet haalbaar is, ‘fit for life’, zodat revalidanten goed kunnen functioneren in het maatschappelijk leven.

FysioPraxis | december 2013

doet hij promotie-onderzoek. Toen het CAREN-systeem in juni 2008 in gebruik werd genomen was hij erbij. “CAREN had een aanloopperiode nodig, maar sinds 2009 is het systeem voltijds in gebruik voor revalidatie en onderzoek in een verhouding van 60:40.”

CAREN en revalidatie In principe kan iedereen in aanmerking komen voor behandeling op het CAREN-systeem, maar in de praktijk wordt het voornamelijk ingezet voor flinke balansstoornissen. Prins: “Dan heb je het over mensen die een CVA hebben doorgemaakt of amputatiepatiënten. Het CAREN-systeem is bij uitstek geschikt om balans te trainen en bewegingsangst weg te nemen. De revalidant draagt een tuigje, wij noemen dat harnas, waarmee hij via een kabel gezekerd is aan een stalen frame waardoor hij niet kan vallen. De oefeningen zijn computergestuurd zodat we heel geleidelijk de intensiteit van de training kunnen opbouwen. Je laat de eerste keer iemand staan op een stil platform en hem een voorzichtige oefening doen, terwijl in latere sessies het platform beweegt, de loopband draait en hij drie dubbeltaken tegelijk moet uitvoeren. Het feit dat de revalidant dat in de laatste sessie gewoon aandurft, geeft enorm veel zelfvertrouwen. Het

13

Maarten Prins (links) is zes jaar geleden is begonnen als stagiair bij het MRC. Vervolgens werd hij fysiotherapeut en onderzoeksassistent bij dr. Peter van der Wurff, fysiotherapeut/manueel therapeut (rechts).

gezekerde harnas geeft mensen het lef hun grenzen op te zoeken. En dat is bij de groep amputatie- en CVA-patiënten van toegevoegde waarde, want die zou je ook in het bos kunnen laten lopen. Maar als iemand van boven de 70 daar valt, is er een aanzienlijke kans dat hij iets breekt met alle gevolgen van dien. Van iemand met een prothese van 30.000 euro wil je ook liever niet dat hij met zijn computergestuurde knie op een kei terechtkomt. Bij CAREN kunnen ze heel gecontroleerd oefenen, juist op die grens tussen vallen en niet vallen, en daarmee ontdekken wat mogelijk is.”

CAREN en onderzoek

Momenteel lopen er verschillende wetenschappelijke onderzoeken bij de CAREN. “De kracht van het CAREN-systeem is dat je kunt meten en tegelijkertijd een heleboel input geven aan de revalidant terwijl je ook nog eens realtime feedback kunt geven.”

Prins doet promotieonderzoek vanuit de VU naar de mechanische eigenschappen van de romp bij lage rugklachten. “In mijn onderzoek heb ik bijvoorbeeld het platform geprogrammeerd om opeens 8 graden naar links of naar rechts te draaien, precies op het moment dat de proefpersoon met twee voeten op de grond stond.” Zijn studie

lijkt erop te wijzen dat er geen sprake is van verhoogde co-contractie tijdens het lopen. “In tegenstelling tot wat er altijd in de literatuur wordt gezegd.”

Een ander onderzoeker, Laura Hak, kijkt naar balansstrategieën tijdens het lopen. Wat zijn de verschillen tussen gezonde mensen en mensen die een CVA hebben doorgemaakt? “Zij liet bijvoorbeeld iemand lopen en op het moment dat de voet loskwam van de grond moest de proefpersoon met de knie een bepaald target aanraken.

Je biedt dan op basis van het realtime gemeten signaal iets aan op het scherm waarop iemand direct moet reageren.” Hak heeft ontdekt dat CVA-patiënten niet de kleine brede pasjes gebruiken waarmee gezonde mensen voorkomen dat ze vallen. Nu wordt onderzocht of deze strategie in de therapie aangeleerd kan worden om zo het valrisico te verlagen.

Een derde belangrijk onderzoek heet 3MDR, military motion-assisted memory desensitization and reprocessing.

“Gebaseerd op een bestaand principe, waarbij iemand met posttraumatische stress behandeld wordt met de rapid eye movement therapy, waarbij hij de ogen snel heen en weer beweegt terwijl hij wordt blootgesteld aan het traumatische event. In de CAREN voegen we meer toe. >> FysioPraxis | december 2013

Nieuwe Praktijken

CAREN: Computer Assisted Rehabilitation Environment Het CAREN-systeem bestaat uit een rond platform met een loopband op het onderstel van een vluchtsimulator, camera’s, een groot halfrond scherm en een computer. Het platform kan in drie richtingen transleren en roteren. Boven het platform hangen twaalf camera’s die alleen reflecterende oppervlaktes (markers) waarnemen. Deze markers zijn op het lichaam van de revalidant aangebracht om zo zijn bewegingen vast te leggen. Tijdens de oefeningen draagt de revalidant een veiligheidsharnas dat vallen onmogelijk maakt.

Ze moeten lopen, zien een (eigen) foto, er is een heen-enweer bewegend balletje, er staat muziek op en de psychiater staat ernaast. De eerste resultaten zijn veelbelovend.

Ze zitten middenin de experience, terwijl ze door het lopen meer het idee hebben in control te zijn. Er is nu een game gemaakt waarbij ze tegen robots moeten vechten zodat de arousal nog hoger is voordat de foto wordt vertoond en de desensitisatie begint. Uiteindelijk hopen we die game te kunnen gebruiken bij de behandeling.”

Games Een aantal games wordt standaard bij de CAREN meegeleverd, maar de revalidanten blijken een grotere koppeling met het dagelijks leven te wensen. “Vorig jaar hebben we zelf een game gemaakt waarbij de revalidant in een rijdende bus staat en ondertussen een dubbeltaak moet uitvoeren. We halen de praktijk zo dicht mogelijk in het CAREN-systeem, zodat ze vertrouwen krijgen in het echte leven.”

Extended en eenvoudig CAREN bestaat in verschillende gradaties, in het MRC Aardenburg staat het extended systeem, de grootste in Nederland. Andere landen, voornamelijk Amerika, Canada en Israël, gebruiken deze versie ook. “Het is de bedoeling dat binnen Revalidatie Nederland een aantal kleinere systemen wordt aangeschaft

voor toepassing voor therapie. In het MRC Aardenburg krijgen wij binnenkort ook beperktere systemen, namelijk de Grail en de DynStable, kleinere platforms die wat minder bewegingsvrijheden hebben. Hiermee kunnen we virtuele revalidatie breder inzetten door te starten op de eenvoudige systemen en op te bouwen naar de extended versie. Ook voor onderzoek is het praktisch.”

Voordelen van gamification Prins ziet twee grote voordelen in het gebruik van games. “Je kunt zoals gezegd iemand realtime feedback geven op zijn bewegen.

In een oefenzaal is dat lastiger, bovendien heeft het daar minder consequenties als de revalidant het niet nauwkeurig doet. Ten tweede is het spelen van games gewoon leuk, zodat je iemand een saaie handeling heel lang kunt laten volhouden.” Spelen is populair, merkt Prins. “Wij maken simpele games, niet zo complex en high tech als GTA 5. Dat maakt ze relatief eenvoudig om te ontwikkelen, en zelfs mensen die op de pc nooit verder zijn gekomen dan patience spelen met plezier omdat het niet frustreert.”

Ook voor de eerste lijn ziet hij mogelijkheden. “Hoe handig is het om iemand twintig squats te laten doen in een bepaald tempo omdat hij muntjes aan het verzamelen is, zonder dat hij het idee heeft saai en inspannend bezig te zijn.”

Wat vindt de revalidant ervan?

Rob Verkaaik (49) heeft door vaatlijden als complicatie van diabetes een linkeronderbeenamputatie gehad in 2008.

Door verminderde afweer na een niertransplantatie kreeg hij een infectie in zijn rechtervoet waarna die ook geamputeerd moest worden. Hij heeft nu vier weken zijn definitieve prothese en revalideert in het MRC Aardenburg. “Ik ben twee keer per week een half uur in de CAREN te vinden.

In het begin had ik veel problemen met mijn balans. De balansoefeningen in de CAREN geven me weer zelfvertrouwen.

Je durft meer omdat je gezekerd bent en de haak in je nek je wel opvangt. Ik ben begonnen met een game waarbij je in een gang moet staan die beweegt, met hellinkjes, drempels en bochten. Inmiddels loop ik en speel ik ook andere games.

Eentje vind ik heel grappig: je bent een

kerstboom en moet ballen opvangen terwijl je ijspegels vermijdt. Je bent dan zo druk bezig met het spel, dat je vanzelf je balans hervindt en weer leert bewegen op je ruggenmerg, net als buiten.”

Verkaaiks volgende doelen zijn autorijden en traplopen. “Dat is me eerder gelukt, dus dat zal nu ook wel gaan.”

FysioPraxis | december 2013

15

16

o p v at t i n g e n

Gaming vervangt oefenther Tekst: Marjam Overmars

‘Oefentherapie dient een ‘Een patiënt heeft ander doel dan gaming’ coaching nodig van de fysiotherapeut’ Mijn eerste reactie is: nee, ik ben het er niet mee eens. En dan gaat het me vooral om het woordje ‘vervangt’. Dat is te kort door de bocht. Oefentherapie dient een ander doel dan gaming. Oefentherapie is verbonden aan dagelijkse activiteiten, het gaat om het oplossen van dagelijkse problemen. Gaming brengt kinderen wel in beweging, maar dan in een context die niet gelieerd is aan het dagelijks leven. In die zin lijkt het wel op lichamelijke opvoeding. Daar gaat het ook om leuk en gezellig, en je leert ook nog wat, maar het ligt buiten de dagelijkse praktijk.

Afhankelijk van wat een kind mankeert zal hij problemen op verschillende terreinen tegenkomen. Hij zal bijvoorbeeld op een normale manier uit bed moeten kunnen stappen, of een lepel naar zijn mond brengen, fietsen, lopen, hardlopen, traplopen, over een drempeltje stappen, lopen en tegelijkertijd praten. Een kind kan niet leren fietsen of traplopen tijdens een game.

Natuurlijk moet de oefentherapie ook spelenderwijs gegeven worden, want een kind moet het leuk vinden. De therapeut moet een bewegingscontext creëren waarin een kind leert obstakels te overwinnen, en dat kan van alles zijn. Als een kind alleen zou willen bewegen tijdens het gamen, dan heeft de oefentherapie volgens mij iets laten liggen.

Gaming kan wel een aanvulling zijn binnen de oefentherapie. Hier in Heliomare heeft gaming wat dat betreft ook zijn intrede gedaan. Mijn persoonlijke mening is dat een kind binnen de therapie een vijfde van de tijd besteedt aan gaming, en vier vijfde van de tijd besteedt aan oefenen in een bewegingscontext.”

Ronald Kan (54) is fysiotherapiewetenschapper, werkt als fysiotherapeut in revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee en geeft les aan de SOMT in Amersfoort.

FysioPraxis | december 2013

Nee. Gaming kan zeker een aanvullende rol spelen, maar het kan geen vervanging zijn.

Daarvoor zijn er te veel beperkingen. In mijn promotieonderzoek zoek ik verklaringen naar de afwijkende bewegingspatronen die patiënten vertonen na een letsel van de voorste kruisband. Het blijkt dat patiënten een cognitieve aandachtsfocus hanteren die gericht is op bewuste controle van de bewegingen, een interne focus.

Het is aangetoond dat deze strategie minder effectief is voor het motorisch leren, maar hij wordt nog veelvuldig gebruikt binnen de fysiotherapie. In recent onderzoek hebben we gebruikgemaakt van virtual reality om de aandacht van de patiënten te manipuleren. Uit dit onderzoek is gebleken dat patiënten de bewegingspatronen significant kunnen verbeteren indien ze een focus hanteren die meer gericht is op het resultaat van de beweging, een externe focus.

Mijn promotor professor Bert Otten heeft videotechnologie ontwikkeld met een soort avatar die we over een patiënt projecteren. Met die videosimulatie kun je mensen een beweging laten imiteren die voor hen wordt geprojecteerd. De patiënten proberen binnen de rasters van hun avatar die beweging zo correct mogelijk na te doen.

We willen hierbij juist de aandacht afleiden van de knie en de patiënt prikkelen gebruik te maken van het zelflerend vermogen om een bepaalde taak uit te voeren. Daar zou je wel gamingaspecten in kunnen aanbrengen met puntentoekenning als ze het goed doen en ze zo naar een beweging laten doorstromen met een hogere moeilijkheidsgraad.

Ik geloof niet dat we bereiken wat we voor ogen hebben wanneer we tien kruisbandpatiënten thuis willekeurig achter een Nintendo of Kinect neerzetten. Belangrijk is namelijk dat er een conceptueel gedachtegoed achter zit met een directe vertaalslag naar het bewegen in de echte wereld. Daarnaast heeft een patiënt coaching nodig van de fysiotherapeut gebaseerd op diens know how.”

Alli Gokeler (46) doet promotieonderzoek naar kruisbandletsel in het UMCG en heeft daarnaast een eigen praktijk voor fysiotherapie in Groningen.

17

apie” ‘Door cognitieve afleiding kom je tot automatisme van bewegen’

‘Door gamen kunnen mensen het plezier van bewegen hervinden’

Wij werken in mijn praktijk met Cognitrain, een product dat ik heb ontwikkeld, waarin gebruik wordt gemaakt van cognitieve afleiding via een tv-scherm. Als zodanig zou je dat gaming kunnen noemen, alleen is het niet interactief. De bedoeling is om met behulp van cognitieve afleiding als dubbeltaak te komen tot het automatisme van bewegen. Automatisme hoort in de revalidatie een belangrijke plek in te nemen, en wat dat betreft biedt gaming een bijzonder belangrijke bijdrage.

Omdat je naast de fysieke belasting cognitief wordt afgeleid.

De oefeningen worden eerst aangeleerd, waarbij de controle en concentratie bij de oefening zelf ligt. Wanneer de patiënt de oefening goed kan uitvoeren geven we diezelfde opdracht weer, maar dan met cognitieve afleiding. De concentratie van de patiënt ligt dan bij het beeldscherm, waarop rekensommen, puzzeltjes en woordspelletjes verschijnen. De oefeningen moeten zodoende een automatisme krijgen. Wanneer je op het voetbalveld staat, ben je immers ook niet met je knie of enkel bezig, maar met het spel en de omgeving. Je praat dan over neuromusculaire controle.

Patiënten vinden het bijzonder leuk en raken ongelooflijk gemotiveerd. Dat maakt deze vorm van oefentherapie natuurlijk heel interessant. Helaas is onze praktijk er niet op ingericht om hier wetenschappelijk onderzoek naar te doen, maar onze ervaring leert dat de resultaten goed zijn. Als wij in eerste instantie oefeningen geven die goed uitgevoerd worden, en dan diezelfde oefeningen met cognitieve afleiding erbij, dan blijkt dat de motoriek in eerste instantie achterblijft. Pas na verloop gaat het niveau weer omhoog. In het dagelijks leven heb je ook die afleiding, maar met cognitieve afleiding zit je al op dat niveau door de revalidatie.”

Vervangen niet, maar gaming kan wel degelijk een waardevolle bijdrage leveren aan het revalidatietraject. In de revalidatie wordt gewerkt aan een zo groot mogelijke mate van zelfstandigheid volgens de ICF-domeinen. Daar heb je toch begeleiding door professionals voor nodig. Wij werken in een groot revalidatieteam, waarin de fysiotherapeut onder meer het herstel van de motorische vaardigheden begeleidt. Ik maak daarbij als aanvulling incidenteel gebruik van balance games en yoga- en muscle-oefeningen van de Wii van Nintendo.

Er zijn patiënten die daar toegankelijk voor zijn en er baat bij hebben.

Als therapeut hanteer je een opbouw van licht naar zwaar, van makkelijk naar moeilijk, en sommige games hebben die opbouw ook. Wij hebben hier een opstelling met verschillende spelcomputers waarbij in een aantal stappen de moeilijkheidsgraad van verschillende oefeningen opgevoerd kan worden. Voordeel is dat mensen het ook thuis kunnen doen, als ze beschikken over bijvoorbeeld een Wii Fit. Er kan zonder een oefenprogramma op papier en in een beperkte ruimte worden getraind, waarbij de spelcomputer de prestaties evalueert. Patiënten die een CVA hebben doorgemaakt en niet zo makkelijk buiten komen, kunnen zo binnenshuis toch een vorm van training uitvoeren.

Als fysiotherapeut moet ik zorgen dat mijn oefentherapie uitdagend blijft. Maandenlang suffe oefeningen doen stimuleert niet. Gaming kan afwisselend zijn en als mensen er lol in hebben een ski-game te doen, zouden ze ook wel het plezier van bewegen kunnen hervinden. Dat geldt trouwens vooral voor kinderen. Ik heb een volwassen patiënt die goed kon tennissen, maar die tennisbewegingen met een controller in zijn hand maar niks vond. De virtuele realiteit van de games is tot op zekere hoogte en voor bepaalde mensen inspirerend, maar de meeste mensen willen toch naar de ‘echte’ realiteit.”

Jules Alberga (61) is werkzaam in een zelfstandige fysiotherapiepraktijk en eigenaar en ontwikkelaar van Cognitrain dat in 130 praktijken in Nederland wordt gebruikt.

Paul Ruger (55) is fysiotherapeut in revalidatiecentrum De Trappenberg in Huizen, onderdeel van Merem Behandelcentra.

FysioPraxis | december 2013

18

Wetenschap praktisch

Overtuigende technologie voor een gezond leven

Hoe halen ouderen the next level?

E-health kan ouderen helpen in beweging te komen en te blijven. Via deze technologie kunnen ouderen zelfstandig aan de slag. Onderzoek laat echter zien dat de gebruiker vaak al is uitgekeken op de technologie voordat het gewenste effect bereikt is. E-health vraagt daarom om een nieuwe aanpak die lijkt op die van games: afwisselend, uitdagend en sociaal. Maar wat betekent dat precies voor ouderen? En wat helpt hen naar the next level?

Tekst en beeld: Olivier Blanson Henkemans, Corine Knulst-Verlaan, Annerieke Heuvelink en Caroline Speksnijder

Hennie, een 76 jarige vrouw, is gediagnosticeerd met perifeer arterieel lijden Fontaine stadium 2 (met typische klachten van claudicatio intermittens). Om zo lang mogelijk pijnvrij te blijven lopen is het voor Hennie belangrijk om dagelijks te bewegen. Ze kan zonder te rusten naar de bushalte lopen en ziet niet in waarom ze naast haar looptraining nog meer moet bewegen. Hennie woont alleen thuis. Ze heeft al een tijdje een computer, maar kreeg het gebruik ervan nooit onder de knie. Nu zou ze het wel weer willen proberen, omdat er regelmatig e-mails worden verstuurd vanuit haar sociale kring. Haar kleinkinderen vragen vaak wanneer oma met hen gaat e-mailen.

Het duurzaam veranderen van gedrag, wat belangrijk is voor Hennie, blijkt erg moeilijk. Dit kan maanden en soms wel jaren duren. Het is belangrijk te weten dat gedragsdeterminanten bepalen of iemand zijn gedrag verandert en daarmee zijn gezondheidsdoel bereikt (figuur 1).

In het geval van Hennie is het van belang dat zij het nut inziet van de verandering en ervan overtuigd is dat zij het gewenste gedrag uit kan voeren. Deze determinanten

worden respectievelijk ‘bewustzijn’ en ‘eigen effectiviteit’ genoemd. Om mensen zoals Hennie te ondersteunen gedrag te veranderen en te onderhouden zijn gedragsveranderingstechnieken (GVT’s) ontwikkeld. Voorbeelden van GVT’s zijn: doelen stellen, zelfmonitoring, informatie ontvangen over verwacht effect, feedback krijgen en sociale steun plannen. Gedragstheorieën beschrijven hoe deze GVT’s binnen bepaalde randvoorwaarden de determinanten kunnen beïnvloeden om te komen tot het gewenste gedrag (figuur 1).

Om gezondheidsdoelen te bereiken kan technologie een helpende hand bieden. Door GVT’s te vertalen naar functies van e-healthdiensten kunnen zij de gebruiker helpen om gezonde gewoonten te ontwikkelen. Men spreekt dan ook wel van Persuasive Technology. Zo kan een fysiotherapeut via de telefoon en televisie lichamelijke beweging begeleiden, kunnen ouderen oefeningen vanaf de computer doen voor balanstraining en kan een zakcomputer of smarttelefoon automatisch bewegingen monitoren en feedback geven.

maken e-health aantrekkelijker Het toepasFiguur 1. Model voor gedragsbeïnvloeding.Games sen van e-health kan ouderen helpen te blijven bewegen,

De tekstballonnen geven een voorbeeld weer voor ieder onderdeel in het gedragsveranderingsmodel.

FysioPraxis | december 2013

maar in de praktijk blijkt er sprake van groot verloop in het gebruik van dit type technologie.1 Onderzoek heeft aangetoond dat persoonlijke karakteristieken een deel van dit verloop bepalen. Het gaat met name om de mate waarin iemand gelooft dat hij zijn eigen leven bepaalt, om cognitieve vaardigheden en om de motivatie een gezonde levensstijl te onderhouden.

Om het verloop tegen te gaan, worden sinds enige tijd gamingprincipes toegepast bij de ontwikkeling van e-health.

Przybylski et al. onderzochten waarom mensen games spelen. Hieruit bleek dat het gevoel van autonomie, de mogelijkheid om competenties te ontwikkelen en het gevoel van verbondenheid met medespelers bijdroegen aan de motivatie te blijven spelen. Games grijpen hierop aan door keuzevrijheid, verschillende moeilijkheidsniveaus en competitieve en coöperatieve samenspeelmogelijkheden aan te bieden. Games waarin GVT’s zijn verwerkt, kunnen gebruikt worden om e-health aantrekkelijker en effectiever

19

Tabel 1. Thema’s die een rol spelen in het gebruik van e-health bij ouderen.

Thema

Determinanten voor gebruik van e-health

Introductie van de e-healthdienst

• De aanbieder van de e-healthdienst is een bekende (bijvoorbeeld de fysiotherapeut).

• Bij de introductie wordt rekening gehouden met de voorkeur in leerstrategie van de oudere, zoals een gebruiksaanwijzing, uitleg met herhaling of zelf uitproberen.

• Er is een sociaal netwerk aanwezig waarin de oudere zijn vragen betreffende de e-healthdienst kan stellen.

Er even uit zijn

• Bewegen is onlosmakelijk verbonden met het naar buiten gaan voor sociale contacten.

De e-healthdienst dient daarom de mogelijkheid te bieden om tijdens het bewegen: - in contact te komen met anderen; - in verschillende contexten te worden gebruikt.

Eigenschappen van de e-healthdienst

• De e-healthdienst is motiverend, leuk, betrouwbaar en consistent in gebruik.

• De e-health sluit aan bij de persoonlijke kenmerken van de oudere, zoals verminderde concentratie.

Eigenschappen van de oudere

• Eerder opgedane positieve en negatieve ervaringen met technologie geven enthousiasme dan wel terughoudendheid ten aanzien van de e-healthdienst.

• De oudere heeft vertrouwen in het gebruik van de e-healthdienst.

• De oudere heeft een hulpbehoefte en de e-healthdienst kan deze vervullen.

te maken. De vraag hierbij is: welke determinanten bepalen of ouderen blijven bewegen en of ze technologie gebruiken in de thuissituatie? En wanneer werken games voor ouderen en wanneer niet? Dit artikel probeert antwoord te geven op deze vragen aan de hand van twee onderzoeken die wij het afgelopen jaar hebben verricht.

Het doel is de fysiotherapeut handvatten te bieden bij de inzet van e-health ter stimulering van bewegen bij hun oudere cliënten.

Voor ieder wat wils Het eerste onderzoek onderzocht welke voorkeuren ouderen hebben ten aanzien van eHealthdiensten ter ondersteuning van fysieke activiteiten.

Hierbij is rekening gehouden met persoonlijke kenmerken van de ouderen. Elf ouderen met een gemiddelde leeftijd van 78 die deelnamen aan een groepsinterventie gericht op bewegen werden geïnterviewd. Daarnaast deden zij een aantal testen (Locus of Control, Digit Symbol Substitution en Digit Span) die inzicht geven in de persoonlijkheid en cognitieve vaardigheden. Zoals aangegeven in tabel 1 werden vier thema’s benoemd die een rol spelen in het gebruik van e-health.

De testen lieten zien dat bij deelnemers met een lage score op werkgeheugen en behoefte aan controle over hun gezondheid het thema ‘eigenschappen van de technologie’ een grotere rol speelde in het gebruik van e-health dan bij deelnemers die deze kenmerken niet hadden.

Het tweede onderzoek, verricht in samenwerking met de Mayo Clinic in de Verenigde Staten, onderzocht de mogelijkheid voor en interesse van ouderen om zonder begeleiding videospellen te spelen gericht op het stimuleren van beweging. Daarbij werd gekeken naar determinanten voor het spelen van deze actieve videospellen. Negentien ouderen (gemiddelde leeftijd van 81 jaar) uit een woon-

gemeenschap speelden gedurende 12 weken op vrijwillige basis actieve videospellen (afbeeldingen pag. 21). De spellen waren gericht op bewegen en mentale inspanning, zoals raften, atletiek, yoga, voetbal en bowlen. Er is geobserveerd welk spel men hoe vaak en hoelang speelde. Ook vulden de deelnemers aan het begin en aan het eind van deelname testen en vragenlijsten in over de mate van dagelijkse activiteit, fysiek en cognitief functioneren, werkgeheugen en aandachtsspanne.

Ten slotte werd naar de ervaring gevraagd: vonden ze het leuk, nuttig, voelden ze zich autonoom en competent?

Resultaten lieten zien dat deelnemers die bij aanvang beter fysiek functioneerden (hogere score op de Short Physical Performance Battery, SPPB) ook significant meer actieve videospellen speelden. Ouderen die vaker computerspelletjes thuis speelden, speelden ook significant vaker actieve videospellen. Verder bleek uit gesprekken met de ouderen dat de mate waarin zij bereid waren om in het algemeen spellen te spelen een belangrijke determinant was om actieve videospellen te spelen. De vorm waarin ze het liefst speelden, samen of alleen, verschilde sterk.

Als voordeel van alleen spelen werd genoemd dat het dan op elk moment kon (autonomie). Sommige deelnemers genoten daarentegen erg van het competitieve element of vonden het simpelweg gezelliger om samen te spelen (sociaal). Ook ging het veel deelnemers met name om het verbeteren van de eigen score (competentie). Verder bleek ervaren competentie een belangrijke determinant; des te meer men zich initieel in staat voelde het spel te spelen, des te meer zij dan ook speelden. Ten slotte bleek na 12 weken dat de groep die regelmatig speelde (10 ouderen, gemiddeld aantal spelsessies 20) significant beter functioneerde dan de groep die niet of nauwelijks speelde (negen ouderen, gemiddeld aantal spelsessies 1). Bij de

>>

FysioPraxis | december 2013

21

Twee bewoners bowlen (boven) en doen aan atletiek (onder) op de Xbox-Kinect.

spelende groep was de gemiddelde SPPB-score met 0,4 toegenomen, terwijl bij de tweede groep de gemiddelde SPPB-score met 0,8 was afgenomen. Een afname van 0,8 is een klinisch betekenisvolle verandering.7

Conclusie

E-healthdiensten waarin gamingprincipes zijn verwerkt kunnen bijdragen aan effectief en langdurig gebruik van e-health, mits zij goed aansluiten bij persoonlijke kenmerken van de oudere gebruiker, hun dagelijkse leven en belevingswereld. Concreet liet ons onderzoek zien dat de wijze van introductie van e-health, het er even uit zijn, kenmerken van de technologie en van de oudere gebruiker zelf belangrijke thema’s zijn wanneer het gaat om het gebruik van e-health door ouderen. Bovendien zijn persoonlijke kenmerken van invloed op hoe zwaar deze thema’s voor hen wegen. Verder liet het onderzoek zien dat ouderen verschillen in hun motivatie en ook in het type In het weekend krijgt Hennie haar kleinzoon op bezoek. Hij vraagt of hij een spelletje mag spelen op de computer. Hennie heeft een beter idee. Ze kunnen samen een spelletje op de tv doen, een actieve game. Zij nemen het tegen elkaar op met tennis. De moeilijkheidsgraad wordt voor beiden persoonlijk afgesteld. Hennie heeft deze activiteit vorige week nog geoefend bij de fysiotherapeut, dus het gaat steeds beter. Daarna gaan ze boodschappen doen.

Via een sensor wordt ook nu Hennies bewegingen bijgehouden. Periodiek wordt gevraagd hoe het met de ervaren pijn gaat tijdens het lopen.

Wanneer ze weer bij de fysiotherapeut komt bespreken ze samen de verzamelde gegevens. De fysiotherapeut laat zien hoe Hennie het de afgelopen periode heeft gedaan en hoe de mate van beweging zich verhoudt tot het pijnvrij lopen. Hennie ziet nu duidelijk de meerwaarde van het extra bewegen. En het is nog leuk ook!

spel dat ze leuk vinden, met name gebaseerd op eerdere ervaringen. Gevoel van competentie bij de oudere blijkt voor velen een sleutelfactor. Ons advies aan fysiotherapeuten die met gamingprincipes aan de slag willen is dan ook: vind voor iedere gebruiker zijn of haar ‘game-niche’.

Met een actief videospel dat goed aansluit bij de interesse als ook bij het fysieke en cognitieve competentieniveau, wordt de kans vergroot dat de oudere the next level haalt en het gewenste gezondheidsdoel.

Literatuur 1. Eysenbach G. The Law of Attrition. J Med Internet Res 2005;7(1):e11.

2. Prochaska JO, DiClemente CC. The transtheoretical approach: crossing traditional boundaries of therapy. Homewood, IL: Dow Jones-Irwin;1984.

3. Michie S, Ashford S, Sniehotta FF, Dombroski SU, Bishop A, French DP: A refined taxonomy of behaviour change techniques to help people change their physical activity and healthy eating behaviours. The CALO-RE taxonomy Psychology and Health. Psychol Health 2011;26(11):1479-98.

4. Fogg BJ. Persuasive Technology: Using Computers to Change What We Think and Do. San Francisco, CA: Morgan Kaufman Publishers;2003.

5. Blanson Henkemans OA, Rogers WA, Dumay AMC. Personal characteristics and the law of attrition in randomized controlled trials of eHealth services for self-care. Gerontechnology 2011;10(3):157-68.

6. Przybylski AK, Rigby CS, Ryan RM. A motivational model of videogame engagement. Rev Gen Psychology 2010;14:154-66.

7. Perera S, Mody SH, Woodman RC, Studenski SA. Meaningful Change and Responsiveness in Common Physical Performance Measures in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2006;54(5):743-9.

Olivier A. Blanson Henkemans, Wetenschappelijk medewerker, TNO. Corine Knulst-Verlaan, fysiotherapeut, Korsakovcentrum Slingedael.

Annerieke Heuvelink, wetenschappelijk medewerker, TNO. Caroline Speksnijder, senior onderzoeker, Universitair Medisch Centrum Utrecht en Radboudumc.

FysioPraxis | december 2013

22

UIT HET VELD

Inzet beweeggames bij ouderen

Inactiviteit van ouderen In Nederland neemt het aantal ouderen van 65 jaar en ouder sterk toe. Van de totale bevolking was in het jaar 2005 gemiddeld 14,5 procent 65 jaar en ouder. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) verwacht dat in 2020 gemiddeld 19,2 procent van de totale bevolking ouder is dan 65 jaar (RIVM, 2006).1 Gezien de uitdagingen in de gezondheidszorg op het gebied van beschikbaarheid en betaalbaarheid, is de uitdaging voor de toekomst dat mensen gezond ouder worden en zo lang mogelijk zelfstandig kunnen blijven. Vooral het voorkomen van kwetsbaarheid is van belang om afhankelijkheid van informele en formele zorg te voorkomen.

Tekst en beeld: Carla Scholten

Ongeveer 50 procent van de ouderen van 65 jaar en ouder voldoet aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB). Dat is in vergelijking met andere leeftijdscategorieën relatief laag (TNO, 2010).2 Naarmate mensen ouder zijn of te maken krijgen met beperkingen daalt het percentage dat voldoet aan de NNGB. Naast effecten op fysieke fitheid heeft bewegen ook invloed op het cognitieve en sociale functioneren. Bewegen kan daarom ook bijdragen aan maatschappelijke participatie en welzijn van deze mensen.

Beweeggames Beweeggames zijn digitale spellen die gespeeld kunnen worden door middel van fysieke bewegingen. Beweeggames werden veelal door jongeren gespeeld, maar worden tegenwoordig ook ingezet om verschillende doelgroepen aan het bewegen te krijgen.3 In de Nederlandse (spreek)taal wordt de term ‘games’ gebruikt als een verkorte weergave van video- of computergames.

Games die fysiek bewegen vereisen komen in vele vormen en varianten voor en hiervoor worden verschillende concepten gebruikt. Omdat de verschillende definities bepaalde games wel of niet uitsluiten, heeft het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen (NISB) de term ‘beweeggames’ geïntroduceerd. Een beweeggame is een interactief spel dat gebruikmaakt van digitale computertechnologie in een (virtuele) context met regels, waarin spelers (en eventueel tegenstanders) met fysieke inspanning doelen proberen te bereiken.3 De term beweeggames bevat dus een verzameling games die fysieke activiteit vereist van de gebruiker. Beweeggames bieden kansen om bewegen op een laagdrempelige en leuke manier aan te bieden. Het gebruik van beweeggames is relatief nieuw in de gezond-

FysioPraxis | december 2013

heidszorg en wordt nog op beperkte schaal toegepast.

Sinds een jaar of vijf groeit het aantal toepassingen van games gericht op de gezondheidszorg snel alsmede de kennis, kunde en ervaring aangaande het toepassen van games. In de gezondheidszorg worden games gebruikt die voor de consumentmarkt zijn ontwikkeld (bijvoorbeeld de Wii en de Kinect), maar daarnaast zijn er inmiddels ook een aantal speciaal ontwikkelde games beschikbaar.

Voordelen van beweeggames Onderzoeken tonen aan dat beweeggames een gunstig effect hebben op het verlagen van het valrisico en op het verhogen van het algehele welzijn van ouderen.4-6 Het blijkt dat de interactie en de visuele en auditieve feedback de deelnemer motiveert. Daarnaast kan het bewegen bij een virtual reality game pijn en ongemak van de deelnemer verminderen en kan de focus meer op de oefening worden gericht in plaats van op de beperkingen.

Nadelen van beweeggames Naast voordelen zijn er voor ouderen ook nadelen aan beweeggames. Het is voor ouderen lastig om een controller te bedienen of het gaat te snel om bij te houden. Gerling en Masuch7 geven aan dat commerciële spellen vaak niet toegankelijk zijn voor ouderen. Zo vinden ouderen de Nintendo Wii-controller moeilijk om te gebruiken. De studie geeft aan dat er voor ouderen speciale spellen en controllers ontworpen moeten worden om een positieve game-ervaring te verkrijgen.

Embedded Fitness Embedded Fitness is een bedrijf dat een interactief bewegingsconcept heeft geïntroduceerd onder de naam e-fit zone. Met gebruikmaking van de nieuwste hightech bewegingsapparatuur en technieken combineert Embedded Fitness gaming, entertainment en fitness in één concept. Inspelend op de gamecultuur waarbij kinderen dagelijks achter de computer zitten en minder bewegen, opende Embedded Fitness begin 2008 het eerste interactieve bewegingscentrum, de e-fit zone in Eindhoven, dat op diverse locaties wordt uitgebreid.

Het centrum in Eindhoven fungeert tevens als ‘laboratorium’ voor onderzoek en ontwikkeling. Hierbij zijn diverse kennisinstellingen en bedrijven betrokken. Embedded Fitness adviseert onder andere gemeenten, zorg- en onderwijsinstellingen over de keuze en inzet van bewegings-

23

Marijn de Wijs Photography

Jong en oud doen beweeggames tijdens het iZovator Gaming Event.

apparatuur. Er is veel vraag naar interactieve apparaten voor ouderen (65+) omdat deze mensen minder mobiel worden en er naar mogelijkheden op eigen locatie worden gezocht. Toepassingen zijn voornamelijk gericht op balanstraining, training van motoriek en valpreventie met speciale aandacht voor gebruiksvriendelijkheid. Interactieve apparatuur is ook bij uitstek geschikt voor kinderen met sociaal-motorische problematiek (autisme) en voor mensen met verstandelijke beperkingen. Deze groepen zijn vaak moeilijk te activeren en teamsporten zijn veelal niet geschikt. Het spelen van games spreekt deze groepen aan en de games kunnen goed worden aangepast aan het niveau van de deelnemer. Niet alle interactieve apparatuur is geschikt voor ouderen door eerder genoemde redenen. Een selectie van de apparatuur dat het best aansluit bij deze doelgroep wordt hier beschreven.

Expressofiets Op een expressofiets kunnen virtueel parkoersen worden gefietst. De fietsen bevatten een volledig geïntegreerde stuurunit met computer. Via een touchscreen kunnen diverse routes worden ingesteld van 500 meter tot 32 km en met verschillende stijgingspercentages. Maximaal zes personen kunnen tegen elkaar rijden via het local area network (LAN). De fietsen gaan automatisch zwaarder of lichter bij stijging of daling van het parcours. De fietsen zijn door de makkelijke opstap geschikt voor ouderen.

Op fietsgebied zijn er meerdere merken en varianten op de markt. Van een fiets gekoppeld via een Wii-besturing aan videoparkoersen tot reality videoparkoersen met een geïntegreerde fiets. Er zit nogal veel verschil in het opstapen gebruiksgemak, zodat niet elke fiets even geschikt is.

Sensamove De Sensamove is een Fitness Board en een veelzijdig apparaat voor de algehele balans en coördinatie. Door het geïntegreerde veiligheidsrek kan er snel begonnen wor-

den met training. Door met losse handen of zelfs op één been te trainen kan de gebruiker het moeilijkheidsniveau verhogen. Naast balans- en coördinatietraining kan het board onder andere gebruikt worden voor: - revalidatie en spierversterking van de enkel, knie en heup - stabalans en valpreventie - reactievermogen

Silverfit

SilverFit is in 2008 in Nederland opgericht met als doel het leven van ouderen in onze samenleving fundamenteel te verbeteren door middel van innovatieve technologie. In eerste instantie heeft SilverFit zich gericht op het bieden van beweeggames die kunnen worden ingezet in de fysiotherapie. In samenwerking met geriatriefysiotherapeuten van onder andere de stichting Groenhuysen in Roosendaal werd een eerste set oefeningen ontwikkeld. Deze werden gebaseerd op de KNGF-richtlijn Beroerte en de klinische praktijk.

Bij iedere oefening (inmiddels zijn er tientallen beschikbaar) werd door een team van designers in samenwerking met verpleeghuisbewoners en revalidanten een spelconcept bedacht. Een voorbeeld is de ‘sit-stand bingo’. Op het scherm staan twee bingokaarten en wanneer je nummer wordt getrokken moet je opstaan. Het spel kan met twee mensen gespeeld worden. Een nog lopende studie met de SilverFit sit and stand bingo in de VS laat zien dat mensen op deze manier in dezelfde tijdsperiode tot vijf keer zoveel sit-stand transfers maken als met een traditionele opzet (persoonlijke mededeling E. Dunlay). SilverFit heeft verschillende producten ontwikkeld: een systeem voor functionele oefeningen in de revalidatie; systemen voor op fietsen, loopbanden en actief-/passieftrainers; een systeem dat spellen aanbiedt op krachtapparatuur en een systeem speciaal voor mensen met dementie.

In ontwikkeling zijn systemen voor thuisgebruik en voor >> FysioPraxis | december 2013

UIT HET VELD

Entertainment en fitness in één concept: lopen op een loopband en je tegelijkertijd wanen in het buitenland.

mensen met slikproblematiek waarbij de slikspieren worden getraind. Iedere oefening wordt voorgelegd aan fysiotherapeuten en ergotherapeuten in binnen- en buitenland.

Nintendo WII en Kinekt Het populaire Wii-systeem en zijn bewegingsgevoelige controller kan in verschillende soorten instellingen worden ingezet. De Wii bestaat uit een controller die de bewegingen registreert. Met deze controller kunnen diverse spellen worden gespeeld. Uit onderzoeken is gebleken dat de Wii helpt bij valpreventie.8-10 Dit komt onder andere doordat er verschillende balansspellen bij de Wii Fit zitten. De Kinect geeft een andere dimensie aan games en entertainment. Men beweegt met het hele lichaam omdat er geen gebruik wordt gemaakt van een controller. Beide items zijn consumentenproducten en minder geschikt om in te zetten voor therapeutische activiteiten en training. Beweeggames kunnen op verschillende manieren worden ingezet. Specifieke apparatuur kan therapeutisch worden ingezet, maar een opstelling van beweeggames als alternatieve fitnessruimte staat ook erg in de belangstelling.

Kerkelanden leeft Een voorbeeld waarbij beweeggames op een laagdrempelige en leuke manier worden aangeboden is het project Kerkelanden Leeft. Het Hilversumse Gezondheids- en Trainings Centrum (GTC) Fitwell heeft in samenwerking met de bewoners van de Hilversumse wijk Kerkelanden, Versa Welzijn, Stichting HilverZorg, Zorginstelling Sherpa, Izovator en de gemeente Hilversum dit project ontwikkeld om ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te kunnen laten blijven wonen.

Het project besteedt aandacht aan de behoefte aan contact en gezelligheid, hulp bij fit en gezond blijven en het oplossen van woonproblemen in de huidige woning. Zowel bewoners uit het Zorgcentrum als bewoners uit de wijk maken gebruik van de zogenaamde interactieve beweeggames. Door de inzet van deze games wordt dagelijks het actief zijn verbonden aan entertainment. De fysiotherapeuten en de personal trainers van GTC Fitwell laten zowel valide, minder valide en zelfs bewoners in een

rolstoel optimaal gebruikmaken van deze beweeggames.

Er wordt gebruikgemaakt van de Silverfit, de Expressofiets, een digifiets, de Sensamove, de Nintendo Wii en de Kinect. Het grote enthousiasme van de bewoners heeft inmiddels tot een nieuw initiatief voor het gebruik van de beweeggames geleid, waarbij men in competitieve zin virtueel kan fietsen of andere interactieve spellen spelen. De hiervoor ontwikkelde beweegprogramma’s zijn geënt op de bestaande beweegprogramma’s van het KNGF. Carla Scholten, directeur Embedded Fitness, Eindhoven.

Literatuurlijst 1. RIVM. Meer volwassenen in 2020. Bilthoven: Zorg voor gezondheid, 2006. http://www.rivm.nl/vtv/object_map/ o1444n21782.html.

2. TNO. Trendrapport Bewegen en Gezondheid 2008-2009.

Amsterdam: TNO, 2010.

3. Hoyng J. It’s all in the game. Verkenning naar de kansen van gaming als middel voor bewegingsstimulering. Bennekom: Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen, 2009.

4. Http://www.acplus.com/omnivr/Documents/OmniVR procent20Scientific procent20Literature procent20Review.pdf (overzicht van reviews verschenen in 2012 op het gebied van virtual reality ingezet bij revalidatie en ouderen).

5. Stichting Toekomstbeeld der Techniek (STT). Play on, serious gaming voor de nieuwe generatie ouderen. 2011. http://stt.nl/ wp/wp-content/uploads/2013/01/STT_SG_senioren_def.pdf.

6. Hall AK, et al. Health Benefits of Digital Videogames for Older Adults: A Systematic Review of the Literature. Games for Health Journal 2012;1(6):402-10.

7. Gerling K, Masuch M. When Gaming is not Suitable for Everyone: Playtesting Wii Games with Frail Elderly. 1st Workshop on Game Accessibility FDG 2011, Bordeaux, France.

8. Clark R, Kraemer T. Clinical Use of Nintendo Wii(TM) Bowling Simulation to Decrease Fall Risk in an Elderly Resident of a Nursing Home: A Case Report. J Geriatr Phys Ther 2009;32(4):174-80.

9. Jung Y, et al. Games for a better life: effects of playing Wii games on the well-being of seniors in a long-term care facility.

Proceedings of the Sixth Australasian Conference on Interactive Entertainment 2009;art. no.5.

10. Williams B, et al. The Effect of Nintendo Wii on Balance: A Pilot Study Supporting the Use of the Wii in Occupational Therapy for the Well Elderly. Occup Ther Health Care 2011; 25(2-3):131-39.

FysioPraxis | december 2013

25

26

KNGF-service

KNGF-kaartenboek over alternatieve inkomstenbronnen

Wie betaalt de fysiotherapeut?

Ondernemen. Dat klinkt als een belofte, een leven vol inspiratie en uitdagingen. Nieuwe markten aanboren, concurreren, innoveren… Prachtig allemaal, maar de meeste fysiotherapeuten zijn iedere dag vooral – met liefde – druk bezig met de zorg voor hun patiënten. Voor deze grote groep is er nu het ondernemerschap op een presenteerblaadje: het KNGF-kaartenboek ‘Toekomstbestendige inkomstenbronnen voor fysiotherapeuten’.

Tekst: Margit Warmink

Ondernemen in de zorg was tot voor kort vooral een kwestie van contracten sluiten met zorgverzekeraars. Die weg wordt steeds hobbeliger. Enerzijds omdat fysiotherapiedekking wordt beperkt in aanvullende verzekeringen, anderzijds omdat consumenten een lage premie willen en de aanvullende verzekering soms schrappen.

Welke mogelijkheden hebben fysiotherapeuten om inkomsten uit andere bronnen te genereren? In samenwerking met VvAA en De Argumentenfabriek heeft het KNGF alternatieven in kaart gebracht. Letterlijk.

Het kaartenboek ‘Toekomstbestendige inkomstenbronnen voor fysiotherapeuten’ is een shortcut naar meer ondernemerschap voor fysiotherapeuten.

Handig De kaarten zijn er ook in digitale vorm met een gebruiksvriendelijke navigatietool. Overzichtelijk en tijdbesparend want de gebruiker hoeft alleen maar te lezen wat voor zijn praktijk belangrijk is.

kunt onderhandelen over reële tarieven.”

Leden van het KNGF kwamen al met vragen hierover, onder meer over de kansen die de Wet maatschappelijke ondersteuning biedt.

Beens: “Het KNGF wil haar leden informeren over de mogelijkheden én inspireren om andere keuzes te maken dan alleen de vaak knellende contracten met zorgverzekeraars. De Wmo, maar ook de nieuwe media en het terugdringen van verzuim bij bedrijven biedt fysiotherapeuten kansen. In het boek hebben we die in kaart gebracht.”

vies om een praktijkplan te maken en na te denken over de kant die ze op willen. Daar helpt het kaartenboek bij.”

Behalve een opsomming van alternatieve inkomstenbronnen vind je in het boek ook de argumenten voor en tegen. Want niet iedere optie werkt in elke praktijk. Visscher: “Deze afwegingen zijn overzichtelijk gepresenteerd zodat een fysiotherapeut snel kan bepalen of een idee voor zijn praktijk zou kunnen werken. Vervolgens geeft de kaart weer hoe je met een optie uit het boek aan de slag kunt gaan.”

Aan de slag Het KNGF telt onder haar leden weliswaar 5.000 praktijkhoudende fysiotherapeuten, maar slechts een deel ervan voelt zich ook echt ondernemer vertelt Arjan Visscher, productontwikkelaar van het KNGF. De grootste groep is in de eerste plaats professional in de gezondheidszorg en voelt zich daarnaast ook nog eens zeer verantwoordelijk als werkgever. Veel

Alle facetten in beeld

‘Het KNGF wil haar leden informeren én inspireren om andere keuzes te maken dan alleen de vaak knellende contracten met zorgverzekeraars’ Betere tarieven Verder kijken dan alleen de contracten met de zorgverzekeraars, dat is het doel van het kaartenboek vertelt André Beens, lid algemeen bestuur van het KNGF. “De tarieven van zorgverzekeraars zijn al jaren te laag. Dan is het goed om eens te kijken naar andere verdienmodellen. Naar opdrachtgevers waarmee je wel FysioPraxis | december 2013

fysiotherapeuten vinden bovendien dat ze geen andere keus hebben dan contracten te sluiten met zorgverzekeraars.

Visscher: “Zorg en ondernemerschap, dat wil nog wel eens bijten. Het kaartenboek is dan ook vooral bedoeld om deze leden te ondersteunen bij het vinden van alternatieve inkomstenbronnen. Aan hen het ad-

De opties in het kaartenboek zijn niet zomaar wat losse invallen die aan papier zijn toevertrouwd.

Het KNGF, VvAA en De Argumentenfabriek legden samen een lange, intensieve weg af naar de presentatie van het boek op 15 november. Zo is het voorwerk verricht door de praktijkadviseurs van VvAA, die marktgegevens, trends en kengetallen verzamelden. Er zijn verschillende denksessies geweest met deskundigen uit de praktijk, onder (strakke) begeleiding van De Argumentenfabriek.

Chef Zorg Maaike de Vries legt uit hoe De Argumentenfabriek te werk gaat: “Wij helpen helder denken over complexe vraagstukken. De deskundigen die deelnamen aan de denksessies beschikten over veel relevante ervaring en kennis. Daar hebben we gebruik van gemaakt. We zijn niet de boeken ingedoken, we hebben geen advies gemaakt vanuit een ivoren toren. Nee, we vroegen de deskundigen naar hun expertise, hun ervaring en hun argumentatie op het terrein van toekomstbestendige inkomstenbronnen voor fysiotherapeuten en die samengebracht in het kaartenboek. Zo

27

Kaartenboek Toekomstbestendige inkomstenbronnen Het kaartenboek ‘Toekomstbestendige inkomstenbronnen voor fysiotherapeuten’ inspireert en informeert fysiotherapeuten die niet langer uitsluitend afhankelijk willen zijn van contracten met zorgverzekeraars. Er zijn verschillende alternatieven, maar hoe pak je dat aan? Het kaartenboek wijst de weg in de vorm van stroomschema’s (papieren versie) en online (www.fysionet.nl/ Argumentenfabriek), met een navigatietool (digitale versie). Het boek onderscheidt vijf alternatieve inkomstenbronnen: gemeenten, werkgevers, zorgaanbieders, burgers en zorgverzekeraars.

Er zijn vijf opties voor het toekomstproof maken van de inkomsten: - Digitale media - Bewezen effectief werken - Samenwerken - Wmo - Werkgevers

is het een kaartenboek geworden dat direct aansluit op de wereld en de praktijk van fysiotherapeuten. Immers, voor hen hebben we het kaartenboek gemaakt.”

Tijdens de sessies kwamen er originele en heel praktische ideeën voorbij, zoals: ‘Autostoelen afstellen van nieuw-geleverde auto’s om rugklachten te voorkomen, een service van de dealer’ en ‘Werkgeversdiensten aanbieden gericht op het terugdringen van verzuim’. De ideeën werden samen met de voors en tegens in kaart gebracht en afgewogen. Hoe kansrijk is een

Voor elke optie is een kaart samengesteld. Daarop staat informatie over die optie, de belangrijkste argumenten voor en tegen en een interview met een fysiotherapeut die uit eigen ervaring vertelt over deze optie in zijn of haar praktijk. Tot slot geeft de kaart praktische adviezen over het realiseren van deze optie. Op grond van alle informatie kan de lezer vervolgens zelf bepalen welke optie het beste past bij zijn praktijk.

Tot zover de theorie, hoe nu verder? Ook hier werkt het KNGF samen met VvAA. Voor advies over en ondersteuning bij het implementeren van een optie uit het kaartenboek kunnen KNGFleden een beroep doen op de goed ingevoerde praktijkadviseurs van VvAA. Zij leveren maatwerkadvies aan fysiotherapeuten die hun verdienmodel toekomstproof willen maken.

Het kaartenboek ‘Toekomstbestendige inkomstenbronnen voor fysiotherapeuten’ is samengesteld door het KNGF in samenwerking met VvAA en De Argumentenfabriek.

idee? Welke groepen zijn bereid ervoor te betalen? Hoe ga je als fysiotherapeut hiermee aan de slag? De meest kansrijke ideeën werden verdeeld in vijf optiegroepen, gericht op vijf mogelijke financiers (zie kader). Vervolgens structureerde De Argumentenfabriek de opbrengst van al deze sessies en zorgde voor een helder en aantrekkelijk kaartenboek.

Inspiratiesessies De presentatie van het kaartenboek is niet het slotstuk, het is slechts een hulpmiddel dat nu in de start-

blokken staat vertelt Arjan Visscher van het KNGF. Fysiotherapeuten kunnen er nu zelf mee aan de slag.

“De komende maanden gaan we het land in met inspiratiesessies om fysiotherapeuten te informeren en te inspireren. We zijn heel benieuwd hoe het boek ontvangen wordt en vooral wat leden ermee gaan doen. We gaan kijken hoe we leden verder kunnen ondersteunen met het realiseren van hun nieuwe verdienmodel.

Nu het boek klaar is, kan het échte werk beginnen.”

FysioPraxis | december 2013

28

ingezonden artikel

WOMAC

Het meten van ervaren pijn, stijfheid en beperkingen in activiteiten bij artrose van de knie en heup De Western Ontario and McMasters Universities Osteoarthritis WOMAC-index is in de jaren 80 ontwikkeld in Canada door Bellamy et al. om de ernst van klachten ten gevolge van knie- en/of heupartrose te kunnen meten.1 In 2002 is de vragenlijst vanuit het Engels vertaald naar het Nederlands. De WOMAC is valide, betrouwbaar en responsief gebleken.2,3 Tekst: dr. Marike van der Leeden, Mariëtte de Rooij en prof. dr. Joost Dekker | Beeld: Vincent Boon Photography

De WOMAC bestaat uit 24 vragen, waarvan vijf vragen over pijn, twee over stijfheid en zeventien over ervaren moeite met het uitvoeren van dagelijkse activiteiten als gevolg van knie- en/of heupartrose. Voor het scoren van de vragen maakt de Nederlandse versie gebruik van een 5-punts Likertschaal, variërend van ‘geen’ tot ‘erg veel’. Zowel een totaalscore als subschaalscores kunnen worden berekend, waarbij een hogere score meer klachten betekent. De WOMAC wordt veel gebruikt in wetenschappelijk onderzoek naar artrose. Daarnaast wordt de WOMAC in de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie aanbevolen voor diagnostisch en evaluatief gebruik in de fysiotherapiepraktijk. In dit artikel wordt dieper ingegaan op de toepassing van de WOMAC in zowel het wetenschappelijk onderzoek als de praktijk.

WOMAC in wetenschappelijk onderzoek Een snelle zoekopdracht in Pubmed met het trefwoord ‘WOMAC’ levert 1.810 hits op, wat duidt op een veelvuldig gebruik van de WOMAC in wetenschappelijk onderzoek. De WOMAC is opgenomen in de ‘coreset’ van uitkomstmetingen

‘De WOMAC is goed toepasbaar in de praktijk. Het afnemen kost slechts 5 tot 10 minuten en vergt minimale ruimte en middelen’ voor onderzoek met betrekking tot knie- en heupartrose.

Daarnaast wordt de WOMAC ook in andere patiëntenpopulaties gebruikt. Uit een studie van Wolfe et al. bleek de vragenlijst valide te zijn voor het meten van pijn en beperkingen ten gevolge van klachten aan de onderste extremiteit bij reumatoïde artritis en fibromyalgie.4 Steultjens et al. lieten zien dat de WOMAC ook te gebruiken is bij patiënten met de ziekte van Parkinson en bij patiënten met poliomyelitis.5 FysioPraxis | december 2013

Het gebruik van de WOMAC in wetenschappelijk onderzoek heeft veel relevante kennis over artrose opgeleverd.

Cohortstudies bij knie- en heupartrose laten bijvoorbeeld zien dat het beloop in pijn en functioneren bij heup- en knieartrose variabel is. Sommige mensen verslechteren, andere blijven lange tijd stabiel en weer andere verbeteren zelfs geleidelijk. Een hoge Body Mass Index, spierzwakte en comorbiditeit zijn sterke voorspellers van toekomstige verslechtering in pijn en functioneren.6 In effectstudies wordt de WOMAC veelvuldig als primaire uitkomstmaat gebruikt. Oefentherapie bij knie- en heupartrose laat consistent positieve effecten zien op de WOMAC. Maar ook chirurgische ingrepen, zoals totale knieen heupprothesen, worden geëvalueerd met behulp van de WOMAC. Om de uitkomsten na een behandeling te kunnen interpreteren is het van belang dat de ‘minimal important change’ (MIC) bekend is. De MIC is de verandering die door patiënten en artsen klinisch relevant wordt gevonden. Voor de WOMAC is een MIC van 12 procent ten opzichte van de baseline-score gevonden, na een periode van revalidatiebehandeling.7

DO-IT

In Reade, centrum voor revalidatie en reumatologie in Amsterdam, wordt momenteel het COmorbidity in OsteoArthritis (COOA-)onderzoek uitgevoerd. In dit onderzoek wordt het effect van oefentherapie bij patiënten met knieartrose en ernstige comorbiditeit onderzocht. Het onderzoek maakt onderdeel uit van het DO-IT-programma, dat gefinancierd wordt door het Wetenschappelijk College Fysiotherapie. Ook in het COOA-onderzoek is de WOMAC de primaire uitkomstmaat.

WOMAC in de praktijk

In nationale en internationale praktijkrichtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van knie- en heupartrose wordt de WOMAC aanbevolen, mede op grond van de goede meeteigenschappen. Zo ook in de KNGF-richtlijn Artrose heup-knie. De vragenlijst geeft informatie over de mate van de door de patiënt ervaren, pijn, stijfheid en moeite bij het uitvoeren van specifieke activiteiten (zoals lopen, traplopen, opstaan uit een stoel of het doen van huishoudelijk werk).

29

‘Oefentherapie bij knie- en heupartrose laat consistent positieve effecten zien op de WOMAC’ De WOMAC is goed toepasbaar in de praktijk. Het afnemen kost slechts 5 tot 10 minuten en vergt minimale ruimte en middelen. Bovendien is er geen scholing nodig voor het afnemen en zijn de totaalscore en subschaalscores gemakkelijk te berekenen. De Nederlandse versie van de WOMAC is te downloaden via de KNGF-website (www.fysionet.nl).

Concluderend

De WOMAC wordt aanbevolen om de mate van pijn, de stijfheid en de beperkingen bij patiënten met knie- en/of heupartrose te meten. Doordat de WOMAC veel wordt toegepast kunnen de uitkomsten van verschillende onderzoeken met elkaar vergeleken worden. Voor de praktijk geeft de WOMAC relevante informatie voor zowel de diagnostiek als de evaluatie van de behandeling.

Dr. Marike van der Leeden, Mariëtte de Rooij en prof. dr. Joost Dekker zijn allen werkzaam bij VU medisch centrum, afdeling Revalidatiegeneeskunde in Amsterdam en Reade – Revalidatie en Reumatologie in Amsterdam.

Literatuurlijst

Als deze activiteiten door de patiënt als relevant worden ervaren, kunnen verbeteringen in deze activiteiten doelen van de behandeling zijn. De informatie uit de WOMAC kan worden aangevuld met informatie die wordt verkregen uit functionele testen, zoals de Timed Up and Go-test.

In Reade wordt bij elke patiënt met artrose de WOMAC afgenomen en ingevoerd in een database. Op deze manier kunnen de scores van een individuele patiënt vergeleken worden met de scores van andere patiënten die voor vergelijkbare klachten worden behandeld. Zo worden normgegevens voor deze patiëntengroep gevormd die gespecificeerd kunnen worden naar onder andere leeftijdscategorie en geslacht. Ook geeft het opslaan van meetgegevens voor en na de behandeling de mogelijkheid om op individueel én op groepsniveau de zorg voor artrosepatiënten te evalueren.

1. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15(12):1833-40.

2. Roorda LD, Jones CA, Waltz M, Lankhorst GJ, Bouter LM, Eijken JW van der, et al. Satisfactory cross cultural equivalence of the Dutch WOMAC in patients with hip osteoarthritis waiting for arthroplasty. Ann Rheum Dis 2004;63(1):36-42.

3. Juhl C, Lund H, Roos EM, Zhang W, Christensen R. A hierarchy of patient-reported outcomes for meta-analysis of knee osteoarthritis trials: empirical evidence from a survey of high impact journals. Arthritis 2012;136245.

4. Wolfe F, Kong SX. Rasch analysis of the Western Ontario MacMaster questionnaire (WOMAC) in 2205 patients with osteoarthritis, rheumatoid arthritis, and fibromyalgia. Ann Rheum Dis 1999;58(9):563-8.

5. Steultjens MP, Stolwijk-Swuste J, Roorda LD, Dallmeijer AJ, Dijk GM van, Post B et al. WOMAC-pf as a measure of physical function in patients with Parkinson’s disease and late-onset sequels of poliomyelitis: unidimensionality and item behaviour. DisabilRehabil 2012;34(17):1423-30.

6. Dijk GM van, Dekker J, Veenhof C, Ende CH van den. Course of functional status and pain in osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of the literature. Arthritis Rheum 2006;55(5):779-85.

7. Angst F, Aeschlimann A, Stucki G. Smallest detectable and minimal clinically important differences of rehabilitation intervention with their implications for required sample sizes using WOMAC and SF-36 quality of life measurement instruments in patients with osteoarthritis of the lower extremities. Arthritis Rheum 2001;45(4):384-91.

FysioPraxis | december 2013

30

test e n tech n i e k i n beeld

Revalidatiecontrole

Het meten en trainen van balanscontrole Veel aandoeningen aan het houdings- en bewegingsapparaat en het centraal zenuwstelsel gaan gepaard met balansgerelateerde problemen. Hierdoor zijn patiënten vaak minder mobiel en hebben ze een verhoogd risico om te vallen. De oorzaak van verminderde balanscontrole tijdens het uitvoeren van een taak kan per aandoening en per patiënt verschillen. Het is daarom van essentieel belang de onderliggende factoren en oorzaken van verstoorde balanscontrole objectief te kunnen identificeren. Vervolgens zou een patiënt door middel van een specifiek en functioneel oefenprogramma in staat moeten zijn het evenwicht te trainen en de balanscontrole te verbeteren, om zodoende het valrisico te verkleinen en het herstelproces te bevorderen.

Revalidatietechnologie kan hierin een belangrijke rol spelen.

Tekst en beeld: Frans Steenbrink

Adequate balanscontrole is een belangrijke voorwaarde om goed te kunnen functioneren in het dagelijkse leven. Bij veel patiënten en ouderen resulteert een verminderde balanscontrole echter in verminderde mobiliteit en een verhoogd valrisico. Valincidenten bij patiënten, bijvoorbeeld na een hersenbloeding of patiënten met de ziekte van Parkinson, maar ook bij gezonde ouderen, komen veelvoudig voor en kunnen enorme consequenties hebben voor de kwaliteit van leven.1 Daarbij kunnen valincidenten bij patiënten het revalidatieproces verstoren of het ziekteproces versnellen.2 Het vroegtijdig identificeren en kwantificeren van de onderliggende oorzaken van verminderde balanscontrole en daar vervolgens op inspelen met gerichte trainingsinterventies is derhalve van groot belang.

Balanscontrole, ook wel posturale controle, kan beschreven worden als het behoud, het bereiken of herstellen van een toestand van evenwicht tijdens een houding of activiteit.3 Balanscontrole is daarom een complexe motorische vaardigheid die nodig is om de uitvoering van verschillende functionele taken in het dagelijkse leven mogelijk te maken en een val te voorkomen. Balanscontrole kan gemeten worden op verschillende manieren. Er is echter geen consensus over de exacte definitie van balanscontrole en daarmee is er ook geen ‘gouden standaard’ voor het meten ervan.3 In de literatuur worden verschillende

Figuur 1.

Het conceptuele model van Shumway-Cook and Woollacott (1995) dat de relatie tussen het individu, de eisen van de taak en de omgevingsfactoren laat zien met betrekking tot balanscontrole.

FysioPraxis | december 2013

vormen van balanscontrole en bijbehorende klinische testen beschreven. Biomechanisch kan balanscontrole worden gedefinieerd als de mogelijkheid van een individu om het lichaamszwaartepunt binnen de grenzen van de stabiliteit te behouden.4 Deze grenzen worden bepaald door het steunvlak, het gebied waar de voeten staan.

Deze definitie geldt vooral in statische situaties van balans en correleert slecht met dynamische balans.5 Tijdens het bewegen is de grens van stabiliteit niet alleen afhankelijk van het individu, maar varieert ook naar gelang de taak en de omgeving (figuur 1).6 Daarom moeten in de klinische praktijk functionele testen voor balanscontrole gebruikt worden tijdens verschillende, dynamische taken en in veranderende omgevingen.

Figuur 2. De Dynamic Stability And Balance Learning Environment (DynSTABLE) met transleerbaar balansplatform waar de krachtplaat op geïntegreerd is. Boven het scherm zijn de camera’s van het bewegingsregistratiesysteem zichtbaar en op het Virtual Reality-scherm is een trainingsapplicatie te zien.

31

Het meten van balanscontrole De mogelijkheid om de balans adequaat te controleren hangt grotendeels af van de verwerking van sensorische informatie. Somatosensorische informatie over houding en beweging door middel van sensoren in de huid, spieren en gewrichtskapsels (propriosepsis) stelt ons in staat adequaat om te gaan met fysieke omgevingsveranderingen. Het is van belang dat iemand bijvoorbeeld ook in balans kan blijven in een rijdende bus. Daarnaast moet visuele informatie verwerkt worden voor lichaamsoriëntatie en om te kunnen reageren op obstakels, zoals een drempel of een afstapje. Daarnaast levert het vestibulaire systeem informatie over de stand van het hoofd die, zelfs met de ogen dicht, gebruikt kan worden om bewegingen en balans te controleren. Recente literatuur laat in toenemende mate de invloed van cognitieve functies op balanscontrole zien.7,8 We moeten bijvoorbeeld tijdens een motorische taak een gesprek kunnen voeren of nadenken waar we ook alweer onze sleutels hadden gelaten. Propriosepsis, visus, vestibulair systeem en cognitieve processen zijn continu bezig, zodat we motorische taken en het handhaven van balans onder verschillende condities succesvol kunnen volbrengen.

Wanneer we de gecompromitteerde posturale controle bij patiënten willen meten en trainen zullen we ons dus op propriosepsis, visus, vestibulair systeem, cognitieve processen en combinaties hiervan moeten focussen. Revalidatietechnologie kan bij het meten en trainen van de verschillende aspecten van balanscontrole een belangrijke rol spelen.

Revalidatietechnologie

Met revalidatietechnologie wordt het vakgebied verstaan dat zich bezighoudt met de ontwikkeling en toepassing van technologie in de revalidatiegeneeskunde om diagnose en therapie te onder-

steunen. Binnen de fysiotherapie zien we in toenemende mate technische instrumenten om objectieve metingen aan het houdings- en bewegingsapparaat uit te voeren en patiëntspecifieke (functionele) trainingsprogramma’s aan te bieden. Zo kan bijvoorbeeld met een krachtenplatform beter inzicht worden verkregen in de complexe

‘Sensorische informatie wordt verwerkt voor balanscontrole’ multifactoriële aspecten van balanscontrole.9 In Nederland houdt Motek Medical B.V. uit Amsterdam zich bezig met de toepassing van technologie om producten te ontwikkelen voor de revalidatie van onder andere neurologische en orthopedische patiënten. Een voorbeeld hiervan is de Dynamic STability And Balance Learning Environment (DynSTABLE). Met de DynSTABLE kunnen de oorzaken van verstoorde balanscontrole geïdentificeerd en gekwantificeerd worden. Tevens biedt de DynSTABLE mogelijkheden om met deze informatie selectief of gecombineerd, een patiënt-specifiek trainingsprogramma uit te voeren.

De DynSTABLE bestaat uit een horizontaal transleerbaar balansplatform met daaromheen een projectscherm (Virtual Reality (VR-)systeem) voor het aanbieden van visuele (feedback) informatie. Met het beweegbare platform kan een patiënt uit balans worden gebracht terwijl een bewegingsregistratiesysteem de bewegingen van de patiënt registreert. In dit platform is een krachtplaat geïntegreerd om de locatie van het lichaamszwaartepunt op het steunvlak, als maat voor balanscontrole, objectief te meten. Een bewegingsregistratiesysteem meet de lichaamsbewegingen van een patiënt in 3D. De combinatie van het lichaams- >>

Figuur 3. Voorbeeld van een meting op de DynSTABLE waarbij de patiënt het lichaamszwaartepunt zo ver mogelijk in verschillende richtingen moet bewegen zonder te vallen. De mate waarin de patiënt gebruikmaakt van het beschikbare steunvlak is een gevalideerde maat voor balanscontrole.

FysioPraxis | december 2013

32

test e n tech n i e k i n beeld

Van wetenschap naar kliniek Motek Medical B.V. in Amsterdam past wetenschappelijke kennis toe in klinische producten zodat zowel de kennis als de technologie bruikbaar wordt in de praktijk. Bij verschillende laboratoria voor bewegingsanalyse wordt met behulp van technologie onder andere onderzoek gedaan naar verstoorde balanscontrole, bijvoorbeeld bij patiënten met de ziekte van Parkinson, in het VU medisch centrum, Amsterdam. De kennis opgedaan in deze bewegingslabs wordt veelal met klinische vraagstellingen opgezet en biedt derhalve mogelijkheden voor toepassingen bij patiënten. De toegevoegde waarde voor de kliniek om technologie toe te passen wordt steeds evidenter. Medische technologie kan kosten besparen, effectievere preventie, diagnose en behandeling opleveren en de kwaliteit van leven aanzienlijk verbeteren.16 Toch blijven de resultaten van veel van deze ontwikkelingen vaak beperkt tot de lab-omgevingen. Resultaten van deze studies worden wel gepubliceerd, maar zijn daarmee nog niet toepasbaar voor een clinicus. Het valorisatietraject om kennis om te zetten naar commerciële producten is vaak niet succesvol of wordt soms in het geheel niet uitgevoerd. Met de DynSTABLE kan anderzijds complexe revalidatietechnologie relatief eenvoudig worden toegepast in de kliniek voor het doen van objectieve metingen én voor patiënt specifieke trainingstoepassingen. Door samenwerkingsprojecten met verschillende universiteiten en klinische instellingen zullen bestaande applicaties verder ontwikkeld, getest en gevalideerd worden bij diverse patiëntgroepen. Tevens zullen er nieuwe applicaties ontwikkeld worden. Wetenschappelijk onderbouwde protocollen voor het meten en verbeteren van verstoorde balanscontrole zijn op deze manier met behulp van revalidatietechnologie beschikbaar en toegankelijk voor diegenen waarvoor ze oorspronkelijk zijn ontwikkeld: de patiënten.

zwaartepunt en de lichaamsbewegingen wordt gebruikt om te meten hoe de patiënt omgaat met verschillende taken en verstoringen van het platform. Het platform is omgeven door drie grote schermen waarop verschillende Virtual Reality (VR-)omgevingen afgebeeld kunnen worden. In de VR-omgeving worden taken aangeboden of functionele situaties gesimuleerd (figuur 2). Bij de DynSTABLE hoort een uitgekiende reeks van realtime feedback meetapplicaties die de mate van een verstoorde balanscontrole en de onderliggende factoren in kaart brengen.

De applicaties meten niet alleen statische balans, maar bijvoorbeeld ook in hoeverre patiënten in staat zijn om fysieke verstoringen van het platform op te vangen. Ook kan het effect van visuele prikkels, al dan niet gecombineerd

met cognitieve dubbeltaken, op de balanscontrole in kaart worden gebracht. Deze informatie wordt vervolgens gebruikt om een patiënt-specifiek trainingsprogramma op te stellen, waarin de combinatie van functionele taken en omgevingen met fysieke verstoringen, visuele stimuli en cognitieve belasting een zeer complete training vormen.

Meten van verstoorde balanscontrole

Alle applicaties voor meten en trainen zijn gebaseerd op wetenschappelijk bewezen paradigma’s en protocollen.10-14 Metingen zijn eenduidig en de uitkomsten van deze metingen geven een objectief beeld van de balanscontrole en leveren daarmee een basislevel voor de training. Daarnaast kunnen de metingen gebruikt worden om progressie te monitoren en

Figuur 4a en b. Door patiënten uit balans te brengen met een diverse verstoring van het platform en te meten wanneer ze een stap zetten en hoe ze dat doen, wordt een beter beeld van de balanscontrole verkregen.

FysioPraxis | december 2013

Figuur 5. Voorbeeld van een trainingsapplicatie waarbij de patiënt virtueel door de ruimte vliegt en objecten ontwijkt terwijl hij optimaal

33

de effecten van interventies te evalueren. Zo wordt een patiënt bijvoorbeeld uitgelokt om het lichaamszwaartepunt zo ver mogelijk in verschillende richtingen te bewegen zonder de voeten te verplaatsen.10,11 Onder andere de maximale verplaatsing, snelheid en vloeiendheid van het traject wat het lichaamszwaartepunt omschrijft, zijn objectieve uitkomstmaten voor balanscontrole (figuur 3). Om te meten hoe een patiënt omgaat met fysieke verstoringen kan de therapeut platformtranslaties met oplopende intensiteit opleggen (figuur 4a en b). Gemeten wordt hoelang het duurt voordat een patiënt na een verstoring weer stabiel staat en de manier waarop iemand een eventuele uitvalspas moet doen om niet te vallen.12 Het is eveneens nuttig om het effect dat een cognitieve dubbeltaak heeft op de balanscontrole in kaart te brengen.13,14 Dit kan bijvoorbeeld door de patiënt een rekensom aan te bieden in de VR-omgeving terwijl balans gemeten wordt.

de dynamische balanscontrole intensief aan het oefenen (figuur 5). Gewichtsverplaatsing ter voorbereiding op een stap wordt getraind door patiënten bijvoorbeeld dieren te laten voeren met het plaatsen van virtuele brokjes. Kortom, in de applicaties van de DynSTABLE worden diverse dynamische functionele taken uitgevoerd in verschillende omgevingen en onder verschillende omstandigheden. De patiënt wordt zo maximaal uitgedaagd om de balanscontrole onder wisselende omstandigheden te behouden.

Met dank aan dr. E. van Wegen voor zijn waardevolle inhoudelijke suggesties.

Dr. Frans Steenbrink is fysiotherapeut/bewegingswetenschapper en bij Motek Medical verantwoordelijk voor de nieuwe productontwikkeling en wetenschappelijke projecten.

Balanstrainingen

Op basis van de metingen voor de verschillende aspecten van balanscontrole zijn er met de DynSTABLE ook trainingsprogramma’s beschikbaar. Het niveau van deze trainingen wordt automatisch bepaald door de voorafgaande metingen. Binnen de trainingen worden patiënten met gameplay (elementen uit videospellen) gemotiveerd waardoor de therapie leuk en uitdagend wordt en blijft.15 Waar de metingen objectieve klinische uitkomstmaten bevatten, is het mogelijk door middel van high-scores de patiënten uit te dagen tjidens de trainingen. De verschillende dynamische aspecten van balanscontrole worden op wisselende manieren getraind om een zo hoog mogelijke effectiviteit van de therapie te verkrijgen. Patiënten zijn succesvol in de game als ze de therapeutische doelen halen. Zo wordt bijvoorbeeld het optimaal benutten van de grenzen van stabiliteit getraind door de patiënt een vliegtuig te laten besturen met zijn of haar lichaamszwaartepunt. Terwijl de patiënt door een traject in de ruimte vliegt en invliegende meteorieten ontwijkt is hij

de balanscontrole oefent. De therapeut kan de intensiteit van de training en bewegingen van het balansplatform indien nodig aanpassen.

Literatuur 1. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn Preventie van valincidenten bij ouderen. 2011.

2. Nyberg L, Gustafson Y. Patiënt falls in stroke rehabilitation. A challenge to rehabilitation strategies. Stroke. 1995;26(5):83842.

3. Pollock AS, Durward BR, Rowe PH, Paul JP. What is balance?

Clinical Rehabilitation 2006;14(4):402-6.

4. Nashner LM. Physiology of balance, with special reference to the healthy elderly. In: Gait disorders of aging: falls and therapeutic strategies. Eds: Masdeu JC, Sudarsky L, Wolfson, L. Philadelphia: Lippincott-Raven;1997:37-53.

5. Tsigilis N, Zachopoulou E, Mavridis TH. Evaluation of the specificity of selected dynamic balance tests. Perceptual and Motor Skills 2001;92(3 Pt 1):827-33.

6. Woollacott M, Shumway-Cook A. Motor Control: Translating Research Into Clinical Practice. Publisher: Lippincott Williams & Wilkins. 1995.

7. Smulders K, Nimwegen M van, Munneke M, Bloem BR, Kessels RP, Esselink RA. Involvement of specific executive functions in mobility in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord. 2013;19(1):126-8.

8. Mitra S, Knight A, Munn A. Divergent effects of cognitive load on quiet stance and task-linked postural coordination. J Exp Psychol Hum Percept Perform. 2013;39(2):323-8.

9. Sawacha Z, Carraro E, Contessa P, Guiotto A, Masiero S, Cobelli C. Relationship between clinical and instrumental balance assessments in chronic post-stroke hemiparesis subjects. J Neuroeng Rehabil. 2013;10:95.

10. Wegen EE van, Emmerik RE van, Wagenaar RC, Ellis T. Stability boundaries and lateral postural control in parkinson’s disease. Motor Control 2001;5(3):254-69.

11. Clark S, Rose DJ, Fujimoto K. Generalizability of the limits of stability test in the evaluation of dynamic balance among older adults. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(10):1078-84.

12. King LA, Horak FB. Lateral stepping for postural correction in Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(3):492-9.

13. Lee JM, Koh SB, Chae SW, Seo WK, Kwon do Y, Kim JH, et al.

Postural instability and cognitive dysfunction in early Parkinson’s disease. Can J Neurol Sci. 2012;39(4);473-82 14. Bloem BR, Grimbergen YA, Dijk JG van, Munneke M. The “posture second” strategy: a review of wrong priorities in Parkinson’s disease. J Neurol Sci 2006;248(1-2):196-204.

15. Rizzo AA, Kim SH. A SWOT Analysis of the Field of Virtual Reality Rehabilitation and Therapy. Presence 2005;14(2):119-46.

16. Technologiestichting STW. Komt een dokter bij de ingenieur.

2010.

FysioPraxis | december 2013

34

Fysiowijzer

Chapeau Kwetsbare ouderen

Bewegen is zinvol voor kwetsbare ouderen Bewegen is effectief voor kwetsbare ouderen. Daarom liet het KNGF de standaard Beweeginterventie kwetsbare ouderen ontwikkelen. Eerste auteur Renske van Abbema licht de inhoud ervan toe.

Van Abbema is eerstelijns fysiotherapeut en promovenda aan het Lectoraat Transparante Zorgverlening aan de Hanzehogeschool in Groningen.

Tekst: Frank van Geffen

Voor het begrip ‘kwetsbare oudere’ bestaan veel definities. “En dat maakt het lastig”, vindt Van Abbema. “Er is echter wel consensus over het gegeven dat er een verouderingssyndroom bestaat. We hebben het dan over ouderen met weinig fysiologische reserves om verstoringen of stress op te vangen. Ze vallen sneller en hun zelfredzaamheid neemt af. Die vermindering van fysiologische reserves vindt plaats als gevolg van ‘normale biologische verouderingsprocessen’ en wordt versterkt door factoren als chronische aandoeningen of afname van fysieke activiteit. Psychosociale factoren spelen ook een rol, zoals depressie of eenzaamheid. Uit onderzoek blijkt dat een kwart van de thuiswonende 65-plussers tot de doelgroep kwetsbare ouderen gerekend kan worden. Voor 65-plussers in instellingen is dat meer dan driekwart.

Door meer te bewegen kunnen deze ouderen hun gezondheid verbeteren. Voeg daarbij dat de groep kwetsbare ouderen in de komende jaren alleen maar toeneemt en je hebt voldoende argumenten om hiervoor

de standaard Beweeginterventie kwetsbare ouderen te ontwikkelen. Voor de fysiotherapie is dit een belangrijke doelgroep.”

Inhoud

De standaard bevat informatie over het belang van bewegen voor ouderen. De mate van bewegen bij de doelgroep wordt gerelateerd aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB). De auteurs geven aan wat bewegen kan betekenen voor de fysiologie en welke beweeginterventies effectief kunnen zijn. Ook valt te lezen welke factoren van invloed zijn op het beweeggedrag van de kwetsbare oudere. De gezondheidstoestand kan bijvoorbeeld zowel een motivatie als een belemmering zijn.

Andere factoren zijn het geloof in de eigen mogelijkheden en het eigen beweeggedrag in het verleden.

Van Abbema: “Aan de intake en de anamnese hebben we veel aandacht besteed. Is iemand geschikt om aan een beweegprogramma mee te doen? Is het veilig genoeg? Is het lichamelijk verantwoord? In verband daarmee is contact met de huisarts aan te raden. Ook gaan

‘Uit onderzoek blijkt dat een kwart van de thuiswonende 65-plussers tot de doelgroep kwetsbare ouderen kan worden gerekend’ we in op eventuele belemmeringen, op de motivatie en de verwachtingen van de persoon in kwestie. Daarna kan de fysiotherapeut de Evaluative Frailty Index for Physical activity (EFIP) gebruiken als leidraad bij het in kaart brengen van het functioneren binnen verschillende domeinen van kwetsbaarheid. De Short Physical Performance Battery is een voorbeeld van een geschikt instrument om de fysieke gesteldheid te meten.”

FysioPraxis | december 2013

35

Maatwerk

Bij de intake is vaak een specifieke rol voor de geriatriefysiotherapeut weggelegd. “Dat heeft te maken met aanvullende competenties op het gebied van veroudering en medicatie. Daarom adviseren we om de intake door een geriatriefysiotherapeut te laten doen of er in ieder geval mee samen te werken.”

Na de intake, de anamnese en de testen besteedt de standaard aandacht aan het beweegprogramma. Van Abbema: “Het is belangrijk dat de fysiotherapeut het programma afstemt op de persoon in kwestie. Iedere oudere is anders kwetsbaar, dus moet het programma op maat zijn. Dat is soms lastig want de training vindt plaats in een groep. Maar die training is wel effectiever als je het op maat doet. Een circuittraining biedt bijvoorbeeld mogelijkheden om iedereen een eigen programma te laten afwerken, terwijl je toch gebruik kunt maken van de groepsdynamiek. Bij iemand met beginnende kwetsbaarheid ligt de nadruk op het verbeteren van kracht en uithoudingsvermogen. Bij anderen die kwetsbaarder zijn, kan het accent liggen op het behoud van zelfredzaamheid. De fysiotherapeut heeft een belangrijke rol bij de progressieve opbouw en het op maat maken van het beweegprogramma en bij het bepalen van de intensiteit ervan. Hij moet zorgen dat er doelmatig wordt getraind, letten op de standaard trainingsprincipes en op de werking van medicatie. Ook is het belangrijk dat hij ouderen informeert over hoe ze zelfstandig verder kunnen gaan na het programma.”

De standaard Beweeginterventie kwetsbare ouderen is binnenkort te vinden op www.fysionet.nl.

FysioPraxis | december 2013

achter het nieuws

KNGF Werkgroep Studentenbeleid

Wij weten wat een student beweegt De redactie FysioPraxis sprak met de voorzitter van de KNGF Werkgroep Studentenbeleid Wouter Silvis.

Wouter: “Je zou de werkgroep een klankbordgroep kunnen noemen. We zijn steeds meer betrokken bij het KNGF.” Tekst: Sigrit de Jongh, projectmedewerker Studentenbeleid KNGF | Beeld: Joelle de Vries

Wouter Silvis is vierdejaars student fysiotherapie aan de Hanzehogeschool in Groningen. Momenteel loopt hij stage in een verpleegtehuis in Steenwijk. Daarna gaat hij zijn afstudeeronderzoek doen, in combinatie met een praktisch onderzoek en een stage. Sinds oktober 2010 neemt hij deel aan de KNGF Werkgroep Studentenbeleid en in september 2013 is hij benoemd tot voorzitter.

Wat doet de werkgroep studentenbeleid precies?

Wouter: “Sinds 2009 bestaat de huidige KNGF Werkgroep Studentenbeleid. Onder de bezielende leiding van Sigrit de Jongh (projectmedewerker Studentenbeleid KNGF) en ondersteund door Marije Lubbers (voorzitter NVFG) adviseren wij het KNGF over wat studenten nodig hebben van het KNGF en wat er leeft onder studenten.

Vanuit alle opleidingen fysiotherapie in Nederland (behalve van Thim van der Laan) is één student afgevaardigd in de werkgroep. Zo komt er input vanuit het hele land over wat studenten beweegt en wat wij belangrijk vinden. Je zou de werkgroep ook een klankbordgroep kunnen noemen.

We zijn steeds meer betrokken bij het KNGF, bijvoorbeeld via het studentenprogramma op het FysioCongres en door middel van onze eigen pagina op Facebook – waar we steeds meer studenten fysiotherapie bereiken, want we hebben inmiddels meer dan 500 likes. Ook denken we mee over de LTV, de online-strategie en over de invulling op de kaderdagen. Onze werkgroep komt officieel vijf keer per jaar samen op het KNGF-hoofdkantoor en we houden daarnaast ‘informeel’ contact met elkaar via Skype, Facebook en WhatsApp.

Je noemde al het FysioCongres, hoe zag jullie dag er dit jaar uit?

Wouter: “De werkgroep is druk geweest om een interessant en leuk programma speciaal voor studenten neer te zetten op het FysioCongres 2013. ‘s Ochtends draaiden we mee in het reguliere programma en ’s middags hadden wij onze eigen zaal. Dit jaar is onder andere een workshop pitchen en presenteren gegeven door bureau Spies&Spreken en een lezing over de digitale fysiotherapeut. Ook namen wij als werkgroep deel aan het debat Fysiotherapie Anno 2030. Het FysioCongres is voor ons een van de hoogtepunten van het jaar. Naast een leerzaam en gezellig samenzijn met studenten biedt het de ideale kans om te netwerken met vakgenoten.”

Welke kansen zie jij voor het KNGF en studenten?

Wouter: “Gezien de wijziging in de verenigingsstructuur lijkt het mij fantastisch wanneer er ook voor studenten plek is in de ledenraad. Deze ledenraad van twintig mensen gaat in de nieuwe verenigingsstructuur een belangrijke rol spelen binnen de besluitvorming. Verder zijn we plannen aan het maken om een landelijke activiteit te organiseren voor alle fysiotherapiestudenten in Nederland. Hierover kan ik op dit moment nog niets onthullen, dus houd onze studentengroep in de gaten! We houden jullie niet alleen op de hoogte over het nieuws binnen het KNGF, maar ook over allerlei vakinhoudelijke zaken.”

V.l.n.r.: Melissa, Fé, Mark, Isabeau, Saskia, Rianne, Maarten, Wouter, Carmel, Jorik en Hans.

Kijk voor meer informatie over de KNGF Werkgroep Studentenbeleid op de studentenpagina www.facebook.com/KNGFWerkgroepStudentenbeleid of mail naar student@knfg.nl.

FysioPraxis | december 2013

37

w e t e n s c h a p s k at e r n

39

wetenschaps katern Onder redactie van dr. Adri Apeldoorn

Physical Therapy Journal digitaal

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical Therapy

Comparing Two Motor Assessment Tools to Evaluate Neurobehavioral Intervention Effects in Infants with Very Low Birth Weight at 1 Year Hoe gevoelig zijn de Psychomotor Developmental Index van de Nederlandstalige Bayley Scales of Infant Development (II) en de Alberta Infant Motor Scale voor het detecteren van interventie-effecten bij kinderen met een zeer laag geboortegewicht op 1 jaar?

40

Prognosis and Course of Disability in Patients With Chronic Nonspecific Low Back Pain: a 5- and 12-Month Follow-up Cohort Study Wat is het

Physical Therapy Journal is voor u – als lid van het KNGF – digitaal beschikbaar.

Na inloggen op FysioNet vindt u onder ‘Producten en Diensten’

de link naar het Physical Therapy Journal.

klinische beloop van beperkingen bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn (CALRP) in een multidisciplinair revalidatiecentrum na 5 en 12 maanden en welke potentiële prognostische factoren zijn geassocieerd met ‘beperkingen’ bij patiënten met CALRP behandeld in een multidisciplinair revalidatiecentrum na 5 en 12 maanden?

40

Spelend leren schrijven met een bijzondere Juf Juf-in-a-Box is een innovatieve serious game waarbij het kind zichzelf de vaardigheid leert: de digitale Juf begeleidt het leren van motorische schrijfvoorwaarden. Dit artikel bespreekt de bevindingen van de pilotstudie.

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical herapy

41

40

w e t e n s c h a p s k at e r n

Summary PTJ #11, November 2013

Comparing Two Motor Assessment Tools to Evaluate Neurobehavioral Intervention Effects in Infants with Very Low Birth Weight at 1 Year Janeline van Hus, Martine Jeukens-Visser, Karen Koldewijn, Loekie van Sonderen, Joke Kok, Frans Nollet, Aleid van Wassenaer-Leemhuis

Klinische vraag Hoe gevoelig zijn de Psychomotor Developmental Index (PDI) van de Nederlandstalige Bayley Scales of Infant Development, tweede versie (BSID-II-NL) en de Alberta Infant Motor Scale (AIMS) voor het detecteren van interventieeffecten bij kinderen met een zeer laag geboortegewicht op 1 jaar?

Conclusie van de auteurs Beide instrumenten detecteerden interventieeffecten, maar de AIMS was responsiever dan de PDI. Alleen de AIMS vond significant minder kinderen met een abnormale motorische ontwikkeling in de interventiegroep.

Onderzoeksopzet Data uit een randomized controlled trial (RCT) zijn gebruikt.

Onderzoekslocatie Academisch Medisch Centrum, Amsterdam.

Samenvatting Kinderen met een zeer laag geboortegewicht (< 1500 gram) hebben een grotere kans op motorische ontwikkelingsproblemen. Voor deze kinderen zijn vroeginterventieprogramma’s ontwikkeld. Om deze interventies te evalueren zijn meetinstrumenten nodig die gevoelig zijn voor veranderingen. Het Infant Behavioral Assessment and Intervention Program (IBAIP) is een vroeginterventie met als doel de zelfregulatie en de ontwikkeling van het kind te ondersteunen, via sensitieve ouder-kind interacties.

Ouders en kinderen in de interventiegroep werden begeleid door een IBAIP-getrainde kinderfysiotherapeut, tot 6 maanden gecorrigeerde leeftijd. De controlegroep ontving standaard zorg. Op 6 en 24 maanden was de motorische ontwikkeling van de kinderen in de IBAIP-groep significant beter. Daarom werd verwacht dat er een positief interventie-effect op 1 jaar zou zijn.

Op 1 jaar werden 58 interventie- en 58 controlekinderen met de AIMS en de PDI onderzocht.

Van de hele groep had 20,7% abnormale motoFysioPraxis | december 2013

riek volgens de AIMS en 2,6% volgens de PDI. Na correctie voor baselineverschillen, werden voor de AIMS (verschil: 5,7, p < 0,001) en de PDI (verschil: 6,3, p = 0,032) interventie-effecten gevonden. De effect size was voor de AIMS gemiddeld (0,72) en laag voor de PDI (0,42). De AIMS classificeerde 13,8% interventiekinderen met abnormale motoriek versus 27,6% controlekinderen, de PDI respectievelijk 1,8% versus 3,5%.

Na correctie voor baselineverschillen was de Odds Ratio (OR) voor abnormale motoriek op de AIMS significant lager voor de interventiegroep (OR = 0,17, p = 0,012, 95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) = 0,04 - 0,67), maar met de PDI niet (OR = 0,21, p = 0,266, 95% BI = 0,01 - 3,30). Wij adviseren zowel de AIMS als de PDI voor motorisch onderzoek bij kinderen met een zeer laag geboortegewicht op eenjarige leeftijd. De AIMS heeft het voordeel van subschalen die aanwijzingen geven voor gespecificeerde effecten.

Janeline van Hus, kinderfysiotherapeut en promovenda, AMC, afdeling Revalidatie te Amsterdam.

PTJ #12, December 2013

Prognosis and Course of Disability in Patients With Chronic Nonspecific Low Back Pain: a 5- and 12-Month Follow-up Cohort Study Karin Verkerk, Pim Luijsterburg, Martijn Heymans, Inge Ronchetti, Annelies Pool-Goudzwaard, Harald Miedema, Bart Koes

Klinische vraag Wat is het klinische beloop van beperkingen bij patiënten met chronische aspecifieke lage rugpijn (CALRP) in een multidisciplinair revalidatiecentrum na 5 en 12 maanden, en welke potentiële prognostische factoren zijn geassocieerd met ‘beperkingen’ bij patiënten met CALRP behandeld in een multidisciplinair revalidatiecentrum na 5 en 12 maanden?

Conclusie van de auteurs Bij patiënten met CALRP die werden behandeld in een revalidatiecentrum verminderden de beperkingen over een periode van 12 maanden. Op 5 en 12 maanden follow-up, werden prognostische factoren geïdentificeerd voor een klinisch relevant herstel.

Onderzoeksopzet Prospectieve cohort studie.

+

Onderzoekslocatie Revalidatiecentrum Spine & Joint Centre, Rotterdam.

Samenvatting Er zijn geen duidelijke aanwijzingen dat lage rugpijn voorspoedig herstelt; gemiddeld 62% (42-75%) van de patiënten ervaart na 12 maanden nog rugpijn. Het beloop van beperkingen varieert en kennis over prognostische factoren bij patiënten met CALRP is nog schaars. In deze studie werden 1.760 patiënten (gemiddelde leeftijd 40,1 jaar, 74% vrouw en gemiddeld 7,7 jaar rugpijn) een jaar gevolgd, waarbij in de eerste 2 maanden de patiënten een multidisciplinaire behandeling volgden in een revalidatiecentrum.

Patiënten vervolgden de behandeling nog 3 maanden zelfstandig en werden 5 maanden na aanvang van de behandeling op het revalidatiecentrum geëvalueerd. Twaalf maanden na de start van de therapie werden vragenlijsten per post verstuurd. Herstel op beperkingen werd op twee wijzen geëvalueerd: 1) 30% verbetering tijdens follow-up ten opzichte van baseline (Quebec Back Pain Disability Scale [QBPDS], score van 0-100) en 2) ‘absoluut herstel’ waarbij de QBPDS-score onder de 20 punten was bij follow-up. Van de patiënten rapporteerde 60% > 30% verbetering van functioneren na 12 maanden en 38% was ‘volledig hersteld’ (QBPDS-score < 20).

De prognostische factoren voor de uitkomsten op 5 en 12 maanden waren op baseline: jongere leeftijd en een betere kwaliteit van leven op de fysieke en mentale subschalen van de SF-36.

Op 5 maanden was ook een kortere duur van rugpijn een prognostische factor. Op 12 maanden waren de afwezigheid van comorbiditeit en minder pijn op baseline potentiële voorspellers.

De factor ’kinesiofobie’, die in meerdere studies als prognostische factor is genoemd, was in het huidige onderzoek geen voorspeller.

Karin Verkerk, MSc, PhD-student, gezondheidswetenschapper en fysiotherapeut, Hogeschool Rotterdam, Kenniscentrum Zorg-innovatie, Spine & Joint Centrum en afdeling Huisartsengeneeskunde, Erasmus Universitair Medisch Centrum in Rotterdam.

Dr. Pim Luijsterburg, klinisch epidemioloog en fysiotherapeut, afdeling Huisartsengeneeskunde, Erasmus Universitair Medisch Centrum in Rotterdam.

Harald Miedema, arts en epidemioloog, lector aan de Hogeschool Rotterdam, Kenniscentrum Zorginnovatie.

41

Spelend leren schrijven met een bijzondere Juf Zeline Bouwman MPPT1, dr. Annemieke Houwink2,3, dr. Anneloes Overvelde2,4,5 Kinderfysiotherapeut, Fysiotherapie Woudrichem, Giessen Onderzoeker Radboud universitair medisch centrum, IQ Healthcare, Nijmegen 3 Docent opleiding Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht, Instituut Bewegingsstudies, Utrecht 4 Docent Master Pediatric Physical Therapy, Avans+ University for Professionals, Breda 5 Senior kinderfysiotherapeut, Fysiotherapie en Kinderfysiotherapie, Mierlo 1 2

Het leren van een motorische vaardigheid door middel van een game: hoe aantrekkelijk is dat.

Maar wordt het doel wel bereikt? Welke voorwaarden zijn daarvoor nodig? Juf-in-a-Box (Juf) is een innovatieve serious game waarbij het kind zichzelf de vaardigheid leert: de digitale Juf begeleidt het leren van motorische schrijfvoorwaarden. De bevindingen van de pilotstudie laten zien dat oefenen met deze Juf de kinderen aanspreekt en dat zij zelfstandig de oefeningen kunnen uitvoeren. Er zijn nog wel aanpassingen nodig om de toepasbaarheid in de klas en in de dagelijkse praktijk van de kinderfysiotherapeut te vergroten.

Juf-in-a-box Schriftelijk communiceren speelt wereldwijd nog steeds een prominente rol. Schrijven is een van de belangrijkste vaardigheden die kinderen op school leren. Goed leren schrijven vindt plaats in groep twee en drie en is een van de belangrijkste factoren van een goede overgang naar een volgende groep1 en heeft een positieve invloed op de sociale en schoolse vaardigheden van het kind.2-5 Schrijven is een gecombineerde cognitieve en motorische vaardigheid: leren schrijven ondersteunt het leren lezen, spellen en rekenen.6-8 Het leren schrijven verloopt niet bij alle kinderen zonder problemen: 5 tot 27% van de kinderen in het lager onderwijs ontwikkelt schrijfproblemen waarbij het percentage afhankelijk is van de doelgroep, het doel van het onderzoek en de gebruikte evaluatiemethode.1,9-11 Nederland telt 196.500 oudste kleuters (CBS, 2010) en dit betekent dat 9.825 tot 53.055 kinderen problemen hebben bij het leren schrijven. Deze problemen betreffen onleesbaar schrift, tempoproblemen en/of pijn en vermoeidheid bij schrijven.12 In de zorg rond een kind met schrijfproblemen is onderscheid te maken tussen kinderen die binnen het onderwijs extra oefening nodig hebben

en kinderen bij wie een meer gerichte therapeutische behandeling (door een kinderfysiotherapeut of -ergotherapeut) geïndiceerd is omdat er sprake is van complexe motorische problematiek, zoals bij kinderen met Developmental Coordination Disorder (DCD).13 Kinderen in het speciaal onderwijs hebben een verhoogd risico op schrijfproblemen omdat er vaak sprake is van DCD, Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)14,15 of Pervasive Developmental Disorder (PDD).16 Het blijkt dat de meeste kinderen wel schrijven kunnen leren maar in principe meer tijd en herhaling nodig hebben. Schrijfproblemen kunnen dus ontstaan omdat de kinderen te weinig uren schrijfervaring hebben, waarbij met name de leerling die niet direct succes heeft moet worden gemotiveerd om vaker en langer te oefenen. Binnen het reguliere basisonderwijs en het speciaal onderwijs is hier vaak te weinig tijd voor en ontbreekt een motiverende aanpak om de kinderen voldoende herhaling te bieden.

In samenwerking met kinderfysiotherapeuten, leerkrachten en de Radboud Universiteit Nijmegen is onder leiding van Ad van Tuijl, die zowel ervaring in het onderwijs als in de kinderfysiotherapie heeft, door Ranj Serious Games Juf-in-a-Box ontwikkeld (http://www.ranj.com/ content/werk/juf-in-a-box-teacher-in-a-box).

Juf-in-a-Box is een serious game, waarbij de leerling schrijft met een elektronische pen op een schrijftablet met een beeldscherm in één.

De Juf is bedoeld voor kinderen die net beginnen met het leren schrijven. De hypothese is dat door een aantrekkelijke spelvorm het oefenen intensiever wordt. De opbouw van de schrijftaken is gebaseerd op neuromotorische theorieën over motorisch leren en maakt gebruik van effectieve leervormen: impliciet leren, externe focus, variabiliteit van oefenstof, uitlokken van ritmische en vloeiende bewegingen met een toenemende moeilijkheidsgraad wat betreft accuratesse, snelheid en vloeiendheid en het geven van gerichte feedback.17 De spelvorm garandeert dat het kind voldoende keren herhaling krijgt om ook daadwerkelijk te leren.

Bruikbaarheid

In dit artikel wordt de studie naar de bruikbaarheid van Juf-in-a-box binnen het regulier en speciaal onderwijs en de kinderfysiotherapiepraktijk beschreven. De vraag was of de Juf in staat was het kind uit te lokken om zelfstandig schrijfoefeningen te doen. Daarnaast is onder-

zocht of het kind na het uitvoeren van de eerste deelbewegingen verder gaat met het oefenen van de complexere bewegingen. In deze pilotstudie hebben we ons in eerste instantie gericht op het beantwoorden van de vragen: • Wat is de praktische bruikbaarheid van Juf-ina-Box bij kinderen in de leeftijd van 6-8 jaar binnen de dagelijkse situatie in de klas en/of ingepast in een therapeutische aanpak?

• Hoe ervaren kinderen, leerkrachten en therapeuten het werken met deze Juf? De bevindingen ten aanzien van de bruikbaarheid en toepasbaarheid zullen een grote invloed hebben op de mogelijke resultaten.

METHODE Design

De studie betrof een observationeel onderzoek naar de toepasbaarheid en mogelijke effectiviteit van Juf-in-a-Box. Er namen drie groepen kinderen deel: kinderen zonder schrijfproblemen in het reguliere basisonderwijs, kinderen in het speciaal onderwijs cluster 4 en kinderen met schrijfproblemen die zijn verwezen naar een kinderfysiotherapeut of ergotherapeut.

De bruikbaarheid van Juf-in-a-box is zowel kwantitatief als kwalitatief geëvalueerd en er is gekeken naar het verschil tussen de groepen.

Deelnemers Aan deze studie hebben 61 kinderen deelgenomen: kinderen zonder schrijfproblemen uit groep 3 van het regulier basisonderwijs (Reg-groep; n = 23), kinderen uit het speciaal onderwijs (cluster 4; Spec-groep; n = 16) en kinderen met schrijfproblemen verwezen naar een kinderfysiotherapeut of ergotherapeut (Fysgroep; n = 22). De inclusiecriteria voor de studie waren: kinderen met een leeftijd tussen de 6-9 jaar en de mogelijkheid om gedurende zes weken twee keer/week 30 minuten te oefenen met Juf-in-a-Box. Het exclusiecriterium was het ontvangen van individuele kinderfysio- of ergotherapeutische schrijftraining anders dan met Juf-in-a-Box gedurende de onderzoeksperiode. De Commissie Mensgebonden Onderzoek (CMO) van Radboudumc heeft aangegeven dat het onderzoek niet valt onder de Wet op het Medisch Wetenschappelijk Onderzoek en derhalve geen oordeel van de CMO is vereist. Alle ouders hebben een toestemmingsformulier (informed consent) getekend. Naast de kinderen hebben FysioPraxis | december 2013

>>

42

w e t e n s c h a p s k at e r n

zeven leerkrachten, zes kinderfysiotherapeuten en twee ergotherapeuten deelgenomen.

Figuur 2. Schema opbouw oefeningen.

Tests Van de deelnemende kinderen zijn de volgende gegevens vastgelegd: leeftijd, geslacht, handvoorkeur, schrijfvaardigheid met behulp van de Beoordelingsmethode voor Kinderhandschriften (BHK)18, fijne motorische vaardigheid met het onderdeel handvaardigheid van de Movement Assessment Battery for Children-2 (Movement ABC-2 NL)19 en de visuomotorische vaardigheid met de drie onderdelen van de Beery-Visuomotor Integration test (VMI, VMI Visuele Perceptie (VMI-VP) en VMI Motorische Coördinatie (VMIMC). Daarnaast hebben de leerkrachten de ‘Schoolvragenlijst voor leerkrachten voor het opsporen van schrijfproblemen’(SQT)21 ingevuld.

Uitkomstmaten naar de bruikbaarheid van Jufin-a-Box betreffen: aantal malen geoefend, type oefeningen, tijdsbesteding per type oefening, ervaringen van leerkrachten, therapeuten en kinderen wat betreft gebruik van de Juf, ervaren motivatie en ervaren resultaat middels interviews en vragenlijsten.

Details van de Juf Juf-in-a-Box wordt gespeeld met een digitale pen op een tablet, ingebouwd in een klassiek schooltafeltje. Het spel speelt zich af in een monster-dierentuin. Om de dierentuin schoon te houden en de dieren goed te verzorgen, moeten de kinderen met behulp van een stylus verschillende schrijfoefeningen uitvoeren: om de planten water te geven moet het kind bijvoorbeeld ritmische heen-en-weer gaande bewegingen maken (de plensplanten, figuur 1a).

Het spel begint met het oefenen van de neuromotorische voorwaarden (stippen zetten, schietende bewegingen, ruitenwissers, dwarrelen) (figuur 2). Wanneer het kind deze voorwaarden

voldoende beheerst, komen de oefeningen met de basishalen (schuine streepjes, cirkels, boogjes) en vervolgens de halenreeksen (guirlandes, arcades, zaagtanden) beschikbaar. Deze oefeningen hebben een vaste volgorde. Eerst wordt geoefend op ‘vloeiendheid’ waarbij het kind de oefeningen uitvoert in een vrije ruimte zonder restricties. Wanneer het kind dit level beheerst, gaat het oefenen op consistentie in uitvoering van de betreffende beweging. Als het kind dit onderdeel drie keer met succes heeft volbracht, gaat het kind door naar het laatste level: consistentie en nauwkeurigheid waarin de precisie geoefend wordt. In dit level bevinden zich foutenbermen in oplopende moeilijkheidsgraad (12 mm, 10 mm, 8 mm, 6 mm en 4 mm). Wanneer de speler binnen een bepaalde moeilijkheidsgraad volledig binnen de bermen blijft, gaat het kind door naar de volgende moeilijkheidsgraad.

De instructies binnen de verschillende oefeningen worden gegeven door een elfje (figuur 1b).

Het elfje demonstreert de oefening met een optimale snelheid en vorm (rolmodel); dit geeft het kind een referentie van de gevraagde beweging en stimuleert het observerend leren (modelling).

De demonstraties stimuleren het impliciet leren door te focussen op het resultaat van de taak, in plaats van op de beweging. Bij de veegbewegingen moet bijvoorbeeld snel worden gestart om de rommel in de dierentuin te kunnen wegvegen. Daardoor wordt de juiste acceleratie onbewust aangeleerd. Na de uitvoering van de taak geeft het elfje feedback of de oefening correct uitgevoerd is, zo niet dan moet het kind de beweging nogmaals oefenen. Wanneer het kind door mag naar de volgende oefening, wordt het beloond met een medaille van brons naar zilver, om uiteindelijk een gouden plak te ontvangen.

Procedure

Sem is trots op zijn Juf-in-a-Boxdiploma.

FysioPraxis | december 2013

Data zijn verzameld op twee verschillende momenten: maart 2013 (T0) en juni 2013 (T1).

Per kind zijn allereerst de testgegevens (BHK, Movement ABC-2 en VMI) vastgelegd op T0.

Aansluitend kregen de kinderen instructie van de testleider over het gebruik van de Juf-in-aBox en zijn zij gestart met oefenen, 6 weken lang twee keer per week gedurende 30 minuten.

De kinderen oefenden zelfstandig: leerkracht of therapeut waren wel in de nabije omgeving om het kind te helpen bij vragen. Op T1 zijn

Figuren 1a en b. De plensplanten en het elfje in actie.

Het elfje laat zien hoe de schuine strepen gemaakt moeten worden.

alle data uit de Juf-in-a-Box geëxploiteerd om kwantitatieve analyses over de oefensessies te kunnen uitvoeren. Het kwalitatieve deel van het onderzoek vond plaats op T1. Hiervoor zijn vragenlijsten en/of interviews met leerkrachten, kinderfysiotherapeuten, ergotherapeuten en de kinderen afgenomen.

Data-analyse De verwerking en analyse van de testgegevens is uitgevoerd met behulp van statistische toetsing middels SPSS versie 20.0. Gegevens betreffende de deelnemers en oefensessies zijn weergeven in beschrijvende statistiek.

Omdat de starttijd niet was vastgelegd in de Juf-in-a-Box-software was de duur van alle eerste oefeningen op een dag onbekend; deze zijn buiten de analyse gehouden. Gegevens ten aanzien van de oefentijd zijn weergegeven in aantal dagen, aantal dagen met exclusie van de dagen dat slechts één oefening werd uitgevoerd en de totale oefentijd (in minuten).

Het percentage van de optimale oefentijd (25 minuten uitgaande van 5 minuten opstart- en afsluittijd) werd berekend per kind, waarna dit

43

is gemiddeld over de hele groep. De variatie in oefenen is vastgelegd door het percentage tijd per oefening uit de verschillende categorieën te berekenen. De verschillen tussen de groepen zijn geanalyseerd met behulp van herhaalde variantieanalyses (Repeated Measures ANOVA’s) met post-hoc Bonferroni-correctie om verschillen tussen groepen te detecteren.

Verschillen tussen proefpersonen in geslacht en handvoorkeur zijn non-parametrisch getest. Van de kwalitatieve gegevens uit de observatie en de interviews/vragenlijsten is een beschrijvend verslag gemaakt.

RESULTATEN Deelnemers In tabel 1 zijn de gegevens van de kinderen weergegeven. De gemiddelde leeftijd was 7 jaar en 4 maanden; de kinderen uit de Specgroep waren significant ouder dan de kinderen uit de beide andere groepen (Spec-Reg: p = 0,001; Spec-Fys: p = 0,037). De verhouding in aantal jongens-meisjes verschilde significant (X2 (2) = 12,08, p = 0,002): in de Spec- en Fysgroep zaten meer jongens dan meisjes, in de Reg-groep lag deze verhouding andersom. De verhouding links-rechtshandigen verschilde niet significant tussen de groepen. De mening van de leerkrachten over het bestaan van een schrijfprobleem is geïnventariseerd met behulp van de SQT21: 75% van de kinderen uit de Fysgroep (15 van 20) werd aangeduid als kinderen met een schrijfprobleem, in de Spec-groep bedroeg dit percentage 25% (4 van 16) en in de Reg-groep 17% (4 van 23) (X2(2) = 16,73, p < 0,001).

De schrijfvaardigheid is gemeten met twaalf van de dertien BHK-items (item verbonden schrift is buiten de analyse gehouden). De kwaliteitsscore van de BHK is genormeerd voor kinderen begin groep 4, de scores zijn dan ook hoger dan verwacht maar verschilden niet significant tussen de groepen. De snelheid van het schrijven, gemeten met het aantal geschreven letters in 5 minuten, lag significant lager in de Fys-groep (Fys-Spec: p = 0,012; Fys-Reg: p = 0,045). De gemiddelde standaardscore op de handvaardigheidsitems (HV) van de Movement ABC-219 van de kinderen uit de Fys-groep was significant lager dan die van beide andere groepen (Fys-Spec: p = 0,048; Fys-Reg: p < 0,001) en was gemiddeld gelijk aan de negende percentiel. De gemiddelde scores van de Fys-groep op de twee HV-items van de Movement ABC-2 NL (eenhandig en tweehandig manipuleren) waren significant lager dan die van beide andere groepen, dit gold niet voor het derde HV-item (doolhof). De kinderen uit de Reg-groep behaalden op de drie verschillende onderdelen van de VMI-totaal, VMI-VP en VMIMC steeds de hoogste score: VMI Reg-Spec: p < 0,001, Reg-Fys: p = 0,002; VMI-VP Reg-Fys:

p = 0,005; VMI-MC Reg-Spec: p = 0,010. De gemiddelde standaardscores van de drie onderdelen van de VMI lagen voor alle groepen binnen de normale range met uitzondering van de VMI-MC van de Spec-groep (gem. 78,1).

Juf-in-a-Box Leeroefentijd De resultaten van de leeroefentijd zijn opgenomen in tabel 2 (FysioNet). Indien de kinderen twee keer/week gedurende 6 weken geoefend hadden, zou er sprake zijn van twaalf keer oefenen, echter gemiddeld is 7,9 dagen (range 2-14) geoefend. De Fys-groep heeft significant vaker geoefend dan de beide schoolgroepen (9,7 keer versus 6,8 en 7,0 keer; Fys-Spec: p = 0,009; FysReg: p = 0,007). In alle groepen is gemiddeld één oefensessie geëxcludeerd, omdat op die dag slechts één oefening was gedaan.

De gemiddelde oefentijd bedroeg 147 minuten: post hoc-analyse liet zien dat de Fys-groep significant langer heeft geoefend dan beide onderwijsgroepen (Fys: 204,4 min; Spec 97,9 min; Reg: 128,0 min; p < 0,001). De resultaten van de gemiddelde oefentijd per deelnemer per dag waren hiermee in overeenstemming: de oefentijd per kind bedroeg gemiddeld 18 minuten (72,3%). Kinderen uit de Fys-groep oefenden per sessie significant langer (20,3 min) dan de kinderen uit de Reg-groep (18,1 min.) en de Spec-groep (15,1 min; Spec-Fys: p = 0,023).

De Fys-groep heeft dus niet alleen frequenter, maar op de oefendagen ook gemiddeld langer geoefend.

Leeroefentijd per type oefening

Gemiddeld hebben de kinderen ruim 88% van hun totale oefentijd (147 min) besteed aan het oefenen van neuromotorische voorwaarden (NV). De Reg-groep blijkt nagenoeg alle oefentijd aan NV te hebben besteed (95,3%); in de Spec-groep is dit 86.6%, terwijl in de Fys-groep de minste tijd hieraan is besteed (81,8%) (RegFys: p = 0,026).

Slechts 27 kinderen (44%), waarvan de meeste uit de Fys-groep (n = 14), hebben ook oefeningen uit de Basishalen en Halenreeksen gedaan.

Zij hebben gemiddeld 28,6% van hun totale oefentijd besteed aan de vrije oefeningen (VO), de consistentie oefeningen (CO) en de consistentie-nauwkeurigheidsoefeningen (CN). Het type VO is door 27 kinderen gespeeld (ruim de helft van de tijd), de daarop volgende oefeningen (type CO en CN) zijn slechts door respectievelijk negentien en achttien kinderen gehaald.

Gebruikerservaringen Kinderen Het gemiddelde rapportcijfer dat de kinderen aan de Juf gaven, varieerde tussen 7,9 (Reggroep) en 8,6 (Fys- en Spec-groep). Het merendeel van de kinderen gaf aan liever met de Juf

te oefenen dan met potlood en papier, maar het percentage kinderen verschilde per groep: Spec-groep 87%, Reg-groep 61% en Fys-groep 55%. Na het uitvoeren van de oefeningen dacht 47% van de Spec-groep, 61% van de Reg-groep en 55% van de Fys-groep beter te kunnen schrijven.

Leerkrachten Bij introductie van de Juf hebben de leerkrachten (n = 7) een instructie van 30 minuten ontvangen van de onderzoekers en daarnaast kostte het lezen van de handleiding 10-15 minuten.

Gebruiksvriendelijkheid werd beoordeeld met 7,4 gemiddeld. De hoogste waardering kreeg het zelfstandig oefenen met de Juf (gemiddeld 8,9). Als punten van kritiek ten aanzien van gebruik werden genoemd: onverwacht stoppen of uitvallen van de Juf waardoor de leerkracht het apparaat opnieuw moest opstarten (zes keer); te groot apparaat (twee keer); moeite om twee maal oefenen/week gedurende 30 minuten in het lesschema in te passen (vier keer); langdurig oefenen op hetzelfde niveau (twee keer).

Leerkrachten achtten de Juf toepasbaar voor kinderen tussen de 4 en 8 jaar. Zij zijn van mening dat motivatie beter is voor de Juf dan voor traditionele oefeningen (vijf keer). Duur van de concentratie van kinderen werd geschat op ruim 20 minuten (range 15-30 minuten).

Als aanbevelingen gaven de leerkrachten aan: voorkomen van vastlopen van de Juf, kleiner apparaat, meer afwisseling in spellen inbouwen, meer medailles uitreiken, aanbieden in tabletvorm en automatische tijdsinstelling om start- en stoptijd aan te geven.

Kinderfysiotherapeuten en ergotherapeuten Ook de kinderfysiotherapeuten en ergotherapeuten (n = 8) hebben een kortdurende instructie ontvangen van de onderzoekers of leverancier. Lezen van de handleiding kostte hen gemiddeld 24 minuten (range: 5-60 minuten). Zij beoordeelden de gebruiksvriendelijkheid met gemiddeld een 7,6. Punten van kritiek waren: vastlopen van het programma (vijf keer), gewicht en hoogte van de tafel, langdurige en complexe uitleg van het elfje (twee keer). Opvallend was de lage beoordeling van de mate van zelfstandig werken (gemiddeld 2,6; range: 0-7): kinderen raakten gedemotiveerd door de lange en complexe uitleg van het elfje (twee keer) en de moeilijkheidsgraad van de oefeningen (vier keer), oefeningen waren niet altijd doeltreffend, feedback was onvoldoende (niet duidelijk wat er moest verbeteren) (vier keer). Desondanks gaf het merendeel van de therapeuten (vijf van de acht) aan dat de kinderen langer hun aandacht (15-30 min.) konden vasthouden bij het oefenen met de Juf dan bij het oefenen met potlood en papier. De beloningen van het elfje werden geFysioPraxis | december 2013

>>

44

w e t e n s c h a p s k at e r n Tabellen_Figuren Fysiopraxis Gamification_28-­‐10-­‐13_Bouwman na correctie

waardeerd (twee keer). Alle therapeuten waren van mening dat oefenen met de Juf een aanvulling is op het huidige oefenaanbod. Drie van hen gaven aan dat de Juf ter vervanging kan dienen van interventie, mits het effect is aangetoond.

Als doelgroep gaven zij aan kinderen met (risico op) schrijfproblemen in de leeftijd van 5-9 jaar afhankelijk van de belevingswereld.

Aanbevelingen waren: minder zware tafel, instelbare hoogte, verplaatsbaar apparaat, specifiek advies ten aanzien van instructie bij verschillende oefeningen, specifieke feedback geven (waar en waarom is de oefening fout gegaan?), testmodule opnemen om therapie te kunnen evalueren en uitbreiden met letters.

Discussie De Juf heeft een hoog rapportcijfer gekregen: kinderen, leerkrachten en kinderfysiotherapeuten en ergotherapeuten zijn enthousiast over de bruikbaarheid. Wel zijn er aanpassingen nodig in de hardware, lay-out en aanbiedingsvorm van de oefeningen, feedback en de organisatie van de oefenstof.

Oefentijd Er is gestreefd om te voldoen aan de aanbevolen oefeneisen22: gedurende 6 weken tweemaal per week oefenen gedurende minimaal 25 minuten.

Dit is noch in de onderwijsgroepen, noch in de Fys-groep haalbaar gebleken. De individuele supervisie heeft ertoe geleid dat de kinderen uit de Fys-groep het meest frequent (10 van de 12 dagen) en het meest intensief (gemiddeld 20 minuten per sessie) hebben geoefend.

Leerkrachten hebben als reden voor het niet halen van de oefentijd aangegeven dat het in de klassenorganisatie moeilijk was om meerdere kinderen in te plannen voor hetzelfde apparaat.

Het regelmatig vastlopen van het apparaat was als tweede factor van invloed op de oefentijd.

Variatie in oefenen Het eerste oefenniveau – de neuromotorische voorwaarden – is veruit het meest frequent geoefend in alle drie de groepen; daarbij was het eerste level, stipoefeningen, het populairst in beide onderwijsgroepen. In de Fys-groep is meer gevarieerd, maar ook in deze groep is ruim 80% van de tijd besteed aan dit type oefeningen. De kinderen uit de onderwijsgroepen hebben zelfstandig geoefend en mogelijk was hun oefentijd te kort om door het eerste niveau heen te komen. Het is ook mogelijk dat de kinderen het vooral leuk vonden om met dezelfde oefening door te gaan en voelden zij zich onvoldoende uitgedaagd om te gaan variëren. De bevindingen passen bij de lage beoordeling van de therapeuten ten aanzien van de zelfstandigheid: we veronderstellen dat de therapeuten enige sturing hebben gegeven aan de keuze en daarmee aan het variëren van de oefeningen.

FysioPraxis | december 2013

Tabel 1. Karakteristieken van de deelnemers en groepsverschillen.

Tabel 1. Karakteristieken van de deelnemers en groepsverschillen.

Alle proefpersonen mediaan Leeftijd (mnd)

86

BHK Kwaliteit score (excl item 6) BHK Snelheid aantal letters/ 5 min MABC-2 Handvaardigheid SS MABC-2 handvaardigheid Perc MABC item 1 VKH SS MABC item 1 Niet-VKH SS MABC item 2 SS

30

MABC item 3 SS

7

VMI SS

93

VMI VP SS

101

VMI MC SS

88

Geslacht J/M Voorkeurshand R/L Niet/-wel schrijfprobleem vlgs SQT

n=61 gem (SD)

range

Speciaal Onderwijs n=16 gem (SD)

Regulier onderwijs n=23 gem (SD)

Fysiotherapie

92,4 (9,4) 33,8 (6,9)

83,4 (4,7) 295 (8,3)

89,1 (7,7) 28,1 (7,3)

n=22 gem (SD)

pwaarde groep ,001

87,8 (8,1) 30,1 (7,8)

76-115

69

71,8 (28,1)

24-189

83,3 (40,4)

77,1 (19,8)

57,5 (18,2)

,008

6

6,5 (3,1)

1-13

6,9 (3,7)

8,0 (2,4)

4,6 (2,6)

,001

9

21,1 (23,0)

0-84

25,0 (28,8)

30,3 (22,1)

8,7 (11,7)

,004

8

7,6 (3,9) 7,3 (3,8) 7,9 (3,6) 6,2 (3,9) 92,2 (9,4) 103,3 (13,0) 87,0 (16,1)

1-15

7,6 (4,6) 6,1 (3,3) 8,6 (4,0) 6,8 (3,7) 86,1 (9,0) 101,9 (10,2) 78,1 (11,2)

9,4 (2,9) 9,5 (3,1) 9,2 (2,2) 6,7 (3,9) 98,5 (6,6) 109,6 (14,5) 93,6 (16,8)

5,7 (3,7) 5,6 (3,6) 6,0 (3,7) 5,1 (3,9) 89,8 (8,6) 97,6 (10,2) 86,1 (15,7)

,005

38/23

12/4

8/15

18/4

,002

53/8

13/3

22/1

18/4

,288

36/23

12/4

19/4

5/15

<,001

8 8

13-49

1-16 1-15 1-12 76-113 72-131 54-125

,068

,001 ,006 ,249 <,001 ,006 ,012

BHK: Beoordelingsmethode voor Kinderhandschriften; MABC-2: Movement Assessment Battery BHK: Beoordelingsmethode voor Kinderhandschriften; MABC-2: VMI: Movement Assessment Battery for Children-2; for Children-2; SS: standaardscore; VKH: voorkeurshand; Visuo-Motorische Integratie; SS:Visuele standaardscore; VKH:MC: voorkeurshand; Visuo-Motorische Integratie; VP: Visuele Perceptie; MC: VP: Perceptie; MotorischeVMI: Coördinatie; SQT: School Questionnaire for Teachers/ Motorische Coördinatie; School Questionnaire for Teachers/ Schoolvragenlijst voor Leerkrachten Schoolvragenlijst voorSQT: Leerkrachten

Omdat de effectiviteit van oefenen23 veelal erg taakspecifiek is, veronderstellen we dat het effect op schrijven minder groot is dan verwacht omdat te weinig kinderen het basisniveau en hoger hebben gehaald. Bij de kinderen die wel een lange leeroefentijd hebben gehad en daarbij veel hebben gevarieerd in type oefeningen en moeilijkheidsgraad, en die op de uitvoering feedback hebben gekregen verwachten we wel een verbetering te zien in de kwaliteit van het schrijven.

Conclusie en aanbevelingen

De pilotstudie naar de bruikbaarheid van Juf-ina-Box heeft bevestigd dat oefenen met deze Juf de kinderen aanspreekt en dat zij zelfstandig de oefeningen kunnen uitvoeren. Om de toepasbaarheid in de klas te vergroten is inmiddels een tabletversie in ontwikkeling: meerdere kinderen kunnen dan op een eigen tablet en op hun eigen moment oefenen. Daarmee zal de leeroefentijd sterk vergroot worden. Een tweede belangrijke aanpassing in het programma moet zijn dat

de kinderen uitgedaagd worden te variëren in oefenstof en daarvoor beloond worden. De instructie van het elfje kan nu overgeslagen worden en de feedback wordt inzichtelijker gemaakt. Er wordt verder onderzoek gedaan naar de effectiviteit van de Juf op de kwaliteit van het schrijven (nauwkeurigheid en snelheid met behulp van een speciaal ontwikkelde testmodule in Juf-in-a-Box). De release van de tabletversie wordt verwacht in het voorjaar van 2014.

Dit onderzoek is gefinancierd door de Stichting Kinderpostzegels Nederland en is uitgevoerd onder leiding van prof. dr. Ria Nijhuis-van der Sanden. Wij bedanken de kinderen en hun ouders, leerkrachten en therapeuten voor hun enthousiaste medewerking. Dank ook aan Kirsty van Lier, Sanne van Kessel, Renée Schraa en Lars Didden voor hun bijdrage aan de dataverzameling.

Tabel 2 en de literatuurlijst staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

1

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Specialistenverenigingen coördinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVFK

Kinect biedt uitstekende aanvulling Onderzoek laat zien dat gaming een therapeutische aanwinst is voor de kinderfysiotherapiepraktijk.

46

NVFB

Waarom doen we niet wat goed voor ons is? Therapietrouw maakt of breekt het effect van een behandeling. Ted Klok deed promotieonderzoek naar medicijngebruik bij kinderen met astma. Zijn conclusies zijn goed toepasbaar in de bekkenfysiotherapie.

47

NVMT

De fysiotherapeut-specialist in een macrobeheersmodel Hoe zorgen we

ervoor dat de juiste zorg aan de juiste patiënt wordt verleend tegen de juiste kosten?

48

NVFG

ActiviteitenCoach motiveert tot actieve levensstijl Telemedicine-toepassingen

kunnen een waardevolle bijdrage leveren aan het stimuleren van een actieve levensstijl door inzicht te geven in het dagelijkse activiteitengedrag.

50

NVFG

Loopvaardigheidstraining bij pushersyndroom Een visuele feedbacktraining

gecombineerd met een functionele looptraining kan de zelfstandigheid van lopen verbeteren en het pushen verminderen bij patiënten met het pushersyndroom.

NVFS

Zoeken naar de balans Eerstelijns fysiotherapeuten met aanvullende competenties op

musculoskeletaal gebied kunnen een uitstekende rol vervullen bij patiënten met hypermobiliteit.

51 52

45

NVFK | Nederlandse Vereniging voor Kinderfysiotherapie

46 S p e c i a l i s t e n k at e r n

Fysiogaming in het speciaal onderwijs

Kinect biedt uitstekende aanvulling Ze won een internationale onderwijsinnovatieprijs voor haar onderzoek naar het gebruik van de Kinect bij leerlingen van de Mytylschool De Ruimte in Bergen. Als kinderfysiotherapeut behandelt Willemijn de Lint kinderen met een lichamelijke en meestal ook cognitieve beperking. Haar onderzoek laat zien dat gaming een therapeutische aanwinst is voor de kinderfysiotherapiepraktijk. Plezier in bewegen en leren in een vrijwel reële context verhogen de motivatie en daarmee het leereffect.

Tekst: Lidwien van Loon

Als chirurgen leren opereren via ‘serious gaming’ en piloten op die manier beter leren sturen, dan kunnen lichamelijk beperkte en moeilijk lerende kinderen toch ook hun motorische vaardigheden leren verbeteren via een game? Dat vroeg Willemijn de Lint zich af en het klopte. Met het experiment ‘In wankel evenwicht’ toonde ze aan dat gamen met de Kinect een positief effect heeft op evenwicht en conditie. Ze voerde het onderzoek uit samen met leerkracht en ICTdeskundige Hans Smeele.

Leereffect Leerlingen in het speciaal onderwijs gaan vaak maar met kleine stapjes vooruit, het kost ze

Onderzoek ‘In wankel evenwicht’ Willemijn de Lint voerde haar onderzoek uit in het kader van EXSO (Experimenteren in het Speciaal Onderwijs), gefinancierd door Stichting Kennisnet.

De kinderen die deelnamen aan het onderzoek waren verdeeld over een groep die eenmaal per week een half uur werkte aan doelen op het gebied van evenwicht, en een groep die tweemaal per week werkte aan het verbeteren van de conditie. Als meetinstrumenten (vooren nameting) werden de balansitems van de Movement-ABC 2 afgenomen en de Shuttle Run Test GMFCS 1/2 voor de conditiemeting. De metingen gaven aan dat de kinderen bij zowel de evenwichtstraining als de conditietraining significant vooruit waren gegaan.

FysioPraxis | december 2013

Foto rechts: Willemijn de Lint in actie: “Het is heel motiverend om samen te gamen.

Bovendien kan ik zo de bewegingen van de wiebelplank beïnvloeden. Dit spel vraagt om samenwerking en dit trainen we dus ook op deze manier.”

moeite om gemotiveerd te blijven. De Kinect biedt een therapievorm die ze uitdaagt om te bewegen. Uit het onderzoek van De Lint komt naar voren dat het positieve effect al na een relatief korte periode tot stand komt. De zes fysiotherapeuten die deelnamen aan het onderzoek, hadden wel vooruitgang verwacht, maar met reguliere kinderfysiotherapie was daar meestal een langere oefenperiode voor nodig.

De Lint legt uit hoe dat komt. “Gaming sluit aan bij de belevingswereld van het kind waardoor het extra gemotiveerd is om zich in te spannen en vol te houden. De Kinect biedt daarnaast de mogelijkheid om de te leren vaardigheden veelvuldig met veel variatie te herhalen. Bovendien is de aandacht van het kind niet gericht op de bewegingssturing maar op de game. Hiermee leert het kind op een impliciete manier met een externe focus van aandacht.”

Therapeutische waarde De Kinect lijkt op de Wii maar dan zonder controller (joystick). Met de eigen lichaamsbewegingen besturen de kinderen de games en zien tegelijkertijd op het beeldscherm hun eigen bewegingen in de game terug. Bij de Kinect wordt het eigen lichaam als controller gebruikt, in tegenstelling tot de Wii waarbij de joystick beheersing van de fijne motoriek vergt. In een veilige omgeving doen ze gevarieerde bewegingservaringen op en trainen ze op speelse wijze bijvoorbeeld conditie of evenwicht, afhankelijk van de hulpvraag.

“Als fysiotherapeut kun je niet klakkeloos een game aanzetten in de veronderstelling dat het therapeutische effect vanzelf optreedt”, stelt

De Lint. “De games die we gebruikt hebben, zijn allemaal ontwikkeld voor de game-industrie en niet om bewegingsvaardigheden te trainen. Je moet het gamen dus zelf therapeutisch maken door het kind op de grens van zijn mogelijkheden aan te spreken. Dat doe je allereerst door een game uit te kiezen die aansluit bij de hulpvraag van het kind. Vervolgens zet je eventueel hulpmiddelen in om de moeilijkheidsgraad van de oefening te beïnvloeden. Geeft een kind aan dat het vaak struikelt, dan is gamen met gebruik van verschillende wiebelplanken een goede optie.”

Meerwaarde kinderfysiotherapeut “Als kinderfysiotherapeut is het belangrijk om ook zelf de games te spelen omdat je zo kunt uitzoeken welke onderdelen het meest geschikt zijn voor je patiënten”, adviseert De Lint. “De meerwaarde van de kinderfysiotherapeut zit in de selectie van het geschikte spelonderdeel en het juiste hulpmiddel. Zo gebruiken we tijdens conditietraining hartslagmeters en verzwaringsvesten om per kind in de juiste trainingszone te oefenen. Tijdens de balanstraining gebruiken we oefentollen, dikke matten en wiebelplanken.

We observeren de bewegingen en corrigeren waar nodig. De therapeutische waarde van de Kinect wordt vooral bepaald door de kritische houding en trainingsexpertise van de kinderfysiotherapeut.”

Willemijn de Lint-Verhagen is als kinderfysiotherapeut verbonden aan Mytylschool De Ruimte in Bergen. Ze is bereikbaar via w.de.lint@deruimte.heliomare.nl.

Determinanten therapietrouw

Waarom doen we niet wat goed voor ons is?

Therapietrouw maakt of breekt het effect van een behandeling. Hoe vaak zien we niet dat patiënten met stressincontinentie in de behandelkamer oefeningen goed uitvoeren maar er thuis geen vervolg aan geven en uiteindelijk geopereerd moeten worden? Kinderarts Paul Brand haalde tijdens een bijeenkomst van de plas- en poeppoli het onderzoek van zijn promovendus Ted Klok aan. Klok deed promotieonderzoek naar medicijngebruik bij kinderen met astma. Zijn conclusies zijn goed toepasbaar in de bekkenfysiotherapie.

Tekst: Corine Adamse

Waarom doen we niet wat goed voor ons is? Het antwoord op deze vraag kan patiënten helpen therapietrouw te worden. In internationale publicaties wordt therapietrouw geschat op 30 tot 70 procent. Lange tijd werd gedacht dat therapieontrouw vooral voorkwam bij bepaalde groepen van ouders en kinderen. Therapieontrouw komt echter in alle lagen van de bevolking voor en staat los van de ernst van de ziekte.

In de afgelopen jaren is er daarom meer aandacht voor andere determinanten van therapieontrouw. Het beeld is ontstaan dat het al dan niet medicijnen nemen bij kinderen de keuze is van de ouders. Ouders hebben hun eigen opvattingen over de ziekte en de behandeling ervan, en deze beïnvloeden hun keuze om het advies van de behandelaar wel of niet te volgen. Deze keuze lijkt grotendeels gebaseerd op ‘common sense’.

Intensieve begeleiding Ted Klok deed onderzoek naar therapietrouw op de kinderafdeling van de Isala Klinieken Zwolle.

Kinderen blijken geregeld doses over te slaan of alleen medicatie te nemen bij klachten, terwijl

lager was, namelijk 66 procent. Uit vragenlijsten bleek dat de opvattingen van de ouders in de kinderartsengroep meer overeenkwamen met het medisch model van astma en de behandeling ervan dan in de huisartsengroep (91 versus 75 procent).

De uitkomsten bevestigen dat therapietrouw bij intensievere begeleiding in het ziekenhuis hoger is en dat er een associatie is tussen de opvattingen van ouders en therapietrouw. Door de intensieve begeleiding en voorlichting door de kinderarts en de longverpleegkundige is er meer gelegenheid om van gedachten te wisselen.

Ook andere onderzoekers hebben aangetoond dat gerichte, intensieve voorlichting kan leiden tot veranderde opvattingen over astma en medicatie.

Plas- en poeppoli Uit de bevindingen van het onderzoek van Klok kunnen we parallellen trekken naar de behandeling van kinderen met plas- en poepproblemen.

Als er sprake is van therapieontrouw worden de ouders vaak gezien als het probleem. De uitkomsten van het onderzoek van Klok laten zien dat behandelaars een belangrijke rol kunnen spelen in het bereiken van therapietrouw door ouders van kinderen met een chronische ziekte voldoende begeleiding te bieden. Dit zien we terug in het succes van de plas- en poeppoli.

Daar worden ouders en hun kinderen intensief begeleid via een multidisciplinaire benadering.

Patiëntgericht communiceren Een groot aantal onderzoeken toont aan dat patiënten vaker het advies van een behandelaar opvolgen die patiëntgericht communiceert. Een voorbeeld hiervan is het model Shared Decision Making van Stiggelbout et al. Daarin staat het actief inventariseren van de opvattingen van de

Als er sprake is van therapieontrouw worden de ouders vaak gezien als het probleem. onderzoek heeft aangetoond dat dagelijks medicijngebruik ervoor zorgt dat klachten zich nog nauwelijks voordoen.

De opvallendste uitkomst van zijn onderzoek was dat 84 procent van de kinderen die werden begeleid door een kinderarts medicatie nam, terwijl de therapietrouw bij kinderen die werden begeleid door de huisarts significant

patiënt (en de ouders) over de ziekte centraal en de wensen voor de behandeling. Ook worden deze opvattingen meegenomen in het besluit over de behandeling. Er is aangetoond dat deze vorm van communiceren de therapietrouw bevordert.

In gesprek gaan met ouders en kinderen over hun opvattingen over de ziekte en hun verwachtingen ten aanzien van de behandeling,

Inspirerende stellingen uit het proefschrift van Ted Klok • Therapieontrouw zegt meer iets over de dokter (en fysiotherapeut) dan over de patiënt.

• Wie zijn eigen falen en onwetendheid verwelkomt of zelfs opzoekt, scoort ook vaker (naar Herman van Gunsteren).

• De zorg weer betaalbaar maken?

Budgettering biedt geen soelaas; informatie, therapietrouw en patiënten serieus nemen wel (naar Ab Klink).

betekent voor behandelaars dat ze vooral goed moeten blijven luisteren naar de patiënt en zijn ouders. Ook de organisatie van de zorg kan therapietrouw positief beïnvloeden. De vier belangrijkste pijlers van een goede zorgorganisatie zijn: follow-up, dialoog, barrières doorbreken en educatie met empathie. Shared decision making lijkt duidelijk betere gezondheidsuitkomsten te geven.

Literatuur - Klok T, Kaptein AA, Duiverman EJ, Brand PL. High inhaled corticosteroids adherence in childhood asthma: the role of medication beliefs. Eur Respir J. 2012 Nov;40(5):1149-55.

- Di Basi Z, Harkness E, Edzard E, Georgiou A, Kleijnen J. Influence of context effects on health outcomes: a systematic review. Lancet 2001;357:757-62.

- Mauksch LB, Dugdale DC, Dodson S, Epstein R. Relationship, communication and efficiency in the medical encounter. Arch Intern Med 2008;168:1387-95.

- Dean AJ, Walters J, Hall A. A systematic review of interventions to enhance medication adherence in children and adolescents with chronic illness. Arch Dis Child 2010;95:71723.

Corine Adamse is bekkenfysiotherapeut voor zowel kinderen als volwassenen. Ze werkt in het Antonius Ziekenhuis in Sneek en is bereikbaar via cadamse@antonius-sneek.nl.

FysioPraxis | december 2013

47

N V F B | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e b i j B e k k e n p r o b l e m at i e k e n P r e - e n P o s t pa r t u m G e z o n d h e i d s z o r g

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V MT | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r M a n u e l e T h e r a p i e

48 S p e c i a l i s t e n k at e r n

Zorgmarkt 2015

De fysiotherapeut-specialist in een macrobeheersmodel De huidige groei in zorgkosten is onhoudbaar. Een toekomstbestendige zorgmarkt vraagt om een macrobeheersmodel. Hoe zorgen we ervoor dat de juiste zorg aan de juiste patiënt wordt verleend tegen de juiste kosten? Volgens Olaf van der Zanden zullen alle partijen hun gedrag drastisch moeten aanpassen. De verhoudingen tussen zorgverleners staan daarbij op de tocht.

Tekst: Olaf van der Zanden MSc

In de markt noemen we ons fysiotherapeut. De fysiotherapeut-specialist voldoet aan bepaalde competenties in een specifiek domein van het vak. Expertise wordt gedeeld met collegapraktijken. Het Fysio-EPD bevat Patient Related Outcome Measurements (PROMs) en er wordt ehealth ingezet. Alle fysiotherapeuten zijn aangesloten op de Landelijke Database Fysiotherapie (LDF). Risicoselectie en premiedifferentiatie zullen worden ingevoerd naast een differentiatie in vergoeding op doelmatigheid en uitkomst van zorg. Preventie die loont wordt opgenomen in het basispakket. Welkom in de toekomst.

Onhoudbare kostengroei De totale zorguitgaven zijn tussen 2007 en 2012 met bijna 25 procent toegenomen tot circa 93 miljard euro. Deze uitgaven worden voor 57 procent gemaakt door de gezondheidszorg, voor 39 procent door de welzijnszorg en voor 4 procent door beleids- en beheersorganisaties.

Ruim 25 procent van de totale uitgaven in de zorg wordt geleverd door medisch specialisten. Deze kosten zijn ten opzichte van 2007 met 31 procent

kosten van fysiotherapie ontbreken bij zowel het KNGF als de Specialistenverenigingen.

Per hoofd van de bevolking kwamen de kosten in 2012 neer op 5.535 euro per persoon. Het aandeel van de zorguitgaven binnen het Bruto Nationaal Product (BNP) is ten opzichte van 2011 met 0,6 procent gestegen tot 15,4 procent.1 Volgens Ab Klink zal dit aandeel in 2020 zijn gestegen tot 17 procent en in 2030 tot 22 procent.2 Daarmee is de huidige groei in zorgkosten een onhoudbare en onbetaalbare situatie geworden.

Rol patiënt Om een verandering te creëren in de toenemende zorgkosten hebben zowel overheid, gemeenten, zorgverzekeraars, beroepsverenigingen, hulpverleners en patiënten een rol. Zo zal de patiënt zich bewust moeten worden dat verplichte solidariteit in de toekomst niet meer opgaat. In 2012 betaalde een gezin met twee modaal verdienende ouders 25 procent van het gezinsinkomen aan zorgpremies. Als we niets doen, geven we naar verwachting in 2040 de helft van het gezinsinkomen uit aan de zorg.3 Inzicht in de kosten vergroot het kostenbewustzijn van patiënten. Daarnaast hebben patiënten een eigen verantwoordelijkheid over hun gezondheid. Daarbij zal niet alles wat patiënten wensen vanuit het basispakket gefinancierd kunnen worden. Kan je van de maatschappij verlangen dat iedereen eraan meebetaalt dat een verzekerde een kwartier langer kan sporten dankzij een nieuw medicijn, zoals professor Job Kievit stelt?4 De tijd is rijp om consequenties te verbinden aan het verschil in zorgkosten tussen mensen met

In de markt noemen we ons fysiotherapeut en we verlaten namen als sportfysiotherapeut en manueel therapeut. toegenomen. De huisartsenzorg dekt ongeveer 3 procent van de totale zorguitgaven. Ten opzichte van 2007 zijn de uitgaven voor huisartsenzorg met 9 procent toegenomen. De paramedische zorg neemt 2 procent van de totale uitgaven in de zorg voor haar rekening. Hierbij zien we ten opzichte van 2007 een toename van ruim 28 procent van de kosten.1 Specifieke informatie over FysioPraxis | december 2013

een zeer gezonde versus een zeer ongezonde leefstijl. Risicoselectie en premiedifferentiatie vormen een optie en zijn niet in strijd met de Europese richtlijnen.5 Maak patiënten deelgenoot in het managen van hun eigen zorg. Door de inzet van e-health en het verstrekken van betrouwbare patiëntinformatie zijn mensen hiertoe beter in staat.

Door middel van wet- en regelgeving moet de overheid zorgen voor een eerlijke concurrentie in de zorgmarkt, een goed preventiebeleid, het stimuleren van een regionale en lokale organisatie van de zorg, hogere belasting op bewezen ongezonde levens- en genotsmiddelen en het toegankelijk houden van zorgpakketten.

De economen Daniëlle Duijmelinck en Wynand van de Ven van de Erasmus Universiteit pleiten voor een wetswijziging waarmee het basispakket en het aanvullend pakket worden samengevoegd. Verzekeraars mogen mensen die willen switchen dan niet meer weigeren.5 Persoonlijk zie ik meer heil in een ruim basispakket en meer keuze in aanvullende pakketten.

Nieuwe en veelbelovende preventieve interventies worden wetenschappelijk onderbouwd en onderzoek hiertoe wordt aangemoedigd en (financieel) ondersteund.6 Preventie die loont, wordt opgenomen in het basispakket.

Rol zorgverzekeraar Zorgverzekeraar zullen hun polisproducten moeten verbeteren. Patiënten kunnen zich dan gerichter verzekeren voor zaken die ze zelf wensen, en hoeven niet langer mee te betalen aan zorg die ze niet wensen. Ook de eerder genoemde risicoselectie en premiedifferentiatie kunnen hieraan gekoppeld worden. Wat mij betreft wordt het onderscheid in vergoeding scherper gesteld ten gunste van doelmatige zorg die bewezen effectief is op uitkomst, een hoger serviceniveau bevat en de zorgverlener inzicht geeft in kwaliteitsverbetering. Structuur- en procesindicatoren kunnen hiervoor samen met de PROMs een basis leggen. De ontwikkeling en organisatie van regionale multidisciplinaire zorg vanuit een macrobudgettaire gedachte worden ondersteund.7 Rol zorgverlener De samenhang in het zorgaanbod zal regionaal moeten worden verbeterd, zeker tussen de eerste en tweede lijn. Een integraal zorgaanbod, dus zorg waarbij verschillende medische en paramedische disciplines samenwerken, kan veel geld besparen en voor gezondheidswinst zorgen.2 Onnodig medisch ingrijpen is nog te weinig in kaart gebracht. Er valt medisch en kostentechnisch winst te behalen.2 Een professionele attitude, een juiste indicatiestelling en het gebruik van multidisciplinaire kennis zijn daarbij noodzakelijk.

Door allerlei ontwikkelingen is de zorg complexer geworden, niet alleen qua organisatie maar ook qua inhoud. Het inzetten van checklists helpt ter ondersteuning en controle van de uitvoering van medische handelingen die de patiëntveiligheid ten goede komt.6 Ook transmuraal zouden checklists inzetbaar moeten zijn. Zorgverleners moeten gaan concurreren op toegevoegde waarde. Maak keuzes in het zorgaanbod die passen bij de missie, visie en doelstellingen van uw organisatie. Durf ook typen van zorg los te laten als de affiniteit en competenties daarvoor niet aanwezig zijn of als het aanbod te gering is.

Samenwerking met collega-praktijken voor het delen van expertise heeft de toekomst. Waarom zelf een medewerker een specialisatieopleiding laten volgen als in uw stad een zeer deskundige fysiotherapeut-specialist zit? Wellicht kunt u expertise uitwisselen. Op deze manier kunt u een breder zorgaanbod met een grotere geografische dekking aanbieden. Nieuw? Nee, het gebeurt al.

Professionaliseringslag Als fysiotherapeut zullen we een professionaliteitslag moeten maken. Nieuwe tijden vragen om nieuwe rollen en verantwoordelijkheden. In de markt noemen we ons fysiotherapeut en we verlaten namen als sportfysiotherapeut en manueel therapeut. Onze beroepsvereniging is het KNGF. We zijn trots op ons beroep. De ‘extended scope’ zal bestaan uit het direct mogen doorverwijzen naar een medisch specialist.

Wanneer een fysiotherapeut binnen een specifiek domein van het vak (kinderen, oncologie, geriatrie, COPD, sport) voldoet aan vooraf gestelde competenties, spreken we van een fysiotherapeut-specialist. Specialistenverenigingen binnen de fysiotherapie houden zich uitsluitend bezig met domeininhoudelijke aspecten, zoals bij- en nascholing, kwaliteit en wetenschappelijk onderzoek. Alle fysiotherapeuten gebruiken een Fysio-EPD, PROMs, e-health en zijn aangesloten op de Landelijke Database Fysiotherapie (LDF), waarmee we inzicht krijgen in kosten,

Olaf van der Zanden: “Alle partijen moeten hun gedrag drastisch aanpassen.”

werking tussen Zorg in Ontwikkeling (ZIO), zorgverzekeraar VGZ en Huis van de Zorg wordt uitgevoerd.8 Blauwe zorg staat net zoals groene stroom voor duurzaam en toekomstbestendig.

Een van de ZIO-projecten is de ‘medisch-specialistische consultatie in de huisartsenpraktijk’, ook wel ‘anderhalvelijnszorg’ genoemd. Binnen dit project houden specialisten van een academisch ziekenhuis spreekuren in de huisartsenpraktijk. Dit zorgt ervoor dat zorg in de eerste lijn kan blijven en voorkomt onnodige verwijzingen naar de kostbare tweede lijn.8 Weer andere projecten zijn gericht op het ontdubbelen van diagnostiek en multidisciplinaire zorg.9 Het zijn prima voorbeelden van de macrobeheersbaarheid van de uitgaven aan eerstelijnszorg.10 Ze zorgen ervoor dat de juiste zorg aan de juiste patiënt wordt verleend tegen de juiste kosten. Zorgverleners zullen zich bewust moeten zijn van de efficiëntie van de rest van de keten en moeten elkaar aanspreken op inhoudelijk en financieel gedrag. Dit vraagt om een gedragsver-

Persoonlijk zie ik meer heil in een ruim basispakket en meer keuze in aanvullende pakketten. doelmatigheid en uitkomst van fysiotherapeutische zorg.7 Met deze middelen kan eenvoudig worden bijgedragen aan een goede benchmark en wetenschappelijk onderzoek.

Zorgorganisatie van de toekomst Een nieuwe ontwikkeling is ‘Blauwe Zorg’, een regionaal experiment dat door een samen-

andering en verandert de verhoudingen tussen zorgverleners.9 Het nemen van verantwoordelijkheid, het erkennen van elkaars deskundigheid en het inzien dat er overlap van kennis bestaat tussen verschillende disciplines zijn hierbij essentieel.

Literatuur 1. Uitgaven zorgmarkt 2012. CBS, 2012.

2. Klink A. Meer doen met minder geld in 2020.

Zorgmarkt 2011;(8).

3. Nederlandse Zorgautoriteit. Van fabels naar feiten. Stand van zorgmarkten 2012.

4. Kievit J. Beloon gezondheidswinst naast behandelen. Zorgmarkt;(1).

5. Duijmelinck DM, Ven WP van den. Choice of insurer for basic health insurance restricted by supplementary insurance. Eur J Health Econ 2013;(26).

6. Werkgroep Zorg 2025. Coach, Cure & Care 2025.

7. KNGF. Beroepsmonitor 2012.

8. Mevius L. Specialist in de huisartsenpraktijk.

Anderhalvelijnszorg tegen onnodig verwijzen. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:C1858.

9. www.zio.nl.

10. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn & Sport. Onderhandelaarsresultaat eerste lijn 2014 tot en met 2017. In: Onderhandelaarsresultaten beperking uitgavengroei curatieve zorg. Kamerbrief 16 juli 2013.

Olaf van der Zanden is praktijkhouder van Topfysiotherapie Van der Zanden in Weert.

Daarnaast is hij wetenschappelijke medewerker aan de Vrije Universiteit Brussel en algemeen directeur van e-Syntax BV. Ook is hij bestuurslid van Kwaliteit Vereniging Topfysiotherapie en Kwaliteit Stichting SFML. Hij is bereikbaar via olaf@topfysiotherapieweert.nl.

FysioPraxis | december 2013

49

N V MT | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r M a n u e l e T h e r a p i e

S p e c i a l i s t e n k at e r n

N V F G | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e i n d e G e r i at r i e

50 S p e c i a l i s t e n k at e r n

COPD-patiënten en gamification

ActiviteitenCoach motiveert tot actieve levensstijl Het stimuleren van een actieve levensstijl is een belangrijk aspect in de behandeling van patiënten met COPD. Telemedicinetoepassingen kunnen een waardevolle bijdrage leveren door inzicht te geven in het dagelijkse activiteitengedrag. Daarmee coachen ze de patiënt tot het verbeteren van zijn gedrag. Een voorbeeld hiervan is de ActiviteitenCoach.

Tekst: Linda Vos-Maneschijn MPT, ir. Monique Tabak, ir. Harm op den Akker en prof. dr. ir. Hermie Hermens

Lichamelijke activiteit is een belangrijke parameter die gerelateerd is aan morbiditeit en mortaliteit bij chronische aandoeningen, zoals chronisch obstructieve longziekten (COPD).

COPD-patiënten vermijden zo veel mogelijk inspanning en hebben hierdoor moeite om een actieve levensstijl te behouden. Er ontstaat een inactieve levensstijl gevolgd door een afname in fysieke capaciteit en deconditionering. Het belang van een actieve levensstijl wordt benadrukt in de KNGF-richtlijnen en is dan ook een speerpunt in de fysiotherapeutische behandeling van COPD. De ActiviteitenCoach Telemonitoring – het op afstand (tele) volgen (monitoring) van de patiënt – biedt ondersteuning voor COPD-patiënten bij het streven naar een actieve levensstijl. Met telemonitoring kan bewustwording worden gecreëerd over de hoeveelheid dagelijkse activiteiten. Door gerichte feedback te geven kan het activiteitenpatroon positief worden beïnvloed.

Bij Roessingh Research and Development in Enschede is een telemonitoringapplicatie ontwikkeld: de ActiviteitenCoach. De ActiviteitenCoach bestaat uit een activiteitensensor om het activiteitenniveau te monitoren en een smartphone om gepersonaliseerde feedback te geven aan de patiënt (zie afbeelding). De patiënt wordt hierbij gemotiveerd door een slimme feedbackformule. Deze formule bestaat uit: 1. een activiteitengrafiek met daarin de gemeten activiteit en de streefactiviteit; 2. tekstberichten met een tip om de streefactiviteit te behalen.

FysioPraxis | december 2013

Onderzoek Voor verdere ontwikkeling van de ambulante ActiviteitenCoach is een onderzoek uitgevoerd om de gebruikerservaringen van deze coach in kaart te brengen. Dit onderzoek is uitgevoerd bij Roessingh Research and Development in Enschede in het kader van een afstudeerthesis Master Fysiotherapie bij mensen met chronische ziekten, Hogeschool Leiden.

Ook is onderzocht of er belangstelling was voor een eventuele uitbreiding met een samenvatting van het wekelijkse activiteitenpatroon. Hiertoe hebben we een semi-gestructureerd interview afgenomen bij vijf COPD-patiënten die de ActiviteitenCoach gedurende drie maanden hadden gebruikt.

Uit het onderzoek komt naar voren dat de ActiviteitenCoach zeer gebruiksvriendelijk is en dat de feedback (met wekelijkse samenvatting) positief kan bijdragen aan de verandering van het activiteitenpatroon. Bovendien kan de ActiviteitenCoach een waardevolle bijdrage leveren aan de fysiotherapeutische behandeling van COPD. Door het op afstand monitoren en coachen krijgen zowel de patiënt als de therapeut inzicht in het activiteitengedrag van de patiënt.

Dit ondersteunt zelfmanagement van de patiënt, en de therapeut kan de patiënt gerichter aansturen tijdens reguliere contactmomenten. Gezien de veelal zittende levensstijl van mensen in de moderne samenleving kan de ActiviteitenCoach ook voor anderen nuttig zijn bij het behouden of krijgen van een actievere levensstijl.

De ActiviteitenCoach. Links: een grafiek met de gemeten activiteit (blauwe lijn) en de streefactiviteit (groene lijn). Rechts: een voorbeeld van een feedbackbericht.

Linda Vos-Maneschijn is fysiotherapeut (MPT) en werkzaam bij Fysiotherapiepraktijk Buwalda en Oude Bos in Nijverdal.

Monique Tabak is biomedisch ingenieur en promovendus bij Roessingh Research and Development in Enschede en Universiteit Twente.

Harm op den Akker is informaticus en promovendus bij Roessingh Research and Development in Enschede en Universiteit Twente.

Hermie Hermens is biomedisch ingenieur, directeur Telemedicine bij Roessingh Research and Development in Enschede en hoofd van de Telemedicine groep aan de Universiteit Twente.

De auteurs zijn bereikbaar via lmaneschijn@planet.nl.

Over deze onderwerpen kunt u meer lezen in Fysiotherapie en Ouderenzorg, het verenigingsblad van de NVFG (info@nvfgnet.nl).

fysiotherapie & ouderenzorg

Case report

Loopvaardigheidstraining bij pushersyndroom Iedere dag worden er in Nederland zo’n 190.000 mensen geconfronteerd met de gevolgen van een CVA. Tien procent ervan ontwikkelt in de acute fase kenmerken van het pushersyndroom. Patiënten met het pushersyndroom gebruiken hun niethemiplegische zijde om zich af te zetten naar de hemiplegische zijde, zowel in zit en stand als tijdens het lopen. Dit kan uiteindelijk tot verlies van (romp)balans leiden. Hierdoor kan men naar de hemiplegische zijde vallen. Een visuele feedbacktraining gecombineerd met een functionele looptraining kan de zelfstandigheid van lopen verbeteren en het pushen verminderen.

Tekst: Chantal Kloosterman en Mirelle Stukstette

CVA-patiënten met kenmerken van het pushersyndroom revalideren gemiddeld zes weken langer dan patiënten met een CVA zonder het pushersyndroom. Een veelgebruikte therapievorm bij patiënten met een pushersyndroom is visuele feedbacktraining. De centrale eigenschap van visuele feedbacktraining is de terugkoppeling van de lichaamspositie om zo tot een goede verticale oriëntatie te komen.

Symmetrie in lopen Uit onderzoek is gebleken dat visuele feedbacktraining bij patiënten met een pushersyndroom een significante verbetering geeft wanneer gekeken wordt naar symmetrie in zit en stand. Het is niet bekend hoe de symmetrie tijdens het lopen is. Met dit case report bekijken we het effect van twaalf weken visuele feedbacktraining gecombineerd met functionele looptraining op de mate van zelfstandigheid van lopen bij een CVA-patiënt met een pushersyndroom vanaf de vierde week van het ontstaan van het CVA.

Uit onderzoek is gebleken dat visuele feedbacktraining bij patiënten met een pushersyndroom een significante verbetering geeft wanneer gekeken wordt naar symmetrie in zit en stand.

Chantal Kloosterman is student Fysiotherapie-

Casus De patiënt was een 64-jarige vrouw met een CVA en een pushersyndroom. Op basis van de aanwezigheid van het pushersyndroom was na vier weken post-CVA het staan en lopen onmogelijk door een verstoring van de balans.

Hierdoor helde de patiënt over naar de hemiplegische zijde.

De mate van pushen hebben we gemeten met de Scale for Contraversive Pushing (SCP). We vonden in stand een actieve mate van pushen.

De mate van zelfstandigheid van lopen hebben we vastgelegd met de Functional Ambulation Score (FAC). De patiënt volgde twaalf weken vier keer per week gedurende dertig 30 minuten visuele feedbacktraining gecombineerd met functionele looptraining onder supervisie van een fysiotherapeut.

Een visuele feedbacktraining gecombineerd met een functionele looptraining kan het pushen verminderen.

Uitkomsten en conclusie De patiënt liet een verbetering zien op de Functional Ambulation Categories van FAC 0 naar FAC 3. Ook de mate van pushen veranderde van actief pushen naar een milde vorm van pushen.

In deze klinische behandeling bij deze patiënt met het pushersyndroom lijkt de gecombineerde interventie visuele feedbacktraining en functionele looptraining de mate van zelfstandigheid van lopen te hebben verbeterd, en is de mate van pushen afgenomen.

wetenschap, opleiding Klinische Gezondheidswetenschappen, Universitair Medisch Centrum Utrecht.

Mirelle Stukstette is onderzoeker en opleidingscoördinator van Klinische Gezondheidswetenschappen, het premasterprogramma Klinische Gezondheidswetenschappen en de masterprogramma’s Fysiotherapiewetenschap, Verplegingswetenschap en Logopediewetenschap bij directie Onderwijs en Opleidingen, UMC Utrecht.

Beiden werken als fysiotherapeut bij Carinova, CVA Revalidatie Unit, locatie St. Jozef in Deventer.

Ze zijn bereikbaar via c.kloosterman@carinova.nl.

Over deze onderwerpen kunt u meer lezen in Fysiotherapie en Ouderenzorg, het verenigingsblad van de NVFG (info@nvfgnet.nl).

fysiotherapie & ouderenzorg FysioPraxis | december 2013

51

N V F G | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e i n d e G e r i at r i e

S p e c i a l i s t e n k at e r n

NVFS | Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg

52 S p e c i a l i s t e n k at e r n

Aandacht voor hypermobiliteit van gewrichten

Zoeken naar de balans Kun je er iets aan doen als je hypermobiel bent? Nee, je kunt er alleen mee leren omgaan als je er last van krijgt. Vooral eerstelijns fysiotherapeuten met aanvullende competenties op musculoskeletaal gebied kunnen hierin een uitstekende rol vervullen, mits ze hypermobiliteit herkennen.

Het ontwikkelen van een evidence-based statement is daarom een grote wens van de MSG. Het beoogde resultaat is een diagnostische en therapeutische zorgstraat.

Tekst: Lidwien van Loon

Van alle mensen heeft 10-25 procent soepele gewrichten. Soepelheid is gekoppeld aan geslacht, leeftijd en etniciteit. Soepel zijn biedt voordelen, maar kan ook leiden tot klachten.

Slechts een handjevol mensen heeft last van extreme soepelheid, vooral als ze trainen op de grenzen van hun mogelijkheden, zoals veel professionele balletdansers en musici. Ze zijn geselecteerd op hun buitengewone soepelheid maar kunnen er soms aan ten onder gaan.

Onderdiagnostiek Algemeen wordt aangenomen dat te soepele gewrichten geen ernstige problemen geven.

Toch wordt er in de literatuur gesproken over onderdiagnostiek. Patiënten met hypermobiele gewrichten worden vaak niet herkend. Het onderliggende mechanisme wordt gemist, niet alleen door (sport)fysiotherapeuten maar ook door huisartsen, orthopedische chirurgen en reumatologen.

Als hypermobiele mensen klachten krijgen, gaat het meestal om pijn of overbelasting van spieren en gewrichten. De klachten zijn veelal acuut en kortdurend, om zonder behandeling over te gaan in persisterende klachten, zoals pijnklachten bij het traplopen of bij andere activiteiten die de knieën en enkels belasten. Gewrichten raken geïrriteerd en vocht hoopt zich op. Bij sommige patiënten ontstaan er subluxaties.

Houden de klachten aan, dan spreken we over

een hypermobiliteitssyndroom (HMS) dat onder andere via de Beighton Hypermobility Score klinisch kan worden aangetoond . De prevalentie bij vrouwen is circa 1 procent, bij mannen ligt die rond 0,5 procent. Hypermobiliteit kan een kenmerk zijn van bindweefselaandoeningen als het Ehlers-Danlos syndroom (EDS). Het EDS hypermobiele type (EDS-HT) vertoont sterke overeenkomsten met HMS. Onderzoek Ondanks het feit dat er veel mensen hypermobiel zijn en daarbij ook klachten ontwikkelen, is er weinig onderzoek gedaan naar HMS. Binnen de MSG van het KNGF (de Musculo Skeletale Groep: NVFS, NVMT, NVOF en NVFB) is daar wel behoefte aan. Er zit al wat schot in. Zo wordt vanuit het Lectoraat Musculoskeletale Revalidatie van de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen (HAN) onderzoek gedaan naar persisterende klachten van spieren en gewrichten gerelateerd aan aanhoudende compensatiestrategieën die revalidatie hinderen. De lectoren dr. Robert van Cingel en dr. Wim Hullegie houden zich hiermee bezig. Hun aandachtsgebied betreft verandering van motorisch gedrag en de manier van het neuromotorische systeem om een onderliggend probleem als hypermobiliteit te compenseren.

Waar ligt de grens tussen hypermobiliteit en pathologie?

Hypermobiliteit zonder klachten komt vaak voor. We spreken van het hypermobiliteitssyndroom als (pijn)klachten langer dan drie maanden aanhouden in meer dan vier gewrichten. Bij pathologie, zoals het Ehlers-Danlos-syndroom, wordt diagnostiek uitgevoerd door reumatologen en genetici op basis van klinisch onderzoek, eventueel aangevuld met weefselonderzoek.

FysioPraxis | december 2013

Prof. dr. Raoul Engelbert doet al jaren onderzoek naar bindweefsel en hypermobiliteit. Hij is hoogleraar Fysiotherapie aan het AMC/Universiteit van Amsterdam. Ook is hij lector en coördinator van de opleiding Fysiotherapie van de Hogeschool van Amsterdam. Hij vertelt dat er nauwelijks gerandomiseerde klinische studies naar de behandeling van HMS zijn, en wat er aan onderzoek is gedaan, is methodologisch helaas niet zo sterk.

“Er is weinig kennis omtrent HMS en EDS-HT terwijl er toch veel fysiotherapeuten zijn die patiënten met HMS behandelen, vaak zonder te weten dat het om HMS gaat. In twee promotietrajecten doen we onderzoek naar de relatie tussen functies, activiteiten en participatie en de invloed van psychologische karakteristieken en gedragskenmerken van kinderen en volwassenen met HMS en EDS-HT. Ook doen we onderzoek naar de relatie tussen pijnklachten en copingstrategieën bij jongvolwassenen.”

Kortom, de body of knowledge groeit.

Grenzen bewaken Wat er aan onderzoek naar hypermobiliteit in de kinderleeftijd is gedaan, is te lezen in een systematische review (zie kader volgende pagina). Daaruit komt naar voren dat er een relatie bestaat tussen hypermobiliteit en verminderde spierkracht, beperkte belastbaarheid en afname van de loopafstand. Behalve hypermobiele gewrichten en verminderde spierkracht hebben patiënten met HMS een verminderde conditie.

Daarnaast worden er klinische karakteristieken beschreven die niet alleen in het musculoskeletale systeem voorkomen, maar ook in de bloedvaten. Ook de vaatwanden blijken slapper met een lagere bloeddruk en autonome disregulatie als gevolg. Verminderde conditie leidt tot

verminderde activiteit terwijl actief zijn juist van belang is, toont onderzoeker Mark Scheper aan.

Engelbert is Schepers promotor.

“De meeste professionele dansers zijn hypermobiel, daar worden ze zelfs op geselecteerd”, vertelt Engelbert. “Het onderzoek van Scheper laat zien dat hypermobiele dansers fysiek beter presteren dan hypermobiele niet-dansers. Dit komt omdat ze fysiek erg actief zijn. Uit het onderzoek van Scheper mogen we afleiden dat fysieke activiteit een gunstige invloed op het functioneren heeft. In het trainen op de grenzen van hun fysieke mogelijkheden schuilt voor hypermobiele mensen echter een groot gevaar.

Het kan tot een omslag leiden en daarmee tot uitval. Hypermobiele mensen moeten zeker worden uitgedaagd om te bewegen, maar ze moeten daarbij hun grenzen scherp bewaken.”

Gedrags- en omgevingsfactoren Uit het onderzoek van Scheper blijkt dat hypermobiliteit bij dansers niet alleen tot vermoeidheid leidt maar ook tot psychische problemen, zoals depressiviteit en angst. Dit is herkenbaar in de balletwereld; veel hypermobiele dansers kampen naast fysieke klachten ook met psychische klachten.

“Het lijkt voor de hand te liggen om een correlatie tussen hypermobiliteit en psychische klachten bij professionele dansers te verklaren door de hoge druk waaronder ze avond aan avond voorstellingen dansen en de trainning daarvoor”, zegt Engelbert. “Uit Deens onderzoek blijkt dat kinderen met soepele gewrichten motorisch handiger zijn dan kinderen zonder soepele gewrichten. Als kinderen in de puberteit komen, ontstaan er vaak gewrichtsklachten.

Het is nog niet duidelijk waarom deze klachten ontstaan en bij welk kind. Een factor die mogelijk meespeelt in het ontstaan en persisteren van klachten bij hypermobiliteit, zijn de ouders.

Daarnaast weten we ook dat er bij soepele gewrichten een erfelijke component bestaat.”

Naarmate we ouder worden, worden ook hypermobiele mensen stijver en verdwijnen de klachten meestal vanzelf. Volgens Engelbert moet het probleem daarom niet groter worden gemaakt dan het is. Om verergering van klachten voor te zijn is het niet alleen belangrijk om hypermobiliteit te herkennen, maar ook om oog te hebben voor de omgeving waarin de hypermobiele jongere opgroeit. “In het ontstaan en uitblijven van klachten blijken persoonlijke factoren en omgevingsfactoren een rol te spelen. Hoe terughoudender ouders zijn in het activeren van hun kind, hoe groter de kans is dat de klachten verergeren. Er is duidelijk sprake

Als hypermobiele mensen klachten krijgen, gaat het meestal om pijn of overbelasting van spieren en gewrichten. van een gedragscomponent maar die moeten we wel verder onderzoeken. Het gaat om het zoeken naar de balans. Na het sporten een uur gamen op de bank is voor een hypermobiel kind een uitgelezen manier om succesvol met zijn hypermobiliteit om te gaan. Laat ze liever geen contactsporten doen, maar laat ze zwemmen, fietsen of paardrijden.”

Kracht en kwetsbaarheid Engelbert: “Hypermobiliteit biedt kracht en kwetsbaarheid. Dat zie je goed terug bij veel professionele dansers. Hypermobiliteit levert een mooie carrière op, toch krijgen veel dansers gedurende hun carrière last van hun talent. Prestatiedrang en perfectionisme in de werkomgeving maken dat dansers bewegen op de toppen van hun kunnen. Ze gunnen zichzelf geen rust, ze overbelasten hun lichaam en vallen uiteindelijk uit. Hun uitzonderlijke talent creëert hun ondergang. Pijn, vermoeidheid en angst spelen hun vaak parten, dit geldt voor veel mensen met HMS. Houd de balans, lijkt het beste advies.”

Op basis van de huidige kennis is actief blijven en sporten voor hypermobiele kinderen belangrijk, net als op tijd rust nemen. Waarom sommige hypermobiele kinderen HMS ontwikkelen, is nog niet duidelijk. Daarvoor moet er onderzoek worden gedaan naar de rol van fysieke activiteiten, spierkracht en stabilisatie, en van gedragsen omgevingsfactoren. Aangezien er ook sprake lijkt te zijn van een gedragscomponent, lijkt bij ernstige klachten een multidisciplinaire benadering voor de hand te liggen.

De MSG ziet daarom veel waarde in het ontwikkelen van een evidence-based statement HMS, vooral als die gedeeld wordt door medisch specialisten en huisartsen. Het resultaat ervan zou de implementatie van een diagnostische en therapeutische zorgstraat kunnen zijn. Wim Hullegie neemt hierin namens de MSG in samenwerking met het KNGF het voortouw.

Voorkom draaideurfysiotherapie “Hypermobiliteit krijgt niet de aandacht die het verdient, het is vaak een onderbelicht onderwerp in de basisopleiding fysiotherapie en zelfs

in de nascholing”, voegt Hullegie toe. “Weliswaar kent iedere fysiotherapeut het fenomeen van hypermobiliteit, maar we vergeten blijkbaar de link op het moment dat patiënten onze praktijk met vage klachten in spieren en gewrichten bezoeken. Het lijkt erop dat patiënten met HMS doorgaans al veel zorgverleners hebben gezien zonder van hun pijnklachten af te komen. Dat komen ze ook vaak niet. Het is dus van belang om de juiste diagnose te stellen zodat we draaideurfysiotherapie en ook teleurstellingen na operaties kunnen voorkomen. Dit vraagt om nader onderzoek en monitoring.”

“De MSG zou graag een evidence-based statement willen ontwikkelen. Daarmee kunnen we fysiotherapeuten in de eerste lijn ondersteunen in het herkennen van HMS zodat ze de juiste behandeling kunnen bieden en zinloze behandelingen worden voorkomen. We zouden naar een multidisciplinaire evidence-based zorgstraat toe kunnen werken met daarin aandacht voor motorische re-educatie, fysieke training en waar nodig mentale begeleiding en ergotherapie. Door hypermobiliteit te herkennen willen we voorkomen dat patiënten met HMS in het zorgcircuit blijven ronddolen en onnodig aan kwaliteit van leven inboeten. Fysiotherapeuten die zich bezighouden met musculoskeletale revalidatie, kunnen hierin een uitstekende rol vervullen.”

Interessante literatuur • Een review over het huidige onderzoek naar hypermobiliteit en de ICF-CY (International Classification for Child and Youth): Scheper M, Engelbert R, Rameckers E, Verbunt J, Remvig L, Juul-Kristensen B. Children with Generalized Joint Hypermobility and Musculoskeletal Complaints: State of the Art in Diagnostics, Clinical Characteristics, and Treatment. BioMed Research International, Volume 2013, Article ID 121054, http://dx.doi.org/10.1155/2013/121054.

• Over de voor- en nadelen van hypermobiliteit bij professionele dansers: Scheper M, Vries J de, Vos R de, Verbunt J, Nollet F, Engelbert R. Generalized joint hypermobility in professional dancers: a sign of talent or vulnarability? Rheumatology 2013;52:651-8.

FysioPraxis | december 2013

53

NVFS | Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg

S p e c i a l i s t e n k at e r n

55

Agenda DECEMBER 2013

6 februari

JUNI

19 december

Studiedag NVFVG 2014

13 juni

Congres Multimorbiditeit

Locatie: Nijkerk Inlichtingen: nvfvg.fysionet.nl

FysioCongres en FysioExpo 2014

Inzicht in de organisatie van de zorg rond patiënten met comorbiditeit, maar ook de behandel(on)moge-

Locatie: n.t.b.

Inlichtingen: www.fysiocongres.nl

lijkheden van patiënten met comorbiditeit. Met de

13 februari

meest recente en belangrijkste ontdekkingen op

Geriatriedag 2014

het gebied van comorbiditeit. Dagvoorzitter:

Drie plenaire lezingen, door o.a. prof. dr. Hans

SEPTEMBER

prof. dr. R. de Bie, Universiteit Maastricht.

van Delden (hoogleraar medische ethiek, UMC

5 en 6 september

Locatie: Utrecht

Utrecht) over de richtlijn Reanimatie bij (kwetsbare)

Vakbeurs ‘Van Klacht naar Kracht’

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

ouderen en Jan Hamers (hoogleraar Ouderenzorg,

Drie zelfstandige vakbeurzen onder één dak:

www.bsl.nl/cuco

Universiteit Maastricht) over Nurses on the Move.

de Massagevakbeurs, de Fysiovakbeurs en

Workshops over o.a. nefrologie, rijvaardigheid bij

de Complementairvakbeurs. Het moment waarop

dementie, stervensbegeleiding, neuro-imaging en

ondernemers en relaties uit de massage-, fysio-

Otago-oefenprogramma.

en complementaire branche elkaar treffen

Locatie: Brabanthallen, ‘s-Hertogenbosch

om informatie en kennis uit te wisselen.

Inlichtingen: www.geriatriedagen.nl

Locatie: Euretco, Hoevelaken

2014 JANUARI 24 januari 12th Groningen Sports Medicine Symposium

Inlichtingen: www.klachtnaarkracht.com

Sex and Sports: the female versus the male

maart

athlete

6 maart

OKTOBER

‘Vrouwen kunnen niet rennen en voetballen’, deze

EMB Congres ‘In Contact’

1 - 4 oktober

onder mannen vaak gehoorde mening wordt tijdens

Het thema ‘In Contact’ staat voor het opbouwen

4th biannual International Multidisciplinary

het 12e sportcongres nauwkeurig onder de loep ge-

van een goede vertrouwensrelatie. Maar hoe

Pain Congress

nomen! Van zowel genotype als fenotype worden de

bouwen we een vertrouwensrelatie op met kinderen

Programma-aanbod: Pediatric pain management,

verschillen tussen mannelijke en vrouwelijke atleten

en volwassenen met een ernstige meervoudige

Developing world programme, Cancer pain and

gepresenteerd door zowel nationale als internationa-

beperking (EMB). Hoe maken we écht contact?

palliative care en Low back pain.

le sprekers. Denk aan anatomische en fysiologische

Na afloop van het plenaire gedeelte is er de keuze

Workshops: ISO 9001, On the nature of evidence

verschillen, eetgewoonten, grensoverschrijdend

uit 20 workshops en presentaties. Georganiseerd

and the role of trials in pain medicine, Complex

gedrag, hormonale aspecten en specifieke sexe

door het Platform EMG en het Kennisplein

Regional Pain Syndrome en Radiology.

gerelateerde problemen van sportster en sporters.

Gehandicaptensector.

Locatie: Eindhoven

Zoals elk jaar staat de multidisciplinaire invalshoek

Locatie: Nieuwe Buitensociëteit, Zwolle

Inlichtingen: www.paincongress.org/programme

weer garant voor een boeiend en leerzaam congres

Inlichtingen: www.embcongres.nl/

waarbij natuurlijk ook voldoende ruimte is voor

BUITENLAND

onderlinge ontmoeting.

28 maart

Locatie: Onderwijscentrum UMCG, Blauwe Zaal

Nationale Diabetes Dag 2014

Inlichtingen: Wenckebach Instituut of www.umcg.nl/

Een platformevent voor alle professionals voor wie

JANUARI

NL/UMCG/

diabeteszorg een missie is.

29-31

Locatie: Fokker Terminal, Den Haag

International Congress of Physiotherapy 2014

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

Mental imagery & motor observation: from scientific

www.bsl.nl/cuco

basis to clinical applications.

FEBRUARI 5 - 7 februari Congres International Conference Physiothe-

Locatie: Brussel, België Inlichtingen: www.erasme.ulb.ac.be/

rapy in Psychiatry and Mental Health Utrecht

mei

2014

15 mei

De Hogeschool Utrecht Master Fysiotherapie

Inspiring infancy 2014

april

ontvangt internationale gasten en sprekers op het

In 2014, University of Groningen will be 400 years

8-11

gebied van fysiotherapie en psychosomatiek. Dit

old. From 15 May until 15 June 2014 Groningen will

5th International Congress on Physical Activity

congres wordt georganiseerd namens de WCPT-

be immersed in a festive program with the theme 4

and Public Health (ICPAPH)

subgroep International Organization of Phsyiothe-

(for infinity). We are going to celebrate, do sports,

Locatie: Rio de Janeiro, Brazilië

rapy in Mental Health (IOPTMH). Een congres van

share knowledge, and experience culture with

Inlichtingen: www.icpaph2014.com/

wereldniveau.

everyone who cares about the university.

Locatie: Hogeschool Utrecht

Locatie: Groningen

Inlichtingen: www.icppmh.org

Inlichtingen: www.rug.nl/news-and-events/

■ Nieuw toegevoegde evenementen

FysioPraxis | december 2013