2013-10 FysioPraxis oktober 2013 by KNGF de Fysiotherapeut

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 22 â&#x20AC;˘ NUMMER 10 â&#x20AC;˘ oktober 2013

UIT HET VELD

Test en techniek

Wetenschap Praktisch

Comorbiditeit behandel je niet alleen

De eerste resultaten van de zes minuten rijtest

De VB-Fitscan: een praktisch hulpmiddel

Themanummer comorbiditeit Van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag

COVER.indd 1

30-09-13 13:11

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

â&#x20AC;˘FP-10 advertenties.indd 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

30-09-13 14:22

EXPERT S IN TH ER APY

www.PsychFysio.nl

Modulen 2014

Psychologie voor fysiotherapeuten  Motiverende gespreksvoering+SFT  Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut  Neuro-linguïstisch programmeren  Opleiding Mindfulness Trainer  Pijn en stressmanagement techn

-3 dagen di 18/3, 1/4, 15/4. -5 dagen di 22/4, 13/5, 27/5, 10/6, 24/6. -3 dagen di 3/6, 17/6, 1/7. -8 dagen di 2/9 t/m 9/12. -3 dagen do 11/9, 25/9, 2/10.

Opleidingen@PsychFysio.nl /06-15571070 /Leslocatie: Utrecht /www.psychfysio.nl

accountants en belastingadviseurs

dé onafhankelijke adviseur voor de fysiotherapeut.

REEDS VANAF

€ 5.99*

Wij organiseren regelmatig cursussen voor (toekomstige) ondernemers in de zorg. Een kleine greep: - Waarnemen of loondienst, - Praktijkstart, - Financiële en fiscale aspecten voor ondernemers, - Uw praktijk financieel bekeken, - Zin en onzin van het financiële jaarverslag, … Misschien ook wat voor uw IOF of studievereniging? bel voor meer informatie met Jacqueline van eekelen, 0317-41 91 35, of mail j.van.eekelen@seres.nl of kijk op www. seres.nl

* Prijs per stuk voor de aanbieding 48 rollen + 16 rollen gratis

ook bij praktijkoverdracht.

PRO SPORT EXTRA STERKE KLEEFKRACHT! Uitstekend voor sporters! Alle PINOTAPES vindt u terug op

WWW.PINOSHOP.NL

AZ_sporttape_90x268_PINOTAPE_NL_rz.indd 1

•FP-10 advertenties.indd 2

PER ROL

11.09.13 13:35

30-09-13 14:22

REDACTIONEEL/INHOUD

De mythe van de uniformiteit

atiënten met specifieke diagnoses worden vaak protocollair behandeld. Zo bestaan er voor patiënten met een total hip of een flexorpeesletsel postoperatieve revalidatieschema’s. Maar ook bij vage diagnoses wordt vaak gekozen voor een gestandaardiseerde behandeling. Zo worden patiënten met fibromyalgie en whiplash vaak behandeld met graded activity of graded exposure zonder dat er op dit moment duidelijke kennis en overeenstemming is over de oorzaak van de klachten. De ontwikkeling van richtlijnen voor verschillende diagnosegroepen heeft bijgedragen aan het evidence-based en uniform handelen door onze beroepsgroep. Maar richtlijnen hebben ook een keerzijde. Richtlijnen zijn in het algemeen gebaseerd op grote studies. Bij dergelijke studies vallen individuele verschillen weg. In richtlijnen staan daardoor voornamelijk algemene adviezen en is er weinig aandacht voor specifieke interventies bij subgroepen. Zo wordt in de recent verschenen KNGF-richtlijn Lage rugpijn ‘oefentherapie’ aanbevolen bij chronische aspecifieke lage rugklachten, maar doen de auteurs geen uitspraak over specifieke interventies bij patiënten met typische kenmerken omdat hiervoor weinig bewijs is. Vanuit wetenschappelijk onderzoek komt er juist steeds meer bewijs dat de fysiotherapeut dient in te spelen op de specifieke kenmerken van de patiënt. Klachten worden behalve door biomechanische factoren ook voor een belangrijk deel beïnvloed door persoonsgebonden factoren als genotype, emoties, cognities, verwachtingen, ervaringen uit het verleden en de sociale context. Met deze kennis is het niet verwonderlijk dat patiënten met eenzelfde diagnose zeer verschillend kunnen reageren op dezelfde uniforme, evidence-based behandeling. Deze editie van FysioPraxis belicht het thema comorbiditeit. Patiënten met comorbiditeit zijn bij uitstek patiënten waarbij ingespeeld dient te worden op specifieke patiëntkenmerken. Wat voor de ene diagnose een goede behandeling is, kan negatief werken voor een andere diagnose. Het verdient alle lof dat diverse onderzoekers het hebben aangedurfd studies uit te voeren die betrekking hebben op het behandelen van mensen met comorbiditeit. In dit nummer vindt u interessante bijdragen waarbij handvatten worden geboden hoe u om kunt gaan met patiënten met comorbiditeit. Veel leesplezier!

Namens de redactie, Adri Apeldoorn Reacties kunt u mailen naar fysiopraxis@kngf.nl.

In dit nummer 6 Column Eke Zijlstra 6 KNGF-kort 7 Even bellen met... 10 Overig kort nieuws 16 Opvattingen 25 Uit het veld Protocol knieartrose en comorbiditeit

26 Profiel Prof. dr. Thea Vliet Vlieland

28 Ingezonden artikel Gevolgen multimorbiditeit op fysiotherapeutische behandeling

34 Achter het nieuws 36 FysioWijzer 38 Forum 41 Wetenschapskatern 47 Specialistenkatern 56 Agenda 57 Vraag & Aanbod 58 Colofon

FysioPraxis | oktober 2013

INHOUD.indd 4

30-09-13 11:51

+20 30

12 BigMove

NIEUWE PRAKTIJKEN Je hebt duurzame energie en duurzame bouw, maar fysiotherapeut Marijn Aalders introduceert ook graag het begrip duurzame gezondheid. “Mensen moeten niet stoppen na het volgen van een behandeltraject, maar hun gezondheidsontwikkeling duurzaam voortzetten. Sluit aan bij wat er in de wijk is en onderzoek de mogelijkheden.”

30 De zes minuten rijtest TEST EN TECHNIEK IN BEELD

Speciaal voor het testen van rolstoelrijdende kinderen is de zes minuten rijtest (6MRT) ontwikkeld. De 6MRT is een individuele test zonder aanmoediging, waarbij het kind gevraagd wordt om zo veel mogelijk afstand af te leggen in zes minuten. In dit artikel worden de klinimetrische eigenschappen en de uitvoering van deze test besproken.

18 VB-Fitscan is een praktisch WETENSCHAP PRAKTISCH

hulpmiddel

Thessa Hilgenkamp en Alyt Oppewal deden onderzoek naar de fitheid bij mensen met een verstandelijke beperking. In dit GOUD-onderzoek (Gezond OUDer met een verstandelijke beperking) deden 1.050 ouderen met een verstandelijke beperking mee aan een uitgebreide fitheidstest.

20 Comorbiditeit behandel je niet UIT HET VELD

alleen Als fysiotherapeut in een verpleeghuis moet je wel specialist in de ouderenzorg zijn. Comorbiditeit is aan de orde van de dag. Van een rechtlijnig klinisch redeneerproces is geen sprake, geen enkele richtlijn sluit helemaal aan. “Comorbide patiënten vragen om een multidisciplinaire setting, die behandel je niet alleen.” Dat stelt het fysiotherapieteam van verpleeghuis Oudtburgh van MagentaZorg in Noord-Kennemerland.

FYSIOPRAXIS ONLINE Naast FysioPraxis bestaat er FysioPraxis online. U vindt deze digitale versie op FysioNet: www.fysionet.nl. Literatuurverwijzingen, verrijkingen en links naar aanvullende informatie vindt u op FysioNet via Producten & Diensten, FysioPraxis. In FysioPraxis kunt u zien welke artikelen zijn verrijkt. Onder aan het artikel staat het FysioPraxis onlinesymbool: de ronde button met pijl. FysioPraxis online is alleen toegankelijk voor leden van het KNGF na inloggen.

FysioPraxis | oktober 2013

INHOUD.indd 5

30-09-13 11:51

KNGF-KORT

VAN DE VOORZITTER

Samen koers bepalen Samen koers bepalen, het thema van ons FysioCongres dit jaar. Maar wat is dat nou: Samen. Koers. Bepalen. Ik zie het terug in de manier waarop we samen met onze leden op verkenning gaan om de weg voor de toekomst uit te stippelen. Het FysioCongres is zo’n moment waarop we dit doen, in workshops en debatten. En ik zie het ook in hoe we samen de nieuwe vereniging aan het vormgeven zijn, waarbij we goed naar u luisteren en de koers aanpassen waar nodig. Bijvoorbeeld door de statuten aan te vullen met een referendum. En bij het project Kwaliteit in beweging denken we met leden na over de uitvoering van de plannen. Daarbij kijken we bovenal naar wat u nodig hebt en hoe we samen het beste resultaat kunnen bereiken. Zo ontstaat er al pratende een richting die we samen willen opgaan. En wat voor mij bepalend is: het moet een door de grote groep gedragen richting zijn. Weten we de richting en hoe we er invulling aan gaan geven, dan tikken we het af: híer kiezen we voor en hier maken we ons sterk voor. In de nieuwe vereniging gebeurt dit met een slag van de hamer door de ledenraad. Het nieuwe hoogste orgaan van de vereniging. Met daarin door uzelf gekozen afgevaardigden. Ik hecht aan het hoog democratische gehalte van deze nieuwe werkwijze. Een ledenraad die is gekozen door én een afspiegeling is van álle leden. Voor mij betekent democratie dat niet slechts enkelen de koers bepalen, maar dat de koers – dus de toekomst van de fysiotherapie en die van u – gedragen én gevoeld wordt door alle leden. Zodat we actie kunnen ondernemen op die terreinen waar u dat het meest nodig acht. En dat is hard nodig in een tijd waarin de ontwikkelingen in de politiek, zorg en maatschappij zich in een razend tempo opvolgen. We moeten direct kunnen reageren willen we een speler van belang zijn. Dit vraagt een dynamische vereniging die snel kan schakelen, die vlot kan ophalen wat er leeft en speelt in de praktijk en dit vertaalt in acties richting bijvoorbeeld Den Haag, de zorgverzekeraars of gemeenten. Op de regionale ledenvergaderingen in november kiezen we er samen voor hoe we de weg van de nieuwe vereniging opgaan. Een cruciaal moment in de omslag naar een slagvaardige en efficiënte vereniging. Ik nodig u dan ook van harte uit te komen stemmen bij de ledenvergadering bij u in de buurt. Ook wij – bestuur en leden – zullen hard moeten werken om samen nog verder op koers te komen en te blijven. Daar wil ik graag al mijn energie aan besteden. Want ik geloof dat onze gezamenlijke kracht de beroepsgroep toekomstbestendig maakt. Ik zie u graag op het FysioCongres. Zodat ik de daad bij het woord kan voegen.

Eke Zijlstra

Op het FysioCongres kunt u tijdens de pauze speeddaten met een van de bestuursleden.

Sterke inhoudelijke programmering FysioCongres 2013 De fysiotherapeut als ondernemer, kansen en bedreigingen van social media voor uw praktijk, het belang van meten en zorgindicatoren; zomaar een greep uit de brede inhoudelijke programmering die wij u tijdens het FysioCongres 2013 aanbieden. Wietse Groenink is vanuit het Algemeen Bestuur verantwoordelijk voor het FysioCongres 2013. Hij gaat in op drie vragen die vanuit de leden werden gesteld. 1. Er worden elk jaar meer sessies tegelijkertijd aangeboden, hoe bepaal ik mijn keuze? “Dat is inderdaad een uitdaging met zo veel variëteit in onderwerpen en sprekers. Daarom helpen wij u om binnen het programma uw eigen koers te bepalen. Enerzijds hebben we gekeken naar uw dagelijkse werkzaamheden. Het programma is zo ingericht dat het aansluit bij uw achtergrond. Per sessie staat aangegeven voor wie de sessie is bedoeld. Anderzijds zijn de sessies verdeeld op basis van de twee beleidspijlers ‘Kwaliteit en Vakinhoud’ en ‘Ondernemen en Marktwerking in de Zorg’. Zo ontstaat er voor u een soort routekaart door het programma die u helpt om een keuze te maken.” 2. Waarom moet ik op het FysioCongres zijn, de inhoud kan ik toch ook op internet vinden? “U kunt in sommige gevallen inderdaad de informatie op internet vinden. Maar tijdens het congres brengen we tal van onderwerpen samen en kunt u in gesprek gaan de sprekers en uw vakgenoten. Ook kunt u op het congres het KNGF-bestuur en medewerkers ontmoeten, en net als andere jaren presenteren diverse bedrijven zich op de FysioExpo.” 3. Hoe zorgt het KNGF ervoor dat er meer samenhang tussen de sessies ontstaat en dat deze aansluiten bij wat ik in de praktijk kan toepassen? “Dat was een van de meest gehoorde punten uit de evaluatie van voorgaande edities. We lossen dit op door het programma te structureren, onderwerpen te clusteren en door sprekers te laten aansluiten bij uw achtergrond in de praktijk. Maar we willen meer dan dat. Elke spreker geeft bij zijn sessie aan wat u van de sessie kunt verwachten en welke kennis en ervaring u ‘mee naar huis neemt’. Het is de verantwoording van de spreker om dat tijdens de sessie waar te maken. Ik ben ervan overtuigd dat we met deze aanpak meer aansluiten bij de praktijk. Uiteraard vragen wij u in de evaluatie naar uw mening hierover.” Het FysioCongres en FysioExpo 2013 vinden plaats op 15 november in het Beatrixgebouw, Jaarbeurs Utrecht. Voor meer informatie en inschrijven: www.fysiocongres.nl.

FysioPraxis | oktober 2013

KNGF-KORT.indd 6

30-09-13 11:56

Even bellen met...

Modernisering vereniging: we staan in de startblokken Brengt u uw stem uit op de regionale ledenvergadering? Op de regionale ledenvergaderingen in november kunt u stemmen over hoe we de weg van de nieuwe vereniging opgaan. Op de agenda staan de nieuwe statuten. Een cruciaal beslismoment in de omslag naar een slagvaardige en efficiënte vereniging. Wij staan in de startblokken: klaar om de modernisering verder uit te rollen. In de vernieuwde vereniging zijn er verschillende momenten en manieren waarop u kunt meedenken over de koers voor de fysiotherapie die we de komende jaren gaan varen. We nemen het jaar 2014 als voorbeeld.

Februari - april 2014: input op strategische thema’s Begin 2014 nodigen we u uit om mee te denken over de strategische thema’s voor de jaren 2015-2018. Er zijn verschillende manieren waarop u dat kunt doen, bijvoorbeeld in commissies, via de regio, via uw beroepsinhoudelijke vereniging. Of u kunt meedoen aan online raadplegingen of enquêtes. De input wordt door het KNGF verwerkt in een concept-strategisch meerjarenplan 2015-2018 en in een jaarplan.

Juni 2014: oordeelsvorming door leden Gedurende de maand juni leggen we deze conceptplannen ter toetsing aan u voor. Dit betekent dat u weer via dezelfde kanalen mee kunt oordelen over de conceptplannen. Ook het FysioCongres is een moment waarop we onze plannen aan u voorleggen. Met uw reacties worden de plannen

getoetst en voorgesteld aan de ledenraad. Het kantoor verwerkt de voorgestelde aanpassingen.

Oktober 2014: besluitvorming door ledenraad De ledenraad (met daarin de door uzelf gekozen afgevaardigden) neemt een besluit over het strategisch meerjarenplan 20152018 en het jaarplan 2015.

‘Hier hebben we uw inhoudelijk expertise bij nodig’ Oktober - november 2014: uitwerking door kantoor samen met leden Nadat de ledenraad de plannen heeft goedgekeurd is het kantoor samen met de leden weer aan zet. We gaan aan de slag met de uitwerking van het Jaarplan 2015 in concrete werkplannen. En dit doen we niet alleen. Hier hebben we uw inhoudelijk expertise bij nodig. We werken voor de uitwerking van de plannen dan ook nauw samen met leden in beleidscommissies en in werkgroepen. Resultaat is dat we in 2015 actie ondernemen op die terreinen waar we dat samen het meest nodig vinden. De (strategische) cyclus herhaalt zich ieder jaar. Op fysionet.nl (over het KNGF/modernisering vereniging) kunt u hier meer over lezen.

Komt u ook stemmen op de regionale ledenvergadering bij u in de buurt? Zet de datum alvast in uw agenda. Dinsdag 12 november 2013 RGF Groot IJsselland RGF Twente en IJsselzoom RGF Zuidwest Nederland

Donderdag 14 november 2013 RGF Groot Gelre RGF Midden Nederland RGF Randstad West

Woensdag 13 november 2013 RGF Midden- en Oost-Brabant RGF Amstel, Meerlanden & Amsterdam RGF Het Noorden

Maandag 18 november 2013 RGF Maasvallei RGF Noord-Holland RGF Hollands Midden & Rotterdam

Annemarie Trompert Annemarie Trompert is sinds juni 2013 sr. beleidsmedewerker bij het KNGF, waar zij zich bezighoudt met marktpositionering. Wat is je achtergrond? Ik heb technische bedrijfskunde gestudeerd en werkte 10 jaar in de profitsector. Vervolgens koos ik bewust voor de nonprofitsector en werkte ik bij het Longfonds en als zelfstandige.

‘Investeren in fysiotherapie loont’

Wat doe je bij het KNGF? Ik richt me op het positioneren van fysiotherapie in de markt. Daartoe onderhoud ik onder andere relaties met zorgverzekeraars en verken ik nieuwe initiatieven voor toekomstige inkomstenbronnen.

Wat zijn jouw uitdagingen? In de huidige dynamiek van de zorgmarkt, waar de focus op kostenbeheersing ligt, wil ik laten zien dat investeren in fysiotherapie loont, dat fysiotherapie toegevoegde waarde heeft en breed toegankelijk moet blijven voor iedereen die dat nodig heeft. Hoe zie jij de toekomst van de fysiotherapeut? Gezondheid, in het bijzonder mobiliteit om te kunnen gaan en staan waar je wilt, is niet vanzelfsprekend. Dat besef ontstaat pas als je klachten krijgt. Het belang van fysiotherapie wordt steeds groter, gezien de toename van het aantal chronisch zieken en de vergrijzing. Fysiotherapie, een mooi vak? Ja! Het is mensenwerk, dat naast deskundigheid ook betrokkenheid en inzet vraagt. Daarmee heeft fysiotherapie echt een toegevoegde waarde.

FysioPraxis | oktober 2013

KNGF-KORT.indd 7

30-09-13 11:56

Paramedische cursussen & opleidingen Verbeter uw fysiotherapeutische, Metberoepsinhoudelijke Scheidegger sta jeensterker persoonlijke vaardigheden.

Pro Education is een van de grootste aanbieders van scholing voor paramedici, met ruim 350 praktijkgerichte cursussen en opleidingen. Een greep uit ons aanbod: Opleidingen op HBO- en Masterniveau - Master Fysiotherapie - Associate Master Succesvol Ondernemen en Fysiotherapie - Masterclass Evidence-based Fysiotherapie - HBO Kinderfysiotherapie en -revalidatie Nascholing in - Schouder, Hand & Pols en Longen - Bekkenproblematiek - Heup en Knie - Diverse Beweegprogrammaâ&#x20AC;&#x2122;s en Conditie & Fysiologie - Pijn, Stress en Oncologie - Sport en Revalidatie - Fysiotherapietechniek - Communicatie, Conflictmanagement en Eigen praktijk - Begeleiden, Coachen en Motiveren - En diverse snijzaalsessies

Advertentie FP_0913.indd 31 â&#x20AC;˘FP-10 advertenties.indd

NIEUW: LEERGANGEN Samenhangende pakketten van cursussen rondom een specifiek thema, die door een modulaire opbouw flexibel te volgen zijn. Kijk voor het uitgebreide en complete aanbod op www.proeducation.nl/fysiotherapie

WAAROM PRO EDUCATION: - Meer dan 220 cursussen en opleidingen voor fysiotherapeuten - Veelal geaccrediteerd nascholingsaanbod door KNGF en ClaudicatioNet - Keuze uit een dag-, avond- of zaterdagprogramma - U bepaalt zelf uw studietempo, plaats en startmoment - Professionele docenten met ruime praktijkervaring

POST-BACHELOR EN MASTEROPLEIDINGEN

16-9-2013 14:00:00 30-09-13 14:22

KNGF-Kort

Wat u beweegt Vragen uit de praktijk 1. Kan ik bij declaratie aanspraken koppelen aan groepen; wel of niet in de basisverzekering? U dient uit te gaan van de basis dat fysiotherapie alleen voor kinderen tot 18 jaar en voor chronisch zieken vanaf de 21e behandeling in de basisverzekering valt. Waar u echter óók rekening mee dient te houden, is dat het ook bij deze groep voorwaarde is dat het een prestatie betreft waarvan de zorgverzekeraar verplicht is om ze in te kopen (de zogenaamde aanspraak). Een voorbeeld: de telefonische zitting is geen aanspraak. Voor de groep kinderen tot 18 jaar valt deze prestatie dus niet onder de basisverzekering. Let op: een zorgverzekeraar mag deze prestatie wel inkopen, maar is er niet toe verplicht! Nog een voorbeeld: screening DTF is geen aanspraak. Voor de groep kinderen tot 18 jaar valt ook deze prestatie niet onder de basisverzekering. Screening DTF is door een aantal zorgverzekeraars wél ingekocht als prestatie en wordt derhalve wél vergoed, maar nogmaals, een zorgverzekeraar mág deze prestatie inkopen en is dus niet bij wet verplicht deze prestatie in te kopen en te vergoeden.

Tot slot een voorbeeld van een prestatie die wel een aanspraak is: een reguliere zitting fysiotherapie. Voor de groep kinderen tot 18 jaar valt deze prestatie wel onder de basisverzekering. Het betreft hier een aanspraak; zorgverzekeraars zijn verplicht om de prestatie in te kopen en te vergoeden voor deze groep. 2. Hoe staat ‘lange zitting voor patiënten met complexe en/of meervoudige zorgvragen’ in de NZa-prestatielijst voor Fysiotherapie beschreven? ad h) De lange zitting is bedoeld voor patiënten met complexe en/of meervoudige zorgvragen. De aandoening en de situatie van de patiënt brengen met zich mee dat het niet mogelijk is om de interventie in een reguliere zitting uit te voeren. Complexe en/of meervoudige zorgvragen betreffen (limitatief) de volgende aandoeningen: - meervoudig gehandicapten (lichamelijk en geestelijk) - Cerebro Vasculair Accident (hemiplegie/ diplegie en tetraplegie, eerste jaar aansluitend aan de attack) - dwarslaesie - centrale ruggenmergaandoeningen (bijvoorbeeld MS, ALS, poliomyelitis)

- spierdystrofie (boven 18 jaar) - spina bifida (boven 18 jaar) - cystic fibrose. 3. Kan comorbiditeit reden zijn tot uitsluiting deelname aan een beweegprogramma? Dit kan inderdaad het geval zijn. In de Achmea Plus-Overeenkomst Voorwaarden Beweegprogramma staat bijvoorbeeld bij de algemene exclusiecriteria: - De patiënt voldoet niet aan de inclusiecriteria; - Er is sprake van comorbiditeit (die deelname aan een beweegprogramma onmogelijk maakt) 2; ad 2. Bij een aantal comorbiditeiten kan inspanningstraining wel een behandeloptie zijn mits de fysiotherapeut beschikt over specifieke competenties. In een dergelijk geval kan uiteraard wel een beweegprogramma worden uitgewerkt.

Bent u in beweging en hebt u vragen? Neem contact op met onze ledenvoorlichters via ledenvoorlichting@kngf.nl of bel 033-467 29 29 (ma. t/m vr. 8.30 -17.00 uur).

A dve r tentie

MAAK VANDAAG NOG EEN JOB ALERT AAN VOOR JOUW IDEALE BAAN!

Vind actuele vacatures

Solliciteer direct!

Maak een Job Alert aan

Medische banenbank • Actuele vacatures in de de gezondheidszorg • Gemakkelijk zoeken in het meest complete vacature aanbod • Ontvang dagelijks de nieuwste vacatures per email

Het actuele vacatureaanbod voor de gezondheidszorg!

Bekijk alle vacatures op medischebanenbank.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_MBB__adv_A5_LIGGEND.indd 1

KNGF-KORT.indd 9

FysioPraxis | oktober 2013

30-05-2013 13:15:40

30-09-13 11:56

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS Wie wordt de NVFS Sportfysiotherapeut® van het jaar 2013? NVFS-leden, voorgedragen door NVFS-leden en gekozen door een professionele vakjury. Deze vakjury bestaat dit jaar uit Rolf Wagenaar (erelid van de NVFS), Sharon Portegies (NVFS Sportfysiotherapeut® van het jaar 2011), Eric van de Sande (sportarts en bestuurslid van de VSG) en Jeroen Bijman (bestuurslid van de NVFS).

Tijdens het VSG Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres op donderdag 28 en vrijdag 29 november 2013 wordt voor de tweede keer de NVFS Sportfysiotherapeut® van het jaar 2013 benoemd. Deze prijs is een tweejaarlijkse titel voor CKR-geregistreerde

Fotografie: Wiep van Apeldoorn

Meer informatie is te vinden op www.nvfs.nl, onderdeel NVFS Sportfysiotherapie van het jaar.

NVFS Talent Award 2013

De NVFS Talent Award 2013 is een aanmoedigingsprijs voor de masterstudent sportfysiotherapie met het beste abstract. Alle masteropleidingen sportfysiotherapie kunnen masterstudenten voordragen voor de NVFS Talent Award 2013 bij de beoordelingscommissie van de VSG

onder leiding van sportarts professor Frank Backx, onder andere hoogleraar afdeling Revalidatie en Sportgeneeskunde van het UMC Utrecht. De beoordelingscommissie van de VSG zal de selectieprocedure begeleiden en een keuze maken welke studenten een voordracht mogen houden tijdens het VSG Sportmedisch Wetenschappelijk Jaarcongres op 28 en 29 november in Ermelo. Uit al deze kandidaten wordt de winnaar van de NVFS Talent Award 2013 gekozen. De prijs bestaat uit een geldbedrag van 500 euro en is mogelijk gemaakt door de zes opleidingen sportfysiotherapie: Hogeschool Utrecht, Avans+/NPi, Hogeschool Rotterdam, SOMT, Saxion en de HAN. Ga voor meer informatie naar de NVFS-site: www.nvfs.nl, onderdeel NVFS Talent Award.

KIJKEN, LEZEN, LUISTEREN EN SURFEN

LEZEN

Kracht- en Stabiliteitstraining – herziene uitgave deel 1 Hoe voorkom je blessures en blijf je tegelijk in sportieve en gezonde conditie? De zojuist verschenen vierde editie van Kracht- en Stabiliteitstraining is het enige, complete naslagwerk in Nederland waarin alle lichaamsoefeningen zijn opgenomen waarmee je je lichaam in conditie kunt brengen en houden – welke sport je ook beoefent en zelfs als je niet aan sport doet. Deze geheel herziene uitgave is waardevol voor fysiotherapeuten, personal trainers en verzorgers en sportbeoefenaren in training. Maar kan ook worden gebruikt bij een revalidatie-stabiliteitstraining. Om effectief sterker te worden is de combinatie tussen kracht en stabiliteit binnen het lichaam van essentieel belang. Het boek is bruikbaar bij revalidatie, maar ook bij de optimalisering van het (top)sportlichaam. Kracht- en Stabiliteitstraining biedt professionele, veilige oefeningen in een ongekende verscheidenheid. De herziene versie van het

boek is aangepast aan de nieuwste inzichten en technieken uit het veld. Sinds de eerste uitgave vormt het boek een onmisbare ondersteuning aan vele gezondheidsprofessionals.

Actief proces De fysiotherapeut probeert de cliënt snel maar zorgvuldig te laten revalideren. De sportbegeleider wil de sporter helpen met het verbeteren van zijn of haar prestaties. Auteur Wilfred Sip gelooft in het actieve proces. Voor een snelle en duurzame revalidatie én voor het gericht trainen per spiergroep moet je in beweging blijven en de vooruitgang uit versterking halen. Actief trainen en revalideren doe je met een effectief en gevarieerd programma. Het volledige programma staat in Kracht- en Stabiliteitstraining. Elke oefening is voorzien van een fotoserie die de oefening helder en stapsgewijs in beeld brengt, zodat de uitvoering opti-

maal kan worden begeleid door de gezondheidsprofessional. Bovendien hebt u met deze bundel in combinatie met Deel II een compleet revalidatieplan voor uw cliënt. In de verschillende hoofdstukken worden onder andere spiergroepen in de armen, romp en benen behandeld en bovendien komen buikspier-, therabal- en BOSU-oefeningen aan de orde.

Voor wie?

Het boek wordt gebruikt door fysiotherapeuten, revalidatietrainers, studenten en individuele sporters die op basis van gebalanceerde oefeningen het hoogste resultaat willen bereiken.

Voor meer informatie: www.krachtenstabiliteit.nl. Titel: Kracht- en Stabiliteitstraining Auteur: Wilfred Sip ISBN: 9789067204415 Aantal pagina’s: 552 Prijs: € 69,95

FysioPraxis | oktober 2013

OVERIG KORT NIEUWS.indd 10

30-09-13 11:54

Risico comorbiditeit bij psoriasis groot

Systemische effecten De onderzoekers vonden verbanden tussen de ernst van psoriasis en de kans op een of meer andere ziekten, waaronder COPD, diabetes, milde leveraandoeningen, myocardinfarct, perifeer vaatlijden, nierziekten en (andere) reumatische aandoeningen. Overigens bevestigen ze daarmee de uitkomst van eerdere epidemiologische studies.

Dezelfde groep onderzoekers toonde eerder aan dat psoriasis niet uitsluitend een ziekte is van de huid en de gewrichten, maar dat de aandoening ook systemische effecten heeft en tot chronische ontstekingsziekten kan leiden. Zo is bekend dat psoriasis een verhoogd risico op diabetes geeft. De nieuwe studie voegt daaraan toe dat systemische complicaties, zoals retinopathie en neuropathie gecorreleerd blijken met de ernst van de psoriasis. Een verschijnsel dat goed verklaarbaar is, want zowel bij diabetes als psoriasis komen TH-1-cytokinen vrij die zowel inflammatie als insulineresistentie bevorderen.

www.shutterstock.com

Patiënten met psoriasis lopen een grote kans op andere ziekten. Hoe ernstiger de psoriasis – dat wil zeggen hoe meer huid is aangetast – hoe groter de kans op andere aandoeningen. Dat blijkt uit onderzoek van Howa Yeung et al. gepubliceerd in JAMA Dermatology.

Bron: Medisch Contact.

Schoudercongres ‘Joint’ together –

Fysiotherapeut en Orthopeed

www.shutterstock.com

Eerste landelijke symposium van het Schouder Netwerk Nederland

Op 16 november aanstaande organiseert het SNN voor het eerst een gezamenlijk symposium in samenwerking met de Werkgroep Schouder & Elleboog van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV) in het Groot Kievitsdal in Baarn. Schouder Netwerk Nederland is een samenwerkingsverband van netwerken van collega-fysiotherapeuten die zich specifiek bezighouden met de behandeling van patiënten met schouderklachten. Door middel van regelmatige scholing worden kennis en vaardigheden verder verbeterd. In juni 2008 is het eerste netwerk – het Schouder Netwerk Twente – van start gegaan. Ondertussen zijn het Schouder Netwerk Twente, het Schouder Netwerk Amsterdam, Rijnland SchouderNetwerk in Leiden, SchouderNetwerk Zaanstreek, SchouderNetwerk DeventerSalland verbonden in het Schouder Netwerk Nederland (SNN, www.schoudernetwerk.nl). In verschillende andere regio’s zijn of worden op dit moment nieuwe schoudernetwerken opgericht. De meeste met de intentie om aan te sluiten bij het SNN. Het programma biedt een keur aan actuele onderwerpen op het gebied van onderzoek en behandeling van schouderklachten. De sprekers zijn specialisten op het terrein van de presentaties en/of workshops die ze geven. Voor meer informatie en aanmelden: www.schoudernetwerk.nl.

FysioPraxis | oktober 2013

OVERIG KORT NIEUWS.indd 11

30-09-13 11:54

Nieuwe praktijken

Zorgprogramma BigMove

Van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag Je hebt duurzame energie en duurzame bouw, maar fysiotherapeut Marijn Aalders gebruikt ook graag het begrip duurzame gezondheid. “Mensen moeten niet stoppen na het volgen van een behandeltraject, maar hun gezondheidsontwikkeling duurzaam voortzetten. Sluit aan bij wat er is in je omgeving, in je wijk en onderzoek de mogelijkheden.” Tekst: Marjam Overmars | Beeld: Vincent Boon Photography

Vanuit die gedachte en de overtuiging dat de zorg beter en leuker kan, zette Marijn Aalders in 2003 samen met huisarts Louis Overgoor in gezondheidscentrum Venserpolder in Amsterdam de eerste stappen naar het geïntegreerde zorgprogramma BigMove. Toen nog een eerstelijnsprogramma waarbij Big staat voor Beweging in Gedrag. “We kenden allebei de frustratie dat je je als

zorgverlener richt op de gezondheidsklachten van mensen, terwijl je eigenlijk hun kracht en potentie zou willen aanspreken en versterken. Maar als je mensen wilt verleiden om een switch te maken van ziekte en zorg naar het versterken van hun gedrag, dan ben je er niet met weer een nieuw protocol. We hebben het hele systeem erbij betrokken: het totale

Een van de wekelijke groepsbijeenkomsten waarbij bewegen centraal staat, met in het midden BigMove-begeleider Marloes Vermonden.

FysioPraxis | oktober 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 12

30-09-13 12:03

gezondheidscentrum, de gemeente, scholen, buurthuizen, sportclubs, noem maar op.”

Groei

In april 2003 startten de eerste BigMove-groepen. Zorgverzekeraar Agis zag de potentie van het programma en stimuleerde de organisatie om op meer plekken te beginnen. “Zodat het minder afhankelijk werd van ons persoonlijk. We hebben het op drie andere locaties opgezet, en daarmee bleek het een overdraagbaar concept te zijn. We ontwikkelden verder en betrokken er gemeenten bij die een deel financierden vanuit de opkomende Wmo (Wet maatschappelijke ondersteuning). Zo’n drie jaar geleden zijn we ons meer gaan focussen op één doelgroep. We zagen veel mensen met complexe problematiek: psychische stoornissen, lichamelijke ziekten en sociale problemen. Daarom hebben we ons toen omgevormd tot een tweedelijns GGZ-instelling.” De behandeling wordt nu vergoed vanuit de basisverzekering. Inmiddels is Marijn Aalders niet meer actief als behandelend fysiotherapeut, maar houdt ze zich bezig met de inhoudelijke productontwikkeling, scholing en kwaliteit. BigMove wordt op 25 locaties in Nederland aangeboden. “Het groeit op een organische manier. We worden bena-

Uitspraken deelnemers aan BigMove “Ik kan, durf en wil weer solo’s zingen in mijn koor.’ “Ik voel me geaccepteerd zoals ik ben, ik heb geen masker meer op.” “Door de BigMove kan ik beter vreemde en nieuwe situaties aan.” “Ik heb meer lef en dat maakt het leven een stuk leuker.” “Ik werk weer, fulltime, heerlijk!”

derd door zorgverleners, huisartsen en paramedici die belangstelling hebben, en we beoordelen de aanvraag op aspecten als netwerk, ondernemerskracht, visie en missie. Meestal zijn het fysiotherapeuten die de kar trekken, die zijn lekker ondernemend. Vaak betreft het een groepspraktijk die behoefte heeft aan dit aanbod en meestal al over een netwerk beschikt.”

Patiënten Het BigMove GGZ-programma is voor patiënten met complexe problematiek. De inclusie is: volwassen patiënten met psychische stoornissen op As 1 en/of 2 van DSM IV, altijd in combinatie met lichamelijke chronische ziekte of klachten. “Dus mensen die naast bijvoorbeeld stemmings-, angst-, gedrags- of somatisatiestoornissen ook last hebben van aandoeningen als hart- en vaatziekten, diabetes, gewrichtsklachten en overgewicht. Het zijn veelal kwetsbare mensen, vaak zonder werk, die moeizaam functioneren. Vanuit alle lagen van de bevolking.” Er bestaan in de Nederlandse gezondheidszorg veel verticale ziekte-georiënteerde programma’s, zegt Aalders. “Je hebt aparte programma’s voor depressie, angst, somatisatie en chronische ziekten. De mensen die wij behandelen hebben een breed scala. Moet je dan iedere klacht afzonderlijk behandelen? Nee, want bij de ene ziekte neem je medicatie die bij de andere gecontraïndiceerd is. En bij aandoening ‘zus’ moet je rust houden, terwijl je bij klacht ‘zo’ juist meer moet bewegen. Je kunt mensen beter doelgeoriënteerd benaderen. Hier citeer ik graag de Belgische hoogleraar Jan de Maeseneer: ‘Hoe komen we tot doelgerichte zorg waarbij de patiënt zelf bepaalt welke doelstellingen in zijn levenssituatie van belang zijn?’. BigMove kijkt naast de behandeling van de ziekte naar het functioneren en de mogelijkheden van de patiënt.” Aanpak Het BigMove GGZ-programma biedt een integrale aanpak waarbij het in beweging komen en het groepsproces wordt gecombineerd met individuele behandeling en coaching. De behandeling bestaat uit individuele psychologische behandelingen, wekelijke groepsbijeenkomsten met bewegen als middel en coachingssessies die zijn gericht op doelen, acties en voortgang. De aanpak is voor iedereen gelijk, daarbinnen wordt individueel afgestemd. De intake is op basis van de DSM IV en de ICF, de International Classification of Functioning, Disability and Health, waarbij de ervaren gezondheid het uitgangspunt vormt voor het persoonlijk functioneren. “Wie ben je, wat wil je en wat vind je daarvan? De patiënten formuleren >> FysioPraxis | oktober 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 13

30-09-13 12:03

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐ mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen. Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007. Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd. Organisatie: Mulligan Opleidingen.

www.tapingconcepts.com

Een veilige, 100% pijnvrije en effectieve manier van mobiliseren voor alle fysiotherapeuten met sterke wetenschappelijke bewijsvoering

Cursus Mulligan Concept AB: 2 x 2 dagen Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen Cursussen zijn geaccrediteerd. U kunt ons vinden met een stand tijdens het FysioCongres op 15 november a.s.

Ga voor cursuslocaties en data naar:

Mobilisation with Movement®

Voor meer informatie, data en inschrijven ga naar onze website www.mulliganconcept.nl

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape: kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape. Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde. Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.mulliganproductstape.com

Vlnr: docent Peter van Dalen, Brian Mulligan, docent René Claassen

www.mulliganconcept.nl

S amcon Samcon SAMCON B I O M E D I C A L E Q U I P M E NT

DAVID BACK RUGCONCEPT

Meer dan twintig jaar ervaring maakt van dit Rug- en Nekconcept de meest effectieve manier van behandelen. David Back Therapie

Het doel van de David Back Therapie is om de vicieuze cirkel te doorbredoorbre ken en de rugpijn te laten afnemen. Door middel van de speciaal ontworontwor pen toestellen kan de training veilig en gedoseerd opgebouwd worden. De David Back toestellen halen werelwijd een “pijnvrij-score” bij 82 à 85 % van de behandelde patiënten, vooral vanwege de unieke patiëntfixatie wat slechts één bewegingsbewegings richting toelaat en compenserende spieractiviteit uitsluit.

www.backtogolf.nl Spine

Profile

Patie

nt, Test

Test date 01.12. 2009

02.12.

2009

Initial

Middle

test

Heigh

test

188.0

Weigh

88.0

t kg

Mobili

Patiëntprofiel

Upper

52.4

body

EVE

weigh

Head

5.5 kg 5.5 kg

Cervic

Sagitta

l flexion

Fronta

Below

l extens

Sagitta

ion

Aan het begin van het behandeltraject wordt de patiënt gemeten; er wordt zowel een kracht- als mobiliteitsmeting gedaan. De gemeten waarden worden vergeleken met een database, waardoor een profiel ontstaat van de patiënt.

-11%

Transv ersal right Transv ersal left

Sagitta l extens ion Sagitta l flexion Transv ersal right Transv ersal left

F150

Cervic

F140 F140 F140 F140

LS/TS

F110 F120 F120 F130 F150

Streng

th relatio

F150

Cervic

LS/TS

Flexio

lflexion

on right

lflexion

ion

-16%

David

15-17

h Solut A, 00170

ions

Helsinki

+8%

+26% +25%

+14% +14% -6%

+8%

+15%

+38% +36%

+8%

-3%

+5% +0.9%

-18% -22%

+14%

+35%

+19% -0.8% -7%

Healt

katu

+7%

+13% +10%

+3% +0.3%

-17%

-21%

Erottajan

+18%

+6%

+0.3% +1.0% +1.0%

-19%

right

left

/ left

-1%

+11%

+1.0%

-1% +0.8%

left

on right

on left

ion

right

/ left

+6%

+3%

ion

right

n / Extens

Latera Rotati

-5% -6%

right

lflexion

+2% -0.4% -6%

l right

l left

ion

lflexion

Latera

Extens

Rotati

Flexio

Latera

n / Extens

Latera Flexio

ssion

averag

+0.6%

-12%

Fronta

Extens

Flexio

Latera

Above

+5%

-12%

F110 F120 F120 F150

Profe

BMI

24.9

Refere e area nc

-15%

F110

Streng

l left

LS/TS

weigh

averag

l right

Fronta

+5%

Ltd.

, Finland

SAMCON • POSTBUS 199 • 4530 AD TERNEUZEN • T 0115-567089 • F 0032-93621926 • JAN@SAMCON.BE

www.samcon.be

•FP-10 advertenties.indd 5

30-09-13 14:23

Nieuwe praktijken

‘Er ontstaat een verschuiving van lichamelijke klachten naar activiteiten en participatie. Je ziet de regie en invloed groeien’

individuele en groepsdoelen en gaan in groepsverband werken aan gezondheidsversterking. De doelen worden concreet en positief geformuleerd: ‘Ik wil met mijn kleinkinderen spelen’, in plaats van: ‘Ik wil minder pijn’. Hiertoe opgeleide fysiotherapeuten coachen het groepsproces naar een positieve verandering. Dit vraagt nieuwsgierigheid en creativiteit van het behandelteam. De individuele en groepsdoelen versterken elkaar.” BigMove heeft een eigen GG-app ontwikkeld die de psychologen en BigMove-begeleiders gebruiken. Hiermee wordt het functioneren van de patiënt inzichtelijk vastgelegd. “Het geeft een goed beeld van wat er speelt en hoe de patiënt het ervaart. Wanneer je halverwege en aan het eind opnieuw samen een ICF-momentopname maakt, zie je de veranderingen in functioneren weergegeven. Het motiveert patiënten enorm. Door de nadruk te leggen op het versterken van het functioneren ontstaat een verschuiving van lichamelijke klachten naar activiteiten en vervolgens naar participatie. Je ziet de regie en invloed groeien.”

Vitamine D, E, F, G en Z Het groepsproces is een sterk middel om vitamines binnen te krijgen: vitamine D, E, F, G en Z: Doen, Ervaren, Feedback, Groei en Zingeving. “We doen, ervaren, ondernemen en gaan de wijk in. Bewegen, bewust worden, grenzen verkennen – zowel mentaal als fysiek – zijn manieren om verder te komen.” De ideale groepsgrootte is vijftien personen. “Na afloop bevinden mensen zich in een ontwikkeling waarbij richting en regie zijn toegenomen. Ze worden lid van een sportclub, volgen een opleiding of zijn (meer) gaan werken.” Behandelaars Het multidisciplinaire behandelteam bestaat uit een psychiater (de hoofdbehandelaar), een GZ-psycholoog en twee fysiotherapeuten (begeleiders). “Tevens is de huisarts er nauw bij betrokken. Tijdens de behandeling gaan de deelnemers ook terug naar de huisarts. De behandelaars werken in hetzelfde dossier, Medicore. De uitvoerende professionals hebben een driedaagse opleiding gevolgd. Voor huisartsen en praktijkondersteuners is een scholing ontwikkeld ‘Van GGZ naar GG’. De behandelaars werken aan hun eigen kwaliteit via feedbacksessies die vanuit het BigMove Institute georganiseerd worden.”

Resultaten De GG-app meet concrete output op het gebied van functies, activiteiten en participatie. Daarnaast gebruiken de psychologen een eigen onderzoeksvragenlijst die een combinatie is van een aantal gevalideerde vragenlijsten: de Utrechtse copinglijst, de MANSA en de HoNoS. Patiënten blijken het een verademing te vinden om niet zozeer met hun ziekte bezig te zijn, maar met hun functioneren. “Deze verademing geldt trouwens ook voor de zorgverleners, de omgeving en uiteindelijk het hele systeem. Het programma gaat over activiteit, vriendschappen, dingen proberen en verder komen. Natuurlijk zijn de groepssessies soms ook confronterend en is er wel eens weerstand. Toch beleven de deelnemers er plezier aan en leren ze dingen over zichzelf en elkaar.”

Marloes Vermonden, BigMovebegeleider en fysiotherapeut bij OrthoFysiX in Utrecht (links) met Marijn Aalders, fysiotherapeut en mede-oprichter van BigMove (rechts).

Toekomst

Er wacht de GGZ in Nederland veel veranderingen die ook BigMove zullen raken. “We gaan volgend jaar ‘Generalistische basis GGZ’ bieden, naast de ‘Specialistische GGZ’. Binnen de Basis GGZ zijn vier zorgzwaarten: kort, middel, intensief en chronisch. Wij zullen ons op de derde en vierde groep richten, intensief en chronisch. Er zijn specifieke inclusiecriteria: een vermoeden op DSM-stoornis, de klacht heeft impact op het functioneren, complexe problematiek met mogelijk risico’s en langere duur. Je kunt veel mensen uit de tweede lijn in die generalistische basis GGZ behandelen, met als gevolg een verschuiving van de tweede naar de eerste lijn.” Binnen en buiten de zorg zal BigMove de systeemverandering blijven nastreven van ziektegeoriënteerd naar doelgeoriënteerd. “Dat vergt een brede manier van kijken. Er zijn veel aanbieders, maar weinig systeemveranderaars. Door BigMove aan te bieden, verander je het systeem. En de patiënt, die wil wel!”

Heb je interesse? Voor meer informatie of contact: www.bigmove.nu. FysioPraxis | oktober 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 15

30-09-13 12:03

o p v at t i n g e n

De fysiotherapeut is klaar voor c Tekst: Marjam Overmars

‘Integrale zorg heeft de toekomst’

‘De fysiotherapeut is met de totale patiënt bezig’

De fysiotherapeut is daar nog niet klaar voor, denk ik. Uit onderzoek van het NIVEL bleek dat de gezondheidszorg in Nederland slecht ingesteld is op mensen met meer dan één ziekte. Fysiotherapeuten hebben zich de afgelopen jaren steeds meer gespecialiseerd. Dat heeft het risico dat we het overzicht kwijtraken, terwijl we juist breed moeten kijken. Noodgedwongen moet de patiënt zijn eigen overzicht houden en de zorgverlener erop attenderen dat hij ook nog een andere aandoening heeft. Dit fenomeen doet zich overigens niet alleen in de fysiotherapie voor, het geldt voor de zorg in het algemeen. Binnen het KNGF wordt momenteel de domeindiscussie gevoerd. Het KNGF zit met diverse Specialistenverenigingen aan tafel. Een aantal daarvan heeft zich thans gevormd tot een cluster van specialisten, zoals een cluster gerelateerd aan de kenmerken van de patiënt (bijvoorbeeld geriatrie), de plaats waar hij/zij behandeld wordt (ziekenhuis / eerste lijn) en de zorgbehoefte (cardiorespiratoir probleem). Toch is het een heel goede beweging geweest om te specialiseren. Daarmee kunnen we flink inzoomen op de diepte, als we daarbij maar in de gaten houden dat we het zicht op de samenhang niet verliezen. Ik denk dat integrale zorg de toekomst heeft: goede samenwerking tussen betrokken zorgverleners, zoals artsen, fysiotherapeuten en verpleegkundigen. Je spreekt samen af welke zorg een patiënt moet krijgen, je levert dus maatwerk. In de fysiotherapiewetenschap zie ik veel onderzoek gedaan worden naar comorbiditeit. Hoe moeten we die zorg inrichten? Daar liggen mogelijkheden voor verbetering. Overleg met elkaar en leer van elkaar.”

De fysiotherapeut in het veld is zeker klaar voor patiënten met comorbiditeit. Daar zijn we al heel lang mee bezig. Iedere patiënt heeft eigenlijk wel meer dan één aandoening. Je bent bezig met de totale patiënt, in plaats van alleen maar met één aandoening. In ons onderzoek zien we dat dé claudicatiopatiënt niet bestaat. Van de onderzochte patiënten heeft maar ongeveer drie procent alleen claudicatio, maar we vermoeden dat dat percentage nog te hoog is. Uit data blijkt namelijk dat in die groep waarschijnlijk ook nog verstopte aandoeningen zijn. Richtlijnen zijn altijd geschreven voor patiënten met één ziektebeeld. Ze gaan over geselecteerde patiënten maar die kom je in de praktijk nauwelijks tegen. Gelukkig komt er meer aandacht voor die gedachte. Het is lastig om op papier de behandeling van de patiënt met die ene aandoening te beschrijven, al geeft het wel handvatten. Toch zijn die richtlijnen wel nodig, ze geven een steun in de rug, zeker bij moeilijke patiënten. Maar als fysiotherapeut kijk je toch van dag tot dag hoe het met iemand gaat. Dat is ook een sterk punt van de fysiotherapeut: wij zien de patiënt langere tijd en kunnen dus rekening houden met verschillende omstandigheden. Als de richtlijn zegt dat een longpatiënt twintig minuten moet lopen, kunnen wij op een dag met benauwd weer besluiten daarvan af te wijken. De fysiotherapeut kan goed inschatten welke invloed de verschillende aandoeningen hebben. Als je goed in je vak staat, dan heb je daar oog voor.”

Leendert Tissink is fysiotherapeut en voorzitter van de Vereniging voor Hart-, Vaat- en Longfysiotherapie.

Judith Wolters is fysiotherapeut en doet promotieonderzoek binnen de onderzoekslijn multimorbiditeit aan de Universiteit van Maastricht.

FysioPraxis | oktober 2013

OPVATTINGEN.indd 16

30-09-13 12:12

or comorbiditeit” ‘De geriatriefysiotherapeut is de specialist op dit terrein’

‘In ons verpleeghuis zijn we goed toegerust’

De fysiotherapeut zal er wel klaar voor móéten zijn. De vergrijzing is een feit, en er komen alleen maar meer ouderen bij in de komende jaren. Met het ouder worden neemt ook het aantal aandoeningen toe. Daar heb je als fysiotherapeut hoe dan ook mee te maken. Ik denk overigens dat algemeen fysiotherapeuten er wel klaar voor zijn. Ze hebben een goede opleiding gehad. Door goed klinisch redeneren kunnen ze analyseren wat er speelt bij een patiënt. Maar dan heb ik het over de relatief eenvoudige gevallen, bij tamelijk gezonde ouderen. Als het complexer wordt, als comorbiditeiten met elkaar gaan interfereren, dan is de geriatriefysiotherapeut de specialist. Een voorbeeld: diabetes type II komt veel voor bij ouderen. De fysiotherapeut noteert dat in zijn anamnese. Maar als de diabetes al langer bestaat en er meerdere aandoeningen zijn, wordt het een complex gegeven. Door verhoogde suiker lopen de bloedvaten schade op, verstijven de weefsels van spieren en pezen wat invloed heeft op de motoriek. Voor de sluipende effecten van chronische aandoeningen is meestal minder aandacht terwijl dit wellicht interfereert met de, veelal acute, aandoening waarvoor de patiënt bij de fysiotherapeut is. Ik ben bestuurslid bij de Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Geriatrie (NVFG). In die vereniging ontwikkelen we momenteel een nieuw beroepsprofiel. Daarin proberen we grenzen aan te scherpen. Een consult bij een geriatriefysiotherapeut is voor een optimale zorg bij oudere patiënten met meer aandoeningen zeker aan te raden.”

Ik vraag mij af of je ergens ooit klaar voor kunt zijn. Je kunt in dit vak altijd blijven leren. Aan de andere kant zie ik dat we hier in het verpleeghuis goed toegerust zijn voor de cliënten die hier komen. We doen hier niet anders dan mensen behandelen met comorbiditeit. Het komt weinig voor dat een patiënt/cliënt wordt opgenomen met een enkelvoudige aandoening. Op de psychogeriatrische afdeling wonen mensen met de ziekte van Alzheimer. Die hebben ook vaak te maken met CVA, met COPD of met vaatlijden. Op de somatische verblijfsafdeling is dat hetzelfde, net als op de afdeling Revalidatie, waar sprake is van een kortdurende opname. Als daar iemand na een heupoperatie komt revalideren, is er vrijwel altijd ook iets anders aan de hand. Soms is dan bijvoorbeeld sprake van hartfalen. In zo’n geval moet je wel eens wat afwijken van de richtlijnen. Daar spelen we hier goed op in door bijvoorbeeld multidisciplinair te werken. Vandaar dat ik durf te zeggen dat we er klaar voor zijn. Daarbij komt dat we hier met meerdere collega’s werken. Iedereen heeft zo zijn eigen specialiteiten, er zijn collega’s die deelnemen aan ParkinsonNet en aan ClaudicatioNet. Daarnaast deden verschillende collega’s op diverse gebieden bijscholingscursussen. We maken gebruik van elkaars expertise en doen op die manier aan kennisoverdracht. Wij zetten onze multidisciplinaire deskundigheid ook in voor cliënten in de eerste lijn waar comorbiditeit een steeds grotere rol kan spelen gezien het gegeven dat ouderen steeds langer thuis blijven wonen.”

Hans Hobbelen is fysiotherapeut, bewegingswetenschapper en lector Healthy Lifestyle, Ageing and Health Care bij het lectoraat Transparante Zorgverlening aan de Hanzehogeschool Groningen.

Anja van Drongelen is fysiotherapeut bij Magentazorg, verpleeghuis Oudtburgh in Bergen (NH). FysioPraxis | oktober 2013

OPVATTINGEN.indd 17

30-09-13 12:13

wetenschap praktisch

GOUD-onderzoek

VB-Fitscan: een praktisch hulpmiddel Onderzoekers Thessa Hilgenkamp en Alyt Oppewal deden onderzoek naar de fitheid bij mensen met een verstandelijke beperking (VB). Beiden zijn verbonden aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. In dit GOUD-onderzoek (Gezond OUDer met een verstandelijke beperking) deden 1.050 ouderen met een verstandelijke beperking mee aan een uitgebreide fitheidstest. Tekst: Frank van Geffen | Beeld: Hennie Bullens

IN HET GOUD-ONDERZOEK bleek dat het overgrote deel van de volwassenen en ouderen met een verstandelijke beperking niet fit is. Hilgenkamp: “Het is een vicieuze cirkel: wie weinig beweegt, is niet fit. Maar als je niet fit bent, is bewegen niet leuk. Veel mensen met een verstandelijke beperking bewegen weinig, dus dat gegeven speelt zeker in deze groep. Ze zijn vaak afhankelijk van de begeleiding of van vervoer om te kunnen bewegen. Ze kunnen bijvoorbeeld niet lopend of op de fiets naar het werk. Bovendien spelen lichamelijke aandoeningen vaak een prominente rol. Die aandoeningen zorgen ervoor dat bewegen lastig is. Verder hebben oudere mensen uit deze groep veelal geen regulier onderwijs genoten, dus ook geen regulier bewegingsonderwijs. Daardoor maakten ze nooit kennis met bewegen en weten ze niet welke vorm van bewegen ze leuk vinden. En dat is wel een bepalende factor om later een vorm van bewegen te kiezen. Sommige bewoners komen er nu pas achter dat ze bewegen met een bal leuk vinden. Hier kan de fysiotherapeut een rol spelen, maar ook andere zorgverleners begeven zich op dat terrein. Sommige zorgorganisaties zetten hiervoor bewust fysiotherapeuten in, andere kiezen voor een bewegingsagoog. De kennis is er vaak wel, maar niet specifiek over het meten bij mensen met een verstandelijke beperking. Kennis van deze doelgroep ontbreekt veelal nog.”

onderzoek – een randomised controlled trial – waarbij zij de beweeginterventie heeft georganiseerd vanuit de dagbestedingslocatie. Er zitten tachtig personen in een interventiegroep en tachtig personen in de controlegroep. De interventiegroep krijgt een educatief programma en een beweegprogramma. In het educatieve programma doen ze kennis op over de gevolgen van bewegen; dat je er bijvoorbeeld van kunt gaan zweten en dat dat erbij hoort. In het beweegprogramma hebben ze twee of drie sessies per week met een bewegingsagoog en hun eigen activiteitenbegeleider. De eerste analyses laten positieve effecten zien op het gebied van fitheid en gezondheid, bloeddruk en overgewicht. Er is veel belangstelling voor dit programma bij andere organisaties. Het nieuwe aan deze opzet is de evaluatie van het bewegen. Dat gebeurde eigenlijk nog niet

VB-Fitscan De VB-Fitscan ontstond tijdens het onderzoek. Oppewal: “In het GOUD-onderzoek hebben we veel fitheidstests afgenomen. Sommige waren bruikbaar, andere niet. Uit al die tests hebben we een selectie gemaakt en daaruit de VB-Fitscan samengesteld. Met deze test kun je in twintig minuten iemands fitheid meten. Je meet onderdelen als statische en dynamische balans, spierkracht en lichaamssamenstelling. De verschillen met reguliere tests zijn niet zo groot, maar de VB-Fitscan is wat eenvoudiger, de instructie is goed te begrijpen en de bewegingen zijn goed uitvoerbaar.” Interventiestudie

Het GOUD-onderzoek bestond uit een epidemiologisch onderzoek en een interventiestudie. Die studie is dit jaar klaar. Hilgenkamp: “Onze collega Marieke van Schijndel-Speet is momenteel bezig met dat

Op de foto meet Hennie Bullens, kinderfysiotherapeut bij Severinus, de comfortabele wandelsnelheid bij een bewoner. Dit is onderdeel van de VB-fitscan.

FysioPraxis | oktober 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 18

30-09-13 13:04

echt. Er waren al heel veel goede initiatieven, maar we wisten nooit of en hoe het werkt en hoe effectief een beweeginterventie is op de lange termijn.”

Zorgvuldige werving

Omdat het hier om ‘wilsonbekwame’ mensen gaat, moeten de ethische toetsing van het onderzoek en de informatie- en toestemmingsprocedure extra zorgvuldig zijn. De medisch-ethische toetsingscommissie moet toestemming verlenen. Hilgenkamp: “Het vinden van personen die aan het onderzoek meedoen, gebeurt zeer zorgvuldig. Van alle personen die we vragen, stemt de helft toe. De toestemming is heel formeel geregeld. Een gedragsdeskundige bepaalt of iemand zelf antwoord geeft of de familie. We hebben personen met een brief geworven die aan heel strenge eisen moest voldoen. Een brief is misschien niet de ideale manier, maar zo zorg je er wel voor dat iedereen de volledige informatie krijgt. We hebben ook geworven met hulp van de begeleiders. Die konden de komst van de brief aankondigen en vragen van de kandidaat en de familie beantwoorden. Al met al hebben we veel aandacht besteed aan de werving van proefpersonen. Die zijn er echt helemaal klaar voor als we aan de slag gaan. Desondanks kan het gebeuren dat personen alsnog weerstand of angst hebben tijdens het onderzoek. De betrokken fysiotherapeuten en bewegingsagogen herkennen de signalen hiervoor gelukkig goed. Denk aan onrustig worden, schreeuwen, afgeleid raken of stil worden en de opdracht minder goed begrijpen. De fysiotherapeuten en bewegingsagogen hebben de expertise om die weerstand of angst weg te nemen, of kunnen, als dit niet lukt, besluiten om de test af te breken.”

Vervolg In 2014 start GOUD 2. Oppewal: “We gaan verder onderzoek doen naar de effecten van bepaalde interventies, bijvoorbeeld gerelateerd aan leefstijl. Ook gaan we aan de slag met zorgverbeteringstrajecten. Een collega is bezig met het verzamelen van follow-updata van de deelnemers aan GOUD 1. Die longitudinale gegevens kunnen ons bijvoorbeeld vertellen wat een fitheidstest zegt over de gezondheid drie jaar later. Een nieuw project is de gangbeeldanalyse van mensen met een verstandelijke beperking. Zijn er speciale kenmerken in hun looppatroon? Zijn er relaties met vallen? We willen zoeken naar verklarende mechanismen.” Praktisch Hilgenkamp: “De resultaten van ons onderzoek ondersteunen het gevoel dat mensen in de praktijk al langer hebben, namelijk: mensen met een verstandelijke beperking bewegen weinig. Met ons onderzoek kunnen we meer aandacht vragen voor dit probleem. Verder hebben we instrumenten ontwikkeld voor de praktijk. De VBFitscan is goed toe te passen door fysiotherapeuten in de eerste lijn en in zorgorganisaties. Ze kunnen lid worden van de LinkedIn-groep. Daar wordt de scan verspreid, kunnen ervaringen worden gedeeld en eventueel rollen daar bijeenkomsten uit.”

Visie Wees creatief, zoek naar wat een bewoner triggert Hennie Bullens is kinderfysiotherapeut en werkt bij Severinus in Veldhoven, een zorgorganisatie voor mensen met een verstandelijke beperking. Hij herkent de verminderde fitheid van ouderen met een verstandelijke beperking in zijn dagelijkse praktijk. Bullens: “Ze worden zwaarder, krijgen diabetes mellitus type II, hebben vaak weinig eigen initiatief en doen veel zittend werk. Bij transfers en verzorging zijn ze snel afhankelijk van begeleiding en hulp. Hun conditie vermindert en ze lopen een groter valrisico. Mensen met een verstandelijke beperking gaan eerder achteruit dan mensen zonder die beperking. We zijn bij Severinus een pilot gestart met een beweegplan. We hebben de VB-Fitscan al uitgevoerd bij veertig bewoners. De test is goed af te nemen, bovendien kun je aangeven of iets wel of niet goed gaat en waarom dat zo is. De VB-Fitscan is ook bruikbaar voor mensen met een verstandelijke beperking die bij de eerstelijns fysiotherapie terechtkomen. Cliënten met een verstandelijke beperking zijn inactiever dan leeftijdsgenoten zonder verstandelijke beperking. De meetinstrumenten die beschikbaar zijn in de reguliere praktijk zijn niet geschikt voor cliënten met een verstandelijke beperking. Die vallen uit op de meetinstrumenten op basis van begrip, snelheid van bewegen of selectiviteit, wat (bijna) altijd een negatieve score veroorzaakt. De VB-Fitscan is aangepast aan het niveau van de cliënten en geeft daardoor een realistischer beeld.”

‘Met de Fitscan kun je de problemen door betrouwbare metingen goed in kaart brengen’ Bullens zoekt geschikte beweeginterventies in de dagelijkse routine: “Het gaat om kleine dingen in de ADL, zoals mensen laten helpen met opruimen van de koffiekopjes of de tafels laten afnemen. Of samen een stukje wandelen. Het hangt sterk af van hoe je dat brengt. Niet zeggen dat we gaan wandelen, maar dat we de dieren gaan voeren. Deze interventies kosten niets extra, waardoor er minder weerstand is in de organisatie. Wees creatief, zoek naar wat een bewoner triggert.” Bullens adviseert fysiotherapeuten die met deze doelgroep werken het gebruik van de VB-Fitscan: “Het is een praktisch hulpmiddel. Met de Fitscan kun je de problemen door betrouwbare metingen goed in kaart brengen. De scan levert mooie gegevens op die evaluatief interessant zijn. Een ander advies is om in gesprek te blijven met de begeleiding van de instelling waar deze mensen wonen. Laat steeds zien dat bewegen leuk is. Als bewoners er plezier in krijgen, vergroot dat hun zelfvertrouwen en hun zelfstandigheid.”

Kijk voor meer informatie op www.onbeperkt-gezond.nl.

FysioPraxis | oktober 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 19

30-09-13 13:05

UIT HET VELD

Fysiotherapeuten in het verpleeghuis

Comorbiditeit behandel je niet alleen Als fysiotherapeut in een verpleeghuis moet je wel specialist in de ouderenzorg zijn. Comorbiditeit is aan de orde van de dag. Van een rechtlijnig klinisch redeneerproces is geen sprake, geen enkele richtlijn sluit helemaal aan. Comorbide patiënten vragen om een multidisciplinaire setting, die behandel je niet alleen. Dat stelt het fysiotherapieteam van verpleeghuis Oudtburgh van MagentaZorg in Noord-Kennemerland. Tekst en beeld: Lidwien van Loon

Op weg naar de kust verstopt tussen grazende koeien, uitbundig bloeiende Annabellen en oud-Hollandse wolkenluchten staat aan het einde van een vriendelijke oprijlaan verpleeghuis Oudtburgh In Bergen, een van de locaties van MagentaZorg. De rust in de omgeving staat in schril contrast met de complexiteit in denken van de fysiotherapeuten in het verpleeghuis. Vrijwel alle bewoners hebben er meer dan één aandoening. In theorie spreekt men van comorbiditeit wanneer een patiënt twee of meer aandoeningen heeft waarbij één aandoening overheersend is. Ook bij multimorbiditeit is er sprake van verschillende aandoeningen maar wordt er geen hiërarchie in de aandoeningen herkend. In de dagelijkse praktijk in het verpleeghuis ligt dit onderscheid niet zo scherp. De meeste aandoeningen beïnvloeden elkaar zo sterk dat denken in enkelvoudige aandoeningen niet langer effectief is. Creativiteit, flexibiliteit en samenwerking zijn dan de succesfactoren om als fysiotherapeut in de ouderenzorg zinvol werk te doen.

Patrick van der Velden: ‘Wat je in de eerste lijn aan aandoeningen ziet, is niet vergelijkbaar met de complexiteit ervan in het verpleeghuis’ Diversiteit

De diversiteit in aandoeningen bij de bewoners van het verpleeghuis vraagt om diversiteit in het team van de fysiotherapeuten. De klinische expertise die het team in de ouderenzorg heeft opgebouwd, heeft zich nog niet vertaald in specialisaties. Het team bestaat uit algemeen fysiotherapeuten; iedere fysiotherapeut uit het team heeft een eigen aandachtsgebied. Zo is Anja van Drongelen aangesloten bij het ClaudicatioNet en vervult ze na een vierjarige opleiding als gesuperviseerd looptrainer een regiofunctie voor patiënten met perifeer vaatlijden. Wijnand Verhoek werkt daarentegen

vooral met CVA-patiënten die ook uit de buurt komen en poliklinisch behandeld worden. Weer andere collega’s nemen deel aan het ParkinsonNet. Shirley Schröder bijvoorbeeld werkt op de somatische verblijfsafdeling en op de afdeling Korsakov waar vooral patiënten worden behandeld die door alcoholmisbruik en een tekort aan vitamine B kampen met hersenletsel en polyneuropathie. Ze zijn door gebrek aan initiatief niet meer in staat om voor zichzelf te zorgen, hebben vaak last van COPD en vallen regelmatig, met de nodige heup- en schouderfracturen tot gevolg. Dave van der Pol is op zijn beurt weer gespecialiseerd in amputatie- en prothesetraining en volgt een leerlijn in psychosomatische fysiotherapie.

Spagaat

Het werk in het verpleeghuis vergt aan de ene kant veel kennis van specifieke aandoeningen. Aan de andere kant is een brede visie op het vak van fysiotherapie een absolute voorwaarde. Dat voelt als een onmogelijke spagaat die het werk tegelijkertijd ook weer zo boeiend maakt. Dat vinden ook Marina Wilhelmus en Patrick van der Velden die voorheen als algemeen fysiotherapeut in de eerste lijn werkten. Enkele jaren geleden zetten ze bewust de stap naar de intramurale ouderenzorg. “Wat je in de eerste lijn aan aandoeningen ziet, is niet vergelijkbaar met de complexiteit ervan in het verpleeghuis”, vertelt Patrick van der Velden. “De problematiek in de eerste lijn is meestal lichter, comorbiditeit speelt meestal een ondergeschikte rol, al neemt die rol wel toe nu er steeds meer ouderen thuis blijven wonen. In het verpleeghuis bouwen we aan een continu behandelproces waarin je steeds doelen bijstelt aan de mate van interactie tussen aandoeningen. Het is heel dankbaar om op die manier een bijdrage te leveren aan de kwaliteit van leven van onze bewoners.”

Samenwerking

Osteoporose met hartfalen, diabetes, COPD en dementie, om maar een greep uit combinaties van aandoeningen te nemen. De diversiteit aan gecombineerde aandoeningen is de gemene deler in het verpleeghuis. Alle zorgverleners in het verpleeghuis zijn ervan overtuigd dat comorbiditeit een multidisciplinaire

FysioPraxis | oktober 2013

INGEZONDEN ARTIKEL VERPLEEGHUIS.indd 20

30-09-13 12:02

samenwerking vergt. Die start in het MDO, het multidisciplinaire overleg dat wekelijks dwars door de verschillende afdelingen van het verpleeghuis plaatsvindt. Aan het MDO nemen deel: een specialist ouderengeneeskunde, een ergotherapeut, een logopedist, een maatschappelijk werker, een psycholoog en een fysiotherapeut. Het doel is korte lijnen gericht op de patiënt zodat elke patiënt een behandeling op maat kan krijgen. Anja van Drongelen: “De huidige richtlijnen zijn gebaseerd op enkelvoudige aandoeningen. Bij comorbiditeit volg je soms een omweg. Het behandelproces duurt dan langer en je zet andere hulpmiddelen in. Je stelt steeds doelen

bij. Dat doe je niet zomaar, dat besluit je in het MDO. Je weet namelijk niet alles, je kunt in je eentje geen verantwoorde beslissing nemen. Richtlijnen kunnen onderling tegenstrijdige adviezen bevatten. Kun je bijvoorbeeld een MS-patiënt met hartfalen belasten omdat zijn beperkte conditie tot vertraging in de revalidatie leidt?”

Het fysiotherapieteam van verpleeghuis Oudtburgh met op de voorgrond twee bewoners.

Ongrijpbaar Dave van der Pol vult aan: “Als een patiënt uit het ziekenhuis voor revalidatie bij ons wordt opgenomen, dan staat er in de overdracht vaak al iets over de belastbaarheid en het cognitief vermogen van de patiënt. Deze indicatoren zetten we in bij het inrichten van ons >> FysioPraxis | oktober 2013

INGEZONDEN ARTIKEL VERPLEEGHUIS.indd 21

30-09-13 12:02

AQ-TAPE

•

HEKA® • CARDIAC SCIENCE

•

ALKOTIP

•

LIFEGUARD

•

BURNSHIELD

ZONDER PIJN ZONDER PRIKKEN ZONDER NAALD • Behandeling bij pijnlijke gewrichten • Ideaal voor preventief gebruik • Sportfysiotherapie • Bij pijn • Orthopedie • Lymfologie • Neurologie

DE IJKE L NDE TUUR E I R C V PUN ING ACU ANDEL BEH

www.tRADEmED.NL Trade Med B.V. • Weteringstraat 15-1 • 7041 GW ’s-Heerenberg • T. 0314 674000 • F. 0314 674009 • E. info@trademed.nl

Sinds 1 juli, meldcode verplicht Professionals die werken met een meldcode, grijpen drie keer zo vaak in bij vermoedens van huiselijk geweld of kindermishandeling. Het gebruik van een meldcode is dan ook sinds 1 juli 2013 verplicht voor de sectoren gezondheidszorg, onderwijs, kinderopvang, maatschappelijke ondersteuning, jeugdzorg en justitie. De vijf stappen van de meldcode helpen professionals bij het signaleren van verwaarlozing, mishandeling of misbruik en ondersteunen bij eventuele vervolgstappen. Toolkit op www.meldcode.nl Op www.meldcode.nl staan de vijf verplichte stappen en overige minimumeisen duidelijk uitgewerkt. Ook vindt u er een toolkit met instrumenten om de meldcode in te voeren en te gebruiken.

Wet van kracht! FysioPraxis_Adv_185x132.indd 1

•FP-10 advertenties.indd 6

www.meldcode.nl

12-09-13 10:14

30-09-13 14:23

UIT HET VELD

Anja van Drongelen: ‘We meten evaluatief, gericht op functionele doelen’ behandelplan. Vaak blijkt in het verpleeghuis dat de patiënt nog andere aandoeningen heeft die in het ziekenhuis niet zichtbaar werden. In het verpleeghuis komen patiënten tot rust waardoor latente aandoeningen zich laten gelden, bijvoorbeeld bij rouwverwerking na een CVA. Dat beïnvloedt het revalidatietraject. Dus stel je het behandelplan bij op grond van een complexere comorbiditeit. We hebben geprobeerd zorgpaden op tijd in te delen zodat alle disciplines binnen het verpleeghuis weten welk deel ze inrichten, maar dat bleek een onmogelijke opgave. Geen patiënt is hetzelfde, we kennen geen typische patiënten. Dat is zakelijk naar verzekeraars natuurlijk erg lastig, ook daarin zitten we wel eens in een spagaat. Hoeveel vrijheid hebben we om de patiënt de noodzakelijke zorg op maat te leveren?” “Geen concrete richtlijn kunnen volgen betekent niet dat we maar wat doen”, gaat Van der Pol verder. “Bij elke patiënt stellen we onszelf kritische vragen die we alleen in het team kunnen beantwoorden. De combinatie van aandoeningen maakt het ongrijpbaar om een juiste inschatting van de te leveren zorg te maken. De complexiteit van de combinatie van aandoeningen maakt de ontwikkeling van een richtlijn in comorbiditeit tot een moeilijke exercitie. Toch moeten we onze klinische ervaring vormgeven in overdraagbare kennis. Juist zonder richtlijn is die klinisch ervaring zo belangrijk. Het is nu vooral kilometers maken

zodat we onze klinische ervaring als team kunnen vatten in een expertisecentrum voor de regio.”

Creativiteit Voorlopig hanteren de fysiotherapeuten van MagentaZorg als richtlijn: maak het niet moeilijker dan het is. Patrick van der Velden zegt hierover: “Train waar de patiënt om vraagt, bijvoorbeeld zelfstandig naar het toilet kunnen gaan, de post kunnen halen. Het gaat erom dat je uitzoekt hoeveel de patiënt nog belastbaar is en hoe snel hij herstelt. Dat vormt de basis van het behandelplan. De hulpvraag bepaalt daarbij de richting. De snelheid wordt bepaald door de onderlinge verhoudingen in de zwaarte van de nevendiagnoses. Die snelheid kunnen we niet overzien, wel de richting. Die stellen we in het MDO vast. En wat dan een afwijkend beloop is? Kun je wel spreken van een normaal beloop bij comorbiditeit? Dat is juist het probleem. Er zijn zoveel variabelen dat er geen norm is.” Of het team bij comorbiditeit meetinstrumenten valide inzet, is de vraag. Voor veel situaties zijn er geen valide meetinstrumenten voorhanden. “We meten evaluatief, gericht op functionele doelen die we samen met de patiënt hebben gesteld, zoals zelf de haren kunnen kammen”, legt Anja van Drongelen uit. “We meten de vooruitgang feitelijk in de ADL, daar vraagt de patiënt om en dat staat bij ons centraal. De patiënt vraagt om kwaliteit van leven, zelf naar de toilet kunnen, naar huis kunnen. Dat is onze test, al is dat niet altijd evidencebased te meten. We hanteren meetinstrumenten slechts als indicatie voor de vooruitgang. Het behandelen van patiënten met comorbiditeit vraagt in de klinische praktijk vooral om onze creativiteit. Complexe ouderenzorg is een legpuzzel waarvan de stukjes steeds in vorm veranderen. De effectiviteit van onze zorg meten we daarom aan de hand van de kwaliteit van leven waar onze patiënten om vragen.” FysioPraxis | oktober 2013

INGEZONDEN ARTIKEL VERPLEEGHUIS.indd 23

30-09-13 12:02

Complete praktijksoftware voor de fysiotherapeut

Evidence Based Practice MSc/Drs START 13E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2014

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”. Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels meer dan 19.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed: • Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn • De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven. • Contract-tarieven zorgverzekeraars kunnen automatisch geïmporteerd worden (jaarlijks te downloaden vanaf onze website) • Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (Vecozo) • Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit ingevoerde gegevens • Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden • Deskundige helpdesk, ook ’s avonds

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling (min. 5 - max. 10 jaar) voor een deelregister naar keuze

Met Intramed PLUS een volledig EPD Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten. Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft: • Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks) • Aanvullende richtlijnen specialismen (3 stuks) • Bijbehorende meetinstrumenten (ruim 100 stuks) • Behandelrichtlijnen (24 stuks) • Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor plus-contracten • Online intake patiënt (2013) • Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten) (2013)

Voor het welzijn van uw patient.

Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan: Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner. Kijk voor meer informatie op onze website Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Onze unieke stof Welltex® werkt via infrarode verwarming. Dit komt door keramische deeltjes in de stof. Deze weerkaatsen warmte zodat de bloedcirculatie toeneemt en de spierspanning vermindert. Bezoek ons op de FysioExpo 2013.

Back on Track BeNeLux B.V. De Kempen 2, 6021 PZ Budel Tel. +31 (0) 495 470 111 benelux@backontrack.com www.backontrack.com

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t ra m e d . n l 1800.019 Adv Fysiopraxis.indd 1

•FP-10 advertenties.indd 7

17-09-13 16:28

30-09-13 14:23

uit het veld

Protocol knieartrose en comorbiditeit

Gerichter advies met nieuw protocol In 2009 startte een studie om de diagnostiek en behandelmogelijkheden voor patiënten met knieartrose en comorbiditeit te verbeteren: het COOA-onderzoek (Comorbidity and Osteoarthritis). Doel van het onderzoek is het ontwikkelen en evalueren van behandelprotocollen. Het richt zich op de volgende comorbiditeiten: coronair lijden, hartfalen, hypertensie, diabetes type 2, COPD en obesitas. Joëlle van den Hoek is fysiotherapeut bij Reade Revalidatie en Reumatologie Amsterdam. Zij deed ervaring op met het nieuw ontwikkelde protocol en ziet duidelijk voordelen. Tekst: Frank van Geffen

“Van de honderdvijfentwintig patiënten met knieartrose en comorbiditeit heb ik er nu tien gezien”, zegt Van den Hoek. “We behandelen mensen in een klinische studie en vergelijken de resultaten met die van een wachtlijstgroep, mensen die nog niet behandeld worden. Daarbij maak ik gebruik van het nieuwe protocol. Het leidt me stapsgewijs door het proces van klinisch redeneren en dat werkt erg prettig. In ons instituut zien we veel patiënten met knieartrose die ook andere aandoeningen hebben. Denk aan hartfalen, obesitas, hoge bloeddruk, diabetes, coronair lijden of COPD. Uiteraard weet je dat het belangrijk is om ook aandacht te schenken aan die andere aandoeningen, maar je doet dat niet zo bewust als met dit nieuwe protocol. Ik vraag nu gerichter de comorbiditeit uit, neem de comorbiditeit mee in het lichamelijk onderzoek en pas zo nodig de oefentherapie aan. Bijvoorbeeld: bij een patiënt met knieartrose en hartfalen heb ik, door het protocol te volgen, overleg gehad met de cardioloog en besloten dat de hartslag niet boven een bepaalde waarde mocht komen. Het protocol geeft contra-indicaties, en meldt dat ik contact moet opnemen

‘De patiënt wordt als geheel serieus bekeken en ik ben me nu veel bewuster van de andere aandoeningen en welke rol die spelen in het geheel’ met een specialist of moet doorverwijzen. Je ziet vaak dat fysiotherapeuten zich geheel richten op de aandoening waarvoor iemand behandeling vraagt. Dan is die knieartrose goed in beeld maar is niet duidelijk wat voor invloed de comorbiditeit heeft op de oefentherapie en hoe je die aanpast. Nu neem je dat vooraf al mee in je proces van klinisch redeneren en bedenk je van tevoren wat je gaat aanpassen. Met dit protocol vraag ik dus veel meer door

naar die andere aandoeningen. Voorheen hield ik er wel rekening mee, nu gebeurt dat heel expliciet. Ik neem nu ook vaker contact op met huisarts of specialist. Ik pak het protocol zelfs als ik patiënten met andere aandoeningen dan knieartrose behandel.”

Dwarsverbanden Tot nu toe werden protocollen en richtlijnen slechts voor één aandoening geschreven. Van den Hoek: “Dit protocol legt juist dwarsverbanden. Die andere aandoeningen hebben invloed op de behandelmogelijkheden van de fysiotherapeut. Je moet de oefentherapie bijvoorbeeld uitstellen als de bloedglucosewaarde bij een patiënt met diabetes onder of boven bepaalde normen komt. Ook kan een oefenprogramma gecontraindiceerd zijn. Dat is bijvoorbeeld het geval als een patiënt met coronair lijden pijn op de borst heeft aan het begin van de training. Bij comorbiditeit bekijk je dus goed of je het oefenprogramma moet aanpassen en hoe je dat dan moet doen. In de huidige richtlijnen voor artrose vind je daarover geen informatie. Dat vind ik dus een groot voordeel van dit nieuwe protocol.” Meerwaarde Zowel voor de patiënt als voor de fysiotherapeut heeft het werken met dit nieuwe protocol meerwaarde, vindt Van den Hoek: “De patiënt wordt als geheel serieus bekeken, in plaats van alleen de knie. We denken en onderzoeken nu of dit ertoe leidt dat er maar heel weinig uitval is bij de behandeling. Voorheen was dat anders. Patiënten moesten dan stoppen met de behandeling omdat die bijvoorbeeld te belastend was. Door volgens het protocol te werken, houden we ze binnenboord. De intake duurt wel langer, maar die tijd haal je verderop ruimschoots in doordat mensen niet uitvallen bij de behandeling. De fysiotherapeut kan met dit protocol veel gerichter adviseren. Ik ben me nu veel bewuster van de andere aandoeningen en welke rol die spelen in het geheel. Werken met dit protocol bevalt me heel goed. En die reacties krijg ik ook van patiënten.”

Voor meer informatie: www.fysionet-evidencebased.nl/, kopje WCF. FysioPraxis | oktober 2013

ARTIKEL WK.indd 25

30-09-13 12:07

Profiel

Prof. dr. Thea Vliet Vlieland

Leerstoel doelmatigheid revalidatieprocessen Prof. dr. Thea Vliet Vlieland is per 1 mei 2013 benoemd tot bijzonder hoogleraar Doelmatigheid van revalidatieprocessen, in het bijzonder fysiotherapie. De leerstoel is gevestigd bij het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Tekst: Frank van Geffen | Beeld: Robert Jan Stokman Photography

In de beschrijving van de leerstoel staat dat de doelmatigheid van revalidatieprocessen het onderwerp van onderzoek zal zijn, in het bijzonder fysiotherapie. Vliet Vlieland merkt op dat dit niet betekent dat de fysiotherapie een ondergeschikte rol heeft: “Maar, omdat fysiotherapie in veel doelgroepen deel uitmaakt van een complexer zorgproces, is het belangrijk om het hele revalidatieproces bij het doelmatigheidsonderzoek te betrekken.” Vliet Vlieland volgde ooit de opleiding fysiotherapie en was ook (kortdurend) werkzaam als fysiotherapeut. “Mijn eigen achtergrond als fysiotherapeut speelt bij deze materie een zeer belangrijke rol, het grootste deel van het onderzoek vindt plaats op het gebied van fysiotherapie. Dan is het prettig dat je daarin bent opgeleid. Fysiotherapie is heel belangrijk in de revalidatie. De fysiotherapeut is immers specialist op het gebied van bewegen en de meerderheid van de revalidatieprocessen speelt zich af op dat gebied. Het bevorderen van mobiliteit in activiteiten van het dagelijks leven is bij veel patiënten een hoofddoel, dus de inbreng van de fysiotherapeut is cruciaal.”

‘Goede zorg houdt echter niet alleen in dat deze effectief en betaalbaar is, maar ook patiëntgericht en toegankelijk’ Sollicitatie In 2011 nodigde het KNGF een aantal mensen uit om te solliciteren naar de functie van hoogleraar. “Ik was daar een van”, vertelt Vliet Vlieland. “De leerstoel is verbonden aan de universiteit, dus zowel daar, als bij andere partners moet er draagvlak voor een leerstoel zijn. Partners zijn in dit geval onder andere de revalidatiecentra waaraan ik ook ben verbonden. Dat draagvlak is ook al meegenomen bij de selectieprocedure.” Doelmatige zorg Vliet Vlieland gaat in haar nieuwe functie onderzoek doen naar de doelmatigheid van fysiotherapie. “Er bestaan al leerstoelen die vooral gericht zijn op evidence-based fysiotherapie. Bij deze leerstoel gaat

het om doelmatige zorg. Dat betekent: leveren we goede zorg aan hen die het nodig hebben, tegen aanvaardbare kosten? Juist in tijden waarin de kosten in de zorg onder druk staan, is het gezondheidseconomisch perspectief heel belangrijk. Goede zorg houdt echter niet alleen in dat deze effectief en betaalbaar is, maar ook patiëntgericht en toegankelijk. Om dat te bereiken, is meer onderzoek nodig vanuit het perspectief van de patiënt en onderzoek naar patiëntenpreferenties in de fysiotherapie. We kunnen niet zeggen dat die zorg nu niet doelmatig zou zijn, er is gewoonweg nog onvoldoende inzicht in de doelmatigheid ervan. Dat inzicht probeer ik te vergroten. Door niet alleen vragen te beantwoorden als: Wat is de effectiviteit van die zorg? Wat is de kosteneffectiviteit? We richten ons ook op vragen als: Hoe tevreden zijn de patiënten? Wat is de patiëntpreferentie als er keus is uit verschillende mogelijkheden? Verder doen we ook onderzoek naar verwachtingen van patiënten van de behandeling. Welk inzicht hebben zij in de mogelijke gezondheidswinst ervan? Rechtvaardigt die gezondheidswinst dat ze doorgaan met de behandeling of zijn er alternatieven? Patiënten investeren ook in hun behandeling, zowel qua tijd als in, vaak verborgen, kosten. Daar willen we meer van weten.”

Samenwerking

De leerstoel onderstreept de intensieve samenwerking tussen het LUMC, het Rijnlands Revalidatie Centrum, Sophia Revalidatie Den Haag, de Universiteit Leiden en het KNGF. Ook wordt nauw samengewerkt met Hogeschool Leiden en het lectoraat Revalidatie van de Haagse Hogeschool en ziekenhuizen in de regio. Binnen dit samenwerkingsverband zijn en worden grote cohortstudies opgezet, waarin patiënten langere tijd gevolgd worden. Niet alleen de gezondheidstoestand van patiënten met bijvoorbeeld artrose van heup of knie of een CVA, maar ook hun zorgbehoefte, zorggebruik en tevredenheid over de zorg worden hierin meegenomen. Een grootschalige opzet maakt vergelijkingen tussen organisaties of tussen subgroepen van patiënten mogelijk. Vliet Vlieland gaat de samenwerking met de TU Delft intensiveren om de inzet van technologie binnen de fysiotherapie te optimaliseren. “We zullen ons in die samenwerking richten op technologische ontwikkelingen bij het

FysioPraxis | oktober 2013

PROFIEL VLIET.indd 26

30-09-13 12:00

Loopbaan Prof. dr. Thea Vliet Vlieland behaalde in 1983 het diploma fysiotherapie aan de opleiding Fysiotherapie van het Academisch Ziekenhuis Leiden. Vanaf 1983 studeerde zij geneeskunde aan de Universiteit Leiden, waar zij in 1990 het artsexamen behaalde. Daarna werkte zij als arts-assistent en later als onderzoeker bij de afdeling Reumatologie van het LUMC. In 1995 rondde zij de opleiding tot Medisch Biologisch Wetenschappelijk Onderzoeker Epidemiologie B af en in 1996 voltooide zij haar proefschrift Multidisciplinary team care in rheumatoid arthritis. Vanaf die tijd was zij werkzaam bij de afdelingen Medische Besliskunde en Reumatologie en de Dienst Fysiotherapie van het LUMC. De laatste vijf jaar is zij verbonden aan de afdeling Orthopaedie van het LUMC, het Rijnlands Revalidatie Centrum in Leiden en Sophia Revalidatie in Den Haag. Van de elf promovendi die inmiddels onder haar begeleiding hun onderzoek hebben afgerond, zijn er zeven fysiotherapeut.

stimuleren van beweging. Welke virtual reality-systemen voor bewegingsregistratie, -analyse en -training zijn bijvoorbeeld bruikbaar in de fysiotherapie?” Met de samenwerkingspartners Hogeschool Leiden en de Haagse Hogeschool zijn nauwe banden. Vliet Vlieland: “Aan de Hogeschool Leiden is een opleiding Fysiotherapie verbonden. Ik begeleid daar minoren en masterstudenten. Dat zal ik zeker voortzetten en uitbreiden. Het lectoraat Revalidatie aan de Haagse Hogeschool hangt nauw samen met de opleiding Bewegingstechnologie, die zich richt op de inzet van technologische ontwikkelingen in de zorg, met name op het stimuleren van sport en bewegen.”

Praktisch

Over de praktische bruikbaarheid van haar onderzoek heeft Vliet Vlieland een genuanceerd standpunt: “Het is altijd moeilijk om onderzoek te doen dat rechtstreeks naar de behandelkamer van de fysiotherapeut leidt. Vaak zijn hiervoor gerichte implementatieactiviteiten nodig. We doen dan ook implementatieonderzoek, om erachter te komen welke implementatiestrategieën het meest effectief zijn; bijvoorbeeld naar verschillende

vormen van scholing voor fysiotherapeuten. Bij de KNGFrichtlijn Heup- en knieartrose hebben we twee vormen van nascholing met elkaar vergeleken. Samenvattend bestrijkt het onderzoek de hele cyclus: waar hebben patiënten problemen mee? Welke zorg willen ze hebben? Welke interventies passen daarbij? Dan onderzoeken wij daarvan de kosteneffectiviteit en tevredenheid, om vervolgens te kijken hoe we de resultaten in de fysiotherapiepraktijk kunnen brengen. En wat gebeurt er als je dat doet? Daar komt ook waardevolle informatie uit om interventies eventueel weer aan te passen.”

Prof. dr. Thea Vliet Vlieland: “Het is moeilijk om onderzoek te doen dat rechtstreeks naar de behandelkamer van de fysiotherapeut leidt.”

Comorbiditeit In het werk van Vliet Vlieland krijgt comorbiditeit zeker aandacht: “De leerstoel is niet gericht op een speciale doelgroep. We houden ons wel veel bezig met patiënten met heup- en knieartrose en CVA. Mensen die daaraan lijden, hebben vaak ook andere aandoeningen. Dat nemen we uiteraard mee in ons onderzoek. Neem als voorbeeld mensen die een totale heup- of knieoperatie krijgen. Doen mensen met comorbiditeit vaker een beroep op de fysiotherapie dan mensen zonder comorbiditeit?” FysioPraxis | oktober 2013

PROFIEL VLIET.indd 27

30-09-13 12:00

ingezonden artikel

Multimorbiditeit

Gevolgen multimorbiditeit op fysiotherapeutische behandeling Multimorbiditeit is eerder regel dan uitzondering bij patiënten op hogere leeftijd. Desondanks houden fysiotherapeutische richtlijnen geen rekening met multimorbiditeit terwijl bekend is dat u als zorgverlener te maken heeft met complexe problematiek. Aan de Universiteit Maastricht wordt daarom onderzoek uitgevoerd naar hoe patiënten met symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden en comorbiditeit in de praktijk worden behandeld. Tekst: Sarah Dörenkamp, Ilse Mesters, Joep Teijink en Rob de Bie

Bijna een derde van de chronisch zieken in Nederland lijdt aan meer dan één chronische ziekte. Dit komt neer op 13 procent van de totale bevolking.1 De prevalentie van multimorbiditeit is 65 procent bij mensen boven de 65 jaar en de helft van de patiënten met chronische aandoeningen heeft er meer dan één.2 Multimorbiditeit – het voorkomen van een of meer chronische aandoeningen tegelijk bij één persoon binnen een bepaalde periode – en comorbiditeit worden vaak in samenhang genoemd.1 Ook bij comorbiditeit is sprake van een patiënt met meer dan één chronische ziekte binnen een bepaalde periode. Comorbiditeit wordt gedefinieerd als een extra aandoening bij patiënten die al een ziekte hebben. Men kijkt bijvoorbeeld bij een patiënt met symptomatisch perifeer arterieel vaatlijden (sPAV) of hij naast sPAV één of meer andere comorbide ziekten heeft, bijvoorbeeld diabetes mellitus of hypertensie.3

Noodzaak aanpassing richtlijnen

In de richtlijnen van het KNGF worden landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor de optimale fysiotherapeutische zorg voor patiënten beschreven. Iedere KNGF-richtlijn richt zich op één specifieke aandoening en vormt het uitgangspunt voor de dagelijkse behandeling. Alle kennis en inzichten zijn daarin samengevat en gericht op de zorg voor die specifieke ziekte. Treden bij een patiënt echter meerdere ziekten en/of beperkingen tegelijk op, dan is die ene ziektespecifieke benadering niet langer toereikend. Boyd et al.4 inventariseerden hoe de zorg voor een 79-jarige vrouw met osteoporose, artrose, diabetes mellitus II, hypertensie en COPD gebaseerd op bestaande medische richtlijnen eruit zou zien. Een combinatie van de ziektespecifieke richtlijnen zou leiden tot twaalf verschillende medicatieregimes (in te nemen in negentien doses op vijf verschillende tijdstippen per dag), veertien niet-medicamenteuze behandelingen die elkaar deels tegenspreken (bijvoorbeeld bewegen versus rust), complexe voedingsadviezen en vijf consultaties bij de huisarts per jaar. Te concluderen valt dat deze behandeling niet alleen onhaalbaar lijkt voor een mevrouw van 79 jaar, maar ook tot nadelige conse-

quenties zou kunnen leiden (bijvoorbeeld grotere kans op slechter lichamelijk functioneren, ziekenhuisopname en sterfte).5 Richtlijnen voor de optimale behandeling van patiënten met multimorbiditeit ontbreken en zolang deze evidentie ontbreekt, vormen ervaring en verstand van de fysiotherapeut en de patiënt nog de beste richtlijn. Maar hoe worden patiënten met multimorbiditeit in de dagelijkse fysiotherapeutische praktijk in afwezigheid van adequate richtlijnen behandeld?

De praktijk Onderzoekers van de Universiteit Maastricht verrichten onderzoek met als doel in kaart te brengen hoe patiënten met sPAV en comorbiditeit in de praktijk worden behandeld. Comorbiditeit in patiënten met sPAV is geen nieuw verschijnsel, maar wij weten nog niet welke rol comorbiditeit speelt bij het bepalen van de optimale fysiotherapeutische behandeling van patiënten met sPAV. Om te onderzoeken wat een rol speelt bij het maken van behandelkeuzes, is een vignettenstudie verricht. Er werd een artificiële patiënt (mevrouw Jansen) gecreëerd. Aan honderd fysiotherapeuten aangesloten bij ClaudicatioNet zijn vervolgens drie patiëntbeschrijvingen voorgelegd. Eerst werd mevrouw Jansen beschreven als sPAV-patiënt, daarna als sPAV-patiënt met een ernstige chronische longziekte (Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Gold III) en ten slotte als sPAV-patiënt met COPD GOLD III én gonartrose. Aan de therapeuten werd gevraagd om drie keer een behandelplan voor mevrouw Jansen op te stellen en ook om op te schrijven waarom voor een desbetreffende oefening, behandelintensiteit of behandelfrequentie werd gekozen. Resultaten De resultaten van dit onderzoek lieten voornamelijk twee verschillende behandelmanieren van patiënten met sPAV en comorbiditeit zien. Ongeveer de helft van de therapeuten volgde de KNGF-richtlijn Claudicatio Intermittens (CI) ongeacht de aanwezigheid van de comorbiditeiten COPD en gonartrose. Onderliggende redenen waren dat de patiënt doorverwezen werd voor de

FysioPraxis | oktober 2013

INGEZONDEN ARTIKEL MULTIMORBIDITEIT.indd 28

30-09-13 13:08

fysiotherapeutische behandeling van sPAV en dat loopbandoefeningen ook voor patiënten met COPD gunstig zouden zijn. Uit de literatuur blijkt echter dat het strikt volgen van richtlijnen bij patiënten met comorbiditeit tot problemen kan leiden. De behandeling van één ziekte kan de behandeling of het natuurlijke beloop van een andere ziekte op negatieve wijze beïnvloeden. Zo zijn bijvoorbeeld loopbandoefeningen goed voor de behandeling van sPAV en COPD, maar deze kunnen de ernst van gonartrose verslechteren.6 Kortom, er zijn sterke aanwijzingen dat het schools volgen van richtlijnen die gebaseerd zijn op studies met patiënten met maar één aandoening tot schadelijke gevolgen kunnen leiden bij patiënten met comorbiditeit. Verder werd in deze studie duidelijk dat ook praktische en organisatorische overwegingen, zoals vergoeding voor maar 30 minuten training en praktijkschema’s die moeten worden aangehouden, een rol spelen bij het bepalen van de behandelstrategie voor mevrouw Jansen. Het vergoedingsschema van 30 minuten per patiënt per dag beperkt fysiotherapeuten tot een bepaalde hoeveelheid zorg die ze aan een patiënt kunnen leveren. Studies laten zien dat de behandeling van patiënten met comorbiditeit samen gaat met verhoogde zorgen behandelkosten. Het toenemend aantal multimorbide patiënten vraagt om een verandering in het vergoedingssysteem, zodat fysiotherapeuten en andere zorgverleners op een verantwoorde manier zorg kunnen leveren aan deze groep patiënten. De andere helft van de aan dit onderzoek deelnemende therapeuten heeft een individueel behandelplan voor mevrouw Jansen opgesteld. In dit behandelplan werd geprobeerd om oefeningen voor alle aandoeningen te integreren en ook werd op een creatieve manier omgegaan met beperkingen gerelateerd aan het huidige vergoedingensysteem en praktijkschema’s. Fysiotherapeuten gaven aan patiënten in kleine groepen te trainen. De extra beschikbare behandeltijd maakt het mogelijk om oefeningen voor elke aandoening in het behandelplan te integreren. Deze individuele behandelstrategieën liggen in lijn met wat er in de literatuur over de behandeling van patiënten met comorbiditeit beschreven wordt. Starfield et al.7 beschrijft dat de behandeling van mensen met comorbiditeit patiëntgericht moet zijn waarbij een integratie plaatsvindt van verschillende ziekteperspectieven. Het succes van de integratie bepaalt de effectiviteit van een behandeling. Echter, het is nog niet duidelijk welke componenten van een fysiotherapeutisch behandelplan moeten worden aangepast bij patiënten met comorbiditeit. Wij gaan in de komende jaren verder onderzoek uitvoeren naar (1) de invloed van comorbiditeit op behandeluitkomsten en (2) de componenten van een behandelplan die aangepast dienen te worden om de optimale behandeling van multimorbide patiënten te faciliteren.

Leiden vele wegen naar Rome? Deze vignettenstudie liet zien dat patiënten met comorbiditeit op verschillende manieren worden behandeld. Echter, vooralsnog ontbreekt de wetenschappelijke onderbouwing hoe de optimale fysiotherapeutische zorg van patiënten met

multimorbiditeit er zou moeten uitzien. Onderzoek naar de behandeling van patiënten met multimorbiditeit is tot heden nog zeer beperkt. Multimorbide patiënten worden bijna altijd geëxcludeerd van klinisch-wetenschappelijk onderzoek wat ertoe leidt dat de uitkomsten van onderzoek niet zonder meer kunnen worden toegepast op deze groep van patiënten. Een bewezen effectieve behandeling bij patiënten met één aandoening zou bij een patiënt met multimorbiditeit mogelijk kunnen interfereren met de behandeling van andere ziekten van deze patiënt. De multimorbide patiënt bestaat niet; iedere patiënt is uniek met betrekking tot persoonlijkheid, karakter, combinatie van ziektebeelden en zorgbehoeften. Studies laten zien dat multimorbiditeit heel divers is en dat ziekten vaak met andere ziekten voorkomen.3 Dit betekent dat de behandeling van multimorbide patiënten niet gebaseerd kan zijn op een gestandaardiseerde aanpak die voor iedere patiënt hetzelfde is, maar dat er vraag is naar een ziekte-overstijgende aanpak waarin ‘de patiënt als geheel’ centraal staat. Dezelfde behandeling van patiënten met en zonder comorbiditeit (illustratie) zal ertoe leiden dat slechts een deel van de groep de gewenste behandeluitkomsten haalt. Bij een deel van de patiënten zullen de resultaten suboptimaal zijn door de aanwezigheid van andere aandoeningen. Sommige patiënten zullen stoppen met de fysiotherapie als deze niet bij hun hulpvraag of bij hun dagelijks leven aansluit. Verder zal ook een deel van de patiënten schadelijke consequenties ondervinden veroorzaakt door de standaard behandeling (illustratie 2, FysioNet). De literatuurverwijzingen en illustratie 2 staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

Sarah Dörenkamp, Department of Epidemiology and Center for Evidence-Based Physiotherapy (CEBP), Maastricht University, Maastricht in cooperation with the Department of Vascular Surgery, Catharina Hospital, Eindhoven, sarah.dorenkamp@maastrichtuniversity.nl. Ilse Mesters, Department of Epidemiology and CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University, Maastricht en Center for Evidence-Based Physiotherapy (CEBP), Maastricht University, Maastricht. Joep Teijink, Department of Epidemiology and CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University, Maastricht en Department of Vascular Surgery, Catharina Hospital, Eindhoven. Rob de Bie, Department of Epidemiology and CAPHRI School for Public Health and Primary Care, Maastricht University, Maastricht en Center for Evidence-Based Physiotherapy (CEBP), Maastricht University, Maastricht. FysioPraxis | oktober 2013

INGEZONDEN ARTIKEL MULTIMORBIDITEIT.indd 29

30-09-13 13:09

test en techniek in beeld

De zes minuten rijtest (6MRT)

De resultaten van de eerste onderzoeken Er zijn nog maar weinig mogelijkheden om rolstoelrijdende kinderen te testen. Daarom is de zes minuten rijtest (6MRT) ontwikkeld. In dit artikel worden de klinimetrische eigenschappen en de uitvoering van deze test besproken. Tekst en beeld: Dr. Janke de Groot en dr. Olaf Verschuren

Kinderen met chronische aandoeningen hebben een verhoogd risico op een inactieve leefstijl met negatieve gevolgen voor fitheid en algemene gezondheid. Verschillende onderzoeken bij kinderen met een chronische aandoening laten zien dat deze kinderen inderdaad minder fit zijn en minder bewegen. Vooral rolstoelgebonden kinderen en jongvolwassenen lopen meer risico op een inactieve leefstijl met schadelijke gevolgen voor hun gezondheid.1 Binnen de populatie van revaliderende kinderen is er in de afgelopen 10 jaar veel onderzoek gedaan naar meetinstrumenten en het effect van interventieprogrammaâ&#x20AC;&#x2122;s op het gebied van fitheid bij lopende kinderen (onder andere lopende kinderen met cerebrale parese (CP), spina bifida (SB), osteogenesis imperfecta en jeugdreuma).2-4 Dit heeft zeer waardevolle en praktisch toepasbare informatie opgeleverd. Een groot gemis is dat de rolstoelrijdende kinderen tot voor kort niet deelnamen aan onderzoeken. Hierdoor is er nog maar weinig bekend over mogelijkheden om deze rolstoelrijdende kinderen te testen en te trainen. De afgelopen jaren is hier in nauwe samenwerking met fysiotherapeuten van verschillende revalidatieteams en de stichting Fitkids verandering in gekomen. Doelen van de interventies bij rolstoelrijdende kinderen zijn het

â&#x20AC;&#x2DC;Doelen van de interventies bij rolstoelrijdende kinderen zijn het verbeteren van rolstoelrijvaardigheden en van de te rijden afstand en snelheidâ&#x20AC;&#x2122; verbeteren van rolstoelrijvaardigheden en van de te rijden afstand en snelheid. Tegelijkertijd is het van belang om de effecten van de interventie goed te kunnen meten op de verschillende niveaus van de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Dit zal leiden tot meer inzicht in de relaties tussen participatie, functioneel rolstoelrijden en rolstoelvaardigheden (activiteitenniveau) en (an)aerobe capaciteit (lichaamsfuncties). Hierdoor zullen interventies voor rolstoelrijdende kinde-

ren en adolescenten beter aansluiten bij de hulpvraag. In een eerdere editie van FysioPraxis (editie 8-2013, pag. 42-43) heeft een artikel gestaan over het meten van de aerobe capaciteit bij rolstoelrijdende kinderen met CP. Deze bijdrage zal zich verder richten op het meten van functioneel rolstoelrijden door middel van de zes minuten rijtest. Bronnen voor dit artikel zijn beperkt, aangezien het onderzoek op dit terrein nog in volle gang is.

Zes minuten rijtest De 6MRT is een afgeleide van de zes minuten wandeltest (6MWT).5 De 6MWT is ontwikkeld door de American Thoracic Society als een functionele conditietest voor volwassenen met longaandoeningen.6 Net als de originele test is de 6MRT een gemakkelijk uitvoerbare en goedkope test; de therapeut hoeft alleen een aantal pionnen, een stopwatch, een meetlint en een lange (brede) gang tot zijn beschikking te hebben. De primaire uitkomstmaat is de afgelegde afstand gereden in zes minuten. Secundair kunnen ook zuurstofsaturatie, hartfrequentie, vermoeidheid en energieverbruik tijdens het rijden worden gemeten. Deze secundaire maten geven een beeld hoe het lichaam reageert op (submaximale) inspanning. Hoewel er bij volwassenen met hart- en longaandoeningen een verband is tussen maximale zuurstofopname en de 6MWT, is dat bij kinderen met een chronische aandoening niet altijd het geval. De 6MWT en de 6MRT kunnen daarom niet als vervanging van een maximale inspanningstest worden gebruikt. De 6MWT kan gebruikt worden om een uitspraak te doen over hoe een kind functioneert ten opzichte van leeftijdsgenoten. De 6MRT kan hiervoor nog niet worden gebruikt omdat nog te weinig kinderen zijn getest. Het is niet zinvol om normwaarden te maken voor gezonde kinderen die niet gewend zijn om zich in de rolstoel voort te bewegen. Het is wel zinvol om deze normwaarden binnen verschillende doelgroepen te bepalen. Dit is een van de doelstellingen van het Fit for the Future-consortium waar beide auteurs deel van uitmaken. Daarnaast lijkt de 6MRT geschikt om de effecten van een behandeling in kaart te brengen. Voor deze tweede doelstelling is het van belang om (1) een gestandaardiseerd protocol te gebruiken en (2) informatie te hebben over de betrouwbaarheid en de meetfout van de 6MRT om veranderingen te kunnen interpreteren.

FysioPraxis | oktober 2013

TEST EN TECHNIEK.indd 30

30-09-13 13:10

De primaire uitkomstmaat is de afgelegde afstand gereden in zes minuten. Secundair kunnen ook zuurstofsaturatie, hartfrequentie, vermoeidheid en energieverbruik tijdens het rijden worden gemeten.

1. Uitvoering van de 6MRT bij kinderen Tijdens scholingsdagen voor kinderfysiotherapeuten komt naar voren dat er een grote verscheidenheid is wat betreft de uitvoering en instructie van de 6MWT/6MRT qua afstand (8-40 meter), de keerpunten en de mate van aanmoediging. Voor de betrouwbaarheid is het belangrijk dat de test gestandaardiseerd wordt uitgevoerd. De 6MRT is een individuele test zonder aanmoediging, waarbij het kind gevraagd wordt om zo veel mogelijk afstand af te leggen in zes minuten. Voor standaard instructies en uitvoering zie figuur 2 (FysioNet). De test wordt in principe binnen afgenomen en de therapeut loopt niet mee met de patiënt. Het is belangrijk om de testomstandigheden te standaardiseren. Zo dient bij een evaluatiemoment met dezelfde rolstoel en dezelfde bandenspanning te worden gereden en op dezelfde ondergrond. Het wordt aanbevolen om zaken als het al dan niet gebruik van handschoenen en het gewicht en het type rolstoel in kaart te brengen in verband met het interpreteren van de testgegevens. Secundaire maten, zoals hartslag, ervaren vermoeidheid en zuurstofsaturatie worden in rust en direct na afloop gemeten (dus het moment van stoppen) en indien mogelijk ook per minuut of continu.

2. Betrouwbaarheid en de meetfout van de 6MRT bij kinderen De betrouwbaarheid en de meetfout worden gemeten door kinderen meerdere keren de 6MRT te laten uitvoeren. In een artikel van De Vet et al. staat beschreven dat betrouwbaarheid bij continue variabelen kan worden uitgedrukt in Intraclass Correlatie Coëfficiënten (ICC), waarbij een ICC > 0,8 een goede betrouwbaarheid reflecteert.7 Dit houdt in dat een kind dat hoog scoort in de groep tijdens de eerste test ook weer hoog scoort in de tweede test. Dit is belangrijk voor het discriminatieve vermogen van een test. Voor het evaluatieve vermogen van een test is de meetfout van belang.7 De meetfout wordt op verschillende manieren uitgedrukt. De Smallest Detectable Difference (SDD) en de Bland-Altman plots (met limits of agreement) zijn de meest gebruikte maten. Deze maten geven weer dat er echt verandering is opgetreden of dat een verandering nog binnen de meetfout van de test valt. Het onderzoek van Verschuren et al. toonde aan dat de ICC voor de afgelegde afstand op de 6MRT bij kinderen met CP 0,97 was. De SDD was 57,9 meter.5 De berekende SDD kan worden gebruikt om de range te bepalen waarin een ‘werkelijke score’ van een kind moet liggen, >> FysioPraxis | oktober 2013

TEST EN TECHNIEK.indd 31

30-09-13 13:10

Start januari 2014

Schrijf je nu in voor een master en ontvang een i-Pad! ¬ Master Manuele Therapie ¬ Master Sportfysiotherapie Kijk op www.transfergroep.nl/ipadactie voor de voorwaarden of bel (010) 794 68 58 Onze masters zijn NVAO geaccrediteerd!

Transfergroep Gezondheidszorg Post-hbo-opleidingen, advies & onderzoek

•FP-10 advertenties.indd 8

30-09-13 14:23

TEST EN TECHNIEK IN BEELD

Figuur. Limits of agreement 6MRT.

taten van het lopende onderzoek bij kinderen met SB (Let’s Ride-studie) laten ook relaties zien tussen de 6MRT en de maximale zuurstofopname, de one stroke pushtest en de hartslag tijdens de 6MRT. Uiteraard is verder onderzoek naar de validiteit van de 6MRT noodzakelijk.

4. Referentiewaarden Referentiewaarden zijn nog niet beschikbaar. Tegelijkertijd laten de eerste resultaten zien dat kinderen met SB verder rijden dan kinderen met CP (401 m (SD = 114) versus 266,5 m (SD = 120,6)). Dit maakt het dus wel noodzakelijk – net als bij de betrouwbaarheid – om aandoeningsspecifieke referentiewaarden te bepalen.

Conclusie

De figuur limits of agreement van de 6 Minuten Rijtest bij kinderen met cerebrale parese laat zien dat er geen leereffect is tussen de eerste en tweede meting.

rekening houdend met de natuurlijke variatie bij herhaalde metingen. We kunnen dus met 95 procent zekerheid zeggen dat een toename van meer dan 57,9 meter (= SDD) voor de 6MRT toegeschreven kan worden aan een ‘echte vooruitgang’. De Bland-Altman grafiek (figuur) laat zien dat er geen leer-effect is tussen de eerste en tweede meting. De limits of agreement gaan van -54,8 tot 62,2 meter (zie voor een methodologische beschouwing van de BlandAltman grafiek FysioPraxis 8-2013, pag. 43). De limits of agreement in de Bland-Altman plot voor de 6MRT zijn relatief groot voor de afstanden die onder de 200 meter (is meer dan 30 procent vooruitgang) uitkomen. Dus, ondanks de uitstekende betrouwbaarheid van de 6MRT laat de agreement-statistiek zien dat vooral individuen die een geringe afstand afleggen een relatief grote vooruitgang moeten laten zien vanwege de grote limits of agreement en SDD. De 6MRT is daarom bij kinderen met CP het best geschikt bij afstanden op de 6MRT boven de 200 meter. Net als bij de originele 6MWT zijn maten van betrouwbaarheid niet zomaar te gebruiken bij andere doelgroepen. Verder onderzoek zal moeten uitwijzen wat de meetfouten zijn bij andere doelgroepen. De eerste resultaten van lopend onderzoek (Bloemen et al. ‘Let’s Ride’) laten wel zien dat de ICC bij kinderen met SB ook goed is met een acceptabele meetfout.

3. Validiteit van de 6MRT bij kinderen De 6MRT is een test op het activiteitenniveau binnen de ICF. Bij verschillende klinische populaties komt de 6MWT overeen met het niveau van ADL-activiteiten (algemene dagelijkse levensverrichtingen).6 Bij de 6MRT zien we in het onderzoek bij kinderen met CP een significante correlatie tussen de 6MRT en de one stroke push-test (r = 0,73, p < 0,001) en tussen de 6MRT en de hartslag tijdens de 6MRT (r = 0,29, p = 0,014).5 De eerste resul-

De 6MRT is een nieuw ontwikkelde test. De eerste resultaten laten zien dat de test goed te gebruiken is bij kinderen met CP en SB die meer dan 200 meter in 6 minuten rolstoelrijden. Het Fit for the Future-consortium (gefinancierd door SIA RAAK PRO) is op zoek naar praktijken die mee willen doen met het ontwikkelen van referentiewaarden voor de 6MRT binnen verschillende pediatrische doelgroepen in het kader van reguliere zorg. Heeft u interesse? Neem contact op met dr. Janke F. de Groot, janke.degroot@hu.nl.

Figuur 2 staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Dr. J.F. de Groot, senior onderzoeker, lectoraat Leefstijl en Gezondheid, Hogeschool Utrecht. Dr. O. Verschuren, senior onderzoeker, De Hoogstraat Revalidatie, Kenniscentrum Revalidatiegeneeskunde Utrecht en Assistent Professor Rudolf Magnus Instituut, Utrecht.

Literatuur 1. Buffart LM, Berg-Emons RJ van den, Burdorf A, Janssen WG, Stam HJ, Roebroeck ME. Cardiovascular disease risk factors and the relationships with physical activity, aerobic fitness, and body fat in adolescents and young adults with myelomeningocele. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Nov;89(11):2167-73. 2. Verschuren O, Ketelaar M, Gorter JW, Helders PJ, Uiterwaal CS, Takken T. Exercise training program in children and adolescents with cerebral palsy: a randomized controlled trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007 Nov;161(11):1075-81. 3. Groot JF de, Takken T, Brussel M van, Gooskens R, Schoenmakers M, Versteeg C, Vanhees L, Helders P. Randomized controlled study of home-based treadmill training for ambulatory children with spina bifida. Neurorehabil Neural Repair 2011 Sep;25(7):597-606. 4. Brussel M van, Net J van der, Hulzebos E, Helders PJ, Takken T. The Utrecht approach to exercise in chronic childhood conditions: the decade in review. Pediatr Phys Ther. 2011 Spring;23(1):2-14. 5. Verschuren O, Ketelaar M, Groot J de, Vila Nova F, Takken T. Reproducibility of two functional field exercise tests for children with cerebral palsy who self-propel a manual wheelchair. Dev Med Child Neurol. 2013 Feb;55(2):185-90. 6. ATS Statement: Guidelines for the Six-Minute Walk Test, 2002. 7. De Vet HC, Terwee CB, Knol DL, Bouter LM. When to use agreement versus reliability measures. J Clin Epidemiol. 2006 Oct;59(10):1033-9.

FysioPraxis | oktober 2013

TEST EN TECHNIEK.indd 33

30-09-13 13:10

achter het nieuws

Nieuwe verenigingsstructuur KNGF

Een vereniging die de gezamenlijke visie laat bloeien Het KNGF gaat moderniseren. De inrichting van de vereniging verandert en de manier van werken ook. U wordt direct betrokken bij de strategische beleidsvoering: er zijn gedurende het jaar verschillende momenten en manieren waarop u mee kunt denken – in commissies, werkgroepen of bijvoorbeeld via uw Specialistenvereniging. Tekst: Anne Peetoom

We werken aan een vereniging die zo is ingericht dat we weten wat u bezighoudt en wat u van ons verwacht. Twintig leden vormen samen het toezichthoudend orgaan: de ledenraad. U kiest zelf door wie u zich wilt laten vertegenwoordigen. Op de algemene vergadering van 26 november aanstaande worden de nieuwe statuten ter goedkeuring voorgelegd. Na een positief besluit kunnen we het KNGF nieuwe stijl in de praktijk brengen. Op fysionet.nl (ga naar Over het KNGF, modernisering) leest u

meer over de nieuwe structuur en werkwijze van de vereniging. Deze en volgende maand leest u in FysioPraxis ervaringsverhalen van andere verenigingen. Wat vonden hun leden van de verandering? Kunnen ze ons nog handige tips meegeven? De Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) moderniseerde in 2005. Peter Niessink maakte als directeur van de NVvP deze moderniseringsslag van dichtbij mee. Hoe kijkt hij erop terug? Zijn ervaringen zijn opgetekend door Anne Peetoom.

Psychiaters met hernieuwd elan Peter Niesink over de nieuwe verenigingsstructuur bij de NVvP ‘Verenigingsprofessional’ Peter Niesink (41) is sinds augustus 2012 directeur verenigingszaken van BOVAG, de branchevereniging van mobiliteitsondernemers. Niesink heeft stevige wortels binnen de zorg, want hiervoor was hij directeur van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, de NVvP. De modernisering die het KNGF nu heeft ingezet, hebben de psychiaters in 2005 doorgemaakt. Niesink weet dus wat het voor de leden betekent als de structuur van een vereniging op de schop gaat.

Bij de NVvP hebben jullie exact hetzelfde traject doorlopen als het KNGF nu gaat doen. Was dat spannend? “Ja, hoewel het een heel stuk minder spannend wordt omdat alle leden vertrokken vanuit een gezamenlijke visie. Je moet niet vergeten dat de nieuwe verenigingsstructuur een middel is om de gezamenlijke visie te laten bloeien. De structuur is geen doel op zich. Bij de NVvP, en dat geldt ook voor een organisatie als het KNGF, zit een stevig wetenschappelijke component. Dat gaat verder dan de waan van de dag. Daar is een sterke visie voor nodig.”

“Voor 2005 waren we een vrij gesloten organisatie, maar dat is veranderd in een vereniging met een open structuur. Vroeger was de opkomst bij een algemene ledenvergadering heel laag. Bovendien kwamen er steeds andere mensen op af. De inspraak van leden was dus niet consistent. Om een vereniging goed te laten functioneren heb je een groep mensen nodig die zich echt wil inzetten, zich medeverantwoordelijk voelt voor het strategische beleid. Daarvoor hebben we bij de NVvP een ledenraad van twintig leden ingesteld die vier keer per jaar bijeenkomt. Die leden moeten uit alle deelsectoren afkomstig zijn.”

Lukte dat? “Tot onze verrassing stelden zich meteen tachtig mensen kandidaat. Bovendien kwamen die uit alle lagen van de vereniging; hoogleraren, praktijkvoerders, psychiaters die actief zijn in de zorgbesturen. Ook bij de stemmingen voor de ledenraad was de belangstelling meteen groot: 1.700 van de 2.700 leden brachten hun stem uit. Vergelijk dat maar eens met de vijftien leden die meestal kwamen opdagen bij de algemene ledenvergadering.”

Waren jullie huiverig of zou lukken? Hoe heeft de nieuwe verenigingsstructuur uitgepakt voor de leden van de NVvP?

“Jazeker! Maar de doelen die we van tevoren hadden opgesteld waren duidelijk. Dat helpt. Ik had de opdracht

FysioPraxis | oktober 2013

ACHTER HET NIEUWS.indd 34

30-09-13 12:04

om een moderne, transparante vereniging op te zetten. Een vereniging met elan: de leden moeten er echt bij willen horen. En die leden wilden invloed in Den Haag. Dat was het derde doel. Dat laatste is alleen mogelijk als je een goede visie hebt: weet waar je voor staat als organisatie en handel niet alleen reactief als er weer eens een bezuinigingsronde aankomt. We realiseerden ons dat we actief iets moesten brengen aan de beleidsmakers in Den Haag. Niet alleen maar vragen om geld. En dat dat inhoudelijk gedragen moest worden door onze ledenraad.”

Kan je daar een voorbeeld van geven? “Jarenlang hebben VWS, verzekeraar en GGZ Nederland het beleid bepaald in de GGZ. De discussie spitste zich volledig toe op geld, of het gebrek daaraan. Psychiaters en patiënten zaten niet eens aan tafel! Hou op met de gelddiscussie en ga eerst over de inhoud praten, was ons idee. Daarom zijn we naar Den Haag gegaan met eigen ideeën die er op neerkwamen dat er een eenvoudige basis-GGZ moest komen met aanvullend daarop meer specialistische psychiatrische zorg. Daarnaast moest de zorg ambulanter worden. Dat is klantgerichter en verlaagt voor patiënten de drempel om aan te kloppen. Voor patiënten is belangrijk dat ze makkelijk bij de juiste specialist terechtkomen en niet verdwalen in een grote GGZorganisatie. ‘De NVvP staat voor kwalitatief goede patiëntenzorg. Wij zijn er voor onze patiënten’. Dat was, kort gezegd, onze missie. En door dat uit te dragen, kwamen we aan tafel in Den Haag. Met als resultaat dat onze ideeën letterlijk zijn overgenomen in het Bestuurlijk Akkoord GGZ van juni 2012.”

De leden van de NVvP hebben nog een ander belang dan alleen dat van de patiënt: ze hebben ook een praktijk te runnen. Botsen die belangen niet? “Als je de patiënt centraal stelt, dan wordt je praktijk ook goed bediend. Dus je moet samen met patiëntenorganisaties optrekken richting Den Haag. Hun belang is ook het belang van de zorgprofessional. Op die manier hebben bijvoorbeeld de vrijgevestigde psychiaters de afgelopen jaren een financieel gezonde praktijk kunnen voeren. Fysiotherapeuten laten dat onder andere zien door hun bijdrage aan ParkinsonNet: door zorg in te richten om de patiënt heen, komt die patiënt minder snel bij een dure specialist terecht.”

Wat merkten de leden van de NvvP van de nieuwe structuur? “We schaften de ‘inner circle’ af: bestuurders die zelf hun medebestuurders benoemden. Coöptatie heet dat ook. Nu kan elk lid solliciteren op een bestuursfunctie. En als zo’n functie vrijkomt, maken we dat breed kenbaar. Het resultaat is meer aanmeldingen, vooral van mensen die we hiervoor nog niet kenden. De NVvP is

Peter Niessink, directeur verenigingszaken BOVAG.

een meer open organisatie geworden met een klein, slagvaardig bestuur. En een stevige visie die breed door de organisatie beklijft.”

Heb je een tip voor het KNGF? “Hoe bureaucratischer een organisatie, hoe minder slagkracht. Daarom is het belangrijk om de structuur aan te pakken. Maar nogmaals: de structuur is een middel. Het gaat erom dat de toekomstvisie breed wordt gedragen: wat biedt fysiotherapie de patiënten in 2025? Zorg voor elan in de organisatie! De NVvP is van 2.700 naar 3.500 leden gegroeid sinds 2005. Inmiddels is 95 procent van de beroepsgroep lid van de NvvP en zijn er vierhonderd actieve leden, in plaats van tachtig. Bovendien zit het driedaagse voorjaarscongres altijd bomvol. Maar dat elan moet je zelf brengen. Het bestuur en de directeur van het KNGF moeten de verpersoonlijking van het beleid, de visie, de inhoud zijn. En dat is een zware taak.”

Tot slot, van de zorg naar de auto’s: dat zijn toch twee totaal verschillende werelden? “Dat valt mee. Je hebt natuurlijk te maken met verschillende weten regelgeving, andere trajecten voor kwaliteitsontwikkeling en andere keurmerken. Maar de processen in zo’n organisatie zijn hetzelfde. Bij BOVAG wordt mijn uitdaging om de leden te laten nadenken hoe de branche er over een paar jaar uitziet. Je hebt te maken met rasechte ondernemers, die moeten leren verder te denken dan de belangen van hun eigen bedrijf. Daar ga ik hen bij helpen.”

FysioPraxis | oktober 2013

ACHTER HET NIEUWS.indd 35

30-09-13 12:05

Fysiowijzer

KNGF Evidence Statement Anale Incontinentie

Evidence Statement Anale In Binnenkort verschijnt het KNGF-Evidence Statement Anale Incontinentie (AI). Het statement onderbouwt de kwaliteit van het handelen en klinisch redeneren aan de hand van praktijkgedreven vraagstellingen en bevordert het bereiken van meer overeenstemming in het handelen. Tekst: Frank van Geffen

Een werkgroep van vijf personen, Esther Bols, Joke Groot, Ingrid van Heeswijk, Erik Hendriks en Bary Berghmans, startte in 2010. Bols: “Anale incontinentie is een complex probleem dat vaak samengaat met andere bekkenbodem-, bekken- en buikproblematiek, zoals obstipatie, prolaps en urine-incontinentie. Daarnaast heeft anale incontinentie ook een enorme impact op sociaal-maatschappelijk niveau. Dit geheel maakte het moeilijk om te komen tot bruikbare probleemgebieden.”

Volwassenen Bols: “Er is gekozen voor een evidence statement in plaats van een richtlijn om ondanks de beperkte bewijsvoering vanuit de literatuur de stand van zaken te beschrijven en aanbevelingen te formuleren ter ondersteuning van het methodisch handelen. De bewijsvoering en consensus die tot de formulering van de aanbevelingen leidden, hebben we opgenomen in noten. In de tekst verwijzen we naar deze noten voor een uitgebreide toelichting. De bijbehorende stroomschema’s voor het diagnostisch en het therapeutisch proces ondersteunen het methodisch handelen en de beslissingen die een bekkenfysiotherapeut moet nemen. We hebben ons in het statement overigens beperkt tot de problematiek bij volwassenen, aangezien de oorzaak van anale incontinentie bij kinderen vaak een andere aard heeft en dus ook een aangepaste benadering vergt.”

Bekkenfysiotherapie “Bij de behandeling is soms sprake van inwendig handelen. Denk aan het inbrengen van een rectale ballon of elektrode. Deze handelingen worden beschouwd als handelingen waarvoor extra competenties nodig zijn. Geregistreerde bekkenfysiotherapeuten zijn bekwaam om deze handelingen uit te voeren. De bekkenfysiotherapeut heeft tijdens de opleiding voldoende kennis opgedaan van de aandoening. Al bleek tijdens

www.shutterstock.com

Esther Bols, bewegingswetenschapper, epidemioloog en algemeen fysiotherapeut was betrokken bij de totstandkoming van het statement. In 2011 promoveerde zij aan de Universiteit Maastricht op het project Pelvic Physiotherapy in Faecal Incontinence. Bols werkt momenteel als algemeen fysiotherapeut bij Integrated Care Limburg en als postdoc-onderzoeker en docent aan de Universiteit Maastricht waar ze zich richt op onderzoek gerelateerd aan incontinentie en artrose.

Inhoud Evidence Statement Het KNGF-Evidence Statement Anale Incontinentie is bedoeld voor geregistreerde bekkenfysiotherapeuten en geeft antwoord op de volgende vraagstellingen: • Wat zijn de prevalentie en incidentie van anale incontinentie en wat zijn de directe en indirecte kosten van dit gezondheidsprobleem? • Welke etiologische factoren voor het ontstaan van anale incontinentie zijn bekend? • Welke prognostische factoren voor het beloop van anale incontinentie zijn bekend en welke zijn beïnvloedbaar door bekkenfysiotherapie? • Welke voor de bekkenfysiotherapeut relevante medisch-diagnostische en psychosociale informatie is nodig om behandeldoelen en een behandelplan te kunnen formuleren? • Welke vormen van behandeling en preventie zijn effectief en doelmatig in relatie tot de aard, ernst en mate van beïnvloedbaarheid van het gezondheidsprobleem? • Welke meetinstrumenten, met inachtneming van de methodologische kwaliteit, kunnen worden gebruikt om de gezondheidsproblemen bij mensen met anale incontinentie in kaart te brengen en het effect van de behandeling te evalueren?

FysioPraxis | oktober 2013

FYSIOWIJZER.indd 36

30-09-13 13:06

e Incontinentie gereed een workshopronde op het NVFB-voorjaarscongres dat ook ervaring in het behandelen van deze patiëntengroep van belang is, zoals het werken met die rectale ballon. Je moet het voldoende vaak doen om er ervaring en zekerheid in op te bouwen”, aldus Bols.

Behandeling In de behandeling richt de bekkenfysiotherapeut zich op een aantal zaken. “Denk aan het verbeteren van de spierfunctie of het helpen verbeteren van de reservoirfunctie. Bij sommige aandoeningen wordt die reservoirfunctie negatief beïnvloed. Dan ligt het voor de hand dat mensen ontlasting verliezen. Ook kan de bekkenfysiotherapeut mensen helpen bij het beïnvloeden van de samenstelling van de ontlasting, waardoor ophouden gemakkelijker wordt. Verder is ontspanning van belang. Ontspanning bevordert een juiste buik- en bekkenbodemspierspanning, een juiste defecatietechniek en het beheersen van aandrang. Een heel belangrijke factor in het hele proces is dat mensen hun probleem herkennen en erkennen. Het ligt niet voor de hand dat mensen openlijk praten over anale incontinentie. Sommigen ontkennen heel lang dat ze een probleem hebben. De definitie is ech-

ter duidelijk: er is sprake van AI bij elk onvrijwillig verlies van ontlasting of flatus. Ook algemeen fysiotherapeuten, huisartsen, verloskundigen en gynaecologen kunnen er alert op zijn. Misschien maken mensen er zijdelings opmerkingen over of zijn er na ontkleden vlekken in kleding zichtbaar. Er zijn groepen

‘Met gerichte bekkenfysiotherapeutische behandeling zijn heel goede resultaten mogelijk’ mensen met een verhoogd risico op anale incontinentie, zoals vrouwen die bij de bevalling ingescheurd of ingeknipt zijn, patiënten met neurologische aandoeningen, zoals diabetes of MS, en ouderen. Helaas wordt er nog te veel incontinentiemateriaal voorgeschreven terwijl met gerichte bekkenfysiotherapeutische behandeling heel goede resultaten mogelijk zijn.”

EEN PROFESSIONELE WEBSITE VOOR UW PRAKTIJK MET BSL PRAKTIJKINFO è Eenvoudig en snel uw eigen website è Met handige functionaliteiten die u ondersteunen bij de dagelijkse praktijkvoering è Probeer een maand gratis alle mogelijkheden

Call toinformatie action Meer of een proefaccount? Ga naar www.bsl.nl/praktijkinfo BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_PI_ADV_A5.indd 1

FYSIOWIJZER.indd 37

FysioPraxis | oktober 2013 26-06-2013 09:46:34

30-09-13 13:06

forum

Ingezonden reactie

Masteropleiding verplicht voor specialisten fysiotherapie Reactie van Yvonne Boomsma op het artikel ‘Masteropleiding verplicht voor specialisten fysiotherapie. Patiënten nog beter behandelen’, gepubliceerd in FysioPraxis 7-2013 (pag. 12-14). In het artikel ‘Masteropleiding verplicht voor specialisten fysiotherapie. Patiënten nog beter behandelen’ proberen de heren Van der Salm, Van Trijffel en Stegwee van de samenwerkende masteropleidingen ons uit te leggen waarom deze opleiding verplicht is gesteld voor gediplomeerde specialisten fysiotherapie. De heer Van Trijffel doet de volgende uitspraak over de master fysiotherapeut: “Je bent opgeleid om patiënten nog beter te helpen dan de bachelor fysiotherapeut.” En verder: “Je wordt gewoonweg heel goed in je vak (…).” Ik zou graag van de heer Van Trijffel horen welke wetenschappelijke onderbouwing er bestaat voor deze uitspraken. Fysiotherapie is een kunde en een kunst die door vaardigheden (skills en competenties) en ervaring wordt opgebouwd. Vanzelfsprekend is een wetenschappelijke onderbouwing (voor zover beschikbaar) van belang. De inzichten over bewegen wisselen met de jaren al naar gelang uitgevoerd en nog niet uitgevoerd research. Om ‘goed’ te worden in ons vak is heel wat meer nodig dan een masteropleiding. De heer Stegwee beweert dat probleemgestuurd en competentiegericht onderwijs iets van deze tijd zou zijn. Als docent fysiotherapie (1979-1989) kan ik u meedelen dat dit al 30 jaar geleden is ingevoerd. Ook de termen ‘patiënt centraal’ en ‘modulair onderwijs’ bestaan al dertig jaar. De heer Van der Salm: “(...) en aan het eind is hij (de masterstudent) een kritisch practicus geworden die zich bewust is van zijn keuzes (…).” Of Van Trijffel: “(…) eerst na te denken en daarna te gaan behandelen.” In 1975 kon ik mijn diploma fysiotherapie en later manuele therapie niet behalen zonder mijn handelen te verantwoorden (eerst denken dan doen). Ook tijdens de examens die ik zelf heb mogen afnemen was een onderbouwing via de toen beschikbare literatuur een vereiste. Life long learning bestaat in de manuele therapie al meer dan dertig jaar en de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie was de eerste beroepsvereniging die dit in Nederland verplicht stelde. Indien de kwaliteit van bijscholingen de afgelopen 30 jaar

goed is geweest, dan zijn wij, gediplomeerde specialisten, voldoende opgeleid en bijgeschoold om een ‘kritisch practicus te zijn, die in staat is zijn keuzes te maken’ ook bij complexe en niet-voorspelbare problematiek. Dat er door een mastertitel meer “erkenning en herkenning als professional” (Stegwee) zou bestaan, is een uitspraak die mijns inziens niet kan worden onderbouwd. Ik heb nog nooit vernomen dat een specialist die kwaliteit levert, in de ogen van verwijzers en andere disciplines gebrek aan erkenning en herkenning kreeg. Het is wel nodig dat de specialist zich ook daadwerkelijk als specialist profileert. De kosten van een verkorte masteropleiding (€ 6.5007.000, exclusief gederfde inkomsten) zouden volgens Van Trijffel meevallen. Zijn redenatie is dat bij een masteropleiding de gespecialiseerde fysiotherapeut geen andere cursussen hoeft te volgen om geregistreerd te blijven. Volgens mij gaat zijn berekening niet op. Immers, voor het behoud van registratie voldoen twintig cursusdagen (= max. € 4.000). Een mastertitel haal je, ook in de verkorte opleiding, niet in twintig dagen. En dan blijft het mij verbazen dat het mogelijk is dat een beroepsvereniging alle gediplomeerde specialisten fysiotherapie verplicht om een masteropleiding te volgen. Op grond van welke juridische en wetenschappelijke gronden kan een dergelijke beslissing genomen worden? Kunnen de heren één andere beroepsgroep noemen waar een dergelijke maatregel is genomen voor reeds gediplomeerde beroepsbeoefenaren? En belangrijker: waarom denkt u dat wij, gespecialiseerde fysiotherapeuten, dit laten gebeuren? Het zijn de goeroes van de samenwerkende masteropleidingen fysiotherapie die vanzelfsprekend de pleitbezorgers zijn van de ‘vermastering’ voor reeds afgestudeerde gespecialiseerde fysiotherapeuten. Wiens brood men eet… Feit is dat de opleidingen met deze maatregel een behoorlijke bron van inkomsten hebben. Yvonne Boomsma, manueel therapeut.

Reactie: Arjan van der Salm, Bart Stegwee, Emiel van Trijffel Wij danken collega Boomsma voor haar reactie op ons artikel waarin wij hebben getracht de waarde van het masterniveau voor de fysiotherapie verder te verhelderen. Wij herkennen en respecteren de standpunten en meningen die zij uit, die waren voor ons al de aanleiding voor het artikel. Deze reactie geeft ons nog eens de mogelijkheid

om enkele misvattingen en vooroordelen over het masterniveau en de masteropleidingen weg te nemen, nu in wat meer detail. In de beroepscompetentieprofielen van de Specialistenverenigingen van het KNGF, maar ook internationaal,

FysioPraxis | oktober 2013

FORUM.indd 38

30-09-13 12:06

wordt het masterniveau vooral gekenmerkt door een geavanceerd niveau van klinisch redeneren, een grotere achtergrondkennis en een meer zelfkritische houding ten opzichte van het eigen klinische handelen binnen een context van evidence-based practice.1 Deze kenmerken zijn consistent gebleken, ook voor andere beroepsgroepen in de gezondheidszorg.2 Wij zijn er stellig van overtuigd dat het ontwikkelen van deze kenmerken in een masteropleiding ook zal leiden tot een betere beroepsuitoefening, zoals elke scholing dat vanzelfsprekend beoogt. Wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van masteronderwijs op patiëntgeoriënteerde gezondheidsuitkomsten is helaas niet voor handen, aangezien dit in praktische, methodologische en ethische zin moeilijk is te onderzoeken in een gerandomiseerd experiment. Daarentegen zijn er sterke aanwijzingen voor verbetering van klinisch handelen en expertise voortkomend uit onderzoek met een kwalitatieve opzet.3,4 Natuurlijk heeft collega Boomsma gelijk dat probleemgestuurd onderwijs al in de jaren 70 in het gezondheidszorg-onderwijs in Nederland is ingevoerd (Universiteit Maastricht). Competentiegericht onderwijs heeft haar intrede gedaan aan het begin van dit millennium, mede gebaseerd op de eerste versie van het Beroepsprofiel van de fysiotherapeut (1998). Onze mening dat deze onderwijsvormen ‘van deze tijd zijn’ heeft te maken met het feit dat ze aansluiten bij de doelgroep lerenden, in casu in de praktijk werkzame fysiotherapeuten die een deeltijdopleiding volgen en niet, zoals gesuggereerd, nieuw zouden zijn. Wij delen de mening van collega Boomsma dat naast het volgen van een masteropleiding ook andere factoren bijdragen aan het leveren van betere zorg aan patiënten. Het opbouwen van fysiotherapeutische kunde en kunst zou zeker kunnen geschieden door ervaring. Hier schuilt echter een valkuil. Een systematische review liet zien dat artsen met het toenemen van hun ervaring consistent slechtere kwaliteit van zorg leverden, gemeten over meerdere uitkomstmaten.5 Nu zijn fysiotherapeuten geen artsen, maar wij zien geen tekenen om te veronderstellen dat dit soort resultaten niet ook voor fysiotherapeuten zou kunnen gelden. Voor de fysiotherapie ligt de uitdaging erin om de rijke praktijkervaring te mengen met de actuele wetenschappelijke State of the Art en dit is precies wat de rode draad vormt in het onderwijs aan de masteropleidingen. Het is voor ons moeilijk om een oordeel te geven over de kwaliteit van lifelong learning in de (gespecialiseerde) fysiotherapie. In ieder geval is het zo dat het KNGF een koers heeft ingezet om de gehele fysiotherapie op masterniveau te brengen. Enkele Specialistenverenigingen volgen dit beleid met de mastereis voor herregistratie per 2015. Dat er in de afgelopen decennia, zeker sinds 1975, zowel in inhoudelijk als in wetenschappelijk opzicht veel is veranderd (en verandert) behoeft geen betoog. De enorme, nog steeds toenemende stroom aan nieuwe informatie is voor een individuele zorgverlener onmogelijk te verwerken zonder de benodigde tools om die informatie te vinden, te beoordelen op kwaliteit en bruikbaarheid en

toe te passen in de praktijk. Pas de laatste jaren krijgt het onderwijs in deze principes van evidence-based practice steeds meer handen en voeten.6 Een masteropleiding biedt de fysiotherapeut(-specialist) de uitgelezen kans om de benodigde competenties hiervoor te ontwikkelen in de specifieke beroepscontext. Daarnaast speelt ook een rol dat juist de afgelopen jaren steeds beter inzicht is ontstaan in de gewijzigde verdeling van ziekte in de Nederlandse bevolking met een bijzondere rol voor co-/ multimorbiditeit.7 Deze nieuwe inzichten vereisen een update van kennis en vaardigheden onder (gespecialiseerde) fysiotherapeuten om ook voor patiënten met complexe gezondheidsproblemen de meest optimale zorg te kunnen leveren. Een masteropleiding biedt die mogelijkheid. Het feit dat bijvoorbeeld Zorg en Zekerheid – als eis voor het verkrijgen van het AA-label – de aanwezigheid van minimaal één master fysiotherapeut in de praktijk vraagt, heeft te maken met de erkenning die een specialist verdient. De bedoelde herkenbaarheid heeft te maken met het feit dat in de meeste ons omringende landen fysiotherapie een universitaire inbedding heeft. Met de huidige masteropleidingen voor gespecialiseerde fysiotherapeuten kunnen we de noodzakelijke brug tussen wetenschap en praktijk slaan. Ten slotte is door ons in het artikel niet beweerd dat de kosten van een masteropleiding meevallen. Wij erkennen volledig dat een dergelijk scholingstraject een fikse investering in tijd en geld vraagt van de deelnemer. De kosten zouden wel voor een groot deel kunnen wegvallen tegen de kosten van verplichte scholing voor herregistratie en al helemaal als de masteropleiding gespreid is over twee registratieperioden. Wij hopen dat we met deze nadere toelichting collega Boomsma, net als al vele collega’s vóór haar, hebben kunnen enthousiasmeren voor de masteropleiding en wij nodigen haar graag uit om eens een onderwijsdag in onze opleidingen te komen volgen. Uiteindelijk hebben wij, opleidingen, beroeps(lid)verenigingen en praktiserende collega’s, hetzelfde doel: Nederland weer een toonaangevende positie te geven op het wereldtoneel van de (gespecialiseerde) fysiotherapie en onze patiënten de zorg te geven waar zij recht op hebben en, misschien nog belangrijker in het huidige politiek-economische klimaat, de zorg waar zij niet beter van worden niet (meer) te geven.

Arjan van der Salm, Bart Stegwee en Emiel van Trijffel maken deel uit van DEMP (Dutch Educational network of Masters in Physical Therapy, oftewel de samenwerkende Masteropleidingen Fysiotherapie in Nederland.

De literatuurverwijzingen staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

FysioPraxis | oktober 2013

FORUM.indd 39

30-09-13 12:07

From the USA The #1 choice in cold laser therapy

Now available in the Netherlands

When combined with traditional therapies of exercise, manual therapy and patient education, Multi Radiance Medical’s line of Super Pulsed lasers provide an additional layer of treatment to help manage your most difficult cases. Let us show you how we can help you achieve the best outcomes for your population with our laser’s non-invasive, safe and drug-free approach. Stop by booth #63 at FysioExpo 2013 for a free demonstration and to speak with our experts.

Roland Blaauw Tjalkwerf 2B 2804 LT Gouda The Netherlands

Mobile: 31 (0) 651295769 Office: 31 (0) 182570124 Fax: 31 (0) 182571664 Email: multiradiancelaser@gmail.com

Korting €25,Voor leden NVFB en abonnees BSL Fysiotherapeut Totaal

CONGRES DIAGNOSTIEK IN DE BEKKENFYSIOTHERAPIE Donderdag 12 december 2013 | Beatrixgebouw, Jaarbeurs Utrecht Bestemd voor Bekkenfysiotherapeuten (tevens in opleiding), algemeen fysiotherapeuten en oefentherapeuten Mensendieck en Cesar met als aandachtsgebied lage rug, bekken, buik en bekkenbodem. ‘Het belang van diagnostiek in de (bekken)fysiotherapie en in de multidisciplinaire keten rondom de diverse domeinen binnen de bekkenfysiotherapie: uro-gynaecologie, proctologie, seksuologie en pijnklachten van lage rug, bekken en/of bekkenbodem.’

Direct inschrijven? Ga naar www.bsl.nl/bekken BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

•FP-10 advertenties.indd 10

30-09-13 14:24

W E T E N S C H A P S K AT E R N

39 41

WETENSCHAPS KATERN Onder redactie van dr. Adri Apeldoorn

Physical Therapy Journal DIGITAAL

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical Therapy

Effect of Two Different Exercise Regimens on Trunk Muscle Morphometry and Endurance in Soldiers in Training Wat is het effect van stabiliteitstraining en traditionele krachttraining van de lumbale en bekkenregio op de morfometrie en het uithoudingsvermogen van rompspieren bij militairen en beïnvloeden deze trainingsprogramma’s het risico op lage rugpijn?

Responsiveness and Predictive Validity of the Hierarchical Balance Short Forms in Patients With Stroke Wat is de responsiviteit en de voorspellende validiteit van de Hierarchical Balance Short Forms (HBFS) bij patiënten met een cerebro vasculair accident (CVA) tijdens de klinische revalidatie?

de link naar Physical Therapy Journal.

Het ontwikkelen en evalueren van behandelprotocollen bij patiënten met knie en/of heupartrose en comorbiditeit: COOA-onderzoek In veel gevallen beïnvloedt de aanwezige comorbiditeit de fysiotherapeutische mogelijkheden.

Physical Therapy Journal is voor u – als lid van het KNGF – digitaal beschikbaar. Na inloggen op FysioNet vindt u onder ‘Producten en Diensten’

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical herapy

INHOUD WETENSCHAPSKATERN.indd 41

30-09-13 13:05

w e t e n s c h a p s k at e r n

Summary PTJ #9, September 2013

Effect of Two Different Exercise Regimens on Trunk Muscle Morphometry and Endurance in Soldiers in Training Deydre Teyhen, John Childs, Jessica Dugan, Alison Wright, Joshua Sorge, Jeremy Mello, Michael Marmolejo, Adam Taylor, Samuel Wu, Steven George

Klinische vraag Wat is het effect van stabiliteitstraining en traditionele krachttraining van de lumbale en bekkenregio (core) op de morfometrie (vorm en grootte) en het uithoudingsvermogen van rompspieren bij militairen en beïnvloeden deze trainingsprogramma’s het risico op lage rugpijn? Conclusie van de auteurs Beide rompspiertrainingsprogramma’s resulteerden in verbeterde symmetrie, maar niet in hypertrofie, en zelfs in een verminderd uithoudingsvermogen van de rompspieren. Er werd geen verband gevonden tussen de verschillende trainingsprogramma’s en het ontstaan van lage rugpijn binnen twee jaar. Onderzoeksopzet Randomized controlled trial. Onderzoekslocatie Fort Sam Houston, Texas (USA), waar de militairen een 16 weken durende opleiding tot legerarts volgden.

Samenvatting Systematische reviews hebben aangetoond dat trainingsprogramma’s pijn kunnen verminderen en functie kunnen verbeteren bij mensen met lage rugpijn. Het is niet bekend of rompspiertraining ook effectief is voor de preventie van lage rugpijn in een gezonde populatie en wat voor type training daarvoor het meest geschikt zou zijn. In deze studie werden 340 militairen zonder (geschiedenis van) rugklachten random verdeeld over twee groepen, die elk een specifiek rompspiertrainingsprogramma volgden. Het traditionele programma bestond uit sit-ups (de lumbale regio komt van de vloer) (tweemaal), schuine sit-ups en crunches (de lumbale regio komt niet van de vloer), met zo veel mogelijk herhalingen binnen 1 minuut. Het core stability-programma bestond uit vijf oefeningen (elk 1 minuut) met een focus op langzame en gecontroleerde uitvoering: ‘abdominal drawing-in maneuver

crunch’, ‘left and right horizontal side support’, ‘squats’, ‘supine shoulder bridge’ en ‘quadruped alternate arm and leg’. De trainingen maakten deel uit van een algehele fysieke training en werden vier keer per week gedurende 12 weken uitgevoerd. Uithoudingsvermogen en ultrasound-metingen van de rompspieren voor en na de training werden vergeleken om de effecten van beide trainingsprogramma’s te bepalen. Uit de ultrasound-metingen bleek dat de symmetrie van de meeste buikspieren verbeterd was in beide groepen. In de groep die traditionele training had gevolgd was dit effect voor sommige spieren groter dan in de core stability-trainingsgroep. De dikte van een aantal spieren was na de training afgenomen, maar deze verschillen waren erg klein. Wellicht was de training niet intensief genoeg om hypertrofie te veroorzaken in deze reeds goed getrainde populatie. Het uithoudingsvermogen van de rompspieren was na het trainingsprogramma in beide groepen afgenomen. Dit kan mogelijk verklaard worden door een toename in algehele vermoeidheid door deelname aan de opleiding tot legerarts. Het aantal militairen dat lage rugpijn kreeg verschilde niet tussen de groepen.

Dr. Nienke Willigenburg, postdoctoral researcher Sports Medicine lab, Ohio State University Medical Center, Columbus (Ohio), USA. _________________________________ PTJ #6, June 2013

Responsiveness and Predictive Validity of the Hierarchical Balance Short Forms in Patients With Stroke Wan-Hui Yu, Kuan-Lin Chen, Yeh-Tai Chou, I-Ping Hsueh, Ching-Lin Hsieh

Klinische vraag Wat is de responsiviteit en de voorspellende validiteit van de Hierarchical Balance Short Forms (HBFS) bij patiënten met een cerebro vasculair accident (CVA) tijdens de klinische revalidatie? Conclusie van de auteurs Er is bewijs dat de interne en externe responsiviteit en de voorspellende validiteit van de HBFS voldoende is voor het gebruik bij CVA-patiënten tijdens de klinische revalidatie. Het gebruik van de HBSF heeft de voorkeur boven de Postural Assessment Scale for Stroke patients (PASS)

als het gaat om de evaluatie van balans bij CVApatiënten in de klinische en de wetenschappelijke setting. Onderzoeksopzet Prospectieve cohort studie. Onderzoekslocatie Revalidatieafdeling van het National Taiwan University Hospital.

Samenvatting De Berg Balance Scale (BBS) en de PASS zijn frequent gebruikte balanstesten bij CVA-patiënten. De BBS bereikt echter snel een plafondeffect en de PASS is lastig af te nemen voor ongetrainde testers. Daarom is de Hierarchical Balance Short Form (HBSF) ontwikkeld die bestaat uit drie in moeilijkheid oplopende niveaus: zitten, staan en lopen. Het doel van deze studie was het bepalen van de interne en externe responsiviteit en de voorspellende validiteit van de HBFS bij CVA-patiënten tijdens de klinische revalidatie. Interne responsiviteit betekent de mate waarin een meetinstrument in staat is relevante veranderingen over tijd te kunnen meten. Bij externe responsiviteit wordt bepaald in hoeverre de gemeten veranderingen overeenkomen met veranderingen op relevante externe referentiematen. De HBSF (zes items) en de PASS (twaalf items) werden afgenomen bij 66 proefpersonen tijdens opname op een revalidatieafdeling van een ziekenhuis en bij ontslag. De interne responsiviteit werd bepaald door de evaluatie van de effectgrootte en het gestandaardiseerde responsgemiddelde. De externe responsiviteit werd bepaald door de veranderingen op de balanstesten te vergelijken met veranderingen op de Barthel Index (BI) en de mobiliteitsschaal van de Stroke Rehabilitation Assessment of Movement (MOSTREAM). Daarnaast werden scores van de HBSF en de PASS bij opname en de scores van de BI en de MO-STREAM bij ontslag met elkaar vergeleken om de voorspellende waarde van de twee balanstesten te bepalen. Uit dit onderzoek bleek een hoge interne responsiviteit van de HBSF bij klinische CVA-patiënten (effectgrootte > 0,9; gestandaardiseerd respons gemiddelde > 1,6). De externe responsiviteit en de voorspellende waarde van de HBSF waren voldoende en verschilden niet significant met de PASS (externe responsiviteit r ≥ 0,35; voorspellende validiteit r ≥ 0,67).

Drs. Bertine Fleerkotte, fysiotherapeut, afdeling Fysiotherapie Revalidatiecentrum Roessingh, onderzoeker Roessingh Research and Development, Enschede.

FysioPraxis | oktober 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 42

30-09-13 13:09

Het ontwikkelen en evalueren van behandelprotocollen

bij patiënten met knie en/of heupartrose en comorbiditeit: COOA-onderzoek

Mariëtte de Rooij1, Marike van der Leeden1,2, Leo D. Roorda1, Willem F. Lems1,3, Joost Dekker4 Reade | Revalidatie en Reumatologie Amsterdam 2 VU medisch centrum, afdeling Revalidatiegeneeskunde Amsterdam 3 VU medisch centrum, afdeling Reumatologie, Amsterdam 4 VU medisch centrum, afdeling Revalidatiegeneeskunde, afdeling Psychiatrie, EMGO+ Instituut, Amsterdam 1

Artrose, comorbiditeit en oefentherapie

bij een patiënt met diabetes mellitus type 2 lager is dan 5 mmol/l of hoger dan 15 mmol/l.7 Daarnaast kan het oefenprogramma gecontraindiceerd zijn, bijvoorbeeld vanwege pijn op de borst bij een patiënt met coronair lijden voor aanvang van de training.8 Kortom, wanneer er sprake is van comorbiditeit is het van belang dat geïnventariseerd wordt of het oefenprogramma moet worden aangepast en op welke manier. In bestaande richtlijnen voor artrose wordt geen advies gegeven over hoe de oefentherapie kan worden aangepast als er naast artrose ook sprake is van comorbiditeit. Voor dergelijke patiënten is er vaak geen aandacht in de richtlijn. Daarom is het van belang dat er meer inzicht komt in de aanpassingen die nodig zijn in diagnostiek en therapie voor deze complexe patiëntengroep.

Fysiotherapie in de vorm van oefentherapie is een effectieve en prominente interventie bij artrose van de heup of knie. De effectiviteit van oefentherapie bij artrose is duidelijk aangetoond.1 Vanwege de hoge prevalentie van artrose en het ontbreken van serieuze bijwerkingen bij deze therapie is het een belangrijke behandeling bij artrose. Van de patiënten met heup en/of knieartrose Om de behandelmogelijkheden voor deze heeft 60-85% comorbiditeit (figuur 1).2-4 Co- patiëntengroep te verbeteren is in 2009 in morbiditeit is geassocieerd met meer beper- Amsterdam een studie gestart; het Comorbikingen in het dagelijks functioneren, pijn en dity and Osteoarthritis onderzoek (COOA). Het een slechtere functionele prognose.5,6 Daarom COOA-onderzoek heeft als doel het ontwikkeis het van groot belang dat ook patiënten met len en evalueren van behandelprotocollen bij artrose en comorbiditeit oefentherapie krijgen. patiënten met knie en/of heupartrose en richt Onze ervaring is helaas dat deze patiënten met zich op de volgende comorbiditeiten: coronair comorbiditeit vaak niet verwezen worden of uit- lijden, hartfalen, hypertensie, diabetes type 2, vallen bij oefentherapie omdat ze een toename Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), van klachten ervaren van de artrose en/of de obesitas, chronisch aspecifieke pijn, aspecifieke lage rugklachten, depressie en slechtziendheid/ comorbiditeit. In veel gevallen beïnvloedt de aanwezige comor- slechthorendheid. Het onderzoek is onderdeel biditeit de fysiotherapeutische mogelijkheden. van het KNGF-onderzoeksprogramma ‘DesigDe oefentherapie zal bijvoorbeeld moeten ning Optimal Interventions for physical Therapy’ worden uitgesteld als de bloedglucosewaarde (DO IT). 4 Prevalentie comorbiditeit bij patiënten met heup en/of knieartrose n=288 chronische lage rugklachten (> 3 maanden) of hernia artritis van de hand of voet of ander chronische reumatische aandoeningen astma of COPD ernstige cardiale problematiek of coronair lijden hypertensie diabetes migraine slechthorendheid slechtziendheid overgewicht (25 ≥ BMI < 30) obesitas (BMI ≥ 30)

Figuur 1. Prevalentie comorbiditeit bij patiënten met heup en/of knieartrose n = 288.4

Restricties en contra-indicaties voor oefentherapie bij comorbiditeit Voorafgaand aan de ontwikkeling van een protocol is literatuuronderzoek uitgevoerd waarbij per comorbiditeit informatie is verzameld ten aanzien van beperkingen voor oefentherapie. Hierbij is onderscheid gemaakt tussen restricties en contra-indicaties voor oefentherapie.9 Als er restricties aanwezig zijn, is oefentherapie wel mogelijk, maar deze dient te worden aangepast, bijvoorbeeld in intensiteit, duur, aard of frequentie. Als er sprake is van een contraindicatie dan dient de oefentherapie te worden stopgezet en moet indien gewenst een consultatie door een medicus plaatsvinden. Voor twaalf ziektebeelden/aandoeningen die veel voorkomen bij knie- en of heupartrose zijn restricties en contra-indicaties voor oefentherapie geïdentificeerd. Deze zijn gecategoriseerd in stoornissen, beperkingen, problemen in participatie, beperkende persoonlijke en omgevingsgebonden factoren volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF).10

Aanpassingen in de diagnostiek op basis van comorbiditeit De geïdentificeerde restricties en contra-indicaties voor oefentherapie geven handvatten voor het formuleren van aanpassingen in de diagnostiek. Om deze handvatten te kunnen toepassen is voor de diagnostische fase aan de hand van de Hypothese-geOrieënteerd Algoritme voor Clinici (HOAC) II een stroomschema ontwikkeld dat zich specifiek richt op het onderdeel oefentherapie bij artrose met comorbiditeit (figuur 2).11 De diagnostische fase bestaat uit de anamnese, het lichamelijk onderzoek en het opstellen van het behandelplan. Naast de anamnese met betrekking tot de artrose is het van belang specifiek in te gaan op de aanwezige comorbiditeit(en), de restricties en de eventuele contra-indicaties die dit kan opleveren voor de oefentherapie bij artrose. Na de specifieke anamnese met betrekking tot de comorbiditeit volgt een beslismoment. Hierbij overweegt de fysiotherapeut of de intake kan worden voortgezet met het fysiotherapeutisch onderzoek. Er kan worden besloten niet verder te onderzoeken of een deel van het onderzoek uit te stellen. Zo kan de fysiotherapeut bij een patiënt met coro-

FysioPraxis | oktober 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 43

30-09-13 13:09

W E T E N S C H A P S K AT E R N

xqqtuvuvgn" tgi wnkgt"qghgpr tqi tco o c"QC"

Verw rev . arts

Intake fysiotherapeut

Overleg met de arts bv.: - inspanningstest? - b eleid

voorstel regulier oefenprogramma OA

anamnese: - a rtrose - specifieke vragen comorbiditeit

klinisch redeneren

contra-indicaties voor fysiotherapeutisch onderzoek

nee

fysiotherapeutisch onderzoek: - a rtrose - comorbiditeit

klinisch redeneren

contra-indicaties voor oefentherapie

nee

restricties voor oefentherapie (aard, intensiteit, duur, frequentie)

voorstel aangepast oefenprogramma OA

Figuur 2. Stroomschema intake fysiotherapeut.

nair lijden besluiten om eerst inspanningsgegevens op te vragen bij de cardioloog. Na het uitvoeren van het fysiotherapeutisch onderzoek volgt wederom een beslismoment, waarbij de fysiotherapeut overweegt of er contra-indicaties zijn voor oefentherapie. Bij contra-indicaties is geen oefentherapie mogelijk en volgt overleg met de arts. Als er geen contra-indicaties zijn, beslist de fysiotherapeut of de patiënt een regulier oefenprogramma voor artrose gaat volgen of een aangepast artrose-oefenprogramma, naar aanleiding van de gevonden restricties.

Aanpassingen in de behandeling opVerw. basis rev.van arts de comorbiditeit

De volgende stap is het aanpassen van het oeIntake fysiotherapeut fenprogramma aan de hand van de gevonden restricties. Het protocol adviseert de fysiotherapeut om keuzes te maken in bijvoorbeeld opbouw en intensiteit van het oefenprogramma. De reguliere oefentherapie bij knieartrose bestaat uit krachtoefeningen, cardiovasculaire training, range of motion (ROM-)oefeningen, stabiliteitstraining, hydrotherapie, graded activity en training van ADL-activiteiten, zoals loopoefeningen, traplopen en training van transfers.12 Door gebruik te maken van richtlijnen van de verschillende comorbiditeiten en in overleg met experts op het gebied van de comorbiditeiten8,13-17 hebben we voor oefentherapie bij knieartrose specifieke aanpassingen per comorbiditeit uitgewerkt in een protocol. De beschreven aanpassingen en adviezen voor de comorbiditeiten coronair lijden, hartfalen, hypertensie, diabetes en obesitas betreffen vooral de manier waarop de intensiteit van de oefentherapie wordt bepaald en de manier waarop het oefenprogramma veilig en adequaat kan worden opgebouwd. De beschreven

aanpassingen en adviezen in het protocol voor de comorbiditeiten chronische pijn, aspecifieke lage rugklachten en depressie betreffen voornamelijk het toepassen van een gedragsmatige benadering (tijdcontingent behandelen, stimuleren van een actieve coping en het gebruikmaken van graded activity-principes voor de opbouw van het programma). De beschreven aanpassingen en adviezen in het protocol voor de comorbiditeiten slechtziendheid en slechthorendheid betreffen met name aanpassingen aan de omgeving, zoals licht/donkerverhoudingen in de oefenzaal. Daarnaast worden adviezen gegeven over de manier van het geven van feedback.

Evaluatie van de protocollen De protocollen zijn in een pilot study bij elf patiënten geëvalueerd op bruikbaarheid en op uitkomst. Uit interviews met drie behandelende fysiotherapeuten kwam naar voren dat de protocollen het proces van klinisch redeneren ondersteunden. Met behulp van het protocol was de fysiotherapeut goed in staat een programma op maat te maken voor de patiënt en de individuele trainingsintensiteit te bepalen. Tijdens de behandeling zijn geen ongewenste effecten met schade (‘adverse events’) opgetreden. Verder was er bij de elf patiënten sprake van een significante (p < 0.05) verbetering op groepsniveau op de uitkomstmaat pijn (16% verbetering ten opzichte van de baseline) gemeten met behulp van de Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC-)subschaal pijn18,19, op fysiek functioneren (18% verbetering ten opzichte van de baseline) gemeten met behulp van de WOMAC-subschaal fysiek functioneren18,19 en op de 6 minuten wandeltest20,21 (13% verbetering ten opzichte van de baseline). Op basis van de resultaten van deze pilot study is het protocol op een aantal punten bijgesteld.

De effectiviteit van dit protocol wordt momenteel getest in een klinische studie bij patiënten met knieartrose en tenminste één van de volgende comorbiditeiten: coronair lijden, hartfalen, diabetes type 2, COPD en/of obesitas. In deze studie wordt onderzocht of de oefentherapie bij knieartrose met aanpassingen voor comorbiditeit een positief effect heeft op het fysiek functioneren in vergelijking tot een wachtlijstgroep. Inmiddels zijn 70 patiënten geïncludeerd. Tot en met januari 2014 worden mensen voor deze studie geïncludeerd. Het is de verwachting begin 2015 de resultaten te kunnen presenteren.

Casus Hieronder wordt een casus besproken die behandeld is volgens het ontwikkelde behandelprotocol. Hierin illustreren we met name de aanpassingen die zijn gemaakt naar aanleiding van de comorbiditeit. Het gaat om een 64-jarige patiënt met knieartrose (klachtenduur > 15 jaar) en comorbiditeit (diabetes type 2, obesitas en hypertensie). Zie voor gedetailleerde gegevens tabel 1.

Aanpassingen diagnostische fase Op basis van anamnese en onderzoek is contact opgenomen met de huisarts in verband met bijstelling van de bloeddrukmedicatie (hoge bloeddruk ondanks medicatie) en is patiënt verwezen naar een diëtist. Daarnaast is afgesproken dat patiënt contact opneemt met de internist om de medicatie bij te stellen om hiermee de kans op hypoglykemie door oefentherapie te minimaliseren.

Aanpassingen aan de behandeling Aan de hand van het protocol is op basis van de aanwezige comorbiditeit het oefenprogramma aangepast. Er werd gestart met laag-intensieve cardiotraining en krachtuithoudingsvermogen in verband met de lage algehele belastbaarheid en verminderde belastbaarheid van de knie en de hoge bloeddruk (Borgschaal score 9/10 = ervaren inspanning ‘zeer licht’).6-17 Om de algehele conditie te verbeteren werden oefeningen toegevoegd voor de bovenste extremiteit. Aan het begin van het behandeltraject zijn gewichtdragende oefeningen zo veel mogelijk beperkt. Daarnaast werd informatie gegeven over normale inspanningssymptomen van het lichaam bij training en de invloed van oefentherapie, het gebruik van medicatie bij diabetes en het belang van goed schoeisel in verband met knieklachten en diabetes. Voor en na de training en na 24 uur bepaalde patiënt de bloedglucosewaarde. De trainingsintensiteit werd opgebouwd naar Borgschaal score 13 (ervaren inspanning ‘redelijk zwaar’) nadat de medicatie voor de

FysioPraxis | oktober 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 44

30-09-13 13:09

Tabel 1. Patiëntkenmerken. Anamnestisch Knieklachten

Meer dan 15 jaar knieartrose beiderzijds (links > rechts), gediagnosticeerd door orthopeed. Gebruikt wisselend NSAID’s voor de pijnklachten. Afgelopen jaar progressieve pijnklachten (NRS 6), waarbij linkerknie ontstekingsverschijnselen vertoont (zwelling, verhoogde temperatuur en giving way verschijnselen). Loopafstand > 500 meter, loopt met rollator en voor langere afstanden gebruikt patiënt een scootmobiel. Beperkt in ADL-activiteiten als boodschappen doen, stoep open afstappen, met kleinkinderen in het park lopen en de eenden eten geven. In het verleden heeft patiënt fysiotherapie gehad voor haar knieklachten, maar ze is hiermee gestopt in verband met toename van knieklachten en hypoglykemie. Diabetes type 2 Sinds 10 jaar, insuline-afhankelijk (medicatie NovoMix). Diabetes is afgelopen jaar matig gereguleerd en ze heeft af en toe een hypoglykemie. Ze herkent verschijnselen van een hypoglykemie en weet hoe ze hierop moet reageren. Onder controle bij internist, HbAc1 (een soort gemiddelde van de bloedsuikerspiegel in de voorafgaande weken) 78 mmol/ mol, geen diabetesgerelateerde complicaties, zoals neuropathie of nefropathie. Hypertensie Onder controle bij huisarts. Medicatie: Amlodipine. Obesitas Volgt momenteel geen dieet. In het verleden onder controle bij een diëtist, maar is hier een aantal jaren geleden mee gestopt. Patiënt controleert haar voeten regelmatig op wondjes en laat haar voeten behandelen door een gespecialiseerde pedicure. Onderzoek Knie

Conditie

Diabetes

Bloeddruk Antropometri- sche gegevens

Beperkte knie ROM extensie/flexie: 0/0/145, verminderde spierkracht van de m. quadriceps en de hamstrings, zwelling niet te palperen in verband met overgewicht en verminderde actieve stabiliteit knie. Tijdens belasten nemen haar knieklachten toe en krijgt zij last van pijn in haar kuitmusculatuur. Zes minuten wandeltest: 204 meter, waarbij zij drie keer moet stoppen in verband met kortademigheid. Ze voelt zich angstig, omdat ze haar hart voelt kloppen tijdens deze inspanning. Geen sensibiliteitstoornis handen of voeten, geen wondjes onderbeen/voeten, oedeem onderste extremiteit +, beperkte thermoregulatie. Bloeddruk in rust 180/100 mmHg, na inspanning 195/102mmHg. Lengte 1.51 m, gewicht 120 kg, BMI 53.

NSAID: Non-steroidal anti Inflammatory Drugs; NRS: Numeric Rating Scale; ADL: Algemeen Dagelijks Leven; ROM: Range of Motion; BMI: Body Mass Index

bloeddruk was aangepast en de belastbaarheid van de onderste extremiteit was toegenomen. Tijdens het behandeltraject is de behandeling drie keer uitgesteld in verband met een te lage bloedglucosewaarde (< 5 mmol/l). In overleg met de internist is gedurende het oefenprogramma haar diabetesmedicatie bijgesteld. Verder werd patiënt gestimuleerd af te vallen en regelmatig te gaan bewegen. Patiënt voerde vijf keer per week huiswerkoefeningen uit. Patiënt is 20 weken met een frequentie van tweemaal per week onder behandeling geweest. Patiënt was zeer tevreden over het programma. In het interview, gehouden na afronding van de behandeling, gaf zij aan veel vertrouwen in de behandeling te hebben gehad, omdat de therapeut inzicht had getoond in haar totale gezondheidstoestand. Daarnaast had zij meer vertrouwen gekregen in haar eigen kunnen en durfde zij ook thuis te oefenen. Belangrijke

aanpassingen zijn naar ons idee de aangepaste inspanningsparameters geweest en het overleg met medici omtrent haar diabetesmedicatie en hoge bloeddruk. Dit heeft geresulteerd in verminderde angst voor inspanning en meer vertrouwen bij de patiënt om te oefenen. Deze studie is mogelijk gemaakt door een financiële bijdrage van het KNGF en het Wetenschappelijk College Fysiotherapie.

Referenties 1. Smidt N, Vet HC de, Bouter LM, Dekker J, Arendzen JH, Bie RA de, et al. Effectiveness of exercise therapy: a best-evidence summary of systematic reviews. Aust J Physiother. 2005;51(2):71-85. 2. Caporali R, Cimmino MA, Sarzi-Puttini P, Scarpa R, Parazzini F, Zaninelli A, et al. Comorbid conditions in the AMICA study patients: effects on the quality of life and drug prescriptions by general practitioners and

specialists. Semin Arthritis Rheum. 2005;35(1 Suppl 1):31-7. 3. Juhakoski R, Tenhonen S, Anttonen T, Kauppinen T, Arokoski JP. Factors affecting self-reported pain and physical function in patients with hip osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2008;89(6):1066-73. 4. Reeuwijk KG, de Rooij M, van Dijk GM, Veenhof C, Steultjens MP, Dekker J. Osteoarthritis of the hip or knee: which coexisting disorders are disabling? Clin Rheumatol 2010;29(7):739-47. 5. Dijk GM van, Veenhof C, Schellevis F, Hulsmans H, Bakker JP, Arwert H, et al. Comorbidity, limitations in activities and pain in patients with osteoarthritis of the hip or knee. BMC Musculoskelet Disord 2008;9:95. 6. Dijk GM van, Veenhof C, Spreeuwenberg P, Coene N, Burger BJ, van Schaardenburg D, et al. Prognosis of limitations in activities in osteoarthritis of the hip or knee: a 3-year cohort study. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(1):58-66. 7. Sigal RJ, Kenny GP, Wasserman DH, Castaneda-Sceppa C, White RD. Physical activity/exercise and type 2 diabetes: a consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care 2006;29(6):14338. 8. Achttien RJ, Staal JB, Merry AHH, Voort SSEM van der, Klaver RJ, Schoonewille S, et al. KNGF richtlijn hartrevalidatie. Ned Tijdschr Fysiother 2011;121(4): 1-61. 9. Rooij M de, Steultjens MMP, Avezaat E, Häkkinen A, Klaver R, van der Leeden M, et al. Restrictions and contraindications for exercise therapy in patients with hip and knee osteoarthritis and comorbidity. Phys Ther Rev 2013;18(2): 101-11. 10. WHO. International classification of functioning, disability and health (ICF) 2011.www.who.int/classifications/icf/en/. 11. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The hypothesisoriented algorithm for clinicians II (HOAC II): a guide for patient management. Phys Ther. 2003;83(5):455-70. 12. Peter WFH, Jansen MJ, Bloo H, Dekker-Bakker LMMC, Dilling RG, Hilberdink et al. KNGF richtlijn artrose heup-knie. Ned Tijdschr Fysiother 2010;120(1):suppl. 13. Bekkering GE, Hendriks HJM, Koes BW, Oostendorp RAB, Ostelo RWJG, Thomassen J, Tulder MW van. KNGF richtlijn lage rugpijn. Ned Tijdschr Fysiother 2001;111(3) suppl. 14. Brosseau L, Wells GA, Egan M, Dubouloz CJ, Caimiro L et al. Ottawa Panel evidence-based clinical practice guidelines for the managent of osteoarthritis in adults who are obese or overweight. Phys Ther 2011; 91(6): 843-61. 15. Durnstine JL, Moore GE. ACSM’s Exercise management for persons with chronic diseases and disabilities. 3th ed. Champaign: Human Kinetics 2009. 16. Gosselink RA, Langer D, Burtin C, et al. KNGF richtlijn chronisch obstructieve longziekten. Ned Tijdschr Fysiother 2008;118(4):suppl (1-60). 17. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26 Suppl 1:S5–20. 18. Bellamy N, Buchanan WW, Goldsmith CH, Campbell J, Stitt LW. Validation study of WOMAC: a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee. J Rheumatol 1988;15(12):1833-40. 19. Roorda LD, Jones CA, Waltz M, Lankhorst GJ, Bouter LM, Eijken JW van der, et al. Satisfactory cross cultural equivalence of the Dutch WOMAC in patients with hip osteoarthritis waiting for arthroplasty. Ann Rheum Dis 2004; 63(1):36-42. 20. Stratford PW, Kennedy DM, Woodhouse LJ. Performance measures provide assessments of pain and function in people with advanced osteoarthritis of the hip or knee. Phys Ther 2006; 86(11):1489-96. 21. Steffen TM, Hacker TA, Mollinger L. Age- and genderrelated test performance in community-dwelling elderly people: Six-Minute Walk Test, Berg Balance Scale, Timed Up & Go Test, and gait speeds. Phys Ther 2002;82(2):128-37. FysioPraxis | oktober 2013

WETENSCHAPSKATERN.indd 45

30-09-13 13:09

GRATIS

punten

BSL Fysiotherapeut Totaal

Gratis online nascholing

WEB-TV LAGE RUGPIJN Maandag 4 november 2013 20.30 – 22.00 uur • Sprekers prof dr. Bart Koes en prof dr. Maurits van Tulder • Bestemd voor fysiotherapeuten (algemeen, manueel, sport, psychomatisch) • 2 accreditatiepunten

Meer of direct inschrijven? Ga naar www.bsl.nl/lagerug Callinformatie to action BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_ADV_A4_WebTV Lage rugpijn.indd 1 •FP-10 advertenties.indd 11

20-09-2013 14:21:09 30-09-13 14:24

s p e c i a l i s t e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Specialistenverenigingen coördinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NVFL

Comorbiditeit en oncologiefysiotherapie Hoe gaat de oncologiefysiotherapeut om met comorbiditeit en multimorbiditeit?

NVFB

Bekkenfysiotherapie bij parkinson

Anneke Nieuwint onderzocht bekkenfysiotherapeutische behandelmethoden voor parkinsonpatiënten die klachten hebben in de gastro-enterologische/urogenitale regio.

NVFS

Hoe doen vrouwen dat eigenlijk? Binnen het lectoraat Musculoskeletale

Revalidatie van de HAN wordt onderzoek gedaan naar mogelijke oorzaken van hardloopblessures specifiek bij vrouwen.

NVFG

Consequenties comorbiditeit moeten besluitvorming beïnvloeden Is de aanwezigheid van meer ziektes tegelijk van invloed op de

fysiotherapeutische behandeling?

NVMT

Best available evidence

Resultaten case study: niet bij alle patiënten met peripartum lage rug- en bekkenpijn moeten stabiliserende oefeningen worden toegepast.

INHOUD SPECIALISTENKATERN.indd 47

30-09-13 13:04

N V F L | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I N N E N D E LY M F O L O G I E

48 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Fysiotherapeutische interventies

Comorbiditeit en oncologiefysiotherapie Er is veel onderzoek gedaan naar de oorzaken en gevolgen van comorbiditeit en multimorbiditeit. Men spreekt van comorbiditeit wanneer een patiënt twee of meer aandoeningen heeft, waarbij één aandoening of ziekte voorop staat. Bij multimorbiditeit zijn er verschillende chronische aandoeningen aanwezig bij een patiënt. Er is dan geen sprake van hiërarchie in de aandoeningen.

onderzocht zijn en de gegevensbronnen die geraadpleegd zijn niet in alle studies hetzelfde of vergelijkbaar zijn. Hierdoor treden er verschillen in uitkomsten op. Comorbiditeit en multimorbiditeit blijven echter niet beperkt tot ouderen. In de studie van Agborsangaya et al. komt 70 procent van de multimorbiditeit voor rekening van de jongere populatie.6 Het meest voorkomende patroon was chronische pijn en artritis, al dan niet in combinatie met depressie.

Tekst: Heleen Burghout MSc Beeld: Klaus Rose

Het verschil tussen beide begrippen lijkt te liggen in de benadering van de aandoeningen. De aanwezigheid van meer aandoeningen of ziekten tegelijkertijd heeft gevolgen voor het functioneren van de patiënt, voor de kwaliteit van leven en voor overleving. Maar ook voor klinisch management, duur van ziekenhuisopname en kosten van zorg.1-7 INCIDENTIE De incidentie van kanker laat een piek zien in de leeftijdscategorie van 65 tot 75 jaar.12 In de meeste onderzoeken naar multimorbiditeit is 65 jaar de aanvangsleeftijd. Uit deze onderzoeken blijkt dat het risico op het ontwikkelen van meer

VERHOOGD RISICO Mensen met kanker lopen een verhoogd risico op het ontwikkelen van verschillende chronische aandoeningen.2 Bij het stellen van de diagnose kanker lijkt de aanwezigheid van comorbiditeit minder relevant te zijn voor de te nemen beslissingen over de behandelingen en evenmin lijkt het de mortaliteit negatief te beïnvloeden bij ouderen met colorectale kanker. Geriatrische syndromen en functionele beperkingen spelen echter wel een belangrijke rol bij deze groep patiënten.8 Bij borstkankerpatiënten die jonger zijn dan 60 jaar lijken hypertensie, overgewicht (BMI > 30) en de aanwezigheid van diabetes mellitus type II (DMII) de uiteindelijke overleving en de kans op recidief negatief te beïnvloeden. Bij oudere patiënten wordt DMII

Via klinisch redeneren komt de oncologiefysiotherapeut tot de best mogelijke interventie voor de individuele patiënt, met inachtneming van alle relevante morbiditeiten en hun invloed op het bewegend functioneren. ziekten per persoon toeneemt met de leeftijd.1,4 Het is dus te verwachten dat we juist bij oudere kankerpatiënten geconfronteerd worden met een scala aan aandoeningen. INTERACTIE Om de zorg voor deze patiënten te optimaliseren is het belangrijk dat we inzicht hebben in het tegelijkertijd voorkomen van en de interactie tussen verschillende aandoeningen. Verschillende onderzoeken identificeren patronen in combinaties van aandoeningen.1,2,4,6 Hierbij moet worden opgemerkt dat de populaties die

in verband gebracht met verhoogde kans op bijwerkingen van chemotherapie, zoals koorts, neutropenie en bloedarmoede.9 ONCOLOGIEFYSIOTHERAPIE Het probleem bij oudere kankerpatiënten met comorbiditeit is dat ze systematisch buiten de inclusiecriteria van klinisch wetenschappelijk onderzoek vallen. Daardoor is het niet duidelijk of de richtlijnen die naar aanleiding van deze onderzoeken zijn opgesteld ook voor de ouderen met comorbiditeit kunnen gelden.10,11 Gezien het scala aan aandoeningen en de invloed van

functionele beperkingen bij kankerpatiënten lijkt er een grote rol weggelegd voor de fysiotherapeut bij de begeleiding van (kanker)patiënten met comorbiditeit, in zowel de primaire als de secundaire preventie. Ook voor de fysiotherapeutische interventies geldt echter dat de uitkomsten ervan bij patiënten met comorbiditeit minder goed onderzocht zijn. Dan moet de oncologiefysiotherapeut aanhaken bij richtlijnen en onderzoeken van aanpalende domeinen. Via klinisch redeneren komt de oncologiefysiotherapeut tot de best mogelijke interventie voor de individuele patiënt, met inachtneming van alle relevante morbiditeiten en hun invloed op het bewegend functioneren. De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Heleen Burghout MSc is klinisch epidemioloog en oedeem- en oncologiefysiotherapeut bij FysioAlign, Ede. Daarnaast is ze kerndocent master OncologieFysiotherapie Avans+, Breda en projectleider Multidisciplinair Oncologie Netwerk (MuON). Ze is bereikbaar via h.burghout@fysioalign.nl.

FysioPraxis | oktober 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 48

30-09-13 12:23

Winnaar NVFB-Eefje Prijs

Bekkenfysiotherapie bij parkinson Parkinsonpatiënten hebben naast motorische klachten ook vaak last van seksuele, urologische en gastro-enterologische disfunctie, het aandachtsgebied van de bekkenfysiotherapeut. Als afstudeerproject aan de SOMT onderzocht Anneke Nieuwint bekkenfysiotherapeutische behandelmethoden voor parkinsonpatiënten die klachten hebben in de gastro-enterologische/urogenitale regio. U leest een samenvatting. Tekst: Anneke Nieuwint

De klinische diagnose ziekte van Parkinson wordt gesteld als meer dan 50 procent van de dopamineneuronen zijn gedegenereerd. De ziekte begint al zo’n twintig jaar eerder, met onder andere obstipatie, dysfagie en vertraagde maaglediging. Er zijn ongeveer dertig nietmotorische symptomen gevonden en gemiddeld heeft een parkinsonpatiënt last van zo’n tien symptomen van de ziekte, met een toenemend aantal naarmate de ziekte voortschrijdt. Diagnostische middelen Voor de bekkenfysiotherapeut zijn een anorectaal elektromyogram (EMG) van de sfincter en manometrie belangrijke diagnostische middelen. Bij parkinsonpatiënten is namelijk veelal de kern van Onuf aangedaan. Deze kern bevindt zich op sacraal niveau en innerveert, via de n. pudendus, de anale en urethrale sfincter. Een verstoring in de werking van de kern van Onuf leidt tot een pathologisch EMG van deze sfincters, met langere en abnormale activiteit van de motorunits en een grotere polyfasische activiteit. In onderz oek is aangetoond dat er bij 50 procent van de parkinsonpatiënten sprake is van een abnormaal EMG. Bij anale manometrie wordt een defecatiedyssynergie gevonden bij meer dan 60 procent van de parkinsonpatiënten, ongeacht de fase van de ziekte waarin de patiënt zich bevindt. Er is een abnormale, hypercontractiele reactie, samen met een verhoogde EMG-activiteit. De rectoanale inhibitiereflex (RAIR), gemeten met een ballon, is verminderd en de sfincterreactie is paradoxaal. Verder wordt een verminderde knijpkracht en abdominale persdruk gevonden. Hierdoor ontstaat een anorectale obstructie en incomplete evacuatie. Seksuele disfunctie Bij 22-65 procent van de parkinsonpatiënten is er sprake van een seksuele disfunctie. De

oorzaak is onder andere gelegen in de hypothalamus. Deze hormoonklier regelt het libido en de erectie. Door de veranderde gelaatsuitdrukking vanwege de verstoorde motoriek en door de depressie waar veel parkinsonpatiënten aan lijden, is de expressie van gevoelens veranderd. Daarnaast zijn aanraking en bewegingsmogelijkheden als gevolg van de stijve houding en een trage motoriek verminderd. De oorzaak van bekkenbodemdisfunctie is gelegen in een verstoring in de werking van de kern van Onuf. Bijwerkingen van parkinsonmedicatie op seksueel gebied zijn: verminderde libido en toegenomen erectiele disfunctie, anorgasme, premature ejaculatie en hyperseksualiteit. Behandelmogelijkheden voor de bekkenfysiotherapeut zijn: - het bespreekbaar maken van de problemen; - het geven van advies ten aanzien van houding en lubricatie; - ontspanningsoefeningen vanuit een multidisciplinaire aanpak. Urologische disfunctie Bij 27-93 procent van de parkinsonpatiënten is er sprake van een urologische disfunctie. Verminderde inhibitie van de mictiereflex in de hypothalamus veroorzaakt een overactieve blaas (OAB). De onufkern innerveert de externe urethrale sfincter en de bekkenbodem via de n. pudendus, van waaruit een pathologische reactie ontstaat. Bijwerkingen van parkinsonmedicatie op urologisch gebied zijn: een toename van het residu, het moeilijk op gang komen van de plas, een zwakke straal en obstipatie. De belangrijkste urologische symptomen zijn frequent nachtelijk plassen (nycturie), urgency, frequency en OAB. In een later stadium van de ziekte kan bradykinesie van de bekkenbodem leiden tot blaasoutletobstructie. Behandelmogelijkheden voor OAB zijn: Stoller Afferent Nerve Stimulation (SANS) en advisering ten aanzien van toilethouding, gedrag en de vochtinname. Voor de coördinatie van de bekkenbodem worden bekkenbodemoefentherapie en myofeedback beschreven. Gastro-enterologische disfunctie Bij meer dan 80 procent van de parkinsonpatiënten is er sprake van gastro-enterologische disfunctie. Een bijwerking van parkinsonmedicatie op gastro-enterologisch gebied is obstipatie. Andere oorzaken van obstipatie zijn onder meer gelegen in stoornissen in de plexus myentericus. Deze leiden tot verminderde darmmotiliteit

waardoor er een slow transit ontstaat. Een stoornis in de onufkern, die de anale sfincter innerveert, veroorzaakt anorectale disfunctie die, in combinatie met een verminderde persdruk, leidt tot defecatiedisfunctie. Daarnaast leidt de verminderde mobiliteit tot een tragere darmwerking en is er vaak sprake van een verminderde inname van vezels en vocht vanwege slikproblemen. In de meeste gevallen is de oorzaak van obstipatie echter gelegen in de slow transit en de outletobstructie, waarbij een toename in de transittijd kan optreden van 80 procent, ofwel een transittijd van 44-130 uur. Behandelmogelijkheden voor obstipatie zijn: dieetadviezen, meer bewegen en functionele magnetische stimulatie. Voor dyssynergische defecatie worden toilettechnieken, ballontraining en myofeedback beschreven. Bekkenfysiotherapeutische behandelingen Het doel van de behandeling is een verbetering van de kwaliteit van leven. Vroege identificatie van de symptomen is hierbij van belang. De aanbevolen behandelingen zijn: • ontspanningsoefeningen: buikademhalingsoefeningen, ontspanningsmethoden Jacobson, Schultz of Halliwick, en neuromusculaire therapie (combinatie van behandeling van triggerpoints en massagehandgrepen); • SANS: een acuut onderdrukkend effect op detrusoroveractiviteit en een verbetering van de mictiefrequentie en het urineverlies; • myofeedback en defecatietraining: aanbevolen bij outletobstructie door anorectale disfunctie bij patiënten die overmatig persen en een gevoel van incomplete evacuatie en pijn hebben; ook verbetert myofeedback de coördinatie van de anorectale spieren; • functionele magnetische stimulatie: een magnetisch veld opwekken ter hoogte van T9 en L3 geeft een significante verbetering in de colontransittijd, de anorectale hoek en de mate van bekkenbodemdaling tijdens de defecatie.

Anneke Nieuwint is geregistreerd master bekkenfysiotherapeut. Ze werkt in Ziekenhuis Bethesda in Hoogeveen als bekkenfysiotherapeut

N V F B | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e b i j B e k k e n p r o b l e m at i e k e n P r e - e n P o s t pa r t u m G e z o n d h e i d s z o r g

S p e c i a l i s t e n k at e r n

en in verpleeghuis Weidesteyn als fysiotherapeut. Daarnaast heeft ze een eigen praktijk in Dalen als bekkenfysiotherapeut. Ze is bereikbaar via anieuwintmbf@hotmail.com. FysioPraxis | oktober 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 49

30-09-13 12:23

NVFS | Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg

50 S p e c i a l i s t e n k at e r n

Blessurevrij hardlopen

Hoe doen vrouwen dat eigenlijk? Krijgen hardlopende vrouwen ook vaak blessures? Binnen het lectoraat Musculoskeletale Revalidatie van de HAN wordt onderzoek gedaan naar mogelijke oorzaken van hardloopblessures specifiek bij vrouwen. Er is namelijk een verschil in risicoprofiel tussen mannen en vrouwen. Omdat veel onderzoeken uitsluitend mannen includeren is er minder bekend over hardloopblessures bij vrouwen. Dit wordt steeds relevanter omdat de hardloopsport in toenemende mate door vrouwen wordt beoefend. Tekst: Maarten van der Worp

Bewegen is belangrijk voor de gezondheid.1 Een veel gekozen vorm om actief te zijn is hardlopen. Het voordeel van hardlopen is dat je het bijna overal kunt doen, alleen of in groepsverband, op een zelf gekozen tijdstip en dat eenvoudige sportkleding en een paar hardloopschoenen volstaan.2 Tussen 2006 en 2011 was de deelname aan hardlopen tamelijk constant, ongeveer een op de tien Nederlanders deed minstens een keer per jaar, georganiseerd en ongeorganiseerd, aan hardlopen. In 2012 is de participatie gestegen naar 13 procent; een significante stijging van 30 procent ten opzichte van 2011.

Dit is een stijging met ongeveer 450.000 lopers in één jaar tijd, waardoor het aantal hardlopers in 2012 uitkomt op ruim 1,9 miljoen. Daarmee is hardlopen de vierde, meest beoefende sport van Nederland geworden.3 Hardloopblessures Helaas is er ook een aanzienlijk blessurerisico. In de literatuur wordt een blessure-incidentie beschreven die varieert van 19,5 procent tot 79,3 procent.4 Deze grote range in incidentie is toe te schrijven aan het verschil in de definitie van een hardloopblessure, de onderzochte onderzoekspopulatie (beginners of gevorderde lopers, mannen of vrouwen), de duur van onderzoek en het moment van follow-up. Om hardloopblessures te verminderen is het belangrijk om de oorzaak te achterhalen en inzicht te krijgen in het ontstaansmechanisme van deze meestal musculoskeletale aandoeningen. Dit ondersteunt de effectiviteit van preventieve maatregelen. Onderzoek naar oorzaak hardloopblessures Ons onderzoek, uitgevoerd binnen het lectoraat Musculoskeletale Revalidatie van de Hogeschool Arnhem & Nijmegen, onder supervisie

Potentiële risicofactoren hardloopblessures Verminderde dorsaalflexie van het BSG, verminderde extensie van het MTP I en overpronatie van de voet worden in de literatuur aangeven als potentiële risicofactoren voor het ontstaan van hardloopblessures.14-17 Adequate dorsaalflexie van het BSG en enige mate van pronatie en supinatie van de voet zorgen voor een optimale gewichtsname en schokabsorptie tijdens de standfase van het hardlopen.18 Extensie in het MTP I inititieert het zogenoemde Spanish windlass-mechanisme.18-19 Wanneer de extensie optreedt in het MTP I, net voor de toe-off van de voet, wordt de fascia plantaris strakgetrokken en trekken de calcaneus en de metatarsalia naar elkaar toe. Hierdoor wordt de voet stabieler tijdens de afwikkeling van de voet.19-20 Verminderde extensie in het MTP I en dorsaalflexie in het BSG kunnen leiden tot een toename van stress op de omliggende structuren en zo tot overbelastingsblessures bij hardlopers, bijvoorbeeld fasciitis plantaris en stressfracturen.21 Normale fysiologische pronatie van de voet tijdens het hardlopen is nodig om adequaat contact te maken met de bodem. Overpronatie leidt echter tot vergrote reactiekrachten van de grond op het mediale aspect van de benen. Ook zullen de spieren van de voet en de benen harder moeten werken om deze extensieve pronatie (gepaard met een endorotatie van de tibia en femur) op te vangen, wat mogelijk een potentiële bron van hardloopblessures is.20

Maarten van der Worp, sportfysiotherapeut en manueel therapeut.

van prof dr. Ria Nijhuis-van der Sanden van de Radboud Universiteit Nijmegen, richt zicht op het vaststellen van mogelijke oorzaken van hardloopblessures. Het unieke van dit onderzoek is dat we ons specifiek richten op vrouwen. Er is immers een verschil in risicoprofiel tussen mannen en vrouwen. Omdat veel onderzoeken uitsluitend mannen includeren is er minder bekend over hardloopblessures bij vrouwen. Dit wordt steeds relevanter omdat de hardloopsport de laatste jaren in toenemende mate door vrouwen wordt beoefend.5 Systematische review Aan de hand van de bestaande literatuur is gekeken wat er bekend is over de oorzaken van hardloopblessures bij vrouwen. Deze systematische review laat zien dat er een matige evidentie is dat vrouwen een lager risico hebben op het ontstaan van een hardloopblessure in vergelijking met mannen. Verder werd er een matige evidentie gevonden voor een verhoogde kans op een hardloopblessure wanneer er in het verleden een blessure was opgetreden. Het lijkt dus zinvol om bij hardlopers met eerdere blessures preventief te werk te gaan. Longitudinaal onderzoek Begin maart van dit jaar zijn we begonnen met het werven van participanten voor een prospectieve cohortstudie onder de deelnemers van de Marikenloop 2013. De Marikenloop in Nijmegen is de grootste ‘meidenloop’ van Nederland, waar jaarlijks zo’n 13.000 vrouwen aan de 5 of 10 km meedoen. Via de social media van de Marikenloop-organisatie, De Gelderlander, de Hogeschool van Arnhem en Nijmegen en de Radboud Universiteit Nijmegen zijn de deelneemsters geworven. Elke deelneemster ouder dan 17 jaar kon zich voor het onderzoek inschrijven.

FysioPraxis | oktober 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 50

30-09-13 12:24

BASELINE-ENQÛETE Alle deelneemsters werden vervolgens gemaild en gevraagd de online baseline-enqûete in te vullen. Deze enqûete bevatte vragen over antropometrische gegevens, mentale toestand, hardloopstatus, blessuregeschiedenis en het beoefenen van andere sporten. De vragen waren hierbij vooral gericht op factoren die door de sportfysiotherapeut direct en/of indirect beïnvloedbaar zijn, zoals specifiek advies over training, schoeisel, leefstijl of bijvoorbeeld gewichtsvermindering. VRAGENLIJSTEN Vrouwen die de baseline-enqûete hadden ingevuld, werden drie maanden gevolgd. Elke maand kregen ze een vragenlijst gemaild. In deze vragenlijsten werd gevraagd naar de hardloopactiviteiten (frequentie, duur, et cetera) van de afgelopen maand en het ontstaan van een hardloopblessure (locatie, intensiteit, et cetera). FYSIEKE TESTEN Naast het invullen van de baseline-enquête en de vervolgvragenlijsten werden de deelneemsters uitgenodigd om te participeren in een fysiotherapeutisch onderzoek. Dit onderzoek bestond uit fysieke testen voor het bepalen van de algemene en specifieke beweeglijkheid van de enkel en voet. De testen werden afgenomen in de periode voor de Marikenloop 2013 (foto 1) of op de dag van de Marikenloop voorafgaande aan de start van het evenement. Om de mate van dorsaalflexie in het bovenste spronggewricht (BSG), de extensie in het metatarsophalangeale I gewricht (MTP I) en de overpronatie van de voet te objectiveren gebruikten we respectievelijk de weightbearing-lunge test,6,7 belaste extensie MTP 1-test8,9 (foto 2) en de naviculaire droptest (NDT)10,11. Naast deze fysieke karakteristieken in BSG, MTP I en voet waren we ook geïnteresseerd in de algemene beweeglijkheid. Om dit te objectiveren werd gebruikgemaakt van de criteria van Beighton.12 Bij een score van ≥ 4 wordt er gesproken van hypermobiliteit.13 RESULTATEN Begin augustus hebben de vrouwen de laatste vragenlijst ingevuld. Analyse van de baselinegegevens in relatie met de antwoorden op de vragen in de vervolgvragenlijsten zullen moeten uitwijzen welke factoren een verhoogde kans geven op het ontstaan van hardloopblessures. Fundamenteel onderzoek zal de rationale van deze mogelijke relaties moeten beantwoorden. Op de lange termijn zullen deze gegevens het mogelijk maken om preventief advies en oefen-

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Fysieke metingen bij deelneemsters aan de Marikenloop.

Meting van de extensie in het MTP 1 met behulp van een goniometer.

therapie te geven om de kans op blessures bij hardlopers te verkleinen. De resultaten worden eind dit jaar verwacht.

Maarten van der Worp is als sportfysiotherapeut en manueel therapeut verbonden aan het Academie Instituut in Utrecht. Daarnaast is hij promovendus bij het lectoraat Musculoskeletale Revalidatie en IQ healthcare, Radboud

De literatuur staat op FysioNet,

Universiteit, Nijmegen. Hij is te bereiken via

www.fysionet.nl.

mvdworp@hardloopblessurevrij.nl. FysioPraxis | oktober 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 51

30-09-13 12:24

N V F G | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e i n d e G e r i at r i e

52 S p e c i a l i s t e n k at e r n

DO-IT onderzoeksprogramma

Consequenties comorbiditeit moeten besluitvorming beïnvloeden Iedere fysiotherapeut heeft met comorbiditeit te maken. Zeker als je werkzaam bent in de geriatrie. In de anamnese wordt standaard gevraagd naar de gezondheidstoestand van de patiënt, en de ziekten die hij aangeeft worden in het dossier genoteerd. Maar wat doe je er eigenlijk mee? Is de aanwezigheid van meer ziektes tegelijk van invloed op de fysiotherapeutische behandeling? En gaan we er blindelings vanuit dat de gegevens kloppen die de patiënt aanreikt?

ouderen met comorbiditeit.2 Dit ogenschijnlijk ‘simpele’ voorbeeld van een patiënt met een aantal zeer veel voorkomende aandoeningen heeft dus een grote mate van complexiteit in zich.

Polyfarmacie Voor een aantal aandoeningen zijn er richtlijnen beschikbaar. De kans dat deze patiënt zou hebben voldaan aan de inclusiecriteria bij het ontwerp van de richtlijn is echter klein. Bovendien, wanneer deze richtlijnen naast elkaar gevolgd zouden worden, dan zou de patiënt gedurende de dag tal van medicijnen moeten slikken en rust moet houden, maar ook meer moet bewegen en oefeningen moet doen, naast minder calorieën,

Complexiteit Comorbiditeit gaat voor de patiënt samen met meer beperkingen, een lagere kwaliteit van leven, meer kans op complicaties bij medische behandeling en een grotere kans op sterfte. Voor zorgverleners betekent het een grotere complexiteit, de betrokkenheid van meer zorgverleners en in de meeste gevallen een afname van de kwaliteit van zorg.3 Het omgaan met comorbiditeit is daarmee een grote uitdaging voor zorgprofessionals, ook voor fysiotherapeuten. In het DO-IT-onderzoeksprogramma van het KNGF is comorbiditeit een centraal thema. In de vier onderzoeksprojecten die in het kader van DO-IT worden uitgevoerd, wordt expliciet aandacht besteed aan het registreren van comorbiditeit en de invloed hiervan op de fysiotherapeutische behandeling. In een recente publicatie van de DO-IT-groep over comorbiditeit bij COPD wordt geconcludeerd dat een patiëntgeoriënteerde behandeling de voorkeur heeft boven een ziektegeoriënteerde behandeling.4 Wanneer men bijvoorbeeld iemand met COPD (volgens de richtlijn) een trainingsprogramma aanbiedt terwijl er sprake is van comorbiditeit,

kalium, natrium, vet, cholesterol en magnesium innemen.1 Het toepassen van diverse richtlijnen leidt bij deze patiënt tot polyfarmacie: tegenstrijdige adviezen met betrekking tot leefstijl en voedingsadviezen die in totaliteit bijna onmogelijk te volgen zijn. Uit onderzoek is bekend dat richtlijnen slechts beperkt toepasbaar zijn bij

dan kan dit de effectiviteit van de behandeling beïnvloeden of zelfs de veiligheid verminderen. Dit is bijvoorbeeld het geval als een patiënt naast COPD ook diabetes mellitus type II en artrose heeft waardoor de patiënt regelmatig te maken heeft met hypoglykemie en met knieën die weinig belastbaar zijn. Het gevolg is dat

Tekst: drs. Nienke de Vries

Neem als voorbeeld een 79-jarige vrouw met osteoporose, artrose, type 2 diabetes mellitus, hypertensie en COPD. Deze patiënt heeft te maken met een combinatie van aandoeningen die regelmatig voorkomt. Geriatriefysiotherapeuten zien dergelijke patiënten dagelijks in de praktijk.

De consequenties van comorbiditeit voor de fysiotherapeutische behandeling moeten de besluitvorming beïnvloeden.

de gewenste behandelintensiteit niet gehaald wordt en dat de effectiviteit van de behandeling afneemt. Zo kan er een onveilige situatie ontstaan als een patiënt wegens hartfalen bètablokkers gebruikt zonder dat de fysiotherapeut

dit weet. De fysiotherapeut zou de patiënt kunnen stimuleren om de hartslag op het ‘juiste’ niveau te brengen, met alle gevolgen van dien. Klinisch redeneren Comorbiditeit moet een plaats hebben in het klinisch redeneren. De consequenties van co-

FysioPraxis | oktober 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 52

30-09-13 12:24

morbiditeit voor de fysiotherapeutische behandeling moeten de besluitvorming beïnvloeden. Daarbij is het noodzakelijk dat fysiotherapeuten hun kennis over comorbiditeit en medicatie vergroten. Tevens moet er betere afstemming plaatsvinden tussen diverse professionals in de zorg. Ook de patiënt is hierin een partner en moet meer ‘als geheel’ worden beschouwd. Niet alleen de indexziekte zou centraal moeten staan, ook de overige aandoeningen, de interactie tussen verschillende ziektes, de context en de wensen en mogelijkheden van de patiënt spelen een rol.5 De patiënt ziet door de bomen het bos niet meer en verdwaalt in een oerwoud aan adviezen, medicijnen en andere behandelingen.6

naar uitvoerbare oplossingen is comorbiditeit nog steeds een uitdaging, maar geen blokkade meer. Dit komt de veiligheid en (kosten)effectiviteit van (fysiotherapeutische) zorg ten goede.

2013;S2. 5. American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults with M. Patientcentered care for older adults with multiple chronic conditions: a stepwise approach from the American Geriatrics Society: American

Literatuur

Geriatrics Society Expert Panel on the Care of

1. Boyd CM, Darer J, Boult C, Fried LP, Boult

the American Geriatrics Society 2012;60(10):

L, Wu AW. Clinical practice guidelines and quality of care for older patients with multiple

Older Adults with Multimorbidity. Journal of 1957-68. Epub 2012/09/22. 6. Heijmans MJWM, Rijken PM, Schellevis FG,

comorbid diseases: implications for pay for

Bos GAM van den. Meer dan een ziekte: de ge-

performance. JAMA 2005;294(6):716-24. Epub

volgen van comorbiditeit vanuit het perspec-

2005/08/11.

tief van chronisch zieken en gehandicapten.

2. Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines

TAAKANAlyse Prioriteiten stellen, daar gaat het om, in overleg met de patiënt en andere zorgverleners gericht op een integrale aanpak. Het Hypothesis Orientede Algorithm for Clinicians II (HOAC II) zou hierin een rol kunnen spelen.7,8 Dit model ondersteunt het klinisch redeneren en stuurt aan op een goede analyse van de hulpvraag. Hierdoor kunnen er prioriteiten in doelen en interventie worden gesteld. Hierbij is het belangrijk om een uitgebreide taakanalyse te verrichten en de meest beperkende factor aan te pakken. Door rekening te houden met de beperkingen en goed te kijken

lent in COPD: A Multi-case Study. J Aller Ther

N V F G | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e i n d e G e r i at r i e

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Utrecht: 2003. 7. Schenkman M, Deutsch JE, Gill-Body KM. An

have limited applicability to patients with

integrated framework for decision making in

comorbid conditions: a systematic analysis

neurologic physical therapist practice. Phys

of evidence-based guidelines. PLoS ONE 2011;6(10):e25987. Epub 2011/10/27. 3. Gijsen R, Hoeymans N, Schellevis FG, Ruwaard

Ther 2006;86(12):1681-702. Epub 2006/12/02. 8. Rothstein JM, Echternach JL, Riddle DL. The Hypothesis-Oriented Algorithm for Clinicians

D, Satariano WA, Bos GA van den. Causes and

II (HOAC II): a guide for patient management.

consequences of comorbidity: a review. J Clin

Phys Ther 2003;83(5):455-70. Epub 2003/04/30.

Epidemiol 2001;54(7):661-74. Epub 2001/07/05. 4. Beekman E, Mesters I, Rooij M de, Vries N de, Werkman M, Hulzebos E, Leeden M van der, Staal JB, Dekker J, Nijhuis-van der Sanden

Nienke de Vries is onderzoeker bij IQ Healthcare

R, Bie RA de. Therapeutic Consequences for

in opdracht van de NVFG. Ze is bereikbaar via

Physical Therapy of Comorbidity Highly Preva-

n.devries@iq.umcn.nl. FysioPraxis | oktober 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 53

30-09-13 12:24

NVMT | Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie

54 S p e c i a l i s t e n k at e r n

Peripartum bekkenpijn

Best available evidence Spierfunctieonderzoek van de bekkenbodem is cruciaal bij veel patiënten met peripartum lage rug- en bekkenpijn. Als er een hoge spieractiviteit aanwezig is die leidt tot stressurine-incontinentie, dan werken stabiliserende oefeningen averechts vanwege de cocontractie tussen de Transversus Abdominus en de bekkenbodemspieren. De conclusie van deze case study luidt dan ook om niet bij alle patiënten met peripartum lage rug- en bekkenpijn stabiliserende oefeningen toe te passen. Tekst: Dr. Annelies Pool-Goudzwaard

Peripartum lage rug- en bekkenpijn (PLPP, afkorting van peripartum low back and pelvic pain) is een veelvoorkomend probleem. De prevalentie bedraagt 45 tot 89 procent. Van alle zwangere vrouwen met PLPP zoekt 20 procent medische hulp. De prevalentie van PLPP daalt aanzienlijk tot 35 procent in de eerste maand na de bevalling en stabiliseert daarna. ‘Losse gewrichten’ De veronderstelling is dat bij patiënten met PLPP de stabiliteit van de bekkenring in het gedrang komt en dat hierdoor de krachtsoverdracht over het bekken negatief wordt beïnvloed. Instabiliteit is echter moeilijk te definiëren en objectief te meten. Het is zeker niet hetzelfde als ‘losse gewrichten’. In overeenstemming met deze opmerking heeft wetenschappelijk onderzoek aangetoond dat er in deze patiëntenpopulatie niet zozeer sprake is van ‘losse’ sacro-iliacale gewrichten (SIgewrichten) maar veeleer van een asymmetrie in de stijfheid tussen de SI-gewrichten links en rechts. Desondanks adviseren richtlijnen oefeningen ter verbetering van de stabiliteit. De vraag is of dit inderdaad voor elke patiënt met PLPP positief zal uitwerken. Aan de hand van een casus zal deze laatste stelling nader worden toegelicht. Casus Julia is een 32-jarige moeder van drie kinderen. Ze heeft PLPP-klachten in de lage rug, uitstralend naar het staartbeen. Ze ervaart hinder van urine-incontinentie (UI) en een verminderde of bijna afwezige sensatie met betrekking tot ontlasten en seksuele functie. Ze scoort 3 op de pijn-VAS. De klachten verergeren door lang zitten. De UI ontstaat tijdens het verhogen van de intra-abdominale druk, zoals bij hoesten en lachen. Tijdens de vaginale bevalling van haar

derde kind, tien maanden geleden, zijn de klachten plotseling ontstaan. Standsafwijkingen Julia staat met een lichte vooroverkanteling van het bekken. De spina iliaca posterior superior (SIPS) is bij palpatie rechts hoger dan links. Deze manier van bepalen van standsafwijkingen is echter niet betrouwbaar en valide. Alle bewegingen van de romp zijn pijnvrij, evenals de squat. Tijdens de standing stork-test (staan op één been) en de Gillet-test (flexie in stand) is een asymmetrie in de sips-beweging aanwezig (links minder verplaatsing dan rechts). De intertesterbetrouwbaarheid (links k = 0,67, rechts k = 0,77) en intertester agreement (links 91,9 procent, rechts 89,9 procent) scoren goed als de test werd gescoord als positief of negatief. Overmatige spierspanning Julia vertoont tekenen van overmatige spierspanning en adem inhouden tijdens de standing

Julia heeft een significant trauma opgelopen aan de bekkenbodem en myofasciale structuren tijdens de vaginale bevalling van haar derde kind. stork-test. Dit gedrag wordt in het classificatiesysteem van O’Sullivan en Beales beschreven als buitensporige krachtsluiting, dit wil zeggen een poging om dwarskrachten op het bekken te verhogen, waarschijnlijk om de krachtoverdracht van de onderste ledematen naar de romp en vice versa veilig te stellen. Beschreven worden: een stijging van de spierspanning van de extensoren van de romp en de buikspieren en het (fors) laten toenemen van de intra-abdominale druk (IAD), geen ontspanning in spinale spieren na activiteit of het vastzetten van de ademhaling. Op de actieve beenheftest, de ASLR-test, scoort Julia links 1 en rechts 0. Bij het dragen van een bekkenband bedraagt de score zowel links als

rechts 0. Bij deze test houdt ze haar adem in en bouwt ze druk op in haar buik. Onderzoekers toonden een hoge sensitiviteit en specificiteit bij een cut-off point van 1 (score op de ASLR) bij zwangere vrouwen met PLPP. Overigens niet alle patiënten met PLPP scoren positief op de ASLR. Met name in een populatie postpartum PLPPpatiënten bij wie een significant hogere activiteit in de bekkenbodem aanwezig was, bleek de ASLR-test negatief, terwijl deze patiënten bekkenbodemdisfuncties rapporteerden als stressurine-incontinentie (OR 4.2) en dyspareunie (OR 42). Het multi-testregime van SI-pijnprovocatie testen is negatief. SI-pijnprovocatietesten zijn betrouwbaar en scoren voldoende sensitiviteit

FysioPraxis | oktober 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 54

30-09-13 12:24

van de plasbuis, een minimale respons van de voorste bekkenbodem en een kleine achterste lift. De bekkenbodem ontspant langzaam na contractie. De endurance is laag. Tijdens de vasalva zakt de blaas tot op het hymen. Julia geeft aan lichte aanraking in het perineum of de vagina niet te voelen. De transabdominale echo laat een zeer kleine lift van de blaas zien tijdens aanspanning van de bekkenbodem. De perineale echo laat een kleine lift van de anorectale hoek zien. Dit beeld is suggestief voor een verzakking (cystokèle en urethrokèle). In reactie op hoesten is een zeer grote achterwaartse verplaatsing van de blaas en de urethra zichtbaar. Bij een perineale echo in stand blijkt de uterus tot achter de blaas te ‘vallen’. Bij contractie bevindt de baarmoeder zich in de weg van de lift van de bekkenbodem, maar zorgt deze ook voor het afsluiten van de urethra tijdens hoesten. SUI komt vaak voor: 45 procent van de vrouwen ervaart SUI vijf tot zeven jaar postpartum. Er is een sterke associatie tussen PLPP en urineincontinentie. Dit blijkt ook uit de sterke associatie tussen de ASLR, de PPPP-test en de ernst van urine-incontinentie. Klinisch redeneren Het is onze mening dat Julia een significant trauma heeft opgelopen aan de bekkenbodem en myofasciale structuren tijdens de vaginale bevalling van haar derde kind. Daarnaast heeft ze een trauma aan een deel van de n. pudendus (S3). De strategieën die ze ontwikkeld heeft om

wordt naar de PLPP-klachten en als de klachten beredeneerd worden vanuit een beeld als coccygodynie. Chirurgisch overleg Er is chirurgisch overleg nodig om verder te bepalen welk deel van de endopelviene fascia en bekkenbodemstructuur beschadigd is en welke operatie nodig zal zijn om de anatomische integriteit van de bekkenbodem te herstellen. Vanuit fysiotherapeutisch oogpunt kan training van de bekkenbodemspieren met de focus op bewustzijn vóór de operatie nuttig zijn. De prognose voor herstel op de lange termijn zal afhangen van de reactie van de n. pudendus. Een spierfunctieonderzoek van de bekkenbodem is bij Julia dus cruciaal. Immers, indien er een hoge spieractiviteit aanwezig is die leidt tot SUI, dan werken stabiliserende oefeningen averechts vanwege de cocontractie tussen de Transversus Abdominus en de bekkenbodemspieren. Kortom, pas niet bij alle PLPP-patiënten altijd stabiliserende oefeningen toe.

NVMT | Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Dr. Annelies Pool is manueel therapeut en senior onderzoeker Neurosciences aan het Erasmus MC in Rotterdam. Daarnaast is ze voorzitter van de NVMT. Ze is bereikbaar via annelies.pool@gmail.com.

Vanuit fysiotherapeutisch oogpunt kan training van de bekkenbodemspieren met de focus op bewustzijn vóór de operatie nuttig zijn. en specificiteit om SI-pijn te kunnen diagnosticeren. Overigens, de vaak toegepaste posterior pelvic pain (PPPP-)test is alleen geïndiceerd bij zwangere vrouwen omdat de betrouwbaarheid van deze test alleen getoetst is in deze populatie. Het os coccygis is pijnlijk bij palpatie. Stressurine-incontinentie Julia kan haar transversus abdominus correct samentrekken, zoals zichtbaar door middel van echoscopie. Dit betekent echter niet dat ze in staat is een goede krachtoverdracht over het bekken te bewerkstelligen. Julia heeft last van stressurine-incontinentie (SUI). Bij intravaginaal spierkrachtonderzoek is er een minimale lift

te compenseren voor dit myofasciale en neurale trauma zijn niet optimaal voor haar spierstelsel noch voor het functioneren van het urogenitale systeem. De neurale en myofasciale schade dragen bij aan haar onvermogen om continent te blijven tijdens functionele taken. De coccygodynie is waarschijnlijk ontstaan op basis van compensatie van de bekkenbodemspieren om sluiting van de bekkenbodem te optimaliseren. Verhoging van activiteit leidt tot meer trek aan de aanhechting van deze spieren aan het os coccygis. Mobilisatie van het SIgewricht of het os coccygis noch stabilisatie zal in deze casus behulpzaam zijn. Dit kan gemakkelijk gemist worden als er alleen gekeken

Deze case study maakt deel uit van een hoofdstuk van dezelfde auteur in het Jaarboek voor Fysiotherapie 2014, Bohn Stafleu van Loghum, 2013. Voor uitgebreidere diagnostiek, beschrijvingen en literatuurverwijzingen verwijzen we u naar het jaarboek.

FysioPraxis | oktober 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 55

30-09-13 12:24

Agenda OKTOBER 2013

15 november

december 2013

23- 27 oktober

FysioCongres

12 december

23e TAFISA world congress

Locatie: Jaarbeurs Utrecht

Congres Diagnostiek Bekkenfysiotherapie

Het Nederlands Instituut voor Sport en Bewegen

Inlichtingen: www.fysiocongres.nl

De vertaling naar de dagelijkse praktijk van de

(NISB) organiseert samen met gemeente Enschede

bekkenfysiotherapeut. Belangrijke patiëntcate-

het 23ste TAFISA World congress.

16 november

gorieën c.q. aandoeningen staan centraal:

Locatie: Enschede

Symposium ‘Joint together’

ouderen, zwangeren, darmgerelateerde en

Inlichtingen: www.netwerkinbeweging.nl

Het eerste landelijke symposium van het Schouder

urogenitale aandoeningen.

Netwerk Nederland (SNN), in samenwerking met

Locatie: Utrecht

30 oktober

de Werkgroep Schouder & Elleboog (WSE) van de

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

NVRF Congres

Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV).

www.cursussenencongressen.nl

Op 30 oktober wordt voorafgaand aan de

Locatie: Groot Kievitsdal in Baarn

Algemene Ledenvergadering een lezingen-

Inlichtingen: www.schoudernetwerk.nl

13 december Postoperatieve revalidatie na herstel van

programma georganiseerd. Aanvang: 18.30 uur. Locatie: Hoofdkantoor KNGF, Amersfoort

15 en 16 november

kraakbeenletsel van het kniegewricht

Inlichtingen: www.fysionet.nl

Diagnostiek en revalidatie van de schouder

Locatie: Duiven

bij (bovenhandse) sporters

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl

november 2013

Locatie: Duiven Inlichtingen: www.physioknowledge.nl

2 november

14 december 2e Nationaal congres Elastisch Tapen

Symposium 9e Lustrum Vereniging van

18 november

De laatste stand van zaken met betrekking tot

Manueel Therapeuten (VMT) – ‘joint fitness’

Jaarcongres Podologie

de behandeling bij diverse toepassingsgebieden.

Locatie: Landgoedhotel Vennendal, Nunspeet

Met interactieve lezingen voor kleinere groepen en

Ochtend: anatomie en functie van fascie- en

Inlichtingen: www.manueeltherapeuten.nl

de nieuwste ontwikkelingen in de branche.

lymfestructuren en de voordelen én valkuilen van

Locatie: de ReeHorst, Ede

tapen als behandelmogelijkheid. Middag: tijd voor

Inlichtingen: www.jaarcongrespodologie.nl

verdieping in diverse workshops waarbij de nadruk

4 november Congres Bewegen in de Langdurige Zorg

ligt op de praktische toepassing.

Locatie: Bussum

21-22 november

Locatie: Reehorst Ede

Inlichtingen: www.studiearena.nl

Klinische GangbeeldAnalyse voor Gevorderden

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

Een bijspijker- en verdiepingscursus voor iedereen

www.cursussenencongressen.nl

8 en 9 november

die al enige kennis en ervaring heeft met klinische

Diagnostiek en revalidatie van hoog cervicale

gangbeeldanalyse bij centraal neurologische

19 december

klachten

aandoeningen. Daarnaast worden principes van

Congres Multimorbiditeit

Locatie: Duiven

anaerobe en aerobe fitheidsmeting en zuurstof-

Inzicht in de organisatie van de zorg rond

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl

consumptie tijdens lopen behandeld om de

patiënten met comorbiditeit, maar ook de

relatieve belasting tijdens lopen te bepalen.

behandel(on)mogelijkheden van patiënten

11 november

Locatie: VU medisch centrum

met comorbiditeit. Met de meest recente en

Openingssymposium Week Chronisch Zieken

Inlichtingen: www.vumc.nl/afdelingen/PAOG/

belangrijkste ontdekkingen op het gebied van

2013 ‘Hoe haalt de mantelzorg 2020?’

comorbiditeit. Dagvoorzitter: prof. dr. R. de Bie,

Mensen met een chronische ziekte of beperking

28 en 29 november

Universiteit Maastricht.

zullen steeds vaker een beroep moeten doen op

9e Sportmedisch Wetenschappelijk

Locatie: Utrecht

hun sociale netwerk. Wat betekent dit in de praktijk?

Jaarcongres

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

Het programma bestaat uit lezingen en workshops.

Dé ontmoetingsplaats voor onderzoekers, zorg-

www.cursussenencongressen.nl

Locatie: De Meervaart, Amsterdam-Osdorp

verleners en andere professionals binnen de sport-

Inlichtingen: www.chronischziek.nl

gezondheidszorg. Met interessante (internationale) keynote sprekers (Maria Hopman, hoogleraar

BUITENLAND

13 november

Integratieve Fysiologie, Malcolm Collins, Chief

Symposium Revalidatie en Mantelzorg

Specialist Scientist van de South African Medical

DECEMBER 2013

Uit onderzoek blijkt dat er mantelzorgers zijn die

Research Council en professor UCT/MRC Research

7 en 8 december

helemaal geen direct contact hebben met het

Unit for Exercise Science and Sports Medicine),

Massagevakbeurs

revalidatiecentrum. Wat kunnen we verwachten in

verdiepende parallelsessies en interactieve work-

Locatie: St. Niklaas, België

de nabije toekomst en wat kunnen we leren van de

shops over de stand van zaken rond een aantal

Inlichtingen: www.massagevakbeurs.com

ervaringen die zijn opgedaan met mantelzorgers?

kwetsuren.

Locatie: Utrecht

Locatie: Ermelo

Inllichtingen: www.chronischziek.nl

Inlichtingen: www.vsgjaarcongres.nl

■ Nieuw toegevoegde evenementen

FysioPraxis | oktober 2013

AGENDA.indd 56

30-09-13 13:12

Vraag en aanbod

Vraag & Aanbod Aangeboden Ter overname aangeboden van solo praktijkeigenaar. Moderne fysiotherapiepraktijk met medewerkers (in de omgeving Rotterdam met 2 locaties). Oefenzaal nieuwe apparatuur 2010. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met mevr. A van der Elst van VvAA annemiek.vander.elst@vvaa.nl Wegens pensionering, middelgrote praktijk met personeel op 2 locaties en div. specialisaties. Gevestigd in de Zaanstreek o.a. in gezondheidscentrum. Wij zoeken een inspirerende praktijkhouder(s), manueel therapeut (i.o.) met bereidheid multidisiplinair samen te werken. Overname eind 2013/begin 2014. Overnamesom op normaal gebruikelijke voorwaarden overeen te komen. Info:p.rakke@vvaa.nl 06-53397770 Aangeboden: oefentrap ENRAF Nonius 138x123x127 (l-b-h), EN-Tree pully, explosive max 54 kg trainingsgewicht (3 stuks), Enraf crosswalker. Jaarlijks onderhoud gepleegd. Fincken, Roermond. Tel: 0475-334300, 06-83230809

tijk te Hilversum. De maatschap bestaat uit 2 maten. Gunstige goodwill regeling bespreekbaar. Lichte voorkeur voor een vrouwelijke fysiotherapeut. Mail uw reactie naar petragieling@zonnet.nl Saturatiemeter / Puls Oximeter van het meest betrouwbare merk NONIN,nieuw in verpakking met hoesje,halskoord en batterijen :90 euro(helft nieuwprijs) Topkwaliteit! Heb meerdere exemplaren. Mail voor foto’s en meer Info: zappa456@hotmail.com I.v.m. pensionering op korte termijn full time maatschapsdeel aangeboden in goedlopende 5-mans praktijk met diverse specialisaties te Hengelo O. Vanwege grote omvang bestand geschikt voor 1 of 2 enthousiaste collega’s waarvan één MTh (i.o.). Prima lokatie met veel toekomstige nieuwbouw. Wie durft deze geweldige uitdaging aan? Voor meer info contact opnemen met lmpdijkstra@home.nl.

Personeel gevraagd PMC In Balans is een moderne praktijk voor Fysiotherapie met diverse vestigingen op Walcheren. Voor de versterking van ons team zijn wij op zoek naar een psychosomatisch fysiotherapeut(e) voor 16-20 uur. De vacature is voorlopig voor een half jaar. Uw sollicitatie kunt u, samen met uw CV voor 1 november sturen naar info@pmcinbalans.nl t.a.v. Mw. M. Henderikx of bel 0118-461897. www.pmcinbalans.nl Gevraagd in Zwitserland; een dynamische jonge fysiotherapeut. Wij werken in 2 praktijken en aan huis. Hier wacht je een spannende omgeving, 60 km van Zurich en skigebied op 5 minuten.Interesse? neem kontakt op met: info@bloem.ch

Gevraagd

Wegens pensioenering kleine fysiotherapie praktijk aangeboden - geen kosten aan verbonden- in het midden des lands. Belangstelling, stuur uw motivatie / CV op naar palet@paletmail.nl

Te koop gevraagd: Elektrische- en hydraulische behandelbanken van de merken Enraf nonius, Gymna, Practical of Wesseling. Tel.: 06-25103080. Tevens ook behandelbanken en een Myomed 932 te koop, kijk op www.samm-behandelbanken.nl.

maatschapsdeel aangeboden Ter overname aangeboden vanaf medio december 2014, maatschapsdeel voor ca. 30 uur in de week in een fysiotherapieprak-

Te koop gevraagd fysiotherapiepraktijk met mogelijkheid voor aanbieden van Fysiofitness&MTT in Zuid Limburg. Tel nr 06-14934000

Deze advertentierubriek is alleen voor KNGF-leden. Ga voor het plaatsen van een advertentie in de rubriek Vraag & Aanbod naar FysioNet, www.fysionet.nl > inloggen > Producten & Diensten > FysioPraxis > Vraag & Aanbod. Reactie onder nummer (linksboven op envelop) kunt u sturen naar: Bohn Stafleu van Loghum, FysioPraxis, Afdeling Vraag & Aanbod, t.a.v. Eleonora Smit, Postbus 246, 3990 GA Houten. Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met e.smit@bsl.nl.

ADVERTENTIE Voorheen Astma Fonds

De beste zorg voor longpatienten In Nederland zijn ruim één miljoen mensen met een chronische longziekte. Het Longfonds zet zich voor hen in, want longen zijn van levensbelang. Wij strijden voor gezonde longen en tegen chronische longziekten.

Voorheen Astma Fonds

Astma, en wat nu?

heeft Mijn kind nu? astma, wat dlid

COPD, C en wat nu?

lid

lid men p: t met

min)

ds.nl

V30/01.13

s op: onds fonds fonds

ds.nl

V31/01.13

Als zorgverlener geeft u zorg aan chronische longpatiënten. Hen voorzien van waardevolle informatiee over hun ziekte is daarin belangrijk. Het Longfonds helptt u daarbij, met voorlichtingsmaterialen die u gratis kunt bestellen via onze website. longfonds.nl/bestellen

s op: onds fonds fonds

volg ons op: @longfonds facebook.com/longfonds youtube.com/longfonds

longfonds.nl

FysioPraxis | oktober 2013

FP 10 V&A.indd 57

30-09-13 14:21

VRAAG EN AANBOD

VRAAG & AANBOD

Congres MultiMorbiditeit Donderdag 19 december 2013, Jaarbeurs Utrecht, Beatrixgebouw Bestemd voor: fysiotherapeuten en huisartsen Met onderwerpen als: • Comorbiditeit: meer dan een ziekte? • Impact op de fysiotherapeutische behandeling • Frailty

• Een typisch geriatrieprobleem? • COPD

Direct inschrijven? Ga naar www.bsl.nl/multimorbiditeit BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

COLOFON VA K I N F O R M AT I E V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 12 keer per jaar. UITGEVER

Karin Linden Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2, 3994 AK Houten Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 38 05 E: k.linden@bsl.nl I: www.bsl.nl

REDACTIE

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (Specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) op FysioPraxis voor particulieren kost per jaar € 106,00 en niet-leden buitenland € 131,00 (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op iedere gewenst moment worden aangegaan. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomend jaar berekend en belast. Beëindiging van het abonnement is mogelijk op elk moment in het jaar, met inachtneming van een maand opzegtermijn. Indien u uw abonnement wilt stopzetten, vindt verrekening plaats met eventueel reeds betaald abonnementsgeld. U betaalt dan alleen voor de maanden waarin u abonnee bent geweest en eventueel teveel betaald abonnementsgeld wordt aan u gecrediteerd.

ADVERTENTIES

Bohn Stafleu van Loghum, advertentietarieven op aanvraag Bas de Wit T: (030) 638 38 24 E: b.dewit@bsl.nl

REDACTIEADRES

Bohn Stafleu van Loghum Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 37 43 E: s.hoevers@bsl.nl

Peter de Jong sr. accountmanager Arbeidsmarkt T: (030) 638 38 88 / 06-10946138 E: p.dejong@bsl.nl

EINDREDACTIE

Suzet Hoevers E: s.hoevers@bsl.nl

Eleonora Smit T: (030) 638 37 04 E: e.smit@bsl.nl

REDACTIERAAD

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

Gaston Melis, (1967) communicatie

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: (033) 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

ADRESWIJZIGING NIET-KNGF LEDEN

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres: adreswikkel met de gewijzigde gegevens opsturen naar het KNGF.

de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws. AUTEURSRECHT

©2013 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd, op welke wijze dan ook, na schriftelijke toestemming van het KNGF of Bohn Stafleu van Loghum en met bronvermelding. BLADCONCEPT

Bohn Stafleu van Loghum VORMGEVING

Onnink Grafische Communicatie BV FOTO OMSLAG

Medisch Centrum Alkmaar Vincent Boon Photography BEELD

o.a. Shutterstock (www.shutterstock.com) ISSN 0927-5983

VERANTWOORDELIJKHEID

De verantwoordelijkheid voor de samenstelling van het tijdschrift berust bij de redactie, met dien verstande dat de auteurs verantwoordelijk zijn voor

FysioPraxis | oktober 2013

FP 10 V&A.indd 58

30-09-13 14:21

â&#x20AC;˘FP-10 advertenties.indd 12

30-09-13 14:25

THE BEST VS THE REST wat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg. Met onze TÜV-gecertificeerde, latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 •FP-10 advertenties.indd 13

22-04-13 09:15 30-09-13 14:25