34
Forum
Discusdegeneratie
Aandacht voor pathofysiologie Reactie op het artikel ‘Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom ten gevolge van een discusherniatie’ door Marc Paantjes in FysioPraxis 3 (maart 2013), jrg 22, pag. 28-31. Tekst: Jan Onstenk
Naar mijn mening wordt de discusherniatie in het algemeen te simplistisch voorgesteld. Er wordt vrijwel altijd alleen gesproken over de puiling van de discus (intervertebralis) met als gevolg compressie van een zenuwwortel. Het pathofysiologische proces dat hieraan ten grondslag ligt, de discusdegeneratie, wordt niet benoemd. Ik zou
28
casuïstiek, diagnostiek en behandeling
Lumbosacraal radiculair syndroom
Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom ten gevolge van een discusherniatie Bij patiënten met lage rugklachten met uitstraling is het van belang een radiculaire oorzaak in of uit te sluiten. Dit artikel richt zich op de waarde van de anamnese en het lichamelijk onderzoek en beschrijft recente onderzoeksresultaten van conservatief of operatief ingrijpen bij patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) ten gevolge van een discusherniatie. Tekst en beeld: Marc Paantjens
EEn LumBoSacRaLE RaDicuLopathiE is een aandoening die ontstaat door compressie van een of meerdere spinale zenuwen en wordt gekarakteriseerd door uitstralende beenpijn en paresthesieën, alsmede klinische tekens van een neurogene stoornis.1 inflammatie en compressie zijn beide belangrijk voor de spinale zenuw om symptomatisch te worden.2 Een lumbale discusherniatie (protrusie, extrusie of sequester) wordt gedefinieerd als een lokale verschuiving van discusmateriaal voorbij de grenzen van de intervertebrale discusruimte (figuur 1).1 in ongeveer 90 procent van de gevallen wordt een radiculopathie veroorzaakt door een discusherniatie, resulterend in zenuwwortelcompressie.3 andere mogelijke oorzaken voor een lumbosacrale radiculopathie zijn lumbale kanaalstenose of foraminale stenose, en minder frequent,
‘Het al dan niet kunnen uitsluiten van een radiculaire oorzaak in de anamnese en het lichamelijk onderzoek is van groot belang’ tumoren of cystes.3 Bij het merendeel van de patiënten met lage rugklachten met uitstraling is sprake van referred pain uit de lage rug zonder dat hier een discusherniatie of radiculaire compressie aan ten grondslag ligt.2 het al dan niet kunnen uitsluiten van een radiculaire oorzaak in de anamnese en het lichamelijk onderzoek is van groot belang om de behandel- of verwijsstrategie te bepalen.2
‘Discusdegeneratie is elementair en verantwoordelijk voor veel van de “restklachten” na conservatieve of operatieve behandeling’
Herniated disc
Herniated disc Herniated disc
Epidemiologie De ‘lifetime’-prevalentie van lage rugklachten varieert van 49-70 procent.4 Bij 85 procent van deze patiënten kan geen specifieke pathologie worden vastgesteld.5 De prevalentie van ‘sciatica’ toont een forse spreiding van 1,6 procent onder de algemene bevolking tot 43 procent onder de geselecteerde beroepsgroepen.6 De diversiteit in definiëring van de Engelstalige term ‘sciatica’ en de verschillende methoden van dataverzameling worden mede verantwoordelijk gehouden voor deze spreiding.6 De jaarlijkse prevalentie van discusgerelateerde uitstraling wordt geschat op 2,2 procent.4 Anamnese en klinische manifestatie Een van de belangrijkste symptomen van het LRS is (monoradiculaire) beenpijn die verloopt volgens een dermatomaal patroon tot onder de knie en soms tot in de voet en tenen (figuur 2).3,4 patiënten met een LRS hebben vaak lage rugpijn, maar deze is meestal minder ernstig dan de beenpijn.3,4 De beenpijn neemt vaak toe bij drukverhogende momenten. patiënten kunnen bovendien klagen over doofheid en paresthesieën, een beperkte lumbale flexie, veranderingen in het looppatroon en een unilateraal spasme van paraspinale lumbale musculatuur.3,4 het is van belang om aan te geven dat een LRS zich in de meeste gevallen niet manifesteert volgens het bovenstaande klassieke patroon, maar dat er sprake is van een grote verscheidenheid in de klinische presentatie.3,6 Lichamelijk onderzoek Er kan een breed scala aan tests worden ingezet om een LRS in- of uit te sluiten. in deze overweging is kennis van klinimetrische eigenschappen van belang. Van der Windt et al.5 richtten zich in een cochrane review op de diagnostische waarde van tests als potentiële indicatoren voor het LRS. De meeste studies in deze review (vijftien van de zestien) beoordeelden de Straight Leg Raising-test (SLR) of de test van Lasègue.5 De diagnostische accuraatheid is uitgedrukt in termen van sensitiviteit (het percentage terecht positief geteste patiënten) en specificiteit (het percentage terecht negatief geteste patiënten). in chirurgische populaties, die worden gekarakteriseerd door een hoge prevalentie van discusherniatie (58-98 procent), was na pooling de sensitiviteit van de SLR hoog (92 procent) en de specificiteit laag (28 procent).5 Vijf studies in de review onderzochten de Gekruiste Straight Leg Raising-test (XSLR) of de
FysioPraxis | maart 2013
CASUÏSTIEK 2.indd 28
zelfs willen aangeven dat een herniatie een symptoom van de discusdegeneratie is. Per definitie bestaat er bij elke herniatie een discusdegeneratie (omgekeerd niet). Deze discusdegeneratie is dan ook elementair en verantwoordelijk voor veel van de ‘restklachten’ na conservatieve of operatieve behandeling. De discusdegeneratie is een langzaam voortschrijdend proces. Een ‘hernia’ komt bijna nooit zomaar uit de lucht vallen, ontstaat vaak over jaren en met veel episodes van rugklachten en later ook uitstralende beenklachten. Gevolg is, naast een ontstekingsbeeld, een desintegratie van de nucleus met als gevolg een veranderde mechanica in de discus. Hierdoor ontstaan aanvankelijk circumferentiële en later radiaire
scheuren. In de literatuur wordt beschreven dat dit zowel pijn vanuit de discus genereert (ingroei vrije zenuwuiteinden langs het geprolifereerd granulatieweefsel)1,2 als een vergrote bewegingsmogelijkheid tussen de aangrenzende wervels veroorzaakt (denk hierbij aan de degeneratieve spondylolisthesis).3,4 Beide zaken zouden consequenties moeten hebben voor de behandeling. Zoals collega Paantjens al aangeeft, is er geen duidelijke evidentie voor de conservatieve behandeling. Probleem in de literatuur is dat gesproken wordt over oefentherapie. Oefentherapie kan echter op diverse ideeën geschoeid zijn en op verschillende manieren uitgevoerd worden. In de literatuur vindt echter ongebreidelde generalisatie plaats op dit gebied (dit gaat nog meer op voor reviews), zodat het effect van een specifieke oefenvorm maar moeilijk gevonden kan worden.
Posterolaterale vorm In het artikel wordt de posterolaterale vorm van de discusherniatie besproken. Het artikel beschrijft ook het lumbosacraal radiculair syndroom. Deze
05-03-13 12:54
FysioPraxis | juli 2013
Forum 1.indd 34
01-07-13 11:09