2013-07 FysioPraxis juli 2013

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 22 • NUMMER 7 • juli 2013

ACHTER HET NIEUWS

Nieuwe Wmo: samen zorgen in de wijk

WETENSCHAP PRAKTISCH

OPVATTINGEN

Richtlijnimplementatie eerstelijns fysiotherapie

Mondigheid patiënt verbetert behandeling

Masteropleiding specialisten fysiotherapie Behoefte aan specialistische en academische vorming

COVER.indd 1

01-07-13 11:08

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie.

Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn.

Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren.

Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol.

En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen.

Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen.

Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

•FP-07 advertenties.indd 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

01-07-13 11:28

www.yvlo.nl

info@yvlo.nl

Ons basisproduct is de opleiding ZwangerFit® de najaarsopleiding start op 25 september

een verkort traject is mogelijk

kijk op de website voor workshops en cursusdagen YVLO is praktijkgericht om morgen aan de slag te gaan

100 % pijnvrije mobilisaties MWM’s, NAGS & SNAGS volgens Brian Mulligan

• Cursus Mulligan Concept A/B : 2 x 2 dagen (34 accr.pnt.)

• Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen (14 accr.pnt.)

Docenten: René Claassen en Peter van Dalen Voor meer informatie, data en inschrijven: Alle najaarscursussen 2013 nu op onze website! :

De Arcus elleboogbandage

MEESPELEN ZONDER ZORGEN

www.mulliganconcept.nl

HET ARCUS ORTHOPAEDIE PROGRAMMA BEVAT EEN VOLLEDIG ASSORTIMENT AAN HULPMIDDELEN VOOR DE

GROTE- EN KLEINE GEWRICHTEN IN HET LICHAAM. LEVERBAAR IN VERSCHILLENDE MATEN EN KLEUREN.

Perfekte grip door de medisch werkzame compressie

Optimale pasvorm door hoogwaardige vlakbrei kwaliteit en anatomische pasvorm

Effectieve ontlasting door geïntegreerde pelotten met massage effect

TAPING CONCEPTS is een praktische cursus voor alle fysiotherapeuten over eigenschappen en toepassings‐ mogelijkheden van elastische én niet‐elastische tape met veel aandacht voor klinisch rederenen.

Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007.

Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept. Accreditatie: De cursus Taping Concepts is geaccrediteerd.

Organisatie: Mulligan Opleidingen.

Ga voor cursuslocaties en data naar:

www.tapingconcepts.com

Uitstekend draagcomfort door het geringe optreden van vouwen en de drukverminderende constructie van de boorden

MEER WETEN OVER ONS COMPLETE PROGRAMMA MEDISCH THERAPEU TISCHE KOUSEN, STEUNKOUSEN EN ARCUS BANDAGES?

BEL 0485-385123 OF MAIL INFO@OFA-NEDERLAND.NL

Tijdens de cursus gebruiken wij NASARA, Original Kinesiology Tape: kwalitatief goede en, qua prijs, voordelige tape.

Deze tape wordt van harte aanbevolen door de Duitse Olympische Sportfederatie en de Duitse Vereniging van Toegepaste Sportgeneeskunde.

Nederland med ica l products

•FP-07 advertenties.indd 2

Ga voor bestellen van taperollen naar:

www.ofa-nederland.nl

www.mulliganproductstape.com

01-07-13 11:28

4

REDACTIONEEL/INHOUD

Je kunt nooit weten…

12

E

en fysiotherapeut voerde tijdens de masterstage een voetzoolreflex (volgens Babinski) uit bij een patiënt met lage rugklachten met uitstraling. Dit gebeurde zonder dat er in de anamnese relevante symptomen werden genoemd zoals krachtverlies of afname van de fijne motoriek, en ook geen neurologische aandoeningen als multipele sclerose.

Ik maak met enige regelmaat mee dat er gebruikgemaakt wordt van zogenoemde screeningstests. Tests passend in een vooraf geleerd rijtje, bedoeld om patiënten in algemene zin in kaart te brengen. Natuurlijk vroeg ik waarom deze test werd uitgevoerd, aangezien er geen aanleiding vanuit de anamnese of vanuit klinische expertise was. Het antwoord was: “Je kunt nooit weten.”

Mijn volgende vraag was of de collega bij thuiskomst met een honkbalknuppel zijn huis binnen gaat. Je kunt namelijk nooit weten, mogelijk is er een inbreker binnen. Nee, was de reactie, alleen als er sporen zijn van inbraak. Een mooi voorbeeld van het onterecht toepassen van een diagnostische test, terwijl in een andere situatie de context wel wordt meegewogen en de juiste keuze wordt gemaakt.

Een vrouw koopt geen 12 zwangerschapstesten, 1 voor elke maand. Ze koopt er 1 voor het moment dat de context, het uitblijven van de menstruatie, aanwezig is. Dan en dan alleen blijkt de zwangerschapstest een goede en relevante diagnostische test voor het bepalen van een zwangerschap.

Vanuit de epidemiologie is bekend dat diagnostische tests nietszeggend zijn bij patiënten met een lage voorafkans op een bepaalde aandoening of stoornis. Elk positief symptoom genoemd tijdens de anamnese, passend binnen de context van de aandoening of stoornis, doet de voorafkans toenemen en zo ook het diagnostisch rendement van uw diagnostische test.

Gebruik uw diagnostische tests waarvoor en wanneer ze bedoeld zijn en niet omdat “je nooit kunt weten”.

In dit nummer 6 Column Eke Zijlstra 6 KNGF-kort 7 Even bellen met…

9 Overig kort nieuws 15 Van weten naar doen 16 Opvattingen 22 FysioWijzer 24 Ingezonden artikel Europees Kwalificatiekader

26 Ingezonden artikel Veranderende eisen masteropleiding

Adri Apeldoorn Saskia Bon Karin Haks Lidwien van Loon François Maissan Caroline Speksnijder Reacties kunt u mailen naar fysiopraxis@kngf.nl.

33 KNGF-service 34 Forum Aandacht voor pathofysiologie

39 Wetenschapskatern 45 Specialistenkatern 55 Agenda 57 Vraag & Aanbod 58 Colofon

FysioPraxis | juli 2013

INHOUD.indd 4

01-07-13 11:15

5

18

29

36

12 Masteropleiding verplicht voor 36 Een warm pleidooi voor NIEUWE PRAKTIJKEN

FORUM

specialisten fysiotherapie

massage

Gesprek met Arjan van der Salm, Emiel van Trijffel en Bart Stegwee van DEMP, de samenwerkende Masteropleidingen Fysiotherapie in Nederland. Waarom zijn specialisaties en masters gekoppeld? En wat betekent dat voor de specialisten die nu nog geen mastertitel voeren?

Volgens fysiotherapeut Theo Linders moet het roer om.

Hij vindt dat zijn beroepsgroep blijft masseren op een manier die niet helpt en pleit voor toepassing van de diepe massage van de sportmasseur.

18 Richtlijnimplementatie in de WETENSCHAP PRAKTISCH

eerstelijns fysiotherapie Bij richtlijnimplementatie is een belangrijke rol weggelegd voor de eigenaar van de eerstelijns fysiotherapiepraktijk.

Dat blijkt uit onderzoek van studenten van de masteropleiding Fysiotherapie/Oefentherapie voor mensen met chronische ziekten aan de Hogeschool Leiden.

29 Wmo: samen zorgen in de wijk ACHTER HET NIEUWS

Vanaf 2015 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de invulling en uitvoering van de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning. Hoe zullen gemeenten de Wmo gaan uitvoeren? En is er een rol voor de fysiotherapeut?

FYSIOPRAXIS ONLINE Naast FysioPraxis bestaat er FysioPraxis online.

U vindt deze digitale versie op FysioNet: www.fysionet.nl.

Literatuurverwijzingen, verrijkingen en links naar aanvullende informatie vindt u op FysioNet via Producten & Diensten, FysioPraxis.

In FysioPraxis kunt u zien welke artikelen zijn verrijkt. Onder aan het artikel staat het FysioPraxis onlinesymbool: de ronde button met pijl.

FysioPraxis online is alleen toegankelijk voor leden van het KNGF na inloggen.

FysioPraxis | juli 2013

INHOUD.indd 5

01-07-13 11:16

6

KNGF-KORT

VAN DE VOORZITTER

Onderzoek de kansen De financiering van de zorg verandert. Gemeenten krijgen taken die tot nu toe op het gebied van zorg lagen maar spoedig als welzijn zullen worden gezien. Het appèl op eigen verantwoordelijkheid en kracht van de burger wordt steeds groter.

Zelfredzaam en samenredzaam zijn kreten van nu.

Vanuit de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) – in dit blad leest u er meer over – kan de gemeente inwoners helpen. Bijvoorbeeld om zo lang mogelijk thuis te kunnen blijven wonen door een financiële bijdrage voor huishoudelijke hulp te realiseren en programma’s te faciliteren die burgers aanzetten tot bewegen. Langer actief mee kunnen doen in de maatschappij is namelijk een groot goed.

Een aantal zaken uit de AWBZ gaat naar de Wmo en de Zorgverzekeringswet. Zo ook de zorg uit zorgzwaartepakket 3 en 4. Deze zorg komt steeds dichterbij en in de buurt. Voor u geen onbekend terrein. U helpt mensen al met hun zelfstandigheid, gewoon in hun eigen leefomgeving. U staat al midden in de wijk, bent een laagdrempelig zorgverlener en kent de partners die nodig zijn om deze zorg te bieden. Deze verschuiving biedt kansen. In het grijze gebied tussen zorg en welzijn heeft fysiotherapie een plek in het voorportaal. In het voorkomen dat mensen duurdere zorg nodig hebben. Fysiotherapie zal een steeds belangrijkere rol gaan spelen in dit publieke domein. Bijvoorbeeld in (geïndiceerde) preventie bij risicogroepen.

Denk bijvoorbeeld aan artrose, COPD, overgewicht en valpreventie. Maar ook kunt u een rol spelen rondom ‘veilig bewegen’ en als onderdeel van wijkteams die zorg dichtbij in de buurt aanbieden.

Ik zie ook mogelijkheden in het voortraject van het beweegaanbod in de wijk. Met alle kennis en kunde die u hebt van de beweegzorg, kunt u misschien wel op de regisseursstoel voor deze lokale invulling van de Wmo gaan zitten. Nivel onderzocht laatst de samenwerking tussen zorgverleners en sportaanbieders en kwam tot de conclusie dat huisartsen en fysiotherapeuten een belangrijke rol hebben in het stimuleren van bewegen door inactieve patiënten te verwijzen naar een sportvereniging of sportschool.

Er liggen nieuwe doelgroepen, er zijn nieuwe geldstromen en er ontstaan nieuwe samenwerkingspartners en overlegcircuits. Iedereen is nog op zoek naar zijn eigen plek in dit veranderende speelveld. U kunt dit veld gaan verkennen, eens gaan kijken wat er in de buurt en vanuit de bewoners in de wijk nodig is en daarop inspelen. Er liggen kansen die het onderzoeken waard zijn.

Ongeoorloofd gebruik van beeldmateriaal Hebt u toestemming gevraagd voor het gebruik van afbeeldingen van derden? Als praktijkhouder/ondernemer kunt u geconfronteerd worden met een factuur van een bedrijf voor het ongeoorloofd gebruik van beeldmateriaal. Dit heeft doorgaans betrekking op het onrechtmatig gebruik van afbeeldingen op uw website. Op dit moment is bijvoorbeeld het bedrijf Getty Images (weer) zeer actief met controles op ongeoorloofd gebruik van afbeeldingen op websites.

Het KNGF raadt zijn leden aan de eigen website goed te controleren op dit soort afbeeldingen en bij twijfel deze direct te verwijderen. Het KNGF raadt aan nooit afbeeldingen (foto’s en/ of illustraties) zonder uitdrukkelijke toestemming te plaatsen in uw uitingen (website, folder, etc.).

Afbeeldingen die het KNGF ‘aanschaft’ mogen alleen worden gebruikt door het KNGF. Leden worden door de wet gezien als derden en hebben dus geen ‘toestemming’ deze foto te gebruiken. Alleen foto’s die via de webwinkel van FysioNet (categorie Huisstijl en Beeldbank) ter beschikking worden gesteld, mogen door leden worden gebruikt.

Meer informatie kunt vinden op FysioNet onder Producten en Diensten > Beeldmerk de Fysiotherapeut > Gebruik afbeeldingen en copyright.

U vindt daar onder andere informatie over hoe u kunt reageren als u zo’n factuur ontvangt en een (Engelse) voorbeeldbrief die u voor uw reactie aan een dergelijk bedrijf kunt gebruiken.

www.shutterstock.com

Eke Zijlstra

FysioPraxis | juli 2013

KNGF-KORT.indd 6

01-07-13 11:16

7

Even bellen met...

Congres:

Toekomst klinisch fysiotherapeut Tekst: Jan Logemann, bestuurslid NVZF

Teamworker

“Wat missen we als het beroep ziekenhuisfysiotherapeut niet meer bestaat?” Ad Hendrickx: “Een ziekenhuisfysiotherapeut is dé expert op het gebied van het menselijk functioneren, bezien vanuit het beweegdomein, in hoogcomplexe, acute situaties, waarbij interdisciplinair werken noodzaak is. Een teamworker, uitstekend in staat klinisch te redeneren van preklinisch naar klinisch naar postklinisch. De ziekenhuisfysiotherapeut werkt in toenemende mate in deskundigheidsnetwerken met de 1e en 3e lijn. Onze toekomst is er een van onderbouwen, kwaliteitsborging en samenwerken.”

Transparant Rudie Steenbruggen: “De klinisch fysiotherapeuten moeten meer bijdragen aan het transparant maken van hun specifieke bijdragen en dus ook managementinformatie beschikbaar stellen.

Doelmatigheid van zorg, snellere doorlooptijd van opnames, minder complicaties na operaties en méér of volledig hervatten van participatie na operaties/opnames zijn items die voor het management van belang zijn om fysiotherapie een duidelijke plaats te

Karin Heijblom Karin Heijblom (41) is senior beleidsmedewerker domein Kwaliteit van de vakuitoefening bij het KNGF.

www.thinkstockphotos.com

Op 16 mei jl. werd in Arnhem het congres ‘De toekomst van de klinisch fysiotherapeut’ georganiseerd. Dit vond plaats in samenwerking met het Instituut Paramedische Studies van de Hogeschool Arnhem Nijmegen (HAN), het Canisius Wilhelmina Ziekenhuis (CWZ) en de Nederlandse Vereniging voor Ziekenhuis Fysiotherapie (NVZF). De sprekers, afkomstig uit alle geledingen – het onderwijs, het KNGF, de NVZF en het volledige ziekenhuisveld – gaven hun eigen kijk op het belangrijke en interessante panorama van de hedendaagse en de toekomstige ziekenhuisfysiotherapie: het belang van preklinische screening, het vermogen tot het ‘voorspellen van het herstel’ van de patiënt en de noodzaak tot het meegaan in nieuwe technische ontwikkelingen in de gezondheidszorg. De onderbouwing van het vakgebied van de fysiotherapeut wordt sterker.

Het inzicht in de kwaliteit van de individuele professional behoeft nog verbetering. De (ziekenhuis-)fysiotherapeut moet zijn eigen professionele standaard ontwikkelen.

‘ Wat missen we als de ziekenhuisfysiotherapeut niet meer bestaat?’ geven binnen het totaalpakket aan diensten die vanuit het ziekenhuis aangeboden worden in de DBC’s. We hebben het zelf ook voor een gedeelte in de hand hoe we ons positioneren!”

Tevredenheid

Wat is je achtergrond?

“Fysiotherapie met wetenschappelijke differentiatie, manuele therapie en bedrijfskunde. Ik heb een aantal jaar als fysiotherapeut gewerkt (voornamelijk in de eerste lijn), heb bij twee zorgverzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland gewerkt en ben sinds 2003 in verschillende functies werkzaam geweest bij het KNGF.” Wat ga je doen in je nieuwe functie?

‘Goede positionering’

“Ik hoop een bijdrage te kunnen leveren aan een goede positionering van de fysiotherapie en de fysiotherapeut. En iedereen laten weten dat zonder fysiotherapie de kosten in de zorg enorm zullen toenemen.”

Waarom is kwaliteit zo belangrijk voor het vak?

“Kwaliteit is de kern van het vak, en dan druk ik kwaliteit uit in de toegevoegde waarde die iedere fysiotherapeut heeft op al dan niet specifieke terreinen om bij te dragen aan de gezondheid van een cliënt.”

Behalve het inhoudelijk interessante programma was ook de samenwerking tussen de HAN, het CWZ en de NVZF een reden tot tevredenheid. Een hogeschool als opleider, een ziekenhuis als werkgever en de NVZF als medebelangenbehartiger voor versterking, verspreiding en groei van goed onderbouwde ziekenhuisfysiotherapie.

Wat is je (grootste) uitdaging?

“Fysiotherapie zodanig transparant neerzetten dat geen enkele partij om fysiotherapie heen kan, noch de patiënten noch de andere zorgverleners – huisartsen, specialisten, andere paramedici – noch betalende instanties zoals zorgverzekeraars en werkgevers.”

Het volledige verslag van het congres is na te lezen op de site van de NVZF: www.NVZF.nl.

Fysiotherapie, een mooi vak?

“Een geweldig, mensgericht vak, praktisch, empathisch en met heel duidelijke effecten.”

FysioPraxis | juli 2013

KNGF-KORT.indd 7

01-07-13 11:16

Complete praktijksoftware voor de fysiotherapeut

Bedankt Intramed!

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”.

Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels meer dan 19.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed: • Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn • De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven.

• Contract-tarieven zorgverzekeraars kunnen automatisch geïmporteerd worden (jaarlijks te downloaden vanaf onze website) • Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (Vecozo) • Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit ingevoerde gegevens • Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden • Deskundige helpdesk, ook ’s avonds Met Intramed PLUS een volledig EPD Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten.

Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft: • Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks) • Aanvullende richtlijnen specialismen (3 stuks) • Bijbehorende meetinstrumenten (ruim 100 stuks) • Behandelrichtlijnen (24 stuks) • Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor plus-contracten • Online intake patiënt (2013) • Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten) (2013) Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan: Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner.

Kijk voor meer informatie op onze website Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Praktische cursus Balans en stabiliteitstraining Vandaag leren, morgen toepassen

algemene basiscursus; 36 scholingspunten 4 4 4 4 4

Aandacht voor oefenstof; mindfulnessbased Motor control Geschikt voor brede patiëntengroep Optimaal oefenen in de 1:1-situatie Romp / bekken, schouder, knie

cursus voor bekkenfysiotherapeuten; 34 scholingspunten VOOR ZORG, GEZONDHEID EN PRESTATIE 4 Het interpreteren en toepassen van oefenstof VALENTIJN • BLEEKER • DE HAAN • WIJERS • WIJNSMA 4 Duidelijke visie op motor-control bij bekken-klachten als instabiliteit, CPPS, PGP, PPPP Incompany mogelijkheden op aanvraag! voor leerdoelen en aanmelding, zie:

www.balansenstabiliteit.nl

Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t ra m e d . n l

•FP-07 advertenties.indd 3

VOOR ZORG, GEZONDHEID EN PRESTATIE WWW.BALANSENSTABILITEIT.NL

01-07-13 11:28

OVERIG KORT NIEUWS

9

KORT NIEUWS

Steeds meer jongeren met BURN-OUT

www.shutterstock.com

Dat u van werken moe wordt, is op zich niet erg. Wie echter jaren onder stress werkt en tussendoor onvoldoende herstelt, raakt psychisch vermoeid. En dat kan vele nare gevolgen hebben. Psychisch vermoeide mensen zijn bijvoorbeeld minder creatief in hun werk, zijn vaker betrokken bij ongelukken, zijn vatbaarder voor infectieziekten, krijgen vaker hart- en vaatziekten en hebben een grotere kans op burn-out. Het percentage psychisch vermoeide werknemers van 35 jaar en ouder is in de periode 2000-2010 met 4 tot 5 procent gedaald; dat van de jongste leeftijdsgroep is (vrijwel) gelijk gebleven. In de jaren voor de eeuwwisseling heeft de jongste leeftijdsgroep het laagste percentage psychisch vermoeide werknemers; 10 jaar later is dat omgedraaid.

Onderzoeksbureau SKB, dat al sinds 1995 de mate van psychische vermoeidheid in de werkbelevingsonderzoeken meet, heeft onderzocht of er factoren in het werk zijn aan te wijzen die het hogere percentage psychisch vermoeide werknemers bij de jongste leeftijdsgroep zouden kunnen verklaren. Dat blijkt niet het geval te zijn. Jongere werknemers ervaren de eisen die het werk aan hen stelt doorgaans als minder zwaar dan hun oudere collega’s. De hulp- en energiebronnen in het werk die er voor deze leeftijdsgroep toe doen, scoren ook gunstiger. Op grond van deze bevindingen concludeert SKB dat de oorzaken waarom meer jongere medewerkers psychisch vermoeid zijn dan hun tien jaar oudere collega’s, buiten het werk gezocht moeten worden.

Bron: Movemens.

www.shutterstock.com

Leefstijlinterventie voor COPD-patiënt COPD-patiënten krijgen al in een vroege fase van de ziekte te maken met veel meer dan alleen maar longklachten. De hoeveelheid spiermassa vermindert, de kwaliteit van het spierweefsel gaat achteruit en vet wordt op een gevaarlijke plek in het lichaam opgeslagen. Hierdoor is het risico op hart- en vaatziekten sterk verhoogd.

De onderzoeksresultaten over COPD zijn afkomstig van promovendus Bram van den Borst. Van den Borst promoveerde 17 mei jl. aan de Universiteit Maastricht op zijn onderzoek. Uit het onderzoek blijkt dat de meeste patiënten met een milde vorm van COPD overlijden aan hart- en vaatziekten, en dus niet direct aan longfalen.

Van den Borst licht toe dat preventie van COPD veel breder is dan alleen

stoppen met roken: “Klachten van COPD in een vroege fase houden sterk verband met iemands leefstijl. Veel patiënten hebben minder lichaamsbeweging en hebben bovendien een ongezond voedingspatroon. Ik pleit er dan ook voor om de stoppen-metroken-poli voor COPD-patiënten uit te breiden tot een leefstijl-interventiepoli. Patiënten met een milde vorm van COPD zijn namelijk nog wel in staat om een intensieve training te doen om spierontwikkeling en vetverdeling te verbeteren. Daarnaast kan het optimaliseren van het dieet een positieve invloed hebben. Met als gevolg dat hun risico op diabetes en hart- en vaatziekten kan worden verminderd.”

Bron: Movemens FysioPraxis | juli 2013

OVERIG KORT.indd 9

01-07-13 11:18

10

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS

MEER BLESSURES bij kinderen van de blessures. Volgens VeiligheidNL is het belangrijk kinderen te trainen in sportieve basisvaardigheden als motoriek, spierkracht en lenigheid. Daarnaast hebben

ouders en de leiding bij sportverenigingen een belangrijke rol om ervoor te zorgen dat de sportende jeugd niet overbelast raakt.

Bron: nu.nl

www.thinkstockphotos.com

Steeds meer kinderen lopen sportblessures op. In 6 jaar tijd is het jaarlijks aantal sportblessures bij 9- tot 12-jarigen gestegen van 130.000 naar 230.000. Dat meldt veiligheidsorganisatie VeiligheidNL. Vooral op het voetbalveld en tijdens de gymlessen gaat het mis. De oorzaak van de stijging komt enerzijds doordat kinderen steeds minder bewegen. Dat leidt tot een slechtere motoriek, wat vervolgens weer blessures in de hand werkt, blijkt uit onderzoek van VUmc. Aan de andere kant is er een ontwikkeling dat kinderen die wel sporten, dat steeds intensiever gaan doen. Bij deze groep ligt overbelasting op de loer waardoor ze ook kwetsuren kunnen oplopen. Het onderzoek liep van 2006 tot en met 2011. Ook als de cijfers worden gecorrigeerd vanwege de sportende kinderen die meer uren op het sportveld staan, is er in de onderzochte leeftijdsgroep een stijging van 50 procent

Artrosepatiënt gaat sneller achteruit dan gedacht

Dit blijkt uit een studie van promovendus Daniël van Leeuwen. Tot nu toe was onduidelijk op welke termijn artrose het dagelijks functioneren beïnvloedt in activiteiten als wandelen en traplopen.

In de studie is over een periode van 10 jaar fysiek functioneren gemeten bij mensen met en zonder knie- of heupartrose. Dit gebeurde met een kleine combinatietest, bestaande uit een korte looptest, een balanstest en het opstaan uit een stoel om inzicht te krijgen in het beloop van het functioneren. 3 tot 6 jaar nadat deelnemers voor het eerst artrose rapporteerden, was hun fysiek functioneren duidelijk minder dan dat van mensen zonder artrose.

Metingen Van Leeuwen bestudeerde ook de gevoeligheid van verschillende tests om verschillen tussen mensen met en zonder artrose aan te tonen. Alleen de combinatietest liet verschillen zien tussen de groepen.

Spierkracht, spieractivatie en uitgebreidere

wandel- en traplooptesten waren niet verschillend. Uitgebreidere metingen lijken dus niet beter dan een kleine combinatietest.

Thuisgebruik Met de gebruikte combinatietest kunnen ook thuismetingen worden gedaan. Daardoor kan een meer representatieve steekproef worden genomen, vergeleken met uitgebreidere tests die in labs worden uitgevoerd.

Intensieve krachttraining Van Leeuwen onderzocht verder de haalbaarheid en effecten van intensieve krachttraining voorafgaand aan een totale knievervanging, vergeleken met een standaardprogramma zonder krachttraining. Hij concludeert dat training vóór de operatie het verlies van functioneren door een totale knievervanging kan voorkomen. Intensieve krachttraining blijkt echter niet beter dan een standaardprogramma.

Proefschrift Het proefschrift ‘Strength and voluntary activation in relation to functioning in patients with osteoarthritis’ is te downloaden op www.artsennet.nl.

Bron: Vrije Universiteit Amsterdam

www.shutterstock.nl

Het fysiek functioneren van artrosepatiënten verslechtert al binnen 3 tot 6 jaar nadat de aandoening wordt vastgesteld, blijkt uit onderzoek. Dat is enkele jaren eerder dan artsen tot nu toe aannamen.

FysioPraxis | juli 2013

OVERIG KORT.indd 10

01-07-13 11:18

11

Better in, Better out Reactie van prof. dr. Raoul Engelbert op het artikel ‘Patiëntenzorg, wetenschap en onderwijs koppelen’ (rubriek: Profiel), FysioPraxis 2013; 22(5): 30-31.

Naar aanleiding van de profielschets in dit blad rondom de instelling van de bijzondere leerstoel Fysiotherapie, in het bijzonder de zorgketen van complexe ziekenhuispatiënten (meinummer 2013) is discussie ontstaan omtrent de alinea met de volgende tekstpassage: “Door risicostratificatie zoeken we in plaats van Better in, Better out naar Perfect in, Perfect out”.

Collegae die onderzoek doen naar Better in, Better out en hiermee in de kliniek werkzaam zijn, geven aan dat dit concept geheel geënt is op risicostratificatie en in de literatuur ook als zodanig wordt beschreven. Introduceren van een nieuw concept Perfect

in, Perfect out is dan ook enorm verwarrend en doet geen recht aan de inspanningen die collegae hebben verricht om Better in, Better out wetenschappelijk en klinisch te onderbouwen.

Ik kan me volledig vinden in de argumentatie van mijn collegae dat introductie van hetzelfde concept met een andere naam niet verstandig is en afbreuk doet aan de consensus die omtrent Better in, Better out 30

31

Profiel

Prof. dr. Raoul Engelbert

Patiëntenzorg, wetenschap en onderwijs koppelen Prof. dr. Raoul Engelbert is onlangs benoemd tot bijzonder hoogleraar voor de leerstoel Fysiotherapie, in het bijzonder de zorgketen van complexe ziekenhuispatiënten, aan de Universiteit van Amsterdam. Het onderzoek wordt gepositioneerd bij de afdeling Revalidatie (hoofd: prof. dr. F. Nollet) van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC). Engelbert: “In die functie richt ik me op de koppeling tussen wetenschap, patiëntenzorg en onderwijs.”

Tekst: Frank van Geffen | Beeld: Robert Jan Stokman Fotografie

ENgElbERt: “Ik kAN me wijden aan het verhogen van de kwaliteit van zorg bij complexe ziekenhuispatiënten, en ik mag de samenwerking tussen de Hogeschool van Amsterdam (HvA), het AMC, de Universiteit van Amsterdam (UvA) en het kNgF vormgeven. De leeropdracht draagt bij aan de onderzoeksfocus rond de transitie van zorg bij patiënten met complexe zorgproblematiek. Daarbij richt ik me in eerste instantie op de bestaande onderzoekslijnen van de afdeling Revalidatie rondom complexe patiënten.

Dr. Marike van der Schaaf, senior staflid afdeling Revalidatie AMC, geniet nationale en internationale bekendheid als expert op het gebied van klinische en poliklinische multidisciplinaire begeleiding en behandeling van ic-patiënten.

Het is met haar heel goed samenwerken. Ook risicostratificatie en behandeling van patiënten die een operatie ondergaan, is een onderwerp. We willen een goed beeld krijgen van de fysieke fitheid en trainingsmogelijkheid van die patiënten. We kunnen ze voor de operatie trainen om de conditie te verbeteren. Maar is dat echt bij alle patiënten nodig? We denken dat preoperatieve begeleiding bij sommige patiënten op zijn plaats is. Door risicostratificatie zoeken we in plaats van better In, better Out naar Perfect

‘Als we de kwaliteit van de fysiotherapie willen verhogen, moeten we aan de basis beginnen: bij de opleidingen’ In, Perfect Out. We onderzoeken dit nu bijvoorbeeld bij patiënten met oesofaguscarcinoom. Door vooraf te selecteren, kun je doelmatiger en efficiënter trainen. Een derde onderzoekslijn is die omtrent kwetsbare – oudere – patiënten en patiënten met cardiovasculaire problematiek.

In de komende vijf jaar willen we de transitie van zorg bij patiënten met complexe zorgproblematiek steviger neerzetten.”

Polifysiek Engelbert ziet veel voordelen van de ‘driehoeksverhouding’ waarin hij zich bevindt. “De academische werkplaats van het AMC bevindt zich in de HvA. Professionals uit het AMC en de HvA nemen hier deel aan diagnostiek en behandeling van patiënten, promovendi doen er onderzoek en studenten zijn daar volop bij betrokken. De samenwerking met de eerste lijn intensiveren we waar mogelijk, waardoor de zorgketen rondom complexe ziekenhuispatiënten wordt verbreed. Ook vindt zo overdracht van patiënteninformatie en kennis van onderzoek plaats, evenals follow-up van behandeling in de eerste lijn. De academische werkplaats Polifysiek is het scharnierpunt tussen de verschillende opleidingen van het domein gezondheid van de HvA en de divisies van het AMC; hier komen patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs prachtig samen.”

Praktisch

Een voorbeeld van samenwerking ‘in de driehoek’ vindt Engelbert het onderzoek dat derdejaarsstudenten fysiotherapie twee jaar geleden hielden. “Ze hebben toen alle tweedejaars studenten van die opleiding uitgebreid gemeten: hartslag, bloeddruk, lengte, leefstijl, fitheid, spierkracht en lenigheid, enzovoort. Studenten werden opgeleid om al deze metingen ‘lege artis’ uit te voeren. Vorig jaar hebben we tachtig studenten van de dansopleiding in Amsterdam op dezelfde manier gemeten. Die uitkomsten hebben we vergeleken. Dat levert prachtige resultaten en publicaties op. Een ander voorbeeld is de onderzoeksweek in gent. Daar zijn studenten en docenten ingezet bij het verzamelen van gegevens over patiënten met bindweefselziekten. Verder kunnen we in de collegezaal opnamen laten zien van trainingen die we patiënten met een hartinfarct laten uitvoeren. Vanzelfsprekend geven de patiënten hiervoor toestemming.

Studenten maken in onze academische werkplaats dus kennis met patiënten, het onderwijs is ondersteunend.

Onze docenten zijn veelal master maar werken ook in de praktijk. Om ze verder te professionaliseren volgen ze naen bijscholingen, bijvoorbeeld de Cochrane cursus over evidence-based practice. Op termijn willen we dat tien procent van de docenten gepromoveerd is, in 2015 wordt

Naam: Raoul Engelbert (55) Opleiding: diploma Fysiotherapie (1980); fysiotherapeut in Streekziekenhuis GooiNoord in Naarden en kinderfysiotherapeut in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht (UMC Utrecht); senior kinderfysiotherapeutonderzoeker; proefschrift Osteogenesis Imperfecta in childhood; clinical and functional characteristics (voltooid in 1996) Functie: lector en opleidingsmanager Fysiotherapie (domein Gezondheid) aan de HvA (2008); staflid bij de afdeling Revalidatie van het AMC (2012); bijzonder hoogleraar voor de leerstoel Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam (sinds 18 maart 2013) Favoriete sport: tennis (tweemaal per week), mountainbiken (eenmaal per week) Passie voor: ‘mijn vak, reizen en lezen’ Favoriete websites: PubMed Inspirerende collega’s: ‘prof. dr. Paul Helders omdat ik me 23 jaar onder zijn leiding heb kunnen ontplooien en prof. dr. Gert Kwakkel omdat hij voor neurologie en neurorevalidatie doet wat ik bij ziekenhuisfysiotherapie zou willen doen’

zeventig procent geacht een mastertitel te hebben. De docenten zien daarvan de meerwaarde. Als we de kwaliteit van de fysiotherapie willen verhogen, moeten we aan de basis beginnen: bij de opleidingen.”

Netwerk

In zijn nieuwe functie gaat Engelbert zich nog meer focussen op de zorgketen rond complexe ziekenhuispatiënten. “We willen bijvoorbeeld heel graag een netwerk opzetten met praktijken in Amsterdam en wijde omgeving om mensen thuis te laten trainen na ontslag uit het academisch ziekenhuis. Die praktijken bieden ondersteuning bij het thuis trainen, bijvoorbeeld met de inzet van e-health of telemedicine. Na drie, zes en negen maanden komen die patiënten dan bij ons terug waarbij we op allerlei gebieden metingen verrichten om de vooruitgang van de behandeling in kaart te brengen. We hebben al met een aantal praktijken kennisgemaakt en willen dat verder uitrollen. Initiatieven als ParkinsonNet en ClaudicatioNet zijn goede voorbeelden. Zoiets willen wij ook voor wat betreft het volgen van patiënten tussen de eerste en de tweede lijn.”

Samenwerken Engelbert ziet veel kansen op samenwerking: “We doen al een project met de Radboud Universiteit in Nijmegen. Ook met andere instituten zijn gesprekken gaande over samenwerking. Ik zoek het niet alleen in het eigen vakgebied, ik denk ook aan TNO, de

fysioPraxis | mei 2013

zorgverzekeraars en verschillende opleidingen aan de VU. Je moet elkaar vinden, bruggen bouwen, nieuwe paden maken en zorgen dat mensen je volgen over die paden.”

Engelbert is nu opleidingsmanager van de opleiding Fysiotherapie en combineert dat als lector met het opzetten en begeleiden van onderzoek. “Het is druk, maar het combineren heeft voordelen. Ik heb een goed overzicht over het hele werkterrein. Door te delegeren kan ik dat overzicht behouden. Nadeel is dat je wel een schaap met zes poten moet zijn. Een ander voordeel is dat ik docenten meer kan bieden via het AMC. We werken samen met de Master of Science-opleiding Evidence Based Practice van UvA/AMC en hebben in deze master een uitstroomrichting Klinische Fysiotherapie opgericht. Collega’s die in het ziekenhuis werken en deze opleiding willen volgen krijgen dan vanuit het AMC en de HvA capita selecta en begeleiding van de masterthesis. Een voorbeeld hoe de ziekenhuisfysiotherapie steviger onderbouwd kan worden.”

Prof. dr. Raoul Engelbert: “Je moet elkaar vinden, bruggen bouwen, nieuwe paden maken en zorgen dat mensen je volgen over die paden.”

Doel

“Mijn doel is om deze bijzondere leerstoel over vijf jaar structureel te maken. Ik denk bij mijn werk wel eens aan de tekst van Bram Vermeulen: ‘Ik heb een steen verlegd in een rivier op aarde.’ Het zou prachtig zijn als je met je werk iets tot stand brengt wat tot een blijvende verandering leidt. Dat zou ik graag voor de ziekenhuisfysiotherapie betekenen.”

FysioPraxis | mei 2013

PROFIEL.indd 30

07-05-13 10:42

PROFIEL.indd 31

reeds is bereikt en verder wetenschappelijk wordt verstevigd. Eenheid van taal en gedachtegoed rondom concepten is belangrijk binnen de beroepsgroep maar ook in communicatie met patiënten, verwijzers en verzekeraars. Vooral ook als een dergelijk concept in de internationale literatuur zijn sporen heeft verdiend. Met mijn leerstoel zal ik dan ook alles doen om met collegae het concept Better In, Better out verder uit te bouwen en te verstevigen. Hoe ik dat ga doen heeft u kunnen lezen in de profielschets.

Prof. Dr. Raoul Engelbert, hoogleraar Fysiotherapie, Academisch Medisch Centrum Amsterdam, Hogeschool van Amsterdam.

07-05-13 10:42

ADVERTENTIE

Bestseller

KLINISCH REDENEREN VOLGENS DE HOAC II Inclusief uitklapbaar stroomschema Redactie: dr. R. Engelbert en dr. H. Wittink In Nederland werken steeds meer professionals volgens de HOAC II (Hypothese geOriënteerde Algoritme voor Clinici). De meerwaarde van de HOAC II is het systematisch ordenen van gegevens waarbij huidige en te verwachten problemen stapsgewijs kunnen worden geïnventariseerd.

In dit boek maakt u, aan de hand van uitgebreide casuïstiek, kennis met alle facetten van klinisch redeneren. De hypothesevorming die al bij het eerste contact met de patiënt plaatsvindt wordt in detail uitgewerkt en aangescherpt totdat uiteindelijk, na uitgebreid onderzoek en klinimetrie een definitieve hypothese kan worden opgesteld. Vanuit deze definitieve hypothese kan worden gekozen voor een (preventieve) behandeling.

1e druk, 2010 284 pagina’s

ISBN 9789031377275 Prijs € 36,99

Bestel eenvoudig via bsl.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_PE advertentie 185x132.indd 1

OVERIG KORT.indd 11

04-02-2013 17:29:00 FysioPraxis | juli 2013

01-07-13 11:18

12

Nieuwe Praktijken

Masteropleiding verplicht voor specialisten fysiotherapie

Patiënten nog beter leren behandelen Het is een voldongen feit: binnen een aantal jaar moeten alle gespecialiseerde fysiotherapeuten voldoen aan de master-eis.

Maar niet alle specialisten in de fysiotherapie zijn hier even blij mee. FysioPraxis sprak met drie pleitbezorgers van de ‘vermastering’.

Tekst: Marjam Overmars | Beeld: Robert Jan Stokman Fotografie

Arjan van der Salm (41), Emiel van Trijffel (45) en Bart Stegwee (52) maken deel uit van DEMP, het Dutch Educational network of Masters in Physical Therapy, oftewel de samenwerkende Masteropleidingen Fysiotherapie in Nederland. Ze zijn op deze donderdagmiddag in mei bijeengekomen in de Hogeschool Utrecht om uit de doeken te doen waarom specialisaties en masters gekoppeld zijn, waarom dat goed is en wat het betekent voor de specialisten die nu nog geen mastertitel voeren.

Mastercompetentie Waarom masters? Arjan van der Salm, voorzitter van DEMP en course director bij Saxion Hogeschool in Enschede, begint bij het begin. “Je kunt als algemeen fysiotherapeut niet alles weten, dus daarom zijn er ooit specialisaties in het leven geroepen. Maar in de loop der jaren bleek dat deze opleidingen niet breed genoeg waren, reden waarom gemeend is dat een specialisatie het best gekoppeld kan worden aan een master.

Je moet binnen je vakgebied je vak uitdragen, complexe problematiek aankunnen die buiten richtlijnen of bekende patronen valt, informatie zoeken en kennis genereren om je vakgebied vooruit te helpen. En dat alles op weten-

in een multidisciplinaire setting werkt. Om op niveau met andere zorgverleners te communiceren, is een mastercompetentie noodzakelijk. Bovendien word je dan ook meer als professional her- en erkend.”

Deeltijd Alle specialismen kennen inmiddels een masteropleiding. De masters zijn in deeltijd, want het is wel een pre dat je werkzaam bent naast je opleiding, stelt Emiel van Trijffel, verantwoordelijk voor de masteropleidingen en het life long learning-programma bij SOMT in Amersfoort. “Dat past in het onderwijskundig concept.”

“Zodat je het geleerde direct kunt toepassen in je werk”, vult Van der Salm aan. “En casussen uit je eigen praktijk kunt meenemen.” De zwaarte van de masters wordt uitgedrukt in studiepunten, variërend van 65 (bijvoorbeeld sportfysiotherapie) tot 98 (kinderfysiotherapie). Het studieprogramma wordt uitgesmeerd over 3 tot 4 jaar. Geregistreerde specialisten kunnen een verkorte of specifieke masteropleiding volgen met 30 tot 45 studiepunten en een tijdsduur van 2 tot 3 jaar. De kosten van een master kunnen aardig in de papieren lopen. Een reguliere master komt voor de hele periode neer op zo’n 16.000 euro, en een verkorte of specifieke tussen de 6.500 en 7.000 euro.

Keurmerk De weg naar het masterdiploma ziet er voor de specialisaties verschillend uit. “Maar we voldoen allemaal aan de vereiste klinische en wetenschappelijke competenties”, zegt Van Trijffel. Theorie en praktijk worden getoetst met tentamens, praktijkopdrachten en ver-

‘Je wordt gewoonweg heel goed in je vak, in het klinisch redeneerproces en de wetenschappelijke onderbouwing.

Kortom: de master is aan de kliniek gekoppeld’ schappelijk niveau. Daar is een mastercompetentie voor nodig.” Dat wil niet zeggen dat je als master alleen maar wetenschap bedrijft, haast Bart Stegwee, senior onderwijskundig adviseur bij Avans+ in Breda, zich te zeggen.

“De basisgedachte is en blijft patient centered care. En omdat je als specialist met een complexe patiëntenpopulatie te maken hebt, betekent het automatisch dat je

slagen. “We toetsen onder meer met echte patiënten of met video’s om de werkelijke setting na te bootsen”, vertelt Van der Salm. De externe legitimering zit ’m voor een belangrijk deel in het feit dat alle fysiotherapiemasters getoetst worden door de NVAO, de Nederlands-Vlaamse Accreditatie Organisatie, zegt Stegwee. “Alle masters hebben dit externe keurmerk.”

FysioPraxis | juli 2013

Nieuwe praktijken.indd 12

01-07-13 11:17

13

Weerstand De weerstand die bestaat bij een aantal gespecialiseerde fysiotherapeuten tegen de vermastering is volgens Van der Salm vooral een gevolg van verkeerde beeldvorming en vooroordelen. “Fysiotherapeuten zijn natuurlijk doeners, mensen die graag met hun handen werken en de patiënten aanraken. Daar zijn ze ook heel goed in. Sommige gespecialiseerde fysiotherapeuten van de oudere generatie die al jaren tot volle tevredenheid hun werk doen, hebben hun bedenkingen als ze opeens te horen krijgen dat ze hun master moeten halen.”

Van Trijffel: “Ik denk dat de term ‘master’ misverstanden oproept. Binnen DEMP zeggen we dan ook: je bent professional master. Je bent opgeleid om patiënten nog beter te helpen dan de bachelor fysiotherapeut. Je bent en blijft primair specialist, je wordt niet per definitie wetenschapper of een expert in het innoveren of implementeren. Het master-zijn is gekoppeld aan de beroepspraktijk. Er moeten patiënten behandeld worden, en het helpt enorm als je dat op masterniveau doet, omdat je dan wetenschap

kunt interpreteren en gebruiken. Je wordt gewoonweg heel goed in je vak, in het klinisch redeneerproces en de wetenschappelijke onderbouwing. Kortom: de master is aan de kliniek gekoppeld.”

V.l.n.r.: Emiel van Trijffel, Arjan van der Salm, Bart Stegwee

Goeroetijdperk

De weerstand heeft ook deels te maken met de manier waarop tegenwoordig het onderwijs is ingericht, denkt Stegwee. “Ik kom nog uit het ‘goeroetijdperk’, zoals ik dat noem. Mensen van mijn leeftijd zijn opgeleid binnen het autoriteitsbeginsel. Specialismen zijn vaak voortgekomen uit methoden die aan personen hingen die iets nieuws bedacht hadden. In het huidige bachelor- en masteronderwijs is dat losgelaten. Er is nu sprake van probleemgestuurd en competentiegericht onderwijs, waarbij je veel meer leert nadenken en redeneren. Fysiotherapeuten die klassiek zijn opgeleid, zijn soms afwachtender: ‘Zeg mij wat ik moet doen, leer mij het trucje.’ Maar zo zit het niet meer in elkaar. Het masteronderwijs vraagt van de studenten om zelf op zoek te

>> FysioPraxis | juli 2013

Nieuwe praktijken.indd 13

01-07-13 11:17

14

Nieuwe Praktijken

‘Om op niveau met andere zorgverleners te communiceren, is een mastercompetentie noodzakelijk’

Denkomslag Op zoek gaan naar informatie dus.

En dat moet je blijven doen. “Je kunt spreken van een drempelmoment toen evidence-based practice werd ingevoerd”, zegt Van Trijffel. “Als kennis razendsnel vervliegt en wordt vernieuwd, dan moet je in staat zijn zelf informatie te blijven verzamelen. Je moet altijd nieuwsgierig blijven, dat is het overstijgende doel van de masteropleiding.”

Al studerend herzien de studenten hun vooroordelen, merkt Van der Salm. “Natuurlijk staan ze niet bij alles te juichen, studeren is hard werken. En de praktische vakken blijven ze het leukst vinden. Maar je ziet in de loop van de opleiding dat de student verandert. Hij gaat steeds meer bewust kiezen wat hij doet, en aan het eind is het een kritische practicus geworden die zich bewust is van zijn keuzes. Zo’n denkomslag is geweldig om mee te maken als docent.” Het blijkt dat de studenten het zelf een verrijking en verdieping vinden om eerst na te denken, en daarna te gaan (be-)handelen, aldus Van Trijffel. “Ze stromen binnen als doener, en leren dat combineren met denken. Ze zijn bereid om hun eigen handelen tegen het licht te houden en ter discussie te stellen. Dat is knap.”

Collegegeld Dat fysiotherapeuten vallen over de kosten, kunnen de heren van DEMP wel begrijpen. Stegwee: “Je moet investeren in jezelf, en ja, dat kost tijd, In Nederland worden op 6 instellingen masteropleidingen in de specialistische fysiotherapie aangeboden: Saxion in Enschede, SOMT in Amersfoort, Avans+ in Breda, HAN in Nijmegen, Hogeschool Rotterdam en Hogeschool Utrecht.

Op de Hanzehogeschool Groningen loopt momenteel een accreditatietraject, dus dan worden het er 7. DEMP is het overlegorgaan tussen alle instellingen die hbo-masters fysiotherapie aanbieden.

www.thinkstockphotos.com

gaan naar informatie die in de kliniek ervoor zorgt dat je de patiënt beter maakt.”

moeite en geld. En het is nog maar de vraag of je het terugverdient in hogere tarieven. Voor veel mensen wordt het betaald door hun werkgever, maar voor zelfstandigen is het slikken.” Maar het bedrag dat een specialist aan de verkorte of specifieke masteropleiding uitgeeft, kun je relativeren, rekent Van Trijffel voor. “Als je het uitzet tegenover het bedrag dat je aan life long learning moet uitgeven om je accreditatiepunten in 5 jaar te halen, dan valt het voor een groot deel tegen elkaar weg. Wat dat betreft kun je beter eerst een master doen. Bovendien kun je een deel van de studiekosten van de belasting aftrekken.”

Fysiotherapeuten die hun master binnen hebben, vinden het geld goed besteed. Stegwee: “We horen vaak geluiden als: ‘Ik heb er ontzettend veel aan gehad, ik ben een betere therapeut geworden, ik werk totaal anders dan 2 jaar geleden, ik ben veel breder naar mezelf en mijn manier van werken gaan kijken, het heeft me zoveel opgeleverd.’ Dat soort uitspraken onderstrepen wat wij altijd zeggen: je wordt niet zozeer opgeleid tot wetenschapper, maar je wordt opgeleid om patiënten nog beter te behandelen.”

FysioPraxis | juli 2013

Nieuwe praktijken.indd 14

01-07-13 11:17

VA N W E T E N N A A R D O E N

15

Onderzoek onder praktijkhouders

Fysiotherapie toegankelijk voor iedereen?

Regelmatig doen wij vanuit het KNGF onderzoeken: onder leden, in het veld of onder consumenten. We lichten graag een onderzoek onder praktijkhouders uit over toegankelijkheid van fysiotherapie: mijden mensen de fysiotherapeut vanwege financiële redenen? Daniëlle Elings van de afdeling communicatie geeft aan waarom dit onderzoek is gehouden, wat de resultaten zijn en wat ermee gedaan is.

Tekst: Daniëlle Elings en Wieke Ormel

Wat vormde de aanleiding om dit onderzoek te laten uitvoeren?

De dekking van fysiotherapie in de basisverzekering is de laatste jaren teruggeschroefd en de diversiteit in aanvullende polissen is toegenomen. Patiënten zijn daardoor niet goed op de hoogte van wat er precies wel of niet

Figuur 1. Aantal behandelde patiënten 5%

5% 15%

wordt vergoed. Bij het KNGF komen regelmatig signalen binnen dat bepaalde groepen patiënten de fysiotherapeut mijden om financiële redenen. Dit is uiteraard geen wenselijke situatie; mijden van zorg kan leiden tot verergering van klachten en uiteindelijk een toename van zorgkosten. Wij strijden er bij de politiek en in de media voor om de fysiotherapie voor iedereen toegankelijk te houden. Het is voor ons belangrijk om onze argumenten richting politiek en media met cijfers te kunnen onderbouwen. We hebben daarom aan 1.500 praktijkhouders gevraagd om enkele vragen te beantwoorden met betrekking tot het mogelijk mijden van de fysiotherapeut.

Daarnaast zijn we via andere bronnen op zoek naar (consumenten)data die signalen mogelijk kunnen bevestigen.

15% meer

meer

evenveel evenveel minder minder

Heeft het onderzoek opvallende en/of verrassende uitkomsten opgeleverd?

Ja, deze peiling naar de gevolgen van de recente pakketmaatregelen leidt tot de conclusie dat de toegankelijkdat weet ik niet dat weet ik niet 57% 57% heid van de zorg voor met name mensen met de lagere inkomens achteruit is gegaan. De verwachting is dat deze mensen daardoor ofwel in gezondheidstoestand achteruit zijn gegaan ofwel zijn uitgeweken naar andere (duurdere) vormen van zorg die wel verzekerd zijn. Daarmee blijkt de Aantal patiënten behandeld in het afgelopen jaar ten opzichte van het jaar redenering die het College voor zorgverzekeringen (CVZ) ervoor (% van praktijken) destijds aanhield bij het advies om de vergoeding van fysiotherapeutische behandeling voor diverse aandoeningen uit het basispakket te halen, onjuist te zijn. CVZ ging er immers vanuit, dat de toegankelijkheid van de zorg niet achteruit zou gaan, omdat mensen zich ofwel aanvullend zouden gaan verzekeren ofwel de kosten prima voor eigen rekening zouden kunnen nemen.

23%

23%

Figuur 2. Meer dan gemiddelde afname aantal behandelingen

Hoe heb je de resultaten gebruikt in jouw werk, of ben je van plan dat te doen?

patiënten met een inkomen boven modaal patiënten met een inkomen onder modaal hoog opgeleide patiënten laag opgeleide patiënten patiënten jonger dan 18 jaar patiënten ouder dan 65 jaar autochtonen allochtonen (niet-westers) allochtonen (westers) 0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

%

Meer dan gemiddelde afname in het aantal behandelingen, naar bevolkingsgroep (inschatting van de fysiotherapeut; % van praktijken)

Op basis van deze peiling probeerden we als KNGF publiciteit te verkrijgen en dat is gelukt. EenVandaag zond 16 mei jl. een reportage uit over de afgenomen toegankelijkheid van fysiotherapie voor met name mensen met een lager inkomen. In de reportage komen de ‘technische’ kant van de peiling, verhalen van 2 patiënten, het verhaal van een fysiotherapeut en een toelichting door Eke Zijlstra aan bod. Verder gebruiken we de gegevens uit de peiling natuurlijk richting de politiek.

FysioPraxis | juli 2013

Weten naar doen nw.indd 15

01-07-13 11:22

16

o p v at t i n g e n

“Mondigheid van de patiënt verbe Tekst: Marjam Overmars

‘Luister naar de patiënt en blijf luisteren.’

‘Je moet de patiënt mondiger maker, niet monddood.’

Helemaal mee eens. Mondigheid betekent volgens het woordenboek: zelfstandig beslissen, handelen of oordelen. Veel patiënten zijn daar helaas onvoldoende toe in staat. Er wordt vaak gedacht dat de mondigheid van de patiënt is gegroeid, maar uit onderzoeken van het Nivel uit de jaren 80 en in 2002 blijkt dat mondigheid juist minder geworden is.

Hoe vaardig een fysiotherapeut ook is in communiceren, de patiënt heeft over het algemeen een achterstand in kennis. Bovendien kan een zorgverlener intimiderend overkomen, niet alleen door zijn kennis, maar bijvoorbeeld ook door het dragen van beroepskleding. Het is van belang dat we daar als fysiotherapeut alert op zijn. Het is cruciaal dat de patiënt zijn verhaal kan doen, zodat hij mondig kán zijn. Het is immers de hulpvraag van de patiënt en niet die van de fysiotherapeut.

We weten dat als een patiënt zich gehoord voelt, de kans op therapietrouw groter is. De patiënt voelt zich begrepen en dit optimaliseert de effectiviteit van de behandeling. Het vraagt vaardigheden om bij een patiënt die veel ruimte neemt om zijn woordje te doen, te begrijpen waar het werkelijk om gaat, maar ook om bij de stille introverte persoon de hulpvraag helder te krijgen, op een positieve en open manier. Soms benoem ik het zelf gewoon: ‘Al heb ik hiervoor geleerd, ik kan niet voelen wat u ervaart. Kunt u me misschien uitleggen wat u voelt?’

Het vergt tijd; nemen wij de tijd om de patiënt mondig te laten zijn? Het is niet altijd makkelijk, maar luister en blijf luisteren, hoe druk je het ook hebt. Een patiënt weet zelf het beste wat zijn klachten zijn, laat hem het woord doen, zodat hij de optimale behandeling kan ontvangen.”

Eens. Ik vind het belangrijk dat het perspectief van de patiënt op de aandoening van het begin af aan meegenomen wordt in het behandelplan.

Mijn onderzoeksonderwerp is gezondheidsvaardigheden, dat zijn de vaardigheden waarover patiënten beschikken om zorg te gebruiken. Mondigheid is ook een van de vaardigheden die een patiënt moet hebben om zorg te krijgen die past bij zijn wensen, de context waarbinnen hij leeft en het perspectief op zijn klachten. Die mondigheid is geen statisch gegeven; je kunt als fysiotherapeut een patiënt mondiger maken. Als je iemand informeert op het niveau dat hij aankan, dan kan hij makkelijker vragen stellen en de informatie verschaffen die de fysiotherapeut nodig heeft.

Mensen met inadequate gezondheidsvaardigheden kunnen het beloop van hun klachten niet vertellen, ook niet desgevraagd. Soms zijn ze zelfs niet in staat precies aan te geven waar ze pijn hebben, of dat ze op twee plekken pijn hebben, laat staan dat ze zich realiseren dat die pijn zou kunnen samenhangen. Als fysiotherapeut kun je geneigd zijn even snel te inventariseren wat er aan de hand is en dan de behandeling te starten, want daarvoor komt de patiënt. Maar dan stel je misschien wel een niet-volledige diagnose, en daarmee maak je de patiënt niet mondiger, maar monddood. Want hij heeft dan geen inzicht in zijn klacht en zal de behandeling ook niet overzien, laat staan er adequaat aan meewerken. In zo’n geval moet je de tijd nemen om de klacht helder in beeld te krijgen, eventueel met wat ‘huiswerk’. Het kost extra tijd, maar je maakt de patiënt daarmee mondig, en dat komt de behandeling ten goede.”

Caroline Speksnijder (36) is senior wetenschappelijk onderzoeker, senior universitair docent en fysiotherapeut.

Marlies Welbie (35) is promovenda bij het lectoraat Leefstijl en Gezondheid, docent diversiteit IBS en beleidsmedewerker diversiteit FG aan de Hogeschool Utrecht.

FysioPraxis | juli 2013

OPVATTINGEN.indd 16

01-07-13 11:17

17

erbetert de behandeling” ‘Ontbrekende, eisende en eigenwijze mondigheid’

‘Cliënt centraal bij gehandicaptenzorg’

Helemaal mee eens. Onze praktijk heeft verschillende locaties, en daar merk ik het verschil in mondigheid van de patiënten. In de wijk met veel allochtone Nederlanders zijn de patiënten minder mondig. Dat is een taal-, maar ook een cultuurkwestie.

Vertellen wat ze mankeren – meestal gaat het om pijnklachten – lukt meestal wel. Maar vervolgens verwachten ze over het algemeen dat ze gemasseerd gaan worden.

En om dan uit te leggen dat fysiotherapie voor mij iets anders is dan alleen masseren, kan nog behoorlijk lastig zijn.

In de wijk waar veel tweeverdieners wonen, stappen de patiënten al met een eisende houding de spreekkamer in. Ze hebben al uitgezocht op internet wat ze denken te mankeren, en hebben ook al bij voorbaat een behandeling in hun hoofd. Ik vind het een uitdaging om met hen de discussie aan te gaan en hen te overtuigen van mijn visie. En dat mijn visie uiteindelijk in de meeste gevallen een beter resultaat zal geven dan wat zij willen.

De derde groep is die van de semi-topsporters. Als die wat in hun hoofd hebben, krijg je dat er niet uit. Die blijven vasthouden aan hun eigen overtuiging. Daar is moeilijk mee te werken.

De middengroep, die van de eisende mondigheid, vind ik zelf het prettigst. Ze accepteren mijn deskundigheid, en de effectiviteit van mijn behandelingen is bij hen beter dan bij de andere groepen, die van de ontbrekende en eigenwijze mondigheid. Maar ik heb collega’s die wel goed met die andere groepen overweg kunnen, het is een andere manier van werken. Ik voor mij heb het liefst een gelijkwaardige relatie met de patiënt, waarbij mijn deskundigheid de doorslag geeft.”

Op zich ben ik het met de stelling eens, maar in mijn tak van de fysiotherapie is de bedoelde mondigheid in mindere mate aanwezig dan bij de meeste eerstelijns fysiotherapeuten. Zorgverleners in de gehandicaptenzorg stellen de cliënt centraal. Omdat onze cliënt niet altijd goed kan vertellen waarvoor hij komt, hebben we ook de mantelzorger, begeleider, wettelijk vertegenwoordiger of familie nodig. Zonder de mondigheid van de cliënt, en in dit geval ook het hele systeem eromheen, kom je nooit tot een goede inventarisatie van de hulpvraag.

Wij formuleren de hulpvraag en de daaropvolgende behandeling door intensief samen te werken met een multidisciplinair team: een arts, een gedragswetenschapper, de persoonlijk begeleider en indien nodig andere disciplines. Meestal constateert de begeleider als eerste een probleem, en dan zoeken we naar de oorzaak. Als iemand valt en geblesseerd raakt, is de hulpvraag evident. Maar wanneer een cliënt door het ouder worden minder mobiel wordt en de ADL-taken minder goed kan uitvoeren, gaan wij dan bepalen dat de cliënt weer mobieler moet worden? Of vindt de cliënt het niet erg om wat meer zorg te ontvangen? Wiens probleem is het dan: het probleem van de cliënt, het systeem of van de fysiotherapeut? Wij streven ernaar vanuit de cliënt te redeneren, maar dat is lastig omdat vaak de spreekvaardigheid ontbreekt.

Bij het lichamelijk onderzoek hanteren we bijvoorbeeld aanvullend gevalideerde en gestandaardiseerde observatielijsten voor mensen met een uitingsbeperking om te bepalen of er sprake is van pijn. Door het gebruik van klinimetrie kunnen we verbeteringen of achteruitgang in kaart brengen. Daarnaast heeft iedere cliënt een persoonlijk zorgplan waarin de betekenis van specifiek gedrag staat beschreven.

Kortom: de mondigheid van de cliënt, en in dit geval het systeem rondom de cliënt verbetert de behandeling. Weten wat er aan de hand is, is een essentiële voorwaarde voor de zorgverlening.”

Mark Boetes (40) is bewegingswetenschapper en eerstelijns fysiotherapeut in een maatschap in Osdorp.

Marije Bunskoek MPT (34) is fysiotherapeut bij ’s Heeren Loo in Noordwijk, een instelling voor mensen met een verstandelijke beperking, en is secretaris van de NVFVG. FysioPraxis | juli 2013

OPVATTINGEN.indd 17

01-07-13 11:17

18

Wetenschap praktisch

Centrale rol voor praktijkeigenaar

Richtlijnimplementatie in de eerstelijns fysiotherapie Gebruik van richtlijnen wordt gezien als voorwaarde voor het bieden van wetenschappelijk onderbouwde fysiotherapeutische zorg. In de dagelijkse praktijk worden richtlijnen echter niet optimaal toegepast. Uit onderzoek, uitgevoerd door studenten van de masteropleiding Fysiotherapie/Oefentherapie voor mensen met chronische ziekten aan de Hogeschool Leiden, blijkt dat er bij richtlijnimplementatie mogelijk een belangrijke rol is weggelegd voor de eigenaar van de eerstelijns fysiotherapiepraktijk.

Tekst: A. van Hofwegen, H. Gijsbers, M.S. Bunskoek, J. Verhoef en P. van der Wees

Richtlijnen worden binnen de fysiotherapie nog onvoldoende gebruikt.1-5 Er zijn enkele onderzoeken verschenen naar factoren die het gebruik van richtlijnen bevorderen of belemmeren.1,3,4 Deze onderzoeken richten zich met name op de rol van de individuele fysiotherapeut.

Hoewel deze een belangrijke rol speelt in het implementatieproces, werkt de fysiotherapeut nooit geïsoleerd. Ook kenmerken van de sociaal-politieke omgeving, van de richtlijn zelf en van de organisatie waarin de richtlijn wordt geïmplementeerd, hebben invloed op het implementatieproces.1 Deze kenmerken zijn in figuur 1 inzichtelijk gemaakt.

In het implementatieproces moet met al deze kenmerken rekening worden gehouden.1,7 Er is nog weinig bekend over de rol van de organisatie bij de implementatie van richtlijnen in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk.

Onderzoek

In het kader van het programma ‘Kwaliteit & Implementatie’ van het KNGF hebben studenten van de

Figuur 1. Generiek model voor het invoeren van vernieuwingen1

Bron: Fleuren e.a., TNO-rapport, 2007

masteropleiding Fysiotherapie/Oefentherapie voor mensen met chronische ziekten aan de Hogeschool Leiden onderzoek uitgevoerd naar belemmerende en bevorderende factoren bij implementatie van richtlijnen in de organisatie van de fysiotherapeutische praktijk in de eerste lijn.

Het onderzoek bestond uit een literatuurstudie en focusgroepinterviews met praktijkeigenaren.

Literatuur In de databanken van Pubmed, PEDro, Psychinfo, EMBASE en Google Scholar is gezocht op de termen ‘physical therapy modalities’, ‘physical therapy’, ‘guideline adherence’, ‘implementation’, ‘organizations’ en ‘practice guidelines’ en op combinaties van deze termen. Studies kwamen voor inclusie in aanmerking wanneer onderzoek werd beschreven naar richtlijnimplementatie in de eerstelijns fysiotherapiepraktijk. Naast onderzoek op organisatieniveau zijn studies op het niveau van de individuele fysiotherapeut geïncludeerd. Factoren die uit deze laatste studies naar voren komen, kunnen van belang zijn voor de organisatie als geheel. Zowel gepubliceerde als niet gepubliceerde artikelen zijn geïncludeerd. Alleen Engelsen Nederlandstalige studies gepubliceerd na januari 2001 zijn meegenomen.

De studies zijn door twee onderzoekers onafhankelijk van elkaar geselecteerd. Vervolgens zijn de abstracts van de gevonden studies door twee onderzoekers gescreend op relevantie en getoetst op de inclusiecriteria. Eventuele discrepanties tussen de beoordelaars zijn op basis van consensus opgelost. Vier studies voldeden aan de inclusiecriteria en zijn door twee personen onafhankelijk van elkaar getoetst op methodische kwaliteit.1,3,4,8 Twee studies hebben de rol van de organisatie geëvalueerd.1,8 De factoren die in de studies naar voren kwamen, zijn geordend in het generiek model voor het invoeren van vernieuwingen (figuur 1). De gevonden factoren staan in tabel 1. De volgende organisatorische factoren worden gezien als bevorderend voor richtlijnimplementatie: de aanwezigheid van een digitaal patiëntenvolgsysteem, specialisering van de praktijk, tijd en constante feedback van collega’s.

Verschillende auteurs geven aan dat er weinig organisa-

FysioPraxis | juli 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 18

01-07-13 11:23

19

Factoren richtlijnimplementatie beïnvloeden Tabel 1. die Factoren die richtlijnimplementaties beïnvloeden Kenmerken van de sociaal-politieke omgeving Visitatie/audit (1,4) Beleid KNGF (1,3) Financiering (1,4) Sociale factor (Het gevoel dat niemand de richtlijnen gebruikt)(3) Geen implementatie methodiek KNGF (1) Rol verzekeraars (1,3) Kenmerken van de Fysiotherapeut Kennis (1,3,4,8) Autonomie (1,3) Attitude (1,3,4) Specialisering (1) Leeftijd (1) Scholing (1,8) Kenmerken van de Organisatie Tijd en geld (1,3) Te weinig intervisie en intercollegiaal overleg (1,8) Digitaal patiëntenvolgsysteem (1) Meetinstrumenten niet beschikbaar in praktijk (3) Geen eenduidig praktijkbeleid (3) Specialisering (1) Visie Personeelsbeleid Beloningsysteem Taakverdeling Kwaliteitsbeleid Leiding geven

Kenmerken van de richtlijn: compatibiliteit  Onvoldoende geschikt voor individuele patiënt (1,3,8)  Niet concreet genoeg (1)  Te veel psychosociaal gericht (8)  Alleen geschikt voor onervaren fysiotherapeuten (8)  Omvat niet gehele fysiotherapeutische spectrum (8)  Gevoel van meerwaarde ontbreekt (3) Kenmerken van de richtlijn: complexiteit  Leesbaarheid (1,3,4)  Meetinstrumenten moeilijk te interpreteren (1,8) Kenmerken van de richtlijn: geloofwaardigheid  Te weinig bewijs (3) Richtlijn: toegevoegde waarde/voordeel van de richtlijn  Uniformiteit (1,3)  Evidence Based Practice (1,3)  Methodisch handelen (8)  Transparantie (1)  Kwalitatief betere zorg (1)  Betere communicatie (1,8)  Gebruik klinimetrie (1,8)  Profilering beroepsgroep (1)

Blauw Groen Geel

Factoren uit zowel literatuur als focusgroepinterviews Factoren alleen uit literatuur Factoren alleen uit focusgroepinterviews

Tabel 1. Belemmerende en bevorderende factoren voor richtlijnimplementatie zoals die uit de geïncludeerde literatuur en de focusgroepinterviews naar voren komen. Ingedeeld per determinant uit het generiek model voor het invoeren van vernieuwingen.1

Tabel 2. De fases van verandering uit Grol 7 Stappen Oriëntatie Inzicht Acceptatie Verandering Behoud

Uitleg Bewust zijn, op de hoogte zijn van Interesse, betrokkenheid Kennis Inzicht in eigen handelen Positieve houding, motivatie Intentie, besluit te veranderen Invoering in de praktijk Bevestiging van nut Integratie in routines Verankering in organisaties 7

Tabel 2. De fases van verandering uit Grol torische factoren worden gevonden en dat het zinvol zou zijn om hier verder onderzoek naar te doen.3,8

Focusgroepinterviews Om belemmerende en bevorderende factoren te vinden voor richtlijnimplementatie in de organisatie van de eerstelijns fysiotherapiepraktijk, zijn drie focusgroepinterviews gehouden met in totaal 20 praktijkeigenaren. Zowel eigenaren van gewone praktijken als pluspraktijken hebben hierbij deelgenomen. Het predicaat pluspraktijk wordt door zorgverzekeraar Achmea uitgereikt indien de praktijk een positieve audit heeft ondergaan door Health Care Auditing. Bij de audit wordt de praktijk onder andere getoetst op factoren als richtlijnimplementatie.9 Positief geauditeerde praktijken dienen volgens de richtlijnen te werken. De pluspraktijken zijn gevonden via de website van zorgverzekeraar Achmea en de overige praktijken via de website van het KNGF.10 Praktijkeigenaren van wille-

keurig geselecteerde praktijken van de website van het KNGF en Achmea zijn uitgenodigd via een e-mail.

Voor het houden van de focusgroepinterviews is een gesprekshandleiding geschreven aan de hand van de richtlijn handleiding focusgroepen zoals opgesteld door het Centraal BegeleidingsOrgaan (CBO).11 Het ging om semigestructureerde interviews waarbij voor het opstellen van de vragen gebruik is gemaakt van het model van Grol dat de fases van gedragsverandering beschrijft (tabel 2). Per fase zijn één of twee hoofdvragen opgesteld. Nadat deze waren beantwoord, was er ruimte voor discussie.

Tijdens de focusgroepinterviews zijn notities gemaakt en de interviews zijn met toestemming van de deelnemers op geluidsband opgenomen. De geluidsopnames zijn uitgewerkt tot transcripten en in vier stappen geanalyseerd.12 In eerste instantie is alle non-informatie uit de teksten verwijderd. Tijdens de tweede stap hebben >> FysioPraxis | juli 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 19

01-07-13 11:23

Wetenschap praktisch

www.thinkstockphotos.com

20

twee onderzoekers per focusgroepinterview onafhankelijk van elkaar aan uitspraken labels toegekend. Deze labels zijn termen voor een factor die de praktijkeigenaar noemt als belemmerend of bevorderend voor richtlijnimplementatie in zijn organisatie. Bij de derde stap hebben twee onderzoekers per interview consensus bereikt over de in stap twee toegekende labels. Tot slot zijn de labels door twee onderzoekers in een overzicht geplaatst waarbij voor de ordening gebruik is gemaakt van het generiek model voor het invoeren van zorgvernieuwingen (figuur 1).1 Uit de focusgroepinterviews zijn 22 factoren geïdentificeerd (tabel 1).

Resultaten Over het algemeen werden richtlijnen gezien als onmisbare instrumenten om kwaliteitszorg te leveren.

De praktijkeigenaren geven aan dat de weerstand van vroeger weg is en men in de toekomst er niet aan zal ont-

Praktijkeigenaren creëren gunstige voorwaarden voor richtlijnimplementatie komen de richtlijnen toe te passen. De meest genoemde belemmerende factoren zijn tijd en geld. Activiteiten als scholing van werknemers, intervisie, dossiercontrole, overleg van werkgroepen en deelname aan audits kosten tijd en dus geld. Een praktijkeigenaar zegt hierover: “Wij geven twee keer per dag in de agenda een half uur om het digitaal patiëntenvolgsysteem bij te werken. Dus het kost de werkgever gewoon geld.” De praktijkeigenaren geven aan dat de financiële stimulans om richtlijnen te implementeren te laag is. Het beschikbaar stellen van financiële middelen zal volgens de praktijkeigenaren dan ook bevorderend werken. Daarnaast zien de praktijkeigenaren een

audit als stok achter de deur voor richtlijnimplementatie.

Zo zegt een deelnemer met trots: “In het kader van certificering moet je 100 procent de richtlijnen implementeren, dat hebben wij ook gedaan.” Verder worden de grote verscheidenheid aan audits en de rol van verzekeraars als belemmerend ervaren.

Zoals in tabel 1 duidelijk wordt, komen de factoren die praktijkeigenaren aanhalen overeen met de factoren die in de literatuur zijn beschreven. De praktijkeigenaren dragen echter ook factoren aan die niet uit de literatuur naar voren komen. Dit zijn het extra belonen van medewerkers die volgens de richtlijnen werken (beloningssysteem), het uitsluitend aannemen van personeel dat zich houdt aan richtlijnimplementatie (personeelsbeleid), het hebben van een duidelijk beeld waar de praktijk voor staat (visie), het uitbesteden van taken aan collega’s als dossiercontrole of implementeren van meetinstrumenten (taakverdeling), het voeren van een duidelijk kwaliteitsbeleid en tot slot het geven van het juiste voorbeeld en sturing aan collega’s (leidinggeven). “In je kwaliteitsstructuur bouw je sleutelpunten in. Dat kunnen figuren zijn en dat kunnen overlegmomenten zijn waarin je die richtlijn terug laat komen. Zo borg je een beetje het gebruik van de richtlijn.”

De factoren die als bevorderend worden gezien voor richtlijnimplementatie worden in vakoverstijgende literatuur in verband gebracht met innovatie.7,13 Dit bevestigt dat deze factoren van invloed zijn op het implementatieproces en niet uniek zijn voor de fysiotherapiepraktijk. De deelnemende praktijkeigenaren creëren bewust of onbewust de juiste organisatiekenmerken voor een innovatieve praktijk en daarmee gunstige voorwaarden voor richtlijnimplementatie. Daarbij zien praktijkeigenaren bij de implementatie een belangrijke rol voor zichzelf weggelegd. “Op het moment dat jij (de praktijkhouder) niet het initiatief daarin neemt, dan denken de werknemers ook: laat maar, het is zeker niet belangrijk.”

FysioPraxis | juli 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 20

01-07-13 11:23

21

Aangezien de praktijkeigenaren aangeven dat ze in hun leidinggeven een voorbeeldfunctie hebben en dat ze de taak hebben om personeel te motiveren, te corrigeren en te scholen in het gebruik van richtlijnen, lijkt het voor de hand te liggen dat praktijkeigenaren een actieve rol krijgen in het implementatiebeleid van KNGF-richtlijnen. In het huidige implementatiebeleid is deze rol niet expliciet beschreven.14 Uit de literatuur blijkt dat hoe actiever de rol en hoe groter de inspanning van het management is, des te beter de implementatie verloopt.6,13,15 Implementatiestrategieën zouden zich naar de mening van de auteurs daarom meer op het niveau van de praktijkeigenaar of maatschap en daarmee op de organisatie moeten richten. Dit betekent dat praktijkeigenaren of maatschapleden materialen krijgen aangereikt waarmee zij het implementatieproces in de specifieke context van hun praktijk kunnen begeleiden.

Figuur 2. Werkmodel voor het invoeren van richtlijnen KENMERKEN ORGANISATIE

Taakverdeling Specialisering Intern overleg Financiële middelen Leiderschap Digitaal patiëntenvolgsysteem

SOCIAALPOLITIEKE OMGEVING Rol KNGF Financiële stimulans verzekeraars Auditeren

Meer geld Aangezien tijd en geld als grootste belemmering worden aangegeven door de praktijkeigenaren en dit ook als belemmerende factor naar voren komt in drie (Nederlandse) van de vier studies, zou het beschikbaar stellen van een budget voor kwaliteitsmanagement een mogelijke strategie zijn om richtlijnimplementatie te bevorderen.1,3,4 Het voorhanden zijn van voldoende financiële middelen lijkt een belangrijke voorwaarde voor het succes van een implementatie.7

Verplichte externe audit Tot slot zou gedacht kunnen worden aan een verplichte externe audit waarin de praktijk getoetst wordt op de implementatie en het gebruik van richtlijnen. Volgens de praktijkeigenaren zou deze audit door de beroepsgroep zelf ontwikkeld moeten worden.

Kanttekeningen

Er zijn bij deze studie enkele kanttekeningen te maken. De literatuurstudie betrof geen systematische review, maar een oriënterend narratief literatuuronderzoek. Daarnaast was de onderzoeksgroep in de focusgroepinterviews niet representatief voor de Nederlandse situatie. Kleine praktijken waren onder- en pluspraktijken oververtegenwoordigd. In tegenstelling tot

Motivatie Leeftijd Kennis Attitude Fase van gedragsverandering

BEREIDHEID VAN DE ORGANISATIE OM TE VERANDEREN Voor- en tegenstanders Past innovatie in organisatie Tijd/geld beschikbaar

ADOPTIE

Nieuw model Om de centrale rol van de praktijkeigenaar en de organisatie in het implementatieproces weer te geven, hebben de auteurs een werkmodel opgesteld (figuur 2). Met dit werkmodel wordt duidelijk dat de praktijkeigenaar spil kan zijn in het implementatieproces. De praktijkeigenaar is verantwoordelijk voor het kwaliteitsbeleid en het kennismanagement. Hij heeft invloed op visieontwikkeling, specialisering van personeel, taakverdeling, mate van intern overleg, keuze van het softwaresysteem en het wel of niet deelnemen aan een audit. De praktijkeigenaar heeft invloed op de organisatiekenmerken, de bereidheid tot veranderen, de adoptie van de individuele fysiotherapeut en het implementatieproces.

KENMERKEN FYSIOTHERAPEUT

IMPLEMENTATIE

Leiderschap Tijd/geld Intern overleg Feedbackmogelijkheden Beloningssysteem

KENMERKEN RICHTLIJN Toegevoegde waarde Past in dagelijks handelen

Werkmodel voor het invoeren van richtlijnen in de organisatie van de eerstelijns fysiotherapiepraktijk.

eerdere studies geven de deelnemers in deze studie aan richtlijnen actief te implementeren.1-5 Mogelijk dat dit contrast door de oververtegenwoordiging van pluspraktijken is veroorzaakt. Tot slot kan de kwaliteit van het onderzoek beïnvloed zijn door het relatief kleine aantal deelnemers aan de interviews. Twee interviews bestonden uit vijf personen waar zeven als minimum wordt aangehouden.11 Hierdoor bestaat de kans dat er geen volledige datasaturatie is bereikt. In het laatste interview werden echter geen nieuwe factoren meer aangedragen.

Conclusie

Uitkomsten van deze studie wijzen op de noodzaak van een centrale rol voor de praktijkeigenaar of kwaliteitsmanager van een eerstelijns praktijk bij het implementeren van richtlijnen.

De literatuurverwijzingen staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

A. van Hofwegen (MPT), disciplinecoördinator afdeling fysiotherapie, gezondheidscentrum Withuis in Venlo.

H. Gijsbers (MPT), praktijk DEEN, Heemstede.

M.S. Bunskoek (MPT), vakgroepcoördinator diëtiek, ergotherapie, fysiotherapie en voetverzorging, ’s Heeren Loo, expertisecentrum Advisium Noordwijk.

J. Verhoef (PhD), lector ‘Eigen Regie’ Hogeschool Leiden, cluster Zorg.

P. van der Wees (PhD), senior onderzoeker bij IQ healthcare van het UMC St Radboud.

FysioPraxis | juli 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 21

01-07-13 11:23

22

Fysiowijzer

Richtlijn Parkinson

Internationale herziening Dit jaar verschijnt de herziene Parkinsonrichtlijn. Nieuw aan deze richtlijn is vooral dat hij is ontstaan in internationaal verband; 19 Europese landen waren betrokken bij het tot stand komen ervan.

Samyra Keus is projectleider Richtlijnontwikkeling en -implementatie bij ParkinsonNet. Zij was ook eerste schrijver van de vorige richtlijn die in 2004 verscheen. Deze richtlijn wordt in Nederland intensief gebruikt, zeker door de inmiddels 1.162 speciaal opgeleide ParkinsonNet-fysioen oefentherapeuten. Keus: “Ook uit het buitenland ontvangen we regelmatig positieve geluiden over de richtlijn.

Vanuit de Association of Physiotherapists in Parkinson’s Disease Europe kwam daarom de vraag de richtlijn in internationaal verband te herzien. Het KNGF ging akkoord op voorwaarde dat de subsidie gelijk bleef en dat er een Nederlandstalige versie van de richtlijn zou verschijnen.”

Herzieningsproces

Het proces om de richtlijn te herzien duurde 2,5 jaar. Dat is behoorlijk snel, gezien al het werk dat verzet moest worden om medewerking uit 18 landen te krijgen.

Keus: “Via het KNGF en de European Region of the World Confederation for Physical Therapy benaderden we de zusterorganisaties in de andere Europese lan-

namen deel. Daarnaast is met ParkinsonNet-therapeuten gekeken naar verbeterpunten van de richtlijn.

Alle landen vaardigden iemand af voor de richtlijnontwikkelgroep. Een deel daarvan zit in de schrijfgroep van 10 personen. Dat waren zowel ervaren clinici als wetenschappers, twee Nederlandse Parkinsonpatiënten en, vanuit ParkinsonNet, dr. Marten Munneke en ikzelf. Ook in de leesgroep en stuurgroep waren patiënten vertegenwoordigd, met dank aan de European Parkinson’s Disease Association. Zomer 2011 hadden we het merendeel van de data verzameld en konden we met het analyseren ervan beginnen. Daarna startte het schrijven.”

Patiënt centraal De nieuwe richtlijn kent een aantal verschillen ten opzichte van de vorige. “Hij is in vrijwel alle betrokken landen toepasbaar, zij het soms met kleine aanpassingen. In Engeland mogen sommige fysiotherapeuten bijvoorbeeld Parkinsonmedicatie aanpassen. Opvallend in de nieuwe richtlijn is dat de patiënt nog meer centraal staat. Zo is er meer informatie over zelfmanagement voor patiënten: wat kun je zelf doen? Wanneer ga je naar de fysiotherapeut, hoe kun je je daarop voorbereiden en wat kun je daar verwachten? Voor de fysiotherapeut bevat de nieuwe richtlijn ook meer informatie over het stimuleren van gedragsverandering en zelfmanagement. En er staat in de richtlijn meer informatie over het samenwerken met andere zorgdisciplines. Dat is duidelijk een

‘De richtlijn geeft aanbevelingen voor een optimale behandeling die de therapeut zal gebruiken bij het klinisch redeneren’ den. Maar liefst 18 wilden er samenwerken.

Die organisaties stuurden de enquêteformulieren naar een random selectie van hun leden waarin we onder meer vroegen naar knelpunten in de behandeling van Parkinsonpatiënten en naar de huidige zorg. Bijna 3.500 fysiotherapeuten

vraag vanuit de patiënten. Dat deel is vooral gericht op het buitenland, in Nederland is dit al bekend dankzij onze multidisciplinaire richtlijn van 2010. Verder is de selectie van aanbevolen meetinstrumenten enigszins aangepast en is er meer informatie over het meten van veranderingen bij patiënten. Van alle beoordeelde meetinstrumenten, ook die niet aanbevolen worden, is in de appendix aangegeven wat de voor- en nadelen ervan zijn. Sommige bestaande aanbevelingen zijn bekrachtigd en er zijn nieuwe bijgekomen, bijvoorbeeld over dubbeltaaktraining en dans. Ten slotte bevat de richtlijn aanbevelingen voor groepsbehandeling, met name als antwoord op vragen

FysioPraxis | juli 2013

FYSIOWIJZER.indd 22

01-07-13 11:10

23

‘Opvallend in de nieuwe richtlijn is dat de patiënt nog meer centraal staat.’ van ParkinsonNet-therapeuten.”

Keus hecht eraan te melden dat de richtlijn geen kookboek is. “Dat zou niet kunnen, want iedere patiënt is uniek. De richtlijn geeft aanbevelingen voor een optimale behandeling die de therapeut zal gebruiken bij het klinisch redeneren.”

Doelgroepen De richtlijn is bedoeld voor iedere fysiotherapeut met Parkinsonpatiënten. Keus: “Die zien in deze nieuwe richtlijn snel wat de best practices zijn. Vanwege de complexiteit van Parkinson heeft het de voorkeur dat deze patiënten behandeld worden door professionals met veel Parkinsonspecifieke expertise, zoals in Nederland de ParkinsonNet-therapeuten. Zij weten dat Parkinson een complexe aandoening is, veel meer dan alleen maar een beweegprobleem. Ze hebben veel expertise en werken goed samen met andere zorgverleners. Maar de richtlijn is ook bedoeld voor patiënten. Die worden ondersteund in hun zelfmanagement en het bezoek aan hun fysiotherapeut. Verwijzers ten slotte lezen erin voor welke Parkinsongerelateerde problemen ze kunnen aankloppen bij de fysiotherapeut en wat ze daar kunnen verwachten.”

Cursussen

www.shutterstock.nl

De internationale betrokkenheid bij het tot stand komen van de richtlijn is tamelijk zeldzaam. Maar daar blijft het niet bij. “We helpen andere landen ook bij het opzetten van cursussen voor het gebruik van de richtlijn. Dat gebeurt met name in samenwerking met fysiotherapie-, patiënten- en neurologenorganisaties. Op het komend congres van de Movement Disorders Society (MDS), dit jaar in Sydney, geef ik bijvoorbeeld twee presentaties over de richtlijn voor therapeuten en neurologen van over de hele wereld. Deelname aan dit congres is mede mogelijk door een congressubsidie van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie. Daarnaast organiseren we deze zomer een ParkinsonNet masterclass en, samen met de MDS, een driedaagse Summer School voor fysiotherapeuten uit andere, met name Europese landen. Die cursisten worden de richtlijnambassadeurs in hun land.

Zo breidt de olievlek zich uit.”

In FysioEnieuws informeren we u over de verschijningsdatum van de herziene Parkinsonrichtlijn.

FysioPraxis | juli 2013

FYSIOWIJZER.indd 23

01-07-13 11:10

24

Ingezonden artikel

Bachelor, master en PhD

De positionering van fysiotherapie binnen het Europees Kwalificatiekader Het is in Nederland pas sinds 2005 mogelijk een masteropleiding fysiotherapie te volgen. Voor die tijd kende ons land uitsluitend bacheloropleidingen, terwijl andere landen al langere tijd fysiotherapie als masteropleiding aanboden.

Inmiddels hebben vrijwel alle hogescholen met een bacheloropleiding fysiotherapie ook een of meer masteropleidingen fysiotherapie in hun aanbod opgenomen. Meestal richten deze masteropleidingen zich op een specialistisch domein, zoals kinderfysiotherapie, geriatriefysiotherapie, bekkenfysiotherapie, sportfysiotherapie en manuele therapie.

Tekst: dr. Roland van Peppen

De vraag die bij deze hogescholen vaak op tafel ligt, is tot welk (eind)niveau een bachelor fysiotherapeut op het gebied van kennis, vaardigheden en competenties wordt opgeleid. Immers, als dat bekend is, is daarmee impliciet het startniveau van een masteropleiding fysiotherapie beschreven. En daarmee zou voor studenten fysiotherapie een uitdagende leerroute ontstaan, via een bachelordiploma naar een masterdiploma, waarbij het risico op overlap wordt vermeden en het optimaal uitdiepen van het beoogde niveau wordt nagestreefd. Niet alleen voor de student, maar ook voor docenten fysiotherapie, werkveld en stageveld is een herkenbaar onderscheid in

in Higher Education (ENPHE). Dit netwerk heeft zich ten doel gesteld om de opleidingen fysiotherapie uit Europa bij elkaar te brengen en om tussen die opleidingen samenwerking te realiseren c.q. te verbeteren (www.enphe. org). Binnen ENPHE is een aantal focusgroepen aangesteld die zich halfjaarlijks in een seminar van één of twee dagen buigen over een specifiek thema. Een van die thema’s is het ‘European Qualification Framework’ (EQF).

De Focusgroup EQF heeft de opdracht uitgewerkt een richtsnoer te schrijven hoe fysiotherapie binnen het Europees Kwalificatiekader (EKK) op bachelor-, master- en PhD-niveau beschreven kan worden. In november 2012 heeft de Focusgroup EQF op het 3rd European Congress on Physiotherapy Education in Wenen haar resultaten gepresenteerd. Het Engelstalige ‘Final Report’, waar de presentatie op gebaseerd is en de ‘Poster’ zijn gratis te downloaden op de voor iedereen toegankelijke website van ENPHE: www.enphe.org/ENPHE/FocusGroups/EuropeanQualificationsFramework.aspx.

Europees Kwalificatiekader De strekking in beide bovengenoemde documenten is dat het EKK 8 niveaus kent in termen van kennis, vaardigheden en competenties. Het EKK classificeert een afgestudeerde bachelor op niveau 6 (EKK-6), een master op EKK-7 en een PhD op het hoogste niveau (EKK-8).

De vraag die bij hogescholen vaak op tafel ligt, is tot welk eindniveau een bachelor fysiotherapeut op het gebied van kennis, vaardigheden en competenties wordt opgeleid niveau van belang. Naast deze inhoudelijke argumenten stellen tegenwoordig ook de accreditatieorganen steeds strengere eisen aan het eindniveau van zowel bachelorals masteropleidingen. Kortom: een leidraad is gewenst voor de beschrijving van wat een fysiotherapeut op bachelorniveau, masterniveau en ook op PhD-niveau moet beheersen.

Internationale afstemming Vrijwel alle hogescholen fysiotherapie uit Nederland zijn aangesloten bij het European Network of Physiotherapy

Het EKK bevordert de uniformiteit in afstudeerniveaus en daarmee de nagestreefde internationale mobiliteit van studenten en professionals. Dit Europese kader creëert enerzijds eenheid in taal waardoor het makkelijker wordt om de geleerde competenties in een ander land kenbaar te maken, en anderzijds een eenvoudig te hanteren instrument om het scholingsaanbod binnen het concept ‘Leven-Lang-Leren’ op niveau in te schalen. Het EKK hanteert op elk niveau 3 domeinen: competenties, kennis en vaardigheden die in algemene termen zijn beschreven.

De Focusgroup EQF van ENPHE heeft dit voor fysiothera-

FysioPraxis | juli 2013

Ingezonden 2.indd 24

01-07-13 11:14

25

www.thinkstockphotos.com

Accreditatieorganen stellen tegenwoordig steeds strengere eisen aan het eindniveau van zowel bachelorals master opleidingen

pie uitgewerkt en verschillen op het gebied van ‘kennis’, ‘vaardigheden’ en ‘competenties’ tussen bachelors, masters en PhD’s in de fysiotherapie geformuleerd.

Kennis, vaardigheden en competenties Grofweg verschillen een bachelor, master en PhD van elkaar met betrekking tot ‘kennis’ op termen die gevoelsmatig dicht bij elkaar liggen, namelijk advanced knowledge/skills (EKK-6), highly specialized knowledge (EKK-7) en knowledge at the most advanced frontier of a field (EKK-8). De 3 niveaus onderscheiden zich wat betreft ‘vaardigheden’ op advanced skills (EKK-6), specialized problem-solving skills required in research and/or innovation (EKK-7) en the most advanced and specialized skills and techniques including synthesis and evaluation (EKK8). De beoogde competenties verschillen ook van elkaar: manage complex technical or professional activities (EKK6), manage and transform work or study contexts that are complex, unpredictable and require new strategic approaches (EKK-7) en demonstrate substantial authority, innovation, autonomy, scholarly and professional integrity and sustained commitments (EKK-8). In tabel 1 (zie FysioNet) vindt u een uitgebreid overzicht van de verschillen op het gebied van ‘kennis, ‘vaardigheden’ en ‘competenties’ voor de bachelor, master en PhD in de fysiotherapie.

Implicaties voor bachelor en master In Nederland bestaat (nog) geen PhD-opleiding fysiotherapie. Bij het vergelijken van een bachelor en een master fysiotherapie moet het verschil vooral gezocht worden in de hoge mate van zelfstandigheid waarin de (master) fysiotherapeut kan functioneren, de complexe context en onvoorspelbaarheid waarin de (master) fysiotherapeut kan

onderzoeken en behandelen, de mogelijkheid tot kritische analyse en adequate oordeelvorming bij patiëntenzorg en (praktijkgericht) onderzoek en het vermogen om originele invalshoeken te kunnen kiezen in zorg of onderzoek. Impliciet helpen deze beschrijvingen ook de fysiotherapeut te positioneren in het werkveld. Grofweg profileert een bachelor fysiotherapeut zich als zelfstandig functionerend (interdisciplinair) lid van een (patiënten)behandelteam en als assisterend lid van een (wetenschappelijk) onderzoeksteam. De master fysiotherapeut profileert zich als leider van een (interdisciplinair) (patiënten)behandelteam en zelfstandig (wetenschappelijk) onderzoeker en een PhD-fysiotherapeut als leider van een (wetenschappelijk) onderzoeksteam.

Conclusie Het document EQF van de Focusgroup EQF van ENPHE is ontwikkeld door Ingrid Narum (Oslo and Akershus University College of Applied Sciences, Noorwegen), Dagmar Pavlu (Charles University, Praag, Tsjechië) en Roland van Peppen (University of Applied Sciences, Utrecht, Nederland) en de klankbordgroep EQF (Janke Oosterhaven, Nederland en Hilde Van Waelvelde, België). Het EQF-document is bedoeld om discussies binnen hogescholen en universiteiten in Europa aan te zwengelen over het eindniveau van de opleidingen. Elke hogeschool kan het ontwikkelde ENPHE-document gebruiken om het eigen kader op de eigen hogeschool of universiteit te beschrijven.

Dr. Roland van Peppen, programmamanager, opleiding master Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht, Faculteit Gezondheidszorg, Instituut voor Bewegingsstudies.

FysioPraxis | juli 2013

Ingezonden 2.indd 25

01-07-13 11:14

26

Ingezonden artikel

Een nieuw onderwijsconcept

Masteropleiding fysiotherapie: veranderende eisen Masteropleidingen fysiotherapie dienen zich te houden aan internationale standaarden zoals de Dublin-descriptoren of de beschrijving van het masterniveau in het Europees Kwalificatiekader (EKK). Op dit niveau worden zij getoetst door het Nederlands Vlaams Accreditatie Orgaan (NVAO). Het is voor opleidingen een belangrijk ijkpunt voor het beschrijven van het eindniveau van studenten (eindtermen) en de wijze waarop wordt getoetst. Studenten die een opleiding tot master volgen dienen zowel specialistisch als academisch gevormd te worden. De opleiding master Fysiotherapie van Hogeschool Utrecht heeft een manier gevonden om dit te realiseren en houdt een pleidooi om in de toekomst het vizier op profilering en leven-lang-leren te richten.

Tekst: Dr. Roland van Peppen en drs. Dammis Vroegindeweij

Zoals elke fysiotherapeut inspringt op actuele ontwikkelingen en daarmee de dagelijkse praktijk voortdurend optimaliseert, zo heeft ook een masteropleiding zich aan te passen aan nieuwe inzichten en (intern en extern) opgelegde eisen om zich zodoende voor te bereiden op een bestendige toekomst. Het is tegenwoordig van groot

Figuur 1. Van onderwijsontwikkeling tot onderwijsevaluatie op EKK-niveau-7 Internationale standaard EKK-niveau-7

Competentieprofiel opleiding master Fysiotherapie met twee rollen en 7 competenties Evaluatie van onder-

Onderwijsontwikkeling

Curriculum: 2 leerlijnen, met praktijkgerichte modules van 5 EC voor het verwerven van de competenties, vaardigheden en kennis.

Elke leerlijn wordt afgesloten met eindopdracht: ‘Masterproof’ of ‘Masterthesis’ van 10 EC

wijs en toetsen

Onderwijsuitvoering met passende werkvormen

Toetsen en beoordelen van competenties, kennis (BOK) en vaardigheden (BOS) via: * toetsen beroepsopdracht en kennistoetsen per module; * eindtoetsen ‘Masterproof’ (rol Specialist) en ‘Masterthesis’ (rol ontwikkelaar beroepspraktijk)

belang dat het onderwijs voldoet aan transparante eisen.

Die eisen leggen opleidingen zichzelf op, maar zijn mede ingegeven door (inter)nationaal geaccepteerde kaders, zoals het Europees Kwalificatiekader (EKK). Binnen dit kader moet een bachelordiploma voldoen aan niveau-6, een masterdiploma aan niveau-7 en een PhD-diploma aan niveau-8.1 De opleiding master Fysiotherapie van Hogeschool Utrecht heeft de afgelopen jaren een herinrichting van het onderwijs voorbereid, waarbij het eindniveau voor studenten op EKK-niveau 7 is beschreven. Op het Europese Onderwijscongres van de WCPT (november 2012) hebben wij ons nieuwe onderwijsconcept gepresenteerd. De methodische en transparante opbouw van ons curriculum werd door de andere Europese masteropleidingen zeer gewaardeerd.

Onze modulair ingerichte masteropleiding is ondergebracht in een masterhuis en in september 2012 van start gegaan voor onze vijf specialisaties: Geriatriefysiotherapie, Kinderfysiotherapie, Orthopedische Manuele Therapie, Psychosomatische Fysiotherapie en Sportfysiotherapie.

EKK-7 In het Europees Kwalificatiekader zijn 8 niveaus te onderscheiden in termen van kennis, vaardigheden en competenties.1 Het (internationale) masterniveau is vastgesteld op niveau-7. Het Nederlands Vlaams Accreditatieorgaan (NVAO) beoordeelt opleidingen op basis van het EKK. Zo worden zowel de masteropleidingen fysiotherapie op hogescholen als de universitaire MSc-opleiding Fysiotherapiewetenschap op ditzelfde EKK-niveau-7 getoetst. Tussen deze fysiotherapie masteropleidingen en de universiteit zit dus geen niveauverschil, maar ze onderscheiden zich door een andere gerichtheid. Het EKK bevordert de uniformiteit in afstudeerniveaus en daarmee de internationale mobiliteit van studenten en professionals.

Vanuit het EKK-niveau-7 dienen masteropleidingen fysiotherapiestudenten enerzijds op te leiden tot zelfstandig functionerende experts in een specialistisch domein en anderzijds tot praktijkgerichte onderzoekers. In de rol van specialist acteert de master fysiotherapie binnen een specialistisch domein in complexe zorg, heeft kennis van state-of-the-art opvattingen binnen dit domein en vormt zich een mening over de ontwikkeling en positionering van het specialisme in de gehele gezondheidszorg. In de rol van ontwikkelaar van de beroepspraktijk acteert de master fysiotherapie als praktijkgerichte onderzoeker die wetenschappelijke studies kan opzetten, uitvoeren en implementeren in het werkveld en resultaten kan evalueren.

Hij heeft kennis over het genereren van nieuwe onderzoeksvragen en kan oordeelvormend en pionierend het

FysioPraxis | juli 2013

Ingezonden.indd 26

01-07-13 11:14

27

specialisme verder onderbouwen en ontwikkelen.

Het EKK hanteert binnen elk niveau 3 domeinen: ‘competenties’, ‘kennis’ en ‘vaardigheden’ die in de opleiding master Fysiotherapie van Hogeschool Utrecht zichtbaar gepositioneerd zijn met respectievelijk een competentiebeschrijving, een beschrijving van de Body-of-Knowledge (BOK) en de Body-of-Skills (BOS).

Vereenvoudiging curriculum

In 2005 hebben wij als eerste opleiding master Fysiotherapie het curriculum opgebouwd rondom de destijds ontwikkelde professionele rollen: specialist, professioneel leider, beroepsontwikkelaar en adviseur.2 Met de opgedane ervaring hebben wij besloten een eenvoudiger model in te voeren. Op basis van EKK-niveau-7 hanteren we nu 2 professionele rollen: specialist en ontwikkelaar van de beroepspraktijk. Deze 2 rollen omvatten de volledige beroepscontext van een master fysiotherapeut die ook met de eerder gehanteerde 4 rollen werd bewerkstelligd. De voordelen van dit model zijn velerlei. Elke professionele rol heeft bij het uitgaan van 2 i.p.v. 4 rollen nu een eigen leerlijn, respectievelijk de specialismeleerlijn en de wetenschapsleerlijn. Aan het eind van de opleiding wordt het eindniveau van de student met een geëigende eindtoets beoordeeld via ‘masterproof specialist’ en een ‘masterthesis ontwikkelaar beroepspraktijk’ (zie figuur 1).

Integratie leerlijnen

Elke leerlijn bestaat uit een aantal onderwijsmodules. In elke module staat telkens een nieuwe beroepssituatie met een beroepsopdracht en nieuwe specialistische en wetenschappelijke inhouden centraal.

Voor een student vindt de toepassing van wetenschap altijd plaats in de context van het specialisme. Daarbij zorgen we ervoor dat de specialistische en wetenschappelijke modules die een student tijdens een periode volgt, elkaar inhoudelijk versterken en aanvullen. De specialismeleerlijn en de wetenschapsleerlijn zijn dan ook geïntegreerd en met elkaar verweven in het gehele curriculum.

Uitdaging

Hiermee is direct ook de uitdaging van een masteropleiding fysiotherapie beschreven. Want onze opdracht is een ‘master’ af te leveren die voldoet aan de EKK-niveau-7-eisen op zowel het gebied van academische vaardigheden (wetenschapsleerlijn) als op het terrein van inhoudelijke expertise op een specifiek domein (specialismeleerlijn). Om die reden heeft Hogeschool Utrecht besloten de onderwijstijd van onze masters-in-opleiding evenredig over beide rollen c.q. leerlijnen te verdelen. De 5 specialisaties van onze opleiding master Fysiotherapie – die elk 90 European Credits (EC) omvatten – leggen voor 45 EC het accent op het aanleren van competenties voor rol ‘specialist’ en eveneens voor 45 EC op de rol ‘ontwikkelaar van de beroepspraktijk’. Deze 45 EC voor een rol of leerlijn zijn geprogrammeerd in 7 modulen van 5 EC en de eindopdrachten masterproof (eindniveau rol specialist) en masterthesis (eindniveau rol ontwikkelaar beroepspraktijk) van elk 10 EC. Een EC komt overeen met een studiebelasting van 28 uur.

Tabel 1. Rollen en competenties van de master fysiotherapie Rol

Competenties

Specialist

1) Diagnosticeren

2) Interveniëren

3) Gezondheid bevorderen

4) Samenwerken

Ontwikkelaar beroepspraktijk

5) Onderzoeken van de beroepspraktijk

6) Veranderen van de beroepspraktijk

7) Deskundigheid bevorderen

Wereldwijd blijkt het lastig om de basiskennis van fysiotherapie te definiëren Competenties Tijdens de masteropleiding ontwikkelt de student vanuit de 2 rollen 7 competenties (zie tabel 1).

In een module staan afwisselend 2 van de 7 competenties centraal. Voor het zich eigen maken van de competenties worden specifieke werkvormen toegepast, zoals action learning groups en bijeenkomsten beroepsopdracht. Om eenduidig, transparant en consistent te toetsen of de studenten hun competenties hebben behaald, wordt elke module met een Toets Beroepsopdracht afgesloten. Deze toets kan bijvoorbeeld een patiëntonderzoek zijn, een videoverslag van een behandeling of een literatuurreview en wordt ongeacht de toetsvorm beoordeeld aan de hand van 7 dimensies van professioneel handelen: a) methodisch, b) gefundeerd, c) resultaatgericht, d) communicatief, e) creatief, f) kritisch en g) reflectief handelen.

Body-of-Knowledge (BOK)

Wereldwijd blijkt het lastig om de basiskennis van fysiotherapie te definiëren. Na een intensieve studie hebben wij als opleiding gekozen voor een fundament aan kennisgebieden die elke master-inopleiding ongeacht het specialisme zich eigen dient te maken. Dat heeft geleid tot een beschrijving van een BOK die voor de rol van specialist 4 thema’s kent: fysiologie, pathologie, motorische controle en sociale wetenschappen. Deze kennisgebieden worden per specialisme specifiek ingevuld. Daarnaast kent elk specialisme nog enkele profilerende kennisgebieden. Voor onze opleiding Kinderfysiotherapie is zo’n kennisgebied bijvoorbeeld ‘Groei, motorische ontwikkeling en rijping’, voor Geriatriefysiotherapie ‘Veroudering’ en voor Sportfysiotherapie ‘Sportanalyse’. De BOK voor de ontwikkelaar van de beroeps- >> FysioPraxis | juli 2013

Ingezonden.indd 27

01-07-13 11:15

28

Ingezonden artikel

praktijk omvat statistiek, methodologie, veranderkunde en wetenschapsfilosofie & ethiek. Om zich de kennisgebieden van de BOK eigen te maken, krijgen studenten specifieke werkvormen aangeboden, zoals hoor- en werkcolleges. Naast de eerder genoemde Toets Beroepsopdracht wordt een module afgesloten met een kennistoets die door meerkeuzevragen de kennisgebieden van de BOK uitvraagt.

Body-of-Skills (BOS)

Het blijkt voor de rol van specialist lastig aan te geven wanneer een vaardigheid van bachelorniveau of van masterniveau is. De complexiteit van de context waarin de vaardigheid wordt getoond is vaak bepalend of het masterniveau betreft. De BOS die wij voor de rol specialist hebben gekozen, bestaat uit diagnostische vaardigheden, interventievaardigheden, interactievaardigheden en reflectieve vaardigheden. Als ontwikkelaar van de beroepspraktijk zijn dat wetenschappelijke onderzoeks-, verander-, publicatie & presentatieen reflectievaardigheden. Om de vaardigheden uit de BOS te leren beheersen, worden specifieke werkvormen toegepast, zoals practica en casuïstiekgroepen. De vaardigheden worden tijdens practica gedurende een module beoordeeld, met als doel dat de student in de Toets Beroepsopdracht voldoende beslagen ten ijs komt om de gevraagde vaardigheden te tonen.

Toekomst masteropleidingen Er is een aantal ontwikkelingen waar masteropleidingen fysiotherapie de komende tijd rekening mee moeten houden. Gebaseerd op sturing vanuit de overheid3,4 zullen opleidingen in Nederland zich moeten gaan profileren en onderscheiden van andere opleidingen in hetzelfde fysiotherapiespecialisme. We moeten geen ‘eenheidsworst’ aanbieden, maar duidelijk een eigen kleur in onze opleidingen aanbrengen. Daarop gebaseerd zullen de specialistenverenigingen aan moeten geven wat de kern van hun specialisme is. Elke masteropleiding zal die kern moeten aanbieden en daarnaast een ‘vrije schil’ moeten aanwijzen waarmee de opleidingen de kans wordt geboden zich van andere te onderscheiden.

Daarmee wordt het ook beter mogelijk om het ‘LevenLang-Leren’-concept uit te gaan rollen. Immers een specialist/master die is opgenomen in het kwaliteitsregister van een specialistenvereniging is niet klaar met leren na afronding van een masteropleiding. Met regelmaat zal een nieuwe module gevolgd moeten worden door alumni om kennis, vaardigheden en competenties verder uit te brei-

www.thinkstockphotos.com

Elke masteropleiding zal de kern van het specialisme moeten aanbieden en daarnaast een ‘vrije schil’ waarmee de opleiding zich kan onderscheiden

den. Hogescholen moeten in hun onderwijsaanbod daar ook op inspelen. Verder zullen studenten meer mogelijkheden moeten worden geboden om hun eigen leerroute te bepalen. Daarmee wordt meer differentiatie in de beroepsgroep gecreëerd.

Conclusie De opleiding master Fysiotherapie van Hogeschool Utrecht is erin geslaagd om een nieuw modulair curriculum te ontwikkelen dat ons inziens voldoet aan de eisen zoals gesteld in het Europees Kwalificatiekader. De kracht van deze aanpassing is dat het curriculum met haar twee rollen en leerlijnen met modules van 5 EC zeer transparant is. Tevens is de opleiding praktijkgericht door in elke module uit te gaan van een nieuwe beroepssituatie met beroepsopdracht en een duidelijk toetskader, waarbij de (eind)toetsen consequent gekoppeld zijn aan de EKKdomeinen en niveaubeschrijvingen. Op deze wijze voldoet het diploma ook internationaal aan de laatste eisen.

Referenties 1 Europese Commissie Onderwijs en Cultuur. Het Europees Kwalificatiekader voor een leven lang leren (EKK).

2009: http://ec.europa.eu/education/pub/pdf/general/ eqf/broch_nl.pdf.

2 Coppoolse R, Wittink H, Meeteren van N, Helders P. Het niveau van de professional master. Fysiopraxis 2006:15(3):8-13.

3 Commissie Veerman. Toekomstbestendig Hoger Onderwijsstelsel: Differentiëren in kwaliteit. April 2011.

4 Ministerie OCW, H. Zijlstra. Strategische agenda hoger onderwijs, onderzoek en wetenschap: kwaliteit in verscheidenheid. Augustus 2011.

Dr. Roland van Peppen, programmamanager, opleiding master Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht, Faculteit Gezondheidszorg, Instituut voor Bewegingsstudies.

Drs. Dammis Vroegindeweij, onderwijskundig adviseur, opleiding master Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht, Faculteit Gezondheidszorg, Instituut voor Bewegingsstudies.

FysioPraxis | juli 2013

Ingezonden.indd 28

01-07-13 11:15

29

achter het nieuws

Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo)

Samen zorgen in de wijk Mensen langer thuis laten wonen en stimuleren in hun zelfredzaamheid met waar nodig ondersteuning en zorg op maat. Dat wordt de kern van de nieuwe Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Vanaf 2015 zijn gemeenten voor de invulling en uitvoering ervan verantwoordelijk. Wat betekent de Wmo nu voor de samenleving? Hoe zullen gemeenten de Wmo gaan uitvoeren? En is er een rol voor de fysiotherapeut?

Tekst: Cornelie Wiarda

plaatsvervangend directeur Maatschappelijke Ondersteuning en projectleider hervorming langdurige zorg bij het Ministerie van VWS.

Solidariteit Solidariteit is het fundament onder ons zorgstelsel. Iedereen betaalt mee aan de AWBZ en iedereen kan er in principe aanspraak op maken. Dat dit veel en vaak gebeurt, heeft deels te maken met een steeds ouder wordende bevolking, maar ook met het feit dat ons uitgebreide zorgaanbod de behoefte eraan stimuleert. Gevolg: premies stijgen en het besteedbaar inkomen vermindert.

Er is hierdoor steeds meer discussie in de samenleving over de premiebetaling: in hoeverre willen wij meebetalen aan de zorg voor anderen? “Natuurlijk zijn er mensen voor wie een beschutte omgeving essentieel is, maar voor anderen is er meer participatie mogelijk dan nu. Zo kunnen mensen die nu nog als cliënt worden beschouwd, straks een zinvolle bijdrage leveren aan de samenleving. De zorg >>

www.shutterstock.com

“Iedereen is trots op de manier waarop in Nederland de langdurige zorg is geregeld en veel ouderen en mensen met een lichamelijke, verstandelijke, psychische of zintuiglijke beperking zijn ermee geholpen. Professionals, mantelzorgers en vele vrijwilligers doen goed en noodzakelijk werk. Maar dit kan beter en doelmatiger en bovenal: het moet goedkoper. De uitgaven van de AWBZ zijn uitgegroeid van 275 miljoen in 1972 naar 27 miljard nu. Dat moeten wij als samenleving ophoesten. Zonder maatregelen zal een doorsnee gezin in 2040 zo’n 50 procent van het inkomen aan zorg besteden. Daarvoor is geen draagvlak. Ook een belangrijk argument voor de hervorming van het zorgstelsel is dat mensen vervreemd geraakt zijn van de zorg en hulpverlening, omdat alles is opgeknipt in aparte loketten en regelingen. Daarnaast wil het kabinet-Rutte II een brede maatschappelijke discussie over participatie en solidariteit stimuleren. De Wmo biedt hiertoe alle mogelijkheden”, zegt Jan Vermeer. Hij is

FysioPraxis | juli 2013

ACHTER HET NIEUWS 2.indd 29

01-07-13 11:11

30

achter het nieuws

moet dus selectiever worden ingezet en meer op maat gesneden zijn. Daartegenover staat dat de Wmo juist een beroep doet op onze solidariteit. Het vraagt van de samenleving weer meer oog te hebben voor elkaar. Wie heeft er hulp nodig en wat kan ik doen? En andersom, als je zorg nodig hebt, bedenk dan eerst of het nodig is een beroep te doen op de samenleving of dat buren, vrienden of eigen kinderen kunnen helpen”, aldus Vermeer.

Eigen verantwoordelijkheid

Greetje Slotema, teamleider bij het Servicebureau gemeenten in Amersfoort dat de huidige Wmo uitvoert, onderschrijft het belang van de eigen verantwoordelijkheid van mensen. “Een voorbeeld: als iemand op 35-jarige leeftijd reuma krijgt, dan is het zaak dat zij nadenkt over wat zij straks wil en wat haalbaar is. Kan zij bijvoorbeeld in haar huis blijven wonen? Mensen moeten kritisch durven kijken naar hun eigen woonsituatie en zelf voorzieningen treffen. Hoe makkelijker zij het zichzelf maken, hoe makkelijker het is om prettig te blijven leven. Iedereen blijft uiteindelijk zelf verantwoordelijk voor eigen keuzes. De samenleving kan daar niet voor opdraaien. Wij helpen mensen met nadenken over hun eigen mogelijkheden en kunnen advies geven hoe zij zich op de toekomst kunnen voorbereiden.”

Aan de keukentafel Gemeenten zijn vanaf 2015 verantwoordelijk voor de uitvoering van de nieuwe Wmo. Hoe gaan gemeenten dit doen? Lisan Adolf, programmamanager decentralisatie Begeleiding en Verzorging van de gemeente Zaanstad, vertelt hoe dit in de praktijk werkt. “Het begint met het voeren van een goed gesprek over het probleem of de behoefte, het liefst thuis aan de keukentafel. Samen worden de mogelijke oplossingen verkend: wat kan iemand zelf, zijn er mensen in de omgeving die kunnen helpen, zijn er voorzieningen in de wijk waar iemand naartoe kan? Waar nodig worden afspraken gemaakt over professionele ondersteuning op maat. Het voeren van zo’n gesprek betekent dat je mensen nodig hebt die breed kunnen denken, goed kunnen luisteren en praktisch kunnen handelen; een beetje de wijkzuster van vroeger. Ze moeten kunnen doen wat nodig is en zo min mogelijk gehinderd worden door regels, aparte potjes en formulieren. Daarom gaat Zaanstad, net als veel andere gemeenten, werken met sociale wijkteams. Zo’n team bestaat uit professionals die doen wat nodig is in

www.shutterstock.com

‘Iedereen blijft uiteindelijk zelf verantwoordelijk voor eigen keuzes.

De samenleving kan daar niet voor opdraaien. Wij helpen mensen met nadenken over hun eigen mogelijkheden’

de wijk als het gaat om welzijn, zorg, wonen, werk en inkomen. Vertrouwde gezichten waar mensen met een hulpvraag makkelijk op af stappen, en die ook signalen doorkrijgen van anderen in de wijk: de huismeester van de corporatie, de wijkagent, de schooldirecteur, de huisarts of wijkverpleegkundige etc. Ze kennen ook de vrijwilligersorganisaties in de wijk en hebben veel contact met de actieve wijkbewoners die betrokken zijn bij wijkoverleg, sportvereniging, kerk of moskee. Zo kan het wijkteam ook contact leggen tussen mensen die hulp nodig hebben en mensen die anderen kunnen helpen. Dat is creatief op zoek gaan naar mogelijkheden voor een zinvolle daginvulling. Denk daarbij aan een sportvereniging waar een groep ex-GGZ-cliënten elke week komt hardlopen of een verzorgingstehuis waar één keer per week tussen de middag de warme maaltijd wordt verzorgd door leerlingen uit het speciaal onderwijs met een verstandelijke beperking.

Het zijn voorbeelden die nooit vanuit een landelijke regeling kunnen ontstaan.”

Sociaal netwerk Hoe gezonder wij zijn, des te beter dit is voor onze economie. Volgens Hans Oosterkamp moeten wij dit steeds voor ogen houden bij de invulling van de hervormingen in het zorgstelsel. Hij is adviseur bij BMC en zit met veel gemeenten aan tafel om te onderzoeken wat er aan zorgvraag is en te brainstormen over de manier waarop zij hun Wmo-beleid kunnen invullen. Hij begeleidt ook de samenwerking van gemeenten met zorgaanbieders die samen ideeën over de aanpak ontwikkelen. “Het is duidelijk dat de nieuwe Wmo veel zal vragen van alle betrokkenen. Gemeenten, zorgaanbieders en mensen. De mensen om wie het gaat, zullen meer in de eigen buidel moeten tasten en zij worden gestimuleerd om meer hulp te vragen binnen het eigen sociale netwerk. Met de nadruk die de landelijke overheid op de potentie van ‘eigen kracht’ van burgers legt, wordt een bijna religieus getinte verwachting over de samenleving gelegd. Alsof mensen die vandaag de dag hulp nodig hebben, nog niet zouden hebben bedacht wat ze zelf op kunnen lossen. Voor de

FysioPraxis | juli 2013

ACHTER HET NIEUWS 2.indd 30

01-07-13 11:12

31

‘Als de sociale en medische professionals beter samenwerken, zorgt dat voor meer kwaliteit van leven voor de betrokken inwoners en een daling van de kosten als geheel’

Creativiteit Fysiotherapeuten hebben in de eigen praktijk of binnen verpleeghuizen al vaak met de doelgroep in de langdurige zorg te maken. Daarom onderzoekt het KNGF of er een plek is voor fysiotherapie binnen de Wmo. Kunnen fysiotherapeuten hieraan bijdragen en hoe ziet dit er dan uit? Volgens Vermeer en Oosterkamp is dit het momentum waarop fysiotherapeuten zich moeten aansluiten bij de zoektocht naar de invulling van de Wmo door gemeenten. Een belangrijke reden is dat zij kunnen bijdragen aan het langer mobiel blijven van mensen, waardoor zij thuis kunnen blijven wonen. Adolf ziet mogelijkheden in de verwijzing van mensen naar de sociale wijkteams als fysiotherapeuten in hun praktijk niet-medische problematiek signaleren. “Gezondheid en sociale aspecten kun je vaak niet los van elkaar zien. Als de sociale en medische professionals beter samenwerken, zorgt dat voor meer kwaliteit van leven voor de betrokken inwoners en een daling van de kosten als geheel. Daarom zet het Rijk ook in op deze samenwerking binnen de Wmo.” Oosterkamp ziet een rol voor de fysiotherapie in het versterken en behouden van een gezonde samenleving. “Als de ouder wordende burgers in beweging blijven, dan kunnen zij ook veel langer functioneren. Medische professionals kunnen hier veel aan bijdragen. In dat opzicht is fysiotherapie de moeite waard om naar te kijken. Zij kunnen ook bijdragen op het gebied van preventieve zorg door voorlichting te geven over goed en gezond bewegen op scholen, bij sportverenigingen en bij ouderen thuis. Er is nog een wereld te winnen buiten de eigen praktijk en het is goed hierover met de gemeente te spreken. Zo krijgen fysiotherapeuten smoel.” Vermeer ziet vergelijkbare mogelijkheden: “Fysiotherapeuten kunnen meehelpen bij het vormen van beleid. Hoe je dat doet? Wees niet bescheiden. Zorg dat je betrokken bent. Zorg er ook voor dat je je goed kan verstaan met de zorgverzekeraars, omdat zij steeds meer met gemeenten om de tafel zitten. Er is behoefte aan creativiteit en innovatieve kracht. Dat kan een beroepsgroep als de fysiotherapeuten bieden.”

www.shutterstock.com

gemeente telt het doel van maatschappelijk rendement: lage kosten en een laag risico. Dat is een legitiem doel, maar wees reëel in wat daarbinnen van kwetsbare mensen mag worden verwacht”.

In een volgende uitgave van FysioPraxis vervolgen we onze zoektocht naar de mogelijkheden van de Wmo voor fysiotherapeuten.

Meer weten, in discussie gaan of ervaringen delen?

Op www.fysionetwerken.nl vindt u de werkgroep Positie Fysiotherapie in de Wmo. Hoe vertalen we de complexiteit van de AWBZ/Wmo naar mogelijkheden van uitvoerbaarheid voor u in de praktijk? Informeer uzelf en deel kennis en ervaringen op FysioNetwerken binnen deze werkgroep.

Op www.invoeringwmo.nl vindt u informatie over de Wmo, de decentralisatie van de AWBZ naar de Wmo. FysioPraxis | juli 2013

ACHTER HET NIEUWS 2.indd 31

01-07-13 11:12

32

achter het nieuws

Intercollegiaal Overleg Fysiotherapie (deel 1)

Platform voor kwaliteitsverbetering In de komende nummers van FysioPraxis leest u over jaarprogramma’s, samenstelling van en ervaringen met het IOF. Deel 1: de geschiedenis en de cijfers.

Tekst: Martin Schrama, beleidsmedewerker KNGF

• 2000: het IOF wordt verplicht, dus deelname aan het

In 2000 is het fenomeen IOF geïntroduceerd met als doel een platform te creëren waar gewerkt wordt aan de kwaliteitsverbetering van de fysiotherapeutische praktijk.

In FysioPraxis bespreken we het werken met jaarprogramma’s, IOF’s die alleen bestaan uit medewerkers van een praktijk of afdeling fysiotherapie, de jaarprogramma’s voor 2014 en bijeenkomsten voor de IOF-coaches en de rol van de coach binnen het IOF. Maar eerst: hoe heeft het IOF zich ontwikkeld?

IOF wordt een voorwaarde voor herregistratie. In Nederland worden er ruim 100 IOF-coördinatoren aangesteld die tot taak hebben om de IOF’s te ondersteunen bij hun functioneren, het bespreken van richtlijnen of bij het gestructureerd bediscussiëren van eigen casuïstiek.

• Vanaf 2003: 14 kwaliteitsmedewerkers nemen de ondersteuning van de IOF’s over. Jaarlijks komt er een IOF-markt en er verschijnt 4 keer per jaar een eigen vakblad: IOF het tijdschrift. Tot en met 2003 krijgt het IOF een onkostenvergoeding voor zijn activiteiten.

• 2004: Nederland telt bijna 16.000 deelnemers en 1.350 IOF’s.

• Vanaf 2005: de verplichting van IOF-deelname wordt opgeheven, evenals vele andere verplichtingen, zoals beoordeling van de jaarplannen en jaarverslagen.

In plaats daarvan komt de zelfreflectietoets. Er is ook geen verplichte samenstelling uit de 1e, 2e en 3e lijn en er is vrijheid in keuze voor een jaarprogramma of zelf invulling geven aan de bijeenkomsten. Jaarprogramma’s worden aangeboden ter ondersteuning van het IOF. Twee zeer populaire programma’s zijn op dat moment Directe Toegankelijkheid Fysiotherapie (DTF) en Marketing.

Het IOF toen • Vóór 2000:

landelijk al veel groepen fysiotherapeuten actief binnen een intercollegiaal overleg.

Het IOF nu Door de jaren heen is het aantal deelnemers aan het IOF teruggelopen naar 6.700. Fysiotherapeuten die deelnemen, motiveren hun deelname als volgt: het is goed om met collega’s regelmatig stil te staan bij de inhoud van het vak en een plek te hebben om elkaar uitgebreid te informeren. Het aantal IOF’s is verminderd naar 750. Er zijn 220 IOF’s die deelnemen aan een jaarprogramma. De afgelopen jaren zien we dat er steeds meer IOF’s ontstaan van grotere praktijken of afdelingen fysiotherapie. Zij richten een IOF op voor hun inhoudelijk overleg. Hiermee kunnen zij accreditatiepunten krijgen. Vanaf 2011 zijn er speciaal voor de Specialisten Verenigingen jaarprogramma’s ontwikkeld. Populaire jaarprogramma’s nu zijn ‘Ethische vraagstukken’, ‘Developmental Coordination Disorder’ en ‘Geriatriefysiotherapie in de thuissituatie’ met respectievelijk 40, 24 en 25 deelnemende IOF’s.

www.shutterstock.com

Uw IOF Het IOF blijft een prima platform waar u kunt werken aan de kwaliteitsverbetering van uw fysiotherapeutisch handelen.

Wilt u ook deelnemen of wilt u een eigen IOF opzetten?

Neem voor informatie contact op met schrama@kngf.nl of IOF@kngf.nl.

FysioPraxis | juli 2013

ACHTER HET NIEUWS.indd 32

01-07-13 11:11

KNGF-service

33

Borden, stickers en lichtbakken

Maak uw praktijk zichtbaar!

Is uw praktijk herkenbaar als fysiotherapiepraktijk? Vergroot de zichtbaarheid van uw praktijk door bijvoorbeeld een praktijkbord of sticker bij of op uw gebouw te plaatsen.

U kunt uit verschillende producten kiezen.

Een sticker voor op het raam van uw praktijk, een bord voor in de tuin, een gevelplaat of een lichtbak. Net wat past bij uw praktijk en geheel in stijl van de Fysiotherapeut met ruimte voor bijvoorbeeld de naam van de praktijk of afdeling en de fysiotherapeuten die er werken.

der van de ingang af? Is montage op die plek mogelijk? Kunt u het beste een gevelbord ophangen of toch een sticker op het raam laten plakken? Vragen waar de adviseur samen met u een antwoord op kan geven. U krijgt een 3D-tekening als impressie.

Montage en service Hebt u hulp nodig bij de montage van een van de producten, dan kan de leverancier dit tegen vergoeding voor u verzorgen. In de webwinkel leest u er meer over.

Informatie en bestellen In de webwinkel op FysioNet vindt u gedetailleerde informatie over de producten, montage, service en garantie en kunt u het bestelformulier downloaden. Ook kunt u in de webwinkel de adviseur uitnodigen.

Producten Raamsticker Raamstickers zijn er in verschillende standaardmaten, maar kunnen ook volledig op maat geleverd worden. Zo kunt u de stickers helemaal aanpassen aan het formaat van een raam of deur. De maximale breedte is 120 cm. U kunt de stickers aan de binnenkant of buitenkant van het raam plakken.

Op de sticker kan de naam van de praktijk of afdeling en de namen van de fysiotherapeuten die er werken gedrukt worden.

Tuinbord Hebt u ruimte of een tuin bij uw praktijk?

Dan misstaat een tuinbord niet. Het tuinbord wordt geleverd in de standaardmaat 60 x 100 cm. Ook op het tuinbord kunt u de naam van de praktijk en de fysiotherapeuten die er werken laten drukken.

Gevelbord Het gevelbord is er in de standaardmaat 29,7 x 21 cm (A4) met ruimte voor naamsvermelding. Het gevelbord is gemaakt van acrylaat. Het is weerbestendig.

Lichtbak U kunt een enkelzijdige of een dubbelzijdige lichtbak bestellen. Zo bent u ook ’s avonds goed vindbaar.

Vrijblijvend advies Een adviseur kan vrijblijvend bij u langskomen om de verschillende mogelijkheden met u door te spreken. Is het tuinbord het beste zichtbaar pal naast of juist wat ver-

FysioPraxis | juli 2013

KNGF-SERVICE.indd 33

01-07-13 11:16

34

Forum

Discusdegeneratie

Aandacht voor pathofysiologie Reactie op het artikel ‘Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom ten gevolge van een discusherniatie’ door Marc Paantjes in FysioPraxis 3 (maart 2013), jrg 22, pag. 28-31.

Tekst: Jan Onstenk

Naar mijn mening wordt de discusherniatie in het algemeen te simplistisch voorgesteld. Er wordt vrijwel altijd alleen gesproken over de puiling van de discus (intervertebralis) met als gevolg compressie van een zenuwwortel.

Het pathofysiologische proces dat hieraan ten grondslag ligt, de discusdegeneratie, wordt niet benoemd. Ik zou

28

casuïstiek, diagnostiek en behandeling

Lumbosacraal radiculair syndroom

Diagnostiek en behandeling van het lumbosacraal radiculair syndroom ten gevolge van een discusherniatie Bij patiënten met lage rugklachten met uitstraling is het van belang een radiculaire oorzaak in of uit te sluiten. Dit artikel richt zich op de waarde van de anamnese en het lichamelijk onderzoek en beschrijft recente onderzoeksresultaten van conservatief of operatief ingrijpen bij patiënten met een lumbosacraal radiculair syndroom (LRS) ten gevolge van een discusherniatie.

Tekst en beeld: Marc Paantjens

EEn LumBoSacRaLE RaDicuLopathiE is een aandoening die ontstaat door compressie van een of meerdere spinale zenuwen en wordt gekarakteriseerd door uitstralende beenpijn en paresthesieën, alsmede klinische tekens van een neurogene stoornis.1 inflammatie en compressie zijn beide belangrijk voor de spinale zenuw om symptomatisch te worden.2 Een lumbale discusherniatie (protrusie, extrusie of sequester) wordt gedefinieerd als een lokale verschuiving van discusmateriaal voorbij de grenzen van de intervertebrale discusruimte (figuur 1).1 in ongeveer 90 procent van de gevallen wordt een radiculopathie veroorzaakt door een discusherniatie, resulterend in zenuwwortelcompressie.3 andere mogelijke oorzaken voor een lumbosacrale radiculopathie zijn lumbale kanaalstenose of foraminale stenose, en minder frequent,

‘Het al dan niet kunnen uitsluiten van een radiculaire oorzaak in de anamnese en het lichamelijk onderzoek is van groot belang’ tumoren of cystes.3 Bij het merendeel van de patiënten met lage rugklachten met uitstraling is sprake van referred pain uit de lage rug zonder dat hier een discusherniatie of radiculaire compressie aan ten grondslag ligt.2 het al dan niet kunnen uitsluiten van een radiculaire oorzaak in de anamnese en het lichamelijk onderzoek is van groot belang om de behandel- of verwijsstrategie te bepalen.2

‘Discusdegeneratie is elementair en verantwoordelijk voor veel van de “restklachten” na conservatieve of operatieve behandeling’

Herniated disc

Herniated disc Herniated disc

Epidemiologie De ‘lifetime’-prevalentie van lage rugklachten varieert van 49-70 procent.4 Bij 85 procent van deze patiënten kan geen specifieke pathologie worden vastgesteld.5 De prevalentie van ‘sciatica’ toont een forse spreiding van 1,6 procent onder de algemene bevolking tot 43 procent onder de geselecteerde beroepsgroepen.6 De diversiteit in definiëring van de Engelstalige term ‘sciatica’ en de verschillende methoden van dataverzameling worden mede verantwoordelijk gehouden voor deze spreiding.6 De jaarlijkse prevalentie van discusgerelateerde uitstraling wordt geschat op 2,2 procent.4 Anamnese en klinische manifestatie Een van de belangrijkste symptomen van het LRS is (monoradiculaire) beenpijn die verloopt volgens een dermatomaal patroon tot onder de knie en soms tot in de voet en tenen (figuur 2).3,4 patiënten met een LRS hebben vaak lage rugpijn, maar deze is meestal minder ernstig dan de beenpijn.3,4 De beenpijn neemt vaak toe bij drukverhogende momenten. patiënten kunnen bovendien klagen over doofheid en paresthesieën, een beperkte lumbale flexie, veranderingen in het looppatroon en een unilateraal spasme van paraspinale lumbale musculatuur.3,4 het is van belang om aan te geven dat een LRS zich in de meeste gevallen niet manifesteert volgens het bovenstaande klassieke patroon, maar dat er sprake is van een grote verscheidenheid in de klinische presentatie.3,6 Lichamelijk onderzoek Er kan een breed scala aan tests worden ingezet om een LRS in- of uit te sluiten. in deze overweging is kennis van klinimetrische eigenschappen van belang. Van der Windt et al.5 richtten zich in een cochrane review op de diagnostische waarde van tests als potentiële indicatoren voor het LRS. De meeste studies in deze review (vijftien van de zestien) beoordeelden de Straight Leg Raising-test (SLR) of de test van Lasègue.5 De diagnostische accuraatheid is uitgedrukt in termen van sensitiviteit (het percentage terecht positief geteste patiënten) en specificiteit (het percentage terecht negatief geteste patiënten). in chirurgische populaties, die worden gekarakteriseerd door een hoge prevalentie van discusherniatie (58-98 procent), was na pooling de sensitiviteit van de SLR hoog (92 procent) en de specificiteit laag (28 procent).5 Vijf studies in de review onderzochten de Gekruiste Straight Leg Raising-test (XSLR) of de

FysioPraxis | maart 2013

CASUÏSTIEK 2.indd 28

zelfs willen aangeven dat een herniatie een symptoom van de discusdegeneratie is. Per definitie bestaat er bij elke herniatie een discusdegeneratie (omgekeerd niet).

Deze discusdegeneratie is dan ook elementair en verantwoordelijk voor veel van de ‘restklachten’ na conservatieve of operatieve behandeling. De discusdegeneratie is een langzaam voortschrijdend proces. Een ‘hernia’ komt bijna nooit zomaar uit de lucht vallen, ontstaat vaak over jaren en met veel episodes van rugklachten en later ook uitstralende beenklachten. Gevolg is, naast een ontstekingsbeeld, een desintegratie van de nucleus met als gevolg een veranderde mechanica in de discus. Hierdoor ontstaan aanvankelijk circumferentiële en later radiaire

scheuren. In de literatuur wordt beschreven dat dit zowel pijn vanuit de discus genereert (ingroei vrije zenuwuiteinden langs het geprolifereerd granulatieweefsel)1,2 als een vergrote bewegingsmogelijkheid tussen de aangrenzende wervels veroorzaakt (denk hierbij aan de degeneratieve spondylolisthesis).3,4 Beide zaken zouden consequenties moeten hebben voor de behandeling. Zoals collega Paantjens al aangeeft, is er geen duidelijke evidentie voor de conservatieve behandeling. Probleem in de literatuur is dat gesproken wordt over oefentherapie. Oefentherapie kan echter op diverse ideeën geschoeid zijn en op verschillende manieren uitgevoerd worden. In de literatuur vindt echter ongebreidelde generalisatie plaats op dit gebied (dit gaat nog meer op voor reviews), zodat het effect van een specifieke oefenvorm maar moeilijk gevonden kan worden.

Posterolaterale vorm In het artikel wordt de posterolaterale vorm van de discusherniatie besproken. Het artikel beschrijft ook het lumbosacraal radiculair syndroom. Deze

05-03-13 12:54

FysioPraxis | juli 2013

Forum 1.indd 34

01-07-13 11:09

35

locatie van discusherniatie is relatief overzichtelijk met de meeste kans op zenuwwortelbeïnvloeding (hoewel de diagnostiek en behandeling, zoals het artikel beschrijft, lastig is). De posterolaterale vorm van discusherniatie is ook de meest voorkomende (± 2/3 van alle herniaties). In de overige gevallen is er sprake van laterale, ver laterale en mediane puilingen.5 Deze lokalisaties zullen ook een minder ‘klassiek’ of een ander klachtenpatroon genereren.

Vooral de mediane puiling (zonder radiatie of wisselend uitstraling in beide of een van de benen) wordt vaak niet herkend. Diagnostiek vindt in eerste instantie plaats aan de hand van de anamnese waarbij gezocht wordt naar tekenen van discogene betrokkenheid binnen het klachtenpatroon.

‘Diagnostiek vindt in eerste instantie plaats aan de hand van de anamnese waarbij gezocht wordt naar tekenen van discogene betrokkenheid binnen het klachtenpatroon’

Anamnese In het artikel van collega Paantjens wordt aangegeven dat de anamnese erg belangrijk is. Vooral het dermatomale pijnpatroon neemt hierbij een belangrijke plaats in. Een blik in verschillende anatomieboeken leert dat de dermatomen zeer verschillend ingetekend worden.

Welke te hanteren? Daarnaast worden vele varianten in uittreden uit de wervelkolom (bijvoorbeeld conjoined root – zelfs over de spelling bestaat al verwarring) en verloop van de zenuwen beschreven. Ook volgt het dermatomale uitstralingpatroon niet altijd hetzelfde patroon.6 Dit alles moet men zich realiseren, misschien wel des te meer bij patiënten met bijzondere of minder duidelijke beelden.

Misschien is in dit perspectief beeldvorming wel vaker geïndiceerd dan gedacht wordt. Ook een transforaminale epidurale infiltratie (zenuwwortelblokkade) kan een hulp bij de diagnostiek zijn. Als anamnestische items kunnen toegevoegd worden: een combinatie van beenpijn toenemend tijdens gaan, niet in kunnen slapen vanwege beenpijn (medicatie nodig om in te kunnen slapen) en ’s nachts wakker worden van de beenpijn.7 Ander item is of er ’s ochtends relatief weinig beenklachten bestaan.8 Verder is mijn ervaring dat patiënten met een posterolaterale herniatie na langdurig zitten maar vooral na langdurig autorijden extra uitstralende beenklachten ontwikkelen.

Recidiverende klachten Ten slotte wordt in veel onderzoeken aangegeven dat het natuurlijk verloop gunstig is. We weten dat bij aspecifieke lage rugklachten dit eveneens geldt maar dat het recidief percentage zeer hoog is (tot 80 procent bij een follow-up van één jaar). Discussiepunt is dan ook of bij recidiverende klachten de afzonderlijke periodes met pijn moeten worden beschouwd of dat de periode waarbinnen de recidieven zich afspelen als één geheel beschouwd moeten worden.

Analoog aan de praktijk (clinical expertise) wordt in het artikel gesteld, dat een breed scala van tests gekoppeld aan de anamnestische gegevens ingezet moeten worden om tot een juiste diagnose te komen. Dit is van eminent belang omdat de beeldvorming niet tot eenduidige conclusies leidt. In dit kader is de zeer recente publicatie van El Barzouhi,9 waarin een MRI-scan niet significant anders is bij patiënten met wel of geen goed resultaat na een operatieve behandeling na één jaar, een bevestiging van deze bevindingen. Een gedegen en uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek, is dat niet het terrein van een fysiotherapeut/manueel therapeut? Enige nuancering is hier op zijn plaats. Er zijn ook diverse studies waarbij wordt aangetoond dat er wel degelijk een relatie bestaat tussen beeldvormende technieken en klinische observaties.10,11 Waar ligt nu de waarheid? Waarschijnlijk in het midden zodat de fysiotherapeut/manueel therapeut zeker zijn/haar inbreng kan hebben.

EBM

Bovenstaande pleit voor de ‘ouderwetse’ pathofysiologie. Nestor van de evidence-based medicine (EBM) David Sackett gaf aan dat er 3 peilers zijn waarop EBM berust. Clinical expertise, external evidence and patient preference. External evidence heeft 2 componenten: epidemiologie en pathofysiologie. Echter, epidemiologie wordt vaak beschouwd als dé exponent van external evidence waardoor de pathofysiologie vaak ondergesneeuwd raakt. Ten aanzien van EBM heeft prof. dr. Yvo Smulders een interessante lezing gegeven in het kader van de serie ‘Dokters inspireren dokters’, georganiseerd door het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Zie www.youtube.com/watch?v=PRiSlU1ucqI. De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Jan Onstenk MPA (1954) is sinds 2008 physician assistant bij de vakgroep Revalidatiegeneeskunde in het Martini Ziekenhuis te Groningen. Als achtergrond heeft hij de fysio- en manuele therapie. Hij heeft een spreekuur voor patiënten met wervelkolom gerelateerde problemen.

FysioPraxis | juli 2013

Forum 1.indd 35

01-07-13 11:09

36

FORUM

Helend effect

Een warm pleidooi voor massage Sinds enige jaren merk ik de tegenzin van collega’s om te masseren, met als klap op de vuurpijl de keuze van het genootschap en van de opleidingen om veel minder waarde te hechten aan het masseren en het daarom niet meer goed te onderwijzen.

Tekst: Theo Linders

Mijn eerste idee om een pleidooi voor massage te schrijven, kwam op een Medical Tapingcursus in 2011. Tijdens het koffiedrinken met jonge medecursisten hoorde ik dat ze in de opleiding fysiotherapie nog maar 20 uur massageles krijgen. Kort samengevat, ze hebben het niet goed geleerd en ze zijn niet enthousiast gemaakt, dus ze masseren bijna niet of helemaal niet. Dat velen van ons de massage helemaal niet meer geven als interventie om een klant te helpen, lijkt een logisch gevolg van de keuze – niet de mijne – om een klant niet meer professioneel aan te raken. Mogelijk zijn sommige collega’s er bang voor geworden.

In de jaren tachtig kregen wij fysiotherapeuten vaak te horen dat wij geen oefeningen meer deden met patiënten. De huisartsen stuurden patiënten daarom door naar Cesar-Mensendiecktherapeuten. Ook hoorden we vaak dat wij fysiotherapeuten mensen alleen masseerden en dat dit verwennerij was. In de jaren daarna hebben wij als beroepsgroep nieuwe kwaliteiten ingebracht, wat uiteindelijk tot de keuze geleid heeft het masseren bijna niet meer te praktiseren.

teur te zijn. Een collega-fysiotherapeut had hem manueeltherapeutisch behandeld. De jongeman vroeg de collega ook nog om een massage, want hij voelde dat zijn spieren nog strak zaten. Als antwoord kreeg hij te horen dat hij voor een massage naar een wellnesscentrum diende te gaan. De jongeman ging na mijn massagebehandeling zeer tevreden naar huis. Dit was wat hij nodig had.

Deze jongeman met zijn sterke, geoefende lichaam had heel veel behoefte aan een massage. Een massage die hem hielp te voelen zelf ‘los te laten’ en diep te ontspannen. Doordat wij als beroepsgroep blijkbaar bang geworden zijn om ‘aan te raken’, geen zin meer hebben in een massagebehandeling, sluiten we dit soort hulpvragen uit.

Is dat juist geen essentieel onderdeel van ons werk gebleken? Ik vind van wel. Door de onderschatting van het helend effect van de massage laten we deze interventie over aan andere masseurs. Op eenzelfde manier hebben we het oefenen onderschat in de jaren tachtig. Nu zijn we allemaal overtuigd van actief oefenen – bewegen is in – geven we oefentherapie op apparaten en kunnen we ‘hands-off’ werken. Regelmatig een stevige wandeling,

‘We zijn als fysiotherapeuten blijven masseren op een manier die niet helpt. We hebben te weinig geleerd van de diepere massage van de sportmasseur’ Na mijn opleiding fysiotherapie ben ik haptonomie gaan studeren. Via het contact maken in de aanraking, oppervlakkig en dieper, wordt de massage aangenamer en kun je de klant helpen te voelen, meer en dieper ‘los te laten’.

Dat helpt. Ik moet hierbij afgaan op het gevoelde resultaat van de klant. Bewijzen kan ik het niet.

Naast mijn werk als fysiotherapeut ben ik werkzaam als masseur in een sauna. Niet zo lang geleden kwam er een jongeman voor een massage. Hij bleek een sportinstruc-

een fietstocht of zwemmen wordt naar mijn idee echter te weinig gestimuleerd.

Voor een goed beeld wil ik u ook nog meenemen naar de jaren zestig. De topsporter ging merken dat hij niet genoeg had aan de pijnvrije, klassieke massage bij een fysiotherapeut. Een dergelijke massage was te oppervlakkig en hielp hem niet snel genoeg bij het herstel van zijn spierpijn. Zo groeide de sportmassage als een aanvulling op de klassieke massage. In mijn opleiding, 1970-1975,

FysioPraxis | juli 2013

FORUM 2.indd 36

01-07-13 11:09

37

heb ik vele uren massageles gehad. De effectiviteit van de massage die ik gaf, werd pas na mijn haptonomische scholing veel beter. Ik leerde de klant dóórvoelen naar de pijn, dat verhoogde het effect en resultaat van de massage. Dat de affectiviteit van de massage de klant hielp, stond voor mij als onomstotelijk vast. Ik vond de negatieve bestempeling als zou massage slechts verwennerij zijn, dan ook zeer misplaatst. Door het beter voelen van de klant kon de massage dieper aangezet worden. En dit proces, vooral in de herhaling, zorgde voor meer loslaten.

Dat gaf in totaliteit, samen met oefeningen en/of manuele therapie, een goed functieherstel.

Dat er nu gekozen is voor minder massage en ‘hands-off’,

is voor mij een bewijs dat er in zoveel jaren geen vertaalslag is gemaakt naar de wijze van masseren. Het effect van de diepere sportmassage en de effectiviteit van de affectieve aanraking zijn, naar mijn mening, in het doceren van de massage te weinig aan de orde gekomen. Tel daarbij alle negatieve gedachten op die er in de loop van jaren in onze samenleving gekomen zijn met betrekking tot het ‘aanraken’ – de angst voor een foute aanraking is daardoor bij velen groter geworden.

Samenvattend. We zijn als fysiotherapeuten blijven masseren, uitzonderingen daargelaten, op een manier die niet helpt. We hebben te weinig geleerd van de diepere massage van de sportmasseur. Het positief effect van een massage op het algeheel welbevinden van de klant hebben we afgedaan als verwennerij. En in plaats van ons te laten leiden door de affectieve benadering, zoals in de haptonomische therapie, zijn we ons gaan richten op een bewezen effectiviteit. Helaas raken we zo een grote kwaliteit van ons beroep kwijt, het professioneel aanraken van mensen, het therapeutisch masseren waardoor de klant op een dieper niveau loslaat met als resultaat een verhoogd algemeen welbevinden.

Een aantal jaren geleden hadden we een gezegde in de fysiotherapie: het roer moet om! Ik geloof ook dat we dat echt gedaan hebben. Ik zeg opnieuw ‘het roer moet om’, anders kan er straks geen fysiotherapeut meer masseren, laat staan goed aanraken.

Theo Linders is fysiotherapeut en haptonomisch therapeut te Wildervank.

ADVERTENTIE

EEN PROFESSIONELE WEBSITE VOOR UW PRAKTIJK MET BSL PRAKTIJKINFO è Eenvoudig en snel uw eigen website è Met handige functionaliteiten die u ondersteunen bij de dagelijkse praktijkvoering è Probeer een maand gratis alle mogelijkheden

Call toinformatie action Meer of een proefaccount? Ga naar www.bsl.nl/praktijkinfo BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_PI_ADV_A5.indd 1

FORUM 2.indd 37

26-06-2013 09:46:34 FysioPraxis

| juli 2013

01-07-13 11:09

(advertorial)

Sportfysiotherapie in Rotterdam, een volledig vernieuwd curriculum Sport is in onze samenleving niet meer alleen een gezonde vrijetijdsbesteding, maar in toenemende mate nodig uit gezondheidsoverwegingen.

De sportfysiotherapeut gaat naast het begeleiden van (top)sporters bij blessures een steeds belangrijkere rol spelen in het beïnvloeden van algemene gezondheidsproblemen.

Carla Bastemeijer: “63% van de wereldbevolking komt te overlijden door (chronische) gezondheidsproblemen ten gevolge van een slechte leefstijl. De voorspellingen zijn dat dit oploopt naar 75% in 2030. Sport en bewegen kan tot 20 á 40% reductie leiden. Maar bij een deel van die doelgroep zal dat moeten worden ondersteund en begeleid. Daar zie ik een belangrijke rol weggelegd voor sportfysiotherapie op masterniveau.”

We interviewen Carla Bastemeijer in het Paviljoen van Hogeschool Rotterdam. In een aangrenzend lokaal zit een groep van ca. 20 studenten voor de Master Sportfysiotherapie. Sinds 2009 is de opleiding NVAO-geaccrediteerd en onlangs is het curriculum volledig herzien aan de hand van het beroepscompetentieprofiel van de sportfysiotherapeut. Het onderwijs wordt gegeven door gekwalificeerde docenten, veelal sportfysiotherapeuten, die in staat zijn de laatste wetenschappelijke kennis te integreren en te vertalen naar de praktijk.

In het gesprek komen we telkens weer terug op aansprekende topsportvoorbeelden. Dat blijft nu eenmaal erg verleidelijk.

•FP-07 advertenties.indd 4

En natuurlijk investeert een student in Rotterdam veel tijd in topsport. Toch komt maar 5% van de sportfysiotherapeuten in de topsport terecht. De meeste sportfysiotherapeuten zullen werkzaam zijn met wedstrijd- en recreatiesporters, waarbij het in toenemende mate gaat om mensen die langere tijd inactief zijn geweest of een chronische aandoening hebben.

Stage in de sport “Daan Spanjersberg (lid stuurgroep beroepscompetentieprofiel sportfysiotherapeut en oud-voorzitter NVFS) is één van de leden van onze curriculumraad. Daarmee borgen we niet alleen de inhoud van onze master maar ook de aansluiting met het werkveld. We zijn druk bezig een netwerk te creëren van ervaren, ondernemende sportfysiotherapeuten om te komen tot uitwisseling.

Zij brengen expertise in de opleiding door als stageplaats te fungeren en soms zelf in het onderwijs te participeren, wij geven middels bijeenkomsten en onze studenten “state of the art” kennis terug aan de praktijk. Student en praktijk hebben er voordeel van. Zoiets kan alleen als we de groepen klein houden. En het mooie van een opleiding in Rotterdam is

het actieve (top)sportbeleid van de stad, dat geeft een scala aan mogelijkheden!”

Studenten sportfysiotherapie hebben een interne drive Als we tijdens het gesprek hengelen naar onze eigen pijntjes als breedtesporter is Carla resoluut: “Dan moet je echt naar de praktijk van een sportfysiotherapeut gaan. Bij elke blessure, hoe klein ook, kunnen zoveel verschillende factoren meespelen. Een nonchalant advies tijdens een verjaardagspartijtje kan totaal verkeerd uitpakken. Gezondheidsproblemen zijn complex, zelfs (of juist!) in de sport. Wij leren onze toekomstige sportfysiotherapeuten op masterniveau om tot een verfijnde analyse van een blessure te komen. Er worden hoogwaardige competenties ontwikkeld rondom het proces van klinisch redeneren en klinische besluitvorming.

Sportfysiotherapeuten pik je er in de gangen van de leslocatie op Hogeschool Rotterdam Transfergroep er zo tussenuit.

Ze lijken iets speciaals te hebben, hoe komt dat?

“Ik merk dat ze allemaal een oprechte interne drive hebben. De studie levert vanuit de zorgverzekeraar niets extra’s op.

Ze investeren puur in zichzelf en willen gewoon een goede master sportfysiotherapeut worden. En die investering betaalt zich terug in de mogelijkheden om als sportfysiotherapeut in netwerken rondom sporters te participeren en productmarktcombinaties te ontwikkelen, zodat ze met de praktijk nieuwe patiëntpopulaties kunnen aantrekken. En dat kunnen ze allemaal bij ons verwezenlijken.

Kijk op www.transfergroep.nl/msf voor meer informatie over de opleiding Master Sportfysiotherapie.

Of bel (010) 794 6800.

Carla Bastemeijer heeft een eigen praktijk, is een fervent hardloopster en begeleidt (marathon)lopers. Daarnaast is zij promovendus, docent en programmaleider van de Master Sportfysiotherapie van Hogeschool Rotterdam Transfergroep.

01-07-13 11:28

W E T E N S C H A P S K AT E R N

39

WETENSCHAPS KATERN Onder redactie van dr. Adri Apeldoorn

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical Therapy

Adherence to behavioral interventions for stress incontinence: rates, barriers, and predictors Onderzoek naar de therapietrouw voor bekkenbodemspiertraining en blaascontrolestrategieën bij patiënten met stress-urine-incontinentie 40 (SUI).

Physical Therapy Journal DIGITAAL Physical Therapy Journal is voor u – als lid van het KNGF – digitaal beschikbaar.

Na inloggen op FysioNet vindt u onder ‘Producten en Diensten’ de link naar het Physical Therapy Journal.

Een prospectieve studie naar kwaliteit van leven, functioneren en fysieke activiteiten van kinderen en adolescenten na chirurgie in verband met een maligne bottumor Longitudinale studie naar de gezondheidstoestand van jonge patiënten met maligne bottumoren na een chirurgische ingreep.

41

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical Therapy

WK Inhoud.indd 39

01-07-13 11:24

40

w e t e n s c h a p s k at e r n

Summary

PTJ #6, june 2013

Adherence to behavioral interventions for stress incontinence: rates, barriers, and predictors Diane Borello-France, Kathryn Burgio, Patricia Goode, Wen Ye, Alison Weidner, Emily Lukacz, John-Eric Jelovsek, Catherine Bradley, Joseph Schaffer, Yvonne Hsu, Kimberly Kenton, Cathie Spino

Klinische vraag Hoe groot is de therapietrouw voor bekkenbodemspiertraining en blaascontrolestrategieën en wat zijn de voorspellende en belemmerende factoren voor deze therapietrouw bij patiënten met stress-urine-incontinentie (SUI)?

Conclusie van de auteurs De therapietrouw bij patiënten met SUI kan hoog zijn en lang aanhouden. Therapietrouw op de lange termijn is mogelijk te verbeteren door oefeningen te koppelen aan dagelijkse activiteiten (bijv. tanden poetsen, ontbijt) of aan specifieke gebeurtenissen (bijv. passeren van een stoplicht).

Onderzoeksopzet Een geplande secondaire analyse van een multicenter randomized controlled trial (RCT).

Onderzoek locaties 10 ziekenhuizen in de Verenigde Staten, waarvan 7 universitaire centra.

Samenvatting De onderzoeksgroep bestond uit vrouwen > 18 jaar met SUI of met gemengde urine-incontinentie (combinatie van stress- en urge-urineincontinentie) waarbij SUI dominant was. De RCT bevatte drie groepen: 1. een groep waarbij alleen een pessarium was geplaatst; 2. een groep met een gedragsmatige interventie inclusief bekkenbodemspiertraining en blaascontrolestrategieën (n=146); 3. een groep waar beide interventies werden toegepast (n=150).

De spiertraining was inclusief het aanleren van de Knack. De Knack is de techniek waarbij iemand leert de bekkenbodem aan te spannen vlak voor een hoest of tilmoment om de urethra te liften en dus af te sluiten.

In deze secondaire analyse werden alleen de patiënten uit de tweede en derde groep geëvalueerd. Patiënten uit groep 2 en 3 kregen 4 interventies met 2-3 weken interval.

Zij kregen bovendien informatie over vocht en vezelintake en het gebruik van de bekkenbodem bij mictiedrang (urgency). De interventie werd uitgevoerd door een fysiotherapeut, een nurse practitioner of een geregistreerd verpleegkundige na een algemene training ter afstemming van het protocol. Bij iedere interventie werd middels inwendig onderzoek vastgesteld of de juiste spieren werden getraind. Effectmetingen werden uitgevoerd gedurende de interventieperiode en na 3, 6 en 12 maanden.

Tussen de groepen 2 en 3 waren geen significante verschillen betreffende therapietrouw en daarom werden de data van beide groepen samengevoegd. Gedurende de interventieperiode oefenden ≥ 86% van de vrouwen ≥ 5 dagen per week en ≥ 80% voerden op de dagen dat werd geoefend minstens 30 contracties uit. Na 3, 6, en 12 maanden voerden respectievelijk 95%, 88%, en 80% van de vrouwen de oefeningen nog uit. De belangrijkste belemmerende factor voor therapietrouw was het ‘vergeten om te oefenen’. Andere factoren waren ziekte, vakantie, vermoeidheid, werk, persoonlijke conflicten en het feit dat de oefeningen saai zijn. Voorspellende factoren voor therapietrouw waren de mindere ernst van SUI en een hogere score voor kwaliteit van leven. Een mogelijke reden hiervoor is dat vrouwen met minder klachten en betere bekkenbodemspieren sneller resultaat hebben en betere feedback ervaren.

peut. Uit deze studie blijkt dat het leren koppelen van oefenen aan een dagelijks terugkerende activiteit helpt, maar in andere studies zien we ook dat groepstraining naast de 1-op-1-sessies ondersteunend kan werken.

Een bezwaar van deze studie is dat (weer) alleen werd geoefend om de spieren te versterken, ervan uitgaande dat dat voldoende is om de reflexmatige opvang van de buikdruk te herstellen. Echter, uit studies is naar voren gekomen dat spierkracht geen garantie is voor een adequate buikdrukopvang.3 Er zijn binnen de bekkenbodemspiertraining twee hypotheses waarvoor wetenschappelijke ondersteuning te vinden is in case control-studies, cohortstudies en RCT’s: 1. Spierversterken zorgt voor een verhoging van de stijfheid van de bekkenbodemspieren waardoor het sluitingsmechanisme en draagvermogen van de bekkenbodem verbetert.

2. Het aanleren van de Knack zorgt voor een goede en adequate opvang van de verhoogde buikdruk. Hierbij moet men zich realiseren dat bij een zwakke bekkenbodem een optimale Knack niet kan worden uitgevoerd.

Het is belangrijk dat in de toekomst RCT’s worden uitgevoerd waarbij deze beide aspecten in één studie worden meegenomen. Hierbij zou de behandeling kunnen bestaan uit een combinatie van bekkenbodemspiertraining, de Knack en implementatiestrategieën.

Commentaar Dit is een studie waarbij de interventie niet in detail staat uitgeschreven. Want wat wordt er precies gedaan bij lifestyle intervention? Dit is een manco in veel studies over het effect van bekkenfysiotherapie. Het accent van de therapie ligt in deze studie op het uitvoeren en het volhouden van spierversterkende oefeningen en niet om dit ook functioneel toe te passen.

Het functioneel toepassen van de aangeleerde technieken is een vast onderdeel van de interventie van de bekkenfysiotherapeut. Binnen effectstudies van urogenitale verzakkingen en bekkenfysiotherapie is dit wel meegenomen.1,2 De interventies werden uitgevoerd door een fysiotherapeut, een nurse practitioner of een verpleegkundige. Onduidelijk is in hoeverre de behandelaars in de 1-op-1-sessies met de patiënt de oefeningen hebben aangepast, omdat nurse practitioners en verpleegkundigen hier niet specifiek voor zijn opgeleid. Zo is het aanreiken van oefeningen waarbij de bekkenbodemmusculatuur 10 tellen moet worden aangespannen, niet efficiënt voor iemand die niet meer dan 3 of 4 tellen kan aanspannen.

Therapietrouw is een hot item in de gehele gezondheidszorg en ook voor de bekkenfysiothera-

Dr. Marijke C.Ph. Slieker-ten Hove, bekkenfysiotherapeut ProFundum Instituut

Referenties 1. Braekken IH, Majida M, Engh ME, Bø K. Can pelvic floor muscle training reverse pelvic organ prolapse and reduce prolapse symptoms? An assessor-blinded, randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol.

2010;203(2):170.

2. Hagen S, Stark D, Glazener C, Sinclair L, Ramsay I. A randomized controlled trial of pelvic floor muscle training for stages I and II pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009;20(1):45-51.

3. Slieker-ten Hove M, Pool-Goudzwaard A, Eijkemans M, Steegers-Theunissen R, Burger C, Vierhout M. Pelvic floor muscle function in a general population of women with and without pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2010;21(3):311-9.

FysioPraxis | juli 2013

WK.indd 40

01-07-13 11:25

41

Kwaliteit van leven, functioneren en fysieke activiteiten van kinderen en adolescenten na chirurgie in verband met een maligne bottumor Een prospectieve studie W. Peter Bekkering, PT, PhD1), Theodora PM Vliet Vlieland, MD, PhD2), Hendrik M. Koopman, PhD3), Gerard R. Schaap, MD, PhD4), Auke Beishuizen, MD, PhD5), Jacob K. Anninga, MD6), Ron Wolterbeek, MSc7), Rob GHH Nelissen, MD, PhD2), Antonie HM Taminiau, MD, PhD2) Afdelingen Fysiotherapie1), Orthopedie2), Kindergeneeskunde6) en Medische Statistiek7) van het Leids Universitair Medisch Centrum; Faculteit der Sociale Wetenschappen, Universiteit van Leiden3); Afdeling Orthopedie van het Academisch Medisch Centrum Universiteit van Amsterdam4); Afdeling Kinderoncologie / Hematologie van het Erasmus MC - Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam5), Nederland

Samenvatting Achtergrond Weinig longitudinale gegevens zijn beschikbaar over de kwaliteit van leven en het functioneren van kinderen en adolescenten na chirurgie in verband met een maligne bottumor. Doel van deze studie was om bij deze groep patiënten tijdens een tweejarige postoperatieve periode het beloop van de kwaliteit van leven, dagelijks functioneren en fysieke activiteit te evalueren.

Methode Een prospectieve cohortstudie werd uitgevoerd onder patiënten die tussen 2004 en 2008 een operatie ondergingen voor een maligne bottumor die was gelokaliseerd rondom het kniegewricht. Metingen werden uitgevoerd op 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden na de ingreep.

Kwaliteit van leven werd gemeten met de TNOAZL kinderen (TACQOL) of volwassen (TAAQOL) kwaliteit-van-leven-vragenlijsten, de Short Form-36 (SF-36) en Bottumoren DUX (Bt-DUX), de functionele mogelijkheden met de Toronto Extremity Salvage Scale (TESS), de 6-minuten wandeltest (6MWT) en 2 functionele tests. De mate van fysieke activiteit werd met de Baecke vragenlijst en de ActiLog® activiteitenmonitor gemeten. De statistische analyse bestond uit linear mixed model-analyses.

Resultaten 44 patiënten (27 jongens, 17 meisjes; gemiddelde leeftijd 14,9 jaar met een standaarddeviatie van 4,8 jaar) werden geïncludeerd, 27 (61%) ondergingen beensparende en 17 (39%) ablatieve chirurgie. 20 patiënten vielen uit tijdens de tweejarige follow-up als

gevolg van oncologische complicaties, van wie 11 patiënten overleden. Gedurende het eerste jaar werd een aanzienlijke verbetering gezien op het gebied van de fysieke kwaliteit van leven, dagelijks functioneren en de mate van fysieke activiteit. De scores op het gebied van de mentale kwaliteit van leven en de mate van fysieke activiteit gemeten met de activiteitenmonitor bleven echter gelijk. Gedurende het tweede jaar waren deze verbeteringen minder uitgesproken en veelal niet statistisch significant.

op chemotherapie en het uitvoeren van slechts een beperkt aantal evaluaties in de tijd. 8-10 Het dagelijks functioneren en de mate van fysieke activiteiten werden tot nu toe niet longitudinaal geëvalueerd. Het doel van deze studie was dan ook om de kwaliteit van leven, functioneren en de mate van fysieke activiteit van kinderen en adolescenten longitudinaal te evalueren tijdens de eerste 2 jaar na een chirurgische ingreep voor een maligne bottumor rondom de knie.

Conclusies Vooral in het eerste jaar na chirurgie in verband met een maligne bottumor verbeteren kwaliteit van leven, functioneren en de mate van fysieke activiteit.

Studie-ontwerp en de rekrutering van patiënten De studie had een longitudinaal en multicenter design. Alle patiënten die in de periode van januari 2004 tot januari 2008 als gevolg van een maligne bottumor een chirurgische ingreep ondergingen, werden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek. Patiënten kwamen in aanmerking voor het onderzoek wanneer ze op het moment van de operatie tussen de 8 en 25 jaar oud waren; de bottumor zich bevond in de knieregio; de chirurgische interventie bestond uit een extremiteit sparende ingreep (donorbot of endoprothese) of een ablatieve ingreep (amputatie of omkeerplastiek). Patiënten werden uitgesloten voor de studie wanneer andere aandoeningen resulteerden in beperkingen van het dagelijks functioneren.

Inleiding Maligne bottumoren vormen ongeveer 3-5% van alle soorten kanker bij kinderen jonger dan 15 jaar en 7-8% van alle vormen van kanker bij adolescenten van 15-19 jaar.1 Het osteosarcoom (52%) en het Ewing’s sarcoom (34%) zijn de meest frequent voorkomende maligne bottumoren onder de leeftijd van 20 jaar.2 Het grootste deel van deze bottumoren komt voor in de lange pijpbeenderen van de onderste extremiteit. De vijfjaars overleving van kinderen met maligne bottumoren is de afgelopen decennia toegenomen tot ongeveer 60-70%.1-3 Naast het amputeren van de aangedane extremiteit is het tegenwoordig steeds beter mogelijk door middel van sparende chirurgie de aangedane extremiteit te behouden.4-5 Deze verbeterende perspectieven in de behandeling van maligne bottumoren maken het van belang de gezondheidstoestand van jonge patiënten na de chirurgische ingreep te onderzoeken. De meeste publicaties over dit onderwerp zijn echter vooral gericht op de gezondheidstoestand van volwassenen en/of hebben een cross-sectioneel design.6-7 Tot nu toe zijn slechts 3 longitudinale studies naar de kwaliteit van leven bij kinderen of adolescenten gepubliceerd.8-10 Beperkingen van deze onderzoeken waren het samenvoegen van patiënten met verschillende lokalisaties van botkanker, focus

Materiaal en methoden

Evaluatiemethoden De metingen werden uitgevoerd op 3, 6, 9, 12, 18 en 24 maanden na de operatie. De evaluatiemethoden bestonden uit 3 vragenlijsten voor de kwaliteit van leven (KvL), een vragenlijst en 3 functietests voor het dagelijks functioneren en een vragenlijst en een activiteitenmonitor voor de beoordeling van de mate van lichamelijke activiteiten. De sociodemografische en klinische gegevens en de orthopedische en/of oncologische complicaties die zich tijdens de 2 jaar follow-up voordeden, werden verkregen uit het medisch dossier.

Kwaliteit van leven De Short Form-36 (SF-36) is een vragenlijst die 8 verschillende gezondheidsdomeinen evalueert. Elke schaalscore varieert van 0 (slechtste gezondheidstoestand)

>>

FysioPraxis | juli 2013

WK.indd 41

01-07-13 11:25

42

w e t e n s c h a p s k at e r n

Alle patiënten

Ablatieve

Studie

chirurgie

volbracht

N=17

N=24

N=44

Beensparend N=27

Geslacht, N (%) Vrouw

17 (39)

9 (33)

8 (47)

10 (42)

Man

27 (61)

18 (67)

9 (53)

14 (58)

14.9 (4.8)

15.1 (5.1)

14.5 (4.4)

15.5 (4.1)

Leeftijd chirurgie, Gem. (SD)

Type chirurgie, N (%) Donorbor

8 (18)

6 (25)

19 (43)

11 (46)

Amputatie

10 (20)

6 (25)

Omkeerplastiek

7 (16)

1 (5)

Endoprothese

Morfologie, N (%)

Osteosarcoom Ewing’s sarcoom

41 (93)

25 (93)

16 (94)

21 (79)

3 (7)

2 (7)

1 (6)

3 (21)

Lokalisatie, N (%)

Distale Femur

32 (73)

20 (74)

12 (70)

13 (54)

Proximale Tibia

12 (27)

7 (26)

5 (30)

11 (46)

Tabel I. Sociaal-demografische en ziektekenmerken van alle 44 patiënten en patiënten die aan het volledige onderzoek deelnamen (N = 24).

tot 100 (beste gezondheidstoestand). Deze 8 gezondheidsconceptschalen kunnen worden omgezet in een Physical Component Summary (SF-36-PCS) en een Mental Component Summary Scale (SF-36-MCS).11-12 De TNO en AZL Children’s Quality of Life Questionnaire (TACQOL) en de TNO-AZL vragenlijst voor Adult’s Quality of Life (TAAQOL) zijn generieke instrumenten om de kwaliteit van leven te meten bij kinderen, adolescenten en volwassenen.13,15 Ze meten de gezondheidstoestand, gewogen door de impact van de problemen op het welzijn, en bestaan uit meerdere domeinschalen. Voor deze studie werden de schaalscores samengevoegd tot een Mental en een Physical Component Summary Scale.13-17 De Bottumoren-DUX (Bt-DUX) is een ziektespecifieke vragenlijst voor het beoordelen van de KvL bij patiënten na operaties voor kwaadaardige bottumoren van het been.18 Deze test bestaat uit 20 items verdeeld over 4 domeinen (sociaal, emotioneel, cosmetisch en fysiek functioneren). De items worden gescoord door het aankruisen van plaatjes van gezichten met verschillende gezichtsuitdrukkingen, variërend van zeer tevreden (score 1) tot erg verdrietig (score 5).

Functioneren De Toronto Extremity Salvage Score (TESS) is een door de patiënt ingevulde vragenlijst voor het evalueren van de functionele beperkingen bij patiënten na een extremiteit sparende ingreep ten gevolge van een maligne bottumor. Deze vragenlijst beoordeelt de moeilijkheidsgraad die patiënten ervaren bij activiteiten zoals: aankleden, verzorging, lopen, werk, sport en vrije tijd.19 De vragenlijst bestaat uit 30 items, waarbij elk item wordt beoordeeld

op een schaal van 0 (taak onmogelijk zelfstandig uit te voeren) tot 5 (helemaal niet moeilijk). Om de functionele mogelijkheden op objectieve wijze te kunnen evalueren, werden 3 functietests voor de onderste extremiteit geselecteerd: A. de “Timed-Up-and-Down-Stairs (TUDS)” test20,21 waarbij de tijd wordt gemeten die een patiënt nodig heeft om een trap van 10 treden op en neer te lopen; B. een combinatie van 3 verschillende lopend uitgevoerde activiteiten (VWA)22 waarbij de tijd wordt gemeten die de patiënt nodig heeft voor het lopen van 10 meter in respectievelijk een rechte lijn, in slalom en met 5 hindernissen van 20 centimeter hoog; C. de 6-minuten wandeltest (6MWT).23,24 Hoeveelheid lichamelijke activiteit De Baecke vragenlijst is een maat voor de hoeveelheid lichamelijke activiteit.25 Deze lijst bestaat uit 16 vragen, elk met 5 antwoordcategorieën.

De eindscores worden omgezet in 3 indices: sport-, vrijetijd- en werkindex, waarbij een hogere score een grotere mate van activiteit aangeeft. Bij elkaar opgeteld vormen deze scores een totale lichamelijke activiteitenscore.26 De hoeveelheid lichamelijke activiteit werd ook gemeten met behulp van de activiteitenmonitor ActiLog©.27,28 In deze studie werd de activiteitenmonitor gedragen rond de enkel gedurende een periode van 24 uur op 7 opeenvolgende dagen en werd de algemene fysieke activiteit en de gemiddelde piekscore berekend.

Statistische analyse Alle analyses werden uitgevoerd met behulp van SPSS 16.0 voor Windows. De verschillen in frequenties van het voorkomen van chirurgische en on-

cologische complicaties in de verschillende operatieve groepen werden vergeleken met de Chi-kwadraattest. Scores m.b.t. kwaliteit van leven, functioneren en mate van fysieke activiteit zijn weergegeven als gemiddelde en standaarddeviatie. Om deze scores in de tijd te analyseren en correctie op de ontbrekende gegevens te kunnen uitvoeren, werd gebruikgemaakt van een linear mixed model met de patiënt als willekeurige variabele, tijdpunten als vaste variabelen en de uitkomstmaten als afhankelijke variabelen.29 Op basis van de geschatte marginale gemiddelden werden gepaarde vergelijkingen met een 95%-betrouwbaarheidsinterval uitgevoerd, om de veranderingen te kunnen evalueren over het eerste jaar (tussen 3 en 12 maanden) en over het tweede jaar (tussen 12 en 24 maanden). Voor alle analyses werd het niveau van statistisch significantie vastgesteld op p<0.05.

Resultaten Patiënten Tussen 2004 en 2008 werden 49 patiënten die vanwege een rondom het kniegewricht gelokaliseerde kwaadaardige bottumor een operatie ondergingen en aan de gestelde inclusiecriteria voldeden, uitgenodigd om deel te nemen aan deze studie. 5 patiënten werden niet opgenomen in de studie: 2 als gevolg van sociaal-emotionele problemen en 3 weigerden deel te nemen. Tussen inclusie en 24 maandenevaluatie vielen 20 patiënten uit. 24 patiënten hebben deelgenomen aan de tweejarige followup, inclusief de eindevaluatie.

De sociaal-demografische en ziektekenmerken van de 44 geïncludeerde patiënten zijn weergegeven in tabel I. Er waren 27 jongens en 17 meisjes, met een gemiddelde leeftijd ten tijde van de operatie van 14,8 jaar (SD 4,8). Beensparende operaties werden uitgevoerd bij 27 patiënten (donorbotreconstructies bij 8 en endoprotheseplaatsing bij 19 patiënten). Ablatieve operaties werd uitgevoerd bij 17 patiënten (amputatie bij 10 en omkeerplastiek bij 7 patiënten).

14 van de 44 patiënten (3 na ablatieve en 11 na beensparende chirurgie) hebben tijdens de tweejarige follow-up geen oncologische of orthopedische complicaties gehad. Orthopedische complicaties omvatten stompinfecties (n=2), endoprotheseproblemen (n=5) en donorbotproblemen (n=3). Longmetastasen kwamen het meest voor als oncologische complicatie (n=24).

Daarnaast werden metastasen in het centraal zenuwstelsel (n=1), wervelkolom (n=1) en weke delen (n=1) waargenomen.

Kwaliteit van Leven Tabel II en figuur 1 (zie FysioNet) laten zien dat tussen de 3 en 12 maanden de patiënten aanzienlijk verbeterden ten aanzien van de sociale, fysieke en cosmetische dimensies en de totale schaalscores van de Bt-DUX vragenlijst (p<0.05). 8 tot 15 jaar oude

FysioPraxis | juli 2013

WK.indd 42

01-07-13 11:25

43

Tijdpunten (in maanden postoperatief)

3

6

9

Verschilscore 1

12

(CI)

Tijdpunten 18

Verschilscore 2

24

(CI)

N=34 N=30 N=27 N=26 N=23 N=24

Bt-DUX

60 (2.5)

Totaal

63 (2.7)

68 (2.8)

69 (2.8)

10 (2; 14) **

75 (2.9)

74 (2.9)

5 (-5; 12) ns

N=16 N=17 N=12 N=16 N=11 N=9

TACQOL

PCS-TACQOL

7 (3.6)

25 (3.6)

32 (4.1)

40 (3.7)

33 (25; 42) **

45 (4.2)

46 (4.6)

6 (-4; 15) ns

8-15 jaar

MCS-TACQOL

56 (2.6)

58 (2.6)

55 (2.9)

59 (2.7)

4 (-1; 9) ns

59 (3.0)

58 (3.2)

-1 (-4; 8) ns

N=15 N=15 N=13 N=13 N=14 N=15

TAAQOL

PCS-TAAQOL

18 (4.0)

23 (4.3)

27 (4.1)

35 (4.4)

17 (7; 26) **

41 (4.1)

45 (4.1)

10 (0; 20) ns

16-25 jaar

MCS-TAAQOL

40 (2.6)

48 (2.7)

49 (2.6)

48 (2.8)

8 (2; 14) **

50 (2.6)

51 (2.6)

3 (-4; 9) ns

N=13 N=13 N=14 N=13 N=14 N=14

SF-36

PCS-SF36

8 (3.1)

17 (31)

25 (3.0)

34 (3.1)

26 (18; 34) **

41 (3.1)

44 (3.0)

10 (1; 17) *

16-25 jaar

MCS-SF36

60 (2.8)

58 (2.8)

63 (2.8)

58 (2.8)

-2 (-8; 4) ns

57 (2.8)

56 (2.8)

-2 (-8; 4) ns

N=32 N=33 N=27 N=29 N=23 N=24

TESS

60 (2.3)

68 (2.3)

79 (2.4)

85 (2.4)

25 (20; 30) **

85 (2.6)

88 (2.6)

3 (-2;8) ns

N=23

N=24

Functietests

TUDS

N=34 N=26 N=27 30 (1.8)

21 (2.1)

17 (2.0)

-13 (-8; -17) **

12 (2.2)

11 (2.2)

-6 (-0.6; -11) *

VWA

45 (1.5)

35 (1.6)

30 (1.6)

-15 (-12; -18)**

27 (1.7)

25 (1.7)

-5 (-1; -8) *

6-MWT

283 (17)

391 (19)

430 (18)

147 (108;186) **

465 (20)

486 (20) 55 (12;23) *

N=21 N=27 N=24 N=27 N=23 N=24

Baecke

6.0 (0.3)

Totale activiteitenindex

6.8 (0.3)

7.1 (0.3)

7.2 (0.3)

1.2 (0.6; 1.8) **

7.5 (0.3)

7.9 (0.3) 0.7 (0.1; 1.3) *

N=22 N=22 N=18 N=15 N=13 ActiLog

Alg. fysieke activiteiten

81 (6.8)

87 (6.8)

92 (7.3)

11 (-4: 27) ns

98 (7.8)

93 (8.2)

1 (-17:18) ns

Tabel II. Gemiddelde scores (SD) en verschilscores (95% betrouwbaarheidsinterval) van de kwaliteit van leven, dagelijks functioneren en de mate van lichamelijke activiteiten.

Verschilscore 1: Gemiddeld verschil tussen 3 en 12 maanden na chirurgie; Verschilscore 2: Gemiddeld verschil tussen 12 en 24 maanden na chirurgie; PCS: Physical Component Summary scale; MCS: Mental Component Summary scale; CI: 95% Betrouwbaarheid interval; Linear Mixed Model Analysis: * significant op het p<0.05 niveau, ** significant op het p<0.01 niveau.

patiënten verbeterden significant op motorisch functioneren, pijnklachten en PCS schaalscores van de TACQOL vragenlijst (p<0.01). 16 tot 25 jaar oude patiënten verbeterden significant op de grove motoriek, dagelijkse activiteiten en PCS schaalscores van de TAAQOL en op fysiek functioneren, sociaal functioneren, rolbeperkingen door fysiek probleem en PCS schaalscores van de SF-36 vragenlijst (p<0.01). De verbeteringen gedurende het tweede jaar waren kleiner en niet statistisch significant, met uitzondering van de verbeteringen op fysiek functioneren en PCS schaalscores van de SF-36 vragenlijst (p<0.05).

Functionele mogelijkheden Tabel II laat zien dat patiënten significant verbeterden tussen 3 en 12 maanden volgens de TESS vragenlijst, functietests en de 6MWT (p<0.01). Tussen de 12 en 24 maanden verbeterden de scores van de functietests en de 6MWT significant (p<0.05).

Lichamelijke activiteit Tabel II toont aan dat volgens de Baecke vragenlijst de mate van fysieke activiteiten aanzienlijk verbeterde tussen de 3 en 12 maanden (p<0.01). Bovendien werden statistisch significante verbeteringen gezien op werk-, vrijetijd- en totale-activiteitindex tussen de 12 en 24 maanden (p<0.05).

Geen van de veranderingen in de fysieke activiteit zoals gemeten met de activiteitenmonitor waren statistisch significant.

Discussie De resultaten van deze prospectieve studie laten zien dat KvL, functionele beperkingen en fysieke activiteit van kinderen en adolescenten gedurende de eerste 2 jaar na een maligne bottumor operatie rondom het kniegewricht significant verbeteren. Deze verbeteringen waren het meest uitgesproken in het eerste jaar na de operatie. Een uitzondering vormde de mentale gezondheid en de met een activiteitenmonitor

gemeten hoeveelheid lichamelijke activiteit, die niet verbeterden gedurende de 2 jaar follow-up.

De bevindingen met betrekking tot kwaliteit van leven zijn in lijn met eerdere longitudinale studies bij patiënten na bottumorenchirurgie die verbeterende fysieke kwaliteit-van-levenscores rapporteerden in het eerste jaar na de ingreep.8-10 Deze studie verschilt van eerdere studies omdat alleen kinderen/adolescenten met maligne bottumoren rondom de knie werden geïncludeerd. Daarnaast werden meer metingen over de tijd verricht. In aanvulling op de huidige literatuur werd analoog aan de verbeteringen op het gebied van de kwaliteit van leven een significante verbetering aangetoond van het dagelijkse functioneren en de mate van lichamelijke activiteit.

Deze studie heeft een aantal beperkingen. Ten eerste was de steekproefomvang in deze studie gering. Daarnaast kon een aanzienlijk aantal patiënten ten gevolge van een verslechtering

>>

FysioPraxis | juli 2013

WK.indd 43

01-07-13 11:25

44

W E T E N S C H A P S K AT E R N

van hun gezondheidstoestand niet verder deelnemen aan de studie, waardoor de omvang gedurende de studie nog verder afnam. Door dit beperkte aantal patiënten kon de invloed van allerlei medische en chirurgische factoren en complicaties op het postoperatieve beloop van kwaliteit van leven en functioneren niet worden onderzocht. Een andere beperking van de studie was dat relatief veel metingen ontbraken door ofwel een slechte gezondheidstoestand of overlijden van patiënten. Hierdoor is een positieve selectie van de onderzoekspopulatie opgetreden.30,31 Om zoveel mogelijk van alle verzamelde gegevens gebruik te kunnen maken, werden in deze studie linear mixed model-analyses uitgevoerd.29 Nog een andere beperking die een rol speelt in alle longitudinale studies bij kinderen, is dat voor verschillende leeftijdsgroepen verschillende leeftijdsspecifieke vragenlijsten nodig zijn. Om deze reden werden 2 versies van een kwaliteit-van-leven-vragenlijst, de TACQOL en de TAAQOL gebruikt; hierdoor werd het aantal patiënten per groep beperkt en waren er patiënten die tijdens de follow-up-periode naar een oudere leeftijdsgroep overgingen.

Ondanks de beperkingen is deze studie de eerste waarin in een samenwerkingsverband van meerdere academische centra een uitgebreide reeks van aspecten van de gezondheidstoestand (KvL, functionele capaciteit en lichamelijke activiteit) bij kinderen en adolescenten na maligne-bottumoren-chirurgie rondom de knie prospectief is onderzocht. Een aantal punten van de huidige studie kan worden toegepast in toekomstig onderzoek, zoals de multicenter en prospectieve opzet, de inclusie van patiënten uit verschillende leeftijdsgroepen en het inzetten van een uitgebreide set van gevalideerde, aan de leeftijd van de patiënten aangepaste meetinstrumenten voor KvL, functionele capaciteit en fysieke activiteit. Gedurende het tweede jaar na de chirurgische interventie is er nog maar een kleine toename van functionele KvL en functionele capaciteitscores. Het is onduidelijk of na 2 jaar de maximale mogelijkheden zijn bereikt of dat er nog verdere verbetering mogelijk is.

Het is echter mogelijk dat de toegepaste meetinstrumenten niet in staat zijn om verbetering op het gebied van participatie (sport, school, actieve deelname aan samenleving en sociale activiteiten) te meten. Ook is het mogelijk dat het voor fysiotherapeuten niet voldoende duidelijk is welke voorwaarden er gesteld moeten worden om een verdere verbetering op participatieniveau te bewerkstelligen. Een belangrijke taak van de fysiotherapeut zou kunnen zijn om, naast het kunnen uitvoeren van alle activiteiten uit het dagelijks leven, de kwaliteit van leven en het functioneren van deze jonge patiëntengroep op participatieniveau te optimaliseren. Zo zou de fysiotherapeut de patiënt kunnen begeleiden bij het hervatten van sportactiviteiten of het

zoeken naar alternatieve sportmogelijkheden.

Het bij toekomstig onderzoek toevoegen van meetinstrumenten gericht op het participatieniveau zou het mogelijk maken om eventuele verbeteringen op dit gebied na het tweede postoperatieve jaar te objectiveren.

Deze studie werd ondersteund door subsidies van het Johanna Kinderfonds (Project nr. 2003/0111-161), Stichting Rotterdams Kinderrevalidatie Fonds Adriaan Stichting (project nr. 2003/0111) en Stichting BIO Kinderrevalidatie (2003/0131-161).

Dit betreft een ingekorte versie, de uitgebreide versie staat op FysioNet, www.fysionet.nl.

Referenties 1. Stelliarova-Foucher E, Stiller C, Kaatsch P, Berrino F, Coebergh JW, Lacour B, Parkin M. Geographical patterns and time trends of cancer incidence and survival among children and adolescents in Europe since the 1970s (the ACCIS project): an epidemiological study.

Lancet 2004;364:2097-2105.

2. Stiller CA, Bielack SS, Jundt G, Steliarova-Foucher E. Bone tumours in European children and adolescents, 1978-1977. Report from the Automated Childhood Cancer Information System project. Eur J Cancer 2006:42:2124-2135.

3. Gurney JG, Swensen AR, Bulterys M (1999). Malignant bone tumors. In: Ries LAG, Smith MA e.a. (editors).

Cancer incidence and survival among children and adolescents: United States SEER program 1975-1995, National Cancer Institute, NIH Publication No 994649, p. 99-110.

4. Damron TA, Ward WG, Stewart A. Osteosarcoma, chondrosarcoma, and Ewing’s sarcoma: National Cancer Data Base Report. Clin Orthop Relat Res 2007;459:40-47.

5. Kotz R, Salzer M. Rotation-plasty for childhood osteosarcoma of the distal part of the femur. J.Bone Joint Surg.

Am. 1982;64:959-969.

6. Nagarajan R, Neglia JP, Clohisy DR, Robison LL. Limb salvage and amputation in survivors of pediatric lowerextremity bone tumors: what are the long-term implications? J Clin Oncol 2002;20:4493-4501.

7. Eiser C, Grimer R. Quality of life in survivors of a primary bone tumour: a systematic review. Sarcoma 1999;4:183-190.

8. Koopman HM, Koetsier JA, Taminiau AH, Hijnen KE, Bresters D, Egeler RM. Health-related quality of life and coping strategies of children after treatment of a malignant bone tumor: a 5-year follow-up study. Pediatr Blood Cancer 2005;45:694-699.

9. Frances JM, Morris CD, Arakader A, Nikolic ZG, Healey JH. What is quality of life in children with bone sarcoma? Clin Orthop Rel Res 2007;459:34-39.

10. Hinds PS, Gattuso JS, Billups CA, West NK, Wu J, Rivera C, Quintana J, Villarroel M, Daw NC. Agressive treatment of non-metastatic osteosarcoma improves health-related quality of life in children and adolescents.

Eur J Cancer 2009;45:2007-2014.

11. Van der Zee KI, Sanderman R, Heyink JW, de Haes H. Psychometric qualities of the RAND 36-Item Health Survey 1.0: a multidimensional measure of general health status. Int J Behav Med 1996;3:104-122.

12. Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, Essink-Bot ML, Fekkes M, Sanderman R, Sprangers MA, te Velde A, Verrips E. Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36 Health Survey in community and chronic disease populations. J Clin

Epidemiol 1998;51:1055-1068.

13. Verrips GH, Vogels AGC, Verloove-Vanhorick SP, Fekkes M, Koopman, HM, Kamphuis RP, et al. Health-Related Quality of Life Measure for Children − the TACQOL. J Appl Ther 1997;1:357-360.

14. Verrips GH, Vogels AGC, Koopman HM, Theunissen NCM, Kamphuis RP, Wit JM, Verloove-Vanhorick SP. Measuring health-related quality of life in a child population. Eur J Public Health 1999;9:188-193.

15. Fekkes M, Kamphuis RP, Ottenkamp J, et al. Health-related quality of life in young adults with minor congenital heart disease. Psychol Health 2001;16:239-251.

16. Ware J.E. & Kosinski M. Interpreting SF-36 summary health measures: a response. Quality of Life Research 2001;10, 405-413.

17. Maurice-Stam H, Oort FJ, Last BF, Brons PPT, Caron HN, Grootenhuis MA. Longitudinal assessment of healthrelated quality of life in preschool children with non-CNS cancer after the end of successful treatment. Pediatr Blood Cancer 2008;50:1047-1051.

18. Bekkering WP, Vliet Vlieland TPM, Koopman HM, Schaap GR, Schreuder HWB, Beishuizen A, Tissing WJE, Hoogerbrugge PM, Anninga JK, Taminiau AHM. The BT-DUX: Development of a subjective measure of health related quality of life in patients who underwent surgery for lower extremity malignant bone tumor. Pediatr Blood Cancer 2009;53:348-355.

19. Davis AM, Wright JG, Williams JI, et al. Development of a measure of physical function for patients with bone and soft tissue sarcoma. Qual Life Res 1996;5:508516.

20. Marchese VG, Ogle S, Womer RB, et al. An examination of outcome measures to assess functional mobility in childhood survivors of osteosarcoma. Pediatr Blood Cancer 2004;42:41-45.

21. Zaino CA, Marchese VG, Westcott SL. Timed up and down stairs test: Preliminary reliability and validity of a new measure of functional mobility. Pediatr Phys Ther 2004;16:90-98.

22. Datta D, Ariyaratnam R, Hilton S. Timed walking test − an all-embracing outcome measure for lower-limb amputees? Clin Rehabil 1996;10:227-232.

23. Buch MH, Denton CP, Furst DE, Guillevin L, et al. Submaximal exercise testing in the assessment of interstitial lung disease secondary to systemic sclerosis: reproducibility and correlations of the 6-min walk test. Ann Rheum Dis 2007;66:169-173.

24. Salzman SH. The 6-min walk test: clinical and research role, technique, coding, and reimbursement. Chest 2009;135:1345-1352.

25. Baecke JA, Burema J and Frijters JE, A short questionnaire for the measurement of habitual physical activity in epidemiological studies, Am J Clin Nutr 1982;36:936-942.

26. Deforche B, Lefevre J and De Bourdeaudhuij I et al.

Physical fitness and physical activity in obese and nonobese Flemish youth. Obes Res 2003;11:434-441.

27. Montoye HJ, Washburn R, Servais S, Ertl A, Webster JG, Nagle FJ. Estimation of energy expenditure by a portable accelerometer. Med Sci Sports Exerc 1983;15:403-407.

28. Van der Werf SP, Prins JB, Vercoulen JH, van der Meer JW, Bleijenberg G. Identifying physical activity patterns in chronic fatigue syndrome using actigraphic assessment. J Psychosom Res 2000;49:373-379.

29. Snijders F.A.B. & Bosker R.J. (2004) Multilevel Analysis.

An Introduction to Basic and Advanced Multilevel Modeling. SAGE Publications Ltd, London, UK. 30. Le Cessie S, de Vries EG, Buijs C, Post WJ. Analyzing longitudinal data with patients in different disease states during follow-up and death as final state. Stat Med. 2009;28:3829-3843.

31. Post WJ, Buijs C, Stolk RP, de Vries EG, le Cessie S. The analysis of longitudinal quality of life measures with informative drop-out: a pattern mixture approach. Qual Life Res. 2010;19:137-148.

FysioPraxis | juli 2013

WK.indd 44

01-07-13 11:25

S p e c i a l i s t e n k at e r n

45

Specialisten katern Redactie: de specialistenverenigingen coördinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NFP

46

Diabetes en signalering van depressieve klachten Depressieve klachten bij

diabetespatiënten worden niet goed herkend. Daar komt verbetering in met een nieuwe, multidisciplinaire richtlijn.

NVBF

Duurzame inzetbaarheid werknemers Wat kan een arbeids- en bedrijfsfysiotherapeut doen met het oog op duurzame inzetbaarheid en vitaliteit van werknemers?

47

NVFB

Pijn in het bekkengebied Een geregistreerd bekkenfysiotherapeut onderzoekt en behandelt, zo nodig samen met een psycholoog of seksuoloog.

NVFK

Epidemie: inactiviteit en overgewicht bij kinderen Oproep aan de kinderfysiotherapeuten tot grotere betrokkenheid bij de ontwikkeling van effectieve bewegingsprogramma’s.

48 49

NVFS

Bewegingsanalyse: blinde vlek in de fysiotherapie Aan de basis van succesvolle fysiotherapeutische interventies ligt bewegingsregistratie, een vak dat inzicht in bewegingsmechanismen biedt.

50|51

NVMT

Acute aspecifieke lage rugpijn Verwachtingen, perceptie en prediction rules zijn

belangrijk bij de beoordeling van patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn, zo blijkt uit het proefschrift van Hank Hallegraeff.

SK Inhoud.indd 45

52|53

01-07-13 11:20

N F P | N e d e r l a n d s e v e r e n i g i n g v o o r f y s i o t h e r a p i e v o l g e n s d e p s y c h o s o m at i e k

46

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Nieuwe richtlijn

Signalering van depressieve klachten bij mensen met diabetes Depressieve klachten komen bij diabetespatiënten relatief vaak voor. Ze worden door zorgverleners niet goed herkend.

Mede daardoor worden ze onvoldoende behandeld. Met de multidisciplinaire richtlijn ‘Signalering en monitoring van depressieve klachten bij mensen met diabetes’ kan dit verbeterd worden. De nieuwe richtlijn geeft handvatten voor zowel de algemeen practicus als de psychosomatisch fysiotherapeut.

Tekst: Mariëlle Dekker, MPT

Een op de zes diabetespatiënten heeft last van depressieve klachten.1 De nieuwe richtlijn beschrijft het traject van signalering van depressieve klachten tot en met advisering en verwijzing naar professionele hulpverlening.

Ook wordt aangegeven welke meetinstrumenten het best gebruikt kunnen worden voor de signalering van depressieve klachten, psychisch welbevinden en diabetesgerelateerde distress.

De richtlijn verschijnt in juli 2013.

Negatieve effecten In het contact met een diabetespatiënt dienen zorgverleners altijd alert te zijn op signalen van spanningsklachten en depressieve klachten. Depressieve klachten kunnen een negatief effect hebben op de kwaliteit van leven. Ze kunnen ook nadelige gevolgen hebben op het dagelijks functioneren en op diabetesuitkomsten. Hierdoor neemt de kans op lichamelijke complicaties toe. Bij bepaalde groepen moet men extra alert zijn, zoals bij mensen die al eerder een depressie hebben gehad of met een langdurig slecht gereguleerde diabetes.

Uit een implementatiepilot blijkt dat het op respectvolle wijze bevragen van de patiënt over zijn welbevinden wordt gewaardeerd. Het geeft erkenning aan de dagelijkse last van het omgaan met diabetes.

Behandelmogelijkheden In de richtlijn gaan zorgverleners op aangegeven meetmomenten signaleren op psychisch (on) welbevinden. Na signalering van depressieve klachten kan, indien behandeling wenselijk is, gestart worden met eerstestaps interventies.

Bij aanwijzingen voor ernstig depressieve klachten kan worden doorverwezen naar een psycholoog. Eerstestaps interventies vallen binnen het principe van stepped care en betreffen onder andere psycho-educatie, (begeleide) zelfhulpprogramma’s, counseling en ProblemSolvingTherapy. Deze interventies vallen binnen de competenties van de psychosomatische fysiotherapeut (PSF’er). Belangrijk is wel dat de PSF’er voldoende kennis heeft van diabetes.

Ook fysieke inspanning waarbij de algemeen practicus een rol kan spelen, behoort tot de eerstestaps interventies.

Kansen voor de praktijk Voor fysiotherapeuten die met diabetespatiënten werken, is het belangrijk om deze richtlijn te kennen. Voor de uitvoering moet een effectief zorgpad voor doorverwijzing aanwezig zijn.

Hiervoor is het zinvol om contact te leggen met onder anderen een PSF’er met kennis van diabetes. Voor PSF’ers met deze kennis: in de richtlijn wordt de PSF’er als zorgprofessional benoemd.

Met behulp van de nieuwe richtlijn kunnen psychosomatische fysiotherapeuten zich in hun

Diabeteszorg Diabetes is een sinds 2000 fors toenemend probleem waar fysiotherapeuten steeds vaker mee te maken krijgen. Er zijn inmiddels ruim 800.000 Nederlanders met diabetes.2 Door het ministerie van VWS is vier jaar geleden het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) gestart. Dit had tot doel de diabeteszorg te verbeteren; zorg waarin ook (psychosomatische) fysiotherapeuten een rol kunnen spelen.

verwijsgebied op de kaart zetten en bij collegafysiotherapeuten en verwijzers aangeven hoe ze patiënten kunnen signaleren die bij hen het best op hun plek zijn.

Literatuur 1 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Diabetes in Nederland, omvang, risicofactoren en gevolgen, nu en in de toekomst.

RIVM Rapport 2007, 260322001/2007.

2 www.rivm.nl/Bibliotheek/Algemeen_Actueel/Nieuwsberichten/2013.

Mariëlle Dekker MPT werkt als psychosomatisch fysiotherapeut bij fysiotherapie de Neve en van Alphen in Den Haag. Daarnaast is ze lid van de wetenschapscommissie van de NFP. Ze is bereikbaar via mec.dekker@gmail.com.

Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD) Met de presentatie van de nieuwe Zorgstandaard Diabetes op het NAD-congres (18 april 2013) is dit omvangrijke project afgesloten. In de zorgstandaard is er aandacht voor leefstijlverbetering en beweging.

De zorgstandaard en de daarmee samenhangende producten hebben een voorbeeldfunctie voor het verbeteren van de zorg bij andere chronische aandoeningen.

Op www.zorgstandaarddiabetes.nl vindt u nuttige informatie en een handige toolkit.

FysioPraxis | juli 2013

SK.indd 46

01-07-13 11:21

Op weg naar duurzame inzetbaarheid

Mogelijkheden voor bedrijf en medewerker In dit artikel leest u wat een arbeids- en bedrijfsfysiotherapeut kan betekenen voor bedrijf en medewerker. Hoe ondersteuning en borging mogelijk is voor duurzame inzetbaarheid, langer doorwerken en vitale medewerkers binnen organisaties.

Tekst: Annelies Verkerk

We hebben er allemaal mee te maken: langer werken, meer regie en eigen verantwoordelijkheid voor inkomen en loopbaan, levensfasebewust personeelsbeleid, doorwerken ondanks chronische aandoeningen, omscholen, bijscholen, flexibele arbeid, vitaliteit; alles in het kader van duurzame inzetbaarheid. De weg naar vervroegde uitstroom is geblokkeerd. Functioneel Leeftijdsontslag (FLO), Vervroegde Uittreding (VUT) en WIA-instroom zijn (zo goed als) voorbij.

We mogen allemaal langer door.

Huidige situatie Op de werkvloer stijgt de gemiddelde leeftijd in snel tempo. Werk wordt gedaan met minder mensen en de marges worden kleiner. Werkgevers en werknemers staan onder druk, de productiviteit moet omhoog. Er worden hoge eisen gesteld aan de effectiviteit. Medewerkers zullen gezond moeten zijn om de (top)prestatie te kunnen leveren. Inzetbaarheid en continuïteit zijn voor bedrijf en medewerker – financieel gezien – belangrijker dan ooit.

Elk bedrijf heeft verplichte instrumenten om de werksituatie te beoordelen. Deze instrumenten zijn ontwikkeld op organisatieniveau en op het niveau van de werknemer.

Daarbij worden ze gecoacht in het nemen van eigen verantwoordelijkheid en het positief beïnvloeden van het gedrag binnen het team of de organisatie. Met behulp van de bedrijfsfysiotherapeut dragen ze zelf oplossingen aan die passen bij het productieproces. Hiermee wordt de verbetering direct geaccepteerd en geïmplementeerd. De cultuur voor gezond en effectief werken zal verder toenemen.

Periodiek Medisch Onderzoek (PMO) Een ander instrument is Periodiek Medisch Onderzoek (PMO). Bij de ouder wordende werknemer neemt het risico op uitval toe. Preventief meten van de belastbaarheid en de algemene gezondheid is zinvol. Werknemers kunnen vrijwillig meedoen aan het PMO, met borging van de privacy. Bij verhoogde risico’s op arbeidsverzuim is een begeleidingstraject mogelijk om de vitaliteit te verhogen. Op individueel niveau voorkomt men verzuim. Op organisatieniveau worden de gegevens van het PMO gebruikt om risico’s in beeld te krijgen. Met groepsanalyse via het PMO worden trends gesignaleerd. Deze trends kunnen worden vertaald in preventief beleid.

Preventief spreekuur Een derde instrument, op individueel niveau, is het preventief spreekuur. Werknemers die hinder ervaren en verzuim vrezen, kunnen op de werkplek worden begeleid. Vaak zijn kleine aanpassingen voldoende om verzuim te voorkomen.

Het preventief spreekuur is daarom een waardevolle aanvulling bij duurzame inzetbaarheid en

blijkt daarom een goede investering.

Eigen of ander werk Indien een werknemer (tijdelijk) niet meer in staat is werkzaamheden uit te voeren, dan zal gezocht moeten worden naar duurzame arbeidsmogelijkheden. Uiteraard gaat het hierbij om maatwerk. Afhankelijk van de situatie zal behandeling moeten plaatsvinden door een (arbeids)fysiotherapeut die tijdens de behandeling vooral gericht is op het verhogen van participatie in relatie tot werk. Daarnaast kan een persoonlijke aanpassing i.c. specifieke adviezen over houding en werkwijze op de werkplek noodzakelijk zijn.

Als eigen werk niet passend is, is vinden van ander duurzaam passend werk essentieel. Een verantwoordelijkheid die overigens bij zowel de werkgever als de werknemer ligt en die getoetst wordt door het UWV. Bij onvoldoende inspanningen loopt de werkgever, ook na twee jaar verzuim, kans op een jaar extra loondoorbetaling.

Waardevolle bijdrage De arbeids- en bedrijfsfysiotherapeut levert een waardevolle bijdrage aan duurzame inzetbaarheid en de verhoging van productiviteit en effectiviteit van werknemers en organisatie. Mede dankzij verzuimreductie verdient de arbeids- en bedrijfsfysiotherapeut zich altijd terug.

N V B F | N e d e r l a n d s e v e r e n i g i n g v o o r b e d r i j fs - e n a r b e i d sf y s i o t h e r a p e u t e n

47

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Annelies Verkerk is geregistreerd arbeids- en bedrijfsfysiotherapeut bij Vision at Work. Ook is ze secretaris van de NVBF. Ze is bereikbaar via anneliesverkerk@gmail.com.

Risico Inventarisatie en Evaluatie (RIE) Een van de instrumenten om de werksituatie te beoordelen is de Risico Inventarisatie en Evaluatie (RIE). Daarbij worden de arbeidsrisico’s gewogen. Deze RIE wordt doorgaans uitgevoerd en getoetst door een arbeidshygiënist. Bij hoge fysieke belasting moet worden gekeken of reductie van belasting mogelijk is door werkproces, werkinrichting of werkwijze te optimaliseren. Een brongerichte aanpak heeft prioriteit.

De bedrijfsfysiotherapeut kan de fysieke belasting op afdelingsniveau beoordelen en met behulp van participatieve ergonomie en probleemgestuurd oplossen (PGO) de werknemers betrekken bij het herkennen en oplossen van knelpunten. Werknemers worden door deze technieken betrokken bij het herkennen van hoge fysieke belasting en gezondheidsrisico’s.

FysioPraxis | juli 2013

SK.indd 47

01-07-13 11:21

N V F B | N e d e r l a n d s e v e r e n i g i n g v o o r f y s i o t h e r a p i e b i j b e k k e n p r o b l e m at i e k e n p r e - e n p o s t pa r t u m g e z o n d h e i d s z o r g

48

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Rol bekkenfysiotherapeut

Pijn in het bekkengebied Wat doet u met uw patiënt, indien hij of zij tevens melding geeft van klachten op het gebied van poepen, plassen en vrijen, onbegrepen buikpijn, steeds terugkerende lage rugklachten of liesklachten, of pijn in het bekkenbodemgebied, of een combinatie hiervan? Denk daarbij aan de doorverwijzing naar uw collega: de geregistreerde bekkenfysiotherapeut, die zal onderzoeken of de pijn te maken heeft met bekken- en bekkenbodemdysfuncties.

Tekst: NVFB

Indien de organen van de patiënt in orde zijn, dan kunnen pijnklachten te maken hebben met gewrichten, spieren, zenuwen of banden in het bekkengebied. Een geregistreerd bekkenfysiotherapeut is dan de aangewezen persoon om de klachten te onderzoeken en eventueel te behandelen. Er bevinden zich organen in de buik: baarmoeder en eierstokken (bij vrouwen), prostaat en teelballen (bij mannen), blaas en endeldarm. De functie van die organen kan invloed hebben op het functioneren van de spieren en omgekeerd. Chronische pijnklachten kunnen ook voortkomen uit psychische klachten.

Soms is het dan nodig om ook een psycholoog of seksuoloog in te schakelen. Het is voor uw patiënt niet gemakkelijk om hulp te vragen bij pijn in het bekkenbodemgebied of bij plassen, poepen of vrijen. Maar hoe langer een klacht bestaat, hoe lastiger het vaak wordt deze te behandelen.

Myofasciale pijn Myofasciale pijn is afkomstig uit spieren (myo) en de omhulling ervan (fascia). Het betreft een vaak moeilijk plaatsbare, diepe pijn. Deze pijn kan optreden in iedere spier van het lichaam en kan voortkomen uit triggerpoints: punten in een strakke streng in de spier die pijnlijk zijn bij druk. Ze veroorzaken vaak een uitstralende pijn. Uitstralende pijn in het bekkengebied die veroorzaakt wordt door een triggerpoint, lijkt erg veel op pijn aan organen. Daarom worden de organen wel en de spieren niet onderzocht.

Bij chronische bekkenpijn vinden artsen dus vaak geen oorzaak voor de klacht.

Pijn door afgeknelde zenuw Soms ontstaan pijnklachten door beknelling van een zenuw. De huid kan dan plaatselijk anders aanvoelen. Zenuwpijn kenmerkt zich als schietende, scherpe of brandende pijn. Mensen kunnen ernstige pijn hebben bij zitten; niet tijdens

Belangrijk om te vertellen aan de patiënt Bij klachten in het bekkengebied hoeft er niets onherstelbaar beschadigd of gebroken te zijn. Met de juiste hulp kan de patiënt goed van de klachten afkomen.

Grote druk of stress kan invloed hebben op de bekkenpijnklachten. Ze kunnen die klachten verergeren of in stand houden. Het is belangrijk dat de patiënt hierover vertelt.

Veel mensen overbelasten hun buikspieren door ze te zwaar te trainen of door ze constant aangespannen te houden, bijvoorbeeld om de rug te ontlasten of omdat de patiënt haar of zijn buik te dik vindt. Het is goed om de buikspieren in het dagelijks leven te ontspannen.

lopen en liggen. Door een zenuwbeknelling kan er krachtsverlies ontstaan.

Chronische bekkenpijn Heeft een patiënt langer pijn in het bekkengebied, dan noemen we dat een chronisch bekkenpijnsyndroom. Dit komt voor bij mannen en vrouwen. De complexiteit van het gebied vraagt in veel gevallen om een multidisciplinaire aanpak.

Dat wil zeggen dat de betrokken behandelaars in goed overleg hun krachten bundelen.

Dat chronische pijn in buik en bekken te maken kan hebben met het bewegingsapparaat, is niet algemeen bekend. Als andere aanwijsbare redenen voor het ontstaan van de klachten uitgesloten zijn en er niets wordt gevonden, kan er wel degelijk iets aan de hand zijn. De klachten

kunnen in dat geval voortkomen uit het bewegingsapparaat. Symptomen bij het chronisch bekkenpijnsyndroom zijn veelal problemen met plassen, poepen en vrijen, in het gebied van de geslachtsorganen, de lage rug en de bekkenbodem.

Een deel van deze tekst is terug te vinden in een folder van de NVFB, uitgebracht in juni 2013 in samenwerking met Fetske Hogen Esch en bestuursleden van de NVFB. Ga voor de folder en voor meer informatie naar www.nvfb.nl.

FysioPraxis | juli 2013

SK.indd 48

01-07-13 11:21

Een heroverweging

Schooltassen, computerspelletjes en snacks Ruim tien jaar geleden schreef prof. dr. Ann F. Van Sant het redactionele artikel ‘Backpacks, Computer Games, and Triple Burgers with Cheese’. Sinds die tijd zijn kinderen in ontwikkelde landen onderworpen aan gezondheidsrisico’s die resulteren in een epidemie van inactiviteit, overgewicht en secundaire gevolgen, zoals hart- en vaatziekten en diabetes. In dit artikel willen we kinderfysiotherapeuten attenderen op de noodzaak zich in te zetten bij de crisis waar we voor staan: kinderen die gezond worden beschouwd maar door hun leefstijl risico lopen op een levenslange beperking.

Tekst: prof. dr. Ann F. Van Sant, vrij vertaald en samengevat door dr. Janjaap van der Net

In haar artikel schreef Ann Van Sant: ‘...the concept of prevention among children who are able-bodied deserves our attention. We are uniquely positioned to translate and interpret the work directed at preventing disabling conditions in adults to the population of children and youth who are increasingly put at risk by the hazards of our contemporary lifestyles.’ 1 Bewegingsprogramma’s Faigenbaum en collega’s hebben de term ‘exercise deficit disorder’ gekozen voor kinderen die niet voldoen aan de norm gezond bewegen,

maar verder wel gezond zijn.2 Ze verzoeken ons met klem om een leidende rol te nemen in de bestrijding van dit probleem onder jongeren. Ze suggereren dat betrokkenheid van een fysiotherapeut bij de ontwikkeling van bewegingsprogramma’s het gezondheidsinitiatief versterkt.

Een jaar geleden hebben Ganley en collega’s een review gepubliceerd over conditietraining en inspanningstests. Dit review biedt een overzicht van de onderdelen, meetmethoden en consequenties van bewegingsprogramma’s. De auteurs doen evidence-based aanbevelingen voor dagelijkse activiteiten voor de jeugd.3 Hiermee hebben we een bron van informatie voor het ontwikkelen van effectieve bewegingsprogramma’s voor de jeugd. Maar er is meer nodig om bewegingsprogramma’s in praktijk te brengen. Dit vraagt tijd en draagvlak. De tijd is nu rijp om deze uitdaging aan te gaan en onze verantwoordelijkheid te nemen voor de jeugd die risico loopt op een chronische aandoening.

Zware schooltassen In een cruciaal artikel uit hetzelfde tijdschrift in 2002 brachten Goodgold en collega’s een ander risico voor de (musculoskeletale) gezondheid van kinderen onder onze aandacht: het gevaar van het tillen van zware schooltassen.4 Deze zorg wordt bevestigd in een artikel van Kistner.5 Hier worden de gevolgen van zware schooltas-

sen op de houding en de daaruit voortvloeiende pijn bij schoolkinderen duidelijk beschreven.

De specifieke musculoskeletale belasting voor de jeugd vraagt ook onze aandacht. Ik zou willen adviseren om bij de bevordering van een gezonde leefstijl de aandacht ook te richten op de risico’s voor kinderen die te zwaar tillen. Er zijn data om dit probleem te onderbouwen. We moeten hiermee stappen vooruit maken.

Samenwerking ‘Many of us work in public schools. Although it is convenient to argue that the role of therapists is constrained by law, we must think outside the box and work to assure that children do not become victims of our heady lifestyles, fueled by backpacks, computer games, and triple burgers with cheese.’1 Het is tijd voor kinderfysiotherapeuten om samenwerkingsverbanden te vormen met verschillende disciplines in de jeugdgezondheidszorg. Samen kunnen we het verschil maken en nu is het moment om deze inspanning te starten!

Dr. Janjaap van der Net is kinderfysiotherapeut

Terugblik

Najaar 2002. De hoofdredacteur van het tijdschrift Pediatric Physical Therapy, prof. dr. Ann F. Van Sant, plaatst een redactioneel artikel met de titel: Backpacks, Computer Games, and Triple Burgers with Cheese. Hierin signaleert ze de gevolgen voor kinderen - gezond en beperkt - van leefstijlveranderingen die zich manifesteren in de Verenigde Staten. Ze bepleit een grotere aandacht van kinderfysiotherapeuten voor validatie bij kinderen met beperkingen en bij hun gezonde leeftijdsgenoten door middel van preventieprogramma’s.

Tien jaar later kijkt ze met de kennis van nu terug op de uitdagingen en uitgangspunten die ze toen neerschreef. Wat is het oordeel? Wat kunnen we hiervan in Nederland leren?

Prof. dr. Ann van Sant

NVFK | Nederlandse vereniging voor kinderfysiotherapie

49

S p e c i a l i s t e n k at e r n

en voorzitter van de NVFK. Hij is bereikbaar via j.vandernet@umcutrecht.nl.

Literatuur De literatuur is te vinden door in te loggen in Physical Therapy.

Alle leden van de NVFK hebben toegang tot de digitale versie van Pediatric Physical Therapy.

Dit artikel is een vrije vertaling van het origineel van Ann F. van Sant, PT, PhD, FAPTA, Editor in Chief in: Pediatric Physical Therapy 2013;25(1):1.

FysioPraxis | juli 2013

SK.indd 49

01-07-13 11:22

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

50

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Bewegingsanalyse: blinde vlek in de fysiotherapie

Je weet niet wat je ziet Gaat een kaalgeschoren zwemmer echt harder? Biedt een naar links en rechts zwenkend fietspedaal mogelijkheden om knieblessures te voorkomen? Welke invloed heeft het standbeen bij een pass op het voorkomen van enkel- en hamstringblessures van een voetballer? Onze waarneming met het blote oog kan fantastisch worden versterkt als we bewegingspatronen analyseren via registratiesoftware.

Waarom is het registreren van beweging als basis voor een objectieve analyse zo belangrijk voor fysiotherapeuten en in het bijzonder sportfysiotherapeuten?

kniehoek en de streksnelheid meten. Maar dat niet alleen. Je ziet ook dat een rechtbenige voetballer nadat hij de bal geraakt heeft, met zijn linkerbeen moet naspringen om de zwaai van zijn rechterbeen af te remmen. Dit is essentieel om de snelheid tussen de romp en het rechterbeen onder controle te houden. Doet een voetballer dit niet, dan moet hij veel harder aan die hamstring trekken om het been af te remmen. Een blessure aan de enkel van het linkerbeen die ertoe leidt dat een voetballer niet goed kan naspringen, kan zo het ontstaan van hamstringblessures aan het rechterbeen versnellen. Een dergelijke analyse is van preventieve meerwaarde op de training van zo’n voetballer.’

Tekst: Lidwien van Loon

Laten we eerlijk zijn. Het bepalen van de juiste zadelhoogte om een bepaalde kniehoek te bereiken is meestal nattevingerwerk, een beetje proberen. Dat kan beter. Je kunt namelijk aan de hand van modellen voorspellen wat de gewenste zadelhoogte en cranklengte zijn om de ROM van de knie optimaal te benutten.

Of neem deze man, hij staat op uit zijn stoel.

Door heupproblemen kan hij onvoldoende rompflexie maken om zijn zwaartepunt boven de voeten te brengen. Daardoor wordt de belasting van de kniegewrichten vergroot. De mate van rompflexie en de positie van het zwaartepunt kun je meten via videoregistratie, waarbij de software de vijf fasen van zit naar stand doorrekent. Kortom, biomechanica toegepast in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk.

BLINDE VLEK ‘Succesvolle fysiotherapeutische interventies kunnen niet zonder bewegingsregistratie’, zegt Aad Lagerberg. Hij is docent Bewegingsanalyse en afstudeercoördinator van de opleiding Bewegingstechnologie aan de Haagse Hogeschool.

Van origine is Lagerberg fysiotherapeut. Aan de opleiding Bewegingstechnologie houdt men zich bezig met de vraag wat technologie kan betekenen voor het menselijk bewegen. Het vakgebied bevindt zich op het snijvlak van technologie en fysiotherapie. ‘Eigenlijk hoort het vak Bewegingsanalyse thuis in de basisopleiding fysiotherapie’, stelt Lagerberg. ‘Als fysiotherapeut denk je te weten hoe een patiënt beweegt, totdat je zijn beweging gaat registreren. Dan blijken bewegingen heel anders in elkaar te zitten dan je denkt. Bewegingsanalyse is de blinde vlek van ons vak.’

Voor Lagerberg is het van belang dat de metingen ten behoeve van bewegingsregistratie

Afbeelding 1: Model voor het bepalen van de juiste combinatie van zadelhoogte en cranklengte, te downloaden via www. damcursus.nl/downloads/zadelhoogte.xls.

uitvoerbaar zijn in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk. En dat kan, je hebt er niet een eigen bewegingslab voor nodig en je hoeft geen bewegingswetenschapper te zijn. ‘Bewegingsregistratie en bewegingsanalyse bieden een manier om bewegingsgedrag te kwantificeren’, zegt Lagerberg. ‘Via videoregistratie krijg je grip

MEER DAN OBSERVATIE Lagerberg waarschuwt meteen: ‘De inzichten om tot de samenhang te komen dat de enkel iets te maken heeft met de hamstring, haal je niet uit het videobeeld zelf. Je kunt registratieapparatuur pas zinvol gebruiken als je geladen met kennis naar de beelden kijkt. Deze kennis hebben we hier aan de Haagse Hogeschool in onze software verwerkt. Slechts gewapend met een vraag kun je dit soort analyses doen.

Alleen maar kijken naar je patiënt levert niets op, je moet je iets afvragen. Daarvoor moet je natuurlijk weten welk bewegingsmechanisme een voetballer bijvoorbeeld nodig heeft bij het schoppen van een bal. De ‘proof of the pudding’ zit in het meten van de vorderingen door middel van videoanalyse. Met het blote oog zie je die niet. Observatie is slechts het begin.’

‘Een vraag kan zijn: hoe efficiënt beweegt deze turnster in haar zweefkip? Bij een ongestoorde uitvoering daalt de potentiële energie ten gunste van de kinetische energie, en andersom. Bij functieproblemen in de buikspieren zie je kenmer-

‘Je kunt registratieapparatuur pas zinvol gebruiken als je geladen met kennis naar de beelden kijkt’ op de werkelijke problematiek van de patiënt.

De vorderingen kun je namelijk uitdrukken in harde maten. Bovendien staan bewegingsregistratie en bewegingsanalyse ten dienste van de diagnose voorafgaand aan de behandeling.’

‘Neem een hamstringblessure bij een voetballer.

Breng je in beeld hoe hij een bal schopt, dan kun je aan de hand van software onder meer de

kende veranderingen ontstaan, bijvoorbeeld bij rugpijn of gewoon door een periode van bedrust na een fikse griep. Met behulp van videoanalyse kan de diagnose bevestigd worden. Vervolgens kan de fysiotherapeut na onderzoek op de behandeltafel bedenken hoe haar probleem op te lossen is. De vorderingen die ze daarop in de behandeling maakt, zijn ook in detail te volgen.

FysioPraxis | juli 2013

SK.indd 50

01-07-13 11:22

Geaccrediteerde cursus Klinische Videoregistratie Naast de DAM-cursussen over mobilisatietechnieken is er sinds 2012 ook een geaccrediteerde DAM-cursus ontwikkeld over klinische videoanalyse. Informatie over de inhoud, kosten en data van deze post-hbo-cursus is te vinden op: www.damcursus.nl/ videocursus.php. Daar zijn ook de PowerPoint-presentaties van alle lessen te vinden met een foto-impressie van de cursus.

onderbouwing van de fysiotherapie, een vak dat meer analytisch vermogen vergt dan veelal wordt verondersteld.’

Afbeelding 2a en b: Bewegingsanalyse van de zweefkip.

Zo zie je hoe basaal ondersteunend bewegingsanalyse is voor het werk van de fysiotherapeut.’

BIOMECHANISCH ANALYSEVERMOGEN Volgens Lagerberg worden fysiotherapeuten onvoldoende opgeleid in het analyseren van bewegingen. ‘Biomechanica krijgt in de bachelor veel te weinig aandacht. Mede daarom hebben we software gebouwd die snel toegankelijk is in de dagelijkse fysiotherapiepraktijk. Je hoeft dan de achterliggende wiskunde en mechanica

niet tot in detail te snappen, al maakt begrip van de onderliggende constructen je natuurlijk wel onafhankelijker van deze software zodat je je eigen toepassingen kunt ontwikkelen. Dan snap je waarom mensen bewegen zoals ze bewegen.’

‘In het vak Bewegingsanalyse leren studenten aandoeningen en compensaties systematisch te bestuderen. Het is dus niet zo dat door het filmen van een patiënt het opeens duidelijk wordt wat er aan de hand is. Videoregistratie helpt om hypotheses te toetsen en in getallen zichtbaar te maken. Het biedt de theoretische

FEEDBACK Lagerberg gaat verder: ‘De meerwaarde van bewegingsanalyse blijkt ook uit het geven van feedback op uitvoeringen van oefeningen en trainingen. Videoregistratie is een uitgelezen mogelijkheid om de sporter direct na de uitvoering van feedback te voorzien door middel van ‘delayed video feedback’. Sommige sporten schrijven een bepaalde uitvoering van de beweging zelf voor, zoals turnen. De uitvoering bepaalt de score. Bij de meeste sporten gaat het echter om het optimale resultaat, zoals bij voetballen. Hoe je een vrije trap ook neemt, het gaat uiteindelijk om het resultaat, dat de bal in het doel belandt.’

Recent onderzoek omtrent motorisch leren toont aan dat het eindeloos inslijpen van de juiste beweging niet veel zin heeft. Het gaat erom de sporter te leren stabiel te presteren onder steeds wisselende externe omstandigheden.

Wel is het zinvol om de bewegingsuitvoering van een sporter na een blessure te vergelijken met de uitvoering voordat de blessure optrad.

Uitkomstmaten als lenigheid in gewrichten en mate van rotatie in de heupen of de schouder zijn daarbij zeker zo relevant als alleen spronghoogte en sprintsnelheid.

‘De ongestoorde status en de afwijking daarop kun je door middel van bewegingsanalyse vastleggen’, sluit Lagerberg af. ‘Dan kun je als sportfysiotherapeut de hersteltraining onderbouwd inrichten. Bovendien kun je individueel preventiebeleid vormgeven. Aan de hand van functie-eisen van een specifieke sport kun je ook startende sporters onderbouwd van advies voorzien. Dankzij bewegingstechnologie en bewegingsanalyse is er nog een wereld te winnen.’

NVFS | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR FYSIOTHERAPIE IN DE SPORTGEZONDHEIDSZORG

51

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

FysioPraxis | juli 2013

SK.indd 51

01-07-13 11:22

NVMT | Nederlandse vereniging voor manuele therapie

52

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Acute aspecifieke lage rugpijn

Verwachtingen, perceptie en prediction rules Op 24 juni 2013 verdedigde Hank Hallegraeff zijn proefschrift ‘Common musculoskeletal disorders in primary care physiotherapy: assessment and intervention’ aan de Rijksuniversiteit van Groningen. Verwachtingen, perceptie en prediction rules zijn belangrijke aspecten in de beoordeling van patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn.

Ze moeten vooral in het acute stadium van de lage rugpijn geïnventariseerd worden, omdat negatieve verwachtingen van de patiënt over zijn herstel indicatief zijn voor een hoog risicoprofiel voor het ontstaan van chronische lage rugpijn.

Tekst: Hank Hallegraeff

Lage rugpijn heeft me altijd gefascineerd, zoals cognities die patiënten ontwikkelen als gevolg van de ervaren lage rugpijn door bijvoorbeeld een hoge pijnintensiteit, of door het relatief invaliderende karakter van acute lage rugpijn.

Uit deze fascinatie zijn de volgende onderzoeksvragen voortgekomen: • Zijn negatieve verwachtingen over het herstel bij patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn een prognostische factor voor het ontstaan van chronische lage rugpijn, met als uitkomst werkabsentie?

• Is de Nederlandse versie van de Illness Perception Questionnaire, korte versie, een

of manueel-therapeutische behandeling in het acute stadium zinvol is in vergelijking met fysiotherapeutische behandeling volgens de KNGF-richtlijn. In mijn proefschrift heb ik onderzoek uitgevoerd op het gebied van verwachtingen en perceptie als prognostische factoren bij acute lage rugpijn.

Herstelverwachtingen Uit een systematic review met meta-analyse is gebleken dat patiënten met acute of subacute lage rugpijn en met negatieve verwachtingen over het herstel een significant grotere kans op werkabsentie ontwikkelen als gevolg van chronische lage rugpijn met een Odds Ratio van 2,17 (95% BI 1,61 tot 2,91). De kans dat volwassenen met acute of subacute aspecifieke lage rugpijn en met negatieve herstelverwachtingen nog niet aan het arbeidsproces deelnemen als gevolg van progressie naar chronische lage rugpijn, is twee keer groter dan voor patiënten met meer positieve verwachtingen over het herstel.

Deze resultaten zijn consistent in de tien geïncludeerde studies in deze review.

Aangezien de beoordeling van de verwachtingen over het herstel relevant is in de prognostiek van acute aspecifieke lage rugpijn, raden we aan om deze beoordeling van de patiënt toe te voegen aan het repertoire van de fysiotherapeut. Dit ondersteunt patiënten en fysiotherapeuten bij het

IPQ-B In de Nederlandse eerstelijnszorg wordt de Brief Illness Perception Questionnaire (IPQ-B) als meetinstrument voor perceptie bij acute aspecifieke lage rugpijn veelvuldig door fysiotherapeuten en manueel therapeuten ingezet, hoewel de psychometrische eigenschappen van deze vragenlijst in deze patiëntenpopulatie nog niet onderzocht waren.

Negatieve perceptie van pijn is een prognostische factor voor de overgang naar chronische rugpijn. Om de IPQ-B op een betrouwbare wijze te kunnen inzetten bij patiënten met acute lage rugpijn is er een psychometrische studie uitgevoerd met de conclusie dat de IPQ-B een betrouwbaar en valide meetinstrument is bij patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn.

Cronbach’s alpha voor de interne consistentie van de Brief IPQ was acceptabel: 0,73 (95% BI 0,67 tot 0,83). De Intraclass Correlatie Coëfficiënt (ICC) als maat voor de test-hertestbetrouwbaarheid was adequaat: 0,72 (95% BI 0,53 tot 0,82). De Pearson correlatiecoëfficiënt is gebruikt als maat voor de concurrente validiteit van de IPQ-B met de MCS subschaal van de SF-36 Health Survey: rp = 0,65 (95% BI 0,46 tot 0,80).

De IPQ-B is een betrouwbaar en valide meetinstrument om de perceptie van de patiënt met betrekking tot acute aspecifieke lage rugpijn te

De IPQ-B is een betrouwbaar en valide meetinstrumentom de perceptie van de patiënt met betrekking tot acute aspecifieke lage rugpijn te beoordelen betrouwbaar en valide instrument bij patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn in de eerstelijns fysiotherapie?

• Is de Nederlandse versie van de Low Back Pain Perception Scale een betrouwbaar en valide instrument om perceptie te meten bij acute aspecifieke lage rugpijn in de eerstelijns fysiotherapie?

• Een vierde onderzoek is gericht op de vraag

omgaan met negatieve verwachtingen en percepties, en het voorkomt dat acute aspecifieke lage rugpijn zich ontwikkelt tot chronische lage rugpijn. Voor de behandelaar is het belangrijk om onderscheid te maken tussen de hulpvraag en de verwachtingen van de patiënt over het herstel. Het betreft niet de verwachtingen van de patiënt over de inhoud van de behandeling.

beoordelen. De IPQ-B ondersteunt fysiotherapeuten in het klinisch redeneren om het risico op chronische lage rugpijn in te schatten.

LBPPS In een ander onderzoek is de 5 item-schaal Low Back Pain Perception Scale (LBPPS) geautoriseerd vertaald. De psychometrische eigenschappen zijn onderzocht in de eerstelijns

FysioPraxis | juli 2013

SK.indd 52

01-07-13 11:22

53

NVMT | Nederlandse vereniging voor manuele therapie

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Over Hank Hallegraeff Hank Hallegraeff is in zijn proefschrift begeleid door het Lectoraat Transparante Zorgverlening van de Hanzehogeschool Groningen. Hij is gepromoveerd aan de Rijksuniversiteit Groningen. Ook is hij docent aan de SOMT. Als praktiserend fysiotherapeut/ manueel therapeut is hij verbonden aan een multidisciplinaire setting in de eerstelijns gezondheidszorg. Zijn publicaties: • Expectations about recovery from acute non-specific low back pain predict absence from usual work due to chronic low back pain: a systematic review. Journal of Physiotherapy 2012;58(3):165-172.

• Measurement of acute nonspecific low back pain perception in primary care physical therapy: reliability and validity of the brief illness perception questionnaire. BMC Musculoskeletal Disorders 2013;1(14):53.

• Manipulative treatment and clinical prediction criteria in nonspecific acute low back pain. Perceptual and Motor Skills 2009;108:196-208.

• Stretching before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older adults: a randomised trial. Journal of Physiotherapy 2012;58(1):17-22.

Hank Hallegraeff is bereikbaar via jmhallegraeff@online.nl.

fysiotherapie. Hoewel de predictieve validiteit van de schaal al is onderzocht bij patiënten met acute aspecifieke lage rugpijn in de eerstelijns huisartsenzorg, blijken de interne consistentie, de test-her-testbetrouwbaarheid en de validiteit van de LBPPS in de eerstelijns fysiotherapie niet voldoende. De conclusie van dit onderzoek is dat verder onderzoek naar de toepassing van dit meetinstrument in de Nederlandse eerstelijns fysiotherapie noodzakelijk is.

Manuele therapie In een andere studie in mijn proefschrift, een randomized clinical trial (RCT), blijkt dat er een significante afname optreedt van beperkingen in activiteiten zonder pijn distaal van de knie door interventie met manuele therapie in het acute stadium van lage rugpijn (< 16 dagen). Aangezien beperkingen in activiteiten beschouwd wor-

den als een factor die het risico op chronische lage rugpijn verhoogt, lijkt het zinvol om deze behandeling toe te passen om het risico voor chroniciteit te verkleinen. Verdere validatie van dit voorspellingsmodel is echter noodzakelijk.

Conclusies Beïnvloedbare persoonsgebonden factoren, zoals verwachtingen en perceptie, moeten worden geïnventariseerd in het acute stadium van lage rugpijn. Negatieve verwachtingen van de patiënt over zijn herstel zijn indicatief voor een hoog risicoprofiel voor het ontstaan van chronische lage rugpijn. De IPQ-B is een betrouwbaar en valide meetinstrument en kan worden ingezet bij patiënten met acute lage rugpijn. Manuele therapie in het acute stadium van lage rugpijn (< 16 dagen) geeft een sterkere afname in beperkingen in activiteiten dan fysiotherapeutische behandeling.

FysioPraxis | juli 2013

SK.indd 53

01-07-13 11:22

Dry-Needling-Advert-v2.pdf

1

2013/05/20

6:25 PM

De Berekuyl in association with

Dryneedling.co.za 6 day intensive Dry Needling course presented in English by Bruce Barker Module 1

C

M

Neurophysiology, dangers and contraindications, superficial needling, trigger point therapy, deep needling, reactor types, calf theory, ANS theory, Dorsal spine needling, upper traps and Levator scapula, neurogenic pain, Ims theory, cervical spine.

Psychologie voor fysiotherapeuten  Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut  Pijn en stressmanagement  ACT bij chronische pijn  Motiverende gespreksvoering+SFT  Neuro-linguïstisch programmeren

-5 dagen do 10/10, 31/10, 14/11, 28/11, 12/12.

-3 dagen di 5/11, 19/11, 3/12.

-3 dagen di 28/1, 11/2, 4/3.

-3 dagen di 18/3, 1/4, 15/4.

-3 dagen di 3/6, 17/6, 1/7.

Opleidingen@PsychFysio.nl /06-15571070 /Leslocatie: Utrecht /www.psychfysio.nl

Module 2

CMY

Neuroscience, Deep dorsal muscles, Sinusitis & dry needling, Rotator cuff theory, rotator cuff practical, the scalene, pec major, minor & subclavius practical and theory, latissimus dorsi & Teres major, the importance of tensegrity, Deltoids, Coracobrachialis & B. Brachii & Brachialis, Triceps Brachii & Anconeus, Tennis elbow theory, wrist extensors and flexors, hand and thumb, dry needling with post operative breast cancer?, practical assessments and exam.

K

Dates: 31 september & 1,2, October 2013 | Minimum attendants 8, maximum 16

CY

Modulen 2013-2014

Dates: 23,24,25 September 2013 | Minimum attendants 8, maximum 16

Y

CM

MY

www.PsychFysio.nl

91 accreditatie punten voor het algemeen register Fysiotherapie (KNGF)

Costs are �1495 per person for all modules which includes print outs, course, teas and lunches.

Closing Date for Applications: 1 August 2013

Contact De Berekuyl for more info

Therapeutisch Centrum De Berekuyl Duinweg 17 3849 NJ Hierden

Wie sponsort mijn hart?

Gezocht: donateurs Kinderhartenfonds.

Draag bij aan levensreddend wetenschappelijk onderzoek en een gezondere leefstijl voor kinderen. Bel 070 - 3155638 voor informatie of kijk op www.iksteunhetkinderhartenfonds.nl

Tel. 0341-453177 Email: info@deberekuyl.nl

SvS-92x135.qxp

11-07-2005

16:37

Pagina 1

Word nu supporter Reken af met spierziekte. Giro 33322

Evidence Based Practice MSc/Drs START 12E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2013

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■

■ ■

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

www.amc.nl/masterebp

www.spierenvoorspieren.nl

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

•FP-07 advertenties.indd 5

01-07-13 11:29

55

Agenda september 2013

als fysiotherapeut steeds meer te maken met de

december 2013

welvaartsziekte obesitas. Omdat deze groep

11 september 2013

patiënten een specifieke aanpak vraagt en deze

13 december

Congres Een ‘vierdimensionale’ kijk op het be-

ziekte vaak onderbelicht blijft, willen wij u graag

Postoperatieve revalidatie na herstel van

wegingsapparaat; wetenschap aan het woord

informeren over de laatste stand van zaken.

kraakbeenletsel van het kniegewricht

Sprekers uit verschillende domeinen geven hun be-

In een drietal plenaire lezingen wordt onder meer

Locatie: Duiven

nadering en vernieuwende blik op het bewegingsap-

aandacht besteedt aan demografie, prevalen-

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl of

paraat. Hierbij zijn de 4 dimensies polyinterpretabel.

tie en comorbiditeiten. Deskundigen gaan in op

tel. 06-52680218

Denk hierbij aan de domeinen zoals de fysiothera-

fysiologische achtergronden, trainingsleer en de

pie-opleidingen in Nederland ze hebben ingedeeld:

zorg rondom obesitas. Ook staan interessante

14 december

Neurologie, Cardiovasculair & Respiratoir en Mus-

workshops op het programma.

2e Nationaal congres Elastisch Tapen

culoskeletaal/Orthopedie. Een vierde dimensie zou

Locatie: ‘Drakenburg’, Baarn

Het programma van het congres is in

tijd of een kijk buiten de standaarddomeinen kunnen

Inlichtingen: www.fysionet.nl

voorbereiding. Meer informatie volgt als het programma definitief is.

zijn, die beide geïntegreerd zijn in het congres door lezingen gericht op tijdsdomeinen (kinderen, volwas-

30 oktober

Locatie: Gelderland

senen en ouderen) en een afsluitende presentatie

NVRF Congres

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

door een inspirerende spreker met een visie buiten

Op 30 oktober wordt voorafgaand aan de Algemene

www.cursussenencongressen.nl

de standaarddomeinen.

Ledenvergadering een lezingenprogramma

Locatie: De Appel in Groningen

georganiseerd. De bijeenkomst start om 18.30 uur.

Inlichtingen: vierdimensionaal.nl

Informatie over het programma en de sprekers wordt op een nader tijdstip bekendgemaakt.

20 september

Locatie: Hoofdkantoor KNGF, Amersfoort

Themadag Bindweefsel in herstel

Inlichtingen: www.fysionet.nl

Op deze themadag staat het klinisch redeneren op basis van kennis van bindweefselfysiologie en functionele anatomie centraal. De dag wordt geor-

november 2013

BUITENLAND OKTOBER 2013 9-12 oktober EFIC Congress: Pain in Europe VIII

ganiseerd door de onafhankelijke, praktijkgerichte nascholingsformule Physios, www.physios.nl. In 3

8 en 9 november

The EFIC will announce more details and

plenaire sessies en 3 praktijkgerichte en interactieve

Diagnostiek en revalidatie van hoog cervicale

information on how to register et cetera closer

workshop- en masterclassesrondes slaan bekende

klachten

to the actual date.

sprekers uit de fysiotherapie, orthopedie en weten-

Locatie: Duiven

Locatie: Florence, Italië

schap een brug tussen theorie en dagelijkse prak-

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl of

Inlichtingen: www.efic.org

tijk. Na het volgen van de dag bent u nog beter in

tel. 06-52680218

staat om oefen- en trainingsinterventies in te richten

december 2013

bij herstel na een blessure of een operatie.

15 november

Locatie: Theater en congrescentrum Orpheus,

FysioCongres

Apeldoorn

Locatie: Jaarbeurs Utrecht

7 en 8 december België

Inlichtingen: www.physios.nl

Inlichtingen: congressecretariaat@kngf.nl

Massagevakbeurs Locatie: St. Niklaas

OKTOBER 2013

15 en 16 november

Inlichtingen: www.massagevakbeurs.com

Diagnostiek en revalidatie van de schouder bij (bovenhandse) sporters

17 oktober

Locatie: Duiven

Regionaal symposium ‘Maak je niet dik!’

Inlichtingen: www.physioknowledge.nl of

(Midden Nederland)

tel. 06-52680218

Binnen onze samenleving en de praktijk krijgen we

■ Nieuw toegevoegde evenementen

FysioPraxis | juli 2013

AGENDA.indd 55

01-07-13 11:10

Anatomie van het

Nieuw!

bewegingsapparaat in beeld Altijd al op zoek geweest naar een overzichtelijke beschrijving van het bewegingsapparaat? Het boek Anatomie van het bewegingsapparaat in beeld is de ideale hulp bij de studie van de spieren van het bewegingsapparaat.

Het biedt ordening bij het leren van de anatomie door vanuit de functie van de musculatuur de anatomie te beschrijven. De aanhechtingen van de spieren, functies en innervatie worden schematisch weergegeven. Daarbij wordt de ligging van de spieren met behulp van ruim 130 fraaie anatomische illustraties duidelijk gemaakt.

Aan het einde van ieder hoofdstuk is een overzicht opgenomen van bewegingen van het desbetreffende gewricht en de musculatuur, waardoor de anatomie gemakkelijk te koppelen is aan een casus. De namen van alle anatomische structuren zijn weergegeven volgens de Terminologia Anatomica van 1998.

Met

aai anat omis e ch illust ra t i e e s

V. van Os, redactie A. Zuidgeest ISBN 9789031389131 • 131 pagina’s • Prijs € 32,99

Scan de code voor meer informatie

130 frruim

Bestel snel en eenvoudig op www.bsl.nl

BSL_AVHBIB_advertentie_210x297.indd 1 •FP-07 advertenties.indd 6

27-11-2012 15:12:36 01-07-13 12:12

Vraag en aanbod

57

Vraag & Aanbod Aangeboden

of te huur. Goede ligging in centrum stad.

Tel. 046 4753062. hahnfysio@telfort.nl

Te Koop: Shockwave ASP MP 200 (2008). Storz Medical, jaarlijks onderhouden en in zeer goede staat. Voor meer informatie bel: 06-45192425

Ter overname aangeboden van solo praktijkeigenaar. Moderne fysiotherapiepraktijk met medewerkers (in de omgeving Rotterdam met 2 locaties). Oefenzaal nieuwe apparatuur 2010. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met mevr. A van der Elst van VvAA annemiek. vander.elst@vvaa.nl

Te koop wegens vervanging Fitness apparatuur van Enraf Nonius Serie Endynamic; Dips, Pull Down, Rowing, Leg extension, Leg Curl , Leg press plus compressor Monark fiets Norsk buik / rugbankje En tree bankje Life step 9500 MFT standaard; Trim, Fit, Sport, Fun E: info@fysiovisiq.nl

ter overname aangeboden vanaf september 2013 maatschapsdeel, ca. 30 u, in fysiotherapiepraktijk in Scheveningen aan zee. Praktijk bestaat uit 3 maten. Specialisaties; Manuele therapie, Oncologietherapie, Oedeemtherapie, lymfdrainage en fysiofitness. Affiniteit met ouderen is gewenst, zeer gevarieerde clientele.

Voor meer informatie: maasland_2013@yahoo.com

Ivm het vertek van een van onze collegaâ&#x20AC;&#x2122;s medio sept. zijn wij op zoek naar een FT/ MT. Het gaat om een vacature van 15-20 uur. Onze praktijk maakt deel uit van Gezondheidscentrum Vrachelen te Oosterhout (NB) Ervaring is een vereiste. Graag zien wij uw sollicitatie incl. uw CV tegemoet. Deze kunt u sturen naar fysio@vangurp-mertens.nl

T.K. aangeb.: Leg Press Technogym, oud model, Multi hip Technogym, z.g.a.n., loopband Life Fitness HR 9500, loopbrug 6 m en een wandrek.

Voor reacties bel of mail: 0652617659 v.peelen@ijsselheem.nl

T.o.a. Praktijk fysiotherapie in Limburg .

Betreft solo-praktijk met specialisatie orofaciale fysiotherapie. Geen goodwill ! Inventaris goedkoop over te nemen. Pand (met te verhuren bovenwoning ) is te koop

SvS-190x135.qxp

Gevraagd Te koop gevraagd: Elektrische- en hydraulische behandelbanken van de merken Enraf nonius, Gymna, Practical of Wesseling. Tel.: 06-25103080. Tevens ook behandelbanken te koop, kijk op www.samm-behandelbanken.nl.

Deze advertentierubriek is alleen voor KNGF-leden.

Ga voor het plaatsen van een advertentie in de rubriek Vraag & Aanbod naar FysioNet, www.fysionet.nl > inloggen > Producten & Diensten > FysioPraxis > Vraag & Aanbod.

Reactie onder nummer (linksboven op envelop) kunt u sturen naar: Bohn Stafleu van Loghum, FysioPraxis, Afdeling Vraag & Aanbod, t.a.v. Eleonora Smit, Postbus 246, 3990 GA Houten.

Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met e.smit@bsl.nl.

11-07-2005

16:50

Pagina 1

ADVERTENTIE

Word nu supporter Reken af met spierziekte. Giro 33322

www.spierenvoorspieren.nl FysioPraxis | juli 2013

FP 07 V&A.indd 57

01-07-13 11:26

58

VRAAG EN AANBOD

VRAAG & AANBOD MAAK VANDAAG NOG EEN JOB ALERT AAN VOOR JOUW IDEALE BAAN!

Vind actuele vacatures

Solliciteer direct!

Maak een Job Alert aan

Medische banenbank • Actuele vacatures in de de gezondheidszorg • Gemakkelijk zoeken in het meest complete vacature aanbod • Ontvang dagelijks de nieuwste vacatures per email

Het actuele vacatureaanbod voor de gezondheidszorg!

Bekijk alle vacatures op medischebanenbank.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

BSL_MBB__adv_A5_LIGGEND.indd 1

30-05-2013 13:15:40

COLOFON VA K I N F O R M AT I E V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 12 keer per jaar.

UITGEVER

Karin Linden Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2, 3994 AK Houten Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 38 05 E: k.linden@bsl.nl I: www.bsl.nl REDACTIEADRES

Bohn Stafleu van Loghum Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 37 43 E: s.hoevers@bsl.nl EINDREDACTIE

Suzet Hoevers E: s.hoevers@bsl.nl

REDACTIE

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (Specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) op FysioPraxis voor particulieren kost per jaar € 106,00 en niet-leden buitenland € 131,00 (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op iedere gewenst moment worden aangegaan. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomend jaar berekend en belast. Beëindiging van het abonnement is mogelijk op elk moment in het jaar, met inachtneming van een maand opzegtermijn. Indien u uw abonnement wilt stopzetten, vindt verrekening plaats met eventueel reeds betaald abonnementsgeld. U betaalt dan alleen voor de maanden waarin u abonnee bent geweest en eventueel teveel betaald abonnementsgeld wordt aan u gecrediteerd.

ADVERTENTIES

Bohn Stafleu van Loghum, advertentietarieven op aanvraag Bas de Wit T: (030) 638 38 24 E: b.dewit@bsl.nl Jan Peterson T: (030) 638 39 76 E: j.peterson@bsl.nl I: www.bsl.nl/adverteerders Eleonora Smit T: (030) 638 37 04 E: e.smit@bsl.nl

REDACTIERAAD

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

Gaston Melis, (1967) communicatie

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: (033) 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

ADRESWIJZIGING NIET-KNGF LEDEN

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres: adreswikkel met de gewijzigde gegevens opsturen naar het KNGF.

de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws.

AUTEURSRECHT

©2013 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd, op welke wijze dan ook, na schriftelijke toestemming van het KNGF of Bohn Stafleu van Loghum en met bronvermelding.

BLADCONCEPT

Bohn Stafleu van Loghum VORMGEVING

Onnink Grafische Communicatie BV FOTO OMSLAG

Oefentherapie Cor de Vries, Hoofddorp Ton Zonneveld Photography BEELD

o.a. Shutterstock (www.shutterstock.com) ISSN 0927-5983

VERANTWOORDELIJKHEID

De verantwoordelijkheid voor de samenstelling van het tijdschrift berust bij de redactie, met dien verstande dat de auteurs verantwoordelijk zijn voor

FysioPraxis | juli 2013

FP 07 V&A.indd 58

01-07-13 11:26

Nieuw

ONDERZOEK EN BEHANDELING VAN SPORTBLESSURES Orthopedische casuïstiek van veel voorkomende sportblessures van de onderste extremiteit. Rijk geïllustreerd met tekeningen en foto’s en handige overzichten.

Onderzoek en behandeling van sportblessures ISBN 9789031391905 Prijs € 22,50

Call to eenvoudig Bestel action via www.bsl.nl BAANBREKEND. BETROUWBAAR.

•FP-07 advertenties.indd 6

01-07-13 11:29

THE BEST VS THE REST wat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg.

Met onze TÜV-gecertificeerde, latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 •FP-07 advertenties.indd 7

22-04-13 09:15 01-07-13 11:29