NVFS | Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg
52 S p e c i a l i s t e n k at e r n
Aanbevelingen knierevalidatie
Werk eerst aan loopnormalisatie, dan pas aan kracht Eindelijk zijn de diagnostiek en behandeling van knieklachten wetenschappelijk onderbouwd in een richtlijn. Een zegen voor de kliniek want in de fysiotherapiepraktijk behoeft knierevalidatie meer expertise dan menigeen denkt. Een officiële richtlijn is het niet, de naam luidt voluit: Evidence Based Statement Knie: acute letsels, diagnostiek en aanbevelingen voor behandeling. Het is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met knieproblemen met een abrupt begin, ontstaan door een trauma. Tekst: Lidwien van Loon
De Evidence Based Statement (EBS-)Knie omvat alle intra-articulaire en capsulaire letsels en bandletsels inclusief recidiefletsels, en richt zich vooral op herstel van het looppatroon, de functionele stabiliteit en kracht. In de EBS – in de wandelgangen ‘richtlijn acute knie’ – wordt het diagnostische en therapeutische proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen. De laatste punten en komma’s worden nu gezet en dan is de EBS voor iedere fysiotherapeut toegankelijk. Het gebruik wordt van harte aanbevolen. Vers letsel De EBS-Knie gaat over vers letsel, vertelt Frans Brooijmans. Hij is het brein en de motor achter
Letsels besproken in de EBS-Knie: • voorste kruisband (VKB) • achterste kruisband (AKB) • mediale collaterale ligamenten en posteromediale complex (MCL en PMC) • posterolaterale complex inclusief laterale collateral ligament (PCL en LCL) • meniscus • patella • kraakbeen/osteochondraalletsel (OCD) • gecombineerde letsels
de EBS en heeft het stokje overgenomen van aanjager Gerard Rondhuis, die ons helaas veel te vroeg ontviel. Door zijn plotselinge overlijden liet Gerard met zijn unieke expertise in knierevalidatie een gapend gat achter, dat nu eindelijk gedicht is. Kort gezegd beantwoordt de EBS vragen als: welke letsels kom je in de eerste twee weken na een trauma het meeste tegen, hoe kun je die juist diagnosticeren en welke tests zijn daarbij het meest betrouwbaar om te gebruiken? Moet je terugverwijzen of kun je al beginnen met revalideren? “Het letsel is sterk bepalend voor de vervolgstappen’, legt Brooijmans uit. ‘Bij een sec voorste kruisband zou je al kunnen beginnen met een revalidatietraject maar bij een trauma aan de achterste kruisband moet je terugverwijzen naar een specialist die de patiënt in het gips laat zetten zodat de band optimaal kan herstellen.” Geen kracht Werken met de EBS-Knie vergt ervaring om de aanbevolen tests goed te kunnen uitvoeren, stelt Brooijmans. “Daartoe moet je kennis hebben van klinische knietests en hun betrouwbaarheid. Ook moet je ze goed kunnen uitvoeren en interpreteren. Je moet er dagelijks mee werken. Dat lees je ook terug in de richtlijn van de orthopeden, namelijk dat de betrouwbaarheid van knieonderzoek gebaat is bij een geoefend onderzoeker.” “Je ziet bij knieletsels vaak een hydrops/ synovitis, beperkte beweeglijkheid, een slecht looppatroon, ook wel het ‘quadriceps avoidence gait pattern’ genoemd, en een reflexatrofie van het bovenbeen. Is krachttraining dan zinvol om verdere atrofie tegen te gaan? In de aanbevelingen voor behandeling van de EBS gaan we daar dieper op in.” Brooijmans legt uit dat het doel van de behandelingen in de acute fase is om de knie rustig te krijgen. “Dat doe je door de patiënt zodanig te belasten dat de knie wel beweegt, bijvoorbeeld door te gaan roeien, fietsen of op de crosstrainer, maar vooral niet warmer, pijnlijker en dikker wordt. Ook bevorder je met deze belastbaarheidsoefeningen de beweeglijkheid van de knie. Ontwikkelt de mobiliteit zich onvoldoende, dan kun je eventueel passieve mobilisaties toepassen om met name de extensie te bevorderen. Lichte mobilisatie maakt de knie rustig.”
Hij vult aan: “Dat het bovenbeen dun wordt, betekent niet dat je op kracht moet gaan trainen. Dat is namelijk funest, dat is ook wetenschappelijk bewezen. Kracht is contra-geïndiceerd, het maakt de knie weer onrustig, je wakkert als het ware de hydrops/synovitis weer aan. Kortom, bevorder een actief dynamisch looppatroon.” Loopnormalisatie prioriteit Zorg voor een goede range of motion en een goed looppatroon, is de aanbeveling van de EBS. “Dat maakt de kans op arthrofibrose, dat zijn verklevingen na de operatie, kleiner dan 1 procent. Dus als fysiotherapeut speel je zowel voor als na de operatie een belangrijke rol in het herstel van de patiënt”, zegt Brooijmans. “Onderzoek toont aan dat fysiotherapeuten de knie optimaal kunnen voorbereiden op de operatie. Maar dan moeten ze niet meteen met kracht gaan trainen. Dat is een fout die veel fysiotherapeuten helaas maken. Bij meniscusletsel, VKB-ruptuur, letsels van de posteromediale en posterolaterale hoek (graad I en II) moet er eerst gewerkt worden aan een rustige knie, een goede range of motion en een goed looppatroon voordat men alleen al denkt aan kracht. Is de knie eenmaal rustig, dan kan pas beoordeeld worden of opereren nog aan de orde is. De EBS bevat een zeer uitgebreide wetenschappelijke onderbouwing.” In de EBS-Knie pleit men ervoor dat de fysiotherapeut zich eerst richt op loopnormalisatie en later pas op kracht. Voor een goed looppatroon is vooral extensie van belang, de knie moet tijdens het lopen gestrekt worden. Blijft de bovenbeenspier aangespannen, dan wordt druk op het gewricht onderhouden. Dat leidt tot een vicieuze cirkel. Brooijmans: “Je vermindert de druk tussen boven- en onderbeen door de knie goed te strekken tijdens het lopen. De crux zit ‘m dus niet in kracht maar in een rustige knie dankzij een goed looppatroon. Helaas wordt loopscholing maar door weinig fysiotherapeuten toegepast als de belangrijkste interventie bij een acute knie.” Nieuwe diagnostiek Volgens Brooijmans worden in de praktijk zowel door fysiotherapeuten als specialisten de soorten knieletsels onvoldoende onderkend. “Daar is echt meer inzicht voor nodig”, zegt hij. “Ook
FysioPraxis | mei 2013
SPECIALISTENKATERN.indd 52
07-05-13 10:32