2013-05 FysioPraxis mei 2013 by KNGF de Fysiotherapeut

va k b l a d vo o r d e f y s i o t h e r a p e u t

Fysiopraxis JAARGANG 22 • NUMMER 5 • mei 2013

nieuwe praktijken

casuïstiek

Wetenschap praktisch

ReSpAct: blijven bewegen, ook na revalidatie

Diagnostiek van een niet-somatische aandoening

Tips en tricks voor evidencebased werken

Nieuw in FysioPraxis: het Wetenschapskatern Originele artikelen en vertalingen uit Physical Therapy

COVER.indd 1

07-05-13 10:46

U kent Chemodol, de hypo-allergene afwasbare massage-olie. Maar Chemodis heeft meer massage-oliĂŤn. Zoals Chemotherm, een massageemulsie met milde en verantwoorde warmtewerking. Het zuiver plantaardige Olivine, zonder conserveermiddelen en emulgatoren. Chemovine, speciaal voor de sterk behaarde huid.

Over de rug

van Chemodol. En, speciaal voor de overgevoelige huid, Chemoderm met natuurlijke werkstoffen en de ongeparfumeerde Baselin Emulsion met biologische eigenschappen. Uw leveranciers kunnen u er alles over vertellen. Of bel voor meer informatie: 0800-chemodis (0800-24 36 63 47). www.chemodis.nl

CHEMODIS

Dat ligt voor de hand

â&#x20AC;˘FP-05 advertenties.indd 1

Chemodis B.V. Para-medische Farmacie Postbus 9160 NL-1800 GD Alkmaar Tel. +31 (0)72 - 520 50 83 Fax +31 (0)72 - 512 82 14

06-05-13 10:01

Complete praktijksoftware voor de fysiotherapeut

EXPERT S IN THER APY

Bedankt Intramed!

DE EUROPESE NR. 1 NU OOK IN NEDERLAND

“We hebben nooit geweten dat Intramed zo compleet is”. Intramed levert uiterst overzichtelijke, efficiënte en betaalbare software voor de zorg. Software die inmiddels meer dan 19.000 professionele (para)medici ondersteunt in hun dagelijkse bedrijfsvoering. Altijd up-to-date en met de zekerheid van alleen de allerbeste support door mensen die het pakket door en door kennen.

Een greep uit de basisfunctionaliteiten van Intramed: • Voldoet aan de KNGF verslagleggingsrichtlijn • De meetinstrumenten PSK, VAS (algemeen, pijn, stijfheid), DRI en NPRS zijn standaard opgenomen, maar u kunt ook zelf vragenlijsten en testen samenstellen. Met mogelijkheden om deze door patiënten zelf in te laten vullen en de testresultaten in overzichtelijke grafieken weer te geven. • Contract-tarieven zorgverzekeraars kunnen automatisch geïmporteerd worden (jaarlijks te downloaden vanaf onze website) • Beveiligt online declareren bij alle zorgverzekeraars (Vecozo) • Oude verslaglegging gemakkelijk converteren naar de nieuwste verslaglegging • Fysiotherapeutische diagnose wordt automatisch samengesteld uit ingevoerde gegevens • Een groot deel van het kwaliteitsjaarverslag fysiotherapie kan automatisch gegenereerd worden • Deskundige helpdesk, ook ’s avonds

•

Met Intramed PLUS een volledig EPD

LIMITED EDITION

Een goed EPD bevordert de inhoudelijke kwaliteit, doelmatigheid en transparantie van de zorg. Daarnaast brengt het de gezondheidstoestand van de patiënt in kaart en ondersteunt het de fysiotherapeut in klinisch redeneren en besluiten. Een greep uit de mogelijkheden die Intramed PLUS te bieden heeft: • Aanvullende richtlijnen KNGF (18 stuks) • Aanvullende richtlijnen specialismen (3 stuks) • Bijbehorende meetinstrumenten (ruim 100 stuks) • Behandelrichtlijnen (24 stuks) • Voldoet aan de Agis/Achmea eisen (en andere verzekeraars) voor plus-contracten • Online intake patiënt (2013) • Online vragenlijsten afnemen (ook eigen vragenlijsten) (2013)

ZEBR A LOOK! •

Wilt u online werken? Dan bieden wij u Intramed OnLine aan: Veilig en snel online werken met een betrouwbare partner. Kijk voor meer informatie op onze website Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 info@intramed.nl

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: w w w. i n t ra m e d . n l

* Prijs per stuk voor de aanbieding 48 rollen + 16 rollen gratis

Intramed PLUS biedt meer, kijk voor alle mogelijkheden op onze website

REEDS VANAF

€ 5.99*

Het volledige assortiment aan PINO producten vindt u terug op

WWW.PINOSHOP.NL

AZ_Physio_90x268_PINOTAPE_NL_rz.indd 1

•FP-05 advertenties.indd 2

PER ROL

26.03.13 08:55

06-05-13 10:01

REDACTIONEEL/INHOUD

Dikker en nog beter

anaf nu is FysioPraxis extra dik en dat zal de komende tijd zo blijven. De uitbreiding bestaat uit een nieuw wetenschappelijk katern en een voorblad voor het Specialistenkatern. Een wetenschappelijk katern is toegevoegd omdat vorig jaar een einde is gekomen aan het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie (NTvF). Prof. dr. Paul Helders meldde in zijn laatste editorial als hoofdredacteur van het NTvF dat de redactie steeds meer moeite kreeg een kwalitatief goed nummer uit te geven. Wetenschappers kiezen voor publicatie van hun artikelen in eerste instantie Engelstalige tijdschriften met een zo hoog mogelijke impactfactor. Het NTvF bestond daarom de laatste tijd voornamelijk uit artikelen die op verzoek waren geschreven. Door een overeenkomst aan te gaan met het Amerikaanse tijdschrift Physical Therapy Journal (PTJ) heeft het KNGF deze leemte opgevuld. Sinds 1 januari 2013 is Physical Therapy Journal het officiële tijdschrift van het KNGF en zijn de PTJartikelen voor KNGF-leden te downloaden in pdf. De redactie van FysioPraxis realiseert zich dat artikelen uit PTJ niet voor iedereen makkelijk te lezen zijn. De artikelen zijn niet alleen in het Engels, maar ook de methodologie en de wijze waarop resultaten worden gepresenteerd zijn voor de meesten onder ons geen alledaagse kost. Door het toevoegen van een wetenschappelijk katern wil de redactie van FysioPraxis een brug slaan tussen praktijk en wetenschap. Het Wetenschapskatern bestaat uit zes pagina’s; één pagina is gereserveerd voor Nederlandstalige samenvattingen van artikelen uit PTJ, de invulling van de overige pagina’s zal wisselen en kan bestaan uit een uitgebreide samenvatting van een artikel uit PTJ, een klinische of methodologische beschouwing van een artikel uit PTJ of een origineel wetenschappelijk Nederlandstalig artikel. Daarnaast zijn we verheugd dat het Specialistenkatern de afgelopen maanden steeds meer tot wasdom is gekomen. Met het toevoegen van een voorblad aan dit katern willen we de aparte status en onze waardering van de bijdragen van de Specialistenverenigingen voor dit katern benadrukken.

Adri Apeldoorn Saskia Bon Karin Haks Lidwien van Loon François Maissan Caroline Speksnijder Harriët Wittink Reacties kunt u mailen naar fysiopraxis@kngf.nl.

In dit nummer 6 Column Eke Zijlstra 6 KNGF-kort 7 Even bellen met... 10 Overig kort nieuws 16 Opvattingen 18 Wetenschap praktisch Tips en tricks om evidence-based te werken in de dagelijkse praktijk

24 Ingezonden artikel Promoveren? Bezint eer ge begint!

26 KNGF-service 32 Wetenschap praktisch

Onderzoek naar wetenschappelijke loopbaan fysiotherapeuten

39 Wetenschapskatern 45 Specialistenkatern 55 Agenda 57 Vraag & Aanbod 58 Colofon

FysioPraxis | mei 2013

INHOUD.indd 4

07-05-13 11:05

12 Blijven bewegen, ook na NIEUWE PRAKTIJKEN

36 Over PROMs en de betekenis ACHTER HET NIEUWS

revalidatie

voor de dagelijkse praktijk

Waarom zakken mensen met een lichamelijke beperking of een chronische ziekte na een intensief revalidatieprogramma vaak weg in inactiviteit? Femke Hoekstra en Rolinde Alingh doen onderzoek naar het beweegprogramma Revalidatie, Sport en Bewegen dat niet alleen een actieve leefstijl stimuleert tijdens de revalidatie, maar ook daarna.

Dat fysiotherapeuten de regie willen voeren over de kwaliteit van hun zorg lijkt vanzelfsprekend. Dat zij verantwoordelijk zijn voor de transparantie van die fysiotherapeutische zorg kan iedereen onderschrijven. Maar op welke manier krijgt dit handen en voeten in de dagelijkse praktijk? Met de introductie van patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) en een landelijke database die de resultaten koppelt en meet, neemt de beroepsgroep het heft in handen.

20 Diagnostiek van een CASUÏSTIEK

niet-somatische aandoening Een patiënt met een fors atypisch looppatroon na een autoongeluk wordt op verdenking van een niet-somatische klacht doorverwezen naar de fysiotherapeut. In deze casus wordt het diagnostisch deel van de HOAC II toegepast om het zorgproces te beschrijven. Naast de HOAC II is er gebruikgemaakt van de SCEGS-indeling om de anamnese vorm te geven.

30 Prof. dr. Raoul Engelbert PROFIEL

Prof. dr. Raoul Engelbert is onlangs benoemd tot bijzonder hoogleraar voor de leerstoel Fysiotherapie, in het bijzonder de zorgketen van complexe ziekenhuispatiënten, aan de Universiteit van Amsterdam. Het onderzoek wordt gepositioneerd bij de afdeling Revalidatie van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC). Engelbert: “In die functie richt ik me op de koppeling tussen wetenschap, patiëntenzorg en onderwijs.”

FYSIOPRAXIS ONLINE Naast FysioPraxis bestaat er FysioPraxis online. U vindt deze digitale versie op FysioNet: www.fysionet.nl. Literatuurverwijzingen, verrijkingen en links naar aanvullende informatie vindt u op FysioNet via Producten & Diensten, FysioPraxis. In FysioPraxis kunt u zien welke artikelen zijn verrijkt. Onder aan het artikel staat het FysioPraxis onlinesymbool: de ronde button met pijl. FysioPraxis online is alleen toegankelijk voor leden van het KNGF na inloggen.

FysioPraxis | mei 2013

INHOUD.indd 5

07-05-13 11:05

KNGF-KORT

VAN DE VOORZITTER

Master of master

Wetenschapsdag

‘Wil de fysiotherapeut een gelijkwaardige partner zijn voor de huisarts en de medisch specialist, dan moet hij op hetzelfde academisch niveau zijn opgeleid.’ Een stelling die ik laatst voorlegde aan studenten fysiotherapiewetenschappen in Utrecht. In de collegezaal zaten wetenschappers in spe. Zij zullen in de komende decennia met hun onderzoek de fysiotherapie op een hoger niveau brengen. Het zijn professionals die verbinding gaan leggen tussen wetenschappelijke inzichten en de behandelkamer. En dat is hard nodig. Wetenschappelijk onderzoek is nodig om aan te tonen dat fysiotherapie werkt. En om constante verbetering van het vak te stimuleren. We moeten tenslotte blijven bewijzen dat fysiotherapie maatschappelijk van betekenis is. De beschikbaarheid van wetenschappelijke kennis helpt kwalitatief hoogwaardige zorg te bieden, ondersteund met de laatste evidence-based behandelrichtlijnen. Alles met als doel de patiëntenzorg voortdurend te verbeteren. Ik ben dan ook blij met zo veel gemotiveerde studenten die een bijdrage willen leveren aan de ontwikkeling van het vak. In de toekomst wordt van fysiotherapeuten masterniveau gevraagd. Er is een verschil tussen een klinische master (de huidige professional master) en een wetenschappelijke master. Ter onderbouwing en voor de ontwikkeling van ons vak hebben we wetenschappers nodig. Het overgrote deel van de nieuwe collegae zal echter vooral direct met patiënten werken. Ik realiseer me terdege dat er discussie over het masterniveau is. Maar als ik erover nadenk en als ik zie wat er om ons heen gebeurt, geloof ik er sterk in dat we deze weg moeten inslaan. Het masterniveau zal gefaseerd worden ingevoerd en er wordt onderscheid gemaakt tussen nieuwe en al werkende fysiotherapeuten. Het werk van de fysiotherapeut verbreedt én verdiept, en in de verdieping van het vak zal het klinische masterniveau haar meerwaarde kennen. De toenemende kennis over behandelmethoden van specifieke patiëntengroepen vraagt een steeds hoger opleidingsniveau van de clinicus. Patiënten hebben steeds vaker meerdere aandoeningen of klachten, en het werken in multidisciplinaire verbanden zal vaker voorkomen. Daarnaast werken we hard aan verbreding van het vak, zoals het direct verwijzen naar de tweede lijn en het aanvragen van beeldvormende diagnostiek. Om in die wereld onze mogelijkheden volledig te benutten, moeten we een gelijkwaardige gesprekspartner zijn voor universitair opgeleide medici en andere hulverleners. Het klinische masterniveau is daarbij een noodzakelijke voorwaarde. Dit maakt het werk interessanter maar tegelijkertijd ook complexer. Ik ben ervan overtuigd dat praktijkervaring samen met de masterexpertise een gedegen basis is om het niveau van de fysiotherapie ook in de toekomst te kunnen blijven garanderen.

Op 27 maart vond voor de zevende keer de Wetenschapsdag Fysiotherapie plaats in Soesterberg. Bijna honderd hoogleraren, lectoren, onderzoekers en jonge promovendi kregen een interessant programma aangeboden.

Stelling De stelling ‘Onderzoek naar lage rugklachten; toegepast of fundamenteel?’ gaf veel ruimte voor discussie in de plenaire ochtendsessie. In de middag werden vier, goed bezochte, interactieve workshops georganiseerd. Winnaar proefschriftprijs Op de Wetenschapsdag werd ook de winnaar van de WCFproefschriftprijs bekendgemaakt. Dit jaar ging deze prijs naar Adri Apeldoorn voor zijn proefschrift ‘Subgrouping patients with low back pain’, dat hij op 14 maart 2012 met succes verdedigde aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Adri Apeldoorn is naast fysiotherapeut en epidemioloog in het Medisch Centrum Alkmaar en onderzoeker bij het EMGO+ instituut bij de VU/VUmc in Amsterdam ook redactielid FysioPraxis. Over het proefschrift

In het eerste deel van het proefschrift beschrijft dr. Apeldoorn de ontwikkeling van een instrument om patiënten met lage rugklachten te screenen op de aanwezigheid van relevante psychologische stoornissen in de tweede lijn. In het tweede deel worden de resultaten beschreven van een onderzoek naar de waarde van een biomedisch classificatie-behandelsysteem bij patiënten met lage rugklachten in de eerste lijn. De behandelresultaten en de kosten van dit systeem bleken echter niet anders dan de resultaten van reguliere fysiotherapeutische zorg. Implementatie van dit systeem wordt dan ook niet aanbevolen.

Eke Zijlstra

Adri Apeldoorn. FysioPraxis | mei 2013

KNGF-KORT.indd 6

07-05-13 10:40

Even bellen met...

Wetenschap op papier en online In deze uitgave start het nieuwe Wetenschapskatern – in samenwerking met Physical Therapy Jounal (PTJ). Alle leden van het KNGF hebben bovendien gratis toegang tot de volledige online inhoud van PTJ. • Ga naar www.fysionet.nl/ptjournal; • Log in met uw ‘Mijn Fysionet’-gegevens; • Zodra u bent ingelogd verschijnt de link waarmee u naar de pagina van PTJ gaat.

U heeft nu volledige toegang tot de huidige artikelen, maar u kunt ook recente edities bekijken. Het is ook mogelijk om op de site van PTJ (http://ptjournal.apta.org/) in te loggen met uw KNGF-inloggegevens.

Wat u beweegt Vragen uit de praktijk 1. Welke verplichtingen heb ik als zorgaanbieder in de zorgadministratie ten aanzien van het BSN? De zorgaanbieder moet het Burgerservicenummer (BSN) van de patiënt vaststellen en gebruiken in de (onderlinge) communicatie over patiënten. Duidelijk moet zijn dat het juiste BSN wordt gebruikt. Daarom moet zowel de identiteit van de patiënt worden vastgesteld als het BSN worden opgevraagd of geverifieerd bij een betrouwbare bron. Pas als zeker is dat het BSN, de persoonsgegevens en de patiënt bij elkaar horen, kan er sprake zijn van betrouwbare gegevensuitwisseling en mag het BSN worden gebruikt. Kijk voor meer informatie op FysioNet.nl > Kennisplein > dossier ‘ICT en EPD’ > Downloads. 2. Wanneer mag de inrichtingstoeslag in rekening worden gebracht? In de prestatiebeschrijvingen van NZa is aangaande de inrichtingstoeslag onderstaande opgenomen: Ad u) In het geval de zorgaanbieder de patiënt in een inrichting bezoekt en aan de hieronder te noemen voorwaarden is voldaan, kan naast de zitting een inrichtingstoeslag worden gedeclareerd. Onder inrichting wordt verstaan een verzorgingshuis, verzorgingsflat of enigerlei andere daarmee in enig opzicht vergelijkbare woon- of verblijfplaats (bijvoorbeeld de zogenaamde aanleunwoningen). De inrichtingstoeslag is van toepassing indien de patiënt een indicatie heeft voor behandeling aan huis en er sprake is van

een incidentele behandeling van (een) patiënt(en) op de woonlocatie. De inrichtingstoeslag (en ook de toeslag voor uitbehandeling) is niet van toepassing, indien de behandelingslocatie buiten de praktijk een meer permanent karakter heeft. Van een meer permanent karakter is sprake als de zorgaanbieder in een daartoe ingerichte behandelingsruimte in een inrichting behandelt. Kijk voor meer informatie op FysioNet.nl > Kennisplein > dossier ‘Declareren’. 3. Wat is een verzuimverzekering voor personeel? Een verzuimverzekering is een loondoorbetalingsverzekering veelal in combinatie met arbodienst en re-integratie. U kunt ook kiezen voor alleen een loondoorbetalingsverzekering. Als een werknemer arbeidsongeschikt raakt, dan betaalt u maximaal twee jaar minstens 70 procent van het laatste loon door aan uw werknemer. Afspraken over de hoogte van het loon legt u vast in de arbeidsovereenkomst. Ziekteverzuim kan uw winst in de praktijk flink onder druk zetten. U kunt alle risico’s zelf dragen, maar u kunt zich ook tegen deze financiële gevolgen verzekeren. Meer informatie over de verzekering vindt u in het dossier ‘Verzekeringen’ op het Kennisplein van FysioNet.

Bent u in beweging en hebt u vragen? Neem contact op met onze ledenvoorlichters via ledenvoorlichting@kngf.nl of bel 033-467 29 29 (ma. t/m vr. 8.30-17.00 uur).

Caroline Speksnijder Caroline Speksnijder (36) is sinds 1 maart jl. redactielid van FysioPraxis. Zij werkt als senior onderzoeker op zowel de afdelingen Kaakchirurgie en het Julius Centrum van het UMC Utrecht als IQ-healthcare en Kaakchirurgie van het UMC St Radboud en is senior docent Fysiotherapiewetenschap, Universiteit Utrecht. Eén dag in de week werkt ze als orofaciaal fysiotherapeut.

‘ Inhoudelijk prikkelen’

Wat is je achtergrond? “Ik ben opgeleid als (orofaciaal) fysiotherapeut, bewegingswetenschapper, epidemioloog.”

Wat wil je bereiken met FysioPraxis? “Ik wil collega’s inhoudelijk prikkelen om na te denken en een visie te vormen over het eigen vak en de eigen werkzaamheden.” Hoe kijk je aan tegen fysiotherapie en wetenschap? “Fysiotherapie kan niet zonder een kenniskader, wat door wetenschap ontwikkeld wordt. Nieuwe fysiotherapeutische interventies en handelingen moeten ontwikkeld worden middels de wetenschap. De wetenschap initieert, maar controleert ook of het überhaupt werkzaam is, en is dus nodig om je handelen als fysiotherapeut te kunnen verantwoorden.” Wat is je (grootste) uitdaging? “Ik zou wel een discussie op gang willen brengen over onderwerpen die niet standaard zijn binnen de fysiotherapie. Het opzoeken van de randen van ons vakgebied en discussies aangaan die mensen op het puntje van hun stoel zet.” Fysiotherapie, een mooi vak? “Ja, fantastisch. Ik werk nog steeds als fysiotherapeut. Het geeft me energie.” FysioPraxis | mei 2013

KNGF-KORT.indd 7

07-05-13 10:40

TAPING CONCEPTS is een tweedaagse zeer praktische cursus voor fysiotherapeuten waarin cursisten kennis maken met de eigenschappen en toepassingsmogelijkheden van het tapen met elastische tape. De nadruk in deze cursus ligt sterk op de casuïstiek. Ook wordt er aandacht besteed aan casuïstiek waarbij men de voorkeur zou kunnen geven aan conventioneel tapen (o.a.Mulligan Taping Technieken). Docenten: René Claassen Gecertificeerd Kinesiotaping / taping

instructor sinds 2000, en Peter van Dalen, taping instructor sinds 2007. Beide TAPING CONCEPTS docenten zijn daarnaast docent Mulligan Concept (official members Mulligan Concept Teachers Association MCTA).

• •

100 % pijnvrije mobilisaties MWM’s, NAGS & SNAGS volgens Brian Mulligan Cursus Mulligan Concept A/B : 2 x 2 dagen (34 accr.pnt.) Cursus Mulligan Concept C: 2 dagen (14 accr.pnt.) Docenten: René Claassen en Peter van Dalen Voor meer informatie, data en inschrijven: Welkom op onze website! :

www.mulliganconcept.nl

Locaties en data: Vught, 25 en 26 juni 2013 Zwolle, 26 en 27 juni 2013 Inschrijven: www.tapingconcepts.com of

www.mulliganconcept.nl

De cursus is geaccrediteerd. De cursus wordt georganiseerd door Mulligan Opleidingen.

Wilt u zich verder ontwikkelen als fysiotherapeut? Blijf in beweging met een opleiding van Avans+! We starten gegarandeerd met onze Master opleidingen. Nog enkele plaatsen beschikbaar, dus schrijf u snel in! + Geriatriefysiotherapie (MGPT) 25-09-2013 Breda en 26-11-2013 Zwolle + Oncologiefysiotherapie (MOPT) 26-09-2013 Breda en Utrecht + Sportfysiotherapie (MPTS) 11-10-2013 Arnhem + Kinderfysiotherapie (MPPT) 05-09-2013 Breda + Manuele therapie (MMT) 26-09-2013 Nieuwegein + Upgrade, verkorte masteropleiding 17-09-2013 Amsterdam 10-10-2013 Zwolle 28-11-2013 Breda

Meer informatie over onze Master opleidingen? Bel 0900 110 10 10 (lokaal tarief) of mail naar info@avansplus.nl. Meer informatie over deze opleidingen vindt u op www.avansplus.nl/fysiotherapie

Ad Avans-fysiopraxis 185x132 fc 05-2013.indd 1

•FP-05 advertenties.indd 3

15-04-13 18:29

06-05-13 10:02

KNGF-KORT

Niet de proefmuis, maar de praktijk Wetenschappelijk College stimuleert en financiert onderzoek fysiotherapie Tekst: Anne Peetoom

Wetenschappelijk onderzoek naar fysiotherapie is relatief jong. Daar valt dus nog een wereld aan onderzoek te verrichten. Gelukkig is het onderzoeksveld inmiddels stevig verankerd binnen hbo en universiteit, maar dat is nog geen reden om achterover te leunen, zegt prof. dr. Eduard Klasen. “Onderzoek met en naar fysiotherapie is kleinschalig. Dat betekent dat je in deze financieel ingewikkelde tijd een tandje moet bijzetten om je voortbestaan veilig te stellen.” Wat doet het WCF daaraan? We stimuleren, initiëren en financieren wetenschappelijk onderzoek. We zoeken vooral praktisch georiënteerd onderzoek, evidence-based. Het is de bedoeling dat fysiotherapeuten het kunnen toepassen in de dagelijkse praktijk. De wetenschapper die met zijn proefmuizen in een laboratorium de werking van een stofje bestudeert, zal niet zo snel bij ons aankloppen. Wat financieren jullie dan wel? Ongeveer vijf keer per jaar financieren we ‘bottom-up’-onderzoek waarmee fysiotherapeuten bij ons komen. Een keer per jaar bedenken we samen met de betreffende Specialistenvereniging een onderzoek dat we graag uitgevoerd zouden willen zien. We vragen dan een aantal partijen om met een voorstel te komen. Maar we geven ook persoonsgebonden subsidies, bijvoorbeeld omdat KNGF-leden een presentatie of een langer verblijf in het buitenland moeten zien te bekostigen. We financieren zelfs bepaalde cursussen of het drukken van een aantal proefschriften. Dat klinkt alsof leden in rijen dik voor de deur zullen liggen. Toch is het WCF niet het bekendste onderdeel van het KNGF. Verbaast u dat? Fysiotherapeuten zijn in het algemeen meer bezig met hun zorgpraktijk dan met wetenschappelijk onderzoek. Onderzoek naar en met fysiotherapie zit in de periferie bij wetenschappelijke instellingen. Binnen het hbo zit het binnen de lectoraten. Het zit niet in de genen van de beroepsgroep. Aan de andere kant verbaast het me wel, want we hebben

wel wat te besteden aan onderzoeksgeld. Gelukkig weten fysiotherapeuten met een onderzoeksvraag binnen het KNGF ons prima te vinden. Wat doet het WCF nog meer? Ieder jaar bepalen we de onderzoeksagenda. Er gebeurt zo veel in ons vakgebied. Denk aan patiëntgebonden evaluatieonderzoek, maar ook aan de ontwikkeling van meetinstrumenten: hoe meet je het effect van fysiotherapeutisch handelen? Bepaal je alleen spierkracht of kijk je ook op celniveau of naar weefsel. Daarnaast vindt er onderzoek plaats naar de interactie tussen therapeut en patiënt en hoe richtlijnen worden geïmplementeerd. We moeten laten zien dat fysiotherapie niet alleen gezondheidswinst oplevert, maar ook kosten bespaart. Hoe beter iemands conditie is die het ziekenhuis in gaat, hoe succesvoller de revalidatie achteraf. Op die manier levert wetenschappelijk onderzoek een bijdrage aan de betaalbaarheid van de zorg en de gezondheid van mensen. Waar zijn jullie als WCF expliciet trots op? Zonder twijfel de proefschriftprijs die we jaarlijks uitreiken op de Wetenschapsdag. Op die dag presenteren wetenschappers en fysio-

therapeuten de resultaten van de onderzoeken die we de afgelopen jaren hebben geinitieerd. Er komen hoogleraren en lectoren, onderzoekers en promovendi en een enkeling met specifieke expertise. Het is belangrijk dat er een jonge generatie onderzoekers klaarstaat. Die aanwas zien we terug op zo’n Wetenschapsdag. De belangstelling voor die dag – dit jaar gehouden op 27 maart – is altijd groot. En de bezoekers nemen op hun beurt de resultaten mee naar hun netwerk.

Meer informatie over het WCF is te vinden op FysioNet onder Producten en Diensten > Vakinhoud > Wetenschappelijk College Fysiotherapie.

Prof. dr. Eduard Klasen is voorzitter van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) binnen het KNGF. Hij is oud-decaan en lid van de Raad van Bestuur van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Verder bestaat het college uit de hoogleraren prof. dr. Cees van der Schans, prof. dr. Gert Kwakkel, prof. dr. Raymond Ostelo, dr. Arianne Verhagen en dr. Thea Vliet Vlieland en, als afgevaardigde van het College Specialisten Verenigingen, Frits Voorneveld.

FysioPraxis | mei 2013

KNGF-KORT.indd 9

07-05-13 10:40

OVERIG KORT NIEUWS

KORT NIEUWS

CZ wil ONNODIGE

OPERATIES aanpakken logisch dat er meer operaties worden uitgevoerd. Bij onverklaarbaar hoge verschillen koopt CZ minder behandelingen in en maakt CZ verbeterafspraken.

Artsen nemen richtlijnen medicijnen niet zo nauw

Nederlandse artsen schrijven te vaak geneesmiddelen voor die minder veilig zijn dan het middel dat de patiënt volgens de richtlijnen zou moeten krijgen. Dit komt vooral voor bij anticonceptiepillen en pijnstillers. Deskundigen willen dat artsen de richtlijnen beter gaan hanteren.

Richtlijnen Volgens de richtlijnen moeten artsen het middel voorschrijven met de laagste risico’s. “Maar die richtlijnen worden onder meer door de marketing van farmaceutische bedrijven niet altijd nageleefd”, zegt apotheker Julius van Dam. Daarbij speelt de wens van de patiënt zelf ook een cruciale rol. Soms komt iemand binnen die in zijn of haar omgeving goede verhalen heeft gehoord over een medicijn en daarom dat middel graag wil hebben. Dit hoeft niet altijd het middel met de minste risico’s te zijn. Bron: Skipr/ RTL nieuws.

www.shutterstock.com

Een Kamermeerderheid wil dat chirurgen voortaan niet alleen meer worden betaald per operatie, maar ook voor gesprekken met patiënten. Dat moet het aantal onnodige operaties flink verminderen. Dit voorstel van VVD en PvdA is een reactie op de lijst met onnodige operaties. Op dit moment worden veel artsen betaald per verrichting; meer operaties leveren dus meer op. Bron: ZN.

Riziv onderzoekt doeltreffendheid van revalidatie na borstkanker Vijftien ziekenhuizen nemen vanaf september deel aan een studie over de effectiviteit van een multidisciplinair revalidatieprogamma voor vrouwen na borstkanker. Het Riziv wil na afloop een statuut opstellen waaraan de terugbetaling gekoppeld is.

Revalidatieprogamma

Vrouwen die behandeld werden voor een borsttumor volgen een intensief twaalfwekenprogramma met fysieke training en informatiesessies”, aldus professor Jan Bourgois van de vakgroep Bewegings- en Sportwetenschappen (UGent). “Levenskwaliteit, vermoeidheid, fysieke fitheid, emotioneel welzijn en medische consumptie worden voor én na het programma bij de deelneemsters gecontroleerd, en tevens drie maand na het beëindigen ervan bij een groep die het programma volgt en bij een groep die het programma niet volgt.” Het onderzoek moet uiteindelijk leiden tot het statuut van ‘conventie voor oncologische revalidatie’. Alleen met dat statuut kan de revalidatie aan de patiënten worden terugbetaald. Het UZ Gent, dat het onderzoek coördineert, wil de studie afronden tegen februari 2016.

www.shutterstock.com

CZ bestudeerde het aantal operaties bij twaalf aandoeningen. Van de ongeveer 500.000 operaties die in 2010 landelijk voor deze twaalf aandoeningen plaatsvonden, waren er minimaal 25.000 onnodig, zo stelt de zorgverzekeraar. Het valt CZ op dat artsen in het ene ziekenhuis sneller en vaker opereren dan in het andere ziekenhuis. Dit terwijl de klachten van de patiënt hetzelfde zijn. Operaties zijn niet zonder risico’s en kosten veel. Daarom wil CZ met ziekenhuizen in gesprek over de oorzaak van deze verschillen om deze zo snel mogelijk te verkleinen. Een mogelijke verklaring is dat sommige ziekenhuizen gespecialiseerd zijn in een bepaalde behandeling. Het is dan

Bron: Skipr/de morgen.be.

FysioPraxis | mei 2013

OVERIG KORT NIEUWS.indd 10

07-05-13 10:40

Nieuwe Masteropleidingen voor zorgprofessionals bij Saxion

Voor fysiotherapeuten

Na het behalen van de mastertitel kan de professional onder andere patiënten en cliënten diagnosticeren en een interventie aanbieden, en werkgevers adviseren met betrekking tot arbeid en gezondheid. De Master Revalidatie bij patiënten met Chronische Aandoeningen is specifiek bedoeld voor fysiotherapeuten. Fysiotherapeuten kunnen bij mensen met chronische aandoeningen bijdragen aan het realiseren van een dusdanige gezondheidswinst dat de patiënt of cliënt een betere kwaliteit van leven ervaart.

Vergrijzing Arbeid in relatie tot gezondheid en revalidatie zijn momenteel belangrijke maatschappelijke thema’s. Zowel op de arbeidsmarkt als in de gezondheidszorg worden de effecten van de vergrijzing met bijbehorende chronische aandoeningen steeds meer merkbaar.

Accreditatie De opleidingen duren drie jaar en worden gegeven bij Saxion in Deventer. Recentelijk zijn beide masters officieel geaccrediteerd door de Nederlands Vlaamse Accreditatie Organisatie (NVAO).

www.shutterstock.com

In september starten bij Saxion twee nieuwe masteropleidingen: de Master Arbeid & Gezondheid en de Master Revalidatie bij patiënten met Chronische Aandoeningen. De opleiding Arbeid & Gezondheid is bedoeld voor professionals uit verschillende disciplines, zoals fysiotherapie, HRM/arbeidsdeskundigen en verpleegkunde.

Voor meer informatie: www.saxion.nl/mag en www.saxion.nl/mrca.

Tien jaar behandeling duizeligheid bij Fysiotherapie MCN Het gevoel dat de kamer om je heen tolt nadat je op bed bent gaan liggen, duizeligheid bij het opstaan uit een stoel, een onzeker gevoel bij het lopen of zelfs angst om te vallen en niet meer durven te bewegen: het komt helaas vaak voor.

klachten die relatief gemakkelijk te verhelpen zijn.”

Bas Wiebenga, fysiotherapeut en master manueel therapeut bij FysioMCN in AmsterdamNoord heeft zich de afgelopen 10 jaar gespecialiseerd in het onderzoek en de behandeling van duizeligheidsklachten. “Ik heb uit literatuuronderzoek gevonden dat verschillende vormen van duizeligheid uitstekend door gespecialiseerde therapeuten behandeld kunnen worden. In Nederland is er nog vrij weinig kennis en expertise op dat gebied. Hierdoor lopen mensen vaak veel te lang met

www.shutterstock.com

Duizeligheidsklachten

Expertise Dankzij de expertise bij Fysiotherapie MCN zijn inmiddels honderden patiënten met duizeligheid van hun klachten af. Een veelvoorkomende, goed te behandelen vorm van duizeligheid is de zogenaamde BPPD, een onschuldige, maar vaak invaliderende draaiduizeligheid die vooral optreedt na een verandering van positie of houding (bijvoorbeeld omdraaien in bed, omlaag of juist omhoog kijken of plat in bed gaan liggen). De gespecialiseerde fysiotherapeut kan met behulp van specifieke technieken het probleem (doorgaans heel snel) verhelpen. Ook andere vormen van duizeligheid kunnen goed behandeld worden.

FysioPraxis | mei 2013

OVERIG KORT NIEUWS.indd 11

07-05-13 10:40

nieuwe praktijken

ReSpAct

Blijven bewegen, ook na revalidatie Veel mensen met een lichamelijke beperking of een chronische ziekte doorlopen vol goede moed een intensief revalidatieprogramma, om na afloop daarvan weg te zakken in inactiviteit. Waarom is dat? Houden ze niet van bewegen of weten ze niet waar ze terecht kunnen met hun beperking? Het is in ieder geval erg jammer want een actief leven is in alle opzichten goed voor hun fysieke en mentale gezondheid. Zorgverzekeraars willen daarom best bijdragen aan een vervolgtraject na de revalidatie, maar dan moet dat wel evidence-based zijn. Tekst: Marjam Overmars | Beeld: Gehandicaptensport Nederland/ReSpAct

In Groningen zijn bewegingswetenschappers en PhD-studenten Femke Hoekstra (26) en Rolinde Alingh (25) inmiddels een jaar bezig met wetenschappelijk onderzoek naar het beweegprogramma Revalidatie, Sport en Bewegen, dat niet alleen een actieve leefstijl stimuleert tijdens de revalidatie, maar ook erna. Hun (landelijk) onderzoek draagt de naam ReSpAct: revalidatie, sport en actieve leefstijl.

RSB en ReSpAct Het begon eigenlijk allemaal in 2000. Hoekstra: “In dat jaar bleek al uit een gerandomiseerde studie van Hidde van der Ploeg dat een door hem ontworpen bewegingsstimuleringsprogramma voor mensen met een lichamelijke beperking effect had: een jaar na de start van het programma bewogen en sportten mensen meer. Enthousiast door dat succes heeft Gehandicaptensport Nederland dit programma verder ontwikkelt, en daaruit is het programma Revalidatie, Sport en Bewegen voortgekomen.” Gehandicaptensport Nederland heeft de intentie dat het programma wordt opgenomen in het zorgpakket. Alingh: “Maar dat gaat niet zomaar, zorgverzekeraars willen natuurlijk weten: werkt het programma, wat zijn de onderlig-

Tijdpad Het onderzoek is in mei 2012 gestart. Hoekstra en Alingh hebben een aanstelling voor 80 procent gedurende drieëneenhalf jaar. Alingh: “Dat zou betekenen dat we in november 2015 klaar zijn, maar we zijn op zoek naar aanvullende financiering zodat we het onderzoek kunnen verlengen tot november 2017. Dat geeft de mogelijkheid om de deelnemers over een langere periode te volgen en om de resultaten op een juiste manier uit te werken.” Het eerste jaar is besteed aan het ontwikkelen van het onderzoeksprotocol, het samenstellen van de vragenlijsten en het instrueren van de consulenten van deelnemende instellingen. Binnenkort worden de eerste deelnemers geïncludeerd. Nieuw en anders Er zijn talloze beweegprogramma’s, maar Revalidatie, Sport en Bewegen onderscheidt zich van de meeste op een aantal belangrijke vlakken: zo richt het programma zich op de periode na de revalidatie, is de doelgroep heel breed, kunnen ook ziekenhuispatiënten deelnemen, wordt de kosteneffectiviteit onderzocht en is de gesprekstechniek Motivational Interviewing een belangrijk onderdeel. Hoekstra: “Het programma richt zich op de periode na de revalidatie. Wat je nu vaak ziet,

‘Zorgverzekeraars kunnen op basis van deze informatie beslissen om het programma op te nemen in het zorgpakket’ gende mechanismen en is het kosteneffectief?” Dankzij een financiering van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft Gehandicaptensport Nederland het onderzoek uitbesteed bij de onderzoeksgroep ReSpAct, een gecombineerde groep van medewerkers van het UMCG, de RUG en de Hanzehogeschool in Groningen. Alingh: “Maar inhoudelijk worden we ondersteund door Gehandicaptensport Nederland.”

is dat mensen na het doorlopen van een intensief klinisch of poliklinisch traject naar huis gaan en niets meer doen aan beweging. Misschien omdat ze niet willen, maar misschien ook omdat ze niet weten waar ze terecht kunnen met hun beperking. Daar gaan we wat aan doen.” Hoekstra en Alingh gaan maar liefst 2.000 patiënten includeren. Rekening houdend met uitval zullen in totaal 1.500 mensen alle vragenlijsten afronden. De doelgroep

FysioPraxis | mei 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 12

07-05-13 10:42

‘Waarschijnlijk kunnen in de toekomst Sportloketten ook buiten revalidatiecentra en ziekenhuizen gevestigd worden, bijvoorbeeld binnen fysiotherapiepraktijken’ kun je denken aan COPD en hartfalen. Omdat het zo’n brede doelgroep is, hebben we een groot aantal patiënten nodig om over al die verschillende personen iets te kunnen zeggen.” “Voorwaarde voor de inclusie is”, vult Hoekstra aan, “dat de patiënten in behandeling zijn onder verantwoordelijkheid van een medisch specialist.” Er is gekozen voor een observationeel onderzoek. Alingh: “We volgen mensen in de tijd, brengen een aantal variabelen in kaart om vervolgens te kijken wat de bepalende factoren zijn, en of, en in hoeverre het programma effect heeft op verschillende personen.” Hoekstra: “Waarom werkt het bij de een wel en bij de ander niet? Wat zijn de cruciale factoren die van invloed zijn? Wat zijn de achterliggende werkingsmechanismen, en daarmee samenhangend de kosteneffectiviteit?” Alingh: “We willen weten of deelnemers op de langere termijn minder zorgkosten hebben. Zorgverzekeraars kunnen op basis van deze informatie beslissen om het programma op te nemen in het zorgpakket.”

Motivational Interviewing

Het gaat om een actieve leefstijl. Sporten kan daar een onderdeel van zijn.

is breed: niet alleen mensen met een lichamelijke beperking, maar ook mensen met een chronische ziekte worden gevraagd om mee te doen. Alingh: “Die lichamelijke beperkingen lopen uiteen van dwarslaesies en amputaties tot mensen met een CVA. Bij chronische ziekten nemen we ook mensen uit de ziekenhuissetting mee, dan

Achttien revalidatiecentra en ziekenhuizen verspreid over heel Nederland doen mee aan ReSpAct. In totaal zullen gedurende de projectperiode ongeveer 15.000 patiënten het beweegprogramma volgen. Elke instelling heeft een Sportloket ingericht. “Daarbij moet je denken aan een kamer binnen de instelling, waar een sporten beweegconsulent werkt”, legt Hoekstra uit. “De sportconsulenten zijn over het algemeen bewegingsagogen, maar er zitten ook fysiotherapeuten en bewegingswetenschappers tussen.” De consulent gaat met de deelnemer in gesprek en gebruikt daarbij Motivational Interviewing (MI) als wijze van converseren om na te gaan waar de motivatie van de patiënt ligt, welke persoonlijke beweegdoelen hij wil bereiken en hoe hij hierbij gestimuleerd kan worden. Alingh: “Het gaat dan om een actieve leefstijl. Sporten kan een onderdeel daarvan zijn, maar ook bewegen in het dagelijkse leven, dus bijvoorbeeld boodschappen doen met >> FysioPraxis | mei 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 13

07-05-13 10:42

Afgelopen dinsdag ging de praktijk van fysiotherapeut Doornbos

online

Evidence Based Practice MSc/Drs START 12E ACADEMISCH JAAR SEPTEMBER 2013

j aanbod! delijk Tijjde ins i Nú tappppen en u krijgt 50% kor tingg opp een deskundigge instructie in uw ppraktijjk 80,- euro). (regulier tarief 1180

Tweejarige universitaire deeltijd masteropleiding tot klinisch epidemioloog (medisch wetenschappelijk onderzoeker) voor medici, paramedici, verpleegkundigen en verloskundigen

Bridging healthcare and science ■

■ ‘Een gezamenlijke uitstraling met behoud van de eigen identiteit. Praktijkinfo maakt dit mogelijk. Als Multidisciplinair Centrum kozen we voor een van de zes vaste ontwerpen met variatiemogelijkheden voor de onderlinge disciplines. Zo onderscheidt de website van mijn fysiotherapiepraktijk zich

■

duidelijk in kleur van de sites van de huisarts, apotheek, diëtist en psycholoog. Groot pluspunt is het

■

onderhoudsgemak. Ik kan de site eenvoudig zelf beheren en aanpassen wanneer het mij uitkomt.’

een eersteklas carrièrestap als startpunt naar een hoog wetenschappelijk niveau modern en actueel onderwijs met een multidisciplinaire benadering (inter)nationaal gerespecteerd en NVAO-geaccrediteerd locatie Faculteit der Geneeskunde - AMC

Voor contact, voorlichtingsdata, informatie en aanmelding:

Wilt u ook zo’n complete website voor uw praktijk? Ga naar www.praktijkinfo.nl

www.amc.nl/masterebp

Accreditatievrijstelling voor een deelregister naar keuze

Adv.PraktijkInfo_voor Fysiopraxis 105x148.indd 1

07-05-2012 11:37:52

SYMPOSIUM 2013

BEWEGINGEN IN DE ORTHOPEDISCHE MANUELE THERAPIE

HOOGCERVICALE INSTABILITEIT BEKKEN LAGE RUG

FASCIETECHNIEKEN MUSCLE ENERGY TECHNIEKEN

WORKSHOPS

POSTER PRESENTATIES \

KETENDENKEN TEMPEROMANDIBULAIR GEWRICHT

MASTERSTUDENTEN COCCYGODYNIE

SIDYSFUNCTIES OSTEOPATHIE

LEZINGEN SCHOUDERKLACHTEN

14 & 15 JUNI 2013 HOGESCHOOL VAN LEIDEN VOOR MEER INFO EN INSCHRIJVEN ZIE:

WWW.NAOMT.NL/SYMPOSIUM

•FP-05 advertenties.indd 4

06-05-13 10:02

n i e u w e pra k t i j k e n

‘Wat je nu vaak ziet, is dat mensen na het doorlopen van een intensief klinisch of poliklinisch traject naar huis gaan en niets meer doen aan beweging’ de fiets of handbike, in plaats van met de auto of openbaar vervoer. Uit eerder onderzoek is gebleken dat dit soort activiteiten goed werken voor deze doelgroep.” Het eerste gesprek tussen sportconsulent en patiënt vindt plaats wanneer de revalidatie bijna is afgerond. “Het adviesgesprek is face to face in het Sportloket”, vertelt Alingh. “In de periode erna neemt de sportconsulent vier keer telefonisch contact op met vragen als: ‘Hoe gaat het, waar loopt u tegenaan, hoe kan ik u verder ondersteunen?’ Zodat uiteindelijk na 13 weken – de duur van het programma – de patiënt een geschikte activiteit heeft gevonden waarbij hij plezier heeft en waarmee hij gemotiveerd aan de slag kan. Voor de een is dat georganiseerde sport en voor de ander actief tuinieren. We verwachten een grote variatie.”

Sporten Op het moment dat een patiënt eraan toe is, geeft de sportconsulent hem informatie over sportmogelijkheden in de buurt. Hoekstra: “Dat betekent dat een sportconsulent naast het verplicht afronden van een cursus Motivational Interviewing ook de lokale en regionale sportmogelijkheden voor mensen met een handicap of ziekte in kaart moet brengen. Een achterliggend doel van het programma is meer aandacht krijgen voor de gehandicaptensport in

het algemeen. Het idee is dat wanneer de vraag stijgt, het aanbod waarschijnlijk zal toenemen.”

Sportloketten “Naast het wetenschappelijk onderzoek, gaan we ook de implementatie en uitvoering van het programma monitoren”, zegt Alingh. “We gaan bij de verschillende instellingen in kaart brengen wat de bepalende factoren voor die instelling zijn geweest en waarom het Sportloket al dan niet succesvol is geïmplementeerd en wordt uitgevoerd. Met die informatie hopen we inzicht te krijgen in de verschillende processen, wat kan helpen om toekomstige Sportloketten efficiënter en effectiever op te zetten en te laten functioneren. Want het streven is natuurlijk om het systeem van Sportloketten goed te borgen en verder uit te breiden. Waarschijnlijk kunnen in de toekomst Sportloketten ook buiten revalidatiecentra en ziekenhuizen gevestigd worden, bijvoorbeeld binnen fysiotherapiepraktijken.”

Kijk voor meer informatie over ReSpAct op www.respact.nl. In FysioPraxis 2 t/m 6-2012 heeft een serie van vijf artikelen gestaan over Motivational Interviewing. Femke Hoekstra (l) en Rolinde Alingh (r).

FysioPraxis | mei 2013

NIEUWE PRAKTIJKEN.indd 15

07-05-13 10:50

o p v at t i n g e n

Wetenschap sluit niet aan bij d Tekst: Marjam Overmars

‘Wetenschappelijk denken is nodig in de dagelijkse praktijk’

‘Het is fantastisch dat ons vak zich zo ontwikkelt’

Ik ben het niet eens met de stelling en daar wil ik vier punten voor aanvoeren. Ten eerste lopen er in Nederland al bijna 200 gepromoveerde fysiotherapeuten rond en zijn er zeker 500 tot 800 collega’s met een masteropleiding. De helft daarvan werkt in de eerste lijn of in de patiëntenzorg in ziekenhuizen, wat de kwaliteit van zorg gunstig beïnvloedt. Eigenlijk hebben ze allemaal hun wetenschappelijke opleiding gedaan uit een intrinsieke motivatie. De voordelen ervan in salaris of loopbaan zijn maar voor een paar weggelegd. Ten tweede is wetenschappelijk denken nodig in de dagelijkse praktijk om patiëntproblemen op het individuele niveau goed te analyseren. Patiënten zijn steeds complexer. Dat vraagt van de professional goed redeneren en logisch denken om alle gegevens van die patiënt aan de wetenschappelijke kennis te koppelen en daar een goed gedachtespoor in te volgen. Bij een behandeling ga je, net als in de wetenschap, met de veronderstelde werkdiagnose aan de slag. En al observerend en analyserend kom je met de juiste oplossingen en toets je of je oplossing klopt. Ten derde geldt voor mij als hoogleraar dat ik in toenemende mate onderzoeksvragen krijg van samenwerkende fysiotherapiepraktijken. Dat betekent dus dat de wetenschap steeds meer geïntegreerd raakt in de praktijk. In de vierde plaats komen bijna al mijn promovendi uit de praktijk. Hun promotieonderzoek kost ze ongelooflijk veel tijd, geld en energie naast hun dagelijkse werk, maar ze doen het puur omdat ze de behoefte voelen hun vragen uit te diepen. Kortom: we kunnen in ons vak niet zonder wetenschap. Fysiotherapeuten willen inzicht hebben in wat ze doen en zijn nieuwsgierig naar het waarom. Bovendien willen ze bewijzen dat ze ertoe doen. Voor de patiënt betekent dat niet alleen tevredenheid, maar daadwerkelijk effectieve en bewezen fysiotherapeutische zorg die een verbetering geeft in de gezondheidstoestand.”

Oneens. Wetenschap sluit wel aan bij de praktijk, maar het ligt genuanceerd. Fysiotherapie bestaat uit verschillende onderdelen en het is lastig om al die onderdelen afzonderlijk te bewijzen. Je moet dan ook niet doorschieten en alleen maar evidencebased willen behandelen. Onze therapieën zijn afhankelijk van verschillende factoren. Een behandeling kan de ene dag goed aanslaan en de volgende dag minder. Een patiënt heeft goede en slechte dagen. En daar moet je je aan aanpassen, je kunt niet klakkeloos protocollen volgen. Vaak wordt in onze evidence een hele periode of totale behandeling beoordeeld, maar niet alle afzonderlijke onderdeeltjes. Daarom is het ook zo moeilijk om behandelingen met elkaar te vergelijken en dat maakt het lastig om het nut van onze fysiotherapeutische interventies goed te bewijzen. Het is fijn dat er steeds mee evidence komt voor wat wij doen en ook voor de aparte onderdelen. Maar het is een lang proces voordat alle onderdelen van een behandeling bewezen zijn, voor zover dat al kan. In de tussentijd behandel je patiënten volgens best practice. Je intuïtie, opleiding en de ervaring van al je voorgangers is veel waard. Ook is kritisch kijken naar de publicaties zelf belangrijk. Een randomized controlled trial (RCT) wordt soms als heilig gezien, maar stel er vragen bij. Wat laat het zien? Bewijst het ook echt wat jij denkt dat het bewijst? Is het toepasbaar op jouw patiëntenpopulatie? Als een onderzoek uiteindelijk bewijst dat wat je jarenlang hebt gedaan niet werkt, dan moet je integer genoeg zijn om de behandeling aan te passen. Ik denk dat het juist de kracht is van de wetenschap: je handelt naar eer en geweten zoals je bent opgeleid, totdat er bewijs komt voor een andere richting. Het is eigenlijk alleen maar fantastisch dat ons vak zich zo ontwikkelt.”

Ria Nijhuis-van der Sanden, (60) is hoogleraar Paramedische Wetenschappen aan het Universitair Medisch Centrum St Radboud in Nijmegen.

Tamar de Vries (32) is fysiotherapeut op de afdeling Revalidatie in het Medisch Centrum Alkmaar.

FysioPraxis | mei 2013

OPVATTINGEN.indd 16

07-05-13 10:43

ij de praktijk” ‘Vernieuwingen kunnen ‘Eens of oneens is uit zowel de praktijk als afhankelijk van het soort het laboratorium komen’ wetenschap’ Ik ga niet in de stelling mee. Wetenschap is een breed begrip, waarin je verschillende fases kunt onderscheiden in de ontwikkeling van kennis. Je hebt innovatief en fundamenteel onderzoek naar nieuwe aangrijpingspunten voor het brede domein van de gezondheidszorg tot en met onderzoek waarbij het meer gaat om praktijkgerichte en implementatieondersteunende kennis. Tegenwoordig wordt de maatschappelijke relevantie van onderzoek belangrijker. In toegepaste onderzoeksprogramma’s wordt het startpunt van onderzoek steeds meer gevormd door de praktijk die tegen bepaalde problemen oploopt waarbij men zich richt op de wetenschappelijke kennisvragen onder die problemen. Wij stimuleren dat onderzoekers samen met de praktijk tot goede onderzoeksvragen en projecten komen. En dat de praktijk direct betrokken wordt in het onderzoek zodat implementatie wordt bevorderd. Een voorbeeld van een praktijkgericht project dat voortborduurt op meer basaal onderzoek is de ontwikkeling van de enkel-app die in FysioPraxis 3-2013 (maart) beschreven stond. De onderzoeksvraag was hoe je met een beweegprogramma herhalend enkelletsel kunt voorkomen. Samen met de praktijk is gezocht naar een hulpmiddel dat de sporter daadwerkelijk kan gebruiken, waarbij helemaal vanuit de sporter is geredeneerd. Er is gebruikgemaakt van de Kennistransfergroep (KTS) bij de Vereniging voor Sportgeneeskunde die rondom het praktijkprobleem een groep heeft samengesteld van onderzoekers, professionals en gebruikers om samen te bepalen: wat is het kennisprobleem, welke kennis is er al en wat is nodig om dit probleem op te lossen. Heel multidisciplinair. Naast praktijkgericht onderzoek blijft innovatief onderzoek ook nodig. De zorg is op een bepaalde manier ingericht, op basis van de kennis die we nu hebben. Maar als blijkt dat vanuit fundamenteel onderzoek meer inzicht komt op bepaalde gebieden, komen er misschien behandelmogelijkheden die de gangbare vormen vernieuwen of zelfs vervangen. Vernieuwingen kunnen dus uit zowel de praktijk als het laboratorium komen.”

Marja Westhoff (45) is programmasecretaris Preventieonderzoek bij ZonMw.

Eens of oneens is afhankelijk van het soort wetenschap. Ikzelf ben het niet eens met de stelling omdat ik me bezighoud met toegepast praktijkgebonden wetenschappelijk onderzoek, zowel op de hogeschool als op de universiteit. Maar als je het hebt over fundamenteel wetenschappelijk onderzoek naar bijvoorbeeld pezen, banden, structuren en biomarkers, dan klopt de stelling wel. In mijn situatie probeer ik vragen uit de praktijk op een wetenschappelijke manier te beantwoorden. Als mensen bijvoorbeeld willen weten of een bepaalde behandeling werkt, dan moet je daar een praktijkgebonden toegepast wetenschappelijk onderzoek voor doen zodat je aan het eind kunt bepalen of de behandeling wel of niet werkt. En dan heb je een antwoord op een vraag die in de praktijk leeft. Binnen de diagnostiek zijn we momenteel bezig met het vinden van subgroepen waar een specifieke behandeling voor geldt. Het staat nog een beetje in de kinderschoenen, maar de resultaten zijn tot nog toe helder en praktisch toepasbaar. Een voorbeeld van dergelijk onderzoek op de hogeschool is dat we kijken of ultrageluiddiagnostiek aanvullend helpt bij de diagnostiek van schouderklachten, zodat je bijvoorbeeld mensen kunt selecteren die wel of niet naar het ziekenhuis doorverwezen hoeven te worden. Deze vraag komt uit de praktijk. We zijn nu nog in de analysefase, maar ik denk wel dat we op die vraag uiteindelijk een goed antwoord kunnen geven. Een ander mooi voorbeeld is een onderzoek op de Erasmus Universiteit waarbij we onderzochten hoe verschillende patiënten met nekpijn reageren op de behandeling van de manueel therapeut of de fysiotherapeut. Daar kwam uit dat oudere patiënten met hevige pijn en bijkomende lage rugklachten beter geholpen zijn met manuele therapie dan met fysiotherapie. Een duidelijk en ondubbelzinnig resultaat.”

Arianne Verhagen (53) is lector Diagnostiek aan de Avans Hogeschool in Breda en universitair hoofddocent op de afdeling Huisartsengeneeskunde van het Erasmus MC in Rotterdam. FysioPraxis | mei 2013

OPVATTINGEN.indd 17

07-05-13 10:43

wetenschap praktisch

Klinische expertise

Tips en tricks om evidence-based te werken Ondanks de goede wil van veel fysiotherapeuten om evidence-based te werken in de dagelijkse praktijk ontbreekt het vaak aan tools om dit ook daadwerkelijk te doen. Aan de hand van tien tips kunnen fysiotherapeuten de vertaalslag maken van wetenschap naar praktijk. Tekst: Arianne P. Verhagen

Zowel de beroepsvereniging van de fysiotherapeuten, het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) als verzekeraars en patiënten vragen de fysiotherapeuten om ‘evidence-based’ te werken. Om de fysiotherapeut daarbij te ondersteunen heeft het KNGF richtlijnen en evidence statements gemaakt zodat men in staat is “(...) kwalitatief goed fysiotherapeutisch te handelen.” Op de site van het KNGF staan de richtlijnen en evidence statements dan ook onder de rubriek ‘Evidence-based products’. Hiermee wordt aangegeven dat men van mening is dat de richtlijnen zo veel mogelijk gebaseerd moeten zijn op wetenschappelijk bewijs en dat dit de gebruiker, c.q. de fysiotherapeut, in de dagelijkse praktijk in staat stelt om evidence-based te werken.

Evidence-based medicine Evidence-based medicine (practice) is het uitvoeren van een behandeling op zo’n wijze dat de uitvoering is gebaseerd op het best beschikbare bewijs (doelmatigheid). Het is een vorm van klinisch redeneren waarbij men rekening houdt met het wetenschappelijk bewijs, maar ook met de klinische expertise van de behandelaar en de wens van de patiënt. Het is onduidelijk hoe in de dagelijkse praktijk de verhouding is tussen deze drie bronnen van informatie. Volgens sommige behandelaars is het aandeel van het wetenschappelijke bewijs het belangrijkst. Anderen hechten ook sterk aan de eigen expertise. De wens van de patiënt telt meestal impliciet, bijvoorbeeld door de keuze naar welke therapeut men gaat. Als men bijvoorbeeld kiest voor een manueel therapeut wordt de kans dat men een manueel therapeutische behandeling krijgt (waaronder mogelijk manipulaties) groter. Implementatie richtlijnen Als richtlijnen worden gemaakt en gepubliceerd in een tijdschrift of op de website wil dat nog niet zeggen dat iedereen die richtlijn gelijk kent en ernaar handelt. Op de opleidingen fysiotherapie zijn de richtlijnen leidend voor de inhoud van het onderwijs, daarmee worden de nieuwe fysiotherapeuten opgeleid volgens de laatste stand van zaken. Wetenschappelijke kennis vernieuwd continu, en daarom worden richtlijnen regelmatig geüpdatet. Daarna is de uitdaging om alle afgestudeerden op de hoogte te brengen van een nieuwe of vernieuwde richtlijn. Er zijn vele manieren om richtlijnen

te implementeren; van passief, door deze te publiceren op de website, tot veel actiever, door het organiseren van congressen en workshops. Een manier om een richtlijn optimaal te implementeren is helaas nog niet gevonden.

Vertaalslag van wetenschap naar praktijk Richtlijncommissies maken richtlijnen voor de fysiotherapeut in de dagelijkse praktijk. Richtlijnen zijn bedoeld om het gat (of de kloof) tussen wetenschap en praktijk te verkleinen door de conclusies en aanbevelingen uit systematische reviews te vertalen naar een behandeling gericht op de individuele patiënt. Wetenschappelijk onderzoek vindt plaats bij een groep patiënten, vaak met één klacht, terwijl de behandelaar één patiënt voor zich heeft, vaak met meerdere problemen. De vertaalslag van wetenschap naar praktijk hoeft men niet helemaal aan de wetenschappers in de richtlijncommissies over te laten. Hoe kan men nu zelf de kwalitatief goede fysiotherapeutische zorg aan de patiënt bieden? Hoe kan men evidence-based werken in de dagelijkse praktijk, en waar ligt de balans tussen wetenschappelijk bewijs, de eigen expertise en de wens van de patiënt? Hieronder volgen tien tips. 1. Het spreekt natuurlijk voor zich dat men op de hoogte is van de inhoud en onderbouwing van de richtlijnen. Niet alleen de kennis van de KNGF-richtlijnen, maar ook de relevante richtlijnen van de huisartsen (NHGStandaarden) en de multidisciplinaire richtlijnen (CBOrichtlijnen) zijn waardevolle bronnen van informatie. 2. Probeer ook kennis te nemen van nieuwe wetenschappelijke bevindingen. Dit kan het makkelijkste door regelmatig naar congressen en symposia te gaan. Kies bij voorkeur de congressen waar resultaten worden gepresenteerd van recent afgerond wetenschappelijk onderzoek. Dit zijn niet altijd de makkelijkste congressen; de presentaties kunnen wat taai zijn en niet elke spreker eindigt ook met ‘take home messages’ over hoe men morgen de volgende patiënt moet behandelen. Deze congressen verschaffen voornamelijk kennis, in tegenstelling tot direct toe te passen vaardigheden. Deze kennis is bedoeld om het klinisch redeneren vorm en inhoud te geven.

FysioPraxis | mei 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 18

07-05-13 10:35

3. Het is handig om af en toe een wetenschappelijk artikel te lezen als dat wordt besproken in de krant of een tijdschrift. Dit is niet altijd makkelijk, want de meeste artikelen zijn in het Engels en bevatten soms een ontmoedigende hoeveelheid statistiek. Laat u daardoor niet van de wijs brengen, want met gezond verstand en minimaal havo- of vwo-niveau Engels komt men erg ver. 4. Wees bereid om bestaande behandelplannen aan te passen aan nieuwe kennis. Dit is een attitudekwestie – openstaan voor iets nieuws betekent dat men een zelfverzekerd clinicus is die niet bang is expertise kwijt te raken. 5. Bespreek met de betreffende patiënt wat de wetenschappelijke onderbouwing is van de diverse behandelmogelijkheden. Bijvoorbeeld: men kan de patiënt goed aangeven dat er veel wetenschappelijke onderbouwing is dat oefenen of oefentherapie effectief is bij patiënten met lage rugpijn. Bespreek niet alleen de te verwachten effecten, maar ook de mogelijke gezondheidsrisico’s. Geef vervolgens aan om welke reden voor een bepaalde behandeling van de klacht wordt gekozen. 6. In deze fase is het goed om na te gaan in hoeverre de betreffende patiënt lijkt op de patiënten waarop de onderzoeksresultaten zijn gebaseerd. Helaas is het verleidelijk om te concluderen dat de patiënt afwijkt van de grote groep uit het onderzoek en dat de resultaten dus ook niet op hem of haar van toepassing zijn. In het onderzoek gaat men bijvoorbeeld uit van patiënten met aspecifieke lage rugpijn, terwijl er naar uw mening sprake is van een facetair probleem. Het is goed als men zich dan realiseert dat deze diagnostische subgroepen niet wetenschappelijk hard te maken zijn en dat uw patiënt waarschijnlijk toch binnen de groep patiënten met aspecifieke klachten valt. Ook als patiënten zijn verzameld in de huisartspraktijk zullen ze in wezen niet verschillen van de patiënten in de fysiotherapiepraktijk. 7. Bij patiënten kan er sprake zijn van comorbiditeit of bijkomende klachten, zoals cardiovasculaire problematiek (door de huisarts vastgesteld) of diabetes. Dit heeft mogelijk invloed op de behandelkeuze. Waarschijnlijk blijft oefenen nog steeds een verstandige keuze voor het behandelen van de lage rugpijn, alleen zal de vorm en inhoud moeten worden aangepast aan de bijkomende gezondheidsproblemen. 8. Inventariseer de verwachtingen van de patiënt. Dit is vooral relevant als er meerdere behandelopties zijn met vergelijkbare effectiviteit. Het welslagen van een behandeling hangt sterk af van de mate waarin de patiënt de adviezen opvolgt. Als men een patiënt adviseert om vooral elke dag een serie oefeningen te doen, terwijl de patiënt aangeeft daar geen zin in te hebben en liever gaat zwemmen, is het misschien beter om gerichte zwemadviezen te geven. Heeft de patiënt een voorkeur voor massage, ook na uitleg dat dit een behandel-

optie betreft waarvoor bewijs ontbreekt, dan wordt het een lastige afweging om een adequaat behandelplan op te stellen. Natuurlijk staat het een behandelaar vrij om massage als behandeloptie uit te voeren – het is namelijk niet gebleken schadelijk. Toch is het goed dat men zich blijft realiseren (en dat ook aan de patiënt uitlegt) dat er een adequater alternatief voorhanden is. Het is evident dat wetenschappelijk aantoonbaar nieteffectieve behandelingen moeten worden vermeden.

‘De klinische expertise is de saus die over al deze tips ligt’ 9. Meet en monitor hoe het met de patiënt gaat. Breng bij aanvang (consult) van de behandeling in kaart hoe het met de patiënt gaat. Hiervoor zijn goede meetinstrumenten voorhanden en de meest relevante meetinstrumenten staan in de richtlijnen. Monitor ook het verloop van de behandeling op deze manier. Dit betekent dat de vraag: ‘Hoe gaat het?’ niet voldoet, behalve als het antwoord wordt gemeten met behulp van een gevalideerd meetinstrument, zoals de ‘Global Perceived Effect’schaal, of elk ander gevalideerd meetinstrument dat in staat is veranderingen te meten (responsief is). Veel van die meetinstrumenten zijn bedoeld om door de patiënt zelf in te laten vullen (patient reported outcomes, PRO’s). Verschaf daartoe dan ook ruim de mogelijkheid. 10. Behandel niet eindeloos, maar onderneem actie als er na drie behandelingen geen of te weinig verandering wordt vastgesteld. Begin weer bij tip 1 en overleg met collega’s en verwijzers of u misschien iets over het hoofd hebt gezien.

Klinische expertise

De klinische expertise is de saus die over al deze tips ligt. Juist het adequaat vertalen van wetenschappelijk bewijs naar de individuele patiënt kan alleen met behulp van klinische expertise. Als men toch besluit om een patiënt met lage rugklachten een wetenschappelijk aantoonbaar inferieure behandeloptie aan te bieden, is dat geen uiting van klinische expertise binnen het evidence-based handelen. De klinische expertise is heel relevant in het vertalen van wetenschappelijke kennis naar de individuele patiënt, maar kan niet worden ingezet als argument voor het opzijschuiven van die wetenschappelijke kennis. Waarschijnlijk zijn er nog heel weinig fysiotherapeuten die, wanneer ze worden geconfronteerd met resultaten uit wetenschappelijk onderzoek die anders zijn dan hun eigen ervaringen, die resultaten toch direct zullen implementeren in hun dagelijks handelen, of het op zijn minst proberen. Toch is dat echt evidence-based handelen. Ondanks de goede wil van veel fysiotherapeuten om evidence based te werken in de dagelijkse praktijk ontbreekt het vaak aan tools om dit ook daadwerkelijk te doen. Dit artikel is bedoeld als hulp voor die fysiotherapeuten. FysioPraxis | mei 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH.indd 19

07-05-13 10:35

c a s u ï s t ie k , d i a g n o s t ie k e n beh a n d e l i n g

HOAC II

Diagnostiek van een niet-somatische aandoening In FysioPraxis 2 (februari) van dit jaar is uitleg gegeven over de Hypothesis Oriented Algoritm for Clinicians, versie II (HOAC II). Dit is een methode om op systematische wijze de verschillende stappen in het klinisch redeneren inzichtelijk te maken. Aan de hand van diverse casuïstieken wordt deze methodiek beschreven. Tekst: M. Elfrink- Riesebos en M. van Wijk-Engbers

De HOAC II is een algoritme van het fysiotherapeutisch zorgproces en kent een diagnostisch en een therapeutisch deel. In deze casus wordt het diagnostisch deel toegepast om het zorgproces te beschrijven van een patiënt die is verwezen door een neuroloog. De verwijsdiagnose luidt: patiënt met fors atypisch looppatroon na een auto-ongeluk twee weken geleden, op verdenking van een niet-somatische klacht. Naast de HOAC II is er gebruikgemaakt van de SCEGS-indeling (somatiek, cognitie, emoties, gedrag en sociaal) als systematiek om de anamnese vorm te geven.

Patiënt-probleemlijst (PIP’s) Eerste indruk: patiënt zit aan tafel met haar rug naar het raam. Ze beweegt wat schokkerig met haar hoofd. Als ze wil krabben aan haar gezicht, slaat ze zichzelf in het gezicht.

Anamnese op basis van de SCEGS Somatiek Na het auto-ongeluk is patiënt een kort moment kwijt. Ze zit dan met de airbag voor zich. Ze heeft direct een stijf gevoel in haar gezicht en nek, en de onderrug voelt instabiel aan. De volgende dag merkt ze een doof gevoel in haar gezicht. Dit breidt zich uit naar haar voorhoofd en zo verder naar haar hele hoofd. Er zijn paresthesieën in haar handen en in haar benen. Ze wordt onzeker met lopen. Op het moment van de anamnese heeft ze bijna geen gevoel meer in haar hele lichaam. Ze voelt alleen nog haar handen en voeten. Dit is een proces geweest van onge-

veer twee weken. Smaak en reuk zijn verminderd. Daarentegen wordt ze soms misselijk van bepaalde geuren en smaken Het zicht is goed. Het gevoel in haar gezicht is verminderd. Kauwen is moeilijker door een verminderd gevoel van de spieren in haar gezicht en ze bijt regelmatig op haar wangen. De kracht in haar lichaam lijkt niet veranderd, maar de coördinatie is verminderd doordat ze haar lichaam niet voelt. Ook heeft ze, met name ’s nachts, last van onrustige benen. Patiënt heeft geen pijn. Het lopen is na haar bezoek aan de neuroloog achteruit gegaan. Toen liep ze zonder loophulpmiddelen en nu maakt ze gebruik van een rollator.

Cognitie Patiënt voelt zich door haar lichaam in de steek gelaten. Het gevoel in haar lichaam is verdwenen, maar ze verwacht dat wanneer het gevoel terugkomt alles weer normaal is. Ze gaat ervan uit dat ze over een paar weken weer aan het werk is.

Emoties Patiënt wil zo snel mogelijk weer aan het werk. Ze is lerares en had zin in het komende schooljaar. Voor haar gevoel is haar leven even stilgezet. Ze gaat ervan uit dat alles weer goed komt binnen een paar weken. Ze geeft aan dat ze een heel nuchter persoon is en ze weet dat het niet helpt om je zorgen te maken. Ze is niet boos dat dit haar overkomt, iedereen maakt narigheid mee. Ook is ze niet boos op de man die haar aangereden heeft, maar ze

Gegevens bij aanmelding Hulpvraag van de patiënt (vrouw, 32 jaar): patiënt wil graag hulp van de fysiotherapeut om zo snel mogelijk het gevoel in haar lichaam terug te krijgen, zodat ze weer normaal kan functioneren. Beeldvormend medisch onderzoek: CT-scan hersenen en wervelkolom geen afwijkingen. X-foto’s lumbale wervelkolom: overgangswervel met hemisacralisatie L6 rechts. Geen afwijkingen en geen posttraumatisch ossaal letsel. MRI cerebrum en myelum: geen afwijkingen. Overig medisch onderzoek, EMG: normale motorgeleiding.

Bloedonderzoek: zeer laag vitamine B12-gehalte. Er is geen sprake van neurologische verschijnselen.

Initiële hypotheses Hypothese 1: Conversiestoornis na auto-ongeluk. Er is een neurologisch beeld waarbij een lichamelijke oorzaak lijkt te ontbreken. Hypothese 2: Whiplash associated disorder graad 3 na autoongeluk. Bij gradatie 3 is er sprake van nekpijn en neurologische verschijnselen.

FysioPraxis | mei 2013

CASUÏSTIEK.indd 20

07-05-13 10:27

‘Patiënt wil zo snel mogelijk weer aan het werk als lerares. Voor haar gevoel is haar leven even stilgezet. Ze gaat ervan uit dat alles weer goed komt binnen een paar weken’ vindt wel dat hij iets van zich had kunnen laten horen. Ze schaamt zich voor haar manier van lopen die een beetje lijkt op een dronkenmansgang. Ze wil op deze manier liever niet gezien worden door anderen.

Gedrag Het grootste deel van de dag zit ze aan tafel. Naar buiten gaan doet ze zo min mogelijk omdat ze niet wil dat mensen haar zo zien lopen. Ze zoekt op het internet veel op over vitamine B12-deficiëntie.

Sociaal Patiënt is getrouwd. Ze hebben samen een dochter van vier jaar. Haar man zit momenteel in de ziektewet na een operatie aan zijn nekwervels. Hij heeft daarnaast reuma. Haar moeder is twee jaar geleden overleden. Daarvoor heeft haar moeder twee keer een amputatie ondergaan; eerst van het onderbeen en later van het bovenbeen. Patiënt werkt vier dagen in de week als lerares op een school voor speciaal onderwijs. Vorig jaar heeft ze een zwaar jaar gehad. Ze had een klas van vijftien leerlingen in haar eentje. Dit jaar zouden ze dezelfde klas met twee personen gaan draaien. Vlak voor het eind van de schoolvakantie kreeg ze dit auto-ongeluk. Eerst is ze nog weer begonnen op school met de voorbereidingen en daarna heeft ze nog twee dagen met de kinderen gewerkt. Patiënt heeft veel contacten en er komen veel mensen langs: familie, buren en vrienden. In haar schaarse vrije tijd keek ze tv of las een boek.

Activiteiten Patiënt loopt binnenshuis met een rollator en beweegt op een atactische manier, breed benig en zoekend. De maximale aaneengesloten loopafstand is ongeveer 30 meter. Ze gaat lopend de trap op, maar op de billen naar beneden.

Participatie Patiënt zit in de ziektewet. Ze komt niet buiten als het niet nodig is. Het huishouden kan ze niet doen. Haar man doet veel en ze hebben hulp. Er komt veel bezoek, maar ze gaat bijna niet op bezoek bij anderen. Ze gaat alleen langs

bij haar vader die aan de overkant van de straat woont. Als er bezoek is, dan is haar man thuis om te helpen. Ze kan haar dochter niet meer helpen met aankleden, haren kammen en naar school brengen. De boodschappen worden door haar man gedaan.

Bijgestelde hypotheses H1 Conversiestoornis aanhouden: er zijn niet verklaarbare aspecten. Bijvoorbeeld proximaal meer sensorische uitval dan distaal. Reuk en smaak zijn verminderd. H2 Whiplash verwerpen: er is geen sprake van neurologische verschijnselen (volgens het medisch onderzoek). Verder is er geen hoofdpijn en geen nekpijn.1 >> FysioPraxis | mei 2013

CASUÏSTIEK.indd 21

07-05-13 10:57

c a s u ï s t i e k , d i a g n o s t i e k en b eh a n d e l i n g

H3 Gecombineerde strengziekte toevoegen: op basis van vitamine B12-deficiëntie. H4 Acute (binnen 4 weken) polyneuropathie toevoegen: op basis van vitamine B12-deficiëntie of traumatische neuropathie.2 H5 Aandoening van het cerebellum toevoegen: op basis van vitamine B12-deficiëntie.

• de MRI laat geen afwijkingen aan het myelum zien; • het EMG is negatief; • het teken van Lhermitte is negatief; • er zijn geen piramidebaanverschijnselen die je zou verwachten bij een achterstrengaandoening; • bij vitamine B12-deficiëntie past een chronisch verloop met toenemende klachten in meer dan 8 weken.

Het lichamelijk onderzoek bestond uit: neurologisch onderzoek (onder andere spierkracht, vitale en gnostische sensibiliteit, reflexen, proef van Romberg, vinger-neusproef en knie-hielproef en onderzoek naar dysdiadochokinese) en psychosociaal onderzoek. De argumentatie van het onderzoek staat in tabel 1 en de bevindingen in tabel 2 (FysioNet). Tabel 3 geeft een beschrijving van de gebruikte meetinstrumenten (FysioNet).

Hypothese 4: Sensorische polyneuropathie verwerpen Dunne vezel neuropathie wordt gedefinieerd als ‘een sensibele neuropathie die zicht uit met meestal pijnlijke paresthesie en/of vegetatieve klachten’.10 • Er is geen enkele sprake van pijn, branderig gevoel of trofische stoornissen. • Hier geldt ook dat bij vitamine B12-deficiëntie een chronisch verloop past, met toenemende klachten in meer dan 8 weken.

Hypotheses Hypothese 1: Conversiestoornis aanhouden Er zijn niet verklaarbare aspecten. • Er is proximaal meer sensorische uitval dan distaal. Dat past niet bij een gecombineerde strengziekte met daarbij een polyneuropathie. • Reuk en smaak zijn verminderd. Dat hoort bij een centraal zenuwletsel met uitval van deze hersenzenuwen. Verder zijn er aspecten die goed passen bij een conversiestoornis. • Er is sprake van weinig emotionele expressie. Dat zijn de bevindingen van de fysiotherapeut, bevestigd door de resultaten uit de Utrechtse Coping Lijst (UCL). • Hoge somatisatie score in de vierdimensionale klachtenlijst (4DKL). • Uit de UCL blijkt dat patiënt een passieve coping heeft: afwachtend en zichzelf geruststellend. Dat merkt de behandelend fysiotherapeut ook op. Ze zit aan tafel altijd op dezelfde plek met haar rug naar het raam, letterlijk van alles afgewend. Ze heeft haar leven stilgezet. Ze onderneemt zelf geen acties om haar activiteitenniveau weer te vergroten en ze wacht af. Ze gaat ervan uit dat alles goed komt in een relatief korte tijd. • Uit de ziekteperceptievragenlijst (IPQ-K) blijkt dat ze helemaal geen begrip heeft voor wat haar overkomt.

Hypothese 5: Aandoening van het cerebellum verwerpen • Er is geen positieve Romberg zonder optische correctie. • Er is geen dysdiadochokinese. • Er is geen hypotonie of tremor.7 • Er is geen positieve voetzoolreflex. • Verder zijn er geen afwijkingen te zien op de MRI van het cerebrum.

Niet patiënt-probleemlijst (NPIPS) Echtgenoot: hij heeft een andere verwachting van het verloop van het ziektebeeld dan patiënt zelf. Zij verwacht in eerste instantie dat haar klachten na een paar weken weer over zullen zijn, terwijl hij direct heeft gedacht dat dit wel een half jaar tot jaren zou kunnen gaan duren. Hij lijkt zich meer zorgen te maken dan zij. Ergotherapeut: de ergotherapeut kent haar langer en zij gaat ervan uit dat de klachten te verklaren zijn vanuit een verstoring in het vestibulaire systeem of dat er centraal neurologisch een oorzaak is voor deze klachten. Fysiotherapeut: het verbaast de fysiotherapeut dat patiënt nooit kwaad of verdrietig lijkt te zijn over wat haar nu overkomt. Ook als de fysiotherapeut doorvraagt, lijkt ze geen contact te hebben met haar emoties; ze denkt er wel over na, maar voelt ze niet.

‘Conversie betekent letterlijk omzetting. In de psycho analytische theorie gaat men ervan uit dat de klacht de plaats van de emotie inneemt. Dit gaat op een onbewust niveau’ Hypothese 3: Gecombineerde strengziekte verwerpen Er lijkt sprake van een achterstreng-ataxie. De gnostische sensibiliteit is zowel voor de positie-/bewegingszin als de vibratiezin gestoord, met name in de benen. Er zijn echter een aantal bevindingen die de diagnose uitsluiten:

Neuroloog: geen bijzonderheden (zie beeldvormend onderzoek).

Rationale

Conversie betekent letterlijk omzetting. In de psychoanalytische theorie gaat men ervan uit dat de

FysioPraxis | mei 2013

CASUÏSTIEK.indd 22

07-05-13 10:58

klacht de plaats van de emotie inneemt. Emoties van een ‘life event’ of van een psychisch trauma kunnen omgezet worden in een lichamelijke klacht. Dit gaat op een onbewust niveau.11 Acute stress, zoals het auto-ongeluk, kan een oorzaak zijn van het ontstaan van een conversiestoornis. Door de spanningen die dit teweeggebracht heeft schakelen de hersenen bepaalde functies uit, zodat de stress niet meer ervaren wordt.12 De hieronder genoemde factoren kunnen aanwijzingen zijn voor het ontstaan van een conversie. • Patiënt heeft twee jaar geleden haar moeder verloren. Dit is een ‘life event’ dat ze volgens eigen zeggen nog niet heeft verwerkt. Een ‘life event’ zou een oorzaak kunnen zijn van het ontstaan van conversie.13 • De moeder van patiënt heeft tot twee keer toe een amputatie ondergaan en zij was aangewezen op een rolstoel. Patiënt heeft letterlijk gezegd dat ze nu beter begrijpt hoe haar moeder dit heeft ervaren. Dit zou kunnen wijzen op modellering; het vormen van klachten naar een voorbeeld. Dit zou een aanwijzing kunnen zijn voor psychogene klachten.13 • Ziektewinst is ook een aspect dat terug te vinden is in de DSM-III-criteria voor conversie.13 Je zou kunnen denken dat patiënt baat heeft bij haar klachten; ze hoeft nu niet te werken, al heeft ze aangegeven dat ze weer veel zin had in haar werk. Haar werk was wel een grote stressor. Verder krijgt ze veel aandacht van haar omgeving en wordt het huishouden haar uit handen genomen door haar man en de hulp die ze krijgen. De verantwoording die zij zo vroeg in haar leven al heeft moeten dragen is haar nu uit handen genomen.

Definitieve hypothese Conversiestoornis is de enig overgebleven hypothese. De oorzaak van de klachten lijken het auto-ongeluk in combinatie met persoonlijke factoren. Het auto-ongeluk heeft zo’n stressreactie gegeven dat bij haar bepaalde hersenfuncties zijn uitgeschakeld. De persoonlijke factoren zijn de vroegere ervaringen, een passieve coping, een tekort aan emotionele expressie en somatisatie. Bepaalde functies zijn uitgeschakeld. Het gevoel over deze gebeurtenissen en het lichamelijke gevoel is zij verloren. Patiënt geeft letterlijk aan dat haar gevoel haar in de steek heeft gelaten en dat ze daardoor niet meer kan functioneren als voorheen. De vitale en gnostische sensibiliteit zijn ernstig verminderd; aan de benen meer dan aan de armen, proximaal meer dan distaal. Door de verminderde sensibiliteit heeft patiënt een verlaagd activiteiten- en participatieniveau. Te verwachten problemen, prognostische en/of risicofactoren Bij patiënt is sprake van een acuut begin van de klachten. Binnen 2 weken na het auto-ongeluk is de behandeling gestart bij de fysiotherapeut en de ergotherapeut (nog niet bij een psycholoog). Bij conversie is het belangrijk snel met een interventie te starten.14,15 Na 6 weken is gestart met vitamine B12-injecties. Van deze injecties verwacht de fysiotherapeut een positief effect, omdat deze behandeling

aansluit bij de cognitie van patiënt. Patiënt zegt open te staan voor de mogelijkheid dat er geen somatische oorzaak is te vinden voor haar klachten. Wel wil ze dat dit wordt uitgesloten en hiervoor gaat ze naar Nijmegen voor een second opinion. Het lijkt erop dat ze hoopt dat het vitamine B12-tekort de oorzaak is van alle klachten en dat dit met de vitamine B12-injecties verholpen kan worden. Ze geeft aan dat er in haar leven veel gebeurd is wat ze nog niet heeft verwerkt, waaronder het overlijden van haar moeder. Patiënt zegt hier wel mee aan het werk te willen. De fysiotherapeut ziet een vrouw die in ernstige mate afgesloten is van gevoelens van verdriet en boosheid. Ook kleine moeilijkheden lacht ze weg, zoals een dochter van vier die niet luistert omdat haar moeder haar toch niet kan corrigeren. Als ze wel open zou staan voor het verwerken van vroegere psychische en psychosociale factoren, dan zou dat een belangrijke positieve prognostische factor kunnen zijn.14 De fysiotherapeut denkt dat ze niet in staat is bij haar gevoel te komen om dit te verwerken en dat ze om die reden een slechtere prognose heeft. Er zijn op dit moment nog steeds stressvolle factoren aanwezig. Haar man is een paar weken na de anamnese flauwgevallen. Na dit incident is het gevoel in haar benen verder achteruitgegaan. Dat er nu nog steeds stressvolle gebeurtenissen in het leven van patiënt zijn, betekent een slechtere prognose.14

Wel/geen consultatie van anderen? Patiënt wordt gezien door een revalidatiearts en zij wordt verder behandeld in het revalidatiecentrum. Ze lijkt multidisciplinair behandeld te moeten worden, waarbij de lichamelijke, de psychische en de psychosociale factoren aan bod komen. Psycholoog: een psychotherapeutische behandeling lijkt geïndiceerd omdat patiënt aangeeft dat er veel onverwerkt verdriet is. Ze zegt ervoor open te staan om hiermee aan het werk te gaan. Er zijn aanwijzingen dat hypnotherapie goede resultaten geeft bij de behandeling van conversiepatiënten.14,16 Fysiotherapeut: Somatische benadering: graded activity en graded exposure. Doel van de graded activity is het opbouwen van de loopafstand. Doel van de graded exposure is het weer naar buiten komen en weer naar de winkel gaan.

Tabel 1 Onderzoekstrategie, tabel 2 Onderzoeksbevindingen, tabel 3 Beschrijving meetinstrumenten en de literatuurlijst staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

M. Elfrink-Riesebos, fysiotherapeut, Mft i.o. specialisatie psychosomatiek, Hogeschool Utrecht, bereikbaar via margreet.riesebos@student.hu.nl. M. van Wijk-Engbers Mft, mt, psf, hogeschooldocent master Fysiotherapie, Hogeschool Utrecht. FysioPraxis | mei 2013

CASUÏSTIEK.indd 23

07-05-13 10:52

Ingezonden artikel

Promotietraject

Promoveren? Bezint eer ge begint! Hoe verloopt een promotietraject? Welke stappen moeten worden genomen en welke hobbels komt een promovendus tegen. We vroegen het aan ervaringsdeskundige Jan Pool. Tekst: Dr. Jan Pool

Een aantal jaren geleden stond een masterstudent fysiotherapie voor de groep met de mededeling dat het haar ultieme ambitie was om te promoveren. Op de vraag of zij wist hoe ze dat moest aanpakken vertelde ze dat een kennis van haar hoogleraar was en die zou wel iets kunnen regelen. Op de vraag of ze al een onderwerp had, bleef ze het antwoord schuldig, ze zou wel zien.

Wat is dat nu eigenlijk, promoveren?

In academische zin is een promotie het behalen van de academische graad van doctor door het schrijven en publiekelijk verdedigen van een proefschrift – al dan niet met stellingen – aan een universiteit, of althans onder supervisie van een hoogleraar die als promotor optreedt (bron Wikepedia). Wettelijk bestaat in Nederland maar één soort doctorstitel, namelijk dr., te vergelijken met de Angelsaksische ‘PhD’, doctor in Philosophy. Een proefschrift bevat vaak vijf of meer wetenschappelijke publicaties. Het onderzoek voor een promotie wordt veelal aan een universiteit uitgevoerd, maar noodzakelijk is dat niet. Het is ook mogelijk om als ‘buitenpromovendus’ te promoveren, bijvoorbeeld als medewerker van een niet-universitaire onderzoeksinstelling, zoals een lectoraat aan een hogeschool. Wel is het van belang een promotor te vinden die verbonden is aan een universiteit. De lector of senior onderzoekers op een lectoraat fungeren dan vaak als copromotor in een promotietraject. Voorwaarde voor het volbrengen van een promotietraject is uiteraard een goede en relevante onder-

‘De passie om onderzoek te willen doen moet voorop staan’ zoeksvraag en faciliteiten, zowel financieel als praktisch. Dat is voor een fysiotherapeut niet altijd even gemakkelijk. Wanneer iemand op een wat latere leeftijd een promotietraject ingaat kan het wel eens zo zijn dat het salaris veel lager uitvalt dan het salaris van een fysiotherapeut in de praktijk. De passie om onderzoek te willen doen moet dan voorop staan, zoals Adri Apeldoorn, winnaar van de WCF-proefschriftprijs 2013, aangaf (zie pagina 6). Van een promovendus wordt verwacht dat hij of zij zelfstandig

wetenschappelijk onderzoek kan verrichten met een redelijke kans op een goed resultaat. Dat wil zeggen dat de promovendus vanuit zijn onderzoek in staat is voldoende artikelen te schrijven om een proefschrift te vullen.

Promotietraject op een hogeschool Pomoveren begint uiteraard met een onderzoeksvraag. Die vraag kan gestuurd worden door een praktische vraag vanuit de kliniek, maar kan ook onderdeel zijn van een onderzoekslijn die bijvoorbeeld al bestaat in een lectoraat. Hogescholen hebben de ambitie om van een onderwijsorganisatie naar een kennisorganisatie te transfereren en geven daarbij aan dat 10 tot 20 procent van alle docenten gepromoveerd moet zijn. Via lectoraten of anderszins moet dit doel worden bereikt. Veel hogescholen ondersteunen docenten financieel en praktisch om een promotietraject haalbaar te maken. Dit kan door middel van zogenaamde promotievouchers, waarbij een deel van de werkzaamheden wordt vrijgemaakt voor onderzoek. Dit is niet altijd even gemakkelijk en vereist een grote mate van discipline. Een hogeschool blijft immers een onderwijsinstelling en de ervaring leert dat het heel moeilijk is om de onderwijstaken en het onderzoek te scheiden. Promotietraject op een universiteit Op een universiteit zijn promotietrajecten meer gebruikelijk. Natuurlijk moet de promovendus daar ook wel eens onderwijs geven, maar de focus ligt volledig op het onderzoek. De promovendus heeft vaak een (al dan niet door een subsidie gecreëerde) baan als onderzoeker met alle statistische en methodologische ondersteuning. Vrije onderzoekers De zogenaamde ‘vrije’ onderzoekers, bijvoorbeeld fysiotherapeuten, zijn meestal mensen uit de praktijk die een onderzoeksvraag hebben die ze graag willen toetsen. Die mensen moeten zelf een hoogleraar vinden die ook enthousiast raakt over het idee en bereid is om ondersteuning te bieden. Het is echter niet altijd even makkelijk om een promotor te vinden. Het probleem is dat de ‘vrije onderzoeker’ meestal niet wetenschappelijk is opgeleid en dat er dus cursussen of een masteropleiding moeten worden gevolgd. Dit zijn vaak erg lange trajecten die veel ‘vrije’ tijd kosten. Dus bezint eer ge begint. Voordeel van promotie De promovendus weet vaak erg veel van een heel klein beetje. Hij publiceert, en dat geeft veel mogelijkheden om andere onderzoekers in

FysioPraxis | mei 2013

ARTIKEL POOL.indd 24

07-05-13 10:43

‘Op een geven moment komt er een periode waarin je moet leren om punten te zetten en besluiten te nemen’ binnen- en buitenland op zijn terrein te ontmoeten. Daarnaast heeft de promovendus een gedegen opleiding genoten in onder andere onderzoeksmethodologie en statistiek en heeft geleerd zelfstandig problemen aan te pakken die zich altijd voordoen gedurende een promotietraject. Dat maakt iemand een complete wetenschapper, waardoor de mogelijkheden zich uitbreiden. Je kunt bijvoorbeeld aan het werk als onderzoeker, als begeleider van promovendi in onderzoek of als subsidieaanvrager voor onderzoek. Een enkeling wordt zelfs hoogleraar of lector, of leidt een onderzoeksinstituut.

Eigen ervaringen In mijn eigen promotietraject op de Vrije Universiteit van Amsterdam werd een onderwijstraject afgesproken dat werd opgenomen in het arbeidscontract: algemeen vormend onderwijs, ethiek, wetenschappelijk schrijven in het Engels, wetenschapsfilosofie en diverse statistische analysetechnieken. Een opleiding tot epidemioloog (MSc) was min of meer verplicht. Na het eerste jaar werd een go/no go-beoordelingsgesprek gehouden. Terugblik

Na vijf jaar was mijn proefschrift af en ik vond dat welgemeend jammer! Niet dat het proefschrift was voltooid, maar dat het onderzoekstraject was afgerond. Terugkijkend – ook met de ervaringen uit mijn praktijk – denk ik dat de baan van onderzoeker of promovendus de mooiste baan is die je je maar kunt bedenken: je hebt een enorme vrijheid, kunt veel van je talenten kwijt, je werkt in een erg inspirerende omgeving en kunt veel leren. Veel hangt uiteraard van jezelf af, maar dat is wellicht ook de bedoeling.

Dagboek van een promovendus

Om een idee te geven van zo’n promotietraject volgt een korte impressie uit Dagboek van een promovendus, door Jan Pool. Het volledige artikel is eerder verschenen in CaRe-bulletin (2007).

Dr. Jan Pool, senior onderzoeker lectoraat Leefstijl en Gezondheid, Hogeschool Utrecht. Hij is gepromoveerd op 20 juni 2007 aan de Vrije Universiteit van Amsterdam op het proefschrift Neck pain: ‘a pain in the neck’?

Dagboek van een promovendus Het is alweer vijf jaar geleden dat mijn promotor zei: “Jan, dit is je bureau en dat je computer, je vindt het wel en over vijf jaar is gewoon je boekje af.” En daar sta je dan, aangenomen als een ‘WO-AIO’ (Wat Oudere Assistent in Opleiding) met enige ervaring als onderzoeksassistent en een afgeronde studie epidemiologie. Na 25 jaar als zelfstandig ondernemer (een praktijk voor fysiotherapie en manuele therapie) sta je aan een nieuw begin. Een totaal andere wereld met totaal andere collega’s, maar ook met een totaal andere verantwoordelijkheid. Met mijn praktische ervaring ga ik aan de slag en probeer eerst maar eens wat structuur te vinden. Ik wil graag regelmatig overleg. Mijn directe begeleider vindt dat ook een goed idee. We hebben het vijf jaar lang elke week volgehouden en voor mij was dat erg belangrijk. Je hebt een klankbord nodig om al je frustraties en ook je successen te delen. Allereerst wil ik een randomized controlled trial (RCT) naar twee therapievormen bij nekklachten opzetten. Uit ervaring met een eerdere RCT weet ik dat dit niet zo eenvoudig is. Diverse gevaren liggen op de loer, zoals te weinig verwijzers of te weinig patiënten. Met mijn ruime ervaring en connecties in Zoetermeer (waar de praktijk voor fysiotherapie en manuele therapie gevestigd was) zou het streefgetal van 180 ingesloten patiënten een kleinigheid moeten zijn. Na vele bezoekjes ben ik op 146 uitgekomen. De leukste fase breekt nu aan: de data zijn binnen dus het analyseren kan beginnen. Het beschrijven van al dat moois in wetenschappelijke artikelen is een leuke fase, maar ook heel vermoeiend. Sommige stukken gaan vaak op en neer van de ene co-auteur naar de andere. Op een geven moment komt er een periode waarin je moet leren om punten te zetten en besluiten te nemen. Op het EMGO is de directeur de laatste hindernis voordat een artikel weg kan. Een uiterst aimabele man die standaard begint met: “Leuk artikel, maar ik heb nog wat open aanmerkingen”, waarna een opsomming begint waarvan de moed je in de schoenen zinkt. Spoedig begrijp ik het waarom: het artikel wordt er altijd beter van! De deadline voor de drukker is de allerlaatste hindernis, de punten, de spaties, de alinea’s, het verkleinen van de tekst naar een nieuw formaat; wat een ellende is dat. Het kost me nachten werk en de tabellen vliegen me werkelijk om de oren. Dan ook nog een samenvatting en een dankwoord bedenken waarin je altijd mensen tekort doet. En als je alles in het goede format hebt staan, hoeft er alleen nog even een pdf’je te worden gemaakt. ’s Nachts om half twee verzend ik eindelijk het manuscript naar de drukker, het zijn 55 pdf’jes geworden. Ze zijn genummerd, dus ik hoop maar dat het goed komt!

FysioPraxis | mei 2013

ARTIKEL POOL.indd 25

07-05-13 10:46

KNGF-service

KNGF-Meldcode Huiselijk geweld & Kindermishandeling

Durf mishandeling te signaleren Blauwe plekken, angst voor aanraking, het ontwijken van vragen… je vermoedt mishandeling, maar dan? De KNGF-Meldcode Huiselijk geweld & Kindermishandeling ondersteunt fysiotherapeuten met een stappenplan – van signalering tot melding. “De eerste stap, deskundigen om advies vragen, is anoniem. Dat is erg prettig want meestal is er twijfel. Heb ik het wel goed gezien?”

Tekst: Margit Warmink

Vanaf 1 juli 2013 is een Meldcode Huiselijk geweld & Kindermishandeling verplicht voor organisaties en zelfstandige beroepsbeoefenaren in de zorg en het onderwijs. De meldcode beschrijft hoe medewerkers moeten handelen bij vermoedens van geweld. Ook voor fysiotherapeuten geldt de meldcodeplicht. Gonneke Dubbeling, Marcel Pool en Marjanne Vermeulen ervaren de verplichting vooral als een opluchting. De drie fysiotherapeuten waren betrokken bij de totstandkoming van de KNGF-Meldcode. Marcel Pool: “Je staat in je recht om melding te doen bij vermoedens van mishandeling. Dan is het belangrijk dat je goede ondersteuning krijgt van het KNGF.”

Taak van de fysiotherapeut Toen Pool enkele jaren geleden melding wilde doen van een vermoeden van mishandeling was er nog geen meldcode. Een gemis,

bespreekbaar maken. Mijn patiënt, een vader die in gevecht was geraakt met zijn zoon, was zelfs blij dat er hulp kwam door mijn melding. Ook bij een tweede melding, deze keer van verwaarlozing, ben ik geen patiënten kwijtgeraakt.” Ook Gonneke Dubbeling, bekkenfysiotherapeut met als aandachtsgebied kinderen, vindt het haar taak om melding te doen. Omdat ze intensief met kinderen werkt, ziet ze soms meer dan de huisarts. Ze kan zich voorstellen dat niet iedere fysiotherapeut melding durft te doen bij vermoedens van mishandeling. “Een melding bij het AMK kost tijd en energie en kan gevolgen hebben voor het betrokken gezin. Maar belangrijker is het doel: je wilt met je actie bijdragen aan een oplossing voor het kind en de ouders.” Voor de vervolgstappen ben je als fysiotherapeut afhankelijk van andere instanties en dat is wel eens moeilijk, vindt Dubbeling. “Je wilt wel dat

4 5

Marcel Pool: ‘Mijn patiënt, een vader die in gevecht was geraakt met zijn zoon, was zelfs blij dat er hulp kwam door mijn melding’ vond hij. “Bij een melding breek je je geheimhoudingsplicht, je bent misschien bang dat je je vergist, dat kinderen zonder reden meteen uit huis worden geplaatst. De meldcode zoals die er nu ligt, steunt je in het maken van de juiste beslissing bij vermoedens van mishandeling. Met een goede begeleiding kun je je vermoedens

6 7

er iets gebeurt, dat een probleemsituatie bespreekbaar wordt gemaakt, maar vaak kun je niets bewijzen. Daarin zijn wij niet de enigen hoor, ik denk dat kinderartsen dit ook heel moeilijk vinden.”

Implementatiekaart KNGF-Meldcode Implementatiekaart KNGF-Meldcode Maak één persoon Maak één verantwoordelijk persoon verantwoordelijk

Download de meldcode van Implementatiekaart Download KNGF-Meldcode FysioNet.nl de meldcode van FysioNet.nl Maak één Maak het persoon verantwoordelijk stappenplan zichtbaarMaak het stappenplan Download de zichtbaar meldcode van FysioNet.nl Maak de telefoonnummers Maak zichtbaar Maak het de telefoonnummers stappenplan zichtbaar zichtbaar Agendeer de Maak de KNGF-Meldcode in het telefoonnummers Agendeer de werkoverleg zichtbaar KNGF-Meldcode in het werkoverleg Maak Agendeer de KNGF-Meldcode in het afspraken over werkoverleg Maak vastlegging in uw EPD afspraken over Maak vastlegging in uw EPD afspraken over Volg de e-scholing vastlegging in uw EPD ‘Werken met een Volg de e-scholing meldcode’ Volg de e-scholing ‘Werken met een ‘Werken met een meldcode’ meldcode’

3 2

34 45 5

Meer informatie kunt u vinden op www.fysionet.nl/huiselijkgeweld

Stappenplan

De KNGF-Meldcode bestaat uit een duidelijk stappenplan. Dit

Meer informatie kuntkunt u vinden op www.fysionet.nl/huiselijkgeweld Meer informatie u vinden op www.fysionet.nl/huiselijkgewe

FysioPraxis | mei 2013

KNGF-SERVICE.indd 26

07-05-13 10:41

KNGF-producten Hoe signaleert u huiselijk geweld? En hoe gaat u er vervolgens mee om? Het KNGF biedt haar leden concrete handvatten. Op elkaar afgestemd, specifiek voor de fysiotherapie(praktijk) en gebaseerd op de KNGF-Meldcode.

KNGF-Meldcode Huiselijk geweld & Kindermishandeling Met deze meldcode weet u wat te doen bij het signaleren van mishandeling van kinderen, volwassenen en ouderen. Wat moet, wat mag, wat niet en hoe? Specifiek gericht op de fysiotherapie. De code bevat ook een Stappenplan Kindermishandeling en een Stappenplan Volwassenengeweld. Beide handzame overzichten die u in vijf stappen helpen afgewogen te handelen. Inclusief contactinformatie. De stappenplannen zijn ook los verkrijgbaar.

art

het

Implementatiekaart Huiselijk geweld De implementatiekaart biedt u praktische tips, acties, hoe u de meldcode bestendig borgt in uw organisatie. Want een code is mooi, maar het gaat om uw dagelijkse praktijk. Dat uw collega’s weten hoe ze moeten handelen, dat uw praktijk op de hoogte blijft en aan de wettelijk plicht voldoet en blijft voldoen.

www.shutterstock.com

E-learning ‘Werken met een meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’

kan fysiotherapeuten over de drempel helpen om toch werk te maken van hun vermoeden, hoopt Dubbeling. “Veel mensen denken dat je meteen een officiële melding doet en zijn bang voor wat ze daarmee losmaken. Maar de meldcode is heel duidelijk: je vraagt eerst om advies bij het AMK [voor volwassenen bij het Advies en Steunpunt Huiselijk Geweld (ASHG), red.]. Deze eerste stap is anoniem, je kunt dus vrijblijvend advies vragen aan deskundigen die heel veel van het onderwerp weten. Dat is erg prettig wanneer je niet zeker bent van je vermoedens. Zij kunnen ook vertellen hoe je dader of slachtoffer het beste kunt aanspreken over het onderwerp, zodat ze niet schrikken en vervolgens misschien wel uit beeld verdwijnen. Niet vragen: ‘Sla jij je kind wel eens?’, maar duidelijk maken dat je allebei het beste wilt voor het kind en het gezin.”

‘In no time weten hoe het zit’: met deze korte, praktische online cursus leert u hoe om te gaan met huiselijk geweld, kindermishandeling en de meldcode. Een geaccrediteerde cursus (2 punten toegekend voor het basisdeel binnen het Centraal Kwaliteit Register), in een digitale leeromgeving met realistische videocasuïstiek en interactieve werkvormen. Specifiek gericht op fysiotherapie, overal en op elk gewenst tijdstip te doen. De cursus is tot stand gekomen door een intensieve samenwerking van The Next Page, de e-academie voor de scholing van professionals bij de aanpak van kindermishandeling en huiselijk geweld, (gespecialiseerde) fysiotherapeuten uit het veld en het KNGF. KNGF-leden kunnen via FysioNet maar liefst 20 procent korting krijgen voor deze online cursus en betalen de speciale prijs van € 35,- (2013) in plaats van € 45,- exclusief btw.

IOF-jaarprogramma Meldcode mishandeling Voor een verdieping samen met collega’s is een IOF-jaarprogramma beschikbaar dat specifiek is gericht op huiselijk geweld. Inhoud: het verdiepen in de weten regelgeving, het herkennen van signalen en het bespreekbaar maken van vermoedens van huiselijk geweld. Ook wordt kennisgemaakt met relevante organisaties, zoals het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) en het Steunpunt Huiselijk Geweld (SHG). Dit programma is recentelijk geactualiseerd en de online cursus ‘Werken met een meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling’ van The Next Page voor fysiotherapeuten en het e-college ‘Communiceren over geweld’ maken hier onderdeel van uit.

Meer informatie of direct aan de slag? Alle informatie over dit aanbod vindt u op FysioNet, fysionet.nl/huiselijkgeweld.

Leren en durven signaleren Uit onderzoek van het IGZ in 2012 blijkt dat nog maar weinig fysiotherapiepraktijken de meldcode gebruiken, of weten wanneer weld .nl/huiselijkgeweld zij deze gaan gebruiken. Reden temeer >> FysioPraxis | mei 2013

KNGF-SERVICE.indd 27

07-05-13 10:41

DigitaleZorgEvent n ve le e B ✓ n oe D ✓ n ie Z ✓ n e Kom sam

Vrijdag 21 juni 2013/Jaarbeurs/Utrecht Als zorgprofessional heeft u te maken met de roep (en soms zelfs druk) om effectiever en efficiënter te werken én samen te werken. Op het DigitaleZorgEvent bieden wij u alle inzichten, kennis en ervaringen die er zijn om de zorg slimmer te maken.

• eHealth zien, doen en beleven (Experience Zone). • Inhoudelijke geaccrediteerde kennissessies. • Inspirerend voor zowel zorgverlener als patiënt. • Sprekers als Wilna Wind, Micha Wertheim, Lucien Engelen, Dr. Bertho Nieboer en Vanessa Evers. • Gratis toegang op uitnodiging van uw patiënt of cliënt.

www.digitalezorggids.nl/event Een initiatief van

NEDERLANDSE PATIËNTEN CONSUMENTEN FEDERATIE

In samenwerking met

BSL_DZE_advertenties 210x297.indd 1 •FP-05 advertenties.indd 5

12-03-2013 11:00:49 06-05-13 10:02

KNGF-SERVICE

Mariëlle Dekker van The Next Page en Wietse Groenink, bestuurslid KNGF.

‘Bij de meldcode denk je al gauw aan kindermishandeling, maar het gaat om veel meer. Ook huiselijk geweld en ouderenmishandeling vallen eronder’ voor het KNGF om fysiotherapeuten met een praktische en werkbare meldcode te ondersteunen in deze verantwoordelijkheid. Volgens Betty Kroes, ledenadviseur en jurist van het KNGF, moeten fysiotherapeuten leren én durven te signaleren. “Veel fysiotherapeuten zien hun patiënten wekelijks, waar een huisarts zijn patiënt misschien eens in de paar maanden een paar minuten ziet. Bovendien ziet een fysiotherapeut meestal méér van de patiënt omdat deze zich deels moet ontkleden voor de behandeling. Het is daarom goed om te weten waar je op moet letten.” Volgens Kroes zegt het type verwonding of blauwe plek veel, maar anorexia kan ook een signaal zijn. Ze vervolgt: “Als iets niet pluis voelt, is de meldcode een duwtje om tot actie te komen. Mensen die zich bewust zijn van hun verantwoordelijkheid doen drie keer vaker melding van vermoedens van huiselijk geweld of kindermishandeling.

Het is dan goed om te weten wat de volgende stappen zijn en wat er op je af komt.”

Feedback Bij het IOF Emmeloord-West raakte Marjanne Vermeulen betrokken bij de meldcode zonder ooit een geval van mishandeling of misbruik te hebben gesignaleerd. Bij een bijeenkomst van het IOF werd de meldcode op de agenda gezet door een collega. Vermeulen: “Toen we ons erin gingen verdiepen bleek dat het onderwerp veel urgenter is dan we aanvankelijk dachten. Vanaf 1 juli moeten we immers allemaal een meldcode hebben. Naar ons idee kon de eerste versie van de meldcode beter aansluiten op de praktijk. We hebben onze aanbevelingen in een e-mail gezet en naar het KNGF gestuurd. We waren blij verrast toen bleek dat onze feedback zeer welkom was.” In de tweede en meest recente versie van de meldcode heeft het KNGF onder meer

besloten om huiselijk geweld en kindermishandeling uit elkaar te halen. Vermeulen vindt dat een verbetering: “Bij de meldcode denk je al gauw aan kindermishandeling, maar het gaat om veel meer. Ook huiselijk geweld en ouderenmishandeling vallen eronder.”

Heldere handleiding Veel fysiotherapeuten zullen het signaleren van mishandeling als een zware verantwoordelijkheid ervaren, zo is de verwachting. Het KNGF heeft daarom een aantal producten ontwikkeld waaronder een online training om fysiotherapeuten hierin te ondersteunen (zie kader). Belangrijk, vindt Vermeulen: “Hoe ga je het gesprek aan met het slachtoffer, de dader of getuigen? Het is prettig wanneer je daarin wordt getraind want het is geen makkelijk onderwerp om aan te snijden.” Nu de KNGF-Meldcode klaar is aan de vooravond van 1 juli, blikt Marcel Pool tevreden terug op de totstandkoming ervan. Hij is blij dat hij kon meewerken aan zo’n belangrijk hulpmiddel om mishandeling en misbruik aan te pakken. “Het stappenplan is slechts één A4’tje, maar is volkomen duidelijk en heel werkbaar. Mocht je meer informatie nodig hebben, dan is er een heldere handleiding waarin je alles kunt terugvinden.” FysioPraxis | mei 2013

KNGF-SERVICE.indd 29

07-05-13 10:41

Profiel

Prof. dr. Raoul Engelbert

Patiëntenzorg, wetenschap en onderwijs koppelen Prof. dr. Raoul Engelbert is onlangs benoemd tot bijzonder hoogleraar voor de leerstoel Fysiotherapie, in het bijzonder de zorgketen van complexe ziekenhuispatiënten, aan de Universiteit van Amsterdam. Het onderzoek wordt gepositioneerd bij de afdeling Revalidatie (hoofd: prof. dr. F. Nollet) van het Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC). Engelbert: “In die functie richt ik me op de koppeling tussen wetenschap, patiëntenzorg en onderwijs.” Tekst: Frank van Geffen | Beeld: Robert Jan Stokman Fotografie

Engelbert: “Ik kan me wijden aan het verhogen van de kwaliteit van zorg bij complexe ziekenhuispatiënten, en ik mag de samenwerking tussen de Hogeschool van Amsterdam (HvA), het AMC, de Universiteit van Amsterdam (UvA) en het KNGF vormgeven. De leeropdracht draagt bij aan de onderzoeksfocus rond de transitie van zorg bij patiënten met complexe zorgproblematiek. Daarbij richt ik me in eerste instantie op de bestaande onderzoekslijnen van de afdeling Revalidatie rondom complexe patiënten. Dr. Marike van der Schaaf, senior staflid afdeling Revalidatie AMC, geniet nationale en internationale bekendheid als expert op het gebied van klinische en poliklinische multidisciplinaire begeleiding en behandeling van ic-patiënten. Het is met haar heel goed samenwerken. Ook risicostratificatie en behandeling van patiënten die een operatie ondergaan, is een onderwerp. We willen een goed beeld krijgen van de fysieke fitheid en trainingsmogelijkheid van die patiënten. We kunnen ze voor de operatie trainen om de conditie te verbeteren. Maar is dat echt bij alle patiënten nodig? We denken dat preoperatieve begeleiding bij sommige patiënten op zijn plaats is. Door risicostratificatie zoeken we in plaats van Better In, Better Out naar Perfect

‘Als we de kwaliteit van de fysiotherapie willen verhogen, moeten we aan de basis beginnen: bij de opleidingen’ In, Perfect Out. We onderzoeken dit nu bijvoorbeeld bij patiënten met oesofaguscarcinoom. Door vooraf te selecteren, kun je doelmatiger en efficiënter trainen. Een derde onderzoekslijn is die omtrent kwetsbare – oudere – patiënten en patiënten met cardiovasculaire problematiek. In de komende vijf jaar willen we de transitie van zorg bij patiënten met complexe zorgproblematiek steviger neerzetten.”

Polifysiek Engelbert ziet veel voordelen van de ‘driehoeksverhouding’ waarin hij zich bevindt. “De academische werkplaats van het AMC bevindt zich in de HvA. Professionals uit het AMC en de HvA nemen hier deel aan diagnostiek en behandeling van patiënten, promovendi doen er onderzoek en studenten zijn daar volop bij betrokken. De samenwerking met de eerste lijn intensiveren we waar mogelijk, waardoor de zorgketen rondom complexe ziekenhuispatiënten wordt verbreed. Ook vindt zo overdracht van patiënteninformatie en kennis van onderzoek plaats, evenals follow-up van behandeling in de eerste lijn. De academische werkplaats Polifysiek is het scharnierpunt tussen de verschillende opleidingen van het domein Gezondheid van de HvA en de divisies van het AMC; hier komen patiëntenzorg, onderzoek en onderwijs prachtig samen.” Praktisch

Een voorbeeld van samenwerking ‘in de driehoek’ vindt Engelbert het onderzoek dat derdejaarsstudenten fysiotherapie twee jaar geleden hielden. “Ze hebben toen alle tweedejaars studenten van die opleiding uitgebreid gemeten: hartslag, bloeddruk, lengte, leefstijl, fitheid, spierkracht en lenigheid, enzovoort. Studenten werden opgeleid om al deze metingen ‘lege artis’ uit te voeren. Vorig jaar hebben we tachtig studenten van de dansopleiding in Amsterdam op dezelfde manier gemeten. Die uitkomsten hebben we vergeleken. Dat levert prachtige resultaten en publicaties op. Een ander voorbeeld is de onderzoeksweek in Gent. Daar zijn studenten en docenten ingezet bij het verzamelen van gegevens over patiënten met bindweefselziekten. Verder kunnen we in de collegezaal opnamen laten zien van trainingen die we patiënten met een hartinfarct laten uitvoeren. Vanzelfsprekend geven de patiënten hiervoor toestemming. Studenten maken in onze academische werkplaats dus kennis met patiënten, het onderwijs is ondersteunend. Onze docenten zijn veelal master maar werken ook in de praktijk. Om ze verder te professionaliseren volgen ze naen bijscholingen, bijvoorbeeld de Cochrane cursus over evidence-based practice. Op termijn willen we dat tien procent van de docenten gepromoveerd is, in 2015 wordt

FysioPraxis | mei 2013

PROFIEL.indd 30

07-05-13 10:42

Naam: Raoul Engelbert (55) Opleiding: diploma Fysiotherapie (1980); fysiotherapeut in Streekziekenhuis GooiNoord in Naarden en kinderfysiotherapeut in het Wilhelmina Kinderziekenhuis in Utrecht (UMC Utrecht); senior kinderfysiotherapeutonderzoeker; proefschrift Osteogenesis Imperfecta in childhood; clinical and functional characteristics (voltooid in 1996) Functie: lector en opleidingsmanager Fysiotherapie (domein Gezondheid) aan de HvA (2008); staflid bij de afdeling Revalidatie van het AMC (2012); bijzonder hoogleraar voor de leerstoel Fysiotherapie aan de Hogeschool van Amsterdam (sinds 18 maart 2013) Favoriete sport: tennis (tweemaal per week), mountainbiken (eenmaal per week) Passie voor: ‘mijn vak, reizen en lezen’ Favoriete websites: PubMed Inspirerende collega’s: ‘prof. dr. Paul Helders omdat ik me 23 jaar onder zijn leiding heb kunnen ontplooien en prof. dr. Gert Kwakkel omdat hij voor neurologie en neurorevalidatie doet wat ik bij ziekenhuisfysiotherapie zou willen doen’

zeventig procent geacht een mastertitel te hebben. De docenten zien daarvan de meerwaarde. Als we de kwaliteit van de fysiotherapie willen verhogen, moeten we aan de basis beginnen: bij de opleidingen.”

Netwerk

In zijn nieuwe functie gaat Engelbert zich nog meer focussen op de zorgketen rond complexe ziekenhuispatiënten. “We willen bijvoorbeeld heel graag een netwerk opzetten met praktijken in Amsterdam en wijde omgeving om mensen thuis te laten trainen na ontslag uit het academisch ziekenhuis. Die praktijken bieden ondersteuning bij het thuis trainen, bijvoorbeeld met de inzet van e-health of telemedicine. Na drie, zes en negen maanden komen die patiënten dan bij ons terug waarbij we op allerlei gebieden metingen verrichten om de vooruitgang van de behandeling in kaart te brengen. We hebben al met een aantal praktijken kennisgemaakt en willen dat verder uitrollen. Initiatieven als ParkinsonNet en ClaudicatioNet zijn goede voorbeelden. Zoiets willen wij ook voor wat betreft het volgen van patiënten tussen de eerste en de tweede lijn.”

Samenwerken Engelbert ziet veel kansen op samenwerking: “We doen al een project met de Radboud Universiteit in Nijmegen. Ook met andere instituten zijn gesprekken gaande over samenwerking. Ik zoek het niet alleen in het eigen vakgebied, ik denk ook aan TNO, de

zorgverzekeraars en verschillende opleidingen aan de VU. Je moet elkaar vinden, bruggen bouwen, nieuwe paden maken en zorgen dat mensen je volgen over die paden.” Engelbert is nu opleidingsmanager van de opleiding Fysiotherapie en combineert dat als lector met het opzetten en begeleiden van onderzoek. “Het is druk, maar het combineren heeft voordelen. Ik heb een goed overzicht over het hele werkterrein. Door te delegeren kan ik dat overzicht behouden. Nadeel is dat je wel een schaap met zes poten moet zijn. Een ander voordeel is dat ik docenten meer kan bieden via het AMC. We werken samen met de Master of Science-opleiding Evidence Based Practice van UvA/AMC en hebben in deze master een uitstroomrichting Klinische Fysiotherapie opgericht. Collega’s die in het ziekenhuis werken en deze opleiding willen volgen krijgen dan vanuit het AMC en de HvA capita selecta en begeleiding van de masterthesis. Een voorbeeld hoe de ziekenhuisfysiotherapie steviger onderbouwd kan worden.”

Prof. dr. Raoul Engelbert: “Je moet elkaar vinden, bruggen bouwen, nieuwe paden maken en zorgen dat mensen je volgen over die paden.”

Doel

“Mijn doel is om deze bijzondere leerstoel over vijf jaar structureel te maken. Ik denk bij mijn werk wel eens aan de tekst van Bram Vermeulen: ‘Ik heb een steen verlegd in een rivier op aarde.’ Het zou prachtig zijn als je met je werk iets tot stand brengt wat tot een blijvende verandering leidt. Dat zou ik graag voor de ziekenhuisfysiotherapie betekenen.” FysioPraxis | mei 2013

PROFIEL.indd 31

07-05-13 10:42

wetenschap praktisch

Fysiotherapeuten in de wetenschap

Onderzoek naar de wetenschappelijke loopbaan van fysiotherapeuten MSc en/of PhD Het merendeel van de fysiotherapeuten is momenteel werkzaam in de eerste lijn en een deel specialiseert zich via een professional master. Het is niet bekend of zij ook daadwerkelijk behouden blijven voor onderzoek gericht op fysiotherapie. Het Nederlands Paramedisch Instituut heeft een onderzoek uitgevoerd naar de wetenschappelijke loopbaan van fysiotherapeuten MSc en/of PhD. Een samenvatting van de resultaten van de enquête. Tekst: Dorine van Ravensberg, Lonneke van Berkel, Yvonne Heerkens en Tinus Jongert

Momenteel zijn bijna 18.000 fysiotherapeuten werkzaam in de Nederlandse gezondheidszorg1; het merendeel werkt in de eerste lijn (circa 16.410 in 2010).2 Een deel van de fysiotherapeuten (10-11 procent)3 specialiseert zich via een professional master in hun hulpverlening, bijvoorbeeld naar levensfase, aandoeningen en naar interventie. Fysiotherapie is niet alleen empirisch onderbouwd, maar is van oudsher opgebouwd vanuit kennis en inzichten uit met name de medisch-biologische, bewegings- en gedragswetenschappelijke en epidemiologische domeinen. De ‘body of knowledge’ heeft zich inmiddels ontwikkeld tot een eigen wetenschapsgebied: fysiotherapiewetenschap. De status van fysiotherapie als wetenschapsdomein wordt echter nog niet algemeen erkend. Het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en het College Specialisten Verenigingen (CSV) stellen: “De wetenschap gericht op fysiotherapie (WF) kan zich, als jong wetenschapsgebied, alleen een plaats verwerven tussen meer gevestigde wetenschapsgebieden indien WF-onderzoek van voldoende omvang en kwaliteit geproduceerd kan worden.”4 En: “Wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie van goede kwaliteit en van voldoende omvang is de basis voor optimale kwaliteit van (specialisti-

‘De status van fysiotherapie als wetenschapsdomein wordt nog niet algemeen erkend’ sche) fysiotherapeutische zorg. Doelmatigheid en efficiëntie zijn noodzakelijk voor fysiotherapie als succesvolle en zelfstandige professie in de gezondheidszorg.”4

Vraagstellingen

Een aantal fysiotherapeuten heeft een universitaire masteropleiding (MSc) voltooid en/of een PhD-graad behaald. Het is onbekend of zij ook daadwerkelijk behouden blijven voor onderzoek gericht op fysio-

therapie. In dit kader hebben het KNGF en het CSV onder meer de onderstaande vraagstellingen geformuleerd. Via het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF) is dit onderzoek, uitgevoerd door het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi), ‘top-down’ gesubsidieerd. 1. Hoe verloopt de wetenschappelijke carrière van fysiotherapeuten MSc en/of PhD in Nederland? 2. Waar werken zij als onderzoeker en waar als zij niet betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek? 3. Hoe zijn zij te kenmerken/wat is hun profiel? 4. Welke bevorderende en belemmerende factoren ervaren zij voor een carrière in de wetenschap die gericht is op fysiotherapie?

Methode Het totale onderzoek omvatte een kort literatuuronderzoek, zeven individuele en drie focusgroepinterviews, een enquête en een Invitational Conference. Enquête De enquête is uitgevoerd via het webbased systeem ‘Parantion’. Het literatuuronderzoek en de interviews leverden belangrijke input voor de vragen en voorgeformuleerde antwoordcategorieën van de enquête. Bij elke vraag kan ook een eigen antwoordmogelijkheid worden gecreëerd. De enquête is verzonden aan personen van wie bij de auteurs bekend is dat zij tot de doelgroep behoren en aan de leden van alle SV’s (MSc- en/of PhD-titel niet bekend). Daarnaast zijn oproepen geplaatst om de enquête in te vullen als men tot de doelgroep behoort: in het Wekelijks Nieuws van het NPi (8.000 adressen), op de websites van het NPi en het KNGF, bij veertien relevante LinkedIngroepen en in het NPi-kwartaalmagazine Issue (23.000 adressen). Bij de oproepen stond een link naar de enquête zelf. De alumnivereniging van Fysiotherapiewetenschap heeft haar leden geattendeerd op het invullen van de enquête. Om de respons te vergroten zijn cadeaubonnen verloot onder de respondenten. De antwoorden zijn vanuit Parantion geïmporteerd in SPSS-software (SPSS inc., Chicago, versie 19); de gegevens zijn weergegeven in aantallen en percentages.

FysioPraxis | mei 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH 1.indd 32

07-05-13 10:50

Resultaten

De enquête is ingevuld door 406 fysiotherapeuten MSc- en/of een al dan niet afgerond PhD-traject.

1. Wetenschappelijke carrière Respondenten hebben een MSc bewegingswetenschappen (n=140; 34,5 procent), fysiotherapiewetenschap (n=60; 14,8 procent), gezondheidswetenschappen (n=48, 11,8 procent), manuele therapie/revalidatiewetenschappen in België (n=44; 10,8 procent) en epidemiologie (n=29; 7,1 procent): tezamen 79 procent van de aangegeven MSc. ‘Wetenschappelijk kunnen onderbouwen van de praktijk’, ‘wetenschappelijke belangstelling in het algemeen’ en ‘toekomstperspectieven’ zijn de drie motieven die het meest worden genoemd voor een universitaire studie. Van de 406 MSc- en/of PhD-respondenten zijn er 180 (44,3 procent) een PhD-traject ingegaan; een deel van hen heeft ook een professional master (figuur 1). De top-3 daarin zijn manuele therapie (53,9 procent; Nederlandse opleiding), kinderfysiotherapie (20,6 procent) en sportfysiotherapie (12,8 procent): tezamen 87,2 procent van de aangegeven professional masters. Van alle MSc- en/of PhD-respondenten is 59,1 procent ‘momenteel betrokken bij wetenschappelijk onderzoek’ (WO): 90 procent van de respondenten met een al dan niet afgerond PhD-traject en 34,5 procent met een afgeronde MSc. Dat onderzoek betreft bij 31,8 procent (n=129) het WF-domein; bij 21,9 procent (n=89) gedeeltelijk het WFdomein en bij 5,4 procent (n=22) andere domeinen.

2. Werksettingen De MSc- en/of PhD-respondenten werken voornamelijk bij een universiteit, hogeschool of fysiotherapiepraktijk. Universiteit: Bijna een kwart (n=97) is aan een universiteit verbonden (waarvan 83,5 procent PhD): zeven als hoogleraar (één emeritus), 34 als universitair (hoofd)docent en de overige in andere functies. Zij werken met name bij fysiotherapiewetenschap, bewegingswetenschappen, gezondheidswetenschappen, biomedische wetenschappen, geneeskunde en epidemiologie. Respondenten die wel betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek, maar dat niet is gericht op fysiotherapie, zijn bijvoorbeeld werkzaam in beleidsondersteunend onderzoek, godsdienstwetenschap, onderzoek gericht op de verslavingszorg of (huisarts)geneeskundig onderzoek. Hogeschool: Ruim 35 procent van de MSc- en/of PhDrespondenten is verbonden aan een hogeschool (n=144; waarvan 56,3 procent PhD): negen als lector, 94 als (hoofd)docent en de overige respondenten in andere functies. Zij werken voornamelijk bij bachelor- of professional masteropleidingen fysiotherapie. Andere kenniscentra: 24 MSc- en/of PhD-respondenten (5,9 procent) werken bij andere kenniscentra of onderzoeksinstituten, zoals TNO, NPi of Nivel (79,2 procent PhD).

Eigen bedrijf: 92 MSc- en/of PhD-respondenten (22,7 procent) hebben een eigen fysiotherapiepraktijk of maken deel uit van een maatschap; 24 (26,1 procent) met een al dan niet afgerond PhD-traject. 34 respondenten (8,4 procent) hebben een eigen bedrijf dat geen fysiotherapiepraktijk is. Combinaties WO en praktijk Van de respondenten PhD die bij wetenschappelijk onderzoek zijn betrokken (90 procent) verleent 51,1 procent ook patiëntenzorg: voornamelijk in de eerste lijn en relatief vaak in een Universitair Medisch Centrum. Van de respondenten MSc die bij wetenschappelijk onderzoek zijn betrokken (34,5 procent) werkt 82,3 procent in de (eerstelijns) fysiotherapie. Van de MSc en/of PhD die niet (meer) bij wetenschappelijk onderzoek zijn betrokken werkt ruim 80 procent in de praktijk; beide groepen voornamelijk in de eerste lijn.

3. Profiel van de respondenten In totaal hebben 181 mannen de enquête ingevuld, van wie 94 PhD (51,9 procent) en 225 vrouwen, van wie 86 PhD (38,2 procent). Er zijn meer MSc- en/of PhD-respondenten met een vwo- dan met een havo-vooropleiding: respectievelijk 255 versus 130. Respondenten met een havo-vooropleiding die een MSc hebben voltooid blijken daarna ongeveer even vaak met een PhD-traject bezig te zijn (geweest) als degenen met vwo: 44,6 procent (n=58) met een havo- en 44,3 procent (n=113) met een vwovooropleiding. In tabel 1 zijn de kenmerken van de respondenten weergegeven.

4. Bevorderende en belemmerende factoren voor een carrière in WF Als bevorderende factoren voor de huidige betrokkenheid bij wetenschappelijk onderzoek zijn aangegeven: ‘Ik ambieer absoluut een carrière in wetenschappelijk werk’ (40,8 procent); ‘Mijn huidige baan kwam op mijn pad en bevalt mij goed’ (39 procent); ‘Ik heb de mogelijkheid gekregen voor een PhD-traject’ (35,3 procent); ‘Steun daarvoor in mijn naaste (privé-)omgeving’ (22,9 procent), en ‘Andere factoren’ (20,6 procent). Daaronder zijn bijvoorbeeld genoemd: ‘Door geloof in mij en ondersteuning door derden/ docenten’ (12,5 procent); ‘De (persoonlijke) noodzaak om fysiotherapie wetenschappelijk te onderbouwen’ (6 procent); ‘Voeding voor het werken binnen het onderwijs’; ‘Door de stimulerende academische omgeving, bijzondere ontmoetingen, crossing borders’; ‘Doordat er voldoende financiële ruimte en privétijd is om het werk tevens als een hobby te kunnen benaderen’. In tabel 2 wordt een overzicht gegeven van de belemmerende factoren voor een carrière in de wetenschap gericht op fysiotherapie (top-5). Gevraagd is of de respondent momenteel een carrière in de wetenschap gericht op fysiotherapie ambieert als de belemmerende factoren (deels) kunnen worden opgeheven. Dat ambieert 70,2 procent van de 218 MSc- en/of PhD-respondenten die betrokken zijn bij onderzoek dat geheel of gedeeltelijk is gericht op fysiotherapie en ook

>> FysioPraxis | mei 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH 1.indd 33

07-05-13 10:51

www.PsychFysio.nl

Modulen 2013-2014

Psychologie voor fysiotherapeuten

De Arcus enkelbandage

SPORTEN ZONDER ZORGEN HET ARCUS ORTHOPAEDIE PROGRAMMA BEVAT EEN VOLLEDIG ASSORTIMENT AAN HULPMIDDELEN VOOR DE

 Motiverende gespreksvoering+  Gezondheidspsychologie voor de fysiotherapeut  Pijn en stressmanagement  ACT bij chronische pijn  Neuro-linguïstisch programmeren

Opleidingen@PsychFysio.nl /06-15571070 /Leslocatie: Utrecht /www.psychfysio.nl

Opleiding Orthopedische revalidatie volgens de 4xT Methode

GROTE- EN KLEINE GEWRICHTEN IN HET LICHAAM. LEVERBAAR IN VERSCHILLENDE MATEN EN KLEUREN.

Aangename stabilisering door de medisch werkzame compressie van de gebruikte elastische materialen

Effectieve oedeemreductie door de specifieke positie van de pelotten aan beide zijden van het enkelgewricht

Perfekte pasvorm door hoogwaardige vlakbrei kwaliteit en anatomische pasvorm. Ook als maatwerk uitvoering leverbaar

-3 dagen do 5/9, 19/9, 3/10. -5 dagen do 10/10, 31/10, 14/11, 28/11, 12/12. -3 dagen di 5/11, 19/11, 3/12. -3 dagen di 17/12, 7/1, 21/1. 3 dagen di 3/6, 17/6, 1/7.

KNGF accreditatie 66 punten voor het register Algemeen Fysiotherapeut

Behandelen met direct resultaat! De 4xT Methode biedt nieuwe mogelijkheden en plaatst fysiotherapie, manuele therapie & training in een nieuwe dimensie. • Nieuwe anatomische inzichten • Myofasciale benadering • Uniek myofasciaal testsysteem • Duidelijke behandelprotocollen • Orthopedische Revalidatie Training • Makkelijk toepasbaar • Beter & sneller resultaat ‘De De 4xT Methode is een navigatiesysteem voor elke behandeling!’

Uitstekend draagcomfort door drukverminderend geconstrueerde randen en bijzonder vlakke naden

MEER WETEN OVER ONS COMPLETE PROGRAMMA MEDISCH

De 4xT Methode: Test, Tape, Trigger, Train. De 4xT Methode neemt het beste van verschillende therapieën en combineert dit in een logisch stappenplan tot een effectieve therapie.

THERAPEU TISCHE KOUSEN, STEUNKOUSEN EN ARCUS BANDAGES? BEL 0485-385123 OF MAIL INFO@OFA-NEDERLAND.NL

Start Locatie Duur Cursusgeld

: zaterdag 22 juni 2013 : IJsselstein : 11 cursusdagen : € 1750,-

KNGF geaccre ditee 66 punte rd n

(aanbetaling á € 250,- + 5 x € 300,-)

Nederland medical products

•FP-05 advertenties.indd 6

www.ofa-nederland.nl

Kijk voor meer info en/of reacties van cursisten op: www.fysiophysics.nl. Of bel: 030- 687 8360.

FYSIOTHER APIE OPLEIDINGEN CLUBS BE WEEGPR OGR AMMA’S

06-05-13 10:02

WETENSCHAP PRAKTISCH

59,3 procent van de 166 MSc- en/of PhD-respondenten die ‘niet betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek’. Van de respondenten die wel betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek maar niet bij fysiotherapie (n=22) willen er acht (36,3 procent) een eventuele switch naar WF overwegen; drie (13,6 procent) willen wel fysiotherapieonderwerpen meenemen in hun onderzoek.

Discussie Uit de enquête blijkt dat er in Nederland meer fysiotherapeuten MSc en/of PhD zijn dan verwacht: minimaal 406 (2,3 procent van het totaal aantal fysiotherapeuten; geschat was 280 MSc en/of PhD4). Op basis van informatie over de in- en uitstroom van studenten aan de voor fysiotherapeuten meest relevante MSc-opleidingen schatten wij dat er anno 2012 in Nederland grofweg 600750 fysiotherapeuten met een MSc en/of PhD zijn. Deze schatting komt overeen met gegevens uit andere bronnen.5-7 De enquête is ingevuld door 406 MSc- en/of PhDrespondenten – uitgaande van bovenstaande schatting zou dat een respons van 54-67 procent zijn. Naar verwachting hebben vooral MSc-fysiotherapeuten die geen wetenschappelijk werk meer doen niet gereageerd op de oproep(en) om de enquête in te vullen, evenals personen die zich niet meer met fysiotherapie bezighouden. Relatief veel MSc- en/of PhD-respondenten zijn betrokken gebleven bij wetenschap gericht op fysiotherapie via grotere en kleinere banen of taken op universiteiten, hogescholen en kennisinstituten. Dit zijn bij uitstek de mensen die kunnen bijdragen aan de gewenste ‘wetenschappelijke publicaties van voldoende omvang en kwaliteit’ en daarmee aan versterking van het WF-domein. Een groot deel is ook in de praktijk werkzaam gebleven, veelal naast betrokkenheid bij wetenschap gericht op fysiotherapie. Daardoor kunnen zij direct bijdragen aan de implementatie van de wetenschappelijke evidentie in de praktijk en binnen de groep waarin zij werken een voortrekkersrol vervullen. Het vertalen van wetenschappelijke inzichten naar de praktijk en het daadwerkelijk en beredeneerd toepassen is belangrijk om de effectiviteit en efficiëntie van de fysiotherapie te verbeteren. Bij uitstek kunnen zij verwijzers en financiers van de zorg overtuigen wat betreft de beschikbare evidentie en het maatschappelijk belang van de fysiotherapeutische zorg. Uit de enquête is naar voren gekomen dat een deel van de respondenten geen wetenschappelijke baan ambieert en een ander deel momenteel geen baan en/of onderzoeksubsidie kan verwerven. Belemmerende gezins- en familieomstandigheden lijken meestal gebonden aan een bepaalde levensfase. Hoewel niet voor iedere fysiotherapeut MSc en/of PhD een wetenschappelijke carrière mogelijk is, kunnen zij wel participeren in onderzoek gericht op fysiotherapie, bijvoorbeeld door onderzoeksonderwerpen vanuit de praktijk aan te dragen, mee te denken over onderzoekdesigns en door patiënten te werven. Ook fysiotherapeuten met een professional master en bachelorfysiotherapeuten kunnen bijdragen leveren. Het WF-domein en het optimaliseren van de zorg is immers een opdracht, een intellectuele uitdaging voor de totale beroepsgroep.

Samenvatting Het KNGF en het College Specialisten Verenigingen (CSV) onderkennen het belang van kwalitatief goed wetenschappelijk onderzoek in de fysiotherapie (WF) als basis voor effectieve en efficiënte fysiotherapeutische zorg. Om dat te realiseren zijn wetenschappelijk opgeleide fysiotherapeuten van groot belang. Nagegaan is hoe de wetenschappelijke carrière van fysiotherapeuten MSc en/of PhD verloopt en welke belemmeringen voor WF zij ervaren.

Methode Gekozen is voor een combinatie van interviews, een webbased enquête en een invitational conference. De resultaten van de enquête worden hier besproken.

Resultaten De enquête is ingevuld door 406 fysiotherapeuten MSc en/of PhD. Van degenen met een lopend of afgerond PhD-traject (n=180) is momenteel 90 procent bij onderzoek betrokken. Het merendeel (51,1 procent) werkt daarnaast als fysiotherapeut in de eerste lijn of een UMC. Van de MSc-respondenten is 34,5 procent bij onderzoek betrokken, voornamelijk via bachelor- en masteropleidingen fysiotherapie; 82,3 procent werkt (ook) in de praktijk, vooral in de eerste lijn. De belangrijkste belemmerende factoren voor een carrière in wetenschap gericht op fysiotherapie zijn de geringe kansen op een baan of onderzoeksubsidie. Ook ambieert niet iedereen zo’n carrière.

Conclusies Een hoog percentage fysiotherapeuten MSc en in het bijzonder PhD is betrokken bij WF én patiëntenzorg. Er zijn kansrijke acties mogelijk ter versterking van het WF-domein en de zorg.

Conclusie

Fysiotherapeuten MSc en in het bijzonder PhD blijken in hoge mate (gezien de percentages) betrokken bij wetenschap gericht op fysiotherapie én op patiëntenzorg.

Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en het College Specialisten Verenigingen (CSV). Met subsidie van het Wetenschappelijk College Fysiotherapie (WCF).

Figuur 1 Stroomdiagram MSc en/of PhD-respondenten, tabel 1 Profiel van de respondenten, tabel 2 Top-5 belemmeringen voor (voortzetting van) een carrière op het gebied van de fysiotherapie en de literatuurverwijzingen, staan op FysioNet, www.fysionet.nl.

Dorine van Ravensberg, PhD, bewegingswetenschapper en fysiotherapeut, programmaleider ‘Kwaliteit en Doelmatigheid Paramedische Zorg’, Nederlands Paramedisch Instituut (NPi), Amersfoort. Lonneke van Berkel, MSc, bewegingswetenschapper en fysiotherapeut, onderzoeksmedewerker bij Nederlands Paramedisch Instituut (NPi), Amersfoort. Yvonne Heerkens, PhD, bewegingswetenschapper, programmaleider Terminologie & Technologie, Nederlands Paramedisch Instituut (NPi), Amersfoort en eerste lector van het Kenniscentrum Revalidatie, Arbeid, Sport, HAN. Tinus Jongert, MSc, bewegingswetenschapper, directeur Nederlands Paramedisch Instituut (NPi), Amersfoort en lector innovatieve beweegstimulering en sport bij Haagse Hogeschool, Den Haag. FysioPraxis | mei 2013

WETENSCHAP PRAKTISCH 1.indd 35

07-05-13 10:51

achter het nieuws

Kwaliteit telt

Over PROMs en de betekenis voor de dagelijkse praktijk Dat fysiotherapeuten de regie willen voeren over de kwaliteit van hun zorg lijkt vanzelfsprekend. Dat zij verantwoordelijk zijn voor de transparantie van die fysiotherapeutische zorg kan iedereen onderschrijven. Maar hoe richten wij dat in en op welke manier krijgt dit handen en voeten in de dagelijkse praktijk? Met de introductie van patiënt-gerapporteerde uitkomstmaten (PROMs) en een landelijke database die de resultaten koppelt en meet, neemt de beroepsgroep het heft in handen. Tekst: Cornelie Wiarda “Steeds luider wordt de roep om de kwaliteit van onze zorg onder de loep te nemen en te evalueren. Dat staat garant voor verbeteringen en zorgt ervoor dat de zorg optimaal blijft. Het is ook onderdeel van onze professionele verantwoordelijkheid. PROMs helpen daarbij en zijn meetinstrumenten om het functioneren van patiënten te meten waarmee we de resultaten van behandelingen in kaart kunnen brengen. In Nederland wordt dit al toegepast in bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg.” Aan het woord is Philip van der Wees, senior onderzoeker bij de afdeling IQ Healthcare van het UMC St Radboud in Nijmegen. Hij onderzoekt de mogelijkheid PROMs op grote schaal in te zetten wat uiteindelijk zal leiden tot een kwaliteitsstandaard voor de beroepsgroep.

PROMs Wat betekent de introductie van PROMs nu voor de dagelijkse praktijk? De toepassing van meetinstrumenten bestaat al sinds jaar en dag. Fysiotherapeuten zijn voortdurend bezig met het invullen van vragenlijsten over de conditie van de patiënt en de resultaten van hun zorg. De uitkomsten ervan worden gebruikt voor diagnosestelling of om het eigen resultaat van de behandeling goed te kunnen volgen. Van der Wees: “Vaak verschillen de meetinstrumenten per behandelaar. Met PROMs is er een generieke aanpak mogelijk. Fysiotherapeuten gebruiken PROMs nu ook al vaak. Voorbeelden hiervan zijn de Québec Back Pain Disability Scale (QBPDS) bij lage rugklachten, de Knee Injury & Osteoarthritis Outcome Scale (KOOS) bij knieklachten en de Neck Disability Index (NDI) voor nekklachten.” Van der Wees wijst erop dat PROMs geen doel op zich zijn, ze moeten wel toegevoegde waarde hebben. “Het toepassen ervan is een aanvulling op het arsenaal aan methoden om een diagnose te stellen. Wel een waardevolle en een noodzakelijke aanvulling, omdat de ervaring van de patiënt een belangrijke rol krijgt toebedeeld. En dat is waar het bij een behandeling om draait: de patiënt staat centraal.” Betekenisvolle toepassing in de praktijk In de dagelijkse praktijk betekent het dat de patiënt voorafgaand aan het eerste bezoek aan de fysiotherapeut een aandoe-

ningsspecifieke vragenlijst invult en antwoord geeft op een aantal vragen over hun functioneren. Dit gebeurt bij voorkeur thuis achter de computer. Van der Wees: “Het blijkt dat patiënten in hun eigen omgeving minder geneigd zijn tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden. Sommige EPD’s voorzien al in de mogelijkheid voor de patiënt om vragenlijsten direct online in te vullen. Het kan voorkomen dat de patiënt niet over een computer beschikt of geen tijd heeft om de vragen te beantwoorden. Dan kan een computer in de wachtkamer uitkomst bieden. Het streven is om de tijdsbelasting voor de fysiotherapeut zo gering mogelijk te houden. Natuurlijk kun je er ook voor kiezen om alles samen met de patiënt in te vullen tijdens de intake.” De antwoorden van de patiënt zijn aanknopingspunten voor het stellen van de diagnose en de prognose voor het herstel. “PROMs kunnen zo bijdragen aan een goede communicatie tussen behandelaar en patiënt. Het formuleren van het doel van de behandeling gaat in samenspraak met de patiënt. In de huidige praktijk draagt de patiënt steeds meer eigen verantwoordelijkheid tijdens het behandelingsproces en voor het resultaat ervan. Het draait om het zelfmanagement van de patiënt. Daarbij is het bijvoorbeeld steeds meer van belang om niet zozeer de pijn te benadrukken en dit op de voorgrond te stellen, maar het functioneren van de patiënt. De behandeling wordt hierop afgestemd. Dus de doelmatigheid van een behandeling hangt samen met de doelstelling die de patiënt en fysiotherapeut voor ogen hebben. PROMs helpen daarbij”, benadrukt Van der Wees. PROMs worden ook gedurende de behandeling ingezet. “Het monitoren van de vooruitgang van een patiënt is vanzelfsprekend van groot belang om te bekijken of een behandeling aanslaat en of de klachten verminderen. Uiteindelijk zal ook na afloop van de behandeling een vragenlijst worden ingevuld omwille van de evaluatie van de behandeling: is het behandelplan effectief geweest, heeft de patiënt het beoogde doel bereikt, is hij hierover tevreden? Als behandelaar heb je uiteindelijk een compleet beeld van het behandelproces dat je samen met de patiënt hebt doorlopen. En dat is een belangrijke meerwaarde van PROMs voor de individuele fysiotherapeut.”

FysioPraxis | mei 2013

ACHTER HET NIEUWS.indd 36

07-05-13 10:32

IVOGraphics/Ivo van IJzendoorn

Om te komen tot een kwaliteitsstandaard voor de beroepsgroep zullen alle PROMs in de toekomst in een landelijke database worden opgeslagen en verwerkt. “In feite betekent dit dat alle uitkomsten per specifieke klacht worden samengevoegd. Natuurlijk zijn de uitkomsten ruwe data en moet er worden gecorrigeerd op factoren als leeftijd, geslacht, hoelang een klacht al bestaat en of er andere aandoeningen zijn. Ook is er meetruis bij metingen van individuele patiënten waarmee we rekening houden. Maar de bedoeling is dat de landelijke uitkomsten een basis vormen voor kwaliteitsverbetering en collegiale feedback. Met andere woorden: als behandelaar kun je hieraan de resultaten van behandeling van je eigen patiënten toetsen en zo kun je ook je eigen resultaten spiegelen aan dat van je collega’s. Kortom: PROMs worden ingezet om de kwaliteit van fysiotherapeuten onderling te meten en dit voor de beroepsgroep en anderen inzichtelijk te maken. Het draait uiteindelijk allemaal om de intercollegiale toetsing, waarbij fysiotherapeuten elkaar feedback geven over de resultaten en ervan kunnen leren”, onderstreept Van der Wees.

Pilots en 2015

In 2013 en 2014 starten de pilots met PROMs binnen enkele grote samenhangende groepen fysiotherapeuten. Van der Wees “Tijdens de pilots draait het vooral om een betekenisvolle toepassing van PROMs in de dagelijkse praktijk en de zoektocht naar kwaliteitsindicatoren op basis van de fysiotherapeutische en patiënt-gerapporteerde data. Wij moeten de scores van patiënten leren interpreteren en dat betekent dat ook tijdens de anamnese veel informatie valt te halen. Ook een scholingsprogramma over het gebruik van PROMs in de praktijk hoort erbij.” Een aantal nuances wil Van der Wees tijdens de pilots onderzoeken. “Hoe wordt er gemeten? Doen wij dat op kleine of juist op grote schaal. Wat is het meest effectief? Ook zullen niet alle patiënten in de routine van de standaardmetingen passen. Ook de keuze van de PROMs is niet altijd eenduidig. Kortom, daar zijn de pilots voor: voor het experimenteren en het leren, en om te bekijken wat er in de praktijk gebeurt.”

FysioPraxis | mei 2013

ACHTER HET NIEUWS.indd 37

07-05-13 10:33

De Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde (Cyriax)ÂŽ leidt sinds 1979 fysiotherapeuten op tot orthopedisch fysiotherapeut. De opleiding is zowel interessant voor collegae met werkervaring werkervaring als voor recent afgestudeerde fysiotherapeuten.

2013-2014

Opleiding orthopedisch fysiotherapeut

www.naog.nl

Voorwaarde voor een effectieve therapie is een correcte diagnose. Klinische diagnostiek is daarom een kerncompetentie binnen deze opleiding. Daarnaast wordtveel aandacht besteed aan behandeltechnieken gebaseerd op wetenschappelijke evidentie. Bekijk de website voor uitgebreide informatie. NAOG, a all 34 jaar een begrip in nascholing voor fysiotherapeuten.

â&#x20AC;˘FP-05 advertenties.indd 7

Nederlandse Academie voor Orthopedische Geneeskunde (Cyriax)

06-05-13 10:02

W E T E N S C H A P S K AT E R N

WETENSCHAPS KATERN Onder redactie van dr. Adri Apeldoorn

Physical Therapy Journal DIGITAAL

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical Therapy

Effect of Inspiratory Muscle Training Before Cardiac Surgery in Routine Care Bij patiënten die een hartoperatie ondergingen werd onderzocht of met preoperatieve inspiratoire ademspiertraining in de dagelijkse praktijk postoperatieve longontsteking kan worden voorkomen. 40

Exercise assessment and prescription in patients with type 2 diabetes in the private and home care setting: clinical recommendations from AXXON (Physical Therapy Association Belgium) Deze klinische richtlijn beschrijft de pre-participatiescreening en een effectief en veilig revalidatieprogramma voor patiënten met type 2 diabetes mellitus (T2DM) voor de eerstelijns fysiotherapeut.

Physical Therapy Journal is voor u – als lid van het KNGF – digitaal beschikbaar. Na inloggen op FysioNet vindt u onder ‘Producten en Diensten’

de link naar het Physical Therapy Journal.

Redressieprincipes bij de behandeling van contracturen Deel 1: bindweefsel fysiologie Door ernstig handtrauma, langdurige immobilisatie of een onzorgvuldige nabehandeling kan een contractuur ontstaan die de patiënt functioneel sterk belemmert. Verkort of verkleefd weefsel kan met een regime van lichte spanning afgewisseld met bewegen adapteren.

Journal of the American Physical Therapy Association and Royal Dutch Society of Physical Therapy

INH. WETKATERN.indd 39

07-05-13 11:10

w e t e n s c h a p s k at e r n

Summary

PTJ #5, mei 2013

Effect of Inspiratory Muscle Training Before Cardiac Surgery in Routine Care Karin Valkenet, Frederiek de Heer, Frank Backx, Jaap Trappenburg, Erik Hulzebos, Simone Kwant, Lex van Herwerden, Ingrid van de Port

Na een hartoperatie kan ten gevolge van een verstoorde ademhaling een longontsteking optreden. De aanwezigheid van bepaalde risicofactoren vergroot de kans op deze ernstige complicatie. Bekende risicofactoren zijn bijvoorbeeld diabetes mellitus en chronisch obstructieve longziekte (COPD). Uit studies blijkt dat inspiratoire ademspiertraining voorafgaand aan de operatie kan bijdragen aan het voorkomen van postoperatieve pulmonale complicaties bij patiënten na een hartoperatie of na een operatie in de bovenbuik. In deze studie werd bij patiënten die een hartoperatie ondergingen onderzocht of met preoperatieve inspiratoire ademspiertraining in de dagelijkse praktijk postoperatieve longontstekingen voorkomen kon worden. Secundaire uitkomstvariabelen waren onder andere de beademingsduur en de duur van opname op de intensive care. Alleen patiënten met een hoogrisicoprofiel kwamen in aanmerking voor deze inspiratoire ademspiertraining. Het risico op het ontwikkelen van een postoperatieve longontsteking werd voorafgaand aan de operatie bepaald op basis van drie risicofactoren (verminderde longfunctie, productieve hoest of diabetes mellitus). Twee groepen werden met elkaar vergeleken. De eerste groep bestond uit patiënten die naar de poliklinische fysiotherapie waren verwezen (meestal 2 weken voorafgaand aan de operatie). Zij kregen usual care (ademhalingsoefeningen en informatie over het belang van snelle postoperatieve mobilisatie) én inspiratoire ademspiertraining. De inspiratoire ademspiertraining bestond uit een dagelijks huiswerkprogramma van 20 minuten met behulp van een inspiratoire ademspiertrainer gedurende minimaal 2 weken. De tweede groep bestond uit patiënten die bij opname in het ziekenhuis werden gezien (meestal enkele dagen voor de operatie). Zij kregen alleen de usual care en vormden de controlegroep. Bij evaluatie van de resultaten bleek dat zeer weinig patiënten een longontsteking ontwikkelden. In groep 1 (n = 94) één patiënt (1,1%) en in groep 2 (controlegroep, n = 252) acht patiënten (3,2%). Dit verschil was niet sig-

nificant (aangepaste odds ratio 0.34, 95%-betrouwbaarheidsinterval 0.04-3.38). Er waren ook geen significante verschillen op secundaire uitkomstvariabelen. Omdat de twee groepen niet gerandomiseerd waren, zijn propensityscores gebruikt om de groepen te vergelijken. De auteurs concluderen dat het onduidelijk is of inspiratoire ademspiertraining de incidentie van longontstekingen in de dagelijkse praktijk reduceert. De incidentie van longontstekingen was laag in beide groepen waardoor het moeilijk was significante verschillen aan te tonen. Mogelijke redenen voor de lage incidentie zijn de toegenomen aandacht om longontstekingen te voorkomen (bijvoorbeeld door het profylactisch voorschrijven van antibiotica) en andere diagnostische procedures en criteria voor een longontsteking. Een van de aanbevelingen is het ontwikkelen van een beter risico-classificatiemodel om patiënten te identificeren voor inspiratoire ademspiertraining.

Drs. Karin Valkenet, afdeling Revalidatie, Verplegingswetenschap en Sport, Universitair Medisch Centrum Utrecht.

PTJ #5, mei 2013

Exercise assessment and prescription in patients with type 2 diabetes in the private and home care setting: clinical recommendations from AXXON (Physical Therapy Association Belgium) Dominique Hansen, Stefaan Peeters, Bruno Zwaenepoel, Dirk Verleyen, Carla Wittebrood, Nicole Timmerman, Michel Schotte

Wereldwijd ondervindt men een diabetesepidemie: in 2030 verwacht men dat er 366.000.000 diabetespatiënten zullen zijn! Diabetes is een ernstig ziektebeeld: de gemiddelde levensverwachting is 7 tot 8 jaar korter in geval van een diagnose voor het 51ste levensjaar. Ook in de eerstelijns fysiotherapiepraktijken komt men steeds vaker in contact met type 2 diabetes mellitus (T2DM-)patiënten. Volgens recente cijfers blijkt 80% van alle patiënten die een eerstelijns fysiotherapiepraktijken raadpleegt T2DM/prediabetes te vertonen, of risicofactoren voor ontwikkeling van T2DM. De eer-

stelijns fysiotherapeut zal dus vaak in contact komen met deze patiëntenpopulatie. Hoewel er internationale richtlijnen geformuleerd zijn voor de revalidatie van T2DM-patiënten, dienen deze aangepast te worden naar de eerstelijns fysiotherapiepraktijken die gekenmerkt worden door een gebrek aan materialen, apparatuur, en ruimte. Bovendien is de revalidatie van inwendige aandoeningen, waaronder type 2 diabetes mellitus, een relatief jong domein waarin vele fysiotherapeuten aanvoelen extra bijscholing nuttig te vinden. Het doel van deze publicatie is de preparticipatiescreening van T2DM-patiënten op systematische wijze te laten verlopen, gevolgd door een maximaal effectief en medische veilig revalidatieprogramma, maar op maat van eerstelijns fysiotherapiepraktijken. In deze publicatie behoudt men enkel die screenings- en revalidatietechnieken die aangetoond valide/effectief zijn in T2DM-patiënten (= evidence-based fysiotherapie). Indien de fysiotherapeut een centrale rol wenst te spelen in de behandeling van type 2 diabetes mellitus, en/of erkend wilt worden als revalidatiespecialist van type 2 diabetes mellitus bij uitstek, is het geen overbodige luxe alle niet-werkende en/of niet-valide technieken te verlaten. In de eerste sectie licht men de effectiviteit van revalidatie in T2DM-patiënten toe. In de tweede sectie verklaart men hoe een systematische pre-participatiescreening dient te gebeuren. Algemeen en specifiek medisch onderzoek, kwantificering van valrisico, lichaamssamenstelling, fysieke activiteit, uithoudingsvermogen en spierkracht komen aan bod. De derde sectie handelt over het behoud van medische veiligheid tijdens inspanning in type 2 diabetes mellitus. Uiteindelijk besluit men met een sectie over de meest effectieve trainingsvormen in T2DM-patiënten. Met deze klinische richtlijn hoopt men een ruggensteun te bieden aan iedere fysiotherapeut die in zijn/haar privépraktijk optimale en medische revalidatie aan T2DM-patiënten wil voorschrijven.

Prof. dr. Dominique Hansen, Universiteit Hasselt, Hasselt, België.

FysioPraxis | mei 2013

WET.KATERN.indd 40

07-05-13 10:34

Redressieprincipes bij de behandeling van contracturen Deel 1: bindweefselfysiologie drs. Jan Jaap de Morree1, dr. Ton A.R. Schreuders2 Fysioloog, afdeling Revalidatie Erasmus MC Rotterdam 2 Fysiotherapeut/wetenschappelijk onderzoeker, afdeling Revalidatie Erasmus MC Rotterdam en Zeeuws Hand en Pols Centrum 1

In de acute fase van de nabehandeling van een trauma of operatie van de hand wordt het getraumatiseerde weefsel vaak beschermd om bepaalde bewegingen te belemmeren, bijvoorbeeld met gips of een spalk. Door de immobilisatie kan stijfheid ontstaan vanwege fysiologische aanpassingen van het bindweefsel (huid, ligamenten en spieren), maar ook door het littekenweefsel dat immers de eigenschap heeft om te verkorten om de wond zo klein mogelijk te maken. Door nieuwvorming van bindweefsel door fibroblasten tijdens immobilisatie, ontstaan verbindingen van oorspronkelijk gescheiden weefsels. Structuren die normaal door losmazig bindweefsel (loose areolar tissue) verbonden zijn, verglijden en verplaatsen minder of niet meer.1 Juist in de hand is de anatomie zodanig dat veel glijdende structuren in een relatief kleine omgeving verlopen. Waar verklevingen ontstaan is dit desastreus voor de handfunctie.

Normale wondgenezing Tijdens de ontstekingsfase en de vorming van nieuw bindweefsel zijn ontstekingscellen en

fibroblasten gericht op het spoedig repareren van aangedane weefsels.2 Een wonderlijk proces. Herstel van de originele functie ligt niet direct in de reparatieprocessen besloten. Bij elk weefselletsel komen alarmstoffen en weefselhormonen vrij om herstelprocessen te starten. In het weefsel ligt de prioriteit bij stolling en zwelling. Zwelling heeft mechanisch tot gevolg dat de gewrichten niet meer hun volledige bewegingsuitslag (Range of Motion, ROM) halen. Vingerflexie wordt door zwelling beperkt; de huid staat eerder strak en er is een tekort aan huidoppervlak om verder te flecteren.3 In deel 2 van dit artikel zal verder worden ingegaan op het mechanisch effect van oedeem. Fibroblasten in het wondgebied delen zich en starten de collageenproductie. Als in de huid, onderhuids bindweefsel, pezen en ligamenten groter letsel met overrekking en verscheuring van structuren heeft plaatsgevonden, dreigt vorming van een ongeorganiseerd fibreus litteken dat de diverse structuren met elkaar verkleeft. Aangezien bindweefselstructuren via loose areolar connective tissue al met elkaar zijn verbonden en door stollingsproducten ten gevolge van een bloeding gefixeerd kunnen raken (fibrine), is verkleving tijdens bindweefselnieuwvorming een reëel risico. Fibroblasten kunnen niet ruiken

waar ze moeten repareren en waar niet. Op het moment dat fibroblasten collageen bindweefsel vormen, is het van groot belang dat ze fysieke informatie krijgen van het gewenste, normale mechanische krachtenspel in het herstellende (en bewegende) weefsel. Fibroblasten vertalen mechanische en chemische prikkels in matrixproducten. Via het inwendige celskelet wordt de celkern geïnstrueerd voor bindweefselproductie. Tevens leiden spanningen in het celskelet tot informatie over de richting waarin het nieuwe collageen moet worden gedeponeerd. Voor hen geldt: bewegen is weten! Het is belangrijk om een zich vormend litteken in een vroeg stadium door functionele bewegingen te gebruiken. Herstellende kapsels, ligamenten en pezen zijn gebaat bij vroegtijdig functioneel oefenen. Immobilisatie in een statische spalk of gips leidt tot een zwak litteken met volledig willekeurig georiënteerde collagene fibrillen. Bij diepe wonden vormt zich fibreus weefsel (met warrig collageen, net als in een bord spaghetti). Fibroblasten maken bij geïmmobiliseerd weefsel geen onderscheid tussen de samenstelling van de speciale laagstructuur van de dermis, de hypodermis, de lichaamsfascie, spierbindweefsel en bot. Alle lagen verkleven en de verschuifbaarheid van huid en onderliggende structuren wordt beperkt. Juist in de eerste weken van het

Figuur 1. Bij een normale vinger is er huid genoeg aan de dorsale zijde om PIP-flexie tot zeker 90° toe te laten (A en B). Bij zwelling is er een grotere weefseldikte en is er in feite meer huid nodig (C en D ). Door aanhoudende spanning (bleek worden huid) bij flexie kan weefselwater wel weer worden weggedrukt (E).3 FysioPraxis | mei 2013

WET.KATERN.indd 41

07-05-13 10:34

w e t e n s c h a p s k at e r n

Figuur 2. Schema met de globale tijdsduur van de drie fases van wondgenezing bij een eenvoudige huidwond. De tijdsduur op de x-as is logaritmisch, dus niet lineair. Let op de ongelijke duur van de verschillende fases.2

herstel is het voorkomen van deze adhesies een belangrijk aandachtsgebied bij de therapie. In de proliferatiefase van fibroblasten en capillairen en de productiefase van nieuw bindweefsel is de sterkte van pasgevormd littekenweefsel niet groot, en voorzichtigheid met belasten is geboden. Aansluitend vindt de organisatiefase (remodellering) plaats die vele maanden tot meer dan een jaar in beslag kan nemen. In deze fase past de treksterkte van het litteken zich aan de mechanische eisen van dagelijks bewegen aan. Geef myofibroblasten de lengte en ze zullen weefsel verkorten. Na een week wondheling verschijnen myofibroblasten, die zich richten in de trekrichting van de wond. Ze verkleinen al contraherend de wond door spanning te leveren op omringend

collageen. In tegenstelling tot glad spierweefsel en skeletspierweefsel kost die contractie weinig energie. Na contractie ‘vergrendelen’ de verkorte actinedraden van hun celskelet zich zonder verder energieverbruik tot er na collageensynthese opnieuw kan worden verkort. Myofibroblasten synthetiseren namelijk ook collageenvezels en matrix, waardoor ze niet alleen trekken maar ook de bindweefselstructuur beïnvloeden. In wondweefsel in een verkorte positie veroorzaken myofibroblasten, samen met de fibroblasten, zo veel littekencontractie dat er later beperkingen optreden.4

Weefsels, adhesies en contracturen Tijdens normaal herstel met mobilisatie en therapie hoeven geen contracturen te ontstaan.

Dit artikel richt zich op het probleem dat door ernstig handtrauma, langdurige immobilisatie of een onzorgvuldige nabehandeling een contractuur is ontstaan die de patiënt functioneel sterk belemmert. We beschrijven de behandeling van langdurig bestaande contracturen. Bij die beperkingen zijn diverse weefsels betrokken die de volledige gewenste bewegingsuitslag hinderen. Of we nu te maken hebben met een fibreus litteken in de huid, een complexe contactuur met adhesies na een crushletsel: meerdere weefsels hebben veranderingen ondergaan omdat de oorspronkelijke functie niet (meer) gevraagd is. De behandeling van contracturen en adhesies is erop gericht dat er blijvende bewegingswinst wordt geboekt. Bij mobilisatie van beperkingen (redressie) dient nauwlettend aandacht te worden besteed aan de aspecten tijdsduur en intensiteit van een behandeling door de therapeut en handelingen van de patiënt zelf (voor de praktische uitwerking zie het tweede deel dat in een volgende editie van FysioPraxis wordt gepubliceerd). Beperkende collagene weefsels kunnen in zekere mate worden gerekt en als dit met weinig kracht gebeurt, treedt een tijdelijke elastische vervorming op – zoals bij kortstondig rekken een elastiekje. Snelle verlenging van contracte weefsels in de hand levert fysieke weerstand op, want er komen structuren onder spanning. Tegelijk kan pijn ervoor zorgen dat patiënten musculair tegenspannen. Voor iemand met een flexiecontractuur in de hand ter hoogte van de metacarpophalangeale (MCP) en proximale interphalangeale (PIP) gewrichten betekent dit dat er bij passieve rek een (kleine) mobiliteitswinst optreedt die na loslaten weer verloren gaat – zoals bij een elastiek rekken en loslaten. Er is zo geen functionele prikkel gegeven voor blijvende verandering. Zouden we dezelfde lichte rekkracht langer (minuten tot een half uur) op beperkend

Figuur 3. Myofibroblasten verkorten collageen bindweefsel door hechting aan de matrix en contractie met hun actine-celskelet (cel B is hier actief). Daarna fixatie van die positie waarna myofibroblast A het weefsel verder kan verkorten.4 FysioPraxis | mei 2013

WET.KATERN.indd 42

07-05-13 10:35

Er is weliswaar direct ‘langduriger’ bewegingswinst dan bij elastische vervorming. De effectiviteit is onzeker als die abrupte bewegingswinst niet intensief wekenlang wordt na behandeld. Raakt de ROM in de aansluitende weken door nieuwe ‘verlittekening’ weer beperkt? Meestal treden fibrosering en stijfheid op. Ook beschadigen structuren (die zich door het langdurig beperkte bewegen ook in lengte hadden aangepast, zoals zenuwweefsel, vaatstrengen) op enige afstand van de ‘behandelde’ contractuur. Fess en McCollum verwoordden het negatieve effect van toedienen van grote krachten als volgt: “Application of too much force results in microscopic tearing of tissue, oedema, inflammation, and tissue necrosis. Prolonged gentle stress is the key factor in achieving remodeling.”5

Redressie: functionele prikkels voor toename ROM

Figuur 4. Tijdens de zwangerschap rekken weefsels van de buik- en bekkenregio aanzienlijk mee en tevens treedt weefselgroei op.

bindweefsel toepassen, dan treden viskeuze veranderingen op. Water dat in de weefsels is gebonden zal zich onder inwendige druk van de vervormende weefsels verplaatsen naar regio’s waar die druk lager is. Bij oedeem op de handrug wordt het water tijdens een stevige vuistgreep door de bovenliggende huid die op spanning staat, verdrongen. Hierdoor is er na deze behandeling meer bewegingsomvang in flexierichting, en vaak ook in extensierichting mogelijk. Een gewonnen ROM na een kwartier oefenen duidt op het weggedrukte water en niet op verlengd collageen. De óórzaak van het oedeem is echter niet weggenomen; als de hand weer in rust wordt gehouden stroomt het vocht meestal weer terug. Behandelen van contracturen is inspelen op adaptatie van weefsel – een groeiproces – en dat gaat niet heel snel. Lengtegroei bij kinderen gebeurt door langzame verlenging van de beenderen van het skelet in de epifysairschijven. Door te blijven spelen en bewegen reageren de

bind- en spierweefsels (die nu even te kort zijn) met lengtegroei. Bindweefsel volgt het skelet. In feite is langdurige lichte tractie in een spalk een soortgelijke prikkel. Bindweefselstructuren in het lichaam hebben een voorspanning. Door toename van de spanning gaan fibroblasten bouwen aan meer lengte. Overduidelijk is dat actief oefenen met gebruikmaking van gewonnen ROM noodzakelijk. In de gewonnen ROM kunnen de weefselcellen hun adaptatie uitvoeren. Soms wordt snelle rek therapeutisch toegepast. Hierbij zijn kritische kanttekeningen te plaatsen: manipulaties door abrupte bewegingen verbeteren de ROM snel, maar dit soort passieve manipulatie van contracte gewrichten is niet alleen matig effectief, het kan ook traumatisch werken. Weefsels vervormen plastisch waarbij op het niveau van bindweefsel, bloedvat en eventueel op neuronaal niveau schade optreedt en ontstekingsprocessen herstarten. Fysiologisch beschouwd is traumatiseren geen optimale behandeloptie.

Fysiologisch gezien moet een behandeling er idealiter op gericht zijn om de functionele mogelijkheden te vergroten door samenwerkende weefsels te laten merken waarvoor ze bedoeld zijn. Normaal had de huid voldoende lengte, was er optimale beweging in gewrichten, hadden daardoor de kapsulaire en ligamentaire structuren optimale vervormingsmogelijkheden, gleden de fasciebladen langs elkaar, konden spiervezels ongehinderd verlengen en verkorten en had de cerebrale cortex een adequaat motorisch en sensibel bewegingsschema. Weefsel past zich voortdurend aan de gevraagde functie aan als het hiervoor de tijd krijgt. Paul Brand geeft de illustratieve vergelijking met zwangerschap.3 Hier is het principe van zeer aanzienlijke weefselverlenging (buikwand) prachtig aantoonbaar. De weefsels van uterus, bekken en buikwand zullen door constant toenemende rek langzaam maar zeker verlengen (groeien) tot wellicht tweemaal de oorspronkelijke lengte. Ook het creëren van extra huid voor huidtransplantatie met een onderhuids geplaatste ballon (tissue expander) berust op dit principe. Gedurende enkele maanden wordt de expander wekelijks verder opgeblazen. Elke keer wordt – afhankelijk van de regio en de te halen ‘weefselwinst’ – een volume fysiologische zoutoplossing in de expander gespoten. Lichte krachten die langdurig worden toegediend geven weefselcellen de prikkel voor weefselgroei. Wij zijn niet verwonderd dat kinderen vanaf de geboorte groeien, waarbij de weefsels van het bewegingssysteem zich vlekkeloos aanpassen. Als botten verlengen, gaan door dagelijks gebruik de lengte van spieren en fascies mee. Dit aanpassingsproces gaat het gehele volwassen leven door en met lichte en langdurige rekprik-

FysioPraxis | mei 2013

WET.KATERN.indd 43

07-05-13 10:35

W E T E N S C H A P S K AT E R N

Conclusie (deel 1) Ledematen die tijdens een reparatieproces niet functioneel worden gebruikt ontwikkelen littekenweefsel dat verkleeft met de omgeving. De contractuur is reversibel met (langdurige) toepassing van prikkels die groei imiteren. Fibroblasten zijn naast bindweefselbouwers ook omvormers met behulp van enzymen. Verkort of verkleefd weefsel kan met een regime van lichte spanning afgewisseld met bewegen adapteren.

Dit betreft een ingekorte versie, de uitgebreide versie staat op FysioNet, www.fysionet.nl. Figuur 5. Een focal adhesion complex in de celmembraan van een fibroblast is de hechtplaats voor matrixcomponenten aan de buitenzijde en microfilamenten, zoals actines in het celinwendige.

kels zal adaptatie optreden mits er functioneel bewogen wordt. Het fundamentele principe achter deze adaptatie is de mechanische prikkel op bindweefselcellen. Het principe van de reactie van fibroblasten (en bot- en kraakbeencellen) op mechanische prikkels heet mechanotransductie. Het signaleren van een mechanische prikkel met membraansensoren leidt tot een chemisch antwoord; de productie van nieuwe matrix. Bindweefselcellen zijn met membraanintegrines en een focal adhesion complex verbonden met hun matrixomgeving. Vervorming en rek wordt middels dit complex doorgeleid via het actine-celskelet naar de celkern. Via DNA-activatie reageren bindweefselcellen op druk, rek en afschuiving met de productie van matrixmateriaal. Tegelijk met de productie van nieuwe matrix moet door afbraak van ‘oud’ collageen in het contracte weefsel ruimte gecreëerd worden. Fibroblasten hebben enzymen, de matrix metalloproteases, die actief collageen degraderen. Het adapterend weefsel hoeft dus voor verlenging niet te wachten op de natuurlijke turnover van collageen. Fibroblasten kunnen vervolgens de afgesplitste collageenbrokstukken in hun celinwendige opnemen. Op de fibroblastencelmembraan zitten receptoren (uPAPAP en ß1-integrinen), die de eiwitfragmenten de fibroblast in leiden om ze verder enzymatisch af te breken.6,7 Adaptatie van weefsel is daarmee een dynamisch proces van afbreken en opbouwen (met recycling). Immobilisatie echter onthoudt de cellen van de functionele rekprikkels waardoor ze slechts katabole metalloproteases produceren.

Gewrichtskraakbeen Bij het rekken van bindweefsels rond gewrichten met een spalk werken de rekkrachten op de contractuur. Vaak leiden rekkrachten in pezen, fascies en huid tot compressie op kraakbeenoppervlakken in het overspannen gewricht. Langdurige statische compressie is voor kraakbeen een desastreuze situatie. Vooral in een eindstand bij een statische spalk staat kraakbeen onder compressie. Bij ratten trad na geforceerde flexie-immobilisatie van de knie al na een week necrose van het gewrichtskraakbeen op.8 Na remobilisatie herstelde het kraakbeen op de drukplaats niet meer. Aangezien kraakbeen niet geïnnerveerd is, komen er geen waarschuwingssignalen uit drukbelast kraakbeen, ‘Chondrocytes, they suffer in silence’. Dit pleit tegen continue statische rek die een spalk uitoefent. Niet alleen voor bindweefselaanpassing is gedoseerde rek en bewegen noodzaak, maar ook voor behoud van het gewrichtskraakbeen.

Verkorte spieren verlengen Spierweefsel en fascieweefsel hebben een groot aanpassingsvermogen. Voor lengtegroei naar volwassenheid moeten spierbuiken in lengte toenemen en door training vergroot de spieromvang. Ook training in specifieke trajecten en beperkende handicaps door somatische letsels of spasticiteit bepalen het traject waarin een spier werkt. Goldspink en Tabary, Tabary en Tardieu toonden dat al lang geleden aan.9,10 Een geïmmobiliseerde spier in een verkorte positie breekt sarcomeren in serie af. De spierbuik wordt daardoor functioneel korter. Volwassen pezen verkorten daarentegen niet. Pezen kunnen door training wel dikker worden, maar door ‘onttraining’ niet korter, maar wel weer dunner.11

Referenties 1. Guimberteau JC. New ideas in hand flexor tendon surgery. The sliding system: Aquitaine domaine forestier, 2001. 2. Morree de JJ. Dynamiek van het menselijk bindweefsel. Bohn, Stafleu Van Loghum 2009. 3. Brand PW. Clinical Mechanics of the Hand. St. Louis Toronto Princetown CV Mosby 1999. 4. Tomasek JJ, Gabbiani G, Hinz B, Chaponnier C, Brown RA. Myofibroblasts and mechanoregulation of connective tissue remodelling. Nat Rev Mol Cell Biol. 2002;3(5):349-63. 5. Fess EE, McCollum M. The influence of splinting on healing tissues. J Hand Ther. 1998;11(2):157-61. 6. Lee H, Sodek KL, Hwang Q, Brown TJ, Ringuette M, Sodek J. Phagocytosis of collagen by fibroblasts and invasive cancer cells is mediated by MT1-MMP. Biochem Soc Trans. 2007;35:704-6. 7. Madsen DH, Engelholm LH, Ingvarsen S, Hillig T, Wagenaar-Miller RA, Kjøller L, et al. Extracellular Collagenases and the Endocytic Receptor, Urokinase Plasminogen Activator Receptor-associated Protein/ Endo180, Cooperate in Fibroblast-mediated Collagen Degradation. J Biol Chem. 2007;282(37):27037-45. 8. Ando A, Suda H, Hagiwara Y, Onoda Y, Chimoto E, Saijo Y, Itoi E. Reversibility of immobilization-induced articular cartilage degeneration after remobilization in rat knee joints. Tohoku J Exp Med. 2011;224(2): 77-85. 9. Tabary JC, Tabary C, Tardieu C, Tardieu G, Goldspink G. Physiological and structural changes in the cat’s soleus muscle due to immobilization at different lengths by plaster casts. J Physiol (Lond) 1972;224(1): 231-44. 10. Tabary JC, Tardieu C, Tardieu G, Tabary C, Gagnard L. Functional adaptation of sarcomere number of normal cat muscle. J Physiol (Paris) 1976;72(3):277-91 11. Woo SL, Ritter MA, Amiel D, Sanders TM, Gomez MA, Kuei SC, et al. The biomechanical and biochemical properties of swine tendons--long term effects of exercise on the digital extensors. Connect Tissue Res 1980;7(3):177-83.

FysioPraxis | mei 2013

WET.KATERN.indd 44

07-05-13 10:35

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Specialisten katern Redactie: de Specialistenverenigingen coördinatie en eindredactie: Lidwien van Loon

NFP

NVFB

Promotieonderzoek naar betere incontinentiezorg – Who cares?

In 2011 verdedigde Pytha Albers-Heitner haar proefschrift ‘Who cares? Studying various aspects of involving nurse specialists in primary care for urinary incontinence’.

NVFVG

NVZF

Transient Ischemic Attack (TIA) of Minor Stroke Patiënten met een TIA en herseninfarct krijgen geen nazorgprogramma aangeboden. Is het tijd om hier iets aan te doen? NVMT

A rendez-vous of hands and minds In het kader van de internationalisering van de beroepsgroep bezocht het bestuur van de NVMT in oktober 2012 het IFOMPT-congres in Quebèc-city. NVFS

Werk eerst aan loopnormalisatie, dan pas aan kracht De diagnostiek en behandeling van knieklachten zijn eindelijk wetenschappelijk onderbouwd in een richtlijn.

INHOUD SV-KATERN.indd 45

49 50 52 07-05-13 10:25

N F P | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e v o l g e n s d e Ps y c h o s o m at i e k

46 S p e c i a l i s t e n k at e r n

Delphi-onderzoek

Positionering psychosomatische fysiotherapeut onderbouwd met Delphi-onderzoek De NFP heeft opdracht gegeven tot een Delphi-onderzoek binnen de psychosomatische fysiotherapie. Miriam van Ittersum voerde dit onderzoek uit. Ze onderzocht de positionering van de psychosomatische fysiotherapeut. NFP-voorzitter Matthijs Rümpke beantwoordt vragen over de reden en de uitkomsten van dit onderzoek. Tekst: Mariëlle Dekker MPt

Wat is een Delphi-onderzoek? “Bij een Delphi-onderzoek wordt de mening van een groot aantal experts gevraagd over een onderwerp waarnaar nog weinig wetenschappelijk onderzoek is gedaan en waarover nauwelijks consensus bestaat. Door de antwoorden in een aantal ronden anoniem terug te koppelen, kan er een collectief gedragen antwoord op specifieke vragen worden vastgesteld.” Waarom was dit onderzoek nodig? “Onze specialisatie is nog relatief jong. De boodschap naar buiten toe over wie we zijn, wat we doen en voor wie, was hierdoor nog niet voldoende ontwikkeld. Hierdoor kenden belangrijke externe partijen ons onvoldoende. In de huidige dynamische ontwikkeling van de gezondheidszorg is herkenning van cruciaal belang voor ons bestaansrecht. Als we ons niet op de juiste manier profileren en positioneren, lopen we het risico om niet (h)erkend te worden. Met (h)erkenning kunnen we een belangrijke rol spelen in de zorg rondom een aantal specifieke doelgroepen.” Dus psychosomatisch werkende fysiotherapeuten kunnen nu duidelijk aangeven wat hun speerpunten en kerntaken zijn? “Ja. We hebben nu een duidelijke boodschap over welke specifieke doelgroepen we behandelen, hoe we dat doen en wat we niet doen. De psychosomatisch werkende fysiotherapeut (PSF’er) kan ook toegevoegde waarde kan hebben bij andere doelgroepen, maar hiermee zetten we ons onderscheidend neer. De psychosomatische fysiotherapeut behandelt voornamelijk de volgende doelgroepen: angst en depressie-

klachten, lichamelijke klachten met afwijkend beloop, onverklaarde lichamelijke klachten en burn-outklachten.” Dat zijn complexe klachten. Hoe beïnvloed je die? “De psychosomatische fysiotherapeut onderzoekt de lichamelijke klachten en de coping van de cliënt. Hij doet onderzoek naar het lichaam, de cognities, de emoties en het gedrag en daarnaast naar de psychosociale belasting en mogelijke psychopathologie.” Geeft het onderzoek ook informatie over de belangrijkste interventies? “De psychosomatische fysiotherapeut leert de cliënt factoren te beïnvloeden en veranderen die de lichamelijke klachten in stand houden, door spanningsregulatie (ontspanningsoefeningen, ademoefeningen), lichaamsbewustwordingstraining (communicatieve massage, mindfulness) en cognitieve interventies (Motivational Interviewing, problem solving, RET).” Uit het onderzoek blijkt wat PSF’ers niet doen? “De specialist kenmerkt zich niet alleen door wat hij doet, maar ook door wat hij niet doet. Het is vanuit de gedachte van specialisatie niet

Matthijs Rümpke, voorzitter NFP.

Wat is volgens de NFP de toegevoegde waarde van de PSF? “De verbindende factor die de psychosomatisch werkende fysiotherapeut heeft tussen somatiek en psychologie. Door de specifieke kennis en kunde kan de psychosomatische fysiotherapeut effectief interveniëren op coping en herstel door zelfmanagement. De cliënt krijgt de regie over zijn leven terug. Ook zien we dat de psychosomatische fysiotherapeut door goede toeganke-

De PSF’er behandelt angst en depressieklachten, lichamelijke klachten met afwijkend beloop, onverklaarde lichamelijke klachten en burn-outklachten. te verdedigen dat een reguliere enkeldistorsie psychosomatische fysiotherapie zou behoeven. Evenmin dat een psychosomatische fysiotherapeut een cliënt behandelt met primaire psychiatrische problematiek zonder problemen in het bewegend functioneren. We moeten hierbij vooral niet uit het oog verliezen dat we handelen onder de definitie van fysiotherapie. Hiervan afwijken vervaagt het domein in sterke mate en daarmee de herkenbaarheid en de erkenning.”

lijkheid en aanwezigheid vroeg in de zorgketen preventief en daardoor kostenbesparend werkt op het ontwikkelen van chronische lichamelijke en geestelijke aandoeningen.” Mariëlle Dekker MPt werkt als psychosomatisch fysiotherapeut bij fysiotherapie de Neve en van Alpen in Den Haag. Daarnaast is ze lid van de wetenschapscommissie van de NFP. Ze is bereikbaar via mec.dekker@gmail.com.

FysioPraxis | mei 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 46

07-05-13 10:30

Incontinentiezorg in de eerste lijn

Promotieonderzoek naar betere incontinentiezorg – Who cares? Op 1 december 2011 verdedigde Pytha Albers-Heitner in Maastricht haar proefschrift Who cares? Studying various aspects of involving nurse specialists in primary care for urinary incontinence. Ofwel, wiens zorg is het: onderzoek naar inschakeling van een in incontinentie gespecialiseerde verpleegkundige in de huisartspraktijk. Op basis van de studieresultaten is het op grotere schaal invoeren van deze manier van hulpverlening in de eerste lijn van harte aan te bevelen. Tekst: dr. Pytha Albers-Heitner

Ongeveer vijf procent van de Nederlandse bevolking (800.000 mensen) is bekend met urineincontinentie. Ondanks het bestaan van richtlijnen wordt erkend dat de zorg voor patiënten met urine-incontinentie verre van optimaal is. Voor de meeste patiënten met urine-incontinentie (vooral in de eerstelijnszorg) is het trainen van de blaas en van bekkenbodemspieren de aangewezen behandeling. ALTERNATIEF VOOR HOGE KOSTEN Helaas wordt deze training – waarschijnlijk door het tijdrovende karakter ervan – slechts incidenteel door huisartsen toegepast. De meeste huisartsen nemen hun toevlucht tot een niet-curatief alternatief: het voorschrijven van incontinentieabsorptiemateriaal. Momenteel krijgt meer dan helft van vooral de oudere patiënten incontinentieabsorptiemateriaal voorgeschreven. De jaarlijkse kosten daarvan bedragen meer dan 166 miljoen euro. De vergrijzing van de bevolking zal leiden tot een verdere stijging van deze kosten. In verscheidene binnenlandse rapporten werd al sinds 2001 aanbevolen om gespecialiseerde verpleegkundigen in de eerste lijn in te schakelen om de huisarts te ondersteunen in het verbeteren van de behandeling van deze patiëntengroep. Naar het zich laat aanzien leidt dit tot een forse vermindering van de kosten aangezien de te verwachten besparing op incontinentieabsorptiemateriaal groter is dan de kosten voor de gespecialiseerde verpleegkundige. MEERWAARDE TAAKONDERSTEUNING

In het kader van de ZonMW ‘Gezondheidszorg

Doelmatigheid Onderzoek Programma, effecten en kosten’ is tussen 2004 en 2011 promotieonderzoek uitgevoerd in het academisch ziekenhuis van Maastricht. De hoofdvraag was: is taakondersteuning voor de huisarts – als de poortwachter van de eerste lijn – door in incontinentie gespecialiseerde verpleegkundigen voor volwassenen met urine-incontinentie effectief, doelmatig en haalbaar vergeleken met de bestaande zorg? In deze studie zijn patiënten geïncludeerd die in principe in aanmerking kwamen voor conservatieve, niet-chirurgische behandeling. Patiënten van wie op het moment van inclusie duidelijk was dat chirurgie de enig mogelijke behandeling was, kwamen niet in aanmerking voor deelname. De studie was een randomized clinical trial in vier Nederlandse regio’s. De behandeling door de voor deze studie speciaal opgeleide verpleegkundige werd vergeleken met de gebruikelijke behandeling. Gemeten zijn de effecten en kosten van zorg en de kwaliteit van leven bij urine-incontinentie. De verwachting was dat met name de kosten voor incontinentieabsorptiematerialen zouden dalen.

Waar bijvoorbeeld eind 2004 de eerste 28 bekkenfysiotherapeuten werden geregistreerd zijn dat er inmiddels ruim 450. Sinds 2007 bestaat er bovendien een Landelijke Eerstelijns Samenwerkingsafspraak (LESA) tussen huisarts en bekkenfysiotherapeut over de aanpak van urine-incontinentie (www.vvocm.nl/ images/upload/files/LESA%20incontinentie%20urine.pdf). Tot slot zijn er multidisciplinaire richtlijnen voor de behandeling van urineincontinentie beschikbaar, dan wel in ontwikkeling, waarin een duidelijke rol is weggelegd voor de bekkenfysiotherapeut bij de primaire behandeling van urine-incontinentie. Het op dezelfde manier evalueren van resultaten onder een representatieve steekproef uit al deze vormen van incontinentiezorg draagt bij aan een optimale en doelmatige zorg. Dat levert in de toekomst meer informatie op voor de besluitvorming omtrent vergoedingen voor de incontinentiezorg. De literatuur staat op FysioNet, www.fysionet.nl. Dr. Pytha Albers-Heitner is geregistreerd bekkenfysiotherapeut, gezondheidswetenschapper

RESULTATEN Uit deze studie blijkt dat taakondersteuning door de in urine-incontinentie gespecialiseerde verpleegkundigen voor huisartsen een betere kwaliteit van incontinentiezorg oplevert tegen een acceptabele prijs. Patiënten bleken erg tevreden over de zorg door de verpleegkundigen, die op hun beurt weer tevreden waren met hun nieuwe taken. Het merendeel van de huisartsen vond de rol van de verpleegkundige nuttig. Op basis van deze studieresultaten wordt aanbevolen deze manier van hulpverlening in de eerste lijn op grotere schaal in te voeren.

en epidemioloog. Ze werkt bij Basaal in Waalre en

ROL BEKKENFYSIOTHERAPEUT Sinds de start van het onderzoek in 2004 is de eerste lijn veranderd en sterker geworden. Patiënten kunnen en moeten meer eigen keuzes maken, de toegankelijkheid is vergroot en er is meer menskracht beschikbaar. Ook is er meer kennis, afstemming en samenwerking gekomen binnen de eerste lijn en met de tweede lijn.

Promotie drs. C.P. Albers-Heitner, Faculty of Health, Medicine and Life Sciences, Universiteit Maastricht Promotoren: prof. dr. J.L. Severens en prof. dr. A.L. Lagro-Janssen (RUN) Copromotoren: dr. R.A.G Winkens en dr. L.C.M. Berghmans

deed haar promotieonderzoek bij de RVE Patient en Zorg (voorheen Transmurale Zorg) van het Maastricht Universitair Medisch Centrum. Ze is bereikbaar via c.albers@maastrichtuniversity.nl.

Promotieonderzoek ‘Who cares? Studying various aspects of involving nurse specialists in primary care for urinary incontinence’

N V F B | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G V O O R F Y S I O T H E R A P I E B I J B E K K E N P R O B L E M AT I E K E N P R E - E N P O S T PA R T U M G E Z O N D H E I D S Z O R G

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

FysioPraxis | mei 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 47

07-05-13 10:31

N V F V G | N E D E R L A N D S E V E R E N I G I N G VA N F Y S I O T H E R A P E U T E N V O O R V E R S TA N D E L I J K G E H A N D I C A P T E N

48 S P E C I A L I S T E N K AT E R N

Ontwikkeling kennisnetwerk

Fitheid en mensen met een verstandelijke beperking Uit het onderzoek GOUD is gebleken dat het overgrote deel van de volwassenen en ouderen met een verstandelijke beperking niet fit is. In vergelijking met de algemene bevolking was de wandelsnelheid, balans, knijpkracht, beenkrachtuithoudingsvermogen en het cardiorespiratoire uithoudingsvermogen van een groot deel van de studiebevolking (zeer) laag.1 Een lage fitheid is een belangrijke risicofactor voor gezondheidsproblemen en afname in zelfstandigheid.

invoeren in de database en daarvan een rapport krijgen. In dit rapport wordt een overzicht van de resultaten gegeven en er wordt een vergelijking met normgegevens gemaakt. VOORDELEN VOOR DE FYSIOTHERAPEUT Deelname aan het kennisnetwerk en het gebruik van een gestandaardiseerde fitheidstest hebben verschillenden voordelen voor fysiotherapeuten die werken met mensen met een VB. Ten eerste beschik je over een betrouwbare en geschikte fitheidstest met een duidelijke handleiding en een scoreformulier. Daarnaast lever je een bijdrage aan kennisvermeerdering door het opbouwen van een landelijke gezamenlijke database met fitheidsgegevens. Dit biedt de mogelijkheid voor individuele evaluatie van behandeling, evenals onderzoeksdoeleinden op groepsniveau en onderzoekstages van studenten. Verder kunnen er met de verzamelde kennis en data symposia en studiedagen worden georganiseerd. Hier kunnen resultaten gepresenteerd worden en eventueel problemen en oplossingen rond bepaalde thema’s (bijvoorbeeld balans of kracht) met elkaar worden besproken. Tot slot kom je door het kennisnetwerk in contact en verbinding met deelnemende collega’s.

Tekst: drs. Alyt Oppewal en dr. Thessa Hilgenkamp

Om de fitheid van mensen met een verstandelijke beperking (VB) in kaart te brengen zijn fitheidstests van groot belang. Vanwege de cognitieve en vaak ook lichamelijke beperkingen van mensen met een VB zijn fitheidstests voor de algemene bevolking niet zonder meer bruikbaar. Daarnaast zijn er weinig doelgroepspecifieke normgegevens beschikbaar voor de interpretatie van de testresultaten. In het onderzoek GOUD is de betrouwbaarheid en bruikbaarheid van een uitgebreide selectie van fitheidstests onderzocht bij vijftigplussers met een VB.2,3 ONTWIKKELING VAN HET KENNISNETWERK Naar aanleiding van het GOUD-onderzoek ontstond de vraag naar een korte fitheidstest, geschikt voor een brede doelgroep met een verstandelijke beperking, die door fysiotherapeuten in het hele land gebruikt kan worden. Dit heeft geleid tot het kennisnetwerk ‘Fitheid en mensen met een verstandelijke beperking’. Het kennisnetwerk moet een plek worden waar fysiotherapeuten kennis over fitheid bij mensen met een VB kunnen uitwisselen en vergroten. Onderdelen van het kennisnetwerk zijn een gestandaardiseerde fitheidstest genaamd de VB-Fitscan, een anonieme en groeiende database met fitheidsgegevens en de LinkedIn-

GOUD staat voor: gezond ouder met een verstandelijke beperking bij 1.050 vijftigplussers met een verstandelijke beperking. Voor meer informatie: www.onbeperkt-gezond.nl.

groep ‘Kennisnetwerk fitheid en verstandelijke beperking’. Het kennisnetwerk biedt daarmee mogelijkheden tot het standaardiseren en delen van gegevens over fitheid bij mensen met een verstandelijke beperking. VB-FITSCAN De VB-Fitscan is ontwikkeld voor volwassenen en ouderen met een lichte of matige verstandelijke beperking die zelfstandig of met hulpmiddelen kunnen lopen. De scan is samengesteld uit tests die uitvoerbaar en betrouwbaar zijn gebleken bij mensen met een verstandelijke beperking. De VB-Fitscan bevat tests voor de fitheidscomponenten lichaamssamenstelling, beenkrachtuithoudingsvermogen, spierkracht, statische en dynamische balans en wandelsnelheid. De VB-Fitscan is in twintig minuten af te nemen. Op termijn kunnen er meer tests worden toegevoegd, mits ze voldoen aan de gestelde criteria. Ook kunnen er subtests voor andere doelgroepen worden toegevoegd. De fysiotherapeuten die lid worden van het kennisnetwerk, kunnen de resultaten van de VB-Fitscan

VOORTGANG Het kennisnetwerk is volop in ontwikkeling. Door middel van de LinkedIn-groep kan men aansluiten bij het netwerk. Deze groep biedt de mogelijkheid voor een levendige uitwisseling van kennis, ervaringen en vragen. De handleiding van de VB-Fitscan is intussen verspreid onder de leden. De database wordt momenteel ontwikkeld en het bijbehorende gestandaardiseerde digitale scoreformulier kan in de loop van dit jaar in gebruik worden genomen.

De literatuurlijst staat op FysioNet, www.fysionet.nl. Drs. A. Oppewal is bewegingswetenschapper en werkt bij het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam. Dr. T.I.M. Hilgenkamp is ook bewegingswetenschapper en werkzaam bij het Erasmus Medisch Centrum Rotterdam en bij Abrona. Ze zijn bereikbaar via t.hilgenkamp@erasmusmc.nl en a.oppewal@erasmusmc.nl.

FysioPraxis | mei 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 48

07-05-13 10:31

Transient Ischemic Attack (TIA) of minor stroke

Logica leidt tot onderzoek Een patiënt met een hartincident krijgt standaard een beweeg- en/of leefstijlprogramma als revalidatie aangeboden. Patiënten met een TIA en herseninfarct krijgen geen nazorgprogramma aangeboden. Is het tijd om hier iets aan te doen? Tekst: Yvonne Lunac^ek-de Ruiter

Inger Deijle is fysiotherapeut, teamleider en gezondheidswetenschapper i.o. in het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) in Amsterdam. Omdat patiënten met een hartincident en een TIA/ herseninfarct qua etiologie en risicofactoren op elkaar lijken, vroegen Inger Deijle en haar collega Marcel van der Veen zich enkele jaren geleden af of een beweegprogramma, zoals gebruikelijk bij hartrevalidatie, ook positieve effecten zou hebben op secundaire preventie voor patiënten met een TIA en herseninfarct. Positief effect fysieke activiteit “Het is bekend dat patiënten met een TIA of herseninfarct een verhoogd risico hebben op een recidief cardiovasculair event”, zegt Deijle. “Een van de beïnvloedbare risicofactoren is fysieke inactiviteit. Voldoende bewegen verkleint de kans op een recidief. Patiënten met een TIA of herseninfarct hebben daarnaast een verhoogde kans op cognitieve achteruitgang. Fysieke activiteit zou ook hierop een positief effect kunnen hebben.” Deijle verwijst hier naar een Cochranereview1 waarin bij een gezonde populatie boven de 55 jaar werd aangetoond dat een aeroob trainingsprogramma het uithoudingsvermogen verbetert en een significante verbetering geeft van cognitie. Onderzoek bij TIA Deze onderzoeksresultaten waren voor de fysiotherapeuten en neurologen van het SLAZ reden genoeg om vanuit het oogpunt van secundaire preventie naar de groep patiënten met een TIA en minor stroke te kijken (patiënten met goed herstel na een herseninfarct). In 2010 werd er gestart met de pilotstudie MotiveS & MoveIT met de volgende onderzoeksvragen: 1. Is gerandomiseerd onderzoek bij deze patiëntencategorie haalbaar en veilig? 2. Hebben multidisciplinaire nazorg en een beweegprogramma invloed op de risicofactoren? Aanpak onderzoek “Er werden twintig patiënten geïncludeerd met

een TIA of minor stroke en gerandomiseerd in twee groepen”, vertelt Deijle. “De eerste groep kreeg intensieve multidisciplinaire nazorg op de polikliniek Neurologie door de neuroloog en de stroke-verpleegkundige. Hierbij werd gebruikgemaakt van motiverende gespreksvoering. Het doel van het nazorgprogramma was het gunstig beïnvloeden van het risicoprofiel om een recidief cardiovasculair event te voorkomen. De tweede groep kreeg hetzelfde programma als de eerste groep, aangevuld met een trainingsprogramma van acht weken en evaluatiegesprekken na zes, negen en twaalf maanden.” Het trainingsniveau werd vastgesteld aan de hand van gegevens uit de VO2max. Daarnaast werd het activiteitenniveau bepaald met de Physical Activity Scale for the Elderly (PASE) en de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB). Uitkomsten Deijle geeft aan dat het trainingsprogramma veilig en haalbaar bleek. “De resultaten van de pilot zijn veelbelovend en worden binnenkort

gepubliceerd. Inmiddels zijn we in het SLAZ ook al gestart met de MoveIT-studie. Een RCT waarbij we onderzoeken wat het effect is van een beweegprogramma op de cognitie bij patiënten met TIA of minor stroke. Zo zie je hoe logische vraagstellingen kunnen leiden tot nader wetenschappelijk onderzoek.”

Literatuur 1. Angevaren M, Aufdemkampe G, Verhaar HJ, Aleman A, Vanhees L. Physical activity and enhanced fitness to improve cognitive function in older people without known cognitive impairment. The Cochrane Library 2008, Issue 3; Cochrane Database Syst Rev 2008;CD005381.

Yvonne Lunac ek-de Ruiter is bestuurslid van ^ de NVZF en hoofd Paramedische Zorg van Tergooiziekenhuizen. Ze is bereikbaar via yderuiter@tergooiziekenhuizen.nl.

N V Z F | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r Z i e k e n h u i sf y s i o t h e r a p i e

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Inger Deijle, fysiotherapeut, teamleider en gezondheidswetenschapper i.o.

FysioPraxis | mei 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 49

07-05-13 10:31

NVMT | Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie

50 S p e c i a l i s t e n k at e r n

Verslag IFOMPT-congres

A rendez-vous of hands and minds De International Federation of Orthopedic Manipulative Physical Therapist (IFOMPT) is opgericht in 1974 in Montreal. Eens in de vier jaar houdt de IFOMPT een congres. Afgelopen jaar was dit in Quebèc-city, in oktober. Het bestuur van de NVMT bezocht dit congres in het kader van de internationalisering van de beroepsgroep.

voor Nederland en Erik Thoomes is bestuurslid van de IFOMPT. Jan Pool won de David Lamb Memorial Research Award voor zijn verdiensten in de manuele therapie. Het bestuur wil hem daar nogmaals hartelijk mee feliciteren. Het is een onderscheiding waar Nederland trots op mag zijn.

Tekst: Huub Vossen PT, MMT

Sensitisatie Het IFOMPT-congres is een wetenschappelijk congres. Keynote sprekers en andere sprekers presenteren er best evidence practice. De volgende thema’s kwamen aan bod: Neuroscience (Neuroplasticity and Neurophysiology), Biomechanics, Manual Therapy- Assessment & Diagnosis, Therapeutic Intervention and Outcome Measures en Global Issues in Manual Therapy. Er waren veel sprekers, zoals prof. dr. Jo Nijs en dr. Mira Meeus. Ze hadden een sterke presentatie over ‘research in pain’. Ze bespraken pijn en sensitisatie, waarbij Nijs verklaringen gaf voor het verschil in kenmerken van centrale sensitisatie, zoals gevoeligheid voor licht, aanraking, geluid en mechanische druk, en secondaire hyperalgesie als gevolg van hypersensitiviteit voor alle mechanische stimuli. Ook bood hij inzicht in neuroplasticiteit ten aanzien van habituatie (de eenvoudigste vorm van leren) en sensitisatie. Sensitisatie veroorzaakt een verhoogd aantal actieve receptoren waardoor het toedienen van prikkels averechts kan werken. Volgens Nijs is de boodschap voor manueel therapeuten: ‘Be careful of the frequency of stimuli

Voor het NVMT-bestuur was het IFOMPTcongres met recht een rendez-vous. Vier jaar geleden werd het congres in Rotterdam gehouden. De NVMT legde toen veel contacten met manueel therapeuten uit andere landen. In contact komen met internationale collega’s, auteurs, bestuursleden en leden van de IFOMPT (MO-delegates) maakt de internationale gemeenschap van manueel therapeuten tastbaar. Contacten Het IFOMPT-congres is een fantastisch podium voor de talrijke sprekers uit onze wereldwijde beroepsgroep. Het bestuur nam deel aan ontmoetingen met internationale collega’s, aan vergaderingen van de General Meeting en aan keynote lezingen. Ook werden er sociale evenementen georganiseerd om elkaar informeel te spreken, zoals de welkomstreceptie. Nederland speelde afgelopen jaar weer een prominente rol in de organisatie van de IFOMPT. Zo is Jan Pool lid van de Standard Committee van de IFOMPT, Annelies Pool is MO-delegate

and the intensity of stimuli.’ Tijdens het 30-jarig jubileum van de NVMT in 2011 was Nijs ook spreker. In 2010 publiceerde hij in het Tijdschrift voor Manuele Therapie. Voortschrijdend inzicht rugklachten Prof. dr. Peter O’Sullivan pleitte voor ‘a new management approach for non-specific chronic low back pain’, het Cognitive Functional Therapy (CFT-)model. O’Sullivan publiceert veel over motor control impairment. In zijn betoog ging O’Sullivan in op de complexiteit van factoren die rugklachten veroorzaken of in stand houden. Hij besprak de evidentie voor het CFT-model en ‘beliefs and behavior’. In deze benadering gaat het om meer dan het behandelen van pijnsymptomen.1-3 Verder wees O’Sullivan op het belang van communicatie met de patiënt. Houd er rekening mee hoe de patiënt jouw uitleg interpreteert, adviseerde hij. Uitspraken over de gevonden functiestoornissen, in welke vorm dan ook, kunnen averechts werken op de patiënt (nocebo’s). De bezoekers stelden veel vragen over zijn nieuwe benadering omdat O’Sullivan vanuit zijn vroegere classificatie van motor control impairment een paradigmaverschuiving maakte. Eerdere publicaties waren uitsluitend gericht op symptomen van klinische instabiliteit. De klachten van patiënten met chronische rugpijn moeten echter breder bekeken worden, aldus O’Sullivan. Hij gaf dan ook aan dat hij nu zijn Prof. dr. Peter O’Sullivan, Professor of Musculoskeletal Physiotherapy van de Curtin University of Technology, Western Australia.

Conferentiecentrum in Quebèc-city.

Het NVMT-bestuur in Quebèc.

Prof. dr. Jo Nijs, (o.a.) hoofddocent Revalidatiewetenschappen en Bewegingswetenschappen, Vrije Universiteit Brussel.

FysioPraxis | mei 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 50

07-05-13 10:32

artikelen anders zou hebben geschreven. Hij gelooft niet meer zo in alleen klinische lumbale instabiliteit zonder andere aspecten in acht te nemen als beliefs, body schema, leefstijlfactoren, sociale en genetische factoren. Dankzij voortschrijdend inzicht betoogde hij nu dat oefenmethodes die een mechanisch model volgen, zoals McKenzie en motor control impairment, contraproductief kunnen werken. Zijn argumentatie was dat de communicatie over deze methoden bij de patiënt kan leiden tot hyper vigilance (overmatige aandacht voor pijn) en verkeerde bewegingspatronen, die uiteindelijk chronische rugklachten tot gevolg kunnen hebben. Hij legde het CFT-model uit aan de hand van casuïstiek van een patiënt met chronische rugklachten en forse beperkingen en participatieproblemen. De behandelaspecten in deze casus bestonden uit aandacht voor beliefs, actieve coping stijl, Motivational Interviewing en training in mindfullnes en body movement, ook wel body schema retraining. MEER DAN STABILITEITSOEFENINGEN In een volle zaal hield dr. Annelies Pool een boeiend betoog aan de hand van casuïstiek. De onderbouwing ervan was tot stand gekomen door vier experts van Mediferia in Amersfoort: Annelies Pool, Diane Lee, Marieke Slieker en Britt Stuge. Uit de anamnese bleek dat de patiënt zwangerschapsgerelateerde klachten had. Tijdens de presentatie legde Pool de focus op de verschillen in de klachtenpresentatie van patiënten met pregnancy-related lumbopelvic pain (PLPP). De

IFOMPT-voorzitter Annalie Basson.

cent

ije Welkomstreceptie met het Painchaud Quartet.

vraag waarom de ene strategie oplossend werkt of juist contraproductief, was de leidraad van het betoog van Pool. Als basis voor deze aanpak koos ze voor de classificatie van O’Sullivan and Beales.4 De uitkomst van het betoog was dat noch mobilisatie noch stabilisatie tot klachtenvermindering hadden geleid als de focus alleen gelegen had op de klachtenpresentatie gerelateerd aan PLPP. Bij de patiënt bleek negatieve SI-provocatietests (Van der Wurf, Laslett) en goede contractie van de M. Transversusabdominus. Daarom concludeerden de experts dat een significant trauma van S3 in haar jonge jaren de oorzaak van de klachten was. De conclusie was dat niet alle patiënten met PLPP stabilisatieoefeningen nodig hebben. Als behandelaar moet je onderzoeken hoe de patiënt adapteert bij klachten met verschillende motorcontrolstrategieën. Ook moet de disfunctie van de bekkenbodem worden onderzocht door een gespecialiseerde collega. Pool raadt stabilisatieoefeningen aan bij toegenomen tonus van de bekkenbodemmusculatuur. Het is belangrijk je bewust te zijn van de beperkingen van wat we echt objectief kunnen waarnemen en meten. MULTIDIMENSIONEEL Een vijfdaags congres is te veel om samen te vatten. Rode draad was het multidimensionele karakter als voorwaarde om klachten te inventariseren. Op dit IFOMPT-congres was in de discussie te merken dat ook sprekers als O’Sullivan minder biomechanisch zijn gaan kijken naar patiënten met complexe rugklachten. Met de casuïstiek van O’Sullivan en Pool was een

Dr. David Butler (r), University of Queensland uit Australië. Dr. Stanley Paris, manueel therapeut (midden), nestor van de internationale gemeenschap van Manueel Therapeuten. De IFOMPT werd mede onder voorzitterschap van Stanley Paris in 1974 opgericht door Kaltenborn, Mailtland en Grieve.

paradigmaverschuiving waarneembaar van een zuiver biomechanisch (lees: lumbale functionele instabiliteit) naar een meer biopsychosociaal model. Ook andere sprekers, zoals de markante dr. David Butler van de University of Queensland uit Australië, pleitten voor een biopsychosociale benadering. De boodschap was vooral dat de kern gemist kan worden bij een al te mechanische benadering. De literatuurlijst staat op FysioNet, www.fysionet.nl. Huub Vossen PT, MMT is manueel therapeut en werkt bij Heliomare Revalidatie in Wijk aan Zee. Daarnaast is hij redacteur van de NVMT. Hij is bereikbaar via vossen.huub35@gmail.com.

Journal of Orthopedic & SportsPhysical Therapy (JOSPT) heeft een special uitgebracht met de keynote sprekers van het IFOMPT-congres (JOSPT 2012;42(10): 823-92).

NVMT | NEDERLANDSE VERENIGING VOOR MANUELE THERAPIE

S P E C I A L I S T E N K AT E R N

RECTIFICATIE In het maartnummer van het Specialistenkatern staat per abuis bij het artikel van de NVMT vermeld dat Ilse Swinkels-Meewisse senior onderzoeker is bij het NIVEL. Dit is echter haar naamgenoot.

Dr. Annelies Pool, lid van de Research group Musculo-skeletal System van Erasmus MC en senior onderzoeker van de afdeling Neuroscience Erasmus MC in Rotterdam.

The flying members of the NVMT. FysioPraxis | mei 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 51

07-05-13 10:32

NVFS | Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg

52 S p e c i a l i s t e n k at e r n

Aanbevelingen knierevalidatie

Werk eerst aan loopnormalisatie, dan pas aan kracht Eindelijk zijn de diagnostiek en behandeling van knieklachten wetenschappelijk onderbouwd in een richtlijn. Een zegen voor de kliniek want in de fysiotherapiepraktijk behoeft knierevalidatie meer expertise dan menigeen denkt. Een officiële richtlijn is het niet, de naam luidt voluit: Evidence Based Statement Knie: acute letsels, diagnostiek en aanbevelingen voor behandeling. Het is een leidraad voor het fysiotherapeutisch handelen bij patiënten met knieproblemen met een abrupt begin, ontstaan door een trauma. Tekst: Lidwien van Loon

De Evidence Based Statement (EBS-)Knie omvat alle intra-articulaire en capsulaire letsels en bandletsels inclusief recidiefletsels, en richt zich vooral op herstel van het looppatroon, de functionele stabiliteit en kracht. In de EBS – in de wandelgangen ‘richtlijn acute knie’ – wordt het diagnostische en therapeutische proces beschreven conform het methodisch fysiotherapeutisch handelen. De laatste punten en komma’s worden nu gezet en dan is de EBS voor iedere fysiotherapeut toegankelijk. Het gebruik wordt van harte aanbevolen. Vers letsel De EBS-Knie gaat over vers letsel, vertelt Frans Brooijmans. Hij is het brein en de motor achter

Letsels besproken in de EBS-Knie: • voorste kruisband (VKB) • achterste kruisband (AKB) • mediale collaterale ligamenten en posteromediale complex (MCL en PMC) • posterolaterale complex inclusief laterale collateral ligament (PCL en LCL) • meniscus • patella • kraakbeen/osteochondraalletsel (OCD) • gecombineerde letsels

de EBS en heeft het stokje overgenomen van aanjager Gerard Rondhuis, die ons helaas veel te vroeg ontviel. Door zijn plotselinge overlijden liet Gerard met zijn unieke expertise in knierevalidatie een gapend gat achter, dat nu eindelijk gedicht is. Kort gezegd beantwoordt de EBS vragen als: welke letsels kom je in de eerste twee weken na een trauma het meeste tegen, hoe kun je die juist diagnosticeren en welke tests zijn daarbij het meest betrouwbaar om te gebruiken? Moet je terugverwijzen of kun je al beginnen met revalideren? “Het letsel is sterk bepalend voor de vervolgstappen’, legt Brooijmans uit. ‘Bij een sec voorste kruisband zou je al kunnen beginnen met een revalidatietraject maar bij een trauma aan de achterste kruisband moet je terugverwijzen naar een specialist die de patiënt in het gips laat zetten zodat de band optimaal kan herstellen.” Geen kracht Werken met de EBS-Knie vergt ervaring om de aanbevolen tests goed te kunnen uitvoeren, stelt Brooijmans. “Daartoe moet je kennis hebben van klinische knietests en hun betrouwbaarheid. Ook moet je ze goed kunnen uitvoeren en interpreteren. Je moet er dagelijks mee werken. Dat lees je ook terug in de richtlijn van de orthopeden, namelijk dat de betrouwbaarheid van knieonderzoek gebaat is bij een geoefend onderzoeker.” “Je ziet bij knieletsels vaak een hydrops/ synovitis, beperkte beweeglijkheid, een slecht looppatroon, ook wel het ‘quadriceps avoidence gait pattern’ genoemd, en een reflexatrofie van het bovenbeen. Is krachttraining dan zinvol om verdere atrofie tegen te gaan? In de aanbevelingen voor behandeling van de EBS gaan we daar dieper op in.” Brooijmans legt uit dat het doel van de behandelingen in de acute fase is om de knie rustig te krijgen. “Dat doe je door de patiënt zodanig te belasten dat de knie wel beweegt, bijvoorbeeld door te gaan roeien, fietsen of op de crosstrainer, maar vooral niet warmer, pijnlijker en dikker wordt. Ook bevorder je met deze belastbaarheidsoefeningen de beweeglijkheid van de knie. Ontwikkelt de mobiliteit zich onvoldoende, dan kun je eventueel passieve mobilisaties toepassen om met name de extensie te bevorderen. Lichte mobilisatie maakt de knie rustig.”

Hij vult aan: “Dat het bovenbeen dun wordt, betekent niet dat je op kracht moet gaan trainen. Dat is namelijk funest, dat is ook wetenschappelijk bewezen. Kracht is contra-geïndiceerd, het maakt de knie weer onrustig, je wakkert als het ware de hydrops/synovitis weer aan. Kortom, bevorder een actief dynamisch looppatroon.” Loopnormalisatie prioriteit Zorg voor een goede range of motion en een goed looppatroon, is de aanbeveling van de EBS. “Dat maakt de kans op arthrofibrose, dat zijn verklevingen na de operatie, kleiner dan 1 procent. Dus als fysiotherapeut speel je zowel voor als na de operatie een belangrijke rol in het herstel van de patiënt”, zegt Brooijmans. “Onderzoek toont aan dat fysiotherapeuten de knie optimaal kunnen voorbereiden op de operatie. Maar dan moeten ze niet meteen met kracht gaan trainen. Dat is een fout die veel fysiotherapeuten helaas maken. Bij meniscusletsel, VKB-ruptuur, letsels van de posteromediale en posterolaterale hoek (graad I en II) moet er eerst gewerkt worden aan een rustige knie, een goede range of motion en een goed looppatroon voordat men alleen al denkt aan kracht. Is de knie eenmaal rustig, dan kan pas beoordeeld worden of opereren nog aan de orde is. De EBS bevat een zeer uitgebreide wetenschappelijke onderbouwing.” In de EBS-Knie pleit men ervoor dat de fysiotherapeut zich eerst richt op loopnormalisatie en later pas op kracht. Voor een goed looppatroon is vooral extensie van belang, de knie moet tijdens het lopen gestrekt worden. Blijft de bovenbeenspier aangespannen, dan wordt druk op het gewricht onderhouden. Dat leidt tot een vicieuze cirkel. Brooijmans: “Je vermindert de druk tussen boven- en onderbeen door de knie goed te strekken tijdens het lopen. De crux zit ‘m dus niet in kracht maar in een rustige knie dankzij een goed looppatroon. Helaas wordt loopscholing maar door weinig fysiotherapeuten toegepast als de belangrijkste interventie bij een acute knie.” Nieuwe diagnostiek Volgens Brooijmans worden in de praktijk zowel door fysiotherapeuten als specialisten de soorten knieletsels onvoldoende onderkend. “Daar is echt meer inzicht voor nodig”, zegt hij. “Ook

FysioPraxis | mei 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 52

07-05-13 10:32

ontbreekt het vaak aan kennis over het goed opbouwen van een belastbare knie. Bij een dikke knie aan kracht gaan denken, is echt uit den boze.” “Voor de meeste fysiotherapeuten is de diagnostiek van het posteromediale en posterolaterale complex nieuw. Het is voor veel fysiotherapeuten ook nieuw dat een achterste kruisband in het gips kan herstellen. Zou je zo’n achterste kruisband niet gipsen, dan is de kans groot dat die functioneel instabiel wordt. Dan moet er geopereerd worden en dat is heel ingrijpend. In de kliniek is men helaas niet met alle letsels bekend. Daardoor herkent men ook veel niet. Ingrijpende interventies zijn te voorkomen door goede diagnostiek. De EBS voorziet daarin.”

Frans Brooijmans meet de extensie.

Een net geopereerde VKB.

Brooijmans meet de flexie.

Ontstaansgeschiedenis Het verschijnen van de EBS heeft even op zich laten wachten. Dat komt aan ene kant door de enorme hoeveelheid literatuur die er over acute knieletsels geschreven is. Het duurt even voordat je die allemaal bestudeerd hebt. Aan de andere was er het droevige overlijden van inspirator Gerard Rondhuis. Als fysiotherapeut was hij in de zeventiger jaren betrokken bij het ontwikkelen van revalidatiebeleid rondom de eerste voorstekruisbandoperaties die dr. Hermans in Hilversum uitvoerde. Het opvolgen van zo’n boegbeeld kostte even tijd. Inmiddels zijn de bakens verzet en is de werkgroep KNGF-richtlijn Acute Knie gaan samenwerken met de werkgroep KNGF Evidence Based Statement Revalidatie na Voorstekruisbandreconstructie, uitgevoerd door het Lectoraat Muskuloskeletale Revalidatie van de HAN. Hierdoor hoefden alleen nog de aanbevelingen aan het papier te worden toevertrouwd. Het KNGF werkt steeds vaker met een EBS in plaats van tijdrovende en daardoor kostbare richtlijnen. Door deze samenwerking is er nu voor het werkveld een EBS beschikbaar voor de acute knie met diagnostiek conform de richtlijn Orthopedie en voorstellen voor behandeling, naast een EBS VKB-revalidatie. Oefening baart kunst ‘‘Als ik cursussen geef, zie ik dat het klinisch testen van knieën en het kunnen interpreteren van de bevindingen toch een kunst is”, zegt Brooijmans. “Zeker gezien de nieuwe ontwikkelingen wat betreft het posteromediale en posterolaterale complex. Wat je niet kent, zie je niet. Geoefend onderzoek is moeilijk en vergt ervaring. Daarvoor moet je minstens elke week een paar knieën vasthouden en testen. Zo zijn de consequenties voor een gemist posterolateraal letsel in combinatie met een VKB-letsel dat

De werkgroep KNGF Evidence Based Statement Revalidatie na voorstekruisbandreconstructie bestaat uit: • Nicky van Melick • Camille Meeter • Tony van Tienen • Frans Brooijmans • Robert van Cingel • Wim Hullegie • Erik Hendriks De werkgroep KNGF-richtlijn Acute Knie bestaat uit: • Frans Brooijmans • Ton Lenssen • Igor Tak • Karin Neeleman • Rob Janssen • Wim Hullegie • Erik Hendriks

de gereconstrueerde VKB in deze knie vaak na enkele jaren faalt en weer scheurt. De nieuwe VKB kan de te grote speling niet opvangen en wordt zo te zwaar belast. Deze letsels worden nog vaak gemist. Daarom besteden we er in de EBS zo veel aandacht aan. Uren hebben we daarvoor achter de snijtafel gezeten om de ontwikkelingen op de voet te kunnen volgen en zelf te begrijpen.” Brooijmans raadt alle collega’s aan de EBS eigen te maken. “De EBS gaat in de praktijk echt het verschil in diagnostiek maken. Ga ermee aan de slag. Oefening baart kunst. De patiënt zal je er dankbaar voor zijn.”

NVFS | Nederlandse Vereniging voor Fysiotherapie in de Sportgezondheidszorg

S p e c i a l i s t e n k at e r n

Lidwien van Loon is journalist en communicatietrainer bij Van Loon Communicatie Coaching. Ze is bereikbaar via lidwien@vanlooncommunicatiecoaching.nl.

Een interessant artikel over kniediagnostiek is te vinden op www.physios.nl (nummer 1, maart 2011). Daarin wordt de vraag ‘Kan de fysiotherapeut acute knieletsels adequaat diagnosticeren?’ volmondig met ‘ja’ beantwoord.

FysioPraxis | mei 2013

SPECIALISTENKATERN.indd 53

07-05-13 10:32

(advertorial)

Steeds sterkere academische inbedding van manuele therapie We spreken Karel Opraus een paar weken nadat de Master Manuele Therapie van Hogeschool Rotterdam Transfergroep opnieuw NVAO geaccrediteerd is. “Ik zie het als een bevestiging van het feit dat we goed bezig zijn. Docententeam en management spannen zich voortdurend in om kwaliteit van onderwijs te borgen en via kwaliteitscycli verder te optimaliseren. Dit kan alleen als je als opleiding beschikt over een betrokken groep docenten. Alle docenten zijn praktiserend manueeltherapeut met opgebouwde expertise, zijn didactisch onderlegd en bestrijken met elkaar alle kerncompetenties. Daar waar we het curriculum nog verder kunnen verrijken trekken we externe deskundigen aan. Dit jaar doceren (internationale) gastdocenten de laatste ontwikkelingen op het gebied van (positie)duizeligheid en schouder- en neurochirurgie.”

Manuele therapie beweegt zich mee met het zorglandschap Het Rotterdamse curriculum Manuele Therapie is opgebouwd vanuit een moderne, internationaal gedeelde visie op menselijke gezondheid. “De gezondheidsproblemen waar manueeltherapeuten mee worden geconfronteerd zijn voornamelijk klachten over pijn. Pijnklachten zijn meerdimensionaal, dus moet manueeltherapeutische hulpverlening dat ook zijn”, zegt Opraus. Het moet gericht zijn op het analyseren van persoonlijke problemen en voortdurend rekening houden met een vaak complexe samenhang van biomedische, psychologische en sociologische elementen. “Het is en blijft een prachtig vak, een prachtige mix van mensgericht zijn en technische skills”. Naast het optimaliseren van interne processen richt de opleiding zich ook op externe ontwikkelingen. Door de ‘vermastering’ en de steeds sterkere academische inbedding belandt de beroepsgroep in een volgende fase. De master manueel therapeut moet binnen de eerstelijnszorg steeds meer ‘de spin in het web’ worden bij voor de eerstelijngezondheidszorg typerende gezondheidproblemen van pijn en ontwrichting in het bewegen. Vaak

•FP-05 advertenties.indd 8

zijn terug te voeren naar disfunctioneren van het musculoskeletale systeem. Mede door de dubbele vergrijzing en onze westerse levensstijl groeit deze patiëntencategorie nog steeds. Karel Opraus: ”Wij moeten de grenzen van ons professionele domein bewaken en indien nodig op horizontaal niveau (leren) samenwerken met andere hulpverleners. Daarbij is transparantie het motto. “Maak inzichtelijk naar zorgprofessionals, zorgverzekeraars en (lokale) overheden wat je doet en waarom. Juiste wederzijdse verwachtingen zijn cruciaal. Zo kunnen we vernieuwend verbinden en verbindend vernieuwen.”

Ambitie is om de kloof met het universitaire niveau te verkleinen De manuele therapie bevindt zich in een dynamische zorglandschap, de opleiding beweegt daarin mee. Enerzijds stemmen we ons curriculum af op het NVMT beleid die als vakbeweging de maatschappelijke context van het vak beheert, anderzijds laten we ons leiden door het BCP, de IFOMT criteria en NVAO standaarden. Zo onderhouden we een nauwe relatie met het werkveld in zijn volle breedte. Ook de student wordt uitgedaagd ontwikkelingen in de zorg te volgen. “Het zorglandschap verandert voortdurend, daarom hebben we voor onze studenten de managementlijn verbeterd, zodat je als manueel therapeut je beter kunt

Karel Opraus is gezondheidswetenschapper en orthopedisch manueel therapeut met als aandachtgebied kaakfysiotherapie. Daarnaast is hij werkzaam bij Hogeschool Rotterdam Transfergroep als programmaleider van de Master Manuele Therapie.

onderscheiden tussen je concurrenten op de zorgmarkt. We zorgen ervoor dat je als zorgondernemer een kritische blik naar binnen en naar buiten kunt werpen om je praktijk te positioneren.” De Master Manuele Therapie heeft sterke banden met het Erasmus Medisch Centrum. De studenten doen daar zelfstandig onderzoek. De ambitie is om daarmee te groeien en de kloof met het universitaire niveau te verkleinen. Maar eenvoudig is het niet, er is nog een weg af te leggen. Als Hogeschool Rotterdam Transfergroep hebben we de verantwoording om studenten daartoe uit te rusten. Karel Opraus tot slot: ‘Mede door de kleinschaligheid zie ik dat alle docenten goed contact hebben met de studenten en altijd aanspreekbaar zijn, feedback is altijd mogelijk, de lijnen zijn en blijven kort”.

Kijk op Transfergroep.nl/mmt voor meer informatie over de opleiding Master Manuele Therapie. Of bel 010 - 794 68 00.

06-05-13 10:02

Agenda MEi 2013

15 juni

plenaire lezingen wordt onder meer aandacht

30 mei-1 juni

HALYNeD symposium

besteedt aan demografie, prevalentie en comor-

1st World Congress on Pelvic Pain

Healthy Active Living for Youth with Neuromo-

biditeiten. Deskundigen gaan in op fysiologische

Er zal een plenaire bijeenkomst zijn met lezingen,

tor Disability (HALYNeD)

achtergronden, trainingsleer en de zorg rondom

State of the Art en posterpresentaties.

Hoe kunnen we de conditie en fysieke activiteit

obesitas. Ook staan interessante workshops op

Locatie: Beurs van Berlage, Amsterdam

verbeteren bij rolstoelgebonden kinderen met

het programma.

Inlichtingen: www.pelvicpain-meeting.com

neuromotorische beperking? Kinderen met chro-

Locatie: ‘Drakenburg’, Baarn

nische aandoeningen hebben een groter risico op

Inlichtingen: www.fysionet.nl

juni 2013

een inactieve leefstijl. Hierdoor zijn ze minder fit en gezond. Vooral rolstoelgebonden kinderen met een

30 oktober

7 juni

neuromotorische beperking lopen een groot risico

NVRF Congres

NVFK Voorjaarscongres: ‘De nieuwe

op een inactieve leefstijl. HALYNeD heeft als doel

Op 30 oktober wordt voorafgaand aan de Algemene

generatie…!’

een beweeginterventie op maat te ontwikkelen om

Ledenvergadering een lezingenprogramma

De maatschappij verandert snel en vraagt ook van

duurzame gedragsverandering te bevorderen bij

georganiseerd. De bijeenkomst start om 18.30 uur.

de kinderfysiotherapeut de nodige aanpassingen.

rolstoelgebonden kinderen met neuromotorische

Informatie over het programma en de sprekers

We nemen kennis van nieuwe onderzoeks- en be-

aandoeningen. Zo kunnen deze kinderen beter deel-

wordt op een nader tijdstip bekendgemaakt.

handelmethoden en moeten ons deze eigen maken

nemen aan sporten spelactiviteiten als onderdeel

Locatie: Hoofdkantoor KNGF, Amersfoort

door het volgen van cursussen en workshops. We

van hun dagelijkse leven.

Inlichtingen: www.fysionet.nl

leren virtueel te communiceren en maken gebruik

Locatie: Faculteit Gezonheidszorg,

van een elektronisch patiënten dossier. We moeten

Hogeschool Utrecht

wennen aan het intensieve raadplegen van internet

Inlichtingen: www.halyned.hu.nl

december 2013 14 december

door patiënten, verwijzers en collega’s, en het overdragen van allerlei informatie via de elektronische

21 juni

2e Nationaal congres Elastisch Tapen

weg. Deze veranderingen staan bol van de uitda-

DigitaleZorgEvent

Het programma van het congres is in

gingen en kansen, en uiteraard ook bedreigingen;

Het DigitaleZorgEvent is een initiatief van BSL en

voorbereiding. Meer informatie volgt als het

daar willen we samen de schouders onder zetten.

patiëntenfederatie NPCF in samenwerking met

programma definitief is.

Locatie: De Nieuwe Buitensociëteit, Zwolle

het Trimbos instituut. Het Event is ontwikkeld voor

Locatie: Gelderland

Inlichtingen: http://nvfk.fysionet.nl/congressen.html

patiënten en zorgprofessionals en alle consumenten

Inlichtingen: Bohn Stafleu van Loghum,

in Nederland omdat uiteindelijk iedereen vroeg of

www.cursussenencongressen.nl

13 juni

laat met zorg te maken krijgt. Het DigitaleZorgEvent

Symposium ‘Oncologie in Perpectief -

is een uniek evenement waarbij het ‘ervaren’ van

100 jaar grensverleggend’

digitale zorgtoepassingen centraal staat en wordt

Op donderdag 13 juni 2013 organiseert het Antoni

gecombineerd met praktische kennissessies. Uniek

van Leeuwenhoek voor het negentiende achtereen-

ook omdat patiënten en zorgverleners samen op

MEi 2013

volgende jaar een symposium over ontwikkelingen

ontdekkingsreis gaan. U kunt digitale zorg zelf ter

23-26 mei

in de oncologische zorg voor verpleegkundigen

plaatse zien, doen en beleven door het volgen van

4th International Congress on Neuropathic Pain

en paramedici. Het thema van het symposium is

workshops, sessies en lezingen. Vier hoofdthema’s:

Topics covered will feature the most up-to-date

‘100 jaar grensverleggend’. Tijdens het symposium

1. Digitale zorg en uw gegevens; 2. Digitale zorg zelf

information and developments in the understanding

wordt teruggeblikt op de afgelopen 100 jaar in de

doen; 3. Digitale zorg samen doen; 4. Digitale zorg

and care of patients with neuropathic pain.

oncologie is er veel aandacht voor de hedendaagse

2025. Slimmere zorg, dat doet u samen! Kom dus

Locatie: Toronto, Canada

ontwikkelingen op dit gebied en aan het einde van

met uw patiënt naar het DigitaleZorgEvent. Als u

Inlichtingen: www.neupsig.org, www.kenes.com/

de dag vindt een kijkje in de toekomst plaats.

samen inschrijft, heeft u beiden gratis toegang.

neupsig

Locatie: Theater/Congrescentrum De Meervaart

Locatie: Jaarbeurs Utrecht

in Amsterdam-Osdorp

Inlichtingen: www.event.digitalezorggids.nl

Inlichtingen: www.avl.nl/symposium-oncologiein-perspectief-2013

OKTOBER 2013

BUITENLAND

OKTOBER 2013 9-12 oktober EFIC Congress: Pain in Europe VIII

14 juni

17 oktober

The EFIC will announce more details and

Congres Lage rugpijn

Regionaal symposium ‘Maak je niet dik!’

information on how to register et cetera closer

De laatste kennis en inzichten over het beloop van

(Midden Nederland)

to the actual date.

de klachten, de waarde van diagnostische testen

Binnen onze samenleving en de praktijk krijgen we

Locatie: Florence, Italië

en de (kosten)effectiviteit van bestaande en nieuwe

als fysiotherapeut steeds meer te maken met de

Inlichtingen: www.efic.org

behandelingen.

welvaartsziekte obesitas. Omdat deze groep pa-

Locatie: Jaarbeurs Utrecht

tiënten een specifieke aanpak vraagt en deze ziekte

Inlichtingen: www.bsl.nl/lagerug

vaak onderbelicht blijft, willen wij u graag informeren over de laatste stand van zaken. In een drietal

■ Nieuw toegevoegde evenementen

FysioPraxis | mei 2013

AGENDA.indd 55

07-05-13 11:14

Advertorial

SELECTION MED, SELECTION SELECTIONMED, MED, INNOVATIE VOORREVALIDATIE REVALIDATIEEN ENSPORT SPORT INNOVATIE INNOVATIEVOOR VOOR REVALIDATIE EN SPORT Selection MEDisis isdede demeest meestuitgebreide uitgebreide medische lijn welke voldoet aan Europese richtlijnen. Selection medische lijn welke voldoet aan Europese richtlijnen. SelectionMED MED meest uitgebreide medische lijn welke voldoet aan Europese richtlijnen. lijnisis isontwikkeld ontwikkeldvoor voorhet hetuitvoeren uitvoeren van krachttraining het gebied van revalidatie DeDe van krachttraining op het gebied van revalidatie en Delijn lijn ontwikkeld voor het uitvoeren van krachttraining opop het gebied van revalidatie enen sport enbiedt biedtveiligheid veiligheidenen envariatie variatie aan personen met verschillende lichamelijke condities. sport aan personen met verschillende lichamelijke condities. sportenen biedt veiligheid variatie aan personen met verschillende lichamelijke condities.

SELECTIONMED MED SELECTION SELECTION MED INDE DEPRAKTIJK PRAKTIJK ININ DE PRAKTIJK

Kruijdenberg Kruijdenberg Kruijdenberg centrum voor fysiotherapie en fysiofit, centrum voor centrum voorfysiotherapie fysiotherapieen en fysiofit, fysiofit, Alphen aan den Rijn Alphen aan Alphen aanden denRijn Rijn KasperKruijdenberg, Kruijdenberg, Kasper Kasper Kruijdenberg, eigenaar enfysiotherapeut. fysiotherapeut. eigenaar eigenaar enenfysiotherapeut.

Lagebelasting belastingenenverstelbaarheid verstelbaarheid Lage verstelbaarheid Lage belasting De Selection Med apparatuur biedt DeSelection Selection Med biedt de De Medapparatuur apparatuur biedt de mogelijkheid om te werken met mogelijkheid om te werken met een de mogelijkheid om te werken met eenzeer zeerlage lagebelastingintensiteit, belastingintensiteit, zeer lage belastingintensiteit, waareen door de apparatuur al vroeg invroeg het waardoor apparatuur waardoor dede apparatuur alal vroeg behandeltraject ingezet kan worden. in het behandeltraject ingezet kan in het behandeltraject ingezet kan De verstelbaarheid van de apparatuur worden. verstelbaarheid vande de worden. DeDeverstelbaarheid van zorgt ervoor dat we de belasting kunapparatuurzorgt zorgtervoor ervoordat datwe wede de apparatuur nen afstemmen op de specifieke spierbelasting kunnen afstemmen op de belasting afstemmen op de groep diekunnen we willen trainen. Hierdoor specifieke spiergroep die we willen specifieke spiergroep die we willen kan compensatiemechanisme worden trainen. Hierdoor kan compensatietrainen. Hierdoor kan compensatievoorkomen. mechanisme worden voorkomen. mechanisme worden voorkomen.

Deze vooruitstrevende vooruitstrevende praktijk Deze richt Deze vooruitstrevendepraktijk praktijk richt voornamelijk zich voornamelijk op sportzich op sportgerelateerricht zich voornamelijk op sportgerelateerde klachten. “We voeren de klachten.klachten. “We voeren gerelateerde “Webelastbaarvoeren belastbaarheidstrainingen uit sportin de Breed inzetbaar heidstrainingen uit in de grote belastbaarheidstrainingen uit in de Breed inzetbaar grotewelke sportzaal welke isTechnogym voorzien Bij deinzetbaar keuze voor onze trainingsapzaal is voorzien grote sportzaal welkevan is voorzien Breed Bij de keuze voorweonze trainingsapvan Technogym apparatuur met enparatuur hadden eentrainingsapaantal speapparatuur met enkele toestellen van Bij de keuze voor onze van Technogym apparatuur met enparatuureisen; hadden we een aantalmoet spekeleSelection toestellen deOnze Selection Med paratuur cifieke de apparatuur de Medvan Line. sportspehaddende weapparatuur een aantal spekele toestellen van de Selection Med cifieke eisen; moet cifieke trainingen vinden plaatstraininin een gemakkelijk instapbaar zijn en de Line. Onze sportspecifieke cifieke eisen; instapbaar de apparatuur moet Line. Onze sportspecifieke trainingemakkelijk zijn vanuit en de simpel te verstellen openketen En openketen uiteindelijk gewichten gen vindensportzaal. plaats in een gemakkelijk instapbaar zijn en de gen vinden plaats in een openketen gewichten simpelVoor te verstellen vanwerkhouding. de belastbaarzal de herstelde patiënt zijn laatste sportzaal. En uiteindelijk zal de her- de simpel verstellen vansportzaal. Enafronden uiteindelijk zaltrainingen de her- gewichten uit de werkhouding. Voor de belastheidsfase van de te orthopedische patrainingen op het kunstgras stelde patiënt zijn laatste uit de werkhouding. Voor de belaststelde trainingen vinden wijvan hetde belangrijk dat de of depatiënt atletiekbaan van de praktijk. baarheidsfase orthopedische afronden op zijn het laatste kunstgras of de“ at- tiënt baarheidsfase van de orthopedische aanvangsweerstand zo laag mogelijk Binnen de praktijk wordt het compeafronden op het kunstgras of de atpatiënt vinden wij het belangrijk dat letiekbaan van de praktijk. “ patiënt vinden wij het belangrijk dat in te stellen is. Echter, is het voor onze tentiegericht werken toegepast, waarletiekbaan vanpraktijk de praktijk. Binnen de wordt“ het com- de aanvangsweerstand zo laag moaanvangsweerstand zo laagdat belangrijk de bij dedefysiotherapeuten gebaseerd gelijk in tepatiënten stellen is. Echter, ismohet Binnen praktijk wordt com- desportende petentiegericht werken het toegepast, te trainen spiergroep specifiek kan op hun specialisme in verschillende gelijk in te stellen is. Echter, is het petentiegericht werken toegepast, waarbij de fysiotherapeuten geba- voor onze sportende patiënten beworden belast. Med bood subteams werken. Dit zorgt voor meer voor onze sportende patiënten belangrijk dat deDe teSelection trainen spiergroep waarbij de fysiotherapeuten gebaseerd op hun specialisme in verons deze drie mogelijkheden, hierdoor expertise in bepaalde bewegingspro- langrijk datkan de te trainen spiergroep worden belast. De Seseerd op hunsubteams specialisme in ver-Dit specifiek schillende werken. was de keuze makkelijk. blemen en meer intercollegiale samen- specifiek kan worden belast. De lection Med bood ons deze drie Semoschillende subteams werken. Dit zorgt voor meereen expertise in bepaalwerking binnen casus. lection Med bood ons deze drie mogelijkheden, hierdoor was de keuze zorgt voor meer expertise in de bewegingsproblemen enbepaalmeer inmakkelijk. hierdoor was de keuze Ferry Verheij de*foto’s: bewegingsproblemen en meer in- gelijkheden, tercollegiale samenwerking binnen tercollegiale een casus. samenwerking binnen makkelijk. TECHNOGYM BENELUX een casus.63Verheij *foto’s: Ferry Essebaan - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel: +31 (0) 10 - 422 32 22 Fax: +31 10 - 422 25 68 - Email: info_blx@technogym.com *foto’s: Ferry(0) Verheij

TECHNOGYM BENELUX Essebaan 63 - 2908 LJ Capelle aan den IJssel - Tel: +31 (0) 10 - 422 32 22 TECHNOGYM BENELUX Fax: +3163 (0)- 2908 10 - 422 25 68 - aan Email: Essebaan LJ Capelle deninfo_blx@technogym.com IJssel - Tel: +31 (0) 10 - 422 32 22 Fax: +31 (0) •FP-05 advertenties.indd 9 10 - 422 25 68 - Email: info_blx@technogym.com

Revalidatietrajecten Revalidatietrajecten Revalidatietrajecten Wijgebruiken gebruikende deSelection SelectionMed MedtoetoeWij gebruiken Selection Wij Med stellennu nual enigetijd tijdin inrevalidatierevalidatiestellen nu alalenige enige tijd in revalidatiestellen trajecten. In de beginfase metname name trajecten. In de beginfase met name trajecten. In de beginfase met voor het herwinnen van neuromusvoorhet hetherwinnen herwinnenvan vanneuromusneuromusvoor culaire controle en het behalen culaire controle en het behalen van culaire controle en het behalen van van homeostasis. Vervolgens werken we homeostasis. Vervolgens Vervolgens werken werken homeostasis. aan belastbaarheidsopbouw totdat totde weaan aanbelastbaarheidsopbouw belastbaarheidsopbouw we totpatiënt in staat is om over te gaan naar datde depatiënt patiëntininstaat staatisisom omover overte te dat losse oefeningen met eigen gewicht. gaan naar losse oefeningen met eigaan naar losse oefeningen met eiWe patiënt ook in latere fases genkunnen gewicht. We kunnen patiënt ook gen We kunnenlaten patiënt ook nog gewicht. op de apparatuur trainen in latere fases nog op de apparatuur in latere fases nog op de apparatuur (zoals met snelheid en explosiviteit). laten trainen (zoals met snelheid Zeker als je onder vermoeidheid nog op laten trainen (zoals met snelheid en veilige explosiviteit). Zeker als je onder een en kwalitatieve manier met en explosiviteit). Zeker als je onder vermoeidheid nog op een veilige en snelheid wilt werken, merken we dat vermoeidheid nog op een veilige en kwalitatieve manier met snelheid de Selection Med sterke meerwaarde kwalitatieve manier met snelheid wilt werken, merken we dat de Selecbiedt. wilt werken, merken we dat de Selection Med sterke meerwaarde biedt. tion Med sterke meerwaarde biedt. In een teruglopende markt is het In een belangrijker teruglopende is het steeds ommarkt onderscheiIn een teruglopende markt is het dend te zijn als praktijk. heldere steeds belangrijker om Een onderscheisteeds belangrijker om onderscheivisie eenals duidelijke denden te zijn praktijk. herkenbaarEen heldere dend te zijn als praktijk. Een heldere heid van deze visie heeft ons geholpen visie en een duidelijke herkenbaarvisie en duidelijke herkenbaaronze door te zetten. Door Seheid groei vaneen deze visie heeft onsde gehollection Med toestellen is het ook voor heid van deze visie heeft ons geholpen onze groei door te zetten. Door onze patiënt duidelijk welke is wijze pen onze groei doortoestellen teopzetten. Door de Selection Med het wij ons onderscheiden ten opzichte de Medpatiënt toestellen is het ookSelection voor onze duidelijk op van de apparatuur in bijvoorbeeld een ook voor onze patiënt duidelijk op welke wijze wij ons onderscheiden reguliere sportschool.

welke wijze wijvan onsdeonderscheiden ten opzichte apparatuur in ten opzichte van de apparatuur in bijvoorbeeld een reguliere sportbijvoorbeeld een reguliere sportschool. school. Compliant EEC 93/42 Directive

Compliant EEC 93/42 Directive

www.technogym.com

Compliant EEC 93/42 Directive

www.technogym.com www.technogym.com 06-05-13

10:03

Vraag en aanbod

Vraag & Aanbod Aangeboden Monark 828E ergometer testfiets. Voor Noorse medische trainingstherapie:schuine plank met wielen en acc,kubuskussen.Zweedse bank 2 mtr, wandrek 238 cm hoog en 96 cm br,2 delige behandelbank,niet in hoogte verstelbaar,rollen en kussens,stepbankje en klein oefenmateriaal.2 oefenmatjes. tel:0617477808 Vanwege mijn aankomende pensioenleeftijd bied ik mijn praktijk voor Thuiszorgfysiotherapie in Driebergen ter overname aan.De praktijk is vooral geschikt voor solist met ruime ervaring en natuurlijk, met veel affiniteit voor de ouder wordende mens.De praktijkkosten zijn laag, groeimogelijkheden aanwezig en de omzet is voldoende om er goed van te leven.Belangstelling? Ed Laagewaard M 06-209 202 53 Wegens pensionering, middelgrote praktijk met personeel op 2 locaties en div. specialisaties. Gevestigd in de Zaanstreek o.a. in gezondheidscentrum. Wij zoeken een inspirende praktijkhouder(s), manueel therapeut (i.o.) met bereidheid multidisciplinair samen te werken. Overname eind 2013/begin 2014. Overnamesom op normaal gebruikelijke voorwaarden overeen te komen. Info: p.rakke@vvaa.nl 06-53397770

ter overname aangeboden in verband met pensionering: goedlopende fysiotherapie praktijk met praktijk pand voor 1-2 fte met u.s.p. ‘s in een leuke wijk in den Haag. info: e.van.haperen@vvaa.nl Een Fitness/Paramedischcentrum van 500m2 met prachtige oefenzaal. De praktijk bestaat uit 3 behandelkamers.De apparatuur is van Technogym.Het centrum is gericht op revalideren,fitness en groepslessen.Het betreft een huurpand met zeer lage lasten.Het bedrijf is nog steeds groeiende en is voor de juiste ondernemer een prachtige zaak.!!Hierdoor een zeer rendabel bedrijf. Voor inl. brieven onder nr Brieven onder nummer FP02325

problematiek, voetreflexmassage en Qi-Gong. Samenwerken in een maatschap is mogelijk. Voor nadere informatie: www.fysio-fischer.de . E-mail: b.fischer@fysiofischer.de tel: 00492838-96558 Miv. 1 sept. zoeken wij een ondernemende collega m/v voor 3-4 dgn p. wk. Voorkeur gaat uit naar een MT of MT i.o. Of bekkentherapeut. Het is onze intentie, dat deze collega binnen 3 jr deel uitmaakt van de maatschap. In onze praktijk zijn nu 3 maten en 3 mw werkzaam, waarvan o.a. 2 MT en KF. Uw sollicitatie + CV graag binnen 14 dg na dato richten aan info@julianadorp.nl t.a.v. Tim Hulskamp.

Gevraagd Heb je minimaal één trap Mobilizing Awareness gevolgd bij Servaas Mes? Start dan de cursus Bewust Beter Bewegen in jouw praktijk. Kijk op www.bewustbeterbewegen.nl. Cursusmateriaal en cursusopzet zijn verkrijgbaar. Informatie bij Hans Kropman, info@beterbewegen.nl

Personeel gevraagd Gezocht in kleine praktijk in Geldern, Duitsland een fysiotherapeut /oedeemtherapeut. Zelf ben ik gespecialiseerd in kinderfysiotherapie, bekkenbodem-

Deze advertentierubriek is alleen voor KNGF-leden. Ga voor het plaatsen van een advertentie in de rubriek Vraag & Aanbod naar FysioNet, www.fysionet.nl > inloggen > Producten & Diensten > FysioPraxis > Vraag & Aanbod. Reactie onder nummer (linksboven op envelop) kunt u sturen naar: Bohn Stafleu van Loghum, FysioPraxis, Afdeling Vraag & Aanbod, t.a.v. Eleonora Smit, Postbus 246, 3990 GA Houten. Wanneer u nog vragen heeft, kunt u contact opnemen met e.smit@bsl.nl.

ADVERTENTIE

FysioPraxis | mei 2013

FP 05 V&A.indd 57

06-05-13 09:59

VRAAG EN AANBOD

VRAAG & AANBOD Voorheen Astma Fonds

De beste zorg voor longpatienten In Nederland zijn ruim één miljoen mensen met een chronische longziekte. Het Longfonds zet zich voor hen in, want longen zijn van levensbelang. Wij strijden voor gezonde longen en tegen chronische longziekten.

Voorheen Astma Fonds

Astma, en wat nu?

heeft Mijn kind nu? astma, wat dlid

C PD, CO en wat nu?

lid

lid men p: t met s op: onds fonds fonds

min)

ds.nl

V30/01.13

s op: onds fonds fonds

ds.nl

V31/01.13

Als zorgverlener geeft u zorg aan chronische longpatiënten. Hen voorzien van waardevolle informatiee over hun ziekte is daarin belangrijk. Het Longfonds helptt u daarbij, met voorlichtingsmaterialen die u gratis kunt bestellen via onze website. longfonds.nl/bestellen

volg ons op: @longfonds facebook.com/longfonds youtube.com/longfonds

longfonds.nl

COLOFON VA K I N F O R M AT I E V O O R D E F Y S I O T H E R A P E U T FysioPraxis is het officiële tijdschrift van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF) en verschijnt 12 keer per jaar. UITGEVER

Karin Linden Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2, 3994 AK Houten Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 38 05 E: k.linden@bsl.nl I: www.bsl.nl REDACTIEADRES

Bohn Stafleu van Loghum Postbus 246, 3990 GA Houten T: (030) 638 37 43 E: s.hoevers@bsl.nl EINDREDACTIE

Suzet Hoevers E: s.hoevers@bsl.nl

REDACTIE

ABONNEMENTEN NIET-KNGF LEDEN

Adri Apeldoorn Saskia Bon (hoofdredacteur) Karin Haks Lidwien van Loon (Specialistenkatern) François Maissan Caroline Speksnijder

Een abonnement (incl. verzend- en administratiekosten) op FysioPraxis voor particulieren kost per jaar € 106,00 en niet-leden buitenland € 131,00 (prijswijzigingen voorbehouden). Abonnementen kunnen op iedere gewenst moment worden aangegaan. Een abonnement wordt eenmaal per jaar bij voorfacturering voor het aankomend jaar berekend en belast. Beëindiging van het abonnement is mogelijk op elk moment in het jaar, met inachtneming van een maand opzegtermijn. Indien u uw abonnement wilt stopzetten, vindt verrekening plaats met eventueel reeds betaald abonnementsgeld. U betaalt dan alleen voor de maanden waarin u abonnee bent geweest en eventueel teveel betaald abonnementsgeld wordt aan u gecrediteerd.

ADVERTENTIES

Bohn Stafleu van Loghum, advertentietarieven op aanvraag Bas de Wit T: (030) 638 38 24 E: b.dewit@bsl.nl Jan Peterson T: (030) 638 39 76 E: j.peterson@bsl.nl I: www.bsl.nl/adverteerders Eleonora Smit T: (030) 638 37 04 E: e.smit@bsl.nl

REDACTIERAAD

ABONNEMENTEN / ADRESWIJZIGINGEN

Gaston Melis, (1967) communicatie

KNGF, Postbus 248, 3800 AE Amersfoort T: (033) 467 29 00 E: ledenadministratie@kngf.nl

ADRESWIJZIGING NIET-KNGF LEDEN

Bij wijziging van de tenaamstelling en/of het adres: adreswikkel met de gewijzigde gegevens opsturen naar het KNGF.

de inhoud van de door hen geschreven artikelen en het KNGF voor het verenigingsnieuws. AUTEURSRECHT

©2013 KNGF. Artikelen mogen alleen worden overgenomen en/of vermenigvuldigd, op welke wijze dan ook, na schriftelijke toestemming van het KNGF of Bohn Stafleu van Loghum en met bronvermelding. BLADCONCEPT

Bohn Stafleu van Loghum VORMGEVING

Onnink Grafische Communicatie BV FOTO OMSLAG

Reade revalidatie | reumatologie, Amsterdam Vincent Boon Photography BEELD

o.a. Shutterstock (www.shutterstock.com) ISSN 0927-5983

VERANTWOORDELIJKHEID

De verantwoordelijkheid voor de samenstelling van het tijdschrift berust bij de redactie, met dien verstande dat de auteurs verantwoordelijk zijn voor

FysioPraxis | mei 2013

FP 05 V&A.indd 58

06-05-13 10:01

adv_jan2013.indd 1 â&#x20AC;˘FP-05 advertenties.indd 10

23-01-13 14:22 06-05-13 10:03

THE BEST VS THE REST wat is jouw rol?

Voor een optimaal herstel wil iedereen de beste medische zorg. Met onze TÜV-gecertificeerde, latexvrije tape garanderen wij het beste materiaal. Eigenlijk is voor fysiotherapeuten en hun patiënten maar één keus: CureTape.

www.curetape.nl

13891 Adv campagne Curetape.indd 1 •FP-05 advertenties.indd 11

22-04-13 09:15 06-05-13 10:03