22
c a s u ï s t i e k , d i a g n o s t i e k en b eh a n d e l i n g
H3 Gecombineerde strengziekte toevoegen: op basis van vitamine B12-deficiëntie. H4 Acute (binnen 4 weken) polyneuropathie toevoegen: op basis van vitamine B12-deficiëntie of traumatische neuropathie.2 H5 Aandoening van het cerebellum toevoegen: op basis van vitamine B12-deficiëntie.
• de MRI laat geen afwijkingen aan het myelum zien; • het EMG is negatief; • het teken van Lhermitte is negatief; • er zijn geen piramidebaanverschijnselen die je zou verwachten bij een achterstrengaandoening; • bij vitamine B12-deficiëntie past een chronisch verloop met toenemende klachten in meer dan 8 weken.
Het lichamelijk onderzoek bestond uit: neurologisch onderzoek (onder andere spierkracht, vitale en gnostische sensibiliteit, reflexen, proef van Romberg, vinger-neusproef en knie-hielproef en onderzoek naar dysdiadochokinese) en psychosociaal onderzoek. De argumentatie van het onderzoek staat in tabel 1 en de bevindingen in tabel 2 (FysioNet). Tabel 3 geeft een beschrijving van de gebruikte meetinstrumenten (FysioNet).
Hypothese 4: Sensorische polyneuropathie verwerpen Dunne vezel neuropathie wordt gedefinieerd als ‘een sensibele neuropathie die zicht uit met meestal pijnlijke paresthesie en/of vegetatieve klachten’.10 • Er is geen enkele sprake van pijn, branderig gevoel of trofische stoornissen. • Hier geldt ook dat bij vitamine B12-deficiëntie een chronisch verloop past, met toenemende klachten in meer dan 8 weken.
Hypotheses Hypothese 1: Conversiestoornis aanhouden Er zijn niet verklaarbare aspecten. • Er is proximaal meer sensorische uitval dan distaal. Dat past niet bij een gecombineerde strengziekte met daarbij een polyneuropathie. • Reuk en smaak zijn verminderd. Dat hoort bij een centraal zenuwletsel met uitval van deze hersenzenuwen. Verder zijn er aspecten die goed passen bij een conversiestoornis. • Er is sprake van weinig emotionele expressie. Dat zijn de bevindingen van de fysiotherapeut, bevestigd door de resultaten uit de Utrechtse Coping Lijst (UCL). • Hoge somatisatie score in de vierdimensionale klachtenlijst (4DKL). • Uit de UCL blijkt dat patiënt een passieve coping heeft: afwachtend en zichzelf geruststellend. Dat merkt de behandelend fysiotherapeut ook op. Ze zit aan tafel altijd op dezelfde plek met haar rug naar het raam, letterlijk van alles afgewend. Ze heeft haar leven stilgezet. Ze onderneemt zelf geen acties om haar activiteitenniveau weer te vergroten en ze wacht af. Ze gaat ervan uit dat alles goed komt in een relatief korte tijd. • Uit de ziekteperceptievragenlijst (IPQ-K) blijkt dat ze helemaal geen begrip heeft voor wat haar overkomt.
Hypothese 5: Aandoening van het cerebellum verwerpen • Er is geen positieve Romberg zonder optische correctie. • Er is geen dysdiadochokinese. • Er is geen hypotonie of tremor.7 • Er is geen positieve voetzoolreflex. • Verder zijn er geen afwijkingen te zien op de MRI van het cerebrum.
Niet patiënt-probleemlijst (NPIPS) Echtgenoot: hij heeft een andere verwachting van het verloop van het ziektebeeld dan patiënt zelf. Zij verwacht in eerste instantie dat haar klachten na een paar weken weer over zullen zijn, terwijl hij direct heeft gedacht dat dit wel een half jaar tot jaren zou kunnen gaan duren. Hij lijkt zich meer zorgen te maken dan zij. Ergotherapeut: de ergotherapeut kent haar langer en zij gaat ervan uit dat de klachten te verklaren zijn vanuit een verstoring in het vestibulaire systeem of dat er centraal neurologisch een oorzaak is voor deze klachten. Fysiotherapeut: het verbaast de fysiotherapeut dat patiënt nooit kwaad of verdrietig lijkt te zijn over wat haar nu overkomt. Ook als de fysiotherapeut doorvraagt, lijkt ze geen contact te hebben met haar emoties; ze denkt er wel over na, maar voelt ze niet.
‘Conversie betekent letterlijk omzetting. In de psycho analytische theorie gaat men ervan uit dat de klacht de plaats van de emotie inneemt. Dit gaat op een onbewust niveau’ Hypothese 3: Gecombineerde strengziekte verwerpen Er lijkt sprake van een achterstreng-ataxie. De gnostische sensibiliteit is zowel voor de positie-/bewegingszin als de vibratiezin gestoord, met name in de benen. Er zijn echter een aantal bevindingen die de diagnose uitsluiten:
Neuroloog: geen bijzonderheden (zie beeldvormend onderzoek).
Rationale
Conversie betekent letterlijk omzetting. In de psychoanalytische theorie gaat men ervan uit dat de
FysioPraxis | mei 2013
CASUÏSTIEK.indd 22
07-05-13 10:58