Single case study
Casus
Tweelagencompressiesysteem bij lymfoedeem en arteriële stenose Arteriële beperkingen worden gezien als een contra-indicatie voor ambulante compressietherapie. Verhoging van weefseldruk zou leiden tot verdere beperking van de circulatie waardoor de zuurstof- en voedingsstoffenvoorziening van het weefsel te laag kan worden. Bij een patiënt met zowel lymfoedeem als arteriële beperkingen bleven de gevreesde complicaties echter uit, het oedeem werd succesvol bestreden. Daarmee komt de aanname dat arteriële beperkingen een contra-indicatie zouden zijn voor ambulante compressietherapie, opnieuw ter discussie te staan. Tekst en beeld: Tom Zee
De enkel-arm-index (EAI) is een maat die het relatieve bloeddrukverschil tussen de slagaders van arm en been in een getal uitdrukt. De systolische druk gemeten aan het been wordt gedeeld door de systolische druk gemeten aan de arm. Een EAI lager dan 1 duidt op arteriële stenose. In deze singel casestudy werd de EAI door de operatie vergroot van 0.4 tot 0.7 (foto 1). De contraststof in het rechterbeen stroomt normaal door, links nagenoeg niet. De operatieve bypass verbindt de arteria femoralis proximaal van de stenose met de arteria poplitea. Behandeling lymfoedeem Zwelling is te kwantificeren door bepaling van het volumeverschil. Het volumeverschil wordt bepaald door berekening van de inhoud op
Foto 1: Arteriografie voor de operatie. Foto 2: Zwachtelen met Coban 2 van 3M. Foto’s 3-5: Lymfoedeem van het linkerbeen.
1
basis van omtrekmeting om de 4 cm. Met de uitkomsten van deze omtrekmetingen is een nauwkeurige schatting te maken van het volume van beide benen. Het volumeverschil bij mevrouw A was bij aanvang van de therapie 1029 ml (13,5 procent). We gaven de prioriteit aan behandeling van het oedeem voordat we met gesuperviseerde looptherapie zouden starten. Behandeling van het lymfoedeem (tweemaal per week) bestond uit de combinatie van: • manuele lymfedrainage van 40 minuten; • intermitterende pneumatische compressietherapie van 40 minuten; • huidverzorging; • compressiebandage met een tweelagensysteem (Coban™ 2) om onder- en bovenbeen (foto 2). Resultaten en DisCUSSIE Het volume is gevolgd door middel van omtrekmeting om de 4 cm. De druk van de compressiebandage is gemeten met een Picopress™apparaat. De sensor van de picopress is onder de bandage blijven zitten waardoor het mogelijk werd veranderingen in de druk na bepaalde tijd te onderzoeken. Uiteraard werden de plaatsing van de sensor en de uitgangspositie van de patiënt gestandaardiseerd. De druk door het tweelagencompressiesysteem was direct na het aanbrengen vrij hoog: tussen 53 en 78 mm Hg. Na drie of vier dagen was de druk meestal tot 50 procent afgenomen. Twee weken na de behandeling was er een duidelijke afname van het volumeverschil tot 79 ml. Op dat moment hebben we een compressiekous aangemeten. In de tijd dat de kous in bestelling was, is de behandeling voortgezet met uitzondering van de
2
3
Mevrouw A is 66 jaar als ze zich aanmeldt op verwijzing ‘lymfoedeem van het linkerbeen’ (foto 3-5). Ze is bekend met arteriële insufficiëntie van haar linkerbeen. In 2009 is er operatief een bypass gemaakt wegens kritische ischemie. Sindsdien is er veel zwelling van het linkerbeen. Ze heeft een BMI van 29 en rookt incidenteel. Haar loopafstand is beperkt, ze schat haar claudicatieafstand in op 100 meter.
compressiebandage. Er bleek acuut toename van het volume (grafiek, FysioNet). Er is geen enkele complicatie geweest die zou kunnen samenhangen met ischemie. Arteriële beperkingen worden terecht gezien als een contra-indicatie voor ambulante compressietherapie. Het is de vraag of arteriële insufficiëntie een absolute of een relatieve contraindicatie is. De uitkomsten van deze case study bevestigen eerder onderzoek van onder meer dr. J. Schuren naar compressietherapie bij arteriële insufficiëntie. Ambulante compressietherapie is in deze casus het meest effectieve onderdeel van de conservatieve behandeling van lymfoedeem. Mogelijk wordt veel patiënten tekort gedaan door ze ambulante compressie te onthouden uit angst voor complicaties als gevolg van ischemie. Arteriële insufficiëntie is mogelijk een relatieve contra-indicatie voor compressietherapie. Het is een indicatie voor fysiotherapeutische behandeling. Nadat mevrouw A haar compressiekous kreeg, is ze gestart met gesuperviseerde looptherapie. De claudicatieafstand is inmiddels met een factor 6 toegenomen. Helaas is het haar nog niet gelukt om te stoppen met roken.
41
N V F L | N e d e r l a n d s e V e r e n i g i n g v o o r F y s i o t h e r a p i e b i n n e n d e Ly m f o l o g i e
S p e c i a l i s t e n k at e r n
Tom Zee werkt als algemeen fysiotherapeut en oedeemfysiotherapeut bij De Behandelbank in Arnhem. Hij is bereikbaar via tom@behandelbank.nl.
4
5 FysioPraxis | april 2013
SPECIALISTENKATERN.indd 41
03-04-13 16:12