Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 GRUDZIEÑ 2001 • TOM 73 • NR 12

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Witold Rudowski Prof. dr Romuald Sztaba Prof. dr Henryk Rykowski Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Andrzej Karwowski (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS TREŒCI Prace oryginalne M. Cnotliwy, A. Falkowski, R. Turowski, P. Gutowski, M. Gasiñska, Z. Szych, J. Szumi³owicz: Udro¿nienie têtnicy szyjnej wewnêtrznej przez wynicowanie. Komentarz: P. Myrcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. H³adki, M. Barczyñski, R. Anielski: Niezdolnoœæ do pracy jako odleg³e nastêpstwo mnogich obra¿eñ cia³a. Komentarz: L. Brongel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. B. Szczepanik, J. M. Ziemski: Endoskopowa koagulacja argonowa w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Komentarz: J. Szczerbañ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Barczyñski, A. Konturek, S. Cichoñ: Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynnoœci przytarczyc. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Jab³oñski, R. Gawroñska, K. Jarosik: Odleg³e wyniki leczenia wrodzonych przepuklin przeponowych u dzieci operowanych w latach 1961–1998. Komentarz: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. B³aszczuk, M. Strutyñska-Karpiñska, K. Markocka-M¹czka, P. Pelczar: Czynnoœæ perystaltyczna ró¿nych odcinków jelit u¿ywanych w chirurgii wytwórczej prze³yku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1073 1083 1092 1104 1119 1128

Spostrze¿enia kliniczne J. Strzelczyk, S. Sporny, J. Wasiak: Zespó³ zaniku-rozrostu w¹troby u chorego po operacyjnym leczeniu kamicy ¿ó³ciowej. Komentarz: J. Szczerbañ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Rzyman, R. Wilimski, M. Stempniewicz: Ogromny guz klepsydrowaty odcinka piersiowo-lêdŸwiowego krêgos³upa usuniêty metod¹ rozszerzonej foraminektomii miêdzykrêgowej. Komentarz: T. Trojanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Szostek, A. Kulesza, M. Rogucki: Skuteczna endarterektomia restenozy têtnicy szyjnej wewnêtrznej po za³o¿eniu stentu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Taran, S. Sporny, T. Fiks: Przypadek guza Wilmsa u osoby doros³ej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Wójcik, M. Biernat, K. ¯mudka: Wrodzona przetoka ga³êzi okalaj¹cej lewej têtnicy wieñcowej do zatoki wieñcowej u 14-letniego ch³opca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wyglêdowska-Kania, M. Duraj, L. Brzeziñska-Wcis³o: Przypadek dermatofibrosarcoma protuberans – trudnoœci diagnostyczne. Komentarz: A. Ku³akowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Cichocki, J. £yczek: Wykorzystanie w³asnej ¿y³y odpiszczelowej z wydoln¹ zastawk¹ w leczeniu chyloperitoneum – opis przypadku i techniki zabiegu. Komentarz: W. L. Olszewski . . . . . . . . . . . . . .

1136 1142 1147 1151 1155 1159 1163

Prace pogl¹dowe D. Weissberg: Chirurgia wideotorakoskopowa – stan na pocz¹tku nowego stulecia . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. H. Noszczyk, S. Majewski: Komórki macierzyste naskórka – problem chirurgii najbli¿szych lat . . . . . .

1168 1173

Z dziejów chirurgii G. Jarczyk, W. Jêdrzejczyk: Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej – rys historyczny . . . . . . . . . . . . . . Sprawozdanie z 60. Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich. Warszawa, 12-15.09.2001 r. – M. Kielar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Protokó³ z Walnego Zgromadzenia Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odby³o siê w dniu 15.09.2001 r. w Warszawie – S. Zapalski, M. Janas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1179 1187 1191

Listy do redakcji 60. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich – reminiscencje i uwagi – 12-15.09.2001 r. . . . . . . . . . . . . . . . OdpowiedŸ na komentarz Pana prof. dr hab. Micha³a Drewsa do pracy: „Proktokolektomia odtwórcza w leczeniu wrzodziej¹cego zapalenia jelita grubego i gruczolakowatej polipowatoœci rodzinnej w epoce szwu staplerowego” (Pol Przeg Chir 2001; 73: 800-809) – W. Bednarz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1194

1197

Komunikaty XII Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich . VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1198 1198


CONTENTS Original papers M. Cnotliwy, A. Falkowski, R. Turowski, P. Gutowski M. Gasiñska, Z. Szych, J. Szumi³owicz: Carotid eversion endarterectomy. Commentary: P. Myrcha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. H³adki, M. Barczyñski, R. Anielski: Disability to work as a long-term result of multiple injuries. Commentary: L. Brongel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. B. Szczepanik, J. M. Ziemski: Endoscopic argon plasma coagulation in upper gastrointestinal bleeding. Commentary: J. Szczerbañ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Barczyñski, A. Konturek, S. Cichoñ: Early results of surgical management of hyperparathyroidism. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Jab³oñski, R. Gawroñska, K. Jarosik: Long-term results of the congenital diaphragmatic hernia treatment in children operated between the years 1961-1998. Commentary: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . J. B³aszczuk, M. Strutyñska-Karpiñska, K. Markocka-M¹czka, P. Pelczar: Peristaltic activity of different intestinal segments used during oesophageal substitution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1073 1083 1092 1104 1119 1128

Case reports J. Strzelczyk, S. Sporny, J.Wasiak: Atrophy-hypertrophy complex of the liver following bile duct surgery – case report. Commentary: J. Szczerbañ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Rzyman, R. Wilimski, M. Stempniewicz: Extended foraminectomy of the huge dumbbell tumor in the thoraco-lumbar region – case report. Commentary: T. Trojanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Szostek, A. Kulesza, M. Rogucki: Successful surgical treatment of carotid artery restenosis following previous stenting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Taran, S. Sporny, T. Fiks: A case of an adult Wilms’ tumor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. Wójcik, M. Biernat, K. ¯mudka: Congenital fistula between the circumflex coronary artery and sinus venosus in 14 years old patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Wyglêdowska-Kania, M. Duraj, L. Brzeziñska-Wcis³o: Dermatofibrosarcoma protuberans – diagnostic problems. Commentary: A. Ku³akowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Cichocki, J. £yczek: Saphenoperitoneal shunt for the treatment of chylous ascites – case report and description of surgical technique. Commentary: W. L. Olszewski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1136 1142 1147 1151 1155 1159 1163

Review papers D. Weissberg: Video-assisted thoracic surgery- state of the art . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. H. Noszczyk, S. Majewski: The epithelial progenitor cells - problem in the surgery of the forthcoming years . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1168 1173

From history of surgery G. Jarczyk, W. Jêdrzejczyk: Surgical treatment of peptic ulcer disease-historical feature . . . . . . . . . . . . .

1179


ia n e z d o r a N o g e ż Bo t ku ą i o w R Ś o h weg o jnyc o k N o p o om eg S k w i i l n ś l ę e t z c y z C i Sz m i k t ys z s W jny y y c k a życz d Re ł ó p s e Z


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1073–1082

P R A C E

O R Y G I N A L N E

UDROŻNIENIE TĘTNICY SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ PRZEZ WYNICOWANIE CAROTID EVERSION ENDARTERECTOMY

MIŁOSŁAW CNOTLIWY1, ALEKSANDER FALKOWSKI2, RADOSŁAW TUROWSKI1, PIOTR GUTOWSKI1, MARIOLA GASIŃSKA1, ZBIGNIEW SZYCH3, JAROSŁAW SZUMIŁOWICZ1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej PAM w Szczecinie1 (Department of General and Vascular Surgery Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. G. Szumiłowicz Z II Zakładu Rentgenodiagnostyki PAM w Szczecinie2 (2nd Department of Radiology Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: prof. dr G. Wilk Z Zakładu Higieny i Epidemiologii PAM w Szczecinie3 (Department of Hygiene and Epidemiology Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: dr hab. A. Walczak

Celem pracy było porównanie wyników udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej przez wynicowanie z innymi metodami operacyjnymi. Materiał i metodyka. Badanie prospektywne, nierandomizowane, objęło 310 kolejnych chorych, u których wykonano 336 operacji z powodu miażdżycowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej w latach 1995-1999. W zależności od rodzaju zabiegu wyodrębniono trzy grupy: udrożnienie przez wynicowanie wykonano w 118 przypadkach, udrożnienie przez podłużne nacięcie tętnicy w 174 przypadkach, udrożnienie z wszyciem łaty w 44 przypadkach. Analiza dotyczyła głównie powikłań okołooperacyjnych oraz występowania nawrotowych zwężeń. Okres obserwacji wynosił 12-36 miesięcy. Wyniki. Skumulowany odsetek zgonów okołooperacyjnych wyniósł 0,84% w przypadku udrożnienia przez wynicowanie, 1,1% przy tradycyjnym udrożnieniu, 2,3% przy udrożnieniu z zastosowaniem łaty. Ciężki udar mózgu wystąpił odpowiednio u 0,8%, 4% i 2,3%. Nawrotowe zwężenia po udrożnieniu przez wynicowanie stwierdzono w 2,7% przypadków, po tradycyjnym udrożnieniu w 1,9%, przy użyciu łaty w 5,1%. Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic między porównywanymi grupami. Wniosek. Na tle uzyskanych wyników można stwierdzić, że udrożnienie przez wynicowanie stanowi wartościowe uzupełnienie metod chirurgicznego leczenia miażdżycowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej. Słowa kluczowe: zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej, leczenie operacyjne, udrożnienie przez wynicowanie Aim of the study was to compare the results of carotid endarterectomy by eversion technique with other surgical methods. Material and methods. From 1995 to 1999, three hundred ten consecutive patients who underwent 336 endarterectomies because of atherosclerotic stenosis of carotid artery were enrolled into prospective, non-randomized study. These patients were assigned to groups in accordance with the type of procedure: 118 carotid eversion endarterectomy (CEE), 174 endarterectomy with primary closure (CEA) and 44 with patch closure (CEA-P). The analysis focused on perioperative complications as well as late restenosis. The postoperative follow-up was 12 to 36 months.


1074

M. Cnotliwy i wsp.

Results. The overall perioperative mortality rate was 0.84% in CEE group, 1.1% in CEA group and 2,3% in CEA-P group. The stroke rate was in 0.8%, 4% i 2.3% of cases respectively. Recurrent stenosis occured in 2,7% of cases from CEE group, 1.9% in CEA group, 5.1% in CEA-P group. The analysis showed no statistically significant differences. Conclusion. Based on the results it can be said that eversion endarterectomy enriched other techniques of surgical treatment of atheromatous carotid artery stenosis. Key words: carotid artery stenosis,carotid eversion endarterectomy

Nawrotowe zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej (t.sz.w.) rozpoznawane są w 0,6-34% przypadków, w zależności od sposobu zaopatrzenia tętnicy po udrożnieniu i okresu obserwacji (1-11). Dobór metody, technika operacyjna i doświadczenie chirurga, obok czynników ogólnoustrojowych, odgrywają istotną rolę w powstawaniu tego powikłania. Udrożnienie t.sz.w. przez wynicowanie (eversion endarterectomy- CEE) jest jedną z prób zmniejszenia częstości występowania późnych zwężeń. W latach dziewięćdziesiątych pojawiło się wiele doniesień wskazujących na rosnącą popularność tej metody. W Niemczech w 1997 r. udrożnienie przez wynicowanie stanowiło 42% wszystkich udrożnień t.sz.w. (12). Zalety tego typu operacji, takie jak: prostota wykonania, krótki czas trwania zabiegu, mała liczba powikłań okołooperacyjnych, a także dobre wyniki odległe, na co wskazuje wielu autorów (2, 5, 7, 13-18), zachęciły nas do jej wprowadzenia i od 1998 r. CEE wykonujemy rutynowo. Celem pracy było porównanie wyników CEE z wcześniej wykonywanym udrożnieniem przez podłużne nacięcie tętnicy szyjnej (CEA). MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 310 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej PAM w Szczecinie w latach 1995-1999 z powodu objawowego i/lub bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej ˆ70%. W prospektywnym, nierandomizowanym badaniu chorych podzielono na trzy grupy, w zależności od rodzaju wykonywanej operacji. Grupę pierwszą (CEA) stanowili chorzy operowani od stycznia 1995 do października 1997 r. W tym okresie w celu udrożnienia t.sz.w. stosowaliśmy podłużne nacięcie tętnicy szyjnej wspólnej i wewnętrznej, po czym tętnicę zszywano szwem ciągłym. Grupę tę stanowiło 159 chorych, u których wykonano 174 operacji; u 15 pacjentów, w różnych odstępach czasowych,

Recurrent carotid artery stenosis may have affected between 0.6 and 34% of operated patients, depending on the type of closure after endarterectomy and the period of outpatient follow-up (1-11). The choice of a procedure, operative technique, and the experience of a surgeon, besides systemic factors play an essential role in pathogenesis of this complication. Eversion endarterectomy of the internal carotis artery-CEE is one of the attempts at decreasing frequency of late restenosis. In the1990s a number of reports pointing at the increasing popularity of this method. In Germany in 1997 CEE made up 42% of all carotid thrombendarterectomies (12). The advantages of this type of operation, such as simplicity of performance, short time duration of the operation, a small amount of perioperative complications and also good late results, which is emphasized by many authors (2, 5, 7, 13-18), encouraged us to its implementation and since 1998 we perform CEE routinely. The aim of the study was the comparison of CEE results with previously performed endarterectomy by means of longitudinal arteriotomy with primary closure-CEA or patch angioplastyCEA-P. MATERIAL AND METHODS The study comprised 310 patients operated on in Department of General and Vascular Surgery PAM in Szczecin, in years 1993-1999, due to symptomatic and/or asymptomatic internal carotid artery stenosis ˆ70%. In the prospective, non-random study the patients were divided into three groups depending on the type of operation. The first group (CEA) consisted patients operated on from January 1995 to October 1997. In that period we used longitudinal arteriotomy of common and internal carotid artery with primary closure. This group included 159 patients who underwent 174 operations; in 15 patients, in diffe-


1075

Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej przez wynicowanie

operowano t.sz.w. po obu stronach. Charakterystykę chorych przedstawiono w tab. 1, a wskazania do operacji w tab. 2. Grupę drugą (CEE) tworzyło 109 chorych, u których w okresie od listopada 1997 do grudnia 1999 r. wykonano 118 endarterektomii t.sz.w. przez wynicowanie. W celu dokładniejszego usunięcia błony wewnętrznej z opuszki, podczas odcinania tętnicy wytwarzano szeroki margines w tętnicy szyjnej wspólnej, odpowiadający około dwukrotnej średnicy t. szyjnej wewnętrznej. Dziewięciu chorych przebyło operacje po obu stronach. Czynniki ryzyka przedstawiono w tab. 1, wskazania do operacji w tab. 2. Grupę trzecią (CEA-P) stanowili ci chorzy, u których próbne zaciśnięcie t.sz.w. wywoływało objawy niedokrwienia mózgu i istniała konieczność zastosowania czasowego przepływu wewnętrznego. W tych przypadkach udrożnienie t.sz.w. przeprowadzano z podłużnego nacięcia, a miejsce arteriotomii rutynowo zaopatrywano łatą. Grupę tę tworzyło 42 chorych, dwóch przebyło operację po obu stronach. Przy zszywaniu tętnicy w 42 przypadkach stosowano łaty z PTFE, w 2 przypadkach łaty z żyły odpiszczelowej. Czynniki ryzyka przedstawiono w tab. 1, a wskazania do zabiegu w tab. 2. Operacje w grupie CEA i CEE wykonywano w znieczuleniu splotu szyjnego. W przypadkach, kiedy istniała konieczność użycia czasowego przepływu wewnętrznego, grupa CEA-P,

rent time intervals contralateral carotid artery was endarterectomized. The characteristics of the patients is presented in the tab. 1, indications for the operation in the tab. 2. The second group (CEE) made up 109 patients who from November 1997 to December 1999 underwent 118 eversion endarterectomies of internal carotid artery. In order of more precise removal of atherosclerotic plaque from carotid bifurcation we used wide transection of the internal carotis artery, corresponding with about double diameter. Nine patients underwent operations on both sides. Demographics and risk factors are placed in tab. 1, indications for the operation in tab. 2. The third group (CEA-P) consisted of those patients in whom probationary clamping of internal carotis artery evoked the symptoms of brain ischemia, and it was necessary to install intraarterialis shunt. In these cases we performed standard endarterectomy with patch closure. This group made up 42 patients, 2 underwent contralateral carotid endarterectomy. In 42 cases we used PTFE patches, in 2 cases patch angioplasty with saphenous vein were performed. The risk factors were shown in the tab. 1, and indications for surgery in the tab. 2. The operations in the groups CEA and CEE were performed with the patients under local anesthesia, in group CEA-P under deep gene-

Tabela 1. Charakterystyka kliniczna chorych Table 1. Clinical data

Kobiety / female Mężczyźni / male Wiek (średnia) / mean age Cukrzyca / diabetes Nadciśnienie tętnicze / hypertension Choroba wieńcowa / coronary artery disease Niemiarowość / arrhytmia Niedrożna t.sz.w. strony przeciwnej / contralateral carotid occlusion

CEA (n=159) 60 (37,7%) 99 (62,3%) 63,3 (41-78) 26 (16,4%) 112 (70,4%) 31 (19,5%) 5 (3,1%) 8 (5,0%)

CEE (n=109) 39 (35,8%) 70 (64,2%) 64,1 (44-83) 20 (18,3%) 75 (68,8%) 23 (21,1%) 5 (4,6%) 3 (2,8%)

CEA-P (n=42) 17 (40,5%) 25 (59,5%) 61,3 (45-78) 8 (19%) 32 (76%) 9 (21%) 4 (9,5%) 4 (9,5%)

Tabela 2. Wskazania do udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej Table 2. Indications for surgery

Zwężenie bezobjawowe / asymptomatic stenosis AF / amaurosis fugax TIA / transient ischemic attack RIND/PRIND / fixed or partial nonprogresing stroke

CEA (n=174) 83 (47,7%) 15 (8,6%) 33 (18,9%) 43 (24,7%)

CEE (n=118) 59 (50%) 11 (9,3%) 22 (18,6%) 26 (22%)

CEA-P (n=44) 21 (47,7%) 1 (2,2%) 10 (22,7%) 12 (27,2%)

AF - napadowe niedowidzenie, TIA - przejściowe epizody niedokrwienia mózgu, RIND - udar niedokrwienny odwracalny, PRIND - udar niedokrwienny częściowo odwracalny


1076

M. Cnotliwy i wsp.

stosowano ogólne znieczulenie wziewne. W okresie pooperacyjnym wszyscy chorzy otrzymywali leki antyagregacyjne; preparaty kwasu acetylosalicylowego lub tiklopidyny. Okres obserwacji wynosił od 12 do 36 miesięcy. Kontrolne badania, w tym usg, przeprowadzano po 3 miesiącach po operacji, a następnie co 6 miesięcy. Analizę statystyczną przeprowadzono stosując test niezależności Chi-kwadrat lub test Chikwadrat z poprawką Yatesa oraz test U Manna-Whitney’a. Różnice uznawano za istotne przy wartości px0,05. WYNIKI Na podstawie analizy występowania czynników ryzyka nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy porównywanymi grupami chorych (tab. 1). Jedna, statystycznie istotna różnica (p<0,05), wystąpiła przy porównaniu wieku pacjentów w grupach CEE i CEA-P. Grupy były jednorodne biorąc pod uwagę wskazania do operacji (tab. 2). Bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej było wskazaniem do operacji w połowie przypadków, w pozostałych zwraca uwagę stosunkowo duży odsetek chorych po udarze odwracalnym i częściowo odwracalnym. Powikłania okołooperacyjne przedstawiono w tab. 3. We wczesnym okresie pooperacyjnym zmarło 4 chorych; dwóch z powodu ciężkiego udaru niedokrwiennego po stronie operowanej, jeden z powodu udaru krwotocznego. W jednym przypadku przyczyną zgonu był zawał mięśnia sercowego. Różnice między grupami nie były istotne. Udar mózgu ciężki i częściowo odwracalny po stronie udrażnianej tętnicy wystąpił u 7 chorych z grupy CEA (w 2 przypadkach był przyczyną zgonu) i po jednym przypadku w pozostałych grupach.

ral anesthesia. In the postoperative period antiplatelet therapy with aspirin or ticlopidine was prescribed. The follow-up ranged from 12 to 36 months. Surviving patients underwent control examination, including ultrasound scan, at 3 and then every 6 months after operation. The statistical analysis was carried out with the F2 test or F2 test with Yates correction and U Mann-Whitney’s test. The differences were regarded as significant at the rate px0.05. RESULTS On the basis of the analysis of clinical data no significant differences between compared groups were found. One, statistically significant difference (p<0.05) occurred in comparison of patient¿s age in groups CEA and CEA-P. The groups were homogenous, taking into consideration the indications for surgery (tab. 2). Asymptomatic stenosis of carotid artery was an indication for the operation in a half of the cases, and in the remaining ones, the attention is drawn by the relatively large percentage of patients with reversible and partially reversible stroke. Perioperative complications are presented in the tab. 3. In the early postoperative period 4 patients died. There were three stroke-related deaths; 2 patients died because of ischaemic stroke referable to the ipsilateral hemisphere, 1 patient because of hemorrhagic stroke of ipsilateral side to the operated artery. In one case the reason for death was myocardial infarction. There were no statistical differences when the groups were compared. Ipsilateral stroke occurred in 7 patients from the group CEA (in two cases it was the reason for death), and 1 case per each remaining group. Neck haematomas dominated among early surgical complications; 6 in the group CEA, 7

Tabela 3. Powikłania pooperacyjne Table 3. Postoperative complications

Śmiertelność / death Kardiologiczne / cardiac complications Chirurgiczne / surgical complications Przemijające objawy niedokrwienia mózgu / TIA Utrwalone objawy niedokrwienia mózgu / stroke Trwałe uszkodzenie nerwów czaszkowych / persisted cranial nerve injury Nawrotowe zwężenie i późna niedrożność t.sz.w. / restenosis and late occlusion

CEA (n=174) 2 (1,1%) 7 (4%) 9 (5,2%) 10 (5,7%) 7 (4%) 4 (2,6%)

CEE (n=118) 1 (0,8%) 1 (0,8%) 8 (6,8%) 5 (4,2%) 1 (0,8%) 2 (1,8%)

CEA-P (n= 44) 1 (2,3%) 4 (9%) 3 (6,8%) 2 (4,5%) 1 (2,3%) 0

3 (1,9%)

3 (2,7%)

2 (5,1%)


Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej przez wynicowanie

Wśród wczesnych powikłań chirurgicznych przeważały krwiaki w ranie; 6 w grupie CEA, 7 w CEE i 2 w CEA-P, które nie wymagały interwencji. W pozostałych przypadkach krwawienie wymagało rewizji rany. Nie wykazano tu statystycznie istotnych różnic. W analizowanym materiale nie obserwowano zakażeń miejscowych. Powikłania kardiologiczne wystąpiły w największym odsetku u operowanych z grupy CEA-P i w porównaniu z grupą CEE różnica była istotna (p<0,02). Zawał mięśnia sercowego wystąpił u jednego chorego, zaostrzenie choroby niedokrwiennej serca u 5, podwyższenie wartości ciśnienia tętniczego u 5, niemiarowość u jednego chorego. Z obserwacji poszpitalnej utracono 11 chorych z grupy CEA, pięciu z grupy CEE i trzech z CEA-P. W okresie obserwacji zmarło 2 chorych, jeden z grupy CEA z powodu udaru po stronie operowanej t.sz.w. oraz jeden z grupy CEA-P (przyczyna zgonu jest nieznana). Wśród pozostałych chorych nawrotowe zwężenie >50% stwierdzono w 6 przypadkach, po 2 w każdej z grup. W grupie CEA i CEE stwierdzono 2 późne niedrożności operowanych tętnic. W analizie statystycznej nie wykazano różnic w częstości występowania restenoz. U wszystkich chorych powikłania te były bezobjawowe. Trwałe uszkodzenia nerwów czaszkowych wystąpiły u 6 operowanych; w 3 przypadkach dotyczyło gałęzi szyjnej nerwu VII, w 2 nerwu krtaniowego i w jednym przypadku nerwu XII. Różnice między grupami nie były istotne.

Ryc. 1. Obraz tętnicy szyjnej wewnętrznej po udrożnieniu przez wynicowanie Fig. 1. Carotid artery after eversion endarterectomy

1077

in CEE and 2 in CEA-P, which did not require intervention. In other cases the bleeding required reexploration. No statistically significant differences were shown. In the analysed material wound infections were not noticed. Cardiac complications occurred in the largest percentage in operated patients from group CEA-P and in comparison with the group CEA the difference was significant (p<0.02). One postoperative myocardial infarction occurred, in 5 patients the aggravation of ischemic heart disease, in5 hypertension, in 1 arrhythmia. There were two deaths in the follow-up period; 1 from group CEA caused by stroke of the ipsilateral side, and 1 from group CEA-P (the reason for the death is unknown). Eleven patients from group CEA, 5 from CEE, 3 from CEA-P remain lost for observation. Among the remaining patients recurrent stenosis greater than 50% was noticed in 6 cases, two in each group. Two late occlusions occurred within the first postoperative year. In statistical analysis no differences in frequency of restenosis were found. All these events were asymptomatic. Persisted cranial nerve injury occurred in 6 operated patients; in 3 cases it referred to cervical branch of the nerve VII, in 2 of laryngeal nerve and in 1 case of nerve XII. The differences between the groups were not significant. DISCUSSION As far as disputes over the legitimacy of carotid endarterectomy in protection against stroke faded, the techniques of the procedure, the type of closure of arteriotomy still remains controversial issue. Among most authors prevails the view that the use of autogenic or artificial patches produce postoperative outcome superior to primary closure (4, 6, 8, 11, 19). It does not lack the opinion that the incidence of recurrent stenosis is no significant different between both methods (1, 3). The patch angioplasty is undoubtedly useful, and sometimes indispensable in the case of long arteriotomies, during operations with intraarterial shunt, during reoperation and in the case of carotid endarterectomy in patients after radiotherapy of the neck. On the other hand it is necessary to take into consideration complication closely connected witch patch closure: bleeding through the suturing, a rupture


1078

M. Cnotliwy i wsp.

OMÓWIENIE O ile ucichły spory na temat zasadności udrożnienia t.sz.w. w zapobieganiu udarowi mózgu, to nadal kontrowersyjna pozostaje kwestia sposobu zaopatrzenia tętnicy po udrożnieniu. Wśród większości autorów przeważa pogląd, że użycie łaty z materiału autogennego lub sztucznego stwarza mniejsze ryzyko nawrotowych zwężeń niż pierwotne zszycie tętnicy (4, 6, 8, 11, 19). Nie brak też opinii, że nie ma istotnej różnicy między obiema metodami (1, 3). Zastosowanie łaty jest niewątpliwie pożyteczne, a czasem niezbędne, w przypadku długich arteriotomii, podczas operowania wąskich naczyń, przy użyciu czasowego przepływu wewnętrznego, w czasie ponownej operacji i w przypadku udrożnienia t.sz.w. u chorych po rtg terapii okolicy szyi. Z drugiej strony należy brać pod uwagę powikłania ściśle związane z wszywaniem łaty: krwawienie z wkłuć do protezy, pęknięcie łaty, tętniaki rzekome, zakażenie, wydłużenie czasu trwania operacji itp. (20). W naszym materiale łaty stosowaliśmy w 12% operacji, selektywnie, w przypadkach gdy zachodziła konieczność użycia shuntu. W 1959 r. DeBakey zaproponował udrożnienie t.sz.w., polegające na odcięciu rozwidlenia tętnicy szyjnej wspólnej i usunięciu błony wewnętrznej przez wynicowanie, podobną ideę przedstawił później Etheredge (21, 22). Proponowane przez niektórych udrożnienie ex situ nie zyskało akceptacji (20). Większość autorów wskazuje na prostotę wykonania endarterektomii metodą wynicowania, co pozwala na skrócenie czasu trwania zabiegu i czasu zaciśnięcia tętnic (7, 9, 14, 16). Wśród innych zalet CEE można wymienić możliwość skrócenia wydłużonej tętnicy – reimplantacja jest wygodna, a zespolenie, z uwagi na średnicę t.sz.w. w miejscu odcięcia, nie powoduje zwężenia (ryc. 1). Przepływ przez tak udrożnioną tętnicę jest bardziej zbliżony do fizjologicznego niż przy zastosowaniu łaty (23). Opublikowano też pracę dowodzącą, że zjawisko mikroembolizacji występuje rzadziej po CEE niż po tradycyjnym udrożnieniu (24). Zauważono też, że rzadziej korzystano z czasowego przepływu wewnętrznego (7, 14). Udrożnienie t.sz.w. przez wynicowanie może być trudne przy wysokim podziale tętnicy szyjnej wspólnej, można napotkać na trudności podczas wykonywania shuntu. W przypadku zmian miażdżycowych sięgających do kanału t.sz.w. w kości skalistej istnieje praw-

of a patch, false aneurysms, infection, prolongs the cross clamping and operative time etc. (20). We applied patches in 12% of operations, selectively, in the cases when the intraarterial shunt was necessary. In 1959 DeBakey proposed carotid endarterectomy included transection of the common carotis artery below bifurcation and removal the plaque by eversion of arteries. Then a similar idea was presented by Etheredge (21, 22). Suggested by some authors endarterectomy „ex situ” did not gain acceptance (20). Most authors point out to the simplicity of the performance of endarterectomy by the use eversion technique, that allows for shortening the carotid clamping time and duration of an operation (7, 9, 14, 16). Among other advantages of CEE we can mention the possibility of shortening elongated artery, reimplantation is convenient, and reimplantation does not produce stenosis (fig. 1). The flow through such endarterectomised artery is much more similar to a physiological one than by use of patch (23). Some studies reported that phenomenon of microembolisation occurs more rarely than after traditional method (24). It was also noticed that shunting was more seldom used (7,14). CEE may be difficult with a high common carotis artery division, sometimes it happen difficulties in installation of the shunt. In the case of atherosclerotic plaque reaching a canal in a petrosal bone, it is probability of insufficient endarterectomy and/or overlooking an error, although an internal membrane in this area is very thin, what decrease the risk of ablation and secondary thrombus. Post-inflammatory and post-radiation changes as well as reoperations exclude this method. The overall perioperative mortality rate after CEE varies from 0-2.4% (2, 7, 9, 13, 14, 15, 17, 18), perioperative stroke rates amounts from 0-2.2% (7, 9, 13, 14, 16, 18). Results in ours series are similar to the others (tab. 4). The overall incidence rate of significant restenosis and occlusion in the approximate follow-up period (to 36 months) in many reports amounts from 02.5% (2, 5, 7, 9, 13, 15, 18). In our series recurrent stenosis after CEE occurred in 2.7% cases. From some prospective randomised trials it follows that in comparison with other methods CEE is superior in reducing late restenosis (7, 9, 13, 14). In our study we demonstrated no significant differences.


1079

Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej przez wynicowanie Tabela 4. Powikłania po endarterektomii przez wynicowanie; przegląd piśmiennictwa Table 4. Postoperative complications after CEE; a reviev of the literature

Kasprzak i wsp. (18) Cao i wsp. (7) Shah i wsp. (13) Peiper i wsp. (9) Ballotta i wsp. (14) Materiał własny / own material

Przemijające objawy niedokrwienia mózgu / transient ischemic attack (%) 0,8 1,2 0,89 1,0 0,6 4,2

Utrwalone objawy niedokrwienia mózgu / stroke (%)

Skumulowany odsetek zgonów / mortality rate (%)

1,6 2,2 0,8 1,5 0 0,84

0,8 0,5 1,02 1,1 0 0,84

dopodobieństwo niedostatecznego udrożnienia i/lub przeoczenia błędu, aczkolwiek błona wewnętrzna w tej okolicy jest bardzo cienka, co zmniejsza ryzyko odwarstwienia i powstania wtórnego zakrzepu. Zmiany pozapalne, po rtg terapii okolicy szyi oraz reoperacje wykluczają możliwość zastosowania metody wynicowania. Skumulowany odsetek zgonów okołooperacyjnych po CEE waha się od 0 do 2,4% (2, 7, 9, 13, 14, 15, 17, 18), odsetek powikłań w postaci udaru z nieodwracalnymi objawami wynosi od 0 do 2,2% (7, 9, 13, 14, 16, 18). Nasze wyniki są zbliżone do wyników podawanych przez innych autorów (tab. 4). Odsetek nawrotowych zwężeń powyżej 50%, w zbliżonym okresie obserwacji (do 36 miesięcy), wynosi wg różnych autorów od 0 do 2,5% (2, 5, 7, 9, 13, 15, 18). W przedstawionym materiale restenozy po CEE wystąpiły w 2,7% przypadków. Z niektórych prospektywnych i randomizowanych badań wynika, że w porównaniu do innych metod występowanie nawrotowych zwężeń po CEE jest rzadsze (7, 9, 13, 14). W naszej pracy nie udało się wykazać statystycznie istotnych różnic. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń możemy stwierdzić, że udrożnienie przez wy-

Nawrotowe zwężenie t.sz.w./ reccurrent stenosis (%) 1,9 2,4 0,31 2,5 0 2,7

In conclusion, we can state that carotid endarterectomy by eversion technique is valuable method of treatment of atheromatous lesions, although the choice of type of operation will still depend on a surgeon¿s preferences. CONCLUSION Based on the results it can be said that eversion endarterectomy enriched other techniques of surgical treatment of atheromatous carotid artery stenosis.

nicowanie jest wartościową metodą leczenia miażdżycowego zwężenia tętnic szyjnych, choć dobór sposobu leczenia nadal zależeć będzie od doświadczenia chirurga. WNIOSEK Udrożnienie przez wynicowanie jest wartościowym uzupełnieniem innych metod chirurgicznego leczenia miażdżycowego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Clagett GP, Patterson CB, Fisher DF i wsp.: Vein patch versus primary closure for carotid endarterectomy. A randomized prospective study in a selected group of patients. J Vasc Surg 1989; 9: 213-23. 2. Kieny R, Hirsh D, Seiller C i wsp.: Does carotid eversion endarterectomy and reimplantation reduce the risk of restenosis? Ann Vasc Surg 1993; 5: 407-13. 3. Myers SI, Valentine RJ, Chervu A i wsp.: Saphenous vein patch versus primary closure for carotid endarterectomy: long-term assessment of a rando-

mized prospective study. J Vasc Surg 1994; 1: 1522. 4. Goldman KA, Su WT, Riles TS i wsp.: A comparative study of saphenous vein, and knitted Dacron patches for carotid artery endarterectomy. Ann Vasc Surg 1995; 1: 71-79. 5. Koskas F, Kieffer E, Bahnini A i wsp.: Carotid eversion endarterectomy; short- and long-term results. Ann Vasc Surg 1995; 1: 9-15. 6. Carballo RE, Towne JB, Seabrook GR i wsp.: An outcome analysis of carotid endarterectomy: the


1080

M. Cnotliwy i wsp.

incidence and natural history of recurrent stenosis. J Vasc Surg 1996; 23: 749-54. 7. Cao P, Giordano G, De Rango P i wsp.: A randomized study on eversion versus standard carotid endarterectomy: study design and preliminary results; the EVERST Trial. J Vasc Surg 1998; 27: 595-605. 8. AbuRahma AF, Robinson PA, Saiedy S i wsp.: Prospective randomized trial of carotid endarterectomy with primary closure and patch angioplasty with saphenous vein, jugular vein, and polytetrafluoroethylene: long term follow-up. J Vasc Surg 1998; 27: 222-34. 9. Peiper Ch, Nowack J, Ktenidis K i wsp.: Eversion endarterectomy versus open thromboendarterectomy and patch plasty for the treatment of internal carotid artery stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 18: 339-43. 10. Szostek M, Leszczyński J, Małek AK i wsp.:Chirurgiczne leczenie niedokrwienia mózgu. Pol Przegl Chir 2001; 2: 121-31. 11. Eikelboom BC, Ackerstaff RGA, Hoenveld H i wsp.: Benefits of carotid patching: a randomized study. J Vasc Surg 1988; 7: 240-47. 12. Torsello G: Quality evaluation in carotid surgery. Project of the German Society for Vascular Surgery. Results after 7534 reconstructions. Gefaschirurgie 1997; 2: 187-95. 13. Shah DM, Darling III RC, Chang BB i wsp.: Carotid endarterectomy by eversion technique. Its Safety and durability. Ann Surg 1998; 4: 471-78. 14. Ballotta E, Da Giau G, Saladini M i wsp.: Carotid endarterectomy witch patch closure versus carotid eversion endarterectomy and reimplantation: a prospective randomized study. Surgery 1999; 3: 271-79.

15. Reigner B, Reveilleau P, Gayral M i wsp.: Eversion endarterectomy of the internal carotid artery: midterm results of a new tchnique. Ann Vasc Surg 1995; 3: 241-46. 16. Entz L, Jaranyi Z, Nemes A : Copmarison of perioperative results obtained with carotid eversion endarterectomy and with conventional patch plasty. Cardiovasc Surg 1997; 1: 16-20. 17. Bosse A, Ansorg P, Mayer B i wsp.: Eversion endarteriectomy of the internal carotid artery. Thorac Cardiovasc Surg 1991; 39: 371-75. 18. Kasprzak PM., Raithel D : Eversion endarterectomy of the internal carotid artery. VASA 1992; 37: 83-84. 19. Johnson CA, Tollefson DFJ, Olsen SB i wsp.: The natural history of early recurrent carotid artery stenosis. Am J Surg 1999; 177: 433-36. 20. Andziak P: Chirurgia pozaczaszkowych tętnic mózgowych. PZWL, Warszawa 1996. 21. DeBakey ME: Letters to the editors. Regarding “A randomized study on eversion versus standard carotid endarterectomy: study design and preliminary results: The Everest Trial. J Vasc Surg 1998; 4: 753. 22. Etheredge SN: A simple technique of carotid endarterectomy. Am J Surg 1970; 120: 275-78. 23. Baan J, Thompson JM, Reul GJ i wsp.: Vessel wall and flow characteristics after carotid endarterectomy; eversion endarterectomy compared with dacron patch plasty. Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 13: 583-91. 24. Gao MY, Sillesen HH, Lorentzen JE i wsp.: Eversion carotid endarterectomy generates fewer microemboli than standard carotid endarterectomy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000; 20: 153-57.

Pracę nadesłano: 22.08.2001 r. Adres autora: 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72

KOMENTARZ / COMMENTARY Zwężoną powyżej 70% tętnicę szyjną należy udrożnić. Jeżeli zabieg wykonamy skutecznie, 96% chorych opuści szpital w pełni sił i może mieć nadzieję, że przeżyje znacznie dłużej niż ci, którzy operacji się nie poddali. Warunkiem osiągnięcia takich (a czasem znacznie lepszych) wyników jest odpowiednia kwalifikacja chorych do operacji, bezbłędne przeprowadzenie udrożnienia oraz prawidłowe prowadzenie pacjentów w okresie pooperacyjnym. Nie bez znaczenia jest także dyskwalifikacja tych chorych, u których leczenie chirurgiczne może przynieść więcej szkody niż korzyści. Problem kwalifikacji chorych, którzy mają być poddani operacji, został – wydaje się – definitywnie rozwiązany przez zakończone w ciągu

Carotid artery stenosis >70% should be operated – if endarterectomy is successful 96% patients will be discharged from hospital in good health and may look forward to much longer life than those who did not undergo operation. In order to achieve such (or even better) results appropriate qualification of patients, faultless procedure itself and correct postoperative management of patients are necessary. It is also important to disqualify those individuals in whom surgery may cause more harm than good. It seems that the problem of patients’ qualification for surgery has been definitely clarified by international research projects such as NASCET or ECST completed recently. Accor-


Udrożnienie tętnicy szyjnej wewnętrznej przez wynicowanie

ostatnich lat międzynarodowe programy badawcze, takie jak NASCET czy ECST. Doniesienia z ostatnich miesięcy mówią wręcz o przeniesieniu progu zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej, kwalifikującego do podjęcia decyzji o operacji z 70 do 50% (jednocześnie negowana jest celowość operacji w przypadkach tzw. subokluzji). Problemem pierwszoplanowym pozostaje minimalizacja powikłań wczesnych, a więc tych, które w znacznej mierze zależą od doświadczenia operatora oraz powikłań późnych, zależnych od doboru zastosowanej metody udrożnienia. Autorzy omawianej pracy, na podstawie uzyskanych wyników, jednoznacznie opowiadają się za metodą wynicowania, opierając się na doświadczeniach własnych, a także tych, które pochodzą głównie z ośrodków niemieckich. Przekonanie o wyższości udrożnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej przez wynicowanie, w porównaniu do udrożnienia po arteriotomii, Autorzy opierają na zmniejszeniu odsetka powikłań wczesnych, takich jak śródoperacyjny udar czy zawał serca, po wprowadzeniu do praktyki wyłącznie tej pierwszej metody operacji Analizując materiał 625 przypadków udrożnień tętnicy szyjnej wewnętrznej, przeprowadzonych od 1990 r. w klinice, w której pracuje autor komentarza, uzyskaliśmy podobne zmniejszenie odsetka powikłań w ciągu ostatnich 5 lat. Nie było to spowodowane zmianą metody operacji (udrożnienie wykonywane jest przez arteriotomię), lecz zdobyciem doświadczenia przez zespół. Udrożnienie przez wynicowanie stosowane jest niemal wyłącznie przy okazji operacji zagięć kątowych tętnicy szyjnej wewnętrznej. Wydłuża to czas zacisku tętnic szyjnych, znacznie utrudnia założenie czasowego przepływu omijającego, a także często uniemożliwia kontrolę doszczętności endarterektomii w odcinku dogłowowym. Argument o dużej średnicy tętnicy w miejscu zespolenia nie jest przekonujący, gdyż także po założeniu szwu pierwotnego jest to najszersze miejsce. Najbardziej zaskakującym faktem po przeczytaniu komentowanej pracy jest stwierdzenie największego odsetka zwężeń nawrotowych u chorych, u których zastosowano udrożnienie przez arteriotomię z naszyciem łaty, w porównaniu do grupy operowanych bez jej naszycia i przez wynicowanie. Wielu zwolenników zakończenia udrożnienia naszyciem łaty uważa bowiem, że właśnie takie postępowanie ma zapobiegać zwężeniom nawrotowym. Przedstawiona przez Autorów komentowanej pracy jedna z metod udrożnienia tętnicy szyjnej

1081

ding to the reports published a few months ago, the threshold of internal carotid artery stenosis qualifying for endarterectomy should be moved from 70 to 50% (at the same time, the usefulness of operation in case of subocclusion has been denied). An essential problem is to minimise early complications i.e. those which depend to a large extent on surgeon’s experience as well as delayed complications which are determined by the choice of operation technique. The authors of the paper under discussion definitely support eversion endarterectomy, on the basis of the results of their study and the findings reported by German authors. The belief that carotid eversion endarterectomy is superior to endarterectomy after arteriotomy is based on smaller number of early complications such as perioperative stroke or myocardial infarction observed once eversion endarterectomy has been introduced. The analysis of 625 internal carotid endarterectomies performed since 1990 at our Department shows a similar decrease in the number of complications during the last 5 years. This did not result from the change in operation technique (endarterectomy by means of arteriotomy is performed) but rather from the growing experience of surgeons. Eversion endarterectomy is nearly always restricted to the operation on angular bending of internal carotid artery. This prolongs the clamping of carotid arteries, hinders considerably bypass installation and often makes it impossible to verify the completeness of endarterectomy in cephalad segment. The argument of large arterial diameter at the site of anastomosis is not convincing as it remains the widest point in the operated artery after laying the sutures. The most surprising fact reported in the work under discussion is the largest percentage of restenosis in patients who underwent patch angioplasty in comparison to other groups of patients. And yet, many advocates of patch angioplasty claim that this technique prevents the development of restenosis. Eversion endarterectomy presented by the authors of the paper in question seems an effective method of ischaemic stroke prevention. On the other hand, the data reported by authors using different methods are comparable. The advocates of each technique give ar-


1082

M. Cnotliwy i wsp.

przez wynicowanie jest w ich rękach skutecznym narzędziem do walki z udarem niedokrwiennym mózgu. Jednocześnie dane pochodzące z ośrodków stosujących inne metody są podobne. Przedstawiciele każdej z wymienionych technik przytaczają argumenty za ich stosowaniem, jednocześnie nie odrzucając pozostałych metod. Wydaje się, że jest to słuszne podejście. W przypadku zbyt długiej tętnicy metodą z wyboru jest udrożnienie przez wynicowanie i transpozycja tętnicy szyjnej wewnętrznej do tętnicy szyjnej wspólnej. Tętnica wąska wymaga udrożenienia z naszyciem łaty. W pozostałych przypadkach, według mnie, wystarczające jest udrożnienie bez naszycia łaty z zastosowaniem szwu ciągłego.

guments for its application, but do not negate the usefulness of other methods. This seems the right approach. In the case of very long artery, eversion endarterectomy and the transposition of internal carotid artery to common carotid artery is a method of choice. Narrow artery requires patch angioplasty. In my opinion, patch-free endarterectomy with the use of continuous suture is sufficient in the remaining cases.

Dr n. med. Piotr Myrcha I Katedra i Klinika Chirurgii II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1083–1091

NIEZDOLNOŚĆ DO PRACY JAKO ODLEGŁE NASTĘPSTWO MNOGICH OBRAŻEŃ CIAŁA DISABILITY TO WORK AS A LONG-TERM RESULT OF MULTIPLE INJURIES

WALDEMAR HŁADKI, MARCIN BARCZYŃSKI, RYSZARD ANIELSKI Z III Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (3rd Department of General Surgery of Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik: doc. dr hab. R. M. Herman

Celem pracy była porównawcza analiza odległych następstw mnogich obrażeń ciała w aspekcie stopnia niezdolności do pracy. Materiał i metodyka. Materiał kliniczny stanowiło 251 chorych leczonych z powodzeniem w latach 1989-1998, u których ciężkość obrażeń ciała wynosiła co najmniej 18 pkt w skali ISS. Opracowanie prospektywne w okresie od dwóch do dziesięciu lat dotyczyło 194 (77,9%) badanych. Określano stopień niezdolności do pracy. Wyniki porównywano u chorych leczonych w kolejnych pięcioletnich okresach i poddano analizie statystycznej. W pierwszym pięcioleciu 51,3% chorych było niezdolnych do pracy. W drugim pięcioleciu u 43,9% badanych stwierdzono niezdolność do pracy zarobkowej. Uzyskano zmniejszenie liczby chorych niezdolnych do pracy. Wniosek. Największy spadek liczby poszkodowanych zanotowano w grupie ze stwierdzoną częściową niezdolnością do pracy. Słowa kluczowe: niezdolność do pracy, odległe następstwa, mnogie obrażenia ciała, Skala Ciężkości Obrażeń Aim of the study was the comparison of long-term results of multiple injuries in the aspect of the degree of disability to work. Material and methods. The study group comprised 251 patients treated effectively in the years 19891998 whose degree of injuries amounted to at least 18 scores in the Injury Severity Score (ISS). The prospective study in the period of two to ten years included 194 (77.9%) patients. Their degree of disability to work was determined. Results. The results of the treatment in the successive 5-year periods were compared and statistically analysed. In the first 5 years, 51.3% of patients were assessed as disable to work. In the second 5-year period, 43.9% were found to be disabled to work. The decrease in the number of individuals disable to work was observed. Conclusion. The highest decrease in the amount of the disabled to work was noted in the group with partial disability to work. Key words: disability to work, long-term results, multiple injuries, Injury Severity Score

Ostatnie dziesięciolecia dwudziestego wieku, oprócz wielu dobrodziejstw rozwijającej się dynamicznie cywilizacji, przyniosły także jej niepożądane skutki. Problem wzrastającej urazowości, będącej wynikiem rozwoju komunikacji, uprzemysłowienia i urbanizacji jest podnoszony w wielu publikacjach (1-6). W ciągu ostat-

Apart from advantages of the rapidly developing civilization, the last decades of the 20th century brought a number of drawbacks. One of them, the increase in traumas resulting from the development of transportation, industrialization and urbanization has been reported in many publications (1-6). In the last twenty


1084

W. Hładki i wsp.

nich dwudziestu lat leczenie chorych urazowych stało się jednym z głównych wyzwań współczesnej medycyny, a obrażenia ciała są przyczyną utraty największej liczby lat życia, główną przyczyną niezdolności do pracy, niesprawności i orzeczonego inwalidztwa. Poszkodowani w wyniku wypadków, którzy opuszczają szpitale, wymagają w większości długotrwałego zwolnienia lekarskiego, często są nadal leczeni w ramach świadczeń rehabilitacyjnych. Część z nich zostaje wyleczona i podejmuje ponownie pracę. Niestety, znaczna część staje się niezdolna do pracy, podejmując świadczenia pieniężne w postaci rent i odszkodowań. Chorzy z mnogimi obrażeniami ciała stanowią szczególną grupę poszkodowanych wśród chorych urazowych. Zagadnienia związane z leczeniem mnogich obrażeń ciała i zapobieganiu kalectwu pourazowemu są jednym z najważniejszych i najtrudniejszych wyzwań stojących przed współczesną traumatologią. Stały wzrost liczby mnogich obrażeń ciała i ich niepożądane następstwa są powodem wielu publikacji zagranicznych (7-14). Natomiast niewielu autorów w kraju zajęło się następstwami obrażeń ciała, w kontekście kalectwa pourazowego i niezdolności do pracy (15-19). Celem opracowania jest analiza niezdolności do pracy jako odległego następstwa mnogich obrażeń ciała.

years, the treatment of traumas has become one of the main challenges of contemporary medicine, and the injuries have been found to be the main cause of the loss of the highest number of life years, of partial disability to work, total disability and stated invalidism. The casualties of road accidents discharged from the hospital usually require a long-term sick leave, and frequently need rehabilitation. Some are cured and can return to work. Unfortunately, a large number of them remain totally disable to work and obtain financial compensation and disability pension. Multiply injured patients comprise a special group among all traumatic patients. The problems concerning treatment of multiple injuries and prevention of post-traumatic disability are one of the most important and the most difficult challenges of contemporary traumatology. Constant increase in the number of multiple injuries and their undesired consequences have been reported in many publications abroad (7-14). In Poland, however, only a few authors dealt with the consequences of injuries and their relation to post-traumatic invalidism and disability to work (15-19). The aim of this study was the analysis of the disability to work as a long-term result of multiple injuries.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

Materiał kliniczny stanowiło 251 chorych leczonych z powodzeniem w okresie od 1.01.1989 do 31.12.1998 r. (Kierownik Kliniki: prof. dr hab. Marian Barczyński) z powodu mnogich obrażeń ciała, u których ciężkość obrażeń wynosiła w skali ciężkości obrażeń ISS co najmniej 18 pkt (20). Utworzono dwie grupy chorych. Grupa A – chorzy leczeni w latach 1989-1993 oraz grupa B – chorzy leczeni w latach 19941998. Za mnogie obrażenia ciała (MOC) uznano jednoczesne obrażenia co najmniej dwóch okolic ciała, z których obrażenie każdej z osobna stanowiło wskazanie do hospitalizacji i wymagało specjalistycznego leczenia szpitalnego (21). Wyróżniono następujące okolice ciała: głowa i szyja, klatka piersiowa, jama brzuszna, miednica i jej narządy, kręgosłup i rdzeń kręgowy, kończyny górne i dolne. Informacje dotyczące badanych chorych umieszczano w przygotowanej ankiecie urazowej oraz w karcie kodowej. Rozpoznanie zapisywano trzycyfrowym

The material included a study group of 251 patients treated successfully in the period from 1.01.1989 to 31.12. 1998 in the University Hospital, Dept. of Traumatic and Orthopaedic Surgery (Head Prof. Marian Barczyński, M.D.) because of multiple injuries, the severity of which was at least 18 pts in ISS scale (20). The patients studied were divided into two groups: group A included patients treated in the years 1989-1993 and group B – patients treated in the years 1994-1998. Multiple injuries (multiple trauma) were defined as simultaneous injury to at least two areas of the body, each of which separately was an indication to hospitalization and required a specialist treatment (21). The bodily areas affected were the head and neck, thorax, abdomen, the spinal column and spinal cord, upper and lower limbs. Information about traumatic patients examined was put in the previously prepared trauma questionnaire and code card. The diagnosis was


Niezdolność do pracy jako odległe następstwo mnogich obrażeń ciała

kodem Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD10 (22). Stopień kalectwa pourazowego w aspekcie niezdolności do pracy zarobkowej oceniano na podstawie odnośnych akt prawnych i publikacji (23-26). Określano powrót do zdrowia i niezdolność do pracy dla całej badanej grupy, dla grupy A i grupy B. Odległe następstwa obrażeń ciała określano też w wyżej wymienionych grupach dla chorych o ciężkości obrażeń ciała do 30 pkt i powyżej 30 pkt w skali ISS. Dokonano porównania odległych następstw MOC w grupie B i grupie A. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej.

1085

noted using a three-digit code of International Statistic Classification of Diseases and Health Problems ICD – 10 (22). The degree of posttraumatic invalidism in the aspect of disability to work was assessed on the basis of law regulations and publications (23-26). The recovery and disability to work were determined for the whole study group and the two groups A and B. Long-term results of multiple injuries were evaluated in the groups above for the patients with the degree of severity of injuries up to 30 and above 30 points according to ISS scale. The long-term results of multiple injuries in groups A and B were compared and statistically analysed.

WYNIKI Opracowanie prospektywne w okresie od dwóch do dziesięciu lat dotyczyło 194 (77,9%) badanych. Stosunek mężczyzn do kobiet wyniósł 3,6:1, a średni wiek badanych 40,48 ±15,79 lat. Najczęstszą przyczyną doznanych obrażeń był wypadek komunikacyjny (74,1%), kolejną upadek pionowy (16%), pobicie (3,6%) i upadek poziomy (3,6%). Dominowały i współistniały obrażenia głowy, kończyn i klatki piersiowej, które wystąpiły u 98 (50,6%) chorych. Obrażenia dwóch okolic ciała dotyczyły 149 (76,8%) badanych. Trzy okolice ciała zostały uszkodzone u 37 (19,1%) pacjentów, a cztery okolice ciała u 8 (4,1%) pacjentów. Stopień ciężkości obrażeń ciała mierzony w skali ISS wyniósł średnio 23,8±7,56 pkt dla całej badanej grupy. W przeprowadzonym badaniu 103 (53,1%) chorych odzyskało zdolność do pracy. U 91 (46,9%) badanych stwierdzono niezdolność do pracy. Częściowo niezdolnych do pracy było 53 (27,3%) chorych. Całkowita niezdolność do pracy wystąpiła u 33 (17%) badanych, a u 5 (2,6%) stwierdzono całkowitą niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji. Stopień niezdolności do pracy w całej grupie i w dwóch porównywanych okresach przedstawia tab. 1. W grupie 155 chorych z ciężkością obrażeń ISS 18-30 pkt (śr. 20,64 pkt), zdolność do pracy odzyskało 90 (60%) badanych. Częściowo niezdolnych do pracy było 38 (24,5%) pacjentów. Całkowita niezdolność do pracy wystąpiła u 22 (14,2%) badanych, a u 2 (1,3%) stwierdzono całkowitą niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji. Stopień niezdolności do pracy u chorych z ciężkością obrażeń ciała ISS 18-30 pkt, w grupie A (śr. ISS

RESULTS The prospective study of the period from two to ten years included 194 (77.9%) patients. The male to female ratio was 3.6:1, and the mean age was 40.48 ±15.79 years. The most common causes of multiple injuries were traffic accidents (74.1%), vertical drop (16%), violence (3.6%), and horizontal drop (3.6%). The most numerous concomitant injuries were that of the head, limbs and thorax in 98 (50.6%) patients. Injuries to two bodily areas occurred in 149 (76.8%) patients, to three bodily areas – in 37 (19.1%) and to four – in 8 (4.1%) patients. The mean degree of these injuries in the whole study group evaluated in ISS scale was on average 23.8 ±7.56 points. Out of the whole study group, 103 (53.1%) patients regained ability to work; 91 (46.9%) patients had diagnosed disability to work, 53 (27.3%) were partially disable to work, 33 (17%) were totally disable to work, and 5 (2.6%) were totally disable to work and disable to self-care. The degree of disability to work in the whole study group and in two periods compared is presented in tab. 1. In the group of 155 patients with the degree of injuries 18-30 points (mean 20.64 pts) in ISS scale, the ability to work was regained by 90 (60%) patients. Partially disabled to work were 38 (24.5%) patients. Total disability to work occurred in 22 (14.2%), and in 2 (1.3%) patients both total disability to work and disability to self care were found. The degree of disability to work in individuals with degree of injuries 18 – 30 points in ISS scale, in group A (mean ISS 20.61±3.69) and in group B (mean ISS 20.67±3.56 ) is shown in tab. 2.


1086

W. Hładki i wsp.

20,61±3,69 pkt) i w grupie B (śr. ISS 20,67±3,56 pkt) przedstawia tab. 2. W grupie 39 chorych z ciężkością obrażeń ISS > 30 pkt (śr. 36,95 pkt), 10 (25,6%) badanych odzyskało zdolność do pracy. Częściowo niezdolnych do pracy było 15 (38,5%) chorych. Całkowita niezdolność do pracy wystąpiła u 11 (28,2%) badanych, a u 3 (7,7%) stwierdzono całkowitą niezdolność do pracy i niezdolność do samodzielnej egzystencji. Stopień niezdolności do pracy u chorych z ciężkością obrażeń ISS >30 pkt w grupie A (śr. ISS 36,75±6,78 pkt) i w grupie B (śr. ISS 37,15±4,04 pkt) przedstawia tab. 3. W grupie A z leczenia w oddziałach i poradniach rehabilitacyjnych skorzystało 6,4% chorych, a w grupie B 14,6% poszkodowanych. W grupie A żadnego leczenia rehabilitacyjnego nie przeprowadzono u 17,9% chorych, a w grupie B u 12,9% poszkodowanych.

In the group of 39 patients with the degree of injuries ISS >30 points (mean 36.95 pts), 10 (25.6%) patients regained the ability to work. Partial disability to work was found in 15 (38.5%), total disability to work - in 11 (28.2%) patients, and 3 (7.7%) patients had both total disability to work and disability to self-care. The degree of disability to work in individuals with degree of injuries ISS >30 pts, in group A (mean ISS 36.75 ±6.78 ) and in group B (mean ISS 37.15 ±4.04) is presented in tab. 3. In group A, 6.4% of patients and in group B 14.6% of patients underwent rehabilitation. In group A 17.9% of patients had no rehabilitation, whereas in group B 12.9% of patients.

OMÓWIENIE

The problem of multiple injuries, life-saving intervention, diagnostics, and specialist treatment comprise a current subject of contemporary medicine. Constant improvement of algo-

Problematyka mnogich obrażeń ciała, zaopatrzenie na miejscu wypadku, diagnostyka,

DISCUSSION

Tabela 1. Niezdolność do pracy w grupie A i B Table 1. Disability to work in group A and B

Stopień niezdolności do pracy / Degree of disability to work Razem / total (n=194) Grupa / group A (n=78) Grupa / group B (n=116) Grupa / group B/A (%) Test frakcji / fraction test

Częściowa / Partial n % 53 27,3 24 30,8 29 25,0 ↓ 5,8 p>0,05

Całkowita / Total n % 33 17,0 13 16,7 20 17,2 ↑ 0,5 p>0,05

Niezdolność do samodzielnej Zdolność do pracy egzystencji / Disability to self-care / Ability to work n % n % 5 2,6 103 53,1 3 3,8 38 48,7 2 1,7 65 56,0 ↓ 2,1 ↑ 7,3 p>0,05 p>0,05

Tabela 2. Niezdolność do pracy w grupie A i B (ISS 18-30 pkt) Table 2. Disability to work in group A and B (ISS 18-30 pts)

Stopień niezdolności do pracy / Degree of disability to work Razem / total (n=155) Grupa / group A (n=66) Grupa / group B (n=89) Grupa / group B/A (%) Test frakcji / fraction test

Częściowa / Partial n % 38 24,5 18 27,3 20 22,5 ↓ 4,8 p>0,05

Całkowita / Total n % 22 14,2 10 15,2 12 13,5 ↓ 1,7 p>0,05

Niezdolność do samodzielnej Zdolność do pracy egzystencji / Disability to self-care / Ability to work n % n % 2 1,3 93 60,0 1 1,5 37 56,1 1 1,1 56 62,9 ↓ 0,4 ↑ 6,8 p>0,05 p>0,05

Tabela 3. Niezdolność do pracy w grupie A i B (ISS >30 pkt) Table 3. Disability to work in group A and B (ISS >30 pts)

Stopień niezdolności do pracy / Degree of disability to work Razem / total (n=39) Grupa / group A (n=12) Grupa / group B (n=27) Grupa / group B/A (%) Test frakcji / fraction test

Częściowa / Partial n % 15 38,5 6 50,0 9 33,3 ↓ 16,7 p>0,05

Całkowita / Total n % 11 28,2 3 25,0 8 29,6 ↑ 4,6 p>0,05

Niezdolność do samodzielnej Zdolność do pracy egzystencji / Disability to self-care / Ability to work n % n % 3 7,7 10 25,6 2 16,7 1 8,3 1 3,7 9 33,3 ↓ 13,0 ↑ 25,0 p>0,05 p<0,05


Niezdolność do pracy jako odległe następstwo mnogich obrażeń ciała

specjalistyczne leczenie stanowią nadal aktualny temat współczesnej medycyny. Ciągłe udoskonalanie algorytmów postępowania pozwoliło ostatnio zmniejszyć śmiertelność na miejscu wypadku, wczesną śmiertelność pourazową, oraz liczbę powikłań występujących w trakcie leczenia (27-32). Postępowanie na miejscu wypadku według zasady „zostań i działaj” (stay and play), szybszy dojazd karetki do poszkodowanego, szersze korzystanie z leczenia na oddziałach intensywnej terapii, profilaktyka przeciwzakrzepowa, wczesne żywienie doustne, to istotne czynniki poprawiające przeżywalność chorych. Kolejne to częstsze jednoczasowe zabiegi chirurgiczne wykonywane przez wielospecjalistyczne zespoły chirurgów z użyciem odpowiednich metod operacyjnych i w odpowiednim czasie (27, 28, 30). Dlatego coraz więcej osób z ciężkimi obrażeniami ciała jest leczonych z powodzeniem. Nadal jednak znaczna ich część pozostaje inwalidami i jest niezdolna do pracy stanowiąc istotny problem tak w wymiarze jednostki, jak i społeczeństwa. Ostatnie lata przyniosły liczne publikacje z ośrodków zagranicznych dotyczące następstwa mnogich obrażeń ciała, także w aspekcie niezdolności do pracy (7-9, 13, 33, 34-37). W przeprowadzonym badaniu stwierdzono, iż zdolność do pracy odzyskało 53,1% badanych. W drugim pięcioleciu (grupa B) o 7,3% wzrosła liczba pacjentów, którzy wyzdrowieli, powodując głównie obniżenie o 5,8% liczbę osób częściowo niezdolnych do pracy. W grupie B uzyskano niewielki spadek liczby badanych z niezdolnością do samodzielnej egzystencji, którzy znaleźli się głównie w grupie osób całkowicie niezdolnych do pracy. Stwierdzone różnice nie były znamienne statystycznie. W grupie chorych o ciężkości obrażeń ciała do 30 pkt w skali ISS, 60% badanych odzyskało zdolność do pracy, a w porównywanych pięcioletnich okresach nastąpił wzrost o 6,8%. Zwiększenie liczby osób zdolnych do pracy nastąpiło głównie dzięki obniżeniu o 4,8% liczby pacjentów z częściową niezdolnością do pracy. Uzyskano jednocześnie nieznaczny spadek liczby osób całkowicie niezdolnych do pracy (1,7%) i niezdolnych do samodzielnej egzystencji (0,4%). Stwierdzone różnice nie były znamienne statystycznie. W grupie chorych z obrażeniami ciała powyżej 30 pkt w skali ISS, zdolność do pracy odzyskało tylko 25,6% badanych. W grupie B uzyskano znamienny wzrost (25%) liczby chorych zdolnych do pracy, głównie dzię-

1087

rithm of management in recent years has lead to the decrease in mortality rate on the scene of the accident, early post-traumatic mortality, and the number of complications occurring during the treatment (27-32). The management on the scene of the accident according to the principle “stay and play”, quicker access of the ambulance to the casualty, more frequent use of the intensive care departments, anticoagulant prophylaxis, early oral feeding are the essential factors improving the survival rate. The other factors include frequent concomitant operational procedures performed by specialist teams of surgeons using suitable operational methods in the appropriate time (27, 28, 30). All these factors enable successful treatment of individuals with severe multiple injuries. However, a large percentage of them remains invalids and is unable to work, which is a serious individual and social problem. In recent years there have been many publications in various foreign centres dealing with consequences of multiple injuries in the aspect of disability to work (7-9, 13, 33-37). Of the patients studied, 53.1% regained the ability to work. In the second 5-year period, the number of patients who recovered totally increased by 7.3% (group B), causing a decrease by 5.8% the amount of individuals partially disabled to work. In group B, there was a slight decrease of patients disabled to self-care who belonged to the group of patients totally disabled to work. However, the differences were not statistically significant. In the group of patients with the degree of injuries up to 30 points in ISS scale, 60% of them regained the ability to work, and in the compared 5-year periods their number increased by 6.8%. The observed increase was mainly due to the decrease by 4.8% of the patients partially disabled to work. A slight decrease by 1.7% of the patients totally disabled to work and a decrease by 0.4% of the patients disabled to self-care were observed. The differences found were not statistically significant. In the group of patients with the degree of injuries above 30 points in ISS scale, the ability to work was regained by only 25.6% of the patients studied. In the group B there was a significant increase (by 25%) of the number of patients able to work, mainly due to the decrease of patients with partial disability to work and disability to self-care. On the other hand,


1088

W. Hładki i wsp.

ki obniżeniu liczby chorych z częściową niezdolnością do pracy, ale także z niezdolnością do samodzielnej egzystencji. Odnotowano natomiast niewielki wzrost liczby chorych całkowicie niezdolnych do pracy. Przedstawione wyniki są porównywalne z wynikami ośrodków zagranicznych, w których niezdolność do pracy po mnogich obrażeniach ciała waha się od 50 do 70%. Z tego 50-60% stanowi częściowa niezdolność do pracy (8, 9, 13, 33, 34, 35, 37, 38). Należy jednak zaznaczyć, iż ciężkość obrażeń w skali ISS jest u tych chorych średnio o kilkanaście punktów wyższa. W Polsce natomiast chorzy z taką ciężkością obrażeń przeżywają znacznie rzadziej. Ograniczenie niekorzystnych następstw mnogich obrażeń ciała zależy także od prawidłowej i kompleksowej psychofizycznej i społecznej rehabilitacji prowadzonej zarówno w oddziałach chirurgicznych, rehabilitacyjnych, jak i poza szpitalami (8, 10, 11, 14, 34, 36, 38, 39). W naszej rzeczywistości nie jest to takie łatwe. W prezentowanym materiale ze specjalistycznej szeroko rozumianej rehabilitacji skorzystało niewiele osób. Nie ma wątpliwości, że jest to także istotny czynnik uzyskania jak najlepszych wyników leczenia chorych z mnogimi obrażeniami ciała.

a slight increase in the number of patients totally disabled to work was observed. The results above are comparable with the results obtained by the research centres abroad where the disability to work after multiple injuries ranged between 50-70%. Of these disabled to work, 50-60% comprise the individuals partially disabled to work (8, 9, 13, 33, 34, 35, 37, 38). However, it should be underlined that the degree of severity of injuries in ISS scale in these patients was on average higher by between ten and twenty points. In Poland the survival rate of individuals with such degree of injuries is much lower. The restriction of undesired consequences of multiple injuries is related to appropriate, complex psychophysical and social rehabilitation carried out both in surgical and rehabilitation wards of hospitals and centres outside the hospitals (8, 10, 11, 14, 34, 36, 38, 39). In the current Polish circumstances such management is hardly available. In the present study, only few patients underwent a full rehabilitation programme. It is doubtless that such a programme is an essential factor for achieving best results in the management of multiply injured patients. CONCLUSIONS

WNIOSKI 1. Niezdolność do pracy jest istotnym problemem u chorych po przebytych mnogich obrażeniach ciała. 2. W ostatnich latach stwierdzono zmniejszenie liczby chorych niezdolnych do pracy leczonych z powodu mnogich obrażeń ciała. 3. Obniżenie liczby chorych niezdolnych do pracy dotyczyło głównie chorych częściowo niezdolnych do pracy. 4. Kompleksowa i dostępna rehabilitacja jest niezbędna dla uzyskania poprawy wyników leczenia.

1. Disability to work is a primary problem concerning the patients after multiple injuries. 2. In the recent years the decrease in the number of multiply injured patients disabled to work has been observed. 3. The decrease in the number of patients disabled to work referred mainly to the patients with partial disability to work. 4. The complex, available rehabilitation is indispensable to achieve the improvement in the outcome of the treatment of these patients.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Jones JM, Maryosh J, Johnstone S i wsp.: A multivariate analysis of factors related to the mortality of blunt trauma admissions to the North Staffordshire Hospital Centre. J Trauma 1995; 38: 11822. 2. MacKenzie EJ, Morris JA, Smith GS i wsp.: Acute hospital costs of trauma in the United States:

implications for regionalized systems of care. J Trauma 1990; 30: 1096-1101. 3. Muller BA, Rivara FP, Bergman AB: Urban-rural location and risk of dying in pederastian. J Trauma 1988; 28: 69-77. 4. Pepe PE, Mattox KL, Fischer RP i wsp.: Geographic patterns of urban trauma according to mecha-


Niezdolność do pracy jako odległe następstwo mnogich obrażeń ciała

nism and severity of injury. J Trauma 1990; 30: 1125-31. 5. Weisbeski-Sims D, Biwings BA, Obeid FN i wsp.: Urban trauma: a chronic recurrent disease. J Trauma 1989; 29: 940-46. 6. Vestrup JA, Reid JDS: A profile of urban adult pederastian trauma. J Trauma 1989; 29: 741-45. 7. Paar O, Kasperk R: Long-term follow-up of polytrauma. Unfallchirurg 1992; 95: 78-82. 8. Regel G, Seekamp A, Takacs J i wsp.: Rehabilitation and reintegration of polytraumatized patients. Unfallchirurg 1993; 96: 341-49. 9. Seekamp A, Regel G, Bauch S i wsp.: Long-term results of therapy of polytrauma patients with special reference to serial fractures of the lower extremity. Unfallchirurg 1994; 97: 57-63. 10. Houssin B, Le Claire G, Ravary H: Social-professional rehabilitation of patients with multiple trauma without brain or spinal cord injuries. Can Anasthesiol 1994; 42: 467-69. 11. Gobiet W: Effect of multiple trauma rehabilitation of patients with craniocerebral injuries. Zentralbl Chir 1995; 120: 544-50. 12. Anke AG, Stanghelle JK, Finest A i wsp.: Longterm prevalance of impairments and disabilities after multiple trauma. J Trauma 1997; 42: 54-61. 13. Ott R, Holzer U, Spitzenpfeil E i wsp.: Quality of life after survival of severe trauma. Unfallchirurg 1996; 99: 267-74. 14. Seekamp A, Regel G, Tscherne H: Rehabilitation and reintegration of multiply injuried patients: an outcome study with specjal reference to multiple lower limb fractures. Injury 1996; 27: 133-38. 15. Brongel L, Gedliczka O: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym: VII. Wyniki leczenia oraz społeczne i ekonomiczne następstwa urazu. Pol Przegl Chir 1994; 10: 1063-73. 16. Gedliczka O, Biesiada Z, Brongel L i wsp.: Przyczyny trwałego kalectwa pourazowego. Pol Przegl Chir 1987; 59: 949-55. 17. Gedliczka O, Biesiada Z, Bolt L i wsp.: Przyczyny trwałego kalectwa pourazowego. II. Następstwa obrażeń poszczególnych okolic ciała. Pol Przegl Chir 1988; 60: 59-69. 18. Karski J: Wypadki, urazy, zatrucia. Dane statystyczne. Zdrowie Publ 1999; 109: 409-16. 19. Karski J: Urazy jako problem zdrowia publicznego. Zdrowie Publ 1999; 109: 29-36. 20. Baker SP, O’Neill B, Haldon W i wsp.: The Injury Severity Score: A method for describing patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J Trauma 1974; 14: 187-96. 21. Lipiński J, Lasek J: Uwagi dotyczące nazewnictwa w traumatologii. W: Wroński J, Abraszko R, Chodorowski J (red.) Wybrane Problemy Urazów Wielonarządowych. Wyd. Wrocław: Fundacja – Polski Przegląd Chirurgiczny 1997; 51-54. 22. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – ICD 10. UniwersyPracę nadesłano: 15.07.2001 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 35/37

1089

teckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”. Kraków 1994. 23. Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej: Obwieszczenie w sprawie tabeli – normy ustalania trwałego inwalidztwa wypadkowego. Dziennik Urzędowy MZiOS. Warszawa 1975. 24. Zakład Ubezpieczeń Społecznych: Orzekanie o niezdolności do pracy w schorzeniach narządu ruchu. Zeszyty szkoleniowe nr 2. Warszawa 1995. 25. Zakład Ubezpieczeń Społecznych: Orzecznictwo socjalne medyczne w niemieckim ustawowym ubezpieczeniu rentowym (tłumaczenie). Warszawa 1997. 26. Zakład Ubezpieczeń Społecznych: Vademecum Lekarza Orzecznika. Warszawa 1998. 27. Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2001. 28. Hładki W, Anielski R, Cichoń S i wsp.: Obrażenia brzuszno-piersiowe w obrażeniach mnogich ciała. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii. Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. Warszawa 1999; 1: 54-59. 29. Hładki W, Niedźwiedzki T, Osielczak P: Powikłania u chorych z mnogimi obrażeniami ciała. W: Wybrane zagadnienia z chirurgii. Biblioteka Polskiego Przeglądu Chirurgicznego. Warszawa 1999; 1: 5963. 30. Niedźwiedzki T, Hładki W, Osielczak P: Rozpoznawanie i leczenie mnogich obrażeń ciała. Nowiny Lekarskie 1999; 68: 292-300. 31. Turen CH, Dube MA, Le Croy MC: Approach to the polytraumatized patient with musculosceletal injuries. J Am Acad Orthop Surg 1999; 7: 154-65. 32. Melio FR: Priorities in the multiple trauma patient. Emerg Med. Clin North Am 1998; 16: 29-43. 33. Hetherington H, Earlam RI, Kirk CJ: The disability status of injuried patients measured by the functional independence measure (FIM) and their use of rehabilitation services. Injury 1995; 26: 97101. 34. Hetherington H, Earlam RI: Measurement of disability after multiple injuries: the functional independence measure. Clinical review. Eur J Surg 1995; 161: 549-55. 35. Ponsford JL, Olver IH, Curranc C: A profile of outcome: 2 years after traumatic brain injury. Brain Inj 1995; 9: 1-10. 36. Jurkovich G, Mock C, MacKenzie E i wsp.: The Sickness Impact Profile as a tool to evaluate functional outcome in trauma patients. J Trauma 1995; 39: 625-31. 37. Bouillon B, Neugebauer E: Outcome after polytrauma. Langenbecks Arch Surg 1998; 383: 228-34. 38. Thiagarajam J, Taylor P, Hagbin E i wsp.: Quality of life after multiple trauma requiring intensive care. Anasthesia 1994; 49: 211-18. 39. Hetherington H, Earlam RI: Rehabilitation after injury and the need for coordination. Injury 1994; 25: 527-31.


1090

W. Hładki i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Sam fakt, że Autorzy zadali sobie trud przeprowadzenia odległej kontroli ofiar wypadków leczonych z powodu mnogich obrażeń ciała (MOC) zasługuje na uwagę, a zajęcie się problemem kalectwa pourazowego, niemal „dziewiczym” w polskim piśmiennictwie, w pełni odpowiada obecnym trendom piśmiennictwa światowego. Przedstawione wyniki liczbowo ilustrują problem, choć brak danych na temat śmiertelności w badanej grupie oraz stosunkowo niski (niespełna 78%) odsetek skontrolowanych utrudniają ocenę rzeczywistych rozmiarów kalectwa pourazowego w MOC. W pracy, poza samą ciężkością obrażeń, wyrażoną w punktach ISS, nie podano żadnych informacji na temat umiejscowienia obrażeń, a także nie odniesiono rozmiarów kalectwa do uszkodzeń poszczególnych okolic ciała. Nie podano też na czym owo kalectwo polegało i nie oceniono jego ciężkości wg żadnej z powszechnie stosowanych w tym celu skal jakości życia po urazie (1, 2, 3), nie mówiąc już o podjęciu prób analizy jego przyczyn. Skądinąd wiadomo (4, 5, 6), że w Polsce na skutek MOC umiera 1/4 poszkodowanych, tylko niespełna 1/3 zdrowieje, wszyscy pozostali stają się w mniejszym lub większym stopniu inwalidami. Przyczyną kalectwa najczęściej są tu źle i za późno leczone obrażenia układu kostno-stawowego i, w samej swej istocie, choć nie tylko, ciężkie obrażenia centralnego systemu nerwowego. Nie małą rolę odgrywa niedostateczna rehabilitacja, zależna nie tylko od stosownych zleceń lekarza leczącego, ale także od woli wyzdrowienia i powrotu do pracy leczonych z jednej strony (7), a coraz mniejszych możliwości placówek służby zdrowia z drugiej. W tej sytuacji niewątpliwe postępy w pomocy doraźnej i w efektywności leczenia ostrej fazy MOC skutkują wyższą przeżywalnością, ale też zarazem gorszą sprawnością uratowanych. Problem ten, jak wszystkie pozostałe, wiążące się z zagadnieniem walki z następstwami ciężkich obrażeń ciała, kolejny raz uwidocznia potrzebę kompleksowego podejścia do systemowego rozwiązania spraw organizacji, finansowania i taktyki postępowania diagnostycznoleczniczego w MOC. Chodzi tu nie tylko o opracowanie algorytmów czy standardów (8), ale o powołanie ośrodków, które objęłyby leczeniem i opieką poszpitalną wszystkich poszkodowanych, zapewniając im możliwie najlepsze wa-

The very fact that the authors have undertaken an effort to follow up casualties of multiple injuries (MI) deserves reader’s attention and the subject of post-traumatic invalidism, hardly ever discussed by Polish authors, corresponds to the trends in foreign medical literature. The quantitative results presented are good illustration of the problem, although the absence of mortality data in the study group as well as a relatively low (78%) proportion of the cases followed up make a reliable assessment of invalidism after multiple injury difficult. Apart from the severity of injury given in terms of ISS score, the paper under discussion provides no information on the location of trauma or the relationship between the degree of invalidism and the injury of particular body areas. Neither have the authors defined the invalidism in analysed subjects nor have they assessed it on any widely-used scale for the quality of life in post-traumatic patients (1, 2, 3), not to mention an attempt to analyse the causes of invalidism. It is a fact that in Poland multiple injuries are the death cause of ñ of casualties, only 1/3 patients recover after multiple traumas, while the remaining ones become disabled to some extent for the rest of their lives (4, 5, 6). The reasons for invalidism include inappropriate or too late treatment of osteoarticular system and severe injuries of central nervous system. Insufficient rehabilitation, depending not only on doctor’s instructions but also on patient’s willingness to recover and return to work as well as financial power of state health centres also play a role (7). In such circumstances, evident progress in emergency aid and in the effectiveness of the treatment of acute MI phase result in higher survival rate, but also in poorer condition of the patients. This and other problems related to the issue of counteracting the consequences of major trauma, illustrates the need for complex approach to organisational and financial questions as well as diagnostic and therapeutic management of patients after multiple injuries. This means that firstly, algorithms and management standards must be worked out (8) and secondly, appropriate health-care centres must be set up which would provide best conditions


Niezdolność do pracy jako odległe następstwo mnogich obrażeń ciała

runki najpierw przeżycia, a potem powrotu do zdrowia. Pierwsze kroki w tej sprawie podjęte zostały przed kilku laty (9), obecny program ratownictwa medycznego również stwarza po temu pewne podstawy. Potrzebna jest decyzja, nie waham się użyć tu tego słowa – polityczna, która nada bieg realizacji istniejących już koncepcji. Tylko w ten sposób bowiem jesteśmy w stanie nie tylko badać problem, ale też upowszechniać znane już stosowne środki zaradcze, jak i znajdować rozwiązania specyficznie polskich trudności.

1091

for post-traumatic patients to recover once they are discharged from hospital wards. The first attempts in this matter were made a few years ago (9), and current first aid programmes are good grounds for that. There is a need for – I do not fear to use the word – political decision which would make the already existing ideas materialise. This is the only way not only to investigate the issue, but also to propagate appropriate well-known remedial measures as well as to solve problems specific to Polish circumstances.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB: The Sickness Impact Profile : Development and final revision of a health status measure. Med Care 1981; 19: 78791. 2. Mata GV, Fernandez RR, Aragon AP i wsp.: Analysis of quality of life after discharge from an intensive care unit. J Trauma 1996; 41(2): 326-32. 3. Spanish Group for Epidemiological Analysis of Critical Patients (PAEEC): Quality of life: a tool for decision-making in the ICU. Intensive Care Med 1994; 20: 252-58. 4. Pokrowiecki W: Analiza przyczyn i sposobów oceny inwalidztwa pourazowego. Praca doktorska, CM UJ Kraków 1999. 5. Pokrowiecki W, Kostarczyk W, Guzik P: Inwalidztwo pourazowe w mnogich obrażeniach ciała. Plakat na 60 Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich. 6. Gedliczka O, Brongel L, Falkowski J i wsp.: Przyczyny trwałego kalectwa pourazowego: III. Analiza

nieuchronności kalectwa ze szczególnym uwzględnieniem błędów postępowania leczniczego. Pol Przegl Chir 1988; 60: 70-74. 7. Currie DM, Gershkoff AM, Cifu DX: Geriatric rehabilitation. 3.Mid and late - life effects of early life disabilites. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 413. 8. Champion HR, Copes WS, Sacco WJ i wsp.: The Major Trauma Outcome Study : establishing national norms for trauma care. J Trauma 1990; 30: 1356-60. 9. Lipiński J (red.): Program zwalczania skutków ciężkich mnogich obrażeń ciała. MZOiS, Warszawa 1997.

Dr hab. med. Leszek Brongel II Katedra Chirurgii CM UJ w Krakowie Klinika Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1092–1103

ENDOSKOPOWA KOAGULACJA ARGONOWA W KRWAWIENIACH Z GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO ENDOSCOPIC ARGON PLASMA COAGULATION IN UPPER GASTROINTESTINAL BLEEDING

ANDRZEJ B. SZCZEPANIK, JAN M. ZIEMSKI Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery, Institute of Haematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. J. M. Ziemski

Argonowa koagulacja plazmowa jest nową endoskopową metodą leczenia krwawień z przewodu pokarmowego. Należy ona do metod elektrokoagulacji niekontaktowej, w której prąd o wysokiej częstotliwości jest przewodzony do tkanki za pośrednictwem zjonizowanego gazu – argonu. Skonstruowanie specjalnego aplikatora wprowadzanego przez kanał giętkiego endoskopu, umożliwiło jego zastosowanie w leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego. Celem pracy była ocena skuteczności endoskopowej koagulacji argonowej w zatrzymaniu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Materiał i metodyka. Metodę tę zastosowano u 25 chorych, w tym u 18 chorych z wrodzonymi skazami osoczowymi (hemofilia A, B i choroba von Willebranda). Wskazaniem było czynne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, tryskające lub sączące (Forrest Ia lub Ib), stwierdzone w czasie doraźnego badania endoskopowego. Koagulację argonową zastosowano w krwawiących zmianach, takich jak wrzód przełyku, żołądka, dwunastnicy, pęknięcie błony śluzowej wpustu, polip żołądka i angiodysplazja dwunastnicy. Wyniki. Spośród 25 leczonych chorych u 21 (84%) uzyskano natychmiastowe, definitywne zatrzymanie krwawienia. Czterech chorych z utrzymującym się krwawieniem poddano endoskopowej terapii iniekcyjnej uzyskując zatrzymanie krwawienia u dwóch chorych. Jeden chory z krwawieniem z wrzodu tylnej ściany opuszki dwunastnicy został poddany leczeniu operacyjnemu, a jeden z krwawieniem z nieoperacyjnego raka żołądka zmarł. U żadnego chorego nie stwierdzono nawrotu krwawienia z przewodu pokarmowego. U jednego chorego z chorobą von Willebranda spostrzegano powikłanie w postaci przedziurawienia dwunastnicy i pęknięcia śledziony i zastosowano skuteczne leczenie chirurgiczne. Wnioski. Endoskopowa koagulacja argonowa jest nową, obiecującą metodą leczenia krwawień z przewodu pokarmowego. Aby właściwie ocenić skuteczność hemostatyczną tej metody, zwłaszcza w leczeniu krwawień tętniczych z wrzodów trawiennych (Forrest Ia), konieczne są dalsze badania kliniczne i zgromadzenie większej liczby leczonych chorych. Słowa kluczowe: krwawienie z przewodu pokarmowego, endoskopowa hemostaza, argonowa koagulacja plazmowa Argon plasma coagulation (APC) is a recent endoscopic method of treatment of gastrointestinal bleeding. It represents a noncontact electrocoagulation method where high-frequency energy is transmitted to tissue through ionized gas (argon). The design of a special probe introduced through a flexible endoscope made it possible to apply this method in the treatment of gastrointestinal bleeding. Aim of the study pilot was to evaluate the hemostatic effectiveness of endoscopic argon plasma coagulation in upper gastrointestinal bleeding. Material and methods. This method of treatment was applied in 25 patients including 18 patients with congenital bleeding disorders (hemophilia A, B and von Willebrand disease). Indications for APC treatment was active bleeding from upper gastrointestinal tract, spurting or oozing (Forrest Ia or Ib)


Endoskopowa koagulacja argonowa w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego

1093

found during emergency endoscopy. The method was used in bleeding oesophageal, gastric and duodenal ulcers, cardiac mucosal laceration, gastric polyp and duodenal angiodysplasia. Results. Instant, definitive hemostasis was achieved in 21 out of the 25 patients (84%). Four patients with persisting bleeding were assigned to endoscopic injection therapy and hemostasis was achieved in 2 patients. One patient with bleeding ulcer on the posterior duodenum wall underwent emergency surgery and one died due to excessive bleeding from nonoperative gastric cancer. No episodes of recurrent gastrointestinal bleeding were reported. In one von Willebrand patient duodenal perforation and spleen rupture were observed after APC treatment of bleeding angiodysplasia and emergency succesfull surgery was applied. Conclusions. Endoscopic argon plasma coagulation is a new promising method of treatment of upper gastrointestinal bleeding. For a more thorough evaluation of its hemostatic effectiveness, especially in the treatment of spurting bleeding (Forrest Ia) from peptic ulcers, further clinical studies including greater number of patients seem necessary. Key words: gastrointestinal bleeding, endoscopic hemostasis, argon plasma coagulation

Wprowadzenie do praktyki klinicznej endoskopowych metod hemostazy – iniekcyjnych, miejscowych i termicznych – stanowi ogromny postęp w leczeniu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (g.o.p.p.). Argonowa koagulacja plazmowa (AKP) (APC, argon plasma coagulation) jest nową metodą termiczną, elektrokoagulacji nie kontaktowej, w której prąd o wysokiej częstotliwości jest przewodzony do tkanki za pośrednictwem strumienia zjonizowanego gazu – argonu (plazma argonowa). Metoda ta stosowana była dotąd w klasycznej, „otwartej” chirurgii, lecz skonstruowanie specjalnego aplikatora umożliwiło zastosowanie go w leczeniu endoskopowym chorób przewodu pokarmowego. Pierwsze doniesienie o jej zastosowaniu klinicznym przedstawili Grund i wsp. w 1994 r. (1). Wstępne doświadczenia w zastosowaniu metody AKP wykazały jej przydatność w endoskopowej dewitalizacji guzów nowotworowych, leczeniu zmian dysplastycznych oraz tamowaniu krwawień z przewodu pokarmowego (2-7). Celem niniejszego pilotowego, otwartego badania klinicznego jest ocena wstępnych doświadczeń w zastosowaniu endoskopowej koagulacji argonowej w leczeniu krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. MATERIAŁ I METODYKA Od listopada 1998 do grudnia 2000 r. metodę endoskopowej koagulacji argonowej zastosowano u 25 chorych (5 kobiet i 20 mężczyzn) z czynnym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego. W grupie tej było 18 chorych z wrodzonymi skazami osoczowymi (13 z hemofilią A, jeden z hemofilią B i 4 z chorobą

Introduction of modern methods of endoscopic hemostasis like injection therapy, local treatment and contact thermal coagulation has been a major advancement in the management of upper gastrointestinal bleeding. Argon plasma coagulation (APC) is a new thermal noncontact electrocoagulation therapy where high frequency energy is transmitted to tissue through ionized gas – argon (argon plasma). This method has been used successfully in „open” surgery for several years but with the design of a special probe it can also be applied in endoscopic treatment of gastrointestinal diseases. The first study on the clinical application of this method was reported in 1994 by Grund et al. (1). Initial experience with APC proved its effectiveness in endoscopic devitalization of neoplastic tumours, management of dysplastic lesions and control of gastrointestinal bleeding (2-7). The aim of this open pilot study was to evaluate the initial experience with application of endoscopic argon plasma coagulation in the management of upper gastrointestinal bleeding. MATERIAL AND METHODS From November 1998 to December 2000, 25 patients (20 men and 5 women) with active upper gastrointestinal bleeding were treated with endoscopic argon plasma coagulation. In this group were 18 patients with congenital bleeding disorders (13 with hemophilia A, 1 with hemophilia B and 4 with von Willebrand type III disease). The mean age was 40.9 years (range from 19 to 81 years). All patients with symptoms of upper gastrointestinal bleeding were treated in the Inten-


1094

A. B. Szczepanik, J. M. Ziemski

von Willebranda typ III). Wiek chorych wahał się w granicach od 19 do 81 lat, średnio 40,9 lat. Chorzy przyjmowani z objawami krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego leczeni byli na Oddziale Intensywnej Terapii. Krwawienie z g.o.p.p. rozpoznawano wówczas, gdy stwierdzono u chorego obecność krwistych lub fusowatych wymiotów lub stolców, aspiracja zawartości żołądka wykazała treść krwistą lub fusowatą lub badaniem palcem przez odbytnicę stwierdzano smolisty stolec. U chorych tych wdrażano leczenie resuscytacyjne obejmujące wyrównanie ubytku krwi, niedoborów płynów i elektrolitów mając na celu uzyskanie w jak najkrótszym czasie stabilizacji hemodynamicznej. Do żołądka wprowadzano zgłębnik w celu oceny jego zawartości, a w razie potrzeby wypłukiwano żołądek z zalegającej krwi i skrzepów. Chorym podawano inhibitor pompy protonowej (omeprazol) (Losec®, Astra-Zeneca) w dawce 40 mg dożylnie co 12 godzin przez 3 doby. U chorych z wrodzonymi skazami osoczowymi stosowano leczenie substytucyjne wyrównujące niedobory czynników krzepnięcia. U chorych na hemofilię A przetaczano koncentraty czynnika VIII, u chorego na hemofilię B - czynnika IX, w chorobie von Willebranda zaś przetaczano koncentrat czynnika von Willebranda i czynnika VIII (Hemate P®, Immuno) w takich dawkach, aby poziom czynnika niedoborowego wynosił powyżej 40% normy. Leczenie substytucyjne prowadzono przez jedną dobę po zabiegu przedłużąjąc go do 7 dni w przypadku nawrotu krwawienia. U każdego chorego przyjmowanego z objawami krwawienia z g.o.p.p. wykonywano doraźne badanie endoskopowe przy użyciu fiberoskopów GIF-Q20, GIF-2T20 (Olympus Optical, Polska) obejmujące oglądanie przełyku, żołądka i dwunastnicy. W czasie badania oceniano źródło krwawienia, jego umiejscowienie oraz określano intensywność krwotoku według przyjętej klasyfikacji Forresta w modyfikacji Swaina (8). Do próby klinicznej włączano chorych, u których w czasie badania endoskopowego stwierdzono czynne krwawienie pulsujące (tryskające) (Forrest Ia) lub sączące (nie pulsujące) (Forrest Ib). Wyposażenie do zabiegu endoskopowej koagulacji argonowej składa się z diatermii chirurgicznej jednobiegunowej generującej prąd o wysokiej częstotliwości posiadającej wbudowane źródło argonu ARCO 2000 (Söring, Niem-

sive Care Unit. Upper gastrointestinal bleeding was diagnosed only when hematemesis or melena appeared, bloody nasogastric aspirate was observed or black, tarry material appeared on digital rectal examination. In these patients resuscitation was applied to compensate blood loss as well as liquid and electrolyte depletion to achieve hemodynamic stabilization in the shortest possible time. A probe was introduced into the stomach to evaluate its content, if necessary it was washed out of residual blood and clotts. Patients were given proton pump inhibitor (omeprazole) (Losec®, Astra-Zeneca) at an intravenous dose of 40 mg every 12 hours during 3 days. In patients with congenital bleeding disorders replacement therapy supplementing coagulation factor defficiency was administered. In hemophilia A and B patients factor VIII and IX concentrates were infused respectively and in von Willebrand patient factor VIII and von Willebrand concentrate were infused (Hemate P®, Immuno) at doses allowing to maintain the deficiency factor plasma level above 40% of normal value. Substitution therapy was continued for 24 hours after APC procedure and prolonged to 7 days if bleeding reccured. In every patient admitted with bleeding from upper gastrointestinal tract emergency endoscopy was performed using fibroscopes GIF-Q20 or GIF-2T20 (Olympus Optical, Poland). Oesophagus, stomach and duodenum were examined and the bleeding site located and evaluated for intensity according to Forrest classification with Swain modification (8). Patients with spurting bleeding (Forrest Ia) or with oozing (nonspurting) bleeding (Forrest Ib) at endoscopy were included into the trial. The equipment for argon plasma coagulation consists of a high-frequency electrosurgical unit with an argon gas source (ARCO 2000 Söring, Germany), an argon plasma flexible coagulation probe with outer diameter of 2,3 mm, foot switches for simultaneous activation of the argon gas source and the current generator. After visualisation of bleeding source through working channel of the endoscope APC probe was introduced. Switching on the system the high frequency current and argon was directed to the bleeding point causing coagulation effect. The operative distance between the probe and the tissue allowing non-contact coagulation was 2 to 10 mm. An automatic switchoff system avoided damage to the endoscope


Endoskopowa koagulacja argonowa w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego

cy), giętkiego aplikatora wprowadzanego przez kanał endoskopu o średnicy zewnętrznej 2,3 mm połączonego z diatermią oraz przycisku nożnego do równoczesnej aktywacji źródła argonu i generatora prądu. Po uwidocznieniu miejsca krwawienia przez kanał endoskopu wprowadzano aplikator i po włączeniu przycisku nożnego kierowano strumień prądu w osłonie argonu na krwawiącą zmianę powodując efekt koagulacji. Odległość pomiędzy aplikatorem zgłębnika a tkanką, która umożliwiała bezkontaktową koagulację, wynosiła od 2 do 10 mm. W razie zwiększenia tej odległości (tzw. dystansu operacyjnego) następowało automatyczne wyłączenie przepływu prądu. W czasie zabiegu stosowano przepływ argonu w objętości 1 l/min i natężenie prądu 35-55 W. Czas koagulacji każdej zmiany wynosił w zależności od sytuacji od 0,5 do 2 s. W czasie zabiegu stosowano częste odsysanie powietrza i gazu w celu zmniejszenia ryzyka rozdęcia jelit i przedziurawienia. Po aplikacji AKP pobierano 2 wycinki z błony śluzowej okolicy przedodźwiernikowej i trzonu w celu wykonania testu ureazowego. W razie uzyskania dodatniego wyniku stosowano trójlekowe leczenie eradykacyjne H. pylori (omeprazol, amoksycylina, klarytromycyna) przez okres 7 dni. Jako początkową hemostazę określano zatrzymanie czynnego krwawienia podczas zabiegu obserwowane przez okres 5 min, zaś jako trwałą hemostazę – brak nawrotu krwawienia podczas pobytu szpitalnego. Po upływie 24 godzin po zabiegu wykonywano rutynowo kontrolne badanie endoskopowe, w którym oceniano zmianę poddaną leczeniu koagulacją argonową i podejmowano decyzję dotyczącą dalszego leczenia substytucyjnego. W razie nawrotu krwawienia, co uważano jako niepowodzenie leczenia AKP, stosowano endoskopową terapię iniekcyjną przy użyciu alkoholu etylowego absolutnego według zasad podanych uprzednio (9), a w razie jej niepowodzenia chorych kwalifikowano do leczenia chirurgicznego. Wszyscy chorzy byli poddawani co kilka dni kontrolnym badaniom endoskopowym aż do czasu zagojenia koagulowanej zmiany. WYNIKI Metodą endoskopowej koagulacji argonowej leczono 25 chorych z czynnym krwawieniem z g.o.p.p. stwierdzonym podczas badania endoskopowego. Przyczyny krwawień były następu-

1095

when the operative distance increased. During procedure the flow rate of argon was adjusted to 1 l/min and the power setting of 35-55 W was used. The coagulation time was 0.5 to 2 sec. During procedure frequent suction of air and gas was performed to reduce the risk of intestinal distension and perforation. After the procedure two biopsy samples were taken from gastric antrum and corpus for an urease test. In case of positive result a triple drug eradication therapy of H. pylori was administered (omeprazole, amoxicillin, clarithromycine) for a period of 7 days. Initial hemostasis was regarded as a cessation of active bleeding after APC procedure observed for 5 minutes. Permanent hemostasis was regarded as no recurrent bleeding during hospital stay. Twenty four hours after procedure routine endoscopic examination was performed. The treated lesion was evaluated for results of argon plasma coagulation and patients were assigned for further substitution therapy. In case of reccurent bleeding as was regarded as unsuccessful APC, endoscopic injection therapy was applied with epinephrine and absolute aethyl alcohol according to the previously published regimen (9). In case of failure of injection therapy patients were qualified for surgery. All patients underwent control endoscopic examination every several days until healing of the coagulated lesion. RESULTS Twenty five patients with active upper GI bleeding in endoscopy were treated with APC. The indications for therapy were: duodenal ulcer (7 patients), gastric ulcer (2), oesophageal ulcer (2), Mallory-Weiss syndrome (5), gastric polyp (2), gastric cancer (1), gastric polyp stump after diathermic loop excision (3) and duodenal angiodysplasia (3). Six patients were included in the spurting bleeding group (Forrest Ia) and 19 in the oozing group (Forrest Ib). The mean hemoglobin concentration was 7.5 g%, hematocrit value 23.5%; in 6 patients hypovolemic shock was reported. In 21 of the 25 patients initial hemostasis was achieved (84%). In 4 patients (3 Forrest Ia and 1 Forrest Ib) no hemostasis was achieved therefore endoscopic injection treatment was applied with epinephrine and aethyl alcohol. In two patients with bleeding from oesophageal ulcer and gastric polyp stump after diather-


1096

A. B. Szczepanik, J. M. Ziemski

jące: wrzód dwunastnicy – 7 chorych, wrzód żołądka – 2, wrzód przełyku – 2, rak żołądka – 1, zespół Mallory-Weissa – 5, polip żołądka – 2, szypuła polipa po elektrokoagulacji pętlą diatermiczną – 3 i angiodysplazja dwunastnicy – 3 chorych. Do grupy z krwawieniem tryskającym (Forrest Ia) zakwalifikowano 6 chorych, do grupy z krwawieniem sączącym zaś (Forrest Ib) – 19 chorych. Stężenie hemoglobiny u leczonych chorych wynosiło średnio 7,5 g%, wskaźnika hematokrytowego 23,5%. U 6 chorych stwierdzono objawy wstrząsu hipowolemicznego. Spośród 25 chorych, u których wykonano zabieg endoskopowej koagulacji argonowej u 21 chorych (84%) uzyskano natychmiastowe zatrzymanie krwawienia. U 4 chorych (3 zakwalifikowanych do grupy Forrest Ia i jeden do grupy Forrest Ib) krwawienia nie udało się zatrzymać i zostali oni poddani endoskopowej terapii iniekcyjnej przy użyciu epinefryny i alkoholu etylowego. U dwóch chorych z krwawieniem z owrzodzenia przełyku i szypuły po wycięciu polipa żołądka pętlą diatermiczną krwawienie zatrzymano. U jednego chorego, z krwawieniem z wrzodu na tylnej ścianie opuszki dwunastnicy, krwawienie utrzymywało się i został on poddany operacji podkłucia wrzodu z dobrym wynikiem hemostatycznym. Jeden chory po nieskutecznym zabiegu terapii iniekcyjnej zmarł z powodu krwawienia z nieoperacyjnego raka żołądka. Spośród 21 chorych, u których zatrzymano krwawienie metodą AKP u żadnego nie stwierdzono nawrotu krwawienia. U jednego chorego z chorobą von Willebranda po zabiegu AKP spostrzegano powikłanie w postaci przedziurawienia dwunastnicy i pęknięcia śledziony. Chorego operowano doraźnie z dobrym wynikiem wykonując zszycie otworu średnicy 2 mm w ścianie dwunastnicy i usunięcie śledziony. W leczonej grupie chorych stwierdzono jeden zgon opisany powyżej. U chorych przetoczono od 0 do 10 jednostek koncentratu krwinek czerwonych, średnio 3,1 jednostki u jednego chorego. OMÓWIENIE Pomimo postępów w leczeniu farmakologicznym i chirurgicznym krwawienie z g.o.p.p. stanowi wciąż poważny problem diagnostyczny i leczniczy. Duże nadzieje na polepszenie wyników leczenia wiąże się z wprowadzeniem do kliniki endoskopowych metod hemostazy, któ-

mal loop excision hemostasis was achieved. In one patient with bleeding ulcer on the posterior wall of duodenum hemostasis was not achieved and patient underwent operative ulcer undersewing. One patient died after an unsuccessful injection therapy due to persisting bleeding from a nonoperative gastric cancer. Out of 21 patients with initial hemostasis no recurrence of bleeding was observed. In one von Willebrand patient duodenal perforation and spleen rupture were observed after APC application. The patient was subjected to successfull emergency surgery – suture of the 2 mm lesion in the duodenum wall and splenectomy. One death was reported in the study group. From 0 to 10 units of red blood cells concentrate were transfused; mean 3.1 units per each patient. DISCUSSION Despite recent advances in pharmacological and surgical treatment bleeding from upper part of the gastrointestinal tract still represents a serious diagnostic and therapeutic challenge. A great hope for improvement of treatment results carry on introducing endoscopic methods of therapy. The past two decades have witnessed a dynamic advancement of promising and clinically effective methods of endoscopic hemostasis, including injection therapy with epinephrine, alcohol and obliterative drugs, local methods of hemostasis as clipping or ligation, thermal methods as multipolar electrocoagulation, heater probe and laser photocoagulation. These methods have proved successful in the clinical management of bleeding (10-13). In thermal methods applied so far such as multipolar coagulation and heater probe hemostasis is achieved by direct, combined application of heat and pressure on the bleeding site. This is sometimes difficult to achieve particularly in ulcer located on lesser curvature of the stomach or in the posterior wall of duodenal bulb. With these methods of contact coagulation the depth and spread of thermal tissue damage is not adequately controlled which may predispose to perforation of the bowell. Moreover, local effectiveness of thermal multipolar coagulation is reduced when debris adhere to the electrode or in case of intensive bleeding when blood dissipates the heat quickly and thereby reduces the tissue effect.


Endoskopowa koagulacja argonowa w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego

rych niezwykle dynamiczny rozwój nastąpił w ostatnich dwóch dekadach. Metody iniekcyjne przy użyciu epinefryny, środków obliterujących i alkoholu, metody miejscowe, jak zakładanie klipsów i podwiązek na krwawiące naczynia, czy wreszcie metody termiczne, wykazały ogromną przydatność kliniczną w leczeniu krwawień (10-13). W metodach termicznych stosowanych dotąd, takich jak elektrokoagulacja wielobiegunowa czy sonda cieplna, hemostaza powstaje poprzez bezpośrednie, skojarzone działanie ciepła i ucisku na krwawiącą zmianę, co niekiedy jest trudne do uzyskania, zwłaszcza w owrzodzeniach umiejscowionych na krzywiźnie mniejszej żołądka i tylnej ścianie opuszki dwunastnicy. W tych metodach kontaktowej koagulacji głębokość i zasięg uszkodzenia termicznego tkanek nie są dostatecznie kontrolowane, co może usposabiać do przedziurawienia jelita. Ponadto miejscowa skuteczność koagulacji wielobiegunowej zmniejsza się w przypadku przylegania martwiczych tkanek do elektrody oraz w razie intensywnego krwawienia, gdy dochodzi do szybkiego pochłaniania ciepła przez krew. Argonowa koagulacja plazmowa teoretycznie jest pozbawiona powyższych problemów związanych ze stosowaniem aplikatorów kontaktowych. Jest ona niekontaktową metodą elektrokoagulacji, w której prąd o wysokiej częstotliwości jest przewodzony od elektrody umiejscowionej na końcu aplikatora wprowadzanego przez kanał endoskopu do tkanki poprzez zjonizowany argon. Odległość od aplikatora do tkanki, przy której koagulacja jest możliwa, wynosi od 2 do 10 mm. Mechanizm hemostatycznego działania AKP polega na obrzęku tkanek, denaturacji i koagulacji białek, a następnie na obkurczeniu naczyń krwionośnych i wysuszeniu tkanek. Przy dalszej aplikacji AKP na tę samą powierzchnię już skoagulowanych tkanek dochodzi do przemieszczania się energii elektrycznej do sąsiednich tkanek – krwawiących lub skoagulowanych niedostatecznie, a więc cechujących się mniejszym oporem elektrycznym. Dlatego powstaje równomiernie skoagulowana powierzchnia, a głębokość penetracji tkanki jest stała przy odpowiednio dobranych wskaźnikach aplikacji i wynosi od 0,5 do 3 mm, co potwierdzono w badaniach doświadczalnych (14). Umożliwia to zastosowanie AKP w leczeniu zmian umiejscowionych w narządach o cienkiej ścianie, jak np. w dwu-

1097

Theoretically APC involves no problems encountered in contact probes. It is basically a noncontact electrocoagulation method where high frequency electric current is transmitted from electrode placed on the tip of a special probe introduced via endoscope to tissue through the ionized argon gas. The operative distance between the probe and the tissue is 2 to 10 mm. The APC hemostasis mechanism consists in tissue swelling, denaturation and protein coagulation leading to vessel shrinkage and tissue desiccation. With further application of APC to the same already coagulated area, electrical energy is shifted to adjacent tissue, either bleeding or not adequately coagulated, therefore characterized by smaller current resistance. This results in an evenly coagulated surface and the tissue penetration depth is constant from 0.5 to 3 mm if application parameters are adequately chosen, which has been proved in experimental trials (14). This renders possible the application of APC in areas located in thinwalled organs eg. duodenum or colon without the higher risk of perforation. The argon plasma beam can be applied in multidirectional not only in an orthograde fashion but also radially, laterally and even „round the corner” which is very advantageous in the treatment of lesions located in difficult anatomic areas that cannot be reached in other thermal coagulation methods. In comparison to other methods of treatment APC has several advantages. It is virtually smokeless because tissue is desiccated and not carbonized, which additionally favours wound healing. The ceramic nozzle prevents tissue adhesion if unintended contact is made. In addition, bright blue luminosity of the argon gas is good visible makes it easy to monitor therapeutic actions. Indications for APC applications are different and undergo continous modifications (1, 15). Initial experience with the management of bleeding from gastroinestinal tract are promising. APC is used in the treatment of bleeding polyps, neoplastic tumours, vascular angiosysplasia, postradiation teleangiectasias, haemorrhagic gastritis and duodenitis. There are several reports of successful APC application especially in hemostasis of diffuse bleeding from large areas in which hemostasis was achieved in all patients (1, 15, 16, 17). Cipoletta et al. (2) in 1998 were the first to apply endoscopic APC in the treatment of bleeding from gastric and duodenal peptic ulcers. In prospective study they


1098

A. B. Szczepanik, J. M. Ziemski

nastnicy czy okrężnicy bez większego ryzyka przedziurawienia. Strumień argonu działa wielokierunkowo, nie tylko wzdłuż osi długiej elektrody, ale również i skośnie, bocznie i „zza rogu”, co jest niezwykle przydatne w leczeniu zmian trudno dostępnych dla innych termicznych metod leczenia. Argonowa koagulacja plazmowa ma wiele zalet w porównaniu do innych metod leczenia. Jej aplikacja powoduje wytwarzanie niewielkiej ilości dymu, gdyż po jej zastosowaniu następuje wysuszenie tkanek, a nie ich zwęglenie, co dodatkowo umożliwia szybsze gojenie rany. Ceramiczna końcówka zgłębnika zapobiega przywieraniu jej do tkanki podczas niezamierzonego dotknięcia. Ponadto jasnoniebieska iluminacja argonu stwarza dobrą widoczność, co ułatwia manewrowanie zgłębnikiem. Wskazania do zastosowania AKP w endoskopii są wielorakie i stale ulegają modyfikacjom (1, 15). Wstępne doświadczenia w leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego są obiecujące. Stosuje się je w tamowaniu krwawień z polipów, zmian nowotworowych, angiodysplazji naczyniowych, teleangiektazji po radioterapii, błon śluzowych przełyku, żołądka i dwunastnicy w przypadku ich krwotocznego zapalenia. W kilku doniesieniach wykazano, że AKP jest szczególnie przydatna w tamowaniu sączących krwawień z rozległych powierzchni, gdyż hemostazę uzyskano u wszystkich leczonych chorych (1, 15, 16, 17). Cipoletta i wsp. (2) w 1998 r. jako pierwsi zastosowali AKP w leczeniu krwawień z wrzodów trawiennych żołądka i dwunastnicy, skuteczność metody porównując z sondą cieplną. Spośród 9 chorych z czynnym krwawieniem stwierdzonym w czasie badania endoskopowego, w tym w 2 przypadkach tryskającym i w 7 z sączącym, krwawienie zatrzymano u 8 chorych. Również skuteczną hemostazę i brak nawrotu krwawienia uzyskano u chorych z widocznym, nie krwawiącym naczyniem. W przedstawionej przez nas grupie chorych AKP zastosowano u 11 chorych z czynnym krwawieniem z wrzodu trawiennego, w tym u 5 chorych z krwawieniem tryskającym i 6 sączącym, zatrzymując je u 9 chorych. Łącznie u 3 chorych z krwawieniem tryskającym, w tym 2 z krwawieniem z wrzodu trawiennego i jednego z szypuły polipa żołądka, hemostazy nie uzyskano i zastosowano inne metody zatrzymania krwawienia. Pomimo zachęcających wyników zastosowania AKP w krwawieniach z wrzodów trawien-

compared the effectiveness of APC with heater probe. In a group of 9 patients with active bleeding at endoscopy (2 spurting and 7 oozing) hemostasis was achieved in 8 patients. Successful hemostasis and no bleeding reccurence was also achieved in patients with visible, non bleeding vessels. In our pilot study APC was applied in 11 patients with active bleeding from peptic ulcers (5 spurting and 6 oozing) and hemostasis was achieved in 9 patients. Altogether in three patients with spurting bleeding, 2 from peptic ulcer and 1 from gastric polyp stump, hemostasis was not achieved therefore they underwent other methods of treatment. Despite promising results of APC in bleeding peptic ulcers doubts are raised whether „point” bleedings should be treated with this method. Theoretically APC may have an insufficient hemostatic effect on tissue due to limited penetration depth especially in cases of intensive bleeding from an arterial vessel. In this condition blood coagulates while the underlying tissue may remain intact. An increased flow of argon blows blood apart and renders better view in the operative area. On the other hand some authors do not recommend APC in spurting bleeding (Forrest Ia) (1, 16, 17). The most severe complication of APC is bowel perforation. In this study it was observed in one von Willebrand patient. After APC application due to bleeding duodenal angiodysplasia perforation of the intestine and spleen rupture was observed. This patient underwent emergency suture of duodenum and splenectomy. Grund et al. (4) reported perforation in 0,7% of the 697 patients treated for a different indications, while Wahab et al. (15) reported such complication in 4.8% of 125 patients treated with APC (15). Among them 0.3% were treated for upper gastrointestinal bleeding. Less severe complications included bowel distension and argon accumulation in the submucosal layer due to gas insuflation during procedure. In rare cases this may lead to delayed perforation (18). In reports of other authors this complication was observed in 1.1-3% of patients (4, 17). No such complication has been observed in our group of patients but it should be noted that air aspiration was frequently performed during procedure. Other authors have not reported any complications after APC treatment (2, 16). In conclusion of this open pilot study it should be stressed that APC is a useful and extre-


Endoskopowa koagulacja argonowa w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego

nych podnoszone są wątpliwości czy „punktowe” krwawienia należy leczyć tą metodą. Teoretycznie AKP może wywierać niedostateczny efekt hemostatyczny na tkanki ze względu na ograniczoną głębokość koagulacji, zwłaszcza w przypadkach intensywnego krwawienia z naczynia tętniczego. W tych warunkach wypływająca krew ulega koagulacji, podczas gdy zmiana leżąca pod nią może pozostać nietknięta. Zwiększony przepływ argonu w tej sytuacji powoduje wydmuchiwanie krwi na boki i umożliwia dobry wgląd w pole operacyjne. Tym niemniej niektórzy autorzy nie polecają stosowania AKP w krwawieniu tryskającym (Forrest Ia) (1, 16, 17). Najgroźniejszym powikłaniem AKP jest przedziurawienie jelita. Powikłanie to spostrzegano u jednego chorego z chorobą von Willebranda. Po aplikacji AKP z powodu krwawiących zmian angiodysplastycznych stwierdzono mikroperforację dwunastnicy i pęknięcie śledziony wymagające operacyjnego zszycia przedziurawienia i splenektomii. Grund i wsp. (4) spostrzegali perforację u 0,7% spośród 697 chorych leczonych z różnych wskazań, Wahab i wsp. (15) zaś stwierdzili to powikłanie aż u 4,8% w grupie 125 chorych leczonych metodą AKP, w tym u 0,3% leczonych z powodu krwawienia z g.o.p.p. Do innych mniej groźnych powikłań zalicza się rozdęcie jelit oraz nagromadzenie się argonu w warstwie podśluzowej jelita w wyniku insuflacji tego gazu podczas zabiegu.

1099

mely promising method in the management of bleeding from gastrointestinal tract. The main advantage is possibility to coagulate lesions difficult to access for other methods of thermal coagulation. However, for a proper evaluation of hemostatic effectiveness of APC, particularly in the treatment of spurting bleeding (Forrest Ia) further clinical studies involving greater number of patients are necessary.

W rzadkich przypadkach może ono doprowadzić do opóźnionego przedziurawienia (18). W doniesieniach innych autorów powyższe powikłanie spostrzegano u 1,1-3% chorych (4, 17). U leczonych przez nas chorych nie stwierdzono powyższego powikłania, ale też w czasie zabiegu stosowano częste odsysanie powietrza. Inni autorzy nie donosili o żadnych powikłaniach u chorych leczonych metodą AKP (2, 16). Podsumowując powyższe otwarte badanie kliniczne należy podkreślić, że AKP jest przydatną i niezwykle obiecującą metodą w leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego, której główną zaletą jest możliwość koagulowania zmian trudno dostępnych dla innych metod koagulacji termicznej. Aby właściwie ocenić skuteczność hemostatyczną tej metody, zwłaszcza w leczeniu krwawień tryskających (Forrest Ia), konieczne są dalsze badania kliniczne i zgromadzenie większej liczby leczonych chorych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Grund KE, Storek D, Farin G: Endoscopic argon plasma coagulation (APC). First clinical experiences in flexible endoscopy. End Surg 1994; 2: 42-46. 2. Cipoletta L, Bianco MA, Rotondano G i wsp.: Prospective comparison of argon plasma coagulator and heater probe in the endoscopic treatment of major peptic ulcer bleeding. Gastrointest Endosc 1998; 48: 191-95. 3. Grund KE: Argon plasma coagulation (APC): ballyhoo or breakthrough? Endoscopy 1997; 29: 196-98. 4. Grund KE, Zindel C, Farin G: Argonplasmakoagulation in der flexiblen Endoskopie. Dtsch med Wschr 1997; 122: 432-38. 5. Szczepanik AB, Misiak A, Kucharski W i wsp.: Argon plasma coagulation in the treatment of active upper gastrointestinal tract hemorrhage. Dig Surg 2000;17, (Suppl.1): 121. 6. Szczepanik AB, Misiak A, Ziemski JM: Endoscopic argon plasma coagulation in gastrointestinal bleeding in patients with hemophilia and von Willebrand disease. Haemophilia 2000; 6: 209.

7. Szura M, Zając A, Richter P i wsp.: Endoscopic coagulation method used for control of upper GI bleed – retrospective study. Dig Surg 2000; 17, Suppl 1: 122. 8. Swain P: Endoscopic stigmata of recent bleeding. W: Krasner N (red.) Gastrointestinal Bleeding. Wyd.1. London: BMJ Publ Group, 1996; s. 57-67. 9. Szczepanik AB: Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorych na hemofilię (rozprawa habilitacyjna). Instytut Hematologii i Transfuzjologii, Warszawa 1999. 10. Chung IK, Ham JS, Kim HS: Comparison of hemostatic efficacy of the endoscopic hemoclip method with hypertonic saline-epinephrine injection and a combination of the two for the management of bleeding peptic ulcer. Gastroinest Endosc 1999; 49: 292-96. 11. Cook DJ, Guygatt GH, Salena BJ i wsp.: Endoscopic therapy for acute nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage. A meta-analysis. Gastroenterology 1992; 102: 139-48.


1100

A. B. Szczepanik, J. M. Ziemski

12. Van Dam J, Brugge WR: Endoscopy of the upper gastrointestinal tract. N Engl J Med 1999; 341: 1738-48. 13. Ziemski JM, Szczepanik AB, Misiak A i wsp.: Endoscopic injection treatment of gastrointestinal bleeding in hemophiliacs. World J Surg 1996; 20: 1166-70. 14. Johanns W, Janssen J, Jakobeit C i wsp.: Argon plasma coagulation (APC) in flexible endoscopy of the gastrointestinal tract: in vitro sudies. Endoscopy 1996; 28: S 46. 15. Wahab PJ, Mulder JJ, den Hartog G i wsp: Argon plasma coagulation in flexible gastrointestinal

endoscopy: pilot experiences. Endoscopy 1997; 29: 176-81. 16. Elhasani S, Hodson RM, Tsai HH i wsp.: Use of argon beamer electrocoagulation in a UK endoscopy unit. Endoscopy 1996; 28: S 45-46. 17. Johanns W, Janssen J, Jakobeit C i wsp.: Argon plasma coagulation (APC) in flexible endoscopy of the gastrointestinal tract: initial clinical experiences. Endoscopy 1996; 28: S 46. 18. Tan AC, Schellekens P, Wahab P i wsp.: Pneumatosis intestinalis, retroperitonealis and thoracalis after argon plasma coagulation. Endoscopy 1995; 27: 688-89.

Pracę nadesłano: 2.05.2001 r. Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Argonowa koagulacja plazmowa (AKP) jest bezkontaktową metodą termicznej koagulacji wprowadzoną i upowszechnioną przez Grunda i in. jako alternatywa dla tradycyjnej dwubiegunowej diatermii kontaktowej. Szczególnego znaczenia AKP nabiera wobec jej zastosowania w zabiegach endoskopowych (1), ze względu na znaczne poszerzenie możliwości tych interwencji w leczeniu krwawień z przewodu pokarmowego. Sprawie argonowej koagulacji plazmowej poświęcono w piśmiennictwie wiele uwagi. W celu wykazania jej przydatności do kontrolowania krwawienia, jak i w innych zastosowaniach (np. paliatywnych operacjach onkologicznych) przeprowadzono szereg badań randomizacyjnych i porównawczych (2). Zalety AKP, jako metody bezpiecznej, wynikające z jej teoretycznej i technicznej charakterystyki potwierdziło obszerne już doświadczenie kliniczne. Znaczne ograniczenie głębokości penetracji oddziaływania strumienia termicznego na tkanki i w konsekwencji ograniczenie ich uszkodzenia (zależnie od charakterystyki instrumentu, głębokość warstwy koagulowanej nie przekracza 0,5-3 mm) czyni to z AKP metodę zalecaną. Argonowa koagulacja plazmowa stanowi istotny postęp techniczny współczesnej chirurgii. Obok wielu innych zalet umożliwia bowiem skuteczną hemostazę rozległych krwawiących powierzchni miąższowych nie powodując głębokiej martwicy tkanek koagulowanej powierzchni. (Eliminuje więc główną niedogodność koagulacji diatermicznej). Owe zalety koagulacja argonowa przekonywająco potwierdzi-

Argon plasma coagulation (APC) is noncontact thermal coagulation being introduced and implemented by Grund et al. as an alternative to traditional bipolar contact diathermy. Specific significance of APC is associated with its application in endoscopic interventions (1) enabling additional opportunity for treatment of upper gastrointestinal bleeding. The topic of APC is thoroughly covered in the literature. In order to demonstrate its usefulness in controlling the bleeding, as well as in other applications (i.e. oncological palliations), many randomized comparative studies have been carried out (2). The safety of APC - determined by its theoretical and technological characteristics has been proven by already considerable clinical experience. A substantial reduction of the depth of thermal beam penetration into the coagulated tissue, thus the reduction of the tissue damage (depending on the instrument characteristics, the depth of the coagulated tissue layer dose not excide 0.5-3 mm), makes APC the method of preference. The argon plasma coagulation became a significant technological development in modern surgery. Apart from many other advantages, APC enables secure hemostasis of extended bleeding parenchymal surfaces without deep necrotic injury to coagulated tissue. (Thus, it eliminates the major disadvantage of diathermic coagulation). These beneficial properties APC has convincingly confirmed in surgery of parenchymal organs and especially in liver resection. The liver, an organ due to its rich vasula-


Endoskopowa koagulacja argonowa w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego

ła w operacjach na narządach miąższowych, zwłaszcza w resekcji wątroby. Wątroba, niegdyś narząd przez chirurgów omijany ze względu na jej bogate unaczynienie, złożoną budowę segmentarną oraz kruchość miąższu, dzięki postępowi technik chirurgicznych, a zwłaszcza wprowadzeniu narzędzi do hemostatycznego cięcia tkanki wątrobowej, jak nóż ultradzwiękowy, laserowy, wodny, a zwłaszcza koagulatory argonowe, jest obecnie przedmiotem rozległych i różnorodnych zabiegów chirurgicznych. Charakterystyka strumienia termicznego, wykorzystującego argon jako przewodnik prądu, otworzyła dodatkowe możliwości dla chirurgii onkologicznej i do endoskopowego niszczenia zmian rozrostowych, zwężeń przełyku, stanów przedrakowych, leczeniu przełyku Barretta itp. O pomyślnym wyniku operacji chirurgicznej w znacznej mierze decyduje niedopuszczenie do znaczniejszej sródoperacyjnej (lub pooperacyjnej) utraty krwi. O tym wie każdy chirurg. Krwotok w czasie operacji jest główną przeszkodą na drodze do pomyślnego zrealizowania planu operacji. Opóźnia jej przebieg, dekoncentruje uwagę chirurga, wymaga dodatkowych czynności podjętych dla opanowania krwotoku, nie mówiąc o negatywnych skutkach hemodynamicznych wynikających z faktu ubytku krwi z łożyska naczyniowego. Krwawienia rozpoznawane w bezpośrednim okresie pooperacyjnym najczęściej są skutkiem bądź to niedokładnej hemostazy, bądź przeoczonego źródła krwawienia w czasie operacji. Sytuacje, wymagające kontrolnej relaparotomii w bezpośrednim okresie pooperacyjnym z powodu niepokojąco obfitej lub przedłużającej się kolekcji wynaczynionej krwi w drenach lub opatrunku (zwłaszcza po rozleglejszych operacjach) wcale nie należą do rzadkości. Łatwość stosowania w niewygodnym polu operacyjnym rozszerzyła zastosowanie koagulacji argonowej, a do hemostazy jest coraz chętniej używana jako instrument rutynowy. Bezdymna argonowa koagulacja plazmowa, w odróżnieniu od klasycznej diatermii o wysokiej częstotliwości, stwarza dogodne warunki dla chirurga operującego w głębokim i wąskim polu operacyjnym, zapewniając jego przejrzystość, co ułatwia identyfikację i ocenę źródła krwawienia. Tak więc, poza skutecznością samej hemostazy, stwarza operatorowi dogodne warunki do operowania instrumentem. Ze względu na płytką penetrację sprawdza się szczególnie w koagulowaniu krwawiących powierzchni cienkościen-

1101

rization, complex segmental structure and parenchymal fragility in the past avoided by surgeons, at present, due to advances in surgical technology, and particularly due to introduction of the instruments for hemostatic cutting of the liver tissue, such as ultrasound, laser or water-jet knifes and particularly the argon coagulators, is subjected to great variety of expanded surgical procedures. The characteristics of the thermal beam utilizing argon as a conductor of the electric current has opened new opportunities for oncologic surgery, enabling endoscopic destruction of proliferating malignances, esophageal narrowings, precancerous growths, treatment of Barrett’s esophagus etc. Successful surgery depends considerably on prevention of extensive intraoperative or postoperative blood loss. This is well known to any surgeon. Hemorrhage, when occurs during the operation is the main obstacle to satisfactory completion of the operation plan. Hemorrhage delays its course, distracts the surgeon’s attention, requires additional actions to stop the hemorrhage, not to mention of negative hemodynamic consequence of the blood loss as such. Bleeding identified in immediate postoperative period mostly is a result of inaccurate homeostasis or an overlooked source of bleeding during the surgery. The situations occuring in immediate postoperative period and requiring an urgent explorative relaparotomy for frighteningly abundant or prolonged collection of the draining blood (particularly after extended surgery) are not infrequent. Easy application in the unhandy site made APC an useful technique for different occasions, but for hemostasis APC is readily applied as a routine modality. Smokeless argon plasma coagulation contrary to classic high frequency diathermy, provides comforting environment for surgeon who works in deep and narrow operating field and ensures clear, unobstructed view, so enabling identification of the bleeding site. Therefore, besides efficient hemostasis, APC provides appreciable conditions for manipulating with the instrument. Because penetration of the thermal beam is superficial, APC is particularly useful for coagulation of the bleeding sites on thin-walled hollow organs. Thus, due to minimized risk of perforation, APC is readily used in large bowel surgery. This does not mean that the method is free of complications. Operation on the thin-walled colon, (especially on distended cecum) is still, although in the les-


1102

A. B. Szczepanik, J. M. Ziemski

nych narządów obłych. Stąd, ze względu na minimalizowanie niebezpieczeństwa przedziurawienia, jest chętnie używana w chirurgii jelita grubego. Nie znaczy to jednak, że metoda jest wolna od wszelkich powikłań. Operowanie w obrębie cienkościennego jelita grubego (zwłaszcza rozdętej kątnicy) stale, choć w mniejszym stopniu niż przy użyciu innych instrumentów elektrochirurigcznych, jest narażone na możliwość jego przedziurawienia. Autorzy omawianej pracy ostrzegają przed możliwością powstania tego powikłania. U jednego z chorych (w chorobie Willebranda) wystąpiło przedziurawienie dwunastnicy. Argonowej koagulacji plazmowej w niemałym stopniu zawdzięcza swój sukces również chirurgia endoskopowa i laparoskopowa. W endoskopowym tamowaniu krwawienia z pojedynczego (punktowego) źródła zastosowanie koagulacji argonowej przyczyniło się do poprawienia wyników i według niektórych autorów uczyniło z niej podstawową zalecaną metodę leczenia (3). Ciekawe, że jednocześnie w oparciu o rozważania teoretyczne biofizycznej charakterystyki strumienia argonowego poparte niepowodzeniami klinicznymi przedstawiane są dowody kwestionujące zasadność stosowania AKP do leczenia punktowych źródeł krwawienia. Metoda argonowej koagulacji w ogóle, a jej wersja endoskopowa w szczególności, w polskim piśmiennictwie nie jest reprezentowana w stopniu na jaki zasługuje. I chociaż jej kliniczne zastosowanie jest coraz szersze, to doniesień o polskich doświadczeniach z metodą jest, jak dotąd, niewiele. Pierwszy polski poglądowy artykuł o zastosowaniach koagulacji argonowej w endoskopii gastroenterologicznej, który ukazał się w roku 1999 (4) cytuje tylko dwie oryginalne prace polskich autorów na temat AKP (5, 6). Praca Szczepanika i Ziemskiego jest pierwszą publikacją poświęconą analizie własnego doświadczenia z AKP w leczeniu krwotoków z górnego odcinka przewodu pokarmowego ogłoszoną w Polskim Przeglądzie Chirurgicznym i jedną z pierwszych w polskim piśmiennictwie na ten temat w ogóle. Z tego powodu zasługuje na szczególną uwagę. Autorzy są znani ze swego rozległego doświadczenia w leczeniu krwotoków z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Szczególna specyfika materiału chorych leczonych przez tych Autorów (w znacznej części byli to chorzy z wrodzonymi koagulopatiami – hemofilia A, B, choroba Willebranda) nadaje wynikom leczenia krwotoków za pomocą

ser degree then with use of other electrosugrical appliances, liable to perforation. The authors of the paper warn against the possibility of such a complication. In one patient (with Willebrand disease) in their series the perforation of duodenum took place. Endoscopic and laparoscopic surgery its success owes to great extent to APC too. Endoscopic hemostasis of the sole (spot) source of bleeding APC appeared to improve the outcomes and, according to some authors, made APC the essential recommended modality (3). Curiously enough, based on theoretical considerations of the APC biophysical characteristics, supported by clinical failures, there are evidences questioning effectiveness of the method in treatment of bleeding from the spot sources. APC in general, but its endoscopic version in particular, in the Polish literature is not covered adequately. Although its clinical application is getting more frequent, the reporting of Polish experience with the method is so far rather scarce. The first Polish overview paper on APC application in endoscopic gastroneterology appeared in 1999 (4) quotes only two original papers of the Polish authors (5, 6). The paper by Szczepanik and Ziemski is the first paper analyzing own experience with APC in treatment of upper gastrointestinal bleeding published in the Polish Surgical Review (Polski Przegląd Chirurgiczny), and one of the first on the subject in the Polish literature at all. Thus, it deserves a special attention. The authors are known as getting a vast experience in the treatment of upper gastrointestinal hemorrhage. Specific aspect of their series is that the majority of bleeding patients have been suffering from congenital coagulopathies (hemophilia A, B, Willebrand disease). This fact adds a particular credibility to the results obtained by APC in treatment of the gastrointestinal bleeding. But results are more than satisfactory. In 84% of patients the hemostatic effect was immediate and definitive. None of them developed recurrent hemorrhage. In three patients, out of six, with active arterial (spurt) bleeding the APC hemostasis failed. As mentioned earlier, it remains disputable whereas profuse hemorrhage from a peptic ulcer suits for APC treatment. Grund at al. themselves, the promoters of the argon coagulation are sceptical about it. Also the authors of the commented paper retain reservation on the suitability of APC for treatment of the spot arterial ble-


Endoskopowa koagulacja argonowa w krwawieniach z górnego odcinka przewodu pokarmowego

AKP szczególną wiarygodność. A uzyskane wyniki są więcej niż zadowalające. U 84% chorych uzyskano definitywne i natychmiastowe zatrzymanie krwotoku. I u żadnego z nich nie stwierdzono nawrotu krwotoku. U trzech chorych spośród sześciu z krwawieniem tryskającym metodą koagulacji argonowej krwawienia nie udało się opanować. Jak już wspomniano, pozostaje tematem dyskusyjnym, czy masywne tętnicze krwawienie z wrzodu trawiennego nadaje się do tamowania za pomocą AKP. Sam Grund, propagatorzy metody argonowej, są co do tego sceptyczni. Choć zdania są podzielone, to również Autorzy omawianej pracy zachowują powściągliwość w ocenie przydatności AKP w leczeniu punktowych tętniczych krawień pochodzenia wrzodowego i zalecają dalsze badania porównawcze. W tych przypadkach a priori metodą z wyboru zapewne zamiast tamponady termicznej jest tamponada mechaniczna, np. założenie klipsów. Względnie niska skuteczność AKP w przypadkach punktowych krwawień z otwartej tętnicy (Forrest Ia) logicznie tłumaczy się charakterystyką strumienia termicznego przenoszonego za pomocą zjonizowanego argonu. Warstwa zdenaturowanej tkanki jest nader powierzchowna, by niezawodnie zamknąć tryskające pod ciśnieniem źródło krwawienia. Praca jest przekonywująco udokumentowana i stanowi wyważoną rekomendację metody, zwłaszcza przy jej zastosowaniu do trudno dostępnych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Należy przyjąć, że w miarę zdobywania dalszego doświadczenia AKP stanie się metodą rutynową w endoskopowym leczeniu krwotoków z górnego odcinka przewodu

1103

edings of ulcer origin and recommend further comparative studies. It seems, that in these cases the method of choice, instead of thermal tamponade, is the mechanical one – i.e. the clipping. Relatively low effectiveness of APC in spot bleeding from an open artery (Forrest Ia) is logically explained by characteristics of the thermal beam transmited with ionized argon. Denaturated layer of the tissue is too superficial to securely seal the spuring bleeding source. The paper is convincingly documented and offers a balanced recommendation of the method, especially when applied to not easy accessible upper gastrointestinal bleeding sites. It is to presume, that with more experience gained, APC will became routine in endoscopic treatment of upper gastrointestinal hemorrhage positively competing with the widespread injection methods being based on injections of the bleeding source with epinephrine or sclerosing or histoacrylic agents. All other mentioned applications of APC have firmly deserved an opinion as a safe, efficient, non traumatizing and handy method.

pokarmowego korzystnie konkurującą z rozpowszechnionymi metodami iniekcyjnymi opartymi na nastrzykiwaniu źródła krwawienia epinefryną czy preparatami sklerotyzującymi lub histoakrylowymi. Inne wspomniane zastosowania argonowej koagulacji plazmowej zyskały sobie zasłużoną reputację metody skutecznej, bezpiecznej, oszczędzającej tkanki i wygodnej w użyciu.

PIŚMIENNICTWO/ REFERENCES 1. Grund KE, Storek D, Farin G: Endoscopic argon plasma coagulation (APC). First clinical experiences in flexible endoscopy. End Surg 1994; 2: 42-46. 2. Grund KE, Straub TK, Farin G: Argon plasma coagulation (APC) in flexible endoscopy—Experience with 2193 applications in 1062 patients. (abstract) Gastrointest Endosc 1999;49:AB49. 3. Farin G, Grund KE: Technology of argon plasma coagulation with particular regard to endoscopic applications. End Surg 1994; 2: 71-77. 4. Neneman B, Małecka-Panas E: Zastosowanie koagulacji strumieniem argonowym w endoskopii gastroenterologicznej, Gastroenterol Pol, 1999; 6 (6): 435-58.

5. Nieżychowski W, Reguła J, Fijuth J i wsp.: Argon plasma coagulation i na paliative treatment of malignant dysphagia. 6th United European Gastroenterology Week, Birmingham, 19023 October 1997; 10035. 6. Reguła J, Wrońska E, Rupiński M, Butruk E: Argon plasma coagulation (APC) after piecerneal polypectomy for colorectal adenomas. 6th United European Gastroenterology Week. Birmingham. Endoscopy 1997, 29, E18 38.15. Prof. dr hab. Jerzy Szczerbań Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1104–1118

WCZESNE WYNIKI LECZENIA OPERACYJNEGO NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC EARLY RESULTS OF SURGICAL MANAGEMENT OF HYPERPARATHYROIDISM

MARCIN BARCZYŃSKI, ALEKSANDER KONTUREK, STANISŁAW CICHOŃ Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik Kliniki: doc. dr hab. S. Cichoń p.o. Kierownika Katedry: doc. dr hab. R. M. Herman

Celem pracy była ocena wczesnych wyników leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc w prospektywnej obserwacji 6-miesięcznej. Materiał i metodyka. W latach 1990-2000 leczono operacyjnie 83 chorych z rozpoznaniem nadczynności przytarczyc, w tym 36 z pierwotną nadczynnością przytarczyc (PNP), 42 z wtórną nadczynnością przytarczyc (WNP) w przebiegu leczenia nerkozastępczego i 5 z trzeciorzędową nadczynnością przytarczyc (TNP). Rozpoznanie oparto na oznaczeniach wapnia i PTH w surowicy. Przed zabiegiem wykonano badania lokalizujące, takie jak usg szyi we wszystkich przypadkach i scyntygrafia subtrakcyjna 99mTc-201Tl MIBI od 1997 r. (u 48 chorych). Zabieg polegał na klasycznej obustronnej eksploracji szyi ze śródoperacyjnym badaniem histopatologicznym usuwanych przytarczyc. W przypadkach PNP u 28 chorych wycięto pojedynczego gruczolaka przytarczycy, u 4 wykonano subtotalną paratyroidektomię z powodu choroby wielogruczołowej, u 4 chorych z rakiem przytarczycy wycięto guz w jednym bloku z nacieczonym płatem tarczycy. W przypadkach WNP wykonywano subtotalną paratyroidektomię, a gdy zidentyfikowano mniej niż 3 gruczoły usuwano je całkowicie. W przypadkach TNP usuwano zmienioną autonomicznie przytarczycę. Sześciomiesięczną obserwację pooperacyjną oparto o zmiany poziomu wapnia całkowitego (Ca) i zjonizowanego (Ca2+), a także poziom PTH. Wyniki. Normalizację poziomu Ca i Ca2+ oraz PTH po 6 miesiącach od zabiegu uzyskano w 91,7% chorych z PNP. Wśród chorych z WNP 88,1% ma poziom Ca i Ca2+ w granicach normy przy poziomie PTH do 144 pg/ml. Wśród 5 chorych z TNP wszyscy (100%) wykazują normalizację poziomu Ca, Ca2+ i PTH. Wnioski. Wczesny sukces operacyjny u chorych z nadczynnością przytarczyc sięga 90%. Szczególne trudności wiążą się z leczeniem raka przytarczyc oraz przypadków WNP, kiedy odnaleziono mniej niż 3 przytarczyce. Słowa kluczowe: nadczynność przytarczyc, wczesne wyniki leczenia operacyjnego Aim of the study. The assessment of early surgical results of hyperparathyroidism in a prospective 6month follow-up. Material and methods. The study included 83 consecutive patients with hyperparathyroidism (36 with PHP, 42 with SHP and 5 with THP) who had undergone parathyroidectomy from 1990 through 2000. The diagnosis was established based on estimations of total and ionized serum calcium and PTH levels. The following preoperative imaging procedures were performed: ultrasound of the neck in all patients and 99mTc-201Tl subtraction scintigraphy in 48 patients treated since 1997. A bilateral neck exploration with an intraoperative frozen section exam was the elective procedure. In PHP an excision of a solitary parathyroid adenoma was performed in 28 cases, a subtotal parathyroidectomy due to multiglandular disease in 4 cases and an „en-block” excision of the parathyroid tumor with the unilateral thyroid lobe in 4 cases of parathyroid cancer. In SHP a subtotal parathyroidectomy was the elective procedure. In cases when 3 or fewer parathyroid glands were identified intraoperatively, they were


Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc

1105

totally removed. In THP the autonomic parathyroid gland was routinely excised. Data were recorded prospectively at operation, during hospital stay and supplemented after discharge at a 6-month followup in the outpatient clinic. Results. Normalization of total and ionized serum calcium and PTH levels was obtained in 91.7% of PHP patients within 6 months following the surgery. In 88.1% of SHP patients, total and ionized serum calcium levels were maintained within the normal range with PTH serum level not exceeding 144 pg/ml for 6 months following the surgery. In THP all the patients remained normocalcemic with normalized PTH serum levels. Conclusions. The early surgical outcome is excellent in the majority of hyperparathyroid patients. Marked difficulties appear in the management of parathyroid cancer and in SHP patients, when 3 or fewer parathyroid glands are identified intraoperatively. Key words: hyperparathyroidism, early surgical outcome

Nadczynność przytarczyc (NP) jest grupą schorzeń o niejednolitej etiopatogenezie. Wyróżnia się pierwotną (PNP), wtórną (WNP) i trzeciorzędową (TNP) nadczynność przytarczyc. Choć częstość rozpoznań PNP w Polsce na przestrzeni ostatnich lat uległa znaczącemu zwiększeniu (30/100 000/rok), wciąż spora liczba przypadków PNP pozostaje nierozpoznana, bądź w fazie asymptomatycznej choroby, bądź pozostaje niewłaściwie zdiagnozowana w przypadkach monosymptomatycznych, bądź skąpoobjawowych (1, 2, 3). Niepodjęcie właściwego leczenia, jakim jest w przypadkach PNP z wyboru leczenie operacyjne, prowadzi do rozwoju poważnych zaburzeń metabolicznych, powikłań narządowych i w konsekwencji przyczynia się do skrócenia okresu przewidywanego życia (4-11). Wśród przyczyn WNP u dorosłych dominuje przewlekła terminalna niewydolność nerek. Większość z tych chorych jest z powodzeniem leczona zachowawczo, a wskazania do leczenia operacyjnego dotyczą wybranych przypadków i z reguły stanowią nie więcej niż 5% chorych z WNP, choć w toku wieloletniego leczenia nerkozastępczego proporcja ta ulega znacznemu zwiększeniu (1, 12). Są to chorzy z: 1) klinicznymi, radiologicznymi, absorpsjometrycznymi i biochemicznymi cechami postępującej osteitis fibrosa, 2) hiperkalcemią i hiperfosfatemią oporną na leczenie zachowawcze, 3) iloczynem wapniowo-fosforanowym (w mg%) >70, 4) postępującymi zwapnieniami metastatycznymi, 5) kalcyfilaksją. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc występuje najczęściej u chorych po przeszcze-

Hyperparathyroidism (HP) constitutes a group of etiopathologically diversified conditions, represented by primary (PHP), secondary (SHP) and tertiary (THP) disease. Although recently in Poland the number of patients diagnosed with hyperparathyroidism has markedly increased (30 cases/100,000 annually), yet a significant number of cases either escapes detection when the disease is asymptomatic or is misdiagnosed in monosymptomatic or lowsymptomatic disease (1, 2, 3). In PHP patients a failure to initiate proper therapy – with the method of choice being surgical management – leads to severe metabolic disturbances and dysfunction of various organs and in consequence contributes to a decreased life expectancy (4-11). In adults the causes of SHP predominantly include end-stage renal disease. The majority of such patients are successfully managed conservatively and surgery is indicated in selected cases only (as a rule in 5%), although in the course of long-term renal replacement therapy the ratio is markedly increased (1, 12). These patients manifest: 1) clinical, radiological, absorptiometric and biochemical signs of progressive osteitis fibrosa, 2) hypercalcemia and hyperphosphatemia, which is resistant to conservative management, 3) calcium x phosphate index >70 mg%, 4) progressive metastatic calcifications, 5) calcifilaxis. THP is most often observed after renal transplantations in patients, who have developed secretory parathyroid autonomy. In view of the risk of progressive nephrocalcinosis in the transplanted kidney that causes its func-


1106

M. Barczyński i wsp.

pie nerki, u których rozwinęła się autonomia wydzielnicza przytarczyc. Z uwagi na ryzyko postępującej nefrokalcynozy nerki przeszepionej prowadzącej do upośledzenia czynności przeszczepu, TNP stanowi jednoznaczne wskazanie do leczenia operacyjnego (1, 13). Wśród aktualnie wykonywanych na świecie zabiegów z powodu nadczynności przytarczyc wyróżnia się: obustronną eksplorację szyi, jednostronną eksplorację szyi, zabiegi w technice endoskopowej. Zabiegi niszczenia przytarczyc poprzez ich ablację alkoholem etylowym pod kontrolą usg są pewną alternatywą dla leczenia operacyjnego, zwłaszcza przypadków WNP u chorych z poważnymi obciążeniami sercowo-naczyniowymi i dużym ryzykiem operacyjnym, lecz z uwagi na mniejszą skuteczność, konieczność powtarzania zabiegów, a przede wszystkim fakt, że nie są pozbawione możliwości wystąpienia powikłań jak po zabiegu chirurgicznym, są one rzadko wykonywane w praktyce. Leczenie operacyjne NP powinno być podejmowane wyłącznie w ośrodkach zajmujących się chirurgią endokrynologiczną. Najważniejszym czynnikiem wpływającym na wczesne wyniki leczenia operacyjnego NP jest bowiem doświadczenie operatora. Gruczoły przytarczowe występują z reguły na szyi w liczbie 4 sztuk (80% przypadków), jednak aż u 15-20% mamy do czynienia ze zjawiskiem ektopowego położenia przytarczyc bądź zmienną liczbą przytarczyc odbiegającą od 4 (od 2 do 7 przytarczyc), co utrudnia ich śródoperacyjną identyfikację i sprawia, że chirurg w dobrej wierze może wybrać zakres zabiegu chirurgicznego nieadekwatny do istoty NP u danego chorego i przyczynić się przez to do pogorszenia wyników leczenia operacyjnego (14-18). Chirurg zajmujący się na co dzień chirurgią endokrynologiczną w 85-90% przypadków chorych kwalifikowanych do zabiegu paratyroidektomii jest w stanie odnaleźć w trakcie zabiegu obustronnej eksploracji szyi, nie poprzedzonego badaniami lokalizacyjnymi, wszystkie gruczoły przytarczowe w obrębie szyi, a także w miejscach gdzie lokalizują się one najczęściej w przypadkach ektopii (15, 16, 17). Właściwa śródoperacyjna identyfikacja przytarczyc jest podstawą wyboru najkorzystniejszego dla danego chorego zakresu zabiegu chirurgicznego. Celem pracy jest ocena wczesnych wyników leczenia operacyjnego NP w obserwacji 6-miesięcznej. Praca podsumowuje 10-letnie do-

tional impairment, THP is a firm indication for surgical treatment (1, 13). Surgical procedures, which are currently performed in hyperparathyroidism, include a bilateral neck exploration (BNE), unilateral neck exploration (UNE) and endoscopic procedures. Parathyroid destruction through ultra sound-controlled ethyl alcohol ablation constitutes an alternative for operative treatment, especially in patients with SHP in whom serious cardiac and vascular diseases increase the surgical risk. Nevertheless, in view of its decreased effectiveness, the necessity of repeating the procedure, and above all because of the risk of complications, which is not observed in surgical management of HP, parathyroid ablation is rarely employed in clinical practice. Surgical treatment of hyperparathyroidism should be attempted solely in centers experienced in endocrine surgery. The singular most important factor affecting early surgical results is the experience of the surgeon. As a rule, the parathyroid glands are situated in the neck and in 80% of cases their number is 4, but in as many as 15-20% of patients they are either located ectopically or their number is anything between 2 and 7. This hinders their intraoperative identification and may cause the surgeon to select in good faith a range of the procedure which is inadequate in view of the type of hyperparathyroidism in a given patient, and thus to contribute to worsening of surgical results (14-18). In the course of bilateral neck exploration a surgeon who is routinely involved in endocrine surgery is capable of finding - without a prior procedure aiming at identifying the glands - all the parathyroids within the neck and situated at the most common ectopic sites in 85-90% of patients undergoing parathyroidectomies (15, 16, 17). A proper intraoperative identification of parathyroid glands is the foundation for the selection of a range of a surgical procedure that would be optimal for a given patient. The aim of the paper is the assessment of early surgical results in patients with HP followed up for 6 months postoperatively. The report summarizes a 10-year experience of a team involved in parathyroid surgery, emphasizing significant details of surgical technique and tactics that most markedly affect the early surgical outcome.


Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc

świadczenia zespołu zajmującego się chirurgią przytarczyc, zwracając uwagę na istotne szczegóły techniki i taktyki operacyjnej, wpływające w największym stopniu na doraźny wynik leczenia. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1990-2000 (w tym czasie kliniką kierował prof. dr Marian Barczyński) leczono operacyjnie łącznie 83 chorych z rozpoznaniem NP, w tym 36 chorych z PNP, 42 chorych z WNP i 5 chorych z TNP. Wśród chorych było 46 kobiet i 37 mężczyzn. Średnia wieku u chorych z PNP i WNP wynosiła odpowiednio 53,7±13 lat i 45,6±15 lat. We wszystkich przypadkach wykonywano zabiegi obustronnej eksploracji szyi. W przypadkach PNP rozpoznanie było ustalone na podstawie co najmniej 3-krotnego niezależnego oznaczenia poziomu wapnia i oznaczenie poziomu PTH w surowicy. Za wystarczające do rozpoznania PNP przyjęto poziom wapnia całkowitego przekraczający 2,6 mmol/l, przy podniesionym poziomie PTH co najmniej 2-krotnie ponad górną granicę normy. Wszyscy chorzy cierpieli na objawową PNP (najczęściej kamica nerkowa), w opisywanej grupie nie było chorych z bezobjawową nadczynnością przytarczyc. Do leczenia operacyjnego WNP kwalifikowano chorych z zaawansowanymi i postępującymi, pomimo leczenia zachowawczego, zmianami o charakterze osteitis fibrosa et cystica, potwierdzonymi w obserwacji klinicznej, badaniach biochemicznych, radiologicznych lub absorpcjometrycznych. We wszystkich przypadkach oznaczono poziom PTH przed zabiegiem. Średni czas trwania leczenia nerkozastępczego przed zabiegiem paratyroidektomii przekraczał 6,5 ±3,5 roku. Chorzy z TNP zostali zakwalifikowani do zabiegu paratyroidektomii z uwagi na nie ustępującą i narastającą, pomimo leczenia zachowawczego w okresie 6 miesięcy po przeszczepie nerki, hiperkalcemię zagrażającą czynności nerki przeszczepionej. Szczegółowe dane dotyczące diagnostyki przedoperacyjnej, zmian patologicznych odnalezionych przytarczyc, a także zakresu przeprowadzonego zabiegu przedstawiono w tab. 1 i 2. Poddano szczegółowej analizie: trafność przedoperacyjnych badań obrazowych w lokalizacji zmienionych przytarczyc, liczbę i charakter zmian patologicznych odnalezionych przytarczyc, zakres przeprowadzonego zabie-

1107

MATERIAL AND METHODS Between 1990 and 2000, when the Department was headed by Professor Marian Barczyński, a total of 83 patients diagnosed with hyperparathyroidism was managed surgically. The group of 46 females and 37 males included 36 patients with PHP, 42 - with SHP and five with THP. The mean age of PHP and SHP patients was 53.7±13 and 45.6±15 years, respectively. Bilateral neck exploration procedures were performed in all the patients. The diagnosis of PHP was established based on at least three independent serum calcium and PTH determinations, with total calcium levels in excess of 2.6 mmol/l and PTH levels elevated in excess of at least twofold upper normal value being accepted as sufficient to establish a firm diagnosis. All the patients had a symptomatic form of PHP, with nephrolithiasis being the most common cause; none had an asymptomatic form of HP. Surgical treatment of SHP was recommended in patients in whom conservative treatment had failed to control advanced and progressive fibrous and cystic osteitis confirmed clinically, biochemically, by radiology or absorptiometry. Preoperative PTH determinations were done in all the patients. The mean duration of pre-parathyroidectomy renal replacement therapy was more than 6.5±3.5 years. Patients with THP were qualified for parathyroidectomy in view of their hypercalcemia, not controlled by conservative treatment and progressing over a 6-month period following renal transplantation, which endangered the function of the transplant. Detailed data on preoperative diagnostic management, pathological lesions in the identified parathyroid glands and the range of surgery are presented in tab. 1 and 2. A detailed analysis included the accuracy of preoperative imaging studies as to pinpointing the location of parathyroid glands, the number and character of pathological lesions seen in the identified glands and the range of operations. Early surgical results were assessed in a 6-month follow-up. Follow-up examinations were performed at the outpatient department 4 weeks, 3 and 6 months postoperatively. In the case of patients with SHP data provided by renal dialysis units were also considered, especially with respect to the course of postoperative hypocalcemia. The analysis included


1108

M. Barczyński i wsp.

Tabela 1. Poziom wapnia całkowitego i PTH w surowicy przed i po leczeniu operacyjnym w poszczególnych grupach chorych z PNP, WNP i TNP Table 1. Total calcium and PTH serum levels before and after surgery in respective groups of patients with PHP, SHP and THP

Średni poziom w surowicy / average serum level Wapnia całkowitego / total calcium Przed zabiegiem / before surgery 6 mies. po zabiegu / 6 months after surgery PTH (N: 12-72 pg/ml) Przed zabiegiem / before 6 mies. po zabiegu / after surgery

PNP / PHP (n=36) (mmol/l) 3,42 2,26 (pg/ml) 544,2 29,7

WNP / SHP (n=42) (mmol/l) 2,52 2,32 (pg/ml) 907,0 142,8

TNP / THP (n=5) (mmol/l) 3,20 2,28 (pg/ml) 1236,9 156,2

Tabela 2. Porównanie typu zmian patologicznych przytarczyc, trafności przedoperacyjnej diagnostyki w lokalizacji zmienionych przytarczyc, zakresu wykonanego zabiegu oraz oceny łącznej skuteczności leczenia operacyjnego w pierwotnej, wtórnej i trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc Table 2. Comparison of parathyroid pathology, accuracy of preoperative imaging studies, extent of required neck exploration and surgical success in PHP, SHP and THP

Typ zmiany patologicznych przytarczyc / pathological changes: - pojedynczy gruczolak / single adenoma - rak przytarczyc / parathyroid carcinoma - MGD: * przerost / hipertrophy przytarczyc / parathyroid hiperplasia * mnogie gruczolaki / multiple adenomas Trafność przedoperacyjnej diagnostyki lokalizacyjnej / accuracy of preoperative imaging studies: - usg - Scyntygrafia 99mTc-201Tl Zakres zabiegu / extent of surgery: -wycięcie gruczolaka / adenomectomy - sPTX - całkowite wycięcie 3 przytarczyc / total excision of 3 parathyroid glands - wycięcie en block guza z płatem tarczycy / tumor excision with thyroid lobe Łączna ocena skuteczności leczenia operacyjnego / estimation of surgical success

gu chirurgicznego. Wczesne wyniki leczenia operacyjnego oceniano w obserwacji 6-miesięcznej. Badania kontrolne przeprowadzano w poradni przyklinicznej w trybie ambulatoryjnym w 4 tygodnie, 3 miesiące i 6 miesięcy po zabiegu. W przypadku chorych z WNP uwzględniono dane ze stacji dializ, szczególnie jeśli chodzi o przebieg pooperacyjnej hipokalcemii. W analizie uwzględniono stopień subiektywnej poprawy po zabiegu w postaci ustąpienia bądź zmniejszenia dolegliwości, a także badania biochemiczne (poziom wapnia całkowitego, fosfatazy alkalicznej, PTH). Poziom PTH oznaczano w 6 miesięcy po zabiegu. WYNIKI Utrwaloną normalizację poziomu wapnia całkowitego oraz PTH po 6 miesiącach od za-

PNP / PHP (n=36)

WNP / SHP (n=42)

TNP / THP (n=5)

28 4

0 0

0 0

3 1

42

5

88,9% 80,5%

45,2% 76,2%

80,0% 80,0%

28 4 0

0 37

0 5

4

5 0

0 0

91,7%

88,1%

100%

the degree of subjectively perceived postoperative improvement (subsidence or alleviation of complaints), as well as biochemical findings (total calcium, alkaline phosphatase and PTH levels). The latter was determined 6 months postoperatively. RESULTS Six months after the surgery, stable normalization of total calcium and PTH levels was observed in 91.7% of PHP patients. In three patients with parathyroid cancer, in whom radical operations had been planned and performed, PTH levels were beyond normal range (156±37 pg/ml), while their total calcium value was in the upper normal range (2.48±0.12 mmol/l). These patients require further diagnostic management to rule out local relapse or


1109

Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc

remote metastases. When we exclude patients with parathyroid cancer, total serum calcium and PTH levels were normalized in all the patients operated on due to PHP. No case of persistent hyperparathyroidism was detected in this group within the 6-month follow-up. In 88.1% of patients with SHP, early surgical results were regarded as very good. In this group a complete subsidence or a significant alleviation of subjective complaints was achieved (fig. 1 and 2) and their serum total calcium levels were normalized. Six months postoperatively, their PTH level did not exceed 144 pg/ ml. A female patient in whom total parathyroidectomy had involved only three intraoperatively identified glands manifested persistent hyperparathyroidism and 6 months after the procedure her PTH level was 711 pg/ml. The cause of persistent hyperparathyroidism was a hypertrophied inferior parathyroid gland on the left side, which escaped detection during the initial operation and was ectopically situated in the lower part of the thymus deep in the anterior superior mediastinum. The patient was successfully reoperated 9 months after the first procedure. Despite maintained normalized serum total calcium levels observed in the 6-month follow-up, three patients reported no or only slight subjective improvement. The mean PTH level in these patients was 264.14±67 pg/ml (with a 58% decrease as compared to initial values). The patients require further follow-up in view of the fact that in all of them parathyroidectomy involved only three intraoperatively detected glands.

Poziom wapnia całkowitego w surowicy przed i po zabiegu 2,8 2,6 2,4 2,2 mmol/l

biegu stwierdzono u 91,7% chorych z PNP. U 3 chorych z rakiem przytarczyc, u których wykonano z założenia zabiegi radykalne miejscowo, stwierdzono poziom PTH przekraczający normę (156±37 pg/ml) przy poziomie wapnia całkowitego utrzymującym się na górnej granicy normy (2,48±0,12 mmol/l). Chorzy ci wymagają dalszej diagnostyki celem wykluczenia wznowy miejscowej bądź przerzutów odległych. Wyłączając chorych z rakiem przytarczyc, normalizację poziomu wapnia całkowitego i PTH w surowicy uzyskano u wszystkich chorych operowanych z powodu PNP. W okresie 6-miesięcznej obserwacji nie stwierdzono w tej grupie chorych przypadku przetrwałej nadczynności przytarczyc. U 88,1% chorych z WNP wczesne wyniki leczenia operacyjnego uznano za bardzo dobre. W tej grupie chorych uzyskano całkowite ustąpienie bądź znaczne złagodzenie dolegliwości subiektywnych (ryc. 1 i 2) oraz normalizację poziomu wapnia całkowitego w surowicy. Poziom PTH w 6 miesięcy po zabiegu nie przekraczał 144 pg/ml. U jednej chorej, u której wycięto w całości jedynie 3 odnalezione śródoperacyjnie przytarczyce, stwierdzono przetrwałą nadczynność przytarczyc (poziom PTH w surowicy po 6 miesiącach od zabiegu wynosił 711 pg/ml). Przyczyną przetrwałej nadczynności była nieodnaleziona w trakcie pierwszego zabiegu przerosła przytarczyca lewa dolna zlokalizowana ektopowo w dolnej części grasicy, głęboko w śródpiersiu przednim górnym. Chorą operowano ponownie z dobrym skutkiem po 9 miesiącach od pierwszego zabiegu. U 3 chorych, pomimo utrzymującej się w okresie 6-miesięcznej obserwacji normalizacji poziomu wapnia całkowitego w surowicy nie odnotowano bądź odnotowano jedynie niewielką poprawę subiektywną. Średni poziom PTH u tych chorych wynosił 264,14±67 pg/ml (spadek w stosunku do wartości wyjściowych o 58%). Chorzy ci wymagają dalszej ścisłej obserwacji z uwagi na fakt, że u wszystkich z nich wycięto w całości jedynie 3 odnalezione śródoperacyjnie przytarczyce. Wśród chorych z TNP u wszystkich uzyskano trwałą normalizację poziomu wapnia całkowitego i PTH w surowicy krwi w okresie 6-miesięcznej obserwacji. U wszystkich z nich odnotowano także subiektywną poprawę w postaci ustąpienia bądź zmniejszenia wcześniejszych dolegliwości. Z uwagi na współwystępujące wole guzkowe u 12 (28,5%) spośród 42 chorych z WNP

2,0 1,8 1,6 1,4 ±1.96*Odch. std. 1,2

Przed

12 h 6h

2 dni 24 h

7 dni 3 dni

±1.00*Odch. std.

3 m-ce 28 dni

6 m-cy

Średnia

Ryc. 1. Poziom wapnia całkowitego w surowicy przedi w ciągu 6 miesięcy po zabiegu paratyroidektomii u chorych z WNP Fig. 1. Total calcium serum level before and in 6 months follow-up after the parathyroidectomy procedure


1110

M. Barczyński i wsp.

Ryc. 2. Wyniki leczenia operacyjnego WNP w subiektywnej ocenie chorych Fig. 2. Results of surgical management of SHP in patients’ assessment

wykonano także prawie całkowite wycięcie obu płatów tarczycy. U jednego z nich w pooperacyjnym badaniu histopatologicznym rozpoznano raka brodawkowatego tarczycy o średnicy 1 mm (stadium pT1AN0M0). Jego usunięcie to niewątpliwie szczęśliwy zbieg okoliczności towarzyszący leczeniu operacyjnemu nadczynności przytarczyc. W bezpośrednim przebiegu pooperacyjnym hipokalcemia wystąpiła odpowiednio u blisko 30% i ponad 60% chorych z PNP i WNP. Hipokalcemia była silniej wyrażona u chorych z WNP niż u chorych z PNP. Czas trwania i nasilenie hipokalcemii korelowało dodatnio z czasem trwania choroby przed zabiegiem chirurgicznym i stopniem obniżenia gęstości mineralnej kości (r=0,7662; p=0,012). Nie odnotowano przypadku trwałej pooperacyjnej niedoczynności przytarczyc. Hipokalcemia ustępowała po średnio 7 i 28 dniach (odpowiednio w przypadkach PNP i WNP) leczenia zachowawczego (ryc. 1). Z powikłań w okresie okołooperacyjnym odnotowano: jeden zgon chorego z WNP spowodowany nagłym zatrzymaniem krążenia w przebiegu świeżego zawału mięśnia sercowego, jeden (1,2%) przypadek przemijającego niedowładu nerwu krtaniowego wstecznego, jeden (1,2%) przypadek ponownej operacji w drugiej dobie z powodu nagłego i utrzymującego się krwawienia z rany operacyjnej. U jednej chorej z rakiem przytarczyc konieczne było założenie w 10 dobie pooperacyjnej przetoki tchawiczej z uwagi na wystąpienie niewydolności oddechowej. OMÓWIENIE Celem leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc jest osiągnięcie trwałej pooperacyj-

Among patients with THP in all individuals permanent normalization of total calcium and PTH levels was achieved over the 6-month follow-up. All of them also reported subjective improvement expressed as subsidence or alleviation of their previous complaints. In view of concomitant nodular goiter in 12 (28.5%) of 42 patients with SHP, subtotal bilateral thyroidectomies were also performed. In one of these patients postoperative histopathology revealed papillary carcinoma of the thyroid, 1 mm in diameter (pT1AN0M0 stage). The excision of the lesion is undoubtedly a happy coincidence in surgical treatment of HP. In the immediate postoperative period hypocalcemia was noted in approximately 30% and more than 60% of PHP and SHP patients, respectively, being more pronounced in the SHP than in PHP group. The duration and intensity of hypocalcemia was positively correlated with the duration of the disease prior to surgery and the degree of bone mineral density decrease (r=0.7662; p=0.012). No permanent postoperative hypoparathyroidism was noted. In PHP and SHP patients, hypocalcemia was resolved after a mean period of 7 and 28 days of conservative management, respectively (fig. 1). Postoperative complications included one death in a SHP patient due to a sudden cardiac arrest in the course of a recent myocardial infarction, one (1.2%) case of transient paresis of the recurrent laryngeal nerve and one (1.2%) reoperation performed on the second day after the original procedure due to sudden and persistent bleeding from the surgical wound. One female patient with parathyroid cancer required a tracheal fistula due to respiratory failure developed on day 10 postoperatively. DISCUSSION The surgical management of hyperparathyroidism aims at achieving permanent postoperative normocalcemia, which allows for a gradual normalization of metabolic disturbances and subsidence of clinical signs of HP. On the one hand this goal is implemented through a sufficiently radical parathyroidectomy aiming at eradicating the cause of hyperparathyroidism; on the other hand, in order to prevent hypoparathyroidism, it is necessary to preserve the normal parathyroid parenchyma or a


Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc

nej normokalcemii, która umożliwia stopniową normalizację zaburzeń metabolicznych i ustępowanie objawów klinicznych NP. Cel ten realizowany jest z jednej strony poprzez wystarczająco radykalne wycięcie przytarczyc, tak aby usunąć przyczynę nadczynności, z drugiej jednak strony, by nie doprowadzić do niedoczynności przytarczyc, konieczne jest pozostawienie miąższu przytarczyc zdrowych bądź fragmentu miąższu przytarczycy najmniej zmienionej chorobowo. Podstawą trafności decyzji, co do rozległości zabiegu paratyroidektomii, jest każdorazowo właściwa identyfikacja stanu anatomicznego i czynnościowego przytarczyc u danego chorego (14, 19, 20, 21). Jest to jednak zadanie trudne z uwagi na dużą zmienność zarówno liczby przytarczyc (od 2 do 7 gruczołów), jak i ich lokalizacji (ektopia szyjna i śródpiersiowa), a także możliwość występowania różnych postaci patologii przytarczyc: gruczolaka, choroby wielogruczołowej (hiperplazji przytarczyc bądź współistnienia kilku gruczolaków przytarczyc, z reguły dwóch), a także raka przytarczyc (14-18, 22, 23). Wczesne wyniki leczenia operacyjnego NP oceniane są z reguły w perspektywie 6-miesięcznej. Jest to wystarczająco długi czas, by po okresie przejściowej hipokalcemii występującej u części chorych, bezpośrednio po zabiegu paratyroidektomii, uzyskać trwałą normokalcemię. Jest to również wystarczająco długi czas, by ujawniła się większość przypadków przetrwałej nadczynności przytarczyc, będącej miernikiem niepowodzenia pierwotnego leczenia chirurgicznego nadczynności przytarczyc. Klasyczna obustronna eksploracja szyi jest od lat uznawana za „złoty standard” w chirurgii przytarczyc zarówno w przypadkach PNP, jak i WNP. Skuteczność obustronnej eksploracji szyi, wykonywanej przez doświadczonego chirurga, jest oceniana na 95-98% (16, 17). W opisywanej grupie chorych skuteczność leczenia chirurgicznego wynosiła odpowiednio 91,7% w przypadkach PNP, 88,1% w przypadkach WNP i 100% w przypadkach TNP. Poszczególne grupy chorych wymagają odrębnego omówienia. Wczesny sukces operacyjny w przypadkach PNP wyraża się osiągnięciem trwałej normalizacji poziomu wapnia i PTH w surowicy w ciągu 6 miesięcy po zabiegu, a także ustąpieniem bądź zmniejszeniem się dotychczasowych dolegliwości klinicznych. W grupie 36 chorych z PNP nie było przypadku przetrwałej NP poza

1111

fragment of the gland that shows the least degree of pathology. In each and every case, the basis for the appropriateness of the decision on the radicalness of parathyroidectomy lies in the proper identification of the anatomical and functional status of the parathyroid glands in a given patient (14, 19, 20, 21). This task is, however, difficult in view of the considerable variability in both the number of parathyroid glands, ranging from 2 to 7, their location (cervical and mediastinal ectopy), as well as various parathyroid pathologies observed in such patients, including parathyroid adenomas, multiglandular disease (parathyroid hyperplasia or several – usually two – concomitant parathyroid adenomas), as well as parathyroid cancer (14-18, 22, 23). Early surgical results achieved in HP are as a rule evaluated in a 6-month perspective. The period is sufficiently long to allow for achieving permanent normocalcemia after a period of transient hypocalcemia that develops in some patients immediately after parathyroidectomy. Six months is also ample time for the detection of the majority of persistent hyperparathyroidism cases, what is a reflection of a therapeutic failure in the surgical management of HP. For many years now, the classic bilateral neck exploration has been regarded as the “golden standard” of parathyroid surgery, both in PHP and SHP. The effectiveness of BNE performed by an experienced surgeon is estimated to be 95-98% (16, 17). In the present series the surgical efficacy was 91.7% in PHP, 88.1% in SHP and 100% in THP patients. These groups need to be discussed separately. Early surgical success in PHP patients is reflected in the achievement of permanent normalization of serum total calcium and PTH levels within 6 months postoperatively, as well as in subsidence or alleviation of previously observed clinical complaints. In the group of 36 PHP patients no persistent hyperparathyroidism was noted with the exception of three patients with parathyroid cancer, who demonstrated elevated PTH levels with serum total calcium values in the upper normal range 6 months postoperatively. These patients required further diagnostic management to exclude local relapses or remote metastases. It should be emphasized that the presented group of PHP patients does not fully illustrate parathyroid pathologies encountered in the general


1112

M. Barczyński i wsp.

3 chorymi z rakiem przytarczyc, u których w 6 miesięcy po zabiegu stwierdzono podniesiony poziom PTH przy poziomie wapnia całkowitego w surowicy na górnej granicy normy. Chorzy ci wymagali dalszej diagnostyki w kierunku wznowy miejscowej lub przerzutów odległych. Należy podkreślić, że opisywana grupa chorych z PNP nie odzwierciedla w pełni patologii przytarczyc w populacji ogólnej, jako że częstość raka przytarczyc wynosiła w niej aż 11%, podczas gdy występowanie raka przytarczyc jest uznawane za znacznie rzadsze i stanowi nie więcej niż 1-3% przypadków PNP. Wczesny sukces operacyjny w przypadkach WNP wyraża się osiągnięciem trwałej normalizacji poziomu wapnia w surowicy krwi w ciągu 6 miesięcy po zabiegu oraz zaznaczonym ustępowaniem dolegliwości klinicznych. Z reguły we wczesnym okresie pooperacyjnym u większości chorych (59,5% w opisywanej grupie chorych z WNP) występuje przejściowa hipokalcemia. Nasilenie hipokalcemii i czas jej trwania wykazują dodatnią korelację ze stopniem obniżenia wyjściowej gęstości masy kostnej i czasem trwania WNP przed decyzją o kwalifikacji do zabiegu chirurgicznego (24). W tym okresie chorzy wymagają intensywnego leczenia substytucyjnego preparatami wapnia podawanymi także parenteralnie i aktywnymi metabolitami witaminy D3. Ryzyko nasilenia się hipokalcemii jest szczególnie niebezpieczne w trakcie zabiegów hemodializ bezpośrednio w okresie okołooperacyjnym. Uzyskanie trwałej normalizacji poziomu PTH w surowicy nie jest celem leczenia operacyjnego chorych z WNP. Z uwagi na rozwiniętą oporność tkanki kostnej na PTH najkorzystniejszy z punktu widzenia metabolicznego jest poziom PTH utrzymujący się w zakresie 2-4 razy powyżej górnej granicy dla osób zdrowych. Zaobserwowano, że taki poziom PTH zapobiega wystąpieniu adynamicznej choroby kości w odległym okresie pooperacyjnym. W opisywanej grupie 42 chorych z WNP stwierdzono jeden (2,38%) przypadek przetrwałej NP. Chorą operowano powtórnie i usunięto z dostępu szyjnego zdiagnozowany w 99mTc-201Tl scyntygrafii subtrakcyjnej i MRI hiperplastyczny gruczoł przytarczowy położony w śródpiersiu przednim górnym w dolnym biegunie lewego płata ciała tłuszczowego zamostkowego po inwolucji grasicy. U dalszych 4 chorych poziom PTH utrzymuje się w granicach 146-252 pg/ml (średnio 200±44,98 pg/ml; spadek w po-

population, since the incidence of parathyroid cancer observed in our material was as much as 11%, while in the general population this figure is believed to be much lower, amounting to not more than 1-3% of all primary hyperparathyroidism cases. In patients with SHP, the early surgical success is manifested by the achievement of permanent normalization of serum calcium levels within 6 months postoperatively combined with subsidence of clinical complaints. As a rule, in the early postoperative period, transient hypocalcemia is encountered in the majority of patients (59.5% in the present series with SHP). Its intensity and duration are positively correlated with the degree of initial bone density decrease and the duration of SHP before a decision to operate is reached (24). In this period the patients require intensive calcium substitution therapy with preparations administered enterally and parenterally and with active vitamin D3 metabolites. The risk of intensified hypocalcemia is particularly pronounced during hemodialysis sessions immediately after the surgery. The achievement of permanent normalization of serum PTH levels does not constitute the goal of surgical management in SHP patients. Considering the bone tissue resistance to PTH, from the metabolic point of view the optimum PTH level is that which is two to four times higher than the upper normal value for adults. Such a PTH level has been demonstrated to prevent the development of adynamic bone disease in late postoperative period. In the presented group of 42 patients with SHP, one (2.38%) case of persistent hyperparathyroidism was noted. The patient was reoperated employing the cervical approach to perform a resection of a hyperplastic parathyroid gland, previously diagnosed by 99mTc-201Tl subtraction scintigraphy and MRI and located in the anterior superior mediastinum, in the lower pole of the left lobe of the retrosternal corpus adiposum following thymic involution. In another four patients PTH levels are maintained within the range of 146-252 pg/ml (mean value, 200±44.98 pg/ml, which shows a 73.87% drop as compared to preoperative values) and paralleled by normocalcemia, and yet the patients do not report any significant subjective improvement following the surgery. In these patients all the four parathyroid glands were not identified intraoperatively, while the three detec-


Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc

równaniu z wartościami sprzed zabiegu o 73,87%), przy współistniejącej normokalcemii, jednak chorzy nie podają znaczącej poprawy subiektywnej po leczeniu operacyjnym. U wszystkich z tych 4 chorych nie zidentyfikowano śródoperacyjnie wszystkich 4 przytarczyc, a jedynie 3, które wycięto całkowicie. Chorzy ci wymagają pogłębionej diagnostyki lokalizacyjnej celem rozstrzygnięcia czy pozostawiono u nich nie odnaleziony śródoperacyjnie hiperplastyczny gruczoł przytarczowy, czy nie. Wśród przyczyn niepowodzenia pierwotnego zabiegu paratyroidektomii na pierwszym miejscu znajdują się: niewystarczająca eksploracja szyi i nieodnalezienie wszystkich anatomicznie występujących u danego chorego przytarczyc (przynajmniej 4 sztuk), nierozpoznanie choroby wielogruczołowej, a także nieadekwatny zakres resekcji w przypadkach, gdy więcej niż jeden gruczoł przytarczowy jest zmieniony chorobowo. Ektopowa lokalizacja przytarczyc, a także występowanie gruczołów dodatkowych, są znacznie rzadszą przyczyną niepowodzenia pierwotnej paratyroidektomii. W blisko 90% przypadków reoperacji z powodu przetrwałej nadczynności przytarczyc gruczoły przytarczowe, pierwotnie niezidentyfikowane, znajdują się w obrębie szyi w miejscach typowych anatomicznie bądź w miejscach najczęstszej ektopii (25). Szerszego omówienia wymaga sytuacja, kiedy w toku obustronnej eksploracji szyi nie zidentyfikowano wszystkich 4 przytarczyc, a jedynie 3 gruczoły. Zazwyczaj sytuacja taka dotyczy chorych z WNP (ok. 10%). Rodzi się wówczas niezwykle istotne z punktu widzenia strategii leczenia operacyjnego NP pytanie, czy u danego chorego nie odnaleziono gruczołu z uwagi na jego ektopową lokalizację, czy też dany chory ma po prostu tylko 3 gruczoły. Praktyka dowodzi, że ten drugi przypadek, jakkolwiek znacznie rzadszy od pierwszego, zdarza się jednak od czasu do czasu (poniżej 2%). Optymalnym wyjściem jest wówczas skorzystanie z metody śródoperacyjnego oznaczenia poziomu PTH. Całkowite wycięcie wszystkich trzech odnalezionych przytarczyc prowadzi do spadku poziomu PTH o więcej niż 50% w ciągu 10 min w stosunku do wartości sprzed zabiegu lub sprzed wycięcia (lub wg innych kryteriów o ponad 60% w ciągu 20 min) tylko u chorych, u których nie pozostaje nieodnaleziony czwarty nadczynny wydzielniczo gruczoł (26). Pozostaje jednak ryzyko wystąpienia trwałej niedoczyn-

1113

ted glands were totally resected. The patients require extended diagnostic management aiming at verification whether a parathyroid gland which escaped intraoperative detection has been left in situ. The causes of failures in primary parathyroidectomies include an inadequate neck exploration and a failure to identify all anatomically present parathyroid glands (at least four), a failure to detect multiglandular disease, as well as an inadequate range of resection in cases when more than one parathyroid gland shows pathological lesions. An ectopic location of parathyroid glands, as well as the presence of accessory glands, are a markedly less common cause of a failure in primary parathyroidectomies. In almost 90% of reoperations due to persistent hyperparathyroidism, the glands, primarily unidentified, are situated within the neck in anatomically typical places or in places of most common ectopy (25). A more detailed discussion is required for a situation when in the course of BNE three parathyroid glands rather than all four are identified. Usually this happens in patients with SHP (approximately 10%). Then a question arises, which is extremely significant from the viewpoint of the surgical strategy in HP, namely whether a gland has not been identified due to its ectopic location or else a given patient has three glands only. The practice proves that the latter case, although much less common than the former, does occur at times (in less than 2% of patients). An optimum solution is then to perform an intraoperative PTH determination. A total resection of all three identified glands results in a more than 50% drop in PTH levels within 10 min in comparison to preoperative or pre-resection values (or – according to other criteria – the drop is more than 60% within 20 min) only in these patients, in whom no fourth hypersecretory gland has escaped resection (26). Yet there is still the risk of permanent hypoparathyroidism in patients who do not have a fourth gland. The only presently known solution for such a dilemma is cryopreservation of tissue fragments of the smallest resected gland as material for possible future autografting. Unfortunately, although autograft taking occurs in almost 100% of one-stage procedures, transplanting frozen material 3-7 months after the primary procedure is successful in 23-48% of cases only (27).


1114

M. Barczyński i wsp.

ności przytarczyc, w przypadku gdy dany chory nie ma czwartego gruczołu. Jedynym aktualnie znanym wyjściem z tej sytuacji jest zastosowanie metody krioprezerwacji fragmentów tkankowych najmniejszego z wyciętych gruczołów celem ewentualnej autotransplantacji w przyszłości. Niestety, o ile przyjęcie się autotransplantatów jest niemal 100% w przypadkach zabiegów jednoczasowych, o tyle przeszczep materiału mrożonego po okresie 3-7 miesięcy po pierwotnym zabiegu jest skuteczny jedynie w 23-48% przypadków (27). W ostatnich kilku latach znacznie zmieniło się podejście do leczenia operacyjnego chorych z PNP. Możliwość skorzystania z przedoperacyjnych badań lokalizujących (ultrasonografia, scyntygrafia subtrakcyjna, MRI), a także możliwość wykorzystania śródoperacyjnego oznaczania poziomu PTH do prognozowania skuteczności zastosowanego leczenia operacyjnego umożliwia aż u 65% chorych z PNP spowodowaną pojedynczym gruczolakiem (bez współistniejących chorób tarczycy czy rodzinnej postaci nadczynności przytarczyc) ograniczenie zakresu zabiegu chirurgicznego jedynie do wycięcia gruczolaka, nawet bez jednostronnej eksploracji szyi (28). Coraz więcej jest także doniesień o skuteczności leczenia NP przy wykorzystaniu technik endoskopowych (29). Jednak skorzystanie z tych dobrodziejstw techniki wymaga sporych nakładów finansowych zarówno w fazie diagnostyki, jak i zabiegu chirurgicznego (śródoperacyjne oznaczanie PTH, także zamiast śródoperacyjnego badania histopatologicznego) (30), stąd jak na razie w Polsce metody te są rzadko łącznie wykorzystywane w praktyce z uwagi na wysoki koszt. WNIOSKI 1. Wczesny sukces operacyjny u chorych z nadczynnością przytarczyc uzyskano u 90% leczonych chorych.

In recent years, the approach to surgical management of patients with PHP has considerably changed. The possibility of subjecting a patient to preoperative parathyroid-identifying imaging studies (ultrasonography, subtraction scintigraphy, MRI), as well as intraoperative PTH determinations to prognosticate the effectiveness of surgery allows for restricting the range of surgery to an adenomectomy only, even without unilateral neck exploration, in as many as 65% of patients with PHP caused by an isolated adenoma (without concomitant thyroid disorders or familial hyperparathyroidism) (28). Reports on effective HP treatment employing endoscopic techniques are more and more frequent (29). Nevertheless, to take advantage of such technical marvels requires considerable expenditures, both at the diagnostic and surgical stages (intraoperative PTH determinations, also in place of intraoperative histopathology (30), and this is why to date in Poland these methods are rarely employed jointly in practice in view of their high costs. CONCLUSIONS 1. In patients with hyperparathyroidism an early surgical success has been achieved in 90% of cases. 2. Considerable difficulties are associated with the management of patients with parathyroid cancer and of SHP cases when three or fewer parathyroid glands have been identified.

2. Szczególne trudności wiążą się z leczeniem raka przytarczyc oraz przypadków WNP, w których odnaleziono 3 przytarczyce lub mniej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Lewiński A: Zaburzenia gospodarki wapniowofosforanowej ze szczególnym uwzględnieniem patologii przytarczyc. W: Pawlikowski M (red.) Zarys endokrynologii klinicznej. Wyd. 2. PZWL, Warszawa 1996; s. 104-36. 2. Bernard JH, Wheeler MH: Asymptomatic primary hyperparathyroidism. World J Surg 1991; 15: 724-29.

3. Okamoto T, Gerstein HC, Obara T: Psychiatric symptoms, bone density and non-specific symptoms in patients with mild hypercalcemia due to primary hyperparathyroidism: a systematic overview of the literature. Endocr J 1997; 44: 367-74. 4. Lind L, Jacobsson S, Palmer M i wsp.: Cardiovascular risk factors in primary hyperparathyroidism:


Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc

a 15-year follow-up of operated and unoperated cases. J Intern Med 1991; 230: 29-35. 5. Hedback G, Oden A, Tisell L: The influence of surgery on the risk of death in patients with hyperparathyroidism. World J Surg 1991; 15: 399-405. 6. Silverberg SJ, Shane E, Jacobs TP i wsp.: A 10year prospective study of primary hyperparathyroidism with or without parathyroid surgery. N Engl J Med 1999; 341: 1249-55. 7. Palmer M, Adami HO, Bergstrom R i wsp.: Mortality after surgery for primary hyperparathyroidism: a follow-up of 441 patients. Surgery 1987; 102: 1-7. 8. Walgenbach S, Hommel G, Junginger T: Outcome after surgery for primary hyperparathyroidism: ten-year prospective follow-up study. World J Surg 2000; 24: 564-70. 9. Uden P, Chan A, Duh QY i wsp.: Primary hyperparathyroidism in younger and older patients: symptoms and outcome after surgery. World J Surg 1992; 16: 791-97. 10. Sancho JJ, Rouco J, Riera-Vidal R i wsp.: Longterm effects of parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism on arterial hypertension. World J Surg 1992; 16: 732-35. 11. Laffert FW, Hubay CA: Primary hyperparathyroidism: a review of the long-term surgical and nonsurgical morbidities as a basis for a rational approach to treatment. Arch Intern Med 1989; 149: 78996. 12. Barczyński M, Cichoń S, Barczyński M i wsp.: Leczenie operacyjne wtórnej nadczynności przytarczyc u chorych leczonych nerkozastępczo. Przegl Lek 1997; 54: 841-47. 13. Kinnaert P, Nagy N, Decoster-Gervy C i wsp.: Persistens hyperparathyroidism requiring surgical treatment after kidney transplantation. World J Surg 2000; 24: 1391-95. 14. Edis AJ, Ayala LA, Egdahl RH: Surgery of the parathyroids. W: Edis AJ, (red.) Manual of endocrine surgery. Wyd. 1. New York: Springer-Verlag 1975; s. 1-58. 15. Bruining HA, Van Houten H, Juttman JR i wsp.: Results of operative treatment of 615 patients with primary hyperparathyroidism. World J Surg 1981; 5: 85-90. 16. Low RA, Katz AD: Parathyroidectomy via bilateral cervical exploration: a retrospective review of 866 cases. Head Neck 1998; 20: 583-87.

1115

17. Russell CFJ, Edis AJ: Surgery for primary hyperparathyroidism: experience with 500 consecutive cases and evaluation of the role of surgery in the asymptomatic patient. Br J Surg 1982; 69: 244-47. 18. Pattou FN, Pellissier LC, Noël C i wsp.: Supernumerary parathyroid glands: frequency and surgical significance in treatment of renal hyperparathyroidism. World J Surg 2000; 24: 1330-34. 19. Tołłoczko T: Chirurgiczne leczenie nadczynności przytarczyc. Pol Przegl Chir 1989; 61: 739-43. 20. Tołłoczko T, Chudziński W, Nawrot I: Surgery for primary hyperparathyroidism. Przegl Lek 2000; 57 (supl. 5): 101-3. 21. Gruca Z, Wajda Z, Łachiński A i wsp.: Leczenie operacyjne pierwotnej i wtórnej nadczynności przytarczyc. W: Mackiewicz Z (red.) Wybrane zagadnienia z chirurgii. Wyd. 1. FPPCH Warszawa 1999; tom III, s. 383-90. 22. Mitchell BK, Merrell RC, Kinder BK: Localization studies in patients with hyperparathyroidism. Surg Clin North Am 1995; 75: 483-98. 23. Obara T, Fujimoto Y: Diagnosis and treatment of patients with parathyroid carcinoma: an update and review. World J Surg 1991; 15: 738-44. 24. Brasier AR, Nussbaum SR: Hungry bone syndrome: clinical and biochemical predictors of its ocurrence after parathyroid surgery. Am J Med 1988; 84: 654-60. 25. Rothmund M, Wagner PK, Seesko H i wsp.: Lessons from reoperations in 55 patients with primary hyperparathyroidism. Dtsch Med Wochenschr 1990; 115: 1579-85. 26. Irvin GL III, Deriso GT III: A new practical intraoperative parathyroid hormone assay. Am J Surg 1994; 168: 466-68. 27. Caccitolo JA, Farley DR, Van Heerden JA: The current role of parathyroid cryopreservation and autotransplantation in parathyroid surgery: an institutional experience. Surgery 1997; 122: 1062-67. 28. Robertson GS, Johnson PR, Bolia A i wsp.: Longterm results of unilateral neck exploration for preoperative localized nonfamilial parathyroid adenomas. Am J Surg 1996; 172: 311-14. 29. Miccoli P, Monchik JM: Minimally invasive parathyroid surgery. Surg Endosc 2000; 14: 987-90. 30. Grimelius L, Akerstrom G, Bondeson L i wsp.: The role of the pathologist in diagnosis and surgical decision making in hyperparathyroidism. World J Surg 1991; 15: 698-705.

Pracę nadesłano: 07.06.2001 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 35/37

KOMENTARZ / COMMENTARY Zarówno liczba operowanych chorych, jak i zastosowana metodyka diagnostyki i taktyka operacyjna oraz uzyskane wyniki świadczą o znamiennie dużym doświadczeniu Autorów w

The number of operated patients, the strategy applied for the operative treatment and obtained results display the Authors considerable experience and expertise in surgical treatment


1116

M. Barczyński i wsp.

operacyjnym leczeniu nadczynności przytarczyc. Niewątpliwie stworzyli Oni ośrodek referencyjny w leczeniu wszystkich postaci nadczynności przytarczyc. Jednakże wobec tak wysokiej oceny ośrodka i Autorów z pewnością zarówno oczekiwania, jak i wymagania Czytelników „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” w stosunku do ich publikacji będą zwiększone. Pomimo że wczesne wyniki leczenia operacyjnego nie mają wartości wyników ostatecznych, zwłaszcza w endokrynologii, to jednak i one muszę być opracowywane, szczególnie że w okresie 6-miesięcznej pooperacyjnej obserwacji ujawni się zarówno przetrwała pierwotna nadczynność, jak i bezobjawowa klinicznie niedoczynność. Jednakże nie jest to wystarczająco długi okres do ujawnienia się nadczynności nawrotowej u chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc. Autorzy przedstawiają wyniki leczenia 83 chorych z nadczynnością przytarczyc operowanych w latach 1990-2000. Tak więc należy tylko żałować, że nie przedstawili również wyników odległych z okresu 1,5-10 lat. Takie dane w bardziej ewidentny sposób uwypukliłyby wysiłek włożony w opracowanie optymalnej taktyki postępowania chirurgicznego. Doświadczenie Autorów jest znamiennie duże i choć uzyskane wyniki są czytelnie przedstawione i dobrze udokumentowane, to jednak omówienie i wnioski końcowe nie dostarczają Czytelnikowi praktycznych wskazówek, których realizacja umożliwiłaby uzyskanie tak dobrych wyników jakie Oni uzyskali. Rozumiem, że wszyscy 83 chorzy mieli oznaczany poziom PTH zarówno przed, jak i w 6 miesięcy po operacji. I tu nasuwa się pytanie czy zdaniem Autorów współcześnie do rozpoznania PNP konieczne jest rutynowe oznaczanie poziomu PTH w surowicy krwi u wszystkich chorych, nawet z typowymi objawami klinicznymi oraz podwyższonym pozioma wapnia całkowitego w osoczu i obniżonym poziomem fosforu nieorganicznego? Czy Ich zdaniem oznaczanie u tych chorych PTH, po usunięciu histologicznie potwierdzonego gruczolaka i uzyskaniu trwałej przez okres 6 miesięcy normokalcemi, jest konieczne i uzasadnione? Czy Autorzy nadal oznaczają poziom PTH u wszystkich hemodializowanych chorych z powodu przewlekłej niewydolności nerek, z typowymi zmianami kostnymi, przerzutowymi zwapnieniami w tkankach miękkich i nieustępującym świądem skóry? Czy wszystkim chorym zarówno z pierwotną, jak i wtórną nadczynnością przytarczyc wy-

of hyperparathyroidism. With this clinical material and achieved results Authors undoubtedly have established a referral center for the operative treatment of different forms of hyperparathyroidism. This is the reason why the reading public of the „Polski Przegląd Chirurgiczny” will have the greater expectations from Author’s publication. In spite of the fact, that early results, especially in endocrinology by no means have no value of final reports, the immediate and early postoperative results have to be evaluated, because six months lasting follow up period will unmask as well persistent primary hyperparathyroidism, as latent hypoparathyroidism. Unfortunately six months lasting follow up may be not sufficiently long for coming out of hiding recurrent secondary hyperparathyroidism. The study presents the results of 83 patients with hyperparathyroidism who had been operated from 1990 through 2000. Thus , Authors have patients under their postoperative care and follow up observation for a period from 1 to 9,5 years. To our regrets only early results have been presented. Presentation of long term results would be more precise and credible. Authors have presented undoubtedly their ample experience and well documented results of the operative treatment of hyperparathyroidism, but unfortunately they did not formulate precisely the practical conclusions from their work. Now we know and appreciate their achievements , but unfortunately we are not concisely informed what should to be done to obtain such a good results as they have achieved. I understand that all 83 operated patients have had PTH assays prior to, and 6 months after the operation. My question is: would you in practice recommend this estimation as routine procedure to all patients with primary hyperparathyroidism even with typical signs like significantly elevated serum calcium and low inorganic phosphorus level? Would you recommend routine postoperative PTH assay in these patients even when histologically proved adenoma was removed, and serum calcium level become normal? Would you recommend also as routine preoperatvie PTH measurement in patients with secondary hyperparathyroidism due to chronic renal failure with typical bone changes, soft tissue metastatic calcification and severe pruritis?


Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc

konywane są nadal przedoperacyjne badania lokalizacyjne za pomocą usg i 99m-Tc MIBI scyntygrafii? Rozumiem, że od 1997 r. do przedoperacyjnej lokalizacji rutynowo stosowano badanie usg i 99mTc – 201TI subtrakcyjną scyntygrafię. Czy metoda ta stosowana jest nadal również w przypadku pierwotnej hiperplazji, nadczynności wtórnej i zespołu MEN? Autorzy u chorych z WNP zaobserwowali „....normalizację poziomu wapnia całkowitego w surowicy”, chociaż jak podano w tab. 1 przedoperacyjny poziom wapnia u tych chorych wynosił 2,32 mmol/l, a więc był w granicach normy laboratoryjnej (2,48±0,12 mmol/l). U chorych z WNP „ex definitione” poziom wapnia jest prawidłowy, a wzmożone wydzielanie PTH jest procesem kompensacyjnym wyrównującym tylko tendencje obniżania się poziomu wapnia. Z kolei hiperkalcemia w WNP jest spostrzegana wyjątkowo rzadko i zwykle wywołana bywa czynnikami jatrogennymi. Jeśli więc u chorego z WNP pojawi się hiperkalcemia to rozważyć należy możliwość istnienia autonomicznej, a więc trzeciorzędowej nadczynności przytarczyc i wykluczyć możliwość toksycznego wpływu aluminium. Autorzy stwierdzili również że „...uzyskanie trwałej normalizacji poziomu PTH w surowicy nie jest celem leczenia operacyjnego chorych z WNP” i że „...z uwagi na rozwiniętą oporność tkanki kostnej na PTH najkorzystniejszy z punktu widzenia metabolicznego jest poziom PTH utrzymujący się w zakresie 2-4 razy powyżej górnej granicy dla osób zdrowych”. Osobiście reprezentuję odmienne stanowisko. Jeśli celem operacyjnego leczenia WNP było uzyskanie poziomu PTH 2-4-krotnie przewyższającego granice normy, to Autorzy celu tego nie osiągnęli, bowiem jak wynika z tab. 1 poziom PTH u operowanych chorych wynosił 142,8 pg/ml przy laboratoryjnej normie 156±37 pg/ml. Tak więc moim zdaniem Autorzy odnieśli operacyjny i kliniczny sukces nie spełniając określonych przez siebie kryteriów. Jeśli u chorych z WNP pooperacyjny poziom PTH miałby być 2-4-krotnie wyższy od normy (a więc przekraczający 571,2 pg/ml) to moim zdaniem bezpośrednio po operacji utrzymywałaby się nadal przetrwała (a nie nawrotowa) wtórna (jatrogenna) nadczynność przytarczyc, która wobec trwałej niewydolności nerek rozwijałaby się nadal i doprowadziła do konieczności wykonania w przyszłości ponownej operacji.

1117

Do you advise as a preoperative localization study to perform routinely USG and 99m-TcMIBI scintigraphy in all patients with the diagnosis as well primary as with secondary hyperparathyroidism. I understand that since 1997 as a preoperative localization study you have been doing routinely USG and 99mTc–201TI subtraction scintigraphy in all patients as well with the primary, as with secondary hyperparathyroidism. Do you advise to apply this procedure now as regular, even for patients with secondary hyperparathyroidism (SHP) , primary hyperplasia or in patients with MEN syndrome? In patients with SHP Authors observed postoperative „normalization” of serum total calcium level. (I was not supplied with english version of the text). Even in Author’s series preoperative serum total calcium level was 2.32 mmol/ l i.e within the normal limits (2.48±0.12, mmol/l). Patients with SHP, by definition have normal serum calcium level, as SHP refers to increased PTH secretion in an attempt to compensate tendency for a chronically low, but within normal limits serum calcium level. Hypercalcemia in such a cases is very unusual (usually yatrogenic) in patients with chronic renal failure. If hypercalcemia in patients with SHP develops then always autonomous HPT must be considered, and aluminium overdose must be excluded. Authors make also a statement that „normalization of PTH level is not an operative objective in patients with SHP” (translation of the polish version of the text) and that „postoperative PTH level should be 2-4 times higher than normal”. With full respect to this statement my opinion is fully opposite. Moreover it means that according to your criteria you have not achieved your operative goals because in patients with SHP postoperative PTH level was 142.8 pg/ml (your laboratory norm 156±37 pg/ml). In my opinion you have achieved very good operative and clinical results in spite of inappropriate criteria and definition of the operative success measured by postoperative PTH assay. In my opinion if the postoperative PTH level should be 2-4 times higher than normal, the patients immediately after the operation would suffer from persistent (even not recurrent) „yatrogenic” secondary hyperparathyroidism, which will progress in the course of time, so the second operation in the future will be necessa-


1118

M. Barczyński i wsp.

Stanowisko Autorów ma jednak pewne patofizjologiczne uzasadnienie oparte na obserwacji, że podwyższony poziom PTH zapobiega wystąpieniu „adynamicznej chorobie kości w odległym okresie pooperacyjnym”. Chorzy z niedoczynnością przytarczyc niewątpliwie wykazują wyjątkową predyspozycję do rozwoju osteopenii związanej z toksycznym działaniem aluminium i dlatego przed operacją wykluczyć należy jego wpływ. W pełni podzielam zdanie Autorów, że u ok. 20% chorych z nadczynnością przytarczyc współistnieje ryzyko obecności guzków tarczycy. Stanowi to dodatkowy, ale niezwykle ważny argument przemawiający za koniecznością rutynowego przedoperacyjnego badania szyi usg u wszystkich chorych zakwalifikowanych do operacji z powodu nadczynności przytarczyc. W zależności od technicznych możliwości przedoperacyjnej lokalizacji przytarczyc wykonuje się jedno- lub obustronną eksplorację szyi. Obustronną identyfikację przytarczyc wykonuje się w każdym przypadku zmian wielogruczołowych (pierwotny, wtórny rozrost oraz zespoły MEN). Zgodnie z zasadami przedstawionymi przez Autorów, jednostronną eksplorację można wykonać mając zaufanie i pewność do wyniku przedoperacyjnej lokalizacji pojedynczego gruczolaka. W takiej sytuacji śródoperacyjna scyntygrafia pozwala nawet na usunięcie pojedynczego gruczolaka z 2 cm cięcia skórnego w miejscu wykrycia największej radioaktywności. Omawiana praca nie tylko odzwierciedla znamiennie duże doświadczenie kliniczne i operacyjne Autorów, lecz równocześnie zmusza Czytelnika do ponownego przemyślenia i modyfikacji dotychczasowych zasad operacyjnego leczenia nadczynności przytarczyc na podstawie najnowszych osiągnięć zarówno w zakresie patofizjologii, jak i technologii.

ry. It is true that hypoparathyroid patients are most susceptible to aluminium bone disease of the osteopenic adynamic form, but aluminium toxicity due to overload should be excluded before operative treatment We are in keeping that the risk in hyperparathyreoid patients for co-existing thyroid nodules, occurs in about 20% of patients. This is the reason for necessary routine preoperative USG neck examination. There are two main approaches for parathyroid surgery: unilateral (one side of the neck) and bilateral (both sides). Bilateral surgery is the only choice for the patients who are at risk for multiglandular parathyroid disease, which occurs in about 3-8% of patients, or for the patients at risk for co-existing thyroid nodules. I am in agreement with Authors that unilateral and minimally invasive operations could be performed by excising single parathyroid adenoma having 100% reliable preoperative localization methods. When an intra-operative sestamibi probe is used, a radioactive substance is given 1.5 hrs before surgery and a probe is used to detect the area showing the most radioactivity. A 2 cm incision is made over the site and the probe guides the surgeon to the adenoma. This paper reveals not only the Authors significant experience, but also on the basis of contemporary achievements in pathophisiology and technology stimulates to re-consider the actual principles of strategy in the operative treatment of hyperparathyroidism.

Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Ogólnej Naczyniowej i Transplantologii AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1119–1127

ODLEGŁE WYNIKI LECZENIA WRODZONYCH PRZEPUKLIN PRZEPONOWYCH U DZIECI OPEROWANYCH W LATACH 1961–1998 LONG-TERM RESULTS OF THE CONGENITAL DIAPHRAGMATIC HERNIA TREATMENT IN CHILDREN OPERATED BETWEEN THE YEARS 1961–1998

JANUSZ JABŁOŃSKI1, RENATA GAWROŃSKA1, KATARZYNA JAROSIK2 Z Kliniki Chirurgii i Onkologii Dziecięcej IP AM w Łodzi1 Kierownik: dr hab. E. Andrzejewska Z Kliniki Kardiologii Dziecięcej IP AM w Łodzi2 Kierownik: prof. dr hab. J. Stańczyk

Przepuklina przeponowa jest poważną wadą rozwojową, polegającą na przemieszczeniu narządów jamy brzusznej do klatki piersiowej przez ubytek w nieprawidłowo rozwiniętej przeponie. Celem pracy była odległa ocena: wpływu wady na rozwój ogólny chorych stanu obecnego płuc, obecności wad towarzyszących oraz subiektywnej oceny komfortu życia. Materiał i metodyka. Badania odległe obejmowały: badanie przedmiotowe, rtg klatki piersiowej, usg serca, usg jamy brzusznej i badanie spirometryczne. Przeprowadzono również ankietę dotyczącą komfortu życia. Do badań zgłosiło się 14 osób w wieku 2-30 lat. Wyniki. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej zmiany patologiczne wykryto u 10 (71%) pacjentów. Najczęściej obserwowano: zrosty w obrębie jamy opłucnej po stronie operowanej, zagęszczenia, nieżytowe wnęki, nierówny, wielołukowy zarys przepony. Badanie echokardiograficzne wykazało zmiany u 78% chorych (11 osób). Wykryto następujące wady: IT I/II° lub II°, ASD II, IP II°. W badaniu usg jamy brzusznej nieprawidłowości stwierdzono u 5 (36%) chorych. Były to: nerka położona przykręgosłupowo, nerka pojedyncza, wodonercze, kamica nerkowa. W badaniu spirometrycznym u żadnego z badanych nie uwidoczniono zmian o charakterze restrykcyjnym. U 5 pacjentów stwierdzono zmiany o charakterze obturacji małego i średniego stopnia. Wnioski. Wrodzonym przepuklinom przeponowym towarzyszą inne wady wrodzone, które nie zawsze są wykrywane w okresie okołooperacyjnym. Stwierdzono niekorzystny wpływ wady na dalszy rozwój psychofizyczny pacjentów. Słowa kluczowe: wrodzona przepuklina przeponowa, wyniki leczenia Congenital diaphragmatic hernia is a serious developmental defect consisting in translocation of the viscera to the thorax through the defect in the abnormally developing diaphragm. Aim of the study was a long-term evaluation of the defect’s influence on general growth of a child, the present lung condition, the presence of related disorders and evaluation of patients’ comfort of life. Material and methods. Long-term examinations comprised : objective examination, chest radiogram, echocardiography, abdomen ultrasonography and spirometry. An inquiry about comfort of life was also carried out. 14 patients came for examination. They were aged between 2 and 30 years. Results. Thorax x-ray showed pathologic changes in 10 (71%) patients: adhesions in the pleural cavity on the operated side (6), uneven, multiarcuate shape of the diaphragm (3), condensed, catarrhal hilus (4). The echocardiography assessment showed changes in 78% of patients: ASD II, IAS (3), increased blood flow in the descending aorta (2), IT I° or I/II° (7), IP I°. During the abdomen ultrasonography pathologic changes were found in 5 (36%) patients: paravertebral kidney, single kidney, hydronephrosis, nephrolithiasis. Spirometry showed no restrictive changes. 5 patients showed middle-grade obturation.


1120

J. Jabłoński i wsp.

Conclusions. Congenital diaphragmatic hernias are related with other congenital disorders, which are not always diagnosed in perioperative time. This defect has a stated bad impact on further psychophysical development of the patients. Children after congenital diaphragmatic hernia surgery require special medical care, also in long-term postoperative time. Key words: congenital diaphragmatic hernia, results of treatment

Wrodzona przepuklina przeponowa jest poważną wadą rozwojową obarczoną dużą śmiertelnością noworodków. Etiologia jej nie jest znana. Około 10 tyg. życia płodowego dochodzi do zaburzeń w formowaniu się zawiązka płuc, przepony, kanału opłucnowo-otrzewnowego i zwrotów jelit. Prowadzi to do powstania zespołu wad współistniejących, wśród których ubytek w przeponie i przemieszczenie trzewi do klatki piersiowej jest dominujące. Najczęściej występuje w tylnobocznej części, po stronie lewej. Obecność rozwijających się trzewi w klatce piersiowej w okresie płodowym prowadzi do różnego stopnia niedorozwoju tkanki płucnej. Wady towarzyszące innych narządów, głównie nerek, serca, ośrodkowego układu nerwowego, występują w 30% przypadkach. Stopień niedorozwoju płuc decyduje o natężeniu zaburzeń oddechowo-krążeniowych i o rokowaniu. Część dzieci wymaga zabiegu w okresie okołoporodowym, u części wada przebiega bezobjawowo i wykrywa się ją przypadkowo w różnym okresie po urodzeniu. Celem pracy była odległa ocena: – wpływu wady na rozwój ogólny, – stanu obecnego płuc, – obecności wad towarzyszących, – subiektywnego odczucia komfortu życia.

Congenital diaphragmatic hernia is a serious developmental defect loaded with high mortality rate of newborns. Abnormal development of the diaphragm leads to the formation of a defect in growing hemidiaphragm, which causes translocation of the viscera to the thorax as early as in fetal life. The most frequent form of this defect is the one in posterolateral region of the diaphragm. The presence of growing viscera in the thorax during the fetal life causes pulmonary hypoplasia. Diminished pulmonary vascular bed leads to primery pulmonary hypertension and structural lung immaturity. Different ranges of disfunctions of the chest and organs of the abdomen can be connected with congenital diaphragmatic hernia. This has an impact on the development and further life of children with congenital diaphragmatic hernia frequently operated during first days of their lives. The aim of this work was a long-term evaluation of the defect’s influence on general growth of a child, the present condition of the lungs (pressed during fetal life by viscera in the thorax), also evaluation of related disorders and patients’ subjective perception of their comfort of life.

MATERIAŁ I METODYKA

In the years 1961 and 1998 44 children (20 girls and 24 boys) with congenital diaphragmatic hernia were treated in our department. Long-term examinations comprised : objective examination, chest radiogram, echocardiography, abdomen ultrasonography and spirometry. An inquiry about comfort of life was also carried out. Children were operated on: – as a newborn – 30 (68%) (22 children (73% of this group) during first five days after birth) – as an infant – 6 (14%) – more than one year old – 8 (18%). 16 children died postoperatively, which represents 36% of operated children.

W latach 1961-1998 z powodu wrodzonej przepukliny przeponowej operowano 44 dzieci (20 dziewczynek i 24 chłopców). Badania odległe obejmowały: badanie przedmiotowe, badanie rtg klatki piersiowej, badanie spirometryczne, usg serca i usg jamy brzusznej. Przeprowadzono również ankietę dotyczącą komfortu życia. Dzieci operowano: – w okresie noworodkowym – 30 (68%), w tym u 22 dzieci (73% tej grupy) zabieg przeprowadzono w pierwszych pięciu dobach życia, – w okresie niemowlęcym – 6 (14%), – powyżej pierwszego roku życia – 8 (18%).

MATERIAL AND METHODS


1121

Odległe wyniki leczenia wrodzonych przepuklin przeponowych u dzieci

Odnotowano 16 zgonów w okresie okołooperacyjnym, co stanowi 36% operowanych dzieci. Najczęstszą postacią wady był ubytek w części tylno-bocznej przepony po stronie lewej u 34 dzieci (ryc. 1). Do klatki piersiowej przemieszczone były najczęściej: jelito cienkie, jelito grube, często wspólnie ze śledzioną i żołądkiem. W 2 przypadkach przemieszczona była wątroba.

The most frequent form of the pathology was the defect in the left posterolateral region of the diaphragm – 34 children (fig. 1). Diaphragmatic hernia was found in the majority of cases, with small bowel, large bowel, often together with spleen and stomach in the pleural cavity. In two cases liver was translocated to the thorax. RESULTS

WYNIKI Na badania zgłosiło się 14 osób. Stanowią oni 50% populacji dzieci, które przeżyły operację. Najliczniej reprezentowaną grupą były osoby w wieku 11-20 lat (ryc. 2). Wśród przebadanych osób najmłodszy chłopiec ukończył 2 lata, natomiast najstarszy mężczyzna operowany był ponad 30 lat temu. Z przeprowadzonego z badanymi wywiadu ustalono, iż w obserwowanej grupie wszystkie dzieci urodzone były o czasie, z prawidłową masą urodzeniową (wahającą się od 2470 do 3900 g) oraz wysoką punktacją wg skaliApgar (8-9 pkt.). W 12 przypadkach ciąże przebiegały bez powikłań, dwie ciąże podtrzymywano farmakologicznie. W 3 przypadkach wykonano cięcie cesarskie ze wskazań, których nie udało się ustalić. Śródoperacyjnie u 10 dzieci (71%) rozpoznano dodatkowo inne nieprawidłowości dotyczące zarówno narządów klatki piersiowej, jak i jamy brzusznej. W klatce piersiowej występowały one pod postacią masywnych zrostów w jamie opłucnej. W jamie brzusznej były to wspólna krezka jelit oraz zaburzenia zwrotu jelit. W ciągu okresu od zabiegu do momentu badania dolegliwości zgłaszało 9 pacjentów (64%) (ryc. 3). Najczęściej były to przewlekłe bóle brzucha, nawracające infekcje układu oddecho-

14 patients came for examination. They represent 50% of children who had a successful operation. The largest group were patients aged between 11 and 20 years (fig. 2). The youngest patient was a 2-year-old boy and the oldest one was a man operated over 30 years ago. An interview about perioperative time showed that in the diagnosed group of patients every child was born in time, with high Apgar score (8-9 points); their body weight at birth ranged between 2470 g and 3900 g. 5

Liczba osób / no

4 3 2 1 0 0-5

6 10

11 15

16 - 20

21 - 25

26 - 30

Wiek (lata) / age (years

Ryc. 2. Struktura wiekowa pacjentów, którzy zgłosili się na badania Fig. 2. Age of patients

Ogólne osłabienie / malaise

cz. t-b str. p 4 = 9% cz. przedn. 2 = 5% cz. t-b str. l 34 = 77%

relaksacja 4 = 9%

Duszność / dyspnoea Obniżona tolerancja wysiłku / reduced straine tolerance Częste infekcje układu oddechowego / respiratory infections Bóle brzucha / abdominal pain

Ryc. 1. Umiejscowienie ubytku w przeponie Fig. 1. Localization of diaphragmatic defect cz.t-b str. l – część tylno-boczna przepony po lewej stronie / left latero-posterior part of diaphragm, cz.t-b str. p – część tylno-boczna przepony po prawej stronie / right latero-posterior part of diaphragm, cz. przedn. – część przednia przepony / arterior part of diaphragm relaksacja – relaksacja przepony / relaxation diaphragmatic

Ryc. 3. Zgłaszane przez badanych dolegliwości Fig. 3. Main complains


1122

J. Jabłoński i wsp.

wego i obniżona tolerancja wysiłku. Pomimo tego zdecydowana większość przebadanych osób określiła swój stan zdrowia jako dobry, komfort życia jako zadowalający. W badaniu fizykalnym obserwowano: – skrzywienie kręgosłupa lub asymetrię klatki piersiowej u 7 badanych (50%), – opóźnienie rozwoju psychofizycznego u 2 badanych (14%), – zaburzenia wzrostu i wagi u 2 osób (14%), – jednostronne upośledzenie słuchu u 1 osoby (7%). W wykonanych badaniach kontrolnych u 13 osób (93%) wykazano organiczne zmiany dotyczące zarówno narządów klatki piersiowej, jak i jamy brzusznej. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej zmiany patologiczne wykryto u 10 pacjentów (71%). Były to: – zrosty w obrębie jamy opłucnej po stronie operowanej u 6 osób (43%), – nierówny, wielołukowy zarys przepony u 3 osób (21%) (ryc. 4), – przepona błoniasta u 1 badanego (7%), – serce przesunięte w prawo u 1 osoby (7%), – serce podparte przez wysoko ustawioną przeponę po stronie lewej, operowanej u 1 chłopca (7%) (ryc. 5). U wszystkich przebadanych chorych obserwowano pola płucne bez zmian ogniskowych. U 4 osób (28%) stwierdzono zagęszczone, nie-

Ryc. 4. Chłopiec 9 lat po operacji, po stronie lewej przepona nierówna, wielołukowa Fig. 4. Patient 9 years following surgery, uneven multiarcuate shape of left diaphragm

In 12 cases course of pregnancy was without complications. In 3 cases child was born by Cesarean section from unknown indications. During surgery 10 children were diagnosed with other anomalies of the chest and organs of the abdomen. There were large adhesions in the pleural cavity, common mesenterium of small and large bowels and also disorders of bowel rotation. During the time from the operation to the moment of examination 9 patients (64%) lodged some complaints (fig. 3). The most frequent complaints were chronic stomach-ache, recurrent respiratory tract infections and reduced tolerance of physical exercise. In spite of this, a great majority of examined patients defined their health condition as good and their comfort of life as satisfying. The objective examination showed: – spinal curvature or asymethry of the chest (7 = 50%) – retardation of psychophysical development (2 = 14%) – weight and growth disorders (2 = 14%) – unilateral hearing loss (1 = 7%). Follow-up examination showed organic changes concerning organs of the chest and abdomen. The radiogram of the thorax showed pathologic changes in 10 patients (71%):

Ryc. 5. Chłopiec 7 lat po operacji, serce podparte przez wysoko ustawioną przeponę po lewej stronie, zdjęcie niesymetryczne ze względu na znacznego stopnia skrzywienie kręgosłupa Fig. 5. Patient 7 years following surgery, highly positioned left diaphragm, asymetric picture due to large scoliosis


Odległe wyniki leczenia wrodzonych przepuklin przeponowych u dzieci

żytowe wnęki, bez cech czynnego procesu zapalnego. W badaniu spirometrycznym przeprowadzonym u 12 osób u żadnego z pacjentów nie uwidoczniono zmian o charakterze restrykcyjnym. U wszystkich przebadanych chorych natężona pojemność życiowa płuc (FVC) mieściła się w granicach normy właściwej dla wieku. U 5 chorych (42%) wyniki spirometrii odbiegały od normy. Była to obturacja małego i średniego stopnia. Obserwowano u nich obniżoną wartość szczytowego przepływu wydechowego (PEF) oraz obniżone wartości FEF 25-75%, co świadczy o zwiększonych oporach oddechowych w drobnych drogach drzewa oskrzelowego (symbol FEF 25-75% oznacza średnią szybkość przepływu powietrza w środkowej części natężonego wydechu, po wydychnięciu pierwszych 25% i przed końcowymi 25% pojemności życiowej). U jednego z chorych rozpoznano astmę oskrzelową (również wartość natężonej objętości wydechowej pierwszosekundowej (FEV1) poniżej normy właściwej dla wieku). Dwoje z tych dzieci zgłaszało w wywiadzie obniżoną tolerancję wysiłku. Badanie echokardiograficzne wykazało zmiany u 78% chorych; były to: – ASD II u 1 osoby (7%), – niedomykalność zastawek prawej połowy serca: niedomykalność zastawki trójdzielnej (IT) II° lub I/II° u 7 osób (50%) oraz niedomykalność zastawki płucnej (IP) II° u 1 osoby (7%), – poprzeczna nić ścięgnista w lewej komorze (LV) u 2 osób (14%). W badaniu usg jamy brzusznej nieprawidłowości stwierdzono u 5 pacjentów (36%). Były to m. in. nerka położona przykręgosłupowo, nerka pojedyncza, wodonercze, kamica nerkowa. Dwoje z tych chorych leczyło się z powodu kamicy nerkowej i wodonercza w poradni urologicznej. Analizowane dalsze losy badanych pacjentów wykazały, iż nie wymagali oni powtórnej operacji z powodu choroby zasadniczej. W obserwowanym okresie 9 osób (64%) wymagało leczenia operacyjnego z powodu powikłań okołooperacyjnych (niedrożność mechaniczna, ropień płuca lewego) oraz z powodu wad towarzyszących (wodonercze wrodzone, rozszczep wargi). Jeden z chorych operowany był z powodu ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Również 9 osób (64%) leczonych było szpitalnie zachowawczo z powodu: podniedrożno-

1123

– adhesions in the pleural cavity on the operated side (6 = 43%), – uneven, multiarcuate shape of the diaphragm (3 = 21%) (fig. 4), – membranous diaphragm (1 = 7%), – heart shifted to the right (1 = 7%), – heart supported by highly placed diaphragm on the left side of the body (1 = 7%) (fig. 5). Every examined patient showed lungs without inflammatory changes. In 4 cases there were condensed, catarrhal hilus, without active inflammatory process. The echocardiography assessment showed changes in 78% of patients: – ASD II: 1 = 7%, – thinned interatrial septum (IAS): 3 = 21%, – increased blood flow in the descending aorta: 2 = 14%, – insufficiency of the right-half-of-the-heart valves: tricuspid valve insufficiency (IT) I° or I/II°: 7 = 50% and pulmonary valve insufficiency (IP): 1 = 7%, – transversal tendinous filum in the left ventricle (LV): 2 = 14%, – pressure on the right ventricle (RV): 1 = 7%. During ultrasonography of the abdomen pathologic changes were found in 5 patients (36%). These were: paravertebral kidney, single kidney, hydronephrosis and nephrolithiasis. Two of these patients were treated in urologic outpatient clinic because of hydronephrosis and nephrolithiasis. Spirometry that was done in 12 patients did not show any restrictive changes in the lungs (every examined patient had normal-for-age forced vital capacity – FVC). In 5 cases the results of spirometry were incorrect. It was obturation of low or middle degree (lowered parameters: peak expiratory flow – PEF and forced expiratory flow in selected moment of examination – FEF 25-75%). One of them had a bronchial asthma diagnosed (PEF, FEF 25-75% and FEV1 – forced expiratory volume in the first second of expiration under the norm appropriate for age). Two of these children complained of reduced tolerance of physical exercise. A follow-up analysis of lives of the examined patients showed that they didn’t require any reoperation because of essential defect. In the observed period 9 patients (64%) required surgery because of postoperative complications (mechanical ileus, abscess of left lung) and related disorders (congenital hydronephrosis,


1124

J. Jabłoński i wsp.

ści, bólów brzucha (3 dzieci), nawracających wymiotów, zapalenia oskrzeli, nawracających infekcji układu moczowego, VSD, także z powodu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i dziecięcego porażenia mózgowego. OMÓWIENIE Wrodzona przepuklina przeponowa może mieć wpływ na dalszy rozwój i komfort życia chorych, mimo operacyjnej korekcji zasadniczego defektu – ubytku w przeponie. Wynikać to może z obecności w badaniach kontrolnych wad towarzyszących, co staraliśmy się ukazać w naszej pracy. W analizowanej grupie pacjentów wstępne wyniki dotyczące umiejscowienia ubytku, przebiegu ciąży, obecności innych śródoperacyjnie stwierdzanych patologii były zbliżone do prac innych autorów (1, 2, 3). Obserwowany przez nas wysoki stopień wg skali Apgar i wysoka masa urodzeniowa są czynnikami wymienianymi w publikacjach jako kryteria pomyślnie rokujące u dzieci z wrodzoną przepukliną przeponową (4, 5). Autorzy z ośrodka w Oxfordzie (6) odnotowali wyższą śmiertelność okołooperacyjną (44%) w porównaniu z naszą, natomiast niższy wskaźnik śmiertelności (31%) odnotowano w Parkland Memorial Hospital (4). Badania nasze wykazują obecność wad towarzyszących. Podobnie jak inni autorzy najczęściej obserwowaliśmy patologie w układzie krążenia (2, 3, 7, 8). Najczęstszą anomalią układu sercowo-naczyniowego jaką stwierdziliśmy w analizowanej grupie chorych była niedomykalność zastawek prawej połowy serca. Występowała u 50% pacjentów i dotyczyła ona zastawki trójdzielnej. Nie były to wady istotne hemodynamicznie, jednak sugerować mogą przeciążenie prawej połowy serca, które najczęściej wynika z nadciśnienia w krążeniu płucnym. Równocześnie badania spirometryczne nie uwidoczniły zmian o charakterze restrykcyjnym, co przemawia za prawidłowym rozwojem płuc u obserwowanych przez nas chorych po zabiegach przepuklin przeponowych. Potwierdzają to również prace Tocony i wsp. (10), Marvena i wsp. (11) czy Chilarskiego i wsp. (12). Zaskakująco aż u 42% stwierdziliśmy w zapisie spirometrycznym obturację małego i średniego stopnia. Zjawisko to nie wydaje się wiązać z rozpoznaną wcześniej patologią w postaci wrodzonej przepukliny przeponowej. Jednak Xia i wsp. dowiedli (na modelu zwierzęcym), iż

cleft lip). One of the patients was operated because of appendicitis. Another 9 patients (64%) underwent conservative therapy in the hospital due to: subocclusion, stomach-ache (3 children), recurrent vomiting, bronchitis, recurrent urinary tract infections, VSD and also cerebrospinal meningitis and cerebral palsy. DISCUSSION Congenital diaphragmatic hernia can have an impact on further development and comfort of life of patients in spite of the correction of the essential defect in the diaphragm. It can be caused by the presence of related disorders in follow-up examinations, which we wanted to show in our article. In the analysed group of patients, preliminary results concerning localisation of the defect in the diaphragm, course of pregnancy, presence of other pathologies diagnosed during operation were similiar to the results of other authors (1, 2, 3). High Apgare score and birth weight (which was observed in our material) are mentioned in other publications as favourable prognostic factors in treatment of children with congenital diaphragmatic hernia (4, 5). In comparison with our results the English authors from Oxford (6) reported a higher perioperative mortality rate (44%), a lower mortality rate was however reported in Parkland Memorial Hospital (4). Our examinations show the presence of related disorders. The most frequent disorders observed both in our group and by other authors were pathologies of circulatory system (2, 3, 7, 8). The most frequent anomaly of cardiovascular system confirmed in the analysed population was insufficiency of valves of the right half of the heart (it appeared in 50% of patients and it concerned mainly tricuspid valve). These were not hemodynamically essential disorders, but they can suggest an overload of the right half of the heart, which is most often a result of pulmonary hypertension. At the same time spirometry didn’t show any restrictive changes in the lungs, which is a case for correct lung development in patients operated for congenital diaphragmatic hernia, observed in our work. It is also confirmed in the articles of J.A. Tocono (10), S.S. Marven et al. (11) or A. Chilarski et al. (12). Surprisingly, 42% of patients showed low and middle degree of obturation in spirometry assessment.


Odległe wyniki leczenia wrodzonych przepuklin przeponowych u dzieci

wrodzonej przepuklinie przeponowej towarzyszą anomalie w budowie drzewa oskrzelowego w postaci zwężenia tchawicy czy zaburzeń budowy chrząstek oskrzelowych (13). Uwidocznione przez nas wady ze strony innych narządów, m. in. wady nerek pod postacią wodonercza, agenezji nerki, czy zaburzenia neurologiczne (dziecięce porażenie mózgowe, upośledzenie słuchu) również znalazły potwierdzenie w badaniach innych autorów (2, 3, 9). Część z wykrytych przez nas patologii w badaniach kontrolnych rozpoznano po raz pierwszy. Brown i wsp. (14) wśród innych odległych powikłań u dzieci operowanych z powodu wrodzonej przepukliny przeponowej wymieniają zaburzenia wzrostu i rozwoju, deformację klatki piersiowej, skoliozę czy upośledzenie słuchu (6). Natomiast Huddy i wsp. (6) wymieniają również nawracające hospitalizacje i ponowne leczenie chirurgiczne. Znalazło to potwierdzenie i w naszej analizowanej grupie pacjentów. Mimo tego, chorzy ci ocenili swój komfort życia jako zadowalający. Ze względu na złożony problem chorych po operacji wrodzonej przepukliny przeponowej Brown i wsp. (14) wysunęli propozycję, aby pacjentom tym wykonywać kompleksowe badania kontrolne w 6, 12, 24 i 36 miesiącu po operacji. Pozwoliłoby to wcześnie zdiagnozować i skorygować wiele wad towarzyszących chorobie zasadniczej. Na podstawie przeprowadzonych badań, choć na małej grupie chorych, widzimy konieczność objęcia stałą opieką dzieci po zabiegach wrodzonej przepukliny przeponowej. WNIOSKI 1. Wrodzonym przepuklinom przeponowym towarzyszą inne wady wrodzone, które nie zawsze są wykrywane w okresie okołooperacyjnym. 2. Stwierdzono niekorzystny wpływ wady na dalszy rozwój psychofizyczny chorych z wrodzoną przepukliną przeponową. 3. Chorzy po zabiegu wrodzonej przepukliny przeponowej wymagają kompleksowych kontrolnych badań w odległym okresie pooperacyjnym. 4. Według subiektywnej oceny chorych operacje przepukliny przeponowej przynoszą dobre wyniki lecznicze – pacjenci oceniają swój stan zdrowia jako dobry, a komfort życia jako zadowalający.

1125

It seems to be unrelated to the previously diagnosed defect - congenital diaphragmatic hernia. H. Xia et al. however proved (on an animal model) that congenital diaphragmatic hernia is accompanied by anomalies of the structure of bronchial tree in the form of tracheal stenosis or disorders of bronchial cartilages (13). Other organs disorders shown by us, among others: kidney’s disorders (hydronephrosis, kidney agenesis), neurological disorders (cerebral palsy, hearing loss), were also confirmed in articles of other authors (2, 3, 9). Some of the pathologies detected in the follow-up examinations were diagnosed for the first time. R.L. Brown et al. (14) mention growth and developmental retardation, chest wall deformities, scoliosis and hearing loss among other long-term complications in children operated for congenital diaphragmatic hernia. C.L. Huddy et al. (6) also enumerate recurrent hospitalizations and renewed operations. It was also confirmed in our analysed group of patients, but despite that, all patients evaluated their comfort of life as satisfactory. In consideration of complex problem of patients after surgery for congenital diaphragmatic hernia R.L. Brown et al. (14) propose thorough follow-up examinations at 6, 12, 24 and 36 months after operation. It could allow to diagnose early and to heal many related disorders. On the basis of our examinations (although they were conducted on a small group of patients), we see necessity of regular and careful medical care of children after congenital diaphragmatic hernia operations. CONCLUSIONS 1. Congenital diaphragmatic hernias are related with other congenital disorders, that are not always diagnosed in perioperative time. 2. This defect has a stated negative impact on further psychophysical development of the patients with congenital diaphragmatic hernia. 3. Patients after congenital diaphragmatic hernia surgery require special medical care, also in long-term postoperative time. 4. In patients’ opinion congenital diaphragmatic hernia operations have satisfying results – patients evaluate their health condition as good and comfort of life as satisfying.


1126

J. Jabłoński i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Skalski J, Wites M: Leczenie wrodzonej przepukliny przeponowej u noworodka XII-Sympozjum Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych pod red. J. Osemlaka. Lublin 1987. 2. Czernik J, Bagłaj M, Sawicz-Birkowska K i wsp.: Analiza wyników leczenia i przyczyn zgonów noworodków z wrodzoną przepukliną przeponową. VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych, Suplement Problemów Chirurgii Dziecięcej pod red. Z. H. Kalicińskiego i W. Kamińskiego. Warszawa 1993. 3. Süly TP, Szigetváry I, Dankó J i wsp.: Our experience with the surgical treatment of diaphragmatic hernia. VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych, Suplement Problemów Chirurgii Dziecięcej pod red. Z. H. Kalicińskiego i W. Kamińskiego. Warszawa 1993. 4. Kaiser JR, Rosenfeld CR: A population – based study of CDH: impact of associated anomalies and preoperative blood gases on survival. J Ped Surg 1999; 34(8) 1196-202. 5. Czernik J, Ugarynko P, Koziełł A i wsp.: Postępy w prowadzeniu pooperacyjnym noworodków z przepukliną przeponową. XII Sympozjum Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych pod red. J. Osemlaka. Lublin 1987. 6. Huddy CL, Boyd PA, Wilkinson AR i wsp.: Congenital diaphragmatic hernia: prenatal diagnosis, outcome and continuing morbidity in survivors. Br J Obstetr Gin 1999; 106(11), 1192-96.

7. Migliazza L, Otten C, Xia H i wsp.: Cardiovascular malformations in congenital diaphragmatic hernia: human and experimental studies. J Ped Surg 1999; 34(9), 1352-58. 8. Losty PD, Connell MG, Freese R i wsp.: Cardiovascular malformations in experimental congenital diaphragmatic hernia. J Ped Surg 1999; 34(8),1203-07. 9. Cheung PY, Tyebkhan JM, Peliowski A i wsp.: Prolonged use of pancuronium bromide and sensorineural hearing loss in childhood survivors of congenital diaphragmatic hernia. J Ped 1999; 135(2 Pt 1), 233-39. 10. Tocono JA, Cilley RE, Manger DT i wsp.: Postnatal pulmonary hypertension after repair of congenital diaphragmatic hernia: predicting risk and outcome. J Ped Surg 1999; 34(2) 349-53. 11. Marven SS, Smith CM, Claxton D i wsp.: Pulmonary function, exercise performance and growth in survivors of CDH. Arch Dis Child 1998; 8(2), 137-42. 12. Chilarski A, Niedzielski J, Czerska H i wsp.: Longterm follow-up of lung hypoplasia in congenital diaphragmatic hernia. Surg in Child Intern 1996; (4), 240-42. 13. Xia H, Migliazza L, Diez-Pardo JA i wsp.: The tracheobronchial tree is abnormal in Experimental CDH. Ped Surg Intern 1999; 15(3-4), 184-87. 14. Brown RL, Irish MS, Rice HE i wsp.: Care of the surgical intensive care nursery graduate. Pediatric Clinics of North America, vol. 45, No 6, December 1998; Pediatric Surgery for the Primary Care Pediatrician, part II, 1347-49.

Pracę nadesłano: 23.04.2001 r. Adres autora: 91-738 Łódź, ul. Sporna 36/50

KOMENTARZ / COMMENTARY Należy przyjąć z uznaniem publikację oceniającą odległe wyniki leczenia przepuklin przeponowych u dzieci. Jest to jedna z nielicznych publikacji w polskim piśmiennictwie omawiająca jakość życia po leczeniu tej wady. Dotychczasowe piśmiennictwo, które co roku przynosi nowe wiadomości o leczeniu tej skomplikowanej wady, dotyczy okresu pre- i postnatalnego, w tym postępowanie okołooperacyjne. Jak wynika z komentowanej pracy znaczny procent (64%) pacjentów wymagał leczenia powikłań pooperacyjnych, jak niedrożność mechaniczna, ropień płuca, jak również z powodu objawów wywołanych wadami towarzyszącymi.

Publications that assess late results obtained from children with diaphragmatic hernias’ should be welcomed. Amongst those reports, scarce in Polish literature one can discuss the quality of life in former patients following defect management. As of today, reports, which every year present new information concerning treatment of this complex malformation, have been focusing on the pre- and postnatal period, including perioperative management. As the authors demonstrated, a significant percentage of patients (64%) required management of such postoperative complications as mechanical ileus or lung abscess, as well as surgery in order to control symptoms of associated anomalies.


Odległe wyniki leczenia wrodzonych przepuklin przeponowych u dzieci

Wady towarzyszące powinny być rozpoznane przed operacją przemieszczenia jelit do jamy brzusznej, gdyż mają czasem decydujący wpływ na rokowanie. Wady jelit rozpoznawane są najczęściej w czasie operacji wykonywanej z powszechnie stosowanego dostępu brzusznego. Autorzy nie podają jaką techniką operowane były dzieci. Z treści pracy nie wynika, które dzieci przeżyły operację i okres okołooperacyjny. Jest to istotne, gdyż materiał kliniczny obejmuje operowane noworodki, a patofizjologia wady ujawniająca się natychmiast po urodzeniu stwarza całkiem inne zagrożenia spowodowane niedorozwojem i uciśnięciem płuca niż ujawnienie się u niemowlęcia czy u dzieci powyżej pierwszego roku życia. W materiale było to 14 dzieci (32%). Wyniki operacyjne w tej grupie różnią się od tych pacjentów operowanych w okresie noworodkowym. Brak również w opisie korelacji i rodzaju wad towarzyszących u dzieci, które przeżyły okres pooperacyjny i poddane były badaniom kontrolnym. Słusznie Autorzy podkreślają konieczność okresowych kontroli chorych, którzy przeżyli, a z powodu małej liczby przeprowadzanych operacji, w poszczególnych ośrodkach wysuwają wniosek o konieczności badań prospektywnych wieloośrodkowych, co niewątpliwie miałoby duży wpływ na poprawę wyników leczenia i poprawiłoby komfort życia tych dzieci po leczeniu jednej z bardzo obciążających wad rozwojowych. Podkreślić należy, że wyniki leczenia przepukliny przeponowej podane w pracy są bardzo dobre, zbliżone do osiąganych w najlepszych ośrodkach.

1127

Associated anomalies should be diagnosed, prior to considering a transfer of intestines to the abdominal cavity, since they markedly affect prognosis. Intestinal malformations are most often detected during the course of surgery by means of the commonly employed abdominal approach. The authors did not define technique used in this study. The authors did not report which children survived surgery and the postoperative period. This fact is of significance, since the clinical material of surgical patients includes newborns, and the pathophysiology of the defect that is manifested immediately upon birth is associated with different types of danger, related to lung hypoplasia and compression, in comparison with those observed in an infant or child above the age of one. The study group comprised 14 (32%) non-neonates. In this group surgical results differ, in comparison to patients operated during the neonatal period. The authors have not attempted to describe and correlate associated anomalies in children that survived surgery and were followed-up. Investigators are justified in emphasizing the necessity for follow-up visits. In view of a limited number of operations performed in particular centers they postulated the need for prospective, multicenter studies, which would undoubtedly contribute to the improvement of results and improve the quality of life in these children born with one of the most severe congenital anomalies. Thus, diaphragmatic hernia management results are very good and similar to those achieved in the best surgical centers. Prof. dr hab. Jan Grochowski Katedra Chirurgii Pediatrycznej Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1128–1135

CZYNNOŚĆ PERYSTALTYCZNA RÓŻNYCH ODCINKÓW JELIT UŻYWANYCH W CHIRURGII WYTWÓRCZEJ PRZEŁYKU PERISTALTIC ACTIVITY OF DIFFERENT INTESTINAL SEGMENTS USED DURING OESOPHAGEAL SUBSTITUTION

JERZY BŁASZCZUK, MARTA STRUTYŃSKA-KARPIŃSKA, KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA, PIOTR PELCZAR Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu (Department of Gastrointestinal Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. W. Knast

Celem pracy była ocena przydatności poszczególnych odcinków jelita do zabiegów wytwórczych przełyku. Materiał i metodyka. Chorzy po odtworzeniu przełyku zostali podzieleni na cztery grupy. Pierwszą grupę stanowili pacjenci, u których wykorzystano jelito czcze. Drugą chorzy po ileo-koloplastykach. Trzecia grupa to pacjenci z przełykiem zastąpionym odcinkiem jelita grubego, a grupa czwarta to chorzy, u których przełyk wytworzono z dwóch różnych odcinków jelit. Szczególną uwagę zwracaliśmy na takie objawy, jak: dysfagia, zgaga i uczucie zatrzymywania się pokarmów za mostkiem. Badania dodatkowe obejmowały: kontrastowe badanie przełyku, izotopowe badanie pasażu oraz endoskopię nowego przełyku. Oceniano również refluks żołądkowo-przełykowy oraz jego następstwa. Endoskopia pozwalała na makroskopową ocenę zmian błony śluzowej zastępczego przełyku oraz stwierdzenie zwrotnego zarzucania treści żołądkowej do przełyku. Badanie histologiczne wycinków było podstawą oceny zmian błony śluzowej jelita pełniącego funkcję przełyku. Wyniki. Jelito grube nie wykazywało czynności perystaltycznej wspomagającej przechodzenie pokarmów przez nowo wytworzony przełyk. Największą aktywność w przesuwaniu pokarmu do żołądka wykazywały przełyki wytworzone z jelita czczego. Wniosek. Jelito cienkie, a zwłaszcza czcze, spełnia warunki jako substytut w chirurgii wytwórczej przełyku. Słowa kluczowe: zastępczy przełyk, perystaltyka, endoskopia, refluks, późne powikłania Aim of the study was to evaluate the usefulness of different intestinal segments in the substitution of the natural oesophagus. Material and methods. Patients following oesophageal reconstructive surgery have been divided into four groups. Patients with a jejunal substitution, those with a jejuno-coecoplasty. The third group with an oesophagus reconstructed by means of a colon segment, and those with the oesophagus substituted by two different intestinal segments. Special attention was paid to dysphagia symptoms, food passage disturbances in the mediastinum and pyrosis. Additional examinations comprised contrast x-ray of the upper gastrointestinal tract, radioactive isotope passage and oesophageal substitute endoscopy. Gastric reflux and its sequels were also observed. Endoscopy gave us direct visual assessment of the intestinal mucosa. Histology was the basis for microscopic assessment of mucosal change. Results. The colon has no peristaltic activity promoting food passage. The best peristaltic activity was observed in the jejunum. Conclusion. Jejunum seems to be the most suitable oesophageal substitute. Key words: oesophageal substitution, peristalsis, endoscopy, reflux, late complication


Czynność perystaltyczna różnych odcinków jelit

W początkowym okresie chirurgii wytwórczej, aż do późnych lat pięćdziesiątych naszego wieku, samo doprowadzenie zabiegu do szczęśliwego zakończenia było poczytywane za sukces. Nikt nie interesował się dalszymi losami operowanych chorych. W miarę nabierania doświadczenia oraz rosnącej liczby chorych, posługujących się wytworzonymi chirurgicznie przełykami, zaczął pojawiać się problem powikłań odległych. Autorzy zajmujący się problemem operacji wytwórczych całego przełyku zwracają swoją uwagę na jak najszybsze zakończenie zabiegu, tak aby ograniczyć obciążenie chorego długotrwałym leczeniem szpitalnym. Celem zasadniczym jest przywrócenie możliwości odżywiania się przez usta i skrócenie pobytu w szpitalu do minimum. Wynika to z założenia, że większość chorych, leczonych z powodu raka przełyku, ma przed sobą niedługi okres życia i należy umożliwić im przeżycie go w sposób jak najbardziej godny, bez dostarczania zbędnych cierpień. Od końca lat siedemdziesiątych zaczyna sobie torować drogę pogląd o konieczności podzielenia chorych z nowotworem przełyku na dwie grupy. Chorzy, u których całkowite wyleczenie z choroby nowotworowej jest niepewne, lub okres spodziewanego przeżycia jest krótki, powinni być operowani przy użyciu metod wytwórczych z wykorzystaniem żołądka jako materiału do plastyki. Druga grupa chorych, u których istnieje bardzo duża szansa na uzyskanie pełnego wyleczenia, i w związku z tym na wieloletnie przeżycie, powinna być operowana przy wykorzystaniu różnych odcinków jelitowych jako materiału zastępującego usunięty przełyk naturalny (1-4). O ile jednak wczesne powikłania po zabiegach wytwórczych przełyku są niezależne od przyczyny zwężenia przełyku, a tylko od rodzaju operacji wytwórczej, to późne powikłania zdarzają się głównie w grupie chorych operowanych z powodu niedrożności na tle nienowotworowym. Powikłania odległe często powstają na skutek zaburzeń w czynności perystaltycznej nowo wytworzonego narządu. W zabiegach wytwórczych przełyku wykorzystywane są różne odcinki przewodu pokarmowego. Podstawowym kryterium wyboru odcinka przewodu pokarmowego używanego do zastąpienia czynności przełyku jest odpowiednia budowa naczyń krwionośnych mobilizowanego fragmentu jelita. Rzadko uwzględnia się

1129

At the beginning of reconstructive oesophageal surgery, until the end of the fifties, successful reconstruction was thought to be a success. No one was interested in the patients quality of life following surgery. While the number of operated patients increased we observed more late results, as well as the problem of late complications. Authors that deal with oesophageal reconstructive surgery pay attention to the time required to finish an operation, minimizing stress connected with treatment. The main goal is to restore the ability of oral food intake and shorten hospitalization. Since most oesophageal cancer patients, will only survive a short period of time they should live in good conditions without unnecessary suffering. At the end of the seventies we came to the conclusion that patients with oesophageal cancer should be divided into two groups. Patients, who cannot be cured from cancer or will only survive a short period of time, should have their stomach used for oesophageal reconstruction. The second group of patients, operated with the intention to cure cancer require a long follow-up, and should be operated with the use of different intestinal segments for oesophageal substitution (1-4). Early complications after oesophageal reconstruction are not connected with the cause of oesophageal stenosis, but with the type of operation. Late complications occur mainly amongst patients operated due to non-malignant oesophageal causes. Late complications are often caused by substitute peristaltic activity disturbances. There are many various segments of the intestine used in the oesophagus substitution surgery. The main criteria being adequate blood supply of the mobilized segment. Rarely the segment,s late peristaltic function is considered. The aim of this paper was to establish the usefulness of different intestine segments used in the oesophageal substitution based on their peristaltic activity. MATERIAL AND METHODS Four hundred patients underwent oesophageal intestine substitution surgery in the Clinic of Gastrointestinal Surgery, Medical University in Wrocław. Out of them only 264 patients are available for regular control examinations. The largest group comprised children


1130

J. Błaszczuk i wsp.

who underwent surgery before the age of ten years (tab. 2). There were 181 males and 83 females.The patients were divided into four groups regarding the type of intestine segment used in the reconstruction of the oesophagus. The first group comprised patients following reconstruction with the use of the jejunum. The second group comprised patients after a jejunoplasty. The third group comprised patients with the oesophagus reconstructed by means of a colon segment. The fourth group comprised patients with the oesophagus substituted by two different intestinal segments (tab. 1). Based on presented symptoms, we assessed the patient,s quality of life. We evaluated late complications regarding the type of oesophageal reconstruction. The function of the new oesophagus was assessed by means of a questionnaire and by additional medical examinations. Special attention was paid to any dysphagia symptoms, sensation of food passage disturbances in the mediastinum and pyrosis between meals. Additional examinations comprised contrast X-ray of the upper gastrointestinal tract, radioactive isotope passage and oesophageal substitute endoscopy. These examinations enabled objective assessment of food passage through the reconstructed oesophagus. We noted all places where food passage was disturbed. The gastric reflux and its sequels were also observed. Endoscopy gave us direct visual assessment of the intestinal mucosa. All pathological changes in the mucosa or intestinal walls could be observed. Histological samples collected during endoscopy were the basis for microscopic assessment of mucosal changes following oesophageal substitution.

przy tym jego późniejszą czynność perystaltyczną. Celem pracy było określenie czy czynność perystaltyczna zastępczych przełyków zależy od odcinka jelita użytego w operacji wytwórczej. MATERIAŁ I METODYKA W Katedrze i Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu wytworzono cały zamostkowy przełyk z uszypułowanych przeszczepów jelitowych u ponad 400 chorych. Na okresowe badania kontrolne zgłasza się tylko część z nich, dlatego w pracy uwzględniono grupę 264 chorych, którzy pozostają pod stałą kontrolą. W tab. 2 przedstawiono podział chorych na grupy, w zależności od wieku w momencie ukończenia zabiegu wytwórczego przełyku. Największą grupę stanowiły dzieci operowane przed ukończeniem 10 r.ż. Większość chorych stanowili mężczyźni, których było 181 wobec 83 kobiet. W tab. 1 przedstawiono podział chorych ze względu na rodzaj jelita użyty jako przeszczep w zabiegu wytwórczym. Przyjmując zaproponowany przez Jeziorę i Bernata podział na przełyki wytworzone z jelita czczego, krętego, grubego i plastyki kombinowane wyróżniono cztery grupy chorych. W ocenianej grupie było 88 chorych, u których przełyk wytworzono z jelita czczego. U 27 chorych przełyk wytworzono z jelita krętego. Największą grupę stanowiło 113 chorych z przełykiem wytworzonym z jelita grubego. U 36 chorych przełyk wytworzono sposobami kombinowanymi (tab. 1). Na podstawie zgłaszanych przez chorych dolegliwości oceniano możliwości prowadzenia przez nich normalnego życia. Oceniano częstość

Tabela 1. Rodzaj jelita użytego w zabiegu wytwórczym przełyku Table 1. Intestinal segments used in the oesophageal substitution

Rodzaj jelita / Intestinal segments Liczba chorych / number of patietns

Jelito czcze / Jejunum

Jelito kręte / Jejunoplasty

Jelito grube / Colon

88

27

113

Plastyki kombinowane / Two segments 36

Razem / Total 264

Tabela 2. Wiek chorych Table 2. Age of the patients

Wiek chorych (lata) / Age (years) Liczba chorych / number of patients

0-10

11-20

21-30

31-40

41-50

51-60

91

21

47

43

47

15

Razem / Total 264


Czynność perystaltyczna różnych odcinków jelit

występowania powikłań odległych w zależności od typu zabiegu rekonstrukcyjnego. Funkcję nowego przełyku oceniano na podstawie starannie zebranego wywiadu oraz badań pomocniczych. Szczególną uwagę zwracano na wszelkie zaburzenia aktu połykania, uczucie zalegania pokarmu za mostkiem lub pieczenie w okresach między posiłkami. Stosowano również badania pomocnicze, takie jak: kontrastowe badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz endoskopia sztucznego przełyku. Badania te pozwalały na obiektywną ocenę pasażu pokarmu przez nowo wytworzony przełyk. Uwidoczniały również ewentualne miejsca zalegania pokarmu oraz potwierdzały obecność wstecznego odpływu żołądkowo-przełykowego i jego powikłań. Pozwalały na wizualną ocenę stanu błony śluzowej przełyków, zmian patologicznych na jej powierzchni lub w ścianie przełyku. Pobierane w trakcie endoskopii wycinki błony śluzowej były podstawą do mikroskopowej oceny charakteru zmian zachodzących w błonie śluzowej jelita pod wpływem zmiany jego funkcji. WYNIKI Obserwacje odległe dotyczą 264 chorych. Powikłania odległe, związane z korzystaniem z nowego przełyku, wystąpiły u 118 chorych, co stanowi 44,7% analizowanych pacjentów po operacji wytwórczej. Z tej liczby tylko u 42 chorych stwierdzono powikłania wymagające postępowania chirurgicznego, stanowi to 14,7% obserwowanych pacjentów. W całej grupie chorych, obserwowanych po zakończeniu leczenia związanego z wytworzeniem nowego przełyku, stwierdzono 118 przypadków powikłań odległych. Chorzy ci byli leczeni w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM we Wrocławiu. U większości z nich po zastosowaniu leczenia zachowawczego dolegliwości ustąpiły. Nie wymagali oni dalszego postępowania terapeutycznego. Jednak 42 chorych (35,6%), mimo leczenia zachowawczego, miało tak nasilone dolegliwości związane ze schorzeniami nowego przełyku, że konieczne było leczenie chirurgiczne. Wykonano 63 zabiegi korygujące zaburzenia czynności zastępczego przełyku. OMÓWIENIE Wybór przeszczepu jelitowego do wytworzenia całego przełyku uzależniony jest od anato-

1131

RESULTS A long term obsevation data was available in 264 patients. Following reconstructive oesophageal surgery complications occurred in 118 (44.7%) patients. Out of 118 patients 42 (14.7% of all patients) needed re-operation due to severe complaints. The rest of them were successfully treated conservatively. All together there were 63 re-operations improving the food passage carried out. DISCUSSION The choice of an intestinal segment for the oesophagoplasty depends on the blood vessels anatomical composition. Its adequacy is the main condition of mobilization of a viable and long enough intestinal segment. It is the main factor influencing surgical results (5). Particularly early post-operative complications depend on the blood supply. A mobilized intestinal segment has its blood and innervation supply changed. Chronic diseases of the oesophagus substituted by intestinal segments are hard to find. Their symptoms being uneasily distinguishable from symptoms depending on intestinal substitute function, remaining in normal limits. The function of the retrosternal oesophagus from the mobilized intestine depends on its physiological properties, anatomical build-up and type of reconstruction. Iso- or anisoperistaltic mobilization, redundant loops, type of anastomosis, and shape of the retrosternal tunnel also influence substitute function. The introduction of the ileocecal valve into the retrosternal tunnel or more tortuous shape of the substitute are conditions influencing its function considerably. The intestinal oesophagus has neither mechanical nor physiological sphincters, both in the upper and abdominal parts. Its peristalsis being independent, only in a minor degree influenced by food presence. Thus, food passes to the stomach continuously. The same can be said about the gastric contents reflux to the oesophagus. After a successful oesophagoplasty, patients operated due to a benign stenosis are expected to live for a long period (6). Those operated early might even survive for many decades. That’s why in that group of patients late complications occur more often. Patient


1132

J. Błaszczuk i wsp.

micznej budowy układu naczyniowego jelit. Warunkuje ona możliwość mobilizacji odpowiednio długiego i żywotnego odcinka jelita w trakcie zabiegu plastycznego. Jest to główny czynnik decydujący o powodzeniu zabiegu (5). Również rodzaj powikłań, zwłaszcza wczesnych, zależy między innymi od stanu ukrwienia wytworzonego przeszczepu. Zmobilizowane jelito ma zmienione warunki ukrwienia i unerwienia. Przewlekłe schorzenia przełyków wytworzonych z uszypułowanych przeszczepów jelitowych przebiegają skrycie. Ich objawy nie są łatwe do odróżnienia od objawów związanych z funkcjonowaniem sztucznego przełyku mieszczących się jeszcze w granicach normy. Funkcja zamostkowego przełyku wytworzonego z uszypułowanego segmentu jelita zależy od jego właściwości fizjologicznych i budowy anatomicznej oraz od sposobu wytworzenia przełyku. Wpływ na nią mają ułożenie izo- lub anizoperystaltyczne, obecność nadmiaru jelita, rodzaj zespoleń oraz kształt tunelu zamostkowego. Przemieszczenie pod mostek zastawki krętniczo-kątniczej lub bardziej kręty przebieg jelita niż w jamie brzusznej wpływają również na zachowanie się przełyku. Przełyk jelitowy jest pozbawiony mechanicznego i fizjologicznego zwieracza zarówno w odcinku szyjnym, jaki i w odcinku brzusznym. Jego perystaltyka ma charakter autonomiczny, jedynie w niewielkim stopniu zależny od obecności pokarmu. W związku z tym pokarm dostaje się do żołądka w sposób ciągły. Dotyczy to również cofającej się do światła nowego przełyku treści żołądkowej. Po pomyślnie ukończonym zabiegu plastyki przełyku, chorzy operowani z powodu zwężeń łagodnych mają przed sobą długi okres życia (6). Chorzy operowani we wczesnym dzieciństwie rokują kilkadziesiąt lat życia. Z tego względu stanowią oni grupę, w której wszelkie powikłania odległe występują częściej. Ma to duże znaczenie dla obserwacji zachowania się sztucznego przełyku oraz oceny odległych wyników leczenia. Dzięki badaniom wykonanym w tej grupie chorych można określić przydatność poszczególnych odcinków przewodu pokarmowego do zastąpienia czynności przełyku naturalnego (7, 8, 9). Prawidłowa ocena badania radiologicznego jest trudna. W badaniach radiologicznych, wykonywanych wiele lat po wytworzeniu przełyku, można ocenić zmiany zachodzące w kształ-

observations enable to evaluate oesophageal substitute functioning and compare late results of different surgical techniques. Our observations on such patients enabled to evaluate the usefulness of different intestinal segments substituting the natural oesophagus (7, 8, 9). Proper X-ray evaluation is difficult. X-ray examinations performed many years after surgery demonstrated changes in substitute shape and appearance. They are induced by the function change. The so called „oesophagisation” of the intestine consists in the atrophy of anatomical patterns characteristic for the intestine used as a substitute. Colon haustration, Kerkring’s folds, and intestinal villae are diminished. Other characteristics of „oesophagisation” include narrowing of the substitute lumen and shortening of the intestinal segment lying in the mediastinum. During X-ray examinations the substitute resembles the natural oesophagus. These adaptive changes are not connected with any specific disease. Those symptoms did not allow diagnosis or exclude functional disorders

Ryc. 1. Radiogram przełyku wytworzonego z jelita krętego Fig. 1. X-ray of jejunal oesophageal substitution


Czynność perystaltyczna różnych odcinków jelit

cie i wyglądzie jelita pod wpływem zmiany funkcji. Tak zwana „ezofagizacja” jelita polega na zaniku cech anatomicznych charakterystycznych dla odcinka jelita użytego w trakcie zabiegu wytwórczego. Dochodzi do zaniku haustracji, fałdów Kerkringa, kosmków jelitowych, zwężenia światła przeszczepu, skrócenia przebiegu jelita w klatce piersiowej. W obrazie radiologicznym sztuczny przełyk wyglądem jest zbliżony do przełyku naturalnego. Tego typu zmiany adaptacyjne nie są związane z żadnym charakterystycznym obrazem chorobowym i nie powinny być podstawą do rozpoznawania lub wykluczenia zaburzeń czynności sztucznego przełyku. Są one następstwem zmian adaptacyjnych związanych z nową funkcją pełnioną przez przeszczep jelitowy (10). Różnice w budowie odcinków jelita zastępujących przełyk wpływają na zachowanie się chirurgicznie wytworzonego przełyku. Mają również wpływ na samopoczucie chorego oraz rodzaj podawanych przez niego objawów, związanych zarówno z prawidłowym przebiegiem połykania, jak i objawów występujących w przypadkach schorzeń nowego przełyku. Płynny kontrast ma inną niż pokarm charakterystykę przechodzenia przez przełyk, spływa głównie pod działaniem siły ciężkości. Dla oceny zachowania się pokarmu można podać kęs pokarmowy nasycony środkiem kontrastowym. Umożliwia to określenie czasu zalegania treści pokarmowej w świetle sztucznego przełyku. Zaleganie pokarmu powoduje rozstrzeń światła przełyku, zwłaszcza w odcinku nadprzeponowym. Wykazanie w badaniu radiologicznym rozstrzeni pośrednio świadczyło o zaleganiu treści pokarmowej. W przypadku jelita grubego przeważają wolne ruchy wahadłowe mieszające treść pokarmową. Ruchy perystaltyczne popychające treść pokarmową w kierunku żołądka są słabe (11-14). Stosunkowo najlepiej pod tym względem wygląda czynność perystaltyczna sztucznego przełyku wytworzonego z jelita czczego, ponieważ jego wąskie światło i stosunkowo prosty przebieg przybliżają zachowanie sztucznego przełyku wytworzonego z jelita czczego do przełyku naturalnego. Ponadto żywa, jednokierunkowa perystaltyka jelita czczego stanowi zaporę zabezpieczającą je przed powikłaniami powstałymi na skutek zarzucania treści żołądkowej. Jelito grube nie wykazuje czynności perystaltycznej przyspieszającej jego opróżnianie z

1133

of the reconstructed oesophagus. They are the sequel of changes connected with the new function that the mobilised intestine is fulfilling (10). Differences in the build-up of different intestinal segments used as an oesophageal substitute influence the function of the surgically constructed oesophagus. They also influence the patients condition and his complaints connected both with normal and abnormal reconstructed oesophagus functioning. Liquid X-ray contrast has a different than solid food characteristic of oesophageal passage. It’s transported mainly by gravity. This method enables the evaluation of the time required that food stays in the intestinal oesophagus. Delayed food passage results in oesophageal lumen distension, especially in its supraphrenical part. Oesophageal lumen distension found on X-ray was indirect proof that food passage was disturbed. In the colon, we observed predominantly slow oscillatory movements stirring food contents. Peristaltic movements propelling food to the stomach are weak (11-14). Best peristaltic activity was observed in the oesophagus reconstructed by means of the jejunum, because its narrow lumen and straight route make its functional behaviour similar to that of the natural oesophagus. Vigorous jejunal peristaltic activity serves as a barrier preventing the development of gastric reflux complications. The colon has no peristaltic activity promoting food passage (15, 16, 17). Nevertheless, many surgeons advocate use of that intestinal segment, in patients with a greater chance for prolonged survival following total oesophagectomy (18, 19) despite often encountered postoperative complications. The main cause of peptic ulceration of reconstructed oesophagus includes gastro-oesophageal reflux. It,s acidic contents directly injure the mucosal layer. Patients with the oesophagus reconstructed by means of a colon segment often present with an alkali reflux. This type of reflux is even more destructive for the colonic mucosa. Lack of propulsive activity, which prolongs the time of mucosal contact with irritating agents, leads to so often encountered peptic ulceration of the colon serving as an oesophagus. Inflammation of substitute mucosa further impairs its peristaltic activity.


1134

J. Błaszczuk i wsp.

treści pokarmowej (15,16,17). Nadal wielu chirurgów zaleca stosowanie tego odcinka przewodu pokarmowego, u chorych ze spodziewanym długim okresem przeżycia, po całkowitym usunięciu przełyku (18, 19), mimo często występujących powikłań. Główną rolę w rozwoju wrzodów trawiennych przełyku jelitowego odgrywa wsteczny odpływ żołądkowo-przełykowy. Jego kwaśna treść uszkadza bezpośrednio błonę śluzową. W przypadku chorych z przełykiem wytworzonym z jelita grubego, często obserwuje się również obfity refluks alkaliczny. Ten rodzaj odpływu wstecznego ma jeszcze bardziej niszczące działanie na błonę śluzową jelita grubego. W połączeniu ze słabą perystaltyką jelita grubego, która wydłuża czas kontaktu błony śluzowej z drażniącą treścią powoduje, że do rozwoju owrzodzeń trawiennych najczęściej dochodzi w przypadku przełyków wytworzonych z jelita grubego. Zmiany zapalne dodatkowo upośledzają czynność perystaltyczną nowego przełyku. WNIOSKI Perystaltyka sztucznych przełyków jelitowych zachowuje na ogół cechy charakterystyczne dla odcinka jelita użytego do zabiegu wytwórczego. Jelito grube, o szerokim świetle, ze słabą warstwą mięśniową, licznymi uwypukleniami ściany i słabą perystaltyką najgorzej spełnia funkcję sprawnego przeprowadzania pokarmu z jamy ustnej do żołądka. Występują w nim takie zmiany, jak: znaczna rozstrzeń światła, powiększenie się haustracji, zaleganie pokarmu oraz ruchy wahadłowe treści pokarmowej. Jelito kręte ma żywszą perystaltykę niż grube, ale efekt ten jest maskowany przez jego kręty przebieg i wydłużoną drogę jaką musi przebyć pokarm (20). Jak wykazały nasze obserwacje jelito cienkie, a zwłaszcza jelito czcze, jest znacznie rzadziej narażone na powstanie powikłań. Żywa, jednokierunkowa perystalty-

CONCLUSIONS The intestinal segment, substituting the oesophagus, retains its characteristic peristaltic activity. The colon with its wide lumen, thin muscular layer, numerous haustrations and weak peristalsis is least effective in promoting mouth to stomach food passage. Changes observed in the colon substitute include prominent distension of the intestinal lumen, haustration enlargement, food collection, and stirring movements of intestinal content. The ileum presents a more vigorous peristaltic activity than the colon but its tortuous shape and prolonged food passage mask it (20). As we have noticed the small intestine, especially the jejunum have a much smaller chance of developing complications. Vigorous, peristaltic and narrow lumen improve the function of the oesophagus created from the jejunum. Its peristaltic activity plays an important role in preventing gastric contents reflux to the reconstructed oesophagus. The smallest number of late complications was observed in patients with an oesophagus reconstructed by means of a jejunal segment (21). Thus, we believe that the jejunum should be used more of ten during oesophageal reconstructive surgery.

ka oraz wąskie światło poprawiają czynność przełyku wytworzonego z jelita cienkiego, a ponadto tworzą zaporę zabezpieczającą przed zwrotnym zarzucaniem treści żołądkowej do piersiowego odcinka przełyku. Najmniej powikłań odległych obserwuje się wśród chorych z przełykiem wytworzonym z jelita czczego (21). Z tych względów należy dążyć do jak najczęstszego wykorzystania tego odcinka przewodu pokarmowego w zabiegach wytwórczych przełyku.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Błaszczuk J, Bader O, Bernat M: Esophagoscopy in detecting early esophagus carcinoma. Surg Endosc 1988; 2: 135-36. 2. Błaszczuk J, Bernat M, Grabowski K i wsp.: Operacja wytwórcza przełyku z jelita czczego. Brno, Scripta Medica 1994; 67, (supl.) 65-67.

3. Orringer MB, Kirsh MM, Solan H: New trends in esophageal replacement for benign disease. Ann Thorac Surg 1977; 23: 409-16. 4. Skinner DB: Esophageal reconstruction. Am J Surg 1980; 130: 810-14.


Czynność perystaltyczna różnych odcinków jelit

5. Jezioro Z, Milnerowicz S: Podział operacji wytwórczych całego przełyku z jelita grubego oparty na badaniach angiograficznych. Pol Przegl Chir 1978; 50: 461-65. 6. Milnerowicz S, Lewandowski A, Błaszczuk J i wsp.: Colon esophageal substitution in children. Surg Childh Intern 1999; 7: 186-92. 7. Bernat M, Bader O, Milnerowicz S: Kolon oder Ileum für die Rekonstruktion des gesamten Ösophagus je nach dem Gefäßverlauf. Zentr Chir 1985; 110: 1297-303. 8. Bernat M, Strutyńska-Karpińska M, Błaszczuk J: Operative procedure in early carcinoma of the thoracic part of the esophagus. Materia Medica Polona 1993; 25: 93-96. 9. Błaszczuk J, Wierzbicki J, Lewandowski A: Zabiegi endoskopowe na sztucznych przełykach. Konferencja Naukowo-Szkoleniowa Sekcji Chirurgii Endoskopowej 28-30.04.1996 Kraków Acta Endos Polona 1996; 6: (Suppl.) 1:24. 10. Isolauri J, Helin H, Markkula H: Colon interposition for esophageal disease: Histologic findings of colonic mucosa after a follow-up of five months to 15 years. Am J Gastroenterol 1991; 86: 277-80 11. Benages A, Moreno-Osset EM, Paris F: Motor activity after colon replacement of the oesophagus. Manometric evaluation. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 82: 335-40. 12. Isolauri J, Koskinen MO, Markkula H: Radionuclide transit in patients with colon interposition. J Thorac Cardiovasc Surg 1987; 94: 521-25.

Pracę nadesłano: 10.05.2001 r. Adres autora: 51-144 Wrocław, ul. Wybickiego 16

1135

13. Isolauri J, Reinikainen P, Markkula H: Functional evaluation of interposed colon in esophagus. Acta Chir Scand 1987; 152: 21-24. 14. Jones EL, Skinner DB, DeMeester TR i wsp.: Response of interposed human colonic segment to an acid challenge. Ann Surg 1973; 177: 75-78. 15. Clark J, Moraldi A, Moosa AR i wsp.: Functional evaluation of the interposed colon as an oesophageal substitute. Ann Surg 1976; 183: 93-100. 16. DeMeester TR, Johansson KE, Franze I i wsp.: Indications, surgical technique and long-term functional results of colon interposition or by-pass. Ann Surg 1988; 208: 460-74. 17. Miller H, Lam KH, Ong GB: Observations of pressure waves in stomach, jejunal and colonic loops used to replace esophagus. Surgery 1975; 78: 543-51. 18. Isolauri J, Paakkala T, Arajarvi P i wsp.: Colon interposition. Long-term radiographic results. Manometric and 24-hour pH observations. Acta Chir Scand 1987; 153: 21-24. 19. Paris F, Tomas-Ridocci M, Galan G i wsp.: Colon as oesophageal substitute in non-malignant disease: long-term clinical results and functional studies. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: 474-78. 20. Dennison AR, Collin J, Watkins RM i wsp.: Absorptive and motor function of orthopically vascularized segmental ileal autografts. Br J Surg 1987; 74: 187-91. 21. Błaszczuk J, Grabowski K, Wierzbicki J i wsp.: Operacje naprawcze schorzeń przełyków wytworzonych z przeszczepów jelitowych. Wiad Lek 2000; 53: 142-45.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1136–1141

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

ZESPÓŁ ZANIKU-ROZROSTU WĄTROBY U CHOREGO PO OPERACYJNYM LECZENIU KAMICY ŻÓŁCIOWEJ

JANUSZ STRZELCZYK1, STANISŁAW SPORNY2, JANUSZ WASIAK1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Łodzi1 Kierownik: prof. dr hab. J. Wasiak Z Katedry i Zakładu Patomorfologii AM w Łodzi2 Kierownik: prof. dr hab. W. Papierz

Opisano przypadek 69-letniego chorego, który przed 13 laty był leczony operacyjnie z powodu kamicy żółciowej i przebył cholecystektomię oraz choledochoduodenostomię. Jako powikłanie tych operacji doszło do zaniku prawego i rozrostu lewego płata wątroby. Opisano trudności diagnostyczne i sposób leczenia tego rzadkiego zespołu chorobowego. Słowa kluczowe: zespół zaniku-rozrostu, powikłanie, chirurgia dróg żółciowych ATROPHY-HYPERTROPHY COMPLEX OF THE LIVER FOLLOWING BILE DUCT SURGERY - CASE REPORT. This case of 69 years old patient with atrophy-hypertrophy complex of the liver as a result of cholecystectomy and choledochoduodenostomy performed 13 years ago. Diagnostic problems as well as the surgical treatment were described. Key words: atrophy-hypertrophy complex, complications, biliary tree surgery

We współczesnej chirurgii wątroby wykorzystuje się potencjalną zdolność miąższu tego narządu do kompensacyjnego rozrostu w przypadku utraty jego części. Minęło już ponad 100 lat od chwili opublikowania przez Ponficka w 1889 r. pierwszego opisu tego zjawiska, a mimo to nie wyjaśniono ostatecznie wszystkich mechanizmów biologicznych leżących u podstaw procesu (1). Wiadomo na pewno, że w powiększającym się fragmencie narządu dochodzi do zwiększenia zawartości DNA, jak również do pomnożenia liczby hepatocytów (2). Rozrost hepatocytów jest zjawiskiem fizjologicznym w okresie wzrostu i kończy się u człowieka wraz z osiągnięciem dojrzałości. Płytka wątrobowa dziecka zbudowana jest z dwóch warstw hepatocytów. W okresie dorastania obraz mikroskopowy tego narządu zmienia się. Końcowym efektem tych przekształceń jest powstanie płytki złożonej z jednej warstwy komórek miąższowych wątroby (3). Mechanizm

tej transformacji nie został jeszcze precyzyjnie wyjaśniony. W przypadkach kompensacyjnego rozrostu miąższu wątroby pojawiają się zawsze pogrubione płytki, zbudowane z więcej niż jednej warstwy hepatocytów. W myśl obecnie obowiązującej klasyfikacji zmian regeneracyjnych wątroby wyróżnia się 5 postaci morfologicznych tego zjawiska: – jednozrazikowy guzek regeneracyjny, – wielozrazikowy guzek regeneracyjny, – płatowy lub segmentowy rozrost miąższu, – guzek w marskości, – ogniskowy rozrost guzkowy. Zmiany regeneracyjne dotyczące miąższu wątroby są zjawiskiem dość częstym. Według danych amerykańskich w formie uogólnionej dotyczą one ponad 2% wszystkich ludzi, a w ogniskowej ponad 10% (4). Często pozostają nieujawnione lub mylnie rozpoznane. Wywołuje je cały szereg przyczyn, w tym procesy


Zespół zaniku-rozrostu wątroby u chorego po operacyjnym leczeniu kamicy żółciowej

autoimmunologiczne, nowotwory tkanki limfatycznej, patologiczne rozrosty szpiku kostnego, substancje toksyczne i leki. Zmiany pod postacią zaniku jednego z płatów z jednoczesnym powiększeniem drugiego płata zaliczyć można do najrzadszych procesów regeneracyjnych wątroby (zespół zaniku-rozrostu (ZZR), w piśmiennictwie anglosaskim „atrophy – hypertrophy complex”). Najczęstszą przyczyną tego stanu jest złośliwy nowotwór dróg żółciowych. Do rzadziej spotykanych zalicza się pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, zespół Budda i Chiariego z typowym tzw. przerostem płata ogoniastego (5), przewlekłą infekcję pierwotniakiem Schistosoma mansoni. Czasami ZZR jest skutkiem zamierzonych bądź niezamierzonych działań lekarskich. U chorych z guzem wątroby embolizacja jednej z gałęzi żyły wrotnej ma spowodować kompensacyjny rozrost niezmienionego płata wątroby (6). U osób, którym resekowano jeden płat wątroby i przeszczepiono w to miejsce fragment wątroby dawcy, czasami na skutek reakcji odrzucania, dochodzi do znacznego zmniejszenia objętości przeszczepionego płata i kompensacyjnego powiększenia własnego płata wątroby (7). Częstą przyczyną tego zespołu bywa zwężenie przewodu żółciowego po przebytej cholecystektomii. Do zaniku części miąższu wątroby dochodzi u ok. 10 % tych chorych (8). Czasami zespół ten komplikuje operacje naprawcze na drogach żółciowych, np. na skutek pooperacyjnego zwłóknienia części dróg żółciowych lub uciśnięcia jednego z przewodów żółciowych przez błonę śluzową jelita w operacji typu mucosal graft (9). Zanik części miąższu wątroby spowodowany uszkodzeniem dróg żółciowych przebiega początkowo bez zażółcenia powłok. Żółtaczka pojawia się dopiero po upływie około roku. Rozpoznanie ZZR przed okresem wystąpienia żółtaczki należy do rzadkości. W tej fazie choroby dochodzi do wzrostu stężenia fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi, co powinno skłonić lekarza do wdrożenia badań obrazowych. W pełni rozwiniętym obrazie zespołu stężenie tego enzymu wraca do normy (10). Nowotworowa niedrożność dróg żółciowych, najczęściej będąca skutkiem pierwotnego raka dróg żółciowych, powoduje zanik jednego z płatów wątroby. W tym okresie choroby pacjent często nie zgłasza żadnych dolegliwości, dlatego choroba bywa zwykle rozpoznawana w późnej fazie, gdy pojawia się żółtaczka (11).

1137

Typowym objawem ZZR może być macalny opór w nadbrzuszu (12). Badania obrazowe z reguły wykazują nietypowe proporcje poszczególnych płatów wątroby, najlepiej widoczne w tomografii komputerowej (13). Drogi żółciowe w obrębie płata podlegającego procesom atrofii są często poszerzone, ale mogą być prawidłowej szerokości. W tych przypadkach również przezskórny cholangiogram czasem nie wykazuje zmian (14). Natomiast scyntygrafia wątroby wyraźnie świadczy o niewydolności jednego z płatów wątroby (15). Chirurgiczne leczenie ZZR jest możliwe wówczas, gdy przyczyna leży w zaburzeniu drożności przewodów żółciowych. Powinno polegać ono na usunięciu przeszkody w odpływie żółci. Niestety, nawet po usunięciu przyczyny niedrożności dróg żółciowych objętość płata objętego procesem zaniku nie zmienia się, natomiast jego obraz scyntygraficzny powraca do stanu prawidłowego. Leczenie operacyjne ZZR jest trudniejsze od operacji naprawczych w kalectwie dróg żółciowych. Wynika to ze zmienionych warunków anatomicznych struktur więzadła wątrobowego. Najbardziej widoczne jest to w przypadku zaniku prawego płata wątroby. Powiększony lewy płat powoduje rotację triady wątrobowej, patrząc od dołu, przeciwnie do ruchu wskazówek zegara (ryc. 1). Dostęp do dróg żółciowych jest znacznie utrudniony przez przemieszczoną do przodu żyłę wrotną. Może to spowodować jej uszkodzenie w czasie operacji naprawczej. Dobrą ilustracją problemów diagnostycznych i terapeutycznych zespołu zaniku-rozrostu wątroby jest obserwowany przez nas przypadek 69-letniego chorego, u którego zmiany te rozwinęły się po przebytym przed laty operacyjnym leczeniu kamicy żółciowej. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory E.K., lat 69, został skierowany do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej AM w Łodzi w dniu 12.07.1999 r. z podejrzeniem guza wątroby. Rozpoznanie postawiono w jednym z oddziałów chorób wewnętrznych po wykonaniu badań dodatkowych, w tym usg jamy brzusznej. W roku 1986 chorego leczono operacyjnie z powodu zapalenia pęcherzyka żółciowego. Wykonano wówczas cholecystektomię, a wkrótce potem – z powodu objawów zapalenia dróg żół-


1138

J. Strzelczyk i wsp.

Ryc. 1. Zmiany topografii triady wątrobowej wywołane przez przerost prawego płata wątroby

ciowych i kamicy resztkowej – choledochoduodenostomię. Niestety, nie udało się dotrzeć do pełnej dokumentacji lekarskiej dotyczącej tych operacji. Od tego czasu chory z powodu zapalenia dróg żółciowych kilkukrotnie przebywał na oddziałach chorób wewnętrznych. W ostatnim badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono znaczne powiększenie lewego płata wątroby i poszerzenie wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych połączone z pogrubieniem ich ścian. Przewód żółciowy wspólny średnicy 10 mm, w jego świetle widoczne echo mogące odpowiadać złogom. Trzustka niejednorodna, nie powiększona. W wykonanym w klinice badaniu ERCP stwierdzono, że większość kontrastu podanego do przewodu żółciowego wspólnego wylewa się poprzez zespolenie do dwunastnicy. W rzucie lewego płata wątroby widoczny był dobrze uwapniony cień o wymiarach 10x20 mm. Nie udało się uzyskać dokładnego radiogramu wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, stwierdzono tylko, że w swoim początkowym odcinku lewy przewód żółciowy jest zagięty i przemieszczony w stronę prawą. Tomografia komputerowa jamy brzusznej wykazała, że prawy płat wątroby jest bardzo mały (ryc. 2). Na podstawie uzyskanych zdjęć nie można było wykluczyć stanu po resekcji części prawego płata wątroby. Płat lewy był znacznie powiększony, drogi żółciowe - głównie płata lewego - poszerzone. Żyła wrotna prawidłowej szerokości, trzustka i śledziona nie powiększone. W dniu przyjęcia badaniem fizykalnym stwierdzało się macalny opór w nadbrzuszu.

Badania laboratoryjne wykazały podwyższoną leukocytozę (10 800/mm3) z przesunięciem w lewo oraz podwyższone wartości enzymów wątrobowych - bilirubina 2,1 mg% AspAT 54 IU/ l, AlAT 70 IU/l, AlkPhos 211 IU/l, wskaźnik protrombinowy 91%. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono znacznego stopnia powiększenie lewego płata wątroby. Płat prawy był mały, z widocznymi poszerzonymi naczyniami żylnymi. Triada wątrobowa zrotowana, na jej przedniej powierzchni widoczna żyła wrotna. Zidentyfikowano zespolenie dwunastnicy z drogami żółciowymi. Przewód wątrobowy wspólny poszerzony do średnicy ok. 12 mm przecięto na poziomie połączenia przewodów wątrobowych prawego i lewego. Z części dystalnej dróg żółciowych ewakuowano złóg, a następnie kikut

Ryc. 2. KT jamy brzusznej - chory E.K.


Zespół zaniku-rozrostu wątroby u chorego po operacyjnym leczeniu kamicy żółciowej

zamknięto na głucho. Do przewodu wątrobowego podano kontrast, uzyskując obraz nieco poszerzonych dróg wewnątrzwątrobowych. Z lewego przewodu wątrobowego ewakuowano kilka drobnych złogów, ściana tego przewodu była pogrubiała, inkrustowana solami kwasów żółciowych. Obydwa przewody wątrobowe zespolono z pętlą jelita cienkiego długości 70 cm wytworzoną sposobem Rouxa. Pętlę przeprowadzono przez otwór w krezce okrężnicy poprzecznej. Zespolenie przewodowo-jelitowe wykonano pojedynczymi szwami wchłanialnymi. Do badania mikroskopowego pobrano wycinek z prawego płata wątroby o wymiarach 15x8x5 mm. Materiał utrwalono w 10% roztworze zobojętnionej formaliny, a sporządzone skrawki parafinowe zabarwiono hematoksyliną i eozyną oraz wg metody Van Giesona; ponadto poddano impregnacji srebrem oraz przeprowadzono odczyn paS. Mikroskopowo w strefie podtorebkowej wątroby ujawniono obszar zwłóknienia, na obrzeżu którego stwierdzono obfity naciek zapalny złożony z limfocytów. W przestrzeniach wrotno-żółciowych wykryto także nacieki limfocytarne i włóknienie bez wnikania procesów do płytek granicznych miąższu. W zrazikach wątrobowych ujawniono ponadto zmiany typowe dla przewlekłego zastoju żółci: obrzmienie hepatocytów w obwodowej strefie zrazików z przejaśnieniem ich cytoplazmy, obecność ciałek Mallory’ego oraz wewnątrzkomórkowo i wewnątrzkanalikowo złogi żółci.

1139

Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chory został wypisany do domu w 12 dobie po operacji z raną zagojoną przez rychłozrost. W dniu poprzedzającym wypis w badaniach laboratoryjnych stwierdzono, że leukocytoza obniżyła się do wartości 8140 w mm3, stężenia enzymów wątrobowych wynosiły odpowiednio: bilirubiny 1,3 mg%, fosfatazy alkalicznej 180 IU/l, AspAT 50 IU/l, AlAT 60 IU/l, wskaźnik protrombinowy 90%. OMÓWIENIE Zespół zaniku-rozrostu wątroby jest rzadkim powikłaniem operacji na drogach żółciowych w opisanym przez nas przypadku wycięcia pęcherzyka żółciowego i zespolenia przewodowo-dwunastniczego. Kompensacyjny przerost lewego płata wątroby spowodował rotację triady wątrobowej. Drogi żółciowe unieruchomione przez wykonane uprzednio zespolenie przewodowo-dwunastnicze uległy zagięciu. To dodatkowo utrudniło odpływ żółci z wątroby. Należy rozważyć czy w przypadku operacyjnego leczenia kamicy resztkowej powinno się wykonywać zespolenie przewodu żółciowego z dwunastnicą. Jeżeli zawodzi leczenie endoskopowe lepszym rozwiązaniem wydaje się zespolenie przewodowo-jelitowe z pętlą Roux-en-Y. Podobnie jak w przypadku jatrogennego uszkodzenia dróg żółciowych sposób ten minimalizuje ryzyko zarzucania treści pokarmowej do dróg żółciowych i następowego ich zapalenia (16, 17).

PIŚMIENNICTWO 1. Ponfick E: Experimentelle Beitrage zur Pathologie der Leber. Archiv fur Patologische Anatomie 1889; 188: 209-49. 2. Bucher NL: Liver regeneration: then and now. W: Jirtle R. /red./ Liver regeneration and carcinogenesis, molecular and cellular mechanisms. San Diego. Academic Press 1955; 1-25. 3. Morgan JD, Hartroft WS: Juvenile liver. Arch Pathol 1961; 71: 86-88. 4. Nakanuma Y: Non-neoplastic nodular lesions of the liver. Pathology International 1995; 45: 703-14. 5. Małkowski P, Michałowicz B, Pawlak J. i wsp.: Zespół Budda i Chiariego – 20-letnie doświadczenie. Pol Przegl Chir 2001; 73: 105-20. 6. Imamura H, Shimada R, Kubota M: Preoperative portal vein embolisation: an audit of 84 patients. Hepatology 1999; 29: 1099-1105. 7. Kaibori M, Egawa H, Inomata Y i wsp.. Strategy used to overcome graft atrophy in auxillary partial

orthotopic liver transplantation from a living donor for ornithine transcarbamylase deficiency. Transpl Proc 1998; 30: 3221-22. 8. Blumgart LH, Kelley CI, Benjamin IS: Benign bile duct stricture following cholecystectomy: critical factors in management. Br J Surg 1984; 71: 836-43. 9. Hajdis NS, Schweizer W, Blumgart LH: Liver hyperplasia, hypertrophy and atrophy: clinical relevance. W: Blumgart L.H. (red.) Surgery of the liver and biliary tract. Wyd 2. Edinburgh: Churchill Livingstone 1994; 83-94. 10. Hajdis NS, Blenkharn JI, Hatzis G i wsp.: Patterns of serum alkaline phosphatase activity in unilateral hepatic duct obstruction. A clinical and experimental study. Surgery 1990; 107: 193-200. 11. Hajdis NS, Carr D, Hatzis G i wsp.: Anicteric presentation of hilar cholangiocarcinoma. Anatomical and pathological considerations. Digest Surg 1987; 4: 119-22.


1140

J. Strzelczyk i wsp.

12. Tsuzuki TG, Hoshino Y, Uchiyama T i wsp.: Compensatory hypertrophy of the lateral quadrant of the left hepatic lobe due to atrophy of the rest of the liver, appearing as a mass in the left upper quadrant of the abdomen, a case report. Ann Surg 1973; 177: 406-10. 13. Chou CK, Mak CW, Lin MB i wsp.: CT of agenesis and atrophy of the right hepatic lobe. Abdom Imaging 1998; 23: 603-07.

14. Ham JM: Lobar and segmental atrophy of the liver. World J Surg 1990: 14; 457-62. 15. Makler PT, Lewis E, Cantor B i wsp.: Nonvisualisation of the left lobe of the liver due to atrophy or aplasia. Clin Nucl Med 1980; 5: 63-65. 16. Krawczyk M, Patkowski W: Taktyka postępowania w jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowych. Pol Przegl Chir 2001; 73: 4-16. 17. Wasiak J: Leczenie chirurgiczne zapalenia przewodów żółciowych. Pol Tyg Lek 1986; 41: 1281-83.

Pracę nadesłano: 19.04.2001 r. Adres autora: 93-153 Łódź, ul. Kopcińskiego 22

KOMENTARZ Zdolność wątroby do odbudowywania utraconego miąższu jest unikalną i znaną od dawna cechą tego narządu. Znalazła ona odzwierciedlenie w barwnym micie greckim o Zeusie i Prometeuszu. Wydolność wątroby, jej rezerwa czynnościowa, pozostaje w ścisłym związku z ilością czynnych hepatocytów. Każdy proces czy to patologiczny - toksyczne, wirusowe uszkodzenie, czy mechaniczny - urazowa, chirurgiczna resekcja miąższu, powodujący znaczniejszą redukcję masy hepatocytów, prowadzi do różnie nasilonej niewydolności wątroby. Przy czym, logicznie im większy jest „niedobór”, ubytek, czynnego miąższu, tym stopień niewydolności będzie większy (do śpiączki wątrobowej i zgonu włącznie). Owa „równowaga hepatocytarna” jest zatem niezbędnym warunkiem sprawności czynnościowej wątroby. Spektakularnym przykładem owej równowagi jest chirurgiczna redukcja hepatocytów (resekcja wątroby). W odróżnieniu od procesów nekrotycznych zachodzących np. w przebiegu wirusowego zapalenia wątroby, stopnia których nie da się przewidzieć, chirurgiczne wycięcie, dzięki wymiernym kryteriom opartym na segmentarnej budowie wątroby, a zwłaszcza przy zastosowaniu pomiarów planimetrycznych, można dokładnie określić dopuszczalną rozległość resekcji. Jest rzeczą kardynalną, by rozległość resekcji wątroby nie przekroczyła owej krytycznej granicy, poza którą pozostały po resekcji miąższ (tj. pula zachowanych hepatocytów) nie zapewni niezbędnej dla „przeżycia” narządu rezerwy czynnościowej. Zarówno doświadczalnie, jak i klinicznie dowiedziono, że zdrowa wątroba jest w stanie tolerować resekcję obejmującą do 75% miąższu. Pod warunkiem wszakże, że pozostały miąższ nie zostanie narażony na czynniki uszkadzają-

ce komórki wątrobowe i w konsekwencji prowadzące do dalszej redukcji ich masy, a obronny proces ich odbudowy (regeneracji) nie zostanie zaburzony. I tu dochodzimy do sedna sprawy – owej wspomnianej i zbawiennej zasady – równowagi hepatocytarnej. Jeśli komentarz niniejszej pracy poprzedzam rozważaniami na temat regeneracji wątroby, to czynię to z dwóch powodów. Po pierwsze, odnoszę wrażenie z doświadczeń klinicznych, że patologia określana potocznie jako uszkodzenie wątroby nie zawsze jest rozumiana jako naruszenie owej równowagi hepatocytarnej, w wyniku przewagi procesu destrukcyjnego nad procesem odnowy (jak np. w postępującej marskości wątroby), a po drugie – przede wszystkim dlatego, że „rozrost” w opisywanym zespole zaniku-rozrostu, którego dotyczy niniejszy komentarz, jest doskonałą ilustracją tej właśnie równowagi hepatocytarnej – fenomenalnej i jedynej w ustroju zdolności wątroby do samozachowania. Proces odnowy miąższu, zdolność do wyrównywania ubytków, jest konsekwencją pomniejszenia masy hepatocytów. Uszkodzenie wątroby powoduje uwolnienie wielu czynników regulujących proliferacyjną aktywność komórkową. Charakterystyczne, że proces ten ustaje z chwilą wyrównania ubytów. Zatem regeneracja jest konstruktywną i obowiązkową odpowiedzią wątroby na uszkodzenie. Jest wyzwalana i stymulowana przez ubytki miąższu. Sam mechanizm stymulowania procesu regeneracyjnego nie jest do końca poznany i stanowi źródło różnych spekulacji. Hepatocytarny czynnik wzrostowy jest najsilniejszym czynnikiem mitogennym i wśród wielu jest uznawany za głównego stymulatora procesu regeneracyjnego. Oprócz hepatocytarnego czynnika wzrostu mitogenezę


Zespół zaniku-rozrostu wątroby u chorego po operacyjnym leczeniu kamicy żółciowej

stymulują także inne czynniki wzrostu oraz cytokiny. Należą do nich m.in. naskórkowy czynnik wzrostu, transformujący czynnik wzrostuD, interleukina-E, czynnik nektrotyczny guza. Ważnym przyczynkiem do interpretacji zespołu zaniku-rozrostu jest obserwacja, że długotrwałe pobudzanie procesu proliferacyjnego przez niektóre hepatotropowe czynniki wzrostu może prowadzić do przerostu pewnych obszarów wątroby, jak w opisywanym zespole zaniku-przerostu, a nawet do rozwoju nowotworu, jak w marskości. Dystrybucja przyrostu masy miąższu jest kontrolowana przez złożone wzajemnie oddziaływujące mechanizmy, wśród których odpływ (zastój) żółci, przepływ wrotny i wątrobowy należą do głównych. Zaburzenia przepływu w układzie wrotnym, jak i żylnym wątroby lub odpływu żółci, tj. wyłączenie czynnościowe odnośnych obszarów wątroby, może prowadzić do ich zaniku. Zanikowi segmentu (segmentów) lub płata wątroby, zgodnie z logiką procesu proliferacyjnego, towarzyszy różnego stopnia przerost przeciwległego płata lub segmentów. Zespół zaniku-rozrostu częściej towarzyszy zaburzeniom hemodynamicznym. Jednakże przewlekła izolowana cholestaza powodowana, jak w opisywanym przypadku, jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych, również może prowadzić do kompensacyjnego rozrostu innych obszarów wątroby. Ogniskowe zmiany rozrostowe wymagają kompetentnej diagnostyki, bowiem proces proliferacyjny może prowadzić do mutacji nowotworowych od zmian łagodnych typu ogniskowego przerostu guzkowego do raka wątrobowo-komórkowego. Odnosząc się do publikowanego przypadku warto podkreślić, że obserwowana u chorego żółtaczka była nie tyle wynikiem zaniku miąższu wątroby, ile niedrożności dróg żółciowych. Jeśli wystąpiła dopiero po roku od operacji wycięcia pęcherzyka żółciowego i późniejszej cho-

1141

ledochoduodenostomii, to dowodzi to przewlekłości procesu zapalnego z następowym bliznowaceniem. Na marginesie warto wspomnieć, że choledochoduodenostomia coraz częściej jest kwestionowana jako skuteczna operacja odbarczenia głównej drogi żółciowej, a w związku z tym i coraz rzadziej wykonywana. Powikłania w postaci wstępującego zapalenia dróg żółciowych nader często są jej udziałem. Doświadczyli tego również Autorzy publikowanego przypadku. Wykonane przez Autorów zespolenie zółciowo-czcze typu Rouxa-Y na wydzielonej długiej (ok. 70 cm) pętli jelita zapobiega wstępującej infekcji i staje się operacją zalecaną. Zablokowanie odpływu żółci tylko z jednego płatowego lub jednego czy kilku segmentarnych przewodów żółciowych z reguły nie powoduje żółtaczki. Taka sytuacja miała również miejsce w prezentowanym przypadku. Dopiero pełna cholestaza, tj. zastój w całym drzewie żółciowym spowodowany bądź to przeszkodą w głównej drodze żółciowej, bądź w obydwu jej płatowych rozgałęzieniach, objawia się narastającą żółtaczką. Fenomen ten ma istotne znaczenie w diagnostyce i interpretacji zmian ogniskowych w wątrobie. W tym sensie należy zgodzić się z opinią Autorów, że zespół zaniku-rozrostu jest trudny do rozpoznania. Należy do tej grupy rzadkiej patologii, którą się rozpoznaje, jeśli się o niej pamięta. Dlatego z uznaniem należy odnotować przedstawienie na łamach Polskiego Przeglądu Chirurgicznego rzadkiego zespołu zaniku-rozrostu wątroby, ale powstałego na tle częstego, niestety, chirurgicznego uszkodzenia dróg żółciowych. Dało to okazję do przypomnienia o fascynujących „samonaprawczych”, nie do końca poznanych mechanizmach regeneracyjnych wątroby, ale i ostrzeżenia przed poważnymi skutkami kalectwa dróg żółciowych. Prof. dr hab. med. Jerzy Szczerbań Klinika Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1142–1146

OGROMNY GUZ KLEPSYDROWATY ODCINKA PIERSIOWOLĘDŹWIOWEGO KRĘGOSŁUPA USUNIĘTY METODĄ ROZSZERZONEJ FORAMINEKTOMII MIĘDZYKRĘGOWEJ

WITOLD RZYMAN1, RADOSŁAW WILIMSKI1, MIROSŁAW STEMPNIEWICZ2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Gdańsku1 Kierownik: prof. dr hab. J. Skokowski Z Katedry i Kliniki Neurochirurgii AM w Gdańsku2 Kierownik: prof. dr hab. P. Słoniewski

Przedstawiono przypadek 41-letniego chorego z ogromnym guzem klepsydrowatym położonym przykręgosłupowo w okolicy piersiowo-lędźwiowej lewej. Guz wpuklał się do kanału kręgowego przez dwa otwory międzykręgowe pomiędzy kręgami Th11, Th12 i L1. Wykonano jednoczasowe usunięcie części wewnątrz- i zewnątrzkanałowej guza. Część wewnątrzkanałową guza usunięto po poszerzonym wycięciu brzegów dwóch otworów międzykręgowych pomiędzy kręgami Th11, Th12 i L1, w tym wyrostków poprzecznych kręgów Th11 oraz Th12 oraz dwóch dokręgowych odcinków odpowiednich żeber, które były częściowo zniszczone przez guz. W badaniu histopatologicznym guza stwierdzono nerwiak osłonkowy. W badaniach kontrolnych pięć miesięcy oraz dwa lata po zabiegu nie stwierdzono cech wznowy miejscowej oraz ubytków neurologicznych u pacjenta. Słowa kluczowe: guz klepsydrowaty, nerwiak osłonkowy, foraminektomia EXTENDED FORAMINECTOMY OF THE HUGE DUMBBELL TUMOR IN THE THORACO-LUMBAR REGION – CASE REPORT. 41-old man was admitted to the thoracic department with a paravertebral tumor in the left thoraco-lumbar region. Tumor penetrated to the spinal canal through two intervertebral foramina between Th11, Th12 and L1. One-stage removal of the intra- and extraspinal part of the tumor was performed. The intraspinal portion of the tumor was excised after extended foraminectomy of two intervertebral foramina between vertebrae Th11 and L1. Two left transverse vertebral processes and two ribes were also excised. Histopathological assessment showed neurillemmoma. In five months and two years follow up neither local reccurance nor neurological sequele were observed. Key words: dumbbell tumor, neurillemmoma, foraminectomy

Guzy śródpiersia tylnego pochodzące z układu nerwowego i posiadające komponentę wewnątrz kanału kręgowego, z którą łączą się przez otwór międzykręgowy, nazywane są guzami klepsydrowatymi (1, 2). Większość guzów klepsydrowatych ma utkanie łagodne, wywodzące się w 68% przypadków z osłonki nerwu, w 30% ze zwoju nerwowego przywspółczulnego lub w 2% z komórek przyzwojowych (3). W niewielkim odsetku – szczególnie u dzieci – mogą być to nowotwory złośliwe. Wzrost w obrębie śródpiersia tylnego powoduje zwykle niszczenie struktur kostnych kręgosłupa, a wrastanie do kanału kręgowego ucisk na rdzeń kręgowy i

objawy neurologiczne (4). Pierwszy opis tej postaci guza pochodzi od Webera z 1856 r. (wg 5). Chorzy zgłaszają się do lekarza zwykle z powodu objawów neurologicznych, choć czasami guz klepsydrowaty jest wykrywany przypadkowo podczas badania radiologicznego klatki piersiowej (4). Leczeniem z wyboru jest jego wycięcie. Wycięcie guza klepsydrowatego jest zabiegiem trudnym, głównie ze względu na bliskość ważnych struktur nerwowych i naczyniowych rdzenia kręgowego. Część chirurgów wykonuje operacje guzów klepsydrowatych w dwóch etapach, gdzie część śródklatkową i śródkanałową wykonuje się oddzielnie, w różnej


Ogromny guz klepsydrowaty odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa

kolejności w zależności od ośrodka. Od późnych lat siedemdziesiątych coraz większą popularność zyskiwała metoda jednoczasowego zabiegu usunięcia guza klepsydrowatego. Znamiennie zmniejsza to ryzyko powikłań, takich jak: krwawienie i wtórny ucisk rdzenia kręgowego, wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego czy uszkodzenie rdzenia kręgowego (1, 4). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory S.F., lat 41, marynarz, został przyjęty 08.10.1997 r. z powodu guza ściany klatki piersiowej okolicy przykręgosłupowej lewej. Pacjent po raz pierwszy zauważył zmianę około 20 lat wcześniej. Od tego czasu guz powoli powiększał się, nie dając żadnych dolegliwości. Przy przyjęciu do kliniki, w badaniu przedmiotowym stwierdzono przykręgosłupowo na wysokości odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa po stronie lewej owalny, gładkościenny guz o wymiarach zewnętrznych 20x14 cm, nieruchomy względem powięzi mięśni, z przesuwalną skórą ponad zmianą. Guz powodował zniekształcenie klatki piersiowej (ryc. 1). Badanie radiologiczne kręgosłupa piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego wykazało skoliozę esowatą kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego, pogłębioną kyfozę kręgosłupa piersiowego, drobne wyrośla kostne na przednio-bocznych krawędziach trzonów kręgowych piersiowych i lędźwiowych. W badaniu radiologicznym klatki piersiowej zmian patologicznych nie stwierdzono. Badanie ultrasonograficzne wykazało przykręgosłupowo po stronie lewej ognisko lite, policykliczne, o wymiarach 164x90x90 mm, widoczne w miejscu wyczuwalnego tworu na poziomie odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa. Rezonans magnetyczny (MRI) pogranicza piersiowo-lędźwiowego wykazał w okolicy przykręgosłupowej lewej rozległy naciek obejmujący mięsień prostownik grzbietu i graniczący z mięśniami najszerszym grzbietu i zębatym tylnym dolnym, które częściowo były uniesione na guzie. Górny zarys nacieku sięgał poziomu kręgu Th8, dolny kręgu L3. Guz przez międzyżebrza wpuklał się do przestrzeni okołoaortalnej po stronie lewej, gdzie był widoczny w obrębie tkanki tłuszczowej i przylegał do przepony, której brzeg był niejednorodny, co mogło świadczyć o jej naciekaniu. Guz powodował częściowe zniszczenie tylno-bocznej części trzonu kręgu Th 11 i nasady łuku tego kręgu po stronie lewej, wpuklał się do ka-

1143

nału kręgowego na poziomie Th11-L1, przemieszczając worek oponowy w prawo. Ku dołowi naciek przylegał do tylnego zarysu nerki lewej, przemieszczając ją ku przodowi. (Dodatkowe badania obrazowe wykonano w Zakładzie Rentgenodiagnostyki AMG, kierownik: prof. dr A. Studniarek) (ryc. 2, 3). W materiale z biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej guza stwierdzono, że swą budową histologiczną odpowiadał nowotworowi łagodnemu pochodzenia nerwowego. Na podstawie wywiadu i powyższego badania podjęto decyzję o leczeniu chirurgicznym w zespole składającym się z chirurga klatki piersiowej oraz neurochirurga. Śródoperacyjnie (17.10.1997 r.) stwierdzono policykliczny guz składający się z trzech części: pierwszej – uwypuklającej się na zewnątrz, znajdującej się w mięśniach grzbietu z ich częściowym niszczeniem, drugiej – w kanale kręgowym, oraz trzeciej – wewnętrznej, znajdującej się nadprzeponowo oraz podopłucnowo w śródpiersiu tylnym, powodując destrukcję mięśni międzyżebrowych, żeber oraz wyrostków poprzecznych kręgów piersiowych Th11 i Th12.

Ryc. 1. Na zdjęciu widoczny guz ściany klatki piersiowej okolicy przykręgosłupowej lewej


1144

W. Rzyman i wsp.

Ryc. 3. MRI klatki piersiowej; widoczny guz wpuklający się do kanału kręgowego na poziomie kręgów Th11- L1

Ryc. 2. MRI pogranicza piersiowo-lędźwiowego; widoczny guz przylegający do odcinka piersiowolędźwiowego kręgosłupa po stronie lewej

Pionowe cięcie skórne wykonano w linii przykręgosłupowej, nad guzem na odcinku 25 cm. Rozwarstwiono mięśnie grzbietu dochodząc do guza. Część mięśni zrośniętych z guzem lub zniszczonych przez guz odcięto z marginesem zdrowych tkanek. Następnie guz wydzielono na ostro od okolicznych tkanek, stwierdzając jego wnikanie do kanału kręgowego. Ze względu na dużą masę nowotworu, na tym etapie operacji, zewnętrzną część guza odcięto przy jego szerokiej szypule przy otworach międzykręgowych. Stwierdzono, że wnika on do kanału kręgowego przez dwa otwory międzykręgowe. Brzegi obu otworów były szerokie, wysztancowane, a brzeg jednego z otworów był zniszczony. Przy użyciu zgryzaka kostnego poszerzono oba otwory na tyle rozlegle, że uległy one połączeniu. Odsłonięto w ten sposób kanał kręgowy na przestrzeni dwóch kręgów. Odpreparowano guz od opony twardej rdzenia kregowego, która nie była nacieczona. W ostatnim etapie operacji usunięto część śródpiersiową guza obejmującą częściowo zniszczone przezeń żebra 11 i 12. Wraz z tymi żebrami usunięto odpowiednie wyrostki poprzeczne kręgów Th11 i Th12, które również uległy częściowej destrukcji. W trakcie wydzielania części wewnątrzkanałowej wystąpiło krwawienie ze splotów żylnych kręgowych wewnętrznych w kanale rdzenia kręgowego. Krwawienie opanowano przy użyciu koagulacji oraz przymoczków z wody utlenionej.

Zszyto powłoki. Po zszyciu nastąpiło ponownie masywne krwawienie z rany. Otwarto ranę, stwierdzając krwawienie z kanału kręgowego. Wykonano ponownie hemostazę. Założono dwa dreny, jeden w okolicę kanału kręgowego, a drugi pod powłoki skórne. W badaniu histopatologicznym guza (nr 710957) stwierdzono neurillemmoma (Zakład Patomorfologii AMG, kierownik: prof. dr A. Roszkiewicz). Przebieg pooperacyjny powikłany był wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego z drenu znajdującego się w okolicy kanału kręgowego przez 4 dni. W badaniu podmiotowym stwierdzono silne bóle i zawroty głowy, głównie przy pionizacji chorego. W badaniu neurologicznym stwierdzono obustronny, dodatni objaw Kerniga, sztywność karku na 3-4 palce oraz tendencję do dodatniego objawu Babińskiego po stronie lewej. Włączono antybiotykoterapię i leczenie przeciwobrzękowe oraz usunięto dreny. Uzyskano stopniową regresję objawów neurologicznych. Pacjent został wypisany do domu w 9 dobie po zabiegu w stanie ogólnym dobrym z zagojoną raną pooperacyjną. W badaniu KT oraz MRI kręgosłupa 5 miesięcy po operacji cech wznowy miejscowej nie wykazano (ryc. 4). W badaniu kontrolnym dwa lata po operacji nie stwierdzono u chorego dolegliwości i ubytków neurologicznych. OMÓWIENIE Leczenie chirurgiczne guzów klepsydrowatych klatki piersiowej jest wyzwaniem dla chirurga, ponieważ łączy w sobie elementy dwóch specjalności chirurgicznych: chirurgii klatki piersiowej oraz neurochirurgii. Operacje dwuetapowe nadal są najczęstszym typem zabiegu wykonywanym w tego rodzaju guzach, choć


Ogromny guz klepsydrowaty odcinka piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa

Ryc. 4. Kontrolna KT klatki piersiowej po zabiegu; cech wznowy miejscowej nie stwierdza się

wiele ośrodków decyduje się na operacje jednoetapowe. Dwa rodzaje tych zabiegów są wykonywane najczęściej. Jeden z nich polega na laminektomii wykonanej z typowego dostępu przez zespół neurochirurgiczny w pierwszej kolejności, a następnie torakochirurdzy po przełożeniu chorego na bok wykonują torakotomię tylno-boczną i wewnątrzklatkową część zabiegu (1). Druga metoda opracowana przez Grillę i wsp. polega na cięciu „hokejowym” na skórze pozwalającym z jednego dostępu wykonać laminektomię i torakotomię (4). W opisanym przypadku chory był operowany z cięcia nad guzem w okolicy piersiowo-lędźwiowej lewej z tego powodu, że guz największą objętością wychodził poza obręb klatki piersiowej. Jego ogromne rozmiary spowodowały zniszczenie przylegających struktur, takich jak: mięśnie, żebra oraz wyrostki poprzeczne, sugerując w obrazach radiologicznych ich naciekanie. Etap śródkanałowy wykonano poszerzając otwory międzykręgowe w sposób opisany powyżej. Wycięto zniszczone żebra oraz wyrostki poprzeczne ze względu na podejrzenie złośliwego charakteru guza.

1145

Diagnostyka radiologiczna jest najistotniejszym elementem postępowania przedoperacyjnego. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny pozwalają na ocenę położenia oraz stosunku guza do otaczających struktur. Dzięki wprowadzeniu MRI do diagnostyki można precyzyjnie ustalić czy rdzeń kręgowy jest uciśnięty lub naciekany przez nowotwór. Pozwoliło to na odstąpienie od wykonywania skomplikowanego proceduralnie i obarczonego większym ryzykiem powikłań badania mielograficznego (1, 4, 7, 8, 9, 10, 11, 12). W opisanym przypadku podejrzewano złośliwy charakter guza w związku z zatarciem granic z przeponą oraz zniszczenie elementów kostnych. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) jest badaniem pomijanym w diagnostyce przez część chirurgów. Podstawą takiego postępowania jest założenie, że bez względu na wynik BAC chory z guzem klepsydrowatym i tak musi być operowany. Naszym zdaniem ustalenie charakteru guza ma jednak znaczenie przy planowaniu dostępu i taktyki operacyjnej. Ustalenie rozpoznania na drodze biopsji jest trudne, po pierwsze z powodu trudności technicznych z pobraniem materiału z twardego, litego guza cienką igłą, a po drugie z powodu często niedostatecznej ilości materiału dla histopatologa. W naszej klinice wykonujemy w przypadkach guzów klepsydrowatych w obrębie klatki piersiowej rutynowo zabiegi we własnej modyfikacji, polegające na typowym dostępie tylnobocznym do klatki piersiowej i wycięciu części śródpiersiowej i śródkanałowej poprzez rozszerzone wycięcie brzegów kostnych otworów międzykręgowych oraz gdy wgląd w struktury rdzenia kręgowego jest niedostateczny, również wyrostków poprzecznych kręgów (13). W etapie śródkanałowym, w razie potrzeby, zespołowi torakochirurgicznemu towarzyszy neurochirurg. Godnym podkreślenia jest fakt, że w przebiegu pooperacyjnym nie obserwowano destabilizacji kręgosłupa, pomimo że jego szkielet kostny jest rozlegle wycinany. Nie obserwuje się również objawów i ubytków neurologicznych w okresie odległym po zabiegu.

PIŚMIENNICTWO 1. Akwari OE, Payne WS, Onofrio BM: Dumbbell neurogenic tumors of the mediastinum. Mayo Clin Proc 1978; 53: 353-58. 2. Heuer GJ: The so-called „hourglass” tumors of the spine. Arch Surg 1932; 18: 935-81.

3. Osada H, Aoki H, Yokote K i wsp.: Dumbbell neurogenic tumor of the mediastinum: a raport of three cases undergoing single staged complete removal without thoracotomy. Jpn J Surg 1991; 21: 22428.


1146

W. Rzyman i wsp.

4. Grillo HC, Ojemann RG, Scannell JG i wsp.: Combined approach to „dumbbell” intrathoracic and intraspinal neurogenic tumors. Ann Thorac Surg 1983; 36: 402-07. 5. Love JG, Dodge HW Jr: Dumbell (hourglass) neurofibromas affecting the spinal cord. Surg Gynecol Obstet 1952; 94: 161-72. 6. Naffziger HC, Brown HA: Hourglass tumors of the spine. Arch Neurol Psychiatr 1933; 29: 555-61. 7. Reed JC, Hallet KK, Feigin DS: Neural tumors of the thorax: subject review from the AFIP. Diagn Radiol 1978; 126: 9-17. 8. Ardissone F, Andrion AD, Allesandro L i wsp.: Neurogenic intrathoracic tumors: a clinicopathologic review of 92 cases. Thorac Cardiovasc Surg 1986; 34: 260-64. 9. Grillo HC, Ojemann RG: Mediastinal and intraspinal dumbbell neurogenic tumors. W: Martini N,

Vogts MI (eds). Thoracic surgery: frontier and uncommon neoplasms. Mosby, Toronto, 1989, s. 20510. 10. Hasuo K, Uchino A, Matsumoto S i wsp.: MR imaging compared with CT, angiography and myelography supplemented with CT in the diagnosis of spinal tumors. Radiat Med 1993; 11: 177-86. 11. Ricci C, Rendina EA, Venuta F i wsp.: Diagnostic imaging and surgical treatment of dumbbell tumors of the mediastinum. Ann Thorac Surg 1990; 50: 586-89. 12. Doppmann JL, Di Chino G, Omya AK: Selective arteriography of the spinal cord. W. H. Green, St Louis. 1969; 35-40. 13. Jadczuk E, Skokowski J, Sobolewska E: Dostęp do kanału kręgowego w gigantycznym guzie klepsydrowatym śródpiersia tylnego. Pol Przegl Chir 1997; 69: 625-29.

Pracę nadesłano: 02.05.2001 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

KOMENTARZ W pracy opisano przypadek operacyjnego usunięcia klepsydrowatego nerwiaka osłonkowego położonego w kanale kręgowym na poziomie Th11-L1 i przykręgosłupowo w okolicy piersiowo-lędźwiowej. Zabiegi takie są wykonywane w wielu ośrodkach krajowych i zasady ich przeprowadzania są już ustalone. Zabieg przeprowadzony w obrębie otworów międzykręgowych w opisanym przypadku jest raczej foraminomią (nacięciem), a nie ektomią (wycięciem) otworów. Opis badania MR guza nie zawiera informacji o obrazie części wewnątrzkanałowej guza, a ma to zasadnicze znaczenie dla planowania zabiegu, co podkreślają Autorzy w rozdziale „Omówienie”. Wątpliwości budzi używanie określenia „naciek” w opisie MR nerwiaki osłonkowe wzrastają raczej odpychająco, a nie naciekająco. Opis zabiegu w części wewnątrzkanałowej nie wskazuje wystarczająco na stosunek guza do opony twardej. „Odpreparowanie guza od opony” nie powinno doprowadzić do płynotoku, który obserwowano po operacji. Przy nacięciu lub uszkodzeniu opony twardej i pajęczej wypływ płynu jest widoczny zwykle już w czasie operacji. Nerwiaki kanału kręgowego położone są zwykle bocznie od przemieszczonego rdzenia i dlatego są zazwyczaj dostępne poprzez laminektomię i foraminektomię, a wycinanie

wyrostków poprzecznych potrzebne jest tylko wyjątkowo. Klepsydrowate nerwiaki powinny być operowane poczynając od części wewnątrzkanałowej zarówno w jedno-, jak i dwuetapowych zabiegach. Tak jak piszą Autorzy pracy największe zagrożenie w leczeniu operacyjnym tych guzów związane jest z ryzykiem uszkodzenia rdzenia kręgowego, jego korzeni i unaczynienia, a także płynotokiem. Ryzyko tych powikłań można znacznie zmniejszyć odsłaniając w pierwszym etapie wnętrze kanału kręgowego i usuwając z niego część wewnątrzkanałową guza. Unika się w ten sposób groźnego pociągania rdzenia za pośrednictwem wewnątrzkanałowej części guza przy usuwaniu zwykle znacznie większej części zewnątrzkręgosłupowej. Zmniejsza się też zakres uszkodzenia opony twardej, którą łatwiej wtedy zszyć lub uszczelnić innym sposobami. Odstąpienie od tej zasady mogło przyczynić się do kilkudniowego płynotoku i zespołu hipotonii wewnątrzczaszkowej, a także przejściowych objawów uszkodzenia rdzenia kręgowego obserwowanych w opisywanym przypadku. Prof. dr hab. Tomasz Trojanowski Kierownik Katedry i Kliniki Neurochirurgii i Neurochirurgii Dziecięcej AM w Lublinie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1147–1150

SKUTECZNA ENDARTEREKTOMIA RESTENOZY TĘTNICY SZYJNEJ WEWNĘTRZNEJ PO ZAŁOŻENIU STENTU

MIECZYSŁAW SZOSTEK, ANDRZEJ KULESZA, MAREK ROGUCKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Klatki Piersiowej AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. M. Szostek

Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów i najczęstszą przyczyną trwałego inwalidztwa osób dorosłych. 20-40% udarów niedokrwiennych spowodowanych jest zmianami w tętnicach mózgowych przedczaszkowych. Ogólnie przyjętą metodą zapobiegania udarom niedokrwiennym w przypadku objawowego i znamiennego zwężenia tętnic szyjnych jest endarterektomia. Do leczenia zwężeń tętnic szyjnych wprowadzono także angioplastykę balonową oraz stenty. Autorzy przedstawiają przypadek chorego, któremu przed dwoma laty założono stent w ujściu tętnicy szyjnej wewnętrznej, spowodowanej zwężeniem 90%. Z powodu restenozy w miejscu stentu, z krytycznym, objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej, chory był poddany operacji z dobrym wynikiem hemodynamicznym. Podawane w piśmiennictwie ponowne zwężenia po dilatacji i stentowaniu zwężeń tętnic szyjnych powinny być leczone chirurgicznie. Najwłaściwszym postępowaniem jest endarterektomia, dzięki której udaje się poprawić napływ krwi do mózgu. Słowa kluczowe: tętnica szyjna wewnętrzna, stent, restenoza SUCCESSFUL SURGICAL TREATMENT OF CAROTID ARTERY RESTENOSIS FOLLOWING PREVIOUS STENTING. Stroke is the third cause of mortality and the most common cause of permanent disability in adults. 20-40% of ischaemic strokes are caused by lesions in extracranial cerebral arteries.Surgical endarterectomy is a widely accepted method of ischaemic stroke prevention in patients with symptomatic and significant carotid artery stenosis. Balloon angioplasty and stents have been introduced as new methods of carotid stenosis treatment. The authors describe the case of a patient, who had undergone stenting of the internal carotid artery two years previously because of a 90% stenosis. He presently required surgery due to restenosis at the site of the stent with critical, symptomatic internal carotid artery stenosis. Surgery produced good haemodynamic results. Similar cases of restenosis after dilation and stenting of stenosed carotid arteries have been described in literature. While evidence in favour of endovascular angioplasty is inconclusive, surgical endarterectomy remains the best method of improving blood flow to the brain. Key words: carotid artery, stent, restenosis

Udar mózgu jest trzecią co do częstości przyczyną zgonów osób dorosłych w krajach rozwiniętych i najczęstszą przyczyna trwałego inwalidztwa (1). Uważa się, że 20-40% udarów niedokrwiennych spowodowanych jest zmianami w tętnicach mózgowych pozaczaszkowych (2, 3). Endarterektomia tętnicy szyjnej w przypadku objawowego i znamiennego jej zwężenia jest ogólnie przyjętą metodą zapobiegania udarom niedokrwiennym mózgu (4).

Wprowadzenie do leczenia zwężeń tętnic szyjnych angioplastyki balonowej oraz zastosowanie stentów jest także stosowane, jednak ze względu na krótki okres obserwacji i brak badań randomizowanych, metoda ta wymaga dalszych obserwacji i większego materiału klinicznego (5). Autorzy przedstawiają przypadek chorego, któremu przed dwoma laty założono stent w ujściu tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej z po-


1148

M. Szostek i wsp.

wodu jej 90% zwężenia. Wskutek restenozy w miejscu stentu i krytycznego zwężenia tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej, chory został poddany operacji. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

runek przepływu w lewej tętnicy kręgowej. Nie uwidoczniono stentu (ryc. 1, 2). Badanie KT nie wykazało zmian ogniskowych mózgu. Po przyjęciu do kliniki wykonano arteriografię stwierdzając drożną lewą tętnicę podobojczykową, niedrożną lewą tętnicę kręgową, drożną tętnicę szyjną wspólną lewą, zmiany miażdżycowe w rozwidleniu tętnicy szyjnej z krytycznym zwężeniem lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej (ryc. 3, 4). Rozpoznając objawową restenozę lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej chorego zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. 31.10.2000 r. w znieczuleniu regionalnym wypreparowano tętnicę szyjną wspólną wraz z rozwidleniem na tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną. Podczas arteriotomii stwierdzono w świetle tętnicy szyjnej wewnętrznej zorganizowaną skrzeplinę wypełniającą 90% światła tętnicy szyjnej wewnętrznej, przewężającą znacznie tętnicę szyjną zewnętrzną. Wykonano klasyczną endarterektomię, usuwając zmiany miażdżycowe wraz ze skrzepliną, w której znajdował się stent. Wypływ wsteczny dobry. Arteriotomię zamknięto szwem Prolen 5-0, stwierdzając dobry przepływ. Przebieg pooperacyjny bez powikłań (ryc. 5).

M.D. 68-letni mężczyzna (palący) został przyjęty do kliniki z powodu nasilających się od roku przemijających objawów niedokrwienia mózgu (TIA). W czasie pobytu w klinice rozpoznano ponadto niestabilną chorobę wieńcową oraz przebyty zawał mięśnia sercowego. Przed 17 laty chory był operowany z powodu niedrożności tętnic biodrowych i chromania przestankowego. Wszczepiono wówczas protezę aortalno-dwuudową, z dobrym wynikiem klinicznym. Przed dwoma laty, z powodu objawowego zwężenia tętnicy szyjnej, w innym szpitalu, wykonano angioplastykę endowaskularną z dostępu przez lewą tętnicę podobojczykową, z wszczepieniem stentu. Po zabiegu stwierdzono całkowitą niedrożność lewej tętnicy podobojczykowej wskutek odwarstwienia błony wewnętrznej. Ze względu na objawy ostrego niedokrwienia lewej kończyny górnej chory był operowany. Wykonano trombektomię lewej tętnicy pachowej i podobojczykowej z dobrym skutkiem klinicznym, potwierdzonym badaniem dopplerowskim. Tętno na obu tętnicach przedramienia wyczuwalne. Po kilku miesiącach u chorego pojawiły się zawroty głowy, zaburzenia równowagi i niedowidzenia. Podejrzewając niedokrwienie mózgu wykonano ultrasonografię duplex Doppler – stwierdzając zwężenie 90% lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej, krytyczne zwężenie początkowego odcinka lewej tętnicy podobojczykowej i odwrócony kie-

Endarterektomia tętnicy szyjnej wewnętrznej jest uznanym, rutynowym zabiegiem w krytycznym, objawowym (>70%) jej zwężeniu (2). W ciągu ostatnich lat w niektórych ośrodkach stosuje się metody endowaskularne w leczeniu zwężeń tętnic szyjnych, jednak sposób ten budzi kontrowersje i wobec braku badań randomizowanych wymaga dalszych ocen klinicz-

Ryc. 1. Zapis badania usg duplex Doppler tętnicy szyjnej zewnętrznej przed operacja

Ryc. 2. Zapis badania usg duplex Doppler tętnicy szyjnej wewnętrznej przed operacją

OMÓWIENIE


Skuteczna endarterektomia restenozy tętnicy szyjnej wewnętrznej po założeniu stentu

1149

Ryc. 4. Arteriografia przed operacją Ryc. 3. Arteriografia przed operacją

nych (4, 7), a zbyt krótki okres obserwacji nie pozwala na wyciagnięcie ostatecznych wniosków (5, 6). W piśmiennictwie pojawiają się też doniesienia o powikłaniach związanych z zastosowaniem tej metody, w tym także restenozy wczesne i zespoły neurologiczne (7, 8), częstsze niż po endarterektomiach. Wobec występujących mikrozatorów w trakcie angioplastyki zaleca się ostatnio stosowanie specjalnych urządzeń wyposażonych w filtry wychwytujące materiał zatorowy. Ze względu na krótki czas ich stosowania brak jest należytej oceny klinicznej (9, 10). Leczenie chirurgiczne chorych z objawowym, znamiennym zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej (>70%) pozostaje dominującą metodą leczenia, zapobiegającą udarom niedokrwiennym. Podskórnie leżąca tętnica szyjna oraz coraz powszechniej stosowane znieczulenie przewodowe czynią operację bezpieczną i prostą technicznie. Przyjmuje się, że łączne ryzyko powikłań po endarterektomii tętnicy szyjnej wewnętrznej nie powinno przekraczać 3%, uwzględniając także przemijające upośle-

Ryc. 5. Badanie usg dopplerowskiej pooperacyjne

dzenie czynności nerwu podjęzykowego czy wstecznego. Niebagatelny jest także i argument ekonomiczny, gdyż koszt operacji jest co najmniej 50% niższy od procedury endowaskularnej. W tej sytuacji, u chorych z krytycznym zwężeniem tętnic szyjnych, w pełni zrozumiały jest brak uzasadnienia do zastępowania metody chirurgicznej innym postępowaniem w tym także endowaskularnym.


1150

M. Szostek i wsp.

PIŚMIENNICTWO 1. Andziak P: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. PZWL, Warszawa 1999. 2. Nielubowiczowa H, Barańska-Gieruszczak M, Ryglewicz D i wsp.: Wyniki badań tętnic mózgowych pozaczaszkowych za pomocą ultrasonografii metodą Dopplera w porównaniu z wynikami angiografii. Neur Neurochir Pol 1982; T. XVI (XXXII); nr 4, 159-63. 3. North American Symptomatic Carotid Endarterctomy Traial Colleborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 1991; 325: 445-53. 4. Hassen-Khodja R, Sala F, Declemy S i wsp.: Carotid angioplasty: review of the literature J Mal Vasc 1998; 23(4): 243-50. 5. Bergeron P, Chambtan P, Hartung O i wsp.: Cervical carotid artery stenosis: with technicque, baloon angioplasty or surgery? Torino. J Cardiovasc Surg 1996; 37(3 supl. 1): 73-75. Pracę nadesłano: 26.07.2001 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

6. Bergeron P, Chambran P, Banichou H i wsp.: Recurrent carotid disease: will stents be an alternative to surgery? J Endovasc Surg 1996; 3 (1):7679. 7. Szostek M, Małek A, Leszczyński J i wsp.: Nawrotowe zwężenia po endarterektomii tętnicy szyjnej wewnętrznej. Pol Przegl Chir 1996; 69(9): 888-98. 8. Leisch F, Kerschner K, Hofmann R: Percutaneous interventons combined with carotid artery stenting. Dtsch Med Wochenschr 2000; 125(10): 273-79. 9. New G,Roubin GS, Iyer SS i wsp.: Safety,efficacy, and durability of carotid artery stenting for restenosis following carotid endarterectomy: a multicenter study. J Endovasc Ther 2000; 7(5): 345-52. 10. Reedy FM, Colonna M,Genovese V i wsp.: Successful surgical treatment of two patients with restenosis after previouss stanting of carotid artery. Eur J Endovasc Surg 2000; 20(1): 100-01.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1151–1154

PRZYPADEK GUZA WILMSA U OSOBY DOROSŁEJ

KATARZYNA TARAN1, STANISŁAW SPORNY1, TOMASZ FIKS2 Z Katedry i Zakładu Patomorfologii AM w Łodzi1 Kierownik: prof. dr hab. W. Papierz Z Zakładu Patomorfologii Klinicznej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi2 Kierownik: prof. dr hab. A. Kulig Nerczak płodowy (nephroblastoma, guz Wilmsa) jest najczęstszym nowotworem nerek u dzieci, natomiast u osób dorosłych zdarza się wyjątkowo. Rokowanie w nerczaku płodowym u dorosłych należy uznać za gorsze niż u dzieci, głównie z powodu ujawnienia guza w późnej fazie choroby nowotworowej i braku odrębnego schematu leczniczego. W pracy przedstawiono przypadek guza Wilmsa w III stopniu zaawansowania klinicznego, u 48-letniego mężczyzny. Słowa kluczowe: nerczak płodowy, dorośli, histopatologia, immunohistochemia A CASE OF AN ADULT WILMS’ TUMOR. Wilms’ tumor (nephroblastoma) is the most common renal neoplasm in children but the diagnosis of Wilms’ tumor in adults is exceptional. Prognosis in nephroblastoma of althood is usually worse than in children mainly because of advanced clinical stage of disease and lack of separate therapeutic regimen. We present a case report of a stage III Wilms’ tumor in 48years old male. Key words: nephroblastoma, althood, histology, immunohistochemistry

Diagnostyka różnicowa guzów nerek zmienia się istotnie w zależności od wieku. Najczęstszym nowotworem złośliwym tego narządu u osób dorosłych jest rak. Częstość jego występowania wzrasta z wiekiem, osiągając szczyt w szóstej dekadzie życia, a 80% przypadków rozpoznawanych jest pomiędzy 45 a 69 r.ż. Natomiast u dzieci najczęstszym jest nerczak płodowy, który w Europie stanowi 85% nowotworów nerek wieku dziecięcego. Występuje z częstością 1 na 10000, a 80% przypadków tego guza stwierdza się w ciągu pięciu pierwszych lat życia. Rozpoznanie nerczaka płodowego u osoby dorosłej stwarza zwykle istotne trudności diagnostyczne. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE A. K., 48-letni mężczyzna został, przyjęty do szpitala w dn. 15.06.2000 r. w celu ustalenia przyczyny utrzymującego się od kilku tygodni krwiomoczu. Skarżył się na ból w okolicy lędźwiowej, któremu nie towarzyszyły inne dolegliwości. Dane z wywiadu wskazywały, że

dotychczas poważnie nie chorował. W chwili przyjęcia u pacjenta stwierdzono prawidłowe wartości ciśnienia tętniczego krwi. Badanie przedmiotowe nie wykazało żadnych odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniach laboratoryjnych ujawniono zmniejszoną liczbę krwinek czerwonych (4,25 M/PL z ich anizocytozą), obniżone stężenie hemoglobiny (12,2 g/dL) i hematokryt 35,5%. Liczba białych krwinek była zwiększona (13,8 K/P), a odsetek limfocytów zmniejszony (10,8%L). Stężenia mocznika, kreatyniny i elektrolitów pozostawały w normie, podobnie jak poziomy antygenu rakowo-płodowego (CEA) i D-fetoproteiny (AFP). Tomografia komputerowa jamy brzusznej ujawniła guz o wymiarach 10x8x6 cm ze zwapnieniami, zajmujący część środkową i dolny biegun lewej nerki oraz naciekający naczynia nerkowe i otaczającą narząd tkankę tłuszczową. We wnęce nerki uwidoczniono ponadto powiększone węzły chłonne. Tak w KT, jak i w pozostałych badaniach obrazowych (rtg klatki piersiowej i ultrasonografia jamy brzusznej) nie stwierdzono obecności przerzutów w innych


1152

K. Taran i wsp.

narządach wewnętrznych. Guz nerki został sklasyfikowany klinicznie jako T3N1M0. Po przeprowadzonej bez powikłań nefrektomii lewostronnej chory został skierowany do ośrodka onkologicznego celem dalszego leczenia. W chwili obecnej chory jest poddawany radio- i chemioterapii, a oznak nawrotu choroby nowotworowej nie stwierdza się.

mentyny. W komórkach guza nie ujawniono żadnego z pozostałych badanych antygenów. Opierając się na obrazie mikroskopowym i wynikach odczynów immunohistochemicznych, nowotwór rozpoznano jako trójfazowy guz Wilmsa z cechami rozlanej anaplazji jąder komórkowych. OMÓWIENIE

BADANIE HISTOPATOLOGICZNE Do badania nadesłano lewą nerkę o wymiarach 15x8x6 cm wraz z guzem zajmującym część środkową i dolny biegun narządu oraz trzy powiększone węzły chłonne wnęki nerki, o średnicy: 1,5; 1,5 i 2 cm. Makroskopowo stwierdzono, że nowotwór naciekał naczynia nerkowe oraz otaczającą narząd tkankę tłuszczową. Na powierzchni przekroju guza stwierdzono liczne ogniska martwicy oraz zwapnienia. Pobrane wycinki w liczbie odpowiadającej liczbie cm największego wymiaru guza (dziesięć) oraz węzły chłonne utrwalono w 10% roztworze zobojętnionej formaliny, a następnie wykonano z nich skrawki parafinowe zabarwione hematoksyliną i eozyną. W badaniu mikroskopowym guza oraz wszystkich węzłach chłonnych stwierdzono obecność trójskładnikowego nowotworu z cechami rozlanej anaplazji jąder komórkowych. Wyodrębniono w obrazie: pola prymitywnych cewek i kłębuszków, populację drobnych, okrągłych, niezróżnicowanych komórek z wąskim rąbkiem cytoplazmy i nadbarwliwymi jądrami oraz komórki wrzecionowate. Histogenezę nowotworu ustalono ostatecznie metodami immunohistochemicznymi z użyciem następujących mysich przeciwciał monoklonalnych: przeciwko produktowi genu WT1 (anti-human WT1), firmy DAKO oraz przeciwko antygenowi błonowemu komórek nabłonkowych (NCL-EMA), desminie (NCLDES-DERII), wimentynie (NCL-VIM) i filamentom (multicytokeratyna NCL-C11), firmy Novocastra Laboratories Ltd. Badania immunohistochemiczne przeprowadzono w sposób rutynowy (metodą ABC) na skrawkach o grubości 3-5 µm pochodzących z guza i węzłów chłonnych. Stwierdzono ekspresję produktu genu WT1 w większości komórek guza, zwłaszcza komponentu nabłonkowego i drobnookrągłokomórkowego. W drugim z wymienionych składników zaobserwowano również słabą ekspresję wi-

Nerczak płodowy (nephroblastoma, guz Wilmsa) niezwykle rzadko występuje u osób dorosłych (dotychczas opisano ok. 250 przypadków) i stanowi mniej niż 1% wszystkich nowotworów złośliwych nerki. Niektóre zmiany, traktowane mylnie jako nerczak płodowy, stanowią dziś odrębne jednostki morfologiczne np. rhabdoid tumor, mesoblastic nephroma czy metanephric stromal tumors (1, 2, 3, 4, 5). Zaburzenia molekularne prowadzące do rozwoju nerczaka płodowego u dzieci są dobrze poznane. W patogenezie tego nowotworu istotną rolę odgrywają dwa geny: WT1 (locus 11p13) i WT2 (locus11p15). Gen WT1 pełni funkcję kluczową w rozwoju struktur należących do układu moczowo-płciowego. Mechanizm działania produktu genu WT1 polega na regulacji transkrypcji genów kodujących czynniki wzrostu i ich receptory (6, 7). Zaburzenia funkcji WT1 są obserwowane w nerczaku płodowym i nowotworach innych narządów (międzybłoniak, białaczki, rak sutka) oraz w zmianach nienowotworowych (stwardnienie kłębuszków) (8). Patogeneza guza Wilmsa u osób dorosłych nie była jak dotąd przedmiotem znaczących prac badawczych. W piśmiennictwie odnotowano jedynie zaburzenia genu insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF2) u chorych z nerczakiem płodowym po 20 r.ż. (9). Kliniczne rozpoznanie nerczaka płodowego jest zawsze trudne. Tylko badanie mikroskopowe materiału pooperacyjnego daje możliwość postawienia wiarygodnej diagnozy. Żadna z obecnie stosowanych technik diagnostycznych (tj. pielografia, angiografia naczyń nerkowych, ultrasonografia, tomografia komputerowa ani rezonans magnetyczny) nie ma wartości rozstrzygającej, a potwierdza jedynie obecność guza nerki. Nadzieję na znalezienie potencjalnego swoistego markera w przedoperacyjnej diagnostyce guza Wilmsa u osób dorosłych wzbudzają wyniki badań nad aktywnością dehydrogenazy mleczanowej (LDH-4 i LDH-5) w surowicy (10).


Przypadek guza Wilmsa u osoby dorosłej

Obraz mikroskopowy nerczaka płodowego jest taki sam zarówno u dzieci, jak i u osób dorosłych (11). W obu przypadkach zwraca uwagę różnorodność wyglądu obserwowanych komórek, która pozwala wyróżnić trzy składowe guza: blastemę, komponent nabłonkowy i zrąb. Zarówno elementy nabłonkowe, jak i zrąb są skutkiem różnicowania prymitywnej blastemy mezodermalnej. Klasyczny tzn. trójfazowy wariant guza Wilmsa zawiera trzy składowe w różnych proporcjach. Natomiast w przypadku obecności tylko jednego lub dwóch komponentów rozpoznaje się nerczaki jedno- lub dwufazowe. Niekiedy obserwuje się w utkaniu guza inne elementy powstałe wskutek różnicowania mezenchymy, tj. komórki tkanki mięśniowej, chrzęstnej lub tłuszczowej, a rzadziej komórki zwojowe lub komórki tkanki kostnej. Niezwykle istotnym uzupełnieniem tradycyjnego badania mikroskopowego jest określenie typu anaplazji jąder komórek nerczaka, która w świetle zrewidowanej definicji w badaniach National Wilms’ Tumor Study (NWTS) jest znaczącym czynnikiem prognostycznym w grupie nephroblastoma. Wyróżnia się anaplazję ogniskową (jedno lub kilka, wyraźnie odgraniczonych ognisk stwierdzanych tylko w obrębie guza pierwotnego, bez ognisk anaplazji oraz bez cech innych nieprawidłowości jąder komórek guza w pozostałej jego części) oraz anaplazję rozlaną (tj. nie spełniającą powyższych kryteriów, np. anaplazja jąder komórek w każdym badanym obszarze guza lub ognisko anaplazji bez wyraźnego odgraniczenia z towarzyszacymi nieprawidłowościami jąder pozostałych komórek guza). Nerczaki płodowe w stadiach IIIV zaawansowania klinicznego z obecnością cech ogniskowej anaplazji jąder są leczone tak jak guzy bez anaplazji o tym samym stopniu zaawansowania (12). Diagnostyka różnicowa nerczaka płodowego u dorosłych obejmuje inny zakres jednostek chorobowych niż u dzieci, gdyż w pierwszym rzędzie trzeba wykluczyć raka nerki, który stanowi aż 85% nowotworów nerek występujących u osób dorosłych (13). Jednym z najtrudniejszych przypadków jest rozróżnianie pomiędzy jednofazowym, nabłonkowym guzem Wilmsa a niskozróżnicowanym rakiem. W trudnych diagnostycznie przypadkach niezwykle przydatne są metody immunohistochemiczne. Wyniki najnowszych badań świadczą, że ocena ekspresji WT1 stała się najbardziej użytecznym

1153

markerem guza Wilmsa u osób dorosłych (6, 7, 8, 14). Leczenie w przypadkach nerczaka płodowego u dorosłych polega na przeprowadzeniu zabiegu chirurgicznego i wdrożeniu wielolekowej chemioterapii i radioterapii. Nie opracowano szczególnych wytycznych postępowania leczniczego. U osób dorosłych stosuje się zatem te same zasady terapeutyczne, co u dzieci. Ze względu na uzyskiwane, znacznie gorsze wyniki leczenia podejmuje się jednak próby tworzenia odrębnych schematów leczniczych dla osób dorosłych, opartych głównie na znacznie bardziej agresywnej chemioterapii wielolekowej z użyciem: cisplatyny i etopozydu; cisplatyny i paclitakselu; cisplatyny, etopzydu i ifosfamidu oraz karboplatyny, etopozydu, ifosfamidu i epirubicyny (15, 16, 17). Wyniki eksperymentalnego zastosowania tiazofurinu także wzbudzają nadzieję na jego wykorzystanie w leczeniu guza Wilmsa (18). Rokowanie w nerczaku płodowym jest znacznie gorsze u ludzi dorosłych niż u dzieci, głównie z powodu znacznego zaawansowania procesu chorobowego w chwili rozpoznania. Do czynników ryzyka wystąpienia wznowy zalicza się: utkanie guza z grupy wysokiego ryzyka w badaniu mikroskopowym (dawniej niekorzystna budowa histologiczna), zajęcie węzłów chłonnych, naciekanie torebki nerki i naczyń nerkowych, aneuploidia komórek guza (19). Wszystkie przypadki nerczaka płodowego u dorosłych wymagają wieloletniej pooperacyjnej obserwacji. Guz Wilmsa u osób dorosłych wydaje się być nowotworem o niezwykle interesującej patogenezie i biologii, najprawdopodobniej jednak innej niż guzów wieku dziecięcego. Konieczne jest przeprowadzenie wieloośrodkowych badań dla uzupełnienia wiedzy na temat tych rzadkich przypadków i opracowanie odrębnych schematów terapeutycznych. Prawidłowe i szybkie rozpoznanie histopatologiczne oraz nowe metody leczenia są warunkiem osiągnięcia lepszego – niż dotychczasowe – rokowania. Przedstawiony przez nas przypadek dowodzi, że tradycyjne badanie patomorfologiczne w guzach Wilmsa musi być zawsze poszerzone o techniki immunomikroskopowe, gwarantujące ostateczne i jednoznaczne rozpoznanie (6, 7, 8, 20). Należy dążyć do stworzenia międzynarodowego rejestru nerczaków płodowych u osób dorosłych.


1154

K. Taran i wsp.

PIŚMIENNICTWO 1. Abe K, Wada T, Ueda M i wsp.: Adult Wilms’ tumor: a case report. Hinyokika Kiyo 2000; 46: 405-6. 2. Segura M, Lorenzo-Romero J, Salinas-Sanchez A i wsp.: Wilms’ tumor in adults. Arch Esp Urol 1998; 51: 705-8. 3. Butler D, Buchino J, Jose B i wsp.: Wilms’ tumor in adult: a case report and rewiev of the literature. J Ky Med Assoc 1997; 95: 191-96. 4. Mydlo JH, Horowitz M, Del Rosario C i wsp.: An unusual presentation of adult Wilms’ tumor. Urol Int 1996; 57: 104-7. 5. Hsieh SP, Chen WC, Tseng HH: Adult Wilms’ tumor: a case report. Chung Hua I Hsueh Tsa Chih Taipei 1996; 58: 286-90. 6. Wang Zy, Qui Q, Huang J i wsp.: Products of alternatively spliced transcripts of the Wilms’ tumor supressor gene, WT1, have altered DNA binding specificity and regulate transcription in different waves. Oncogene 1995; 10: 415-26. 7. Campbell CE, Kuryian NP, Rackley RR i wsp.: Constitutive expression of the tumor supressor gene (WT1) in renal cell carcinoma. Int J Cancer 1998; 78: 182-85. 8. Patek CE, Little MH, Fleming S i wsp.: A zinc finger truncation of murine WT1 results in the characteristic urogenital abnormalities of Denys-Drush syndrome. Proc Natl Acad USA 1999; 96: 2931-36. 9. Oda H, Shimizu S, Minami K i wsp.: Loss of imprinting of the IGF gene in Wilms’ tumor in an adult. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1813-14. 10. Chuang CK, Ng KF, Liao SK: Adult Wilms’ tumor presenting as acute abdomen with elevated serum lactate dehydrogenase-4 and –5 isoenzymes: a case report. Chuang Keng I Hsueh Tsa Chih 2000; 23: 235-39.

Pracę nadesłano: 11.06.2001 r. Adres autora: 92-216 Łódź, ul. Czechosłowacka 8/10

11. Herlea V, Hortopan M, Popovici D: Wilms’ tumor in the adult patient. Rom J Morphol Embryol 1994; 112: 572-74. 12. Beckwith JB, Storkel S: Tumors of the kidney in adults and children. XXII International Congress of the International Academy of Pathology and 13th World Congress of Academic and Environmental Pathology Nice 1998; 13-16. 13. Barnoud R, Sabourin JC, Pasquier D i wsp.: Immunohistochemical expression of WT1 by desmoplstic small round cell tumor: a comparative study with other small round cell tumors. Am J Surg Pathol 2000; 24: 830-36. 14. Walker C: Molecular genetics of renal carcinogenesis. Toxico Pathol 1998; 26: 113-20. 15. Ramanathan RK, Rubin JT, Ohori NP i wsp.: Dramatic response of adult Wilms’ tumor to paclitaxel and cisplatin. Med Pediatr Oncol 2000; 34: 296-8. 16. Ordinatura M, De Vita F, Catalano G: Adult Wilms’ tumor: a case report. Cancer 1997; 80: 196165. 17. Esen A, Giiler C, Kargi A i wsp.: Cisplatin and etoposide chemotherapy in the treatment of adult Wilms’ tumor. Urol Int 1996; 57: 108-9. 18. Raso E, Timar J, Lapis K: Inhibition of the progression of human and rat Wilms’ tumor by Tiazofurin. Anticancer Res 1996; 16: 3333-39. 19. Misra D, Gupta DK, Mitra DK i wsp.: Management of metastatic Wilms tumor: an eleven year experience. Indian J Cancer 1996; 33: 1-5. 20. Ellison DA, Silverman JF, Strausbach PH i wsp.: Role of immunocytochemistry, electron microscopy, and DNA analysis in fine-needle aspiration biopsy diagnosis of Wilms’ tumor. Diagn Cytopathol 1996; 14: 101-7.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1155–1158

WRODZONA PRZETOKA GAŁĘZI OKALAJĄCEJ LEWEJ TĘTNICY WIEŃCOWEJ DO ZATOKI WIEŃCOWEJ U 14-LETNIEGO CHŁOPCA SŁAWOMIR WÓJCIK, MARTA BIERNAT, KRZYSZTOF ŻMUDKA Z Kliniki Chirurgii Serca i Naczyń CM UJ w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. A. Dziatkowiak

W pracy przedstawiono przypadek wrodzonej przetoki gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej do zatoki wieńcowej u 14-letniego chłopca. Gałąź okalająca była poszerzona do 20 mm i powodowała istotny przeciek lewo-prawy (stosunek przepływu płucnego do systemowego = 2). Pacjent był operowany w krążeniu pozaustrojowym, a przetoka skutecznie zamknięta. Słowa kluczowe: przetoka tętnicy wieńcowej, leczenie operacyjne CONGENITAL FISTULA BETWEEN THE CIRCUMFLEX CORONARY ARTERY AND SINUS VENOSUS IN 14 YEARS OLD PATIENT. A case of extremely rare congenital fistula between the circumflex coronary artery and the sinus venosus in 14 years old patient is reported. Twenty millimeters dilatation of the circumflex coronary artery and the fistula mentioned above caused signifcant increased pulmonary blood flow (pulmonary to systemic flow ratio was 2). Patient was operated in extracorporeal circulation and fistula was successfuly closed Key words: coronary artery fistula, surgery

Przetoki gałęzi tętnic wieńcowych do jam serca są rzadkimi przypadkami. Występują jako wady wrodzone, a w części przypadków mogą być następstwem zabiegów na otwartym sercu, biopsji mięśnia sercowego, np. u chorych po przeszczepieniu serca (1, 2), po wszczepieniu rozrusznika (3), jak również po penetrującym lub nawet tępym urazie klatki piersiowej (4, 5, 6). Częściej przetoka dotyczy prawej tętnicy wieńcowej (1), zwykle z ujściem do prawej komory lub prawego przedsionka, znacznie rzadziej do zatoki wieńcowej lub lewego przedsionka i lewej komory (1, 7). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE M. O. (nr hist. chor. 7779/95), chłopiec, lat 14, z wadą serca rozpoznaną we wczesnym dzieciństwie. W chwili przyjęcia do kliniki 30. 11.1995 r. ważył 45 kg, wzrost 162 cm, bez dolegliwości subiektywnych. Badaniem fizykalnym stwierdzono ciągły skurczowo-rozkurczowy szmer najgłośniejszy

w czwartej przestrzeni międzyżebrowej w lewej linii środkowoobojczykowej promieniujący do wyrostka mieczykowatego. Ciśnienie systemowe wynosiło 110/65 mm Hg. Akcja serca 80/min. W ekg: rytm zatokowy miarowy o częstości 80/min. Normogram. Cechy nieznacznego przerostu lewej komory. W rtg klatki piersiowej: pola płucne bez zmian ogniskowych, kąty żebrowo-przeponowe wolne, sylwetka serca powiększona (CTR 0,52), szczególnie prawy przedsionek. Wypełniona talia serca. W echokardiografii serca: powiększony lewy przedsionek i lewa komora serca. Frakcja wyrzutowa 58%, poszerzona zatoka wieńcowa z intensywnym przepływem w badaniu dopplerowskim, podejrzenie przetoki zatoki Valsalvy. Niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty I/II stopnia. Koronarografia przed zabiegiem: wybitnie poszerzona do średnicy ok. 20 mm gałąź okalająca z przetoką do zatoki wieńcowej (ryc. 1, 2).


1156

S. Wójcik i wsp.

D C A

B

A B

Ryc. 1

C

Ryc. 2

A – prawy przedsionek, B – przetoka, C – gałąź okalająca

A – prawy przedsionek, B – gałąź okalająca – przetoka, C – lewa komora, D – gałąź międzykomorowa przednia

Stosunek przepływu płucnego do systemowego = 2. Ciśnienia w sercu prawidłowe. Chory operowany 5.12.1996 r. w krążeniu pozaustrojowym, hipotermii ogólnej, miejscowej oraz kardioplegii 1000 ml + 500 ml wg St. Thomas Hospital podawaną do opuszki aorty pompą rolkową pod średnim ciśnieniem 60 mm Hg. Śródoperacyjnie stwierdzono bardzo szeroką lewą tętnicę wieńcową (średnica 20 mm), od której odchodziły względnie małego kalibru wszystkie gałęzie: międzykomorowa przednia, przekątne, brzeżna, a sama gałąź okalająca przechodziła w przetokę do zatoki wieńcowej, która była poszerzona do ok. 25 mm. Szwem Prolene 4-0 na podkładkach z osierdzia zamknięto przetokę od strony poszerzonej zatoki wieńcowej przez prawy przedsionek. Czas zakleszczenia aorty wynosił 35 min. We wczesnym przebiegu pooperacyjnym pacjent wymagał stosowania dopaminy i dobu-

treksu. Dalszy przebieg pooperacyjny był niepowikłany. W drugiej dobie po zabiegu chory opuścił oddział intensywnej terapii. Kontrolna koronarografia wykonana w 14 dni po zabiegu wykazała w lewej tętnicy wieńcowej początkowy odcinek układający się w

A B

C

Ryc. 4 A – gałąź okalająca, B – zamknięta przetoka do prawego przedsionka, C – gałąź międzykomorowa przednia

A B

C

B

A Ryc. 3 A – zastawka aortalna, B – gałąź międzykomorowa przednia, C – poszerzona gałąź okalająca – przetoka

Ryc. 5 A – zamknięta przetoka do prawego przedsionka, B – gałąź okalająca


Wrodzona przetoka gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej do zatoki wieńcowej

bruździe wieńcowej o długości ok. 4 cm poszerzony do ok. 15 mm, z wolnym przepływem. Gałąź międzykomorowa przednia odchodzi od środkowego odcinka poszerzonej gałęzi okalającej, biegnie w dalszym odcinku prawidłowo, bez uchwytnych zmian. Obwodowy odcinek gałęzi okalającej odchodzi od końcowego odcinka poszerzenia, brak przechodzenia kontrastu do zatoki wieńcowej i do prawego przedsionka. Prawa tętnica wieńcowa dominująca, bez uchwytnych zmian. Ze względu na możliwość zakrzepnięcia poszerzonego odcinka lewej tętnicy wieńcowej chory od pierwszej doby po zabiegu otrzymywał Syncumar i utrzymano INR w granicach 3-4. Chory w stanie ogólnym dobrym wypisany w 17 dniu po operacji do Kardiologicznego Szpitala Uzdrowiskowego w Rabce. W rok po zabiegu chory zgłosił się na kolejną kontrolę w stanie ogólnym dobrym, bez dolegliwości, bez szmeru nad sercem. Trzy lata później wykonano kontrolną koronarografię, która wykazała: w zakresie lewej tętnicy wieńcowej gałąź międzykomorowa przednia, marginalna I i II odchodzą od poszerzonego do 2 cm uchyłka – pozostałość po przetoce. Bez cech przecieku, bez rekanalizacji prztoki. Prawa tętnica wieńcowa dominująca bez przewężeń. OMÓWIENIE Chociaż pierwszy opis przetoki tętnicy wieńcowej pochodzi z 1865 r. (Krause) to do 1994 r. opisano jedynie 400 takich przypadków (8). Jak widać jest to rzadka anomalia i występuje u ok. 0,2% pacjentów, którzy mieli wykonaną koronarografię (1) (u 101 chorych na 58 865 wykonanych koronarografii w Cleveland Clinic). Inni autorzy podają częstość występowania przetoki u 2,7/1000 pacjentów z wrodzoną wadą serca lub u 1/500 wykonanych koronarografii (9). Przetoka wieńcowa może być wrodzoną wadą lub powstać podczas życia w następstwie zabiegu angioplastyki wieńcowej PTCA, biopsji mięśnia sercowego (1, 2), po operacjach na otwartym sercu, po wszczepieniu rozrusznika (1) lub po penetrujących, a nawet tępych urazach klatki piersiowej (4, 5, 6). Na uwagę zasługuje publikacja Sandhu i wsp. (1), którzy opisali 176 chorych po przeszczepie serca. Wykonując u nich koronarografię aż u 14 pacjentów (8%) stwierdzili obecność przetoki tętnicy wieńcowej. Autorzy tłumaczą to dużą liczbą wykonanych biopsji mięśnia sercowego u tych chorych (1).

1157

Nieznacznie częściej przetoka powstaje z prawej tętnicy wieńcowej (50%), z lewej tętnicy wieńcowej (42%) i w 8% przypadków z obu tętnic wieńcowych. Ujściem przetoki wieńcowej najczęściej bywa prawa komora (42%), prawy przedsionek (26%), tętnica płucna (17%), znacznie rzadziej zatoka wieńcowa (7%), lewy przedsionek (5%), lewa komora (3%), żyła główna górna (1%) (6). Naturalna historia przetoki tętnicy wieńcowej jest mało znana (1, 8). W części przypadków może się ona powiększać, co prowadzi do zjawiska podkradania krwi z krążenia wieńcowego i objawów wieńcowych, może również dojść do istotnego przecieku lewo-prawego i w następstwie powstanie niewydolności krążenia (4). Opisano również przypadki rozwoju bakteryjnego zapalenia wsierdzia, a także tętniakowatego poszerzenia przetoki, a nawet jej pęknięcia (10). Spotyka się również rzadkie przypadki samoistnego zamknięcia istniejącej przetoki (1, 8). Znaczna część chorych z przetoką wieńcową jest bezobjawowa (7), u części chorych występują objawy wieńcowe lub niewydolność krążenia (11). Obecność ciągłego szmeru skurczowo-rozkurczowego może sugerować właściwe rozpoznanie, jednak należy to różnicować z tętniakiem zatoki Valsalvy z przetoką lub z okienkiem aortalno-płucnym. Istnieje wiele doniesień o przydatności echokardiografii (9, 12), tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego w rozpoznawaniu przetok wieńcowych, jednak w dalszym ciągu „złotym standardem” pozostaje koronarografia, która pozwala dokładnie prześledzić anatomię, wykluczyć inne anomalie, a także właściwie zaplanować leczenie operacyjne. Nie ma jednoznacznych wskazań do zabiegu chirurgicznego u chorego z przetoką wieńcową. Niektórzy autorzy uważają, że każda przetoka powinna być operowana. Swoje stanowisko argumentują tym, że mała przetoka może z czasem znacznie się powiększyć doprowadzając do objawów niewydolności wieńcowej lub niewydolności krążenia. Dodatkowym czynnikiem jest możliwość rozwoju zapalenia wsierdzia (13). Inni autorzy uważają, że mała nieistotna hemodynamicznie przetoka, nie dająca objawów klinicznych, nie powinna być operowana (1, 2, 13). Śmiertelność okołooperacyjna po operacjach przetoki wieńcowej waha się od 0 do 4%, a częstość występowania zawału okołooperacyjnego występuje w ok. 3% przypadków (13).


1158

S. Wójcik i wsp.

PIŚMIENNICTWO 1. Sandhu JS, Uretsky BF, Zerbe T i wsp.: Coronary artery fistula in the heart transplannt patient. A potential complication endomyocardial biopsy Circulation 1989; 79: 124-28. 2. Ucheida N, Baudet E, Rognes X i wsp.: Surgical experrience of coronary artery right ventricular fistula in haert transplant patient. Europ J CarioThorac Surg 1995; 9: 106-08. 3. Saeian K, Vellinga T, Troup P i wsp.: Coronary artery fistula formation secondary to permanent pacemaker plecament Chest 1991; 99: 780-81. 4. Alter BR, Wheeling JR, Martin HA i wsp.: Traumatic right coronary artery right ventricular fistula with retained intramyocardial bullet J Am Holl Cardiol 1977; 40: 815-19. 5. Anderson GP, Adicoff A, Motsay GJ i wsp.: Traumatic right coronary arterial right atrial fistula. Am J Cardiology 1975; 35: 439-43. 6. Liberthson RR, Barron K, Harthorne JW i wsp.: Traumatic coronary fistula. A case raport and review of literature Am Heart Journal 1973; 86: 817-21. 7. Levin DC, Fellows KE, Abrams HL i wsp.: Hemodynamically significant primary anomalies of coro-

Pracę nadesłano: 02.09.2001 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 80

nary arteries. Angiografic aspects. Circulation 1978; 58: 25-34. 8. Roughneen P, Bhattachajee M, Morris P i wsp.: Spontaneus thrombosis in coronary artery fistula with aneurysmal dilatation of the sinus Valsalva. Ann Thorac Surg 1994; 57: 232-34. 9. Chen C, Hwang B, Hsiung M i wsp.: Recognition of coronary arterial fistula by Doppler 2 -dimensional echocardiography Am J Cardiol 1984; 53: 392-94. 10. Rein AJ, Yatsiv J, Simcha A i wsp.: An unusual presentation of right coronary artery fistula Br. Heart Journal 1988; 59: 598-600. 11. Daniel TM, Graham TP, Sabiston DC i wsp.: Coronary artery right ventricular fistula with congestive heart failure. Surgical correction i neonatal perod. Surgery 1970; 67: 985-94. 12. Caretta, Voci P, Bilotta F i wsp.: Intraoperative contrast echocardiography for assesment of surgical repair of coronary artery fistula. European J Cardio-Thorac Surg 1993; 7: 612-14. 13. Kiklin JW, Barrat-Boyes GB: Cardiac Surgery, Wyd. 2. Churchil Livingstone 1993; 1167-77.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1159–1162

PRZYPADEK DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS – TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE

MARIOLA WYGLĘDOWSKA-KANIA, MARIAN DURAJ, LIGIA BRZEZIŃSKA-WCISŁO Z Katedry i Kliniki Dermatologii Śl. AM w Katowicach Kierownik: dr hab. L. Brzezińska-Wcisło

Dermatofibrosarcoma protuberans jest rzadko występującym guzem tkanek miękkich o niskim stopniu złośliwości z tendencją do wysokiego odsetka wznów miejscowych. Ogniska najczęściej lokalizują się na tułowiu oraz kończynach. Pojawiają się między 20 a 50 r.ż. Przedstawiono przypadek 48-letniego mężczyzny leczonego chirurgicznie w Klinice Dermatologii w Katowicach, u którego rozpoznano dermatofibrosarcoma protuberans. Dermatofibrosarcoma protuberans jest guzem, który ze względu na obraz kliniczny i rzadkie występowanie może sprawiać trudności diagnostyczne, szczególnie we wczesnym okresie choroby. Stosunkowo częste występowanie wznowy miejscowej zmusza do wybrania metody leczenia o największym stopniu radykalności, którą zapewnia chirurgiczne usunięcie zmiany w całości, z marginesem skóry zdrowej. Słowa kluczowe: dermatofibrosarcoma protuberans - etiopatogeneza, diagnostyka, leczenie chirurgiczne DERMATOFIBROSARCOMA PROTUBERANS – DIAGNOSTIC PROBLEMS. Dermatofibrosarcoma protuberans is an uncommon cutaneous soft tissue tumor of low malignancy and high incidence of local recurrence. The preferential locations are: the trunk and extremities. We present a case of 48-year-old man, surgically treated in the Department of Dermatology in Katowice, due to dermatofibrosarcoma protuberans. Dermatofibrosarcoma protuberans is a tumor that is often unrecognized clinically, especially in the early stage of the disease, due to its rarity and variable clinical appearance. In the light of the frequent possibility to the local recurrence the treatment of choice is a total surgical excision with wide margins of normal skin tissue. Key words: dermatofibrosarcoma protuberans- etiopathogenesis, diagnostic, surgical treatment

Dermatofibrosarcoma protuberans jest rzadko występującym, wolno rosnącym guzem tkanek miękkich o niskim stopniu złośliwości, z tendencją do wysokiego odsetka wznów miejscowych (1). Pojawia się najczęściej pomiędzy 2 a 5 dekadą życia, rzadziej u mężczyzn (2, 3). W ostatnich doniesieniach opisano przypadki tego nowotworu również u dzieci, zwykle przed okresem pokwitania (4, 5). Guz najczęściej zajmuje okolice tułowia, proksymalnych części kończyn dolnych i górnych, głowy i szyi (2, 6, 7). W pojedynczych przypadkach nowotwór obserwowano również w obrębie sromu (8) oraz jamy ustnej (9, 10). Pierwszym objawem procesu nowotworowego jest powstanie w obrębie skóry i tkanki podskórnej licznych, drobnych, twardych, niebo-

lesnych guzków o zabarwieniu czerwonobrunatnym lub skóry otaczającej. W wyniku ich powolnego odśrodkowego wzrostu powstaje twarde, blaszkowate ognisko o płaskiej lub nierównomiernie wyniosłej powierzchni (3, 11). Wielkość blaszki może wahać się od kilku do kilkunastu centymetrów (3, 7). Diaz i wsp. (11) uważają, że odnotowane przez nich przypadki pojawienia się stwardnień w obrębie blaszek dermatofibrosarcoma mogą świadczyć o regresji nowotworu. W tak zmienionym podłożu następuje szybki wzrost guza, o gładkiej, lśniącej powierzchni, znacznej spoistości, barwy sinoczerwonej lub czerwonobrunatnej. Zmiana ta może osiągać nieraz bardzo duże rozmiary i wykazywać nieznaczną skłonność do rozpadu.


1160

M. Wyględowska-Kania i wsp.

Oprócz typowych postaci klinicznych dermatofibrosarcoma protuberans w piśmiennictwie opisano niezwykle rzadką postać zanikową, charakteryzującą się jedynie obecnością blaszki o różowej, gładkiej powierzchni, niejednokrotnie z zanikiem w części centralnej, występującej częściej u młodzieży (12) i bardzo rzadko u dzieci (13). W takich przypadkach obraz kliniczny nowotworu może przypominać błękitną plamę lub drobny guzek, mylnie rozpoznawane jako zmiany o charakterze naczyniowym (4). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

Chorego zakwalifikowano do chirurgicznego usunięcia zmiany chorobowej, nie zgłosił się jednak w wyznaczonym terminie. Do ponownej kontroli przybył 6 tygodni później, zaniepokojony gwałtownym powiększaniem się guza. W badaniu fizykalnym stwierdzono wówczas w dolnym biegunie blaszki twardy, czerwonobrunatny guz o gładkiej, lśniącej powierzchni, o średnicy 3 cm (ryc. 1). Ponownie wykonana biopsja ze zmiany guzowatej potwierdziła rozpoznanie deramatofibrosarcoma protuberans. W wykonanych badaniach podstawowych (morfologia z rozmazem, OB, glukoza, elektrolity) oraz rtg klatki piersiowej i usg jamy brzusznej nie wykazano odchyleń od normy. W leczeniu zastosowano chirurgiczne usunięcie zmiany chorobowej w całości, z zachowaniem 4-centymetrowego marginesu skóry zdrowej. W trakcie 12-miesięcznej obserwacji chorego nie odnotowano objawów wznowy miejscowej (ryc. 2).

M.W., 48-letni mężczyzna, (nr hist. chor. 666/ M) leczony w Klinice Dermatologii w Katowicach. Na podstawie badania histopatologicznego rozpoznano dermatofibrosarcoma protuberans. Chory zgłosił się do poradni przyklinicznej z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy zmian skórnych w postaci drobnych, brunatnoczerwonych grudek, zlokalizowanych w obrębie skóry podbrzusza. Wykazywały one tendencję do powolnego odśrodkowego wzrostu, z następowym zlewaniem się w twarde, blaszkowate ognisko, o nierównej, hiperkeratotycznej powierzchni. Średnica ogniska wynosiła 5 cm. W związku z brakiem poprawy po miejscowej antybiotykoterapii i sterydoterapii oraz powolnej progresji zmiany pobrano wycinek skóry do badania histopatologicznego ze wstępnym rozpoznaniem dermatofibrosarcoma protuberans. Biopsja nie potwierdziła jednak rozpoznania klinicznego. W leczeniu zastosowano miejscowe preparaty przeciwzapalne. W krótkim okresie (16 tygodni) w trakcie obserwacji pacjenta zauważono w dolnym biegunie szybko powiększające się ognisko o charakterze guzka.

Dermatofibrosarcoma protuberans jest guzem, który ze względu na obraz kliniczny i rzadkie występowanie może sprawiać trudności diagnostyczne. Mimo jego niskiego stopnia złośliwości i niezwykle rzadkich przerzutów do narządów wewnętrznych istotne jest wczesne rozpoznanie nowotworu i wdrożenie radykalnego leczenia. W dostępnym piśmiennictwie opisano jedynie kilka przypadków przerzutów dermatofibrosarcoma protuberans po chirurgicznym wycięciu zmiany, lokalizujących się głównie w płucach (14). Guz charakteryzuje się jednak bardzo wysokim odsetkiem wznów miejscowych, dlatego też podjęcie wczesnego leczenia chirurgicznego, z zachowaniem odpowiednich marginesów skóry zdrowej, może uchronić chorego przed kolejnymi interwencjami chirurgicznymi.

Ryc. 1. Zmiana chorobowa przed zabiegiem chirurgicznym

Ryc. 2. Blizna po chirurgicznym wycięciu zmiany chorobowej

OMÓWIENIE


Przypadek dermatofibrosarcoma protuberans – trudności diagnostyczne

Według Lindnera i wsp. (15) zakres marginesów skóry zdrowej może wahać się od 2,5 do 3 cm, z dodatkowym wycięciem powięzi leżącej poniżej zmiany chorobowej (15). Większość autorów uważa jednak, że minimalny zakres marginesu skóry zdrowej nie powinien być mniejszy niż 3 cm. Arnaud i wsp. proponują nawet 5-centymetrowy margines (16). W celu uniknięcia operacyjnego usuwania wznów miejscowych należy zastosować wystarczająco szerokie wycięcie zmiany w odpowiednich marginesach skóry zdrowej, co stanowi istotny czynnik prognostyczny. W miejscach trudnodostępnych anatomicznie oraz w przypadkach wymagających możliwie jak najlepszego efektu kosmetycznego wskazane jest zastosowanie mikrograficznej chirurgii Mohsa, która pozwala na kontrolę marginesów wycięcia oraz ich maksymalne zmniejszenie (17). Dermatofibrosarcoma protuberans jest guzem wrażliwym na promieniowanie jonizujące, dlatego też w razie braku możliwości wykonania radykalnego zabiegu chirurgicznego należy rozważyć stosowanie radioterapii jako leczenia uzupełniającego po niedostatecznej resekcji guza (7, 18, 19). WNIOSKI Dermatofibrosarcoma protuberans cechuje się niskim stopniem złośliwości, tenden-

1161

cją do wysokiego odsetka wznów miejscowych i niezwykle rzadkich przerzutów, najczęściej do tkanki płucnej. Rozpoznanie wczesnej postaci nowotworu może nastręczać trudności ze względu na mało charakterystyczny obraz kliniczny i przewlekły, bezobjawowy przebieg. Bardzo ważne jest potwierdzenie rozpoznania w badaniu histopatologicznym i podjęcie właściwej metody leczenia, która w największym stopniu zapewni radykalność z uwagi na częste występowanie wznów miejscowych. Najwłaściwszą metodą, proponowaną przez większość autorów, jest radykalne, chirurgiczne usunięcie zmiany chorobowej w całości, z marginesem skóry zdrowej wynoszącym od 3 do nawet 5 centymetrów. Uwzględniając możliwości przerzutów, chory z powyższym rozpoznaniem powinien być poddany badaniom diagnostycznym. W okresowych badaniach kontrolnych u omawianego pacjenta nie wykazano odchyleń od normy, a w obrazie klinicznym nie stwierdzono cech wznowy miejscowej. Uzyskany efekt kosmetyczny po przeprowadzonym zabiegu chirurgicznym był zadowalający. Mimo radykalnego zabiegu chirurgicznego z zachowaniem 4-centymetrowego marginesu skóry zdrowej, ze względu na morfologię i przebieg kliniczny dermatofibrosarcoma protuberans, omawiany pacjent wymaga okresowej kontroli dermatochirurgicznej.

PIŚMIENNICTWO 1. Filipowicz EA, Ventura KC, Pou AM i wsp.: FNAC in the diagnosis of recurrent dermatofibrosarcoma protuberans of the forehead. A case report. Acta Cytol 1999; 43(6): 1177-80. 2. Cione JA, Lynn B, Boylan J: Dermatofibrosarcoma protuberans. A rare case involving the pediatric foot. J Am Podiatr Med Assoc 1999; 89(8): 419-23. 3. Jabłońska S: Znamiona i nowotwory pochodzenia łącznotkankowego i nerwowego. W: Jabłońska S. (red): Choroby skóry. PZWL, Warszawa 1980, 79293. 4. Checketts SR, Hamilton TK, Baughman RD: Congenital and childhood dermatofibrosarcoma protuberans: a case report and review of the literature. J Am Acad Dermatol 2000; 42(5 Pt 2): 907-13. 5. Kaburagi Y, Hatta N, Kawara S i wsp.: Pigmented dermatofibrosarcoma protuberans (Bednar tumor) occurring in a Japanese infant. Dermatology 1998; 197 (1): 48-51. 6. Sigel JE, Bergfeld WF, Goldblum JR: A morphologic study of dermatofibrosarcoma protuberans:

expansion of a histologic profile. J Cutan Pathol 2000; 27 (4): 159-63. 7. Ballo MT, Zagars GK, Pisters P i wsp.: The role of radiation therapy in the management of dermatofibrosarcoma protuberans. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40 (4): 823-27. 8. Ghorbani RP, Malpica A, Ayala AG: Dermatofibrosarcoma protuberans of the vulva: clinicopathologic and immunohistochemical analysis of four cases, one with fibrosarcomatous change, and review of the literature. Int J Gynecol Pathol 1999; 18(4): 366-73. 9. Meehan SA, Napoli JA, Perry AE: Dermatofibrosarcoma protuberans of the oral cavity. J Am Acad Dermatol 1999; 41 (5 Pt 2): 863-66. 10. Vandeweyer E, Seyeidi JV, Deraemaecker R: Dermatofibrosarcoma protuberans of the upper lip: an overview and a case report. Eur J Surg Oncol 1997; 23 (3): 275-77. 11. Diaz Cascajo C, Weyers W, Borghi S: Sclerosing dermatofibrosarcoma protuberans. J Cutan Pathol 1998; 25 (8): 440-44.


1162

M. Wyględowska-Kania i wsp.

12. Fujimoto M, Kikuchi K, Okochi H i wsp.: Atrophic dermatofibrosarcoma protuberans: a case report and review of the literature. Dermatology 1998; 196(4): 422-24. 13. Martin L, Combemale P, Dupin M i wsp: The atrophic variant of dermatofibrosarcoma protuberans in childhood: a report of six cases. Br J Dermatol 1998; 139(4): 719-25. 14. Lal P, Sharma R, Mohan H, Sekhon MS: Dermatofibrosarcoma protuberans metastasizing to lymph nodes: a case report and review of literature. J Surg Oncol 1999; 72(3): 178-80. 15. Lindner NJ, Scarborough MT, Powell GJ i wsp.: Revision surgery in dermatofibrosarcoma protuberans of the trunk and extremities. Eur J Surg Oncol 1999; 25(4): 392-97.

16. Arnaud EJ, Perrault M, Revol M i wsp.: Surgical treatment of dermatofibrosarcoma protuberans. Plast Reconstr Surg 1997; 100(4): 884-95. 17. Dawes KW, Hanke CW: Dermatofibrosarcoma protuberans treated with Mohs micrographic surgery: cure rates and surgical margins. Dermatol Surg 1996; 22(6): 530-34. 18. Haas RL, Keus RB, Loftus BM i wsp.: The role of radiotherapy in the local management of dermatofibrosarcoma protuberans. Soft Tissue Tumours Working Group. Eur J Cancer 1997; 33(7): 105560. 19. Suit H, Spiro I, Mankin HJ i wsp.: Radiation in management of patients with dermatofibrosarcoma protuberans. J Clin Oncol 1996; 14(8): 236569.

Pracę nadesłano: 12.07.2001 r. Adres autora: 40-027 Katowice, ul. Francuska 20/24

KOMENTARZ Włókniakomięsak skóry jest rzadkim nowotworem opisywanym jako doniesienie kazuistyczne (do 1962 r. opisano ok. 250 przypadków) (1). Dermatofibrosarcoma protuberans – określany obecnie jako włókniakomięsak – opisany został po raz pierwszy w 1890 r. przez Taylora (cyt. wg Gerlacha). Dokładnego opisu guza i wyodrębnienia go jako oddzielonej jednostki chorobowej dokonali Darier i Ferrand (2), stąd również obecnie nie stosowana nazwa „choroba Dariera i Ferranda”. Nowotwór rozwija się w obrębie skóry właściwej i nie nacieka tkanek głębiej położonych. Choroba rozwija się często dwuetapowo. Najpierw powstaje w skórze zbita blaszka lub znamię (niekiedy od urodzenia). Po kilku, kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu latach, w ciągu kilku miesięcy dochodzi do gwałtownego wzrostu guza. Na ogół nowotwór zajmuje tylko skórę i tkankę podskórną i wraz z nią jest przesuwalny w stosunku do podłoża. Ani guz, ani mnogie, satelitarne guzki nie dają żadnych dolegliwości. Charakterystyczną cechą włókniakomięsaka jest jego skłonność do nawrotów miejscowych

po zbyt oszczędzającym leczeniu chirurgicznym. Z tego powodu zalicza się go do nowotworów półzłośliwych (3). Leczenie operacyjne polega na bardzo szerokim wycięciu zmiany w skórze (marginesy >5 cm) tkanki podskórnej i leżącą pod zmianą powięzią, jako naturalną barierę naciekania w głąb. Ubytek można zszyć lub pokryć wolnym przeszczepem skóry. Wielokrotne nawroty po niedoszczętnych operacjach mogą doprowadzić do przemiany złośliwej w kierunku mięsaka i w konsekwencji do przerzutów (węzły chłonne, płuca). Rozpoznanie włókniakomięsaka jest trudne i powinno być potwierdzone przez doświadczonego patologa. Opisany przypadek potwierdza te uwagi. Autorzy, niestety, nie cytują polskiego piśmiennictwa, co jest obecnie wadą większości publikacji. Komputerowa lista z ostatnich 5 lat (nie zawierająca, niestety, publikacji polskich) jest najprostszym sposobem zebrania piśmiennictwa do publikacji. Na podstawie opublikowanego przeze mnie podobnego przypadku, podaję listę niektórych publikacji omawiających tę tematykę.

PIŚMIENNICTWO 1. Gerlach A: Włókniakomięsaki skóry (dermatofibosarcoma protuberans) – ich chirurgiczne leczenie Nowotwory, 1957; 7; 133. 2. Darier J, Ferrand M: Dermatofibrosarcoma protuberaus. Ann de Dermat et Syph 1924; 5: 545-50.

3. Ruszkowski J, Kułakowski A: Włókniakomięsak skóry wzgórka łonowego. Gin Pol 1962; 34(6): 751-55. Prof. dr hab. Andrzej Kułakowski chirurg onkolog


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1163–1167

WYKORZYSTANIE WŁASNEJ ŻYŁY ODPISZCZELOWEJ Z WYDOLNĄ ZASTAWKĄ W LECZENIU CHYLOPERITONEUM – OPIS PRZYPADKU I TECHNIKI ZABIEGU

ANDRZEJ CICHOCKI, JAROSŁAW ŁYCZEK Z Zakładu Brachyterapii Kierownik: dr J. Łyczek Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie Dyrektor: prof. dr hab. M. P. Nowacki

Przedstawiono przypadek chorej ze znacznego stopnia chyloperitoneum o nieustalonej etiologii leczonej w ciągu kilku lat bez powodzenia zachowawczo i operacyjnie m.in. wszczepieniem otrzewnowo-żylnej zastawki LeVeena, która mimo początkowego powodzenia po 2 miesiącach przestała funkcjonować. W tej sytuacji u chorej wykonano bezpośrednie zespolenie żyły odpiszczelowej z wydolną zastawką z jamą otrzewnej według techniki opisanej przez Vadeyara w wodobrzuszu pochodzenia wątrobowego uzyskując bardzo dobry wynik kliniczny w ciągu 16 miesięcy obserwacji. Słowa kluczowe: chyloperitoneum, wodobrzusze, zastawka LeVeena, zespolenie żyły odpiszczelowej z otrzewną SAPHENOPERITONEAL SHUNT FOR THE TREATMENT OF CHYLOUS ASCITES – CASE REPORT AND DESCRIPTION OF SURGICAL TECHNIQUE. The case of a patient with considerable chylous ascites of unknown underlying cause treated conservatively and surgically during few years is presented. During the treatment the patient had peritoneo-venous LeVeen’s shunt implanted which after initial success occluded after 2 months. In this situation direct saphenoperitoneal anastomosis was performed using the method described by Vadeyar for ascites in liver disease. Very good clinical effect was obtained during 16 months follow up. Key words: chylous ascites, ascites, LeVeen’s shunt, saphenoperitoneal shunt

Nadmierne gromadzenie płynu w wolnej jamie otrzewnej spotykamy przede wszystkim w chorobie nowotworowej i niewydolności wątroby w postaci wodobrzusza (ascites). Do rzadszych przyczyn należy niedrożność naczyń chłonnych o różnej etiologii, która upośledza lub uniemożliwia prawidłowy odpływ chłonki do układu naczyń żylnych (chyloperitoneum). Optymalnym postępowaniem w każdym z tych stanów jest leczenie przyczynowe – jednak nie zawsze jest możliwe, czy to z powodu zaawansowania choroby nowotworowej, czy też z powodu niemożności ustalenia przyczyny. W takich przypadkach pozostaje postępowanie objawowe. W leczeniu wodobrzusza początkowo stosuje się leki diuretyczne, po pewnym jednak czasie przestają one być skuteczne. Konieczna staje się powtarzana paracenteza dla uniknię-

cia m.in. niewydolności oddechowej. Niekiedy dla odprowadzenia płynu puchlinowego wykonuje się zespolenie jamy otrzewnej z centralną żyłą za pomocą zastawki ze sztucznego tworzywa (shunt LeVeena i inne). Wadą tego rozwiązania jest występująca z czasem niedrożność zastawki. W roku 1999 Vadeyar i wsp. (1) zaproponowali jako alternatywne rozwiązanie wykorzystanie własnej żyły odpiszczelowej chorego do zespolenia z otrzewną, unikając w ten sposób wprowadzania do organizmu sztucznego tworzywa z natury rzeczy bardziej skłonnego do niedrożności. Warunkiem powodzenia zabiegu jest oczywiście pełna wydolność zastawki żyły odpiszczelowej przy jej ujściu do żyły udowej. Vadeyar tą metodą zoperował 8 chorych, u 7 z nich uzyskując bardzo dobry wynik. Opisaną


1164

A. Cichocki, J. Łyczek

technikę postanowiono wykorzystać w przypadku chorej z niedrożnością naczyń limfatycznych na poziomie pni lędźwiowych i pełnoobjawowym chyloperitoneum kilkakrotnie leczonej operacyjnie bez powodzenia. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora M.Ł., po raz pierwszy zgłosiła się do Centrum Onkologii w roku 1996, miała wówczas 17 lat. Objawy choroby zaczęły się początkowo w postaci obrzęku najpierw prawej, a potem lewej kończyny dolnej oraz gromadzenia się płynu w jamie otrzewnej. Okresowo stwierdzano również gromadzenie się chłonki w jamach opłucnowych (chylothorax). Objawom tym towarzyszył znaczny obrzęk krocza. Wykluczono jako przyczynę choroby wątroby oraz, po laparoskopii i laparotomii, chorobę nowotworową (pierwotnie rozważano rozpoznanie raka jajnika). W 1997 r. skierowano ją do specjalistycznej kliniki w jednym z warszawskich szpitali, gdzie była leczona do roku 1999. Wykonane tam kilkakrotnie badania limfoscyntygraficzne jako przyczynę chyloperitoneum określiły niedrożność górnych odcinków limfatycznych pni lędźwiowych o nieznanej etiologii. Przejściową poprawę uzyskano utrzymując chorą przez kilka tygodni na całkowitym odżywianiu pozajelitowym. Chorą poddano następnie leczeniu operacyjnemu: 3.10.1997 r. wykonano eksplorację pachwin z biopsją węzłów chłonnych, a po kilku miesiącach laparotomię z zamiarem zidentyfikowania miejsca niedrożności dróg chłonnych i ew. ich udrożnienia bądź podwiązania. Nie uzyskano żadnego efektu. W tej sytuacji zdecydowano się na odprowadzenie chłonki z jamy otrzewnej do układu żylnego wszczepiając chorej 7.09.1999 r. zastawkę LeVeena. Uzyskano bardzo dobry wynik kliniczny w postaci całkowitego ustąpienia objawów wodobrzusza, pozostał tylko obrzęk prawej kończyny dolnej. Niestety, po 2 miesiącach zastawka przestała funkcjonować i wszystkie objawy narosły na nowo. Powtarzana paracenteza nie przyniosła trwałego wyniku. Pacjentka wówczas ponownie została przyjęta do Centrum Onkologii. Zakładając, że niemożliwe jest leczenie przyczynowe zdecydowano się na wykonanie zespolenia opisanego przez Vadeyara. Zabieg przeprowadzono 18.02.2000 r. w znieczuleniu ogólnym. Wykonano cięcie nad lewym więzadłem pachwinowym przedłużając je na udo (ryc. 1). Najpierw odsłonięto żyłę odpisz-

czelową i potwierdzono wydolność zastawki przy jej ujściu do żyły udowej (przed operacją oceny tej dokonano badaniem echo-dopplerowskim). Żyłę odcięto 15 cm poniżej zastawki i przepłukano roztworem heparyny. Następnie otwarto kanał pachwinowy i odsłonięto otrzewną. Wykonano w niej niewielkie nacięcie (ok. 7 mm) odpowiadające przekrojowi żyły odpiszczelowej. Z jamy otrzewnej przez nacięcie ewakuowano część chłonki (ok. 1500 ml). Następnie ciągłym szwem niewchłanialnym (Prolen 5/0) zespolono otrzewną ze światłem przeciętej żyły odpiszczelowej (ryc. 2). Ranę operacyjną zdrenowano. Z osobnych nacięć usunięto niedrożną zastawkę LeVeena. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. WYNIKI W trakcie pierwszych 3 miesięcy obserwacji nie zaobserwowano gromadzenia się chłonki w jamie otrzewnej. W ciągu 10 dni całkowicie ustąpił obrzęk krocza. Po operowanej stronie

Ryc. 1. Zespolenie żyły odpiszczelowej z wydolną zastawką z otrzewną


Wykorzystanie własnej żyły odpiszczelowej z wydolną zastawką w leczeniu chyloperitoneum

1165

Ryc. 2. Schemat wykonanej operacji

nie obserwowano obrzęku kończyny, natomiast przez 6 tygodni konieczne było opróżnianie (1x/ tyg.) tworzącego się zbiornika chłonki z węzłów uszkodzonych w trakcie preparowania pachwiny. Po 3 miesiącach u chorej ponownie narosły objawy gromadzenia się chłonki w jamie otrzewnej. 14.06.2000 r. wykonano analogiczny zabieg jak poprzednio wykorzystując drugą (prawą) żyłę odpiszczelową chorej. Po tym zabiegu poprawa nie była natychmiastowa. Jednak w ciągu kolejnych 6 tygodni, bez żadnego dodatkowego leczenia, chyloperitoneum ustąpiło całkowicie. Obecnie w ciągu kolejnych 13 miesięcy obserwacji, tj. 16 miesięcy od pierwszego zabiegu, utrzymuje się bardzo dobry efekt kliniczny. Drożności wykonanych zespoleń, niestety, nie można ocenić żadnymi badaniami obrazowymi. Natomiast brak gromadzenia się chłonki w jamie otrzewnej potwierdzony został zarówno w badaniach usg, jak i w wykonanej limfoscyntygrafii. W ocenie osiągniętego wyniku decyduje obraz kliniczny. Okresowo w jamie brzusznej u chorej gromadzi się niewielka ilość płynu, co pacjentka odczuwa zarówno subiektywnie, jak i potwierdzają to badania usg. Płyn jednak stale odpływa, co pośrednio dowodzi drożności przynajmniej jednego z wykonanych zespoleń. Problemem jest obecnie stosunkowo niewielkie gromadzenie się chłonki w pachwinach, które wystąpiło po eksploracji pachwin. OMÓWIENIE Chyloperitoneum nie występuje często. Press i wsp. obliczyli częstość występowania tej patologii na 1% na 20 464 hospitalizacje w ciągu

20 lat w Massachusetts General Hospital (2). Ostatnio jednak obserwuje się pewien wzrost liczby przypadków spowodowany prawdopodobnie bardziej agresywnym leczeniem chirurgicznym patologii w klatce piersiowej i przestrzeni zaotrzewnowej, a także wydłużeniem czasu przeżycia chorych na nowotwory. Najczęstszą przyczyną (85%) chyloperitoneum u dorosłych są nowotwory jamy brzusznej, głównie chłoniaki (3). Wrodzone zaburzenia rozwojowe najczęściej występują u dzieci (4, 5). Inne przyczyny to: stany zapalne, w tym odczyny po radioterapii, zapalenie osierdzia, gruźlica, idiopatyczne zwłóknienie zaotrzewnowe (choroba Ormonda), lymphangiomyomatosis, powikłania pooperacyjne i pourazowe (6, 7). W obrazie klinicznym, oprócz powiększenia obwodu brzucha, obserwuje się obrzęk krocza, upośledzenie oddychania oraz postępujące osłabienie i wyniszczenie spowodowane znacznego stopnia hipoalbuminemią. W diagnostyce poza badaniami laboratoryjnymi oceniającymi ogólny stan pacjenta dla ustalenia przyczyny wykorzystuje się tomografię komputerową, limfoscyntygrafię, limfangiografię, laparoskopię. Leczenie polega na wyrównywaniu niedoborów składników odżywczych, zmniejszeniu tworzenia się chłonki, likwidacji przyczyny choroby. Stosuje się leki diuretyczne i dietę niskotłuszczową, co ma na celu zmniejszenie jelitowego przepływu chłonki – w grupie 18 chorych z chyloperitoneum, po zaotrzewnowym usunięciu węzłów chłonnych z powodu raka jądra, u 50% uzyskano wyleczenie kojarząc te dwie metody (8). Teoretycznie korzystniejsza jest hiperalimentacja dożylna – omija się drogę jeli-


1166

A. Cichocki, J. Łyczek

tową, co znacząco obniża jelitowy przepływ chłonki i tym samym zmniejsza jej wydzielanie do wolnej jamy otrzewnej. W leczeniu zachowawczym w niektórych przypadkach zachęcające wyniki uzyskano stosując somatostatynę (9, 10). Przy braku rezultatu leczenia zachowawczego konieczna jest interwencja chirurgiczna, w trakcie której możliwe jest zidentyfikowanie i zaopatrzenie miejsca przecieku, podwiązanie naczyń chłonnych i ew. implantacja zastawki (shuntu) otrzewnowo-żylnej. Wykonanie bezpośredniego zespolenia jamy otrzewnej z układem żylnym ma na celu odprowadzenie nadmiaru gromadzącego się płynu do krążenia żylnego. W przypadku wodobrzusza pochodzenia wątrobowego lub nowotworowego najczęściej wszczepia się shunt/zastawkę ze sztucznego tworzywa (LeVeena i inne) (11, 12). W leczeniu chyloperitoneum ta metoda jest początkowo skuteczna u 75% cho-

rych (13, 14). Wadą zastawki sztucznej jest jednak duże ryzyko infekcji oraz niedrożność, szczególnie prawdopodobna gdy płynem gromadzącym się w otrzewnej jest płyn o dużej lepkości jakim jest chłonka. W ciągu 3-6 miesięcy niedrożność występuje prawie u 100% tych pacjentów (4). Sytuacja taka miała miejsce u chorej opisanej powyżej, co w przypadku prawdopodobnie wieloletniego przebiegu choroby o nieodwracalnych skutkach u osoby tak młodej jest trudne do zaakceptowania. Według ostatnich doniesień niedrożności zastawki może zapobiegać technika wykorzystująca hemofiltrację i cewnik do dializy otrzewnowej (15). Wydaje się jednak, że opisana metoda wykorzystująca własną, wydolną zastawkę żylną jest prostsza, bezpieczniejsza i bardziej fizjologiczna. Może być stosowana u chorych z wodobrzuszem lub chyloperitoneum niezależnie od ich wyjściowej przyczyny.

PIŚMIENNICTWO 1. Vadeyar HJ, Doran JD, Charnley R i wsp.: Saphenoperitoneal shunts for patients with intractable ascites associated with chronic liver disease. Br J Surg 1999; 86: 882-85. 2. Press O, Press N, Kaufman S: Evaluation and management of chylous ascites. Ann Int Med 1982; 96: 258-64. 3. Oosterbosch L i wsp.: Chylothorax and chylous ascites due to malignant lymphoma. Acta Clin Belg 1995; 50: 20-24. 4. Browse N, Wilson N, Russo F i wsp.: Aetiology and treatment of chylous ascites. Br J Surg 1992; 79: 1145-50. 5. Unger S, Chandler J: Chylous ascites in infants and children. Surgery 1983; 93: 455-61. 6. Lentz S, Schray M, Wilson T: Chylous ascites after wholeabdomen irradiation for gynecologic malignancy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990; 19: 43538. 7. Aalami OO, Allen DB, Organ CH: Chylous ascites: A collective review. Surgery 2000; 128: 76178. 8. Garcia-Falcon C i wsp.: Complications of permanent catheter implantation for peritoneal dialysis:

incidence and risk factors. Adv Perit Dial 1994; 10: 206-9. 9. Viswanathan U, Putnam T: Therapeutic intravenous alimentation for traumatic chylous ascites in a child. J Pediatr Surg 1974; 9: 405-6. 10. Laterre PF, Dugernier T, Reynaert MS: Chylous ascites: diagnosis, causes and treatment. Acta Gastroenterol Belg 2000; 260-63. 11. LeVeen HH, Christoudias G, Ip M i wsp.: Peritoneo-venous shunting for ascites. Ann Surg 1974; 180: 580-91. 12. Smajda C, Franco D: The LeVeen shunt in the elective treatment of intractable ascites in cirrhosis. A prospective study on 140 patients. Ann Surg 1985; 201: 488-93. 13. Varga J, Palmer R, Koff R: Chylous ascites in adults. South Med J 1985; 78: 1244-47. 14. Kimura M, Morikawa T, Takeuchi K i wsp.: Lymphangiomyomatosis with chylous ascites treated successfully by peritoneo-venous shunting. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1996; 34: 557-62. 15. Weston P i wsp.: Chylous ascites following retroperitoneal lymph node dissection for testis cancer. Br J Urol 1992; 70: 688-89.

Pracę nadesłano: 13.07.2001 r. Adres autora: 02-781 Warszawa, ul. Roentgena 5

KOMENTARZ W tej krótkiej pracy przedstawiono jedną z prób uzyskania przewlekłego drenażu jamy

brzusznej w wodobrzuszu, w tym przypadku chyloperitoneum. Jest on przypomnieniem, iż


Wykorzystanie własnej żyły odpiszczelowej z wydolną zastawką w leczeniu chyloperitoneum

należy próbować różnych metod odbarczania jamy otrzewnej, bowiem w niektórych przypadkach wynik może okazać się niespodziewanie zadawalający. Takie postępowanie jest uzasadnione, zwłaszcza u chorych ze złośliwym (szybko odnawiającym się po paracentezie) wodobrzuszem i zaburzeniami oddychania. W przypadku chłonkotoku do jamy otrzewnej należy najpierw stosować metody zachowawcze i obliteracji przetoki zanim zdecydujemy się na dre-

1167

naż zewnętrzny. Metody obliteracji nie polegają na zamknięciu otworu w czasie operacji, którego zresztą zwykle nie można znaleźć, a na wywołaniu przewlekłego zapalenia w miejscu wycieku chłonki. Prof. dr hab. Waldemar L. Olszewski Instytut Centrum Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej – Zakład Chirurgii Transplantacyjnej w Warszawie

ODPOWIEDŹ AUTORA Uwagi Recenzenta dotyczące opisanego przypadku uważam za uzasadnione, tym bardziej że nie są one sprzeczne z interpretacją przedstawioną w pracy. Objawowe leczenie wodobrzusza jest rozwiązaniem ostatecznym, gdy niemożliwe lub bezskuteczne jest leczenie przyczynowe. W przypadku chłonkotoku do jamy otrzewnej istotnie najpierw stosuje się metody zachowawcze, a dopiero gdy są one nieskuteczne konieczne staje się postępowanie chirurgiczne. I tak było

u chorej opisanej w pracy, gdy wielomiesięczne próby leczenia zachowawczego, a następnie również zabiegowego, nie przyniosły oczekiwanego rezultatu. Przyczyną chyloperitoneum u pacjentki była niedrożność naczyń chłonnych, a nie przetoka, a więc lokalizacja miejsca przecieku nie była możliwa. Zgodnie z zaleceniem Recenzenta w pracy zamieszczono schemat wykonanej operacji (rycina z oryginalnej pracy Vadeyara) (1).

PIŚMIENNICTWO 1. Vadeyar HJ, Doran JD, Charnley R i wsp.: Saphenoperitoneal shunts for patients with intractable ascites associated with chronic liver disease. Br J Surg 1999; 86: 882-85. Dr n. med. Andrzej Cichocki Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1168–1172

P R A C E

P O G L Ą D O W E

CHIRURGIA WIDEOTORAKOSKOPOWA – STAN NA POCZĄTKU NOWEGO STULECIA

DOV WEISSBERG Z Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej, Tel Aviv University Sackler School of Medicine Ośrodek Medyczny im. Wolfsona, Holon, Izrael

Chirurgia wideotorakoskopowa (ChWT) jest niewątpliwie jedną z głównych metod leczenia przewrotów medycznych ostatniego dziesięciolecia. Podstawy jej zapoczątkował w 1910 r. lekarz szwedzki Hans Christian Jacobaeus. Obserwując zmiany patologiczne opłucnej u chorego na gruźlicę, wykonał pierwsze wziernikowanie jamy opłucnej, posługując się cystoskopem (1). Postępowanie to zwane początkowo „cystoskopią klatki piersiowej”, a później torakoskopią, stosowane było głównie do obserwacji zmian patologicznych oraz do przecinania zrostów płucnej w celu wytworzenia odmy leczniczej u chorych na gruźlicę płuc. Rozwój wziernikowania opłucnej był powolny, lecz stały. W roku 1948 Kux opisał sympatektomię wziernikową (2), w 1955 r. Wittmoser wykonał wagotomię (3), a w 1972 r. Maassen ogłosił doświadczenie z pobieraniem biopsji płuca i z leczeniem ropniaka (4). Jednak rzeczywisty przełom chirurgii torakoskopowej dokonany został w roku 1991, z wprowadzeniem technologii wideo do chirurgii torakoskopowej (5). Technologia miniinwazyjna została szybko wdrożona do chirurgii jamy brzusznej i klatki piersiowej i już we wczesnych latach dziewięćdziesiątych dało się zauważyć szybki wzrost liczby ośrodków nauczania chirurgii wziernikowej. Liczni chirurdzy, niektórzy z niewystarczającym doświadczeniem, prowadzą krótkie, kilkudniowe kursy, często za niezmiernie wygórowaną opłatą i przyznają dyplomy. Doprowadziło to do niejednolitego poziomu wykształcenia wśród rosnącego pokolenia chirurgów, którzy po otrzymaniu takiego świadectwa, często przeceniają

swoje zdolności i możliwości. W wyniku tego procederu, zaobserwowano na całym świecie znaczny wzrost w liczbie i różnorodności powikłań, wliczając w to urazy naczyniowe, przerzucanie komórek nowotworowych i inne. Jest to niepokojące, że dzieje się coś niewłaściwego (6). Warunki podstawowe w stosowaniu ChWT Wykonanie operacji wewnątrz klatki piersiowej, bez jej otwarcia, wymaga spełnienia kilku podstawowych warunków. Po pierwsze, chirurg wykonujący zabieg musi być doświadczony w operacjach klatki piersiowej. Pole widzenia w ChWT jest dwuwymiarowe, co czyni operację trudniejszą do wykonania. Również planowany zabieg może okazać się podczas operacji niemożliwy do wykonania bez torakotomii. Chirurg musi więc mieć doświadczenie i wiedzę, jeśli zaistnieje taka konieczność, aby zmienić zabieg ten na operację otwartą. Torakotomia może też być konieczna do natychmiastowego działania w przypadku powikłań, jak np. krwawienie. Dlatego przed operacją należy otrzymać zgodę chorego na torakotomię. Wyrażając to inaczej, nie można uważać ChWT za punkt wyjścia do chirurgii klatki piersiowej, lecz na odwrót; wcześniejsze doświadczenie w chirurgii klatki piersiowej jest niezbędne dla nowicjusza w zabiegach wideo. Po drugie, konieczne są badania podstawowe z możliwością oceny czynności układów sercowo-naczyniowego i oddechowego oraz ryzyka powikłań. Niezbędne jest zapewnienie moż-


Chirurgia wideotorakoskopowa – stan na początku nowego stulecia

1169

liwości odpowiedniego postępowania pooperacyjnego oraz zespół anestezjologów. Sprzęt optyczny musi być odpowiedni do stosowania w wideotorakoskopii. Używanie przyrządów planowanych w chirurgii laparoskopowej i niewłaściwie przystosowanych do zabiegów chirurgicznych w klatce piersiowej jest niedopuszczalne.

Unikać należy także nadmiernego ssania, gdyż usuwa ono ciśnienie ujemne, powodując szybkie rozprężenie się płuca. Chwytanie tkanki płuca musi być wykonane łagodnie: rozdarcia tkanki powodują krwawienie i znaczny przeciek powietrza po zabiegu. Pod koniec operacji umieszcza się w opłucnej rurkę sączkową.

Postępowanie rutynowe i stany szczególne

Zabiegi wideotorakoskopowe

Wszystkie zabiegi wideotorakoskopowe przeprowadzane są w znieczuleniu ogólnym, używając do intubacji tchawicy rurki o podwójnym świetle. Wytworzenie odmy dwutlenkiem węgla nie powinno przekraczać ciśnienia 1-3 mm Hg. Wyższe ciśnienie może spowodować zmniejszenie dopływu żylnego do serca oraz przesunięcie śródpiersia, z osłabieniem wentylacji płuca drugostronnego. U chorych z rozedmą mogą być pewne trudności z zapadnięciem płuca. Można je pokonać przez sporadyczne ssanie przykładane do rurki wentylacyjnej.

Technologia wideotorakoskopowa umożliwia wykonanie wielu zabiegów.

Zabieg W większości zabiegów wykonuje się 15 mm nacięcie w siódmej przestrzeni międzyżebrowej, poniżej kąta łopatki. Dla określenia zrostów należy starać się wymacać jamę opłucnej palcem. Ograniczenie wielkości nacięcia utrudnia taki manewr, a u dzieci często nawet uniemożliwia, warto jednak próbować używając choćby małego palca. Na tym etapie dokonuje się pierwszych obserwacji na ekranie wideo, po czym wprowadza się dodatkowe kaniule, jedną lub dwie, zależnie od rodzaju i miejsca zmian chorobowych i od rodzaju planowanej operacji. Większość zabiegów wykonuje się przez trzy nacięcia w układzie trójkąta. Umieszczenie otworów powinno być planowane starannie, aby w razie potrzeby można je było użyć w torakotomii lub na założenie sączków pod koniec zabiegu. Przy wprowadzaniu kaniul trzeba wystrzegać się uszkodzenia żeber oraz nerwów i naczyń międzyżebrowych, gdyż mogą one spowodować neuralgię lub krwawienie. Czasem kaniule są umieszczane nieodpowiednio, nie należy używać siły dla zmodyfikowania ich pozycji; lepiej wykonać dodatkowy otwór i uniknąć uszkodzenia struktur międzyżebrowych. Wewnątrz jamy opłucnej należy unikać krwawienia; hemostaza musi być całkowita.

Odma opłucnowa W przypadkach odmy wycina się pęcherze rozedmowe i podopłucnowe. Należy szukać przecieków powietrza, zwłaszcza na wierzchołku płuca (7). Jeśli trudno je znaleźć, wstrzykuje się roztwór fizjologiczny soli i anestezjolog nadyma płuco. Gdy pojawiają się bańki powietrza, chwyta się tę część płuca, nakładając stapler i automatycznie zszywa płuco. W końcu wykonuje się abrazję lub częściowe wycięcie opłucnej, doprowadzając do zarośnięcia jamy opłucnej. Innym dobrym środkiem do wytworzenia zrostów jest wdmuchiwanie talku, w ten sposób zapobiegając powrotowi odmy. Należy jednak pamiętać, że talk jest minerałem naturalnym, wydobywanym ze skały istniejącej w różnych rejonach geograficznych. Zależnie od źródła może zawierać włókna azbestu (8), który jest czynnikiem rakotwórczym, wmieszanym w etiologię międzybłoniaka i raka płuca. Dlatego talk leczniczy, używany do wytwarzania zrostów, musi być wolny od azbestu, a więc nie powodujący raka. Talk używany w naszym ośrodku produkowany jest zgodnie z wymaganiami farmakopei brytyjskiej. Jest wydobywany we Włoszech, nie zawiera azbestu i używamy go z całkowitą pewnością. Ilość talku wdmuchiwanego nie powinna przekraczać 2 g. Większa ilość powoduje nadmierne zwłóknienie opłucnej. Talk miał również związek z zespołem ostrego wyczerpania oddechowego (ARDS), gdy używano ilości przekraczającej 10 gramów. Wycięcie guzów płucnych Po zidentyfikowaniu przez obserwację i wymacanie instrumentem chwyta się guz kleszczami wprowadzonymi przez drugi otwór. Stapler endo-GIA wprowadzony jest przez trzeci otwór i użyty jest raz lub więcej razy aż do cał-


1170

D. Weissberg

kowitego wycięcia klinowego wraz z krawędzia prawidłowej tkanki płucnej. Biopsje płuca, opłucnej i śródpiersia Do biopsji klinowej płuca używany jest stapler. Do biopsji opłucnej lub tkanki śródpiersia używa się kleszczyków tnących z ostrym brzegiem. Hemostazę dokonuje się elektrokoagulacją. Wycięcie guzów śródpiersia Pod kontrolą wideo przeprowadza się dokładne badanie śródpiersia. Kleszczyki pierścieniowe i inne przyrządy chwytające używane są do pociągania; elektrokoagulacja i gazik do rozwarstwienia tkanek. Jeśli guz nie może być usunięty przez pierwotny otwór międzyżebrowy, wykonuje się dodatkową minitorakotomię, umożliwiającą manipulację reką. Torakoskopowe postępowanie z ropniakiem Obecność ropniaka wymaga przecięcia zrostów i wyeliminowania wszystkich ognisk otorbionych aż do przekształcenia jamy opłucnej w jednolitą przestrzeń. Jeśli ropniak nie przeszedł poza stadium włóknikoworopne, przepłukuje się jamę opłucnej odpowiednią ilością roztworu fizjologicznego soli. Podczas gdy anestezjolog nadyma płuco, chirurg upewnia się, że rozpręża się ono całkowicie i wypełnia jamę opłucnej. W ostatnim etapie należy odessać wszelki pozostały płyn i umieścić dreny rurkowe w odpowiedniej dla drenażu pozycji. Znacznie trudniej jest odkorować grubą warstwę tkanki włóknistej przyrośniętej do płuca. Pomimo trudności ogłaszane były doświadczenia z odkorowaniem płuca w tym stadium ropniaka przy zastosowaniu technologii wideo. Uważam, że lepiej dokonać tego w torakotomii otwartej. Właśnie stadium włókniste ropniaka jest jednym ze wskazań na przekształcenie operacji wideo w otwartą torakotomię (9, 10, 11). Po zakończeniu zabiegu usunięcia ropniaka należy umieścić w opłucnej dwa dreny rurkowe większego kalibru. Torakoskopia pourazowa Krew i skrzepy powinny być usunięte przez zastosowanie ciepłego roztworu soli i ssania. Po usunięciu resztek krwi należy przeprowadzić dokładne badanie jamy opłucnej dla zidentyfikowania wszelkich ognisk krwawienia oraz rozdarć tkanki płuca i przepony. Dla osiągnię-

cia hemostazy stosuje się elektrokoagulację i klipsy. Rozdarcia tkanki powinny być zszywane lub zespolone klipsami. Szczególnie ważne jest skrupulatne zespolenie wszystkich rozdarć przepony. Niedbałe i niedokładne zespolenia mogą doprowadzić do przepukliny przeponowej z możliwością uwięźnięcia (12). Dostęp wideo stosowany był również do wytworzenia okienka osierdzia (13). Uważam, że jest to zbędne. Nie ma potrzeby używania drogiego sprzętu wideo, intubacji tchawicy rurką o podwójnym świetle i pozycji leżącej na boku dla wykonania tego prostego zabiegu. Wziernikowanie osierdzia z dokonaniem okienka wykonywane jest łatwiej i szybciej dostępem podmieczykowym, z użyciem rurki jednoświatłowej i mediastinoskopu, gdy chory leży na plecach. Nacięcie jest małe, dostęp wygodny, a zabieg skuteczny. Stosowanie technologii wideo do rozległej chirurgii raka jest kwestią sporną. Uważam, że niektórzy chirurdzy posunęli się za daleko (14). Badania prowadzone w Stanach Zjednoczonych i w Anglii wykazały, że 12 miesięcy po operacji nie było różnicy w natężeniu bólu między chorymi, którzy przeszli torakotomię lub ChWT. Pozorna przewaga zmniejszonego bólu pooperacyjnego jest niweczona późniejszymi problemami, jak np. nawrót raka. Może to wyniknąć z mniej radykalnego, nieanatomicznego (klinowego) wycięcia nowotworu, niecałkowitego wycięcia węzłów chłonnych lub niedokładnego określenia stadium raka, albo też z przerzucania komórek nowotworowych, gdy guz jest siłą usuwany przez otwór kaniuli. Było wiele doniesień o wszczepieniu komórek nowotworu w ścianę klatki piersiowej i o znacznych krwawieniach, których łatwo można było uniknąć, gdyby otwarto klatkę piersiową już na początku operacji. Oprócz tych powikłań, gdy tkanka pobrana w czasie operacji usuwana jest siłą przez nacięcie pierwotne, ulega ona znacznemu uszkodzeniu, z utratą ważnej informacji patologicznej (15). Dla uniknięcia tych ujemnych czynności stosuje się tzw. technikę „pół otwartą”, oznaczającą małą torakotomię. Stosowanie tego sposobu zmniejsza do takiego stopnia korzyść technologii wideo, że trudno spostrzec różnice między nim a torakotomią zwykłą. Zaiste, istnieją wyraźne przeciwwskazania do wideolobektomii, zaliczając w nie nowotwory T3, guz wewnątrzoskrzelowy widoczny przy wziernikowaniu oskrzela, pozytywne wykrycia w mediastinoskopii, guzy umiejsco-


Chirurgia wideotorakoskopowa – stan na początku nowego stulecia

wione centralnie oraz węzły chłonne we wnęce płuca, przyległe do naczyń płucnych. W każdym razie, wycięcie płata metodą wideo powinno być ograniczone do raka niedrobnokomórkowego w stadium I. Wobec tych wszystkich ograniczeń, jak ważne jest istotnie i w jakim stopniu pożądane wycięcie płata bez torakotomii? Lobektomia za pomocą techniki wideo może być stosowana w chorobach dobrotliwych, jak np. rozstrzenie oskrzelowe, o ile szczeliny międzypłatowe są dobrze wytworzone i stosowane warunki anatomiczne. Użyteczność i bezpieczeństwo wideolobektomii mają swoje zalety, nie powinny jednak przysłaniać niebezpieczeństw kryjących się w jej powszechnym zastosowaniu zamiast każdej lobektomii. Operacje przełyku Wskazania do operacji przełyku dzielą się na trzy grupy: jednoznaczne, stosunkowe i sporne. Do wskazań jednoznacznych należą miotonia w przypadkach achalazji i wycięcia nowotworów łagodnych, a do wskazań stosunkowych, zszycie przedziurawionego przełyku, o ile przedziurawienie jest niewielkie i uszkodzenie przełyku niezbyt rozległe. Chirurgia wideoskopowa stosowana była jednak również w rozległych wycięciach raka przełyku, ale była przedmiotem sporu (16). Wycięcie przełyku metodą miniinwazyjną wymaga miniinwazyjnego uruchomienia żołądka, co jest częścią najbardziej zasadniczą tej operacji. Jak wiadomo, mobilizacja żołądka musi być wykonana z jak najmniejszym urazem. Jest to niezwykle ważne. Uruchomienie nieurazowe żołądka jest najważniejszym czynnikiem określającym wczesny wynik tej operacji. Czy takie nieurazowe uruchomienie żołądka jest możliwe przy zastosowaniu metody wideo? Podczas uruchomienia żołądka w otwartej operacji stapler przykłada-

1171

ny jest postępowo – stopniowo rozciągając żołądek i tworząc w ten sposób wydłużoną rurkę żołądkową. Ten etap operacji nie jest możliwy do przeprowadzenia za pomocą technologii wideo. Ponadto, niemożliwe jest namacanie nowotworu i ocena odległości staplera od guza położonego przy wpuście żołądka. Ciągnienie przełyku wraz z nowotworem, bez stopniowego przedłużania żołądka, jest również niebezpieczne. Reasumując, użycie technologii wideo nie umożliwia optymalnego przedłużenia żołądka, a przy tym powoduje nadmierny uraz. Dostępność technologii wideo nie oznacza, że powinna ona być stosowana w tej operacji. Chirurgia wideoskopowa ma wiele zalet w porównaniu z otwartą torakotomią. Należą do nich zmniejszona długość nacięcia, ulepszony zasięg widzenia dzięki użyciu kątowego sprzętu optycznego, ochrona czynności płuc, krótszy czas operacji, zmniejszony ból, wcześniejsze uruchomienie chorego, krótszy pobyt w szpitalu oraz lepszy wynik kosmetyczny. Wśród ujemnych stron należy wymienić dwuwymiarowe pole widzenia, utratę możliwości wymacania tkanek, zwiększone niebezpieczeństwo przerzucania komórek nowotworu oraz trudności z usunięciem wyciętej tkanki z wnętrza klatki piersiowej, z możliwością uszkodzenia jej i utrata ważnej informacji patologicznej. Do powikłań ChWT należą: długotrwały przeciek powietrza, zaburzenia rytmu, niedomoga oddechowa, krwawienie, zakażenie i wysięk opłucnowy. Podsumowujac, ChWT jest metodą pewną, postępową i użyteczną zarówno rozpoznawczo, jak i leczniczo. Stała się ona nieoddzielną częścią chirurgii klatki piersiowej i powinna być włączona do podstawowego nauczania każdego torakochirurga.

PIŚMIENNICTWO 1. Jacobaeus HC: Über die Möglichkeit die Zystoskopie bei Untersuchung seröser Hohlungen anzuwenden. Münch Med Wochenschr 1910; 57: 2090. 2. Kux E: Der transpleurale endoskopische Weg zum Brustsympathikus. Wien Klin Wochenschr 1948; 29: 472. 3. Wittmoser R: Zur Technik thorakoskopischer Eingriffe am rechten Vagus. Bruns Beitr 1955; 190: 190.

4. Maassen W: Direkte Thorakoskopie ohne vorherige oder mögliche Pneumothoraxanlage. Endoscopy 1972; 4: 95. 5. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE: Special report: wideoendoscopic thoracic surgery. N J Med 1991; 88: 473. 6. Toomes H: Minimally invasive surgery in the thorax. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 41: 137.


1172

D. Weissberg

7. Liu H-P, Yim APC, Izzat MB i wsp.: Thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax. World J Surg 1999; 23: 1133. 8. Weissberg D, Ben Zeev I: Talc pleurodesis: experience with 360 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1993; 106: 689. 9. Ridley PD, Braimbridge MV: Thoracoscopic debridment and pleural irrigation in the management of empyema thoracis. Ann Thorac Surg 1991; 51: 461. 10. Ferguson MK: Thoracoscopy for empyema, bronchopleural fistula, and chylothorax. Ann Thorac Surg 1993; 56: 644. 11. Weissberg D, Refaely Y: Pleural empyema: 24year experience. Ann Thorac Surg 1996; 62: 1026.

12. Graeber GM, Jones DR: The role of thoracoscopy in thoracic trauma. Ann Thorac Surg 1993; 56: 646. 13. Van Trigt P, Douglas J, Smith PK i wsp: A prospective trial of subxiphoid pericardiotomy in the diagnosis and treatment of large pericardial effusions. A follow-up report. Ann Surg 1993; 218: 777. 14. Lewis RJ: Simultaneous stapled lobectomy: a safe technique for wideo-assisted thoracic surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 109: 619. 15. Rusch VW: VATS: Quo vadis? JACS 1995; 18: 165. 16. Gossot D, Fourquier P, Celerier M: Thoracoscopic esophagectomy: technique and initial results. Ann Thorac Surg 1993; 56: 667.

PracÄ&#x2122; nadesĹ&#x201A;ano: 18.06.2001 r. Adres autora: Department of Thoracic Surgery, E. Wolfson Medical Center, Holon 58100, Israel


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1173–1178

KOMÓRKI MACIERZYSTE NASKÓRKA – PROBLEM CHIRURGII NAJBLIŻSZYCH LAT

BARTŁOMIEJ H. NOSZCZYK1 , SŁAWOMIR MAJEWSKI2 Z Kliniki Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie1 Kierownik: prof. dr hab. J. Jethon Z Kliniki Dermatologii Instytutu Wenerologii AM w Warszawie2 Kierownik: prof. dr hab. S. Majewski

Udział integryn oraz białek p53 i p63 w różnicowaniu keratynocytów W większości dojrzałych tkanek komórki ciągle giną i są zastępowane przez nowe. Również w skórze zewnętrzna, rogowa warstwa naskórka jest stale złuszczana i zastępowana przez komórki dolnych warstw. Keratynocyty warstwy rogowej znajdują się zatem na końcowym etapie swojej drogi rozwojowej. Są to komórki ostatecznie zróżnicowane. Nowe keratynocyty powstają w wyniku podziału zapasowych komórek prekursorowych określanych jako komórki macierzyste. Dzielące się komórki macierzyste naskórka znajdują się w warstwie podstawnej, przylegającej do błony podstawnej. Nie są one ostatecznie zróżnicowane i teoretycznie mogą dzielić się bez końca. Każda komórka potomna ma jednak wybór; może pozostać komórką macierzystą albo włączyć się w nieodwracalny proces prowadzący do ostatecznego zróżnicowania. Różnicujące się komórki tracą kontakt z błoną podstawną i przemieszczają się w górę, prostopadle do powierzchni naskórka (1). Mimo że somatyczne komórki macierzyste różnych tkanek dorosłego organizmu nie są ostatecznie zróżnicowane, to jednak są zdeterminowane. Wykazują one trwałą ekspresję białek zespołu genów regulatorowych zapewniających, że ich zróżnicowane potomstwo będzie odpowiedniego typu (1). Jedyne komórki macierzyste o nieograniczonym potencjale rozwojowym to wczesne komórki zarodkowe zygoty. Określa się je mianem komórek totipotencjalnych. Wszystkie powstające z nich komórki potomne są już w pewnym stopniu zdetermi-

nowane. Komórki węzła zarodkowego blastocysty mają nadal zdolność do rozwoju we wszystkie komórki organizmu, nie mogą jednak wytworzyć łożyska. Określa się je jako pluripotencjalne. Macierzyste somatyczne komórki dorosłych organizmów są multipotencjalne. Mogą jedynie rozwijać się w różne komórki właściwej sobie tkanki (2). Ostatnio przedstawiane badania dowodzą, że od tej reguły istnieją jednak wyjątki. Macierzyste komórki układu nerwowego dorosłych myszy, po przeniesieniu do rozwijających się zarodków, ulegają wbudowaniu we wszystkie tkanki organizmu (3). Posiadają one zatem lub odzyskują cechy komórek pluripotencjalnych. Uważa się, że na komórki macierzyste naskórka składają się dwie populacje, określane jako komórki pnia (stem cell - SC) oraz komórki przejściowo dzielące się (transit amplifying – TA) (4). Ich rozmieszczenie w skórze jest wciąż dyskusyjne. Warstwa podstawna naskórka może według niektórych autorów zawierać przynajmniej trzy rodzaje komórek, w tym komórki pnia, komórki przejściowo dzielące się oraz mogące posiadać pewien potencjał proliferacyjny postmitotyczne komórki różnicujące (postmitotic differentiating - PM-D) (5, 6). Założenie takie ma jednak wady. Wszystkie znajdujące się w warstwie podstawnej komórki wcześniej lub później proliferują. Jednoczesna obecność w niej komórek pnia i komórek na różnych etapach różnicowania nie pozwala na ich oznaczanie pod względem zdolności do podziałów, powodując konieczność poszukiwania innych cech umożliwiających ich odróżnienie. Inna, ostatnio akcentowana teoria zakłada, że


1174

B. H. Noszczyk, S. Majewski

multipotencjalne komórki pnia naskórka znajdują się jedynie w mieszkach włosowych, w miejscu określanym jako wybrzuszenie (bulge). Mimo nieograniczonej zdolności do podziałów, komórki te są stabilne i bardzo rzadko proliferują. Są to jednak jedyne komórki, których podziały mogą prowadzić do samoodnawiania. Każda komórka potomna, która „wybiera” cykl różnicowania ma przed sobą już ściśle określoną liczbę podziałów. Powstające w tym cyklu wczesne komórki TA nadal mają ogromny potencjał proliferacyjny. Migrują one w dół, gdzie dają początek różnym komórkom włosa lub w górę do warstwy podstawnej naskórka. Tam, przez długi czas mogą zachowywać potencjał proliferacyjny. Proponuje się jednak, aby dla tych komórek nie używać określenia „komórki pnia” nazywając je raczej komórkami progenitorowymi (7). Teoria ta zakłada zatem, że w warstwie podstawnej nie ma multipotencjalnych komórek pnia, a jedynie przejściowo dzielące się komórki progenitorowe TA, o różnym stopniu zróżnicowania. Liczba kolejnych podziałów, które komórka TA przechodzi zanim stanie się komórką ostatecznie różnicującą (terminally differentiating - TD), jest do pewnego stopnia kwestią umowną. Według niektórych autorów komórki TA w warstwie podstawnej naskórka przechodzą 5 do 6 podziałów (8). Wydaje się jednak, że bardziej wyraźnym ograniczeniem życia komórek TA jest moment, w którym ulegają one oderwaniu od błony podstawnej i jako keratynocyty ostatecznie zróżnicowane przechodzą do wyższych warstw naskórka. Dochodzi do tego po 4-5 dniach (5). Udział integryn w różnicowaniu keratynocytów Wiadomo, że keratynocyty zmierzające do wyższych warstw naskórka przechodzą wiele morfologicznych i biochemicznych zmian, jak rozpoczęcie produkcji keratyn K1 i K10 lub białek związanych z różnicowaniem, jak inwolukryna, fillagryna i lorikryna (6). Sugeruje to, że utrata przylegania do błony podstawnej warunkuje rozpoczęcie procesu różnicowania (9). Najważniejszym białkiem błony podstawnej, umożliwiającym przyleganie keratynocytów, jest laminina-5 (LM-5). Na zakończeniu karboksylowym jednej z 3 podjednostek LM-5, określanej jako D3, wyróżnia się domenę G odpowiedzialną za wiązanie integryny D3E1 (10). Jest to jednocześnie miejsce współtworzące

wraz z integryną D6E4 hemidezmosomy wiążące keratynocyty z błoną podstawną (11). Przerwanie obu tych połączeń przyczynia się do rozpoczęcia procesu różnicowania. Wpływ integryny D6E4 na podtrzymywanie cyklu komórkowego, a zatem i życia keratynocytów jest przy tym ważniejszy (6). Po związaniu z LM-5 receptor ten ulega fosforylacji i przyłączeniu białek, które pobudzają kinazy MAP (kinazy białkowe aktywowane mitogenami) ponad wartość progową konieczną dla przejścia przez fazę G1 cyklu komórkowego (12). Niektórzy autorzy sugerują, że związanie D6E4 z ligandem jest konieczne i jednocześnie wystarczające dla utrzymania proliferacji w odpowiedzi na LM-5 (12). Jednak według innych podobne działanie ma związanie integryny D3E1 (10). Pewną rolę odgrywać mogą także mniej istotne w naskórku integryny D5E1 i D2E1 (13). Najprawdopodobniej wpływ integryn E4 i E1 na cykl może się wzajemnie uzupełniać (6). Utrata przyczepności do błony podstawnej może być procesem postępującym stopniowo. Dojrzałość keratynocytów podstawnych zależała by wówczas od ekspresji integryn na ich błonach komórkowych. Według niektórych autorów keratynocyty podstawne o największym potencjale proliferacyjnym wykazują jednoczesną silną ekspresję podjednostek D6 (łańcucha D6E4) i E1 (łańcuchów D2E1, D3E1, D5E1). Są to prawdopodobnie wczesne progenitorowe komórki TA o niewielkim stopniu zróżnicowania. W drugim przedziale dojrzałości znajdują się komórki o słabnącej ekspresji podjednostki D6, lecz o nadal silnej ekspresji E1. Są wśród nich zapewne ostatnie pokolenia keratynocytów TA. Proponuje się, aby nadać im nazwę postmitotycznych komórek różnicujących (PM-D). Zachowują one słabą przyczepność do błony podstawnej, a zatem i pewien potencjał proliferacyjny. W trzecim przedziale dojrzałości znajdują się komórki PM-D, które całkowicie utraciły przyczepność do błony podstawnej, potencjał proliferacyjny oraz ekspresję podjednostek D6 zachowując jedynie słabą ekspresję E1 (6). Są to zapewne keratynocyty, które weszły na drogę ostatecznego różnicowania i mogą być już określane jako komórki TD (ryc. 1). Powyższe spostrzeżenia prowadzą do interesującego wniosku, że rozpoczęcie procesu różnicowania nie jest związane z obniżeniem ekspresji lub funkcji podjednostek E1 (6). Tezę tę potwierdza niedawne doniesienie omawiające budowę skóry myszy z uszkodzonym ge-


Komórki macierzyste naskórka – problem chirurgii najbliższych lat

TD

TA

PM-D

1175

Warstwa ziarnista

TD Warstwa podstawna

SC

Mieszek włosowy integryny β1 integryna α6

Ryc. 1. Schemat przedstawiający działanie białka integryn D6 i E1 w podtrzymywaniu potencjału proliferacyjnego i w regulacji różnicowania keratynocytów. Ekspresja podjednostek D6 zmniejsza się wraz z różnicowaniem komórek. Ekspresję integryn zaznaczono jedynie na błonach podstawnych, pomijając wokół błon bocznych i szczytowych. SC – komórki pnia, TA – komórki przejściowo dzielące się, PM-D – postmitotyczne komórki różnicujące, TD – komórki ostatecznie zróżnicowane

nem integryny E1. Mutacja taka prowadzi zwykle do śmierci zwierząt we wczesnym okresie zarodkowym, toteż badania ich skóry in vivo nie były jak dotąd możliwe. Obecnie myszy takie doprowadzono do okresu okołoporodowego (13). Skóra myszy ze zmutowanym genem integryny E1 wykazuje brak zorganizowanej błony podstawnej i zaburzenia funkcji hemidezmosomów prowadzące do uszkodzenia naskórka i mieszków włosowych. Różnicowanie keratynocytów wyrażone ekspresją znaczników K1, K10 i inwolukryny nie jest jednak zaburzone, co świadczy, że integryna E1 nie odgrywa roli w regulacji programu różnicowania naskórka. Jednocześnie obserwowane u tych zwierząt zaburzenia proliferacji keratynocytów dowodzą o istotnej roli integryn E1 w utrzymywaniu potencjału proliferacyjnego. Rola ta wynika według autorów z kluczowej funkcji podjednostek E1 w tworzeniu błony podstawnej, ponieważ selektywne uszkodzenie funkcji podjednostek D3 prawie nie wpływa na jej budowę i na przebieg proliferacji (13). Mimo uszkodzenia błony podstawnej, ekspresja receptorów D6E4 u zmutowanych myszy była w wielu miejscach prawidłowa, co świadczy o zdolności keratynocytów do ich wytwarzania. Udział białek p53 i p63 w różnicowaniu keratynocytów Wątpliwości dotyczące istnienia fizjologicznej roli białka p53 w kontroli przebiegu prawidłowego cyklu komórkowego, mimo że pojawia-

ją się od dawna, okazują się być trudne do wyjaśnienia. W hodowli mysich keratynocytów, półokres trwania, synteza i poziom mRNA białka p53 obniża się podczas ostatecznego różnicowania komórek (14). Jednak funkcja p53 w hodowli może być różna niż warunkach naturalnych. Ekspresja p53 w zdrowej skórze in vivo jest nie oznaczalna (15, 16), podczas gdy w hodowli keratynocytów ekspresja białka jest wysoka (15). Zjawisko to wydaje się mieć związek z procesami przylegania keratynocytów, aktywowanymi w warunkach in vitro. Komórki znajdujące się w zawiesinie wykazują niską ekspresję p53, która podwyższa się stopniowo w miarę przylegania keratynocytów do podłoża. Ekspresja białka nie jest związana ze zmianą kształtu komórek przylegających, gdyż zablokowanie polimeryzacji aktyny, uniemożliwiające ich rozpłaszczanie, nie wpływa na obniżenie ekspresji p53 (15). Wysoka ekspresja białka p53 w keratynocytach in vitro jest zatem związana z podwyższeniem proliferacji spowodowanej ich przyleganiem do podłoża. Efekt ten wydaje się przeczyć funkcji białka p53 in vivo, polegającej na hamowaniu proliferacji. Świadczy jednak o wpływie wywieranym przez sygnały zewnątrzkomórkowe na poziom i funkcję p53 w proliferujących keratynocytach. Możliwe, że to paradoksalne zjawisko jest odzwierciedleniem procesów zachodzących in vivo jedynie w szczególnych sytuacjach, w warunkach zmienionego przylegania do pierwotnej substancji zewnątrzkomórkowej. Sugerowano, że


1176

B. H. Noszczyk, S. Majewski

mogło by to być gojenie ran, wymagające intensywnej proliferacji keratynocytów (15). Keratynocyty zdrowej skóry, podobnie jak komórki w hodowli, wykazują silną ekspresję białka MDM-2, znanego głównie jako onkogen regulujący funkcję p53 (16). Prawdopodobnie MDM-2 odgrywa fizjologiczną rolę regulacyjną w różnicowaniu keratynocytów (17). Zmiany ekspresji obu białek wykazują istotne zależności w przebiegu różnicowania naskórka in vitro. Silnie podwyższona ekspresja p53 w keratynocytach przylegających do podłoża ulega obniżeniu po ich oderwaniu i zawieszeniu w pożywce. Jednocześnie utrata przylegania powoduje silny wzrost ekspresji MDM-2. Zmiany te obserwowane są w czasie, gdy komórki tracą zdolność do proliferacji i wchodzą na nieodwracalną drogę różnicowania. Wzrost ekspresji MDM-2 nie wymaga aktywności transkrypcyjnej białka p53, zależy raczej od utraty przyczepności komórek. Po wyizolowaniu i podzieleniu keratynocytów na przedziały o różnym stopniu dojrzałości najsilniejszą ekspresję p53 obserwowano w komórkach SC i TA, podczas gdy w komórkach TD ekspresja zanikała. Z kolei białko MDM-2 nie wykazywało ekspresji w komórkach pnia przy jednocześnie silnej ekspresji obserwowanej w rozpoczynających różnicowanie komórkach TA. Zatem ekspresja p53 jest najsilniejsza w keratynocytach proliferujących, a ekspresja MDM-2 w keratynocytach rozpoczynających różnicowanie. Wynika z tego, że fizjologiczną rolą pełnioną przez p53 w naskórku może być utrzymywanie niskiej aktywności proliferacyjnej komórek pnia oraz kontrola przebiegu cyklu komórkowego i podziałów komórek proliferujacych. Rolą białka MDM-2 może być hamowanie zależnej od p53 apoptozy i umożliwienie procesu różnicowania (8). Trudności w obserwacji podobnych zmian ekspresji białek in vivo mogą zależeć według autorów od znacznego przyspieszenia metabolizmu komórek w hodowli. Fizjologiczny proces ich różnicowania przebiega w naskórku w ciągu kilku tygodni, toteż warunki in vitro nie odzwierciedlają jego dynamiki. Rola niedawno opisanego białka p63 w kontroli procesów różnicowania i proliferacji keratynocytów nie wydaje się jak dotychczas być bardziej jednoznaczna niż rola pełniona w tych procesach przez homologiczne p53 (18). Ekspresja izoform 'Np63 (głównie 'Np63a) w naskórku jest silna i dotyczy głównie warstwy podstawnej (19). Ekspresję 'Np63 przejawiają

również dolne komórki warstwy kolczystej naskórka (20). Poziom mRNA białka oraz jego ekspresja w różnych komórkach tych warstw nie są mimo to jednakowe. Komórki o największej zawartości mRNA białka zgromadzone są w grupach, przez co ekspresja p63 daje charakterystyczny plamisty obraz. Podwójne barwienie na obecność p63 i inwolukryny w warstwie kolczystej ujawnia inwolukrynę w kolejnych rzędach komórek nad pierwszym rzędem nie wykazującym już ekspresji p63. Zatem w zdrowym naskórku komórki tracą p63 zanim pojawia się w nich inwolukryna świadcząca o rozpoczęciu różnicowania. Podwójne barwienie na obecność p63 i Ki67 (znacznika proliferacji) wykazuje obecność Ki67 jedynie w niewielkiej ilości komórek podstawnych. Wszystkie komórki zawierające Ki67 wykazują również ekspresję p63, która obecna jest jednak także w komórkach bez ekspresji Ki67. Oznacza to, że białko p63 obecne jest w keratynocytach, które proliferują lub posiadają zdolność do proliferacji. Białko to może zatem pełnić rolę w podtrzymywaniu potencjału proliferacyjnego keratynocytów i zapobieganiu ich różnicowania (20). Interesujący wydaje się plamisty rozkład p63 w warstwie podstawnej naskórka oraz silny i jednolity rozkład z zewnętrznych pochewkach włosów (20). Może to świadczyć o obecności częściowo zróżnicowanych keratynocytów podstawnych w naskórku, których brak jest w pochewce włosa. Wydaje się, że zjawisko to potwierdza ekspresja integryn D6 i E1 w warstwie podstawnej. Obecność w niej postmitotycznych komórek różnicujących PM-D, które całkowicie utraciły przyczepność do błony podstawnej oraz ekspresję podjednostek D6 i E1 sugeruje, że są to te same keratynocyty, które weszły na drogę ostatecznego różnicowania i nie wykazują już potencjału proliferacyjnego (6). Możliwe wydaje się zatem, że utracenie przyczepności do błony podstawnej przyczynia się do zmiany ekspresji integryn na błonach keratynocytów, co zapoczątkowuje łańcuch przemian prowadzący do zmniejszenia ekspresji p63. Prawdopodobnie prowadzi to do jednoczesnego powiększania się ekspresji homologicznego z p53 białka p73G, którego obecność wiązana jest z rozpoczęciem procesu różnicowania (21) (ryc. 2). W ostatnio opublikowanym doniesieniu sugeruje się jednak, że ekspresja białka p63 pojawia się prawie wyłącznie w komórkach pnia (22). W doświadczeniach przedstawionych


Komórki macierzyste naskórka – problem chirurgii najbliższych lat

1177

Ryc. 2. Schemat przedstawiający działanie białka p63 oraz integryn D6 i E1 w podtrzymywaniu potencjału proliferacyjnego i w regulacji różnicowania keratynocytów. Na ciemno zaznaczono jądra komórkowe wykazujące ekspresję p63. SC – komórki pnia, TA – komórki przejściowo dzielące się, PM-D – postmitotyczne komórki różnicujące, TD – komórki ostatecznie zróżnicowane

przez autorów, w warunkach in vitro, ekspresję p63 wykazywały jedynie komórki potomne komórkom pnia i wczesnym komórkom TA określane odpowiednio jako holoklony i meroklony. Komórki potomne starszym komórkom TA (paraklony) nie wykazywały już ekspresji białka. Według interpretacji autorów p63 uznać by można za jedyne znane białko, którego ekspresja pozwala odróżniać komórki pnia od komórek TA. Spostrzeżenie to wydaje się być zgodne ze znaną teorią o kolumnowej budowie naskórka zakładającą, że odpowiednie kolumny leżących nad sobą keratynocytów są potomstwem jednej komórki pnia z warstwy podstawnej (23). Wyjaśnia to według autorów charakterystyczny plamisty obraz p63 w warunkach fizjologicznych. Przeczy jednak opisanej wyżej hipotezie o wyłącznej obecności komórek pnia w wyniosłościach mieszków (7). Być może rozbieżność tę tłumaczy jednak brak jednoznacznego mianownictwa. Można jak się wydaje uznać, że izolowane in vitro komórki holoklonalne i meroklonalne odpowiadają wczesnym progenitorowym komórkom TA, natomiast komórki paraklonalne – dojrzewającym komórkom TA lub postmitotycznym komórkom róż-

nicującym (PM-D). Brak ekspresji p63 w komórkach PM-D może być zgodny z obserwacjami in vivo (ryc. 2). Jak dotychczas jednak nie zostało to potwierdzone. Niezależnie od powyższych wątpliwości już dotychczasowa wiedza o białku p63 może mieć implikacje kliniczne w chirurgii. Białka z rodziny p53 mają funkcje regulatorowe, działając bezpośrednio przez aktywację lub hamowanie transkrypcji genów (18). W tym świetle białka te wydają się odgrywać podstawową rolę w regulacji potencjału proliferacyjnego i różnicowania keratynocytów, również w przebiegu gojenia ran oraz w hodowli sztucznej skóry wykorzystywanej do przeszczepów (22). Wydaje się na przykład, że ekspresja białka p63 w niektórych keratynocytach migrujących na powierzchnię rany pozwala im zachowywać potencjał proliferacyjny (24). Ich rola wśród komórek migracyjnych, których większość jest zróżnicowana i nie ulegająca podziałom, polegać może na przenoszeniu potencjału komórek macierzystych do odbudowującego się naskórka blizny (24). Wyodrębnienie takich keratynocytów umożliwiło by ich wykorzystanie na przykład w leczeniu oparzeń.

PIŚMIENNICTWO 1. Alberts B, Bray D, Johnson A i wsp.: Kontrola cyklu komórkowego i śmierć komórki. W: Podstawy biologii komórki.Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1999; 575-95. 2. Noszczyk B: Chirurgia bliskiej przyszłości. W: Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego 2000. Fun-

dacja Polski Przegląd Chirurgiczny (w druku). Warszawa 2001. 3. Clarke DL, Johansson CB, Wilbertz J i wsp.: Generalized potential of adult neural stem cells. Science 2000; 288: 1660-63.


1178

B. H. Noszczyk, S. Majewski

4. Lajtha LG: Stem cell concepts. Differentiation 1979; 14: 23-34. 5. Li A, Simmons PJ, Kaur P: Identification and isolation of candidate human keratinocyte stem cells based on cell surface phenotype. Proc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 3902-07. 6. Kaur P, Li A: Adhesive properties of human basal epidermal cells: An analysis of keratinocyte stem cells, transi amplifying cells, and postmitotic differentiating cells. J Invest Dermatol 2000; 114: 41320. 7. Taylor G, Lehrer MS, Jensen PJ i wsp.: Involvement of follicular stem cells in forming not only the follicle but also the epidermis. Cell 2000; 102: 45161. 8. Dazard J-E, Piette J, Basset-Seguin N i wsp.: Switch from p53 to MDM2 as differentiating human keratinocytes lose their proliferative potential and increase in cellular size. Oncogene 2000; 19: 3693-705. 9. Hall PA, Watt FM: Stem cells: the generation and maintenance of cellular diversity. Development 1989; 106: 619-33. 10. Gonzales M, Haan K, Baker SE i wsp.: A cell signal pathway involving laminin-5, D3E1 integrin, and mitogen-activated protein kinase can regulate epithelial cell proliferation. Mol Biol 1999; 10: 25970. 11. Goldfinger LE, Hopkinson SB, deHart GW i wsp.: The a3 laminin subunit, D6E4 and D3E1 integrin coordinately regulate wound healing in cultured epithelial cells and in the skin. J Cell Sci 1999; 112: 2615-29. 12. Mainiero F, Murgia C, Wary KK i wsp.: The coupling of D6E4 integrin to Ras-MAP kinase pathways mediated by Shc controls keratinocyte proliferation. EMBO J 1997; 16: 2365-75. 13. Raghavan S, Bauer C, Mundschau G i wsp.: Conditional ablation of E1 integrin in skin: Severe defects in epidermal proliferation, basement mem-

brane formation, and hair follicle invagination. J Cell Biol 2000; 150: 1149-60. 14. Weinberg WC, Azzoli CG, Chapman K i wsp.: p53mediated transcriptional activity increases in differentiating epidermal keartinocytes in association with decreased p53 protein. Oncogene 1995, 10: 2271-79. 15. Nigro JM, Aldape KD, Hess SM i wsp.: Cellular adhesion regulates p53 protein levels in primary human keratinocytes. Cancer Res 1997; 57: 3635-39. 16. Dazard J-E, Augias D, Neel H i wsp.: MDM-2 protein is expressed in different layers of normal human skin. Oncogene 1997; 14: 1123-28. 17. Alkhalaf M, Ganguli G, Messaddeq N i wsp.: MDM2 overexpression generates a skin phenotype in both wild type and p53 null mice. Oncogene 1999; 18: 1419-34. 18. Noszczyk BH, Majewski S: Białko p63 - potencjalna rola w regeneracji naskórka. Przegl Dermatol 2001; 88: 1-6. 19. Yang A, Kaghad M, Wang Y i wsp.: p63, a p53 homolog at 3q27-29, encodes multiple products with transactivating, death-inducing, and dominant-negative activities. Mol Cell 1998; 2: 305-16. 20. Parsa R, Yang A, McKeon F i wsp.: Association of p63 with proliferative potential in normal and neoplastic human keratinocytes. J Invest Dermatol 1999; 113: 1099-1105. 21. De Laurenzi V, Rossi A, Terrinoni A i wsp.: p63 and p73 transactivate differentiation gene promoters in human keratinocytes. Biochem Biophys Res Commun 2000; 273: 342-46. 22. Pellegrini G, Dellambra E, Golisano O i wsp.: p63 identifies keratinocyte stem cells. PNAS 2001; 98: 3156-61. 23. Potten CS: Cell replacement in epidermis (keratopoiesis) via discrete units of proliferation. Int Rev Cytol 1981; 69: 271-318. 24. Noszczyk B, Majewski S: p63 in normal cutaneous wound regeneration. J Plast Surg (w druku).

Pracę nadesłano: 25.06.2001 r. Adres autora: 00-416 Warszawa, ul. Czerniakowska 231


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1179–1186

Z

D Z I E J Ó W

C H I R U R G I I

CHIRURGICZNE LECZENIE CHOROBY WRZODOWEJ – RYS HISTORYCZNY

GRZEGORZ JARCZYK, WALDEMAR JĘDRZEJCZYK Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej AM w Bydgoszczy z siedzibą w Toruniu Kierownik: prof. dr hab. W. Jędrzejczyk

Początki chirurgii żołądka Najwcześniejszy dowód na istnienie choroby wrzodowej pochodzi z Chin. Podczas prac wykopaliskowych odkryto doskonale zachowane zwłoki 60-letniego mężczyzny zmarłego w 167 roku przed naszą erą. Okazało się, że człowiek ten zmarł z powodu zapalenia otrzewnej w przebiegu przedziurawienia wrzodu części odźwiernikowej żołądka (1). Kolejne, udokumentowane doniesienia na temat choroby wrzodowej pochodzą z XVII i XVIII wieku. Wrzód żołądka występował wówczas częściej niż wrzód dwunastnicy, a choroba dotyczyła głównie kobiet. W następnym stuleciu zanotowano wzrost liczby zachorowań na wrzód dwunastnicy u mężczyzn (2). Do drugiej połowy XIX wieku operacje na żołądku wykonywano sporadycznie, zszywając rany bądź usuwając połknięte ciała obce. Postępowanie chirurgiczne dotyczyło głównie kończyn i zwykle związane było z urazem. Przed wprowadzeniem znieczulenia (eter, 1864 r.) i środków antyseptycznych (1865 r.) rzadko rozważano możliwość penetrowania jam ciała. Nawet po spełnieniu wyżej wymienionych warunków znacząca śmiertelność i zachorowalność towarzyszące zabiegom sprawiały, że decyzje o otwarciu jamy brzusznej podejmowano z lękiem (3). Pierwszymi planowymi zabiegami na żołądku były gastrostomie. W 1849 i 1853 r. francuski chirurg Charles E. Sedillot (1804-1883) wykonał odżywcze gastrostomie z powodu zwężenia przełyku. Niestety, obaj pacjenci zmarli w okresie pooperacyjnym (4). Już jednak w 1875 r. Jones w An-

glii, a cztery lata później Verneuil (1823-1895) we Francji przeprowadzili ten zabieg z powodzeniem (5). Prawdziwy rozwój chirurgii żołądka, szczególnie chirurgicznego leczenia choroby wrzodowej, dokonuje się na przełomie XIX i XX wieku i jest to jeden z najbardziej fascynujących rozdziałów w historii medycyny. Pionierzy chirurgii żołądka Niekwestionowanymi pionierami chirurgii żołądka byli: Niemiec (szwedzkiego pochodzenia) Theodor Billroth (1829-1894), Polak Ludwik Rydygier (1850-1920) i Francuz Jules E. Péan (1830-1898) (3, 6, 7, 8). Pierwsze ich dokonania związane były z leczeniem raka żołądka. Wielkość Billrotha ocenia się w dwóch płaszczyznach. Po pierwsze; był wspaniałym, nowatorskim operatorem, tworzącym podstawy chirurgii żołądka. Był także gorącym propagatorem antyseptycznych metod Josefa Listera (1827-1912), co bez wątpienia przyczyniło się do jego sukcesów na polu chirurgii. Po drugie; Billroth wykształcił wielu znakomitych chirurgów tworząc, najlepszą wówczas w Europie, szkołę chirurgiczną. W jego klinice Carl Gussenbauer (1842-1903) i Alexander von Winiwater (1848-1917) już w 1876 r., w swoich pracach eksperymentalnych, wskazywali na możliwość przeprowadzenia częściowego wycięcia żołądka (6, 9). Jednak pierwszymi, którzy zdecydowali się na wykonanie resekcji żołądka u ludzi byli Péan (1879 r.) i Rydygier (1880 r.) (10, 11). Obaj dokonali częściowego, obwodowego wycięcia żołądka z powodu nowotworu części od-


1180

G. Jarczyk, W. Jędrzejczyk

źwiernikowej. Niestety, pacjenci zmarli wkrótce po zabiegu. Pierwszą udaną operację na żołądku, z powodu raka części odźwiernikowej, wykonał Billroth. Było to 29 stycznia 1881 r. Pacjentka nazywała się Therese Heller i żyła 4 miesiące po zabiegu, zmarła w wyniku przerzutów do wątroby. Billroth zszył światło kikuta żołądka częściowo od strony krzywizny większej wykonując zespolenie ze światłem dwunastnicy od strony krzywizny mniejszej (12). Już 10 miesięcy później Rydygier przeprowadził pierwszą udaną resekcję odźwiernika z powodu wrzodu drążącego do trzustki (13). Był on gorącym zwolennikiem tej metody w leczeniu choroby wrzodowej. Jednak w tamtych czasach częściowe wycięcie żołądka postrzegano jako procedurę zbyt niebezpieczną w leczeniu łagodnej choroby, rezerwując ją dla leczenia raka żołądka. W 1881 r. Anton Wölfler (1850-1917), w klinice Billrotha, wykonał pierwsze przedokrężnicze zespolenie żołądkowo-jelitowe u pacjenta ze zwężeniem nowotworowym części odźwiernikowej (14). W tym samym roku Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905), wówczas jako uczeń Billrotha, zaprojektował ezofagoskop - przyrząd, którego znaczenia nie można przecenić do dzisiaj (15). W jego konstrukcji wykorzystał zminiaturyzowaną lampkę elektryczną wynalezioną niecałe 3 lata wcześniej przez Thomasa A. Edisona (1847-1931). W 1884 r. Rydygier zastosował zespolenie żołądkowo-jelitowe w zwężeniu wrzodowym odźwiernika. Od tego czasu leczenie to stało się metodą z wyboru w chorobie wrzodowej (16). Rok później Billroth i Victor von Hacker (18521924) celem usunięcia rozległego nowotworu części odźwiernikowej żołądka posłużyli się nową techniką znaną do dzisiaj jako metoda Billrotha II (17, 18). Po wycięciu guza, zamknięciu kikutów dwunastnicy i żołądka wykonali przedokrężnicze zespolenie żołądkowo-jelitowe Wölflera. Metodę tę modyfikowano wielokrotnie. W 1887 r. Rudolf U. Krönlein (1847-1910) użył całego światła kikuta żołądka do przedokrężniczego zespolenia ze światłem jelita (19). Ta sama procedura wykonana zaokrężniczo jest związana z nazwiskami chirurgów: węgierskiego – Eugena A. Polya (1876-1944) i niemieckiego – P. Reichela (20, 21). W 1888 r. Anton von Eiselsberg (1860-1939), kolejny uczeń Billrotha, w swojej modyfikacji zszywał górną połowę światła kikuta żołądka, pozostałą część pozostawiając do zespolenia z pętlą jelita (22). Ten

sam zabieg, ale z zespoleniem zaokrężniczym, wprowadzili Franz Hofmeister (1867-1926) i Hans Finsterer (1877-1955) (23). Zespolenie żołądkowo-jelitowe W czasie, gdy częściowe wycięcie żołądka metodą Billrotha II stało się operacją z wyboru w raku żołądka, zespolenie żołądkowo-jelitowe bez resekcji akceptowano jako metodę leczenia zwężenia wrzodowego odźwiernika. Zdecydowały o tym stosunkowo niska śmiertelność i zachorowalność pooperacyjna. Później zespolenie żołądkowo-jelitowe wykonywano także w leczeniu niepowikłanego wrzodu trawiennego. Przyjmowano koncepcję odseparowania wrzodu poprzez skierowanie treści pokarmowej do jelita. W tym celu Max Wilms (1867-1918) zwężał dodatkowo kanał odźwiernika taśmą z powięzi, podczas gdy William J. Mayo (1861-1939) i Berkeley G. A. Moynihan (1865-1936) dokonywali jego wgłobienia (16, 24, 25). Uważano ponadto, że przepływ alkalicznej treści dwunastniczej przez zespolenie jest korzystny, bo neutralizuje kwas solny w żołądku. Jednak zespolenie przedokrężnicze Wölflera było związane z licznymi dolegliwościami pooperacyjnymi. Pacjenci skarżyli się na biegunkę, objawy zespołu poposiłkowego i wymioty treścią żółciową. Zbyt krótka pętla jelita mogła uciskać okrężnicę poprzeczną, a zaginanie się pętli doprowadzającej powodowało zastój treści dwunastniczej. Aby zapobiec tym powikłaniom Heinrich K. Braun (1847-1911) w 1892 r. uzupełnił zabieg o zespolenie pomiędzy pętlą doprowadzającą i odprowadzającą (26). W rok później Wölfler przeciął pierwszą pętlę jelita, jej część dalszą zespalając z żołądkiem a bliższą, poniżej zespolenia żołądkowo-jelitowego, z pętlą odprowadzającą sposobem „koniec do boku”. Metoda ta została spopularyzowana przez Césara Rouxa (1857-1934) i określana jest dzisiaj mianem zespolenia Roux-en Y (27). Pyloroplastyka Odmienne podejście do leczenia zwężenia wrzodowego odźwiernika zaproponowali niezależnie od siebie w 1886 r. Hermann W. Heineke (1834-1901) i w 1887 r. Mikulicz –podłużne przecięcie i poprzeczne, dwuwarstwowe zszycie, określane jako pyloroplastyka Heinekego-Mikulicza (28, 29). Zabieg ten do dzisiaj cieszy się dużą popularnością. Wykonuje się go w modyfikacji Weinberga stosując jedną warstwę szwów (30). Inny rodzaj leczenia zwę-


Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej – rys historyczny

żenia odźwiernika poprzez zespolenie żołądkowo-dwunastnicze zaproponował w 1892 r. Mathieu Jaboulay (1860-1913) (31). Procedura ta została zmodyfikowana w 1902 r. przez Johna M. T. Finneya (1863-1942), który włączył przecięty odźwiernik do wspólnego światła zespolenia tworząc nowy rodzaj pyloroplastyki (32). Wycięcie miejscowe Początkowo w leczeniu wrzodu żołądka proponowano jego miejscowe wycięcie. Pierwszego wycięcia wrzodu żołądka dokonał w 1882 r. Vinzenz Czerny (1842-1915), także uczeń Billrotha. Zabieg ten kojarzony później z pyloroplastyką lub z zespoleniem żołądkowo-jelitowym, stanowił alternatywę dla rozległych resekcji. W 1897 r. Mikulicz wprowadził resekcję segmentalną, a w 1904 r. Bernhard Riedel poprzeczną gastrektomię dla wrzodów żołądka i pylorektomię dla wrzodów okolicy odźwiernika. Procedury te zostały zarzucone jako mało skuteczne, dające wysoki wskaźnik nawrotu wrzodu (16, 33). Częściowe wycięcie żołądka Metoda Rydygiera Stopniowo zwyciężała pierwotna myśl Rydygiera i częściowe wycięcie żołądka zaakceptowano jako sposób leczenia choroby wrzodowej. By zmniejszyć ryzyko nawrotu wrzodu wycinano przynajmniej 2/3 obwodowej części żołądka. Technikę tę na początku XX wieku propagowali Schnitzler, Finsterer, Strauss i Berg (16, 23, 34). Przetrwała ona do lat pięćdziesiątych. Wskaźnik nawrotu wrzodu wahał się w szerokich granicach, jednak w przypadku właściwie wykonanej operacji nie przekraczał 3% (16). Początkowo częściej wykonywano resekcję żołądka metodą Rydygiera, jednak w tamtych latach zabieg ten obarczony był dużym ryzykiem nieszczelności zespolenia i tracił na popularności na rzecz operacji metodą Billrotha II. Starano się ograniczyć to powikłanie poprzez zastosowanie różnych modyfikacji: Theodor Kocher (1841-1917) zamykał kikut żołądka, a zespolenie wykonywał pomiędzy kikutem dwunastnicy i tylną ścianą żołądka, Schoemaker zszywał osobno krzywiznę mniejszą żołądka, a Hans von Haberer (1875-1959) dostosowywał światło kikuta żołądka poprzez zakładanie poprzecznych szwów na jego przednią i tylną ścianę, następnie zespalał je z dwunastnicą metodą „koniec do końca” (16, 35).

1181

Metoda ta znana jest w Polsce jako metoda Jana Zaorskiego (1887-1956) (36). Metoda Billrotha II Z metody Billrotha II najczęściej stosowanymi modyfikacjami były te proponowane przez Hofmeistera i Polya. W tym przypadku najgroźniejszymi powikłaniami była nieszczelność kikuta dwunastnicy i niedrożność jelita cienkiego. By uniknąć zaopatrywania tzw. trudnego kikuta dwunastnicy posłużono się techniką wprowadzoną przez Doyena i Eiselsberga (1895 r.). Operując pacjenta z nieresekcyjnym guzem części przedodźwiernikowej, przecięli oni żołądek proksymalnie do zmiany, zszyli rozdzieloną część przedodźwiernikową i trzon żołądka, a następnie wykonali zespolenie żołądkowo-jelitowe. Eiselsberg w 1900 r. zastosował tę procedurę w przypadku wrzodu dwunastnicy (16). Nieświadomy konsekwencji wyłączenia części antralnej obserwował wzrastający wskaźnik nawrotów wrzodu i w końcu zarzucił tę metodę. Kiedy fizjologiczna rola części przedodźwiernikowej żołądka została rozpoznana, Bancroft w 1932 i Plenk w 1936 r. zmodyfikowali procedurę wycinając dodatkowo błonę śluzową części przedodźwiernikowej żołądka (37). W późniejszym okresie okazało się, że trudny kikut, głównie z powodu nisko osadzonego, drążącego do trzustki wrzodu, może być zaopatrzony przez szycie przednio-bocznej ściany dwunastnicy z pogrubiałą torebką trzustki, jak proponowali niezależnie w 1932 r. Rudolf Nissen (1896-1981) i Otto Bsteh (38). Użycie staplerów, wprowadzonych przez Rosjan w latach czterdziestych i rozwinięcie tej techniki przez Amerykanów w latach sześćdziesiątych, ułatwiało zaopatrzenie kikuta, przy mniejszej dewaskularyzacji dwunastnicy. Innym możliwym powikłaniem pooperacyjnym, związanym z metodą Billrotha II i zespoleniem zaokrężniczym, była niedrożność pętli jelitowej uciskanej przez otwór krezki okrężnicy. Willy Meyer zaproponował przyszywanie krezki okrężnicy do żołądka, tuż powyżej zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zespolenie pozostawało wówczas poniżej krezki, co znakomicie zapobiegało uwięźnięciu pętli (16, 33). Powikłania po częściowym wycięciu żołądka Po szerokim wprowadzeniu do praktyki częściowego wycięcia żołądka zaczęto coraz częściej obserwować późne powikłania poresekcyjne. „Zespół poposiłkowy” po raz pierwszy opi-


1182

G. Jarczyk, W. Jędrzejczyk

sali w 1920 r. Andrews i Mix (16). Chociaż tzw. dumping pojawiał się także po zespoleniu żołądkowo-dwunastniczym, jego częstość była zdecydowanie wyższa po zespoleniu żołądkowo-jelitowym. Wydawało się zatem logiczne przeprowadzanie w przypadku dużych dolegliwości konwersji z metody Billrotha II na metodę Rydygiera, czego po raz pierwszy w latach czterdziestych dokonali z powodzeniem Perman i Bohmansson (16). W 1952 r. Henley w celu utrzymania fizjologicznej drogi pokarmowej i powolniejszego odpływu treści z żołądka bez uszczuplenia rozmiarów resekcji włączył izoperystaltycznie 1020 cm wstawkę jelita cienkiego między kikut żołądka a dwunastnicę. Hedenstedt uzupełnił zabieg wagotomią. Metoda ta znalazła zastosowanie w operacjach naprawczych powikłań poresekcyjnych, przy zmianie zespolenia Billrotha II na zespolenie Rydygiera. Odmianą tej operacji jest sposób Moroneya, który jako wstawkę antyperystaltyczną użył 12 cm odcinek okrężnicy poprzecznej (33). Kolejnym powikłaniem pooperacyjnym, występującym głównie po operacji metodą Billrotha II, było znaczne zarzucanie żółci do żołądka, które u części pacjentów leczono dokonując zamiany zespolenia jelitowego z metody Billrotha II na metodę Roux-en Y. Odmiany częściowego wycięcia żołądka W następnych latach proponowano odmiany częściowego wycięcia żołądka, które miały zabezpieczać przed zespołami poresekcyjnymi. I tak w 1957 r. Owen H. Wangensteen (18981981) zmierzając do usunięcia części wydzielniczej żołądka wycinał cały trzon żołądka. Pozostały, niewielki odcinek dna, część odźwiernikowa i odźwiernik ulegały odnerwieniu dzięki wycięciu niemal całej sieci mniejszej. Z uwagi na atonię żołądka Wangensteen łączył zabieg z plastyką odźwiernika (39). Operacja znalazła zastosowanie w leczeniu wrzodów dwunastnicy i żołądka z wyjątkiem wrzodu części przedodźwiernikowej. Kontynuacją tej myśli jest zaproponowana przez Makego w 1967 r. resekcja części trzonu żołądka z pozostawieniem odźwiernika i 2 cm obwodowego odcinka części odźwiernikowej, przy zachowanym unerwieniu tej okolicy. Dzięki zachowanej czynności odźwiernika autorzy rejestrowali w okresie pooperacyjnym prawidłowe przechodzenie treści żołądkowej do dwunastnicy, nie obserwując zalegania pokarmu czy

zbyt szybkiego opróżniania żołądka (40). Ten rodzaj zabiegu proponowano w leczeniu wrzodu żołądka, jak i dwunastnicy. Operacja nie zdobyła większej popularności z uwagi na stosunkowo duży wskaźnik wrzodów nawrotowych (41). Procedurą, która łączy efektywność antrektomii tradycyjnej z niskim ryzykiem operacyjnym i łatwą techniką pyloroplastyki Heinekego-Mikulicza jest antrektomia błony śluzowej. Połączona z wagotomią daje niski wskaźnik nawrotów wrzodu i wysoki stopień redukcji wydzielania żołądkowego, co odpowiada wartościom spotykanym po antrektomii tradycyjnej z wagotomią. Antrektomia błony śluzowej jest formą częściowej gastrektomii, podczas której wycięta zostaje jedynie błona śluzowa, a pozostałe warstwy ściany żołądka pozostają nienaruszone. Technikę tą zaproponował w 1965 r. Raymund M. Kirk. W 10-letnim okresie pooperacyjnym nie obserwował nawrotu wrzodu, jednak 30% pacjentów skarżyło się na objawy zespołu poposiłkowego i odbijania (42). Aby uchronić pacjentów przed niekorzystnymi następstwami tej operacji, wynikającymi z braku czynności odźwiernika, w 1972 r. Waldemar Jędrzejczyk (współautor pracy) zaproponował modyfikację metody Kirka. Zabieg uzupełnił o wytworzenie z płatów surowicówkowo-mięśniowych części przedodźwiernikowej żołądka, tzw. sztucznego odźwiernika. U operowanych tą metodą obserwował, w okresie pooperacyjnym, zbliżony do fizjologicznego czas opróżniania żołądka i brak zarzucania dwunastniczo-żołądkowego. Potwierdził tym samym prawidłowe funkcjonowanie utworzonego mechanizmu odźwiernikowego (43). W przypadku wrzodów umiejscowionych w okolicy wpustu Georg Kelling (1866-1945) w 1915 r. i Max Madlener w 1923 r. proponowali obwodową częściową resekcję z pozostawieniem wrzodu (44, 45). Gdy wrzód umiejscowiony był wysoko na krzywiźnie mniejszej Victor Pauchet (1869-1936), Charles Mayo (1898-1968) i Victor Schmieden (1874-1945), poza resekcją obwodową, dokonywali wycięcia jego krzywizny mniejszej wraz z wrzodem tworząc rurę od strony krzywizny większej z pozostałej części żołądka (33). Postępowanie we wrzodzie przedziurawionym Pierwsze doniesienia na temat leczenia przedziurawionego wrzodu dotyczą postępowania


Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej – rys historyczny

zachowawczego. W latach 1870 i 1871 Redwood, Tinley i Ross donieśli o skutecznym, zachowawczym leczeniu przedziurawionego wrzodu żołądka (46, 47, 48). Późniejszy rozwój chirurgii znacznie ograniczył stosowanie tej metody. Ideę leczenia zachowawczego przedziurawionego wrzodu trawiennego podjął na nowo w 1946 r. Taylor uzasadniając naukowo wartość metody (49). W przypadku wrzodu przedziurawionego Rydygier zalecał zszycie. Zszycia wrzodu podjęte w 1884 r. przez Mikulicza zakończyły się niepowodzeniem. Niedługo potem, Heusner i Kriege zszywając wrzód żołądka uzyskali wyleczenie (1891 r.). Podobnym sukcesem zakończyło się szycie wrzodu dwunastnicy przez Péana (1904 r.) (16, 50) W 1896 r. Bennett zaproponował pokrycie przedziurawienia fragmentem sieci większej (51). Metodę tą spopularyzował później Graham (1937 r.) (52). Chociaż Keetley w przedziurawieniu wykonał resekcję sposobem Rydygiera już w 1899 r. proste szycie pozostało leczeniem z wyboru aż do 1919 r., kiedy to Hans Haberer (1875-1959) wykazał, że częściowe wycięcie żołądka może być bezpieczną operacją w przypadku przedziurawienia (35, 53). Postępowanie we wrzodzie krwawiącym Dla wrzodu krwawiącego Rydygier proponował częściowe wycięcie żołądka wraz z wrzodem. Mikulicz w 1887 r. próbował opanować krwawienie metodą elektrokoagulacji, jednak bez powodzenia. W późniejszym czasie Armstrong i Kuester posługując się elektrokoagulacją zatrzymali krwawienie z wrzodu trawiennego. W pojedynczych przypadkach Roux i Mikulicz opanowali krwawienie poprzez miejscowe wycięcie wrzodu (16). Ostatecznie, po raz kolejny, zwyciężyła idea Rydygiera i częściową resekcję zaakceptowano jako główną metodę leczenia krwawiącego wrzodu. Wagotomia W obliczu problemów związanych z następstwami częściowej resekcji żołądka poszukiwano prostszej i bardziej fizjologicznej metody leczenia operacyjnego choroby wrzodowej. Rola nerwów błędnych w procesie wydzielania żołądkowego znana była od 1814 i 1902 r., tj. od czasu prac eksperymentalnych Benjamina C. Brodiego (1783-1862) i Iwana P. Pawłowa (1849-1936) (54, 55, 56). W 1890 r. Talma doświadczalnie wyzwolił wrzód trawienny stymu-

1183

lując nerw błędny w jego części szyjnej. Pierwszą leczniczą wagotomię podprzeponową wykonał w 1911 r. Exner, gdzie wskazaniem do zabiegu były bóle w wiądzie rdzenia. Z powodu pojawiającej się atonii żołądka pierwszy wykonywał jako uzupełnienie wagotomii częściową resekcję lub zespolenie żołądkowo-jelitowe (57). W 1922 r. André R. Latarjet (18651936) wraz ze swoim uczniem Pierre Wertheimerem szczegółowo opracowali anatomię nerwów błędnych. Latarjet jako pierwszy zastosował wagotomię u pacjentów z wrzodem dwunastnicy (58, 59). Jednak wagotomia zaczyna zdobywać uznanie dopiero od 1943 r., kiedy to Lester R. Dragsted (1893-1975) wprowadził nadprzeponowe, a następnie podprzeponowe przecięcie nerwów błędnych, początkowo bez zabiegu drenującego (60, 61). Dragsted stworzył naukowe podstawy do stosowania wagotomii oparte na badaniach doświadczalnych i praktyce klinicznej. Wierzył, że główną przyczyną powstawania wrzodu dwunastnicy jest wzrost podstawowego wydzielania żołądkowego. Wagotomię pniową, znoszącą głowową fazę wydzielania żołądkowego, uznawał za operację z wyboru (56). Potrzebę wprowadzenia jednocześnie z wagotomią procedury drenującej przyjęto później powszechnie. Zabiegiem z wyboru była pyloroplastyka Heinekego-Mikulicza, a w przypadku trudności z jej wykonaniem zespolenie żołądkowo-jelitowe. Tak więc w późnych latach pięćdziesiątych, wagotomia podprzeponowa i modyfikacja pyloroplastyki Heinekego-Mikulicza – pyloroplastyka jednowarstwowa Weinberga – stały się atrakcyjną alternatywą dla resekcji. Wagotomia i antrektomia Okazało się jednak, że wskaźnik nawrotów wrzodu po pyloroplastyce z wagotomią jest dość wysoki, szczególnie przy niekompletnej wagotomii (około 10%). By uczynić zabieg bardziej radykalnym połączono wagotomię z antrektomią, eliminując fazę głowową i hormonalną wydzielania żołądkowego. Uzyskano w ten sposób ponad 90% redukcję wydzielania żołądkowego. Ten rodzaj zabiegu przeprowadzili po raz pierwszy, niezależnie od siebie, Farmer i Smithwick (1952 r.) oraz Edwards i Herrington (1957 r.) (2, 62, 63). Do 1964 r. Edwards donosił o 150 przypadkach bez nawrotu wrzodu. Z kolei Herrington do 1979 r. ocenił 1750 pacjentów. Wynik bardzo dobry i dobry osiągnął u 94%


1184

G. Jarczyk, W. Jędrzejczyk

badanych. Wskaźnik nawrotu wrzodu wynosił 0,7%. W latach siedemdziesiątych i osiemdziesiątych była to najczęściej wykonywana operacja w przypadkach wrzodu dwunastnicy. Ogólnie nawrót wrzodu pojawiał się w odsetku mniejszym niż 3% (64, 65). Powodem nawrotu były: niekompletna wagotomia, pozostawienie części antrum, czasem hipersekrecja błony śluzowej żołądka spowodowana guzem hormonalnym trzustki - zespół opisany w 1955 r. przez Roberta M. Zollingera (1903-1992) i E. C. Ellisona (1918-1970) (66). Wagotomia wybiórcza Chociaż antrektomia z wagotomią pniową znamiennie poprawiły wyniki leczenia choroby wrzodowej, to jednak powodowały niekorzystne skutki uboczne związane z odnerwieniem przywspółczulnym znacznej części narządów jamy brzusznej i brakiem czynności części odźwiernikowej. Podjęto zatem próby wybiórczego odnerwienia żołądka w zakresie nerwów błędnych. W 1947 i 1948 r. Jackson i Franksson, jako pierwsi, przeprowadzili selektywną wagotomię bez zabiegu drenującego. Z powodu pojawiającej się atonii żołądka zarzucili operację (67, 68). Próbę wybiórczego odnerwienia żołądka ponawiają, w latach sześćdziesiątych, Burge i Griffith łącząc zabieg z pyloroplastyką lub hemigastrektomią (69, 70). Dłuższe preparowanie w zakresie nerwu błędnego dawało w końcu większą śmiertelność operacyjną w porównaniu z przecięciem pniowym. Nadal istniała potrzeba łączenia wagotomii wybiórczej z zabiegiem drenującym. W sumie korzyści płynące z wybiórczego odnerwiania były zbyt małe i operacja ta nie uzyskała nigdy większej popularności. Wysoce wybiórcza wagotomia Pomysłodawcami wysoce wybiórczej wagotomii byli Griffith i Harkins, którzy w 1957 r. wykonali częściową wagotomię u psów przecinając jedynie nerwy, które zaopatrywały trzon i dno żołądka pozostawiając nietknięte gałązki uchodzące do części odźwiernikowej. Obawiając się atonii żołądka nie rekomendowali tego rodzaju zabiegu u ludzi (71). W 1961 r. Holle zastosował tę metodę u pacjen-

tów, jednakże łączył ją albo z ograniczoną resekcją, albo z zabiegiem drenującym (72, 73). Dopiero pod koniec lat sześćdziesiątych Erik Amdrup (1923-1998) i Hans E. Jensen w Dani oraz David Johnston i Alan R. Wilkinson w Anglii uznali, że zabieg drenujący nie jest potrzebny w przypadku tego rodzaju wagotomii (74, 75). Znana dzisiaj jako wysoce wybiórcza wagotomia (Highly Selective Vagotomy, HSV), proksymalna żołądkowa wagotomia (Proximal Gastric Vagotomy, PGV) albo wagotomia komórek okładzinowych (Parietal Cell Vagotomy, PCV), z teoretycznego punktu widzenia, jest najbardziej celowaną operacją w przypadku wrzodu trawiennego, ale jednocześnie operacją, która aby być skuteczną musi być wykonana perfekcyjnie. W razie pominięcia niektórych gałązek uchodzących do trzonu i dna żołądka nie spełni swego zadania. Obecnie zabieg ten można przeprowadzić małoinwazyjną metodą laparoskopową, co stanowi cenną alternatywę dla leczenia zachowawczego wrzodów opornych (76). Leczenie zachowawcze było zawsze pierwszym krokiem w przypadku choroby wrzodowej. Leczenie chirurgiczne rezerwowano dla wrzodów powikłanych, opornych na leczenie lub nawracających. Ostatnie postępy w leczeniu zachowawczym jeszcze bardziej ograniczyły potrzebę leczenia operacyjnego. Chirurgia żołądka koncentruje się na leczeniu raka żołądka i powikłań choroby wrzodowej, takich jak przedziurawienie i rzadziej krwawienie. Minęło 120 lat od czasu, kiedy Ludwik Rydygier wykonał w Chełmnie pierwszą udaną resekcję części odźwiernikowej żołądka z powodu wrzodowego zwężenia odźwiernika. W pierwszym pięćdziesięcioleciu XX wieku obserwowano stały wzrost liczby operacji resekcyjnych, podczas gdy w drugiej połowie wieku wprowadzono lepiej ukierunkowane i mniej obciążające procedury na podstawie coraz lepszego rozumienia fizjologii narządu. Jednak pionierskie dokonania Ludwika Rydygiera, Theodora Billrotha, Jana Mikulicza-Radeckiego i Julesa Emile’a Péana nie zostaną zapomniane. Odwaga i talent pionierów chirurgii nadal budzą szacunek i podziw tych, którzy w chirurgii znaleźli swoje powołanie.


Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej – rys historyczny

1185

PIŚMIENNICTWO 1. Cheng TO: Glimpses of the past from the recently unearthed ancient corpses in China. Ann Intern Med 1984; 101: 714-15. 2. Jordan PH: Surgery for peptic ulcer disease. Curr Probl Surg 1991: April, 271-330. 3. Noszczyk W: Zarys dziejów chirurgii polskiej. PZWL, Warszawa 1989. 4. Sedillot CE: Operation de gastrostomie, pratiquee pour la premiere fois le 13 novembre, 1849. Gaz Med Strasbourg 1849; 9: 566. 5. Verneuil M: Communication sur une operation de gastrostomie. Bull Acad Med 1849; 5: 1016. 6. Kozuschek W, Waleczek Ch: Historical remarks on gastric surgery in the 19th century. Gastroenterol Pol 1997; 4: 111-23. 7. Sabliński T, Tilney NL: Ludwik Rydygier and the first gastrectomy for peptic ulcer. Surg Gynecol Obstet 1991; 172: 493-96. 8. Sokół S: Ludwik Rydygier (1850-1920). PZWL, Warszawa 1961. 9. Gussenbauer C, von Winiwater A: Die partielle Magenresektion. Eine experimentelle, operative Studie, nebst einer Zusammenstellung der im pathologischen Institut zu Wien in dem Zeitraum von 1817 bis 1875 beobachteten Magencarcinoma. Arch Klin Chir (Langenbeck-Arch) 1876; 19: 347-80. 10. Péan JE: De l’ablation des tumeurs de l’estomac par la gastrectomie. Gaz D’Hop 1879; 60: 47375. 11. Rydygier L: Wycięcie raka odźwiernika żołądkowego, śmierć w 12 godzinach. Przeg Lek 1880; 50: 637-40. 12. Billroth T: Offenes Schreiben an Dr. L. Wittelshöfer. Wiener Med Wochenschr 1881; 31: 16265. 13. Rydygier L: Pierwszy przypadek wycięcia odźwiernika celem usunięcia zwężenia wskutek wrzodu. Wyzdrowienie. Przeg Lek 1881; 50: 653-57. 14. Wölfler A: Gastro-Enterostomie. Zent Bl Chir 1881; 8: 705-08. 15. Mikulicz-Radecki J: Zur Technik der Gastroskopie und Oesophagoskopie. Wien Med Presse 1881; 45: 51-57. 16. Weil PH, Buchberger R: From Billroth to PCV: A century of gastric surgery. Word J Surg 1999; 23: 736-42. 17. Billroth T: Demonstration in der K. K. Gesellschaft für Ärzte in Wien. Wiener Med Blätter 1885; 9: 267. 18. von Hacker V: Zur Casuistic und Statistik der Magenresektion, Gastroenterostomien. Arch Klin Chir (Langenbeck-Arch) 1885; 32: 616-20. 19. Krönlein R: Mitteilungen aus der chirurgischen Klinik. Zent Bl Chir 1888; 40: 744. 20. Polya E: Zur Stumpfversorgung nach Magenresektionen. Zent Bl Chir 1911; 38: 892. 21. Reichel P: Diskussion. Verh Dtsch Ges Chir 1908; 37: 211. 22. Eiselsberg A: Über die Magenresektion und Gastroenterostomien in Prof. Billroth Klinik von

März 1885 bis Oktober 1889. Arch Klin Chir (Langenbeck-Arch) 1889; 39: 785. 23. Finsterer H: Ausgedehnte Magenresektion bei ulcus duodeni statt der einfachen Duodenalresektion bzu Pylorrusausshalttung. Z Chir 1918; 45: 434-35. 24. Mayo WJ: Ulcers of the duodenum from a surgical standpoint. Br M J 1906; 2: 1299-302. 25. Moynihan BGA: Duodenal Ulcer. Philadelphia, W. B. Saunders 1910. 26. Braun H: Über Gastro-Enterostomie und gleichzeitige Entero-Anastomosis. Arch Klin Chir (Langenbeck-Arch) 1893; 45: 361-68. 27. Roux C: Chirurgie gastro-intestinale. Rev Chir (Paris) 1893; 13: 402. 28. Fronmüller F: Operation der Pylorusstenose Erlangung der Diktorwürde der Median Fakultät der Universität Erlangen. Albrecht Schröder, Erlangen 1886. 29. Mikulicz-Radecki J: Zur operativen Behandlung des stenosierenden Magengenschwüres. Arch Klin Chir (Langenbeck-Arch) 1888; 37: 79-90. 30. Weinberg JA, Stempien SJ, Movius HJ i wsp.: Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer. Am J Surg 1956; 92: 202-07. 31. Jaboulay M: La Gastro-enterestomie, la jéjunoduodénostomie. La résection du pylore. Arch Prov Chir 1892; 1: 11-12. 32. Finney JMT: A new method of pyloroplasty. John Hopkins Bull 1902; 13: 155-61. 33. Jędrzejewski R: Chirurgiczne leczenie choroby wrzodowej. PZWL, Warszawa 1983. 34. Berg AA: The radical operative cure of gastric and duodenal ulcer. Surg Clin North Am 1928; 8: 1167-91. 35. von Haberer H: Zur Therapie akuter Geschwursperforationem des Magens und Duodenum in die freie Bauchhoehle. Wien Klin Wochenschr 1919; 32: 4. 36. Zaorski J: Leczenie owrzodzeń żołądka i dwunastnicy w świetle własnych przypadków. Pol Przeg Chir 1936; 15: 48-52. 37. Bancroft FW: A modification of the Devine operation of pyloric exclusion for duodenal ulcer. Am J Surg 1932; 16: 223-30. 38. Nissen R: Duodenal and jejunal peptic ulcertechnique of resection. Orlando, F. L., Grune & Stratton 1945. 39. Wangensteen OH: Segmental gastric resection for peptic ulcer. JAMA 1952; 149: 18-23. 40. Maki T, Shiratori T, Hatafuku T i wsp.: Pylorus preserving gastrectomy as an improved operation for gastric ulcer. Surgery 1967; 61: 838-45. 41. Jędrzejczyk W, Jarczyk G, Jaworski J i wsp.: Częściowe wycięcie żołądka sposobem Maki. Pol Przegl Chir 1987; 59: 365-70. 42. Kirk RM: Mucosal antrectomy with vagotomy in the treatment of duodenal ulcer. Br J Surg 1965; 52: 604-06. 43. Jarczyk G, Jędrzejczyk W: Antrektomia błony śluzowej z wytworzeniem sztucznego odźwiernika i


1186

G. Jarczyk, W. Jędrzejczyk

wagotomią pniową w leczeniu nawracającego wrzodu dwunastnicy i części odźwiernikowej żołądka. Pol Przegl Chir 2000; 72: 646-53. 44. Kelling G: Ueber die operative Behandlung des chronischen. Ulcus Ventriculi. Arc Klin Chir 1918; 109: 775-831. 45. Madlener M: Uber pyloroktomie bei pylorusfernem Magengeschwür. Z Chir 1923; 50: 1313-17. 46. Redwood T: Two cases of perforation of the stomach. One recovery. Lancet 1870; 1: 647. 47. Tinley T: Perforating ulcer of the stomach. Recovery. Lancet 1871; 1: 503. 48. Ross J: Perforating ulcer of the stomach. Recovery. Lancet 1871; 1: 81-85. 49. Taylor H: Perforated peptic ulcer treated without operation. Lancet 1946; 2: 441-48. 50. Kriege H: Ein Fall von einem frei in die Bauchhohle perforirten Magengeschwür. Laparatomie. Naht der Perforationsstelle. Heilung Berl Klin Wochensch 1892; 29: 1280-84. 51. Bennet WH: A case of ruptured gastric ulcer successfully treated by immediate suture. Lancet 1894; 1: 84. 52. Graham RR: The treatment of perforated duodenal ulcers. Surg Gynecol Obstet 1937; 64: 23542. 53. Keetley CB: The surgery of non-malignant gastric ulcer and perforation. Lancet 1902; 5: 955-59. 54. Brodie BC: Experiments and observations of the influences of the nerves of the eighth pair on the secretions of the stomach. Philos Trans R Soc Lond 1814; 104: 102-06. 55. Pavlov IP: The work of digestive glands. Thompson W. H., translator. London: Griffin 1902. 56. Woodward ER: The history of vagotomy. Am J Surg 1987; 153: 9-17. 57. Exner A: Ein neues operationsnerfahren bei tabischen crises gastriques. Dtsch Z Chir 1911; 111: 576-79. 58. Latarjet MA II: Resection des nerfs de l’estomac,technique operatoire. Résultats cliniques. Bull Acad de Méd 1922; 87: 681-91. 59. Skandalakis LJ, Gray SW, Skandalakis JE: The history and surgical anatomy of the vagus nerve. Surg Gynecol Obstet 1986; 162: 75-84. 60. Dragstedt LR, Owens FM Jr: Supradiaphragmatic section of vagus nerves in treatment of duodenal ulcer. Proc Soc Exp Biol Med 1943; 53: 152-54. 61. Dragstedt LR, Fournier HJ, Woodward ER i wsp.: Transabdominal gastric vagotomy. A study of Pracę nadesłano: 14.03.2001 r. Adres autora: 87-100 Toruń, ul. św. Józefa 53/59

the anatomy and surgery of the vagus nerves at the lower portion of the esophagus. Surg Gynecol Obstet 1947; 85: 461-66. 62. Farmer DA, Smithwick RH: Hemigastrectomy combined with resection of the vagus nerves. N Engl J Med 1952; 247: 1017-22. 63. Edwards LW, Herrington JL Jr: Efficacy of 40 per cent gastrectomy combined with vagotomy for duodenal ulcer. Surgery 1957; 41: 346-48. 64. Herrington JL Jr: The surgical management of duodenal ulcer and benign gastric ulcer. Int Surg 1983; 68: 299-300. 65. Herrington JL Jr, Sawyers JL, Scott HW Jr: A twenty-five years experience with vagotomy-antrectomy. Arch Surg 1973; 106: 469-74. 66. Zollinger RM, Ellison EH: Primary peptic ulcerations of the jejunum associated with islet cell tumors of the pancreas. Ann Surg 1955; 142: 709-28. 67. Jackson RG: Anatomic study of the vagus nerves: With a technique of transabdominal selective gastric vagus resection. Arch Surg 1948; 57: 33352. 68. Franksson C: Selective abdominal vagotomy. Acta Chir Scand 1948; 96: 409-12. 69. Burge H, Hutchinson JSF, Longland CJ: Selective nerve section in the prevention of post-vagotomy diarrhea. Lancet 1964; 1: 577-79. 70. Griffith CA, Stavney LS, Kato T: Selective gastric vagotomy. Am J Surg 1963; 105: 13-23. 71. Griffith CA, Harkins HN: Partial gastric vagotomy: An experimental study. Gastroenterology 1957; 32: 96-102. 72. Holle F, Hart W: Neue der Chirurgie des Gastroduodenalulcus. Med Klin 1967; 62: 441-50. 73. Holle F: New method for surgical treatment of gastroduodenal ulceration, in Nyhus L. M. , Wastell C. (eds): Surgery of the stomach and duodenum, ed 3. Boston, Little, Brown 1977; 329-338. 74. Amdrup E, Jensen HE: Selective vagotomy of the parietal cell mass preserving innervation of the undrained antrum: A preliminary report of results in patients with duodenal ulcer. Gastroenterology 1970; 50: 522-27. 75. Johnston D, Wilkinson AR: Highly selective vagotomy without a drainage procedure in the treatment of duodenal ulcer. Br J Surg 1970; 57: 28996. 76. Dubois F: New surgical strategy for gastroduodenal ulcer: laparascopic approach. World J Surg 2000; 24: 270-76.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1187–1190

K R O N I K A

SPRAWOZDANIE Z 60. JUBILEUSZOWEGO ZJAZDU TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH WARSZAWA, 12-15 WRZEŚNIA 2001 r.

W 1997 r. w czasie 58. Zjazdu TChP na stanowisko prezesa-elekta wybrano prof. Wojciecha Noszczyka i powierzono Mu zorganizowanie w 2001 r. 60. Jubileuszowego Zjazdu w Warszawie. Przez cztery lata Komitet Organizacyjny pod kierownictwem Prezesa wykonał ogromną pracę, aby Zjazd Jubileuszowy zyskał odpowiednią do ważności wydarzenia oprawę i rangę naukową. Wyjątkowość tego Zjazdu podkreślał fakt uczestniczenia w nim przedstawicieli 17 naukowych towarzystw zabiegowych, które w ubiegłym wieku oddzieliły się od Towarzystwa Chirurgów Polskich. Tym samym Zjazd pozwolił im na swoisty „powrót do korzeni” przypominając o wspólnocie chirurgów. Patronat Honorowy nad Zjazdem objął Prezydent RP Aleksander Kwaśniewski. Przewodniczącym Komitetu Naukowego Zjazdu został prof. Wojciech Noszczyk, wiceprzewodniczącymi prof. prof. Krzysztof Bielecki, Wojciech Rowiński i Mieczysław Szostek. Członkami Komitetu byli prof. prof. Piotr Andziak, Tadeusz Popiela, Jerzy Szczerbań, Andrzej Śródka, Jacek Szmidt i Tadeusz Tołłoczko. Zdecydowano, że głównymi tematami Zjazdu będą: a) chirurgia małoinwazyjna – kierownik tematu prof. M. Szostek, b) mnogie obrażenia ciała – kierownik tematu prof. K. Bielecki, c) przeszczepianie narządów – kierownik tematu prof. W. Rowiński, d) historię specjalizacji chirurgicznych i anestezjologii – kierownik tematu prof. A. Śródka oraz d) tematy wolne – kierownik prof. J. Szmidt. Biuro Organizacyjne Zjazdu zarejestrowało 1970 uczestników, którzy wpłacili opłaty zjazdowe oraz ponad 600 gości, w tym 305 z Białorusi, Litwy i Ukrainy oraz 107 z krajów zachodnich.

Do prezentacji Komitet Naukowy zakwalifikował 935 prac ze wszystkich dziedzin chirurgii. Tragiczne wydarzenia w dniu 11 września br. w Stanach Zjednoczonych oraz śmierć nestora chirurgii polskiej prof. Witolda Rudowskiego położyły się cieniem na rozpoczynającym się Zjeździe. Z tego powodu w ostatniej chwili odwołało przyjazd do Warszawy kilku chirurgów amerykańskich i kilkunastu z Europy Zachodniej. Komitet Organizacyjny zmuszony był do podjęcia nagłych decyzji dotyczących zmian w programie, które w zaistniałej sytuacji były niezbędne. W przeddzień Zjazdu 13 chirurgów warszawskich otrzymało z rąk Prezydenta Warszawy medal Czterychsetlecia Warszawy. W dniu otwarcia Zjazdu Prezydent Aleksander Kwaśniewski wręczył osobiście odznaczenia państwowe 23 chirurgom z całej Polski. Zjazd rozpoczął się mszą świętą, celebrowaną przez Prymasa Józefa Kardynała Glempa, w której wzięli również udział duchowni innych kościołów chrześcijańskich, z Arcybiskupem Sawą i Biskupem kościoła augsbursko-ewangelickiego ksiądzem Januszem Jaguckim. Po mszy uczestnicy przeszli do Teatru Wielkiego-Opery Narodowej, gdzie rozpoczęło się uroczyste otwarcie Zjazdu. Przed oficjalnym rozpoczęciem prof. Wojciech Noszczyk, w imieniu wszystkich członków Towarzystwa, złożył wyrazy głębokiego współczucia narodowi amerykańskiemu i amerykańskim chirurgom z powodu tragedii jaka miała miejsce w przededniu Zjazdu. Minutą ciszy uczczono również pamięć zmarłego niedawno nestora polskiej chirurgii prof. Witolda Rudowskiego. Uroczystość otwarcia rozpoczęła się od odczytania przez Gustawa Holoubka fragmentu


1188

Kronika

z „Dyssertacyji o szlachetności, potrzebie i użytku chirurgii” – Rafała Czerwiakowskiego – konsyliarza króla Stanisława Augusta Poniatowskiego. Otwierając Zjazd prof. W. Noszczyk w wielkim skrócie przedstawił najważniejsze wydarzenia z historii chirurgii polskiej. Następnie powitał obecnych na sali: Małżonkę Prezydenta Polski, Prymasa, Szefa Kancelarii Prezydenta, Marszałków Sejmu i Senatu, Ministra Zdrowia i Nauki, Prezydenta Warszawy, Wojewodę Mazowieckiego, przedstawicieli Akademii Medycznych, Prezesa Polskiego Towarzystwa Lekarskiego, Małżonki zmarłych wybitnych chirurgów polskich: Janinę Drewsową, Janinę Molową i Katarzynę Szyszkową oraz profesorów. Witając i dziękując sponsorom podkreślił szczodrość dr Jana Kulczyka sponsora uroczystości otwarcia Zjazdu. Pełna treść posłań, jaką do uczestników Zjazdu skierowali: Prezydent RP, Prymas, Marszałkowie Senatu i Sejmu, Premier, Minister Zdrowia i Nauk, Prezydent Warszawy, Wojewoda Mazowiecki, Prezes Polskiego Towarzystwa Lekarskiego znalazła się w programie, który otrzymali biorący udział w tym doniosłym wydarzeniu. W imieniu Prezydenta II Rzeczypospolitej, list kierowany do uczestników 60. Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, odczytała szefowa Kancelarii Prezydenta pani Jolanta Szymanek-Deresz. Prezydent w swoim posłaniu podziękował wszystkim chirurgom za profesjonalizm, wiedzę, talent i rozumienie społecznej misji lekarza. Przy dźwiękach „Fanfary”, którą specjalnie na tę uroczystość skomponował Wojciech Kilar, profesorowie W. Noszczyk i K. Bielecki wręczyli dyplomy członków honorowych Towarzystwa Chirurgów Polskich. Wyróżnieni tą godnością zostali: Jose L. Balibrea (Hiszpania), prof. Jerzy Czernik (chirurg dziecięcy), prof. Anna Dyaczyńska-Herman (anestezjolog), prof. Svante Horsch (Niemcy), prof. Stanisław Jabłonka, prof. Mieczysław Jesipowicz, prof. Witold Jurczyk (anestezjolog), dr Tadeusz Kocoń, prof. Andrzej Kopacz, prof. Mitsuo Kusano (Japonia), doc. Marek Ławiński, prof. Szczepan Łukasiewicz, prof. Mirosława Narkiewicz (kardiolog), dr Marian Panek, prof. Wojciech Rowiński, prof. Reinout von Schilfgaarde (Holandia), prof. Mieczysław Szostek, prof. Tomasz Trojanowski (neurolog), prof. Stanisław Zieliński. W imieniu nowomianowanych podziękował

Towarzystwu Chirurgów Polskich prof. Mieczysław Szostek. Ustępujący Prezes TChP, prof. Wojciech Noszczyk, w przemówieniu inauguracyjnym przypomniał osiągnięcia chirurgii polskiej mijającego wieku i zwrócił uwagę na problemy, z którymi przyjdzie się borykać chirurgii polskiej w najbliższych latach. „Tak ważna przed laty rola chirurga – mistrza i nauczyciela stopniowo podupada, maleje rola szkół chirurgicznych. Można i trzeba temu zapobiec, przede wszystkim poprzez umożliwienie ordynatorom pracy na jednym etacie. Młodzi chirurdzy powinni natomiast spędzać znacznie więcej czasu przy łóżku chorego i na sali operacyjnej niż – jak obecnie – za biurkiem (...). Za zdrowie społeczeństwa i wyniki leczenia odpowiadają nie tylko lekarze, ale także ludzie dysponujący środkami przeznaczonymi na ochronę zdrowia” – przypominał prof. Noszczyk. Po przerwie część artystyczną uroczystego otwarcia wypełniło przedstawienie wybranych fragmentów „Strasznego Dworu” Stanisława Moniuszki w wykonaniu zespołu Opery Narodowej. Po finałowym mazurze, goście wzięli udział w bankiecie, który odbył się w foyer Teatru Wielkiego. Następnego dnia, we czwartek, rozpoczęła się część naukowa Zjazdu w Sali Kongresowej PKiN. Wykład inauguracyjny „Niepokój wieku naszego” wygłosił specjalny gość Zjazdu, przybyły z Wielkiej Brytanii z Uniwersytetu Oxfordzkiego, prof. Leszek Kułakowski. Profesor skupił się na analizowaniu znaczenia dóbr, które cenimy sobie nade wszystko: wolności i bezpieczeństwa. Te dwie fundamentalne potrzeby duchowe mogą być, zdaniem profesora, ustanawiane tylko drogą niewygodnych kompromisów, ani jedna, ani druga nie mogą być zaspokojone z osobna w sposób doskonały, tym mniej zaś obie łącznie. „Wspomniane dwie potrzeby, tak często wzajem skłócone, czy też dwie dusze, jakie w sobie nosimy, prowokują sprzeczne nasze postawy i uczucia w obliczu niesłychanego tępa przemian technicznych: entuzjazm i przerażenie”. Drugi wykład „Medycyna interwencyjna na progu trzeciego Millenium” wygłosił prof. Tadeusz Popiela. Następnie osiem wykładów wiodących, poruszających najważniejsze problemy związane z głównymi tematami Zjazdu, wygłosili wybitni specjaliści z Polski oraz zaproszeni goście zagraniczni.


Kronika

Dużym wydarzeniem była Uroczysta Sesja Integracyjna im. Ludwika Rydygiera. Wykład im. L. Rydygiera „Od pierwszego przeszczepienia nerki do chirurgii transplantacyjnej” wygłosił prof. W. Rowiński. Zawarł w nim historię transplantologii od pionierskich zabiegów, obarczonych wielkim ryzykiem i licznymi powikłaniami do momentu, kiedy przeszczepianie narządów stało się rutynowym sposobem postępowania w leczeniu wielu chorób. Omówił również problemy nowoczesnej transplantologii, kwestię pozyskiwania narządów do przeszczepów, kosztów leczenia, organizacji pracy i współpracy międzynarodowej, dzięki której jest możliwy tak spektakularny rozwój tej dyscypliny chirurgii. Odbyły się również cieszące się wielkim zainteresowaniem uczestników sesje panelowe: „Miejsce towarzystw naukowych w rozwoju nauki i kształcenia”, której moderatorem był prof. T. Popiela oraz „Specjalizacje zabiegowe dziś i jutro”, którą poprowadzili prof. K. Bielecki i prof. M. Szostek. Długotrwała dyskusja i liczne wystąpienia uczestników pokazały jak ważna jest możliwość wymiany poglądów na najżywotniejsze dla pracy i rozwoju chirurgii problemy pomiędzy chirurgami wielu specjalności. Sesję Integracyjną uświetniło wręczenie nagrody im. L. Rydygiera przyznawanej za wybitne osiągnięcia w chirurgii oraz nagrody Polskiego Przeglądu Chirurgicznego za najlepszą naukową pracę oryginalną, ogłoszoną drukiem na łamach Przeglądu. Tegorocznymi laureatami nagrody im. L. Rydygiera zostali: Jacek Szmidt, Sławomir Nazarewski, Ewa OsuchWójcikiewicz, Tadeusz Grochowiecki, Zbigniew Gałązka, Antoni Bruzgielewicz za pracę „Wyniki rekonstrukcji drogi pokarmowej wolnym autoprzeszczepem jelita czczego u chorych po wycięciu gardła dolnego, szyjnej części przełyku i krtani”. Nagrodę Polskiego Przeglądu Chirurgicznego otrzymali: Jacek Herman, Tomasz Wierzbicki, Piotr Krokowicz, Tomasz Banasiewicz, Jacek Paszkowski i Michał Drews, za pracę pt: „Porównanie dwóch technik wykonania proktokolektomii odtwórczej u chorych leczonych z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego”. W godzinach wieczornych odbył się na terenach torów wyścigów konnych na Służewcu Wielki Piknik Chirurgów. Nie zabrakło tradycyjnej grochówki, jak i wszelkich atrakcji kulinarnych i artystycznych. Gości bawiły występy zespołów muzycznych (m.in. „Elektryczne

1189

Gitary”, „Grupa MoCarta”), chóru, żonglerów, szczudlarzy, karykaturzystów. Odważni mogli na rodeo zmierzyć się z elektrycznym bykiem lub spojrzeć na wszystkich z wysokości najwyższej w Warszawie drabiny strażackiej. Wszystkich atrakcji nie sposób wymienić, goście bawili się dobrze, a zabawy nie zepsuła nawet nie najlepsza pogoda. W piątek, 14. 09. 2001 r. już od godziny 8.00 rozpoczęły się sesje naukowe. W 16 salach PKiN odbyło się 79 sesji, na których przedstawiono 670 prac. Prace ze wszystkich dziedzin chirurgii przedstawili członkowie 17 Towarzystw Chirurgicznych biorących udział w Zjeździe. Odbyły się sesje: anestezjologiczno-radiologiczna, otolaryngologiczno-neurochirurgiczna, ginekologiczno-urologiczna, kardiologicznokardiochirurgiczna, w których przedstawiono referaty ukazujące rozwój poszczególnych dyscyplin i problemy będące tematem najnowszych badań. Była to unikalna możliwość wymiany najnowszych poglądów i przedstawienie osiągnięć i wyzwań we wszystkich gałęziach chirurgii. Bardzo duże zainteresowanie uczestników Zjazdu i ich liczny udział w obradach potwierdził, że zaproponowana formuła spotkań znalazła uznanie. Równocześnie odbywały się również sesje multidyscyplinarne dotyczące zastosowania technik małoinwazyjnych w różnych specjalnościach chirurgii, postępów chirurgii laparoskopowej oraz problemów związanych z leczeniem urazów wielonarządowych, przedstawianych z punktu widzenia poszczególnych specjalności zajmujących się chorymi po rozległych urazach. Tematowi temu poświęcono ponad 110 referatów, co odzwierciedla wagę problemu oraz zainteresowanie wszystkich specjalności zabiegowych. Kolejnych 10 sesji dotyczyło problemów związanych z przeszczepianiem narządów. Po raz pierwszy odbyła się sesja im. prof. Jana Nielubowicza, podczas której przedstawiono postępy w transplantologii polskiej. W kolejnych sesjach przedstawiono wszelkie aspekty przeszczepiania narządów i tkanek, postępowania przed- i pooperacyjne, rozwój transplantologii doświadczalnej i klinicznej. W sesjach brali udział zarówno chirurdzy, jak i anestezjolodzy. Historii chirurgii i anestezjologii poświęcono 5 sesji, w czasie których przedstawiono blisko 50 prac przedstawiających rozwój polskiej szkoły chirurgicznej, dorobek poszczególnych


1190

Kronika

ośrodków medycznych, jak i sylwetki najwybitniejszych pionierów chirurgii i anestezjologii. W sesjach poświęconych tematom wolnym poruszano problemy chirurgii wątroby i dróg żółciowych, postępom w leczeniu chorób nowotworowych, licznym aspektom chirurgii naczyniowej, leczeniu chirurgicznemu chorób przełyku, żołądka, trzustki, jelita grubego i innych problemów nowoczesnej chirurgii. Referaty przedstawiali specjaliści z wiodących klinik i oddziałów chirurgicznych w kraju oraz przedstawiciele zagranicznych ośrodków chirurgicznych. Odbyły się również sesje satelitarne firm farmaceutycznych dotyczących nowych perspektyw w profilaktyce i leczeniu choroby zakrzepowo-zatorowej i obecnego stanu wiedzy na temat przewlekłej niewydolności żylnej. Wieczorem odbył się w Sali Kongresowej wieczór kabaretowy pod znaczącym tytułem „To się wytnie”. Grupa znakomitych aktorów pod kierownictwem Andrzeja Strzeleckiego bawiła zgromadzoną publiczność piosenką i dowcipem, które związane były z medycyną, a z chirurgią w szczególności. Program był sponsorowany przez I Program TVP, a jego retransmisja odbyła się w I programie TV po zakończeniu Zjazdu. Ostatniego dnia Zjazdu program był równie napięty. W godzinach 8.00-11.00 odbyły się 22 sesje naukowe, na których przedstawiono 320 referatów. Szczególnym zainteresowaniem cieszyła się sesja panelowa o aspektach prawnych i medycznych należytej zgody na zabieg chirurgiczny pod przewodnictwem prof. J. Szczerbania. W kolejnych sesjach omawiano tematy, które rozpoczęto w dniu poprzednim. Omawiano m.in. problemy przeszczepiania poszczególnych narządów: nerek, serca, wątroby, trzustki, wysp trzustkowych. Odbyły się również sesje wideo, podczas których przedstawiono osiągnięcia z zakresu wideochirurgii, diagnostyki obrazowej i radiologii interwencyjnej. Specjalną sesję dotyczącą urazów postrzałowych zorganizowała Sekcja Chirurgii Wojskowej TChP. W czasie obrad odbywały się również sesje plakatowe, podczas których oceniono blisko 200

plakatów, dotyczących licznych aspektów chirurgii i innych dyscyplin zabiegowych. O godzinie 11.30 rozpoczęło się walne zebranie Towarzystwa Chirurgów Polskich. W trakcie Zgromadzenia nastąpiło przekazanie władzy prezesowi-elektowi prof. Z. Grucy przez ustępującego prezesa prof. W. Noszczyka, po wysłuchaniu sprawozdań z jego działalności udzielono absolutorium ustępującemu Zarządowi Głównemu. Dokonano wyboru przyszłych władz Towarzystwa. Prezesem-elektem został prof. Z. Puchalski, który zaproponował, aby kolejny Zjazd TChP odbył się w Białymstoku. Przegłosowano również zmiany w statucie Towarzystwa, wprowadzając istotne zmiany pozwalające na bardziej skuteczne działanie Towarzystwa. Po zakończeniu Walnego Zgromadzenia prof. W. Noszczyk ogłosił zakończenie Zjazdu. Dla uczestników przygotowano również szeroki wachlarz imprez towarzyszących: koncert fortepianowy w Żelazowej Woli, pokaz i degustację dań kuchni polskiej, wizytę w Muzeum Etnograficznym, wizytę w fabryce kosmetyków dr Ireny Eris, wycieczki do Wilanowa i Kazimierza Dolnego oraz zwiedzanie Warszawy z wejściem do Zamku Królewskiego i Pałacu na Wodzie. Zjazdowi towarzyszyła wielka wystawa leków i sprzętu medycznego. W ponad 200 stoiskach producenci związani z branżą medyczną prezentowali krajowe i światowe osiągnięcia przemysłu farmaceutycznego i sprzęt najnowszej generacji. Wystawa cieszyła się dużym zainteresowaniem zwiedzających. Zjazd był nie tylko wydarzeniem naukowym, lecz również spotkaniem towarzyskim, pozwalającym na zacieśnianie przyjacielskich kontaktów pomiędzy chirurgami z całego kraju, jak i z zagranicy. Zjazd zakończył się, lecz z pewnością będzie długo owocował nowymi pracami naukowymi i dalszym rozwojem chirurgii w Polsce. Dr n. med. Maciej Kielar Członek Komitetu Organizacyjnego 60. Zjazdu TChP


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1191–1193

PROTOKÓŁ Z WALNEGO ZGROMADZENIA TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH, KTÓRE ODBYŁO SIĘ W DNIU 15.09.2001 r. W WARSZAWIE

Prezes Zarządu Głównego TChP prof. Wojciech Noszczyk otworzył Walne Zgromadzenie Towarzystwa Chirurgów Polskich stwierdzając, że na sali nie ma wymaganej Statutem połowy członków TChP zamknął Walne Zgromadzenie w I terminie. Po 15 min otworzył Walne Zgromadzenie w II terminie. Następnie zaproponował, aby Walnemu Zgromadzeniu przewodniczył prof. Stanisław Zapalski, a funkcję sekretarza pełnił dr Marcin Janas. Członkowie Zgromadzenia propozycję tę przyjęli jednomyślnie. Przewodniczący Zgromadzenia odczytał program Walnego Zgromadzenia Członków TChP, do którego zebrani nie mieli zastrzeżeń. Poinformował, że w wydrukowanym sprawozdaniu Zarządu Głównego, który otrzymał każdy członek TChP obecny na Zgromadzeniu na stronach 57, 58, 59 wydrukowane są nazwiska kandydatów zgłoszonych przez oddziały terenowe TChP do Komisji Mandatowej, Komisji Skrutacyjnej oraz Komisji Wniosków i Uchwał. Jednomyślnie zatwierdzono te kandydatury do pełnienia funkcji w tych Komisjach. Komisja Mandatowa stwierdziła, że spośród 3837 członków TChP uczestniczy w Walnym Zgromadzeniu 325, to jest 8,4% i że zgodnie z § 23 Statutu TChP Walne Zgromadzenie w II terminie jest upoważnione do podejmowania wszystkich uchwał. Przewodniczący Walnego Zgromadzenia przypomniał, że sprawozdania Prezesa i Przewodniczących Komisji Zarządu Głównego i Sekcji TChP zostały wydrukowane i w związku z tym prosił ich autorów tylko o ewentualne uzupełnienie i uwagi. Prezes Zarządu Głównego zabrał głos dziękując za wspólną pracę przewodniczącym Komisji i pozostałym członkom Zarządu Głównego.

Przewodniczący Komisji Rewizyjnej stwierdził, że kontrola przeprowadzona 31.05.2001 r. wykazała prawidłową działalność finansową Zarządu Głównego TChP i w związku z tym wystąpił z wnioskiem o udzielenie absolutorium ustępującemu Zarządowi. Za udzieleniem absolutorium głosowały 323 osoby, przeciw 1 osoba, 1 osoba wstrzymała się od głosowania. Po udzieleniu absolutorium Prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich prof. Wojciech Noszczyk przekazał insygnia tej godności prof. Zbigniewowi Grucy – dotychczasowemu Prezesowi-elektowi. Prof. Gruca wygłosił krótkie przemówienie, w którym podziękował prof. Noszczykowi za działalność w kierowaniu Towarzystwem Chirurgów Polskich i za organizację 60. Jubileuszowego Zjazdu TChP. Następnie przystąpiono do wyboru władz Statutowych Towarzystwa Chirurgów Polskich. Zgodnie ze Statutem (§ 22 Statutu TChP), w imieniu Zarządu Głównego TChP przewodniczący Walnego Zgromadzenia przedstawił zgłoszonych przez oddziały terenowe kandydatów na prezesa-elekta: – prof. Krzysztofa Bieleckiego (zgłoszony przez Oddział Rzeszowski TChP), – prof. Zbigniewa Puchalskiego (zgłoszony przez Oddział Białostocki TChP). Przewodniczący Walnego Zgromadzenia przypomniał, że zgodnie § z 22, p. 7 Statutu TChP Walne Zgromadzenie najpierw wybiera prezesa-elekta, a dopiero na jego wniosek miejsce, termin i przewodniczącego Komitetu Organizacyjnego Zjazdu. Obaj kandydaci na prezesa-elekta przedstawili zebranym swoje zamierzenia dotyczące sposobu sprawowania funkcji, prezentując równocześnie w pokazie multimedialnym zalety proponowanej lokalizacji kolejnego Zjazdu TChP.


1192

Kronika

Na pytanie z sali jaki jest stosunek Zarządu Głównego do propozycji oddzielenia funkcji prezesa i organizatora zjazdu prof. Noszczyk odpowiedział, że jeszcze w poprzedniej kadencji Zarząd Główny małą liczbą głosów nie poparł rozdzielenia tych funkcji. Następnie przystąpiono do tajnego głosowania. Oddane głosy przejęła Komisja Skrutacyjna rozpoczynając ich liczenie. W tym czasie omówiono propozycje zmian w Statucie TChP, które przedstawił przewodniczący Komisji Statutowej prof. B. Szczygieł. Zaproponował, aby: 1. Znieść godność członka korespondenta, zachowując przywileje i tytuły poprzednio nadane; propozycję poddano głosowaniu, uzyskując następujące wyniki: za – większość, przeciw – 0, wstrzymało się – 2. 2. Skreślić „członek korespondent” z § 10 Statutu TChP, który wymienia rodzaje członków TChP. Głosowanie: za – większość, przeciw – 0, wstrzymało się – 2. 3. Ustalić, że uchwały Walnego Zgromadzenia mogą być podejmowane tylko wówczas, gdy liczba głosujących wynosi co najmniej połowę +1 liczby osób obecnych na początku zebrania (propozycję przyjęto większością głosów, przeciw – 2, wstrzymało się – 5). 4. Ustalić zasadę, że prezes-elekt zgłasza sekretarza generalnego i skarbnika TChP spośród członków Zarządu wybranych z Warszawy, ze względu na lokalizację siedziby i zaplecza administracyjnego TChP (propozycję przyjęto większością głosów, przeciw – 10, wstrzymało się – 19). 5. Do stałych Komisji ZG TChP dodać Komisję Statutową, likwidując tym samym jej okresowy charakter (propozycję przyjęto większością głosów, przeciw – 2, wstrzymało się – 4). 6. Zmienić nazwę Komisji ds. Naukowych na Komisja Nauki (propozycję przyjęto jednogłośnie). Następnie rozpatrzono wnioski zgłaszane przez ZG i oddziały terenowe (15 wniosków) (ich treść zamieszczono w sprawozdaniu ZG TChP – str. 54-55). Przewodniczący Komisji Uchwał i Wniosków zaproponował, aby głosować en block wszystkie 15 wniosków, a nowe propozycje zgłaszane w czasie Walnego Zgromadzenia zgłosić pisemnie i omówić w dalszej części zebrania. Prof. B. Szczygieł stwierdził, że ze względu na specyficzny charakter wnioski nie tylko dotyczące

zmian w Statucie, ale również wnioski zgłaszane przez oddziały terenowe, zamieszczone w sprawozdaniach ZG TChP (str. 54-55) należy głosować oddzielnie. Prof. B. Szczygieł omówił część z 15 wyżej zgłoszonych wniosków, w tym m.in. wniosek 4: propozycję zmiany zapisu statutowego, aby specjalizujący się w chirurgii mógł zostać „członkiem-kandydatem”. Z sali padały propozycje, aby ewentualny członek-kandydat miał czynne prawo wyborcze, a nie miał biernego i nie ponosił opłat z tytuł członkostwa. Prof. B. Szczygieł stwierdził, że należy określić uprawnienia ewentualnego członka-kandydata. W sprawie tej zajął stanowisko prof. Polański stwierdzając, że w Unii Europejskiej ewentualny członek-kandydat ma prawo czynne i ograniczone bierne, tj. może być wybierany w zakresie uprawnień związanych z procesem szkolenia do specjalizacji. Sprawę skierowano do dalszego opracowania w komisjach. Następnie przewodniczący Komisji Skrutacyjnej podał wyniki wyborów na prezesa-elekta. Głosowało 344 uprawnionych, 337 oddanych głosów było ważnych, 6 wstrzymujących się i 1 głos nieważny. Kandydaci otrzymali następującą liczbę głosów: – prof. Krzysztof Bielecki – 150, – prof. Zbigniew Puchalski – 187. Wyniki głosowania przyjęto brawami. Prof. Z. Puchalski podziękował za wybór, zobowiązując się do godnego sprawowania powierzonej mu funkcji. Prof. Bielecki podziękował za oddane na niego głosy, deklarując chęć współpracy z nowo wybranym Przewodniczącym-elektem. Przewodniczący Zgromadzenia przeprowadził głosowanie nad propozycją Prof. Puchalskiego, aby Zjazd TChP odbył się w 2005 r. w Białymstoku. Większość głosowała za tą propozycja, przy 2 głosach przeciwnych i 1 wstrzymującym. W kolejnym punkcie obrad Przewodniczący Walnego Zgromadzenia przypomniał, że na stronach 56, 57, 58 i 59 sprawozdania ZG TChP podane są listy kandydatów zgłoszonych przez Zarząd Główny i Oddziały Towarzystwa do: – Zarządu Głównego 48 kandydatów – Komisji Rewizyjnej 13 kandydatów – Sądu Koleżeńskiego 15 kandydatów Zgodnie z tymi ustaleniami zostały wydrukowane karty do głosowania, na których należy wykreślić tylu kandydatów, aby pozostało najwyżej 15 wybranych od Zarządu Głównego,


1193

Kronika

5 do Komisji Rewizyjnej, 8 do Sądu Koleżeńskiego. Po tajnym głosowaniu Komisja Skrutacyjna rozpoczęła liczenie głosów. Wynik głosowania zostanie opublikowany w terminie późniejszym w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym”. Kontynuowano dyskusję i głosowania nad wnioskami i uchwałami. Przy 2 głosach przeciwnych i 1 wstrzymującym przyjęto uchwałę w sprawie członka-kandydata TChP. Odrzucono propozycję, aby połączyć składkę członkowską z prenumeratą „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” po wyjaśnieniu prof. Noszczyka, który stwierdził, że nie są znane koszty wydawania czasopisma w przyszłych latach, że prenumeratę opłaca zaledwie 13-30% członków TChP w różnych oddziałach i z tego powodu nie należy łączyć składki z opłatą za „Polski Przegląd Chirurgiczny”, ponieważ obniży to ściągalność składek. Prof. M. Krawczyk (były skarbnik Zarządu Głównego) zaproponował, aby przywrócić zapis, aby 50% składki oddziały przekazywały do Zarządu Głównego. Propozycję przyjęto większością głosów. Prof. Krawczyk zaproponował również zwiększenie składki członkowskiej z

40 na 60 zł. Również tę propozycję przyjęto większością głosów. Przedyskutowano również propozycję podziału ewentualnych dochodów powstających podczas organizowania zjazdów Towarzystwa. Wynikiem dyskusji była propozycja, aby w przypadku dodatniego bilansu Zjazdu, 20% dochodu przeznaczać na stypendia przyznawane przez Zarząd Główny. Przy 2 głosach wstrzymujących się zaakceptowano tę propozycję. Na zakończenie Walnego Zgromadzenia prof. Gruca poinformował, że ze względu na to, że wyniki głosowania do Zarządu Głównego będą znane dopiero po kilku godzinach – pierwsze posiedzenie wybranego Zarządu Głównego odbędzie się w najbliższym czasie w Gdańsku. Poinformował też, że 61. Zjazd TChP odbędzie się we wrześniu 2003 r. w Gdańsku, a tematem wiodącym będą: chirurgia gastroenterologiczna, endokrynologiczna oraz postępy w innych dziedzinach chirurgii. Przewodniczący Walnego Zgromadzenia ogłosił jego zakończenie, a prof. Noszczyk – Prezes ustępującego Zarządu – ogłosił zakończenie 60. Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich.

Przewodniczący Walnego Zgromadzenia TChP Prof. dr hab. med. Stanisław Zapalski

Sekretarz Walnego Zgromadzenia TChP Dr n. med. Marcin Janas


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1194–1197

L I S T Y

D O

R E D A K C J I

60. ZJAZD TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH – REMINISCENCJE I UWAGI – 12 - 15.09.2001 r.

60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich, który odbył się w Warszawie w dniach 12-15.09.2001 r. był zapewne jednym z największych i najlepiej zorganizowanych zjazdów chirurgicznych w Polsce. Duża w tym zasługa Zarządu Głównego Towarzystwa Chirurgów Polskich i Komitetów: Naukowego i Organizacyjnego pod przewodnictwem prof. dr hab. med. Wojciecha Noszczyka. Umieć znaleźć sponsorów tak wspaniałej imprezy świadczy o znakomitych zdolnościach menagerskich. Zjazd uwidocznił w jakim kierunku idzie chirurgia w Polsce - między innymi chirurgia i ratownictwo powypadkowe (chirurgia katastrof), „miniaturyzacja” i „minimalizacja” operacji (operowanie przez endoskopy), implanty i przeszczepy narządów i tkanek, etc. etc. Niewątpliwie polska chirurgia dogania przodujące ośrodki chirurgii światowej. Niestety, zdaje się, że nadmiernie zachłystujemy się wizualizacją odchyleń patologicznych człowieka, nadmiernym przykładaniem wagi do wyników badań pomocniczych z genetyką łącznie i niezwykłą technizacją samego procesu leczenia zabiegowego. Coraz więcej gromadzimy barier oddalających lekarza-chirurga od chorego, coraz mniej przykładamy wagi dla badania przedmiotowego - bezpośredniego kontaktu chirurga z pacjentem. Jeszcze trochę, a operować będą na świecie nie ludzie, a odpowiednio zaprogramowane roboty. Albo też któryś ze „speców” z odległego niekiedy ośrodka będzie na odległość poprzez „internet” lub t. p. technikę elektronową operował jednego z chorych. Sądzę jednak, że nigdy nie będzie to zjawisko masowe. Nie wiadomo gdzie wtedy podzieje się zwykły chirurg na przykład szczebla powiatowego – ten najbliższy dla przeciętnego chorego i jak będzie się przedstawiać pomoc chirurgiczna dla zwykłego człowieka.

Jeśli uważamy chirurgię za gałąź medycyny, a chirurga za lekarza to czy zdążamy we właściwym kierunku?! Poza tym, w naszym co by tu nie mówić biednym kraju, czy nas stać na kosztowne eksperymentowanie? Może lepiej pozostawać nieco w tyle, aby unikać niepotrzebnych wydatków na błędy i pomyłki nieodzowne na drodze do postępu. Rozumiem, że w chwili obecnej, każdy protest przeciwko nowoczesności skazany jest na oskarżenie o zacofanie i wstecznictwo. Zachowajmy jednak umiar – bądźmy realistami. Nie ścigajmy się w zakresie techniki z daleko bogatszymi od nas krajami. Stanów Zjednoczonych i bogatych krajów Zachodu nie prześcigniemy, choć nie wątpię, że przeciętny polski chirurg jest lepszy od przeciętnego chirurga na zachodzie. Polski chirurg za granicą wygrywa w wyścigu z lekarzami miejscowymi właśnie tym, że nie przestaje być lekarzem człowieka chorego i wychowany w kraju wiecznych niedoborów umie sobie radzić, gdy „nawala technika”. Chirurdzy w Polsce! Pozostańmy nadal lekarzami, którzy umieją pracować w warunkach niedostatku. Zachłystywanie się nowoczesnością, epatowanie liczbą przeprowadzonych przeszczepów narządów lub ich części, używanie coraz doskonalszych aparatów, wprowadzanie coraz to nowszych metod laboratoryjnych daleko nie wyczerpuje prawdziwych zdobyczy medycyny. Zwłaszcza, że za takim postępem stoją często firmy produkujące aparaturę, odczynniki, leki i nie żałujące na reklamę. Koszty tych sposobów postępowania rosną w postępie geometrycznym co obciąża głównie pacjentów lub te instytucje, które za nich łożą (państwo, kasy chorych, ubezpieczenia). Nie jest to jednak studnia bez dna.


Listy do redakcji

Zaiste, czasem warto wykonać zabieg chirurgiczny antiquo modo niż korzystać z „najnowocześniejszych” modnych sposobów, o których dodatkowo poza tym, że są nieporównanie droższe, nie wiadomo jakie skutki na dalszą metę spowodują. Wysokie koszty „najnowocześniejszej” medycyny, w tym i chirurgii, mogą spowodować, że ograniczy się ona do ludzi bogatych co wcale nie znaczy, że będzie przydatna dla najbardziej potrzebujących. Truizmem, który wciąż nie może dotrzeć do naszego społeczeństwa jest fakt, że żaden ustrój i żadne państwo nie jest w stanie zapewnić wszystkiego wszystkim co może dać stale doskonaląca się medycyna. Miałem pacjenta, który miał kilka zabiegów wykonanych drogą laparoskopową - pęcherzyk żółciowy, kamica nerkowa, wyrostek, prostata. Pacjentowi temu usłużni chirurdzy organizowali te zabiegi poprzedzając je z reguły wykonywaniem licznych (i kosztownych) badań pomocniczych. Ciekawe, że pacjent podobno ani razu nie został należycie zbadany przez leczącego chirurga, choć był badany z reguły przed zabiegiem przez anestezjologa. Zapewne chodziło tu o badanie przedmiotowe - które znamy ze studiów medycznych – bezpośrednie zetknięcie lekarza z chorym – ostatnio, niestety, coraz częściej zaniedbywane przez operatorów. Ostatnio wezwano mnie do pacjenta, którego Pogotowie odprawiło na leczenie domowe: 65-letni mężczyzna upadł na ulicy, potłukł się, a że miał też bóle w okolicach serca został zawieziony do Pogotowia. Ze względu na potłuczenie trafił do chirurga. Wykonano u pacjenta badanie rtg układu kostnego okolic stłuczonych i ekg. Wobec negatywnych wyników tych badań odesłano go do domu. Gdyby go zbadano właściwie, z miejsca rozpoznano by rzucającą się w oczy różę twarzy. Myślę, że zaniedbanie (błąd) zostało spowodowane wąskospecjalistycznym podejściem do pacjenta. Potraktowano go jako zbiór narządów, a nie jako chorego. Zabrakło czasu na jego obejrzenie (nie zmierzono np. gorączki), choć był czas na wypisywanie druku kierującego na leczenie domowe z podaniem wyników badań pomocniczych. Każdy chory jest inny. Trudno jest w odniesieniach zjazdowych podawać historie chorób wszystkich, którzy są materiałem statystycznym do wyciągania wniosków. Pamiętajmy wszak, że kryteria formowania zestawień są umowne, stąd wnioski mogą się czasem okazać zwodnicze.

1195

Nie powinniśmy opierać się wyłącznie na badaniach pomocniczych. Najważniejsze nawet pracownie wizualizacji obrazowej czy najlepsze laboratoria mogą się mylić. W badaniach laboratoryjnych poza błędem samej metody mogą się zdarzać błędy wynikłe ze sposobu pobrania materiału, aparatu, a nawet prostej ułomności ludzkiej (np. podmienienie wyników badań). Jeden z niepoślednich kierowników Laboratorium Instytutu Naukowo-Badawczego w Warszawie (śp. dr n. med. Leszek Pannert z WIML) twierdził, że lepszy jest niekiedy „nos” lekarza niż najbardziej zdawałoby się miarodajny wynik badania laboratoryjnego. Profesor Anastazy Landau, koryfeusz Interny Polskiej XX wieku, ściślej określił ilość hemoglobiny i bilirubiny we krwi po zabarwieniu powłok niż nie jedno laboratorium. Powie ktoś – było to dawno i nieprawda. Tym niemniej chorego do badania rtg lub endoskopii trzeba przygotować. To samo dotyczy badania np. krwi. Zawsze łączy się to z denaturyzacją „specimenu”. Czy to co oznaczamy jest zawsze tym co pragniemy oznaczyć? Chirurgia katastrof nie powinna być szczególnym naukowym problemem chirurgicznym. Problem katastrof to problem organizacyjny państwa i społeczeństwa. Problem, w którym medycyna jest ważnym, ale tylko fragmentem działania. Każdy lekarz powinien umieć profesjonalnie udzielić pomocy doraźnie poszkodowanemu w wypadku lub katastrofie, a co dopiero chirurg. Ale i ten bez sali operacyjnej mało co może. Zapewnijmy więc sieć szpitalną dysponującą odpowiednią liczbą sal opatrunkowych i operacyjnych. Dobrze jeśli będą one ruchome i można byłoby nimi dotrzeć bliżej miejsca wypadku, choćby zmniejszyć czas transportu. Dobrze zorganizowana służba zdrowia winna poza tym mieć ośrodki chirurgiczne, które mogą załatwiać miksty, z którymi chirurg szczebla powiatowego może mieć trudności. W byłym ZSRR sieć pogotowia była oparta o Instytut Szybkiej Pomocy – trzyszczeblową organizację państwową, odpowiednio zhierarchizowaną – rejon, republika związkowa, Centralny Instytut w Moskwie. Ciekawe, że przy jego tworzeniu brano wzory z Instytutu Chirurgii Urazowej przy I Wojskowym Szpitalu Okręgowym w Warszawie (Instytut ten, którego Inicjatorem, Organizatorem i I Komendantem był płk lek. dr Tadeusz Sokołowski powstał w 1928 r. i zdołał przeszkolić do wybuchu wojny na 3-miesięcznych stażach wszystkich (!) le-


1196

Listy do redakcji

karzy wojskowych w Polsce. W czasie II Wojny Światowej prof. Sokołowski był profesorem chirurgii Wydziału Polskiego Uniwersytetu w Edynburgu, zaś ostatnio powołuje się Katedry i Kliniki zajmujące się wypadkami drogowymi i przypadkami nagłymi (katastrofami). Jeszcze jeden powód, aby chirurg nie uzależniał swojego postępowania wyłącznie od techniki i badań pomocniczych. Wszystkie dobrodziejstwa techniki są ściśle uzależnione od energii elektrycznej i sztabu ludzi spoza medycyny obsługujących prawidłową i bezawaryjną ich pracę. Wystarczy przerwa w dopływie elektryczności lub awaria trudna do usunięcia (np. brak części zamiennej), a cała aparatura staje się bezużyteczna. („Robot” zostaje w brzuchu niczym zapomniana serweta). Nie trzeba nawet wojny lub aktów terroru. Wystarczy burza, która powali drzewo i zerwie sieć elektryczną, a operację trzeba kończyć „świecąc świeczką przyniesioną z domu” – bo agregat prądotwórczy przewidziany na tę okoliczność jest akurat nieczynny z powodu braku paliwa, za które dyrekcja szpitala nie uregulowała rachunku. Stąd chirurg zawsze musi być przygotowany na najgorsze, że pozostanie tylko sam ze swoją wiedzą i umiejętnościami pozbawiony wszelkich udogodnień technicznych i musi umieć pracować tym co ma pod ręką. (Do Historii Medycyny Polskiej przeszedł wypadek prof. dr hab. med. Rzepackiego, który przy konferencyjnym stole zwykłym nożem rozciął klatkę piersiową i podjął ręczny masaż u sąsiada, któremu serce stanęło). Wreszcie nie zapominajmy, że każdy kto się urodził, kiedyś umrzeć musi. Nie zmuszajmy człowieka, aby żył wiecznie zastępując zużyte narządy coraz to nowymi przeszczepami. Nie stosujmy leczenia „nadludzkiego”. Nie ma to nic wspólnego z eutanazją ani z zaniechaniem leczenia chirurgicznego ludzi starszych wiekiem.

Na to chirurg jest lekarzem, aby umiał rozróżnić wiek kalendarzowy od wieku biologicznego, a chylącego się do grobu starca od po prostu długowiecznego. Chirurgia jest specjalnością kosztowną. Chodzi tu nie tylko o koszty stałe - inwestycyjne (pomieszczenia, sprzęt, materiały, aparatura), ale i koszty prowadzenia chorego, bardzo często ciężkiego (personel, krew, leki, materiały opatrunkowe i narzędzia operacyjne jednorazowego użytku itp.) W swoim sumieniu każdy chirurg winien rozważać również i względy ekonomiczne. Głównymi wydatkami szpitali są koszty prowadzenia oddziałów chirurgicznych. Przedłużanie życia niektórych na siłę może powodować brak środków na leczenie lepiej rokujących i to na oddziałach nie tylko chirurgicznych. Nie chciałbym być źle rozumiany. Nie nawołuję do oszczędności za wszelką cenę, zmniejszenia liczby zabiegów zwłaszcza u ciężko chorych (tacy więcej kosztują). Ale nie kto inny, ale właśnie chirurg powinien mądrze oszczędzać pamiętając o marnotrawstwie obserwowanym niekiedy na oddziale i szastaniu wydatkami nad istotne potrzeby. Niech pamięta o przechodzeniu ilości w jakość. Lepiej jest wykonać mniej zabiegów a dobrze niż wiele byle jak. Na Zjazd Jubileuszowy przyjechali najwybitniejsi przedstawiciele wszystkich specjalności zabiegowych. Na pewno nieobce są im poruszone przeze mnie problemy. Tym niemniej warto, aby sobie ponownie uzmysłowili, że chirurgia to nie tylko wykonywanie modnych i nowoczesnych zabiegów, ale przede wszystkim leczenie chorych ludzi, dla których niekiedy zabieg chirurgiczny jest jedynym sposobem ratowania życia i zdrowia.

Dr med. Sergiusz Hornowski Ordynator Oddziału Chirurgicznego Szpitala Zakaźnego w Warszawie w latach1951-1984


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 12, 1197–963

ODPOWIEDŹ NA KOMENTARZ PANA PROF. DR HAB. MICHAŁA DREWSA DO PRACY „PROKTOKOLEKTOMIA ODTWÓRCZA W LECZENIU WRZODZIEJĄCEGO ZAPALENIA JELITA GRUBEGO I GRUCZOLAKOWATEJ POLIPOWATOŚCI RODZINNEJ W EPOCE SZWU STAPLEROWEGO” (POL PRZEG CHIR 2001;73: 800-809)

Dziękując Panu Profesorowi Michałowi Drewsowi za życzliwy komentarz, a także po raz kolejny za możliwość korzystania z doświadczeń prowadzonej przez Niego Kliniki pragnę ustosunkować się do uwag zamieszczonych w komentarzu: – zbiorniki jelitowe wytwarzano wcześniej dwoma ładunkami staplera GIA 75, obecnie używamy dwóch ładunków staplera 90 firmy TYCO. – Zespolenie szwem mechanicznym wykonywano z zachowaniem tzw. przejściowej strefy odbytowej, tj. ok. 1,5 cm powyżej linii zębatej. – W analizowanej grupie 40 chorych czas od zamknięcia pętlowej ileostomii wahał się od 5 lat do 3 miesięcy (chorzy operowani byli w latach 1994-2000).

– W analizowanej grupie chorych wyniki czynnościowe rzeczywiście opierały się na ocenie subiektywnej, badania manometryczne prowadzone są natomiast aktualnie u chorych operowanych metodą proktokolektomii odtwórczej. – Nie uzyskaliśmy potwierdzenia choroby Crohna w przypadku, w którym doszło do konieczności likwidacji zbiornika; do powikłania tego doszło w następstwie nieszczelności zespolenia ileo-analnego. – Wszyscy chorzy pozostają w systematycznej kontroli ambulatoryjnej Kliniki, łącznie z badaniami rektoskopowymi i oceną histologiczną śluzówki zbiornika. Dr hab. med. Wiktor Bednarz I Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu


1198

KOMUNIKAT Zapraszamy Pañstwa do wziêcia udzia³u w XII Naukowo-Szkoleniowym Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich, które odbêdzie siê w Poznaniu w dniach 10-11 maja 2002 r. Wstêpny program Sympozjum: 1. Mo¿liwoœci monitorowania zaka¿eñ w chirurgii jamy brzusznej. 2. Antybiotykoprofilaktyka i antybiotykoterapia w chirurgii jamy brzusznej. Biuro Organizacji Konferencji i Zjazdów Fundacji AM ul. Przybyszewskiego 39 60-356 Poznañ tel. 061/ 86994479 fax. 061/ 8473445 www.bokiz.am.poznan.pl e-mail:bokiz@osteoplant.com.pl Przewodnicz¹cy Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich Prof. dr hab. med. Michał Drews

KOMUNIKAT VIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, XIX Konferencja Naukowo-Szkoleniowa odbêdzie siê w Ustce w dniach 23-25 maja 2002 r. Tematy g³ówne Zjazdu: 1. Nowotwory górnego odcinka uk³adu pokarmowego – prze³yku, ¿o³¹dka, trzustki, w¹troby i dróg ¿ó³ciowych. 2. Leczenie wspomagaj¹ce w nowotworach uk³adu pokarmowego – sztuczne od¿ywianie, antybiotykoterapia. Komitet Organizacyjny - Oddzia³ Chirurgii Onkologicznej, Samodzielny Publiczny Wojewódzki Szpital Zespolony w S³upsku, 76-200 S³upsk, ul. Obroñców Wybrze¿a 4. Tel./fax. (0 prefix 59) 842 95 35

E-mail : Onkoustka@wp.pl

Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego: dr n. med. Zoran Stojcev Przewodnicz¹cy Komitetu Naukowego: prof. dr hab. n. med. Andrzej Szaw³owski

12_2001  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 GRUDZIEÑ 2001 ••••• TOM 73 ••••• NR 12 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY...

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you