Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 PADZIERNIK 2003 • TOM 75 • NR 10

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Prace oryginalne M. Kamiñski, W. Majewski, T. Sulikowski, J. Sieñko, M. Romanowski, M. Ostrowski: Porównanie wyników leczenia chorych na p³askonab³onkowego raka prze³yku z zastosowaniem dwóch technik resekcji: przezklatkowej i w³asnej modyfikacji wyciêcia prze³yku za pomoc¹ torakoskopii. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. G³uszek, J. Matykiewicz: Rola laparoskopii w planowaniu leczenia chorych na raka ¿o³¹dka. Komentarz: A. W. Szaw³owski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Kowalewski, M. Gacko, K. Sobolewski, M. Wolañska: ¯elatynazy ¿ylaków oraz ¿ylaków powik³anych zakrzepowym zapaleniem. Komentarz: A. Cencora, M. Chwa³a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Stefaniak, W. Makarewicz, M. Kossakowska, A. Basiñski, J. Reszetow, J. Kobiela, A. Stanek, A. £achiñski, R. Konarski, Z. Gruca: Zastosowanie kwestionariusza FACIT do oceny jakoœci ¿ycia chorych z przewlek³ym zapaleniem trzustki w warunkach polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Barczyñski, S. Cichoñ, A. Konturek: Przydatnoœæ œródoperacyjnego oznaczania poziomu parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynnoœci przytarczyc – obserwacje wstêpne. Komentarz: T. To³³oczko . . .

923 938 947 956 966

Spostrze¿enia kliniczne B. Rygo³, R. Król, J. Myka³a-Cieœla: Przypadek olbrzymiej torbieli pierwotnej œledziony. Komentarz: A. J. Meissner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Szyber, A. Pupka, A. Markowska-Woyciechowska: Miêsak naczyniowy w¹troby zwi¹zany z ekspozycj¹ na chlorek winylu. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Rychlewski, W. Bednarz, J. Dawiskiba: Naczyniak jamisty nadnercza. Komentarz: T. To³³oczko . . . . .

983 988 991

Chirurgia operacyjna i usprawnienia techniczne L. Ko³odziejski, W. Wysocki, A. L. Komorowski: Technika pokrycia ubytku po wyciêciu pe³nej gruboœci œciany klatki piersiowej z powodu nawrotu raka po amputacji piersi z u¿yciem przeciwleg³ej piersi. Komentarz: B. Noszczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

996

Z dziejów chirurgii M. £ysiak: Dr med. Zdzis³aw Dandelski (1880-1954), wybitny chirurg i organizator szpitalnictwa toruñskiego, dzia³acz samorz¹dowy i spo³ecznik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1002

Prace pogl¹dowe G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Diagnostyka nowotworowego wysiêku op³ucnowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Sposoby postêpowania u chorych z nowotworowym wysiêkiem op³ucnowym . . .

1011 1018

Komunikaty Konferencja: „Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i koœci – diagnostyka i leczenie” . . . . . . . . . . . . . . . V Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

937 955 982


CONTENTS Original papers M. Kamiñski, W. Majewski, T. Sulikowski, J. Sieñko, M. Romanowski, M. Ostrowski: Comparison of esophageal squamous cell cancer treatment results using two resection techniques: transthoracic vs. modified esophagectomy by means of thoracoscopy. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . S. G³uszek, J. Matykiewicz: Role of laparoscopy when planning stomach cancer treatment. Commentary: A. W. Szaw³owski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . R. Kowalewski, M. Gacko, K. Sobolewski, M. Wolañska: Gelatinases of varicose veins and varicose veins complicated by thrombophlebitis. Commentary: A. Cencora, M. Chwa³a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . T. Stefaniak, W. Makarewicz, M. Kossakowska, A. Basiñski, J. Reszetow, J. Kobiela, A. Stanek, A. £achiñski, R. Konarski, Z. Gruca: Application of the FACIT questionnaire in the evaluation of the quality of life in patients with chronic pancreatitis – polish conditions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Barczyñski, S. Cichoñ, A. Konturek: Usefulness of intraoperative parathormone determinations in secondary nephrogenic hyperparathyroidism – preliminary observations. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . .

923 938 947 956 966

Case reports B. Rygo³, R. Król, J. Myka³a-Cieœla: Giant splenic cyst – case report. Commentary: A. J. Meissner . . . . . P. Szyber, A. Pupka, A. Markowska-Woyciechowska: Case of liver hemangiosarcoma with exposure to vinyl chloride. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . D. Rychlewski, W. Bednarz, J. Dawiskiba: Cavernous hemangioma of the adrenal gland – case report. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

983 988 991

Surgical treatment and technical improvements L. Ko³odziejski, W. Wysocki, A. L. Komorowski: Technique of chest wall reconstruction following resection due to cancer recurrence after breast amputation-use of the contralateral breast. Commentary: B. Noszczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

996

From history of surgery M. £ysiak: Zdzis³aw Dandelski MD (1880-1954), a distinguished surgeon and organizer of hospital management in Toruñ, a man of great engagement in municipal government and social welfare . . . .

1002

Review papers G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Diagnostics of a malignant pleural effusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Management of patients with malignant pleural effusions . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

1011 1018


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 923–937

P R A C E

O R Y G I N A L N E

PORÓWNANIE WYNIKÓW LECZENIA CHORYCH NA PŁASKONABŁONKOWEGO RAKA PRZEŁYKU Z ZASTOSOWANIEM DWÓCH TECHNIK RESEKCJI: PRZEZKLATKOWEJ I WŁASNEJ MODYFIKACJI WYCIĘCIA PRZEŁYKU ZA POMOCĄ TORAKOSKOPII COMPARISON OF ESOPHAGEAL SQUAMOUS CELL CANCER TREATMENT RESULTS USING TWO RESECTION TECHNIQUES: TRANSTHORACIC VS MODIFIED ESOPHAGECTOMY BY MEANS OF THORACOSCOPY

MAREK KAMIŃSKI, WŁODZIMIERZ MAJEWSKI, TADEUSZ SULIKOWSKI, JERZY SIEŃKO, MACIEJ ROMANOWSKI, MAREK OSTROWSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej PAM w Szczecinie (Department of General Surgery and Transplantation Pomeranian Academy of Medicin in Szczecin) Kierownik: dr hab. M. Ostrowski, do roku 2000 prof. dr hab. S. Zieliński

Celem pracy było porównanie wyników leczenia chirurgicznego płaskonabłonkowego raka przełyku przy zastosowaniu dwóch technik resekcji: przezklatkowej i własnej modyfikacji wycięcia przełyku z zastosowaniem torakoskopii. Materiał i metodyka. Analizie poddano 65 chorych na raka płaskonabłonkowego przełyku podzielonych na dwie grupy. Grupę pierwszą stanowiło 51 chorych, u których wykonano wycięcie przełyku z dostępu przez jamę brzuszną i prawą jamę opłucnej, drugą 14 chorych, u których wykonano resekcję torakoskopową we własnej modyfikacji. Średnia wieku leczonych dla całej grupy wynosiła 63,2 lat. Najliczniejszą grupę stanowili chorzy w III stopniu zaawansowania choroby nowotworowej: 31 (60,8%) w pierwszej grupie i 9 (64,3%) w drugiej. Wyniki. Nie stwierdzono statystycznych zależności między długością przeżycia a rodzajem zabiegu resekcyjnego. Podobnie nie odnotowano statystycznie znamiennych różnic w odniesieniu do średniej utraty krwi, liczby usuniętych węzłów chłonnych ani średniego czasu pobytu chorych w szpitalu w zależności od rodzaju przeprowadzonego zabiegu. Czas operacji jako jedyna wielkość był znamiennie krótszy w grupie drugiej. Powikłania po resekcji z otwarciem klatki piersiowej wystąpiły u 17 (33,3%) chorych operowanych tym sposobem i u 5 (35,7%) po resekcji torakoskopowej. Śmiertelność okołooperacyjna dotyczyła chorych poddanych zabiegom resekcyjnym z dostępu przez prawą jamę opłucnej w 6 (11,7%) przypadkach oraz jednego chorego po resekcji torakoskopowej (7,1%). Wnioski. Własna modyfikacja resekcji przełyku z użyciem toru wizyjnego torakoskopu w ocenie wstępnej jest równoważnym do resekcji przez jamę opłucnej sposobem postępowania chirurgicznego w przypadkach zaawansowanego raka przełyku. Wyniki leczenia raka przełyku po zastosowaniu obu technik resekcji są porównywalne. Słowa kluczowe: płaskonabłonkowy rak przełyku, torakoskopowa resekcja przełyku Aim of the study was to compare surgical treatment results of squamous cell carcinoma of the esophagus by means of two resection techniques: transthoracic and modified esophagectomy with the use of thoracoscopy. Material and methods. The study group comprised 65 squamous cell carcinomas of the esophagus analyzed and divided into 2 groups. The first group consisted of 51 patients in which esophageal excision was performed by means of intraabdominal and right thoracotomy. The second group comprised 14


924

M. Kamiński i wsp.

patients following modified thoracoscopic resection. Mean patient age amounted to 63.2 years. Patients mostly presented with stage III of the neoplasm: 31 (60.8%) in the first group and 9 (64.3%) in the second group. Results. There were no statistically significant differences amongst survival times and type of resection. Mean blood loss, number of lymph nodes and hospitalization were insignificant in both groups. Operation time was significantly shorter in the second group. Morbidity after transthoracic resection amounted to 17 – 33.3%, and 5 – 35.7% in patients after thoracoscopic resection. Perioperative mortality concerned patients after right thoracotomy resection in 6 cases – 11.7%, and one patient after thoracoscopic resection – 7.1%. Conclusions. Own modification of the resection of the esophagus with the use of a videocamera during preliminary assessment is a type of surgical treatment equal to transthoracic resection. Esophageal carcinoma treatment results by means of both techniques are comparable. Key words: squamous cell esophageal carcinoma, thoracoscopic esophageal resection

Rak przełyku jest nowotworem, w odniesieniu do którego nie udało się dotychczas wypracować jednolitych, obowiązujących zasad postępowania. Dotyczy to zarówno leczenia chirurgicznego, radioterapii, chemioterapii, jak i leczenia skojarzonego. W leczeniu raka przełyku decydującą rolę odgrywa postępowanie chirurgiczne, polegające na wycięciu przełyku wraz z guzem i odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego. Sam wybór sposobu wycięcia jest nadal przedmiotem kontrowersji, a poza oczywistym uzasadnieniem, wynikającym ze stopnia zaawansowania, umiejscowienia i stanu ogólnego chorego, często zależy od preferencji chirurga. Najbardziej rozpowszechniona jest resekcja wykonywana z dostępu przez prawą lub lewą jamę opłucnej. Sposób ten, znany jako operacja wg Lewisa-Turnera, polega na częściowym wycięciu przełyku, z zespoleniem wykonywanym w obrębie klatki piersiowej z jednoczesną limfadenektomią dwupolową, obejmującą węzły chłonne zlokalizowane poniżej przepony, w okolicy krzywizny mniejszej żołądka i pnia trzewnego, oraz węzły śródpiersia tylnego. Wycięcie całkowite sposobem Akiyamy lub McKeowna polega na usunięciu prawie całego przełyku z dostępu przez prawą jamę opłucnej i zespoleniu kikuta przełyku z narządem odtwarzającym w obrębie szyi. Ta tzw. rozszerzona resekcja przełyku obejmuje swym zasięgiem dodatkowo usunięcie węzłów chłonnych nadobojczykowych. Podkreśla się brak bezpośredniego zagrożenia życia chorego w przypadku powstania przetok w zespoleniu, które leczy się zwykle zachowawczo, a prawie całkowite wycięcie przełyku zamyka dyskusje na temat marginesu onkologicznego zabiegu.

Squamous cell carcinoma of the oesophagus is an entity in which there are no uniform rules concerning treatment, elaborated thus far. This concerns surgery, radiotherapy, chemotherapy, and complex therapy, as well. The role of surgery seems crucial. Main points of the procedure, include esophageal subtotal resection and reestablishment of the continuity of the upper digestive tract. The method of esophageal resection is also debatable. The choice of the procedure is determined by lesion localization, disease progression, as well as general patient condition, being frequently surgeon-dependent. The most common type of resection is the Lewis-Turner procedure, performed by means of left or right thoracotomy, comprrsing subtotal esophageal resection with intrathoracic anastomosis, bipolar lymphadenectomy of lymph nodes localized below the diaphragm, lesser curvature of the stomach, coeliac trunk, as well as posterior mediastinal nodes. Total esophageal excision by means of Akiyama or McKeown comprises subtotal esophageal excision through right thoracotomy and anastomosis with organ reestablishment of the continuity performed at the neck level. This so- called widened esophageal resection requires supraclavicular lymph nodes removal, as well. It is emphasized that this type of procedure is considered safer in case of anastomotic fistula, treated conservatively. Subtotal esophageal removal closes the discussion concerning the oncological margin of the resection. Transhiatal esophagectomy (THE) was propagated by Orringer. The undoubtful advantage of this procedure consists in the limitation of surgical trauma, without the need for thoracotomy, shorter operative time, and lower


Leczenie chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku

Resekcja przełyku bez otwierania klatki piersiowej (resekcja przezrozworowa, transhiatal esophagectomy – THE, blind resection) jest szeroko propagowana przez Orringera. Niewątpliwą zaletą metody jest zmniejszenie urazu operacyjnego, dzięki uniknięciu szerokiego otwarcia klatki piersiowej, krótszy czas trwania zabiegu oraz mniejsza utrata krwi. Najważniejszym zarzutem wysuwanym wobec tego sposobu operacji jest brak możliwości usunięcia węzłów chłonnych (brak doszczętności onkologicznej), a także ewentualność wystąpienia krwawień, uszkodzenia tchawicy czy oskrzela. Chirurgiczne leczenie zaawansowanego raka przełyku łączy się ze znacznym ryzykiem wystąpienia powikłań i zgonów okołooperacyjnych, a jego doszczętność niezmiennie budzi uzasadnione wątpliwości. Resekcja paliatywna zyskuje akceptację, mimo że nie stwarza realnej szansy przedłużenia życia, spełniony bowiem zostaje podstawowy cel leczenia paliatywnego, tzn. możliwość przyjmowania pokarmów drogą naturalną. Wydaje się mało prawdopodobne, aby rozległe zabiegi mogły uratować chorych z zaawansowanymi miejscowo nowotworami, z przerzutami do węzłów chłonnych, gdyż w takich przypadkach choroba ma charakter systemowy. Mając na uwadze wymienione czynniki poszukiwano nowych, mniej obciążających chorych, a jednocześnie przynajmniej tak samo efektywnych sposobów leczenia zaawansowanych postaci raka przełyku. Od 1995 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej PAM, w określonych przypadkach zaawansowanego raka przełyku, wykonuje się torakoskopowe wycięcie przełyku we własnej modyfikacji. Istotą zabiegu jest połączenie uwalniania przełyku wraz z otaczającymi tkankami za pomocą wprowadzonej do śródpiersia tylnego ręki, z jednoczesną kontrolą przebiegu operacji uzyskiwaną za pomocą toru wizyjnego torakoskopu. Sposób ten, będący połączeniem operacji wg Orringera i torakoskopii, pozwala uniknąć szerokiego otwarcia klatki piersiowej i tym samym zmniejsza liczbę możliwych powikłań z nim związanych, zwiększa bezpieczeństwo zabiegu poprzez uwidocznienie struktur śródpiersia, pozwala skrócić czas jego trwania, a przede wszystkim daje możliwość oceny wielkości zmiany i węzłów chłonnych niezależnie od ich umiejscowienia oraz pozwala na ich usunięcie pod kontrolą wzroku.

925

blood loss. Main drawbacks of this operation, include lack of lymph node excision opportunities (non-radical procedure), possibility of complications such as hemorrhage, lesion of the trachea or bronchi. Surgical treatment of advanced esophageal cancer is closely associated with substantial risk of perioperative morbidity and mortality, and its radicality is invariably doubtful. Palliative resection is accepted despite its limited period of survival, although the main task of palliation – oral nutrition is achieved. It seems improbable that extensive surgical procedures can improve survival in patients with locally advanced cancer and lymph node metastases because the disease in such cases is of systemic character. Taking into account these pros and cons there is strong need for new techniques, less patient traumatizing and equally effective. Since 1995, at the Department of General Surgery and Transplantation, PAM in selected cases of esophageal cancer, thoracoscopic esophageal excision has been performed. The essential point of the procedure is the manual dissection of the esophagus with adjacent tissue of the posterior mediastinum under thoracoscopic control. This method linking blunt Orringer’s dissection with thoracoscopy is no longer a blind procedure, does not require wide thoracotomy, and thus, reduces the number of possible complications. It increases the safety of dissection by visualization of mediastinal structures, shortens the surgical time and above- all creates the opportunity of assessing esophageal cancer and lymph nodes independently, to its localization, as well as enables lymphoid tissue removal under visual control. The aim of this study was to compare esophageal squamous cell carcinoma surgical results performed by means of two resection techniques: thoracotomy, and own modification of esophageal excision under thoracoscopic control. MATERIAL AND METHODS During the period between 01.1994- 12.2001, 192 patients with squamous cell carcinoma of the thoracic part of the esophagus underwent treatment at the Department of General Surgery and Transplantation, Pomeranian Academy of Medicine, Szczecin. Eighty-two (42.7%) underwent esophageal resection. The study group comprised sixty-five patients (35.7%), with a mean age of 63.2 years.


926

M. Kamiński i wsp.

Celem pracy było porównanie wyników leczenia chirurgicznego płaskonabłonkowego raka przełyku przy zastosowaniu dwóch technik resekcji: przezklatkowej i własnej modyfikacji wycięcia przełyku z zastosowaniem torakoskopii. MATERIAŁ I METODYKA W naszej klinice od stycznia 1994 do grudnia 2001 r. leczono 192 chorych z powodu raka piersiowego odcinka przełyku. U 82 (42,7%) chorych wykonano wycięcie przełyku. Z grupy tej analizie poddano 65 (35,7%) chorych na raka płaskonabłonkowego przełyku. Średnia wieku leczonych dla całej grupy wynosiła 63,2 lat. Średnia wieku mężczyzn wynosiła 64,3 lat (od 57 do 69), średnia wieku kobiet 61,2 lata (od 40 do 68). Podział chorych z uwzględnieniem rodzaju wykonanej operacji przedstawiono w tab. 1. Stopień zaawansowania nowotworu w poszczególnych grupach chorych przedstawiono w tab. 2. Jako regułę przyjęto, że w każdej wersji zabiegu resekcyjnego konieczne jest otwarcie jamy brzusznej. Przeprowadzano szkieletowanie żołądka, w każdym przypadku wykonywano pyloromyotomię sposobem Dragstaedta lub poloroplastykę sposobem Mikulicza. W typie

Mean male patient age amounted to 64.3 years (ranging between 57 and 69 years), while mean female age was 61.2 years (ranging between 40 and 68 years). Table 1 presented patient groups, considering the surgical method used. Table 2 presented the progression of the disease in both groups. During every method of esophageal resection laparotomy was performed with ligation of gastric peripherals. Dragstedt’s pyloromyotomy or Mikulicz’s pyloroplasty were undertaken. In case of operation A thoracotomy was performed through the V or VI intercostal space. The part of the esophagus with the tumor was dissected, and posterior mediastinum lymph nodes were collected. Furthermore, through the widened hiatus part of the stomach and esophagus had been pulled through to the thorax. The previously divided part of the esophagus with the tumor, cardia and part of the gastric fundus had been cut out by means of GIA linear stapler, leaving a 3 cm diameter opening in the lesser curvature, through which a round stapler had been introduced and the esophagogastric anastomosis performed. The lesser curvature opening was closed by a TA linear stapler, and a second layer of running suture was placed over the line of TA closure. The essential point of the modification of esophageal excision (operation B) was the ma-

Tabela 1. Rodzaje zabiegów wycięcia przełyku Table 1. Type of esophagectomy Rodzaj resekcji / Type of esophagectomy A B

przez jamę brzuszną i prawą jamę opłucnej / abdominal and right pleural cavities przez jamę brzuszną, prawą jamę opłucnej z wykorzystaniem torakoskopii i przez szyję / abdominal and right pleural cavities and neck, with thoracoscopy Razem / total

n

% resekcji / % of esophagectomies

51

78,5

14

21,5

65

100

Tabela 2. Stopień zaawansowania raka przełyku z uwzględnieniem rodzaju resekcji Table 2. Stage of esophageal cancer and type of esophagectomy Stopień zawansowania wg TNM / Stage according to TNM I II III IV Razem / total

Rodzaj resekcji / Type of esophagectomy A B 2 0 14 5 31 9 4 0 51 14

A – resekcja przez prawą jamę opłucnej, B – resekcja z zastosowaniem torakoskopii

Razem / Total

%

2 19 40 4 65

3,1 29,2 61,5 6,2 100


Leczenie chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku

zabiegu A dostęp do prawej jamy opłucnej uzyskiwano poprzez V lub VI międzyżebrze. Preparowano przełyk wraz z guzem, usuwano węzły chłonne śródpiersia tylnego. Następnie przez rozwór przełykowy przepony wciągano do klatki piersiowej wyszkieletowany żołądek. Za pomocą liniowego staplera GIA odcinano wpust oraz część dna żołądka, pozostawiając około 3-centymetrowy otwór na krzywiźnie mniejszej, przez który wprowadzano okrągły stapler zespalający i wykonywano zespolenie z przełykiem. Otwór na krzywiźnie mniejszej zamykano liniowym staplerem TA, a całą długość zespolenia mechanicznego dodatkowo wzmacniano warstwą szwu ciągłego. Istotą własnej modyfikacji wycięcia przełyku (typ zabiegu B) było połączenie uwalniania przełyku wraz z otaczającymi tkankami za pomocą wprowadzonej do śródpiersia tylnego ręki z jednoczesną kontrolą przebiegu operacji uzyskiwaną za pomocą toru wizyjnego torakoskopu. Nie zamykając powłok brzusznych układano chorego w pozycji supinacyjnej na lewym boku. Pierwszą torakoportę wprowadzano w VI przestrzeni międzyżebrowej w linii pachowej tylnej. Przez nią wprowadzano torakoskop i pod jego kontrolą kolejne trzy torakoporty. Odległość między nimi wynosiła ok. 10 cm. Ten etap operacji zaczynano od wypreparowania i przecięcia żyły nieparzystej za pomocą staplera Endo GIA lub podwójnego jej zamknięcia klipsem i przecięcia. Następnie nacinano opłucną wzdłuż przełyku. Napinając przełyk przez jego unoszenie ku górze, ręką wprowadzoną przez rozwór przełykowy przepony, uwidoczniano naczynia dochodzące do jego ściany. Część naczyń zaciskano klipsami zakładanymi za pomocą torakoskopu, część koagulowano diatermią. Tak postępując, uwalniano cały przełyk wraz z guzem aż do osklepka opłucnej. Następnie za pomocą torakoskopu kontrolowano śródpiersie tylne i usuwano węzły chłonne wraz z resztką nacieku. Założenie drenażu ssącego przez najniższy otwór po torakoporcie kończyło etap piersiowy. Schematyczny przebieg piersiowego etapu zabiegu przedstawiono na ryc. 1. Następnie z cięcia wzdłuż mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po stronie prawej uwalniano część szyjną przełyku. Usuwano go ze śródpiersia poprzez pociąganie ku dołowi od strony jamy brzusznej. Przygotowany do przemieszczenia żołądek przeciągano tą samą dro-

927

nual dissection of the esophagus with adjacent tissues of the posterior mediastinum, under visual control of the procedure by means of thoracoscopy. After finishing the abdominal part of the operation, without abdominal wall closure, the patients’ position was changed to the left supine one. The first thoracoport for the thoracoscope was introduced into the IV-th intercostal space in the posterior axillary line, followed by three further thoracoports, introduced under visual control. The distance separating them was around 10 cm. The thoracic part of the operation began by the Endo-GIA division of the azygos vein, clipping it twice and dividing. After pleural incision along the esophagus by tension-elevation using a hand introduced through the hiatus, blood vessels running to the esophagus were visualized and clipped or coagulated. Thus, the whole thoracic part of the esophagus with the tumor was divided. The posterior mediastinum was visually controlled, lymph nodes and the rest of the tumor infiltration tissue removed. Suction drainage placed through the lowest thoracoport opening ended the thoracic part of the procedure. The scheme of this part of the procedure was presented on fig. 1. Furthermore, through the incision along the right sternocleidomastoid muscle the neck part of the esophagus was divided and prepared for

Ryc. 1. Wycięcie przełyku – modyfikacja własna: jednoczasowe zastosowanie torakoskopii oraz dostępu przez rozwór przełykowy przepony Fig. 1. Dissection of oesophagus – author’s modification: simultaneous thoracoscopy with access through oesophageal hiatus


928

M. Kamiński i wsp.

gą przez śródpiersie tylne w tunelu po resekowanym przełyku. Zespolenie przełykowo-żołądkowe wykonywano na szyi szwem dwuwarstwowym, a dla bezpieczeństwa w okolicy pozostawiano na okres 2 do 4 dni dren ssący Redona. Usunięty preparat przełyku, węzłów chłonnych i otaczających tkanek był badany histopatologicznie celem oceny stopnia zaawansowania nowotworu. W 13 przypadkach na 65, tj. w ok. 20%, wynik badania histopatologicznego preparatu operacyjnego nie pozwalał na precyzyjne określenie liczby usuniętych węzłów chłonnych. Dotyczyło to 11 przypadków z grupy resekcji przezklatkowych oraz 2 przypadków resekcji torakoskopowych. W obu analizowanych grupach w podobnym odsetku wykonano resekcję z intencją wyleczenia: w grupie A zabieg taki wykonano u 23 na 40 chorych, tj. u 56%; w grupie B u 7 spośród 12 chorych, tj. u 58,3%. Analizie poddano: 1) zależności czasu przeżycia od sposobu wycięcia przełyku, 2) wpływ sposobu resekcji z uwzględnieniem własnej modyfikacji na czas trwania zabiegów, wielkość utraty krwi, czas pobytu w szpitalu, 3) przyczyny powikłań i zgonów okołooperacyjnych w zależności od sposobu wycięcia przełyku, 4) wpływ rodzaju resekcji na liczbę usuniętych węzłów chłonnych. Czasy przeżycia chorych obliczano na podstawie obserwacji kompletnych (zakończonych) oraz nie zakończonych (chorzy żyją). W przypadku braku kontaktu z chorym przyjmowano, że żył on co najmniej miesiąc. Przy wykreślaniu krzywych przeżycia uwzględniano zależności pomiędzy prawdopodobieństwem przeżycia wyrażonym w procentach a bezwzględnym czasem przeżycia podanym w miesiącach z dokładnością do jednego miesiąca. Różnice pomiędzy krzywymi porównywano, posługując się testem log rank. Różnicę statystycznie istotną przyjęto przy p<0,05. WYNIKI Średnie czasy przeżycia z uwzględnieniem zgonów okołooperacyjnych oraz bez zgonów okołooperacyjnych, w zależności od sposobu wycięcia przełyku, przedstawiono w tab. 3. Nie stwierdzono statystycznych zależności między długością przeżycia a rodzajem zabiegu resekcyjnego, a różnice w prawdopodobieństwie przeżyć dla analizowanych grup nie są

anastomosis. The lower part of the esophagus was removed from the thorax, resected and the stomach prepared for anastomosis at the neck level was pulled through the posterior mediastinum tunnel upwards. An esophago-gastric anastomosis was undertaken at the neck level by double layer sutures. For security reasons a Redon drain was left in this area for 2-4 days. Histopathological evaluation of the removed part of the esophagus, lymph nodes and adjacent tissues was performed to assess the stage of malignancy. In 13 out of 65 (20%) cases the result of the examination did not allow to define the precise number of lymph nodes removed. It concerned 11 cases of transthoracic (type A) and 2 thoracoscopic (type B) resections. In both analyzed groups intention to treat resections were undertaken in the same percentage of cases: in group A – 23 out of 40-56%; in group B – 7 of 12-58.3%. Factors analyzed were as follows: 1) influence of the method of esophageal resection on survival time, 2) comparison of the type of resection, including the modified method to the operation time, blood loss, and hospitalization, 3) cause of perioperative morbidity and mortality, depending on the type of esophageal resection, 4) influence of the type of resection on the number of lymph nodes removed. Time of survival was evaluated on the basis of complete and incomplete observations (patients remain alive). In case of no contact with the patient it was estimated that he lived no shorter than one month. When drawing survival curve relations between the probability of surviving (percentage), and absolute survival time (months), exact dates were taken into account. Differences between curves were compared by means of a log rank test. P<0.05 was considered as a statistically significant difference. RESULTS Mean survival time, considering perioperative mortality, and without perioperative mortality in relation to the type of esophageal resection are presented in tab. 3. There were no statistical differences between the type of resection and survival. Comparison of the mean operation time, blood loss, and hospitalization, according to the type of esophageal resection (thoracotomy or thoracoscopy) were presented in tab. 4. There were no statistically significant differences as to the


929

Leczenie chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku Tabela 3. Czasy przeżycia po zabiegach resekcyjnych w zależności od rodzaju operacji Table 3. Survival times after oesophageal resection with regard to the type of operation Rodzaj operacji / Type of operation A B

Czas I / Time I min maks. 0,25 54 0,25 46

19,8 21,3

SD 11,7 12,2

21,3 22,6

Czas II / Time II min. maks. 2 60 7 46

SD 10,7 9,7

Czas I – czas przeżycia łącznie ze zgonami okołooperacyjnymi, czas II – czas przeżycia łącznie bez zgonów okołooperacyjnych, A – resekcje z dostępu przez prawą jamę opłucnej, B – resekcje z zastosowaniem torakoskopii / Time I – survival time counted with perioperative mortality, time II – survival time counted without perioperative mortality, A – transthoracic resections, B – thoracoscopy-assisted resection.

znamienne statystycznie. Analizie statystycznej poddano zależności między średnim czasem trwania zabiegów, średnią utratą krwi podczas zabiegów i średnim czasem pobytu w szpitalu a rodzajem przeprowadzonej resekcji przełyku (torakotomii bądź torakoskopii). Wyniki analizy przedstawiono w tab. 4. Nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic w odniesieniu do średniej utraty krwi ani średniego czasu pobytu chorych w szpitalu w zależności rodzaju przeprowadzonego zabiegu. Okres przebywania na oddziale po zabiegu był zbliżony w obu grupach i wynosił ok. 3 tygodni. Minimalny czas pobytu określony jako 0 oznacza zgon w okresie do 30 dni po zabiegu. Różnica istotna statystycznie w odniesieniu do czasu trwania zabiegu występuje pomiędzy grupami chorych operowanych przy zastosowaniu torakoskopii a operowanymi przez torakotomię. Resekcje przełyku z zastosowaniem torakoskopii trwają prawie o godzinę krócej. Powikłania pooperacyjne, które wystąpiły u chorych poddanych resekcji przełyku przedstawiono w tab. 5. Po resekcji przełyku najczęściej występują powikłania płucne. Po zabiegu wykonanym z dostępu przez prawą jamę opłucnej wystąpiły one w 14 przypadkach na 51, tj. 27,4%. Po resekcji z zastosowaniem torakoskopii wystąpiły u 2 z 14 operowanych tym sposobem, tj. u 14,3%. W całej grupie 65 chorych, u których

mean blood loss, and hospitalization considering both types of operations. Hospitalization amounted to nearly 3 weeks, being similar in both groups. Minimal hospitalization defined as 0, means decease of patient around 30 days after surgery. Statistically significant differences amongst the two types of operation concerned the mean operation time. Esophageal resections by means of thoracoscopy were nearly one hour shorter. Complications occurring in patients who underwent esophageal resection are presented in tab. 5. Most frequent complications after esophageal resection include pulmonary insufficiency. After resection by means of thoracotomy, pulmonary complications occurred in 14 out of 51 cases – 27.4%, while in case of thoracoscopy, in 2 out of 14 operated patients – 14.3%. In the whole group of 65 patients after esophageal resection, pulmonary complications occurred in 24.6% of cases. Subcutaneous emphysema, as a complication after resection by means of thoracotomy, despite suction drainage, occurred in 5 cases – 9.2%. It was associated with other complications. There was no emphysema after thoracoscopic resection. Recurrent nerve palsies, which occurred in 3 cases after resection by means of thoracoscopy were manifested by hoarseness without influence on the patients’ quality of life.

Tabela 4. Czas trwania zabiegu, utrata krwi, czas pobytu w szpitalu, z uwzględnieniem rodzaju resekcji Table 4. Operation time, blood loss, hospital stay time with regard to the type of operation Rodzaj zabiegu Type of operation A - resekcja przezklatkowa A - transthoracic resection B - resekcja torakoskopowa B - thoracoscopic resection Średnia / mean A B

Czas trwania zabiegu / Operation time (h) min. maks. SD

Utrata krwi / Blood loss (ml) min. maks. SD

Czas pobytu w szpitalu / Hospital stay time (dni/days) min. maks. SD

3,0

7,0

1,04

300

1800

290,5

0

32

6,67

2,0

6,0

1,45

300

1200

259,3

0

28

7,11

5,5 4,64

753,3 642,9

20,8 19,7


930

M. Kamiński i wsp.

wykonano resekcję przełyku, powikłania płucne wystąpiły w 24,6% przypadków. Odma podskórna, jako powikłanie po resekcji z otwarciem jamy opłucnej, mimo stosowania drenażu ssącego, wystąpiła w 5 przypadkach, tj. 9,8%. Towarzyszyła ona innym powikłaniom. Nie odnotowano pojawienia się odmy po zabiegach torakoskopowych. Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, które nastąpiło w 3 przypadkach po resekcji z użyciem torakoskopu, objawiało się chrypką nie mającą wpływu na jakość życia chorych. Zapalenie zakrzepowe żył układu powierzchownego kończyn dolnych wystąpiło u 2 pacjentów po resekcjach z otwarciem klatki piersiowej. Nieszczelność zespolenia przełykowo-żołądkowego, która wystąpiła w jednym przypadku po resekcji z otwarciem klatki piersiowej (2% wszystkich operowanych) była przyczyną zapalenia śródpiersia, zakończonego śmiercią chorego. Ropienie rany pooperacyjnej – 8 przypadków po resekcjach przezklatkowych – zwykle było jednym z powikłań dodatkowych. Powikłania po resekcji z otwarciem klatki piersiowej wystąpiły u 17, tj. 33,3% chorych z grupy 51 operowanych tym sposobem, a u 14 chorych po resekcji torakoskopowej u 5 pacjentów, tj. u 35,7% Zgony pooperacyjne wystąpiły w sześciu przypadkach po resekcji z otwarciem jamy opłucnej i w jednym po torakoskopii. Zgony chorych po resekcji przełyku w większości spowodowane były niewydolnością oddechowo-krążeniową. U 5 spośród 6 zmarłych po wycięciu przełyku z otwarciem klatki piersiowej w przebiegu pooperacyjnym stwierdzono zapalenie płuc. Powikłanie to było bezpośrednią przyczyną zgonu jednego chorego, u 4 pozostałych towarzyszyła mu odma podskórna w 3 przypadkach, ropienie rany w trzech lub zapalenie żył w dwóch przypadkach. W jednym przypadku zgon spowodowany był nieszczelnością zespolenia przełykowo-żołądkowego z następowym zapaleniem śródpiersia, czyli przyczyną chirurgiczną. Zgon chorego po resekcji torakoskopowej spowodowany był zawałem mięśnia sercowego. Śmiertelność okołooperacyjna wynosiła 10,7% dla całej grupy i dotyczyła chorych poddanych zabiegom resekcyjnym z dostępu przez prawą jamę opłucnej w 6 przypadkach, tj. 11,7%, oraz jednego chorego po resekcji torakoskopowej, tj. 7,1%. Jeden zgon nastąpił w

Superficial thrombophlebitis of the lower limbs occurred in four patients after thoracotomy resections. Oesophago-gastric anastomotic leakage, which occurred in one case after thoracotomy caused lethal mediastinitis. Postoperative wound infections – 8 cases after thoracotomy resections were usually present as additional complications. The morbidity rate after thoracotomy was 17 (33.3%) of 51, and that after thoracoscopy 5 (35.7%) of 14. Postoperative mortality amounted to six after thoracotomy and one after thoracoscopy. Death following esophageal resection was mainly attributed to respiratory and circulatory insufficiency. In 4 out of 5 patients who died after thoracotomy pneumonia was recognized during the postoperative course. This complication was the main cause of death in one case, while in 4 others being associated with subcutaeous emphysema, wound infections in 3 cases, or thrombophlebitis in 2 cases. In one case death was attributed to oesogastric anastomotic leakage and mediastinitis. Patient death after thoracoscopic resection was due to myocardial infarction. The intraoperative death rate amounted to 10.7% for the whole group and concerned patients after thoracotomy – 6 cases (11.7%), and one patient after thoracoscopic resection – 7.1%. One patient died during the II stage of the disease, two during the III stage and three during the IV stage. Perioperative mortality,

Tabela 5. Zestawienie powikłań pooperacyjnych w grupie 65 zabiegów resekcyjnych Table 5. Postoperative morbidity in 65 patients after esophagectomy A Rodzaj powikłania / liczba / Type of complication % number 1 7* 13,7 1+6 3 6,0 1+4+5 1* 2,0 1+4+5+6 3* 5,9 2+4 1* 2,0 3 0 0 6 2 4,0

B liczba / number 2/1* 0 0 0 0 3 0

% 14,2 0 0 0 0 21,4 0

A – resekcja przez prawą jamę opłucnej / right thoracotomy oesophageal resection, B – resekcja z zastosowaniem torakoskopii / resection with application of thoracoscopy, 1 – zapalenie płuc / pneumonia, 2 – nieszczelność zespolenia / anastomotic leakage, 3 – porażenie nerwu krtaniowego wstecznego / recurrent laryngeal nerve palsy, 4 – odma podskórna / subcutaneous emphysema, 5 – zakrzepowe zapalenie żył / thrombophlebitis, 6 – zropienie rany / wound infection, * – zgon / death


931

Leczenie chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku

przypadku II stopnia zaawansowania choroby, po trzy zgony w III i IV stopniu. Zestawienie zgonów okołooperacyjnych z uwzględnieniem rodzaju resekcji oraz stopnia zaawansowania nowotworu przedstawiono w tab. 6. Podczas zabiegów wycięcia przełyku usunięto razem 1404 węzły u 52 chorych, u których możliwa była histopatologiczna ocena liczby usuniętych węzłów chłonnych. Spośród nich w 662 (47,1%) węzłach wykryto komórki nowotworowe. Liczbę usuniętych węzłów chłonnych śródpiersia i nadbrzusza z uwzględnieniem rodzaju zabiegu przedstawiono w tab. 7. Nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy pomiędzy liczbą usuniętych węzłów chłonnych w zależności od rodzaju zabiegu. Podczas resekcji przełyku z dostępu przez jamę opłucnej usuwano ze śródpiersia średnio 12 węzłów chłonnych, a z wykorzystaniem torakoskopii 14. Średnia liczba węzłów chłonnych usuwanych ze śródpiersia oraz nadbrzusza podczas zabiegu wycięcia przełyku wynosiła 21. OMÓWIENIE Główną rolę w skojarzonym leczeniu raka przełyku pełni leczenie chirurgiczne. Zapew-

in regards to the type of resection and stage of disease progression are presented in tab. 6. During all esophagectomy procedures there were a total number of 1404 lymph nodes collected in 52 patients, the histopathological assessment of removed lymph nodes being possible. Thus, 662 (41.1%) cancer cells were found. The number of mediastinal and epigastric lymph nodes, related to the type of resection are presented in tab. 7. There was no statistically significant difference between the number of removed lymph nodes, in regards to the type of intervention. In case of esophageal resection by means of thoracotomy 12, while after thoracoscopic-assisted procedures a mean number of 14 mediastinal lymph nodes were removed. The mean number of lymph nodes removed from the mediastinum and epigastrium was 21. DISCUSSION The role of surgery during complex esophageal cancer treatment is essential. It provides the best quality of life and improves the patients’ psychological condition. Performed during the early stages of the disease it provides some hope for prolonged survival or even complete healing.

Tabela 6. Zgony pooperacyjne z uwzględnieniem rodzaju resekcji i stopnia zaawansowania raka przełyku Table 6. Postoperative mortality, depending on type of esophagectomy and stage of esophageal cancer Lata / Age 1994 – 2001 Liczba resekcji / number of esophagectomies Liczba zgonów / number of deaths Stopień zaawansowania / II n Stage zgon / death III n zgon / death n IV zgon / death

Rodzaj resekcji / Type of esophagectomy A B 51 14 6 (11,7%) 1 (7,1%) 14 5 1 0 31 9 2 1 4 0 3 0

Razem / Total

%

65 7 19 1 40 3 4 3

100 10,7 29,2 5,2 61,5 7,5 6,2 75

Tabela 7. Liczba usuwanych węzłów chłonnych śródpiersia i nadbrzusza w zależności od rodzaju zabiegu Table 7. Number of mediastinal and epigastric lymph nodes removed with regard to the type of resection Lokalizacja / Localization Śródpiersie / mediastinum

Rodzaj resekcji / Type of resection

A B Nadbrzusze / epigastrium A B Śródpiersie + nadbrzusze / mediastinum + epigastrium

12,0 14,0 13,8 14,5

Liczba usuniętych węzłów chłonnych / Number of lymph nodes removed min. maks. 6 21 8 18 6 24 9 22 21,3

SD 3,78 3,19 4,63 4,17


932

M. Kamiński i wsp.

nia ono najlepszą jakość życia oraz poprawę stanu psychicznego chorych, a podjęte we wczesnych stadiach zaawansowania daje nadzieję na przedłużenie życia, a nawet wyleczenie. Poszukiwanie bezpieczniejszych i mniej traumatyzujących metod resekcji przełyku pozostaje stale wyzwaniem dla chirurgów. Metodą taką może być opisany przez Sadanaga i wsp. w 1993 r. sposób resekcji przez rozwór przełykowy przepony uzupełniony laparoskopią oraz mobilizacją górnej części przełyku wykonywanej od strony szyi, także z użyciem laparoskopu. Technika ta, przedstawiona także przez Kipfullera i Gossota (1, 2), umożliwia szeroki wgląd w śródpiersie i dokładne usunięcie węzłów chłonnych, zdaniem autorów wydaje się być bardziej bezpieczna niż resekcja przezrozworowa. Pierwsze w Polsce zabiegi wycięcia przełyku z zastosowaniem toru wizyjnego laparoskopu wykonywane są od 1994 r. przez Lampego i wsp. W opinii autorów metoda przezrozworowej laparoskopowej resekcji przełyku jest równoważna metodzie resekcji z otwarciem klatki piersiowej, a wyniki osiągnięte w obu sposobach leczenia są podobne. Jedynym czynnikiem różniącym obie metody był znamiennie krótszy czas trwania operacji z użyciem laparoskopu (3, 4, 5). Cushieri i wsp. (6) rozwinęli technikę mobilizacji przełyku i usuwania węzłów chłonnych poprzez zastosowanie torakoskopii, oceniając metodę jako prostą i bezpieczną, mogącą znaleźć zastosowanie w leczeniu większości chirurgicznych schorzeń piersiowego odcinka przełyku. Zastosowanie torakoskopii powoduje zmniejszenie urazu operacyjnego, zmniejsza dolegliwości w okresie pooperacyjnym i może przyczynić się do krótszego pobytu w szpitalu oraz szybszego powrotu do normalnego życia (7-12). Powiększenie obrazu osiągane za pomocą torakoskopu pozwala w dokładny sposób uwidocznić zarówno przełyk, jak i naczynia czy węzły chłonne, a struktury wewnątrz klatki piersiowej mogą być badane z różnych punktów widzenia poprzez proste przełożenie torakoskopu (3, 4). Slattery i wsp. (13) podkreślają doskonałe możliwości uwidocznienia zmian, wykonania dokładnej hemostazy, a przede wszystkim usunięcia węzłów chłonnych wraz z przyległymi do przełyku tkankami. Według nich torakoskopia w niedługiej przyszłości stanie się metodą z wyboru w leczeniu raka przełyku.

The search for safer and less traumatizing methods of esophageal resection is a constant challenge for surgeons. Sadanaga et al. in 1993, described such a method, which consisted in transhiatal resection with laparoscopy and mobilization of the upper part of the esophagus from the neck access, with the application of a laparoscope. This technique described also by Kipfuller and Gossot enables a wide insight into the mediastinal space and precise lymph node removal. According to these authors it seems to be safer than transhiatal resection without laparoscopy. In Poland, first esophageal resections under videoscopic control were performed in 1994 by Lampe et al. The method of transhiatal laparoscopic esophageal resection is equal to the method of resection by means of thoracotomy, and results obtained following both methods of treatment are similar. Only one differentiating factor was noted- a significantly shorter operation time in case of laparoscopic-assisted procedures (3, 4, 5). Cushieri and co-workers (6) developed the technique of esophageal mobilizaton and lymph node removal by thoracoscopy, assessing the procedure as simple and safe, possible to apply in the treatment of the majority of diseases of the thoracic part of the esophagus. Application of thoracoscopy causes less postoperative trauma, reduces perioperative complaints and shortens hospitalization and recovery (7-12). Image magnification achieved by means of thoracoscopy enables direct visualization of not only the esophagus but also off vessels and lymph nodes. Intrathoracic structures can be examined from different points by a simple change of position of the thoracoscope. Slattery and co-workers (13) emphasized excellent possibilities of lesion visualization, enabling perfect hemostasis and lymph nodes removal with tissues adjacent to the esophagus. Thus, thoracoscopy in the early future will become the method of choice in case of esophageal cancer treatment. Controversies concerning the choice between transthoracic or transhiatal esophageal resections are frequently presented as a choice amongst dangerous but more radical procedures, being safer, less mortal and less radical. According to Streitz and Murray, transhiatal resections should not be chosen for safety reasons only, as well as transthoracic resections should not be avoided because of a greater risk


Leczenie chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku

Kontrowersje dotyczące wyboru przezklatkowej lub przezrozworowej resekcji przełyku, często są przedstawiane jako wybór pomiędzy niebezpieczną, lecz bardziej doszczętną operacją a bezpieczniejszym, nacechowanym mniejszą śmiertelnością, ale mniej radykalnym zabiegiem. Według Streitza i Murray’a resekcji przezrozworowej nie powinno się wybierać tylko dlatego, że jest bezpieczniejsza, tak jak resekcji przez klatkę piersiową nie można unikać z powodu większego ryzyka powstania przetoki w zespoleniu, lecz dobierać sposób operacji odpowiednio do każdego pacjenta, a chirurg powinien być przygotowany na konieczność zmiany rodzaju zabiegu w zależności od potrzeby (14). W opinii Goldminca i wsp. (15) i Hankinsa i wsp. (16), nie ma różnicy w śmiertelności pooperacyjnej pomiędzy tymi metodami. Podobna jest śródoperacyjna utrata krwi i czas pobytu chorych na oddziale. Najważniejszą zaletą i jedyną różnicą okazał się krótszy czas operacji metodą przezrozworową. Shahian i wsp. (17) w swej pracy podają, że dla I i II stopnia zaawansowania nowotworu metoda resekcji nie miała znaczenia w odniesieniu do liczby powikłań i śmiertelności, natomiast u chorych w III stopniu zawansowania, operowanych z dostępu przez klatkę piersiową, wystąpiło znacznie więcej powikłań. Zarówno Keagy, jak i Orringer (18, 19, 20) podkreślają, że dobre funkcjonalne wyniki po każdym z tych zabiegów osiągnęli w ponad 85% przypadków. Konieczność pooperacyjnego rozszerzania miejsca zespolenia wystąpiła w liczbie przypadków równej w obu grupach i wynosiła 3 do 6%. Natomiast w podanych doniesieniach przez Barbiera i Mathisena (21), zwężenie wystąpiło u 0-2% chorych po resekcjach przezrozworowych, a więc u znacząco mniejszej liczby chorych niż po resekcjach przezklatkowych. Z uzyskanych przez nas rezultatów wynika, że jedynym czynnikiem różniącym obie metody resekcji przełyku był czas trwania zabiegu. Resekcja przełyku z zastosowaniem torakoskopii trwa prawie o godzinę krócej. Pozostałe analizowane czynniki, tj. utrata krwi podczas zabiegów, czas pobytu w szpitalu, liczba powikłań oraz śmiertelność pooperacyjna były porównywalne. Stwierdzono także, że czas przeżycia chorych nie różnił się w sposób istotny w zależności od zastosowanej metody leczenia.

933

attributed to the risk of anastomotic fistula formation. The method of esophageal resection should be patient-dependent, and the surgeon should be prepared to change the method in case, such a change be required (14). According to Goldminc (15) and Hankins (16) there is no difference in postoperative mortality amongst both methods. Intraoperative blood loss and hospitalization were also similar. The most important advantage and only difference appeared in case of the transhiatal method-shorter operation time. Shahian and co-workers (17) noted that in case of cancer stages I and II the method of resection was of no importance, concerning morbidity and mortality, but in stage III patients operated by means of the transthoracic method there were much more complications. Keagy and Orringer (18, 19, 20) estimated that the good functional result after these two procedures occurred in 85% of cases. The need for postoperative dilatation of anastomoses occurred in an equal number of cases in both groups (3 to 6%). On the contrary, according to Barbier and Mathissen (21) esophageal stricture occurred in 0-2% of cases after transhiatal resections therefore, in a significantly lower number of patients, in comparison to transthoracic resections. Results of this study demonstrate that the only factor being different was the operation time. Esophageal resection with the use of thoracoscopy lasted one hour shorter. Other analyzed factors, such as intraoperative blood loss, hospitalization, postoperative morbidity and mortality were comparable. Survival time was independent off the method of treatment. However, resections without thoracotomy are criticized, the main objection raised by advocates of transthoracic resection is the lack of possibilities of performing total lymphadenectomy. Based upon available publications the most frequently encountered opinion reveals that the success of treatment is due to disease progression at the beginning of treatment and above all lymph nodes involvement. The type of resection performed does not influence longterm survival (22, 23). One of the adherents of an enlarged lymphadenectomy comprising mediastinal, epigastric and neck regions was Akiyama (24, 25). The testimony that this method of treatment can be appropriate were his long-term results,


934

M. Kamiński i wsp.

Resekcje wykonywane bez otwierania klatki piersiowej są jednak krytykowane, a głównym zarzutem stawianym przez zwolenników resekcji przezklatkowych jest brak możliwości wykonania doszczętnej limfadenektomii. W dostępnych publikacjach najczęściej można spotkać się z opinią, że o sukcesie decyduje stan zaawansowania choroby w momencie rozpoczęcia leczenia, zwłaszcza obecność zmian w węzłach chłonnych, a rodzaj wykonywanego zabiegu nie wpływa na długość przeżyć odległych (22, 23). Jednym ze zwolenników wykonywania rozległego wycięcia węzłów obejmującego okolicę śródpiersia, nadbrzusza i szyi jest Akiyama (24, 25). O tym, że ten sposób postępowania może być właściwy, świadczą odległe wyniki leczenia: 60% przeżyć 5-letnich. Należy jednak pamiętać, że na dobre wyniki leczenia prezentowane przez autorów azjatyckich ma bardzo wysoki (ponad 70%) odsetek wczesnych postaci raka przełyku. Zaproponowana przez Skinnera (26, 27, 28) resekcja en block zakłada jeszcze bardziej radykalne postępowanie. Oprócz limfadenektomii trójpolowej, jak w operacji McKeowna czy Akiyamy, zaleca poszerzenie zabiegu o wycięcie żyły nieparzystej wraz z jej krótkimi bocznicami, wycięcie przewodu piersiowego, usunięcie worka osierdziowego razem z przylegającymi naczyniami chłonnymi i częścią opłucnej ściennej wraz z tkanką włóknisto-tłuszczową tylnego śródpiersia. Zdaniem wielu ośrodków (głównie europejskich) limfadenektomia trójpolowa, mimo oczywistych założeń teoretycznych, nie jest uzasadniona ze względu na zwiększającą się liczbę powikłań wynikającą z rozszerzenia zabiegu. Jako operację z wyboru przyjmuje się wycięcie układu chłonnego jedynie w zakresie śródpiersia i nadbrzusza. W materiale własnym zarówno podczas wycięcia przełyku z dostępu przez jamę opłucnej, jak i podczas wycięcia przełyku z zastosowaniem własnej modyfikacji torakoskopowej resekcji, wykonywano limfadenektomię śródpiersia oraz nadbrzusza w zakresie D2. Nie stwierdzono istotnej różnicy pomiędzy liczbą usuniętych węzłów chłonnych w zależności od rodzaju zabiegu. Naszym zdaniem zgodzić się należy z poglądami Karwowskiego i wsp. (32), których zdaniem rozległość limfadenektomii powinna zależeć od zaawansowania nowotworu określa-

with a 60% of 5-year survival. However, it is worth mentioning that good results of treatment presented by authors from Asia influences a very high rate (above 70%) of early stages of esophageal cancer. „En block” resection proposed by Skinner is more radical than others. Tripolar lymphadenectomy (McKeown or Akiyama’s method) extends the procedure by excision of the azygos vein with its short lateral branches, thoracic duct, pericardium and adjacent lymphoid vessels, and part of the parietal pleura with fibro-adipous tissues of the posterior mediastinum. Thus, tripolar lymphadenectomy, despite evidently right theoretical assumptions is not justified due to the increased amount of complications. As the procedure of choice mediastinal and epigastric lymphadenectomy was accepted. Based upon our own material, following esophageal resection by means of the transthoracic method we performed a modified thoracoscopic resection, comprising mediastinal and epigastric D2 lymphadenectomy. There was no significant difference between the number of lymph nodes removed in relation to the type of operation. The authors’ share Karwowski’s (32) opinion that the extension of lymphadenectomy should depend on the stage of cancer determined by regional lymph nodes involvement. In patients with involvement of more than regional lymph nodes, lymphadenectomy is not justified, being unnecessary in case of palliative esophageal excision. In case of thoracic esophageal carcinoma the recommended extent of lymphadenectomy comprises the mediastinal and epigastric region, since in case of relatively small cancer progression this operation is curative. In advanced cases even a more extensive procedure is insufficient to gain radical improvement. Improvement in long-term results of esophageal cancer treatment is highly dependent on the amount of patients treated during the early stages of cancer, and the essential factor of improving prognosis is early cancer diagnosis. There is unceasing search for the optimal method of esophageal cancer treatment. Actually, greatest hope is connected with the association of surgical treatment, chemo- and radiotherapy (29, 30, 31).


Leczenie chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku

nego zajęciem regionalnych węzłów chłonnych. U chorych z zajęciem pozaregionalnych węzłów chłonnych, wykonywanie rozległej limfadenektomii nie jest uzasadnione i nie jest konieczne podczas paliatywnego wycięcia przełyku. Zdaniem autorów w raku piersiowego odcinka przełyku, zalecanym zakresem resekcji węzłów chłonnych, jest limfadenektomia śródpiersia i nadbrzusza, bowiem w przypadkach stosunkowo niewielkiego zaawansowania raka jest to operacja lecząca, natomiast w większym zaawansowaniu rozszerzenie zabiegu i tak nie wystarcza do osiągnięcia radykalności. Poprawa wyników odległych leczenia raka przełyku zależy przede wszystkim od leczenia chorych we wczesnych stadiach zaawansowania choroby nowotworowej, a podstawowym czynnikiem poprawiającym prognozowanie jest wczesna diagnostyka. Nieustannie trwają poszukiwania optymalnej metody leczenia raka przełyku. Aktualnie największe nadzieje związane są ze skojarzeniem leczenia chirurgicznego z chemio- i radioterapią (29, 30, 31).

935

CONCLUSIONS 1. Own modification of esophageal resection with the use of video- thoracoscopy during preliminary assessment is an equal surgical procedure to transthoracic resection in cases of advanced esophageal cancer. 2. Esophageal cancer treatment results considering both types of resection are comparable.

WNIOSKI 1. Własna modyfikacja resekcji przełyku z użyciem toru wizyjnego torakoskopu w ocenie wstępnej jest równoważnym do resekcji przez jamę opłucnej sposobem postępowania chirurgicznego w przypadkach zaawansowanego raka przełyku. 2. Wyniki leczenia raka przełyku po zastosowaniu obu technik resekcji są porównywalne.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gossot D, Fourguier P, Celerier M: Thoracoscopic esophagectomy: technigue and initial results. Ann Thorac Surg 1993; 56: 667. 2. Gossot D i wsp.: Thoracoscopic dissection of the esophagus: an experimental study. Surg Endosc 1992; 6: 59-66. 3. Lampe P, Olakowski M, Kabat J i wsp.: Porównanie resekcji przezklatkowej i przezrozworowej z użyciem toru wizyjnego laparoskopu w leczenie raka przełyku. Pol Przegl Chir 2002; 74: 221-34. 4. Lampe P i wsp.: Zastosowanie techniki laparoskopowej w przezrozworowej resekcji przełyku. Pol Przegl Chir 1995; 67(10): 1035. 5. Lampe P i wsp.: Zastosowanie toru wizyjnego dla preparowania przełyku przez rozwór przełykowy. 57. Zjazd TChP, Szczecin 1995. 6. Cushieri A, Shimi S, Banting S: Endoscopic esophagectomy through a right toracoscopic approach. J R Coll Surg Edinb 1992; 37: 7-30. 7. Akaishi-T i wsp.: Thoracoscopic en bloc total esophagectomy with radical mediastinal lymphadenectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1996; 112 (6): 1533. 8. Collard JM: Role of videoassisted surgery in the treatment of oesophageal cancer. Ann Chir Gynaecol 1995; 84(2): 209-26. 9. DeCamp MM: The safety and versatility of videothoracoscopy; a prospective analysis of 895 consecuitive cases. J Am Coll Surg 1995; 181( 2): 113-34. 10. Law S i wsp.: Transhiatal esophagectomy for esophageal carcinoma. Surgery 1997; 122(1): 9.

11. Peracchia A i wsp.: Thoracoscopic esophagectomy: are there benefits? Semin Surg Oncol 1997; 13(4): 259-65. 12. Swanstrom LL, Hansen P: Laparoscopic total esophagectomy. Arch Surg 1997; 132(9): 943-47. 13. Slattery P i wsp.: Thoracoscopically assisted esophagectomy with gastric pull-up for esphageal cancer. Surg Laparosc Endosc 1994; 4(6): 448. 14. Streitz JM: Comparison of transhiatal and transthoracic esophagogastrectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1992; 4: 300. 15. Goldminc M, Maddern G, LePrise E i wsp.: Esophagectomy by a transhiatal approach or thoracotomy: a prospective randomized trial. Br J Surg 1993; 80(367): 62. 16. Hankins JR i wsp.: Carcinoma of the esophagus: a comparison of the results of transhiatal versus transthoracic resection. Ann Thorac Surg 1989; 47: 700. 17. Shanian DM i wsp.: Transthoracic versus extrathoracic esophagectomy: mortality, mordibity, and long – term survival. Ann Thorac Surg 1986; 41(237): 176. 18. Keagy BA i wsp.: Esophagogastrectomy as palliative treatment for esophageal carcinoma: results obtained in the setting of a thoracic surgery residency program. Ann Thorac Surg 1984; 38: 611. 19. Orringer M, Orringer JS: Esophagectomy without thoracotomy: a dangerous operation? J Thorac Cardiovasc Surg 1983; 85: 72.


936

M. Kamiński i wsp.

20. Orringer M: Transhiatal esophagectomy without thoracotomy for carcinoma of the thoracic esophagus. Ann Surg 1984; 200(282): 155. 21. Barbier PA i wsp.: Oesophaguskarzinom: operation durch transhiatale Oesophagektomie ohne Thorakotomie. Schweiz Med Wochenschr 1985; 115: Suppl. 19, p. 9. 22. Lozach P, Topart P, Perramant M: Ivor Lewis procedure for epidermoid carcinoma of the esophagus. A series of 264 patients. Semin Surg Oncol 1997; 13(4): 238. 23. Peracchia A i wsp.: Thoracoscopic dissection of the esophagus for cancer. Int Surg 1997; 82(1): 1. 24. Akiyama H, Miyama M, Hashimoto C: Resection and reconstruction for carcinoma of the thoracic esophagus. Br J Surg 1976; 63: 206. 25. Akiyama H: Surgery for carcinoma of the esophagus. Curr Probl Surg 1980; 17: 55.

26. Skinner D, Soriano A, Fergusson M: Selection of patients for en bloc esophagectomy. Diseases of the esophagus. Springer Verlag, Berlin 1988; s. 411 27. Skinner D: Esophageal reconstruction. Am J Surg 1980; 139: 810. 28. Skinner DB: Selection of operation for esophageal cancer based on staging. Ann Surg 1986; 204(391): 180. 29. Kopacz A i wsp.: Wyniki wczesne skojarzonego leczenia raka płaskonabłonkowego przełyku. 56. Zjazd TChP, Lublin 1993. 30. Kopacz A i wsp.: Postępy w leczeniu raka przełyku na podstawie własnego materiału. 56. Zjazd TChP, Lublin 1993; s. 103. 31. Misiuna P, Polkowski W: Skojarzone leczenie raka przełyku. Nowotwory 1996; 46: Suppl. 1, p. 16-27. 32. Karwowski A, Frączek M: Chirurgia przełyku.Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1999.

Pracę nadesłano: 3.09.2002 r. Adres autora 70-111 Szczecin, Al. Powstańców Wlkp. 72

KOMENTARZ / COMMENTARY Wprowadzenie techniki wycięcia przełyku przez rozwór przełykowy było kontrowersyjne już w erze przed wprowadzeniem wideochirurgii. Także wówczas toczyła się dyskusja czy liczba węzłów usuniętych podczas wycinania przełyku tą techniką a techniką otwartą jest identyczna? Czy jest to operacja doszczętna onkologicznie? Tym bardziej pojawia się problem podczas operacji torakoskopowej. Na to pytanie nie dano odpowiedzi. Odpowiedź taką można uzyskać tylko wówczas, gdyby wykonać badania randomizowane, co w badaniach klinicznych często nie jest możliwe. Na podstawie pracy natomiast uzyskaliśmy inną informację mówiącą, że wycięcie przełyku może być wykonane co najmniej dwiema drogami. Liczba powikłań jest prawie identyczna. Bezpośrednie wyniki są podobne. Z punktu widzenia onkologicznego ważniejsze będzie uzyskanie odpowiedzi na pytanie jakie będą wyniki odległe. Kilka zdań komentarza co do techniki resekcji przełyku i rekonstrukcji. W naszej klinice chorego na raka przełyku także operujemy otwierając oddzielnie dwie jamy ciała – najpierw jamę otrzewnej, a następnie jamę opłucnej. Inaczej natomiast wybieramy drogę rekonstrukcji. Przełyk zastępczy przeprowadzamy przez przednie śródpiersie. Droga przez tylne śródpiersie jest najkrótsza i niejako fizjologiczna. To prawda, ale wychodzimy z założenia, że jeśli jest wznowa miejscowa, to wybierając przednie śród-

Introduction of the esophageal resection technique through the esophageal hiatus proved controversial, even prior to the introduction of videosurgery. Discussion concerned the number of removed lymph nodes during esophagectomy by means of both above-mentioned techniques. Does the method enable radical oncological resection? Thus, questions arise during thoracoscopic surgery. The answer remains absent, being possible to obtain only in case of a randomized clinical trial, which often is impossible to undertake. Based upon the above-mentioned study we obtained knowledge informing about the possibility of esophageal resection by means of at least two methods. The amount of complications, being similar in both cases. What seems important from the oncological point of view is what will distant results look like. At this point I would like to comment on the esophageal resection technique, as well as on reconstruction. In our Department, a patient with esophageal cancer undergoes surgery following the opening of both, the peritoneal and pleural cavities. The method of reconstruction slightly differs. The reconstructed esophagus is pulled through the anterior mediastinum, although the distance through the posterior mediastinum is shorter and physiological. Surgery is performed in such a way, since in case of local recurrence the reconstructed esophagus is localized at some distance. In case of additio-


Leczenie chorych na płaskonabłonkowego raka przełyku

piersie do przeprowadzenia zastępczego przełyku miejsce tej wznowy jest odległe od zastępczego przełyku. Ponadto jeśli zamierza się poddać radioterapii uzupełniającej łożysko, gdzie był umiejscowiony rak, to korzystniej jest, by nie było tam zastępczego przełyku. Dlatego też w klinice kierowanej przez autora komentarza chorych na raka przełyku operuje się według zasad zabiegu Akiyamy.

937

nal radiotherapy, absence of the reconstructed esophagus is an asset. Thus, patients operated by the author of this commentary undergo surgery by means of Akiyamy’s method.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 938–946

ROLA LAPAROSKOPII W PLANOWANIU LECZENIA CHORYCH NA RAKA ŻOŁĄDKA ROLE OF LAPAROSCOPY WHEN PLANNING STOMACH CANCER TREATMENT

STANISŁAW GŁUSZEK1, JAROSŁAW MATYKIEWICZ2 Z Zakładu Chirurgii i Pielęgniarstwa Klinicznego Instytutu Kształcenia Medycznego Akademii Świętokrzyskiej w Kielcach1 (Department of Surgery and Clinical Nursing, Institute of Medical Education, Academy Świętokrzyska in Kielce) Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Onkologicznej i Urazowej Szpitala Miejskiego w Kielcach2 (Department of General Oncological and Casualty Surgery, Municipal Hospital in Kielce) Kierownik Zakładu i Ordynator Oddziału: dr hab. S. Głuszek, prof. AŚ

Cel pracy. Określenie roli laparoskopii rozpoznawczej w kwalifikacji do leczenia skojarzonego chorych na raka żołądka. Materiał i metodyka. Laparoskopię rozpoznawczą wykonano u 60 chorych na raka żołądka przed ostatecznym wyborem leczenia. Byli to chorzy w stopniu zaawansowania T2-4N1-2M0. Wszyscy zostali wstępnie zakwalifikowani do zabiegu chirurgicznego z intencją wyleczenia. Ocenę stopnia zaawansowania choroby weryfikowano podczas badania laparoskopowego. Po powtórnej ocenie guza i porównaniu jej z wynikami badań obrazowych u chorych decydowano o sposobie leczenia. Wyniki. Badanie laparoskopowe wykonano u 60 chorych. We wszystkich przypadkach stwierdzono niedostateczną ocenę stopnia zaawansowania choroby nowotworowej na podstawie badania obrazowego. Badanie laparoskopowe zmieniło ocenę stopnia zaawansowania raka żołądka u 66,7% chorych. Ocena cechy T uległa zmianie u 27 (45%) chorych, a u 26 (43,4%) stwierdzono obecność przerzutów odległych (cecha M) nie wykrytych w badaniach obrazowych. Zabiegi resekcyjne wykonano u 25 chorych. U 27 chorych zrezygnowano z otwarcia jamy brzusznej stwierdzając brak możliwości radykalnego leczenia operacyjnego. W tej grupie chorych badanie laparoskopowe wpłynęło na zmianę koncepcji leczenia. Wniosek. Laparoskopia rozpoznawcza pozwala na wybór optymalnej metody leczenia chorych na raka żołądka i umożliwia zmniejszenie inwazyjności leczenia u chorych z zaawansowaną chorobą. Słowa kluczowe: rak żołądka, laparoskopia diagnostyczna Aim of the study was to determine the role of diagnostic laparoscopy in the qualification towards multimodal therapy of stomach cancer. Material and methods. Diagnostic laparoscopy was performed in 60 patients with histopathologically proven stomach cancer. Preoperative TNM staging was evaluated as T2-4N1-2M0. All patients were qualified towards surgery with the intention to cure. Diagnostic laparoscopy was performed under general anesthesia. The tumor, regional lymph nodes, and peritoneal cavity were carefully inspected and diagnostic laparoscopy results were compared to those obtained following ultrasonography, CT or MRI. Results. Diagnostic laparoscopy was performed in 60 patients. All were understaged. Diagnostic laparoscopy changed the TNM staging in 66.7% of patients. The T feature was changed in 27 patients (45%). Unsuspected M1 stage was discovered in 26 patients (46.4%). Resection procedures were performed in 25 patients. Laparotomy was abandoned in 27 patients due to lack of curative resection. Oncological treatment was changed in nearly half of above-mentioned patients. Conclusion. Diagnostic laparoscopy is useful in the modification of the oncological strategy when treating stomach cancer patients, and enables to decrease the aggressiveness of treatment. Key words: stomach cancer, diagnostic laparoscopy


Rola laparoskopii w planowaniu leczenia chorych na raka żołądka

Określenie stopnia zaawansowania klinicznego raka żołądka wg TNM ma podstawowe znaczenie w planowaniu leczenia skojarzonego. We współczesnej onkologii zespół, w skład którego oprócz chirurga wchodzi również patolog, radiolog, radioterapeuta i chemioterapeuta, opracowuje plan optymalnego leczenia tak, aby uzyskać jak najdłuższe przeżycie, zwracając jednocześnie uwagę na bezpieczeństwo postępowania. Chirurgia jest zasadniczym sposobem leczenia chorych na raka żołądka, jednak poszukuje się możliwości poprawy wyników leczenia stosując radio- i/lub chemioterapię (1, 2, 3). Niedoskonałości stosowanych narzędzi diagnostycznych sprawiają, że część chorych zostaje zaliczona do grupy o większym stopniu zawansowania klinicznego (tzw. overstaging) i tym samym może być zdyskwalifikowana od doszczętnego leczenia operacyjnego. Niektórzy chorzy są niedoszacowani (tzw. downstaging) i narażeni na zabieg – laparotomię, która nie jest wolna od powikłań. Stwierdzono, że mimo stosowania wszystkich dostępnych metod obrazowania w celu oceny przedoperacyjnej guza, odsetek rozpoznawczych laparotomii wynosi w raku wpustu 14%, a w raku środkowej i dalszej części żołądka 10% (4, 5). Uzupełnieniem badań obrazowych w ocenie stopnia zaawansowania raka żołądka może być ocena laparoskopowa, zwłaszcza przy kwalifikacji do leczenia indukcyjnego lub ocenie jego skuteczności. Laparoskopia diagnostyczna (rozpoznawcza) zdobywa uznanie w ocenie obrażeń po tępych urazach jamy brzusznej, w ocenie przewlekłych dolegliwości bólowych brzucha, zwłaszcza w prawym dolnym kwadrancie, a także w rozpoznawaniu i ocenie zaawansowania chorób nowotworowych przewodu pokarmowego (6-21). Celem pracy było określenie roli laparoskopii rozpoznawczej w kwalifikacji chorych do skojarzonego leczenia raka żołądka. MATERIAŁ I METODYKA Badania objęły grupę kolejnych chorych na raka żołądka leczonych z tego powodu od 1995 do 2002 r. Na przeprowadzenie badań uzyskano zgodę Komisji Etycznej. Grupę badaną stanowiło 60 chorych, u których rozpoznanie choroby nowotworowej uzyskano na podstawie gastroskopii i badania histopatologicznego pobranych wycinków. U chorych wykonywano radiologiczne badanie dwukontrastowe górne-

939

Determination of the degree of stomach cancer, according to the TNM classification is of utmost importance when planning multimodal therapy. A team composed of a surgeon, pathologist, radiologist, radiotherapist and chemotherapist work out an optimal treatment plan, considering long-term survival and management safety. Surgery is the most common treatment method in case of stomach cancer. Nevertheless, search to improve treatment results considers the use of radio- and chemotherapy (1, 2, 3). Deficiency of diagnostic tools leads towards patient overstaging (advanced clinical stage). Thus, patients can be disqualified from radical surgical treatment. Selected patients are understaged (downstaging) and undergo laparotomy, which is burdened with complications. In spite of the use of all possible imaging methods during preoperative tumor assessment, the percentage of exploratory laparotomies in case of cancer of the cardia amounted to 14%, while that of the middle and distal parts – 10% (4, 5). Imaging methods used during the determination of the stage of stomach cancer can be supplemented by laparoscopic evaluation, especially when qualifying towards inductive treatment or when assessing its efficacy. Diagnostic laparoscopy (exploratory laparoscopy) seems especially useful in case of blunt abdominal trauma, when evaluating chronic abdominal pain (right lower quadrant), as well as in the determination of the stage of digestive tract neoplasms (6-21). The aim of this study was to determine the role of diagnostic laparoscopy in the qualification towards multimodal therapy of stomach cancer. MATERIAL AND METHODS The study group comprised consecutive patients with stomach cancer treated between 1995 and 2002. The Ethics Committee agreed to conduct above-mentioned investigations. The study group comprised 60 patients with diagnosed neoplasms, on the basis of gastroscopy and histopathological sample results. All patients underwent double contrast upper digestive tract examinations. In selected, difficult cases the above-mentioned were supplemented by endoscopy and abdominal computer tomography. Chest X-rays and abdominal ultrasound examinations were performed in all


940

S. Głuszek, J. Matykiewicz

go odcinka przewodu pokarmowego, w wybranych, trudniejszych przypadkach uzupełniono je endoskopowym badaniem ultrasonograficznym i tomografią komputerową jamy brzusznej. U wszystkich wykonywano badanie radiologiczne klatki piersiowej oraz badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Na podstawie danych uzyskanych podczas badania klinicznego i badań dodatkowych oceniano stopień zaawansowania klinicznego choroby, zgodnie z systemem TNM (wg UICC). Do zabiegu chirurgicznego z intencją wyleczenia kwalifikowano chorych, u których na podstawie dostępnych informacji stwierdzono raka żołądka w I-III stopniu zaawansowania klinicznego, bez przerzutów odległych. Byli to chorzy z nowotworami potencjalnie wyleczalnymi. Zgodnie z klasyfikacją TNM byli to chorzy w stopniu zaawansowania T1-4, N0-2, M0. Chorzy byli operowani w znieczuleniu ogólnym. Rutynowo stosowano profilaktykę przeciwzakrzepową, podając chorym na 2 godziny przed zabiegiem podskórnie heparynę drobnocząsteczkową. Po zaintubowaniu chorego i przygotowaniu pola operacyjnego nacinano skórę w linii pośrodkowej 2-3 cm powyżej pępka. Igłę Veressa wprowadzano na ślepo, kontrolując jej położenie za pomocą próby aspiracji i próby „spadającej kropli”. Odmę otrzewnową wytwarzano na pomocą insuflatora do wartości 12 mm Hg. Następnie zakładano 2 trokary 10 mm: pierwszy na ślepo powyżej pępka, przez który wprowadzano optykę prostą lub kątową 30 stopni, drugi roboczy w nadbrzuszu w linii środkowoobojczykowej prawej. Trzeci trokar 5 mm wprowadzano w linii środkowoobojczykowej w lewym śródbrzuszu. Trokary drugi i trzeci wprowadzano pod kontrolą wzroku. W pierwszym etapie płukano jamę otrzewnej 200 ml 0,9% roztworu NaCl. Następnie aspirowano 50 ml popłuczyn. Materiał wirowano z szybkością 2000 obrotów na minutę przez 5 minut. Po zlaniu nadmiaru płynu z osadu wykonywano rozmazy cytologiczne, które utrwalano w 96% spirytusie i barwiono hematoksyliną i eozyną. Preparaty oceniał ten sam patolog, który badał materiał pooperacyjny. Dokładnej ocenie wizualnej poddawano żołądek, regionalne węzły chłonne, wątrobę, śledzionę, jelita, otrzewną ścienną i otrzewną trzewną oraz sieć. Oceniano powierzchnię, kolor, połysk otrzewnej, obecność zmian o charakterze przerzutowym. Zwracano uwagę na

patients. Based upon clinical examinations and imaging method results the stage of the disease was determined, according to the TNM classification (UICC). Patients were qualified towards surgical treatment, with the intention to cure, in case of stomach cancer stages I-III, without distant metastases. Above-mentioned patients presented with potentially curable neoplasms. According to the TNM classification, these patients were: T1-4, N0-2, M0. Patients were operated under general anesthesia. Two hours, prior to surgery all received low molecular weight heparin. Following intubation, an incision was performed along the median line, 2-3 cm above the naval. Verresse’s needle was introduced blindly, controlled by means of aspiration and „falling drops” assays. Pneumoperitoneum was obtained following insufflation to values of 12 mm Hg. Two, 10 mm trocars were then placed: the first one, above the naval, through which, simple or 30 degree angle optics were introduced. The second trocar, in the right midclavicular line served as the surgeon’s „hand and eyes”. A third, 5 mm trocar was introduced into the intra-abdomen (left midclavicular line). Both the second and third trocars were introduced under visual control. The peritoneal cavity underwent lavage using 200 ml of 0.9% NaCl solution, followed by the aspiration of 50 ml of washings. The material obtained was centrifuged at a speed of 2000/min for a period of 5 minutes. Out of the sediment obtained we performed cytological smears, fixed in a solution of 96% alcohol, stained with hematoxylin and eosin. Samples were evaluated by the same pathologist, as was postoperative material. Visual evaluation comprised the stomach, local lymph nodes, liver, spleen, bowels, parietal and visceral peritoneum, as well as omentum. The surface, color, peritoneal gloss and presence of metastatic changes were evaluated. The surface of the liver, change in color, prominence and relationship to the stomach were of interest. Primary tumors were evaluated, including their localization, degree of infiltration of different parts of the stomach, relationship to neighboring organs and the pancreas, as well as lymph nodes infiltration (groups 7, 8, 9) following omental sac opening. In female patients, if possible, ovaries were visualized. Based upon obtained data the stage of the disease was determined once again, according to the TNM classification, qualifying the patient


Rola laparoskopii w planowaniu leczenia chorych na raka żołądka

powierzchnię wątroby, zmiany jej zabarwienia, uwypuklenie, stosunek do żołądka. Oceniano guz pierwotny: jego lokalizację, stopień zajęcia poszczególnych części żołądka, stosunek guza do narządów sąsiednich, stosunek guza do trzustki oraz zajęcie węzłów chłonnych grup 7, 8, 9 przez otwarcie torby sieciowej. U kobiet starano się uwidocznić jajniki. Na podstawie uzyskanych danych dokonywano ponownego określenia stopnia zaawansowania choroby zgodnie z klasyfikacją TNM i kwalifikowano chorego do leczenia onkologicznego. W przypadku rozsiewu wewnątrzotrzewnowego pobierano wycinki do badania histopatologicznego. Za zmianę jednoznacznie nieresekcyjną uznawano: – lity naciek nowotworowy obejmujący żołądek, naciekający trzustkę, okrężnicę poprzeczną i jej krezkę z rozsiewem wewnątrzotrzewnowym, – lity naciek nowotworowy obejmujący żołądek, naciekający trzustkę, okrężnicę poprzeczną i jej krezkę z licznymi przerzutami do wątroby, – lity guz okolicy wpustu, z masywnym naciekiem na odnogi przepony i śledzionę z przerzutami do węzłów regionalnych lub/i wątroby. WYNIKI Laparoskopię rozpoznawczą wykonano u 60 chorych na raka żołądka, u których planowano wykonanie zabiegu resekcyjnego. W grupie było 20 kobiet i 40 mężczyzn w wieku od 27 do 80 lat. Wśród całej grupy przeważały osoby w 6. i 7. dekadzie życia i stanowili oni 75% badanych. Stosunek mężczyzn do kobiet wynosił 2:1. Przeważał typ rozlany raka żołądka wg klasyfikacji Laurena. Najczęstszą lokalizacją raka była okolica wpustu, ale też duży odsetek guzów obejmował więcej niż jedną okolicę. Wykonanie diagnostyki laparoskopowej zmieniło ocenę stopnia zaawansowania klinicznego u 40 chorych (66,7%) (ryc. 1). We wszystkich przypadkach wykazano niepełny obraz zaawansowania choroby na podstawie badań przedoperacyjnych. Ocena cechy T uległa zmianie u 27 (45%) chorych (tab. 1), a u 26 (43,4%) chorych stwierdzono obecność przerzutów odległych – cecha M1 (tab. 2). Przerzuty zlokalizowane były głównie na otrzewnej i w sieci większej, rzadziej w wątrobie. Laparoskopowo uwidoczniono przerzuty na powierzchni otrzewnej ścien-

941

towards oncological treatment. In case of diffuse intraperitoneal changes histopathological samples were collected. The following were considered as non-resectable lesions: – solid neoplastic infiltration comprising the stomach, pancreas, transverse mesocolon, and intraperitoneal dissemination, – solid neoplastic infiltration comprising the stomach, pancreas, transverse mesocolon with multiple metastases to the liver, – solid neoplasm of the cardia with infiltration of the spleen and diaphragm, as well as liver and local lymph nodes metastases. RESULTS Diagnostic laparoscopy was performed in 60 patients with stomach cancer, planned for resection surgery. The study group comprised 20 female and 40 male patients, aged between 2780 years. 75% of the study group were in the 6th and 7-th decades of life. The male/female ratio was 2:1. Diffuse stomach cancer, according to Lauren’s classification was predominant. The vicinity of the cardia was the most common localization of cancer, although a significant percentage of tumors comprised more than one area. Diagnostic laparoscopy changed the stage of the disease in 40 patients (66.7%) (fig. 1). In all cases one could note the incom-

Ryc. 1. Zmiana oceny stopnia zaawansowania klinicznego raka żołądka przed (słupki ciemne) i po (słupki jasne) wykonaniu badania laparoskopowego Fig. 1. Change of degree of stomach cancer, prior to (dark column) and after (light column) laparoscopy


942

S. Głuszek, J. Matykiewicz Tabela 1. Zmiana oceny zaawansowania cechy T przed i po wykonaniu laparoskopii Table 1. Change of T feature, prior to and after laparoscopy

Ocena przedoperacyjna (liczba chorych) / Cecha T / Feature T Preoperative evaluation (number of patients) 11 31 18 60

T2 T3 T4 razem / total

Ocena laparoskopowa (liczba chorych) / Laparoscopic evaluation (number of patients) T2 T3 T4 3 8 16 15 18 3 24 33

Tabela 2. Zmiana oceny zaawansowania cechy M przed i po wykonaniu laparoskopii Table 2. Change of M feature, prior to and after laparoscopy Cecha M / Feature M M0 M1 Razem / total

Ocena kliniczna (liczba chorych) / Clinical evaluation (number of patients) 59 1 60

nej i trzewnej, w sieci większej oraz widoczne i/lub wyczuwalne w miąższu wątroby. Z grupy 60 chorych, u których wykonano badanie laparoskopowe, u 27 zrezygnowano z otwarcia jamy brzusznej, gdyż ocena laparoskopowa pozwoliła na stwierdzenie braku możliwości doszczętnego wycięcia guza nowotworowego. Chorzy ci nie kwalifikowali się do pierwotnego leczenia operacyjnego i zostali skierowani do leczenia paliatywnego lub objawowego. U 33 chorych wykonano laparotomię z zamiarem wykonania zabiegu resekcyjnego. W tej grupie zabieg resekcyjny wykonano u 25 chorych. Laparoskopia rozpoznawcza pozwoliła określić prawidłowo resekcyjność guza u 86,7% chorych (52/60). U pozostałych 8 chorych stwierdzono brak możliwości wykonania zabiegu resekcyjnego z uwagi na miejscowe zaawansowanie choroby (masywny naciek w okolicy dużych naczyń, zmienione przerzutowo węzły chłonne przestrzeni zaotrzewnowej). OMÓWIENIE Wśród chorych z rakiem żołądka tylko ok. 50-70% kwalifikuje się do radykalnego leczenia operacyjnego. Kluczowe znaczenie we właściwym doborze chorych ma precyzyjne określenie stopnia zaawansowania choroby. Badania obrazowe stosowane w „stagingu” chorych z rakiem żołądka, tj. ultrasonografia jamy brzusznej, tomografia komputerowa czy rezonans magnetyczny, nie oddają w pełni rzeczywistego stopnia zaawansowania choroby (9, 22, 23). Ich dokładność w określeniu cechy T sięga

Ocena laparoskopowa (liczba chorych) / Laparoscopic evaluation (number of patients) 34 26 60

plete picture of the stage of the disease, based upon preoperative examinations. The T feature changed in 27 patients (45%) (tab. 1), and in 26 patients (43.4%) distant metastases were noted– feature M1 (tab. 2). Metastases most often comprised the peritoneum and greater omentum, to a lesser extent the liver. Laparoscopy visualized metastatic lesions on the surface of the parietal and visceral peritoneum, greater omentum, as well as liver parenchyma. Out of 60 patients who underwent diagnostic laparoscopy, in 27 laparotomy was abandoned, since laparoscopic evaluation enabled to determine lack of possibilities to remove the neoplasm. These patients did not qualify towards primary surgical management and underwent palliative treatment. In thirty-three patients we performed laparotomy with the intent of resection. Surgical resection was performed in twenty-five patients. Diagnostic laparoscopy enabled to determine tumor resectability in 86.7% of patients (52/60). In remaining eight patients surgical resectability proved impossible due to the advanced stage of cancer (massive infiltration in the vicinity of large vessels, retroperitoneal space metastatic lymph nodes). DISCUSSION In case of patients with stomach cancer, only 50-70% qualify towards radical surgical treatment. Tumor staging is of utmost importance. Imaging methods used during patient


Rola laparoskopii w planowaniu leczenia chorych na raka żołądka

40% dla usg/KT. W przypadku zmian przerzutowych w wątrobie i otrzewnej czułość i swoistość metody dla usg wynosi odpowiednio: w ocenie przerzutów w wątrobie 37% i 95%, w otrzewnej – 23% i 100%, zaś dla KT – w ocenie przerzutów w wątrobie 52% i 92%, w otrzewnej – 8% i 100%. Dokładność obu metod jest zbliżona i wynosi od 76 do 84%. Badanie KT jamy brzusznej u ok. 25% chorych na raka żołądka nie dostarcza dostatecznej informacji o takim zaawansowaniu choroby, jakie stwierdza się następnie w trakcie zabiegu. Laparoskopia pozwala na ocenę stopnia zaawansowania raka żołądka z dokładnością 7280% w porównaniu do usg/KT – 38%. Zwraca się uwagę na fakt, że jej czułość jest znacząco wyższa w przypadku IIIa i IIIb oraz IV stadium zaawansowania klinicznego i sięga 95% (15, 23). Wykorzystanie wszystkich dostępnych obecnie metod badań, tj. ultrasonografii, tomografii komputerowej, endosonografii oraz laparoskopii i laparoskopowej ultrasonografii wykazuje, że zmiany stwierdzane podczas zabiegu laparoskopowego i badań obrazowych pokrywają się ze sobą w połowie przypadków. W grupie 15,3% chorych ocena laparoskopowa wykazuje mniejsze zaawansowanie choroby w stosunku do badań przedoperacyjnych (10). W naszym materiale nie było chorych, u których podczas laparoskopii rozpoznawczej stwierdzono mniejsze zaawansowanie choroby niż wynikałoby to z badań obrazowych. Przeprowadzenie badania laparoskopowego przed planowanym zabiegiem może zmienić ocenę stopnia zaawansowania choroby, co wpływa na decyzje lecznicze. W cytowanych pracach dotyczyło to 41-58% chorych (9, 10, 15). W grupie badanej odsetek chorych, u których laparoskopia zmieniła ocenę stanu zaawansowania klinicznego, był większy niż w cytowanym piśmiennictwie. Czułość laparoskopii w ocenie cechy T wynosi 81% w porównaniu do 40% przy ocenie metodami obrazowymi (usg/KT) (9). W naszym materiale czułość laparoskopii w ocenie cechy T wynosi 86,7% i jest zbliżona do podawanej w piśmiennictwie. Zaawansowanie guza (wielkość, umiejscowienie, stosunek do sąsiednich narządów) obok cech rozsiewu nowotworowego ma zasadniczy wpływ na decyzję chirurga o wykonaniu zabiegu resekcyjnego. Dokładność badania laproskopowego w ocenie resekcyjności raka żołądka sięga 93-98% (6, 7, 8, 10, 18, 22). Mniejsza dokładność oceny w badanej grupie chorych wynika z dużego zaawansowaniem

943

„staging”, such as abdominal ultrasound, computer tomography, magnetic resonance do not render the actual degree of disease advancement (9, 22, 23). Their accuracy in determining feature T amounted to 40% in case of abdominal ultrasound and computer tomography. In case of metastases to the liver and peritoneum, sensitivity and specificity for abdominal ultrasound amounted to 37% and 95%, and 23% and 100%, respectively, while in case of computer tomography, 52% and 92% – liver and 8% and 100% – peritoneum. Method accuracy amounted to 76% and 84%, respectively. Abdominal computer tomography in 25% of patients does not render sufficient information concerning the stage of the disease, which can be determined during surgical intervention. Laparoscopy enables to determine the stage of stomach cancer in 72-80% of cases, in comparison to abdominal ultrasound and computer tomography – 38%. Laparoscopic sensitivity is more significant in case of disease stages IIIa, IIIb or IV, amounting to 95% (15, 23). The use of all available imaging methods, such as abdominal ultrasound, computer tomography, endosonography, laparoscopy and laparoscopic ultrasonography demonstrated that lesions observed during laparoscopy and imaging methods proved similar in 50% of cases. In 15.3% of patients laparoscopic evaluation demonstrated a lower stage of the disease, in comparison to preoperative examinations (10). In case of our study group diagnostic laparoscopy demonstrated no disease understaging, in comparison to imaging methods in any of the patients. Laparoscopy, prior to planned surgery can change the assessment of the stage of the disease, influencing treatment. In case of above-mentioned literature data this amounted to 41-58% of cases (9, 10, 15). The percentage of patients in who „staging” changed was more significant, in comparison to literature data. Laparoscopic sensitivity considering feature T amounted to 81%, in comparison to 40% in case of abdominal ultrasound and computer tomography (9). In our material laparoscopic sensitivity of feature T amounted to 86.7%, similar to literature data. Tumor progression (size, localization, relationship to neighboring organs), apart from dissemination features have significant influence on the surgeons decision concerning resectability. Laparoscopic accuracy considering stomach cancer resecta-


944

S. Głuszek, J. Matykiewicz

choroby i ostrożnej oceny laparoskopowej, biorąc po uwagę możliwość niedoskonałości metody. Badanie laparoskopowe może umożliwić wcześniejsze włączenie chorych do protokołów badawczych oceniających inne metody leczenia onkologicznego. Ocenia się, że 20-30% chorych z rakiem żołądka ma wykonywaną tylko laparotomię zwiadowczą, gdyż przedoperacyjne metody obrazowania nie są wystarczająco czułe (5, 6, 9, 24). W dużym wieloośrodkowym badaniu po wykonaniu diagnostyki laparoskopowej laparotomii zaniechano u 40,8% chorych (6). Głównymi przyczynami decyzji było stwierdzenie rozsiewu w jamie otrzewnej, przerzutów w wątrobie, przerzutów w jajnikach lub znaczne miejscowe zaawansowanie choroby. U większości chorych stwierdzono więcej niż jedną z cech uniemożliwiających leczenie radykalne. W naszym materiale grupa, u której zaniechano laparotomii stanowiła 45% (27/60) chorych. W 1999 r. Amerykańskie Towarzystwo Chirurgów Endoskopowych (SAGES) ustaliło i opublikowało zasady wykonywania laparoskopii rozpoznawczej. Ustalono wskazania do laparoskopii, opisano technikę badania oraz przedstawiono możliwe powikłania. Zgodnie ze stanowiskiem SAGES technika ta jest użyteczna w sytuacjach, gdy trudno jest postawić jednoznaczne rozpoznanie lub określić stopień zaawansowania choroby, a interpretacja wyników badań obrazowych nie dostarcza potrzebnych informacji. Co ważniejsze, jest to metoda badania, która może być wykorzystywana na oddziałach chirurgii jednego dnia.

bility amounted to 93%-98% (6, 7, 8, 10, 18, 22). Lower accuracy in the above-mentioned group can be linked to disease progression and cautious laparoscopic evaluation, considering method deficiency. Laparoscopic examinations enable to include patients into clinical trials, determining other methods of oncological management. 20-30% of patients with stomach cancer undergo exploratory laparotomy, since preoperative imaging methods proved insufficiently sensitive (5, 6, 9, 24). In a large multicenter trial following diagnostic laparoscopy, laparotomy was abandoned in 40.8% of patients (6), due to peritoneal dissemination, metastases to the liver and ovaries, as well as advanced stage of cancer. In most patients more than one feature was noted rendering impossible radical treatment. In our study group laparotomy was abandoned in 45% (27/60) of patients. In 1999, the Society of American GastroEndoscopic Surgeons (SAGES) elaborated and published guidelines considering diagnostic laparoscopy performance. Indications, surgical technique and possible complications were mentioned. According to SAGES guidelines the technique is useful in cases, when diagnosis and stage of the disease are difficult to determine, and interpretation of imaging method results seems insufficient. Thus, the above-mentioned method can be used in departments that possess one-day surgery possibilities.

WNIOSEK

Diagnostic laparoscopy seems useful, when qualifying stomach cancer patients towards oncological management, enabling the choice of the optimal method of treatment. Diagnostic laparoscopy enables to decrease the invasiveness of treatment in patients with advanced cancer.

Laparoskopia diagnostyczna jest przydatna w kwalifikacji chorych na raka żołądka do leczenia onkologicznego i pozwala na wybór optymalnej metody leczenia. Badanie to umożliwia zmniejszenie inwazyjności leczenia u chorych z zaawansowaną chorobą.

CONCLUSION

PIŚMIENNICTWO 1. PopielaT, Kulig J: Wieloczynnikowe leczenie szansą na poprawę wyników leczenia raka żołądka w Polsce. Nowotwory 1996; 46 (supl. 1): 28-74. 2. Szawłowski AW: Strategia leczenia nowotworów górnego odcinka przewodu pokarmowego. Nowotwory 1997; 47 (supl. 1): 69-84. 3. Guzel-Szczepiórkowska Z: Ocena wartości pooperacyjnej radioterapii u chorych na zaawansowane-

go raka żołądka ze złymi czynnikami rokowniczymi. Nowotwory 2000; 50: 149-58. 4. Frączek M, KarwowskiA, Krawczyk M i wsp.: Rak wpustu a rak dystalnej części żołądka – wyniki leczenia i ich znaczenie dla wyboru techniki chirurgicznej. Pol Przegl Chir 1998; 70: 468-77. 5. Saeian K, Reddy KR: Staging laparoscopy: A peek may save a cut. Endoscopy 1999; 31: 389-91.


Rola laparoskopii w planowaniu leczenia chorych na raka żołądka

6. Asencio F, Aguilo J, Salvador JL i wsp.: Videolaparoscopic staging of gastric cancer. Surg Endosc 1997; 11: 1153-58. 7. Bemelman WA, van Delden OM, van Lanschot JJB i wsp.: Laparosacopy and laparoscopic ultrasonography in staging of carcinoma of the esophagus and gastric cardia. J Am Coll Surg 1995; 181: 421-25. 8. Conlon KC, Karpeh MS: Laparocopy and laparoscopic ultrasound in the staging of gastric cancer. Semin Oncol 1996; 23: 347-51. 9. D’Ugo DM, Persiani R, Caracciolo F i wsp.: Selection of locally advanced gastric carcinoma by preoperative staging laparoscopy. Surg Endosc 1997; 11: 1159-62. 10. Feussner H, Omote K, Fink U i wsp.: Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma. Endoscopy 1999; 31: 342-47. 11. Głuszek S, Kot M: Wartość diagnostyczna laparoskopii w raku żołądka. Ann Acad Med Gedan 1997; 27 (supl. 1): 151-55. 12. Głuszek S, Kot M, Matykiewicz J: Diagnostic laparoscopy in stomach cancer. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 255. 13. Głuszek S, Matykiewicz J: TNM staging and assesment of resectability of stomach cancer in diagnostic laparoscopy. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 272. 14. Herman K, Rembiasz K: Rola torako- i laparoskopii w chirurgii onkologicznej. Nowotwory 1998; 48: 109-115. 15. Hunerbein M, Rau B, Hohenberger P i wsp.: The role of staging laparoscopy for multimodal therapy of gastrointestinal cancer. Surg Endosc 1998; 12: 921-25.

945

16. Jackowski M, Juźków H, Nowak M i wsp.: Diagnostyka laparoskopowa raka żołądka. Pol Przegl Chir 1997; 69: 397-402. 17. Jackowski M, Juźków H, Szeliga J i wsp.: Laparoskopia diagnostyczna w chorobie nowotworowej – doświadczenia Kliniki Chirurgii w Toruniu. Acta Endosc Pol 1997; 7: 3-5. 18. Lowy AM, Mansfield PF, Leach SD i wsp.: Laparoscopic staging for gastric cancer. Surgery 1996; 119: 611-14. 19. Majewski W, Kamiński M, Sulikowski T i wsp.: Wartość laparoskopii diagnostycznej i leczniczej w ostrych schorzeniach jamy brzusznej. Wiad Lek 1997; (supl. 1): 204-07. 20. Majewski W: Laparoskopia rozpoznawcza w tępych urazach jamy brzusznej. Videochirurgia 1999; 2/3: 52-56. 21. Szczepkowski M, Waśkiewicz W, Sawicki M i wsp.: Laparoskopia diagnostyczna i operacyjna w niektórych ostrych chorobach jamy brzusznej. Videochirurgia 1998; 3: 55-59. 22. O’Brien MG, Fitzgerald EF, Lee G i wsp.: A prospective comparison of laparoscopy and imaging in the staging of esophagogastric cancer before surgery. Am J Gastroeneterol 1995; 90: 2191-94. 23. Stell DA, Carter CR, Stewart I i wsp.: Prospective comparison of laparoscopy, ultrasonography and computed tomografy in the staging of gastric cancer. Br J Surg 1996; 83: 1260-62. 24. Juźków H, Jackowski M, Jędrzejczyk W i wsp.: Diagnostyczne otwarcie jamy brzusznej u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Pol Przegl Chir 1997; 69: 163-68.

Prace nadesłano: 31.12.2002 r. Adres autora: 25-550 Kielce, ul. Loefflera 17

KOMENTARZ / COMMENTARY Do podstawowych, o znaczeniu strategicznym w leczeniu nowotworów, elementów prawidłowego postępowania onkologicznego zalicza się w kolejności: 1. Ustalenie rozpoznania mikroskopowego nowotworu. 2. Kwalifikacja chorego do leczenia na podstawie międzynarodowej skali oceny stanu ogólnego (skala Karnofsky’ego i Zubroda – WHO) i wskaźniki: stanu odżywienia, wydolności układu krążenia i oddechowego oraz parametry czynności nerek i wątroby. W przypadku kwalifikacji chorego do leczenia chirurgicznego wskaźniki te decydują o pojęciu operacyjności (chory kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego). 3. Ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu na podstawie klasyfikacji Międzynarodowej Unii Przeciwrakowej (sys-

Basic elements in the proper treatment of neoplasms, include the following: 1. Microscopic neoplasm determination. 2. Patient qualification based upon international general condition scales (Karnofsky and Zubrod’s scales – WHO) and following indices: nutrition, circulatory and respiratory sufficiency, as well as kidney and liver parameters. In case of patient qualification towards surgery the above-mentioned determine patient operativity (surgical qualification). 3. Determination of the stage of the disease based upon the TNM classification (UICC), which enables treatment possibilities (treatment with the intent to cure-radical: stage IIII or palliative: stage IV). In case of qualification towards surgery the stage of the disease (feature T) determines resectability (po-


946

S. Głuszek, J. Matykiewicz

tem TNM – UICC), co pozwala określić możliwości leczenia (leczenie z intencją wyleczenia, czyli radykalne: kliniczne stopnie I-III lub paliatywne stopień IV). W przypadku kwalifikacji do leczenia chirurgicznego stopień zaawansowania nowotworu (cecha T) decyduje o pojęciu resekcyjności (możliwość wycięcia guza z bezpiecznymi marginesami chirurgicznymi – proksymalnym, dystalnym i radykalnym). Te same zasady obowiązują przy kwalifikacji do leczenia chorych z powodu raka żołądka. Ponieważ nadal w większości przypadków w większości krajów europejskich i USA rozpoznaje się raka żołądka w zaawansowanym stadium (stopień III/IV) współczesnym trendem w leczeniu jest leczenie skojarzone. Okazało się bowiem w świetle dotychczasowych wyników odległych (przeżycie 5-letnie), że leczenie chirurgiczne (metoda główna w leczeniu) nie przyczyniło się do przełomu w leczeniu zaawansowanych stadiów raka żołądka i dalszych postępów być może należy się spodziewać kojarząc chirurgię z chemio- i/lub radioterapią w różnych sekwencjach (leczenie neo-adiuwantowe, indukcyjne, adiuwantowe, paliatywne). W tej sytuacji lekarz kwalifikujący chorego do takiego postępowania musi odpowiadać sobie na zasadnicze pytanie: jacy chorzy mogą skorzystać z takiego postępowania? Zasadniczym elementem dobrej praktyki lekarskiej i prawidłowego postępowania onkologicznego jest precyzyjne ustalenie klinicznego stopnia zaawansowania raka żołądka, aby plan leczenia był optymalny do stopnia zaawansowania. Wśród różnych metod diagnostyki obrazowej i stopniowania klinicznego raka żołądka do metod, które pozwalają w sposób bezpośredni (ad oculos) ocenić zakres zmian, ale również pobrać materiał do badania histopatologicznego i/lub cytologicznego, należy laparoskopia. Autorzy zastosowali tę metodę przy planowaniu leczenia raka żołądka. Okazało się, że u 27/60 chorych (45%) po laparoskopii zrezygnowało z leczenia chirurgicznego z uwagi na stwierdzone zaawansowanie wyższe niż wykazały to badania obrazowe (np. KT, usg). Taka decyzja ma znaczenie nie tylko kliniczne, ale również ekonomiczne. Z pracy wynika również, że dokładność laparoskopii w ocenie resekcyjności w materiale Autorów wyniosła 86,7%. Są to ważne stwierdzenia kliniczne. Praca choć dotyczy tylko pewnego aspektu leczenia raka żołądka jest

ssibility of tumor excision with tissue margin: proximal, distal, radical). Similar principles are compulsory when qualifying stomach cancer patients towards treatment. Due to the fact that in most European countries and the United States stomach cancer is diagnosed in its late stages (stage III/IV), combined treatment seems to be the choice. Based upon distant results (five- year survival) surgical treatment had no influence on the management of patients with advanced stomach cancer. Thus, combined surgery and radio-and chemotherapy seem to be the method of choice (neo-adjuvant, inductive, adjuvant and palliative treatment). Thus, when qualifying a patient towards above-mentioned methods, one should answer the following question: Which patients will benefit from the method? Precise determination of the stage of the disease is of utmost importance, when planning optimal treatment. Out of different diagnostic imaging and stomach cancer gradation methods, which enable to directly determine changes, as well as collect histopathological and cytological samples, one should not forget about laparoscopy. The authors’ of the above-mentioned study performed laparoscopy when planning stomach cancer treatment. In 27/60 patients (45%) surgical intervention was abandoned, following laparoscopy due to the advanced stage of cancer. Overstaging was noted, in comparison to imaging method results (computer tomography, ultrasonography). Such decisions are of clinical and economical importance. Laparoscopic accuracy, considering resectability, amounted to 86.7%, being clinically significant. The above-mentioned study is an example of an interdisciplinary approach to the management of patients with advanced stomach cancer, therapeutical decisions being difficult.

kolejnym przykładem potrzeby interdyscyplinarnego podejścia do rozwiązywania różnych problemów klinicznych chorych na zaawansowanego raka żołądka, ponieważ w stadiach tych decyzje terapeutyczne są szczególnie trudne. Prof. dr hab. Andrzej W. Szawłowski Kierownik Kliniki Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego Centrum Onkologii – Instytutu im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 947–955

ŻELATYNAZY ŻYLAKÓW ORAZ ŻYLAKÓW POWIKŁANYCH ZAKRZEPOWYM ZAPALENIEM GELATINASES OF VARICOSE VEINS AND VARICOSE VEINS COMPLICATED BY THROMBOPHLEBITIS

RADOSŁAW KOWALEWSKI1, MAREK GACKO1, KRZYSZTOF SOBOLEWSKI2, MAŁGORZATA WOLAŃSKA2 Z Kliniki Chirurgii Naczyń i Transplantacji AM w Białymstoku1 (Department of Vascular Surgery and Transplantology, Medical University in Białystok) Kierownik: dr hab. M. Gacko Z Zakładu Biochemii Lekarskiej AM w Białymstoku2 (Department of Biochemistry, Medical University in Białystok) Kierownik: prof. dr hab. E. Bańkowski

Zmiany strukturalne ściany żylnej są jednym z czynników predysponujących do rozwoju żylaków kończyn. Celem badań była ocena zawartości oraz aktywności żelatynazy A (MMP-2) i B (MMP-9) w ścianie żylaków i żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem. Materiał i metodyka. Do badań wykorzystano żyły prawidłowe, żylaki i żylaki powikłane zakrzepowym zapaleniem pobrane podczas operacji żylaków od 17 chorych. Wyniki. W badanych tkankach wykazano obecność obu żelatynaz. W żyłach prawidłowych i żylakach stwierdzono podobną zawartość MMP-2, natomiast żylaki powikłane charakteryzowały się prawie dwukrotnie większą zawartością MMP-2. W żyle prawidłowej około 20% MMP-2 występowało w postaci aktywnej, której zawartość zwiększała się w żylakach, zwłaszcza powikłanych zakrzepowym zapaleniem. Zawartość MMP-9 w ścianie żylnej była około 10 razy mniejsza w porównaniu do MMP-2. W żyłach prawidłowych i żylakach zawartość MMP-9 była podobna, natomiast wzrastała w żylakach powikłanych zakrzepowym zapaleniem. Wniosek. Zmiany zawartości i aktywności żelatynaz mogą być odpowiedzialne za zmniejszenie zawartości kolagenu w ścianie żylaków, zwłaszcza powikłanych zakrzepowym zapaleniem. Słowa kluczowe: żylaki kończyn, metaloproteinazy, żelatynaza A, żelatynaza B Structural changes of the venous wall are one of factors predisposing towards the development of varicose veins. Aim of the study was to evaluate the content and activity of gelatinase A (MMP-2) and B (MMP-9) in the wall of varicose veins and varicose veins complicated by thrombophlebitis. Material and methods. The study material consisted of normal, varicose and varicose veins complicated by thrombophlebitis collected during surgical procedures performed on 17 patients. Results. Both gelatinases were present in investigated tissues. In normal, as well as in varicose veins a similar amount of MMP-2 was noted, whereas in varicose veins complicated by thrombophlebitis the amount was almost twice as higher. In normal veins nearly 20% of gelatinase A was present the active form. Its increase was noted in varicose veins, particularly those complicated by thrombophlebitis. The content of MMP-9 in the venous wall was nearly 10 times smaller when compared to MMP-2. The content of MMP-9 in normal veins, as well as in varicose veins was similar, whereas it was increased in varicose veins complicated by thrombophlebitis. Conclusion. Changes in the content and activity of gelatinases can result in a decreased content of collagen in the wall of varicose veins, particularly those complicated by thrombophlebitis. Key words: varicose veins, metalloproteinases, gelatinase A, gelatinase B


948

R. Kowalewski i wsp.

Składniki macierzy pozakomórkowej są interesującym przykładem różnorodności elementów budujących struktury ponadcząsteczkowe niezbędne do prawidłowego funkcjonowania każdej tkanki. Ze składnikami tymi pozostają w kontakcie wszystkie komórki na różnych etapach swojego rozwoju. Zarówno kontakty sporadyczne, jak i stałe mogą decydować o przesyłaniu sygnałów do wnętrza komórki i wywoływać krótkotrwałe zmiany czynnościowe lub też długotrwałe zmiany fenotypowe. Zmiany te wpływają na szereg funkcji komórkowych, a także wywierają wpływ na organizację składników pozakomórkowych (1-4). Ważną rolę w przebudowie tkanek odgrywają metaloproteinazy macierzy pozakomórkowej (5, 6, 7). Obecnie do metaloproteinaz zalicza się kilkanaście różnych enzymów (6, 7). Kolagenazy (MMP-1, MMP-8, MMP-13) degradują kolageny różnych typów do dwóch fragmentów wielkocząsteczkowych: tropokolagenu A i B. Fragmenty te są następnie trawione przez inne metaloproteinazy oraz nieswoiste enzymy proteolityczne do produktów drobnocząsteczkowych (5, 8). Żelatynazy (MMP-2, MMP-9) degradują cząsteczki zdenaturowanych kolagenów oraz kolageny natywne. Ze względu na specyficzne trawienie kolagenu typu IV określane są one kolagenazami typu IV. Enzymy te oprócz kolagenu trawią także rdzenie białkowe proteoglikanów, niektóre glikoproteiny strukturalne, a także elastynę (6, 9). Metaloproteinazy degradują zatem składniki odpowiadające za wytrzymałość i elastyczność ściany naczynia żylnego (10). Zmiany zawartości, jak i polimorfizmu składników macierzy pozakomórkowej, zmieniają strukturę ściany żylnej, prowadzą do zaburzenia równowagi pomiędzy jej wytrzymałością a ciśnieniem krwi i predysponują do rozwoju żylaków (11-14). Celem pracy była ocena w ścianie żylaków i żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem zawartości oraz aktywności żelatynazy A (MMP-2) i B (MMP-9) - enzymów degradujących przede wszystkim kolageny różnych typów, jak i inne składniki macierzy pozakomórkowej.

Extracellular matrix (ECM) components are an interesting example of the variety of elements composing supermolecular structures, which are essential for proper functioning of every tissue. Furthermore, ECM components are in contact with all types of cells during different stages of their differentiation and maturation. These sporadic, as well as permanent contacts may influence signal transmission to cell cytoplasm and induce transitory functional or prolonged phenotypic changes. All these alterations interfere with numerous cell functions and influence the organization of extracellular components (1-4). An important role in remodeling of many tissues is played by ECM metallopreinases (5, 6, 7). Actually, several different enzymes are counted for as metalloproteinases (6, 7). Collagenases (MMP-1, MMP-8, MMP-13) participate in degradation of various types of collagens to macromolecular fragments: tropocollagen A and tropocollagen B. These fragments are further degraded by other metalloproteinases and nonspecific proteolytic enzymes to micromolecular products (5, 8). Gelatinases (MMP-2, MMP-9) degrade molecules of native, as well as denaturated collagens. These enzymes are considered as collagenases type IV, due to their involvement in the specific degradation of collagen type IV. Besides collagens, gelatinases degrade also protein cores of proteoglycans, some structural glycoproteins, as well as elastin (6, 9). Metallopreinases degrade ECM components that are responsible for resistance and elasticity of the venous wall (10). Alterations in the content, as well as ECM components polymorphism change the structure of the venous wall, result in disturbed balance between venous wall resistance and blood pressure, and predispose towards the development of varicose veins (11-14). The aim of the study was to evaluate the content and activity of gelatinase A (MMP-2) and B (MMP-9) in the wall of varicose veins and varicose veins complicated by thrombophlebitis. They play a crucial role in the degradation of various types of collagens, as well as other ECM components.

MATERIAŁ I METODYKA Materiał do badań stanowiły odcinki żylakowato rozszerzonych żył oraz odcinki żylakowato rozszerzonych żył w stanie zakrzepowego zapalenia. Materiał kontrolny stanowiły

MATERIAL AND METHODS The study material consisted of segments of varicose veins and varicose veins complicated by thrombophlebitis. Samples of normal


Żelatynazy żylaków oraz żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem

odcinki prawidłowych żył odpiszczelowych, pobranych tuż poniżej ich ujścia do żył udowych. Wymieniony materiał pobierano w czasie planowanych operacji żylaków od 17 chorych (9 mężczyzn i 8 kobiet), w wieku 31-37 lat. Ocena aktywności żelatynolitycznej

949

saphenous veins harvested just below the sapheno-femoral junction served as control material. Venous segments were collected during surgical interventions performed on 17 patients (9 men and 8 women), aged between 31-37 years. Gelatinase activity assessment

A. Obecność żelatynaz w ekstraktach żylaków wykrywano metodą zymografii opisaną przez Unemoriego i wsp. (15). Fragmenty tkanek rozdrabniano mechanicznie i zawieszano w 0,05 M buforze Tris-HCl pH 7,5, w relacji 1 g tkanki na 4 ml buforu, homogenizowano za pomocą homogenizatora nożowego, a następnie ultradźwiękowego. Po odwirowaniu (6000 x g, 30 min, 4°C) supernatant (ekstrakt) poddawano elektroforezie na 10% żelu poliakryloamidowym, zawierającym żelatynę w stężeniu 1,5 mg na 1 ml żelu. Elektroforezę prowadzono przy stałym napięciu prądu 150 V. Po jej zakończeniu usuwano SDS poprzez inkubację żelu w 2% roztworze Triton X-100 w temp. 37°C przez 30 min. Następnie żel przeniesiono do 0,05 M buforu Tris-HCl, pH 8,0 zawierającego 0,005 M CaCl2 i ponownie inkubowano w temp. 37°C przez 18 godzin. Po inkubacji żele barwiono 1% roztworem „Coomassie Brilliant Blue”. B. Aktywną formę żelatynazy A (MMP-2) oznaczano za pomocą metody immunoenzymatycznej ELISA (BIOTRAK kit, Amersham Pharmacia Biotech). Badania zawartości żelatynaz w tkankach wykonano za pomocą zestawów do oznaczeń metodami immunoenzymatycznymi ELISA (BIOTRAK kit, Amersham Pharmacia Biotech). Do oznaczenia zawartości każdego enzymu materiał tkankowy przygotowywano zgodnie z zaleceniem producenta zestawów. Tkanki homogenizowano w temp. 4°C przy użyciu homogenizatorów nożowych (25000 obrotów/min, 30 s) i ultradźwiękowych (20 kHz, 2x20 s), odwirowywano (10 000 x g, 30 min), a zawartość wybranych enzymów oznaczano w uzyskanych ekstraktach. Wyniki poddano analizie statystycznej testem t-Studenta. Za znamienne statystycznie przyjmowano różnice przy p<0,05.

A. The presence of gelatinases in extracts from varicose veins was detected, according to the method of zymography described by Unemori et al. (15). Tissue samples were cut into small pieces, suspended in a 0.05 M TrisHCL buffer, pH 7.5 in a ratio of 1 g of fresh tissue per 4 ml of the buffer and homogenized with the use of a knife and ultrasound homogeniser, respectively. After centrifugation (6000 x g, 30 min, 4°C), the supernatant was submitted to electrophoresis in 10% polyacrylamide gel containing gelatine, at a concentration of 1.5 mg per 1 ml of gel. Electrophoresis was performed at constant voltage of 150 V. After electrophoresis, SDS was removed by incubation of the gel in 2% Triton X-100, at 37°C for a period of 30 minutes. The gel was then transferred onto the 0,05 M Tris-HCL buffer, pH 8.0 containing 0,005M CaCl2 and incubated at 37°C for a period of 18 hours. After incubation gels were stained with 1% „Coomassie Brilliant Blue”. B. The active form of gelatinase A (MMP-2) was measured, according to the immunoenzymatic method ELISA (BIOTRAK kit, Amersham Pharmacia Biotech). The content of gelatinases in investigated tissues was assessed according to the immunoenzymatic method- ELISA (BIOTRAK kit, Amersham Pharmacia Biotech). Tissue material for every enzyme assay was prepared, according to the manual provided by the manufacturer. Tissues were homogenized at 4°C with the use of a knife homogeniser (25000 rotations/min, 30 s), an ultrasound homogeniser (20 kHz, 2x20 s) and then centrifuged (10 000 x g, 30 min). The enzyme content was evaluated in obtained extracts. Results were submitted to statistical analysis with the use of the Student t-test. P < 0.05 was considered as statistically significant.

WYNIKI

RESULTS

Metodą zymografii w badanych tkankach wykazano obecność zarówno żelatynazy A, jak

The presence of gelatinase A, as well as gelatinase B was demonstrated in investigated


950

R. Kowalewski i wsp.

i żelatynazy B (ryc. 1). Ścieżka „1” przedstawia zymogram ekstraktu żył prawidłowych, ścieżka „2” zymogram ekstraktu żylaków, a ścieżka „3” zymogram ekstraktu żylaków powikłanych. Widoczne są pasma odpowiadające nieaktywnej i aktywnej postaci żelatynazy A (ok. 70 kDa i 60 kDa) oraz nieaktywnej postaci żelatynazy B (ok. 90 kDa). Rycina 2 przedstawia zawartość żelatynazy A (MMP-2) w badanych tkankach. W żyłach prawidłowych i żylakach występuje podobna zawartość tego enzymu, ok. 1000 ng w przeliczeniu na 1 g świeżej tkanki. Żylaki powikłane charakteryzują się prawie dwukrotnie większą zawartością tego enzymu. Rycina 3 przedstawia procentową zawartość aktywnej żelatynazy A. W żyłach prawidłowych tylko ok. 20% żelatynazy A występuje w postaci aktywnej. W żylakach wzrasta zawartość aktywnej żelatynazy A. Największy wzrost ilości aktywnej formy tego enzymu obserwuje się w żylakach powikłanych zakrzepowym zapaleniem. Rycina 4 przedstawia zawartość żelatynazy B (MMP-9) w badanych tkankach. Jej zawartość w żyłach prawidłowych oraz żylakach jest

Ryc. 1. Obecność żelatynaz w badanych tkankach. Zymogram ekstraktu: 1 – żył prawidłowych; 2 – żylaków; 3 – żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem. Po lewej stronie zaznaczono pozycje standardów mas cząsteczkowych Fig. 1. Presence of gelatinases in investigated tissues. A zymogram of the extract from: 1 – normal veins; 2 – varicose veins; 3 – varicose veins complicated by thrombophlebitis. Position of molecular mass standards, indicated on the left side

tissues by means of the zymographic method (fig. 1). The figure presented the following: lane „1” – a zymogram of the extract from normal saphenous veins, line „2”- a zymogram of the extract from varicose veins and line „3” – a zymogram of the extract from varicose veins complicated by thrombophlebitis. Bands corresponding to an inactive, as well as an active form of gelatinase A (molecular mass amounting to 70 kDa and 60 kDa), and to an inactive form of gelatinase B (a molecular mass about 90 kDa) were present. Figure 2 demonstrated the content of gelatinase A (MMP-2) in investigated tissues. In normal, as well as in varicose veins a similar amount of the enzyme was present (nearly 1000 ng per 1g of fresh tissue), whereas in varicose veins complicated by thrombophlebitis the amount of MMP-2 was almost twice as higher. The percentage content of active gelatinase A was shown in fig. 3. In normal veins only about 20% of gelatinase A was present in its active form. In varicose veins the content of active gelatinase A was increased, but the most significant increase of an active form of MMP2 was observed in varicose veins complicated by thrombophlebitis. The content of gelatinase B (MMP-9) in investigated tissues was demonstrated in fig. 4.

Ryc. 2. Zawartość żelatynazy A (MMP-2) w ng w przeliczeniu na gram tkanki, * - różnice istotne statystycznie w porównaniu z żyłą prawidłową (p<0,001) Fig. 2. Content of gelatinase A (MMP-2) in ng per gram of tissue, * - differences statistically significant when compared to normal veins (p<0.001)


Żelatynazy żylaków oraz żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem

Ryc. 3. Procentowa zawartość aktywnej postaci żelatynazy A (MMP-2), * - różnice istotne statystycznie w porównaniu z żyłą prawidłową (p<0,001) Fig. 3. The percentage content of an active form of gelatinase A (MMP-2), * - differences statistically significant when compared to normal veins (p<0.001)

podobna i wynosi ok. 100 ng w przeliczeniu na 1 g tkanki. Żylaki powikłane zakrzepowym zapaleniem zawierają zdecydowanie większą ilość tego enzymu.

951

Ryc. 4. Zawartość żelatynazy B (MMP-9) w ng w przeliczeniu na gram tkanki, * - różnice istotne statystycznie w porównaniu z żyłą prawidłową (p<0,001) Fig. 4. Content of gelatinase B (MMP-9) in ng per gram of tissue, * - differences statistically significant when compared to normal veins (p<0,001)

Its content in normal veins, as well as in varicose veins was similar, being estimated at nearly 100 ng per 1 g of tissue. A significant increase in the content of MMP-9 was found in varicose veins complicated by thrombophlebitis. DISCUSSION

OMÓWIENIE W ścianach żylaków, a zwłaszcza żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem, dochodzi do przebudowy macierzy pozakomórkowej. Polega ona na zmianie zawartości oraz zróżnicowania molekularnego głównych składników macierzy pozakomórkowej: kolagenu, elastyny oraz glikozoaminoglikanów (14, 16). W przebudowie tkanek w licznych stanach fizjologicznych, takich jak: embriogeneza, angiogeneza, cykl reprodukcyjny, proces gojenia ran oraz w różnych stanach patologicznych, biorą udział metaloproteinazy macierzy pozakomórkowej. Metaloproteinazy zmieniają również wzajemne interakcje komórek z macierzą pozakomórkową (8, 17, 18, 19). Obecnie wiadomo także, że metaloproteinazy mogą być postrzegane jako białka odgrywające istotną rolę w inwazyjności nowotworów (20, 21). Z obecnych badań wynika, że w badanych tkankach występują żelatynazy A (MMP-2) i B

Extracellular matrix remodeling is present in the wall of varicose veins, particularly those complicated by thrombophlebitis. It results in changes in content, as well as molecular differentiation of main extracellular matrix components, such as collagen, elastin and glycosaminoglycans (14, 16). Metalloproteinases of extracellular matrix are involved in tissue remodeling in numerous physiological conditions, such as: embryogenesis, angiogenesis, reproductive cycle and wound healing, as well as in various pathological processes. Metallopreinases also interfere with cell – extracellular matrix interactions (8, 17, 18, 19). Metalloproteinases are also accepted as proteins playing a crucial role in neoplastic invasion (20, 21). Study results demonstrated presence of both gelatinases in investigated tissues: A (MMP-2) and B (MMP-9). However, zymograms of investigated tissues revealed differences in electro-


952

R. Kowalewski i wsp.

(MMP-9). Jednak zymogramy badanych tkanek wykazują różnice w obrazach elektroforetycznych. Prezentowana metoda zymografii pozwala na ocenę obecności form aktywnych enzymów, jak i nieaktywnych – proenzymów (9). W przypadku żelatynaz różnią się one masą cząsteczkową o ok. 9-10 kDa (6, 9). Zymogram ekstraktu żył prawidłowych uwidocznia trzy pasma, odpowiadające masom cząsteczkowym ok. 90, 70 i 60 kDa. Pierwsze z nich o masie cząsteczkowej ok. 90 kDa odpowiada nieaktywnej formie żelatynazy B. Pasmo o masie ok. 70 kDa odpowiada nieaktywnej formie żelatynazy A (6, 22). Pasmo o najmniejszej masie cząsteczkowej odpowiada aktywnej formie tego enzymu. W żylakach widoczne są podobne pasma, jednak wydaje się, że występuje mniejsza zawartość żelatynazy B, jak i mniejsza zawartość aktywnej formy żelatynazy A. Zymogram żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem wykazuje trzy wyraźne pasma. Zwraca uwagę wysoka zawartość żelatynazy B oraz obu postaci żelatynazy A. Prawdopodobnie cytokiny, występujące w procesie zapalnym, indukują ekspresję, jak i aktywację żelatynazy A (23). Wydaje się, że efektem tego zjawiska można tłumaczyć mniejszą zawartość kolagenu w żylakach powikłanych zakrzepowym zapaleniem (14). Z powyższymi spostrzeżeniami koreluje ocena zawartości żelatynazy A w badanych tkankach. W żylakach powikłanych zawartość tego enzymu jest dwukrotnie wyższa w porównaniu z żyłą prawidłową. Również zbieżna z zymogramem jest ocena zawartości aktywnej formy żelatynazy A. Metodami immunoenzymatycznymi wykazano wzrost ilości aktywnej postaci tego enzymu w żylakach, zwłaszcza w żylakach powikłanych. Prawdopodobnie liczne mediatory procesu zapalnego umożliwiają odłączenie peptydu maskującego i powstanie aktywnej formy żelatynazy A (6, 23). Zawartość żelatynazy B w ścianie żylnej jest ok. 10 razy mniejsza w porównaniu do zawartości żelatynazy A. Jak wynika z zymografii żelatynaza B występuje wyłącznie w postaci nieaktywnej. Jej masa cząsteczkowa ok. 90 kDa wskazuje, że enzym ten połączony jest z tkankowym inhibitorem metaloproteinaz – TIMP1 (6, 19, 22). Inhibitor ten jest glikoproteiną i hamuje w sposób specyficzny aktywność żelatynazy B. Zawartość tego enzymu zmienia się w licznych stanach patologicznych, a zwłaszcza wzrasta w tkankach nowotworowych (24).

phoretic figures. The zymographic method used enables to evaluate the presence of active enzymes, as well as inactive proenzymes (9). As far as gelatinases are concerned these forms differ in molecular mass by approximately 9 – 10 kDa (6, 9). The zymogram of the extract from normal veins shows three bands corresponding to molecular masses of 90, 70 and 60 kDa. The first one with a molecular mass of 90 kDa corresponds to an inactive form of gelatinase B. The band with a molecular mass of 70 kDa corresponds to an inactive form of gelatinase A (6, 22), whereas the band with the smallest molecular mass corresponds to its active form. In varicose veins similar bands are shown. However, the decreased amount of gelatinase B, as well as gelatinase A in its active form was noted. The zymogram of varicose veins complicated by thrombophlebitis also showed three distinct bands, but the high content of gelatinase B, as well as both forms of gelatinase A can be noticed. Expression and activation of gelatinase A may be induced by cytokines that are involved in inflammation (23). Thus, a decreased content of collagen in varicose veins complicated by thrombophlebitis can be explained as an effect of this process (14). Furthermore, there is a correlation between these findings and the assessment of gelatinase A content in investigated tissues. In varicose veins complicated by thrombophlebitis it is twice as high, as in normal ones. The assessment of an active form of gelatinase A corresponds with the zymogram. Immunoenzymatic methods demonstrated an increased content of an active form of gelatinase A in varicose veins, particularly those complicated by thrombophlebitis. Probably, numerous mediators of an inflammatory process enable the dissociation of a masking peptide and formation of an active form of gelatinase A (6, 23). The content of gelatinase B in the venous wall was about 10 times smaller when compared to gelatinase A. As it appears, only an inactive form of gelatinase B was present. Its molecular mass – nearly 90 kDa, indicated that the enzyme was connected to the tissue inhibitor of metalloproteinases – TIMP-1 (6, 19, 22). This inhibitor is a glycoprotein, which specifically inhibits the activity of gelatinase B. The content of this enzyme, changes during different pathological conditions, being particularly increased in neoplasms (24).


Żelatynazy żylaków oraz żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem

953

WNIOSEK

CONCLUSION

Nasze poprzednie badania wykazały, iż ściany żylaków zawierają podobną ilość kolagenu w porównaniu z żyłą prawidłową, natomiast żylaki powikłane zakrzepowym zapaleniem zawierają zdecydowanie mniej tego białka (14). Zmniejszenie ilości kolagenu można zatem częściowo tłumaczyć zmianami w zawartości i aktywności badanych metaloproteinaz: żelatynazy A (MMP-2) oraz żelatynazy B (MMP-9).

Our previous studies revealed a similar amount of collagen in varicose veins, when compared to normal ones, whereas its content in varicose veins complicated by thrombophlebitis was significantly decreased (14). It can be partly explained by changes in the content and activity of studied metalloproteinases: gelatinase A (MMP-2), as well as gelatinase B (MMP-9).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Adams JC, Watt FM: Regulation of development and differentiation by the extracellular matrix. Development 1993; 117: 1183-98. 2. Aumailley M, Gayraud B: Structure and biological activity of the extracellular matrix. J Mol Med 1998; 76: 253-65. 3. Kielty CM, Hopkinson I, Grant ME: The collagen family: structure, assembly and organization. W: Royce PM, Steinman B, (red.) Connective Tissue and Heritable Disorders. New York: Wiley-Liss 1993; s. 103-47. 4. Labat-Robert J, Bihari-Varga M, Robert L: Extracellular matrix. FEBS Lett 1990; 268: 386-93. 5. Dioszegi M, Cannon P, Van Wart HE: Vertebrate collagenases. Methods Enzymol 1995; 248: 413-31. 6. Gacko M: Metaloproteazy macierzy międzykomórkowej (MMPs). Post Hig Med Dośw 1997; 51: 577-89. 7. Matrisian LM: The matrix-degrading metalloproteinases. Bioessays 1992; 14: 455-63. 8. Parsons SL, Watson SA, Brown PD i wsp.: Matrix metalloproteinases. Br J Surg 1997; 84: 16066. 9. Murphy G, Crabbe T: Gelatinases A and B. Methods Enzymol 1995; 248: 470-84. 10. Venturi M, Bonavina L, Annoni F i wsp.: Biochemical assay of collagen and elastin in the normal and varicose vein wall. J Surg Res 1996; 60: 245-48. 11. Andreotti L, Cammelli D: Connective tissue in varicose veins. Angiology 1979; 30: 798-805. 12. Maurel E, Azema C, Deloly J i wsp.: Collagen of the normal and the varicose human saphenous vein: a biochemical study. Clin Chim Acta 1990; 193: 2737. 13. Rose SS, Ahmed A: Some thoughts on the aetliology of varicose veins. J Cardiovasc Surg 1986; 27: 534-43.

14. Kowalewski R, Głowiński S, Sobolewski K i wsp.: Przebudowa macierzy międzykomórkowej w ścianie żylaków. Pol Przegl Chir 2000; 10: 912-20. 15. Unemori EN, Werb Z: Reorganization of polymerized actin: a possible tigger for induction of procollagenase in fibroblasts cultured in and on collagen gels. J Cell Biol 1986; 103: 1021-31. 16. Wolańska M, Sobolewski K, Głowiński S i wsp.: Glycosaminoglycans of normal veins and their alterations in varicose veins and varicose veins complicated thrombophlebitis. Eur Surg Res 2001; 33: 2832. 17. Forget MA, Desrosiers RR, Beliveau R: Physiological roles of matrix metalloproteinases: implications for tumor growth and metastasis. Can J Physiol Pharmacol 1999; 77: 465-80. 18. Salamonsen LA: Matrix metalloproteinases and endometrial remodelling. Cell Biol Internat 1994; 18: 1139-44. 19. Woessner JF Jr: Matrix metalloproteinases and their inhibitors in connective tissues remodeling. FASEB J 1991; 5: 2145-54. 20. Coussens LM, Werb Z: Matrix metalloproteinases and the development of cancer. Chem Biol 1996; 3: 895-904. 21. Curran S, Murray GI: Matrix metalloproteinases in tumour invasion and metastasis. J Pathol 1999; 189: 300-08. 22. Senior RM, Griffin GL, Fliszar CJ i wsp.: Human 92- and 72-kilodalton type IV collagenase are elastases. J Biol Chem 1991; 266: 7870-75. 23. Mauviel A: Cytokine regulation of metalloproteinases gene expression. J Cell Bioch 1993; 53: 28895. 24. Zeng ZS, Huang Y, Cohen AN i wsp.: Prediction of colorectal cancer relapse and survival via tissue RNA levels of matrix metalloproteinase-9. J Clin Oncol 1996; 14: 3133-40.

Prace nadesłano: 13.01.2003 r. Adres autora: 15-276 Białystok, ul. M. Skłodowskiej-Curie 24a


954

R. Kowalewski i wsp.

KOMENTARZ / COMMENTARY Nie poznaliśmy jeszcze wszystkich zjawisk jakie składają się na proces powstawania żylaków. Wiele obserwacji wskazuje jednak, że bierne rozciąganie ściany żył, w związku ze zmienionymi patologicznie warunkami hemodynamicznymi, współistnieje z dynamiczną przebudową ściany. Jej ostatecznym wynikiem jest zmiana ilości i struktury białek stanowiących szkielet żyły, w szczególności koloagenu i estastyny. Mechanizmem spustowym mogą być zmiany hormonalne, jak też czynniki związane ze stanem zapalnym, takie jak wolne rodniki oraz cytokiny. Jednak wspólnym dla nich mechanizmem efektorowym są prawdopodobnie enzymy o własnościach proteolitycznych – metaloproteinazy. Autorzy oceniają aktywność żelatynaz A i B metodą zymografii oraz immunoenzymatyczną. Metoda zymografii opiera się na zdolności enzymów proteolitycznych do trawienia żelatyny. Materiał z metaloproteinazami jest poddawany elektroforezie w żelu zawierającym żelatynę. Enzymy są początkowo w odwracalny sposób zdenaturowane, unieczynnione, dzięki odpowiedniemu składowi buforu. Po dokonaniu elektroforezy enzymy zostają uaktywnione poprzez zmianę buforu, czego rezultatem jest miejscowe trawienie przez nie żelatyny uwidocznione dzięki odpowiedniemu barwieniu jej fragmentów. W wyniku tego na żelu wybarwione zostają miejsca, w których znalazł się enzym. Dużym problemem w tego typu badaniach jest uzyskanie materiału pochodzącego ze zdrowych żył. Autorzy stosowali jako punkt odniesienia fragmenty żył odpiszczelowych pobranych tuż poniżej ujścia do żył udowych. Jednak nie można zapomnieć, że żyły te pochodzą od pacjentów chorujących na żylaki. Być może ultrastruktura ściany nawet prawidłowych morfologicznie żył może u tych pacjentów odbiegać od normy. Również aktywność enzymów proteolitycznych u chorych na żylaki może być zmieniona bez względu na miejsce pochodzenia wycinka, gdy założyć działanie czynników genetycznych, jak też nawet subtelne zmiany aktywności cytokin i innych czynników humoralnych. Największą aktywność metaloproteinaz zaobserwowano w żyłach w stanie zakrzepowego zapalenia. Być może owa wzmożona aktywność w porównaniu z żylakami niepowikłanymi to dwa elementy continuum. Na powstanie żylaków mogą się składać subkliniczne epizody za-

We have not yet understood all phenomena responsible for the development of varices. Nevertheless, numerous observations seem to suggest, that passive extension of the venous wall, as a result of hemodynamic disturbances is accompanied by active venous wall remodeling. The final outcome of this process is the alteration in the amount and quality of venous wall constituents, especially collagen and elastin. Hormones, factors involved in inflammatory processes, such as cytokines and free radicals could contribute to this process. However, probably metaloproteinases - enzymes endowed with proteolytic activity, constitute their common effector mechanism. The Authors of the above-mentioned study evaluated gelatinase A and B activity by means of zymography and ELISA. Zymography takes advantage of proteinases’ ability to degrade gelatine. The material containing metaloproteinases undergoesgel electrophoresis containing gelatine. Enzymes are made inactive to begin with, thanks to adequate buffer composition. After electrophoresis has been performed, the buffer is changed, and enzymes are rendered active. Hence, local degradation of gelatine follows, and is made visible due to suitable dye. Thus, only places containing enzyme become dyed. During such experimentation it is usually difficult to obtain material derived from healthy veins. Here the Authors used saphenous fragments adjacent to femoral veins, as reference. It cannot be forgotten though, that such veins are derived from patients with varicose veins. It is possible, that the ultrastructure of such veins, normal though they seem macroscopically, is incorrect. The activity of proteolytic enzymes in such individuals might be altered no matter where the vein is obtained from, due to influences of genetic or humoral factors (for example – cytokines). The highest metaloproteinases’ activity was observed during varicophlebitis. It is possible, that the above-mentioned hyperactivity with regards to non-complicated varices constitutes two elements of the same continuum. Genesis of varicose veins could be a result of numerous subclinical episodes of inflammation. Defects of venous wall scaffolding cumulate, and its degradation is accelerated by alterations of blood flow due to valvular incompetence. Interestingly, the above observations correlate well with


Żelatynazy żylaków oraz żylaków powikłanych zakrzepowym zapaleniem

palenia. Zniszczenia w rusztowaniu żyły kumulują się, a degradację tę nasilają zmieniające się warunki przepływu krwi pogarszające się w związku z uszkodzeniem zastawek. Co ciekawe, z powyższymi obserwacjami korelują analogiczne zmiany w stężeniu wolnych rodników, których aktywność podczas epizodów varicophlebitis też jest wydatnie zwiększona. Wiadomo że cząstki te mogą aktywować metaloproteinazy, jak również same uszkadzają białka strukturalne. Pracę uważamy za godną zainteresowania również i z tego względu, że włącza tematy żylaków w aktualne obecnie badania nad rolą metaloproteinaz w chorobach układu krążenia.

955

changes in free radical activity, the concentration of which during varicophlebitis is prominently elevated. It is known, that those particles are capable of activating various enzymes, including metaloproteinases, and can also damage structural proteins. The article seems interesting, since it adds the subject of varicose veins to the dynamically evolving area of research focusing on the role of metaloproteinases in the pathology of the circulatory system. Dr hab. med. Andrzej Cencora Lek. med. Maciej Chwała Wojewódzki Oddział Chirurgii Naczyń Szpitala Zakonu Bonifratrów Św. Jana Grandego w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 956–965

ZASTOSOWANIE KWESTIONARIUSZA FACIT DO OCENY JAKOŚCI ŻYCIA CHORYCH Z PRZEWLEKŁYM ZAPALENIEM TRZUSTKI W WARUNKACH POLSKICH APPLICATION OF THE FACIT QUESTIONNAIRE IN THE EVALUATION OF THE QUALITY OF LIFE IN PATIENTS WITH CHRONIC PANCREATITIS – POLISH CONDITIONS

TOMASZ STEFANIAK1, WOJCIECH MAKAREWICZ1, MARLENA KOSSAKOWSKA2, ANDRZEJ BASIŃSKI3, JACEK RESZETOW1, JAREK KOBIELA, ALEKSANDER STANEK1, ANDRZEJ ŁACHIŃSKI1, ROMAN KONARSKI4, ZBIGNIEW GRUCA1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku1 (Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University in Gdańsk) Kierownik: prof. dr hab. Z. Gruca Z Zakładu Psychologii Klinicznej, Instytutu Psychologii Akademii Bydgoskiej im. Kazimierza Wielkiego2 (Department of Clinical Psychology, Institute of Psychology, Casimirus the Great University in Bydgoszcz) Kierownik: prof. dr hab. M. Kościelska Z Katedry i Zakładu Medycyny Ratunkowej i Katastrof AM w Gdańsku3 (Department of Rescue Medicine, Medical University in Gdańsk) Kierownik: dr hab. A. Basiński Z Instytutu Psychologii, Uniwersytetu Gdańskiego4 (Institute of Psychology, University in Gdańsk)

Współczesne badania dotyczące wyników leczenia, w tym leczenia operacyjnego, opierają się na wiarygodnych narzędziach służących do pomiaru jakości życia. Zastosowanie tych narzędzi ograniczane jest jednak poprzez wiele wymogów metodologicznych, jak np. potrzeba oceny adekwatności poszczególnego narzędzia do pomiaru zamierzonej cechy w konkretnej grupie chorych, a nawet w konkretnych warunkach społecznych. Adaptacja obcojęzycznych narzędzi psychologicznych wykonana jednynie poprzez ich przetłumaczenie przeczy zasadom metodologii psychologicznej i nie zapewnia wiarygodności uzyskanych wyników. Celem pracy była ocena psychometryczna kwestionariusza jakości życia FACIT-Pa jako narzędzia stosowanego w grupie chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki w populacji polskiej. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 200 ankiet chorych leczonych z powodu przewlekłego zapalenia trzustki i pozostających w obserwacji w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku w okresie od stycznia 1999 do lipca 2002 r. Analizę psychometryczną pozyskanych danych przeprowadzono za pomocą konfrimacyjnej analizy czynnikowej wykonanej z użyciem programu SAS. Wyniki. Analiza statystyczna potwierdziła wysoką trafność i rzetelność narzędzia FACIT-Pa w grupie polskiej, co umożliwia jego zastosowanie do badań na terenie naszego kraju. Wniosek. Kwestionariusz FACIT-Pa może być stosowany do oceny jakości życia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki w populacji polskiej. Słowa kluczowe: przewlekłe zapalnie trzustki, jakość życia, FACIT Contemporary research concerning management results, including surgical treatment, are based upon reliable tools constructed to measure the quality of life. Free use of these tools is determined by certain restrictions, such as the need for assessing the adequacy of a particular questionnaire to measure what


Kwestionariusz FACIT do oceny jakości życia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki

957

it is ment to measure, in a particular group of patients, during particular sociological circumstances. The adaptation of foreign language questionnaires restricted to translation only stands in conflict with basic rules of psychological methodology and does not ensure results to be true. Aim of the study was to evaluate the adequacy of FACIT-Pa questionnaire in measuring the quality of life in chronic pancreatitis patients under Polish conditions. Material and methods. The study comprised 200 questionnaires completed by patients treated and followed-up in the Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical Univ. of Gdansk, between January 2000 and July 2002. Study analysis included confirmatory factor analysis and MANOVA (Multiple Analysis of Variances) performed by SAS software. Results. Analysis confirmed the high accuracy and reliablility of FACIT-Pa in chronic pancreatitis patients in the Polish population. Conclusion. FACIT-Pa can be used during quality of life evaluation in chronic pancreatitis patients in the Polish population. Keywords: chronic pancreatitis, quality of life, FACIT

Przewlekłe zapalenie trzustki jest chorobą o długotrwałym przebiegu, ze szczególnie istotnym dla chorych znacznym nasileniem dolegliwości bólowych. Dolegliwości te, wynikające z wielu czynników etiopatogenetycznych (1-5), przyjmują postać najpoważniejszych skarg chorych, znacznie upośledzając funkcjonowanie w życiu codziennym, uniemożliwiając pracę, a nawet wpływając na interakcje chorych z rodziną i otoczeniem (3, 6-8). Zależność ta, wynikająca z silnego związku pomiędzy nasileniem dolegliwości bólowych a jakością życia, wymaga rzetelnej oceny z wykorzystaniem narzędzi psychologicznych o ustalonej wartości (9). Badanie oparte na wysublimowanej metodyce psychometrycznej są niezbędne dla prowadzenia rzetelnych badań nad skutecznością zastosowanego leczenia operacyjnego (10-12). Ze względu na różnice kulturowe i społeczno-ekonomiczne wskazane wydaje się przeprowadzenie oceny trafności i rzetelności stosowanych narzędzi w warunkach danej społeczności (13, 14). Kwestionariusz FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) wywodzi się z grupy kwestionariuszy FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) stworzonych w laboratoriach amerykańskich dla oceny skuteczności i wpływu na jakość życia chorych onkologicznych poddanych chemioterapii z powodu różnych nowotworów (13). Po przeprowadzeniu walidacji (ocena trafności i rzetelności testu) w warunkach amerykańskich, autorzy dokonali tłumaczenia testu na wiele języków europejskich. Ze względu na wysoką dostępność narzędzia (drogą internetową: www.facit.org) oraz klarowność poszczególnych pozycji i jego wysoką ocenę wynikającą z ba-

Chronic pancreatitis is a disease of prolonged course, with especially important, significant intensification of pain. These symptoms, originating from several etiopathogenic factors (1-5), form a group of most important patient complaints, considerably handicapping everyday life, making work impossible, and even interfering with interpersonal relations of the patient with family and friends (3, 6-8). This dependence, resulting from a strong connection between the intensity of pain symptoms and quality of life, requires a reliable assessment with the use of psychological tools of real quality (9). Studies based upon sophisticated psychometric methodology are essential for the investigation of the efficiency of surgery (1012). Due to cultural and socio-economic differences, analysis of reliability and relevancy of the tools used in this population seems indispensable (13, 14). The FACIT (Functional Assessment of Chronic Illness Therapy) questionnaire originated from a group of FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) questionnaires, designed in American laboratories for the evaluation of the efficiency of treatment and its influence on the quality of life of oncological patients, treated by means of chemotherapy due to different neoplasms (13). After the validation of the test (evaluation of reliability and relevancy) the American authors translated the test into several European languages. Due to the accessibility of the tool (internet: www.facit.org), clarity and high value confirmed by studies performed by Cella (12, 13, 14), we decided to use this tool in our original study. Since the FACTPa questionnaire was designed for the evaluation of the quality of life in pancreatic cancer


958

T. Stefaniak i wsp.

dań Celli (12, 13, 14), zdecydowano się na wykorzystanie tego narzędzia w badaniach własnych autorów. Ponieważ kwestionariusz FACT-Pa zastosowany przez autorów skonstruowany został dla oceny jakości życia u chorych z rakiem trzustki, wskazane wydawało się także oszacowanie wskaźników psychometrycznych tego testu w grupie chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki. MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 200 chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki leczonych w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku od stycznia 1999 do lipca 2002 r. Średnia wieku wyniosła w tej grupie 53,2 lat, rozkład płci zaś wyniósł 69% : 31% (mężczyźni : kobiety). Rozkład wykształcenia odpowiadał rozkładowi obserwowanemu w populacji generalnej dla Polski (15). W 86% czynnikiem etiopatogenetycznym przewlekłego zapalenia trzustki było nadużywanie alkoholu, w 14% obserwowano przyczyny związane z kamicą żółciową. Chorzy ci wypełniali w czasie hospitalizacji podstawowy kwestionariusz FACIT (FACIT core) uzupełniony o kwestionariusze dodatkowe: dolegliwości charakterystycznych dla chorób trzustki (Pa) oraz zmęczenia. Zbiór testów składa się z 49 pozycji testowych podzielonych na sześć podskal: czterech podstawowych, wspólnych dla wszystkich jednostek chorobowych: stan fizyczny (7 pytań), życie towarzyskie i rodzinne (7 pytań), stan emocjonalny (6 pytań) i funkcjonowanie w życiu codziennym (7 pytań) oraz dwóch dodatkowych: dolegliwości charakterystycznych dla chorób trzustki (9 pytań) oraz zmęczenia (13 pytań). Podskale dodatkowe dołączono ze względu na specyfikę choroby przewlekłej o charakterze bólowym (tab. 1). Skale z grupy FACIT mają formę 5stopniowej skali Likerta ocenianej od 0 (dla najniższej jakości życia) do 4 punktów. Wynik dla poszczególnych podskal stanowi suma składowych pozycji. W przypadku opuszczenia przez osobę badaną którejś z pozycji testu, wynik oblicza się poprzez zsumowanie pozostałych pozycji, podzielenie ich przez liczbę odpowiedzi w podskali, a następnie pomnożenie wyniku przez liczbę całkowitą pytań w tej podskali (np. podskala „Stan fizyczny” składa się z 7 pytań, osoba badana wypełniła tylko 6 z nich, po zsumowaniu tych sześciu odpowiedzi

patients, it seemed necessary to estimate psychometric test parameters in a group of patients suffering from chronic pancreatitis. MATERIAL AND METHODS The study was conducted on a group of 200 patients with chronic pancreatitis treated at the Department of General, Gastroenterological and Endocrinological Surgery, Medical University of Gdańsk, between January 1999March 2002. Average patient age amounted to 53.2 years, while the sex distribution was 69%: 31% (male: female). The distribution of education was similar to the one observed in the general population of Poland (15). In 86% of cases the etiopathological factor of chronic pancreatitis was alcohol abuse, while in 14% of cases the background was related to biliary stones. During hospitalization patients filled the basic FACIT questionnaire, completed with additional FACIT group questionnaires: symptoms typical of pancreatic diseases (Pa) and fatigue. This questionnaire consisted of 49 test positions divided into six groups: 4 core ones: physical condition (7 questions), social and family life (7 questions), emotional condition (6 questions) and everyday functioning (7 questions), as well as 2 additional scales: symptoms typical of pancreatic diseases (9 questions) and fatigue (13 questions). These scales were summed due to the peculiarities of a chronic disease, accompanied by pain symptoms (tab. 1). The scale was used under the form of a 5 step Likert’s scale estimated from 0 (the lowest quality of life) to 4 points. The result for each of the subscales is a total of component positions. In case of skipping one of the positions of the test by the patient, the result was evaluated by summing up the rest of the positions and dividing them by the number of positions in the subscale, and finally multiplying the result by the total number of subscale questions. Subscale „physical condition” consists of 7 questions, if the patient answers only 6 of them, after summing up the 6 answers we receive an exemplary number of 17. We divided this number by the number of answers of the patient in this subscale (6) receiving 2.833. This result multiplied by the total number of subscale (7) questions gave the final total of the subscale – 19.83. The evaluation of the intensity of the disease was conducted using criteria of Eastern Co-


Kwestionariusz FACIT do oceny jakości życia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki

959

Tabela 1. Kwestionariusz FACIT w wersji polskojęzycznej i angielskojęzycznej Table 1. FACIT in Polish and English version

8 9 10 11 12

13

Czuję bliski związek z przyjaciółmi i znajomymi / I feel close to my friends Moja rodzina wspiera mnie emocjonalnie / I get emotional support from the family Przyjaciele udzielają mi wsparcia / I get support from my friends Moja rodzina zaakceptowała moją chorobę / My family has accepted my illness Jestem zadowolony/a z tego jak rozmawiamy o mojej chorobie w gronie rodzinnym / I am satisfied with the family comunication about my illness Czuję się bliski/a swojej/emu partnerce/rowi (lub osobie, która jest dla mnie głównym wsparciem) / I feel close to my partner (or the person who is my main support)

Bardzo / very much

C C

D D

E E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

Bardzo / very much

Życie rodzinne i towarzyskie / Social/family well-being

Sporo / quite a bit

7

B B

Sporo / quite a bit

6

Trochę / some-what

5

A A

Trochę / some-what

4

Bardzo mało / a little bit

3

Brak mi energii / I have a lack of energy Mam mdłości / I have nausea Z powodu mego stanu fizycznego mam trudności w zaspokojeniu potrzeb mojej rodziny / Because of my physical condition, I have trouble meeting the needs of my family Odczuwam ból / I have pain Dokuczają mi skutki uboczne mojego leczenia / I am bothered by side effects of treatment Czuję się chory/a / I feel ill Jestem zmuszony/a do leżenia w łóżku / I am forced to spend time in bed

Bardzo mało / a little bit

1 2

Wcale nie / not at all

Stan fizyczny / Physical well-being

Wcale nie / not at all

Poniższa lista obejmuje stwierdzenia, które inne osoby z tą samą chorobą uznały za istotne. W każdej linii proszę zaznaczyć jedną odpowiedź, która najlepiej odzwierciedla Pana/ Pani stan w ciągu ostatnich 7 dni. / Below is a list of statements that other people with your illness have said are important. By circling one (1) number per line, please indicate how true each statement has been for you during the past 7 days

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

Niezależnie od obecnego stopnia aktywności seksualnej, proszę odpowiedzieć na następujące pytanie. Jeśli woli Pan / Pani nie odpowiadać, proszę postawić krzyżyk w tym kwadracie o i przejść do nastepnej części. / Regardless of your current level of sexual activity, please answer the following question. If you prefer not to answer it, please check the box o and go to the next section

14

Jestem zadowolony/ a z mojego życia seksualnego / I am satisfied with my sex life

A

B

C

D

E

Trochę / some-what

Sporo / quite a bit

Bardzo / very much

15 Jest mi smutno / I feel sad Jestem zadowolony/a z tego, jak sobie radzę z moją chorobą / I am 16 satisfied how I am coping with my illness Tracę nadzieję w walce z moją chorobą / I am losing hope in my 17 fight against my illness 18 Stałem/am się nerwowy/a / I feel nervous 19 Martwię się perspektywą umierania / I worry about dying Martwię się, że mój stan się pogorszy / I worry that my condition 20 will get worse

Bardzo mało / a little bit

Stan emocjonalny / Emotional well-being

Wcale nie / not at all

W każdej linii proszę zaznaczyć jedną odpowiedź, która najlepiej odzwierciedla Pana/ Pani stan w ciągu ostatnich 7 dni / By circling one (1) number per line, please indicate how true each statement has been for you during the last 7 days

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A A

B B

C C

D D

E E

A

B

C

D

E


23 24 25 26 27

Bardzo / very much

22

Jestem w stanie pracować (włączając pracę w domu) / I am able to work (including work at home) Moja praca (włączając pracę w domu) daje mi poczucie zadowolenia / My work (including work at home is fullfilling) Jestem w stanie cieszyć się życiem / I am able to enjoy life Zaakceptowałem/am moją chorobę / I have accepted my illness Dobrze sypiam / I am sleeping well Cieszą mnie rzeczy, które zazwyczaj robię dla przyjemności / I am enjoying things I usually do for fun Jestem obecnie zadowolony/a z jakości mojego życia / I am content with the quality of my life right now

Sporo / quite a bit

21

Trochę / some-what

Funkcjonowanie w życiu codziennym / Funtional well-being

Bardzo mało / a little bit

T. Stefaniak i wsp.

Wcale nie / not at all

960

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A A A

B B B

C C C

D D D

E E E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

Sporo / quite a bit

Bardzo / very much

29 30 31 32 33 34 35 36

Cierpię na uczucie pełności oraz skurcze w górnej części brzucha / I have swellings or cramps in my stomach area Tracę wagę / I am losing weight Kontroluję wypróżnienia / I have control of my bowels Nie mam problemów z trawieniem / I can digest my food well Dokuczają mi biegunki / I have diarrhea Mam apetyt / I have a good appetite Akceptuję wygląd obraz mojego ciała / I like the appearance of my body Odczuwam bóle w lędźwiach / I have pain in my back Cierpię na zaparcia / I am bothered by constipation

Trochę / some-what

28

Bardzo mało / a little bit

Dolegliwości związane z chorobą / Additional concerns

Wcale nie / not at all

W każdej linii proszę zaznaczyć jedną odpowiedź, która najlepiej odzwierciedla Pana/ Pani stan w ciągu ostatnich 7 dni / By circling one (1) number per line, please indicate how true each statement has been for you during the last 7 days

A

B

C

D

E

A A A A A A A A

B B B B B B B B

C C C C C C C C

D D D D D D D D

E E E E E E E E

43 44 45 46 47 48 49

Bardzo / very much

42

Sporo / quite a bit

41

czuję się przemęczony / I feel fatigued Cały czas czuję się osłabiony / I feel weak all over Czuję się wyprany, bez żadnych sił / I feel listless (“washed out”) Łatwo się męczę / I feel tired Ciężko mi cokolwiek zacząć, taki jestem zmęczony / I have trouble starting things because I am tired Ciężko mi cokolwiek skończyć, taki jestem zmęczony / I have trouble finishing things because I am tired Jestem pełen energii / I have energy Z łatwością wykonuję moje codzienne czynności / I am able to do my usual activities W ciągu dnia potrzebuję zdrzemnąć się / I need to sleep during the day Jestem zbyt zmęczony by jeść / I am too tired to eat Potrzebuję pomocy w moich codziennych czynnościach / I need help doing my usual activities Czuję się sfrustrowany tym, że jestem zbyt osłabiony by robić rzeczy, na które mam ochotę / I am frustrated by being too tired to do the things I want to do Moje życie towarzyskie jest ubogie, bo jestem ciągle przemęczony / I have to limit my social activity, because I am tired

Trochę / some-what

37 38 39 40

Bardzo mało / a little bit

Zmęczenie / Fatigue

Wcale nie / not at all

W każdej linii proszę zaznaczyć jedną odpowiedź, która najlepiej odzwierciedla Pana/ Pani stan w ciągu ostatnich 7 dni / By circling one (1) number per line, please indicate how true each statement has been for you during the last 7 days

A A A A

B B B B

C C C C

D D D D

E E E E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A A

B B

C C

D D

E E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E

A

B

C

D

E


Kwestionariusz FACIT do oceny jakości życia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki

uzyskujemy przykładową wartość 17 punktów, którą dzielimy przez liczbę odpowiedzi badanego w tej podskali (6) uzyskując 2,833; ten wynik mnożymy przez liczbę całkowitą pytań w podskali (7) uzyskując wynik końcowy podskali = 19,83). Ocenę wpływu nasilenia choroby na jakość życia przeprowadzono z zastosowaniem kryteriów wymogami Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Ratings, gdzie: 1 – normalna aktywność, 2 – choroba objawowa, bez potrzeby pozostawania w łóżku, 3 – mniej niż 50% czasu w łóżku (czas dodatkowy); 4 – ponad 50% czasu w łóżku (16). Ocena ta, przeprowadzona w czasie osobnego wywiadu lekarskiego, posłużyła jako kryterium zewnętrzne w analizie trafności testu. Liczebności poszczególnych podgrup wyodrębnionych na podstawie kryterium zewnętrznego wyniosły: grupa 1 - n = 68, grupa 2 - n = 42, grupa 3 - n = 45, grupa 4 - n = 44. Grupy te nie różniły się tak między sobą, jak i od całej grupy, pod względem wartości socjologicznych (wiek, rozkład płci, rozkład wykształcenia). Celem dodatkowej analizy trafności testu przeprowadzono konfirmacyjną analizę czynnikową testu, umożliwiająca ocenę skorelowania poszczególnych pozycji testu (itemów, pytań) z zasugerowanymi w piśmiennictwie teoretycznymi i empirycznymi czynnikami (14, 17). Ponadto grupa 30 chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki leczonych zachowawczo, u których nie spodziewano się zmian w przebiegu klinicznym i, co za tym idzie, związanej ze zdrowiem jakości życia, została przebadana powtórnie po upływie miesiąca. Grupa ta posłużyła do oceny korelacji wyników test-retest. Ocenę psychometryczną testu przeprowadzono z wykorzystaniem oprogramowania SAS®. W skład analizy wchodziły porównania t-Studenta, ANOVA, r-Pearsona i alfa-Cronbacha oraz analiza czynnikowa konfirmacyjna (Proc Calis). WYNIKI Średnie wyniki poszczególnych wskaźników jakości życia w badanej grupie wyniosły następująco: stan fizyczny śr. = 12,43, odchyl. stand. 7,03; życie towarzyskie i społeczne śr. 16,66, odchyl. stand. 5,36; stan emocjonalny śr. = 10,12, odchyl. stand. 5,69; funkcjonowanie w życiu codziennym śr. = 14,36, odchyl. stand. 6,30; dolegliwości charakterystyczne dla cho-

961

operative Oncology Group Performance Status Ratings, where: 1 – normal activity, 2 – symptomatic disease, without necessity of staying in bed, 3 – less than 50% in bed (additional time), 4 – over 50% of time spent in bed (16). This evaluation performed during additional anamnesis, was used as an external factor in the analysis of the test’s reliability. Values for each of the subgroups divided, according to external factors were as follows: group 1 - n = 68, group 2 - n = 42, group 3 - n = 45, group 4 - n = 44. There were no significant differences between groups, as well as groups and the total group considering sociological parameters (age, sex distribution, education). In order to conduct an additional analysis of test reliability, confirmatory, factor analysis of the test was performed to enable the evaluation of correlation of individual positions of the test (items, questions), with theoretical and empirical factors suggested in literature data (14, 17). Additionally, a group of 30 chronic pancreatitis patients, which were treated conservatively and symptomatically, and no change was expected in their clinical course, and subsequently, in their health related quality of life, underwent re-examination after one month. This group was used for the evaluation of correlation during the test-retest analysis. The psychometric analysis of the test was performed using SAS® software thanks to the generosity of dr R. Konarski from the Institute of Psychology, University of Gdańsk. Analysis included comparisons of the t-Student, ANOVA, r-Pearson and alpha-Cronbach tests, along with factorial confirmatory analysis (Proc Calis). RESULTS Average results of individual quality of life parameters were as follows: physical condition m = 12.43 ± 7.03; family and social life m = 16.66, sd = 5.36; emotional condition m = 10.12, sd = 5.69; everyday life functioning m = 14.36, sd = 6.30; symptoms typical for the disease m = 19.15, sd = 5.81; fatigue m = 21.03 ± 12,07. The global average quality of life value in the above-mentioned group amounted to 72.72, sd = 14.21 (including the fatigue subscale m = 93.75, sd = 17.33). Table 2 presented average results with standard variations for individual subgroups of patients, divided according to Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status


962

T. Stefaniak i wsp.

roby śr. = 19,15, odchyl. stand. 5,81; zmęczenie śr. = 21,03, odchyl. stand. 12,07. Globalna wartość jakości życia wyniosła w tej grupie średnio śr. = 72,7;2, odchyl. stand. 14,21 (z uwzględnieniem podskali zmęczenia śr. = 93,75, odchyl. stand. 17,33). Tabela 2 przedstawia wyniki średnie wraz z odchyleniami standardowymi dla poszczególnych podgrup chorych wyodrębnionych na podstawie Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Ratings. W najniższym wierszu przedstawiono wyniki analiza post hoc sposobem Scheffego, na podstawie której oszacowano zależności pomiędzy poszczególnymi podgrupami. Zależności te przedstawiono w formie nierówności. Znak „>” oznacza, że sąsiadujące grupy różnią się znamiennie między sobą, znak ‘,’ oznacza, że grupy wykazują tendencję obrazowaną różnicami średnich, ale różnice te nie są statystycznie znamienne na poziomie p<0,05. Ocenę rzetelności testu przeprowadzono metodą testu alfa Cronbacha. Wartości alfa dla poszczególnych podskal testu wyniosły odpowiednio: stan fizyczny alfa = 0,8997; życie towarzyskie i społeczne alfa = 0,7572; stan emocjonalny alfa = 0,8257; funkcjonowanie w życiu codziennym alfa = 0,8535; dolegliwości charakterystyczne dla choroby alfa = 0,5996; zmęczenie alfa = 0,9458.

Ratings. The last line demonstrated results of post hoc Scheffe’s analysis, which was used to estimate the differences between subgroups. These relations were presented as inequalities. Mark „>” means, that neighbouring groups statistically differ between each other, mark ’,’ means that groups present a trend illustrated with subtraction of averages, but these differences are statistically non-significant at the level of p<0,05. The analysis of reliability of the test was conducted by means of the alpha Cornbach method. Alfa values for individual subscales of the test were equal, respectively: physical condition alpha = 0.8997; family and social life alpha = 0.7572; emotional condition alpha = 0.8257; everyday functioning alpha = 0.8535; symptoms typical for the disease alpha = 0.5996; fatigue alpha = 0.9458. Test-retest correlation: physical condition r = 0.8792; family and social life r = 0.8878; emotional condition r = 0.9185; everyday functioning r = 0.8335; symptoms typical for the disease alpha = 0.8933; fatigue alpha = 0.8458. DISCUSSION Analysis of the quality of life in oncological and other, chronically ill patients has been world-wide accepted, considering the metho-

Tabela 2. Wartości średnie mierzonych podskal kwestionariusza FACIT Table 2. The average values of measured subscales of FACIT questionnaire. Average

1 (n= 68) 2 (n= 42) 3 (n=45) 4 (n=44) ANOVA Scheffé

1 (n= 68) 2 (n= 42) 3 (n=45) 4 (n=44) ANOVA Scheffé

Stan fizyczny / Życie rodzinne i towarzyskie / Physical condition Family and social life 21,46 ± 4,50 18,39 ± 4,93 14,20 ± 3,75 15,95 ± 4,14 10,12 ± 3,50 16,65 ± 5,25 6,16 ± 3,23 15,64 ± 6,02 P < 0,001 Ns 1>2>3>4 Funkcjonowanie w życiu Dolegliwości charakterystyczne dla codziennym / Everyday functioning choroby / Ailments typical for the disease 20,27 ± 4,72 24,56 ± 4,48 15,15 ± 4,62 20,93 ± 3,63 12,78 ± 3,66 16,82 ± 3,47 9,93 ± 5,53 14,80 ± 4,93 P < 0,001 P < 0,001 1 > 2, 3 > 4 1 > 2 > 3, 4

Stan emocjonalny / Emotional status 16,04 ± 5,26 10,65 ± 4,03 8,90 ± 3,70 6,77 ± 4,22 P < 0,001 1 > 2, 3 > 4 Zmęczenie / Fatigue 34,90 ± 9,80 21,00 ± 4,39 23,76 ± 9,09 15,04 ± 9,52 P < 0,001 1 > 2, 3 > 4

Przedstawiono wartości średnie w poszczególnych grupach uszeregowanych zgodnie z wymogami Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Ratings, gdzie: 1 – choroba skąpoobjawowa, normalna aktywność, 2 – choroba objawowa, bez potrzeby pozostawania w łóżku, 3 – mniej niż 50% czasu w łóżku (czas dodatkowy); 4 – ponad 50% czasu w łóżku oraz odchylenia standardowe. W kolejnych wierszach przedstawiono wartości p w analizie wariancji (ANOVA) oraz różnice międzygrupowe w testach posthoc Scheffego. P znamienne statystycznie - < 0,05; ns – różnica nieznamienna statystycznie / Values of individual groups listed according to the requirements of Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Ratings, 1 – normal activity, 2 – symptomatic disease, without need of staying in bed, 3 – less than 50% of time spend in bed (additional time), 4 – more than 50% of time spend in bed and standard variations. In succesive lines are presented p values in variance analysis (ANOVA) and differences between groups in post-hoc Scheffes tests are presented. P values statistically significant - < 0.05; ns – no statistical difference.


Kwestionariusz FACIT do oceny jakości życia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki

Korelacja test-retest: stan fizyczny r = 0,8792; życie towarzyskie i społeczne r = 0,8878; stan emocjonalny r = 0,9185; funkcjonowanie w życiu codziennym r = 0,8335; dolegliwości charakterystyczne dla choroby r = 0,8933; zmęczenie r = 0,8458. OMÓWIENIE Ocena jakości życia chorych onkologicznych i chorych przewlekle znalazła stałe miejsce w metodyce badań klinicznych dotyczących zastosowania różnorodnych zabiegów i technik chirurgicznych w leczeniu wielu chorób (4, 6, 7, 10-12, 18). Niestety, częstokroć konstruowane i stosowane przez lekarzy skale, choć w zamierzeniu mają mierzyć jakość życia, to nie posiadając odpowiednich właściwości, możliwych do obliczenie jedynie z zastosowaniem metodyki psychometrycznej, nie mierzą właściwie niczego. Wyniki powstałe z wykorzystaniem takich narzędzi nie mają żadnej wartości merytorycznej i nie powinno się na ich podstawie wyciągać żadnych wniosków. Co więcej, ocena wyników surowych jedynie jako wyższego czy niższego poziomu jakości życia, jak to często czynią chirurdzy, a bez uwzględnienia interakcji pomiędzy sytuacją osobistą chorego czy innymi czynnikami psychologicznymi (np. konstytucją psychiczną czy typem osobowości), ma wątpliwą wartość poznawczą. Dla oceny wskaźników psychologicznym winno się używać sprawdzonych, rzetelnych i trafnych narzędzi psychologicznych, możliwie oszacowanych także w polskich warunkach kulturowych (12, 14), wręcz niezbędną zaś wydaje się współpraca psychologa w prowadzeniu prac badawczych dotykających problemu jakości życia. Przedstawiona ocena trafności i rzetelności testu FACIT-Pa dla badań jakości życia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki w warunkach polskich pozwala w pełni na zastosowanie tego testu. Co więcej, wzbogacenie kwestionariusza o podskalę zmęczenia, która okazała się charakteryzować wysokimi wartościami psychometrycznymi, wydaje się być bardzo interesującym i rzetelnym poszerzeniem obserwacji chorych. Obserwacje kliniczne podsunęły autorom tego doniesienia sugestię o doniosłości badania zmęczenia u chorych cierpiących na przewlekłe zapalenie trzustki. Należy nadmienić, że w trakcie osobistych rozmów z chorymi, w tym także psychologicznych rozmów terapeutycznych, kwestionariusz FACIT-Pa

963

dology of clinical studies concerning several surgical procedures and techniques (4, 6, 7, 1012, 18). However, many of the scales constructed and used by doctors that are supposed to measure the quality of life, do not have proper qualities that can be evaluated only by means of psychometric methodology. Results obtained with such methods represent no real value and should not be used for reaching conclusions. Moreover, evaluation of unprocessed results only as higher or lower level of quality of life, as surgeons often do, without considering interactions between the personal situation of the patient and other psychological factors (psychological constitution, or personality type) present doubtful cognitive value. Only tested, reliable and relevant psychological methods, possibly estimated under specific cultural circumstances should be used for the analysis of psychological parameters (12, 14). Furthermore, co-operation with the psychologist during studies involving the problem of quality of life seems to be essential. The presented analysis of relevancy and reliability of the FACIT-Pa test for the evaluation of quality of life in patients with chronic pancreatitis under Polish conditions enabled the full use of the test. Moreover, adding the fatigue scale, which appeared to be characterized by elevated psychometric parameters, seems to be a very interesting and reliable extension of the patients’ observations. Clinical observations of the authors of this report suggested the importance of fatigue analysis in patients suffering from chronic panctreatitis. It should be mentioned that during personal talks with patients, including psychological therapeutic conversations, FACIT-Pa was highly appreciated, being easily filled and understandable for less educated patients, as well as very relevant to the problems related to chronic pancreatitis. Such good subjective opinion is due to the rules of constructing this test used by American authors, who based it on symptoms, suggestions and comments of 350 patients with neoplasmatic (first stage of the questionnaire) and chronic diseases (further stages) (13, 14). Considering the psychometric level the high accordance of the test-retest confirmed the unity of the test and enabled its use for several measurements in the same patient. According to disease peculiarities and type of treatment the quality of life in the studied group was not expected to change.


964

T. Stefaniak i wsp.

zyskał wysokie oceny ze względu na łatwości wypełnienia, wysoką zrozumiałość także dla chorych mniej wykształconych oraz szczególnie trafne podejmowanie problemów typowych dla tej choroby. Tak dobra ocena subiektywna chorych wynika zapewne z zasad konstruowania testu przez jego amerykańskich autorów, którzy oparli się na dolegliwościach, uwagach i sugestiach 350 chorych z różnymi chorobami nowotworowymi (w pierwszym etapie konstruowania kwestionariusza) i przewlekłymi (w dalszych etapach) (13, 14). Na poziomie psychometrycznym wysoka zgodność test-retest potwierdziła spójność testu i wskazała na możliwość jego zastosowania do wielokrotnych pomiarów u tego samego chorego. Należy nadmienić, że w grupie poddanej badaniu test-retest, z racji charakteru choroby oraz typu zastosowanego leczenie, nie spodziewano się w tej grupie badanej zmian jakości życia. Brzeziński sugeruje przeprowadzanie analiz trafności kwestionariuszowej z wykorzystaniem kryteriów zewnętrznych i wewnętrznych (17). Wysoka spójność pomiarów nasilenia wpływu choroby na jakość życia chorego, zgodnie z metodyką zaproponowaną przez Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Ratings ze średnimi wynikami w skali FACIT-Pa, potwierdza zewnętrznie wysoką trafność testu i pozwala rzetelnie szacować jakość życia. Analiza czynnikowa potwierdziła odpowiednie dopasowanie modelu do danych (RMSEA – Root Mean Square Error of Approximation wyniósł 0,09). Browne i Cudeck podają, że wartości tego wskaźnika niższe niż 0,1 uznawane są za w pełni wystarczające dla pozytywnej oceny dopasowania badanego modelu (19). Tym samym przeprowadzona przez autorów konfirmacyjna analiza czynnikowa potwierdziła założoną teoretycznie trafność wewnętrzną testu. Jak wykazała analiza post hoc sposobem Scheffego, udało się rozróżnić grupy chorych o poszczególnym nasileniu w skali PSR na podstawie wyników FACIT-Pa, w większości podskal uzyskując zgodną z PSR kolejność średnich w grupach. W odniesieniu do wszystkich podskal (za wyjątkiem podskali „Życie towarzyskie i rodzinne”) wykazano w analizie wariancji rozbieżność poszczególnych grup chorych na bardzo niskim poziomie współczynnika istotności. Jedynie podskala „Życie towarzyskie i rodzinne”, reprezentująca poziom wsparcia społecznego, nie wykazała

Brzeziński suggested a relevancy of test analysis using external and internal factors (17). High accordance of measurements of the influence of the intensity of the disease on patients’ quality of life, according to methodology suggested by Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status Ratings with average FACIT-Pa scale results, confirmed the high external relevancy of the test and enabled reliable estimation of the quality of life. Confirmatory factor analysis confirmed the adequacy of the model (RMSEA – Root Mean Square Error of Approximation = 0.09). Browne and Cudeck suggested that the value of this parameter below 0.1 indicated an adequate modeldata fit (19). Post hoc Scheffes analysis revealed, that it was possible to differentiate groups of patients considering individual intensity using the PSR scale, based upon FACIT-Pa results, in most subscales obtaining order of averages in groups matching with PSR. In all subscales (excluding „Family and social life” subscale), in variance analysis differences of individual subgroups were shown at the very low „p” level. Only the „Family and social life” subscale, that represents the level of social support, did not present statistically significant differences, which originated from the very low correlation between this psychosocial feature and actual physical condition (9, 20, 21). Similar analysis of the internal reliability of test items by means of the alpha Cronbach method revealed a high methodological value of the above-mentioned. In conclusion, it is necessary to underline the high relevancy and reliability of the evaluated test in relation to a group of patients suffering from chronic pancreatitis, under Polish cultural circumstances. The FACIT-Pa test can be successfully used for multidimensional evaluation of the quality of life in single or multiple studies related to these patients. Results obtained can be respectful to methodological rules generalized for the population of patients with chronic pancreatitis. CONCLUSION FACIT-Pa can be used in case of quality of life evaluation in chronic pancreatitis patients of the Polish population.


Kwestionariusz FACIT do oceny jakości życia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki

znamiennych statystycznie różnic, co uwarunkowane jest o wiele mniejszą zależnością tej cechy psychospołecznej od stanu zdrowia chorego (9, 20, 21). Podobnie wyniki analizy rzetelności pozycji testowych metodą alfa Cronbacha wykazały bardzo wysoką wartość metodologiczną narzędzia. Reasumując, należy podkreślić wysoką trafność i rzetelność badanego testu w odniesieniu do grupych chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki w polskich warunkach kulturowych. Test FACIT-Pa może być z powodzeniem sto-

965

sowany do oceny wielowymiarowej jakości życia w badaniach z udziałem tych chorych tak w pomiarach jednorazowych, jak i wielokrotnych, wyniki opracowane na jego podstawie zaś mogą być przy zachowaniu reguł metodologicznych generalizowane na populację chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki. WNIOSEK Kwestionariusz FACIT-Pa może być stosowany do oceny jakości życia chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki w populacji polskiej.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sakorafas GH, Farnell MB, Nagorney DM i wsp.: Surgical management of chronic pancreatitis at the Mayo Clinic. Surg Clin North Am 2001; 81(2): 457-65. 2. Izbicki JR, Bloechle C: Essentials in surgery for chronic pancreatitis. Dig Surg 2001; 18(2): 147-48. 3. Puchalski Z, Zimnoch L, Palka J i wsp.: Chronic pancreatitis-biochemical, morphological, diagnostic and surgical aspects. Quality of life after surgery. Przegl Lek 2000; 57 (Suppl. 5): 32-34. 4. Talamini G, Bassi C, Butturini G i wsp.: Outcome and quality of life in chronic pancreatitis. JOP 2001; 2(4): 117-23. 5. Tsiotou AG, Sakorafas GH: Pathophysiology of pain in chronic pancreatitis: clinical implications from a surgical perspective. Int Surg 2000; 85(4): 291-96. 6. Sohn TA, Campbell KA, Pitt HA i wsp.: Quality of life and long-term survival after surgery for chronic pancreatitis. J Gastrointest Surg 2000; 4(4): 355-64. 7. Johnson CD, Fitzsimmons D: Quality of life assessment in chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1998; 24(1): 63-64. 8. Broome AH, Eisen GM, Harland RC i wsp.: Quality of life after treatment for pancreatitis. Ann Surg 1996; 223(6): 665-70. 9. Glasbrenner B, Adler G: Evaluating pain and the quality of life in chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 1997; 22(3): 163-70. 10. Selby PJ, Capman JAW, Etazadi-Amoli J i wsp.: The developmnet of a method for assessing the quality of life of cancer patients. Br J Cancer 1984; 50: 13-22. 11. Zubrod CG, Schneiderman M, Frei E i wsp.: Appraisal of methods for the study of chemotherapy of cancer in man. J Chronic Dis 1960; 11: 7-33.

Pracę nadesłano: 31. 03.2003 r. Adres autora: 80-742 Gdańsk, ul. Prof. Kieturakisa 1

12. de Walden-Gałuszko K: Ocena jakości życia uwarunkowana stanem zdrowia w: Jakość życia w chorobie nowotworowej. Wybrane zagadnienia. Red. Jerzy Meyza. Centrum Onkologii Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie. Warszawa 1997. 13. Cella DF, Tulsky DS, Gray G i wsp.: The Functional Assessment of Cancer Therapy Scale: Development and validation of the general measure. J of Clin Oncol 1993; 11(3): 570-79. 14. Cella DF, Tulsky DS.: Measuring quality of life today: Methodological aspects. Oncology 1990; 4: 2938. 15. Rocznik statystyczny Rzeczypospolitej Polskiej, Rok LXI, Główny Urząd Statystyczny. Warszawa 2001. 16. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health: Quality of Life Assessment in Cancer Trails. National Cancer Institute,1990. 17. Brzeziński Z: Metodologia badań psychologicznych. PWN, Warszawa 1996. 18. Leksowski K: Thoracoscopic splanchnicectomy for the relief of pain due to chronic pancreatitis. Surg Endosc 2001; 15(6): 592-96. 19. Browne MW, Cudeck S: Alternative ways of assessing model fit. w: K. A. Bollen & J. S Long (Red.) Testing structural equation models. Newbury Park, CA.: Sage 1993. 20. Niemann T, Madsen LG, Larsen S i wsp.: Opioid treatment of painful chronic pancreatitis. Int J Pancreatol 2000; 27(3): 235-40. 21. Imrie CW, Menezes N, Carter CR: Diagnosis of chronic pancreatitis and newer aspects of pain control. Digestion 1999; 60 (Suppl. 1): 111-13.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 966–982

PRZYDATNOŚĆ ŚRÓDOPERACYJNEGO OZNACZANIA POZIOMU PARATHORMONU WE WTÓRNEJ NERKOPOCHODNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC – OBSERWACJE WSTĘPNE USEFULNESS OF INTRAOPERATIVE PARATHORMONE DETERMINATIONS IN SECONDARY NEPHROGENIC HYPERPARATHYROIDISM – PRELIMINARY OBSERVATIONS

MARCIN BARCZYŃSKI, STANISŁAW CICHOŃ, ALEKSANDER KONTUREK Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej, III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (Department of Endocrine Surgery, 3rd Chair of General Surgery, Jagiellonian University College of Medicine in Cracow) Kierownik: dr hab. S. Cichoń p.o. Kierownika Katedry: dr hab. R. M. Herman

Cel pracy. Podsumowanie własnych wstępnych doświadczeń nad przydatnością metody śródoperacyjnego oznaczania poziomu parathormonu (IOPTH) w zabiegach obustronnej eksploracji szyi u chorych z wtórną nerkopochodną nadczynnością przytarczyc. Materiał i metodyka. Do badania włączono 12 kolejnych chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc, u których wykonano subtotalną paratyreoidektomię (sPTX) ze śródoperacyjnym oznaczaniem poziomu 1-84 parathormonu (iPTH) na podstawie STAT-IntraOperative-Intact-PTH Immunoassay (Future Diagnostics, Wijchen, The Netherlands). Oceniano poziom wyjściowy iPTH przed zabiegiem, po odsłonięciu przytarczyc, bezpośrednio po ich subtotalnym wycięciu (0 minut) i następnie w 10, 20 i 60 min oraz 3 tyg. po sPTX. Analizie statystycznej poddano uzyskany spadek poziomu iPTH oraz uzyskane wczesne wyniki leczenia chirurgicznego w 3 tyg. po zabiegu. Wyniki. U 10 chorych odnaleziono 4 przytarczyce, u jednego 5 i u jednego 3 gruczoły. Średni poziom iPTH wynosił przed zabiegiem 1372,2±599,56 pg/ml, 1391,58±634,44 pg/ml po odsłonięciu przytarczyc, 1170,75 ± 558,5 pg/ml w 0 min po sPTX, 321,29±173,17 pg/ml w 10 min po sPTX, 206,38±73,07 pg/ml w 20 min po sPTX i 59,29±18,06 pg/ml w 60 min po sPTX (p<0,001). W 3 tyg. po zabiegu poziom iPTH wynosił średnio 46,61±7,08 pg/ml i nie odbiegał istotnie od poziomu średniego w 60 min po sPTX. U wszystkich, za wyjątkiem jednego chorego w 10 min po sPTX stwierdzono spadek poziomu iPTH o ponad 70% (średnio 78,63±2,47%; p<0,001), a w 20 min po sPTX o ponad 80% (średnio 84,98±2,75%; p<0,001). U chorego z nieznamiennym spadkiem iPTH w 10 i 20 min po sPTX dalsza eksploracja doprowadziła do odnalezienia dodatkowej piątej przytarczycy w obrębie grasicy. Wnioski. Rutynowe IOPTH jest przydatne w zabiegach obustronnej eksploracji szyi u chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc ułatwiając chirurgowi określenie czy zakres dokonanej resekcji przytarczyc jest wystarczający dla ustąpienia nadczynności przytarczyc. Spadek poziomu iPTH o ponad 70% po 10 min od sPTX w stosunku do poziomu wyjściowego sprzed zabiegu jest wystarczającym wskaźnikiem prognostycznym adekwatności resekcji przerosłych przytarczyc. Brak znamiennego spadku iPTH po sPTX u chorych z wtórną nadczynnością wymaga dalszej eksploracji w poszukiwaniu nieodnalezionych ektopowo położonych przytarczyc, bądź gruczołów dodatkowych. Słowa kluczowe: śródoperacyjne oznaczanie poziomu parathormonu, wtórna nadczynność przytarczyc, subtotalna paratyreoidektomia Aim of the study was to summarize preliminary observations concerning the usefulness of intraoperative parathormone determinations (IOPTH) during bilateral neck exploration in patients with secondary nephrogenic hyperparathyroidism (SHPT).


Oznaczanie poziomu parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc

967

Material and methods. The study group comprised 12 consecutive patients with SHPT subjected to subtotal parathyroidectomy (sPTX) during the course of which, 1-84 parathormone (iPTH) levels were determined intraoperatively, by means of the STAT-IntraOperative-Intact-PTH Immunoassay (Future Diagnostics, Wijchen, Netherlands). Baseline, preoperative iPTH levels were assessed, followed by subsequent determinations after exposure of the parathyroid glands, immediately after subtotal resection (0 minutes), 10, 20 and 60 min later, as well as 3 weeks following sPTX. The obtained decrease in iPTH levels and early surgical results 3 weeks after the procedure were analyzed statistically. Results. In 10 patients four parathyroid glands were identified, in one patient, five glands, while one had three glands. Mean preoperative iPTH level amounted to 1372.2 ± 599.56 pg/ml, during subsequent measurements values were as follows: 1391.58 ± 634.44 pg/ml (after parathyroid exposure), 1170.75 ± 558.5 pg/ml (0 min after sPTX), 321.29 ± 173.17 pg/ml (at 10 min), 206.38 ± 73.07 pg/ml (at 20 min) and 59.29 ± 18.06 pg/ml (at 60 min) (p<0.001). Three weeks following the procedure, the mean iPTH level was 46.61 ± 7.08 pg/ml and was not significantly different from the mean level at 60 min after sPTX. In all except one patient, a greater than 70% decrease in iPTH levels was noted 10 min after surgery (mean, 78.63% ± 2.47%; p<0.001); the decrease amounted to more than 80%, 20 min after the procedure (mean, 84.98% ± 2.75%; p<0.001). In the patient who demonstrated a non-significant iPTH decrease 10 and 20 min after sPTX, further exploration enabled to localize an additional, fifth parathyroid gland situated within the thymus. Conclusions. Routine IOPTH is helpful during bilateral neck exploration in patients with SHPT, enabling the surgeon to assess, whether the extent of parathyroidectomy is sufficient, in order to control hyperparathyroidism. A decrease in iPTH levels exceeding 70% after 10 min following sPTX, as compared to preoperative baseline values is a sufficient prognostic factor of the adequacy of hypertrophied parathyroid glands resection. A non-significant decrease in iPTH levels following sPTX in patients with SHPT requires further exploration in search for hitherto missed ectopic or accessory parathyroid glands. Key words: intraoperative parathormone determinations, secondary hyperparathyroidism, subtotal parathyroidectomy

Leczenie operacyjne wtórnej nadczynności przytarczyc na podłożu przewlekłej terminalnej niewydolności nerek jest uznaną metodą leczenia u chorych z klinicznymi, radiologicznymi, absorpsjometrycznymi i biochemicznymi cechami postępującej osteitis fibrosa, hiperkalcemią i hiperfosfatemią oporną na leczenie zachowawcze, z iloczynem wapniowo-fosforanowym (w mg%) >70, z postępującymi zwapnieniami metastatycznymi bądź z kalcyfilaksją (1, 2). Celem leczenia operacyjnego we wtórnej nadczynności przytarczyc jest usunięcie takiej ilości miąższu przerosłych przytarczyc, aby zlikwidować ich nadczynność, a zarazem pozostawienie wystarczającej ilości tkanki przytarczyc zapewniającej produkcję parathormonu na poziomie zabezpieczającym prawidłowy metabolizm wapnia i fosforu w organizmie. Takimi zabiegami są: prawie całkowite wycięcie przytarczyc (parathyreoidectomia subtotalis), polegające na wycięciu 3 i 3/4 miąższu przytarczyc (sPTX), bądź całkowite wycięcie przytarczyc z autotransplantacją tkanki przytarczycowej w obręb mięśni, bądź tkanki podskórnej przedramienia (parathyreoidectomia totalis cum autotransplantatione). Oba typy zabiegów

Surgical management of secondary hyperparathyroidism (SHPT) associated with chronic end-stage renal failure is a well recognized therapeutical method in patients with clinical, radiological, absorptiometric and biochemical signs of progressive osteitis fibrosa, hypercalcemia and hyperphosphatemia resistant to conservative treatment, the calcium-to-phosphorus ratio >70 mg%, progressive metastatic calcifications or calciphylaxis (1, 2). The aim of surgical treatment in SHPT is the excision of a sufficient volume of the hypertrophied parathyroid glands, in order to eradicate hyperparathyroidism, at the same time preserving enough parathyroid tissue to enable parathormone production at a level allowing for a normal calcium and phosphorus metabolism. The procedure in question is a subtotal parathyroidectomy (parathyreoidectomia subtotalis), which consists in excising 3 and 3/4 of the parathyroid parenchyma (sPTX), or else in a total parathyroidectomy with subsequent autotransplantation of parathyroid tissue into the muscle or subcutaneous tissue of the forearm (parathyreoidectomia totalis cum autotransplantatione). Both types of procedures use the cervical


968

M. Barczyński i wsp.

wykonuje się z dostępu szyjnego poprzez obustronną eksplorację szyi celem odnalezienia wszystkich przytarczyc i adekwatnej oceny ich stanu anatomicznego i czynnościowego. Podstawową trudnością w chirurgii przytarczyc jest spora zmienność zarówno w liczbie przytarczyc (z reguły 4 sztuki, ale spotykane są w liczbie od 2 do 7 gruczołów), jak i ich położeniu. Poza miejscami typowymi mogą one umiejscawiać się ektopowo w obrębie struktur szyi bądź śródpiersia, co sprawia że ich odnalezienie bywa dla chirurga prawdziwym wyzwaniem. Klasyczna obustronna eksploracja szyi polega na odsłonięciu wszystkich czterech przytarczyc, ocenie ich wielkości, pobraniu bioptatów do doraźnego badania histopatologicznego celem potwierdzenia identyfikacji przytarczyc i wykonaniu adekwatnej resekcji (np. prawie całkowitej z pozostawieniem 1/4 dobrze ukrwionego miąższu najmniejszej odnalezionej przytarczycy). W ośrodkach specjalizujących się w chirurgii przytarczyc uzyskuje się bardzo dobre wyniki leczenia operacyjnego wtórnej nadczynności przytarczyc, co wyraża się ponad 90% odsetkiem powodzenia w lokalizacji wszystkich przytarczyc i ich adekwatnej resekcji prowadzącej do normalizacji poziomu parathormonu w surowicy i stopniowym ustępowaniu bądź zmniejszeniu nasilenia objawów klinicznych wtórnej nadczynności (1). Niepowodzenie zabiegu paratyreoidektomii we wtórnej nadczynności przytarczyc może polegać zarówno na wycięciu nadmiernej ilości miąższu przytarczyc (np. trzech przytarczyc u chorego mającego anatomicznie jedynie 3 gruczoły) prowadząc do zmniejszenia obrotu kostnego wapnia i adynamicznej choroby kości, jak i wycięciu zbyt małej ilości miąższu przytarczyc (np. wskutek nieodnalezienia ektopowo położonej bądź dodatkowej piątej przytarczycy) prowadząc do przetrwałej nadczynności przytarczyc. Do technik budzących w ostatnich latach najwięcej nadziei co do możliwości podniesienia jakości leczenia chirurgicznego nadczynności przytarczyc należą śródoperacyjna scyntygrafia oraz śródoperacyjne monitorowanie poziomu iPTH. Opisana po raz pierwszy przez Nussbauma i wsp. w 1988 r. śródoperacyjna metoda szybkiego oznaczania poziomu parathormonu (QPTH) oparta na zasadzie detekcji immunochemiluminescencyjnej (3), a nie radioimmunologicznej, stała się dostępna komercyjnie od 1996 r. w USA, a od 2000 r. także w Europie. Metoda ta jest prosta w użyciu, wia-

approach and bilateral neck exploration to locate all parathyroid glands and appropriately assess their anatomical and functional condition. A major difficulty in parathyroid surgery is a considerable variability, both in the number of glands (as a rule, there are four glands, but their number may vary from two to seven), as well as their location. Outside of typical areas, glands may be ectopically situated within the cervical or mediastinal structures, being a real challenge for the surgeon to find. A classic bilateral neck exploration consists in exposing all four glands, assessing their size, collecting biopsy samples for intraoperative histology, in order to confirm the identification of parathyroid glands, and finally in performing an adequate resection. A subtotal parathyroidectomy, preserving 1/4 of the volume of the smallest identified parathyroid gland, making sure the fragment is well supplied with blood. Centers that specialize in parathyroid surgery achieve very good therapeutical results in SHPT, which is expressed as a more than 90% success rate in locating all glands and performing adequate resections enabling normalization of serum parathormone levels, as well as the gradual subsidence or decrease of clinical signs of SHPT (1). Failure following parathyroidectomies in patients with SHPT may consist in both excising an excessive parenchymal volume (three parathyroid glands being excised in a patient who anatomically has only three glands), which leads towards a decrease of calcium osseous turnover and dynamic bone disease, as well as in removing an insufficiently small portion of the parenchyma (as a consequence of failing to find an ectopic or accessory – fifth – parathyroid gland), which results in persistent hyperparathyroidism. In recent years, several techniques have bolstered our hopes as to the possibility of improving the quality of surgical treatment in case of hyperparathyroidism. These methods, include intraoperative scintigraphy and iPTH level monitoring. Described for the first time by Nussbaum et al. in 1988, the method of quick intraoperative parathormone determination (QPTH) based on immunochemiluminescent detection (3), rather than on radioimmunoassay, became commercially available in the US in 1996, and in Europe in 2000. The method is easy, reliable and quick, since the total time needed to determine the PTH level in a serum sample is 12 min only,


Oznaczanie poziomu parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc

rygodna i szybka, bowiem całkowity czas oznaczenia poziomu PTH w próbce surowicy wynosi jednynie 12 min, co sprawia że wynik dostępny jest nawet szybciej niż wynik doraźnego badania histopatologicznego. Półokres trwania parathormonu wynosi około 4 min, co zostało wykorzystane w ocenie doszczętności zabiegu wycięcia przytarczyc. Na przestrzeni ostatnich kilku lat opublikowano wyniki wielu badań nad przydatnością śródoperacyjnego oznaczania poziomu iPTH (IOPTH) w chirurgii przytarczyc. W toku prac doświadczalnych ustalono, że spadek poziomu iPTH o więcej niż 50% w ciągu 10 min po wycięciu gruczolaka w pierwotnej nadczynności przytarczyc jest czynnikiem prognostycznym pooperacyjnej normalizacji poziomu iPTH w surowicy (3-7). Aktualnie uważa się, że śródoperacyjne oznaczanie poziomu iPTH jest niezbędne w przypadkach minimalnie inwazyjnej chirurgii pierwotnej nadczynności przytarczyc, tj. paratyreoidektomii endoskopowej, wideoskopowej, zogniskowanej na gruczolaka czy zabiegach jednostronnej eksploracji szyi, celem uniknięcia nierozpoznania choroby wielogruczołowej (7-11). Przydatność metody IOPTH nie została jak dotychczas jednoznacznie oceniona w zabiegach obustronnej eksploracji szyi u chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc (1214). Skłoniło to autorów do włączenia się w badania nad przydatnością metody IOPTH w leczeniu operacyjnym chorych z wtórną nadczynnością. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1 stycznia 1990 do 31 stycznia 2003 r. (w latach 1984-2000 kliniką kierował prof. dr hab. Marian Barczyński) leczono operacyjnie łącznie 169 chorych z rozpoznaniem nadczynności przytarczyc, w tym 47 chorych z pierwotną nadczynnością, 114 chorych z wtórną nadczynnością i 8 chorych z trzeciorzędową nadczynnością przytarczyc. Wśród chorych były 102 kobiety i 67 mężczyzn. Średnia wieku u chorych z pierwotną nadczynnością i wtórna nadczynnością wynosiła odpowiednio 53,2±12,7 lat i 46,3±15,4 lat. We wszystkich przypadkach wykonywano zabiegi obustronnej eksploracji szyi. Do leczenia operacyjnego wtórnej nadczynności przytarczyc kwalifikowano chorych z zaawansowanymi i postępującymi, pomimo leczenia zachowawczego, zmianami o charakterze

969

and in consequence the result is available even faster than a result of an intraoperative examination of a frozen specimen. The half-life of the parathormone is approximately 4 min, being the basis for assessing the radicality of parathyroidectomy. Over the past few years, numerous reports have been published concerning the validity of intraoperative iPTH determinations (IOPTH) in parathyroid surgery. Experimental studies have enabled to determine that a decrease in iPTH levels exceeding 50% within 10 min following an adenomectomy in case of primary hyperparathyroidism is a prognostic factor for postoperative normalization of serum iPTH levels (3-7). At present, intraoperative iPTH determinations are believed to be necessary in minimally invasive surgery of primary hyperparathyroidism (PHPT), such as endoscopic and videoendoscopic parathyroidectomies, during procedures focused on adenomas and in unilateral neck explorations, in order to avoid failure to diagnose multiglandular disease (7-11). Until recently, the usefulness of the IOPTH method has not been fully assessed during bilateral neck exploration in patients with SHPT (12-14), which has prompted the authors to become involved in investigations of the usefulness of IOPTH in the surgical management of patients with secondary nephrogenic hyperparathyroidism. MATERIAL AND METHODS During the period between January 1, 1990 and January 31, 2003 (between 1984-2000, the Department was directed by Professor Marian Barczyński, M.D., Ph.D.), a total of 169 patients with hyperparathyroidism underwent surgical treatment. The group comprised 47 patients with PHPT, 114 individuals with SHPT and eight patients with tertiary hyperparathyroidism including 102 females and 67 males. Mean age of patients with PHPT and SHPT was 53.2±12.7 and 46.3±15.4 years, respectively. Bilateral neck exploration was performed in all above-mentioned cases. Surgical management of SHPT was recommended in patients with high grade osteitis fibrosa et cystica type lesions that progressed, despite conservative treatment and were confirmed during clinical follow-up, biochemical, radiological or absorptiometric examinations. Preoperative PTH levels were determined in all cases. The mean duration of preoperative


970

M. Barczyński i wsp.

osteitis fibrosa et cystica, potwierdzonymi w obserwacji klinicznej, badaniach biochemicznych, radiologicznych lub absorpcjometrycznych. We wszystkich przypadkach oznaczono poziom PTH przed zabiegiem. Średni czas trwania leczenia nerkozastępczego przed zabiegiem paratyroidektomii wynosił 6,7±3,3 roku. Od 4 grudnia 2002 r. wprowadzono w klinice rutynowe śródoperacyjne oznaczanie poziomu iPTH u wszystkich chorych poddawanych zabiegom paratyreoidektomii na podstawie STAT-IntraOperative-Intact-PTH Immunoassay (Future Diagnostics, Wijchen, The Netherlands). Wszyscy chorzy wyrazili świadomą zgodę na udział w badaniu. Uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Uniwersytetu Jagiellońskiego na wykorzystanie IOPTH w praktyce klinicznej. Do 31 stycznia 2003 r. zoperowano łącznie 12 chorych z wtórną nadczynnością z wykorzystaniem IOPTH. Charakterystykę danych klinicznych operowanych chorych przedstawiono w tab. 1. Zabiegi polegające na obustronnej eksploracji szyi przeprowadził ten sam zespół chirurgów. Najpierw odsłaniano wszystkie cztery przytarczyce, dokonywano makroskopowej oceny ich wielkości, a następnie usuwano 3/4 przytarczycy najmniejszej pozostawiając około 1/4 jej miąższu (w założeniu około 60-90 mg miąższu, co oceniono ważąc usuwany fragment i dzieląc uzyskany wynik przez 3, w razie potrzeby poszerzając zakres wycięcia). Po nabraniu pewności, że pozostawiony fragment przytarczycy jest dobrze ukrwiony usuwano całkowicie pozostałe trzy przytarczyce, mierzono je i ważono na wadze laboratoryjnej, a następnie

renal replacement therapy, prior to parathyroidectomies was 6.7±3.3 years. Since December 4, 2002, routine intraoperative iPTH determinations were introduced in the Department in all patients subject to parathyroidectomies using the STAT-IntraOperative-Intact-PTH Immunoassay (Future Diagnostics, Wijchen, Netherlands). All patients gave their informed consent to participate in the investigation. The study was approved by the Bioethical Commission, Jagiellonian University, Cracow, Poland, and permission was granted to use IOPTH during clinical practice. By January 31, 2003, the total number of patients with SHPT operated by means of IOPTH amounted to 12. Table 1 presented patient clinical data. All surgical procedures consisted in bilateral neck exploration and were performed by the same surgical team. All four parathyroid glands were dissected free and their size was assessed macroscopically. Subsequently, 3/4 of the smallest gland was excised, with approximately 1/4 of the parenchyma left in situ (as a rule it was approximately 60-90 mg of the parenchyma, which was assessed weighing the resected fragment and dividing the result by 3; if necessary, the extent of the resection was increased). Having made sure that the parathyroid fragment left in situ was well supplied with blood, the surgeon performed total resection of remaining three glands, which were subsequently measured, weighed using a laboratory balance and then referred to a histopathologist, in order to have an intraoperative analysis of their structure performed.

Tabela 1. Charakterystyka kliniczna 12 chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc poddawanych sPTX z wykorzystaniem IOPTH Table 1. Clinical characteristics of 12 patients with secondary hyperparathyroidism undergoing subtotal parathyroidectomy with intraoperative iPTH monitoring Dane kliniczne / Clinical data Płeć, M:K / gender, M:F Wiek (w latach ±OS) / age (years ±OS) Okres leczenia nerkozastępczego (miesiące ±OS) / period of treatment (months ± OS) Objawy kliniczne: (liczba chorych) / clinical symptoms: (number of pts.) świąd skóry / itching of the skin bóle kostne / ostealgia złamania / fractures dyspepsja / dyspepsia słabość mięśniowa / muscular weakness zwapnienia tkanek miękkich / soft tissue calcifications Choroby towarzyszące: (liczba chorych) / concomitant diseases: (number of pts.) nadciśnienie tętnicze / hypertension osteoporoza / osteoporosis

Rozkład / Distribution 3:1 39,75±13,61 87,33±12,93 10 9 3 8 9 2 7 6


Oznaczanie poziomu parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc

wysyłano do doraźnego badania histopatologicznego, celem potwierdzenia ich utkania. Próbki krwi do IOPTH pobierano z wenflonu założonego do żyły odłokciowej pacjenta, każdorazowo po odpuszczeniu 10 ml krwi żylnej przed pobraniem 3 ml właściwej próbki krwi do probówek próżniowych z EDTA według następującego schematu: 1 – przed zabiegiem, bezpośrednio po wprowadzeniu chorego do znieczulenia ogólnego, a przed nacięciem skóry, 2 – po odsłonięciu i wypreparowaniu wszystkich czterech przytarczyc, przed ich wycięciem, 3 – bezpośrednio po wykonaniu sPTX (0 min), 4 – 10 min po sPTX, 5 – 20 min po sPTX i 6 – 60 min po sPTX. Wszystkie oznaczenia IOPTH przeprowadzano w obrębie bloku operacyjnego na sali przygotowawczej sąsiadującej bezpośrednio z salą operacyjną. Oznaczenia były wykonywane przez analityka przeszkolonego w użytkowaniu zestawu do IOPTH. Z pobranych próbek krwi do probówek z EDTA po zmieszaniu odpipetowywano po 1,2 ml krwi do probówek typu Eppendorf i odwirowywano przez 60 sekund z szybkością 10 tys. obrotów na minutę. Czas od pobrania próbki krwi do jej umieszczenia w schłodzonej wirówce nie przekraczał 15 sekund. Następnie pobierano po 0,6 ml osocza z każdej z próbek i przenoszono do świeżych probówek Eppendorf. Jedną z nich umieszczano w zamrażarce do ewentualnych dalszych oznaczeń, a drugą umieszczano w kruszonym lodzie i odmierzano po 0,15 ml osocza umieszczając w duplikacie na nieopłaszczonym pasku mikropłytki. Następnie za pomocą wielokanałowej pipety odmierzano po 0,1 ml osocza i przenoszono na pasek mikropłytki opłaszczonej przeciwciałami, którą umieszczano w wytrząsarce na okres inkubacji wynoszący 5 min. Po tym czasie mikropłytkę umieszczano w automatycznej płuczce i po trzykrotnym płukaniu po 0,5 ml roztworu płuczącego i usunięciu niezwiązanych przeciwciał umieszczano w komorze spektrofotometru. Odczyt następował automatycznie, a wynik był średnią duplikowanych oznaczeń. Założono, że wyniki można uznać za wiarygodne o ile odchylenie standardowe pomiędzy odczytami z duplikatów nie przekracza 5%. Czas hospitalizacji po zabiegu na oddziale chirurgicznym wynosił średnio 3 dni ±0,6 dnia. Chorych z hipokalcemią wymagającą znacznej podaży dożylnej preparatów wapnia (9 chorych, ponad 10 ampułek Calcium Polfa i.v. na dobę) hospitalizowano w macierzystym ośrodku dia-

971

Blood samples for IOPTH were collected from a venflon inserted into the basilic vein; prior to the collection of a 3 ml sample to an EDTA-coated vacuum test tube, 10 ml of venous blood was allowed to flow freely. The collection of samples was performed according to the following scheme: 1 – before surgery, immediately after general anesthesia induction and before skin incision; 2 – after the exposure of all four parathyroid glands, prior to their resection; 3 – immediately after sPTX (0 min), 4 – 10 min after sPTX; 5 – 20 min after sPTX and 6 – 60 min after sPTX. All IOPTH determinations were performed within the surgical suite complex, in the preparatory room adjacent to the operating room. Determinations were performed by a technician trained in using the IOPTH kit. Blood samples collected into EDTA test tubes were shaken and 1.2 ml of blood was transferred by a pipette to Eppendorf test tubes and centrifuged for 60 s at 10.000 rpm. The time interval between sample collection and its placement in a cooled centrifuge did not exceed 15 s. Subsequently, 0.6 ml of serum was collected from each sample and transferred to new Eppendorf test tubes. One of them was placed in a freezer for possible further determinations, while the other were placed on crushed ice and 0.15 ml aliquots of the serum were placed in duplicate on the non-coated strip of a microplate. Subsequently, using a multi-channel pipette, 0.1 ml aliquots of the serum was measured and transferred to a strip of a microplate coated with antibodies. The microplate was then placed in a shaker for the duration of the incubation period (5 min). Subsequently, the microplate was placed in an automatic rinser, washed three times with 0.5 ml of rinsing solution to remove non-bound antibodies and transferred to the spectrophotometric chamber. The reading was automatic and the result constituted the mean value of duplicated determinations. The assumption was that results might be considered reliable if the standard deviation between readings of duplicates did not exceed 5%. Postoperatively, patients were hospitalized in a surgical ward for a mean period of 3 ± 0.6 days. Hypocalcemic patients that required IV infusions of considerable amounts of calcium preparations (n = 9; more than 10 Calcium Polfa I.V. ampoules per day) were hospitalized in their respective dialysis centers, until their


972

M. Barczyński i wsp.

lizacyjnym do momentu uzyskania poziomu wapnia całkowitego w surowicy ponad 2 mmol/ l przy substytucji drogą doustną. Kontrola pooperacyjna została przeprowadzona u wszystkich chorych w 3 tyg. po zabiegu chirurgicznym. Za udaną uznano operację o ile poziom iPTH spadł do granic zakresu referencyjnego (10-65 pg/ml). Analizę statystyczną przeprowadzono na podstawie analizy wariancji oraz test t dla prób powiązanych przy użyciu oprogramowania STATISTICA (StatSoft, Kraków, Polska). Za istotną statystycznie przyjęto różnicę dla p<0,05.

total serum calcium levels stabilized at a level exceeding 2 mmol/l with oral calcium substitution. Postoperative follow-up was performed in all patients 3 weeks after the procedure. A successful operation was defined as the procedure in consequence of which the iPTH level decreased to reference range values (10-65 pg/ ml). Statistical analysis was based on variance analysis and paired t-Student test using STATISTICA software (StatSoft, Cracow, Poland). p<0.05 was considered as statistically significant . RESULTS

WYNIKI W trakcie zabiegów obustronnej eksploracji szyi u 10 chorych odnaleziono 4 przytarczyce, u jednego chorego 5 gruczołów i u jednego chorego 3 gruczoły. Średni czas zabiegu mierzony od momentu nacięcia skóry do momentu jej zszycia wynosił 113,75±13,16 min (od 105 do 150 min). Średnia sumaryczna waga miąższu wyciętych przytarczyc wynosiła 3,11±0,94 g (od 1,68 do 5,03 g). Nie zanotowano powikłań pooperacyjnych ani zgonów. U 9 chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym wystąpiło obniżenie poziomu wapnia całkowitego w surowicy krwi <2 mmol/l pomimo suplementacji doustnej (Calcium Polfa 3 razy 2 tabl. a 0,5 g/dz + Alphadiol 1 raz 2 caps. a 1,0 µg/dz) i chorzy ci wymagali podaży dożylnej preparatów wapnia aż do momentu ustąpienia objawów „zespołu głodnych kości”, średnio przez okres 9,7±3,8 dni. U wszystkich 12 chorych zabiegi chirurgiczne oceniono jako udane, w okresie 3-tygodniowej obserwacji ustąpił świąd skóry u 10 chorych, uczucie słabości mięśniowej u 8 chorych i bóle kostne u 4 chorych. Poziom wapnia całkowitego, fosforanów oraz iPTH uległ istotnemu obniżeniu (odpowiednio p<0,05; p<0,05 oraz p<0,001) w kontroli 3 tyg. po zabiegu. Poziom fosfatazy alkalicznej uległ istotnemu podwyższeniu (p<0,05) (tab. 2). Wyjściowy średni poziom iPTH wynosił przed zabiegiem 1372,2±599,56 pg/ml, 1391,58±634,44 pg/ml po odsłonięciu przytarczyc, 1170,75±558,5 pg/ml bezpośrednio po sPTX, 321,29±173,17 pg/ml w 10 min po sPTX, 206,38±73,07 pg/ml w 20 min po sPTX i 59,29±18,06 pg/ml w 60 min po sPTX (p<0,001). W 3 tyg. po zabiegu poziom iPTH wynosił średnio 46,61±7,08 pg/ml i nie odbie-

During the course of bilateral neck exploration, in ten patients four parathyroid glands were found, in one individual – five and in another one - three glands. The mean duration of the surgical procedure measured from skin incision to its final closure was 113.75±13.16 minutes (range: 105-150 min). The mean aggregate weight of resected parathyroid glands was 3.11±0.94 g (range: 1.68-5.03 g). The postoperative period proved uneventful. During the early postoperative period, nine patients demonstrated a decrease in their serum total calcium levels <2 mmol/l, despite oral supplementation (Calcium Polfa, 3 x 2 tablets a 0.5 g/day + Alphadiol, 1 x 2 caps. a 1.0 µg/ day), and required an IV administration of calcium preparations, continued until subsidence of „hungry bone syndrome” symptoms (mean period of 9.7 ± 3.8 days). Surgical procedures performed in all 12 patients were regarded as successful. Within the 3-week followup, pruritus subsided in ten individuals, muscle weakness in eight and ostalgia in four patients. Total calcium, phosphate and iPTH levels were significantly decreased (p<0.05; p<0.05 and p<0.001, respectively) during a follow-up visit 3 weeks after surgery. The alkaline phosphatase level was significantly increased (p<0.05) (tab. 2). The initial mean iPTH level was 1372.2 ± 599.56 pg/ml before the procedure, 1391.58 ± 634.44 pg/ml after parathyroid gland exposure, 1170.75±558.5 pg/ml immediately after sPTX, 321.29±173.17 pg/ml 10 minutes after sPTX, 206.38±73.07 pg/ml 20 minutes following the procedure and 59.29±18.06 pg/ml 60 min after sPTX (p<0.001). Three weeks after surgery the mean iPTH level was


973

Oznaczanie poziomu parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc

Tabela 2. Osoczowy poziom wapnia całkowitego, fosforanów, fosfatazy alkalicznej i iPTH u 12 chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc przed zabiegiem sPTX i w 3 tyg. po zabiegu Table 2. Serum levels of calcium, phosphate, alkaline phosphatase, and iPTH in 12 patients with secondary hyperparathyroidism preoperatively and postoperatively Wskaźnik / Parameter Wapń całkowity / calcium (mmol/l) Fosfor / phosphate (mmol/l) Fosfataza alkaliczna / alkaline phosphatase (U/l) iPTH (pg/ml)

Zakres referencyjny / Reference range 2,2 – 2,6 0,9 – 1,6 30 – 260

Przed zabiegiem / Preoperatively 2,39 ± 0,10 1,97 ± 0,15 398 ± 86

3 tyg. po zabiegu / 3 weeks postoperatively 2,23 ± 0,09 1,58 ± 0,12 525 ± 126

<0,05 <0,05 <0,05

10 – 65

1372,19 ± 599,55

46,61 ± 7,08

<0,001

P*

* Test t dla prób powiązanych / test t for unite probe

Tabela 3. Zmiany w poziomie osoczowym iPTH u 12 chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc Table 3. Changes in iPTH serum level in 12 patients with secondary hyperparathyroidism Lp. A B C D E F G

Czas próbkowania / Sampling poziom wyjściowy / initial value po odsłonięciu / after exposure 0 min 10 min 20 min 60 min 3 tyg. / weeks

iPTH (pg/ml) 1372,19 ± 599,55 1391,58 ± 634,44 1170,75 ± 558,50 321,29 ± 173,17 206,37 ± 73,07 59,29 ± 18,06 46,61 ± 7,08

Zmiana poziomu iPTH / IPTH level change (% ± OS) 0% ± 0% B vs A 1,47% ± 0,7% C vs A -14,62% ± 3,4% D vs A -78,63% ± 2,5% E vs A -84,98% ± 2,2% F. vs A. -95,67% ± 1,8% G vs A -96,6% ± 0,9%

P* ns ns ns <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

* Test ANOVA dla prób powiązanych / ANOVA test for unite probe

gał istotnie od poziomu średniego w 60 min po sPTX (tab. 3, ryc. 1). U wszystkich chorych, za wyjątkiem jednego chorego, w 10 min po sPTX stwierdzono spadek poziomu iPTH o ponad 70% (średnio 78,63%±2,47%; p<0,001), a w 20 min po sPTX o ponad 80% (średnio 84,98%±2,75%; p<0,001). Wśród chorych, u których uzyskano powyższy znamienny spadek poziomu iPTH, był także jeden chory, u którego odnaleziono

Ryc. 1. Zmiany w osoczowym poziomie iPTH u 12 chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc Fig. 1. Changes in serum iPTH levels in 12 patients with secondary hyperparathyroidism

46.61±7.08 pg/ml and was not significantly different from the mean level reached 60 minutest after sPTX (tab. 3, fig. 1). In all patients but one, 10 min after sPTX, a more than 70% decrease in iPTH levels was noted (mean, 78.63%±2.47%; p<0.001), while 20 min following the procedure the decrease exceeded 80% (mean, 84.98%±2.75%; p<0.001). The group where the above-described decline of iPTH levels was noted, included one patient in whom only three parathyroid glands were found. In this case the procedure was completed following the resection of 2 and ¾ glands, based upon the decision on the prognostically significant drop of the iPTH level amounting to 78.18%, 10 min after sPTX and 82.03%, 20 min after surgery. Ten minutes after the procedure one patient demonstrated a 37.90% decrease in the iPTH level (1947.76 to 1209.56 pg/l), while at 20 min the value increased to 1312.45 pg/ml (which constituted a 32.62% decrease, as compared to the initial level). The patient was subject to further neck exploration, but no parathyroid glands were found in the cervical region. Using the cervical approach, a thymectomy was performed and an ectopic parathyroid gland was noted, situated in the left lobe (diameter: 11 mm, weight: 590 mg). Ten and 20 min after


974

M. Barczyński i wsp.

jedynie 3 przytarczyce. W tym przypadku zabieg zakończono po wycięciu 2 i 3/4 przytarczyc opierając się na uzyskanym istotnym prognostycznie spadku poziomu iPTH wynoszącym 78,18% po 10 min od sPTX i 82,03% po 20 min. U jednego chorego w 10 min po zabiegu stwierdzono spadek iPTH jedynie o 37,90% (z 1947,76 na 1209,56 pg/l), a po 20 min poziom wzrósł do 1312,45 pg/ml (spadek jedynie o 32,62% w stosunku do poziomu wyjściowego). Chorego poddano dalszej eksploracji szyi nie odnajdując przytarczyc w lokalizacji szyjnej. Wycięto grasicę z dostępu szyjnego, gdzie stwierdzono ektopową przytarczycę w płacie lewym (średnicy 11 mm, ciężar 590 mg). W 10 i 20 min po tymektomii nastąpił spadek iPTH odpowiednio do 464,12 pg/ml i 349,92 pg/ml (tj. o 76,17% i 82,03% w stosunku do poziomu wyjściowego). W 60 min po sPTX poziom iPTH uległ normalizacji (N: 10-65 pg/ml) u 8 chorych (średnio 59,29±18,06 pg/ml). U 4 chorych był nieco powyżej górnej granicy zakresu referencyjnego (odpowiednio 92,1 pg/ml, 87,5 pg/ml i 72,4 pg/ ml, 68,95 pg/ml). W 3 tyg. po zabiegu poziom iPTH był w granicach zakresu referencyjnego u wszystkich 12 chorych. U 3 chorych oprócz sPTX wykonano zabiegi resekcyjne w zakresie tarczycy: u 2 chorych prawie całkowite wycięcie tarczycy z powodu współistniejącego wola guzowatego (objętość w usg odpowiednio 78,5 ml oraz 96,3 ml), a u jednego chorego lobektomię z klinową resekcją płata drugiego z powodu podejrzenia raka tarczycy (BAC – komórki pęcherzykowe z cechami polimorfizmu jąder, w „intrze” – guz pęcherzykowy bez cech złośliwości, „hist.-pat.” parafinowy – adenoma microfolliculare glandulae thyreoideae; Pracownia Histopatologii SMSiGN, bad. nr 211.881, 211.882). OMÓWIENIE Metoda IOPTH od kilku lat staje się coraz powszechniej wykorzystywana w ośrodkach zajmujących się chirurgią przytarczyc. Spadek poziomu iPTH o ponad 50% w stosunku do poziomu wyjściowego sprzed zabiegu chirurgicznego w 10 min od usunięcia wszystkich nadczynnych przytarczyc jest uznawany za wskaźnik prognostyczny pooperacyjnej normalizacji poziomu iPTH (3-7). Trafność diagnostyczna metody w prognozowaniu skuteczności zabiegu paratyreoidektomii oceniana jest na

the procedure, the iPTH level decreased to 464.12 pg/ml and 349.92 pg/ml, respectively (76.17% and 82.03%, as compared to the initial value). Sixty minutes after sPTX, iPTH levels normalized (normal range: 10-65 pg/ml) in eight patients (mean: 59.29±18.06 pg/ml). In four individuals the value slightly exceeded the upper reference range (92.1 pg/ml, 87.5 pg/ml, 72.4 pg/ml and 68.95 pg/ml, respectively). Three weeks after the operation, the iPTH level was within the reference range in all 12 patients. Apart from sPTX, three patients were subject to thyroid surgery: in two a subtotal thyroidectomy was performed due to concomitant nodular goiter (with an ultrasound-assessed volume of 78.5 ml and 96.3 ml, respectively), and one individual was subject to a lobectomy with a wedge resection of the contralateral lobe due to suspected thyroid carcinoma (FNAB – follicular cells showing nuclear polymorphism; intraoperative histology – a non-malignant follicular mass; paraffin-embedded histopathological specimen - adenoma microfolliculare glandulae thyreoideae; Department of Histopathology, G. Narutowicz Municipal Hospital, Cracow, reg. No. 211.881, 211.882). DISCUSSION The IOPTH method has been more and more extensively employed in parathyroid surgery centers. A more than 50% decrease in the iPTH level, as compared to the initial preoperative value that is observed 10 min after the resection of all hyperactive parathyroid glands is believed to be a prognostic index of postoperative iPTH normalization (3-7). The diagnostic accuracy of the method in predicting the effectiveness of parathyroidectomy is assessed at approximately 98%. The majority of reports present the usefulness of the method in parathyroidectomies performed due to PHPT. IOPTH enables intraoperative confirmation that the volume of resected hyperactive parathyroid parenchyma has been sufficient for achieving iPTH normalization. This is of particular importance in case of minimally invasive procedures, where only one parathyroid gland is resected, the gland that – based on preoperative ultrasound or scintigraphy, has been pronounced to demonstrate adenomatous lesions and is thus, suspected of hyperacti-


Oznaczanie poziomu parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc

około 98%. Najwięcej doniesień dotyczy przydatności metody w zabiegach paratyroidektomii wykonywanych z powodu pierwotnej nadczynności przytarczyc. IOPTH umożliwia śródoperacyjne potwierdzenie, że usunięto wystarczającą dla osiągnięcia normalizacji iPTH ilość nadczynnego miąższu przytarczyc. Ma to szczególne znaczenie w zabiegach minimalnie inwazyjnych, gdzie usuwana jest tylko jedna przytarczyca oceniona na podstawie przedoperacyjnej diagnostyki ultrasonograficznej lub scyntygraficznej jako zmieniona gruczolakowato, a co za tym idzie podejrzana o nadczynność. IOPTH umożliwia śródoperacyjne rozpoznanie współistnienia dwóch lub więcej gruczolaków przytarczyc, a także uogólnionego przerostu przytarczyc, określanego także jako choroby wielogruczołowej (multiglandular disease) (1519). Kolejne zastosowania IOPTH to lokalizacja „trudnych do znalezienia” przytarczyc na podstawie oznaczenia poziomu iPTH osobno z żył szyjnych wewnętrznych prawej i lewej celem lateralizacji podejrzenia umiejscowienia zmiany i ograniczania zakresu chirurgicznej eksploracji tylko do tego regionu. Pewną odmianą tej techniki jest masaż tkanek, gdzie spodziewana jest ektopowo położona przytarczyca oraz ocena poziomu iPTH po masażu. Za lokalizacją przytarczycy w miejscu poddawanym zabiegowi masażu przemawia znaczący wzrost poziomu iPTH w próbce obwodowej krwi żylnej. Także w zabiegach reeksploracji szyi z powodu nadczynności przetrwałej przytarczyc, bądź nawrotu nadczynności, metoda IOPTH jest pomocna w ocenie doszczętności wycięcia nadczynnych przytarczyc (4, 9, 13). Znacznie mniej doniesień dotyczy przydatności IOPTH w zabiegach wykonywanych z powodu wtórnej nadczynności przytarczyc (2, 14). Praktycznie wszystkie z nich to zabiegi oparte na obustronnej eksploracji szyi, gdzie o powodzeniu leczenia decyduje przede wszystkim doświadczenie operującego chirurga wyrażające się umiejętnością odnalezienia wszystkich, także tych położonych ektopowo, bądź dodatkowych przytarczyc. Znaczący spadek poziomu iPTH po wykonaniu sPTX lub całkowitej PTX z autotransplantacją przemawia za odnalezieniem wszystkich przytarczyc i umożliwia chirurgowi zakończenie zabiegu z przekonaniem graniczącym z pewnością o prawidłowo wykonanym zabiegu. Natomiast brak znamiennego spadku poziomu iPTX skłania chirurga do dalszej eksploracji szyi, poszerzo-

975

vity. IOPTH enables intraoperative detection of two or more concomitant parathyroid adenomas, as well as generalized hypertrophy of parathyroid glands, which is also called „multiglandular disease” (15-19). Another use for IOPTH is found in locating „difficult to find” parathyroid glands based on iPTH determinations in blood samples collected separately from the right and left internal jugular veins, in order to pinpoint the suspected lateral situation of a lesion and thus, limit surgical exploration. A variant of this technique consists in massaging the tissue at the site where the ectopic parathyroid gland is expected to be situated, followed by iPTH level determination after the procedure. The location of the gland at the massaged site is confirmed by a significant increase of the iPTH level in a peripheral venous blood sample. Also during neck re-exploration in patients with persistent or recurrent hyperparathyroidism the IOPTH method is helpful in assessing the extent of parathyroidectomy (4, 9, 13). A considerably fewer number of reports deal with the usefulness of IOPTH in procedures performed in patients with SHPT (2, 14). Practically all such articles describe procedures based on bilateral neck exploration, where the decisive role in the success of the operation is based upon the experience of the surgeon, expressed in his ability to find all parathyroid glands, including ectopic and accessory ones. A significant decrease in iPTH levels following sPTX or total PTX with autotransplantation speaks in favor of all parathyroid glands having been found and allows the surgeon to complete the procedure affording the conviction bordering on certainty that the operation has been performed well. On the other hand, when no significant decrease is noted in the iPTH level, the surgeon feels inclined to continue neck exploration and extend the procedure to include partial thyroidectomy or a thymectomy when intrathyroid or intrathymic location of a parathyroid gland is suspected. Such was the case in one of our patients, in whom four parathyroid glands were found, but no significant iPTH drop was observed immediately after sPTX, 10 and 20 min after the procedure. Further neck exploration extended to a thymectomy enabled to find a fifth, ectopic and hypertrophic gland situated within the thymus. The resulting significant decrease in the iPTH value after


976

M. Barczyński i wsp.

nej o częściową resekcję miąższu tarczycy przy podejrzeniu śródtarczycowej lokalizacji, bądź wycięcia grasicy celem wykluczenia śródgrasiczej lokalizacji przytarczycy. Tak też było w przypadku jednego chorego w opisywanej grupie chorych, u którego odnaleziono cztery przytarczyce i gdzie po wykonaniu sPTX nie doszło do znamiennego spadku poziomu iPTH ani w 10, ani w 20 min po sPTX. Dalsza eksploracja szyi uzupełniona o tymektomię zaowocowała odnalezieniem piątej ektopowo położonej i przerosłej przytarczycy w obrębie grasicy. Uzyskany znamienny spadek iPTH po jej usunięciu był potwierdzeniem skuteczności zabiegu. Na szczególną uwagę zasługują przypadki fałszywie dodatnich wyników IOPTH, definiowane jako znamienny śródoperacyjny spadek poziomu iPTH u chorego z przetrwałą pooperacyjną nadczynnością przytarczyc (np. nieodnalezioną dodatkową przytarczycą), zdarzające się ze średnią częstości�� około 3%. Ryzyko fałszywie dodatniego wyniku IOPTH jest większe w przypadkach pierwotnych nadczynności przytarczyc, za sprawą możliwości łatwiejszego przeoczenia niewielkich dodatkowych przytarczyc (100-150 mg), niż w przypadkach wtórnych nadczynności, kiedy to dodatkowe przytarczyce z reguły są także przerosłe, a więc większe i produkują więcej iPTH, prowadząc do nieznamiennego z reguły spadku iPTH w przypadkach ich nieodnalezienia (20). Celem zmniejszenia ryzyka wystąpienia wyników fałszywie dodatnich niektórzy autorzy postulują zaostrzenie kryterium znamienności spadku poziomu iPTH ze spadku o ponad 50% w 10 minut po PTX do spadku o ponad 70%. Na podstawie dotychczasowych doświadczeń autorów tego doniesienia korzystniej jest opierać się na komplementarności wyników z dwóch kolejnych próbek pobieranych w 10 i 20 min po PTX. Spadek poziomu iPTH o ponad 70% w 10 min po PTX i ponad 80% w 20 min po PTX daje więszą gwarancję, że uzyskany wynik nie jest fałszywie dodatni. W analizowanej grupie 12 chorych nie stwierdzono przypadku wyniku fałszywie dodatniego. Kolejnym ważnym zagadnieniem są przypadki fałszywie ujemnych wyników IOPTH definiowane jako nieznamienny spadek poziomu iPTH, pomimo wykonania skutecznego zabiegu paratyreoidektomii. Częstość takich wyników oceniana jest na około 2%. Wśród przyczyn prowadzących do wyników fałszywie ujemnych dwie wydają się mieć istotne znacze-

thymectomy confirmed the successful character of the procedure. Particular attention should be paid to falsely positive IOPTH results, defined as a significant, intraoperative decrease in iPTH values in patients with persistent postoperative hyperparathyroidism (those with an accessory parathyroid gland that escaped detection), the average incidence of which is approximately 3%. The risk of a falsely positive IOPTH result is higher in case of PHPT due to the fact that small, accessory glands (100-150 mg) may be easier to be missed, in comparison to patients with SHPT, where accessory glands are, as a rule hypertrophic and thus, are larger and produce more iPTH. This leads towards a generally non-significant decrease in iPTH values when such glands are not detected (20). In order to minimize the risk of falsely positive results some authors postulate to adopt more stringent criteria describing the significance level of iPTH decrease, from more than 50% at 10 min after PTX to more than 70%. Based on the experience gathered by the present authors to date, a better approach is to rely on complementary results achieved analyzing two serial samples collected 10 and 20 min following PTX. A decrease in the iPTH level by more than 70% at 10 min post-PTX and by more than 80% at 20 min after the procedure affords more certainty that the result is not falsely positive. In the analyzed group of 12 patients not a single case of a falsely positive result was found. Another important issue is the problem of falsely negative IOPTH results, which are defined as a non-significant decrease in the iPTH level despite the fact that a parathyroidectomy has been successfully accomplished. The incidence of such results is estimated to amount to approximately 2%. Amongst causes leading towards falsely negative results, two phenomena seem to be of significance. Differences in the iPTH half-life (from 1 to 5 min, mean value of approximately 4 min) (21), as well as sudden increase in the iPTH value during the course of dissecting parathyroid glands, prior to their resection (20). In order to avoid falsely negative results some authors suggest to analyze the kinetics of the iPTH level decrease so that the half-life of iPTH could be appropriately assessed, and to establish a moment during each operation starting from which, exploration may be regarded success-


Oznaczanie poziomu parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc

nie: różnice w półokresie trwania iPTH (od 1 do 5 min, średnio około 4 min) (21) oraz nagły wzrost poziomu iPTH w trakcie preparowania przytarczyc przed ich wycięciem (20). Celem uniknięcia wyników fałszywie ujemnych niektórzy autorzy proponują analizę kinetyki spadku poziomu iPTH dla właściwej oceny półokresu trwania iPTH i wyznaczenia każdorazowo punktu, od którego eksploracja może być uznawana za skuteczną. Jednak przyjęcie w protokole badania co najmniej dwóch próbek krwi do oznaczeń iPTH, np. w 10 i 20 min po PTX, który to okres jest co najmniej 4-krotnie dłuższy niż najdłuższy półokres trwania iPTH skutecznie eliminuje możliwość uzyskania wyniku fałszywie ujemnego wynikającego ze zmienności kinetyki iPTH. Znacznie częstszą przyczyną wyników fałszywie ujemnych jest nieuchwycony w wykonywanych oznaczeniach wzrost stężenia iPTH w trakcie preparowania przytarczyc przed ich wycięciem. Stąd też celem uniknięcia wyników fałszywie ujemnych konieczne jest oznaczenie nie tylko wyjściowego poziomu iPTH przed zabiegiem, ale także po wypreparowaniu wszystkich przytarczyc i ich przygotowaniu do wycięcia, a jeszcze lepiej bezpośrednio po ich wycięciu (0 min). Stwierdzenie znaczącego wzrostu iPTH w jednej z dwóch próbek (po odsłonięciu lub 0 min) wymaga modyfikacji protokołu oznaczeń, z zasady jego wydłużenia o czas wystarczający do spadku iPTH do poziomu wyjściowego plus czas zakładany w protokole oznaczeń. W analizowanej w badaniu grupie 12 chorych nie stwierdzono przypadku wyniku fałszywie ujemnego. Co zrobić jeśli w trakcie zabiegu eksploracji szyi odnaleziono jedynie np. trzy gruczoły? Możliwości interpretacji są dwie: gdzieś w polu operacyjnym pozostała nieodnaleziona przytarczyca, najpewniej zlokalizowana ektopowo (i to jest bardziej prawdopodobne niż sytuacja druga), bądź chory nie ma czterech przytarczyc, a jedynie trzy. IOPTH jest praktycznie jedyną dostępną obecnie metodą śródoperacyjną niosącą chirurgowi pomoc w obu tych przypadkach, umożliwiającą także rozpoznanie wariantu anatomicznego występowania mniejszej niż cztery liczby przytarczyc. Klasycznie nie dysponując możliwością IOPTH u chorego z wtórną nadczynnością przytarczyc należy w tej sytuacji wyciąć w całości trzy odnalezione przytarczyce. Z najmniejszej z nich zabezpieczyć fragment celem kriokonserwacji i ewentualnej późniejszej autotransplantacji tkankowej bądź

977

ful. Yet when the protocol requires the analysis of at least two blood samples to determine iPTH levels, samples being collected 10 and 20 min after PTX, over a period that is at least four times longer than the longest iPTH halflife, such an approach reliably eliminates any chance for obtaining a falsely negative result that would result from variable iPTH kinetics. A much more common cause of falsely negative results is an undetected increase in the iPTH level during the course of dissecting the parathyroid gland, prior to parathyroidectomy. Hence, to avoid falsely negative results it is necessary to determine not only the initial, baseline iPTH level prior to the operation, but also to perform another determination after the exposure of all parathyroid glands and their preparation for resection, or – better yet – immediately after the resection (0 min). When a significant increase of the iPTH level is observed in either of the two samples (after the exposure or at 0 min), the protocol of determinations requires modification. Extend the period to include both the time needed for the iPTH level to decrease reaching initial values, as well as the time originally assumed by the protocol. In the analyzed group of 12 patients no falsely negative result was noted. What is a surgeon to do if only three glands were detected during the course of neck exploration? There are two ways of interpreting such a situation: somewhere in the surgical field there is a parathyroid gland that has escaped detection and is most likely situated ectopically (this interpretation is more likely to be true than the other explanation), or else the patient has only three, rather than four parathyroid glands. IOPTH is practically the only presently available intraoperative method that helps the surgeon in both above-described situations and also enables to detect an anatomical variant consisting in the patient having fewer than four parathyroid glands. Classically, when no IOPTH is available in a patient with SHPT, the three detected glands are to be totally resected. A fragment should be collected from the smallest gland and cryopreserved for possible later tissue autotransplantation or cell culturing followed by autotransplantation in case of postoperative permanent hypoparathyroidism (postoperative iPTH levels at subsequent follow-up determinations equaling 0 pg/ml). On the other hand, when the fourth parathyroid gland has not been found during the cour-


978

M. Barczyński i wsp.

hodowli komórkowej i autotransplantacji komórkowej w przypadku pooperacyjnej utrwalonej niedoczynności przytarczyc (poziom iPTH po zabiegu w kolejnych kontrolach równy 0 pg/ ml). Natomiast w przypadku, gdy w trakcie zabiegu nie odnaleziono czwartej przytarczycy, poziom iPTH oznaczony po zabiegu będzie oznaczalny, z reguły przekraczający znacznie normę, i chory może wymagać reoperacji poprzedzonej wnikliwymi badaniami lokalizacyjnymi (NMR, sestamibiscan) o ile dalsze leczenie zachowawcze przetrwałej wtórnej nadczynności nie będzie wystarczająco skuteczne. Wprowadzenie do praktyki klinicznej IOPTH zmienia taktykę chirurgiczną w przypadku uwidocznienia jedynie trzech gruczołów. Należy wówczas wyciąć 2 i 3/4 przytarczyc, pozostawiając 1/4 miąższu najmniejszej z nich i wykonać oznaczenia poziomu iPTH, jak po sPTX. Uzyskanie znamiennego spadku iPTH w kolejnych oznaczeniach dowodzi, że chory miał jedynie trzy przytarczyce, a wykonany zabieg jest w pełni skuteczny. Tak też było w opisywanym materiale u jednego chorego. Brak znamiennego spadku poziomu iPTH przemawia za koniecznością dalszej eksploracji i poszukiwania czwartej nieodnalezionej przerosłej przytarczycy (2). Przegląd piśmiennictwa dowodzi braku jednolitych kryteriów co do liczby próbek krwi pobieranych do oznaczeń iPTH i czasu ich pobrania (2, 11, 13, 14, 18, 20). Poziom wyjściowy iPTH, niezwykle istotny, bo to do niego odnosi się wyniki pozostałych oznaczeń, powinien być oznaczony w próbce krwi pobranej od pacjenta przed momentem nacięcia skóry, najlepiej w chwili wprowadzania do znieczulenia. W toku preparowania tkanek i mobilizacji przytarczyc dochodzić może zarówno do spadku, jak i do wzrostu poziomu iPTH. Szczególnie wzrost poziomu iPTH w tym czasie jest niebezpieczny, bowiem o ile jest niezauważony może być przyczyną wyniku fałszywie ujemnego. Stąd konieczność pobierania jeszcze jednej próbki krwi celem weryfikacji czy w toku preparowania nie doszło do wzrostu poziomu iPTH. Niektórzy autorzy pobierają ją po wypreparowaniu przytarczyc bezpośrednio przed ich wycięciem, a niektórzy bezpośrednio po ich wycięciu (0 min). To drugie oznaczenie wydaje się być pewniejsze, jako że następuje w chwili gdy nie ma już możliwości dalszego zwiększania poziomu iPTH we krwi z uwagi na bezpośrednio poprzedzającą je PTX. W analizowanym materiale nie odnotowano takiej sytuacji. Co do cza-

se of surgery, the postoperative iPTH level being detectable, considerably exceeding the normal value, the patient may require a reoperation preceded by detailed studies aiming at locating the gland (MRI, sestamibiscan) , if conservative treatment of persistent SHPT is insufficiently successful. The introduction of IOPTH to clinical practice changes surgical tactics in case only three parathyroid glands are detected. Two and 3/4 of the glands should be resected, leaving intact 1/4 of the parenchyma of the smallest gland, and then a determination of the iPTH level should be performed, as in case of sPTX. A significant iPTH drop in subsequent determinations proves that the patient has had only three parathyroid glands and surgery has been fully effective. Such was the case in one patient from the described group. When no significant decrease in the iPTH level is noted, further exploration is required in search for the fourth hypertrophied parathyroid gland that has escaped detection (2). A review of literature data demonstrated lack of uniform criteria as to the number of blood samples collected for iPTH determination and the time of their collection (2, 11, 13, 14, 18, 20). The initial iPTH value, which is of a great importance, since results of other determinations are related to this baseline level, should be determined in a blood sample collected, prior to skin incision, at best when inducing anesthesia. During the course of dissecting tissues free and mobilizing parathyroid glands, both an increase and a drop in the iPTH level may occur. At that time, an elevation of the iPTH level is particularly dangerous, since when it escapes detection, it may result in a falsely negative result. Hence the necessity of collecting yet another blood sample to verify whether no increase in iPTH level has occurred during the course of dissecting the glands free. Some authors collect such a sample after exposing the glands and immediately before resection; others prefer sample collection immediately after parathyroidectomy (0 min). The latter solution seems to be more reliable, as the sample is collected at the time when no further increase of blood iPTH levels is possible due to PTX performed immediately before. In the analyzed material no such situation was observed. As to the timing of further sample collection, various authors advocate considerable freedom of choice. The most


Oznaczanie poziomu parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc

979

su pobrania dalszych próbek panuje spora dowolność, najczęściej wymieniane są schematy uwzględniające pobrania w 5, 10, 20, 30 i 60 min po PTX. Z reguły nie jest konieczne wykonywanie aż tylu oznaczeń, by nie przedłużać czasu operacji. Znamienny spadek poziomu iPTH powinien być odnotowany w dwóch kolejnych próbkach, w przedstawianym badaniu w 10 i 20 min po PTX. Niektórzy autorzy dążą do uzyskania śródoperacyjnej normalizacji poziomu iPTH i uzyskania plateau, co następuje w zależności od poziomu wyjściowego w czasie od 20 do 60 min po PTX. Nie bez znaczenia jest także koszt oznaczeń IOPTH i opłacalność rutynowego stosowania IOPTH w zabiegach obustronnej eksploracji szyi u chorych we wtórnej nadczynności przytarczyc. Marketingowo dostępny zestaw odczynników w cenie 535 EUR umożliwia wykonanie 48 pojedynczych oznaczeń iPTH. Biorąc pod uwagę konieczność wyznaczenia krzywej standardowej (16 oznaczeń) oraz fakt, że każde oznaczenie następuje w duplikacie z jednego zestawu, można wykonać 16 oznaczeń, co sprawia że koszt jednego oznaczenia wynosi 33,43 EUR. Zatem przy założeniu 4 oznaczeń (wyjściowy, 0, 10 i 20 min) na jednego chorego z wtórną nadczynnością wynosi on 133,75 EUR (około 550 PLN). W opisywanej grupie 12 chorych u 2 (16,6%) z nich zastosowanie IOPTH przyczyniło się do zmiany taktyki operacyjnej. Jakkolwiek doniesienie ma charakter obserwacji wstępnych, to biorąc pod uwagę częstość zjawiska ektopii i zmienność lokalizacji przytarczyc wydaje się, że proporcja chorych z wtórną nadczynnością, którzy skorzystają na rutynowym IOPTH, pozostanie na zbliżonym poziomie także w większej grupie chorych. Metoda IOPTH jest obecnie jedyną znaną metodą śródoperacyjnej kontroli jakości leczenia chirurgicznego w chorobach przytarczyc i wydaje się, że jej stosowanie przyniesie wymierne korzyści dla chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc, nierzadko poważnie obciążonych chorobami towarzyszącymi, zmniejszając liczbę koniecznych reoperacji z powodu przetrwałej nadczynności przytarczyc i podnosząc tym samym ich jakość życia, co wymaga dalszych badań.

often quoted schedules favor blood sample collection at 5, 10, 20, 30 and 60 min after PTX. As a rule it is not necessary to perform so many determinations in order not to prolong unduly the duration of surgery. A significant decrease in the iPTH level should be noted in two consecutive samples - in case of our study at 10 and 20 min after PTX. Some authors strive for intraoperative normalization of the iPTH level, achieving a plateau, which occurs, depending on the initial level, within 20 to 60 min after PTX. The cost of IOPTH determinations and the issue of cost effectiveness of their routine employment in case of bilateral neck exploration in patients with SHPT, are also of importance. The available on the market kit priced at 535 EUR enables to perform 48 single iPTH determinations. In view of the necessity of plotting a standard curve (16 determinations) and the fact that each determination is performed in a duplicate, one kit enables to perform 16 determinations and thus, the cost of a single determination amounts to 33.43 EUR. Thus, when we assume that four determinations (initial, at 0, 10 and 20 min) are performed per one patient with SHPT, the cost rises to 133.75 EUR (approximately 550 PLN). In the described group of 12 patients, in two (16.6%) the employment of IOPTH contributed to a change in surgical tactics. Although the above-mentioned article is a preliminary report, in view of the high incidence of ectopy and the variability of parathyroid gland location it appears that the percentage of patients with SHPT who derive benefit from routine IOPTH would be similar, also in a more numerous group of individuals. IOPTH is presently the only known method for intraoperative control of the quality of surgical management in parathyroid diseases and it seems that it will bring tangible benefits to patients with SHPT who often suffer from serious effects of concomitant diseases. The number of reoperations necessary in view of persistent hyperparathyroidism will decrease and thus, the quality of life of such patients will improve. Yet the issue requires further investigations.

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Rutynowe IOPTH jest przydatne w zabiegach obustronnej eksploracji szyi u chorych z wtórną nadczynnością przytarczyc poma-

1. Routine IOPTH is of use during bilateral neck explorations in patients with SHPT, helping the surgeon in assessing whether


980

M. Barczyński i wsp.

gając chirurgowi w określeniu czy zakres dokonanej resekcji przytarczyc jest wystarczający dla ustąpienia nadczynności przytarczyc. 2. Spadek poziomu iPTH o ponad 70% po 10 min od sPTX w stosunku do poziomu wyjściowego sprzed zabiegu jest wystarczającym wskaźnikiem prognostycznym adekwatności resekcji przerosłych przytarczyc. 3. Brak znamiennego spadku iPTH po sPTX u chorych z wtórną nadczynnością wymaga dalszej eksploracji w poszukiwaniu nieodnalezionych ektopowo położonych przytarczyc, bądź gruczołów dodatkowych.

the scope of parathyroidectomy is sufficient to eliminate hyperparathyroidism. 2. A decrease in the iPTH level by more than 70% at 10 min after sPTX, in comparison to the initial preoperative value is a sufficient prognostic factor in assessing the adequacy of the resection of hyperthrophied parathyroid glands. 3. When no significant iPTH decrease is noted following sPTX in patients with SHPT, further exploration is required in search for ectopic or accessory parathyroid glands that have originally escaped detection.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S: Wczesne wyniki leczenia operacyjnego nadczynności przytarczyc. Pol Przegl Chir 2001; 73: 1104-11. 2. Chou FF, Lee CH, Chen JB i wsp.: Intraoperative parathyroid hormone measurement in patients with secondary hyperparathyroidism. Arch Surg 2002; 137: 341-44. 3. Nussbaum SR, Thompson AR, Hutcheson KA i wsp.: Intraoperative measurement of parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism. Surgery 1988; 104: 1121-27. 4. Irvin III GL, Carneiro DM: Rapid parathyroid hormone assay guided exploration. Op Tech Gen Surg 1999; 1: 18-27. 5. Irvin III GL, Dembrow VD, Prudhomme DL: Operative monitoring of parathyroid gland hyperfunction. Am J Surg 1991; 162: 299-305. 6. Boggs JE, Irvin GL, Molinari AS i wsp.: Intraoperative parathyroid hormone monitoring as an adjunct to parathyroidectomy. Surgery 1996; 120: 954-58. 7. Irvin GL, Deriso GT: A new, practical intraoperative parathyroid hormone assay. Am J Surg 1994; 168: 466-68. 8. Garner SC, Leight Jr GS: Initial experience with intraoperative PTH determinations in the surgical management of 130 consecutive cases of primary hyperparathyroidism. Surgery 1999; 126: 1132-37. 9. Perrier ND, Ituare PHG, Morita E i wsp.: Parathyroid surgery: Separating promise from reality. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1024-29. 10. Carneiro DM, Irvin III GL: Late parathyroid function after successful parathyroidectomy guided by intraoperative hormone assay (QPTH) compared with standard bilateral neck exploration. Surgery 2000; 128: 925-99. 11. Agarwal G, Barakate MS, Robinson B i wsp.: Intraoperative quick parathyroid hormone versus same-day parathyroid hormone testing for minimally invasive parathyroidectomy: A cost-effectiveness study. Surgery 2001; 130: 963-70. Pracę nadesłano: 25.02.2003 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

12. Starr FL, DeCresce R, Prinz RA: Normalization of intraoperative parathyroid hormone does not predict normal postoperative parathyroid hormone levels. Surgery 2000; 128: 930-36. 13. Starr FL, DeCresce R, Prinz RA: Use of intraoperative parathyroid hormone measurement does not improve success of bilateral neck exploration for hyperparathyroidism. Arch Surg 2001; 136: 53642. 14. Clary BM, Garner SC, Leight GS Jr: Intraoperative parathyroid hormone monitoring during parathyroidectomy for secondary hyperparathyroidism. Surgery 1997; 122: 1034-39. 15. Absher KJ, Truong LD, Khurana KK, Ramzy I: Parathyroid cytology: avoiding diagnostic pitfalls. Head & Neck 2002; 24: 157-64. 16. Gauger PG, Agarwal G, England BG i wsp.: Intraoperative parathyroid hormone monitoring fails to detect double parathyroid adenomas: A 2-institution experience. Surgery 2001; 130: 1005-10. 17. Chudziński W, Grzela T, Jeleńska M i wsp.: Nowa taktyka chirurgicznego leczenia pierwotnej nadczynności przytarczyc. Endokrynol Pol 2002; 53(supl. 1): 190-91. 18. Low RA, Katz AD: Parathyroidectomy via bilateral cervical exploration: a retrospective review of 866 cases. Head Neck 1998; 20: 583-87. 19. Russell CFJ, Edis AJ: Surgery for primary hyperparathyroidism: experience with 500 consecutive cases and evaluation of the role of surgery in the asymptomatic patient. Br J Surg 1982; 69: 244-47. 20. Yang GP, Levine S, Weigel RJ: A spike in parathyroid hormone during neck exploration may cause a false-negative intraoperative assay result. Arch Surg 2001; 136: 945-49. 21. Libutti SK, Aleksander R, Bartlett DL i wsp.: Kinetic analysis of the rapid intraoperative parathyroid hormone assay in patients during operation for hyperparathyroidism. Surgery 1999; 126: 114551.


Oznaczanie poziomu parathormonu we wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc

981

KOMENTARZ / COMMENTARY Chirurgia endokrynologiczna w swoim rozwoju weszła w nowa erę wynikającą z możliwości środoperacyjnego oznaczania hormonów. W pracy na podstawie doświadczeń własnych Autorów w sposób zwięzły, ale bardzo kompetentny i wszechstronny, omówiono korzyści wynikające ze sródoperacyjnego oznaczania iPTH podczas chirurgicznego leczenia wtórnej nerkopochodnej nadczynności przytarczyc. Przeprowadzone badania i uzyskane wyniki wywierają duży wpływ na strategię i taktykę operacyjnego leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc. Zarówno cel wykonanych badań, zastosowana metodyka, jak i logicznie sformułowane wnioski uwidoczniają zarówno nowe problemy, jak i nowe horyzonty. Niektórzy chirurdzy w swych publikacjach wykazują, że śródoperacyjne oznaczanie iPTH nie zmienia częstotliwości wyleczeń po operacyjnym leczeniu wtórnej nadczynności przytarczyc w stosunku do grupy chorych, u których takich oznaczeń nie wykonywano. Jak wynika z ich doświadczenia wyleczenie ocenione na podstawie utrzymywania się normokalcemii przez okres miesiąca po operacji było takie samo przy zastosowaniu, jak i bez sródoperacyjnego oznaczania iPTH. Uzyskane jednak przez Autorów wyniki wyraźnie wykazują korzyści związane z zastosowaniem tej metody. Są one w pełni przekonujące i służyć mogą jako precyzyjny wskaźnik i zapowiedź operacyjnego sukcesu. Ponadto na podstawie własnego doświadczenia mogę stwierdzić, że zastosowanie opisanej przez Autorów metody w sposób znamienny zwiększa przekonanie operatora, że usunął on całą nadczynną tkankę gruczołową, co utwierdza jego przekonanie o skuteczności wykonanej operacji. Nie możemy jednak zapominać, że skuteczność operacyjnego leczenia wtórnej nadczynności przytarczyc bez śródoperacyjnego oznaczania iPTH, a z koniecznością odnalezienia czterech przytarczyc, w rękach doświadczonego chirurga sięga 9598%. Można powiedzieć więc, że omawiana metoda czyni niedoświadczonego chirurga bardziej perfekcyjnym i skutecznym operatorem. Metoda ta jest niezastąpiona w wykrywaniu gruczołów dodatkowych w przypadku wielogruczołowej choroby przytarczyc. Tak więc śródoperacyjne oznaczanie iPTH jest metodą dającą bardziej precyzyjne i przewidywalne wyniki, ale metodą zwiększającą koszty leczenia. Jak zawsze bardziej precyzyjne postępowanie jest bardziej kosztowne. W przypadku jednak, gdyby kogoś było

Endocrine surgery entered the era of intraoperative hormones monitoring. This study presented a comprehensive, valuable method of intraoperative iPTH assaying in patients undergoing parathyreoidectomy due to nephrogenic secondary hyperparathyroidism. This study is of great importance for parathyroid surgeons. Apart from well defined objectives of the study, well constructed methodology, and logical conclusions, discussion offers a wide-ranging scope of emerging problems and horizons concerning the matter. This is a very impressive study, in spite of the fact that several surgeons claimed that the use of intraoperative iPTH measurement does not influence the overall rate of surgical cure when all patients are considered. In their experience the success rate, as evidenced by onemonth postoperative normocalcemia, with and without the use of the quick iPTH assay has remained unchanged, although conclusions from this study are much more convincing. Quick iPTH assay results in all patients undergoing parathyreoidectomy are an accurate predictor of surgical success. Based upon my personal experience I know that the presented methodology significantly increases the surgeon’s confidence that all hyperfunctioning tissue has been detached. However, one can not neglect the fact that successful surgery, even in case of secondary hyperparathyroidism is strongly affected by the experience of the operating surgeon, with surgical cures amounting to 95%- 98% of patients after traditional bilateral exploration and identification of all 4 parathyroid glands. I think that this method enables an inexperienced parathyroid surgeon to be much more effective. The presented method is indispensable and irreplaceable in case of multiple parathyroid gland disease when accessory parathyroid glands are present. The use of a rapid intraoperative iPTH assay gives rise to more precise, more predictable but more expensive surgical procedures. Precision needs money. I would recognize this method as obligatory for routine application. I think, that in the future the problem of intraoperative decay of PTH during surgery for secondary HPT in patients on hemodialysis is slower than in patients with normal re-


982

M. Barczyński i wsp.

na to stać, to metodę tą uznałbym za obowiązującą do rutynowego stosowania. Myślę, że w przyszłych badaniach wyjaśnić należałoby czy metabolizm PTH u chorych z niewydolnością nerek podczas operacji nie ulega znamiennemu zwolnieniu w porównaniu do chorych z prawidłową czynnością nerek. Odpowiedź na to pytanie może wpłynąć na wymiar czasu w ocenie skuteczności operacji uwzględniając dwufazowy mechanizm metabolizmu parathormonu. Musimy być świadomi, że opisana metoda bardzo skutecznie zapobiega przetrwałej nadczynności przytarczyc, ale nie stanowi gwarancji przed nadczynnością nawrotową. Stosując przedstawioną przez Autorów metodę zawsze miałem świadomość, że wykonuję operację optymalną, ale nie zawsze trwale leczniczą. Z tytułu niezaspokojonej, ale tylko ciekawości, zapytałbym o odległy wynik leczniczy chorego, u którego podejrzewano istnienie tylko trzech przytarczyc.

nal function should be considered. The answer to this question may modify the criteria of successful surgery and influence obtained results. The variability of decay slopes in individual patients with nephrogenic secondary hyperparathyroidism may influence obtained results due to the biphasic metabolism of the hormone. We have to be aware that this method prevents persistent but not recurrent secondary hyperparathyroidism. When applying the proposed method I always had the impression of doing my best, although surgery being not always curative. As a matter of interest I am curious of the follow- up of the patient with only three parathyroid glands. Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej CSK AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 983–987

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

PRZYPADEK OLBRZYMIEJ TORBIELI PIERWOTNEJ ŚLEDZIONY

BARBARA RYGOŁ1, ROBERT KRÓL2, JOANNA MYKAŁA-CIEŚLA1 Z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej Śl. AM w Katowicach1 Kierownik: dr hab. M. Machalski, prof. Śl. AM Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Śl. AM w Katowicach2 Kierownik: prof. dr hab. L. Cierpka

Celem pracy było przedstawienie przypadku olbrzymiej torbieli pierwotnej śledziony rozpoznanej u 22letniego mężczyzny, która pomimo swoich dużych rozmiarów nie powodowała żadnych dolegliwości bólowych. Autorzy podkreślają znaczenie badań diagnostycznych, zwłaszcza ultrasonografii dopplerowskiej i tomografii komputerowej, pozwalających określić wielkość torbieli i jej umiejscowienie. Zwracają również uwagę na rozbieżność wymiarów torbieli w wykonanych badaniach obrazowych w porównaniu z wielkością stwierdzoną śródoperacyjnie. Słowa kluczowe: śledziona, olbrzymia torbiel pierwotna, splenektomia GIANT SPLENIC CYST – CASE REPORT. The study presented a case of a giant splenic cyst discovered in a 22 year-old male patient. The lesion, despite its size, was totally asymptomatic. The authors highlighted the importance of proper diagnostics, especially Doppler – ultrasonography and computer tomography, when evaluating the size and location of the cyst. What is also significant is the difference between the size of the lesion estimated by means of CT and USG, and its actual size, demonstrated during surgical treatment. Key words: spleen, true cyst, splenectomy

Torbiele śledziony występują rzadko, głównie w drugiej i trzeciej dekadzie życia, niekiedy stwierdzane bywają również w wieku dziecięcym, u noworodków, także u płodów i zazwyczaj są zmianami łagodnymi (1, 2). System klasyfikacji torbieli został opisany w 1953 r. przez Fowlera i zmodyfikowany w 1958 r. przez Martina, według której wyróżnia się torbiele pierwotne (prawdziwe) i wtórne (rzekome) (3, 4). Torbiele wtórne powstają najczęściej w następstwie urazu, zawału śledziony lub w przebiegu chorób hematologicznych (3). Torbiele pierwotne mają natomiast wyściółkę nabłonkową i mogą być pochodzenia niepasożytniczego (wrodzone lub nowotworowe) i pasożytniczego (3, 4). W zależności od charakteru wyściółki torbiele dzieli się na dwa podtypy: śródbłonkowe i epidermoidalne (3, 5). Etiologia torbieli pier-

wotnych nie jest znana (3, 4, 5). Część autorów uważa, że są to zmiany o charakterze wrodzonym (świadczą o tym przypadki występowania rodzinnego), inni że powstają na skutek inwaginacji mesothelium torebki śledziony (1, 4, 5, 6). Torbiele niepasożytnicze w 30-45% przypadków są bezobjawowe (1, 3, 7). Torbiele dużych rozmiarów zazwyczaj dają objawy w postaci dolegliwości bólowych jamy brzusznej i mogą być dostępne badaniem fizykalnym. Niewielkie urazy zagrażają pęknięciem torbieli, czego następstwem może być krwawienie do jamy brzusznej i zapalenie otrzewnej, z tego względu takie torbiele wymagają szybkiego leczenia operacyjnego. Operacje mogą być wykonane metodą tradycyjną – otwartą, a ostatnio coraz częściej sposobem laparoskopowym (1, 3, 6, 8).


984

B. Rygoł i wsp.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory M.Ż., lat 22, został przyjęty do Kliniki Chorób Wewnętrznych i Chemioterapii Onkologicznej Śl. AM z powodu okresowo występujących, nieznacznych dolegliwości bólowych w jamie brzusznej. W chwili przyjęcia w stanie ogólnym dobrym, przytomny, w pełnym kontakcie logicznym, nie gorączkujący. W trakcie badania przedmiotowego jamy brzusznej stwierdzono znaczne powiększenie śledziony wystającej spod lewego łuku żebrowego o ok. 7 cm. Przy badaniu palpacyjnym śledziona niebolesna, o gładkiej powierzchni i twardej spoistości. Według relacji chorego do tej pory nie odczuwał żadnych dolegliwości bólowych i nigdy nie doznał urazu śledziony – był czynny zawodowo, a nawet dwa lata wcześniej odbył 12-miesięczną zasadniczą służbę wojskową. Podczas dalszego badania przedmiotowego nie stwierdzono powiększonej wątroby ani powiększenia obwodowych węzłów chłonnych. W badaniach laboratoryjnych: OB 4 mm/h, hemoglobina 9,5 mmol/l, erytrocyty 5,12 T/l, hematokryt 40%, leukocyty 5,3 G/l, płytki 127 G/l, retikulocyty 6‰, żelazo 15,3 µmol/l, transferyna 2,2 g/l. Pozostałe wskaźniki: czas krwawienia, krzepnięcia, protrombina, aktywność transaminaz, bilirubina, poziom witaminy B12 i kwasu foliowego, badanie ogólne moczu były w normie. Nie stwierdzono przeciwciał przeciw płytkom, obecności jaj pasożytów oraz antygenu lamblii w kale. Przeprowadzone badania w kierunku kolagenoz, zakażenia CMV, EBV były ujemne. Badanie cytologiczne i histologiczne szpiku nie ujawniło patologicznych nacieków limfoidalnych w utkaniu szpiku. Badanie usg jamy brzusznej wykazało powiększoną śledzionę o wymiarach 190x120 mm. W wykonanym badaniu usg dopplerowskim naczyń układu wrotnego uwidoczniono prawidłowej wielkości żyłę wrotną (8 mm), w pełni kodującą się kolorem oraz żyłę śledzionową w odcinku zstępującym do confluens oraz we wnęce śledziony (13 mm), uzyskując prawidłowe widmo przepływu. Ponadto badanie wykazało prawidłowej wielkości śledzionę o wymiarach 97x53 mm z przylegającym do niej olbrzymim, hipoechogenicznym tworem o wymiarach 193x132 mm, który nie wykazywał żadnego rysunku naczyniowego, budząc podejrzenie zmiany torbielowatej nie wychodzącej ze śledziony. Wobec niejednoznacznego obrazu w usg dopplerowskiej wykonano KT jamy brzusznej,

w którym uwidoczniono olbrzymią torbiel śledziony, mierzącą w największym z wymiarów 21 cm i wykazującą obecność brzeżnych zwapnień. Torbiel powodowała znaczną ciasnotę w jamie brzusznej odpychając żołądek na stronę prawą, a trzustkę i lewą nerkę grzbietowo, z uciśnięciem pętli jelitowych. Na podstawie cech klinicznych oraz wykonanym badaniu KT jamy brzusznej postawiono rozpoznanie olbrzymiej torbieli śledziony. Chorego zakwalifikowano do planowej operacji i przekazano do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej Śl. AM. Zabieg wykonano z cięcia poprzecznego pod lewym łukiem żebrowym. Śródoperacyjnie stwierdzono olbrzymią torbiel śledziony, wypełniającą lewą okolicę podprzeponową o wymiarach 29x18x16 cm, całkowicie związaną ze śledzioną, z widocznymi ogniskami wapnienia i/lub szkliwienia. Następnie po wypreparowaniu i podwiązaniu naczyń śledzionowych usunięto w całości śledzionę wraz z torbielą (ryc. 1). Masa guza wynosiła 3,8 kg. Po rozcięciu preparatu stwierdzono jednokomorową torbiel o grubościennej, żółtawej torebce, w której znajdowało się ok. 3 l żółtawego, klarownego płynu (ryc. 2 i 3). Badanie histopatologiczne wykazało: torbiel prostą z licznymi ogniskami szkliwienia. Nabłonek wyścielający torbiel był jednowarstwowy płaski bardzo cienki, stwierdzono również liczne miejsca pozbawione nabłonka. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chorego w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu w 6 dobie po operacji. Po miesiącu od operacji zanotowano wzrost liczby płytek krwi do 180 G/l. Obecnie chory jest 10 mies. po zabiegu, czuje się dobrze, nie przyj-

Ryc. 1. Usunięta w całości śledziona wraz z olbrzymią torbielą


Olbrzymia torbiel pierwotnej śledziony

985

Ryc. 2. Wnętrze olbrzymiej torbieli po nacięciu

Ryc. 3. Obraz olbrzymiej torbieli śledziony uzyskany w badaniu usg

muje żadnych leków - kontrolne wartości płytek krwi utrzymują się w granicy 220-250 G/l, wykonane kontrolne badanie usg dopplerowskie układu wrotnego nie wykazało cech zakrzepicy. Chory nadal pozostaje w obserwacji klinicznej.

także bóle w klatce piersiowej i okresowa duszność związane z podrażnieniem przepony (1, 3). W 8% przypadków dochodzi do powikłań w postaci zakażenia zawartości torbieli, krwawienia do jej światła lub pęknięcia torbieli i zapalenia otrzewnej (3). W piśmiennictwie ostatnich lat opisano przypadki torbieli pierwotnych, wydzielających markery nowotworowe typu: CA19-9, CA125, CEA (9, 11-14). Wzrost ich stężenia obserwuje się w surowicy krwi oraz w płynie zawartym w torbieli. Natomiast w 7 dni po usunięciu torbieli śledziony stężenie powyższych markerów zazwyczaj wraca do normy (9, 13). W opisywanych przypadkach torbieli „wydzielających” markery - zmiany miały charakter łagodny. W naszym przypadku nie oznaczono w płynie markerów nowotworowych. Wydaje się na podstawie doniesień, że oznaczanie markerów nowotworowych w płynie z torbieli ma charakter jedynie poznawczy. Obecność dużych torbieli o średnicy powyżej 10 cm, niezależnie od etiologii, jest bezwzględnym wskazaniem do leczenia chirurgicznego ze względu na możliwość wystąpienia powikłań związanych z pęknięciem torbieli, nawet przy niewielkim urazie (1, 3, 6, 10). W dużych torbielach zasadniczą operacją jest całkowita splenektomia przez laparotomię. W opisywanym przypadku wykonano całkowitą splenektomię ze względu na ogromne wymiary torbieli, jak również brak możliwości odpreparowania torbieli od wnęki śledziony. W torbielach niepasożytniczych lub objawowych, zwłaszcza mniejszych o średnicy 5-10 cm, można wykonać częściową splenektomię lub

OMÓWIENIE Torbiele pierwotne stanowią 10% wszystkich torbieli śledziony i mogą być pojedyncze lub mnogie (9). Najczęściej są one pochodzenia pasożytniczego, ponad 2/3 powstaje w wyniku zakażenia pasożytniczego tasiemcem bąblowcowym (3, 4). Torbiele rzekome bez wyściółki nabłonkowej, których ściana zbudowana jest z gęsto zbitych włókien kolagenowych z towarzyszącymi złogami wapnia i hemosyderyny, w 7580% przypadków są pochodzenia pourazowego (4, 8, 10). W przedstawionym przypadku nabłonek był jednowarstwowy płaski, jak również stwierdzono liczne powierzchnie pozbawione nabłonka wyścielającego, co mogło być spowodowane szybkim wzrostem objętości torbieli. Torbiele o średnicy 8-10 cm zazwyczaj przez długi czas nie powodują żadnych dolegliwości, dlatego w większości wykrywane są przypadkowo podczas badania usg lub KT jamy brzusznej (1, 3, 8, 11). Torbiele o większych wymiarach dają objawy kliniczne związane z uciskiem na sąsiednie narządy. Najczęstsze objawy to: nawracający, przerywany, tępy ból, uczucie ciężaru lub pełności w lewym podżebrzu oraz powiększenie obwodu brzucha. Innymi objawami mogą być również: jadłowstręt, nudności, wymioty, a


986

B. Rygoł i wsp.

tylko wycięcie samej torbieli (3, 6, 10). Operacje te można wykonać również z dobrym skutkiem metodą laparoskopową (6, 15, 16). W przy-

padkach torbieli prostych mniejszych niż 5 cm zalecane jest postępowanie zachowawcze z kontrolą usg co sześć miesięcy (1, 3).

PIŚMIENNICTWO 1. Mazurkiewicz I, Gawrych E, Juszkiewicz P: Postępowanie w torbielach śledziony - ewolucja poglądów. Ped. Pol 2001; (76)3: 223-27. 2. Lam H, Liu T, Jeng K: Huge Splenic Epidermoid Cyst: A Case Report. Chin Med. J 1997; (60): 113-16. 3. Pawłowski W, Wroński M, Jankowski M: Olbrzymia torbiel śledziony. Pol Przegl Chir 2001; (73)5: 464-67. 4. Andrzejewska E, Król R.: True Nonparasitic Splenic Cysts in Children. Surg Childh Intern 1997; (5)4: 243-46. 5. Seth G: Splenic Cyst. J Postgrad Med 1993; (39)1: 40-43. 6. Budzyński A, Bobrzyński A, Krzywoń J: Laparoskopowe operacje śledziony. Przegl Lek 2001; (58)3: 158-61. 7. Sobrado C, Mackdisse F, da Rocha J i wsp.: True splenic cyst treated with videolaparoscopy. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 1998; (53)5: 260-62. 8. Kędra B, Szpakowicz J, Turczynowski W: Olbrzymia torbiel rzekoma śledziony jako skutek urazu w dzieciństwie. Acta Endosc Pol 1995; 167-69. 9. Sardi A, Ojeda H, King D: Laparoscopic resection of a benign true cyst of the spleen with the harmonic scalpel producing hihg levels of CA 19-9 and CEA. Am Surg 1998; 64(12): 1149-54.

10. Rabczyński J, Klempous J, Kochman A i wsp.: Multiple splenic true and false cysts in child – a case report. Adv Clin Exp Med 2000; (9)1: 35-37. 11. van Lacum M, Hessels R, Kremer G i wsp.: A splenic cyst and high serum CA 19-9. Eur J Intern Med 2000; 11(2): 104-07. 12. Trompetas V, Panagopoulos E, Priovolou-Papaevangelou M i wsp.: Giant benign true cyst of spleen with high serum level of CA 19-9. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14(1): 85-88. 13. Ishibashi R, Sakai T, Yamashita Y i wsp.: Benign epithelial cyst of the spleen with a high production of CA 19-9. Int Surg 1999; 84(2): 15154. 14. Higaki K, Jimi A, Watanabe J i wsp.: Epidermoid cyst of the spleen with CA19-9 or CEA productions: report of three cases. Am. J Surg-Pathol 1998; 22(6): 704-08. 15. Sakamoto Y, Yunotani S, Edakuni G i wsp.: Laparoscopic splenectomy for giant splenic epidermoid cyst: report of a case. Surg Today 1999; 29(12): 1268-72. 16. Trias M, Targarona E, Espert J i wsp.: Laparoscopic surgery for splenic disorders. Lessons learned from a series of 64 cases. Surg Endosc 1998; 12(1): 66-72.

Pracę nadesłano: 17.01.2003 r. Adres autora: 40-092 Katowice, ul. Reymonta 8

KOMENTARZ Dotychczas opisano ponad 1000 przypadków występowania niepasożytniczych torbieli śledziony. W piśmiennictwie istnieje duża liczba prac kazuistycznych opisujących leczenie pojedynczych przypadków z zastosowaniem nowych technik operacyjnych, badań obrazowych lub biochemicznych. Zastosowany przez Autorów sposób leczenia, w świetle stosowanych szeroko w ostatnich latach technik laparoskopowych, jest sposobem najprostszym. W pracy zabrakło informacji o możliwości wykonania operacji chirurgicznej oszczędzającą śledzionę. Istotne znaczenie w przypadkach torbieli śledziony ma grubość jej ścian. Torbiele długotrwałe i duże są grubościenne i w wielu przypadkach udaje się je oddzielić od miąższu śledziony bez większych trud-

ności i krwawienia. Dużą pomocą w tych przypadkach jest użycie w czasie zabiegu noża harmonicznego lub kleszczyków hemostatycznych typu „ligasure”. Aktualnie zaleca się oszczędzające metody leczenia chirurgicznego, np. dekapsulację czy częściową splenektomię, zwłaszcza u młodych osób ze względu na możliwość wystąpienia odległych powikłań w postaci posocznicy po tym zabiegu. Zabiegi usunięcia śledziony z pozostawieniem części śledziony wymagają od operatora dużego doświadczenia i umiejętności, a także odpowiedniego zabezpieczenia pacjenta na czas zabiegu ze względu na możliwość krwawienia śródoperacyjnego. Istnieją doniesienia, w których opisano zabiegi wykonywane techniką laparoskopową, nawet w przypadku olbrzymich


Olbrzymia torbiel pierwotnej śledziony

torbieli. Splenektomia jest zabiegiem z wyboru w przypadkach pasożytniczych torbieli śledziony. Wykonuje się ją także w wybranych przypadkach niepasożytniczych (torbiel zapalna, trudności techniczne, obfite krwawienia). W tych przypadkach istnieje konieczność wykonania przed lub po zabiegu szczepień, chroniąc pacjenta przed pooperacyjnymi zakażeniami. Aktualnie uznaną klasyfikacją torbieli śledziony jest podana w 1953 r. klasyfikacja Fowlera, następnie zmodyfikowana przez Martina (1). Pojawiły się ostatnio prace podważające słuszność tego podziału. Według Leona Morgensterna wszystkie torbiele śledziony posiadają nabłonek, a jego brak w preparatach histopatologicznych wyni-

987

ka jedynie ze złuszczenia wyścielającego torbiel nabłonka. Przytoczony autor dokonał analizy 23 przypadków niepasożytniczych torbieli śledziony, w trzech przypadkach rozpoznano torbiel rzekomą. Powtórne dokładne badanie histopatologiczne wykazało obecność złuszczonego nabłonka. Stąd wniosek autora, że wszystkie torbiele niepasożytnicze są wrodzone (2). Prawdopodobnie do podobnego złuszczenia nabłonka doszło w wyżej opisanym przypadku, gdyż fragmenty ściany nie były pokryte żadnym nabłonkiem. Przedstawiony powyżej przypadek olbrzymiej niepasożytniczej torbieli śledziony jest rzadkim schorzeniem, jego opisanie wzbogaca naszą wiedzę o patologii tego narządu.

PIŚMIENNICTWO 1. Martin JW: Congenital splenic cysts. Am J Surg 1958; 96: 302-08.

2. Morgenstern L: Nonparasitic Splenic Cysts. Patogenesis, classification and Treatment. J Am Coll Surg 2002; 194: 306-14. Prof. dr hab. med. Alfred J. Meissner Kierownik Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 988–990

MIĘSAK NACZYNIOWY WĄTROBY ZWIĄZANY Z EKSPOZYCJĄ NA CHLOREK WINYLU PIOTR SZYBER1, ARTUR PUPKA1, ALICJA MARKOWSKA-WOYCIECHOWSKA2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu1 Kierownik: prof. dr hab. P. Szyber Z Katedry i Zakładu Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu2 Kierownik: prof. dr hab. J. Rabczyński

Przedstawiano przypadek 52-letniej chorej z mięsakiem naczyniowym wątroby, który uznany jest jako bardzo rzadko spotykany nowotwór złośliwy wątroby. Badania obrazowe wskazywały na obecność naczyniaka wątroby. Chorą leczono operacyjnie wykonując częściową resekcję wątroby. Rozpoznanie postawiono na podstawie badania histopatologicznego usuniętej zmiany anatomicznej. W omawianym przypadku potwierdzono narażenie na chlorek winylu badaniem poziomu czynnika VIII układu krzepnięcia. Słowa kluczowe: mięsak naczyniowy wątroby, chlorek winylu, czynnik VIII CASE OF LIVER HEMANGIOSARCOMA WITH EXPOSURE TO VINYL CHLORIDE. The study presented a 52-year-old patient suffering from liver hemangiosarcoma. Primary angiosarcoma is a very rare mesenchymal tumor of the liver. The hepatic mass was diagnosed as liver hemangioma following abdominal CT and MR. The tumor was surgically removed. Diagnosis was based upon the histopathological examination of the tumor. The patient, being exposed to vinyl chloride presented with a significant increase in von Willebrand factor (factor VIII-related antigen). Key words: liver hemangiosarcoma, vinyl chloride, factor VIII

Mięsak naczyniowy (angiosarcoma) jest bardzo rzadko występującym nowotworem złośliwym wątroby. Dotyczy pacjentów w każdym wieku (1). Wywoływany jest ekspozycją chorego na różne patogenne czynniki – najczęściej na monomer chlorku winylu i arszenik (1-5). Ustalenie rozpoznania w przypadku mięsaka naczyniowego jest niejednokrotnie bardzo trudne. Badania obrazowe – usg, KT czy NMR jamy brzusznej – nie pozwalają na postawienie właściwego rozpoznania. Ostateczna diagnoza możliwa jest przez weryfikację histopatologiczną usuniętej operacyjnie zmiany anatomicznej wątroby (2, 6, 7). W omawianej pracy przedstawiono przypadek chorej z mięsakiem naczyniowym i potwierdzoną ekspozycją na chlorek winylu. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 52-letnia chora (J.M.-B., nr hist. chor. 1400/ 02) podająca w wywiadzie dolegliwości bólowe

w obrębie jamy brzusznej, w szczególności w prawym podżebrzu i utratę masy ciała o 8 kg w ciągu trzech miesięcy, została przyjęta do kliniki z podejrzeniem zmiany anatomicznej prawego płata wątroby. Badaniem KT jamy brzusznej z kontrastem stwierdzono w segmencie 6 i 7 wątroby ognisko hipodensyjne o rozmiarze 6x7,5x8 cm wymagające różnicowania pomiędzy naczyniakiem a zmianą rozrostową (ryc. 1). Badanie rezonansem magnetycznym wątroby również nie wyjaśniło charakteru guza (ryc. 2). W tej sytuacji chorą operowano i usunięto segmenty 6 i 7 prawego płata wątroby ze zmianą anatomiczną. Badanie histopatologiczne wykazało zmianę nowotworową złośliwą – mięsaka naczyniowego (ryc. 3). W innych badaniach, z odstępstw od normy, stwierdzono wzrost poziomu fibrynogenu w surowicy krwi do 7,26 g/l przy normie w granicach 1,8 - 4,0 g/l. Nie obserwowano powikłań w przebiegu pooperacyjnym.


Mięsak naczyniowy wątroby związany z ekspozycją na chlorek winylu

989

Ryc. 1. Obraz tomografii komputerowej mięsaka naczyniowego wątroby

Ryc. 3. Obraz histopatologiczny mięsaka naczyniowego

Ryc. 2. Obraz rezonansu magnetycznego mięsaka naczyniowego wątroby

W wywiadzie uzyskanym od chorej i jej rodziny wykazano kilkunastoletnie narażenie na chlorek winylu. Mieszkanie, w którym mieszka chora zostało wyłożone piętnaście lat wcześniej nieatestowanymi, zmywalnymi tapetami winylowymi. W celu potwierdzenia ekspozycji na monomer chlorku winylu zbadano poziom czynnika VIII. OMÓWIENIE Mięsak naczyniowy wątroby jest bardzo rzadko występującą postacią nowotworu złośliwego (0,5-2,5 przypadków na 10 mln osób) (1). Opisywany przypadek jest również rzadko spotykanym nowotworem złośliwym tkanek miękkich (7% przypadków) i wątroby (5). W piśmiennictwie wykazano wpływ różnych substancji na powstawanie tego nowotworu. Wykazano związek występowania angiosarcoma z działaniem sterydów, cyklofosfamidu, uretanu, dwuetylostylbestrolu, arszeniku i doustnych środków antykoncepcyjnych (1, 4, 5). Za najważniejszy czynnik ekspozycyjny uważa się sztuczne polimery, a przede wszystkim monomer chlorku winylu (1, 3, 4, 5, 8). Jego karcynogenne dzia-

łanie potwierdzono w 20% angiosarcoma, głównie jako narażenie zawodowe. W opisywanym przypadku taka ekspozycja na chlorek winylu mogła wynikać z powodu zastosowania w mieszkaniu chorej zmywalnych tapet winylowych. Narażenie na monomer chlorku winylu wynosiło w tym przypadku 15 lat. Omawiane w piśmiennictwie mięsaki naczyniowe wątroby powstawały po 10-40-letniej ekspozycji na sztuczne polimery (1). Rzadko opisywane jest powstawanie mięsaka naczyniowego wątroby bez narażenia zawodowego na winyl (1, 4, 8). Potwierdzeniem narażenia na chlorek winylu w przypadku angiosarcoma wątroby jest stwierdzenie mutacji genu K-ras lub w kodonie 12 i 13 (5). Patognomonicznym badaniem biochemicznym, potwierdzającym działanie chlorku winylu na organizm ludzki w przypadkach z mięsakiem naczyniowym, jest wzrost poziomu składowej von Willebranda czynnika VIII (5). Wzrost poziomu tego czynnika do 168%, przy normie od 50 do 150% stwierdziliśmy u operowanej chorej. Jest to znamienny, 12% wyższy od górnej granicy normy, wzrost wartości tego markera. Wynik ten wskazuje w tej chorobie nowotworowej na chlorek winylu jako czynnik ekspozycyjny. Wykonane przed zabiegiem badania obrazowe (usg, KT i MR jamy brzusznej) nie wskazywały jednoznacznie na złośliwy charakter zmiany w wątrobie. Badania te sugerowały obecność naczyniaka wątroby. Trudności diagnostyczne potwierdzone są w piśmiennictwie (2, 6, 7). Nie wykonaliśmy u chorej biopsji opisywanej zmiany ze względu na bardzo duże ryzyko wystąpienia krwawienia (5). Ostateczne rozpoznanie


990

P. Szyber i wsp.

zostało ustalone badaniem histopatologicznym usuniętego guza wątroby (2, 6, 7). WNIOSEK Diagnostyka zmian anatomicznych wątroby, w szczególności naczyniaków, wymaga róż-

nicowania z bardzo rzadko występującymi nowotworami złośliwymi wątroby. Znajomość etiopatogenezy nowotworów, tak jak w przypadku mięsaka naczyniowego, ułatwia postawienie właściwego rozpoznania i zastosowanie odpowiedniego postępowania.

PIŚMIENNICTWO 1. Zocchetti C: Liver angiosarcoma in humans: epidemiologic considerations. Med-Lav 2001; 92: 3953. 2. Yamanaka T, Shiraki K, Ito T i wsp.: Hepatic angiosarcoma mimicking cavernous hemangioma on angiography. Hepatogastroenterology 2002 ; 49: 1425-27. 3. Clewell HJ, Gentry PR, Gearhart JM i wsp.: Comparison of cancer risk estimates for vinyl chloride using animal and human data with a PBPK model. Sci-Total-Environ 2001; 274: 3766. 4. Ward E, Boffetta P, Andersen A: Update of the follow-up of mortality and cancer incidence among

European workes employed in the vinyl chloride industry. Epidemiology. 2001; 12: 710-18. 5. Rhomberg W: Exposure to polymeric materials in vascular soft-tissue sarcomas. Int Arch Occup Environ Health 1988; 71: 343-347. 6. Rademaker J, Widjaja A, Galanski M: Hepatic hemangiosarcoma: imaging findings and differential diagnosis. Eur Radiol 2000; 10: 129-33. 7. Koyama T, Fletcher JG, Johnson CD i wsp.: Primary hepatic angiosarcoma: findings at CT and MR imaging. Radiology 2002; 223: 667-73. 8. Zawirska B: Zagrożenie zdrowia spowodowane chlorkiem i polichlorkiem winylu. Post Med Klin Dośw 1993; 2: 145-51.

Pracę nadesłano: 23.12.2002 r. Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ Haemangioma hepatis to najczęstszy guz łagodny wątroby występujący u ok. 2-5% populacji. W większości nie wymagający żadnego leczenia. Z kolei mięsak naczyniowy w zestawieniach rodzajów guzów wątroby jest wymieniany jako bardzo rzadka zmiana należąca do grupy guzów nienabłonkowych. Autorzy wiążą jego powstanie z długotrwałą ekspozycją na chlorek winylu. Jest to substancja, która w badaniach doświadczalnych i w obserwacjach klinicznych może zwiększyć ryzyko rozwoju tego nowotworu. Czy na pewno jest to przyczyna powstania tego guza u opisanej chorej dowodu na to nie ma i być nie może, ale prawdopodobieństwo powstania nowotworu w skojarzeniu z narażeniem chorej na ekspozycję chlorkiem winylu i wzrostem składowej von Willebranda czynnika VIII uzasadnia tezę wysnutą przez Autorów. Kilka słów na temat taktyki postępowania podanej przez Autorów. Autorzy tłumaczą się, że nie wykonali badania biopsyjnego ze względu na niebezpieczeństwo krwawienia. Myślę, że zrobili prawidłowo. Biopsja guza wątroby przed

operacją jest w większości przypadków niepotrzebna i to nie z powodu niebezpieczeństwa krwawienia, choć ono nie jest duże. Chirurg wraz z radiologiem na podstawie wizualizacyjnych badań przedoperacyjnych powinien odpowiedzieć sobie na pytanie czy zmiana jest operacyjna, czy nie i w ogóle czy chory powinien być operowany. Jeśli są wskazania do operacji i zmiana jest operacyjna, to biopsja nie jest potrzebna. Zakres operacji ustala się w czasie jej wykonywania. Jeśli jest taka potrzeba wykonuje się badanie histopatologiczne śródoperacyjne. Natomiast nie rozumiem pojęcia „diagnostyka zmian anatomicznych”. Nie wiem co Autorzy mieli na myśli przez to stwierdzenie. Zmiany anatomiczne to zmiany w budowie narządu lub jego topografii. W opisanym przypadku chodziło o istnienie zmiany ogniskowej i różnicowanie dotyczyło zmiany ogniskowej. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 991–995

NACZYNIAK JAMISTY NADNERCZA

DARIUSZ RYCHLEWSKI, WIKTOR BEDNARZ, JANUSZ DAWISKIBA Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu Kierownik: dr hab. J. Dawiskiba, prof. nadzw.

Naczyniaki, chociaż często spotykane w różnych okolicach ciała, w nadnerczach spostrzegane są rzadko. Większość zmian wykrywana jest przypadkowo, część powoduje niecharakterystyczne dolegliwości. Rozpoznanie przedoperacyjne jest trudne, lecz guz ten należy brać pod uwagę w czasie diagnostyki różnicowej zmian ogniskowych nadnerczy. Przedstawiamy przypadek naczyniaka nadnercza usuniętego chirurgicznie. Dokonany przegląd piśmiennictwa ułatwi zrozumienie natury schorzenia. Słowa kluczowe: nadnercze, naczyniak jamisty CAVERNOUS HEMANGIOMA OF THE ADRENAL GLAND – CASE REPORT. Hemangiomas, although frequently found elsewhere, are rarely encountered in the adrenal glands. Most are discovered incidentally, some cause non-characteristic symptoms. Preoperative diagnosis is difficult but such tumors should be included in the differential diagnosis of adrenal neoplasms. We reported a case of adrenal hemangioma, which was removed surgically. Review of literature data enables to better understand the characteristics, as well as facilitates cavernous hemangioma diagnosis. Key words: adrenal gland, cavernous hemangioma

Naczyniak jamisty jest rzadko spotykanym stanem chorobowym w obrębie nadnerczy. Schorzenie należy do grupy guzów łagodnych, hormonalnie nieczynnych, i ma charakter podobny do naczyniaków spotykanych w innych narządach. Analizy dużych grup przypadków wykazują, że zmiana ta stanowiąca mniej niż 1% wszystkich guzów nadnerczy, występuje częściej u kobiet i jest spotykana u osób w przedziale wiekowym 25-79 lat (1-4). Pierwszy opis naczyniaka nadnercza podał Payne w 1869 r. (5). W roku 1955 Johnson i Jeppeson opublikowali pierwszą pracę o chirurgicznym leczeniu naczyniaka nadnercza; do tego czasu istniały tylko doniesienia o guzach wykrytych w czasie autopsji (6). W piśmiennictwie medycznym podano dotychczas opisy około 30 przypadków rozpoznanych i leczonych operacyjnie (3). Przedstawiamy poniżej własny przypadek naczyniaka jamistego nadnercza lewego usuniętego chirurgicznie, z rozpoznaniem ustalonym dopiero na podstawie badania histopatologicznego.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora J. K., lat 72 (nr hist. chor. 653/2002), od około 2 lat odczuwała dolegliwości bólowe w okolicy podżebrza lewego oraz okolicy lędźwiowej lewej. Okresowo miała nudności i wymioty. Schudła około 6 kg. Nasilenie się dolegliwości było powodem zgłoszenia się pacjentki do lekarza rejonowego i wykonania badania usg jamy brzusznej, które wykazało w okolicy zgięcia śledzionowego okrężnicy obecność policyklicznej zmiany o wymiarach 83x79 mm. W celu uściślenia rozpoznania wykonano kolejne badania diagnostyczne. Gastroskopia nie wykazała obecności zmian w zakresie ścian przełyku, żołądka i dwunastnicy. Kolonoskopia i wlew wykluczyły obecność zmian w zakresie ścian jelita grubego. Badanie MR jamy brzusznej wykazało natomiast obecność w przestrzeni zaotrzewnowej po stronie lewej dużego, dobrze odgraniczonego guza niejednorodnego w obrazach T1 i T2 zależnych, który ulegał nie-


992

D. Rychlewski i wsp.

równomiernemu, obwodowemu wzmocnieniu po dożylnym podaniu kontrastu. Wymiary guza wynosiły 8,6x8x7,5 cm. Przemieszczał on nerkę ku dołowi i ogon trzustki do przodu, a śledzionę ku górze i obwodowo. Wątroba, śledziona i obie nerki były prawidłowe. Nie stwierdzono obecności powiększonych węzłów chłonnych w badanym obszarze jamy brzusznej (ryc. 1). Wyniki badań laboratoryjnych krwi były prawidłowe. W badaniu fizykalnym stwierdzono: brzuch miękki, bez oporów patologicznych, niewielka bolesność w nadbrzuszu bardziej po stronie lewej w czasie głębokiej palpacji. Pacjentkę zakwalifikowano do operacji ze wstępnym rozpoznaniem guza nadnercza lewego. Zabieg wykonano 10.06.2002 r. Jamę brzuszną otwarto z cięcia poprzecznego pod łukiem żebrowym lewym. Przecięto więzadło żołądkowopoprzecznicze i potwierdzono obecność zmiany guzowatej o średnicy około 10 cm, pomiędzy śledzioną, ogonem trzustki a lewą nerką. Guz wyizolowano bez trudności od okolicznych struktur i usunięto w całości wraz ze śledzioną, z którą był częściowo zrośnięty. Pole operacyjne zdrenowano. Powłoki zszyto warstwowo. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Makroskopowo guz był otorbiony, a jego torebka wykazywała miejscami drobne, płaskowyniosłe uwypuklenia (ryc. 2). Masa guza wynosiła około 570 g. Ocena histologiczna guza była następująca: pod torebką guza stwierdzono utkanie kory nadnercza z lokalnymi cechami zaniku, a miejscami o utkaniu typu hyperplasia nodula-

Ryc. 1. Przekrój poprzeczny w rezonansie magnetycznym przedstawiający obecność zmiany guzowatej w lewym polu nadnerczowym

ris reactiva. Nad korą nadnercza była zgrubiała, włóknista otoczka zmiany zasadniczej, którą stanowiła haemangioma cavernosum cum foci haemorrhagici. Istoty rdzennej nadnercza nie stwierdzono, nie wykazano też złośliwych zmian nowotworowych (nr bad. 227378/2002 Zakład Anatomii Patologicznej AM Wrocław, prof. B. Zawirska) (ryc. 3, 4, 5).

Ryc. 2. Obraz makroskopowy preparatu pooperacyjnego

Ryc. 3. Fragment guza nadnercza. W dolnej części wąskie pasma torebki i utrzymana część zona fasciculata, w środkowej części zdjęcia zmiany włókniste, w górnej – fragment naczyniaka jamistego (barwienie HE, pow.100x)


Naczyniak jamisty nadnercza

Ryc. 4. Fragment guza nadnercza. U dołu fragment zanikłej kory nadnercza. Środek zdjęcia zajmuje zwłóknienie, w górnej części naczyniak jamisty (barwienie HE, pow. 100x)

OMÓWIENIE Naczyniak jamisty nadnercza wykrywany jest zazwyczaj przypadkowo, z tego powodu zaliczany jest do guzów z grupy incidentaloma. Zmiana ta jest rodzajem torbieli endotelialnej nadnercza (7). Histologicznie charakteryzuje się obecnością poszerzonych, wyścielonych śródbłonkiem kanałów naczyniowych wypełnionych krwią (8). Wystąpienie schorzenia jednoczasowo w obu nadnerczach opisano dotychczas jedynie dwukrotnie na podstawie wyników badań autopsyjnych (5, 9). W Polsce o pojedynczych przypadkach naczyniaka nadnerczy donosili Ryć i Skublewski (10, 11). Znajdowane dotychczas zmiany miały średnicę od 2 do 22 cm i masę od kilku aż do 5000 g (1, 4, 8). Pacjenci z objawami klinicznymi mają zazwyczaj wyczuwalny badaniem palpacyjnym guz w obrębie nadbrzusza (4). Rzadkim objawem jest wstrząs hipowolemiczny spowodowany krwotokiem z guza w następstwie jego pęknięcia (12). Częstość stwierdzanych zmian w obrębie

993

Ryc. 5. Haemangioma cavernosum glandulae suprarenalis (barwienie HE, pow. 200x)

nadnerczy wzrosła wraz z upowszechnieniem nowych technik obrazowania, szczególnie usg. Badanie to jednak ze względu na jego niespecyficzność nie pozwala na przedoperacyjne ustalenie rozpoznania naczyniaka nadnercza (13, 14). Sytuacja taka miała również miejsce w naszym przypadku. Badanie MR w obrazach T1 i T2 zależnych może potwierdzić obecność otorbionego guza ze zmianami typowymi dla zmian krwotocznych i martwiczych oraz zwapnień i przegród włóknistych. Zastosowanie kontrastu GadolinDTPA pozwala uwidocznić zmiany wskazujące na obecność zatok naczyniowych, co jest szczególnie przydatne w różnicowaniu schorzenia (2, 13). Badanie MR wykonane u naszej chorej wykazało obecność otorbionego guza, niejednorodnego w obrazach T1 i T2 zależnych. Badanie KT ze wzmocnieniem jest metodą o dużych możliwościach diagnostycznych, jednak jej swoistość nie przekracza 75% (15). Tomografia komputerowa może wykazać obecność zwapnień, które występują w znacznie zróżnicowa-


994

D. Rychlewski i wsp.

nej liczbie przypadków guzów (28-87%). Zwapnienia mogą jednak również występować w innych schorzeniach nadnerczy, takich jak rak, torbiel, gruźlica, neuroblastoma i spontaniczny krwotok (2, 7, 13, 16). Klasyczne zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej może wykazywać w rzucie guza obecność charakterystycznych delikatnych krągłych cieni z obecnością światła w części centralnej, które odpowiadają flebolitom znajdującym się w poszerzonych przestrzeniach naczyniowych (17). Arteriografia wybiórcza, cewnikowanie żył nadnerczowych, odma zaotrzewnowa, urografia należą do innych badań diagnostycznych, które ze względu na inwazyjność są obecnie rzadko wykonywane lub stanowią już metody historyczne (1, 3, 7). Dyskusyjna pozostaje biopsja aspiracyjna cienkoigłowa, która ze względu na zagrożenie powstania krwotoku nie jest polecana w przypadku podejrzenia naczyniaka (2). Wspomnieć także należy o możliwości wykonania scyntygrafii z zastosowaniem cholesterolu znakowanego 131I, przy czym wysoki koszt badania oraz dotychczasowe mało zachęcające wyniki stanowią istotną przeszkodę w rozpowszechnieniu tej metody (3, 7). Aktualnie ocenia się, że naczyniak nadnercza wykrywany jest przypadkowo aż w 75% przypadków podczas wykonywania różnorod-

nych badań diagnostycznych z powodu zgłaszanych przez pacjentów nietypowych dolegliwości (2). Wskazania do leczenia operacyjnego incidentaloma nadnercza ustalane są zasadniczo na podstawie wielkości guza. Deckers za graniczną średnicę uważa zmiany powyżej 3,5 cm (16). Zmiany mniejsze powinny być poddawane okresowej kontroli, a powiększanie się guza lub zmiana jego struktury czy ucisk na sąsiednie narządy stanowią także wskazanie do leczenia operacyjnego (1, 8, 13, 17, 18). Wykazany w badaniach obrazowych duży guz, powodujący ucisk i przemieszczanie sąsiednich narządów, stanowił w naszym przypadku wskazanie do laparotomii i usunięcia zmiany. Wykrywanie nowotworów złośliwych także w guzach o średnicy 1-3 cm stanowi argument części autorów, że należy usuwać operacyjnie każdy wykryty guz nadnercza (19). Naczyniaki jamiste nadnerczy powinny być leczone operacyjnie również z tego względu, że mogą mieć charakter zmian złośliwych typu hemangioblastoma (20). Cięcie równoległe do łuku żebrowego po stronie schorzenia daje wygodny dostęp w pole operacyjne w czasie zabiegu metodą klasyczną (8). Można wykorzystać również dostęp pozaotrzewnowy lub coraz powszechniej stosowaną metodę laparoskopową (1, 13, 17, 18). Wyleczenie następuje po doszczętnym usunięciu naczyniaka jamistego nadnercza.

PIŚMIENNICTWO 1. Goren E, Bensal D, Reif RM: Cavernous hemangioma of the adrenal gland. J Urol 1986; 135: 34142. 2. Sabanegh E Jr, Harris MJ, Grider D: Cavernous adrenal hemangioma. Urology 1993; 42: 327-30. 3. Muller-Stühler M: Bilateral cavernous hemangioma of suprarenals. Virchows Arch Path Anat 1933; 290: 177-81. 4. Lerman SH, Levine HM: Cavernous hemangioma of the adrenal gland. Md State Med J 1983; 32: 380-81. 5. Payne JF: Vascular tumors of the liver, suprarenal capsules and other organs. Trans Path Soc London 1869; 20; 203-17. 6. Johnson CC, Jeppeson FB: Hemangioma of the adrenal. J Urol 1955; 74: 573-77. 7. Bobińska A, Linde J, Sworczak K: Przypadkowo wykryty guz nadnerczy (incidentaloma) – aktualne poglądy. [Incidental discovered adrenal mass (incidentaloma) - contemporary opinion]: Pol Arch Med Wew 2000; 104: 391-400. 8. Orringer RD, Lynch JA, McDermott WV: Cavernous hemangioma of the adrenal gland. J Surg Oncol 1983; 22: 106-08.

9. Pignatelli D, Vendeira P, Cabral AC: Adrenal incidentalomas: adrenal hemangioma in a patient with congenital adrenal hyperplasia. South Med J 1998; 91: 775-79. 10. Ryć K, Stępień S, Strane M: Guzy nadnerczy w materiale operacyjnym oddziału urologicznego. Biul Wojsk Szpit Klin Bydg 1997 2: 31-36. 11. Skublewski K, Bartosik B, Łatkiewicz M i wsp.: Naczyniak jamisty nadnercza. W: Streszczenia IV Sympozjum Sekcji Chirurgii Endokrynologicznej Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego. Kozubnik k/Bielska 29-30.05.1987, Katowice 1989; s. 395-96. 12. Fernandez Ruiz M, Diez Ferez P, Vizcaino Lopez A: Adrenal hemangioma: unusual cause of retroperitoneal hemorrhage. Arch Esp Urol 1995; 48: 8285. 13. Boraschi P, Campatelli A, Di Vito A, Perri G: Hemorrhage in cavernous hemangioma of the adrenal gland: US, CT and MRI appearances with pathologic correlation. Eur J Radiol 1995; 21: 4143. 14. Derchi LE, Rappacini GL, Banderali A i wsp.: Ultrasound and CT findings in two cases of heman-


Naczyniak jamisty nadnercza

gioma of the adrenal gland. J Comput Assist Tomogr 1989; 13; 659-61. 15. Berland LL, Koslin DB, Kenney PJ i wsp.: Differentiation between small benign and malignant adrenal masses with dynamic incremented CT. AJR 1988; 151: 95-101. 16. Deckers F, De Schepper A, Shamsi K i wsp.: Cavernous hemangioma of the adrenal gland: CT appearance. J Comput Assist Tomogr 1993; 17: 506-07. 17. Thiele JW, Bodie B: Adrenal hemangioma. Surgery 2001; 129: 373-74.

995

18. Manning MM, Murray KD, Townsend MN: Laparoscopic diagnosis and treatment of cavernous hemangioma hemorrhage secondary to blunt trauma. J Laparo Surg 1993; 3: 99-403. 19. Stajgis P, Drews M, Stawny B i wsp.: Incidental adrenal tumors – should we operate? Pol Przeg Chir 1999; 71: 1003-08. 20. Nakagawa N, Takagawa M, Takahashi M i wsp.: Case report: adrenal hemangioma coexisting with malignant hemangioendothelioma. Clin Radiol 1986; 137: 97-99.

Pracę nadesłano: 9.01.2003 r. Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ Do przedstawionych w pracy danych można dodać możliwość występowania zespołu Kasabacha-Merritta, a przebiegającego niekiedy (zwłaszcza u dzieci) ze znaczną trombocytopenią, słabo reagującą na leczenie kortykosterydami. Stosowany jest wówczas interferon =2a. Autorzy cytowanej pracy (Duarte, Pignatelli,

Southern Med. J 1998; 91(8):775) podają, że w piśmiennictwie światowym znaleźli tylko 30 doniesień dotyczących naczyniaka jamistego nadnercza. Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej CSK AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 996–1001

CHIRURGIA OPERACYJNA I USPRAWNIENIA TECHNICZNE

TECHNIKA POKRYCIA UBYTKU PO WYCIĘCIU PEŁNEJ GRUBOŚCI ŚCIANY KLATKI PIERSIOWEJ Z POWODU NAWROTU RAKA PO AMPUTACJI PIERSI Z UŻYCIEM PRZECIWLEGŁEJ PIERSI

LESZEK KOŁODZIEJSKI, WOJCIECH WYSOCKI, ANDRZEJ L. KOMOROWSKI Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej Centrum Onkologii – Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie, Oddział w Krakowie p.o. Kierownika: doc. dr hab. J. Mituś Dyrektor Centrum Onkologii: prof. dr hab. M. Reinfuss

U chorych po amputacji piersi z powodu raka bez przerzutów odległych nawroty miejscowe stanowią rzadką przyczynę niepowodzenia leczenia. W przypadkach głębokiego naciekania ściany klatki piersiowej skutecznym postępowaniem jest wycięcie całej grubości ściany klatki piersiowej. Istotny problem stanowi rekonstrukcja ściany klatki piersiowej. Autorzy przypominają prostą i bezpieczną metodę pokrycia ubytku całej grubości ściany klatki piersiowej przez przemieszczenie drugiej piersi. Wśród pięciu kolejnych chorych operowanych tą metodą nie obserwowano żadnych powikłań. Słowa kluczowe: rak piersi, nawrót miejscowy, leczenie chirurgiczne, resekcja ściany klatki piersiowej, rekonstrukcja ubytku, drugostronna pierś TECHNIQUE OF CHEST WALL RECONSTRUCTION FOLLOWING RESECTION DUE TO CANCER RECURRENCE AFTER BREAST AMPUTATION-USE OF THE CONTRALATERAL BREAST. Locally recurrent breast cancer after mastectomy in patients free of metastases constitute a rare cause of treatment failure. In case of recurrence with deep invasion of the chest wall, complete chest wall resection is an effective approach. Reconstruction of the defect poses significant difficulties. This study presented a simple and safe method of chest wall reconstruction using the mobilised and shifted contralateral breast. In 5 consecutive patients, who underwent this procedure, no significant complications were observed. Key words: breast cancer, local recurrence, surgery, chest wall resection, defect reconstruction, contralateral breast

U chorych po amputacji piersi z powodu raka bez przerzutów odległych nawroty miejscowe stanowią rzadką przyczynę niepowodzenia leczenia (1,2-6,4%) (1, 2). Nawroty miejscowe raka, ograniczone do tkanek powierzchownych, można z powodzeniem leczyć poprzez wycięcie i następowe napromienianie. W przypadku głębokiego naciekania powłok klatki piersiowej wyniki leczenia nawrotu miejscowego są znamiennie gorsze (3). Naciek może obejmować niekiedy całą grubość ściany klatki piersiowej. Wówczas

szansę miejscowego wyleczenia nowotworu stwarza jedynie wycięcie całej grubości ściany klatki piersiowej. Szerzenie się raka, ból, owrzodzenie, krwawienie i wtórne zakażenia powodują znaczne dolegliwości, które uzasadniają próby leczenia operacyjnego, nawet w przypadkach braku możliwości uzyskania doszczętności onkologicznej (wąski margines operacyjny, przerzuty odległe) (4, 5). Niemniej „Salvage surgery”, oprócz doraźnego efektu paliatywnego (4), umożliwia często przedłużenie życia (6, 7).


Technika pokrycia ubytku po wycięciu pełnej grubości ściany klatki piersiowej

997

Pokrycie rozległego ubytku przedniej ściany klatki piersiowej, po wycięciu guza wznowy wraz z żebrami i często z częścią mostka, stwarza niekiedy znaczne trudności. Obszar ten jest zmieniony bliznowato po przebytej mastektomii, a często także po napromienianiu. Tkanki zastosowane do pokrycia ubytku powinny być dobrze ukrwione oraz mieć odpowiednią grubość i sztywność, ponieważ stanowi to konieczny warunek prawidłowego gojenia rany oraz zmniejszenia paradoksu oddechowego. Sposób pokrycia ubytku wymaga zatem indywidualnego doboru i uwzględnienia szczególnych warunków anatomicznych (np. blizny pooperacyjne i popromienne) (8). Celem pracy było przypomnienie prostej techniki pokrycia ubytku całej grubości przedniej ściany klatki piersiowej przez przemieszczenie drugiej piersi. Technikę tę zastosowano podczas leczenia miejscowego nawrotu raka w obrębie ściany klatki piersiowej u pięciu chorych po amputacji piersi. U wszystkich operowanych okres pooperacyjny przebiegł bez powikłań. Chore wypisano do domu w 8-12 dobie po zabiegu. OPIS TECHNIKI OPERACYJNEJ 1. Zaplanowanie zakresu operacji oraz kierunku przemieszczenia piersi (ryc. 1). 2. Wycięcie pełnej grubości ściany klatki piersiowej wraz z naciekiem nowotworowym z zachowaniem 3 cm marginesu zdrowych tkanek a) cięcie tkanek miękkich sięgające żeber i mostka (ryc. 2a), b) wycinanie żeber (ryc. 2b),

Ryc. 1. Zaplanowanie zakresu operacji oraz kierunku przemieszczenia piersi

Ryc. 2. Wycięcie pełnej grubości ściany klatki piersiowej wraz z naciekiem nowotworowym z zachowaniem 3 cm marginesu zdrowych tkanek: a – cięcie tkanek miękkich sięgające żeber i mostka; b – wycinanie żeber; c – wycinanie części mostka; d – stan po wycięciu ściany klatki piersiowej; w dnie rany widoczne jest płuco


998

L. Kołodziejski i wsp.

c) wycinanie części mostka (ryc. 2c), d) stan po wycięciu ściany klatki piersiowej; w dnie rany widoczne jest płuco (ryc. 2d). 3. Odpreparowywanie przeciwległego sutka od mięśnia piersiowego większego wraz ze skórą znad mostka; cięcie sięga od mostka do przeciwległej pachy, biegnąc w fałdzie podsutkowym (ryc. 3). 4. Założenie drenu do klatki piersiowej (czarna strzałka); przemieszczenie sutka w powstały ubytek – widoczne jest nacięcie sutka powiększające płat (biała strzałka) (ryc. 4). 5. Ubytek pokryty przeciwległym sutkiem: a) gruczoł wszyty w brzegi ubytku (mięśnie międzyżebrowe i powięź piersiową) (ryc. 5a),

b) szwy skórne (ryc. 5b). 6. Stan po operacji: a) tydzień po operacji; widoczne są otwory po drenach (ryc. 6a), b) sześć miesięcy po operacji (ryc. 6b). OMÓWIENIE Wraz ze zwiększeniem rozmiarów ubytku przedniej ściany klatki piersiowej, powstałego po wycięciu wznowy po amputacji piersi z powodu raka, zwiększają się trudności w jego pokryciu i rosną możliwości powikłań pooperacyjnych (niedokrwienie płatów, zakażenie, paradoks oddechowy) (8). Wielkość ubytku w naszym materiale wynosiła od 79 do 177 cm2; średnio 120 (SD 38) cm2. Istotny wpływ na wielkość ubytku ma margines zdrowych tkanek. Naszym zdaniem, proponowane przez Miyauchiego i wsp. (10) marginesy szerokości 5 cm są zbyt duże (wszystkie ubytki mają wówczas średnicę co najmniej 11 cm). U naszych cho-

Ryc. 3. Odpreparowywanie przeciwległego sutka od mięśnia piersiowego większego wraz ze skórą znad mostka; cięcie sięga od mostka do przeciwległej pachy, biegnąc w fałdzie podsutkowym

Ryc. 4. Dren założony do klatki piersiowej (czrna strzałka); przemieszczenie sutka w powstały ubytek – widoczne jest nacięcie sutka powiększające płat (biała strzałka)

Ryc. 5. Ubytek pokryty przeciwległym sutkiem: a – gruczoł wszyty w brzegi ubytku (mięśnie międzyżebrowe i powięź piersiową); b – szwy skórne


Technika pokrycia ubytku po wycięciu pełnej grubości ściany klatki piersiowej

999

Ryc. 6. Stan: a – tydzień po operacji; widoczne są otwory po drenach; b – sześć miesięcy po operacji.

rych, podobnie jak w materiale Toia i wsp. (1), zachowanie marginesów szerokości 3 cm okazało się wystarczające – u żadnej chorej w badaniu mikroskopowym nie stwierdzono nowotworu w brzegu preparatu operacyjnego. Faneyte i wsp. dopuszczają nawet stosowanie marginesów operacyjnych szerokości 2 cm (4). Znaczne zróżnicowanie wielkości ubytku oraz warunków anatomicznych wymaga indywidualnego doboru sposobu jego pokrycia (9). Małe ubytki mogą być zamknięte przy użyciu tkanek miękkich z sąsiedztwa. W przypadku większych ubytków najlepsze wyniki daje pokrycie ubytku własnymi tkankami miękkimi. Jedną z najprostszych metod jest opisana w niniejszej pracy technika z przemieszczeniem przeciwstronnego sutka. Inne, także skuteczne, ale technicznie trudniejsze metody, to użycie płatów skórno-podskórno-mięśniowych z mięśnia najszerszego grzbietu lub prostego brzucha (1, 4, 6, 11) oraz płatów mięśniowych z mięśnia piersiowego większego (12). Próby stabilizacji ściany klatki piersiowej poprzez

wypełnienie ubytku płytkami akrylowymi nie powiodły się z powodu odczynu wokół płytek, który u wszystkich chorych spowodował konieczność ich usunięcia (10). Dane z piśmiennictwa dotyczące wykorzystywania siatek z tworzyw sztucznych do stabilizacji przesuniętych płatów mięśniowych są kontrowersyjne (1, 4). Przedstawiana technika pokrycia ubytku przeciwstronną piersią jest prosta, zapewnia dobre ukrwienie płata oraz właściwą sztywność odtworzonej ściany klatki piersiowej. W przedstawionej grupie pięciu chorych nie obserwowano żadnych powikłań pooperacyjnych. Efekt kosmetyczny operacji został w pełni zaakceptowany przez chore (ryc. 6a). Oprócz miejscowego wyleczenia nawrotu raka piersi opisywana metoda umożliwia wydłużenie przeżycia chorych. W naszym materiale trzy chore żyją bez objawów nowotworu odpowiednio 9, 92 i 124 mies., jedna chora zmarła z powodu rozsiewu raka po 54 mies., a druga chora żyje z rozsiewem 40 mies. po operacji. Wśród 13 chorych, u których w naszym


1000

L. Kołodziejski i wsp.

ośrodku w latach 1983-2001 wycięto całą grubości ściany klatki piersiowej i odtworzono różnymi metodami, oszacowany metodą Kaplana i Meiera odsetek 5-letnich przeżyć wynosił 62%. Co najmniej 5 lat przeżyło 6 chorych, a 4 chore przeżyły co najmniej 10 lat. W materiale Faneyte’a i wsp. po doszczętnym wycięciu całej grubości ściany klatki piersiowej pięć lat przeżyło 58% operowanych (4).

WNIOSKI Opisana metoda pokrycia ubytku po wycięciu całej grubości ściany klatki piersiowej z powodu nawrotu raka po amputacji piersi jest prosta i bezpieczna. Efekt kosmetyczny operacji jest dobrze akceptowany przez chore. W dobranych przypadkach można uzyskać wieloletnie przeżycia.

PIŚMIENNICTWO 1. Toi M, Tanaka S, Bando M i wsp.: Outcome of surgical resection for chest wall recurrence in breast cancer patients. J Surg Oncol 1997; 64: 23-26. 2. Bedwinek JM, Lee J, Fineberg B i wsp.: Prognostic indicators in patients with isolated local-regional recurrence of breast cancer. Cancer 1981; 47: 2232-35. 3. Willner J, Kiricuta IC, Kölbl O: Locoregional recurrence of breast cancer following mastectomy: always a fatal event? Results of univariate and multivariate analysis. Int J Radiation Oncology Biol Phys 1997; 37(4): 853-63. 4. Faneyte IF, Rutgers EJT, Zoetmulder FAN: Chest wall resection in the treatment of locally recurrent breast carcinoma. Indications and outcome for 44 patients. Cancer 1997; 80: 886-91. 5. Zoetmulder FAN, van Dongen JA: Chest wall resection in the treatment of local recurrence of breast cancer. Eur J Surg Oncol 1988; 14: 127-32. 6. Brower ST, Weinberg H, Tartter PI i wsp.: Chest wall resection for locally recurrent breast cancer:

Indications, technique, and results. J Surg Oncol 1992; 49: 189-95. 7. Snyder AF, Farrow GM, Masson JK i wsp.: Chestwall resection for locally recurrent breast cancer. Arch Surg 1968; 97: 246-53. 8. Nash AG, Tuson JRD, Andrews SM i wsp.: Chest wall reconstruction after resection of recurrent breast tumours. Ann R C Surg Eng 1991: 73: 105-10. 9. Incarbone M, Pastorino U: Surgical treatment of chest wall tumors. World J Surg 2001; 25: 218-30. 10. Miyauchi K, Koyama H, Noguchi S i wsp.: Surgical treatment for chest wall recurrence of breast cancer. Eur J Cancer 1992: 28A; 1059-62. 11. Kluiber R, Bines S, Bradley C i wsp.: Major chest wall resection for recurrent breast carcinoma. Am Surg 1991; 57: 523-30. 12. Fui ACY, Hong GS, Ng EH i wsp.: Primary reconstruction after extensive chest wall resection. ANZ J Surg 1998; 68: 655-59.

Pracę nadesłano: 31.12.2002 r. Adres autora: 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11

KOMENTARZ Praca jest krótkim omówieniem i przypomnieniem techniki rekonstrukcyjnej wykorzystywanej niekiedy do odtwarzania ubytków ściany klatki piersiowej po mastektomii. Autorzy zwracają uwagę, że rozległe ubytki ściany klatki piersiowej, żeber i mostka, powstałe po usunięciu wznowy procesu nowotworowego, stwarzają duże problemy rekonstrukcyjne. Wśród sprawdzonych sposobów postępowania brakuje metod prostych, nie wymagających przygotowania w chirurgii plastycznej bądź mikrochirurgii. Stąd przypominany przez Autorów sposób wydaje się być rozwiązaniem dobrym i w pewnych sytuacjach alternatywnym dla technik z wykorzystaniem płatów skórno-mięśniowych z mięśnia najszerszego grzbietu lub mię-

śni prostych brzucha. Do jego zalet, poza niewielkim skomplikowaniem, można zaliczyć dobre ukrwienie oraz odpowiednią grubość i sztywność wymaganą przy rekonstrukcji ubytków klatki piersiowej pełnej grubości. Należy jednak zaznaczyć, że opisane w pracy postępowanie traktowane jest we współczesnej chirurgii plastycznej jako historyczne. Oszczędzanie piersi zdrowej, nawet w przypadku wznowy procesu nowotworowego, powinno obowiązywać przynajmniej do momentu wyczerpania innych możliwości (1). Autorstwo przypominanej operacji należy prawdopodobnie przypisać jednemu z twórców torakochirurgii Ferdynandowi Sauerbruchowi (2). Opinię taką przedstawia współczesny mu pionier chi-


Technika pokrycia ubytku po wycięciu pełnej grubości ściany klatki piersiowej

rurgii plastycznej Max Thorek (3). W latach trzydziestych ubiegłego wieku podobne operacje wykonywali również inni chirurdzy, podejmując jednocześnie próby częściowego oszczędzania przeciwległej, wykorzystywanej do rekonstrukcji piersi (4). Autorzy nie przedstawiają danych źródłowych, jednak nie wymieniają ich także dzisiejsze podręczniki chirurgii plastycznej (1).

1001

Podsumowując, praca jest ciekawym przypomnieniem technik rekonstrukcyjnych, mogących znaleźć zastosowanie w rzadkich sytuacjach braku innych rozwiązań. Jej wadą jest mało szczegółowy opis techniki preparowania przeciwległej piersi, nie przedstawiający sposobu przygotowania szypuły gwarantującej przeżycie płata. Zainteresowanym pozostają domysły nad dołączoną do pracy bogatą serią ilustracji.

PIŚMIENNICTWO 1. Bostwick J III: Breast Reconstruction. W: McCarthy JG. Plastic Surgery. B. Saunders Company. 1990; Vol 6. 2. Sauerbruch F, O’Shaughnessy L: Thoracic Surgery: A revised and abridged edition of Sauerbruch’s Die Chirurgie der Brustorgane. Baltimore, William Wood and Co. 1937.

3. Thorek M: Plastic Surgery of the Breast and Abdominal Wall. Charles C Thomas, Illinois, 1942. 4. Reinhard W: Totale Mastoneoplastik nach Amputatio mammae. Deut Zeitsch für Chir 1932; 236: 309-17. Dr hab. med. Bartłomiej Noszczyk Klinika Chirurgii Plastycznej CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 1002–1010

Z

D Z I E J Ó W

C H I R U R G I I

DR MED. ZDZISŁAW DANDELSKI (1880-1954) WYBITNY CHIRURG I ORGANIZATOR SZPITALNICTWA TORUŃSKIEGO, DZIAŁACZ SAMORZĄDOWY I SPOŁECZNIK

MARIAN ŁYSIAK Z Komisji Historycznej Kujawsko-Pomorskiej Okręgowej Izby Lekarskiej w Toruniu Przewodniczący: dr n. med. M. Łysiak

Ryc. 1. Dr med. Zdzisław Dandelski

Dnia 1 lipca 1954 r. zmarł w 74 roku życia w Poznaniu dr med. Zdzisław Dandelski, były prezes i członek honorowy Towarzystwa Lekarskiego i wieloletni dyrektor Szpitala Miejskiego w Toruniu.

Pierwszą reakcją środowiska lekarskiego w Toruniu na śmierć tej znakomitej postaci było wspomnienie pośmiertne wygłoszone na posiedzeniu Towarzystwa Lekarskiego w Toruniu w dniu 29.10.1954 r. przez przewodniczącego Oddziału Toruńskiego Towarzystwa Lekarskiego dr wszech nauk lek. Leona Konkolewskiego. Jak wspominał on Zmarłego „Zdolny i obdarzony twórczą intuicją chirurg, wychowawca licznych kadr lekarskich, świetny organizator, ofiarny działacz społeczny i żarliwy entuzjasta pracy. [...] Pracowitość, sumienność i wytrwałość cechowały go przez całe życie, a młodzieńcza werwa i kipiąca energia nie opuszczały go aż do ostatniej chwili. [...] Mnogość uzdolnień stała się dla niego bodźcem do działalności na różnych kierunkach, tak iż on jako lekarz był również wielkiej miary działaczem społecznym” (1). Wkrótce na łamach „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” z grudnia 1955 r. pojawiła się nota Leona Konkolewskiego i Stanisława Warszawskiego pt. „Pamięci dr Zdzisława Dandelskiego 18.XI.1880 – 1.VII.1954”. Kolejne biografie autorstwa Kazimierza Przybyszewskiego zamieszczone zostały w pierwszym tomie Toruńskiego Słownika Biograficznego oraz w książce „Ludzie Torunia Odrodzonej Rzeczypospolitej (1920 – 1939)”, Wydawnictwo UMK, Toruń 2001 r., s. 86-89. Ostatnim z opracowań był biogram zamieszczony w książce Mariana Łysiaka pt. „Szkice


Dr med. Zdzisław Dandelski (1880-1954)

biograficzne wojennego pokolenia lekarzy toruńskich 1939-1945”.Wydawnictwo Adam Marszałek, Toruń 2001 r., s. 145-149, wydanie II, poprawione i uzupełnione. Najwartościowszym jednak źródłem do biografii tego wybitnego lekarza okazały się materiały zgromadzone przez jego ucznia dr wszech nauk lek. Stefana Myszkę, które posłużyć miały do napisania dysertacji doktorskiej. Pogarszający się stan zdrowia i nieoczekiwane odejście sprawiły, że to ważne przedsięwzięcie nie zostało ostatecznie sfinalizowane. Jego biogram znalazł się w powyżej cytowanej książce na s. 43. Naturalnym biegiem rzeczy podjął się tego przedstawiciel kolejnego pokolenia lekarzy toruńskich. Dom rodzinny Zdzisław Dandelski urodził się 18 listopada 1880 r. w Roszkowie Wielkopolskim, powiat wągrowiecki, województwo poznańskie, z ojca Maksymiliana, urzędnika gorzelanego, i Salomei z domu Wieczorek (2-5). W 1884 r. rodzice przeprowadzili się do pobliskiego Rogoźna, aby umożliwić dzieciom kształcenia w tamtejszym gimnazjum. Dom rodzicielski był kuźnią polskości, był miejscem gromadzenia się uczniów – Polaków, przynależnych do organizacji patriotycznej Filomatów im. Tomasza Zana. Sam Zdzisław zajmował kierownicze stanowisko w tymże związku, był delegatem z ramienia związku na zjazd tajnej organizacji „Czerwonej Róży”, który odbył się w Poznaniu. Umiłowanie ojczyzny, walka o utrzymanie polskości towarzyszyła mu i owocowała w dalszych latach (6, 7). Okres studiów i początek pracy zawodowej W roku 1901 Zdzisław Dandelski otrzymał świadectwo dojrzałości i podjął studia lekarskie, początkowo na Uniwersytetach: w Gryfii przez okres dwóch semestrów, następnie w Monachium i Berlinie po trzy semestry, aby ukończyć je po dwóch semestrach w Würzburgu, gdzie w roku 1906 otrzymał dyplom lekarski. 20 września 1907 r. obronił pracę doktorską pt. „Primäres Tübencarcinom” (Pierwotny rak jajowodów) (8-11). Jego promotorem był prof. dr hab. med. Hofmeier. Studiując nie zaniedbywał pracy w polskich organizacjach akademickich. Był przewodniczącym Stowarzyszenia Studentów Polskich w Monachium oraz Bratniej Pomocy w Berlinie (12, 13). Specjalizację z chirurgii podjął z dniem 1 kwietnia 1908 r. w

1003

Szpitalu Miejskim w Poznaniu, przy ul. Szkolnej 14/16 – nazwanym później im. J. Strusia (14). Kierownikiem oddziału chirurgicznego był prof. med. Max Edward Jaffé, który przejął oddział I w roku 1901 po nagłej śmierci wybitnego lekarza – ortopedy poznańskiego dr med. Zachariasza Tomasza Drobnika (1858-1901). Skąpe dane z jego działalności nie pozwalają nam w pełni ocenić poziomu naukowego oddziału. Wydaje się jednak, że pewne wnioski można wysnuć na podstawie prac wydanych przez prof. Jaffégo (15-19). Obejmują one dość szeroki wachlarz zagadnień chirurgicznych, jak: postępowanie chirurgiczne przy naciekach okołowyrostkowych, postępowanie w przedziurawieniach wrzodów żołądka i dwunastnicy, diagnostyka raka odbytnicy. Dokonywano analiz statystycznych metod operacyjnych na materiale oddziału. W kręgu zainteresowań były również zagadnienia zastoju w żyle wrotnej jako powikłanie zmian marskich wątroby na podstawie własnych doświadczeń. Preferował operacje Sape Talmy (1847-1918), chirurga holenderskiego, który w 1898 r. proponował wszycie sieci większej do otrzewnej ściennej w celu wytworzenia krążenia obocznego. Poruszane zagadnienia są zapewne tylko cząstką z dorobku naukowego prof. dr med. Jaffégo – już po roku mianowany został I asystentem oddziału chirurgicznego (20, 21). Zastępował profesora w czasie urlopów, wykazując wybitny talent organizacyjny w prowadzeniu oddziału, a na materiale kliniki doskonalił technikę operacyjną, wykonując między innymi samodzielnie trudne zabiegi w obrębie jamy brzusznej. Wykazywał również duże zdolności diagnostyczne, szybką orientację i gotowość do odpowiedniego postępowania. Dziedziny pokrewne chirurgii, jak ortopedia, neurochirurgia i rentgenologia, nie były mu obce. Wszystkie powyższe opinie można znaleźć w zaświadczeniach wydanych doktorowi Dandelskiemu w roku 1909 po śmierci profesora Maxa Jaffégo przez jego następcę prof. dr med. Jacoba Rittera oraz prof. dr med. Teodora Krauzego wybitnego neurochirurga, który poznał dr Dandelskiego podczas pobytu w Poznaniu, przy okazji wspólnego wykonywania zabiegów neurochirurgicznych (22). Dr Zdzisław Dandelski dążąc do dalszego doskonalenia w obranej specjalności z dniem 1 stycznia 1910 r. podjął pracę na oddziale chirurgicznym Szpitala Miejskiego „Moabit” w


1004

M. Łysiak

Berlinie. Pracował tam pod kierownictwem prof. dr med. Edwarda Sonnenburga (18481915) – ucznia Bernarda Langenbecka (18101887) i Ernesta Bergmanna (1836-1907) (23, 24). Zainteresowania prof. Sonnenburga odnosiły się do leczenia odmrożeń i oparzeń, chirurgii pęcherza, chirurgii plastycznej i chirurgii stawów. W swych wystąpieniach podkreślał znaczenie leukocytozy w diagnostyce zapalenia wyrostka. Leczenie chirurgiczne zalecał uzależniać od stanu ogólnego swoich pacjentów. Klinika chirurgiczna kierowana przez prof. Edwarda Sonnenburga liczyła 290 łóżek, w tym 116 dla mężczyzn, 130 dla kobiet i 40 dla dzieci (25). W tak olbrzymim oddziale dr Dandelski mógł pogłębić swoje wiadomości i udoskonalić w praktyce. Sprzyjały temu możliwości udziału w posiedzeniach naukowych w klinice oraz posiedzeniach naukowych, które odbywały się co 4 tygodnie w innych klinikach Berlina. Pobyt dr Dandelskiego w klinice prof. Sonnenburga trwał przez rok. Ocena, jaką uzyskał od prof. Sonnenburga była również bardzo wysoka, uważał go za dobrze wyszkolonego chirurga i bardzo zręcznego operatora (26) Wybór Torunia W roku 1911 dr Dandelski osiadł w Toruniu, w mieście które od pierwszych chwil stało mu się bliskie (27, 28, 29). Tu zawarł związek małżeński z Marią Bogusławską i tu urodziły się jego dzieci: Janusz w roku 1913 i Lech w roku 1916. Obaj zostali absolwentami miejscowego Gimnazjum im. M. Kopernika. Wkrótce podjął współpracę ze znanym na terenie Torunia lekarzem-chirurgiem dr med. Leonem Szumanem. Współpracując z nim, wykonywał zabiegi w jego prywatnej klinie. W roku 1920, ze względu na zły stan zdrowia dr Szumana, kierownictwo kliniki powierzono dr Dandelskiemu. Nadal podtrzymywał nawiązane w okresie pobytu w Poznaniu kontakty z Wydziałem Lekarskim Towarzystwa Przyjaciół Nauk. Nie zadowalały go sukcesy operatora. Uzyskane doświadczenia znalazły wyraz w publikacjach na łamach „Nowin Lekarskich”. Wybijający się chirurg Okres między latami 1912-1924 był najbardziej twórczym w pracy naukowej dr Dandelskiego. Na walnym zebraniu Wydziału Lekarskiego Towarzystwa Przyjaciół Nauk w Poznaniu, dnia 27. XI. 1912 r., zademonstrował 550 przedmiotów metalowych, które wyjął samobój-

com z żołądka (31). Wygłosił rewelacyjny, jak na owe czasy, wykład pt. „O współczesnym stanie leczenia chirurgicznego gruźlicy płuc”. Już wtedy zwrócił uwagę, iż „dalsze doświadczenia co do chirurgicznego leczenia płuc, udoskonala niewątpliwie technikę operacyjną i sposoby leczenia chorych dotąd nieuleczalnych”. Przedstawił przypadek 20-letniej pacjentki, u której z dobrym skutkiem zastosował torakoplastykę metodą Wilmsa. Jego praca pt. „Chirurgiczne leczenie gruźlicy płuc” ukazała się w roku 1913 w „Nowinach Lekarskich”. W polskim piśmiennictwie lekarskim była pierwszą, w której przedstawiono zagadnienie chirurgicznego leczenia gruźlicy płuc (30, 31). Potwierdzał to Zbigniew Woźniewski w publikacji pt. „Historyczny zarys leczenia gruźlicy płuc w Polsce” z roku 1967 (32). W dniu 26.IV.1913 r. na posiedzeniu Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Poznańskiego dr Franciszek Pawlicki wygłosił wykład pt. „O rozpoznawaniu czynności nerek chorych” (33). Wykład wywołał bardzo ożywioną dyskusję. Dr Dandelski godził się w zupełności ze stanowiskiem prelegenta co do stosowania cystoskopii i ureteroskopii. Nie podzielał jednak obaw o zagrożeniu infekcją przy wykonywaniu tych zabiegów. Zalecał także wykonywanie zabiegów terapeutycznych, jak płukanie miedniczek nerkowych. W „Nowinach Lekarskich” z 1913 r. ukazała się praca dr Dandelskiego pt. „Przypadek wysadzania gałki ocznej tętniącej (exophtalmus pulsans)” (34). Artykuł dotyczył przypadku obserwowanego wcześniej w klinice prof. Jaffégo. U 19-letniego chłopca, u którego na skutek zranienia lewego oka wystąpiła ślepota, usunięto lewą gałkę oczną w innej klinice. Po dalszych 14 dniach wystąpiło wysadzenie prawej, jedynej gałki z tętnieniem i nawrotem szmeru pod postacią szumu w obrębie czaszki. Nacisk na tętnicę szyjną wspólną lewą, usuwał natychmiast tętnienie gałki prawej z jednoczesnym zanikaniem szumu. Ucisk prawej tętnicy szyjnej był bez wpływu na objawy oczne. Chory znosił częste i długotrwałe uciskanie lewej tętnicy szyjnej bez najmniejszych zaburzeń mózgowych. W tej sytuacji dr Dandelski zdecydował się na podwiązanie tętnicy szyjnej wewnętrznej po stronie lewej. Wykonał to dokonując podwójnego podwiązania z przecięciem tętnicy między podwiązkami. Objawy w postaci obrzmienia powiek i spojówek, tętnienie i szumy w ob-


Dr med. Zdzisław Dandelski (1880-1954)

rębie czaszki ustąpiły, pojawiły się prawidłowe ruchy gałki ocznej. Po czterech latach nastąpiło całkowite i trwałe wyleczenie. Do tego czasu w piśmiennictwie polskim do 1913 r. opisano tylko trzy przypadki podwiązania tętnicy szyjnej wewnętrznej przy podobnych objawach. Pierwszy taki zabieg wykonał dr Antoni Gabszewicz (1858-1919) w roku 1898, drugi – przypadek opisany przez dr Dandelskiego w 1909 r., a trzeci przez prof. Rydygiera w 1912 r. we Lwowie. Donosił o tym Stanisław Sokół w rozprawie o Ludwiku Rydygierze (35). Udział w walce o niepodległość Z wybuchem I wojny światowej powołano dr Dandelskiego na stanowisko naczelnego lekarza wojskowego pruskiego szpitala polowego przy ul. Mostowej w Toruniu. W roku 1918, z chwilą wybuchu rewolucji w Niemczech oraz Powstania Wielkopolskiego, zdjął mundur oficera pruskiego i rzucił się w wir walki społecznej i politycznej na rzecz odzyskania niepodległości. Był członkiem – założycielem Polskiej Rady Ludowej zrzeszającej ludzi wszystkich warstw społecznych i zawodów, przygotowujących się do przyjęcia władzy w mieście z chwilą oswobodzenia (36). Dr Dandelski był założycielem i prezesem powstałej w listopadzie 1913 r. „Polskiej Opieki Czerwonego Krzyża” – przekształconej w lutym 1920 r. w Pomorski Okręg Czerwonego Krzyża – organizacji społeczno-charytatywnej, zrzeszającej głównie kobiety – Polki, niosącej pomoc wielkiej fali uchodźców, robotników, żołnierzy, rannych i jeńców przetaczającej się przez Toruń (37, 38). Należał do organizacji paramilitarnych – Pomorskiej Organizacji Wojskowej (POW) oraz Towarzystwa Gimnastycznego „Sokół”. W swoich wystąpieniach apelował do awangardy, aby na każdy zew ojczyzny stanęli gotowi do poświęceń i czynu (39). Nowe wyzwania 18 styczeń 1920 r. to data wkroczenia wojsk polskich z Dywizji gen. Józefa Hallera do Torunia i przyłączenia Pomorza do macierzy. Rozpoczął się okres wielkiego trudu i poświęcenia w działalności społecznej i lekarskiej dr Dandelskiego. Wyzwanie podjął z niezwykłą energią i oddaniem. Z polecenia władz polskich przejął z rąk pruskich Szpital Wojskowy i przejściowo w stop-

1005

niu majora – lekarza został jego komendantem. Równocześnie mianowany został na stanowisko naczelnika Wojewódzkiego Urzędu Zdrowia, który sam organizował (40). Interesował się sprawami miasta i jego obywateli. Wkrótce w wolnych wyborach został wybrany pierwszym przewodniczącym Rady Miejskiej miasta Torunia (50, 51, 52). Piastował ten urząd do roku 1926, to jest w okresie największego kryzysu i bezrobocia. W roku 1922 wybrano dr Zdzisława Dandelskiego Marszałkiem Sejmiku Wojewódzkiego i przewodniczącym Wydziału Krajowego (41, 42). Jako taki przemawiał witając Prezydenta Rzeczpospolitej Stanisława Wojciechowskiego w Toruniu w roku 1923 (43). W kolejnym konkursie w 1921 r. dr Dandelski został mianowany przez Magistrat m. Torunia dyrektorem Szpitala Miejskiego (44). Na podstawie zachowanej Kroniki Szpitala Miejskiego jego autorstwa dowiadujemy się, że Szpital Miejski powstał w budynkach po szpitalu przy ul. Przedzamcze (45). Były to rudery, wymagające gruntownej renowacji i przystosowania do ówczesnych wymogów. Nie było podziału na poszczególne oddziały, a w poszczególnych budynkach chorzy byli rozmieszczani nie według kategorii chorób, a według płci. Porody odbywały się na salach chorych, a sala operacyjna w pojęciu nowoczesnym w ogóle nie istniała. Wprawdzie już od końca XIX w. używano tu aparatury rentgenowskiej, jednak była przestarzała, brakowało także najpotrzebniejszych materiałów. Władze pruskie uznając stan powyższy za katastrofalny do leczenia swoich obywateli wybudowały najpierw szpital ss. Diakonisek przy ul. Dąbrowskiego, później przekształcony w 1910 r. na Szpital Oczny, a w roku 1910 nastąpiło otwarcie nowoczesnego Szpitala. Diakonisek przy ul. Batorego 17 (46, 47). W Szpitalu Miejskim przy ul. Przedzamcze 10 rozlokowano gminnych ubogich, członków różnych bractw korporacji rzemieślniczych, kas chorych – potrzebujących możliwie taniej opieki społecznej, a tymi byli – z nielicznymi wyjątkami – Polacy. Zarząd szpitala przy ul. Przedzamcze z dr Dandelskim na czele stanął przed niezmiernie ważnym zadaniem. Przede wszystkim rozdzielono chorych w poszczególnych budynkach urządzając osobne oddziały dla każdej kategorii chorych (48). Ponieważ w szpitalu było zatrudnionych etatowo dwóch lekarzy pracę podzielono w ten sposób, że dr Dandelski, jako


1006

M. Łysiak

dyrektor, był równocześnie ordynatorem oddziału chirurgicznego i ginekologicznego. Dr med. Emil Swiniarski, jako ordynator oddziału wewnętrznego, zajmował się ponadto oddziałem położniczym oraz wyosobnionym oddziałem chorób dziecięcych. Ten stan rzeczy pod względem osobowym utrzymywał się prawie do początku lat trzydziestych, ale rozbudowa szpitala, w sensie adaptacji poszczególnych pomieszczeń, a tym samym usług, powiększała go z roku na rok. Istnienie Szpitala ss. Diakonisek – nadal pod niemieckim kierownictwem, stwarzało poważną konkurencję. Dr Dandelski osobistym zaangażowaniem przezwyciężał wszystkie te trudności i niedogodności. Na potrzeby oddziału chirurgicznego adaptował tzw. czerwony gmach, do którego dobudowano salę operacyjną, ponadto przeniesiono tam pracownię rentgenowską. Początkowo pracował sam, korzystając z okresowej obecności studentów Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu w Poznaniu. Obciążały go obowiązki związane z administracją. Siłą rzeczy musiał się ograniczać do operowania przypadków nagłych, wymagających natychmiastowej interwencji. Liczba łóżek i zabiegów chirurgicznych miały tendencje wzrastające. Jeśli 1920/21 liczba łóżek szpitalnych wynosiła 125, a liczba wykonywanych zabiegów na oddziale wynosiła 443, to w roku 1925 szpital liczył 170 łóżek, a liczba wykonywanych zabiegów na oddziale chirurgicznym wzrastała do 545. Pasjonowała go również praca społeczna. Był prezesem Pomorskiego Okręgu Związku Lekarzy Państwa Polskiego, współzałożycielem i wiele lat przewodniczącym Towarzystwa Lekarskiego w Toruniu. Należał również do Rady Lekarskiej Kas Chorych. Z jego inicjatywy wybudowano gmach ówczesnej Kasy Chorych przy ul. Uniwersyteckiej, który do dnia dzisiejszego służy miastu jako Miejska Przychodnia Specjalistyczna (49, 50). W uznaniu zasług na polu społecznym i zawodowym w roku 1925 dr Dandelski został odznaczony Złotym Krzyżem Zasługi (51). Nowoczesność w toruńskim Szpitalu Miejskim Rok 1935 zamykający jakby pierwszy okres rozwoju szpitala, wiąże się z wyborem etatowych ordynatorów na oddziały: wewnętrzny i ginekologiczno-położniczy (52). W latach poprzedzających, oprócz wyodrębnienia w roku 1931 oddziału dziecięcego pod

kierunkiem dr Mariana Skowrońskiego, w 1937 r. utworzono pododdziały chorób uszu, gardła i nosa z ordynatorem dr Wacławem Wremblem (1877-1948) i pododdział chorób oczu z ordynatorem Albertem Szaadem (ur. 1866). Czynna już była własna apteka szpitalna, która obsługiwała nie tylko chorych szpitalnych, ale także tzw. gminno-ubogich i pracowników doraźnych. Urządzono pracownię analityczną i histopatologiczną z odpowiednio wyszkoloną obsadą, wyposażając je w odpowiedni sprzęt. Powstał nowoczesny zakład elektroterapii, który rozporządzał najnowszymi aparatami leczniczymi. Szpital Miejski posiadał również własne pogotowie lekarskie, a dla chorych wenerycznie stworzono w 1935 r. przychodnię przeciwweneryczną. W roku 1930 dr Zdzisław Dandelski uruchomił Przychodnię dla gminno-ubogich i pracowników doraźnych, gdzie zapewniono im bezpłatną opiekę lekarską, dentystyczną i akuszeryjną. Ranga szpitala wzrastała, toteż w sprawozdaniu z 1935 r. uzasadniając wybór dr wszech nauk lek. Leona Konkolewskiego i dr wszech nauk lek. Eugeniusza Turynę stwierdził: „że prestiż szpitala wymaga od przyszłych ordynatorów, aby byli pracownikami naukowymi, a swe uzdolnienia wykazali szeregiem prac naukowych”. Organizował „wieczorki czwartkowe”, na których odbywały się demonstracje kliniczne i laboratoryjne, wygłaszane były raporty naukowe przez lekarzy szpitalnych. Niestety, dalszemu i szybszemu rozwojowi szpitala na przeszkodzie stanęły niefunkcjonalne budynki, w których szpital pozostawał przy ul. Przedzamcze. Ponieważ brakowało perspektyw na budowę nowoczesnego szpitala cały swój wysiłek skierował w kierunku przejęcia szpitala ss. Diakonisek przy ul. Batorego. Zrealizował to w roku 1937. Równocześnie uczestniczył w przygotowaniu planów budowy nowoczesnego Szpitala Miejskiego. Z dołączonego do sprawozdania spisu jakości i liczby zabiegów chirurgicznych oraz ruchu chorych z roku 1935 – wypada wymienić, iż szpital liczył 212 łóżek. Liczba chorych leczonych w szpitalu wynosiła 3659 – na oddziale chirurgicznym leczono 1455 chorych, a liczba wykonywanych zabiegów wzrosła do 794. Śmiertelność pooperacyjna na oddziale chirurgicznym dotyczyła 24 chorych i równała się 3% (53). W okresie tym szpital dysponował już przeszkolonym zespołem lekarzy. Należeli do nich:


Dr med. Zdzisław Dandelski (1880-1954)

dr dr Marian Oszwałdowski, Bodzeński, Stefan Myszka i Edmund Mroczkiewicz – późniejszy ordynator oddziału chirurgii w Tucholi. Dr Dandelski uwielbiał młodzież, którą ustawicznie szkolił dopuszczając wcześnie do wykonywania zabiegów chirurgicznych. Znany był z błyskotliwej techniki operacyjnej, z szybkości wykonywania zabiegów. Preferował tempo w ich wykonywaniu, co miało szczególne znaczenie w erze narkozy eterowej i czasem jeszcze chloroformowej. Nie ograniczał się do małych cięć, stwarzając sobie doskonały wgląd w pole operacyjne. Znany był z tego, że jednym cięciem potrafił otworzyć jamę brzuszną albo odsłonić torebkę nerkową. Zakres wykonywanych przez niego zabiegów był rozległy, poczynając od zabiegów na narządach jamy brzusznej, to jest wyrostka robaczkowatego, przepuklin, żołądka i pęcherzyka żółciowego, nie wyłączając niedrożności jelitowej i raka odbytnicy. Wykonywał resekcję żołądka sposobem Poly’a i Reichela posługując się aparatem Paetza umożliwiającym aseptyczne przeprowadzenie zabiegu. Podejmował nadal zabiegi na klatce piersiowej, stosując leczenie zapadowe, torakoplastyką dwuczasową metodą Sauerbrucha w przypadku gruźlicy płuc, a metodą Maxa Schedego (1844-1902) w jamach resztkowych po ropniakach opłucnej lub płuc. W dalszych jednak latach odstąpił od wstrząsorodnych zabiegów na klatce piersiowej, stosując jedynie usunięcie nerwu przeponowego z odmą opłucnową zewnętrzną, a gruźlicze zapalenie otrzewnej leczył poprzez otwarcie jamy brzusznej i krótkim naświetlaniem narządów lampą kwarcową. Podejmował leczenie operacyjne gruczołu tarczowego w przypadku choroby Gravesa-Basedowa, operacje gruczołu krokowego i nerek, przeważnie gruźliczych i nowotworowych. Zabiegi urologiczne, wchodzące wówczas w zakres chirurgii ogólnej, cieszyły się u dr Dandelskiego jakimiś wyjątkowymi zainteresowaniami. Zręcznie posługiwał się cystoskopem lub elektrokoagulatorem dla przypalenia brodawczaków pęcherza. W zestawie narzędzi chirurgicznych posiadał elektroresektor Mac Carthy’ego dla usuwania części szyjki gruczolaka u pacjentów nie kwalifikujących się do zabiegów radykalnych. Usunięte operacyjnie nerki gruźlicze i nowotworowe demonstrował na posiedzeniach naukowych. W owym czasie wszystkie przypadki urazowe trafiały na oddział chirurgiczny. Stąd mu-

1007

Ryc. 2. Dr med. Zdzisław Dandelski w gronie lekarzy na dziedzińcu Szpitala Miejskiego przy ul. Przedzamcze 19.03.1937 r.

siano zajmować się prowadzeniem chorych po złamaniach kości czaszki, operować skomplikowane złamania kostne, a zamknięte złamania ustawiano i zagipsowywano w aparacie wyciągowym pod kontrolą przenośnego aparatu rentgenowskiego. Dr Dandelski zajmował się również zagadnieniami ortopedycznymi – szczególnie jednak wrodzonym zwichnięciem stawu biodrowego u niemowląt. Stosował nastawienia metodą Lorentza I, II, III, konsultując się w tych zagadnieniach z prof. dr hab. med. Wiktorem Degą z Poznania. Ten krótki i niewystarczający przegląd zagadnień, którymi zajmowano się pod kierownictwem dr Dandelskiego na oddziale chirurgicznym, już dostatecznie świadczy o jego wysokim poziomie i rozległej i ugruntowanej jego wiedzy fachowej. Po przejęciu szpitala przy ul. Batorego przez dr Dandelskiego oddział chirurgiczny liczył 56 łóżek. Obsadę personalną zwiększono do trzech asystentów, z których dr med. Leon Bochański, jako zastępca dr Dandelskiego, był już w pełni wyszkolonym chirurgiem. Ponadto na oddziale chirurgicznym pracowało 2 sanitariuszy, 6 pielęgniarek, 2 siostry sanitariuszki i 4 siostry oddziałowe oraz dyżurna nocna. Do szpitala przy ul. Batorego przeniesiono oddziały wewnętrzny i chorób zakaźnych – łącznie 75 łóżek, a na parterze urządzono zakład radiologii. W szpitalu na Przedzamczu pozostał oddział ginekologiczno-położniczy i oddział chorób dziecięcych. Zorganizowano samodzielne oddziały chorób laryngologicznych i chorób oczu. Ponadto otwarto osobny oddział, liczący 20 łóżek, dla nieuleczalnie chorych. Utrzymano wszystkie poprzednio wymienione przychod-


1008

M. Łysiak

nie, urządzając dodatkowo przychodnię przeciwjagliczą. W szpitalu przy ul. Batorego otwarto poradnię przeciwgruźliczą. W roku 1939 Szpital Miejski liczył 240 łóżek. Druga wojna światowa 7 września 1939 r. z chwilą zajęcia Torunia przez wojska hitlerowskie dr Dandelski został aresztowany i osadzony we Forcie VII. Z końcem października 1939 r. zwolniono go nakazując wyjazd z rodziną do tzw. Generalnego Gubernatorstwa. Zamieszkał w Warszawie. Z dniem 1 sierpnia 1940 r. objął stanowisko lekarza chirurga w II obwodzie lecznictwa miasta stołecznego Warszawy (54). W 1942 r. został przesunięty do Generalnego Działu Lecznictwa w charakterze II zastępcy lekarza naczelnego, a w sierpniu tegoż roku mianowany polskim lekarzem naczelnym Ubezpieczalni Społecznej i zarazem zastępcą niemieckiego lekarza naczelnego Ubezpieczalni Społecznej w Warszawie. Mimo osobistych tragedii przeżytych z powodu utraty syna Lecha Dandelskiego, podporucznika Polskiej Marynarki Wojennej, adiutanta dowódcy „Gryfa”, który zginął 3 września 1939 r. w obronie Helu, oraz śmierci małżonki Marii Heleny Dandelskiej zmarłej 11 kwietnia 1941 r. dr Dandelski wytrwał na tym stanowisku do chwili wybuchu powstania warszawskiego (55, 56). O jego postawie świadczą listy uzyskane od wybitnych osobistości świata naukowego, że wymienię prof. dr hab. med. Józefa Wizę, prof. dr hab. med. Józefa Jankowiaka, prof. dr med. Jerzego Szulca potwierdzające jego wysoce pozytywną postawę na stanowisku, które zajmował, działając na rzecz polskich pacjentów i lekarzy, wbrew żądaniom władz okupacyjnych” (57, 58, 59). W czasie powstania warszawskiego stanął na posterunku jako lekarz na odcinku WarszawaŻoliborz, skąd po jego upadku znalazł się w obozie w Pruszkowie. Po kilku miesiącach pobytu został zwolniony z powodu choroby (60).

Powrót do domu Z chwilą zakończenia II wojny światowej dr Zdzisław Dandelski stanął znowu do pracy jako dyrektor organizującego się na nowo po zniszczeniach wojennych Szpitala Miejskiego w Toruniu. Przystąpił do rozbudowy szpitala, uruchomił nowe oddziały, ale ustawicznie gnębiła go myśl o potrzebie wybudowania nowego, prawdziwie nowoczesnego szpitala w Toruniu. Był już w posiadaniu opracowanego planu i gotowego projektu szpitala, ale trudne warunki powojenne miasta nie pozwalały na jego realizację. Z okazji 40-lecia jego pracy zawodowej, w dniu 6 grudnia 1947 r., dr Zdzisław Dandelski został odznaczony orderem „Polonia Restituta”. Dzień ten był zarazem zjazdem kilkudziesięciu lekarzy z całej Polski – jego uczniów, którzy wspominali twardą „szkołę lekarską” przebytą pod jego kierownictwem. Z dniem 1 stycznia 1949 r. dr Zdzisław Dandelski odszedł na emeryturę. Mimo podeszłego wieku pozostał czynnym lekarzem chirurgiem ambulatorium chirurgicznego przy Wydziale Zdrowia Prezydium Miejskiej Rady Narodowej w Toruniu (61). Rozstanie z miastem Ze względów osobistych w roku 1952 dr Dandelski przeniósł się do Poznania, gdzie zaoferowano mu zatrudnienie w Szpitalu Miejskim im. J. Strusia na stanowisku lekarza – chirurga w Przyszpitalnej Poradni Chirurgicznej (62). Dr Zdzisław Dandelski zmarł 1 lipca 1954 r. na skutek udaru mózgu, pochowany w Poznaniu na cmentarzu w Junikowie. W pogrzebie, który odbył się 4 lipca, uczestniczyła również delegacja lekarzy przybyła z Torunia. Uczczono pamięć zasłużonego lekarza, wybitnego chirurga, organizatora lecznictwa toruńskiego, działacza samorządowego i społecznego.

PRZYPISY 1. Archiwum PTL Toruń – organizacje społeczne, wspomnienia pośmiertne wygłoszone na posiedzeniu PTL 29.X.1954 r. przez dr n. lek. L. Konkolewskiego. 2. Archiwum m. Torunia Dissoluta Steinbornów. Życiorys Z. Dandelskiego (luźne kartki). 3. Łoza S: Czy wiesz kto to jest? Słownik biograficzny. Główna Księgarnia Wojskowa, Warszawa 1938; s. 129.

4. Teka Akt Osobowych dr med. Z. Dandelskiego. Życiorys (napisany własnoręcznie). 5. Karnowski J: Filomaci Pomorscy 1840-1901, Toruń 1926, cz. II. Pogląd historyczny na genezę i rozwój, s. 12-15. 6. Łoza S: op. cit. s. 1. 7. Archiwum PTL, Toruń, op. cit. 8. Łoza S: ibidem s. 1. 9. Teka Akt Osobowych, op. cit. s. 1.


Dr med. Zdzisław Dandelski (1880-1954)

10. Uniwersitäts – Bibliothek – Würzburg, Auszug aus dem Jahresverzeichnis d. dt. Hochschulen schriften Jahresgang 23 (1907) 1908. 11. Archiwum Państwowe m. Poznania – Z. Dandelski: 1) dane na podstawie wartości ewidencji ludności m. Poznania, 2) dane na podstawie akt osobowych. 12. Teka Akt Osobowych, ibidem s. 1. 13. Archiwum Państwowe m. Poznania, prof. dr med. M. Jaffé: 1) dane na podstawie akt osobowych (akta m. Poznania Nr 2819), 2) dane na podstawie kartoteki ewidencji ludności – o śmierci prof. dr med. M. Jaffégo 14. Jaffé M: Przyczynek do wycinania wyrostka robaczkowego w okresie między napadami (streszczenie cent. f. ch. 1901. Nowiny Lekarskie R. XIII, 1901, Nr 31, z. 11, s. 672). 15. Jaffé M: O wskazanie i rokowaniach przy operacji raka odbytu z dodatkiem modyfikacji techniki (streszczenie). Arch. Langenbecka 1. 67, z. 1. Nowiny Lekarskie R. XIV, z. 9, s. 561. 16. Nowiny Lekarskie R. XVII, 1905, z. 12, s. 636. Pierwszy Międzynarodowy Zjazd Chirurgów w Brukseli, Temat: Leczenie przerostu stercza, referował: Rydygier L. (Lwów), Jaffé M. (Poznań): zwolennik nadłonowego usunięcia gruczołu krokowego. 17. Jaffé M: Wyjęcie śledziony w chorobie Bantiego (streszczenie). Wykład wygłoszony na Kongresie Chirurgów w Berlinie. Nowiny Lekarskie 1908, z. 5, s. 224. 18. Sprawozdanie z walnego zebrania Wydziału Lekarskiego Towarzystwa Przyjaciół Nauk w Poznaniu. Nowiny Lekarskie R. XXV, 1913, z. 7, s. 350-383. 19. Archiwum Państwowe m. Poznania – Z. Dandelski,op. cit. s. 1. 20. Archiwum Państwowe m. Poznania. Prof. dr med. M. Jaffé, op. cit. s. 1. 21. Prezydium Rady Narodowej m. Stołecznego Warszawy, Wydział Zdrowia i Opieki Społecznej. Akta osobowe dr Z. Dandelskiego Nr 1864, założ. 5 sierpnia 1940r., zatwierdzone 1 stycznia 1943r., Atest: podpis: prof. dr med. Ritter ordynator, Chefarzt der Chir. Abteilung des Krankenhauses Posen, Abschrift, podpis: Prof. dr med. Krauze Geh. Medizinal – Rat, Berlin 11.IX.1909, Abschrift: Berlin N.W. 12.VIII.1911 Director. Städtischen Krankenhauses „Moabit”, podpis Der ärztliche Direktor Sonnenburg Geh. Medizinal Rat. 22. Berliner Medizin Sonderdruck 14. 1963, Die freie Vereinigung der Chirurgien Berlins (1886-1912) und ihre Gründer s. 12 autor: Winkelmann O. 23. Goerke H: Berlinen Medizin – Sonderdruck. Aus dem Institut f. Geschichte dificien Universität – Berlin. Direktor: Prof. dr med. H. Goerke. Der Nachweis der Leukocytose als Hilfmittel der Klinischen Appendizitis – Diagnostik s. 3-4 autor Winkelmann O. 24. Berliner Medizin - Sonderdruck 13. 1962, s. 7. 90 Jahre Städtisches Krankenhaus „Moabit„. 25. Prezydium Rady Narodowej m. Stołecznego Warszawy, Wydział Zdrowia i Opieki Społecznej, op. cit. s. 2.

1009

26. Archiwum PTL Toruń, op. cit. 27. Archiwum m. Torunia. Dissoluta Steinbornów op. cit. s. 1. 28. Łoza S: ibidem s. 1. 29. Teka Akt Osobowych, ibidem s. 1. 30. Nowiny Lekarskie R. XXV, 1913, s. 39-42. 31. Dandelski Z: Chirurgiczne leczenie gruźlicy płuc. Nowiny Lekarskie R. XXV, 1913, z. 3, s. 134137. 32. Woźniewski Z: Historyczny zarys leczenia gruźlicy płuc w Polsce. Warszawa 1967. 33. Sprawozdanie z walnego zebrania Wydziału Lekarskiego Towarzystwa Przyjaciół Nauk w Poznaniu. Nowiny Lekarskie R. XXV, 1913, z. 7, s. 380383. 34. Dandelski Z: Przypadek wysadzenia gałki ocznej tętniącej (exophtalmus pulsans), Nowiny Lekarskie R. XXV, 1913, z. 12, s. 621-626. 35. Rydygier St: Chirurgia serca i naczyń krwionośnych. Polskie Towarzystwo Historii Medycznej 1850-1920. 36. Archiwum m. Torunia organizacja władzy, Rok 1919, poz. Nr 7. Protokoły posiedzeń. Polska Rada Ludowa. 37. Piskorska H: Polska Opieka Czerwonego Krzyża nad jeńcami i powracającymi wychodźcami „Żebraczek bezdomnych”. 1919, Nr 1, rozdz. IV, s. 4-8. 38. Archiwum m. Torunia, Rok 1930-1934, Rady Lekarskie – Kasa Chorych. 39. Jednodniówka z okazji zawodów związkowych Sokolstwa w Polsce w dniach 8, 9 września 1923 r. w Toruniu, red. Sz. Malec, Sz. Kinc. 40. Woj. Archiwum Państwowe, Bydgoszcz, Rep. 4. Nr 10073, Rep. 4. Nr 15466. 41. Słowo Pomorskie R.II, rozdz. 108, 11.V.1922, Otwarcie Sejmiku Woj. Pomorskiego. 42. Woj. Archiwum Państwowe Bydgoszcz, Rep. Nr 10073, 10756, 13927. Otwarcie Sejmiku Wojewódzkiego Pomorskiego. 43. Słowo Pomorskie R.III. Nr 94. 25.IV.1923, Sejmik wojewódzki. Prezydent Wojciechowski na Pomorzu. 44. Archiwum m. Torunia Dissoluta Steinbornów, ibidem s. 1. 45. Bender G: Geschichte des städtischen Krankenhauses u. d. Öffentliche Krankenanstalten in Thorn. Zeitschrift des Ost-Preüsichen Geschichtsvereins. z. XV, Danzig 1866. 46. Skowroński M: Z przeszłości samorządowej służby zdrowia – przy szczególnym uwzględnieniu Szpitala Miejskiego – wykład wygłoszony dnia 21.VI.1934 na posiedzeniu TNT. 47. Szpitalnictwo Torunia Rok 1910, Szpital Diakonisek w Toruniu, sprawozdania roczne, Druk: Toruńskiej Gazety Wschodnio-Niemieckiej. 48. Archiwum m. Torunia, Dr Zdzisław Dandelski dyrektor Szp. Miejskiego, Kronika Publicznego Szpitala Miejskiego 1920-1938, Rys historyczny. 49. Dziennik Pomorski R.III, Nr 29, 1935. z d. 7 II, Poświęcenie Nowego Gmachu Kasy Chorych. 50. Dziennik Pomorski R.III, Nr 29, 1935, 1 z. d. 7 II. Poświęcenie Nowego Gmachu Kasy Chorych.


1010

M. Łysiak

Łysiak M. „Przed wojną była tu ubezpieczalnia, dziś jest znana w Toruniu przychodnia specjalistyczna przy Uniwersyteckiej” Nowości 04.II.2002, s. 12. 51. Tygodnik Toruński R II, Nr 9, Luty 1925 – Rada Miejska. Odznaczenia. 52. Akta m. Torunia Wydział Ogólny, Sygn. 225. Rok 1935 Publiczny Szpital Miejski, Konkurs na ordynatorów. Protokół z posiedzenia. 53. Dandelski Z: „Kronika Publicznego Szpitala Miejskiego. Rozwój Szpitala”. Rok 1935, s. 45. 54. Prezydium Rady Narodowej m. Stołecznego Warszawy, Wydział Zdrowia i Opieki Społecznej. 55. Dowództwo Marynarki Wojennej, Zarząd Polityczny N 1215, Gdynia 7. XII. 1968 (korespondencja własna). Pracę nadesłano: 9.10.2002 r. Adres autora: 87-100 Toruń, ul. Piękna 1

56. Świadectwo śmierci Nr aktu 128, Rok 1941, Archidiecezja Warszawska Rzymsko-Katol. Parafii Św. Teresy od Dzieciątka Jezus, Warszawa, ul. Tamka 2. 57. Prof. dr hab. med. J. Wiza Kierownik Katedry i Zakładu Mikrobiologii AM w Poznaniu. Korespondencja. 58. Prof. dr hab. med. J. Jankowiak Dyrektor Instytutu Balneoklimatycznego w Poznaniu. Korespondencja. 59. Prof. dr hab. med. J. Szulc I Centralny Szpital Kliniczny. WAM w Warszawie. Korespondencja. 60. Archiwum PTL Toruń, op. cit. s. 1. 61. Teka Akt Osobowych, ibidem s. 1 62. Szpital Miejski im. J. Strusia - Poznań Znak. Szp. M. 127/70. Korespondencja własna.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 1011–1017

P R A C E

P O G L Ą D O W E

DIAGNOSTYKA NOWOTWOROWEGO WYSIĘKU OPŁUCNOWEGO

GRZEGORZ KACPRZAK, JERZY KOŁODZIEJ Z Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgii: Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Oddział Torakochirurgii Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc Kierownik: prof. dr hab. J. Kołodziej

Zapalenie opłucnej może być spowodowane wieloma czynnikami, a wysięk w jamie opłucnej można stwierdzić w przebiegu wielu chorób. W krajach, w których gruźlica została opanowana, wysięki opłucnowe w około 75% przypadków wywołane są przez 4 czynniki: nowotwory złośliwe (33%), gruźlicę (16-21%), bakteryjne zapalenie płuc (16-20%), zatory płucne (12%). Do rzadziej spotykanych należą wysięki w chorobach immunologicznych tkanki łącznej, takich jak: reumatoidalne zapalenie stawów i toczeń rumieniowaty (1). W Polsce z powodu braku miarodajnych danych trudno jest ustalić częstość występowania różnych chorób z płynem w opłucnej (2). Tabela 1 ilustruje przyczyny wysięków opłucnowych.

Nowotworowy wysięk w opłucnej stanowi poważny problem diagnostyczny. Może być pierwszym objawem nowotworu lub powikłaniem rozpoznanej choroby nowotworowej. Bardzo ważnym jest jak najszybsze rozpoznanie przyczyny wysięku w jamie opłucnej, a następnie zastosowanie odpowiedniego leczenia przeciwnowotworowego (chemioterapia) lub paliatywnego (2-6). Rak płuca, piersi i chłoniaki według wielu opracowań są przyczyną wysięku opłucnowego w około 70%. Międzybłoniak oraz inne złośliwe nowotwory opłucnej stanowią przyczynę wysięku w mniej niż 1% przypadków. U około 7% chorych, u których pojawia się płyn nowotworowy, w chwili rozpoznania nie można stwierdzić ogniska pierwotnego

Tabela 1. Przyczyny wysięku w jamie opłucnej Przyczyny wysięku Częste Nowotwory rak płuca 33%, ziarnica złośliwa, chłoniaki, białaczki, przerzuty z innych narządów Zakażenia gruźlica 16-20%, bakteryjne zapalenie płuc 16-21%, wirusowe zapalenie płuc, zapalenie płuc wywołane przez Mycoplasma pneumoniae

Rzadkie międzybłoniak opłucnej, szpiczak mnogi

zapalenie trzustki, ropień podprzeponowy, ropień wątroby, uogólnione zakażenie bakteryjne, choroby pasożytnicze, grzybice, mononukleoza zakaźna Zator i zawał płuca 12% – Choroby toczeń rumieniowaty uogólniony, reumatoidalne immunologiczne zapalenie stawów, choroba reumatyczna, ziarniniak Wegenera, zespół Dresslera, toczeń polekowy, zespół Sjögrena Inne urazy klatki piersiowej, zabiegi chirurgiczne mocznicowe zapalenie opłucnej, ostre na klatce piersiowej, odma samoistna, wysięki kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci, po operacjach brzusznych, zapalenie trzustki azbestoza, popromienne zapalenie opłucnej, makroglobulinemia Waldenströma, wrodzona hipoplazja układu limfatycznego, gorączka śródziemnomorska, sarkoidoza


1012

G. Kacprzak, J. Kołodziej

(2). American Thoracic Society w oficjalnym stanowisku dotyczącym leczenia nowotworowych wysięków opłucnowych podaje, że w USA najczęstszą przyczyną nowotworowego wysięku w opłucnej jest rak płuca (około 1/3 wszystkich wysięków nowotworowych). Drugą przyczynę stanowi rak piersi. Chłoniaki są na trzecim miejscu. Rzadziej przyczyną wysięku nowotworowego są rak jajnika i raki z przewodu pokarmowego. W 5-10% przypadków nie stwierdza się pierwotnego guza nowotworowego (7). W warunkach prawidłowych jama opłucnej zawiera mniej niż 10 ml płynu. Płyn ten wytwarzany jest w ilości ok. 0,01 ml/kg masy ciała na godzinę i w sposób ciągły przemieszcza się. Płyn tworzy się jako przesącz z naczyń mikrokrążenia opłucnej ściennej, która jest zaopatrywana w krew przez krążenie systemowe. Przepływ płynu pomiędzy przestrzenią wewnątrznaczyniową a jamą opłucnej zależy od różnicy ciśnień hydrostatycznych i onkotycznych w tych przestrzeniach. Opisuje to prawo Starlinga. W przypadku opłucnej płucnej typu grubego (taką jaką ma człowiek) wchłanianie płynu do naczyń opłucnej płucnej nie stanowi drogi podstawowej usuwania płynu z jamy opłucnej. Opłucna typu grubego jest zaopatrywana w krew głównie przez naczynia krążenia systemowego, a jedynie jej odpływ odbywa się głównie żyłami krążenia płucnego. Wydaje się, że podstawową drogę, którą jest usuwany płyn z jamy opłucnej stanowi układ chłonny opłucnej ściennej, połączony z przestrzenią opłucnową za pomocą porów (2, 8). W przypadku, gdy warunki równowagi pomiędzy wytwarzaniem płynu a jego wchłanianiem zostaną zaburzone, dochodzi do gromadzenia się zwiększonej jego ilości w jamie opłucnej. Niedrożność układu chłonnego jest głównym mechanizmem powstawania nowotworowego wysięku w opłucnej. Do takiej niedrożności może dojść poprzez: zatkanie porów w opłucnej ściennej przez guz lub nacieki nowotworowe, zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia przez proces nowotworowy, zatkanie przewodów limfatycznych przez guz pomiędzy porami a drenującymi węzłami chłonnymi. Obecność płynu opłucnowego z komórkami nowotworowymi może spowodować wzrost produkcji płynu pochodzenia zapalnego. U pacjentów z rakiem płuca nowotworowy wysięk w opłucnej może być spowodowany przez naciekanie tętnic płucnych i ich zatkanie komórkami nowotworowymi.

Paranowotworowy wysięk opłucnowy jest wysiękiem, który występuje w przebiegu procesu nowotworowego, ale nie jest wynikiem bezpośredniego szerzenia się i naciekania przez guz lub naciek nowotworowy opłucnej. Nie stwierdza się w tym płynie komórek nowotworowych. Jest to szczególnie istotne dla pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca, ponieważ mogą oni być poddani radykalnemu zabiegowi chirurgicznemu (8). Mechanizm tworzenia się paranowotworowego wysięku opłucnowego jest różny, może to być nie tylko wysięk, ale i przesięk. Zatkanie oskrzela przez guz prowadzi do niedodmy, rozwinięcia się zapalenia płuca i w konsekwencji pojawienia się płynu w opłucnej. Do niewielkiego ilościowo wysięku opłucnowego może prowadzić zatorowość płucna, związana z nadkrzepliwością w przebiegu procesu nowotworowego. Płyn w jamie opłucnej może wystąpić jako powikłanie w przebiegu leczenia. Radioterapia prowadzi do zapalenia opłucnej, które pojawia się w czasie od 6 tygodni do 6 miesięcy po leczeniu. Zmniejsza także drenaż limfatyczny powodując zwłóknienie w naczyniach chłonnych. Do powstania płynu przyczynia się także chemioterapia m.in. metotreksatem, prokarbazyną, busulfanem, mitomycyną, bleomycyną. U wielu chorych często występuje w końcowym okresie choroby nowotworowej hipoproteinemia, która może prowadzić do pojawienia się przesięku (2, 7, 8). Objawy kliniczne, badanie przedmiotowe Bardzo ważne w diagnostyce płynu w jamie opłucnej jest wnikliwe zebranie wywiadu. Objawy kliniczne zależą od długości trwania choroby nowotworowej, stopnia zaawansowania, od ilości płynu w opłucnej oraz powikłań choroby nowotworowej. Najczęściej występującym objawem u pacjentów jest duszność, spowodowana gromadzeniem się płynu w opłucnej. Nasilenie duszności zależy od ilości płynu w jamie opłucnej, sprawności układu oddechowego, bólu zmniejszającego ruchomość klatki piersiowej (2, 5, 9). Antony podaje, że występuje ona w więcej niż połowie przypadków (10). Ruckdeschel podaje, że duszność występowała w grupie pacjentów, u których do pleurodezy użyto bleomycynę w 76%, a w grupie leczonych doopłucnowym podaniem tetracykliny w 86% (11). Martinez-Moragon w badanej grupie stwierdził występowanie duszności u 100% chorych (12).


Diagnostyka nowotworowego wysięku opłucnowego

Kolejnym objawem występującym u pacjentów jest ból w klatce piersiowej związany z unerwieniem opłucnej ściennej przez nerwy międzyżebrowe. Ból można zazwyczaj dokładnie zlokalizować. Czasami ból występuje w jamie brzusznej, co jest związane z jej unerwieniem przez dolne nerwy międzyżebrowe. Z uwagi na unerwienie przez nerw przeponowy opłucnej okolicy środka przepony, ból może być umiejscowiony w barku po tej samej stronie. Kaszel nie jest stałym objawem i może być skutkiem ucisku płynu na oskrzela lub miąższ płuca. W końcowym okresie choroby rozwija się charłactwo, pojawiają się przerzuty w innych narządach, może dochodzić do naciekania ściany klatki piersiowej lub struktur śródpiersia (2, 9, 10). Ból w klatce piersiowej stwierdzano u 19-58%, a kaszel u 4-61% pacjentów (11, 12). Rzadziej występujące objawy podawane w piśmiennictwie to krwioplucie (0-6%) związane z procesem nowotworowym w oskrzelu oraz podawana przez Ruckdeschela gorączka (3-8%), zwiększenie ilości odkrztuszonej plwociny (03%), chrypka (1-3%). Gorączka może być związana z towarzyszącym procesem zapalnym, a chrypka świadczy o zajęciu przez naciek nowotworowy nerwu krtaniowego wstecznego (11). Badając klatkę piersiową trzeba zwrócić uwagę na sposób oddychania. Chory oszczędza tę stronę klatki piersiowej, w której występuje ból. Przy dużej ilości płynu ruchy oddechowe mogą być niewidoczne. Bardzo duża ilość płynu w jamie opłucnej, powodująca wystąpienie nadciśnienia, może spowodować uwypuklenie przestrzeni międzyżebrowych. Drżenie głosowe nad obszarem, gdzie znajduje się płyn, jest osłabione lub zniesione. Odgłos opukowy nad płynem jest stłumiony i uzależniony od pozycji chorego. Jeżeli granice odgłosu opukowego zmieniają się przy zmianie pozycji chorego to oznacza, że płyn jest wolny. Czasami zdarza się, że płyn jest otorbiony w różnych częściach klatki piersiowej. Osłuchiwaniem stwierdza się osłabienie lub zniesienie szmerów pęcherzykowych. Nad górną granicą płynu można czasami stwierdzić wzmożoną głośność szmerów oddechowych. Tłumaczone jest to zwiększeniem przewodzenia dźwięków oddechowych przez częściowo zwężone oskrzela poniżej płynu (2, 9). Badanie radiologiczne klatki piersiowej Jeżeli płyn jest wolny, jego położenie uwarunkowane jest siłami grawitacji. W zależno-

1013

ści od ilości płynu, może on być widoczny jako niewielkie pogrubienie opłucnej przy tylnej ścianie klatki piersiowej, może zacieniać kąt przeponowo-żebrowy, układać się w linię Ellisa i Damoiseau lub przy dużej ilości płynu jednolicie zacieniać jedną połowę klatki piersiowej, z przesunięciem śródpiersia na stronę przeciwną. Umiarkowana ilość płynu (ok. 250 ml) musi być widoczna na zdjęciu tylno-przednim lub bocznym w pozycji stojącej. W pozycji leżącej na boku u chorych można wykryć nawet 10 ml płynu. Czasami łatwo jest przeoczyć nawet dużą ilość płynu w opłucnej jeżeli wykonujemy badanie u chorych leżących. Płyn rozlewa się i w badaniu radiologicznym pojawia się obraz „przymglenia”. Przy małej ilości płynu w tej projekcji można go nie zauważyć, szczególnie wówczas, gdy występuje obustronnie. Płyn, który pozostaje długo w jamie opłucnej, ma tendencję do otorbiania się. Jeżeli w jamie opłucnej znajduje się płyn i powietrze, w pozycji stojącej w badaniu radiologicznym pojawia się poziom, a nad nim widoczne jest powietrze i nie widać rysunku naczyniowego (1, 2, 9, 10). Tomografia komputerowa klatki piersiowej Dla pogłębienia diagnostyki należy wykonać tomografię komputerową klatki piersiowej. Jest to szczególnie istotne przy podejrzeniu chłoniaków, dla oceny stopnia zaawansowania choroby nowotworowej, oceny węzłów chłonnych śródpiersia, zmian przerzutowych na opłucnej lub w płucu. Ponadto tomografia komputerowa zwiększa możliwości umiejscowienia płynów otorbionych (1, 2, 7, 9, 10, 13-16). Ultrasonografia Badanie ultradźwiękowe jest bardzo czułą metodą rozpoznawania płynu w jamie opłucnej. Pozwala wykryć bardzo małe ilości płynu, umiejscowić płyn otorbiony, a także odróżnić płyn otorbiony od zrostów opłucnej. Jest szczególnie przydatne w umiejscowieniu płynu i w precyzyjnym określeniu miejsca nakłucia, proste w wykonaniu i nie obciąża chorego. Może być wykonane przy łóżku chorego i wielokrotnie powtarzane (1, 2, 7, 10). Rezonans magnetyczny Rola rezonansu magnetycznego u pacjentów z nowotworowym wysiękiem w opłucnej jest ograniczona, nie mniej badanie to może być pomocne w ocenie rozległości zajęcia ściany


1014

G. Kacprzak, J. Kołodziej

klatki piersiowej przez proces nowotworowy (7, 10, 16, 17, 18). Tomografia pozytronowa W chwili obecnej jest mało doniesień dotyczących użycia tomografii pozytronowej (PET scanning) u pacjentów z nowotworowym wysiękiem opłucnowym. Badanie to wydaje się być pomocne w ocenie zaawansowania międzybłoniaka opłucnej (7, 10) oraz przy użyciu 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) stopnia zaawansowania raka niedrobnokomórkowego płuca z wysiękiem do jamy opłucnej. Wzrost opłucnowego wychwytu FDG wskazuje zwykle na przerzuty do opłucnej, co umożliwia różnicowanie pomiędzy łagodnym (paranowotworowym) a złośliwym (nowotworowym) wysiękiem opłucnowym (18, 19). Erasmus wykonał to badanie u 25 pacjentów. Dwudziestu dwóch pacjentów miało potwierdzone przerzuty raka do opłucnej badaniem cytologicznym płynu (n=19) lub biopsją opłucnej (n=3). U tych chorych stwierdzono wzrost opłucnowego wychwytu FDG u 21 pacjentów, a u jednego pacjenta nie. Stwierdzono natomiast wzrost wychwytu w pierwotnej masie guza i węzłach śródpiersia. Trzech pacjentów nie miało potwierdzenia zajęcia przez proces nowotworowy opłucnej badaniem cytologicznym (n=2) lub biopsją opłucnej (n=1). FDG PET potwierdził zajęcie opłucnej u jednego pacjenta, a nie potwierdził u dwóch (19). Badanie płynu opłucnowego Wykrycie płynu w jamie opłucnej jest wskazaniem do nakłucia opłucnej. Badanie płynu jest konieczne do ustalenia rozpoznania i wyboru leczenia. Celem nakłucia jamy opłucnej jest również opróżnienie jej w celu zmniejszenia objawów uciskowych, głównie duszności (1, 2). Grupa ekspertów American College of Physicians zaleca nakłucie każdego płynu o niejasnej etiologii, z wyjątkiem jawnej nawrotowej niewydolności lewokomorowej (20). Wydaje się jednak, że w niektórych przypadkach można zrezygnować z punkcji, np. jeśli dotyczy to niewielkiej ilości płynu w przypadkach zapalenia płuc, w marskości wątroby, w zespole nerczycowym, szczególnie wówczas, kiedy jego ilość szybko się zmniejsza w przebiegu leczenia (2). U niektórych pacjentów z chorobą nowotworową, szczególnie w przebiegu chłoniaków, może wystąpić chłonkotok do jamy opłucnej (3). Diagnostyka nowotworowego wysięku w opłucnej zależy od takich czynników jak rozle-

głość i rodzaj nowotworu, dlatego wyniki badań cytologicznych uzyskiwane przez autorów różnią się czasami dość znacznie. Badanie to pozwala na stwierdzenie komórek nowotworowych nawet od 62 do 92% (10). Lynch podaje dodatni wynik cytologiczny u 70-80% pacjentów. Zaznacza jednak, że trudności diagnostyczne występują głównie u chorych, u których nie jest znany pierwotny proces nowotworowy (8). Erasmus podaje jedynie 50% przypadków, u których badanie cytologiczne było dodatnie (21). Antony na podstawie piśmiennictwa przedstawia odsetek rozpoznań nowotworowego wysięku od 42 do 77% w badaniu cytologicznym (10). Boutin na podstawie własnej analizy stwierdził 40,6%, a Anderson 67% dodatnich wyników cytologicznych (22, 23). Płyn pobrany z jamy opłucnej jest badany ogólnie celem ustalenia charakteru płynu (czy jest to wysięk, czy przesięk), bakteriologicznie, w kierunku gruźlicy i cytologicznie. Różnicowanie wysięku od przesięku przedstawia tab. 2 (1, 2, 9, 10, 24, 25, 26). Przeciwwskazaniem do punkcji jest skaza krwotoczna, która nie może być przed zabiegiem wyrównana oraz brak zgody lub współpracy pacjenta. W przypadku większej ilości wolnego płynu nakłucie należy wykonać u pacjentów w pozycji siedzącej, jedno międzyżebrze poniżej granicy stłumienia, zawsze od tyłu 510 cm, bocznie od kręgosłupa (27) lub 2-3 palce poniżej kąta łopatki. U osób nieprzytomnych zabieg wykonuje się w ułożeniu na chorym boku. W przypadku płynu otorbionego zabieg należy wykonać pod kontrolą usg. Powikłania, jakie mogą wystąpić podczas nakłucia opłucnej, to odma opłucnowa, krwioplucie, krwawienie z nakłucia naczyń płuc lub naczyń międzyżebrowych, nakłucie sąsiednich narządów: wątroby, śledziony, trzustki, serca, „wstrząs opłucnowy” związany z wystąpieniem odruchu wazowagalnego, kaszel i ból w klatce piersiowej, zakażenie jamy opłucnej (2, 7, 9, 27). Transtorakalna biopsja opłucnej Metoda ta została wprowadzona w latach pięćdziesiątych. Początkowo stosowano igłę Vima-Silvermana, ale okazało się, że nie spełnia ona warunków bezpieczeństwa. W 1958 r. Abrams ze szpitala w Harefield oraz Cope (28) podali wyniki biopsji opłucnej wykonanych igłą własnego pomysłu. W Polsce po raz pierwszy opisała biopsję opłucnej w 1969 r. Kampioni z Instytutu Gruźlicy (2). Wskazaniem do wyko-


Diagnostyka nowotworowego wysięku opłucnowego

1015

Tabela 2. Różnicowanie wysięku od przesięku Wskaźnik Białko całkowite Białko w płynie /białka w surowicy Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) LDH płynu /LDH surowicy Gęstość względna Próba Rivalty Poziom fibrynogenu Poziom glukozy Krwinki białe: Limfocyty Obecność Poziom cholesterolu Bilirubina w płynie /bilirubina w surowicy

nania transtorakalnej biopsji opłucnej jest wysięk w jamie opłucnej, guzowata zmiana opłucnej, proces gruźliczy. Przeciwwskazania to brak współpracy pacjenta, zaburzenia krzepnięcia krwi. Powikłania biopsji transtorakalnej są rzadkie i należą do nich: odma opłucnowa, krwawienie, krwioplucie, zakażenie jamy opłucnej. Odma jest często spowodowania przedostaniem się powietrza do jamy opłucnej przez igłę podczas wykonywania zabiegu. Biopsja opłucnej jest zabiegiem łatwym do wykonania i nie obciążającym chorego. Wartość biopsji igłowej opłucnej, podczas której pobiera się wycinki na ślepo, jest ograniczona ze względu na charakter ogniskowy zmian w opłucnej. Nie mniej niektóre badania naukowe wykazują, że od 7 do 12% pacjentów z nowotworowym wysiękiem w opłucnej i ujemnym wynikiem cytologicznym może być zdiagnozowanych przy użyciu tej metody (1, 2, 7, 10). Torakoskopia, VATS Jeżeli żadną z metod zachowawczych nie udało się ustalić ostatecznego rozpoznania, badania muszą być uzupełnione oceną morfologiczną zmian tkankowych i komórkowych. W tym celu wykonuje się torakoskopię lub w chwili obecnej częściej VATS. Twórcą torakoskopii był szwedzki internista Hans Christian Jacobeus, który jako pierwszy na świecie opisał dwa przeprowadzone przez siebie zabiegi. Najczęściej diagnostyczna torakoskopia wykonywana jest u pacjentów z płynem w jamie opłucnej. Wskazania do diagnostycznej torakoskopii lub VATS to m.in. płyn w opłucnej o nieustalonej etiologii, zmiany opłucnowe lub zmiany na ścianie klatki piersiowej, powiększone węzły chłonne śródpiersia, określenie stopnia zaawansowa-

Przesięk < 3,0 mg/dl < 0,5 200 U/dl < 0,6 1,003 – 1,015 ujemna śladowy lub niski jak w surowicy – – < 60 mg/dl < 0,6

Wysięk >3,0 mg/dl >0,5 > 200 U/dl > 0,6 powyżej 1,018 dodatnia wysoki niski 3 > 2500/mm > 50% drobnoustrojów, komórek npl > 60 mg/dl > 0,6

nia nowotworów (2, 7, 10, 29-37). Czułość torakoskopii w wysięku nowotworowym jest bardzo duża. Torakoskopia umożliwia różnicowanie pomiędzy międzybłoniakiem a nowotworem przerzutowym do jamy opłucnej. Ponadto w przypadku międzybłoniaka umożliwia dokładne określenie stopnia zaawansowania miejscowego (31, 32). Przeciwwskazania do diagnostycznej torakoskopii: 1) zaburzenia hemostazy: liczba płytek krwi poniżej 40 tys. w mm3, wskaźnik protrombinowy poniżej 40%, czas kaolinowo-kefalinowy (lub APTT) wydłużony o ponad 60%; 2) niewydolność oddechowa: pO2 poniżej 50 mm Hg lub duszność spoczynkowa przy oddychaniu tlenem atmosferycznym; 3) zawał serca w okresie do 3 miesięcy; 4) masywne zrosty w jamie opłucnej; 5) przeciwwskazania względne: niewydolność krążenia, zaburzenia rytmu serca, ostre infekcje przebiegające z gorączką (z wyłączeniem ropniaka opłucnej) (2, 10, 32). The European Respiratory Society i American Thoracic Society zalecają wykonanie biopsji opłucnej u pacjentów z podejrzeniem nowotworowego wysięku za pomocą igły biopsyjnej lub torakoskopii, jeżeli pierwsza punkcja opłucnej nie dała dodatniego wyniku (38). Boutin podaje, że na 215 pacjentów z płynem wysiękowym o nieznanej etiologii, którzy zostali poddani torakoskopii, u 150 chorych stwierdzono tło nowotworowe. U 115 wysięk był związany z przerzutami, a u 35 rozpoznano międzybłoniaka opłucnej. U 131 chorych na tej podstawie ustalono rodzaj pierwotnego procesu nowotworowego. Czułość metody wyniosła 87% (11). Loddenkemper w swoich badaniach prospektywnych podaje, że rozpoznanie na drodze torakoskopii wykonanej u 208 chorych z nowo-


1016

G. Kacprzak, J. Kołodziej

tworowym wysiękiem opłucnowym otrzymano u 95% diagnozowanych, podczas gdy dodatni wynik cytologiczny płynu z opłucnej uzyskano jedynie w 62% (32). Torakotomia diagnostyczna Ostatecznym zabiegiem diagnostycznym w przypadku płynu w jamie opłucnej jest torakotomia. Obecnie rzadziej wykonywana ze względu na rozwój metod torakoskopowych, szczególnie VATS, jest stosowana głównie wówczas, gdy nie można wykonać torakoskopii lub VATS. Otwarta biopsja opłucnej przez torakotomię jest zalecana, gdy: 1) u pacjenta nie będzie można zastosować wentylacji jednego płuca: pacjent jest poddany wentylacji

mechanicznej, pacjent miał wcześniej wykonaną pneumonektomię po stronie przeciwnej, stwierdza się zaburzenia anatomiczne drzewa oskrzelowego, uniemożliwiające założenie rurki intubacyjnej z podwójnym światłem; 2) w jamie opłucnej są liczne zrosty lub jama jest częściowo zarośnięta, co uniemożliwi założenie torakoskopu; 3) zdarza się również sytuacja, gdy chirurg wykonujący torakoskopię lub VATS musi w trakcie zabiegu dokonać konwersji i otworzyć klatkę piersiową (7, 10). Stanowisko takie potwierdza American Thoracic Society (7). Lynch dopuszcza konieczność wykonania torakotomii diagnostycznej, ale preferuje jak większość lekarzy wykonywanie torakoskopii (8).

PIŚMIENNICTWO 1. Grymiński J: Choroby opłucnej. W: Krakówka P, Rowińska-Zakrzewska E (red.) Choroby układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993; 445-59. 2. Droszcz W i wsp.: Choroby opłucnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997. 3. Kacprzak G, Gabryś K: Optymalizacja leczenia chirurgicznego chłonkotoków opłucnowych. Pol Przegl Chir 2000; 72(4): 381-86. 4. Kacprzak G, Kołodziej J, Rzechonek A i wsp.: Management of malignant pleural effusion. W: Second International Congress of Thorax Surgery. June 24-26, 1998, Bologna, Italy. Editrice Compositori 1998; 325-30. 5. Taubert J: Management of malignant pleural effusion. Nurs Clin North Am 2001; 36(4): 665-83. 6. Pietsch JB, Whitlock JA, Ford C i wsp.: Management of Pleural Effusions in Children with Malignant Lymphoma. J Pediatr Surg 1999; 34: 635-38. 7. American Thoracic Society. Management of Malignant Pleural Effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001. 8. Lynch TJ: Management of Malignant Pleural Effusions. Chest 1993; 103(4): 385-89. 9. Miller LG, Kazemi H: Choroby płuc. PZWL, Warszawa 1988; 251-61. 10. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P i wsp.: Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19. 11. Ruckdeschel JC, Moores D, Lee JY i wsp.: Intrapleural therapy for malignant pleural effusion. A randomized comparison of Bleomycin and Tetracycline. Chest 1991; 100(6): 1528-35. 12. Martinez-Moragon E, Aparicio J, Rogado MC i wsp.: Pleurodesis in malignant pleural effusions: a

randomized study of tetracycline versus bleomycin. Eur Respir J 1997; 10(10): 2380-83. 13. Traill ZC, Davies RJ, Gleeson FV: Thoracic computed tomography in patients with suspected malignant pleural effusions. Clin Radiol 2001; 56(3): 193-96. 14. Arenas-Jimenez J, Alonso-Charterina S, Sanchez-Paya J i wsp.: Evaluation of CT findings for diagnosis of pleural effusions. Eur Radiol 2000; 10(4): 681-90. 15. Lee YC, Chen W, Shih TF: Computed tomography in the evaluation of pleural dissemination in lung cancer. J Formos Med Assoc 1990; 89(12): 106366. 16. Gavelli G, Giampalma E, Celletti F: CT and MRI role in lung cancer staging. W: Second International Congress of Thorax Surgery. June 24-26, 1998, Bologna, Italy. Editrice Compositori 1998; 45-47. 17. Hierholzer J, Liangping L, Bittner RC i wsp.: MRI and CT in the Differential Diagnosis of Pleural Disease. Chest 2000; 118: 604-09. 18. Ferlin G, Rubello F, Chierichetti F: PET role in lung cancer staging. W: Second International Congress of Thorax Surgery. June 24-26, 1998, Bologna, Italy. Editrice Compositori 1998; 49-50. 19. Erasmus JJ, McAdams HP, Rossi SE i wsp.: FDG PET of Pleural Effusions in Patients with NonSmall Cell Lung Cancer. AJR 2000; 175: 245-49. 20. Health and Public Policy Committee, American, College of Physicians. Diagnostic thoracocentesis and pleural biopsy in pleural effusions. An Int Med 1985; 103: 799-802. 21. Erasmus JJ, Patz EF: Treatment of malignant pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 1999; 5: 25055.


Diagnostyka nowotworowego wysięku opłucnowego

22. Boutin C, Viallat JR, Cargnino P i wsp.: Thoracoscopy in malignant pleural effusions. Am Rev Respir Dis 1981; 124: 588-92. 23. Anderson CB, Philpott GW, Ferguson TB: The treatment of malignant pleural effusions. Cancer 1974; 33: 916-22. 24. Droszcz W: Badania mikrobiologiczne, immunologiczne, biochemiczne i alergologiczne. W: Droszcz W, Kowalski J, Pawlicka L, Szymański A (red.) Diagnostyka chorób układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1987; 207-11. 25. Light RW: Useful tests on the pleural fluid in the management of patients with pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 1999; 5: 245-49. 26. Joseph J, Badrinath P, Basran GS i wsp.: Is the pleural fluid transudate or exudate? A revisit of the diagnostic criteria. Thorax 2001; 56(11): 867-70. 27. Grogan DR, Irwin RS, Channick R i wsp.: Complications associated with thoracocentesis. Arch Intern Med 1990; 150: 873-77. 28. Cope C, Orange E: New pleural biopsy needle. JAMA 1958; 167(9): 1107-08. 29. Little AG: Thoracoscopy: current status. Curr Opin Pulm Med 1996; 2: 315-19. 30. Jabłonka S. Miejsce videotorakoskopii w chirurgii klatki piersiowej. W: 56 Zjazd Towarzystwa chirurgów Polskich. Lublin 8-11 września 1993. Streszczenia II: 426. POL-ILKO Lublin, 1993.

Pracę nadesłano: 6.01.2003 r. Adres autora: 53-439 Wrocław, ul. Grabiszyńska 105

1017

31. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE: Imaged thoracoscopic lung biopsy. Chest 1992; 102(1): 60-62. 32. Loddenkemper R, Boutin C: Thoracoscopy: present diagnostic and therapeutic indications. Eur Respir J 1993; 6: 1544-55. 33. Weatherford DA, Stephenson JE, Taylor SM i wsp.: Thoracoscopy versus thoracotomy: indications and advantages. Am Surg 1995; 61(1): 83-6. 34. Yap KP, Tan NC: Video-assisted thoracoscopy: role in the management of intrathoracic pathology. Ann Acad Med. Singapore 1999; 28(6): 81618. 35. Stella F, Ansaloni L, Bini A i wsp.: VATS value in the diagnosis, staging and pallative treatment of malignant pleural mesothelioma. W: Second International Congress of Thorax Surgery. June 24-26, 1998, Bologna, Italy. Editrice Compositori 1998; 325330. 36. Chhieng DC, Ko EC, Yee HT i wsp.: Malignant pleural effusions due to small-cell lung carcinoma: a cytologic and immunocytochemical study. Diagn Cytopathol 2001; 25(6): 356-60. 37. Braunschweig R, Guilleret I, Delacretaz F i wsp.: Pitfalls in TRAP assay in routine detection of malignancy in effusions. Diagn Cytopathol 2001; 25(4): 225-30. 38. Rodriguez-Panadero F: Malignant pleural diseases. Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55: 1, 17-19.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 10, 1018–1027

SPOSOBY POSTĘPOWANIA U CHORYCH Z NOWOTWOROWYM WYSIĘKIEM OPŁUCNOWYM

GRZEGORZ KACPRZAK, JERZY KOŁODZIEJ Z Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgii: Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Oddział Torakochirurgii Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc Kierownik: prof. dr hab. J. Kołodziej

Do niedawna uważano, że chorym z nowotworem i wysiękiem w jamie opłucnej nie można zaproponować leczenia przyczynowego. W wielu przypadkach założenie to jest słuszne, ponieważ wysięk wskazuje zwykle na uogólnienie choroby nowotworowej. Czasami jednak wysięk w przebiegu nowotworu poddaje się leczeniu przeciwnowotworowemu (chemioterapia), w pozostałych przypadkach może być wskazaniem do leczenia paliatywnego, mającego na celu poprawę komfortu życia pacjentów (1-5). Leczenie nowotworowego wysięku w opłucnej uzależnione jest od typu histologicznego nowotworu, stanu ogólnego pacjenta i przewidywanego czasu przeżycia oraz wskaźników biochemicznych płynu opłucnowego. Najważniejsze jest jednak ustalenie, czy terapia choroby nowotworowej będzie leczeniem paliatywnym, czy radykalnym. Obecność wysięku nowotworowego, pomijając 5-10% raka płaskonabłonkowego płuca, wskazuje zwykle na rozsiany proces chorobowy (1). Pacjenci z rozpoznanym rakiem drobnokomórkowym płuc, rakiem sutka, chłoniakiem lub guzem germinalnym mogą być poddani leczeniu skojarzonemu chemio- i radioterapią. U tych pacjentów wysięk nowotworowy nie przekreśla możliwości leczenia radykalnego, jednakże może być czynnikiem złym prognostycznie (6, 7, 8). Z wielu zestawień wynika, że podczas chemioterapii wysięk w przebiegu raka sutka ustępuje w 75% przypadków (9), a w przebiegu raka drobnokomórkowego płuca w ok. 3040% przypadków (10). Radioterapia ma bardzo ograniczone zastosowanie w leczeniu nowotwo-

rowego wysięku w opłucnej. Płyn w opłucnej często stanowi przeciwwskazanie do napromieniania. Stosowana jest w nowotworach zajmujących śródpiersie i przez to upośledzających odpływ chłonki m.in. w chłoniakach, które nie uległy regresji po chemioterapii (1). Większość pacjentów z nowotworowym wysiękiem opłucnowym jest leczona paliatywnie. Nie wszyscy pacjenci z wysiękiem wymagają natychmiastowego leczenia. Jeżeli wysięk przebiega bezobjawowo, a u pacjenta stwierdza się zaawansowany proces nowotworowy innego narządu, leczenie nowotworowego wysięku może być odroczone. W celu osiągnięcia zadowalającego wyniku leczenia należy ustalić odpowiedni sposób postępowania paliatywnego (6, 11). Rak płuca jest nowotworem powodującym najczęściej powstawanie wysięku nowotworowego, wymagającego leczenia. Postępowanie z tego typu wysiękiem u pacjentów z rakiem płuca zależy od utkania histologicznego. Obecność wysięku nowotworowego w opłucnej sygnalizuje zaawansowany stopień choroby i dlatego wskazuje na złą prognozę przebiegu choroby (10, 12). U pacjentów chorych na drobnokomórkowego raka płuca istnieje duże, ponad 80%, prawdopodobieństwo odpowiedzi na chemioterapię. Dlatego w przypadku wysięku, nie powodującego zaburzeń krążeniowo-oddechowych, należy najpierw rozpocząć chemioterapię. Wysięk powodujący zaburzenia krążeniowo-oddechowe wymaga punkcji odbarczającej przed rozpoczęciem chemioterapii. U pacjentów z brakiem odpowiedzi na chemioterapię, lub u których


Sposoby postępowania u chorych z nowotworowym wysiękiem opłucnowym

chemioterapia jest przeciwwskazana, należy założyć dren, ewakuować płyn z jamy opłucnej i wykonać pleurodezę (6, 10). Niedrobnokomórkowy rak płuca jest mniej chemiowrażliwy. Stąd leczenie wysięku nowotworowego u tych pacjentów znacznie częściej rozpoczyna się od założenia drenu do jamy opłucnej i wykonania pleurodezy chemicznej. U pacjentów w stadium zaawansowania I-IIIA należy wykonać badanie cytologiczne w celu stwierdzenia obecności lub nieobecności komórek złośliwych w płynie opłucnowym. Pacjenci z paranowotworowym wysiękiem opłucnowym mogą być kwalifikowani do zabiegu radykalnego (resekcji tkanki płucnej). Tym bardziej, że prognoza wyleczenia pacjentów z nowotworem i płynem paranowotworowym w opłucnej jest porównywalna z rokowaniem u chorych bez wysięku. U pacjentów z wysiękiem nowotworowym należy wykonać drenaż jamy opłucnej z następową pleurodezą, co uważa się za leczenie standardowe. W zależności od stanu ogólnego pacjenta stosuje się terapię systemową (chemioterapię) (6, 10, 13). Takie stanowisko reprezentują m.in. Antony i Lynch. W przypadku raka piersi nowotworowy wysięk w opłucnej jest często pierwszym objawem nawrotu choroby po radykalnym leczeniu lokalnym. Antony podaje, że u ok. 7-11% pacjentek z rakiem piersi występuje wysięk w przebiegu choroby. U 43% z tych pacjentek wysięk jest pierwszym objawem przerzutów procesu nowotworowego (13). Jeżeli wysięk nowotworowy występuje wcześnie w przebiegu choroby podstawowej (nie było wcześniej terapii hormonalnej i chemioterapii lub minęło więcej niż dwa lata od terapii uzupełniającej) wykonuje się punkcję diagnostyczno-leczniczą jamy opłucnej, po której następuje terapia systemowa (chemioi/lub hormonoterapia). W przypadkach, gdy choroba nowotworowa jest bardziej zaawansowana (duża ilość płynu w jamie opłucnej, pacjentka nie kwalifikuje się do terapii systemowej) wykonuje się drenaż jamy opłucnej z następową pleurodezą (6). Wysięk opłucnowy w chłoniakach zwykle pojawia się w stadium późniejszym choroby, objawiając się dusznością. W chorobie Hodgkina wysięk występuje od 5 do 33%, w chłoniaku nieziarniczym w 15%, w białaczce w 2% (13). Zasadą jest w takich przypadkach leczenie systemowe (chemioterapia, radioterapia) (5). W przebiegu choroby może wystąpić chłonkotok. Leczenie chłonkotoku jest odrębnym zagadnie-

1019

niem. Wymaga bardzo często leczenia skojarzonego. Stosuje się leczenie dietetyczne, drenaż jamy opłucnej z pleurodezą, VATS lub zabiegi chirurgiczne (torakotomia) (2). Pacjenci z opornym na leczenie systemowe chłoniakiem z nowotworowym wysiękiem opłucnowym kwalifikowani są do leczenia drenażem ssącym jamy opłucnej z następową pleurodezą chemiczną (6). W leczeniu nowotworowego wysięku w opłucnej stosowane są różne sposoby postępowania. Lecznicza punkcja opłucnowa Jest najbardziej przydatna u pacjentów z wysoką odpowiedzią na chemioterapię nowotworu (SCLC, chłoniak, nowotwór germinalny) oraz u pacjentów w bardzo ciężkim stanie ogólnym ze znaczną dusznością przy niskim pH płynu z jamy opłucnej (pH <7,2) (5, 6, 13). Istnieje kilka niedogodności punkcji opłucnej. Punkcja łagodzi objawy, ale musi być powtarzana bardzo często (co 1-4 dni). Powtarzana punkcja powoduje wzrost ryzyka powstania odmy, ropniaka i podziału na drobne przestrzenie jamy opłucnej. Podczas usuwania płynu z opłucnej występuje znaczna utrata białka (usunięcie 2000 ml płynu o zawartości 4 g/d białka powoduje utratę 80 g białka), co obniża ciśnienie onkotyczne powodując przesięk. Istnieją trudności w całkowitym usunięciu płynu z jamy opłucnej, co jest warunkiem zetknięcia się opłucnej ściennej z trzewną. Takie zetknięcie warunkuje zarośnięcie jamy opłucnej i hamuje narastanie płynu (1, 6, 14). Anderson stwierdził, że sama punkcja jest niewystarczająca. Nawrót płynu występuje średnio w odstępie 4,2 dni, a w większości przypadków 1-3 dni. 97% nawrotów płynu występuje w ciągu miesiąca (15). Objętość płynu, jaka może być bezpiecznie usunięta z jamy opłucnej podczas punkcji, nie jest dokładnie określona. Mierzenie ciśnienia płynu w opłucnej może wskazywać tę objętość. Jeżeli ciśnienie płynu nie obniży się poniżej –20 cm H2O, można usuwać płyn bezpiecznie. Jednakże większość klinicystów nie ma możliwości mierzenia ciśnienia płynu w opłucnej podczas punkcji opłucnej, dlatego zaleca się usuwanie jednorazowo ok. 1-1,5 litra. Jeżeli u pacjenta wystąpi duszność, kaszel lub ból w klatce piersiowej należy ją przerwać. Jeśli pacjent z przemieszczeniem śródpiersia na stronę przeciwną dobrze toleruje punkcję opłucnej i nie podaje żadnych dolegliwości, prawdopodobnie usunięcie nawet kilku litrów jest bez-


1020

G. Kacprzak, J. Kołodziej

pieczne. Należy jednak taki zabieg przeprowadzać z przerwami (13). Drenaż jamy opłucnej Głównym zadaniem drenażu jamy opłucnej jest usunięcie z niej płynu i umożliwienie zetknięcia się opłucnej płucnej z opłucną ścienną. Drenaż jamy opłucnej wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, zakładając dren najczęściej w linii środkowo-pachowej lub pachowej tylnej w VI-VII przestrzeni międzyżebrowej. Drenaż jamy opłucnej jest utrzymywany aż do momentu, gdy produkcja płynu spadnie poniżej 150 ml na dobę (6, 16). Zwykle używa się do tego drenów grubszych. Jednak jako osobna terapia drenaż jest zwykle niewystarczający, ponieważ nie umożliwia zarośnięcia jamy opłucnej. Nie obserwowano uzyskania dłuższych remisji w zahamowaniu narastania płynu w opłucnej w większych badanych grupach chorych. Lynch podaje 30-dniowe zahamowania narastania płynu w opłucnej po zastosowaniu jedynie drenażu jamy opłucnej w 11-40% (4). Saffran podaje, że na dwóch chorych, którym nie podał doopłucnowo środka do pleurodezy, u jednego uzyskał remisję pięciomiesięczną. Anderson stwierdził, że u 7 chorych leczonych jedynie drenażem jamy opłucnej, nawrót płynu wystąpił w ciągu miesiąca u wszystkich pacjentów (15). Zaloznik w grupie chorych, w której nie stosował pleurodezy chemicznej, a podawał jedynie doopłucnowo roztwór wielowitaminowy, uzyskał całkowitą remisję tylko w 11% (17). Putnam zaproponował metodę leczenia polegającą na założeniu do jamy opłucnej cienkiego drenu, który był utrzymywany przez dłuższy czas (śr. 29 dni). Metoda ta umożliwia prowadzenie pacjenta w warunkach ambulatoryjnych. Pacjent po założeniu drenu pozostaje w domu pod opieką lekarza rodzinnego. Leczenie uznał za satysfakcjonujące u 97% chorych, ale pacjenci mieli w tym czasie założony dren do opłucnej, a radiogram klatki piersiowej wskazywał na niewielką ilość płynu w opłucnej. Pleurodezę i trwałe zahamowanie narastania nowotworowego wysięku w opłucnej po usunięciu płynu uzyskał w 33% (n=30) przypadków, natomiast czas hospitalizacji był bardzo krótki i wyniósł jeden dzień (18). Drenaż jamy opłucnej z pleurodezą chemiczną Zdecydowana większość autorów opowiada się za zastosowaniem pleurodezy chemicznej

w nowotworowym wysięku w opłucnej. Prace opisujące tego typu leczenie poświęcone są poszukiwaniu coraz bardziej skutecznych środków do pleurodezy i porównywaniu ich skuteczności działania. Drenaż jamy opłucnej umożliwia całkowite usunięcie płynu z jamy opłucnej, a środek drażniący powoduje odczyn zapalny opłucnej, sklejenie się opłucnej ściennej z trzewną i zarośnięcie jamy opłucnej, co uniemożliwia gromadzenie się płynu. Istnieje kilka czynników, które uniemożliwiają efektywną pleurodezę. Otorbienie się płynu w liczne, oddzielone od siebie przestrzenie płynowe, uniemożliwi całkowitą ewakuację płynu i następnie rozprzestrzenienie się środka użytego do pleurodezy. Opancerzenie płuca uniemożliwia jego rozprężenie, zetknięcie się opłucnej ściennej z płucną i dlatego pleurodeza będzie nieskuteczna (1, 6, 13, 19). Tradycyjnie używa się drenów o większej średnicy (powyżej 24F), które podłącza się do układu ssącego. Używane są również dreny o mniejszej średnicy (8F, 10F, 12F i 14F) tzw. „pigtail catheter”. Po uzyskaniu rozprężenia płuca i zahamowaniu narastania płynu podaje się środek do pleurodezy poprzez dren zarówno w przypadku drenów grubszych, jak i cieńszych (20, 21). Użycie cienkich drenów w pewnych warunkach i przy dobrym stanie ogólnym chorego umożliwia leczenie w warunkach ambulatoryjnych. Wówczas stosuje się drenaż grawitacyjny lub zastawkowy. Gdy ilość płynu drenażowego obniży się poniżej 200 ml na dobę, pacjent powraca do szpitala w celu zastosowania pleurodezy chemicznej (20). Niedogodności tego typu leczenia to możliwość zatkania lub zagięcia się drenu, co utrudnia lub wręcz uniemożliwia ewakuację płynu z opłucnej. W przypadku współistnienia odmy opłucnowej i płynu istnieje możliwość zatkania się drenu, dlatego zastosowanie cienkiego drenu może być nieskuteczne (20). Najczęściej stosowane środki do pleurodezy to: tetracyclina (500-1000 mg), doksycylina (500-1000 mg) Quinacrin (atabryna 100 mg przez 5 dni), bleomycyna (60 mg), nitrogen mustard (10-30 mg), 5-fluorouracil (2-3 g), adriamycyna (30 mg), Corynebacterium parvum (7 mg), talk w zawiesinie (2-5 g). Opisane w piśmiennictwie zahamowanie narastania nowotworowego wysięku w opłucnej po podaniu doopłucnowym tetracykliny uzyskiwane jest w 30-80% przypadków. Najczęściej stosowaną dawką jest 1 g, ale podawane są również dawki 0,5 i 2 g (11, 17, 22, 23). Ruck-


Sposoby postępowania u chorych z nowotworowym wysiękiem opłucnowym

deschel podaje, że nawrót płynu w ciągu 90 dni po użyciu tetracykliny w dawce 1 g wystąpił u 53% chorych (14). Morrison używając drenów cienkich (7-24 French) uzyskał w grupie 18 chorych, którym podawał tetracyklinę w dawce 2 g przez 3 kolejne dni zahamowanie narastania płynu w opłucnej w 66,7% w ciągu pierwszego miesiąca (24). Gravelyn u 25 chorych uzyskał całkowitą remisję w 15,6%, częściową w 43,8% i brak efektu u 40,6% (22). Zaloznik w grupie 13 chorych uzyskał całkowitą remisję u 9 chorych (69%), częściową u jednej osoby (8%), stabilizację (nawrót płynu bez konieczności terapii) u 2 osób (15%) i progresję u jednego chorego (8%). Łącznie całkowitą i częściową remisję uzyskał w 77% (17). Gust uzyskał w grupie 20 chorych całkowitą remisję po pierwszym miesiącu w 60% (12 chorych) i częściową w 20% (4 chorych), a nawrót płynu wystąpił u 4 chorych (20%). Po 3 mies. nawrót płynu wystąpił u kolejnych 2 chorych, co stanowiło 30% nawrotów płynu w opłucnej (25). Landvater stosując tetracyklinę w dawce 20 mg/kg (maksimum 2 gramy) porównywał w grupie 50 pacjentów podawanie jednej dawki leku z podawaniem dwóch dawek leku, osiągając takie same wyniki. W całej badanej grupie uzyskał całkowite zahamowanie narastania płynu w opłucnej w 86%, a 92% pacjentów nie miało objawów związanych z obecnością płynu w opłucnej (26). W chwili obecnej z uwagi na wycofanie z produkcji tetracykliny używana jest do pleurodezy doksycylina. Nie ma prac bezpośrednio porównujących skuteczność stosowania tetracykliny i doksycyliny, ale na podstawie obserwacji klinicznych skuteczność obydwu preparatów jest podobna (13). Większość autorów prac zaleca rozpuszczenie tetracykliny lub doksycyliny w dawce od 500 do 1000 mg w 50-100 ml fizjologicznym roztworze soli. Z powodu bólu pojawiającego się po podaniu doopłucnowo leku zaleca się podawanie środków przeciwbólowych ogólnie i/lub doopłucnowo najczęściej lignokainy (13, 14, 24, 26). Drugim pod względem częstości podawania środkiem do pleurodezy jest bleomycyna. Jest to cytostatyk, który stosuje się do pleurodezy z powodu jego właściwości zlepnych. Wywołuje początkowo ostre, a następnie przewlekłe zmiany w opłucnej pod postacią jej zwłóknienia i zrostów, nie wywołując zmian w miąższu płucnym (27, 28). Bleomycyna najczęściej podawana jest doopłucnowo w dawce 60 mg (13). Za-

1021

hamowanie nawrotu wysięku uzyskuje się w 60-80% przypadków (21, 28-40). Kian Chung Ong w grupie 20 chorych leczonych bleomycyną w dawce 60 mg uzyskał remisję po pierwszym miesiącu w 70% przypadków (14 pacjentów) (39). Ruckdeschel badając skuteczność działania bleomycyny w dawce 60 mg stwierdził nawrót płynu w ciągu 3 mies. u 11 chorych (30%) z grupy 37 chorych (14). Saka uzyskał w grupie 15 chorych całkowitą remisję w 47% (n=7), częściową w 13% (n=2) i stwierdził nawrót płynu w 40% przypadków (n=6) w ciągu 4 tyg. (29). Sugita w grupie 24 pacjentów z rakiem niedrobnokomórkowym uzyskał remisję po podania 60 mg bleomycyny u 18 chorych (75%) (31), a Bitran w grupie 20 chorych u 17 (85%) (33). Ostrowski analizując stosowanie bleomycyny doopłucnowo i dootrzewnowo na podstawie badań z jednego ośrodka i wieloośrodkowych podaje różne wyniki w zahamowaniu narastania płynu w opłucnej. W badaniu jednoośrodkowym po 30 dniach uzyskano zahamowanie narastania płynu w opłucnej w 80,5%, a w badaniach wieloośrodkowych w 62% (30, 35). Paladine w grupie 40 chorych z płynem w opłucnej uzyskał remisję (remisja całkowita oraz remisja częściowa) u 25 (63%) stosując bleomycynę w dawce 60-120 mg. Autor uznał jednak za niepowodzenie w leczeniu również tych chorych, którzy zmarli w okresie pierwszych 30 dni, chociaż nie stwierdzono u nich nawrotu płynu w opłucnej (28). Morrison uzyskał w grupie 4 chorych remisję u dwóch chorych (50%) w ciągu pierwszego miesiąca. Goff leczył 21 kobiet z nowotworowym wysiękiem w opłucnej w przebiegu nowotworu narządów płciowych podając 60 mg bleomycyny. Całkowitą remisję uzyskał w 42%, a częściową w 29%, co dało łącznie remisję w 71% przypadków (34). Również Hsu lecząc 20 pacjentów (dwóch miało obustronny wysięk) uzyskał remisję całkowitą w 41% (9/22) i częściową w 36% (8/22) (40). Interesująca jest próba porównania skuteczności działania bleomycyny i tetracykliny. Ruckdeschel stwierdził częstsze nawroty wysięku opłucnowego w ciągu 30 i 90 dni u pacjentów, u których zastosowano tetracyklinę w dawce 1 g niż u pacjentów po podaniu doopłucnowym bleomycyny w dawce 60 mg. Różnice te były istotne statystycznie. Autor stwierdził nawrót płynu w ciągu 3 miesięcy u 11 chorych (30%) w grupie 37 chorych, gdzie do pleurodezy użyto bleomycyny i u 19 chorych (53%) w grupie 36 chorych po użyciu tetracykliny (14).


1022

G. Kacprzak, J. Kołodziej

Podobnego zdania jest Moores (41) oraz Tattersal (42). Martinez-Moragon nie stwierdził statystycznie znamiennych różnic w skuteczności zastosowania do pleurodezy tetracykliny w dawce 1,5 g i bleomycyny w dawce 60 mg (43). Patz uzyskał zahamowanie nawrotu wysięku w opłucnej w obserwacji 30-dniowej u 72% (21/29) pacjentów, którym podano bleomycynę w dawce 60 mg i u 79% (23/29) pacjentów po podaniu doopłucnowym 500 mg doksycyliny. W przypadku bleomycyny całkowitą remisję uzyskano w 41% (n=12), a częściową w 31% (n=9), natomiast w przypadku doksycyliny całkowitą remisję uzyskano w 34% (n=10), a częściową w 45% (n=13) (44). Emad i Rezaian porównali pacjentów z nowotworowym wysiękiem opłucnowym, u których zastosowano tetracyklinę (20 mg/kg maks. 2 g) i bleomycynę (1 mg/kg maks. 60 mg) oddzielnie i pacjentów, u których zastosowano obydwa leki. Po pierwszym miesiącu całkowitą remisję uzyskano w grupie I w 90%, w grupie II w 70% i w grupie III w 95%. Po trzech miesiącach całkowitą remisję uzyskano w grupie I 65%, w grupie II 45% i w grupie III 90%. Po sześciu miesiącach obserwacji stwierdzili statystycznie znamienne różnice na korzyść pacjentów, u których użyto obu środków do pleurodezy. W grupie I całkowitą remisję uzyskano w 35%, w grupie II w 25%, a w grupie III w 70%. Porównując grupę I i II lepsze wyniki uzyskano w grupie I, ale różnica nie była istotna statystycznie. Podkreślić należy jednak, że autorzy za sukces terapeutyczny uznawali jedynie całkowite zahamowanie narastania płynu w opłucnej. Częściową remisję umieścili w grupie pacjentów z nawrotem płynu (45). Bardzo skutecznym sposobem zahamowania narastania płynu w opłucnej jest pleurodeza talkowa. Talk może być rozpylany w formie proszku w jamie opłucnej podczas wykonywania torakoskopii lub VATS, lub może być podawany w zawiesinie poprzez uprzednio wprowadzony dren. Torakoskopia, VATS z podaniem talku Torakoskopia z podaniem talku do jamy opłucnej może być wykonana w znieczuleniu miejscowym, ale zaleca się znieczulenie ogólne. VATS wykonuje się zasadniczo w znieczuleniu ogólnym. Po usunięciu płynu z jamy opłucnej rozpyla się talk na powierzchni opłucnej. Optymalna dawka nie została ustalona. Talk podawany jest w ilości od 1 do 14 g, naj-

częściej w ilości 5 g. Wskazane jest zaintubowanie pacjenta rurką intubacyjną dwuświatłową, która umożliwi wentylację jednego płuca. Całkowite zapadnięcie się płuca umożliwia obejrzenie powierzchni opłucnej płucnej i ściennej oraz pobranie wycinków do badania histopatologicznego. Uzyskuje się ponad 90% skuteczność w zahamowaniu narastania płynu (13, 46). Cardillo wykonując VATS ustalił rozpoznanie histopatologiczne u wszystkich chorych, a rozpylając na powierzchni opłucnej 5 g talku uzyskał zahamowanie narastania płynu w opłucnej w 92,7% (558/602) (47). Schulze i wsp. wykonali u 101 pacjentów 119 VATS, a w 105 przypadkach podali doopłucnowo talk w ilości od 2 do 4 g. W 68,8% uzyskali wynik bardzo dobry, u 23,5% zadowalający (w badaniu rtg klatki piersiowej stwierdzano resztkową ilość płynu w kącie przeponowo-żebrowym bez tendencji do narastania). Łącznie zahamowanie narastania płynu w opłucnej uzyskali w 92,3%. W 7,8% nie uzyskali poprawy stanu zdrowia lub wystąpił wczesny nawrót płynu. Późniejszy nawrót płynu wystąpił u 6 pacjentów (6,1%) średnio w okresie 6,6 mies. (16). Jose Ribas Milanez de Campos u 137 pacjentów z nowotworowym wysiękiem w opłucnej w przebiegu raka sutka uzyskał remisję w 96,4% w okresie obserwacji średnio 12,1±9,7 mies., a u 256 chorych z innymi nowotworami uzyskał remisję w 93,4% w okresie obserwacji średnio 5,9±3,0 mies. (48). Prevost stosując talk w zawiesinie w dawce 8 g uzyskał zahamowanie narastania płynu u 81,4% pacjentów (22/27). Erasmus podawał do pleurodezy talk w zawiesinie w dawce 5 g. Po 30-dniowej obserwacji uzyskał w 53% całkowitą remisję, a w 26% remisję częściową (łączna remisja wyniosła 79%) (20). Podobny sposób postępowania zaproponował Saffran, który podawał do pleurodezy talk w zawiesinie w dawce 4 g. Na 6 pacjentów, których leczył ambulatoryjnie, uzyskał remisję u 4 (całkowita remisja n=3, częściowa n=1) (49). Ong stosując talk w dawce 5 g w grupie 18 pacjentów, uzyskał remisję ocenianą po pierwszym miesiącu ma 89% (16/18) (39), a Bloom stosując talk w zawiesinie uzyskał remisję w 75% (6/8) (50). Podobne wyniki uzyskał Marom, podając talk w zawiesinie przez cienki dren (remisja całkowita 75%, remisja częściowa 12%) (51). Łączenie kilku różnych środków do pleurodezy chemicznej nie jest powszechnie praktykowane. Emad stosując do pleurodezy bleomycynę w dawce 60 mg, tetracyklinę maks. 2 g i


Sposoby postępowania u chorych z nowotworowym wysiękiem opłucnowym

łącznie oba środki, osiągnął po 6 mies. obserwacji istotne statystycznie różnice na korzyść leczenia politerapią (bleomycyna – 35%, tetracyklina – 25%, obydwa środki – 70%) (45). W piśmiennictwie wymieniane są inne substancje stosowane do pleurodezy chemicznej. Uzyskiwane wyniki są zadowalające, choć różnią się między sobą dość znacznie. Vidyasagar stosował do pleurodezy VCR (Vincristine) w dawce 2 g rozpuszczoną w 20 ml fizjologicznym roztworze soli. W badanej grupie 15 chorych po 30 dniach obserwacji uzyskał całkowitą remisję u 12 (80%) chorych, częściową u 2 (13,3%), nawrót wystąpił u jednego chorego. Po trzech miesiącach obserwacji uzyskano remisję w 73,3% przypadków (remisja całkowita – 53,3%, remisja częściowa 20%) (52). Macaulay stosując Batimastat (BB-94) inhibitor metaloproteinazy, który podawał doopłucnowo w dawce 135-300 mg/m², uzyskał w grupie 16 pacjentów 44% częściową remisję (n=7) (53). Gust zastosował w grupie 18 osób klej fibrynowy, osiągając całkowitą remisję po pierwszym miesiącu w 90%. Nie obserwował nawrotu płynu w okresie 6 mies. (25). Anderson stosując nitrogen mustard w dawce 0,4 mg/kg, maksymalnie 20 mg, który rozcieńczał w 40 ml fizjologicznym roztworze soli, uzyskał w grupie 60 chorych remisję całkowitą w 37% po 3 mies. i w 29% po 6 mies. 53% pacjentów nie zgłaszało dolegliwości po sześciu, a 29% po 12 mies. (15). Kelly-Garcia użył do pleurodezy Jodopovidon, uzyskując remisję w 64,2% (54), a Ostrowski Corynebacterium parvum uzyskując remisję po miesiącu obserwacji w 47% przypadków (55). W celu zwiększenia efektywności stosowanych do pleurodezy środków chemicznych niektórzy lekarze proponują wcześniejsze doopłucnowe podanie urokinazy. Urokinaza dzięki właściwościom fibrynolitycznym ma umożliwić rozpuszczenie zrostów w jamie opłucnej, a przez to umożliwić lepszą penetrację środków chemicznych. Gilkeson podawał doopłucnowo przez dren 125 000 IU urokinazy najczęściej dwukrotnie. Do pleurodezy używał doksycyliny w dawce 500 mg, bleomycyny w dawce 60 mg lub talku w zawiesinie w dawce 4 g. W grupie 16 pacjentów, których zakwalifikował do obserwacji, uzyskał całkowitą remisję u 9 (56%), częściową u 6 (38%), nawrót wystąpił u jednego (6%) po miesiącu obserwacji (56). Davis kwalifikował do leczenia pacjentów z otorbionym płynem w opłucnej, a używał w celach fibrynolitycznych streptokinazę w dawce od

1023

500 000 do 1500 000 IU, którą zastosował u 10 pacjentów. Czterem podał doopłucnowo tetracyklinę, uzyskując u wszystkich remisję (57). Nieliczne prace są poświecone temu sposobowi postępowania, a grupy badane są bardzo małe. Takie postępowanie wydaje się być uzasadnione w przypadkach licznych zrostów, szczególnie otorbionego, ropnego płynu w jamie opłucnej. Podejmowane są próby stosowania doopłucnowo cytostatyków, których zadaniem jest nie tylko hamowanie narastania płynu, ale również działanie lecznicze przeciwnowotworowe, mające na celu przedłużenie życia pacjentom (5862). Toda podawał u 68 pacjentów z NSCLC doopłucnowo przez założony dren cisplatynę w dawce 80 mg/m2 i etoposid 80 mg/m2 rozpuszczone w 100 ml roztworze fizjologicznym soli. Następnie dren zamykał na 72 godziny i usuwał po zmniejszeniu się objętości płynu z opłucnej do 20 ml/dobę. Sześćdziesiąt pięć osób zakwalifikował do dalszej obserwacji. Całkowitą remisję uzyskał u 19, a częściową u 11 pacjentów, co łącznie stanowiło 46,2%. Roczne przeżycie uzyskał u 28,7%, a dwuletnie u 12,8% pacjentów, średnie przeżycie wyniosło 8 mies. Porównując to do leczenia tymi samymi lekami podawanymi dożylnie, osiągnięto taki sam okres przeżycia (58). Podobne próby przeprowadził Rusch. Podawał doopłucnowo cysplatynę w dawce 100 mg/m² z cytarabiną w dawce 1200 mg. Remisję (całkowita + częściowa) uzyskano po 3 tyg. obserwacji w 49%. Średni czas całkowitej remisji wyniósł 9 mies., a częściowej 5,1 (59). Biologiczne modyfikatory odpowiedzi immunologicznej (substancje aktywne takie, jak: interleukina 2, interleukina 12, interferon >, interferon C) podaje się również doopłucnowo w celu stymulacji odpowiedzi komórkowej i zapalnej, co powoduje zahamowanie narastania płynu w opłucnej (63-66). Yasumoto podając doopłucnowo interleukinę 2, uzyskał zahamowanie narastania płynu potwierdzone radiologicznie u 13 z 35 pacjentów oraz u 8 zmniejszenie ilości płynu. Zahamowanie narastania płynu w opłucnej i zniknięcie komórek nowotworowych z płynu w opłucnej w obserwacji dłuższej niż 4 tyg. uzyskał w 37% przypadków (63). Pleurektomia Efektywność pleurektomii wynosi prawie 100%. Jest to jednak obciążający zabieg, wymagający wykonania torakotomii, a niestety


1024

G. Kacprzak, J. Kołodziej

paliatywny. Pleurektomia może być wykonana u pacjentów w dobrym stanie ogólnym. Stosowana jest w przypadkach nawrotu wysięku opłucnowego u pacjentów, u których istnieje szansa na dłuższe przeżycie (6, 10, 15, 67). Anderson zastosował tę metodę u dziewięciu pacjentów, stwierdzając nawrót płynu jedynie u jednego chorego (15). Cewnik opłucnowo-otrzewnowy Cewnik opłucnowo-otrzewnowy umieszcza się podskórnie łącząc jamę opłucną z otrzewnową. Specjalna pompka jest ręcznie uciskana w celu drenowania płynu z opłucnej do otrzewnej. Tego typu cewnik stosuje się u pacjentów, u których płuco jest opancerzone i nie ma szansy na jego rozprężenie (1, 6, 68, 69, 70). Ewakuacja płynu z opłucnej zmniejsza duszność, ale należy liczyć się z dalszym rozsiewem procesu nowotworowego. Tego typu zabieg wykonuje się rzadko. Bayens opisuje zastosowanie tego sposobu leczenia u 76-letniego mężczyzny z międzybłoniakiem opłucnej (69). Schulze podaje, że u 8 pacjentów z grupy 14 uzyskano tym sposobem poprawę stanu ogólnego. Jedynie u dwóch chorych konieczna była interwencja chirurgiczna z powodu niedrożności cewnika, a średnie przeżycie wyniosło 4,3 mies. (16). Innym sposobem leczenia pacjentów z opancerzonym płucem jest założenie na stałe drenu do jamy opłucnej. Grace założył u 11 pacjentów z opancerzonym płucem dren (zestaw Denver Pleurx) do jamy opłucnej. Kwalifikował do tego postępowania pacjentów z opancerzonym płucem, z nieoperacyjnym nowotworem, z oczekiwanym przeżyciem powyżej 3 mies., u których punkcja opłucnej przynosiła poprawę stanu ogólnego. U 10 pacjentów uzyskano poprawę stanu ogólnego. Dren utrzymywany był do zgonu pacjenta, a średnie przeżycie wyniosło 125 dni (21). Genc leczył w ten sposób 160 pacjentów, u których po wykonanej torakoskopii nie uzyskano rozprężenia płuca. Średnie przeżycie u tych chorych wyniosło 7,7 mies. (70). Skutki uboczne Podawanie doopłucnowe środków chemicznych w celu zahamowania narastania płynu w jamie opłucnej według wielu autorów jest bezpieczne, ale nie pozbawione skutków ubocznych. Najczęstsze spotykane objawy to gorączka lub stan podgorączkowy, ból i nudności. Antony podaje, że ból wystąpił po podaniu talku w 7%, doksycyliny w 40%, tetracykliny w

14%, bleomycyny w 28%, Corynebacterium parvum w 43%, a gorączka odpowiednio w: 16%, 31%, 10%, 24%, 59% (13). Ong podaje wystąpienie gorączki u jednego (5,6%) chorego z grupy 18 po podaniu talku i u 4 (20%) z grupy 20 po podaniu bleomycyny. U dwóch (10%) pacjentów po podaniu bleomycyny wystąpił ból, który nie pojawił się po podaniu talku (39). Putnam zaobserwował po podaniu doopłucnowo 500 mg doksycyliny wystąpienie silnego bólu u 2 (4,7%) chorych, gorączki u 2 (4,7%) chorych (18). Gust podaje wystąpienie lekkiego bólu po podaniu doopłucnowo kleju fibrynowego u jednej osoby (5%), a silnego bólu po podaniu tetracykliny u 6 (30%) osób. Gorączka powyżej 38% wystąpiła u 11 (55%) chorych po podaniu kleju i u 8 (40%) po podaniu tetracykliny (25). W materiale Ruckdeschela gorączka wystąpiła u 9% chorych leczonych bleomycyną i u 7% leczonych tetracykliną, a ból odpowiednio u 9% i 17% (14). Morrison w grupie 18 pacjentów leczonych tetracykliną podaje wystąpienie bólu u 6 (33,3%) chorych (24). Gravelyn po podaniu doopłucnowo tetracykliny odnotował wystąpienie bólu w 31%, a gorączki w 28% (22). Ostrowski stosując Corynebacterium parvum stwierdził wystąpienie gorączki u 53% chorych, a stosując bleomycynę u 24%, pojawienie się bólu odpowiednio u 47% i 52% oraz nudności u 10,5 i 28% (55). Martinez-Moragon porównując dwie badane grupy stwierdził wystąpienie bólu podczas podawania tetracykliny w 32%, a bleomycyny w 22%, pojawienie się bólu w okresie po podaniu odpowiednio w 51% i 32%. Gorączka wystąpiła w 19% po podaniu bleomycyny, a nudności w 3% po podaniu obydwu leków (43). Dane przedstawiane przez autorów różnią się niekiedy znacznie. Podawane przez autorów powikłania, jakie występowały podczas leczenia nowotworowego wysięku w opłucnej to: trudności w rozprężeniu płuca wymagające ponownego drenażu, infekcja rany, ropniak jamy opłucnej, zapalenie płuca, niewydolność oddechowa, obrzęk płuc, wstrząs septyczny. Putnam podaje wystąpienie odmy opłucnowej z płynem u jednego (2,3%) i niedrożność drenu wymagająca jego przemieszczenia u jednego (2,3%) pacjenta po podaniu doopłucnowo 500 mg doksycyliny (18). Gust stwierdził wystąpienie tylko jednego (5%) poważnego powikłania, ropniaka opłucnej po zastosowaniu tetracykliny (25). W materiale Ruckdeschela przeciek podanego płynu do pleurodezy przy drenie wystąpił w 11%, a infekcja


Sposoby postępowania u chorych z nowotworowym wysiękiem opłucnowym

rany w 16% w przypadku bleomycyny i odpowiednio 6% i 17% po podaniu tetracykliny. U jednego pacjenta leczonego bleomycyną wystąpiło krwioplucie, a u drugiego wstrząs septyczny. U jednego pacjenta leczonego tetracykliną wystąpiła po dwóch tygodniach przetoka oskrzelowo-opłucnowa, a u drugiego obrzęk płuc (14). Stosowanie pleurodezy ma na celu poprawę jakości życia, zmniejszenie dolegliwości związanych z chorobą. Wątpliwe jest przedłużenie życia pacjentom z nowotworowym wysiękiem w opłucnej po zastosowaniu takiego leczenia. Niemniej obserwowane są przypadki przeżycia nawet kilkuletniego, szczególnie u pacjentów z nowotworem wrażliwym na chemioterapię. Millanez de Campos podaje śmiertelność w ciągu pierwszego miesiąca w 7,4% (48). Średnie przeżycie w materiale podanym przez Putnama wyniosło w badanej grupie 168 pacjentów 3,48±0,81 mies. i nie różniło się istotnie statystycznie pomiędzy chorymi z rakiem płuca, piersi i innymi nowotworami. Natomiast u pacjentów z chłoniakiem stwierdzono istotne sta-

1025

tystycznie dłuższe przeżycie, wynoszące 48 mies. (p=0,01) (71). Ong porównując przeżycie pacjentów leczonych pleurodezą talkową (4 mies.) i bleomycynową (5 mies.), nie stwierdził istotnych statystycznie różnic (39). Gust podaje średnie przeżycie 7,8 mies. u pacjentów leczonych doopłucnowo klejem fibrynogenowym, a 7,5 mies. u leczonych tetracykliną (25). Morrison podaje w badanej grupie średnie przeżycie 3,6 mies. (od 2 tyg. do 25 mies.) (24). W badaniach Martinez-Morgana średnie przeżycie w grupie pacjentów leczonych tetracykliną wyniosło 13 mies., a w grupie pacjentów leczonych bleomycyną 9 mies. Toda stosując terapię doopłucnową cytostatykami: cysplatyną z etoposidem uzyskał średnie przeżycie 8 mies. Rok przeżyło 28,7% chorych, a dwa lata 12,8%. Średnie przeżycie przy zastosowaniu tych samych leków dożylnie było takie samo (58). Rusch stosując doopłucnowo cysplatynę i cytarabinę u pacjentów z całkowitą remisją, uzyskał średnie przeżycie 9 mies., a u pacjentów z częściowa remisją 5,1 mies.

PIŚMIENNICTWO 1. Droszcz W. i wsp.: Choroby opłucnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1997. 2. Kacprzak G, Gabryś K: Optymalizacja leczenia chirurgicznego chłonkotoków opłucnowych. Pol Przegl Chir 2000; 72(4): 381-86. 3. Kacprzak G, Kołodziej J, Rzechonek A i wsp.: Management of malignant pleural effusion. W: Second International Congress of Thorax Surgery. June 24-26, 1998, Bologna, Italy. Editrice Compositori 1998; 325-30. 4. Taubert J: Management of malignant pleural effusion. Nurs Clin North Am 2001; 36(4): 665-83. 5. Pietsch JB, Whitlock JA, Ford C i wsp.: Management of Pleural Effusions in Children with Malignant Lymphoma. J Pediatr Surg 1999; 34: 635-38 6. Lynch TJ: Management of Malignant Pleural Effusions. Chest 1993; 103(4): 89S-385S. 7. Albin KS, Crowley JJ, LeBlanc M i wsp.: Determinants of improved outcome in small-cell lung cancer: an analysis of the 2580- patients Southwest Oncology Group data base. J Clin Oncol 1990; 8: 1563-74. 8. Erasmus JJ, Patz EF: Treatment of malignant pleural effusions. Curr Opin Pulm Med 1999; 5: 25055. 9. Fentiman IS i wsp.: Pleural effusions in breast cancer: a review of 105 cases. Cancer 1981; 47: 2087. 10. American Thoracic Society. Management of Malignant Pleural Effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 1987-2001.

11. Ruckdeschel J: Management of malignant pleural effusion: an overview. Semin Oncol 1988; 15: 2428. 12. Sahn SA: Pleural effusion in lung cancer. Clin Chest Med 1982; 3: 443-52. 13. Antony VB, Loddenkemper R, Astoul P i wsp.: Management of malignant pleural effusions. Eur Respir J 2001; 18: 402-19. 14. Ruckdeschel JC, Moores D, Lee JY i wsp.: Intrapleural therapy for malignant pleural effusion. A randomized comparison of Bleomycin and Tetracycline. Chest 1991; 100(6): 1528-35. 15. Anderson CB, Philpott GW, Ferguson TB: The treatment of malignant pleural effusions. Cancer 1974; 33: 916-22. 16. Schulze M, Boehle AS, Kurdow R i wsp.: Effective Treatment of Malignant Pleural Effusion by Minimal Invasive Thoracic Surgery: Thoracoscopic Talc Pleurodesis and Pleuroperitoneal Shunts in 101 Patients. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1809-12. 17. Zaloznik A, Oswald SG, Langin M: Intrapleural Tetracycline in Malignant Pleural Effusions. A randomized study. Cancer 1983; 51: 752-55. 18. Putnam JB, Light RW, Rodriguez RM i wsp.: A randomized comparison of indwelling pleural catheter and doxycycline pleurodesis in the management of malignant pleural effusions. Cancer 1999; 86: 1992-99. 19. Rodriguez-Panadero F: Malignant pleural diseases. Monaldi Arch Chest Dis 2000; 55(1): 17-19.


1026

G. Kacprzak, J. KoĹ&#x201A;odziej

20. Erasmus JJ, Goodman PC, Patz EP: Management of malignant pleural effusion and pneumothorax. Radiol Clin North Am 2000; 38(2): 375-83. 21. Antunes G, Neville E: Management of malignant pleural effusions. Thorax 2000; 55: 981-83. 22. Gravelyn TR, Michelson MK, Gross BH i wsp.: Tetracycline Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions. A 10-Year Retrospective Study. Cancer 1987; 59: 1973-77. 23. Oszko M: Pleural effusions: pathophysiology and management with intrapleural tetracycline. Drug Intell Clin Pharm 1988; 22: 15-19. 24. Morrison MC, Mueller PR, Lee MJ i wsp.: Sclerotherapy of malignant pleural effusion through sonographically placed small-bore catheters. AJR 1992; 158(1): 41-43. 25. Gust R, Kleine P, Fabel H: Fibrin glue and tetracycline pleurodesis in reccuring malignant pleural effusion - A randomized comparative study. Medizinische Klinik 1990; 85(1): 18-23. 26. Landvater L, Hix WR, Mills M i wsp.: Malignant Pleural Effusion Treated by Tetracycline Sclerotherapy. A Comparison of Single vs Repated Instillation. Chest 1988; 93(6): 1196-98. 27. Yamaguchi E, Nagai A, Sakamoto K i wsp.: Morphological changes in the pleura caused by intracavitary administration of bleomycyn. Gan To Kagaku Ryoho 1991; 18(6): 971-75. 28. Paladine W, Cunningham TJ, Sponzo R i wsp.: Intracavitary bleomycin in the management of malignant effusions. Cancer 1976; 38(5): 1903-08. 29. Saka H, Watanabe A, Horio Y i wsp.: A phase II study of bleomycin pleurodesis in Japan. Am Rev Respir Dis 1991; 143(4): pt.2 A661. 30. Ostrowski MJ, Halsal GM: Intracavitary bleomycin in the management of malignant effusions: a multicenter study. Cancer Treat Rep 1982; 66: 1903-07. 31. Sugita T, Matsunaga K, Kobayashi H i wsp.: Intrapleural bleomycin for management of malignant pleural effusions. Gan To Kagaku Ryoho 1995; 22(9): 1203-07. 32. Ostrowski MJ: Intracavitary therapy with bleomycin for the treatment of malignant pleural effusions. J Surg Oncol Suppl 1989; 1: 7-13. 33. Bitran JD, Brown C, Desser RK i wsp.: Intracavitary bleomycin for the control of malignant effusions. J Surg Oncol 1981; 16(3): 273-77. 34. Goff BA, Mueller PR, Muntz HG i wsp.: Small chest-tube drainage followed by bleomycin sclerosis for malignant pleural effusions. Obstet Gynecol 1993; 81(6): 993-96. 35. Ostrowski MJ: An assessment of the long-term results of controlling the reaccumulation of malignant effusion using intracavity bleomycin. Cancer 1986; 57(4): 721-27. 36. Ferdoutsis E, Bouros D, Meletis G i wsp.: A comparative study of intrapleural instillation of bleomycin vs alpha2-interferon in the control of malignant pleural effusions. Eur Respir J 1994; 7(18): 412. 37. Schmidt M, Schaarschmidt G, Chemaissani A: Pleurodesis in malignant pleural effusion: Bleomy-

cin vs. Mitoxantrone. Pneumonologie 1997; 51(4): 367-72. 38. Maiche AG, Virkkunen P, Kontkanen T i wsp.: Bleomycin and mitoxantrone in the treatment of malignant pleural effusions. A comparative study. Am J Clin Oncol 1993; 16(1): 50-53. 39. Ong KC, Indumathi V, Raghuram J i wsp.: A comparative study of pleurodesis using talc and bleomycin in the management of malignant pleural effusions. Respirology 2000; 5: 99-103. 40. Hsu WH, Chiang CD, Chen CY i wsp.: Ultrasound- guided small-bore Elecath tube insertion for the rapid sclerotherapy of malignant pleural effusion. Jpn J Clin Oncol 1998; 28(3): 187-91. 41. Moores DW: Malignant pleural effusion. Semin Oncol 1991; 18(Suppl.2): 59-61. 42. Tattersall M: Pleural effusions. Curr Opin Oncol 1992; 4(4): 642-46. 43. Martinez-Moragon E, Aparicio J, Rogado MC i wsp.: Pleurodesis in malignant pleural effusions: a randomized study of tetracycline versus bleomycin. Eur Respir J 1997; 10(10): 2380-83. 44. Patz EF, McAdams HP, Erasmus JJ i wsp.: Sclerotherapy for malignant pleural effusions. A prospective randomized trial of Bleomycin vs Doxycycline with small-bore catheter drainage. Chest 1998; 113(5): 1305-11. 45. Emad A, Rezaian GR: Treatment of Malignant Pleural Effusions with a Combination of Bleomycin and Tetracycline. A comparison of Bleomycin or Tetracycline Alone versus a Combination of Bleomycin and Tetracycline. Cancer 1996; 78(12): 24982501. 46. Ross RT, Burnett CM: Talc pleurodesis: a new technique. Am Surg 2001; 67(5): 467-68. 47. Cardillo G, Facciolo F, Carbone L i wsp.: Longterm follow-up of video-assisted talc pleurodesis in malignant recurrrent pleural effusions. Eur J Cardiothorac Surg 2002; 21: 302-06. 48. Milanez JRC, Vargas FS, Werebe EC i wsp.: Thoracoscopy Talc Poudrage. A 15-Year Experience. Chest 2001; 119: 801-06. 49. Saffran L, Ost DE, Fein AM i wsp.: Outpatient Pleurodesis of Malignant Pleural Effusions Using a Small-Bore Pigtail Catheter. Chest 2000; 118: 41721. 50. Bloom AI, Wilson MW, Kerlan RK i wsp: Talc pleurodesis through small-bore percutaneus tubes. Cardivasc Intervent Radiol 1999; 22(5): 433-36. 51. Marom EM, Patz EF, Erasmus JJ i wsp.: Malignant pleural effusions: treatment with small-borecatheter thoracostomy and talc pleurodesis. Radiology 1999; 210(1): 277-81. 52. Vidyasagar MS, Ramanujam AS, Fernandes DJ i wsp.: Vincristine (Vinca-Alkaloid) as a Sclerosing Agent for Malignant Pleural Effusions. Acta Oncologica 1999; 38(8): 1017-20. 53. Macaulay V, Oâ&#x20AC;&#x2122;Byrne KJ, Saunders MP i wsp.: Phase I Study of Intrapleural Batimastat (BB-94), a Matrix Metalloproteinase Inhibitor, in the Treatment of Malignant Pleural Effusions. Clinical Cancer Research 1999; 5: 513-20.


Sposoby postępowania u chorych z nowotworowym wysiękiem opłucnowym

54. Kelly-Garcia J, Roman-Berumen JF, Ibarra-Perez C i wsp.: Iodopovidone and bleomycin pleurodesis for effusions due to malignant epithelial neoplasms. Arch Med Res 1997; 28(4): 583-85. 55. Ostrowski MJ, Priestman TJ, Houston RF i wsp.: A randomized trial of intracavitary bleomycin and corynebacterium parvum in the control of malignant pleural effusions. Radiother Oncol 1989; 14(1): 1926. 56. Gilkeson RC, Silverman P, Haaga JR: Using Urokinase to Treatment Malignant Pleural Effusions. AJR 1999; 173: 781-83. 57. Davies CH, Traill ZC, Gleeson FV i wsp.: Intrapleural Streptokinase in the Management of Malignant Multiloculated Pleural Effusions. Chest 1999; 115: 729-33. 58. Tohda Y, Iwanaga T, Takada M i wsp.: Intrapleural Administration of Cisplatin and Etoposide to Treat Malignant Pleural Effusions in Patients with Non-Small Cell Lung Cancer. Chemotherapy 1999; 45: 197-204. 59. Rusch VW, Figlin R, Godwin D i wsp.: Intrapleural cisplatin and cytarbine in the management of malignat pleural effusions: a Lung Cancer Study Group trial. J Clin Oncol 1991; 9(2): 313-19. 60. Wada I, Yokouchi M, Saitoh H i wsp.: Pharmacokinetics of etoposide after intrathoracic instillation to lung cancer patients with pleural effusion. Int J of Clin Pharm and Therap 1999; 37(5): 25459. 61. Astoul P, Bertault-Peres P, Durand A i wsp.: Pharmacokinetics of intrapleural recombinant interleukin-2 in immunotherapy for malignant pleural effusion. Cancer 1994; 73(2): 308-13. 62. Monjanel-Mouterde S, Frenay C, Catalin J i wsp.: Pharmacokinetics of intrapleural cisplatin for the treatment of malignant pleural effusions. Oncol Rep 2000; 7(1): 171-75.

Pracę nadesłano: 6.01.2003 r. Adres autora: 53-439 Wrocław, ul. Grabiszyńska 105

1027

63. Yasumoto K, Ogura T: Intrapleural application of recombinant interleukin – 2 in patients with malignant pleurisy due to lung cancer. A multi-institutional cooperative study. Biotherapy 1991; 3(4): 345-49. 64. Nakamura Y, Ozaki T, Kamei T i wsp.: Eosinophil colony stimulating activity induced by administration of interleukin-2 into the pleural cavity of patients with malignant pleurisy. Nippon Kyobu Shikkan Gakkai Zasshi 1990; 28(10): 1314-20. 65. Takeuchi E, Yanagawa H, Suzuki Y i wsp.: IL12 – induced production of IL-10 and interferongamma by mononuclear cells in lung cancer-associated malignant pleural effusion. Lung Cancer 2002; 35(2): 171-77. 66. Tercelj-Zorman M, Mermolja M, Jereb M i wsp.: Human leukocyte interferon alpha (HLI-alpha) for treatment of pleural effusion caused by non small cell lung cancer. A pilot study. Acta Oncol 1991; 30(8): 963-65. 67. Grymiński J: Choroby opłucnej. W: Krakówka P, Rowińska-Zakrzewska E (red.) Choroby układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1993; s. 445-59. 68. Pien GW, Gant MJ, Washam CL i wsp.: Use of an Implantable Pleural Catheter for Trapped Lung Syndrome in Patients With Malignant Pleural Effusion. Chest 2001; 119: 1641-46. 69. Baeyens I, Berrisford RG: Pleuroperitoneal shunts and tumor seeding. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 121(4): 813. 70. Genc O, Petrou M, Ladas G i wsp.: The longterm morbidity of pleuroperitoneal shunts in the management of recurrent malignant effusions. Eur J Cardiothorac Surg 2000; 18(2): 143-46. 71. Putnam JB, Walsh GL, Swisher SG i wsp.: Outpatient Management of Malignant Pleural Effusion by a chronic Indwelling Pleural Catheter. Ann Thorac Surg 2000; 69: 369-75.


10_2003