09_2001 by Katarzyna Kowalik

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 WRZESIEÑ 2001 • TOM 73 • NR 9

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Otmar Gedliczka dr Micha³ Krauss dr Witold Rudowski dr Henryk Rykowski

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Romuald Sztaba

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Andrzej Karwowski (Warszawa) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. dr Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) Prof. dr Tadeusz Or³owski (Warszawa) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) Prof. dr Stefan Skotnicki (Nijmegen) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okulna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS TREŒCI Prace oryginalne R. Hasiura: Peroksydacja lipidów u chorych operowanych z powodu têtniaka aorty brzusznej lub niedro¿noœci aortalno-biodrowej a poda¿ witamin A, C, E . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. ¯yluk, R. Œlósarek, P. Prowans: Leczenie oparzeñ elektrycznych koñczyny górnej . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Kobus, P. Wójcicki: Wolne p³aty z miêœnia najszerszego grzbietu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Bednarz, J. Woldan, J. Dawiskiba, R. Wojczys, J. Spodzieja: Proktokolektomia odtwórcza w leczeniu wrzodziej¹cego zapalenia jelita grubego i gruczolakowatej polipowatoœci rodzinnej w epoce szwu staplerowego. Komentarz: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Buczkowski, B. Perek, M. Jemielity, M. Walczak, P. Samolewski, M. Nowicki, M. Misterski, W. Dyszkiewicz: Ma³oinwazyjne pobieranie ¿y³y odpiszczelowej poprzedzone badaniem ultrasonograficznym w zabiegach bezpoœredniej rewaskularyzacji miêœnia sercowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O. Zagólski, J. Sk³adzieñ: Leczenie jatrogennych pora¿eñ fa³dów g³osowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kielar: Wyniki leczenia póŸnych zaka¿eñ protez naczyniowych. Komentarz: W. Witkiewicz . . . . . . . . .

767 775 787 800 810 819 830

Spostrze¿enia kliniczne J. Kubiak, D. Patoleta, M. Matejuk: Nowotworowy guz uchy³ka Meckla jako Ÿród³o krwawienia z przewodu pokarmowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Modrzejewski, T. Hamera, M. ŒledŸ: Laparoskopowe wyciêcie guza w¹troby. Komentarz: P. Lampe . . K. Kurowski, W. ¯urek, A. Kawecka: Barotrauma prze³yku – opis przypadku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L. Ko³odziejski, S. Dyczek, W. £obaziewicz: Szyjny grasiczak odpryskowiakowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Witkiewicz, J. Gnus, D. Biliñski: Trudnoœci diagnostyczne i terapeutyczne w leczeniu miêœniakomiêsaka g³adkokomórkowego przepony. Komentarz: W. Szaw³owski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Dyszkiewicz, B. Perek, M. Jemielity: Zabieg jednoczesnej rewaskularyzacji miêœnia sercowego bez u¿ycia kr¹¿enia pozaustrojowego (OPCAB) i pneumonektomii prawostronnej. Komentarz: W. Sitkowski . . .

844 847 850 853 856 861

Prace pogl¹dowe L. Brongel, W. Jarzynowski: Algorytmy postêpowania w obra¿eniach narz¹dów jamy brzusznej . . . . . . . .

866

Z dziejów chirurgii A. Wysocki, M. Dolecki: Chirurgia krakowska w latach 1920–1945 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

872

Komunikaty II Bia³orusko-Polskie Sympozjum „Chirurgia - 2001” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

878

CONTENTS Original papers R. Hasiura: Lipid peroxidation in patients following surgery due to abdominal aortic aneurysms or aortoiliac obstruction and vitamin A, C, E supplementation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. ¯yluk, R. Œlósarek, P. Prowans: Treatment of the electric burn injuries of the upper extremity . . . . . . K. Kobus, P. Wójcicki: Latissimus dorsi free flaps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Bednarz, J. Woldan, J. Dawiskiba, R. Wojczys, J. Spodzieja: Restorative proctocolectomy in the era of stapling techniques. Commentary: M. Drews . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . P. Buczkowski, B. Perek, M. Jemielity, M. Walczak, P. Samolewski, M. Nowicki, M. Misterski, W. Dyszkiewicz: Minimally invasive saphenous vein harvesting preceded by ultrasonography during coronary artery bypass grafting procedures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . O. Zagólski, J. Sk³adzieñ: Treatment of iatrogenic vocal fold paresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Kielar: Treatment of late vascular graft infections. Commentary: W. Witkiewicz . . . . . . . . . . . . . . . . .

767 775 787 800 810 819 830

Case reports J. Kubiak, D. Patoleta, M. Matejuk: Tumor of Meckel’s diverticulum as a cause of upper intestinal bleeding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Modrzejewski, T. Hamera, M. ŒledŸ: Laparoscopic extraction of a hepatic tumor. Commentary: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Kurowski, W. ¯urek, A. Kawecka: Barotraumatic rupture of the esophagus - case report . . . . . . . . . . . L. Ko³odziejski, S. Dyczek, W. £obaziewicz: Ectopic cervical hamartomatous thymoma . . . . . . . . . . . . . . . W. Witkiewicz, J. Gnus, D. Biliñski: Leiomyosarcoma of the diaphragm- diagnostic difficulties. Commentary: W. Szaw³owski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Dyszkiewicz, B. Perek, M. Jemielity: Simultaneous off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) and right pneumonectomy. Commentary: W. Sitkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

844 847 850 853 856 861

Review papers L. Brongel, W. Jarzynowski: Algorythms of treatment in the case of abdominal trauma . . . . . . . . . . . . . .

866

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 767–774

P R A C E

O R Y G I N A L N E

PEROKSYDACJA LIPIDÓW U CHORYCH OPEROWANYCH Z POWODU TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ LUB NIEDROŻNOŚCI AORTALNOBIODROWEJ A PODAŻ WITAMIN A, C, E LIPID PEROXIDATION IN PATIENTS FOLLOWING SURGERY DUE TO ABDOMINAL AORTIC ANEURYSMS OR AORTO-ILIAC OBSTRUCTION AND VITAMIN A, C, E SUPPLEMENTATION

ROBERT HASIURA Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Instytutu Chirurgii AM w Łodzi (Department of General and Vascular Surgery Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. A. Sołtysiak

Cel pracy. Ocena wielkości peroksydacji lipidów u chorych poddanych rekonstrukcji aortalnej z powodu tętniaka aorty brzusznej (TAB) lub niedrożności aortalno-biodrowej (NAB) oraz wpływu na te procesy antyoksydacyjnych właściwości witamin A, C, E. Materiał i metodyka. U 85 chorych oceniono peroksydację lipidów (poziom aldehydu malonylowego, dienów) w czasie do 120 minuty od odklemowania aorty. Części chorych przed operacją podawano doustnie witaminy A, C, E. Oceniono nasilenie peroksydacji lipidów w zależności od choroby (TAB, NAB), podaży witamin, czasu zaklemowania aorty i wielkości śródoperacyjnej utraty krwi. Wnioski. W czasie operacji TAB i NAB nasila się peroksydacja lipidów. Poziom produktów peroksydacji lipidów jest większy u chorych z TAB i zależy od wielkości śródoperacyjnej utraty krwi. Przedoperacyjna podaż witamin A, C, E zmniejsza peroksydację lipidów u chorych operowanych. Słowa kluczowe: peroksydacja lipidów, chirurgia aorty, witaminy A, C, E Aim of the study was to estimate the magnitude of lipid peroxidation during aortic reconstruction due to abdominal aortic aneurysms (AAA) or aorto-iliac occlusive diseases (AIOD) and estimate benefits of short vitamins; A, C, E supplementation. Material and methods.The study group comprised 85 patients operated within 120 minutes after aortic declamping in whom we measured lipid peroxidation products (MDA and dienes). Some patients received with vitamins A, C, E before surgery. Results were compared in relation to the kind of disease (AAA or AIOD), supplementation of vitamins, time of aortic clamping, and loss of blood during the operation. Conclusions. Lipid peroxidation was increased during AAA or AIOD surgery. MDA and diene concentrations were higher during aortic aneurysm surgery and correlated with loss of blood. Supplementation of vitamins A, C, E prior to aortic reconstruction caused a decrease of lipid peroxidation. Key words: lipid peroxidation, aortic surgery, vitamins A, C, E

Obserwowane w czasie rekonstrukcji aortalnej po odklemowaniu aorty objawy „declamping syndrom” tłumaczono uogólnieniem ciężkich zaburzeń biochemicznych rozwijających się w obszarze niedokrwienia (1). Prace Parksa i Gran-

„Declamping syndrome” symptoms observed during aortic reconstruction were explained by generalization of heavy biochemical disturbances, developing in the area of ischemia (1). Parks and Granger demonstrated the

768

R. Hasiura

gera wykazały możliwość wytwarzania wolnych rodników tlenowych w obszarze niedokrwienia i następowej reperfuzji (2). Powstałe wolne rodniki tlenowe, jak i produkty ich reakcji, mogą wywoływać zmiany miejscowe, jak również w odległych narządach i tkankach; płucach, nerkach (3, 4, 5). Istotnym biologicznie zjawiskiem występującym we wczesnym okresie jest wolnorodnikowe utlenianie nienasyconych kwasów tłuszczowych błon lipidowych. W wyniku tych procesów powstają kolejno: sprzężone dieny, nadtlenki lipidów, aldehydy-aldehyd malonylowy (6, 7). Przeprowadzone badania miały na celu ocenę wielkości peroksydacji lipidów u chorych poddanych rekonstrukcji aortalnej z powodu tętniaka aorty brzusznej (TAB) lub niedrożności aortalno-biodrowej (NAB) oraz wpływu na te procesy antyoksydacyjnych właściwości witamin A, C, E. MATERIAŁ I METODYKA Badania peroksydacji lipidów przeprowadzono u 85 chorych operowanych w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Łodzi z powodu TAB lub NAB w latach 1996-1999. Chorzy zostali podzieleni na cztery grupy: grupa 1 – 25 chorych z TAB, którzy nie otrzymywali witamin; grupa porównawcza dla grupy 2, grupa 2 – 20 chorych z TAB, którzy przed operacją otrzymywali witaminy A, C, E, grupa 3 – 20 chorych z NAB, którzy nie otrzymywali witamin; grupa porównawcza dla grupy 4, grupa 4 – 20 chorych z NAB, którzy przed operacją otrzymywali witaminy A, C, E. Chorzy z grup 2 i 4 otrzymywali doustnie witaminy w dawkach: witamina A – 35 tys. j./d, witamina C – 600 mg/d, witamina E – 600 mg/d przez średni czas odpowiednio 9,6 dnia (5-15 dni) i 10 dni (5-20 dni). Chorzy operowani z powodu TAB byli istotnie starsi niż chorzy operowani z powodu NAB (65±8 vs 56±10,3 lat; p<0,01). Badani chorzy nie przyjmowali preparatów mogących modulować procesy reperfuzyjne, jak inhibitory konwertazy angiotensyny, blokery kanału wapniowego, niesteroidowe leki przeciwzapalne, steroidy. Wszystkim chorym wszczepiono protezy aortalno-dwuudowe (chorzy z protezami prostymi byli wyłączeni z badania). Grupy nie różniły się pod względem rodzaju wszczepionej protezy (szczelna lub do uszczelnienia).

possibility of free radical production in the area of ischemia and reperfusion (2). Free radicals and products of their reaction can cause local changes, as well as changes in distant organs and tissues, including the lungs and kidneys (3, 4, 5). The essential reaction during the early period consists in radical oxygenation of insatiable lipid membrane acids. Conjugated dienes, lipids, aldehyds-malonylodialdehyd are formed as a result of these processes (6, 7). The aim of this study was to estimate the magnitude of lipid peroxidation during aortic reconstruction due to abdominal aortic aneurysms (AAA) or aorto-iliac occlusive diseases (AIOD) and estimate benefits of short oral vitamin A, C, E supplementation. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 85 patients operated at the Department of General and Vascular Surgery, Medical University of Lodz, between 1996-1999 due to aortic aneurysms or aorto-iliac occlusive diseases. Patients were divided into four groups: group 1 – 25 patients with AAA who did not receive vitamins - comparative to group 2, group 2 – 20 patients with AAA who received vitamins A, C, E before surgery, group 3 – 20 patients with AIOD who did not receive vitamins – comparative to group 4, group 4 – 20 patients with AIOD who received vitamins A, C, E before surgery. Group 2 and 4 patients received oral vitamins prior to surgery: vitamin A - 35 t.u/day, vitamin C - 600 mg/day, vitamin E - 600 mg/ day during 9.6 (5-15), 10 (5-20) days. AAA patients were older than those operated due to AIOD (65±8 vs 56±10.3 years old; p<0.01). Patients who had taken drugs, which could modify peroxidation processes such as: ACE inhibitors, non-steroid anti-inflammatory drugs, and steroids were excluded from the study. In all cases bifurcated aortic prostheses were implanted (patients with straight prostheses were excluded). There were no differences in respect to the kind of prostheses used. Aortic clamping time, and loss of blood were both recorded. Blood samples collected from deep veins were evaluated for the level of MDA and dienes, four times; T0- before the operation; T1- 30 min, T2- 60 min, T3- 120 min after aortic declamping (8). The serum protein level was used as indicator of dilution. In all blood

Peroksydacja lipidów u chorych operowanych z powodu tętniaka aorty brzusznej

W czasie operacji oceniano: czas zaklemowania aorty, śródoperacyjną utratę krwi. W próbkach krwi żylnej pobranej przed operacją (T0), w 30 min (T1), 60 min (T2), oraz 120 min (T3) po odklemowaniu aorty określano stężenie malonylodialdehydu (MDA), sprzężonych dienów (met. Rice’a-Evansa) (8). Otrzymane wartości przeliczano przez poziom białka całkowitego surowicy celem uwzględnienia rozcieńczenia surowic. We wszystkich porcjach krwi pobranych przed operacją oceniano stężenie wit. E (9). Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej. Badania przeprowadzono za zgodą terenowej komisji etycznej. WYNIKI Chorzy z TAB w porównaniu z NAB mieli dłużej zaklemowaną aortę (45,7±14 min vs 18,2±4,2 min), a w czasie operacji więcej tracili krwi (1438±760 ml vs 826±418 ml). W grupach porównawczych stężenia witaminy E wynosiły: w grupie 1 – 11,30 µg/ml, zaś w grupie 3 – 11,06 µg/ml. Po podaży witaminy E stężenie jej w surowicy było istotnie wyższe i wynosiło w grupie 2 – 29,85 µg/ml, a w grupie 4 – 26,77 µg/ml (p<0,001). Stężenia MDA u chorych operowanych z powodu TAB wzrastały w czasie. Dla grupy 1 różnica istotna statystycznie była w czasie T1 (p<0,01) oraz w czasie T2,T3 (p<0,001) w stosunku do T0. Dla grupy 2 zmiana istotna statystycznie była w czasie T1,T2 (p<0,01). Procentowa wielkość zmian stężeń MDA była większa w grupie 1 (maksymalny wzrost 163,95%) niż w grupie 2 (maksymalny wzrost 147,9%). Poziom dienów u chorych z TAB również wzrastał. W grupie 1 różnice w stosunku do T0 miały znamienność statystyczną w czasie T 1 (p<0,01), zaś w czasie T2 i T3 na poziomie istotności p<0,001. W grupie 2 istotne zmiany dienów nastąpiły w czasie T1 (p<0,05) oraz w czasie T3 (p<0,01) (tab. 1). Porównanie stężeń MDA i dienów w grupach 1 i 2 w poszczególnych czasach wykazało istotne różnice w czasie T3 (p<0,05). U chorych operowanych z powodu NAB stężenia MDA i dienów w kolejnych czasach były wyższe w stosunku do T0. W grupach 3 i 4 wzrost MDA był statystycznie istotny we wszystkich czasach – najwyższa znamienność wystąpiła w obu grupach w czasie T2. Zmiana dienów w grupie 3 była jedynie istotna w czasie T1 (p<0,01), a w grupie 4 w czasie T1 (p<0,01) i T2 (p<0,05).

769

samples collected before surgery (T0) we measured the concentration of vitamin E (9). Results underwent statistical analysis. Investigations were performed based on the agreement of the local ethical committee. RESULTS Patients with AAA, in comparison to AIOD presented a longer aortic clamping time (45.7±14 min vs 18.2±4.2 min), and greater blood loss during surgery (1438±760 ml vs 826±418 ml). Vitamin E concentrations in comparative groups were as follows: group 1 – 11.30 µg/ml, group 3 – 11.06 µg/ml. The concentration of vitamin E following supplementation was indeed higher; in group 2 – 29.85 µg/ml, and in group 4 – 26.77 µg/ml (p<0.001). MDA levels in patients operated due to AAA increased during the observation period. In case of group 1 patients statistical differences were noted during T1 (p<0.01), T2,T3 (p<0.001) in relation to T0. In case of group 2 patients statistical differences were noted during T1,T2 (p<0.01). MDA concentration changes were higher in group 1 (maximum peak 163.95%), compared to group 2 (maximum peak 147.9%). Diene levels in patients operated due to AIOD also increased during the observation period. In case of group 1 statistical differences in relation to T0 were noted during T1 (p<0.01), T2,T3 (p<0.001). In case of group 2 statistical differences were noted during T1 (p<0.05), and T3 (p<0.01). (tab. 1). Comparison of MDA and diene levels in both groups (1 and 2) demonstrated essential differences during T 3 (p<0.05). MDA and diene concentrations in patients with AIOD increased in relation to T0. In case of groups 3 and 4 statistical MDA differences were noted at all times – highest levels in both groups were achieved during T2. Diene changes in case of group 3 were statistically different during T1 (p<0.01), and in case of group 4- T1 (p<0.01) and T2 (p<0.05). MDA and diene changes were smaller in patients with AIOD, than in patients with AAA (tab. 2). Comparison of MDA and diene, group 3 and 4 levels demonstrated essential differences during T0,T3 (p<0.01), T1,T2 (p<0.05). There was a significant correlation between the time of aortic clamping, as well as MDA and diene changes in groups 1 and 2 during T2

770

R. Hasiura

Tabela 1. Zmiany poziomów MDA i dienów w czasie w grupach 1 i 2 (istotność statystyczna w stosunku do T0) Table 1. MDA and diene concentration differences in groups 1 and 2 (statistically significant in relation to T0)

MDA (nmol/g)

Dieny (j. a. /g)

grupa / group 1 grupa / group 2 grupa / group 1 grupa / group 2

5,72±2,05

7,36±2,45 p<0,01 6,45±2,25 p<0,01 0,14±0,06 p<0,01 0,14±0,07 p<0,05

8,45±3,37 p<0,001 7,86±3,81 p<0,01 0,15±0,07 p<0,001 0,12±0,08 ns

9,36±2,77 p<0,001 7,98±3,35 ns 0,17±0,075 p<0,001 0,13±0,06 p<0,01

5,07±2,72 0,11±0,05 0,1±0,035

Procentowe wielkości zmian stężeń i istotność statystyczna były mniejsze u chorych z NAB niż u chorych z TAB (tab. 2). Porównanie stężeń dienów w grupach 3 i 4 w poszczególnych czasach wykazało różnicę na poziomie błędu p<0,01 w czasach T0,T3, a na poziomie p<0,05 w czasach T1,T2 (p<0,05). Stwierdzono znamienną statystycznie zależność wielkości wzrostu dienów od wielkości utraty krwi w grupach 1 i 2 w czasie T2 (odpowiednio p<0,001) (test-t; 3,834); p<0,05 (test t; 2,76). Bliską znamienności statystycznej zależność między poziomem dienów a wielkością utraty krwi stwierdzono ponadto w grupie 2 w czasach T 1,T 3 (test-t odpowiednio;1,836; 1,87). W grupach 3 i 4 nie było istotnych zależności. W żadnej z grup nie stwierdzono istotnych korelacji pomiędzy czasem zaklemowania aorty a zmianami stężeń MDA, dienów. OMÓWIENIE W czasie operacji TAB lub NAB zamknięcie aorty na czas wykonania zespoleń naczyniowych, a następnie przywrócenie krążenia krwi, może zaburzyć równowagę procesów prooksydacyjno-antyoksydacyjnych (4). Stan ten Sies określił jako „stres oksydacyjny” (10).

(properly p<0,001) (test-t; 3.834), p<0,05 (test t; 2.76). The correlation between loss of blood, and diene levels in group 2 during T1,T3 statistically differed (test-t properly; 1.836; 1.87). There were no essential dependences in groups 3 and 4. There was no significant correlation between the time of aortic clamping, and MDA and diene concentration changes in any of the investigated groups. DISCUSSION During surgery for AAA or AIOD aortic clamping required to perform vascular junctions, followed by revascularization can disturb the pro-oxidative-anti-oxidative balance (4). These facts were classified as „oxidative stress” by Sies (10). Immediate measurement of free radicals during clinical practice is impossible because of their high activity. Measurements of lipid peroxidation products are often used as a measure of reperfusion trauma (11). In this study patients operated due to AAA and AIOD were analyzed separately, in regard to other hemodynamic effects of aortic clamping. In control groups, levels of MDA and diene during T0 were lower in group 1 than group

Tabela 2. Zmiany poziomów MDA i dienów w czasie w grupach 3 i 4 (istotność statystyczna w stosunku do T0) Table 2. MDA and diene concentration differences in groups 3 and 4 (statistically significant in relation to T0)

MDA (nmol/g)

Dieny (j. a. /g)

grupa / group 3 grupa / group 4 grupa / group 3 grupa / group 4

5,98±2,3

7,07±2,35 p<0,05 7,34±3,32 p<0,05 0,19±0,09 p<0,01 0,14±0,06 p<0,01

7,58±2,33 p<0,001 7,30±3,03 p<0,01 0,17±0,07 ns 0,12±0,05 P<0,05

7,78±2,33 p<0,01 7,29±3,47 p<0,05 0,17±0,09 ns 0,11±0,06 ns

5,85±2,55 0,14±0,05 0,1±0,03

Peroksydacja lipidów u chorych operowanych z powodu tętniaka aorty brzusznej

Ocena wielkości wytwarzania wolnych rodników tlenowych metodą bezpośredniego pomiaru ich stężeń w praktyce klinicznej jest niemożliwa ze względu na wysoką ich aktywność. Powszechnie wykorzystywany jest pomiar produktów peroksydacji lipidów jako miernik urazu reperfuzyjnego (11). W pracy oddzielnej analizie poddano chorych, u których rekonstrukcję aortalną wykonano z powodu TAB i NAB ze względu na inny efekt hemodynamiczny jaki niesie ze sobą zaklemowanie aorty w obu chorobach. W grupach kontrolnych wyjściowe wartości MDA i dienów były niższe u chorych z TAB (grupa 1) niż z NAB (grupa 3) (p>0,05). Wyższe stężenia produktów peroksydacji lipidów przed zabiegiem u chorych z NAB wskazują na nasilone procesy prooksydacyjne w tej grupie. Procentowe wzrosty, jak i istotność statystyczna otrzymanych zmian stężeń MDA i dienów w czasie, były wyższe w grupie chorych operowanych z powodu TAB (grupa 1) niż w grupie chorych operowanych z powodu NAB (grupa 3). Wyniki dowodzą nasilenia zjawisk peroksydacji lipidów w czasie rekonstrukcji aortalno-dwuudowej. U chorych z TAB nasilenie niedokrwienia i następowych efektów reperfuzji jest wyraźniejsze. Bogata sieć krążenia omijającego zmniejsza efekt hemodynamiczny zamknięcia aorty u chorych z NAB. W pracy poddano ocenie zależności otrzymanych wartości MDA, dienów od czynników mających bezpośredni związek z operacją, czasu zaklemowania aorty i śródoperacyjnej utraty krwi. Nie stwierdzono istotnych zależności pomiędzy otrzymanymi wartościami produktów peroksydacji lipidów a czasem zaklemowania aorty w żadnej z grup chorych. Wpływ na brak takich zależności może mieć małe zróżnicowanie czasu zaklemowania aorty w poszczególnych grupach (współczynnik zmienności nie przekraczał 30%). Istotną zależność między utratą krwi, towarzyszącymi objawami wstrząsu hipowolemicznego a wielkością urazu reperfuzyjnego zauważył Lindsay. U chorych z pękniętym TAB stwierdzał dwustopniowy uraz reperfuzyjny („two-hit” ischemia/reperfusion injury) (12). W przeprowadzonej analizie wpływu wielkości śródoperacyjnej utraty krwi na poziom lipidów peroksydowanych czulszym parametrem okazał się poziom dienów niż MDA. Stwierdzono, że im wyższa utrata krwi, tym większy wzrost poziomu dienów. Istotności statystyczne występowały w grupach 1 i 2.

771

3 patients (p>0.05). Increased concentration of lipid peroxidation products prior to the surgical intervention in patients with AIOD demonstrate intensive pro-oxidative processes in this group. MDA and diene concentration changes were higher in patients operated due to AAA (group 1), than those from group 3 (AIOD). Results demonstrate intensification of lipid peroxidation during aortic reconstruction. Intensification of ischemia and effects of reperfusion are higher in patients with AAA. The hemodynamic effect of aortic clamping during surgery of patients with AIOD is minimized by collaterals. In this study we estimated the relationship between levels of MDA, dienes and surgery as well as time of aortic clamping and blood loss. There were no dependences among lipid peroxidation values and time of aortic clamping in any of the groups. This might be caused by small differences in the time of aortic clamping in each group (variability did not exceed 30%). Lindsay noticed a significant dependence between loss of blood, symptoms of hypovolemic shock, and intensity of reperfusion trauma. In patients with ruptured AAA a „ two-hit” ischemia/reperfusion injury was observed (12). When analyzing the influence of blood loss on lipid peroxidation levels, dienes seem to be a more sensitive parameter than MDA. We noticed that a greater loss of blood caused increased diene levels. Statistical differences were observed in groups 1 and 2. There were no such dependences amongst loss of blood, and MDA levels. Vitamin E is the most important antioxidant in human tissues with a vast potential. It is the chain-breaking antioxidant and its activity relies on the termination of lipid peroxidation, and to a lesser degree, on the initiation of lipid peroxidation and production of singlet oxygen (13, 14, 15). Vitamin C is the main antioxidant of extracellular fluids (16). Vitamin A works similarly as tocopherol. Simultaneous use of vitamins A, C and E can be more profitable than the use of each separately. Interaction of vitamin C with free tocopherol and accelerated regeneration of vitamin E have both been demonstrated. Vitamin E breaks the oxygenation of double bonds in betacaroten, saving vitamin A (17, 18). Mickle rated, that in order to obtain twice the heart tis-

772

R. Hasiura

Nie wykazano takich zależności pomiędzy utratą krwi a poziomem MDA. Witamina E jest najważniejszym lipofilnym antyoksydantem w tkankach człowieka i budzi największe nadzieje z powszechnym jej zastosowaniem. Działanie antyoksydacyjne tokoferoli polega głównie na „zmiataniu” wtórnych wolnych rodników organicznych i terminacji reakcji peroksydacji lipidów (13, 14, 15). Witamina C jest podstawowym antyoksydantem płynu pozakomórkowego (16). Witamina A ma podobne działanie jak tokoferol. Łączne zastosowanie witamin A, C oraz E może być znacznie korzystniejsze niż każdej z osobna. Udowodniono oddziaływanie witaminy C z rodnikiem tokoferolowym z wytworzeniem zredukowanego tokoferolu, a tym samym przyspieszenie regeneracji witaminy E. Sama zaś witamina E hamując utlenianie podwójnych wiązań w beta-karotenie działa oszczędzająco na poziom zredukowanej witaminy A (17, 18). Mickle i wsp. ocenili, że ze względu na lipofilność witaminy E, aby spowodować dwukrotny wzrost jej poziomu w tkance mięśnia sercowego, musi być podawana przez okres 14 dni w dawce 300 mg (19). W przedstawianym materiale własnym witaminę E podawano przez okres 9,6 dnia w grupie 2 oraz 10 dni w grupie 3 w dawce 600 mg na dobę. Spowodowało to znamienny statystycznie ponad 2,5-krotny wzrost stężenia witaminy w surowicy w obu grupach chorych. Tak wyraźne wzrosty stężenia witaminy E w osoczu skłoniły do oceny wielkości urazu reperfuzyjnego po uprzedniej podaży tej witaminy oraz witamin A i C. Doświadczenia z zastosowaniem witamin A, C, E w trakcie rekonstrukcji aortalnej nie są zbyt bogate. Nieliczne prace sygnalizują możliwość wykorzystania antyoksydacyjnych właściwości witamin w praktyce klinicznej. Novelli i wsp. wykazali zahamowanie zmian miejscowych ocenianych w mikroskopie w mięśniu czworogłowym uda w czasie operacji TAB (20). Rabl i wsp. podając dożylny bolus w okresie reperfuzji związków o właściwościach antyoksydacyjnych (preparat Omnibionta) zaobserwowali spadek poziomu MDA w czasie zabiegów naczyniowych (21). W prezentowanym materiale przedoperacyjna podaż witamin A, C, E spowodowała, że w grupach 2 i 4 poziomy MDA i dienów w pobranej przed operacją porcji krwi (w czasie T0) były niższe w porównaniu z grupami porównawczymi (grupą 1 i 3). Sugeruje to wzrost właściwości antyoksydacyjnych surowic krwi u tych cho-

sue level, it should be given through a period of 14 days at a dose of 300 mg (19). In this study vitamin E supplementation amounted to 9,6 days in group 2, and 10 days in group 3 at, a daily dose of 600 mg. This caused a 2.5 times elevation of the vitamin concentration, in both groups. Such distinct high vitamin E concentration levels induced estimations of reperfusion trauma, following previous supplementation together with vitamins A and C. There is not much experience with the use of vitamins A, C, E during aortic reconstruction. Some studies signal the possibility of their antioxidant properties during clinical practice. Novelli demonstrated inhibition of local changes in thigh muscles under microscopic evaluation during aortic aneurysm surgery (20). Rabl performed intravenous antioxidant boluses (using preparation Omnibionta) during reperfusion and observed the decrease of MDA levels during vascular intervention (21). In the presented study preoperative supplementation of vitamins A, C, E led to lower levels of MDA and dienes before surgery in groups 2 and 4 in, comparison to groups 1 and 3. This suggests an increase of antioxidant properties in these patients and correlates with increased vitamin E concentrations. Differences in MDA, and diene levels in compared groups during T0 were more significant in patients with AIOD. It seems that supplementation of vitamins A, C, E to these patients, during the period when they are not yet qualified for surgery, will be profitable for the pro-antioxidant balance. Increased levels of MDA and dienes in groups 2 and 4 were observed, in spite of vitamin supplementation. In the investigated groups concentrations of lipid peroxidation and statistical results were lower in relation to comparative groups. The comparison of peroxide lipid concentrations in investigated and comparative groups also demonstrated significant statistical differences. Differences were higher in patients operated due to AAA than in case of AIOD. CONCLUSIONS The obtained results suggest: 1. Lipid peroxidation is intensified during AAA or AIOD operations. 2. In patients operated due to AAA lipid peroxidation is higher than in patients operated due to AIOD.

Peroksydacja lipidów u chorych operowanych z powodu tętniaka aorty brzusznej

rych i pozostaje w ścisłym związku ze stwierdzanym wzrostem stężenia witaminy E. Różnica poziomów MDA, dienów w grupach porównywanych w czasie T0, była wyraźniejsza u chorych leczonych z powodu NAB. Można przypuszczać, że przedłużone przyjmowanie witamin A, C, E u tych chorych, w okresie gdy nie są jeszcze kwalifikowani do leczenia operacyjnego, w sposób istotny wpłynie na stan równowagi prooksydacyjno-antyoksydacyjnej. Zarówno w grupie 2, jak i 4, pomimo podaży witamin A, C, E, stwierdzano wzrosty poziomu MDA i dienów w czasie. W grupach badanych procentowa wielkość oraz znamienność statystyczna występujących wzrostów lipidów peroksydowanych była wyraźnie niższa w stosunku do grup porównawczych. Porównanie stężeń lipidów peroksydowanych w poszczególnych czasach w grupach badanych i porównawczych wykazały również zależności istotne statystycznie. Różnice były wyraźniejsze dla chorych operowanych z powodu TAB niż NAB.

773

3. The intensity of lipid peroxidation correlates with the loss of blood. 4. Preoperative supply of vitamins A, C, E decreases lipid peroxidation in patients operated due to AAA or AIOD.

WNIOSKI Przeprowadzone badania wykazały, że: 1. W czasie operacji TAB lub NAB nasila się peroksydacja lipidów. 2. U chorych operowanych z powodu TAB peroksydacja lipidów jest większa niż u chorych operowanych z powodu NAB. 3. Wielkość peroksydacji lipidów ma związek ze śródoperacyjną utratą krwi. 4. Przedoperacyjna podaż witamin A, C, E zmniejsza peroksydację lipidów u chorych operowanych z powodu TAB lub NAB.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Rykowski H: Powikłania w chirurgii naczyniowej. PZWL, Warszawa 1982; s. 120-21. 2. Parks DA, Gregory BB, Granger DN i wsp.: Ischemic injury in the cat small intestine. Role of superoxide radicals. Gastroenterology 1982; 82: 915. 3. Cencora A: Znaczenie wolnych rodników tlenu w patogenezie zaburzeń powstających podczas niedokrwienia i po reperfuzji tkanek. Pol Przeg Chir 1992; 64: 938-44. 4. Khaira HS, Maxwell RJ, Thomason R i wsp.: Antioxidant depletion during aortic aneurysm repair. Br J Surg 1996; 83: 401-3. 5. Paterson IS, Klausner JM, Pugatch R i wsp.: Noncardiogenic pulmonary edema after abdominal aortic aneurysm surgery. Ann Surg 1989; 209: 23136. 6. Andrzejak R, Goch JH, Jaruga M i wsp.: Wolne rodniki i ich znaczenie w medycynie. Post Hig Med Dośw 1995; 49; 531-49. 7. Liczmański AE: Toksyczność tlenu. I. Uszkodzenie żywych komórek. Post Biochem 1988; 34: 27391. 8. Rice-Evans CA, Diplock AT, Symons MCR i wsp.: Techniques in free radical research. Elsevier, Amsterdam 1991. 9. Leland G, Hansen MPH, Warren J i wsp.: A fluorometric micromethod for serum vitamins A and E. Am J Clin Patol 1969; 39: 538-41.

10. Sies H: Oxidative stress; from basic research to clinical application. Am J Med 1991; 91: 31-38. 11. Janero RJ.: Malondialdehyde and thiobarbituric acid-reactivity as diagnostic indices of lipid peroxidation and peroxidative tissue injury. Free Rad Biol Med 1990; 9: 515-40. 12. Lindsay TF, Luo X. P, Lehotay DC i wsp.: Ruptured abdominal aortic aneurysm, a „ two-hit” ischemia/reperfusion injury; Evidence from an analysis of oxidative products. J Vasc Surg 1999; 30: 2-13. 13. Chow CK: Vitamin E and oxidative stress. Free Rad Biol Med 1991; 11: 215-32. 14. Janero DR: Therapeutic potential of vitamin E against myocardial ischemic-reperfusion injury. Free Radic Biol Med 1991; 10: 315-24. 15. Packer L: Protective role of vitamin E in biological systems. Am J Clin Nutr 1991; 53: 1050-55. 16. Matsuda T, Tanaka H, Reyes HM i wsp.: Antioxidant therapy using high dose vitamin C: reduction of postburn resuscitation fluid volumen reqirements. World J Surg 1995; 9: 287-91. 17. Klein HH, Pich S, Lindert S i wsp.: Combined treatment with vitamins E and C in experimental myocardial infarction in pigs. Am Heart J 1989; 118: 667-73. 18. Sato K, Niki E, Shimasaki H i wsp.: Free radical-mediated chain oxidation of low density lipoprotein and its synergistic inhibition by vitamin E and vitamin C. Arch Biophys 1990; 279: 402-5.

774

R. Hasiura

19. Mickle DA, Weisel RD, Burton GW i wsp.: Effect of orally administered alpha-tocopheryl acetate on human myocardial alpha-tocopherol levels. Cardiovasc Drugs Ther 1991; 5: 309-12. 20. Novelli GP, Adembri Ch, Gandini E i wsp.: Vitamin E protects human skeletal muscle from damaPracę nadesłano: 17. 04. 2001 r. Adres autora: 90-531 Łódź, ul. Wólczańska 195

ge during surgical ischemia-reperfusion. Am J Surg 1996; 172: 206-9. 21. Rabl H, Khoschsorur G, Petek W i wsp.: Antioxidative vitamin treatment: effect on lipid peroxidation and limb swelling after revascularisation operations. World J Surg 1995; 19: 738-44.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 775–786

LECZENIE OPARZEŃ ELEKTRYCZNYCH KOŃCZYNY GÓRNEJ TREATMENT OF THE ELECTRIC BURN INJURIES OF THE UPPER EXTREMITY

ANDRZEJ ŻYLUK, RAFAŁ ŚLÓSAREK, PIOTR PROWANS Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: dr hab. A. Żyluk

Celem pracy była analiza przebiegu leczenia chorych z oparzeniami elektrycznymi. Materiał i metodyka. Ocenie poddano grupę 10 chorych z elektrycznymi oparzeniami kończyn górnych. Sześć osób doznało oparzenia prądem o napięciu 220 V, trzy zostały porażone prądem o wysokim napięciu (>10 tys.V), a jedna uległa oparzeniu łukiem elektrycznym. Amputacje wykonano u 5 osób w czasie od 4 do 14 dni po urazie; odjęto dwie całe kończyny górne (u jednego chorego), dwa przedramiona, jedną rękę i 3 palce. U 8 chorych do pokrycia ubytków zastosowano przeszczepy skóry, u czterech płaty uszypułowane, a u jednego wykonano rekonstrukcję zniszczonych nerwów pośrodkowego i łokciowego. Jeden chory zmarł w wyniku powikłań narządowych. Wyniki. Uzyskano pokrycie wszystkich ubytków tkankowych. Z 5 chorych, którzy zgłosili się do badania kontrolnego, w czasie od 1 do 5 lat po oparzeniu, troje miało niezaburzoną czynność ręki i wszyscy powrócili do pracy w swoich dotychczasowych zawodach; czwarty odzyskał zadowalającą czynność rąk, mimo widocznych zniekształceń, natomiast piąty chory sprawnie posługiwał się jedyną zachowaną ręką w czynnościach domowych. Wnioski. Podkreślono konieczność bardziej radykalnego podejścia do leczenia oparzeń elektrycznych: wykonywania wczesnej, rozległej nekrektomii z jednoczesnym pokryciem ubytków wolnymi lub uszypułowanymi płatami tkankowymi. Takie postępowanie może zapobiec postępującej martwicy mięśni i poprawić odsetek przeżywalności kończyn. Słowa kluczowe: oparzenia elektryczne, kończyna górna Aim of the study was the analysis of the treatment of patients who sustained electrical upper extremity burns. Material and methods. The study group comprised 10 patients with electrical hand burns. 6 patients sustained injury by low tension current (220 V), three by high tension (>10 000 V) and one sustained burn from arcing. Two major amputations of whole upper extremitates were performed in one patient. Two forearms, one hand and three fingers were amputated in other 4 patients over the period from 4 to 14 days after trauma. Skin grafts were used in 8 patients and pedicled flaps in 4 in order to cover the tissue defects. A reconstructions of median and ulnar nerves were performed in one patient immediately with pedicled omental graft. Results. All tissue defects were eventually covered by skin. One patient died due to multiorgan failure. Final assessment was performed from 1 to 5 years following injury in 5 patients. In 3 patients a normal function of the hand was obtained and all 3 of them returned to their previous occupations. One patient achieved satisfactory hand function in spite of apparent deformities; the other one used his hand in housework. Conclusions. The authors underline advantages of the aggressive and early treatment of such injuries. Excessive necrectomy followed by covering of the tissue defects with a free or pedicled flaps is of great value. Such approach may prevent progressive necrosis of the muscles and improve rate of survival of the limbs. Key words: electrical burns, upper extremity

776

A. Żyluk i wsp.

Oparzenia elektryczne kończyn należą do najcięższych uszkodzeń narządu ruchu. Prąd przepływający przez tkanki wywołuje nie tylko efekt termiczny, ale także rozległą destrukcję tkanek miękkich, głównie mięśni, na obszarze znacznie przekraczającym zewnętrzne obrażenia (1, 2, 3). Martwica oparzeniowa widoczna jest zwykle w miejscu styku ręki z elektrodą, często w kilku miejscach, natomiast uszkodzenie struktur wewnętrznych kończyny ukryte jest pod nieuszkodzoną skórą. Dlatego wstępna ocena rozległości oparzenia elektrycznego jest najczęściej nieadekwatna do rzeczywistych rozmiarów uszkodzeń (1, 4). Postępująca martwica mięśni i tkanki podskórnej, rozwijająca się w przebiegu oparzenia elektrycznego, jest spowodowana zakrzepicą drobnych naczyń. Proces ten trwa zwykle kilka dni i dlatego w trakcie kolejnych nekrektomii odkrywa się nowe ogniska martwicy w miejscach, które poprzednio sprawiały wrażenie nieuszkodzonych (1, 2). Największe zagrożenie stanowią porażenia prądem o wysokim napięciu (powyżej 10 tys. V), także ze względu na możliwość powikłań sercowych, oddechowych i neurologicznych. W miejscu styku z elektrodą tkanka ulega zwęgleniu, a szybko postępujący rozpad mięśni i tkanki podskórnej w kończynie stwarza zagrożenie toksemią. W porażeniach wysokonapięciowych oparzenie zwykle dotyczy kilku okolic ciała, ponieważ „wyjście prądu” dokonuje się w różnych miejscach, nie tylko w punkcie styku z ziemią, może przybierać formę eksplozji, a uszkodzenia tkanek mogą być większe w punkcie wyjścia niż styku z elektrodą (1). Leczenie rozległych oparzeń elektrycznych stanowi poważny problem. Najczęściej wykonywanymi operacjami są nekrektomie i amputacje, a głębokie ubytki pokrywane są wolnymi lub uszypułowanymi płatami tkanek miękkich (1, 2, 5, 6). Do początku lat dziewięćdziesiątych zalecano wykonywanie kilkukrotnych nekrektomii i odroczonych amputacji, ze względu na kłopoty z właściwą oceną rozległości martwicy (2, 3). Obecnie zaleca się wczesne i rozległe wycięcie wszystkich tkanek o niepewnej żywotności, a po kilku dniach pokrycie ubytku płatem (5, 6, 7, 8). Mimo agresywnego podejścia do leczenia tych urazów odsetek amputacji jest nadal wysoki, a w przypadkach uratowania kończyny obserwuje się znaczny ubytek jej sprawności (1, 2, 5). Celem pracy była retrospektywna analiza metod postępowania u 10 chorych z oparzenia-

Electrical burns of the limbs are considered the most severe injuries of the locomotor apparatus. Electric current passing throughout tissues results in immediate damage by the heat followed by excessive injury of the soft tissues, mainly muscles, affecting the area much larger then the surface wound (1, 2, 3). Usually damage is seen in a point of contact of the hand with the electrode, often in several places, but deeper injury can be covered by intact skin. Therefore initial evaluation of the severity of the burn usually does not reflect the magnitude of the deeper injury (1, 4). Progressive necrosis of the muscles and subcutaneous tissue, which develops after electric burn, is caused by thrombosis of the small vessels. Necrosis is progressive for several days and therefore consecutive explorations of the extremity reveal new sites of necrosis in the parts that appeared normal at previous exploration (1, 2). High voltage injuries (<10 000 V) are the most dangerous since cardiac and respiratory arrest may occur as well as neurologic complications. Devitalization of the skin and deeper tissues occurs at the point of contact with electrode, and prompt, progressive muscle and fat necrosis within the extremity may result in toxaemia. High voltage burns usually affects several points of the body since current can exit in multiply areas in an explosive fashion, and tissue damage can be more severe near the exit point (1). Excessive electric burn injuries create challenging problems in management. Necrectomy and amputation are the commonest procedures, and deep tissue defects are covered by free or pedicled vascularized flaps of soft tissue (1, 2, 5, 6). Until the beginning of 90' the repeated necrectomies and delayed amputations were recommended due to difficulties with adequate identification of the area of damage (2, 3). The current acceptable approach is early and excessive surgical removal of all tissues of uncertain vitality followed by resurfacing of the defect with well vascularized flap after several days (5, 6, 7, 8). In spit of such aggressive management, the rate of amputations remains relatively high, and in the cases of salvage, of the extremity, functional result is usually poor (1, 2, 5). The objective of this study was retrospective analysis of the management of 10 patients with electrical injuries within upper extremity

777

Leczenie oparzeń elektrycznych kończyny górnej

mi elektrycznymi kończyny górnej i ocena wyników leczenia u 5 z nich.

and the assessment of the final results of the treatment in 5 of them.

MATERIAŁ I METODYKA

MATERIAL AND METHODS

W latach 1994-2000 leczono w naszej klinice 10 chorych z powodu oparzenia elektrycznego w obrębie kończyny górnej. W grupie tej było 9 mężczyzn i jedna kobieta, w wieku od 15 do 79 lat (śr. 40 lat). Sześć osób doznało oparzenia prądem o napięciu 220 V, trzy zostały porażone prądem o wysokim napięciu (>10 tys.V), a jedna uległa oparzeniu łukiem elektrycznym z instalacji o napięciu 380 V. W tab. 1 zsumowano dane dotyczące miejsc oparzenia i stanu ogólnego przy przyjęciu. Przyczyny porażenia były następujące: 2 osoby doznały go w trakcie naprawy instalacji elektrycznej w domu, jedna przy naprawie sprzętu gospodarstwa domowego, jedna upadając na grzejnik elektryczny przy napadzie padaczki, a jedna w trakcie spawania łukiem elektrycznym. Chory W. S. doznał porażenia w trakcie koszenia trawy kosiarką elektryczną, kiedy przypadkowo przeciął kabel zasilający, chory K.S. przeprowadził próbę samobójczą trzymając elektrody w obu rękach, a wtyczkę wkładając do gniazdka za pomocą stopy. Chory S.J. doznał porażenia prądem o wysokim napięciu w trakcie kradzieży instalacji elektrycznej, D.Ł. spadł ze słupa dotykając przewodów wysokiego napięcia, a

Between 1994-2000, ten consecutive patients with electric burn injuries within upper extremity were treated in the Department; there were 9 men and one woman with a mean age of 40 (ranges 15 to 79) years. Six patients sustained injury caused by low-tension current (220 V), three by high tension (>10 000 V) and one sustained burn from arcing (380 V). Data concerning site of injury and general condition of the patient at presentation are summarised in tab. 1. The following circumstances of injury were identified: 2 patients sustained the burn at repairing of house electric-fittings, one at repairing of household machine, one when fell down on electric radiator during seizure, and one while arcing. Patient W.S. sustained an electrocution during mowing grass, as he cut the cable accidentally. Patient K.S. attempted committing a suicide by holding the electrodes in his hands and putting a plug with his foot. Patient S.J. sustained an electrocution when stealing the high voltage current installation, D.Ł. has fallen down from a pylon, touching the high voltage cables, and patient D.K. suffered from an work related fatality at the power station. Four patients had minor inju-

Tabela 1. Dane dotyczące miejsc oparzenia przy przyjęciu Table 1. Localization of the burn injuries at presentation

Chory / Patient D.K.

Wiek / Age 43

Prąd / Current WN / HT

W.S.

220V

S.J.

WN / HT

K.S. D.Ł.

38 15

220V WN / HT

P.G.

220V

M.S. B.H. C.Z.

63 31 79

220V 220V 220V

C.R.

380V

Miejsce oparzenia / Localization of the burn

Stan / Condition

obie kończyny górne, klatka piersiowa i brzuch / upper limbs, chest and abdomen obie ręce, nadgarstki, przedramiona i pachy / both hands, wrists, forearms and axillas obie ręce i nadgarstki, głowa i stopa prawa / both hands and wrists, head and right foot obie ręce / both hands ręka lewa, nadgarstek prawy, głowa, stopa prawa / hand (left), wrist, foot (right) and head ręka lewa, głównie palec III / left hand, mostly middle finger ramię prawe / right arm palec IV ręki lewej, język / left annular finger, tounge ręka prawa, palce II-IV ręki lewej / right hand, index, middle and annular fingers (left) nadgarstek prawy, po stronie dłoniowej / right wrist, palmar aspect

ciężki* / severe* ciężki* / severe* średni / moderate dobry / good średni / moderate dobry / good dobry / good dobry / good dobry / good dobry / good

WN - prąd o wysokim napięciu (>10 tys. V) / HT - high tension current (>10.000 V) * chorzy przyjęci na OIOM ze względu na ciężki stan ogólny / patients admitted immediately to ICU due to severe general condition

778

A. Żyluk i wsp.

D.K. uległ wypadkowi przy pracy w zakładach energetycznych. Cztery osoby doznały oparzeń ograniczonych do jednej okolicy: ręki, palców, nadgarstka i ramienia; sześciu chorych uległo rozległym obrażeniom obejmującym obie ręce lub całe kończyny. Stan 6 osób przy przyjęciu do kliniki był dobry, dwóch średni, a dwóch chorych w stanie ciężkim przyjęto bezpośrednio na OIOM; po wyprowadzeniu ze wstrząsu stan obu uległ poprawie.

ries, involving hand, fingers, wrist or forearm. Six patients sustained serious injuries including either hands or entire extremities. At the admission, patients general condition was declined as good in six cases, fairly well in 2 cases and the further two patients in a severe condition were admitted directly into the Intensive Care Unit (ICU). After managing the initial shock, their condition has improved. CASE REPORTS

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA 1. Chory S.J. doznał oparzenia obu rąk i przedramion prądem o wysokim napięciu. Przywieziony do kliniki po 6 godzinach od urazu, w stanie średnim został szybko wyrównany. Obie ręce były chłodne, koloru bladoszarego, ruchy nadgarstka i palców zachowane, czucie zniesione, tętno na tętnicach promieniowych niewyczuwalne. Zastosowano leczenie zachowawcze: heparynę 20 tys. j/dobę, antybiotyk, leki rozszerzające naczynia. W drugiej dobie od urazu obie ręce były zimne i bladosine, paliczki dystalne uległy mumifikacji. Wykonano fasciotomię w obrębie obu rąk i przedramion oraz dekompresję kanałów nadgarstka; wycięto część martwiczych tkanek z ręki. W 5 dobie obie ręce były całkowicie martwe. Wykonano odjęcie prawej ręki na poziomie nadgarstka, a lewej na wysokości połowy przedramienia. Gojenie było powikłane rozejściem się obu kikutów. Po dwóch miesiącach leczenia zachowawczego kikut przedramienia lewego pokryto przeszczepem skórnym, a kikut nadgarstka prawego zaopatrzono uszypułowanym płatem brzusznym, uzyskując pokrycie obu. 2. Chory D.K. uległ porażeniu prądem o wysokim napięciu przy obsłudze transformatora. Po wypadku był resuscytowany i hospitalizowany jedną dobę w szpitalu terenowym, gdzie wykonano fasciotomię obu przedramion. Obrażenia obejmowały obie kończyny górne, od palców aż do pach i barków, klatkę piersiową i brzuch (ryc. 1). Tętno na lewej tętnicy promieniowej było zachowane, na prawej niewyczuwalne. Skóra na obu rękach i przedramionach była ciepła, poza miejscami zwęglonymi. W 4 dobie wykonano rewizję prawego przedramienia stwierdzając rozległą martwicę mięśni zginaczy i prostowników, pod stosunkowo dobrze ukrwioną skórą. Przepływ w tętnicach promieniowej i łokciowej był zachowany do połowy przedramienia. Żyły powierzchowne były za-

1. Patient S.J. sustained electrocution of his both hands and forearms due to the electrical high-voltage electrical current. He was admitted to the Department after six hours from the injury; at the admission he was in fairly good condition, but balanced condition has been quickly assessed; clinical examination showed cold, pale-grey hands, movements in the fingers and wrist present with sensory impairment, pulse in radial arteries bilaterally present. The initial conventional treatment was introduced, including heparin 20 000 units per day, antibiotic and vessels dilators. In the second day after the injury both hands were found cold and blue-grey, with distal finger pads mummified. Fasciotomy in both hands and forearms was performed, as was decompression in the carpal canals; selective necrectomy in the hand was performed, as well. In the 5 day both hands were found necrotic, so wrist amputation of the right hand and distal forearm amputation on the left side were performed. The healing process was complicated by distraction of the stumps. After two months of conventional management the left forearm stump was covered with cutaneous transfer flap, and the right wrist stump using the pedicled abdominal flap providing acceptable coverage. 2. Patient D.K. sustained the work related high-voltage burn injury at the power station. The patient has been resuscitated and admitted to the local hospital trauma unit, where an immediate fasciotomy was performed on both forearms. In this patient, both upper limbs from fingers up to the shoulders and armpits were involved, the chest and abdomen, as well (fig. 1). The pulse was present on left radial artery, absent on the right vessel. The skin covering the hands ad forearms was warm, except the carbonated areas. In the 4 day the surgical revision was performed showing widely spreading necrosis of flexor and extensor muscles

Leczenie oparzeń elektrycznych kończyny górnej

Ryc. 1. Rozległa martwica mięśni ramienia i przedramienia u chorego D.K. w 4 dobie po oparzeniu Fig. 1. Excessive necrosis of the muscles of the arm and forearm in patient D.K. at 4 days aftery injury

tkane zakrzepami, natomiast w głębokich przepływ był zachowany. Wykonano amputację przedramienia prawego tuż poniżej stawu łokciowego i fasciotomię na ramieniu, stwierdzając wątpliwą żywotność obu grup mięśniowych, pod dobrze ukrwioną skórą. Wykonano także fasciotomię lewego ramienia i wycięcie martwych mięśni z lewego przedramienia. W 6 dobie wykonano rozległą nekrektomię mięśni na prawym ramieniu. Przepływ w tętnicy i żyle ramiennej był zachowany. Zrewidowano lewe przedramię, skąd wycięto wszystkie mięśnie zginacze. W 8 dobie wyłuszczono prawą kończynę w stawie ramiennym i odjęto lewe przedramię. Wycięto martwe grupy mięśniowe z ramienia lewego. Przepływ w tętnicy i żyle ramiennej lewej był zachowany. W 11 dobie wyłuszczono ze stawu ramiennego lewą kończynę; wszystkie mięśnie ramienia i obręczy barkowej były martwe. Od 8 doby po urazie stan chorego ulegał systematycznemu pogorszeniu. Rozwinęła się niewydolność nerek, którą leczono hemodializą. Od 14 doby wystapiła niewydolność oddechowa, a w kolejnych dobach rozwinęła się niewydolność wątroby, skaza krwotoczna i po 24 dniach od wypadku chory zmarł. 3. Chory D.Ł. doznał porażenia prądem wysokiego napięcia spadając ze słupa energetycznego. Oparzenie obejmowało prawy nadgarstek, grzbietową stronę lewej ręki, skórę owłosioną głowy i prawy paluch. Po wypadku był hospitalizowany przez tydzień w szpitalu terenowym, gdzie wykonano fasciotomię prawego przedramienia. Przyjęty do kliniki z otwartą raną nadgarstka i przedramienia prawego, z objawami martwicy ścięgien zginaczy i nerwów pośrodkowego i łokciowego, ziarninującą raną

779

of the right forearm, under relatively well blood-supplied skin; the arterial flow in radial and ulnar artery remained in 50%, as the superficial veins were cluttered due to intravascular thrombosis with an efficient blood flow in the profound venous system. The right forearm amputation was performed below the elbow joint and fasciotomy of the arm convincing the lack of viability in both groups of muscles, under well blood-supplied skin. In the 6 day the extensive necrectomy of the right arm muscles was performed, the arterial and venous flow in the right arm was sufficient. Also the left forearm was revised with all flexor muscles removed. In the 8 day the high right shoulder amputation and the left forearm amputation were performed, as was the necrectomy of the left arm muscles, the arterial and venous flow in the left arm remained unchanged. In the 11 day the high left shoulder amputation was performed, convincing that all muscles of the arm and shoulder circle were necrotic. Since the 8 day after the injury the patient condition had been worsening, resulting in developing an acute renal failure, which had to be treated with hemodialysis. Since the 14 day an acute respiratory failure (ARDS) has been developing therefore Advanced Life Support protocols were instituted, including intubation. Within the next several days a hepatic failure and haemorrhagic failure has been developing, leading finally to the fatal result after 24 days of treatment. 3. Patient D.Ł. sustained a high voltage current electrocution when falling from a pylon. The injury involved the right wrist, the dorsal side of the left hand, scalp and right toe. After the accident he was admitted to the local hospital, where the selective fasciotomy of the right forearm was performed. He was admitted to the Department with an open wound of the right wrist and forearm, necrotic signs of the flexor tendons, median and ulnar nerves, as with the primarily healing wound of the left dorsal hand area and head showing the unveiled skull bones. The perfusion in the right hand remained normal. Necrectomy was performed on the right wrist and forearm, convincing necrosis of the tendons and nerves and thrombosis in the ulnar artery caused an ischaemia, when the radial artery flow sustained unchanged. In the 10 day the necrotic parts of the median (6 cm) and ulnar (4 cm) nerves were cut off and reconstructed with the calf nerve

780

A. Żyluk i wsp.

grzbietu lewej ręki i głowy, z odsłonięciem kości czaszki. Prawa ręka była dobrze ukrwiona. Wykonano nekrektomię w obrębie prawego nadgarstka i przedramienia. Stwierdzono martwicę ścięgien i nerwów oraz niedrożną t. łokciową, przy zachowanym przepływie w t. promieniowej. W 10 dobie od urazu wycięto martwe odcinki nerwów pośrodkowego (ubytek 6 cm) i łokciowego (ubytek 4 cm) i odtworzono ich ciągłość przeszczepami nerwów łydkowych. Wycięto fragmenty martwych mięśni zginaczy palców na przedramieniu, a rozległą ranę pokryto uszypułowanym płatem sieci większej, który odcięto po 3 tygodniach. Przebieg pooperacyjny był powikłany częściową martwicą płata, zakażeniem rany i zakrzepicą t. promieniowej, co spowodowało niedokrwienie ręki. Po leczeniu zachowawczym udało się opanować infekcję, poprawić ukrwienie ręki i pokryć płat sieci przeszczepem skórnym, uzyskując prawie całkowite zamknięcie rany. Po 2 miesiącach leczenia chory opuścił szpital z ręką dobrze ucieploną (mimo niedrożnych tt. łokciowej i

grafts The necrotic fragments of the digital flexors of the forearm were cut off and extensive wound was covered with pedicled omental flap, divided after 3 weeks. The post-operative period was complicated by partial necrosis of the flap, wound infection and radial artery thrombosis, causing an ischemia. After the conventional management the infection was healed, blood supply sufficient. The omental flap was covered with cutaneous flap providing an acceptable covering of the wound. After 2 months of treatment patient was discharged with his hand warm despite of cluttered radial and ulnar arteries and with all wounds satisfactorily healed. The further flexor tendon graft and reconstruction was planned to be performed in the future. RESULTS The treatment characteristic in the analysed group is presented in tab. 2. All 10 inpatients underwent surgery procedures. Ampu-

Tabela 2. Leczenie operacyjne chorych z analizowanej grupy Table 2. Methods of treatment of the analysed patients

Chory / Patient

D.K.

W.S.

S.J.

K.S.

D.Ł.

Amputacja / Amputation

Doba / Day

kończyna górna prawa / upper limb right kończyna górna lewa / upper limb left przedramię prawe, 1/2 / forearm right, half przedramię lewe, 1/2 / forearm left, half ręka prawa / hand right palec III ręki prawej / middle finger right palec V ręki lewej / little finger, left –

4,8

palec III ręki lewej / middle finger left –

Nekrektomia / Necrectomy

Doba / Day

Przeszczep** / Skin graft doba / day** –

Płat / Flap

Doba / Day

–

ramię prawe / arm right przedramię lewe / forearm left przedramię lewe / forearm left obie ręce i nadgarstki / both hands and wrists

obie ręce / both hands

14 28

28, 37 i / and 58

nadgarstek prawy / wrist, right ręka lewa / hand, left –

–

ramię prawe / right arm palec IV ręki lewej / annular finger, left

–

11 8 5

–

P.G.

M.S.

B.H.

–

C.Z.

–

C.R.

–

palce II-IV ręki lewej / fingers, left –

6 8

8 i / and 19 57

pachwinowy / inguinal brzuszny / abdominal –

sieć większa / omental flap

19 57

–

* n - liczba przebytych operacji / number of performed operations in each patient ** przeszczep - przeszczep skóry pośredniej grubości / split - thickness skin graft

flagowy / cross–finger flap – –

11 – –

Leczenie oparzeń elektrycznych kończyny górnej

promieniowej) i z wygojonymi wszystkimi ranami, z zaleceniem zgłoszenia się do rekonstrukcji ścięgien zginaczy. WYNIKI Przebieg leczenia w analizowanej grupie przedstawiono w tab. 2. Wszystkich dziewięciu chorych operowano. Amputacje wykonywano u 5 osób w czasie od 4 do 14 dni po urazie; odjęto dwie całe kończyny górne (etapami), dwa przedramiona, jedną rękę i 3 palce. Nekrektomię wykonano u 8 chorych w czasie od 2 do 28 doby po oparzeniu. W 4 przypadkach wycinano tylko martwą skórę i tkankę podskórną, a w 4 także martwe mięśnie. U 8 chorych do pokrycia ubytków zastosowano przeszczepy skóry pośredniej grubości, które kładziono w czasie od 3 do 58 dni po urazie. Przed 1998 r. pokrywano ubytki po długim pielęgnowaniu ziarniny (od 14 do 30 dni) (tab. 2). W ostatnich dwóch latach przeszczepy skóry wykonywano zaraz po nekrekromii. W 3 przypadkach skóra nie uległa wgojeniu i ubytek wymagał kolejnego zaopatrzenia. U 2 chorych zastosowano płaty uszypułowane, aby uzyskać pokrycie kikutów nadgarstka i przedramienia, a u jednego płatek flagowy, aby zaopatrzyć odkryte ścięgno zginacza IV palca. Jeden chory (D.Ł.) miał wykonaną rekonstrukcję nerwów pośrodkowego i łokciowego, z jednoczesnym pokryciem rozległego ubytku tkanek miękkich nadgarstka uszypułowanym płatem sieci większej. U wszystkich chorych, z wyjątkiem zmarłego, uzyskano ostatecznie pokrycie ubytków. U 5 osób leczenie oparzenia było powikłane powierzchownym zakażeniem: u 3 pałeczką ropy błękitnej, a u dwóch gronkowcem złocistym. W dwóch przypadkach drobnoustroje nie były wrażliwe na standardowe antybiotyki. U 8 chorych zastosowano profilaktykę antybiotykową: amoksycylinę, amikacynę lub cefatriakson. Chory D.K. z oparzeniem obu kończyn otrzymywał wankomycynę z netromycyną od 2 doby po urazie. W 5 przypadkach zastosowano antybiotykoterapię celowaną. Czas leczenia w szpitalu wynosił od 6 do 92 dni (śr. 37). Badania kontrolne wykonano w czasie od roku do 5 lat od urazu (śr. 3 lata) u 5 z 9 leczonych osób, które opuściły szpital. Jeden chory miał zupełnie sprawną rękę; u jednego stwierdzono niewielkiego stopnia deficyt zgięcia i wyprostu uszkodzonego palca, nie wpływający na pogorszenie czynności ręki (tab. 3). Chora

781

tations were performed in 5 patients within 414 days after injury. The multiple-stage amputations involved two upper extremities, two forearms, one hand and 3 fingers. Necrectomy was performed in 8 patients within 2-28 days after the injury, in 4 cases only selective decompression and necrectomy of cutaneous and subcutaneous tissue was performed, in 4 cases also necrotic muscles were removed. In 8 patients the split-thickness skin grafts were used to cover the wounds, within 3-58 days after admission. Before 1998 the wounds used to be covered after the long period of primary healing in the wound (14-30 days, tab. 2). For the last two years skin grafts has been provided immediately after necrectomies. In 3 cases the skin grafts failed to heal and the wound has to be recovered. In two cases pedicled flaps were made to cover the amputated wrist and forearm, and in one case a cross-finger flap was used to cover the exposed flexor tendon of the IV finger. One patient (D.Ł.) underwent the median and ulnar nerve reconstruction, with simultaneous coverage of the extensive soft tissue lesions of the wrist with pedicled omental flap. In all cases, except the fatal one, acceptable wound coverage was achieved. In 5 patients the healing process was complicated by superficial infection: in 3 cases Pseudomonas aeruginosa, in two cases Staphylococcus aureus was cultured; in two cases bacteria was resistant to standard antybioticotherapy. In 8 cases an antibiotic prophylactics was introduced, consisting of amoxycillin, amikacin or ceftriaxon; patient D.K. with both limbs burn injury has been treated with vancomycin with netromycin since the second day after the injury; in 5 cases the pointed antibioticotherapy was introduced. The hospitalisation time ranged from 6 to 92 days (mean 37 days). The follow-up has been performed within 1 to 5 years after the injury (mean 3 years); only 5 of 9 patients discharged from the Department responded. One of our patients regained a satisfactory functional outcome in the hand; in another patient a slight post-injury flexion and extension impairment of the finger remained, but not affecting the function of the hand (tab. 3). Patient P.G. complained of hypersensitivity of the post-operative scar. All these patients remained active and functional, doing the same jobs. In patient K.S. the substantial persistent motor impairment of the fingers in both hands was convinced, but his global grip strength and

782

A. Żyluk i wsp. Tabela 3. Wyniki czynościowe leczenia uzyskane średnio 3 lata od urazu Table 3. Functional results achieved avearge at 3 years after injury

Chory / Patient

Ubytek zgięcia palców / Loss of finger flexion

Ubytek wyprostu palców / Loss of finger extension

W.S.

palec II lewy / left index finger PIP 30° DIP 30° palec IV lewy, brak ruchu PIP i DIP / annular finger left, PIP and DIP stiff palec II prawy PIP 50° / index r, PIP 50° – palec IV lewy / annular finger left, PIP 20°, DIP 20° –

–

K.S.

P.G. B.H. C.R.

palec IV prawy / annular finger right PIP 30°, DIP 45° palec IV lewy / annular finger left DIP 30° – palec IV lewy / annular finger left PIP 30°, DIP 20° –

Chwyt Chwyt globalny Chwyt klucza / trójpunktowy / / Global grip Key grip Three point grip P/R L/L P/R L/L P/R L/L – 26 kG – 3 kG – 7 kG 57 kG

38 kG

8 kG

1 kG

8 kG

10 kG

40 kG 64 kG

35 kG 45 kG

8 kG 14 kG

4 kG 12 kG

8 kG 12 kG

7 kG 11 kG

48 kG

50 kG

10 kG

9kG

10 kG

P – ręka prawa, L – ręka lewa / R – right hand, L – left hand

P.G., której amputowano palec IV, skarżyła się na nadwrażliwość blizny pooperacyjnej. Wszyscy ci chorzy powrócili do pracy na poprzednie stanowiska. U chorego K.S. stwierdzono umiarkowane upośledzenie ruchomości palców obu rąk, przy stosunkowo dobrej sile chwytu globalnego i chwytów precyzyjnych. Chory ten sprawnie posługiwał się rękami i wrócił do pracy, ale w innym zawodzie (ryc. 2 i 3). Skarżył się na nadwrażliwość blizny po amputowanym V palcu i marznięcie obu rąk w chłodnych porach roku. Chory W.S., badany w rok po urazie, nie miał jeszcze zaprotezowanego kikuta prawego przedramienia i skarżył się na dokuczliwy ból fantomowy; w lewej ręce utrzymał się niewielki ubytek zgięcia palca wskazującego i osłabienie siły chwytu globalnego, które nie stanowiły istotnego utrudnienia w posługiwaniu się ręką w życiu codziennym. OMÓWIENIE Leczenie oparzeń elektrycznych metodami tradycyjnie stosowanymi w przypadkach urazów termicznych nie daje dobrych wyników. Przedstawione rezultaty są tego dobrą ilustracją. Wysoki odsetek amputacji (w połowie przypadków) i długi czas leczenia skłaniają do krytycznego spojrzenia na ten sposób postępowania. Oparzenie elektryczne powoduje bardziej złożone skutki niż uraz termiczny, przede wszystkim rozległą destrukcję mięśni i tkanki podskórnej na drodze przebiegu prądu. Uszkodzenie struktur wewnętrznych kończyny często bywa ukryte pod nieuszkodzoną skórą. Ce-

precise movements were satisfactory; this patient functioned well in self-care, home and work activities, although he was re-employed in another position (fig. 2, 3). This patient complained of hypersensitivity in the scar on the amputated V finger and frozening of his hands in cold seasons. Patient W.S., whose follow-up was done after one year, did not use any prosthetic device and complained of nasty phantom pain; also slight flexion impairment of the index fingering and diminished global grasp, but these complaints did not seem to vitally affecting his life quality. DISCUSSION The treatment of the electric burn injuries with the conventional methods used to treat thermal injuries does not lead to the satisfactory results. Some remarks obtained and presented here can shed some light on the subject. The high range of amputations performed in 50% of the cases and the increased length of hospitalization should encourage us to the critical thinking. An electric injury can be more dangerous than a thermal injury, since it causes an extensive damage to the muscles and subcutaneous tissue as the current passes through the body. External manifestations often belie the severity of deeper wounds. The destruction of the inner structures of the extremity is commonly hidden under the undamaged skin. Characteristic is a spreading necrosis of the muscles following the current’s pathway, be-

Leczenie oparzeń elektrycznych kończyny górnej

783

Ryc. 2. Wynik leczenia u chorego K.S. po 2,5 roku po oparzeniu Fig. 2. The result of the treatment in patient K.S. at 2.5 years

Ryc. 3. Wynik czynnościowy u chorego K.S. Fig. 3. Functional result in patient K.S.

chą charakterystyczną tych oparzeń jest stopniowe obumieranie mięśni na drodze przebiegu prądu, od miejsca styku z elektrodą, do punktu zamykającego obwód. W kończynie zjawisko to może nie dotyczyć wszystkich mięśni, a tylko ich części. Zwraca się uwagę, że mięśnie powierzchowne mogą pozostawać żywe, podczas gdy leżące głębiej, bliżej kości, mogą być martwe (1, 2). Niestety, w trakcie powtarzanych nekrektomii, pozostawione żywe tkanki po 2-3 dniach okazują się być martwymi. W ten sposób traci się stopniowo coraz więcej mięśni i skóry. Aby temu zapobiec, zaleca się wycięcie jak największej ilości martwych mięśni już przy pierwszym opracowaniu rany i pokrycie ubytków tkankowych dobrze ukrwionymi płatami (1, 4, 5, 6, 7). Postępowanie takie ma zahamować postęp martwicy i stwarza szansę na zachowanie kończyny. Wskazane jest oszczędzanie nerwów, gdyż można się spodziewać opóźnionego podjęcia przez nie czynności. W starszym piśmiennictwie zwracano uwagę na konieczność natychmiastowego wykonywania fasciotomii w obrębie przedramienia, dekompresji kanału nadgarstka i mięśni krótkich ręki (2, 8). Choć zasadność takiego postępowania wydaje się być oczywista (zapobieganie rozwijaniu się zespołu przedziałów międzypowięziowych), to jednak w świetle powyższych informacji jest ono niewystarczające. Z uszkodzonych mięśni do krążenia przedostaje się mioglobina i hemoglobina, co może spowodować uszkodzenie nerek. Zachowanie drożnych dużych naczyń w obszarach martwych mięśni sprzyja „wypłukiwaniu” do krążenia toksycznych metabolitów. Aby zneutralizować ich szkodliwy efekt zaleca się podawanie roztworu Ringera, mannitolu i wodorowę-

tween the contact point and the ground point, finally closing the circle. Therefore, the profound, bone-related layers of the muscles may be affected by necrosis, while more superficial (layers) can stay alive. Unluckily, during repeated necrectomies, even the alive tissues can become destructed within 2 or 3 days. This way, the greater amounts of tissues can be lost. Preventing the post-injury destruction, an extensive necrectomy during the first operative procedure is strongly recommended, as is covering the wounds with well blood-supplied flaps (1, 4, 5, 6, 7). This should stop spreading the necrosis and prevent limb loss. Sparing the nerves should be considered, as the post-injury nervous impairment can sustain for longer. The immediate fasciotomy performed on the brachial area, carpal canal and short hand muscles decompression was strongly recommended in older reports (2, 8). Though it seems to be rational and obvious, however, considering the above results, his treatment method appears to be insufficient. The great output of myoglobin and hemoglobin from affected muscles directly to the circulation may be the cause of acute renal failure. Prevention of the permeable great vessels in the necrotic areas can help in „lavaging” those toxic metabolites directly into the circulation. Additionally, the Ringer solution, mannitol and sodium bicarbonate should be used to neutralise their toxic effect and prevent the precipitation of myoglobin into the renal tubules. Suggested, the best method should be an immediate excision of all muscles of the doubtful viability (1, 2). The immediate amputation of the extremity is necessary in case of ir-

784

A. Żyluk i wsp.

glanu sodu, jednak najlepszym sposobem jest wycięcie wszystkich mięśni o wątpliwej żywotności (1, 2). Zaleca się odjęcie kończyny w przypadku stwierdzenia jednoznacznych cech jej martwicy lub kiedy rozmiar uszkodzeń nie rokuje nadziei na odzyskanie jakiejkolwiek funkcji (2, 5, 8). Odkładanie amputacji może spowodować fatalne skutki: toksemię, zaburzenia krzepnięcia, niewydolność wielonarządową i zgon. W naszym materiale takie powikłania rozwinęły się u chorego D.K., u którego starano się ratować jedną z kończyn. Kiedy w 11 dobie po urazie wykonano odjęcie, powikłania narządowe okazały się już nieodwracalne. W oparzeniach spowodowanych prądem o wysokim napięciu rany powstają nie tylko w okolicy styku z elektrodą, ale także w miejscach zamknięcia obwodu. Wśród naszych chorych były to: brzuch, głowa, język i w dwóch przypadkach stopa. Te okolice także wymagają zaopatrzenia chirurgicznego, jednak w naszej grupie nie stanowiło to znaczącego problemu. Osobną kwestię stanowi resuscytacja chorych po porażeniu prądem z powodu zaburzeń krążeniowych i mózgowych. W omawianym materiale 2 osoby wymagały krótkiego pobytu w oddziale intensywnej opieki. Parshley i wsp. podają wyniki leczenia 41 chorych z oparzeniami spowodowanymi prądem elektrycznym, z czego u 14 o wysokim napięciu. Amputowano 11 kończyn górnych na wysokości ramienia i przedramienia, 6 kończyn dolnych na wysokości uda i podudzia oraz 16 palców. Autorzy uważają, że w 10 przypadkach wykonanie rozległego wycięcia martwych tkanek już przy pierwszym opracowywaniu rany pozwoliło na zachowanie kończyny (2). Nekrektomie powtarzano aż do wytworzenia się ziarniny na ranie, którą dopiero pokrywano przeszczepami skóry i lokalnymi płatami uszypułowanymi. W 11 przypadkach amputację wykonano już przy pierwszej operacji. Autorzy podkreślają znaczenie wczesnej rehabilitacji dla odzyskania sprawności kończyny (2). W polskim piśmiennictwie Mikołajczyk i wsp. opisali zadowalające wyniki leczenia 8 dzieci z oparzeniami elektrycznymi rąk. Stosowano wczesne nekrektomie, a po wyziarninowaniu ubytków pokrywano je przeszczepami skóry lub brzusznymi płatami uszypułowanymi (9). Cerkes i wsp. opisują zastosowanie płatów łopatkowych i parałopatkowych w leczeniu 6 chorych z rozległymi oparzeniami prądem o wysokim napięciu: po wykonaniu rozle-

reversible necrotic changes or an extreme size of the injury that does not give any hope for full functional recovery (2, 5, 8). Any delay in amputation may result in fatal complications: toxaemia, clotting disturbances, multiple organs failure and substantial morbidity. In presented material only one patient, D.K., has developed these devastating complications: all efforts made to prevent the limb loss, has finally led to amputation in 11 day, while developing the multiple organ failure which showed to be irreversible. In burn injuries caused by high voltage electrocution wounds develop not only in the contact area, but tend to spread also along the circle closing points; due to our observations the mostly affected areas were abdomen, head, tongue and in two cases – the foot. Therefore, the surgical consultation should be obtained also for these possible electrical injuries, but in this group it was not a substantial problem. Another question is an effective resuscitation of patients after the contact with high voltage current, as the cardiac and cerebral impairment often occur, in this material 2 patients had to be admitted to the intensive care unit. Parshley et al. reported results of the treatment of electrical burn injury in 41 patients, including 14 cases of high voltage electrocution burn injuries. 11 upper limbs were amputated in forearm and arm levels, 6 lower limbs in thigh and calf levels, as well as 16 fingers. Authors claim that in 10 cases the immediate excision of the necrotic tissues allowed to avoid a devastating amputation (2). Necrectomies were repeated till the primary healing was acceptably covered with the cutaneus flap and local pedicled flaps. In 11 cases amputation was performed during the first surgical procedure. The authors indicate the importance of an early rehabilitation in achieving the functional recovery (2). In Polish literature, Mikołajczyk et al. described the satisfactory results obtained in 8 children sustained the electrical burn injuries of the hands; early necrectomies were performed, then after the preliminary wound healing, the lesions were covered with skin grafts or abdominal pedicled flaps (9). Cerkes et al. describe the utilization of the scapular and parascapular flaps in treatment of 6 patients with high voltage electrical injury: after an extensive necrectomy had been performed, the lesions were covered with those

Leczenie oparzeń elektrycznych kończyny górnej

głej nekrektomii ubytki pokryto tymi płatami uzyskując zahamowanie postępu martwicy mięśni i wygojenie ran. Jako drugi etap leczenia wykonywano rekonstrukcję nerwów i ścięgien. We wszystkich przypadkach zachowano leczoną kończynę z czuciem ochronnym i ograniczoną czynnością (5). Podobne podejście prezentują inni autorzy (4, 7). Ten sposób jest obecnie zalecany w leczeniu oparzeń elektrycznych. W naszym materiale w jednym przypadku wykonano rekonstrukcję nerwów pośrodkowego i łokciowego, które pokryto płatem uszypułowanym sieci większej. Mimo to doszło do powikłań zagrażających utratą ręki, co wskazuje, że nawet użycie dobrze ukrwionego płata nie gwarantuje sukcesu. Wykorzystanie sieci większej do pokrywania ubytków tkanek miękkich zostało już wcześniej opisane (10). Uważamy, że jest to godna polecenia technika w leczeniu rozległych ubytków tkanek miękkich w obrębie kończyn. Z 5 naszych chorych, którzy zgłosili się do badania kontrolnego, tylko 2 doznało ciężkich oparzeń. Jeden z nich, K.S., odzyskał zadowalającą czynność rąk i mimo widocznych zniekształceń powrócił do pracy, choć w zmienionym zawodzie (ryc. 2 i 3). Drugi chory, W.S., któremu pozostał jedynie niewielki ubytek zgięcia palca wskazującego, sprawnie posługiwał się jedną zachowaną ręką w czynnościach domowych. W piśmiennictwie zwraca się uwagę, że nawet wieloetapowe rekonstrukcje oparzonych rąk rzadko kończą się zadowalającym wynikiem czynnościowym (1, 2). Przedstawiony w pracy materiał stanowi przykład tradycyjnego podejścia do leczenia oparzeń elektrycznych, które nie różni się zasadniczo od postępowania przy urazach termicznych. Zarówno uzyskane przez nas mierne wyniki, jaki i dane z piśmiennictwa wskazują na konieczność zmiany tego sposobu leczenia – wykonywanie wczesnej, rozległej nekrektomii z jednoczesnym pokryciem ubytków wolnymi lub uszypułowanymi płatami tkankowymi. W pracy chcieliśmy także zwrócić uwagę na trudności i wskazać pułapki, jakie zdarzają się przy leczeniu tych rzadkich, ale bardzo poważnych urazów.

785

flaps, preventing progressive muscle and tissue necrosis and resulting in healing the wounds. Following, the reconstruction of the nerves and tendons was performed, using tendon grafting. In overall cases, despite reconstruction, the affected limb was preserved with the protective sensory function and persisting postinjury motor impairment (5). Another authors report similar results (4, 7). This method is recommended today in the treatment of electrical burn injuries. In our material, the medial and ulnar nerve reconstruction was performed in one case, then covering has been attempted, using pedicled omental transfer flap. Despite, the fatal complication has developed, threatening with the limb loss. It shows that even the utilization of the well blood-supplied flap does not guarantee a successful and acceptable functional recovery. The utilization of the omentum as a flap has been already reported (10). We suggest usage of this technique in the treatment of extensive lesions of the soft tissues in the extremities. Only 2 of 5 patients who responded to the follow-up, sustained a severe burn injury. One of them, K.S., regained a satisfactory motor functioning and was re-employed, despite of visible deformations. Another patient, W.S., with mild flexion impairment of index finger, functioned very well in self-care and home activities. It is reported that even the multiple reconstruction of burnt hands rarely result in satisfactory functional recovery (1, 2). The material presented here is an example of conventional management of the electrical burn injuries that does not differ essentially from management of thermal injuries. The unsatisfactory results presented here and widely reported indicate the necessity of change in managing this kind of injury: performing an immediate/earliest possible necrectomy with simultaneous covering the wounds with free or pedicled transfer tissue flaps is suggested. We wished to outpoint the possible difficulties and misleading traps, happening during treatment those rare, but severe and dangerous injuries.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Achauer B, Applebaum R, Vander Kam VM: Electrical burn injury to the upper extremity. Br J Plast Surg 1994; 47: 331-40.

2. Parshley PF, Kilgore J, Pulito JF i wsp.: Aggressive approach to the extremity damaged by electric current. Am J Surg 1985; 150: 78-82.

786

A. Żyluk i wsp.

3. Hunt JL, Sato RM, Baxter CW: Acute electric burns, current diagnostic and therapeutic approaches. Arch Surg 1980; 115: 434-38. 4. Yakuboff K, Kurtzman LC, Stern PJ: Acute management of thermal and electrical burns of the upper extremity. Orthop Clin North Am 1992; 23: 161-69. 5. Cerkes N, Erer M, Sirin F: The combined scapular/parascapular flap for the treatment of extensive electrical burns of the upper extremity. Br J Plast Surg 1997; 50: 501-06. 6. Chick LR, Lister GD, Sowder L: Early free flap coverage of electrical and thermal burns. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 1013-19.

Prace nadeslano: 10.04.2001 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

7. Yang JY, Noordhoft S: Early adipofascial flap coverage of deep electrical burn wounds of upper extremity. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 819-23. 8. Wang XW, Lin HC, Song HH: Early vascular grafting to prevent upper extremity necrosis after electrical burns. Burns 1982; 8: 303-08. 9. Mikołajczyk A, Skrobisz P: Chirurgiczne leczenie elektrycznych oparzeń dłoni u dzieci. Derm Klin i Zabieg 1999; 1, supl. 2: 23-24. 10. Prowans P, Deskur Z, Nagay B i wsp.: Zaopatrywanie pourazowych ubytków tkanek w obrębie kończyny górnej za pomocą sieci większej. Pol Przegl Chir 1998; 70: 54-59.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 787–799

WOLNE PŁATY Z MIĘŚNIA NAJSZERSZEGO GRZBIETU LATISSIMUS DORSI FREE FLAPS

KAZIMIERZ KOBUS1, 2, PIOTR WÓJCICKI1 Ze Szpitala Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju1 (Hospital of Plastic Surgery in Polanica Zdrój) Kierownik: prof. dr hab. K. Kobus Z Katedry Chirurgii Urazowej i Chirurgii Ręki AM we Wrocławiu2 (Department of Traumatic and Hand Surgery Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. R. Rutowski

Cel pracy. Przedstawiono własne doświadczenia kliniczne w stosowaniu wolnych płatów skórno-mięśniowych opartych na mięśniu najszerszym grzbietu. Materiał i metodyka. Ocenę przeprowadzono na podstawie materiału klinicznego obejmującego 41 chorych operowanych w okresie od 1980 do 2001 r. 18 razy płat przenoszono na kończyny dolne, 23 razy na twarz. Wyniki. Wszystkich chorych, u których wykonano przeszczepy wolnych płatów na twarz nastąpiło wygojenie bez powikłań. W grupie chorych z przeszczepami wolnych płatów na kończyny dolne zanotowano 3 całkowite niepowodzenia. Wnioski. W ocenie autorów stosowanie wolnego płata jest stosunkowo prostą, sprawdzoną i pewną metodą w chirurgii rekonstrukcyjnej. Użycie jego jest szczególnie przydatne w leczeniu rozległych ubytków na kończynach dolnych oraz w celu korekcji konturu twarzy w ciężkich wadach wrodzonych i zniekształceniach ponowotworowych. Słowa kluczowe: wolne płaty, zabiegi rekonstrukcyjne Aim of the study. The paper presents clinical experience in the use of free latissimus dorsi musculocutaneous flaps. Material and methods. The evaluation was performed on the basis of clinical material comprising 41 patients, operated in the period between 1980 and 2001.The free flaps were transplanted onto the lower limbs 18 times and onto the face 23 times. Results. Early and late results were satisfactory. All patients with facial transplants healed without complications. There were 3 failures in the group of patients with lower limb transplants. Conclusions. The authors conclude that the use of a free latissimus dorsi flap is rather simple, realiable and certain surgical method. It is especially usefull in repair of extensive defects of the lower limbs and for facial contour correction (especially in management of post resection deformities or in congenital defects). Key words: free flap, reconstruction

Płaty skórno-mięśniowe z mięśnia najszerszego grzbietu są wykorzystywane do zabiegów rekonstrukcyjnych od ponad 100 lat. Już w 1896 r. Tansini, a w 1912 r. D’Este donosili o zamykaniu ubytków na klatce piersiowej przy użyciu zrotowanego płata mięśniowego (wg 1). Płaty mięśniowe oraz skórno-mięśniowe z mięśnia najszerszego grzbietu uszypułowane od

Latissimus dorsi muscle flaps have been used in reconstructive surgery for over 100 years. Tansini in 1896 and D’Este in 1912 reported covering the chest wall with the rotated latissimus dorsi pedicled flap (1). Latissimus dorsi muscular and musculocutaneous flaps on the dominant pedicle successfully cover deep and extensive defects of the upper

788

K. Kobus, P. Wójcicki

góry stanowią skuteczny, bezpieczny i względnie prosty sposób, za pomocą którego można zamykać głębokie i rozległe ubytki zlokalizowane na ramieniu, ponad mostkiem, na klatce piersiowej oraz na szyi i głowie (2, 3) (ryc. 1a, b). W tej postaci stosowane mogą być również do rekonstrukcji piersi, głównie do pokrywania protez piersiowych (4, 5). Uszypułowane od strony rozcięgna mięśniowego mogą być wykorzystywane do zamykania ubytków w okolicy lędźwiowej (6). Prawdopodobnie w 1977 r. Maxwell i wsp. byli pierwszymi, którzy przeszczepili mięsień najszerszy grzbietu w postaci wolnego płata (7). Płat ten przenoszony na połączeniach mikronaczyniowych umożliwia wykonywanie rekonstrukcji w odległych okolicach ciała, zwłaszcza zaś na kończynach dolnych (8-14) oraz na twarzy i głowie (15-18). Anatomia Mięsień najszerszy grzbietu jest płaskim, szerokim mięśniem pokrywającym grzbiet oraz boczną część klatki piersiowej tworząc wraz z mięśniem obłym większym fałd pachowy tylny. Rozpoczyna się szerokim rozcięgnem na wyrostkach kolczystych dolnej części kręgosłupa poczynając od siódmego kręgu piersiowego. U dołu przyczepia się do przyśrodkowej części grzebienia biodrowego oraz do trzech dolnych żeber. U góry pokrywa dolną część łopatki. Włókna mięśnia przechodzą na wysokości dołu pachowego w płaskie ścięgno przyczepiające się do grzebienia guzka mniejszego kości ramiennej. Mięsień obniża, pociąga ku tyłowi i obraca ramię. Przy ustalonych ramionach i uniesionych kończynach podnosi tułów. Przy opusz-

extremity, chest, head and neck (2, 3) (fig. 1a, b). In this form they can also be used in breast reconstruction, mainly to cover implants (4, 5). Latissimus dorsi aponeurosis pedicled flaps can be used to fill defects in the lumbar region (6). In 1977 Maxwell might have been the first surgeon who transplanted latissimus dorsi as a free flap (7). The flap transferred with the use of microvascular anastomoses has become a common and accepted method for reconstruction of various defects, especially in distal regions, i.e. lower limbs (8-14) and face and head (15-18). Anatomy Latissimus dorsi muscle is a flat, large muscle covering the back and side of the thorax; together with the major teres muscle it forms the posterior axillary fold. It begins with a wide aponeurosis on the spinal processes of the lower spine, starting with the 7th thoracic vertebra. Superiorly, it joins the medial iliac crest and three lower ribs. It covers the lower part of the scapula. At the level of the axilla, its fibres form a flat tendon joining the dorsum of the lesser tuberculum of the humerus. The muscle lowers, adducts and rotates the arm. It raises the trunk at settled shoulders and raised arms, and at loose arms it supports expiratory muscles by its pressure on the trunk. In Mathes and Nahai classification latissimus dorsi muscle belongs to type V (19). It means that its vascular supply depends on one dominant vascular pedicle and is supported by many smaller segmentary vessels on the distant end of the muscle. The main artery is the thoracodorsal artery, 9 cm long and with the

Ryc. 1. a - ubytek tkanek miękkich lewej pachy. Stan po urazie ramienia i uszkodzeniu naczyń pachowych, b ubytek lewej pachy zamknięty płatem skórno-mięśniowym opartym na mięśniu najszerszym grzbietu. Na plecach w miejscu dawczym wgojony przeszczep skóry Fig. 1. a - axillary tissue defect, b - axillary tissue defect covered with a free latissimus dorsi muscular flap

Wolne płaty z mięśnia najszerszego grzbietu

czonych ramionach, poprzez swój ucisk na tułów, wspomaga mięśnie wydechowe. Mięsień najszerszy grzbietu należy wg klasyfikacji Mathesa i Nahaiego do typu V (19). Oznacza to, iż jego unaczynienie zależne jest od jednej dominującej szypuły naczyniowej, a wspomagane jest przez wiele drobnych, segmentarnych naczyń wnikających na drugim biegunie mięśnia. Naczyniem głównym jest tętnica piersiowo-grzbietowa o średnicy od 1,5 do 3,0 mm (20, 21). Odchodzi ona od tętnicy podłopatkowej, ma długość ok. 9 cm, po czym oddaje gałąź do mięśnia zębatego przedniego oraz tętnice do mięśnia najszerszego grzbietu. Jest to naczynie dominujące, w którym średni przepływ oceniany jest na ok. 27 ml/min (22). Po wniknięciu na dolną powierzchnię mięśnia dzieli się w 94% przypadków na gałąź boczną biegnącą równolegle w odległości ok. 2-3 cm od bocznego brzegu mięśnia oraz na gałąź przyśrodkową albo górną. Tworzą one pomiędzy sobą kąt ok. 45o. Wewnątrz mięśnia oba ramiona oddają liczne gałązki łączące się z odgałęzieniami małych tętnic międzyżebrowych i lędźwiowych. Zgodnie z ogólnym schematem unaczynienia mięśni szkieletowych tętniczki wewnętrzne przebiegają równolegle do włókien mięśniowych. Poszczególne włókna zaopatrywane są przez segmentarne poprzecznie wnikające arteriole. Tętnicy towarzyszą zazwyczaj dwie żyły, które decydują o zasadniczej, głębokiej drodze drenażu. Skóra ponad mięśniem zaopatrywana jest przez perforatory mięśniowo-skórne. Są one końcowymi odcinkami tętniczek mięśnia przechodzącymi poprzez powięź, o przebiegu prostopadłym do mięśnia i skóry. W górnej 1/3 są one liczne i o większej średnicy, w środkowej części występują w mniejszej liczbie, będąc wspomagane przez gałązki skórne grzbietowe boczne odchodzące od naczyń międzyżebrowych i lędźwiowych. Skóra ponad rozcięgnem zaopatrywana jest natomiast głównie przez segmentarne perforatory. Mięsień unerwiony jest przez nerw piersiowo-grzbietowy odchodzący od pęczka tylnego splotu ramiennego, biegnący wspólnie z naczyniami na jego dolnej powierzchni. Technika operacyjna Zabieg chirurgiczny powinno poprzedzać określenie rozmiarów ubytku oraz zaplanowanie rodzaju, wielkości i kształtu płata. Konieczne jest zbadanie naczyń płata - ich stan oce-

789

diameter of 1.5 – 3.0 mm (20, 21). It branches off the subscapular artery, then giving off the scapula branch to the anterior serratus muscle and arteries to the latissimus dorsi muscle. It is the dominant vessel in which the average flow is estimated at about 27 ml/min (22). In 94% cases, having reached the lower surface of the muscle, the artery divides into the lateral branch which runs parallelly, about 2–3 cm from the side of the muscle, and into the medial or superior branch. They are at the angle of approximately 45°. In the muscle, both branches subdivide into numerous secondary branches which join with branches of intercostal and lumbar arterioles. In accordance with the general scheme of the vascular supply of skeletal muscles internal arterioles are parallel to the muscle fibres which are supplied by segmentary arterioles. The artery is usually accompanied by two veins which secure the basic, deep drainage. The skin over the muscle is supplied by musculocutaneous perforators. They are the ends of the muscle arterioles passing through the fascia, running perpendicularly to the muscle and skin. In the upper 1/3 they are numerous and have bigger diameter; in the middle part they are less abundant and are supported by small lateral dorsal cutaneous branches off the intercostals and lumbar vessels. The skin over the aponeurosis is supplied mainly by segmentary perforators. The muscle is innervated by the thoracodorsal nerve branching off the posterior fascicle and running along the vessels in its lower surface. Operating technique Any surgical intervention should be preceded by the determination of the extent of the defect as well as planning the kind, size and shape of the flap. It is necessary to examine the vessels of the flap – it is usually done with Doppler apparatus. The lateral edge of the muscle is best visible when the patient is positioned with the arms bent at the elbow and hands resting on the iliac ala. The line of cutting is drawn parallel to the back edge of the muscle, 2–3 cm from the axilla, to the lumbar region. It is often bent at the level of the last ribs. The skin is separated, then the muscle is cut off at its distal part. Having separated the muscle from the deeper layers at the lumbar region and the thoracic wall, the thoracodor-

790

K. Kobus, P. Wójcicki

niany jest zazwyczaj za pomocą osłuchiwania aparatem Dopplera. Boczny brzeg mięśnia zaznacza się najlepiej przy ramionach zgiętych w stawach łokciowych i dłoniach opartych na talerzu biodrowym. Cięcie prowadzi się równolegle do brzegu mięśnia z tyłu w odległości 2-3 cm od dołu pachowego aż do okolicy lędźwiowej. Często zagina się je na wysokości ostatnich żeber. Odpreparowuje się skórę, a następnie odcina mięsień w części dalszej. Po oddzieleniu mięśnia od głębszych warstw okolicy lędźwiowej i ściany klatki piersiowej identyfikuje się naczynia piersiowo-grzbietowe. Następnie podwiązuje się naczynia biegnące do mięśnia zębatego przedniego, po czym uwalnia się - przecina mięsień w górnym biegunie. Szypuła naczyniowa preparowana jest najczęściej do miejsca odejścia tętnicy piersiowogrzbietowej albo wyżej do podziału tętnicy podłopatkowej. Preparowanie mięśnia można również wykonać z niewielkich cięć metodą endoskopową. Wielkość m. latissimus dorsi wystarcza na ogół do pokrywania rozległych ubytków rzędu 40x25 cm. W praktyce klinicznej zazwyczaj wystarczające jest przeszczepianie części mięśnia. Pozostające kikuty – ramienny i przykręgosłupowy – ulegają atrofii. W ostatnich latach opracowano wiele modyfikacji mających na celu zmniejszenie stopnia uszkodzenia miejsca dawczego. Jedna polega na tym, iż mięsień rozszczepiany jest w płaszczyźnie poziomej, przy czym przeszczepiana jest warstwa głębsza na szypule naczyń piersiowo-grzbietowych. Rozmiary takiego hemi latissimus dorsi mogą być niemal równe wielkości mięśnia, pomniejszona jest natomiast jego grubość (18, 20). W drugiej metodzie przenoszony jest wyłącznie segment przednio-boczny mięśnia. Zachowanie ciągłości pozostawionej części zapobiega utracie funkcji i daje lepszy efekt kosmetyczny (1, 23). W kolejnej modyfikacji oszczędzany jest całkowicie m. najszerszy grzbietu. Płat skórnopowięziowy (bez mięśnia) odżywiany jest przez perforatory skórno-mięśniowe odchodzące od t. piersiowo-grzbietowej (13, 24, 25). Mięsień przeszczepiany jest zazwyczaj z wyspą skórną. Niekiedy jest ona pomocna do zamykania ubytku powłok, natomiast zawsze służy do monitorowania płata. Wielkość wyspy skórnej może sięgać rozmiarów 30x40 cm (21). Na ogół włączane do płata są mniejsze obszary

sal vessels are identified. The vessels of the anterior serratus muscle are ligated, then released and the muscle is cut at its upper pole. The pedicle is dissected to the branching of the thoracodorsal artery, or higher to the division of the subscapular artery. The muscle preparation can also be done by endoscopic method. The size of the latissimus dorsi muscle is usually sufficient to fill extensive defects of approximately 40x25 cm. In clinical practice a part transplantation of the muscle is usually satisfactory. The remaining humeral and vertebral stumps undergo atrophy. Recently a number of modifications has been developed in order to diminish the degree of damages in the donor site. In one of them the muscle is split horizontally and the deeper layer is transplanted on the thoracodorsal pedicle. The size of such a „hemi latissimus dorsi” can almost equal the size of the muscle, only its thickness being smaller (18, 20). Another method transfers the anterolateral segment of the muscle only. The maintenance of the continuity of the remaining part prevents the loss of its function and gives better cosmetic effects (1, 23). Still another modification saves the latissimus dorsi muscle completely. The fasciocutaneous flap (without the muscle) is nourished by musculocutaneous perforators leading from the thoracodorsal artery (13, 24, 25). The muscle is usually transplanted together with its cutaneous island. Whereas it is sometimes helpful to close the tissue defects, it is always used to monitor the flap. The size of the cutaneous island can reach 30x40 cm (21), but usually smaller skin islands are included. Defects no bigger than 12x35 cm can be closed by suturing. In special cases besides the latissimus dorsi muscle some additional tissues, i.e. the cutaneo-fascial scapular flap, vascularized fragments of the scapula [compound scapular flap], serratus muscle and vascularized rib transplants [rib osteomyocutaneous flap], can be transplanted on the common subscapular pedicle. MATERIAL AND METHODS Latissimus dorsi free flap was first transplanted at the Plastic Surgery Hospital in 1980. 41 similar operations were performed from 1980 to March 2001. The flaps were transplanted onto

791

Wolne płaty z mięśnia najszerszego grzbietu

skóry. Ubytki nie przekraczające 12x35 cm można zamykać poprzez zszycie. W szczególnych przypadkach, poza mięśniem najszerszym grzbietu, istnieje możliwość przeszczepiania na wspólnej szypule naczyń podłopatkowych dodatkowych tkanek, a mianowicie obszaru skórno-powięziowego płata łopatkowego, unaczynionych fragmentów kości łopatkowej oraz mięśnia zębatego wraz z unaczynionymi przeszczepami żeber. MATERIAŁ I METODYKA Wolny płat z m. najszerszego grzbietu przeszczepiono po raz pierwszy w Szpitalu Chirurgii Plastycznej w 1980 r. Do marca 2001 r. wykonano 41 takich operacji. 18 razy przenoszono go na kończyny dolne, 23 razy na twarz. Tym sposobem leczono 26 mężczyzn i 15 kobiet w wieku od 9 do 67 lat. Na kończynach dolnych pokrywano rozległe ubytki pourazowe bądź powstałe po wycięciu przykurczających głębokich blizn. Wykonywano zespolenia z tętnicą piszczelową tylną lub t. grzbietową stopy, żyły łączono zaś z żyłami towarzyszącymi, ewentualnie z nadpowięziowo leżącą żyłą odpiszczelową (tab. 1).

the lower limbs 18 times, and onto the face 23 times. Latissimus dorsi free flaps were used in 26 males and 15 females aged 9-67. Extensive posttraumatic defects or defect produced by resection of deep contracting scars were covered on the lower limbs. The artery of the flap was anastomosed with the tibial posterior artery or the dorsal artery of the foot, while the veins were connected with accompanying veins or the suprafascial saphenous vein (tab. 1). In 4 cases free flaps covered extensive tissue defects connected with open fractures of the lower leg (fig. 2a, b). In one case the tibia was reconstructed with a compound rib latissimus dorsi osteomyocutaneous flap. In the other cases the muscle flap was used to cover soft tissue defects over the lower leg bones or non-vascularized bone transplants. In one patient the free flap was used to treat extensive defects caused by an electric burn. In 13 cases latissimus dorsi free flaps were transplanted onto lower limbs in the planned mode, including 4 cases of operated ulceration of the feet following crash injuries. In one case extensive defects on calves in a patient with open comminuted fractures of

Blizny / scars

5 mężczyzn / males 3 kobiety / females

Ubytki tkanek / tissue defects

10 9 mężczyzn / males 1 kobieta / female

Razem / 18 14 mężczyzn / total males 4 kobiety / females

blizny goleni; deformacje stóp po zmiażdżeniu / limb scars, feet deformations following crush injuries 1-oparzenie elektryczne / electrical burn 9-ubytki tk.miękkich ze złamaniami / tissue defects with bone fractures

Uwagi / Notices

Wyniki / Results

Czas leczenia - dni / Time of hospitalization-days

Lokalizacja / Localisation

Rozpoznanie / Diagnosis

Średni wiek - lata / Av.age in years

Płeć / Sex

Liczba / Number

Wskazania do operacji / Indications

Tabela 1. Płaty z mięśnia najszerszego grzbietu przeszczepiane na kończyny dolne Table 1. Lower limb free latissimus dorsi flaps

2-stopa / foot 6-podudzie / leg

8-bez powikłań / uncomplicated

2x zastosowano dodatkowo pł. przyłopatkowy / 2x additionally para scapular flap used

7-podudzie / leg 3-stopa / foot

2x zastosowano płat chiński 1x drugi pł. z m. najszerszego grzbietu / 2x chinese flap 1x latiss dors flap

4-stopa / foot 12-goleń / leg

3-martwice / necrosis (2 stopy / foot, 1 podudzie / leg) 1 martwica dystalnego docinka / necrosis of distal part 3-martwice / necrosis 14-bez powikłań / uncomplicated

792

K. Kobus, P. Wójcicki

Czteroma płatami mięśniowymi pokrywano rozległe ubytki ponad otwartymi złamaniami kości podudzia (ryc. 2a, b). W jednym przypadku kość piszczelową rekonstruowano unaczynionymi przeszczepami żeber pobranymi wraz z m. najszerszym grzbietu. W pozostałych przypadkach płatem mięśniowym pokrywano odsłonięte kości goleni bądź wolne przeszczepy kości. U jednego chorego leczono rozległy ubytek tkanek powstały po oparzeniu elektrycznym. 13 razy przeszczepiano mięsień najszerszy grzbietu na kończyny dolne w trybie planowym. W tej liczbie cztery razy leczono owrzodzenia powstałe po zmiażdżeniach na stopach. W jednym przypadku pokrywano rozległe ubytki na goleniach u chorego z wieloodłamowymi otwartymi złamaniami kości obu podudzi. Chory ten uległ ciężkiemu wypadkowi, doznając obrażeń wielonarządowych. Leczony z powikłaniami, trafił po sześciu miesiącach od wypadku do naszego szpitala w złym stanie ogólnym, wyniszczony, z licznym niedoborami tkankowymi. Wokół rozległych ubytków tkanek miękkich na podudziach stwierdzano blizny po próbach zamykania ubytków płatami z sąsiedztwa. Obie rany były zakażone szczepami bakteryjnymi opornymi na liczne antybiotyki. Zakażenie podtrzymywane było przez grube druty przeprowadzone przez odłamy i leżące pomiędzy nimi martwaki kostne. U chorego wykonano kilka operacji, w tym dwie mikrochirurgiczne polegające na przeszczepieniu m. najszerszego grzbietu na prawe oraz płata przedramiennego na lewe podudzie. W pozostałych przypadkach korygowano blizny i od-

both lower legs were covered. Patient underwent a serious accident resulting in multiorgan injuries. On admission 6 months after the accident the patient was in a very bad condition, with numerous tissue defects. The soft tissue defects on the lower legs were surrounded by postoperative scars performed after surgical procedures which aimed at closing the defects with local flaps. Both wounds were infected with bacteria resistant to numerous antibiotics. The infection was maintained by thick wires going through the bone fragments and bone sequesters. Patient underwent several operations including two microsurgeries which aimed at the transplantation of the latissimus dorsi muscle flap onto the right lower leg and the antebrachial free flap onto the left one. In the other cases scars and cicatricial contractures were corrected in the knee joint, lower leg and Achilles tendon regions (fig. 3a, b). In 23 cases the latissimus dorsi flap was transplanted onto the face mostly for contour restoration, and only in two cases with the aim of the reconstruction of the whole cheek (fig. 4 a-d). This group included 7 patients with excisional defects, 14 with HCMF (fig. 5 a-d) or Goldenhar syndrome and 2 patients with Romberg disease (tab. 2). The skin was undermined over the fascial level. The muscle was transplanted into the subcutaneous space and sutured in the temporal region, external angle of the eye and the angle of the mouth. „End-to-end” arterial anastomosis was done with the facial artery or with any other proper branch of the carotid artery. Venous anastomosis was done with one of the

Ryc. 2. a - złamanie otwarte obu kości podudzia z dużym okrężnym ubytkiem tkanek miękkich goleni. Złamanie kości unieruchomione stabilizatorem zewnętrznym, b - ubytek na podudziu wypełniony płatem z mięśnia najszerszego grzbietu, przed pokryciem go wolnym przeszczepem skóry pośredniej grubości Fig 2. a - open fracture of the lower limbs with large tissue defect, b - lower limb tissue defect covered with muscular free flap

793

Wolne płaty z mięśnia najszerszego grzbietu

prowadzano przykurcze bliznowate w okolicy stawu kolanowego, na podudziu i w okolicy ścięgna Achillesa (ryc. 3a, b). 23 razy przeszczepiano płat z m. najszerszego grzbietu na twarz, głównie w celu odtwarzania konturu, a tylko raz w celu rekonstrukcji całego policzka (ryc. 4 a-d). W grupie tej leczono siedmiu chorych ze zniekształceniami i ubytkami ponowotworowymi, 14 z połowiczym niedorozwojem twarzy (ryc. 5a-d) lub zespołem Goldenhara i 2 pacjentów z chorobą Romberga (tab. 2). Po stronie zniekształcenia skórę odpreparowywano nadpowięziowo. W powstałą kieszeń podskórną wprowadzano mięsień, który pogrążano doszywając go w okolicy skroniowej, kącika zewnętrznego oka i kącika ust. Zespolenie tętnicze typu „koniec do końca” wykonywano z tętnicą twarzową bądź z innym prawidłowo rozwiniętym odgałęzieniem t. szyjnej zewnętrznej. Zespolenie żylne wykonano z jedną z żył szyjnych powierzchownych. Wszystkie płaty przeszczepiano z pewnym nadmiarem wraz z

jugular external veins. All flaps were transplanted with a some excess together with the cutaneous island sutured in the preauricular region. Its presence assured closure of the skin over the muscle without any tension and made it possible to estimate precisely the blood supply of the flap in the early stage. RESULTS In the group of patients with free flaps transplanted onto the lower limbs 3 complete failures were noted. All of the complications concerned patients previously classified for amputation. In spite of several revisions of the anastomoses, the sufficient blood flow was not achieved. In two cases it concerned patients treated in the planned mode. In one of them the surgery was repeated, the ulceration of the foot was excised and the latissimus dorsi flap was transplanted from the opposite side. The anastomosis was done high on the lower leg, outside the vascular changes. In the other pa-

Ryc. 3. a - rozległa blizna lewego podudzia powodująca przykurcz ścięgna Achillesa, b - stan po wycięciu blizny przed plastyką przykurczu ścięgna Achillesa. Na podudziu wgojony płat oparty na mięśniu najszerszym grzbietu Fig. 3. a - extensive scar of the limb with Achilles tendon contraction, b - the same limb following scar excision and prior tendon contraction surgery

794

K. Kobus, P. Wójcicki

wyspą skórną wszywaną w okolicy przedmałżowinowej. Jej obecność zapewniała zamknięcie skóry ponad mięśniem bez napięcia i umożliwiała precyzyjną ocenę ukrwienia płata w początkowym okresie. WYNIKI W grupie płatów przeszczepianych na kończyny dolne odnotowano trzy całkowite niepowodzenia. Wszystkie te powikłania dotyczyły chorych uprzednio zakwalifikowanych do amputacji. Pomimo wykonywanych kolejnych rewizji zespoleń nie udawało się uzyskać prawidłowego przepływu krwi. W dwóch przypadkach dotyczyło to chorych leczonych w trybie planowym. U jednego z nich powtórzono zabieg, wycięto owrzodzenie na grzbiecie stopy i przeszczepiono płat ze strony przeciwnej, wykonując zespolenie na podudziu wysoko, poza strefą zmian naczyniowych. U drugiego chorego, który doznał częściowej amputacji, oskalpowania i zmiażdżenia stopy w kolejnym etapie po usunięciu martwiczego płata, ubytki pokryto płatem przedramiennym. Również w tym przypadku zespolenie żylne wykonano wysoko na podudziu pobierając wraz z płatem przedramiernnym długi przeszczep żylny. W jednym przypadku, u chorego u którego zamykano rozległy ubytek ponad otwartym złamaniem kości podudzia, leczenie zakończyło się niepowodzeniem i amputacją podudzia.

bez powikłań / uncomplicated

2 dystrakcje żuchwy / mandible distractions

bez powikłań / uncomplicated

bez powikłań / uncomplicated bez powikłań / uncomplicated

6 dystrakcji żuchwy / mandible distractions 2 osteotomie szczęki i żuchwy / jaw osteotomies 1 osteotomia szczęki i żuchwy / jaw osteotomy 8 dystrakcji żuchwy / mandible distractions 3 osteotomie szczęki / maxillary osteotomies

Uwagi / Notices

Wyniki / Results

Czas leczenia - dni / Hospitalization-days

Nowotwory; 7 4 mężczyzn / males po rtg-terapii / tumors3 kobiety / females postradiotherapy Zespół I/II łuku skrzelowego 14 8 mężczyzn / males (HCFM) 6 kobiet / females zespół Goldenhara / HCFM and Goldenhar syndrome Choroba Romberga / 2 1 mężczyzna / male Romberg’s disease 1 kobieta / female Razem / total 23 13 mężczyzn / males 10 kobiet / females

Średni wiek - lata / Average age - years

Płeć / Sex

Liczba / Number

Rozpoznanie / Diagnosis

Tabela 2. Płaty z mięśnia najszerszego grzbietu przeszczepiane na głowę Table 2. Facial free latissimus dorsi flaps

tient who experienced a partial amputation, foot scalping and crushing, the next stage consisted at removal of the nercotic latissimus dorsi flap followed by the defect coverage with the forearm free flap. In this case as well, the venous anastomosis was performed high on the calf, transplanting a long venous transplant together with the forearm free flap. In one patient with extensive skin defects over an open lower leg bones fracture the treatment has failed and ended in the leg amputation. In the patient with multiple, open and infected fracture of the limbs several operations were conducted- including two microsurgeries. After nearly 3 months of treatment the patient was discharged with healed leg wounds. Among 23 patients with facial transplants in two cases postoperative monitoring revealed flow disturbances which resulted in revisions of the vascular anastomoses, both of which were successful. All flaps transplanted onto the face healed without complications. DISCUSSION We agree with other authors who consider latissimus dorsi flap to be a very good reconstructive material (1, 8, 17, 26). Because of good haemodynamic parameters, the muscle is very useful to cover extensive defects on lower limbs. Free flap transfer provides better blood supply to the neighbouring tissues (especially be-

Wolne płaty z mięśnia najszerszego grzbietu

795

Ryc. 4. a, b - stan po resekcji szczęki, policzka, okolicy skroniowej oraz małżowiny usznej z powodu nowotworu. Zdjęcia a-p i boczne z założoną protezą, c, d - policzek prawy odtworzony dwuwarstwowo płatem z mięśnia najszerszego grzbietu. Zdjęcia a-p i boczne Fig. 4. a, b - patient following extended resection of the face due to neoplasma. c, d - reconstruction of the face with a free latissimus dorsi flap

796

K. Kobus, P. Wójcicki

Ryc. 5 a, b - dziecko w wieku 2 lat i 7 lat z ciężką postacią zespołu Goldenhara niedorozwojem żuchwy, asymetrią twarzy oraz brakiem małżowiny usznej, c - rozciąganie żuchwy prowadzone przy użyciu zewnętrznego aparatu rozciągowego, d - stan po wydłużeniu żuchwy i po korekcji konturu policzka pogrążonym płatem z mięśnia najszerszego grzbietu Fig. 5. a, b - case of a child with Goldenhar syndrome, c - mandible distraction with external apparatus, d - extended mandible covered with a free flap

Wolne płaty z mięśnia najszerszego grzbietu

U chorego z zakażonym wieloodłamowym złamaniem podudzi wykonano kilka operacji, w tym dwie mikrochirurgiczne. Chorego wypisano po blisko trzech miesiącach z ranami zagojonymi. Spośród 23 chorych, u których wykonano wolne przeszczepy na twarz, w dwóch przypadkach prowadzone monitorowanie pozwoliło na wczesne odkrycie zaburzeń w przepływie i zadecydowało o przeprowadzeniu rewizji zespoleń naczyniowych - zakończonych całkowitym powadzeniem. Wszystkie przeszczepiane na twarz płaty wgoiły się bez powikłań. OMÓWIENIE Jesteśmy zgodni w ocenie z innymi autorami, którzy uważają płat z m. najszerszego grzbietu za bardzo dobry materiał rekonstrukcyjny (1, 8, 17, 26). Dzięki doskonałym wskaźnikom hemodynamicznym mięsień jest bardzo przydatny do pokrywania dużych ubytków na kończynach dolnych. Za jego pośrednictwem okoliczne tkanki (szczególnie poniżej poziomu urazu) zostają lepiej ukrwione. Stosowany u dzieci zapobiega zaburzeniom wzrostu (8). U dorosłych umożliwia jednoczesną rekonstrukcje tkanek miękkich oraz kości goleni, zamykanie rozległych ran oraz pokrywanie kikutów kończyn (9-12, 26). Operacje te są tym skuteczniejsze, iż dobre ukrwienie oraz określone cechy strukturalne mięśnia decydują o jego dużej odporności na zakażenia. W celu zapobiegania powikłaniom wskazane jest wykonanie zespoleń naczyniowych, wysoko na kończynach poza strefą uszkodzeń. Mięsień najszerszy grzbietu może być przeszczepiany w celu korekcji konturu twarzy w niewielkich zniekształceniach powstałych po rentgenoterapii oraz w niedorozwojach twarzy o innej etiologi. W tych przypadkach stosowane są na ogół oszczędzające techniki operacyjne (15, 16, 27). Pobierany w większym zakresie dostarcza wystarczającą ilość tkanek, umożliwiającą odtworzenie konturu, nawet w najcięższych asymetriach twarzy. Leczenie ciężkich wad wrodzonych zespołu I/II łuku skrzelowego (HCFM) czy choroby Romberga jest procedurą złożoną i wieloetapową, dlatego w naszym szpitalu operacje mikrochirurgiczne poprzedzane są zabiegami korekcyjnymi w zakresie szkieletu twarzy. Wydłużenie żuchwy uzyskuje się dzięki wykonaniu kortykotomii i jej rozciąganiu aparatem dystrakcyjnym. W

797

low the level of trauma). Microsurgical transplantation in children prevents growth disturbances (8). In adults it allows simultaneous reconstruction of the soft tissues and bones of lower leg, closure of extensive wounds and coverage of lower leg stumps (9-12, 26). The operations are efficient, especially because of good blood supply and well defined structural features of the muscle decide about its high resistance to infections. In order to prevent complications it is recommended to perform vascular anastomoses high over the zone of damages. Latissimus dorsi free flap can be applied for correction of the facial contour in post radiation deformities or in congenital defects. In such cases, as a rule less extensive methods are used (15, 16, 27). When needed, the large free flap allow reconstruction of the contour even in the most serious facial disordes. The treatment of severe congenital defects in the hemicraniofacial microsomia or Romberg disease is a complex procedure. Therefore in our hospital the microsurgical operations are preceded by corrective bone surgery of the face. In children the mandible is elongated by the use of distraction apparatus and corticotomy. It can be completed by the use of conventional rib graft or compound free flap such as latissimus dorsi or serratus anterior muscle (27, 28). In some cases the bi- jaws osteotomy is performed in order to correct dental occlusion and facial profile. Soft tissues are corrected by free flaps transplantation only after correction of disorders. It should be remembered that transplantation of the innervated segments of the latissimus dorsi muscle is an alternative method of treatment in facial nerve paralysis. The transplanted muscle restores facial mimic movements (29). In addition to those mentioned above, further advantages of latissimus dorsi muscle flap include: easy preparation, big diameter of the vessels, long pedicle, constant anatomic conditions and the potential of transplantation of the large compound free flap with vascularized bones. There were doubts concerned with the muscular damage and causing functional disorders. However, on the grounds of many reports and our own opinion we may consider them minor and insignificant (8, 21). No essential deviations were recognised 2–3 years after the treatment. Synergic muscles take over the

798

K. Kobus, P. Wójcicki

celu wzmocnienia gałęzi żuchwy stosowane mogą być wolne przeszczepy żeber bądź unaczynione przeszczepy żeber pobierane w złożonym płacie zawierającym m. najszerszy grzbietu i m. zębaty przedni (27, 28). W celu korekcji zgryzu i wysunięcia szczęki do przodu w określonych przypadkach wykonywane są jednocześnie osteotomie szczęki i żuchwy. Dopiero po odtworzeniu prawidłowych stosunków anatomicznych w zakresie układu szkieletowego niedobór tkanek miękkich korygowany jest poprzez dodanie tkanek w drodze przeszczepienia wolnego płata. Warto pamiętać, że przeszczepienie unerwionych segmentów m. najszerszego grzbietu stanowi alternatywny sposób leczenia w przypadkach porażenia nerwu twarzowego. Funkcjonujący przeszczepiony mięsień przywraca podstawowe ruchy mimiczne twarzy (29). Poza wymienionymi powyżej zaletami płata z m. najszerszego grzbietu są: łatwość w preparowaniu, duży kaliber naczyń, długa szypuła i stałe warunki anatomiczne oraz możliwość przeszczepienia dużego kompleksu tkankowego wraz z unaczynionymi kośćmi. Pewne obawy budziło uszkadzanie mięśnia i wywoływanie tą drogą zaburzeń czynnościowych. Jednak na podstawie licznych doniesień oraz spostrzeżeń własnych można uznać, że są one niewielkie i w gruncie rzeczy bez znaczenia (8, 21). Po okresie dwóch, trzech lat nie stwierdza się istotnych odchyleń od normy. Rolę mięśnia najszerszego grzbietu przejmują mięśnie synergistyczne. Również powstawanie przepuklin lędźwiowych można uznać za absolutnie wyjątkowe i bez znaczenia klinicznego (30). Tworzeniu się krwiaków, a jeszcze częściej surowiczaków, zapobiega się

functions of the latissimus dorsi muscle. Lumbar hernia is absolutely exceptional and without any clinical significance (30). Active drainage prevents the formation of haematomas and – more often – seromas. The length of the surgical scar can be reduced by endoscopic method of treatment (31). CONCLUSIONS 1. The use of latissimus dorsi muscle free flap is a relatively easy, verified and reliable method in reconstructive surgical practice. 2. Latissimus dorsi muscle free flap is especially useful in treatment of extensive defects of lower limbs and in correction of the facial contour in congenital and postcarcinoma defects.

stosując drenaż czynny. Także długość blizny pooperacyjnej może być skrócona dzięki zastosowaniu endoskopowej metody pobierania płata (31). WNIOSKI 1. Stosowanie wolnego płata z m. najszerszego grzbietu jest stosunkowo prostą, sprawdzoną i pewną metodą w chirurgii rekonstrukcyjnej. 2. Płat z m. najszerszego grzbietu jest szczególnie przydatny w leczeniu rozległych ubytków na kończynach dolnych oraz do korekcji konturu twarzy w ciężkich wadach wrodzonych i zniekształceniach ponowotworowych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Elliot. LF, Ruffel B, Wade J: Segmental latissimus dorsi free flap: clinical applications. Ann Plast Surg 1989; 23: 231-38. 2. Barton FE, Spicer TE: Head and neck reconstruction with the latissimus dorsi myocutaneous flap: anatomic observations and report of 60 cases. Plast Reconstr Surg 1983; 71: 199-204. 3. Matsuo K, Hirose T, Hayashi R i wsp.: Chest wall reconstruction by contralateral latissimus dorsi musculocutaneaus flap. Plast Reconstr Surg 1988; 82: 994-99. 4. De Mey A, Lejour M, Declety A i wsp.: Late results and current indications of latissimus dorsi brest reconstructions. Brit J Plast Surg 1991; 44: l-4.

5. Towpik E: Własne doświadczenia w stosowaniu skórno-mięśniowego płata z mięśnia najszerszego grzbietu w operacjach odtwórczych. Pol Tyg Lek 1993; 48: 507-10. 6. Stevenson TR, Rohrich RJ, Pollock RA: Dingman R, Bostwick J: More experience with the „reverse „ latissimus dorsi musculocutaneous flap: precise location of blood supply. Plast Reconstr Surg 1984; 74: 237-43. 7. Maxwell GP, Stueber K, Hoopes JE: A free latissimus dorsi myocutaneous flap. Case report. Plast Reconstr Surg 1978; 62: 462-66. 8. Banic A, Wulff K: Latissimus dorsi free flaps for total repair of extensive lower leg injuries in children. Plast Reconstr Surg 1987; 79: 769-75.

Wolne płaty z mięśnia najszerszego grzbietu

9. Beris AE, Soucacos PH, Xenakis TA i wsp.: Latissimus dorsi free tissue transfer for coverage of extensive soft tissue defects. Acta Orthop Scand Suppl 1995; 26431-34. 10. Hagan K, Buncke H, Gonzales R: Free latissimus dorsi muscle flap coverage of an electrical burn of the lower extremity. Plast Reconstr Surg 1982; 69: 125-28. 11. Kobus K, Stępniewski J: Kliniczna ocena wolnych płatów skórnych i skórnomięśniowych. Pol Przegl Chir 1985; 57: 700-07. 12. Kobus K, Stępniewski J, Wójcicki P: Mikrochirurgiczne przeszczepianie tkanek w leczeniu ubytków tkanek miękkich i kości podudzia. Pol Przegl Chir 1994; 929-37. 13. Koshima J. Saisho H, Kawada S i wsp.: Flowthrough thin latissimus dorsi perforator flap for repair of soft-tissue defects in the legs. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 1483-90. 14. Rainer C, Schwabegger A, Bauer T i wsp.: Free flap reconstruction of the foot. Ann Plast Surg 1999; 42: 595-606. 15. Bootz F, Lenarz T: Reconstructionen im KopfHals -Bereich mit Hilfe des freien Latissimus dorsi lagpens. Laryngorhinootologie 1992; 71: 31-34. 16. Kobus K, Stępniewski J, Wójcicki P: Wolne płaty skórne i złożone w operacjach rekonstrukcyjnych głowy i szyi. Pol Przegl Chir 1993; 12: 1170-78. 17. Papadopoulos ON, Gamatsi IE: Use of the latissimus dorsi flap in head and neck reconstructive surgery. Microsurgery 1994; 15: 492-95. 18. Rowsell RC, Godfrey AM, Richards MA: The thinned latissimus dorsi free flap: a case report. Brit J Plast Reconstr Surg 1986; 39: 210-12. 19. Mathes SJ, Nahai F: Classification of the vascular anatomy of muscles: Experimental and clinical correlation. Plast Reconstr Surg 1981; 67: 177-87. 20. Rowsell AR, Eisenberg N, Davis DM i wsp.: The anatomy of the thoracodorsal artery within the la-

799

tissimus dorsi muscle. Brit J Plast Surg 1986; 39: 206-09. 21. Russell RC, Priboz J, Zook EG i wsp.: Functional evaluation of latissimus dorsi donor site. Plast Reconstr Surg 1986; 78: 336-44. 22. Fisher J, Bostwick J, Powell RW: Latissimus dorsi blood supply after thoracodorsal vessel division: the serratus collateral. Plast Reconstr Surg 1983; 72: 502-09. 23. Tobin GR, Schusterman M, Peterson GH i wsp.: The intramuscular neurovascular anatomy of the latissimus dorsi muscle: the basis for splitting the flap. Plast Reconstr Surg 1981; 67: 637-41. 24. Angrigiani C, Grilli D, Siebert J: Latissimus dorsi musculocutaneous flap without muscle. Piast Reconstr Surg 1995; 96: 1608-14. 25. Spinelli HM, Fink JA, Muzaffar AR: The latissimus dorsi perforator - based fasciocutaneous flap. Ann Plast Surg 1996; 37: 500-06. 26. Lin J, Hou SM: Latissimus dorsi free flap in orthopedic reconstructive surgery. J Formos Med Assoc 1996; 95: 308-12. 27. Poole MD: A composite flap far early treatment of hemifacial microsomia. Brit J Plast Surg 1989; 42: 163-72. 28. Penfold GH, Davies HT, Cole RP i wsp.: Combined latissimus dorsi-serratus anterior/rib composite free flap in mandibular reconstruction. Int J Oral Maxillofacial Surg 1992; 21: 92-96. 29. Wei W, Zudiang Q, Xiaoxi L i wsp.: Free split and segmental latissimus dorsi muscle transfer in one stage for facial reanimation. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 473-80. 30. Moon H, Dawelen RV: Lumbar hernia after latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 1985; 75: 417-19. 31. Lin C, Wei F, Levin L i wsp.: Donor-site morbidity comparison between endoscopicaily assisted and traditional harvest of free latissimus dorsi muscle flap. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1070-77.

Pracę nadesłano: 02.01.2001 r. Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Wojska Polskiego 23B

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 800–809

PROKTOKOLEKTOMIA ODTWÓRCZA W LECZENIU WRZODZIEJĄCEGO ZAPALENIA JELITA GRUBEGO I GRUCZOLAKOWATEJ POLIPOWATOŚCI RODZINNEJ W EPOCE SZWU STAPLEROWEGO RESTORATIVE PROCTOCOLECTOMY IN THE ERA OF STAPLING TECHNIQUES WIKTOR BEDNARZ, JERZY WOLDAN, JANUSZ DAWISKIBA, ROMUALDA WOJCZYS, JAN SPODZIEJA Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM we Wrocławiu (1st Department of General and Endocrine Surgery Medical University in Wrocław) Kierownik: dr hab. J. Dawiskiba, prof. nadzw. AM

Proktokolektomia odtwórcza jest obecnie szeroko akceptowaną procedurą w leczeniu chirurgicznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (w.z.j.g.), gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (g.p.r.) i wieloogniskowego raka jelita grubego. Celem pracy była analiza dalszych doświadczeń kliniki dotyczących porównania zespolenia ręcznego z mukosektomią (zbiornik J-linia zębata) z zespoleniem metodą podwójnego szwu staplerowego (sposobem Knighta i Griffena). Materiał i metodyka. W latach 1994-2000 operowano 40 chorych, 5 z powodu g.p.r., 35 - w.z.j.g. U 14 chorych wykonano zespolenie ręczne, „pull-through” z mukosektomią, u 26 - zespolenie ileo-rektalne metodą podwójnego szwu staplerowego. Wyniki czynnościowe nie różniły się w obu grupach (liczba wypróżnień 3-5/dobę, przy pełnym trzymaniu stolca i wiatrów). Wnioski. Obie metody mogą być polecane dla odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego po proktokolektomii odtwórczej. Mimo podkreślanej przez niektórych autorów wyższości zespolenia staplerowego, w wybranych przypadkach powinno się stosować zespolenie ręczne z mukosektomią (masywne zmiany w dystalnym odcinku odbytnicy w w.z.j.g. lub liczne polipy, w tym odcinku w g.p.r.). Na korzyść zespolenia ręcznego przemawiają także aspekty ekonomiczne, tak istotne obecnie w naszym kraju. Słowa kluczowe: proktokolektomia odtwórcza, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, gruczolakowata polipowatość rodzinna Restorative proctocolectomy nowadays seems to be established procedure of choise in surgical treatment of ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Aim of the study was the comparison of hand-made pouch-anal anastomosis to double stapling technique (Knight and Griffen), as a futher experience of our department. Material and methods. Restorative proctocolectomy was performed in 40 patients in the years 19942000. 5 patients underwent surgery due to familial adenomatous polyposis, 35 - for ulcerative colitis. In 14 patients hand-made J-pouch-anal anastomosis with mucosectomy of distal rectum was performed, in remaining 26 patients: J-pouch-rectal double stapling anastomosis was done. Results. Functional results in both group of patients were comparable (bowel movement frequency 35/24 hours, all patients were continent for liquid and solid feces and gas day and night). Conclusions. Both methods of anastomosis are acceptable in restorative proctocolectomy, double stapling technique is easier but hand made anastomosis with mucosectomy should be consider in cases with massive colitis or many polyps in distal rectum and also from economical point of view, so important nowadays in Poland. Key words: restorative proctocolectomy, ulcerative colitis, familial adenomatous polyposis

Proktokolektomia odtwórcza w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

Proktokolektomia odtwórcza (wycięcie okrężnicy i odbytnicy z wytworzeniem zbiornika jelitowego z jelita biodrowego i niskim zespoleniem ileo-analnym bądź ileo-rektalnym) stała się obecnie szeroko akceptowaną procedurą w leczeniu chirurgicznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (w.z.j.g.), gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (g.p.r.), a także wieloogniskowego raka jelita grubego (1, 2, 3). Operacja pozwala na usunięcie całej zmienionej chorobowo błony śluzowej jelita grubego, jest więc zabiegiem w pełni radykalnym, z drugiej strony zapewnia pełną kontrolę procesu defekacji, pozwala na uniknięcie definitywnej ileostomii, utrzymanie naturalnej drogi pasażu i w istotny sposób poprawia komfort życia operowanych chorych (3, 4). Istnieje jednak wiele kontrowersji dotyczących techniki wykonania odtwórczej proktokolektomii - zastosowanie zbiornika „S”, „J” czy „W” ?, wykonanie zespolenia ręcznego wytworzonego zbiornika z mukosektomią dystalnego odcinka odbytnicy czy zastosowanie zespolenia staplerowego - double stapling technique - Knighta i Griffena (5)? Należy również stwierdzić, że w Polsce odtwórcze proktokolektomie wykonywane są na ogół z powodu w.z.j.g. w ostrym rzucie choroby (megacolon toxicum, colitis fulminans, krwotok z okrężnicy) u chorych w złym stanie ogólnym, co pozostaje w sprzeczności z danymi pochodzącymi z wiodących ośrodków chirurgii kolorektalnej w świecie, podającymi znacznie większy odsetek chorych operowanych w trybie planowym ze wskazań selektywnych (6, 7). Jednocześnie, ze względu na stwierdzany obecnie systematyczny wzrost liczby zachorowań na nieswoiste przewlekłe zapalenia jelit, w tym w.z.j.g., leczenie operacyjne tej choroby nabiera coraz większego znaczenia (2). Celem pracy było przeanalizowanie przydatności wykonanego ręcznie zespolenia zbiornika „J” (J-pouch), wytworzonego z jelita biodrowego z dostępu kroczowego „pull through” z wycięciem błony śluzowej, pozostawionego „mankietu” odbytnicy w aspekcie uzyskanych wyników czynnościowych i powikłań pooperacyjnych w porównaniu do zespolenia metodą podwójnego szwu staplerowego sposobem Knighta i Griffena. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1994-2000 metodą odtwórczej proktokolektomii operowano 40 chorych. U 5

801

Restorative proctocolectomy (colectomy and proctectomy with ileal pouch creation and low ileo-anal or ileo-rectal anastomosis) has become wide accepted procedure in surgical treatment of ulcerative colitis, familial adenomatous polyposis and multifocal colonic cancer. (1, 2, 3). This radical operation leads to removing the entire diseased colonic mucosa while on the other hand allows full control of defecation and improves a quality of life of operated patients (3,4). However, there are still many controversies concerning technique of restorative proctocolectomy, such as: creation of „S”-pouch, „J”-pouch or „W”-pouch, the choice between hand-made pouch-anal anastomosis with mucosectomy of a distal rectum and stapling anastomosis - double stapling technique according to Knight and Griffen (5). It should be stressed that in Poland restorative proctocolectomies are mainly performed in ulcerative colitis for urgent indications (toxic megacolon, fulminant colitis, massive haemorrhage) in patients who present in poor general condition. According to literature data majority of patients worldwide are operated for elective, not urgent, indications (6, 7). Nowadays, in the result of gradually increasing number of patients suffering from inlammatory bowel disease (ulcerative colitis and Crohn’s disease), surgical treatment of ulcerative colitis is chosen more and more frequently (2). The aim of our study was to analyse usefulness of hand-made ileal „J”-pouch „pull-through” anal anastomosis with mucosectomy from perineal approach in comparison to double-stapling ileal „J”-pouch rectal anastomosis in aspects of late functional results of both procedures (Knight and Griffen). MATERIAL AND METHODS In years 1994-2000 restorative proctocolectomy was performed in 40 patients. In 5 patients indication for surgical treatment was familial adenomatous polyposis (f.a.p.), in remaining 35 - ulcerative colitis (u.c.). Majority of patients with ulcerative colitis were operated for urgent indications: toxic megacolon, fulminant colitis or massive haemorrhage. In these patients we preferred 3-stage procedure: colectomy with end ileostomy, 9 months later proctectomy and pouch creation with ileo-anal or ileo-rectal anastomosis and finally after 3 months - closure of protective loop ileostomy.

802

W. Bednarz i wsp.

pacjentów wskazaniem do operacji była gruczolakowata polipowatość rodzinna, u pozostałych 35 - wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Zdecydowana większość chorych z w.z.j.g. operowana była ze wskazań pilnych: masywne krwawienie, megacolon toxicum bądź colitis fulminans. U tych chorych zaleciliśmy postępowanie trzyetapowe: kolektomia z końcową ileostomią, a w drugim etapie (po 9-12 miesiącach) wytworzenie zbiornika z zespoleniem ileo-analnym lub ileo-rektalnym, następnie po 3 miesiącach zamknięcie ochraniającej zespolenie pętlowej ileostomii. U wszystkich chorych wytworzono zbiornik w kształcie litery „J” (J-pouch), z użyciem, z wyjątkiem jednego chorego, staplera GIA 75. U 14 chorych wykonano zespolenie zbiornika na wysokości linii grzebieniastej, szwem ręcznym, z dostępu kroczowego, „pull through”, po wycięciu błony śluzowej dystalnego 3 cm odcinka odbytnicy (grupa I), u 26 pacjentów - zespolenie ileo-rektalne metodą podwójnego szwu staplerowego, bez mukosektomii (grupa II). Wskazaniem do zespolenia ręcznego i mukosektomii były masywne zmiany w błonie śluzowej dystalnego odcinka odbytnicy w w.z.j.g. lub obecność licznych polipów w tym odcinku w g.p.r. WYNIKI Odległe wyniki czynnościowe nie różniły się w istotny sposób w obu grupach. Liczba wypróżnień wynosiła 3-6/dobę, bez konieczności wypróżnień w nocy, przy pełnym trzymaniu stolca i gazów. U pacjentów z grupy I zanotowano w jednym przypadku (w.z.j.g.) późne zwężenie zespolenia (po roku), które z sukcesem rozszerzono mechanicznie, jeden chory (g.p.r.) zmarł z powodu zawału mięśnia sercowego w późnym okresie pooperacyjnym (po wypisaniu do domu), u jednej chorej (w.z.j.g.) pomiędzy pierwszym a drugim etapem leczenia zanotowano epizod niedrożności mechanicznej, wymagający interwencji operacyjnej (zrosty). Wśród pacjentów z grupy II zanotowano w jednym przypadku (w.z.j.g.) przeciek z rozejściem się zespolenia, co spowodowało konieczność likwidacji zbiornika i wytworzenia stałej ileostomii, u 2 pacjentów (g.p.r. + w.z.j.g.) notowano przemijające incydenty zapalenia zbiornika (pouchitis), leczone zachowawczo, u jednego chorego (w.z.j.g.) wystąpiło dwukrotnie ostre zapalenie trzustki leczone zachowawczo, a związane prawdopodobnie z przyjmowaniem pochodnych

In all patients „J”-pouch was performed using GIA 75 stapler (with exception of 1 patient). In 14 patients a hand-made „pull-through” anastomosis on the level of dentate line from perineal approach with mucosectomy of 3 cm of distal rectum was performed (group I) while remaining 26 patients underwent double stapling anastomosis (Knight and Griffen) without mucosectomy (group II). Hand-made anastomosis and mucosectomy were chosen in cases with massive lesions in distal rectum mucosa in ulcerative colitis or in the presence of numerous polyps in this location in familial adenomatous polyposis. RESULTS Late functional results were compared in both groups of patients. The number of stools (bowel movement frequency) ranged between 3 and 6 for 24 hours, all patients are continent for liquid and solid feces day and night. In one patient from group I (u.c.) we noted late (after 1 year) stricture of anastomosis, which was succesfully treated mechanically. One patient (f.a.p.) died for myocardial infarction in late (30 days) postoperative period. One patient (u.c.) was reoperated before closure of protective loop ileostomy for mechanical ileus (peritoneal adhesions). Among patients from group II we noted one case (u.c.) of anastomotic leakage from stapling anastomosis, in this case conversion to end ileostomy was necessary. In 2 patients (u.c. and f.a.p.) episodes of pouchitis occured during postloperative period and were treated farmacologically. In one patient from u.c. group 2 episodes of acute pancreatitis were diagnosed (probably resulting from 5-ASA derivatives administered between Ist and IInd stage of surgery) which resolved with conservative tratment. One patient (u.c.) died in early postoperative period for septic complications. However it must be mentioned that he was operated in very poor general status and in the early period of introducing operative technique into the clinical practice. Remaining patients underwent permanent ambulatory follow-up and the results of surgical treatment estimated according to St. Mark’s Hospital scheme as good or very good (8). DISCUSSION Restorative proctocolectomy with ileal pouch creation has become a widely accepted

Proktokolektomia odtwórcza w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

5-ASA w okresie między I a II etapem leczenia operacyjnego. Jeden chory (w.z.j.g.) operowany w początkowym okresie wprowadzania proktokolektomii odtwórczej do praktyki klinicznej, operowany w bardzo ciężkim stanie ogólnym, zmarł po I etapie postępowania z powodu powikłań septycznych. Pozostali chorzy są w stałej kontroli ambulatoryjnej kliniki; w ankiecie (wg St. Mark’s Hospital) dotyczącej samooceny poprawy stanu zdrowia po przebytym leczeniu operacyjnym określili wynik leczenia operacyjnego jako dobry lub bardzo dobry (8). OMÓWIENIE Proktokolektomia odtwórcza z wytworzeniem zbiorników jelitowych zyskała sobie najszerszą akceptację wśród operacji zachowujących zwieracze i co za tym idzie naturalną drogę pasażu u chorych z w.z.j.g. i g.p.r. Wśród wielu dyskusji dotyczących wyboru rodzaju zastosowanego zbiornika: „J”, „S” czy „W” przeważają głosy wskazujące na zbiornik „J”, co wynika z jego stosunkowo prostej konstrukcji (ręcznie bądź za pomocą staplera) i dobrych wyników czynnościowych: 5-7 wypróżnień na dobę, brak trudności związanych z opróżnieniem zbiornika, w ok. 90% pełne trzymanie stolca i wiatrów w ciągu dnia i w nocy (1, 9, 10). Należy jednak stwierdzić, że porównanie czynności trzech opisanych zbiorników pozwala wskazać na zbiornik „W”, dający najlepsze wyniki funkcjonalne (1, 9). Ten typ zbiornika jest jednak najtrudniejszy do wykonania, wobec czego konstruuje się go stosunkowo rzadko. W naszym materiale również preferowaliśmy i wykonywaliśmy wyłącznie „J-pouch”, na ogół z użyciem szwu staplerowego GIA, w jednym przypadku ręcznie, uzyskując dobre wyniki czynnościowe. Zgodnie z doświadczeniami innych autorów (10) również w naszych obserwacjach nie notowaliśmy pogorszenia czynności wytworzonego zbiornika z upływem czasu. Większość naszych chorych operowana była ze wskazań w.z.j.g., na ogół w trybie pilnym, z powodu powikłań choroby zagrażających życiu: megacolon toxicum, colitis fulminans, masywne krwawienie. Spowodowało to wybór postępowania etapowego: kolektomia z końcową ileostomią, po 9-12 miesiącach wytworzenie zbiornika z zespoleniem ileo-rektalnym lub ileoanalnym, po kolejnych 3 miesiącach zamknięcie pętlowej, ochraniającej zespolenie ileosto-

803

sphincter preserving procedure allowing natural way of stools passage performed in patients with ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Discussion concerning the type of pouch: „J”, „S” or „W” indicate „J”-pouch as the best choice because of relatively simple construction and good late functional results: bowel movement frequency 5-7/24 hours and in 90% of patients full continence of solid and liquid stool and lack of disturbances connected with defecation (compared to „S”-pouch) (1, 9, 10). It must be mentioned that comparison of functional results of above mentioned pouches show the best late results in cases of „W”-pouch (1, 9). This kind of pouch is however relatively difficult to create and is not as popular as „J”-pouch. In our patients we prefered „J”-shaped pouch as well, mainly using GIA stapler, with only one case hand-made with good functional results. According to other authors (10) we did not observed deteroriation of the pouch function in our patients in early and late follow-up. Majority of our patients were operated for u.c. with urgent (life threatening) indications: toxic megacolon, fulminant colitis, haemorrhage, what was the reason for chosing three stage procedures: colectomy with end ileostomy, then after 9 months proctectomy with pouch creation and finally closure of a protective loop ileostomy (always after X-ray barium examination through ileostomy). However at present even in patients operated for urgent indications 2-stage management is proposed: proctocolectomy and pouch creation in first stage and then closure of a protective ileostomy in second. The comparison of early and late postoperative complications in patients operated for urgent indications between 2-stage and 3-stage procedures shows no particular difference in these two groups (6). In our patients 2-stage procedures were reserved for patients with u.c. or f.a.p. undergoing surgery in good clinical status. A lot of controversies are related to the choice of method of anastomosis (stapling vs handmade) and mucosectomy. Double stapling anastomosis seems at to be present more popular than hand-made (3, 11, 12, 13), but our experience as well as suggestions of other authors (15, 16) indicate that in selected cases mucosectomy and hand-made anastomosis should also be taken into consideration. Additionally it is well known that stapling techniques can lead to stricture of anastomosis (16). In our

804

W. Bednarz i wsp.

mii (po wykonaniu badania kontrastowego zbiornika poprzez przetokę i stwierdzeniu prawidłowej funkcji zbiornika i prawidłowej czynności zwieraczy). Obecnie jednak, nawet u chorych operowanych ze wskazań nagłych, proponowane jest postępowanie skrócone: kolektomia i wytworzenie zbiornika w jednym etapie, etap drugi zaś obejmuje wyłącznie likwidację ochronnej ileostomii po 3-6 miesiącach. Porównanie liczby powikłań wczesnych i odległych u chorych operowanych ze wskazań nagłych w przebiegu w.z.j.g. poddanych operacji Hartmanna z końcową ileostomią z grupą chorych, u których wytworzono pierwotnie zbiornik, nie różniły się w sposób statystycznie znamienny (6). W naszym materiale postępowanie skrócone rezerwowaliśmy jednak dla nielicznych chorych operowanych z powodu w.z.j.g. w dobrym stanie ogólnym lub chorych z g.p.r. Wiele kontrowersji dotyczy również wyboru optymalnego sposobu zespolenia zbiornika i wysokości wykonanego zespolenia oraz ewentualnego wykonania mukosektomii. Zespolenie ileo-rektalne metodą podwójnego szwu staplerowego wydaje się być obecnie bardziej popularne (3, 11, 12, 13), ale zarówno doświadczenia własne (2, 14), jak i spostrzeżenia innych autorów (15, 16) wskazują na celowość rozważenia i wykonania u niektórych chorych zespolenia szwem ręcznym z mukosektomią. Wpływa również na to znany fakt, iż w przypadkach zespoleń staplerowych częściej dochodzić może do pooperacyjnych zwężeń zespolenia (16). W naszym materiale nie notowaliśmy jednak zwężeń zespoleń mechanicznych; do jednego przypadku zwężenia zespolenia doszło w późnym okresie pooperacyjnym u chorego po wykonaniu zespolenia ręcznego. Niektórzy autorzy uważają jednak, że problem zwężeń nie występuje po zamknięciu czasowej ileostomii, tłumacząc to faktem naturalnego rozszerzania zespolenia przez treść jelitową (17). W piśmiennictwie ukazują się ostatnio doniesienia na temat proktokolektomii odtwórczej bez wykonywania pętlowej, odbarczającej zespolenie ileostomii. Autorzy proponujący takie rozwiązanie sugerują zastosowanie drenu szynującego zespolenie i wyprowadzonego przez odbyt jako alternatywę dla ochronnej ileostomii (11, 12). W naszym materiale ochronną przetokę na jelicie cienkim wykonano jednak u wszystkich chorych. Nie spowodowało to powikłań ze strony samej ileostomii, a przyczyniło się do ochrony zespolenia. Wydaje się

patients we have not observed strictures after stapling anastomosis while one anastomosis stricture developed in case of hand-made technique. Other authors suggest that stenosis of anastomosis is not observed after closure of loop ileostomy and restoration of natural way of stool passage (natural dilatation of anastomosis) (17). Literature have recently described restorative proctocolectomy without protective loop ileostomy. Authors of this suggestion propose insertion of long drain above anastomosis through anus as the alternative method of protection of anastomosis (11, 12). In our material we performed protective loop ileostomy in all cases. We have not observed complications related to ileostomy and in our opinion it gives anastomosis good protection and could be avoided only in selected cases. Among our patients only in one case conversion to end ileostomy (due to anastomotic leakage) was necessary. In the literatue percentage of similar complications (fistula, pelvic abscess, recurrent and severe pouchitis, misdiagnosis u.c. - Crohn’s disease) is estimated as 5-10% (18). Likewise only in 2 patients we have observed the episodes of pouchitis while in the literature the frequency of pouchitis reaches 15-44% (acc. 3) and is diagnosed mainly in ulcerative colitis patients. In conclusion we would like to state that restorative proctocolectomy should be recommended in surgical treatment of ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis and both techniques of anastomosis construction can be considered for restoration of passage. Postoperative complications and late functional results are comparable in both groups of patients. Although stapling anstomosis is more simple and quicker than hand-made anastomosis with mucosectomy, the latter procedure should be considered in selected cases (massive lesions in distal rectum in u.c. patients or lot of polyps in f.a.p. patients). Moreover, financial aspect of hand-made anastomosis should not be neglected in Poland. CONLUSIONS 1. Restorative proctocolectomy in course of increased experience of surgeons performing this operation is safe and widely accepted surgical procedure of treatment of patients suffering from ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis.

Proktokolektomia odtwórcza w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

więc, że zaniechanie wykonania odbarczenia na jelicie cienkim może być rozważone tylko w wyjątkowych przypadkach. W naszym materiale tylko u jednego chorego zaistniała konieczność likwidacji zbiornika i wykonania końcowej ileostomii, co spowodowane było nieszczelnością zespolenia ileo-rektalnego, wykonanego szwem mechanicznym. W piśmiennictwie odsetek tych powikłań (mnogie przetoki, ropień miednicy mniejszej, ciężkie zapalenie zbiornika, przypadkowo wykryta choroba Crohna) ocenia się na 5-10% (18). Podobnie tylko u jednej chorej (g.p.r.) notowaliśmy nawracające incydenty zapalenia zbiornika (pouchitis), w piśmiennictwie częstość występowania zapalenia zbiornika określana jest na 15-44% (cyt. za 3) i notowana jest częściej u chorych operowanych ze wskazań w.z.j.g. W podsumowaniu możemy stwierdzić, że proktokolektomia odtwórcza w obu odmianach ma swoje zastosowanie w leczeniu chirurgicznym w.z.j.g. i g.p.r., a obie metody zespolenia mogą być polecane dla odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego. Wyniki czynnościowe i powikłania notowane w obu grupach omawianych chorych nie różniły się w istotny sposób. Mimo że zespolenie szwem mechanicznym jest prostsze i szybsze niż zespolenie ręczne, w wybranych przypadkach (masywne zmiany w dystalnym odcinku odbytnicy w w.z.j.g. lub znaczna liczba pozostawionych polipów w tym

805

2. Choice between double stapling anastomosis and hand-made anastomosis with mucosectomy should be done individually for each patient and eventually applied according to local conditions.

odcinku w g.p.r.) powinno się wykonać zespolenie ręczne z mukosektomią. WNIOSKI 1. Proktokolektomia odtwórcza wraz z rosnącym doświadczeniem wykonującego ją zespołu jest bezpiecznym, wysoko ocenianym i akceptowanym przez chorych sposobem postępowania chirurgicznego we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i polipowatości rodzinnej. 2. Zespolenie wytworzonego zbiornika „J” wykonane metodą podwójnego szwu staplerowego oraz zespolenie wykonane ręcznie z mukosektomią powinny być rozważone indywidualnie u każdego chorego i zastosowane w zależności od warunków miejscowych, dla zapewnienia maksymalnej radykalności operacji. Zespolenie ręczne jest także procedurą tańszą, w związku z brakiem konieczności zastosowania staplera, co obecnie w Polsce jest szczególnie ważnym argumentem.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sagar PM, Taylor BA: Pelvic ileal reservoirs: the options. Br J Surg 1994; 81: 325-28. 2. Bednarz W, Woldan J, Wojczys R i wsp.: Proktokolektomia odtwórcza w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i polipowatości rodzinnej. Wiad Lek 1997; 50: supl. 1, cz. 1, 68-71. 3. Krokowicz P: Zbiorniki jelitowe w chirurgicznym leczeniu chorób jelita grubego. Rozprawa habilitacyjna, Poznań 1996. 4. Tjandra JJ, Fazio VW, Church JM i wsp.: Similiar functional results after restorative proctocolectomy in patients with familial adenomatous polyposis and mucosal ulcerative colitis. Am J Surg 1993; 165: 322-25. 5. Knight CD, Griffen FD: An improval technique for low anterior resection of the rectum using the EEA stapler. Surgery 1980; 88: 710-714. 6. Krokowicz P, Drews M, Meissner W i wsp.: Postępowanie chirurgiczne w colitis fulminant oraz toxic megacolon. Wiad. Lek 1997; 50 (supl. 1, cz. 1: 65-68. 7. Truelove SC: Medical management of ulcerative colitis and indications for colectomy. World J Surg 1988; 12: 142-47.

8. Domosławski P, Bednarz W, Woldan J i wsp.: Patient’s subjective estimation of functional results of restorative proctocolectomy for ulcerative colitis and familial adenomatous polyposis. Falk Symposium No. 106 „Advances in Inflammatory Bowel Diseases”. Brussels 1998, Abstracts p. 39. 9. Bielecki K, Tarnowski W, Zawadzki J i wsp.: Ocena kliniczna i morfologiczna odtwórczej proktokolektomii. Pol Przegl Chir 1996; 68: 928-37. 10. Mc Intyre P, Pemberton JH, Wolff BG i wsp.: Comparing functional results one year and ten years after ileal pouch-anal anastomosis for chronic ulcerative colitis. Dis Colon Rectum 1994; 37: 303-07. 11. Sugermann HJ, Newsome HH, Decosta G i wsp.: Stapled ileoanal anastomosis for ulcerative colitis and familial polyposis without a temporary diverting ileostomy. Ann Surg 1991; 213: 606-19. 12. Launer DP, Sachier JM: Pouch-anal anastomosis without diverting ileostomy. Dis Colon Rectum 1991; 34: 993-98. 13. Fazio VW: What is the better surgical technique in ileal pouch-anal anastomosis ? Stapled Anastomosis. Inflam Bowel Dis 1996; 2: 148-51.

806

W. Bednarz i wsp.

14. Bednarz W, Woldan J, Wojczys R i wsp.: Postoperative complications after restorative proctocolectomy for ulcerative colitis and familial polyposis. Falk Symposium No. 106 „Advances in Inflammatory Bowel Diseases”. Brussels 1998, Abstracts p. 12. 15. Becker JM: What is the better surgical technique in ileal pouch-anal anastomosis? Mucosectomy. Inflam Bowel Dis 1996; 2:151-56.

16. Senapati A, Tibbs CJ, Ritchie JK i wsp.: Stenosis of the pouch anal anstomosis following restorative proctocolectomy. Int J Col Dis 1996; 11: 57-60. 17. Krokowicz P, Smoczkiewicz M, Drews M i wsp.: Zbiorniki jelitowe w chirurgii jelita grubego - zastosowanie i wyniki. Pol Przegl Chir 1995; 67: 501-10. 18. Dziki A: Komentarz do pracy: Krokowicz P i wsp.: Zbiorniki jelitowe w chirurgii jelita grubego - zastosowanie i wyniki. Pol Przegl Chir 1995; 67: 509-10.

Pracę nadesłano: 11.05.2001 r. Adres autora: 50-326 Wrocław, ul. Poniatowskiego 2

KOMENTARZ / COMMENTARY „Proktokolektomia odtwórcza jest obecnie szeroko akceptowaną procedurą w leczeniu chirurgicznym wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (w.z.j.g.), gruczolakowatej polipowatości rodzinnej (g.p.r.) i wieloogniskowego raka jelita grubego”. Zdanie to rozpoczynające komentowaną pracę jest już dzisiaj klasycznym stwierdzeniem pozornie nie podlegającym dyskusji i powszechnie akceptowanym wśród chirurgów, jak i gastroenterologów. Skąd więc w piśmiennictwie w języku polskim tak mało publikacji na powyższy temat i tak mała liczba omawianych przypadków? Praktycznie trzy ośrodki w kraju publikowały prace z tego zakresu – przy czym ośrodek poznański znaczącą grupę 253 chorych, a pozostałe po kilkanaście. Co się więc dzieje się z pozostałymi chorymi, gdzie są operowani i jakimi technikami. Dokąd kierują ich gastroenterolodzy i gastroenterolodzy - pediatrzy. Liczba przypadków zdecydowanie rośnie, szczególnie w grupie chorób zapalnych. W naszej klinice tylko w ostatnim roku operowaliśmy kilkudziesięciu chorych, w tym 8 dzieci w wieku 13-16 lat. W jednym przypadku wrzodziejącego zapalenia jelita grubego z wywiadem 5 miesięcy u 16-letniego chłopca stwierdzono dysplazję znacznego stopnia z ogniskami raka - adenocarcinoma. W związku z powyższym każda praca stymulująca dyskusję na powyższy temat jest bardzo ważna i warta publikacji. Omawiana praca przedstawia wyniki operacji u 40 chorych (35 - w.z.j.g. i 5 - g.p.r.) operowanych w latach 1994-2000. W grupie tej było 14 chorych, u których zbiornik zespalano ręcz-

Restorative procotcolectomy is presently widely accepted procedure in the treatment for ulcerative colitis (UC), familial adenomatous polyposis (FAP) and multifocal colorectal cancer. The statement that begins the commented paper sounds classical and at first glance unquestionable and commonly adopted among the surgeons and gastroenterologists. Therefore the number of few publications on this subject appearing in Polish literature remains puzzling if not worrying. In practice only 3 centres in Poland have published their data on this issue- however only the Department from Poznań presents a significant number of patients (253), whereas the others report groups not exceeding 20 cases. What happens with the rest of the patients, where are they operated and how? Where are their referred to by their gastroenterologists and pediatricians? The incidence of conditions that are indications for restorative proctocolectomy constantly rises, especially the incidence of inflammatory bowel disease. Only last year, at our Department, we operated nearly one hundred patients with 8 adolescents (age 13-16) among them. In a 16-years old boy with 5 months history of UC, histology of the resected bowel revealed profound dysplasia and adenocarcinoma. According to this, any paper invigorating the discussion on restorative procotcolectomy and related topics is very important and worth attention. The commented paper presents the results of the operations in 40 patients (35 with UC and 5 with FAP) treated surgically in the years 1994 -

Proktokolektomia odtwórcza w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

nie i 26, u których zespolono zbiornik z użyciem szwów mechanicznych. Czytając powyższą pracę nasuwają się następujące uwagi: – Autorzy podają, że zbiornik wytwarzano staplerem GIA 75 - jednym czy dwoma ładunkami? Za postępowanie standardowe uważa się zbiornik wytworzony 2 ładunkami GIA 90 (TYCO) lub 2 ładunkami TCR 100 mm (ETHICON). – Na jakiej wysokości od linii grzebieniastej zespalano szwem mechanicznym zbiornik? Za postępowanie standardowe uważa się zespolenie w zasięgu 1 cm od linii grzebieniastej i jest nadal określane jako zespolenie ileoanalne. – Autorzy piszą o odległych wynikach czynnościowych, ale nie podają czasu jaki upłynął od zamknięcia ileostomii. – Autorzy opierają wyniki czynnościowe tylko na ocenie subiektywnej. Dostępność pracowni motoryki umożliwia przeprowadzenie obiektywnych badań manometrycznych. Jak wynika z obserwacji własnych odległy wynik czynnościowy zależy zarówno od sprawności zwieracza, jak również związany jest z odpowiednią objętością (185 - 250 ml) zbiornika jelitowego (6). Stąd istotne są badania manometryczne przedoperacyjne oceniające sprawność zwieracza chorych kwalifikowanych do proktokolektomii odtwórczej. – Czy usunięty zbiornik był badany? Z opisu wynika, że mógł to być przypadek choroby Crohna. – Wytwarzanie zbiornika jelitowego obliguje do systematycznej ich kontroli z pobieraniem wycinków. Opisano przypadki występowania ogniska raka – w błonie śluzowej zarówno u chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, jak i polipowatości rodzinnej, a w obserwacjach własnych stwierdzono obecność gruczolaków w zbiorniku jelitowym u chorego leczonego z powodu g.p.r. Odnośnie do dyskutowanego problemu, czy lepsze są zespolenia zbiornika z odbytem wykonane ręcznie, czy przy użyciu szwów mechanicznych, to przegląd piśmiennictwa i doświadczenie własne wskazują na przewagę zespoleń mechanicznych. A oto argumenty przemawiające za szwem mechanicznym. Zespolenia mechaniczne są: – prostsze, – szybsze,

807

2000. In 14 patients ileal pouch anal anastomosis was handsewn and in 26 stapled. Careful lecture of the presented paper draws the attention towards several issues that need elucidation: – the authors report that the pouch was created with a stapler GIA 75- was it one or two cartridges/ Standard procedure calls for firing two cartridges GIA 90 (Tyco) or two cartridges TCR 100 (Ethicon), – what was the distance of the anastomosis from the dentate line? The recommended procedure is to perform he anastomosis within 1cm above the dentate line and this is still called ileo anal anastomosis, – the authors report long term functional results without mentioning the time of ileostomy closure, – functional results are evaluated basing merely on the subjective measures. The availability of manometry allows for precise objective measurements. According to our own experience, long term functional results depend both on the sphincter function and capacity of the pouch that should be185 to 250ml (6). Therefore preoperative manometry is so important to detect sphincter function in patients selected for restorative proctocolectomy, – was the excised pouch investigated microscopically? Judging from the given description it could have been a case of Crohn’s disease, – pouch surgery mandates regular follow ups with biopsies. Recently some reports of carcinoma in pouch mucosa have been published, in patients with UC and FAP, and in our patients we detected in one case of FAP patient formation of adenomas within the pouch. The authors discuss the problem whether to perform a handsewn or stapled anastomosis. The review of the relevant literature and our own material make us believe the stapled anastomosis is superior. Following supporting arguments are usually given: mechanic suture is: – simple, – fast, – needs minimal manipulation and causes lesser damage to the sphincter, – causes less septic complications, – in case of septic complication, the excision of the pouch is infrequent, – better functional outcome,

808

W. Bednarz i wsp.

– powodują minimum manipulacji, a zwłaszcza brak rozszerzania i uszkadzania zwieraczy, – występuje mniej powikłań septycznych w.z.j.g 4,6% vs 10,5%, – przy powikłaniach septycznych rzadziej usuwa się zbiornik, – lepsze wyniki czynnościowe i manometryczne, – przy mukosektomii w 21% pozostają potencjalnie niebezpieczne kępki błony śluzowej, przykryte ścianą zbiornika, – jeżeli nie ma obnażonych mankietów błony mięśniowej, to mniejsza możliwość powstania krwiaków i ropni tzw. „parapouch abscess”, – technicznie przy użyciu staplera można zespolić każdy zbiornik. Przy przeciąganiu zbiornika przez mankiet po mukosektomii często jest ciasno; szczególnie u otłuszczonych chorych po sterydoterapii, – różnice na korzyść zespoleń mechanicznych szczególnie widoczne są w grupie w.z.j.g. Nie zgadzam się z poglądem Autorów, że proktokolektomie odtwórcze wykonywane są w Polsce na ogół z powodu w.z.j.g. w ostrym, powikłanym rzucie choroby. W okresie ostatnich 5 lat zdecydowana większość to chorzy operowani ze wskazań wybiórczych (selektywnych). Świadczy to o akceptacji tego sposobu leczenia przez lekarzy gastroenterologów. Komentarza wymaga również prowadzona przez Autorów dyskusja dotycząca operacji jednoetapowej (czasowej pętlowej ileostomii odbarczającej). Jak wynika z doświadczeń własnych ileostomia pętlowa (likwidowana po 3-6 miesiącach) nie tylko zabezpiecza zespolenie zbiornikowoodbytowe, lecz również pozwala na tzw. zahartowanie zbiornika (początek wielomiesięcznych procesów transformacji błony śluzowej zbiornika w kierunku jej kolonizacji) (5). Poprawia to w znacznym stopniu jakość życia chorych, którzy po likwidacji ileostomii zdecydowanie lepiej zagęszczają płynną treść jelitową często bez potrzeby używania środków farmakologicznych. Podsumowując, uważam przedstawioną pracę za istotną do dyskusji nad proktokolektomią odtwórczą w Polsce. Argument, że zespolenie ręczne jest tańsze jest ważny, lecz decydować powinny przedstawione

– mucosectomy leaves in 21% of the patients potentially „dangerous” patches of the mucosa, covered by the pouch wall, – without the naked muscular cuff, there is a lesser risk of hematoma and so called parapouch abscesses, – technically stapler allows for anastomosis of any pouch. Pulling the pouch through a narrow lumen of the cuff after the mucosectomy is often difficult, especially in fat patients (which is not uncommon after steroids), – the advantages of the stapled anastomosis are evident especially in UC patients. We cannot agree with the authors’ opinion that restorative proctocolectomy is mostly performed in an acute attack of the disease. During the past five years, the majority of our patients were operated for elective reasons. This confirms that the procedure have been accepted by gastroenterologists. The problem of one-step procedures (without temporary loop ileostomy) also calls for a comment. Our own experience with defunctioning ileostomy (closed after 3-6 months), shows that it allows not only for pouch adaptation (mucosal changes that lead towards pouch colonisation) (5). It significantly improves patients’ quality of life, their stools are less liquid, and they use less often antidiarrheal medications. Concluding, the presented paper creates an important input for a discussion on the restorative proctocolectomy in Poland. The argument that handsewn anastomosis is cheaper, remains very important, however it cannot shadow the objective superiority of the staplers. Any technical error or septic complications may lead to pouch excision and sentence the patient to a permanent ileostomy.

obiektywne argumenty o wyższości szwów mechanicznych. Każdy błąd techniczny czy wystąpienie zakażenia lub ropnia wokół zbiornika, może mieć następstwa w postaci konieczności jego usunięcia i skazuje chorego na stałą ileostomię.

Proktokolektomia odtwórcza w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego

809

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ziv Y, Fazio VW, Church JM i wsp.: Stapled ileal Pouch anal anastomoses are safer than handsewn anastomoses in patients with ulcerative colitis. Am J Surg 1996; 171. 2. Heuschen UA, Heuschen G Ch. Herfarth: Der ileoanale Pouch als Rectumersatz. Chirurg 1999; 70: 530-42. 3. Tuckson WB, McNamara, MJ, Fazio VW i wsp.: Cleveland Ohio. Impact od anal manipulation and pouch design on ileal pouch function. J National Med Assoc, Vol. 83, No 12. 4. Hermann J, Wierzbicki T, Krokowicz P i wsp.: Porównanie dwóch technik wykonywania proktokolektomii odtwórczej u chorych leczonych z powodu

wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Pol Przegl Chir 2000; 72 (8): 708-17. 5. Marciniak R: „Ocena zmian marfologicznych w błonie śluzowej zbiorników jelitowych, wytwarzanych w chirurgii odtwórczej przewodu pokarmowego.” Praca habilitacyjna. Poznań 1999. 6. Wierzbicki T: „Wyniki badań manometrycznych a jakość życia u pacjentów po odtwórczej proktokolektomii.” Praca doktorska. Poznań 2001.

Prof. dr hab. Michał Drews III Katedra i Klinika Chirurgii AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 810–818

MAŁOINWAZYJNE POBIERANIE ŻYŁY ODPISZCZELOWEJ POPRZEDZONE BADANIEM ULTRASONOGRAFICZNYM W ZABIEGACH BEZPOŚREDNIEJ REWASKULARYZACJI MIĘŚNIA SERCOWEGO MINIMALLY INVASIVE SAPHENOUS VEIN HARVESTING PRECEDED BY ULTRASONOGRAPHY DURING CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING PROCEDURES

PIOTR BUCZKOWSKI1, BARTŁOMIEJ PEREK1, MAREK JEMIELITY1, MACIEJ WALCZAK1, PRZEMYSŁAW SAMOLEWSKI2, MICHAŁ NOWICKI3, MARCIN MISTERSKI1, WOJCIECH DYSZKIEWICZ1 Z Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of Cardiac Surgery, Institute of Cardiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz Z Zakładu Radiologii Instytutu Radiologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of Radiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. A. Ziemiański Z Katedry Histologii i Embriologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu3 (Department of Histology and Embriology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. A. Łukaszyk

We współczesnej chirurgii dąży się do maksymalnego ograniczenia urazu operacyjnego. W ostatnich latach opracowano techniki o mniejszej inwazyjności służące pobieraniu żyły odpiszczelowej do pomostowania naczyń wieńcowych (CABG). Celem pracy była ocena wpływu małoinwazyjnego pobierania żyły odpiszczelowej, poprzedzonego badaniem usg-Doppler na stopień uszkodzenia żyły, gojenie rany i pooperacyjny ból w kończynie u chorych poddanych zabiegom CABG. Materiał i metodyka. Badaniem objęto 200 chorych, u których wykonano CABG z wykorzystaniem własnej żyły odpiszczelowej. W grupie 1 (G1) u 100 chorych żyłę odpiszczelową pobrano metodą małoinwazyjną (z 1-2 centymetrowych cięć skórnych z wykorzystaniem striperów naczyniowych Mayo). W grupie 2 (G2) u 100 chorych żyłę pobrano metodą tradycyjną (z cięcia nad całym jej przebiegiem). Chorym z G1 wykonywano przedoperacyjne badanie usg-Doppler żyły odpiszczelowej. W obu grupach mierzono czas pobrania żyły, jej długość i łączną długość cięcia skórnego. Odcinki pobranych żył badano histologicznie. W 6 dobie po zabiegu oceniano gojenie się rany, dolegliwości bólowe, zaburzenia czucia oraz występowanie powikłań chirurgicznych. Wyniki. Długość żył pobranych do rewaskularyzacji nie różniła się istotnie w obu grupach (34,1±8,5 cm w G1 i 34,7±6,7 cm w G2). Długość cięcia skórnego była istotnie mniejsza w G1 - 8,9±2,5 cm niż w G2 - 50,2±7,0 cm (p<0,001). Łączny czas pobrania żyły odpiszczelowej do CABG był krótszy w G163,3±16,4 minuty niż w G2 - 76,7±18,9 min (p<0,05). W badaniu histologicznym przypadki uszkodzenia błony mięśniowej gładkiej i naczyń przydanki stwierdzano w obu grupach z podobną częstością (u 12% chorych w G1 i 15% w G2). W G1 nie obserwowano przypadków powikłań gojenia się ran, podczas gdy w G2 u czterech chorych stwierdzono zakażenie rany i opóźnione jej gojenie. W G1 chorzy istotnie rzadziej (p<0,05) skarżyli się na dolegliwości bólowe (12% vs 34%) niż w G2, rzadziej występowały krwiaki (27% vs 68%) i obrzęki kończyn dolnych (12% vs 48%). Zaburzenia czucia stwierdzano podobnie często w obu grupach (15% vs 17%).

Małoinwazyjne pobieranie żyły odpiszczelowej poprzedzone badaniem ultrasonograficznym

811

Wniosek. Technika małoinwazyjnego pobierania żyły poprzedzona badaniem usg-Doppler pozwala ograniczyć powikłania chirurgiczne i zmniejszyć ból pooperacyjny. Zastosowanie metody skraca czas zabiegu i nie wiąże się z istotnym uszkodzeniem ściany naczynia. Słowa kluczowe: bezpośrednia rewaskularyzacja serca, żyła odpiszczelowa, chirurgia małoinwazyjna, usg-Doppler There exists a trend to minimize surgical trauma in contemporary surgery. Less invasive techniques to harvest saphenous vein (sv) for CABG have been reported in recent years. Aim of the study was to determine the influence of minimally invasive sv harvesting preceded by USG-Doppler examinations on the process of wound healing, postoperative pain and incidence of surgical complications in patients undergoing CABG. Material and methods. The study group comprised 200 patients whose autogenous sv was used for CABG. In group 1 (G1, n=100) sv was harvested by means of minimally invasive surgery (1-2 cm skin incisions and the use of vascular Mayo stripers). Group 2 (G2, n=100) patients underwent the traditional technique (a long, continuous skin cutdown over the length of the vein). In G1 patients, prior to surgery we performed USG-Doppler examinations. In both groups sv harvesting time, sv length and length of skin incision were all measured. Histologal samples were collected from harvested sv segments. Six days after surgery, we assessed wound healing, postoperative pain and rate of surgical complications. Results. The length of harvested veins did not differ between groups (34.1±8.5 cm in G1 and 34.7±6.7 cm in G2). The mean length of the skin incision was significantly lower in G1- 8.9±2.5 cm than in G2 50.2±7.0 cm (p<0.001). The harvesting time was shorter in G1- 63.3±16.4 min than in G2 - 76.7±18.9 min (p<0.05). During histological examinations, cases of injured smooth muscle cells and damaged adventitial vessels were noted in both groups (12% in G1 and 15% in G2). In G1 we observed no wound healing complications, whereas in G2 wound infection and delayed healing were noted in 4 patients. In G1, significantly less patients (p<0.05) suffered from postoperative pain (12% vs 34%), fewer developed a hematoma (27% vs 68%) and oedema of the lower extremities (12% vs 48%). Dysesthesiae were observed at a similar rate in both groups (15% in G1 and 17% in G2). Conclusion. Minimally invasive sv harvesting preceded by an ultrasound examination enables to limit surgical complications and postoperative pain. The use of this method shortened the harvesting time, being unrelated to significant vessel damage. Key words: CABG, saphenous vein, minimally invasive surgery, USG-Doppler

W zabiegach bezpośredniej rewaskularyzacji serca (CABG) powszechnie stosowanym materiałem do pomostowania miażdżycowo zmienionych naczyń wieńcowych jest żyła odpiszczelowa chorego (1, 2). Powikłania związane z jej pobraniem są uważane za mało istotne, jednakże mogą wpłynąć na wydłużenie czasu hospitalizacji chorego i zwiększyć koszty leczenia (1, 3, 4). Naprostszą metodą jest pobieranie żyły odpiszczelowej z cięcia skóry nad całym jej przebiegiem. W ostatnich latach zaproponowano techniki małoinwazyjne, których głównym celem jest zmniejszenie urazu operacyjnego, ograniczenie liczby powikłań i obniżenie kosztów leczenia (5, 6, 7). Celem pracy była ocena wpływu małoinwazyjnego pobierania żyły odpiszczelowej, poprzedzonego badaniem usg-Doppler na gojenie rany, pooperacyjny ból i powikłania chirurgiczne u chorych poddanych zabiegom CABG.

During CABG procedures saphenous vein (sv) is the most common graft (1, 2). Although complications related with harvesting are usually classified as minor complications, they may prolong hospitalization and increase expenses (1, 3, 4). The simplest method of harvesting constitutes a continuous skin incision over the whole length of the vein. In recent years, less invasive approaches have been reported in order to limit surgical trauma, decrease the number of postoperative complications and lower hospital expenses (5, 6, 7). The aim of this study was to determine the influence of minimally invasive sv harvesting preceded by USG-Doppler examinations on the process of wound healing, degree of postoperative pain and incidence of surgical complications in patients undergoing CABG.

812

P. Buczkowski i wsp.

MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA Chorzy

Patients

Badaniem objęto 200 chorych, u których w zabiegach CABG użyto żyłę odpiszczelową. Chorych podzielono losowo na dwie grupy. W G1 (100 chorych) żyłę odpiszczelową pobierano metodą małoinwazyjną, w G2 (100 chorych) metodą tradycyjną. Chorzy z obu grup nie różnili się pod względem wieku, wzrostu i ciężaru ciała oraz częstości występowania chorób wpływających na procesy gojenia się ran (tab. 1). Z badania wyłączono chorych z widocznymi żylakami układu powierzchownego kończyn dolnych.

The study group comprised 200 patients whose autogenous sv was used for CABG. Patients were randomly divided into two groups. In group I (G1, n=100) sv was harvested by means of minimally invasive surgery. In group 2 (G2, n=100) the traditional technique was employed. Patient age, height, weight, and rate of diseases influencing wound healing did not differ between groups (tab. 1). Patients with visible crural varices were excluded from the study.

Badanie przedoperacyjne

In G1 prior to surgery we performed USGDoppler examinations. A 7.0 MHz linear probe equipped with Doppler function was used (Elegra, Siemens, Germany). The vein diameter and its quality (including varicose dilatation) were assessed (fig. 1). The course of sv and sites of its branches were marked on the skin. Veins with a diameter 4-5 cm equal throughout the whole length were considered as optimal conduits for CABG. Following ultrasound examinations, optimal sv fragments were selected for harvesting.

U wszystkich chorych w G1 przed operacją wykonywano ultrasonograficzne badanie żyły odpiszczelowej obu kończyn dolnych z użyciem głowicy liniowej 7,0 MHz z wykorzystaniem funkcji Doppler (Elegra, Siemens, Niemcy). Badano średnicę żyły i jej jakość (obecność poszerzeń żylakowatych) (ryc. 1). Na skórze zaznaczano przebieg żyły oraz miejsca zlokalizowanych w badaniu bocznic. Za optymalny pomost naczyniowy przyjęto żyłę o średnicy od 4 do 5 mm, o możliwie równym przebiegu na całej długości. Na podstawie badania dokonywano wyboru kończyny oraz miejsca, z którego pobierano żyłę. Zabieg chirurgiczny Chorym z G1 pobierano żyłę odpiszczelową metodą małoinwazyjną, polegajacą na krótkich, 1-2 cm cięciach skóry w miejscach dopływów oznaczonych w badaniu usg. Bocznice podwiązywano niewchłanialnym szwem 4-0 (Surgidac, UCCS Sutures, USA). Żyłę pomiędzy cięciami odpreparowywano przy użyciu striperów na-

Preoperative examination

Operation In G1 sv was harvested by means of minimally invasive surgery. The skin was incised over a length of 1-2 cm at the site of branches traced during USG-Doppler examinations. Side branches were ligated with nonabsorable sutures 4-0 (Surgidac, UCCS Sutures, USA). The

Tabela 1. Przedoperacyjne dane kliniczne chorych Table 1. Preoperative patient’s data

Wiek (lata) / age (years) Płeć (mężczyźni/kobiety) / gender (male/female) Wzrost / height (cm) Masa ciała / weight (kg) Cukrzyca / diabetes melltus (%) Miażdżyca naczyń obwodowych / obliterative atheromatosis (%)

Grupa / Group 1 57,9 ± 9,3 93/7

Grupa / Group 2 59,8 ± 7,8 90/10

171,8 ± 6,8 82,8 ± 9,2 14

171,4 ± 7,8 79,9 ± 11,4 13

Ryc. 1. Ultrasonograficzny obraz żyły odpiszczelowej i jej bocznicy Fig. 1. Saphenous vein and side branch during USG

Małoinwazyjne pobieranie żyły odpiszczelowej poprzedzone badaniem ultrasonograficznym

czyniowych Mayo. Po podwiązaniu dalszego końca żyły, przecinano ją i przeprowadzano przez oka stripera. Przesuwając striper wzdłuż przebiegu żyły mechanicznie odwarstwiano tkanki przylegające. Napotkanie oporu wskazywało na obecność bocznicy nieoznaczonej w przedoperacyjnym badaniu usg. W tych miejscach dokonywano dodatkowych cięć skóry. Wypreparowaną żyłę przepłukiwano podając do jej światła roztwór heparyny i sprawdzano jej szczelność. Niewielkie uszkodzenia mechaniczne powstałe podczas preparowania żyły zaopatrywano szwem 7-0 (Surgipro, UCCS Suture, USA). Cięcia skóry zszywano pojedynczymi szwami monofilamentowymi 4-0 (Surgipro, UCCS Suture, USA). U chorych w grupie 2 wykonano ciecie skóry nad całym przebiegiem żyły zaczynając od kostki przyśrodkowej. Bocznice podwiązywano niewchłanialnym szwem 4-0 (Surgidac, UCCS Sutures, USA). Przepłukanie i kontrola szczelności odbywała się w podobny sposób jak w grupie 1. Po zbliżeniu tkanki podskórnej skórę zszywano szwem ciągłym śródskórnym 3-0 (Surgipro, UCCS Suture, USA). W obu grupach zakładano opatrunki uciskowe na 48 godzin. U każdego chorego mierzono czas potrzebny do pobrania żyły, jej długość i długość cięcia skórnego. Badanie histologiczne Odcinki żył pobranych od wszystkich chorych badano histologicznie. Umieszczano je w 10% roztworze formaliny, zatapiano w parafinie, cięto na skrawki o grubości 5-6 mm i barwiono metodą H+E i Mallory’ego. Preparaty oglądano w mikroskopie świetlnym stosując powiększenia 120x i 300x. Oceniano uszkodzenia błony środkowej w dwustopniowej skali (0 – brak, 1 – obecne) oraz stopień uszkodzenia naczyń krwionośnych przydanki. Uszkodzenia naczyń przydanki oceniano w skali od 0 do 3 (0 – brak uszkodzeń, 1 – do 25% naczyń uszkodzonych, 2 – między 25 a 75% naczyń uszkodzonych, 3 – powyżej 75% uszkodzonych naczyń). Ocena pooperacyjna W 6 dobie po zabiegu określano nasilenie dolegliwości bólowych w trzystopniowej skali, gdzie 1 oznaczało brak lub niewielkie dolegliwości, 2 – umiarkowane, 3 – znaczne. Oceniano również zaburzenia czucia (0 – brak, 1 –

813

vein between skin incisions was dissected free with the use of vascular Mayo stripers. When the distal end of the vein was ligated, it was cut and introduced into the striper’s eye. Vascular striper movements along the vein’s course caused dissection of adjacent soft tissues. Resistance indicated the presence of a side branch that was not visualized during USGDoppler. In such places additional skin incisions were undertaken. Harvested veins were flushed with heparine solution and a leak test was performed. Slight mechanical vein injuries during harvesting were fixed with 7-0 sutures (Surgidac, UCCS Sutures, USA). Skin incisions were closed with interrupted monofilament sutures 4-0 (Surgidac, UCCS Sutures, USA). In G2, a long continuous skin cutdown over the whole length of the vein beginning from the median ankle was performed. Side branches were ligated with nonabsorable sutures 4-0 (Surgidac, UCCS Sutures, USA). Flushing and leak tests were performed in the same manner as in G1. Skin incisions were closed with continuous intradermal stiches (3-0 Surgidac, UCCS Sutures, USA). In boths groups pressure dressings were used for a period of 48 hours. In all patients from both groups, we measured the sv harvesting time, sv length and length of skin incisions. Six days after surgery, wound healing, postoperative pain and incidence of surgical complications were assessed. Histological study For light microscopy (LM) all tissue samples were immersed in a 10% formalin solution, embedded in paraffin, cut into 5-6 um thin sections and eventually stained (H+E and Mallory staining). Specimens were examined under 120x and 300x magnifications. Damage to the media was assessed by means of a two stage scale (0 – absent, 1 – present). Injury of adventitial vessels was evaluated according to the following scale (0 to 3, where: 0 – none, 1 – up to 25%, 2 – between 25% and 75%, 3 – more than 75% of injuried vessels). Postoperative examination Six days after surgery the degree of postoperative pain was evaluated by means of a scale ranging between 1 and 3, where 1 meant no or slight, 2 – moderate, 3 – significant pain. The incidence of surgical complications, dysesthesia (0 – absent, 1 – present) and hemato-

814

P. Buczkowski i wsp.

obecne) i obecność krwiaków (0 – brak, 1 – obecne) oraz proces gojenia się rany.

ma (0 – absent, 1 – present) were also assessed.

Analiza statystyczna

Statistical analysis

Analizę statystyczną danych dokonywano za pomocą testu t-Studenta dla zmiennych powiązanych i niepowiązanych. Dla zmiennych jakościowych stosowano test chi2 z poprawką Yatesa na ciągłość. Dla wszystkich testów statystycznych przyjęto poziom istotności p<0,05.

Data analysis was performed by means of paired and unpaired t-student and chi-squared tests with continuous Yates’ correction. p < 0.05 was considered as statistically significant.

WYNIKI

The mean length of vein grafts did not differ significantly between G1 and G2 (34.1±8.5 cm vs 34.7±6.7 cm), while the average length of the skin incision was significantly lower in G1 (8.9±2,5 cm vs 50.2±7.0 cm; p<0.01). In G1 sv harvested from one leg proved to be enough for revascularization in all patients. In G2 sv harvested from one leg was used in 90% of patients, while the remaining required harvesting of additional veins from the other leg. In six cases this was caused by too small a diameter, in 4 varicose sv dilatation at the site of first choice. The mean time to harvest sv for CABG was significantly lower in G1 (63.3±16.4 min vs 76.7±18.9 min; p<0.05). At the beginning of less invasive method employment this period exceeded 80 minutes, but following experience decreased to about 40 minutes. In G1, the mean number of small skin incisions visualized during preoperative USG-Doppler, sv branches amounted to 5.6±2.1. In 12 patients one extra skin incision, in 3 cases two additional ones were performed due to side branches not seen during the preoperative examination. In 9 patients sv was slightly damaged during dissection, mainly at the site of small branches. Those vein fragments were fixed and then used during revascularization. During the histological study, damage to the media were observed at the same rate in G1 and G2 (17% vs 14%). The number of significantly injured adventitial vessel cases (degree 2 and 3) did not differ between groups (12% and 15%, in G1 and G2 respectively). Detailed results of quantitative damaged vessel analysis are outlined in tab. 2. During the postoperative examination we observed no marked surgical complications in G1 (fig. 2). In G2, one patient required revision due to wound bleeding, and in 4 cases we noted wound infection followed by delayed healing (all had diabetes mellitus, three obliterative atheromathosis). Their hospitalization period was prolonged by 3 to 4 days. Dysesthesia

Długość żył pobranych do rewaskularyzacji nie różniła się istotnie między G1 i G2 (34,1±8,5 cm vs 34,7±6,7 cm; ns), natomiast łączna długość cięcia skórnego była istotnie mniejsza w G1 (8,9±2,5 cm vs 50,2±7,0 cm; p<0,01). W G1 u wszystkich chorych wystarczający do rewaskularyzacji serca odcinek żyły odpiszczelowej pobrano z jednej kończyny. W G2 żyłę z jednej kończyny pobrano u 90% chorych, u pozostałych zaistniała konieczność pobrania dodatkowych odcinków z drugiej kończyny. W 6 przypadkach przyczyną była zbyt mała średnica żyły, w 4 żylakowate poszerzenia. Średni czas pobrania żyły odpiszczelowej do CABG był istotnie krótszy w G1 (63,3±16,4 min vs 76,7±18,9 min; p<0,05). W początkowym okresie stosowania metody wynosił ponad 80 min, z chwilą nabycia doświadczenia uległ skróceniu do około 40 min. W grupie 1 podczas preparowania żyły wykonano średnio 5,6±1,1 cięć skóry nad uwidocznionymi dopływami w przedoperacyjnym badaniu usg. Dodatkowo u 12 chorych z tej grupy wykonano jedno, u 3 dwa dodatkowe cięcia skóry z powodu stwierdzenia bocznic nieoznaczonych w przedoperacyjnym badaniu usg. U 9 pacjentów doszło do uszkodzenia ściany żyły w miejscu przerwania niewielkich dopływów. Żyły te po uszczelnieniu użyto do rewaskularyzacji. W badaniu histologicznym przypadki uszkodzenia błony mięśniowej gładkiej występowały z równą częstością w G1 i w G2 (17% vs 14%; ns). Liczba przypadków istotnego uszkodzenia naczyń przydanki (stopień 2 i 3) nie różniła się w obu grupach i wynosiła odpowiednio 12% w G1 i 15% chorych w G2. Szczegółowe wyniki ilościowej oceny uszkodzenia naczyń przydanki zebrano w tab. 2. W ocenie pooperacyjnej w grupie 1 nie obserwowano powikłań chirurgicznych (ryc. 2).

RESULTS

Małoinwazyjne pobieranie żyły odpiszczelowej poprzedzone badaniem ultrasonograficznym Tabela 2. Ilościowa ocena stopnia uszkodzenia naczyń przydanki Table 2. Quantitative injury evaluation of adventitial vessels

Stopień uszkodzenia / Degree of injury

Grupa / Group 1 (%)

0 1 2 3

60 38 9 3

Grupa / Group 2 (%) 64 21 10 5

W G2 u jednego chorego wystąpiło krwawienie wymagające rewizji rany, u czterech stwierdzono zakażenie rany i opóźnione jej gojenie (wszyscy chorowali na cukrzycę, a trzech miało miażdżycę tętnic kończyn dolnych). Przebywali oni w szpitalu dłużej o 3-4 dni od pozostałych chorych. Zaburzenia czucia w operowanej kończynie występowały równie często w obu grupach (15% vs 17%; ns). W G2 istotnie częściej obserwowano występowanie krwiaków, obrzęków kończyn dolnych, a chorzy częściej zgłaszali dolegliwości bólowe (tab. 3).

815

in the operated leg were at the same rate in both groups (15% vs 17%, respectively in G1 and G2). In G2, more patients presented with hematomas, oedema of the lower extremities and postoperative pain (tab. 3). DISCUSSION The simplest method to harvest sv for CABG is by means of a long and continuous skin incision over the whole length of the vein. Some surgeons recommend incisions with skin bridges, in order to facilitate wound healing (8). In 1986, the minimally invasive method of harvesting sv with the use of vascular Mayo stripers was proposed (5). The distal part of the vein is visualized from a small cutdown just above the median ankle, being dissected free from adjacent soft tissues with the use of a striper. When resistance appeared additional skin incisions were performed. The disruption of small side branches is possible during this technique (5).

OMÓWIENIE Najprostszym sposobem pobrania żyły odpiszczelowej do zabiegu CABG jest wykonanie ciągłego cięcia skóry nad jej przebiegiem i wypreparowanie naczynia. Część chirurgów zaleca pozostawianie kilkucentymetrowych mostków skórnych (szczególnie na udzie), co ma ułatwić gojenie rany (8). W 1986 r. zaproponowano metodę małoinwazyjną pobrania żyły odpiszczelowej z użyciem striperów Mayo (5). Z niewielkiego cięcia tuż powyżej kostki przyśrodkowej uwidocznia się żyłę odpiszczelową, odcina i odwarstwia od otaczających tkanek z użyciem striperów. W przypadku napotkania oporu w miejscu bocznic wykonuje się dodatkowe cięcia skóry. Zastosowanie tej techniki wiąże się z możliwością przerwania mniejszych bocznic (5). Zaproponowaliśmy zatem, aby przed zabiegiem określić przy użyciu usg topografię żyły, jej średnicę, jakość oraz umiejscowienie jej dopływów. Badanie usg pomogło dokonać wyboru kończyny i optymalnego miejsca pobrania żyły. Dzięki temu u żadnego chorego w G1 nie zaistniała konieczność pobierania żyły z drugiej kończyny. W G2, w której nie wykonywano badania usg, u 10 chorych z powodu zbyt małej średnicy żyły lub jej żylakowatego poszerze-

Ryc. 2. Stan kończyny dolnej u chorego w 6 dobie po małoinwazyjnym pobraniu żyły odpiszczelowej Fig. 2. Appearance of leg incisions in G1 6 days postopeartively

816

P. Buczkowski i wsp. Tabela 3. Objawy kliniczne w 6 dobie pooperacyjnej Table 3. Clinical symptoms 6 day after surgery

Dolegliwości bólowe / pain complaints - stopień 1 / degree 1 - stopień 2 / degree 2 - stopień 3 / degree 3 Zaburzenia czucia / dysesthesia Obrzęki kończyn / leg oedema Krwiaki / hematoma Zakażenie rany / wound contamination

Grupa / Group 1 (%)

Grupa / Group 2 (%)

88 11 1 15 12 27 0

56 30 4 17 48* 68* 4

*p<0,05 grupa 1 vs grupa 2 / p<0.05 group 1 vs group 2

nia pobrano dodatkowe odcinki żyły z drugiej kończyny. To spowodowało, że długość cięcia skóry w G2 była 16 cm większa od długości żyły odpiszczelowej użytej do pomostowania naczyń wieńcowych. Trzeba jednak zaznaczyć, że badanie usg ma swoje ograniczenia. Na podstawie naszego doświadczenia możemy stwierdzić, że badanie to nie pozwala zlokalizować bocznic o średnicy poniżej 1 mm oraz niedrożnych. Uszkodzenie ściany żyły w następstwie nieostrożnego jej odpreparowywania jest istotnym czynnikiem wpływającym na drożność pomostu aortalno-wieńcowego w obserwacji odległej (9, 10). Ułatwia ono tworzenie się zakrzepów w jej światle, w rezultacie prowadzi do zamknięcia części pomostów żylnych do roku po zabiegu (11, 12). Badania autopsyjne prowadzone przez innych autorów wykazały, że ponad 70% przypadków niedrożności pomostów w tym okresie było następstwem przyściennych zakrzepów pokrywających warstwy uszkodzonego śródbłonka (13). Wprowadzając technikę małoinwazyjną obawialiśmy się możliwości uszkodzenia ściany żyły odpiszczelowej. Badania histologiczne nie ujawniły jednak istotnego zniszczenia jej struktury. Pojedyncze przypadki niewielkiego uszkodzenia błony mięśniowej i przydanki występowały z równą częstością w obu grupach. Po małoinwazyjnym pobieraniu żyły odpiszczelowej obserwowano mniej powikłań chirurgicznych, co potwierdza spostrzeżenia innych autorów (5, 7). Może mieć na to wpływ ograniczenie urazu chirurgicznego i krótszy czas potrzebny do pobrania żyły odpiszczelowej. Jednak technika małoinwazyjnego pobierania żyły odpiszczelowej do CABG wiąże się z możliwością uszkodzenia lub podrażnienia nerwu odpiszczelowego (neuropatia) przebiegającego w najbliższym sąsiedztwie żyły (14, 15). Powikłanie to spotyka się również po operacjach na-

Thus, we proposed to evaluate sv topography, its diameter, quality and branch locations by means of preoperative USG-Doppler,enabling the optimal leg and site choice. In G1 there was no need to harvest the vein from the other leg. On the contrary, in G2 (no preoperative USG), in 10 patients additional fragments of sv from the other leg had to be harvested due to a small diameter or varicose vein dilatations. Hence, in G2 the mean length of skin incisions was 16 cm longer than the mean sv length used for coronary artery bypass. One must be aware that USG examinations have limits. Based on our experience we can judge that this examination is insufficient to localize side branches less than 1 mm in diameter or those obstructed. Damage to the venous wall in consequence of incautious dissecting is a significant factor influencing the patency of aorto-coronary grafts during the long-term follow-up (9,10). It facilitates thrombus formation within its lumen, and eventually may lead towards occlusion of a part of venous grafts even 1 year after the operation (11, 12). Results of postmortem examinations conducted by others demonstrated that even more than 70% of occluded graft cases were preceded by parietal thrombi covering the damaged endothelial surface (13). When introducing the minimally invasive technique we were anxious about the possibility of sv damage. Histological studies proved no significant structure impairment. Single cases of slight media and adventitia injuries were noted in both groups. Following the minimally invasive method fewer surgical complications were observed, which was confirmed by other authors (5, 7). Limiting surgical trauma and shortening the sv harvesting period may have some influence. Although, reports demonstrated that minimally invasive techniqu-

Małoinwazyjne pobieranie żyły odpiszczelowej poprzedzone badaniem ultrasonograficznym

czyniowych tętnic kończyn dolnych poniżej więzadła pachwinowego i operacjach ortopedycznych (16, 17). Najwięcej korzyści z zabiegów małoinwazyjnych odnoszą chorzy ze zwiększonym ryzykiem powikłań gojenia rany. Wymienia się wśród nich chorych na cukrzycę i z miażdżycą naczyń obwodowych (18, 19). U tych chorych unaczynienie tkanek miękkich kończyn dolnych jest osłabione, przez co procesy gojenia są upośledzone, a to może w konsekwencji prowadzić do powstawania głębokich, trudno gojących się owrzodzeń w miejscu po pobraniu żyły odpiszczelowej (1, 3). W naszym badaniu liczba chorych z cukrzycą i miażdżycę kończyn dolnych nie różniła się pomiędzy grupami, natomiast powikłania gojenia się ran występowały tylko w grupie 2. Najnowszym osiągnięciem w małoinwazyjnym pobieraniu żył do zabiegów CABG jest wprowadzenie technik wideoskopowych. Zastosowanie endoskopu i zestawu specjalistycznych narzędzi pozwala na pobranie żyły pod kontrolą wzroku, z niewielkich nacięć skóry. Niestety, koszty wyposażenia są bardzo wysokie, co ogranicza obecnie szerokie jego zastosowanie (6). Istotną zaletą stosowanej przez nas metody są jej niewysokie koszty. Technika małoinwazyjnego pobierania żyły odpiszczelowej poprzedzona badaniem usgDoppler pozwala ograniczyć powikłania chirurgiczne i zmniejszyć ból pooperacyjny. Zastosowanie metody skraca czas zabiegu i nie wiąże się z istotnym uszkodzeniem ściany naczynia.

817

es of sv harvesting for CABG were connected with the possibilty of injury or adjacent saphenous nerve irritation(14, 15). Those complications were also noted after vascular arterial operations distal to the inguinal ligament, or orthopedic procedures of the lower extremities (16, 17). Patients with a high risk of wound healing complications (diabetes mellitus and obliterative atheromatosis) present with most advantages of less invasive surgical procedures (18, 19). Perfusion of soft leg tissues is reduced, followed by woung healing impairment, that may lead towards deep, chronic ulcerations at sites of sv harvesting (1, 3). In our study the number of patients with diabetes mellitus and obliterative atheromatosis did not differ between groups, but significant wound healing complications were only observed in G2. Videoscopic techniques are the ultimate achievement during minimally invasive methods of sv harvesting for CABG. Endoscopy and special surgical instruments enable to harvest the vein under eye control from very small skin incisions. Unfortunately, high expenses of sophisticated equipment limit their common use (6). Otherwise, the marked advantage of our method consists in its really small cost. The technique of minimally invasive sv harvesting preceded by an USG examination enables to limit surgical complications and postoperative pain. The use of this method shortened the harvesting time, being unrelated to significant vessel damage.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. DeLaria GA, Hunter JA, Goldin MD i wsp.: Leg wound complications associated with coronary revascularization. J Thorac Cardiovasc Surg 1981; 81: 403-07. 2. Angelini GD, Newby AC: The future of saphenous vein as a coronary artery bypass conduit. Eur Heart J 1989; 10: 273-80. 3. Lavee J, Schneiderman J, Yorav S i wsp.: Complications of saphenous vein harvesting following coronary artery bypass surgery. J Cardiovasc Surg 1989; 30: 989-91. 4. Gandhi RH, Katz D, Wheeler JR i wsp.: Vein harvest ischemia: a peripheral vascular complication of coronary artery bypass grafting. Cardiovasc Surg 1994; 2 : 478-83. 5. Meldrum-Hanna W, Ross D i wsp.: Long saphenous vein harvesting. Aust N Z J Surg 1986; 56: 923-24.

6. Cable DG, Dearani JA: Endoscopic saphenous vein harvesting: minimally invasive video-assisted saphenectomy. Ann Thorac Surg 1997; 64: 118385. 7. Dimitri WR, West IE, Williams BT: A quick and atraumatic method of autologous vein harvesting using subcutaneous extraluminal dissector. J Cardiovasc Surg 1987; 28: 103-11. 8. Lumsden AB, Eaves FF: Subcutaneous, videoassisted saphenous vein harvest. Persp Vasc Surg 1994; 7: 43-55. 9. Dries D, Mohammad SF, Woodward SC i wsp.: The influence of the harvesting technique on endothelial preservation in saphenous veins. J Surg Res 1992; 52: 219-25. 10. Kennedy JH, Lever MJ, Addis BJ i wsp.: Changes in vein interstitium following distension for aortocoronary bypass. J Cardiovasc Surg 1989; 30: 992-95.

818

P. Buczkowski i wsp.

11. Gundry SR, Jones M, Ishihara T i wsp.: Intraoperative trauma to human saphenous veins: Scanning electron microscopic comparison of preparation techniques. Ann Thorac Surg 1980; 30: 4047. 12. Santoli E, Di Mattia D, Boldorini R i wsp.: University of Wisconsin Solution and human saphenous vein graft preservation: preliminary anatomic report. Eur J Cardio-thorac Surg 1993; 7: 548-52. 13. Unni KK, Kottke BA, Titus JL i wsp.: Pathologic changes in aorto-coronary saphenous vein grafts. Am J Cardiol 1974; 34: 526-32. 14. Holme JB, Holme K, Sorensen LS: The anatomic relationship between the long saphenous vein and the saphenous nerve. Acta Chir Scand 1988; 154: 631-33. Pracę nadesłano: 15.01.2001 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

15. Ramasastry SS, Dick GO, Futrell JW: Anatomy of the saphenous nerve: relevance to saphenous vein stripping. Am Surg 1987; 53: 274-77. 16. Chanan BM, Kirn DJ, Wainapel SF: Saphenous neuropathy following coronary artery bypass surgery. NY St J Med 1981; 81: 222-24. 17. Adar LY, Meyer E, Zweig A: Saphenous neuralgia: A complication of vascular reconstruction below the inguinal ligament. Ann Surg 1979; 190: 609-13. 18. Kuan P, Bernstein SB, Ellestad MH: Coronary artery bypass surgery morbidity. JACC 1984; 3: 1391-97. 19. Scher LA, Samson RH, Ketosugbo A i wsp.: Prevention and management of ischemic complications of vein harvest incisions-Case reports. Angiology 1986; 37: 119-23.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 819–829

LECZENIE JATROGENNYCH PORAŻEŃ FAŁDÓW GŁOSOWYCH TREATMENT OF IATROGENIC VOCAL FOLD PARESIS

OLAF ZAGÓLSKI, JACEK SKŁADZIEŃ Z Kliniki i Katedry Otolaryngologii CM UJ w Krakowie (Department of Otolaryngology Jagiellonian University Collegium Medicum in Cracow) Kierownik: dr hab. J. Składzień

Celem pracy jest prezentacja wyników różnych metod leczenia jatrogennych porażeń fałdów głosowych. Materiał i metodyka. Przedstawiono wyniki leczenia 29 chorych w wieku od 24 do 75 lat (średnia 52,6, SD = 15,5) z jatrogennymi porażeniami fałdów głosowych po zabiegach na tarczycy. W grupie było 28 kobiet i 1 mężczyzna. Zdiagnozowano 6 obustronnych i 23 jednostronne porażenia nerwów krtaniowych dolnych. Analizowano łącznie 35 przypadki pojedynczych porażeń nerwów krtaniowych dolnych. W 18 porażeniach nerwu krtaniowego dolnego zastosowano leczenie za pomocą blokad lignokainowych, w 3 innych zastosowano preparaty przeciwzapalne i witaminowe, 6 nerwów leczono Nivalinem podawanym domięśniowo, a w 7 przypadkach chorych tylko obserwowano. Wyniki i wnioski. Najlepsze wyniki uzyskano w grupie osób leczonych preparatami przeciwzapalnymi i witaminowymi oraz u chorych obserwowanych bez terapii, ale nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic pomiędzy wynikami wszystkich stosowanych metod. Słowa kluczowe: porażenie fałdu głosowego, porażenie nerwu krtaniowego, leczenie Aim of the study was to present results of different methods of treatment in patients with iatrogenic vocal fold pareses. Material and methods. Indirect laryngoscopy was performed to determine if there are any differences in outcome of treatment of patients with iatrogenic vocal fold palsy after thyroid surgery. The subjects were 28 females and 1 male, aged from 24 to 75 (mean = 52.6, SD = 15.5). 6 cases of bilateral and 23 cases of unilateral vocal fold palsy were diagnosed. 35 individual cases of iatrogenic vocal fold palsy were analyzed. 18 paralyzed nerves were treated with lidocaine blockades, 3 with anti-inflammatory drugs and vitamins, 6 with i.m. Nivalin and 7 nerves were untreated. Results and conclusions. Best results were obtained in the group of patients treated with anti-inflammatory drugs and vitamins and in the untreated group but the differences between the four groups were not statistically significant. Key words: vocal fold paresis, treatment

Znaczącą liczbę porażeń nerwów krtaniowych dolnych powoduje uraz jatrogenny w czasie operacji tarczycy – 25% porażeń jednostronnych i 50% obustronnych (1, 2, 3). Porażenie po operacji na gruczole tarczowym pierwszy opisał Jankowski w 1884 r. (wg 4). Wynika ono z bezpośredniego uszkodzenia pnia nerwu w czasie zabiegu (przecięcie, rozerwanie) lub ucisku na jego pień w okresie pooperacyjnym, wywołanego przez krwiak lub obrzęk w otaczają-

A large amount of vocal fold paresis (VFP)cases, 25% unilateral and 50% bilateral, are caused by iatrogenic trauma during thyroid surgery (1, 2, 3). Jankowski was the first to describe a case of VFP after thyroid gland surgery, in 1884 (4). Iatrogenic VFP usually results from recurrent laryngeal nerve (RLN) damage (cutting, disruption) or compression of the nerve trunk during the perioperative period, caused by a hematoma, oedema or scars (deve-

820

O. Zagólski, J. Składzień

cych tkankach, a w późniejszym okresie przez zmiany bliznowate (2, 4, 5). Ze względu na czas powstania porażenia podzielono je na śródoperacyjne, pooperacyjne wczesne i późne, ze względu na dynamikę objawów – na nagłe i wolno narastające, a ze względu na stopień uszkodzenia nerwu – na częściowe i całkowite (4, 6, 7, 8). Częstość występowania tego powikłania w Polsce szacuje się na ok. 0,6-5% operowanych (6). Wędrychowicz i wsp., przytaczając wyniki innych polskich autorów, wspominają o 0,3-13%, a w przypadku operowania chorych z nowotworami złośliwymi tarczycy o 18% porażeń, natomiast we własnym materiale autorzy potwierdzili 7,74% porażeń powstałych jako powikłania operacji gruczołu tarczowego. Stosunek porażeń jednostronnych do obustronnych na podstawie tego materiału wynosił ok. 5,5:1 (4, 7). ZalesskaKręcicka i wsp. donoszą o 4% porażeń po zabiegach na tarczycy ze wskazań nienowotworowych i 11% po operacjach nowotworów tarczycy (9). Kozera obliczył, że do porażeń nerwów krtaniowych dolnych dochodziło najczęściej w wyniku operacji guza nowotworowego tarczycy (38%), wola nawrotowego (34%), obustronnego wola zamostkowego (13,8%), wola guzkowego nadczynnego (11,6%) i wola w chorobie Gravesa-Basedowa (11%), a najrzadziej – w przypadku wola guzkowego (8,96%). Ogólna częstość porażeń po operacjach z powodu chorób nienowotworowych tarczycy wynosiła w tym materiale 9,4% (2). Barczyński i wsp. oceniając materiał kliniczny chorych z Małopolski wymieniają 6,5% uszkodzeń, w tym 3,1% porażeń tych nerwów w grupie chorych leczonych chirurgicznie z powodu chorób nienowotworowych gruczołu tarczowego (8). W przypadku całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka (porażenie może wynikać z celowego usunięcia nacieczonego fragmentu nerwu - 10) i po powtórnych operacjach nawrotów wola częstość porażeń nerwu krtaniowego dolnego wzrasta nawet do ok. 20% (6). Timon i Rafferty podają częstotliwość występowania jatrogennych porażeń nerwów krtaniowych dolnych w granicach od 2 do 17% (11), a Doyle i wsp. oraz Green i Ward od 0,3 do 17% (10, 12). Moreau i wsp. donoszą o 0,2-0,3% trwałych porażeń nerwów krtaniowych dolnych po operacjach tarczycy (13), a Dray i wsp. twierdzą, że odsetek tych powikłań wynosi poniżej 1% (14). Częstotliwość uszkodzeń nerwów krtaniowych jest też większa w przypadku bardzo dużego wola i w

loping during the later period) located in surrounding tissues (2, 4, 5). VFP cases can be divided into intraoperative, postoperative (early and late, according to when they arise), sudden and slowly arising, according to its dynamics, and partial or total, as far as the degree of nerve damage is concerned (4, 6, 7, 8). In Poland the occurrence rate of iatrogenic VFP amounts to 0.6-5% (6). Wędrychowicz et al. quote results of other Polish authors noting that the rate amounted to 0.313%, and even 18% when surgery was performed for malignant thyroid gland tumours. They confirmed the 7.74% rate of VFP arising as a complication of thyroid gland surgery. The relation of unilateral to bilateral VFP in their material was 5.5:1 (4, 7). Zalesska-Kręcicka et al. mentioned a 4% VFP rate after operations performed for non-malignant thyroid tumours and 11% rate after thyroid surgery performed due to malignant tumors (9). Kozera calculated that cases of VFP were most common after thyroid surgery performed for malignant tumours (38%), followed by recurrent goitre (34%), bilateral retrosternal goitre (13.8%), toxic multinodular goitre (11.6%) and goitre in Graves’ disease (11%), and most rarely in cases of nodular goitre (8.96%). The general VFP rate after surgery performed for non-malignant diseases of the thyroid gland was 9,4% in that material (2). Barczyński et al. confirmed the 6.5% rate of VFP in patients from Małopolska, undergoing thyroid gland surgery. The rate was as low as 3.1% for patients operated for nonmalignant thyroid gland diseases (8). In case of total thyroidectomy performed for thyroid gland cancer and in case of goitre re-operations, the rate of VFP may even reach 20% (6). In cancer patients it may prove necessary to remove part of the involved nerve (10). According to Timon and Rafferty the rate of iatrogenic VFP ranges between 2% and 17% (11); according to Doyle et al. and Green and Ward between 0.3% and 17% (10, 12). Moreau et al. reported a 0.2-0.3% of persistent VFP after thyroid gland surgery (13). Dray et al. estimated the rate of this complication below 1% (14). The probability of VFP is greater in case of a large goitre, in case of an atypical anatomy and in previously operated or irradiated areas (10, 11). In women, iatrogenic VFP is more frequent on the right than on the left side, as anatomical neck conditions differ between sexes. The nerve is more easily identified in men (6). Ben-

Leczenie jatrogennych porażeń fałdów głosowych

nietypowych stosunkach topograficznych oraz w polu poprzednio leczonym napromienianiem (10, 11). U kobiet porażenia po operacjach tarczycy częściej występują po stronie prawej, co można tłumaczyć innymi warunkami anatomicznymi niż u mężczyzn, u których nerw jest łatwiejszy do identyfikacji przez operatora (6). Benninger i wsp. uważają, że urazy jatrogenne w czasie operacji tarczycy są najczęstszą przyczyną obustronnych porażeń fałdów głosowych (15). W przypadku jatrogennych porażeń obustronnych jeden z nerwów może być uszkodzony przed zabiegiem, a drugi podczas operacji lub jeden nerw uszkodzony bywa w czasie operacji, a drugi w następstwie pooperacyjnego gojenia (14, 16). W przypadku porażenia nerwu krtaniowego dolnego ustawienie porażonego fałdu głosowego jest najczęściej przyśrodkowe lub środkowe (17, 18), a sam fałd znajduje się na tym samym poziomie, co fałd zdrowy i nie jest odkształcony, a może być jedynie skrócony (19) jest to porażenie napięte (4). Długotrwały brak ruchomości fałdu głosowego może prowadzić do jego zaniku (19, 20). W ustawieniu pośrednim fałdu głosowego u chorego może wystąpić zupełny bezgłos. Czas fonacji jest wtedy znacznie skrócony, a zakres głosu, barwy, tonacji, dźwięczności i głośności – zawężony. Do najczęściej zgłaszanych objawów jednostronnego porażenia nerwu krtaniowego dolnego należą chrypka i zmęczenie głosu po dłuższym mówieniu (1, 4, 16, 17, 18, 19, 20) oraz nieefektywny kaszel i ucieczka powietrza przez szparę głośni przy fonacji (1). Rzadziej występuje duszność spoczynkowa o charakterze wdechowym (4) oraz ból gardła, dysfagia oraz zachłystywanie treścią pokarmową (1, 4, 19, 20). Najczęstszym objawem obustronnego porażenia nerwów krtaniowych dolnych jest duszność wdechowa, także spoczynkowa, często (w ok. 50%) wymagająca wykonania tracheotomii. Głos chorych jest zwykle osłabiony, dość wysoki w skali, bez możliwości modulacji. W czasie snu występuje dokuczliwe chrapanie (3, 4). Chory nie jest zdolny do większych wysiłków głosowych. Chrypka jest zwykle nieznaczna (17), ale czynność obronna krtani zostaje w wysokim stopniu zaburzona (4). Kózka poddał analizie dokumentację medyczną dorosłych chorych, u których doszło do porażenia nerwów krtaniowych dolnych w wyniku operacji wykonywanych z powodu nieno-

821

ninger et al. proved that iatrogenic trauma is the most common cause of bilateral VFP (15). In case of bilateral VFP one of the RLNs can be damaged before the operation and the other during surgery, or one of them can be damaged during surgery and the other during postoperative healing (14, 16). The position of the paralysed vocal fold is usually paramedian or median (17, 18). The vocal fold is at the same level as the healthy one and its shape is normal. The length of the paralysed vocal fold may be shorter than that of the normal one (19). This condition is called tense VFP (4). Prolonged immobility of the vocal fold may cause its atrophy (19, 20). With one vocal fold in the paramedian position the patient may suffer from aphonia. Phonation time may be considerably shortened, as well as the range of the voice, its timbre, intonation, resonance and loudness being limited. The most frequent complaints of patients with unilateral VFP include: voice hoarseness, voice fatigue during prolonged phonation (1, 4, 16, 17, 18, 19, 20), ineffective coughing and/or airescape on phonation (1). Dyspnoea at rest (4), sore throat, dysphagia and food aspiration are rare (1, 4, 19, 20). The most frequent symptom of bilateral VFP-inspiratory dyspnoea at rest, frequently requires a tracheotomy (in 50%). The patients’ voice is usually weakened, rather high in scale, with hardly any possibility of modulation. Many patients complain of snoring (3, 4) and fatigue when loudly speaking. Hoarseness of the voice is usually symbolic (17), the protective function of the larynx limited (4). Kózka analysed medical accounts of adults with VFP, operated for non-malignant tumours of the thyroid gland and found that the immobility of the vocal folds dissolved in nearly 50% of cases(6). Barczyński et al. reported similar results (8). According to Kozera, the VFP recovery- rate after surgical procedures performed for nonmalignant diseases of the thyroid gland amounted to 78.6%. Amongst all types of procedures, best prognosis for recovery is observed in patients operated for nodular goitre, worse in recurrent goitre, goitre in Graves’ disease, unilateral retrosternal goitre, toxic multinodular and bilateral retrosternal goitre. The worst prognosis of regaining the mobility of the paralysed vocal fold was during neoplastic tumours of the thyroid gland (2).

822

O. Zagólski, J. Składzień

wotworowych chorób gruczołu tarczowego. Stwierdził on powrót funkcji nerwów krtaniowych dolnych w ok. 50% przypadków (6). Podobne wyniki podają Barczyński i wsp. na podstawie własnego materiału (8). Kozera oceniając chorych nienowotworowych po operacjach tarczycy stwierdził częstotliwość powrotów czynności porażonego nerwu krtaniowego dolnego w 78,6% przypadków. Spośród wszystkich rodzajów zabiegów najlepiej rokowały zaburzenia ruchomości powstałe po leczeniu wola guzkowego, następnie wola nawrotowego, wola w przebiegu choroby Graves-Basedowa, zamostkowego jednostronnego, guzkowego nadczynnego, zamostkowego obustronnego, a najgorzej z powodu guza nowotworowego (2). Wędrychowicz i wsp. uzyskali powrót czynności fałdów głosowych u operowanych w 17,95%. Cytują oni autorów, którzy podają szeroki - bo sięgający od 21 do 77% - przedział samoistnych wyleczeń, obserwowanych w podobnych okolicznościach (7). Według ZalesskiejKręcickiej i wsp. najlepiej rokują przypadki porażeń idiopatycznych – 80% powrotu czynności nerwów, gorzej jatrogenne - 51% i niejatrogenne - 46%. W porażeniach obustronnych często zdarza się powrót ruchomości jednego fałdu głosowego, a w przypadkach porażeń jednostronnych powrót ruchomości fałdu w niepełnym zakresie (9). Benninger i wsp. udokumentowali powrót ruchomości fałdów głosowych u 12 spośród 50 badanych z jednostronnym idiopatycznym porażeniem fałdu głosowego (15). Chorego ze świeżym porażeniem obserwuje się zwykle przez pół roku (do roku), oczekując powrotu czynności nerwu (1, 4, 9, 10, 19). Proces ten można wspomagać na kilka sposobów. Stosuje się terapię farmakologiczną, a więc preparaty stymulujące przewodnictwo nerwowe w płytce nerwowo-mięśniowej, witaminy oraz steroidy i niesteroidowe leki przeciwzapalne i przeciwobrzękowe (4, 9). Inną metodą jest ostrzykiwanie okolicy przebiegu pnia nerwu preparatami steroidowymi. Wykorzystuje się tu działanie przeciwzapalne steroidów oraz ich wpływ na czynność bioelektryczną nerwu poprzez mechanizm regulacji gospodarki wodnoelektrolitowej (21). Fizykoterapia obejmuje galwanostymulację, jonoforezę wapniową i potasową oraz diatermię i inhalacje, których celem jest nawilżanie błony śluzowej krtani oraz przyspieszenie regeneracji nerwu (4, 9). Wska-

Wędrychowicz et al. confirmed the recovery rate of 17.95%. According to other authors’ results the rate of spontaneous recovery ranged between 21% and 77% (7). According to Zalesska-Kręcicka et al. the prognosis of recovery is best in idiopathic VFP – 80%, worse in iatrogenic - 51% and least in non-iatrogenic VFP - 46%. During bilateral VFP, most frequently only one of the paralyzed vocal folds recovers its mobility. During unilateral VFP recovery may be partial (9). Benninger et al. confirmed recovery in 12 out of 50 patients with unilateral idiopathic VFP (15). The patient with VFP is usually followedup for 6 to 12 months and spontaneous recovery is expected (1, 4, 9, 10, 19). Healing can be helped by means of different methods. Pharmacological treatment, i.e. preparations stimulating neuro-muscular conduction, vitamins, also steroid and non-steroid anti-inflammatory drugs are administered (4, 9). Another method of treatment consists in infiltrating the region of the paralysed nerve with steroids, using them as anti-inflammatory agents acting on electrolyte tissue concentrations (21). Physiotherapy, such as galvanostimulation, calcium and potassium iontophoresis, diathermy and inhalations are also advised. Its purpose is to moisten the mucous membrane of the larynx and accelerate nerve regeneration (4, 9). Voice therapy is also indicated (4, 9). Treatment should begin immediately after the onset of complaints (4, 21). Another method of treatment, lidocaine blockades of the paralysed recurrent laryngeal nerve, is used in the Department of Otorhinolaryngology of the Jagiellonian University in Krakow. Lidocaine is believed to block sensory nerve fibres accompanying motor fibres in RLN. Thermal, chemical, mechanical and infectious factors can irritate sensory fibres, causing additional muscle contractions and motor fiber paresis. Surface neuron potentials change both in presence of motor and sensor impulses. These impulses can cause contrary effects: increase or decrease nerve function. Nerve anastomoses infiltration with lidocaine is considered to block sensor and motor impulses promoting the latter (21). MATERIAL AND METHODS The study group comprised 29 patients with iatrogenic VFP after thyroid gland surgery. All of them came from the region of Małopolska.

823

Leczenie jatrogennych porażeń fałdów głosowych

zana jest rehabilitacja foniatryczna i oddechowa (4, 9). Leczenie powinno być rozpoczęte jak najwcześniej (4, 21). W Klinice Otolaryngologii Collegium Medicum UJ w Krakowie stosowane jest też leczenie porażeń fałdów głosowych blokadami lignokainowymi. Lignokaina powoduje zablokowanie włókien czuciowych towarzyszących włóknom ruchowym nerwów krtaniowych. Czynniki termiczne, chemiczne, mechaniczne i infekcyjne mogą powodować podrażnienie włókien czuciowych, prowadząc do dodatkowych skurczów i porażeń we włóknach motorycznych. W nerwach ruchowych dochodzi do zmiany potencjału błonowego zarówno przy przejściu impulsu ruchowego, jak i czuciowego. Impulsy te wywołują przeciwne objawy: wzmożenie bądź obniżenie czynności nerwu. Wstrzyknięcie środków znieczulających w okolicę anastomoz nerwu ruchowego ma blokować bodźce czuciowe i likwidować dodatkowe skurcze i porażenia mięśni (21). MATERIAŁ I METODYKA Materiał kliniczny stanowiło 29 chorych z jatrogennym porażeniem nerwów krtaniowych, powstałym w wyniku operacji gruczołu tarczowego, pochodzących z Małopolski. Są to wszyscy chorzy, u których stwierdzono tę patologię w okresie 12 miesięcy, od listopada 1999 do listopada 2000 r., a którzy zgodzili się na zaproponowane postępowanie laryngologiczne i udział w badaniu. Wiek ich wahał się od 24 do 75 lat (śr. 52,6, SD = 15,5). W grupie było 28 kobiet i 1 mężczyzna (wiek: 44 lata) (tab.1). Zdiagnozowano 6 chorych z obustronnym i 23 z jednostronnym porażeniem nerwów krtaniowych dolnych. Analizowano łącznie 35 przypadki pojedynczych porażeń nerwów krtaniowych dolnych. Wśród porażeń jednostronnych częstsze były lewostronne (15 badanych na 23), a prawostronne wystąpiły u 8 spośród 23 chorych. U 9 spośród tych chorych wskazaniem do operacji tarczycy była obecność procesu nowotworowego w obrębie gruczołu tarczowego (8 porażeń jednostronnych, jedno obustronne). W trzech przypadkach doszło do porażenia nerwów krtaniowych (u jednego z tych chorych obustronnego) po ponownych operacjach gruczołu tarczowego (tab. 2). Wszyscy chorzy kwalifikowani do leczenia operacyjnego gruczołu tarczowego i przytarczyc byli

The group was composed of patients who were diagnosed with VFP, between November 1999 and November 2000. Patients gave their consent for the proposed treatment and participation during the investigations. Their age ranged between 24 and 75 years (mean age 52.6, SD = 15.5). There were 28 women and 1 man (aged 44) in the group (tab. 1). Diagnosis of bilateral VFP was established in 6 patients. 23 were diagnosed with unilateral VFP. Altogether, 35 individual cases of VFP were analysed, including 15 on the left and 8 on the right side. In 9 patients indication for thyroid gland surgery was malignant neoplasm of the thyroid gland (8 unilateral, 1 bilateral VFP). In 3 patients VFP was a result of re-operation of the thyroid gland (one of the patients had bilateral VFP) (tab. 2). Laryngoscopy was performed in all patients, prior to surgery. It proved negative as to any impairment of vocal fold mobility. 19 individual cases of VFP were a result of lobectomy performed at least on the side of paralysis. In 11 patients VFP was preceded by near-total lobectomy on the side of the affected nerve. Amongst them there was a single patient who had undergone parathyroidectomy on the side of paralysis (tab. 3). In patients 1 and 16 with bilateral VFP, and 6 and 13 with unilateral VFP, simultaneous upper laryngeal nerve paralysis was diagnosed because of a misshaped paralysed vocal fold surface. Only 8 paralysed vocal folds were in the intermediate position. In all remaining patients the position of the paralysed vocal fold was paramedian. The most common complaint of patients with VFP was dysphonia. It was noted in all patients at first examination. Aphonia was observed in 4 patients (only one of them had unilateral VFP). Hoarseness of the voice was diagnosed in 11 patients (8 of them with Tabela 1. Zestawienie porażeń fałdów głosowych w zależności od płci Table 1. Cases of VFP according to sex

Porażenia lewostronne / left VFP Porażenia prawostronne / right VFP Porażenia obustronne / bilateral VFP Razem / total

Kobiety / Women 14

Mężczyźni / Men 1

824

O. Zagólski, J. Składzień

przed zabiegiem badani laryngologicznie i nie stwierdzono u nich zaburzeń ruchomości krtani. W 19 przypadkach porażeniu pojedynczego nerwu krtaniowego dolnego towarzyszyło całkowite usunięcie płata tarczycy, przynajmniej po stronie tego nerwu. U 11 badanych porażenie było poprzedzone przez prawie całkowite usunięcie płata gruczołu tarczowego po tej stronie, u 5 przez jego częściowe usunięcie, w tym u jednej osoby częściowe usunięcie wraz z równoczesnym wyłuszczeniem gruczołu przytarczycznego (tab. 3). U chorych nr 1 i 16 z obustronnym porażeniem fałdów głosowych oraz u chorych nr 6 i 13 z porażeniem jednostronnym, ze względu na znaczny stopień odkształcenia nieruchomego fałdu głosowego, podejrzewano równoczesne wypadnięcie czynności nerwu krtaniowego górnego (tab. 4). Tylko u 8 chorych stwierdzono pośrednie ustawienie porażonego fałdu lub fałdów głosowych. W pozostałych przypadkach obserwowano ustawienie przyśrodkowe. Najczęstszym objawem zaburzeń ruchowych krtani były zaburzenia fonacji. Zgłaszali je przy pierwszym badaniu prawie wszyscy chorzy. Bezgłos rozpoznano u 4 osób (w tym tylko u jednej z jednostronnym porażeniem fałdu głosowego), chrypkę o znacznym nasileniu u 11 (8 z jednostronnym i 3 z obustronnym porażeniem), bezdźwięczny głos stwierdzono u 14 chorych z jednostronnym porażeniem fałdów głosowych. Drugą dolegliwością była duszność i przy pierwszym badaniu zgłosiło ją w wywiadzie 7 chorych, spośród których 4 miało obustronne, a 3 jednostronne porażenie fałdów głosowych. Dalszy stwierdzony objaw to zaburzenia połykania w postaci krztuszenia się podczas picia. Wystąpiły one u 14 chorych. W tej grupie 5 chorych miało obustronne porażenie nerwów krtaniowych dolnych, a 9 porażenie jednostronne. U jednej chorej doszło do porażenia nerwów krtaniowych górnych wraz z nerwami krtaniowymi dolnymi (porażenie „trupie”). Wszystkim chorym zaproponowano leczenie farmakologiczne i/lub ćwiczenia foniatryczne oraz regularne kontrole laryngologiczne przez okres 6 miesięcy. Do kontroli po 3 miesiącach od pojawienia się dolegliwości nie zgłosiła się chora z porażeniem lewego fałdu głosowego, u której w badaniu drobnowidowym preparatu operacyjnego po zabiegu usunięcia gruczołu tarczowego rozpoznano carcinoma anaplasticum oraz potwier-

Tabela 2. Liczba porażeń jatrogennych w zależności od wskazań do operacji tarczycy Table 2. Number of iatrogenic VFP cases, according to surgical indications

Wskazanie do operacji tarczycy / Indication for surgery Wole / goitre Nowotwór złośliwy / malignant neoplasm Powtórna operacja / reoperation Razem / total

Liczba porażonych fałdów głosowych / Number of paralysed vocal folds 21 10 4 35

Tabela 3. Liczba porażeń jatrogennych w zależności od rodzaju wykonanego zabiegu Table 3. Number of iatrogenic VFP cases, according to the type of surgical procedure

Rodzaj zabiegu wykonanego po stronie Liczba porażonych fałdów porażonego nerwu / Type głosowych / Number of of operation on the side cases of VFP of VFP Całkowite usunięcie 19 płata / lobectomy Prawie całkowite 11 usunięcie płata / neartotal lobectomy Częściowe usunięcie 5 płata / partial lobectomy Razem / total 35

unilateral and 3 with bilateral VFP), breathy voice in 14 individuals with unilateral VFP. Dyspnoea was noted in 7 patients. 4 of them had bilateral and 3 unilateral VFP. Dysphagia (coughing on drinking) was diagnosed in 14 patients. 5 of them had bilateral and 9 unilateral VFP. All patients were offered pharmacological treatment and/or voice therapy. All were planned for 6 months’ follow-up. One of the patients did not turn up for the check-up after 3 months from the onset of complaints. This patient was diagnosed with anaplastic cancer of the thyroid gland and metastases to the brain. Two other patients refused to turn up for the checkup visit 6 months following surgery. Both had unilateral VFP. As complete VFP recovery was confirmed after 3 months of treatment, both were considered as treated successfully (tab. 4). Each of the patients with VFP was examined 3 times: immediately after the operation, followed by 3 and 6 months from the onset of complaints. Indirect laryngoscopy was perfor-

825

Leczenie jatrogennych porażeń fałdów głosowych Tabela 4. Charakterystyka badanej grupy chorych Table 4. Patients presentation

Chory / Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

K/F K/F K/F K/F K/F K/F K/F K/F K/F K/F K/F K/F M K/F K/F K/F K/F K/F K/F K/F K/F K/F K/F

Wiek / Age 65 27 24 63 36 50 54 67 71 73 28 45 44 51 60 52 70 51 27 69 31 49 57

Porażony fałd głosowy / VFP obydwa / both prawy / right prawy / right lewy / left prawy / right lewy / left obydwa / both obydwa / both lewy / left lewy / left lewy / left prawy / right lewy / left prawy / right lewy / left obydwa / both lewy / left obydwa / both prawy / right obydwa / both lewy / left lewy / left lewy / left

Ustawienie fałdu głosowego / Vocal fold position pośrednie / median przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian pośrednie / intermediate przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian pośrednie / intermediate przyśrodkowe / paramedian pośrednie / intermediate pośrednie / intermediate przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian pośrednie / intermediate

K/F K/F K/F K/F K/F K/F

70 75 39 67 60 50

lewy / left lewy / left prawy / right prawy / right lewy / left lewy / left

pośrednie / intermediate przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian przyśrodkowe / paramedian pośrednie / intermediate przyśrodkowe / paramedian

Płeć / Sex

dzono mnogie przerzuty. Do badania kontrolnego po pół roku od rozpoczęcia obserwacji nie zgłosiły się dwie pacjentki z jednostronnym porażeniem nerwu krtaniowego dolnego po operacjach tarczycy, u których po 3 miesiącach od wystąpienia dolegliwości potwierdzono całkowity powrót ruchomości fałdów głosowych. Wyniki obu tych chorych zakwalifikowano jako całkowite wyleczenie (tab. 4). Chorych badano trzykrotnie – zaraz po zabiegu, a następnie po upływie 3 i 6 miesięcy od wystąpienia dolegliwości. Oceniając ruchomość fałdów głosowych wykonywano laryngoskopię pośrednią. W celu porównania wyników leczenia przy zastosowaniu różnych metod zastosowano test chi-kwadrat z poprawką Fishera. WYNIKI Po upływie 3 miesięcy w badaniu laryngoskopowym stwierdzono powrót ruchomości fał-

Przyczyna / Cause of VFP strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia i usunięcie przytarczycy / strumectomy with parathyroidectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy strumektomia / strumectomy

med. The F2 test was used to compare treatment results in 4 patient groups. RESULTS After 3 months of treatment VFP regressed in 8 patients with unilateral VFP (8/19). 3 patients with bilateral VFP recovered the mobility of one vocal fold (3 individuals with partial recovery out of 6 cases). One of the patients with bilateral VFP recovered mobility of both vocal folds (1/6). After 6 months the mobility of the previously paralysed vocal fold returned in 3 patients with unilateral VFP. The condition of patients with bilateral VFP remained unchanged. 16 cases of paralysed vocal fold recovery were noted in the presented group of 34 paralysed RLNs (tab. 5). In 9 cases recovery followed a lobectomy on the affected side. In 5 cases it was preceded by

826

O. Zagólski, J. Składzień

du głosowego u 8 chorych z jednostronnym porażeniem fałdu głosowego (8 przypadków na 19). U osób z obustronnym porażeniem fałdów głosowych stwierdzono powrót ruchomości jednego fałdu głosowego u 3 chorych (3 z 6 przypadków częściowej poprawy), a obu fałdów głosowych u jednej chorej (1 przypadek na 6). Po 6 miesiącach powróciła dodatkowo ruchomość fałdu głosowego u trzech chorych z jednostronnym porażeniem. Ruchomość fałdów głosowych u chorych po obustronnym porażeniu nie zmieniła się. Ogółem na 34 pojedyncze przypadki zaburzeń czynności nerwu krtaniowego dolnego, które można było dalej obserwować, zanotowano 16 powrotów ruchomości fałdu głosowego (tab. 5). W 9 z tych przypadków powrót nastąpił po wcześniejszej operacji całkowitego usunięcia

partial lobectomy and in 2 after partial thyroidectomy (tab. 6). In 4 individuals recovery occurred in patients operated due to malignant thyroid gland tumors. There was no instance of recovery after previous thyroid surgery in the discussed group. In 18 cases VFP was treated by means of lidocaine blockade, in another 3 anti-inflammatory agents and vitamins were administered, 6 individual nerves were treated with i.m. Nivalin (galantamine) and 7 remained untreated. Best results were obtained in the group of patients treated with anti-inflammatories and vitamins (2 recoveries out of 3) and in the group of un-treated patients (5/7). Based on statistical calculations, individual cases of paralysed RLNs were taken for granted. Worse results were obtained in individuals treated by means of lidocaine blockades (7/18) and in the

Tabela 5. Wyniki leczenia porażeń fałdów głosowych. Po 3 miesiącach do kontroli nie zgłosiła się jedna chora, analizowano więc 34 przypadki porażeń pojedynczych nerwów Table 5. Results following VFP treatment. One patient did not turn up for the check-up after 3 months. Altogether, 34 individual cases of VFP were analysed

Czas obserwacji i leczenia / Time of follow-up 3 miesiące / 3 months 6 miesięcy / 6 months

Powrót ruchomości porażonego fałdu głosowego / Number of recoveries 13 16

miąższu tarczycy przynajmniej po stronie nerwu, w 5 przypadkach u chorych, którym najpierw wykonano prawie całkowite usunięcie miąższu gruczołu tarczowego, a w 2 po wcześniejszych operacjach częściowego usunięcia miąższu gruczołu tarczowego (tab. 6). W 4 przypadkach powrót dotyczył chorych z chorobą nowotworową tarczycy, którym wykonano radykalne leczenie operacyjne. Ruchomość fałdów głosowych porażonych w przebiegu ponownej operacji tarczycy nie powracała w analizowanym materiale. W 18 porażeniach nerwu krtaniowego dolnego zastosowano leczenie za pomocą blokad lignokainowych, w 3 innych zastosowano preparaty przeciwzapalne i witaminowe, 6 nerwów leczono Nivalinem podawanym domięśniowo, a w 7 przypadkach chorych tylko obserwowano. Najlepsze wyniki uzyskano w grupie osób leczonych preparatami przeciwzapalnymi i witaminowymi (w 2 przypadkach na 3 nastąpił powrót ruchomości porażonego fałdu głosowego) oraz u chorych obserwowanych bez te-

Brak powrotu / Number of persisting VFP 21 18

Tabela 6. Liczba powrotów czynności nerwów krtaniowych dolnych w zależności od rodzaju zabiegu Table 6. Number of individual RLNs cases that regressed, according to the type of surgical procedure undertaken

Rodzaj zabiegu na tarczycy po stronie nerwu / Type of operation on the side of VFP Lobektomia / lobectomy Prawie całkowite usunięcie płata / near-total lobectomy Częściowe usunięcie płata / partial lobectomy

Liczba powrotów czynności nerwu / Number of retreated VFP 9 5 2

group treated with i.m. Nivalin(2/6). Differences amongst groups, however, were statistically insignificant (tab. 7). After 3 months only one patient with bilateral VFP suffered from aphonia, hoarseness of voice was present in 6 patients, 9 individuals had a breathy voice. Voice was normal in 12 patients, 3 of which had persistent unilateral VFP.

827

Leczenie jatrogennych porażeń fałdów głosowych

rapii (5 przypadków powrotu ruchomości na 7 porażeń analizowanych). W obliczeniach porównawczych brano pod uwagę pojedyncze fałdy głosowe, w przypadku porażenia obustronnego traktując każdy nerw osobno. Gorsze wyniki uzyskano u leczonych blokadami lignokainowymi (7 na 18), a także preparatem Nivalin (galantamina) (2 na 6). Nie uzyskano znamiennych statystycznie różnic pomiędzy wynikami stosowanych metod (tab. 7). Po upływie 3 miesięcy bezgłos zgłaszała jedna chora z obustronnym porażeniem, chrypkę 6 osób, bezdźwięczny głos stwierdzono u 9 chorych, a dobry głos u 12 chorych (u 3 z nich utrzymywało się jednostronne porażenie fałdu głosowego). Po upływie pół roku od początku dolegliwości chrypka występowała u 5 chorych, bezdźwięczny głos u 6 chorych, u pozostałych głos był bez zmian. Po 3 miesiącach nieznaczną duszność zgłaszało 5 chorych z obustronnym porażeniem fałdów głosowych. Na duszność wysiłkową skarżyła się jedna chora z jednostronnym porażeniem fałdu głosowego. Po upływie 6 miesięcy duszność występowała nadal u jednej chorej z obustronnym porażeniem. Po 3 miesiącach zaburzenia połykania utrzymywały się u 8 chorych z jednostronnym porażeniem fałdu głosowego. Po pół roku zgłaszała je jedna chora z jednostronnym porażeniem fałdu głosowego. OMÓWIENIE Nie stwierdzono istotnych różnic statystycznych w wynikach zastosowanego leczenia w poszczególnych grupach oraz w stosunku do osób nieleczonych. Wybór metody należy do lekarza, ale jest też często podyktowany preferencjami osoby leczonej, które wynikają z niechęci do stosowania iniekcji oraz ograniczonej dostępności regularnych zabiegów pielęgniarskich, współistniejącymi schorzeniami i koniecznością zaangażowania się w ich leczenie, wreszcie - zgodą na leczenie farmakologiczne. Stosowanie technik inwazyjnych nie przyniosło lepszych rezultatów niż pozostałe metody leczenia, czy nawet zaniechanie jakiegokolwiek leczenia. Nie istnieje powszechnie przyjęta metoda postępowania w przypadkach porażeń fałdów głosowych. Pewne etapy metodyki zabiegu chirurgicznego gruczołu tarczowego niosą ze sobą szcze-

After 6 months of treatment 5 patients had a hoarse voice and 6 a breathy voice. Others presented without complaints. Only 5 patients with bilateral VFP complained of slight dyspnoea after 3 months of follow-up. One patient with unilateral VFP had dyspnoea on exertion. After 6 months dyspnoea was noted in only one patient with bilateral VFP. After 3 months dysphagia persisted in 8 patients with unilateral VFP. Only one woman with unilateral VFP had dyspnoea after 6 months from the onset of complaints. DISCUSSION No statistically significant differences were noted amongst treatment results obtained from treated groups, in comparison to untreated individuals. The choice of treatment always belongs to the physician, although it frequently depends on patient preferences. There exist patients who dislike injections or have limited access to regular nursing, suffer from coexisting diseases and/or do not want to submit to the requirements of treatment. Some of them do not give consent for any pharmacological treatment. Treatment results were similar in the group of patients where invasive techniques were applied, and in individuals treated by means of other methods, or even in the group without treatment. There is no widely accepted method of conservative VFP treatment. According to Kózka and Timon, selected stages of thyroid gland surgery carry a particularly high risk of RLN damage (6, 11). VFP can

Tabela 7. Wyniki leczenia w zależności od zastosowanej metody Table 7. Results according to the method of treatment

Metoda leczenia / Method of treatment Preparaty przeciwzapalne i witaminy / antiinflammatories and vitamis Obserwacja / no treatment Blokady lignokainowe / lidocaine blockades Nivalin

Liczba powrotów czynności nerwu/liczba nerwów leczonych daną metodą / Number of curred RLNs/number of treated RLNs 2/3

5/7 7/18 2/6

828

O. Zagólski, J. Składzień

gólne ryzyko uszkodzenia nerwu krtaniowego dolnego, co jest zgodne z badaniami Kózki i Timona (6, 11). Może dojść do tego powikłania podczas energicznych działań operatora w krwawiącym polu operacyjnym po przerwaniu żył torebkowych tarczycy (6). Dalsze ryzyko związane jest z preparowaniem i podwiązywaniem tętnic tarczowych dolnych oraz z okłuwaniem kikutów resekowanego miąższu gruczołu. Większość chirurgów dąży do uwidocznienia nerwów krtaniowych przed podwiązaniem tętnic tarczowych dolnych (4, 6, 11, 13). Inni wychodzą z założenia, że samo poszukiwanie nerwów niesie duże ryzyko ich uszkodzenia i podwiązują tętnice z dala od gruczołu, jednak koagulowanie elektryczne niesie ze sobą większe ryzyko powikłań niż tak opisane zaopatrzenie naczyń (6, 11). Innymi czynnikami, które mogą wywoływać urazy nerwu są: niedokrwienie, podwiązanie, odsysanie, ucisk, zmiażdżenie, naciągnięcie oraz powikłanie infekcyjne (11). Dziwić może fakt, że największą liczbę przypadków, w których powróciła ruchomość porażonego fałdu głosowego, stwierdzono u chorych po całkowitym usunięciu miąższu tarczycy, przynajmniej po stronie porażenia. Prawdopodobieństwo zagrożenia trwałym uszkodzeniem pnia nerwu jest większe przy rozległym zabiegu. Odnotowano też dużą liczbę powrotów ruchomości porażonych fałdów głosowych po operacjach onkologicznych gruczołu tarczowego. Przedstawiony w pracy materiał upoważnia do stwierdzenia, że największym trwałym zagrożeniem dla czynności nerwu krtaniowego dolnego jest ponowny zabieg chirurgiczny w okolicy jego przebiegu. Mimo przyjętego założenia jednorodności prezentowanego materiału należy mieć na uwadze, iż porównywanie wyników postępowania w porażeniach nerwów, których mechanizmy uszkodzenia pnia i włókien nerwu są nieznane, nie prowadzi do wiarygodnych wniosków, gdyż można popełnić błąd polegający na szacowaniu częstości powrotu czynności różnie leczonych nerwów, poddanych uprzednio bardzo różnym urazom i przez to charakteryzujących się zupełnie odmiennym rokowaniem. WNIOSKI 1. Wobec braku przewagi którejkolwiek z metod leczenia porażeń nerwów krtaniowych dolnych, słusznym sposobem postępowania

be a result of energetic manoeuvres performed by the surgeon when capsular veins are damaged (6). Further risk is connected with inferior thyroid artery binding and stumps of the dissected gland. The majority of surgeons tend to visualize RLNs before binding inferior thyroid arteries (4, 6, 11, 13). Others believe that searching for nerves is very dangerous for their continuity, so they ligate the artery far from the thyroid gland. Electric coagulation also seems extremely dangerous for the nerves (6, 11). Other risk factors include hypoxia, suction, compression, stretching and infection (11). It may seem strange that the majority of patients in whom VFP retreated, underwent a lobectomy performed at least on the side of paralysis. Theoretical probability of persistent nerve damage is higher in more radical operations. The number of recoveries following surgical procedures due to malignant neoplasms of the thyroid gland was elevated. Presented data suggest that the greatest danger for RLN is a re-operation performed in the vicinity of its trunk. Although homogeneity of the discussed group was accounted for, it is necessary to remark that comparing results of VFP treatment in patients, whose mechanisms of nerve damage are unknown, does not lead towards reliable conclusions. The mistake consisting in comparing recovery rates in patients, who received the same treatment but whose nerves underwent different trauma, should be avoided. Prognosis for recovery is also incomparable in patients with different degrees of RLN damage. CONCLUSIONS 1. As there is no prevalence of any of the treatment methods of VFP, least invasive methods should be used. 2. In case of lidocaine blockades, unsatisfactory results may be a consequence of secondary nerve damage caused by the needle during the injection.

wydaje się podejmowanie leczenia jak najmniej inwazyjnymi metodami. 2. W przypadku terapii blokadami lignokainowymi na brak pomyślnych wyników leczenia może mieć wpływ fakt wtórnego uszkodzenia nerwów podczas wykonywania iniekcji.

Leczenie jatrogennych porażeń fałdów głosowych

829

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Hill DP, Meyers AD, Harris J: Autologous fat injection for vocal cord medialisation in the canine larynx. Laryngoscope 1991; 101: 344-48. 2. Kozera J: Analiza uszkodzeń nerwów krtaniowych wstecznych w zależności od rodzaju wola i techniki operacyjnej. Rozprawa doktorska. Śl. AM, 1996. 3. Ziętek E, Matyja G: Postępowanie i leczenie w obustronnym porażeniu nerwów zwrotnych: technika chirurgiczna i wyniki czynnościowe. Otolaryngol Pol 1997; 5: 449-56. 4. Wędrychowicz B, Szuber D, Nijander D: Rehabilitacja foniatryczna chorego z porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego po operacji tarczycy. Otolaryngol Pol 2000; 3: 343-45. 5. Siribodhi C, Sundmäker W, Atkins JP i wsp.: Electromyographic studies of laryngeal paralysis and regeneration of laryngeal motor nerves in dogs. Laryngoscope 1963; 73: 148-64. 6. Kózka M: Anatomiczno-kliniczne badania nad znaczeniem topografii nerwów krtaniowych wstecznych i tętnic tarczowych dolnych w chirurgii tarczycy. Rozprawa doktorska. AM Kraków, 1989. 7. Wędrychowicz B, Szuber D, Bętkowski A i wsp.: Porażenie nerwu krtaniowego wstecznego jako powikłanie operacji tarczycy. Otolaryngol Pol 2000; 2: 167-70. 8. Barczyński M, Bożek P, Przeklasa W i wsp.: Zmiany patologiczne tchawicy i uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego w przebiegu chirurgicznego leczenia chorób tarczycy. Otolaryngol Pol 1972; 4: 431-38. 9. Zalesska-Kręcicka M, Kustrzycka H, Kręcicki T: Porażenie fałdów głosowych – doświadczenia własne w diagnostyce i leczeniu. Otolaryngol Pol 1994; 2: 169-77. Pracę nadesłano:17.05.2001 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Śniadeckich 2

10. Green DC, Ward PH: The management of the divided recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope 1990; 100: 779-82. 11. Timon CI, Rafferty M: Nerve monitoring in thyroid surgery: is it worthwhile? Clin Otolaryngol 1999; 24: 487-90. 12. Doyle PJ, Brummett RE, Everts EC: Results of surgical section and repair of the recurrent laryngeal nerve. Laryngoscope 1967; 77: 1245-54. 13. Moreau S, Goullet de Rugy M, Babin E i wsp.: The recurrent laryngeal nerve: related vascular anatomy. Laryngoscope 1998; 108: 1351-53. 14. Dray TG, Robinson LR, Hillen AD: Idiopathic bilateral vocal fold weakness. Laryngoscope 1999; 109: 995-1002. 15. Benninger MS, Gillen JB, Altman JS: Changing etiology of vocal fold immobility. Laryngoscope 1998; 108: 1346-50. 16. Fojudzka-Biela J: Zaburzenia nerwowe krtani. W: Zakrzewski A: Otolaryngologia kliniczna. PZWL, Warszawa 1972; s. 455. 17. Daya H, Hosni A, Bejar-Solar I i wsp.: Pediatric vocal fold paralysis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 126: 21-25. 18. Domański R, Furman W: Rola laryngografii w badaniu porażenia fałdów głosowych. Otolaryngol Pol 1968; 2: 319-22. 19. Koufman JA, Postma GN, Cummins MM i wsp.: Vocal fold paresis, Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122: 537-41. 20. Yumoto E, Sanuki T, Hyodo M: Three-dimensional endoscopic images of vocal fold paralysis by computer tomography. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999; 125: 883-90. 21. Sekuła J, Sieradzki A: Leczenie samoistnych niedowładów i porażeń strun głosowych. Otolaryngol Pol 1977; 1: 21-26.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 830–675

WYNIKI LECZENIA PÓŹNYCH ZAKAŻEŃ PROTEZ NACZYNIOWYCH TREATMENT OF LATE VASCULAR GRAFT INFECTIONS

MACIEJ KIELAR Z I Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej AM w Warszawie (1st Chair and Clinic of Surgery Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab W. Noszczyk

Celem pracy jest przedstawienie własnych wyników w leczeniu późnych zakażeń protez naczyniowych. Materiał i metodyka. W okresie od 01.1994 do 01.2000 r. z powodu objawowych, późnych zakażeń przeszczepów naczyniowych leczono w naszej klinice 30 chorych. Najczęstszymi objawami miejscowymi były ropnie w pachwinach, często powikłane krwawieniem. Wszyscy chorzy z rozpoznanym zakażeniem protez naczyniowych byli leczeni operacyjnie. Wyniki. Wykonano 48 operacji uzyskując ustąpienie objawów zakażenia w 15 przypadkach (31,25%), nawrót zakażenia obserwowano w 18 (37,5%) przypadkach. Kończynę amputowano 8 chorym, 7 chorych zmarło. Okres leczenia szpitalnego wynosił od 12 do 221 dni (śr. 74 dni). Wnioski. 1. Agresywne leczenie operacyjne zakażeń protez naczyniowych obciążone jest wysokim odsetkiem nawrotów i amputacji. 2. Wydaje się, że mniej radykalne techniki leczenia operacyjnego pozwalają uzyskać podobne wyniki jak inne, bardziej agresywne metody leczenia. Słowa kluczowe: proteza naczyniowa, zakażenie, leczenie Aim of the study. We present our own experience in the treatment of late vascular graft infections (LVGI). Material and methods. The study group consist in 30 patients with late vascular graft infection. The most common local symptoms included purulent fistulas in the groin, such fistulas was complicated by haemorrhagia. All patients with diagnosed LVGI underwent surgical treatment. Results. In the treatment of primary and secondary graft infections, 48 operations were performed, with the following results: eradication was noted in 15 (31.25%) patients, re-infection ratio was 37.5%. Eight patients were amputated, seven patients died. Hospitalisation time was 12 to 221 days (on the average 74 days). Conclusions. 1. Radical surgery of LVGI in primary infections is characterised by high recurrence and high amputations ratio. 2. In our opinion, less-radical technique can be applied in the cases of primary LVGI because of successful limb salvation in all cases presented, with the death ratio comparable to other, most aggressive operations. Key words: vascular graft, infection, treatment

Chirurgia naczyniowa w ostatnim ćwierćwieczu notuje znaczący rozwój. Wprowadzone zostały nowe techniki operacyjne, do użycia weszły coraz doskonalsze protezy naczyniowe, opracowano małoinwazyjne metody leczenia wewnątrznaczyniowego. Wyniki leczenia operacyjnego chorób tętnic są coraz lepsze. Niestety, w przypadkach zakażeń protez naczynio-

Considerable progress in vascular surgery has been made during the last two decades, marked by new surgical techniques, better vascular prostheses and low invasive endovascular techniques. The results of treatment are growing better and better. Unfortunately no such progress has been noted in cases of vascular graft infections, which are the most dan-

Wyniki leczenia późnych zakażeń protez naczyniowych

wych od wielu lat notuje się niezadowalające wyniki leczenia. Zakażenia są uważana za najpoważniejsze powikłania chirurgii naczyniowej: śmiertelność w takich przypadkach może sięgnąć 90%, odsetek amputacji wynosi 30-50% (1). Ponad 50% zakażeń protez występuje w okresie do 30 dni po operacji, a ich przebieg jest gwałtowny, szybko dochodzi do rozwinięcia objawów zakażenia ogólnego. Kiedy objawy zakażenia występują później, nieraz wiele miesięcy po operacji, zazwyczaj początkowo dominują skąpe objawy miejscowe. W takich przypadkach wczesne rozpoznanie zakażenia może stanowić problem diagnostyczny. Od wielu lat proponowane są różne metody leczenia zakażonych protez naczyniowych. Na podstawie własnych doświadczeń i stanu klinicznego chorego, chirurg podejmuje decyzje o doborze najwłaściwszego sposobu leczenia indywidualne w każdym przypadku. W niniejszej pracy pragniemy przedstawić własne doświadczenia w leczeniu późnych zakażeń protez naczyniowych. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 01.1994 do 01.2000 r. z powodu objawowych, późnych zakażeń przeszczepów naczyniowych leczono 30 chorych. W grupie tej znajdowali się zarówno chorzy operowani pierwotnie w naszym ośrodku (23 przypadki), jak i pacjenci przesłani z innych oddziałów i klinik (7 przypadków). Leczono 5 kobiet i 25 mężczyzn. Wiek chorych wahał się od 46 do 83 lat (śr. 56,4 lat). Kryteriami włączającymi do badanej grupy były: – wystąpienie objawów po 30 dniach od pierwotnej operacji, – kliniczne cechy zakażenia przeszczepu naczyniowego; III stopień zaawansowania zakażenia wg Shilagayiego) (1), III-V stopień wg Samsona i Weighta (2). Objawy zakażenia wystąpiły w okresie od 35 dni do 75 miesięcy od momentu wszczepienia protezy naczyniowej (śr. 18 miesięcy). Wszyscy chorzy byli operowani pierwotnie planowo, z powodu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych (28 przypadków) lub tętniaka aorty brzusznej (2 przypadki). Zestawienie pierwotnych zabiegów wszczepienia protez naczyniowych przedstawia tab. 1. U wszystkich chorych pierwotnie zastosowano protezy dziane. Wśród objawów miejscowych zakażenia dominowały ropne przetoki w

831

gerous complications in vascular surgery. Mortality rate in such cases may reach 90%, and the percentage of amputations is 30 to 50% (1). More than 50% of vascular prostheses infections occur during 30 days after the surgery. Their course is usually rapid and it usually leads to sepsis. If such symptoms appear at a later date, sometimes many months after the surgery, they are local and not very clear, making an early diagnosis difficult. In view of poor effects, no standard treatment is available in cases of vascular graft infections. The surgeon must choose a proper treatment in each case, on the basis of his personal experience. The aim of this study is to present our own experience in the treatment of late vascular graft infections (LVGI). MATERIAL AND METHODS In the I Chair and Clinic of Surgery 30 patients with LVGI underwent treatment in the period January 1994 to January 2000. The group consisted of the patients operated in our clinic (23 cases) and patients referred from other surgical centres (7 cases). The group included five women and 25 men, aged 46 to 83 (average age 56.4 years). To be included in the group, a patient had to meet the following criteria: – symptoms of infection established more than 30 days after surgery, – established III° of Shilagayi scale (1), or IIIV° of Samson-Weight scale (2). The most common local symptoms included purulent fistulas in the groin (20 cases), such fistulas complicated by haemorrhage (five cases). Aorto-duodenal fistulas with severe bleeding from the gastrointestinal tract were noted in two cases. General symptoms were hardly detectable: moderate fever (about 38° C) in four cases, and moderate anaemia (to 8.5 mg% Hb) in five cases. All these symptoms appeared in the period of 35 days to 75 months after the graft implantation (18 months on the average). The aim of the primary procedure was to treat chronic lower limb ischaemia (25 cases) and abdominal aorta aneurysm (2 cases). Table 1 presents the types of primary procedures. In all the cases knitted grafts (Dallon) were implanted. All the patients with diagnosed LVGI underwent surgery. Preoperative algorithm is shown in fig. 1.

832

M. Kielar

pachwinie (23 chorych), przetoki ropne powikłane rozejściem zespolenia w pachwinie i krwawieniem (5 chorych). W 2 przypadkach stwierdzono przetokę pomiędzy górnym zespoleniem protezy aortalno-dwuudowej a dwunastnicą, z objawami masywnego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Objawy ogólne były skąpe: u 4 chorych występowały zwyżki ciepłoty ciała do 38°C w okresie poprzedzającym otwarcie się przetok w pachwinach, u 5 chorych zanotowano powolną anemizację do poziomu wartości hemoglobiny rzędu 8,5 mg%. Na podstawie opracowanego algorytmu postępowania w przypadkach zakażeń protez naczyniowych (ryc.1), chorzy byli przygotowywani do operacji. Sposób leczenia operacyjnego był dobierany indywidualnie w każdym przypadku. Wykonano następujące operacje: u 2 chorych z przetoką pomiędzy bliższym zespoleniem protezy prostej a dwunastnicą wykonano odnowienie zespolenia naczyniowego z drenażem przepływowym, wycięciem i zszyciem otworu przetoki w obrębie dwunastnicy i pokryciem otaczającymi tkankami. U 28 chorych z zakażeniem w okolicy zespoleń w pachwinie wykonano następujące operacje: u 8 (26,6%) usunięto zakażoną protezę lub jej fragment bez odtworzenia krążenia, u kolejnych 8 chorych (26,6%) usunięto zakażoną protezę z jednoczesnym przeszczepem pozaanatomicznym z PTFE, u 7 (23,3%) drenaż płuczący bez usunięcia zakażonego przeszczepu oraz pokrycie zakażonej protezy uszypułowanym płatem mięśniowym w połączeniu z drenażem u 5 (16,6%) chorych. W 12 przypadkach nawrotów zakażenia chorzy byli operowani ponownie. Wykonano wówczas następujące operacje: usunięcie protezy lub jej zakażonego fragmentu bez rekonstrukcji krążenia w 7 przypadkach, usunięcie zakażonej protezy i jednoczasowy przeszczep poza-

The following procedures were applied: Resuturing of the vascular anastomosis, excision and suturing of the duodenal perforation with drainage and irrigation were performed in the two cases of aorto-duodenal fistulas. In the 28 cases of infection in the infrainguinal area the treatment was as follows: Infected grafts were excised without vascular reconstruction in 8 cases (26.6%) (the grafts in these cases were occluded). In eight other cases (26.6%) graft excisions were supplemented by extra-anatomic goretex by-passes (these procedures were performed when the infected graft had an open passage). In seven cases (23.3%) the infected grafts were long-term irrigated and in five cases (16.6%) irrigation was combined with covering the infected graft with a muscular flap. In the cases of primary and the secondary recurrence of the graft infections, which took place in 12 cases, in the period from 30 days to 24 months after former operations, the patients were treated surgically again. We perform 18 operation in this group. The following procedures were performed: infected grafts were excised without vascular reconstruction in seven cases, graft excisions supplemented by extra-anatomic goretex bypasses in two cases, lavage and long-term irrigation in five cases, infected prosthesis excision with in „in situ” venous graft in two patients. In two cases infected grafts were removed and replaced by an „in situ” allograft (prepared by cold ischaemia technique, preserved in temperature of +4°C). RESULTS Bacteriological examinations showed that stapphylococci (St. aureus 48%) and St. epidermidis (15%) and Enterococcus faecalis (11%) were isolated as most common pathogens.

Tabela 1. Pierwotne operacje u chorych z późniejszym zakażeniem przeszczepu Table 1. Primary vascular operations performed in the patients with subsequent graft infections

Rodzaj operacji: pomost / Type of graft Aortalno-dwuudowy / bifurcated graft Aortalno-udowy / aorto-femoral graft Biodrowo-udowy / ilio-femoral graft Aortalno-aortalny / aorto-aortal graft Udowo-udowy / femoro-femoral graft (crossover) Udowo-podkolanowy / femoro-popliteal graft

Liczba chorych / Number of patients 20 4 3 1 1 1

% 66,6 13,3 10 3,3 3,3 3,3

Wyniki leczenia późnych zakażeń protez naczyniowych

833

Ryc. 1. Algorytm postępowania w przypadkach późnych zakażeń protez naczyniowych Fig.1. Preoperative algorithm in the case of LVGI

anatomiczny z goreteksu u 2 chorych, drenaż przepływowy w 5 przypadkach, usunięcie zakażonego fragmentu protezy z wstawką żylną in situ u 2. U 2 chorych usunięto zropiałą protezę, zastępując ją in situ przeszczepem alogenicznym przygotowanym metodą zimnego niedokrwienia w temp. +4°C. W sumie u 12 chorych, u których stwierdzono nawrót zakażenia, wykonano 18 operacji. WYNIKI Badania bakteriologiczne wykazały, że najczęściej czynnikami etiologicznymi zakażeń były gronkowce (Staphylococcus aureus w 48%, Staphylococcus epidermidis w 15%) oraz paciorkowce kałowe (Enterococcus faecalis 11%). W przypadkach wystąpienia objawów zakażenia po raz pierwszy uzyskano następujące wyniki leczenia: – wynik dobry, czyli ustąpienie objawów zakażenia, stwierdzono u 11 chorych (36,6%),

The results of treatment obtained in the cases of primary infections, according to the type of surgery, were as follows: – symptoms of infection receded in 11 patients (36.6%). Infection recurred in 12 cases (40%), two (18%). In the group of patients without graft excision, reinfection was noted in the period from 14 days to 24 month after surgery, – amputation ratio was 10% (3 cases), – four patients (13%) died. Two of this fatal effect of treatment was noted in the case of aorto-duodenal fistulas: both the patients died- one during the operation with symptoms of acute circulatory insufficiency, the other one on the third postoperative day with symptoms of multi-organ failure due to sepsis. Both the patients belonged to the highest risk group (above 35 points on the APACHE II scale) and were operated urgently in life-threatening conditions.

834

M. Kielar

The results obtained in the treatment of reinfection included the following groups: infection receded in four patients, reinfection was noted in 6 cases, five patients were amputated, three patients died due to sepsis. To sum up, in the treatment of primary and secondary graft infections, 48 operations were performed, with the following results: eradication was noted in 15 (50%) patients, eight of whom were amputated. Reinfection was noted in 18 cases. Seven patients (23.3%) died.. Hospitalisation time was 12 to 221 days (on the average 74 days).

– nawrót zakażenia w 12 przypadkach (40%). Nawroty klinicznych cech zakażenia u chorych, u których pozostawiono protezy, wystąpił w okresie od 14 dni do 24 miesięcy od operacji (średnio okres braku objawów zakażenia wynosił 6,5 miesiąca), – amputowano kończyny 3 chorym (10%), – zmarło 4 chorych (13%). Dwa zgony dotyczyły przypadków przetok pomiędzy górnym zespoleniem protezy prostej a dwunastnicą: jeden chory zmarł w czasie operacji wśród objawów niewydolności krążenia, drugi w 3 dobie po operacji wśród objawów niewydolności wielonarządowej. Obaj należeli do grupy najwyższego ryzyka (powyżej 35 pkt. wg skali APACHE II), operowani byli ze wskazań życiowych w trybie pilnym. Szczegółowe wyniki w zależności od rodzaju wykonanej operacji przedstawia tab. 2. W leczeniu nawrotów uzyskano następujące wyniki: – ustąpienie objawów zakażenia obserwowano u 4 chorych, – nawrót zakażenia zanotowano w 6 przypadkach, – kończynę amputowano 5 chorym, – zmarło 3 chorych wśród objawów zakażenia uogólnionego. Szczegółowe wyniki leczenia nawrotowych zakażeń, w zależności od rodzaju wykonanej operacji, przedstawia tab. 3. W czasie leczenia 30 chorych łącznie wykonano 48 operacji, w wyniku których w 15 (50%)

DISCUSSION By observing of aseptic and antiseptic principles the number of infections in surgical treatment could be reduced, but not eradicated for many reasons. Banadyk et al. (3) suggest that vascular graft infections are linked to micro-organisms migration by bloodstream and via lymphatic channels from infected foci (necrotic tissues of the limb, chronic infections of the urinary tract, ect.). According to Szostek (4) almost 25% of patients treated for limb ischaemia were contaminated in the operation theatre and surgery ward. We confirmed this data: 23% of isolated bacteria strains in our material were nosocomial. Fortunately, the percentage of MRSA was 38% (with an increasing tendency), to be compared with c.70% in similar studies (5, 6). We noted that many an-

Tabela 2. Wyniki leczenia zakażeń protez naczyniowych w przypadku wystąpienia zakażenia po raz pierwszy Table 2. Effect of treatment in the cases of primary infection of vascular graft

Umiejscowienie / Localisation Zespolenie aortalne / aortal Zespolenie w pachwinie / inguinal region

Rodzaj operacji / Procedure

odnowa zespolenia, pokrycie okoliczną tkanką / resuturing + drainage usunięcie protezy / graft excision usunięcie protezy + przeszczep pozaanatomiczny z PTFE / graft excision + extraanatomical PTFE graft drenaż płuczący okolicy protezy / drainage with lavege drenaż + pokrycie protezy płatem mięśniowym / lavege with muscular flap Razem / total

Liczba operacji / Number of procedures 2

Wyniki / Effect of treatment ustąpienie / amputacja / eradication amputation

nawrót / reinfection

zgon / death 2

8 8

4 4

2 1

* wyniki leczenia tych chorych przedstawia tab. 3 / effect of treatment of reinfection: see tab. 3

2 3

12*

835

Wyniki leczenia późnych zakażeń protez naczyniowych Tabela 3. Wyniki leczenia nawrotowych zakażeń protez naczyniowych Table 3. Effect of treatment in the cases of vascular graft reinfection

Umiejscowienie / Localisation Zespolenie w pachwinie / inguinal region

Rodzaj operacji / Procedure usunięcie protezy / graft excision usunięcie protezy + przeszczep pozaanatomiczny z PTFE / graft excision + extraanatomical PTFE graft usunięcie protezy + wstawka żylna in situ / in situ venous graft implantation wszczepienie allograftu w miejsce zakażonej protezy in situ / allograft implantation drenaż płuczący okolicy protezy / drainage with lavage

Liczba operacji / Number of procedures 4 2

Wyniki / Effect of treatment dobry / amputacja / eradication amputation 1

nawrót / reinfection

zgon / death 1

1* 1

1 2*

* u 5 chorych z ponownym nawrotem wykonano w sumie 6 operacji, których wyniki przedstawiono w drugiej części tabeli / in this five patients six procedures were perform: see second part of the table

Umiejscowienie / Rodzaj operacji / Procedure Localisation Zespolenie usunięcie protezy / graft excision w pachwi- drenaż płuczący okolicy protezy / nie / indrainage with lavage guinal region Razem / total

Liczba operacji / Number of procedures 3 3

przypadkach nie zanotowano nawrotu zakażenia, w 18 przypadkach wystąpiły ponownie cechy ropienia protezy. Wykonano 8 amputacji, 7 (23,3%) chorych zmarło. Czas hospitalizacji wynosił od 12 do 221 dni (śr. 74 dni). OMÓWIENIE Zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki, jak również właściwego reżimu sanitarnego na bloku operacyjnym i na oddziale chirurgii, pozwala ograniczyć liczbę zakażeń, nie jest jednak możliwe ich całkowita likwidacja. Istnieje wiele przyczyn takiego stanu rzeczy. Banadyk i wsp. (3), analizując drogi szerzenia się zakażeń protez naczyniowych, szczególne znaczenie przywiązują do migracji mikroorganizmów chorobotwórczych drogą naczyń chłonnych i krwionośnych, bezpośredniego skażenia rany operacyjnej oraz obecności ognisk zakażenia w organizmie pacjentów (ogniska zakażonej martwicy na kończynach, przewlekłe zakażenia układu moczowego, nosicielstwo nosowo-gardłowe).

Wyniki / Effect of treatment dobry / amputacja / eradication amputation

nawrót / reinfection

2 2

zgon / death 1

tibiotics, including older generation ones, still remain effective against isolated bacteria, if properly applied. Improper application of antibiotics could result in unsuccessful treatment and could lead to bacterial anti-drug resistance. Insufficiency of the immune system in the infected patients after vascular surgery could be another negative factor. In spite of the symptoms of general infections and severe suppuration of the vascular grafts, some patients were anergic, in many cases there was no fever, or elevated WBC. In our group of the patients who died as a result of vascular graft infection, 25% had no hectic fever, typical of sepsis, in 15% leucopenia was noted. In similar cases Ziaja et al (9) suggested immuno-supplementation with human polivalent antibodies, in doses according to actual level of IgG and IgM. It is comparatively easy to make a proper diagnosis in the case of vascular graft infection. Inflammation of the surrounding tissues, purulent fistulas in the groin or bleeding from

836

M. Kielar

Szostek (4) przypomina jednak, że w krajowych warunkach wielu chorych operowanych z powodu chorób tętnic ulega kontaminacji w sali operacyjnej lub podczas zmian opatrunków. Badania mikrobiologiczne w naszym materiale potwierdzają takie obserwacje: 23% izolowanych od zakażonych chorych szczepów bakteryjnych charakteryzowało się lekoopornością typową dla flory szpitalnej. Skład gatunkowy wzrastających w posiewach mikroorganizmów był w naszym materiale typowy dla zakażeń naczyniowych, zwraca jednak uwagę nieco niższy niż podawany w wielu doniesieniach odsetek szczepów metycylinoopornych (MRSA). Według niektórych autorów (5, 6) szczepy MRSA izolowane są w blisko 70% podobnych zakażeń, w naszym materiale zaś odsetek ten wynosił 38%. Porównując jednak dane uzyskane 5 lat temu, również w naszej klinice, obserwujemy narastające zjawisko lekooporności (7). Pomimo tego, wiele antybiotyków, nawet starszych generacji, wykazuje dużą skuteczność przeciwbakteryjną w stosunku do izolowanych drobnoustrojów. Problemem pozostaje biodystrybucja i właściwe ich podawanie. Wielu autorów wskazuje na często popełniane błędy w doborze dawek i czasu podawania antybiotyków zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu. Analiza dokumentacji leczonych w naszej klinice chorych nie potwierdziła tego rodzaju błędów, jednak fizjologiczne właściwości wielu koagulazoujemnych gronkowców, zdolnych do wytwarzania w obecności biomateriału protezy naczyniowej znacznej ilości śluzu zewnątrzkomórkowego (8), który wiążąc je trwale z przeszczepem, powoduje utrudnienie penetracji antybiotyków do komórek bakteryjnych. Dodatkowo znaczenie może mieć występująca u chorych z ciężkimi postaciami zakażeń niewydolność układu odpornościowego. Mimo cech zakażenia uogólnionego u chorych obserwowana jest anergia, niska leukocytoza i brak gorączki. Wśród chorych, którzy zmarli w przebiegu zakażenia u 25% nie obserwowano typowego dla zakażenia uogólnionego toru gorączkowego, u 15% zaś występowała leukopenia. Ziaja i wsp. (9) sugerują w takich przypadkach immunosuplementację z zastosowaniem ludzkich przeciwciał poliwalentnych, w dawkach zależnych od aktualnego poziomu IgG i IgM. W większości objawowych zakażeń protez naczyniowych ustalenie rozpoznania nie stanowi poważniejszego problemu: naciek zapalny, obecność ropnych przetok w okolicy opero-

these areas makes the patients seek help from the doctor. In the case of infection located in aorto-iliac area a diagnosis is more difficult. The first symptoms could be non-specific. The bleeding from gastrointestinal tract, in some cases severe haemorrhage, could be a primary cause of hospitalisation, as noted in two patients treated in our clinic. Endoscopic examination may prove useful in making a diagnosis. In one of our patients endoscopy confirmed the aortoduodenal fistula with visualisation of a hole in the duodenal wall and vascular graft to be seen through it. USG and CT examinations are likely to help to make a diagnosis (10). In one case USG confirmed a gas deposit and inflammatory oedema in the retroperitoneal space. Those complications seem to be the most life-threatening forms of LVGI, with mortality rate reaching 90% (11). We treated two such patients and, unfortunately, they both died. Such poor results must have been affected by a general serious condition of the patients at the time of admission. This kind of fistulas occur rather during the treatment of aorto-iliac occlusion than after abdominal aorta aneurysm treatment, because of the application of „end to side” anastomosis, typical of surgery of Leriche’a syndrome, with strong adhesion of vascular graft to the duodenum (12, 13). In our data, Y graft was applied in both cases. Irrespective of the treatment applied, the future of the patient with LVGI is always uncertain. The symptoms of infection may recur after many years (13, 14). Surgery in such cases is a treatment of choice. Attempts of conservative treatment in the cases of confirmed LVGI fail: the patients die of fatal hemorrhage from dehiscent anastomosis or due to sepsis (11, 14). We obtained the best results by excision of infected graft, without blood-flow reconstruction. This technique succeeded in 70%, but 20% of patient died, and amputation ratio was high. To decrease amputation ratio Tołłoczko (15) suggests urgent evaluation of ischaemia of the limb, after graft excision, and in the case of sufficient blood supply make a new vascular reconstruction at a later date. We noted that c. 50% of patients can avoid a second reconstructive surgery after infected graft excision. In such cases blood supply was adequate to exist ischaemic pain free. Unfortunately, in a majority of cases excision of infected graft that was not occluded

Wyniki leczenia późnych zakażeń protez naczyniowych

wanej pachwiny, bądź krwawienie z tej okolicy, skłania chorych do szybkiego zasięgnięcia porady lekarskiej. Problemem pozostają przypadki zakażeń w okolicy bliższego zespolenia umiejscowionego w odcinku aortalno-biodrowym. Oprócz objawów niespecyficznych, pierwszym sygnałem mogą być objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, często gwałtownego, będące manifestacją przetoki pomiędzy protezą a światłem przewodu pokarmowego (zazwyczaj dwunastnicy). U obu leczonych przez nas chorych z tym powikłaniem krwawienie z przewodu pokarmowego było pierwotną przyczyną hospitalizacji. Dla ustalenia właściwego rozpoznanie przydatne może być badanie endoskopowe (u jednego z chorych duodenoskopia potwierdziła obecność przetoki z ubytkiem ściany dwunastnicy i widoczną w jej świetle protezą naczyniową). Również badania obrazowe (usg, KT) mogą przybliżyć prawidłowe rozpoznanie (10) (w drugim przypadku usg potwierdziło obecność pęcherzyków gazu w przestrzeni zaotrzewnowej, zatarcie zespolenia i naciek zapalny ściany dwunastnicy). Zakażenie zespolenia protezy z aortą jest jednym z najcięższych powikłań w chirurgii, przy którym śmiertelność okołooperacyjna sięga nawet 90% (11). Leczyliśmy dwóch takich chorych, niestety, obaj zmarli. Wpływ na tak złe wyniki miał z pewnością, oprócz samej istoty powikłania, bardzo ciężki stan chorych już w chwili przyjęcia. Według piśmiennictwa (12, 13) do powstania przetok aortalno-jelitowych dochodzi częściej przy operacjach naprawczych niedrożności aortalno-biodrowej niż po operacjach tętniaków aorty brzusznej. Zastosowanie zespolenia „koniec do boku”, typowego w operacji z powodu zespołu Leriche’a, powoduje bowiem przyleganie do ściany dwunastnicy, przy wszyciu protezy do worka tętniaka zaś zespolenie „koniec do końca” dodatkowo jest pokryte resztkami worka tętniaka. W naszych obserwacjach w obu przypadkach zastosowano protezę rozwidloną, jednak u jednego, operowanego z powodu tętniaka aorty brzusznej, wszczepiona została typowo do światła, z pokryciem workiem tętniaka, co nie zabezpieczyło go jednak przed wystąpieniem tego powikłania. Bez względu na zastosowane leczenie operacyjne los chorego z zakażeniem protezy naczyniowej jest zawsze niepewny, a objawy zakażenia mogą nawrócić nawet kilka lat później,

837

could lead to severe ischaemia of the limb, which must be treated by a new by-pass. In this situation the surgeon must choose a proper operation benefiting by his experience. Many authors tend to apply aggressive treatment consisting in the removal of infected graft and extra-anatomical vascular reconstruction (3, 10, 14). They believe that such treatment enables to save the limb and to survive: Bastounis (16) prefers axillo-femoral by-passes with „en bloc” excision of infected graft to primary amputation which was complicated by threefold higher postoperative death ratio. In our experience, radical surgery of LVGI in primary infections is characterised by high recurrence and amputations ratio that is why it should be reserved for secondary infections. If the patient is in general good condition, and anatomical conditions are favourable, we tend to apply less invasive operations. In many cases, we first applied lavage and long-term antiseptic irrigation of the infected graft. Unfortunately, we noticed high recurrence ratio (85%), in spite of a comparatively long (6.5 months) infection symptoms-free period. It reminds an open question if these results legitimate this kind of treatment. We think that this technique can be applied in the cases of primary LVGI because of successful limb salvation in all the cases, with the death ratio comparable to other, most aggressive operations. A similar technique was applied by Morris et al. (20) in 10 cases of abdominal aorta prosthesis infections. They noted 80% of one year’s survivals, without any other operations. We applied this method in one such case with similarly good results. To improve the result of less-invasive treatment some authors suggest combining lavage and long-term antiseptic irrigation of the infected graft with covering the graft by muscular flap (21). We performed five such operations, and in our experience beneficial results are transient. After a symptom-less period, the infection recurred in 80% that is why more radical treatment had to be applied. We noted that reinfection ratio in the case of muscular flap application is only slightly lower than after simple lavage (80% vs 85%). The reinfection ratio after the application of synthetic grafts is very high, hence reimplantation of venous graft seems to be more promising (15, 22). Unfortunately, in many cases this kind of graft is not available for many reasons (diameter

838

M. Kielar

mimo okresu pozornego wyleczenia (13, 14). Leczenie operacyjne zakażeń protez naczyniowych jest więc postępowaniem z wyboru. Próby leczenia zachowawczego w przypadku potwierdzonego zakażenia przeszczepu naczyniowego są skazane na niepowodzenie: chorzy giną bądź z powodu krwotoku przy rozejściu zespolenia, bądź wśród objawów zakażenia uogólnionego (11, 14). Najlepsze wyniki uzyskaliśmy stosując usunięcia zakażonej protezy, bez próby odtworzenia krążenia. Usunięcie źródła zakażenia pozwoliło na jego opanowanie u ponad 70% chorych, jednak metoda ta obarczona była w naszym materiale blisko 20% śmiertelnością i znacznym (27%) odsetkiem amputacji. Dla zmniejszenia odsetka amputacji Tołłoczko (15) sugeruje doraźną ocenę stanu kończyny po usunięciu zakażonego przeszczepu i w przypadku wystarczającego ukrwienia odroczenie zabiegu naprawczego. W naszym materiale zauważyliśmy, że u blisko 50% chorych krążenie oboczne jest na tyle rozwinięte, że po usunięciu zakażonej protezy nie wymagają oni w późniejszym okresie prób odtwarzania przepływu. Niestety, w większości przypadków zachowanej drożności zakażonej protezy jej usunięcie wiąże się z głębokim niedokrwieniem kończyny, wymagającej przywrócenia napływu krwi tętniczej. W tej sytuacji operator staje przed dokonaniem wyboru najkorzystniejszej jego zdaniem metody operacyjnej. W piśmiennictwie zauważalna jest skłonność wielu autorów do agresywnego leczenia operacyjnego z usunięciem całej zropiałej protezy i wykonania pozaanatomicznego pomostu omijającego. Postępowanie takie według nich daje szansę zachowania kończyny i zwiększa możliwość przeżycia. Na przykład Bastounis i wsp. (16) preferują pomosty pachowo-udowe z usunięciem zakażonej protezy en bloc, dowodząc ich wyższości nad pierwotną amputacją, która w jego materiale była powikłana blisko trzykrotnie wyższym odsetkiem wczesnych zgonów w okresie pooperacyjnym. Ze względu na rozległość tych operacji, odsetek poważnych wczesnych powikłań pooperacyjnych jest jednak wysoki (17, 18, 19). W naszym doświadczeniu wyniki radykalnego leczenia operacyjnego przy pierwszym wystąpieniu objawów zakażenia protez naczyniowych są obarczone wysokim odsetkiem nawrotów i amputacji (67%) i dlatego uważamy,

disproportion, varicose veins etc.). We used this technique in four patients. We noted one case of severe bleeding from arterio-venous anastomosis caused by spread of infection. In the cases of repeated infections, we tried to use cryo-preserved human arteries (23, 24). Such more infection-resistant grafts have been tried for a number of years. The homograft application is often accompanied by an early spontaneous rupture and dehiscence of anastomosis. Homograft walls are not strong enough as result of harvesting and preservation techniques (25, 26, 27). A certain role may also be played by technical problems during the operation, such as obtaining tension-free anastomosis in the presence of inflammatory infiltration of the infected artery wall (26). We noted such complications in all the cases of homograft application. We used homografts preserved in „cold ischaemia” technique. Some authors suggest that this kind of homografts is stronger then „frozen” arteries (27, 28). In our opinion, this technique will be better evaluated over a longer period of application, because our experience in this field is not sufficient. We noted that the results of LVGI are better in the case of primary infection. In the case of reinfection, the results are poor in spite of the application of less invasive treatment (mortality rate was 20% vs 37%). It is confirmed by Motyka et al. (22), who suggests that the final results of treatment depend not only on the type of surgery, but –first and foremost- on severity of infection, general health condition and coexistent multi-organ failure. LVGI is not only a medical but also an economic problem. Patients stay in hospital for a long time (on the average 74 days in our material). The costs of drugs, diagnostic and therapeutic procedures are very high. Today prophylactics seem to be the best way of reducing the number of vascular graft infections (29, 30, 31). CONCLUSIONS 1. No standard treatment is available in cases of vascular graft infections. 2. Radical surgery of LVGI in primary infections is characterised by high recurrence and high amputations ratio (67%) 3. In our opinion, less-radical technique can be applied in the cases of primary LVGI becau-

Wyniki leczenia późnych zakażeń protez naczyniowych

że powinny być rezerwowane do przypadków kolejnych nawrotów zakażenia. Z tego powodu, jeżeli warunki anatomiczne i stan ogólny chorego pozwalają na takie postępowanie, początkowo staramy się ograniczać do operacji najmniej obciążających. Często w naszym materiale, jako pierwszy, wykonywaliśmy drenaż przepływowy okolicy zakażonej protezy, z zastosowaniem wysokich stężeń antybiotyków i roztworów antyseptycznych (np. powidyny). Niestety, zanotowaliśmy wysoki (85%) odsetek nawrotów zakażeń, pomimo dość długiego (śr. 6,5 miesiąca) ustępowania klinicznych cech zakażenia. W podobnych przypadkach, szczególnie gdy zakażenie nie obejmuje żadnego z zespoleń, również inni autorzy podejmują próby utrzymania drożnego przeszczepu (1, 5, 11, 14). Morris i wsp. (20) zastosowali drenaż przepływowy u 10 chorych z zakażeniem protezy aortalnej uzyskując aż 80% rocznych przeżyć, bez potrzeby usunięcia protezy czy amputacji kończyn. Również w naszej klinice metodą tą leczyliśmy z dobrym wynikiem chorego z zakażeniem protezy prostej, wszytej do światła tętniaka aorty brzusznej. Dla poprawy wyników leczenia oszczędzającego niektórzy autorzy sugerują połączenie drenażu przepływnego z pokryciem zakażonych przeszczepów dobrze unaczynioną tkanką (21). W naszym doświadczeniu (wykonaliśmy 5 takich operacji), uzyskany korzystny wynik jest zwykle krótkotrwały. Po okresie pozornego wyzdrowienia, objawy zakażenia powróciły u 80% zmuszając do podjęcia bardziej radykalnego postępowania. Różnica w odsetku nawrotów przy zastosowaniu płata unaczynionego a zwykłym drenażem przepływnym jest nieznaczna (80% vs 85%). Wobec wysokiego odsetka nawrotu zakażenia przy zastosowaniu przeszczepów z tworzyw sztucznych, nadzieje wiąże się z wykonaniem powtórnego przeszczepu z żyły chorego (15, 22). Niestety, w wielu przypadkach nie ma możliwości pobrania odcinka żyły o odpowiednich parametrach, które albo zostały wykorzystane we wcześniejszym okresie leczenia operacyjnego, albo są zmienione chorobowo. Metodę wstawki żylnej zastosowaliśmy u 4 chorych. Niestety, również ta metoda w naszym materiale nie była wolna od możliwości nawrotu objawów zakażenia – u jednego chorego wstawkę musieliśmy usunąć z powodu septycznego

839

se of successful limb salvation in all cases presented, with the death ratio comparable to other, most aggressive operations.

krwotoku z zespolenia pomiędzy żyłą a tętnicą. W przypadkach wielokrotnych nawrotów zakażenia, podejmowaliśmy próby zastosowania przeszczepów konserwowanych ludzkich naczyń tętniczych (23, 24). Od wielu lat w poszukiwaniu materiału bardziej odpornego na zakażenie podejmowane są próby użycia ludzkiej tętnicy alogenicznej. Wśród opisywanych powikłań po wszczepieniu homograftu zwraca uwagę stosunkowo wysoki odsetek wczesnych samoistnych pęknięć wszczepionego naczynia i rozejście się zespolenia. Mniejszą trwałość ściany przeszczepu autorzy (25, 26, 27) wiążą ze sposobem pozyskiwania i przechowywania przeszczepów alogenicznych, jak i trudnościami w wykonaniu technicznie poprawnego zespolenia „bez napięcia”, w obecności zmian zapalnych operowanej tętnicy (26). W naszym materiale do powikłania takiego doszło przy wszystkich próbach ich zastosowania. Z powodu trudności organizacyjnych, nie mogliśmy zastosować przeszczepów mrożonych, przechowywanych w płynnym azocie, zdecydowaliśmy się więc na użycie alogeniczych przeszczepów przechowywanych metodą „zimnego niedokrwienia”, które wg niektórych autorów (27, 28) są nawet trwalsze od sporządzonych metodą krioprezerwacji. Być może częstsze zastosowanie tej metody pozwoli obiektywnie ocenić jej zalety, gdyż nasze dotychczasowe doświadczenia w zastosowaniu przeszczepów alogenicznych są złe. Porównując wyniki leczenia pierwszego zakażenia protezy naczyniowej i kolejnych nawrotów należy zwrócić uwagę na lepsze wyniki w pierwszym przypadku (śmiertelność 20% vs 37%), mimo stosowania mniej agresywnego leczenia operacyjnego. Potwierdza to obserwację Motyki i wsp. (22), iż uratowanie życia, kończyny, zgon lub amputacja uwarunkowany jest nie tylko rodzajem rekonstrukcji naczyniowej, ale również, jeżeli nie przede wszystkim, zależy od rozległości zakażenia oraz stopnia nasi-

840

M. Kielar

lenia choroby podstawowej i współistniejącej niedomogi innych narządów. Dodatkowo, rozpatrując problem zakażeń w chirurgii naczyniowej, należy zwrócić uwagę na aspekt ekonomiczny leczenia. Długi czas hospitalizacji (w naszym materiale średnio 74 dni), wysokie koszty operacji i stosowanych leków powodują, że w obowiązującym systemie refundacji kosztów leczenia przez kasy chorych leczenie takich powikłań powoduje znaczące uszczuplenie budżetu oddziałów i klinik chirurgii naczyniowej, ograniczając i tak skromne możliwości finansowe tych ośrodków. Sądzimy, że leczenie zakażeń protez naczyniowych powinno być refundowane w odrębny sposób, zgodnie z faktycznie ponoszonymi kosztami. Ze względu na brak zadowalających wyników leczenia operacyjnego, brak jest w chwili obecnej jednolitego standardu postępowania w przypadku stwierdzenia zakażenia protezy naczyniowej. Poprawy wyników leczenia nale-

ży upatrywać w chwili obecnej we właściwej profilaktyce, w przyszłości rozwój biotechnologii może dostarczyć nowych materiałów i metod leczenia mogących zmniejszyć odsetek tych najcięższych powikłań chirurgii naczyniowej (29, 30). WNIOSKI 1. Ze względu na niezadowalające wyniki leczenia operacyjnego, brak jest w chwili obecnej jednolitego standardu postępowania w przypadku stwierdzenia zakażenia protezy naczyniowej. 2. Agresywne leczenie operacyjne zakażeń protez naczyniowych obciążone jest wysokim odsetkiem nawrotów i amputacji. 3. Wydaje się, że mniej radykalne techniki leczenia operacyjnego pozwalają uzyskać podobne wyniki, jak inne, bardziej agresywne metody leczenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Shilagyi D, Smith D, Eliot J: Infection in arterial reconstruction with prosthetic graft. Ann Surg 1972; 176: 321-33. 2. Samson R, Veith F, Janko G i wsp.: A modified classification and approach to the management of infections involving peripheral arterial prosthetis grafts. J Vasc Surg 1988; 8: 147-53. 3. Banadyk D, Essen G: Prosthetic graft infection. Surg Clin North Am 1994; 74: 51-56. 4. Szostek M: Komentarz do: Gutowski P: Wyniki leczenia chorych z zakażeniem protezy w odcinku aortalno-biodrowym. Pol Przegl Chir 1998; 6: 62526. 5. Drążkiewicz T: Własne doświadczenia w zwalczaniu zakażeń miejscowych i ogólnych u chorych z zaawansowanym przewlekłym niedokrwieniem kończyn dolnych. Pol Przegl Chir 1993; 65: 163-70. 6. Motyka M, Zaniewski M, Oleś B: Przyczynek do rozważań o znaczeniu tętnicy głębokiej uda w leczeniu powikłań ropnych okolicy obwodowego zespolenia protezy aortalno udowej. Pol Przegl Chir 1995; 5: 518-20. 7. Kielar M: Zmienność składu patogennej flory bakteryjnej będącej czynnikiem etiologicznym zakażeń pooperacyjnych. Polski Merkuriusz Lekarski 1998, 27: 138-41. 8. Gristina A, Costerton A: Bacterial adherence to biomaterial tissue. J Bone Joint Surg 1985; 67a: 26473. 9. Ziaja K, Urbanek T, Bursing HI wsp.: Homograft w leczeniu infekcji protez naczyniowych. Pol Przegl Chir 1998; 70(9): 920-29.

10. Padberg F, Smith S, Eng R: Accuracy od disin for identification of vascular graft infection. Arch Surg 1995; 2: 183-87. 11. Durlik M, Kuska A, Mazurkiewicz A i wsp.: Zakażenia po operacjach naczyniowych. Pol Przegl Chir 1997; 69: 938-45. 12. Gutowski P: Wyniki leczenia chorych z zakażeniem protezy w odcinku aortalno-biodrowym. Pol Przegl Chir 1998; 6: 619-26. 13. Noszczyk W: Ocena właściwości złożonych protez naczyniowych. Rozprawa habilitacyjna. GBL, Warszawa 1972. 14. Yeager R, McConell D, Sasaki T i wsp.: Aortic and peripheral prosthetic graft infection: differential management and causes of mortality. Am J Surg 1985; 150: 36-39. 15. Tołłoczko T: Zakażenie w chirurgii aorty i tętnic. Tętniaki aorty. Diagnostyka i leczenie. Red. M. Szostek. Warszawa 1993. 16. Bastounis E, Panayiotopulos Y, Papalamturos E i wsp.: Axlillodistal bypass on critical limb ischaemia. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 263-71. 17. Calligaro K, Veith F: Diagnosis and management of infected prosthetic graft. Surgery 1991; 110: 805-13. 18. Jacobs M, Reul G, Gregoric I i wsp.: In situ replacement and exreaanatomic bypass for the treatment of infected abdominal aortic grafts. Eur J Vasc Surg 1991; 5: 83-87. 19. Lehner T, Gruber H, Maeder N i wsp.: Management of primary aortic graft infection by extra anatomic bypass reconstruction. Eur J Vasc Surg 1993; 7: 301-09.

Wyniki leczenia późnych zakażeń protez naczyniowych

20. Morris G i wsp.: Antibiotic irrigation and conservative surgery for major aortic graft infection. J Vasc Surg 1994; 20: 88-95. 21. Horch R, Stark G: Prosthetic vascular graft infection defend covering with delayed vertical rectus abdominis muscular flap. VASA - J Vasc Dis 1994; 23: 52-56. 22. Motyka M, Zaniewski M: Zakażenia w chirurgii naczyń. Acta Angiologica 1995; 1: 15-18. 23. Knosalla C, Goeau-Brissonniere O, Leflon V i wsp.: Treatment of vascular graft infection by in situ replacement with cryopreserved aortic allografts: an experimental study. J Vasc Surg 1998; 27: 689-98. 24. Wagstaff S, Grigg M: Arterial homograft a possible solution to an infective dillema. Cardiovasc Surg 1996; 4: 796-801. 25. Rybak Z, Houszka M: Wpływ krioprotektora na wytrzymałość ściany żylnej zamrażanej w ciekłym azocie. Pol Przegl Chir 1994; 66: 917-92. 26. Zapalski S, Pukacki F, Gabriel M: Zastosowanie tętniczych przeszczepów alogenicznych w leczeniu

841

chorych z zakażonymi protezami aortalnymi. Pol Przegl Chir 1998; 70(5): 488-94. 27. Geremek M, Trochimczuk M, Krasowski G i wsp.: Zastosowanie przeszczepów żylnych alogenicznych w rekonstrukcjach naczyń obwodowych. Pol Przegl Chir 1998; 70: 484-87. 28. Vogt P, von Segesser L, Goofin Y i wsp.: Eradication of aortic infection with the use of cryopreservated arterial homografts. Ann Thorac Surg 1996; 62: 640-45. 29. Kielar M: Zakażenia w chirurgii. Przegląd Piśmiennictwa Chirurgicznego, wyd. Fundacji Polskiego Przeglądu Chirurgicznego red. W. Noszczyk. Warszawa 1995; 422-28. 30. Naylor A i wsp.: Treatment of major aortic graft infection: Preliminary experience with total graft excisin and in situ replacement with rifampicin bonded prothesis. Eur J VascEndovasc Surg 1995; 9: 252-61. 31. Ney A i wsp.: The use of biodegradable amikin microsphere prevent vascular graft infection. Surg Res 1994; 57: 131-35.

Praca wpłynęła: 01.03.2001 r. Adres autora: 03-285 Warszawa, ul. Kondratowicza 8

KOMENTARZ/ COMMENTARY Infekcja protezy naczyniowej jako powikłanie zarówno wczesne, jak i późne jest zawsze porażką chirurga. Pomimo ogromnego postępu wiedzy medycznej nie udało się do tej pory wyeliminować tego rodzaju powikłań w chirurgii naczyniowej. Śmiertelność chorych związana z ropieniem protezy naczyniowej sięga w piśmiennictwie światowym 95%. Nawet nowe generacje antybiotyków nie penetrują w sposób dostateczny materiałów, z których wykonane są protezy naczyniowe, w przypadku ich zakażenia. Powinowactwo drobnoustrojów, takich jak Staphyllococcus epidermidis do tkanych protez dakronowych jest bardzo duże, co sprawia, że bardzo łatwo kolonizują one ten obcy materiał w organizmie ludzkim. Dodatkowo pacjenci ze schorzeniami obwodowych naczyń krwionośnych stanowią grupę specyficzną. Są to w populacji polskiej często ludzie zaniedbani, z licznymi ogniskami infekcji (jama ustna i uzębienie, infekcje układu moczowego, martwica kończyn), z upośledzeniem układu odpornościowego, obciążeni dodatkowo innymi schorzeniami ogólnymi sprzyjającymi infekcji (np. cukrzyca, niewydolność nerek). Operacje przeważnie wykonuje się w tkankach niedokrwionych, co także zwiększa ryzyko zakażenia. Chirurg operu-

Infection of the vascular prosthesis, either early or late is always considered as a surgical failure. In spite of medical progress these vascular surgery complications remain to be eliminated. Patient morbidity caused by vascular prosthesis suppuration amounted to 95% in literature data. Even newer generation antibiotics do not penetrate the material from which vascular prostheses are formed. Micro-organism (Staphyllococcus epidermidis) affinity towards dacron prosthesis tissues is elevated. Thus, organism colonization can easily develop. Additionally, patients with peripheral vessel diseases form a specific group. Such patients usually present untidiness, numerous infectious foci (oral cavity and teeth, urinary system infections, limb necrosis), impaired immune system, with concomitant diseases favoring infection (diabetes mellitus, renal insufficiency). Surgery is usually performed in ischemic conditions, which also increases the risk of infection. The surgeon should take notice of the surgical technique used, minimize tissue trauma, limit peri-operative blood loss, and practice aseptic and antisepsis principles. One should not forget antibiotic peri-operative prophylaxis, as well as adequate patient nutrition, prior to and after surgery.

842

M. Kielar

jący takich pacjentów powinien zwrócić szczególną uwagę na staranność techniki operacyjnej, zminimalizować traumatyzację tkanek, ograniczyć do minimum śródoperacyjną utratę krwi oraz, ze szczególną starannością, stosować zasady aseptyki i antyseptyki. Obowiązuje również antybiotykoprofilaktyka okołooperacyjna oraz staranne prowadzenie przed- i pooperacyjne z zastosowaniem leczenia żywieniowego chorych. Wszystkie te trudności sprawiają, iż chirurdzy naczyniowi wraz z przedstawicielami innych specjalności medycznych stale poszukują rozwiązań problemu chorych obciążonych, wymagających zastosowania protez naczyniowych. Duże nadzieje wiązano z technikami wewnątrznaczyniowymi, które rzeczywiście niosą ze sobą znacznie niższe ryzyko powikłań infekcyjnych, jednak mają wiele ograniczeń i wymagają starannego doboru przypadków, a przy tym nie są wolne od specyficznych powikłań. Należy również wspomnieć, iż nasz wróg w tej walce nie pozostaje bezczynny. Bakterie stale wytwarzają nowe typy oporności na coraz silniejsze antybiotyki i przekazują sobie te informacje wzajemnie. Niepokojący jest wzrost częstości infekcji mikroorganizmami produkującymi E -laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym czy też opornymi na Vankomycynę. Wszystko to sprawia, że dziś, pomimo ogromnego rozwoju medycyny, tak jak i za czasów I.Ph. Semmelweisa możemy jedynie ograniczać liczbę powikłań infekcyjnych w chirurgii. Nie jesteśmy ich w stanie wyeliminować. Leczenie zakażeń protez stanowi najpoważniejszy problem w chirurgii naczyniowej. Świadczy o tym mnogość metod postępowania terapeutycznego oraz utrzymujące się nadal złe wyniki leczenia, z bardzo wysokim odsetkiem niepowodzeń pod postacią nawrotu infekcji, amputacji kończyny, a często zgonu chorego. Preferowanym postępowaniem w przypadku zakażonych protez naczyniowych jest zastąpienie zakażonej protezy przeszczepem alogenicznej aorty i tętnic biodrowych lub własnopochodnych żył głębokich kończyn dolnych. Alternatywną metodą leczenia jest usunięcie zainfekowanej protezy i odtworzenie krążenia z ominięciem ogniska zakażenia. W tym celu wykonuje się różnego rodzaju przęsłowania pozaanatomiczne z użyciem protezy PTFE lub dakronowej. Niekiedy stosuje się zabiegi oszczędzające polegające na drenażu przepływowym okolicy zakażonej protezy z zastosowaniem wysokich

Thus, vascular surgeons, as well as other specialists are trying to find a solution to the problem in high risk patients, requiring vascular prostheses. Intravascular techniques seem to supply some sort of hope, decreasing the risk of infection. Nevertheless, being limited they require special patient selection. Unfortunately, they do not remain free of specific complications. Micro-organisms are developing newer resistant strains towards stronger antibiotics, transmitting information between them. Infections due to micro-organisms producing E -lactamase, or those resistant to vancomycin are on the rise. Altogether, in spite of overwhelming medical progress we can only limit the number of infections in surgery (as during I Ph. Semmelweis). It is impossible to completely eliminate infection. Prostheses infection treatment remains the most important problem in vascular surgery. This can be evaluated by the amount of possible treatment methods, and persistent low treatment results, demonstrated by infection recurrence, limb amputations and patient death. In case of vascular prostheses infection, treatment consists in the substitution of the infected prosthesis by an aortic and iliac artery allogenic graft, or by lower limb deep veins. An alternative method of treatment comprises the removal of an infected prosthesis with circulation restoration, avoiding the infected area. Thus, postanatomical bridge spans are undertaken, with the use of Dacron or PTFE prostheses. In particular cases we perform flow drainage of the infected prosthesis, administering high antibiotic doses and antisepsis agents. Sometimes, infected prostheses are covered by a vascularized muscular lobe. In patients that do not qualify to any of the above mentioned treatment methods the only surgical intervention consists in the removal of the prosthesis with primary amputation, or postponed vascular reconstruction following infection control. Trials have been undertaken to reconstruct circulation, using artificial tissue prostheses soaked in antibiotics or impregnated in silver. The author of this article attempted all vascular prostheses infection treatment methods, except for the latter. The percentage of infection recurrence is quite elevated amounting to 46% after the first stage of the operation and 4% after consecutive interventions. Treatment of late vascular prostheses infections was burdened with an increased percentage of limb amputations-27% and death-

Wyniki leczenia późnych zakażeń protez naczyniowych

stężeń antybiotyków i środków antyseptycznych, uzupełnionym w wybranych przypadkach pokryciem zakażonych przeszczepów unaczynionym płatem mięśniowym. U chorych nie kwalifikujących się do żadnej z powyższych metod leczenia lub po wyczerpaniu możliwości terapeutycznych jedynym postępowaniem pozostaje usunięcie przeszczepu z pierwotna amputacją bądź odroczoną rekonstrukcją naczyniową po opanowaniu zakażenia. Podejmowane są też próby odtwarzania krążenia przy użyciu protez z tworzywa sztucznego nasączanych antybiotykami lub impregnowanych srebrem. Autor wykorzystał wszystkie, poza ostatnią z powyżej wymienionych, metody leczenia zakażeń protez naczyniowych. O stopniu trudności leczenia tego powikłania świadczy wysoki odsetek nawrotów zakażenia, wynoszący w omawianym materiale 46% po pierwszym etapie operacji oraz 4% po kolejnych zabiegach. Leczenie późnych zakażeń protez naczyniowych obciążone było też wysokim odsetkiem amputacji kończyny – 27% i zgonów – 23%. Niemniej dzięki zastosowaniu zróżnicowanych metod leczenia, uzależnionych indywidualnie od ogólnego i miejscowego stanu chorego, uzyskano aż 50% wyleczeń, co stanowi bardzo dobry wynik na tle doniesień z innych ośrodków, w tym zagranicznych. Na podstawie naszych doświadczeń, potwierdzonych także wynikami uzyskanymi w omawianej pracy, uważamy że w miarę możliwości uwarunkowanych stanem ogólnym i miejscowym chorego, należy dążyć do usunięcia zainfekowanej protezy i odtworzenia krążenia przy użyciu alogenicznej aorty i tętnic biodrowych lub własnopochodnych żył głębokich kończyn dolnych albo przęsłowania pozaanatomicznego z użyciem protezy PTFE. Z uwagi na relatywnie wysoki odsetek nawrotów zakażenia stosowanie drenażu przepływowego rezerwujemy dla chorych obciążonych, nie kwalifikujących się do rozległego zabiegu naprawczego lub u których wyczerpano możliwości rekonstrukcyjne. U dwóch chorych z powodzeniem prowadziliśmy drenaż

843

23%. In spite of different treatment methods, depending on the patient, we noted a 50% recovery result. In comparison to results obtained from other centers (including foreign) these results are promising. Based on our results the surgeon should try to remove the infected prosthesis and reconstruct circulation by means of aortic and iliac artery allografts and lower limb deep veins, or undertake post-anatomical bridge spans with the use of PTFE prostheses. Due to the increased percentage of infection recurrence, flow drainage is reserved for high risk patients. Such patients do not qualify for extensive reconstruction, or all reconstructive techniques have been undertaken. In two cases we performed lavage drainage with the use of bacteriophages, instead of antibiotics. Since isolated prosthesis removal with a high percentage of limb amputations and death present unsatisfactory results, this method of treatment (ultima ratio) is reserved as a life saving last resort. Result analysis of consecutive table data does not give ground to formulate the third conclusion. Nevertheless, this article is of high value.

płuczący z użyciem bakteriofagów zamiast antybiotyków. Biorąc pod uwagę bardzo złe wyniki izolowanego usunięcia protezy z wysokim odsetkiem amputacji i zgonów, uważamy ten rodzaj zabiegu za ultima ratio i kwalifikujemy do niego chorych ze wskazań życiowych. Analiza wyników leczenia zawartych w kolejnych tabelach komentowanej pracy, moim zdaniem, nie w pełni uzasadnia sformułowanie trzeciego wniosku, co w żaden sposób nie obniża wartości omawianej pracy. Prof. dr hab. Wojciech Witkiewicz Wydział Kształcenia Podyplomowego AM Wrocław Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojew. Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 844–846

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE

NOWOTWOROWY GUZ UCHYŁKA MECKLA JAKO ŹRÓDŁO KRWAWIENIA Z PRZEWODU POKARMOWEGO

JACEK KUBIAK, DARIUSZ PATOLETA, MIKOŁAJ MATEJUK Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Szpitala Grochowskiego w Warszawie Ordynator: dr hab. J. Kubiak

Przedstawiono przypadek 77-letniego chorego, u którego przyczyną nawrotowych krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego był nowotworowy guz uchyłka Meckla. Autorzy przedstawiają napotkane trudności diagnostyczne. Właściwe rozpoznanie ustalono podczas laparotomii. Słowa kluczowe: krwawienie z przewodu pokarmowego, uchyłek Meckla, guz TUMOR OF MECKEL’S DIVERTICULUM AS A CAUSE OF UPPER INTESTINAL BLEEDING. The paper presents a case of 77-year-old patient with recurrent upper gastrointestinal bleeding caused by tumor of Meckel’s diverticulum.The authors underline diagnostic problems. The proper diagnosis was made during a laparotomy. Key words: gastrointestinal bleeding, Meckel’s diverticulum, tumor

Uchyłek Meckla jest przetrwałą pozostałością przewodu żołądkowo-jelitowego spotykaną u ok. 2% populacji. Jego wnętrze wysłane jest błoną śluzową jelita cienkiego. Jednak często, według niektórych autorów, nawet w ok. 70% zawiera tkanki ektopowe. Są to najczęściej: błona śluzowa żołądka, tkanka trzustkowa lub obie razem (11). Choroby związane z obecnością uchyłka Meckla to najczęściej: zapalenie, przedziurawienie, krwawienie lub niedrożność przewodu pokarmowego, gdzie uchyłek staje się powodem wgłobienia lub zadzierzgnięcia. Jest on także miejscem rozwoju nowotworów, a wśród nich najczęściej spotykane to leiomyosarcoma i carcinoid, choć opisywano także przypadki carcinoma, leiomyoma, hemangioendotheliosarcoma, fibroma, lymphoma (3 - 12). Ze względu na rzadkość, jak i brak charakterystycznych objawów, uchyłek Meckla, będący przyczyną zachorowania, odnajduje się najczęściej przy laparotomii wykonywanej z powodu podejrzenia zapalenia wyrostka robaczkowego.

Dysponując metodami rozpoznawczymi, jak tomografia komputerowa, ultrasonografia, badanie kontrastowe z barytem, angiografia naczyń krezkowych czy scyntygrafia, można teoretycznie postawić rozpoznanie, jednak w piśmiennictwie znaleźliśmy tylko jeden opublikowany przypadek prawidłowego rozpoznania przedoperacyjnego (13). W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego przy ujemnym wyniku gastroduodenoskopii i kolonoskopii przypuszczalnym źródłem jest jelito cienkie mogące zawierać uchyłek Meckla. Stwierdzając w czasie laparotomii guz uchyłka Meckla standardową procedurą jest rozległa resekcja jelita wraz z zawierającą węzły chłonne krezką (6). Są nawet doniesienia, aby podczas operacji rutynowo usuwać napotkany uchyłek Meckla (14). W guzach uchyłka Meckla rokowanie jest uzależnione od budowy histologicznej guza. Raki rokują zdecydowanie źle (13, 15). Rakowiaki umiejscowione są najczęściej w szczycie uchyłka i ich zdolność dawania przerzutów koreluje z wielkością. Guzy większe niż 10 mm

Nowotworowy guz uchyłka Meckla jako źródło krwawienia z przewodu pokarmowego

stwarzają duże zagrożenie rozsiewu (l). Ta łatwość tworzenia przerzutów upodabnia go bardziej do rakowiaka jelita cienkiego niż najczęściej spotykanego rakowiaka, zlokalizowanego w wyrostku robaczkowym (5, 11). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory D.W., lat 77 (nr hist. chor. 7016/1323), został przyjęty na oddział w ramach ostrego dyżuru 17.07.1999 r. z objawami krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego pod postacią stolców podbarwionych krwią, osłabienia i omdlenia w czasie defekacji. Ciśnienie tętnicze przy przyjęciu 100/60 mm Hg, tętno 76/ min, hematokryt (Ht) 20,6%. Pacjentowi przetoczono 600 ml masy erytrocytarnej uzyskując Ht 26,3%, ciśnienie tętnicze 110/70, tętno 76/ min. Choremu wykonano gastroskopię, która wykazała w części przedodźwiernikowej kilka wyniosłych nadżerek – gastritis antralis erosiva, poza tym żołądek i dwunastnica bez zmian. Sigmoidoskopia wykonana bezpośrednio po stabilizacji stanu ogólnego chorego nie wykazała źródła krwawienia, jednak badanie było niemiarodajne ze względu na wypełnienie jelita masami kałowymi i skrzepami krwi. Po przygotowaniu jelita grubego, choremu wykonano kolonoskopię. Badanie, podczas którego udało się wprowadzić aparat do kątnicy, uwidoczniło jelito na całym przebiegu wypełnione żywoczerwoną krwią. Błona śluzowa była „oblepiona” warstwą świeżej krwi, po spłukaniu bez owrzodzeń. Nie wykryto źródła krwawienia. Zwracała uwagę większa ilość krwi w bliższym odcinku okrężnicy. W czasie następnych trzech dni chory kilkakrotnie oddawał krwiste stolce. Obserwowano stopniowy spadek wartości Ht, mimo przetoczeń masy erytrocytarnej i świeżo mrożonego osocza. Ponownie wykonana gastroskopia nie wniosła nic nowego. Ze względu na coraz częstsze nawroty krwawienia i pogarszanie się stanu ogólnego, chorego zakwalifikowano do

845

operacji ze wskazań życiowych. Po otwarciu jamy brzusznej stwierdzono, że całe jelito grube wypełnione jest krwią, bez innych nieprawidłowości. Jelito cienkie było częściowo wypełnione krwią, dystalnie od guzowato zmienionego uchyłka Meckla. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych krezki jelita cienkiego, ani zmian przerzutowych w wątrobie. Wykonano wycięcie jelita cienkiego wraz z uchyłkiem, zachowując margines ok. 10 cm po obu stronach zmiany i klinowo resekowano krezkę. Ciągłość przewodu pokarmowego odtworzono zespoleniem dwuwarstwowym sposobem „bok do boku”. Jamę brzuszną przepłukano roztworem hibitanu i betadyny, założono dren w okolicę zespolenia i szwy antyewentracyjne. Po przecięciu resekowanej zmiany stwierdzono guz średnicy ok. 2 cm umiejscowiony w dystalnej części uchyłka Meckla ze sterczącym w środku naczyniem krwionośnym. Przebieg pooperacyjny był bez powikłań. Chory po 11 dniach z zagojoną przez rychłozrost raną został wypisany do domu. Badanie histopatologiczne nr 202619 202622 wykazało ostateczne rozpoznanie: tumor stromalis (zmiana łagodna). Barwienie immunohistochemiczne; NSE (+). WNIOSKI 1. Zmieniony guzowato uchyłek Meckla może być, aczkolwiek niezwykle rzadko, źródłem krwawienia z przewodu pokarmowego. 2. W przypadku, gdy zarówno badanie endoskopowe górnego, jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie jest w stanie wykryć miejsca krwawienia należy brać pod uwagę patologię uchyłka Meckla. 3. Należy się także zastanowić czy w związku z możliwością występowania różnych anomalii i patologii w obrębie napotkanego uchyłka Meckla nie uznać jego resekcji jako postępowania rutynowego.

PIŚMIENNICTWO 1. Artigas V, Calabuig R, Badia F i wsp.: Meckel’s diverticulum: value of ectopic tissue. Am J of Surg 1986; 151 (5): 631-4. 2. Nieś C, Zieike A, Hasse C i wsp.: Carcinoid tumors of Meckel’s diverticula. Report of two cases and review of the literature. Dis Colon Rectum 1992; 35(6): 589-96.

3. Yamaguchi K, Maeda S, Kitamura K: Adenocarcinoma in Meckel’s diverticulum: case report and literature review. Australian, New Zeland J Surg 1989; 59(10): 811-13. 4. Weber JTD, McFadden DW: Carcinoid tumors in Meckel’s diverticula. J Clin Gastroenter 1989; 11 (6): 682-86.

846

J. Kubiak i wsp.

5. Moyana TN: Carcinoid tumors arising from Meckel’s diverticulum.A clinical, morphologic, and immunohistochemical study. Amer J of Clin Pathol 1989; 91(1): 52-56. 6. Silk YN, Douglass HO Jr, Penetrante R: Carcinoids tumor in Meckel’s diverticulum. Am Surg 1988; 54(11): 664-67. 7. Moote D, Fhriich L, Martin RH: Detection of smali bowel leiomyosarcoma during a Meckel’s scan. Clin Nuclear Med 1987; 12(2): 152. 8. Swinnen F, Meeus L, Patton G i wsp.: Leiomyoma in Meckel’s diverticulum: CT and angiographic studies in one case. J de Belge Radiol 1986; 69(5): 355-57. 9. Blamey SL, Woods SD: Leiomyoma of Meckel’s diverticulum. Med J Australia 1986; 145(5): 23234. 10. Payne-James JJ, Law NW, Watkins RM: Carcinoid tumor arising in a Meckel’s diverticulum. Postgraduate Med J 1985; 61 (721): 1009-11.

Pracę nadesłano: 05.04.2001 r. Adres autora: 04-073 Warszawa, ul. Grenadierów 51/59

11. Al-Dabbagh AL, Salih SA: Primary limphoma of Meckel’s diverticulum: a case report. J Surg Oncol 1985; 28 (l): 19-20. 12. Chen KT, Workman RD, Kirkegaard DD: Adenocarcinoma of Meckel’s diverticulum. J Surg Oncol 1983; 23(1): 41-42. 13. Kusumoto H, Yoshitake H, Moschida K i wsp.: Adenocarcinoma in Meckel,s diverticulum: report of case and review of 30 cases in the English and Japanese literature. Amer J Gastroenterol 1992; (7): 910-13. 14. Calderale SM, Marchiom L, Malizia A i wsp.: Malignant stromal tumor consistent with fibrosarcoma arising from Meckel’s diverticulum. Clinicopathological study of an incidentally discovered tumor and review of the literature. Tumori 1997; 83 (3): 703-8. 15. Ewerth S, Hellers G, Holrnstrom B i wsp.: Carcinoma of Meckel’s diverticulum. Acta Chir Scand 1979; 145(3): 203-5.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 847–849

LAPAROSKOPOWE WYCIĘCIE GUZA WĄTROBY

ANDRZEJ MODRZEJEWSKI, TOMASZ HAMERA,, MARCIN ŚLEDŹ Z Oddziału Klinicznego Chirurgii Laparoskopowej PAM1 Kierownik: dr hab. A. Modrzejewski

Laparoskopowe operacje wątroby nie należą jeszcze do często wykonywanych zabiegów. W naszej klinice wykonano laparoskopowe usunięcie guza wątroby u 23-letniej pacjentki. Guz o średnicy ok. 10 cm umiejscowiony był w lewym płacie wątroby. Badanie histopatologiczne wykazało rozrost guzkowy wątroby. Chora została wypisana do domu w drugiej dobie pooperacyjnej w stanie ogólnym dobrym. Mimo iż tego typu operacja jest pierwszą publikowaną w polskim piśmiennictwie wydaje się, że techniki laparoskopowe mogą znajdować zastosowanie w operacjach łagodnych guzów wątroby o odpowiednim umiejscowieniu. Słowa kluczowe: guz wątroby, resekcja laparoskopowa LAPAROSCOPIC EXTRACTION OF A HEPATIC TUMOR. Laparoscopic liver surgery is still not widely performed all over the world. A liver tumor was laparoscopically excised in a 23 year- old patient. The tumor, 10 cm in diameter was localized in the left hepatic lobe. Histopathology revealed nodular hypertrophy of the liver. The patient was discharged from hospital on the second day following surgery. Although the described operation is the first to be published in polish medical literature it seems that laparoscopic techiques may find application during surgery of appropriately localized benign liver tumors. Key words: liver tumor, laparoscopic resection

Pierwsze prace o możliwości laparoskopowego leczenia schorzeń wątroby pojawiły się w 1991 r. Doniesiono o wycięciu tą metodą małych, łagodnych guzków wątroby, które wykryto przypadkowo podczas przeprowadzania operacji ginekologicznej (1). Od tego czasu, pomimo znacznego rozwoju technik laparoskopowych, stosunkowo rzadko spotykane są w piśmiennictwie światowym publikacje o laparoskopowym leczeniu chorób wątroby. Również w piśmiennictwie rodzimym nie zamieszczono do tej pory doniesienia o laparoskopowym usunięciu dużego guza wątroby. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora, lat 23, skarżyła się na dolegliwości bólowe w nadbrzuszu. Badaniem usg wykryto brzeżnie położony guz lewego płata wątroby o średnicy ok. 10 cm. Tomografia komputerowa

i biopsja cienkoigłowa nie doprowadziły do ustalenia charakteru zmiany. Zarówno badanie kliniczne, jak i inne badania dodatkowe nie wykryły schorzeń innych narządów. Chorą zakwalifikowano do laparoskopowego wycięcia guza. Po uzyskaniu odmy otrzewnowej wprowadzono optykę w okolicy pępka. Potwierdzono rozpoznanie przedoperacyjne (ryc. 1). Następnie umieszczono dwa dodatkowe trójgrańce (o średnicy 0,5 cm w prawym nadbrzuszu, o średnicy 1 cm w lewym nadbrzuszu). Przez tubus trójgrańca po stronie prawej wprowadzono do jamy brzusznej kleszczyki jelitowe służące do uchwycenia guza. Wykorzystując tubus po stronie prawej nacinano tzw. elektrodą hakową torebkę wątroby w obrębie zdrowych tkanek, z marginesem ok. 2 cm od zmiany. Miąższ wątroby koagulowano kleszczykami preparacyjnymi, używając diatermii monopolarnej. Większe naczynia krwionośne zaopatrzo-

848

A. Modrzejewski i wsp.

Ryc. 1. Guz wątroby

Ryc. 2. Miąższ wątroby koagulowany kleszczykami preparacyjnymi z użyciem diatermii monopolarnej

no zaciskami tytanowymi. Po odcięciu guza od wątroby umieszczono go w worku plastikowym. Szyjkę worka wydobyto z jamy brzusznej przez otwór w okolicy pępka. Guz rozfragmentowano i usunięto z worka. W czasie zabiegu nie podawano chorej preparatów krwiopochodnych. Chora w drugiej dobie po operacji opuściła szpital. Badanie histopatologiczne zmiany wykazało ogniskowy guzkowy przerost wątroby.

dotyczy guzów położonych brzeżnie, których średnica nie przekracza kilku centymetrów (1, 6, 7). Jedynie pojedyncze publikacje analizują wyniki laparoskopowych anatomicznych resekcji wątroby (segmentektomia, bisegmentektomia, hemihepatektomia prawo- i lewostronna) oparte na analizie większej liczbie chorych (8). Wynika z nich, że operacje te trwają średnio ok. 3 godzin, u większości chorych jest stosowany manewr Pringle’a, utrata krwi wynosi ok. 400 ml, a 1/3 chorych wymaga przetoczenia krwi. Odnotowano 5% śmiertelność i 45% powikłań pooperacyjnych. Inni autorzy wykazują, że wyniki laparoskopowych resekcji wątroby nie różnią pod względem odsetka powikłań od operacji tradycyjnych (9). Najistotniejszymi problemami laparoskopowego usuwania guzów wątroby jest uzyskanie hemostazy i wydobycie wyciętych tkanek z jamy brzusznej. W celu zatamowania krwawienia stosowana jest koagulacja mono- i bipolarna (1), laser argonowy (10), nóż ultradźwiękowy, tytanowe zaciski naczyniowe tzw. klipsy (10) oraz aparaty szyjące (endo-GIA) (7). W opisywanym przez nas przypadku wystarczyło użycie koagulacji i klipsów. Wydobycie dużych części wątroby z jamy brzusznej wymaga ich umieszczenia w worku foliowym wprowadzonym do jamy brzusznej. Ma to zapobiec wszczepieniu komórek nowotworowych w ścianę powłok brzusznych. Niektórzy stosują w tym celu gotowe worki tzw. endo- BAG. Usunięcie wyciętych tkanek następuje po wydobyciu szyjki worka na zewnątrz jamy otrzewnej i rozfragmentowaniu znajdujących się w nich tkanek. Niekiedy konieczne bywa poszerzenie otworu po trójgrańcu.

OMÓWIENIE Techniki laparoskopowe znajdują zastosowanie w leczeniu łagodnych, jak również złośliwych schorzeń wątroby. W przypadku torbieli wątroby możliwa jest ich laparoskopowa marsupializacja (2) lub wycięcie za pomocą aparatu szyjącego tzw. endo-GIA (3). Laparoskopia jest również wykorzystywana do pobierania wycinków z marskiej wątroby w celu wykluczenia raka (4). Laparoskopia diagnostyczna wykonywana jest też przed planowanym wycięciem guzów pierwotnych lub przerzutowych wątroby. Z danych piśmiennictwa wynika, że 40-70% przypadków z nowotworami złośliwymi wątroby, zakwalifikowanych do ich tradycyjnego wycięcia na podstawie badania usg i tomografii komputerowej, jest nieoperacyjnych. Laparoskopia przeprowadzona bezpośrednio przed planowaną laparotomią umożliwia stwierdzenie nieoperacyjności guza i uniknięcie zbędnej laparotomii u 48% pacjentów. Jeszcze lepsze wyniki przynosi zastosowanie w opisanych przypadkach ultrasonografii laparoskopowej (5). Większość prac dotyczących laparoskopowego wycinania nowotworów złośliwych wątroby

Laparoskopowe wycięcie guza wątroby

Opisane trudności techniczne powodują, że trwają poszukiwania innych sposobów leczenia nowotworów wątroby. W ostatnim czasie opisano zastosowanie laparoskopii w

849

niszczeniu tkanki nowotworowej za pomocą lasera (11), urządzeń powodujących ich zamrożenie (12) lub koagulację mikrofalami (13, 14).

PIŚMIENNICTWO 1. Reich H, McGlynn F, DeCaprio J i wsp.: Laparoscopic excision of benign liver lesions. Obstet Gynecol 1991; 78: 956-58. 2. Khoury G, Geagea T, Hajj A i wsp.: Laparoscopic treatment of hydatid cystc of the liver. Surg Endosc 1994; 8: 1103-4. 3. Libutti SK, Starker PN: Laparoscopic resection of a nonparasitic liver cyst. Surg Endosc 1994; 8: 1105-7. 4. Kameda Y, Shinji Y: Early detection of hepatocellular carcinoma by laparoscopy: yellow nodules as diagnostic indicators. Gastrointest Endosc 1992; 38: 554-59. 5. John TG, Greig JD, Crosbie JL i wsp.: Superior staging of liver tumors with laparoscopy and laparoscopic ultrasound. Ann Surg 1994; 220: 711-19. 6. Wayand W, Woisetschlager R: Laparoscopic resection of liver metastasis. Chirurg 1993; 64: 195-97. 7. Ferzli G, David A, Kiel T: Laparoscopic resection of a large hepatic tumor. Surg Endosc 1995; 9: 733-35. 8. Huscher CG, Lirici MM, Chiodini S i wsp.: Current position of advanced laparoscopic surgery of the liver. J R Coll Surg Edinb 1997; 42: 219-25.

9. Rau HG, Buttler E, Meyer G i wsp.: Laparoscopic liver resection compared with conventional partial hepatectomy – a prospective analysis. Hepatogastroenterology 1998; 45: 2333-38. 10. Croce E, Azzola M, Russo R i wsp.: Laparoscopic liver tumour resection with the argon beam. Endosc Surg Allied Technol 1994; 2: 186-88. 11. Heisterkamp J, van Hillegersberg R, Ijzermans JN: Interstitial laser coagulation for hepatic tumours. Br J Surg 1999; 86: 293-304. 12. Iannitti DA, Heniford T, Hale J i wsp.: Laparoscopic cryoablation of hepatic metastases. Arch Surg 1998; 133: 1011-15. 13. Sato M, Watanabe Y, Tokui K i wsp.: A case of recurrent hepatocellular carcinoma treated with laparoscopic microwave coagulation therapy after minimally invasive hepatic surgery. Surg Endosc 1999; 13: 1151-53. 14. Cuschieri A, Bracken J, Boni L: Initial experience with laparoscopic ultrasound-guided radiofrequency thermal ablation af hepatic tumours. Endoscopy 1999; 31: 318-21.

Pracę nadesłano: 08.01.2001 r. Adres autora:70-111 Szczecin, ul. Powstańców Wielkopolskich 72

KOMENTARZ Jestem entuzjastą technik małoinwazyjnych tam, gdzie sformuowanie to nie mija się z prawdą. Wydłużenie czasu operacji to też inwazja skutecznie pomijana w wielu opracowaniach. Brak możliwości wykonania śródoperacyjnego usg wątroby, przy nie ustalonym charakterze zmiany, nie jest metodą godną polecenia, ponieważ spostrzegane są zmiany przerzutowe w wątrobie bez wykrytego wcześniej ogniska pierwotnego. Gratuluję Autorom wycięcia tak dużej zmiany techniką laparoskopową - 10 cm guz i 2 cm marginesu, to u wielu pacjentów wymiar większy niż całego lewego płata wątroby. Szkoda, że Autorzy nie dołączyli zdjęcia KT oma-

wianego guza, wówczas czytelnik mógłby mieć lepsze rozeznanie co do lokalizacji patologii. Badanie histologiczne „guza w kawałku”, a zwłaszcza marginesów naciekania, jest niemożliwe, a przecież charakter guza do czasu operacji nie był znany. Posiłkując się laparoskopią i technikami jakie umożliwiają wprowadzenie kamery do jam ciała staram się trzymać fredrowskiej zasady „Czuj proporcją mocium panie”- dotyczy to również kosztów metody. Prof. dr hab. Paweł Lampe Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 850–852

BAROTRAUMA PRZEŁYKU – OPIS PRZYPADKU

KRZYSZTOF KUROWSKI1, WOJCIECH ŻUREK1, ALEKSANDRA KAWECKA2 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Klatki Piersiowej AM w Gdańsku1 Kierownik: prof. dr hab. J. Skokowski Z Katedry i Kliniki Chirurgii Urazowej AM w Gdańsku2 Kierownik: prof. dr hab. J. Lipiński

Przedstawiono rzadko spotykany przypadek rozerwania przełyku w następstwie eksplozji przewodu sprężonego powietrza piaskarki, używanej do czyszczenia stalowych konstrukcji w przemyśle okrętowym. Chory leczony operacyjnie z pomyślnym wynikiem. Zwrócono uwagę na aspekt czasu i przebieg podjętego leczenia. Słowa kluczowe: obrażenia klatki piersiowej, obrażenia przełyku, barotrauma przełyku BAROTRAUMATIC RUPTURE OF THE ESOPHAGUS - CASE REPORT. A rare case of barotraumatic rupture of the esophagus is presented. The patient underwent succsessful surgical treatment. The authors underline that aggressive surgical treatment even in the cases of delayed admittance to the hospital is of great value. Key words: thorax injuries, esophageal injuries, barotrauma

Obrażenia przełyku wywołane nagłymi zmianami ciśnienia w obrębie tego narządu mogą być przyczyną wielu groźnych dla życia powikłań. Nieleczone w porę w większości przypadków kończą się zejściem śmiertelnym. Barotrauma przełyku, czyli jego uszkodzenie – rozerwanie na skutek gwałtownego wzrostu ciśnienia – zwykle dotyczy dalszego (piersiowego) odcinka przełyku. Tego typu obrażenie w konsekwencji prowadzi do wytworzenia się ropniaka jamy opłucnej i jest odpowiedzialne za ciężki stan chorego. Użycie nowoczesnych technik chirurgicznych pozwoliło skutecznie obniżyć śmiertelność związaną z tą chorobą do poziomu 10-15% (1, 2). Charakterystyczne objawy kliniczne, tak często podkreślane przez innych autorów (1, 2, 3, 4), to: a) obrażenia w zakresie twarzy i klatki piersiowej, b) ból w klatce piersiowej, c) odma podskórna i d) zaburzenia oddychania. Badaniem z wyboru w takich przypadkach jest badanie kontrastowe przełyku, endoskopia, KT oraz klasyczne zdjęcia rtg klatki piersiowe (5, 6).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory F. J., lat 45, piaskarz (nr ks. gł. 8020/ 99), przyjęty do kliniki 1999 r. W czwartej dobie od chwili wypadku diagnozowany wstępnie w oddziale chirurgicznym szpitala rejonowego. Chory doznał obrażeń twarzy i lewej połowy klatki piersiowej: otarcia i inkrustacje piaskiem skóry twarzy i tułowia, pękniecia obu błon bębenkowych. Do wypadku doszło w wyniku pęknięcia przewodu piaskarki, prowadzącego powietrze pod wysokim ciśnieniem (do 160 atm.). W wyniku gwałtownego wprowadzenia sprężonego powietrza do jamy ustnej chorego doszło do rozerwaniu obu błon bębenkowych i dolnego odcinka przełyku, poniżej rozwidlenia tchawicy (na długości ok. 10 cm), do poziomu żyły płucnej dolnej (ryc. 1). Przy przyjęciu do kliniki stwierdzono: rozległe otarcia i inkrustacje piaskiem skóry twarzy oraz lewej połowy klatki piersiowej (ryc. 2), odmę podskórną szyi i tułowia. Badania dodatkowe wykazały odmę oraz płyn w lewej jamie

Barotrauma przełyku – opis przypadku

851

Ryc. 1. Schematyczny obraz rozerwania przełyku

opłucnej. Badanie kontrastowe przełyku ujawniło wyciek kontrastu do lewej jamy opłucnej, tuż poniżej łuku aorty. Bronchofiberoskopia wykluczyła uszkodzenie w obrębie drzewa oskrzelowego i tchawicy. Badania laboratoryjne nie wykazywały odchyleń od stanu prawidłowego. Chorego operowano w trybie nagłym, dwie godziny po przyjęciu do kliniki. Z dostępu przez lewą torakotomię otwarto klatkę piersiową. Wykonano usunięcie ropiastego płynu i złogów włóknika z jamy opłucnej i uwidoczniono uszkodzenie przełyku zaczynające się tuż poniżej łuku aorty (ryc. 3), a kończące się na poziomie ujścia żyły płucnej dolnej do lewego przedsionka serca. Rozerwany przełyk zszyto jednowarstwowo szwem ciągłym (PDS 3-0), po zmobilizowaniu aorty zstępującej i wnęki płuca lewego. Następnie wykonano dekortykację płuca lewego, które przed końcem zabiegu rozprężono. Pozostawiono dwa dreny w jamie opłucnej (28 CH), pierwszy w okolicy zszytego przełyku i drugi w tylnej części jamy opłucnej. Przez pierwsze 4 doby po operacji chorego wyprowadzano ze wstrząsu, prowadzono szerokospektralną antybiotykoterapię (Rocephin, Metronidazol) i wdrożono całkowite żywienie pozajelitowe. W 4 dobie chorego ponownie operowano, wykonano mikrojejunostomię (drogą laparotomii) i założono dodatkowy (trzeci) dren w drugiej przestrzeni międzyżebrowej do drenażu przepływowego.

Ryc. 2. Obrażenia zewnętrzne chorego

Badania bakteriologiczne treści z jamy opłucnej wykazały obecność bakterii Escherichia coli i kolonie grzybów z rodzaju: Candida albicans i Candida glabrata. Posiewy krwi pozostały jałowe. Prowadzono drenaż przepływowy lewej jamy opłucnej podając 2000 ml/dobę roztworu Amfoterycyny B. W przypadkach niedrożności drenów obserwowano zwyżki ciepłoty ciała. Prowadzono systematyczne badania bakteriologiczne treści z jamy opłucnej. W 10 dobie po operacji włączono wankomycynę w

Ryc. 3. Śródoperacyjny obraz miejsca rozerwania przełyku. Widoczny fragment sondy żołądkowej w miejscu rozerwania

852

K. Kurowski i wsp.

związku ze zmianą flory bakteryjnej (Enterococus faecalis). Od 5 doby prowadzono karmienie drogą odżywczej przetoki jelitowej równolegle z całkowitym żywieniem pozajelitowym (przez 10 dni). Kontrolne badanie szczelności przełyku (3 tyg. po operacji) wykazało jedynie niewielki przeciek kontrastu wzdłuż aorty. Po 2 tygodniach uzyskano jałowe posiewy treści z jamy opłucnej i krwi. Jamę opłucnej płukano jedynie 0,25% roztworem Hibitanu. W 34 dobie od chwili wypadku uzyskano rozprężenie płuca lewego i zamieniono drenaż czynny – przepływowy na bierny (4 tygodnie drenażu przepływowego). Po 6 tygodniach od operacji usunięto dren przyprzełykowy – po ostatecznym, kontrolnym badaniu szczelności przełyku, a 4 dni później usunięto ostatni dren z jamy opłucnej i rozpoczęto karmienie doustne (po 6 tyg. od zszycia przełyku). Chorego wypisano do domu w 7 tygodni po operacji w dobrym stanie ogólnym. Chory pozostaje w kontroli ambulatoryjnej w Przyklinicznej Poradni Torakochirurgicznej.

OMÓWIENIE Przedstawiony przypadek kliniczny zasługuje na uwagę ze względu na niezwykle rzadką przyczynę obrażenia przełyku. Jesteśmy przekonani, iż pierwotne zszycie przełyku, ewakuacja zakażonej treści z jamy opłucnej, drenaż śródpiersia w połączeniu z intensywnym leczeniem ogólnym w przypadkach tak masywnych uszkodzeń przełyku, jak jego rozerwanie, jest właściwym postępowaniem. Agresywne leczenie chirurgiczne przywracające naturalne, anatomiczne, warunki w obrębie klatki piersiowej, nawet u chorych w odległych dobach od chwili wypadku, jest w stanie przynieść korzyści. Zjawisko to znajduje potwierdzenie w piśmiennictwie, w wielu doniesieniach krajowych i zagranicznych (2, 3, 5, 6). Jednocześnie jesteśmy świadomi, że mnogość technik operacyjnych oraz ciągle stosunkowo wysoka śmiertelność okołooperacyjna dowodzi złożoności problemu.

PIŚMIENNICTWO 1. Iannettoni MD, Vlessis AA, Whyte RI i wsp.: Functional outcome after surgical treatment of esophageal perforation. Ann Thorac Surg 1997; 64: 160610. 2. Rokicki M, Rokicki W: Perforacje przełyku w świetle aktualnych doniesień. Cz. II. Niektóre możliwości i sposoby leczenia chirurgicznego. Post Nauk Med 1995; 8: 126-31. 3. Rokicki M, Rokicki W, Czyżewski K: Pierwotna naprawa późno rozpoznanych perforacji przełyku. Pol Przegl Chir 1997; 69: 1205-11.

Pracę nadesłano: 06.04.2001 r. Adres autora: 80-211 Gdańsk, ul. Dębinki 7

4. Reeder LB, De Filippi VJ, Ferguson MK: Current results of therapy for esophageal perforation. Am J Surg 1995; 169: 615-17. 5. Ribert M, Pruvot FR: Barotraumatic rupture of the esophagus. 4 cases. Review of the literature. J Chir Paris 1986; 123: 164-68. 6. Sabanathan S, Eng J, Richardson J: Surgical management of intrathoracic esophageal rupture. Br J Surg 1994; 81: 863-65. 7. Jones II WG, Ginsberg RJ: Esophageal perforation: a continuing challenge. Ann Thorac Surg 1992; 53: 534-10.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 853–855

SZYJNY GRASICZAK ODPRYSKOWIAKOWY

LESZEK KOŁODZIEJSKI1, SONIA DYCZEK2, WOJCIECH ŁOBAZIEWICZ1 Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej 1 Kierownik: doc. dr hab. L. Kołodziejski Z Zakładu Radiodiagnostyki2 Kierownik: dr M. Kowalczykowa Centrum Onkologii w Krakowie Dyrektor: prof. dr hab. J. Skołyszewski

Przedstawiono pierwszy w polskim piśmiennictwie przypadek szyjnego grasiczaka odpryskowiakowego (SGO) usuniętego u 48-letniego mężczyzny. Przedoperacyjne badania obrazowe oraz cytologiczne nie sugerowały procesu złośliwego. Cechy kliniczne chorego i histologiczne guza pokrywały się z danymi z piśmiennictwa. Po trzech latach nie stwierdzono wznowy. W rozpoznaniu różnicowym guzów szyi u dorosłych powinno się brać pod uwagę możliwość wywodzenia się guzów z ektopowego utkania grasicy. W tych przypadkach istotna jest dokładna ocena histologiczna usuniętego guza pozwalająca odróżnić niezłośliwe SGO od potencjalnie złośliwych guzów grasiczopodobnych, jak i innych złośliwych nowotworów o szyjnym umiejscowieniu. Słowa kluczowe: ektopowa grasica, grasiczak, odpryskowiak ECTOPIC CERVICAL HAMARTOMATOUS THYMOMA. A further case of unique ectopic cervical hamartomatous thymoma (CHT) in a 48-year male has been reported. A tumour was located on the lower neck to the left. Preoperative: ultrasonography, computerized tomography and fine needle biopsy did not revealed any malignant features. The tumour was removed and a three-year follow-up is satisfying. In adult patients with a tumour in the lower neck ectopic thymus origin should be considered. The most important task is to make a correct diagnosis to differentiate between benign CHT, potentially malignant and malignant tumours deriving either from ectopic thymus tissue or other malignant tumours. Key words: ectopic thymus, thymic neoplasms, hamartoma

Szyjne grasiczaki odpryskowiakowe (SGO) wywodzą się z ektopowo położonej grasicy lub z pozostałości kieszonek skrzelowych na drodze schodzenia zawiązków grasicy z szyi do śródpiersia (1, 2). Dotychczas w piśmiennictwie opisano tylko 16 przypadków (2-7). Według naszej wiedzy niniejszy przypadek jest pierwszym w piśmiennictwie polskim. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE J.W., 48-letni mężczyzna (hist. chor. 910/97), przed 3 laty zauważył wolno rosnący, nie dający dolegliwości guz po lewej stronie szyi.

Badaniem ultrasonograficznym i tomografią komputerową uwidoczniono otorebkowany, niejednorodny, słabo unaczyniony guz o przekroju poprzecznym 6x5 cm sięgający od poziomu kości gnykowej do lewego obojczyka ściśle przylegający do lewego płata tarczycy oraz do tętnicy szyjnej wspólnej i żyły szyjnej wewnętrznej (ryc. 1). Uzyskany drogą biopsji cienkoigłowej (nr 243 967) materiał cytologiczny zawierał płaty komórek nabłonkowych, strzępy tkanki mezenchymalnej zbudowanej z komórek wrzecionowatych oraz strzępy tkanki tłuszczowej, co sugerowało pierwotny niezłośliwy guz o budowie mieszanej. Wyłuszczono

854

L. Kołodziejski i wsp.

Ryc. 2. Obraz histologiczny SGO. Sznury wrzecionowatych komórek nabłonkowych z ogniskowym różnicowaniem płaskonabłonkowym wymieszane z mezenchymalnym podścieliskiem. Struktura przypominająca ciałko Hassala. H+E, pow 150x

Ryc. 1. Tomografia komputerowa: w dolnej części szyi po lewej stronie widoczny guz (SGO)

w całości guz o wyglądzie tłuszczaka. Trzy lata po operacji pacjent czuje się dobrze i pracuje w swoim zawodzie. Badanie histologicznne nr 244 532 (Zakład Patologii Nowotworów, kierownik: prof. dr hab. med. A. Niezabitowski): otorebkowany, lity, na przekroju białawo-żółty guz o wymiarach 8x7x5 cm o mieszanej budowie nabłonkowo-mezenchymalnej. Komponentę nabłonkową stanowiły pasma niskodojrzałych komórek wrzecionowatych ogniskowo ulegających dojrzewaniu w kierunku nabłonka płaskiego z tworzeniem struktur typu ciałek Hassala. Nabłonek płaski wyścielał również struktury przewodowe i torbielowate przestrzenie. Komponenta mezenchymalna w postaci tkanki włóknistej i tłuszczowej była rozproszona między polami na-

błonkowymi. W utkaniu widoczne były rozporoszone nieliczne limfocyty, które nie tworzyły charakterystycznych struktur. Utkanie histologiczne odpowiadało budowie ectopic hamartomatous thymoma (ryc. 2). Guz nie wykazywał aktywności mitotycznej, a analiza DNA wykazała diploidalny jego charakter. OMÓWIENIE Guzy wywodzące się z ektopowego utkania grasicy są niezwykle rzadkie (1). Wśród nich Chan i Rosai (3) wyodrębnili 4 jednostki kliniczno-patologiczne: 1) niezłośliwe SGO, 2) potencjalnie złośliwe ektopowe grasiczaki,

Tabela 1. Szyjne grasiczaki odpryskowiakowe (SGO) - dane z piśmiennictwa na podstawie (3)

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Rok publikacji 1982/4* 1984 1984 1984 1984 1990 1990 1990 1990/1* 1990/1* 1991 1991 1991 1991 1991 1993 2000

Poz. piśm.

Płeć

Wiek

5, 7* 7 7 7 7 2 2 2 2, 3* 3, 6* 3 3 3 3 3 4 LK

K M M M K M M M M M M M M M M M M

55 35 26 40 43 79 37 65 38 42 66 58 47 ? 68 47 48

Umiejscowienie l. nadobojcz. " " nadmostkowo pr. nadobojcz. mostk.-obojcz. " " pr. nadobojcz. nadmostkowo " " l. nadobojcz. " " " "

* ten sam przypadek, ż - żyje, zm. - zmarł, b.o.n. - bez objawów nowotworu

Wymiary (cm) 8x5x4 4x3x2 6x3x3 2 5x4x3 19 3,5 10 5,5 5x4x4 7x6x4 ? 3,8x3,5x2,5 3x2,5x2 3 3,8x3,5x2,0 8x7x5

Obserwacja (lata) 3 ż. b.o.n 13 ż. b.o.n. 5 ż. b.o.n 4 ż. b.o.n 4 ż. b.o.n zm. b.o.n ? ? ? ? 7 ż. b.o.n 4 zm. b.o.n. 3,5 ż. b.o.n ? ? ? 3 ż. b.o.n

855

Szyjny grasiczak odpryskowiakowy

3) złośliwe nabłonkowe, wrzecionowatokomórkowe guzy z różnicowaniem grasiczopodobnym (SETTLE), 4) raki wykazujące różnicowanie grasiczopodobne (CASTLE). Opisano także pojedyncze przypadki innych złośliwych nowotworów w obrębie ektopowo położonej grasicy (8, 9). Dotychczas opisywane przypadki SGO dotyczyły najczęściej dorosłych mężczyzn (średni wiek 50 lat). Wszystkie guzy umiejscowione były w miękkich tkankach dolnej części szyi, zwłaszcza po stronie lewej i nie dawały one dolegliwości chorym, którzy obserwowali je przez długi (do 30 lat) okres. U wszystkich uzyskano wyleczenie miejscowym wyłuszczeniem guza (okres obserwacji 3-13 lat) (3). Opisany przypadek nie odbiega od przedstawionych w piśmiennictwie (tab. 1). W piśmiennictwie podkreśla się trudności diagnostyczne SGO tak w interpretacji badań

obrazowych, jak i biopsji cienkoigłowej (9, 10). U żadnego chorego przed operacją nie brano pod uwagę możliwości SGO. Nawet badanie histologiczne całego guza może prowadzić do mylnych rozpoznań maziówczaka (2, 6), anomalii kieszonki skrzelowej, potworniaka (6) czy guza macierzy włosa (3). WNIOSKI 1. W rozpoznaniu różnicowym guzów szyi u dorosłych powinno się brać pod uwagę możliwość wywodzenia się ich z ektopowego utkania grasicy. 2. W tych przypadkach istotna jest precyzyjna ocena histologiczna usuniętego guza, pozwalająca odróżnić niezłośliwe SGO zarówno od potencjalnie złośliwych lub złośliwych guzów grasiczopochodnych, jak i innych złośliwych nowotworów o szyjnym umiejscowieniu.

PIŚMIENNICTWO 1. Nowak PA, Zarbo JR, Jacobs JR: Aberrant solid cervical thymus. Ear Nose Throat J 1988; 67: 670-77. 2. Fetsch JF, Weiss SW: Ectopic hamartomatous thymoma: clinicopathologic, immunohistochemical and histogenetics considerations in four new cases. Hum Pathol 1990; 21: 662-68. 3. Chan JCK, Rosai J: Tumours of the neck showing thymic or related branchial pouch differentiation. A unifying concept. Hum Pathol 1991; 22: 34967. 4. Armour A, Wiliamson JMS: Ectopic cervical hamartomatous thymoma showing extensive myoid differentiation. J Laryngol Otol 1993; 107: 155-58. 5. Smith PS, McClure J: Unusual subcutaneous mixed tumor exhibiting adipose, fibroblastic and epithelial components. J Clin Pathol 1982; 35: 107477.

Pracę nadesłano: 02.11.2000 r. Adres autora: 31-115 Kraków, ul. Garncarska 11

6. Saeed IT, Fletcher CDM: Ectopic hamartomatous thymoma containing myoid cells. Histopathol 1990; 17: 572-34. 7. Rosai J, Limas C, Husband EM: Ectopic hamartomatous thymoma. A distinctive benign lesion of lower neck.Am J Surg Pathol 1984; 8: 501-13. 8. Valderrama E, Kahn LB, Wind E: Extraskeletal osteosarcoma arising in an ectopic hamartomatous thymus. Report of a case and review of the literature. Cancer 1983; 51: 1132-37. 9. Inzoucchi SE, Pfaff-Amesse T: Ectopic thymic carcinoid masquerading as a thyroid nodule. Thyroid 1998; 8: 589-95. 10. Vengrove MA, Schimmel M, Atkinson BF i wsp.: Invasive cervical thymoma masquerading as a solitary thyroid nodule. Report a case studied by fine needle aspiration. Acta Cytol 1991; 35: 431-33.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 856–860

TRUDNOŚCI DIAGNOSTYCZNE I TERAPEUTYCZNE W LECZENIU MIĘŚNIAKOMIĘSAKA GŁADKOKOMÓRKOWEGO PRZEPONY

WOJCIECH WITKIEWICZ, JAN GNUS, DAWID BILIŃSKI Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego oraz Wydziału Kształcenia Podyplomowego AM we Wrocławiu Ordynator: prof. dr hab. W. Witkiewicz

W pracy przedstawiono rzadki przypadek 61-letniej chorej z bliżej niesprecyzowanymi dolegliwościami bólowymi umiejscowionymi w śródbrzuszu, u której na podstawie usg i KT jamy brzusznej rozpoznano guz żołądka. Chorą zakwalifikowano do zabiegu chirurgicznego. W badaniu histopatologicznym stwierdzono mięsaka mięśni gładkokomórkowych wywodzącego się z prawej części przepony. Po 3 latach od przebytego zabiegu chirurgicznego w badaniu usg jamy brzusznej i KT stwierdzono cechy wznowy nowotworowej. Chorą ponownie operowano, stwierdzono guz więzadła wątrobowo-żołądkowego o charakterze leiomyosarcoma, zmianę wycięto. W badaniach kontrolnych wykonanych po 5 latach od pierwszego zabiegu stwierdzono guz wnęki wątroby. Pacjentkę reoperowano, w badaniu histopatologicznym stwierdzono zmianę o charakterze leiomyosarcoma. Tylko leczenie chirurgiczne daje szansę na dalsze przeżycie. Słowa kluczowe: mięśniakomięsak gładkokomórkowy, przepona, diagnostyka, leczenie LEIOMYOSARCOMA OF THE DIAPHRAGM - DIAGNOSTIC DIFFICULTIES. The study presents a case of a 61 year-old woman with unspecific intra-abdominal pain. Based on ultrasonography and computer tomography she was diagnosed with gastric tumor and qualified for surgery. The histopathological examination demonstrated a leiomyosarcoma originating from the right side of the diaphragm. Three years following surgery abdominal US and CT demonstrated tumor recurrence. The patient was reoperated and diagnosed with a hepatogastric ligament tumor, which required excision. Five years since the first surgery the patient was diagnosed with tumor of the hilum, requiring reoperation. Histopathology revealed the presence of a leiomyosarcoma. The patient has been free of symptoms ever since. Surgery is the treatment of choice in case of such tumors, being the only chance of survival. Key words: leiomyosarcoma, diaphragm, diagnostic procedures, treatment

W 1935 r. po raz pierwszy Kirschbaum opisał przypadek mięsaka gładkokomórkowego przepony. Dotychczas w piśmiennictwie światowym przedstawiono jedynie kilka przypadków leiomyosarcoma wywodzących się z przepony (1, 3, 5, 6). Bezobjawowe, zlokalizowane wewnątrz klatki piersiowej, jamy brzusznej nisko zróżnicowane mięsaki mięśni gładkokomórkowych uszypułowane na prawej części przepony rzadko są znajdowane u dorosłych. Mięsaki tkanek miękkich są rzadkimi nowotworami i stanowią jedynie ok. 0,7% wszyst-

kich nowotworów stwierdzanych u człowieka (9). Najczęściej występującymi podtypami histologicznymi mięsaków są liposarcoma i leiomyosarcoma. Leiomyosarcoma może występować o różnym umiejscowieniu, ale ponad połowa przypadków dotyczy narządów jamy brzusznej i przestrzeni pozaotrzewnowej. Mięsaki dają przerzuty drogą krwionośną do wątroby i płuc, natomiast rzadziej drogą naczyń limfatycznych (4). Postępowaniem z wyboru w leczeniu mięsaków jest radykalny zabieg chirurgiczny (4, 7, 8).

Trudności diagnostyczne w leczeniu mięśniakomięsaka gładkokomórkowego przepony

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

857

Chora H. W, 61 l. (nr hist. chor. 15552/96), niepaląca, pracownik umysłowy. W 1996 r. z powodu bliżej nie określonych dolegliwości gastrycznych wykonano badanie usg jamy brzusznej i stwierdzono guz wychodzący ze ściany żołądka. Badaniem klinicznym nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego, a jedyną chorobą w przeszłości była choroba reumatyczna. W badaniach biochemicznych krwi nie stwierdzono odchyleń od normy. W kontrolnym badaniu usg i rtg kontrastowym jamy brzusznej stwierdzono guzowatą zmianę wychodzącą ze ściany żołądka w zakresie jego sklepienia od strony krzywizny mniejszej. Mimo gładkich zarysów typ unaczynienia zmiany określony w usg dopplerowskiej jak i opisany powyżej obraz wykonanych badań dodatkowych, wzbudziły uzasadniony niepokój o typ histologiczny zmiany. W wykonanej gastroskopii stwierdzono wpuklenie ściany żołądka w zakresie dna i krzywizny mniejszej bez makroskopowych zmian w zakresie błony śluzowej. W rtg klatki piersiowej nie stwierdzono nieprawidłowości. W badaniu KT jamy brzusznej potwierdzono obecność zmiany anatomicznej o średnicy ok. 5 cm zlokalizowanej podprzeponowo w okolicy krzywizny mniejszej żołądka. Na ryc. 1 i 2 przedstawiono okolicę podprzeponową przed podaniem środka cieniującego z widocznym guzem wpuklającym się do żołądka od strony krzywizny mniejszej. Ryciny 3 i 4 przedstawiają te same obrazy po podaniu środka cieniującego z wyraźnym wzmocnieniem kontrastowym guza.

W grudniu 1996 r. chorą operowano. Z cięcia pośrodkowego otwarto jamę brzuszną i stwierdzono w okolicy przepony tuż przy rozworze przełykowym uszypułowany guz średnicy ok. 5 cm. Guz nie naciekał sąsiadujących tkanek, uciskał jedynie krzywiznę mniejszą żołądka. Nie stwierdzono powiększonych węzłów chłonnych, a badaniem palpacyjnym pozostałych narządów jamy brzusznej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Guz wycięto wraz z 1 cm marginesem otaczających tkanek, otwór w przeponie zaopatrzono szwem ciągłym wchłanialnym Dexon 3/0, a uzyskany materiał skierowano do badania histopatologicznego. W badaniu mikroskopowym stwierdzono strukturę tkankową zbudowaną z mięśni poprzecznie prążkowanych z udziałem licznych szerokich naczyń krwionośnych oraz fragmenty przylegającego i naciekającego tkanki nowotworu o utkaniu leiomyosarcoma. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, rana zagoiła się przez rychłozrost. W 3 miesiące od zabiegu w wykonanych badaniach usg i KT jamy brzusznej oraz rtg klatki piersiowej nie stwierdzono nawrotu choroby i obecności przerzutów. Po konsultacji onkologicznej chorej nie zakwalifikowano do leczenia onkologicznego. W grudniu 1999 r. w badaniu usg jamy brzusznej potwierdzonym w KT stwierdzono hipodensyjne ognisko wielkości ok. 2x3 cm w sąsiedztwie więzadła wątrobowo-żołądkowego. Zmiana wpuklała się w obręb wątroby i była od niej nieostro ograniczona. Obraz mógł odpowiadać węzłowi chłonnemu lub zmianie o

Ryc. 1. Okolica podprzeponowa przed podaniem środka cieniującego z widocznym guzem wpuklającym się do żołądka od strony krzywizny mniejszej – skan 1

Ryc. 2. Okolica podprzeponowa przed podaniem środka cieniującego z widocznym guzem wpuklającym się do żołądka od strony krzywizny mniejszej – skan 2

858

W. Witkiewicz i wsp.

Ryc. 3. Okolica podprzeponowa po podaniu środka cieniującego z widocznym guzem wpuklającym się do żołądka od strony krzywizny mniejszej – skan 1

charakterze przerzutów nowotworowych w obrębie wątroby. Pozostałe narządy jamy brzusznej bez zmian, nie stwierdzono obecności powiększonych węzłów chłonnych przestrzeni zaotrzewnowej. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Z cięcia pośrodkowego otwarto jamę brzuszną i stwierdzono guz wielkości 2x3 cm w obrębie więzadła wątrobowo-żołądkowego pozostający w kontakcie z torebką lewego płata wątroby. Zmiany wycięto w całości, a w czasie kontroli narządów jamy brzusznej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, rana zagoiła się przez rychłozrost. W dziewiątej dobie po zabiegu pacjentkę w stanie ogólnym dobrym wypisano do domu. W wykonanym badaniu histopatologicznym z materiału pobranego w czasie zabiegu chirurgicznego stwierdzono: 1) guzek więzadła wątrobowo-żołądkowego – leiomyosarcoma, 2) szypuła zmiany infliltratio leiomyomasarcomatis. Lymphonodulitis reactiva sine neoplasmate. Badaniem immunohistochemicznym stwierdzono obecność wimentyny, desminy i aktyny mięśniowej w komórkach nowotworowych, a obraz morfologiczny odpowiadał leimyosarcoma G2. (Badania wykonywane były w Katedrze i Zakładzie Patomorfologii AM we Wrocławiu przez prof. dr hab. J. Rabczyńskiego i dr M. Jelenia.) Po 6 i 9 miesiącach po reoperacji w wykonanych badaniach dodatkowych: usg i KT jamy brzusznej oraz rtg klatki piersiowej nie stwierdzono odchyleń od stanu prawidłowego. W wykonanym w marcu 2001 r. kontrolnym badaniu usg jamy brzusznej stwierdzono obec-

Ryc. 4. Okolica podprzeponowa po podaniu środka cieniującego z widocznym guzem wpuklającym się do żołądka od strony krzywizny mniejszej – skan 2

ność guza wnęki wątroby wielkości 20x18x12 mm, powyżej tej zmiany widoczna jest drobna przestrzeń płynowa o charakterze torbieli o wielkości 15x10 mm. Poza tym nie wykazano powiększonych węzłów chłonnych w przestrzeni zaotrzewnowej, pozostałe narządy jamy brzusznej bez odchyleń od stanu prawidłowego. W kontrolnym badaniu KT jamy brzusznej stwierdzono prawidłowy obraz narządów miąższowych, nie uwidoczniono powiększonych węzłów chłonnych. Chorą zakwalifikowano do leczenia operacyjnego. Z cięcia pośrodkowego otwarto jamę brzuszną i stwierdzono guz wnęki wątroby wielkości 20x20x15 mm, a w sąsiedztwie guza torbiel o wymiarach 20 na 10 mm. Pozostałe narządy jamy brzusznej bez zmian makroskopowych. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, rana zagojona przez rychłozrost, w stanie ogólnym dobrym pacjentkę wypisano do domu. Wycięty materiał skierowano do badania histopatologicznego. Badania wykonywane były w Zakładzie Patomorfologii tutejszego szpitala oraz w Katedrze i Zakładzie Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu, gdzie w zakresie wyciętego guza stwierdzono zmiany o charakterze leiomyosarcoma, natomiast w zakresie torbieli nie stwierdzono zmian o charakterze nowotworowym. OMÓWIENIE Bliżej nieokreślone dolegliwości gastryczne zgłaszane przez chorą przyczyniły się do wykonania usg jamy brzusznej, a następnie gastroskopii i KT. Na podstawie wyżej wymienio-

Trudności diagnostyczne w leczeniu mięśniakomięsaka gładkokomórkowego przepony

nych wykonanych badań dodatkowych podejrzewano zmianę o charakterze torbieli. Badanie morfotyczne krwi i rtg klatki piersiowej nie wykazywały nieprawidłowości. Podobnie jak Parker i wsp. uważamy, że tylko zabieg chirurgiczny daje szanse na wyleczenie (8). Zważywszy jednak na to, że guz rzadko manifestuje się objawami klinicznymi szanse na odpowiednio wczesne rozpoznanie i wyleczenie są niewielkie. Nie udowodniono pozytywnego wpływu chemioterapii, hormonoterapii czy radioterapii w leczeniu tego typu nowotworów. Rtg-terapia i chemioterapia mają znaczenie jedynie w leczeniu paliatywnym i mogą przynieść poprawę na kilka tygodni (1, 7).

859

WNIOSKI Guzy złośliwe wywodzące się z mięśni gładkich są bardzo rzadkie. Dotychczas opisano pojedyncze przypadki pierwotnych mięsaków przepony. Zastosowane metody obrazowania mają niewątpliwie kluczowe znaczenie w kwalifikowaniu do leczenia operacyjnego zważywszy na fakt, iż dolegliwości zgłaszane przez chorą miały wysoce nieswoisty charakter. Uważamy, że usg i KT jamy brzusznej są bardzo ważne i pomocne w diagnozowaniu guzów przepony. Nieobciążające badania kontrolne usg jamy brzusznej są szczególnie przydatne w dalszym monitorowaniu choroby. Tylko radykalne leczenie chirurgiczne daje szanse na dalsze przeżycie.

PIŚMIENNICTWO 1. Blondeel Ph N, Christiaens MR, Thomas J: Primary leiomyosarcoma of diafragm. Eur J Surg Oncol 1995; 21: 429-31. 2. De Vita: Cancer: Principles and Practice of Oncology, 5 th ed., 1997 Lippincott-Raven Publishers. 3. Dionne GP, Beland JE, Wang NS: Primary leiomyosarcoma of the diaphragm of an asbestos worker. Arch Pat Lab Med 1976; 100(7): 398. 4. Hauke Lang, Kai Thosten Nusbaum, Philipp Kaudel: Hepatic metastases from leiomyosarcoma. Annals of Surgery 200; 231(4).

5. Kodriavstev VA, Ponomarieva OA: Malignant tumor of the diaphragm in a 2-month-old Child. Vestin Khir 1978; 12: 85-6. 6. Mc Coy WC: Leiomyosarcoma of the diaphragm. South Med J 1963; 56: 642-47. 7. Oakley Rh, Carty H, Cudmore RE: Multiple mesenchymoma of the chest wall. Pediatr Radiol 1985; 15: 58-60. 8. Oparker MC: Leiomyosarcoma of the diaphragm a case report. Eur J Surg Oncol 1985; 11(2): 171-75. 9. Strauch JT, Aleksic I, Schorn B: Leiomyosarcoma of the diaphragm. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1154-55.

Pracę nadesłano: 11.05.2001 r. Adres autora: 51-124 Wrocław, ul. Kamieńskiego 73a

KOMENTARZ Mięśniakomięsak gładkokomórkowy (leiomyosarcoma) jest nowotworem złośliwym wywodzącym się z tkanki mezenchymalnej, a konkretnie jak sama nazwa własna mówi z mięśni gładkokomórkowych. Nowotwór ten może mieć dowolne umiejscowienie, ale większość występuje w przestrzeni pozaotrzewnowej lub w obrębie jamy brzusznej dając niecharakterystyczne objawy. Mięśniakomięsaki gładkokomórkowe przepony należą do przypadków kazuistycznych i taki właśnie przypadek przedstawiono w komentowanej pracy. W leczeniu mięsaków główną metodą jest chirurgiczne wycięcie guza z margine-

sem (proksymalnym, dystalnym i radialnym). W świetle aktualnego stanu wiedzy chemioterapia i/lub radioterapia, stosowane jako leczenie uzupełniające (adiuwantowe), nie wpływają zasadniczo na losy chorych i mają jedynie zastosowanie w leczeniu paliatywnym (cel leczenia: wydłużenie przeżycia, poprawa jakości życia), w tym głównie chemioterapia w przypadku przerzutów do narządów miąższowych (wątroba, płuca). Inną cechą charakterystyczną mięśniakomięsaków gładkokomórkowych jest ich nawrotowość i wszczepy w zakresie jamy otrzewnej. Ilustracją tej cechy klinicznej jest omawiany przy-

860

W. Witkiewicz i wsp.

padek. Należy wówczas w pierwszej kolejności rozważyć ponowne wycięcie chirurgiczne, co dwukrotnie skutecznie zastosowali Autorzy. Omawiany przypadek niezależnie od problemu klinicznego jakiego dotyczy jest ilustracją, że w leczeniu chorych na nowotwory złośliwe zespół leczący, jeśli podejmuje się leczenia pierwotnego, ponosi odpowiedzialność za dalsze losy chorego. Dlatego dalszym etapem opieki nad chorym onkologicznym po operacji i wypisie do domu jest monitorowanie efektów leczenia (tzw.

nadzór onkologiczny), którego intensywność uzależniona jest od wyniku badania histopatologicznego (czynniki rokownicze), a także od biologii nowotworu. Ma to także znaczenie dydaktyczne służące weryfikacji skuteczności stosowanych we własnej praktyce metod leczniczych. Prof. dr hab. Andrzej Szawłowski Kierownik Kliniki Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego Centrum Onkologii w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 861–865

ZABIEG JEDNOCZESNEJ REWASKULARYZACJI MIĘŚNIA SERCOWEGO BEZ UŻYCIA KRĄŻENIA POZAUSTROJOWEGO (OPCAB) I PNEUMONEKTOMII PRAWOSTRONNEJ

WOJCIECH DYSZKIEWICZ1,2, BARTŁOMIEJ PEREK1, MAREK JEMIELITY1 Z Kliniki Kardiochirurgii Instytutu Kardiologii1 i Kliniki Torakochirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 Kierownik: prof. dr hab. W. Dyszkiewicz

Przedstawiono przypadek 49-letniej chorej, u której z powodzeniem wykonano zabieg jednoczesnej pneumonektomii prawostronnej i wszczepienia lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej (LIMA) do tętnicy zstępującej przedniej (LAD) bez użycia krążenia pozaustrojowego z dostępu przez sternotomię. Dwa miesiące wcześniej podczas hospitalizacji z powodu świeżego zawału serca w badaniu radiologicznym klatki piersiowej stwierdzono guz wnęki prawego płuca. Bronchoskopowo pobrano wycinek i rozpoznano raka płaskonabłonkowego. Koronarografia wykazała chorobę dwóch naczyń (prawej tętnicy wieńcowej – RCA i LAD). Krytycznie zwężoną RCA poszerzono i założono stent wewnątrznaczyniowy, ale LAD nie udało się udrożnić. Po wykonaniu tomografii klatki piersiowej chorą zakwalifikowano do jednoczesnej operacji serca i płuc. Słowa kluczowe: OPCAB, choroba wieńcowa, guz płuca, pneumonektomia SIMULTANEOUS OFF-PUMP CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING (OPCAB) AND RIGHT PNEUMONECTOMY. The case of 49-year old woman who underwent successful simultaneous right pneumonectomy and off-pump revascularization of the left anterior descending artery (LAD) with the left internal mammary artery (LIMA) from median sternotomy is presented. Two months earlier she was admitted to hospital because of acute myocardial infarction and in routine chest X-ray tumor of the right pulmonary hilus was detected. Histopathologic examination of bronchoscopic biopsy revealed planoepithelial carcinoma. Coronary arteries angiography revealed two-vessel disease (right coronary-RCA and LAD). Angioplasty of stenotic RCA followed by stent implantation was successful, but an attempt to revascularize of occluded LAD failed. After computer tomography of the chest she was qualified for simultaneous heart and lung surgery. Key words: OPCAB, ischemic heart disease, lung tumor, pneumonectomy

Współistnienie choroby wieńcowej, wymagającej rewaskularyzacji serca i złośliwych nowotworów płuc, zdarza się rzadko i występuje z częstością 0,4% (1), choć tak powszechne palenie papierosów jest jednym z najistotniejszych czynników patogenetycznych w powstawaniu złośliwych nowotworów płuc i rozwoju choroby niedokrwiennej serca. Nowotwór płuca jest bowiem uważany za końcowe stadium wieloetapowego procesu karcynogenezy sterowanego przez uszkodzony aparat genetyczny na skutek wieloletniej ekspozycji na karcynogeny zawarte w dymie tytoniowym (2). Z drugiej stro-

ny wykazano korelację między liczbą wypalanych dziennie papierosów oraz czasem trwania nałogu a występowaniem choroby wieńcowej (3). Problem czy zabiegi resekcyjne guzów płuca i operacje pomostowania naczyń wieńcowych wykonywać jedno- czy dwuetapowo pozostał nierozwiązany do dnia dzisiejszego (4). SPOSTRZEŻENIE WŁASNE Na początku stycznia 2001 r. do Szpitala Rejonowego w Koninie przyjęto 49-letnią cho-

862

W. Dyszkiewicz i wsp.

rą z powodu silnego bólu zamostkowego. Na podstawie badania echokardiograficznego i podwyższonego poziomu troponiny I (15 ng/µg) rozpoznano świeży zawał serca non Q i włączono nitroglicerynę oraz heparynę w ciągłych wlewach dożylnych. W wywiadzie chora podawała palenie papierosów od ponad 20 lat w liczbie 30-40 dziennie. W chwili przyjęcia wartość OB wynosiła 17 mm po 1 godzinie. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono podwyższony poziom cholesterolu całkowitego (259 mg/dl) i jego frakcji w LDL (170 mg/dl). Dolegliwości dławicowe ustąpiły po kilku godzinach, a dalszy przebieg hospitalizacji był niepowikłany. W rutynowo wykonanym zdjęciu klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej stwierdzono poszerzoną guzowato prawą wnękę i niedodmowe zagęszczenia w tylno-dolnej części tego płuca. Zalecono wykonanie tomografii komputerowej, w której potwierdzono obecność zmiany guzowatej obejmującej oskrzele pośrednie oraz uwidoczniono w okolicy nadprzeponowej pasmowate obszary niedodmy obejmującej płat środkowy (segment IV) (ryc. 1). Po ustąpieniu dolegliwości dławicowych chorą przekazano na Oddział Torakochirurgii, gdzie wykonano bronchoskopię, w której stwierdzono całkowitą obturację oskrzela pośredniego w początkowym odcinku, tuż poniżej odejścia ujścia oskrzela do płata górnego. Pobrano wycinek guza do badania histopatologicznego, w którym rozpozna-

no raka płaskonabłonkowego (carcinoma planoepitheliale keratodes G2). Po dwóch miesiącach wykonano ponowną tomografię komputerową klatki piersiowej i stwierdzono, iż nadal istnieją możliwości radykalnego leczenia operacyjnego guza płuca prawego. Przed zabiegiem zalecono badanie koronarograficzne w związku z przebytym dwa miesiące wcześniej zawałem serca. W naczyniach wieńcowych stwierdzono krytyczne zwężenie prawej tętnicy wieńcowej (RCA) i amputację tętnicy zstępującej przedniej (LAD) w odcinku środkowym z dobrze rozwiniętym krążeniem obocznym. U chorej wykonano skuteczny zabieg angioplastyki RCA z wszczepieniem stentu Multi Link TETRA 3,0/13 mm. Nie udało się udrożnić LAD i dlatego podjęto decyzję o jednoczesnym zabiegu resekcji guza płuca i pomostowaniu zamkniętego naczynia wieńcowego. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym ze sternotomii pośrodkowej. Najpierw pobrano tętnicę piersiową wewnętrzną (LIMA) i po podaniu heparyny (2 mg/ kg) wszczepiono ją na bijącym sercu do LAD poza miejscem zamknięcia. Miejsce zespolenia unieruchomiono stabilizatorem Octopus® 3 (Medtronic, Minneapolis, St. Zjednoczone). W drugim etapie, po podaniu należnej dawki protaminy (1,5 mg na 1 mg heparyny), usunięto całe płuco prawe wraz z węzłami chłonnymi wnęki i śródpiersia. Guz zlokalizowany we wnęce i wchodzący do oskrzela miał

Ryc. 1. Przedoperacyjna tomografia komputerowa klatki piersiowej przed (A) i po podaniu środka kontrastującego (B). Guz wnęki płuca prawego (strzałki) zamykający oskrzele główne

Jednoczesna rewaskularyzacja mięśnia sercowego bez użycia krążenia pozaustrojowego

wymiary 5x4x5 cm. Badanie histopatologiczne potwierdziło rozpoznanie raka płaskonabłonkowego (carcinoma planoepitheliale keratodes G2) z obecnością przerzutów w węzłach rozwidlenia tchawicy. Przed zamknięciem klatki piersiowej dokonano plastyki worka osierdziowego łatą dakronową, aby zapobiec wypadnięciu sercu do jamy opłucnej prawej. Po zabiegu chorą przewieziono na salę intensywnego nadzoru. Pięć godzin później chorą rozintubowano, po 48 godzinach chora opuściła oddział pooperacyjny z całkowicie rozprężonym płucem lewym. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany i 2 tygodnie po zabiegu chorą wypisano ze szpitala w stanie ogólnym dobrym z zaleceniem włączenia chemioterapii jako leczenia uzupełniającego. OMÓWIENIE Głównymi objawami u chorych wymagających jednoczesnej operacji serca z powodu choroby wieńcowej i nowotworów płuc są dolegliwości dławicowe (1, 5). Dlatego podczas diagnostyki kardiologicznej, najczęściej przypadkowo na podstawie badań radiologicznych klatki piersiowej, stwierdza się zmiany w płucach (1). W grupie opisywanej przez Millera i wsp. aż 93% chorych zgłaszało objawy ze strony układu krążenia (5). I tak było również w opisanym przez nas przypadku, w którym przyczyną pierwszej hospitalizacji był ostry ból zamostkowy spowodowany świeżym zawałem serca. Choroba nowotworowa była na tym etapie bezobjawowa. Czy jednocześnie wykonywać operację serca i zabiegi resekcyjne guzów płuc? Zwolennicy podkreślają, że choroba wieńcowa istotnie zwiększa ryzyko operacji płuc, a postępowanie dwuetapowe wiąże się z dwukrotnym znieczulaniem chorego, dwoma dostępami chirurgicznymi, dłuższym pobytem w szpitalu i odroczeniem radykalnego zabiegu (1, 6). Większe jest także narażenie chorego na ból i stres oraz większe są koszty leczenia onkologicznego w przypadkach istotnych zespołów wieńcowych. Dowodzą oni, że wykonanie obu zabiegów z dojścia przez sternotomię jest możliwe, a wczesne wyniki zachęcające (7). Oponenci nie wykonują rutynowo obu zabiegów równocześnie, gdyż obawiają się krwawienia spowodowanego heparynizacją niezbędną do wykonywania pomostów aortalno-wieńcowych (8). Znane są przypadki zgonów na skutek masywnego śródmiąższowego krwawienia z miejsca po klino-

863

wej resekcji płuca (7). Podkreślają oni również trudności techniczne dobrej ekspozycji obu płuc i oceny węzłów chłonnych z dojścia przez sternotomię pośrodkową (9). Uważa się, że zabiegi jednoczesne są możliwe w przypadku guzów zlokalizowanych w prawym płucu, ewentualnie w płacie górnym płuca lewego (10). Inne umiejscowienie praktycznie dyskwalifikuje z operacji jednoetapowych ze sternotomii pośrodkowej. W naszym przypadku guz znajdował się po stronie prawej, dlatego podjęto decyzję o jednoetapowym zabiegu na sercu i resekcji guza. Nieadekwatna ocena węzłów chłonnych może wpływać na wyniki odległe i prawdopodobieństwo przeżycia (7). W związku z powyższymi faktami decyzję o zabiegu powinno się podejmować indywidualnie biorąc pod uwagę wiek chorego, wydolność serca i rezerwę płuc oraz stopień zaawansowania nowotworu. Przeciwnicy zabiegów jednoczesnych rezerwują je tylko dla chorych, których stan ogólny nie pozwala na wykonanie dwóch rozległych zabiegów chirurgicznych (7). Zastosowanie krążenia pozaustrojowego (CPB) może mieć wpływ na historię naturalną złośliwego procesu nowotworowego. Na skutek kontaktu krwi z ciałem obcym o dużej powierzchni uszkodzeniu ulegają neutrofile i płytki, w efekcie mamy do czynienia z aktywacją układu dopełniacza i wzrostem przepuszczalności naczyń (11). W ten sposób dochodzi początkowo do pobudzenia procesu zapalnego, który może korzystnie wpływać na odporność chorych (1), ale później na skutek zużycia i zniszczenia granulocytów odporność ulega zdecydowanemu osłabieniu (12). Ponadto usuwanie guzów złośliwych z jednoczesnym zastosowaniem CPB ułatwia rozsiew komórek nowotworowych (1). Co więcej, wśród możliwych powikłań CPB wymienia się niewydolność oddechową (12). Jednocześnie zabieg samej pneumonektomii jest obarczony blisko 6% ryzykiem zgonu okołooperacyjnego, a u wielu w okresie pooperacyjnym dochodzi do rozwoju nadciśnienia płucnego i niewydolności oddechowej (13). Aby uniknąć negatywnego wpływu CPB na układ odpornościowy (zmniejszenie ryzyka wzrostu guza i rozsiania procesu nowotworowego) i wydolność ważnych dla życia narządów w ostatnich latach zaproponowano zabiegi na bijącym sercu jako element operacji jednoczesnej (10). W naszym przypadku, po skutecznym zabiegu angioplastyki RCA, wykonano jedynie wszczepienie lewej tętnicy piersiowej we-

864

W. Dyszkiewicz i wsp.

wnętrznej do tętnicy zstępującej przedniej bez CPB, co istotnie ułatwiło zabieg i skróciło czas bezpośredniej rewaskularyzacji serca. Uwidocznienie bowiem miejsca zespolenia na RCA wymaga wyłonienia serca i może powodować zaburzenia jego czynności hemodynamicznej. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany, chora nie wymagała przedłużonej intubacji ani wspomagania farmakologicznego czy mecha-

nicznego serca i wypisano ją ze szpitala w dobrym stanie ogólnym. Wykonywanie zabiegów jednoczesnej resekcji guzów prawego płuca i pomostowanie naczyń wieńcowych ze sternotomii pośrodkowej może stać się bardziej powszechne po eliminacji krążenia pozaustrojowego, gdyż zmniejsza się ryzyko pooperacyjnych krwawień i niewydolności oddechowej.

PIŚMIENNICTWO 1. Rao V, Todd TRJ, Weisel RD i wsp.: Results of combined pulmonary resection and cardiac operation. Ann Thorac Surg 1996; 62: 342-46. 2. Fong KM, Sekido Y, Minna JD: Molecular pathogenesis of lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 118: 1136-52. 3. Kannel WB, Higgins M: Smoking and hypertension as predictors of cardiovascular risk in population studies. J Hypertens 1990 (Suppl); 8: 3-9. 4. Canver CC, Mazzin CAS, Plume SK i wsp.: Should a patient with treated cancer be offered an open heart operation? Ann Thorac Surg 1993; 53: 1202-4. 5. Miller DL, Orszulak TA, Pairolero PC i wsp.: Combined operation for lung cancer and cardiac disease. Ann Thorac Surg 1994; 58: 989-94. 6. Thomas P, Giudicelli R, Guillen JC i wsp.: Is lung cancer surgery justified in patients with coronary artery disease? Eur J Cardiothorac Surg 1994; 8: 287-92. 7. Brutel de la Riviere A, Knaepen P, Van Swieten H i wsp.: Concomitant open heart surgery and pulmonary resection for lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 1995; 9: 310-14.

8. Ulicny KS Jr, Schmelzer V, Flege JB Jr i wsp.: Concomitant cardiac and pulmonary operation: the role of cardiopulmonary bypass. Ann Thorac Surg 1992; 54: 289-95. 9. Asaph JW, Keppel JF: Midline sternotomy for the treatment of primary pulmonary neoplasm. Am J Surg 1984; 147: 589-92. 10. Mariani MA, van Boven WJ, Duurkens VMA i wsp.: Combined off-pump coronary surgery and right lung resection through midline sternotomy. Ann Thorac Surg 2001; 71: 1343-4. 11. Moore FD, Warner KG, Assousa S i wsp.: The effect of complement activation during cardiopulmonary bypass. Ann Surg 1988; 208: 95-103. 12. Patrick DA, Moore EE, Fullerton DA i wsp.: Cardiopulmonary bypass renders patients at risk for multiorgan failure via early neutrophil priming and late neutrophil disability. J Surg Res 1999; 86: 4249. 13. Kadri MA, Dussek JE: Survival and prognosis following resection of primary non-small cell bronchogenic carcinoma. Eur J Cardiothorac Surg 1991; 5: 132-36

Pracę nadesłano: 21.05.2001 r. Adres autora: 61-848 Poznan, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ Zabiegi rewaskularyzacyjne połączone z operacjami pozasercowymi nie należą do wyjątkowej rzadkości. Podobnie jak w opisanym przypadku najczęściej ma to miejsce przy współistnieniu choroby wieńcowej, nowotworów płuc i istotnych zwężeń tętnic szyjnych. W przypadku choroby wieńcowej i nowotworów złośliwych płuc decyzja o jednoczesnym dwuetapowym zabiegu wynika z rozległości zmian wieńcowych i stopnia uszkodzenia serca oraz umiejscowienia i charakteru zmiany nowotoworowej.

W komentarzu chciałbym zwrócić uwagę na kilka faktów istotnych dla decyzji, a nie podanych przez Autorów. Najlepszym i najbezpieczniejszym postępowaniem jest przeznaczyniowe poszerzenie zwężania, co miało miejsce w prawej tętnicy wieńcowej w omawianym przypadku, ale decyzja wykonania pomostu do gałęzi przedniej zstępującej nie jest podana w sposób przekonujący. Nie podano frakcji wyrzutowej ani oceny ruchomości przedniej ściany serca, co przy wspomnianym dobrym krążeniu obocznym i braku bólów wieńcowych po przebytym zawale mogłoby

Jednoczesna rewaskularyzacja mięśnia sercowego bez użycia krążenia pozaustrojowego

świadczyć, że czynność serca była dobra i ewentualna operacja płucna mogłaby być bezpiecznie wykonana bez równoczesnej rewaskularyzacji gałęzi przedniej zstępującej, co zmniejszałoby ryzyko operacji. Wszystko to podaję w trybie warunkowym, co wynika z niedostatecznie wnikliwego przedstawienia danych dotyczących opisu stanu naczyń wieńcowych i serca, a powinno to być podstawowym wskazaniem do oceny przekonującej do wykonania rewskularyzacji. Naturalnie, operacja wieńcowa bez krążenia pozaustrojowego w takich przypadkach ma pełne uzasadnienie. Rozszerzenie prawej tętnicy wieńcowej było postępowaniem jak najbardziej właściwym (i może nawet decydującym dla właściwego dalszego postępowania). Natomiast argumentacja, że operacja przez wyłonienie ser-

865

ca może prowadzić do zaburzeń hemodynamicznych jest nieprzekonująca, gdyż przy wszystkich operacjach bez krążenia pozaustrojowego może dochodzić i dochodzi do zaburzeń rytmu, ale są one przejściowe i nie uniemożliwiają wykonania operacji bez krążenia pozaustrojowego zespoleń na tylnej ścianie serca. Pozwalam sobie na ten długi komentarz, gdyż w przypadkach choroby wieńcowej i chorób innych narządów (nie tylko płuc) ocena wskazań do jedno- lub dwuczasowej operacji musi być podejmowana ze szczególną uwagą, a w omawianym przypadku można mieć wątpliwości czy nie tyle jednoczasowa operacja była wskazana, ale czy w ogóle potrzebna była interwencja na gałęzi przedniej zstępującej. Prof. dr hab. Wacław Sitkowski

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 866–871

P R A C E

P O G L Ą D O W E

ALGORYTMY POSTĘPOWANIA W OBRAŻENIACH NARZĄDÓW JAMY BRZUSZNEJ

LESZEK BRONGEL1, 2, WIESŁAW JARZYNOWSKI1 Z II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie1 Kierownik: prof. dr hab. D. Karcz Z Kliniki Medycyny Ratunkowej i Obrażeń Wielonarządowych2 Kierownik: dr hab. L. Brongel

W następstwie urazu jamy brzusznej dojść może do uszkodzenia narządów miąższowych (wątroba, śledziona, nerka), a na skutek tego do krwotoku do jamy otrzewnej lub do uszkodzenia narządów jamistych (przewód pokarmowy, pęcherz moczowy) i w następstwie do zapalenia otrzewnej. Najczęściej bywają uszkodzone śledziona i wątroba (w połowie przypadków) oraz jelito cienkie – 13 razy częściej niż grube, rzadziej nerka. Obrażenia pozostałych narządów są sporadyczne i zwykle występują w skojarzeniu z innymi. Jakkolwiek nierzadkie są obrażenia wielonarządowe, utrudniające ścisłe rozgraniczenia, ogólnie można przyjąć, że pacjentów z dominującymi objawami krwotoku do wolnej jamy otrzewnej jest 3/4, a u 1/4 rozwinie się zapalenie otrzewnej. Tak zatem każdy z nich może znajdować się w stanie zagrożenia życia, a czas pozostający do dyspozycji zespołu leczącego niejednokrotnie jest bardzo krótki. W statystykach obrażenia narządów jamy brzusznej obarczone są wysoką śmiertelnością wynoszącą ogółem 5-10%, a w niektórych uszkodzeniach odsetek ten sięga 30, 50, a nawet 95% (1). U chorych stabilnych hemodynamicznie pierwsza pomoc sprowadza się, po badaniu wstępnym, do założenia wkłucia dożylnego, podania środka przeciwbólowego i założenia opatrunków. Narzędzie tkwiące w ranie należy usunąć. Opatrunek jest typowy. Wypadniętych trzewi nie wolno odprowadzać do jamy brzusznej. Stwierdzenie objawów otrzewno-

wych u takiego chorego nie jest powodem do nadmiernego pośpiechu W przypadku stwierdzenia objawów hipowolemii konieczne jest masywne przetaczanie środków krwiozastępczych i transport „na sygnale” z powiadomieniem szpitala. Czas transportu wykorzystać należy na intubację chorego, pobranie krwi na grupę, zapewnienie stabilnych dobrych wkłuć, założenie cewnika do pęcherza oraz pilną obserwację chorego pod kątem zachowania się tętna i ciśnienia, a także obwodu brzucha – narastający może być dowodem gwałtownego krwotoku. Diagnostyka następstw obrażeń jamy brzusznej w okresie ostrym Postępowanie w izbie przyjęć szpitala zależne jest wyłącznie od tego czy chory jest stabilny krążeniowo, choć nie jest to już obecnie jednoznaczne z decyzją o natychmiastowym zabiegu chirurgicznym. U chorych stabilnych lub dobrze reagujących na przetoczenie krwi i płynów krwiozastępczych, oprócz rutynowego badania fizykalnego, pomocne w diagnostyce są zdjęcia przeglądowe rtg klatki piersiowej i miednicy w projekcji AP, a przede wszystkim badanie usg, które rozstrzyga większość wątpliwości. W jego braku wykonać należy diagnostyczne nakłucie jamy otrzewnej z płukaniem (DPO) (2). Tomografia komputerowa jest w takich przypadkach raczej nieprzydatna, choć wobec coraz częściej podejmowanych decyzji o leczeniu zachowawczym jej znaczenie rośnie.

Algorytmy postępowania w obrażeniach narządów jamy brzusznej

W przypadku stwierdzenia krwiomoczu wskazane są także badania kontrastowe układu moczowego, a w przypadku stwierdzenia krwi w stolcu wlew kontrastowy (kontrast wodny) lub kolonoskopia. W czasie diagnostyki musi być kontynuowana pilna obserwacja chorego (3). Wywiady powinny dotyczyć zarówno dolegliwości pacjenta, jak i mechanizmu urazu. Rodzaj wypadku może mieć szczególne znaczenie wtedy, gdy zwłaszcza u pacjenta nieprzytomnego, pijanego lub z mnogimi obrażeniami ciała, na pierwszy plan wysuwają się inne objawy. Podejrzenie uszkodzenia narządów jamy brzusznej będzie tu jedynym punktem wyjścia i pierwszym krokiem do rozpoznania. W leczeniu przydatne mogą okazać się także informacje dotyczące dotychczasowego stanu zdrowia pacjenta. W każdym przypadku zmierzać jednak należy najkrótszą drogą do odpowiedzi na jedno zasadnicze pytanie: czy chory wymaga operacji czy nie? Do badania fizykalnego pacjent musi być całkowicie rozebrany! Badanie zaczyna się od ogólnej oceny chorego, odnotowuje się też obecność i rozległość innych obrażeń, mogących mieć istotne znaczenie dla stanu chorego i dalszego postępowania diagnostyczno-leczniczego, miejscowa ocena jamy brzusznej dotyczy całego brzucha, a więc także jego części bocznych, okolicy krzyżowo-lędźwiowej i krocza. Przy okazji badamy reakcje pacjenta na ucisk na talerze biodrowe i spojenie łonowe oraz żebra (możliwość towarzyszących złamań). Badanie per rectum, a u kobiet także badanie ginekologiczne, jest integralną częścią diagnostyki nie tylko skutków urazu, ale wszystkich chorób brzucha, podobnie jak badanie tętna na tętnicach udowych oraz osłuchiwanie szmerów naczyniowych. Należy tu ponownie podkreślić, że zarówno szczegółowe wywiady, jak i nawet dokładne badanie fizykalne, nie mówiąc już o badaniach dodatkowych, tracą sens w sytuacjach ewidentnych – jak objawy wstrząsu hipowolemicznego – wtedy jedynie natychmiastowa laparotomia może nie tylko przynieść odpowiedź na pytanie czy i jaki narząd uległ uszkodzeniu, ale przede wszystkim stworzyć szansę na uratowanie życia poszkodowanemu. W sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia po urazie jamy brzusznej jedynym celowym badaniem laboratoryjnym jest oznaczenie grupy krwi. W przypadkach, gdy stan chorego nie jest naglący, pobranie krwi do badań nie jest oczywiście błędem, ale wartości hematokrytu

867

czy leukocytozy nie dają odpowiedzi na pytanie o rodzaj doznanych obrażeń, a tym bardziej nie mogą stanowić wskazań do laparotomii. Inne badania przynoszą informacje o ogólnym stanie chorego (np. poziom cukru, elektrolitów, mocznika czy kreatyniny) i, podobnie jak ocenę układu krzepnięcia, należy wykonać je w odpowiednim czasie. Są doniesienia według których podwyższenie wartości dehydrogenazy mleczanowej miałoby świadczyć o uszkodzeniu przewodu pokarmowego, podobnie jak podwyższenie amylazy o uszkodzeniu trzustki, a enzymów wątrobowych o uszkodzeniu wątroby, choć z większym prawdopodobieństwem dotyczyć to może wyników badania biochemicznego płynu płuczącego otrzewną. Ważna natomiast jest ocena obecności krwi w moczu (co najmniej 50% uszkodzeń nerek, a prawie 100% uszkodzeń pęcherza moczowego i cewki powoduje makroskopowy krwiomocz). Powinna ona być dokonana u każdego chorego z obrażeniami brzucha i miednicy. Dobrze jest u tych pacjentów założyć cewnik – brak moczu wskaże wówczas na uszkodzenie pęcherza. W tych przypadkach należy jednak uważać, by wykonując cewnikowanie nieostrożnie, nie spowodować większych jeszcze obrażeń cewki moczowej. Jakiekolwiek trudności na drodze wprowadzenia cewnika powinny być tu sygnałem alarmowym. Badanie radiologiczne jamy brzusznej przydatne (i możliwe do wykonania) jest tylko w nielicznych przypadkach. Znacznie więcej informacji przynosi przeglądowe zdjęcie klatki piersiowej i miednicy. Dla rozpoznania (a czasem leczenia) obrażeń naczyniowych konieczna może okazać się angiografia (chodzi tu nie tylko o aortę, ale i o pozostałe tętnice, w tym nerkowe, biodrowe i inne duże naczynia miednicy), a w diagnostyce uszkodzeń nerek i dróg moczowych badania kontrastowe (urografia, cystografia i uretrografia). Badania kontrastowe bywają przydatne także w diagnostyce obrażeń trzustki (4). Tomografia komputerowa w ostrym okresie rzadko bywa wykonalna, nawet w ośrodkach dysponujących taką możliwością (czas!). Niemniej rozpowszechniające się przekonanie o zaletach zachowawczego leczenia części uszkodzeń narządowych powoduje, że jej rola w ostatnich latach wzrasta (5, 6, 7, 8). KT bardzo pomocna jest oczywiście później dla rozpoznawania powikłań (jak np. ropnie śródotrzewnowe).

868

L. Brongel, W. Jarzynowski

Metody endoskopowe (w tym również laparoskopia) na razie nie znalazły jeszcze miejsca w doraźnej diagnostyce obrażeń brzucha, choć na całym świecie ukazuje się coraz więcej doniesień na ten temat (9, 10, 11). Nasze własne doświadczenia, obejmujące kilkanaście wykonanych laparoskopii nie są tu wielkie, ale tylko dwukrotnie udało się uniknąć konwersji laparoskopii diagnostycznej w laparotomię z chwilą stwierdzenia uszkodzenia wątroby i śledziony (w jednym przypadku koagulowano powierzchowne krwawienie z wątroby, w drugim usunięto śledzionę). Pomijając fakt, że do tego typu zabiegu pacjent musi być stabilny hemodynamicznie (czas!), u chorych z mnogimi obrażeniami ciała, a więc i głowy, większe objętości dwutlenku węgla wprowadzane podczas zabiegu do jamy otrzewnej, a i samo nadciśnienie w jamie brzusznej, mogą wpłynąć na nasilenie objawów obrzęku mózgu i ciasnoty śródczaszkowej. Wyjątkiem jest tu oczywiście anoskopia dla rozpoznawania uszkodzeń końcowego odcinka odbytnicy i odbytu. Natomiast badaniem obrazowym o podstawowym znaczeniu stała się ultrasonografia (12, 13, 14, 15). Pozwala ona diagnozować uszkodzenia narządów miąższowych (a także pęcherza moczowego), wykazuje obecność płynu w jamie brzusznej (już przy objętości 200 i nawet mniej mililitrów), jest na ogół wszędzie dostępna, może być wykonana zarówno w izbie przyjęć, jak i na sali operacyjnej czy przy łóżku chorego, wreszcie zabiera niewiele czasu. Przydatna jest również w okresie późniejszym, np. jako nieinwazyjna, powtarzalna metoda monitorowania zachowawczo leczonych pęknięć śledziony, wątroby i nerek, szczególnie u dzieci, a także do diagnostyki powikłań pooperacyjnych. Przez całe lata aż do wdrożenia i upowszechnienia ultrasonografii najwyższą przydatność dla szybkiej diagnostyki krwotoku do jamy brzusznej miało jej nakłucie diagnostyczne z płukaniem (DPO), a i dziś próbuje się znajdować dla niego nowe uzasadnienia (16). Wykorzystanie metody rezonansu magnetycznego (NMR) jest sprawą przyszłości, choć zapewne z podobnymi ograniczeniami jak KT. W wielu przypadkach rozpoznanie skutków urazu brzucha odbywa się dopiero w czasie laparotomii, kiedy to nie tylko ustala się rozległość i lokalizację obrażeń, ale wręcz poszukuje się ich, kontrolując stan wszystkich narządów.

Leczenie obrażeń jamy brzusznej Zasady ogólne postępowania u chorych z obrażeniami jamy brzusznej wynikają ze stanu pacjenta i stwierdzanych u niego uszkodzeń, przy czym postępowanie w przypadkach obrażeń mnogich różni się nieco od postępowania w przypadkach obrażeń izolowanych. I tak wszyscy pacjenci po tępych urazach brzucha powinni być hospitalizowani i obserwowani nawet wtedy, gdy ani w badaniu fizykalnym, ani w przeprowadzonych badaniach dodatkowych (usg) nie znaleziono odchyleń od normy. Należy pozostawić ich na czczo, oznaczyć grupę krwi i co pewien czas powtarzać badanie fizykalne w celu wczesnego uchwycenia objawów ewentualnych uszkodzeń wewnętrznych (17). W razie jakichkolwiek wątpliwości powtarza się usg lub płukanie diagnostyczne (cewnik po pierwszym płukaniu po zastosowaniu na 24 godziny). Leczenie zachowawcze obrażeń narządów jamy brzusznej stało się obecnie bardzo popularne. Wynika to m.in., ale nie tylko, z opisanych powikłań po diagnostycznych laparotomiach w stanach urazowych (18, 19). Obecnie dotyczy ono już wszystkich chorych, którzy są stabilni krążeniowo, nawet jeśli są dowody na uszkodzenie (np. stwierdza się płyn w jamie brzusznej). Za pomocą najnowszych generacji usg i KT można określić nie tylko obecność i ilość płynu (krwi) w jamie otrzewnej, ale także dokładnie ocenić rozległość zmian narządowych. Pomocna w tej ocenie skala Moore’a (20) pozwala precyzyjnie ustalać wskazania do zabiegu, które obejmują, a i to nie zawsze, jedynie najcięższe obrażenia IV i V stopnia. W przypadku mnogich obrażeń ciała postępowanie takie budzi wiele wątpliwości, a przy stwierdzeniu objawów peritonealnych nie wchodzi w rachubę. Alternatywą operacji są też zabiegi wykonywane, z coraz większym powodzeniem, techniką cewnikowania naczyń tętniczych i ich embolizacji – mogą one stanowić samodzielną albo pomocniczą metodę leczenia (21, 22, 23, 24). Rany brzucha zaopatruje się na sali operacyjnej. Obowiązuje dokładna kontrola rany, w razie potrzeby nawet jej rozcięcie, by z całą pewnością uwidocznić otrzewną dla wykluczenia (lub rozpoznania) jej uszkodzenia. W przypadku rany powierzchownej zaopatruje się ją typowo, w przypadku rany drążącej laparoto-

Algorytmy postępowania w obrażeniach narządów jamy brzusznej

mia jest bezwzględnie wskazana u chorych niestabilnych krążeniowo, natomiast u pozostałych, u których nie stwierdza się również objawów otrzewnowych, po uzyskaniu negatywnego wyniku usg lub DPO można przyjąć postawę wyczekującą (25). W rachubę wchodzić też może laparoskopia, jako metoda diagnostyczna. Dotyczy to zresztą głównie chorych z izolowanymi obrażeniami jamy brzusznej. W przypadku decyzji o operacji laparotomię wykonuje się ze zwykłego dostępu. Ranę urazową zamyka się osobno, zwykle na koniec zabiegu, jeśli nie łączy się z cięciem operacyjnym. U chorych z obrażeniami zamkniętymi, we wstrząsie, bez wyraźnych objawów brzusznych, także u nieprzytomnych z mnogimi obrażeniami ciała, o konieczności operacji rozstrzyga nakłucie diagnostyczne z płukaniem lub usg. W przypadkach niewątpliwych, jak np. izolowane obrażenia jamy brzusznej z objawami krwotoku wewnętrznego czy zapalenia otrzewnej, nakłucie jest zbędną stratą czasu – wykonuje się laparotomię. Krwotok do jamy otrzewnej jest zwykle skutkiem uszkodzenia narządów miąższowych, a tylko w niewielkim odsetku przypadków uszkodzenia dużych naczyń. Trzeba pamiętać, że mogą towarzyszyć mu również uszkodzenia narządów jamistych. Zabieg często musi być wykonany w trybie natychmiastowym (26). Przygotowanie sprowadza się wtedy do zapewnienia dostępu do żyły, najlepiej centralnej, zwykle założenia sondy do żołądka i cewnika do pęcherza moczowego oraz znieczulenia ogólnego. Ubytek krwi wyrównuje się płynami koloidowymi lub krystaloidowymi, często zachodzi konieczność przetoczenia krwi jednoimiennej, bez próby krzyżowej, a nawet tzw. krwi uniwersalnej (czas!). Jeśli to możliwe stosuje się też tzw. autotransfuzję za pomocą krwi odessanej z pola operacyjnego (pod warunkiem, że nie jest ona zanieczyszczona domieszką żółci czy treści jelitowej i dysponuje się właściwym filtrem). Przy rozpoznanym krwotoku wewnętrznym odraczanie zabiegu w celu „wyrównania” stanu hemodynamicznego pacjenta jest błędem w sztuce! W podobnym trybie operuje się chorych niestabilnych krążeniowo tak z obrażeniami zamkniętymi, jak z ranami drążącymi do jamy otrzewnej. W stanach terminalnych masywnego wykrwawienia do jamy brzusznej i miednicy zaleca się niekiedy wykonywanie emergency tho-

869

racotomy w oddziale ratunkowym, celem zamknięcia aorty zstępującej i dopiero potem przekazanie chorego do sali operacyjnej (27). Operując chorego z krwotokiem jamę brzuszną najczęściej otwiera się z cięcia środkowego górnego, przedłużając go jeśli to konieczne, w zależności od lokalizacji krwotoku (często ustalanej dopiero śródoperacyjnie) w kierunku lewego lub prawego łuku żebrowego, bądź w dół, z obejściem pępka od lewej strony. Dostęp operacyjny powinien zapewnić szeroki wgląd w uszkodzoną okolicę. Pierwszą czynnością jest zatrzymanie krwotoku. Uzyskać to można zaciskając naczynie doprowadzające krew do danego obszaru, np. tętnicę śledzionową lub więzadło dwunastniczo-wątrobowe (manewr Pringle’a), niekiedy aortę. Czasem wystarczy tylko ucisnąć tamponem krwawiące miejsce, np. powierzchowne zranienie wątroby czy śledziony, czasem jak zdarza się w przypadku obrażeń wątroby – dopiero jej uciśnięcie lub tzw. „packing” pozwala na spokojną już ocenę rozległości uszkodzeń, zaplanowanie zabiegu, a anestezjologowi daje czas na wyrównywanie utraty krwi. Jeśli doszło do kilku uszkodzeń najpierw zaopatruje się krwawienie, potem pozostałe, np. perforacje jelita. Nie zawsze jednak w przypadkach masywnego krwotoku do jamy brzusznej sekwencja ta może zostać zrealizowana. Jeśli wstępna ocena uszkodzeń u ekstremalnie wykrwawionego i wychłodzonego chorego z zaczynającymi się ciężkimi zaburzeniami metabolicznymi (hipotermia, kwasica metaboliczna i koagulopatia) pozwala przewidywać czas definitywnego zaopatrzenia tych uszkodzeń na wiele godzin, teraz zapaść musi decyzja o skróceniu laparotomii do niezbędnego minimum (28). Dopiero opanowanie tych trzech podstawowych zaburzeń pozwala na podjęcie bardziej rozległej, rutynowej operatywy. W sytuacji, gdy temperatura ciała wynosi poniżej 35, a nawet 34°C, pH zbliża się niebezpiecznie do 7, a zaburzenia krzepnięcia objawiają się nawet przy wkłuciu dożylnym, dążyć trzeba do minimalizacji zabiegu chirurgicznego – splenektomia, packing wątroby, zaklemowanie dużych naczyń, podwiązanie, staplerowanie lub zaklemowanie uszkodzonego jelita lub wręcz pozostawienie bez podejmowania leczenia, uszkodzeń narządów miąższowych, takich jak nerki czy trzustka. Ranę operacyjną zamyka się najprościej, „na głucho”, kończąc zabieg w 5 minut od pod-

870

L. Brongel, W. Jarzynowski

jęcia decyzji (29, 30, 31). Próby stosowania w tych stanach, dla zmniejszenia krwawienia rFVIIa, nie są jeszcze w pełni udokumentowane. Po kilku czy kilkunastu godzinach, kiedy pacjent jest ogrzany, zaburzenia krzepnięcia ustępują, a równowaga kwasowo-zasadowa powraca do normy, planowa relaparotomia (i inne zabiegi) staje się bezpieczniejsza. Techniki zaopatrywania obrażeń poszczególnych narządów nie są przedmiotem tej pracy. Warto jednak na koniec zwrócić uwagę na niemal jednakową dla wszystkich laparotomii urazowych ostatnią fazę zabiegu, który zawsze kończy kontrola wszystkich narządów jamy brzusznej, dokładne wypłukanie pozostałej w jamie otrzewnej krwi i treści jelitowej oraz drenaż. Powłoki zwykle zamyka się warstwowo, choć w niektórych przypadkach (obrażenia

trzustki, opóźniona operacja przy rozlanym już zapaleniu otrzewnej) wchodzi w rachubę zszycie przez wszystkie warstwy lub nawet „open abdomen”. Nowością jest tu stosowanie swoistego rodzaju zamka wszywanego w powłoki i umożliwiającego wielokrotny, łatwy dostęp do jamy otrzewnej dla jej kontroli i płukania. W przypadku wystąpienia zespołu ciasnoty śródbrzusznej (abdominal compartment syndrom), której wskaźnikiem, oprócz objawów klinicznych niewydolności oddechowej i krążenia oraz utrzymującej się lub wręcz narastającej oligurii jest pomiar ciśnienia wewnątrz pęcherza moczowego, może zaistnieć konieczność relaparotomii celem usunięcia przyczyny ciasnoty (zwykle jest to krwiak lub niedostatecznie odessany płyn płuczący) (32, 33).

PIŚMIENNICTWO 1. Torso trauma w: Trunkey D.D, Lewis F.R: Current therapy of trauma. Mosby, Inc. 1999. 2. Feliciano DV: Diagnostic modalities in abdominal trauma: peritoneal lavage, ultrasonography, computed tomography scaning and arteriography. Surg Clin N Amer 1991; 71(2): 241-56. 3. Jarzynowski W, Brongel L, Budzyński P i wsp.: The changing strategy of treatment of multiple injuries victim. 1st International Congress of Polish Society for Emergency Medicine. Medycyna Ratunkowa i Intensywna Terapia 2000; 3(3): 261(abstr). 4. Takishima T, Hirata M, Kataoka Y i wsp.: Pancreatographic classification of pancreatic ductal injuries caused by blunt injury to the pancreas. J Trauma 2000; 48(4): 745-52. 5. Poletti PA, Mirvis SE, Shanmuganathan i wsp.: CT criteria for management of blunt liver trauma: correlation with angiographic and surgical findings. Radiology 2000; 216(2): 418-27. 6. Ochsner MG i wsp.: Significance of minimal or no intraperitoneal fluid visible on CT scan associated with blunt liver and splenic injuries: a multicenter analysis. J Trauma 2000; 49(3): 505-10. 7. Jacobs DG, Sarafin L, Marx A: Abdominal CT scanning for trauma: how low can we go? Injury 2000; 31(6): 337-43. 8. Abu-Zidan FM, Sheikh M, Jadallah F i wsp.: Blunt abdominal trauma: comparison of ultrasonography and computed tomography in a district general hospital. Austral. Radiol 1999; 43(11), 44043. 9. Ivatury RR, Zantut F, Yelon JA: Laparoscopy in the new century. The Surg Clin N Amer 1999; 79(6): 1291-95.

10. Rehm CG: Bedside laparoscopy. Crit Care Clin 2000; 16(1): 101-12. 11. Simon RJ, Ivatury R: Current concepts in the use of cavitary endoscopy in the evaluation and treatment of blunt and penetrating truncal injuries. Surg Clin N Amer 1995; 75(2): 157-74. 12. Bode PJ, Edwards MJ, Kruit MC i wsp.: Sonography in a clinical algorithm for early evaluation of 1671 patients with blunt abdominal trauma. Am J Roentgenol 1999; 172(4): 905-11. 13. Rozycki GS, Ballard RB, Feliciano DV i wsp.: Surgeon-performed ultra-sound for the assessment of truncal injuries: lessons learned from 1540 patients. Ann Surg 1998; 228: 557-67. 14. Salen PN, Melanson SW, Heller MB: The fosused abdominal sonography for trauma (FAST) examination: considerations and recommendations for training physicians in the use of a new clinical tool. Acad Emerg Med 2000; 7(2): 162-68. 15. Freeman P: The role of ultrasound in the assessment of the trauma patient. Aust J Rural Health 1999; 7(2): 85-89. 16. Kopiszka K, Lipiński J, Lasek J i wsp.: Przydatność oznaczenia poziomu aktywności enzymów wewnątrzkomórkowychw płynie płuczącym jamę otrzewną w diagnostyce nieprzenikających obrażeń jamy brzusznej. Ref. II Zj.Unii Pol. Tow. Chir. Wrocław 1997. 17. van-Haarst EP, van-Bezooijen BP, Coene PP i wsp.: The efficacy of serial physical examination in penetrating abdominal trauma. Injury 1999; 30(9): 599-604. 18. Morrison JE, Wisner DH, Bodai BI: Complications after negative laparotomy for trauma: long-

Algorytmy postępowania w obrażeniach narządów jamy brzusznej

term follow-up in a health maintenance organization. J Trauma 1996; 41(3): 509-13. 19. Knudson MM, Maull KI: Nonoperative management of solid organ injuries. Past, present and future. Surg Clin North Am 1999; 79(2): 135771. 20. Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA i wsp.: Organ Injury Scaling. Surg Clin N Amer 1995; 75(2): 293-303. 21. Velmahos GC, Chahwan S, Falabella A i wsp.: Angiographic embolisation for intraperitoneal and retroperitoneal injuries. World J Surg 2000; 24(5): 539-45. 22. Velmahos GC, Demetriades D, Chahwan S i wsp.: Angiographic embolisation for arrest of bleeding after penetrating trauma to the abdomen. Am J Surg 1999; 178(11): 367-73. 23. Wilson ChJ, Edwards R: Massive extraperitoneal hemorrhage after soft tissue trauma to the pubic branch of the Inferior Epigastric Artery. J Trauma 2000; 48(4): 779-80. 24. Harper HC, Maull KI: Transcatheter arterial embolisation in blunt hepatic trauma. South Med J 2000; 93(7): 663-65. 25. Ferrada R, Birolini D: New concepts in the management of patients with penetrating abdominal wounds. Surg Clin N Amer 1999; 79(6): 1331-56. Pracę nadesłano: 29.06.2001 r. Adres autora: 31-501 Kraków, ul. Kopernika 21

871

26. Henderson KI, Coats TJ, Hassan TB i wsp.: Audit of time to emergency trauma laparotomy. Br J Surg 2000; 87(4): 472-76. 27. Wall MJ.Jr, Hirshberg A, Mattox KL: Pitfalls in the care of the injuried patient. Curr Probl Surg 1998; Dec. 1019-74. 28. Shapiro MB, Jenkins DH, Schwab CW i wsp.: Damage control: Collective review. J Trauma 2000; 49(5): 969-78. 29. Burch JM: New Concepts in Trauma. Am J Surg 1997; 173(1): 44-50. 30. Cosgriff N, Moore EE, Sauaia A i wsp.: Predicting Life-Threatening Coagulopathy in the Massively Transfused Trauma patient: Hypothermia and Acidoses Revisited. J Trauma 1997; 42(5): 857-62. 31. Moore EE: Staged Laparotomy for the Hypothermia, Acidosis, and Coagulopathy Syndrome. Am J Surg 1996; 172(11): 405-10. 32. Ertel W, Oberholzer A, Platz A i wsp.: Incidence and clinical pattern of the abdominal compartment syndromeafter „damage control” laparotomy in 311 patients with severe abdominal and/or pelvic trauma. Cri Care Med 2000; 28(6): 1747-53. 33. Maxwell RA, Fabian TC, Croce MA i wsp.: Secondary abdominal compartment syndrom: un underappreciated manifestation of severe hemorrhagic shock. J Trauma 1999; 47(6): 995-99.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2001, 73, 9, 872–877

D Z I E J Ó W

C H I R U R G I I

CHIRURGIA KRAKOWSKA W LATACH 1920–1945

ANDRZEJ WYSOCKI, MIROSŁAW DOLECKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie Kierowniki Kliniki: doc. dr hab. A. Wysocki

Odrodzone po latach niewoli młode państwo dotkliwie odczuwało niedostatek lekarzy. W tej sytuacji szybko zrealizowano propozycję komisji działającej pod przewodnictwem prof. Stanisława Ciechanowskiego, dziekana Wydziału Lekarskiego UJ, która w dniu 20 listopada 1919 r. wnioskowała o włączenie Szpitala św. Łazarza do Uniwersytetu i modernizację budynku „Czerwonej Chirurgii”. Wkrótce powołano tam II Klinikę Chirurgiczną, powierzając jej kierownictwo prof. Maksymilianowi Rutkowskiemu; w ten sposób w skład krakowskiego Wydziału Lekarskiego przez najbliższe kilkanaście lat będą wchodziły dwie kliniki chirurgiczne znajdujące się przy ul. Kopernika (1, 2). W Krakowie czynne były też inne oddziały chirurgiczne mieszczące się w murach Szpitali: Wojskowego przy ul. Wrocławskiej, Izraelickiego przy Skawińskiej i od stycznia 1923 r. Bonifratrów przy Trynitarskiej. Wkrótce powstały dalsze, które powołano w ukończonym w 1929 r. Szpitalu Sióstr Miłosierdzia pod wezwaniem Opatrzności Boskiej, przy ul. Lea oraz w Szpitalu Ubezpieczalni Społecznej im. Gabriela Narutowicza przy ul. Prądnickiej, w którym w grudniu 1934 r. uruchomiono 150-łóżkowy oddział wraz z 60-łóżkowym pododdziałem traumatologiczno-ortopedycznym (3, 4, 5, 6, 7). I Kliniką Chirurgiczną UJ do roku 1921 kierował prof. Bronisław Kader, jednak ciężka choroba zmusiła go do ustąpienia i na jego miejsce powołano Maksymiliana Rutkowskiego. Po jego przejściu na emeryturę w 1937 r. kierownictwo I Kliniki objął prof. Jan Glatzel i kierował nią do wybuchu wojny (8, 9).

Liczącą blisko 300 łóżek II Kliniką od chwili powstania kierował prof. Rutkowski, ustępując w 1929 r. miejsca Janowi Glatzlowi. Po podpisaniu przez Glatzla wraz z innymi profesorami Uniwersytetu protestu przeciw osadzeniu więźniów politycznych w twierdzy brzeskiej, skorzystano ze sposobności i podczas „reformy jędrzejowiczowskiej” zlikwidowano w 1933 r. II Klinikę Chirurgiczną, wysyłając na emeryturę znakomitego, pełnego sił, 45-letniego profesora chirurgii (2). Jednak Glatzel pozostał w tym samym budynku na stanowisku ordynatora do 1937 r., a więc do chwili objęcia kierownictwa jedynej w tym czasie Kliniki Chirurgicznej UJ. Zwolnione przez niego miejsce w „Czerwonej Chirurgii” objął doc. Stanisław Karol Nowicki, który kierował oddziałem do września 1939 r. (9, 10, 11, 12). Ordynatorem oddziału chirurgicznego Szpitala im. Narutowicza był dr Jerzy Jasieński, który po II wojnie światowej powrócił na to samo stanowisko, otrzymał tytuł profesora i kierował mieszczącą się tam III Kliniką Chirurgiczną. Pododdziałem ortopedyczno-urazowym kierował doc. Juliusz Zaremba (5, 8). Ordynatorem oddziału chirurgicznego Szpitala Bonifratrów był dr Michał Hładij, a po nim stanowisko to w latach 1934-1938 piastował Stanisław Nowicki (3, 12). Oddziałem chirurgicznym mieszczącego się przy ul. Skawińskiej Szpitala Żydowskiej Gminy Wyznaniowej kierował dr Zygmunt Wachtel, a od 1932 r. dr Józef Nüssenfeld (13). Znani krakowscy chirurdzy zatrudnieni w tych oddziałach operowali również w mniejszych prywatnych zakładach, z których najbar-

Chirurgia krakowska w latach 1920–1945

dziej znane były „Dom Zdrowia” przy ul. Siemiradzkiego i Lecznica Związkowa przy ul. Garncarskiej (6). Krakowska chirurgia swą wysoką pozycję zawdzięczała nie tylko doskonałym, znanym w całym kraju operatorom, jak Rutkowski, a przede wszystkim Glatzel, ale głównie osiągnięciom naukowym. Liczne i znaczące wystąpienia w Krakowskim Towarzystwie Lekarskim podczas Zjazdów Towarzystw Naukowych oraz poważne opracowania naukowe publikowane w krajowych i zagranicznych czasopismach lekarskich umacniały pozycję krakowskiej chirurgii. Wybitni krakowscy chirurdzy byli członkami redakcji wielu polskich czasopism chirurgicznych. Rutkowski założył i wspierał finansowo redagowaną wspólnie z Antonim Juraszem z Poznania „Chirurgię Kliniczną”, która ukazywała się w latach 1927-1939. Ci sami profesorowie redagowali czasopismo zawierające artykuły w języku angielskim lub francuskim, zatytułowane „Chirurgia Clinica Polonica” (1929-1931), którego celem było zaznajomienie międzynarodowego świata chirurgicznego z polskimi pracami. Rutkowski, Glatzel, Nowicki i Zaremba byli członkami komitetów redakcyjnych dwóch dalszych czasopism chirurgicznych, „Polskiego Przeglądu Chirurgicznego” i „Chirurga Polskiego” (2, 14). W okresie międzywojennym w Krakowie odbyły się dwa z trzynastu Zjazdów Towarzystwa Chirurgów Polskich, a to w 1928 i 1935 r. Maksymilian Rutkowski w 1933 r. został wybrany przewodniczącym Towarzystwa. Podczas obrad Zjazdów czołowi krakowscy chirurdzy Rutkowski, Glatzel i Nowicki wielokrotnie występowali z programowymi referatami. W czasie Zjazdu w 1935 r. prof. Glatzel zademonstrował swą budząca podziw, znakomitą technikę, w trzygodzinnym seansie pokazowych operacji, wśród których znalazły się amputacja piersi, dwie cholecystektomie, resekcja żołądka, amputacja odbytnicy i wycięcie wola! Wielkim zainteresowaniem cieszyły się też demonstracje zabiegów neurochirurgicznych w wykonaniu doc. Nowickiego (15). W okresie międzywojennym wśród 400 praktykujących w mieście lekarzy było jedynie 30 chirurgów (16, 17). Poza wcześniej wymienionymi pojawiali się nowi, wybijający się, którzy mieli wkrótce dodać blasku krakowskiej chirurgii. Wspomnieć tu należy Alfonsa Mackowskiego, Zygmunta Drobniewicza, Józefa Gasińskie-

873

go, Józefa Birkenfelda (Bogusza), Jana Kowalczyka, Henryka Kanię, Władysława Laszczaka, Zygfryda Żurka, Tadeusza Guschlbauera czy Władysława Kubistego. To nieliczne grono cieszyło się wielkim poważaniem w świecie lekarskim i wśród społeczności miasta, a nazwiska najlepszych były powszechnie znane. We wspomnieniach z podziwem pisano o Rutkowskim: „... słynny chirurg, wysoki, przystojny mężczyzna o długiej brodzie... jeżeli będzie operował, operacja się uda” (18). Surowiej oceniano Glatzla, którego nadzwyczajne zdolności chirurgiczne budziły powszechne uznanie, jednak w konserwatywnych kręgach miasta jego niecodzienna osobowość i swobodny tryb życia budziły sprzeciwy (11, 18, 19). Wzięci chirurdzy, poza podstawową pracą, prowadzili własne praktyki i operowali w prywatnych lecznicach. Najbardziej znanym powodziło się doskonale. Mniej zarabiali asystenci klinik, których miesięczne uposażenia pod koniec lat trzydziestych wynosiły nieco ponad 250 złotych. Gdy ustabilizowała się sytuacja gospodarcza, czołowi chirurdzy byli tak dobrze sytuowani, że mogli własnym sumptem wyposażać oddziały i kliniki w drogi sprzęt i kosztowne podręczniki (3, 11, 19). To powszechnie znane powodzenie materialne było też przyczyną poważnych kłopotów. Tak zdarzyło się prof. Glatzlowi, który wraz z ginekologiem doc. Tadeuszem Kellerem został porwany w celu wymuszenia okupu. Głośna ta sprawa zakończyła się szybko i pomyślnie dla porwanych (11, 19, 20). Aktywność wielu chirurgów wykraczała poza działalność zawodową i naukową. Maksymilian Rutkowski był czynny w organizacjach charytatywnych, wspierał Bratnią Pomoc Medyków, jak i świadczył na rzecz budowy Domu Medyków przy ul. Grzegórzeckiej. Barwną postacią był Jan Glatzel, członek Zarządu Towarzystwa Przyjaciół Sztuk Pięknych, znawca i kolekcjoner dzieł sztuki malarskiej, starych mebli i porcelany, członek Chóru Akademickiego, bibliofil działający w Towarzystwie Miłośników Książki. Ten dowcipny, wybitnie inteligentny, bywalec koncertów i przedstawień teatralnych, był też centralną postacią towarzyskiego Klubu Okrągłego Stołu, rezydującego w kawiarni „Grand”, skupiającego wiele ciekawych postaci świata artystycznego i naukowego Krakowa (11, 19, 21). Dr Michał Hładij, ordynator Oddziału Chirurgicznego w Szpitalu Bonifratrów, był prezesem KS „Cracovia” w la-

874

A. Wysocki, M. Dolecki

tach jej świetności. Działał też w Krakowskim Klubie Automobilowym, ponosząc znaczne zasługi organizacyjne i finansowe przy odnawianiu zabytkowego, drewnianego kościółka św. Krzyża w Rdzawce, znanego powszechnie jako kościółek na Obidowej (22). Niewiele wiadomo o innych, wśród których zwraca uwagę nazwisko dr Józefa Friszera, działacza i lekarza kilku klubów sportowych (23). Silna konkurencja powodowała, że niekiedy toczyła się bezpardonowa walka o pacjentów i stanowiska. Przykładem może być zachowana w aktach Izby Lekarskiej sprawa związana z odbywającym się w 1934 r. konkursem o stanowisko ordynatora chirurgii w Szpitalu Izraelickim. Sąd Izby Lekarskiej,,....ustalił, że oskarżony (dr Ignacy Schenker) do podania o posadę prymariusza Oddz. chirurgicznego załączył zestawienie statystyczne, które miałoby udowodnić, iż śmiertelność przypadków operowanych przez jego konkurenta jest dwukrotnie większa od jego własnej. Ustalonym zostało, że statystyka ta krążyła w kołach laików, którzy mieli o nadaniu posady rozstrzygnąć”. Sąd Izby Lekarskiej uznał oskarżonego winnym wykroczenia przeciwko etyce lekarskiej i ukarał go naganą, zaostrzoną ogłoszeniem w Dzienniku Urzędowym Izb Lekarskich (13). W dniu wybuchu wojny, 1 września 1939 r. w krakowskich szpitalach udzielano pomocy ofiarom nalotu na krakowski dworzec kolejowy. Wobec niewystarczającej liczby miejsc, w tych i następnych dniach, rannych cywilnych i wojskowych umieszczano w szybko organizowanych szpitalach mieszczących się m.in. w Bursie ks. Kuznowicza przy ul. Skarbowej czy klasztorze oo. Jezuitów przy ul. Kopernika. Szpitale te przetrwały kilka miesięcy (24, 25). Gdy kilka dni później, 6 września 1939 r. wkraczały do Krakowa oddziały Wehrmachtu, w zespołach chirurgicznych nadal brakowało wielu doświadczonych lekarzy, powołanych do służby wojskowej. Ponieważ wśród podążających, zgodnie z rozkazami, na wschód znajdowali się m.in. Glatzel i Nowicki, 4 września kierownictwo obu oddziałów chirurgicznych z ulicy Kopernika objął przebywający na emeryturze Maksymilian Rutkowski. Obowiązki te pełnił do 6 listopada tegoż roku, gdy z wojennej wędrówki powrócił Glatzel wraz z asystentami, wśród których byli doc. Józef Gasiński, dr Jan Kowalczyk, dr Bogusław Bulanda i dr Andrzej Gerhard (26, 27, 28). Prof. Glatzel kierował Kliniką Chirurgiczną do 1940 r., w którym

został usuniety z zajmowanego stanowiska i pracą oddziału kierował ukraiński chirurg dr Jakimowicz (25). Od tej chwili do końca okupacji Glatzel nie pojawił się na ul. Kopernika. Nadal jednak operował w Szpitalu Bonifratrów czy w „Domu Zdrowia”, prowadził praktykę, m. in. uczestnicząc w konsyliach także na terenie krakowskiego getta. Przez całą okupację dyskretnie wspierał swych gorzej sytuowanych kolegów z Wydziału, współpracował z Radą Główną Opiekuńczą, ofiarowując odzież, żywność i pieniądze (10, 19). W 1941 r. władze okupacyjne w pawilonach szpitalnych przy ul. Kopernika w miejsce klinik uniwersyteckich, oraz szpitali św. Łazarza i św. Ludwika, powołały Staatliche Krankenanstalten. Przemianowały oba pawilony chirurgiczne, nadając „Białej Chirurgii” miano Abteilung II B, „Czerwonej Chirurgii” zaś II A i powołały wspólnego dla obu oddziałów niemieckiego kierownika. We wrześniu 1941 r. stanowisko to objął doc. Fritz Schörcher z Monachium, chirurg o małych umiejętnościach praktycznych. Od 15 grudnia zastąpił go jego były asystent dr Herbert Braun, który w zgodnej opinii polskiego zespołu był zbyt pewnym siebie, popełniającym zasadnicze błędy operatorem. Z tego powodu polscy lekarze wielokrotnie odradzali pacjentom planowe operacje, zachęcając ich do szukania pomocy poza ulicą Kopernika. Najstarszy z Polaków, znakomity chirurg dr Władysław Laszczak, zobowiązany do zawiadomienia mieszkającego na miejscu Brauna o każdym nowoprzyjętym do nagłej operacji chorym używał wszelkich sposobów by tego uniknąć (24, 27, 29, 30). Po odejściu Brauna, od 1 lipca 1942 r. oddziałami kierował dr Reiss, a po nim w pierwszym półroczu 1943 r. dr Merckel. Następnie funkcję tę objął prof. Fuss i pełnił ją do końca lipca 1944 r. (24, 28, 31, 32). W październiku 1939 r. Nowicki, przedwojenny ordynator „Czerwonej Chirurgii”, powrócił do Krakowa, jednak decyzją władz okupacyjnych został usunięty ze szpitala św. Łazarza i kierował szpitalem PCK dla jeńców wojennych. Na początku 1940 r. został aresztowany i dopiero po 4 miesiącach zwolniony. Od maja tegoż roku pracował w Szpitalu Bonifratrów w charakterze konsultanta oddziału chirurgicznego (12). W tej sytuacji Glatzel stanął też na czele „Czerwonej Chirurgii”. W lutym 1940 r. zastąpił go dr Filipczak, który krótko przed wojną rozpoczął karierę chirurgiczną.

Chirurgia krakowska w latach 1920–1945

Poza nim pojawili się w tym czasie w „Czerwonej Chirurgii” liczni inni Ukraińcy, po części byli asystenci i absolwenci Uniwersytetów Jagiellońskiego i Jana Kazimierza, po części lekarze wyszkoleni w innych uczelniach. Ośmieleni sytuacją polityczną, niejednokrotnie podejmowali decyzje przekraczające ich na ogół niewielkie kompetencje i wykonywali operacje, do których nie byli przygotowani. Większość z nich późną jesienią 1941 r. opuściła miasto, a oboma oddziałami chirurgicznymi mieszczącymi się przy ul. Kopernika kierowali wymienieni wcześniej niemieccy lekarze (24, 25, 26, 27, 33). Po wyjeździe ostatniego z nich pracą w „Białej Chirurgii” kierował dr Zygfryd Żurek, a w „Czerwonej” dr Kubisty, w owym czasie najstarszy z polskich asystentów, który swymi umiejętnościami zawodowymi i postawą szybko zyskał uznanie współpracowników. Jego starsi koledzy m. in. Laszczak i Kania musieli wcześniej opuścić oddział i wyjechać z miasta (27, 28, 29). W obu oddziałach przy ul. Kopernika od pierwszych dni okupacji pracowali liczni młodzi lekarze i absolwenci medycyny z ostatniego przedwojennego rocznika, m. in. Jerzy Borszewski, Józef Bugaj, Bolesław Czyżowski, Stanisław Gocal, Tadeusz Fiałkowski, Stanisław Kubicki, Kazimierz Łotkowski, Jan Nieć, Zdzisław Okoński, Jan Oszacki, Jerzy Piątkowski, Ignacy Pietrzyk, Stanisław Sternal, Kazimierz Smolarski, Aleksander Wysocki, Wincenty Wróblewski i Leon Zając. Zwyczaje i zakres obowiązków były w obu oddziałach podobne, zwłaszcza że młodzi asystenci często okresowo przechodzili z jednego do drugiego oddziału. Do ich zadań należało prowadzenie dokumentacji w języku polskim i niemieckim, oznaczanie grup krwi, morfologii, poziomu cukru, badanie moczu i kwasoty żołądkowej, robienie opatrunków, proste nacięcia, „trzymanie haków” i znieczulenie do zabiegów (24, 27). Pracę trwającą od godz. 8 do 19, z przerwą miedzy godz. 14 a 17, rozpoczynano i kończono wizytą. Dyżur pełniło dwóch młodszych lekarzy. Cięższe przypadki konsultował starszy lekarz, nazywany lekarzem domowym, który miał przywilej opuszczenia oddziału na kilka popołudniowych godzin. Gdy nadmiar zajęć uniemożliwiał wyjście ze szpitala przed godziną policyjną, zasiadano do wielogodzinnych rozgrywek brydżowych (24). Młodzi lekarze pracowali i dyżurowali bezpłatnie, a niewielkie opłaty pobierane od pacjentów odprowadzane do kasy szpitala i dzielone na-

875

stępnie miedzy pracowników, nie pozwalały na utrzymanie się. Nic więc dziwnego, że szukano dodatkowych zajęć, często nie związanych z medycyną (24, 30, 33). W czasie okupacji liczący nieco ponad 100 łóżek oddział chirurgiczny Szpitala Bonifratrów, kierowany przez dr Franciszka Zborczyńskiego i jego zastępcę dr Mariana Nowaka, był jedynym w Krakowie nie zatrudniającym lekarzy niemieckich. Poza stałą, niewielką obsadą lekarską, w skład której m.in. wchodzili dr Mieczysław Mycoń (opiekujący się jednocześnie zakonspirowanym szpitalem polowym AK w okolicach Limanowej), dr Czesław Kalitowski, dr Józef Gajda, absolwent medycyny Brono Wranka i przez krótki czas dr Antoni Ciembrowicz, często operowali tam znani krakowscy chirurdzy: Glatzel, Nowicki, Gasiński, urolodzy Emil Michałowski i Döning, ortopeda Adam Gruca, neurochirurdzy Jerzy Choróbski i Adam Kunicki (6, 34). Szpital im. Narutowicza, wkrótce po wkroczeniu Niemców do Krakowa, stał się szpitalem niemieckim i tylko początkowo przyjmował też Polaków. Podobnie niemieckimi szpitalami stały się Lecznica Związkowa i Szpital Sióstr Miłosierdzia (27, 35). Oddział chirurgiczny Szpitala Żydowskiego, nieczynny we wrześniu i październiku 1939 r., rozpoczął pracę w listopadzie tegoż roku. Z ordynatorem dr Józefem Nüssenfeldem pracowali: dr Ferdynand Lewkowicz, dr Rozalia Blau, dr Schenker i dr Blumenfeld (36). W marcu 1941 r. cały szpital przeniesiony do getta znajdującego się w dzielnicy Podgórze rozlokował się w budynku u zbiegu ulic Józefińskiej i Węgierskiej (36, 37, 38). Poza stałym zespołem zdarzało się, że po uzyskaniu specjalnej przepustki konsultował i operował tam prof. Glatzel (35, 37). W czasie ostatecznej likwidacji getta w grudniu 1943 r., w dramatycznych okolicznościach w szpitalu została zastrzelona wraz z wieloma pacjentami i kilkoma pracownikami szpitala dr Blau. W tym czasie oddział został przeniesiony do baraku nr 20 w obozie koncentracyjnym w Płaszowie, przedmieściu Krakowa, i tym samym jego pacjenci i pracownicy stali się więźniami (27, 36, 37). Wśród nielicznych Żydów, którzy przeżyli okupację, znalazł się dr Nüssenfeld, który z Płaszowa trafił do obozu w Mauthausen, aby po wojnie powrócić do Krakowa (36). Największą z pozostających w prywatnych rękach krakowskich lecznic był istniejący już

876

A. Wysocki, M. Dolecki

przed wojną „Dom Zdrowia” przy ul. Siemiradzkiego 1. Jednym ze współwłaścicieli lecznicy był absolwent medycyny Marian Mossler, który swe wielkie zasługi dla AK okupił tragicznym powojennym losem. Wśród stale zatrudnionych tam lekarzy znaleźli się dr Stanisław Niewiadomski i przez pewien czas dr Stanisław Szyszko (6). Na przykładzie zachowanej dokumentacji „Czerwonej Chirurgii” wiemy dziś, że najczęstszą przyczyną hospitalizacji były rany cięte i postrzałowe. Niewiele mniej chorych leczono z powodu zakażeń tkanek miękkich i kości, przy czym kilkuprocentowa śmiertelność wynikała najpewniej tak z niedożywienia, jak i ograniczonych możliwości leczenia sulfonamidami. Na dalszych miejscach znajdowali się chorzy poddani planowym czy też nagłym zabiegom w zakresie jamy brzusznej. Ci ostatni byli operowani bez żadnego przygotowania (24, 39). Gdy operacje odbywały się w nocy, znieczulenie pozostawało w rękach zakonnych pielęgniarek, czasem doświadczonych pielęgniarzy, a zdarzało się że i przyuczonego portiera (24, 26, 29). O niedostatku sprzętu i leków może świadczyć dzienny przydział z ostatnich miesięcy 1944 r., wynoszący dla 300-łóżkowego oddziału 20 ml 20% glukozy i 10 tabletek sulfonamidów oraz miesięczne zaopatrzenie w 7 par gumowych rękawiczek. Gaza używana rano, po praniu i sterylizacji powracała wieczorem na salę operacyjną (28, 33).

Dzięki patriotycznej postawie krakowskich chirurgów wiele osób uniknęło ciężkich prześladowań i być może zachowało życie. We wszystkich oddziałach ratowano rannych, zapisując w dokumentacji fikcyjne przyczyny i przebieg operacji. Wykonywano zabiegi maskujące prawdziwe przyczyny zranień, jak np. rozcinanie wlotu rany postrzałowej, co pozwoliło przedstawiać je jako nacięte czyraki, czy też celowo przedłużano gojenie ran operacyjnych. Wykonywano appendektomie celem umożliwienia dłuższego pobytu w szpitalu. Bywały ucieczki osób pilnowanych w szpitalu przez policję, jak np. przywiezionego z więzienia na Montelupich, postrzelonego młodego człowieka, który wkrótce po operacji, pomimo nadzoru policjanta, zniknął unikając powrotu do celi (24, 34). Zdarzyło się też wykonanie przez przybyłych z miasta AK-owców wyroku na współpracującym z Gestapo granatowym policjancie (24, 29, 30, 31, 32, 33). Chociaż wojna i okupacja wstrzymały postępy naukowe krakowskiej chirurgii, to dzięki szczególnym warunkom nastąpił w tym czasie bardzo szybki rozwój zawodowy najmłodszego pokolenia chirurgów, absolwentów ostatnich przedwojennych roczników. Wśród nich znaleźli się m. in. Stanisław Szyszko i Jan Oszacki. Niewiele lat później oni właśnie stali się znakomitymi kontynuatorami osiągnięć krakowskiej chirurgii okresu międzywojennego.

PIŚMIENNICTWO 1. Archiwum UJ w Krakowie. S II 47. Uchwały Senatu UJ w latach 1918-1939. 2. Karwowski A, Śródka A: Chirurgia w II Rzeczpospolitej. W: Zarys dziejów chirurgii polskiej, red. Noszczyk W. PWN, Warszawa 1989; s. 279-84. 3. Gaertner H: Dzieje Szpitala im. Edmunda Biernackiego w Krakowie. Arch Hist Med 1976; 39: 42337. 4. Gocal S: Przekaz ustny. 5. Jasieński J: Sprawozdanie z działalności Oddziału Chirurgicznego Szpitala U.S. im. G. Narutowicza w Krakowie za lata 1935-1938. Chirurg Polski 1938; 3: 413-17. 6. Niewiadomski S: Dom Zdrowia. W: Chirurgia w okupowanym Krakowie. Studia cracoviensia ad historiam medicinae pertinentia. T. I, Kraków 1993; s. 35-44. 7. Ciećkiewicz J: Sylwetka Jerzego Jasieńskiego. W: Sylwetki Chirurgów Polskich (red.) Bogusz J, Rudowski W. Ossolineum, Wrocław 1982; s. 76.

8. Kroniki UJ za lata szkolne 1918-1939. Kraków 1918–1939. 9. Bogusz J: Dzieje krakowskiej chirurgii (Wydział Lekarski Uniwersytetu Jagiellońskiego i Akademii Medycznej). W: Tochowicz L. (red): Nauki Medyczne w sześćsetlecie Uniwersytetu Jagiellońskiego. T II. Kraków 1964; s 241-86. 10. Jonecko U: Życie i działalność Karola Glatzla oraz charakterystyka jego dorobku naukowego. Rozprawy z historii medycyny. Kraków 1995; s. 1530. 11. Wysocki A: 100 lat „Czerwonej Chirurgii”. Kraków 1993; s. 8-14. 12. Wysocki A, Poźniczek M: Stanisław Karol Nowicki (1893–1972). Pol Przeg Chir 1998; 70: 22630. 13. Archiwum Państwowe w Krakowie. Akta syg. KIL – 74 (254). 14. Brzezicki E, Białoń J: Wydział Lekarski Uniwersytetu Jagiellońskiego w latach 1918-1939. W: To-

Chirurgia krakowska w latach 1920–1945

chowicz L. (red): Nauki medyczne w sześćsetlecie Uniwersytetu Jagiellońskiego. T II. Kraków 1964; s 125-35. 15. XXVIII Zjazd Chirurgów Polskich. Polska Gazeta Lekarska 1935; 23: 438. 16. Skorowidz Rzeczypospolitej Polskiej i Księga Adresowa miasta Krakowa 1926. Kraków 1926. 17. Księga Adresowa miasta Krakowa. Rocznik 1933 / 1934. Kraków 1933. 18. Wasilewski A: Sylwetki krakowian (w) Kopiec Wspomnień str. 534. Wydawnictwo Literackie, Kraków 1964; s. 501-02. 19. Wysocki A, Poźniczek M: Glatzel Jan (w 40-lecie śmierci). Pol Przegl Lek 1994; 51: 456-458. 20. IKC 1932, nr 94. 21. Klub Okrągłego Stołu. Rękopis w zbiorach W. Lejmana, Kraków 1932. 22. IKC 1934, Nr 42. 23. Arch. Państw. w Krakowie. Sygn. Akt. ILK 130. 24. Smolarski K: „Czerwona Chirurgia”. W: Chirurgia w okupowanym Krakowie. Studia cracoviensia ad historiam medicinae pertinentia. T. I, Kraków 1993; s. 20-30. 25. Wróblewski W: Klinika chirurgiczna UJ. Studia cracoviensia ad historiam medicinae pertinentia. T. I, Kraków 1993; s. 10-19. 26. Bugaj J: Przekaz ustny. 27. Gocal S: Przekaz ustny. 28. Kostrzewski J: Państwowy szpital św. Łazarza w Krakowie i kliniki UJ w czasie okupacji. Przegl Lek 1946; 1-3: 26-39. 29. Bugaj J: Trudne okupacyjne czasy. W: Chirurgia w okupowanym Krakowie. Studia cracoviensia ad historiam medicinae pertinentia. T. I, Kraków 1993; s. 52-58. Pracę nadesłano: 29.06.2001 r. Adres autora: 30-501 Kraków, ul. Kopernika 21

877

30. Pietrzyk I: Jak pracowałem podczas okupacji. W: Chirurgia w okupowanym Krakowie. Studia cracoviensia ad historiam medicinae pertinentia. T. I. Kraków 1993; s. 86-93. 31. Czyżowski B: Moja praca na chirurgii. W: Chirurgia w okupowanym Krakowie. Studia cracoviensia ad historiam medicinae pertinentia. T. I. Kraków 1993; s. 59-64. 32. Zając L: W Krakowie i Jugosławii. W: Chirurgia w okupowanym Krakowie. Studia cracoviensia ad historiam medicinae pertinentia. T. I. Kraków 1993; s. 94-99. 33. Piątkowski J: Wspomnienia ginekologa i chirurga. W: Chirurgia w okupowanym Krakowie. Studia cracoviensia ad historiam medicinae pertinentia. T. I. Kraków 1993; s. 65-85. 34. Wranka B: Szpital Bonifratrów W: Chirurgia w okupowanym Krakowie. Studia cracoviensia ad historiam medicinae pertinentia. T. I. Kraków 1993; s. 31-34. 35. Aleksandrowicz J: Służba zdrowia w podziemnym i okupowanym Krakowie. W: Okupacja i Medycyna. Warszawa 1971; s. 235-44. 36. Bieberstein A: Zagłada Żydów w Krakowie. Wydawnictwo Literackie. Kraków 1985; s. 13173. 37. Pankiewicz T: Apteka w getcie krakowskim. Wydawnictwo Literackie. Kraków 1982; s. 13637. 38. Nüssenfeld J, Bornstein B: Historia wojenna szpitala gminy żydowskiej w Krakowie w okresie 1939-1945. Przegl Lek 1946; 1-3: 39-41. 39. Wysocki A, Panek J: Krakowska „Czerwona Chirurgia” podczas niemieckiej okupacji. Pol Przeg Chir 1997; 69: 436-42.