07_2003 by Katarzyna Kowalik

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 LIPIEC 2003 • TOM 75 • NR 7

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Komitet Honorowy / Honour Committee Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Romuald Sztaba

Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Prof. dr Henryk Rykowski

Komitet Redakcyjny / Scientific Committee Prof. dr Piotr Andziak (Warszawa) Prof. dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Maciej Dryjski (Buffalo) Dr hab. Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Jan Grochowski (Kraków) Prof. dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Andrzej Ku³akowski (Warszawa) Prof. dr Pawe³ Lampe (Katowice) Doc. dr W³adys³aw Lejman (Kraków)

Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz (Wroc³aw) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Or³owski (Warszawa) Tadeusz Popiela (Kraków) Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) Zbigniew Religa (Warszawa) Wojciech Rowiñski (Warszawa) Mieczys³aw Szostek (Warszawa) Tadeusz To³³oczko (Warszawa) Dov Weissberg (Holon) Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) Stanis³aw Zapalski (Poznañ)

Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Sekretarze Redakcji / Publication Committee Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar

Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:ppch@amwaw.edu.pl http://www.amwaw.edu.pl/ppch Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Prace oryginalne J. Krzewicki: Packing tamowanie krwotoków ródoperacyjnych. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . W. Knast, K. Markocka-M¹czka, J. Rabczyñski, P. Szelachowski: Nowotwory torbielowate trzustki. Komentarz: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Korlacki, J. Dzielicki: Laparoskopowe wyciêcie wyrostka robaczkowego u dzieci w przypadkach prostych i powik³anych analiza na podstawie 271 przypadków. Komentarz: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . J. Pawlak, P. Nyckowski, P. Ma³kowski, B. Górnicka, B. Ziarkiewicz-Wróblewska, M. Bogdañska, K.Zieniewicz, B. Micha³owicz, T. Wróblewski, I. Grzelak, C. Pszenny, E. Leowska, A. Salam Alsharabi, A. Wasiutyñski, M. Krawczyk: Analiza zale¿no ci pomiêdzy wstêpn¹ ocen¹ pobranej w¹troby a jej funkcj¹ po przeszczepieniu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Witzling, M. Michalik, M. Ciesielski: Wyniki leczenia hemoroidów sposobem Longo. Komentarz: T. Ko ciñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Gañczak, A. Boroñ-Kaczmarska, P. Bia³ecki, Z. Szych: Testowanie pacjentów w kierunku HIV w opinii lekarzy specjalno ci zabiegowych. Komentarz: A. G³adysz, B. Knysz, J. G¹siorowski . . . . . . . . . . . .

623 633 643

653 664 672

Spostrze¿enia kliniczne G. Lech, B. D¹browski, I. W. Krasnodêbski: Krwawienie z têtniaka rzekomego têtnicy trzustkowodwunastniczej w przebiegu przewlek³ego zapalenia trzustki. Komentarz: K. Ziaja . . . . . . . . . . . . . . B. Korczowski, A. Górska-Kot: Mutacja R122H genu koduj¹cego kationowy trypsynogen w rodzinie z dziedzicznym zapaleniem trzustki. Komentarz: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

687 692

Prace pogl¹dowe R. Marciniak, M. Drews: Pouchitis czynniki ryzyka, etiologia, diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . W. Szczêsny; S. D¹browiecki: Wspó³czesne pogl¹dy na rolê tkanki ³¹cznej i kolagenu w etiopatogenezie przepuklin brzusznych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

697 706

Varia K. Kobus: Uwagi na temat operacji odm³adzaj¹cych twarzy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

712

Listy do redakcji Odpowied autora na komentarz do pracy Ró¿ny przebieg kliniczny oraz postêpowanie w z³amaniach nadk³ykciowych u dzieci powik³anych uszkodzeniem t. ramienej dr hab. Jacek Pucha³a . . . . . . . . . Odpowied autorów na komentarz do pracy Sze cioletnie do wiadczenia w zastosowaniu mro¿onych têtniczych przeszczepów alogenicznych w leczeniu chorych z zaka¿eniem du¿ych protez naczyniowych . . . . . . .

720 721

Komunikaty Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Osteoartrologii i Polskiej Fundacji Osteoporozy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej . . . . . . . . . . . . . . . 61. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE

632 663 691 705 722

CONTENTS Original papers J. Krzewicki: Packing intraoperative hemorrhage control. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . W. Knast, K. Markocka-M¹czka, J. Rabczyñski, P. Szelachowski: Cystic neoplasms of the pancreas. Commentary: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Korlacki, J. Dzielicki: Laparoscopic appendectomy in case of simple and complicated appendicitis, in children analysis of 271 cases. Commentary: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Pawlak, P. Nyckowski, P. Ma³kowski, B. Górnicka, B. Ziarkiewicz-Wróblewska, M. Bogdañska, K.Zieniewicz, B. Micha³owicz, T. Wróblewski, I. Grzelak, C. Pszenny, E. Leowska, A. Salam Alsharabi, A. Wasiutyñski, M. Krawczyk: Analysis of correlation between preliminary assessment of acquired liver graft and its function after transplantation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Witzling, M. Michalik, M. Ciesielski: Results of hemorrhoidal disease treatment using Longo s technique. Commentary: T. Ko ciñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Gañczak, A. Boroñ-Kaczmarska, P. Bia³ecki, Z. Szych: HIV antibody testing of patients in surgeons opinion. Commentary: A. G³adysz, B. Knysz, J. G¹siorowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

623 633 643

653 664 672

Case reports G. Lech, B. D¹browski, I. W. Krasnodêbski: Pancreaticoduodenal pseudoaneurysm artery bleeding during the course of chronic pancreatitis. Commentary: K. Ziaja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . B. Korczowski, A. Górska-Kot: R122H cationic trypsinogen gene mutation in a family with hereditary pancreatitis. Commentary: W. Nowak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

687 692

Review paper R. Marciniak, M. Drews: Pouchitis risk factors, etiology, diagnosis and management . . . . . . . . . . . . . . . W. Szczêsny; S. D¹browiecki: Current opinions concerning the role of connective tissue and collagen in the etiopathogenesis of abdominal hernias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

697 706

Varia K. Kobus: Remarks concerning facial rejuvenation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

712

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 623–632

P R A C E

O R Y G I N A L N E

PACKING – TAMOWANIE KRWOTOKÓW ŚRÓDOPERACYJNYCH PACKING – INTRAOPERATIVE HEMORRHAGE CONTROL

JERZY KRZEWICKI Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach (Department of General Surgery, Regional Hospital in Kielce) Ordynator: dr med. J. Krzewicki

Celem pracy była analiza przypadków zastosowania packingu jako metody tamowania ciężkich krwotoków śródoperacyjnych. Materiał i metodyka. Oceniano przypadki leczone w latach 1992-2002 na Oddziale Chirurgicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach. Wśród ok. 16 500 operowanych w tym czasie pacjentów, tamponadę zastosowano u 6 chorych. Były to 2 amputacje odbytnicy, w 2 przyp. drenaż ropnia trzustki, w jednym przyp. krwotok z uszkodzonej żyły biodrowej, w jednym przyp. krwawienie z zespolenia biodrowego po operacji tętniaka aorty. Wyniki. Wszyscy pacjenci, u których zastosowano packing przeżyli. Upakowywano od 2 do 7 chust jednorazowo. U trzech pacjentów wystarczył jednorazowy zabieg, a u jednego wykonywano packing 6krotnie, gdyż każda próba usunięcia ostatniej chusty kończyła się masywnym krwotokiem z loży ropnia trzustki. Czas jednorazowego utrzymywania chust wynosił od 12 do 216 godzin. Wnioski. Autor uważa, że packing śródoperacyjny może być stosowany jako zabieg ratujący życie w przypadku dramatycznego krwotoku, którego nie udaje się opanować innymi metodami. Decyzję tę należy podjąć jak najszybciej, aby nie dopuścić do nieodwracalnej fazy wstrząsu hipowolemicznego. Pierwszą warstwą, która poprzedza pakiety gazy, powinna być siatka z wchłanialnego materiału. Umożliwia to późniejsze usuwanie tamponady, bez odrywania skrzepliny od miejsca zatamowanego krwotoku. Trwały efekt hemostatyczny uzyskuje się już zwykle po kilkunastu godzinach. Chusty można utrzymywać 3-4 dni. W razie konieczności dłuższego pozostawienia należy wymieniać pakiety. Zawsze należy stosować osłonę antybiotykową. Słowa kluczowe: packing, krwotok, tamponada, ropień trzustki, amputacja odbytnicy, uraz żył biodrowych, tętniak aorty, siatka wchłanialna Aim of the study was to analyse surgical cases where packing had been used, as the method of intraoperative bleeding control. Materiał and methods. We evaluated cases treated during the period between 1992-2002, at the Surgical Department, Regional Hospital in Kielce. Out of 16 500 operated patients, packing was used in 6 cases, including 2 rectal amputations, 2 pancreatic abscess drainages, 1 iliac vein bleeding and bleeding from one iliac anastomosis following aortic aneurysm surgery. Results. All patients following packing treatment had survived. Packing comprised 2-7 bandages at a time. Three patients required one intervention, one patient required 6 interventions, since each attempt of last bandage removal lead towards massive hemorrhage from the pancreatic abscess. Duration of bandage maintenance ranged between 12 and 216 hours. Conclusions. The author considered intraoperative packing to be used as a life-saving procedure, in case of massive hemorrhage, where control using other methods proved ineffective. The decision should be undertaken as soon as possible, in order not to allow hypovolemic shock development. The first layer should comprise an absorbable reticulum. This will enable future tamponade removal, without thrombus avulsion. A permanent hemostatic effect is accomplished after several hours. Bandages can be lefto-

624

J. Krzewicki

ver for 3-4 days. In case they need to be left for a longer period of time, packages should be exchanged. Patients should receive antibiotic prophylaxis. Key words: packing, hemorrhage, tamponade, pancreatic abscess, rectal amputation, iliac vein injury, aortic aneurysm, absorbable reticulum

Angielskie słowo „packing” (tamponada, wypełnienie, upakowanie, uszczelnienie) jest powszechnie używane w piśmiennictwie medycznym na określenie metody opanowywania krwotoków w polu operacyjnym. Polega ona na upakowaniu bawełnianych chust chirurgicznych w przestrzeni krwawienia, którego nie można opanować. Mechaniczny ucisk i stworzenie warunków powstania skrzepliny pozwalają na zatrzymanie krwotoku. W czasie reoperacji usuwa się tę tamponadę. Tamponadę otwartych ran kilkoma warstwami gazy jodoformowej stosował już polski chirurg Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905) (1). Pierwsze doniesienia w piśmiennictwie medycznym o stosowaniu packingu pochodzą z początku XX wieku (wg 2). Metoda upakowania chust chirurgicznych w krwawiącą przestrzeń pourazową najczęściej była stosowana w rozległych urazach wątroby i przestrzeni zaotrzewnowej (2-8), w urazach naczyń (4, 9), a także po zabiegach ginekologicznych (10), po usunięciu guzów zaotrzewnowych (11, 12), w chirurgii dziecięcej (13), po amputacjach odbytnicy (12, 14, 15), przy operacjach z powodu powikłań ostrego zapalenia trzustki (16-19). Celem pracy była analiza metody tamowania krwotoków za pomocą opatrunku uciskowego (packing) zastosowanego u chorych operowanych w latach 1992-2002 na Oddziale Chirurgicznym Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach. Oceniono wskazania, doraźną skuteczność tamponady, liczbę chust i czas ich utrzymywania w operowanej przestrzeni oraz sposób usuwania opatrunku. MATERIAŁ I METODYKA W ciągu 10 lat (1992-2002) na Oddziale Chirurgicznym WSzZ w Kielcach leczono operacyjnie ok. 16 500 pacjentów. U 6 pacjentów (3 kobiety i 3 mężczyzn) zastosowano packing jako metodę zatamowania gwałtownego krwotoku śródoperacyjnego, którego nie udało się opanować innymi metodami. Wiek chorych wynosił 30 do 68 lat. W 2 przypadkach były to amputacje odbytnicy z powodu raka, u 2 chorych – dre-

The English word „packing” (tamponade, filling,) is comnonly used in medical nomenclature, as thhe method of intraoperative bleeding control. It consists in the packing of surgical bandages into hemorrhaging areas that cannot be stopped. Mechanical compression and thrombus possibility formation enable to control bleeding. During reoperation the tamponade is removed. The Polish surgeon, Jan Mikulicz-Radecki (1850-1905) already applied open wound tamponade, using several layers of iodoform gauze (1). First literature data concerning packing date back to the beginning of the XX-th century (2). Surgical bandage packing was most often used in case of diffuse hepatic and retroperitoneal injuries (2-8), vessel injuries (4, 9), following gynecological interventions (10), and removal of retroperitoneal neoplasms (11, 12), pediatric surgery (13), rectal amputations (12, 14, 15), as well as surgical interventions due to acute pancreatitis complications (16-19). The aim of this study was to analyse hemorrhage control by means of packing in patients operated between 1992-2002, at the Department of General Surgery, Regional Hospital in Kielce. The authors evaluated indications, tamponade efficacy, number and period of bandages left in the operated area, as well as method of their removal. MATERIAL AND METHODS During the ten-year period between 19922002, 16 500 patients underwent surgical treatment, at the Department of General Surgery, Regional Hospital in Kielce. The study group comprised 6 patients (3 females and 3 males) with massive intraoperative hemorrhage, in whom packing was used, since other methods of bleeding control proved ineffective. Patient age ranged between 30 and 68 years. Bleeding occurred during the following surgical interventions: 2 cases of rectal amputation due to cancer, 2 cases of pancreatic abscess drainage, 1 case of bleeding from the right iliac vein after artificial hip repalcement and 1 case of bleeding

Packing – tamowanie krwotoków śródoperacyjnych

naż ropnia trzustki, u jednej pacjentki – operacja z powodu krwotoku z prawej żyły biodrowej uszkodzonej przemieszczonym przez panewkę do jamy brzusznej fragmentem kleju po operacji wszczepienia sztucznego stawu biodrowego i u jednej – krwawienie z zespolenia biodrowego po operacji tętniaka aorty. Leczonych chorych przedstawiono w tabeli. Zabieg upakowania chust w krwawiącą przestrzeń był wykonywany w czasie operacji, gdy nie dawały rezultatu inne sposoby hemostazy: chwytanie kleszczykami, okłuwanie krwawiącej przestrzeni, umieszczanie gąbek hemostatycznych czy czasowy miejscowy ucisk. Gdy po wyczerpaniu tych możliwości masywne krwawienie nie ustępowało, upychano chusty chirurgiczne czterowarstwowe o wymiarach 50x50 cm w krwawiącą przestrzeń aż do jej całkowitego wypełnienia. W trakcie leczenia pacjenci otrzymywali antybiotyki, które modyfikowano zależnie od uzyskanych posiewów bakteriologicznych i antybiogramów. WYNIKI Wszyscy chorzy, u których zastosowano packing przeżyli i bez dolegliwości opuścili szpital. Packing stosowano: przy amputacji odbytnicy, w czasie operacji ropni trzustki, przy krwotoku z rozerwanej żyły biodrowej oraz po wszyciu protezy aortalnej. Wśród naszych chorych nie było pacjentów z urazowym uszkodzeniem wątroby, co w piśmiennictwie jest opisywane jako najczęstsze wskazanie do tego typu hemostazy. Liczba upakowanych chust zależała od wielkości przestrzeni, którą należało wypełnić. W przypadku krwotoku po amputacji odbytnicy u pacjenta nr 2 wystarczyła jedna chusta wprowadzona od strony krocza. Pacjentka nr 3 w czasie tego samego typu zabiegu, ale przy masywnym krwotoku z krzyżowych splotów żylnych, wymagała 7 chust dla zatamowania krwawienia. Podobnie różne ilości chust stosowano w krwotokach z torbieli trzustki. U pacjenta nr 5 efekt trwałej hemostazy uzyskano po umieszczeniu 2 chust, a u chorego nr 6 dopiero po umieszczeniu 7 chust. Nie ma reguł co do czasu utrzymywania tamponady. U naszych chorych wynosił on od 12 godzin do 9 dób. U 4 pacjentów wystarczył jeden zabieg packingu na czas 12-36 godzin, u jednego – konieczne było powtórne upakowanie chust po 3 dobach, które następnie utrzymywano przez 9 dób, a u jednego – sześciokrotny, utrzymywany od 36

625

from an iliac anastomosis after aortic aneurysm surgery. Table presented patient characteristics. Packing was performed during surgery, when other methods of bleeding control proved ineffective, including clamp forceps, sclerotherapy, hemostatic sponges and local temporary compression. When these methods proved insufficient, and hemorrhage continued, four-layered surgical bandages (50x50 cm in diameter) were placed into the bleeding space, until its complete filling. During treatment, patients received antibiotics, modified according to antibiogram and bacteriological culture results. RESULTS All patients that received packing treatment had survived, discharged from hospital without symptoms. Packing was used during following situations: rectal amputation, pancreatic abscess drainage, bleeding from a ruptured iliac vein and after aortic prosthesis implantation. None of our patients presented with hepatic injuries, being most often described in litearture data as indications towards packing. The number of packed bandages depended on the area required to be filled. In case of Patient 2, following rectal amputation bleeding, only one bandage was needed. On the other hand, Patient 3 required 7 bandages due to massive bleeding from the sacral venous plexus. Similar bandage amount differences were observed in case of pancreatic abscess bleeding control. Patient 5 required 2 bandages, while Patient 6-7 bandages. There are no rules, considering tamponade maintenance. In case of our patients tamponade duration ranged between 12 hours and 9 days. Four patients required one packing procedure, lasting 12-36 hours, one patient required a second packing procedure after 3 days, maintained for following 9 days, and one patient required 6 packing procedures, bandages maintained for 36 hours to 7 days. Bandage removal posed most difficulties. In four cases single bandage removal was possible, with a permanent hemostatic effect. In two patients with diffuse bleeding space (7 bandages), hemorrhage from the sacral venous plexus (patient 3) and giant pancreatic cyst vessels (patient 6), we observed repeated bleeding after bandage removal (36 and 72 hours). Packing was performed, once again. In one case,

Płeć / Gender

K/F

M/M

K/F

M/M

Nr / No

Wiek / Age

ropień trzustki / pancreatic abscess

pęknięty tętniak aorty brzusznej (krwotok w 3 dobie po wszyciu protezy) / ruptured abdominal aortic aneurysm (hemorrhage 3 days after prosthesis implantation) ropień trzustki / pancreatic abscess

rak odbytnicy / rectal cancer

uszkodzenie żył biodrowych / iliac veins injury

Choroba / Disease

7 5 4 6 4 4

7 7

Liczba chust / Number of bandages od strony jamy brzusznej / abdominal od strony jamy brzusznej / abdominal

od strony jamy brzusznej / abdominal

od strony jamy brzusznej / abdominal od strony krocza / perineal od strony jamy brzusznej / abdominal

Droga upakowywania chust / Approach

I – 36 h / I – 36 hours II – 4 doby / II – 4 days III – 4 doby / III – 4 days IV – 24 h / IV – 24 hours V – 7 dób / V – 7 days VI – 4 doby / VI – 4 days

24 h / 24 hours

12 h / 12 hours

I – 3 doby / I – 3 days II – 9 dób / II – 9 days

3 doby / 3 days

36 h / 36 hours

Czas utrzymywania packingu / Packing duration

Tabela. Packing zastosowany u chorych w latach 1992-2002 Table. Packing in patients treated between 1992-2002

wielokrotne (efekt uzyskano dopiero po zastosowaniu jako pierwszej warstwy wchłanialnej siatki) / several times, hemostatic effect obatined after absorbable reticulum placement

jednorazowo / single

po 3 dobach brak efektu ponowny paking, po 3 dobach usuwanie codziennie po 1 chuście / after 3 days no effect, packing, after 3 days removal of 1 bandage /day jednorazowo / single

jednorazowo / single

Sposób usuwania chust / Method of removal

od jamy brzusznej / abdominal

od strony krocza / perineal od strony krocza / perineal

od jamy brzusznej / abdominal

Droga usuwania chust / Approach of removal

626 J. Krzewicki

Packing – tamowanie krwotoków śródoperacyjnych

godzin do 7 dób. Największym problemem było usuwanie chust. W czterech przypadkach udało się dokonać tego jednorazowo, a efekt hemostazy był trwały. Jednak u dwóch pacjentów, u których krwawiąca przestrzeń była rozległa (7 chust), krwotok pochodził z żylnego splotu krzyżowego (pacjent nr 3) i z naczyń w dnie olbrzymiej torbieli trzustki (pacjent nr 6) przy próbie usunięcia chust po 36 i 72 godzinach następował ponowny krwotok. Stosowano powtórne upakowanie chust. W jednym przypadku (po amputacji odbytnicy) po kolejnych 3 dobach usuwano stopniowo chusty aż do 9 dnia. U pacjenta z krwotokiem z torbieli trzustki, dopiero zastosowanie jako pierwszej warstwy wchłanialnej siatki stosowanej do obszywania pękniętej nerki, pozwoliło na trwały efekt hemostatyczny. OMÓWIENIE Pourazowy krwotok z przestrzeni zaotrzewnowej, rozerwana wątroba, masywne krwawienie z głębi pola operacyjnego, gdzie nie ma dostępu dla wykonania hemostazy, krwotok z tkanek w nacieku zapalnym, rozerwanie naczyń żylnych czy tętniczych są dramatem w polu operacyjnym, który może skończyć się śmiercią pacjenta. Próby podwiązywania naczyń, zakładania gąbek hemostatycznych, okłuwania, chwytania narzędziami kończą się zwykle niepowodzeniem. Uszkadzane są dodatkowo tkanki i naczynia, co nasila krwotok. Powstaje błędne koło. Z taką sytuacją może się spotkać każdy chirurg zarówno w przypadkach operacji urazowych, jak i planowych. Szybkie podjęcie decyzji o zastosowaniu packingu może być zabiegiem ratującym życie. Packing jest opatrunkiem uciskowym. Jako opatrunek zewnętrzny stosowany był od dawna (1). Osobisty opatrunek wojskowy zakładany nawet przez ubranie jest także zewnętrznym packingiem. Zalecanie packingu operacyjnego u rannych w czasie II wojny światowej nie przyniosło dobrych rezultatów ze względu na brak równoczesnej profilaktyki infekcji i resuscytacji płynowej (2, 3, 4). Tamponowanie jamy nosowej, ucha i ran pooperacyjnych ma zastosowanie w zabiegach laryngologicznych i stomatologicznych. Śródbrzuszny packing jest zabiegiem ratującym życie, który wykonuje się w najbardziej dramatycznym powikłaniu chirurgicznym – w masywnym, nie dającym się opanować krwotoku. W ostatnich latach nastę-

627

after rectal amputation, bandages were gradually removed, since the third day, onwards to day 9. In the patient with pancreatic abscess bleeding, the application of an absorbable reticulum, used in case of ruptured kidney surgery enabled to obtain permanent hemostasis. DISCUSSION Retroperitoneal posttraumatic hemorrhage, ruptured liver, massive operative field bleeding, without hemostatic possibilities, bleeding from infected tissues, as well as arterial and venous rupture are all life-threatening situations, which can lead towards patient death. Vessel clamping, hemostatic sponges, sclerotherapy, clamp forceps usually prove ineffective. Additional tissues and vessels are damaged, which intensify bleeding. A vicious circle ensues. Such situations may arise in case of planned, as well as emergency operations. A swift decision undertaken by the surgeon to use packing can save a patients’ life. Packing consists in compression dressing. It was used for many years as external dressing (1). Military dressings placed over clothes are named „external packing”. Surgical packing in wounded soldiers during World War II proved ineffective due to lack of prophylactic antibiotics and replacement fluids (2, 3, 4). Nasal cavity, ear and postoperative wound tamponade is used in laryngology and stomatology, quite often. Intraabdominal packing is a lifethreatening procedure, being performed in case of severe surgical complications, such as massive hemorrhage. During recent years packing has become the method of choice in the treatment of selected surgical pathologies. There are no rules concerning packing usage. Each case should be individually considered. If compression tamponage is required, time is scarce and the decision concerning its application should be undertaken immediately. The earlier the decision is undertaken, greater the chances for patient survival. Prolonged hemorrhage leads towards hypovolemic shock, cooling, acidosis, and coagulopathy, diminishing chances of survival (4, 6). According to Cue and coworkers, a patient with non-reversed hypovolemic shock during surgery or a short period thereafter, in spite of bleeding control by means of packing, has small chances of survival (9). Indications towards packing use is the impossibility of bleeding control by means of other

628

J. Krzewicki

puje jednak renesans zastosowania tej metody w chirurgii. Nie ma ustalonych reguł stosowania packingu. Każdy przypadek trzeba rozważyć indywidualnie. Gdy istnieje konieczność uciskowej tamponady, niewiele jest czasu na podejmowanie decyzji. Tak jak wiele działań w sztuce chirurgicznej i ta wymaga szybkiego postępowania. Im wcześniej podejmie się decyzję o zastosowaniu tej metody, tym szanse na uratowanie chorego są większe. Przedłużający się krwotok prowadzi do wstrząsu hipowolemicznego, oziębienia, kwasicy, koagulopatii, co znacznie pogarsza szanse przeżycia (4, 6). Zdaniem Cue’a i wsp. jeżeli nie udało się chorego wyprowadzić ze wstrząsu w czasie operacji, lub w krótkim czasie po zabiegu, nie miał szans przeżycia, mimo zatamowania krwotoku z zastosowaniem packingu (9). Wskazaniem do tego typu zabiegu hemostatycznego jest niemożliwy do opanowania innymi metodami krwotok w polu operacyjnym. W naszych przypadkach było to: rozerwanie biodrowych naczyń żylnych przez zestalony klej cementowy przemieszczony przez panewkę do miednicy, dwa przypadki krwotoku z ropnia trzustki, dwa przypadki krwotoku z krzyżowych splotów żylnych przy amputacji odbytnicy, późne krwawienie po zabiegu naczyniowym. Wśród najczęstszych wskazań do packingu są wymieniane urazy wątroby i przestrzeni zaotrzewnowej (5, 6, 20). Na naszym oddziale nie stosowaliśmy tej metody u chorych po urazach. Opisywane są też przypadki zastosowania packingu po urazach naczyń (4) w lożach po usuniętych narządach (11, 12) i w martwiczym zapaleniu trzustki (15, 21). Metodę tę stosowano także z powodzeniem w chirurgii dziecięcej (13) oraz w chirurgii ginekologicznej (10). Choć należy mieć świadomość możliwych powikłań, trudno mówić o przeciwwskazaniach jeżeli jest to jedyna szansa uratowania życia pacjenta w czasie operacji. Feliciano i wsp. za przeciwwskazanie do zastosowania packingu po urazie wątroby uważają widoczne krwawienie z dużych naczyń wewnątrzwątrobowych lub zawątrobowych, które należy rekonstruować (3). Umieszczenie chust z gazy w obszarze krwotoku, rozległego uszkodzenia tkanek i narządów, często przy istniejącej już infekcji, niesie za sobą możliwość późniejszych powikłań. Cue i wsp. obserwowali ropnie śródbrzuszne u 2750% spośród 35 pacjentów po pourazowym pac-

methods. Our study group patients presented with the following: ruptured iliac vessels following artificial hip replacement surgery, two cases of pancreatic abscess bleeding, two cases of sacral venous plexus bleeding after rectal amputation, and late bleeding after vascular surgery-aortic aneurysmectomy. Most common indications towards packing, include retroperitoneal and hepatic injuries (5, 6, 20). We did not use this method in patients following trauma. The authors’ have described the use of this method in case of vascular injuries (4), sites of organ removal (11, 12) and necrotizing pancreatitis (15, 21). The above-mentioned method was also used in pediatric (13) and gynecological surgery (10). One should always consider possible complications, although there exist no contra-indications, the method being life-saving in patients with intraoperative hemorrhage. Feliciano and co-workers considered bleeding from large intra- or extrahepatic vessels following trauma, as a contra-indication towards packing. Such vessels require reconstruction (3). Placement of bandages in the vicinity of bleeding, as well as damaged tissues and organs with concomitant infections can lead towards development of future complications. Cue and co-workers observed intraabdominal abscesses in 17 (50%) of 35 patients following postraumatic packing, in 3 being the cause of death (9). Sharp and co-workers noted abscess presence in 23% of posttraumatic cases (5). Cotton bandages soaked in hemolyzed blood and tissue secretions constitute a foreign body, culturing bacteria. Failure of packing during World War II was probably attributed to absence of antibiotic prophylaxis. All our patients received preoperative, intraoperative and postoperative antibiotic treatment. Wound and drain secretions, as well as removed bandages underwent bacteriological examinations, which was basis for antibiotic treatment continuation. It is difficult to decide, as to the number of bandages required for treatment by means of packing. In case of our patients the number ranged between 2-7 bandages, 50x50 cm in diameter. The amount depended upon the volume of tamponade space. One should always remember to count bandages left in the abdominal cavity, registering data on the surgical protocol, and re-counting during reoperation and removal.

Packing – tamowanie krwotoków śródoperacyjnych

kingu, przy czym u trzech były one przyczyną zgonu (9). Sharp obserwował ropnie w 23% przypadków pourazowych (5). Bawełna nasiąknięta zhemolizowaną krwią i wydzieliną tkanek jest ciałem obcym i stanowi dobrą pożywkę dla bakterii. Niepowodzenia packingu w czasie II wojny światowej wynikały zapewne w dużej mierze z braku ochrony przeciwbakteryjnej. U wszystkich naszych pacjentów poddanych temu zabiegowi stosowaliśmy przedoperacyjnie, śródoperacyjnie i w okresie pooperacyjnym antybiotykoterapię. Wydzielina z rany i z drenów oraz usuwane chusty były badane bakteriologicznie, co stanowiło podstawę kontynuowania podawania antybiotyków. Trudna jest odpowiedź na pytanie ile chust laparotomijnych należy stosować przy packingu. W naszym przypadku liczba ta wynosiła dwie do siedmiu chust bawełnianych o wymiarach 50x50 cm. Zależało to od pojemności tamponowanej przestrzeni. Miarą jest uzyskanie hemostazy. Zawsze należy pamiętać o dokładnym liczeniu chust pozostawionych wewnątrz jamy brzusznej, zapisaniu tego w protokole operacyjnym i ponownym liczeniu, przy reoperacji i przy ich usuwaniu. Jednym z opisywanych powikłań packingu jest możliwość powstania zespołu ciasnoty wewnątrzbrzusznej (ACS – abdominal compartment syndrome) (11). Ma to szczególnie znaczenie przy tamponowaniu przestrzeni między wątrobą a przeponą. Pomocny jest w tym przypadku pomiar wewnątrzbrzusznego ciśnienia za pomocą cewnika Foleya umieszczonego w pęcherzu moczowym. Normalne ciśnienie wynosi 3-10 mm H2O. Wzrost ciśnienia w pęcherzu ponad 25 mm H2O jest wskazaniem do odbarczenia jamy brzusznej (2). Dużym problemem po zastosowaniu tamponady z gazy jest odrywanie skrzepliny i tkanek przy usuwaniu chust. Próbowano rozwiązać to przez stosowanie jako pierwszej warstwy nie przylegających do tkanek serwet operacyjnych – steri-drape (3, 11), układanie pod gazę sieci (7) lub wykonywanie packingu wątroby za pomocą wchłanialnej siatki (20). Z tym problemem spotkaliśmy się również u naszego pacjenta (nr 6) tamponowanego z powodu krwotoku z naczyń w dnie ropnia trzustki. Wielokrotnie próbowano usuwać pakiety wywołując ponowne krwotoki. Dopiero zastosowanie jako pierwszej warstwy wchłanialnej siatki (vicryl protese peri-renale-VM 101 Ethicon) pozwoliło na pozostawienie jej przy usuwaniu gazy i trwałe

629

One of the described complications of packing is the possibility of abdominal compartment syndrome (ACS) development (11). This is off significant importance, especially in case of liver-diaphragm space tamponage. Intraabdominal pressure measurements by means of Foley’s catheter, placed in the urinary bladder seem helpful. Normal pressures range between 3-10 mm H2O. Increased bladder pressure exceeding 25 mm H2O is an indication towards abdominal cavity decompression (2). A major problem following packing is the possibility of thrombus and tissue avulsion during bandage removal. An attempt to solve this problem consisted in placing steri-drapes as the first layer (3, 11), placing a reticulum under the first gauze layer (7) or hepatic packing by means of an absorbable reticulum (20). This was the case of patient number 6 who underwent packing due to bleeding from pancreatic abscess vessels. Removal of bandages caused recurrence of bleeding. The use of an absorbable reticulum (vicryl protese peri-renale-VM 101 Ethicon) finally enabled to obtain a permament hemostatic effect. Bleeding during the course of pancreatitis, with erosion of large vessels is usually burdened with mortality, exceeding 50% (16, 17, 18). Fernandez-del Castillo and co-workers used planned packing in all 64 patients following surgery due to pancreatic necrosis (21). Another problem is the duration needed to keep the foreign body in the area of bleeding. Fear of infection demands gauze removal, as soon as possible. This is conditioned by the following: improved coagulability, permanent hemostasis, circulation stabilization and regression of shock symptoms. The authors’ presented different data concerning the matter, ranging between several hours and 10 days (2, 3, 5, 8). In our patients, packing was maintained for a period of several hours to 7 days. CONCLUSIONS 1. Packing can be used as a life-saving procedure in each case of massive intraoperative hemorrhage, where other methods of bleeding control proved ineffective. 2. The decision concerning intraoperative packing should be undertaken early, in order to avoid irreversible posthemorrhagic complications.

630

J. Krzewicki

utrzymanie efektu hemostatycznego. Krwotoki w przebiegu zapalenia trzustki z erozją dużych naczyń mają zwykle dramatyczny przebieg – śmiertelność przekracza 50% (16, 17, 18). Fernandez-del Castillo i wsp. z dobrym wynikiem zastosowali planowy packing u wszystkich 64 chorych operowanych z powodu martwicy trzustki (21). Kolejnym zagadnieniem jest czas utrzymywania tego ciała obcego w ranie. Obawa infekcji nakazuje jak najszybsze usuwanie gazy. Warunkiem jest jednak poprawa krzepliwości, uzyskanie trwałej hemostazy, wyprowadzenie ze wstrząsu, stabilizacja krążenia. Autorzy podają różne dane – od kilku godzin do 10 dni utrzymywania packingu (2, 3, 5, 8). W naszych przypadkach czas ten wahał się od kilkunastu godzin do 7 dni. WNIOSKI 1. Packing może być stosowany jako zabieg ratujący życie w każdym przypadku dramatycznego krwotoku śródoperacyjnego, którego nie udaje się opanować innymi metodami. 2. Decyzja o zastosowaniu śródoperacyjnego packingu musi być podjęta odpowiednio

3. An absorbable reticulum should comprise the first layer, prior to gauze packets. 4. Packing should be maintained for the necessary period, depending on individual requirements. Permanent hemostatic effect is usually attained after several hours. Bandages can be maintained for a period of 3-4 days. In case a longer period is required, one should exchange packets, in order to decrease risk of infection. 5. Antibiotics should be administered in each case.

wcześnie, aby nie doszło do nieodwracalnych powikłań pokrwotocznych. 3. Pierwszą warstwą, która poprzedza pakiety gazy, powinna być siatka z wchłanialnego materiału. 4. Czas utrzymania packingu należy oceniać indywidualnie. Trwały efekt hemostatyczny uzyskuje się zwykle już po kilkunastu godzinach. Chusty można utrzymywać 3-4 dni. W razie konieczności dłuższego ich pozostawienia należy wymieniać pakiety, aby zmniejszyć ryzyko infekcji. 5. W każdym przypadku konieczne jest prowadzenie intensywnej antybiotykoterapii.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Noszczyk W (red.): Zarys dziejów chirurgii polskiej. Warszawa 1989. 2. Feliciano DV, Mattox KL, Burch JM i wsp.: Packing for control of hepatic hemorrhage. J Trauma 1986; 26: 738-43. 3. Feliciano DV, Mattox KL, Burch JM i wsp.: Intraabdominal packing for control of hepatic Hemorrhage. A reappraisal. J Trauma 1981; 21: 285-90. 4. Talbert S, Trooskin S, Scalea T i wsp.: Packing and re-exploration for patients with nonhepatic injuries. J Trauma 1992; 1: 121-25. 5. Sharp KW, Locicero RJ: Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage. Ann Surg 1992; 5: 467-75. 6. Garrison JR, Richardson JD, Hilakos AS i wsp.: Predicting the need to pack early for severe intraabdominal hemorrhage. J Trauma 1996; 6: 923-29. 7. Mc Henry CR i wsp.: A refinement in the technique of perihepatic packing. Am J Surg 1994; 9: 77984. 8. Rumley TO: Improved packing technique in the control of diffuse hemorrhage of the abdomen. Surg Gyn Obst 1983; 156: 82-83.

9. Cue JI, Cryer HG, Miller FB i wsp.: Packing and planned reexploration for hepatic and retroperitoneal hemorrhage: Critical of a useful technique. J Trauma 1990; 8: 1007-13. 10. Lassey AT, Gosh TS, Wilson JB: Management of difficult intra operative bleeding by abdominal packing: report of four cases. East Afr Med J 1995; 8: 542-43. 11. Wysocki A, Krzywoń J: Packing w krwawieniu z przestrzeni zaotrzewnowej. Pol Przegl Chir 1998; 70: 517-19. 12. Shen GK, Rappaport W: Control of nonhepatic intra-abdominal hemorrhage with temporary packing. Surg Gyn Obst 1992; 5: 411-13. 13. Stylianos S: Abdominal packing for severe hemorrhage. J Pediatr Surg 1998; 2: 339-42. 14. Khan FA, Fang DT, Nivatvongs S : Management of presacral bleeding during rectal resection. Surg Gyn Obst 1987; 165: 274-276. 15. Zama N, Fazio VW, Jagelman DG i wsp.: Efficacy of pelvic packing in maintaing hemostasis after rectal excision for cancer. Dis Colon Rectum 1988; 31: 923-28.

Packing – tamowanie krwotoków śródoperacyjnych

16. Stroud WH, Cullom JW, Anderson MC: Hemorrhagic complications of severe pancreatitis. Surgery 1981; 4: 657-65. 17. Tsiotos GG, Munoz Juarez MM, Sarr MG: Intraabdominal hemorrhage complicating surgical management of necrotizing pancreatitis. Pancreas 1996; 2: 126-30. 18. Waltman AC, Luers PB, Athansoulis CA i wsp.: Massive arterial hemorrhage in patients with pancreatitis: compelmentary roles of surgery and transcatheter occlusive techniques. Arch Surg 1986; 121: 439-43.

631

19. Willemsen HW, Bleichrodt RP, Girbes AR: Results on debridement and closed packing with stuffed Penrose drains for necrotizing pancreatitis. Ann Surg 1999; 4: 610-12. 20. Frame SB, Enderson BL, Schmidt U i wsp.: Intrahepatic absorbable fine mesh packing of hepatic injuries: preliminary clinical report. World J Surg 1995; 4: 575-80. 21. Fernandez-del Castillo C i wsp.: Debridement and closed packing for treatment of necrotizing pancreatitis. Ann Surg 1998; 5: 676-84.

Prace nadesłano: 14.10.2002 r. Adres autora: 25-736 Kielce, ul. Grunwaldzka 45

KOMENTARZ / COMMENTARY Masywny krwotok w czasie operacji w jamie brzusznej stanowi wyzwanie dla chirurga i anestezjologa, a dla chorego często jest przyczyną śmierci. Moim zdaniem, najważniejszymi w próbach opanowania krwotoku metodami chirurgicznymi jest decyzja o ich zaprzestaniu i zastosowaniu tamponady miejscowej serwetami (packing). Zbyt długi okres utrzymywania się krwotoku prowadzi do narastającej hipowolemii, kwasicy, niedotlenienia, wychłodzenia chorego, zaburzeń hemostazy i wreszcie do niewydolności wielonarządowej. Doświadczony chirurg już po kilkunastu minutach wie, czy opanuje krwotok ogólnymi znanymi metodami, czy musi zastosować tamponadę. Packing w wielu sytuacjach ratuje życie chorego. Osobiście wielokrotnie stosowałem packing z dobrym rezultatem. Nigdy nie zamykam jamy brzusznej ostatecznie tak, aby nie powodować zespołu wzmożonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Autor pracy przypomina o tym znanym od dawna sposobie tamowania krwotoku, jakim jest packing. Słusznie zwraca uwagę na trudności, jakie powstają w momencie usuwania serwet lub setonów. Wydaje się, że najlepszym sposobem jest stopniowe usuwanie serwet zaczynając od 2-3 doby od momentu ich włożenia. Tamponadzie z użyciem serwet zawsze towarzyszy zakażenie. Stąd wynika konieczność stosowania antybiotyków o szerokim zakresie działania, na które są wrażliwe lokalnie izolowane bakterie. Przestrzeń, w której była stosowana tamponada powinna być szeroko otwarta i drenowana. Gojenie w tej przestrzeni przebiega poprzez ziarninowanie.

Massive hemorrhage during intra-abdominal surgical procedures is a great challenge, both for the surgeon and anesthesiologist, while in case of the patient it is often the cause of death. In my opinion, the most important factor regarding attempts to prevent hemorrhage via surgical methods is the decision to abandon them and introduce packing. Long hemorrhage maintenance leads towards the increase of hypovolemia, acidosis, hypoxia, hypothermia, hemostatic disturbances and eventually to multi-organ failure. A clever, experienced surgeon after just several minutes knows, whether he is able to control the hemorrhage using wellknown methods or is obliged to use packing. Packing saves patient’s life in many situations. Personally, I applied packing many times with good effects. I never close the abdominal cavity, completely, in order to avoid the abdominal compartment syndrome. The Authors of this study reminded us about well-known solutions of preventing hemorrhage, such as packing. They focused on difficulties that arose during the removal of napkins and setons. It seems that the best way is to remove towels, step-by-step, beginning from the 2nd or 3rd post-inserting day. Tamponade with towels is always accompanied by infection. This creates the need for introducing widespread antibiotic treatment, which covers locally isolated bacteria. The packing area should be wide- opened and drained. Wound healing occurs by granulation. Packing is an effective, cheap and accessible method of intra-operative hemorrhage control,

632

J. Krzewicki

Packing jest skuteczną, tanią, ogólnodostępną metodą kontroli krwotoków śródoperacyjnych, ale obciążony jest wieloma powikłaniami. Wszystko ma swoją cenę. Jednakże korzyści płynące z zastosowania tamponady przewyższają jej niekorzystne następstwa.

but is burdened with many complications. Everything has its price. Nevertheless, benefits resulting from packing outnumber their disadvantageous side-effects. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie

KOMUNIKAT Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii - Instytutu im. M. Sk³odowskiej-Curie w Warszawie serdecznie zaprasza na I KONFERENCJÊ NAUKOWO-SZKOLENIOW¥ Z CYKLU PIERWOTNE NOWOTWORY TKANEK MIÊKKICH I KO CI DIAGNOSTYKA I LECZENIE której tematem wiod¹cym bêdzie: Leczenie skojarzone miêsaków tkanek miêkkich koñczyn i jamy brzusznej Konferencja odbêdzie siê w Sali Wyk³adowej Centrum Onkologii - Instytutu ul. W.K. Roentgena 5 w Warszawie w dniach 24-25 pa dziernika 2003 r. Patronat: Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej

Tematy:

Miêsaki tkanek miêkkich koñczyn i pow³ok Miêsaki jamy brzusznej Rzadkie miêsaki tkanek miêkkich Posiedzenie polskiego rejestru GIST

Termin nadsy³ania zg³oszeñ: 30 czerwca 2003 r. Op³ata uczestnictwa: 60 PLN Informacyjna strona internetowa zjazdu: http://www.coi.waw.pl/miesaki http://www.ptcho.org.pl Komitet organizacyjny: Klinika Nowotworów Tkanek Miêkkich i Ko ci Centrum Onkologii Instytut Ul. W. K. Roentgena 5; 02-781 Warszawa Tel. 0-prefiks-22 6439375, Fax 0-prefiks-22 6439791 e-mail: miesaki@coi.waw.pl Dr n. med. Zbigniew I. Nowecki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 633–642

NOWOTWORY TORBIELOWATE TRZUSTKI CYSTIC NEOPLASMS OF THE PANCREAS

WITOLD KNAST1, KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA1, JERZY RABCZYŃSKI2, PIOTR SZELACHOWSKI1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu1 (Department and Clinic of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. W. Knast Z Katedry i Zakładu Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu2 (Department of Pathological Anatomy, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Rabczyński

Celem pracy było przedstawienie odległych wyników leczenia operacyjnego rzadkich nowotworów trzustki, jakimi są guzy torbielowate. Materiał i metodyka. W latach 1992-2002 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu operowano 9 chorych z powodu guzów torbielowatych trzustki – 7 kobiet i 2 mężczyzn w wieku od 38 do 71 lat (śr. wieku 56 lat). Najczęstszym umiejscowieniem guza była głowa trzustki – stwierdzono je u 6 chorych. Rozpoznanie przedoperacyjne postawiono przede wszystkim na podstawie badania usg i KT. W leczeniu operacyjnym zastosowano pankreatoduodenektomię prawostronną sposobem Whipple’a, Traverso-Longmire’a oraz lewostronną resekcję trzustki. W jednym przypadku możliwe było wyłuszczenie guza, a u jednej chorej z rozległym nowotworem obejmującym głowę i trzon trzustki konieczna była pankreatoduodenektomia całkowita. Wyniki. W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym u 5 chorych (były to wyłącznie kobiety) stwierdzono cystadenoma serosum. Wszystkie chore żyją; okres obserwacji wynosi od 1,5 roku do 10 lat. U pozostałych 4 chorych (2 kobiety i 2 mężczyzn) rozpoznano cystadenocarcinoma mucinosum, wśród tych chorych najdłuższe przeżycie wynosiło 2 lata (śr. 11 mies.). Wnioski. Okresy przeżycia po operacji resekcyjnej z powodu raka torbielakowatego poniżej 5 lat świadczą o zaawansowaniu nowotworów w chwili ich rozpoznania, a poprawy wyników leczenia operacyjnego należy upatrywać przede wszystkim w możliwie wczesnej diagnostyce. Wobec trudności pewnego określenia rodzaju guza torbielowatego w badaniach obrazowych są one wskazaniem do wczesnej resekcji. Słowa kluczowe: torbielakogruczolak, rak torbielowaty, trzustka, leczenie operacyjne Aim of the study was to present distant postoperative surgical treatment results in patients with cystic neoplasms of the pancreas. Material and methods. During the period between 1992-2002, 9 patients underwent surgery due to cystic tumours of the pancreas, at the Department of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław. The study group comprised 7 women and 2 men, aged between 38 and 71 years (average age – 56 years). Tumours mainly appeared in the head of the pancreas – 6 patients. Results. Preoperative diagnosis was predominantly based on USG and computer tomography. The following surgical methods were used: Whipple’s right-sided pancreatoduodenectomy, Traverso-Longmire’s method, and left-sided resection of the pancreas. One patient underwent extirpation of the tumour. In a patient with a severe tumour of the head and body of the pancreas, total pancreatectomy was necessary. The postoperative histopathological examination revealed cystadenoma serosum in 5 patients (only women). All remain alive, follow-up ranging between 1.5 and 10 years. In 4 patients the examina-

634

W. Knast i wsp.

tion revealed cystadenocarcinoma mucinosum. Amongst these patients the longest survival period was 2 years (average-11 months). Conclusions. Survival after the resection of cystic pancreatic tumours depends upon the stage of the disease. When survival does not exceed 5 years it is mainly due to the advanced stage of the disease. Thus, improvement in postoperative results is inevitably connected with early tumour diagnosis. Difficulties in identifying the exact type of cystic tumour, during preoperative examinations, is an indication for its resection. Key words: cystadenoma, cystadenocarcinoma, pancreas, surgery

Guzy torbielowate są dość rzadkimi nowotworami trzustki, stanowią 1% nowotworów tego gruczołu oraz 10-15% wszystkich zmian o typie torbieli (1, 2). Wśród nich nowotworem niezłośliwym jest torbielakogruczolak surowiczy (cystadenoma serosum) zbudowany z torbieli wysłanych nabłonkiem sześciennym, którego komórki są bogate w glikogen (PAS+) – najczęściej spotykany w postaci drobnotorbielowatej. Jest guzem dobrze odgraniczonym, jego wnętrze składa się z licznych, niedużych torbieli (<2 cm), między którymi znajduje się łącznotkankowe rusztowanie często zawierające drobne zwapnienia. Występuje głównie u kobiet. W postaci wielkotorbielowatej gruczolaka surowiczego poszczególne torbiele są nieliczne, ale mogą osiągać rozmiary do 20 cm. Są to guzy źle odgraniczone, torbiele mogą wnikać głęboko w otaczającą trzustkę. Występują z jednakową częstością u obu płci. Torbielakogruczolak śluzowy (cystadenoma mucinosum), spotykany prawie wyłącznie u kobiet, klasyfikowany jest jako guz niezłośliwy, ale o potencjalnej możliwości rozwoju w kierunku raka. Umiejscawia się najczęściej w trzonie i ogonie trzustki i w większości przypadków nie ma łączności z przewodem trzustkowym. Brodawkowate sfałdowania ściany torbieli mogą zawierać rozrzucone komórki endokrynne. Torbiele te wyścielone są nabłonkiem walcowatym bez cech dysplazji, produkującym śluz. Przejściową formę do nowotworów złośliwych stanowi gruczolak torbielowaty śluzowy z umiarkowaną dysplazją. Mogą to być torbiele jedno- lub wieloogniskowe, wyścielone również nabłonkiem walcowatym produkującym śluz. W obrębie torbieli występują wpuklające się zgrubienia nabłonka wykazujące stale cechy dysplazji niedużego stopnia. Nowotworem złośliwym jest rak torbielowaty (cystadenocarcinoma). Jest to guz jedno- lub wieloogniskowy, który w postaci nieinwazyjnej wykazuje cechy znacznej dysplazji lub raka in situ, często w obecności ognisk dysplazji znacz-

Cystic neoplasms are a rare type of pancreatic tumors. They comprise an average of 1% of all pancreatic tumours, and nearly 10-15% of all cystic-type changes (1, 2). Serous cystadenoma (cystadenoma serosum) is a non-malignant type of tumour. It consists of cysts covered with cuboidal epithelium, rich in glycogen (PAS+). The most frequent form, being a micro-cyst. The serous microcystic adenoma is a well-demarcated tumours. Its interior consists of numerous small cysts (< 2 cm), in between which there is a fibrous tissue often covered by small calcifications. The tumour occurs predominantly in women. In case of a macro-type serous adenoma, cysts are rare. However, they can grow up to 20 cm. They are ill-demarcated tumours. Cysts may extend deeply into the surrounding pancreatic tissue. The tumour appears equally in both sexes. Mucinous cystadenoma occurs predominantly in women. It is a non-malignant type of tumour. However, it may develop into a malignant neoplasm. It appears mainly in the body and tail of the pancreas, but in the majority of cases it has no contact with the pancreatic duct. Papillary infoldings of the cystic wall may contain endocrinological cells. Cysts are covered with a cylindrical mucin-producing epithelium with no signs of dysplasia. The cystadenoma with moderate dysplasia is a transitional form to malignant tumours. The cyst can be single or multi-focal, covered with a cylindrical mucin-producing epithelium. Within the limits of the cyst there appear indenting thickenings of the epithelium that show permanent dysplasia of medium intensity. Cystadenocarcinoma is a malignant cancer. This is a unilocular or multilocular cystic tumour that demonstrates severe dysplasia or carcinoma in situ changes, in addition to foci of less severe dysplasia. On the wall of the lesion one can note hemorrhage, calcification or chronic inflammation. If the invasive form is considered, the tumour may resemble ductal adenocarcinoma (2, 3, 4). The

Nowotwory torbielowate trzustki

nie mniej nasilonej. W ścianach i przegrodach guza mogą występować ogniska krwotoczne, zwapnienia lub cechy przewlekłego zapalenia. W postaci inwazyjnej, naciekającej podścielisko, nowotwór ten może być podobny do raka gruczołowego wewnątrzprzewodowego (2, 3, 4). Pierwsze różnicowanie między prawdziwą torbielą trzustki a torbielą rzekomą, pozapalną, przeprowadzili Jordan i Durh w 1892 r. (5). Celem pracy było przedstawienie odległych wyników leczenia operacyjnego tych rzadkich nowotworów. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1992-2002 w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu operowano 9 chorych z powodu guzów torbielowatych trzustki. Wśród leczonych chorych było 7 kobiet i 2 mężczyzn w wieku od 38 do 71 lat (śr. wieku 56 lat) (tab. 1). Objawy kliniczne, które wystąpiły u tych chorych zależały od umiejscowienia guza. U 6 chorych guz rozwijał się w głowie trzustki i u 5 spośród tych chorych objawiał się żółtaczką mechaniczną, a w przypadku trzech dużych guzów towarzyszyły objawy ucisku na dwunastnicę (tab. 2). U jednej chorej zmiana była bezobjawowa, wykryta w trakcie diagnozowania i leczenia operacyjnego torbieli jajnika prawego. Pacjenci, u których guz znajdował się w trzonie lub ogonie trzustki zgłaszali przede wszystkim skargi na bóle w nadbrzuszu i różne niecharakterystyczne dolegliwości. U 2 osób towarzyszyła cukrzyca, która wystąpiła 1-2 lata przed rozpoznaniem nowotworu. Przedoperacyjne rozpoznanie guza trzustki ustalono przede wszystkim na podstawie badania ultrasonograficznego i tomografii komputerowej (ryc. 1, 2, 3). Ponadto u 4 chorych w diagnostyce pomocna była endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia i u 3 osób pankreatografia w obrazie rezonansu magnetycznego wykazując poszerzenie przewodu trzustkowego lub jego amputację (ryc. 4). W przypadku trzech chorych kontrastowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego potwierdziło kliniczne objawy ucisku powiększonej głowy trzustki na dwunastnicę lub żołądek. Na podstawie przeprowadzonych przedoperacyjnych badań u 7 chorych wykazano torbielowaty charakter guza z obecnymi w jego obrębie przestrzeniami płynowymi, natomiast u 2 osób zmiana wydawała się mieć charakter

635

first differentiation between true pancreatic cysts and pseudocysts has been attributed to Jordan and Durh, in 1892 (5). The aim of this study was to present late postoperative results of these rare neoplasms. MATERIAL AND METHODS During the period between 1992-2002, 9 patients underwent surgery due to cystic tumours of the pancreas, at the Department of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław. The study group comprised 7 women and 2 men, aged between 38-71 years (mean age – 56 years). Symptoms depended on the location of the tumour. In 6 patients the tumour developed in the head of the pancreas. 5 out of 6 presented with mechanical jaundice. In case of 3 large tumours we noted compression on the duodenum or stomach. In 1 patient the lesion was symptomless, it was detected during examination and surgery on the right ovarian cyst. Patients with the tumour located in the pancreas body or tail complained of pain in the epigastric region, as well as non-characteristic symptoms. Two patients developed diabetes mellitus 1-2 years before tumor diagnosis. Preoperative tumor diagnosis was established on the basis of USG and CT. In 4 patients, ERCP was very helpful in confirming the diagnosis, and in 3 patients – NMR pancreatography. Both examinations demonstrated dilation or amputation of the pancreatic duct. In 3 patients upper gastrointestinal tract contrast X-ray confirmed symptoms of compression of an enlarged head of the pancreas on the du-

Tabela 1. Wiek i płeć chorych leczonych z powodu guzów torbielowatych Table 1. Age and sex of patients treated for cystic neoplasms Lp. / No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Inicjały / Initials Wiek / Age Płeć / Sex Torbielakogruczolak / cystadenoma W.B. 64 K/F W.O. 46 K/F H.C. 71 K/F T.B. 39 K/F K.C. 56 K/F Rak torbielowaty / cystadenocarcinoma S.D. 58 M/M A.R. 64 K/F R.J. 68 M/M B.S. 38 K/F

636

W. Knast i wsp. Tabela 2. Umiejscowienie w trzustce i rozmiary guzów torbielowatych Table 2. Size and localization of cystic neoplasms in the pancreas

Lp. / No 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Umiejscowienie guza w trzustce / Tumor’s localization in pancreas Gruczolakotorbielak/cystadenoma trzon / body głowa / head ogon / tail głowa / head trzon+ogon / body+tail Rak torbielowaty / cystadenocarcinoma głowa / head głowa+trzon / head+body głowa / head głowa / head

Rozmiary guza / Tumor’s size 6 x 6 cm 2 x 2 cm 14 x 12 cm 5 x 4 cm 8,3 x 9 cm 5,4 x 6 cm 7 x 8 cm 5,5 x 4,8 cm 4 x 5,4 cm

jednorodny przemawiający za typowym rakiem gruczołowym wewnątrzprzewodowym. Tylko u jednej chorej operacja polegała na wyłuszczeniu dobrze odgraniczonego guza zlokalizowanego podtorebkowo na przedniej powierzchni trzustki, u pozostałych pacjentów wykonano zabiegi resekcyjne. Była to w pięciu przypadkach resekcja głowy trzustki wraz z dwunastnicą – u 3 chorych klasycznym sposobem Whipple’a, a u 2 – w modyfikacji TraversoLongmire’a. Dwukrotnie wykonano resekcję trzonu i ogona trzustki i jeden raz całkowite wycięcie trzustki (tab. 3). WYNIKI W pooperacyjnym badaniu histopatologicznym spośród 9 operowanych osób u 5 kobiet stwierdzono cystadenoma serosum, u 4 w po-

Ryc. 1. Tomografia komputerowa – dużych rozmiarów gruczolak torbielowaty ogona trzustki Fig. 1. Computed tomography – large size cystadenoma of the tail of the pancreas

Ryc. 2. Angiografia pnia trzewnego (faza tętnicza) – tętnica trzustkowo-dwunastnicza opasuje guz Fig. 2. Angiography of the coeliac trunk (arterial stage) – the pancreatoduodenal artery surrounds the tumour

Ryc. 3. Angiografia pnia trzewnego (faza miąższowa) – bogate unaczynienie guza Fig. 3. Angiography of the coeliac trunk (parenchymatous stage) – well-vascularized tumour

637

Nowotwory torbielowate trzustki

Tabela 3. Rodzaj wykonanego zabiegu chirurgicznego z powodu guzów torbielowatych i czas przeżycia chorych Table 3. The type of surgery for cystic neoplasms and patient’s survival period Data operacji / Lp. / No Date of surgery 1

10.05.1992

05.06.1996

29.04.1998

20.10.1998

09.01.2001

11.05.1994

15.12.1996

20.01.2000

16.03.2000

Rodzaj operacji / Type of surgery wyłuszczenie guza / enucleation of the tumour pankreatoduodenektomia / pancreatoduodenectomy resekcja trzonu i ogona / body and tail resection pankreatoduodenektomia / pancreatoduodenectomy resekcja trzonu i ogona / body and tail resection pankreatoduodenektomia / pancreatoduodenectomy całkowita pankreatektomia / total pancreatectomy pankreatoduodenektomia / pancreatoduodenectomy pankreatoduodenektomia / pancreatoduodenectomy

Rozpoznanie histopatologiczne / Histopathological examination

Czas obserwacji/przeżycia / Observation/survival period żyje 10 lat / alive,10 years żyje 6 lat / alive, 6 years

cystadenoma serosum

żyje 4 lata / alive, 4 years żyje 3,5 roku / alive, 3,5 years żyje 1,5 roku / alive, 1,5 years zgon po 2 latach / death after 2 years

zgon w 7 dobie po operacji / th cystadenocarcinoma death on 7 day after surgery mucinosum zgon po 10 miesiącach / death after 10 months zgon po 11 miesiącach / death after 11 months

odenum or stomach. On grounds of preoperative examinations, 7 patients presented with cystic type tumors, liquid within limits. In 2 patients the lesion supported a typical ductal adenocarcinoma. One patient underwent extirpation of a welldemarcated tumour. This tumor was situated in the subcapsular front part of the pancreas. Other patients’ underwent resection operations. In 5 cases resection comprised the head of pancreas and duodenum: Whipple’s – 3 patients, Traverso-Longmire’s – 2 patients. Resection of the body and tail of the pancreas was

Ryc. 4. ERCP – zwężenie dalszego odcinka przewodu żółciowego wspólnego spowodowane uciskiem raka torbielowatego wychodzącego z głowy trzustki Fig. 4. ERCP – the narrowing of the further common bile duct caused by compression of cystadenocarcinoma of the head of the pancreas

Ryc. 5. Preparat operacyjny – cystadenoma serosum (14x12 cm) Fig. 5. Operative specimen – cystadenoma serous (14x12 cm)

638

W. Knast i wsp.

Ryc. 6. Wysoko zróżnicowany torbielowaty gruczolakorak śluzowy. Barw. HE, pow. 120x Fig. 6. Highly-differentiated mucinous cystadenocarcinoma. HE stain, magn. 120x

Ryc. 7. Torbielakogruczolak surowiczy wielokomorowy. Barw. HE, pow. 120x Fig. 7. Multicellular serous cystadenoma. HE stain, magn. 120x

staci drobnotorbielowatej i u jednego – w postaci wielkotorbielowatej (ryc. 5, 7). Dwukrotnie zmiana miała charakter wieloogniskowy. Przebieg pooperacyjny u jednej chorej był powikłany zapaleniem żył powierzchownych podudzia. Wszystkie te chore żyją, okresowo są kontrolowane, nie zgłaszają istotnych dolegliwości w związku z przebytym zabiegiem chirurgicznym. U pozostałych 4 chorych rozpoznano histopatologicznie cystadenocarcinoma mucinosum (ryc. 6). W okresie pooperacyjnym (w siódmej dobie po całkowitej resekcji trzustki) zmarła jedna chora wskutek powikłań rozlanego zapalenia otrzewnej. U pozostałych 3 chorych wystąpił rozsiew procesu nowotworowego w czasie od 11 mies. do 2 lat po operacji. Średnia przeżycia wynosiła 11 mies. Gruczolaka torbielakowatego stwierdzono wyłącznie u kobiet (śr. wieku 55,2 lata), a raka torbielowatego u 2 kobiet i u 2 mężczyzn (śr. wieku 57 lat). Wśród operowanych nie stwierdzono torbielakogruczolaka śluzowatego.

performed twice. One patient required total pancreatectomy.

OMÓWIENIE Dzięki postępowi metod obrazowania guzy torbielowate trzustki są coraz częściej rozpoznawane w diagnostyce przedoperacyjnej. O ile samo rozpoznanie zmiany o charakterze torbieli zwykle nie nastręcza trudności w badaniu usg, KT czy MR, to określenie rodzaju tej zmiany może sprawiać pewne problemy (6). Badaniem ultrasonograficznym z opcją Dopplera lub angiografią pnia trzewnego można wykazać bogate unaczynienie ścian i przegród w przypadku guzów torbielowatych, co różnicuje

RESULTS Nine patients underwent surgery due to cystic tumors. Postoperative examinations revealed cystadenoma serosum in 5 women. Amongst them, 4 proved to be microcystic and 1 macrocystic. Twice, the lesion appeared in a multilocular form. One patient developed superficial thrombophlebitis during the postoperative course. All above-mentioned patients remain alive. They are being examined periodically and do not complain of any symptoms linked to the surgical intervention. In 4 patients the examination revealed cystadenocarcinoma mucinous. One of these patients died 7 days after total pancreatectomy, due to peritonitis. In 3 patients cancer developed during a period ranging between 11 months and 2 years. The average survival period was 11 months. Cystadenoma was identified only in women (average age – 55.2 years), cystadenocarcinoma in 2 women and 2 men (average age – 57 years). Amongst operated patients mucinous cystadenoma was not identified. DISCUSSION Due to the development of diagnostic methods, cystic tumors of the pancreas are more often identified during preoperative examinations. Diagnosis of a cystic tumor is relatively easy during USG, CT, or NMR. However, identification of the type of lesion is difficult (6).

Nowotwory torbielowate trzustki

je od beznaczyniowych torbieli pozapalnych (7). Za pomocą tomografii dynamicznej w 20-40% przypadków jest możliwe na podstawie różnicy gęstości płynu odróżnienie torbieli zawierającej płyn surowiczy od torbieli śluzowej (8), co nie jest możliwe za pomocą rezonansu magnetycznego (9). Podkreślane są jednak większe możliwości MR w różnicowaniu torbieli niż wyniki uzyskiwane za pomocą ERCP. Najbardziej charakterystyczną cechą guzów torbielowatych jest obecność przegród wewnątrz torbieli, a także zwapnień obwodowych (10, 11, 12). Coraz częstsze stosowanie technik endoskopowych w drenażu torbieli pozapalnych wymaga precyzyjnego różnicowania tych torbieli z guzami torbielowatymi trzustki, co prawda rzadkimi, ale zagrażającymi rozrostem złośliwym. Również bardzo rzadkie torbiele pasożytnicze trzustki wchodzą także w zakres diagnostyki różnicowej (10). Stwierdzenie w płynie zawartym w guzach torbielowatych podwyższonego stężenia markerów nowotworowych, takich jak CEA, CA 15-3 i CA 72-4 przemawia za ich złośliwym charakterem (13). Nowotwory te charakteryzują się powolnym wzrostem aż do wystąpienia niekiedy dużych rozmiarów, a obraz kliniczny jest podobny jak w przypadkach gruczołowego raka wewnątrzprzewodowego. Wyjątkowo mogą stanowić przyczynę krwawienia z przewodu pokarmowego (14). Możliwość dość różnego wyglądu morfologicznego guzów torbielowatych sprawia, że tylko ok. 30% przypadków jest prawidłowo rozpoznawanych przed zabiegiem (8). W tej sytuacji, mimo występowania postaci niezłośliwego i nie mającego tendencji do przemiany rakowej torbielakogruczolaka surowiczego, guzy torbielowate są wskazaniem do leczenia operacyjnego polegającego na wycięciu zmiany. Torbielakogruczolak śluzowy stanowi bowiem duże zagrożenie rozwoju raka, a tylko badanie histopatologiczne definitywnie rozstrzyga o charakterze guza (4, 12, 15, 16). Rodzaj zabiegu chirurgicznego zależy od umiejscowienia guza. Zmiany położone w głowie trzustki są wskazaniem do pankreatoduodenektomii bądź resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy. Lokalizacja w trzonie i ogonie gruczołu trzustkowego wymaga resekcji lewostronnej, często wykonywanej łącznie ze splenektomią. W niektórych przypadkach wyjątkowo dużych guzów konieczne bywa usunięcie całej trzustki lub jej subtotalne wycięcie.

639

USG-Doppler and angiography of the coeliac trunk enable to differentiate the cystic tumour, which is well vascularized, from unvascularized post-inflammatory cysts (7). Dynamic CT enables to differentiate in nearly 20-40%, the density between serous and mucous cysts (8). It is not possible by means of NMR (9). However, NMR is more precise in differentiation cysts, in comparison to ERCP. Most characteristic features of cystic tumours include, inner septums and calcifications (10, 11, 12). The use of endoscopic drainage in post-inflammatory cysts demands differentiation, since cysts may develop into malignant changes. Parasitic cysts also demand differentiation (10). Concentrations of CEA, CA 15-3 and CA 72-4 in cystic contents distinguishes benign from malignant pancreatic mucous cystic neoplasms (13). The characteristic feature of these lesions is that they can develop slowly and grow into large size. Their clinical picture being similar to a ductal adenocarcinoma. Seldom, lesions may be the cause of gastrointestinal tract bleeding (14). Due to the diversity in morphological types of cystic tumours they are properly diagnosed only in 30%, prior to surgery (8). Under these circumstances serous cystadenomas, which do not develop into a malignant tumour, as well as mucous cystadenomas, which may develop into a malignant tumour, should be removed. Only histopathological examinations possess 100% certainty (4, 12, 15, 16). The type of surgical treatment depends on the location of the tumour. Lesions in the head of the pancreas require pancreatoduodenectomy or duodenumpreserving resection of the head of pancreas. Lesions in the body and tail of the pancreas demand left-side resection, frequently performed along with splenectomy. In case of large tumours total or sub-total pancreatectomy is required. Amongst 9 patients operated due to cystic tumors, only in one case extirpation of the tumor was possible. It was a well-demarcated and subcapsularly located lesion in the front part of the pancreas. Histopathological examination revealed serous cystadenoma. Other patients’ underwent resection operations. In case of patients with serous cystadenoma, operations were performed, as prevention. Although the tumour did not demonstrate malignant features, it compressed the pancreatic duct causing pain in the majority of patients. No tumour

640

W. Knast i wsp.

Wśród przedstawionych dziewięciu chorych operowanych z powodu guzów torbielowatych trzustki tylko w jednym przypadku możliwe było wyłuszczenie guza, który był dobrze odgraniczony i położony podtorebkowo na ścianie przedniej. W badaniu histopatologicznym był to torbielakogruczolak surowiczy. U pozostałych chorych konieczne były operacje resekcyjne. W przypadku chorych z torbielowatymi gruczolakami surowiczymi były to zabiegi lecznicze, definitywne. Nie obserwowano wznowy w kolejnych badaniach kontrolnych u żadnej z chorych. Mimo, iż guzy te nie wykazywały cech złośliwych, to uciskając przewód trzustkowy powodowały u większości chorych dolegliwości. Grupę tę stanowiły wyłącznie kobiety w średnim wieku, co jest zgodne z obserwacjami z innych ośrodków (5). Wśród chorych z rakiem torbielowatym były zarówno kobiety, jak i mężczyźni. U wszystkich chorych raki były w postaci inwazyjnej, zaawansowanej klinicznie. Wszystkie obejmowały głowę trzustki i objawem skłaniającym do diagnostyki i leczenia była narastająca żółtaczka mechaniczna. W przebiegu pooperacyjnym wskutek powikłań zmarła jedna chora operowana z powodu cystadenocarcinoma – śmiertelność okołooperacyjna wynosiła 11,1%. Okresy przeżycia po operacji z powodu postaci złośliwej poniżej 5 lat świadczą o zaawansowaniu nowotworu w chwili ich rozpoznania. Wskazuje to, że poprawy wyników leczenia operacyjnego należy upatrywać przede wszystkim w możliwie wczesnej diagnostyce. WNIOSKI 1. Guzy torbielowate są rzadkimi nowotworami trzustki charakteryzującymi się powol-

recurrence was proved during consecutive patient examinations. There were only middleaged women, which is consistent with data from other centers (5). Cystic neoplasms appeared in both sexes. In all patients they appeared as an invasive form and in progression. All concerned the head of the pancreas. Mechanical jaundice required diagnosis and treatment. One patient operated due to cystadenocarcinoma died. Postoperative mortality amounted to 11.1%. The survival period after resection in case of malignant cystic tumour depended on the stage of the disease. Postoperative results, where survival does not exceed 5 years, depend mainly due on the advanced stage of the disease at diagnosis. Thus, improvement in postoperative results is inevitably connected with early tumour diagnosis. CONCLUSIONS 1. Cystic neoplasms are rare pancreatic tumours with a characteristically slow growth, sometimes reaching significant dimensions. 2. Danger of malignant transformation and difficulties in differential diagnosis of cystic neoplasms lean towards early radical resection. Such procedures enable to completely cure the patient.

nym wzrostem aż do osiągnięcia niekiedy dużych rozmiarów. 2. Niebezpieczeństwo przemiany złośliwej i duże trudności w diagnostyce różnicowej są wskazaniem do wczesnej radykalnej resekcji, która stwarza szansę uzyskania pełnego wyleczenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Horvath KD, Chabot JA: An aggressive resectional approach to cystic neoplasms of the pancreas. Am J Surg 1999; 178: 269-74. 2. Kerlin DL, Frey CF, Bodai BI i wsp.: Cystic neoplasms of the pancreas. Surg Gynecol Obst 1987; 165: 475-78. 3. Klöppel G, Solcia E, Longnecker DS i wsp.: Histologigal typing of tumours of the exocrine pancreas. Springer 1998; 11-19. 4. del Vecchio MT, Pergola L, Tripodi SA i wsp.: Pancreas 2002, 24, 106-108

5. Howard J. Cystic neoplasms and true cysts of the pancreas. Surg Clin North Am 1989; 69: 651-65. 6. Kimura W, Kuroda A, Makuuchi M: Problems in the diagnosis and treatment of a so-called mucinproducing tumor of the pancreas. Pancreas 1998; 16: 363-69. 7. Bennett GL, Hann LE: Pancreatic ultrasonography. Surg Clin North Am 2001; 81: 259-81. 8. Shams J, Stein A, Cooperman AM: Computed tomograpfy for pancreatic diseases. Surg Clin North Am 2001; 81: 283-306.

Nowotwory torbielowate trzustki

9. Megibow AJ, Lavelle MT, Rofsky NM: MR imaging of the pancreas. Surg Clin North Am 2001; 81: 307-20. 10. Wierzbicka-Paczos E: Torbielogruczolak trzustki – problemy diagnostyczne i lecznicze. Ultrason Pol 1992; 2: 83-91. 11. Minami M, Itai Y, Ohtomo K i wsp.: Cystic neoplasms of the pancreas: comparison of MR imaging with CT. Radiology 1989; 171: 53-56. 12. Shima Y, Mori M, Takakura N i wsp.: Diagnosis and management of cystic pancreatic tumours with mucin production. Brit J Surg 2000; 87: 1041-47. 13. Rubin D, Warshaw AL. Southern JE i wsp.: Expression of CA 15-3 protein in the cyst contents

641

distinguishes benign from malignant pancreatic mucinous cystic neoplasms. Surgery 1994; 115: 5255. 14. Rud PM, Bielecki K, Tarnowski W: Torbielakogruczolak śluzowaty trzustki przyczyną nawrotowego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Pol Przegl Chir 2002; 74: 193-95. 15. Sugiyama M, Atomi Y, Kuroda A: Two types of mucin-producing cystic tumors of the pancreas: diagnosis and traetment. Surgery 1997; 122: 61725. 16. Siech M, Tripp K, Schmidt-Rohlfing B i wsp.: Intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas. Am J Surg 1999; 177: 117-20.

Pracę nadesłano: 7.08.2002 r. Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy zwrócono uwagę na rzadko występujący, ale istotny problem patologii trzustki. Tematyka wydaje się obecnie szczególnie aktualna. W licznych ośrodkach dąży się do działań małoinwazyjnych polegających na drenowaniu pod kontrolą usg. Brak pooperacyjnego nadzoru może prowadzić do utraty szansy radykalnego leczenia. Można zaryzykować tezę, że metody drenażowe powinny być zarezerwowane dla torbieli trzustki, których historia naturalna jest znana, a zespół leczący nadzoruje chorego wiele lat. Szkoda, że Autorzy cytując dane epidemiologiczne nie odnieśli omawianych danych do własnego doświadczenia. Interesująca była by ocena, czy w zestawieniu Autorów guzy torbielowate stanowią 1% nowotworów trzustki, a 10-15% zmiany o typie torbieli, jak to wynika z cytowanego piśmiennictwa. Powodowany ciekawością zestawiłem niektóre dane z Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego. W okresie pięciu lat od 1996 do 2000 r. w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego operowano z powodu torbielowatych zmian w trzustce 144 chorych. W tej grupie było 90 mężczyzn i 54 kobiety. Cystadenoma stwierdzono u 4 mężczyzn i 5 kobiet, łącznie w 9 przypadkach, co stanowi 6,25% wszystkich zmian torbielowatych trzustki. U kobiet dwie zmiany typu cystadenoma znajdowały się w ogonie trzustki, dwie w trzonie i ogonie, jedna w głowie trzustki. Odmienne umiejscowienie stwierdzono u mężczyzn – wszystkie cztery zmiany o charakterze cystadenoma znajdowały się w głowie trzustki. W grupie kobiet z cystadenoma średnia wieku wynosiła 43,4 lat (od

The above-mentioned study considered a rarely occurring pathology of the pancreas. The topic seems actual at the moment. Many centers strive towards minimally invasive procedures, such as drainage under ultrasound control. Absence of postoperative supervision can lead towards radical treatment loss. Drainage methods should only be reserved for pancreatic cysts, there natural history known and treatment monitored during many years. Unfortunately, the Authors did not refer their own experience to cited epidemiological data. It would have been interesting to determine, whether cystic tumors comprised 1% of all pancreatic carcinomas, and cysts 10-15%, based upon literture data. In our clinic uring a period of five years, between 1996 and 2000, 144 patients underwent surgery due to cystic changes, at the Department of Gastroenterological Surgery. The study group comprised 90 male and 54 female patients. Cystadenoma was noted in 4 male and 5 female patients, a total of 9 cases, which amounted to 6.25% of all cystic changes. Two cystadenomas were located in the tail, 2 in the body and tail, and 1 in the head of the pancreas. Different localizations were noted in men. All 4 changes were localized in the head of the pancreas. The average female patient age amounted to 43,4 years (ranging between 21 and 66 years). The average male patient age amounted to 53.25 years (ranging between 37 and 65 years).

642

W. Knast i wsp.

21 do 66 lat). W grupie mężczyzn średnia wieku wynosiła 53,25 lat (od 37 do 65 lat). Cystadenocarcinoma stwierdzono u 2 kobiet i u 3 mężczyzn, co stanowi 3,47% wszystkich zmian torbielowatych trzustki. Średnia wieku w tej grupie chorych wynosiła dla kobiet 68 lat (64 i 72 lata), dla mężczyzn 52,6 lat (49, 53 i 56 lat). Umiejscowienie nowotworu złośliwego w trzustce było odmienne niż w przypadku cystadenoma – cystadenocarcinoma w obydwu przypadkach zlokalizowana była u kobiet w głowie trzustki, u mężczyzn – w dwóch przypadkach w trzonie, w jednym w głowie trzustki. Cystadenoma i cystadenocarcinoma łącznie stanowiły 9,72% wszystkich stwierdzonych w omawianym czasie zmian torbielowatych trzustki. Wśród kobiet zaawansowane rozsianie nowotworu w skali TNM określone zostało na T1 N0 M0 i T3 N1 M1, wśród mężczyzn – w trzech przypadkach stwierdziliśmy odpowiednio T3 N0 M0, T3 N0 M0 i T3 N1 M0. Wszyscy chorzy z cystadenocarcinoma leczeni byli operacyjnie, lecz w 4 przypadkach wykonano operację paliatywną. W grupie mężczyzn przeprowadzono dwie całkowite pankreatektomie ze splenektomią i pankreatoduodenektomię – wychodząc z założenia, że resekcja guza nowotworowego jest najlepszą formą paliacji. Kobieta 64letnia z guzem ograniczonym do miąższu głowy trzustki przeszła radykalną pankreatoduodenektomię. U chorej 72-letniej, z przerzutami z obu płatów wątroby i naciekiem na żyłę wrotną, wykonano zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe celem zabezpieczenia jej przed rozwojem niedrożności mechanicznej. Gratuluje Autorom podjęcia bardzo ciekawego tematu.

Cystadenocarcinoma was noted in 2 female and 3 male patients, which amounted to 3.47% of all cystic changes. Average female patient age was 68 years (ranging between 6472 years), while average male patient age was 52.6 years (ranging between 49.53-56 years). Cystadenocarcinoma was located in both female cases in the head of the pancreas, whereas in men, two cases-body and one-head of the pancreas. Cystadenoma and cystadenocarcinoma accounted for 9.72% of all cystic lesions. In female patients tumor dissemination, according to the TNM classification was T1 N0 M0 and T3 N1 M1, in men (three cases) it was as follows: T3 N0 M0, T3 N0 M0 and T3 N1 M0. All patients with cystadenocarcinoma underwent surgical treatment, in 4 cases palliative surgery was required. Male patients underwent 2 total pancreatectomies with splenectomy and pancreatoduodenectomy, considering that resection of the pancreatic tumor was a form of palliative treatment. A 64 yearold female patient with the tumor limited to the parenchyma of the head of the pancreas underwent radical pancreatoduodenectomy. A 72 year-old female patient with metastases to both lobes of the liver and portal vein infiltration, underwent gastro-intestinal anastomosis, in order to prevent mechanical obstruction. I would like to congratulate the Authors for considering such an interesting subject. Prof. dr hab. Pawel Lampe Kierownik Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 643–652

LAPAROSKOPOWE WYCIĘCIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO U DZIECI W PRZYPADKACH PROSTYCH I POWIKŁANYCH – ANALIZA NA PODSTAWIE 271 PRZYPADKÓW LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN CASE OF SIMPLE AND COMPLICATED APPENDICITIS, IN CHILDREN – ANALYSIS OF 271 CASES

WOJCIECH KORLACKI, JÓZEF DZIELICKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Wad Rozwojowych Dzieci i Traumatologii Śl. AM w Zabrzu Akademickie Centrum Chirurgii Małoinwazyjnej dla Dorosłych i Dzieci SP-ZOZ SK-1 w Zabrzu (Department of Pediatric Surgery, Silesian Medical University in Zabrze, Minimally Invasive Surgery Center for Adults and Children, Teaching Hospital No 1 in Zabrze) Kierownik Kliniki i Centrum: prof. dr hab. J. Dzielicki

Laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego stało się w ostatnich latach w wielu ośrodkach chirurgicznych postępowaniem z wyboru. Dyskusyjna pozostaje nadal kwalifikacja do appendektomii laparoskopowej w przypadkach powikłanych przedziurawieniem wyrostka i zapaleniem otrzewnej. Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia oraz ocena korzyści wynikajacych z laparoskopowego usunięcia wyrostka robaczkowego u 271 operowanych dzieci ze szczególnym uwzględnieniem wyrostków powikłanych perforacją i rozlanym zapaleniem otrzewnej. Materiał i metodyka. Od stycznia 1998 do września 2002 r. wykonano 271 appendektomii laparoskopowych u dzieci. Wśród leczonych było 146 dziewczynek i 125 chłopców w wieku od 2 do 18 lat (śr. 10,3 lat). Zabieg zawsze był wykonywany przez doświadczonego w laparoskopii chirurga. W technice operacyjnej wykorzystywano trzy trokary – jeden dla optyki i dwa operacyjne. Kikut wyrostka zaopatrywano dwiema pętlami samodociskowymi. Zawsze wykonywano kontrolę jamy otrzewnej w kierunku innej patologii i dokładną jej toaletę. Przeanalizowano liczbę, wiek i płeć operowanych pacjentów, liczbę i rodzaj powikłań oraz czas hospitalizacji. Wyniki. W 72 przypadkach stwierdzono wyrostek nieżytowy, w 94 ropowiczy, w 75 zgorzelinowy (w tym 39 przedziurawionych). W 19 przypadkach usunięto wyrostek o nieokreślonym charakterze zapalenia (w badaniu histopatologicznym – appendicitis acuta), a w 11 stwierdzono stan przewlekłego zapalenia. Nie było konieczności wykonywania konwersji na zabieg klasyczny, nawet w przypadkach powikłanych i trudnych technicznie. W 5 przypadkach z perforacją pozostawiono dren w jamie otrzewnej, w 34 pozostałych po dokładnym wypłukaniu jamy otrzewnej odstąpiono od drenażu. W jednym przypadku stwierdzono wtórny ropień miednicy mniejszej wymagającym kolejnej interwencji laparoskopowej i odbarczenia; w innym ropień podwątrobowy, który nakłuto cystofiksem pod kontrolą laparoskopu. U 5 pacjentów stwierdzono powikłania infekcyjne ran po laparoskopii, w jednym przypadku ropień okolicy pępka wymagał leczenia operacyjnego. Wnioski. Appendektomia laparoskopowa wykonywana przez doświadczony w chirurgii laproskopowej zespół jest korzystną alternatywą zabiegu klasycznego, niezależnie od stopnia zaawansowania procesu zapalnego. Możliwość precyzyjnego oczyszczenia jamy brzusznej z treści ropnej w istotny sposób wpływa na zmniejszenie liczby powikłań nawet w przypadkach procesu zgorzelinowego i perforacji. Sugeruje to rozszerzenie wskazań do laparoskopowej appendektomii u dzieci do wszystkich przypadków. Słowa kluczowe: laparoskopia, usunięcie wyrostka robaczkowego, dzieci Recently, laparoscopic appendectomy has become the method of treatment in selected centers. However, laparoscopy in complicated, perforated appendicitis with peritonitis remains controversial.

644

W. Korlacki, J. Dzielicki

Aim of the study was to present our experience and asses the advantages of laparoscopic appendectomy, particularly in patients with perforated appendicitis, diffuse peritonitis and intraabdominal abscesses, based on 271 laparoscopic appendectomies performed in children. Material and methods. During the period between January 1998-September 2002, we performed 271 laparoscopic appendectomies in children. The study group comprised 146 female and 125 male patients, aged between 2 and 18 years (average: 10.3 years). Two experienced laparoscopic surgeons performed all procedures. During the surgical technique three trocars were used – one for optics and two for instruments. The basis of the appendix was ligated twice by means of endo-loop. Laparoscopic control of other pathologies and accurate cleaning of the whole abdominal cavity was always performed. Number, gender and patient age, amount and type of complication, as well as hospitalizataion were analysed. Results. Histopathological results were as follows: 72 cases- catarrhal appendix, 94 – phlegmonous, 75 – gangrenous (including 39 with perforation), 11 chronic and 19 cases were undetermined. There was no need for conversion even in complicated appendicitis and technically difficult cases. In 5 cases with perforation a drain in the peritoneal cavity was leftover, in the remaining 34 there was no need for drainage after accurate cleaning and rinsing of the abdominal cavity. In one case a secondary abscess was present in the minor pelvis that required another laparoscopy and video-assisted needle aspiration. In five cases we noted inflammation of the laparoscopic wound. In one case with abscess of the umbilical wound, surgical treatment was undertaken. Conclusions. Laparoscopic appendectomy performed by skilled laparoscopic surgeons is a good alternative for classic appendectomy, irrespective the degree of inflammation. This procedure has all the advantages of minimally invasive procedures. Acurate cleansing and rinsing of the abdominal cavity essentially decreases the quantity of complications even in cases with gangrenous and perforated appendicitis. This suggests the expansion of indications towards laparoscopic appendectomy in case of all children with acute appendicitis, included those with more advanced infections. Key words: laparoscopy, appendectomy, children

W 1983 r. Kurt Semm po raz pierwszy wykonał usunięcie wyrostka robaczkowego techniką laproskopową (1). Rozwój technik wideochirurgicznych oraz rosnące kwalifikacje chirurgów w tej dziedzinie pozwoliły spopularyzować ten zabieg i rozszerzyć wskazania nawet u pacjentów najmłodszych (2-6). W ostatnich latach w niektórych ośrodkach chirurgicznych laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego stało się postępowaniem rutynowym (7, 8). Dyskusyjna pozostaje nadal kwalifikacja do tego sposobu usunięcia wyrostka robaczkowego w przypadkach powikłanych przedziurawieniem wyrostka i zapaleniem otrzewnej (5, 8-11). Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia w laparoskopowym usunięciu wyrostka robaczkowego u dzieci ze szczególnym uwzględnieniem zapaleń powikłanych przedziurawieniem wyrostka z rozlanym zapaleniem otrzewnej, ropniem wewnątrzotrzewnowym bądź naciekiem okołowyrostkowym.

In 1983, Kurt Semm performed the first laparoscopic removal of a vermicular appendix (1). Development of videosurgery, as well as continuously increasing qualifications of surgeons enabled laparoscopic appendectomy to be popularized and widely performed even in youngest patients (2-6). During the past years laparoscopic appendectomy has become an everyday procedure in selected surgical centers (7, 8). Despite the above-mentioned, qualification towards laparoscopic appendectomy remains controversial, particularly in complicated cases with perforation of the appendix and peritonitis (5, 8-11). The aim of the study was to present our own experience and assess the advantages of laparoscopic appendectomy performed in children, with special regard to complicated appendicitis with perforation, peritonitis, periappendicular abscess and infiltrations.

MATERIAŁ I METODYKA

During the period between January 1998– September 2002, 271 laparoscopic appendectomies were performed. The study group comprised 146 female and 125 male patients, aged between 2 and 18 years (average- 10.3 years).

W okresie od stycznia 1998 do września 2002 r. wykonano 271 operacji laparoskopowego usunięcia wyrostka robaczkowego. Wśród leczo-

MATERIAL AND METHODS

Laparoskopowe wycięcie wyrostka robaczkowego u dzieci w przypadkach prostych i powikłanych

nych było 146 dziewcząt i 125 chłopców w wieku od 2 do 18 lat (śr. 10,3 lat). Pacjentów kwalifikowano do leczenia chirurgicznego w trybie ostrodyżurowym na podstawie badania fizykalnego, analizy badań laboratoryjnych oraz wykonanych badań obrazujących. U wszystkich dziewcząt wykonywano badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, u chłopców tylko w przypadkach niepewnych diagnostycznie. U pacjentów podejrzanych o niedrożność przewodu pokarmowego wykonywano badanie radiologiczne jamy brzusznej w pozycji stojącej. Przed zabiegiem podawano jednorazową dawkę antybiotyku z grupy cefalosporyn. Antybiotykoterapię pooperacyjną uzależniano od rozpoznania postawionego śródoperacyjnie. Wszystkie zabiegi były wykonywane tylko przez dwóch doświadczonych w chirurgii laparoskopowej operatorów. Zabieg wykonywano w znieczuleniu ogólnym z intubacja dotchawiczą. Odmę otrzewnową wytwarzano przy użyciu igły Veressa po nacięciu skóry pod pępkiem. Stosowano ciśnienia 12 mm Hg u dzieci powyżej 12 r.ż. i 10 mm Hg u dzieci poniżej 12 r.ż. U pacjentów najmłodszych poniżej 5 r.ż. nie przekraczano ciśnienia 8 mm Hg. Używano optyki 5 lub 10 mm w zależności od wieku pacjenta. Następnie wprowadzano dwa trokary 5 mm w prawym i lewym dole biodrowym korygując ich ułożenie w zależności od sytuacji operacyjnej. W 3 przypadkach zaszła konieczność wprowadzenia dodatkowego czwartego trokaru 5 mm w linii pośrodkowej pomiędzy pępkiem a spojeniem łonowym. W przypadku obecności dużej ilości treści ropnej w pierwszym etapie wykonywano toaletę jamy otrzewnej odsysając treść ropną i przepłukując jamę roztworem soli fizjologicznej z antybiotykiem. Następnie lokalizowano kątnicę, dystalny odcinek jelita krętego i wyrostek robaczkowy. W przypadku jego zrostów z okolicznymi tkankami uwalniano je lub resekowano fragment zmienionej sieci. Po wypreparowaniu wyrostka krezkę zaopatrywano koagulacją bipolarną lub nożem ultradźwiękowym. Wyrostek odcinano nożyczkami lub nożem ultradźwiękowym po założeniu na jego podstawę dwóch pętli samodociskających. Następnie ewakuowano go z jamy otrzewnej w woreczku nylonowym. W przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej i obecności treści ropnej ponownie dokładnie kontrolowano i przepłukiwano całą jamę otrzewnej z uwzględnieniem jej wszystkich zachyłków.

645

Patients were qualified towards surgical emergency treatment based upon the physical examination, laboratory test analyses and ultrasound examinations. All female patients underwent an abdominal ultrasound examination, in male patients being performed only in unclear cases. Patients suspected of alimentary tract obstruction underwent and X-ray examination in the standing position. Prior to surgery, a single antibiotic dose (usually cephalosporin) was applied. Further antibiotic therapy depended on intraoperative findings. Only two surgeons experienced in laparoscopy performed all procedures. Surgery was performed under general anesthesia with tracheal intubation. Incision of the skin under the umbilicus was performed and the abdominal cavity was insufflated with CO2 gas by means of a Verress needle. An intraabdominal pressure of 12 mm Hg was applied in children above the age of 12 years, and 10 mm Hg in children below 12 years. In youngest patients the pressure did not exceed 8 mm Hg. 5 or 10 mm optic trocars were used, depending on patient age. Two 5 mm trocars were introduced into the right and left lower abdominal quadrant. Sometimes trocar position correction was performed, according to the intraoperative situation. In 3 cases the introduction of a fourth trocar into the median bodyline, between the umbilicus and pubis was necessary. In case of presence of a large quantity of pus in the abdominal cavity, intraabdominal cleansing and rinsing with antibiotic solutions was performed. The coecum, distal part of the ileum and appendix were located. When appendix adhesions with neighboring tissues were noticed, we freed and resected the inflamed part of the omentum. After dissection of the appendix its mesentery was removed by means of bipolar coagulation or ultrasound knife. The basis of the appendix was ligated twice by means of an endo-loop, the appendix was cut out with scissors or ultrasound knife and evacuated from the abdominal cavity in a nylon bag. In case of peritonitis with presences of pus all peritoneal depressions were controlled once again, cleaned and rinsed. Laparoscopic control of the whole abdominal cavity in case of other pathologies was always performed, particularly in case of Meckel’s diverticulitis. In girls, pelvic organs were especially examined. This routine control of the

646

W. Korlacki, J. Dzielicki

Zawsze wykonywano rutynową kontrolę całej jamy otrzewnej w kierunku innej patologii, w tym uchyłka Meckla. U dziewcząt zwracano szczególna uwagę na narządy miednicy mniejszej. Manewr ten rozpoczynał zabieg w przypadku wyrostka nieżytowo zmienionego lub kończył w przypadku zapalenia otrzewnej i przedziurawienia wyrostka. Odbarczenie odmy otrzewnowej i ewakuacja trokarów kończyły zabieg. Każdy usunięty wyrostek wysyłano do badania histopatologicznego.

abdominal cavity was performed at the beginning of the operation in cases with non-complicated appendicitis or at the end of the procedure in case of perforation and pus in the abdomen, always after accurate cleaning and rinsing. Deinsufflation and trocar evacuation were performed at the end of the operation. All removed appendixes were examined histopathologically.

WYNIKI

In 11 cases chronic inflammation was recognized. It occurred in patients who underwent periappendicular infiltration or who were hospitalized several times before, due to abdominal pain. There were no conversions to open surgery even in complicated and technically difficult cases. In 5 children with perforated appendicitis a drain was leftover in the abdominal cavity, in the remaining 34 this proved unnecessary. In 15 female patients a simultaneous laparoscopic removal of ovarian cysts was performed. In 5 other cases Meckel’s diverticulum was resected. There were no intraoperative complications. None of the patients died. In one case a minor pelvis abscess appeared during the postoperative period. The patient

Stwierdzony u 11 pacjentów stan przewlekłego zapalenia dotyczył chorych po nacieku okołowyrostkowym leczonym zachowawczo lub chorych po wielokrotnych hospitalizacjach z powodu dolegliwości bólowych w prawym dole biodrowym. Nie było konieczności wykonywania konwersji do zabiegu klasycznego, nawet w przypadkach powikłanych i trudnych technicznie. U 5 dzieci z przedziurawieniem wyrostka pozostawiano dren w jamie otrzewnej, u 34 pozostałych po dokładnym wypłukaniu jamy otrzewnej odstąpiono od drenażu. U 15 dziewcząt technika laproskopowa umożliwiła jednoczasowe usunięcie torbieli jajników. W 5 innych przypadkach resekowano uchyłek Meckla.

RESULTS

Tabela 1. Patologia wyrostka robaczkowego Table 1. Pathology of the appendix Stan zaawansowania zapalenia wyrostka robaczkowego / Appendicitis Nieżytowy / catarrhal Ropowiczy / phlegmonous Zgorzelinowy / gangrenous – w tym przedziurawiony / including perforated Przewlekły / chronic Nieokreślony (appendicitis acuta) / unclear (during histopathological investigation-appendicitis acuta) Razem / total

Nie stwierdzono powikłań śródoperacyjnych. Nie było zgonów. W jednym przypadku w przebiegu pooperacyjnym stwierdzono wtórny ropień miednicy mniejszej wymagający kolejnej interwencji laparoskopowej i odbarczenia. U innego dziecka rozpoznano ropień podwątrobowy, który zdrenowano z wykorzystaniem cystofiksu pod kontrolą laparoskopu. U 5 pacjentów obserwowano stan zapalny ran okolicy pępka. U jednego z

Liczba / Number of cases 72 94 75 39 11 19 271

Tabela 2. Powikłania laparoskopowego wycięcia wyrostka robaczkowego Table 2. Complications following laparoscopic appendectomy Rodzaj powikłania / Type of complication Ropień śródbrzuszny / intraabdominal abscess Stan zapalny ran po laparoskopii / inflammation of the umbilical wound Razem / total

Liczba / Number of cases 2 5

Laparoskopowe wycięcie wyrostka robaczkowego u dzieci w przypadkach prostych i powikłanych

nich przedłużające się ropienie i ziarniniak rany wymagały interwencji chirurgicznej. Śródoperacyjnie uwolniono wrośniętą w ranę pępka sieć. U pozostałych 264 pacjentów nie stwierdzono powikłań pooperacyjnych. Czas zabiegu wahał się od 20 do 90 min (śr. 37 min) w zależności od stanu zapalenia wyrostka robaczkowego i zmian towarzyszących w jamie otrzewnej, takich jak naciek zapalny, ropnie, zrosty. Środki przeciwbólowe stosowano przez 24 godziny po zabiegu. W przypadku stwierdzenia śródoperacyjnie wyrostka nieżytowego lub ropowiczo zmienionego bez objawów zapalenia otrzewnej nie podawano antybiotyków w okresie pooperacyjnym. Przy wyrostku ropowiczym z zapaleniem otrzewnej, zgorzelinowym lub perforowanym stosowano antybiotykoterapię pooperacyjną. Dzieci pojono po 24 godzinach, jedynie w przypadku zaawansowanego zapalenia otrzewnej ścisłą dietę utrzymywano przez 48 godzin. Pacjentów wypisywano do domu pomiędzy 2 a 6 dobą pooperacyjną, w zależności od stanu pacjenta i obrazu śródoperacyjnego. Średni czas hospitalizacji wyniósł 2,4 dnia. OMÓWIENIE Rozpoznanie i kwalifikacja do zabiegu chirurgicznego ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci często nastręcza wielu trudności, nawet bardzo doświadczonym chirurgom. W tych przypadkach małoinwazyjna technika operacyjna pozwala uzupełnić diagnostykę i podjąć właściwe leczenie (12, 13). Z pewnością laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego ma wszystkie cechy zabiegu małoinwazyjnego, takie jak mniejsza traumatyzacja powłok, mniejszy ból pooperacyjny, szybsza rekonwalescencja, lepszy efekt kosmetyczny, mniejsza liczba powikłań pooperacyjnych (11, 14-19). Dlatego też jest aktualnie procedurą często wykonywaną zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, zwłaszcza w ośrodkach zajmujących się chirurgią laparoskopową. W naszej klinice kwalifikujemy dzieci do operacji w ramach ostrego dyżuru. Pacjentów z niejasnym obrazem klinicznym poddajemy kilku lub kilkunastogodzinnej obserwacji decydując w tym czasie o kwalifikacji lub dyskwalifikacji do zabiegu. W każdym przypadku, niezależnie od wieku i płci pacjenta oraz stanu zaawansowania choroby, zalecamy wykonanie

647

was treated laparoscopically, the abscess being evacuated and its cavity cleaned. A second child was recognized with a subhepatic abscess, which was drained using cystofix under laparoscopic control. In 5 patients we observed inflammation of the umbilical wound. In one of them, prolonged suppuration and wound granuloma required surgical intervention. During the operation the omentum penetrating to the umbilicus was released. In remaining 264 patients surgical complications were absent. Operating time ranged between 20 and 90 minutes (average – 37 minutes). The time of procedure depended upon the severity of appendicitis and co-existing changes in the abdominal cavity, such as periappendicular infiltration, abscesses or massive adhesions. Postoperative analgesia was only administered during the first 24 hours. In case of catarrhal appendicitis or phlegmonous appendicitis without symptoms of peritonitis, antibiotics were not applied during the postoperative period. In gangrenous appendicitis and perforated appendicitis with severe peritonitis, antibiotics were continued. Children received fluids after 24 hours. Only in case of advanced peritoneal cavity inflammation a diet was kept for 48 hours. Patients were discharged from the hospital 2 to 6 days after surgery, depending on patient condition and type of appendicitis. Average hospitalization amounted to 2.4 days. DISCUSSION Recognition and qualification towards surgery in case of acute appendicitis in children may be very difficult, even for experienced surgeons. In these cases minimally invasive operating techniques enable to complete diagnostics and undertake proper treatment (12, 13). Laparoscopic appendectomy has all advantages of minimally invasive procedures, such as smaller operative trauma of the abdominal wall, less postoperative pain, faster reconvalescence, better cosmetic effect, and less postoperative complications (11, 14-19). Therefore, laparoscopic appendectomy has become an everyday procedure performed both in adults and childrens, especially in centers experienced in laparoscopic surgery. In our department children with clear appendicitis were qualified towards emergency surgical treatment. Patients with unclear

648

W. Korlacki, J. Dzielicki

laparoskopowego usunięcia wyrostka robaczkowego. Jedynym doraźnym ograniczeniem kwalifikacji do operacji laparoskopowej jest brak dostępności zespołu laparoskopowego. W piśmiennictwie opisywane są techniki pozwalające na usuniecie wyrostka z jednego wkłucia trokaru, a tym samym zmniejszające uraz operacyjny do minimum (20). Dotyczy to głównie przypadków, w których wyrostek jest niezmieniony lub zmieniony nieznacznie. Preferujemy wykonywanie laparoskopowego usunięcia wyrostka robaczkowego przy użyciu trzech trokarów. Pozwala to na usunięcie go nawet w zaawansowanym stadium zapalenia. Tylko w trzech przypadkach konieczne było dodatkowe, czwarte wkłucie. Zabieg wykonywany był in situ, bez konieczności mobilizacji i podciągania kątnicy czy dystalnego odcinka jelita krętego. Tym samym ryzyko naderwania nacieczonej ściany kątnicy, powstania krwiaków śródściennych, porażenie pooperacyjne jelita było znacznie mniejsze niż przy zabiegu klasycznym. Element ten jest bardzo ważny, zwłaszcza w zapaleniach powikłanych naciekiem okołowyrostkowym, przyrośnięciem kątnicy lub samego wyrostka do ściany jamy brzusznej czy odleżyną w obrębie ściany jelita. Technika laparoskopowa ułatwiała również dostęp do wyrostków położonych nietypowo w obrębie miednicy, czy podwątrobowo, bez konieczności mobilizacji jelita. Laparoskopia umożliwia dokładną ocenę całej jamy brzusznej (12, 13). Ma to szczególne znaczenie u dziewcząt ze względu na idealny wgląd w miednicę mniejszą (21, 22). W 15 przypadkach operowanych dziewcząt pozwoliło to na usunięcie zmian torbielowatych jajników. W przypadkach zmian ropnych odstępowano od dodatkowych zabiegów w obrębie przydatków. Nadal jednak wiele kontrowersji budzi zastosowanie tej techniki chirurgicznej w przypadkach powikłanych zapaleniem otrzewnej, przedziurawieniem wyrostka, naciekiem czy ropniem wewnątrzotrzewnowym (5, 8-11). W naszym materiale w 36 przypadkach stwierdzono perforację wyrostka robaczkowego z typowymi powikłaniami jej towarzyszącymi, takimi jak ropień okołowyrostkowy, naciek okołowyrostkowy, rozlane zapalenie otrzewnej. Zastosowanie techniki laparoskopowej we wszystkich przypadkach zdecydowanie ułatwiło przeprowadzenie operacji usunięcia wyrostka. W ropniach okołowyrostkowych umożliwi-

symptoms are observed for several hours. During that period laboratory parameters and ultrasound examinations are performed and the decision to qualify or disqualify towards surgery is undertaken. In every case, independently of age and patient sex, as well as disease stage, laparoscopic appendectomy was performed. Accessibility of the laparoscopic team is the only limitation. Literature data described one-trocar appendectomy techniques, which decrease surgical injury to a minimum (20). This concerns cases with unchanged or minimally changed appendixes. We prefer the three-trocar technique. The use of three trocars during laparoscopic appendectomy enables to remove the appendix even during the advanced stage of inflammation. In our experience only in 3 cases an additional, fourth trocar was required. The whole laparoscopic appendectomy procedure was performed in situ without mobilization and lifting the coecum or distal part of the ileum bowel. Thus, risk of ripping the inflamed wall of the coecum, intestinal wall hematomas and postoperative bowel paralysis was smaller, in comparison to the classical operation. This fact was very important, especially in complicated cases with periappendicular infiltration, accreting of the coecum or appendix to the abdominal wall or intestinal wall bedsore. Other advantages of the laparoscopic technique were also observed, such as better access to the appendix lying atypically in the pelvic cavity or subhepatic area. Laparoscopy enables the possibility of accurate diagnosis of the whole abdominal cavity (12, 13). It has a special meaning in female patients, because of the excellent view of the minor pelvis (21, 22). In our material removal of ovarian cysts, simultaneously during laparoscopy was performed in 15 cases. In cases with pus presence in the abdominal cavity and peritonitis, maneuvers on the ovaries were avoided. Qualification towards laparoscopic appendectomy remains controversial, particularly in complicated cases with perforation of the appendix, peritonitis, intraabdominal abscess or periappendicular masses (5, 8-11). In our material, perforated appendicitis with typical coexisting complications such as periappendicular abscess, periappednicular inflam-

Laparoskopowe wycięcie wyrostka robaczkowego u dzieci w przypadkach prostych i powikłanych

ło ich odbarczenie i dokładne wypłukanie, w przypadku rozlanego zapalenia otrzewnej ewakuację treści ropnej i dokładne wypłukanie całej jamy otrzewnej z uwzględnieniem wszystkich jej zachyłków. W naciekach okołowyrostkowych technika laparoskopowa ułatwiła odpreparowanie nacieku od kątnicy, jelita cienkiego czy ściany jamy brzusznej oraz resekcję fragmentu zmienionej sieci. W trzech przypadkach nie ujętych w analizowanym materiale po wykonaniu diagnostycznej laparoskopii i stwierdzeniu litego masywnego nacieku okołowyrostkowego, obejmującego okolicę prawego dołu biodrowego bez możliwości jakiejkolwiek interwencji operacyjnej, pozostawiono jedynie dren w okolicy i zdecydowano o leczeniu zachowawczym. Dyskusyjnym pozostaje czas zabiegu chirurgicznego. Niektórzy autorzy twierdzą, że czas laparoskopowego usunięcia wyrostka robaczkowego jest zdecydowanie dłuższy niż appendektomii klasycznej (23-26). W naszym materiale był on porównywalny z operacją klasyczną, a nawet czasem krótszy. Należy jednak zaznaczyć, że zabieg zawsze był wykonywany przez doświadczonego chirurga laparoskopowego. Z tego samego powodu należy odnotować brak konwersji do zabiegu klasycznego. Niewątpliwie elementem wpływającym na długość czasu operacji jest stopień zaawansowania procesu zapalnego jaki napotyka chirurg w jamie otrzewnej (8, 27). Przy współistniejących powikłaniach ropnych czy naciekowych, bądź nietypowej lokalizacji wyrostka, czas zabiegu był dłuższy. Jednak dokładne płukanie jamy brzusznej w przypadkach ropnych pozwala uniknąć wtórnych ropni śródbrzusznych, które w naszym materiale wystąpiły tylko w dwóch przypadkach. Inną korzyścią przeprowadzenia zabiegu usunięcia wyrostka techniką laproskopową jest krótszy okres hospitalizacji i szybszy powrót do pełnej sprawności i normalnego trybu życia oraz mniejsze zapotrzebowanie na środki przeciwbólowe (14, 15, 17, 19, 28). W naszym materiale analgezję pooperacyjną prowadzono jedynie przez 24 godziny po zabiegu. U większości pacjentów wystarczały nienarkotyczne środki przeciwbólowe, a część dzieci nie wymagała ich wcale. Możliwość wypisania dziecka do domu w drugiej dobie pooperacyjnej zdecydowanie zmniejszała stres związany z hospitalizacją i rozłąką z atmosferą domu i rodziny.

649

matory masses and severe peritonitis were recognized in 36 cases. The use of laparoscopic techniques in all our cases enabled an easier removal of the appendix. In cases of periappendicular abscesses, laparoscopy enabled pus evacuation and accurate rinsing of the abdominal cavity. In case of massive peritonitis and pus in the abdominal cavity this technique was excellent for content removal, rinsing and cleaning the whole peritoneal depression. In other cases with periappendicular infiltration laparoscopy facilitated the dissection of masses from the coecum, and resection of the changed omentum. In 3 cases with periappendicular infiltration presence without the possibility of surgical intervention, a drain was left in the vicinity and conservative treatment was undertaken. These three children were excluded from analysis. The time of the procedure remains controversial in many studies. Some authors consider the time of laparoscopic appendectomy, exceeding that of the classical operation (2326). In our material the time of laparoscopic surgery was comparable to the classical procedure, and often shorter. One must not forget, that the procedure was always performed by an experienced laparoscopic surgeon. This was the reason of non- conversion to open surgery. Obviously, the stage of the inflammable process did influence the length of the operation (8, 27). Coexistent complications such as abscesses, periappendicular infiltrations and masses, pus in all depressions of the abdominal cavity and atypical location of the appendix extended the time of the procedure. Accurate rinsing of the abdominal cavity and evacuation of all pus enabled to avoid secondary intraabdominal abscesses, which occurred in only two cases. Other advantages of laparoscopic appendectomy include, shorter hospitalization, faster return to full activity, less postoperative pain and smaller demand of analgesics (14, 15, 17, 19, 28). In our material analgesics were applied only during the first 24 hours after the operation. In most patients, NSAI analgesia without narcotics was sufficient, although part of children required no drugs. Children were discharged home on the second postoperative day, which decreased stress connected with hospitalization and separation from the family and home atmosphere.

650

W. Korlacki, J. Dzielicki

WNIOSKI

CONCLUSIONS

1. Laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego wykonywane przez zespół doświadczony w chirurgii laproskopowej jest korzystną alternatywą operacji klasycznej, niezależnie od stopnia zaawansowania procesu zapalnego. 2. Możliwość precyzyjnego oczyszczenia jamy brzusznej z treści ropnej w istotny sposób wpływa na zmniejszenie liczby powikłań nawet w przypadkach procesu zgorzelinowego i perforacji. Sugeruje to rozszerzenie wskazań do laparoskopowego wycięcia wyrostka robaczkowego u dzieci do wszystkich przypadków.

1. Laparoscopic appendectomy performed by experienced laparoscopic surgeons is a profitable alternative to classic surgery, independently of the stage of appendicitis. 2. Accurate cleaning and rinsing of the abdominal cavity essentially decreases the number of complications even in cases with gangrenous appendicitis and perforation. This suggests the need to expand indications towards laparoscopic appendectomy to all children with acute appendicitis, included those with more advanced infections.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Semm K: Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983; 15: 59-63. 2. Gilchrist BF, Lobe TE, Schropp KP i wsp.: Is there a role for laparoscopic appendectomy in pediatric surgery. J Pediatr Surg 1992; 27(2): 209-12. 3. Jakubowski A, Dzielicki J, Kalaciński J i wsp.: Appendektomia laparoskopowa – alternatywna metoda leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci. Videochirurgia 1997; 2(2): 45-47. 4. Little DC, Custer MD, May BH i wsp.: Laparoscopic appendectomy: An unnecessary and expensive procedure in children? J Pediatr Surg 2002; 37(3): 310-17. 5. Meguerditchian AN, Prasil P, Cloutier R i wsp.: Laparoscopic appendectomy in children: A favorable alternative in simple and complicated appendicitis. J Pediatr Surg 2002; 37(5): 695-98. 6. Olguner M, Akgur FM, Ucan B i wsp.: Laparoscopic appendectomy in children performed using single endoscopic GIA stapler for both mesoappendix and base of appendix J Pediatr Surg 1998; 33(9): 1347-49. 7. Canty TG, Collins D, Losasso B i wsp.: Laparoscopic appendectomy for simple and perforated appendicitis in children: the procedure of choice? J Pediatr Surg 2000; 35(11): 1582-85. 8. Horwitz JR, Custer MD, May BH i wsp.: Should laparoscopic appendectomy be avoided for complicated appendicitis in children? J Pediatr Surg 1997; 32(11): 1601-03. 9. Paya K, Rauhofer U, Rebhandl W i wsp.: Perforating appendicitis. An indication for laparoscopy? Surg Endosc 2000; 14(2): 182-84. 10. Piskun G, Kozik D, Rajpal S i wsp.: Comparison of laparoscopic, open, and converted appendectomy for perforated appendicitis. Surg Endosc 2001; 15(7): 660-62. 11. Wullstein C, Barkhausen S, Gross E: Results of laparoscopic vs. conventional appendectomy in com-

plicated appendicitis. Dis Colon Rectum 2001; 44(11): 1700-05. 12. Arendt J, Zygmunt J, Gisbert H i wsp.: Ocena przydatności techniki laparoskopowej w diagnostyce chorych z objawami klinicznymi ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Pol Przegl Chir 1999; 71(12): 1333-43. 13. Barrat C, Catheline JM, Rizk N i wsp.: Does laparoscopy reduce the incidence of unnecessary appendicectomies? Surg Laparosc Endosc 1999; 9(1): 27-31. 14. Brosseuk DT, Bathe OF: Day-care laparoscopic appendectomies. Can J Surg 1999; 42(2): 138-42. 15. Macarulla E, Vallet J, Abad JM i wsp.: Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized trial. Surg Laparosc Endosc 1997; 7(4): 335-39. 16. McCall JL, Sharples K, Jadallah F: Systematic review of randomized controlled trials comparing laparoscopic with open appendicectomy. Br J Surg 1997; 84(8): 1045-50. 17. Michalik M, Milewczyk M, Budziński R: Porównanie 120 appendektomii wykonanych metodą klasyczną lub laparoskopową – praca prospektywna, randomizowana, jednoośrodkowa. Videochirurgia 1999; 4(14), 32-34. 18. Moberg AC, Montgomery A: Appendicitis: laparoscopic versus conventional operation: a study and review of the literature. Surg Laparosc Endosc 1997; 7(6): 459-63. 19. Garbutt JM, Soper NJ. Shannon WD i wsp.: Meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy. Surg Laparosc Endosc 1999; 9(1): 17-26. 20. Rispoli G, Armellino MF, Esposito C: One-trocar appendectomy. Surg Endosc 2002; 16(5): 83335. 21. Arendt J, Zygmunt J, Gisbert H i wsp.: Ocena przydatności techniki laparoskopowej w leczeniu

Laparoskopowe wycięcie wyrostka robaczkowego u dzieci w przypadkach prostych i powikłanych

chorych z objawami klinicznymi ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Pol Przegl Chir 1999; 71(12): 1222-33. 22. Kurtz RJ, Heimann TM: Comparison of open and laparoscopic treatment of acute appendicitis. Am J Surg 2001; 182(3): 211-14. 23. Chung RS, Rowland DY, Li P i wsp.: A metaanalysis of randomized controlled trials of laparoscopic versus conventional appendectomy. Am J Surg 1999; 177(3): 250-56. 24. Fingerhut A, Millat B, Borrie F: Laparoscopic versus open appendectomy: time to decide. World J Surg 1999; 23(8): 835-45.

651

25. Minne L, Varner D, Burnell A i wsp.: Laparoscopic vs open appendectomy. Prospective randomized study of outcomes. Arch Surg 1997; 132(7): 708-11. 26. Reiertsen O, Larsen S, Trondsen E i wsp.: Randomized controlled trial with sequential design of laparoscopic versus conventional appendicectomy. Br J Surg 1997; 84(6): 842-47. 27. Hellberg A, Rudberg S, Kullman E i wsp.: Prospective randomized multicentre study of laparoscopic versus open appendicectomy. Br J Surg 1999; 86(1): 48-53. 28. Merhoff AM, Merhoff GC, Franklin ME: Laparoscopic versus open appendectomy. Am J Surg 2000; 179(5): 375-78.

Pracę nadesłano: 8.11.2002 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13-15

KOMENTARZ / COMMENTARY Jest to pierwsza praca w polskim piśmiennictwie przedstawiająca tak duży materiał kliniczny dotyczący leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego u dzieci metodą laparoskopową. Dużą wiarygodność oceny wykonanych zabiegów podkreśla fakt, że wykonywali ją tylko dwaj chirurdzy doświadczeni w endoskopowych operacjach, świadczy o tym również brak powikłań śródoperacyjnych i konwersji. Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia w laparoskopowym usunięciu wyrostka robaczkowego u dzieci. Praca spełnia ten cel i pierwszy wniosek jest w pełni uzasadniony i pokrywa się z opisem wyników pracy. Natomiast w streszczeniu pracy cel został rozszerzony o korzyści wynikające z laparoskopowego usunięcia wyrostka robaczkowego z uwzględnieniem wyrostków powikłanych przedziurawieniem i rozlanym zapaleniem otrzewnej. Drugi wniosek nie ma w pełni poparcia w wynikach pracy, ponieważ Autorzy nie porównują prezentowanej serii własnych pacjentów z żadną populacją (własną, historyczną ani współczesną) równolegle leczoną sposobem tradycyjnym ani z wynikami innych autorów, np. zebranymi w tabeli. Autorzy przedstawiają zalety laparoskopowej appendektomii na podstawie piśmiennictwa. Ale np. w akapicie ... „W ostatnich latach w niektórych ośrodkach chirurgicznych laparoskopowe usunięcie wyrostka robaczkowego stało się postępowaniem rutynowym” – podają w

This is the first report in Polish literature that presents such a comprehensive clinical material concerning laparoscopic management of appendicitis in children. The high reliability of the performed procedures is emphasized by the fact that operations were carried out only by two surgeons, highly experienced in endoscopic surgery, as well as by the absence of intraoperative complications and no need for conversion to the classical method. The aim of this study was to present the authors’ experience in laparoscopic appendectomies in children. This goal was achieved, being fully confirmed in the „results” section. In the „summary” section, the aim was extended to include benefits resulting from laparoscopic appendectomies, including cases complicated by perforation and diffuse peritonitis. The second conclusion is not fully supported by the study, since the authors’ do not compare the presented series of patients with any other population (either past or current patients from the same center), that had been traditionally operated, nor with results achieved by other authors’ that might have been presented in a table. The authors’ present advantages of laparoscopic appendectomies based on literature data. Nevertheless, they wrote „.... during recent years, in selected surgical centers, laparoscopic appendectomy has become a routine procedure”, at the same time referring to study No 8, where the authors’ formulated the conclusion that la-

652

W. Korlacki, J. Dzielicki

piśmiennictwie pracę nr 8 , autorzy której to pozycji formułują wniosek: „Wyniki sugerują, że powinno się unikać appendektomii laparoskopowej u dzieci z powikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego z powodu zwiększonego ryzyka rozwoju pooperacyjnego ropnia śródbrzusznego...” ...Conclusion: The findings suggest that laparoscopic appendectomy should be avoided in children who have complicated appendicitis because of the increased risk for postoperative intraabdominal abscesses. The author propose a prospective trial ti verify this finding (J Pediatr Surg 1997; 32 (11): 1601-03). W pracy nie zastosowano doboru jednolitej populacji (146 dziewcząt, 125 chłopców). W grupie dzieci chorujących na zapalenie wyrostka robaczkowego chłopcy stanowią w wielu statystycznych opracowaniach 60% pacjentów. W pracy przedstawiono wyłącznie tych pacjentów, którzy byli operowani przez dwóch doświadczonych w laparoskopii chirurgów, gdy nie byli dostępni w czasie dyżuru operowano dzieci metodą tradycyjną. Do niepowodzenia zabiegu laparoskopowego może należałoby doliczyć troje dzieci, u których odstąpiono od zabiegu, stwierdziwszy masywny naciek okołowyrostkowy (J Pediatr Surg 2002; 37: 1317-20). W pracy brak szerszego ustosunkowania się do konieczności wycięcia torbieli jajnika u 15 dziewczynek (10% spośród operowanych). Uważa się obecnie, że nie zawsze są wskazania do ich wycięcia (np. torbiele czynnościowe). Na podstawie tak dużego materiału klinicznego można by było przeprowadzić badania prospektywne, które mogłyby odpowiedzieć na kontrowersyjne zagadnienia związane z laparoskopowym leczeniem zapalenia wyrostka robaczkowego, takie jak płukanie i drenaż jamy otrzewnej, antybiotykoterapia pooperacyjna czy nawadnianie doustne.

paroscopic appendectomies should be avoided in children with complicated appendicitis due to an increased risk of postoperative intraabdominal abscess formation. Further, the following passage: „findings suggest that laparoscopic appendectomy should be avoided in children who have complicated appendicitis because of the increased risk of postoperative intraabdominal abscesses. The authors’ proposed a prospective trial to verify this finding”. (J Pediatr Surg 1997; 32 (11): 1601-03). The study is not based on the selection of a uniform population (146 female and 125 male patients). Amongst children with appendicitis, boys usually account for 60% of patients. The authors’ presented solely children that were operated by two surgeons, experienced in laparoscopy. When unavailable, the classical method was employed. The decision not to perform the laparoscopic procedure in three children with massive periappendicular infiltrations may be regarded as a failure of laparoscopic management (J Pediatr Surg 2002; 37: 1317-23). The authors’ fail to extensively address the necessity of performing ovarian cystectomies in 15 girls (10% of female patients). At present it is believed that such cystectomies are not always indicated (e.g. in case of functional cysts). The extensive clinical material, very good therapeutical results and gained experience would suggest a prospective study that might address problems of such controversial issues in laparoscopic techniques in case of appendicitis, as peritoneal lavage, drains left in situ, postoperative antibiotic regimen and introduction of oral fluids.

Prof. dr hab. Jan Grochowski Katedra Chirurgii Pediatrycznej Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 653–663

ANALIZA ZALEŻNOŚCI POMIĘDZY WSTĘPNĄ OCENĄ POBRANEJ WĄTROBY A JEJ FUNKCJĄ PO PRZESZCZEPIENIU* ANALYSIS OF CORRELATION BETWEEN PRELIMINARY ASSESSMENT OF ACQUIRED LIVER GRAFT AND ITS FUNCTION AFTER TRANSPLANTATION

JACEK PAWLAK1, PAWEŁ NYCKOWSKI1, PIOTR MAŁKOWSKI1, BARBARA GÓRNICKA2, BOGNA ZIARKIEWICZ-WRÓBLEWSKA2, MAŁGORZATA BOGDAŃSKA2, KRZYSZTOF ZIENIEWICZ1, BOGDAN MICHAŁOWICZ1, TADEUSZ WRÓBLEWSKI1, IRENEUSZ GRZELAK1, CEZARY PSZENNY1, ELŻBIETA LEOWSKA1, ABDUL SALAM ALSHARABI1, ALEKSANDER WASIUTYŃSKI2, MAREK KRAWCZYK1 Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie1 (Department and Clinic of General Surgery and Liver Diseases, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. M. Krawczyk Z Zakładu Anatomii Patologicznej AM w Warszawie2 (Department of Anatomopathology, Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. Wasiutyński

Do końca czerwca 2001 r. w Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie wykonana 95 przeszczepów wątroby, w tym 7 retransplantacji. Biorcami byli pacjenci z krańcową niewydolnością wątroby operowani zarówno w trybie elektywnym, jak i pilnym. Celem pracy była analiza zależności pomiędzy wstępną oceną pobranej do przeszczepu wątroby a jej czynnością po transplantacji. Materiał i metodyka. W omawianym okresie uzyskano dane o 176 potencjalnych dawcach. Byli to pacjenci leczeni z powodu krwawień do ośrodkowego układu nerwowego lub po urazach. Na podstawie przyjętych kryteriów kwalifikacyjnych dawcy (wiek, czas pobytu na OIOM-ie, wskaźniki biochemiczne krwi, wydolność hemodynamiczna, wywiad toksykologiczny i wirusologiczny) odstąpiono od pobrania w 57 przypadkach. Wśród pozostałych dawców narządu nie pobrano w 11 przypadkach ze względu na jego ocenę makroskopową. Pozostałe 13 wątrób zdyskwalifikowano od przeszczepu po ocenie histopatologicznej mrożonego wycinka pobieranego w początkowej fazie operacji dawcy. Wszystkie pobrania wątroby były realizowane jako element pobrania wielonarządowego. Dawcami byli zmarli w wieku 7-49 lat, obu płci, we wszystkich grupach głównych krwi. Okres zimnego niedokrwienia narządu wahał się pomiędzy 4-19 godzinami. W żadnym przypadku nie było konieczności redukcji masy wątroby przed przeszczepieniem. Jakość przeszczepionego narządu oceniano makroskopowo po reperfuzji oraz w badaniu mikroskopowym wycinków. Wyniki. Nie stwierdzono żadnego przypadku pierwotnego niepodjęcia czynności przeszczepu. Oceny pobranego narządu dokonywano na podstawie wyników badań biochemicznych, ilości wydzialanej żółci w okresie pierwszego tygodnia. U prawie połowy biorców obserwowano objawy wczesnego odrzucania wymagające modyfikacji leczenia immunosupresyjnego. W siedmiu przypadkach konieczna była retransplantacja. Wnioski. Brak przypadków pierwotnego niepodjęcia wątroby świadczy o prawidłowej kwalifikacji narządów do przeszczepu. W przypadkach wątpliwych co do przydatności wątroby decydująca jest ocena histopatologiczna. Nie ma istotnych zależności pomiędzy wiekiem dawców, czasem zimnego niedokrwienia a wydolnością przeszczepionego narządu. Słowa kluczowe: przeszczep wątroby, zmarły dawca, dawca marginalny, pobranie wielonarządowe, prezerwacja pobranej wątroby, wyniki transplantacji wątroby * Praca wygłoszona na 60. Jubileuszowym Zjeździe Towarzystwa Chirurgów Polskich w Warszawie (wrzesień, 2001 r.)

654

J. Pawlak i wsp.

By the end of June, 2001, 95 liver transplantations, including 7 retransplantations had been performed at the Department of General Surgery and Liver Diseases, Medical University of Warsaw. Recipients, included patients with extreme liver insufficiency who underwent surgery, on an elective and emergency basis. Aim of the study was to analyze the correlation between preliminary assessment of the acquired liver graft and its function after transplantation. Material and methods. During the mentioned period, data from 176 potential donors were obtained. These were patients treated due to hemorrhages of the CNS or following trauma. On the basis of adopted donor qualification criteria (age, ICU hospitalization, biochemical blood parameters, hemodynamic efficiency, toxicological and virusological history) organ acquisition was abandoned in 57 cases. Amongst remaining donors, livers were not collected in 11 cases due to macroscopic assessment results. Remaining 13 livers were disqualified after histopathological assessment of frozen bioptates collected during the initial phase of the procedure performed on the donor. All livers were obtained within the framework of multiorgan graft acquisition. Donors were cadavers of subjects who died at the age of 7-49 years, of both sexes, representing all main blood types. The duration of cold organ ischemia ranged between 4 and 19 hours. None of the cases required liver mass reduction, prior to transplantation. The quality of the graft was assessed macroscopically after reperfusion and following microscopic inspection of bioptates. Results. No cases of primary graft function failure were observed. The acquired liver graft was assessed on the basis of biochemical tests and amount of bile secreted during the first week. In nearly half of the recipients early graft rejection symptoms were observed, which required immunosuppressive treatment modification. In seven cases retransplantation was necessary. Conclusions. Lack of primary graft function failure cases indicates that the qualification of organs towards transplantation was correct. In doubtful cases histopathological assessment proved crucial. There are no significant correlations between the age of donors, cold ischemia period and efficiency of the transplanted organ. Key words: liver graft, cadaver donor, marginal donor, multiorgan acquisition, liver graft preservation, liver transplantation results

Uzyskane przez dany ośrodek transplantacyjny doświadczenia w przeszczepianiu wątroby pozwalają na przyjęcie określonych kryteriów kwalifikacyjnych dla dawcy narządu (1, 2, 3). Biorąc pod uwagę zdecydowany niedobór narządów do przeszczepiania stosowane są dość płynne granice oceny potencjalnego dawcy, co w krańcowych przypadkach prowadzi do akceptacji przez ośrodek przeszczepiający narządów tzw. dawcy marginalnego (4, 5). Większość ośrodków dysponujących znaczącym doświadczeniem (ponad 100-150 transplantacji) kwalifikację do wykorzystania wątroby do transplantacji opiera na danych klinicznych i biochemicznych dawcy (1, 6). Tylko w wyjątkowych przypadkach dane te weryfikowane są przed operacją przeszczepienia oceną histopatologiczną wycinka pobranej wątroby (7). Także anomalie naczyniowe u dawcy nie są obecnie przeciwwskazaniem do pobrania i skutecznego przeszczepu wątroby (8). Obecnie dzięki wprowadzeniu do prezerwacji płynu UW nie jest konieczne ścisłe przestrzeganie magicznej do tej pory granicy 12-15 godzin zimnego niedokrwienia (9). Czasy te wydłużają się do 20-24 godzin,

Experience in liver transplantations obtained by the transplantation center enabled to adopt certain qualification criteria for organ donors (1, 2, 3). Taking into consideration the definite shortage of organs for transplantation, restrictions used in the assessment of potential donors are quite flexible, which leads in extreme cases to the acceptation of the so-called marginal donor by the center (4, 5). Most centers with considerable experience (over 100-150 transplantations) base their qualification of liver graft for transplantation on clinical and biochemical donor records (6, 1). In exceptional cases only these data are verified, prior to transplantation by histopathological assessment of liver bioptates (7). Nowadays, vascular donor abnormalities are not a contraindication for liver acquisition, as well as effective transplantation (8). Owing to the introduction of the UW solution used for organ preservation, it is not necessary to strictly observe the limitation of the cold ischemia time, amounting to 12-15 hours (9). This time may be extended too 20-24 hours, and continuous perfu-

Analiza zależności pomiędzy wstępną oceną pobranej wątroby a jej funkcją po przeszczepieniu

655

a rozpoczęcie stosowania stałej perfuzji przechowywanego narządu pozwoli być może na dalsze wydłużenie czasu przechowywania pobranego narządu.

sion may enable further storage time prolongation.

MATERIAŁ I METODYKA

By the end of June, 2001, 95 liver transplantations to 88 recipients had been performed at the Department of General Surgery and Liver Diseases, Medical University in Warsaw. Indications towards the procedure were as follows: acute hepatic failure, extremely severe chronic hepatic insufficiency during the course of cirrhosis and cholestatic disorders, as well as hepatic vein thrombosis (Budd-Chiari syndrome). The need for retransplantation resulted from vascular complications in 5 patients and biliary complications in two.

W Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Wątroby AM w Warszawie do końca czerwca 2001 r. wykonano 95 przeszczepów wątroby u 88 biorców. Wskazaniami do przeszczepów były: ostra niewydolność wątroby, przewlekła krańcowa niewydolność wątroby w przebiegu marskości wątroby i chorób cholestatycznych oraz zakrzepicy żył wątrobowych (zespół Budda i Chiariego). Konieczność retransplantacji wynikała z powikłań naczyniowych u pięciu pacjentów i żółciowych u dwóch. Ocena dawcy Wstępna kwalifikacja potencjalnego dawcy wątroby (w znacznej większości przypadków jest to dawca wielonarządowy) oparta jest na następujących przesłankach. Pierwszą z nich jest jednoznaczne stwierdzenie zgonu jako następstwa śmierci pnia mózgu. Druga to ocena potencjalnego dawcy na podstawie przyjętych przez nasz ośrodek kryteriów ogólnych i szczegółowych. Kryteria ogólne to: wiek poniżej 55 lat, pobyt na OIOM-ie nie dłuższy niż 7 dni oraz negatywny wywiad w kierunku chorób wątroby i chorób nowotworowych. Odstępstwem w tej ostatniej grupie może być izolowany, pierwotny guz mózgu. Kryteria szczegółowe potencjalnego dawcy spełnione są gdy: ciśnienie tętnicze krwi utrzymywane jest powyżej 100 mm Hg, ośrodkowe ciśnienie żylne wynosi powyżej 5 cm H2O, utrzymywane są prawidłowe wartości pO2, pCO2 i saturacja powyżej 95%. Kryteria biochemiczne kwalifikujące wątrobę do pobrania z zamiarem transplantacji spełnione są gdy: poziom Hb nie jest niższy niż 10 mg%, oznaczony poziom mocznika i kreatyniny jest prawidłowy, poziom Na w surowicy nie przekracza 160 mEq/l, poziom glukozy jest niższy od 160 mg%, wartości transaminaz nie przekraczają AlAT – 100 j., a AspAT – 50 j., stężenie bilirubiny w surowicy jest niższe od 1,0 mg%, wskaźnik protrombinowy nie jest niższy od 85% i potwierdzone są negatywne wyniki badania wirusologicznego w kierunku WZW typu B i C, CMV, HIV.

MATERIAL AND METHODS

Donor assessment Preliminary assessment of a potential donor (multiorgan donor in most cases) is based on the following data. First, unequivocal diagnosis of death as a result of brain stem death is necessary. The potential donor is then assessed on the basis of general and specific criteria adopted by our center. General criteria include: age- under 55 years, ICU hospitalization not exceeding 7 days, as well as negative history of liver diseases and malignancies. In case of the last group, exception can be made for an isolated primary brain tumor. Specific criteria for a potential donor are met when arterial blood pressure has been maintained above 100 mm Hg , venous blood pressure is above 5 cm H2O, normal pO2, pCO2 values and saturation exceeding 95% are present. Biochemical criteria qualifying the liver for acquisition with the aim of transplantation are as follows: the Hb level is not lower than 10 mg%, the level of blood urea nitrogen and creatinine are normal, the serum Na level does not exceed 160 mEq/l, glucose level is lower than 160 mg%, transaminase levels do not exceed ALAT – 100 j and AspAT – 50 j, the serum bilirubin level is below 1.0 mg%, the prothrombin index is nott lower than 85% and negative virusological test results for type B and C viral hepatitis, CMV and HIV are confirmed. Any incident of prolonged circulatory arrest, repeated or prolonged episodes of hypotension, pressive amines used in high doses, positive history of alcoholism, liver and biliary duct diseases, as well as injuries, diabetes and active

656

J. Pawlak i wsp.

Za bezwzględne przeciwwskazania do pobrania wątroby do przeszczepu uważamy: każdy długotrwały incydent zatrzymania krążenia, wielokrotne lub długotrwałe okresy hipotensji, stosowanie wysokich dawek amin presyjnych, pozytywny wywiad alkoholowy, choroby i urazy wątroby oraz dróg żółciowych, cukrzycę i czynną infekcję bakteryjną. Zdecydowana większość pobranych do przeszczepienia narządów w ośrodku autorów poddawana jest doraźnej ocenie histopatologicznej. Stwierdzenie w mrożonym preparacie stłuszczenia hepatocytów powyżej 50% uważamy za dyskwalifikujące narząd od przeszczepienia. Podobnie obecność zwyrodnienia wodniczkowego powyżej 60%, rozległych ognisk martwicy (ponad 50% powierzchni ocenianego preparatu) oraz licznych ognisk nacieków zapalnych decydują o dyskwalifikacji pobranej wątroby. WYNIKI W okresie realizacji programu przeszczepiania wątroby zespół kliniki otrzymał za pośrednictwem Centrum Organizacyjno-Koordynacyjnego do Spraw Transplantacji – POLTRANSPLANT zgłoszenia 176 potencjalnych dawców wątroby. Wstępna analiza danych doprowadziła do zdyskwalifikowania (34,4%) zmarłych. Nie spełniali oni kryteriów przyjętych przez nasz ośrodek. W grupie tej przeciwwskazaniami do pobrania były: zaburzenia wodno-elekrolitowe, hipotensja, hipowolemia, wywiad alkoholowy, zakażenia układu oddechowego lub moczowego oraz zbyt długi okres pobytu na oddziałach intensywnego nadzoru. Z pobrania wątroby zrezygnowano w czasie zabiegu na podstawie wyglądu makroskopowego w 11 przypadkach. W ocenie makroskopowej dominowało stłuszczenie (7 przypadków), wczesne zmiany marskie (2 przypadki) i zapalenie otrzewnej (1 przypadek) oraz uraz wątroby (1 przypadek). W większości przypadków (9 laparotomii) pobrano wycinki do badania histopatologicznego, które potwierdziły nieprzydatność narządu do transplantacji, u dwóch chorych odstąpiono od pobrania na podstawie oceny makroskopowej. Do przeszczepienia pobrano łącznie 108 narządów. Z grupy tej na podstawie doraźnej oceny histopatologicznej nie zakwalifikowano trzynaście wątrób. Główną przyczyną odstąpienia od wykorzystania pobranej do przeszczepu wątroby były: stłuszczenie powyżej 50% (8 narzą-

bacterial infections are regarded in our center as absolute contraindications against collecting the liver for transplantation. The majority of organs acquired for transplantation in our center were subject to histopathological assessment. Detection of hepatocytic steatosis exceeding 50% in a frozen liver bioptate is regarded as disqualification of the organ from transplantation. Similarly, presence of vacuolar degeneration exceeding 60%, extensive necrotic foci (more than 50% of the assessed preparation area) and numerous inflammatory infiltrations disqualify the acquired liver. RESULTS During the realization of the liver transplantation program, the team from our center was notified by the Transplantation Organization and Co-ordination Center – POLTRANSPLANT of 176 potential liver donors. Preliminary analysis led towards disqualification in 34.4% of cases. Proposed donors did not meet the criteria adopted by our center. Contraindications against the acquisition of the graft in this group, included water-electrolyte imbalance, hypotension, hypovolemia, history of alcoholism, respiratory or urinary tract infections and long intensive care unit hospitalization. Intraoperative decisions, as not to use the graft were taken on the basis of macroscopic assessment in 11 cases. Most common macroscopic findings, included steatosis (7 cases), early cirrhotic lesions (2 cases), peritonitis (1 cases) and liver injury (1 case). In most cases (9 laparotomies) biopsies were collected for histopathological assessment, which confirmed the unsuitability of the organ for transplantation, and in two cases organs were not collected on the basiss of macroscopic assessment only. A total number of 108 organs was collected for transplantation. In this group, 13 livers were disqualified on the basis of histopathological assessment. Main reasons for disqualification, included steatosis affecting over 50% of the organ (8 cases) and massive inflammatory infiltrations (5 cases). In each case the disqualified organ had previously aroused doubts during macroscopic assessment concerning the effectiveness and homogeneity of perfusion

Analiza zależności pomiędzy wstępną oceną pobranej wątroby a jej funkcją po przeszczepieniu

657

dów) oraz masywne nacieki zapalne (5 narządy). W każdym przypadku zdyskwalifikowany narząd budził wcześniej wątpliwości w ocenia makroskopowej, skuteczności i równomierności perfuzji płynem konserwującym oraz konsystencją (ryc. 1). Do przeszczepienia wykorzystano łącznie 95 pobranych narządów. Ze względów organizacyjno-technicznych doraźna ocena histopatologiczna możliwa była w 78 (81%) przypadkach. Pozostałe narządy przeszczepiono uwzględniając dane kliniczne i wygląd makroskopowy (ryc. 2). Dawcami byli zmarli w wieku 7-54 lata, obu płci we wszystkich grupach krwi, leczeni z powodu urazów lub krwawienia do ośrodkowego układu nerwowego. Wszyscy oni byli leczeni na OIOM-ie. Czas pobytu na oddziale wahał się od 2 do 8 dób. We wszystkich przypadkach pobierano wątrobę w ramach pobrania wielonarządowego. Tylko w siedmiu przypadkach (równoczasowe pobranie wątroby i trzustki) odstąpiono od stosowanej rutynowo tzw. szybkiej techniki Starzla. Wycinek do badania histopatologicznego pobierano przed zatrzymaniem krążenia i przed rozpoczęciem perfuzji płynem konserwującym (tab. 1).

with the preserving solution, as well as consistence (fig. 1). Out of the acquired organs, 95 were used for transplantation. In 78 cases (81%) histopathological assessment was possible, considering organizational and technical reasons. Remaining organs were used on the basis of clinical data and macroscopic assessment (fig. 2). Donors were subjects who died at the age of 7 – 54 years, both sexes, all blood types, who had been treated due to trauma or hemorrhages to the central nervous system. All had been treated at intensive care units for a period of 2 to 8 days. In all cases livers were collected within the framework of multiorgan acquisition. Only in 7 cases (involving simultaneous collection of liver and pancreas)the routinely used Starzl quick technique was not applied. Bioptates for histopathological assessment were collected, prior to blood flow arrest and perfusion with the preserving solution began (tab. 1). Preserved livers were stored in a UW solution at +2o C in isothermic containers. The duration of cold ischemia ranged between 6 and 19 hours, being dependent on the place of collection, determining the time of transport to

Ryc. 1. Obraz mikroskopowy pobranej i nie zakwalifikowanej do przeszczepu wątroby Fig. 1. Microscopic image of a liver acquired and disqualified from transplantation

Ryc. 2. Prawidłowy obraz mikroskopowy pobranego do przeszczepu narządu Fig. 2. Normal microscopic image of an organ acquired for transplantation

Tabela 1. Pobrania wątroby wykonane przez zespół kliniki (108 pobrań) Table 1. Liver acquisition from cadaver donors performed by the Center team (108 acquisitions) Pobrane narządy / Organs acquired Wątroba + nerki / liver + kidneys Wątroba + nerki + serce / liver + kidneys + heart Wątroba + nerki + trzustka / liver + kidneys + pancreas Wątroba + nerki + serca + trzustka / liver + kidneys + heart + pancreas Łącznie / total

Liczba pobrań / Number of acquisitions 47 55 5 3 108

658

J. Pawlak i wsp.

Wątroba prezerwowana była przechowywana w płynie UW w temp. +2 st. C w pojemniku izotermicznym. Czas zimnego niedokrwienia wahał się od 6 do 19 godzin i głównie uzależniony był odległością miejsca pobrania, co jest równoznaczne z czasem transportu do ośrodka biorcy. W większości korzystano z transportu samochodowego, rzadziej lotniczego, a w wyjątkowych przypadkach kolejowego. W tym ostatnim narząd pobierany był przez zespół miejscowy i wysyłany pocztą kurierską. Czas zimnego niedokrwienia był jednym z ważniejszych elementów oceny czynności wątroby po przeszczepieniu. W ocenie funkcji przeszczepu brano także pod uwagę: wiek dawcy, długość pobytu na OIOM-ie, przyczynę zgonu. Istotna była ocena hemodynamiczna biorcy w czasie reperfuzji oraz ocena mikroskopowa wycinka narządu. Analizy dokonywano na podstawie makroskopowej oceny narządu po reperfuzji, wyników badań biochemicznych i ilości wydzielanej żółci (tab. 2). Obserwacje dwóch ostatnich wskaźników dotyczyły pierwszego tygodnia po przeszczepie. W 8 przypadkach konieczne było wykonanie relaparotomii w ciągu pierwszych 5 dni po przeszczepie. We wszystkich przypadkach poza oceną makroskopową pobierano wycinek do oceny histopatologicznej uzyskując prawidłowy morfologicznie obraz przeszczepionej wątroby. Ocena przeszczepionego narządu w pierwszych dniach po operacji prowadzona była z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta, wskaźników biochemicznych biorcy, obrazu ultrasonograficznego (obraz narządu i ocena spektrum przepływów) oraz oceny ilościowej wydzielanej przez wątrobę żółci. Nie ma możliwości stworzenia jednolitej grupy badanych, gdyż u części biorców w okresie pierwszego tygodnia obserwowano cechy wczesnego odrzucania przeszczepu. Dlatego jedynie miarodajna wydaje się ocena biorców w ciągu pierwszych pięciu dni po transplantacji.

the recipient’s center. In most cases road transport was used, less frequently grafts were sent by air, and railway transport was used in exceptional cases. In the latter case the organ was collected by a local surgical team and sent by courier mail. The time of cold ischemia was one of the most important elements in the assessment of liver function after transplantation. Other factors taken into consideration considering graft function assessment, included donor’s age, ICU hospitalization and cause of death. Hemodynamic assessment of the recipient at the time of reperfusion and microscopic assessment of the liver bioptate were also important. Liver function was analyzed on the basis of macroscopic assessment of the organ after reperfusion, biochemical test resultss and amount of secreted bile (tab. 2). Observations of the last two parameters were made during the first postoperative week. In 8 cases relaparotomy was necessary during the first 5 days after transplantation. In all cases, apart from macroscopic assessment bioptates for histopathological investigations were collected, in order to obtain a morphologically correct picture of the liver graft. The assessment of the transplanted organ during the first postoperative days was based on the patients’ clinical condition, recipient’s biochemical parameters, ultrasonography (visualization of the organ and evaluation of flow spectrum), as well as estimation of the quantity of secreted bile. Collective analysis of a uniform patient group was impossible, since early signs of graft rejection were observed in some of the recipients during the first postoperative week. Thus, only recipient assessment during the first five days following transplantation seems reliable. Analysis of hepatic parameters in patients after liver transplantation cannot be based on absolute reference values. It is due to different levels of hepatic factors, depending on the stage and duration of the underlying disease.

Tabela 2. Ocena narządu po reperfuzji (95 * przeszczepień) Table 2. Assessment of the organ after reperfusion (95 * transplanations) Czas zimnego niedokrwienia (w godzinach) / cold ischemia time (hours) Liczba narządów / number of organs Znaczny obrzęk po reperfuzji / marked edema after reperfusion Równomierne zabarwienie po reperfuzji / uniform color after reperfusion Wydzielanie żółci po reperfuzji / bile secretion after reperfusion * w jednym przypadku nie doszło do reperfuzji / in one case no reperfusion was obtained

6 – 10 8 1 7 8

11 – 15 68 11 51 58

16 – 19 19 17 12 16

Analiza zależności pomiędzy wstępną oceną pobranej wątroby a jej funkcją po przeszczepieniu

659

Analiza wskaźników wątrobowych u pacjenta po przeszczepieniu nie może odnosić się do wartości bezwzględnych. Jest to spowodowane różnymi poziomami czynników wątrobowych zależnych od zaawansowania i długości trwania choroby podstawowej. Także ocena ilościowa wydzielanej przez przeszczepiony narząd żółci nie pozwala na ujednolicenie grupy biorców. Ilościowy drenaż zewnętrzny żółci w znacznej mierze uzależniony jest od rodzaju zespolenia żółciowego i metody jego drenowania (zespolenie przewodowo-przewodowe na drenie T versus zespolenie przewodowo-jelitowe z drenem pogrążonym). U chorych po przeszczepieniu możliwa jest ocena makroskopowa wydzielanej żółci oraz obserwacja wzrostu lub spadku jej drenażu. Taka ocena dotyczy indywidualnego biorcy i musi być odnoszona do poziomu bilirubiny w surowicy. Dość istotnym badaniem pozwalającym na wczesną ocenę przeszczepionej wątroby jest obraz ultrasonograficzny narządu. Oceniana jest echostruktura miąższu, wielkość i kierunek przepływu w naczyniach doprowadzających oraz spektrum przepływu w żyłach wątrobowych. W ocenie przepływu w żyłach wątrobowych należy uwzględnić sposób wszycia wątroby (technika klasyczna versus piggy-back) oraz ocenę wielkości usuniętego i przeszczepionego narządu. Istotnym objawem obserwowanym u biorców narządu o długim okresie niedokrwienia zimnego jest znacznie późniejsze pojawienie się trójfazowego, odpowiadającego fizjologicznemu, przepływu żyłnego w żyłach wątrobowych (ryc. 3 i 4). Dotyczy to grupy biorców, u których zastosowano klasyczną technikę wszycia wątroby (tab. 3).

Quantitative assessment of bile secreted by the transplanted organ also does not allow to form an uniform group of recipients. Quantitative outflow of bile is largely dependent on the type of bile duct anastomosis and the drainage method (end-to-end choledocho-choledochostomy on a T drain versus Roux type anastomosis with a stenting drain). In patients after transplantations, it is possible to assess the secreted bile macroscopically and to observe the increase or decrease of drainage. Such assessment is conducted with respect to individual recipients and supported by the determination of serum bilirubin levels. An important investigation enabling to assess the liver graft during the early postoperative period is an ultrasound scan of the organ. The echostructure of liver parenchyma is evaluated, as well as the diameter and flow direction of incoming vessels and flow spectrum in hepatic veins. During the assessment of the hepatic venous flow, the implantation technique (classic versus piggy-back), as well as the size of the removed and implanted organ should be taken into consideration. An important symptom observed in recipients of organs after long-term cold ischemia is the future occurrence of triphasic flow, corresponding to the physiological venous flow in hepatic veins (fig. 3 fig. 4). This was observed in recipients, who had their livers implanted by means of the clasical technique (tab. 3). During the initial stage of the liver transplantation program, microscopic images of the liver were routinely assessed. The first 6 recipients had needle biopsies of liver tissue collected on day 7, 30 and 90 following transplan-

Ryc. 3. Jednofazowy przepływ żylny w przeszczepionej wątrobie (druga doba po OLTx) Fig. 3. Uniphasic venous blood flow in the transplanted liver (2nd day after OLTx)

Ryc. 4. Trójfazowy przepływ w żyle wątrobowej (trzecia doba po OLTx) Fig. 4. Triphasic flow in the hepatic vein (3rd day after OLTx)

660

J. Pawlak i wsp. Tabela 3. Ocena przepływu w żyłach wątrobowych przeszczepionej wątroby (30 chorych) Table 3. Assessment of venous blood flow in the transplanted liver (30 patients)

Czas zimnego niedokrwienia w godzinach / cold ischemia time (hours) Liczba badanych narządów / number of investigated organs Trójfazowy przepływ żylny / triphasic venous flow Jednofazowy przepływ żylny / uniphasic venous flow

W początkowej fazie realizacji programu transplantacji wątroby w sposób rutynowy oceniano obraz mikroskopowy wątroby. Pierwszych sześciu biorców miało wykonywane biopsje igłowe (tkankowe) w 7, 30, 90 dobie po przeszczepieniu. Brak istotnych informacji w porównaniu z oceną biochemiczną i kliniczną pacjentów pozwolił na rezygnację z tej procedury. Obecnie biopsja przeszczepionej wątroby jest stosowana w przypadkach braku odpowiedzi na leczenie steroidami przy klinicznym podejrzeniu procesu odrzucania narządu. OMÓWIENIE Analiza materiału klinicznego zgromadzonego w trakcie realizacji programu przeszczepiania wątroby pozwala na ocenę metod stosowanych w celu uzyskania przydatnego do transplantacji narządu. Prezentowane kryteria kliniczne i biochemiczne dawcy stanowią pierwszy i najważniejszy etap kwalifikacji narządu. Nasze schematy oceny narządu oparte na doświadczeniach własnych i innych ośrodków wykazują, że w ponad 80% możliwa jest ocena przydatności narządu do przeszczepu na podstawie danych biochemicznych, klinicznych i wywiadu zmarłego. Doświadczenie uzyskane w czasie kilku lat realizacji programu pozwala na mniej rygorystyczną wstępną ocenę potencjalnego dawcy. W chwili obecnej dopuszczamy możliwość pobrania i przeszczepienia wątroby od dawcy, u którego obserwowano: okresowe spadki ciśnienia (krótkotrwałe zatrzymanie krążenia), zaburzenia elekrolitowe czy dłuższy od 5 dni czas przebywania na oddziale intensywnego nadzoru. Uważamy, że pobierając narząd od zmarłego, który nie spełnia wszystkich kryteriów dawcy, mimo pozytywnej oceny makroskopowej, konieczna jest weryfikacja mikroskopowa. Zespoły transplantacyjne posiadające znacznie większe doświadczenie, zwłaszcza w krajach, gdzie możliwe jest pozyskanie narządu do retransplantacji w ciągu 24 godzin, dążą do jeszcze większej liberalizacji kryteriów dawcy wątro-

< – 15 21 18 (85%) 3 (14%)

15 – > 9 1 (11%) 8 (88%)

tation. As the procedure was non-contributory, in comparison to the biochemical and clinical assessment of the patient, it was abandoned during latter stages. At present, liver biopsies are collected in case of no response to steroid treatment, if graft rejection is suspected. DISCUSSION Analysis of the clinical material collected during the realization of the liver transplantation program enabled to evaluate methods used to obtain an organ useful for transplantation. The presented clinical and biochemical criteria applicable for donors constitute the first and most important stage of qualification. Our assessment schemes based upon our own experience, as well as on that of other centers, demonstrated that the assessment of the applicability of the organ for transplantation on the basis of biochemical and clinical data, as well as donor’s medical history are possible in over 80% of cases. Experience gained during several years of the program enabled a less rigorous preliminary assessment of a potential donor. At present, it is acceptable to use a liver obtained from donors with a history of periodic hypotension (short circulatory arrest episodes), electrolyte imbalance or ICU hospitalization exceeding 5 days. We believe that the acquisition of an organ from a donor who does not meet all qualification criteria, despite positive macroscopic assessment results requires microscopic verification. Transplantation teams with much more experience, especially in countries where it is possible to obtain an organ for retransplantation within 24 hours, tend to liberalize criteria used for liver donors. This is due to the shortage of available organs, in comparison to the demand. Literature data contains more and more reports concerning the physiological function by a liver graft, collected from a so-called „marginal donor” (graft considerably inconsistent with classical criteria). In our material, organs collected from donors who did not meet

Analiza zależności pomiędzy wstępną oceną pobranej wątroby a jej funkcją po przeszczepieniu

by. Jest to spowodowane brakiem dostatecznej liczby narządów w stosunku do zapotrzebowania. W piśmiennictwie coraz częściej pojawiają się doniesienia o podjęciu czynności przez przeszczepioną wątrobę pochodzącą od tzw. „dawcy marginalnego”, czy przeszczep znacznie odbiegający od klasycznych kryteriów przydatności. W naszym doświadczeniu w trzech przypadkach narząd pobrany od dawcy, który nie spełniał wszystkich kryteriów, nie został zakwalifikowany do przeszczepienia po doraźnej ocenie mikroskopowej. Wszystkie preparaty biopsyjne oceniane doraźnie poddawane są rutynowemu utrwaleniu i barwieniu i ponownie weryfikowane. Analiza obrazów mikroskopowych doprowadziła do stwierdzenia, że ocena histopatologiczna doraźna jest mniej precyzyjna i częściej przemawia na korzyść pobranego narządu od ostatecznej (7). Jest to spowodowane, co wydaje się być oczywiste, różnicami w technice przygotowania preparatu do oceny przez patologa. Mimo to w żadnym z analizowanych przypadków ostateczna ocena mikroskopowa nie przemawiała za zdyskwalifikowaniem pobranego narządu w sytuacji pozytywnego wyniku doraźnego. Jednym z czynników pozwalających na ocenę wczesnej czynności wątroby było stwierdzenie wydzielania żółci po reperfuzji. W 87 na 95 przypadki już w czasie zabiegu po reperfuzji przeszczepu obserwowano wydzielanie żółci. W pozostałych ośmiu żółć pojawiła się w drenie z dróg żółciowych w ciągu 6-9 godzin po zakończeniu operacji. Średnie wydzielanie żółci w ciągu pierwszych trzech dni obserwacji wzrosło z 35 do 280 ml na dobę. Obserwowane po reperfuzji narządu nierównomierne jego zabarwienie ustępowało w czasie 15-40 min po przywróceniu krążenia. Fakt ten w żadnym przypadku nie miał związku z wczesną pooperacyjną czynnością wątroby. Także znaczny obrzęk narządu po reperfuzji obserwowano u 28 biorców. Tylko w jednym przypadku jego wielkość sprawiła trudności z zamknięciem powłok. U tych pacjentów obserwowano na podstawie badania usg i KT stopniowe zmniejszanie się wielkości narządu w ciągu pierwszych dziewięciu dób po zabiegu. Dość ciekawe spostrzeżenia poczyniono w trakcie rutynowej kontroli ultrasonograficznej po transplantacji wątroby. Mimo że jest to zbyt mała grupa badanych zaobserwowano zależność pomiędzy czasem zimnego niedokrwienia

661

all the criteria were disqualified after microscopic assessment. All preparations of bioptates assessed preoperatively are routinely stained, assessment being verified. Analysis of microscopic images led to the conclusion that preoperative histopathological assessment is less precise and more frequently favorable for the collected organ, in comparison to the final one (7). This is due to differences in preparing the bioptate for evaluation by a pathologist. Nevertheless, in none of the analyzed cases did the final microscopic assessment lead towards organ disqualification after the first positive result. One of the factors enabling to assess early liver function was the observation of bile secretion after reperfusion. In 87 out of 95 cases, bile secretion was observed even during the transplantation procedure after reperfusion. In remaining 8 cases, bile appeared in the drain from biliary ducts within 6-9 hours after the completion of the procedure. The mean secreted bile quantity increased from 35 to 280 ml/ 24 h during the first three days of observation. Uneven coloration of the organ observed after reperfusion subsided within 15-40 minutes after blood flow restoration. This fact had no correlation in any case with early postoperative liver functioning. Considerable swelling of the organ after reperfusion was also observed in 28 recipients. Only in one case did its size cause incision closure problems. In these patients, gradual decrease of liver volume during the first 9 postoperative days was observed using USG and CT imaging. An interesting observation was undertaken during routine USG control, following liver transplantations. Despite the fact that the studied group was small, a correlation was observed between the cold ischemia time and blood flow characteristics in the hepatic veins. In patients with the inferior hepatic vein anastomosed by means of the classic technique and cold ischemia time exceeding 15 hours, transient uniphasic hepatic vein flow was observed. It changed into bi- and triphasic within 7-21 days after the procedure. All recipients in whom triphasic blood flow was observed postoperatively, had received organs stored for a time shorter than 12 hours. Disturbances in hepatic venous flow are probably associated with organ edema, proportional to the time of storage in the preserving solution. Such changes are of functional and transient character, the-

662

J. Pawlak i wsp.

narządu a charakterystyką przepływu krwi w żyłach wątrobowych. Pacjenci, u których wykonano zespolenie żyły głównej dolnej techniką klasyczną, a czas niedokrwienia zimnego przekraczał 15 godzin, mieli okresowo stwierdzany jednofazowy przepływ w żyłach wątrobowych. Zmiana charakteru przepływu na dwui trójfazowy obserwowana była w ciągu 7-21 dni po operacji. Wszyscy biorcy, u których stwierdzono pooperacyjny przepływ trójfazowy otrzymali narząd przechowywany krócej niż 12 godzin. Zaburzenia spektrum przepływu w żyłach wątrobowych związane są zapewne z obrzękiem narządu proporcjonalnym do czasu przechowywania w płynie konserwującym. Zmiany te mają charakter czynnościowy i są sytuacją przejściową, lecz ich wystąpienie ma związek z wolniejszym powrotem do prawidłowej czynności przeszczepionej wątroby. Obserwowano wczesne odrzucanie, powikłania naczyniowe i żółciowe (11, 12). U żadnego biorcy wątroby nie stwierdzono pierwotnego niepodjęcia funkcji przeszczepu. WNIOSKI 1. Przestrzeganie przyjętych przez zespół kliniki kryteriów kwalifikacyjnych dawcy pozwala oczekiwać na uzyskanie przydatnego do transplantacji narządu. 2. Słuszną wydaje się opinia świadcząca o tym, iż w przypadku wątpliwości co do oceny makroskopowej pobranego narządu badaniem decydującym o wszczepieniu wątroby jest doraźna ocena patomorfologiczna bioptatu wątroby. 3. Ocena potencjalnego dawcy narządów powinna być bardzo wnikliwa, lecz dopuszczal-

ir occurrence being connected with a longer time of restoration of normal liver graft function. Early rejection, vascular and biliary complications following liver transplantations were observed (11 , 12). None of the recipients presented with primary failure of the graft function. CONCLUSIONS 1. Compliance with donor qualification criteria adopted by the Center team enabled to acquire organs useful for transplantation. 2. In doubtful cases, macroscopic assessment of the acquired liver graft should be supplemented by the pathomorphological assessment of the liver bioptate. 3. Assessment of a potential organ donor should be very thorough, although „milder” preliminary organ efficiency criteria are acceptable. 4. Tactics of liver graft selection applied by the authors enabled to perform 95 liver transplantations without cases of primary liver function failure.

ne jest „łagodzenie” wstępnych kryteriów wydolności narządowej. 4. Stosowana przez autorów taktyka doboru wątroby do przeszczepienia pozwoliła na wykonanie 95 transplantacji wątroby bez wystąpienia żadnego przypadku pierwotnego niepodjęcia czynności wątroby.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Snover DC: Liver Transplantation, chapter 4. Pathol. Organ. Transplantation, Butterworths 1990. 2. Nyckowski P, Krawczyk M, Pączek L i wsp.: Liver transplantation in the experience of the centre commencing the program. Ann of Transplant 2000; 5(1): 47-49. 3. Burra P, Smedile A, Angelico M i wsp.: Liver transplantation in Italy: current status. Study Group on Liver Transplantation of the Italian Association for the Study of the Liver (A.I.S.F.). Dig Liver Dis 2000; 32(3): 249-56.

4. Delmonico FL: Cadaver donor screening for infectious agents in solid organ transplantation. Clin Infect Dis 2000; 31(3): 781-86. 5. Wrzaszczyk R, Pawlak J, Kluge P i wsp.: Korelacja między kryteriami klinicznymi a histopatologicznymi w doborze dawców w ortotopowym przeszczepie wątroby. Pol Tyg Lek 1995; T.L: Nr 40-44. 6. Spicak J, Vitko S, Ryska M i wsp.: Liver Transplantation in Eastern Europe. Liver Transplant 2000; 6(5): 665-69.

Analiza zależności pomiędzy wstępną oceną pobranej wątroby a jej funkcją po przeszczepieniu

7. Loinaz C, Gonzalez EM: Marginal donors in liver transplantation. Hepatogastroenterology 2000; 47 (31): 256-63. 8. Crowley H, Lewis WD, Gordon F i wsp.: Steatosis in donor and transplant liver biopsies. Hum Pathol 2000; 31(10): 1209-13. 9. Schon M, Kollmar O, Wolf S i wsp.: Liver Transplantation After Organ Preservation With Normothermic Extracorporeal Persfusion. Ann of Surg 2001; 233(1): 114-23. 10. Krawczyk M, Nyckowski P, Zieniewicz K i wsp.: Biliary Complications Following Liver Transplantation. Transplant Proc 2000; 32: 1429-31. 11. Pawlak J, Wróblewski T, Małkowski P i wsp.: Vascular Complications Related to Liver Transplantation. Transplant Proc 2000; 32: 1000-07. 12. Stratta R, Wood R, Langas A i wsp.: Diagnosis and treatment of biliary tract complications after

663

orthotopic liver transplantation. Surgery 1989; 106: 675-84. 13. Langas A, Marujo W, Stratta R i wsp.: Vascular complications after orthotopic liver transplantation. Am J Surg 1991; 161: 76-83. 14. Flint E, Sumkin J, Zajko A i wsp.: Duplex sonography of hepatic artery thrombosis after liver transplantation. AJR 1988; 151: 481-83. 15. Dodd GD III, Memel D, Zajko A i wsp.: Hepatic artery stenosis and thrombosis in transplant recipients : Doppler diagnosis with resistive index and systolic acceleration time. Radiology 1994; 192: 65761. 16. Pawlak J, Małkowski P, Michałowicz B i wsp.: Orthotopic liver transplantation in a patient with primary biliary liver cirrhosis. Med Sc Monitor 1995; 1(5-6): 579-83.

Pracę nadesłano: 8.04.2002 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMUNIKAT w dniach 9-11 pa dziernika 2003 r. w Krakowie odbêdzie siê XII ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA OSTEOARTROLOGII I POLSKIEJ FUNDACJI OSTEOPOROZY pod auspicjami International Osteoporosis Foundation Tematy 1. Osteoporoza: patogeneza, epidemiologia diagnostyka, leczenie osteoporoza u dzieci osteoporozy wtórne z³amania w osteoporozie 2. Choroba zwyrodnieniowa stawów leczenie farmakologiczne 3. Tematy wolne

Terminy Nadsy³anie streszczeñ Wczesna rejestracja Wstêpna lista uczestników Potwierdzenie uczestnictwa Rezerwacja hoteli

Informacje Komitet Organizacyjny XII Zjazdu PTOA i PFO Krakowskie Centrum Osteoporozy ul. Kopernika 32, 31-501 Kraków tel. (+12) 423 2080, 430 3220; fax. (+) 4303153 e-mail: krakow@osteoporosis.org.pl www.osteoporosis.org.pl Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Dr hab. med. Edward Czerwiñski

31.03.03 30.05.03 30.06.03 31.08.03 31.08.03

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 664–671

WYNIKI LECZENIA HEMOROIDÓW SPOSOBEM LONGO RESULTS OF HEMORRHOIDAL DISEASE TREATMENT USING LONGO’S TECHNIQUE

MIECZYSŁAW WITZLING, MACIEJ MICHALIK, MACIEJ CIESIELSKI Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego im. F. Ceynowy w Wejherowie (Department of General and Vascular Surgery, Ceynowa Hospital in Wejherowo) Ordynator: dr M. Michalik

Cel pracy. Ocena wczesnych oraz odległych wyników leczenia hemoroidów sposobem Longo. Materiał i metodyka. W okresie od września 1999 do września 2001 r. operowano 112 chorych z powodu guzków krwawniczych. U wszystkich z nich przeprowadzono mukosektomię sposobem Longo. Czas operacji nie przekraczał 15 min. Prawie wszyscy chorzy zostali wypisani do domu w pierwszej dobie po operacji. U operowanych chorych oceniano częstość występowania bólu, krwawienia i zatrzymania moczu w okresie pooperacyjnym. Badania prowadzono prospektywnie. Wyniki. Na podstawie przeprowadzonej analizy 112 operowanych ustalono, że u 13 (11,6%) z nich występowały znaczne dolegliwości bólowe, u 6 chorych stwierdzono krwawienie z odbytu, które doprowadziło do obniżenia wartości hematokrytu i hemoglobiny, natomiast u 9 operowanych konieczne było założenie cewnika do pęcherza moczowego. Na uwagę zasługuje jednak fakt, że aż 3/4 spośród operowanych osób nie zgłaszało żadnych dolegliwości pooperacyjnych. Tymczasem po zabiegu Milligana i Morgana ból występował u wszystkich operowanych chorych. Wniosek. Operacja sposobem Longo stanowi zdecydowany postęp w leczeniu hemoroidów. Słowa kluczowe: hemoroidy, operacja sposobem Longo Aim of study. Evaluation of early and late hemorrhoid treatment results using Longo’s technique. Material and methods. During the period between 1.09.1999-31.08.2001, 112 patients underwent surgery due to hemorrhoids. We applied mucosectomy using Longo’s method in every patient. The surgical period did not exceed 15 minutes. Almost every patient was discharged from the hospital during the first postoperative day. We investigated the occurrence of pain, bleeding and retention of urine during the postoperative period. The study was performed prospectively. Results. Amongst 112 patients, we observed 13 (11.6%) cases of intensive pain, including 6 with bleeding, that led towards significant hematocrit and hemoglobin level decrease. Nine patients required a vesicular catheter. 75% of patients presented without postoperative symptoms. At the same time patients that underwent surgery by means of Morgan-Milligan’s technique were all symptomless. Conclusion.Longo’s technique constitutes significant improvement in the treatment of hemorrhoids. Key words: hemorrhoids, Longo’s technique

Leczeniem guzków krwawniczych zajmowano się już w starożytności. Z tego też okresu pochodzi nazwa hemoroidy. Hipokrates uznał je jako jedno z głównych zagadnień chirurgii tamtych lat (1). Do chwili obecnej powstało wiele sposobów ich leczenia. Począwszy od metod zachowaw-

Hemorrhoidal treatment has been performed since Ancient Times. The name hemorrhoids came from that time, as well. Hipokrates considered it as one of the main problems of surgery (1). As of today many methods of hemorrhoidal treatment have been developed, beginning with

Wyniki leczenia hemoroidów sposobem Longo

czych po różne formy leczenia chirurgicznego. Wśród tych ostatnich należy wymienić hemoroidektomię sposobem Milligana i Morgana, hemoroidektomię sposobem Fergusona oraz sposobem Whiteheada, jak również hemoroidektomię podśluzówkową sposobem Parksa (2). Trzeba jednak zauważyć, że po przeprowadzeniu wymienionych zabiegów chorzy wymagali stosunkowo długiego okresu hospitalizacji, a dolegliwości bólowe utrzymywały się przez długi okres (3, 4, 5). Z tego względu do operacji kwalifikowano zazwyczaj osoby z hemoroidami III i IV stopnia, gdy zawodziły metody leczenia zachowawczego (2, 3). Spore nadzieje na skrócenie czasu hospitalizacji, oraz na ograniczenie częstości występowania bólu pooperacyjnego, daje operacja żylaków sposobem Longo (6). Dlatego postanowiliśmy dokonać oceny wczesnych i odległych wyników leczenia hemoroidów tym sposobem oraz porównać uzyskane wyniki z hemoroidektomią sposobem Milligana i Morgana. MATERIAŁ I METODYKA W okresie od 1.09.1999 do 31.08.2001 r. na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej w Wejherowie operowano 112 chorych z powodu żylaków odbytu. Wiek chorych wahał się od 14 do 74 lat i wynosił średnio 50,2 lata. W omawianej grupie było 51 (45,5%) kobiet i 61 (54,5%) mężczyzn. Wszystkich chorych operowano metodą Longo. Za pomocą staplera wycinano cylinder błony śluzowej odbytu proksymalnie od linii grzebieniastej. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu nasiękowym (0,5% lignokainą), uzupełnianym sedacją. Czasami stosowano „krótkie” znieczulenie ogólne, nie wykonywano natomiast znieczulenia nadoponowego i podpajęczynówkowego. Podczas kwalifikowania do zabiegu decydujące znaczenie miało pełne badanie proktologiczne z wziernikowaniem. W czasie badania ustalano stopień zaawansowania żylaków oraz eliminowano inne choroby odbytu mylnie interpretowane przez pacjentów jako guzki krwawnicze. Wszystkich chorych przyjmowano na oddział dzień przed planowanym zabiegiem. Leki przeciwbólowe nie były włączane do stałych zleceń pooperacyjnych, lecz podawano je na prośbę pacjenta. U wszystkich chorych w okresie pooperacyjnym oceniano występowanie bólu, krwawienia z odbytu i trudności w odda-

665

conservative to different surgical treatment methods. Amongst the latter we can point to Milligan-Morgan, Ferguson, and Whitehead techniques, as well as submucosal hemorrhoidectomy modo Park (2). However, it must be mentioned that after performing each of the listed methods patients required a long postoperative hospitalization period, pain being present for a long time after the procedure (3, 4, 5). Thus, patients were qualified towards surgical treatment when hemorrhoids reached the 3rd and 4th stage, conservative treatment in such cases being inefficient (2, 3). Longo’s technique brings about new hopes for shortening hospitalization and limiting postoperative pain (6). Thus, we decided to evaluate early and late hemorrhoidal treatment results following Longo’s technique, and to compare them with Milligan-Morgan’s treatment method results. MATERIAL AND METHODS 112 patients underwent treatment due to hemorrhoids between 1.09.1999 and 31.08.2001, at the Department of General and Vascular Surgery, Ceynowa Hospital, Wejherowo. Patient age ranged between 14 and 74 years (mean age 50.2 years). The study group comprised 51 female (45,5%) and 61 male patients (54.5%). All patients were operated by means of Longo’s technique. Using an intraluminal stapler the mucosal ring was excised proximally to the anorectal line. Procedures were performed under local anesthesia combined with general sedation. In selected cases short general narcosis was used. We did not perform subarachnoid and epidural anesthesia. Rectoscopy proved decisive in qualifying patients towards surgical treatment. During this examination the stage of hemorrhoids was evaluated and other diseases interpreted by patients wrongly as hemorrhoids, were eliminated. All patients were admitted to hospital one day before surgery. Analgesics were not administered routinely, but given on patient demand. During the postoperative period patients were evaluated, regarding the presence of pain, anal bleeding and problems with urination. The study was performed prospectively. The study group was compared to patients operated by means of Morgan-Milligan’s method during the period between 1995 and 1998. Evaluation of long-term results was possible

666

M. Witzling i wsp.

waniu moczu. Wymienione badania prowadzono prospektywnie. Porównano częstość występowania tych dolegliwości z grupą chorych, których operowano metodą Milligana i Morgana. Dla porównania wybrano czteroletni okres od 1995 do 1998 r. Ocenę odległych wyników leczenia metodą Longo zdołano wykonać u 58 chorych. Przeprowadzano ją w 6 mies. po operacji. WYNIKI W grupie chorych operowanych sposobem Longo czas pobytu na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej wynosił średnio 2,4 dnia. Czas operacji nie przekraczał 15 min. Po zbiegu pacjenci zazwyczaj przebywali w szpitalu jedną dobę. W tym okresie dolegliwości bólowe zgłaszało 27 osób (tab. 1). Stanowili oni 24,1% spośród 112 chorych operowanych ww. metodą. U połowy z nich występowały silne bóle wymagające wielokrotnego podawania leków przeciwbólowych, w tym środków narkotycznych. Natomiast pozostali chorzy z tej grupy skarżyli się na mniej nasilone dolegliwości, które ustępowały po podaniu nienarkotycznych środków przeciwbólowych. Wśród 27 chorych, u których występował ból w okresie pooperacyjnym, osoby otyłe stanowiły aż 37%, a u 6 (22,2%) osób stwierdzano różnego rodzaju zaburzenia nerwicowe, z powodu których przyjmowali leki psychotropowe lub też korzystali z porady lekarza albo psychologa (tab. 2). Z tab. 2 wynika również, że w grupie 27 chorych z bólem pooperacyjnym dość często stwierdzano hemoroidy II stopnia – ukazujące się badającemu jedynie podczas próby parcia. Natomiast u pozostałych chorych znacznie częściej występowały hemoroidy III i IV stopnia. W okresie pooperacyjnym leki przeciwbólowe podano 35 chorym. Otrzymali je wszyscy chorzy z dolegliwościami bólowymi. Środki te

in 58 patients. It was performed 6 months after surgery. RESULTS Patients operated by means of Longo’s technique were hospitalized an average of 2.4 days. The surgical time did not exceed 15 minutes. Patients were usually hospitalized one day after the procedure. During this period pain was present in 27 amongst 112 patients (24.1%) (tab. 1) operated using this method. Half of them required repeated doses of analgesics, including narcotics due to very intensive pain. Remaining patients complained of less intensive pain, that subsided after nonnarcotic analgesics. Amongst 27 patients complaining of pain during the postoperative period, 37 were obese and 6 (22.2%) suffered from different neurotic disorders, requiring psychotropic drugs or psychiatric treatment (tab. 2). Table 2 demonstrated that out of 27 patients with postoperative pain many suffered from 2nd stage hemorrhoids, while in other patients 3rd and 4th stage hemorrhoids were more often present. During the postoperative period analgesics were administered in 35 patients (all patients with postoperative pain and 9 without pain, on request). Metamizole and ketoprofen were most often administered. Pethidine was the most common narcotic analgesic used. Following surgery bleeding from staple lines occurred in 17 (15.3%) patients. In most cases it was moderate and receded spontaneously. However, in 6 (5.4%) patients bleeding was intensive and caused a significant hematocrit decrease. In 3 cases additional sutures or seton were applied. One patient required a blood transfusion. Urination problems occurred in 15 (13.4%) patients and 9 required a vesical catheter.

Tabela 1. Dolegliwości występujące w okresie pooperacyjnym u 112 chorych operowanych sposobem Longo Table 1. Postoperative complaints in 112 patients operated with Longo technigue Rodzaj dolegliwości / Type of aliment Ból / pain W tym ból o znacznym nasileniu / including intense pain Krwawienie / bleeding W tym masywne krwawienie / including massive bleeding Zatrzymanie moczu wymagające założenia cewnika / retention of urine requiring vesical catheter

Liczba chorych (%) / Number of patients (%) 27 (24,1%) 13 (11,6%) 17(15,3%) 6 (5,3%) 9 (8,0% )

667

Wyniki leczenia hemoroidów sposobem Longo

Tabela 2. Stopień zaawansowania hemoroidów oraz częstość występowania nadwagi i dolegliwości nerwicowych u operowanych chorych Table 2. Stage of haemorrhoids and frequency of obesity and neurotic syndromes in operated patients Grupa chorych / Group of patients Z nadwagą / obese Zespoły nerwicowe / neurotic syndromes O nd Hemoroidy II / hemorrhoides 2 stage O O rd Hemoroidy III i IV / Hemorrhoids 3 th and 4 stage

Z bólem pooperacyjnym / With post operative pain n = 27 (100%) 10 (37%) 6 (22,2%) 12 (44,4%) 15 (55,6%)

otrzymało również 9 chorych, którzy mimo odczuwania bólu domagali się ich podania w okresie pooperacyjnym. Podawano głównie pyralginę lub ketonal drogą dożylnią. Z narkotycznych leków przeciwbólowych najczęściej stosowano dolargan. Po zakończeniu zabiegu u 17 (15,3%) chorych wystąpiło krwawienie z linii szwów. W większości było ono umiarkowane i ustąpiło samoistnie. Jednak u 6 (5,4%) chorych krwawienie miało charakter masywny, co znalazło odbicie w obrazie krwi. Trzykrotnie wymagane było założenie dodatkowych szwów lub setonu do odbytnicy, a w jednym przypadku przetoczenie masy erytrocytarnej. Trudności w oddawaniu moczu zgłaszało 15 (13,4%) chorych, a u 9 z nich konieczne było wprowadzenie cewnika do pęcherza moczowego. W okresie poprzedzającym wykonywanie zabiegów sposobem Longo na nasz oddział zgłaszało się zdecydowanie mniej chorych z zamiarem operacji hemoroidów. Należy podkreślić, że metodą Milligana i Morgana wykonywano w ciągu 4 lat nieco ponad 50 operacji, tj. o połowę mniej niż w ciągu dwóch lat stosowania mukosektomii sposobem Longo. Operowano wówczas głównie chorych w III i IV stopniu zaawansowania żylaków odbytu. W grupie operowanych metodą Milligana i Morgana ból pooperacyjny występował u wszystkich chorych i utrzymywał się przez cały okres pooperacyjnego pobytu w szpitalu, który trwał od 3 do 7 dni i wynosił średnio 4,9 dnia. W celu oceny późnych wyników leczenia sposobem Longo proszono operowanych o zgłoszenie się do badania kontrolnego. Po upływie 6 mies. od momentu operacji do kontroli zgłosiło się 58 chorych. W tym 39 przybyło osobiście, a 19 chorych skontaktowało się telefonicznie. W wyniku kontroli ustalono, że u 14 (24,2%) spośród nich ból występował jeszcze po opuszczeniu szpitala. W 5 przypadkach dolegliwości nie

Bez dolegliwości bółowych / Without postoperative pain n = 85 (100%) 9 (10,6%) 2 (2,4%) 16 (18,8%) 69 (81,2%)

Ogółem / Overall n = 112 (100%) 19 (17, ) 8 (7,1%) 28 (25%) 84 (75%)

Prior to the use of Longo’s technique significantly less patients have come to operate their hemorrhoids. It must be emphasized that only slightly more than 50 operations have been performed during the past 4 years using Morgan-Milligan’s method. This amounting to only half of Longo’s procedures performed during 2 years. In the past only 3rd and 4th stage hemorrhoids had been operated. In the Morgan-Milligan group pain was present in every patient and persisted during the whole period of hospitalization, which ranged between 3 and 7 days (mean – 4.9 days). In order to evaluate longterm Longo’s surgical procedure results patients were asked to show-up for follow-up examinations. After 6 months 58 patients had been examined. 39 arrived personally, 19 performed phone-calls. Thus, 14 patients (24.2%) presented with pain after leaving the hospital. In 5 cases complaints did not exceed a period of one week following discharge, while other patients suffered from pain between 2 and 6 weeks. Insignificant anal bleeding was observed by 11 patients (19%). The source of this „late” bleeding were probably hemorrhoids. As time passed the frequency of bleeding decreased. Other complaints, such as temporary fecal incontinence, discomfort or anal burning were declared by 7 patients. Thus, 7 patients had hemorrhoids that continued to be. Amongst all 58 patients nine were dissatisfied with surgical results. DISCUSSION The introduction of new surgical techniques should be justified by their efficacy, low level of risk and if possible limited cost of treatment. Longo’s method seems to fulfill these conditions. When applied, the surgical procedure is simple and shorter (4, 5, 6). This type

668

M. Witzling i wsp.

przekraczały jednego tygodnia od opuszczenia szpitala, a u pozostałych utrzymywały się jeszcze od 2 do 6 tyg. po operacji. Nieznaczne pokrwawianie z odbytnicy zauważyło 11 (19%) chorych. Źródłem tego „późnego” krwawienia były najprawdopodobniej guzki krwawnicze. W miarę upływu czasu od operacji częstość krwawienia malała. Inne dolegliwości, takie jak przemijające nietrzymanie stolca, dyskomfort lub pieczenie w okolicy odbytu zgłaszało 7 (12,1%) chorych. Również u 7 chorych pozostały w okolicy odbytu mniej lub bardziej uwypuklające się na zewnątrz guzki krwawnicze. Spośród wszystkich 58 osób, u których oceniano późne wyniki leczenia, niezadowolenie bez jego zdefiniowania wyraziło 9 (15,5%) chorych. OMÓWIENIE Uzasadnieniem dla wprowadzenia nowych metod leczniczych powinno być ich skuteczność, niski poziom ryzyka i w miarę możliwości obniżenie kosztów leczenia. Takie cele wydaje się spełniać operacja sposobem Longo. W przypadku jej stosowania uproszczona i skrócona jest procedura operacyjna (4, 5, 6). Zabieg ten wykonywany jest w świecie od 1993 r., a 5 lat później zaczęto go stosować również w Polsce. Na podstawie napływających doniesień można stwierdzić, że jest to metoda skuteczna, która z powodzeniem zastępuje wykonywane dotychczas zabiegi. W naszym materiale dolegliwości bólowe w bezpośrednim okresie pooperacyjnym występowały u około 1/4 operowanych chorych. Według innych autorów odsetek ten jest niższy (5, 7, 8). Tymczasem w poprzednio wykonywanych operacjach klasycznych bóle dotyczyły prawie wszystkich operowanych osób. W analizowanym materiale zwraca uwagę fakt, że w grupie chorych z bólem pooperacyjnym aż 1/3 stanowiły osoby otyłe, u których istniało znaczne ryzyko założenia szwu zbyt blisko linii grzebieniastej, tj. w strefie unerwienia czuciowego. Również osoby nadpobudliwe, skłonne do przejaskrawiania dolegliwości, częściej skarżyły się na występowanie bólu. Korzystną stroną operacji metodą Longo jest fakt, że prawie 80% chorych nie miało żadnych dolegliwości, co sprawiało że pacjenci znacznie chętniej zgłaszali się na operację niż miało to miejsce wcześniej. Zadowolenie z zabiegu podawały przede wszystkim osoby, które w okre-

of surgery has been performed since 1993, in Poland 5 years later. According to literature data the above-mentioned method is efficient, quite well replacing previous techniques. In our material pain was present in 25% of patients. According to other studies this rate was even lower (5, 7, 8). In the studied group one can notice, that one third of patients suffering from pain were obese, which increases the risk of placing the suture close to the anorectal line. Also, neurotic patients complained of pain, significantly more often. The advantage of Longo’s technique is that almost 80% of patients presented without postoperative complaints, which made people come to operate their hemorrhoids more often. All patients with serious preoperative complaints were satisfied with the procedure. Evaluation of long-term results was possible in 58 patients. Some anxiety can arise from the fact that 14 (24.1%) patients felt pain following discharge from the hospital. It seems that in reference to the whole group of 112 patients the rate would be much lower, since patients with postoperative complaints are more likely to come to follow-up examinations. CONCLUSIONS In spite of many virtues of Longo’s method, one can notice that pain, anal bleeding, urination problems or anal region discomfort may occur during the postoperative course. However, in comparison with traditional techniques complaints concern a relatively smaller group of patients, which can even be limited with gained experience. Thus, Longo’s technique is considered to present great progress in hemorrhoidal treatment and should be applied more often.

sie przedoperacyjnym miały znaczne dolegliwości z powodu hemoroidów. Ocenę odległych wyników leczenia przeprowadzono u 58 chorych. Pewien niepokój może budzić fakt, że u 14 (24,1%) spośród nich występowały dolegliwości bólowe po opuszczeniu szpitala. Wydaje się jednak, że w odniesieniu do całej grupy 112 chorych operowanych metodą Longo odsetek ten był znacznie niższy, ponieważ do badania kontrolnego częściej zgła-

Wyniki leczenia hemoroidów sposobem Longo

szają się te osoby, u których występują dolegliwości związane z przebytym leczeniem. WNIOSEK Pomimo bardzo wielu zalet metody Longo należy zauważyć, że po jej wykonaniu mogą wystąpić bóle, krwawienie, zaburzenia oddawania moczu lub dyskomfort w okolicy odby-

669

tu. Jednak w porównaniu z metodami klasycznymi dolegliwości towarzyszące operacji sposobem Longo dotyczą niewielkiej grupy chorych, która może ulec ograniczeniu w miarę nabywania doświadczenia. Dlatego uważamy, że operacja metodą Longo stanowi znaczny postęp w leczeniu chirurgicznym guzków krwawniczych i powinna być powszechniej stosowana.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Maruszyński M: Komentarz. Medipress 1999; Supl. 5: 22-23. 2. Sopyło R: Zabiegowe leczenie chorób guzków krwawniczych. Medipress 1999; Supl. 5: 10-16. 3. Levien DH: Haemorrhoids W: Cameron J.: Current Surgical Therapy 5 ed., St Louis, Mosby, 1995; 217-21. 4. Michalik M, Budziński R, Świątczak Z: Operacja żylaków odbytu sposobem Longo. Pol Przegl Chir 1999; 71: 601-03. 5. Zaręba A, Swoboda K, Zdrałek J: Wstępne wyniki leczenia guzków krwawniczych za pomocą metody Longo. Proktologia 2001; 3(4): 274-81.

6. Longo A: Treatment of haemorrhoides by rectal mucouse prolapsectomy with a circular stapler: a new procedure 6th World Congress of Endoscopic Surgery, Roma 1998, MinSession Book pp 77784. 7. Monestiroli U, Baldetti G, Flume M i wsp.: The correction of prolapsed hemorrhoid with Stapler SDH 33. Preliminary results in 55 cases. Amb Surg 1999; 7(Suppl. 1): 44. 8. Basile M, Gidaro GS: Closed stapled hemorrhoidectomy: personi experience. Amb Surg 1999; 7(Suppl. 1), 46.

Pracę nadesłano: 23.05.2002 r. Adres autora: 84-200 Wejherowo, ul. Ofiar Piaśnicy 28

KOMENTARZ / COMMENTARY Klasyczne metody leczenia objawowej choroby hemoroidalnej polegają na usunięciu guzków krwawniczych. Ponieważ wycięcie chirurgiczne dokonuje się w strefie bogato unerwionej czuciowo, wiąże się z występowaniem dolegliwości bólowych niekiedy o dużej intensywności. Największym problemem było dotychczas leczenie hemoroidów IV stopnia trwale wynicowujących błonę śluzową odbytu. Ujemną stroną operacji Milligana i Morgana jest pozostawienie znacznych fragmentów wypadającej tkanki stanowiących brzegi zewnętrzne mostków śluzówkowo-skórnych minimalizujących ryzyko pooperacyjnego zwężenia i zbliznowacenia odbytu. Idea całkowitego okrężnego wycięcia wypadającej błony śluzowej odbytu przechodziła różne modyfikacje. Okazało się, że dobry wynik anatomiczny i czynnościowy daje dopiero zespolenie powyżej linii grzebieniastej w górnej części kanału odbytniczego lub tuż ponad nim. Wówczas bogata w unerwienie anoderma jest wprowadzana i podwieszana w kanale odbyt-

Traditional treatment of symptomatic hemorrhoids is based on several methods of their surgical removal. However, hemorrhoidectomy is usually painful, since it is performed in an area supplied generously with sensory nerves. Fourth-degree piles with permanent eversion of prolapsed anal mucosa remain the most difficult problem of hemorrhoidal disease treatment. Preserved, significant remnants of prolapsed tissues, constituting external margins of mucosal and cutaneous „bridges”, which on one hand prevent the anus from postoperative stricture and scarring, and are a major drawback of the Milligan-Morgan method-hemorrhoidectomy. The conception of total, circular excision of protruded anal mucosa has been applied to several modifications of surgical techniques in case of fourth-degree piles. It appears, that the most satisfactory anatomical, as well as functional outcome of these operations can be achieved after performing mucosal and submucosal anastomosis of the anal canal above the dentate line or in the lower part of the rectum. As a

670

M. Witzling i wsp.

niczym. Odtworzone zostają właściwe relacje między błoną śluzową i zwieraczami odbytu. Najbardziej interesującą innowacją ostatnich lat jest zastosowanie staplera okrężnego w leczeniu zaawansowanej choroby hemoroidalnej przebiegającej z wypadaniem błony śluzowej odbytu (metoda Longo, STRAM). Istotą tej operacji nie jest wycięcie pakietów hemoroidów, lecz ich trwałe odprowadzenie do kanału odbytniczego i odnaczynienie. Dzieje się to wskutek wycięcia kilkucentymetrowego cylindra śluzówkowo-podśluzówkowego dolnej części odbytnicy, zawierającego też naczynia doprowadzające krew do hemoroidów. Uzyskane zespolenie powoduje wciągnięcie wypadających tkanek do wnętrza kanału odbytniczego. Niekiedy jednak, mimo wycięcia znacznego fragmentu błony śluzowej odbytnicy, pakiety hemoroidów uwypuklają się na zewnątrz, nadal pokrwawiają i wydzielają śluz. Stanowią wtedy powód rozczarowania pacjenta posądzającego chirurga o „niewłaściwe” wykonanie operacji. Mogą one wymagać dalszego leczenia chirurgicznego. Powstaje pytanie: czy traktować to zjawisko jako niepowodzenie metody, czy nawrót choroby? Nie jest to technika prosta ani wolna od pułapek i powikłań. Otyłość istotnie stanowi utrudnienie zabiegowych działań proktologicznych. Śródoperacyjne krwawienia z miejsca zespolenia zdarzają się w 40% przypadków operacji sposobem Longo. Krwawienie po operacji może wystąpić w ciągu pierwszych 48 godzin lub nawet później. Ponieważ jest to zwykle krwawienie tętnicze, wymaga ono podkłucia szwem wchłanialnym krwawiącego naczynia. Późne krwawienia pooperacyjne są zjawiskiem rzadkim, ale są argumentem przemawiającym za pozostawieniem chorego w szpitalu przynajmniej do pierwszej defekacji. Operacja z zastosowaniem staplerów może być też bezpiecznie przeprowadzana w warunkach chirurgii „jednego dnia” pod warunkiem pełnego zrozumienia sytuacji pooperacyjnej przez pacjenta i pełnej osiągalności chirurga w razie wystąpienia powikłań. Wielką zaletą tej metody jest całkowite wyeliminowanie potrzeby pielęgnacji rany pooperacyjnej. Operacja przeprowadzana jest w obrębie mało wrażliwej bólowo strefy odbytnicy, czego rezultatem jest znacznie mniejsze nasilenie dolegliwości po operacji metodą Longo w porównaniu z metodą otwartą wg Milligana i Morgana. Jednak w niektórych przypadkach może wystąpić silny ból także po mukozektomii staplero-

result, the anoderm rich in nerves is reduced and suspended in the anal canal. What’s more, proper anatomical relations between anal mucosa and sphincters are restored. Introduction of circular stapling devices to the treatment of advanced hemorrhoidal disease presenting with prolapsed anal mucosa has proved to be the most interesting innovation in recent years (Longo, STRAM methods). The aim of those method is the substantial reduction and devascularisation of hemorrhoids, instead of their excision. This occurs through the removal of several centimeters of mucosal and submucosal „cylinder” within the lower part of the rectum, which also comprises vessels supplying hemorrhoids. Following anastomosis, prolapsed tissues are pulled up into the anal canal. Sometimes, despite the excision of adequate rectal mucosa specimen, hemorrhoids continue to bleed, stimulating mucus secretion and leaving the patient disappointed with an „improperly” performed operation. Furthermore, such hemorrhoids may require additional surgery. This problem poses a question, whether it is a failure of the method or disease relapse. The new technique is not simple and free of pitfalls and complications. For instance, obesity makes proctologic surgical procedures more difficult to perform. Furthermore, intraoperative hemorrhage from the anastomosis occurs in 40% of patients. In turn, postoperative bleeding can appear within the first 48 hours or even later. Due to the fact that the hemorrhage is arterial in most cases the bleeding site requires ligation with absorbable sutures. Although, late bleeding is an infrequent complication, it is an argument to leaving the patient in the hospital until the first defecation. Longo’s procedure is also suitable for „one day surgery”. However, on condition that the patient is aware of postoperative management, the surgeon being easily available. There is no need for postoperative wound care after Longo’s procedure, which is a great advantage of the method, over others. What’s more, since Longo’s procedure is performed in the rectum, which is relatively insensitive to pain, it is almost painless compared to Milligan-Morgan’s method. However, selected patients after stapled mucosectomy suffer from severe but transient and easily curable pains. These disorders are caused by local complications within the region of anastomosis, such

Wyniki leczenia hemoroidów sposobem Longo

wej. Jest on zwykle krótkotrwały i łatwo poddaje się leczeniu, może być wywołany powikłaniami miejscowymi w obrębie przeszycia błony śluzowej i podśluzowej, np. zakrzepicą pakietów hemoroidalnych, uszkodzeniem ściany odbytnicy, zakażeniem narządów miednicy. Istnieje też ryzyko wytworzenia przetoki odbytniczo-pochwowej wskutek uchwycenia staplerem cienkiej tylnej ściany pochwy. Uważa się, że jedną z zalet operacji z wykorzystaniem szwu mechanicznego jest lepsza ochrona zwieraczy odbytu. Jednak konieczność znacznego rozszerzenia odbytu celem wprowadzenia zszywacza może doprowadzić do uszkodzenia zwieracza wewnętrznego. Pojawia się czasowe nietrzymanie gazów i płynnego stolca oraz epizody nagłego parcia na stolec. W obejmującym 100 pacjentów badaniu porównawczym Gabrielli i wsp. stwierdzili, że trudności z utrzymaniem płynnego stolca w pierwszym miesiącu po zabiegu były znamiennie większe po operacji z użyciem staplerów niż po operacji sposobem Milligana i Morgana. Jednak po upływie jednego miesiąca wydolność zwieraczy oceniana wg skali Wiliamsa była lepsza u pacjentów po operacji metodą Longo. Nie jest to metoda tania. Porównywalne wyniki leczenia hemoroidów II, a nawet III stopnia zapewnia zakładanie podwiązek elastycznych (metoda Barrona). Nie wymaga ono hospitalizacji, jest doskonale tolerowane, a przede wszystkim znacznie tańsze. Z tych względów (zważywszy też ryzyko powikłań) zastosowanie metody Longo do leczenia guzków krwawniczych bez istotnego obniżenia i wypadania błony śluzowej kanału odbytniczego może być uznane za wytoczenie artylerii zbyt wielkiego kalibru.

671

as hemorrhoidal thrombosis, lesions of the rectal wall and pelvic sepsis amongst others. Patients are placed at risk of developing recto-vaginal fistulas due to entrapment of the posterior wall of the vagina during stapled anastomosis. It is believed that anal sphincters are better preserved after stapled procedures compared to other methods. However, there is risk of internal anal sphincter lesions due to dilatation of the anus necessary for the introduction of a stapler. As a result, some patients complain of transient flatus and liquid fecal incontinence and episodes of urgent defecation. The randomized trial of Gabrielli et al, including 100 patients demonstrated that liquid fecal incontinence within one postoperative month was significantly more common in patients undergoing stapled procedures compared to patients after Milligan-Morgan operations. However, the late functional outcome, according to William’s scale, was better in the former group of patients. Finally, the stapled method is an expensive one. Comparable results of first and second-degree hemorrhoidal treatment can be achieved after either Longo or rubber band ligation (Barron’s method). What’s more, patients can undergo the latter procedure during surgery, being well tolerated and above all inexpensive. Therefore, the application of Longo’s procedure in the treatment of hemorrhoids without significant prolapse of the anal canal mucosa can be regarded as „wheeling out too heavy guns”. Doc. dr hab. Tomasz Kościński III Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej AM w Poznaniu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 672–686

TESTOWANIE PACJENTÓW W KIERUNKU HIV W OPINII LEKARZY SPECJALNOŚCI ZABIEGOWYCH HIV ANTIBODY TESTING OF PATIENTS IN SURGEONS’ OPINION

MARIA GAŃCZAK1, ANNA BOROŃ-KACZMARSKA1, PIOTR BIAŁECKI2, ZBIGNIEW SZYCH3 Z Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych PAM w Szczecinie1 (Department of Infectious Diseases, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Boroń-Kaczmarska Z Katedry i Kliniki Ortopedii i Traumatologii PAM w Szczecinie2 (Department of Orthopaedics and Trauma, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Gusta Z Zakładu Higieny i Epidemiologii PAM w Szczecinie3 (Department of Hygiene and Epidemiology, Pomeranian Academy of Medicine in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Walczak

Cel pracy. Poznanie opinii lekarzy specjalności zabiegowych odnośnie do testowania pacjentów w kierunku zakażenia HIV. Materiał i metodyka. Ankietowano 200 lekarzy z oddziałów zabiegowych 14 szpitali województwa zachodniopomorskiego. Narzędziem badawczym był anonimowy kwestionariusz opracowany przez autorów na podstawie ankiety Lowenfelsa z NY Medical College. Wyniki. Badani zdecydowanie (90%) opowiedzieli się za przedoperacyjnym testowaniem pacjentów w kierunku HIV. Ponad połowa lekarzy specjalności zabiegowych (52%) optowała za testowaniem wszystkich hospitalizowanych, około dwóch trzecich (63,5%) uważało, że testy takie powinny być obowiązkowe. Wiek, stopień specjalizacji, miejsce pracy, liczba godzin operowania w miesiącu leczonych pacjentów HIV-plus oraz szkoleń HIV/AIDS nie miały wpływu na opinie o testowaniu przedoperacyjnym. Wnioski. 1. Wysoki odsetek lekarzy specjalności zabiegowych optujących za przedoperacyjnym testowaniem pacjentów w kierunku HIV może świadczyć o brakach edukacyjnych w zakresie uniwersalnych sposobów ochrony przed zakażeniem. 2. Wobec różnicy stanowisk ankietowanych lekarzy i ekspertów ds. HIV/AIDS w zakresie testowania przedoperacyjnego, wskazane byłoby – przy aktywnym udziale operatorów – wypracowanie czytelnych rozwiązań dotyczących tego problemu. Słowa kluczowe: HIV, lekarze specjalności zabiegowych, testowanie pacjentów Aim of the study. Determine surgeons« attitudes toward patient HIV testing. Material and methods. 200 members of active surgical staff from 14 hospitals located in the County of Western Pomerania took part in the study. An anonymous questionnaire prepared by A. Lowenfels from NY Medical College, adopted for Polish conditions by the authors was used. Results. The vast majority of respondents (90%) favoured HIV testing of all surgical patients, over one half opted for testing of all patients admitted to hospitals (52%), almost two thirds (63.5%) thought such tests should be obligatory. Age; surgical experience; type of hospital; number of hours spent in the operating room; number of HIV infected patients cured; HIV/AIDS special training attendance did not influence surgeons« opinion on preoperative HIV testing. Conclusions. 1. The high percentage of surgeons who favoured preoperative HIV testing may illuminate lack of proper education on prevention strategies in the surgical setting. 2. As two different options concerning preoperative HIV testing have been presented by surgeons and HIV/AIDS specialists, setting of appropriate policies, with active participation of surgical staff, is recommended. Key words: HIV, surgeons, testing of patients

Testowanie pacjentów w kierunku HIV w opinii lekarzy specjalności zabiegowych

Choć ryzyko zakażenia wirusami hepatotropowymi w trakcie wykonywania obowiązków zawodowych jest zdecydowanie większe niż zakażenia HIV (human immunodeficiency virus – ludzki wirus upośledzenia odporności), to jednak ten ostatni drobnoustrój wywołuje wśród środowisk medycznych nieporównywalnie silniejsze emocje (1, 2). Wynika to prawdopodobnie z faktu, że większość osób żyjących z HIV rozwija AIDS (zespół nabytego upośledzenia odporności – acquired immune deficiency syndrome), który – mimo dostępnych obecnie leków antyretrowirusowych czy zwalczających infekcje oportunistyczne – ma zdecydowanie niepomyślne rokowanie (3). Wiadomo też, iż nawet w okresie bezobjawowego zakażenia HIV jakość życia ulega pogorszeniu. Poza tym, zakażenie implikuje szereg komplikacji w życiu zawodowym i społecznym, przyczyniając się często do utraty pracy, odrzucenia przez rodzinę czy przyjaciół, stygmatyzacji lub negatywnego wartościowania (4-7). Nie ulega wątpliwości, że zarówno w Polsce, jak i na świecie zwiększa się populacja osób żyjących z HIV i mogą one wymagać zabiegów chirurgicznych tak jak każdy inny członek społeczeństwa (8). Udowodniono, że chirurdzy są 4-8 razy bardziej eksponowani na krew pacjenta niż interniści (1). W kontekście ryzyka przeniesienia HIV właśnie tą drogą, zrozumiałe wydają się obawy lekarzy specjalności zabiegowych przed zakażeniem wirusem i postulaty dotyczące wykonywania testów serologicznych osobom przed planowanymi zabiegami chirurgicznymi (9-11). W Polsce testy takie wprowadzono w 1985 r., kilka miesięcy po zarejestrowaniu ich w Europie. Są one oparte na metodzie ELISA i służą do wykrywania przeciwciał anty-HIV w surowicy krwi (3, 8). Choć pojawienie się ogólnodostępnych badań wykrywających obecność przeciwciał przeciw wirusowi stanowiło kamień milowy w historii AIDS, należy zauważyć iż obowiązek stosowania ich u pacjentów budzi liczne kontrowersje (5, 9). Od momentu wprowadzenia testów wykrywających zakażenie HIV ścierają się dwa stanowiska dotyczące wykonywania takich badań pacjentom przed zabiegami chirurgicznymi. Jedno – reprezentowane przez osoby zajmujące się zawodowo problemem HIV/AIDS określa jednoznacznie, iż testowanie przedoperacyjne powinno być zawsze dobrowolne i poprzedzone poradnictwem przedtestowym, może zatem mieć miejsce jedynie w przypadku uzy-

673

Even though health care workers (HCWs) are much more likely to be infected by hepatitis viruses as a result of taking care of an infected patient, they tend to be much more concerned about becoming infected with HIV (human immunodeficiency virus) (1, 2). There are several reasons for this increased concern. Virtually all individuals infected with HIV eventually develop AIDS (acquired immune deficiency syndrome). Despite the antiretroviral treatment and the treatment of opportunistic infections, AIDS is uniformly fatal. It has also been proven that, even during the asymptomatic period of this infection, the quality of life keeps getting worse. HIV infection has, for many individuals, adverse social implications and can result in loss of employment, family, friends, as well as in the stigmatisation or negative valuation (4-7). There is no doubt that the number of people living with HIV is increasing in Poland and all over the world year by year and many of them need surgical treatment (8). Surgeons have been shown to have a four to eightfold higher incidence of exposure to patient’s blood compared with internists (1). So it seems natural that, in the context of transfer of HIV in this very way, surgeons are concerned about acquiring the infection and support preoperative testing (9-11). Such tests were implemented in Poland in 1985, just few months after they had been required in the rest of Europe. They are tests for antibodies to HIV detected by enzyme linked immunosorbent assay (ELISA) (3, 8). Although it has become a milestone in AIDS history, it is also worth mentioning that routine HIV testing of all patients admitted to hospital has invoked considerable controversy (5, 9). Since HIV testing has been implemented, two options related to preoperative testing have appeared. The first one – represented by people who are professionally involved in HIV/ AIDS problem states that HIV antibody tests are recommended only with informed consent after counselling (6-7, 9-12). Regarding personnel« s exposure to infection by blood-borne pathogens it is recommended that all patients admitted to hospital should be considered high risk. If one follows universal precautions it is not necessary to test patients because knowing that a patient harbors an infection should not change one« s routine practice (7). On the other hand, surgeons believe that, operating on the

674

M. Gańczak i wsp.

skania zgody pacjenta (6-7, 9-12). W odniesieniu do zakażeń, na jakie może być narażony personel medyczny, uważa się, iż każdego pacjenta należy traktować jako potencjalnie zainfekowanego zarówno HIV, jak i innymi patogenami przenoszonymi drogą krwi. Wówczas przedoperacyjne testowanie będzie zbędne, jako że wykrycie jakiegokolwiek zakażenia u pacjenta nie zmieni rutynowo używanych strategii ochronnych (7). Z kolei w opinii lekarzy specjalności zabiegowych zespół operacyjny ma prawo wiedzieć czy ryzykuje nabycie od pacjenta śmiertelnej w skutkach infekcji. W tym kontekście rutynowe oznaczanie przeciwciał antyHIV byłoby wymogiem mającym na celu ochronę personelu przed ewentualnym zagrożeniem HIV (5, 11, 13). Wielu operatorów uważa bowiem, iż wiedza o tym, że pacjent jest seropozytywny sprowokuje szczególną ostrożność podczas pracy na bloku operacyjnym i wpłynie na użycie dodatkowych zabezpieczeń zmniejszających ryzyko nabycia infekcji. Zabezpieczeń, które z różnych powodów rutynowo nie są stosowane (7, 13). Warto podkreślić, iż ryzyko zakażenia HIV w związku z wykonywaną pracą zawodową jest niskie, choć realne. Przy jednorazowym kontakcie przezskórnym wynosi 0,3%, czyli około 1:300. Odwracając tę liczbę: 99,7% takich sytuacji nie prowadzi do zakażenia. Po kontakcie błon śluzowych (jama ustna, nos, oko) z krwią HIV-plus ryzyko to jest jeszcze mniejsze i wynosi 0,1%. Gdy ekspozycji ulega skóra, ryzyko nabycia infekcji HIV szacowane jest na mniej niż 0,1% (1, 3, 7). Podczas gdy w światowym piśmiennictwie problem wykonywania, bądź nie, badań w kierunku obecności zakażenia HIV u hospitalizowanych pacjentów poruszany jest często, przybierając nawet formy debaty z prezentacją skrajnie różnych stanowisk, w krajowym piśmiennictwie medycznym niewiele jest prac z tego zakresu (5, 9). Postanowiliśmy zatem poznać opinie lekarzy specjalności zabiegowych województwa zachodniopomorskiego i zbadać czy różnią się one w zależności od wieku, rodzaju i stopnia specjalizacji, miejsca pracy, liczby godzin spędzonych przy stole operacyjnym, leczonych pacjentów HIV-plus oraz uczestnictwa w szkoleniach na temat HIV/AIDS. Mieliśmy nadzieję, że uzyskane dane pozwolą porównać wyniki rodzime z pochodzącymi z podobnych ankiet przeprowadzonych wśród środowisk medycznych odległych geograficznie,

patient, they have the right to know if there is a risk of contracting the lethal infection or not. In this context, the routine testing for HIV antibodies would help the HCWs to prevent possible infection. Many surgeons believe that knowledge of one of their patients being seropositive would cause them to be especially careful and to take additional steps that would decrease the risk of acquiring HIV infection. Steps that are not – for many reasons – taken routinely (7, 13). What is worth stressing is that the risk of occupational HIV infection is actually rather low, but nevertheless real. After a percutaneous exposure it has been estimated as 0.3% or 1 in 333. On average 99.7% of HCWs who are exposed to HIV will not be infected. For mucous membrane exposure the risk is 0.1%, for non-intact skin even less (1, 3, 7). While much has been written in medical literature, globally, about the necessity, or not, of the HIV antibody testing of all patients admitted to hospital, there has also been much public debate, in Poland, however, such reports are limited (5, 9). We therefore decided to survey surgeons’ attitudes towards such testing. What we wanted to investigate was: if the age, the surgical status, the type of hospital, the number of hours spent in the operating theatre, the number of HIV infected patients treated, the HIV/AIDS special training attendance caused a difference with respect to the surgeons’ willingness to conduct testing or not, and making it obligatory or not. We hoped that the data gained would help us to compare the attitudes of surgeons representing different countries and populations and working in different social, economic and epidemiological situations. MATERIAL AND METHODS The survey was conducted among 200 members of active surgical staff and residents from 8 hospitals located in the city of Szczecin (2 academic, 6 municipal), as well as 6 situated in the County of Western Pomerania. An anonymous questionnaire prepared by A. Lowenfels from New York Medical College, USA was adopted for Polish conditions by the authors (14). The survey covered such topics as: demographic data (part 1), occupational exposure for HIV and HBV (part 2 – original American questionnaire), and HIV antibody testing of pa-

Testowanie pacjentów w kierunku HIV w opinii lekarzy specjalności zabiegowych

pracujących w innym otoczeniu społeczno-ekonomicznym i innej sytuacji epidemiologicznej. MATERIAŁ I METODYKA Badaniem objęto 200 lekarzy pracujących na oddziałach zabiegowych 14 szpitali (2 klinicznych, 6 miejskich i 6 powiatowych) zlokalizowanych na terenie województwa zachodniopomorskiego. Narzędziem badawczym był anonimowy kwestionariusz opracowany przez autorów na podstawie ankiety A. Lowenfelsa z New York Medical College, USA (14). Uwzględniono podstawowe dane demograficzne (część 1), pytania dotyczące zawodowego narażenia na HIV i HBV (część 2 – oryginalna ankieta amerykańska), oraz testowania pacjentów w kierunku HIV (część 3). Należało odpowiedzieć, czy testy anty-HIV należy wykonywać wszystkim hospitalizowanym pacjentom, czy też należy ograniczyć je do chorych przed zabiegami oraz czy wspomniane testy powinny być obowiązkowe. Wyniki uzyskane po opracowaniu części 2 ankiety są przedmiotem osobnych doniesień (15, 16). Ankiety wypełniano w okresie od maja do października 2001 r., w obecności autorów pracy (78%) lub ordynatorów oddziałów. Otrzymane wyniki poddano analizie statystycznej stosując test niezależności chi-kwadrat, test chikwadrat z poprawką Yatesa lub dokładny test Fishera. Wartości p<0,05 przyjęto jako istotne statystycznie. WYNIKI Wśród 200 badanych lekarzy specjalności zabiegowych było 167 mężczyzn (83,5%) i 33 kobiety. Wiek ankietowanych wahał się od 26 do 73 lat (mediana 38 lat). Status zawodowy przedstawiał się następująco: bez specjalizacji – 27 (13,5%) osób, z pierwszym stopniem specjalizacji – 47 (23,5%), z drugim – 126 (63%). Wśród badanych przeważali chirurdzy ogólni – 95 (47,5%) osób; ginekolodzy stanowili 26,5%, ortopedzi 18%, laryngolodzy 3%, torakochirurdzy i urolodzy po 2,5%. W szpitalach klinicznych pracowało 106 (53%) ankietowanych, w miejskich – 58 (29%), w powiatowych – 36 (18%). Przeważały osoby operujące 30-59 godzin w miesiącu – 95 (47,5%), poniżej 30 godzin operowało 69 badanych lekarzy (34,5%), 60-89 godzin – 24 (12%), powyżej 90 godzin – 11 (6%). Mediana szacunkowej rocznej liczby

675

tients (part 3). Participants had to tick if HIV testing should involve all the patients admitted to hospital or not (questions A1 and B1), or whether they should be conducted only preoperatively (questions A2 and B2). The last question referred to making such tests obligatory or not (A3 and B3). The data gained from the 2nd part of the questionnaire are the subjects of another surveys (15, 16). The questionnaires were completed between May and October 2001 in the presence of the authors (78%) or wards deputies. We used chi square test or chi square test with Yates« correction to compare the responses by the various groups of surgeons. We used Fisher’s test as well. Differences were considered to be statistically significant at p<0.05. RESULTS Most of respondents were men (167 – 83.5%). The responding surgeons ranged in age from 26 to 73 (median 38 years). The majority of doctors were specialists (86.5%). General surgery and gynaecology were the most prevalent specialities (47.5% and 26.5%). There were also orthopaedic surgeons (18%), otorhinolaryngologists (3%), thoracic surgeons and urologists (both 2.5%) among the participants of our questionnaire. Just over half of the respondents (53%) practised in academic hospitals, about one third (29%) in municipal, 18% practised in the hospitals located in the small towns situated in county of Western Pomerania. Most of doctors (47.5%) spent 30-59 hours per month in the operating theatre, about one third (34.5%) spent less than 30 hours per month, 12% – 60-89 hours per month, 6% – over 90 hours per month. The median value of puncture injuries was 10 per annum. Over half of the respondents (55.8%) had operated on HIV infected patients during their professional life. Over one half of the surgeons surveyed (51%) did not participate in any HIV/AIDS special training during their professional life. Significantly more respondents (180, 90%) favoured HIV testing of all surgical patients (group A1) than were against it (group B1) (p<0.0005). The numbers are shown in Figure 1. Age (p>0.42), surgical status (p>0.05), type of hospital (p>0.10), the number of hours spent in the operating theatre per month (p>0.23), the number of HIV/AIDS special training sessions attended (p>0.48), the number of HIV-

676

M. Gańczak i wsp.

zakłuć wynosiła dla całej badanej grupy 10. Ponad połowa (55,8%) badanych przez nas lekarzy zetknęła się w czasie swojej pracy zawodowej z pacjentami, u których wykryto zakażenie HIV. W szkoleniach z zakresu HIV/AIDS uczestniczyło 102 (51%) ankietowanych lekarzy. Zdecydowanie więcej badanych lekarzy (180, tj. 90%) opowiedziało się za wykonywaniem testów wykrywających zakażenie HIV u pacjentów przed zabiegami chirurgicznymi (grupa A1) niż było temu przeciwnych (grupa B1) (różnica istotna statystycznie p<0,0005), co zilustrowano na ryc. 1. Wiek (p>0,42), stopień specjalizacji (p>0,05), miejsce pracy (p>0,10), liczba godzin operowania w miesiącu (p>0,23), odbytych szkoleń z zakresu HIV/AIDS (p>0,48), leczonych pacjentów HIV-plus (p>0,81) i szacunkowa rocznej liczby zakłuć (p>0,41) nie miały wpływu na opinie o testowaniu przedoperacyjnym. Wykazano związek rodzaju specjalizacji z podejściem do tego zagadnienia. Za testowaniem przedoperacyjnym optowali wszyscy badani ginekolodzy, urolodzy, laryngolodzy i torakochirurdzy, większość ortopedów (92%) wobec jedynie 83% chirurgów (p<0,002). Ponad połowa respondentów (104, tj. 52%) optowała za oznaczaniem przeciwciał anty-HIV u wszystkich hospitalizowanych pacjentów (grupa A2), reszta była temu przeciwna (grupa B2). Odpowiedź na to pytanie nie zależała od wieku (p>0,14), stopnia specjalizacji (p>0,05), miejsca pracy (p>0,10), liczby leczonych pacjentów HIV-plus (p>0,06), szacunkowej rocznej liczby zakłuć (p>0,39) ani liczby odbytych szkoleń HIV/AIDS (p>0,61). Na opinie lekarzy na ten temat miał wpływ rodzaj specjalizacji, jak również liczba godzin spędzonych przy stole operacyjnym. Odsetek pozytywnych opinii dotyczących testowania w kierunku HIV wszystkich osób przyjmowanych do szpitala wynosił w grupie ginekologów 66%, ortopedów 55,6%, chirurgów 41,1% (p<0,02). Lekarze operujący rzadko (poniżej 30 godzin w miesiącu) chętniej optowali za wykonywaniem testów (62,3%) niż osoby pracujące przy stole operacyjnym 60-89 godzin (33,3%); różnica istotna statystycznie p<0,02. Około dwóch trzecich (127, tj. 63,5%) uczestniczących w ankiecie osób uważało, że testy wykrywające zakażenie HIV u pacjentów powinny być obowiązkowe (grupa A3), jedna trzecia była temu przeciwna (grupa B3). Różnica między grupami okazała się istotna statystycz-

infected persons treated (p>0.81) or number of injuries per annum (p>0.39) did not influence surgeons’ opinions on preoperative testing. The speciality significantly influenced surgeons« opinions about such testing. All gynaecologists, urologists, otorhinolaryngologists and thoracic surgeons, as well as vast majority of orthopaedic surgeons (92%), but only 83% general surgeons surveyed favoured HIV testing of patients before surgical procedure (p<0.002). Over one half of respondents opted for HIV antibody testing of all patients admitted to hospital (104 – 52%) (group A2), the rest was opposed to it (group B2). The answer for this question did not depend on: age (p>0.14), surgical status (p>0.05), type of hospital (p>0.1), number of HIV-infected persons treated (p>0.06), number of injuries per year (p>0.39) or number of HIV/AIDS special training sessions attended (p>0.61). The type of speciality and the number of hours spent in the operating theatre per month influenced respondents« opinions. Sixty six per cent of gynaecologists, 55.6% of orthopaedic surgeons, while only 41.1% of general surgeons were in favour of testing of all the patients admitted to hospital (p<0.02). Surgeons who spent in the operating theatre less than 30 hours per month more willingly favoured HIV testing for all patients (62.3%), than those working 60-89 hours (33.3%) (p<0.02). Almost two thirds of respondents (127 – 63.5%) thought such tests should be obligatory (group A3), about one third thought they should not be (group B3). The difference between both groups was significant (p<0.0005). The age (p>0.20), the type of hospital (p>0.21), the num-

Ryc. 1. Opinie lekarzy specjalności zabiegowych na temat testowania pacjentów w kierunku HIV Fig. 1. Opinion of surgeons on patient HIV testing

Testowanie pacjentów w kierunku HIV w opinii lekarzy specjalności zabiegowych

nie (p<0,0005). Zarówno wiek (p>0,20), jak i miejsce pracy (p>0,21), liczba godzin operowania w miesiącu (p>0,15), leczonych pacjentów HIV-plus (p>0,28) i odbytych szkoleń z tematu HIV/AIDS (p>0,14) nie miały wpływu na udzielone odpowiedzi. Wykazano natomiast istotny statystycznie związek między rodzajem i stopniem specjalizacji a opinią na temat obowiązkowego wykonywania pacjentom testów wykrywających zakażenie HIV. Zdecydowanie więcej ortopedów (77,8%) i ginekologów (75,5%) niż chirurgów (50,5%) optowało za takim testowaniem (p<0,004). Wraz ze wzrostem stopnia specjalizacji zwiększało się przekonanie o konieczności obowiązkowego testowania pacjentów. Wśród lekarzy bez specjalizacji za takim testowaniem opowiedziało się 48,1% ankietowanych, z I stopniem specjalizacji – 61,7%, z II stopniem – 68,5%. Różnica między odsetkiem lekarzy bez specjalizacji a odsetkiem z II stopniem specjalizacji okazała się istotna statystycznie – p<0,05. Mediana szacunkowej rocznej liczby zakłuć w grupie operatorów opowiadających się za obowiązkowymi testami wynosiła 10, w grupie przeciwników testów – 7, różnica istotna statystycznie p<0,02. OMÓWIENIE Badani przez nas lekarze specjalności zabiegowych zdecydowanie opowiedzieli się za wykonaniem testów w kierunku wykrycia zakażenia HIV u pacjentów przed zabiegami chirurgicznymi. Co godne podkreślenia, stanowisko takie poparli wszyscy ankietowani ginekolodzy, urolodzy, laryngolodzy i torakochirurdzy, jak również większość ortopedów i znaczny odsetek chirurgów ogólnych. W dostępnym piśmiennictwie, w zależności od autora badania, wykazywano różne odsetki lekarzy specjalności zabiegowych optujących za przedoperacyjnym testowaniem pacjentów (tab. 1) (17-23). Warto jednak zauważyć, że uzyskany przez nas wynik mieści się w górnym przedziale przedstawionych w tab. 1 wartości. W krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej argumenty na rzecz testowania pacjentów przed zabiegami chirurgicznymi i opcji przeciwnej są zwykle zrównoważone lub też zwolenników testowania jest nieznacznie więcej niż przeciwników, mimo nieporównywalnie większej liczby zakażonych HIV i chorych na AIDS niż w Polsce (8, 24).

677

ber of hours spent in the operating room (p>0.15), the number of HIV infected patients treated (p>0.28), the HIV/AIDS special training sessions attended (p>0.14) were not found to be a statistically significant factors with respect to the surgeons« answers for this question. The type of speciality and the surgical status were found to be such factors. More orthopaedic surgeons (77.8%) and gynaecologists (75.5%) than general surgeons (50.5%) opted for mandatory testing (p<0.004). More educated the surgeons were, more often they were likely to conduct obligatory HIV antibody testing of patients. Significantly less residents (48.1%) than specialists (68.5%) favoured mandatory testing (p<0.05). The median value of puncture injuries was 10 per annum for the group who opted for obligatory testing (A3) and 7 for those opposed (B3) (difference significant, p<0.02). DISCUSSION The surgeons from that survey favoured preoperative HIV antibody testing. What is worth mentioning, is that all doctors specialised in gynaecology, urology, otorhinolaryngology and thoracic surgeons, as well as the vast majority of orthopaedic surgeons and high percentage of general surgeons chose such option. In medical literature differing percentages of surgeons favouring preopera-tive HIV testing have been reported, but our results are one of the highest to indicate for those in favour (tab. 1) (17-23). Although the number of people living with HIV (PLH) and having AIDS in Western Europe and North America is definitely higher than in Poland, options „for” or „against” preoperative HIV testing are usually balanced or testing advocates are only in a small majority (8, 24). As has been proven by many authorities – the risk of infection is in proportion to the number of PLH in the whole population. So it can be calculated precisely that such risks for Polish surgeons are relatively lower than for surgeons working in the USA, the UK or France (1, 25). Accordingly, less fear of occupationally acquired HIV infection should be felt by Polish surgeons, fewer should favour preoperative screening. As the reality of the situation is different, the reasons should be considered. It has been proven that concern about contracting HIV in the surgical suite applies to most doctors. For example, in the study made

678

M. Gańczak i wsp.

Autor badania / Author

Mandelbrodt Shapiro

Cunlife Wright Condit,Frater Arnow Beniowski Shelley Roxburgh Badania własne, own study Hoffman-Terry

Kraj / Country

USA Kanada / Canada Francja / France USA Wielka Brytania / UK Kanada / Canada USA USA Polska / Poland USA Wielka Brytania / UK Polska / Poland USA

Specjalizacja grupy badanej / Kind of speciality

chirurdzy / general surgeons interniści, lekarze rodzinni / internists, family doctors chirurdzy / general surgeons chirurdzy / general surgeons kardiochirurdzy / cardiothoracic surgeons ortopedzi / orthopaedic surgeons różne specjalności / various specialties chirurdzy / general surgeons kardiochirurdzy / cardiothoracic surgeons różne specjalności zabiegowe / various kinds of surgeons chirurdzy / general surgeons

Można by zatem przypuszczać, że skoro proporcjonalne do liczby osób żyjących z HIV w populacji – i dające się precyzyjnie wyliczyć – ryzyko zakażenia HIV statystycznego polskiego chirurga jest mniejsze niż jego kolegi z wspomnianych wyżej krajów mniejsze powinny być również subiektywne obawy przed zawodowym nabyciem infekcji, a co za tym idzie, przekonanie o konieczności testowania pacjentów (1, 25). Niestety, w rzeczywistości tak nie jest. Wypada zastanowić się nad przyczynami tego zjawiska. Udowodniono, że obawy przed zakażeniem HIV w warunkach pracy bloku operacyjnego są wśród lekarzy specjalności zabiegowych dość powszechne, na przykład w opracowaniu pochodzącym z USA zgłaszało je aż 95% ankietowanych chirurgów (26). Z kolei w badaniach pochodzących z naszego kraju, dwie trzecie ankietowanych pracowników służby zdrowia odczuwało zagrożenie ze strony AIDS (27). Postuluje się, iż źródłem wspomnianego lęku jest zwykle brak odpowiedniej wiedzy na temat ryzyka zakażenia, jak również profilaktyki poekspozycyjnej (4, 28). Jak wykazaliśmy w badaniach własnych, co drugi badany lekarz spe-

Odsetek optujących za testowaniem przedoperacyjnym / Percentage of ind. favouring preoperative testing Odsetek optujących za testowaniem wszystkich hospitalizowanych / Percentage of ind. favouring testing of all admitted to hospitals

Tabela 1. Odsetki lekarzy optujących za testowaniem w kierunku zakażenia HIV przed zabiegiem chirurgicznym oraz testowaniem wszystkich hospitalizowanych (wg piśmiennictwa i badań własnych) Table 1. Pecentages of doctors favouring preoperative HIV testing or testing of all the patiens admitted to hospitals (according to the literature and own survey)

13 35 36 41 51 68 70 71 73 74 77 90

43 – – – – – – – 55 – – 52

–

by Patterson et al. (USA) such concern was reported by the vast majority (96%) of practising surgeons (26). In the survey conducted in Poland, the fear of AIDS was indicated by two thirds of the HCWs surveyed (27). It is suggested that the lack of knowledge about the risk of infection and post-exposure prophylaxis is the main reason of the concern (4, 28). What is remarkable, is that one half of our respondents had never had HIV/AIDS special training. And, as previously proven, even trained surgeons have not changed their behavioural strategies to prevent transmission of HIV, nor attitudes towards preoperative testing. So maybe the educational system with regards to this matter should be modified (29). A combination of issues in many fields needs to be recognised. The operating team should be consecutively trained in the problem of occupational infections. Such training should include lectures as well as workshops, so it would make the participants see the problem of infection from the perspective of PLH. As we know from our own experience, the best knowledge cannot replace the personal incites of someone dealing with infected patients (4).

Testowanie pacjentów w kierunku HIV w opinii lekarzy specjalności zabiegowych

cjalności zabiegowej nigdy nie uczestniczył w szkoleniu na temat HIV/AIDS, a wiedza – jaką posiadali pozostali szkoleni operatorzy – nie wpłynęła zarówno na ich postawy dotyczące stosowania podstawowych środków ochrony, jak i testowania przedoperacyjnego. Być może system edukacji w tym zakresie jest niedoskonały i należy go zweryfikować (29). Właściwe wydają się tu kompleksowe działania w różnych obszarach. Należy do nich szkolenie pracowników bloków operacyjnych w zakresie zakażeń zawodowych, które powinno być prowadzone w sposób ciągły. Najlepiej, aby obejmowało ono zarówno wykłady, jak i – co należy podkreślić – zajęcia warsztatowo-treningowe, które skłonią uczestników do spojrzenia na ryzyko zakażenia przez pryzmat ludzi żyjących z HIV. Z doświadczeń autorów wynika bowiem, że nawet najdoskonalsza wiedza nie zastąpi osobistych przemyśleń i „przepracowania” emocji osób stykających się zawodowo z pacjentami zakażonymi (4). W cytowanych w tab. 1 badaniach ankietowani chirurdzy argumentowali, iż operator nie jest w stanie stosować zalecanych środków ochrony przed zakażeniem HIV zawsze i wobec każdego pacjenta. W ankiecie przeprowdzonej wśród 1039 chirurgów amerykańskich jedynie 4 (0,4%) przyznało, że traktuje każdego pacjenta jako HIV-dodatniego (2). Zatem, w opinii respondentów, wiedza o zakażeniu pacjenta HIV spowoduje, że będą bardziej ostrożni podczas zabiegu (2, 12). Należy przypuszczać, iż podobne stanowisko reprezentują uczestnicy naszej ankiety. W przytaczanej wielokrotnie w światowym piśmiennictwie pracy Geberdinga i wsp. wykazano jednak, że wiedza o dodatnim wyniku badania w kierunku HIV u operowanego pacjenta nie zmniejsza ilości ekspozycji na krew u operującego personelu. Wbrew powszechnym stereotypom w grupie pacjentów, o których wiadomo było, iż są HIVdodatni, liczba takich ekspozycji wynosiła 41, podczas gdy w grupie pacjentów HIV-ujemnych 37 na 1000 godzin operowania (30). Dla porównania, w badaniach własnych wykazaliśmy, że polscy lekarze specjalności zabiegowych doświadczają średnio aż 150 takich ekspozycji na 1000 godzin pracy przy stole operacyjnym (16, 29). Zatem sposobem na zmniejszenie ryzyka zawodowego zakażenia HIV, szczególnie w warunkach polskich, wydaje się raczej radykalne zmniejszenie ekspozycji na krew poprzez stosowanie bezpiecznych technik operacyjnych i

679

In many reports quoted in the table 1 the surgeons stated they could not be on guard every time and with every patient. In the survey conducted among 1039 American surgeons only 4 respondents (0.4%) indicated they treated all patients as if they were infected with HIV (2). So, according to the participants, testing patients may lead to maximal care of patients really infected with HIV (2, 12). Our respondents probably represent the same point of view. In the study reported by Geberding at al., repeatedly quoted in medical literature all over the world, it has been proven that knowing the HIV status of a patient made no difference to the incidence of operating teams exposure to blood. The exposure rate was also the same in the group presenting a high or low HIV risk (41 vs 37 exposures per 1000 hours, respectively) (30). With the data obtained from our previous study, we estimated the exposure rate at 150 exposures for 1000 hours of surgery (16, 29). So, especially in Polish conditions, the decrease in the number of exposures to blood in the operating theatre by safer surgical techniques and by using self-protective barriers is better way to reduce the occupational risk of HIV infection than routine preoperative testing of patients (2, 7, 9, 24). As has been established it takes minimum of 3 weeks and approximately 3 months from infection to seroconversion, when the routine antibody test becomes positive. Sometimes the seroconversion period may be longer or patient may not seroconvert (6, 9). It is worth mentioning that the negative testing result refers to the very day in which a patients« blood is obtained, with the possibility of seroconversion during the next 24 hours. Patients although newly infected and infectious, with the high viral load, will test negative because they have not yet seroconverted. It also happens that some seropositive patients will give false-negative results. In such cases the personnel may feel the false safety, which may result in relinquishing the proper protection from infection in case it is really needed (6, 10, 11). There is another disadvantage in the strategy of universal preoperative testing. The test results are frequently not available for a quick diagnostic in emergency situations, especially on trauma wards, which – as has been proven in the USA – have a higher risk of HIV seropositive patients than others (13).

680

M. Gańczak i wsp.

środków ochrony osobistej niż obowiązkowe testowanie pacjentów (2, 7, 9, 24). Należy również pamiętać, że od zakażenia do wykrywanej rutynowym testem serokonwersji upływają co najmniej 3 tygodnie, a średnio biorąc nie mniej niż dwa razy tyle. Poza tym są przypadki z serokonwersją opóźnioną, a niekiedy może do niej w ogóle nie dojść (6, 9). Warto wyraźnie zaznaczyć, iż wynik badania zawsze dotyczy tylko tego dnia, w którym próbę wykonano, a serokonwersja może dokonać się nawet w następnej dobie po wykonaniu testu. Ujemny wynik badania może zatem de facto dotyczyć osoby świeżo zakażonej HIV, o wysokim stężeniu wirusa we krwi, lecz z niewykrywalnymi jeszcze testem przeciwciałami antyHIV. Poza tym zdarzają się fałszywie ujemne wyniki badań serologicznych. W takich sytuacjach poczucie bezpieczeństwa personelu oddziału zabiegowego, choć złudne, będzie skutkować zaniechaniem ochrony przed zakażeniem w sytuacji, kiedy będzie ona niezwykle konieczna (6, 10, 11). Kolejnym mankamentem strategii powszechnego testowania przedoperacyjnego jest fakt, że testy nie sprawdzają się w odniesieniu do szybkiej diagnostyki w sytuacjach nagłych, szczególnie w warunkach pracy oddziałów urazowych, w których – jak wykazano w badaniach pochodzących z USA – odsetek pacjentów HIVplus jest większy niż na innych oddziałach (13). Co drugi ankietowany przez nas lekarz specjalności zabiegowej optował za oznaczaniem przeciwciał anty-HIV u wszystkich hospitalizowanych. Uzyskany odsetek był podobny do obserwowanych przez innych badaczy problemu zarówno w kraju, jak i za granicą (18, 2021, 27). W badaniach z 1993 r., przeprowadzonych w dawnym województwie katowickim wśród lekarzy różnych specjalności, 55% respondentów opowiedziało się za celowością testów anty-HIV u wszystkich pacjentów. Podobną opinię wyrażało 72% objętych badaniem pielęgniarek (18). W innej ankiecie, przeprowadzonej w naszym kraju pięć lat później wśród pracowników służby zdrowia województwa białostockiego, trzy czwarte respondentów chciało znać wynik testu anty-HIV u leczonych w swej placówce osób (27). W opracowaniach pochodzących z USA za testami u wszystkich przyjmowanych do szpitala pacjentów optowało 4357% chirurgów (20-21). Oszacowano koszty takich badań. Skoro pacjentów hospitalizowanych jest w Polsce oko-

One half of our respondents favoured HIV antibody testing of all patients admitted to hospital. This supports the findings of other reports from Poland and elsewhere (18,2021,27). In a survey from the Silesian region of Poland, updated in 1993, 55% of doctors and 72% of nurses favoured the HIV antibody testing of all patients admitted to hospital (18). In another report published five years later, three-thirds of HCWs from the north-eastern part of Poland (Białystok Voivodship) stated „we want to know HIV antibody test result of our patients” (27). According to two surveys conducted in USA, just about half (43-57%) the surgical house staff opted for HIV testing of all patients admitted to hospital (20, 21). The cost of screening tests has been established. About 5000.000 patients are admitted to our hospitals per annum. It would cost approximately 1 000.000 Polish zlotys to screen all of them. It is unquestionable that positive result of HIV antibody test should be confirmed (by ELISA and western blot supplementary tests) and notified to patient immediately. The patient should also obtain post-testing counselling (6, 7, 9, 11). Following medical literature published in Poland on the HIV/AIDS subject, it is notable that – despite 20 years of AIDS epidemic and society being accustomed to the problem – the percentage of doctors favouring mandatory HIV testing is continuously increasing. In the questionnaire conducted by Beniowski nine years ago, 40% of respondents did not think it would be necessary to have a patient« s consent for such testing (18). Five years later only 22% of HCWs opted for obligatory screening (27). In the three years that have passed, two thirds of surgeons from our study stated that HIV testing of patients should be mandatory. What is significant, is that the doctors who reported many percutaneous injuries per annum and were more qualified, were also more willing to conduct such testing. As has been proven, the frequency of occupational blood exposures, as well as the number of injuries, is higher for surgeons who work longer (18). So maybe, because of the fear of blood exposures, opinions were more radical, more qualified the respondents were. What is evident is that in everyday practice advocates of HIV antibody testing speak very loudly. A lot of hospitals have implemented such a strategy concerning patients admitted to the

Testowanie pacjentów w kierunku HIV w opinii lekarzy specjalności zabiegowych

ło pięciu milionów w skali roku, to wykonanie u wszystkich przesiewowych testów wykrywających zakażenie HIV spowodowałoby obciążenie budżetu państwa kwotą rzędu stu milionów złotych. Dodatkowo, każdy wynik dodatni należałoby poddać weryfikacji poprzez powtórzenie badania testem przesiewowym, a następnie testem potwierdzenia, a także objąć pacjenta poradnictwem potestowym (6, 7, 9, 11). Śledząc krajowe piśmiennictwo dotyczące HIV/AIDS wypada zauważyć, że mimo 20 lat trwania epidemii i „oswojenia” z problemem, odsetek lekarzy optujących za obowiązkowym testowaniem pacjentów w kierunku zakażenia HIV nie maleje, lecz – wręcz przeciwnie – rośnie. W cytowanej wyżej ankiecie Beniowskiego przeprowadzonej przed dziewięcioma laty 40% respondentów nie uważało za konieczne, by pacjent wyraził zgodę na wykonanie takiego testu (18). W ankietach pochodzących z 1998 r. jedynie 22% respondentów – pracowników rodzimej służby zdrowia – optowało za obowiązkowymi oznaczeniami przeciwciał antyHIV (27). W późniejszych badaniach, wykonanych po trzech latach, aż dwie trzecie ankietowanych przez nas lekarzy specjalności zabiegowych uznało, że testowanie pacjentów w kierunku zakażenia HIV powinno być obowiązkowe. Co znamienne, lekarze, którzy zakłuwali się częściej, a także bardziej wykwalifikowani, chętniej optowali za wykonywaniem testów. Jak wykazano, częstość zawodowych ekspozycji na krew, w tym liczby zakłuć, jest większa u osób pracujących dłużej (18). Obawami o ekspozycję można zatem tłumaczyć adekwatne do zdobywanych stopni specjalizacji narastanie radykalizacji poglądów na temat testowania obowiązkowego. Wysoki odsetek zwolenników tego typu postępowania znajduje odbicie w praktyce. Wiele szpitali wprowadziło już obowiązek wykonywania testów u pacjentów przyjmowanych na oddziały zabiegowe bądź poddawanych inwazyjnym badaniom diagnostycznym, wiele innych rozważa taką możliwość (9, 18). Należy zaznaczyć, że badania te wykonywane są całkowicie bezprawnie, gdyż nie wynikają z potrzeb diagnostycznych pacjenta, lecz z faktu, iż informacja o jego statusie serologicznym jest „potrzebna szpitalowi”. Przeciwnicy testowania obowiązkowego wyrażają obawy, że stwierdzenie zakażenia HIV u chorego wymagającego interwencji chirurgicznej może prowokować różne, często nieko-

681

surgical wards or admitted for diagnostic procedures, others permanently review the possibility (9, 18). It must be said that such testing is illegal, simply because is not used to make a diagnosis. It appears that the information about serological status of the patient is „indispensable to a hospital”. The opponents of mandatory HIV screening are concerned with the fact that a positive result of a HIV antibody test may be used to deliver inferior quality medical care. About 19% of surgeons asked by Shelley et al. stated they would refer the patient infected with HIV to another medical center for the required operation/procedure, while 4% admitted they would refuse to operate (2). In the questionnaire described scientifically by Roxburgh et al. in the UK 19% of cardiothoracic surgeons refused to operate on HIV positive patients with unstable angina (22). There is also a possibility of obtaining of false positive antibody result. Such result, if it appears, may come as a great shock to a patient who is unprepared for such information (11). Besides, implementing the obligatory HIV antibody testing we should not forget another obligation concerning doctors. According to the Polish Medical Code of Ethics from 1993 and Polish Doctors’ Law from 1996, every doctor should keep secret the information about his patient obtained during professional work, including prevention and control (6, 29). Unfortunately, at the average Polish hospital, keeping such information confidential from HIV test is very difficult (6, 9, 10, 31). We have proven that gynaecologists and orthopaedic surgeons favoured HIV testing (preoperative and of all patients admitted to hospital) more than general surgeons. They also more willingly opted for mandatory testing. As has already been shown in the literature, gynaecologists and orthopaedic surgeons are experiencing the highest number of blood exposures as well as the highest injury rates (32,33). So we conclude that the significant concern, coming from the bigger risk of exposure, influenced their opinions. The results of this study may not be applicable to all surgeons. But what is notable, our respondents differed in sex, occupational experience, speciality, and workplace (the hospitals were located in the major city as well as in the country). Because our questionnaires were completed anonymously, it was conducive to obtain unconstrained opinions (14, 17).

682

M. Gańczak i wsp.

rzystne, zachowania profesjonalne. Aż 19% badanych w USA chirurgów skłonnych byłoby odesłać osobę żyjącą z HIV wymagającą zabiegu do innego ośrodka, 4% odmówiłoby przeprowadzenia zabiegu (2). Z kolei 19% kardiochirurgów brytyjskich odmówiłoby operowania pacjenta z niestabliną chorobą wieńcową, jeśli byłby on HIV-dodatni (22). Wypada również wskazać na możliwość uzyskania fałszywie dodatniego wyniku testu. Nieswoiście dodatni wynik, jeśli się zdarzy, jest niezwykle poważnym wstrząsem dla nie przygotowanego na taką wiadomość pacjenta (11). Poza tym, wprowadzając obowiązek testowania pacjentów w kierunku zakażenia HIV nie można zapominać o innym obowiązku, ale dotyczącym lekarzy. Zgodnie z zapisem zawartym w Kodeksie Etyki Lekarskiej z 1993 r. i ustawie o zawodzie lekarza z 1996 r. każdy lekarz powinien zachować w tajemnicy wiadomości uzyskane o pacjencie w związku z wykonywaniem czynności zawodowych, bez względu na to czy dotyczą one medycyny zachowawczej, zapobiegawczej czy kontrolnej. Niestety, doświadczenie pokazuje, iż w warunkach pracy współczesnego szpitala niezwykle trudne jest utrzymanie w tajemnicy faktu o zakażeniu pacjenta HIV (6, 9, 10, 31). Wykazaliśmy, że ginekolodzy i ortopedzi zdecydowanie bardziej niż chirurdzy ogólni popierali testowanie pacjentów w kierunku HIV zarówno przed zabiegami chirurgicznymi, jak i wszystkich przyjmowanych do szpitala; chętniej optowali też za obowiązkowością testów. Jak wykazano w wielu opracowaniach – dwie pierwsze specjalności zabiegowe doznają największej liczby ekspozycji na krew pacjenta, mają też największe współczynniki śródoperacyjnych zakłuć (32, 33). Można zatem przypuszczać, że na opinie ginekologów i ortopedów wpłynęło większe poczucie zagrożenia wynikające z większego narażenia na kontakt z materiałem zakaźnym. Wyniki ankiety nie muszą odnosić się do wszystkich lekarzy specjalności zabiegowych. Niemniej, respondenci różnili się zarówno płcią, stażem zawodowym, rodzajem specjalizacji, jak i miejscem pracy (szpitale zlokalizowane w obrębie wielkiej aglomeracji miejskiej, jak i w terenie). Poza tym, anonimowość ankiety sprzyjała swobodnemu wyrażaniu poglądów (14, 17). Niezależnie od przedstawionych wyżej argumentów przemawiających „za” lub „przeciw” przedoperacyjnemu testowaniu pacjentów w kierunku HIV należy zauważyć, że istnieje –

Despite all the arguments noted above and the considerations „for” and „against” preoperative HIV antibody testing, there is a strong feeling that there is – not only in our country – the lack of sufficient communication between public health and legislative officials and surgeons who, being engaged in their work, are vulnerable to the infections of blood-borne pathogens, including HIV (2, 7). The operating personnel may have an impression that others (not involved in surgical practice) are making decisions affecting the whole surgical of care. The setting of appropriate standards/practice and satisfying both groups policies would be more likely if surgeons were more active in hospital infection control units, National AIDS Committee and as lobbying legislators. But despite the heated discussions among surgeons and their expectations, it is worth noticing that – mandatory or not – preoperative testing is not a golden standard helping to avoid HIV infection in surgical setting because it is not absolutely credible. Will such a statement satisfy surgeons who opt for testing? Coaequare gratiam omnium difficile est (You cannot please everybody). CONCLUSIONS 1. The significantly high percentage of surgeons who favoured preoperative HIV testing may illuminate the lack of proper education prevention strategies in the surgical setting. 2. As two different options concerning preoperative HIV testing have been presented by surgeons and HIV/AIDS specialists – the setting of appropriate and satisfying both groups policies, with active participation of surgical staff, is recommended.

nie tylko w naszym kraju – dość wyraźna luka w porozumieniu między osobami odpowiedzialnymi za szeroko pojęte zdrowie publiczne i procesy legislacyjne a lekarzami specjalności zabiegowych stojącymi na co dzień przy stole operacyjnym i narażonymi na możliwość zakażenia patogenami przenoszonymi drogą krwi, w tym HIV (2, 7). Ci ostatni mogą odnieść wraże-

Testowanie pacjentów w kierunku HIV w opinii lekarzy specjalności zabiegowych

nie, że to inni, nie postrzegający pracy na oddziale zabiegowym z perspektywy własnych doświadczeń, podejmują decyzje mogące potem rzutować na chirurgiczną opiekę nad pacjentem. Wypracowanie czytelnych i zadowalających lekarzy specjalności zabiegowych rozwiązań dotyczących problemu HIV/AIDS byłoby bardziej możliwe przy aktywnym udziale tej grupy zawodowej zarówno na forum szpitalnych zespołów do spraw zwalczania zakażeń, izb lekarskich, Krajowego Komitetu do spraw AIDS, jak i lobby ustawodawczego. Jednak, mimo toczących się w środowisku operatorów dyskusji i wynikających z nich oczekiwań warto podkreślić, że – niezależnie czy dobrowolne, czy obowiązkowe – testowanie przedoperacyjne nie jawi się jako „złoty środek” na uniknięcie zakażenia HIV na bloku operacyjnym, gdyż nie ma ono bezwzględnej wiarygodności (6, 7, 9, 10). Czy to stwierdzenie usatysfakcjonuje optujących za wykonywaniem takich testów? Coaequare gratiam

683

omnium difficile est (Trudno zadowolić każdego). WNIOSKI 1. Znacząco wysoki odsetek lekarzy specjalności zabiegowych optujących za przedoperacyjnym testowaniem pacjentów w kierunku HIV może świadczyć o brakach edukacyjnych w zakresie uniwersalnych sposobów ochrony przed zakażeniem tym wirusem w warunkach pracy bloku operacyjnego. 2. Wobec różnicy stanowisk lekarzy specjalności zabiegowych i ekspertów do spraw HIV/AIDS w zakresie testowania przedoperacyjnego, wskazane byłoby – przy aktywnym udziale operatorów zarówno na forum szpitalnych zespołów do spraw zwalczania zakażeń, izb lekarskich, Krajowego Komitetu do spraw AIDS, jak i lobby ustawodawczego – wypracowanie czytelnych i zadowalających obie strony rozwiązań dotyczących tego problemu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kuo YH, Fabiani JN, Mohamed AS i wsp.: Decreasing Occupational Risk Related to Blood-Borne Viruses in Cardiovascular Surgery in Paris, France. Ann Thorac Surg 1999; 68: 2267-72. 2. Shelley GA, Howard RJ: A National Survey of Surgeons« Attitudes About Patients with HIV Infections and AIDS. Arch Surg 1992; 127: 206-12. 3. Boroń-Kaczmarska A: Standardy postępowania u zakażonych HIV. Med Dypl, Wyd. specjalne Grudzień 2000; 108-55. 4. Barańska M, Kmita G: Psychologiczne problemy rodzin dotkniętych HIV. W: Niemiec T, (red.) Kliniczne i psychospołeczne aspekty zakażeń HIV u kobiet. Wyd. 1. Warszawa: Krajowe Centrum ds. AIDS; 2001, s. 59-69. 5. Geberding JL,Lewis FR, Schecter WP: Are universal precautions realistic? Surg Clin N Am 1995; 75: 1091-1104. 6. Izdebski Z: Poradnictwo przed i po teście na obecność przeciwciał anty-HIV. Med. Dypl, Wyd. specjalne, Maj 2002; 2-5. 7. Shanson DC: Current surgical controversies over HIV infection. J Hosp Inf 1991; 17: 77-81. 8. Głowaczewska I: Przebieg epidemii HIV i AIDS w Polsce z uwzględnieniem działań prewencyjnych. Biuletyn Informacyjny Krajowego Centrum ds. AIDS. „Kontra” 2002; 1/11: 4. 9. Juszczyk J: Czy wszystkich hospitalizowanych pacjentów należy obowiązkowo badać w kierunku zakażenia HIV? Seksuologia 1995; 3-4: 42-51.

10. Staszkiewicz W: Zapobieganie zakażeniom HIV w oddziałach i ambulatoriach zabiegowych. Med Sci Rev 1997; 1: 41-44. 11 Stapiński A.: Pacjent zakażony HIV w oddziale szpitalnym. Nowa Med 1997; 11: 10-13. 12. Joint Working Party of the Hospital Infection Society and the Surgical Infection Study Group. Risk to Surgeons from HIV and hepatitis: guidelines on precautions and management of exposure to blood or body fluids. BMJ 1992; 305: 1337-42. 13. Wright J, Mc Geer A: HIV transmission between surgeons and patients in orthopaedic surgery. Clin Orthop Relat Res 1993; 297: 272-81. 14. Lowenfels AB, Wormster GP, Jain R: Frequency of Puncture Injuries in Surgeons and Estimated Risk of HIV Infection. Arch Surg 1989; 124: 1284-87. 15. Gańczak M, Jurczyk K, Morańska I i wsp.: Lekarze specjalności zabiegowych województwa zachodniopomorskiego a szczepienia przeciw wzw B. Przeg Epidemiol 2001; (supl. 3): 174-78. 16. Gańczak M, Boroń-Kaczmarska A, Białecki P i wsp.: Narażenie lekarzy specjalności zabiegowych województwa zachodniopomorskiego na zakażenie HIV. Merkur Pol (w druku) 2003. 17. Arnow PM, Pottenger LA, Stocking CB i wsp.: Orthopedic Surgeons« Attitudes and Practices Concerning Treatment of Patients with HIV Infection. Pub Health Rep 1989; 104: 121-29. 18. Beniowski M, Karczmarz T, Sawaryn T i wsp.: Postawy, wiedza i zachowania pracowników służby

684

M. Gańczak i wsp.

zdrowia dotyczące HIV/AIDS w kontekście narażenia zawodowego na zakażenia krwiopochodne. Nowa Klin 1996; 3: 53-58. 19. Condit D, Frater RW: HIV and the cardiac surgeon: a survey of attitudes. Ann Thorac Surg 1989; 47: 82-86. 20. Hoffman-Terry M, Rhodes LV, Reed JF: Impact of HIV on Medical and Surgical Residents. Arch Intern Med 1992; 152: 1788-96. 21. Mandelbrodt DA, Smythe WR, Norman S.A. i wsp: A survey of exposures, practices and recommendations of surgeons in the care of patients with HIV. Surg Gynecol Obstet 1990; 171: 99-106. 22. Roxburgh JC, Shah SS, Loveday C i wsp: Attitudes of cardiothoracic surgeons in the UK to HIV. Br J Surg 1992; 79: 415-18. 23. Shapiro MF, Hayward RA, Guillemot D i wsp.: Residents« Experiences in, and Atitudes Toward, the Care of Persons with AIDS in Canada, France, and the United States. JAMA 1992; 268: 510-15. 24. Shanson DC: Should patients be screened for HIV? J Hosp Inf 1991; 18 (Suppl. A): 170-76. 25. Gańczak M, Boroń-Kaczmarska A: Zakażenia HIV wśród chirurgów – fakty przeczą stereotypom. Pol Przegl Chir 2002; 74(10): 918-24. 26. Patterson JMM, Novak CB, Mackinnon SE i wsp.: Surgeons« Concern and Practices of Protec-

tion Against Bloodborne Pathogens. Ann Surg 1998; 228: 266-72. 27. Jocz W: Postawy pracowników służby zdrowia województwa białostockiego wobec AIDS. Problemy HIV i AIDS 1999; 5 (supl. 1): 38. 28. Działania UNDP na rzecz zmniejszenia ilości zakażeń HIV i wspierania osób żyjących z HIV/AIDS w Polsce. Press Release – UN Information Centre: Polish Edition, 1998; 2. 29. Gańczak M, Boroń-Kaczmarska A, Białecki P i wsp.: The impact of HIV/AIDS education on operating team behaviour and attitudes concerning preoperative HIV testing. Med Sci Monitor 2002; 8 (Suppl.1): 27. 30. Geberding JL, Littell G, Tarkington A i wsp.: Risk of exposure of surgical personnel to patients’ blood during surgery at San Francisco General Hospital. N Engl J Med 1990; 322: 1788-93. 31. Głowaczewska I: Postawy etyczne lekarza wobec pacjenta żyjącego z zakażeniem HIV/AIDS. Med Sci Rev 1997; 1: 61-65. 32. Panlilio AL, Foy DR, Edwards JR i wsp.: Blood contacts during surgical procedures. JAMA 1991; 265: 1533-37. 33. Panlilio AL: Current issues and update on HIV infection on the orthopedic setting. Instr Course Lect 2000; 49: 621-28.

Pracę nadesłano: 23.07.2002 r. Adres autora: 71-455 Szczecin, ul. Arkońska 4

KOMENTARZ / COMMENTARY Zakażenia HIV i AIDS budzą nadal wiele emocji nie tylko w Polsce. Taki stan może wynikać z faktu, że pomimo dużego postępu wiedzy, nie udało się opracować leków powodujących całkowitą eliminację wirusa i wyzdrowienie. AIDS nadal jest chorobą śmiertelną. W pracy Autorzy podjęli ważny problem podejścia lekarzy specjalności zabiegowych do problemu testowania na obecność przeciwciał antyHIV wszystkich pacjentów przyjmowanych na oddziały lub kwalifikowanych do zabiegów. Zwraca uwagę fakt, że właśnie wśród lekarzy specjalności zabiegowych jest tak wielu zwolenników wykonywania badań przesiewowych, niestety, również wśród tych, którzy wcześniej odbyli przeszkolenie w zakresie wiedzy o HIV i AIDS. Taka postawa spowodowana jest z jednej strony brakiem odpowiedniej wiedzy na temat problemu i tym samym dominującą nadal obawą przed zakażeniem HIV. Z naszego doświadczenia wynika, że rzetelną wiedzę na temat zakażeń HIV i AIDS ma niestety ciągle niewielki odsetek pracowników

HIV infections and AIDS have generated a lot of emotions not only in Poland. This is due to the fact that drugs that can eradicate HIV are unavailable. AIDS can lead towards death, in spite of the fact that subjects can live for years. In the above-mentioned study the authors discussed a very important problem what physicians-surgeons think about HIV testing of all patients (pts) admitted to the hospital or planned for surgical operations. It should be stressed that especially doctors-operative specialists, think that screening tests for HIV antibodies should be done. It is a pity that part of these physicians passed education in HIV and AIDS. The reason is that either there is not enough knowledge about problems amongst medical staff or they are afraid of HIV infection. Our experience is that unfortunately, only a small ratio of health care workers is well educated in HIV and AIDS, but fear is not the reason to learn more. We noticed during lectures that nurses (not doctors) were the most interested group. They

Testowanie pacjentów w kierunku HIV w opinii lekarzy specjalności zabiegowych

służby zdrowia, a obawa przed zakażeniem nie idzie w parze z dążeniem do pogłębienia wiedzy na ten temat. Prowadząc wiele szkoleń zwróciliśmy uwagę, że grupą zawodową najbardziej zainteresowaną problemem są pielęgniarki, a nie lekarze. To one licznie przybywają na szkolenia nieobowiązkowe i biorą czynny udział w dyskusjach. Lekarze w większości biorą udział tylko w szkoleniach obowiązkowych. Choć ich wiedza na temat HIV i AIDS nie była zadowalająca, to jednak nie przejawiali dostatecznej aktywność podczas zajęć, a szkoda, gdyż edukacja z tego zakresu jest – jak dotąd – najskuteczniejszą metodą chroniącą przed narażeniem na zakażenie. Zdajemy sobie sprawę (na podstawie własnych doświadczeń i potwierdza to praca), że w dobrze pojętym interesie ogólnym (tak personelu służby zdrowia, jak również pacjentów) należy zwiększyć zakres działania edukacyjnego i zmienić jego charakter w sposób, który przyniesie wymierne korzyści we właściwym podejściu do problemów związanych z zakażeniem HIV i AIDS. Jest niezwykle istotnym kształtowanie pozytywnych postaw wszystkich ludzi, a określonych grup zawodowych szczególnie, wobec osób żyjących z HIV. Takie zachowania można, naszym zdaniem, osiągnąć m.in. przez wprowadzenie zajęć warsztatowych oraz zajęć praktycznych na oddziałach zajmujących się leczeniem osób żyjących z HIV. Okazuje się, że mimo 17 lat trwania epidemii HIV w Polsce wielu lekarzy dotychczas nigdy nie zetknęło się z osobą zakażoną HIV, jak również jest grupa lekarzy, która opiekowała się tylko pacjentami będącymi jednocześnie zakażonymi HIV i czynnymi narkomanami. Wielokrotnie podczas zajęć praktycznych z lekarzami obserwowaliśmy zaskoczenie z powodu kontaktu z pacjentem HIV pozytywnym będącym tzw. „normalnym” obywatelem, pracującym zawodowo, nie biorącym narkotyków, posiadającym rodzinę o którą się troszczy. Nie należało do rzadkości pytanie: czy na AIDS rzeczywiście chorują nie tylko narkomani?” Wśród szerokiej rzeszy lekarzy nie wytworzyła się jeszcze świadomość potrzeby poradnictwa okołotestowego i jego znaczenie. Bardzo często badania są zlecane i wykonywane bez uprzedniej zgody pacjenta, a stwierdzenie obecności przeciwciał anty-HIV w teście przesiewowym uważane jest, bez jakichkolwiek wątpliwości, za zakażenie. Nierzadko poprzestaje się na tym jednym badaniu. Zdarza się też, że sytuacja taka

685

took part in meetings, which are not obligatory and discussed the topic. Doctors usually took part in obligatory seminars and their activity was poor. It is a pity since appropriate education is the best way to be protected against HIV infection. We realized (our own experience, which is confirmed by results presented by this study) that the number of meetings and seminars should be increased. The way of education should be changed to derive benefits in good understanding of problems concerning HIV and AIDS. It is extremely important to create positive behaviour of all subjects, especially certain professional groups to patients living with HIV. This aim can be reached by tutorials, meeting and speaking with HIV infected patients in departments managing such individuals. It turned out that in spite of 17 years of HIV epidemy in Poland a lot of physicians never met HIV infected patients, as well as a lot of doctors examined only HIV positive drug users. Many times the visiting doctors were surprised to see an HIV positive pt-so called „normal citizen”, not taking drugs, having a family and a job. We could hear the question: Is that really true that not only drug users suffer from AIDS? There is not yet enough consciousness of how important HIV counseling is, before and after tests. They are performed very often without patient agreement and positive screening results (without confirmatory test) are thought to be an infection (without any doubts). A lot of times only this single test is performed. After a positive test is obtained the quality of health care changes (short hospitalization, less diagnostic procedures). The situation described above more often concerns country hospitals. In these regions the epidemiology of HIV infections remains unknown. In our opinion results of the investigation performed by the authors probably reflects the situation in the whole country. This requires more education amongst health care workers, especially physicians. We are against obligatory HIV tests for patients admitted to hospitals or invasive procedures. As the authors noticed- the result of the screening test can also be false- positive or falsenegative. It is noteworthy to mention that the negative result can accompany the early stage of the HIV infection and that seroconversion

686

M. Gańczak i wsp.

w sposób niewłaściwy wpływa na dalszą opiekę medyczną nad pacjentem (dąży się do szybkiego wypisu ze szpitala, nie przestrzega się tajemnicy medycznej). Wyżej opisane sytuacje częściej dotyczą placówek służby zdrowia z terenów, gdzie problem jest mało rozpoznawany epidemiologicznie. Uważamy, że wyniki badań ankietowych uzyskane w województwie zachodniopomorskim mogą z dużym prawdopodobieństwem stanowić odzwierciedlenie sytuacji w całym kraju i tym bardziej zasługują na szczególną uwagę i wymagają podjęcia stosownych przedsięwzięć edukacyjnych wśród pracowników medycznych, a lekarzy szczególnie . Stanowczo jesteśmy przeciwnikami wykonywania obowiązkowych obligatoryjnych badań na obecność przeciwciał anty-HIV u pacjentów przyjmowanych na oddziały lub poddawanych jakimkolwiek inwazyjnym badaniom diagnostycznym czy zabiegom. Jak słusznie zauważyli Autorzy pracy należy mieć na uwadze, że uzyskany podczas takich badań wynik będzie nieprawdziwy – fałszywie dodatni lub fałszywie ujemny. Warto w tym miejscu uświadomić czytelnikowi, że w przypadku wyniku ujemnego nie można wykluczyć wczesnej fazy zakażenia, ale już przebiegającej z wysoką wiremią HIV, jak również możliwości dokonania się serokonwersji w krótkim czasie. Obawiamy się, że taki wy-

shortly after the result was negative can occur. During this stage high HIV viremia is observed. We are afraid that such negative results can decrease personnel of being careful during routine medical procedures. We agree with the sentence presented in the study that the most effective „way to decrease professional risk of HIV infection is the need to decrease the number of exposure towards blood by the use of safe operative procedures, rather than obligatory tests in all patients”.

nik badania może uczynić personel medyczny mniej ostrożnym przed wykonywaniem rutynowych czynności. Zgadzamy się z twierdzeniem przytoczonym w ocenianej pracy, że bardziej skutecznym „sposobem na zmniejszenie ryzyka zawodowego zakażenia HIV jest radykalne zmniejszeniem liczby ekspozycji na krew poprzez stosowanie bezpiecznych technik operacyjnych i środków ochrony osobistej niż obowiązkowe testowanie pacjentów”. Prof. dr hab. Andrzej Gładysz, dr med. Brygida Knysz, dr med. Jacek Gąsiorowski Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 687–691

SPOSTRZEŻENIA

KLINICZNE

KRWAWIENIE Z TĘTNIAKA RZEKOMEGO TĘTNICY TRZUSTKOWODWUNASTNICZEJ W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA TRZUSTKI

GUSTAW LECH, BOHDAN DĄBROWSKI, IRENEUSZ W. KRASNODĘBSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie Kierownik: prof. nadzw. dr hab. I. W. Krasnodębski

Krwawienie z tętniaka rzekomego tętnicy trzustkowo-dwunastniczej jest bardzo rzadkim i trudnym do zdiagnozowania powikłaniem przewlekłego zapalenia trzustki. Przedstawiamy opis przypadku 57-letniego chorego z przewlekłym zapaleniem trzustki okresowo masywnie krwawiącego z przewodu pokarmowego. Wykonane na początku choroby badania diagnostyczne dały podejrzenie obecności mnogich naczyniaków przewodu pokarmowego, które zostało jednak stopniowo oddalone w badaniach endoskopowych i śródoperacyjnej jejunoileoskopii. Wykonana ponownie po 4 mies. arteriografia i KT jamy brzusznej wykazały obecność tętniaka rzekomego tętnicy trzustkowo-dwunastniczej. Podjęto nieudaną próbę embolizacji tętniaka. W związku z tym wykonano pankreatoduodenektomię metodą Whipple’a. Przebieg pooperacyjny był prawidłowy, a w trakcie wielomiesięcznej obserwacji nie stwierdzono cech krwawienia z przewodu pokarmowego. Słowa kluczowe: krwawienie z przewodu pokarmowego, tętniak rzekomy tętnicy trzustkowo-dwunastniczej, przewlekłe zapalenie trzustki PANCREATICODUODENAL PSEUDOANEURYSM ARTERY BLEEDING DURING THE COURSE OF CHRONIC PANCREATITIS. Pancreaticoduodenal artery pseudoaneurysm bleeding is a very rare and difficult to diagnose complication of chronic pancreatitis. The authors’ of this study presented a case of a 57-year old man with chronic pancreatitis and periodical massive gastrointestinal tract bleeding. Diagnostic procedures performed upon the onset of the disease lead towards suspicion of multiple gastrointestinal tract hemangionas. Such diagnosis was eventually ruled-out by consecutive endoscopies, and intraoperative jejunoileoscopy. Arteriography and CT performed four months later demonstrated pancreaticoduodenal artery pseudoaneurysm. The embolization trial of the pseudoaneurysm proved unsuccessful. Thus, Whipple’s operation was performed. The postoperative course proved uneventful, and during follow- up we observed no gastrointestinal bleeding. Key words: gastrointestinal bleeding, pancreaticoduodenal artery pseudoaneurysm, chronic pancreatitis

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy do rzadkich, lecz bardzo niebezpiecznych dla chorego powikłań przewlekłego zapalenia trzustki. Jedną z przyczyn krwawienia może być pęknięcie tętniaka rzekomego jednej z tętnic okołotrzustkowych. Najczęściej stwierdza się tętniaki rzekome tętnicy śledzionowej, rzadziej żołądkowo-dwunastniczej i trzustkowo-dwunastniczych. Czę-

stość ich występowania ocenia się na 1-17% chorych z przewlekłym zapaleniem trzustki powikłanym obecnością torbieli rzekomych (7, 10). Zdecydowana większość spośród nich pozostaje jednak niema klinicznie nie dając żadnych objawów. Tętniaki rzekome są najczęściej przypadkowo rozpoznawane podczas badań obrazowych wykonywanych z innego powodu. W 25% rozpoznanie następuje w trakcie doraź-

688

G. Lech i wsp.

Chory W. N., lat 57, został przyjęty do Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Żywienia AM w Warszawie w celu ustalenia przyczyny nawracającego krwawie-

nia z przewodu pokarmowego. Po raz pierwszy krwawienie wystąpiło 6 mies. wcześniej i objawiało się smolistymi stolcami i znacznym osłabieniem. Do chwili przyjęcia do kliniki chory był sześciokrotnie hospitalizowany (w tym w klinice gastroenterologicznej) z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego. Objawiało się ono smolistymi stolcami, czasami z domieszką świeżej krwi oraz silnym bólem brzucha, któremu okresowo towarzyszył kilkakrotny wzrost stężenia amylazy w surowicy krwi. Badania endoskopowe wykazały jedynie powrzodowe zniekształcenie i zapalenie błony śluzowej opuszki dwunastnicy oraz czteromilimetrowy polip kątnicy (hist.-pat.: mały polip metastatyczny). W badaniach obrazowych (tomografii komputerowej i usg) jamy brzusznej z odchyleń od stanu prawidłowego uwidoczniono trzustkę o nierównych zatartych granicach, niejednorodnej budowie z poszerzonym do 8-9 mm przewodem Wirsunga. W ECPW stwierdzono prawidłową brodawkę Vatera i prawidłowe, nie zawierające złogów drogi żółciowe. Przewód Wirsunga początkowo poszerzony, po 2 cm dzielił się na dwa ramiona: jedno szerokie skręcające w dół i w kierunku dwunastnicy oraz drugie wąskie o nieregularnym zarysie i przebiegu zbliżonym do typowego. Obraz odpowiadał średniozaawansowanemu przewlekłemu zapaleniu trzustki. Wykonane w trakcie krwawienia badanie radioizotopowe z 99mTc nie uwidoczniło jego źródła. Klasyczna arteriografia tętnic trzewnych uwidoczniła mnogie naczyniaki jelita cienkiego, jelita grubego i śledziony oraz odmianę rozwojową prawej tętnicy wątrobowej odchodzącej od tętnicy krezkowej górnej.

Ryc. 1. Arteriografia – widoczny tętniak gałęzi tętnicy krezkowej górnej

Ryc. 2. Tomografia komputerowa jamy brzusznej – widoczny tętniak gałęzi tętnicy krezkowej górnej

nej operacji z powodu krwawienia do światła przewodu pokarmowego, jamy otrzewnej lub przestrzeni zaotrzewnowej. Okołotrzustkowe tętniaki rzekome powstają wskutek kontaktu tętnicy ze światłem torbieli rzekomej. W przypadku, gdy ma ona połączenie z przewodem Wirsunga lub Santorina następuje krwawienie do światła dwunastnicy poprzez brodawkę dwunastniczą Vatera (wirsungorrhagia, haemosuccus pancreaticus) lub brodawkę dwunastniczą dodatkową. Po raz pierwszy krwawienie z tętniaka rzekomego tętnic okołotrzustkowych zostało opisane w 1931 r. przez Lowera i Farrellego (11). Do dnia dzisiejszego opisano jeszcze kilkadziesiąt przypadków tej rzadkiej choroby, w tym w większości tętniaków rzekomych tętnicy śledzionowej. Opublikowana w 1991 r. metaanaliza oparta została na 36 dotychczas opisanych chorych krwawiących z tętniaka tętnicy żołądkowo-dwunastniczej lub trzustkowo-dwunastniczej (5). Biorąc pod uwagę dużą rzadkość oraz wiążące się z tym trudności diagnostyczne autorzy pracy przedstawiają przypadek chorego z przewlekłym zapaleniem trzustki i nawracającym krwawieniem z przewodu pokarmowego, którego przyczyna została ustalona dopiero po ośmiu miesiącach od chwili wystąpienia pierwszych objawów. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

Krwawienie z tętniaka rzekomego tętnicy trzustkowo-dwunastniczej

Chory został przeniesiony do kliniki z powodu kolejnego krwawienia z przewodu pokarmowego z postawionym w trakcie wcześniejszych hospitalizacji rozpoznaniem mnogich naczyniaków jelita cienkiego, grubego i śledziony, przewlekłego zapalenia trzustki, choroby wrzodowej dwunastnicy i polipa kątnicy. Przy przyjęciu stan zdrowia chorego oceniony został jako średnio ciężki, bez cech aktywnego krwawienia z przewodu pokarmowego, bez cech hipowolemii, z niskimi wartościami wskaźników morfologicznych krwi (Hct 25,2%), bez odchyleń w badaniach biochemicznych i z prawidłowymi wynikami układu krzepnięcia. Wykonano w trybie planowym diagnostyczną gastroskopię, której wynik był zgodny z badaniami poprzednimi oraz kolonoskopię, podczas której uwidoczniono prawidłową błonę śluzową całego jelita grubego. Ponownie oceniono zdjęcia arteriograficzne, uzyskując opis zgodny z uprzednio postawionym rozpoznaniem mnogich naczyniaków. W trakcie pobytu w klinice pierwsze masywne krwawienie wystąpiło w 17 dobie i objawiało się silnym bólem w nadbrzuszu, fusowatymi wymiotami, krwistymi wypróżnieniami i cechami wstrząsu hipowolemicznego. Doraźnie wykonana gastroskopia uwidoczniła wylewającą się świeżą krew przez 2-milimetrowy otwór w zwężonym, obrzękniętym, zmienionym powrzodowo odźwierniku, przez który niestety nie udało się przejść endoskopem. Chorego poddano operacji, w trakcie której pomimo wykonania gastrotomii i duodenotomii nie uwidoczniono źródła krwawienia. Zabieg zakończono pyloroplastyką. W związku z powtarzającymi się po tej operacji krwotokami i brakiem widocznego źródła krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego aż do więzadła Treitza zdecydowano się poddać chorego śródoperacyjnej jejunoileoskopii przez jejunotomię. Wykonane w trakcie tej operacji badanie endoskopowe całego jelita cienkiego również nie uwidoczniło źródła krwawienia, poza jednym podejrzanym miejscem w błonie śluzowej jelita, które zostało podkłute. Wobec powtarzających się także i po tej operacji krwotoków z przewodu pokarmowego, przy braku widocznego w błonie śluzowej całego przewodu pokarmowego źródła krwawienia, w tym opisywanych w badaniu arteriograficznym naczyniaków, zdecydowano się powtórzyć arteriografię tętnic trzewnych. W badaniu tym stwierdzono tętniak gałęzi tętnicy krezkowej górnej, który

689

następnie zlokalizowano w dwufazowym badaniu tomografii komputerowej jamy brzusznej. Oba te badania wskazywały na obecność 40milimetrowej średnicy tętniaka jednej z gałęzi tętnicy krezkowej górnej. W trakcie arteriografii podjęto nieudaną próbę embolizacji tętniaka. Chorego w trybie doraźnym poddano laparotomii stwierdzając duży naciek zapalny obejmujący trzustkę i przestrzeń zaotrzewnową oraz tętniący guz na granicy głowy i trzonu trzustki. W trakcie preparowania podwiązano tętnicę żołądkowo-dwunastniczą oraz gałąź przednią tętnicy trzustkowo-dwunastniczej górnej. Tętnienie ustało jednak dopiero po podkłuciu szerokich gałęzi tętnicy trzustkowodwunastniczej dolnej. Wykonano pankreatoduodenektomię metodą Whipple’a odtwarzając ciągłość przewodu pokarmowego zespoleniem jednej pętli jelita cienkiego koniec do końca z kikutem trzustki, bok do końca z przewodem żółciowym wspólnym i bok do końca z kikutem żołądka poniżej krezki okrężnicy. Wyciętą głowę trzustki rozcięto stwierdzając jamę tętniaka o średnicy 2 cm, wypełnioną starymi skrzepami krwi, łączącą się z przewodem Wirsunga. Przebieg pooperacyjny był niepowikłany. Chory w 17 dobie został wypisany do domu w stanie ogólnym dobrym z prawidłowo gojącą się przez rychłozrost raną pooperacyjną. W trakcie wielomiesięcznej obserwacji chorego krwawienie z przewodu pokarmowego nie powtórzyło się. OMÓWIENIE Krwotok z pękniętego tętniaka charakteryzuje się gwałtowną utratą dużej ilości krwi. Jest on poprzedzony silnym bólem w nadbrzuszu spowodowanym rozciąganiem się ściany pseudotorbieli oraz przewodu Wirsunga. W badaniach laboratoryjnych charakterystyczne może być podwyższenie stężenia amylazy w surowicy krwi. Choroba ta występuje głównie u mężczyzn, prawdopodobnie powodem jej jest w 80-90% tło alkoholowe. Stwierdzono także częstsze jej występowanie u chorych z zespołem Marfana lub RenduOslera-Webera ze względu na wrodzone zaburzenia w budowie ściany naczyń krwionośnych (1, 13). Rozpoznanie choroby jest bardzo trudne i w większości przypadków zajmuje dużo czasu. W piśmiennictwie opisywane są przypadki nawracających krwawień, nawet przez 2 lata (4).

690

G. Lech i wsp.

Postępowanie lecznicze w krwawiących okołotrzustkowych tętniakach rzekomych jest domeną chirurgii oraz radiologii interwencyjnej. Doniesienia niektórych autorów dowodzą, że śródnaczyniowa embolizacja krwawiącego tętniaka powinna być zawsze brana pod uwagę, a w niektórych ośrodkach jest ona metodą z wyboru (14, 16). Szczególnego znaczenia nabiera ona w leczeniu chorych w ciężkim stanie ogólnym, z cechami poalkoholowej niewydolności wątroby, z dużym ryzykiem operacyjnym (16). Według Salama i wsp. skuteczność tej metody leczenia z zastosowaniem metalowych spiralek jest

duża i sięga 70-80% (14). Większość autorów uznaje jednak embolizację za doraźną metodę tamowania krwawienia, która powinna być zakończona leczeniem chirurgicznym, jako jedynym dającym pewność wyleczenia (3, 15). Część autorów stosuje podkłucie krwawiącego tętniaka oraz drenaż zewnętrzny torbieli rzekomej (2, 8). Postępowanie to jednak obarczone jest dużym (60-80%) ryzykiem ponownego krwawienia (9, 12). Metodą zalecaną jest pierwotne wycięcie tętniaka, które najczęściej wiąże się z koniecznością wykonania pankreatoduodenektomii lub resekcji dystalnej części trzustki (3, 6, 9).

PIŚMIENNICTWO 1. Bonardelli S, Tiberio GA, Belloni i wsp.: Splanchnic aneurysm: 10 treated cases and review of the literature. Ann Ital Chir 1998; 69: 325-30. 2. Bresler L, Boissel P, Grosdidier J: Major hemorrhage from pseudocysts and pseudoaneurysm caused by chronic pancreatitis: surgical therapy. World J Surg 1991; 15: 649-52. 3. Cahow CE, Gusberg RJ, Gottlieb L: Gastrointestinal hemorrhage from pseudoaneurysm in pancreatic pseudocysts. Am J Surg 1983; 145: 534-41. 4. Camishion RC, Pello MJ, Spence RK i wsp.: Hemoductal pancreatitis. Surgery 1992; 111: 8689. 5. de Fillipi VJ, Vargish T, Black GE: Massive gastrointestinal hemorrhage in pancreatitis secondary to visceral artery aneurysm. Am Surg 1992; 58: 618-21. 6. de Perrot M, Berney T, Buhler L i wsp.: Management of bleeding pseudoaneurysm in patients with pancreatitis. Br J Surg 1999; 86: 29-32. 7. Dirks K, Schuler A, Lutz H: An unusual cause of gastrointestinal hemorrhage: pseudoaneurysm of the gastroduodenal artery in chronic pancreatitis. Z Gastroenterol 1999; 37: 489-93. 8. Eckhauser FE, Stanley JC, Zelenock GB i wsp.: Gastroduodenal and pancreaticoduodenal artery aneurysm: a complications of pancreatitis causing spontaneous gastrointestinal hemorrhage. Surgery 1980; 88: 335-44.

9. el Hamel A, Parc R, Adda G i wsp.: Bleeding pseudocysts and pseudoaneurysm in chronic pancreatitis. Br J Surg 1991; 78: 1059-63. 10. Kiviluoto T, Kivisaari L, Kivilaaskso E i wsp.: Pseudocysts in chronic pancreatitis. Surgical results in 102 consecutive patients. Arch Surg 1989; 124: 240-43. 11. Lower WE, Farrell JT: Aneurysm of the splenic artery: report of a case and review of the literature. Arch Surg 1931; 23: 182-90. 12. Pitkaranta P, Haapiainen R, Kivisaari L i wsp.: Diagnostic evaluation and aggresive surgical approach an bleeding pseudoaneurysm associated with pancreatic pseudocysts. Scand J Gastroenterol 1991; 26: 58-64. 13. Quintero E, Pique JM, Bombi JA i wsp.: Upper gastrointestinal bleeding caused by gastroduodenal vascular malformations. Incidence, diagnosis and treatment. Dig Dis Sci 1986; 31: 897-905. 14. Salam TA, Lumsden AB Martin LG i wsp.: Nonoperative management of visceral aneurysm and pseudoaneurysm. Am J Surg 1992; 164: 215-19. 15. Suter M, Doenz F, Chapuis G i wsp.: Hemorrhage into the pancreatic duct (Hemosuccus pancreaticus): recognition and management. Eur J Surg 1995; 161: 887-92. 16. Steckmann ML, Dooley MC, Jacques PF i wsp.: Major gastrointestinal hemorrhage from peripancreatic blood vessels in pancreatitis. Treatment by embolotherapy. Dig Dis Sci 1984; 29: 486-97.

Pracę nadesłano: 27.12.2002 r. Adres autora: 02-097 Warszawa, ul. Banacha 1a

KOMENTARZ Autorzy opisują przypadek 57-letniego chorego hospitalizowanego sześciokrotnie z powodu nawracającego krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Na załączonym zdję-

ciu angiograficznym uwidoczniono tętniaka według Autorów o średnicy 40 mm, który jednak w porównaniu do średnicy aorty na tym poziomie wydaje się być (vide KT) znacznie

Krwawienie z tętniaka rzekomego tętnicy trzustkowo-dwunastniczej

mniejszy, co udokumentowano w badaniu operacyjnym preparatu. W tego rodzaju przypadkach w klinice, którą kieruję, wykonuje się rutynowo śródoperacyjne usg dopplerowskie w poszukiwaniu malformacji naczyniowych po wykluczeniu najczęstszych przyczyn krwotoku z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Szkoda, że Autorzy nie dokonali dokładnej analizy obrazów angiograficznych wykonanych u chorego dwukrotnie i nie zamieścili ich w dokumentacji doniesienia. Wydaje się, że usg dopplerowskie z kolorowym obrazowaniem przepływu, które to badanie w doświadczeniu Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń jest u licznych chorych badaniem porównywalnym z angiografią, szczególnie jeżeli dotyczy patologii dużych tętniaków w za-

691

kresie unaczynienia pnia trzewnego i tętnicy krezkowej górnej, zobrazowałoby tętniaka, którego średnica jest większa niż 2 cm. Gratulując Autorom doniesienia sukcesu terapeutycznego należy pamiętać, że opisany przypadek jest jednym z przyczynków do ustalenia wskazań z wyboru do bardzo dokładnego badania drzewa naczyniowego górnego pietra jamy brzusznej, bowiem w tak powikłanych i niejasnych diagnostycznie przypadkach jak opisany przez Autorów należy pamiętać o tętniakach, które stanowią od 0.7 do 1.6 wszystkich tętniaków w zakresie drzewa naczyniowego.

Prof. zw. dr hab. Krzysztof Ziaja Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śl. AM w Katowicach

KOMUNIKAT Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w £odzi oraz Stowarzyszenie Popierania Rozwoju Proktologii uprzejmie zapraszaj¹ na V MIÊDZYNARODOWE SYMPOZJUM PROKTOLOGICZNE Udzia³ w Sympozjum zapowiedzieli przedstawiciele proktologii z USA, Niemiec, Wielkiej Brytanii, Japonii Wstêpne zg³oszenie udzia³u w Sympozjum pod adresem internetowym http://www.ics.en.pl lub przes³anie danych personalnych pod adres: Klinika Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej Uniwersytetu Medycznego w £odzi pl. Hallera 1, 90-647 £ód tel. 0-prefiks-42 639 30 75, fax 0-prefiks-42 639 30 76 Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego V Miêdzynarodowego Sympozjum Proktologicznego Prof. dr hab. n. med. Adam Dziki

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 692–696

MUTACJA R122H GENU KODUJĄCEGO KATIONOWY TRYPSYNOGEN W RODZINIE Z DZIEDZICZNYM ZAPALENIEM TRZUSTKI

BARTOSZ KORCZOWSKI1,2, ANETA GÓRSKA-KOT1 Z Oddziału Dziecięcego Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie1 Ordynator: dr med. J. Rusin Z Instytutu Fizjoterapii Uniwersytetu Rzeszowskiego2 Dyrektor: prof. dr hab. A. Kwolek

Dziedziczne zapalenie trzustki jest rzadko występującą chorobą, charakteryzującą się długotrwałymi napadowymi bólami brzucha, postępującymi zmianami zapalnymi w trzustce i wysokim ryzykiem rozwoju zmian nowotworowych. Choroba dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący z niepełną penetracją (ok. 80%). Przyczyną choroby jest mutacja w obrębie kodującego kationowy trypsynogen genu PRSS1, znajdującego się na długim ramieniu chromosomu 7. Skutkiem mutacji jest synteza enzymu o zmienionej strukturze, który uaktywnia się wewnątrz komórek pęcherzyków trzustkowych, doprowadzając do przewlekłego stanu zapalnego i stopniowego uszkadzania trzustki. Przedstawiamy rodzinę, w której u trzech członków potwierdzono obecność mutacji R122H w obrębie genu PRSS1. Słowa kluczowe: dziedziczne zapalenie trzustki, gen kationowego trypsynogenu, mutacja R122H R122H CATIONIC TRYPSINOGEN GENE MUTATION IN A FAMILY WITH HEREDITARY PANCREATITIS. Hereditary pancreatitis (HP) is a rare genetic condition characterized by recurrent episodes of pancreatic attacks, frequent progression to chronic pancreatitis and high risk of pancreatic cancer. HP is an autosomal dominant disease with an approximately 80% penetration. Mutation in the cationic trypsinogen gene, localized on the long arm of chromosome 7, is responsible for the synthesis of an altered structured proenzyme. Mutant trypsinogen is inappropriately activated inside pancreatic acinar cells, resulting in gradual pancreatic autodigestion and subsequent pancreatitis. This study presents R122H cationic trypsinogen gene (PRSS1) mutation, confirmed in three family members with hereditary pancreatitis. Key words: hereditary pancreatitis. cationic trypsinogen gene, mutation R122H

Dziedziczne zapalenie trzustki zostało opisane po raz pierwszy przez Comforta i Steinberga w 1952 r. (1). Diagnoza dziedzicznego zapalenia, po wykluczeniu innych przyczyn choroby (hiperlipidemia typ I, IV i V, nadczynność przytarczyc, mukowiscydoza, homocystynuria), opiera się na stwierdzeniu u co najmniej dwóch członków rodziny zaczynającego się w dzieciństwie przewlekłego zapalenia trzustki. Dolegliwości mają charakter napadowy, trwają od jednego do kilkunastu dni i mogą mieć różne nasilenie: od łagodnego pobolewania w

nadbrzuszu do gwałtownie przebiegających, zagrażających życiu ataków trzustkowych, z martwicą i tworzeniem się pseudocyst w obrębie trzustki, z zatorami w żyle śledzionowej (2). Spożycie obfitego, tłustego posiłku, stres oraz alkohol to najczęstsze czynniki wywołujące dolegliwości. Powtarzające się ataki prowadzą do typowych dla przewlekłego zapalenia trzustki zwapnień i włóknienia w obrębie miąższu trzustki, poszerzenia i zniekształcenia przewodu Wirsunga, przewlekłych, nieustępujących bólów brzucha, zaburzeń w trawieniu oraz do

Badania genetyczne wykonano w ramach „The EUROPAC Study of Hereditary Pancreatitis”

Mutacja R122H genu kodującego kationowy trypsynogen w dziedzicznym zapaleniu trzustki

rozwoju cukrzycy. Choroba łączy się z koniecznością częstych hospitalizacji, zmniejsza komfort, jakość i długość życia. Częstość występowania dziedzicznego zapalenia trzustki ocenia się na mniej niż 1% wszystkich pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki. W 1996 r. Whitcomb i wsp. (3) po raz pierwszy zidentyfikowali odpowiedzialną za rozwój dziedzicznego zapalenia trzustki mutację genu PRSS1 (PRoteaSe, Serine 1), kodującego kationowy trypsynogen. Locus tego genu znajduje się na długim ramieniu chromosomu 7 (7q35), w pobliżu genu CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator) (4). Do chwili obecnej zidentyfikowano 8 mutacji genu PRSS1, oznaczanych symbolami: R122H (3), A16V (5), D22G (6), K23R (7), N29I (8), N29T (9), R122C (9) oraz 28delTCC (10). Mutacja R122H (wg numeracji chymotrypsynogenu oznaczana dawniej jako R117H) jest odpowiedzialna za rozwój dziedzicznego zapalenia trzustki o najcięższym przebiegu. Skutkiem mutacji R122H, polegającej na zastąpieniu guaniny adenozyną na 3 egzonie genu PRSS1, jest synteza kationowego trypsynogenu, w którym w pozycji 122 zamiast argininy (R) wbudowywana jest histydyna (H). Arginina w pozycji 122 odgrywa bardzo istotną rolę – jest miejscem enzymatycznego przecięcia cząsteczki trypsyny, katalizowanego przez samą trypsynę, czyli reakcji autolizy. Zmieniony proenzym jest bardziej oporny na procesy autolizy, które w warunkach fizjologicznych odgrywają ważną rolę w regulacji aktywności trypsyny wewnątrz komórek pęcherzykowych trzustki. Zwiększona aktywność trypsynogenu i trypsyny wewnątrz komórek pęcherzykowych

693

uruchamia kaskadę procesów enzymatycznych doprowadzając do samotrawienia trzustki (11). Opis rodziny z dziedzicznym zapaleniem trzustki Pacjentka A – w chwili obecnej 41-letnia kobieta – cierpi na dolegliwości bólowe brzucha od 26 r. ż. Napady bólowe trwały 2-4 dni i występowały co kilka tygodni. W 40 r. ż. dolegliwości nasiliły się. W trakcie hospitalizacji wykonano tomografię komputerową brzucha i endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną. Na podstawie tych badań stwierdzono znaczne poszerzenie przewodu trzustkowego do maksymalnej średnicy 18 mm w obrębie głowy trzustki. W świetle przewodu, na całej jego długości, uwidoczniono liczne złogi wapienne, z których największy miał średnicę 17 mm. Po zabiegu chirurgicznym (wirsungotomia, pancreaticoieiunoanastomosis m. Rouxa, cholecystektomia) częstotliwość i natężenie dolegliwości zmniejszyły się. Badanie genetyczne potwierdziło mutację R122H w obrębie genu PRSS1 kodującego kationowy trypsynogen. Pacjent B. Trzynastoletni chłopiec, syn pacjentki A (ryc. 1) skarżył się na bóle brzucha od 3 r. ż. W pierwszym roku choroby chłopiec cierpiał na długotrwałe napady bólowe brzucha, przerywane jedynie krótkimi okresami bezobjawowymi. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono obecność dwóch torbielowatych tworów o średnicy 20 i 25 mm w obrębie głowy trzustki. W wieku 4 lat chłopiec został zoperowany – wykonano pankreatocystogastrostomię. Po operacji dolegliwości nieco zmniejszyły się. U chłopca nadal jednak występują,

Ryc. 1. Drzewo genealogiczne rodziny z mutacją R122H w genie PRSS1 kodującym kationowy trypsynogen

694

B. Korczowski, A. Górska-Kot

trwające 2-4 dni, napady bólowe brzucha z częstotliwością raz na 2-3 miesiące. Badanie genetyczne potwierdziło u chłopca obecność mutacji R122H w obrębie genu PRSS1. Pacjentka C. Dziewczyna, w chwili obecnej 16-letnia, siostra pacjenta B (ryc. 1), skarży się na napadowe bóle brzucha od 6 r. ż. Napady bólów brzucha występują u niej 1-2 razy w roku i trwają od 2 dni do 3 tygodni. W tomografii komputerowej stwierdzono nieregularnie poszerzony przewód trzustkowy do 5-8 mm oraz liczne drobne torbiele w obrębie trzonu i ogona. Pacjentka jest leczona zachowawczo. Badanie genetyczne potwierdziło u niej obecność mutacji R122H w obrębie genu PRSS1. Z informacji ustnych od rodziny oraz z częściowo zachowanej dokumentacji medycznej wynika, że również matka i babka pacjentki A chorowały na przewlekłe zapalenie trzustki. W wyniku powikłań przewlekłego zapalenia trzustki zmarł w wieku 22 lat jeden z jej ciotecznych braci. Również 65-letnia ciotka pacjentki A choruje na przewlekłe zapalenie trzustki i cukrzycę. Kobieta ta nie wyraziła jednak zgody na wykonanie badań genetycznych. Spośród innych żyjących członków rodziny co najmniej 8 osób cierpi na dolegliwości nasuwające podejrzenie dziedzicznego zapalenia trzustki. U żadnej z tych osób nie zostało jednak, jak dotychczas, rozpoznane zapalenie trzustki. Czworo z nich nie wyraziło zainteresowania przeprowadzeniem badań diagnostycznych i genetycznych, z pozostałą czwórką nie udało nam się nawiązać bezpośredniego kontaktu. OMÓWIENIE Mutacje w obrębie genu kodującego kationowy trypsynogen charakteryzują się niepełną około 80% penetracją (2). Oznacza to, że u 1/5 osób, posiadających zmutowany gen, objawy choroby nie występują. Dotyczy to również monozygotycznych bliźniąt, wzrastających w tych samych warunkach socjoekonomicznych (12). Przyczyna niepełnej penetracji zmutowanego genu w dziedzicznym zapaleniu trzustki pozostaje niewyjaśniona. W przedstawionej rodzinie badanie genetyczne wykonano u trzech jej członków z pełnoobjawową chorobą. U całej trójki potwierdzono obecność mutacji R122H w genie kodującym kationowy trypsynogen. Z dużym prawdopodobieństwem można stwierdzić, że obarczeni tą samą mutacją byli: zmarły przedwcześnie w

wieku 22 lat cioteczny brat pacjentki A oraz jej babka i matka – zmarłe w wieku 60 i 64 lat (ryc. 1). Prawie na pewno zmutowany gen posiada również 65-letnia ciotka pacjentki A, chorująca od wielu lat na przewlekłe zapalenie trzustki i cukrzycę. Istnieje duże prawdopodobieństwo, że mutacją obarczeni są także przynajmniej niektórzy członkowie rodziny, u których występują objawy nasuwające podejrzenie zapalenia trzustki. Nie można wykluczyć, że nosicielami zmutowanego genu są także dotychczas bezobjawowi ich potomkowie, a być może również i niektórzy bezobjawowi krewni. U chorych z dziedzicznym zapaleniem trzustki istnieje znacznie zwiększone ryzyko zachorowania na raka trzustki (13). Ryzyko to jest oceniane na 20% do osiągnięcia 60 r. ż. i aż 40% jeżeli chory dożyje 70 lat. Ryzyko nowotworzenia jeszcze wzrasta, gdy chorobę dziedziczy się od ojca. Dlatego pacjenci z dziedzicznym zapaleniem trzustki wymagają stałego nadzoru i badań skriningowych w celu wczesnego wykrycia procesu rozrostowego. Obecnie dostępne metody obrazowania (ultrasonografia, tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna) mogą się jednak okazać zawodne u chorych, u których trzustka jest znacznie zdeformowana przez przewlekły proces zapalny. Obiecującym testem skriningowym u pacjentów z dziedzicznym zapaleniem wydaje się być badanie zmutowanego onkogenu K-ras bezpośrednio w soku trzustkowym. Jednak czułość i specyficzność tej metody również pozostawia wiele do życzenia (14). W związku z wysokim ryzykiem nowotworzenia niektórzy klinicyści uważają, że u chorych z objawami zapalenia trzustki, występującymi od wielu lat, jeżeli istnieją u nich wskazania do zabiegu chirurgicznego, należy wykonać totalną pankreatektomię (10). W omawianej rodzinie u żadnej osoby nie stwierdzono raka trzustki. Dotyczy to również trzech osób zmarłych w wyniku powikłań dziedzicznego zapalenia trzustki. Należy jednak zwrócić uwagę, że większość członków tej rodziny obarczonych mutacją lub podejrzewanych o jej nosicielstwo to kobiety, a ryzyko nowotworzenia w przypadku dziedziczenia mutacji od matki jest mniejsze. U wielu chorych, u których obraz kliniczny i dane z wywiadu wskazują na zapalenie dziedziczne, nie stwierdza się mutacji w genie PRSS1. Stało się to bodźcem do poszukiwania innych niż mutacje genu PRSS1 przyczyn le-

Mutacja R122H genu kodującego kationowy trypsynogen w dziedzicznym zapaleniu trzustki

żących u podłoża dziedzicznego zapalenia. W ostatnich latach wiele uwagi poświęca się trzustkowemu inhibitorowi wydzielania trypsyny – PSTI (określanemu również jako SPINK1 – serine protease inhibitor, Kazal type 1) (16). Sugeruje się również związek pomiędzy dziedzicznym zapaleniem trzustki a mutacjami w genie CFTR (17), choć w tych przypadkach należy raczej mówić o monosymptomatycznej postaci mukowiscydozy. Chociaż związek mutacji w genach PSTI i CFTR z przewlekłym zapaleniem trzustki wydaje się być niepodważalny, wiele kontrowersji budzi rola jaką te mutacje mogą odgrywać w zapaleniu dziedzicznym. Wielu autorów wskazuje, że nie jest to rola decydująca (18). U trzech osób z prezentowanej przez nas rodziny wykluczono najczęstszą mutację (N34S) w genie kodującym PSTI, również wyniki testu potowego u całej trójki były ujemne. Możliwości leczenia zachowawczego u chorych z dziedzicznym zapaleniem trzustki są ograniczone. Zapobieganie kolejnym napadom poprzez stosowanie lekkostrawnej, niskotłuszczowej diety, leków zmniejszających kwaśność soku żołądkowego i tym samym osłabiających stymulację trzustki do wytwarzania enzymów trawiennych, oraz bezwzględny zakaz picia alkoholu i palenia papierosów, to postępowanie

695

zalecane, jednak nie w pełni skuteczne. Doustne, profilaktyczne stosowanie przeciwutleniaczy takich, jak: sulfadenozyl metioniny, selen oraz witaminy A, C i E łagodzi przebieg choroby (19). W trakcie napadów bólowych wskazana jest ścisła dieta, zwalczanie bólu, wyrównywanie zaburzeń wodno-elektrolitowych. W przypadku zmian martwiczych w trzustce antybiotykoterapia zmniejsza ryzyko wystąpienia posocznicy i obniża śmiertelność. Według Choudariego i wsp. (20) zabiegi endoskopowe poprawiające odpływ soku trzustkowego zmniejszają częstość i nasilenie dolegliwości bólowych u pacjentów z dziedzicznym zapaleniem trzustki. U połowy chorych leczonych endoskopowo dolegliwości bólowe całkowicie ustąpiły, a zupełny brak poprawy obserwowano jedynie u 3 spośród 27 chorych. Zabiegi chirurgiczne ułatwiające odpływ soku żółciowego również przynoszą poprawę komfortu życia u chorych z dziedzicznym zapaleniem, czego przykładem jest pacjentka A. Acknowledgements: We would like to thank to Professor John Neoptolemos from Department of Surgery, Royal Liverpool University Hospital and Doctor Ian Ellis from Dept. of Clinical Genetics Alder Hey Children’s Hospital in Liverpool for their assistance in performing molecular tests.

PIŚMIENNICTWO 1. Comfort M, Steinberg A: Pedigree of a family with hereditary chronic relapsing pancreatitis. Gastroenterol 1952; 21: 54-63. 2. Sossenheimer MJ, Aston CE, Preston RA i wsp.: Clinical characteristics of hereditary pancreatitis in a large family based on high risk haplotype. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1113-16. 3. Whitcomb DC, Gorry MC, Preston RA i wsp.: Hereditary pancreatitis is caused by mutation in the cationic trypsinogen gene. Nat Genet 1996; 14: 14145. 4. Whitcomb DC, Preston RA, Aston ChE i wsp.: A gene for hereditary pancreatitis maps to chromosome 7q35. Gastroenterol 1996; 110: 1975-80. 5. Witt H, Luck W, Becker M: A signal peptide cleavage site mutation in the cationic trypsinogen gene is strongly associated with chronic pancreatitis. Gastroenterol 1999; 117: 7-10. 6. Teich N, Ockenga J, Hoffmeister A i wsp.: Chronic pancreatitis associated with an activation peptide mutation that facilitates trypsin activation. Gastroenterol 2000; 119: 461-65. 7. Ferec C, Raguenes O, Salomon R i wsp.: Mutations in the cationic trypsinogen gene and evidence

for genetic heterogeneity in hereditary pancreatitis. J Med Genet 1999; 36: 228-32. 8. Gorry MC, Gabbaizedeh D, Furey W i wsp.: Mutations in the cationic trypsinogen gene are associated with recurrent acute and chronic pancreatitis. Gastroenterol 1997; 113: 1063-68. 9. Pfützer R, Myers E, Applebaum-Shapiro S i wsp.: Novel cationic trypsinogen (PRSS1) N29T and R122C mutations cause autosomal dominant hereditary pancreatitis. Gut 2002; 50: 271-72. 10. O’Reilly DA, Yang BM, Creighton JE i wsp.: Mutations of the cationic trypsinogen gene in hereditary and non-hereditary pancreatitis. Digestion 2001; 64: 54-60. 11. Whitcomb DC: Hereditary pancreatitis: new insight into acute and chronic pancreatitis. Gut 1999; 45: 317-22. 12. Amann ST, Gates LK, Aston CE i wsp.: Expression and penetrance of the hereditary pancreatitis phenotype in monozygotic twins. Gut 2001; 48: 54247. 13. Lowenfels AB, Maisonneuve P, DiMagno EP i wsp.: Hereditary pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 442-46.

696

B. Korczowski, A. Górska-Kot

14. Wong T, Howes N, Threadgold J i wsp.: Molecular diagnosis of early pancreatic ductal adrenocarcinoma in high-risk patients. Pancreatology 2001; 1: 486-509. 15. Creighton JE, Lyall R, Wilson DI i wsp.: Mutations of cationic trypsinogen gene in patients with hereditary pancreatitis. Br J Surg 2000; 87: 17075. 16. Drenth JP, te Morsche R, Jansen JB: Mutations in serine protease inhibitor Kazal type 1 are strongly associated with chronic pancreatitis. Gut 2002; 50: 687-92. 17. Sharer N, Schwarz M, Malone G i wsp.: Mutations of the cystic fibrosis gene in patients with

chronic pancreatitis. N Engl J Med 1998; 339: 64552. 18. Threadgold J, Greenhalf W, Ellis I i wsp.: The N34S mutation of SPINK1 (PSTI) is associated with a familial pattern of idiopathic chronic pancreatitis but does not cause the disease. Gut 2002 50; 675-81. 19. Uomo G, Talamini G, Rabitti PG: Antioxidant treatment in hereditary pancreatitis. A pilot study on three young patients. Dig Liver Dis 2001; 33, 58-62. 20. Choudari CP, Nickl NJ, Fogel E i wsp.: Hereditary pancreatitis: clinical presentation, ERCP findings, and outcome of endoscopic therapy. Gastrointest Endosc 2002; 56: 66-71.

Pracę nadesłano: 29.10.2002 r. Adres autora: 35-301 Rzeszów, ul. Lwowska 60

KOMENTARZ Praca jest spostrzeżeniem typu kazuistycznego – przedstawiająca rodzinę, w której u trzech członków potwierdzono obecność mutacji R122H w obrębie genu PRSS1. U chorych tych wystąpił typowy obraz kliniczny zapalenia trzustki. Chociaż dziedziczne zapalenie trzustki jest bardzo rzadkie, to jednak doniesienie jest ważne nie tylko dla gastrologów, ale także chirurgów. Zwraca bowiem uwagę na ważność prawidłowego rozpoznania w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki, a przede wszystkim na trudności lecznicze. Decyzja co do sposobu le-

czenia chirurgicznego jest bowiem bardzo trudna, ale zgadzam się z opiniami Autorów, że totalna pankreatektomia wydaje się być właściwym rozwiązaniem. Praca napisana jest przejrzyście i logicznie, a opis przypadków właściwie. W omówieniu Autorzy konfrontują własne spostrzeżenia i sugestie z adekwatnie wybranym piśmiennictwem. Doc. dr hab. Wojciech Nowak I Katedra Chirurgii Ogólnej i Gastroenterologicznej UJ w Krakowie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 697–705

P R A C E

P O G L Ą D O W E

POUCHITIS – CZYNNIKI RYZYKA, ETIOLOGIA, DIAGNOSTYKA I LECZENIE

RYSZARD MARCINIAK, MICHAŁ DREWS Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu Kierownik: prof. dr hab. M. Drews

W chirurgii przewodu pokarmowego zachodzi niekiedy konieczność przemieszczenia pewnego odcinka przewodu pokarmowego w miejsce innego, z konieczności wyciętego fragmentu. Dotyczy to zarówno proksymalnego, jak i dystalnego odcinka przewodu pokarmowego. Jedną z możliwości chirurgii odtwórczej u chorych po całkowitym wycięciu jelita grubego z powodu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (w.z.j.g.), polipowatości rodzinnej jelita grubego lub rzadziej wieloogniskowego raka jelita grubego jest wytworzenie z końcowego odcinka jelita cienkiego tzw. zbiornika jelitowego (ryc. 1) (1, 2, 3). Ta nowa metoda dla pełnej obiektywizacji wymaga dalszych obserwacji pooperacyjnych. U chorych po proktokolektomii odtwórczej poza powikłaniami ogólnochirurgicznymi spotyka się powikłania typowe dla chirurgii odtwórczej: przetoki, ropnie, zwężenia zespolenia oraz zapalenie zbiornika-pouchitis (1). Znany chirurg niemiecki Schumpelick stwierdził w roku 1999, że nieaktualnymi już pytaniami w chirurgii odtwórczej przewodu pokarmowego są: „czy wytwarzać zbiornik jelitowy?” oraz „jak go wytwarzać?”. Obecnie należy odpowiedzieć na nowe pytania: 1) jakie zmiany obserwujemy w wieloletniej obserwacji u chorych z wytworzonymi zbiornikami jelitowymi? 2) co to jest tzw. zapalenie zbiornika i jaka jest jego etiologia? 3) czy wytworzony zbiornik niesie ze sobą ryzyko dla chorego? (4).

Odpowiedzi na te pytania mogą udzielić badania obiektywizujące dynamikę zmian miejscowych oraz stan ogólny, a także samoocena własna dokonana przez pacjenta. W badaniach monitorujących zmiany w zbiorniku jelitowym oceniamy: 1) zdolność wchłaniania wody, elektrolitów, Dksylozy, laktozy, 75-SeHCAT, kwasów żółciowych, witaminy B12, 2) czas pasażu z wykorzystaniem testu oddechowego H2, 3) wskaźniki biofizyczne, 4) czynność motoryczną, 5) zmiany morfologiczne (5-8). W badaniach oceniających zmiany w błonie śluzowej wytworzonego zbiornika jelitowego obserwujemy ich dużą dynamikę, mającą odzwierciedlenie w zaniku kosmków (tzw. „colonic metaplasia”), zmianach zapalnych, w pro-

Ryc. 1. Zbiornik jelitowy typu „J” sposobem Utsunomiy’i

698

R. Marciniak, M. Drews

filu mucyn, a także zmianach dysplastycznych (6, 7, 9, 10, 11). Według Nichollsa i Heuschena zmiany zapalne są często wtórne do zmian adaptacyjnych, a obserwowane cechy przewlekłego zapalenia i zaniku kosmków to markery umożliwiające ocenę stopnia zapalenia (12, 13). „Pouchitis” to termin wprowadzony w 1977 r. przez Kocka na określenie zmian zapalnych w wytworzonym z końcowego odcinka jelita krętego zbiorniku jelitowym (ryc. 2) (za 15). Jest to zespół objawów klinicznych o bardzo różnorodnym natężeniu bez standardowej definicji. Chorzy skarżą się na bóle brzucha, wyniszczenie, luźne stolce z domieszką śluzu i krwi, zaburzenia w utrzymaniu stolca, podwyższoną ciepłotę ciała, a także bóle stawów (arthralgia), zmiany skórne i zapalenie nadtwardówki (13,16-19). Objawy zapalenia zbiornika stwierdza się u 10-75% chorych operowanych z powodu w.z.j.g., rzadziej u operowanych z powodu polipowatości rodzinnej jelita grubego (0-6%) (2, 5, 12, 13, 20). U chorych z ostatecznym pooperacyjnym rozpoznaniem choroby Leśniowskiego i Crohna zapalenie zbiornika stwierdza się w ok. 56% (20). Etiologia pouchitis jest nadal nieznana. Aktualnie wyróżnia się tzw. hipotetyczne czynniki pierwotne oraz wtórne czynniki chirurgiczne. Hipotetyczne pierwotne czynniki zapalenia to: zastój treści jelitowej zaburzający skład flory bakteryjnej, odzwierciedlający się w stosunku bakterii beztlenowych do tlenowych. Patogenna flora zaburza metabolizm kwasów żółciowych, z pierwotnych kwasów żółciowych powstają kwasy wtórne – nie wchłaniające się i uszkadzające błony komórkowe. Zmniejsza się także ilość krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (np. masłowego) pełniących funkcje

energetyczne (8, 13, 14, 18). Niedocenioną rolę w wyzwalaniu kaskady zapalnej pełnią także wolne rodniki tlenowe i nadprodukcja tlenku azotu (ryc. 3) (21). Wspomnieć należy również o innych teoriach, według których zapalenie zbiornika to remanifestacja w.z.j.g., nieokreślonego zapalenia idiopatycznego lub choroby Leśniowskiego i Crohna (9, 18, 20). Do wtórnych czynników należą następstwa, a niekiedy powikłania działań chirurgicznych, a więc: niedokrwienie, zwężenie zespolenia, przetoki, długa ślepa pętla na końcu zbiornika, odczyn zapalny w otoczeniu zbiornika, a także pozostawiony duży mankiet zmienionej chorobowo błony śluzowej odbytnicy (1). Wielu badaczy próbuje odpowiedzieć na pytanie czy istnieją czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia zapalenia zbiornika? Według badań Heuschena i Simchuka do znamiennych czynników należą płeć (K>M), stopień zapalenia, czas badania kontrolnego (follow-up) oraz umiejętności chirurga ocenione w tzw. krzywej uczenia się (1, 20). Nie stwierdzono jednak znamiennych zależności pomiędzy częstością zapalenia a zastosowaną techniką wytworzenia zespolenia (szew mechaniczny a ręczny), a także ewentualnym zaburzeniem krążenia w wyniku podwiązania naczyń w krezce pętli jelitowej (20). Istnieje natomiast wyraźna zależność pomiędzy zapaleniem zbiornika a pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych (ang. primary sclerosing cholangitis – PSC) (2, 13, 18). Współistnienie pouchitis z PSC zaobserwowano po 6 latach od operacji wytwórczej u 70% badanych pacjentów, a po 10 latach w 79%, w grupie porównawczej zapalenia zbiornika wystąpiło odpowiednio w 40 i 45,5% (22).

Zapalenie niedobór krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych

colonic metaplasia ?

bakteria

rodniki tlenowe

mediatory lipidowe

LPS

cytokiny

makrofagi granulocyty

Ryc. 2. Zbiornik Kocka (za 15)

pANCA ?

Ryc. 3. Czynniki etiologiczne zapalenia zbiornika (za 18)

Pouchitis – czynniki ryzyka, etiologia, diagnostyka i leczenie

699

Zaobserwowano również, że u palących tytoń rzadziej występują epizody zapalenia niż u niepalących lub u osób, które palenie przerwały (13, 23, 24). Sugeruje to istnienie wyraźnego związku z pierwotną chorobą zapalną – w.z.j.g. Coraz częściej zwraca się również uwagę na fakt, że zapalenie zbiornika może być miejscową lub uogólnioną reakcją immunologiczną organizmu lub indukowaną remanifestacją w.z.j.g. Kolejna hipoteza zakłada, że zapalenie zbiornika to wywołana jatrogennie w wyniku działań chirurgicznych postać nieswoistego zapalenia jelita (9, 18, 20). Głosem w dyskusji na temat związku pomiędzy w.z.j.g. a zapaleniem zbiornika są badania własne autorów, którzy oceniali zmiany ultrastrukturalne końcowego odcinka jelita cienkiego, z którego wytwarzano zbiornik. Zaobserwowane zmiany, widoczne tylko w preparatach półcienkich i mikroskopowo-elektronowych, polegały na ogniskowych ubytkach nabłonka, powiększeniu niektórych jąder i ich przebarwieniu, skróceniu mikrokosmków i ich ogniskowych ubytkach oraz poszerzeniu przestrzeni międzykomórkowych (ryc. 4) (25). Zaobserwowane zmiany mają charakter subtelny, nie są widoczne w czasie rutynowego badania histologicznego. Potwierdzają to obserwacje innych autorów (26, 27). Naszym zdaniem zaobserwowane zmiany ultrastrukturalne w jelicie cienkim mogą odgrywać rolę w rozwoju późniejszych zmian zapalnych w zbiorniku. Coraz częściej podkreśla się wpływ etiologii bakteryjnej na powstanie zmian zapalnych (16, 28). Badania mikrobiologiczne analizujące skład flory tlenowej i beztlenowej oraz jej udział

w powstaniu zmian zapalnych i zanikowych bardzo różnią się od siebie. W 1992 r. ukazała się praca opisująca bakterie położone śródściennie w ścianie zbiornika (28). Potwierdziliśmy to również naszymi badaniami mikroskopowoelektronowymi (ryc. 5) (10, 25, 29). Trudno jednak zdiagnozować i sklasyfikować bakterie. Okazało się, że jest to pewien fenomen stwierdzany w ścianie zbiornika, a także w końcowym odcinku jelita cienkiego, z którym mamy do czynienia u chorych z nieswoistymi zapaleniami jelita (30). Ściana jelita cienkiego zostaje poddana oddziaływaniu flory bakteryjnej typowej dla jelita grubego. Bakterie są nie tylko czynnikiem zakażenia, ale przede wszystkim materiałem antygenowym uruchamiającym miejscową oraz uogólnioną reakcję immunologiczną. Wydaje się, że w zapaleniu dochodzi do zmian w składzie flory bakteryjnej i ostatecznie do zmniejszenia ilości stwierdzanych śródściennie bakterii. Przywrócenie składu flory mają zapewnić tzw. probiotyki, stąd próby ich wykorzystania w leczeniu zapalenia zbiornika (30, 31, 32). W czasie badania kontrolnego należy dokładnie zebrać wywiad, dowiedzieć się o nasilenie i czas trwania dolegliwości. Podstawowym badaniem jest badanie per rectum z następowym badaniem endoskopowym z pobraniem wycinka. Badanie endoskopowe wykonujemy rektoskopem dziecięcym lub sigmoidoskopem. Wycinki pobieramy cienkimi kleszczykami z różnych wysokości zbiornika zgodnie z opracowaną „mapą” zbiornika. Ogromną rolę odgrywa właściwa ocena histologiczna dokonana przez dwóch niezależnych przeszkolonych pa-

Ryc. 4. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Końcowy odcinek jelita cienkiego. ME Pow. 14000x (materiał własny)

Ryc. 5. Zbiornik jelitowy. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Śródściennie widoczna bakteria. ME Pow. 120000x (materiał własny)

700

R. Marciniak, M. Drews

tologów. Przy istniejących trudnościach w trakcie badania koniecznym może być wykonanie badania endoskopowego w znieczuleniu ogólnym. Do uzupełniających badań kontrolnych należą: ultrasonografia przezrektalna, pouchografia, a przy powikłaniach zapalnych tomografia komputerowa, angiografia, a zwłaszcza polecane ostatnio badania z wykorzystaniem rezonansu magnetycznego (ryc. 6) (12). Dla pełnej zobiektywizowanej oceny zapalenia należy uwzględnić cechy kliniczne, endoskopowe i histologiczne w zbiorniku jelitowym. Najpełniejszą ocenę zmian zapewniają aktualnie trzy skale: – triada zapalenia (pouchitis triad) – szpital św. Marka, – Pouchitis Disease Activity Index- PDAI – klinika Mayo, – Heidelberg Pouchitis Activity Score – PAS (12, 19, 33).

Ryc. 6. MNR. Ocena zmian zapalnych w okolicy zbiornika jelitowego (materiał własny)

W najstarszej skali, opracowanej przez zespół szpitala św. Marka, uwzględniono następujące objawy zapalenia: 1) minimum 6 stolców/dzień, 2) minimum 4 cechy endoskopowe, 3) minimum 4 punkty tzw. ostrego histologicznego zapalenia w skali Moskowitza (19). Zaproponowana przez Moskowitza histologiczna klasyfikacja zapalenia obiektywizuje mikroskopową ocenę ostrego oraz przewlekłego zapalenia, przypisując poszczególnym cechom punkty, które sumujemy. Ostre zapalenie rozpoznajemy jeśli współczynnik ostrego zapalenia ma wartość ³ 4, a przewlekłe jeśli współczynnik przewlekłego zapalenia ³ 4. Tabela 1 przedstawia klasyfikację Moskowitza (19). Klasyczna definicja zapalenia Kliniki Mayo, oprócz objawów klinicznych, uwzględniała czas ich trwania oraz reakcję na leczenie metronidazolem. Przy braku reakcji na lek wskazana była dalsza uzupełniająca diagnostyka. Rozwinięciem tej klasyfikacji jest Pouchitis Disease Activity Index (PDAI) opierający się na trzech grupach kryteriów: klinicznych, endoskopowych i histologicznych. Wśród czterech cech klinicznych wyróżnia się: liczbę stolców powyżej średniej pooperacyjnej, krwawienia, nagłe parcia lub bóle brzucha oraz wzrost temperatury ciała powyżej 37,8°C. Maksymalna liczba punktów w tej skali to 18, a liczba 7 jest minimalną wartością pozwalającą rozpoznać zapalenie zbiornika (19). Dla rozpoznania zapalenia zbiornika konieczne jest uwzględnienie obrazu endoskopowego (ryc. 7). Wszystkie skale uwzględniają klasyfikację zmian endoskopowych zaproponowaną przez klinikę Mayo, w której zwracamy uwagę na: – obrzęk, – ziarninę, – krwawienie kontaktowe, – brak siatki naczyniowej,

Tabela 1. Klasyfikacja Moskowitza (19) Współczynnik ostrego zapalenia ostry naciek zapalny mały 1 średni+ropnie 2 ciężki+ropnie 3 Owrzodzenia <25% pola 1 25-50% 2 >50% 3

Współczynnik przewlekłego zapalenia przewlekły naciek zapalny mały 1 średni 2 ciężki 3 zanik kosmków częściowy 1 prawie całkowity 2 całkowity 3

Pouchitis – czynniki ryzyka, etiologia, diagnostyka i leczenie

Ryc. 7. Zbiornik jelitowy. Endoskopowe objawy zapalenia zbiornika (materiał własny)

– wydzielinę i śluz, – nadżerki (19). Najnowszą skalą jest Heidelberg Pouchitis Activity Score (PAS), uwzględniająca: – ciężkość zapalenia (poprzez ocenę ostrych i przewlekłych zmian zapalnych w obrazie histologicznym), – przyczynę (pierwotne i wtórne), – czas trwania zapalenia (ostre i przewlekłe powyżej 3 mies.) (12, 33). Skala ta opiera się również na trzech wymienionych wcześniej grupach zmian zapalnych (kliniczne, endoskopowe i histologiczne), ale uwzględnia tylko trzy cechy kliniczne: liczbę stolców, nagłe parcie i krwawienia. Klasyfikacja ta opiera się na 36-punktowej skali przy granicznej wartości dla zapalenia 13 punktów. Liczba punktów pozwala na określenie stopnia zapalenia od 0 do III, co ułatwia wdrożenie odpowiednich zasad postępowania. Stopień 0 (0-3 pkt) oraz stopień I (4-12 pkt) wymagają rutynowego postępowania leczniczego, natomiast w stopniu II (13-24 pkt) i III (2536 pkt) trwających powyżej 3 mies. należy wdrożyć program regularnych intensywnych badań klinicznych, endoskopowych i histologicznych. Obraz kliniczny zapalenia nie jest równoznaczny z obrazem endoskopowym, a przede wszystkim mikroskopowym (34). W materiale Ettorrego cechy kliniczne zapalenia u chorych po proktokolektomii odtwórczej z powodu w.z.j.g. wystąpiły w 28%, a histologiczne aż w 90% (5). Mimo tych różnic w częstości występowania poszczególnych objawów warto zacy-

701

tować Simchuka, który stwierdził, że zapalenie zbiornika to nie tylko zmiany histologiczne (ryc. 8), ale również objawy kliniczne, np. zwiększenie liczby stolców i ich konsystencji oraz podwyższona ciepłota ciała (20). W latach 1984-2002 wykonano w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej 218 proktokolektomii odtwórczych u chorych z w.z.j.g. i 120 z polipowatością rodzinną jelita grubego FAP. Badania kontrolne dla oceny nasilenia zmian zapalnych wykonano u 110 chorych: 72 (w.z.j.g.) i 38 (FAP). Badania wykonano w 3-84 mies. (śr. 21,58±18,86) od zamknięcia ileostomii odbarczającej. Analizie poddano objawy kliniczne, endoskopowe i histologiczne (35). Zbiorcze zestawienie wyników własnych przedstawia tab. 2. Współczynniki zapalenia w ocenie klinicznej, endoskopowej i histologicznej wyraźnie różniły się. Najczęściej stwierdzano objawy zapalenia w obrazie histologicznym, a rzadziej w ocenie makroskopowej w czasie badania endoskopowego. Najrzadziej występowały cechy kliniczne zapalenia (35). W tab. 2 zamieściliśmy również wyniki własnych badań przy zastosowaniu zmodyfikowanej przez nas skali PDAI. Modyfikacja polegała na uwzględnieniu w ocenie histologicznej, oprócz cech ostrego, również cechy przewlekłego zapalenia zbiornika w skali PDAI. W skali tej objawy zapalenia dla wartości współczynnika ³ 7 wystąpiły u 19 osób operowanych z powodu w.z.j.g. oraz u 2 z powodu FAP. Stwierdzono znamienną różnicę pomiędzy czasami od zamknięcia ileostomii a wystąpieniem zapalenia zbiornika – odpowiednio 13,15±5,7 mies. i 39,8±24,8 dla p<0,0001. Jeden z większych materiałów przedstawił w roku 2001 Heuschen ze współpracownikami

Ryc. 8. Zbiornik jelitowy – 7 miesięcy po usunięciu jelita grubego. Ostre zapalenie zbiornika. H&E. Pow. 20x (materiał własny)

702

R. Marciniak, M. Drews Tabela 2. Zapalenie zbiornika – dane zbiorcze

Kliniczne Endoskopowe Histologiczne ³ 4 Zmodyfikowane PDAI ³ 7

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego 20 30 38 19

(12). Wyniki badań kontrolnych obejmowały grupę 210 chorych operowanych z powodu w.z.j.g. i 98 z FAP. Dokładnej ocenie poddano chorych z objawami zapalenia II i III stopnia. Zapalenie to dotyczyło 29% pacjentów z w.z.j.g. i 2% z polipowatością rodzinną jelita grubego. Na uwagę zasługuje podział zapalenia na pierwotne i wtórne. Poszczególni autorzy przedstawiają swoje skale jako najlepiej obiektywizujące obserwowane zmiany (19, 33). Heuschen podaje, że skala PAS charakteryzuje się większą czułością przy mniejszej swoistości w stosunku do PDAI. W analizie wieloczynnikowej cechy endoskopowe i histologiczne wykazały wysoką predyspozycję w przeciwieństwie do cech klinicznych (33). Brak objawów klinicznych nie wyklucza jednak zapalenia. Uwzględnianie lub nie objawów klinicznych to dyskusja akademicka pomiędzy naukowcami a lekarzami praktykami. Należy pamiętać, że ocena zmian klinicznych ułatwia różnicowanie. Zapalenie zbiornika należy bowiem różnicować z niedrożnością mechaniczną, chorobą Leśniowskiego i Crohna, powikłaniami zapalnymi w miednicy mniejszej, zespołem złego wchłaniania, zaburzeniami czynnościowymi oraz zaburzeniami zwieraczy. Autorzy prac oceniających ryzyko wystąpienia zapalenia zbiornika podkreślają konieczność wieloletnich badań kontrolnych, niektórzy z nich oceniają tzw. skumulowane ryzyko wystąpienia zapalenia zbiornika, które może wzrastać z czasem obserwacji, wahając się po 8-11 latach obserwacji u chorych operowanych z powodu w.z.j.g. od 28 do 50% (1, 12, 17, 22). Coraz częściej zwraca się uwagę na tzw. przewlekłe zapalenie zbiornika. Veress w 1995 r. doniósł, że u 37% chorych z objawami przewlekłego zapalenia stwierdzono dysplazję „low grade” (11). Pojawiły się więc pytania: czy przewlekłe zapalenie jest czynnikiem ryzyka oraz czy słuszna jest hipoteza przemiany zapaleniedysplazja-rak? (36, 37). Są to pytania potwierdzające konieczność stałej kontroli endoskopowo-histologicznej. Problem ten zainteresował nas już wiele lat temu i dlatego dla oceny zmian

FAP 8 6 10 2

Łącznie 28 36 48 21

% 25,5 32,7 43,6 19,1

zapalnych w zbiorniku jelitowym wprowadziliśmy sami zmodyfikowaną skalę Kliniki Mayo (10, 34). Okazało się, że aż w 41,7% stwierdziliśmy objawy przewlekłego zapalenia o współczynniku przewlekłego zapalenia ³ 4 (ryc. 9) (35). U 4 chorych stwierdzono wykładniki morfologiczne dysplazji małego stopnia „low grade”. Zagadnienie transformacji nowotworowej w końcowym odcinku jelita cienkiego, związanej z działaniami chirurgicznymi, pojawiło się w roku 1969 w doniesieniu Singlera, który opisał nowotworzenie w ileostomii Brooke’a (38). Aktualnie zarejestrowano kolejne doniesienia o nowotworze w końcowej ileostomii w obserwacji 19-32 lat po usunięciu jelita grubego. W 1997 r. Cox przedstawia przypadek raka w zbiorniku Kocka, a w 2001 r. Heuschen opisuje nowotwór o budowie histologicznej adenocarcinoma w zbiorniku jelitowym 3 lata po proktokolektomii odtwórczej (39, 40). Ewentualne nowotworzenie w zbiorniku jelitowym należy różnicować z doniesieniami o raku (adenocarcinoma) w pozostawionym mankiecie błony śluzowej odbytnicy (36, 40, 41). Podejmując decyzję o leczeniu należy zróżnicować zapalenie pomiędzy pierwotnym a wtórnym (1, 12). W farmakologicznym leczeniu zapalenia zbiornika w 54-80% zaleca się metronidazol stosowany w postaci wlewek do-

Ryc. 9. Zbiornik jelitowy – 14 miesięcy po usunięciu jelita grubego. Przewlekłe zapalenie zbiornika. H&E. Pow. 60x (materiał własny)

Pouchitis – czynniki ryzyka, etiologia, diagnostyka i leczenie

żylnych, a także do płukania miejscowego zbiornika. Oprócz działania przeciwbakteryjnego zwraca się uwagę na jego rolę w reakcjach oksyredukcyjnych. Kolejnymi lekami przeciwbakteryjnymi są preparaty ciprofloksacyny i amoksycyliny. W terapii stosuje się także kortykosteroidy, wlewki kwasu 5-aminosalicylowego, czopki z kwasu masłowego i glutaminy, cyklosporynę A, azathioprinę, allopurinol i preparaty bakterii probiotycznych (13, 18, 31). We wtórnym zapaleniu zbiornika wywołanym przyczynami chirurgicznymi, najczęściej zwężeniem zespolenia, poleca się jego mechaniczne poszerzenie. Bardzo rzadko, przy nasilonym procesie zapalnym w obrębie miednicy mniejszej, istnieje konieczność usunięcia całego zbiornika (<1,0%) (1). W materiale własnym u 6 pacjentów ze względu na nieskuteczność leczenia metronidazolem wdrożyliśmy leczenie ciprofloksacyną. U 5 z nich osiągnięto wyleczenie. U 15 pacjentów (13,6%) konieczne stało się wykonanie często kilkakrotnych poszerzeń zespolenia. U jednej chorej z bardzo nasilonymi wieloletnimi objawami zapalenia, ze względu na nieskuteczność wielowariantowej terapii, wykonano odbarczającą stomię (0,9%). Nawroty zapalenia zaobserwowaliśmy u 9 chorych (8,2%). Z obserwacji własnych wynika, że zastój treści śluzowo-krwistej w obrębie wytworzonego zbiornika i jej następowe zakażenie przed likwidacją ileostomii to najczęstsza przyczyną pouchitis. Dlatego wskazane jest wdrożenie wczesnej profilaktyki polegającej na płukaniu zbiornika, od drugiej doby pooperacyjnej, roztworem soli fizjologicznej z metronidazolem oraz na okresowym poszerzaniu zespolenia w wyłączonym jeszcze z pasażu zbiorniku jelitowym. Przegląd piśmiennictwa ukazuje wiele trudności w diagnostyce oraz ocenie skuteczności leczenia. Na trudności składają się często różne indywidualne definicje zapalenia z różną kwalifikacją objawów, brak jednolitych zasad

703

monitorowania, a przede wszystkim wyniki oparte na małych grupach chorych przedstawiane w poszczególnych doniesieniach. Wynika z tego konieczność upowszechnienia najlepszych skal obiektywizujących objawy oraz rezultaty leczenia. Częstość regularnych badań kontrolnych należy ustalać co 3-6-12 mies. (12). Indywidualna decyzja jest uzależniona od obrazu klinicznego i wyników badań histologicznych. Należy pamiętać, że faktyczna możliwość stałych regularnych badań kontrolnych jest nierealna. Pacjenci zgłaszają się najczęściej, kiedy odczuwają niepokojące dokuczliwe dolegliwości, które są wskazaniem do wdrożenia badań kontrolnych, w czasie których wykonujemy badanie endoskopowe z pobraniem wycinków do badań histologicznych. Dla oceny zmian zapalnych wykorzystujemy skalę Moskowitza, a zmiany zanikowe oceniamy w skali Laumoniera, co przedstawiliśmy w naszych wcześniejszych doniesieniach (10, 34, 42). Zmiany zapalne są oceniane w zmodyfikowanej skali PDAI uwzględniającej histologiczne cechy przewlekłego zapalenia. Ocenę histologiczną wykonuje zawsze dwóch przeszkolonych patologów. W podsumowaniu pragniemy przedstawić uwagi praktyczne, wynikające z doświadczenia własnego oraz danych z piśmiennictwa: 1. Objawy ostrego i przewlekłego zapalenia mogą być silnie zaznaczone w badaniu endoskopowym i histologicznym przy częstym braku cech klinicznych. 2. Brak zmian endoskopowych nie wyklucza nasilonych zmian histologicznych. 3. Pacjenci z objawami przewlekłego zapalenia wymagają intensywnego programu kontroli. 4. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej może stanowić ryzyko dysplazji. 5. Tzw. postać wtórna zapalenia wynikająca z różnych powikłań chirurgicznych nie reaguje często na typowe leczenie zachowawcze i wymaga działań zabiegowych.

PIŚMIENNICTWO 1. Heuschen U, Schmidt J, Allemeyer E i wsp.: Der ileoanale Pouch. Komplikationen, Lebensqualität und Spätergebnisse. Zentralbl Chir 2001; 126 (Suppl.1): 36-42. 2. Heuschen UA, Heuschen G, Herfarth Ch: Der ileoanale Pouch als Rectumersatz. Chirurg 1999; 70: 530-42.

3. Krokowicz P: Zbiorniki jelitowe w chirurgicznym leczeniu chorób jelita grubego. Praca habilitacyjna. Poznań 1996. 4. Schumpelick V: To pouch or not to Pouch. Chirurg 1999; 70: 511-12. 5. Ettorre GM, Pescatori M, Panis Y i wsp.: Mucosal changes in ileal pouches after restorative proctoco-

704

R. Marciniak, M. Drews

lectomy for ulcerative and Crohn’s colitis. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1743-48. 6. Garcia-Armengol J, Hinojosa J, Lledo S i wsp.: Prospective study of morphologic and functional changes with time in the mucosa of the ileoanal pouch. Dis Colon Rectum 1998; 41: 846-53. 7. Lerch MM, Braun J, Harder M i wsp.: Postoperative adaptation of the small intestine after total colectomy and J-pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 1989; 32: 600-08. 8. Levitt MD, Kuan M: The physiology of ileo-anal pouch function. Am J Surg 1998; 176: 384-89. 9. Campbell AP, Merrett MN, Kettlewel M i wsp.: Expresion of colonic antigens by goblet and columnar epithelial cells in ileal pouch mucosa: their association with inflammatory change and faecal stasis. J Clin Pathol 1994; 47: 834-38. 10. Marciniak R: Ocena zmian morfologicznych w błonie śluzowej zbiorników jelitowych wytwarzanych w chirurgii odtwórczej przewodu pokarmowego. Praca habilitacyjna, Poznań 1999. 11. Stallmach A, Moser C, Hero-Gross R i wsp.: Pattern of mucosal adaptation in acute and chronic pouchitis. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1311-17. 12. Heuschen UA, Autschbach F, Allemeyer EH i wsp.: Long-term follow-up after ileoanal pouch procedure. Dis Colon Rectum 2001; 44: 487-99. 13. Nicholls RJ, Chir M, Banerjee AK i wsp.: Pouchitis: risk factors, etiology, and treatment. World J Surg 1998; 22: 347-51. 14. Hultén L: Pouchitis – warum tritt sie auf? Wie behandeln wir sie? (in) Pouch. Grundlagen-Funktion-Technik-Ergebnisse (Hrsg.) Schumpelick V.. Schippers E. Springer 1998; 501-09. 15. Kock Ileal Reservoir. W: Stapling Techniques General Surgery with Auto Suture instruments. Third Edition USSC USA 1988; 206-13. 16. Hurst RD, Molinari M, Chung TP i wsp.: Prospective study of the incidence, timing, and treatment of pouchitis in 104 consecutive patients after restorative proctocolectomy. Arch Surg 1996; 131: 497-502. 17. Keränen U, Luukkonen P, Järvinen H: Functional results after restorative proctocolectomy complicated by pouchitis. Dis Colon Rectum 1997; 40: 764-69. 18. Kühbacher T, Schreiber S, Runkel N: Pouchitis: pathophysiology and treatment. Int J Colorect Dis 1998; 13: 196-207. 19. Sandborn WJ, Tremaine WJ, Batts KP i wsp.: Pouchitis after ileal pouch-anal anastomosis: a pouchitis disease activity index. Mayo Clin Proc 1994; 69: 409-15. 20. Simchuk EJ, Thirlby RC: Risk factors and true incidence of pouchitis in patients after ileal pouchanal anastomoses. World J Surg 2000; 24: 851-56. 21. Levin KE, Pemberton JH, Phillips SF i wsp.: Role of oxygen free radicals in the etiology of pouchitis. Dis Colon Rectum 1992; 35: 452-56. 22. Penna C, Dozois R, Tremaine W i wsp.: Pouchitis after ileal pouch anal anastomosis for ulcerative colitis occurs with increased frequency in patients

with associated primary sclerosing cholangitis. Gut 1996; 38: 234-39. 23. Merrett MN, Mortensen N, Kettlewell M i wsp.: Smoking may prevent pouchitis in patients with restorative proctocolectomy for ulcerative colitis. Gut 1996; 38: 362-64. 24. Srivasta ED, Newcombe RG, Rhodes J i wsp.: Smoking and ulcerative colitis: a community study. Int J Colorectal Dis 1993; 8: 71-74. 25. Majewski P, Marciniak R, Banasiewicz T i wsp.: Zmiany ultrastruktury błony śluzowej jelita cienkiego cienkiego chorych chorych z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Gastroenterol Pol 1997; 4: 465-68. 26. Mazzon E, Fries W, Martines D i wsp.: Small intestine permeability changes in experimental colitis in the rat. Falk Symposium No. 96 Inflammatory Bowel Disease-from bench to bedside. Freiburg (Germany) Poster Abstracts 1996; 5(A). 27. Stoynow S, Kadiyan H, Savov G: Changes in the small intestine of patients with ulcerative colitis. Falk Symposium No. 96 Inflammatory Bowel Disease-from bench to bedside. Freiburg (Germany) Poster Abstracts 1996; 84(A). 28. Onderdonk AB, Dvorak AM, Cisneros RL i wsp.: Microbiologic assessment of tissue biopsy samples from ileal pouch patients. J Clin Microbiol 1992; 30: 312-17. 29. Majewski P, Marciniak R, Banasiewicz T i wsp.: Ultrastructural changes in the small intestinal epithelium after total resection of the colon. Pol J Pathol 1996; 47: 105-14. 30. Gionchetti P, Swidinski A, Rizzello F i wsp.: Bacteria in pouch tissue. 8th United European Gastroenterology Week 25-30 November 2000 Brussels, Belgium. Gut 2000; 47 (Suppl. III): A249. 31. Gionchetti P, Rizzello F, Venturi A i wsp.: Oral bacteriotherapy as maintenance treatment in patients with chronic pouchitis: A double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000; 119: 305-09. 32. Kühbacher T, Onken K, Hellwig U i wsp.: Probiotic treatment in pouchitis induces changes in the intra-mucosal bacteria colonisation and the activation-status of signal transduction-factors STAT1 and NFKB P65. 8th United European Gastroenterology Week 25-30 November 2000 Brussels, Belgium. Gut 2000; 47 (Suppl. III): A11. 33. Heuschen UA, Allemeyer EH, Hinz U i wsp.: Diagnosing Pouchitis. Comparative validation of two scoring systems in routine follow-up. Dis Colon Rectum 2002; 45: 776-88. 34. Marciniak R, Majewski P, Drews M i wsp.: Endoscopical and histological aspects of inflammatory changes in J-pouch mucosa. Pol J Pathol 2000; 51(1): 25-30. 35. Marciniak R: Pouchitis. 4 Sympozjum Naukowe Polskiego Klubu Koloproktologii, Szczyrk 24-26 października 2002. Proktologia 2002; (supl. 2002/ 1): 37-39. 36. O’Riordain MG, Fazio VW, Lavery IC i wsp.: Incidence and natural history of dysplasia of the anal

Pouchitis – czynniki ryzyka, etiologia, diagnostyka i leczenie

transitional zone after ileal pouch-anal anastomosis. Dis Colon Rectum 2000; 43: 1660-65. 37. Veress B, Reinholt FP, Linquist K i wsp.: Longterm histomorphological surveillance of the pelvic ileal pouch: dysplasia develops in a subgroup of patients. Gastroenterology 1995; 109: 1090-97. 38. Singler L, Jedd FL: Adenocarcinoma of the ileostomy occurring after colectomy for ulcerative colitis: report of the a case. Dis Colon Rectum 1969; 12: 205-08. 39. Cox CL, Butts DR, Roberts MP i wsp.: Development of invasive adenocarcinoma in a long-standing Kock continent ileostomy. Report of a case. Dis Colon Rectum 1997; 40: 500-03. 40. Heuschen UA, Heuschen G, Autschbach F i wsp.: Adenocarcinoma in the ileal pouch: late risk of can-

705

cer after restorative proctocolectomy. Int J Colorectal Dis 2001; 16: 126-30. 41. Rotholz NA, Pikarsky AJ, Singh JJ i wsp.: Adenocarcinoma arising from along the rectal stump after double-stapled ileorectal J-pouch in a patient with ulcerative colitis: The need to perform a distal anastomosis-Report of a case. Dis Colon Rectum 2001; 44: 1214-17. 42. Marciniak R, Majewski P, Smoczkiewicz M i wsp.: The adaptative changes in mucosa of small bowel after resection of large bowel and reconstructive procedure. Fifth Congress of the European Council for Coloproctology (ECCP) Barcelon June 1995. (ed.) Marti Rague J. and de Oca Burguete J, Monduzzi Editore Internationale Proceedings Division Bologna 1995; 7-11.

Pracę nadesłano: 13.01.2003 r. Adres autora: 60-355 Poznań, Przybyszewskiego 49

KOMUNIKAT W dniach 6 8 listopada 2003 r. w Warszawie odbêdzie siê IX ZJAZD POLSKIEGO TOWARZYSTWA CHIRURGII PLASTYCZNEJ, REKONSTRUKCYJNEJ I ESTETYCZNEJ Tematyka Zjazdu obejmowaæ bêdzie wady rozwojowe, mikrochirurgiê, chirurgiê rekonstrukcyjn¹, w tym rekonstrukcje pourazowe i pochorobowe oraz chirurgiê estetyczn¹ Szczegó³owych informacji udziela Sekretariat Prezesa PTChPRE Prof. Józef Jethon, Klinika Chirurgii Plastycznej, Centrum Medyczne Kszta³cenia Podyplomowego, Szpital im. prof. W. Or³owskiego ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa tel./fax (0-prefiks-22) 629 69 69

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 706–711

WSPÓŁCZESNE POGLĄDY NA ROLĘ TKANKI ŁĄCZNEJ I KOLAGENU W ETIOPATOGENEZIE PRZEPUKLIN BRZUSZNYCH

WOJCIECH SZCZĘSNY, STANISŁAW DĄBROWIECKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej AM im. L. Rydygiera w Bydgoszczy Kierownik: dr hab. S. Dąbrowiecki, prof. AM

Przepukliny brzuszne stanowią poważny, ale nie przez wszystkich doceniany problem chirurgiczny. Rocznie w USA wykonuje się około 700 tys. operacji przepuklin brzusznych, w tym znacznie powyżej połowy z użyciem materiału syntetycznego. Następne 800 tys. chorych nie decyduje się na leczenie chirurgiczne. W Polsce dokładne statystyki są nieznane. Według danych z Regionalnej Kujawsko-Pomorskiej Kasy Chorych, obejmującej 1 mln 900 tys. mieszkańców, w roku 2001 wykonano 3959 operacji przepuklin pachwinowych brzusznych. Odniósłszy te dane do całego kraju, stwarza to dość pokaźną liczbę zabiegów sięgającą 40 tys., a nawet 60 tys. Nadal trwa dyskusja nad sposobem pierwotnego zaopatrzenia wrót przepuklinowych. W piśmiennictwie dotyczącym operacji przepuklin opisanych jest kilkadziesiąt sposobów, przy czym wiele ma znaczenie czysto historyczne. Pewnym novum, choć liczącym już ponad 10 lat, są techniki laparoskopowe. Zarówno po operacjach otwartych, jak i laparoskopowych występują nawroty. Choć odsetek dla poszczególnych technik wydaje się być ustalony, proces ten jest z całą pewnością wieloprzyczynowy. Nie do końca poznane są także przyczyny powstawania przepuklin pierwotnych. Pojawiają się one w miejscach opisywanych jako loci minoris resistentiae, a więc już osłabionych poprzez przejście struktur anatomicznych lub połączenia powięziowo-mięśniowe. Blizna pooperacyjna także stanowi takie miejsce, powstałe jatrogennie. Mimo wielu badań naukowych

nad etiopatogenezą przepuklin nie udało się dotychczas jednoznacznie odpowiedzieć dlaczego występują one u osobników całkowicie zdrowych, nie narażonych na żaden z dotychczas poznanych czynników ryzyka. Rola wysiłku fizycznego w etiopatogenezie przepuklin jest dyskutowana od ponad stu lat. Według Amida już w początkach XX w. Cooper poddał w wątpliwość udział tego czynnika (1). W roku 1922 Harrison zwrócił uwagę na fakt, że często operuje się osoby w wieku emerytalnym długo po zakończeniu aktywności fizycznej lub zgoła nie wykonujące nigdy ciężkiej pracy. Z drugiej zaś strony oczywiste jest, że stale zwiększone parcie tłoczni brzusznej może ułatwiać powstanie przepukliny u osobników narażonych z innych względów. Amid dostrzega przyczynę przepuklin w zaburzeniach metabolizmu kolagenu i mechanizmu proteaz i antyproteaz w tkance łącznej okolicy pachwinowej (1). Nie jest to teoria nowa, jednak jej implikacje kliniczne są niezwykle istotne. Na możliwą rolę patologii kolagenu w powstawaniu przepuklin, jako jedni z pierwszych, zwrócili uwagę Wirtschafter i Bentley w roku 1962 i 1964 (2, 3). Podawali oni szczurom paszę zawierającą 50% groszku pachnącego (Lathyrus odoratus). U połowy młodych osobników karmionych w ten sposób od urodzenia wystąpiły przepukliny. Kolagen ze skóry tych zwierząt był łatwo wypłukiwany za pomocą 0,45 M roztworu NaCl. Wpływ konsumpcji groszku pachnącego na tkankę łączną obserwowany był już w latach pięćdziesiątych XX w. Przyczyną

Współczesne poglądy na rolę tkanki łącznej i kolagenu w etiopatogenezie przepuklin brzusznych

zmian w budowie kolagenu zwierząt doświadczalnych okazał się zawarty w nasionach tej rośliny b-aminopropionitryl, inhibitor oksydazy lizynowej. Zaburzenia te nazwano latyryzmem. Conner i Peacock wywołali przepukliny pooperacyjne u szczurów poprzez dootrzenowe podanie b-aminopropionitrylu (4). Te spostrzeżenia zaowocowały badaniami nad tkanką łączną i jej rolą w etiopatogenezie przepuklin. Dla prawidłowej budowy tkanki łącznej największe znaczenia ma sieć wielkocząsteczek zewnątrzkomórkowych, które pozostają w kontakcie ze sobą, a także oddziałują z komórkami. Nazywa się ją macierzą zewnątrzkomórkową (ang. extracellular matrix) (5). Stanowi ona nie tylko rusztowanie dla komórek, lecz także odgrywa ważną rolę w procesach metabolicznych, regulacyjnych i morfogenetycznych. W skład macierzy wchodzą białka kolagenowe i niekolagenowe glikoproteiny zanurzone w żelu polisacharydowym. Substancje te produkowane są przez komórki tkanki łącznej: fibroblasty, chondroblasty i osteoblasty. Kolageny stanowią rodzinę białek włókienkowatych, najobficiej występujących w organizmach zwierzęcych (20-40% wszystkich białek), są składnikami skóry, chrząstek, kości, więzadeł, powięzi i ścięgien. Są one glikoproteinami, o niewielkiej zawartości cukrów. Stanowią główne tworzywo włókien klejorodnych (kolagenowych) tkanki łącznej macierzy zewnątrzkomórkowej. Włókna kolagenowe charakteryzują się dużą wytrzymałością (10 kg na 1 mm średnicy) i nierozpuszczalnością. Wyróżnia się ok. 20 typów kolagenu, różniących się zestawem podjednostek, masą cząsteczkową, składem i sekwencją amiokwasową oraz strukturą przestrzenną. Najważniejsze z nich to typy I, III i IV. Typ I stanowi ok. 90% kolagenu organizmu. Podstawową jednostką strukturalną kolagenów jest tropokolagen zbudowany z trzech łańcuchów polipeptydowych zwanych jednostkami alfa. Cząstki tropokolagenu mogą składać się z trzech jednakowych podjednostek lub z dwóch identycznych i jednej innej. Najbardziej rozpowszechniony typ I składa się z dwóch łańcuchów a1 i jednego a2. Synteza kolagenu odbywa się częściowo wewnątrzkomórkowo oraz poza fibroblastem (lub jego odpowiednikiem w tkance chrzęstnej lub kostnej). Jako pierwsze na matrycy mRNA, związanego z rybosomami, powstają łańcuchy

707

preprokolagenu. Przechodzą one do retitukulum endoplazmatycznego, przekształcając się w prokolagen. Łańcuchy prokolagenu podlegają hydroksylacji w obrębie aminokwasów proliny i lizyny. W tym procesie niezbędny jest kwas askorbinowy, czyli witamina C. Ssaki naczelne nie syntetyzują tej witaminy i jej brak w pokarmie prowadzi do poważnych zaburzeń budowy kolagenu. W następnym etapie łańcuchy prokolagenu ulegają glikolyzacji. Rola przyłączonych reszt cukrowych nie jest do końca poznana, lecz prawdopodobnie odgrywają one rolę w fibrogenezie, czyli tworzeniu włókien. Ostatnim etapem, jaki zachodzi w komórce, jest utworzenie tripletowej cząstki z glikozylowanych łańcuchów prokolagenu. Tripletowe włókna zostają wydalone z komórki do macierzy zewnątrzkomórkowej, gdzie zachodzą dalsze etapy syntezy. Gdy z końcowych fragmentów włókien zostają usunięte końcowe odcinki (telopeptydy), powstaje tropokolagen. Ważną rolę w tworzeniu łańcucha tropokolagenu (tworzenie silnych wiązań poprzecznych) odgrywa oksydaza lizynowa, której inhibitorem jest wzmiankowany już b-aminopropionitryl, występujący w groszku pachnącym. Końcowymi etapem jest spontaniczna asocjacja tropokolagenu w mikrowłókienka kolagenu, a tych ostatnich we włókienka o średnicy około 50 nm. Te z kolei tworzą włókna grubości około 0,5 µm. Połączenia pomiędzy cząstkami lizyny kształtują dojrzały kolagen. Obserwacje osób z zespołem Ehlersa i Danlosa, oprócz eksperymentalnych prac Wirtschaftera nad latyryzmem, wskazywały na rolę zaburzeń kolagenu w patogenezie przepuklin. Ta dziedziczna choroba charakteryzuje się ciężkimi zaburzeniami budowy tkanki łącznej. Objawami są nadmierna wiotkość skóry (cutis laxa), upośledzone gojenie ran, wiotkość stawów, zaburzenia krzepnięcia oraz wrodzone i nabyte przepukliny. Opisano wiele przypadków nawracających przepuklin zarówno brzusznych, jak i przeponowych, często o śmiertelnym zejściu (6). Przyczyną zespołu Ehlersa i Danlosa jest zaburzenie usuwania telopeptydów (Ni C-końcowych) z łańcuchów prokolagenowych. Zmiany dotyczą enzymów zwanych telopeptydazami, będącymi przedstawicielami grupy metaloproteineaz. Colige i wsp. dowiedli, że przyczyną są mutacje genowe w miejscu odpowiedzialnym za powstawanie enzymu (7) Jako stan sprzyjający powstawaniu przepuklin podaje się również łagodną nadmierną

708

W. Szczęsny, S. Dąbrowiecki

wiotkość stawów. Ten rzadki zespół dziedziczy się w sposób autosomalny dominujący. Jessee i wsp. nie stwierdzili jednak przepuklin wśród 31 pacjentów z tą chorobą (8). Badania fibroblastów pobranych z miejsc powstawania przepuklin potwierdzały udział zaburzeń budowy tkanki w etiopatogenezie przepuklin. W 1972 r. Wagh i Read opublikowali badania nad hodowlą tych komórek pobranych z torebki mięśnia prostego brzucha u chorych z przepuklinami pachwinowymi (9). Stwierdzili oni zmniejszoną proliferację fibroblastów pobranych od pacjentów z przepuklinami w porównaniu z grupą kontrolną (operowani w tej okolicy z innych przyczyn). Również inkorporacja znakowanej radioaktywnie proliny do kolagenu była tu niższa. Autorzy zasugerowali zredukowaną syntezę kolagenu jako przyczynę przepuklin pachwinowych u dorosłych. Dwa lata później ci sami autorzy analizowali biochemicznie i obserwowali w mikroskopie elektronowym wycinki powięzi z torebki mięśnia prostego brzucha u pacjentów z przepuklinami pachwinowymi prostymi i skośnymi (10). Badania biochemiczne wykazały zaburzenia hydroksylacji proliny w kolagenie osób z przepuklinami prostymi. Prowadzą one do osłabienia wiązań międzywłókienkowych, osłabiając strukturę kolagenu. Autorzy nie wykazali zwiększonej rozpuszczalności kolagenu u osobników z przepuklinami za pomocą NaCl, co jest charakterystyczne dla latyryzmu. Wnoszą więc, że ten czynnik nie odgrywa roli w etiopatogenezie schorzenia u ludzi. Badania ultrastruktury włókien kolagenowych wykazały ich nieregularność pod względem grubości, jak i ułożenia u chorych z przepukliną prostą. Read już w 1970 r. badając 356 wycinków torebek mięśnia prostego brzucha pobranych od chorych z przepuklinami zauważył zmniejszoną ich suchą masę w porównaniu do osób nie mających przepuklin (11). Obserwacja ta dotyczyła zwłaszcza przepuklin prostych. Autor zasugerował, że w przypadku przepuklin skośnych, istotniejszą rolę od osłabienia struktur powięziowych odgrywa drożny wyrostek pochwowy otrzewnej. Zaburzenia ilościowego stosunku różnych typów kolagenu mają wpływ na właściwości tkanki łącznej. Jak wspomniano powyżej, wyróżnia się kilkanaście typów kolagenu. Kolagen I stanowi ok. 85%, a wraz z kolagenem III ok. 95% ogólnej masy tego białka. O ile typ I jest postacią dojrzałą, formującą grube i wy-

trzymałe włókna, tak typ III uważany jest za formę niedojrzałą o ograniczonej wytrzymałości. Stosunek I/III przyjmuje się za wskaźnik wytrzymałości tkanki. We wspomnianym zespole Ehlersa i Danlosa, a także zespole Marphana czy osteogenesis imperfecta, ulega on znacznemu obniżeniu. Przyczyną zmian może być już tło genetyczne, choć może on również powstać na poziomie syntezy białka. Freidman i wsp. w fibroblastach wyizolowanych ze skóry chorych z przepuklinami wykryli prawie dwukrotny wzrost mRNA dla prokolagenu typu III. Ten wzrost zanotowano również na poziomie białkowym (12). W badaniach Sia i wsp. nad fibroblastami ze skóry chorych z przepuklinami pooperacyjnymi stwierdzono zmiejszoną syntezę kolagenu I w stosunku do III. Zmiana ta wyrażała się również w ekspresji mRNA dla poszczególnych typów (13). Klinge i wsp. badając technikami immunohistochemicznymi kolagen w skórze chorych z nawracającymi przepuklinami pooperacyjnymi stwierdzili statystycznie znamienne obniżenie stosunku kolagenu I/III u tych pacjentów w porównaniu z grupa kontrolną. Tłumaczyć to może sięgający odsetek 50 nawrotów po zaopatrzeniu wrót takich przepuklin za pomocą prostego zszycia (14). Powyższe stwierdzenia nie są potwierdzane przez wszystkich autorów. Badania biochemiczne wykonane niedawno przez Pansa i wsp. wykazały, że koncentracja kolagenu była wyższa w obrębie torebek mięśni prostych, lecz kolagen w powięziach poprzecznych charakteryzował się większą rozpuszczalnością, co może świadczyć o osłabieniu wiązań międzywłóknowych (15). Również kolagen z powięzi pobranej ze strony bez przepukliny cechował się podobnymi właściwościami, co potwierdza uogólnienie procesu zaburzeń budowy włókien kolagenowych u tych chorych. W przypadku przepuklin skośnych cytowani autorzy stwierdzili nawet zwiększoną koncentrację kolagenu w powięzi poprzecznej. Tłumaczą to oni różnym rozkładem ciśnień oddziałujących na powięź poprzeczną w obu typach przepuklin. W przepuklinach skośnych może dochodzić do tzw. remodelingu (przebudowy) powięzi z podniesieniem koncentracji kolagenu. Zdaniem Pansa i wsp. zmiany w strukturze tkanki łącznej okolicy pachwinowej oparte są na bardziej ogólnej patologii o nie wyjaśnionym do końca podłożu genetycznym, a także na działaniu sił mechanicznych w tej okolicy.

Współczesne poglądy na rolę tkanki łącznej i kolagenu w etiopatogenezie przepuklin brzusznych

Obserwacje kliniczne wskazują na częstsze występowanie przepuklin pachwinowych u starszych mężczyzn (9, 10, 11, 14). Nikolov i Beltschev wykazali w mikroskopii elektronowej zmiany zwyrodnieniowe w włóknach kolagenowych, jak również w fibroblastach pobranych z powięzi poprzecznej u starszych osobników z przepuklinami prostymi (16). Rodrigues i wsp. stwierdzili za pomocą mikroskopii elektronowej zachodzące wraz z wiekiem zmiany w obrębie innych niż kolagen włókien elastycznych w powięzi poprzecznych u chorych z przepukliną pachwinową (17). Prawdopodobnie zmiany strukturalne powięzi poprzecznej dotyczą również innych jej składników. Inne badania koncentrowały się na określeniu właściwości biochemicznych i biomechanicznych tkanek biorących udział w powstawaniu przepuklin. Jorgensen i wsp. w pracy na operowanych chorych wykazali mniejszą akumulację hydroksyproliny i proliny (w obrębie płytki PTFE) w doświadczalnie wytworzonej ranie. Wnoszą oni, że sam zabieg chirurgiczny, zwłaszcza powikłany infekcją, poprzez działanie hormonów katabolicznych i wazoaktywnych cytokin, zmniejsza syntezę kolagenu. Może to częściowo tłumaczyć powstawanie przepuklin brzusznych po obciążających zabiegach (18). Pans i wsp. poddali analizie biomechanicznej skrawki powięzi poprzecznych i torebek mięśni prostych pobranych od chorych z przepuklinami, a także jako kontroli, od osobników bez przepuklin i zmarłych dawców narządów (19). Stwierdzili oni wzrost elastyczności i rozciągliwości powięzi pobranej z wrót przepuklin prostych. Zmiany te dotyczyły również strony przeciwległej, bez przepukliny. Autorzy ci wnioskują, że zmiany mechanicznych właściwości powięzi są raczej przyczyną niż skutkiem obecności przepukliny. Wskazuje na to częste występowania przepuklin obustronnych lub po stronie przeciwnej wkrótce po zabiegu jednostronnym. Sposób zamykania powłok od dawna uważany był za „języczek u wagi” powstawania przepuklin pooperacyjnych. W doświadczalnych badaniach wykazano, że koncentracja kolagenu typu I w ranach jest największa po zastosowaniu szwu ciągłego, o długości czterokrotnej przewyższającej rozmiar rany i z zastosowaniem słabego napięcia (bez zakładki). Duże napięcie szwu powoduje znaczna redukcje kolagenu typu I w 2-4 tygodniu od operacji,

709

pozostawiając nienaruszony kolagen III (niedojrzały) (20). W latach osiemdziesiątych zwrócono uwagę na metaloproteineazy, grupę enzymów w macierzy zewnątrzkomórkowej, których zadaniem jest jej degradacja. Grupa ta to proteineazy zawierające jon cynkowy, wydzielane do macierzy w postaci nieczynnej. Metaloproteineazy są unieczynniane poprzez tkankowe inhibitory. Wyróżnia się około 14 typów metaloprotein, których substratami są różne białka macierzy, a wśród nich kolagen. Metaloproteineazy odgrywają rolę w wielu procesach patologicznych. Wymienia się tu powstawanie przerzutów nowotworowych, jak również tętniaków aorty. W gojących się ranach podwyższa się stężenie niektórych metaloproteinaz. Stumpf i wsp. stwierdzili podwyższony poziom MMP13 w tkance jelita, u chorych z przeciekiem w zespoleniu po resekcji. Również w tej tkance stwierdzono obniżony poziom kolagenu. Przeciek powstaje najczęściej ok. 5-7 dnia, gdy najważniejszą rolę w gojeniu odgrywa dojrzewanie kolagenu (21). Działanie metaloproteinaz w tkance łącznej skierowało uwagę badaczy na ich ewentualną rolę w powstawaniu przepuklin. Wiele prac, zwłaszcza autorów z Niemiec i Wielkiej Brytanii, pozwoliło na lepsze poznanie tego problemu (21-24). W pracy Klinge’a i wsp., oprócz obniżenia stosunku typów I/III kolagenu w fibroblastach skóry chorych z przepuklinami pachwinowymi w stosunku do grupy zdrowej, stwierdzono podwyższony poziom MMP-13. Nie wykazano różnic pomiędzy przepuklinami prostymi a skośnymi (24). Autorzy z tego samego ośrodka w Aachen wykryli również, oprócz zwiększonej ekspresji mRNA dla prokolagenu III, podwyższony poziom MMP1 i MMP-13 w przypadkach nawrotowych przepuklin pachwinowych (25). Bellon wykazał również podwyższony poziom MMP-1 i obniżenie hydroksylacji lizyny w powięzi poprzecznej pobranej u chorych z przepuklinami prostymi (26). Trwają poszukiwania czynników mogących wpływać na gojenie się rany. Jednym z nich jest TGF-b2. W doświadczalnej pracy Franza i wsp. substancja ta wstrzyknięta do tkanki przed jej przecięciem obniżała w sposób znamienny występowanie przepuklin pooperacyjnych. Autorzy wiążą pewne nadzieje z ewentualnym zastosowaniem tego typu postępowania u ludzi (27).

710

W. Szczęsny, S. Dąbrowiecki

Prace nad rolą tkanki łącznej w etiopatogenezie przepuklin ewoluowały od badań ilościowych suchej masy tkankowej, poprzez mikroskopię świetlną i elektronową, do wnikania w ultrastrukturę włókienek kolagenowych. Badania genetyczne otworzyły nowy rozdział, dzięki któremu zrozumiano, że podłoże zmian ma charakter wrodzony i ogólnoustrojowy. Badania biochemiczne i biomechaniczne pozwoliły odkryć i częściowo zrozumieć rolę metaloproteineaz w powstawaniu tej patologii. Obecne badania, prowadzone również w klinice autorów pracy, dążą do stworzenia testu tkankowego, umożliwiającego identyfikację osób z wadliwą budową tkanki łącznej, u których zastosowanie materiału syntetycznego w naprawie przepukliny będzie całkowicie uzasadnione.

Dokonany powyżej przegląd pozwala na wysunięcie następujących wniosków: 1. W etiopatogenezie przepuklin pachwinowych zmiany w ultrastrukturze tkanki łącznej, często o podłożu genetycznym, odgrywają niezwykle ważną rolę. 2. Zaburzenia syntezy i dojrzewania kolagenu stanowią jeden z podstawowych czynników powstawania i nawrotu przepuklin. 3. Enzymy o typie metoloproteineaz mogą przyczyniać się do zaburzeń budowy i wytrzymałości i tkanki łącznej. 4. Stwierdzenie zaburzeń w obrębie tkanki łącznej w miejscu powstania przepukliny implikuje zastosowanie odpowiedniej techniki operacyjnej, zazwyczaj z użyciem materiału sztucznego.

PIŚMIENNICTWO 1. Amid P: Kontakt osobisty. 59. Zjazd TChP, Bydgoszcz 1999. 2. Wirtschafter Z, Bentley J: The extractable collagen of lathyrytic rats with relation to age. Lab Invest 1962; 11: 365-70. 3. Wirtschafter Z, Bentley J: Hernias as a collagen maturation defect. Ann Surg 1964; 160: 852-99. 4. Conner W, Peackock E: Some studies on the etiology of inguinal hernia. Am J Surg 1973; 126: 73235. 5. Moskalewski S: Tkanka łączna. W: Ostrowski K (red.) Histologia. PZWL, Warszawa 1995; 191-227. 6. Iglesias J, Renard T: Diaphragatic hernia in an 8-year-old with Ehler-Danlos syndrome. Ped Surg In 1998; 13: 553-55. 7. Colige A, Sieron A, Li S i wsp.: Human EhlersDanlos syndrome type VIIC and bovine dermatosparaxis are caused by mutation in procollagen I Nproteinase gene. Am J Hum Genet 1999; 65: 30817. 8. Jessee E, Owen D, Sagar K: The benign hypermobile joint syndrome. Arthritis and Rheumatism 1980; 23: 1053-56. 9. Wagh P, Read R: Defective collagen synthesis in inguinal herniation. Am J Surg 1972; 124: 819-22. 10. Wagh P, Leverich A, Sun C i wsp.: Direct inguinal herniation in men: a disease of collagen. J Surg Res 1974; 17: 425-33. 11. Read R: Attenuation of the rectus sheath in inguinal herniation. Am J Surg 1970; 120: 610-14. 12. Friedman D, Boyd C, Norton P i wsp.: Increases in type III collagen gene expresion and protein synthesis in patients with inguinal hernias. Ann Surg 1993; 218: 754-60. 13. Si Z, Rhanjit B, Roschr i wsp.: Impaired balance of type I and type III procollagen mRNA in cultured fibroblasts of patients with incisional hernia. Surgery 2002; 131: 324-31.

14. Klinge U, Si Z, Zheng H i wsp.: Abnormal collagen I to III distribution in the skin of patients with incisional hernia Eur Surg Res 2000; 32: 43-48. 15. Pans A, Albert A, Lapiere C i wsp.: Biochemical study of collagen in adult groin hernias. J Surg Res 2001; 95: 107-13. 16. Nikolov S, Beltschev B: Einige ultrastrukturelle Besonderheiten der Fascia transversalis bei direkten Leistenhernien seniler Manner. Anat Anz Jena 1990; 170: 265-72. 17. Rodrigues A, de Tolosa E, de Carvalho A: Electron microscopic study on the elastic and elastic related fibres in the human fascia transversalis at different ages. Gegenbaurs Morphol Jahrb 1990; 136: 645-52. 18. Jorgensen L, Kallehave F, Karlsmarks T i wsp.: Reduced collagen accumulation after major surgery. Br J Surg 1996; 83: 1591-94. 19. Pans A, Pierard G, Albert A i wsp.: Adult groin hernias: new insight into their biomechanical characteristics. Eur J Clin Invest 1997; 27: 863-68. 20. Hoer J, Junge K, Schachtrupp A i wsp.: Influence of laparotomy closure technique on collagen synthesis in the incisional region. Hernia 2002; 6: 9398. 21. Stumpf M, Cao W, Klinge U i wsp.: Collagen distribution and expression of matrix metalloproteineases 1 and 13 in patients with anastomotic leakage sfter large-bowel surgery. Langenbeck’s Arch Surg 2002; 386: 502-06. 22. Agren M, Jorgensen L, Anmdersen M i wsp.: Matrix metalloproteinease 9 level predicts optimal collagen deposition during early wound repair in human. Br J Surg 1998; 85: 68-71. 23. Parsons S, Watson S, Brown P i wsp.: Matrix metalloproteineases. Br J Surg 1997; 84: 160-66. 24. Klinge U, Zheng H, Si Z i wsp.: Expression of the extracellular matrix proteins collagen I, colla-

Współczesne poglądy na rolę tkanki łącznej i kolagenu w etiopatogenezie przepuklin brzusznych

gen III and fibronectin and matrix metalloproteinease-1 and –13 in the skin of patients with inguinal hernia. Eur Surg Res 1999; 31: 480-90. 25. Zheng H, Si Z, Kasperk R i wsp.: Recurent inguinal hernia: disease of collagen matrix? World J Surg 2002; 26: 401-08.

711

26. Bellon J, Bujan J, Honduvilla N i wsp.: Study of biochemical substrate and role of metalloproteineases in fascia transversalis from hernial processes. Eur J Clin Invest 1997; 27: 510-16. 27. Franz M, Kuhn M, Nguyen K i wsp.: Transforming growth factor a2 lowers the incidence of incisional hernias. J Surg Res 2001; 97: 109-16.

Pracę nadesłano: 9.12.2002 r. Adres autora: 85-090 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 712–719

V A R I A

UWAGI NA TEMAT OPERACJI ODMŁADZAJĄCYCH TWARZY

KAZIMIERZ KOBUS Ze Szpitala Chirurgii Plastycznej Z Katedry Chirurgii Urazowej AM we Wrocławiu Z Kliniki Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju Kierownik: prof. dr h. c. K. Kobus

Według Rogersa, pierwszy face-lifting (operacja podniesienia oraz usunięcia skóry policzków i szyi) został wykonany u polskiej arystokratki w 1901 r. W rozdziale pt. „Chirurgia plastyczna”, zawartym w książce „Handbuch der Kosmetik” wydanej w Lipsku, dr E. Hollander napisał, że stawszy się ofiarą kobiecej perswazji usunął pacjentce fragmenty skóry na granicy linii włosów i z naturalnych fałdów skóry celem „odświeżenia jej zmarszczek i opadających policzków ”(1). Od tego czasu wymyślono wiele metod, doprowadzając do prawdziwego kłopotu z nadmiarem (embarras de richesse) oraz problemu z wyborem procedury właściwej dla poszczególnych pacjentów. Moja filozofia postępowania przedstawia się następująco: oczekuje się ode mnie uzyskania bardziej atrakcyjnego i młodszego wyglądu, bez stygmatów wskazujących na przebyty face-lifting. Zważywszy, że działalność ta nie ma charakteru leczniczego, a wyłącznie kosmetyczny, operacje powinny być maksymalnie bezpieczne i powtarzalne, a uzyskana poprawa w miarę długotrwała. Primum non nocere oznacza nie tylko „nie szkodzić”, ale przenosi się również na zbytnie ryzyko i rozległość leczenia operacyjnego. Dlatego też, ponieważ wielu z moich pacjentów ma ponad 60 lat życia, jestem zwolennikiem rozważnego i ostrożnego działania, z wyłączeniem wspaniałych (glorious) i przeprowadzanych jednocześnie mnogich operacji korekcyjnych. Tak np., pomimo ponad 25-letniego uprawiania chirurgii czaszkowo-twarzowej, z rozmy-

słem nie wykonuję podokostnowych zabiegów określanych jako „mask-lift procedures” (2-7). Wychodzę bowiem z założenia, że to co jest niezbędne w naprawie ciężkich wad rozwojowych, nowotworów lub urazów, nie znajduje pełnego uzasadnienia w chirurgii kosmetycznej, tym bardziej że korzyści z takiego postępowania nie są zbyt oczywiste. W celu pożądanego uruchomienia tkanek, niezbędne jest uwolnienie ich w okolicy łuków jarzmowych, które stanowią w moim przekonaniu naturalną, niezmienną granicę pomiędzy strukturami górnego i środkowego piętra twarzy. Pomijając minimalne wprawdzie, ale zawsze istniejące ryzyko uszkodzenia gałęzi czołowych nerwu twarzowego, nienaturalne przemieszczenie oraz napięcie nie tyle rozciągniętych, co zdegenerowanych mięśni, przynosi raczej wątpliwe korzyści, tym bardziej że nadokostnowe preparowanie wydaje się bardziej fizjologiczne i chyba bardziej skuteczne (8-10). Wynika to m.in. z małej rozciągliwości okostnej oraz z faktu, że odpreparowanie jej lege artis jest wprawdzie możliwe w okolicy ciemieniowej lub na przedniej powierzchni szczęki, ale dość problematyczne i niepełne w okolicy skroniowej, czy ponad łukami jarzmowymi (2). Dodatkowo zachodzi konieczność operowania w narkozie i często wielomiesięczne utrzymywanie się obrzęku twarzy. Tak więc pomimo dobrych wyników, uzyskiwanych przez niektórych operatorów, są również i tacy, którzy pomimo wczesnego entuzjazmu zmniejszyli zakres preparowania (11) bądź jak Maillard odstąpili od stosowania tej metody leczenia.

Uwagi na temat operacji odmładzających twarzy

Podokostnowy face-lifting jest ściśle związany z modną ostatnio techniką endoskopową, będącą synonimem nowoczesnej chirurgii (712). Racjonalność omawianego postępowania jest wprawdzie oczywista, ale ograniczona głównie do umiarkowanych plastyk czoła i okolic oczodołowych (11, 13, 14). W cięższych przypadkach, aby zapobiec pofałdowaniu nadmiaru skóry – zwłaszcza w okolicach skroniowych – dla właściwej dystrybucji i podciągnięcia tkanek, klasyczna operacja czoła pozostaje jednak nadal postępowaniem z wyboru (3, 10). Głęboki, złożony lub wielopłaszczyznowy face-lifting to synonimy zmieniających się i coraz bardziej radykalnych propozycji leczniczych mających na celu „totalne” i harmonijne przywracanie młodszego wyglądu (7, 15-19). Radykalne preparowanie sięgające wargi górnej, połączone z przemieszczaniem tłuszczu jarzmowego, powięzi i mięśni, nie gwarantują – niestety – w pełni satysfakcjonujących wyników, głównie zaś pełnego wygładzenia fałdów nosowo-wargowych i trwałego zamocowania poduszek tłuszczowych. Ponadto, w wyniku omawianych operacji, połączonych z plastyką powiek dolnych (20), dochodzi do odnerwienia mięśnia okrężnego oka, co słusznie zresztą uważane jest za istotną wadę metody (12). O ile jednak łączenia w jedną całość operacji czoła, powiek oraz policzków i szyi nie można uznać za bezzasadne – gdyż jest to praktykowane w różnych kombinacjach przez wielu chirurgów – to trudno mi zgodzić się z nadmiernym zwiększaniem liczby innych zabiegów i operacji mających na celu uzyskanie maksymalnego efektu bez oglądania się na potencjalne ryzyko i powikłania. Ponieważ szybkie leczenie jest marzeniem wielu pacjentów, istotna rola chirurga polega na dostosowaniu życzeń do realnych możliwości zdrowotnych i finansowych oraz ostatecznego wyniku leczenia. Dlatego też podstawowy cel operacji i – o ile zachodzi taka potrzeba – sekwencja leczenia powinny być ustalane w optymalny, a zarazem precyzyjny sposób. Jak sądzę można wyodrębnić trzy typy operacji: podstawowe oraz uzupełniające lub poprawiające (refinements). Wstępne operacje (poprzedzające) dotyczą głównie korekcji szczęk i nosa. Wskazania do nich zachodzą wprawdzie niezwykle rzadko, ale należy pamiętać, że pacjent z cofnięta żuchwą lub nosem, przypominającym Cyrano de Bergeraca, skorzysta niewiele na wyglądzie po najlepiej nawet przeprowadzonej operacji zmniejszającej oznaki starzenia.

713

W odróżnieniu od niektórych spośród moich znakomitych kolegów, operacje poprawiające lub zmieniające kształt nosa wykonuję oddzielnie. W przeszłości zdarzało mi się co prawda łączyć je z innymi operacjami, chociażby np. z osteotomiami szczęki i żuchwy, ale z uwagi na niezbędną precyzję przy operowaniu nosów, lepiej jest – jak sądzę – skoncentrować się na jednym zadaniu. Podstawowe zabiegi zmierzające do usuwania nadmiaru tkanek i przywracania młodzieńczych konturów twarzy wykazują ogromne różnice. Wybór zależy od wieku pacjentów, ich stanu zdrowia oraz analizy trzech pięter twarzy (zones). U młodszych pacjentów stosunkowo niechętnie decyduję się na leczenie związane z wytwarzaniem widocznych blizn. W uzasadnionych przypadkach tego typu mogą zachodzić wskazania do tzw. miniliftingu ograniczanego do okolicy skroniowej, przezspojówkowego usuwania przepuklin tłuszczowych powiek, chemicznego lub laserowego złuszczania naskórka (peelingu) czy np. usuwania i modelowania tkanki tłuszczowej za pomocą ultradźwięków (liposculpture) (21-25) (ryc. 1). Przy większym nasileniu oznak starzenia, objawiającym się umiarkowanym opadaniem policzków oraz pogłębieniem fałdów i zmarszczek, kolejną opcję stanowi korekcja tkanek środkowej części twarzy wykonywana z cięć rozszczepiających powieki dolne. Operacje tego typu łączy się nieraz z korekcją kącików zewnętrznych powiek i wspomnianym wycinaniem skóry okolic skroniowych (10, 26). Po rozpreparowaniu powiek do granicy dolnych brzegów oczodołów, nadokostnowe odpreparowanie górnych części policzków pozwala na ich podciągnięcie zgodnie ze zmodyfikowaną metodą Hestera (9, 13). Wypuklająca się tkanka tłuszczowa zostaje przemieszczana z powrotem do oczodołu, a powiekowo-torebkowa powięź przyszyta do okostnej brzegu oczodołu sposobem zaproponowanym przez de la Plazę (22). Kolejny etap omawianej operacji polega na wykonaniu wspomnianego wyżej zamocowania kącika zewnętrznego do okostnej bocznej ściany oczodołu (canthoplasty) (26). Przed ostatecznym zamocowaniem płata policzkowego do powięzi skroniowej usuwa się trójkątny fragment skóry powieki dolnej. Wymodelowanie powstałego nadmiaru skóry w bocznej części oczodołu nie nastręcza na ogół problemu pod warunkiem dostatecznego rozpreparowania tkanek.

714

K. Kobus

U pacjentów z bardziej nasilonymi fałdami nosowo-wargowymi i zmarszczkami, podstawowym leczeniem jest resekcja nadmiaru skóry połączona z korekcją przemieszczonych głębszych elementów, na które składa się tzw. powierzchowny mięśniowo-powięziowy system (SMAS), mięsień płaski szyi, tłuszcz policzkowy i mięsień okrężny oka (15, 27- 34). W ok. 80% przypadków stosowane są klasyczne cięcia w okolicy skroniowej, przed- i zamałżowinowej oraz potylicznej. Aby uniknąć nadmiernego uniesienia owłosionej skóry przedmałżowinowej, gładka skóra powyżej granicy małżowin jest resekowana lub pozbawia-

Ryc. 1. A – odtłuszczenie szyi u 30-letniej kobiety, B – stan po usunięciu nadmiaru tkanki tłuszczowej za pomocą aparatu ultradźwiękowego (C).

na naskórka i pokrywana ściągniętą w dół skórą owłosioną. U pacjentów z nadmierną elastycznością i nadmiarem skóry stosowane są cięcia na linii włosów wg Connella (30). Są one ponadto szczególnie przydatne u mężczyzn z cofniętą linią włosów oraz pacjentów, którzy byli już uprzednio operowani. W okolicy zamałżowinowej cięcie powinno przebiegać wysoko, tak aby nie było zauważalne w przestrzeni między uchem i linią włosów. We wspomnianym wyżej obszarze cięcia na granicy włosów stosowane są u pacjentów z bardzo dużym nadmiarem skóry oraz czasami pod-

715

Uwagi na temat operacji odmładzających twarzy

czas kolejnych operacji, o ile stwierdza się zbytnie zwężenie i uniesienie skóry owłosionej okolicy potylicznej. Odpreparowanie skóry jest raczej rozległe, gdyż niezależnie od plastyki powięziowo-mięśniowej (SMAS) wywiera to zasadniczy wpływ na wygładzenie fałdów i zmarszczek. Przemieszczanie poduszki tłuszczowej w górnej części policzków wykonuję podobnie jak w metodzie Owsley’a (31, 32), ale nieco mniej radykalnie (35). Na szyi stosunkowo często preparowanie skóry połączone jest ze ścinaniem i modelowaniem tkanki tłuszczowej za pomocą ultradźwięków (liposculptutre) i delikatnego odsysania. Poprzeczne nacięcie warstwy mięśniowopowięziowej (SMAS) przebiega 1 cm poniżej łuku jarzmowego, co pozwala na preparowanie bez ryzyka uszkodzenia gałęzi skroniowo-czołowej nerwu twarzowego. Nacięcie pionowe rozpoczyna się ok. 5 cm poniżej kąta żuchwy i biegnie w górę aż do przecięcia z poprzecznym cięciem. W większości przypadków odpreparowany płat SMAS dzielony jest na trzy części (17, 30) (ryc. 2).

Napięcie i zamocowanie w okolicy skroniowej pozwalają na optymalną korekcję policzków i konturów żuchwy. Umiejscowienie punktu obrotowego (pivot point) w okolicy jarzmowej prowadzi do sfałdowania podstawy górnego płata („dog ear”), co powoduje niewielkie zwiększenie objętości tkanek i przyczynia się do młodszego wyglądu policzków. Płat SMAS zamocowany w okolicy sutkowej koryguje zwiotczenie szyi i opadanie gruczołu podżuchwowego, stwarzając podparcie dla okolicy podbródkowej. Dzięki temu zarówno przednia plastyka mięśnia płaskiego szyi, jak i jego boczne nacięcia są raczej niepotrzebne, nie wspominając o wykonywanym dawniej czasochłonnym wycinaniu skalpelem tkanki tłuszczowej szyi (ryc. 3).

B B Ryc. 2. Schemat trzypłatowej plastyki SMAS wg Connella

Ryc. 3. A – zwiotczenie tkanek powiek, policzków i szyi u 60-letniej pacjentki, B – wygląd piątego dnia po podniesieniu policzków oraz usunięciu tkanki tłuszczowej i likwidacji fałdów szyi z zastosowaniem plastyki powięziowo-mięśniowej

716

K. Kobus

Ponieważ większość pacjentów decyduje się równocześnie lub później na plastykę powiek, połączoną z likwidacją przepuklin tłuszczowych i ewentualnie zmianą ustawienia kącików zewnętrznych, wynik leczenia po dodaniu efektu uzyskanego w wyniku plastyki SMAS bywa wręcz uderzający i – co istotne – długotrwały (ryc. 4). Leczenie pacjentów operowanych uprzednio przez innych chirurgów jest ograniczone przez istniejące blizny oraz niepewność co do głębokości i sposobu preparowania tkanek. W przypadku niepewności co do kwalifikacji poprzed-

nika uważam, iż lepiej jest powstrzymać się przed powtórną plastyką warstwy mięśniowopowięziowej SMAS. Stosunkowo często spotykane cofnięcie i zbyt wysokie przemieszczenie linii włosów stwarza konieczność wspomnianego powyżej prowadzenia cięć na granicy skóry owłosionej. Podobne postępowanie stosuję u większości mężczyzn, zwłaszcza z mniej lub bardziej zaznaczoną łysiną (12, 30). Kolejny problem dotyczy pacjentów w starszym wieku z różnorodnymi problemami zdro-

D Ryc. 4. Przykład operacji powiek, policzków i szyi u 55-letniej pacjentki. A, B – przed operacją C, D – wynik leczenia en face i z profilu

Uwagi na temat operacji odmładzających twarzy

wotnymi. Pomimo pozytywnych opinii internistycznych, unikam na ogół operowania chorych z istotnymi schorzeniami sercowo-naczyniowymi. W lżejszych przypadkach wykonywane są małoinwazyjne procedury, jak np. plastyka powiek lub peeling zamiast pełnego zestawu operacji odmładzających, na które składa się zazwyczaj face-lifting oraz plastyka czoła i powiek. Wydaje mi się, że etapowe leczenie operacyjne – czasami według odwróconej sekwencji operowania – bywa w tych przypadkach najbardziej korzystne i bezpieczne (ryc. 5). Z uwagi na to, że wyniki leczenia chirurgicznego nie zawsze są idealne, stosunkowo często istnieją wskazania do stosowania uzupełniających procedur – laseroterapii, peelingu lub powiększania i wypełniania tkanek. Osobiście nie

należę do entuzjastów techniki laserowej (3638) i zalecam na ogół klasyczne złuszczanie preparatami fenolowymi, które – jeśli właściwie wykonane – przynoszą znaczną poprawę u pacjentów z głębokimi zmarszczkami i uszkodzeniami słonecznymi skóry (24-25). Jeśli zaś chodzi o wypełnianie zagłębień i nierówności oraz powiększanie tkanek (zwłaszcza warg) używam wyłącznie produktów opartych na kwasie hialuronowym oraz własnopochodnej skóry właściwej z niewielką ilością tłuszczu. Tym sposobem nie miewam problemów z alergią, nadmiernym stwardnieniem tkanek bądź też wydzielaniem się (extruzją) aloplastycznych materiałów (39-41). Jest to być może niezbyt „nowoczesne”, ale za to pewne, bezpieczne i skuteczne postępowanie (ryc. 6).

717

Ryc. 5. A – znacznego stopnia zwiotczenie tkanek twarzy i szyi u mężczyzny. Z uwagi na istniejące nadciśnienie operowano najpierw powieki, a w czasie drugiej operacji wykonano z cięć przedwłosowych typowy facelifting, B – wynik leczenia

Ryc. 6. A-C – powiększenie wargi górnej własnopochodnym przeszczepem koriowo-tłuszczowym. Wczesny wynik leczenia

718

K. Kobus

Podsumowanie – lub jak kto woli – rekapitulacja przedstawionych wywodów jest niezwykle trudna i chyba niezbyt celowa. Wobec różnorodności materiału, braku precyzyjnych kryteriów oceny i znanego stwierdzenia, że ostatecznie każdy w miarę poprawnie wykonany zabieg odmładzający przynosi jakaś poprawę, nie ma i nie może być przepisu na optymalny sposób i sekwencję działania (42). Stwarza to zarówno pole do popisu dla chirurgów obdarzo-

nych talentem i inwencją, jak również stanowi swojego rodzaju parasol, pod którym chronią się operujący inaczej. Najważniejsza ocena – zresztą subiektywna i emocjonalna – należy do samych pacjentów, którzy często pod wpływem mass mediów, mody i zasłyszanych opinii nie tylko dokonują wyboru, ale i oceny operatorów. Co ciekawe, ta ostatnia nie zawsze pokrywa się z jakością i stopniem uzyskanej poprawy, ale to już zupełnie inna historia.

PIŚMIENNICTWO 1. Rees TD, Aston SJ, Thorne CHHM: Blepharoplasty and facialplasty. W: Mc Carthy J. Plastic Surgery., Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: W. B. Saunders, Company 1990, 23202414. 2. Tessier P: Les nouveaux liftings preface. Ann Chir Plast Esthet 1994; 39: 511-20. 3. Cornette de Saint Cyr B: Le lifting sous-periost? ou „mask-lift”. Ann Chir Plast Esthet 1994; 39: 55770. 4. Heinrichs HL, Kaidi AA: Subperiosteal face lift: a 200-case, 4-year review. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 843-55. 5. Maillard GF, Cornette de St. Cyr B, Scheflan M: The subperiosteal bicoronal approach to total facelifting: the DMAS – deep musculoaponeurotic system. Aesth Plast Surg 1991; 15: 285-91. 6. Ramirez OM, Maillard GF, Musolas A: The extended subperiosteal face lift: a definitive soft-tissue remodeling for facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg 1991; 88: 227-36. 7. Ramirez OM: Three-dimentional endoscopic midface enhancement: a personal quest for the ideal cheek rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 329-40. 8. De la Plaza R, de la Cruz L: Lifting of the upper two-thirds of the face: supraperiosteal – subSMAS versus subperiosteal approach. The quest for physiologic surgery. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 2178-89. 9. Moelleken B: The superficial subciliary cheek lift, a technique for rejuvenation the infraorbital region and nasojugal groove: a clinical series of 71 patients. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 1863-74. 10. Goin JL: Le lifting frontal, le lifting temporal, le „mask-lift” extra–periost?. Ann Chir Plast Esthet 1994; 39: 571-96. 11. Hobar PC, Flood J: Subperiosteal rejuvenation of the midface and periorbital area: a simplified approach. Plast Reconstr Surg 1999; 104: 842-51. 12. Trepsat F, Delmar H: L’apport de la video-endoscopie dans la chirurgie du rejeunissement de la face. Ann Chir Plast Esthet 1994; 39: 647-65. 13. Hester TR Jr, Codner MA, McCord CD i wsp.: Evolution of technique of the direct transblepharoplasty approach for the correction of lower lid and

midfacial aging: maximizing results and minimizing complications in a 5-year experience. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 393-406. 14. Gunter JP, Hackney FL: A simplified transblepharoplasty subperiosteal cheek lift. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 2029-35. 15. Skoog T: Plastic Surgery – New Methods and Refinements. Philadelphia: W. B. Saunders Company 1974. 16. Kaye BL: The extended facelift with ancillary procedures. Ann Plast Surg 1981; 6: 335-46. 17. Connell BF, Semlacher RA: Contemporary deep layer facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 1513-23. 18. Hamra ST: Composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1992; 90: 1-13. 19. Kamer FM, Frankel AS: SMAS rhytidectomy versus deep plane rhytidectomy: an objective comparison. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 878-81. 20. Hamra ST: Repositioning the orbicularis oculi muscule in the composite rhytidectomy. Plast Reconstr Surg 1992; 90: 14-22. 21. Goldberg RA: Transconjunctival orbital fat repositioning: transposition of orbital fat pedicles into a subperiosteal pocket. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 743-48. 22. De la Plaza R, Arroyo JM: A new technique for the treatment of palpebral bags. Plast Reconstr Surg 1988; 81: 667-85. 23. Rosenberg GJ: Full face and neck laser skin resurfacing. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 1846-54. 24. Ayhan S, Baran CN, Yavuzer R i wsp.: Combined chemical peeling and dermabrasion for deep acne and posttraumatic scars as well as aging face. Plast Reconstr Surg 1998; 102: 1238-46. 25. Hetter GP: An examination of the phenol-croton oil peel: Part III. The plastic surgeons’ role. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 752-63. 26. Fagien S: Algorithm for canthoplasty: the lateral retinacular suspention: a simplified suture canthoplexy. Plast Reconstr Surg 1999; 103: 2042-53. 27. Mitz V, Peyronie M: The superficial musculoaponeurotic system (SMAS) in the parotid and cheek area. Plast Reconstr Surg 1976;58: 80-8. 28. Barton FE: The „high SMAS” face lift technique. Aesthetic Surg J 2002; 22: 481-86.

Uwagi na temat operacji odmładzających twarzy

29. Cardoso de Castro C: The changing role of platysma in face lifting. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 764-75. 30. Connell BF: Male face lift. Aesthetic Surg J 2002; 22: 385-96. 31. Owsley JQ: Lifting the malar fat pad for correction of prominent nasolabial folds. Plast Reconstr Surg 1993; 91: 463-74. 32. Owsley JQ, Fiala TGS: Update: lifting the malar fat pad for correction of prominent nasolabial folds. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 715-22. 33. Owsley JQ: Face lifting: problems, solutions, and an outcome study. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 302-13. 34. Hamra ST: The tri-plane face lift dissection. Ann Plast Surg 1984; 12: 268-74. 35. Collawn SS, Vasconez LO, Gamboa M i wsp.: Subcutaneous approach for elevation of the malar fat pad through a prehairline incision. Plast Reconstr Surg 1996; 97; 836-41.

Pracę nadesłano: 27.01.2003 r. Adres autora: 57-320 Polanica Zdrój, ul. Kościelna 1

719

36. Astler TS, Lupton JR: Prevention and treatment of side effect and complications of cutaneous laser resurfacing. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 308-16. 37. Weinstein C, Ramirez OM, Pozner JN: Postoperative care following CO2 Laser resurfacing: avoiding pitfalls. Plast Reconstr Surg 1997; 100: 1855-65. 38. Pozner JN, Goldberg DJ: Nonablative laser resurfacing: state of the art 2002. Aesthetic Surg J 2002; 22: 427-34. 39. Lassus C: A surgical solution to the deep nasolabial fold. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 358-60. 40. Rohrich RJ, Reagen BJ, Adams WP i wsp.: Early results of vermilion lip augmentation using acelular allogeneic dermis: an adjunct in facial rejuvenation. Plast Reconstr Surg 2000; 105: 409-16. 41. Matarasso A, Deva AK: Botulinum toxin. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 1191-97. 42. Matarasso A, Elkwood A, Rankin M i wsp.: National plastic surgery survey: face lift techniques and complications. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1185-95.

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2003, 75, 7, 720–722

L I S T Y

D O

R E D A K C J I

Odpowiedź na komentarz do pracy „Różny przebieg kliniczny oraz postępowanie w złamaniach nadkłykciowych u dzieci, powikłanych uszkodzeniem tętnicy ramiennej” (Pol Przegl Chir 2003; zeszyt 6, str. 596)

Od lat siedemdziesiątych XX wieku, po rozpowszechnieniu techniki zachowawczego nastawiania i przezskórnego zespalania drutami Kirschnera przemieszczonych odłamów w złamaniach nadkłykciowych kości ramiennej, liczba ciężkich powikłań naczyniowych u dzieci i młodzieży znacznie zmalała. Niezależnie od tego w około 10-40% złamań obserwuje się jednak zaburzenia tętna na obwodzie kończyny. Zwykle jest wtedy stosowany wyciąg bezpośredni za wyrostek łokciowy kości łokciowej lub w ostateczności złamanie jest nastawiane operacyjnie. Zazwyczaj jednak tętno wraca do normy, a nawet przy jego osłabieniu większość autorów zaleca u dzieci postawę wyczekującą. Opisywano bowiem przypadki powrotu tętna, bez żadnych późniejszych następstw, w okresie od 2 aż do 28 dni (Flyn, Pirone). Jeżeli poza brakiem tętna występują cechy niedokrwienia obwodu kończyny, głęboki ból przedramienia, nasilający się przy biernym ruchu palców oraz cechy zaburzeń czucia (drętwienie, parestezje), jest to wskazaniem do leczenia operacyjnego. Z drugiej strony należy również pamiętać, że opisywano zespół Volkmanna nawet przy obecności tętna na tętnicy promieniowej. Jego wystąpienie zawsze obciąża chirurga leczącego dziecko, ale Autor komentarza nie zwrócił może uwagi, że u analizowanego pacjenta był zastosowany wyciąg Zeno, który mógł powodować, że odłamy oddalając się i przybliżając do siebie, umożliwiały okresowo przepływ krwi przez przemieszczoną między nie tętnicę i w tej sytuacji tętno na obwodzie było wyczuwalne. Oczywiście, jeżeli po założeniu wyciągu lub nastawieniu złamania tętno znika, jest to wskazaniem do operacyjnej rewizji tętnicy, nie koniecznie i nie zawsze u dziecka, przy współudziale chirurga naczyniowego. Na pewno zawsze ostrożność

i indywidualizacja postępowania jest konieczna, jednak np. w materiale własnym Oddziału Ortopedii i Traumatologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, w ciągu ostatnich 10 lat stosowania metody Skołowskiego, nie było potrzeby wykonywania rewizji dołu łokciowego. Jeżeli obserwowano osłabienie tętna, to po nastawieniu odłamów wracało ono zwykle do normy. Podobnie, nie można zgodzić się w pełni z uwagą zawartą w komentarzu dotyczącą morfologii zmian pourazowych błony wewnętrznej naczynia tętniczego. Obserwacje własne nie potwierdzają występowania tego typu zmian u dzieci. U nielicznych, operowanych pacjentów, po nacięciu tętnicy nie stwierdzano obecności zakrzepu ani uszkodzenia śródbłonka. Również obserwacje własne oraz doniesienia innych autorów potwierdzają, że na skutek tępego urazu tętnicy u dzieci najczęściej dochodzi jednak do jej obkurczenia się. Wreszcie można mieć wątpliwości co do zalecanej przez komentującego fasciotomii przedramienia u ostatniego pacjenta, wobec braku charakterystycznego bólu, zachowaniu pełnych ruchów czynnych, braku cech niedokrwienia kończyny i innych objawów nadciśnienia wewnątrzpowięziowego. Sam obrzęk, nawet miernie narastający, trudno a priori uznać jako wskazanie do ww. nacięć odbarczających. Samo badanie dopplerowskie rzeczywiście było mylące, ale czyż i naczyniowe badania kontrastowe nie mogą dawać wyników fałszywie ujemnych, będąc jednocześnie znacznie bardziej obciążającymi badaniami inwazyjnymi (wziąwszy pod uwagę np. rosnącą liczbę pseudotętniaków jatrogennych). Natomiast uwzględniając realia trzeba pamiętać, że np. cewniki Fogarty’ego nie są rutynowo dostępne na oddziałach chirurgii dziecięcej czy oddzia-

721

Listy do redakcji

łach urazowych, nie tylko w szpitalach rejonowych. Tak więc opisywany materiał kliniczny jest podsumowaniem doświadczeń wynikających ze współpracy dwóch różnych ośrodków. W pierwszym z nich wykonywano bezpośrednie, doraźne zaopatrzenie złamań prowadząc jednocześnie ścisłą obserwację i pełną diagnostykę w przypadku podejrzenia powikłań. Jeżeli powikłania takie miały miejsce – wspólnie ustalano taktykę postępowania, którą natychmiast realizowano. Odległe lub późne następstwa kwalifikowano do odpowiedniego leczenia rekonstrukcyjnego, zależnie od indywidualnych wskazań u po-

szczególnych pacjentów. Ich niewielka liczba dowodzi jak rzadkie są to sytuacje w przypadku tak nagminnie występujących nadkłykciowych złamań kości ramiennej u dzieci. Wydaje się, że prezentowane podejście jest wyważonym, wypośrodkowanym sposobem pomiędzy zupełnie zachowawczym traktowaniem braku tętna na tętnicy promieniowej w tych urazach, podkreślamy wyraźnie – u dzieci, a może nadmiernie heroicznymi i nie zawsze uzasadnionymi zabiegami naczyniowymi wykonywanymi w trybie doraźnym. Dr hab. med. Jacek Puchała

Odpowiedź na komentarz do pracy pt. „Sześcioletnie doświadczenia w zastosowaniu mrożonych tętniczych przeszczepów alogenicznych w leczeniu chorych z zakażeniem dużych protez naczyniowych” (Pol Przegl Chir 2003, zeszyt 6, str. 579)

Z uwagą przeczytaliśmy krytyczne spostrzeżenia dotyczące przesłanej przez nas pracy. Znane są nam bogate doświadczenia ośrodka katowickiego w leczeniu przetok protezowodwunastniczych i stosowany w tym ośrodku trzystopniowy podział. Odzwierciedla on stopień rozprzestrzenienia się procesu ropnego i ułatwia rokowanie. W pełni doceniamy opracowany podział i uwzględniamy go w leczeniu chorych z późnym zakażeniem protez odcinka aortalnoudowego. Pooperacyjne pęknięcia mrożonych przeszczepów alogenicznych wspomniane przez Autora komentarza stanowią dla nas istotny problem. W okresie pooperacyjnym aż u ośmiu chorych doszło do wystąpienia objawów tętniaka rzekomego, którego przyczyną było właśnie pęknięcie ściany przeszczepu. Przyczyn tego powikłania,

tak często przytaczanego w piśmiennictwie, upatrujemy jednak w sposobie pobierania potencjalnego przeszczepu, jak również w sposobie krioprezerwacji. Ceniąc sobie krytyczne uwagi Recenzenta chcielibyśmy jednak zachować zamieszczony tytuł, co wynika z faktu, że prace nad przygotowaniem przeszczepów alogenicznych prowadzono w klinice już od połowy 1996 roku. Ustosunkowując się do uwag zamieszczonych w komentarzu przyznajemy, iż pominięcie w dyskusji doniesień z ośrodka katowickiego w sposób oczywisty narusza dobre zwyczaje przyjęte w „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” za co serdecznie przepraszamy. Z wyrazami szacunku Autorzy pracy

KOMUNIKAT 61. ZJAZD TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH GDAÑSK, 17-20 WRZE NIA 2003 R. Patronat honorowy obj¹³ Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej Aleksander Kwa niewski WSTÊPNY PROGRAM ZJAZDU

17 wrze nia 11.00 Posiedzenie Zarz¹du G³ównego TChP ( roda) 17.00 Wielowyznaniowa modlitwa w Ko ciele pw. w. Trójcy 19.00 Uroczyste Otwarcie Zjazdu

Chirurgia endokrynologiczna Koordynator: prof. dr hab. med. Kazimierz Rybiñski Sesje po wiêcone pamiêci prof. Zdzis³awa Kieturakisa 18 wrze nia 8.30 14.00 19 wrze nia 8.00 10.30

Chirurgia gastroenterologiczna Koordynator: prof. dr hab. med. Marek Krawczyk Sesje po wiêcone pamiêci prof. Romana Drewsa 18 wrze nia 8.30 14.00 19 wrze nia 8.00 13.30 20 wrze nia 8.00 10.30

Postêpy w chirurgii Koordynator: prof. dr hab. med. Wojciech Witkiewicz Sesje po wiêcone pamiêci prof. Witolda Rudowskiego

18 wrze nia 8.30 16.30 19 wrze nia 8.00 16.00 20 wrze nia 8.00 13.00 19 wrze nia 16.00 Walne Zgromadzenie Cz³onków Towarzystwa Chirurgów Polskich 20 wrze nia 13.00 Zakoñczenie Zjazdu Przewiduje siê równie¿ sesje satelitarne sesjê Polskiego Towarzystwa Pielêgniarek i Po³o¿nych, Polish-Japan Society for Exchange in Surgery i inne. Obowi¹zuj¹cym jêzykiem Zjazdu jest jêzyk polski i angielski. Komitet Organizacyjny na pro bê rodowiska, g³ównie m³odzie¿y chirurgicznej, postanowi³ obni¿yæ koszty uczestnictwa o ok. 25%. Op³ata podstawowa Cz³onkowie TChP Chirurdzy do 35 r.¿. redni personel medyczny Studenci medycyny Osoby towarzysz¹ce Op³ata jednodniowa

do 15 06.2003 900 PLN 650 PLN 450 PLN 300 PLN 100 PLN 450 PLN

po 15.06.2003 1200 PLN 900 PLN 550 PLN 400 PLN 150 PLN 550 PLN 250 PLN

Z przyjemno ci¹ informujemy, ¿e poza krajowymi znawcami przedmiotu, naszymi wyk³adowcami bêd¹ równie¿ wybitni zagraniczni go cie. Wszystkich Kolegów Chirurgów oraz zainteresowanych tematami Kongresu gor¹co zapraszamy do wziêcia udzia³u w Zje dzie. Dodatkowe szczegó³y umieszczane s¹ na bie¿¹co na stronie internetowej www.tchp.org.pl.

Adresy do korespondencji Sprawy organizacyjne, op³aty, rezerwacja hoteli: Gdañskie Centrum Kongresowe, ul. Startowa 9A, 80-461 Gdañsk Sprawy naukowe: Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdañsku, ul. Prof. Kieturakisa 1, 80-742 Gdañsk Przewodnicz¹cy Komitetu Organizacyjnego Zjazdu Prof. dr hab. med. Zbigniew Gruca