Page 1

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 CZERWIEC 2006 • TOM 78 • NR 6

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

Wspomnienie poœmiertne K. Grabowski: Prof. dr hab. Mieczys³aw Bernat (1926–2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

645

Prace oryginalne A. B. Szczepanik, G. Cholewiñska, S. Huszcza, R. Bilski, A. J. Meissner: Endoskopowe podwi¹zywanie ¿ylaków prze³yku przy zastosowaniu pêtli nylonowych. Komentarz: D. Karcz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Simka: Kliniczne czynniki prognostyczne gojenia siê owrzodzeñ ¿ylnych podudzi. Komentarz: Z. Rybak W. Jakubaszko, Z. Grzebieniak, M. Mele¿yñska-Matej, J. Rudnicki, W. Kielan: Wspomaganie leczenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej dootrzewnowym podawaniem GM-CSF – badanie prospektywne, randomizowane. Komentarz: M. Fr¹czek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. S³upski, Z. W³odarczyk, T. Sinjab, M. Dobruchowska, E. Maj, I. Piotrowiak: Odmiany anatomiczne têtnic nerkowych u dawców zmar³ych oraz metody zespoleñ têtnic nerki przeszczepianej – ocena w materiale w³asnym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Soœnik, H. Soœnik: Cholecystektomia w zapobieganiu raka pêcherzyka ¿ó³ciowego. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

648 659 670 682 690

Spostrze¿enia kliniczne J. Przyby³a, R. Maranda, P. Wêdzikowski: Przetoka pêcherzowo-jelitowa w przebiegu gruŸlicy przewodu pokarmowego. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. S³upski, Z. W³odarczyk, J. Andruszkiewicz: Wspó³istnienie zespo³u Kasabacha i Meritta z naczyniakiem jamistym w¹troby – opis przypadku. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

701 708

Prace pogl¹dowe Z. Grzebieniak: Trzeciorzêdowe zapalenie otrzewnej – moje doœwiadczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

714


CONTENTS Obituary K. Grabowski: Prof. dr hab. Mieczys³aw Bernat (1926–2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

645

Original papers A. B. Szczepanik, G. Cholewiñska, S. Huszcza, R. Bilski, A. J. Meissner: Endoscopic ligation of esophageal varices with application of endoloops. Commentary: D. Karcz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Simka: Clinical prognostic factors of healing considering venous lower limb ulcers. Commentary: Z. Rybak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Jakubaszko, Z. Grzebieniak, M. Mele¿yñska-Matej, J. Rudnicki, W. Kielan: Diffuse purulent peritonitis assisted by intraperitoneal administration of GM-CSF – randomized, prospective study. Commentary: M. Fr¹czek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. S³upski, Z. W³odarczyk, T. Sinjab, M. Dobruchowska, E. Maj, I. Piotrowiak: Anomalies of renal artieries in organs retrieved from cadaveric donors and methods of anastomoses in transplanted kidneys – single center study . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Soœnik, H. Soœnik: Cholecystectomy in the prevention of gall-bladder carcinoma. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

648 659 670 682 690

Case reports J. Przyby³a, R. Maranda, P. Wêdzikowski: Vesico-intestinal fistula during the course of digestive tract tuberculosis. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. S³upski, Z. W³odarczyk, J. Andruszkiewicz: Coexistence of Kasabach-Meritt’s syndrome and hepatic cavernous angioma – case report. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

701 708

Rewiev papers Z. Grzebieniak: Tertiary peritonitis – own experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

714


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 6, 645–647

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY

PROF. DR HAB. MIECZYSŁAW BERNAT (1926-2005)

W dniu 15 listopada 2005 roku zmarł prof. dr hab. Mieczysław Bernat, emerytowany kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Akademii Medycznej we Wrocławiu. Profesor dr hab. med. Mieczysław Bernat urodził się 2 stycznia 1926 roku w miejscowości Św. Józef na Kresach Wschodnich. W okresie 1938-1939 uczęszczał do Gimnazjum w Stanisławowie jako stypendysta Ministerstwa Oświecenia Publicznego i Wyznań Religijnych. W czasie wojny w latach 1944 do stycznia 1945 r. przebywał w obozie pracy przymusowej w Limanowej i Niepołomicach. Po ukończeniu wojny kontynuował naukę w Gimnazjum i Liceum dla Dorosłych w Kłodzku, gdzie w 1949 roku uzyskał świadectwo dojrzałości. W 1954 roku ukończył Wydział Lekarski Akademii

On November 15-th, 2005, professor Bernat, the retired head of The Department and Clinic of Gastrointestinal and General Surgery, University of Medicine in Wroclaw died. Professor Mieczysław Bernat was born on January 2-nd, 1926 in a village called Święty Józef (Saint Josef), close to the eastern border of Poland (nowadays Ukraine). During the period between 1938 and 1939 he attended secondary school in Stanisławowo, as he obtained scholarship from Ministry of Public Enlightenment and Religions. During World War II, between 1944 and 1945, he was sent to Niepołomice and Limanowa to compulsory labor camps. After war he continued his education at the secondary school for adults in Kłodzko and graduated in 1949. He graduated from the University of Medicine in 1954 (Wrocław).


646

Wspomnienie pośmiertne

Medycznej we Wrocławiu. W latach 1951-1954 w czasie studiów był asystentem Zakładu Anatomii Opisowej AM we Wrocławiu. W okresie 1957-1959 odbywał służbę w Wojsku Polskim jako lekarz jednostki wojskowej w Batalionie Dywersyjno-Rozpoznawczym, zakończoną w randze majora. Po ukończeniu służby wojskowej od 1959 roku pracował w III Klinice Chirurgicznej AM (przemianowanej później na Klinikę Chirurgii Przewodu Pokarmowego). Specjalizację I° z chirurgii ogólnej uzyskał w 1958 roku, a II° w 1963 roku. Stopień doktora medycyny uzyskał w 1964 roku, w 1958 roku habilitował się na podstawie pracy pt. „Sposób wytwarzania całego zamostkowego przełyku zespolonego z gardłem ze szczególnym wykorzystaniem do tego celu przeszczepów z jelita czczego”. W 1989 roku został profesorem nadzwyczajnym, w 1995 roku profesorem zwyczajnym. Kliniką kierował w latach 1990-1997. Całe swoje życie zawodowe i naukowe związał z chirurgią i kliniką, w której pracował. Mieczysław Bernat będąc uczniem prof. Zdzisława Jeziory – jednego z trzech wielkich wrocławskich chirurgów – obok prof. Wiktora Brossa i Kazimierza Czyżewskiego, był współtwórcą i kontynuatorem wrocławskiej szkoły chirurgii przełyku. Był wspaniałym chirurgiem, gdy operował lub asystował zawsze zachowywał spokój i zdecydowanie; widać było rękę i doświadczenie mistrza. Prace naukowe Mieczysława Bernata dotyczą bakteriologii klinicznej, ostrego i przewlekłego zapalenia kości, ale przede wszystkim schorzeń przełyku. Szereg prac poświęcił chirurgii wytwórczej całego przełyku, a w szczególności opracowaniom oryginalnego sposobu wytwarzania przełyku z jelita czczego, taktyki i strategii wytwarzania zastępczych przełyków z okrężnicy oraz wykonywania zespoleń przeszczepu jelitowego z gardłem. W przypadku niepewnego ukrwienia zmobilizowanego jelita, przeznaczonego na zastępczy przełyk, opracował metodę czasowego umieszczenia go w kanale podskórnym przed mostkiem w celu poprawy jego ukrwienia. Jest również współautorem metody odtwarzania mechanizmu zaporowego wpustu oraz przetoki jelitowej do długoterminowego odżywiania. Opublikował 170 prac. Był promotorem pięciu doktorów medycyny i opiekunem trzech habilitantów. Przez cały okres emerytury prof. Bernat nie stracił kontaktu z kliniką, gdzie miał swój gabinet, przychodził prawie codziennie, stymu-

During his studies, between 1951 and 1954 he worked as an assistant at The Department of Human Anatomy, University of Medicine in Wrocław. During the period between 1957 and 1959 he served in the Polish Army as a doctor, his service finishing in the major rank. In 1959 he began his professional carrier as an assistant at the III Surgical Department, University of Medicine (currently- The Department and of Gastrointestinal and General Surgery). In 1963 he became a specialist in general surgery and in 1964 obtained his PhD. The title of an associate professor was obtained for the study: „The method of creating an entire retrosternal esophagus anastomosed to the pharynx, using jejunal segments”. The title of Professor was obtained in 1995. He directed the department between 1990 and 1997. His entire life was devoted to the department and surgery. Mieczysław Bernat, as Professor Zdzisław Jezioro’s pupil (one of three Wrocław great surgeons including Wiktor Bross and Kazimierz Czyżewski) was the co-creator and continuator of the Wrocław school of esophageal surgery. He was a great surgeon always calm, resolved and unhesitating. Bernat’s scientific publications included numerous topics, concerned the clinical bacteriology, acute and chronic osteitis, and essentially, esophageal diseases. He worked on the reconstruction of the esophagus using jejunal segments. His publications also concerned the tactic and strategy of creating the esophagus from the large bowel, and producing anastomoses of the pharynx with esophageal replacement. In case of doubtful blood supply, considering the mobilized esophagus bowel, he suggested his own method: placing the bowel in a subcutaneous tunnel under the sternum, in order to recover its blood supply. He was also the co-author of the method consisting in the reconstruction of the antireflux cardia mechanism and jejunostomy for long-term feeding. He published 170 studies. Promoted 5 philosophy doctors in medicine and advised on 3 associate professor works. When he retired, he kept coming to the department, advising on the methods of surgery and treatment. He was a great authority, both as a teacher and master, for many also a friend. For his scientific and social activity he was honored with numerous awards, including the highest price for scientific investigations published by the Polish Academy of Sciences. He


Prof. dr hab. Mieczysław Bernat

lował nas do pracy naukowej podsuwając ciekawe tematy do realizacji i służył radą. Był dla nas wielkim autorytetem pod względem zawodowym, naukowym i moralnym, a dla wielu przyjacielem. Za działalność naukową, dydaktyczną i społeczną został odznaczony Krzyżem Kawalerskim Orderu Odrodzenia Polski, Złotym Krzyżem Zasługi, Medalem 40-lecia PRL, Medalem „Za Wzorową Pracę w Służbie Zdrowia”, Nagrodą Ministra Zdrowia I°. Za pracę habilitacyjną otrzymał Nagrodę PAN I°. Był członkiem Towarzystwa Chirurgów Polskich, od 1995 roku został członkiem honorowym. Wiele lat pełnił funkcję sekretarza Dolnośląskiego Oddziału TChP. Oprócz tego należał do Wrocławskiego Towarzystwa Naukowego, Polskiego

647

was also a member of numerous scientific societies. In our memory he will always stay as a modest, emphatic and hopeful human being.

Towarzystwa Lekarskiego, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii oraz Unii Polskich Towarzystw Chirurgicznych. Profesor Mieczysław Bernat pozostanie w naszej pamięci jako skromny, jednocześnie bardzo pogodny i życzliwy Człowiek. Dr hab. Krzysztof Grabowski, prof. nadzw. AM Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 6, 648–658

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

ENDOSKOPOWE PODWIĄZYWANIE ŻYLAKÓW PRZEŁYKU PRZY ZASTOSOWANIU PĘTLI NYLONOWYCH ENDOSCOPIC LIGATION OF ESOPHAGEAL VARICES WITH APPLICATION OF ENDOLOOPS

ANDRZEJ B. SZCZEPANIK1, GRAŻYNA CHOLEWIŃSKA2, SŁAWOMIR HUSZCZA1, RADOSŁAW BILSKI1, ALFRED J. MEISSNER1 Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie1 (General and Hematological Surgery, Institute of Hematology and Transfusion Medicine in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner Z Wojewódzkiego Szpitala Zakaźnego w Warszawie2 (District Hospital for Infectious Diseases in Warsaw) Dyrektor: dr n. med. A. Horban

Celem pracy była ocena skuteczności i bezpieczeństwa metody podwiązywania żylaków przełyku przy zastosowaniu pętli nylonowych (endoloop) w czynnym krwotoku z żylaków przełyku oraz we wtórnej i pierwotnej profilaktyce krwotoku. Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono u 58 chorych z nadciśnieniem wrotnym w wieku od 26 do 77 lat (śr. 56,7 lat). Przyczyną nadciśnienia wrotnego u 52 chorych była marskość wątroby, u 6 zakrzepica żyły wrotnej. Do grupy A Childa-Pugha zakwalifikowano 18 chorych, do grupy B – 21 i C –19. Zabiegi polegające na podwiązywaniu żylaków za pomocą pętli nylonowych średnicy 15 mm, wykonywano za pomocą aparatów wprowadzanych przez kanał endoskopu, doraźnie bądź planowo, w odstępach 10-14-dniowych aż do czasu uzyskania eradykacji żylaków. Wyniki. Czynny krwotok z żylaków przełyku zatrzymano u 6 z 8 leczonych chorych. U pozostałych dwóch wykonano skuteczne zabiegi dewaskularyzacji żołądkowo-przełykowej i skleroterapii. Spośród 56 chorych leczonych planowo u 51 (91,1%), w tym u 27 z 31 w grupie profilaktyki wtórnej i 24 z 25 w grupie profilaktyki pierwotnej, uzyskano eradykację żylaków przełyku wykonując średnio trzy zabiegi u jednego chorego w czasie 5,5 tygodnia. Powikłania stwierdzono u 4 (7,1%) chorych: u 2 uszkodzenie mechaniczne żylaka pętlą i u 2 spadnięcie pętli z żylaka powikłane krwawieniem, które zatrzymano podwiązywaniem lub skleroterapią. W czasie obserwacji wynoszącej średnio 22 mies. nawrót krwawienia z żylaków spostrzegano u 4 (7,1%) chorych, nawrót żylaków bez krwawienia u 8 (14,3%) chorych. Zmarło 5 (8,9%) chorych, wszyscy z powodu niewydolności wątroby. Wnioski. Metoda podwiązywania żylaków przełyku jest skuteczną metodą leczenia krwawiących żylaków przełyku, a zastosowana planowo umożliwia eradykację u ponad 90% chorych. Słowa kluczowe: żylaki przełyku, endoskopia, podwiązywanie, pętle nylonowe Aim of the study was to evaluate the efficacy and safety of endoscopic ligation of esophageal varices with the application of endoloops during active esophageal bleeding, as well as in case of primary and secondary hemorrhage prophylaxis. Material and methods. The prospective study comprised 58 patients with portal hypertension, aged between 26 and 77 years (mean age: 56.7 years). Considering 52 patients, portal hypertension was secondary to cirrhosis, while in 6, to portal vein thrombosis. Eighteen patients were classified as ChildPugh grade A, 21 as grade B and 19 as grade C. Emergency and planned ligation by 15 mm endoloops


Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku przy zastosowaniu pętli nylonowych

649

was performed following 10-14 day intervals with the device introduced through the channel of the endoscope, until eradication of varices was achieved. Results. Active esophageal bleeding was controlled in 6 of 8 treated patients. Considering the remaining two patients effective gastro-esophageal devascularization and sclerotherapy were performed. Esophageal eradication was achieved in 51 (91.1%) of the 56 treated patients, including 27/ 31 (87.1%) from the secondary prophylaxis group, and 24/25 (96%) from the primary prophylaxis group. The average number of procedures required for variceal eradication amounted to three per patient performed within a 5.5 week period. Complications were observed in 4 (7.1%) patients: variceal loop damage in 2 patients, while in 2 others – damage due to loop slipping complicated by bleeding that was finally arrested by ligation or sclerotherapy. Within the average 22 month-observation period, variceal bleeding was observed in 4 (7.1%) patients, and recurrence of non- bleeding varices in 8 (14.3%). Five (8.9%) patients died of liver failure. Conclusions. Endoscopic ligation using endoloops is an effective and safe method, considering the treatment of bleeding esophageal varices and when applied electively may lead towards variceal eradication in more than 90% of patients. Key words: esophageal varices, endoscopy, ligation, endoloops

Krwotok z żylaków przełyku jest najgroźniejszym powikłaniem nadciśnienia wrotnego, które występuje u 1/3 niewyselekcjonowanych chorych z marskością wątroby (1). Śmiertelność związana z pierwszym epizodem krwawienia u chorych z zaawansowaną marskością wątroby wynosi od 30 do 50%, a nawrót krwotoku spostrzegany u 60-70% chorych obarczony jest 30% odsetkiem śmiertelności (2, 3, 4). Pomimo znacznych postępów w leczeniu krwawień, chorzy z marskością wątroby krwawiący z żylaków przełyku pozostają nadal jednym z większych wyzwań w medycynie klinicznej. Leczenie tych chorych na oddziałach intensywnej terapii, identyfikacja źródła krwawienia, zatrzymanie aktywnego krwotoku i zapobieganie jego nawrotom wymaga wysoko wyspecjalizowanego, multidyscyplinarnego zespołu i postępowania według opracowanego algorytmu. W chwili obecnej metody endoskopowej hemostazy są pierwszą linią leczenia zarówno w krwawieniach z żylaków przełyku, jak i we wtórnej ich profilaktyce. Liczne badania kliniczne i metaanalizy wykazały, że skleroterapia wykonywana doraźnie jest niezwykle skuteczną metodą w zatrzymaniu krwotoku z żylaków przełyku, a powtarzana wielokrotnie prowadzi do eradykacji żylaków, skutecznie zapobiegając nawrotom krwotoków i istotnie wydłużając życie chorych (5, 6, 7). U 15-30% chorych występują jednak nawroty krwawień, głównie przed zakończeniem leczenia endoskopowego (7-11), u części chorych (10-20%) zaś spostrzega się powikłania ogólne (bakteriemia, zapalenie płuc, opłucnej) i miejscowe związa-

Bleeding from esophageal varices is one of the most serious life- threatening complications of portal hypertension, observed in 1/3 unselected patients with liver cirrhosis (1). The mortality rate associated with the first bleeding episode in patients with advanced cirrhosis ranges between 30 and 50%, while the mortality rate for recurrent bleeding observed in 6070% of patients, amounted to 30% (2, 3, 4). Despite significant advancement in the treatment of bleeding, cirrhotic patients with esophageal bleeding remain one of the major challenges of clinical medicine. Treatment of such patients in intensive care departments, localization of the site of bleeding, arrest of active bleeding and prevention of bleeding recurrence calls for a highly professional, multidisciplinary team and a special algorithm of management. Nowadays, endoscopic hemostasis is the first line of treatment, both during active bleeding from esophageal varices and during secondary prophylaxis. Numerous clinical studies and meta-analytic reviews have proved emergency sclerotherapy to be an extremely effective method of arresting bleeding from esophageal varices, and if repeated, may lead towards variceal eradication, effective prevention of recurrent bleeding and significant prolongation of the patient’s life span (5, 6, 7). However, bleeding reoccurs in 15-30% of patients, usually before endoscopic treatment is terminated (711) and in some patients (10-20%), both systemic complications (bacteremia, pneumonia, pleuritis), as well as local complications con-


650

A. B. Szczepanik i wsp.

ne ze wstrzykiwaniem środków obliterujących (głębokie owrzodzenia, zwężenia, przedziurawienia przełyku) (7, 12, 13). Wprowadzenie w 1986 r. nowej metody leczenia – podwiązywania żylaków przełyku – było alternatywą dla skleroterapii, mającą na celu zmniejszenie częstości występowania powikłań (14). Dotychczasowe doniesienia wykazały, że podwiązywanie żylaków przełyku jest tak samo skuteczne jak skleroterapia w zatrzymaniu krwawienia, jak i w jego zapobieganiu, a ponadto jest związane z mniejszym odsetkiem powikłań (15, 16). W polskim piśmiennictwie ukazały się dotąd pojedyncze doniesienia o zastosowaniu tej metody leczenia przy użyciu podwiązek gumowych zakładanych za pomocą aparatu do wielorazowego podwiązywania (17, 18). Zakładanie pętli nylonowych (endoloop) jest zupełnie nową techniką, dotąd w Polsce nie stosowaną w leczeniu żylaków przełyku (19, 20, 21). Celem pracy była ocena skuteczności endoskopowego podwiązywania żylaków za pomocą pętli nylonowych w czynnym krwotoku oraz we wtórnej i pierwotnej profilaktyce krwotoku z żylaków przełyku. MATERIAŁ I METODYKA W latach 2002-2005 w Klinice Chirurgii Ogólnej i Hematologicznej IHiT metodę podwiązywania żylaków przełyku zastosowano u 58 chorych, 23 kobiet i 35 mężczyzn, w wieku od 26 do 77 lat (śr. 56,7 lat). Przyczyną nadciśnienia wrotnego u 50 chorych była marskość wątroby: pozapalna u 28 chorych, alkoholowa u 17, autoimmunologiczna u 1, kryptogenna u 4 oraz zakrzepica żyły wrotnej u 6 i mielofibroza u 2 chorych. W celu oceny stopnia zaawansowania marskości wątroby zastosowano klasyfikację Childa-Pugha. Do grupy A zakwalifikowano 18 chorych, do B – 21 chorych i do C – 19 chorych. Do zabiegu podwiązywania żylaków przełyku kwalifikowano chorych: 1) z aktywnym krwawieniem z żylaków przełyku potwierdzonym badaniem endoskopowym, 2) po przebytym, udokumentowanym endoskopowo krwawieniu z żylaków (grupa profilaktyki wtórnej krwotoku) oraz 3) chorych bez krwawienia w wywiadzie, z obecnością dużych żylaków przełyku (III i IV stopień) z czerwonymi znakami (grupa profilaktyki pierwotnej krwotoku). U 8 chorych metodę zastosowano doraźnie w cza-

nected to the injection of obliterating agents (deep ulcers, strictures, esophageal perforation) are observed (7, 12, 13). In 1986, ligation of esophageal varices was introduced as an alternative to sclerotherapy, with the purpose of reducing the frequency of procedure- related complications (14). Literature data demonstrated that ligation of esophageal varices proved to be as effective in arresting and preventing bleeding as sclerotherapy, complications being less frequent (15, 16). In Polish literature there are only few reports concerning ligation with elastic bands applied by means of a multi-band ligation device (17, 18). Application of endoloops is a completely novel technique in the treatment of esophageal varices, thus far not applied in Poland (19, 20, 21). The aim of the study was to evaluate the efficacy and safety of endoscopic ligation of esophageal varices with the application of endoloops during active bleeding, as well as during secondary and primary prophylaxis of bleeding. MATERIAL AND METHODS At the Department of General and Hematological Surgery of the Institute of Hematology and Transfusion Medicine, during the period between 2002 and 2005, esophageal varices ligation was performed in 58 patients, including 23 women and 35 men, aged between 26 to 77 years (mean age: 56.7). Portal hypertension in 50 patients was secondary to cirrhosis: postinflammatory in 28, alcoholic in 17, autoimmune in 1, cryptogenic in 4, related to portal vein thrombosis in 6 and myelofibrosis in 2. The stage of liver cirrhosis was determined according to the Child-Pugh classification. Eighteen patients were classified as grade A, 21 as grade B and 19 as grade C. The following patients were qualified towards variceal ligation: 1) with active bleeding from esophageal varices confirmed by endoscopy 2) after endoscopically proved bleeding varices (group of secondary bleeding prophylaxis) and 3) with no history of bleeding but with large esophageal varices (III and IV degree) and red signs (group of primary bleeding prophylaxis). Emergency procedures during active bleeding from esophageal varices were performed in 8 patients, while in 31, ligation was performed after the bleeding episode and in 25, as primary prophylaxis of bleeding from eso-


Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku przy zastosowaniu pętli nylonowych

sie czynnego krwotoku z żylaków przełyku, u 31 chorych po przebyciu krwotoku i u 25 jako profilaktykę pierwotną krwotoku z żylaków przełyku. Chorzy, u których zatrzymano krwawienie kwalifikowani byli do grupy wtórnej profilaktyki. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu miejscowym gardła ksylokainą, nie stosując żadnej premedykacji, przy użyciu giętkich endoskopów GIF-Q20, GIF-2T20, GIF-2T160 (Olympus, Japonia), aparatu do podwiązywania żylaków (HX-20, Olympus) i pętli nylonowych średnicy 15 mm (MAJ-339, Olympus). Po wprowadzeniu do kanału roboczego endoskopu aparatu do podwiązywania i wysunięciu pętli, zasysano żylak do przejrzystego cylindra zakładanego na końcówkę endoskopu, po czym zwalniając zacisk, powodowano mechaniczne zaciśnięcie żylaka u jego podstawy pętlą nylonową. Podwiązywanie żylaków rozpoczynano 1-2 cm powyżej połączenia żołądkowo-przełykowego. Wysuwając endoskop podwiązywano żylaki spiralnie, na różnych poziomach, w odległości 2-3 cm od siebie. W czasie jednego zabiegu zakładano od 2 do 6 pętli. U chorych z czynnym krwawieniem zabieg rozpoczynano od założenia podwiązek w bezpośredniej bliskości krwawiącego żylaka. Zabiegi powtarzano w odstępach 7-14 dniowych aż do czasu uzyskania eradykacji żylaków, tj. całkowitego ich zniknięcia bądź zmniejszenia do I stopnia, kiedy stawały się niepodatne na zassanie do cylindra. Badania kontrolne przeprowadzano po 3 mies. od podwiązania wszystkich żylaków, a następnie co 6 mies. W przypadku pojawienia się nowych żylaków podatnych na zassanie do cylindra stosowano zabiegi podwiązywania. Mediana czasu leczenia i obserwacji wynosiła 22 mies. (148 mies.). WYNIKI Spośród 8 chorych, u których zastosowano doraźne podwiązanie żylaków w czasie czynnego krwawienia, u 6 chorych zatrzymano krwotok po wykonaniu jednego zabiegu. U jednego chorego z utrzymującym się masywnym krwawieniem, z powodu złej widoczności i aspiracji dużej ilości krwi utrudniającej zassanie żylaka do cylindra, zabieg podwiązywania okazał się nieskuteczny. U chorego tego wykonano doraźną skleroterapię, a następnie wobec utrzymywania się krwawienia, nagłą operację – splenektomię i dewaskularyzację przełykowo-

651

phageal varices. Once bleeding was arrested, the patients were qualified to the secondary prophylaxis group. Endoscopic ligation was performed under pharyngeal anesthesia by Xylocain spray, without premedication, using flexible endoscopes GIF-Q20, GIF-2T20, GIF-2T160 (Olympus, Japan), the HX-20, Olympus ligation system and 15 mm endoloops (MAJ-339, Olympus). After inserting the ligation device into the accessory channel of the endoscope, the loop was removed from the teflon sheath and the varix was aspirated into a transparent cylinder mounted on the tip of the endoscope. The nylon loop was then tightened by advancing a silicon stopper until released, which resulted in variceal ligation at its base. Variceal ligation began 1 to 2 cm above the gastro-esophageal junction. By withdrawing the endoscope, varices were ligated spirally, at different levels, 2-3 cm apart. During a single procedure, 2 to 6 endoloops were applied. During active bleeding, the procedure was initiated by placing the endoloops in the near proximity of the bleeding varices. The procedures were repeated every 7-14 day intervals until variceal eradication, i.e. complete disappearance or reduction to the first degree, when they became non-susceptible for aspiration into the cylinder. Follow-up investigations were performed three months after ligation, repeated every 6 months, thereafter. Ligation was repeated when new varices appeared, susceptible to suction into the cylinder. The median treatment and observation period amounted to 22 months (1-48 months). RESULTS Considering 8 patients, emergency variceal ligation was performed during active bleeding and in 6, the hemorrhage was arrested after one procedure. In one patient with persistent massive bleeding, the procedure proved ineffective, due to poor visibility and aspiration of large quantities of blood, which made the aspiration of the varix into the cylinder impossible. The bleeding was finally arrested by emergency sclerotherapy followed by splenectomy and gastroesophageal devascularization. The other patient was subjected to successful sclerotherapy. Eradication of varices (reduction to 0 or I degree) was achieved in 51 (91.1%) of the 56 patients with the total number of 159 elective


652

A. B. Szczepanik i wsp.

żołądkową, uzyskując zatrzymanie krwotoku. U drugiego chorego wykonano skuteczny zabieg skleroterapii. Spośród 56 chorych, u których wykonano łącznie 159 planowych zabiegów podwiązywania u 51 (91,1%), w tym u 27 po przebytym krwotoku i 24 bez krwotoku w wywiadzie, uzyskano ich eradykację, tzn. zmniejszenie się żylaków do 0 lub I stopnia. Trzech chorych, u których żylaki zmniejszyły się do II stopnia, ze względu na niepodatność żylaków na aspirację do cylindra, leczonych było dalej metodą skleroterapii. U 2 chorych ze względu na mechaniczne uszkodzenia żylaków zaprzestano leczenia metodą podwiązywania. Średnia liczba zabiegów podwiązywania do uzyskania eradykacji wyniosła trzy zabiegi u jednego chorego, a czas potrzebny do zlikwidowania żylaków wynosił od 2 do 10 tyg., średnio 5,5 tyg. Dane chorych i uzyskane wyniki przedstawiono w tab. 1. Powikłania po zabiegach stwierdzono u 4 (7,1%) chorych. U dwóch chorych w grupie profilaktyki wtórnej krwotoku, w początkowej fazie próby klinicznej, podczas podwiązywania nastąpiło mechaniczne uszkodzenie żylaka i masywne krwawienie, który zatrzymano doraźnymi zabiegami skleroterapii i wlewem dożylnym somatostatyny. U dwóch chorych, jednego w grupie profilaktyki wtórnej krwotoku i jednego w grupie profilaktyki pierwotnej, spo-

ligation procedures performed, considering 27 patients after bleeding episodes and in 24 patients without history of bleeding. Three patients with varices reduced to II degree continued to be treated by means of sclerotherapy, as the varices could not be aspirated into the cylinder. In two patients, ligation was terminated due to mechanical damage of the varices. Eradication was achieved after an average of 3 ligation sessions per patient during a period of 2 to 10 weeks (5.5 weeks – average). Table 1 presented patient characteristics and results. Post-ligation complications were observed in 4 (7.1%) patients. Considering two from the secondary bleeding prophylaxis group, mechanical damage of the varix occurred during the initial phase of the clinical trial, followed by massive bleeding arrested by emergency sclerotherapy and intravenous infusion of somatostatin. Considering two patients, one from the secondary prophylaxis group and another from the primary prophylaxis group, slipping of the loop from an incompletely ligated varix was observed, which resulted in bleeding, arrested by application of consecutive loops (1 patient) and sclerotharapy with intravenous infusion of somatostatin (1 patient). Symptoms of stricture or deep esophageal ulcerations, as well as systemic symptoms were not observed.

Tabela 1. Dane chorych i wyniki leczenia metodą podwiązywania żylaków przełyku (PŻP) w grupie profilaktyki wtórnej i pierwotnej krwotoku Table 1. Patient characteristics and treatment results following endoscopic ligation of esophageal varices, considering the primary and secondary bleeding prophylaxis groups

Liczba chorych (M/K) / number of patients (M/F) Wiek (œredni) / age (mean), years Klasyfikacja Childa-Pugha A/B/C / Child-Pugh classification A/B/C Eradykacja ¿ylaków prze³yku / eradication of esophageal varices Brak eradykacji / no eradication Zaprzestanie metody P¯P / termination of ligation method Liczba P¯P do eradykacji (œrednia) / number of ligation procedures until eradication (mean) Powik³ania / complications Nawrót krwotoku z ¿ylaków podwi¹zanych / recurrence of bleeding from esophageal varices Nawrót ¿ylaków po podwi¹zaniu bez krwotoku / recurrence of esophageal varices without bleeding Zgony / mortality

Grupa profilaktyki wtórnej / Secondary prophylaxis group 31 (20/11) 26-77 (58,9) 10 / 7 / 14

Grupa profilaktyki pierwotnej / Primary prophylaxis group 25 (14/11) 29-74 (54) 8 / 14/ 3

56 (34/22) 26-77 (56,7) 18 / 21 / 17

27 (87,1%)

24 (96%)

51 (91,1%)

3 (9,7%) 1 (3,2%)

0 1 (4%)

3 (5,4%) 2 (3,6)

2-6 (3,1)

2-4 (2,7)

2-6 (3)

3 (9,7%) 4 (12,9%)

1 (4%) 0

4 (7,1%) 4 (7,1%)

4 (12,9%)

4 (16%)

8 (14,3%)

5 (16,1%)

0

5 (8,9%)

£¹cznie / Total


Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku przy zastosowaniu pętli nylonowych

strzegano spadnięcie podwiązki z niecałkowicie podwiązanego żylaka, co spowodowało krwawienie, które zatrzymano założeniem kolejnych pętli (1 chory) i skleroterapią z wlewem somatostatyny (1 chory). U żadnego chorego nie stwierdzono objawów zwężenia, głębokich owrzodzeń przełyku ani też objawów ogólnych. W czasie obserwacji, nawrót krwotoku z żylaków przełyku spostrzegano u 4 (7,1%) chorych, wszystkich w grupie profilaktyki wtórnej krwotoku. Zastosowano u nich kolejne zabiegi podwiązywania zatrzymując krwawienie. Nawrót żylaków przełyku do II stopnia, bez współistniejącego krwawienia, stwierdzono u 8 (14,3%) chorych, po 4 w obu grupach profilaktyki. U 4 chorych zastosowano powtarzaną skleroterapię, u 4 kolejne zabiegi podwiązywania. U 2 chorych stwierdzono utrzymujące się w przełyku pętle nylonowe po upływie miesiąca po zabiegu i usunięto je za pomocą nożyczek endoskopowych. W czasie obserwacji stwierdzono 5 zgonów (8,9%) chorych leczonych w ramach profilaktyki wtórnej krwotoku. Wszyscy oni (ChildPugh C) zmarli z powodu niewydolności wątroby: jeden w 6. dobie po zatrzymaniu krwawienia z żylaków przełyku metodą dewaskularyzacyjną, dwóch (odpowiednio w 7. i 9. dobie) po przebytym masywnym krwotoku wywołanym uszkodzeniem mechanicznym żylaka i dwóch w czasie obserwacji po planowych zabiegach podwiązywania. Żaden chory nie zmarł z powodu krwotoku z żylaków przełyku. OMÓWIENIE Metoda endoskopowego podwiązywania żylaków przełyku została wprowadzona przez Stiegmanna i wsp. w połowie lat osiemdziesiątych (14). Opracowane przez nich urządzenie składające się z dwóch cylindrów, zewnętrznego i wewnętrznego, połączonych drutem, umożliwiało założenie tylko jednej podwiązki gumowej po wprowadzeniu endoskopu do przełyku. Zastosowanie tzw. zewnętrznej tuby (overtube), którą intubowano przełyk, pozwalało na w miarę bezpieczne wielokrotne wprowadzanie endoskopu podczas jednej sesji podwiązywania. W 1996 r. Saeed zastosował aparat (multiband ligator), który umożliwiał założenie 4, 6 lub 10 podwiązek gumowych, bez konieczności usuwania endoskopu (22). Wkrótce potem wprowadzono technikę endoloop, która polegała na zakładaniu na żylaki dowolnej liczby

653

During the observation period, recurrence of bleeding from esophageal varices was observed in 4 (7.1%) patients, all from the secondary prophylaxis group. Consecutive ligation procedures were applied until bleeding was arrested. Recurrence of II degree esophageal varices, with no coexisting bleeding was observed in 8 (14.3%) patients- four from each of the prophylaxis groups. Repeated sclerotherapy was applied in 4, while in the other 4, consecutive ligation procedures were performed. One month after the procedure, persistent endoloops were found in the esophagus in two patients. They were removed by means of endoscopic scissors. During the follow-up period, five deaths were reported (8.9%), all from the secondary bleeding prophylaxis group. All died of liver failure (Child-Pugh class C): one on the 6-th day after variceal bleeding control following the devascularization procedure, two on the 7-th and 9-th day, respectively, after massive bleeding due to mechanical damage of varices, and two, during follow-up after elective ligation. None of the above-mentioned patients died of esophageal varices bleeding. DISCUSSION Endoscopic ligation of esophageal varices was developed by Stiegmann et al. in the mideighties (14). Their endoscopic variceal banding device consisted of two cylinders, an outer housing cylinder and an inner banding cylinder attached to a wire. This device enabled to place, only one rubber band after introducing the endoscope into the esophagus. The application of the overtube, with which the esophagus was intubated, allowed for relatively safe, numerous insertions of the endoscope during a single ligation procedure. In 1996, Saeed developed a multiband ligator, which allowed to place 4, 6 or 10 rubber bands, without removing the endoscope (22). In a short time, the technique of endoloops was introduced, which enabled to place as many nylon loops as necessary (19). Comparative studies suggested that endoloops are more effective because they exert more compressive force on a varix, in comparison to a rubber band (19, 20). After placing 5-6 endoloops during one procedure, variceal columns become considerably flat and cannot be aspirated into the cylinder. On the other hand, the risk of variceal damage using endoloop is hi-


654

A. B. Szczepanik i wsp.

podwiązek nylonowych (19). Badania porównujące obie metody podwiązywania sugerują, że technika endoloop jest bardziej skuteczna, gdyż pętla nylonowa działa z większą siłą zaciskającą tkankę niż opaska elastyczna (19, 20). Po założeniu 5-6 pętli podczas jednego zabiegu, kolumny żylakowe ulegają znacznemu spłaszczeniu, co czyni je niepodatne na aspirację do cylindra. Ryzyko uszkodzenia żylaka pętlą nylonową jest natomiast większe niż przy zastosowaniu podwiązek gumowych. Podwiązywanie żylaków za pomocą pętli nylonowych jest trudniejsze technicznie niż przy użyciu podwiązek gumowych i wymaga dobrej koordynacji pomiędzy endoskopistą a asystentem. Zaciskanie pętli jest kontrolowane przez asystenta i zbyt gwałtowne jej zaciśnięcie może spowodować „zgilotynowanie” żylaka i groźny krwotok. Sytuację taką spostrzegano u dwóch chorych w początkowym etapie próby klinicznej, u których krwawienie zatrzymano natychmiastową skleroterapią i dożylnym wlewem somatostatyny. Niedogodnością techniki endoloop jest ładowanie systemu pętlą, każdorazowo wprowadzaną przez kanał roboczy endoskopu, co zabiera więcej czasu niż stosowanie aparatu do wielorazowego podwiązywania. Z założeń technicznych metoda podwiązywania jest mniej inwazyjna niż skleroterapia, gdyż nie dochodzi w niej do kontaktu ze światłem naczynia. Żylak wraz z pokrywającą go błoną śluzową zostaje wessany do cylindra i podwiązany u podstawy, co prowadzi do jego martwicy, powstania w nim zakrzepu, odczynu zapalnego, włóknienia i w rezultacie odpadnięcia z pozostawieniem płaskiego owrzodzenia gojącego się po 7-14 dniach (23). Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku zastosowano w trzech sytuacjach klinicznych: w czynnym krwawieniu, po przebytym krwotoku w celu zapobieżenia jego nawrotowi oraz w profilaktyce pierwszego krwotoku. U chorych z czynnym krwawieniem badania potwierdziły skuteczność podwiązywania doraźnego żylaków u 6 z 8 krwawiących chorych. Liczba leczonych chorych jest niewielka, co wynika z szerokiego stosowania w klinice od 1975 r. metody doraźnej skleroterapii z dużą skutecznością hemostatyczną (24). Dane z piśmiennictwa również wskazują, że odsetek zatrzymania krwawień metodą podwiązywania żylaków przełyku wynosi od 86 do 97%, choć liczby leczonych chorych z aktywnym krwotokiem są stosunkowo niewielkie (25, 26). U

gher, in comparison to the rubber band. The application of endoloops is more technically difficult than that of rubber bands and calls for good cooperation between the endoscopist and his assistant. The assistant controls the tightening of the endoloops and if performed too rapidly, „guillotining” of the varix and dangerous hemorrhage may follow. The abovementioned occurred in two patients during the initial trial phase, where bleeding was ceased by immediate sclerotherapy with intravenous somatostatin infusion. The disadvantage of endolooping is the loading of the delivery system and passing through the accessory channel of the endoscope each time, which is more time-consuming, in comparison to the multiband device. From the technical point of view, the ligation method is less invasive than sclerotherapy, as it does not involve contact with the vascular lumen. The varix together with its mucosa is aspirated into the cylinder and ligated at the base. This leads towards variceal necrosis, thrombus formation, inflammatory reactions, fibrosis and finally detachment leaving the flat ulceration that heals after 7-14 days (23). Endoscopic ligation of esophageal varices is applied in case of three clinical situations: during active bleeding, after bleeding arrest to prevent recurrence and during first bleeding prophylaxis. Studies confirmed the effectiveness of emergency variceal ligation in 6 of 8 patients with active bleeding. There was a small number of patients treated at the Department since 1975, due to the wide application of emergency sclerotherapy with high hemostatic effectiveness (24). Literature data also reported an 86 to 97% rate of controlled bleeding episodes by means of esophageal varices ligation, although the number of treated patients with active bleeding is relatively small (25, 26). In two of our treated patients, massive bleeding could not be arrested. In one, sclerotherapy was successfully performed. In case of another, bleeding was arrested by means of the open devascularization procedure. When bleeding is massive and poor visibility is further limited by the cylinder, mounted at the tip of the endoscope, identification of the bleeding varix is problematic. Moreover, the suction necessary for aspiration of the varix into the cylinder causes aspiration of such a large quantity of blood, that the procedure is


Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku przy zastosowaniu pętli nylonowych

dwóch leczonych przez nas chorych, gwałtownego krwotoku nie udało się zatrzymać. Jeden z nich był skutecznie leczony metodą skleroterapii, drugi został poddany operacji dewaskularyzacyjnej, w wyniku której krwawienie zatrzymano. W masywnym krwotoku, przy złej widoczności dodatkowo ograniczonej cylindrem zamontowanym na końcu endoskopu, identyfikacja krwawiącego żylaka jest problematyczna. Ponadto podciśnienie konieczne do zassania żylaka do cylindra powoduje aspirację tak dużej ilości krwi, że zabieg jest technicznie niezwykle trudny, a czasami wręcz niemożliwy do wykonania. Jest to niewątpliwie ograniczenie metody, na którą zwraca uwagę coraz większa liczba autorów (26, 27). W tych przypadkach leczeniem ratunkowym jest skleroterapia, którą można kojarzyć z podawaniem leków naczynioskurczowych. W zapobieganiu nawrotom krwotoku z żylaków przełyku metoda podwiązywania okazała się bardzo skuteczna. Na podstawie metaanaliz wykazano, że podobnie jak przy zastosowaniu skleroterapii, u ok. 90% chorych uzyskuje się eradykację żylaków przełyku, jednakże liczba zabiegów do zlikwidowania żylaków jest mniejsza, czas krótszy, mniejsze są liczby powikłań i odsetek nawrotowych krwawień, natomiast czas przeżycia jest porównywalny (28, 29). W przedstawionym przez nas materiale, w grupie profilaktyki wtórnej krwotoku, eradykację uzyskano u 87,1% chorych, średnio po 3,1 zabiegach podwiązywania wykonanych przez okres 5,5 tyg. Odsetek krwawień przed uzyskaniem kompletnej eradykacji wyniósł 12,9%, podobna również była liczba powikłań (9,7%). Są to wyniki porównywalne z uzyskanymi przez nas przy zastosowaniu metody skleroterapii (7). W ocenianym materiale zwraca jednak uwagę nawrót żylaków przełyku, bez współistniejącego krwawienia, u 12,9% chorych. Metoda podwiązywania nie ma wpływu na naczynia przeszywające, zaopatrujące żylaki ze splotów żylnych okołoprzełykowych ani też nie powoduje zwłóknienia ściany przełyku. Dlatego nawrót żylaków po podwiązaniu jest szybszy niż po skleroterapii. Stąd też liczne próby łączenia zabiegów podwiązywania dużych żylaków z jednoczasową lub odroczoną skleroterapią (18, 23, 30). Choć wyniki tych doniesień są na razie kontrowersyjne, badania hemodynamiczne wskazują, że może to być w przyszłości metoda leczenia z wyboru (31).

655

technically very difficult to perform and sometimes becomes impossible. This is an obvious limitation of the method, which is pointed out by an increasing number of authors (26, 27). During massive bleeding, the combination of sclerotherapy and vasoactive drugs remains the rescue method of choice. Ligation has proved extremely effective in the prevention of recurrent bleeding from esophageal varices. Meta-analyses have proved that, as with sclerotherapy, eradication of esophageal varices is achieved in 90% of patients, although during fewer sessions and shorter time. There are also fewer procedure-related complications and the percentage of recurrent bleedings is smaller, while the survival rate is comparable (28, 29). In our study, eradication was achieved in 87.1% of patients considering the secondary bleeding prophylaxis group after 3.1 ligation sessions within an average of 5.5 weeks. The percentage of bleeding, prior to achieving complete variceal eradication was 12.9%, the number of complications was also comparable (9.7%). These results are comparable to those observed after sclerotherapy (7). It is worth noting however, that in the material under evaluation, esophageal varices without bleeding recurred in 12.9% of patients. Ligation has no effect on perforating vessels, that supply the varices from the paraesophageal venous plexus nor does it cause esophageal wall fibrosis (23). Recurrence of varices after ligation is therefore faster than after sclerotherapy. This accounts for numerous attempts in combining ligation of large varices with simultaneous or delayed sclerotherapy (18, 30). Despite hitherto controversial reports, hemodynamic studies indicate that in the future this may be the treatment method of choice (31). For a long time now, prophylactic endoscopic treatment of esophageal varices has been a matter of controversy, mainly because of frequent complications. The advancement of the ligation procedure has renewed interest in prophylactic treatment of esophageal varices. Randomized, controlled studies have shown that in patients with high-risk of bleeding varices, treated by means of preventive ligation, the percentage of bleeding is lower and so is the mortality rate, as compared to the control group (32, 33). Such reports, as well as results of the meta-analyses by Imperiale and Chalasani (34), have induced us to apply preventive ligation in patients with large esophageal varices


656

A. B. Szczepanik i wsp.

Profilaktyczne leczenie endoskopowe żylaków przełyku jest od dawna przedmiotem kontrowersji, głównie ze względu na dużą liczbę powikłań. Udoskonalenie techniki podwiązywania wpłynęło na nawrót zainteresowania profilaktycznym leczeniem żylaków przełyku. W randomizowanych, kontrolowanych badaniach wykazano, że u chorych z żylakami o wysokim ryzyku krwawienia leczonych profilaktycznym podwiązaniem, zmniejsza się odsetek wystąpienia krwawienia, a także obniża się odsetek śmiertelności w porównaniu z grupą kontrolną (32, 33). Doniesienia te, a także wyniki metaanalizy dokonanej przez Imperiale’a i Chalasaniego (34), skłoniły nas do zastosowania profilaktycznego podwiązywania żylaków u chorych z dużymi żylakami przełyku (III i IV stopnia) zagrożonych krwawieniem. Spośród 25 leczonych chorych, w grupie profilaktyki pierwotnej, eradykację uzyskano u 24 chorych, stwierdzając powikłanie u jednego chorego w postaci spadnięcia podwiązki z żylaka i krwawienia. U żadnego chorego w tej grupie, obserwowanego średnio przez okres 22 mies., nie stwierdzono krwawienia z żylaków. Wyniki te są porównywalne z innymi doniesieniami o leczeniu profilaktycznym żylaków przełyku (32, 33). Konieczne są dalsze badania oceniające wartość metody podwiązywania żylaków przełyku w pierwotnej profilaktyce krwawień. WNIOSKI Należy stwierdzić, że metoda podwiązywania żylaków przełyku przy zastosowaniu pętli

(III and IV degree) threatened with bleeding. Eradication was achieved in 24 / 25 patients from the primary prophylaxis group, with only one complication (bleeding resulting from endoloop slipping). No variceal bleeding episodes were observed during an observation period of 22 months. The results are comparable with other reports concerning prophylactic treatment of esophageal varices (32, 33). Further evaluative studies concerning esophageal varices ligation during primary bleeding prophylaxis are required. CONCLUSIONS In conclusion, ligation of esophageal varices using endoloops is an effective therapeutical method in case of esophageal varices bleeding. Considering elective ligation the eradication of varices was achieved in over 90% of patients, both in case of secondary and primary bleeding prophylaxis groups. Fewer sessions, complications and recurrent bleeding episodes were observed.

nylonowych jest skuteczną metodą leczenia krwawiących żylaków przełyku. Zastosowana planowo zarówno w profilaktyce wtórnej, jak i pierwotnej krwotoku, umożliwia eradykację żylaków u ponad 90% chorych, którą uzyskuje się przy małej liczbie zabiegów oraz niewielkim odsetku powikłań i nawrotowych krwawień.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Smith JL, Graham DY: Variceal hemorrhage. A critical evaluation of survival analysis. Gastroenterology 1982; 82: 24-28. 2. Silverstein FE, Gilbert DA, Tedesco FJ et al.: The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding II. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 1981; 27: 80-93. 3. Kleber G, Sauerbruch T, Ansari H et al.: Prediction of variceal hemorrhage in cirrhosis: A prospective follow-up study. Gastroenterology 1991; 100: 1332-37. 4. Bosch J: Medical treatment of portal hypertension. Digestion 1998; 59: 547-55. 5. D’Amico G, Pagliaro L, Bosch J: Treatment of portal hypertension: a meta-analytic review. Hepatology 1995; 22: 332-54. 6. Matsumoto H, Suzuki F, Souda K et al.: Improved long-term survival following complete eradica-

tion of esophageal varices by sclerotherapy. Hepatogastroenterology 1999; 46: 172-76. 7. Szczepanik AB, Misiak A, Ratajczak J i wsp.: Skleroterapia we wtórnej profilaktyce krwawień z żylaków przełyku – dziesięcioletnia ocena prospektywna. Pol Przegl Chir 2002; 74: 1039-1048. 8. Gonciarz M, Hartleb J, Gil D i wsp.: Endoskopowa skleroterapia żylaków przełyku w hamowaniu krwawień: badanie propsektywne w niewyselekcjonowanej grupie chorych z marskością wątroby. Chir Pol 2002; 4: 99-106. 9. Kitano S, Koyanagi N, Iso Y et al.: Prevention of recurrence of esophageal varices after endoscopic injection sclerotherapy with ethanolamine oleate. Hepatology 1987; 7: 810-15. 10. Witkiewicz W, Gnus J, Włodarczak P i wsp.: Endoskopowa obliteracja żylaków przełyku. Pol Przegl Chir 1997; 69: 384-89.


Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku przy zastosowaniu pętli nylonowych

11. Terblanche J, Stiegmann GV, Krige JEJ et al.: Long-term management of variceal bleeding: the place of varix injection and ligation. World J Surg 1994; 18: 185-92. 12. Kahn D, Jones B, Bornman PC et al.: Incidence and management of complications after injection sclerotherapy: a ten years prospective evaluation. Surgery 1989; 105: 160-165. 13. Szczepanik AB, Misiak A, Ziemski JM, Rudowski W: Powikłania leczenia obliteracyjnego żylaków przełyku. Pol Przegl Chir 1992; 64: 505-12. 14. Stiegmann GV, Cambre T, Sun JH et al.: A new endoscopic elastic band ligator device. Gastrointest Endosc 1986; 32: 230-33. 15. de la Pena J, Rivero M, Sanchez E et al.: Variceal ligation compared with endoscopic sclerotherapy for variceal hemorrhage: prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 1999; 49: 417-23. 16. Masci E, Stigliano R, Mariani A et al.: Prospective multicenter randomized trial comparing banding ligation with sclerotherapy of esophageal varices. Hepatogastroenterology 1999; 46: 1769-73. 17. Celińska-Cedro D, Teisseyre M, Woynarowski M i wsp.: Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku jako metoda zapobiegania nawrotom krwotoków u dzieci i młodzieży z nadciśnieniem wrotnym. Pol Przegl Chir 2003; 75: 144-53. 18. Żurakowski J, Paluszkiewicz R, Michałowicz B i wsp.: Porównanie endoskopowej skleroterapii z podwiązywaniem żylaków przełyku u chorych nadciśnieniem wrotnym – praca prospektywna randomizowana. Videochirurgia 2000; 5: 12-16. 19. Hepworth CC, Burnham WR, Swain CP: Development and application of endoloops for the treatment of bleeding esophageal varices. Gastrointest Endosc 1999; 50: 677-84. 20. Naga MI, Okasha HH, Foda AR et al.: Detachable endoloop vs. elastic band ligation for bleeding esophageal varices. Gastrointest Endosc 2004; 59: 804-09. 21. Szczepanik AB, Misiak A, Ratajczak J i wsp.: Endoskopowe podwiązywanie żylaków przełyku przy zastosowaniu pętli nylonowych. 62. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich, Białystok 14-17 września 2005, Streszczenia str.78. 22. Saeed ZA: The Saeed six-shooter: a prospective study of a new endoscopic multiple rubber-band li-

657

gator for the treatment of varices. Endoscopy 1996; 28: 559-64. 23. Polski JM, Brunt EM, Saeed ZA: Chronology of histological changes after band ligation of esophageal varices in humans. Endoscopy 2001; 33: 443-47. 24. Szczepanik AB, Rudowski WJ: Emergency and elective sclerotherapy of oesophageal varices. Ann R Coll Surg Engl 1988; 70: 24-28. 25. Al Traif I, Fachartz FS, Al Jumah A et al.: Randomized trial of ligation versus combined ligation and sclerotherapy for bleeding esophageal varices. Gastrointest Endosc 1999; 50: 1-6. 26. Lo GH, Lai KH, Cheng JS et al.: Emergency banding ligation versus sclerotherapy for the control of active bleeding from esophageal varices. Hepatology 1997; 25: 1101-04. 27. Qureshi W, Adler DG, Davila R et al.: ASGE Guideline: the role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage, updated July 2005. Gastrointest Endosc 2005; 62: 651-55. 28. De Franchis R, Primignani M: Endoscopic treatment for portal hypertension. Semi Liver Dis 1999; 19: 439-55. 29. Tait IS, Krige JEJ, Terblanche J: Endoscopic band ligation of oesophageal varices. Br J Surg 1999; 86: 437-46. 30. Umehara M, Onda M, Tajiri T et al.: Sclerotherapy plus ligation versus ligation for the treatment of esophageal varices: a prospective randomized study. Gastrointest Endosc 1999; 50: 7-12. 31. Szczepanik AB, Proniewski J, Huszcza S: Portal venous system after endoscopic sclerotherapy of esophageal varices in patients with liver cirrhosis – prospective study with doppler sonography. Hepatogastroenterology 2005; 52: 1448-51. 32. Lay CS, Tsai YT, Teg CY et al.: Endoscopic variceal ligation in prophylaxis of first variceal bleeding in cirrhotic patients with high-risk esophageal varices. Hepatology 1997; 25: 1346-50. 33. Sarin SK, Lamba GS, Kumar M et al.: Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding. N Engl J Med 1999; 340: 988-93. 34. Imperiale TF, Chalasani N: A meta-analysis of endoscopic variceal ligation for primary prophylaxis of esophageal variceal bleeding. Hepatology 2001; 33: 802-07.

Pracę nadesłano: 25.01.2006 r. Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5

KOMENTARZ / COMMENTARY Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego w chwili obecnej jest podstawową metodą tak w ustalaniu źródła krwawienia, jak i oceny jego intensywności, a w wielu przypadkach i skutecznego jego tamowania.

Upper digestive tract endoscopy is the basic method used in the identification of the source of bleeding, assessment of its intensity, and in many cases effective in controlling hemorrhage.


658

A. B. Szczepanik i wsp.

Żylaki przełyku stanowią jedną z częstszych przyczyn krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego niejednokrotnie o gwałtownym przebiegu i obarczonych znaczną śmiertelnością. Zastosowanie w tych przypadkach metod endoskopowego leczenia wpłynęło na poprawę wyników w tej grupie chorych. Postępowanie to wymaga jednak dużego doświadczenia od endoskopisty. Autorzy pracy przedstawiając własne wyniki dowodzą wysokiej swej profesjonalności w stosowaniu metod endoskopowych, a sposób ich postępowania w żylakach przełyku z wykorzystaniem różnych metod i ich kojarzeniem jest godny polecenia.

Esophageal varices are one of the most common causes of upper digestive tract bleeding, frequently intensive and burdened with a high mortality rate. The application of endoscopic techniques significantly improved treatment results, considering the above-mentioned patients. However, the above-mentioned management requires substantial experience in endoscopy. The presented results demonstrated the professionalism of the Authors of the study considering endoscopic treatment, and the algorithm of management in case of esophageal varices with the combination of different therapeutic modalities is worth recommendation. Prof. dr hab. Danuta Karcz Kierownik II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 6, 659–669

KLINICZNE CZYNNIKI PROGNOSTYCZNE GOJENIA SIĘ OWRZODZEŃ ŻYLNYCH PODUDZI CLINICAL PROGNOSTIC FACTORS OF HEALING CONSIDERING VENOUS LOWER LIMB ULCERS

MARIAN SIMKA Z Poradni Chorób Naczyń, Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej „Sana” w Pszczynie (Out-patient Department of Angiology, Private Medical Institution „Sana” in Pszczyna) Kierownik: lek. A. Simka

Celem pracy było określenie klinicznych wskaźników związanych z niekorzystnym rokowaniem co do wczesnego wygojenia żylnych owrzodzeń podudzi. Materiał i metodyka. Analizą objęto 173 przypadki owrzodzeń podudzi o etiologii żylnej. Retrospektywnie na podstawie kartotek pacjentów przeanalizowano korelacje wybranych wskaźników klinicznych z szybkością gojenia się owrzodzeń. Pod uwagę wzięto takie czynniki, jak: wiek chorego, płeć, miejsce zamieszkania, liczbę owrzodzeń na kończynie, średnicę największego owrzodzenia, liczbę nawrotów oraz czas od otwarcia się owrzodzenia do zgłoszenia się do poradni specjalistycznej. Wyniki. Stwierdzono, że niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi były: średnica owrzodzenia ponad 10 cm oraz czas trwania owrzodzenia ponad 2 lata. Również w przypadku średniej wielkości owrzodzeń wyniki leczenia owrzodzeń nie zagojonych od ponad 2 lat były statystycznie znamiennie gorsze od wyników leczenia tej samej wielkości, ale z krótszym wywiadem chorobowym. Natomiast na szybkie gojenie się owrzodzenia wskazywały: średnica owrzodzenia do 1 cm, czas trwania owrzodzenia poniżej miesiąca oraz wiek chorego poniżej 40 lat. Takie czynniki jak: płeć, miejsce zamieszkania, liczba owrzodzeń i liczba nawrotów nie miały wpływu na wyniki leczenia. Wnioski. Duża średnica owrzodzenia lub jego długi czas trwania są niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi. W tych przypadkach prawdopodobieństwo szybkiego wygojenia owrzodzenia po standardowym leczeniu jest bardzo małe. Jeśli po krótkim okresie leczenia standardowego u tych chorych nie ma wyraźnej poprawy należy wcześnie zastosować zaawansowane sposoby leczenia. Słowa kluczowe: przewlekła niewydolność żylna, owrzodzenia podudzi, czynniki prognostyczne Aim of the study was to identify clinical parameters correlating with poor prognosis of early healing of venous leg ulcers. Material and methods. The study group comprised 173 cases of venous leg ulcers. Retrospective analysis considered the correlation between selected clinical parameters and duration of ulceration healing. The following factors were considered: patient age and sex, place of habitation, number of ulcers, diameter of the largest ulcer, number of recurrences, and time from opening of the ulcer to the beginning of treatment in a specialized clinic. Results. Unfavorable prognostic factors were as follows: diameter of the ulcer >10 cm, and its duration longer than 2 years. Treatment results of medium-sized non-healed ulcers for over 2 years were also statistically significantly worse, in comparison to ulcers of the same size, but with shorter duration. Good prognosis of ulcer healing was observed in case of the following: ulceration <1 cm, duration shorter than 1 month, and in patients younger than 40 years. Following factors did not influence treatment results: patient gender, place of habitation, number of ulcers, and number of recurrences. Conclusions: Large or longstanding ulcers demonstrate poor healing prognosis. In these cases the probability of quick recovery after standard management is very low. Advanced therapies should be used in these patients if there is no improvement after a short period of standard treatment. Key words: chronic venous insufficiency, leg ulcers, prognostic factors


660

M. Simka

Wyniki leczenia owrzodzeń podudzi, pomimo dużego postępu obserwowanego w ciągu ostatnich lat w zakresie poznania patofizjologii gojenia się ran, jak i klinicznych zastosowań nowych metod leczenia, są wciąż niezadowalające. Wczesna identyfikacja chorych, u których prawdopodobieństwo szybkiego wyleczenia owrzodzenia po standardowym leczeniu jest małe, z medycznego, psychologicznego i ekonomicznego punktu widzenia, jest niezwykle ważna. Przedłużające się nieskuteczne leczenie sprzyja przechodzeniu owrzodzenia z wczesnej, odwracalnej fazy, w „samopodtrzymujące się” owrzodzenie, oporne na wszelkie sposoby leczenia. Stanowi też olbrzymie psychologiczne obciążenie dla chorego i jego bliskich. Koszty ekonomiczne nieskutecznego leczenia są bardzo wysokie (1-6). Z drugiej strony, tak z medycznego, jak i z ekonomicznego punktu widzenia, tylko część chorych wymaga zaawansowanych form terapii. Dlatego też należałoby określić już na początku leczenia, u których chorych rokowanie co do wczesnego wygojenia jest niekorzystne. Celem pracy była identyfikacja klinicznych wskaźników związanych z niekorzystnym rokowaniem co do wczesnego wygojenia owrzodzenia podudzia po rutynowym postępowaniu leczniczym. MATERIAŁ I METODYKA Analizą objęto 173 przypadki owrzodzeń podudzi o etiologii żylnej u 101 chorych (u części chorych owrzodzenia były na obu kończynach lub też chorych leczono kilkukrotnie). Chorzy byli leczeni w latach 2000-2004 w ogólnodostępnej poradni chorób naczyń. Analizą objęto wyniki leczenia chorych przed rutynowym wprowadzeniem w naszym ośrodku zaawansowanych metod leczenia w przypadku owrzodzeń o niekorzystnych parametrach rokowniczych (przeszczepy skóry, opatrunki z aktywnym srebrem, opatrunki z podciśnieniem – VAC, biochirurgiczne oczyszczanie owrzodzeń) (7, 8, 9). Wiek chorych wynosił 33-87 lat, średnia 65,5 lat. Częściej leczono kobiety niż mężczyzn (124/49 przypadków). U chorych stosowano opatrunki dobierane indywidualnie w zależności od stanu owrzodzenia (najczęściej były to opatrunki hydrokoloidowe lub opatrunki typu tulle gras) oraz bandaże uciskowe o małym stopniu rozciągliwości (short-stretch). Bandaży elastycznych nie stosowano u chorych

Despite significant improvement within the past several years in the field of the pathophysiology of wound healing, as well as clinical applications of new therapeutical methods, treatment results considering leg ulcers remain unsatisfactory. It is extremely important from the medical, psychological, and economic point of view to early recognize these patients who have low probability of quick recovery after standard management. Prolonged unsuccessful treatment of ulcers facilitates conversion of the ulcer from the early reversible phase to „self-sustaining” ulceration, which might be resistant to all types of treatment. Furthermore, such ulcerations appear to be a great psychological burden for the patient and his relatives (1-6). On the other hand, only in case of selected patients there are medical and economic indications for advanced therapies. Therefore, poor prognosis of early healing of the ulcer should be recognized at the beginning of treatment. The aim of the study was to identify clinical parameters correlating with poor prognosis of early healing of leg ulcers after standard management. MATERIAL AND METHODS The study group comprised the analysis of 173 cases of venous leg ulcers in 101 patients (some patients suffered from ulceration of both legs, or were managed several times). Patients were treated at the outpatient angiology clinic during the period between 2000 and 2004. Analysis considered treatment results, prior to the introduction of advanced therapies (skin grafting, active silver dressings, topical negative pressure – VAC, biosurgical cleansing) in patients with unfavorable prognostic parameters (7, 8, 9). Patient age ranged between 33 and 87 years (mean age – 65.5 years). Women were managed more often than men (124 vs 49). Patients were managed with dressings, which were fitted individually according to features of the ulcer (usually hydrocolloid or „tulle gras” dressings were used). Short-stretch elastic bandages were applied. However, these bandages were not used in patients with advanced arterial ischemia. Some patients were subjected to surgical intervention, due to incompetent superficial and perforating veins. According to the pathology recognized during color-doppler sonography, as well as general and local condi-


661

Kliniczne czynniki prognostyczne gojenia się owrzodzeń żylnych podudzi

z zaawansowanym niedokrwieniem tętniczym. U części chorych zastosowano chirurgiczne leczenie niewydolnych żył powierzchownych i przeszywających. W zależności od patologii stwierdzonej w badaniu ultrasonograficznym (color-Doppler), oraz stanu ogólnego i miejscowego, wykonywano usunięcie niewydolnej żyły odpiszczelowej bądź odstrzałkowej albo podwiązanie żyły odpiszczelowej w jej ujściu do żyły udowej lub też podwiązanie niewydolnych żył przeszywających. Leczenie operacyjne stosowano przed lub po wygojeniu owrzodzenia, w zależności od postępu gojenia. Jednak tylko u 57% chorych były wskazania do leczenia chirurgicznego, a że wielu z nich nie zgodziło się na operację leczenie to zastosowano tylko w 19% przypadków. U kilku chorych w przypadku wielomiesięcznego nieskutecznego standardowego leczenia wykonano przeszczep skóry na owrzodzenie (10, 11, 12). Retrospektywnie na podstawie kartotek pacjentów przeanalizowano korelacje wybranych wskaźników klinicznych z szybkością gojenia się owrzodzeń. Pod uwagę wzięto takie czynniki jak: wiek chorego, płeć, miejsce zamieszkania, liczbę owrzodzeń na kończynie, średnicę największego owrzodzenia, liczbę nawrotów oraz czas od otwarcia się owrzodzenia do zgłoszenia się do poradni specjalistycznej. Za kryterium wygojenia się przyjęto całkowite pokrycie naskórkiem przez okres przynajmniej 7 dni wszystkich owrzodzeń (także nowych, które otworzyły się po rozpoczęciu leczenia pierwszego owrzodzenia, z którym chory zgłosił się do leczenia). Określono czy w rozpatrywanej grupie chorych wyniki leczenia (odsetek wygojonych owrzodzeń) po określonym czasie leczenia różniły się od średniej. Jeśli przed wygojeniem się owrzodzenia chory nie zgłosił się do kontroli – w analizie uwzględniano wyniki leczenia do ostatniej wizyty. W analizie statystycznej użyto testu ?2, a za różnicę statystycznie znamienną przyjęto poziom istotności p<0,05.

tions, these patients were subjected to either excision of incompetent great or small saphenous veins, crossectomy (ligature of the great saphenous vein in the saphenofemoral junction), or ligature of incompetent perforating veins. The procedures were performed either before, or after the ulcer had healed, depending on the progression of healing. However, only 57% of patients required surgical treatment, and only 19% underwent surgery, as many patients disclaimed surgery. In some cases, which were unsuccessfully managed for many months, skin grafting was performed (10, 11, 12). Retrospective analysis considered the correlation between selected clinical parameters and the duration of healing of ulcers. Following factors were considered: patient age and sex, place of habitation, number of ulcers, diameter of the largest ulcer, number of recurrences, and duration from opening of the ulcer to the beginning of treatment in a specialized center. Complete epithelialization of all ulcers (including new ulcerations, which developed after the beginning of treatment of the primary ulcer) for at least 7 days was regarded as the criterion of healing. We analyzed if treatment results (percentage of healed ulcers) in the group of patients after a specified time, differed from mean results. If a patient was lost to follow-up, his treatment results were evaluated up to the last visit. Statistical analysis used the ?2 test. p<0.05 was considered as statistically significant.

rok / year

67%

81,1% 89,1% 96,6%

2 lata / years

6 mies. / months

Odsetek wygojonych 33,6% owrzodzeñ / percentage of healed ulcers

3 mies. / months

Wyniki leczenia wszystkich chorych przedstawiono na ryc. 1. Po miesiącu wygoiło się 33,6% owrzodzeń, po 3 mies. 67%, a po 24 mies. 96,6% owrzodzeń. Nie było statystycznie znamiennych różnic między wynikami leczenia owrzodzeń u kobiet i mężczyzn (ryc. 2). Natomiast stwierdzono, że nie zakończyło leczenia (z różnych przyczyn nie

miesi¹c / month

WYNIKI

Ryc. 1. Wyniki leczenia owrzodzeń – wszyscy chorzy Fig. 1. Results of treatment of ulcerations – all patients


662

M. Simka

rok / year

2 lata / years

3 mies. / months

57,5%S 86,5%S 54,1%NS 83,3%NS 25%NS 76,1%NS 14,8%NS 68%NS 0% S 28,6% S 0% S 0% S

6 mies. / months

<1 cm 1-2 cm 2-5 cm 5-10 cm 10-20 cm >20 cm

94,6%S 100%NS 92,5%NS 81,8%NS 35,7% S 0% S

100%S 100%NS 97,5%NS 81,8%NS 60% S 16,7% S

100%NS 100%NS 100%NS 100%NS 80% S 75% S

< mies. / month 1-3 mies. / months 3-11 mies. / months 1-2 lat / years >2 lata / years

2 lata / years

rok / year

6 mies. / months

3 mies. / months

Ryc. 3. Czas gojenia się owrzodzenia w zależności od jego średnicy (S – różnica znamienna statystycznie, NS – różnica nieznamienna statystycznie) Fig. 3. Time of healing depending on ulcer’s diameter (S – difference statistically significant, NS – difference statistically not significant)

miesi¹c / month

kontynuowało leczenia aż do całkowitego wygojenia owrzodzenia) aż 40,8% mężczyzn w porównaniu z 18,5% kobiet. Stwierdzono, że im większe owrzodzenie, tym dłuższy był czas leczenia (ryc. 3). Najmniejsze owrzodzenia – o średnicy do 1 cm – goiły się znamiennie statystycznie szybciej, a duże – powyżej 10 cm – goiły się znamiennie statystycznie wolniej niż owrzodzenia o średnich rozmiarach. Największe owrzodzenia, o średnicy ponad 20 cm, nie goiły się wcześniej niż po 6 mies. leczenia. Około 20% owrzodzeń o średnicy >10 cm pozostało nie wygojonych, pomimo 2-letniego leczenia. Stwierdzono, że im dłużej chory leczył się poza ośrodkiem specjalistycznym, tym dłuższe było dalsze leczenie (ryc. 4). Owrzodzenia, które otwarły się nie dawniej niż rok – goiły się szybciej niż owrzodzenia nie wygojone przez 12-24 mies., ale nie były to różnice znamienne statystycznie – poza owrzodzeniami trwającymi krócej niż miesiąc, których wyniki leczenia do 12 miesięcy były statystycznie znamiennie lepsze od średniej. Natomiast owrzodzenia o czasie trwania ponad 2 lata goiły się znamiennie statystycznie wolniej niż pozostałe. Około 20% takich owrzodzeń nie wygoiło się, pomimo dalszych 2 lat leczenia. Ponieważ duża część długotrwałych owrzodzeń miała również dużą średnicę i złe wyniki leczenia tych owrzodzeń mogły być związane bardziej z wielkością niż czasem trwania, wykonano analizę wyników leczenia owrzodzeń średniej wielkości, o średnicy 2-10 cm. Jak wykazano wcześniej (ryc. 3), wyniki leczenia takich owrzodzeń nie różniły się znamiennie od średniej. Jeśli jednak wzięto pod uwagę czas trwania owrzodzenia, to okazało się, że również w przypadku średniej wielkości owrzodzeń

miesi¹c / month

Ryc. 2. Wyniki leczenia owrzodzeń w zależności od płci chorych Fig. 2. Results of treatment depending on gender of the patient (M – male; K – female)

46,4%S 81,5%S 93,4%S 96,7%S 100%NS 43,5%NS 83,3%NS 92,9%NS 95,2%NS 100%NS 20,7%NS 83,3%NS 100%NS 100%NS 100%NS 25%NS 42,9%NS 71,4%NS 85,7%NS 100%NS 3% S 25% S 29,2% S 47,1% S 78,6% S

Ryc. 4. Czas gojenia się owrzodzenia w zależności od jego czasu trwania (S – różnica znamienna statystycznie, NS – różnica nieznamienna statystycznie) Ryc. 4. Time of healing depending on ulcer’s duration (S – difference statistically significant, NS – difference statistically not significant)


663

Kliniczne czynniki prognostyczne gojenia się owrzodzeń żylnych podudzi

20%NS 86,7%NS 100%NS 100%NS 100%NS 33%NS 0% S

60%NS 100%NS 100%NS 100%NS 30% S 50% S 50% S 100%NS

Ryc. 5. Czas gojenia się owrzodzeń o średnicy 2-10 cm w zależności od ich czasu trwania (S – różnica znamienna statystycznie, NS – różnica nieznamienna statystycznie) Fig. 5. Time of healing of ulcers of diameter 2-10 cm depending on ulcer’s duration (S – difference statistically significant, NS – difference statistically not significant)

<40 lat / years 80%S 40-60 lat / years 31,3%NS 60-80 lat / years 31,3%NS >80 lat / years 35%NS

2 lata / years

38,1%NS 84,2%NS 89,5%NS 94,7%NS 100%NS

rok / year

2 lata / years

rok / year

6 mies. / months

16%NS 77,3%NS 89,5%NS 94,7%NS 100%NS

6 mies. / months

< mies. / month 1-3 mies. / months 3-11 mies. / months 1-2 lat / years >2 lata / years

3 mies. / months

miesi¹c / month

Ogólne wyniki leczenia owrzodzeń w naszym ośrodku były zbliżone do danych poda-

Figure 1 demonstrated treatment results of all patients. 33.6% of ulcers healed after 1 month, 67% after 3 months, and 96.6% after 24 months of treatment. There was no statistically significant difference between treatment results, considering female and male patients (fig. 2). However, it was found that treatment was not completed (due to different reasons, patients did not maintain the treatment until the ulcer was healed) in 40.8% of male, as compared to only 18.5% of female patients. The larger the ulcer, the longer the time of treatment (fig. 3). Smallest ulcers, <1 cm in diameter, healed statistically significantly faster, while large ulcers (diameter >10 cm) healed statistically significantly slower, in comparison to medium-sized ulcers. The largest ulcerations (diameter >20 cm) did not heal until the sixth month of treatment, and nearly 20% of ulcers larger than 10 cm remained unhealed despite 2 years of treatment. The longer the time of non-specialized care the longer further treatment (fig. 4). Ulcers with duration up to one year healed more quickly, in comparison to those open for 12-24 months, but these differences were statistically insignificant. Only ulcers with a duration below one month demonstrated treatment re-

3 mies. / months

OMÓWIENIE

RESULTS

miesi¹c / month

wyniki leczenia nie zagojonych od ponad 2 lat są statystycznie znamiennie gorsze od wyników leczenia owrzodzeń tej samej wielkości, ale z krótszym wywiadem chorobowym (ryc. 5). U młodych chorych (poniżej 40 r.ż.) aż 80% owrzodzeń wygoiło się w ciągu miesiąca, w porównaniu z około 30% owrzodzeń w pozostałych grupach wiekowych. Różnica ta była znamienna statystycznie. Natomiast wyniki leczenia chorych starszych niż 40 lat, jak również wyniki chorych poniżej 40 r.ż., których owrzodzenie nie wygoiło się w ciągu miesiąca, nie różniły się znamiennie statystycznie (ryc. 6). Nie było znamiennych statystycznie różnic w wynikach leczenia między mieszkańcami miasta i wsi (ryc. 7). Nie było również znamiennych statystycznie różnic w wynikach leczenia w zależności od liczby owrzodzeń na kończynie (ryc. 8) ani od liczby nawrotów owrzodzenia (ryc. 9).

80%NS 69,8%NS 69,3%NS 82,4%NS

100%NS 89,7%NS 80,2%NS 82,4%NS

100%NS 97,2%NS 87,1%NS 93,8%NS

100%NS 100%NS 96,6%NS 100%NS

Ryc. 6. Czas gojenia się owrzodzenia w zależności od wieku chorych (S – różnica znamienna statystycznie, NS – różnica nieznamienna statystycznie) Fig. 6. Time of healing depending on patient’s age (S – difference statistically significant, NS – difference statistically not significant)


664

M. Simka

Ryc. 7. Czas gojenia się owrzodzenia w zależności od miejsca zamieszkania chorego Fig. 7. Time of healing depending on urban vs. rural inhabitation of the patient

Ryc. 9. Czas gojenia się owrzodzenia w zależności od liczby nawrotów Fig. 9. Time of healing depending on number of recurrences of ulceration

wanych aktualnie przez autorów brytyjskich (13, 14, 15), natomiast były wyraźnie lepsze od wyników leczenia owrzodzeń w Wielkiej Brytanii 20 lat temu (50% owrzodzeń wygojonych po 4 mies. i 80% po 24 mies. leczenia) (16, 17). Z przedstawionej analizy wynika, że kluczowymi klinicznymi czynnikami prognostycznymi były: wielkość i czas trwania owrzodzenia. Owrzodzenia o średnicy do 10 cm goiły się w większości bez problemu – oczywiście czas gojenia się mniejszych owrzodzeń w tej grupie był krótszy niż owrzodzeń o większej średnicy, ale w przedstawionym materiale poza owrzodzeniami o średnicy <1 cm nie były to różnice statystycznie znamienne. Natomiast wyniki leczenia owrzodzeń o średnicy ponad 10 cm, a zwłaszcza olbrzymich owrzodzeń o średnicy ponad 20 cm, były złe. Owrzodzenia takie goiły się bardzo wolno, a 20% z nich nie wygoiło się pomimo 2-letniego leczenia. Podobnie – owrzodzenia o czasie trwania do 12 mies. goiły się stosunkowo szybko, nieco wolniej (ale bez różnic znamiennych statystycznie) goiły się owrzodzenia o czasie trwania 12-24 mies.

Ryc. 8. Czas gojenia się owrzodzenia w zależności od liczby owrzodzeń Fig. 8. Time of healing depending on number of ulcers

sults up to 12 months, as statistically more favorable, in comparison to average results. Ulcers with a duration exceeding two years healed statistically significantly slower than other ulcerations. Nearly 20% of these ulcers did not heal despite further 2 years of treatment. As many longstanding ulcers were of large diameter, and their poor treatment results could be associated with their size, and not with the duration, the study analyzed treatment results of medium-sized ulcers (2-10 cm). It was demonstrated (fig. 3) that treatment results of these ulcers did not differ significantly from average results. However, if the duration of the ulcer was taken into account, medium-sized ulcers non-healed for over 2 years did statistically significantly worse, in comparison to ulcers of the same size, although with shorter duration (fig. 5). In young patients (<40 years) even 80% of ulcers healed within one month, as compared to about 30% of ulcers in the elderly. This difference was statistically significant. However, there were no statistically significant differences regarding treatment results of patients older than 40 years, and also of patients younger than 40 years who did not recover within one month (fig. 6). There was no statistically significant difference between urban and rural inhabitants (fig. 7). There was also no statistically significant difference regarding treatment results, as far as the number of ulcers (fig. 8) and recurrences (fig. 9) were regarded. DISCUSSION Mean treatment results in our department were similar to data reported recently by authors from the United Kingdom (13, 14, 15),


Kliniczne czynniki prognostyczne gojenia się owrzodzeń żylnych podudzi

Owrzodzenia nie wygojone od ponad 2 lat goiły się wyraźnie gorzej, także te o stosunkowo niewielkich wymiarach. Prawdopodobnie w długotrwałym owrzodzeniu dochodzi do głębokiego rozregulowania mechanizmów gojenia i utworzenia środowiska samopodtrzymującego obecność rany. Mechanizmy prowadzące do powstania owrzodzenia opornego na leczenie nie są do końca poznane, ale niewątpliwie należą do nich: wielogatunkowe społeczności bakteryjne tworzące biofilmy w dnie owrzodzenia, zwiększona aktywność metaloproteinaz w płynie wysiękowym prowadząca do degradacji białek macierzy pozakomórkowej, obniżona zdolność komórek odpowiedzialnych za gojenie (głównie keratynocyty i fibroblasty) do migracji i proliferacji (tzw. senescence), zaburzone proporcje stężenia oraz zaburzona sekwencja wydzielania cytokin i innych miejscowych regulatorów gojenia (18-25). Duża średnica owrzodzenia i jego długi czas trwania jako niekorzystne czynniki prognostyczne były już przedstawiane w piśmiennictwie (14, 17, 2630). W piśmiennictwie przytaczane są różne czasy trwania owrzodzenia, po którym dochodzi do opóźnionego gojenia. Według niektórych autorów takim granicznym czasem może być 3 lub 6 mies. Jednak według Margolisa i wsp. (27), którzy przedstawili największy materiał (ponad 20 tysięcy pacjentów), krytycznym czasem jest 12 mies. Podobne wnioski płyną również z analizy leczenia naszych chorych. Innym czynnikiem wskazującym na złe rokowanie może być brak zmniejszania się owrzodzenia po 3-tygodniowym standardowym leczeniu (29), brak lub niewielkie zmniejszenie się powierzchni owrzodzenia po 4-tygodniowym leczeniu (26, 31), objawy niedokrwienia tętniczego (wskaźnik kostka-ramię <0,8) i obecność złogów włóknika na ponad 50% powierzchni owrzodzenia (14). W naszym materiale nie stwierdzono zależności między liczbą owrzodzeń na kończynie, jak również liczbą nawrotów a czasem gojenia. Stwierdzono, że u najmłodszych chorych (poniżej 40 r.ż.) wyniki leczenia były wyraźnie lepsze. Jednak owrzodzenia rzadko występowały w tej grupie wiekowej i niemal zawsze były wynikiem ciężkiej patologii (duże żylaki) w układzie żył powierzchownych. Po zastosowaniu leczenia chirurgicznego lub prawidłowej kompresoterapii owrzodzenia te szybko się goiły. Młody wiek chorego oraz brak zmian patologicznych w układzie żył głębokich, jako ko-

665

and were far better if compared to treatment results of ulcers in the United Kingdom 20 years ago (healing rate after 4 months was 50%, and after 24 months – 80%) (16, 17). Our investigation demonstrated that the diameter and duration of the ulcer seem to be key clinical prognostic parameters. Ulcers with diameter up to 10 cm healed usually uneventfully. Smaller ulcers healed more quickly than larger ones, although considering our clinical material, with the exception of ulcers smaller than 1 cm, these differences were statistically insignificant. On contrary, treatment results of ulcers greater than 10 cm, and particularly of ulcers greater than 20 cm, were poor. These ulcers healed very slowly, and 20% of them did not heal, despite 2 years of treatment. Similarly, ulcers of duration less than 12 months healed relatively quickly, ulcers of duration 12-24 months a more slowly (but without statistically significant differences). Healing of non-healed ulcers for more than 2 years was clearly worse, even of those of relatively small size. Probably, in case of longstanding ulcers there is a profound disregulation of healing mechanisms, with the development of an environment that self-maintains the presence of the wound. Mechanisms leading towards the development of recalcitrant ulcers remain to be not completely understood. However, the following undoubtfully play a role: multi-special bacterial societies forming a biofilm in the ulcer bed, increased activity of matrix metalloproteinases in the wound exudate, which leads towards the degradation of extracellular matrix proteins, diminished ability of cells responsible for healing (mainly keratinocytes and fibroblasts) to migrate and proliferate (the so-called cell senescence), altered proportions, and altered sequence of secretion of cytokines and other local healing process regulators (18-25). Large diameter and long duration of the ulcer have been already reported as negative prognostic factors (14, 17, 26-30). Different duration of ulcerations resulting in delayed healing was also reported. According to some authors 3 or 6 months could be a borderline time. However, Margolis et al. (27) reported the largest clinical material (over 20 thousand patients), and found that 12 months was the critical time. Analysis of our patients revealed similar findings. Other reported prognostic factors of unfavorable clinical prognosis included lack of decrease of ulceration after 3 weeks of standard


666

M. Simka

rzystne czynniki prognostyczne gojenia się owrzodzenia, były przytaczane przez Skene’a i wsp. (17). Natomiast u starszych chorych tylko u części z nich zmiany patologiczne układu żylnego można było skorygować chirurgicznie, a wyniki leczenia w naszym materiale nie różniły się znamiennie także u tych najstarszych, ponad 80-letnich chorych, chociaż w piśmiennictwie podeszły wiek chorego był przytaczany jako niekorzystny czynnik rokowniczy (28, 30). U starszych chorych tylko u 57% z nich były wskazania do chirurgicznej korekcji patologii w układzie żył powierzchownym (przed lub po wygojeniu owrzodzenia). U pozostałych chorych dominującą patologią były zmiany w układzie żył głębokich lub też chorzy z uwagi na wiek i ogólny stan zdrowia nie kwalifikowali się do leczenia chirurgicznego. Ostatecznie leczenie chirurgiczne zastosowano tylko u 19% chorych, a pozostali nie wyrazili zgody na operację. Nie było różnic w wynikach leczenia między mężczyznami i kobietami, jak również między mieszkańcami miast i wsi. Według danych brytyjskich (30) płeć męska jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, czego nie potwierdzono u naszych chorych. Jednak stwierdzono, że mężczyźni znacznie częściej niż kobiety przerywali leczenie. Wskazuje to na potrzebę, zwłaszcza w przypadku pacjentów płci męskiej, dużego psychologicznego wsparcia i wyjaśnienia (już w czasie pierwszej wizyty), że leczenie wymaga systematycznej kontroli i nie kończy się z chwilą zamknięcia owrzodzenia (leczenie chirurgiczne żylaków, systematyczne zakładanie bandaży lub pończoch elastycznych, zażywanie leków flebotropowych, leczenie schorzeń współistniejących) (32, 33). Z wycinkowych danych uzyskanych od chorych lub ich krewnych wynikało, że w naszej poradni najczęstszą przyczyną przerwania leczenia było wygojenie się owrzodzenia lub jego wyraźne zmniejszenie się pozwalające na swobodne funkcjonowanie chorego. Rzadziej były to: problemy z dojazdem z powodu odległego miejsca zamieszkania, konieczność hospitalizacji lub zgon chorego. W uprzedniej publikacji pochodzącej z naszego ośrodka stwierdzono, że owrzodzenia podudzi występują relatywnie częściej u mieszkańców wsi niż miast, prawdopodobnie w związku z utrudnionym dostępem do opieki zdrowotnej (3). Jednak miejsce zamieszkania chorego nie miało już wpływu na wyniki leczenia owrzodzenia. Według danych brytyjskich na złe wyniki leczenia owrzodzeń mogą mieć też

management (29), lack or small decrease of the area of the ulcer after 4 weeks of treatment (26, 31), signs of arterial ischemia (ankle-brachial index <0.8) and fibrin coverage of more than 50% of the ulceration (14). Our treatment results neither correlated with the number of ulcers on the leg, nor with the number of recurrences. It was found that treatment results in case of the youngest patients (less than 40 years old) were evidently better. However, in this group ulcers were rare, and nearly always attributed to severe pathology of superficial veins (large varicosities). After surgical treatment, or proper compression therapy these ulcers healed quickly. Young patient age and lack of pathology in the deep venous system were reported as beneficial prognostic factors by Skene et al. (17). However, in elderly patients the pathology of the venous system could be corrected surgically only in some of them. Treatment results in the elderly did not differ significantly, even in case of those over 80 years, although age was reported as a negative prognostic factor (28, 30). Only in 57% of elderly patients there were indications towards surgical treatment of superficial vein pathologies (before or after healing of the ulcer). In other patients the pathology of the deep venous system was found to be predominant, or these patients were unfit for surgery due to their age, or poor general condition. Finally, only 19% of patients underwent surgery, due to lack of consent. Treatment results did not differ between male and female patients, as well as between urban and rural inhabitants. According to British data (30) the male gender was a negative prognostic factor, but this was not confirmed in our study. However, it was found that men discontinued therapy far more often than women. Therefore, mainly as far as male patients were regarded, there is a need for great psychological support. Patients should also be explained (during the first visit) that treatment requires systematic follow-up visits, and is not finished when the ulcer is closed (surgical treatment of varicose veins, permanent application of bandages or compression hosiery, phlebotropic drugs, treatment of coexisting pathologies) (32, 33). According to incomplete data obtained from patients or their families, it was found that the most frequent cause of treatment discontinuation was closure of the ulcer, or its significant reduction allowing unrestric-


Kliniczne czynniki prognostyczne gojenia się owrzodzeń żylnych podudzi

wpływ takie czynniki socjoekonomiczne jak: przynależność chorego do niskiej klasy społecznej, samotność i brak centralnego ogrzewania w mieszkaniu (34). Innymi przytaczanymi w piśmiennictwie czynnikami niekorzystnie wpływającymi na gojenie się owrzodzenia są: przebyte owrzodzenie w wywiadzie, nadwaga i ropna wydzielina z owrzodzenia (30). W niektórych zaleceniach leczniczych proponuje się, by zaawansowane formy terapii (przeszczepy skóry, substytuty skóry otrzymywane na drodze bioinżynierii, czynniki wzrostu) stosować u chorych, u których nie uzyskano poprawy po 12 mies. standardowego leczenia (35). Jednak z przedstawionych danych wynika, że takie postępowanie może prowadzić do dalszego zmniejszenia szansy na szybkie wygojenie owrzodzenia. Dlatego wydaje się być rozsądnym, by okres próbnego standardowego leczenia u chorych z niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi (średnica owrzodzenia >10 cm lub też obecność owrzodzenia >12 mies.) był możliwie krótki. Obecnie w naszym ośrodku staramy się, by nie był on dłuższy niż miesiąc. Jeśli po takim okresie owrzodzenie nie zaczyna się goić, w przypadku dużych owrzodzeń wykonujemy przeszczep siatkowany, a w przypadku niewielkich owrzodzeń – przeszczepy płatkowe lub też stosujemy opatrunki strukturalne (np. Promogran®) albo opatrunki z podciśnieniem (VAC®). Istnieje ponadto konieczność opracowania dodatkowych testów identyfikujących chorych z niekorzystnym rokowaniem dotyczącym wygojenia owrzodzenia. Z naszych obserwacji wynika, że takim badaniem może być pletyzmografia. Patologia pompy mięśniowej w pneumopletyzmografii korelowała z przedłużonym czasem leczenia owrzodzenia (36, 37). Innym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym może też być obecność wielogatunkowej flory bakteryjnej w badaniu mikrobiologicznym (21). WNIOSKI 1. Czas gojenia się owrzodzeń żylnych podudzi o średnicy ponad 10 cm, jak również trwających ponad 24 mies., jest statystycznie znamiennie dłuższy w porównaniu z mniejszymi lub krócej trwającymi owrzodzeniami. 2. W tych przypadkach prawdopodobieństwo szybkiego wygojenia owrzodzenia po standardowym leczeniu jest bardzo małe.

667

ted patient activity. Problems with arriving to the clinic due to remote patient address, hospitalization, or death were less frequent. Previously, we reported that leg ulcers were found more often in rural inhabitants, probably due to difficult access to medical help (3). But as far as results of treatment were regarded, it made no difference where the patient lived. According to British data, poor treatment results of ulcers might be correlated with the following factors: lower social class, living alone, and lack of central heating (34). Previous history of leg ulcerations, obesity, and purulence of the ulcer were also reported as negative prognostic factors (30). Considering some therapeutic guidelines it was suggested that advanced treatment modalities (skin grafts, bioengineered skin substitutes, growth factors) should be used in patients who did not improve after 12 months of standard management (35). However, our data suggest that such management can further decrease the chance of quick recovery. Therefore, it seems reasonable to shorten the duration of standard treatment in patients with poor prognostic factors (ulcer’s diameter >10 cm or ulcer’s duration >12 months). Nowadays, in our department the aim is to shorten this period to one month. If the ulcer does not improve within this time, in patients with large ulcerations mesh skin grafts are performed, and patients with small ulcers are managed by means of pinch grafts, structural dressings (Promogran®), or topical negative pressure (VAC®). There is also the need of creating additional tests identifying patients with poor prognosis of healing of the ulcer. This might be undertaken by means of plethysmography. Failure of the muscle pump in the air-plethysmographic examination correlated with prolonged time of treatment of the ulceration (36, 37). Presence of multi-bacterial flora found in the microbiological smear might be the other negative prognostic factor (21). CONCLUSIONS 1. Time of healing of venous leg ulcers exceeding 10 cm and duration over 24 months is statistically significantly longer, in comparison to smaller ulcers, and those with shorter history. 2. In these cases the probability of quick recovery after standard management is very low.


668

M. Simka

3. Jeśli po krótkim okresie leczenia standardowego u chorych z niekorzystnymi wskaźnikami rokowniczymi nie ma wyraźnej poprawy należy wcześnie zastosować zaawansowane metody leczenia.

3. Advanced therapies should be used in patients with negative prognostic factors if there is no improvement after a short period of standard treatment.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. De Castro Silva M: Chronic venous insufficiency of the lower limbs and its socioeconomic significance. Int Angiol 1991; 10: 152-57. 2. Marston WA, Carlin RE, Passman MA et al.: Healing rates and cost efficacy of outpatient compression treatment for leg ulcers associated with venous insufficiency. J Vasc Surg 1999; 30: 491-98. 3. Simka M: Kliniczne i socjoekonomiczne problemy związane z leczeniem owrzodzeń żylnych podudzi w Polsce. Pol Przegl Chir 2004; 76: 1036-43. 4. Simka M, Majewski E: The social and economic burden of venous leg ulcers. Focus on the role of micronized purified flavonoid fraction adjuvant therapy. Am J Clin Dermatol 2003; 4: 573-81. 5. Wilson AB: Quality of life and leg ulceration from the patient’s perspective. Br J Nurs 2004; 13: 17-20. 6. Wissing U, Ek AC, Unosson M: A follow-up study of ulcer healing, nutrition, and life-situation in elderly patients with leg ulcers. J Nutr Health Aging 2001; 5: 37-42. 7. Banwell PE, Musgrave M: Topical negative pressure therapy: mechanism and indications. Int Wound J 2004; 1: 95-106. 8. Joseph E, Hamori CA, Berman S et al.: Prospective randomized trial of vacuum-assisted closure versus standard therapy of chronic non-healing wounds. Wounds 2000; 12: 60-67. 9. Thomas S, Jones M, Wynn K et al.: The current status of maggot therapy in wound healing. Br J Nurs 2001; 10: 5-12. 10. Kirsner RS, Eaglestein WH, Kerdel FA: Splitthickness skin graft for lower extremity ulcerations. Dermatol Surg 1997; 23: 85-91. 11. Rybak Z, Cencora A, Chęciński P i wsp.: Rekomendacje diagnostyczne i lecznicze w chorobach żył i naczyń chłonnych. Przegl Flebol 2003; 11: 1-38. 12. Simon D: Approaches to venous leg ulcer care within the community: compression, pinch skin graft and simple venous surgery. Ostomy Wound Manag 1996; 42: 34-40. 13. Guest M, Smith JJ, Sira MS et al.: Venous ulcer healing by four-layer compression bandaging is not influenced by the pattern of venous incompetence. Br J Surg 1999; 86: 1437-40. 14. Margolis DJ, Berlin JA, Strom BL: Which venous leg ulcers will heal with limb compression bandages? Am J Med 2000; 109 (1): 15-19. 15. Moffatt CJ, Franks PJ, Oldroyd M et al.: Community clinics for leg ulcers and impact on healing. BMJ 1993; 306: 205. 16. Callam MJ, Harper DR, Dale JJ et al.: Chronic ulcer of the leg: clinical history. Br Med J (Clin Res Ed) 1987; 294: 1389-91.

17. Skene AI, Smith JM, Dore CJ et al.: Venous leg ulcer: a prognostic index to predict time to healing. BMJ 1992; 305: 1119-21. 18. Badylak S: The extracellular matrix as a scaffold for tissue reconstruction. Semin Cell Dev Biol 2002; 13: 377-83. 19. Costerton JW, Stewart PS, Greenberg EP: Bacterial biofilms: a common cause of persistent infection. Science 1999; 284: 1318-22. 20. Murphy MA, Joyce WP, Condron C et al.: A reduction in serum cytokine levels parallels healing of venous ulcers in patients undergoing compression therapy. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002; 23: 349-52. 21. Rovee DT, Maibach HI: The epidermis in wound healing. CRC Press, Boca Raton, 1st edn., 2004. 22. Schraibman IG: The significance of beta-haemolytic streptococci in chronic leg ulcers. Ann Roy Coll Surg Med 1990; 7292: 123-24. 23. Serralta VW, Harrison-Belestra C, Cazzaniga AL et al.: Lifestyles of bacteria in wounds: presence of biofilms? Wounds 2001; 13: 29-34. 24. Wysocki AB, Staniano-Coico L, Grinell F: Wound fluid from chronic leg ulcers contains elevated levels of metalloproteinases MMP-2 and MMP-9. J Invest Dermatol 1993; 101: 64-68. 25. Yager DR, Chen SM, Ward SI: Ability of chronic wound fluids to degrade peptide growth factors is associated with increased levels of elastase activity and diminished levels of proteinase inhibitors. Wound Repair Regen 1997; 5: 23-32. 26. Kantor J, Margolis DJ: A multicentre study of percentage change in venous leg ulcer area as a prognostic index of healing at 24 weeks. Br J Dermatol 2000; 142: 960-64. 27. Margolis DJ, Alen-Taylor L, Hoffstad O et al.: The accuracy of venous leg ulcer prognostic models in a wound care system. Wound Repair Regen 2004; 12: 163-68. 28. Maume S, Couilliet D, Vin F: Prognostic factors for venous ulcer healing in a non-selected population of ambulatory patients. J Wound Care 2005; 14: 31-34. 29. Phillips TJ, Machado F, Trout R et al.: Prognostic indicators in venous ulcers. J Am Acad Dermatol 200; 43: 627-30. 30. Taylor RJ, Taylor AD, Smyth JV : Using an artificial neural network to predict healing times and risk factors for venous leg ulcers. J Wound Care 2002; 11: 101-05. 31. Hill DP, Poore S, Wilson J et al.: Initial healing rates of venous ulcers: are they useful as predictors of healing? Am J Surg 2004; 188 (1A suppl) 22-25.


Kliniczne czynniki prognostyczne gojenia się owrzodzeń żylnych podudzi

32. Moffatt CJ: Prevention of venous ulcer recurrence. Scope Phlebology Lymphology 1997; 4: 10-15. 33. Samson RH, Showalter P: Stockings and prevention of recurrent venous ulcers. Derm Surg 1996; 22: 373-76. 34. Franks PJ, Bosanquet N, Connolly M et al.: Venous ulcer healing: effect of socioeconomic factors in London. J Epidemiol Community Health 1995; 49: 385-88.

669

35. Ennis WJ: Standard, appropriate, and advanced care and medical–legal considerations: part two – venous ulcerations. Wounds 2003; 15: 107-22. 36. Araki CT, Back TL, Panberg FT et al.: The significance of calf muscle pump function in venous ulceration. J Vasc Surg 1994; 20: 872-79. 37. Simka M: Calf muscle pump dysfunction in the patients with severe chronic venous insufficiency. Phlebolymphology 2004; 47: 299-303.

Pracę nadesłano: 29.07.05 r. Adres autora: 43-200 Pszczyna, ul. Wodzisławska 78

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca jest bardzo ważnym elementem w dyskusji dotyczącej obniżania kosztów leczenia, w tym szczególnym przypadku dotyczy to ran przewlekłych. Wnioski wynikające z pracy są praktyczne. Zastosowanie ich daje szansę choremu na szybszy powrót do zdrowia i ogranicza wydatki związane z leczeniem. Badając wpływ różnych czynników na postęp w gojeniu ran Autor ogranicza się tylko do czynników miejscowych, takich jak rodzaj flory patogennej, ilość wysięku i jego rodzaj, ilość materiału martwiczego we wnętrzu rany. Brakuje jednak odniesienia się do istoty patologii żylnej, czyli lokalizacji przepływu wstecznego krwi (refluksu) oraz do chorób towarzyszących. Z mojej praktyki wynika, iż nawet duże owrzodzenia spowodowane niewydolnością żył powierzchownych (żyły odpiszczelowej lub odstrzałkowej) goją się stosunkowo szybko w porównaniu np. z chorymi, którzy przebyli zakrzepicę żył głębokich i reprezentują objawy zwane jako zespół pozakrzepowy. Tak samo u chorych z niewydolnością krążenia czy chorobami stawów owrzodzenia nie będą się szybko goić o ile nie poprawimy ruchomości w stawach lub stanu krążenia. Ważnym spostrzeżeniem Autora jest malejąca liczba chorych chcących się operować (19%). Na szczęście mamy alternatywne metody leczenia takie jak laser lub skleroterapia, których zastosowanie daje podobne wyniki jak operacja klasyczna. Reasumując, praca jest ciekawa, wykonana na dużym materiale, o dużej wartości praktycznej.

The study is a very important element in the debate concerning the reduction of treatment costs, in this proper case referring to chronic wounds. Conclusions obtained from this publication are practical. The application of the above-mentioned enables the patient to return to everyday activities, precipitating the healing process, and limiting costs of treatment. The Author determined the influence of different factors on wound healing, only considering local ones, such as the type of pathological microbial flora, amount of exudate and necrotic tissue in the bed of the wound. On the contrary, there is lack of references to the essence of the venous pathology, including reflux localization and coexisting diseases. Based on my everyday practice, ulcers connected with superficial reflux, such as the GSV or SSV reflux healed quite rapidly, as compared to ulcers connected with the postthrombotic syndrome. The same situation was observed in case of patients suffering from joint pathologies and systemic blood circulation insufficiency. When joint and blood circulation problems will be successfully treated, ulcers will begin to heal more quickly. An important issue noted by the Author concerned the reduced number of patients willing to undergo surgery (19% of all assessed). At present, there are some alternative methods to be used, such as laser or sclerotherapy, which are as effective as classical procedures. In conclusion, the publication is interesting, involving significant clinical material, and enabling physicians to obtain practical knowledge. Prof. dr hab. Zbigniew Rybak Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 6, 670–681

WSPOMAGANIE LECZENIA ROZLANEGO ROPNEGO ZAPALENIA OTRZEWNEJ DOOTRZEWNOWYM PODAWANIEM GM-CSF – BADANIE PROSPEKTYWNE, RANDOMIZOWANE* DIFFUSE PURULENT PERITONITIS ASSISTED BY INTRAPERITONEAL ADMINISTRATION OF GM-CSF – RANDOMIZED, PROSPECTIVE STUDY

WITOLD JAKUBASZKO1, ZYGMUNT GRZEBIENIAK1, MARIA MELEŻYŃSKA-MATEJ2, JERZY RUDNICKI1, WOJCIECH KIELAN1 Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu1 nd (2 Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. Z. Grzebieniak Z Katedry i Kliniki Mikrobiologii AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu2 (Department of Microbiology, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. A. Przondo-Mordarska

Celem pracy była odpowiedź na pytanie czy istnieje możliwość pobudzenia układu granulocytów i makrofagów znajdujących się w jamie brzusznej do większej aktywności w walce z zapaleniem otrzewnej. Długotrwały proces zapalny w połączeniu z częstym płukaniem jamy brzusznej doprowadza bowiem do osłabienia zdolności fagocytarnych i bakteriobójczych fagocytów obecnych w wysięku otrzewnowym. Materiał i metodyka. Badaniu poddano 40 chorych leczonych w II Klinice Chirurgii AM we Wrocławiu z powodu zapalenia otrzewnej. U wszystkich chorych stosowano metodę etapowego, planowego płukania jamy brzusznej. Do badania pobierano płyn wysiękowy z jamy brzusznej, następnie dokonywano płukania, po którym podawano dootrzewnowo czynnik GM-CSF. Leukocyty otrzewnowe izolowano z płynu wysiękowego pobranego przed płukaniem i po 24 godzinach od podania leku. Oceniono stopień pochłaniania i wewnątrzkomórkowe zabicie Staphylococcus aureus w leukocytach wysięku otrzewnowego i w leukocytach krwi obwodowej. Wyniki. Wykazano, że po płukaniu jamy brzusznej samym roztworem soli fizjologicznej, leukocyty wysięku otrzewnowego fagocytują bakterie tak samo jak przed płukaniem, wzrasta natomiast ich aktywność bakteriobójcza. Leukocyty izolowane z płynu po płukaniu i podaniu czynnika GM-CSF wykazały znamienny wzrost zarówno pochłaniania Staphylococcus aureus, jak i wewnątrzkomórkowego zabicia. Stwierdzono także, że podanie GM-CSF wprost do jamy brzusznej nie zwiększa aktywności leukocytów krwi obwodowej. Wnioski. Dootrzewnowe stosowanie GM-CSF zwiększa aktywność fagocytarną leukocytów i może mieć istotny wpływ na proces leczenia zapalenia otrzewnej. Słowa kluczowe: zapalenie otrzewnej, „otwarty brzuch”, GM-CSF, fagocytoza Aim of the study was to determine whether there is the possibility to mobilize abdominal cavity neutrophils and macrophages towards increased activity against peritonitis. The long-lasting inflammatory process connected with frequent abdominal cavity lavages might lead towards impairment of the process of phagocytosis and reduce the number of bactericidal phagocytes present in the peritoneal exudate.

* Źródło finansowania – projekt badawczy nr 592/2000 realizowany w ramach prac własnych Uczelni. Praca posiada zgodę komisji bioetycznej AM / Financial support – University investigation project number 592/ 2000. The investigation was approved by the local ethics committee.


Wspomaganie leczenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej

671

Material and methods. The study group comprised 40 patients treated at the II Department of Surgery, Medical Academy in Wrocław, due to peritonitis. All patients were subjected to staged, planned abdominal cavity lavage. The abdominal cavity exudate was collected, followed by lavage and intraperitoneal administration of the GM-CSF factor. Peritoneal leucocytes were isolated from the exudate collected before lavage and 24 hours after the administration of GM-CSF. We evaluated the degree of absorption and intracellular Staphylococcus aureus apoptosis, considering peritoneal exudate and peripheral blood leucocytes. Results. After abdominal cavity lavage with physiological saline, peritoneal exudate leucocytes phagocytize bacteria in a similar manner, as before the procedure, although their bactericidal activity increases. Leucocytes isolated from the exudate after lavage and the administration of the GM-CSF factor demonstrated a significant increase in the absorption and intracellular apoptosis of Staphylococcus aureus. Additionally, the administration of GM-CSF directly into the abdominal cavity had no influence on the increase of peripheral blood leucocyte activity. Conclusions. Intraperitoneal administration of GM-CSF increased the phagocytic activity of leucocytes significantly influencing the process of peritonitis treatment. Key words: peritonitis, „open abdomen”, GM-CSF, phagocytosis

Ocenia się, że mimo nowoczesnych metod leczenia, ogólna śmiertelność w różnych postaciach zapalenia otrzewnej wynosi 20-40%, natomiast w zapaleniu otrzewnej z niewydolnością wielonarządową sięga 30-90% (1-4). Głównym czynnikiem odpowiedzialnym za rozwój infekcji jest depresja odpowiedzi immunologicznej po ciężkich urazach, także chirurgicznych (5). Komórki licznie nagromadzone w płynie wysiękowym nie zawsze są w stanie zapewnić skuteczną obronę ustroju z powodu porażenia mechanizmów odpowiedzialnych za proces fagocytozy, a zwłaszcza wewnątrzkomórkowego niszczenia bakterii (6, 7). Kluczowym zjawiskiem w procesie zabicia jest wybuch tlenowy (respiratory burst), którego celem jest generowanie silnych czynników bakteriobójczych powstających w wyniku częściowej redukcji tlenu (8-12). W leczeniu zapalenia otrzewnej wielki postęp stanowi technika etapowego, planowego płukania jamy brzusznej, pomimo że wielokrotnie powtarzany zabieg doprowadza po czasie do spadku aktywności bakteriobójczej leukocytów otrzewnowych (13-16). W ostatnich latach wraz z leczeniem antymediatorowym metoda „otwartego brzucha” stanowi podstawę intensywnego leczenia zapalenia otrzewnej (17-20). Uznając niewątpliwe zalety tej metody, poddano pod rozwagę możliwość zwiększenia jej skuteczności przez dodatkowe działanie na leukocyty wysięku otrzewnowego czynnikiem zdolnym wywołać wzrost ich aktywności wewnątrzkomórkowej, lub nawet przywrócić utraconą aktywność. Pod uwagę wzięto cytokiny z

In spite of novel treatment methods the overall mortality in case of peritonitis ranges between 20-40%, while in case of peritonitis with multiorgan failure, mortality ranges between 30-90% (1-4). The major factor responsible for the development of inflammation is the suppression of the immunological response following severe injuries, including surgical interventions (5). Numerous exudative cells are not always able to assure effective defense mechanisms, due to phagocytosis disturbances, especially intracellular bacterial apoptosis (6, 7). The key phenomenon during the process of cellular death is the so-called respiratory burst, which consists in the generation of significant bactericidal factors developing as a result of partial oxygen reduction (8-12). In the treatment of peritonitis, staged, planned abdominal cavity lavage is considered a novel progressive technique, in spite of the reduction of the bactericidal activity of peritoneal leucocytes (13-16). During the past years treatment of peritonitis consisted in the „open abdomen” method supplemented by the administration of anti-mediators (17-20). Acknowledging the advantages of the method the authors have considered the possibility of increased efficacy following additional activity of peritoneal exudate leucocytes by means of a factor responsible for increased intracellular activity. Cytokines from the group of growth factors increasing the activity of progenitor and mature cells have been considered (21-24). The GM-CSF factor (Granulocyte-Ma-


672

W. Jakubaszko i wsp.

grupy tzw. czynników wzrostowych zwiększających aktywność komórek progenitorowych i dojrzałych (21-24). Do badań wybrano czynnik GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony Stimulating Factor) w preparacie Leucomax 400 mikrogramów, jako czynnik aktywujący obie linie komórek występujących w wysięku. Głównym celem podjętych badań była ocena wpływu GM-CSF na przebieg aktywności fagocytarnej w komórkach zapalnego wysięku otrzewnowego zarówno in vivo, jak i in vitro. Podjęto próbę oszacowania czy miejscowe dootrzewnowe podanie czynnika GM-CSF może być pomocnym środkiem w zwalczaniu infekcji w zapaleniu otrzewnej. MATERIAŁ I METODYKA Badaniu poddano 40 chorych leczonych w II Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu z powodu zapalenia otrzewnej, w okresie od września 1998 r. do września 2002 r. Materiał stanowiło 16 kobiet i 24 mężczyzn w wieku od 31 do 75 lat, zakwalifikowanych do planowego etapowego płukania jamy brzusznej. Utworzono następujące grupy badawcze (symbole oznaczają: LO – leukocyty otrzewnowe, LK – leukocyty krwi obwodowej, A – przed leczeniem, B – po płukaniu NaCl, C – po podaniu GM-CSF): – Grupa LOA (n = 40) – wszyscy chorzy z zapaleniem otrzewnej przed leczeniem. Zbadano stopień pochłaniania i wewnątrzkomórkowe zabicie Staphylococcus aureus w leukocytach wysięku otrzewnowego 40 chorych i w leukocytach krwi obwodowej u 15 chorych – podgrupa LKA. – Grupa LOB (n = 15) – chorzy z zapaleniem otrzewnej (z grupy LOA), którym nie podawano preparatu GM-CSF, a fagocytozę i czynność bakteriobójczą wysięku otrzewnowego badano w 24 godziny po płukaniu jamy brzusznej czystą solą fizjologiczną. – Grupa LOC (n = 25) – chorzy z zapaleniem otrzewnej (z grupy LOA), którym podano preparat GM-CSF, a aktywność leukocytów wysięku otrzewnowego badano w 24 godziny po zastosowanym leczeniu. Jednocześnie u wszystkich chorych tej grupy oceniano aktywność leukocytów krwi obwodowej – podgrupa LKC. – Grupa Z (n = 25) – grupa kontrolna, osoby zdrowe, u których badano procesy fagocy-

crophage Colony Stimulating Factor) (Leucomax 400 micrograms) was used in this study, activating both cellular lines present in the exudate. The aim of the study was to evaluate the effect of the GM-CSF factor on the course of phagocytic activity considering inflammatory cells of the peritoneal exudate, both in vivo and in vitro. Local intraperitoneal administration of the GM-CSF factor as an additional defense mechanism in the treatment of peritonitis was evaluated. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 40 patients treated at the II Chair and Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław, due to peritonitis during the period between september 1998 and september 2002. The study group included 16 female and 24 male patients, aged between 31 and 75 years, qualified towards planned, staged abdominal cavity lavage. The following groups were created (LO – peritoneal leucocytes, LK – peripheral blood leucocytes, A – before treatment, B – after NaCl lavage, C – after GM-CSF administration): – LOA Group (n = 40) – all patients with peritonitis, prior to treatment. We determined the degree of absorption and intracellular Staphylococcus aureus apoptosis, considering peritoneal exudate leucocytes of 40 patients, and peripheral blood leucocytes of 15 patients – LKA subgroup. – LOB group (n = 15) – patients with peritonitis (from the LOA group), who did not receive the GM-CSF factor. Phagocytosis and bactericidal activity of the peritoneal exudate was evaluated 24 hours after abdominal cavity lavage with physiological saline. – LOC group (n = 25) – patients with peritonitis (from the LOA group), following the administration of the GM-CSF factor. The activity of peritoneal exudate leucocytes was evaluated 24 hours after treatment. Additionally, the activity of peripheral blood leucocytes was determined – LKC subgroup. – Group Z (n = 25) – control group-healthy subjects. Phagocytosis and bactericidal activity in peripheral blood leucocytes was evaluated. During the surgical procedure after the opening of the abdominal cavity, we collected 10 ml of the exudate-suppurative fluid from the area


Wspomaganie leczenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej

tarne i aktywność bakteriobójczą tylko w leukocytach krwi obwodowej. Podczas zabiegu, bezpośrednio po otwarciu jamy brzusznej, pobierano do badania 10 ml płynu wysiękowo-ropnego z najbardziej zmienionej chorobowo okolicy jamy brzusznej (grupa LOA). Płyn natychmiast wlewano do probówki z heparyną. Jednocześnie u 15 chorych z tej grupy pobrano do badania krew obwodową (podgrupa LKA). Następnie po odessaniu treści ropnej i usunięciu ew. skrzepów, włóknika, zaopatrywano źródło zakażenia po czym przeprowadzano płukanie otrzewnej roztworem soli fizjologicznej (3-5 litrów). U 25 chorych (grupa LOC) wlewano pod koniec zabiegu w okolicę korzenia krezki strzykawkę nierozcieńczonego preparatu Leucomax w dawce 400 µg. Powłoki brzuszne zaopatrywano szwami tymczasowymi, po uprzednim okryciu narządów wewnętrznych folią polietylenową. Po upływie 24 godzin pacjentów poddawano kolejnemu zabiegowi laparotomii, na wstępie którego ponownie pobierano płyn wysiękowy. Następnie wykonywano właściwe procedury terapeutyczne, a otrzewną płukano roztworem soli fizjologicznej. Leczenie operacyjne albo kończono ostatecznym zamknięciem powłok, albo w niektórych przypadkach kontynuowano postępowanie metodą „otwartego brzucha”. Grupę pośrednio kontrolną (LOB) stanowiło 15 osób leczonych „klasyczną” metodą „otwartego brzucha” z płukaniem otrzewnej wyłącznie czystym roztworem soli fizjologicznej. Grupę kontrolną (Z) stanowiło 25 zdrowych dawców krwi, u których badano wyłącznie leukocyty krwi obwodowej in vitro. W pracy przyjęto następujący plan badań: 1. Oceniano stan aktywności procesów fagocytarnych w leukocytach otrzewnowch i krwi badanych chorych przed płukaniem jamy brzusznej. 2. Badano stan aktywności procesów fagocytarnych w leukocytach płynu otrzewnowego w 24 godziny po płukaniu jamy brzusznej czystym roztworem 0,9% NaCl. 3. Badano stan aktywności procesów fagocytarnych w leukocytach płynu otrzewnowego w 24 godziny po płukaniu jamy brzusznej z zastosowaniem preparatu GM-CSF. 4. Badano stan aktywności procesów fagocytarnych leukocytów płynu otrzewnowego poddanych działaniu czynnika GM-CSF in vitro. 5. Oceniano wpływ GM-CSF na aktywność leukocytów krwi obwodowej in vivo i in vitro.

673

with most significant lesions (LOA group). The exudate was immediately infused into a heparinized-tube. Simultaneously, in case of 15 LOA patients peripheral blood was collected (LKA subgroup). After the aspiration of the purulent content and removal of possible clots and fibrins the source of inflammation was supplied, followed by abdominal cavity lavage with physiological saline (3-5 liters). In case of 25 patients (LOC group), at the end of the lavage procedure we administered 400 micrograms of a non-diluted Leucomax solution into the root of the mesentery Abdominal integuments were closed by means of temporary sutures after covering the internal organs with polyethylene foil. After 24 hours patients were subjected to relaparotomy with the collection of the exudate. Proper therapeutical procedures were undertaken with peritoneal lavage using physiological saline. Surgical management was terminated by means of final abdominal integuments closure, or the „open abdomen” method was continued. The LOB group comprised 15 patients treated by means of the „classical open abdomen” method subjected to peritoneal lavage using physiological saline only. The control group (Z) comprised 25 healthy blood donors subjected to in vitro peripheral blood leucocyte presence evaluation. The following were performed: 1. Evaluation of the activity of phagocytic processes, considering peripheral blood and peritoneal leucocytes, prior to abdominal cavity lavage. 2. Evaluation of the activity of phagocytic processes, considering peritoneal leucocytes 24 hours after abdominal cavity lavage using physiological saline. 3. Evaluation of the activity of phagocytic processes, considering peritoneal leucocytes 24 hours after abdominal cavity lavage using the GM-CSF factor. 4. Evaluation of the activity of phagocytic processes considering peritoneal leucocytes after the in vitro administration of the GMCSF factor. 5. Influence of GM-CSF on the activity of peripheral blood leucocytes, both in vivo and in vitro. The above-mentioned examinations were performed at the Department of Microbiology, Medical Academy in Wrocław by means of two methods:


674

W. Jakubaszko i wsp.

Wszystkie badania wykonywano w Zakładzie Mikrobiologii AM we Wrocławiu dwiema metodami: 1. Metodą biologiczną Maaloe’a w modyfikacji własnej, pozwalającą na równoczesny pomiar pochłaniania bakterii i ich wewnątrzkomórkowego zabicia 2. Metodą chemiluminescencji luminolozależnej spontanicznej i stymulowanej FMLP wg van Dyke’a, określającą aktywność bakteriobójczą leukocytów 3. Analizę statystyczną dokonano za pomocą nieparametrycznego testu Wilcoxona WYNIKI Wstępne badanie przeprowadzone metodą wg Maaloe miało na celu ocenę stanu pierwotnej obrony przeciwbakteryjnej u chorych z zapaleniem otrzewnej. Stwierdzono, że w grupach LOA i LKA obrona przeciwbakteryjna u badanych chorych jest znacznie upośledzona na etapie pochłaniania (F), jak i wewnątrzkomórkowego zabicia (K) w porównaniu z grupą kontrolną (Z). Wyniki przedstawiono na ryc. 1 i w tab. 1. Ponowne badanie leukocytów płynu wysiękowego i krwi obwodowej wykonywano po 24 godzinach (podczas następnego zabiegu chirurgicznego). Wykazano, że po płukaniu jamy brzusznej czystym roztworem soli fizjologicznej (LOB) w leukocytach wysięku otrzewnowego następuje dwukrotna poprawa ich aktyw-

1. The modified Maaloe’s biological method enabling simultaneous determination of bacterial absorption and intracellular apoptosis. 2. The luminol-dependent chemiluminiscence method, both spontaneous and FMLP stimulated, according to van Dyke, determining the bactericidal activity of leucocytes. 3. Statistical analysis was performed using the non-parametric Wilcoxon’s test. RESULTS Initial investigations were performed using Maaloe’s method, being aimed at determining the condition of the primary antibacterial defense system in patients with peritonitis. In case of the LOA and LKA groups the antibacterial defense system was significantly impaired, both considering absorption (F) and intracellular apoptosis (K), as compared to the control group (Z). Table 1 and fig. 1 presented the results. Repeated evaluation of peritoneal and peripheral blood leucocytes was performed after 24 hours (during reoperation). After abdominal cavity lavage using physiological saline (LOB) the bactericidal activity of peritoneal leucocytes increased two-fold (K). After lavage using Leucomax (LOC) statistically significant improvement was noted, considering both Staphylococcus aureus absorption (F) and a three-fold increase of intracellular apoptosis (K). Table 2 and fig. 2 presented the above-mentioned results.

Tabela 1. Aktywność fagocytarna (F) i bakteriobójcza (K) leukocytów badanych chorych przed leczeniem Table 1. Phagocytic (F) and bactericidal (K) activity of leucocytes before treatment

Leukocyty krwi obwodowej (LKA) / Peripheral leucocytes (LKA) n=15 K F [%] wskaŸnik / index % Badani chorzy / patients 68,8 0,917 16,5 p1 < 0,05 < 0,001 < 0,001 p2 Kontrola / control Zdrowi / healthy (Z) 81,1 0,168 79,7 n = 25 SD ± 14,51 0,072 5,55 SE ± 0,763 0,053 0,47

Leukocyty otrzewnowe (LOA) / Peritoneal leucocytes (LOA) n=40 K F [%] wskaŸnik / index % 53,6 0,868 21,1 < 0,05

NZ

NZ

F– poziom fagocytozy / level of phagocytosis, K – wskaźnik wewnątrzkomórkowego zabicia bakterii / intracellular apoptosis index, SD – odchylenie standardowe / standard deviation, SE – błąd standardowy / standard error, p1 – statystyczna znamienność różnic w porównaniu leukocytów krwi obwodowej badanych chorych (LKA) i osób zdrowych (Z) / statistically significant differences considering peripheral blood leucocytes (LKA) and healthy subjects (Z), p2– statystyczna znamienność różnic w porównaniu leukocytów otrzewnowych (LOA) i krwi obwodowej (LKA) badanych chorych / statistically significant differences considering peritoneal (LOA) and peripheral (LKA) leucocytes, NZ – różnica statystycznie nieznamienna / statistically insignificant difference


675

Wspomaganie leczenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej

Ryc. 1. Wyjściowy stan obrony fagocytarnej (F) i bakteriobójczej (K) leukocytów krwi obwodowej (LKA) i leukocytów otrzewnowych (LOA) badanych chorych w porównaniu z grupą kontrolną osób zdrowych (Z) Fig. 1. Initial phagocytosis (F) and bactericidal activity (K) of peripheral (LKA) and peritoneal (LOA) leucocytes, in comparison to control and healthy subjects (Z)

ności bakteriobójczej (K). Natomiast po zabiegu płukania z zastosowaniem Leucomaxu (LOC) dochodzi do znamiennej poprawy zarówno pochłaniania Staphylococcus aureus (F), jak i trzykrotnego wzrostu wewnątrzkomórkowego zabicia (K). Analizę otrzymanych wyników przedstawiono na ryc. 2 i w tab. 2. Podobnej analizie poddano wyniki badania aktywności fagocytarnej i bakteriobójczej leukocytów krwi obwodowej badanych chorych (LKA, LKC) stwierdzając, że podanie GM-CSF wprost do jamy brzusznej nie powoduje analogicznego (j/w), znamiennego wzrostu badanych procesów w leukocytach krwi obwodowej. Po-

The phagocytic and bactericidal activity of peripheral blood leucocytes (LKA, LKC) was also evaluated. The direct intraperitoneal administration of GM-CSF does not lead towards an analogous significant increase of peripheral leucocyte processes. The level of phagocytosis amounted to 68.8%, prior to Leucomax administration (LKA) and 55.9% after its use (LKC). Intracellular apoptosis amounted to 16.5% and 18.9%, respectively. The activity of all peritoneal leucocytes (LOA, LOB, LOC) and the bactericidal activity were more pronounced, in comparison to the activity of peripheral blood leucocytes (LKA, LKC).

Tabela 2. Fagocytoza (F) i wewnątrzkomórkowe zabicie (K) S. aureus w leukocytach wysięku otrzewnowego (LO) w kolejnych stadiach leczenia badanych chorych (A, B, C) Table 2. Phagocytosis (F) and intracellular apoptosis of S. aureus (K), considering peritoneal leucocytes (LO) during following patient treatment stages (A, B, C)

A Przed p³ukaniem / before lavage (LOA) n = 40 K wskaŸnik / index 0,868

F [%] 53,6

F K

% 21,1

F [%] 51,6

B Po p³ukaniu NaCl / after NaCl lavage (LOB) n = 15 K wskaŸnik / index 0,620

% 42,3

C Po podaniu GM-CSF / after GM-CSF administration (LOC) n = 25 K F [%] wskaŸnik / index % 63,8 0,405 64,5

Analiza statystyczna wyników / Analysis statistically results A ⇔ B A ⇔ C NZ p < 0,05 p < 0,05 p < 0,001

B ⇔ C p < 0,05 p < 0,01

F – poziom fagocytozy / level of phagocytosis, K – wskaźnik wewnątrzkomórkowego zabicia bakterii / intracellular bacterial apoptosis index, p – statystyczna znamienność różnic / statistically significant differences, NZ – różnica statystycznie nieznamienna / statistically insignificant differences


676

W. Jakubaszko i wsp.

Ryc. 2. Fagocytoza (F) i wewnątrzkomórkowe zabicie bakterii (K) w leukocytach otrzewnowych (LO) badanych chorych w kolejnych stadiach leczenia in vivo Fig. 2. Phagocytosis (F) and intracellular apoptosis (K) considering peritoneal leucocytes (LO) – in vivo

ziom fagocytozy wynosił 68,8% przed podaniem Leucomaxu (LKA) i 55,9% po jego zastosowaniu (LKC). Odpowiednio wielkość wewnątrzkomórkowego zabicia wynosiła 16,5% i 18,9%. Zaobserwowano, że we wszystkich badanych grupach leukocytów otrzewnowych (LOA, LOB i LOC) ich aktywność bakteriobójcza była wyższa od aktywności leukocytów krwi obwodowej (LKA i LKC). Na podstawie wyrażonych w % różnic w zachowaniu się leukocytów można stwierdzić, że GM-CSF zastosowany in vivo powoduje wzrost głównie aktywności bakteriobójczej leukocytów otrzewnowych. Rzadziej występuje wzrost stopnia pochłaniania bakterii, ale też na tym etapie leukocyty badanych chorych nie wykazywały tak znacznego upośledzenia. Podanie Leucomaxu powoduje zdecydowany spadek liczby przypadków ze skrajnie upośledzoną aktywnością bakteriobójczą, jednocześnie wzrasta liczba chorych z dobrą i bardzo dobrą aktywnością leukocytów. Ilustracją opisanych wyników jest ryc. 3. U 25 chorych z grupy LOA wykonano pomiar metabolizmu tlenowego w leukocytach otrzewnowych. Badanie przeprowadzono metodą chemiluminescencji spontanicznej i stymulowanej FMLP. Pomiaru dokonywano w leukocytach otrzewnowych pobranych przed leczeniem (LOA), a następnie po 24 godzinach od podania GM-CSF do jamy brzusznej (LOC) oraz w leukocytach krwi obwodowej 10 chorych przed i po zastosowaniu GM-CSF (LKA i LKC). Badanie kontrolne chemiluminescencji w prawidłowych leukocytach wykonano u 25 zdro-

Thus, the in vivo administration of the GMCSF factor leads towards increased bactericidal activity of peritoneal leucocytes. Bacterial absorption is less frequently observed, leucocytes being mildly impaired. The administration of Leucomax lead towards the reduction of severely impaired bactericidal activity cases with simultaneous increase in the number of patients with good and very good leucocytic activity. Figure 3 presented these results. Twenty-five LOA group patients were subjected to oxygen metabolism measurements considering peritoneal leucocytes. The evaluation was performed by means of the spontaneous and FMLP stimulated chemiluminiscence method. Measurements were performed in case of peritoneal leucocytes, prior to treatment (LOA), and 24 hours after the administration of the GM-CSF factor. In case of peripheral blood leucocytes 10 patients were subjected to evaluation, before and after GM-CSF (LKA and LKC) administration. Control chemiluminiscence in normal leucocytes was performed in case of 25 healthy blood donors (Z). Table 3 presented the results. The activity of oxygen metabolism, measured in cpm chemiluminiscence units, considering peritoneal leucocytes was impaired, in comparison to the activity of peripheral blood leucocytes. An even greater reduction was observed in case of peripheral blood leucocytes of the deceased. FMLP stimulation lead towards a significant increase of the chemiluminiscence level. Evaluation performed after the intraperitoneal administration of GMCSF demonstrated that the spontaneous che-


677

Wspomaganie leczenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej

Ryc. 3. Odsetek badanych chorych z różnym stopniem aktywności fagocytarnej (F) i bakteriobójczej (K) przed (LOA) i po podaniu GM-CSF (LOC) in vivo Fig. 3. Percentage of patients with different degrees of phagocytic (F) and bactericidal (K) activity, before (LOA) and after GM-CSF (LOC) administration – in vivo

wych dawców krwi obwodowej (Z). Wyniki przedstawiono w tab. 3. Stwierdzono, że aktywność metabolizmu tlenowego mierzona w jednostkach cpm chemiluminescencji, jest w leukocytach otrzewnowych znacznie słabsza w porównaniu z aktywnością mierzoną w leukocytach normalnych krwi obwodowej. Jeszcze większy spadek stwierdzono w leukocytach krwi osób chorych. Stymulacja FMLP powodowała wyraźny wzrost poziomu chemiluminescencji. W badaniu wykonanym po dootrzewnowym zastosowaniu GM-CSF poziom chemiluminescencji spontanicznej nie uległ zmianie w porównaniu z poziomem sprzed leczenia, natomiast w chemiluminescencji stymulowanej

miluminiscence level remained unchanged, in comparison to the level before treatment. In case of FMLP stimulated chemiluminiscence we observed increased leucocytic activity, although values were within normal limits. Average spontaneous chemiluminiscence levels demonstrated no differences, before and after GM-CSF administration. On the other hand, the stimulated chemiluminiscence level after GM-CSF administration was significantly higher. Acknowledging the previous observation that the intraperitoneal administration of Leucomax in case of patients with peritonitis does not stimulate the activity of phagocytic processes of peripheral leucocytes, we evaluated the

Tabela 3. Średni poziom chemiluminescencji w leukocytach otrzewnowych badanych chorych przed i po zastosowaniu czynnika GM-CSF in vivo oraz porównanie z grupą kontrolną osób zdrowych (Z) Table 3. Average peritoneal leucocyte chemiluminiscence level in case of patients before and after GM-CSF administration (in vivo), as compared to the control group (Z)

Leukocyty / Leucocyte Krwi obwodowej badanych chorych / peripheral blood (LKA) n=10 Otrzewnowe badanych chorych/ peritoneal (LOA) n=25 Krwi obwodowej normalne / normal (Z) n=25

Chemiluminescencja / Chemiluminiscence (cpm) spontaniczna / stymulowana / stimulated spontaneous FMLP przed / before po / after przed / before po / after 5596,4 6280,0 9148,9 14906,4 p=0,05 p<0,001 6324,6 6526,7 11804,5 15728,2 NS p<0,001 11848,3

19881,9


678

W. Jakubaszko i wsp.

FMLP osiągnięto wzrost aktywności leukocytów do poziomu mieszczącego się w zakresie wartości prawidłowych. Nie stwierdzono różnicy średnich poziomów chemiluminescencji spontanicznej przed i po zastosowaniu czynnika GM-CSF. Natomiast poziom chemiluminescencji stymulowanej po podaniu GM-CSF był znamiennie wyższy. W związku z nadmienionym wcześniej spostrzeżeniem, iż dootrzewnowe podanie Leucomaxu u chorych z zapaleniem otrzewnej nie stymuluje aktywności badanych procesów fagocytarnych w leukocytach krwi obwodowej, postanowiono sprawdzić jak reagują leukocyty krwi obwodowej badanych chorych i osób zdrowych na GM-CSF zastosowany in vitro (ryc. 4). Wykazano, że bezpośrednia inkubacja leukocytów krwi obwodowej badanych chorych z GM-CSF powoduje wzrost aktywności tych komórek. Maksymalną chemiluminescencję osiągają one jednak znacznie później niż leukocyty otrzewnowe i leukocyty krwi obwodowej zdrowych dawców, ale poziom tej chemiluminescencji jest ostatecznie wyższy niż w leukocytach otrzewnowych. Taki przebieg chemiluminescencji stanowi pewną wskazówkę metodyczną. Być może korzystne dla walki z zakażeniem okazałoby się równoległe zastosowanie czynnika GM-CSF nie tylko miejscowe (dootrzewnowe), ale jednocześnie również ogólne. Przedstawione wyniki badań jednoznacznie wskazują na poprawę funkcji leukocytów poddanych działaniu GM-CSF. Trudno jednak określić wpływ jednorazowego podania tego czynnika (co wykonano w niniejszej pracy) na ostateczny, kliniczny wynik leczenia.

activity of peripheral leucocytes, considering deceased and healthy subjects after the in vitro administration of GM-CSF (fig. 4). Direct incubation of peripheral leucocytes after GMCSF administration leads towards their increased activity. Maximal chemiluminiscence was obtained much later, in comparison to peritoneal and healthy peripheral leucocytes. However, the level of the former exceeded that of peritoneal leucocytes. The concomitant administration of local (intraperitoneal) and general GM-CSF would prove more beneficial. The presented results demonstrate improved functioning of leucocytes subjected to GMCSF activity. It seems difficult to determine, whether the one-time administration of the above-mentioned factor has significant influence on the final, clinical treatment result. DISCUSSION Local administration of cytokines is not a generally accepted method. Literature data concerning the matter is scarce. Intraperitoneal administration of GM-CSF in mice was described by Austin and co-authors (25). They observed a significant reduction in bacterial growth after the administration of GM-CSF. In human beings, examination results were presented concerning the local use of growth factors in the treatment of wounds (26, 27, 28). In such cases one may observe accelerated healing

OMÓWIENIE Miejscowe stosowanie cytokin nie jest jeszcze praktyką powszechną. Piśmiennictwo na ten temat jest zatem nieliczne, a o sposobie takiego zastosowania, jak w prezentowanej pracy, nie ma doniesień z badań u ludzi. Dootrzewnowe podawanie GM-CSF u myszy opisali Austin i wsp. (25). W swoich badaniach stwierdzili znamienną redukcję wzrostu bakterii po podaniu GM-CSF. U ludzi natomiast opisane są wyniki badań, w których z powodzeniem zastosowano miejscowo czynniki wzrostowe w leczeniu ran (26, 27, 28). W tych przypadkach uzyskiwano przyspieszenie gojenia, intensyfikację procesów naprawczych, również w ranach rozległych i zakażonych (29, 30).

Ryc. 4. Chemiluminescencja stymulowana FMLP po zastosowaniu GM-CSF in vitro w leukocytach krwi obwodowej zdrowych dawców i badanych chorych oraz w leukocytach otrzewnowych tych samych chorych (n = 10) Fig. 4. FMLP stimulated chemiluminiscence after in vitro administration of GM-CSF, considering peripheral blood and peritoneal leucocytes (n=10)


Wspomaganie leczenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej

Według Grzybowskiego i wsp. miejscowe podawanie G-CSF i GM-CSF przyspiesza procesy naprawcze przez usprawnianie fagocytozy zarówno drobnoustrojów, jak i martwych elementów tkanek (27). Miejscowe stosowanie GMCSF opisane jest również w leczeniu owrzodzeń podudzi i w oparzeniach (27, 31, 32). Autorzy wszystkich cytowanych prac są zgodni w opinii o dobrej skuteczności miejscowego podawania czynników wzrostowych. Dyskusyjne są natomiast dawki G-CSF i GM-CSF. Badania są jeszcze w sferze eksperymentów i nie ma jednoznacznej opinii o dawce optymalnej. Różnice dotyczą rodzaju użytego czynnika wzrostowego oraz zastosowania in vivo lub in vitro (23). W prezentowanej pracy do badań in vitro przyjęto dawkę 40 µg/ml z dobrą, wyraźnie widoczną skutecznością. W eksperymentach z zastosowaniem czynników wzrostowych do leczenia ran używano dawek od 20 do 30 µg/ cm2 lub 10–1000 µg/ml (27, 33, 34). Przy doborze dawki zaleca się pamiętać, że w obrębie rany mamy do czynienia ze znaczną aktywnością enzymów proteolitycznych, a w związku z tym z możliwością inaktywacji zastosowanych cytokin (27). Wybierając do badań dawkę 400 µg/ ml kierowano się powyższymi uwagami i wynikami prób wykonanych in vitro. W leczeniu zapalenia otrzewnej z zastosowaniem techniki otwartego płukania jamy brzusznej może pojawić się obawa, że skutkiem takiego zabiegu, obok zamierzonego usunięcia drobnoustrojów i innych mediatorów zapalenia, może być również wypłukanie komórek ważnych w obronie pierwotnej. O wpływie płukania na poziom mediatorów zapalenia spotyka się w piśmiennictwie zdania sceptyczne, natomiast, jak wykazały badania Grzebieniaka, płukanie nie powoduje długotrwałego niedoboru granulocytów, a ponadto wpływa pobudzająco na ich zdolność fagocytozy, co zaobserwowano również w prezentowanej pracy (16, 19). Poprawę procesu fagocytarnego na etapie wewnątrzkomórkowego zabicia bakterii można tłumaczyć m.in. usunięciem w trakcie płukania czynników hamujących aktywność bakteriobójczą, podobnych do opisywanych w surowicy chorych z urazami i w stanie ostrego zapalenia (35, 36, 37). W prezentowanych badaniach stwierdzono, że aktywność fagocytarna leukocytów wysięku otrzewnowego jest większa niż leukocytów krwi obwodowej pobranych od chorego w tym samym czasie. Podobne obserwacje zanotowali

679

and intensification of reconstructive processes even in diffuse and infected wounds (29, 30). According to Grzybowski and co-authors local administration of G-CSF and GM-CSF accelerates reconstructive processes by improving phagocytosis, of both microorgansims and necrotic tissues (27). The local administration of GM-CSF was also applied in the treatment of crural ulcerations and burns (27, 31, 32). The authors of all cited publications are in agreement considering the local efficacy of growth factors administration. The dosage of G-CSF and GM-CSF remains under discussion. The optimal required dose remains to be established. Differences concern the type of growth factor and in vivo or in vitro administration (23). In the presented study the in vitro dose amounted to 40 µg/ml. In the treatment of wounds growth factor doses ranged between 20 and 30 µg/cm2 or 10–1000 µg/ml (27, 33, 34). When selecting the dose one must remember about the significant proteolytic activity of enzymes inside the wound, and thus, possibility of inactivation of administered cytokines (27). The choice of the drug dose (400 µg/ml) was based on the above-mentioned. During the treatment of peritonitis by means of the open abdominal cavity lavage technique there is fear of the removal of important primary defense cells, in addition to microorganisms and other inflammatory mediators. Based on investigations undertaken by Grzebieniak, abdominal cavity lavage does not lead towards long-lasting neutrophils depletion, and additionally stimulates phagocytosis, which was observed in the presented study (16, 19). Phagocytosis improvement during the intracellular stage of bacterial apoptosis might be explained by the removal of factors inhibiting the bactericidal activity during lavage. This was observed in case of injuries and acute inflammatory conditions (35, 36, 37). The phagocytic activity of peritoneal leucocytes is greater, in comparison to that of peripheral leucocytes. Kortman and co-authors (38) observed similar findings. Impaired phagocytosis of peripheral blood leucocytes is often observed in case of inflammation, injuries and poor patient general condition (6, 7). CONCLUSIONS 1. Local intraperitoneal administration of GMCSF stimulates phagocytosis and intracel-


680

W. Jakubaszko i wsp.

Kortman i wsp. (38). Upośledzenie procesu fagocytarnego w leukocytach krwi obwodowej jest zjawiskiem częstym w stanie zapalnym, w przypadkach urazów i w stanie złej kondycji ogólnej chorego (6, 7). WNIOSKI 1. Miejscowa, dootrzewnowa aplikacja GMCSF poprzez znamienne pobudzenie zarówno fagocytozy, jak i wewnątrzkomórkowego zabicia, powoduje mobilizację sił obronnych bezpośrednio u źródeł infekcji, co może istotnie wpłynąć na jej przebieg. 2. Długotrwałe leczenie metodą „otwartego brzucha” doprowadza do osłabienia aktywności leukocytów obecnych w wysięku otrzewnowym. Aby temu przeciwdziałać wydaje się korzystne stosowanie GM-CSF i

lular apoptosis leading towards the mobilization of defense mechanisms at the source of infection, significantly influencing the outcome. 2. Long-lasting treatment by means of the „open abdomen” method leads towards inhibited peritoneal leucocyte activity. In order to counteract, the administration of GMCSF seems essential, accompanying treatment of severe peritonitis cases. Further investigations are required.

ewentualnie podjęcie próby wielokrotnego podawania tego preparatu w celu wspomagania leczenia ciężkich postaci zapalenia otrzewnej oraz prowadzenie dalszych badań w tym kierunku.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ciesielski L: Otrzewna. Etiopatogeneza, rozpoznawanie i leczenie. Volumed, Wrocław 1997. 2. Fry D: Peritonitis. Futura Publishing Company, New York 1993. 3. Hau T: Peritonitis: where is the progress. Curr Op Surg Infect 1995; 3: 1-2. 4. Kübler A: Niewydolność wielonarządowa w przebiegu zapalenia otrzewnej. Pamiętnik 55. Zjazdu TChP, Wrocław 1991; 2: 54-58. 5. Faist E, Schinkel C, Zimmer S: Update on the mechanisms of immune suppresion of injury and immune modulation. World J Surg 1996; 20: 454-59. 6. Buffone V, Meakins JL, Christou NV: Neutrophil function in surgical patients. Arch Surg 1984; 119: 39-43. 7. Faist E: The mechanisms of host defense dysfunction following shock and trauma. Curr Top Microbiol Immunol 1996; 216: 259-74. 8. Babior B M: The respiratory burst of phagocytes. J Clin Invest 1984; 73: 599-601. 9. Clark R.A: The human neutrophil respiratory burst oxidase. J Infect Dis 1990; 161: 1140-47. 10. Morel F, Doussiere J, Vignais PV: The superoxide generating oxidase of phagocytic cells. Physiological, molecular and pathological aspects. Eur J Biochem 1991; 201: 523-46. 11. Zeman K: Współczesne poglądy na rolę granulocytów obojetnochłonnych (neutrofilów) w procesach zapalnych. Pol J Immunol 1993; 1: 3-21. 12. Bringham KL: Oxygen radical an important mediator of sepsis and shock. Klin Wochenschr 1991; 69: 1004-09. 13. Jonecko A: Technika, wskazania i wyniki niezaszywania powłok brzusznych w zaawansownym zapaleniu otrzewnej z zastosowaniem powtarzanych rewizji i płukań jamy brzusznej. Pol Przegl Chir 1986; 58: 1059-65.

14. Łazarkiewicz B, Grzebieniak Z, Maj R i wsp.: Laparostomia w leczeniu martwiczo-krwotocznego zapalenia trzustki, powikłanego rozlanym zapaleniem otrzewnej. Pol Przegl Chir 1987; supl.: 10511. 15. Łazarkiewicz B, Grzebieniak Z, Maj R i wsp.: Leczenie rozlanego zapalenia otrzewnej „laparostomią”. Pamiętnik 53. Zjazdu TChP, Poznań 1987; Streszcz. 35, 136. 16. Grzebieniak Z: Etapowe „otwarte” płukanie jamy brzusznej w leczeniu zapalenia otrzewnej (badania doświadczalne). Rozprawa habilitacyjna AM we Wrocławiu, 1990; 27: 142-43. 17. Barthlen W, Zantl N, Pfeffer K et al.: Impact of experimental peritonitis on bone marrow cell function. Surgery 1999; 126: 41-47. 18. Kern E, Klaue P, Arborgast R: Programmierte Peritoneallavage bei diffuser Peritonitis. Chirurg 1984; 54: 306-18. 19. Scheingraber S, Bauerfeind F, Bohme et al.: Limits peritoneal cytokine measurements during abdominal lavage treatment for intraabdominal sepsis. Am J Surg 2001; 181: 301-08. 20. Wittman DH, Muller M: The PIA II score for intra-abdominal infections. Works of Intern Congr on Intra-Abdominal Infect, Hamburg 1987; 19-22. 21. Anding K, Kropec A, Schmidt-Eisenlohr E et al.: Enhancement of in vitro bactericidal activity of neutrophils from trauma patients in the presence of granulocyte-colony stimulating factor. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1993; 12: 121-24. 22. Czygier M, Kucharewicz B, Szmitkowski M: Rola czynników hematopoetycznych w regulacji, rozwoju i funkcji fagocytów. Post Hig Med Dośw 1995, 4: 563-79. 23. Pitrak DL: Effects of granulocyte colony stimulating factor and granulocyte-macrophage colony


Wspomaganie leczenia rozlanego ropnego zapalenia otrzewnej

stimulating factor on the bactericidal functions of neutrophils. Curr Op Haematol 1997; 4: 183-90. 24. Roilides E, Walsh TJ, Pizzo PA et al.: Granulocyte colony stimulating factor enhances the phagocytic and bactericidal activity of normal and defective human neutrophils. J Infect Dis 1991; 163: 579-83. 25. Austin OM, Redmond HP, Watson WG et al.: The beneficial effects of immunostimulation in posttraumatic sepsis. J Surg Res 1995; 59: 446-49. 26. Cioffi WG, Burleson DG, Jordan BS et al.: Effects of granulocyte-macrophage colony stimulating factor in burn patients. Arch Surg 1991; 126: 74-79. 27. Grzybowski J, Ołdak E, Janiak MK: Local application of G-CSF, GM-CSF and EGF in treatment of wounds. Postępy Hig Med. Dośw 1999; 53(1): 75-86. 28. Kocik J: Udział cytokin i innych mediatorów w procesie gojenia rany. Post Biol Kom 1996; 23: 6988. 29. Gailit JI, Clark RA: Wound repair in the context of extracellular matrix. Curr Opin Cell Biol 1994; 6: 717-25. 30. Kaplan G, Walsh G, Guido LS et al.: Nowel responses of human skin to intradermal recombinant granulocyte-macrophage colony stimulating factor. Langerhans cell recruitment keratinocyte growth and enhanced wound healing. J Exp Med 1992; 175: 1717-28.

681

31. Marques DA, Costa R, Aniceto C et al.: Quick healing of leg ulcers after molgramostim. Lancet 1994; 344: 481-82. 32. Pojda Z, Strużyna J: Treatment of non healing ulcers with rh-GM-CSF and skin grafts. Lancet 1994; 343: 1100-01. 33. Bennet NT, Schultz GS: Growth factors and wound healing: part II. Role in normal and chronic wound healing. Ann J Surg 1993; 166: 74-81. 34. Hui EP, Chan ATC, Ybo W et al.: Rapid healing of an indolent leg ulcer with topical rh GM-CSF. Aust N Z J Med 1996; 26: 420-21. 35. Lanser ME, Mao P, Brown G et al.: Serum mediated depression of neutrophil chemiluminescence following blunt trauma. Ann Surg 1985; 202: 11118. 36. Ozkan AN, Ninnemann JL: Suppression of in vitro lymphocyte and neutrophil response by a low molecular suppressor active peptide from burn patients sera. J Clin Immunol 1985; 5: 172-80. 37. Ozkan AN, Pinney E, Hoyt DB et al.: Elastaze and suppressor active peptide activity following burn injury. J Trauma 1988; 281: 207-11. 38. Kortman D, Billing A, Frohlich D: Investogation of blood and peritoneal activity in human peritonitis. International Congress on Intra-abdominal Infections, Hamburg 1987.

Pracę nadesłano: 6.12.2005 r. Adres autora: 50-369 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 66

KOMENTARZ / COMMENTARY Powszechnie znane zasady postępowania wobec chorego na ropne zapalenie otrzewnej sprowadzają się do ewakuacji treści ropnej i eliminacji źródła zakażenia. W tym zakresie, jak się wydaje, chirurgia osiągnęła kres swoich możliwości. Poprawy wyników należy upatrywać w rozwoju nowych – niechirurgicznych metod leczenia. Tym wyzwaniom odpowiada przedstawiona praca wskazująca na możliwość dodatkowej mobilizacji sił obronnych ustoju, bezpośrednio u źródeł infekcji. Wykorzystanie cytokin podawanych miejscowo w celu zwiększenia fagocytozy jest interesującą propozycją i może wpłynąć na przebieg zapalenia otrzewnej, tym bardziej że skądinąd wiadomo o upośledzeniu procesów fagocytozy w czasie zapalenia otrzewnej. Zgadzam się z opinią Autorów, że ustalenie rzeczywistej wartości immunologicznego wspierania działań chirurgicznych wymaga dalszych badań.

Conventional management methods in case of patients with purulent peritonitis are reduced to the evacuation of purulent contents and the elimination of the source of inflammation. It appears that in this scope surgery has reached a dead end. Results can be improved by the development of none surgical procedures. The presented study seems to fulfil such challenges, discussing the possibility of additional mobilization of the defence mechanisms, directly at the source of infection. The administration of local cytokines, in order to increase phagocytosis might influence the course of peritonitis. The above-mentioned seems important in reference to the recognized impairment of the process of phagocytosis in case of peritonitis. Noticeable is the conceptual, substantial and methodical correctness of the study. I share the opinion of the Authors of the study, that in order to determine the actual value of immunological support of surgery, further investigations are required. Dr hab. Mariusz Frączek Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 6, 682–689

ODMIANY ANATOMICZNE TĘTNIC NERKOWYCH U DAWCÓW ZMARŁYCH ORAZ METODY ZESPOLEŃ TĘTNIC NERKI PRZESZCZEPIANEJ – OCENA W MATERIALE WŁASNYM ANOMALIES OF RENAL ARTIERIES IN ORGANS RETRIEVED FROM CADAVERIC DONORS AND METHODS OF ANASTOMOSES IN TRANSPLANTED KIDNEYS – SINGLE CENTER STUDY

MACIEJ SŁUPSKI, ZBIGNIEW WŁODARCZYK, THABIT SINJAB, MAGDALENA DOBRUCHOWSKA, EWELINA MAJ, ILONA PIOTROWIAK Z Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (Department of Transplantology and General Surgery, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. Z. Włodarczyk Celem pracy była ocena częstości występowania anomalii tętnic nerkowych w nerkach pobranych od dawców zmarłych oraz możliwości rekonstrukcji naczyniowych i ich wpływu na wyniki bezpośrednie przeszczepienia. Materiał i metodyka. W latach 2000-2003 pobrano 288 i przeszczepiono 279 nerek od 144 dawców zmarłych. Wyniki. Odmiany anatomiczne wystąpiły w 76 przeszczepionych nerkach (27,2%). Stwierdzono, że zarówno wystąpienie odmiany anatomicznej, jak i wykonanie rekonstrukcji naczyń nerkowych nie miało wpływu na wyniki bezpośrednie przeszczepienia. W opisanych przypadkach wykonano rekonstrukcje tętnic nerkowych pozaustrojowo (ex situ). Obecność dodatkowych naczyń nerkowych jest częstym zjawiskiem i nie stanowi przeciwwskazania do transplantacji nerki od dawcy zmarłego. Wnioski. 1. Odmiany anatomiczne tętnic nerkowych występują w ok. 25% nerek pobranych od dawców zmarłych. 2. Opracowanie nerki wykonane ex situ może wydłużyć czas transplantacji, ale zapewnia właściwe wykorzystanie naczyń dodatkowych. 3. Obecność odmiany anatomicznej, jak i wykonanie rekonstrukcji naczyń nerkowych, nie ma wpływu na wyniki bezpośrednie przeszczepienia. Słowa kluczowe: anomalie tętnicze, dawca zmarły, zespolenia naczyniowe, przeszczepianie nerek Aim of the study was to evaluate the frequency of renal arteries anomalies in organs retrieved from cadaveric donors as well as possibility of vascular reconstructions and their influence on direct transplantation results. Material and methods. During the period between 2000 and 2003, 288 kidneys were retrieved from cadaveric donors and 279 were transplanted. Results. Arterial anomalies occurred in 76 transplanted organs (27.2%). The occurrence of anatomical anomalies and renal vessel reconstruction had no influence on early transplantation results. Renal arterial reconstruction was conducted ex situ in the above-mentioned cases. The presence of accessory renal vessels is frequent and is not a contraindication, considering kidney transplantations from cadaveric donors. Conclusions. 1. anatomical renal artery anomalies occur in 25% of kidneys retrieved from cadaveric donors. 2. The ex situ preparation of the kidney enables proper usage of accessory vessels although it may prolong the duration of the procedure. 3. The occurrence of anatomical anomalies and renal vessel reconstruction have no influence on early transplantation results. Key words: arterial anomalies, cadaveric donor, angiological anastomoses, kidney transplantation


Odmiany anatomiczne tętnic nerkowych u dawców zmarłych oraz metody zespoleń

Zawiązki nerki powstają w miednicy, skąd podczas wzrostu zarodka migrują dogłowowo. Tracą one łączność z tętnicami biodrowymi, natomiast uzyskują zaopatrzenie w krew tętniczą bezpośrednio od aorty. Otrzymują połączenie z odgałęzieniami tętnicy zaopatrującej duży zawiązek nadnercza; z czasem odgałęzienie to stanie się tętnicą nerkową, od której odchodzić będą odgałęzienia do nadnercza (1, 2). Tętnice nerkowe zazwyczaj odchodzą od aorty brzusznej na wysokości krążka międzykręgowego L1 – L2 i wstępują nieznacznie do góry do nerki (3), przy czym prawa tętnica odchodzi nieco niżej niż lewa (4). Ze względu na lewostronne położenie aorty tętnica nerkowa prawa jest nieco dłuższa niż lewa i przebiega bardziej stromo kierując się ku górze (3, 4). Tętnice nerkowe dodatkowe występują często w liczbie od jednej do kilkunastu (25%) (4), najczęściej odchodzą bezpośrednio od aorty brzusznej na różnych wysokościach (2), nierzadko również od tętnicy nerkowej. Zwykle wnikają do miąższu nerki na brzegu przyśrodkowym, powyżej lub poniżej wnęki (2, 3, 4). Dolny biegun nerki jest najczęstszym miejscem unaczynionym przez dodatkową tętnicę (5, 6). Nerki pobrane od dawcy zmarłego umieszcza się w jałowym pojemniku zawierającym płyn konserwujący i do czasu przeszczepienia przechowuje w temp. 4°C. Odpreparowanie tkanki tłuszczowej okołonerkowej i uwidocznienie naczyń odbywa się zwykle bezpośrednio przed przeszczepieniem. Dodatkowe naczynia nerkowe mogą wymagać rekonstrukcji. Wykonuje się ją ex situ, co pozwala na bezpieczne i dokładne postępowanie chirurgiczne (5-9). Celem pracy była ocena częstości występowania anomalii tętnic nerkowych w nerkach pobranych od dawców zmarłych oraz możliwości rekonstrukcji naczyniowych i ich wpływu na wyniki bezpośrednie przeszczepienia.

683

Kidney premodium originates in the pelvis from where it migrates in a cranial direction during growth of the organism. It loses its connection with iliac arteries and receives blood directly from the aorta. It also connects with the ramifications of the artery of a large premodium of the adrenal gland. Subsequently this ramification becomes the renal artery with branches to the adrenal gland (1, 2). Usually the renal arteries arise from the abdominal aorta on a level with L1-L2 intravertebral disc and are located slightly over the kidneys (3), the right being somewhat lower than the left (4). Due to the left-sided position of the aorta, the right renal artery is longer than the left and its course is upwards diagonal (3, 4). Accessory renal arteries are common (25%) (4), most frequently they arise directly from the abdominal aorta coming off at various levels (2), sometimes from the renal artery as well. Usually they enter the kidney at the medial border, over or under the hilum (2, 3, 4). The most frequently the accessory renal arteries convey blood to the lower extremity (5, 6). Kidneys retrieved from cadaveric donors are placed in a sterile container with preserving liquid and are maintained at a temperature of 4°C, until transplantation. Adipose tissue removal and vessel visualization usually take place directly before the transplantation. Reconstruction of accessory renal vessels may be required. The above-mentioned is conducted ex situ, which enables safe and careful surgical management (5-9). The aim of this study was to evaluate the frequency of renal arteries anomalies considering kidneys retrieved from cadaveric donors as well as possibilities of vessels reconstruction and their influence on short- term transplantation results. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W Klinice Transplantologii i Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (w czasie prowadzenia badania: Akademia Medyczna w Bydgoszczy) w okresie od maja 2000 do listopada 2003 r. pobrano 288 i przeszczepiono 279 nerek. W 203 narządach występowały pojedyncze tętnice nerkowe. Odmiany anatomiczne tętnic stwierdzono w 76 nerkach pobranych od 59 dawców zmarłych (27,2%).

During the period between May 2000 and November 2003 288 kidneys were retrieved from cadaveric donors and 279 were transplanted at the Department of Transplantology and General Surgery Ludwik Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz Nicolaus Copernicus University in Toruń (at the time of the research: Medical Academy). In case of 203 organs single renal arteries were observed. Renal arteries anomalies were found in 76 kidneys retrieved from 59 cadaveric donors (27,2%).


684

M. Słupski i wsp.

WYNIKI

RESULTS

Średnia wieku dawców wyniosła 48,8 lat (49,76 w przypadku kobiet, 46,05 w przypadku mężczyzn). Najczęstszą przyczyną zgonu było: – krwawienie do ośrodkowego układu nerwowego – 34 (57,6%) przypadki; – uraz czaszkowo-mózgowy w 22 (37,3%) przypadkach; – nagłe zatrzymanie krążenia – 3 (5,1%) przypadki. Odmiany anatomiczne tętnic nerkowych, które wystąpiły w 76 (27,2%) pobranych narządach dotyczyły: – nerki prawej w 19 (6,8%) przypadkach, – nerki lewej w 23 (8,2%) przypadkach, – obustronnie wystąpiły u 34 (12,2%) dawców. Odsetek poszczególnych odmian tętnic nerkowych przedstawiono w tab. 1. Zgodnie z taktyką stosowaną w większości ośrodków transplantacyjnych rekonstrukcji naczyniowych dokonywano pozaustrojowo. Rekonstrukcji naczyń dokonano ex situ w następujący sposób: – w 54 przypadkach wykonano zespolenie dwóch tętnic nerkowych dawcy do biodrowej zewnętrznej biorcy na wspólnej długiej łacie (do 3 cm), bez jej skracania (ryc. 1); – w 5 przypadkach dodatkowe tętnice nerkowe odchodziły od aorty w znacznej odległości od siebie, w związku z tym konieczne było skrócenie łaty. Wycinano środkową jej część i łączono szwem naczyniowym dwie skrócone łaty. Tak przygotowaną łatę wszczepiano do boku tętnicy biodrowej zewnętrznej biorcy (ryc. 2); – w 10 przypadkach dodatkowe tętnice nerkowe wszyto na osobnych łatach (ryc. 3); – w jednym przypadku potrójne tętnice nerkowe wszyto na trzech osobnych łatach do tętnicy biodrowej zewnętrznej biorcy (ryc. 4);

The average age of the donors amounted to 48.8 years (49.76 years in case of women, 46.05 years in case of men). The most frequent cause of death was as follows: – bleeding to central nervous system – 34 cases (57.6%), – cranial and brain injuries – 22 cases (37.3%), – sudden cardiac arrest – 3 cases (5.1%). Renal artery abnormalities observed in case of 76 organs (27.2%) concerned the following: – right kidney in 19 cases (6.8%), – left kidney in 23 cases (8.2%), – both kidneys in 34 cases (12.2%). The frequency of the selected renal arteries anomalies is shown in table 1. According to standard management procedures in the majority of transplantation centers, vascular reconstruction was conducted ex situ as follows: – in 54 cases an anastomosis of two renal arteries of a retrieved kidney and external iliac artery of a recipient was made using a common patch (less than 3 cm) without its shortening (fig. 1); – in 5 cases accessory renal arteries had arisen from the aorta far away from each other therefore the patch shortening was necessary. Its middle part was excised and two shortened patches were combined by means of vascular suture. The newly made patch was then anastomosed with the external iliac artery (fig. 2); – in 10 cases two accessory renal arteries were anastomosed on separate patches (fig. 3); – in 1 case three accessory renal arteries were anastomosed on separate patches to the external iliac artery (fig. 4); – in 5 cases polar arteries were anastomosed end-to-side to the main renal artery which was subsequently anastomosed end-to-side to the external iliac artery (fig. 5);

Tabela 1. Rodzaje anomalii tętnic nerkowych w materiale własnym Table 1. Types of anatomical abnormalities

Rodzaj odmiany anatomicznej / Anatomical anomaly Podwójna têtnica nerkowa / double renal artery Dodatkowa têtnica do bieguna górnego / accessory upper polar artery Dodatkowa têtnica do bieguna dolnego / accessory lower polar artery Niski podzia³ têtnic nerkowych / low division of renal arteries Mnogie (>2) têtnice nerkowe / multiple (>2) renal arteries Razem / total

Czêstoœæ wystêpowania / Frequency n (%) 11 (14,5%) 23 (30,3%) 14 (18,4%) 22 (28,9%) 6 (7,9%) 76


Odmiany anatomiczne tętnic nerkowych u dawców zmarłych oraz metody zespoleń

Ryc. 1. Zespolenie tętnic nerkowych na łacie aortalnej do boku tętnicy biodrowej zewnętrznej Fig. 1. Renal artery anastomosis using a common aortic patch to the side of the external iliac artery

685

Ryc. 2. Zespolenie tętnic nerkowych do boku tętnicy biodrowej zewnętrznej na skróconej i zszytej wspólnej łacie Fig. 2. Renal artery anastomosis to the side of the external iliac artery using a shortened and sutured patch

– in 1 case the polar artery was anastomosed end-to-end with the inferior epigastric artery and the main renal artery with the external iliac artery (fig. 6). The frequency of delayed graft function (DGF) and postoperative complications were

Ryc. 3. Zespolenie dodatkowej tętnicy nerkowej na osobnej łacie aortalnej do boku tętnicy biodrowej zewnętrznej Fig. 3. Accessory renal artery anastomosis to the side of the external iliac artery on a separate patch

Ryc. 4. Osobne zespolenia trzech tętnic nerkowych do boku tętnicy biodrowej zewnętrznej Fig. 4. Separate anastomoses of three renal arteries to the side of the external iliac artery


686

M. Słupski i wsp.

– w 5 przypadkach tętnice biegunowe wszyto koniec do boku głównego pnia tętnicy nerkowej, którą następnie wszczepiono typowo koniec do boku tętnicy biodrowej zewnętrznej biorcy (ryc. 5); – w jednym przypadku tętnicę biegunową zespolono koniec do końca z tętnicą nabrzuszną dolną, a pień główny z tętnicą biodrową zewnętrzną biorcy (ryc. 6). Oceniono również częstość występowania opóźnionej czynności przeszczepu, powikłań pooperacyjnych oraz wczesne wyniki przeszczepienia nerki w porównaniu z biorcami, którym przeszczepiono nerki bez anomalii naczyniowych. Uzyskane wyniki przedstawiono w tab. 2. Między analizowanymi wskaźnikami nie stwierdzono znamiennych statystycznie różnic. OMÓWIENIE Odmiany anatomiczne tętnic nerkowych w naszym materiale występują z podobną częstością (27,2%) jak w zdrowej populacji (24-28%) (2, 3, 4). Konieczność wykorzystania narządów z anomaliami naczyniowymi wynika ze zbyt małej liczby pobieranych nerek w stosunku do potrzeb (5, 10, 11, 12). Więcej odmian anato-

Ryc. 6. Zespolenie dodatkowej tętnicy do dolnego bieguna nerki koniec do końca z tętnicą nabrzuszną dolną Fig. 6. Accessory renal artery „end- to- end” anastomosis with the epigastric inferior artery

also evaluated, as well as the short-term kidney transplantation results, in comparison to the recipients of organs without vascular anomalies. Table 2 presented the results. Considering the analyzed parameters no statistically significant differences were found. DISCUSSION

Ryc. 5. Zespolenie tętnic biegunowych koniec do boku głównego pnia tętnicy nerkowej graftu Fig. 5. Polar renal artery anastomosis to the side of the main trunk of the renal artery

Anomalies of renal arteries in cadaveric donors in our centre occur with a similar frequency (27.2%) to general population (24-28%) (2, 3, 4). Shortage of organs for transplantation results in the necessity of using organs with vascular anomalies (5, 10, 11, 12). More anatomical anomalies of renal arteries were found in men which is due to the higher number of retrievals in this sex. The percentage of renal vascular anomalies in both women and men was similar amounting to 25.7% and 28.2%, respectively. The technique of vascular anastomoses in renal transplantation was described for the first time by Carrel in 1904 and was used for anastomosing renal vessels of a donor with recipient’s vessels. In 1905 the method of transplanting the kidney to the iliac fossa using


687

Odmiany anatomiczne tętnic nerkowych u dawców zmarłych oraz metody zespoleń

Nerki bez anomalii naczyñ / Kidneys without vascular anomalies

Nerki z anomaliami naczyñ / Kidneys with vascular anomalies

Nerki bez rekonstrukcji naczyñ / Kidneys without vascular reconstruction

Nerki z rekonstrukcj¹ naczyñ / Kidneys with vascular reconstruction

Tabela 2. Wczesny wynik transplantacji (stężenie kreatyniny w dniu wypisu), występowanie ostrej niewydolności cewkowej oraz częstość powikłań chirurgicznych (limfocele, krwiak, zaciek moczowy) w przedstawionym materiale Table 2. Early transplantation results (creatinine level), delayed graft functioning and frequency of surgical complications (lymphocele, hematoma, urine reflux)

mg/dl ±SD %

2 ±0,2 64,5

2 ±0,6 56,6

2 ±0,2 66,5

2,1 ±0,5 40,9

dni / days ±SD %

14,1 ±12,6 10,8

11,7 ±7,1 11,8

14 ±11,6 10,9

11 ±11 13,6

Porównywany wskaŸnik / Compared parameter

Kreatynina przy wypisie / creatinine at discharge OpóŸniona czynnoœæ przeszczepu / DGF – czêstoœæ / frequency OpóŸniona czynnoœæ przeszczepu / DGF– œredni czas / mean time Powik³ania / complications

micznych tętnic nerkowych stwierdzono u mężczyzn; wynika to z większej liczby pobrań od dawców płci męskiej. Odsetek odmian anatomicznych naczyń nerkowych u obu płci był zbliżony. Wśród kobiet wyniósł on 25,7%, a u mężczyzn 28,2%. Technika zespolenia naczyniowego przy przeszczepianiu nerek po raz pierwszy została opisana przez Carella w 1904 r. i znalazła zastosowanie przy zespalaniu naczyń nerki dawcy z naczyniami biorcy. W 1905 r. Floresco opisał sposób przeszczepienia nerki do dołu biodrowego z wykorzystaniem naczyń biodrowych zewnętrznych. Przez kolejne lata podejmowano próby przeszczepiania z zespoleniem do naczyń ramiennych i udowych. Technikę zaotrzewnowego wszczepiania przypomniał Kuss w 1951 r., a pomyślnie zastosował Murray, przeszczepiając nerkę pomiędzy monozygotycznymi bliźniętami (wg 5). W większości ośrodków preferowanym sposobem rekonstrukcji jest rekonstrukcja pozaustrojowa (ex situ). Przedłuża to nieznacznie czas zimnego niedokrwienia, ale pozwala na dokładne opracowanie naczyń i zmniejszenie ryzyka błędów technicznych (12-17). Podczas gdy jeden z chirurgów opracowuje nerkę ex situ, drugi rozpoczyna operację i preparuje naczynia biodrowe oraz wytwarza „lożę” dla graftu. Podwiązania tętnicy nabrzusznej dolnej dokonujemy po wypreparowaniu naczyń graftu, gdyż może ona być użyta do zespolenia z tętnicą biegunową (18). W ten sposób postępujemy w naszym ośrodku.

external iliac vessels was described by Floresco. During the following years attempts were made to perform anastomoses with brachial and femoral vessels. The technique of extraperitoneal transplantation was reintroduced by Kuss in 1951 and successfully used by Murrey who conducted kidney transplantation in identical twins (5). In the majority of centers the ex situ reconstruction is preferred. It may prolong the time of cold ischemia but enables proper preparation of vessels and reduces the risk of technical errors (12-17). One surgeon prepares a kidney ex situ whereas the other one commences the operation by preparing iliac vessels and the site for the graft. Ligation of the epigastric inferior artery is conducted after the preparation of the graft vessels, as it may be used for an anastomose with a polar artery (18). Our centre preffered the above- mentioned. Most often accessory vessels arise directly from the aorta. Therefore, we tried to perform arterial anastomosis using one common aortic patch. Arteriotomy of the iliac artery is slightly longer although when properly performed the anastomosis does not cause posterior wall bending with hemodynamically significant stenosis. It also has no influence on lower limb perfusion. When the arteries arise from the aorta more than 3 cm from each other they are anastomosed separately (19-22), or the middle part of the patch is excised, thereby a shorter


688

M. Słupski i wsp.

Najczęściej naczynia dodatkowe odchodzą bezpośrednio od aorty, stąd staramy się wykonać zespolenie tętnicze na jednej długiej łacie aortalnej. Arteriotomia tętnicy biodrowej jest co prawda dłuższa, ale prawidłowo wykonane zespolenie nie powoduje zagięcia tylnej ściany naczynia i istotnego hemodynamicznie zwężenia. Nie wpływa to również na ukrwienie kończyny dolnej. W przypadku, gdy tętnice są od siebie oddalone o więcej niż 3 cm, wszywa się je (19-22) osobno lub wycina się część łaty aortalnej i zszywa uzyskując krótszą łatę (23, 24). Łączenie naczyń nie zawsze jest praktycznie uzasadnione; może to prowadzić w niektórych sytuacjach do dużych trudności w „ułożeniu” nerki po wykonaniu zespoleń i reperfuzji. W przypadku tętnicy dodatkowej, zaopatrującej dolny biegun nerki, możliwe jest wszycie pnia głównego na łacie aortalnej do tętnicy biodrowej zewnętrznej, a naczynia dodatkowego do tętnicy nabrzusznej dolnej (18). W przypadku mnogich tętnic, które nierzadko ulegają uszkodzeniu w trakcie pobrania, wszywa się je do pnia głównego tętnicy nerkowej. Wszystkie wyżej wymienione typy rekonstrukcji naczyniowych wymagają od chirurgów dużej wiedzy i doświadczenia, co ma wpływ na wyniki bezpośrednie i odległe. W naszym materiale nie zanotowano istotnych statystycznie różnic w liczbie opóźnionej czynności przeszczepu, powikłań chirurgicznych oraz wczesnego wyniku przeszczepienia nerki z/lub bez anomalii naczyń. Liczba powikłań pooperacyjnych u biorców nerek po rekonstrukcji tętnic była nieznacznie większa (13,6% vs 10,9%), lecz wartość ta nie osiągnęła istotności statystycznej. Przedstawiony materiał oraz analiza piśmiennictwa wskazują, że obecność dodatkowych naczyń nerkowych jest częstym zjawiskiem i nie stanowi przeciwwskazania do transplantacji nerki od dawcy zmarłego (7, 13, 25).

patch is made (23, 24). Vascular connection is not always justified in practice. Sometimes it may be difficult to ‘fit’ the kidney after the anastomoses and reperfusion. As far as the lower polar accessory renal artery is concerned, it is possible to anastomose it with the epigastric inferior artery and the main trunk of the renal artery with the aorta (18). When there are multiple accessory arteries, often injured during retrieval, they are often anastomosed with the main trunk of the renal artery. All the above-mentioned techniques of vascular reconstruction demand both knowledge and experience, which influences short and long-term results. In our study no statistically significant differences considering the DGF and surgical complications rate, as well as short-term transplantation results were found between kidneys with and without vascular anomalies. The postoperative complication rate was slightly higher in recipients of kidneys after vascular reconstructions (13.6% vs 10.9%). However, this difference proved statistically insignificant. The presented material and reference analysis demonstrated that the occurrence of accessory renal vessels is frequent and is not a contraindication for kidney transplantations from cadaveric donors (7, 13, 25). CONCLUSIONS 1. Anatomical abnormalities of renal arteries occur in 25% of kidneys retrieved from cadaveric donors. 2. Ex situ preparation of the kidney may prolong the duration of the surgical procedure, although provides proper usage of accessory vessels. 3. The occurrence of anatomical abnormalities and renal vessel reconstruction, have no influence on early transplantation results.

WNIOSKI 1. Odmiany anatomiczne tętnic nerkowych występują w ok. 25% nerek pobranych od dawców zmarłych. 2. Opracowanie nerki wykonane ex situ może wydłużyć czas transplantacji, ale zapewnia właściwe wykorzystanie naczyń dodatkowych.

3. Obecność odmiany anatomicznej, jak i wykonanie rekonstrukcji naczyń nerkowych, nie ma wpływu na wyniki bezpośrednie przeszczepienia.


Odmiany anatomiczne tętnic nerkowych u dawców zmarłych oraz metody zespoleń

689

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ostrowski K: Embriologia człowieka. PZWL, Warszawa 1988. 2. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka. PZWL, Warszawa 1992. 3. Lippert: Anatomia, U&P, Wrocław 1988. 4. Łasiński W: Anatomia topograficzna i stosowana. PZWL, Warszawa 1990. 5. Kahan BD, Ponticelli C: Principles and practice of renal transplantation. Novartis Pharma; AG. 2001. 6. The frequency of different plural renal arteries rare variants. Ann Univ Mariae Curie Skłodowska 2002; 57(2): 68-73. 7. Pollak R, Prusak BF, Mozes MF: Anatomic abnormalities of cadaver kidneys procedured for purposes of transplantation. Am J Surg 1986; 52 (5): 233-35. 8. Vilhova I, Kryvko YY, Maciejewski R: The radioanatomical research of plural renal arteries. Folia Morphol 2001; 60 (4): 337-41. 9. Arinci K: Kidneys with multiple arteries. Verth Anat Ges 1972; 67: 211-13. 10. Brekke IB: Management of multiple renal transplant arteries. Transpl Int 1990; 3 (4): 241. 11. Lopatkin NA: Aorto-arterioanastomosis in transplantation of cadaver kidney with multiple arteries. Urol Nefrol 1967; 32(1): 53-54. 12. Oesterwitz H, Strobelt V, Blanc W et al.: Methods of extracorporeal renal artery reconstruction in cadaveric kidney allografts with special reference to microsurgery. Urol Nephrol 1989; 78 (8): 433-45. 13. Miura M, Seki T, Harada H et al.: Clinical evaluation of donor renal artery reconstruction in kidney transplantation. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 1997; 88 (5): 566-70. 14. Brannen GE, Bush WH, Correa RJ et al.: Microvascular management of multiple renal arteries in transplantation. J Urol 1982; 128(1): 112-15.

15. Merkel FK, Straus AK, Andersen O et al.: Microvascular tehniques for polar artery reconstruction in kidney transplants. Surgery 1976; 79(3): 25361. 16. Makiyama K, Tanabe K, Ishida H et al.: Successful renovascular reconstruction for renal allografts with multiple renal arteries. Transplantation 2003; 75(6): 828-32. 17. Chin JL: Microvascular reconstructive „bench” surgery for donor kidneys before transplantation: Techniques and results. J Urol 1989; 142(1): 32-37. 18. Young JS, Rohr MS: Use of the inferior epigastric artery to revascularize a lower pole renal artery in renal transplant. Am Surg 1995; 61(2): 18586. 19. Mosley JG, Castro JE: Arterial anastomoses in renal transplantation. Br J Surg 1987; 65(1): 6063. 20. Chi JL, Stiller CR: Microvascular surgery as an adjunctive tool in renal transplantation. Can J Surg 1986; 29(4): 263-66. 21. Chin JL: Ex-vivo microvascular reconstruction before renal allograft and autograft transplantation. Can J Surg 1990; 33(5): 363-66. 22. Aguilo J, Rodriguez O, Gaete J et al.: Vascular anastomosis techniques in renal transplants. Int Angiol 1991; 10(1): 39-42. 23. Oesterwitz H, Strobelt V, Scholz D et al.: Extracorporeal microsurgical repair of injured multiple donor kidney arteries prior to cadaveric allotransplantation. Eur Urol 1985; 11(2): 100-05. 24. Benedetti E, Troppmann C, Gillingham K et al.: Short- and long-term outcomes of kidney transplants with multiple renal arteries. Ann Surg 1995; 221(4): 406-14. 25. Fox M, Yalin R, and Renal transplantation with multiple arteries. Br J Urol 1979; 51(5): 333-36.

Pracę nadesłano: 19. 09.2005 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 6, 690–700

CHOLECYSTEKTOMIA W ZAPOBIEGANIU RAKA PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO CHOLECYSTECTOMY IN THE PREVENTION OF GALL-BLADDER CARCINOMA

KATARZYNA SOŚNIK, HENRYK SOŚNIK Z Zakładu Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu (Department of Pathomorphology, Province Specialistic Hospital in Wrocław) Kierownik: dr hab. H. Sośnik

Celem pracy było zbadanie wpływu cholecystektomii na częstość występowania raka pęcherzyka żółciowego (p.ż.) oraz analiza stanu i przyczyny zejścia śmiertelnego po jej wykonaniu. Materiał i metodyka. Zbadano 6379 usuniętych pęcherzyków żółciowych z lat 1984-2005 i wykazany w nich odsetek raka porównano z częstością występowania raka w operacyjnie usuwanych pęcherzykach z lat 1946-1965. Nadto przeanalizowano 5934 protokołów sekcyjnych z lat 1960-2002 celem stwierdzenia zasadniczego powodu leczenia operacyjnego i przyczyny zejścia śmiertelnego. Występujące różnice między średnimi określanych cech uważano za istotne jeżeli pojawiały się na poziomie p<0,05. Wyniki. W materiale operacyjnym z lat 1946-1965 stwierdzono 8,64% raka p.ż, natomiast z lat 19842005 jedynie 1,44%. W materiale operacyjnym z lat 1946-1965 średnia rocznego występowania raka p.ż. wynosiła 8,7, a w latach 1984-2005 jedynie 3,4. W obecnie analizowanym materiale operacyjnym stwierdzono u kobiet 1,6% raka p.ż., a u mężczyzn 0,92%, Średnia wieku operowanych mężczyzn grupy kontrolnej wynosiła 57,2 ±13 lat, a kobiet 53,3±15,8 lat (p<0,001). Średnia wieku operowanych mężczyzn z rakiem p.ż. była o 7,2 roku wyższa niż średnia wieku grupy kontrolnej (p<0,05). U kobiet różnica ta wynosiła 15 lat (p<0,001) U operowanych poniżej 50 r.ż. odsetek raka p.ż. nie przekroczył 0,5, natomiast po 80 r.ż. dochodził do 11. Wprowadzenie cholecystektomii laparoskopowej wpłynęło w istotny sposób na liczbę wykonywanych zabiegów (p<0,001). Jednocześnie odsetek raka zmniejszył się u kobiet 1,3-krotnie, a u mężczyzn 2,4krotnie. W materiale autopsyjnym stwierdzono po świeżo wykonanej cholecystektomii 1,71% zgonów kobiet i 1,23% zgonów mężczyzn. Chirurgiczne wkraczanie w nienowotworową patologię p.ż. było nieistotnie częstsze w przypadkach ostrych powikłań kamiczych aniżeli przy okazji innych zabiegów w jamie brzusznej. U kobiet 55,8% zabiegów było związanych z ostrą nienowotworową patologią p.ż., a 7% z rakiem tego narządu. U mężczyzn odsetki te przedstawiały się następująco: 35,7 i 4,8. W całości materiału sekcyjnego 1,08% zgonów kobiet i 0,53% zgonów mężczyzn miało miejsce po cholecystektomii ratującej życie. U kobiet zasadniczą przyczyną zejścia śmiertelnego było w 18,5% zapalenie otrzewnej, ale tylko w 7,4% rozpoznano peritonitis biliaris. U mężczyzn peritonitis biliaris jako zasadniczą przyczynę zgonu rozpoznano w 17,7%. Wniosek. Cholecystektomia profilaktyczna jest w zapobieganiu raka p.ż. zabiegiem skutecznym i bezpiecznym u pacjentów odpowiednio dobranych pod względem wieku i stanu ogólnego. Słowa kluczowe: cholecystektomia profilaktyczna, zapobieganie rakowi pęcherzyka żółciowego Aim of the study was to determine the influence of cholecystectomy on the frequency of gall-bladder carcinoma occurrence, as well as analysis of the cause of death following cholecystectomy. Material and methods. Analysis comprised 6379 removed gall-bladders during the period between 1984 and 2005, considering the percentage of carcinoma occurrence. The above-mentioned was compared with the amount of removed gall-bladders during the period between 1946 and 1965 (3). Additionally, we analysed 5934 autopsy protocols during the period between 1960 and 2002, considering the reason for surgical treatment, as well as cause of death. p<0.05 was considered as statistically significant.


Cholecystektomia w zapobieganiu raka pęcherzyka żółciowego

691

Results. During the period between 1946 and 1965, gall-bladder carcinoma was noted in 8.64% of cases, while during the period between 1984 and 2005, only in 1.44% of cases. The average yearly occurrence of gall-bladder carcinoma during the period between 1946 and 1965 amounted to 8.7, while between 1984 and 2005- only in 3.4 cases. Gall-bladder carcinoma was diagnosed in 1.6% of female and 0.92% of male patients. The average age of operated control male patients amounted to 57.2 ± 13 years, while in case of females – 53.3 ± 15.8 years (p<0.001). The average age of operated male patients with gall-bladder carcinoma was greater by 7.2 years, in comparison to the control group (p<0.05). In case of female patients the above-mentioned difference amounted to 15 years (p<0.00l). In case of subjects operated below the age of 50 years the percentage of gall-bladder carcinoma did not exceed 0.5, while in case of patients >80 years, the abovementioned amounted to 11. The introduction of laparoscopic cholecystectomy significantly influenced the number of performed procedures (p<0.001). The percentage of carcinoma cases was reduced 1.3 – fold (female) and 2.4 – fold, considering male subjects. Autopsy analysis following cholecystectomy demonstrated mortality amounting to 1.71% in case of female, and 1.23% in case of male patients. Surgical intervention in case of non-cancerous gall-bladder pathologies was insignificantly more frequent considering acute cholelithiasis complications, in comparison to other abdominal cavity procedures. Considering female patients, 55.8% of performed procedures were connected with acute non-cancerous gall-bladder pathologies, and only 7% with gall-bladder carcinoma. In case of male patients the above-mentioned amounted to 35.7% and 4.8%, respectively. Autopsy analysis demonstrated that 1.08% of female and 0.53% of male deaths were connected with lifesaving cholecystectomies. Considering female patients the cause of death was connected with peritonitis in 18.5%, with peritonitis biliaris diagnosed in only 7.4% of cases. In male patients, on the other hand, peritonitis biliaris was responsible for patient death in 17.7% of cases. Conclusion. Prophylactic cholecystectomy in the prevention of gall-bladder carcinoma is considered as a safe and effective procedure in carefully selected patients, including patient age and general condition. Key words: prophylactic cholecystectomy, prevention of gall-bladder carcinoma occurrence

Do powstania raka pęcherzyka żółciowego (p.ż.) usposabia kamica żółciowa, niektóre typy polipów pęcherzyka oraz wrodzone anomalie dróg żółciowo-trzustkowych (1-5). Prowadzą one do przewlekłych stanów zapalnych, będących przyczyną licznych zaburzeń molekularnych w cyklu komórkowym nabłonka błony śluzowej, zakończonych rakiem (6, 7). Najczęstszym powikłaniem kamicy żółciowej, wymagającym interwencji chirurgicznej, są ostre stany zapalne. Występują one rocznie w niemej kamicy w 1-2%, a w kamicy o niewielkim nasileniu objawów klinicznych aż w 17% (8). W takich przypadkach Tokunaga i wsp. (9) stwierdzali raka już w 0,68% u osób w VII dekadzie życia oraz w 2% przypadków u osób po 70 r.ż. Przy okazji usuwanych p.ż. w trakcie chirurgicznego leczenia otyłości, Fobi i wsp. (10) stwierdzali znaczny odsetek przewlekłych zmian zapalnych w ścianie p.ż. i na tej podstawie sugerowali wykonywanie tzw. „profilaktycznej” cholecystektomii w każdym przypadku leczenia otyłości. Należy dodać, że 12,35% osób z negatywnym wynikiem badania usg miało kamicę żółciową, a w 25% przypadków,

Gall-bladder carcinoma development is predisposed by such conditions as cholelithiasis, selected gall-bladder polyps, as well as congenital biliary-pancreatic ducts anomalies (1-5). The above-mentioned lead towards chronic inflammatory conditions influencing cellular mucous membrane molecular disturbances, ending in cancer development (6, 7). Acute inflammatory conditions are the most common complications of cholelithiasis requiring surgical intervention. The above-mentioned are diagnosed in 1-2% of asymptomatic cholelithiasis cases, and in 17% of cases, considering the presence of mild clinical symptoms (8). Tokunaga and co-authors (9) observed carcinoma presence in 0.68% of patients in the seventh decade of life, and in 2%, considering patients over the age of 70 years. During the surgical treatment of obesity when gall-bladders were removed, Fobi and coauthors (10) demonstrated a significant percentage of chronic inflammatory conditions in the wall of the gall-bladder suggesting the need to perform prophylactic cholecystectomy, whenever treating obesity. Additionally, 12.35% of


692

K. Sośnik, H. Sośnik

w których istniały morfologicznie uchwytne zmiany rakowe, obrazy usg interpretowano fałszywie jako prawidłowe, lub też nie zauważano guza z powodu maskowania go przez konkrementy mineralne (10, 11). Przed wprowadzeniem do diagnostyki jamy brzusznej usg, KT i innych badań odsetek nierozpoznanego raka p.ż. wynosił 58, a po ich wprowadzeniu utrzymuje się nadal na poziomie 40 (12). Jak widać, mimo postępu jaki dokonał się w chirurgii i diagnostyce jamy brzusznej, rak p.ż. stanowi w dalszym ciągu problem diagnostyczny i leczniczy (13, 14). Brak typowych objawów klinicznych powoduje, że wczesne jego rozpoznanie stawia się rzadko (15, 16, 17), a radykalne leczenie i prognoza są złe (14, 18). Taka sytuacja utrzymuje się już od 85 lat (19). Z tej perspektywy zauważono jednak, że średnia wieku chorych z rakiem p.ż. uległa znacznemu podwyższeniu z 53,5 roku w okresie 1915-1932 do 65 lat w okresie 1990-2000 (19). Wykazano istotny związek liniowy między stopniem zaawansowania a czasem przeżycia chorych z rakiem p.ż. (16). Przeżycie 5-letnie w przypadku raka w stopniu zerowym wynosiło 60%, a w stopniu IV jedynie 1% (20). Manfredi i wsp. (21) wyróżniają pierwotne i wtórne zapobieganie rakowi p.ż. W pierwotnym proponują stosowanie niskokalorycznej diety, bogatej w warzywa i owoce, oraz unikania tzw. używek (alkoholu i palenia tytoniu). Inna „niekrwawa” metoda to litotrypsja zewnątrzustrojowa. W jej następstwie dochodziło jednak w 27% do wznowy kamicy i to już po 4 latach od zabiegu, a u wszystkich chorych leczonych w ten sposób po 85 r.ż. doszło do powstania raka p.ż. (11). Z powyższego wynika, że jedynie cholecystektomia jest radykalnym sposobem zapobiegania rakowi p.ż. Są jednak głosy, według których śmiertelność pooperacyjna (0,6-0,8%) przewyższa częstość powstania raka na podłożu kamicy (0,4%) (22, 23), co podważałoby filozofię wyżej proponowanego postępowania. Celem naszych badań było przeanalizowanie częstości występowania raka p.ż. w ostatnich dwudziestu latach i porównanie otrzymanych wyników z tymi jakie ogłosiliśmy przed 40 laty na bazie tej samej populacji Dolnego Śląska. Poza tym postanowiliśmy przeanalizować w materiale autopsyjnym jaka była zasadnicza przyczyna zejścia śmiertelnego po świeżo wykonanej cholecystektomii.

patients with a negative ultrasound examination result were diagnosed with cholelithiasis. In 25% of cases with morphological features of possible carcinoma presence, ultrasound examination results were falsely negative, or tumor presence was masked by mineral concrements (10, 11). Prior to the introduction of ultrasonography and computer tomography into abdominal cavity diagnostics, the percentage of misdiagnosed gall-bladder carcinoma cases amounted to 58%. After their introduction the above-mentioned amounted to 40% (12). In spite of progress considering surgical and abdominal cavity diagnostics gall-bladder carcinoma continues to pose a diagnostic and therapeutic problem (13, 14). Absence of typical clinical symptoms renders practically impossible early diagnosis (15, 16, 17). Thus, radical treatment and prognosis are poor (14,18). The above-mentioned might be observed in case of the elderly (>85 years) (19). Therefore, the average age of patients with gall-bladder carcinoma significantly increased from 53.5 years during the period between 1915 and 1932, to 65 years considering the 1990-2000 decade (19). We noted a significant linear relationship between the stage of gall-bladder carcinoma and survival (16). The five-year survival rate in case of stage-0 amounted to 60%, while in case of stage- IV- only 1% (20). Manfredi and co-authors (21) distinguished primary and secondary gall-bladder carcinoma prevention. Considering primary prevention the authors proposed a low-caloric diet, rich in vegetables and fruits, as well as the avoidance of alcohol and cigarette smoking. Extracorporeal lithotripsy is another „bloodless” method. However, as a consequence of the above-mentioned method cholelithiasis recurrence was observed in 27% of cases, already four years after the procedure. Gallbladder carcinoma was diagnosed in all elderly (>85 years) patients subjected to the above-mentioned method (11). Thus, cholecystectomy seems to be the only radical method, considering gall-bladder carcinoma prevention. According to some authors postoperative mortality (0.6%-0.8%) exceeded the frequency of cancer development in patients previously diagnosed with cholelithiasis (0.4%) (22, 23), which would question the above-mentioned philosophy.


Cholecystektomia w zapobieganiu raka pęcherzyka żółciowego

MATERIAŁ I METODYKA Badania przeprowadzono dwuetapowo. W pierwszym przeanalizowano częstość występowania raka p.ż. w materiale operacyjnym z lat: czerwiec 1984 – czerwiec 2005, a otrzymane wyniki porównać z tymi jakie opublikowaliśmy za lata 1946-1965 (3). Ówczesny materiał pochodził z klinik i szpitali miasta i województwa wrocławskiego, a badany był w jedynym wówczas istniejącym zakładzie patomorfologicznym AM. Obecny natomiast pochodzi wyłącznie z tut. zakładu, choć dotyczy, podobnie jak ówczesny, populacji Dolnego Śląska. Liczy 6379 usuniętych p. ż: 1513 mężczyzn (23,7%) oraz 4866 kobiet (76,3%). Wiek operowanych mężczyzn wahał się od 15 do 94 lat, średnia 58±13,24 lat, a kobiet od 13 do 92 lat, przy średniej 56±13,3 lata. W drugim etapie przeanalizowano protokoły sekcyjne 5934 dorosłych (powyżej 17 r. ż.) z lat 1960-2002. Materiał pochodził z prosektorium Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego i Zespolonego (kierownikiem obu zakładów był drugi autor pracy). Badanie pośmiertne wykonano u 3425 (56,9%) mężczyzn w wieku 17-99 lat, przy średniej 61,3±14 lat, a kobiet 2509 (42,2%) w wieku 20-96 lat, przy średniej 64,2±14,8 lat. Na tym etapie interesował nas powód wkroczenia chirurgicznego oraz zasadnicza przyczyna zejścia śmiertelnego po wykonanej cholecystektomii. Weryfikacja statystyczna (chi-kwadrat i t-Studenta) na poziomie p<0,05 ustalała istotność różnic między średnimi. WYNIKI Porównując obecne wyniki (tab. 1 i 2), z tymi jakie opublikowaliśmy przed czterdziestu laty, stwierdzamy bardzo korzystny wpływ cholecystektomii na częstość występowania raka p. ż. (3). W latach 1946-1965 wykonano 2013 badań biopsyjnych p.ż. i stwierdzono 174 (8,64%) przypadki raka, natomiast w obecnej analizie stwierdzono 92 przypadki raka wśród 6379 usuniętych pęcherzyków, co stanowiło 1,44%. W latach powojennych wykonywano rocznie 100,7 cholecystektomii, a na przełomie lat 19842005 już 303,8 i to zaledwie w jednym szpitalu (3). Oznacza to 3-krotny wzrost częstości wykonywanych cholecystektomii, a 6-krotny spadek odsetka stwierdzanego raka. Z kolei średnia rocznego występowanie raka p.ż. w mate-

693

The aim of this study was to analyse the frequency of gall-bladder carcinoma occurrence during the past twenty years, and compare these results with those published 40 years previously, considering the Lower Silesian district. Additionally, we analysed the cause of death following cholecystectomy, considering the autopsy material. MATERIAL AND METHODS During the initial stage of the investigation we determined the frequency of gall-bladder carcinoma occurrence, considering the period between june 1984 and june 2005, results being compared to those obtained between 1946 and 1965 (3). The previous material was obtained from surgical departments of the Wrocław district, being analysed in the only then existing, pathomorphological laboratory of the Medical Academy. Current data was obtained from the Department of Pathomorphology, Specialistic Hospital in Wrocław. The analysed material comprised 6379 removed gall-bladders, including 1513 (23.7%) male, and 4866 (76.3%) female cases. Male patient age ranged between 15 and 94 years (mean age: 58 ± 13.24 years), while female age ranged between 13 and 92 years (mean age: 56 ± 13.3 years). During the second stage of the investigation we analysed autopsy protocols considering 5934 adult subjects (>17 years) between 1960 and 2002. The material was obtained from the prosectorium of the Provincial Specialistic Hospital in Wrocław. The study group comprised 3425 (56.9%) male patients, aged between 17 and 99 years (mean age: 61.3 ± 14 years), and 2509 (42.2%) female patients, aged between 20 and 96 years (mean age: 64.2 ± 14.8 years). The reason for the surgical intervention and cause of death after cholecystectomy, were evaluated. The chi-square and t-Student tests were used for statistical analysis. p<0.05 was considered as statistically significant considering mean differences. RESULTS The comparison of current results (tab. 1, 2) with those obtained forty years ago, demonstrated the beneficial effect of cholecystectomy on the frequency of gall-bladder carcinoma occurrence. During the period between 1946 and 1965, 2013 gall-bladder biopsies were perfor-


694

K. Sośnik, H. Sośnik

riale operacyjnym zmniejszyła się z 8,7 w okresie 1946-1965 do 4,38 w latach 1984-2005, czyli dwukrotnie. Roczne występowanie raka p.ż. w materiale operacyjnym wynosiło u kobiet w okresie powojennym 7,5, a u mężczyzn 1,2 przypadka, natomiast w latach 1984-2005 odpowiednio: u kobiet 3,91, a u mężczyzn 0,67 przypadka. Z powyższego wynika, że u kobiet dwukrotnie, a u mężczyzn 1,8-krotnie, zmniejszyło się roczne występowanie raka w usuwanych p.ż. U kobiet stwierdzono 78 przypadków raka wśród 4866 usuniętych pęcherzyków (1,6 %), a u mężczyzn 14 przypadków wśród 1513 poddanych cholecystektomii (0,92%). Z powyższego wynika, że u kobiet rak p.ż. występował 1,74 razy częściej niż u mężczyzn. Średnia wieku operowanych mężczyzn bez raka p.ż. wynosiła 57,2±13 lat i była istotnie wyższa niż średnia wieku operowanych kobiet grupy kontrolnej ( =53,3±15,8 lat) (p<0,001). U mężczyzn średnia wieku z rakiem p.ż. była o 7,2 roku wyższa od średniej wieku grupy kontrolnej (p<0,05). U kobiet różnica ta była jeszcze większa, wynosiła bowiem 15 lat (p<0,001). Między średnią wieku operowanych mężczyzn i kobiet z rakiem p.ż. nie stwierdzono istotnej różnicy, choć u kobiet była ona o cztery lata wyższa niż u mężczyzn. Dynamikę wzrostu odsetka raka p.ż. w odniesieniu do wieku osobniczego przedstawiono w tab. 1. Wynika z niej, że poniżej 50 r.ż. odsetek ten jest mniejszy niż 0,5. Jednak z każdą dekadą życia rośnie, zwłaszcza u kobiet, u których w IX dekadzie dochodzi do 11. W puli raków u kobiet największe nagromadzenie przypadków (34,63%) wykazano w VII dekadzie życia. U mężczyzn znalazło się po 35,71% przypadków w VI i VIII dekadzie życia (tabel nie przedstawiono).

med demonstrating 174 (8.64%) cases of cancer. Nowadays, gall-bladder carcinoma was diagnosed in 92 (1.44%) of 6379 removed gall-bladders. After the war, 100.7 cholecystectomies were performed every year (3), while at the turn of the century (1984-2005)- 303.8 in only one hospital. This is evidence of the three-fold increase of performed cholecystectomies, and six-fold reduction rate of cancer diagnosis. The average percentage of gall-bladder carcinoma occurrence decreased from 8.7 (1946-1965) to 4.38 (1984- 2005). The prevalence of gall-bladder carcinoma after the war in female patients amounted to 7.5, while in men – 1.2. During the period between 1984 and 2005 these figures amounted to 3.91 and 0.67, respectively. Thus, evidence of the reduced incidence of gallbladder carcinomas. Considering female patients we noted 78 (1.6%) cases of cancer following 4866 cholecystectomies, while in men, 14 (0.92%) after 1513 cholecystectomies. Based on obtained data gall-bladder cancer occurred 1.74 times more often in women, in comparison to male patients. The average age of operated male subjects without cancer amounted to 57.2 ± 13 years, being significantly higher, in comparison to the mean female age control group ( = 53.3 ± 15.8 years) (p< 0.001). The average age of operated male patients with cancer was 7.2-fold greater, in comparison to the control group (p< 0.05). In females the difference was even more pronounced amounting to 15 years (p<0.001). There was no significant difference between the average age of operated male-female patients with cancer, although women were four years older. Table 1 presented the dynamics of gall-bladder carcinoma incidence in relationship to patient age. Considering patients <50 years the

Tabela 1. Frakcja raka pęcherzyka żółciowego w zależności od płci i wieku poddanych cholecystektomii Table 1. Gall-bladder carcinoma percentage depending on patient age and gender subjected to cholecystectomy

Dekady ¿ycia / Decade of life < 40 r. ¿. / years 40-49 50-59 60-69 70-79 80-100

n 920 983 1100 1169 595 100

Kobiety / Females Ca 0 2 14 27 24 11

% Ca 0,10 0,20 1,27 2,31 4,03 11

n 146 295 365 427 237 44

Mê¿czyŸni / Males Ca 0 1 5 2 6 1

% Ca 0,23 0,34 1,37 0,47 2,53 2,27

n – liczba chorych poddanych cholecystektomii / number of patients subjected to cholecystectomy, Ca – liczba przypadków raka pęcherzyka żółciowego / gall-bladder carcinoma cases, %Ca – odsetek raka pęcherzyka żółciowego / percentage of gall-bladder carcinoma cases


Cholecystektomia w zapobieganiu raka pęcherzyka żółciowego

W 1993 r. w tut. szpitalu wprowadzono laparoskopowe usuwanie p.ż., co w istotny sposób wpłynęło na częstość wykonywanych cholecystektomii (p<0,001). Tak więc w latach 1984-1992 wykonywano u kobiet rocznie 199 zabiegów, a w latach 1993-2005 już 242,4 (1,22krotny wzrost). Jednocześnie uzyskano zmniejszenie odsetka raka p.ż. z 1,84 do 1,46% (1,26-krotne). Również liczba rocznego występowania raka p.ż. zmniejszyła się z 3,9 w latach 1984-1992 do 3,6 w latach 1993-2005. U mężczyzn wpływ wprowadzenia cholecystektomii laparoskopowej był jeszcze większy. Tak np. w latach 1984-1992 liczba rocznie wykonywanych zabiegów wynosiła 52,7, a w okresie 1993-2005 zwiększyła się do 85,2, co stanowiło 1,62-krotny wzrost. Z kolei odsetek raka p.ż. zmniejszył się z 1,56 do 0,66, czyli 2,4-krotnie. Również u mężczyzn stwierdzono w materiale operacyjnym 1,46-krotny spadek liczby rocznego występowania raka p.ż. z 0,82 w latach 1984-1992 do 0,56 w latach 19932005 (tab. 2). Po wprowadzeniu cholecystektomii laparoskopowej tak u mężczyzn, jak i u kobiet, podniosła się średnia wieku operowanych; u kobiet o 2,4 roku, a u mężczyzn o 3 lata (p<0,001). Opracowując materiał autopsyjny stwierdziliśmy 43 zgony kobiet po wykonanej cholecystektomii (1,71% sekcjonowanych kobiet) oraz 42 zgony mężczyzn po identycznym zabiegu (1,3% sekcjonowanych mężczyzn) (tab. 3). Chirurgiczne leczenie patologii p.ż., wymagającej ostrej interwencji z powodu zagrożenia życia,

695

above-mentioned was <0.5. However, the percentage increased with every decade, especially in case of female patients (ninth decade-11). Most cases of gall-bladder carcinomas were diagnosed in the seventh decade of life (34.63%). In men, gall-bladder cancer was diagnosed in 35.71% of cases, considering the sixth and light decades of life (no tables). Laparoscopic cholecystectomy was introduced at the Provincial Specialistic Hospital, Wrocław in 1993, which significantly influenced the frequency of performed cholecystectomies (p<0.001). During the period between 1984 and 1992, 199 procedures were performed in female patients, while between 1993 and 2005 -242.4 (1.22-fold increase). The incidence of gall-bladder carcinoma decreased from 1.84% to 1.46% (1.26-fold). The yearly diagnosis of gall-bladder carcinoma decreased from 3.9 (1984-1992) to 3.6 (1993-2005). Considering male subjects the influence of laparoscopic cholecystectomy was even more pronounced. During the period between 1984 and 1992, 52.7 cholecystectomies were performed every year, while between 1993 and 2005-85.2 (1.62fold increase). The gall-bladder carcinoma percentage decreased from 1.56 to 0.66 (2.4-fold). Similarly, in male patients the occurrence of gall-bladder carcinoma decreased from 0.82 (1984-1992) to 0.56 (1993-2005) (1.46-fold) (tab. 2). After the introduction of laparoscopic cholecystectomy the average age of operated patients increased, both in women (2.4 years) and men (3 years) (p<0.001).

Tabela 2. Liczba wykonanych cholecystektomii przed i po wprowadzeniu metody laparoskopowego usuwania pęcherzyka żółciowego Table 2. Number of cholecystectomies before and after the introduction of laparoscopy

Przed i po P³eæ ¿eñska / Female gender P³eæ mêska / Male gender cholecystektomii / Grupy / Groups n/rok / n/rok / Before and after n ± SD n ± SD n/year n/year cholecystectomy 1984-1992 ca³oœæ materia³u / total 1791 210,7 52,09 ± 13,9 448 52,7 55,13 ± 13,04 kontrola / control 1758 206,8 51,80 ± 13,8 441 51,9 54,90 ± 12,90 67,40 ± 9,30 7 (1,56%) 0,82 70,00 ± 11,30 rak pêcherzyka ¿ó³ciowego / 33 (1,84%) 3,9 gall-bladder carcinoma 1993-2005 ca³oœæ materia³u / total 3075 246 54,45 ± 16,81 1065 85,2 58,13 ± 12,72 kontrola / control 3030 242,4 54,23 ± 16,81 1058 84,64 58,13 ± 12,70 rak pêcherzyka ¿ó³ciowego / 45 (1,46%) 3,6 69,0 ± 10,64 7 (0,66%) 0,56 58,70 ± 9,90 gall-bladder carcinoma n – liczba wykonanych cholecystektomii / number of cholecystectomies, n/rok – średnia liczba rocznie wykonywanych cholecystektomii / n/year – average number of cholecystectomies per year, ± SD – średni wiek w latach plus minus odchylenie standardowe / average age; 1984-1992 – before laparoscopic cholecystectomy; 1984-1992 – okres przed cholecystektomią laparoskopową; 19932005 – lata po wprowadzeniu cholecystektomii laparoskopwej / 1993-2005 – after laparoscopic cholecystectomy


696

K. Sośnik, H. Sośnik Tabela 3. Rodzaj zmiany doprowadzającej do cholecystektomii zakończonej zgonem Table 3. Type of lesion requiring cholecystectomy terminated by patient death

Grupy zmian / Lesions 1. Cholelithiasis, hydrops, empyema, cholecystitis gangraenosa et perforativa 2. Carcinoma vesicae felleae et ductus choledochus 3. Necrosis pancreatis 4. Carcinoma pancreatis 5. Cholecystektomia na marginesie innych zabiegów w zakresie jamy brzusznej / cholecystectomy during other abdominal cavity procedures

P³eæ ¿eñska / Female gender Wiek w latach / age in years n % min. maks. ± SD

P³eæ mêska / Male gender Wiek w latach / age in years n % min. maks. ± SD

24

55,81

29

78

62,4 ± 13,5

15

35,71

50

89

66,6 ± 10,6

3

6,98

63

80

70,7 ± 6,7

2

4,76

49

66

57,5 ± 8,5

10 2

23,26 4,65

34 56

77 68

52,2 ± 12,3 62,0 ± 6,0

12 3

28,57 7,14

32 44

81 85

47,0 ± 12,6 68,0 ± 17,5

4

9,30

53

79

66,5 ± 9,6

10

23,81

26

77

60,5 ± 15,4

n – liczba przypadków / number of cases, % – odsetek danego przypadku / percentage of a given lesion, min. – wiek minimalny / minimal age, maks. – wiek maksymalny / maximal age, ± SD – średnia arytmetyczna plus minus odchylenie standardowe / mean arithmetic ± SD

było nieistotnie częstsze w stosunku do cholecystektomii wykonywanych przy okazji innych zabiegów w jamie brzusznej. Tak więc u kobiet jedynie 56% zabiegów było związanych z ostrą, nienowotworową patologią p.ż. oraz 7% z rakiem tego narządu. U mężczyzn odsetki te były nieco mniejsze i wynosiły odpowiednio: 36 i 5. Pozostała część wykonanych cholecystektomii miała miejsce przy okazji operowania innych poważnych schorzeń jamy brzusznej. Ostatecznie w całości sekcjonowanego materiału stwierdzono 27 zgonów kobiet po wykonanej cholecystektomii „leczniczej”, co stanowiło 1,08% całości materiału sekcyjnego kobiet oraz 17 zgonów mężczyzn, czyli 0,53% sekcjonowanych mężczyzn. Wiek średni wspomnianych 56% operowanych kobiet (grupa I) wynosił 62,4±13,5 lat, a w przypadku 0,12% raka p.ż. (grupa II) aż 70,7±7 lat. U 36% mężczyzn grupy I średnia wieku wynosiła 66,6±10,6 lat, a w przypadku 4,8% raka p.ż. (grupa II) – 57,5±8,5 roku. Obliczony indeks masy ciała (Index Quetele) wahał się u kobiet grupy I od 17,2 do 38,1 ( =25,8±5,3), a u mężczyzn tejże grupy I od 20,2 do 41,3, przy średniej 25,5±5,7. U kobiet zasadniczą przyczyną zejścia śmiertelnego grupy I i II było w 5 przypadkach zapalenie otrzewnej (18,5%), ale jedynie dwa razy rozpoznano peritonitis biliaris (7,4%). U mężczyzn grupy I i II stwierdzono trzy zgony z rozpoznaniem peritonitis biliaris (17,65%). Pozostałe przyczyny zejścia śmiertelnego były związane albo z leczeniem schorzenia zasadni-

On autopsy material 43 (1.73%) female and 42 (1.3%) male patients died after cholecystectomy (tab. 3). The surgical management of gallbladder pathologies requiring emergency intervention, due to life-threatening conditions was insignificantly more frequent, in comparison to cholecystectomies performed during other abdominal cavity operations. Considering female patients 56% of performed procedures were connected with acute non-cancerous gallbladder pathologies, and 7% with cancer. In male patients these percentages amounted to 36 and 5, respectively. Remaining cholecystectomies were performed during other abdominal cavity interventions. Considering the entire autopsy material, 27 (1.08%) female and 17 (0.53%) male patients died after „therapeutical” cholecystectomy. The average age of operated female patients (56% – I group) amounted to 62.4 ± 13.5 years, while in case of gallbladder cancer (0.12% – II group) – 70.7 ± 7 years. Considering 36% group I male patients the average age amounted to 66.6 ± 10.6 years, while in case of gall-bladder carcinoma (4.8% – II group) – 57.5 ± 8.5 years. The Quetele Index in group I female patients ranged between 17.2 and 38.1 ( = 25.8 ± 5.3), while in men between 20.2 and 41.3 (mean: 25.5 ± 5.7). Peritonitis was the primary cause of death considering female patients (5 cases), although peritonitis biliaris was only diagnosed in two cases (7.4%). In men peritonitis biliaris was diagnosed in three (17.65%) cases. The remaining factors responsible for patient death were


Cholecystektomia w zapobieganiu raka pęcherzyka żółciowego

czego jamy brzusznej (martwica trzustki, krwawienia żołądkowo-jelitowe itp.), albo z zatorami zakrzepowymi tętnic płucnych i niewydolnością krążeniowo-oddechową.

697

as follows: pancreatic necrosis, gastrointestinal bleeding, pulmonary artery embolism and circulatory-respiratory insufficiency. DISCUSSION

OMÓWIENIE Według Ransohoffa i wsp. (24) śmiertelność po operacji wykonywanej w następstwie komplikacji kamicy jest 4-krotnie wyższa niż w leczeniu elektywnym. Ponadto jest ona niższa u osób młodych (ok. 30 r.ż.) niż u starszych (ok. 50 r.ż.). Śmiertelność pooperacyjna w cholecystektomii planowanej (elektywnej) wynosiła 0,16%, a w leczniczej 1,8% (25). Z przeglądu piśmiennictwa wynika, że u starszych osób śmiertelność po cholecystektomii wykonanej z potrzeby ratowania życia wahała się od 5 do 19%, podczas gdy po zabiegu elektywnym jedynie od 0 do 3% (9). Nasze obserwacje są podobne. Podkreślić należy, że w naszym materiale zabiegi wykonywano z konieczności ratowania życia i to u osób w starszym wieku z już istniejącymi komplikacjami klinicznymi. U kobiet średnia wieku była o 6 lat, a u mężczyzn o 8 lat wyższa niż średnia wieku operowanych w trybie planowanym. Z analizy naszego materiału wynika, że stopień zaawansowania choroby oraz stan ogólny pacjentów był poważny, co z góry źle rokowało. Powyższe obserwacje pozwalają sądzić, że właściwy dobór pacjentów pod względem stanu ogólnego oraz wieku ma kolosalne znaczenie w planowanym leczeniu kamicy żółciowej. Pytaniem nie bez odpowiedzi jest kiedy operować? Ponieważ w materiale własnym nie stwierdziliśmy raka p.ż. przed 40 r.ż., a poniżej 50 r.ż. występował on zaledwie w 0,5%, natomiast u kobiet po 80 r.ż. dochodził nawet do 11%, stąd wydaje nam się, że w zapobieganiu raka p.ż. V dekada życia jest właściwym okresem do przeprowadzenia cholecystektomii profilaktycznej. Chow i wsp. (4) w przedłużonym okresie obserwacji wykazali wyraźną redukcję odsetka raka pęcherzyka i dróg żółciowych po wykonanej cholecystektomii profilaktycznej, co potwierdzają również nasze obserwacje tak z perspektywy odległej, jak i bliższej. Różne są zapatrywania na cholecystektomię profilaktyczną (4, 5, 24, 25). Niektórzy uważają, że jest ona zabezpieczeniem przed ostrymi komplikacjami kamicy żółciowej, ale nie stanowi zabezpieczenia przed rakiem (24). Inni, jak Fobi i wsp. (10), stwierdzali w trakcie chirur-

According to Ransohoff and co-authors (24) postoperative mortality following complicated cholelithiasis surgery was 4-fold higher, in comparison to elective interventions. Additionally, being lower in younger patients (30 years of age), in comparison to the elderly (50 years). Postoperative mortality after planned cholecystectomy amounted to 0.16%, and after therapeutical cholecystectomy – 1.8% (25). Based on literature data considering elderly patients, mortality after emergency cholecystectomy ranged between 5% and 19%, while after planned procedures, between 0% and 3% (9). Our observations were similar. It is worth mentioning that emergency cholecystectomies were performed in elderly patients with already existing clinical complications. Considering operated female patients the average age was greater by 6 years, while in men by 8 years, in comparison to planned cholecystectomies. Study analysis demonstrated that the stage of the disease and general patient condition were advanced, thus poor prognosis. The above-mentioned is evidence that proper patient selection, considering age and general condition has significant impact when planning cholelithiasis treatment. When should patients undergo surgery? Data analysis demonstrated that gallbladder carcinoma was absent in patients <40 years, being recognized in 0.5% of patients <50 years, and in 11% considering female patients >80 years. Thus, prophylactic cholecystectomy should be performed during the fifth decade of life, considering gall-bladder carcinoma prevention. Chow and co-authors (4) observed a significant reduction in the occurrence of gall-bladder and biliary ducts carcinomas following prophylactic cholecystectomy, which our observations also confirmed. Different opinions exist concerning prophylactic cholecystectomy (4, 5, 24, 25). Some authors consider the above-mentioned as a preventive measure against acute cholelithiasis complications, although does not prevent from cancer development (24). Fobi and co-authors (10) noted significant pathomorphological lesions in 75% of removed gall-bladders during the surgical management of obesity. Thus, the


698

K. Sośnik, H. Sośnik

gicznego leczenia otyłości aż w 75% usuwanych p.ż. znaczne zmiany patomorfologiczne. Na tej podstawie autorzy sugerują usuwanie każdego p.ż. w trakcie operacyjnego leczenia otyłości. Z perspektywy czterdziestu lat obserwowaliśmy w materiale własnym znaczną redukcję odsetka raka p.ż., co niewątpliwie należy łączyć ze zwiększeniem liczby wykonywanych cholecystektomii. Średnia wieku operowanych, która była istotnie niższa, aniżeli średnia wieku operowanych, ale zakończonych zejściem śmiertelnym, wskazuje dobitnie, że powodzenie cholecystektomii zależy m.in. od wieku operowanych. Populacja ludzka uległa w ostatnim półwieczu wyraźnemu postarzeniu. Zwiększyła się liczba osób 70-letnich, a zwłaszcza osób powyżej 80 r.ż. (9). Sprzyja to rozwojowi kamicy żółciowej i jej komplikacjom odległym, zwłaszcza u kobiet między 40 a 89 r.ż. (3, 9, 26, 27). Wzrost średniej życia powoduje wydłużenie czasu potrzebnego do rozwoju nowotworu, zmienia się „wrażliwość” tkanki na kancerogenne działanie u osób starych, a nadto istnieje możliwość, że raz uszkodzona tkanka u osób starych gorzej się goi niż u młodych (28). Z powyższego wynika, że wraz z procesem starzenia osobniczego należy zachować czujność diagnostyczną i terapeutyczną w profilaktyce raka pęcherzyka żółciowego. Wprawdzie Manfredi i wsp. (21) nie stwierdzili znamiennych wahań krzywej występowania raka p.ż. w populacji Francji z lat 19761995, to stwierdzili jednak wyraźny wzrost odsetka 5-letnich przeżyć z 2,7 do 10,2%. Należy sądzić, że zjawisko to jest związane z postępem w diagnostyce i leczeniu jednego z najbardziej złośliwych nowotworów, jakim jest rak pęcherzyka. Wprowadzenie cholecystektomii laparoskopowej doprowadziło do coraz śmielszego operowania elektywnego, i to ludzi młodych, z niepowikłaną kamicą żółciową (25, 26, 27). Ten typ cholecystektomii skraca pobyt w szpitalu, a śmiertelność pooperacyjna nie przekracza 0,4%, w przeciwieństwie do metody otwartej, w której dochodzi do 2,2% (29). Wprowadzenie cholecystektomii laparoskopowej w naszym materiale doprowadziło do wzrostu tak liczby rocznie wykonywanych zabiegów, zwłaszcza u mężczyzn, jak i do operowania osób w starszym wieku, co wyraźnie przyczyniło się do zredukowania odsetka raka w usuwanych pęcherzykach. Z powyższego wynika, że cholecystektomia jest zabiegiem bezpiecznym i skutecznym

authors suggested the need to remove every gall-bladder during the surgical treatment of obesity. Data analysis considering the past forty years demonstrated a reduction in the percentage of gall-bladder carcinoma occurrence, which should be connected with the increased number of performed cholecystectomies. The average age of operated patients demonstrated that surgical success was closely related to patient age. The patient population has significantly grown old. The percentage of seventy and eighty year old citizens has increased (9). The above-mentioned favors the development of cholelithiasis and its distant complications, especially in women aged between 40 and 89 years (3, 9, 26, 27). Increased mean patient survival prolongs the time required for cancer development, and thus, changing tissue sensitivity towards cancerogenous activities. Therefore, lesions in the elderly heal less easily (28). With patient age diagnostic and therapeutic alertness should be maintained, considering gall-bladder carcinoma prophylactics. Manfredi and co-authors (21) demonstrated no significant gall-bladder carcinoma occurrence fluctuations in the French population, during the period between 1976 and 1995. However, the five-year survival percentage increased from 2.7% to 10.2%. The above-mentioned might be connected with progress in the diagnostics and treatment of one of the most malignant neoplasms. The introduction of laparoscopic cholecystectomy, lead towards more frequent elective operations, especially in case of young patients with uncomplicated cholelithiasis (25, 26, 27). The above-mentioned shortens hospitalization with postoperative mortality amounting to 0.4%, in comparison to open cholecystectomy where mortality amounts to 2.2% (29). The introduction of laparoscopic cholecystectomy lead towards an increased yearly number of performed procedures, especially in men, and management of elderly patients, which was connected with the reduction of gall-bladder carcinoma cases. Thus, cholecystectomy is safe and effective in the prevention of gall-bladder carcinoma, especially in properly selected patients. Our previous observations demonstrated no significant dependence between past cholecystectomy and the occurrence of colorectal carcinoma (30).


Cholecystektomia w zapobieganiu raka pęcherzyka żółciowego

w zapobieganiu raka p.ż. u właściwie dobranych pacjentów. Nasze poprzednie badania nie wykazały też, aby istniała istotna zależność

699

między wykonywaną w przeszłości cholecystektomią a pojawieniem się raka jelita grubego (30).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sheth S, Bedford A, Chopra S: Primary gall-bladder cancer: recognition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1402-10. 2. Kabayashi S, Asano T, Yamasaki M et al.: Prophylactic excision of the gall-bladder and bile duct for patients with pancreaticobiliary maljunction. Arch Surg 2001; 136: 759-63. 3. Sośnik H, Rabczyński J: Kamica i rak pęcherzyka żółciowego w materiale biopsyjnym i autopsyjnym. Pol Tyg Lek 1968; 23: 540-42. 4. Chow WH, Johannes C, Gridley G et al: Gallstones cholecystectomy and risk of cancers of the liver, biliary tract and pancreas. Brit J Cancer 1999; 79: 640-44. 5. Zatoński WA, Lowenfels AB, Boyle P et al: Epidemiologic aspect of gall-bladder cancer: a case-control study of the SEARCH program of the International Agency for Research on Cancer. J Natl Cancer Inst 1997; 89: 1132-38. 6. Tazuma S, Kajiyama G: Carcinogenesis of malignant lesions of the gall-bladder. The impact of chronic inflammation and gallstones. Langenbeck’s Arch Surg 2001; 386: 224-29. 7. Sośnik K, Sośnik H: Wybrane aspekty kancerogenezy pęcherzyka żółciowego. Wiad Lek 2005; 58: 938-41. 8. Friedman GD: Natural history of asymptomatic and symptomatic gallstones. Am J Surg 1993; 165: 399-404. 9. Tokunaga Y, Nakayama N, Ishikawa Y et al.: Surgical risk of acute cholecystitis in elderly. Hepato-Gastroenterology 1997; 44: 671-76. 10. Fobi M, Lee H, Igwe D et al.: Prophylactic cholecystectomy with gastric by-pass operation : incidence of gall-bladder disease. Obesity Surg 2002; 12: 350-53. 11. So CB, Gibney RG, Scudamore CH: Carcinoma of the gall-bladder: A risk associated with gall-bladder - preserving treatments for cholelithiasis. Radiology 1990; 174: 127-30. 12. Ouchi K, Suzuki M, Daijo S et al.: Do recent advances in diagnosis and operative managment improve the outcome of the gall-bladder carcinoma? Surgery 1993, 113: 324-29. 13. Zienkiewicz K, Krawczyk M: Rak pęcherzyka żółciowego jako współczesny problem chirurgiczny. Pol Przegl Chir 1997; 69: 1096-03. 14. Szpakowicz J, Wąchol D, Kratochwil N i wsp.: Rak pęcherzyka żółciowego. Pol Przegl Chir 1994; 66: 1139-49. Pracę nadesłano: 29.12.2005 r. Adres autora: 51-124 Wrocław, ul. Kamieńskiego 73A

15. Wysocki A, Bobrzyński A, Krzywoń J i wsp.: Laparoskopowa cholecystektomia, a rak pęcherzyka żółciowego. Pol Przegl Chir 1998; 70: 802-08. 16. Benson DE, Albores-Saavedra J, Corle D: Carcinoma of the gall-bladder. Cancer 1992; 70: 1493-97. 17. Sośnik K, Sośnik H: Trudności diagnostyczne raka pęcherzyka żółciowego i wynikające z nich wnioski. Pol Przegl Chir 2004; 76: 450-61. 18. Pardela M: Własne spostrzeżenia dotyczące operacyjnego leczenia raka pęcherzyka żółciowego. Pol Przegl Chir 1984; 56: 355-59. 19. Grobmyer SR, Liebermann MD, Daly JM: Gallbladder cancer in the twentieth century: single institution’s experience. World J Surg 2004; 28: 41-49. 20. Donohue JH, Stewart AK, Menck HR: The National Cancer data base report on carcinoma of the gall-bladder 1989-95. 21. Manfredi S, Benhamiche AM, Isambert N et al.: Trends in incidence and management of gall-bladder carcinoma. Cancer 2000; 89: 757-62. 22. Perpetuo Maria Do Carmo MO, Valdivieso N, Heilbrun LK et al.: Natural history study of gallbladder cancer. A review of 36 years experience at M.D. Anderson Hospital. Cancer 1978; 42: 330-35. 23. Papla B, Urban A, Hankus M: Raki pęcherzyka żółciowego w analizie retrospektywnej materiału operacyjnego Instytutu Patologii AM w Krakowie. Pat Pol 1984; 35: 153-66. 24. Ransohoff DF, Gracie WA, Wolfenson LB et al.: Prophylactic cholecystectomy or expectant managment for sileni gallstones. Ann Int Med 1983; 99: 199-204. 25. Ho HS, Mathiesen KA, Wolfe BM: The impact of laparoscopic cholecystectomy on the treatment of symptomatic cholelithiasis. Surg Endos 1996; 10: 746-50. 26. Bateson MC: Gallstones and cholecystectomy in modern Britain. Postgrad Med J 2000; 76: 700-03. 27. Sośnik K, Sośnik H: Częstość występowania raka i porcelanowego pęcherzyka żółciowego wśród 5410 chorych poddanych cholecystektomii. Pol Przegl Chir 2005; 77: 451-59. 28. Cohen HJ: Biology of aging as related to cancer. Cancer 1994; 74: 2092-2100. 29. McMahon AJ, Fischbacher CM, Frame SH et al.: Impact of laparoscopic cholecystectomy: a population-based study. Lancet 2000; 356: 1632-37. 30. Sośnik H, Sośnik K, Noga L: Kamica żółciowa – cholecystektomia – rak jelita grubego. Pol Przegl Chir 2005; 77: 1002-16.


700

K. Sośnik, H. Sośnik

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca przedstawia ważną analizę materiału autopsyjnego. Jest oparta na bardzo dużym materiale pozwalającym wykazać, że wzrost liczby chorych, którym wycięto pęcherzyk żółciowy, spowodował zmniejszenie liczby chorych na raka pęcherzyka żółciowego. Autorzy jako przyczynę takiej sytuacji upatrują jedynie w rozwoju laparoskopowej techniki operacyjnej. Według mojej opinii jest to tylko jedna z przyczyn. Nie wiem, czy nie ważniejszą jest postęp w diagnostyce. Powszechność badań ultrasonograficznych jamy brzusznej i coraz większa ich dokładność pozwala rozpoznawać kamicę żółciową znacznie łatwiej i wcześniej. Gdyby wrócić do okresu porównawczego zaproponowanego przez Autorów, tzn. lat 1946-1965, to należy pamiętać, że rozpoznanie kamicy żółciowej było oparte na mało precyzyjnym badaniu cholecystograficznym lub cholangiograficznym. Chorzy byli inaczej kwalifikowani do operacji. Nie rzadko podstawą kwalifikacji chorego do operacji były objawy kliniczne, gdyż wykonanie cholecystografii w ogóle nie wchodziło w rachubę. Ci chirurdzy, którzy pracują wiele lat pamiętają zasadę „studzenia” ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i odkładania operacji. Dzisiaj mamy zupełnie inne podejście. Większość chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego jest operowana doraźnie. Jeśli proces zapalny jest wczesny, a chirurg jest doświadczony w technice laparoskopowej, to wycięcie pęcherzyka żółciowego tą techniką jest możliwe także wówczas, gdy jest to np. ropniak pęcherzyka żółciowego. Decyzje co do planowych operacji także zapadają znacznie łatwiej i są dokonywane w okresie wcześniejszym. Natomiast porównywanie śmiertelności pooperacyjnej i liczby powikłań z okresów lat 50. i np. 90. nie powinno być w ogóle wykonywane, gdyż postęp anestezjologii, opieka przed i pooperacyjna oraz wiele innych czynników z tych dwóch okresów tak się zmieniły, że analiza jest trudna. Wracając jeszcze do zalet wczesnej cholecystektomii w zapobieganiu rozwojowi raka pęcherzyka żółciowego nie należy zapominać o problemie uszkodzenia dróg żółciowych podczas cholecystektomii. Pisałem o tym komentując pracę dotyczącą wpływu cholecystektomii na raka jelita grubego (Pol Przegl Chir 2005; 77: 1017). Pragnę zwrócić uwagę na ten problem i obecnie, gdyż zapomina się o nim przedstawiając zalety wcześnie wykonanych cholecystektomii. Podkreślam, wycięcie pęcherzyka żółciowe-

The presented study is of significant value. The study is based on a large material enabling to demonstrate the increased number of patients subjected to cholecystectomy, which lead towards the reduction of gall-bladder carcinoma cases. The Authors attributed the above-mentioned to progress in laparoscopy. In my opinion this is only one of many factors. Progress in diagnostics seems more important. The availability of abdominal cavity ultrasound examinations and there increasing accuracy enables early diagnosis of cholelithiasis. In comparison to the period between 1946 and 1965, cholelithiasis diagnosis was based on imprecise examinations, such as cholecystography or cholangiography. Often, patients were qualified towards surgical intervention on the basis of clinical symptoms, since cholecystography was not possible. Experienced surgeons remember the method of „delaying” surgical intervention in case of acute cholelithiasis. Nowadays, most patients with acute cholelithiasis undergo emergency surgery. If the surgeon is experienced it is possible to remove the gall-bladder even in case of empyema. Decisions concerning planned operations are easily undertaken. The comparison of postoperative mortality and occurrence of complications should not be mentioned in the study (between the fifties and nineties of the past century), due to significant progress in anesthesiology, pre- and postoperative care, as well as many other factors. Considering advantages of early cholecystectomy in the prevention of gall-bladder carcinoma one should not forget about the possibility of biliary ducts injuries during the procedure. I described the above-mentioned commenting the study concerning the influence of cholecystectomy on colorectal carcinoma (Journal of Polish Surgery, 2005, 77, 1017). Biliary duct injuries occurred in 0.2-0.4% of patients following cholecystectomy. Although numerically small, clinically important.

go u ok. 0,2-0,4% chorych jest związane z uszkodzeniem dróg żółciowych. Wydawałoby się, że to mały procent, bo liczbowo jest nieduży, ale klinicznie bardzo ważny. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 6, 701–707

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PRZETOKA PĘCHERZOWO-JELITOWA W PRZEBIEGU GRUŹLICY PRZEWODU POKARMOWEGO VESICO-INTESTINAL FISTULA DURING THE COURSE OF DIGESTIVE TRACT TUBERCULOSIS

JACEK PRZYBYŁA1, RYSZARD MARANDA2, PAWEŁ WĘDZIKOWSKI1 Z I Kliniki Urologii Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego nr 2 WAM w Łodzi1 (Department of Urology, 2nd University Hospital, Military Medical University in Łódź) Kierownik: dr hab. M. Sosnowski, prof. UM Z Oddziału Urologii i Onkologii Urologicznej w Tuszynku, Wojewódzki Zespół Zakładów Opieki Zdrowotnej, Centrum Leczenia Chorób Płuc i Rehabilitacji w Łodzi2 (Department of Urology and Urological Oncology in Tuszynek, Province Health Care Units, Center of Lung Diseases and Rehabilitation in Łódź) Kierownik: dr n. med. R. Maranda

W pracy przedstawiono przypadek przetoki pęcherzowo-jelitowej w przebiegu gruźlicy przewodu pokarmowego. Chory, u którego rozpoznano gruźlicę przewodu pokarmowego, był leczony przeciwprątkowo, według schematu leczenia postaci gruźlicy pozapłucnej. W trakcie leczenia u chorego wytworzono cystotomię oraz czasową transwersostomię w celu odbarczenia przetoki. Po leczeniu przeciwgruźliczym w kontrolnych badaniach obrazowych stwierdzono zamknięcie się kanału przetoki pęcherzowo-jelitowej. Po zakończonym leczeniu przeciwprątkowym usunięto przetokę nadłonową oraz odtworzono ciągłość przewodu pokarmowego, likwidując czasową stomię. W posiewach moczu w kierunku bakterii po leczeniu nie stwierdzono prątków gruźlicy. Występowanie gruźlicy przewodu pokarmowego jest bardzo rzadkie w Europie, przypadki takie spotykane są na Dalekim Wschodzie oraz w krajach Afryki. Słowa kluczowe: przewód pokarmowy, gruźlica przewodu pokarmowego, przetoka pęcherzowo-jelitowa The study presented a case of a vesico-intestinal fistula during the course of digestive tract tuberculosis. The patient with diagnosed digestive tract tuberculosis was subjected to antituberculotic treatment, according to principles of management of extrapulmonary tuberculosis. During the course of therapy, cystostomy and temporary transversostomy were performed, in order to decompress the fistula. After antituberculotic therapy we observed closure of the vesico-intestinal fistula canal during the follow-up period. After completion of antituberculotic treatment the suprapubic fistula was removed and digestive tract continuity was restored, following the elimination of the temporary stoma. Myobacteria were not detected in urine cultures. The incidence of digestive tract tuberculosis is very rare in Europe. Such cases were reported in the Far East and African countries. Key words: digestive tract tuberculosis, vesico-intestinal fistula

Gruźlica przewodu pokarmowego może występować jako zmiana pierwotna lub wtórna i jest to jedna z rzadszych lokalizacji gruźlicy pozapłucnej. W przypadku pierwotnego wtargnięcia przez przewód pokarmowy (15-25% zaka-

Digestive tract tuberculosis may develop as a primary or secondary pathological lesion, and it is one of rare localizations of extrapulmonary tuberculosis. In case of primary invasion through the digestive tract (15-25% of infec-


702

J. Przybyła i wsp.

żeń), poprzez spożycie zakażonych pokarmów od chorych zwierząt lub zakażania przez prątkujących przy produkcji pożywienia, lokalizuje się w okolicy zastawki krętniczo-kątniczej (1, 2, 3). Gruźlica popierwotna rozwija się po wcześniej przebytej gruźlicy płuc i po jakimś czasie na skutek nadkażenia zewnątrzpochodnego lub uczynnienia wewnątrzpochodnego z zwłókniałych ognisk węzłowych wnęki płuc lub kreski jelita (3). Objawy są mało charakterystyczne: bóle brzucha, biegunki, spadek masy ciała. W stadium zaawansowanym: niedrożność, perforacja, przetoka, zapalenie otrzewnej, krwawienie. Nabyte przetoki pęcherzowo-jelitowe są schorzeniem rzadkim i bez istnienia objawów takich jak pneumaturia i fekaluria trudne do rozpoznania. Przetokę pęcherzowo-jelitową i wartość wyżej wymienionych objawów opisał po raz pierwszy w 1888 r. Hamisan Cripps. Przetoki pęcherzowo-okrężnicze stanowią największą (75%) grupę wśród przetok pęcherzowo-jelitowych. Drugie w kolejności to przetoki pęcherzowo-krętnicze (5). Do przyczyn przetok pęcherzowo-jelitowych należą: choroba Leśniowskiego i Crohna, uchyłkowatość jelita grubego, rak jelita grubego i pęcherza moczowego, powikłania zabiegów endoskopowych. Rzadsze to zapalenie wyrostka robaczkowego, choroba Hirsprunga, ciała obce (4-7). Wyjątkowo gruźlica przewodu pokarmowego.

tions) following the consumption of infected food from sick animals or by means of infection from sputum-positive workers producing food, it is often localized in the area of the ileocecal valve (1, 2, 3). Post-primary tuberculosis develops after earlier occurrence of pulmonary tuberculosis, and after some time as an effect of exogenous re-infection or activation of endogenous re-infection from pulmonary modular foci or ileal mesentery (3). Symptoms are not significantly characteristic: abdominal pain, diarrhea, weight loss. During the advanced stage: obstruction, perforation, fistula, peritonitis, and bleeding. Acquired vesico-intestinal fistulas are rare pathologies without symptoms, such as pneumaturia and fecaluria. They are difficult to diagnose. Vesico-intestinal fistulas and the value of the above-mentioned symptoms were described for the very first time by Hamisan Cripps in 1888. Vesico-colonic fistulas are the most numerous group (75%) amongst vesico-intestinal fistulas. The second largest group includes vesico-ileal fistulas (5). Leśniowski-Crohn’s disease, colonic diverticulosis, colonic and bladder cancer, as well as endoscopic procedure complications are the cause of vesico-intestinal fistulas. Other, less frequent causes include: appendicitis, Hirshprung’s disease, foreign bodies (4-7). Digestive tract tuberculosis is extremely rare.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory K. D., lat 73, zgłosił się na Oddział Urologii z objawami pneumaturii i fekalurii. Chory zgłaszał również spadek masy ciała oraz brak łaknienia występujący od kilku miesięcy. W 1952 r. przebył gruźlicę układu oddechowego. W badaniach labolatoryjnych nie stwierdzono odchyleń od normy. Rtg klatki piersiowej: poswoiste zmiany marskie i włókniste w prawym szczycie. Masywne zwapnienia opłucnej ściennej prawego płuca. Zrosty opłucnej w prawym kącie przeponowo-żebrowym. W badaniu ultrasonograficznym: nerki bez zmian miąższowych, bez cech kamicy z niewielkiego stopnia obustronnym poszerzeniem układu kielichowomiedniczkowego. Pęcherz moczowy o pogrubiałych, nierównych ścianach, wypełniony częściowo gęstą treścią, zawiera niewielką ilość moczu. Po mikcji zaleganie w pęcherzu moczowym ok. 20 ml. W trakcie pobytu wykonano również cystoskopię, podczas której stwierdzono na ścianie tylnej, otoczony obrzękniętą błoną śluzo-

CASE REPORT K.D., a 73- year old patient reported to the Department of Urology with symptoms of pneumaturia and fecaluria. He also complained of weight loss and several months’ lack of appetite. In 1952, he had respiratory tract tuberculosis. Laboratory tests did not demonstrate any abnormalities. The chest X-ray was as follows: post-tuberculotic cirrhotic and fibrous lesions in the right apex. Massive calcifications of the right parietal pleura. Pleural adhesions of the right costophrenic angle. The ultrasound examination was as follows: kidneys without parenchymal changes, no signs of lithiasis and slight bilateral pyelocalyceal system dilatation. Bladder with thickened uneven walls, filled with dense contents and insignificant amount of urine. After miction, urine retention in the bladder amounted to 20 ml. During hospitalization cystoscopy was performed. On the posterior wall, surrounded by swollen


Przetoka pęcherzowo-jelitowa w przebiegu gruźlicy przewodu pokarmowego

wą otwór przetoki, z której wydobywła się treść kałowa. Pobrano wycinki do badania hist.-pat. W wykonanej rektoskopii stwierdzono na 17 cm od odbytu, na ścianie dolnej jelita, owrzodzenie, z którego również pobrano wycinki do badania histopatologicznego. Przed otrzymaniem wyników pobranych wycinków podczas cystoskopii i rektoskopii chory przeniesiony do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej USK nr 5 w Łodzi, gdzie z powodu objawów niedrożności został zakwalifikowany do czasowego wytworzenia sztucznego odbytu na poziomie okrężnicy poprzecznej. W trakcie operacji u chorego wytworzono również cystostomię. Pobrano mocz na posiew w systemie Bactec 460BT i wyhodowano prątki kwasoodporne. Również z wyskrobin z przetoki pęcherzowo-jelitowej wyhodowano prątki kwasooporne w systemie Bactec 460BT. Wyniki hist.-pat. z wcześniejszejszego badania cystoskopowego: ziarniniaki olbrzymiokomórkowe bez wyraźnych oznak serowacenia. Obraz zmian przemawia za tuberkulozą. W wyniku hist.-pat. z rektoskopii: proctitis nonspecifica. Po wykonanym zabiegu chory został skierowany na Oddział Urologii w Tuszynku. W trakcie pobytu chory był w stanie ogólnym dobrym. Wykonano urografię, w której stwierdzono prawidłową budowę układu kielichowomiedniczkowego oraz prawidłowe wydzielanie kontrastu przez nerki. Pęcherz moczowy o zmniejszonej pojemności. Pobrano pięć kolejnych próbek porannego moczu na posiew w kierunku bakterii. Przez dwa miesiące chory otrzymywał codziennie Rifampicynę – 600 mg, Izoniazyd 300 mg oraz Etambutol 1500 mg w dawce dobowej. Poziomy aminotransferaz kontrolowane z powodu przyjmowania Rifampicyny utrzymywały się w granicach normy. Po dwóch miesiącach leczenia przeciwprątkowego zlikwidowano przetokę nadłonową. Wykonano cystografię, w której nie stwierdzano wycieku środka kontrastowego poza światło pęcherza (ryc. 1). Chory oddawał mocz swobodnie, został skierowany do dalszego czteromiesięcznego leczenia przeciwprątkowego w trybie ambulatoryjnym. Przyjmował Rifampicynę 600 mg oraz Izoniazyd 700 mg w dawce dobowej co drugi dzień. Sześć miesięcy po wytworzeniu sztucznego odbytu chory ponownie przyjęty do Kliniki Chirurgii Ogólnej i Kolorektalnej USK nr 5 w Łodzi, gdzie zadecydowano o odtworzeniu ciągłości przewodu pokarmowego. Przed zabiegiem wykonano wlew kon-

703

mucosa, the fistula opening was detected discharging fecal contents. Specimens were collected for histopathological examination. Rectoscopy revealed (17 cm from the anus) ulcerations on the inferior intestinal wall, and specimens were also collected for histopathological examination. Before obtaining the histological results considering specimens collected during cystoscopy and rectoscopy, the patient was transferred to the Department of General and Colorectal Surgery (University Teaching Hospital No. 5 in Łódź), where due to symptoms of obstruction, he was qualified for temporary artificial anus formation. Cystostomy was also performed during the course of the surgical procedure. Urine was collected for culture by means of the Bactec 460 BT system and acidfast mycobacteria were cultured. Histopathological results of earlier cystoscopic examinations were as follows: giant cell granulomas without distinct signs of caseous degeneration. The image of pathological changes was proof of the presence of tuberculosis. The histopathological rectoscopy result was proctitis nonspecifica. After surgery the patient was referred to the Department of Urology in Tuszynek. During hospitalization the patient’s general condition was good. Urography demonstrated normal structure of the pyelocalyceal system and normal contrast excretion. The urinary bladder was of decreased volume. Five consecutive urine morning specimens were collected for culture. The patient received the following drugs for a period of two months: Rifampicyne – 600 mg, Izoniazyd – 300 mg and Etambutol 1500 mg/daily. Aminotransferases levels controlled due to Rifampicyne administration were within normal limits. Two months after antituberculotic treatment the suprapubic fistula was eliminated. Cystography was performed in which the radiopaque substance was not observed beyond the bladder lumen (fig. 1). The patient passed urine comfortably and was referred for further four-month antituberculotic therapy in the outpatient department. The patient received Rifampicyne – 600 mg and Izomiazyd – 700 mg/ daily, every other day. Six months after artificial anus formation, the patient was once again admitted to the Department of General and Colorectal Surgery in Łódź, where he was subjected to digestive tract continuity restoration. Prior to the procedure, con-


704

J. Przybyła i wsp.

Ryc. 1. Cystografia po dwóch miesiącach leczenia przeciwprątkowego Fig. 1. Cystografy performed after two months of antytuberculostatic treatment

Ryc. 2. Wlew kontrastowy do przetoki stomijnej przed zabiegiem odtworzenia ciągłości przewodu pokarmowego Fig. 2. Contrast medium infused to the stoma before restoration of the continuity of the digesive tract

trastowy do przetoki stomijnej (ryc. 2) oraz kolonoskopię. W wykonanej kolonoskopii stwierdzono na głębokości 25 cm od odbytu, guzowato rozrośniętą błonę śluzową, okrężnie obejmującą światło jelita i znacznie je zwężające. Ze zmiany pobrano wycinki do badania histopatologicznego, w którym stwierdzono: colitis chronica activa nonspecifica cum dysplasia glandularum (probabiliter regererativa) mucosae sigmae. Wykonano z tego powodu resekcję zwężonego odcinka esicy z jednoczasową likwidacją sztucznego odbytu i zespoleniem jelita grubego „koniec do końca”. Po skutecznym odtworzeniu ciągłości przewodu z uzyskaniem pełnej drożności, pacjent zgłosił się na oddział urologii na badania kontrolne. Badania labolatoryjne, przezpowłokowe usg układu moczowego oraz urografia nie wykazywały odchyleń od normy. Wykonano próbę tuberkulinową oraz pobrano trzykrotnie mocz na posiew w kierunku bakterii. Wynik próby po 72 godzinach typ IV, średnica odczynu 15 mm. Wyniki posiewu moczu po dwóch miesiącach od pobrania nie wykazały bakterii. Pacjent odzyskał należną masę ciała, zgłaszał dobre samopoczucie, mocz oddawał bez trudności.

trast enema and (fig. 2) colonoscopy were performed. Colonoscopy demonstrated (25 cm from the anus) nodular mucosa, lining and significantly narrowing the intestinal lumen. The collected histopathological specimens were as follows: colitis chronica activa nonspecifica cum dysplasia glandularum (probabiliter regenerativa) mucosae sigmae. Thus, resection of the constricted fragment of the sigmoid was performed with simultaneous elimination of the artificial anus and end-to-end anastomosis of the colon. After effective digestive tract continuity restoration the patient reported to the Department of Urology for follow-up. Laboratory parameters, urinary tract transintegumentary USG and urography were within limits. The tuberculin test was performed and urine was collected three times for culture. The tuberculin test results after 72 hours: type IV, the reaction diameter – 15 mm. Urine culture results were negative two months after collection. The patient regained appropriate body weight, was feeling good, and passed urine comfortably. DISCUSSION

OMÓWIENIE Występowanie przetok pęcherzowo-jelitowych jest rzadkie, a leczenie jest trudne. Przy

The incidence of vesico-intestinal fistulas is rare and treatment difficult. When pathognomonic symptoms (pneumaturia, fecaluria) oc-


Przetoka pęcherzowo-jelitowa w przebiegu gruźlicy przewodu pokarmowego

występowaniu patognomonicznych objawów, czyli pneumaturii i fekalurii, rozpoznanie przetoki pęcherzowo-jelitowej jest możliwe na podstawie wywiadu. Nie zwalnia to jednak od wykonania badań: urografii, cystografii, cystoskopii, rektoskopii, a także wlewu doodbytniczego i pasażu jelitowego z użyciem środka kontrastowego, usg przezpowłokowego i KT jamy brzusznej oraz miednicy mniejszej (zwłaszcza wtedy, gdy objawy są nietypowe, przebiegające z infekcją dróg moczowych) (8, 9). Szczególnie ważne jest pobranie materiału do badań histopatologicznych, ponieważ ich wynik decyduje o wyborze leczenia i warunkuje prawidłowe rozpoznanie. Jest to istotne, ponieważ obok tła zapalnego, nabytych przetok pęcherzowo-jelitowych (choroba Leśniowskiego i Crohna, uchyłkowatości jelita grubego), przyczyną choroby może być nowotwór jelita grubego lub pęcherza moczowego, a także jak w opisywanym powyżej przypadku gruźlica przewodu pokarmowego (10). Gruźlicę układu moczowego w tym przypadku wykluczał prawidłowy obraz urograficzny i ultrasonograficzny górnych dróg moczowych, gdyż w przypadku zmian gruźliczych w pęcherzu powodujących przetoki zmiany w nerkach są bardzo zaawansowane. Zakażony mocz prątkami spływa z nerek. Warto również wspomnieć o przetokach pourazowych czy popromiennych. Wybór leczenia zależy od przyczyny powstania przetoki pęcherzowo-jelitowej. Możemy zastosować: leczenie zachowawcze, całkowite żywienie pozajelitowe oraz leczenie operacyjne, które polega na wytworzeniu stałej bądź czasowej przetoki jelitowo-skórnej lub operacji en bloc, polegającej na częściowej cystektomii, wraz z odcinkową resekcją chorobowo zmienionego odcinka jelita. Dlatego w takich przypadkach ważna jest współpraca chirurga z urologiem, tak jak w opisanym powyżej przypadku, gdzie współpraca skutkowała szybkim rozpoznaniem i skutecznym postępowaniem leczniczym, które doprowadziło do wyleczenia chorego.

705

cur, diagnosis of vesico-intestinal fistula is possible on the basis of the patients’ history, although this does not absolve from subjecting patients towards the following examinations: urography, cystography, cystoscopy, rectoscopy, as well as enema and intestinal passage with the use of radiopaque substances, transintegumentary USG, abdominal and minor pelvis CT (particularly when symptoms are atypical with urinary tract infection) (8, 9). Collection of material for histopathological examinations is of great importance because their result decides on the choice of treatment and conditions proper diagnosis. The above-mentioned seems important since besides the inflammatory background of vesico-intestinal fistulas (Leśniowski-Crohn’s disease, colonic diverticulosis), colonic or bladder carcinomas might be the cause of the disease, as well as digestive tract tuberculosis (as mentioned) (10). Urinary tract tuberculosis was excluded on the basis of normal urographic and ultrasonographic findings of the upper urinary tract, since in case of tuberculous lesions of the bladder causing fistulas, kidney lesions are significantly advanced. Urine infected with mycobacteria flows from the kidneys. Post-traumatic or radiation-induced fistulas are also worth mentioning. The choice of treatment depends on the cause of vesico-intestinal fistula formation. The following might be applied: conservative treatment, total parenteral nutrition, surgical treatment which consists in the formation of permanent or temporary vesico-intestinal fistula, or „en bloc” surgery, which includes partial cystectomy with segmental resection of the pathologically changed intestine. Thus, in such cases cooperation of the surgeon and urologist is of utmost importance, as was the case in the presented study. The cooperation resulted in quick diagnosis and effective management leading towards the patient’s recovery.

PIŚMIENNICTWO/ REFERENCES 1. Stopczyk J: Ftyzjatria. PZWL, Warszawa 1975; Wyd. II: 30-34; 80-93. 2. Jałocha W, Łuczak R: Perforacja jelita krętego na tle gruźliczym. Wiad Lek 1994; XLVII(7-8): 302-03. 3. Szmigielski W, Venkatraman B, Gershon C i wsp.: Gruźlica brzuszna: analiza kliniczno-radiologoczna. Pol Przegl Radiol 1998; 63(4): 308-12.

4. Krzemiński D, Szepietowski M: Przetoka pęcherzowo-esicza w przebiegu uchyłkowatości jelita grubego. Urol Pol 2002; 55(2): 69-71. 5. Arendt J, Sieroń A, Skrzydło M i wsp.: Przetoka esiczo-pęcherzowa w przebiegu długotrwającego zachowawczego leczenia nawracających stanów zapalnych uchyłków esicy. Wiad Lek 1999; LII(7-8): 409-12.


706

J. Przybyła i wsp.

6. Krzemiński D, Mysiński Z, Nalej D: Przetoka pęcherzowo-esicza w przebiegu raka esicy jako problem diagnostyczny i leczniczy. Urol Pol 1997; 50(3): 368-73. 7. Głuchowski J, Czyżak J: Nabyte przetoki pęcherzowo-jelitowe jako problem diagnostyczny. Urol Pol 1996; 49(3): 337-45. 8. Carabalona B, Sebal O, Cresby B et al.: Cancers of the sigmoid and rectum extending to the bladder

or ureter, treated by monobloc resection. Apropos of 13 cases. Annals Chir 1989; 43(4): 279-81. 9. Jadvar H., Mindelzun RE, Olcott EW et al.: Still the great mimicker:abbominal tuderculosis. AJR 1997; 168: 1455-60. 10. Bankier AA, Flejchman D, Wismayr MN et al.: Update:Abdominal tuberculosis-unusual findings on CT. Clin Radiol 1995; 50: 223-28.

Pracę nadesłano: 5.12.2005 r. Adres autora: 90-549 Łódź, ul. Żeromskiego 113

KOMENTARZ / COMMENTARY Przeglądając wiele podręczników i publikacji na temat przyczyn powstawania przetok pęcherzowo-jelitowych nie znalazłem wzmianki, aby jedną z przyczyn była gruźlica przewodu pokarmowego. Najczęstsze przyczyny przetok pęcherzowojelitowych są następujące (w kolejności od najczęstszych): powikłana choroba uchyłkowa esicy, nowotwory okrężnicy i pęcherza moczowego, choroba Leśniowskiego i Crohna, powikłania ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, przetoka jako powikłanie radioterapii. Wśród najczęstszych objawów klinicznych przetok pęcherzowo-jelitowych wymienia się pneumaturię, dyzurię, zakażenia układu moczowego, fekalurię, krwiomocz i zwiększoną częstość oddawania moczu (1). Prostym testem klinicznym jest stwierdzenie ziarenek maku w moczu po spożyciu przez chorego kawałka makowca. Z badań dodatkowych i wizualizacyjnych rekomendowanych dla potwierdzenia obecności przetoki wymienia się tomografię komputerową jamy brzusznej (czułość i dokładność ok. 90%), cystoskopię i wykonanie cystogramu, wlew doodbytniczy z gastrografiną lub barytem, kolonoskopię. Badania diagnostyczne wykonuje się nie tylko w celu obiektywnego potwierdzenia obecności przetoki, ale także dla zlokalizowania przebiegu przetoki i zaplanowania operacji. Czułym testem diagnostycznym jest podanie we wlewce doodbytniczej roztworu błękitu metylenowego, który przy istniejącej przetoce okrężnico-pęcherzowej natychmiast pojawi się w moczu. Leczenie przetok pęcherzowo-jelitowych jest trudne. Po krótkim przygotowaniu chorego i próbie ograniczenia stanu zapalnego pęcherza moczowego wszyscy chorzy wymagają leczenia

The revision of literature data concerning the development of vesico-intestinal fistulas demonstrated no reference to digestive tract tuberculosis, as one of many possible reasons. The most common factors responsible for the development of vesico-intestinal fistulas are as follows: sigmoid diverticulosis complications, colon and gallbladder carcinomas, LeśniowskiCrohn’s disease, acute appendicitis complications, fistula development as a complication after radiotherapy. The most common clinical symptoms of vesico-intestinal fistulas include pneumaturia, dysuria, urinary tract infections, fecaluria, hematuria and polyuria (1). A simple clinical test consists in the diagnosis of poppy seeds in urine following the consumption of poppy-seed cake. Additional examinations recommended for the confirmation of fistula presence include abdominal computer tomography (sensitivity and accuracy of 90%), cystoscopy with cystograms, contrast enema with barium or gastrographin, as well as colonoscopy. Diagnostic examinations are performed in order to confirm the presence of the fistula, as well as localize the above-mentioned and plan inevitable surgery. The administration of methylene blue during contrast enema is a very sensitive test, rendering possible vesico-intestinal diagnosis (urine presence). The treatment of vesico-intestinal fistulas is difficult. After short patient preparation and limitation of urinary bladder infection the patient is subjected to surgical intervention. The procedure is either one-staged (removal of the infected intestinal segment, primary intestinal anastomosis, removal of the ostium of the fistula, bladder suturing and catheter insertion for


Przetoka pęcherzowo-jelitowa w przebiegu gruźlicy przewodu pokarmowego

operacyjnego. Operacja może być jednoetapowa (wycięcie chorobowo zmienionego odcinka jelita, pierwotne zespolenie jelitowe, wycięcie ujścia przetoki do pęcherza moczowego, szycie pęcherza, jakaś forma odprowadzenia moczu na okres 7-14 dni. Leczenie wieloetapowe polega na resekcji odcinka jelita, kolostomii operacji typu Hartmanna, odprowadzeniu moczu z pęcherza moczowego, a w kolejnym etapie rekonstrukcja ciągłości przewodu pokarmowego i pęcherza moczowego, likwidacja itd.). Ostatnio obserwuje się istotne zmniejszenie liczby operacji wieloetapowych na korzyść jednoetapowych (2). Decyzja co do trybu chirurgicznego postępowania zależy od stanu chorego, przyczyny przetoki i doświadczenia chirurga. Ostatnio donosi się o próbach laparoskopowego postępowania i leczenia przetok pęcherzowo-jelitowych. Autorzy wybrali postępowanie dwuetapowe, prawdopodobnie z powodu swoistej etiologii przetoki pęcherzowo-jelitowej. Wobec mojego braku doświadczenia w postępowaniu z chorymi na gruźlicę, u których rozwinęła się przetoka pęcherzowo-jelitowa, nie mogę ocenić czy u tych chorych można było wykonać operację jednoetapową czy dwuetapową połączoną z wielomiesięcznym swoistym leczeniem farmakologicznym gruźlicy. Sprawa jest otwarta. Diagnostyka i leczenie przetok pęcherzowo-jelitowych jest trudne i powinno być wy-

707

a period of 7-14 days), or multi-staged consisting in intestinal resection, colostomy (Hartman’s procedure), and catheterization followed by digestive tract and gallbladder continuity restoration. Recently, one –staged operations predominated (2). The decision concerning the method of surgical intervention depends on the patients’ general condition, cause of fistula, and surgeons’ experience. Recently, laparoscopic interventions were initiated in the management of vesico-intestinal fistulas. The Authors selected two-staged procedures, due to the etiology of vesico-intestinl fistulas. In the absence of experience, considering patients with tuberculosis who developed vesicointestinal fistulas, I cannot evaluate whether it was possible to perform one-staged or two-staged procedures followed by many months of tuberculosis pharmacology. The issue remains open. The diagnostics and treatment of vesicointestinal fistulas is difficult and should be undertaken by specialistic clinical centers experienced in the management of such patients.

konywane w ośrodkach posiadających doświadczenie kliniczne w postępowaniu z takimi chorymi.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Najjar SF et al.: The spectrum of colovesical fistula and diagnostic paradigm. Am J Surg 2004; 188: 617-21.

2. Woods RJ et al.: Internal fistules in diverticular disease. Dis Colon Rectum 1988; 31: 591-96. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 6, 708–713

WSPÓŁISTNIENIE ZESPOŁU KASABACHA I MERITTA Z NACZYNIAKIEM JAMISTYM WĄTROBY – OPIS PRZYPADKU COEXISTENCE OF KASABACH-MERITT’S SYNDROME AND HEPATIC CAVERNOUS ANGIOMA – CASE REPORT

MACIEJ SŁUPSKI, ZBIGNIEW WŁODARCZYK, JACEK ANDRUSZKIEWICZ Z Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu (Department of Transplantology and General Surgery, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. Z. Włodarczyk

Autorzy opisują przypadek wystąpienia zespołu Kasabacha i Meritta u 49-letniego chorego z naczyniakiem jamistym lewego płata wątroby. Obraz kliniczny i znaczne rozmiary guza skłoniły do usunięcia lewego płata wątroby. Wynik badania histopatologicznego potwierdził obecność naczyniaka jamistego wątroby. Na podstawie analizy piśmiennictwa oraz własnego doświadczenia autorzy uważają, że w przypadku naczyniaków wątroby dających zaburzenia hematologiczne usunięcie zmiany stanowi postępowanie z wyboru. Słowa kluczowe: naczyniak wątroby, zespół Kasabacha i Meritta, koagulopatia ze zużycia The Authors presented a case of Kasabach-Meritt’s syndrome in a 49- year- old patient with a cavernous angioma of the left hepatic lobe. The clinical picture and size of the tumor lead towards the excision of the left hepatic lobe. The histopathological examination result confirmed the diagnosis of cavernous hepatic angioma. Based on literature data and own experience the authors demonstrated that in case of hepatic angiomas leading towards hematological disorders, removal of the lesion is the treatment of choice. Key words: liver angioma, Kasabach-Meritt’s syndrome, consumption coagulopathy

Naczyniaki krwionośne są najczęstszymi guzami łagodnymi wątroby (1, 2). Zwykle rozpoznawane są przypadkowo podczas badań obrazowych, najczęściej ultrasonografii (1, 2). Współistnienie naczyniaka wątroby, trombocytopenii i koagulopatii ze zużycia określa się mianem zespołu Kasabacha i Meritta (1). Opisany przypadek przedstawia wystąpienie tego zespołu u pacjenta z olbrzymim naczyniakiem jamistym lewego płata wątroby.

Angiomas are the most common benign tumors of the liver (1, 2). Usually, they are accidentally diagnosed during diagnostic imaging examinations, especially ultrasonography (1, 2). The coexistence of liver angioma, thrombocytopenia and consumption coagulopathy is considered the Kasabach-Merritt syndrome (1). The presented case demonstrated the existence of the above-mentioned syndrome in a patient with a giant cavernous angioma of the left hepatic lobe.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory S. M. (nr hist. chor. 3396/03) został przyjęty do Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej dnia 31.01.2003 r. z rozpoznaniem

CASE REPORT Patient S. M. (no 3396/03) was admitted to the Department of Transplantology and Gene-


Współistnienie zespołu Kasabacha i Meritta z naczyniakiem jamistym wątroby – opis przypadku

naczyniaka lewego płata wątroby. W badaniach dodatkowych stwierdzono niedokrwistość (Hb 10,6 g%), spadek liczby płytek krwi do 86 000/ mm3, stężenie fibrynogenu w surowicy krwi 163 mg/dl oraz wapnia 2,24 mmol/l. W badaniu usg rozpoznano hiperechogeniczny twór o wymiarach 20x18 cm zajmujący cały lewy płat wątroby (ryc. 1). Z uwagi na wątpliwości diagnostykę obrazową wzbogacono o tomografię komputerową oraz tomografię rezonansu magnetycznego, które potwierdziły rozpoznanie ultrasonograficzne (ryc. 2, 3). Pacjenta operowano 5.02.2003 r. Śródoperacyjnie stwierdzono olbrzymi naczyniak lewego płata wątroby powodujący zanik miąższu segmentów: II, III oraz częściowo IV (ryc. 4). Wykonano resekcję lewego płata wątroby. Przebieg

709

Ryc. 1. Przedoperacyjne badanie usg guza lewego płata wątroby Fig. 1. Preoperative ultrasound examination of the left hepatic lobe tumor

Ryc. 2. Obraz tomografii komputerowej rezonansu magnetycznego jamy brzusznej Fig. 2. Abdominal computer tomography and MRI


710

M. Słupski i wsp.

ral Surgery with diagnosis of left hepatic lobe angioma. Laboratory parameter abnormalities were as follows: HgB – 10.6 g%, PLT – 86000/ mm3, fibrinogen level – 163 mg/dl, and calcium level – 2.24 mmol/l. The ultrasound examination demonstrated the presence of a hyperechogenic structure (20x18 cm) involving the whole left hepatic lobe (fig. 1). Computed tomography and magnetic resonance imaging examinations were performed, confirming the ultrasound diagnosis (fig. 2, 3). The operation was performed on February 5-th, 2003. Intraoperatively, a giant angioma of the left hepatic lobe was diagnosed, leading towards II, III and partially IV segment parenchymal atrophy (fig. 4). The patient was subjected to left hepatic lobe resection. The postoperative course proved uneventful. Hematological disturbances gradually regressed (tab.1). The patient was discharged from the hospital in good general condition eight days after the procedure. During the one- year follow- up period no hematological disturbances were observed.

Ryc. 3. Guz lewego płata wątroby in situ Fig. 3. Left hepatic lobe tumor – in situ

DISCUSSION

Ryc. 4. Guz lewego płata wątroby ex situ Fig. 4. Left hepatic lobe tumor – ex situ

pooperacyjny bez powikłań, stwierdzono stopniowe ustępowanie zaburzeń hematologicznych (tab. 1). Pacjent w stanie ogólnym dobrym wypisany do domu w ósmej dobie po operacji. W ponad rocznym okresie obserwacji nie

The coexistence of thrombocytopenia and consumption coagulopathy during the course of liver angioma (1:3000 angiomas) occurs mainly in children and is called the KasabachMeritt syndrome. Most frequently it is connected with such angiomas as cavernous angiomas, capillary hemangiomas, hemangioendotheliomas, Kaposiform hemangioendotheliomas and lymphangiomas (3). Decreased rate of blood flow in pathologically changed vessels may lead towards platelets sequestration, as well as coagulation and fibrinolysis activation, considering the area of the angioma resulting

Tabela 1. Wskaźniki hematologiczne monitorowane w trakcie leczenia Table 1. Hematological parameters during the course of treatment

Badanie / Parameter Fibrynogen / fibrinogen (mg/dl) Ca2+ (mmol/l) Hb (g%) PLT (x103 U/l) WskaŸnik protrombiny / prothrombin index (%)

W chwili przyjêcia / On admission (31.01.2003) 163 2,24 10,6 86 78

5 dni po zabiegu / 5 days after the procedure (10.02.2003) 253 2,26 13,1 105 87

1 mies. po zabiegu / 1 month after the procedure (14.03.2003) 278 2,30 13,3 196 92


Współistnienie zespołu Kasabacha i Meritta z naczyniakiem jamistym wątroby – opis przypadku

stwierdzono żadnych zaburzeń hematologicznych. OMÓWIENIE Współistnienie trombocytopenii oraz koagulopatii ze zużycia w przebiegu naczyniaka wątroby (częstość występowania 1:3000 naczyniaków) obserwuje się głównie u dzieci i nosi nazwę zespołu Kasabacha i Meritta. Pojawia się częściej w takich odmianach naczyniaków, jak: naczyniak jamisty i włosowaty oraz hemangioendothelioma, Kaposiform hemangioendothelioma, lymphangioma (3). Zmniejszona szybkość przepływu krwi przez patologicznie zmienione naczynia może doprowadzić do sekwestracji płytek i aktywacji układu krzepnięcia oraz fibrynolizy w obrębie naczyniaków prowadząc do koagulopatii ze zużycia. Gwałtowny wzrost naczyniaka i masywne zmiany hematologiczne mogą doprowadzić do zgonu pacjenta. Podstawową metodą leczenia jest operacyjne usunięcie zmiany (4, 5). Ciekawym zjawiskiem jest to, iż wielkość naczyniaka nie decyduje o stopniu nasilenia trombocytopenii i koagulopatii. W naszym materiale zanotowaliśmy naczyniak wątroby ważący 2600 g bez współistnienia jakichkolwiek zaburzeń hematologicznych. Opisany przypadek ukazuje sposób postępowania u pacjenta z objawami koagulopatii w przebiegu naczyniaka jamistego wątroby. Usunięcie zmiany spowodowało szybką poprawę

711

in consumption coagulopathy. Rapid angioma growth and significant hematological disturbances may lead towards patient death. Surgical excision of the lesion is the method of choice (4, 5). However, the size of the angioma does not determine the degree of thrombocytopathy and coagulopathy. A 2600 g liver angioma without hematological disturbances was noted in our center. The above-mentioned case demonstrated the management of patients with coagulopathy symptoms during the course of a cavernous liver angioma. The removal of the lesion lead towards general condition improvement and subsidence of hematological disturbances. CONCLUSION The presence of a liver angioma coexisting with coagulopathy symptoms is an indication towards surgical treatment.

stanu ogólnego pacjenta i ustąpienie zaburzeń hematologicznych. WNIOSEK Obecność naczyniaka wątroby skojarzona z objawami koagulopatii stanowi wskazanie do operacji.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Brzozowski R: Choroby wątroby i dróg żółciowych. Wyd. III. PZWL, Warszawa 1998; s. 39. 2. Krawczyk M: Nowotwory przewodu pokarmowego. Wyd. I. PZWL, Warszawa 2001; s. 227. 3. Okano H, Shiraki K, Yamanaka T et al.: Natural course of cavernosus hepatic hemangioma. Oncol Rep 2001; 8(2): 411-14.

4. David TJ, Evans DIK, Stevens RF: Haemangioma with thrombocytopenia (Kasabach-Meritt syndrom). Arch Dis Child 1983; 58: 1022-23. 5. Fishman S, Mulliken J: Hemangiomas and vascular malformations of infancy and childhood. Pediatr Clin of North Am 1993; 40: 11771200.

Pracę nadesłano: 25.05.2005 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY Pierwsza moja uwaga dotyczy nazewnictwa. Autorzy opisaną operację nazywają wycięciem lewego płata wątroby. Według dawnej klasyfikacji lewym płatem nazywano segmenty w lewo

My first comment concerns the presented nomenclature. The Authors described the operation as left lobe hepatectomy. According to the previous classification the left lobe comprised


712

M. Słupski i wsp.

od więzadła sierpowatego wątroby, tzn. I, II i III. Współcześnie niektórzy chirurdzy przez lewy płat rozumieją segmenty I, II, III i IV. Najbezpieczniej operację, którą wykonali Autorzy, nazywać lewostronną hemihepatektomią. Jest to powszechnie przyjęte nazewnictwo, mimo że wycięcie nie obejmuje segmentu I. Kilka zdań co do taktyki leczenia operacyjnego chorych na naczyniaki wątroby. Zespół Kasabacha i Meritta jest jednym ze wskazań do leczenia operacyjnego. Jest to bardzo rzadkie wskazanie, ale choćby na podstawie opisanego przypadku uzasadnione. Częściej kwalifikuje się pacjentów z trzech innych powodów. Pierwszy, to trudności diagnostyczne. Mimo olbrzymiego postępu w badaniach wizualizacyjnych, w tym także z wykorzystywaniem scyntygrafii znakowanymi krwinkami, istnieje grupa chorych z niepewnym rozpoznaniem. W takiej sytuacji bezpieczniej jest chorych operować wycinając zmianę. Zakres operacji może być mniejszy niż w przypadkach guzów złośliwych, gdyż względy onkologiczne nie są istotne. Natomiast linia cięcia przez wątrobę powinna przebiegać przez zdrowy miąższ, ponieważ guz ten jest zmianą o dużym unaczynieniu. Dobrze jest przed przecinaniem miąższu zabezpieczyć dopływ krwi przez właściwą szypułę. Operacja jest wówczas łatwiejsza technicznie. Przy małych zmianach można wykonywać wyłuszczenia, gdyż torebka jest dość wyraźna. Kolejnym wskazaniem do leczenia operacyjnego jest powiększanie się naczyniaków. Zawsze powstaje dylemat do jakiej wielkości nie ma wskazań do operacji. Prostej odpowiedzi nie ma, gdyż zależy to także od umiejscowienia zmiany. Przy trudnych lokalizacjach lepiej operować mniejsze zmiany. Zwykle zaś kwalifikuje się chorych, gdy guz przekracza średnicę 10 cm. Trzecim wskazaniem bywa masa guza. W naszej klinice leczyliśmy chorych ze zmianami o wielkości ponad 20 cm. U jednego chorego masa wyciętej części wątroby wraz z naczyniakiem wynosiła 7 kg. Ta grupa chorych ma trudności w życiu codziennym. Niekiedy pojawiają się cechy niewydolności oddechowej, zaburzenia w pasażu przewodu pokarmowego. Wówczas nie ma wątpliwości, że chory powinien być operowany. Operacje te są technicznie trudne. Przy olbrzymich naczyniakach obejmujących wszystkie segmenty wątroby może być wskazanie do transplantacji narządu. Takie przeszczepienia wykonywaliśmy także w naszej klinice, ale stanowią one ułamek procenta spośród 404 cho-

the I, II and III segments. Nowadays, some surgeons consider the I, II, III, and IV segments as the left lobe. Thus, it would seem safer to describe the above-mentioned operation as left-sided hemihepatectomy, in spite of the lack of the I segment, being removed. Several principles concerning the surgical management of patients with hepatic angiomas need to be mentioned. Kasabach-Merritt’s syndrome is one indication towards surgical management, although rare. More often patients undergo surgery, due to the following three reasons. First of all, diagnostic difficulties. In spite of significant progress considering visualizing techniques, including scintigraphy with labeled-erythrocytes, a selected group of patients present with uncertain diagnosis. In such cases, surgical removal of the suspected lesion seems safe. As compared to malignant lesions the extent of the operation is smaller, since oncological reasons are insignificant. However, the incision line should run through healthy liver parenchyma, due to the significant vascularization of angiomas. Prior to parenchymal excision proper blood flow pedicle protection seems essential. In such cases the operation is much easier to perform. In case of small lesions enucleation is possible. Another indication towards surgical intervention is the enlargement of angiomas. There is always the dilemma to what size should angiomas be left intact. The above-mentioned depends on the localization of the angioma. Usually, patients with angiomas exceeding 10 cm in diameter are qualified towards intervention. The mass of the tumor is the third indication towards surgical intervention. In case of our center lesions exceeding 20 cm were subjected to removal. In case of one patient the excised liver and angioma weighed 7 kg. Such patients present with difficulties in everyday functioning, including respiratory insufficiency and digestive tract disturbances. When these symptoms develop surgery should be the method of choice. Such operations are technically difficult. In case of huge angiomas infiltrating all hepatic segments, liver transplantation seems the method of choice. Such transplantations were performed in our center, although the number being insignificant (of 404 patients). There is also another group of patients with angiomas posing clinical problems. Asymptomatic patients in whom the angioma was diagnosed accidentally, begin to complain of non-


Współistnienie zespołu Kasabacha i Meritta z naczyniakiem jamistym wątroby – opis przypadku

rych, u których do dnia dzisiejszego wykonaliśmy przeszczepienie. Istnieje jeszcze jedna grupa chorych z naczyniakami, która też bywa problemem klinicznym. Chorzy, którzy nie mieli dolegliwości, a u których naczyniak zostaje wykryty przypadkowo, często od tego momentu zaczynają podawać bardzo niecharakterystyczne objawy. Część takich pacjentów udaje się przekonać, że objawy nie są wynikiem naczyniaka i do operacji nie dochodzi. Niestety, mała grupa tych pacjętów wymusza operację twierdząc, że boją się żyć z guzem, mimo zapewnienia, że jest on łagodny. Czasem niepokój zasiewają nasi koledzy lekarze, w tym wykonujący badanie ultrasonograficzne, przekazując choremu informację o zagrożeniu pęknięciem. W rzeczywistości pęknięcia naczyniaków zdarzają się niezwykle rzadko, ale zaprzeczenie informacji podanej przez pierwszego lekarza nie jest takie łatwe.

713

specific symptoms. Most of the patients do not require surgical procedures. However, some patients extort surgical intervention, in spite of the benign character of the lesion. Sometimes physicians performing ultrasonography frighten the patient mentioning the possibility of rupture, although the above-mentioned possibility is rarely observed. Thus, the most common hepatic tumor, although benign, might pose clinical difficulties.

Podsumowując mogę stwierdzić, że ten najczęstszy guz wątroby, mimo że łagodny w swojej istocie, bywa trudnym problemem klinicznym. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 6, 714–720

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

TRZECIORZĘDOWE ZAPALENIE OTRZEWNEJ – MOJE DOŚWIADCZENIA TERTIARY PERITONITIS – OWN EXPERIENCE

ZYGMUNT GRZEBIENIAK Z II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM im. Piastów Śląskich we Wrocławiu (2nd Department of General and Oncological Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. Z. Grzebieniak

Przeglądając polskie piśmiennictwo chirurgiczne z ostatnich trzech lat stwierdziłem, że ukazało się w nim niewiele prac poświęconych postępom w leczeniu zapalenia otrzewnej. Te kilka rodzimych publikacji to przede wszystkim prace kazuistyczne, a oryginalne to głównie opracowania dotyczące bardziej szeroko pojętych zakażeń i posocznicy niż zapalenia otrzewnej. Ostatnia dekada w medycynie to ogromne postępy genetyki i biologii molekularnej, to wreszcie coraz powszechniejsze i coraz odważniejsze wkraczanie tzw. chirurgii małoinwazyjnej. Ogromny postęp, praktycznie w każdej dziedzinie medycyny, doprowadził do tego, że coraz częściej – zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii – spotykamy chorych w takim stanie i z takimi rozpoznaniami z jakimi nigdy przedtem się nie spotykaliśmy. Pamiętam czasy, że gdy u chorego występowały powikłania wielonarządowe, chorzy ci szybko – pomimo naszych wysiłków – umierali. Dzisiaj skuteczność, zwłaszcza intensywnej terapii, jest o wiele większa. Chorzy pomimo niewydolności wielonarządowej potrafią być nadal utrzymywani przy życiu i jest to wyjątkowa, niezwykle specyficzna i trudna do leczenia grupa pacjentów. Musimy sobie zdać sprawę, że część tych najciężej chorych z oddziałów intensywnej terapii znajduje się tam m. in. dlatego, że nie umieliśmy sobie poradzić z posocznicą. Ta grupa chorych to również i ci, u których pierwot-

Revising Polish surgical literature data from the past three years, I observed that not many studies concerning peritonitis treatment were published. The few publications considering the problem were mostly casuistic, while original papers concerned the problem of general inflammation, as well as sepsis. The past decade was connected with immense progress considering genetics and molecular biology, as well as the introduction of minimally invasive surgery. Significant progress in every medical field has lead towards the diagnosis of disease entities, which had previously never been heard off (patients hospitalized in intensive care units). I remember the times when patients with multi-organ failure quickly passed away. Nowadays, the efficacy of intensive therapy has significantly increased. Patients with multi-organ failure are managed by specialistic teams. One must be aware of the fact that intensive care patients were hospitalized, due to problems considering sepsis management. The above-mentioned include those with the primary cause of intra-abdominal inflammation known and properly managed. However, in selected cases a new source of infection might develop, leading in consequence towards sepsis. The presented publication is dedicated to certain aspects, considering the surgical treatment of peritonitis in case of a selected group of patients.


Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej – moje doświadczenia

nie przyczynę zakażenia, zwłaszcza wewnątrzbrzusznego, udało się nam opanować. Niestety, bywa i tak, że u części tych chorych – pomimo naszych działań – może powstać nowe źródło infekcji i w konsekwencji ponownie narastają objawy posocznicy. Niniejszy artykuł chcę poświęcić niektórym aspektom chirurgicznego leczenia zapalenia otrzewnej w tej wybranej grupie chorych i podzielić się własnymi doświadczeniami. Tak jak nie jest proste znalezienie trafnej i jednoznacznej definicji dla zapalenia otrzewnej, tak samo złożony jest proces diagnostyki i nowoczesnego, skutecznego leczenia tej szczególnej postaci zapalenia. Zapalenie otrzewnej to przecież – wbrew nazwie – nie tylko zapalenie błony surowiczej pokrywającej ścianę jamy brzusznej, ale jest to jak pisał w swojej monografii L. J. Ciesielski: „Zespół objawów chorobowych o różnej etiologii, spowodowany stanem zapalnym otrzewnej, …wywołanym przez różne czynniki: chemiczne, fizyczne lub biologiczne, głównie chorobotwórcze drobnoustroje.., powodujący miejscowe, a następnie ogólne zmiany w ustroju” (1). Podobnie jak w przypadku definicji, w piśmiennictwie spotykamy różne podziały zapalenia otrzewnej. Obecnie najczęściej stosowany jest podział zaproponowany przez Wittmanna wg którego wyróżniamy (2): – zapalenie pierwotne (samoistne) – primary peritonitis lub SBP – sponthaneous bacterial peritonitis. Zapalenie takie występuje np. u chorych z wodobrzuszem w przebiegu marskości wątroby, gdy bakterie dostają się do jamy brzusznej na zasadzie translokacji przez ścianę jelita, drogami chłonnymi lub rzadziej drogą krwionośną (bakteriemia) i jest to w 90% infekcja jednobakteryjna; – zapalenie wtórne – secondary peritonitis – spotykane najczęściej w praktyce klinicznej, a powstające np. w wyniku przedziurawienia przewodu pokarmowego lub jako zapalenie pooperacyjne; – zapalenie trzeciorzędowe – tertiary peritonitis – to infekcje przetrwałe lub nawrotowe po wcześniejszym leczeniu. Ta grupa zapaleń otrzewnej spotykana jest obecnie znacznie częściej i dotyczy przede wszystkim chorych intensywnej terapii, którzy wcześniej byli leczeni z powodu zapalenia otrzewnej. Jest to grupa chorych leczona bardzo intensywnie, chirurgicznie najczęściej metodą płukań i wszystko wskazywało

715

One univocal definition of peritonitis is difficult to find. The diagnostic and therapeutic process of the particular form of peritonitis is quite complex. Peritonitis consists in the inflammation of the abdominal cavity serous membrane. According to L. J. Ciesielski: „symptoms of diverse etiology as a result of peritonitis,… caused by different factors including chemical, physical and biological leading towards local and general changes” (1). Literature data demonstrated different classifications of peritonitis. Nowadays, the classification proposed by D.H. Wittman is most often applied (2): – primary peritonitis or SBP – spontaneous bacterial peritonitis. The above-mentioned might be diagnosed in case of patients with ascites during the course of liver cirrhosis, where bacteria enter the abdominal cavity by means of translocation, through the intestinal wall, lymph system and rarely, vascular system (bacteremia). In 90% of cases one type of bacterium is involved, – secondary peritonitis (SP), most often diagnosed during clinical practice. The abovementioned develops as a result of digestive tract perforation or postoperative complication, – tertiary peritonitis: persistent or recurrent infections after previous treatment. The above-mentioned group is being more and more often diagnosed, especially in case of intensive care subjects. These patients were subjected to multiple lavages with infection under control. Suddenly, they develop symptoms of septicemia. These patients pose most problems, considering diagnostics and future management. Patients with tertiary peritonitis should be hospitalized in intensive care units. Management of such patients requires significant experience and should be undertaken by a team of specialists comprising an anesthesiologist, surgeon, radiologist, bacteriologist and many other internal medicine consultants. It will probably be difficult to convince the surgeon towards reoperation, since the condition of the abdominal cavity seemed under control. In most cases the surgeon is convinced that everything was performed according to commonly accepted standards, and nothing else can be offered to the patient. One should not forget that such patients present with immunological disturbances and


716

Z. Grzebieniak

na to, że infekcja została opanowana. Nagle u tych chorych czasami jeszcze dializowanych, czasami na oddechu kontrolowanym – zaczyna się nawrót objawów septycznych. Jest to moim zdaniem najtrudniejsza grupa pacjentów i to nie tylko pod względem prowadzenia, ale również ponownej diagnostyki i podjęcia najlepszej w danym momencie decyzji co do dalszego sposobu postępowania. Chorzy z trzeciorzędowym zapaleniem otrzewnej powinni znajdować się na oddziałach intensywnej terapii. Leczenie takich pacjentów wymaga ogromnego doświadczenia i powinni oni być prowadzeni przez zespół specjalistów, do których zaliczyłbym anestezjologa, chirurga, radiologa, bakteriologa. Często potrzebni też są konsultanci z zakresu specjalizacji internistycznych. Chirurga, który kilka dni wcześniej skończył leczyć zapalenie otrzewnej, bo stan jamy brzusznej wskazywał na to, że infekcja jest opanowana, będzie wyjątkowo ciężko zmobilizować i przekonać do ponownego zabiegu. Prawie zawsze jest on przekonany, że wszystko zrobił właściwie i więcej nie jest już w stanie pomóc choremu. Musimy pamiętać, że ta grupa chorych to często chorzy z zaburzeniami odporności i najczęściej z niewydolnością wielonarządową. W związku z tym diagnostyka nawrotu posocznicy u tych chorych jest wyjątkowo trudna. Źródłem infekcji może być cewnik w pęcherzu moczowym, każdy dren w jamie brzusznej czy wkłucie do dużych naczyń utrzymywane nieco dłużej, jak i nawrót infekcji w jamie brzusznej. Pierwszym sygnałem o nawrocie sepsy są najczęściej specyficzne badania laboratoryjne, zwłaszcza markerów zapalenia takich jak wybrane cytokiny (m.in. interleukiny 1, 2, 8, a szczególnie Il-6), białko C-reaktywne, prokalcytonina czy czynnik TNF=. Dzisiaj wiemy, że im wyższy ich poziom w surowicy, tym rokowanie gorsze i wyższa śmiertelność (3). Wielu chirurgów pracujących na małych oddziałach chirurgicznych jak na razie najczęściej nie ma możliwości wykonywania takich specjalistycznych i drogich badań. Wielu z nich poziom infekcji ocenia poziomem leukocytozy. Należy pamiętać, że istotnie wzrost poziomu leukocytów w surowicy jest związany z narastaniem stanu zapalnego, ale w przypadkach długo trwającej infekcji i zaburzeń odporności będziemy mieli sytuację odwrotną, tj. leukopenię.

multi-organ failure. Thus, diagnostics of recurrent septicemia is especially difficult. Foley’s catheter, abdominal cavity drains and large vessel insertions, as well as abdominal cavity reinfection might be the source of infection. Biochemical inflammatory parameters might be the first markers of septicemia recurrence (cytokines- interleukines 1, 2, 8 and Il-6; C-reactive protein, procalcitonin or TNF=). Elevated levels of the above-mentioned are connected with worse prognosis and increased mortality (3). Many surgeons working in small surgical departments do not have access to such specialistic and expensive examinations, often assessing an infection on the basis of leucocytosis. One should not forget that significant leucocyte level elevation is connected with an increasing acute infection, while in case of longlasting inflammation and immunological disturbances one may observe leucopenia. Peritonitis is connected with the occurrence of paralytic ileus. In case of tertiary peritonitis, peristalsis is present and stool may be passed. The above-mentioned should facilitate proper diagnosis, especially the decision concerning reoperation. In spite of significant progress considering diagnostics and treatment, as well as introduction of a new generation of antibiotics, surgical management remains the method of choice in case of peritonitis. The most important principles of surgical treatment have remained unchanged for many years, being as follows: – finding and supplying the source of infection, – abdominal cavity cleansing with ensuing removal of toxins and bacteria, – abdominal cavity decompression, – prevention of disease recurrence (inflammation). Ever since the introduction of J. Mikulicz’s until recently, treatment methods in case of intra-abdominal infections have changed (from the removal of abdominal cavity pus „Mikulicz’s pouch” to novel open abdominal techniques, such as STAR laparotomy (Stage Abdominal Repair). The latter consists in the opening of the abdominal cavity with reintervention every 24-36 hours. There are no univocal and specific indications towards STAR laparotomy. Personally, I perform the above-mentioned procedure in case of diffuse peritonitis, as well as in case of doubts considering the source of inflammation. In my opinion, it will not


Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej – moje doświadczenia

Zapalenie otrzewnej z natury powoduje niedrożność porażenną. W przypadkach zapalenia trzeciorzędowego możemy słyszeć perystaltykę, chory może oddawać stolce i te obserwacje nie powinny być przeszkodą do postawienia odpowiedniej diagnozy, a zwłaszcza decyzji o reoperacji. Pomimo ogromnych postępów w diagnostyce i leczeniu, wprowadzaniu nowoczesnych generacji antybiotyków, nadal podstawową i najskuteczniejszą metodą leczenia zapalenia otrzewnej, również trzeciorzędowego, jest postępowanie chirurgiczne. Najważniejsze zasady chirurgicznego leczenia nie zmieniają się od lat i należą do nich: – odnalezienie i zaopatrzenie źródła infekcji, – oczyszczenie jamy brzusznej z usunięciem toksyn i bakterii, – dekompresja jamy brzusznej, – zapobieganie nawrotowi infekcji. Od czasów Mikulicza do chwili obecnej zmieniły się metody leczenia infekcji wewnątrzbrzusznych, od tzw. „worka Mikulicza” przeznaczonego do usuwania treści ropnej z jamy brzusznej do najnowszych i aktualnie najbardziej polecanej techniki otwartego brzucha tzw. STAR laparostomy – Stage Abdominal Repair, tj. otwarcie jamy brzusznej i w otwartym brzuchu wkraczanie co 24-36 godzin. Właściwie nie ma specyficznych i jednoznacznych wskazań do zastosowania techniki STAR. Osobiście stosuję ją zawsze w przypadkach, gdy po otwarciu brzucha stwierdzam rozlane zapalenie otrzewnej, ale również i wtedy gdy mam wątpliwości czy zaopatrzenie źródła infekcji jest wykonane pewnie. Sądzę, że nie będzie błędem pozostawienie otwartej jamy brzusznej do następnego płukania i ponownej kontroli niż pochopne, czasami za wczesne, jej zamknięcie. Zastosowanie tej techniki pozwala dodatkowo na systematyczne oczyszczanie i usuwanie treści ropnej i co bardzo ważne, zapobiega jakże niebezpiecznemu, zwłaszcza w fazie późniejszej zapalenia otrzewnej, narastaniu ciśnienia wewnątrzbrzusznego (ACS – abdominal compartment syndrom). Osobiście, technikę STAR uważam za podstawową i obowiązującą aktualnie w chirurgicznym leczeniu zapalenia otrzewnej. Jak jednak ma się zachować chirurg, który płukał i kontrolował sumiennie jamę brzuszną co najmniej kilkakrotnie, stosując technikę STAR, w końcu zdecydował się ją zamknąć i po kilku dniach u chorego zamiast oczekiwanej poprawy dochodzi do narastania objawów sep-

717

be a mistake if we maintain an open abdominal cavity for future lavage and control, rather than early abdominal closure. The above-mentioned technique additionally enables to systematically clean and remove suppuration, preventing the development of increased intraabdominal pressure during the course of peritonitis (ACS- abdominal compartment syndrome). In my opinion, the STAR technique is considered as the method of choice in case of peritonitis therapy. How should a surgeon behave in case the patient subjected to the STAR technique (multiple lavage and abdominal cavity control) following abdominal closure develops symptoms of sepsis? In such cases the surgeon should search for the source of infection, in order to remove it. Intensive conservative therapy in such cases usually proved inefficient, since in case of patients with immunological disturbances antibiotics exerted a poor effect. The above-mentioned is connected with many aspects, such as increased bacterial resistance or inefficient antibiotic availability, considering the source of infection. In such patients one must not forget about the possibility of fungal infections. The administration of a novel antibiotic might deteriorate the patients’ condition. Biochemical and inflammatory parameters will demonstrate the intensification of the process. Based on the above-mentioned we are unable to localize the source of infection. Thus, it is necessary to perform imaging examinations, such as abdominal ultrasonography and computer tomography, as well as echoendosonography. Computer tomography can localize small parenchymal organ tissue fluid collections. However, in case of intestinal loop distention the diagnosis of the above-mentioned might pose difficulties (interintestinal abscess). Other examinations including magnetic resonance are of lesser value, considering secondary abdominal abscesses. Based on imaging examinations, especially computer tomography one might localize the source of infection. The above-mentioned is more difficult in case of absence of fluid collections, which is observed in 5% of cases (4). Such patients should continue to receive antibiotics (imipenem or tazobactam), followed by repeated imaging examinations after 2-3 days. After the above-mentioned period the localization of an abscess seems possible.


718

Z. Grzebieniak

sy? W takiej sytuacji, aby pomóc choremu, chirurg musi znaleźć nowe źródło infekcji po to, by do niego dotrzeć i go usunąć. Próby intensywnego leczenia zachowawczego w tych przypadkach kończą się najczęściej źle, gdyż musimy pamiętać, że u takich chorych z zaburzeniami odporności, antybiotyk działa o wiele słabiej niż na początku choroby. Wiąże się to z wieloma aspektami takimi jak np. ze wzrostem odporności bakterii czy gorszym dostępem antybiotyku do źródła infekcji. U takich chorych należy też pamiętać o możliwości infekcji grzybiczych – podanie nowego antybiotyku może nie pomóc choremu, a wręcz mu zaszkodzić. Badania biochemiczne i oznaczanie markerów zapalenia wyraźnie wskażą, że proces się nasila. Na podstawie tych badań nie jesteśmy jednak w stanie określić miejsca ogniska. W tych przypadkach konieczne jest wykonanie badań obrazowych, moim zdaniem najkorzystniejsze jest wykonanie usg lub KT jamy brzusznej, czasami echoendosonografii. Tomografia komputerowa jest w stanie wykryć małe zbiorniki płynu i wskazać nacieki zapalne. Badanie ultrasonograficzne, łatwiejsze i tańsze do wykonania, wskaże nam zbiorniki płynowe w narządach miąższowych lub w ich okolicy, trudniej ocenić tym badaniem zbiorniki płynu między pętlami jelit (ropnie międzypętlowe), zwłaszcza wtedy gdy pętle jelitowe są rozdęte. Inne badania, łącznie z MR, mają mniejsze znaczenie w wykrywaniu wtórnych ropni w jamie brzusznej. Na podstawie badań obrazowych, a zwłaszcza KT, najczęściej możemy stwierdzić, gdzie znajduje się źródło infekcji. O wiele trudniejsze stają się sytuacje, gdy badania obrazowe nie wskażą zbiornika ropy, a dzieje się tak w ok. 5% przypadków (4). W takich sytuacjach zalecam zawsze kontynuowanie antybiotykoterapii z włączeniem imipenemu lub tazobactamu i ponowne badanie obrazowe za 2-3 dni. Zdarza się, że po tym czasie ropień udaje się zlokalizować. W chwili gdy źródło infekcji (ropień) jest zlokalizowane należy zrobić wszystko, aby go ewakuować, gdyż dalsze leczenie zachowawcze w takiej sytuacji najczęściej kończy się śmiercią chorego. Obecnie coraz częściej zaczynamy stosować techniki nieoperacyjnego zakładania drenażu ropni pod kontrolą usg, rzadziej KT. Najłatwiej drenować ropnie położone w okolicy wątroby,

In case the source of infection (abscess) is localized the above-mentioned should immediately be evacuated, since conservative therapy might lead towards patient death. Nowadays, non-operative techniques consisting in the introduction of drainage under ultrasonographic or computer tomography control are becoming more and more often performed. Abscess drainage of the hepatic, splenic, pelvis minor and pancreatic region are most easily performed. Generally, drainage is easy in case the fluid collection possesses a capsule without digestive tract connection. In the latter case drainage might lead towards the formation of an intestinal fistula. Contraindications towards percutaneous drainage are as follows: multiple abdominal cavity abscesses, difficult approach to the abscess, as well as multi-chamber abscesses. Personally, I would fear drainage of interintestinal abscesses, due to the possibility of intestinal fistula development. Laparoscopic techniques have also been described, considering abscess drainage. Unfortunately, the above-mentioned has limitations. Laparoscopy cannot be performed in case of patients with multiple adhesions, following previous lavage. In case of multiple abscesses or those localized in areas difficult to access, with risk of additional fistulas or when digestive tract perforation is suspected, surgical intervention seems indispensable. The decision concerning reoperation, especially after STAR laparotomy is difficult and responsible. Every following abdominal cavity surgical intervention might pose technical difficulties. Abdominal cavity organs after several lavages might be infiltrated by inflammation, and the intestinal mesentery becomes short, practically immobilized. The parietal and visceral peritoneum is thickened, infected, congested and edematous. Thus, intestinal loops are immobilized, „fixed” to the abdominal cavity. The separation of the above-mentioned might lead towards bleeding and multiple perforations. Attempts in suturing the perforation might lead towards recurrence of the perforation and development of intestinal fistulas. In case the patients’ clinical condition indicates recurrence of inflammation, and the imaging examination localizes the abscess, the patient should be subjected to surgical reintervention. One should not forget that the choice of


Trzeciorzędowe zapalenie otrzewnej – moje doświadczenia

śledziony, miednicy mniejszej, czasem w okolicy trzustki. Ogólnie zakładanie drenażu jest łatwiejsze, gdy drenowany zbiornik ma torebkę i nie łączy się ze światłem przewodu pokarmowego. W tym ostatnim przypadku założenie drenażu spowoduje powstanie przetoki przewodu pokarmowego. Przeciwwskazaniem do drenażu przezskórnego ropni są: przede wszystkim liczne ropnie jamy brzusznej, trudna dostępność ropnia (jego położenie) do drenażu oraz ropnie wielokomorowe. Osobiście bałbym się np. drenażu przezskórnego ropni międzypętlowych ze względu na możliwość powstania przetoki jelitowej. Opisywane są również próby drenowania ropni za pomocą technik laparoskopowych. Niestety, jak na razie metoda ta ma pewne ograniczenia, gdyż u chorych z licznymi zrostami, po wcześniejszych płukaniach, jest ona wręcz niemożliwa do wykonania. W przypadkach ropni licznych lub położonych w miejscach trudno dostępnych, z ryzykiem dodatkowych przetok lub wtedy gdy podejrzewamy np. przedziurawienie przewodu pokarmowego, konieczne jest wkroczenie operacyjne. Decyzja o następnej operacji, zwłaszcza po leczeniu metodą STAR, jest niezwykle trudna i wyjątkowo odpowiedzialna. Każde następne chirurgiczne wejście do jamy brzusznej napotyka nie tylko na opory natury psychologicznej, wynikające z obaw chirurga typu „mam pomóc a nie zaszkodzić”, ale również na trudności natury technicznej. Narządy jamy brzusznej po kilku lub kilkunastu płukaniach są nacieczone zapalnie, krezka jelita cienkiego staje się krótka, praktycznie nieruchoma. Otrzewna ścienna i otrzewna trzewna są pogrubiałe, przekrwione, zmienione zapalnie, obrzęknięte, przez co pętle jelitowe są praktycznie nieruchome, „wmurowane” w jamę brzuszną. Próba ich rozdzielania kończy się nie tylko krwawieniem, ale najczęściej licznymi perforacjami. Próby zszycia przedziurawień w takim środowisku kończą się tym, że jest nawrót perforacji i powstają przetoki jelitowe. W sytuacjach jednak, gdy stan kliniczny chorego niezbicie wskazuje na nawrót infekcji, a badanie obrazowe lokalizuje ropień – pomimo naszych obaw i trudności technicznych – istnieją pełne wskazania do ponownej interwencji. Pamiętać jednak musimy, że wybór metody drenażu ropnia należy pozostawić do decyzji chirurga, jego doświadczenia i jego możliwości technicznych. Nie żądajmy nowoczesnego dre-

719

abscess drainage should be decided by the surgeon, his experience and technical possibilities. Percutaneous drainage should not be performed in case the center does not possess sophisticated ultrasound equipment or the surgeon performing the examination has never drained an abscess. Both methods (percutaneous drainage and surgical procedure) do not exclude one from the other, and should be considered as supplementary. The development of septic symptoms in case of a previously operated patient should be alarming, and the visualization of an abscess is an absolute indication towards surgical evacuation. In 1867, Joseph Lister disclosed the method of antiseptic wound management, while in 1876, Robert Koch discovered bacteria. Jan Mikulicz-Radecki was considered as the pioneer of aseptics and antiseptics. From Mikulicz to contemporary times antibiotics were discovered, being considered as the remedy for all infections. Hitherto, bacteria seem to be on top, being responsible for patient death. Combinatory chemistry, molecular biology, and nanotechnology (Nobel prize winner, Richard Teymann) might be the future in the battle with infection. Nanotechnology might enable effective warfare with bacteria and viruses. The first generation of the above-mentioned will be available in 2020. Let us hope they develop and prove effective.

nażu przezskórnego, gdy ośrodek nie dysponuje odpowiedniej klasy ultrasonografem albo wykonujący to badanie nigdy jeszcze ropnia nie drenował. Pamiętać musimy, że te dwie metody (drenaż przezskórny i zabieg chirurgiczny) nie wykluczają się nawzajem, traktowane powinny być jako metody wzajemnie się uzupełniające. Nie zapominajmy, że narastanie objawów septycznych po wcześniejszym leczeniu operacyjnym jest sygnałem, że coś złego dzieje się z naszym pacjentem i uwidocznienie ropnia w takiej sytuacji jest bezwzględnym wskazaniem do jego ewakuacji. W roku 1867 Joseph Lister ogłosił, że odkrył metodę antyseptycznego leczenia ran, w roku 1876 Robert Koch odkrył istnienie bakterii. Za pioniera aseptyki i antyseptyki w chirurgii uważa się też Jana Mikulicza-Radeckiego, którego wrocławska klinika na początku XX wie-


720

Z. Grzebieniak

ku była najnowoczesniejsza na świecie. Od czasów Mikulicza do dziś odkryte zostały antybiotyki, które miały być panaceum na wszystkie infekcje. Jak na razie to bakterie są górą – nadal potrafią zabić człowieka. Czy możemy wierzyć w to, że przyszłość w walce z infekcją to chemia kombinatoryjna, biologia molekularna

czy może stworzona przez laureata nagrody Nobla Richarda Teymanna nanotechnologia? W optymistycznej wizji uczonych to ponoć nanotechnologia pozwoli na skuteczną walkę z bakteriami i wirusami – pierwsza generacja tych mikrourządzeń ma się ukazać ok. 2020 roku. Oby powstały i były skuteczne.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ciesielski LJ: Otrzewna, etiopatogeneza, rozpoznanie i leczenie zapalenia. Volumed, Wrocław 1997. 2. Wittmann DH: Intraabdominal infection. Pathophysiology and treatment. Marcel Deker, New York 1991.

3. Bone RC, Grodzin CJ, Balk RA: Sepsis: a new hypothesis for pathogenesi of the disease process. Chest 1997; 112: 235-43. 4. Taourel P, Baron MP, Pradel J et al.: Acute abdomen of unknown origin: impect of CT on diagnosis and management. Gastrointest Radiol 1992; 17(4): 287-91.

Pracę nadesłano: 6.12.2005 r. Adres autora: 50-369 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 66

06_2006  

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH ROK ZA£O¯ENIA 1893 CZERWIEC 2006 ••••• TOM 78 ••••• NR 6 WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you