ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH
POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 CZERWIEC 2004 • TOM 76 • NR 6
WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY
Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. Prof. Prof. Prof.
dr dr dr dr
Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski
Prof. Prof. Prof. Prof.
dr dr dr dr
Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski
Cz³onkowie Zagraniczni / Foreign Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.
dr dr dr dr dr
Jose L. Balibrea (Madrid) Maciej Dryjski (Buffalo) Stanley Dudrick (Waterbury) James G. Hoehn (Albany) Svante Horsch (Kolon)
Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.
dr dr dr dr dr
Constantine P. Karakousis (Buffalo) Waldemar Kozuschek (Bochum) Frank Veith (N. York) Dov Weissberg (Holon) Richard Windle (Leicester)
Cz³onkowie Krajowi / Polish Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.
dr dr dr dr dr dr dr dr dr dr
Krzysztof Bielecki (Warszawa) Micha³ Drews (Poznañ) Stanis³aw G³uszek (Kielce) Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Kazimierz Kobus (Polanica) Marek Krawczyk (Warszawa) Pawe³ Lampe (Katowice) Robert £adny (Bia³ystok) Pawe³ Misiuna (Lublin) Tadeusz Popiela (Kraków)
Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.
dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ)
Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail:redakcja@ppch.pl, redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55
SPIS
TRE CI
Prace oryginalne A. Grabowska-Gawe³: Czy zmiany ci nienia parcjalnego dwutlenku wêgla w powietrzu koñcowo-wydechowym mog¹ s³u¿yæ jako nieinwazyjna metoda oceny zaburzeñ objêto ci wyrzutowej serca podczas operacji têtniaka aorty brzusznej. Komentarz: A. Dyaczyñska-Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Czernik, M. Bag³aj: Leczenie chirurgiczne wybranych wad wrodzonych u noworodków w Polsce w latach 2000-2001 wstêpny raport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Dzielicki, W. Korlacki, A. Ko³odziej, T. Sitkiewicz: Ma³oinwazyjna operacja gruczo³u tarczowego. Komentarz: M. Otto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Bag³aj: Badania do wiadczalne nad patogenez¹ wrodzonego zaro niêcia jelita cienkiego. Komentarz: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Misiak, A. B. Szczepanik, S. Huszcza, W. Kucharski, W. Ja kowiak, K. Rusiniak, A. J. Meissner: Splenektomia laparoskopowa a splenektomia klasyczna w ma³op³ytkowo ci samoistnej; porównanie kosztów i ocena wczesnych wyników. Komentarz: W. Kostewicz, Z. Gruca, W. Makarewicz . . . . . . . . Z. Pasieka, M. Jakubiak-Wielganowicz, M. Matejkowska, K. Kuzdak, L. Pomorski: Zmiany w obrazie raka tarczycy w latach 1991-2000 na podstawie weryfikacyjnej oceny histopatologicznej materia³u w³asnego. Komentarz: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
555 567 578 588 607 618
Spostrze¿enia kliniczne E. Stanowski, T. Przystasz: Przypadek miê niaka g³adkokomórkowego prze³yku usuniêtego wideotorakoskopowo. Komentarz: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Sobieñ, B. Sobieñ: Samoistne pêkniêcie ¿o³¹dka u chorej z anorexia nervosa. Komentarz: P. Lampe . . W. Knast, K. Markocka-M¹czka, M. Strutyñska-Karpiñska: Nietypowy przebieg têtnicy ¿o³¹dkowo-sieciowej w ¿o³¹dku przeznaczonym do rekonstrukcji prze³yku. Komentarz: M. Fr¹czek . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
629 637 644 650
Komunikaty Usteckie Dni Onkologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sympozjum Jak stawa³em siê chirurgiem osobowo æ chirurga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Konferencja: Pierwotne nowotwory tkanek miêkkich i ko ci diagnostyka i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . V Jubileuszowe Sympozjum Polskiego Klubu Koloproktologii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miêdzynarodowe Dni Trzustkowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Miêdzynarodowy Kongres European Academy of Surgical Sciences (EASS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
577 606 617 628 657 657
CONTENTS Original papers A. Grabowska-Gawe³: Can changes in end-tidal carbon dioxide partial pressure constitute a non-invasive method for the evaluation of cardiac output disturbances during abdominal aortic aneurysm surgery. Commentary: A. Dyaczyñska-Herman . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Czernik, M. Bag³aj: Surgical treatment of selected congenital anomalies in newborns in Poland during the period between 2000-2001 preliminary report . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Dzielicki, W. Korlacki, A. Ko³odziej, T. Sitkiewicz: Minimally invasive thyroid surgery. Commentary: M. Otto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. Bag³aj: Experimental studies concerning the pathogenesis of congenital intestinal atresia. Commentary: J. Grochowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Misiak, A. B. Szczepanik, S. Huszcza, W. Kucharski, W. Ja kowiak, K. Rusiniak, A. J. Meissner: Laparoscopic versus open splenectomy in idiopathic thrombocytopenia: comparison of costs and analysis of early results. Commentary: W. Kostewicz, Z. Gruca, W. Makarewicz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Pasieka, M. Jakubiak-Wielganowicz, M. Matejkowska, K. Kuzdak, L. Pomorski: Thyroid cancer image differences during the years 1991-2000 based upon the verification of own histopathological material. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
555 567 578 588 607 618
Case reports E. Stanowski, T. Przystasz: Esophageal leiomyoma removed by means of videothoracoscopy case report. Commentary: G. Wallner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Sobieñ, B. Sobieñ: Spontaneous rupture of the stomach in a patient with anorexia nervosa. Commentary: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . W. Knast, K. Markocka-M¹czka, M. Strutyñska-Karpiñska: Atypical course of the gastroepiploic stomach artery intended for oesophageal reconstruction. Commentary: M. Fr¹czek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
629 637 644 650
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 6, 555–566
P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S
CZY ZMIANY CIŚNIENIA PARCJALNEGO DWUTLENKU WĘGLA W POWIETRZU KOŃCOWO-WYDECHOWYM MOGĄ SŁUŻYĆ JAKO NIEINWAZYJNA METODA OCENY ZABURZEŃ OBJĘTOŚCI WYRZUTOWEJ SERCA PODCZAS OPERACJI TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ CAN CHANGES IN END-TIDAL CARBON DIOXIDE PARTIAL PRESSURE CONSTITUTE A NON-INVASIVE METHOD FOR THE EVALUATION OF CARDIAC OUTPUT DISTURBANCES DURING ABDOMINAL AORTIC ANEURYSM SURGERY
ANNA GRABOWSKA-GAWEŁ Z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Bydgoszczy (Department of Anesthesiology and Intensive Therapy, Medical University in Bydgoszcz) Kierownik: dr hab. K. Kusza, prof. nadzw. AM
Celem pracy było określenie czy podczas operacji aorty brzusznej z powodu tętniaka zmiany PetCO2 mogą posłużyć jako nieinwazyjna metoda przewidująca redukcję ciśnienia tętniczego krwi po zwolnieniu zacisku aortalnego oraz czy czas zaciśnięcia aorty poniżej tętnic nerkowych wpływa na wybrane wskaźniki hemodynamiczne. Materiał i metodyka. Badaniami objęto 40 chorych w wieku od 56 do 73 lat (śr. 65,9±6,7 lat) operowanych w trybie planowym z powodu tętniaka aorty brzusznej. U wszystkich chorych zabieg chirurgiczny wykonano w skojarzonym znieczuleniu ogólnym i zewnątrzoponowym. Śródoperacyjnie monitorowano MAP, HR, CVP, PetCO2, PaCO2, PaCO2 – PetCO2, PaO2. Pomiarów dokonywano 5 min przed zaciśnięciem aorty brzusznej, 5 min po jej zaciśnięciu oraz 5, 10 i 15 min po zwolnieniu zacisku aortalnego. Wyniki. Po zaciśnięciu aorty brzusznej wykazano nieznaczny tylko spadek PetCO2 o 0,2 kPa (p<0,0002) skorelowany z równie niewielką obniżką PaCO2 (r = 0,701), przy czym wartość PaCO2–PetCO2 nie uległa zmianie przez cały okres prowadzenia badania i wyniosła 0,5 kPa. Obniżka MAP o 3 kPa (p<0,001) po zwolnieniu zacisku aortalnego nie korelowała jednak ze spadkiem PetCO2 (r = 0,018). Zmiany wartości HR, CVP i PaO2 były bez istotnego znaczenia klinicznego. Nie zaobserwowano również zależności pomiędzy czasem zaciśnięcia aorty a zmianami badanych wskaźników hemodynamicznych. Wnioski. Nie wykazano korelacji pomiędzy MAP i PetCO2 przez cały okres prowadzenia badania. Przedstawiona interpretacja zmian PetCO2 w odpowiedzi na zaciśnięcie i zwolnienie zacisku aortalnego dowodzi, iż przy większych spadkach jej wartości można przewidzieć redukcję ciśnienia tętniczego krwi po zwolnieniu zacisku z aorty. Słowa kluczowe: operacja aorty brzusznej, objętość wyrzutowa serca, PetCO2 Aim of the study was to establish, whether during abdominal aortic aneurysm surgery, changes in PetCO2 values can provide a non-invasive method assuming the reduction of arterial blood pressure after the release of the aortic clamp, and whether the time of aortic clamping, below the bifurcation of renal arteries influenced selected hemodynamic parameters. Material and methods. The study group comprised 40 patients, aged between 56 and 73 years (mean age – 65.9±6.7 years) who underwent planned surgery due to abdominal aortic aneurysms. In all patients the operation was performed under general anesthesia, combined with epidural anesthesia. Such parameters as MAP, HR, CVP, PetCO2, PaCO2, PaCO2–PetCO2, and PaO2 were monitored during the operation.
556
A. Grabowska-Gaweł
The above-mentioned parameters were measured in every patient, five times: 5 minutes before aortic clamping, 5 minutes after aortic clamping, as well as 5, 10 and 15 minutes after the release of the aortic clamp. Results. After abdominal aortic clamping, only an insignificant decrease in PetCO2 values, amounting to 0.2 kPa (p<0.0002) was noted. This condition was also correlated with an insignificant decrease in PaCO2 (r = 0.701), although the value of PaCO2–PetCO2 did not change during the investigation and amounted to 0.5 kPa. The decrease in MAP by 3 kPa (p<0.001) after the release of the aortic clamp did not correlate (r = 0.018) with the decrease of PetCO2. HR, CVP and PaCO2 value changes had no significant clinical value. Moreover, no connection was established between the time of aortic clamping and changes in tested hemodynamic parameters. Conclusions. There was no correlation between MAP and PetCO2 during the whole duration of the investigation. Presented results demonstrated that during significant PetCO2 value decrease, one can foresee the reduction of arterial blood pressure after the release of the aortic clamp. Key words: abdominal aortic surgery, cardiac output, PetCO2
Zaciśnięcie aorty, a następnie zwolnienie z niej zacisku, będące nieodzownymi czynnościami podczas zabiegów naprawczych brzusznego odcinka aorty, związane jest z poważnymi zaburzeniami homeostazy praktycznie we wszystkich narządach ustroju. Główne zmiany hemodynamiczne indukowane przez zaciśnięcie aorty wynikają ze wzrostu impedancji przepływu krwi przez aortę, podwyższenia systemowego oporu naczyniowego i obciążenia następczego oraz redystrybucji krwi spowodowanej zapadnięciem się i zwężeniem naczyń dystalnie od miejsca zaciśnięcia aorty. Zmiany hemodynamiczne obserwowane podczas zwalniania zacisku z aorty określane mianem „declamping syndrom” są przeciwstawne do występujących podczas jej zaciśnięcia. Zaciśnięcie aorty brzusznej związane jest również z tworzeniem i uwalnianiem wielu mediatorów mogących redukować bądź nasilać szkodliwe skutki zaciskania aorty i jej zwalniania indukując wazodilitację oraz hipotensję tętniczą. Celem pracy było: 1) określenie na ile czas utrzymania zacisku na aorcie brzusznej poniżej odejścia tętnic nerkowych wpływa na wybrane wskaźniki hemodynamiczne, 2) określenie czy podczas implantacji protezy aorty brzusznej zmiany prężności dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym mogą posłużyć jako nieinwazyjna metoda oceny zaburzeń objętości wyrzutowej serca.
Clamping of the aorta and subsequent release of the clamp, indispensable during reconstructive abdominal aortic operations, leads towards significant homeostatic disturbances, practically in all organs of the human body. Crucial hemodynamic changes induced by aortic clamping result from the increase in the impedance of aortic blood flow, increase of systemic vascular resistance and afterload, as well as blood redistribution caused by vessel refraction and stenosis, which occur distally from the place of aortic clamping. Hemodynamic changes observed at the time of the release of the aortic clamp are defined as the „declamping syndrome”, being opposed to those observed during aortic clamping. Moreover, clamping of the abdominal aorta triggers the formation and release of numerous mediators reducing or intensifying the harmful effects of aortic clamping and declamping, inducing vasodilatation and arterial hypotension. The aim of this study was as follows: 1) determine the time of abdominal aortic clamping below renal artery bifurcation, influencing selected hemodynamic parameters, 2) determine, whether during implantation of abdominal aortic prostheses, changes in carbon dioxide pressure during end – expired air may provide a non-invasive method to evaluate stroke volume disturbances.
MATERIAŁ I METODYKA
Investigations were undertaken during the period between January, 1998 and December, 2000. The study group comprised 40 patients, aged between 56 and 73 years (mean age-
Badania prowadzono od stycznia 1998 do grudnia 2000 r. u 40 chorych w wieku od 56 do
MATERIAL AND METHODS
Zmiany ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym
73 lat (śr. 65,9±6,7 lat) z tętniakiem brzusznego odcinka aorty, u których w trybie planowym wykonano implantację prostej protezy naczyniowej w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń (kierownik: prof. dr hab. Zygmunt Mackiewicz; obecnie dr hab. Stanisław Molski). Badania prowadzono tylko u chorych operowanych w skojarzonym znieczuleniu ogólnym i zewnątrzoponowym, wolnych od cukrzycy i choroby obturacyjnej płuc, bez cech niewydolności wątroby i nerek oraz u których dla opanowania hipertensji tętniczej towarzyszącej zaciśnięciu aorty stosowano ebrantil. Rozpoznanie choroby oraz wskazania do zabiegu chirurgicznego ustalano na podstawie ogólnie przyjętych kryteriów klinicznych i diagnostyki obrazowej (usg, KT) i pozostawało ono zadaniem zespołu chirurgicznego. Przygotowanie do zabiegu, premedykacja, sposób znieczulenia, nadzór i terapia pooperacyjna były identyczne u wszystkich chorych. Schematycznie sposób znieczulenia przedstawiał się następująco: do premedykacji stosowano doustnie 7,5 mg dormicum na godzinę przed przywiezieniem chorego na salę operacyjną. W przeddzień operacji wykonywano kaniulację żyły głównej górnej z dostępu szyjnego, a położenie cewnika potwierdzano radiologicznie. Cewnik do przestrzeni zewnątrzoponowej zakładano w dniu poprzedzającym zabieg bądź w dniu operacji, co było podyktowane względami technicznymi. Na sali operacyjnej zakładano kaniulę do żyły odłokciowej, lewej tętnicy promieniowej oraz cewnik do pęcherza moczowego. Znieczulenie ogólne rozpoczynano po ustabilizowaniu się ciśnienia tętniczego krwi po podaniu do przestrzeni zaotrzewnowej 10 ml 0,5% bupiwakainy bez adrenaliny. Do indukcji znieczulenia stosowano thiopental w dawce 35 mg/kg m.c., fentanyl w dawce 5 mcg/kg m.c. oraz norcuron w dawce 0,1 mg/kg m.c. Analgezję podtrzymywano ciągłym wlewem fentanylu w dawce 4-6 mcg/kg m.c./h (średnio 4,8 mcg/ kg m.c./h), a zwiotczenie mięśni uzyskiwano podawaniem norcuronu w dawce 0,3-0,4 mg/ kg m.c. Wentylację mechaniczną prowadzono objętością 10 ml/kg m.c. z częstością 12 oddechów na minutę z użyciem O2 i N2O w stosunku 1:1 lub 1:2 za pomocą aparatu do znieczulenia ogólnego Julian ARLM 0009 firmy Drager. Chorym przetaczano średnio 16,6 ml/kg m.c./h krystaloidów i 6,25 ml/kg m.c./h koloidów. U 5 cho-
557
65.9±6.7 years) with abdominal aortic aneurysms. Patients underwent planned surgery at the Department of General and Vascular Surgery (Head of Department: Prof. Zygmunt Mackiewicz, currently- Stanisław Molski M.D.). Surgery consisted in the implantation of a simple vascular prosthesis. Operations were performed under general anesthesia, combined with epidural anesthesia. Patients suffering from diabetes and chronic obturative pulmonary disease, as well as those with hepatic and renal failure symptoms were excluded from the study. Patients received ebrantil, in order to control arterial hypertension, which occurred at the time of aortic clamping. Diagnosis and indications towards surgery were performed on the basis of generally accepted clinical criteria, as well as imaging methods, such as ultrasonography and CT examinations. Preparation towards surgery, premedication, method of anesthesia, as well as postoperative supervision and therapy were identical in case of all patients. The induction of anesthesia was as follows: premedication comprised 7.5 mg of dormicum, administered orally, one hour (1) prior to patient arrival to the operating room. One day prior to surgery, cannulation of the superior caval vein was performed, access obtained from the cervix, the position of the catheter being confirmed radiologically. Due to technical reasons a catheter was introduced into the extradural space, one day before surgery or on the day of surgery. In the operating room a cannule was placed into the cubital vein, and left radial artery, as well as a Foley’s catheter into the bladder. After arterial blood pressure normalization resulting from the administration of 10 ml of a 0.5% solution of bupivacaine without adrenaline, general anesthesia was undertaken. Thiopental (3-5 mg/kg c.c), fentanyl (5 mcg/kg c.c.), and norcuron (0.1 mg/kg c.c.) were used to induce anesthesia. Analgesia was maintained due to a constant infusion of fentanyl (4-6 mcg / kg c.c./h, average – 4.8 mcg/kg c.c./h), while myatony was achieved after the administration of norcuron (0.3-0.4 mg/kg c.c.). Mechanical ventilation was conducted with a volume amounting to 10 ml/kg c.c., and frequency of 12 breaths per minute, using Julian ARLM 0009 equipment, manufactured by Drager. The O2 and N2O, ratio was as follows: 1:1
558
A. Grabowska-Gaweł
rych, u których hematokryt wyniósł poniżej 28%, śródoperacyjną utratę krwi wyrównywano podaniem koncentratu krwinek czerwonych. U 7 chorych w celu opanowania hipertensji tętniczej (ciśnienie skurczowe powyżej 150 mm Hg – 20 kPa) towarzyszącej zaciśnięciu aorty brzusznej zastosowano dożylnie ebrantil w dawkach podzielonych po 12,5 mg (średnio 18,3 mg). Przed założeniem zacisku na aortę stosowano dożylnie heparynę w dawce od 0,25 do 0,35 mg/kg m.c. (średnio 0,28 mg/kg m.c.). Budzenie chorego odbywało się na oddziale intensywnej terapii, a czas pobytu na oddziale uzależniony był od stanu ogólnego chorego, ale nigdy nie był krótszy niż 24 godziny. W okresie śród- i pooperacyjnym monitorowano funkcje życiowe chorego na podstawie wskaźników hemodynamicznych, oddechowych i biochemicznych, a do celów badawczych wykorzystano tylko niektóre z nich. 1) średnie ciśnienie tętnicze krwi (MAP), 2) liczbę uderzeń serca w ciągu minuty (HR), 3) ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP), 4) prężność dwutlenku węgla i tlenu we krwi tętniczej (PaCO2 i PaO2), 5) prężność dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym (PetCO2), 6) tętniczo-pęcherzykowy gradient dwutlenku węgla (PaCO2 – PetCO2). Pomiaru ciśnienia tętniczego krwi z tętnicy promieniowej, CVP, obserwacji czynności elektrycznej serca oraz PetCO2 dokonywano za pomocą systemu monitorującego wchodzącego w skład aparatu do znieczulenia ogólnego Julian ARLM 0009.Wartości ciśnień odczytywano podczas fazy wydechu cyklu oddechowego. Krew do badań gazometrycznych pobierano z tętnicy promieniowej, wykorzystując wprowadzoną do niej kaniulę. Po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego ustawiono wskaźniki wentylacji płuc tak, aby uzyskane wartości PetCO2 były na poziomie 4 kPa (30 mm Hg), a następnie wartość tę porównywano z wartością PaCO2 we krwi tętniczej. Wartość gradientu tętniczo-pęcherzykowego CO2 wynoszącą 0,3-0,6 kPa (2,44,7 mm Hg) uznano za fizjologiczną. U każdego chorego pomiary badanych wskaźników wykonywane były pięciokrotnie: 1) 5 min przed założeniem zacisku na aortę brzuszną, 2) 5 min po założeniu zacisku, 3) 5 min po zwolnieniu zacisku z aorty, 4) 10 min po zwolnieniu zacisku, 5) 15 min po zwolnieniu zacisku.
or 1:2. Patients received an average of 16.6 ml /kg c.c./ h of crystalloids and 6.25 ml/kg c.c./h. of colloid solutions. In case of 5 patients, whose hematocrit values were below 28%, blood loss during surgery was compensated following the administration of red blood cells. Seven (7) patients, in order to control arterial hypertension (systolic pressure exceeding 150 mm Hg – 20 kPa), accompanying abdominal aortic clamping received ebrantil, intravenously, at a dose of 12.5 mg x (average dose – 18.3 mg). Prior to aortic clamping, heparin was applied intravenously, at a dose ranging between 0.25 and 0.35 mg/kg c.c. (average dose – 0.28 mg /kg c.c). The awakening of patients took place at the intensive care unit (ICU), and time of hospitalization depended upon the general condition of a given patient. Hospitalization always exceeded 24 hours. During the intra- and postoperative period, patients’ vital functions were monitored, on the basis of hemodynamic and biochemical parameters. Only selected parameters were used during the investigation: 1) mean arterial blood pressure (MAP), 2) heart rate per minute (HR), 3) central venous pressure (CVP), 4) pressure of carbon dioxide and oxygen in arterial blood (PaCO2 and PaO2), 5) pressure of carbon dioxide during end-expiratory air (PetCO2), 6) arterial-vesicular gradient of carbon dioxide (PaCO2 – PetCO2). Arterial blood pressure radial artery measurements, CVP, as well as electrical heart activity and PetCO2 were achieved by means of a monitoring system, which was part of the Julian ARLM 0009 equipment. Pressure values were determined at the time of expiration. Blood for gasometrical tests was collected from the radial artery by means of a cannule inserted into the artery. After the introduction of general anesthesia, lung ventilation parameters were set at such levels that PetCO2 values amounted to 4 kPa (30 mm Hg). The above-mentioned was compared to arterial PaCO2 values. Arterial-vesicular gradient CO2 values amounting to 0.3-0.6 kPa (2.4-4.7 mm Hg) were considered as physiological. In every patient the investigated parameters were measured five times: 1) 5 minutes prior to abdominal aortic clamping, 2) 5 minutes after aortic clamping, 3) 5 minutes after aortic declamping,
Zmiany ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym
Uzyskane wartości badanych wskaźników umieszczono w specjalnej karcie sporządzonej do przetworzeń komputerowych i analizy statystycznej. Do analizy statystycznej zastosowano test t-Studenta przyjmując poziom istotności p<0,05 oraz wyliczając współczynnik korelacji pomiędzy badanymi wskaźnikami. Protokół badań uzyskał akceptację Komisji Bioetycznej AM w Bydgoszczy. WYNIKI Średnie wartości z odchyleniem standardowym dla wieku chorych, czasu trwania zabiegu chirurgicznego oraz czasu utrzymania zacisku na aorcie brzusznej przedstawiono w tab. 1. Przed założeniem zacisku na aortę brzuszną średnia wartość HR pozostawała w zakresie wartości prawidłowych i wyniosła 73,1±7,5 uderzeń w ciągu minuty. Przez cały okres prowadzenia obserwacji nie odnotowano istotnych statystycznie odchyleń w wartościach HR z wyjątkiem jego wzrostu po 5 min od zwolnienia zacisku z aorty do 84,1±15,5 uderzeń na minutę na poziomie istotności p<0,005. Podczas kolejnych pomiarów wartości HR uległy normalizacji i były zbliżone do uzyskanych w badaniu pierwszym. Średnie wartości HR z odchyleniem standardowym przedstawiono w tab. 2. Średnia wartość MAP przed założeniem zacisku na aortę wyniosła 12,6±1,4 kPa (90,5±9,9 mm Hg) i była prawidłowa. Po założeniu zacisku zaobserwowano wzrost wartości tego wskaźnika o 1,4 kPa (10,7 mm Hg) na poziomie istotności p<0,0001. Po 5 min od zwolnienia zacisku z aorty brzusznej wystąpił znaczny spadek MAP o 3 kPa (23,8 mm Hg) na poziomie istotności p<0,0001. Wartość ta jednak uległa wzrostowi w dwóch kolejnych badaniach (10 i 15 min od zwolnienia zacisku) i w badaniu piątym zbliżyła się do wartości z pomiaru pierwszego wynosząc 11,6±0,7 kPa (87,9±5,7 mm Hg). Przed zaciśnięciem aorty średnia wartość CVP znajdowała się w pobliżu dolnej granicy
559
4) 10 minutes after aortic declamping, 5) 15 minutes after aortic declamping. Obtained parameter values were denoted on a special card, designed for computer processing and statistical analysis. The t-student test was used for statistical analysis, and the correlation coefficient of tested parameters was established. p<0.05 was considered as statistically significant. The Bioethical Committee of the Medical Academy in Bydgoszcz accepted the study protocol. RESULTS Table 1 presented mean values with standard deviation, resulting from patient age, duration of surgery and maintenance of the abdominal aortic clamp. Prior to abdominal aortic clamping, mean HR values remained within normal values, amounting to 73.1±7.5 beats per minute. Throughout the observation period, no statistically vital deviation was noted, in respect to HR values, with the exception of its increase 5 minutes after the release of the aortic clamp. In the above-mentioned case, HR increased to 84.1±15.5 beats per minutes, being statistically significant (p<0.005). During consecutive measurements, HR values normalized and were similar to values obtained during the first investigation. Table 2 presented mean HR values, considering the standard deviation. Mean MAP values, prior to aortic clamping amounted to 12.6±1.4 kPa (90.5±9.9 mm Hg), which was correct. Following aortic clamping an increase in the above-mentioned was observed – 1.4 kPa (10.7 mmHg), being statistically significant (p< 0.0001). Five minutes after the release of the abdominal aortic clamp, a significant decrease in MAP values was observed, amounting to 3.0 kPa (23.8 mm Hg), being statistically significant (p<0.0001). However, this value increased during two consecutive tests (10 and 15 minutes after clamping release), and during the fifth examination, drew
Tabela. 1. Wiek chorych, czas operacji i czas zaciśnięcia aorty Table 1. Patient age, duration of operation, and aortic clamping Wiek (lata) / Age (years) średnio / average 65,9
SD 6,7
Czas operacji (min) / Duration of operation (min) średnio / average SD 111,4 16,1
Czas zaciśnięcia aorty (min) / Duration of aortic clamping (min) średnio / average SD 17,3 4,1
560
A. Grabowska-Gaweł Tabela. 2. Średnie wartości badanych wskaźników z odchyleniem standardowym Table 2. Average values of tested parameters with standard deviation Wskaźnik / Parameter
MAP [kPa] HR [l/min] CVP [kPa] PaCO2 [kPa] PetCO2 [kPa] PaCO2-EtCO2 [kPa] PaO2 [kPa]
1 12,0 ±1,3 74,5 ±10,1 1,0 ±0,3 5,1 ±0,2 4,6 ±0,2 0,5 ±0,2 18,6 ±2,6
Pomiar / Measurement 2 3 4 13,5 9,1 11,0 ±1,2 ±1,4 ±1,1 75,6 84,1 80,1 ±8,7 ±15,2 ±10,9 1,3 0,8 0,9 ±0,4 ±0,3 ±0,3 4,9 4,9 4,9 ±0,2 ±0,3 ±0,3 4,4 4,3 4,4 ±0,2 ±0,3 ±0,2 0,5 0,6 0,5 ±0,2 ±0,2 ±0,2 19,0 17,2 18,9 ±3,0 ±2,7
Wynik testu t-Studenta / t-Students test 1-2 2-3 3-4 4-5 1-5
5 11,6 ±0,7 77,3 ±7,8 0,9 ±0,3 5,0 ±0,3 4,4 ±0,2 0,6 ±0,2 18,0 ±2,8
p<0,001
p<0,001
p<0,05 p<0,009
ns
ns
p<0,005
ns
ns
ns
p<0,0004
p<0,0001
ns
ns
ns
p<0,002
ns
ns
ns
p<0,05
p<0,0002
ns
ns
ns
p<0,003
ns
ns
ns
ns
ns
ns
ns
p<0,02
ns
ns
Objaśnienia skrótów na str. 558 / interpretation of abbreviations page 558
closer to first measurement values, amounting to 11.6±0.7 kPa (87.9±5.7 mm Hg). Prior to aortic clamping, mean CVP values were close to the lower limits of normal measurements (1.0±0.2 kPa). After aortic clamping we observed its statistically significant increase by 0.3 kPa (p<0.0004). Five minutes after aortic declamping, a statistically significant (p<0.001) decrease in CVP values (0.5 kPa), in relation to previous tests was observed. At the time of two consecutive measurements (10 and 15 minutes after aortic declamping), no statistically significant parameter value changes were noted. This parameter remained normal, being only slightly lower, in comparison to the first 20 18
PaO2 [kPa]
16
WskaŸnik / Parameter [kPa]
uznanej za prawidłową (1,0±0,2 kPa), choć po jej zaciśnięciu uległa istotnemu statystycznie wzrostowi (p<0,0004) o 0,3 kPa. Po 5 min od zwolnienia zacisku z aorty zaobserwowano istotny statystycznie (p<0,001) spadek wartości CVP o 0,5 kPa w stosunku do badania poprzedniego. Podczas dwóch kolejnych pomiarów (10 i 15 min po zdjęciu zacisku z aorty) nie odnotowano istotnych statystycznie zmian w wartościach tego wskaźnika. Nadal pozostawał on prawidłowy i nieznacznie tylko niższy w porównaniu z badaniem pierwszym. Wyniki badań przedstawiono w tab. 2 i na ryc. 1. Wartość PaCO2 przed zaciśnięciem aorty wyniosła 5,1±0,2 kPa (38,5±2 mm Hg) i pozostawała w zakresie wartości prawidłowych. Po zaciśnięciu aorty nie zaobserwowano istotnych klinicznie zmian w wartościach tego wskaźnika, choć uległ on istotnemu statystycznie obniżeniu (p<0,002) do 4,9±0,2 kPa (37 mm Hg). Podczas trzech pomiarów wykonanych po zdjęciu zacisku z aorty nie odnotowano istotnych zmian w wartości PaCO2, choć w badaniu wykonanym po 15 min od zdjęcia zacisku z aorty była ona niższa w porównaniu z uzyskaną przed zaciśnięciem aorty na poziomie istotności p<0,05, ale nadal pozostawała prawidłowa. Wyniki pomiarów PaCO2 przedstawiono w tab. 2 i na ryc. 1. Średnia wartość PetCO2 uzyskana podczas pomiaru wykonanego przed zaciśnięciem aorty wyniosła 4,6±0,2 kPa (33,0±1,7 mm Hg) i pozostawała w granicach uznanych za prawidłowe. Po założeniu zacisku na aortę zaobser-
14 12
MAP [kPa]
10 8 6
PaCO2 [kPa] PetCO2 [kPa]
4 2
CVP [kPa] PaCO2 - PetCO2 [kPa]
0 1
2
3
4
5
Pomiar / measurement
Ryc. 1. Wartości wybranych wskaźników hemodynamicznych i oddechowych podczas pięciu kolejnych pomiarów Fig. 1. Value of selected hemodynamic and respiratory parameters during five consecutive measurements
Zmiany ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym
wowano nieznaczny jej spadek o 0,2 kPa (1,4 mm Hg), ale był on bez istotnego znaczenia klinicznego. Trzy kolejne pomiary PetCO2 wykonane po zdjęciu zacisku z aorty nie wykazały istotnych zmian jego wartości, która utrzymywała się na poziomie uzyskanym po zaciśnięciu aorty i w dalszym ciągu była niższa o 0,2 kPa w stosunku do uzyskanej w badaniu pierwszym. Średnie wartości PetCO2 uzyskane podczas kolejnych pomiarów przedstawiono w tab. 2 i na ryc. 1. Przed zaciśnięciem aorty średnia wartość gradientu tętniczo-pęcherzykowego CO2 pozostawała na poziomie wartości prawidłowej nie przekraczając 0,6 kPa (5 mm Hg). Po zaciśnięciu aorty nie zaobserwowano istotnych zmian tego wskaźnika. Również podczas trzech kolejnych pomiarów dokonanych po zdjęciu zacisku z aorty brzusznej wartość PaCO 2-, PetCO 2 utrzymywała się na poziomie wartości z badania pierwszego. Średnie wartości PaCO2, PetCO2 i pęcherzykowo-tętniczego gradientu PCO2 przedstawiono w tab. 2 i na ryc. 1. Przez cały okres prowadzenia badania nie odnotowano istotnych statystycznie zmian w wartościach PaO 2. Średnie wartości PaO 2 przedstawiono w tab. 2 i na ryc. 1. W niniejszej pracy nie wykazano korelacji pomiędzy MAP i PetCO2 (r=0,018). Wyniki badań przedstawiono graficznie na ryc. 2. Wykazano natomiast dodatnią korelację pomiędzy PaCO2 i PetCO2 (r=0,701). Wyniki przedstawiono na ryc. 3. Nie wykazano również zależności pomiędzy MAP, PaCO2, PetCO2 a czasem zaciśnięcia aorty brzusznej (17,3±4,1 min).
6,0
PetCO2 [kPa]
5,5
r = 0,018
5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
MAP [kPa]
Ryc. 2. Korelacja pomiędzy średnim ciśnieniem tętniczym krwi a ciśnieniem parcjalnym dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym Fig. 2. Correlation between mean arterial blood pressure and partial pressure of carbon dioxide during end-expiration
561
examination. Table 2 and figure 1 presented examination results. The PaCO2 value, prior to aortic clamping amounted to 5.1±0.2 kPa (38.5±2.0 mm Hg), and remained within normal limits. After aortic clamping, no clinically significant changes were observed, although a statistically significant reduction (p<0.002) was noted- 4.9±0.2 kPa (37.0 mm Hg). At the time of three measurements performed after aortic declamping, no significant PaCO2 value changes were observed. However, 15 minutes after aortic declamping, the PaCO2 value was lower, in comparison to the value obtained, prior to aortic clamping, being statistically significant (p<0.05). Table 2 and figure 1 presented PaCO2 measurement results. Mean PetCO2 values obtained, prior to aortic clamping amounted to 4.6±0.2 kPa (33.0±1.7 mm Hg), and did not exceed limits recognized as correct. After aortic clamping an insignificant decrease of the above-mentioned value by 0.2 kPa (1.4 mm Hg) was observed, being clinically insignificant. Three consecutive PetCO2 measurements performed after aortic declamping did not indicate significant value changes, which remained at the level achieved after aortic clamping, being lower than 0.2 kPa, in comparison to values obtained during the first examination. Table 2 and fig. 1 presented mean PetCO2 values obtained during consecutive measurements. Prior to aortic clamping the mean arterial – vesicular CO2 gradient value remained within normal limits, and did not exceed 0.6 kPa (5 mm Hg). After aortic clamping no significant changes were observed. During three consecutive measurements performed after abdominal aortic declamping, the PaCO2 – PetCO2 value remained at the level of the first merasurement. Mean PaCO2, PetCO2 and arterial-vesicular gradient PCO2 values were presented in tab. 2 and fig. 1. No statistically significant PaO2 value changes were observed throughout the investigation. Mean PaO2 values were presented in tab. 2 and fig. 1. This study demonstrated no correlation between MAP and PetCO2 (r = 0.018) values. Figure 2 presented results. However, a positive correlation was noted between PaCO2 and PetCO2 (r = 0.701). Figure 3 presented the results. No correlation between MAP, PaCO2, PetCO2
562
A. Grabowska-Gaweł
values and the time of abdominal aortic clamping was noted (17.3±4.1 min).
6,0
PetCO2 [kPa]
5,5
r = 0,701
5,0
DISCUSSION
4,5 4,0 3,5 3,0 4,0
4,5
5,0
5,5
6,0
6,5
PaCO2 [kPa]
Ryc. 3. Korelacja pomiędzy prężnością dwutlenku węgla we krwi tętniczej a ciśnieniem parcjalnym dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym Fig. 3. Correlation between carbon dioxide pressure in arterial blood and carbon dioxide partial pressure during end-expiration
OMÓWIENIE Nagłe zablokowanie przepływu wewnątrzaortalnego w następstwie założenia zacisku na aortę brzuszną poniżej odejścia tętnic nerkowych podwyższa naczyniowy opór systemowy, naczyniowy opór płucny, obniża objętość wyrzutową serca i zwiększa obciążenie następcze. Średnie ciśnienie tętnicze krwi jest wtedy zwykle podwyższone, ale jego wartość jest uzależniona od rzutu minutowego serca i wielkości naczyniowego oporu obwodowego. Hemodynamiczne następstwa towarzyszące zdjęciu zacisku z aorty brzusznej są zwykle ukierunkowane przeciwstawnie do tych, które występują podczas jej zaciskania i określane są mianem „declamping syndrom” (1). Można by zatem zaproponować kapnografię jako nieinwazyjną metodę do oceny ostrych zmian hemodynamicznych spowodowanych zaciśnięciem i zwalnianiem zacisku z aorty brzusznej, bowiem kontrola prężności dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym dostarcza informacji nie tylko o wentylacji płuc, ale również o hemodynamice gdyż zmiana PetCO2 występuje także podczas ostrych i przewlekłych zmian objętości wyrzutowej serca (2, 3, 4). Przy spadku płucnego przepływu krwi, który ma miejsce po zwolnieniu zacisku z aorty i utrzymaniu stałej wentylacji minutowej, powinno dojść do obniżenia wartości PetCO2 skorelowanej ze zmianami rzutu minutowego serca. Zjawisko to zaobserwowali Isserles i Breen przeprowadzając badania na psach. Dowiedli, iż spadkowi PetCO2 od 35 do 28 mm Hg towarzyszyło 27% zmniejszenie rzutu minutowego serca (5).
Sudden block of intra-aortic flow, as a result of abdominal aortic clamping, below the renal artery bifurcation, increases the systemic arterial pulmonary resistance and afterload, as well as decreases stroke volume. In such cases, the mean arterial blood pressure is usually increased, although its value depends upon the cardiac output and extent of systemic arterial resistance. Hemodynamic consequences accompanying the release of the abdominal aortic clamp usually take opposite direction, in comparison to consequences occurring at the time of aortic clamping, being described as the „declamping syndrome” (1). Thus, capnography can be proposed as a non-invasive method, in order to evaluate acute hemodynamic changes brought about by abdominal aortic clamping and declamping. Control of carbon dioxide, end-expiratory pressure provides information not only concerning lung ventilation, but also considering hemodynamics, based upon PetCO2 differences occurring during acute and chronic stroke volume changes (2, 3, 4). With the reduction of pulmonary blood flow, occurring after the release of the aortic clamp and maintenance of constant minute ventilation, one should observe a decrease in PetCO2, correlated with cardiac output changes. This phenomenon was observed by Isserles and Breen who performed investigations on dogs. They proved that the reduction of PetCO2, from 35 to 28 mm Hg was accompanied by a 27% decrease in the cardiac output (5). In the above-mentioned study, we only noted an insignificant decrease of PetCO2 by 1.4 mm Hg (0.2 kPa) during aortic clamping, correlating with an equally insignificant reduction of PaCO2 by 0.2 kPa. However, the arterial– vesicular gradient PCO2 did not change at the time of aortic clamping and remained normal throughout the investigation, amounting to 0.5 kPa. The reduction of MAP by 23.8 mm Hg (3 kPa) after aortic declamping was not correlated with PetCO2 reduction. Therefore, this suggests that the reduction of PetCO2 was not brought about by the decrease in cardiac output and reduction of pulmonary flow, accompany-
Zmiany ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym
W niniejszej pracy po zaciśnięciu aorty wykazano nieznaczny tylko spadek PetCO2 o 1,4 mm Hg (0,2 kPa) skorelowany z równie niewielką obniżką PaCO2 o 0,2 kPa, przy czym gradient tętniczo-pęcherzykowy PCO2 nie uległ zmianie podczas zaciśnięcia aorty i przez cały okres prowadzenia badania pozostawał prawidłowy i wynosił 0,5 kPa. Obniżka MAP o 23,8 mm Hg (3 kPa) po zwolnieniu zacisku z aorty nie korelowała jednak ze spadkiem PetCO2. Sugeruje to zatem, iż obniżka PetCO2 nie została spowodowana spadkiem rzutu minutowego serca i obniżeniem przepływu płucnego towarzyszącego zwolnieniu zacisku z aorty. Domniemać można, iż obniżka PetCO2 jest raczej wyrazem spadku wytwarzania CO2 w niedokrwionych tkankach kończyn dolnych na skutek uruchomienia glikolizy beztlenowej, czego dowodzą również w swoich pracach Whilley i wsp. (6). Autorzy ci wykazali znaczną kwasicę metaboliczną, zwiększenie poziomu mleczanów oraz obniżkę prężności CO2 we krwi pobranej z żyły udowej po zaciśnięciu aorty brzusznej. Dowodzi to spadku produkcji CO2 w niedokrwionych tkankach kończyn dolnych w następstwie uruchomienia glikolizy beztlenowej. Zmiany badanych wskaźników były tym większe, im dłuższy był czas zaciśnięcia aorty, a tym samym czas niedokrwienia kończyn dolnych. Również Andersson i wsp. (7) wykazali wzrost stosunku mleczanów do pirogronianów i kwasicę metaboliczną w materiale biopsyjnym uzyskanym z mięśni szkieletowych kończyn dolnych po zaciśnięciu aorty, których wartości wzrastały proporcjonalnie do czasu zaciśnięcia aorty brzusznej. Na podstawie wyników badań cytowanych autorów można założyć, iż obniżonej produkcji CO2 w niedokrwionych kończynach dolnych po zaciśnięciu aorty brzusznej powinna towarzyszyć obniżka PetCO2. Shibutani i wsp. (8) wykazali bowiem, że nagłemu spadkowi rzutu minutowego serca, nawet przy stałym wytwarzaniu CO2, towarzyszy obniżka PetCO2. Zatem przy spadku wytwarzania CO2 w niedokrwionych kończynach dolnych i obniżce rzutu minutowego serca po zaciśnięciu aorty brzusznej obniżka PetCO2 powinna być znaczna. W badanej grupie chorych po 5 min od zwolnienia zacisku z aorty brzusznej zarejestrowano istotny spadek MAP o średnio 23,8 mm Hg (3 kPa), któremu towarzyszyło przyspieszenie czynności serca średnio o 11% i obniżka CVP o
563
ing aortic declamping. Thus, PetCO2 reduction is rather a sign of the decrease in CO2 production, considering ischemic lower limb tissues, resulting from the activation of oxygen-free glycolysis, demonstrated by Whilley et al. (6). The above-mentioned author demonstrated significant metabolic acidosis, increased lactate level, and decreased CO2 pressure in blood collected from the femoral vein after aortic clamping. This proves the decrease in CO2 production, considering ischemic lower limb tissues, resulting from the activation of oxygenfree glycolysis. The more significant parameter changes, the longer the time of aortic clamping, and thus, the time of lower limb ischemia. Andersson et al. (7) demonstrated an increase in the lactate to pyruvate ratio, and metabolic acidosis in the biopsy material obtained from skeletal muscles of lower limbs after aortic clamping. These values increased proportionally to the time of abdominal aortic clamping. Based upon presented results, one can assume the reduced production of CO2 in ischemic lower limbs after abdominal aortic clamping, accompanying PetCO2 decrease. Shibutani et al. (8) showed that a sudden decrease in cardiac output, even during constant CO2 production was accompanied by PetCO2 reduction. Therefore, when CO2 production decreases in ischemic lower limbs and cardiac output decreases after aortic clamping, PetCO2 reduction should be significant. In the examined group, 5 minutes after abdominal aortic declamping, a significant decrease in MAP by on average 23.8 mm Hg (3 kPa) was observed, being accompanied by the acceleration of cardiac activity by an average of 11%, and a reduction of CVP by 0.5 kPa. These values, at the time of two consecutive measurements tended to increase and return to values, prior to aortic clamping. The decrease in PaCO2 and PetCO2 after abdominal aortic clamping was also recorded, being insignificant and amounting to 1.4 mm Hg (0.2 kPa). No correlation between MAP and PetCO2 values was noted. It can be assumed that this situation is brought about by a relatively short time of aortic clamping (17.3±4.1 min), and the ensuing nondrastic course of hemodynamic and metabolic disturbances. It cannot be excluded that obtained results are connected with a particularly selected group of patients, in respect of coexisting pre-operative loads, and relatively small
564
A. Grabowska-Gaweł
0,5 kPa, które to wartości podczas kolejnych dwóch pomiarów wykazały tendencję zwyżkową i powrót do wartości sprzed zaciśnięcia aorty. Co prawda odnotowano również spadek PaCO2 i PetCO2 po zaciśnięciu aorty brzusznej, ale był on niewielki i wyniósł dla obu wskaźników 1,4 mm Hg (0,2 kPa). Nie wykazano jednak korelacji pomiędzy MAP i PetCO2. Można przypuszczać, iż jest to wywołane względnie krótkim czasem zaciśnięcia aorty (17,3±4,1 min), a co za tym idzie niezbyt drastycznie przebiegającymi zaburzeniami hemodynamicznymi i metabolicznymi. Nie można wykluczyć również, że uzyskane wyniki mają związek ze szczególnie dobraną grupą chorych pod względem współistniejących obciążeń przedoperacyjnych oraz względnie niewielką utratą krwi krążącej w okresie śródoperacyjnym, która wyniosła średnio 432,6±63,4 ml i należytym uzupełnieniem łożyska naczyniowego przed i po zdjęciu zacisku z aorty brzusznej. Być może zastosowanie innego środka aniżeli ebrantil do opanowania hipertensji tętniczej po zaciśnięciu aorty brzusznej u 7 operowanych chorych wpłynęłoby na wyniki badań. Przydatność ebrantilu w zwalczaniu przełomów nadciśnieniowych towarzyszących zaciśnięciu aorty brzusznej wynika z jego mechanizmu działania. Polega on na selektywnym hamowaniu postsynaptycznych receptorów adrenergicznych =1, zmniejszeniu przepływu bodźców w obwodowych współczulnych zakończeniach nerwowych oraz ośrodkowym wpływie zmniejszającym napięcie układu współczulnego (9, 10). Niestety, nie ma idealnego sposobu na przeciwdziałanie spadkom ciśnienia tętniczego krwi po zdjęciu zacisku z aorty, a co za tym idzie ograniczeniu spadku perfuzji przez ważne dla życia narządy. Na pierwszym miejscu pozostaje nadal umiejętne wypełnienie łożyska naczyniowego z użyciem krystaloidów i koloidów pod kontrolą ciśnienia tętniczego krwi i ośrodkowego ciśnienia żylnego jeszcze w trakcie zaciśnięcia aorty oraz powolne zwalnianie z niej zacisku (11, 12). Zaproponowana w tej pracy metoda nieinwazyjnego przewidywania hipotensji tętniczej towarzyszącej zdjęciu zacisku z aorty, polegająca na obserwacji zmian wartości PetCO2, nie wydaje się do końca metodą szczególnie przydatną, co zostało udowodnione w niniejszej pracy. Nie można również wykluczyć faktu, iż uzyskane wyniki badań mogą być powodowane
loss of circulating blood during the intraoperative period, which amounted on average to 432.6±63.4 ml, as well as appropriate supplementation of the vascular bed before and after the release of the abdominal aorta. Maybe, the application of a different agent, rather then ebrantil, to control arterial hypertension after abdominal aortic clamping in 7 operated patients influenced investigation results. The usefulness of ebrantil during a hypertension crisis, accompanying abdominal aortic clamping, results from its mechanism of action. It consists in the selective control of postsynaptic adrenergic =1 receptors, reduction of flow stimuli in peripheral sympathetic nerve-endings and central influence reducing the tension of the sympathetic system (9, 10). Unfortunately, there is no ideal method to counteract the decrease of arterial blood pressure after the release of the aortic clamp, followed by the reduction of vital organ perfusion. Thus, proper filling of the vascular bed by means of crystalloid and colloid supplementation, under the control of arterial blood pressure and central venous pressure at the time of aortic clamping, and slow clamp release remain of prime importance (11, 12). The proposed method of non-invasive prediction of arterial hypotension, accompanying the release of the aortic clamp, based upon PetCO2 value changes, does not seem a completely useful method, which has been demonstrated in this study. It cannot be excluded that obtained results were caused by the stable intraoperative course, without significant clinical circulation parameter disturbances, testified by the maintenance of a normal cardiac output, which could not have influenced PetCO2 values. Presented PetCO2 value changes, in response to abdominal aortic clamping and declamping, show that at the time of more significant value decreases, it is possible to predict a more significant arterial blood pressure pressure, after the release of the aortic clamp. CONCLUSIONS 1. In this study only an insignificant decrease of the end–expiratory CO2 pressure value correlated with the equally insignificant decrease of PaCO2 after aortic clamping. The arterial-vesicular CO2 gradient remained unchanged.
Zmiany ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym
bardzo stabilnym przebiegiem śródoperacyjnym bez istotnych klinicznie zaburzeń monitorowanych wskaźników krążeniowych, co świadczy o utrzymaniu prawidłowego rzutu serca, który nie mógł wpłynąć na wartość PetCO2. Przedstawiona interpretacja zmian wartości PetCO2 w odpowiedzi na zaciśnięcie i zwolnienie zacisku z aorty brzusznej dowodzi, iż przy większych spadkach jego wartości można przewidzieć większą redukcję ciśnienia tętniczego krwi po zwolnieniu zacisku aortalnego.
565
2. No correlation between mean arterial blood pressure (MAP) and PaCO2 and PetCO2 was noted throughout the test. 3. Presented interpretation of partial carbon dioxide pressure changes during end-expiration, in response to the clamping and declamping of the aorta show that at the time of its more significant decrease, it is possible to predict a more significant reduction of arterial blood pressure after aortic declamping.
WNIOSKI 1. W niniejszej pracy odnotowano po zaciśnięciu aorty tylko nieznaczny spadek wartości prężności końcowo-wydechowego CO2 skorelowany z równie nieznaczną obniżką PaCO2, przy czym gradient tętniczo-pęcherzykowy CO2 nie uległ zmianie. 2. Nie wykazano korelacji pomiędzy średnim ciśnieniem tętniczym krwi (MAP) a PaCO2 i PetCO2 przez cały okres prowadzenia badania.
3. Przedstawiona interpretacja zmian ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym w odpowiedzi na zaciśnięcie i zwolnienie zacisku aortalnego dowodzi, iż przy większych spadkach jej wartości można przewidzieć większą redukcję ciśnienia tętniczego krwi po zwolnieniu zacisku z aorty.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gelman S: The pathophisiology of aortic cross – clamping and unclamping. Anesthesiology 1995; 82: 1026-60. 2. Hardwick M, Hutton P: Kapnografia: Podstawy obecnego zastosowania klinicznego. Przegląd Nowości w Anestezjologii i Intensywnej Terapii 1992; 3: 193-97. 3. Biederman C, Karayan J, Dhoste K i wsp.: Variation and signifificance of PetCO2 during clamping and unclamping abdominal aorta. Br J Anaesth 1996; 76: 126-29. 4. Sanders AB, Kern KB, Otto CW i wsp.: End tidal carbon dioxide monitoring during cardiopulmonary resuscitation a prognostic indicator for survival. JAMA 1989; 262: 1347-51. 5. Isserles SA, Breen PH: Can changes in end – tidal PCO2 measure changes in output? Anesthesia Analgesia 1991; 13: 808-14. 6. Whalley DG, Salevsky FC, Ryckman JV: Haemodynamic and metabolic consequences of aortic occlusion during abdominal aortic surgery. Br J Anaesth 1993; 70: 96-98.
7. Andersson J, Eklof B, Neglen P i wsp.: Metabolic changes in blood and skeletal muscle in reconstructive aortic surgery. Annales of Surg 1999; 189: 283-89. 8. Shibutani K, Muraoka M, Shirasaki S i wsp.: Do changes in end – tidal PCO2 quantitatively reflect changes in cardiac output? Anesthesia Analgesia 1994; 78: 829-33. 9. Van-Hemelrijck J, Waetes P, Van-Aken H i wsp.: Blood pressure management during aortic surgery: urapidil compared to isosorbide dinitrate. J Cardioth Vasc Anesth 1993; 7: 273-78. 10. Gaciąg Z, Hruby Z, Cichocka E i wsp.: Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego. PZWL, Warszawa 1998. 11. Christ F, Niklas M, Kreimeier U i wsp.: Hyperosmotic – hyperoncotic solutions during abdominal aortic aneurysm (AAA) resection. Acta Anaesth Scand 1997; 41: 62-70. 12. Grabowska-Gaweł A: Optymalizacja postępowania okołooperacyjnego u chorych leczonych chirurgicznie z powodu zmian miażdżycowych w brzusznym odcinku aorty. Anest Inten Terapia 1999; 31: 123-26.
Pracę nadesłano: 8.12.2003 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9
566
A. Grabowska-Gaweł
KOMENTARZ / COMMENTARY Zawartość dwutlenku węgla w powietrzu końcowo-wydechowym (EtCO2) mierzona jego ciśnieniem parcjalnym (PetCO2), jest zależna od wentylacji pęcherzykowej, przepływu krwi przez czynnościowe łożysko naczyniowe płuc (stosunek wentylacji do perfuzji V/Q) oraz od produkcji dwutlenku węgla w procesach metabolicznych. Fizjologicznie wartość PetCO2 jest zbliżona do prężności dwutlenku węgla we krwi pobranej z tętnicy (PaCO2), a jej zmiany świadczą o zaburzeniu stosunku wentylacji do perfuzji (V/Q) w płucach. Podczas zabiegów naczyniowych w zakresie aorty zmiany PetCO2 mogą wskazywać na zaburzenia przepływu krwi przez płuca skutkiem zmian objętości wyrzutowej serca. Monitorowanie zmian wartości tego wskaźnika podczas operacji tętniaka aorty brzusznej może być przydatną, nieinwazyjną metodą oceny zaburzeń minutowego rzutu serca. Opisana hipoteza badawcza została zbadana na podstawie analizy zmian PetCO2 podczas 40 operacji tętniaków brzusznego odcinka aorty o przebiegu niepowikłanym istotnymi klinicznie zaburzeniami minutowego rzutu serca. Stwierdzono w niej niewielki, skorelowany z ciśnieniem parcjalnym tlenu we krwi pobranej z tętnicy spadek wartości PetCO2 po założeniu zacisku aortalnego oraz brak istotnych zmian tego wskaźnika w dalszym przebiegu badania. Nie odnotowano korelacji zmian w zakresie PetCO2 z obserwowanymi niewielkimi zmianami średniego ciśnienia tętniczego po zwolnieniu zacisku aortalnego. Wskazane są dalsze badania w tym zakresie, które w grupie chorych ze śródoperacyjnymi zaburzeniami objętości wyrzutowej serca i wahaniami ciśnienia tętniczego mogą wykazać przydatność monitorowania PetCO2 podczas znieczulenia do zabiegów chirurgicznych w obrębie aorty.
The amount of carbon dioxide in end-expiratory volume (EtCO2), measured by means of its partial pressure (PetCO2) is dependent of vesicular ventilation, blood flow through the pulmonary vascular bed (relationship between ventilation and perfusion-V/Q), as well as the production of carbon dioxide during metabolic processes. Physiologically, PetCO2 values are similar to carbon dioxide arterial vessel pressure (PaCO2), changes testifying of ventilation to perfusion disturbances. During vascular procedures performed on the aorta, PetCO2 changes are evidence of pulmonary blood flow disturbances due to cardiac output differences. Monitoring of the above-mentioned parameter during abdominal aortic aneurysm operations can prove useful, being considered as a non-invasive method evaluating stroke volume disturbances. The presented hypothesis was evaluated on the basis of PetCO2 change analysis during 40 surgical interventions, in patients with abdominal aortic aneurysms. The course of surgery was not complicated by clinically significant stroke volume disturbances. The Authors’ noted a decrease of PetCO2 values following aortic camping, correlated with the partial arterial oxygen pressure. No further parameter changes were observed during the rest of the examination. No correlation was observed between PetCO2 values and insignificant mean arterial blood pressure changes, following aortic declamping. Further investigations are needed, considering patients with intraoperative cardiac output volume disturbances, and arterial pressure fluctuations. PetCO2 monitoring might prove useful during anesthesia, considering surgical interventions performed on the aorta. Prof. dr hab. Anna Dyaczyńska-Herman Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Śl. AM w Katowicach
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 6, 567–577
LECZENIE CHIRURGICZNE WYBRANYCH WAD WRODZONYCH U NOWORODKÓW W POLSCE W LATACH 2000-2001 – WSTĘPNY RAPORT SURGICAL TREATMENT OF SELECTED CONGENITAL ANOMALIES IN NEWBORNS IN POLAND DURING THE PERIOD BETWEEN 2000-2001 – PRELIMINARY REPORT
JERZY CZERNIK, MACIEJ BAGŁAJ Z Katedry i Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu (Department of Pediatric Surgery and Urology, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Czernik
Celem pracy była próba obiektywnej oceny podstawowych danych epidemiologicznych wad wrodzonych wymagających leczenia chirurgicznego u noworodków w Polsce w latach 2000-2001. Materiał i metodyka. Do wszystkich oddziałów chirurgii dziecięcej rozesłano ankietę obejmującą wady wrodzone wymagające leczenia chirurgicznego w celu uzyskania danych liczbowych, ile noworodków było operowanych z powodu tych wad w okresie dwóch lat w danym ośrodku. W raporcie wstępnym uwzględniono wyłącznie 10 wad wymagających jednoznacznie podjęcia leczenia operacyjnego w pierwszych dniach życia (zarośnięcie przełyku, zarośnięcie dwunastnicy, zarośnięcie jelita cienkiego, wady odbytu, zaburzony zwrot jelit, niedrożność smółkowa jelit, wytrzewienie wrodzone, przepuklina pępowinowa, wrodzona przepuklina przeponowa, wady ekstroficzne) oraz dodatkowo wady dysraficzne i wodogłowie. Wyniki. Uzyskano odpowiedź z 66 na 77 oddziałów chirurgii dziecięcej w Polsce. Na 20 oddziałach nie operowano noworodków w badanym okresie. Spośród 46 oddziałów, w których podejmowane były zabiegi u noworodków, 15 to kliniki akademickie oraz instytuty. Ogółem w latach 2000-2001 operowane były z powodu analizowanych dziesięciu wad 1363 noworodki. Liczba noworodków z wadami dysraficznymi wynosiła 511, a z wodogłowiem – 570. Na 17 z 46 oddziałów leczono ogółem mniej niż 10 noworodków, na 6 oddziałach leczono od 10 do 20 noworodków. Na 23 oddziałach liczba operowanych dzieci wynosiła powyżej 20, w tym w 10 klinikach akademickich powyżej 50. W największej liczbie oddziałów leczono noworodki z wadami przedniej ściany jamy brzusznej (41 przyp.), wodogłowie (38 przyp.) oraz wady rozszczepowe (39 przyp.). Wady ekstroficzne odnotowano na 13 oddziałach, przepuklinę przeponową na 28. Pozostałe wady leczono na co najmniej 30 oddziałach w Polsce. Dzieci z zarośnięciem przełyku leczono na 32 oddziałach, ale w 13 z nich liczba noworodków w ciągu 2 lat nie przekraczała 3. Na 15 oddziałach operowane były 1 lub 2 noworodki z przepukliną przeponową. Podobnie w przypadku wad przedniej ściany jamy brzusznej na 15 oddziałach operowano 1 lub 2 dzieci, a na 9 od 3 do 5 noworodków z tymi wadami. Wnioski. Konieczny jest aktywny udział chirurgów dziecięcych w gromadzeniu i rejestrowaniu danych o wadach wrodzonych wymagających leczenia operacyjnego. Organizacja systemu opieki nad noworodkiem z wadą wrodzoną leczoną operacyjnie wymaga precyzyjnego określenia kompetencji i referencyjności poszczególnych oddziałów chirurgii dziecięcej w Polsce. Powinno to także znaleźć swoje odbicie w systemie szkoleniowym dla chirurgów dziecięcych. Słowa kluczowe: wady wrodzone, noworodek, chirurgia dziecięca Aim of the study. Objective evaluation of basic epidemiological congenital data of anomalies requiring surgical treatment in newborns, in Poland during the period between 2000-2001.
568
J. Czernik, M. Bagłaj
Material and methods. All pediatric surgery departments received questionnaires concerning congenital anomalies requiring surgical treatment. Data included the number of patients operated due to congenital anomalies during a period of two years, at a given center. The preliminary report comprised ten different congenital anomalies, such as esophageal atresia, duodenal atresia, intestinal atresia, anorectal anomalies, malrotation, meconium ileus, gastroschisis, diaphragmatic hernia, omphalocele, and extrophic anomalies, as well as dysraphic defects and hydrocephalus, requiring surgical intervention during the first days of life. Results. 66 of 77 pediatric surgery departments responded to the questionnaire. Twenty centers did not operate newborns during the above-mentioned period. Out of the 46 departments, where patients underwent surgical interventions, 15 were university departments or institutes. During the period between 2000-2001, 1363 newborns underwent surgery due to the above-mentioned 10 anomalies. Additionally, dysraphic defects were noted in 511, while hydrocephalus in 570 patients. In 17 of 46 departments the number of treated patients amounted to less than 10 newborns, while in 6, between 10 and 20 newborns. In 23 departments the number of treated patients exceeded 20, while in 10 university departments, surgery was performed in more than 50 newborns. Newborns with anterior abdominal wall anomalies (41 pts.), hydrocephalus (38 pts.) and dysraphic defects (39 pts.) underwent treatment in the largest number of departments. Extrophic anomalies were noted in 13 departments, while diaphragmatic hernia in 28. Remaining anomalies were treated in at least 30 departments in the country. Patients with esophageal atresia were treated in 32 departments, although in 13 centers the number of managed newborns did not exceed 3 during the mentioned 2 years. In 15 departments, one or two newborns underwent treatment due to diaphragmatic hernia. Similar data were obtained in case of anterior abdominal wall anomalies (15 departments – 1 or 2 newborns, while in 9 departments – 3 to 5 newborns). Conclusions. Active participation of pediatric surgeons in the collection and registration of data, considering congenital anomalies requiring surgical intervention seems indispensable. The organization of the health care system, considering newborns with congenital anomalies treated by means of surgical intervention, requires the determination of precise competence and reference level of selected pediatric departments in Poland. The above-mentioned should thus, be included in the educational program of pediatric surgeons. Key words: congenital anomalies, newborn, pediatric surgery
Chirurgia noworodka jest jednym z najważniejszych działów chirurgii dziecięcej i bez wątpienia stanowi w największym stopniu o jej odrębnym charakterze w stosunku do innych dyscyplin chirurgicznych. Od momentu uznania chirurgii dziecięcej za podstawową specjalność medyczną w Polsce szkolenie w zakresie leczenia chirurgicznego wad wrodzonych i schorzeń okresu noworodkowego stało się integralną częścią curriculum każdego chirurga dziecięcego. Zgodnie z nowym systemem szkolenia podyplomowego wprowadzonym w roku 2001, każdy szkolący się w zakresie chirurgii dziecięcej powinien w ciągu 6 lat wykonać samodzielnie lub asystować w co najmniej 100 zabiegach chirurgicznych wykonywanych u noworodków i niemowląt (1). Spełnienie takiego ważnego wymogu czyni koniecznym odbycie długoterminowego stażu w referencyjnym ośrodku chirurgii dziecięcej, do którego kierowane są noworodki i niemowlęta wymagające interwencji operacyjnej. W większości regionów rolę taką spełniają kliniki akademickie lub in-
Neonatal surgery is one of the most important divisions of pediatric surgery, considering its separate character, in comparison to other surgical disciplines. Since the acceptance of pediatric surgery, as one of the basic medical specialties in Poland, training in the surgical management of congenital anomalies and neonatal diseases has become an integral part of the curriculum of every pediatric surgeon. Based upon the current postgraduate training system, introduced in 2001, every pediatric surgeon undergoing training should perform or assist in at least 100 surgical interventions, undertaken in neonates and infants (1). Compliance with the above-mentioned requires long-term residency at a reference pediatric surgery department, which admits neonates and infants, requiring surgical intervention. In most administrative regions of the country, university departments and scientific institutes fulfill such a role. Surgical interventions on the neonate are performed in numerous regional pediatric departments, as well. The num-
Leczenie chirurgiczne wybranych wad wrodzonych u noworodków w Polsce
569
stytuty naukowe. Zabiegi u noworodków podejmowane są także w wielu rejonowych ośrodkach chirurgii dziecięcej. Liczba ośrodków, w których operowane są noworodki, uległa zmianie wraz z wprowadzeniem zmian administracyjnych oraz reformą systemu opieki zdrowotnej. Dane odnoszące się do wad wrodzonych u noworodków, wymagających leczenia operacyjnego, nie były do chwili obecnej przedmiotem ogólnopolskich badań. Zasadniczym źródłem informacji pozostają wyłącznie doniesienia z poszczególnych ośrodków chirurgicznych lub zbiorcze zestawienia obejmujące wyłącznie dany region lub województwo (2). Dlatego też celem niniejszej pracy była ocena podstawowych danych epidemiologicznych dotyczących noworodków z wadami wrodzonymi hospitalizowanych i operowanych na oddziałach chirurgii dziecięcej w Polsce w latach 2000-2001.
ber of departments performing pediatric surgery has increased with the introduction of administrative changes, as well as health care system reform. Data considering congenital anomalies in the newborn, requiring surgical treatment have not been investigated, up-todate. Data obtained from selected surgical departments, or collective data from different administrative regions have been the source of information, considering congenital anomalies (2). Thus, the aim of this study was to evaluate basic epidemiological data, considering congenital anomalies in the newborn requiring surgical treatment, hospitalized in pediatric departments, in Poland during the period between 2000-2001.
MATERIAŁ I METODYKA
All pediatric surgery departments (present in the National Registry) received a special questionnaire with a list of congenital anomalies requiring surgical treatment. The questionnaire comprised 44 different congenital anomalies of the digestive tract, respiratory, urinary and nervous systems, craniofacial and abdominal integument. Acquired diseases and newborn pathological conditions, as well as rare anomalies were excluded from the list. The aim of this study was to evaluate the number of newborns (<1 month) with abovementioned congenital anomalies, who underwent surgical treatment during the period between 2000 and 2001, at a given center. The basic concept of the preliminary report concerned the number and type of congenital anomalies treated by means of surgery, as well as to determine the distribution of newborns following surgical intervention, in particular pediatric departments, considering reference centers, as well as provincial and regional centers. During the elaboration of the preliminary report we renounced analysis of treatment results.
Do wszystkich oddziałów chirurgii dziecięcej, znajdujących się w rejestrze Specjalisty Krajowego ds. Chirurgii Dziecięcej, wysłano ankietę zawierającą listę wad wrodzonych różnych układów i narządów wymagających leczenia chirurgicznego. Ankieta obejmowała 44 wady wrodzone układu pokarmowego, oddechowego, moczowego, nerwowego, części twarzowej czaszki oraz powłok. Z zestawienia wykluczono wszystkie nabyte choroby i stany patologiczne okresu noworodkowego, nie uwzględniono również występujących bardzo rzadko wad. Celem badania ankietowego było określenie ile dzieci w wieku do pierwszego miesiąca życia (okres noworodkowy) było poddanych leczeniu operacyjnemu z powodu wymienionych wad w latach 2000-2001 w danym ośrodku. Zasadniczym celem wstępnego raportu o chirurgii noworodka była ocena liczby i rodzajów wad wrodzonych wymagających leczenia chirurgicznego w Polsce oraz określenie rozkładu liczby noworodków poddawanych leczeniu w poszczególnych ośrodkach chirurgii dziecięcej, z uwzględnieniem ośrodków referencyjnych, jak i oddziałów wojewódzkich i rejonowych. Przy opracowaniu wstępnego raportu odstąpiono od analizy wyników leczenia. WYNIKI Ankietę rozesłano do 77 oddziałów chirurgii dziecięcej w Polsce. Zwrotną odpowiedź z
MATERIAL AND METHODS
RESULTS The questionnaire was sent to 77 pediatric surgery departments in Poland. 66 centers (85%) responded to the questionnaire. In 20 (25.9%) of the above-mentioned centers, neonates were not treated during the period between 2000-2001. Out of 46 (59.7%) departments that operated neonates with congenital
570
J. Czernik, M. Bagłaj
wypełnioną ankietą uzyskano z 66 (85%) oddziałów. W 20 (25,9%) z nich w latach 20002001 nie leczono noworodków. Spośród 46 (59,7%) oddziałów, w których operowano noworodki z wadami wrodzonymi, 15 to kliniki akademickie i instytuty naukowe (Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie). Po wstępnym przenalizowaniu wszystkich ankiet podjęto decyzję o ograniczeniu raportu do 10 wad wrodzonych stanowiących jednoznaczne wskazanie do leczenia operacyjnego w pierwszych dniach życia oraz w odrębnym zestawieniu wad dysraficznych i wodogłowia. Wady te są rozpoznawane już w pierwszym badaniu fizykalnym lub ujawniają się klinicznie w pierwszych dniach życia objawami patologicznymi, stanowiącymi wskazanie do przekazania chorego noworodka na oddział chirurgii dziecięcej. Jest niemożliwe, by noworodki te nie trafiły do jednego z oddziałów chirurgii dziecięcej w Polsce. W omawianym okresie dwóch lat leczono na 46 oddziałach chirurgii dziecięcej 1363 noworodki z analizowanymi dziesięcioma wadami wrodzonymi (tab. 1). 928 (67,08%) z tych noworodków było operowanych w 15 klinikach akademickich i instytutach. Poza dwoma klinikami we wszystkich liczba noworodków przekraczała 30. Na dziewięciu oddziałach chirur-
anomalies, 15 were university departments and institutes. Following preliminary analysis of all questionnaires, we decided to limit the report to 10 congenital anomalies requiring surgical treatment during the first days of neonatal life, supplemented by an additional report comprising dysraphic defects and hydrocephalus. The latter anomalies can be detected during the physical examination, or diagnosed, based upon pathological symptoms present during the first days of life. Such patients should be admitted to departments of pediatric surgery. It is impossible that above-mentioned neonates not be admitted to one of many departments of pediatric surgery in the country. During the two year period, 1363 neonates with the above-mentioned, 10 congenital anomalies underwent surgery at one of 46 departments of pediatric surgery (tab. 1). 928 (67.08%) neonates underwent surgery, in one of 15 university departments and institutes. Apart from two departments the number of neonates exceeded 30. In 9 surgical departments, including 5 provincial, the number of treated neonates exceeded 20. In 5 departments the number of neonates ranged between 10 and 20. In case of 17 departments, surgical treatment was performed in less than 10 neonates, while less than 5 in 12. Table 2 presented data, considering all
Tabela 1. Liczba noworodków leczonych w latach 2000-2001 w Polsce obarczonych analizowanymi wadami wrodzonymi wymagającymi leczenia operacyjnego Table 1. Number of newborns with congenital anomalies requiring surgical management treaed between 20002001 in Poland
Wada / Type of defect Zarośnięcie przełyku / esophageal atresia Zarośnięcie dwunastnicy / duodenal atresia Zarośnięcie jelita / intestinal atresia Wady odbytu / anorectal anomalies Zaburzony zwrot jelit / alrotation Niedrożność smółkowa / meconium ileus Przepuklina przeponowa / diaphragmatic hernia Wytrzewienie wrodzone / gastroschisis Przepuklina pępowinowa / omphalocele Wady ekstroficzne / extrophic anomalies Ogółem / total Wady dysraficzne / dysraphic defects Wodogłowie / hydrocephalus
205 149 190 203 107 73 109
Odsetek noworodków leczonych w ośrodkach akademickich / Newborns treated in university departments (%) 74,1 63,7 62,6 69,9 57,9 60,2 71,55
Liczba ośrodków leczących / Number of departments 32 36 39 32 29 23 28
166 137 27 1363 511 570
68,7 74,4 77,8 67,08 64,2 52,3
41* 41* 13**
Liczba noworodków / Number of newborns
39 38
* dane łączne dla wytrzewienia wrodzonego i przepukliny pępowinowej / data calculated for gastroschisis and omphalocoele ** bez danych z Kliniki Urologii CZD w Warszawie / data from the Department of Pediatric Urology of Children’s Memorial Hospital in Warsaw not icluded
Leczenie chirurgiczne wybranych wad wrodzonych u noworodków w Polsce
gicznych, w tym 5 oddziałach wojewódzkich, liczba uwzględnionych w raporcie noworodków przekraczała 20. Na pięciu oddziałach liczba ta zawierała się w przedziale od 10 do 20. Na siedemnastu oddziałach w ciągu dwóch lat objętych analizą operowano mniej niż 10 noworodków, w tym na 12 z nich mniej niż 5. Zbiorcze zestawienie dla dziesięciu wad przedstawia tab. 2. Jednocześnie w latach 2000-2001 operowano w Polsce 570 noworodków z wodogłowiem oraz 511 noworodków z wadami dysraficznymi. Tabela 1 ilustruje również dane liczbowe w odniesieniu do noworodków z poszczególnymi wadami ujętymi w analizie z uwzględnieniem liczby ośrodków, w których podejmowano leczenie operacyjne oraz odsetkiem dzieci operowanych w ośrodkach akademickich. W największej liczbie oddziałów operowane są noworodki z wadami przedniej ściany jamy brzusznej (89,1%) oraz noworodki z wodogłowiem i wadami dysraficznymi (odpowiednio 82,6% i 84,7%). Dokładniejszych danych dostarcza jednak analiza liczby noworodków w rozbiciu na poszczególne wady. Spośród 32 oddziałów chirurgii dziecięcej w Polsce (69,5%), na których operowane były noworodki z zarośnięciem przełyku, na pięciu z nich leczono w ciągu dwóch lat po jednym noworodku z tą wadą, na trzech oddziałach po 2 noworodki, a w kolejnych pięciu – 3 noworodki. Tylko na jedenastu oddziałach leczono więcej niż 10 noworodków z zarośnięciem przełyku. Jeszcze większe rozbieżności zaznaczają się przy analizie zestawienia dla przepukliny przeponowej. Noworodki z tą wadą operowano na 28 oddziałach (60,8%), ale na 15 z nich liczba noworodków wynosiła 1 lub 2. Zaledwie na siedmiu oddziałach w ciągu dwóch lat operowano ponad 5 noworodków z przepukliną przeponową. Wprawdzie liczba oddziałów chirurgicznych podejmujących leczenie noworodków z wytrzewieniem wrodzonym lub przepukliną pępowinową jest znacząca (41), ale w 11 z tych oddziałów odnotowano w ciągu dwóch lat po jednym przypadku wady, na czterech innych oddziałach po 2 przypadki. Na dziewięciu oddziałach liczba noworodków wahała się od 3 do 5. Jednocześnie odsetek noworodków z wadami przedniej ściany jamy brzusznej operowanych w ośrodkach akademickich, oprócz noworodków z wadami ekstroficznymi, jest najwyższy w porównaniu do innych wad. Jeszcze tylko dla noworodków z zarośnięciem przełyku i
571
10 congenital anomalies. Additionally, during the period between 2000-2001 570 neonates with hydrocephalus and 511 with dysraphic anomalies underwent surgical treatment. Table 1 presented data, in relationship to particular analysed anomalies, considering the number of departments performing surgery, as well as percentage of neonates treated in university departments. Anterior abdominal wall defects (89.1%), hydrocephalus (82.6%) and dysraphic defects (84.7%) were treated in the majority of departments. More precise data can be obtained following analysis of the number of neonates, considering particular anomalies. Out of 32 (69.5%) departments of pediatric surgery, which operated neonates with esophageal atresia, 5 treated only one patient, 3 treated two patients, while 5-3 neonates. Only 11 departments treated more than 10 patients with esophageal atresia. An even greater discrepancy was noted in case of diaphragmatic hernia. Neonates with diaphragmatic hernias were treated in 28 (60.8%) departments, although in15 the number of operated patients amounted to one or two. Only 7 departments performed surgery in more than 5 neonates with diaphragmatic hernias. Congenital anomalies, such as gastroschisis and omphalocele were managed in 41 departments, although in 11, the number of treated patients amounted to one, while in 4 –two patients. In 9 departments the number of operated neonates ranged between 3 and 5. At the same time, the percentage of neonates with anterior abdominal wall defects, excluding extrophic defects, operated in university departments proved to be the highest. Only
Tabela 2. Rozkład oddziałów chirurgii dziecięcej w Polsce w zależności od liczby noworodków z dziesięcioma analizowanymi wadami wrodzonymi w latach 2000-2001 Table 2. Distribution of pediatric surgical departments in Poland with regard to number of newborns with congenital anomalies admitted in 2000-2001 Liczba Liczba oddziałów (kliniki noworodków / akademickie i instytuty) / Number Number of departments (university of newborns clinics and national institutes) 0-5 12 5-10 5 10-20 6 (1) 20-50 13 (4) Powyżej / above 50 10 (10)
572
J. Czernik, M. Bagłaj
wrodzoną przepukliną przeponową wynosił ponad 70%. Analizując częstość występowania wad w rozbiciu na województwa (ryc. 1) zwraca uwagę wyraźna różnica pomiędzy regionem północno-zachodnim i północno-wschodnim a regionem południowym i południowo-wschodnim. OMÓWIENIE Prezentowane badanie ankietowe uwzględniające tylko podstawowe dane epidemiologiczne, dotyczące wad wrodzonych u noworodków wymagających leczenia chirurgicznego, jest pierwszym zbiorczym opracowaniem w polskim piśmiennictwie o takim charakterze. Jest wprawdzie obarczone wieloma obiektywnymi ograniczeniami, jednak w sposób pośredni oddaje skalę problemu jaki stanowi leczenie chirurgiczne wad wrodzonych u noworodków. W ciągu dwóch lat leczono w kraju prawie 2500 noworodków obarczonych 12 wadami wrodzonymi. Można zatem w przybliżeniu przyjąć, że rocznie trafia na oddziały chirurgiczne około 1200-1300 takich noworodków. Wstępny raport obejmuje tylko wady, których leczenie jest podejmowane w pierwszych dniach życia. Takie wyraźne ograniczenie było podyktowane zasadniczym celem podjętych badań, czyli uwzględnienia wyłącznie dzieci operowanych w okresie noworodkowym. Z tego powodu wyłączono ze wstępnej analizy dzieci obarczone wadami układu oddechowego oraz układu moczowego. Wady te stanowią wprawdzie znaczący odsetek wśród wad wrodzonych leczonych operacyjnie, ale ich rozpoznanie jest w wielu przypadkach ustalane po pierwszym miesiącu życia i wielu z tych pacjentów trafia w pierwszej kolejności na oddziały neonatologiczne lub pediatryczne, nie zaś na oddziały chirurgiczne. Uwzględniając wyniki badań ankietowych należy również zaznaczyć, że niewielka grupa pacjentów z zaburzonym zwrotem jelita, wrodzonym zwężeniem dwunastnicy czy późno objawiającą się wrodzoną przepukliną przeponową może trafić na oddziały chirurgiczne w okresie niemowlęcym lub nawet późniejszym, lecz nie wydaje się by ten fakt w sposób znaczący wpłynął na ogólną interpretację uzyskanych wyników. Z pewnością wyniki dotyczące noworodków z wodogłowiem należy analizować z pewnym zastrzeżeniem, gdyż dane z części ośrodków mogą uwzględniać noworodki z wodogłowiem
Ryc. 1. Liczba noworodków z analizowanymi dziesięcioma wadami wrodzonymi w poszczególnych województwach w Polsce w latach 2000-2001 Fig. 1. Number of newborns with analysed 10 congenital anomalies in Poland in years 2000-2001 – distribution in administrative regions
in case of esophageal atresia and diaphragmatic hernia, did the percentage exceed 70. Analysis of the occurrence of above-mentioned congenital anomalies, in relationship to a given province (fig. 1) demonstrated a significant difference between the north-western and north-eastern administrative region, in comparison to the south and south-eastern administrative region. DISCUSSION Although the presented questionnaire considered only basic epidemiological data concerning congenital anomalies requiring surgical intervention, it is the first comprehensive report, presented in Polish literature. The preliminary report is limited by numerous objective factors, although it indirectly demonstrates the extent of surgical management in neonates with congenital anomalies. During two years, nearly 2500 neonates underwent surgical treatment due to the above-mentioned 12 different congenital anomalies. Thus, nearly 1200-1300 of such neoantes are admitted to departments of pediatric surgery, every year. The preliminary report, only presented congenital anomalies, treated during the first days of life. Therefore, children with respiratory and urinary system anomalies were excluded from
Leczenie chirurgiczne wybranych wad wrodzonych u noworodków w Polsce
pokrwotocznym jako nabytą patologią, jak i noworodki z wadami dysraficznymi, które w ten sposób mogą być liczone dwukrotnie. Liczba ponad 1000 noworodków z wadami i chorobami układu nerwowego odnotowanych w raporcie jednoznacznie ilustruje, że jest to bezsprzecznie najliczniejsza grupa noworodków leczonych chirurgicznie w Polsce i zasługuje na odrębne szczegółowe opracowania różnych aspektów patogenetycznych i epidemiologicznych, z uwzględnieniem krytycznej oceny profilaktyki kwasem foliowym. Istnieje także prawdopodobieństwo, że część noworodków z wadami wrodzonymi była kierowana w pierwszej kolejności do oddziałów rejonowych, a następnie z tych oddziałów noworodki były przesyłane do ośrodków referencyjnych. W takiej sytuacji noworodek mógł być odnotowany w ankietach z obu tych ośrodków, czyli rzeczywista liczba noworodków może być mniejsza niż wynika to z omawianego zestawienia. Ujęcie wyników leczenia z pewnością pozwoliłoby na wyeliminowanie takich potencjalnych błędów. W 1997 r. rozpoczął działalność Polski Rejestr Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR) obejmujący dzieci, u których w okresie od urodzenia do ukończenia drugiego roku życia stwierdzono wadę rozwojową. Źródłem danych według założeń Rejestru są zgłoszenia przez lekarzy rozpoznających wadę na specjalnym formularzu, a także dane z pracowni cytogenetycznych, pracowni genetycznych oraz rejestru martwych urodzeń, rejestru zgonów noworodków, a także kart rozwoju noworodka. Jest to najbardziej obiektywna analiza epidemiologiczna wad rozwojowych w Polsce. W latach 1998-1999 PRWWR obejmował swoim zasięgiem dziewięć województw zgodnie z nowym podziałem administracyjnym, co stanowiło 55,9% powierzchni kraju i 48,2% urodzeń. Wyniki działania Rejestru za latach 1998-1999 zostały opublikowane w odrębnej monografii wydanej w roku 2002 (2). Uwzględniając podstawowy fakt, że zdecydowana większość wad wrodzonych jest zgłaszana przez neonatologów i pediatrów istnieje prawdopodobieństwo, że część wad rozwojowych wymagających leczenia chirurgicznego mogła zostać pominięta w Rejestrze. Wady dysmorfotyczne, jak wady rozszczepowe, zarośnięcie odbytu, wady ekstroficzne, wady powłok brzucha są rozpoznawane już bezpośrednio po urodzeniu i z pewnością są ujęte w Rejestrze w
573
the analysis. The above-mentioned comprise a significant percentage of anomalies treated surgically, although diagnosis is usually established after more than one month of age. Such patients are usually admitted to neonatal or pediatric departments. Considering questionnaire result analysis, one must point to the fact that patients with malrotation, duodenal atresia, or diaphragmatic hernias can be admitted to surgical departments during infancy, or even when they are older. Nevertheless, this did not influence the general interpretation of results. Results considering patients with hydrocephalus should be analysed with reservation, since data obtained from selected departments can take into account neonates with posthemorrhagic hydrocephalus, considering it as an acquired pathology, or dysraphic defect, thus, being counted twice. More than 1000 neonates with nervous system anomalies and diseases mentioned in the report, demonstrates that the above-mentioned comprised the largest number of patients treated by means of surgery. Thus, separate analysis should be undertaken, considering different pathogenetic and epidemiological aspects, with the criticized evaluation of folic acid treatment. Their is also the possibility that many neonates with congenital anomalies were admitted to regional departments, and then forward to reference centers. In such cases, the neonate could have been counted twice. Thus, the actual number of patients could be lower, than mentioned in the report. The formulation of treatment results would probably eliminate such mistakes. In1997, the Polish Register of Congenital Developmental Defects (PRCDD) was activated. The above-mentioned comprises children, who are diagnosed with congenital anomalies during the first two years of life. The source of data is obtained from the following: physicians diagnosing congenital anomalies (special forms), cytogenetic and genetic laboratory data, registry of deceased births and neonatal mortality, as well as neonatal dvelopmental charts. PRCDD is considered as the most objective epidemiological analysis of congenital anomalies in Poland. During the period between 19981999, PRCDD comprised 9 provinces, which amounted to 55.9% of the surface of the country, and 48.2% of all births. 1998-1999 registry results were published in 2002 (2).
574
J. Czernik, M. Bagłaj
zdecydowanej większości przypadków. Jednak w przypadku takich wad, jak zarośnięcie przełyku, zarośnięcie jelita, zarośnięcie dwunastnicy, niedrożność smółkowa oraz zaburzenia zwrotu jelit, ostateczne rozpoznanie patologii ustalane jest dopiero na oddziale chirurgicznym i potwierdzane śródoperacyjnie. W tych przypadkach może się zdarzyć, że zgłoszenia wady nie dokonał neonatolog, nieznający ostatecznego rozpoznania, ani też chirurg podejmujący leczenie. W okresie późniejszym źródłem zgłoszenia może być karta rozwoju noworodka, ale jak wskazują dane z PRWWR odsetek wad rejestrowanych w taki sposób nie przekracza kilkunastu procent, a w większość województw wynosi poniżej 10% (2). Interesującym było zestawienie danych z PRWWR z wynikami prezentowanego badania ankietowego. Wprawdzie oba zestawienia dotyczą różnych okresów (1998-1999 oraz 2000-2001), ale przyjmując że w obu przedziałach czasowych ogólna liczba noworodków była zbliżona, można w przybliżeniu określić stopień zgłaszalności wad wymagających leczenia chirurgicznego w PRWWR. Celem bardziej obiektywnego porównania dane liczbowe z przedstawionego Raportu zostały obliczone dla regionów objętych PRWWR (tab. 3). W zestawieniu tym zwraca uwagę bardzo wyraźna różnica w liczbie noworodków z wadami dwunastnicy, jelita cienkiego oraz zaburzeniem zwrotu jelit. Potwierdza to wyrażone powyżej przypuszczenia, że zgłaszalność wad wymagających leczenia chirurgicznego należy starannie weryfikować. Trudnym do wytłumaczenia jest fakt ponad dwukrotnie większej liczby noworodków z wrodzoną przepukliną przeponową w PRWWR. Budzić to może podejrzenie, że znacząca liczba noworodków obarczonych tą wadą nie dociera na oddziały chirurgiczne i umiera przed podjęciem leczenia operacyjnego. Zjawisko to jest
Considering the fact that most congenital anomalies are diagnosed by neonathologists and pediatricians, their is a possibility that selected anomalies requiring surgical treatment were simply omitted. Dysmorphic defects, anorectal atresia, extrophic and abdominal integument defects (celoschisis) are diagnosed directly after birth, and thus, were probably considered in the registery. However, in case of esophageal, duodenal and intestinal atresia, as well as meconium ileus and malrotation, final diagnosis is established at the department of surgery, confirmed intraoperatively. In abovementioned cases their is a possibility that neither the neonathologist, nor the surgeon notified the registry due to misdiagnosis. Developmental charts of the newborn constitute several percent of registered anomalies (in most provinces below 10%) (2). PRCDD and presented questionnaire data comparison proved interesting. Although both refer to different periods (1998-1999 and 2000-2001), one can determine the submission percentage of congenital anomalies requiring surgical treatment (PRCDD), considering the similar number of neonates during both periods. Objective comparison required presented data to be evaluated for PRCDD administrative regions (tab. 3). Thus, one can observe a significant difference in the number of newborns with duodenal and intestial defects, as well as malrotation. Therefore, submission of congenital anomalies requiring surgical treatment, needs verification. It is difficult to explain the fact of nearly a twofold greater number of newborns with congenital diaphragmatic hernias mentioned in the PRCDD. Hence, suspicion that many newborns with diaphragmatic hernias are not admitted to surgical departments, and die, prior to surgical treatment. The above-mentioned is
Tabela 3. Porównanie liczby noworodków z wadami wrodzonymi pomiędzy przedstawianym raportem wstępnym a Polskim Rejestrem Wrodzonych Wad Rozwojowych (PRWWR) dla obszaru nim objętym Table 3. Comparison of number of newborns with selected anomalies between presented report and the Polish Register of Congenital Developmental Defects (PRWWR) – data calculated for the territory covered by the Register Wada / Defect Zarośnięcie przełyku / esophageal atresia Zarośnięcie dwunastnicy / duodenal atresia Zarośnięcie jelita / intestinal atresia Zaburzony zwrot jelita / malrotatio Przepuklina przeponowa / diaphragmatic hernia Wady przedniej ściany jamy brzusznej / abdominal wall defects Wady dysraficzne / dysraphic defects
Obecny raport / Presented report 96 73 99 55 47 154 270
PRWWR 90 33 69 13 82 130 266
Leczenie chirurgiczne wybranych wad wrodzonych u noworodków w Polsce
określane w piśmiennictwie jako „ukryta śmiertelność”, gdyż wyniki leczenia wady odnotowywane przez chirurgów dziecięcych nie obejmują właśnie tej grupy noworodków „najwyższego ryzyka” (3). Fakt stwierdzenia wady zostaje natomiast zgłoszony przez perinatologa lub specjalistę intensywnej terapii noworodka. Problem ten z pewnością zasługuje na bardzo dokładne i wnikliwe opracowanie w skali całego kraju przy współudziale lekarzy różnych specjalności biorących udział w leczeniu noworodków. Z powyższego zestawienia wynika jednoznacznie konieczność większego zaangażowania i aktywnego udziału chirurgów dziecięcych w zgłaszaniu noworodków z wadami wrodzonymi do Polskiego Rejestru Wad Wrodzonych. W lutym 2003 r. rozpoczął działalność Ogólnopolski Rejestr Chirurgii Noworodka. Powstał on dzięki Fundacji Rozwoju Chirurgii Dziecięcej im. Prof. Zygmunta Kalicińskiego i został zaakceptowany przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych. Jego celem jest gromadzenie danych o noworodkach leczonych na oddziałach chirurgii dziecięcej w Polsce i stwarza on niepowtarzalną szansę na obiektywną ocenę aktualnego stanu tej dyscypliny. Rejestr ma w swoim założeniu obejmować nie tylko dane epidemiologiczne, ale i sposoby leczenia poszczególnych wad i chorób oraz wyniki leczenia (4). Zbyt krótki okres działania Rejestru nie pozwala na ocenę jego funkcjonowania, ale jest to niezwykle ważna inicjatywa i tylko od samych chirurgów dziecięcych zależy jego rzetelne funkcjonowanie. Zagadnieniem wymagającym komentarza jest bez wątpienia fakt podejmowania zabiegów u noworodków w znacznej liczbie oddziałów chirurgii dziecięcej. Nowoczesne leczenie noworodków obarczonych wadami wrodzonymi jest oparte na ścisłej współpracy neonatologa, jako rozpoznającego lub wysuwającego podejrzenie wady, chirurga dziecięcego odpowiedzialnego za ostateczne rozpoznanie wady i leczenie operacyjne, anestezjologa i specjalisty intensywnej opieki sprawujących nadzór nad postępowaniem w okresie okołooperacyjnym. Udział poszczególnych specjalistów jest uwarunkowany wieloma czynnikami związanymi ze stanem ogólnym noworodka oraz istotą wady i jej następstw patofizjologicznych. Niepodważalnym jest konieczność prowadzenia opieki na oddziałach dysponujących odpo-
575
referred to „hidden mortality”(in literature data), since treatment results do not comprise these high-risk neonates (3). The above-mentioned problem requires precise and clear-sighted elaboration, considering physicians of different specialties, engaged in the treatment of the newborn. Thus, the need for greater commitment in the submission of congenital anomaly cases, by pediatric surgeons, considering the PRCDD. In february, 2003 the National Registry of Newborn Surgery commenced activity. It came into existence, thanks to the Foundation for the Development of Pediatric Surgery (named after Prof. Zygmunt Kaliciński), accepted by the Board of the Polish Association of Pediatric Surgeons. The aim of the above-mentioned consists in the collection of data, considering the treatment of newborns in pediatric surgery departments, in Poland, enabling objective evaluation of the actual condition of pediatric surgery. The registry should comprise, not only epidemiological data, but also different treatment methods of selected congenital anomalies, as well as management results (4). The short period of registry activeness, renders impossible the evaluation of its functioning. Surgical intervention performed in numerous pediatric surgery departments, considering the newborn, requires commentary. Modern management of neonates with congenital anomalies consists in the cooperation of the neonathologist, pediatric surgeon, who is responsible for the final diagnosis and surgical treatment, as well as anesthesiologist, and intensive care specialist during the perioperative period. The participation of particular specialists is conditioned by numerous factors connected with the general condition of the newborn, type of congenital anomaly and pathophysiological consequences. Newborn care should be conducted in departments possessing adequate medical equipment. Surgical treatment is only one of many elements of newborn care, without depreciating the surgeons role. Final treatment results depend upon the surgical correction of the congenital anomaly, as well as all pathological conditions connected with the anomaly, and following consequences. Newborn surgery requires profound knowledge of embryology and pathophysiology, as well as experience in the treatment of congenital anomalies.
576
J. Czernik, M. Bagłaj
wiednim sprzętem medycznym. Nie umniejszając roli chirurga zabieg jest tylko jednym z elementów leczenia noworodka z wadą wrodzoną. O ostatecznym wyniku leczenia decyduje nie tylko prawidłowo przeprowadzona operacyjna korekcja wady, ale leczenie wszystkich stanów patologicznych wynikających z samej wady, jej następstw, zabiegu przeprowadzonego w pierwszych dobach życia w okresie adaptacji do życia pozamacicznego. Jak żadna dyscyplina chirurgiczna, chirurgia noworodka nakłada na każdego lekarza zajmującego się najmłodszym pacjentem obowiązek dogłębnej znajomości embriologii i patofizjologii oraz odpowiedniego doświadczenia w leczeniu wad wrodzonych. W większości krajów o wysokim poziomie opieki zdrowotnej leczenia chirurgicznego noworodków podejmują się wyłącznie najbardziej doświadczeni specjaliści chirurgii dziecięcej (5). Wydaje się, że liczba 100 zabiegów u noworodków i niemowląt, wymaganych od każdego specjalizującego się w chirurgii dziecięcej, pozwala na zdobycie takiego doświadczenia i umiejętności praktycznych. Średnio na rok stażu specjalizacyjnego przypada 15-16 zabiegów. Powstaje zatem pytanie, w ilu ośrodkach chirurgii dziecięcej w Polsce możliwy jest do spełnienia taki warunek. Spośród 46 oddziałów, w 23 z nich liczba zabiegów korekcyjnych wad wrodzonych w ciągu dwóch lat objętych badaniem ankietowym przekroczyła 20. W pozostałych oddziałach było operowanych mniej niż 10 noworodków w ciągu dwóch lat. W odniesieniu do takich wad, jak zarośnięcie przełyku, wad przedniej ściany jamy brzusznej czy wrodzonej przepukliny, takie zestawienie wypada jeszcze bardziej przekonująco, gdyż w blisko połowie oddziałów leczono tylko pojedyncze przypadki. Pomijając bardzo ważne aspekty wyposażenia takich oddziałów w odpowiedni sprzęt i zaplecze intensywnej terapii noworodka jest oczywistym, że nabycie odpowiednich umiejętności i doświadczenia w leczeniu wad u noworodków jest na takich oddziałach niemożliwe. W tym względzie wydaje się konieczne, by właśnie możliwości wielospecjalistycznego leczenia noworodków były decydującym kryterium akredytacyjnym dla każdego z oddziałów. Żadna z pozostałych podspecjalności wchodzących w skład chirurgii dziecięcej, z wyjątkiem chirurgii onkologicznej, nie jest obarczona takimi uwarunkowaniami. Najlepszą bazą do leczenia noworodków wy-
In most countries with a highly developed health care system, surgical treatment of the newborn is undertaken by highly qualified pediatric surgery specialists (5). It seems that 100 surgical interventions performed on the newborn and infant during pediatric surgery training, enables to obtain sufficient knowledge and practical experience. The average yearly number of operations performed by the training physician amounts to 15-16 interventions. Therefore, the following question arises: in how many pediatric surgical departments can the above-mentioned condition be fulfilled. In 23 of 46 departments the number of performed corrective operations exceeded 20. In the remaining departments, surgery was performed in less than 10 newborns, during the two year period. In case of anomalies, such as esophageal atresia, anterior abdominal wall defects and congenital hernias, surgery was performed in isolated cases (nearly half of mentioned departments). Apart from the need for specialistic equipment and intensive neonatal care, which is obvious, practical experience in the treatment of congenital anomalies will be difficult to acquire by regional departments. Thus, multiple specialty management possibilities should be considered, as the decisive criterion of accreditation, considering every pediatric surgery department. None of the other subspecialties of pediatric surgery, apart from oncological surgery, is burdened with such conditions. Thus, newborns with above-mentioned congenital anomalies should be treated in university departments, being considered as reference centers for all neonates requiring surgical intervention. CONCLUSIONS 1. Active participation of pediatric surgeons in the collection and registration of data, considering congenital anomalies, requiring surgical treatment seems indispensable. 2. The organization of the health care system, considering newborns with congenital anomalies treated by means of surgical intervention, requires the determination of precise competence and reference of selected pediatric departments. The above-mentioned should thus, be included in the training program of pediatric surgeons.
Leczenie chirurgiczne wybranych wad wrodzonych u noworodków w Polsce
dają się być ośrodki akademickie, które powinny stać się oddziałami referencyjnymi dla wszystkich noworodków wymagających leczenia operacyjnego. WNIOSKI 1. W rejestracji i gromadzeniu danych o wadach wrodzonych, wymagających leczenia
577
operacyjnego, jest konieczny aktywny udział chirurgów dziecięcych. 2. Organizacja systemu opieki nad noworodkiem z wadami wrodzonymi wymaga precyzyjnego określenia kompetencji i referencyjności poszczególnych oddziałów chirurgii dziecięcej. Powinno to znaleźć także odzwierciedlenia w nowym systemie szkoleniowym dla chirurgów dziecięcych.
PIŚMIENICTWO / REFERENCES 1. Chirurgia dziecięca. W: Program studiów specjalizacyjnych. Specjalności podstawowe. Część I. CMKP, Warszawa 2001; 63-86. 2. Wrodzone wady rozwojowe w Polsce w latach 1998-1999. Dane z Polskiego Rejestru Wrodzonych Wad Rozwojowych. Red. Latos-Bieleńska A, Materna – Kiryluk A, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2002.
3. Harrison MR, Björdal R, Langmark F i wsp.: Congenital diaphragmatic hernia: The hidden mortality. J Pediatr Surg 1978; 13: 227-30. 4. Ogólnopolski Rejestr Chirurgii Noworodka – Założenia (strona internetowa orchin.org.pl). 5. Driller C, Holschneider AM: Training in Pediatric Surgery – A comparison of 24 countries in Europe and other countries around the world. Eur J Pediatr Surg 2003; 13: 73-80.
Pracę nadesłano: 28.11.2003 r. Adres autora: 50-367 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 50/52
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 6, 578–587
MAŁOINWAZYJNA OPERACJA GRUCZOŁU TARCZOWEGO MINIMALLY INVASIVE THYROID SURGERY
JÓZEF DZIELICKI, WOJCIECH KORLACKI, AGATA KOŁODZIEJ, TOMASZ SITKIEWICZ Z Akademickiego Centrum Chirurgii Małoinwazyjnej dla Dorosłych i Dzieci SP ZOZ Szpital Kliniczny Nr 1 w Zabrzu (Minimally Invasive Surgery Center for Adults and Children, Hospital No 1 in Zabrze) Kierownik: prof. dr hab. J. Dzielicki
Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia w chirurgii gruczołu tarczowego z zastosowaniem techniki wideoasysty. Materiał i metodyka. W okresie od grudnia 1999 do sierpnia 2003 r. małoinwazyjną technikę resekcji tarczycy zastosowano u 125 chorych. Wśród leczonych było 115 kobiet i 10 mężczyzn w wieku od 15 do 73 lat (śr. 40,7 lat). Przedstawiono stosowaną technikę zabiegu, która była zgodna z oryginalną metodą wprowadzoną przez Miccoliego. Technika umożliwia precyzyjne preparowanie gruczołu pod kontrolą optyki oraz bardzo dobre uwidocznienie nerwów krtaniowych. Wyniki. Nie stwierdzono istotnych powikłań śródoperacyjnych. Przejściowe porażenie nerwu krtaniowego wstecznego zanotowano u 2 pacjentów, u 1 stwierdzono hipokalcemię, u 1 krwiak w loży po usuniętym płacie wymagający rewizji rany, u 1 obrzęk i niewielki krwiak okolicy rany. Nerw krtaniowy wsteczny uwidaczniano u 122 (97,6%) pacjentów. Średni czas zabiegu wynosił 68,9 min dla lobektomii jednostronnej oraz 92,6 min dla zabiegu rozszerzonego do resekcji strony przeciwległej. Całkowity czas hospitalizacji od przyjęcia do szpitala do wypisania do domu wynosił średnio 2 dni. Doraźny wynik kosmetyczny zabiegu był określany przez pacjentów jako bardzo dobry w 85%, dobry w 10%, zadowalający w 5%. Wnioski. Na podstawie uzyskanych wyników, nielicznych powikłań oraz dobrego efektu kosmetycznego autorzy uważają, że: 1) resekcja tarczycy z wykorzystaniem wideoasysty ma wszystkie zalety operacji małoinwazyjnej; 2) objętość i średnica resekowanej tkanki limituje jej zastosowanie tylko do wybranych przypadków; 3) wykonanie zabiegu w zmniejszonej przestrzeni nie zwiększa liczby powikłań w porównaniu z zabiegiem klasycznym, dzięki możliwości obserwacji powiększonego pola operacyjnego na monitorze. Słowa kluczowe: operacje małoinwazyjne, wycięcie tarczycy, technika Miccoliego Aim of the study was to present own experience in minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT). Material and method. During the period between December 1999 – August 2003, 125 patients underwent MIVAT in our Department. The study group comprised 115 women and 10 men, aged between 1573 years (mean age: 40.7 years). All patients underwent surgery according to original Miccoli procedure. This technique gives possibility to precise dissection of the thyroid lobe and excellent visualization of the recurrent nerve. Results. Serious intraoperative complications were not noted. We have noted transient recurrent laryngeal nerve palsy in 2 patients, transient postoperative hypocalcemia in 1 case, 1 hematoma in the site of removed thyroid gland and oedema and unimportant wound hematoma in 1 patient. The recurrent laryngeal nerve was visualized in 122 (97.6%) patients. The mean time of surgery amounted to 68.9 for lobectomy and 92.6 minutes for total thyroidectomy. Average hospitalization time was 2 days. Cosmetic results were estimated by the patients as very good in 85%, good in 10% and satisfactory in 5% cases. Conclusions. The authors emphasize that: 1) minimally Invasive Video- Assisted Thyroidectomy has all the advantages of minimally invasive surgical procedure; 2) the use of MIVAT is limited by the diameter and volume of thyroid gland tumors; 3) number of complications following MIVAT and conventional procedure are comparable. Key words: MIVAT, thyroid surgery, minimally invasive surgery
Małoinwazyjna operacja gruczołu tarczowego
579
Operacje endokrynologiczne w obrębie szyi stały się w ostatnich latach kolejnym obiecującym polem dla chirurgii małoinwazyjnej. Endoskopowe operacje, początkowo przytarczyc i nieco później gruczołu tarczowego, rozwinęły się w dwóch istniejących kierunkach tej chirurgii, tj. w formie całkowicie endoskopowej z użyciem insuflacji oraz w technice z wykorzystaniem wideoasysty (1-4). Autorzy tych nielicznych doniesień próbują ustalić zalety metod, jak i ograniczenia w ich stosowaniu (5-9). Celem pracy było przedstawienie własnego doświadczenia w chirurgii gruczołu tarczowego z zastosowaniem techniki wideoasysty. Zabiegi te w naszym ośrodku wprowadzono w grudniu 1999 r.
Endocrine cervical surgery has become a new promising branch of minimally invasive surgery during recent years. Endoscopic operations, initially developed for parathyroidectomy and subsequently for thyroidectomy, evolved into two existing lines of endocrine surgery: complete endoscopic procedures with the use of insufflation, and Video-Assisted Neck Surgery techniques (1-4). The authors’ of these limited publications tried to distinguish the advantages and disadvantages of these procedures (5-9). The aim of this study was to present own experience results, considering minimally invasive video-assisted thyroidectomy (MIVAT). These operations were introduced in December of 1999.
MATERIAŁ I METODYKA
MATERIAL AND METHODS
W okresie od grudnia 1999 do sierpnia 2003 r. małoinwazyjną technikę resekcji tarczycy zastosowano u 125 pacjentów. Wśród leczonych było 115 kobiet i 10 mężczyzn w wieku od 15 do 73 lat (śr. 40,7 lat). W rozpoznaniu wstępnym u 65 pacjentów stwierdzono pojedynczy guz płata tarczycy, guz cieśni u 3 pacjentów, natomiast z rozpoznaniem wola wieloguzkowego skierowanych było do zabiegu 57 pacjentów. W trzech przypadkach chorobie tarczycy towarzyszyło rozpoznanie gruczolaka przytarczyc, u trzech pacjentów istniało podejrzenie procesu nowotworowego na podstawie przeprowadzonej biopsji cienkoigłowej. Okres od rozpoznania choroby podstawowej do skierowania pacjenta do zabiegu chirurgicznego wynosił od kilku miesięcy (n=22) do kilkunastu lat (n=7), średnio 8 miesięcy. Kwalifikacji do leczenia operacyjnego dokonywano zawsze we współpracy z zespołem endokrynologów (Klinika Endokrynologii Śl. AM w Zabrzu, Kierownik prof. dr hab. B. Kos-Kudła), którzy również diagnozowali pacjentów w okresie przedoperacyjnym według ustalonych algorytmów uwzględniających badanie ultrasonograficzne, badanie poziomu hormonów oraz biopsję cienkoigłową gruczołu tarczowego (u 95 pacjentów). U jednego pacjenta stosowano alkoholizację guzka nie uzyskując oczekiwanego wyniku. Spośród siedmiu chorych z objawami chrypki, stwierdzanej przed zabiegiem, u jednej pacjentki istniało laryngologiczne potwierdzenie porażenia nerwu krtaniowego. W pierwszym okresie stosowano kwalifikację do zabiegu małoinwazyjnego na podstawie
During the period between December 1999August 2003, 125 patients underwent MIVAT. The study group comprised 115 female and 10 male patients, aged between 15 and 73 years (mean age- 40.7 years). A single thyroid nodule localized in one lobe was diagnosed preoperatively, in 32 patients, in the isthmus in 3 patients, while 57 patients were admitted for MIVAT due to diagnosed multinodular goiter. In three cases, parathyroid adenoma was discovered, accompanying the nodular goiter. Three other patients were suspected of neoplasm presence, based upon preoperative fine needle aspiration cytology. The period, between diagnosis and surgical intervention differed, ranging between several months (n=22) and several years (n=7) – mean 8 months. Complete preoperative evaluation, including biochemical assessment, ultrasonography and fine needle aspiration biopsy (95 patients), as well as final qualification towards surgery was performed in cooperation with specialized endocrinologists in all cases (Department of Endocrinology, Silesian Medical University). Amongst seven patients with hoarseness, prior to surgery, only one patient had laryngological confirmation of recurrent laryngeal nerve palsy, preoperatively. Initially, original selection criteria towards surgery were based upon literature data (7, 8, 10), being as follows: thyroid nodules less than 30 mm in diameter, thyroid gland volume less than 20 ml, as estimated by ultrasound, no history of thyroiditis, benign or low-grade follicular lesions and low-risk papillary carcinoma.
580
J. Dzielicki i wsp.
piśmiennictwa (7, 8, 10). Wskazaniem do operacji były więc: pojedynczy guzek tarczycy nie przekraczający 3 cm średnicy, objętość gruczołu tarczowego nie przekraczająca 20 ml, zmiana pęcherzykowa łagodna lub o małej złośliwości, małe ryzyko wystąpienia raka brodawkowatego. Przeciwskazaniem bezwględnym były: wcześniejsza operacja w obrębie szyi, duży guz, nowotwór o miejscowym stopniu zaawansowania, przerzuty w węzłach chłonnych. Do przeciwskazań względnych zaliczono: wcześniejsze napromienianie szyi, nadczynność gruczołu tarczowego (choroba Gravesa i Basedowa, gruczolak toksyczny), zapalenie tarczycy. W miarę nabierania doświadczenia rozszerzono wskazania do guzków sięgających 3,5 cm. Chorych przyjmowano do szpitala w dniu poprzedzającym wyznaczony termin operacji celem rutynowego przygotowania do zabiegu chirurgicznego. Technika zabiegu Operacje wykonywano na podstawie techniki operacyjnej przedstawionej przez Miccoliego (10). Protokół operacyjny uwzględnia cztery etapy zabiegu: 1) preparowanie przestrzeni operacyjnej, 2) podwiązanie głównych naczyń tarczowych, 3) uwidocznienie i wypreparowanie nerwu krtaniowego wstecznego oraz przytarczyc, 4) wypreparowanie płata i jego resekcja. Preparowanie przestrzeni operacyjnej Pacjentów układano na stole operacyjnym w pozycji na plecach, bez nadmiernego odgięcia głowy ku tyłowi. Zabieg zawsze przeprowadzano w pełnym znieczuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Cięcie skórne długości 1,52 cm wykonywano w miejscu typowym dla zabiegu klasycznego, w bruździe szyjnej 2 cm powyżej wcięcia szyjnego mostka. Po przecięciu tkanki podskórnej i mięśnia szerokiego szyi nożem ultradźwiękowym przecinano wzdłuż kresę białą szyi (więzadło tarczowe pośrodkowe) docierając w linii pośrodkowej do powięzi przedtchawiczej. Mięśnie krótkie szyi: mostkowo-tarczowy i mostkowo-gnykowy, po stronie zmienionego guzowato płata tarczycy, unoszono delikatnie na wąskich hakach i oddzielano od płata. Po uwidocznieniu odsuwano płat hakiem przyśrodkowo i unoszono kontynuując jego odpreparowanie od mięśni krótkich szyi. Od tego momentu rozpoczynano etap wideoskopowy zabiegu. Po uniesieniu na hakach skóry i
Absolute contraindications were as follows: previous neck surgery, large tumors, locally advanced cancer, lymph node metastases. Relative contraindications were as follows: previous neck irradiation, hyperthyroidism (Graves-Basedow Disease, toxic adenoma), thyroiditis. With experience, indications towards surgery were widened to thyroid nodules not exceeding 35 mm in diameter. Patients were admitted to the hospital, one day prior to surgery, in order to be well prepared. Operative technique All surgical procedures (MIVAT) were performed, according to an original operative protocol, presented by Miccoli (10). The protocol was composed of four stages: 1) preparation of the operative field, 2) ligation of main thyroid vessels, 3) visualization and dissection of the recurrent nerve and parathyroid glands, 4) extraction of the lobe and its resection. Preparation of the operative field The patient, under general endotracheal anesthesia, was placed in the supine position, without neck hyperextension. A 15-20 mm horizontal incision was performed, typical for conventional thyroidectomy, localized 2 cm above the sternal noth. Subcutaneous fat and platysma were carefully dissected, in order to avoid intraoperative bleeding. The cervical linea alba was divided longitudinally for at least 3 cm. The strap muscles, sternothyroid and sternohyoid muscles on the affected side, were then gently retracted by means of small conventional retractors. The dissection of the lobe from the strap muscles was completely performed through the skin incision by gentle retraction and the use of conventional instruments. Beginning from this point, the videoscopic part of the operation ensued. Two small retractors maintained the operative field. A 30-degree, 5mm endoscope was inserted through the skin incision. Dissection of the thyrotracheal groove was completed under endoscopic vision by means of small (2 mm in diameter) instruments – spatulas (Miccoli-Storz), and other endoscopic instruments inserted through the same skin incision. The thyroid lobe was dissected stepby-step from local tissues, laterally and from the trachea medially. At this point, the harmonic scalpel was used, in order to cut the isthmus and resect the pyramidal lobe.
Małoinwazyjna operacja gruczołu tarczowego
odpreparowanych mięśni krótkich szyi, bezpośrednio przez ranę operacyjną wprowadzano 30° skośną optykę 5 mm. Pod jej kontrolą z wykorzystaniem specjalnie skonstruowanych cienkich 2 mm narzędzi (Miccoli-Storz) oraz narzędzi endoskopowych, wprowadzanych przez to samo co optyka nacięcie skóry, kontynuowano preparowanie płata tarczycy. Wydzielano go bocznie z okolicznych tkanek i przyśrodkowo od tchawicy. Często na tym etapie operacji przecinano nożem ultradźwiękowym cieśń tarczycy i odcinano płat piramidowy. Podwiązanie głównych naczyń tarczowych Następnie po wypreparowaniu nożem ultradźwiękowym przecinano żyłę tarczową środkową lub w przypadku jej braku drobne naczynia żylne biegnące od żyły szyjnej wewnętrznej do torebki tarczycy. Pociągając delikatnie płat ku dołowi wypreparowywano biegun górny płata oddzielając go bocznie od powięzi szyjnej oraz przyśrodkowo od krtani i mięśnia pierściennotarczowego. Następnie wypreparowywano leżące na biegunie naczynia tarczowe górne, które klipsowano 3 mm klipsami naczyniowymi i odcinano nożem ultradźwiękowym. Prowadzenie zabiegu pod kontrolą optyki pozwalało na identyfikację zewnętrznej gałązki nerwu krtaniowego górnego i bezpieczne preparowanie górnego bieguna płata. Uwidocznienie i odpreparowanie nerwu krtaniowego wstecznego oraz gruczołów przytarczycznych W dalszym etapie operacji odsuwano płat przyśrodkowo i unoszono ku górze z wykorzystaniem szpatułek preparacyjnych Miccoliego, co pozwalało uwidocznić w optyce ważne anatomicznie struktury takie jak przytarczyce, guzek Zuckerkandla, tętnicę tarczową dolną, a przede wszystkim nerw krtaniowy wsteczny. Przytarczyce oraz nerw krtaniowy wsteczny odpreparowywano, a gałązki tętnicy tarczowej dolnej odcinano nożem ultradźwiękowym tuż przy torebce gruczołu bez lub po ich zaklipsowaniu. Wypreparowanie płata i jego resekcja Po uruchomieniu dolnego bieguna przez przecięcie naczyń żylnych tarczowych dolnych uzyskiwano pełną, swobodną ruchomość płata. Poprzez delikatne pociąganie ku górze wyciągano płat ponad skórę i kontynuowano jego preparowanie już bez udziału optyki. Oddzie-
581
Ligature of the main thyroid vessels Avoidance of electrocautery is particulary important, when laryngeal nerves remain to be exposed. The first vessel to be ligated was the middle vein, if present, or small veins between the jugular vein and thyroid capsule. The upper pole was then exposed. The thyroid lobe was retracted downward by the retractor. The Miccoli spatula was used to separate the larynx from the vessels and to retract them laterally. The vessels were then selectively ligated by conventional vascular clips and incised. The external branch of the superior laryngeal nerve can be easily identified during most procedures, once different components of the upper pole have been prepared. The inferior vessels were also clipped and incised, exposing the anterolateral side of the trachea. Visualization and dissection of the recurrent nerve and parathyroid glands After medially retracting and lifting the thyroid lobe, the fascia can be opened by gentle Miccoli spatula retraction. The recurrent laryngeal nerve generally lies in the thyro-tracheal groove, behind Zuckerkandl’s tubercle. Parathyroid glands can be easily visualized endoscopically due to its magnification. Thus, dissection of the recurrent nerve and parathyroid glands was possible. Extraction of the lobe and resection After removing the endoscope and retractors, the surgeon carefully pulled out the upper portion of the gland using conventional forceps. Gentle traction over the lobe enabled the gland to be completely pulled out. The operation was then conducted as open surgery under direct vision. The lobe was freed from the trachea by ligating small vessels and dissecting Berry’s ligament. It seems important to check once again the laryngeal nerve, in order to avoid its injury, prior to the final step. The isthmus was then dissected from the trachea and divided (if not performed earlier). After complete exposure of the trachea, the lobe was finally removed by means of the conventional open technique. Drainage was not required. The linea alba and platysma were sutured, the wound being closed by means of a subcuticular suture. Patients usually did not require analgesia following surgery. Patients were discharged home the next day after the operation. Routi-
582
J. Dzielicki i wsp.
lano płat od tchawicy przez przecięcie pasm łącznotkankowych torebki i więzadła Berry’ego. Jeżeli wcześniej nie przecięto cieśni tarczycy wykonywano to w tym momencie operacji. Po całkowitym uwolnieniu płat ewakuowano. Jeszcze raz z wykorzystaniem optyki kontrolowano lożę po płacie ze szczególnym uwzględnieniem przebiegu nerwu krtaniowego wstecznego. Nie pozostawiano drenu. Szwy zbliżające mięśnie krótkie szyi oraz szew śródskórny zamykający ranę kończyły zabieg. Po zabiegu chorzy nie wymagali podaży środków przeciwbólowych. Następnego dnia pacjentów wypisywano do domu. Po 10 dniach wykonywano rutynową kontrolę w Poradni Przyklinicznej oraz zalecano kontrolę w Poradni Endokrynologicznej. WYNIKI Zakres wykonywanej resekcji przedstawiono w tab. 1. Zabieg częściowej resekcji płata tarczycy wykonywano u pacjentek młodych do 30 r.ż. z pojedynczym guzkiem tarczycy przy wykluczeniu procesu nowotworowego w badaniu biopsji cienkoigłowej. U 12 pacjentów rozpoznanie ostateczne różniło się od rozpoznania wstępnego. W dziewięciu przypadkach rozpoznaniem końcowym było wole wieloguzkowe zamiast pojedynczego guzka, w trzech przypadkach stwierdzono występowanie pojedynczego guzka zamiast opisywanego wola guzowatego. Średnia wielkość guza wynosiła 3,1 cm (od 0,5 do 5 cm). W siedmiu przypadkach śródoperacyjnie wymiary guza były zdecydowanie większe w stosunku do wymiarów ustalonych w badaniu usg. Nerw krtaniowy wsteczny uwidoczniono u 122 (97,6%) pacjentów. Badanie doraźne w 123 przypadkach wykazało obraz zmian łagodnych. W dwóch przypadkach opisywano podejrzenie zmiany nowotwo-
ne surgical follow-up evaluation was performed 10 days after the operation. RESULTS Table 1 presented the range of thyroid resections. Partial resection of the thyroid gland was performed in young female patients (<30 years) with single nodular goiter, after the exclusion of cancer, based upon fine needle aspiration biopsy. In 12 patients, final diagnosis differed from preliminary suspicion: in 9 patients multinodular goiter was finally diagnosed (instead of single nodule), in 3 patients single nodules were finally diagnosed (instead of multinodular goiter). The average diameter of nodules was 31 mm (ranging between 5-50 mm). In 7 cases, the intraoperative diameter of the tumor was significantly larger, in comparison to data ontained during preoperative ultrasonography. The recurrent laryngeal nerve was noted in 122 patients (97.6%). Frozen sections obtained in 123 cases demonstrated benign lesions, while in 2 cases suspicious lesions were described. Final histology confirmed the preoperative diagnosis in 121 cases, in 4 cases carcinoma was diagnosed: papillary carcinoma (9 mm in diameter), micropapillary carcinoma (5 mm in diameter), medullary carcinoma (25 mm in diameter), follicular carcinoma (20 mm in diameter). These patients were then diagnosed and treated at Specialistic Oncological Centers. Table 2 presented complications following the above-mentioned procedure. The mean operative period amounted to 68.9 minutes (ranging between 40-110 minutes) considering lobectomy, and 92.6 minutes (ranging between 65-160 minutes) in case of total thyroidectomy. Patients were discharged from the hospital within 24 hours after surgery. Total hospitaliza-
Tabela 1. Zakres wykonywanej resekcji gruczołu tarczowego Table 1. Range of resection Zakres zabiegu / Range of resection Całkowite wycięcie jednego płata / one-sided total lobectomy Częściowe wycięcie jednego płata / one-sided partial lobectomy Częściowe wycięcie obu płatów / ambilateral partial lobectomy Całkowite wycięcie jednego płata i częściowe drugiego / one-sided total lobectomy with partial lobectomy on the opposite side Wycięcie cieśni / isthmus resection
Liczba chorych / Number of patients 61 10 7 46 1
583
Małoinwazyjna operacja gruczołu tarczowego
rowej. Natomiast w ostatecznym badaniu parafinowym zmianę łagodną potwierdzono w 121 przypadkach. W czterech przypadkach rozpoznano zmianę nowotworową: ca papillare śr 0,9 cm, ca micropapillare śr. 0,5 cm, ca medullare śr. 2,5 cm, ca folliculare śr. 2 cm. Chorych tych skierowano celem weryfikacji i dalszego leczenia do specjalistycznego ośrodka onkologicznego. Powikłania zabiegu chirurgicznego przedstawiono w tab. 2. Średni czas zabiegu wynosił 68,9 min (40110 min) dla lobektomii jednostronnej oraz 92,6 min (65-160 min) dla zabiegu rozszerzonego do resekcji strony przeciwległej. Pacjent z reguły zostawał wypisany do domu w 24 godziny po zabiegu. Całkowity czas hospitalizacji od przyjęcia do szpitala do wypisania do domu wynosił średnio 2 dni. W jednym przypadku pobyt szpitalny wydłużono do 6 dni, w związku z koniecznością ponownej operacji z powodu krwawienia w loży po usuniętym płacie. Doraźny wynik kosmetyczny zabiegu był określany przez pacjentów jako bardzo dobry w 85%, dobry w 10%, zadowalający w 5%. OMÓWIENIE Małoinwazyjna chirurgia endokrynologiczna w obrębie szyi rozpoczęła się od operacji przytarczyc z uwagi na ich małą objętość oraz brak istotnego niebezpieczeństwa w preparowaniu naczyń krwionośnych. Rozpowszechniono dwie zasadnicze techniki wideochirurgiczne, tj. endoskopową oraz z użyciem wideoasysty (1, 11). Można przyjąć, że dopiero technika z wykorzystaniem wideoasysty spopularyzowała nie tylko zabiegi usunięcia przytarczyc, ale spowodowała istotny rozwój chirurgii małoinwazyjnej tarczycy. Założenia tej techniki zakładały w różnych ośrodkach cięcie 1,5-2 cm w miejscu typowym oraz wytworzenie pola operacyjnego bądź po wprowadzeniu trokaru i in-
tion amounted to two days (admittance-discharge. In one case, hospitalization was prolonged to 6 days due to reoperation, because of a hematoma at the site of the removed thyroid gland. The cosmetic effect, based upon patient opinions was very good in 85%, good in 10%, and satisfactory in 5% of cases. DISCUSSION Endoscopic cervical exploration due to endocrine diseases was initially developed for the excision of the parathyroid glands, initially using the endoscopic approach, followed by the video-assisted technique through a single skin incision (1, 11). This progression has led to the application of the latter technique towards the excision of small thyroid tumors. Based upon original, minimally invasive neck surgical procedures, a skin incision of 15-20 mm in length was performed, and the operating field was prepared using typical trocars and insufflation, or by dissecting tissues with special instruments (2, 10, 12, 13, 14). This technique was more comprehensible and feasible for the surgeon to perform. In our center, the endoscopic approach (with trocars and insufflation) was used in case of the first two patients. However, the surgical approach was difficult and the operative time prolonged- 2.5 hours. Thus, the above-mentioned procedure was performed occasionally, at the very beginning (2000). Development of minimally invasive neck surgery ensued, after the comparison of results with the original operating technique, and after the introduction of proper instruments. This was possible, thanks to Prof. P. Miccoli who performed workshops concerning MIVAT at the University of Pisa, Italy. The authors took part in two, minimally invasive endocrine surgical workshops. Ever since the operating time has significantly decreased.
Tabela 2. Powikłania małoinwazyjnej operacji gruczołu tarczowego Table 2. Minimally invasive thyroid surgery complications Powikłanie / Complication Krwiak w loży po usuniętym płacie wymagający rewizji rany / hematoma at the site of the removed thyroid gland Obrzęk i niewielki krwiak okolicy rany / edema and insignificant wound hematoma Przejściowe porażenie nerwu krtaniowego / transient recurrent laryngeal nerve palsy Przypadkowa resekcja przytarczyc / incidental parathyroid gland resection Hipokalcemia / transient postoperative hypocalcemia
Liczba chorych / Number of patients 1 1 2 4 1
584
J. Dzielicki i wsp.
suflacji, bądź po odsunięciu tkanek specjalnie przygotowanymi narzędziami (2, 10, 12, 13, 14). Taka technika była zrozumiała i łatwiejsza do przyswojenia przez chirurga praktyka. W naszym ośrodku tylko u dwóch pierwszych chorych wykonywano nacięcie i insuflację. Dostęp jednak był trudny, a czas zabiegu sięgał 2,5 godziny. Dlatego w pierwszych miesiącach roku 2000 zabiegi wykonywano sporadycznie. Rozwój i zwiększenie liczby operacji nastąpił w naszym ośrodku po konfrontacji własnej techniki z techniką oryginalną oraz po wprowadzeniu oryginalnych narzędzi. Było to możliwe dzięki wizycie i obserwacji zabiegów w klinice P. Miccoliego w Pizie oraz udziałowi autorów w dwóch warsztatach małoinwazyjnej chirurgii endokrynologicznej. Zdecydowanie skrócił się czas zabiegu. Podobny wpływ doświadczenia i sprzętu (w tym narzędzi i możliwość użycia noża harmonicznego) na czas operacji i tzw. krzywą uczenia wykazują inni autorzy (8, 9, 15, 16). Pomimo dość precyzyjnej oceny wielkości guzów w obrębie gruczołu w badaniu ultrasonograficznym u 12 chorych stwierdzano istotną różnicę wielkości ocenionej śródoperacyjnie. Większy wymiar guza niż wynikający z badań dodatkowych wymusił poszerzenie cięcia o 0,51 cm. Jednakże nigdy nie było konieczności wytworzenia płata skórno-mięśniowego, czyli zastosowania techniki klasycznej. Można przyjąć, że rozszerzając zabieg wykonywano zabieg małoinwazyjny według techniki Ferzliego i wsp. (17), którzy w każdym przypadku wykonują cięcie skórne długości 2-2,5 cm. Takie cięcie pozwala według autorów na wykonanie operacji małoinwazyjnej, nawet bez użycia optyki. Na podstawie własnego doświadczenia można zasugerować oddziałom chirurgicznym, pragnącym wprowadzić technikę małoinwazyjną, a nie mającym tak szerokich możliwości szkoleniowych, rozpoczęcie zabiegów według tej techniki. Istotnego omówienia wymaga zalecane używanie noża ultradźwiękowego. W naszej praktyce często koagulacja ta była niepewna wywołując kłopotliwe krwawienie zaopatrywanych naczyń, co wpływało na przedłużenie czasu zabiegu. W jednym przypadku istniała konieczność rewizji rany w pierwszej dobie pooperacyjnej z powodu krwawienia. Dlatego uważamy, że większe naczynia powinny być klipsowane, pomimo sugestii niektórych autorów, że przecięcie nożem ultradźwiękowym jest wystarczające (6, 8, 13).
Other authors also revealed the effect of experience, as well as novel instruments (including harmonic scalpel) upon the reduction of the operating and „learning curve” (8, 9, 15, 16). Despite precise tumor diameter estimation during ultrasound examinations, prior to surgery, in 12 patients’ the diameter of the tumor differed, intraoperatively. This lead towards lengthening of the skin incision, by approximately 5-10 mm. However, no conversions were necessary. Such surgical procedures could be called mini-thyroidectomies, according to Ferzli et al. (17), enabling to perform the operation without endoscopic instruments. Based upon our own experience, the above-mentioned technique can be performed without the use of optics. Thus, surgical departments could introduce minimally invasive thyroid surgery. The use of the harmonic scalpel needs to be discussed separately. In selected cases, coagulation with the use of the harmonic scalpel proved insufficient, which caused hemostatic problems and prolonged surgery. In one case, reoperation during the first postoperative day was required due to hemorrhage. In our opinion, hemostasis is safe when vessels are clipped and incised, despite other authors’ suggestion, considering harmonic scalpel sufficiency (6, 8, 13). One of the most important matters during thyroidectomy is laryngeal nerve protection. According to literature data, good visualization of laryngeal nerves enables to protect them and avoid postoperative palsy (3, 8, 13, 14). Laryngeal nerve visualization, according to literature data amounted to 95% (7). In our material, laryngeal nerves were visualized in 97.6% of all cases, with the possibility of fat tissue continuity observation after lobe removal. Thus, no permanent laryngeal nerve palsy was present, while transient laryngeal nerve palsy was observed in 2 cases. It occurred at the very beginning, when the new minimally invasive method was just introduced. In our opinion, this was due to harmonic scalpel usage considering hemostasis. Similar complications were also presented in literature data (15). There is also another abnormality related with the use of the harmonic scalpel. Its tip develops high temperatures during cauterization, which can cause skin and wound margin burns and final bad cosmetic effect. This was the reason of the satisfactory cosmetic effect,
Małoinwazyjna operacja gruczołu tarczowego
Ważnym problemem w technice usunięcia gruczołu tarczowego jest ochrona nerwów krtaniowych. Według danych piśmiennictwa możliwość ich dobrego uwidocznienia w obrazie wideo pozwala na zmniejszenie ryzyka ich uszkodzenia (3, 8, 13, 14). Wizualizacja nerwu według cytowanego piśmiennictwa sięga 95% (7). W naszym materiale nerw krtaniowy wsteczny uwidoczniono u 97,6% pacjentów, jednakże zawsze po usunięciu płata istniała możliwość prześledzenia jego ciągłości w obrębie tkanki tłuszczowej, w której nerw przebiega. Przypuszczamy, że to wpłynęło na fakt, iż nie zanotowano trwałego porażenia nerwu krtaniowego wstecznego, choć u dwóch chorych stwierdzano jego przejściowy niedowład. Powikłanie to wystąpiło w pierwszym okresie stosowania techniki małoinwazyjnej i należy przypuszczać, że jest ono spowodowane uszkodzeniem termicznym związanym z zastosowaniem noża ultradźwiękowego. W późniejszym okresie starano się utrzymywać czynną końcówkę noża (nagrzewającą się do 100°C) w większej odległości od nerwu. Zachowanie podobnej ostrożności w stosowaniu noża ultradźwiękowego zalecają inni autorzy (15). Inną wadą wysokiej temperatury końcówki noża ultradźwiękowego jest ryzyko poparzenia brzegów cięcia skórnego dające w rezultacie pogrubienie blizny pooperacyjnej (18). W naszym materiale spowodowało to mniejsze zadowolenie z efektu kosmetycznego u 5% pacjentów. U tych chorych na gorszy obraz blizny i odczucie „pociągania” w jej obrębie mogło mieć wpływ wykonanie zbyt nisko cięcia skórnego. Przestrzegają przed tym również inni autorzy w piśmiennictwie (18). Zakres zabiegu chirurgicznego był zawsze podyktowany zmianami śródoperacyjnymi i badaniem doraźnym. Dyskutowana jest możliwość użycia techniki małoinwazyjnej w przypadkach stwierdzenia nowotworu. Chociaż całkowite wycięcie tarczycy jest możliwe techniką małoinwazyjną, istnieją wątpliwości co do radykalności usunięcia węzłów chłonnych. W piśmiennictwie sugeruje się jednak możliwość wykonania zabiegu techniką małoinwazyjną w przypadkach raka brodawkowatego o małym stopniu złośliwości (3, 6, 8, 9, 10). W naszym materiale we wszystkich przypadkach sugestii zmiany nowotworowej w histopatologicznym badaniu doraźnym zabieg obejmował wycięcie płata, wycięcie cieśni oraz przyśrodkowej części płata sąsiedniego. Po potwier-
585
mentioned by 5% of patients. On the other hand, the low skin incision was caused by a worse cosmetic result in these patients. Literature data presented similar observations (18). The range of surgery always depended upon intraoperative changes and frozen sample results. The use of MIVAT in case of neoplasms is widely discussed. Although minimally invasive total thyroidectomy is possible, there are still doubts and questions concerning the oncological correction of the procedure, such as lymph node total resection. Some authors suggest the possibility of MIVAT in case of benign or low-grade follicular lesions, and low-risk papillary carcinoma (3, 6, 8, 9, 10). In our material, all cases of carcinoma suspicion, considering frozen sections, included lobectomy, isthmus and medial part of the opposite lobe resections. After final histological cancer confirmation, the patient was then directed to the Specialistic Oncological Center for further treatment. Based upon our own material and experience, we can assume that MIVAT is a good surgical technique, worth performing. Main operative stages are similar to the conventional method. The main difference between conventional and minimally invasive video-assisted thyroidectomy is that the latter is performed „in situ”, under endoscopic vision. When the lobe is totally freed and resected from local tissues, after ligation of main vessels, it is then „rolled out” through the skin incision. It is very important not to make the collision between tumor diameter and skin incision. One should realize, though, that MIVAT is a difficult operative technique, but experienced surgeons in laparoscopic procedures can deal with it. On the other hand, MIVAT carries all the advantages of minimally invasive surgery for the patient. CONCLUSIONS 1. Minimally Invasive Video-Assisted Thyroidectomy has all the advantages of minimally invasive surgical procedures. 2. The use of MIVAT is limited by the diameter and volume of thyroid gland tumors. 3. The number of complications after MIVAT, as well as conventional procedures are comparable due to endoscopic magnification of the operative field.
586
J. Dzielicki i wsp.
dzeniu nowotworu w badaniu parafinowym chory był kierowany na leczenie onkologiczne. Na podstawie własnego doświadczenia można stwierdzić, że małoinwazyjna technika operacji tarczycy z zastosowaniem wideoasysty jest procedurą godną polecenia dla wszystkich chirurgów. Zasada operacji jest podobna jak w operacji klasycznej. Zasadnicza różnica polega na tym, że operacja małoinwazyjna w znacznej części jest wykonywana in situ pod kontrolą optyki. Dopiero po uwolnieniu i odcięciu unaczynienia płat jest „wytaczany” ponad cięcie skórne i usuwany. Podstawowym więc problemem jest ustalenie takich wskazań, aby nie stworzyć konfliktu „średnica guza – cięcie skórne”. Chociaż technika jest trudna, to dla chirurga z doświadczeniem w operacji tarczyc jest
realna do opanowania. Bezsporne pozostają natomiast korzyści wynikające ze znanych już zalet techniki małoinwazyjnej. WNIOSKI 1. Resekcja tarczycy z wykorzystaniem wideoasysty ma wszystkie zalety operacji małoinwazyjnej. 2. Objętość i średnica resekowanej tkanki limituje jej zastosowanie tylko do wybranych przypadków. 3. Wykonywanie zabiegu w zmniejszonej przestrzeni nie zwiększa liczby powikłań w porównaniu z zabiegiem klasycznym, dzięki możliwości obserwacji powiększonego pola operacyjnego na monitorze.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gagner M: Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. Br J Surg 1996; 83: 875. 2. Miccoli P, Bendinelli C, Vignali E i wsp.: Endoscopic parathyroidectomy: Report of an initial experience. Surgery 1998; 124(6): 1077-80. 3. Miccoli P, Berti P, Conte M i wsp.: Minimally invasive surgery for thyroid small nodules: Preliminary report. J Endocrinol Invest 1999; 22: 849-51. 4. Yeung GHC: Endoscopic surgery of neck. Surg Laparosc Endosc 1998; 8(3): 227-32. 5. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M i wsp.: Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Surgery 2001; 130 (6): 1039-42. 6. Miccoli P: Minimally invasive surgery for thyroid and parathyroid diseases. Surg Endosc 2002; 16: 3-6. 7. Mourad M, Saab N, Malaise J i wsp.: Minimally invasive video-assisted approach for partial and total thyroidectomy. Surg Endosc 2000; 15: 1108-11. 8. Yeh T, Jan Y, Hsu B i wsp.: Video-assisted endoscopic thyroidectomy. Am J Surg 2000; 180: 82-85. 9. Kitano H, Fujimura M, Kinoshita T i wsp.: Endoscopic thyroid resection using cutaneous elevation in lieu of insufflation. Surg Endosc 2002; 16: 88-91. 10. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M i wsp.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy. Am J Surg 2001; 181: 567-70.
11. Miccoli P, Bendinelli C, Berti P i wsp.: Videoassisted versus conventional parathyroidectomy in primary hyperparathyroidism: A prospective randomized study. Surgery 1999; 126(6): 1117-22. 12. Bellantone R, Lombardi CP, Raffaelli M i wsp.: Minimally invasive, totally gasless video-assisted thyroid lobectomy. Am J Surg 1999; 177: 342-43. 13. Shimizu K, Shigeo A, Jasmi A i wsp.: VideoAsisted Neck Surgery: Endoscopic resection of thyroid tumors with a very minimal neck wound. J Am Coll Surg 1999; 188(6): 697-703. 14. Jones DB, Quasebarth MA, Brunt LM: Videoendoscopic thyroidectomy: Experimental development of a new technique. Surg Laparosc Endosc 1999; 9(3): 167-70. 15. Miccoli P, Berti P, Raffaelli M i wsp.: Impact of harmonic scalpel on operative time during videoassisted thyroidectomy. Surg Endosc 2002; 16: 66366. 16. Miccoli P, Bellantone R, Mourand M i wsp.: Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: multiinstitutional experience. World J Surg 2002; 26(8): 972-75. 17. Ferzli G, Sayad P, Abdo Z i wsp.: Minimally invasive, nonendoscopic thyroid surgery. J Am Coll Surg 2001; 192(5): 665-668. 18. Ng J WT: Minithyroidectomy: A critical appraisal. J Am Coll Surg 2002; 1: 99-100.
Pracę nadesłano: 22.09.2003 r. Adres autora: 41-800 Zabrze, ul. 3 Maja 13/15
KOMENTARZ / COMMENTARY W ciągu ostatnich lat spotykane są w piśmiennictwie prace dotyczące stopniowego, konsekwentnego zastępowania konwencjonalnej,
During recent years there is a tendency to replace traditional, open surgery with less invasive, laparoscopic methods. Minimally inva-
Małoinwazyjna operacja gruczołu tarczowego
tradycyjnej „otwartej” chirurgii chirurgią laparoskopową. Małoinwazyjne techniki operacyjne znalazły na stałe miejsce w kwalifikacji chorych do zabiegów pęcherzyka żółciowego, przepuklin ze szczególnym uwzględnieniem fundoplikacji Nissena, wyrostka robaczkowego, nadnerczy i śledziony. Od roku 1996, po pierwszej publikacji M. Gagnera, dotyczącej endoskopowej subtotalnej parathyroidektomii w przypadku pierwotnej nadczynności przytarczyc, rozwój ten dotyczy również chirurgii przytarczyc i tarczycy. Czynnikiem mającym olbrzymi wpływ na zainteresowanie i rozwój metody laparoskopowej chirurgią tarczycy jest wzgląd kosmetyczny i estetyka blizny pooperacyjnej. Nie bez znaczenia jest fakt, iż większość potencjalnych pacjentów to młode i w średnim wieku kobiety, dla których w przypadku łagodnych zmian gruczołu tarczowego, podstawowym problemem jest końcowy rezultat, kojarzący się z blizną na szyi. Tradycyjny dostęp do gruczołu tarczowego wymaga 6-8-centymetrowego, niekiedy większego, poprzecznego cięcia w dolnej części szyi. Dlatego też rozwinęła się nowa technika chirurgiczna, która oprócz skuteczności leczenia, stara się minimalizować wielkość rany operacyjnej. Opisywane są różne techniki małoinwazyjne; z użyciem insuflacji, bezgazowe, z zastosowaniem różnego rodzaju wyciągów, dążące by operacja z jednej strony była technicznie prosta i skuteczna, z drugiej minimalizowała powikłania i bliznę pooperacjną do 2-3 cm. Do nich należy technika wycięcia tarczycy zaproponowana przez Miccoliego. Autorzy niniejszej pracy na podstawie techniki Miccoliego przedstawiają własne doświadczenia w chirurgii gruczołu tarczowego z zastosowaniem wideoasysty. Operacja zawiera wszystkie elementy operacji klasycznej, dając bezpieczeństwo śródoperacyjne (podwiązanie głównych naczyń tarczowych), jak i pooperacyjne (uwidocznienie i odpreparowanie nerwu krtaniowego wstecznego oraz gruczołów przytarczowych). Praca należy do nowatorskich w naszym piśmiennictwie, a doświadczenie Autorów i doskonała znajomość problemów związanych z chirurgią tarczycy i laparoskopową pozwoliła im w sposób oczywisty i przekonywujący przedstawić „bezsporne korzyści wynikające ze znanych już zalet techniki małoinwazyjnej”. Podsumowując, chciałbym pogratulować Autorom znaczącego materiału, największego w polskich ośrodkach i osiągniętych dobrych wyników bezpośrednich, jak również świetnego przedstawienia pracy.
587
sive techniques have now taken their permanent place in the preoperative qualification of patients towards cholecystectomy, hernia surgery (especially Nissen’s fundoplication), appendectomy, adrenal and spleen surgery. Since M. Gagner’s publication in 1996, concerning endoscopic subtotal parathyroidectomy due to primary hyperthyroidism, the evolution of endovascular techniques has also included the thyroid and parathyroid glands. The cosmetic effect of surgery and resulting minor skin wound have significant influence on the development of laparoscopic surgery, especially since most thyroid surgery patients are young and middle-aged women, who are mostly interested in a good cosmetic effect. Traditional surgery usually involves a 6 to 8 cm horizontal incision in the lower region of the neck. The new technique has to present similar safety and effects of traditional surgery, while carrying the benefits of a minimal incision. Various techniques have been described, including the use of insufflation and special retractors, all aimed to make the procedure both technically feasible and efficient, as well as minimize surgical complications and incision wounds to 2-3 cm. The technique proposed by Miccoli, considering endoscopic thyroid surgery satisfies all above-mentioned characteristics. The Authors of this study presented their experience with Miccoli’s video-assisted method for thyroid surgery. The operation covers all the aspects of traditional surgery, rendering full intraoperative benefits of traditional surgery (the ligation of thyroid vessels), as well as exposing recurrent laryngeal nerves and parathyroid glands. The presented study is novel and demonstrates the Authors’ excellent experience, considering thyroid surgery, which helps to clearly explain the undisputable benefits of minimally invasive techniques. In conclusion, I would like to congratulate the Authors on the extent of their material, which is probably the largest in Poland, the good results they achieved, as well as excellent manner of presentation. Dr hab. med. Maciej Otto Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 6, 588–606
BADANIA DOŚWIADCZALNE NAD PATOGENEZĄ WRODZONEGO ZAROŚNIĘCIA JELITA CIENKIEGO EXPERIMENTAL STUDIES CONCERNING THE PATHOGENESIS OF CONGENITAL INTESTINAL ATRESIA
MACIEJ BAGŁAJ Z Katedry i Kliniki Chirurgii i Urologii Dziecięcej AM we Wrocławiu (Department of Pediatric Surgery and Urology, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Czernik
Celem pracy było opracowanie modelu doświadczalnego wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego w wyniku „katastrofy naczyniowej” jako czynnika etiologicznego oraz podjęcie badań nad rodzajem zmian patologicznych zachodzących w jelicie cienkim w następstwie wady, a także określenie dynamiki i ewolucji tych zmian w poszczególnych etapach rozwoju zarodkowego. Materiał i metodyka. Badania przeprowadzono na zarodkach kurzych inkubowanych zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami. U zarodków w 12, 13, 15, 17 i 21 dniu rozwoju przeprowadzono badania układu naczyniowego jelita, ze szczególnym uwzględnieniem topografii obwodowego układu naczyń krezki jelita środkowego. Wadę jelita wywoływano opierając się na oryginalnej metodzie operacyjnej polegającej na elektrokoagulacji krezki oraz tętniczego naczynia brzeżnego jelita zaopatrującego segment długości 7-8 mm. Zabieg przeprowadzano w 12 dniu rozwoju przy zastosowaniu sprzętu mikrochirurgicznego i mikroskopu stereoskopowego. Zarodki poddano badaniom makroskopowym jamy brzusznej i jelita cienkiego w 15, 17, 19 i 21 dniu inkubacji. Badanie przeprowadzono w trzech grupach zarodków: kontrolnej, kontrolnej operacyjnej oraz w grupie doświadczalnej. Wyniki. Ogólna liczba zarodków wynosiła 721 i obejmowała 483 zarodki z grupy doświadczalnej, 181 zarodków kontrolnych i 57 kontrolnych operacyjnych, u których zabieg miał ograniczony zakres i polegał na krótkotrwałym wyciągnięciu jelita z worka fizjologicznej przepukliny sznura pępowinowego. Wśród 147 zarodków doświadczalnych, które przeżyły, u 123 stwierdzono zarośnięcie jelita. Najczęściej obserwowano typ II zarośnięcia (73,6%), typ III stwierdzono u 20,6% zarodków. Pierwsze objawy upośledzonej drożności jelita obserwowano już po 48 godzinach od interwencji operacyjnej. W 15 dniu rozwoju u zdecydowanej większości badanych zarodków obraz makroskopowy odpowiadał pełnej niedrożności jelita z wyraźnym poszerzeniem odcinka bliższego i wąskim odcinkiem jelita położonego dystalnie w stosunku do odcinka pozbawionego ukrwienia. W 17 dniu inkubacji możliwe było jednoznaczne określenie typu anatomicznego wady. U żadnego z zarodków z obu grup kontrolnych nie obserwowano zmian patologicznych w obrębie jelita. Wnioski. Opracowana metoda operacyjna oparta na elektrokoagulacji krezki i tętniczym naczyniu brzeżnym jelita jest skuteczna w wywołaniu wrodzonego zarośnięcia jelita u zarodków kurzych i może służyć jako model doświadczalny „katastrofy naczyniowej”, pomimo znacznych odrębności biologicznych pomiędzy ptakami a ssakami. Jatrogennie wywołane zarośnięcie jelita u zarodków kurzych jest bardzo zbliżone pod względem cech anatomicznych do wrodzonego zarośnięcia jelita u noworodków. Typ anatomiczny wrodzonego zarośnięcia jelita wydaje się być uwarunkowany stopniem nasilenia i zasięgiem przestrzennym początkowego niedokrwienia jelita. Słowa kluczowe: zarośnięcie jelita, zarodek kurzy, embriologia, chirurgia doświadczalna Aim of the study was to establish an experimental model of congenital intestinal atresia (IA), based upon the principle of „vascular catastrophe” as an etiologic factor, and to undertake investigations con-
Badania doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego
589
cerning the type and nature of pathological atretic intestinal changes, as well as their evolution during various developmental stages. Material and methods. The experimental studies were performed on chick embryos. The eggs were incubated, according to generally accepted principles. Vascular investigations of the avian intestine were performed after 12, 13, 15, 17 and 21 days of incubation, with special attention to the topography of peripheral mesenteric vessels of the midgut. The original procedure of iatrogenic induction of intestinal atresia consisted in the electrocoagulation of mesenteric vessels and marginal arterial arcade, supplying the 7 to 8-mm long midgut segment. Surgical intervention was performed on the 12th day of incubation using microsurgical instruments, under stereoscopic control. Detailed anatomical studies of the small intestine and abdominal cavity were undertaken on the 15th, 17th, 19th and 21st day of incubation in the experimental (operated embryos), and control group, as well in the sham-operated group of embryos. Results. Total number of embryos amounted to 721. There were 483 experimental embryos, 181 control, and 57 sham–operated embryos. In the latter group, the limited surgical intervention consisted in the temporary displacement of the midgut loop outside the umbilical stalk. Amongst 147 experimental embryos, which survived, intestinal atresia was noted in 123 cases. Type II IA occurred in 73.6% of embryos, and type III IA developed in 20.6% of cases. Symptoms of impaired bowel patency were first observed 48 hours after the operation. On the 15-th day, in most examined embryos, there was a typical macroscopic picture of bowel obstruction with dilatation of the proximal and narrowing of the distal segment. On the 17th day of incubation anatomical atresia could be precisely defined. Pathological bowel lesions were not observed, both in the control and sham-operated groups. Conclusions. The original surgical technique based upon electrocoagulation of mesenteric vessels proved to be effective in inducing intestinal atresia, and may find practical application in case of the „vascular catastrophe„ model. Anatomical features of IA in chick embryos bear very close resemblance to congenital intestinal defects in human newborns. The anatomical type of IA seems to be determined by the intensity and extent of initial intestinal ischemia. Key words: intestinal atresia, chick embryo, embryology, experimental surgery
Wrodzone zarośnięcie jelita cienkiego jest wadą polegającą na przerwaniu ciągłości światła przewodu pokarmowego. Przez wiele lat wada ta traktowana była jako zaburzenie rozwojowe jelita zgodnie z hipotezą „zaburzonej rekanalizacji” jelita zarodkowego Tandlera z 1900 r. Obecnie powszechnie przyjęty jest pogląd, że do powstania zarośnięcia jelita dochodzi w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego płodu w wyniku „katastrofy naczyniowej” prowadzącej do niedokrwienia jelita, martwicy i wtórnego przerwania jego ciągłości (1, 2). Etiopatogeneza wady została ostatecznie ustalona i potwierdzona na podstawie badań doświadczalnych na zwierzętach. Zdecydowana większość autorów podejmujących takie doświadczenia przeprowadziła badania na żywo urodzonych zwierzętach, u których w okresie życia płodowego jatrogennie została wywołana „katastrofa naczyniowa” jelita (3-7). Badania takie, podobnie jak i badania u noworodków obarczonych wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego, odzwierciedlają statyczny obraz utrwalonych zmian patologicznych w jelicie. Opierając się na badaniach w okresie postnatalnym można tylko pośrednio określić historię naturalną wady, łącząc fakty z embriologii jelita ze
Congenital intestinal atresia consists in the disruption of the continuity of the intestinal lumen. For many years it was regarded as a developmental anomaly, according to the theory of „failed recanalization” of the embryonic bowel, presented by Tandler in 1900. Currently, it is widely accepted that IA is a result of the intrauterine „vascular catastrophe” of the fetal intestine, leading towards its ischaemia, necrosis and secondary continuity disruption (1, 2). The etiopathogenesis of IA was established, and eventually confirmed on animal models. Most authors undertaking experimental investigations concerning the etiology of IA performed studies on live-born animals subject to prenatal induction of the intestinal „vascular catastrophe” (3-7). Such experimental investigations and studies on human newborns affected by intestinal defects, reflected the final stages of bowel pathology, induced prenatally. Results of these investigations performed postnatally do not render possible, precise assessment of the natural history of the defect. The evolution of pathomorphological bowel changes from the moment of „vascular catastrophe”, through future stages of fetal development until full development of intestinal
590
M. Bagłaj
stwierdzanymi nieprawidłowościami. Przebieg zmian patomorfologicznych jelita od momentu „katastrofy naczyniowej” przez dalsze etapy rozwoju wewnątrzmacicznego do momentu wykształcenia pełnego obrazu wady są do chwili obecnej praktycznie nieznane. Celem pracy było opracowanie modelu doświadczalnego wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego i podjęcie badań nad rodzajem zmian patologicznych zachodzących w jelicie cienkim w następstwie wady oraz określenie dynamiki i ewolucji tych zmian w poszczególnych etapach rozwoju zarodkowego. MATERIAŁ I METODYKA Badania doświadczalne przeprowadzono na zarodkach kury domowej (Gallus domesticus). Hodowlę zarodków prowadzono w aparacie lęgowo-klujnikowym BIOS-Midi (BIOS Sedlacany, Czechy) z automatyczną regulacją temperatury, wilgotności i mechanizmem obrotowym. W trakcie inkubacji utrzymywano temp. 37,537,6°C, wilgotność rzędu 65-70%, a ustawienie szuflad lęgowych zmieniano co 2 godziny. Przed podjęciem zasadniczych badań doświadczalnych przeprowadzono badania układu naczyniowego jelita u zarodków kurzych. Ich celem było określenie anatomii układu naczyniowego krezki jelita cienkiego, przede wszystkim w jego części znajdującej się do 18-19 dnia rozwoju w obrębie fizjologicznej przepukliny szypuły brzusznej. Badania przeprowadzono u zarodków w 12, 13, 15, 17 i 21 dniu rozwoju. Jako środka kontrastowego użyto czarnego tuszu chińskiego, a technikę iniekcji oparto na zmodyfikowanych zasadach badań kontrastowych zarodków kurzych podanych przez Levinsohna i wsp. (8). Ocenie poddawano przede wszystkim układ obwodowych naczyń krezki i ich stosunek topograficzny do jelita. Zasadniczym celem tych badań było opracowanie techniki operacyjnej jatrogennej „katastrofy naczyniowej”. Technika operacyjna Wszystkie zabiegi chirurgiczne na zarodkach kurzych wykonano w 12 dniu rozwoju (stadium 38 wg Hamburgera i Hammiltona) (9). Przestrzegano podstawowych zasad aseptyki chirurgicznej. Zabiegi wykonywano przy zastosowaniu sprzętu mikrochirurgicznego pod kontrolą mikroskopu stereoskopowego (Stemi 2000 C firmy Zeiss, Niemcy). Po prześwietle-
atresia have not been investigated thus far, and remain obscure. The aim of the presented study was to elaborate an experimental model of IA, and to assess the type and natural evolution of pathological bowel changes, resulting from the iatrogenic „vascular catastrophe” during various developmental stages. MATERIAL AND METHODS The chick embryo (Gallus domesticus) was used as the experimental model. The eggs were incubated in an incubator, manufactured by Bios Midi (Sedlacany, Czech Republic) with automatic temperature and humidity control, as well as two-hours automatic tilting. During incubation, temperatures of 37.5-37.6°C, and relative air humidity of 65-70% were maintained. The experimental investigations were preceded by contrast studies of the intestinal vasculature of chick embryos. They were aimed at determining the anatomy of mesenteric vessels of the avian midgut, especially of its segment localized within the umbilical stalk, before the 18-19th day of incubation. These investigations were performed on embryos during the 12th, 13th, 15th, 17th and 21st day of incubation. The Black ink solution was used as contrast material, and the perfusion technique was based upon principles of contrast studies, described by Levinsohn et al. (8). The vascular pattern of peripheral mesenteric vessels and their topography in relationship to the bowel were assessed. This step proved important during the elaboration of the operative technique, consisting in the induction of the iatrogenic „ vascular catastrophe” of the embryonic intestine. Operative technique All surgical interventions on chick embryos were performed on the 12th day of incubation (stage E12, according to Hamburger and Hammilton)(9), under aseptic conditions and stereoscopic control (Stemi 2000C, Zeiss, Germany). After transilluminating the egg with an ovoscope, the air chamber was identified, punctured and aspirated. A small oval hole, 1.5 cm in diameter was made at the blunt end of the eggshell. The lining shell membranes were partly removed, and the chorio-allantoic membrane was gently opened in an avascular pla-
Badania doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego
niu jaja owoskopem i identyfikacji komory powietrznej wycinano owalny otwór w skorupie o średnicy ok. 1,5 cm. Delikatnie usuwano błonę wyścielającą dno komory w części centralnej. Odsłoniętą błonę kosmówkowo-omoczniową nacinano w „polu awaskularnym”, uzyskując dostęp do jamy omoczniowej. Identyfikowano tętnicę pępkowo-krezkową i wzdłuż jej przebiegu docierano do szypuły brzusznej zarodka, zawierającej sznur pępowinowy z pętlami jelitowymi. Nacinano błonę owodniową i ścianę szypuły bezpośrednio nad wolną pętlą jelita środkowego znajdującej się na zewnątrz jamy brzusznej. Za pomocą pęsety mikrochirurgicznej koagulatora bipolarnego (GN 060 Aesculap, Niemcy) wykonywano elektrokoagulację krezki blisko brzegu jelita, tak by odcinek jelita objęty zmianami niedokrwiennymi miał długość ok. 7-8 mm. Pod kontrolą wzroku koagulowano także naczynie brzeżne biegnące tuż przy brzegu krezkowym jelita. Na żadnym z etapów zabiegu nie chwytano pęsetą samego jelita. W przypadku naruszenia ciągłości jelita zarodki wykluczano z dalszych badań. Po wywołaniu „katastrofy naczyniowej” jelito ponownie odprowadzano w obręb szypuły brzusznej. Po zabiegu otwór w skorupie jaja zamykano za pomocą przezroczystej, półprzepuszczalnej jałowej folii i ponownie wprowadzano do aparatu lęgowo-klujnikowego, kontynuując inkubację. Od momentu interwencji chirurgicznej w 12 dobie wszystkie zarodki kontrolowano codziennie w celu oceny żywotności. Obumarłe zarodki poddawano ocenie makroskopowej, lecz wykluczano z grupy doświadczalnej. Zarodki, u których wykonano pełny zabieg chirurgiczny z koagulacją krezki, stanowiły zasadniczą grupę doświadczalną. Grupę kontrolną stanowiły zarodki nie poddane żadnej interwencji z naruszeniem pokrywy jaja. Grupa kontrolna operacyjna obejmowała zarodki poddane ograniczonemu zabiegowi chirurgicznemu, polegającemu wyłącznie na krótkotrwałym przemieszczeniu pętli jelita cienkiego poza obręb fizjologicznej przepukliny sznura pępowinowego bez jakichkolwiek manipulacji na krezce jelita. Wszystkie etapy interwencji zostały wykonane w identyczny sposób jak w grupie zarodków doświadczalnych. W trzech grupach zarodków przeprowadzono dokładne badania makroskopowe jamy brzusznej i jelita cienkiego w 15, 17, 19 i 21 dniu inkubacji. W grupie doświadczalnej oce-
591
ne. The omphalo-mesenteric artery was identified, being used as a landmark, the umbilical stalk containing the midgut loop was carefully grasped. Under visual control the amniotic membrane and the umbilical wall were opened directly over the intestine, protruding outside the abdominal cavity. The midgut loop was pulled gently outside the umbilical stalk and using a sharp-pointed microsurgical bipolar coagulator pincette ( GN 060 Aesculap,Tuttlingen, Germany) the mesentery supplying a 7-8 mm long intestinal segment was electrocoagulated. Moreover, the most distal arcade running parallel and in close proximity to the mesenteric border of that segment was also coagulated. The intestinal loop itself was not grasped at any stage of the surgical procedure. Embryos in which inadvertent perforation of the intestine was noted during the operation were excluded from the experiment. Following intervention on the mesentery, the midgut loop was repositioned into the umbilical stalk. Finally, the hole in the eggshell was closed with a sterile transparent semi-permeable adhesive. The egg was placed back into the incubator, and incubation was resumed. Beginning from the day of surgical intervention, all embryos were inspected daily. Those deceased were subjected to macroscopic evaluation, being excluded from the experimental group. Embryos, which were subject to the complete surgical procedure of „vascular catastrophe” induction, comprised the experimental group. The control group consisted of non- operated embryos. Sham-operated embryos were subjected to surgical intervention, limited to temporary grasping of the midgut loop outside the umbilical stalk, without manipulation of the mesentery. In the latter group, all surgical procedural steps were performed in the same manner, as in the experimental group. Detailed macroscopic assessment of the abdominal cavity and small intestine was performed in three groups of embryos on the 15th, 17th, 19th and 21st day of incubation (E15, E17, E19, E21). In the experimental group, the macroscopic effect of the surgical intervention was additionally assessed after 24 and 48 hours. Until the 15th day of incubation, anatomical investigations were performed under stereoscopic microscopy control. Since the 16th day, the embryos were investigated „in situ”, under visual control, after being delivered from the shell and removed from extraembryonic membra-
592
M. Bagłaj
niono ponadto makroskopowy efekt interwencji operacyjnej w 24 i 48 godzinie po zabiegu. Do 15 dnia inkubacji badania przeprowadzono pod kontrolą mikroskopu stereoskopowego. Od 16 dnia badania anatomiczne przeprowadzano in situ po oddzieleniu zarodka od skorupy i wycięciu błon zarodkowych pod kontrolą wzroku. Ocenie poddawano jelito znajdujące się w obrębie szypuły brzusznej oraz odcinki jelita położone wewnątrzbrzusznie. Oceniano wygląd jelita, jego ciągłość, zmiany w obrębie jamy otrzewnej. W przypadku niedrożności dokładnie analizowano miejsce zarośnięcia. W pracy posługiwano się klasyfikacją wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego wg Grosfelda i wsp. (10). Oceniano typ zarośnięcia i jego lokalizację w stosunku do szypuły pępowinowej (pętla przedpępkowa, pętla zapępkowa). U wszystkich zarodków zwracano uwagę na wygląd jamy otrzewnej, obecność zrostów międzypętlowych i cech świadczących o perforacji przewodu pokarmowego. WYNIKI Badaniom podjętym w ramach prezentowanej pracy poddano 721 zarodków kurzych. Grupa kontrolna liczyła 181 zarodków. Grupa kontrolna operacyjna obejmowała 57 zarodków. Pełny zabieg chirurgiczny jatrogennej „katastrofy naczyniowej” wykonano u 483 zarodków. W grupie kontrolnej przeżyły wszystkie zarodki, w grupie kontrolnej operacyjnej 34 (59,6%) zarodki. Wśród zarodków doświadczalnych łącznie przeżyło 147 (30,4%). Badania układu naczyń krezki jelita cienkiego Trzydzieści trzy zarodki z grupy kontrolnej poddano badaniom naczyniowym. U 24 (72,7%) uzyskano zakontrastowanie naczyń przewodu pokarmowego w stopniu pozwalającym na ich ocenę anatomiczną. W 12 dniu rozwoju układ naczyń krezki składał się z pojedynczych długich odgałęzień tętnicy trzewnej, skierowanych w kierunku jelita od korzenia krezki prostopadle w stosunku do długiej osi jelita. Naczynia w bezpośredniej bliskości brzegu krezkowego jelita dzieliły się na dwa naczynia, które zaginały się łukowato i przybierały kierunek równoległy do jelita. Poprzez połączenia tych naczyń z takimi samymi odgałęzieniami sąsiednich tętnic jelitowych dochodziło do tworzenia pojedynczych arkad naczyniowych. Arkady
nes. Special attention was paid to the inspection of the umbilical cord and its contents, and segments of the small bowel, localized intraabdominally. The macroscopic picture of the small intestine, its continuity and changes within the peritoneal cavity were investigated in case of every embryo. In case of atresia, its morphology was precisely estimated. In this study, we applied the generally accepted anatomical classification of intestinal atresia in human newborns, proposed by Grosfeld et al. (10). The type, topography, and localization of intestinal atresia, with regards to the umbilical stalk were assessed. In all embryos, the peritoneal cavity was inspected, in order to determine the presence of adhesions and features indicating intestinal perforation. RESULTS The study group comprised a total of 721 chick embryos. The control group consisted of 181 embryos. There were 57 sham-operated embryos. The survival rate in these two groups of embryos amounted to 100% and 59.6%, respectively. 483 embryos were subjected to complete surgical intervention, constituting the experimental group, of which 147 survived (30.4%). Vascular investigations of mesenteric and intestinal vessels Thirty-three control embryos were subjected to above-mentioned investigations. In 24 cases, satisfactory perfusion of peripheral mesenteric vessels was obtained. On the 12-th day of incubation, the peripheral mesenteric vascular system consisted of several long branches of the coeliac artery, directed perpendicularly towards the long axis of the intestine. In the close proximity of the bowel, they divided into two smaller branches, which by smooth angulation assumed a parallel direction, in relationship to the intestine. These small arteries eventually formed arterial arcades (fig. 1). These arcades, regarding their topography, resembled Drummond’s artery of the human large intestine. They passed very close to the mesenteric margin of the bowel and bifurcated into very short arterial branches–vasa recta of the intestine. These vessels directly supplied the bowel wall, and were oriented perpendicularly towards the intestine. They formed a tree-like division on many small vessels, symmetrically
Badania doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego
naczyniowe, ze względu na swoją topografię, przypominały tętnicę brzeżną Drummonda jelita grubego u człowieka. Na całej długości arkady przebiegały przy brzegu krezkowym jelita i oddawały drobne gałązki naczyniowe – tętnice proste jelita. Gałązki te zaopatrywały bezpośrednio ścianę jelita i były widoczne symetrycznie po obu stronach. Tętnice te, ustawione prostopadle do osi jelita, ulegały końcowemu podziałowi mniej więcej w 2/3 obwodu każdej ze ścian bocznych jelita na wiele drobnych tętniczek i rozgałęziały się drzewiasto w części przeciwkrezkowej ściany jelita. Część tętnic prostych ulegała podziałowi tuż przy ich podstawie (ryc. 1). Naczynia proste, podobnie jak u człowieka, były tętnicami końcowymi. Nie wykazano istotnych różnic w topografii naczyń krezki jelita cienkiego w zależności od wieku badanych zarodków. Obraz naczyniowy u zarodków 12-dniowych był bardzo zbliżony do układu naczyń u zarodków w ostatnim dniu rozwoju. Obserwacje te potwierdziły fakt, że w dniu interwencji układ naczyniowy jelita był w pełni ukształtowany. Badania makroskopowe jamy brzusznej i jelita cienkiego U żadnego z zarodków obu grup kontrolnych nie stwierdzono nieprawidłowości rozwojowych jelita cienkiego ani zmian patologicznych w obrębie jamy otrzewnej. W grupie kontrolnej operacyjnej u części zarodków w ostatnim dniu inkubacji wykazano niepełną resorpcję żółtka i częściowe obkurczenie pierścienia pępkowego. Pętle jelitowe znajdowały się całkowicie w jamie brzusznej. Wśród 147 zarodków z grupy doświadczalnej, które przeżyły doświadczenie, 11 poddano badaniom makroskopowym we wczesnym okresie pooperacyjnym. U pozostałych 136 oceniono wpływ interwencji operacyjnej zgodnie z zasadniczym schematem doświadczenia. U 11 zarodków nie stwierdzono żadnych zmian makroskopowych w obrębie jelita. U 125 (91,9%) wykazano niedrożność jelita. W tab. 1 zestawiono częstość występowania typów anatomicznych zarośnięcia u zarodków w poszczególnych dniach badań. U 5 zarodków w 15 dniu rozwoju stwierdzono cechy odpowiadające niepełnej niedrożności z zaznaczonym poszerzeniem odcinka bliższego, lecz bez wyraźnej dysproporcji średnic pomiędzy odcinkiem niedokrwionym a odcinkiem położonym dystalnie. Wadę tę określono jako zwężenie, lecz na tym wczesnym
593
on either side of the intestine, roughly at twothirds of its circumference. The division of few vasa recta was localized at its basis. The vasa recta of the avian bowel was composed of terminal arteries. The intestinal vascular pattern examined in older embryos was very similar to that observed on the 12th day of incubation, with no significant differences in the topography of mesenteric and intestinal vessels. These observations confirmed the fact that 12-day-old embryos subject to „vascular catastrophe” presented the mature form of intestinal vasculature. Macroscopic investigations of the abdominal cavity and small intestine Pathological lesions of the small intestine, as well as intraabdominal pathologies were absent, considering both control groups. In selected sham-operated embryos, incomplete resorption of the yolk sac, and partial occlusion of the umbilical ring were noted. In these cases midgut loops were located intraabdominally. Of 147 experimental embryos, which survived the experiment, eleven were subjected to macroscopic investigations during the early postoperative period. In 136 embryos, the effect of the surgical intervention could be assessed objectively, according to the study protocol. Eleven of them did not present macroscopic small bowel lesions. In 125 embryos (91.9%) from the experimental group, evidence of intestinal atresia was documented. Table 1 presented the distribution of anatomical ty-
Ryc. 1. Badanie kontrastowe jelita cienkiego zarodka kurzego w 12 dniu rozwoju Fig. 1. Contrast study of the small intestine in a 12day old chick embryo
594
M. Bagłaj
Tabela 1. Częstość występowania typów anatomicznych zarośnięcia jelita u zarodków w poszczególnych dniach rozwojowych Table 1. Incidence of anatomical types of intestinal atresia in experimental embryos observed during investigated developmental stages Dzień / Day
Zwężenie / Stenosis
Typ II / Type II
Typ III / Type III
15 17 19 21 Ogółem / total
5 – 1 1 7
17 33 20 22 92
5 6 7 8 26
etapie nie można było jednoznacznie określić czy ostatecznym efektem tego stanu będzie zwężenie, czy typ II zarośnięcia. U zdecydowanej większości zarodków obserwowano typ II zarośnięcia z obecnością pasma łączącego zarośnięte odcinki (ryc. 3-6). Typ III w zestawieniu oznacza zarośnięcie z całkowitym rozdzieleniem obu końców jelita i ubytkiem krezki, co odpowiada typowi III A u noworodków (ryc. 7). Ponieważ nie stwierdzono u żadnego z zarodków typu III B zarośnięcia (typu „zespołu pagody”), celem uproszczenia w pracy będzie stosowane określenie typ III. Ewolucja zmian makroskopowych jelita u zarodków doświadczalnych W dwie godziny po zabiegu elektrokoagulacji odcinek jelita pozbawiony unaczynienia był matowy, białawy (ryc. 2). Jego granice były dość wyraźnie widoczne, na obu końcach zdrowego jelita zaznaczone było przekrwienie związane z nadmiernym wypełnieniem naczyń prostych i pękaniem ich delikatnych gałązek. W 24 godziny po interwencji obraz jelita nie ulegał zasadniczej zmianie. U części zarodków strefa przekrwienia była jeszcze wyraźniejsza. Badanie zarodków w 14 dniu inkubacji, tj. 48 godzin po zabiegu chirurgicznym, wykazało pierwsze objawy upośledzonej drożności jelita w odcinku pozbawionym ukrwienia. Jelito położone bliżej, tzn. dogłowowo, wykazywało cechy poszerzenia widocznego już nieuzbrojonym okiem. Odcinek niedokrwiony i jelito położone dystalnie były nadal tej samej szerokości. Już w 15 dniu, u zdecydowanej większości badanych zarodków, obraz makroskopowy odpowiadał niedrożności jelita z wyraźnym poszerzeniem powyżej odcinka zmienionego martwiczo. Ten segment wykazywał cechy zwężenia nie tylko względem odcinka bliższego, ale i dalszego. U 5 zarodków obraz nie pozwolił jednoznacznie na zróżnicowanie pomiędzy zwęże-
Liczba zarodków / Number of embryos 27 39 28 31 125
pes of IA in examined embryos. Five embryos investigated on the 15th day, presented signs of incomplete bowel obstruction with marked dilatation of the proximal segment, although without discernible difference in the diameter between the atretic and distal segment of the affected midgut. This anomaly was considered as stenosis. During this early stage of development it is impossible to determine unequivocally, whether the final effect of the above-mentioned pathology will turn out to be stenosis or type II atresia. In the majority of experimental embryos, type II atresia with presence of the fibrous cord joining the blunt ends of the midgut was noted (fig. 3-6). Type III is associated with complete separation of the intestinal segment and mesenteric defect, which strictly corresponds to type „III A” in human newborns (fig. 7). Since type III B („apple-peel atresia”) was not found in examined embryos, during further discus-
Ryc. 2. Badanie kontrastowe jelita cienkiego zarodka z grupy doświadczalnej w 2 godziny po zabiegu. Widoczny białawy odcinek pozbawiony ukrwienia Fig. 2. Contrast study of the small intestine in the experimental embryo, 2 hours after the operation. Whitish appearance of the bowel segment, deprived of blood supply-visible
Badania doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego
niem a początkowym stadium niedrożności typu II. Poszerzenie odcinka bliższego mogło świadczyć o przerwaniu światła jelita, natomiast brak wyraźnej różnicy w stosunku do odcinka dalszego przemawiało za zwężeniem. O ile nie u wszystkich zarodków w 15 dniu inkubacji możliwe było dokładne określenie typu niedrożności, to w 17 dniu rozwoju obraz makroskopowy był jednoznaczny. Poszerzenie jelita bliższego było znaczne, jego średnica była kilkakrotnie większa od średnicy odcinka dalszego. Odcinek martwiczy przedstawiał się jako włókniste pasmo lub jako bardzo zwężone pasmo martwiczej tkanki jelitowej z najwyraźniejszym przewężeniem światła na jego końcach. Bezpośrednio przylegające odcinki zdrowego jelita nie wykazywały cech niedokrwienia i ich zabarwienie nie odbiegało od zabarwienia pozostałych fragmentów jelit. Odcinek bliższy był poszerzony w całości, jego ściany wydawały się być ścieńczałe. U wielu zarodków zawierał on zielonkawą lub żółtą treść jelitową. Odcinek dalszy był wąski, zapadnięty, o jednolitym zabarwieniu. Obraz makroskopowy jelit zarodków w 19 i 21 dniu nie odbiegał zasadniczo od opisanego u zarodków z 17 dnia inkubacji. Poszerzenie jelita bliższego było jeszcze wyraźniejsze, przekraczając u niektórych zarodków ponad 10krotnie średnicę odcinka dalszego. W obrębie ścieńczałej ściany jelita widoczne były napięte i węższe gałązki tętnicze naczyń prostych jelita. Obszar przeciwkrezkowy ściany jelita był strefą o wyraźnie słabszym unaczynieniu w porównaniu do prawidłowego obrazu naczyniowego jelita u zarodków kontrolnych. Większość zarodków wykazywała typ II niedrożności. Zarośnięte odcinki jelita były połączone pasmem o różnej długości i bardzo zróżnicowanym obrazie morfologicznym. U części zarodków miało ono charakter włosowatego pasma, o długości kilku milimetrów, luźno łączącego końce jelita i całkowicie pozbawionego krezki (ryc. 6). U części zarodków oba odcinki jelit ściśle do siebie przylegały i były ułożone równolegle (ryc. 3). Ich końce były połączone bardzo krótkim pasmem. Dopiero po rozdzieleniu tych odcinków widoczny był ubytek w krezce. Jeszcze inną postać zarośnięcia obserwowano u zarodków, u których odcinek dalszy stanowił przedłużenie odcinka bliższego. Wyraźnie zwężające się końce obu odcinków przechodziły stożkowato jeden w drugi (ryc. 4). U tych zarodków obraz sprawiał wrażenie typu I zarośnię-
595
sion the term „type III” will be used, exclusively. Evolution of macroscopic lesions of the small intestine Two hours after surgery the intestinal segment, deprived of blood supply due to electrocoagulation presented a whitish and pale appearance. Its margins were easily discernible with signs of moderate hyperemia of adjoining healthy bowel, associated with overfilling of the small vasa recta and their partial distruption (fig. 2). Twenty- fours after the „vascular catastrophe”, the macroscopic appearance of the affected bowel was very similar. In some embryos, „the hyperemic zone” became more evident. Symptoms of bowel obstruction within the ischemic segment of the midgut were noted 48 hours after the operation. Mild to moderate dilatation of the proximal segment was visibly noted. The ischemic portion and the distally located segment of the healthy bowel were of similar diameter. On the 15th day of incubation, the macroscopic picture corresponded strictly to intestinal obstruction with significant dilatation of the proximal bowel. The ischemic segment demonstrated marked narrowing, even when compared to the distal bowel. In 5 embryos, it was impossible to differentiate between stenosis, and the incipient stage of fibrous cord atresia. Dilatation of the proximal bowel at this early stage, indicated bowel obstruction. On the other hand, lack of marked difference in the diameter, between the ischemic and distal segment might be regarded as a sign of stenosis.
Ryc. 3. Zarośnięcie typu II u zarodka 17-dniowego z bardzo krótkim pasmem łączącym niedrożne odcinki Fig. 3. Type II intestinal atresia with a very short fibrous cord on the 17th day of incubation
596
M. Bagłaj
Ryc. 4. Zarośnięcie typu II u zarodka 19-dniowego. Oba zarośnięte odcinki przylegają do siebie bezpośrednio Fig. 4. Type II intestinal atresia in a 19-day old embryo with both ends of intestinal segments lying very close to each other
Ryc. 5. Zarośnięcie typu II u zarodka 19-dniowego. Widoczne masywne poszerzenie i rozdęcie odcinka bliższego łączącego się z wąskim odcinkiem dalszym poprzez krótkie pasmo tkankowe Fig. 5. Type II intestinal atresia on the 19th day of incubation with massive dilatation of the proximal segment and narrow distal bowel, joined by a short fibrotic cord
cia, ale dokładna ocena tego fragmentu jelita pod mikroskopem jednoznacznie potwierdzała obecność typu II z obecnością dwóch ślepo zakończonych odcinków. U żadnego z zarodków grupy doświadczalnej nie stwierdzono cech mogących wskazywać na przedziurawienie jelita zarówno we wczesnym okresie pooperacyjnym, jak i w końcowych stadiach rozwoju zarodkowego. Nie obserwowano też, podobnie jak w grupach kontrolnych, objawów wewnątrzotrzewnowego stanu zapalnego. Pętle jelitowe były pokryte nienaruszoną błoną surowiczą. Odcinek jelita po-
On the 17th day of incubation the macroscopic picture of the bowel pathology, strictly resembled human IA. The bowel localized above the atretic segment was significantly dilated, and its diameter was several times larger than that of the distal bowel. The initially ischemic segment presented during the above-mentioned developmental stage, as a fibrotic cord or cord of necrotic intestinal tissue with very significant narrowing at both ends. The healthy intestine, adjoining directly to this atretic segment, did not show signs of ischemia and its color did not differ from the rest of the small
Ryc. 6. Zarośnięcie typu II. Zarodek 21-dniowy. Widoczne nitkowate długie pasmo łączące zarośnięte odcinki Fig. 6. Type II intestinal atresia on the 21st day of incubation with a thread-like cord joining two bowel segments
Ryc. 7. Zarośniecie typu III. Zarodek 19-dniowy. Całkowite rozdzielenie zarośniętych odcinków Fig. 7. Type III intestinal atresia in a 19-day old embryo with complete separation of bowel segments
Badania doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego
zbawiony unaczynienia na żadnym z kolejnych etapów przemian martwicy aseptycznej nie był objęty zrostami. Po przecięciu jelita w odcinku bliższym stwierdzano znacznego stopnia ścieńczenie ściany jelita, a jego światło natychmiast zapadało się, przy jednoczesnym obfitym wycieku zgromadzonej zielonkawej, żółtej lub białawej treści jelitowej. Odcinek dalszy był wąski, o pogrubiałej w stosunku do średnicy wewnętrznej ścianie. Światło tego odcinka było bardzo słabo widoczne nieuzbrojonym okiem. Wszystkie pętle jelita cienkiego położone dystalnie w stosunku do miejsca zarośnięcia były jednakowej szerokości. U wszystkich zarodków odcinek zarośnięty położony był w obrębie części środkowej jelita (pętla pępkowa). Biorąc pod uwagę lokalizację miejsca zarośnięcia w stosunku do przyczepu przewodu żółtkowo-jelitowego, zdecydowanie przeważały zarodki z zarośnięciem odcinka przedpępkowego jelita cienkiego (87,2%). Tylko u 16 (12,8 %) zarodków odcinek zarośnięty położony był dystalnie od szczytu pętli pępkowej. OMÓWIENIE Wrodzone zarośnięcie jelita cienkiego jest obecne uznane za wadę nabytą w okresie rozwoju prenatalnego w wyniku „katastrofy naczyniowej”. Wśród bezpośrednich czynników etiologicznych prowadzących do martwicy z niedokrwienia, a ostatecznie do niedrożności jelita u płodu, wymieniane są wgłobienie, skręt jelita, zadzierzgnięcie jelita oraz przepuklina wewnętrzna (1, 2, 7). Wielu autorów udokumentowało taki patomechanizm wady na podstawie zmian śródoperacyjnych stwierdzanych w trakcie zabiegu chirurgicznego (11, 12, 13). Niestety, u większości noworodków obraz zmian patologicznych nie pozwala na ustalenie bezpośredniej przyczyny wady jelita. Jedyną stwierdzaną nieprawidłowością jest samo zarośnięcie jelita bez jakichkolwiek zmian sugerujących bezpośredni udział konkretnego czynnika etiologicznego. Badania doświadczalne na płodach zwierząt wykazały, że zasięg niedokrwienia i etap rozwoju, w którym doszło do jego wystąpienia, odgrywają decydującą rolę w określeniu typu wady. Louw stwierdził, że podwiązanie naczyń w ich początkowym odcinku prowadzi u płodów psich do powstania typu II lub III wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego, podczas gdy jatrogenne zadzierzgnięcie jelita wywołuje typ
597
intestine. The massively dilated proximal bowel was thin-walled and contained greenish or yellowish fluid. The distal intestine was very narrow. The macroscopic picture of the small intestine, considering experimental embryos examined on the 19th and 21st day of incubation did not show significant differences, in comparison to day 17. Dilatation of the proximal bowel became even more evident, and in some embryos its diameter excedeed more than 10 times the diameter of the distal bowel. Within the markedly thinned intestinal wall, one could observe the narrow and scarcely distributed vasa recta. The anti-mesenteric border was poorly vascularized, in comparison to the vascular pattern of the normal bowel of control embryos. The majority of embryos demonstrated type II intestinal atresia. The atretic segment presented as a fibrous cord of various length and variable appearance. In some embryos there was a hair-like string of several millimeters joining loosely, both bowel segments (fig. 6). In other embryos, proximal and distal segments ran parallelly, close to each other, and a very short fibrotic cord was found between their ends (fig. 3). A mesenteric defect associated with atresia could be noted in these cases after separation of adjoining segments. Another morphological variant of type II atresia was observed in embryos, in which the ends of both bowel segments were adjacent to each other, and formed a cone-like figure (fig. 4). Such a presentation appeared initially, as type I atresia with preserved bowel wall continuity. The true nature of this anomaly could be determined under stereoscopic study, which revealed that both segments had blind ends. Symptoms of bowel perforation or peritonitis were not noted in experimental embryos, both during the early postoperative period, and at the end of incubation. The peritoneal surface of bowel loops was intact. Intraperitoneal adhesions around the atretic segment were not noted. The wall of the proximal bowel was markedly thinned, and it immediately collapsed after the above-mentioned segment had been incised, with ensuing leakage of greenish, yellowish or whitish fluid. The distal bowel was narrow demonstrating wall thickening, in regards to its internal diameter. Its lumen could be hardly noticed when examined visually. All loops localized distally
598
M. Bagłaj
I lub zwężenie (3, 7). Abrams podjął badania na modelu owczym, stosując dwie metody wywoływania niedokrwienia jelita; podwiązanie naczyń krezki oraz awulsję krezki. W pierwszej grupie stwierdził pojedyncze przypadki zwężenia i zarośnięcia typu II, w drugiej grupie wykazał typ I, II i III zarośnięcia (4). Tepas i wsp. stosowali odcinkową elektrokoagulację krezki jelita u płodów owczych, wywołując typ II i III zarośnięcia, podczas gdy Doolin i wsp. na tym samym modelu wady obserwowali wyłącznie typ III zarośnięcia jelita w następstwie awulsji krezki jelita na odcinku ok. 10 cm (14, 15). Koga i wsp. wykazali, że u płodów psów odcinek jelita pozbawiony ukrwienia staje się całkowicie niedrożny w 11 dniu po zabiegu wywołania wady na drodze podwiązania naczyń krezki zaopatrujących 2-cm odcinek jelita. W tym doświadczeniu obserwowali oni wyłącznie typ II zarośnięcia (5). Tsujimoto i wsp. zastosowali dwie techniki jatrogennego wywołania wady; elektrokoagulację krezki i podwiązywnie naczyń krezkowych, wykazując że pierwsza z metod powoduje większy ubytek jelita. Typ wady nie został dokładnie określony w tej pracy. Autorzy ci, badając następstwa niedokrwienia jelit u płodów królików, stwierdzili że makroskopowy obraz odpowiadający niedrożności występuje najwcześniej po trzech dobach od jatrogennej interwencji. Obserwowali oni bardzo wysoki odsetek przedziurawienia jelita u zwierząt doświadczalnych sięgający 43% (6). Ostatnie dwie wymienione prace są jedynymi, w których autorzy podjęli badania nad zmianami morfologicznymi jelita w różnych okresach czasu po zadziałaniu czynnika powodującego „katastrofę naczyniową”, ale przedmiotem szczegółowej oceny makroskopowej i histologicznej był wyłącznie odcinek pozbawiony dopływu krwi. Należy podkreślić, że zagadnienie ewolucji zmian, jakim podlega jelito w następstwie jatrogennego niedokrwienia, jest bardzo słabo poznane, a prace traktujące to zagadnienie oparte są na badaniach obejmujących małą liczbę zwierząt doświadczalnych. Jedyną szansę na przeprowadzenie takich badań stwarza model, w którym możliwe jest uzyskanie odpowiednio dużej liczby zwierząt obarczonych wadą jelita w różnych stadiach rozwojowych. Była to zasadnicza przesłanka w wyborze zarodka kurzego jako modelu doświadczalnego wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego w prezentowanej pracy. Model został szeroko zaakceptowany
to the atresia were of the same diameter. In all embryos, the atretic segment was localized within the midgut (umbilical loop). With regard to the location of the base of the omphalo-mesenteric tract, atresia was found proximally in 87.2% of embryos. In 16 embryos (12.7%), atresia was localized distally to the apex of the umbilical loop. DISCUSSION Congenital intestinal atresia is currently regarded as an intestinal defect acquired prenatally, and resulting from the„ vascular catastrophe”. Amongst etiological factors leading directly towards necrosis, and eventually towards atresia of the fetal bowel, intussusception, volvulus, strangulation and internal hernia are mentioned (1, 2, 7). Many surgeons reported such pathomechanisms of IA, based upon intraoperative findings in newborns affected by the above-mentioned anomaly (11, 12, 13). Unfortunately, in a significant number of neonates with IA, the direct cause of the prenatal vascular event can not be determined, and the only pathology noted, intraoperatively, is atresia with no trace of pathological abdominal conditions. Experimental studies on animal fetuses have revealed that the extent of intestinal ischemia and developmental stage at which it was induced exert significant effect on the type of bowel atresia. Louw demonstrated that proximal ligation of mesenteric vessels led towards type II or III IA in fetal puppies, while iatrogenic strangulation of the bowel produced type I atresia, or stenosis (3, 7). Abrams performed his experimental investigations on fetal sheep, applying two surgical methods: mesenteric vessel ligation and mesenteric avulsion. In the former group of animals he noted cases of stenosis and type II atresia. Intestinal atresia of type I, II and III were found in the latter group (4). Tepas at al. applied the method of mesenteric electrocoagulation in fetal sheep, and induced type II and III IA atresia. Doolin et al., based upon the same model, only observed type III IA, as a sequel of mesenteric avulsion supplying the 10-cm long segment of the bowel (14, 15). Koga et al. demonstrated that the intestinal segment deprived of blood supply became totally obstructed on the 11th postoperative day in fetal dogs, after ligation of mesenteric vessels (2-cm long intestinal portion). In their stu-
Badania doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego
przez chirurgów dziecięcych (16). Podobnie jak miało to miejsce w modelach opracowanych na ssakach, autorzy badający patologię zarośnięcia jelita cienkiego u zarodków kurzych stosowali różne metody operacyjnej indukcji wady, co z pewnością utrudnia analizę porównawczą końcowych wyników. Chirurdzy dziecięcy z Rotterdamu stwierdzili zwężenie jelita oraz typ II i III zarośnięcia u zarodków z wywołanym ubytkiem krezki jelita indukowanym jatrogennie w 16 dniu rozwoju (16). Ci sami autorzy, badając wpływ miejscowego niedokrwienia jelita wywoływanego na drodze czasowego ucisku tętnic krezki, wykazali rozwój wyłącznie typu II zarośnięcia przy niedokrwieniu trwającym dłużej niż 10 minut (17). W kolejnym doświadczeniu chirurdzy holenderscy badając wpływ przecięcia naczyń krezkowych lub jatrogennego przecięcia jelita na brzegu przeciwkrezkowym u zarodków 9-dniowych wykazali, że „katastrofa naczyniowa” indukowana w bardzo wczesnym etapie rozwoju nie prowadzi do zarośnięcia jelita. Natomiast w drugiej grupie zarodków następstwem perforacji zarodkowego jelita było jego zwężenie oraz typ II i III zarośnięcia (18). Tovar i wsp. wywoływali zarośnięcie jelita cienkiego u 12-dniowych zarodków poprzez elektrokoagulację jelita, obserwując zwężenie lub typ I lub II zarośnięcia (19). Matsumoto i wsp. indukowali wadę w 11 dniu rozwoju zarodka poprzez nacięcie ściany przeciwkrezkowej jelita, stwierdzając wyłącznie typ III wady u 2-dniowych kurcząt (20). W prezentowanej pracy oparto się na zasadach przeprowadzania badań u zarodków kurzych opracowanych przez Tibboela i wsp. oraz Groenednijka-Hujibersa (16, 21). Jednak końcowe, najważniejsze etapy wywołania zarośnięcia jelita autor przeprowadził według własnej modyfikacji. Przede wszystkim, w opracowaniu oryginalnego doświadczalnego modelu wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego zachowano zasadę „katastrofy naczyniowej” jako czynnika odpowiedzialnego za powstanie wady. Metoda bezpośredniej indukcji niedokrwienia została poprzedzona badaniami układu obwodowych naczyń krezki jelita cienkiego u zarodków kurzych. Pozwoliło to, po pierwsze, na opracowanie szczegółów techniki operacyjnej manipulacji na krezce jelita oraz, po drugie, wybór stadium rozwojowego, w którym układ naczyniowy jest już wykształcony. Wyniki badań kontrastowych są zbliżone do wyników obserwacji poczynionych przez Tibboela i wsp.,
599
dy they only observed type II IA (5). Tsujimoto et al. compared two surgical techniques of inducing an intestinal vascular event in fetal rabbits, namely, mesenteric electrocoagulation and ligation of mesenteric vessels. They reported that the former method produced a more significant intestinal defect, although they did not specify the type of atresia. In their studies the macroscopic picture of bowel obstruction occurred after at least 3 postoperative days. Surprisingly, they noted a high incidence of bowel perforation in experimental animals, amounting to 43% (6). In the last two, abovementioned publications, their authors’ undertook investigations concerning the evolution of pathomorphological changes of the devascularized fetal bowel during various stages, after iatrogenic in utero intervention. These first attempts to investigate the natural history of IA were limited to macroscopic and histological investigations of the atretic bowel, exclusively. It should be emphasized, that the natural evolution of bowel pathology produced by the prenatal „vascular catastrophe” has not been precisely defined, and published up-to-date studies comprised limited number of experimental animals. Therefore, the chick embryo model of IA, with availability of a large number of experimental animals during various developmental stages offers a unique opportunity to perform such investigations. This principal attribute decided upon the choice of the avian model of IA in the presented study. It has been widely accepted by pediatric surgeons, worldwide. Few authors undertook investigations concerning various aspects of IA, considering chick embryos, but they used different surgical methods of inducing the „vascular catastrophe”. The above-mentioned factor renders the comparative analysis of their final results very difficult. Tibboel et al. reported bowel stenosis, as well as type II and III IA in embryos subject to iatrogenic mesenteric defects induced on the 16th day of incubation (16). In another study, aimed at the evaluation of the effect of local intestinal ischemia produced by temporary occlusion of mesenteric vessels, the same authors noted type II, IA only when ischemia exceeded 10 minutes (17). Further experimental studies demonstrated that the „vascular catastrophe” induced during the early developmental stage in 9-day old embryos did not lead towards an intestinal pathology, although in the group of
600
M. Bagłaj
potwierdzające istnienie pojedynczych arkad naczyniowych w krezce jelita (18). Położenie arkady zostało dokładnie zbadane, gdyż stanowiła ona ważny element w oryginalnej metodzie operacyjnej zarodków. Metoda ta opierała się na odcinkowej elektrokoagulacji krezki wolnej pętli jelita cienkiego, jednak uzupełnionej o koagulację naczynia tętniczego położonego tuż przy brzegu krezkowym samego jelita. W żadnym przypadku nie stosowano manipulacji na samym jelicie i unikano jego uciskania i pociągania w celu wykluczenia wpływu tych czynników na rozwój jelita. Z badań wykluczono wszystkie zarodki, u których doszło do przedziurawienia jelita, gdyż celem pracy było zbadanie wpływu jednorodnego mechanizmu patologicznego wywołującego wadę jelita. Z badań innych autorów, podejmujących doświadczenia na zarodkach kurzych, wiadomo że jatrogenna perforacja może spowodować niedrożność jelita, ale w tych przypadkach nie można mówić o modelu „katastrofy naczyniowej”. Przebieg wady u zarodków wywołanej tymi dwoma różnymi mechanizmami wydaje się być odmienny. Matsumoto i wsp. obserwowali wysoki odsetek wtórnych uszkodzeń jelita u kurcząt z wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego indukowanym poprzez nacięcie brzegu przeciwkrezkowego jelita (20). Na podstawie obserwacji poczynionych w trakcie doświadczenia autor nie stwierdził u żadnego zarodka wtórnego pęknięcia jelita, nawet w przypadkach jego maksymalnego poszerzenia. Własna technika wywoływania „katastrofy naczyniowej” jelita cienkiego u zarodków kurzych okazała się skuteczna. Wśród 147 zarodków, które przeżyły doświadczenie, u 125 stwierdzono cechy niedrożności. Wykluczając zarodki poddane badaniom makroskopowym we wczesnym okresie pooperacyjnym, jatrogenna manipulacja doprowadziła do powstania wady jelita u 91,9% zarodków. Wynik ten potwierdza podstawowe znaczenie czynnika naczyniowego w patomechanizmie wrodzonego zarośnięcia jelita. Grupa chirurgów z Rotterdamu uzyskała wysoki odsetek zarodków z zarośnięciem jelita, gdy stosowali manipulacje na układzie naczyniowym jelita. Odsetek ten wahał się od 75%, gdy wywoływano czasowy ucisk na tętnicę krezki jelita, do 84%, kiedy wywoływano jatrogenne uszkodzenie krezki w 16 dniu inkubacji. Był on znacznie niższy w grupach zarodków poddanym zabiegowi przedziurawienia
embryos subject to iatrogenic bowel perforation they observed stenosis and type II and III atresia (18). Tovar et al. induced intestinal atresia in 12-day old chick embryos by electrocoagulation of the bowel, noting stenosis, or type I and II IA, subsequently (19). Matsumoto et al. used the anti-mesenteric bowel wall incision technique on the 11-th day of incubation, and noted only type III atresia in 2-day old chicken (20). In the presented study, experimental investigation principles, considering the chick embryo, elaborated by Tibboel et al., and Groenednijk-Hujibers were followed (16, 21). Final and most important stages of inducing IA were, however, performed according to the author’s own modification. The original concept was based upon the principle of a „vascular accident”, being the causative factor of IA. The experimental investigation was preceded by intestinal vascular pattern studies undertaken on chick embryos. They enabled to elaborate details of the effective surgical technique on the mesentery and the choice of such developmental stage, when the intestinal vascular anatomy assumed its „mature” form. Vascular study results are similar to those obtained by Tibboel et al., confirming the single arterial arcade system of the mesentery in the chick embryo (18). This anatomical detail has proved to be very important in case of the original surgical method of inducing the „vascular catastrophe”. It was based upon segmental electrocoagulation of the mesentery of the midgut loop, supplemented by the coagulation of the peripheral artery running very close to the mesenteric border of the bowel. Any manipulation on the intestine itself was strictly avoided. All embryos with inadvertent midgut perforation were immediately excluded from the experiment. Other authors’ studies clearly demonstrated that iatrogenic perforation could produce IA, although in above-mentioned cases the defect was not a result of a vascular event. The evolution of the intestinal pathology in these two models seems to be different. Matsumoto et al. noted a high incidence of bowel perforation in chicken affected by IA, induced by antimesenteric bowel wall incision (20). In the presented study there was not one case of secondary intestinal perforation, despite massive dilatation of the proximal segment in the oldest embryos.
Badania doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego
jelita lub niedotlenienia (16, 17, 18). Tovar i wsp., stosujący technikę koagulacji jelita, wywołali zwężenie lub zarośnięcie jelita u 78,3% zarodków (19). Zbliżony odsetek zarodków z wadą jelita uzyskali wymienieni już autorzy japońscy. Wynosił on 75% wśród 76 wyklutych kurcząt (20). Należy podkreślić fakt wysokiej śmiertelności wśród zarodków poddanych zabiegom z naruszeniem ciągłości skorupy jaja i błon zarodkowych. Bez wątpienia, ingerencja w obrębie skorupy, pomimo przeprowadzenia jej przy zastosowaniu sprzętu mikrochirurgicznego i pod kontrolą mikroskopową, odznacza się wysokim stopniem inwazyjności. Pomimo przestrzegania zasad aseptyki chirurgicznej, dużej delikatności przeprowadzonych manewrów, krótkiego czasu samego zabiegu chirurgicznego, który nie przekraczał u większości zarodków 3-4 minut, stwierdzono wysoką śmiertelność wśród zarodków doświadczalnych i zarodków kontrolnych operacyjnych w toku doświadczenia. Z drugiej strony należy podkreślić 100% przeżywalność zarodków w grupie kontrolnej, co wskazuje na prawidłowy przebieg procesu inkubacji i możliwość wykluczenia tego czynnika jako potencjalnie odpowiedzialnego za zgony w grupach operowanych zarodków. Wybór 12 dnia rozwoju jako dnia wywołania wady jelita w zasadniczej fazie doświadczenia naukowego podporządkowany był jednak głównemu celowi badań, mianowicie prześledzeniu zmian zachodzących w jelicie w różnych stadiach rozwojowych od dnia „katastrofy naczyniowej” do ostatniego dnia inkubacji. Drugi tydzień inkubacji odpowiada drugiemu trymestrowi ciąży u człowieka, biorąc pod uwagę zaawansowanie procesów morfogenezy i dojrzewania funkcjonalnego (16). Dzień wylęgu zarodka, to moment takiego wykształcenia poszczególnych narządów i układów, by mógł on podjąć samodzielne życie poza skorupą jaja. Taki schemat badań doświadczalnych wydawał się najbardziej odpowiadający przebiegowi wrodzonego zarośnięcia jelita u płodu ludzkiego. Był to także element badań doświadczalnych nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego nie podjęty szerzej przez żadnego z autorów. Ocena makroskopowa jelit zarodków we wczesnym okresie pooperacyjnym potwierdziła, że jelito pozbawione dopływu krwi podlega zmianom typowym dla zawału niedokrwiennego. Staje się matowe, białe i jego granice są
601
Our own operative technique leading towards the „vascular catastrophe” has proved to be efficient. In 125 of 147 experimental embryos, intestinal atresia was noted. Excluding those subject to macroscopic studies during the early postoperative period, 91.9% of embryos showed evidence of bowel pathology. This clearly supports the role of the vascular factor in the pathomechanism of IA. Tibboel et al. observed the high incidence of IA in embryos subject to manipulation on the mesentery. The percentage of incidence ranged between 75%, when temporary occlusion of mesenteric vessels was applied, and 84% amongst embryos with the mesenteric defect induced on day 16. In the group of embryos subject to bowel perforation or temporary general hypoxia, IA occurrence was less marked (16, 17, 18). Tovar et al., applying direct bowel coagulation, was able to induce IA or stenosis in 78.3% of examined embryos (19). A similar incidence of IA was reported by Matsumoto et al. (20). The high mortality rate amongst operated embryos needs to be mentioned. Aggressive intervention within the egg, in spite of its performance under stereoscopic control, and with the use of microsurgical instruments, is certainly associated with a very high rate of invasiveness. Aseptic conditions, very gentle operative manipulations, and short surgical duration, which did not exceed 3-4 minutes in most cases, did not prevent high mortality amongst experimental and sham-operated embryos. On the other hand, 100% survival in the control group confirmed that incubation was conducted properly and technical factors may be excluded, as potentially responsible for embryonic death. The choice of the 12th day of incubation, as the day of surgical intervention was conditioned by the main goal of the experiment, considering the natural evolution of the intestinal pathology, occurring during various developmental stages from the moment of „ vascular catastrophe” until the last day of incubation. The second week of incubation (embryos) corresponded roughly to the second trimester of gestation in humans, when the process of morphogenesis and functional maturation of developing organs are considered (16). On the last day of incubation, the chick embryo is expected to live an independent life outside the eggshell. Therefore, such timing of the experiment
602
M. Bagłaj
dobrze widoczne. Pierwsze objawy upośledzonej drożności tego odcinka obserwowano już 48 godzin po zabiegu. W 15 dniu u większości zarodków stwierdzano typowe cechy kliniczne niedrożności z rozdęciem jelita bliższego. Jednoznaczna ocena typu zarośnięcia jelita możliwa była już w 17 dniu rozwoju zarodka. Odcinek bliższy był znacznie poszerzony, odcinek dalszy, wąski, „zapadnięty”. Odcinek zarośnięty przedstawiał się najczęściej jako wąskie lub włosowate pasmo martwiczej lub włóknistej tkanki. Dalsza ewolucja zmian makroskopowych polegała na poszerzaniu odcinka jelita położonego przed miejscem zarośnięcia i zwłóknieniu odcinka zarośniętego. Podsumowując wyniki tych badań należy podkreślić, że obraz zmian patologicznych obserwowanych u zarodków kurzych był bardzo zbliżony do zmian występujących u noworodków obarczonych wrodzonym zarośnięciem jelita cienkiego, co stanowi bardzo ważny aspekt tego modelu. Analizując poszczególne stadia ewolucyjne wady, wykazano szybkie tempo nasilania się obserwowanych zmian morfologicznych pomiędzy 15 a 17 dniem inkubacji. Tempo to ulega zmniejszeniu w ostatnich dniach rozwoju, choć niewątpliwie widoczny proces poszerzania odcinka bliższego i inwolucji odcinka zarośniętego mają postępujący charakter. U ponad 70% zarodków wykazano typ II zarośnięcia jelita cienkiego, a uwzględniając zarodki z niepełnym zarośnięciem w 15 dobie, makroskopowo odpowiadające także temu typowi, odsetek ten wzrasta do ponad 75%. U żadnego z zarodków nie obserwowano błoniastego zarośnięcia jelita, co pokrywa się z obserwacjami większości autorów, uwzględniając także badania na zarodku kurzym. Jedynie Tovar i wsp. obserwowali typ I u zarodków, u których jednak manipulacje dotyczyły samego jelita, nie zaś układu naczyniowego (19). Typ I wady stwierdził Louw u płodów psich, u których patomechanizm polegał na symulacji skrętu jelita poprzez jego zadzierzgnięcie (7). Biorąc pod uwagę wyniki badań doświadczalnych innych autorów wydaje się, że typ I zarośnięcia jest następstwem nie tyle samej „katastrofy naczyniowej”, co wewnątrzmacicznego procesu patologicznego uszkadzającego przede wszystkim tkankę jelitową, w mniejszym stopniu jego krezkę naczyniową. U nielicznych zarodków w omawianym doświadczeniu autor obserwował zarośnięcie typu II z bardzo krót-
seemed to closely imitate the course of intestinal atresia, considering the human fetus. These aspects of IA have not been studied in detail by other authors, in their experimental studies. Macroscopic investigations during the early postoperative period confirmed that the segment of midgut deprived of blood supply underwent changes typical of ischemic infarction. It initially turned pale, whitish and its borders were easily discernible. The first symptoms of impaired bowel patency were observed 48 hours after the operation. On the 17th day of incubation the macroscopic picture corresponded strictly to intestinal atresia. The atretic segment presented as a necrotic or fibrous cord. Further evolution consisted in progressive dilatation of the proximal intestine, and fibrosis of the atretic segment. In conclusion, it should be emphasized that the final pathological picture of the affected intestine in case of experimental embryos was very similar to that observed in human neonates with IA, being an important attribute of the presented model. Investigating the evolution of the intestinal defect, rapid progression of pathological changes was noted between the 15th and 17th day of incubation. This rate decelerated during the last days of the experiment, although the markedly visible process of dilatation of the preatretic bowel, and involution of the atretic segment were of progressive character. In more than 70% of experimental embryos, type II IA was noted, and considering 15day old embryos with undetermined bowel pathology, this rate exceeded 75%. In none of the investigated embryos was type I atresia diagnosed, which corresponds to other authors’ observations, including those using the chick embryo model. Only Tovar et al. observed type I IA in avian embryos, but in their study they manipulated on the bowel, instead of mesenteric vessels (19). Type I intestinal atresia was observed by Louw in fetal puppies, in which prenatal strangulation simulating volvulus had been induced (7). Considering experimental study results on IA, is seems that type I atresia is not a direct sequel of a vascular event, but rather results from the prenatal pathological process, predominantly involving the intestinal tissue, without significant affection of its mesentery. In only selected embryos in the presented study, did the author observe type II IA, with an extremely short or hardly visi-
Badania doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego
kim lub śladowym pasmem łączącym zarośnięte odcinki. Ich bieguny przylegały do siebie na kształt klepsydry, co czyniło ten wariant zbliżony do typu I. Istnieje zatem możliwość, że typ I może być również efektem niedokrwienia bardzo krótkiego segmentu jelita płodowego z bezpośrednim przyleganiem do siebie zarośniętych odcinków. Obiektywne porównanie częstości występowania poszczególnych typów zarośnięcia pomiędzy różnymi modelami doświadczalnymi są znacznie utrudnione ze względu na fakt stosowania różnych sposobów wywołania wady. Uwzględniając jednak prace, w których autorzy przestrzegali zasady „katastrofy naczyniowej”, ich wyniki wskazują na rozwój prawie wyłącznie typu II i III zarośnięcia jelita w następstwie jatrogennej manipulacji na jelicie płodu zwierzęcego lub zarodka kurzego (3-7). Uwzględniając wyniki własnych badań oraz obserwacje innych autorów uważam, że powstanie typu II lub typu III jest uwarunkowane stopniem nasilenia i zasięgiem przestrzennym zmian niedokrwiennych jelita powstałych bezpośrednio po jatrogennej „katastrofie naczyniowej”. Następstwem przerwania dopływu krwi jest zawał jelita o ograniczonym zasięgu. Gdy przerwanie dopływu krwi jest całkowite, a długość niedokrwionego odcinka wyklucza udział krążenia obocznego lub z końcowych fragmentów zdrowego jelita, ulegających silnemu przekrwieniu, następstwem tego stanu będzie pełnościenna martwica jelita w części środkowej tego odcinka, określonej jako segment „krytycznego niedokrwienia”. Zmiany te mają nieodwracalny charakter. Gwałtownie przebiegające procesy dezintegracji tkanki jelita doprowadzają w ostatecznym wyniku do przerwania ciągłości tego odcinka i powstania dwóch oddzielonych od siebie części jelita cienkiego, czyli typu III zarośnięcia jelita. W przypadkach, gdy przebieg zmian patologicznych jest mniej gwałtowny, ściana jelita ulega zmianom prowadzącym do powstania wady typu II ze zwłóknieniem odcinka niedokrwionego. Może to mieć miejsce, gdy odcinek ten jest stosunkowo krótki. W takich przypadkach możliwe jest częściowe odwrócenie krytycznego niedokrwienia przez zachowane szczątkowe krążenie oboczne lub udział końcowych fragmentów zdrowego jelita. Procesy destrukcji prowadzą do martwicy najbardziej wrażliwych na brak dopływu krwi warstw ściany jelita z jednoczesnym zastępowaniem ich przez tkankę łączną. Dyna-
603
ble cord between the proximal and distal bowel. Their blind ends were adjacent to each other forming a sand-glass figure, macroscopically resembling type I atresia. It may be possible that in some cases, type I intestinal atresia resulted from ischemic infarction of the very short fetal intestinal segment leaving no residual fibrotic tissue between both healthy segments. The objective comparison of the frequency of anatomical types of IA, between different experimental models seems difficult, due to various methods of inducing intestinal pathologies. Considering only the studies, in which the principle of the „vascular catastrophe” was applied, almost exclusively, types II or III IA developed in experimental animals (3-7). Therefore, considering these results and those obtained in the presented study, it may be hypothesized that the development of type II or type III IA, strictly depends upon the degree of initial ischemia, and its spatial extent immediately after the induction of the „vascular catastrophe”. Its direct sequel is an ischemic infarction of the affected intestinal segment. If vascular supply is disrupted completely, and the length of the ischemic bowel excludes even partial revascularization by means of peripheral collateral circulation or from the adjoining bowel, complete thickness necrosis of its central part, determined as the zone of „critical ischemia”, will develop. These changes are irreversible. The rapidly occurring process of desintegration of intestinal tissue will eventually lead towards complete disruption of intestinal continuity, and formation of two blindly ended intestinal segments, as well as type III IA. In cases, when the destructive process is less advanced, the intestinal wall undergoes changes leading towards the formation of type II IA with fibrosis of the initially ischemic segment. The above-mentioned can occur, when this segment is short. In such cases, critical ischemia can be partially reversed by blood supply, directly from the adjoining hyperemic bowel or due to preserved residual collateral circulation. Ischemic changes lead towards the destruction of most susceptible layers with their simultaneous replacement by fibrotic tissue. Various morphological pictures of type II atresia, observed in the presented study confirmed the dynamic nature of changes within the midgut segment deprived of blood supply. It should be emphasized that the initial length
604
M. Bagłaj
miczny charakter przemian w obrębie tego odcinka potwierdzają własne obserwacje autora wskazujące na różny obraz morfologiczny u zarodków z typem II zarośnięcia. U części zarodków odcinek zarośnięty ma charakter dłuższego włosowatego pasma, natomiast u innych zarodków jest on bardzo krótki. Należy zauważyć, że u wszystkich zarodków początkowa długość odcinka niedokrwionego była zbliżona. Świadczy to o możliwej rewaskularyzacji obwodowych segmentów odcinka objętego zawałem. Zwężenie jelita, przy przyjęciu powyższych założeń, wydaje się być następstwem przejściowego niedokrwienia jelita o ograniczonym nasileniu z możliwością odnowy wszystkich warstw jelita na drodze szybkiego odtworzenia krążenia obocznego, po początkowym okresie ich częściowej destrukcji. Żaden z autorów podejmujących badania doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego nie obserwował mnogiego zarośnięcia oraz zarośnięcia typu „zespołu pagody”. Można zatem jednoznacznie stwierdzić, że oba warianty muszą odznaczać się mechanizmem etiologicznym, odmiennym od klasycznej „katastrofy naczyniowej”. Ze względu na znaczne różnice w biologii pomiędzy ptakami i ssakami jednoznaczna interpretacja wyników badań na zarodkach kurzych jest bardzo trudna w odniesieniu do wady spotykanej u noworodków. Jednak, pomimo obiektywnych zastrzeżeń, omówione w prezentowanej pracy wyniki badań wskazują, że może on stanowić wartościowy model wrodzonego zarośnięcia jelita. Największą zaletę badań doświadczalnych na zarodku kurzym stanowi możliwość prześledzenia ewolucji zmian patomorfologicznych w różnych etapach rozwoju wady jelita. Uzyskane na podstawie takich badań wyniki z jednej strony mogą i powinny stanowić punkt odniesienia do podobnych badań u noworodków, z drugiej strony mogą wyznaczać nowe kierunki badań nad patogenezą tej złożonej wady. WNIOSKI 1. Opracowana metoda operacyjna oparta na elektrokoagulacji krezki i tętniczym naczyniu brzeżnym jelita jest skuteczna w wywołaniu wrodzonego zarośnięcia jelita u zarodków kurzych i może służyć jako model doświadczalny „katastrofy naczyniowej”, po-
of this ischemic segment was similar in all embryos. This fact clearly indicates that peripheral revascularization of the infarcted bowel is possible. In view of these observations, bowel stenosis should be regarded as a result of temporary ischemia of limited intensity and extent. Prompt formation of effective collateral blood supply enables regeneration of all layers of the bowel wall. None of the authors investigating IA experimentally observed „apple-peel” atresia or type IV atresia. It seems that the pathogenetic mechanism of both anatomical variants differs from that of the intestinal „vascular catastrophe”. Considering the biological differences between birds and mammals, experimental study results on chick embryos must be interpreted with caution, especially when interpolated to human neonates. Nevertheless, the current study has proved that the avian embryo model is valuable in investigating various aspects of IA. The opportunity to follow the natural history of the defect during various stages of embryonic development is its most important attribute. Obtained results can serve as significant reference, considering future studies conducted on human neonates, and other experimental animals. They can help establish new directions in the search for IA pathogenesis, as well. CONCLUSIONS 1. The original surgical technique, based upon electrocoagulation of the mesentery and distal arterial arcade has proved to be effective in inducing intestinal atresia in the chick embryo, and can serve as an experiemental model of the „vascular catastrophe”, despite biological differences between birds and mammals. 2. Anatomical features of intestinal atresia in the chick embryo closely resemble those of congenital intestinal atresia in human newborns thus, confirming the vascular etiology of this congenital intestinal defect. 3. The anatomical type of intestinal atresia seems to be determined by the intensity and extent of initial ischemia due to „vascular catastrophe”.
Badania doświadczalne nad patogenezą wrodzonego zarośnięcia jelita cienkiego
mimo znacznych odrębności biologicznych pomiędzy ptakami a ssakami. 2. Jatrogennie wywołane zarośnięcie jelita u zarodków kurzych jest bardzo zbliżone pod względem cech anatomicznych do wrodzo-
605
nego zarośnięcia jelita u noworodków, co potwierdza „teorię naczyniową” tej wady. 3. Typ anatomiczny wrodzonego zarośnięcia jelita wydaje się być uwarunkowany stopniem nasilenia i zasięgiem przestrzennym początkowego niedokrwienia jelita.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Louw JH, Cywes S, Davies M i wsp.: Congenital jejuno-ileal atresia: Observation on its pathogeneis and treatment. Z Kinderchir 1981; 33: 1-17. 2. Haller JA, Tepas J, Pickard L i wsp.: Intestinal atresia. Current concepts of pathogenesis, pathophysiology and operative management. AM Surg 1983; 49: 385-91. 3. Louw JH, Barnard C: Congenital intestinal atresia. Observation on its origin. Lancet 1955; Nov 1: 1065-67. 4. Abrams J: Experimental intestinal atresia. Surgery 1968; 64: 185-91. 5. Koga Y, Hayashida Y, Ikeda K i wsp.: Intestinal atresia in fetal dogs produced by localized ligation of mesenteric vessels. J Pediatr Surg 1975; 10: 94953. 6. Tsujimoto K, Sherman F, Ravitsch M: Experimental intestinal atresia in the rabbit fetus; sequential pathological findings. Hopkins Med J 1972; 131: 287-97. 7. Louw JH: Congenital intestinal atresia and stenosis in the newborn; observation on its pathogenesis and treatment. Ann Royal Coll Surg Eng 1959; 25: 209-34. 8. Levinsohn EM, Packard D, West E i wsp.: Arterial anatomy of chicken embryo and hatchling. Am J Anat 1984; 169: 377-405. 9. Hamburger V, Hammilton HL: A series of normal stages of the chick embryo. J Morph 1951; 188: 49-92. 10. Grosfeld J, Ballantine TY, Shoemacker R: Operative management of intestinal atresia and stenosis based on pathologic findings. J Pediatr Surg 1979; 14: 368-75. 11. Bernstein J, Vawter G, Harris G i wsp.: The occurrence of intestinal atresia in newborns with
meconium ileus. Am J Dis Child 1960; 99: 80418. 12. Grosfeld J, Clathoworthy H: The nature of ileal atresia due to intrauterine intussusception Arch Surg 1970; 100: 714-17. 13. Tadani T, Tabuchi K, Tanaka S: Intestinal atresia due to intrauterine intussusception. Analysis of 24 cases in Japan. J Pediatr Surg 1975; 10: 445-51. 14. Tepas JJ, Wyllie R, Shermata D i wsp.: Comparison of histochemical studies of intestinal atresia in the human newborn and fetal lamb. J Pediatr Surg 1979; 14: 376-80. 15. Doolin E, Ormsbee H, Hill JL: Motility abnormality in intestinal atresia. J Pediatr Surg 1987; 22: 320-24. 16. Tibboel D, Molenaar JC, van Nie C: New perspective in fetal surgery. The chicken embryo. J Pediatr Surg 1979; 14: 438-40. 17. Tibboel D, van Nie C, Molenaar JC: The effect of temporary general hypoxia and local ischaemia on the development of the intestines; An experimental study. J Pediatr Surg 1980; 15: 57-62. 18. Tibboel D, van der Kamp A, Molenaar JC i wsp.: The effect of experimentally induced intestinal perforation at an early developmental stage. J Pediatr Surg 1981; 16: 1017-20. 19. Tovar J, Sunol M, Loper de Torre B i wsp.: Mucosal morphology in experimental intestinal atresia. Studies in chick embryo. J Pediatr Surg 1991; 26: 184-89. 20. Matsumoto K, Suita S, Nada O i wsp.: Alteration of the intramural nervous distribution in a chick intestinal atresia model. Pediatr Res 1999; 45: 30-37. 21. Groenednijk-Huijbers M: Technical improvements to reduce bleeding of operated chick embryos. Acta Morph Neerl-Scand 1961; 4: 61-62.
Pracę nadesłano: 11.12.2003 r. Adres autorów: 50-367 Wrocław, ul. M. Skłodowskiej-Curie 50/52
KOMENTARZ / COMMENTARY Wśród wad przewodu pokarmowego niedrożność jelita cienkiego, mimo postępu w leczeniu operacyjnym, wywołuje konsekwencje dla jego funkcji merytorycznej, których do tej pory nie
Despite progress in the surgical management of gastrointestinal tract defects, intestinal atresia is associated with hitherto unexplained consequences of intestinal functioning. Investiga-
606 wyjaśniono. W rozwiązywaniu tego problemu mogą przyczynić się badania czynników patogennych. W badaniach doświadczalnych przeprowadzonych przez Autora zastosowano „katastrofę naczyniową” w krezce jelita, która obecnie uznawana jest jako główna przyczyna powstania tej wady. Model doświadczalny wrodzonego zarośnięcia jelita na zarodkach kurzych do badania funkcji motoryki jelita został prawidłowo dobrany. Przeprowadzone badania doświadczalne wykazały liczne podobieństwa w anatomii wrodzonego zarośnięcia jelita pomiędzy zarodkiem kurzym a noworodkiem, potwierdzając „teorię naczyniową” tej wady. Wprawdzie interpretacja wyników jest bardzo trudna w odniesieniu do wady spotykanej u noworodków, jednakże ten model stwarza możliwość prześledzenia ewolucji zmian patomorfologicznych w różnych etapach rozwoju i powstawania wady jelita. Stwierdzenie, że typ anatomiczny wrodzonego zarośnięcia jelita jest uwarunkowany stopniem nasilenia i zasięgiem przestrzennym początkowego niedokrwienia jelita jest istotnym wynikiem starannie przeprowadzonego eksperymentu.
M. Bagłaj
tions considering various pathogens may contribute to the solution of the above-mentioned. In this study, the Author initiated the „vascular catastrophe” in the intestinal mesentery, currently believed as the principal reason of this defect. The experimental model of congenital intestinal atresia in chick embryos has been appropriately selected concerning studies of intestinal motility. These experimental studies have demonstrated numerous similarities in the anatomy of intestinal atresia, between a chick embryo and the neonate, thus, confirming the „vascular theory” underlying the defect. Although the interpretation of results is very difficult with reference to the defect diagnosed in newborns, the model provides means of tracing the evolution of pathomorphological changes during various stages of occurrence and development of the mentioned defect. In conclusion, the anatomical type of intestinal atresia is dependent upon the intensity and spatial extent of initial intestinal ischemia, being a significant effect of this carefully conducted experiment. Prof. dr hab. Jan Grochowski Katedra Chirurgii Pediatrycznej Polsko-Amerykańskiego Instytutu Pediatrii Wydziału Lekarskiego UJ w Krakowie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 6, 607–617
SPLENEKTOMIA LAPAROSKOPOWA A SPLENEKTOMIA KLASYCZNA W MAŁOPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ – PORÓWNANIE KOSZTÓW I OCENA WCZESNYCH WYNIKÓW LAPAROSCOPIC VERSUS OPEN SPLENECTOMY IN IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIA; COMPARISON OF COSTS AND ANALYSIS OF EARLY RESULTS
ANDRZEJ MISIAK, ANDRZEJ B. SZCZEPANIK, SŁAWOMIR HUSZCZA, WITOLD KUCHARSKI, WOJCIECH JAŚKOWIAK, KRZYSZTOF RUSINIAK, ALFRED J. MEISSNER Z Kliniki Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie (Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. A. J. Meissner
Celem pracy było porównanie kosztów leczenia i ocena jakości życia chorych z małopłytkowością samoistną po splenektomii laparoskopowej i klasycznej. Materiał i metodyka. W latach 1997-2002 w Klinice Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii wykonano splenektomię u 103 chorych z małopłytkowością samoistną, w tym u 48 chorych metodą laparoskopową (SL) i u 55 metodą klasyczną (otwartą) (SK). W przebiegu pooperacyjnym oceniano jakość życia na podstawie: czasu utrzymywania drenażu jamy otrzewnej, czasu stosowania leków przeciwbólowych, czasu rozpoczęcia odżywiania doustnego i czasu pobytu chorego w klinice po operacji. U chorych bez powikłań wyliczono standardowe koszty wykonanych splenektomii na podstawie cen wykonanych badań, stosowanych leków i preparatów krwiopochodnych, zabiegu chirurgicznego, zużytych materiałów, płac personelu oraz kosztów pośrednich. Wyniki. Jakość życia po splenektomii: czas utrzymywania drenu po SL wynosił 20,3 godziny, a po SK 51,5 godziny (p<0,0001). Leki przeciwbólowe stosowano w okresie pooperacyjnym po SL 30,2 godzinach, po SK 66,8 godzinach (p<0,0001). Odżywianie doustne wprowadzano u chorych po SL po 48 godzinach, a po SK po 79 godzinach (p<0,003). Czas pobytu chorych w klinice po SL wynosił 7,3 dnia, a po SK 16 dni (p=0,003). Średni koszt operacji laparoskopowej z pobytem w klinice wynosił 7024 PLN, a splenektomii klasycznej 6089 PLN. Koszt samego zabiegu laparoskopowego z zastosowaniem staplerów wyniósł 4394 PLN, a operacji klasycznej 1248 PLN. Koszt hospitalizacji po splenektomii laparoskopowej wyniósł 1199 PLN, a po klasycznej 2330 PLN. Wnioski. Metoda laparoskopowa usunięcia śledziony daje chorym większy komfort i lepszą jakość życia w okresie pooperacyjnym w porównaniu z metodą klasyczną. Mimo iż ogólne koszty operacji metodą laparoskopową są wyższe niż metodą klasyczną, to z uwagi na niezaprzeczalne korzyści uważamy, że laparoskopowe wycięcie śledziony powinno być metodą z wyboru w leczeniu chorych z małopłytkowością samoistną. Słowa kluczowe: splenektomia laparoskopowa, splenektomia klasyczna, jakość życia, koszty leczenia Aim of the study was to compare the costs of treatment and evaluate the quality of life, considering patients with idiopathic thrombocytopenia after laparoscopic and open splenectomy. Material and methods. During the period between 1997-2002, splenectomy was performed at the Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in 103 patients with idiopathic thrombocytopenia. Laparoscopic splenectomy (LS) was performed in 48 patients and the classic (open) method (OS) in 55 patients. Postoperative quality of life was evaluated on the basis of the following criteria: duration of peritoneal cavity drainage, duration of analgesic administration, beginning of oral nutrition and patient hospitali-
608
A. Misiak i wsp.
zation following surgery. In case of patients without complications, standard splenectomy costs were evaluated on the basis of examination prices, including drugs and blood derivatives administered, surgical procedure performed, materials used, staff salary, as well indirect costs. Results. The quality of life after splenectomy was as follows: the duration of the drainage after LS amounted to 20.3 hour, while following OS – 51.5 hours. (p<0.0001). Analgesics were administered during the postoperative for a period of 30.2 hours after LS, and 66.8 hours after OS (p<0.003). Patient hospitalization following LS, amounted to 7.3 days, while after OS – 16.5 days (p=0.003). The average cost of laparoscopic surgery, hospitalization included, amounted to 7024 PLN, while that of open splenectomy – 6089 PLN. The cost of laparoscopic surgery alone, with the application of staplers, amounted to 4394 PLN, in comparison to 1248 PLN, considering classic surgery. The cost of hospitalization after laparoscopic surgery amounted to 1199 PLN, while that following classic surgery – 2330 PLN. Conclusions. Laparoscopic splenectomy ensures a more comfortable and better quality of life during the postoperative period, as compared to the classical method. In spite of the fact that overall costs of surgery by means of the laparoscopic method are higher, in comparison to those after classical surgery, obvious benefits of the former are noticeable. Thus, laparoscopic splenectomy should be the method of choice in the treatment of patients with idiopathic thrombocytopenia. Key words: laparoscopic splenectomy, open splenectomy, quality of life, treatment costs
W ostatniej dekadzie XX wieku nastąpił szybki rozwój chirurgii laparoskopowej w leczeniu schorzeń jamy brzusznej. Obecnie najczęściej wykonywanym zabiegiem jest cholecystektomia w objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. Innymi coraz powszechnej wykonywanymi operacjami laparoskopowymi są: wycięcie wyrostka robaczkowego, żołądka, jelita grubego, operacje przepuklin, zabiegi antyrefluksowe. Istnieje wiele opublikowanych prac dowodzących wyższości metody laparoskopowej nad otwartą zarówno pod względem obniżenia kosztów leczenia, jak i poprawy jakości życia chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym (1-5). Powyższe spostrzeżenia sprawiły, że wycięcie pęcherzyka żółciowego z powodu kamicy metodą laparoskopową uważa się za „złoty standard” leczenia (6, 7). Zabiegiem wykonywanym znacznie rzadziej, ale powodującym podobny do cholecystektomii uraz operacyjny, jest usunięcie śledziony. Najczęstszym wskazaniem do splenektomii jest małopłytkowość samoistna, ale wykonuje się ją również w innych chorobach hematologicznych (8, 9, 10). Podobnie jak w przypadkach cholecystektomii istnieją dwie metody operacyjnego usunięcia śledziony: laparoskopowa i klasyczna (otwarta). Splenektomię laparoskopową wykonuje się w świecie od roku 1991 (11), a w Klinice Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie od roku 1997 (12, 13). Celem obecnych badań było porównanie kosztów leczenia i ocena jakości życia chorych z małopłytkowością samoistną we wczesnym
During the past decade of the 20th century, one could observe rapid development of laparoscopic surgery in the treatment of abdominal cavity disorders. Cholecystectomy in case of symptomatic cholecystolithiasis is nowadays, the most frequently performed surgical procedure. Other commonly performed laparoscopic operations, include appendectomy, gastrectomy, enterectomy, hernia-related operations and anti-reflux procedures. Literature data demonstrated the superiority of the laparoscopic method, over the open method, both in terms of lower treatment costs and quality of life improvement, considering patients during the early postoperative period (1-5). Consequently, the excision of the gallbladder due to cholecystolithiasis by means of the laparoscopic method is now considered the gold standard of treatment (6, 7). The removal of the spleen is a much less commonly performed procedure, resulting in surgical trauma, similar to that following cholecystectomy. Idiopathic thrombocytopenia is the most frequent indication towards splenectomy, being also performed in case of other hematological diseases (8, 9, 10). Similar to cholecystectomy, there are two methods of spleen removal: laparoscopic and classical (open). Laparoscopic splenectomy has been performed worldwide, since 1991 (11), and at the Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw, since 1997 (12, 13). The aim of this study was to compare treatment costs and evaluate the quality of life of patients with idiopathic thrombocytopenia
Splenektomia laparoskopowa a klasyczna w małopłytkowości samoistnej – koszty leczenia
609
okresie pooperacyjnym po splenektomii laparoskopowej i klasycznej.
during the early postoperative period after laparoscopic and open splenectomy.
MATERIAŁ I METODYKA
MATERIAL AND METHODS
Materiał obejmuje 103 chorych z małopłytkowością samoistną poddanych zabiegowi usunięcia śledziony w Klinice Chirurgicznej Instytutu Hematologii i Transfuzjologii w Warszawie w latach 1997-2002. W grupie tej było 70 kobiet i 33 mężczyzn, w wieku od 16 do 76 lat, średnio 40,8 (SD±16,5). U 55 chorych wykonano splenektomię klasyczną, tzn. usunięcie śledziony przez laparotomię, a w 48 przypadkach zabieg wykonano laparoskopowo. Charakterystykę obu grup chorych przedstawiono w tab. 1. Żaden chory nie zmarł w czasie pobytu w szpitalu i 30-dniowej obserwacji poszpitalnej. Na podstawie danych z historii chorób, kart znieczulenia oraz aktualnych cenników leków i materiałów medycznych dokonano retrospektywnej analizy porównawczej kosztów leczenia szpitalnego oraz wybranych wskaźników oceny jakości życia we wczesnym okresie pooperacyjnym dwóch grup chorych: operowanych metodą laparoskopową oraz klasyczną. W celu oceny jakości życia pacjentów we wczesnym okresie pooperacyjnym przeanalizowano następujące wskaźniki: 1) czas utrzymywania drenu w jamie otrzewnej (w godzinach), 2) czas stosowania leków przeciwbólowych (w godzinach), 3) okres czasu, po którym możliwe było rozpoczęcie żywienia doustnego (w godzinach) oraz 4) czas leczenia szpitalnego po operacji (w dobach). W obu grupach notowano również liczbę i rodzaj powikłań pooperacyjnych analizując ich wpływ na koszty leczenia oraz jakość życia.
The study group comprised 103 patients with idiopathic thrombocytopenia who underwent splenectomy at the Department of Surgery, Institute of Hematology and Blood Transfusion in Warsaw, during the period between 1997-2002. The study group comprised 70 women and 33 men, aged between 16 and 76 years (mean age – 40.8 years (SD ± 16.5 years)). Open splenectomy (spleen removal by means of laparotomy) was performed in 55 patients, while laparoscopic surgery in 48 cases. Table 1 presented patient characteristics of both mentioned groups. None of the patients died during the course of hospitalization or 30-day posthospital follow-up period. We performed a retrospective comparative analysis of hospital treatment and selected quality of life parameter costs during the early postoperative period, considering patients operated by means of laparoscopic versus open splenectomy. The above-mentioned was based upon case history data, anesthesia charts and current price lists of drugs and medical materials. In order to determine the quality of life of patients during the early postoperative period, we analysed the following parameters: 1) duration of peritoneal cavity drainage (hours); 2) duration of the administration of analgesics (hours); 3) beginning of oral nutrition (hours) and 4) hospitalization period (days). The amount and type of postoperative complications, in both mentioned groups was also noted, as well as their influence on the cost of treatment and quality of life.
Tabela 1. Charakterystyka chorych poddanych splenektomii laparoskopowej i splenektomii klasycznej; n = 103 Table 1. Patient characteristics folowing laparoscopic (LS) and open (OS) splenectomy; n = 103
Liczba chorych / number of patients Liczba kobiet/mężczyzn / number of women/men Średni wiek (lat) / mean age (years) Indeks masy ciała (średni) / body mass index (mean) Choroby współistniejące (n) / coexisting diseases (n) Liczba płytek przed operacją (średnia) G/L / platelet number, prior to surgery (mean) G/L Długość śledziony (mm) / length of spleen (mm) Masa śledziony (g) / mass of spleen (g) Czas operacji (min) / duration of surgery (min)
Splenektomia laparoskopowa / Laparoscopic splenectomy 48 34/14 36,3 (SD ±15,7) 23,7 (SD ±3,6) 24 103 (SD ±42)
Splenektomia klasyczna / Open splenectomy 55 33/22 44,8 (SD ±16,3) 27,4 (SD ±4,0) 40 76 (SD ±48)
106,3 (SD ±21,7) 223,6 (SD ±54,7) 119,9 (SD ±38,5)
111,9 (SD ±19,8) 235,4 (SD ±115,6) 72,6 (SD ±19,9)
610
A. Misiak i wsp.
W ocenie kosztów leczenia uwzględniono następujące składowe: badania diagnostyczne, narzędzia i materiały użyte w trakcie zabiegu, leki, materiały opatrunkowe i drobny sprzęt medyczny oraz koszt osobodni składający się na pooperacyjną hospitalizację. Do ogólnego kosztu badań diagnostycznych nie włączono kosztów badań mających na celu ustalenie rozpoznania małopłytkowości samoistnej, takich jak: nakłucie mostka, trepanobiopsja, czas przeżycia płytek, wskaźnik niszczenia płytek śledzionowo-wątrobowy, obecność przeciwciał przeciwpłytkowych. Do wszystkich wyliczeń stosowano ceny z grudnia 2002 roku. Uzyskane wyniki poddano analizie statystycznej przy użyciu: testu t-Studenta i metody najmniejszych kwadratów, przyjmując p<0,05 jako poziom istotności statystycznej.
Treatment cost determination, included the following components: diagnostic investigations, instruments and materials used during the course of the surgical procedure, drugs, dressing material and minor medical equipment, as well as the daily cost per person, in relation to postoperative hospitalization. The total cost of diagnostic investigations did not comprise examination costs enabling spontaneous thrombocytopenia diagnosis, such as sternal puncture, trepanobiopsy, thrombocyte survival time, spleno-hepatic platelets destruction index, as well as presence of anti-platelet antibodies. All estimations were based upon December 2002 prices. Obtained results were subject to statistical analysis by means of the t-Student test and Chisquare method. p<0.05 was considered as statistically significant.
WYNIKI Porównawczą analizę wskaźników charakteryzujących jakość życia pacjenta we wczesnym okresie pooperacyjnym w obu badanych grupach przedstawiono w tab. 2. Analiza statystyczna wykazała, że czas drenowania jamy otrzewnej po splenektomii laparoskopowej był krótszy średnio o 32 godziny (SD±4) od okresu drenażu otrzewnej po splenektomii klasycznej i ta różnica jest wysoce znamienna statystycznie (p<0,0001). Na podstawie analizy statystycznej wykazano, że u chorych po splenektomii laparoskopowej żywienie doustne rozpoczynano średnio o 57 godzin wcześniej niż u chorych po operacji usunięcia śledziony sposobem klasycznym.
RESULTS Table 2 presented a comparative analysis of parameters, characterizing the quality of life of patients during the early postoperative period, considering both mentioned groups. Statistical analysis demonstrated, that peritoneal cavity drainage after laparoscopic splenectomy amounted to an average of 32 hours (SD ±4), being shorter than the peritoneal drainage time after open splenectomy. The difference was statistically significant (p<0.0001). Statistical analysis also revealed that oral nutrition in patients after laparoscopic splenectomy began 57 hours (average) earlier, in comparison to patients after open splenectomy.
Tabela 2. Analiza porównawcza wskaźników charakteryzujących jakość życia we wczesnym okresie pooperacyjnym po splenektomii laparoskopowej i splenektomii klasycznej Table 2. Comparative analysis of parameters, characterizing the quality of life during the early postoperative period after laparoscopic splenectomy (LS) and open splenectomy (OS)
Czas utrzymywania drenu otrzewnowego (w godzinach) / duration of peritoneal drainage (in hours) Czas stosowania leków przeciwbólowych (w godzinach) / duration of administration of analgesics (in hours) Okres, po którym rozpoczynano żywienie doustne (w godzinach) / beginning of oral nutrition (in hours) Czas pooperacyjnej hospitalizacji (w dniach) / postoperative hospitalization (in days)
Splenektomia Splenektomia Istotność laparoskopowa / klasyczna / statystyczna / Laparoscopic splenectomy Open splenectomy Statistical n = 48 n = 55 significance (p) 20,3 51,5 p<0,0001 (SD±2,4) (SD±16,9) 30,2 66,8 p<0,0001 (SD±11) (SD±20) 48 (SD±4,9) 7,3 (SD±3,9)
66,8 (SD±15,8) 16 (SD±1,96)
p=0,003 p=0,003
Splenektomia laparoskopowa a klasyczna w małopłytkowości samoistnej – koszty leczenia
Różnice pomiędzy obiema grupami są również wysoce znamienne statystycznie (p<0,0001). Średni czas stosowania leków przeciwbólowych po splenektomii laparoskopowej wynosił 30,2 godziny, a po splenektomii klasycznej 66,8 godziny. Różnice między obiema grupami wykazują statystyczną znamienność (p=0,003). Chorzy po splenektomii laparoskopowej byli hospitalizowani średnio o 8,7 dnia krócej od chorych po splenektomii klasycznej i ta różnica jest również wysoce znamienna statystycznie (p=0,003). Rodzaj i częstość wczesnych powikłań pooperacyjnych obserwowanych w obu grupach chorych przedstawiono w tab. 3. Wystąpienie powikłań w przebiegu pooperacyjnym miało oczywisty wpływ na jakość życia pacjentów oraz ogólny koszt leczenia. Analiza porównawcza częstości i rodzaju spostrzeganych powikłań nie wykazała jednak statystycznie istotnych różnic w częstości występowania powikłań oraz ich rodzaju w porównywanych grupach. Wobec powyższych wyników uznano, że wystąpienie powikłania pooperacyjnego nie zależało od rodzaju metody operacyjnej i w związku z tym pominięto koszty leczenia powikłań w porównawczej analizie ogólnych kosztów leczenia w obu grupach. Porównanie poszczególnych elementów składających się na łączny koszt leczenia w obu grupach chorych przedstawiono w tab. 4. Średni całkowity koszt leczenia (7024 PLN) jest wyższy w grupie chorych poddanych splenektomii laparoskopowej w porównaniu z chorymi operowanymi metodą klasyczną (6089 PLN) o 15%. Oceniając poszczególne składowe ogólnych kosztów leczenia stwierdzono wyższy koszt narzędzi i materiałów operacyjnych (4394 PLN) w przypadku splenektomii laparoskopowej w porównaniu z metodą klasyczną (1248 PLN) oraz wyższy koszt hospitalizacji chorych operowanych klasycznie w porównaniu z ope-
611
Differences between both groups were statistically significant (p<0.0001). The average analgesics-administration period following laparoscopic splenectomy amounted to 30.2 hours, while following open splenectomy – 66.8 hours. Differences between both groups were statistically significant (p=0.003). Patients after laparoscopic splenectomy were hospitalized, 8.7 days less (average), in comparison to patients after open splenectomy. The difference was statistically significant (p=0.003). Table 3 presented the type and frequency of early postoperative complications, observed in both patient groups. Development of complications during the postoperative period had an obvious impact on the patient’s quality of life, as well as total treatment costs. The comparative analysis of the frequency and type of complications observed, did not however, demonstrate, statistically significant differences in the incidence of complications and their types, considering both groups. In view of the above-mentioned results, we concluded that the development of postoperative complications did not depend upon the surgical method. Thus, complication treatment costs were excluded from comparative analysis of the total costs of treatment, considering both groups. Table 4 presented the comparison of individual elements constituting the total cost of treatment in both patient groups. Considering patients who underwent laparoscopic splenectomy the total average cost of treatment (7024 PLN) is 15% higher, in comparison to patients following open splenectomy. We noted higher costs of instruments and surgical material (4394 PLN) in case of laparoscopic splenectomy, as compared to open splenectomy (1248 PLN). On the other hand, we observed higher costs of hospitalization, considering patients after open splenectomy, in comparison to lapa-
Tabela 3. Rodzaj i częstość wczesnych powikłań pooperacyjnych po splenektomii laparoskopowej i splenektomii klasycznej Table 3. Type and frequency of early postoperative complications after laparoscopic splenectomy (LS) and open splenectomy (OS) Rodzaj powikłań / Type of complications Krwotoczne / hemorrhagic Zakrzepowe / thrombotic Infekcyjne / infectious Ogółem / total
Splenektomia laparoskopowa / Laparoscopic splenectomy n = 48 5 (10,4%) 4 (8,3%) 4 (8,3%) 13 (27%)
Splenektomia klasyczna / Open splenectomy n = 55 5 (9,1%) 4 (7,2%) 10 (18,2%) 19 (34,5%)
Istotność statystyczna / Statistical significance (p) p > 0,05; ns p >0,05; ns p >0,05; ns p >0,05 ns
612
A. Misiak i wsp.
Tabela 4. Porównanie kosztów leczenia w grupie chorych poddanych splenektomii laparoskopowej i splenektomii klasycznej Table 4. Comparison of treatment costs in patients following laparoscopic splenectomy (LS) and open splenectomy (OS)
Koszty w PLN / Costs in PLN Koszt badań diagnostycznych / cost of diagnostic examinations Koszt znieczulenia / cost of anesthesia Koszt zabiegu chirurgicznego / cost of surgical procedure Koszt leków / cost of drugs Koszt materiałów medycznych / cost of medical material Koszt hospitalizacji / cost of hospitalization Całkowity koszt leczenia / total cost of treatment
Splenektomia laparoskopowa / Laparoscopic splenectomy n = 48 560 386 4394 203 282 1199 7024
Splenektomia klasyczna / Open splenectomy n = 55 892 260 1248 771 588 2330 6089
rowanymi laparoskopowo związany z dłuższym pobytem w szpitalu po operacji. Koszt leków i materiałów medycznych był również większy w grupie splenektomii klasycznej, co wiązało się z większym urazem operacyjnym. Inne oceniane składowe ogólnego kosztu leczenia szpitalnego nie wykazywały znaczących różnic w porównywanych grupach.
roscopic splenectomy, being connected with longer, postoperative hospitalization. The cost of drugs and medical material was also higher in the open splenectomy group, which was due to greater postoperative trauma. Remaining components of the total cost of hospital treatment did not reveal significant differences between both groups.
OMÓWIENIE
DISCUSSION
Wprowadzenie każdej nowej metody leczenia do codziennej praktyki klinicznej wiąże się z koniecznością przeprowadzenia analizy zarówno korzyści wynikających dla chorego, jak i poniesionych kosztów. Istnieje wiele prac oceniających wyniki takiej analizy w przypadkach cholecystektomii laparoskopowej, które wykazały wyższość laparoskopii nad laparotomią pod względem zarówno korzyści, jak i kosztów (1, 2, 4). Doprowadziło to do szerokiego rozpowszechnienia metody i opanowania jej do perfekcji. W dalszej konsekwencji cholecystektomia laparoskopowa stała się podstawowym sposobem leczenia kamicy żółciowej. Historia splenektomii laparoskopowej jest krótsza i sięga początkiem 1991 r. (11). Zabieg ten jest znacznie rzadziej wykonywany i trudniejszy technicznie w porównaniu z cholecystektomią laparoskopową. W piśmiennictwie anglojęzycznym istnieje wiele publikacji analizujących wyniki, zalety i koszty splenektomii laparoskopowej (3, 5). Mała inwazyjność metody oraz mniejsze koszty leczenia sprawiły, że uznano ją jako „złoty standard” w leczeniu małopłytkowości samoistnej (8, 14-17). Istnieją jednak zasadnicze różnice pomiędzy splenektomią laparoskopową w małopłytkowo-
The introduction of every new method of treatment into everyday clinical practice is connected with the necessity to perform analysis of both the benefits resulting for the patient and costs incurred. Literature data presented numerous publications evaluating costs versus benefits, considering laparoscopic cholecystectomy, all of which confirmed advantages of laparoscopy over laparotomy, in terms of both benefits and costs (1, 2, 4). Thus, the method is widely used, as well as mastered to perfection. In consequence, laparoscopic cholecystectomy has become the basic method of treating cholelithiasis patients. The history of laparoscopic splenectomy is short and dates back to early 1991 (11). The procedure is performed much more rarely and presents more technical difficulties, in comparison to laparoscopic cholecystectomy. Their exist numerous publications analysing results, benefits and costs of laparoscopic splenectomy, considering English-language professional literature (3, 5). The low invasiveness of the method, as well as lower treatment costs have contributed to its recognition, as the gold standard in the treatment of idiopathic thrombocytopenia (8, 14-17).
Splenektomia laparoskopowa a klasyczna w małopłytkowości samoistnej – koszty leczenia
ści samoistnej a operacją laparoskopową w kamicy żółciowej. Pomimo podobnego urazu operacyjnego pod względem lokalizacji (nadbrzusze), splenektomia laparoskopowa jest zabiegiem nieporównywalnie trudniejszym technicznie z uwagi na bogate unaczynienie śledziony. Wymaga on doświadczonego zespołu chirurgicznego oraz specjalistycznego instrumentarium. Stosowanie metody klipsowania naczyń bywa trudne, wydłuża znacznie czas operacji i łączy ze sobą ryzyko krwawienia z naczyń śledzionowych. Z powyższych względów wprowadzono nowe narzędzia laparoskopowe zastępujące klipsy, jak staplery EndoGIA (Tyco), „System zamykania naczyń krwionośnych” – LigaSure (Tyco) czy nóż harmoniczny, które zmniejszyły ryzyko i częstość krwawień oraz znacznie skróciły czas operacji. Wszystkie te innowacje techniczne sprawiły, że zabieg splenektomii laparoskopowej stał się łatwiejszy i bezpieczniejszy dla chorego, jednakże koszty jego uległy znacznemu zwiększeniu. Obecne badania są pierwszą w Polsce próbą oszacowania kosztów i korzyści związanych ze splenektomią laparoskopową. Przeprowadzona analiza wybranych wskaźników charakteryzujących jakość życia chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym wykazała zdecydowaną przewagę metody laparoskopowej nad metodą klasyczną, podobnie jak to zostało udowodnione w przypadkach cholecystektomii. Porównanie kosztów splenektomii laparoskopowej i klasycznej wymaga szerszego omówienia. Wyliczony przez nas średni koszt hospitalizacji chorego poddanego splenektomii laparoskopowej jest nieco większy niż w przypadku splenektomii klasycznej. Decydującym składnikiem ogólnego kosztu hospitalizacji jest cena narzędzi stosowanych w operacji laparoskopowej (staplerów Endo-GIA, worków do usuwania śledziony). Ich cena w Polsce jest porównywalna z cenami tych samych narzędzi w krajach wysoko rozwiniętych. Natomiast cena średniego dobowego pobytu chorego na oddziale chirurgicznym jest w Polsce nieporównywalnie niższa niż w krajach o wysoko rozwiniętej opiece medycznej. Pomimo oczywistych dowodów na to, że zastosowanie metody laparoskopowej usunięcia śledziony skraca wydatnie pobyt chorego w szpitalu, nie obniżyło w sposób znaczący ogólnego kosztu hospitalizacji.
613
However, their exist essential differences between laparoscopic splenectomy in case of idiopathic thrombocytopenia and laparoscopic intervention in case of cholelithiasis. In spite of similar surgical injuries, considering the localization (epigastrium), laparoscopic splenectomy is technically an incomparably more difficult procedure due to the rich blood supply of the spleen. The procedure requires an experienced surgical team, as well as specialistic instruments. The application of the vessel-clipping method tends to be difficult, lengthens the duration of the surgical procedure, and entails the risk of bleeding from splenic vessels. These considerations have led to the introduction of new laparoscopic instruments, which will replace clips, such as Endo-GIA (Tyco) staplers, the LigaSure (Tyco) „blood vessels-closing system” or harmonic knife, which reduce the risk and frequency of bleeding, as well as considerably shorten the duration of the procedure. All these technical innovations render the laparoscopic splenectomy procedure, easier and safer for the patient, while simultaneously, significantly increase costs. The present study is the first in Poland, estimating costs and benefits connected with laparoscopic splenectomy. Analysis of selected parameters, characterizing the quality of life of patients during the early postoperative period, demonstrated marked advantage of the laparoscopic method, over the classical method, as is the case considering cholecystectomy. The comparison of laparoscopic versus open splenectomy costs requires more extensive discussion. The average cost of hospitalization, considering a patient after laparoscopic splenectomy is slightly higher than in case of a patient after open splenectomy. The price of equipment used during the course of laparoscopic surgery (Endo-GIA staplers, bags for spleen removal) is a decisive component, considering the total cost of hospitalization. Their price, in Poland is comparable to prices in developed countries. On the other hand, the price of the average daily hospitalization of the patient in the surgical ward, in Poland is incomparably lower than in countries with highly developed medical care systems. In spite of evident proof that laparoscopic splenectomy considerably shortens patient hospitalization, it does not result in significant reduction of total hospitalization costs.
614
A. Misiak i wsp.
WNIOSKI
CONCLUSIONS
Podsumowując można stwierdzić, że laparoskopowe wycięcie śledziony w przypadkach małopłytkowości samoistnej ma znaczący wpływ na poprawę jakości życia chorych we wczesnym okresie pooperacyjnym. Wyższe koszty laparoskopowego usunięcia śledziony w porównaniu z metoda klasyczną wynikają z dysproporcji pomiędzy ceną narzędzi laparoskopowych a średnim kosztem dobowej hospitalizacji na oddziałach szpitalnych w Polsce. Pomimo tych różnic cenowych uważamy, że laparoskopowe usunięcie śledziony powinno być metodą z wyboru u chorych zakwalifikowanych do splenektomii z powodu małopłytkowości samoistnej.
Thus, laparoscopic splenectomy in case of idiopathic thrombocytopenia contributes to significant patient quality of life improvement during the early postoperative period. Higher costs of laparoscopic splenectomy, as compared to open splenectomy are associated with the disproportion between the price of laparoscopic instruments and average cost of daily hospitalization in hospital polish surgical departments. In spite of these price differences, we believe that laparoscopic splenectomy should be the method of choice in patients qualified towards splenectomy due to idiopathic thrombocytopenia.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Berggren U, Zethraeus N, Arvidsson D i wsp: A cost-minimization analysis of laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy. Am J Surg 1996; 172: 305-10. 2. Dąbrowiecki S, Szczęsny W, Zegarski W: Porównanie kosztów cholecystektomii laparoskopowej i konwencjonalnej. Pol Przegl Chir 1994; 66: 1044-49. 3. Smith CD, Meyer TA, Goretsky MJ i wsp.: Laparoscopic splenectomy by the lateral approach: a safe and effective alternative to open splenectomy for hematologic diseases. Surgery 1996; 120: 789-94. 4. Solarski J, Meisnerowski P, Garstecki R i wsp.: Endoskopowa sfinkterotomia i laparoskopowe wycięcie pęcherzyka żołciowego a konwencjonalna cholecystektomia z rewizją dróg żółciowych u chorych z kamicą przewodową i pęcherzykową – porównanie kosztów leczenia. Pol Przegl Chir 1996; 68: 344-46. 5. Velanovich V, Shurafa MS: Clinical and quality of life outcomes of laparoscopic and open splenectomy for haematological diseases. Eur J Surg 2001; 167: 23-28. 6. Cushieri A: Laparoscopic cholecystectomy. J R Coll Surg Edinb 1999; 44: 187-92. 7. Lichten JB, Reid JJ, Zahalsky MP i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy in the new millennium. Surg Endosc 2001; 15: 867-72. 8. Marcaccio MJ: Laparoscopic splenectomy in chronic idiopathic thrombocypenic purpura. Semin Hematol 2000; 37: 267-74. Pracę nadesłano: 27.06.2003 r. Adres autora: 00-957 Warszawa, ul. Chocimska 5
9. Misiak A, Szczepanik AB, Kucharski W i wsp.: Laparoscopic splenectomy for treatment of patients with idiopathic thrombocytopenic purpura. Hepato-Gastroenterology 2000; 47, Suppl. II: CCXLVI. 10. Misiak A, Kucharski W, Szczepanik AB i wsp.: Splenektomia laparoskopowa w chorobach hematologicznych. Pol Przegl Chir 2002; 74: 950-58. 11. Delaitre B, Maignien B: Splenectomie per voie coelioscopique: 1 observation (letter). Presse Med 1991; 20: 2263. 12. Kucharski W, Misiak A, Ziemski JM: Splenektomia laparoskopowa u chorych z małopłytkowością samoistną. Pol Przegl Chir 1997; 69: 964-69. 13. Misiak A, Huszcza S, Szczepanik AB i wsp.: Thrombotic complications after laparoscopic splenectomy. Asian J Surg 2003; 26(Suppl.): S104. 14. Diaz J, Eisenstat M, Chung R: A case-controlled study of laparoscopic splenectomy. Am J Surg 1997; 173: 348-50. 15. Friedman RL, Fallas MJ, Carroll BJ i wsp.: Laparoscopic splenectomy for ITP. The gold standard. Surg Endosc 1996; 10: 991-95. 16. Glasgow RE, Yee LF, Mulvihill SJ: Laparoscopic splenectomy. The emerging standard. Surg Endosc 1997; 11: 108-12. 17. Park A, Marcaccio M, Sternbach M i wsp.: Laparoscopic vs open splenectomy. Arch Surg 1999; 134: 1263-69.
Splenektomia laparoskopowa a klasyczna w małopłytkowości samoistnej – koszty leczenia
615
KOMENTARZ / COMMENTARY Laparoskopowy dostęp w chirurgii śledziony jest coraz częściej akceptowany i stosowany. Potwierdzają to liczne doniesienia, podobnie jak i komentowana praca. Dotyczy to zarówno kwalifikowania chorych, jak i samej techniki operacyjnej. Skłania to do porównania metod laparoskopowych z klasycznymi, zwłaszcza pod względem kosztów leczenia. Jednakże ocena kosztów leczenia różnymi metodami jest niezwykle trudna i zależy od wielu czynników. Dlatego też należy pogratulować Autorom komentowanej pracy podjętego trudu wyliczenia takich kosztów w naszych realiach. Praca ta zasługuje również na uwagę ze względu na fakt, że również w Polsce o wyborze optymalnej metody operacji w znacznym stopniu zaczyna decydować jej koszt. Temat pracy nasuwa jednak jeszcze inne uwagi i spostrzeżenia. Brakuje w niej próby porównania kosztów własnych z uzyskanymi przez ośrodki w krajach wysoko rozwiniętych. Wydaję się, że w przeddzień wejścia do Unii Europejskiej takie porównanie jest w pełni uzasadnione. Analiza prezentowanych wyników splenektomii laparoskopowej w prezentowanej pracy nasuwa dalsze spostrzeżenia. Średni pobyt chorych w szpitalu 16 dni po operacji klasycznej i 7,3 po laparoskopowej stanowczo wydaje się zbyt długi. Coraz częściej i coraz więcej chorych, nawet w Polsce, nie akceptuje już dłuższego pobytu w szpitalu. W dobie chirurgii ludzi aktywnych zawodowo, skrócenie ich pobytu w szpitalu staje się koniecznością. W większości zachodnich doniesień pobyt chorych w szpitalu po operacjach zarówno laparoskopowych, jak i klasycznych jest znacznie krótszy. Dlatego też coraz częściej zwraca się już uwagę na socjoekonomiczny aspekt tych operacji. W przypadku splenektomii laparoskopowej wielu autorów zaleca nawet chirurgię jednego dnia. Poza zmniejszeniem kosztów leczenia szpitalnego oraz skróceniem pobytu chorego w szpitalu równie istotne korzyści finansowe przychodzą później, na co także należy zwrócić uwagę. Związane są z szybkim powrotem operowanych do pełnej aktywności życiowej. Również i te korzyści ekonomiczne zaczynają być doceniane także w Polsce nie tylko przez chorych i lekarzy, ale również przez pracodawców i firmy ubezpieczeniowe, a przede wszystkim Narodowy Fundusz Zdrowia.
The laparoscopic approach, considering spleen surgery is more and more commonly accepted and used. Literature data, as well as the above-mentioned study demonstrated its importance. Both patient qualification, and the surgical technique were considered. Thus, the comparison of laparoscopic and open methods, considering treatment costs. However, the evaluation of treatment costs by means of different methods is difficult, and depends upon numerous factors. Therefore, I would like to congratulate the Authors upon their toil in the estimation of treatment costs, considering polish realia. One must not forget, that in our country, the choice of the surgical method is beginning to depend upon costs. Other comments and observations also come to mind. In my opinion, what is missing is the comparison of own costs with costs generated by centers in highly developed countries. Prior to the admittance to the European Union, such comparison seems justified. Analysis of presented laparoscopic splenectomy results suggests further observations. The average period of hospitalization amounting to 16 days, considering open splenectomy, and 7.3 days after laparoscopic splenectomy seem far to long. Nowadays, patients are beginning to nonaccept longer hospitalizations, thus, the need for their shortening. In most western literature data, patient hospitalization following open and laparoscopic splenectomies is much shorter. Therefore, the importance of the socioeconomic aspect of surgery. In case of laparoscopic splenectomy many authors consider one day surgery as the method of choice. Apart from the decrease of treatment costs, as well as hospitalization, financial benefits can also be observed. The above-mentioned can be attributed to rapid return to normal everyday activities. These economic benefits are also beginning to be appreciated in Poland, not only by patients and physicians, but also by insurance companies, as well as the National Health Fund. In my opinion, laparoscopic splenectomies remain technically difficult operations, requiring proper patient qualification and an experienced surgical team. Thus, it seems too early to talk about laparoscopy as the „gold standard” of splenectomies, even in case of idiopathic thrombocytopenia, considering normal or slightly enlarged spleens. Above-mentioned ope-
616
A. Misiak i wsp.
W moim przekonaniu splenektomie laparoskopowe, pomimo że mogą z początku wydawać się technicznie łatwymi, pozostają w rzeczywistości nadal operacjami trudnymi, wymagającymi doboru chorych i doświadczonego zespołu. Dlatego też za wcześnie wydaje się mówić o „złotym standardzie” w użyciu laparoskopii podczas splenektomii, nawet w przypadku małopłytkowości samoistnej dotyczącej operacji śledziony normalnej wielkości lub umiarkowanie powiększo-
rations should be performed in highly specialized centers.
nej. Operacje te powinny być nadal wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach. Dr hab. med. Waldemar Kostewicz Oddział Chirurgii Szpitala Kolejowego w Warszawie
KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy podjęli się oceny jakości życia operowanych chorych na podstawie: czasu utrzymywania drenu w jamie otrzewnej, zapotrzebowania na leki przeciwbólowe w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, czasu rozpoczęcia odżywiania doustnego i dni pobytu chorego w szpitalu po operacji. Należy podkreślić, że analiza wymienionych powyżej wskaźników do oceny tak delikatnej i wysublimowanej materii, jaką jest jakość życia, jest zbyt mało dokładna i jest analizą pośrednią. Od lat pięćdziesiątych do lat dziewięćdziesiątych uprzedniego stulecia powstało setki narzędzi psychologicznych (najczęściej w postaci ankiet wypełnianych przez chorego lub przez lekarza) do wieloparametrycznej oceny jakości życia i należy żałować, że nie skorzystano z jednego z tych narzędzi. Dolegliwości bólowe zmniejszają jakość życia. To hipoteza nie wymagająca komentarza. Jednak częstość stosowania środków przeciwbólowych, ich dawek, nie zawsze odzwierciedla stopień nasilenia bólu, biorąc pod uwagę na przykład różny poziom progu bólowego u poszczególnych chorych, jak i psychologiczny aspekt przyjmowania środków przeciwbólowych. Powszechnie akceptowanym narzędziem do oceny stopnia nasilenia bólu jest skala VAS (Visual Analogue Scale), będąca dziesięciocentymetrowym odcinkiem papieru, na którym chory zaznacza stopień dolegliwości bólowych przyjmując za 0 – brak dolegliwości bólowych, zaś za 10 – dolegliwości bólowe nie do wytrzymania. Bardzo cenne jest podjęcie analizy kosztów i porównanie ich w splenektomii klasycznej i laparoskopowej. Cena narzędzi stosowanych w operacji laparoskopowej (staplery Endo-GIA,
The Authors’ tried to assess the quality of life of operated patients, determining the following: duration of abdominal drainage, analgesia demand during the postoperative period, beginning of oral nutrition, as well as hospitalization period. One has to underline, that the assessment of the quality of life, based upon above-mentioned features is imprecise and considered as direct analysis. Since the fifties to the nineties of the past century, numerous psychological methods were elaborated (mainly as questionnaires filled by patients or doctors), in order to assess different quality of life levels. I regret that the Authors’ did not use these methods. Pain symptoms decrease the quality of life, which does not require commentary. One must not forget that the frequency of analgetics administration and their dosage do not reflect actual pain, due to different pain thresholds, depending upon the patient, as well as other concomitant psychological aspects. VAS (Visual Analogue Scale) is a well-accepted method, assessing pain, being designed as a 10cm long piece of paper. The patient marks the representation of his pain on the sheet of paper: 0 – means no pain, 10 – unimaginable pain. The Authors’ tried to assess the costs of laparoscopic and open splenectomies. The price of laparoscopic equipment (Endo-GIA staplers, Endo-Catches to remove the spleen from the abdominal cavity) is responsible for the fact that laparoscopic splenectomy is more expensive, in comparison to open splenectomy, exceeding the latter by 1000 PLN. Although most patients with idiopathic thrombocytopenic purpura are young women, for whom good image of their body and
Splenektomia laparoskopowa a klasyczna w małopłytkowości samoistnej – koszty leczenia
worki do usuwania śledziony) powoduje, że splenektomia laparoskopowa jest operacją droższą, jak udowadniają Autorzy, o około 1000 PLN. Należy wiąć pod uwagę, że większość chorych z małopłytkowością samoistną to kobiety i to w młodym wieku, dla których istotną składową jakości życia po operacji jest wygląd i akceptacja własnego ciała. Splenektomia laparoskopowa, zgodnie ze standardami światowymi, powinna być metodą z wyboru w leczeniu chorych z małopłytkowością samoistną.
617
cosmetic effect are very important outcomes of the surgical procedure, laparoscopic splenectomy, according to literature standards should be the procedure of choice in the treatment of patients with the above-mentioned.
Prof. dr hab. Zbigniew Gruca, dr med. Wojciech Makarewicz II Klinika Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej AM w Gdańsku
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 6, 618–628
ZMIANY W OBRAZIE RAKA TARCZYCY W LATACH 1991-2000 NA PODSTAWIE WERYFIKACYJNEJ OCENY HISTOPATOLOGICZNEJ MATERIAŁU WŁASNEGO THYROID CANCER IMAGE DIFFERENCES DURING THE YEARS 1991-2000 BASED UPON THE VERIFICATION OF OWN HISTOPATHOLOGICAL MATERIAL
ZBIGNIEW PASIEKA1, MAGDALENA JAKUBIAK-WIELGANOWICZ2, MARIA MATEJKOWSKA2, KRZYSZTOF KUZDAK1, LECH POMORSKI1 Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej i Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi1 (Department of General and Endocrinological Surgery, Medical University in Łódź) Kierownik: prof. dr hab. K. Kuzdak Z Zakładu Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego im. M. Kopernika w Łodzi2 (Department of Pathology, Regional Specialistic Copernicus Hospital in Łódź) Kierownik: lek. M. Matejkowska
Celem pracy było określenie częstości występowania różnych rodzajów raka tarczycy w dwóch pięcioletnich okresach dekady 1991-2000 ze szczególnym uwzględnieniem mikroraka brodawkowatego, na podstawie weryfikacji badań histopatologicznych. Materiał i metodyka. W retrospektywnej ocenie poddano weryfikacji histopatologicznej 705 przypadków raka tarczycy rozpoznanych u chorych operowanych w latach 1991-2000. Podczas weryfikacji wszystkie preparaty oceniało trzech niezależnych histopatologów używając dla potwierdzenia wątpliwych i trudnych przypadków technik immunohistochemicznych z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych firmy DAKO. Oddzielnie wyodrębniono mikroraka brodawkowatego tarczycy, jako szczególną postać nowotworu. Wyniki. W wyniku badań potwierdzono rozpoznanie nowotworu złośliwego w 681 (96,6%) przypadkach. W 24 (3,4%) przypadkach zmieniono rozpoznanie ze zmiany złośliwej na łagodną, a w 48 (6,8%) zmieniono rozpoznanie typu raka tarczycy. Stwierdzono istotną różnicę w częstości występowania raka brodawkowatego (odpowiednio 57,5% i 73,2%) i pęcherzykowego tarczycy (odpowiednio 25,1% i 11,5%) w badanych przedziałach czasowych dekady. Mikrorak brodawkowaty – 138 przypadków – stanowił 20,3% wszystkich nowotworów złośliwych i 30,7% przypadków raka brodawkowatego. Stwierdzono istotny wzrost częstości występowania mikroraka brodawkowatego (odpowiednio 25,9% i 33,9%) w drugiej połowie dekady. Wnioski. 1. Diagnostyka histologiczna guzów tarczycy jest trudna. Potwierdzają to badania weryfikujące z zastosowaniem technik immunohistochemicznych. 2. W badanym materiale stwierdzono istotne zmiany w częstości występowania typów histologicznych raka tarczycy w latach 1991-2000. 3. Mikrorak brodawkowaty tarczycy stanowi istotny i wzrastający odsetek nowotworów gruczołu tarczowego. 4. Część mikroraków brodawkowatych wykazuje cechy agresywności histopatologicznej i klinicznej. Słowa kluczowe: rak tarczycy, mikrorak brodawkowaty, epidemiologia, ocena histopatologiczna Aim of the study was to evaluate the occurrence of different types of thyroid cancer during two, fiveyear periods (1991-2000 decade), with special attention on papillary microcarcinoma, based upon the verification of histopathological examination. Material and methods. Retrospective analysis comprised 705 thyroid cancer cases diagnosed in patients who underwent surgery during the period between 1991 and 2000. During specimen verification, all preparations were evaluated by three independent histopathologists and, in doubtful and difficult
Zmiany w obrazie raka tarczycy na podstawie oceny histopatologicznej
619
cases, by immunohistochemical techniques using DAKO monoclonal antibodies. Thyroid papillary microcarcinoma was isolated and analysed separately. Results. The examination results confirmed malignant tumor diagnosis in 681 (96.6%) patients. In 24 (3.4%) cases, diagnosis was changed from malignant to benign, and in 48 (6.8%), the type of thyroid cancer diagnosed was changed. There was a significant difference in the frequency of papillary carcinoma (57.5% and 73.2%, respectively), and follicular carcinoma (25.1% and 11.5%, respectively) occurrence during the two investigated periods. Papillary microcarcinoma – 138 cases, comprised 20.3% of all malignant tumors and 30.7% of papillary carcinoma patients. There was a significant increase in the occurrence of papillary microcarcinoma (25.9% and 33.9% of papillary carcinoma, respectively) during the second half of the decade. Conclusions. 1. Histological diagnostics of thyroid tumors is difficult, being confirmed by verification examinations using immunohistochemical techniques. 2. In the examined material significant differences were noted in the frequency of histological thyroid cancer types during the 1991-2000 decade. 3. Papillary thyroid microcarcinoma constitutes a significant and increasing percentage of thyroid gland neoplasms. 4. Selected papillary microcarcinomas display features of histopathological and clinical aggressiveness. Key words: thyroid cancer, papillary microcarcinoma, epidemiology, histopathological evaluation
Rak tarczycy jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym gruczołów wydzielania wewnętrznego (jeżeli wykluczymy z rozważań raka jajnika) (1). W diagnostyce histopatologicznej tego nowotworu stosuje się jako podstawę rozpoznania mikroskopową ocenę preparatów barwionych hematoksyliną i eozyną. W trudnych przypadkach i budzących wątpliwości diagnostyczne używane są techniki immunohistochemiczne. Preparaty są krojone z bloczków parafinowych z zatopionymi fragmentami tkanki, pobieranej według określonych procedur (2). W niektórych przypadkach i rodzajach nowotworów, jak np. w różnicowaniu raka pęcherzykowego i rdzeniastego, potwierdzenie rozpoznania wynikiem odczynów na kalcytoninę i tyreoglobulinę, stało się klasycznym modelem diagnostyki histopatologicznej (2, 3, 4). W wyniku wprowadzenia technik immunohistochemicznych stała się możliwa weryfikacja trudnych i granicznych przypadków. Prawidłowe rozpoznanie warunkuje optymalne ukierunkowanie leczenia uzupełniającego, a także wdrożenie ewentualnych badań molekularnych (w raku rdzeniastym) w celu określenia występowania mutacji germinalnych u krewnych chorego. Wykrycie ich umożliwia profilaktyczne leczenie operacyjne (5-7). Wprowadzenie suplementacji jodem soli kuchennej jest najczęściej stosowanym modelem wzbogacania żywności w jod na terenach endemicznych. Zauważono, że poza ograniczeniem występowania wola z niedoboru jodu, postępowanie takie wpływa na zmianę w częstości występowania podstawowych rodzajów
Thyroid carcinoma is the most common type of malignant tumor, considering the endocrine glands (excluding ovarian cancer) (1). During histopathological examination of the above-mentioned neoplasm, microscopic sample evaluation, stained with hematoxylin and eosin are used as the basis for cancer diagnosis. In doubtful and difficult cases immunohistochemical techniques are used. Specimens are excised from paraffin blocks with embedded tissue samples, obtained according too specified procedures (2). In some cases and cancer types (during differentiation between follicular and medullary carcinoma), diagnosis confirmation by positive calcitonin and thyroglobulin test results has become the standard model of histopathological diagnostics (2, 3, 4). The introduction of immunohistochemical techniques enabled the verification of difficult and borderline cases. Proper diagnosis determined the optimal choice of adjuvant treatment, as well as the application of molecular tests. In case of medullary cacinoma the above-mentioned enabled to detect germinal mutations in patient relatives, which allowed prophylactic surgical treatment (5-7). The implementation of kitchen salt iodine supplementation is the most widely used model of nutritional enrichment in endemic areas. In addition to the reduction of the number of goiter cases resulting from iodine deficiency, such actions lead towards minimizing the frequency of basic thyroid cancer types. The frequency of follicular carcinoma decreased, whereas the incidence of papillary carcinomas increased (8, 9).
620
Z. Pasieka i wsp.
raka tarczycy. Zmniejsza się częstość występowania raka pęcherzykowego, a wzrasta udział raków brodawkowatych (8, 9). Wprowadzenie w kraju do obrotu żywności wzbogacanej w jod w połowie ubiegłej dekady, a szczególnie obligatoryjne jodowanie soli spożywczej od stycznia 1997 r., skutkuje wzrostem do wartości rekomendowanych, ilości jodu wydalanego z moczem oraz zanikiem wola wśród dzieci i młodzieży (10). Zaobserwowano również zmiany w częstości występowania typów zróżnicowanego raka tarczycy (11). Szczególną z klinicznego punktu widzenia postacią raka tarczycy są guzy brodawkowate o rozmiarach do 1 cm, które określane są jako mikroraki brodawkowate tarczycy (12). Celem pracy było określenie częstości występowania różnych rodzajów raka tarczycy w dwóch pięcioletnich okresach ostatniej dekady XX wieku ze szczególnym uwzględnieniem występowania mikroraka brodawkowatego na podstawie weryfikacji badań histopatologicznych z zastosowaniem technik immunohistochemicznych. MATERIAŁ I METODYKA W retrospektywnej ocenie poddano weryfikującym badaniom histopatologicznym 705 przypadków raka tarczycy rozpoznanych w latach 1991-2000 na podstawie rutynowych badań histopatologicznych. Podczas weryfikacji wszystkie preparaty oceniało trzech niezależnych histopatologów używając dla potwierdzenia rozpoznania niektórych nowotworów oraz wątpliwych i trudnych przypadków technik immunohistochemicznych z zastosowaniem przeciwciał monoklonalnych firmy DAKO. Wykonywano odczyny na: tyreoglobulinę, kalcytoninę, chromograninę, cytokeratynę, wimentynę, a także desminę, aktynę i czynnik VIII, zależnie od rodzaju nowotworu i potrzeb różnicowania. Oddzielnie wyodrębniono mikroraka brodawkowatego tarczycy jako szczególną postać nowotworu. Uwzględniono wielkość, wieloogniskowość, położenie i sposób rozpoznania tych guzów. WYNIKI W weryfikacyjnym badaniu histopatologicznym potwierdzono rozpoznanie nowotworu złośliwego w 681 (96,6%) przypadkach na 705 poprzednio rozpoznanych jako proces złośliwy. W
Introduction of iodized food into the national market during the second half of the past decade, especially obligatory kitchen salt iodization, implemented in 1997, resulted in urinary iodine level increase up to recommended values, and decrease in goiter prevalence amongst children and adolescents (10). Differences in the frequency of differentiated thyroid cancer types have also been observed (11). Considering the clinical point of view, papillary tumors, up to 1cm in size, are referred to as papillary thyroid microcarcinomas (12). The aim of the study was to determine the frequency of various thyroid cancer types during the two, five- year periods of the past decade (1991-2000) with special attention on papillary microcarcinoma, based upon the verification of histopathological examinations, using immunohistochemical techniques. MATERIAL AND METHODS 705 thyroid cancer cases, diagnosed during the period between 1991- 2000, on the basis of routine histopathological examinations were subject to retrospective analysis. During verification all preparations were evaluated by three independent histopathologists, and in case of diagnosis confirmation of selected cancer types, as well as in doubtful and difficult cases, also by means of immunohistochemical techniques using DAKO monoclonal antibodies. Assays with thyroglobulin, calcitonin, chromogranin, cytokreatin, vimetin, and desmin, actin and factor VIII were performed, depending upon cancer type and need for differentiation. Thyroid papillary microcarcinoma was isolated and analysed separately– size, metastasis, localization and diagnostic method were taken into consideration. RESULTS The verification of histopathological examination results confirmed malignant tumor diagnosis in 681 (96.6%) cases out of 705, previously diagnosed as malignant. Tables 1 and 2 demonstrated the frequency of tumors, according to histopathological diagnoses, following their verification considering age groups and two five- year period intervals. In 24 (3.4%) cases the initial diagnosis was changed into benign. Verification examinations
621
Zmiany w obrazie raka tarczycy na podstawie oceny histopatologicznej
tab. 1 i 2 przedstawiono częstość występowania nowotworów według rozpoznań histopatologicznych – po weryfikacji, z podziałem na grupy wiekowe i dwa pięcioletnie okresy dekady. W 24 (3,4%) przypadkach zmieniono pierwotne rozpoznanie na łagodne. Badanie weryfikacyjne nie potwierdziło rozpoznania procesu złośliwego w: 6 (1,4%) na 426 pierwotnie rozpoznanych raków brodawkowatych, w 15 (9,1%) na 164 pierwotnie rozpoznanych raków pęcherzykowych oraz w 3 (5,6%) z 53 pierwotnie rozpoznanych raków rdzeniastych. W 10 przypadkach pierwotnych rozpoznań raka pęcherzykowego stwierdzono gruczolaki płodowe i zarodkowe, a w 5 zmiany nienowotworowe. Błędne pierwotnie rozpoznanie raka brodawkowatego w 6 przypadkach zweryfikowano jako 4 przypadki wola nadczynnego i 2 przypadki zapalenia tarczycy typu Hashimoto. Trzy błędne rozpoznania raka rdzeniastego zweryfikowano po badaniach immunohistochemicznych jako gruczolaki beleczkowe szkliwiejące. W 48
did not confirm the diagnosis of a malignant process in 6 (1.4%) of 426 initially diagnosed papillary carcinomas, in 15 (9.1%) of 164 initially diagnosed follicular carcinomas and in 3 (5.6%) of 53 initially diagnosed medullary carcinomas. In 10 cases, when initial follicular carcinoma diagnosis was established, embryonal and fetal adenomas were noted, while 5 cases proved to be non-neoplastic lesions. False initial papillary carcinoma diagnosis was verified in 6 cases, as hyperthyroid goiter (4 cases), and Hashimoto’s thyroiditis (2 cases). Three false medullary carcinoma diagnoses were verified after immunohistochemical assays, as trabecular hyalinising adenomas. In 48 (6.8%) cases the diagnosed histological type of cancer was changed. As many as 25 times the initial follicular carcinoma diagnosis was changed into papillary carcinoma. In remaining cases diagnoses were changed as follows: 1 non-differentiated cancer and 5 medullary carcinomas into papillary carcinoma, 2
Tabela 1. Rak tarczycy w latach 1991-2000 z podziałem na okresy 1991-1995 i 1996-2000 (wyniki po weryfikacji) Table 1. Thyroid cancer between 1991-2000, with division into two periods – 1991-1995 and 1996-2000 (results after verification) 1991-2000 n % 449 65,9 138 (30,7)+ 121 17,8 46 6,8 37 5,4 13 1,9 15 2,2 681 100
Rodzaj raka / Cancer type Brodawkowaty / papillary W tym mikrorak / including microcarcinoma Pęcherzykowy / follicular Rdzeniasty / medullary Niezróżnicowany / non-differentiated Chłoniak / lymphoma Przerzutowy / metastatic Razem / total
1991 n 181 47 79 20 16 8 11 315
1995 % 57,5 (25,9)+ 25,1 6,3 5,1 2,5 3,5 100
1996-2000 n % 268 73,2* 91 (33,9)*+ 42 11,5* 26 7,1 21 5,7 5 1,4 4 1,1 366 100
* – różnica istotna statystycznie test ?2 p<0,05 / difference statistically significant ?2 test, p<0.05 + – odsetek wszystkich przypadków raka brodawkowatego / percentage of all papillary cancer cases
Tabela 2. Występowanie guzów złośliwych tarczycy według rodzaju i grup wieku w latach 1991-2000 Table 2. Occurrence of malignant thyroid tumors, according to type and age group - 1991-2000
<20 21-40 41-60 61-80 >80 Razem
n 1 43 73 21 – 138
% <1 31 53 15 – 100
n 24 85 128 71 3 311
% 8 27 41 23 1 100
n 4 42 49 23 3 121
% 3 35 14 19 2 100
n 1 9 20 16 – 46
% 2 19 44 35 – 100
n – – 10 25 2 37
% – – 27 68 5 100
n – – 3 2 2 13
% – – 23 15 15 100
rak przerzutowy / matestatic cancer
chłoniak / lymphoma
rak niezróżnicowany / non-differentiated cancer
rak rdzeniasty / medullary cancer
rak pęcherzykowy / follicular cancer
rak brodawkowaty > 1 cm / papillary cancer > 1 cm
Wiek (lata) / Age (years)
mikrorak brodawkowaty / papillary microcarcinoma
Rodzaj nowotworu tarczycy / Type of thyroid tumor
n – 1 7 6 1 15
% – 7 46 40 7 100
622
Z. Pasieka i wsp.
(6,8%) przypadkach zmieniono rozpoznanie typu histologicznego raka. Najczęściej, bo aż 25 razy zmieniono pierwotne rozpoznanie raka pęcherzykowego na raka brodawkowatego. W pozostałych przypadkach zmieniono rozpoznania następująco: 1 rak niezróżnicowany i 5 raków rdzeniastych na raka brodawkowatego, 2 raki rdzeniaste i 2 raki niezróżnicowane na nowotwory przerzutowe, 5 raków niezróżnicowanych pierwotnie rozpoznanych jako postać drobnokomórkowa po wykonaniu badań immunohistochemicznych zmieniono na rozpoznanie chłoniaków, 1 rak brodawkowaty i 2 raki rdzeniaste na raki anaplastyczne oraz 3 raki pęcherzykowe, 1 rak brodawkowaty i 1 anaplastyczny na raka rdzeniastego. Stwierdzone zmiany w ostatecznych rozpoznaniach wiązały się oczywiście z wprowadzeniem modyfikacji w leczeniu uzupełniającym u chorych w tych przypadkach, w których były one niezbędne. Do porównania częstości występowania cech w obydwu pięcioletnich okresach dekady użyto testu ?2. Przyjęto istotność statystyczną na poziomie p<0,05. Stwierdzono istotną różnicę w częstości występowania raka brodawkowatego i pęcherzykowego tarczycy w badanych przedziałach czasowych (tab. 1). Wielkość guzów według największego wymiaru przedstawiono w tab. 3. Mikrorak brodawkowaty – 138 przypadków, stanowił 20,3% wszystkich nowotworów złośliwych tarczycy oraz 30,7% raka brodawkowatego i występował ze znamiennie większą częstością w drugim z badanych pięcioletnich okresów. W 22 (16%) przypadkach guz, pomimo małych rozmiarów, przekraczał torebkę gruczołu. Był więc według kryteriów przyjętych przez WHO i UICC guzem o zaawansowaniu T4 (12). W 80 przypadkach na 138 wyciętych gruczołów z mikrorakiem stwierdzono poza gruczołem tarczowym obecność węzłów chłonnych w usuniętym preparacie. W 16 (20%) z 80 przypadków w węzłach usuniętych wraz z wolem stwierdzono obecność mi-
medullary carcinomas and 2 non-differentiated into metastatic noeplasms, 5 non-differentiated cancers initially diagnosed as microcellular form were changed into lymphomas, 1 papillary carcinoma and 2 medullary carcinomas into anaplastic carcinomas and 3 follicular carcinomas, 1 papillary carcinoma and 1 anaplastic carcinoma into medullary carcinomas. These differences naturally lead towards the modification of additional treatment, if necessary. The ?2 test was used to compare the occurrence of features during both five-year period intervals. p<0.05 was considered as statistically significant. A significant difference was noted in the frequency of papillary and follicular thyroid carcinoma during the investigated periods (tab. 1). Table 3 presented tumor size, according to the maximum size. Papillary microcarcinomas – 138 cases, constituted 20.3% of all malignant tumors and 30.7% of papillary carcinomas, its frequency being significantly higher in the latter of the two investigated periods. In 22 (16%) cases the tumor, despite its small size, surpassed the thyroid capsule. It was considered a T4 tumor, according to WHO and UICC criteria. In 80 of 138 thyroidectomy cases performed due to microcarcinoma, lymph nodes were also found in the sample together with the thyroid gland. In 16 (20%) of 80 lymph nodes removed together with the goiter, microcarcinoma metastases were noted. Tumors not exceeding 5 mm (minute carcinoma) (13) were noted in 51 (37%) and those exceeding 5 mm (tiny carcinoma), in 87 (63%) cases (tab. 4). Restricted tumors – 37 (27%) did not invade gland tissues. The majority of them – 22 (59%) were contained within the capsule, the remaining 15 (41%) did not have a capsule. Invasive microcarcinomas – 101 (73%) cases demonstrated thyroid invasion. Twelve of them (12%) were contained in a capsule and 89 (88%) did not have a capsule.
Tabela 3. Wielkość pierwotnych raków tarczycy według największego wymiaru Table 3. Size of primary thyroid carcinomas, according to the longest diameter Guz / Tumor ∅ (cm) =1 1,1-4 >4
Rak brodawkowaty / Papillary cancer n % 138 31 239 53 72 16
Rak pęcherzykowy / Follicular cancer n % – – 85 71 36 29
Rak rdzeniasty / Medullary cancer n % 11 24 27 59 8 17
Rak niezróżnicowany / Non-differentiated cancer n % – – 4 11 32 89
623
Zmiany w obrazie raka tarczycy na podstawie oceny histopatologicznej
kroprzerzutów raka. Guzy do 5 mm (minute carcinoma) (13) – stwierdzono w 51 (37%) przypadkach, a powyżej 5 mm średnicy (tiny carcinoma) w 87 (63%) przypadkach – tab. 4. Guzy ograniczone – 37 (27%) nie wykazywały cech inwazji miąższu tarczycy. Większość z nich –
Close sample examination revealed tumor (<1 cm) multifocality in 24 (18%) cases, including secondary foci in one lobe in 11 and in both lobes in 13 cases. Out of 24 glands, 17 contained 2 foci, 6 – three foci and one thyroid contained 4 microcarcinoma foci. Microcarcinoma
Tabela 4. Mikrorak brodawkowaty tarczycy – wybrane cechy Table 4. Papillary thyroid microcarcinoma – selected features Guzy do 5 mm (minute carcinoma) / tumors up to 5 mm (minute carcinoma) Guzy >5 mm (tiny carcinoma) tumors > 5 mm (tiny carcinoma) Guzy T4 / tumors T4 Wieloogniskowość / multifocality
22 (59%) posiadały torebkę, pozostałe – 15 (41%) były nieotorebkowane. Mikroguzy inwazyjne – 101 (73%) przypadków wykazywały naciekanie miąższu gruczołu. Dwanaście z nich (12%) to postać otorebkowana, a 89 (88%) nie miało torebki. Dokładne badanie preparatów pozwoliło stwierdzić wieloogniskowość guza do 1 cm w 24 (18%) przypadkach. Z tego w 11 przypadkach wtórne ogniska znaleziono w jednym, a w 13 w obydwu płatach. Z 24 gruczołów 17 zawierało 2 ogniska, 6 zawierało 3 ogniska, a jedna tarczyca 4 ogniska mikroraka. Rozpoznanie mikroraka postawiono: w 81 (59%) przypadkach na podstawie pooperacyjnego badania histopatologicznego – carcinoma latens, w 39 (28%) przypadkach na podstawie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej, a w 15 (11%) na podstawie śródoperacyjnego badania histopatologicznego podejrzanie wyglądającego guzka. W 3 (2%) przypadkach obecność nowotworu stwierdzono na podstawie przerzutu – 2 przypadki przerzutu do regionalnych węzłów chłonnych i jeden do płuc. OMÓWIENIE W piśmiennictwie zarówno krajowym, jak i obcym występują doniesienia o różnicach w zapadalności na raka tarczycy i zmieniającym się udziale odsetkowym różnych jego postaci (8, 9, 11, 14-18). Zjawisko to wiąże się z różnymi czynnikami: regionem geograficznym, rasą, płcią, ekspozycją na promieniowanie i podażą jodu. Dane z Hawajów, gdzie zapadalność wśród mieszkających tam Filipińczyków wynosi 24,2 na 105/rok dla kobiet i 6,6 na 105/rok mężczyzn, podczas gdy odpowiednie wskaźniki dla ludno-
51 (37%) 87 (63%) 22 (16%) 24 (18%)
diagnosis was confirmed: in 81 (59%) cases on the basis of postoperative histopathological examinations – carcinoma latens, in 39 (28%) cases on the basis of fine needle aspiration biopsy (FNA) and in 15 (11%) cases on the basis of surgical histopathological examinations of a suspiciously looking node. In 3 (2%) cases the neoplasm was diagnosed on the basis of metastasis, including 2 cases of regional lymph nodes metastases and one distant metastasis to the lungs. DISCUSSION Literature data, both Polish and international, reported differences in thyroid cancer occurrence and incidence type changes (8, 9, 11, 14-18). This phenomenon is caused by different factors: geographical region, race, sex, exposure towards radiation, supply of iodine. Hawaiian data, where the incidence of thyroid cancer amounted to 24.2 per 105 /year for women and 6.6 per 105 /year for men, in comparison to white women and men (8.7 and 2.7, respectively), proved the importance of genetic and perhaps other factors connected with the race (18). The influence of exposure towards ionizing radiation was confirmed by nuclear bomb explosions – Hiroshima (19) and nuclear plant accidents – Chernobyl (20). The importance of iodine supply, considering the frequency of different types of thyroid cancer was proved by iodine prophylactic programs, conducted in many countries. According to reports prepared on the basis of research, performed in Bielorusia and Japan, radiation exposure and iodine isotopes intake, especially during the adolescent period, lead towards increased frequen-
624
Z. Pasieka i wsp.
ści białej wynoszą 8,7 i 2,7, dowodzą udziału czynników genetycznych i ewentualnie innych związanych z rasą (18). Wpływ ekspozycji na promieniowanie jonizujące jest udokumentowany za sprawą wybuchów bomb atomowych – Hiroshima (19) i awarii jądrowych – Czernobyl (20). Istotnej roli podaży jodu na obraz i częstość występowania różnych postaci raka tarczycy dowodzą prowadzone w różnych krajach programy profilaktyki jodowej. Według doniesień opracowanych na podstawie badań na Białorusi i w Japonii, ekspozycja na promieniowanie zewnętrzne i pochłonięcie izotopów jodu, szczególnie w wieku rozwojowym, prowadzi do wzrostu zapadalności na raka brodawkowatego tarczycy z okresem utajenia krótszym niż pierwotnie przypuszczano (19, 20). W Austrii, gdzie w 1963 r. wprowadzono suplementację jodu przez jodowanie soli kuchennej do poziomu 10 mg KJ na kg soli, a w 1992 r. zwiększono ją do 20 mg KJ na kg soli, stwierdzono wzrost częstości występowania raka brodawkowatego tarczycy i jego udziału w całej puli nowotworów z 54 do 80% przy jednoczesnym zmniejszeniu odsetka raków pęcherzykowych z 46 do 20% (9). Dowodzi to, że podaż jodu jest istotnym czynnikiem wpływającym na zmiany częstości występowania raka brodawkowatego i pęcherzykowego tarczycy na poziomie populacyjnym. Po ponownym wprowadzeniu w Polsce w roku 1997 jodowania soli kuchennej do poziomu 30 mg KJ na kg soli zaobserwowano przejściowy wzrost nadczynności tarczycy spowodowanej wolem guzowatym, praktyczny zanik wola wśród młodzieży szkolnej <5% oraz zmianę stosunku częstości występowania raka brodawkowatego do pęcherzykowego z 1:1 w roku 1995 do 2,48:1 w roku 1998 (21). Stwierdzone przez nas różnice w częstości występowania raka brodawkowatego i pęcherzykowego w dwóch pięcioletnich okresach dekady potwierdzają doniesienia z południa kraju o istotnej zmianie w obrazie raka tarczycy po wprowadzeniu obowiązkowej profilaktyki jodowej (21). Rak tarczycy należy do nowotworów, które przysparzają wiele problemów w diagnostyce histopatologicznej. Przyczyną tego jest duża liczba podtypów histologicznych oraz zmieniające się w ostatnich latach kryteria rozpoznawania mikroskopowego. W wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym przez zespół patologów w Ramach Komitetu Referencyjnego
cy of papillary carcinoma with a shorter then initially expected silent period (19, 20). In Austria, where in 1963, iodine supplementation was introduced, up to the level of 10 mg KJ per kilo, increased in 1992 to 20 mg KJ per kilo, one noted increased papillary carcinoma frequency, as well as its incidence, considering all types of cancer (from 54% to 80%). A simultaneous decrease in follicular carcinoma incidence from 46% to 20 % was also noted (9). This proved that iodine supplementation was an important factor influencing papillary and follicular carcinoma frequency differences. After the reintroduction of kitchen salt iodization, up to the level of 30 mg KJ per kilo, in Poland, in 1997, one observed temporary hyperthyroiditis caused by goitre presence. Complete goitre disappearance in teenagers - <5%, together with a change of papillary to follicular carcinoma incidence relation from 1:1 in 1995 to 2.48:1 in 1998 was also noted (21). Reported papillary and follicular carcinoma frequency differences during the two, five-year period intervals confirmed data about significant thyroid cancer frequency spectrum changes after the implementation of obligatory iodine prophylactics in the south of the country (21). Thyroid cancer is one of many neoplasms causing many histopathological diagnostic difficulties, due to the vast number of histological subtypes and changing microscopic diagnosis criteria during recent years. During a multicenter trial conducted by a team of pathologists, as part of the Thyroid Cancer Epidemiology Diagnostics and Treatment Referential Committee, 18.3% of positive diagnoses sent together with samples from national centers proved false. In 12 (7.6) of 157 confirmed cases experts were unable to determine the type of thyroid cancer. Moreover, 37 (over 50%) of 60 initial follicular carcinoma diagnoses were questioned and in 20 of these cases (33%), diagnosis was changed into „benign tumor” (22, 23). Similar reports concerning diagnostic difficulties and changes were obtained from foreign centers (24, 25). Thus, the current study and verification of diagnoses obtained from a single center seem justified. The obtained results (>96% right diagnoses) demonstrated that the current evaluation of samples was appropriate, and the incidence of diagnoses changed into benign (3.4%) proved to be lower,
Zmiany w obrazie raka tarczycy na podstawie oceny histopatologicznej
Epidemiologii Diagnostyki i Leczenia Raka Tarczycy stwierdzono, że 18,3% nadesłanych z krajowych ośrodków wraz z preparatami rozpoznań było fałszywie dodatnich, a w 12 (7,6%) na 157 potwierdzonych przypadkach grupa ekspertów nie była w stanie ustalić typu raka tarczycy. Ponadto zakwestionowano 37 (ponad 50%) z 60 pierwotnych rozpoznań raka pęcherzykowego, a w 20 z tych przypadków – 33% zmieniono rozpoznanie na łagodne (22, 23). Podobne doniesienia o trudnościach diagnostycznych i zmianach rozpoznań pochodzą z ośrodków obcych (24, 25). W tym świetle podjęcie tematu i weryfikacja rozpoznań materiału pochodzącego z jednego ośrodka są zasadne. Uzyskane przez nas wyniki (>96% zgodności rozpoznań) wskazują, że bieżąca ocena preparatów jest właściwa, a odsetek zmian rozpoznań na łagodne (3,4%) niższy niż w cytowanym wyżej badaniu ogólnopolskim. Wprowadzenie do praktyki badań immunohistochemicznych umożliwiło potwierdzenie rozpoznań lub ich zmianę zgodnie z przyjętymi standardami. Największy odsetek zmian (9,1%) rozpoznań dotyczył, podobnie jak w badaniu z Gliwic, raka pęcherzykowego tarczycy (22). Z tab. 1 i 2 wynika, że najczęściej występującym nowotworem złośliwym tarczycy w naszym materiale jest rak brodawkowaty. Stwierdziliśmy ponadto istotny (20,3%) udział raka brodawkowatego tarczycy o niskim stopniu zaawansowania wśród wszystkich raków gruczołu i wśród raków brodawkowatych – 30,7%. Jest on porównywalny z doniesieniami z innych ośrodków, ale mieści się w górnych wartościach podawanych w piśmiennictwie częstości występowania (26). Udział tego nowotworu w drugim okresie badanej dekady jest istotnie wyższy niż w pierwszym pięcioleciu (33,9% vs 30,7%). Godnym zauważenia wydaje się istotny wzrost częstości występowania tej postaci nowotworu w drugim z okresów ocenianej dekady. Wiążemy to z większą wrażliwością zarówno zespołów operujących, jak i patologów oceniających materiał na możliwość występowania raka tarczycy. Stwierdzony w naszym materiale odsetek rozpoznań przedoperacyjnych mikroraka (30%) i śródoperacyjnych (11%) jest wyższy niż w innych doniesieniach krajowych (27) i obcych (26). Różnicę tę wiążemy z dokładniejszą diagnostyką przedoperacyjną i wyżej cytowaną czujnością. Jednocześnie potwierdzono w naszej pracy, że mikrorak może dawać przerzuty do regio-
625
in comparison to above quoted national research. The implementation of immunohistochemical examinations enabled diagnoses confirmation, or changes, according to current standards. The highest incidence of changed diagnoses (9.1%) concerned follicular carcinoma (similar to data obtained from Gliwice) (22). Tables 1 and 2 demonstrated the most common malignant thyroid neoplasm in our material-papillary carcinoma. Furthermore, we noted a significant (20.3%) percentage of follicular carcinomas in their low-differentiated stage, within all thyroid cancers, and papillary cancer (30.7%), being comparable with reports obtained from other centers (26). The incidence of the above-mentioned during the second investigated period was significantly higher, in comparison to the first five- year period: 33.9% vs. 30.7%. Significant increase in the frequency of this neoplasm during the latter period is worth mentioning, being associated with a higher sensitivity of surgical teams and pathologists evaluating the possible occurrence of thyroid cancer. The percentage of preoperative (30%) and intraoperative (11%) papillary microcarcinoma diagnoses, noted in our material, exceeded that of other national (27) and foreign (26) publications. This can be attributed to precise preoperative diagnostics, and abovementioned sensitivity. At the same time, we confirmed in our report that papillary microcarcinoma may cause cervical metastasis – 16 (20%) 80 micrometastases cases. This percentage is nearly 3 times higher then that obtained by researchers in Gliwice, who noted regional lymph node metastases in 7% of patients subject towards radical procedures (27). The percentage proved to be higher than that quoted by Japanese (28) and American authors’ (1). We demonstrated that the above-mentioned tumor could lead towards distant metastasis. Features such as: 73% of invasive microtumors, a high percentage (18%) of microcarcinoma multifocality, and confirmed monoclonal character of metastases within the gland (1), presence of regional lymph node metastases, distant metastases (28) and reported mortality (28) demonstrated that T1 papillary carcinoma is a serious clinical problem. Even in case of good or very good, overall prognosis it may potentially be a life-threatening disease.
626
Z. Pasieka i wsp.
nalnych węzłów chłonnych – 16 (20%) przypadków mikroprzerzutów na 80, w których stwierdzono obecność węzłów. Jest to wartość wyższa prawie trzy razy od uzyskanej w pracy autorów z Gliwic, którzy stwierdzili przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych u 7% chorych poddanych radykalizacji (27) i wyższa od podawanej przez autorów japońskich (28) i amerykańskich (1). Udowodniliśmy również, że ten rodzaj nowotworu może także dawać przerzuty odległe. Cechy takie, jak: 73% mikroguzów inwazyjnych, znaczny odsetek (18%) wieloogniskowości mikroraka, potwierdzony w innych pracach monoklonalny charakter przerzutów wewnątrzgruczołowych (1), obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych, przerzutów odległych (28) i opisywane z jego powodu zgony (28) dowodzą, że rak brodawkowaty o zaawansowaniu guza T1 według klasyfikacji z 1988 r. (12) jest istotnym problemem klinicznym i przy ogólnie dobrym lub bardzo dobrym rokowaniu może być chorobą potencjalnie zagrażającą życiu. WNIOSKI 1. Diagnostyka histologiczna guzów tarczycy jest trudna. Potwierdzają to badania weryfikujące z zastosowaniem technik immunohistochemicznych.
CONCLUSIONS 1. Histological diagnostics of thyroid tumors is difficult, being confirmed by verification examinations using immunohistochemical techniques. 2. In the examined material significant differences were noted in the frequency of histological thyroid cancer types during the 19912000 decade. 3. Papillary thyroid microcarcinoma constitutes a significant and increasing percentage of thyroid gland neoplasms. 4. Selected papillary microcarcinomas display features of histopathological and clinical aggressiveness.
2. W badanym materiale stwierdzono istotne zmiany w częstości występowania typów histologicznych raka tarczycy w latach 19912000. 3. Mikrorak brodawkowaty tarczycy stanowi istotny i wzrastający odsetek nowotworów gruczołu tarczowego. 4. Część mikroraków brodawkowatych wykazuje cechy agresywności histopatologicznej i klinicznej.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kebebev E, Clark O: Differentiated thyroid cancer: „complete” rational approach. World J Surg 2000; 24: 942-51. 2. Kulig A, Lewiński A, Sporny S i wsp.: Wielopłaszczyznowa diagnostyka zmian patologicznych tarczycy. Endokrynol Pol 1995; 46 (supl. 2 do z. 3): 41-52. 3. Lange D, Sporny S, Sygut J i wsp.: Kryteria różnicowania między rakiem brodawkowatym i pęcherzykowym tarczycy – pierwsze wnioski z badania wieloośrodkowego. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 4253. 4. Lange D, Sporny S, Sygut J i wsp.: Kryteria rozpoznawania histopatologicznego raka tarczycy w szybkim teście zgodności. Wiad Lek 2001; 54 (supl.): 54-61. 5. Włoch J, Wygoda Z, Wiench M. i wsp.: Konsekwencje kliniczne analizy genetycznej protoonkogenu RET. Wiad Lek 2001; 54 (supl.): 406-14. 6. Pomorski L, Bartkowiak J, Pisarek H i wsp.: Medullary thyroid carcinoma (MTC) – clinical and molecular aspects on the basis of own experience. Neoplasma 2000; 47: 323-26.
7. Dralle H, Gimm O, Simon D i wsp.: Prophylactic thyroidectomy in 75 children and adolescens with hereditary medullary thyroid carcinoma: German and Austrian experience. World J Surg 1998; 22: 744-51. 8. Motsbeck A, Galvan G, Bauer P: The incidence of hyperthyroidism in Austria from 1987 to 1995 before and after an increase in salt iodisation in 1990. E J Nucl 1998; 25: 367-74. 9. Lind P, Langsteger W, MolnarM i wsp.: Epidemiology of thyroid diseases in iodine sufficiency. Thyroid 1998; 8: 1179-83. 10. Zarządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 24 lipca 1996 r. W sprawie zakazu produkcji i wprowadzenia do obrotu w celach spożywczych niektórych rodzajów soli. Monitor Polski 1996; Nr 48: poz. 462. 11. Szybiński Z, Huszno B, Rachtan J i wsp.: Epidemiologia raka tarczycy w Polsce. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 106-16. 12. Hedinger C, Williams ED, Sobin LH: Histologic typing of thyroid tumors. World Health Organisa-
Zmiany w obrazie raka tarczycy na podstawie oceny histopatologicznej
tion. International Histological Classification of Tumors. Wyd. 2. Springer New York 1988. 13. Kasai N, Sakamoto A: New subgrouping of small thyroid carcinomas. Cancer 1987; 60: 1767-70. 14. Szybiński Z: Epidemiologia raka tarczycy w Europie – sytuacja w Polsce na tle innych krajów. Endokrynol Pol 1995; 46 (supl. 2 do z.3): 135-43. 15. Bacher-Stier C, Riccabona G, Totsh M i wsp.: Incidence and clinical charcteristic of thyroid carcinoma after iodine prophylaxis in endemic goiter country. Thyroid 1997; 7: 733-41. 16. Harach H, Escalante D, Onativia A i wsp.: Thyroid carcinoma and thyroiditis in an endemic goitre region before and after iodine prophylaxis. Acta Endocrinol 1985; 108: 55-60. 17. Pomorski L, Pawlak M: Rak tarczycy – sytuacja Polski i regionu łódzkiego na tle innych krajów. Onkologia Polska 1999; 2: 19-23. 18. Cancer incidence in five continents. Red. Parkin D, Muir CS, Whelan SL i wsp.: International Agency for Research on Cancer (WHO) Vol.VI; No. 120; Lyon 1992; 984-85. 19. Sampson RJ, Key CR, Buncher CR i wsp.: Thyroid carcinoma in Hiroshima and Nagasaki. Prevalence of thyroid carcinoma in autopsy. JAMA 1969; 209: 65-70. 20. Furmanchuk AW, Roussak N, Ruchti C: Occult thyroid carcinomas in the region of Minsk, Belarus.
627
An autpsy of 215 patients. Histopatology 1993; 23: 319-25. 21. Huszno B, Szybiński Z, Trofimiuk M i wsp.: Niedobór jodu a rak tarczycy w regionie krakowskim. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 163-68. 22. Lange D, Sporny S, Sygut J i wsp.: Kryteria różnicowania między rakiem brodawkowatym i pęcherzykowym tarczycy – pierwsze wnioski z badania wieloośrodkowego. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 42-53. 23. Lange D, Sporny S, Sygut J i wsp.: Kryteria rozpoznawania raka tarczycy w szybkim teście zgodności. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 54-61. 24. De May R: Follicular lesions of the thyroid. Am J Clin Pathol 200; 114: 681-83. 25. Saxen E, Fransila K, Bijarnason O i wsp.: Observer variation in histologic classification of thyroid cancer. Acta Path Microb Scand 1978; 86: 483-86. 26. Bramley MD, Harrison BJ: Papillary microcarcinoma of the thyroid gland. Br J Surg 1996; 83: 1974-83. 27. Czarniecka A, Włoch J, Lange D: Obraz kliniczny zróżnicowanego raka tarczycy w stopniu zaawansowania T1. Wiad Lek 2001; 54 (supl. 1): 225-32. 28. Sugitani I, Yanagisawa A, Shimizu A i wsp.: Clinicopathologic and immunohistochemical studies of papillary thyroid microcarcinoma presenting with cervical lymphadenopathy. World J Surg 1998; 22: 731-37.
Pracę nadesłano: 20.11.2003 r. Adres autora: 93-513 Łódź, ul. Pabianicka 62
KOMENTARZ / COMMENTARY Praca niewątpliwe jest oparta na znamiennie dużym materiale klinicznym (705 przypadków raka tarczycy z okresu 10 lat). Odzwierciedla też duże doświadczenia ośrodka, z którego pochodzi. Celem pracy było określenie częstości występowania różnych rodzajów raka tarczycy w dwóch pięcioletnich okresach 1991-1995 i 1996-2000. Aby odpowiedzieć na powyższe pytanie, aby była w pełni wiarygodna, Autorzy dokonali retrospektywnej weryfikacji ustalonego uprzednio histopatologicznego rozpoznania. Posłużono się metodyką bardziej precyzyjną (łącznie z badaniami molekularnymi) i nie stosowaną jeszcze w początkowym okresie swej pacy badawczej. Ostateczna ocena rozpoznań przez trzech niezależnie oceniających histopatologów zwiększa też prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania do granic pewności. Znany jest udział braku dostatecznego podaży jodu na obszarach wola endemicznego w rozwoju
The above-mentioned study is based upon significant material, comprising 705 cases of thyroid cancer, during a period of ten years. This demonstrates the centers vast experience. The aim of the study was to determine the frequency of different thyroid cancer occurrence during two, five-year intervals: 1991-1995 and 19952000. In order the above-mentioned be reliable, the authors’ retrospectively verified the previously obtained histopathological diagnoses. Precision methods were used, including molecular genetics, which were absent at the beginning of the study. Final diagnosis, established by three independent histopathologiosts, increased the probability of positive diagnoses. We are aware of the following: insufficient supply of iodine in endemic goiter areas leads towards the development of follicular cancer, as well as excess of iodine influences the development of papillary cancer.
628
Z. Pasieka i wsp.
raka pęcherzykowego tarczycy, jak również wpływ nadmiernej podaży jodu w diecie na występowanie brodawczakowatej postaci raka tarczycy. Istotna jest więc rola „podaży jodu na obraz i częstość występowania różnych postaci raka tarczycy, czego dowodzą prowadzone w różnych krajach programy profilaktyki jodowej” – jak to słusznie podkreślają Autorzy. W Polsce trzy wydarzenia miały niewątpliwy wpływ na częstość występowania raka tarczycy, jak i proporcję występowania pęcherzykowego do brodawkowatego typu tego nowotworu: zawieszenie w roku 1980 powszechnej profilaktyki wola, awaria w Czernobylu w roku 1986 oraz wprowadzenie powszechnej profilaktyki jodowej w roku 1997. Myślę więc, że metodycznie bardziej właściwym byłoby rozpoczęcie drugiego etapu badań, co najmniej w roku 1997, a nie w 1996. Chorzy z roku 1996 nie stanowią bowiem grupy jednorodnej z chorymi z roku 1997 i lat następnych, a pomimo to zostali włączeni do jednej grupy porównawczej. Myślę, że różnica częstości i proporcji występowania różnych rodzajów raka tarczycy w dwóch porównywalnych pięcioletnich okresach byłaby jeszcze bardziej znamienna Bardzo interesujące są wyniki weryfikacji badań histopatologicznych opartych na nowoczesnej metodyce. Ilustrują one w sposób dobitny wpływ nowych metod diagnostycznych na bardziej precyzyjny ostateczny wynik rozpoznania.
Thus, such importance of iodine supply on the development and incidence of different types of cancer, based upon numerous iodine prophylaxis programs, which the authors’ underlined. In Poland, three events had significant influence upon the incidence of thyroid cancer, as well as proportion of follicular to papillary cancer: suspension of goiter prophylactics in 1980, Czernobyl in 1986, as well as iodine prophylactics introduced in 1997. Thus, the second stage of the clinical investigation should have begun in 1997, instead of 1996, since the latter cases differ completely from future patients. In my opinion, the difference in cancer frequency and proportion of incidence of different types of thyroid cancer would have been even more significant. Histopathological diagnosis verification results, based upon modern methods are very interesting. They demonstrate the influence of new diagnostic methods, upon the final diagnosis.
Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko Klinika Chirurgii Naczyń i Transplantologii CSK AM w Warszawie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 6, 629–636
SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS
PRZYPADEK MIĘŚNIAKA GŁADKOKOMÓRKOWEGO PRZEŁYKU USUNIĘTEGO WIDEOTORAKOSKOPOWO ESOPHAGEAL LEIOMYOMA REMOVED BY MEANS OF VIDEOTHORACOSCOPY – CASE REPORT
EDWARD STANOWSKI, TADEUSZ PRZYSTASZ Z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Klatki Piersiowej Centralnego Szpitala Klinicznego WAM w Warszawie (Department of General, Oncological and Thoracic Surgery, Central Clinical Hospital – Military Medical University in Warsaw) Kierownik: prof. dr hab. E. Stanowski
Mięśniaki gładkokomórkowe przełyku są rzadko występującymi, niezłośliwymi nowotworami tego narządu pochodzenia nienabłonkowego. Przedstawiono przypadek tego nowotworu u 52-letniej kobiety. Guz usunięto stosując prawostronną wideotorakoskopię, bez uszkodzenia błony śluzowej i otwarcia światła przełyku. Uzyskano bardzo dobry wczesny i późny (7-letni) wynik leczenia. Słowa kluczowe: nienabłonkowe nowotwory przełyku, mięśniak gładkokomórkowy, wycięcie wideotorakoskopowe Leiomyomas are rare, benign, non-epithelial tumors of the esophagus. The study presented a case of a 32-year old woman with an esophageal leiomyoma. The tumor was removed by means of right-sided videothoracoscopy, without mucosal injury or lumen opening. Good initial and distant (7-year follow-up) postoperative results were achieved. Key words: non-epithelial esophageal tumors, leiomyoma, thoracoscopic excision.
Niezłośliwe guzy przełyku występują rzadko, stanowiąc 1-2% wszystkich jego nowotworów. Przeważnie, tj. w ok. 60-70%, są to gładkokomórkowe mięśniaki (1-5). Nowotwory te rozwijają się z błony mięśniowej lub warstwy mięśniowej błony śluzowej. Umiejscawiają się śródściennie, najczęściej zajmują przednioboczne ściany przełyku i obejmują jego 1/3 dolną część, im wyżej tym spotykane są rzadziej. Zwykle są to guzy pojedyncze, występują najczęściej u mężczyzn w wieku 40-60 lat (2, 4, 5). Wzrastając śródściennie i powoli mogą nie dawać początkowo żadnych objawów. Dolegliwości pojawiają się dopiero przy znacznym zwężeniu światła przełyku i są to zaburzenia połykania, bóle oraz inne niecharakterystyczne
Benign esophageal tumors occur quite rarely, accounting for 1-2% of all esophageal tumors. In most cases, one can find leiomyomas, which account for 60-70% of all esophageal tumors (1-5). The above-mentioned develop from the muscular membrane or muscular layer of the mucous membrane. They are localized intraparietally, in most cases, occupying the antero-lateral wall of the esophagus, in its lower third part. The higher their localization the lower incidence of occurrence. In most cases the above-mentioned tumors are isolated, mostly occurring in male patients, aged between 40-60 years (2, 4, 5). Due to their slow and intraparietal growth, symptoms usually appear with time. Symptoms appear in case of signifi-
630
E. Stanowski, T. Przystasz
dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (2, 4, 6). Rozpoznanie gładkokomórkowych mięśniaków przełyku opiera się na badaniu radiologicznym z kontrastem oraz wziernikowaniu narządu, przy czym z powodu podśluzówkowego położenia guza nie zaleca się pobierania wycinków. Takie badania, jak tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i przezprzełykowa ultrasonografia, są pomocne w dokładnym określeniu umiejscowienia guza, jego rozmiarów, utkania i stosunku do otaczających narządów (5-8). Leczeniem z wyboru mięśniaków gładkokomórkowych przełyku jest leczenie operacyjne, polegające na ich usunięciu poprzez wyłuszczenie, co daje bardzo dobre wyniki, zwłaszcza gdy guz nie jest duży i ubytek w błonie mięśniowej przełyku po jego usunięciu nie jest znaczny (2, 3, 5, 7, 9, 10). Poniżej przedstawiamy przypadek gładkokomórkowego mięśniaka przełyku u młodej kobiety, usuniętego metodą wideotorakoskopową.
cant esophageal lumen stenosis, including dysphagia, pain and other non-characteristic digestive tract symptoms (2, 4, 6). Esophageal leiomyoma diagnosis is based upon contrast radiological examinations, as well as esophageal endoscopy. Due to the submucosal localization of the tumor, histopathological sample collection is contraindicated. Other examinations, such as computer tomography, magnetic resonance imaging, and transesophageal endoscopy enable to exactly determine the localization of the tumor, its size, texture and relationship to surrounding organs and tissues (5-8). Surgical management of leiomyomas is the treatment of choice, consisting in the enucleation of the tumor. The above-mentioned method provides good results, especially if the tumor is small in size, and the muscular membrane defect following its removal is insignificant (2, 3, 5, 7, 9, 10). The study presented a case of an esophageal leiomyoma in a young female patient, removed by means of videothoracoscopy.
WŁASNE SPOSTRZEŻENIE
CASE REPORT
Chora H.G., l. 32 (nr hist. chor. 1392/95), przyjęta do kliniki z powodu utrzymujących się od ponad pół roku, stopniowo nasilających się, trudności w połykaniu pokarmów stałych, okresowych bólów za mostkiem, nudności i odbijań. Wykonane przed przyjęciem badanie radiologiczne przełyku z kontrastem wykazało w jego środkowej części, na poziomie wnęki prawego płuca, zwężenie światła na odcinku 5-6 cm od strony prawo-boczno-przedniej, przy prawidłowej błonie śluzowej. Wziernikowanie przełyku potwierdziło obecność zwężenia przez wpuklający się do światła przełyku twór, pokryty prawidłową błoną śluzową. Wykonano również tomografię komputerową, która potwierdziła obecność śródściennie położonego, litego guza przełyku o wymiarach ok. 6x2x3 cm. Wszelkie inne badania wykonane u chorej nie wykazały żadnych nieprawidłowości. Rozpoznano niezłośliwy nowotwór przełyku, prawdopodobnie gładkokomórkowy mięśniak i zaproponowano jej leczenie operacyjne metodą wideotorakoskopową, na co wyraziła zgodę. Operację wykonano w ułożeniu chorej na lewym boku, z użyciem dwudzielnej rurki dotchawiczej i wyłączeniem prawego płuca, bez wytwarzania nadciśnienia w jamie opłucnej.
H.G., a female, thirty-two year-old patient (history data number – 1392/95) was admitted to the Department due to gradually increasing dysphagia symptoms (solid food), retrosternal pain, nausea and belching, which were present for the past 6 months. The contrast radiological examination, performed prior to admission, demonstrated right antero-lateral esophageal lumen stenosis (5-6 cm) in the middle part of the esophagus, at the level of the pulmonary hilus. The mucous membrane was unchanged. Esophageal endoscopy confirmed the presence of a tumor infiltrating the lumen of the esophagus, covered by a normal mucous membrane. Computer tomography confirmed the presence of a solid, intraparietal tumor, 6x2x3 cm in size. All other examinations demonstrated no abnormalities. Thus, the patient was diagnosed with a benign tumor of the esophagus, probably a leiomyoma. The patient agreed towards surgical treatment by means of videothoracoscopy. Description of the operation: surgery was performed with the patient placed on the left side, using a bifid tracheal tube, excluding the right lung. Pleural cavity hypertension was not achieved. A 10 mm trocar was placed in the VI intercostal space, in the midaxillary line. A vi-
Przypadek mięśniaka gładkokomórkowego przełyku usuniętego wideotorakoskopowo
Jako pierwszy założono trokar 10 mm w VI międzyżebrzu, w linii pachowej środkowej, i przez niego wprowadzono do jamy opłucnej wideokamerę. Następnie założono dwa trokary 5 mm w IV i VI międzyżebrzu, w linii pachowej tylnej, wprowadzając przez nie do jamy opłucnej manipulatory oraz trokar 10 mm w V międzyżebrzu w linii pachowej przedniej, dla wprowadzenia narzędzia odsuwającego ku przodowi płuco. W śródpiersiu tylnym, 2 cm poniżej żyły nieparzystej, odnaleziono guz, uwypuklający podłużnie opłucną śródpiersiową na odcinku ok. 8 cm. Do przełyku wprowadzono wziernik i stosując transluminescencję potwierdzono obecność guza. Nacięto opłucną śródpiersiową nad guzem, podłużnie na odcinku 10 cm, i używając preparatora, nożyczek i diatermii, wyłuszczono z warstwy mięśniowej guz dość twardy, sprężysty, dobrze odgraniczony, barwy różowo-szarej (ryc. 1). Błony śluzowej nie uszkodzono, co potwierdzono wprowadzając przez endoskop pod ciśnieniem roztwór fizjologiczny soli. Kilkucentymetrowy ubytek w błonie mięśniowej zamknięto pojedynczymi szwami silkowymi 3.0. Przy użyciu aparatu Endo-Stich zszyto również opłucną śródpiersiową. Guz po rozkawałkowaniu usunięto przez jeden z dostępów w lateksowym pojemniku, w jamie opłucnej pozostawiono dren do czynnego odsysania. Zszyto rany, założono opatrunki. Czas trwania operacji 90 minut. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. W trzeciej dobie po zabiegu wykonano badanie radiologiczne przełyku z kontrastem,
Ryc. 1. Wycięty mięśniak gładkokomórkowy przełyku, preparat operacyjny Fig. 1. Excised esophageal leiomyoma, surgical sample
631
deocamera was inserted through the abovementioned trocar, into the pleural cavity. The following two, 5 mm trocars were placed in the IV and VI intercostal space, posterior axillary line, serving as manipulators. A fourth 10 mm trocar was placed in the V intercostal space, anterior axillary line, by means of which a tool displacing the lung anteriorly was introduced. The tumor was localized 2 cm below the azygos vein, in the posterior mediastinum, projecting the mediastinal pleura – 8 cm in length. Esophageal endoscopy supplemented by transluminiscence confirmed the presence of the tumor. The mediastinal pleura was incised, above the tumor, 10 cm in length, using forceps, a preparator and diathermy. The tumor was enucleated from the muscular layer, proving to be solid, elastic and well isolated, pinkishgrey in color (fig. 1). The mucous membrane remained intact, which was confirmed following the introduction of physiological saline, under pressure, by means of the endoscope. The muscular membrane defect was closed by means of single, 3.0 silicone sutures. Using the Endo-Stich apparatus, the mediastinal pleura was also closed. The tumor was removed by means of one of the trocars, then placed into a plastic container. One drain was left inside the pleural cavity. The wounds were sutured, dressings placed. The duration of the surgical intervention amounted to 90 minutes. The postoperative period proved uneventful. On the third day after surgery the patient underwent a contrast radiological examination, which demonstrated only a slight irregularity of the esophageal wall in place of the removed tumor, good tightness and normal passage. The pleural cavity drain was removed and the patient was allowed to drink. The day after, the patient could intake pulp-like foods, while two days after solid food. The histopathological examination (1675/95A) was as follows: leiomyoma – Department of Pathomorphology, CSK WAM, Head: prof. dr hab. Z. Dumański. Nine days after the operation the patient was discharged home, symptomless, on a normal diet. The follow-up visit performed 4 months after the operation demonstrated normal image and functioning of the esophagus, both during radiological (fig. 2) and endoscopic examinations. The patient was symptomless, being on a regular nutritional diet. Following control visits proved normal, the patient remaining asymptomatic seven years after surgery.
632
E. Stanowski, T. Przystasz
które wykazało niewielką tylko nierówność ściany w miejscu usuniętego guza, dobrą szczelność i sprawny pasaż. Usunięto dren z jamy opłucnej i zezwolono operowanej na picie, od następnej doby na przyjmowanie pokarmów papkowatych, a po dwóch dalszych dobach przyjmowanie pokarmów stałych. Wynik badania mikroskopowego (nr 1675/95A): leiomyoma (Zakład Patomorfologii CSK WAM, ówczesny kierownik: prof. dr hab. Z. Dumański). W dziewiątej dobie po zabiegu operowaną wypisano do domu bez dolegliwości, normalnie odżywiającą się. Kontrola w klinice po 4 mies. wykazała prawidłowy obraz i czynność przełyku zarówno w badaniu radiologicznym (ryc. 2), jak i endoskopowym. Operowana bez dolegliwości, odżywia się normalnie. Kolejne badania kontrolne wykazały utrzymywanie się tego stanu do chwili obecnej, tj. 7 lat po operacji. OMÓWIENIE Panuje powszechna zgodność, że gładkokomórkowe mięśniaki przełyku wymagają leczenia operacyjnego, co podyktowane jest narastającymi trudnościami w przyjmowaniu pokarmów i innymi dolegliwościami, możliwością zezłośliwienia oraz obawą przed przeoczeniem raka, jako że rozpoznanie przedoperacyjne nie jest zazwyczaj całkowicie pewne. Leczenie chirurgiczne daje bardzo dobre wyniki (2, 3, 5, 8, 11, 12). Jeszcze przed kilkunastu laty dla wycięcia mięśniaka lub innego niezłośliwego guza przełyku konieczna była torakotomia. Rozwój i postępy wideochirurgii umożliwiają obecnie wykonanie operacji metodą wideotorakoskopową. Niezależnie od metody w przypadku guzów 2/3 górnych przełyku najlepszy jest dostęp prawostronny, guzy 1/3 dolnej najdogodniej operować z dostępu lewostronnego. Operacja polega na rozwarstwieniu włókien błony mięśniowej i wyłuszczeniu guza ze ściany przełyku, a następnie zbliżeniu brzegów błony mięśniowej pojedynczymi szwami. Jeśli przy preparowaniu guza dojdzie do uszkodzenia (przedziurawienia) błony śluzowej, należy przed zszyciem błony mięśniowej zszyć ją szwem wgłabiającym. Niekiedy usunięcie guza wymaga bardziej rozległego wycięcia otaczających go włókien mięśniowych. Najczęściej nie powoduje to niedokrwienia błony śluzowej, natomiast w miejscu po guzie może powstać uchyłek. Wzmocnienie ściany przełyku płatem z przepony lub opłucnej ściennej, polecane przed laty przez niektó-
Ryc. 2. Badanie radiologiczne przełyku z kontrastem w 4 mies. po operacji, obraz prawidłowy Fig. 2. Contrast radiological examination performed 4 months after surgery, without abnormalities
DISCUSSION It is widely accepted that esophageal leiomyomas should be treated by means of surgical intervention. The above-mentioned can be attributed to the fact that these tumors lead towards gradual dysphagia, as well as occurrence of other symptoms, undergo malignant transformation, as well as possibility of cancer omission, since preoperative diagnosis is not always sure. Surgical treatment provides very good results (2, 3, 5, 8, 11, 12). Several years ago thoracotomy was required, in order to remove leiomyomas or other benign esophageal tumors. Development and progress in videosurgery enabled to perform surgery by means of videothoracoscopy. Independently of the surgical method used, in case of upper 2/3 esophageal tumors the right-sided approach is prefered, while in case of lower 1/3 esophageal tumors the left-sided approach is the method of choice. Surgery consists in the separation of muscular membrane layers, enucleation of the tumor, and closure by means of single sutures. In case the mucous membrane is perforated during tumor preparation, the membrane should be sutured, prior to muscular membrane closure. In selected cases tumor removal requires extensive excision of surrounding muscu-
Przypadek mięśniaka gładkokomórkowego przełyku usuniętego wideotorakoskopowo
rych autorów, może przy metodzie wideotorakoskopowej być bardzo trudne. W przypadku dużych guzów, zrastających się ściśle z błoną śluzową, co jest charakterystyczne dla mięśniaków umiejscowionych nad wpustem, konieczne staje się odcinkowe wycięcie przełyku i odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego, co wymaga torakotomii (3, 4, 6, 7, 9, 10, 13-16). W piśmiennictwie światowym opisano dotychczas niespełna 20 przypadków gładkokomórkowych mięśniaków przełyku usuniętych wideotorakoskopowo. Autorzy, zwłaszcza dysponujący doświadczeniem opartym na kilku przypadkach, usiłują sformułować pewne zasady postępowania bądź wskazują na możliwe problemy. Liczni podkreślają wartość śródoperacyjnej ezofagoskopii i transluminacji, co pozwala bardzo dokładnie umiejscowić guz i określić jego granice oraz czyni zabieg łatwiejszym i bezpieczniejszym, także jeśli idzie o uszkodzenie błony śluzowej. Jej niewielkie uszkodzenie można zszyć także przy użyciu ezofagoskopu od wewnątrz (6, 8, 9, 12, 14, 16). Przy umiejscowieniu guza na granicy górnej i środkowej części przełyku po stronie prawej bardzo ułatwia jego usunięcie wg Gossota i wsp. (8) przecięcie z użyciem endostaplera żyły nieparzystej. Jeśli natomiast guz umiejscowiony jest po stronie lewej Gossot i wsp. (8) i Taniguchi i wsp. (15), którzy mieli do czynienia z takimi przypadkami, polecają również prawostronną wideotorakoskopię, jednak dojście do guza wymaga wtedy uruchomienia i rotacji przełyku. Bardzo trudne jest natomiast z tego dostępu zszycie uszkodzonej ewentualnie błony śluzowej i może to wymagać torakotomii. Usunięcie tak umiejscowionego guza drogą lewostronnej wideotorakoskopii jest wyjątkowo trudne ze względu na bardzo niedogodny dostęp. Z kolei Watson i wsp. (13) przy tak umiejscowionych niezłośliwych guzach przełyku zalecają prawostronną wideotorakoskopię w ułożeniu operowanego na brzuchu, co daje im jakoby lepszy wgląd w tylne śródpiersie. Gossot i wsp. (8) przestrzegają jeszcze przed używaniem barwnika np. błękitu metylenowego dla kontroli uszkodzenia błony śluzowej. Zabarwienie nim pola operacyjnego utrudnia potem odnalezienie uszkodzenia i dokładne jego zaopatrzenie. Należy dodać, że nawet przy braku jakichkolwiek podejrzeń o uszkodzenie błony śluzowej i otwarcie światła przełyku, wszyscy chirurdzy przed wznowieniem normalnego odży-
633
lar fibers. The above-mentioned does not lead towards mucous membrane ischemia, although in place of the removed tumor diverticula can develop. Some authors proposed the strengthening of the esophageal wall by means of diaphragmatic or parietal pleura flaps, which can prove difficult in case of videothoracoscopy. In case of large tumors, growing together with the mucous membrane, which is characteristic of leiomyomas localized above the cardia, segmental esophageal excision is required followed by digestive tract reconstruction. The above-mentioned requires thoracotomy (3, 4, 6, 7, 9, 10, 13-16). Literature data presented only 20 cases of esophageal leiomyomas removed by means of videothoracoscopy. Authors with experience, based upon several cases of leiomyomas attempted to elaborate management methods. Many underlined the value of intraoperative esophagoscopy and transluminiscence, which enabled to precisely localize the tumor, as well as its borders. Thus, the procedure was easier and safer, considering mucous membrane damage, as well. Insignificant damage can be sutured by means of esophagoscopy from the inside (6, 8, 9, 12, 14, 16). In case the tumor is localized in the upper and middle part of the esophagus, on the right side, surgical removal using Gossot’s method, which consists in the excision of the azygos vein by means of an endostapler, makes the task easier. On the other hand, if the tumor is localized on the left side, Gossot and co-workers (8), as well as Taniguchi and co-workers (15), which had several such cases recommended right-sided videothoracoscopy. In the above-mentioned case tumor approach requires esophageal mobilization and rotation. In such cases suturing of the damaged mucous membrane is difficult, often thoracotomy is required. Removal of such a localized tumor by means of left-sided videothoracoscopy is difficult due to an unfavorable approach. On the other hand, Watson and coworkers (15) prefered right-sided videothoracoscopy with the patient placed on his abdomen, which enabled better insite of the posterior mediastinum. Gossot and co-workers (8) warned against the use of methylene blue, in order to control mucous membrane damage, since the above-mentioned rendered difficult the localization and management of damage. In case of a normal mucous membrane and esophageal lumen, all surgeons performed
634
E. Stanowski, T. Przystasz
wiania się operowanych wykonywali u nich prześwietlenie przełyku z kontrastem (1, 3, 5, 6, 8, 9, 10, 13, 16). Przedstawiliśmy powyższy przypadek ze względu na rzadkie występowanie gładkokomórkowych mięśniaków przełyku, zwłaszcza u tak młodych kobiet oraz jako ilustrację aktualnych możliwości wideotorakoskopii, także w leczeniu niektórych chorób przełyku.
contrast radiological examinations, prior to nutrition implementation (1, 3, 5, 6, 8, 9, 10, 13, 16). The mentioned case was presented due to the rare occurrence of esophageal leiomyomas, especially in young females, as well as demonstration of videothoracoscopic possibilities in the treatment of selected diseases of the esophagus.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bardini R, Segalin A, Ruol A i wsp.: Videothoracoscopic enucleation of esophageal leiomyoma. Ann Thorac Surg 1 992; 54: 576-77. 2. Morgan B, Compton C, Talbert M i wsp.: Benign smooth muscle tumors of the gastrointestinal tract: a 24 years experience. Ann Surg 1990; 211: 63-66. 3. Heitmiller R: Esophageal tumors. W: Cameron J.(red.) Current Surgical Therapy. Wyd. 5. St. Louis: Mosby 1995; 45-49. 4. Przystasz T, Badowski A, Sawaszyńska-Ignatjew I: Przypadek mięśniaka gładkokomórkowego przełyku. Wiad Lek 1979; 32: 415-17. 5. Bonavina L, Segalin A, Rosati R i wsp.: Surgical therapy of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg 1995; 181: 257-62. 6. Everitt N, Glinatsis M, McMahon J: Thoracoscopic enucleation of leiomyoma of the oesophagus. Br J Surg 1992; 79: 643-45. 7. Junginger T, Heintz A, Bottger T: Die Thoracoscopic Operation der Tumoren der Esophaguswand. Chirurg 1993; 64: 819-20. 8. Gossot D, Fourquier P, El Meteini M i wsp.: Technical aspects of endoscopic removal of benign tumors of the esophagus. Surg Endosc 1993; 7: 10203.
9. Roviaro G, Maciocco M, Vaioli F i wsp.: Videothoracoscopic treatment of esophageal leiomyoma. Thorax 1998; 53: 190-92. 10. Van Eijkelenburg P, Bove T, Peters O i wsp.: Thoracoscopic removal of a leiomyoma of the oesophagus:a case report. Acta Chir Belg 1996; 96: 223-25. 11. Cuschieri A: Chirurgia endoskopowa chorób przełyku. Chir Współcz 1995; 3: 32-37. 12. Chan A, Chung S: Endoscopic surgery of the oesophagus. Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9: 761-65. 13. Watson D, Britten-Jones R: Thoracoscopic excision of bronchogenic cysts of the esophagus. Surg Endosc 1995; 9: 824-25. 14. Izumi Y, Inoue H, Endo M: Combined endoluminal-intracavitary thoracoscopic enucleation of leiomyoma of the esophagus: a new method. Surg Endosc 1996; 10: 457-58. 15. Taniguchi E, Kamiike W, Iwase K i wsp.: Thoracoscopic enucleation of a large leiomyoma located on the left side of the esophageal wall. Surg Endosc 1997; 11: 280-82. 16. Pross M, Manger T, Wolff S i wsp.: Thoracoscopic enucleation of benign tumors of the esophagus under simultaneous flexible esophagoscopy. Surg Endosc 2000; 14: 1146-48.
Pracę nadesłano: 11.04.2003 r. Adres autora: 00-909, ul. Szaserów 128
KOMENTARZ / COMMENTARY Przypadki łagodnych guzów nowotworowych, do których zaliczamy mięśniaki gładkokomórkowe przełyku, kwalifikują się doskonale do oszczędzających zabiegów w większości przypadków o dobrym rokowaniu. Poczynając od pierwszej operacji wycięcia przełyku z powodu dużego mięśniaka przez Sauerbrucha w 1932 r. i pierwszej enukleacji guza przez Oshawę w 1933 r. zasady leczenia i wskazania do operacji mięśniaków gładkokomórkowych przełyku pozostały niezmienione. Gwałtowny rozwój technik minimalnie inwazyjnych stwarza coraz to nowe możliwości ich
Benign neoplasms, including esophageal leiomyomas qualify towards sparing operations, in most cases with good prognosis. Sauerbruch, in 1932, performed the first operation consisting in the removal of the esophagus due to a large leiomyoma. Oshawa in 1933, was the first to perform tumor enucleation. Ever since, management methods and indications towards surgical removal of esophageal leiomyomas have remained unchanged. The rapid development of minimally invasive methods enabled to utilize the above-mentioned in case of surgical treatment of many orga-
Przypadek mięśniaka gładkokomórkowego przełyku usuniętego wideotorakoskopowo
wykorzystania w chirurgicznym leczeniu wielu chorób, w tym zmian organicznych w obrębie przewodu pokarmowego, również dotyczących przełyku. Niezależnie jednak od dostępu czy techniki operacyjnej przy enukleacji łagodnych guzów nowotworowych stale muszą być monitorowane następujące okoliczności: – czy w okresie pooperacyjnym nie wystąpi poważne powikłanie w postaci przecieku spowodowanego przerwaniem ciągłości błony śluzowej przełyku. Przypadkowe uszkodzenie błony śluzowej może być zaopatrzone w trakcie operacji bez negatywnych konsekwencji. Nierozpoznane lub leczone z opóźnieniem może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia; – czy w okresie pooperacyjnym nie występują objawy patologicznego zarzucania żołądkowo-przełykowego. W przypadku mięśniaków dolnej części przełyku stosunkowo często stwierdza się przepuklinę rozworu przełykowego. Zarówno same mięśniaki, jak i zabiegi enukleacji czy wycięcia przełyku sprzyjają zarzucaniu, stąd jako uzupełnienie zalecane są zabiegi antyrefluksowe; – czy zabieg enukleacji jest doszczętny. W każdym przypadku wycięcia mięśniaka wskazane jest wykonanie śródoperacyjnego badania histopatologicznego, potwierdzającego łagodny charakter guza. Nierozpoznanie mięsaka gładkokomórkowego wiąże się z wysokim ryzykiem nawrotu, dlatego w tych przypadkach leczeniem z wyboru powinna być resekcja przełyku, a nie proste wyłuszczenie guza. Początkowo zabiegi laparoskopowe lub torakoskopowe traktowane były jako wstępny etap preparowania dolnej części przełyku przez rozwór przełykowy od strony jamy brzusznej lub jako element bezpiecznej, bezpośredniej weryfikacji diagnostycznej stopnia zaawansowania raka śródpiersiowego odcinka przełyku z dostępu przez lewą lub prawą jamę opłucnej. Obecnie, niezależnie od istniejących ograniczeń, techniki te pozwalają na wycięcie zmiany chorobowej, a w wybranych przypadkach również na całkowite wycięcie przełyku. Aktualnie obserwowane są zmiany wskazań odnośnie do operacji minimalnie inwazyjnych, nawet w przypadku złośliwych guzów nowotworowych przełyku T1-3, N0-1, M0. Co więcej, w Japonii i Stanach Zjednoczonych istnieją już ośrodki, które dysponują bo-
635
nic, digestive tract lesions, including those comprising the esophagus. Independently of the approach or operative technique required during benign neoplastic enucleation, the following need to be continuously monitored: – during the postoperative period, possibility of severe complications, such as leakage due to esophageal mucous membrane continuity interruption. Accidental damage to the mucous membrane can be supplied during the surgical intervention, without negative consequences. Non-diagnosed or treated with delay, the above-mentioned can lead towards life-threatening complications; – presence of gastro-esophageal reflux symptoms during the postoperative period. In case of leiomyomas of the lower part of the esophagus, one can observe hiatal hernias; – is enucleation a radical procedure? In every case of leiomyoma removal, intraoperative histopathological examinations should be performed, in order to confirm the benign character of the tumor. Non-diagnosis of leiomyomas is burdened with a high risk of recurrence. Therefore, in such cases esophageal resection should be the treatment method of choice, instead of simple tumor enucleation. Initially, laparoscopic and thoracoscopic procedures were considered as the first stage of preparation of the lower esophagus, by means of the esophageal hiatus from the abdominal cavity approach. Also, the above-mentioned were considered as a safe and direct diagnostic verification method, in case of patients with mediastinal neoplasms, using the left or right pleural cavity approach. Nowadays, independently of limitations, these techniques enable the excision of a given lesion, as well as complete esophageal removal. One can observe changes in indications towards minimally invasive surgical interventions, even considering malignant esophageal neoplasms (T1-3, N0-1, M0). There exist surgical centers in Japan and the United States, which comprise a significant number of patients following esophageal removal by means of minimally invasive methods (laparoscopy, thoracoscopy, linear staplers, harmonic knife and others). The above-mentioned was not a limitation in case of double or triple field lymphadenopathy in patients with esophageal cancer, as well as esophagectomy with vagal
636
E. Stanowski, T. Przystasz
gatym materiałem klinicznym, gdzie operacje wycięcia przełyku są wykonywane wyłącznie i całkowicie z wykorzystaniem technik minimalnie inwazyjnych (laparoskop, torakoskop, staplery liniowe, staplery okrągłe, nóż harmoniczny itp.). Nie stanowiło to także ograniczeń do pełnego ich wykorzystania w powszechnie akceptowanych zasadach dwu- i trójpolowej limfadenektomii w raku przełyku lub ezofagektomii z zaoszczędzeniem nerwów błędnych u chorych z dysplazją dużego stopnia w przełyku Barretta czy w krańcowym etapie zaawansowania kurczu wpustu. Autorzy tych prac ponadto wskazują, że podobnie jak w przypadku operacji laparoskopowych, np. raka odbytnicy, wizualizacja struktur anatomicznych metodami minimalnie inwazyjnymi znacznie ułatwia możliwość radykalnego i precyzyjnego preparowa-
nerve sparing in patients with significant dysplasia (Barrett’s esophagus and advanced achalasia of the cardia). The Authors’ of above-mentioned publications demonstrated, that the visualization of anatomical structures, by means of minimally invasive methods enabled radical and precise preparation of neoplastic tissues and surrounding lymph nodes. Survival results were similar to those following open procedures.
nia tkanki nowotworowej czy okolicznych węzłów chłonnych, z wynikami przeżyć odległych porównywalnymi jak w operacjach otwartych. Prof. dr hab. Grzegorz Wallner Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej AM w Lublinie
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 6, 637–643
SAMOISTNE PĘKNIĘCIE ŻOŁĄDKA U CHOREJ Z ANOREXIA NERVOSA SPONTANEOUS RUPTURE OF THE STOMACH IN A PATIENT WITH ANOREXIA NERVOSA
JERZY SOBIEŃ1, BARTOSZ SOBIEŃ2 Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala im. Hilarego Schramma w Jarosławiu1 (Department of Surgery, Hilary Schramm Hospital in Jarosław) Ordynator: lek. med. i stom. J. Sobień Z Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu Studenckie Koło Naukowe II Katedry Chirurgii CM UJ w Krakowie2 (Medical Care Center in Jarosław, Students Scientific Organization, II Chair of Surgery, Collegium Medicum, Jagiellonian University in Cracow)
Samoistne pęknięcie żołądka z powodu psychogennej polifagii (żarłoczności) jest rzadkim powikłaniem u chorych z anorexia nervosa i poprzedza je ostra rozstrzeń żołądka. Przedstawiono przypadek rozległego pęknięcia żołądka u 36-letniej chorej z anorexia nervosa, leczonej na oddziale chirurgicznym i OIOMie naszego szpitala, powikłany w trakcie leczenia wystąpieniem przetoki żołądkowej. Od 1968 r. opisano w piśmiennictwie światowym 12 przypadków tego schorzenia bezpośrednio zagrażającego życiu wskutek powikłań występujących ze strony przewodu pokarmowego, układu sercowo-naczyniowego, endokrynnego, jak i zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej. Ciągły wzrost liczby pacjentów z tą chorobą powinien uczulić klinicystów leczących tych chorych, aby uniknąć groźnych dla życia powikłań. Słowa kluczowe: anorexia nervosa, bulimia, ostra rozstrzeń żołądka, martwica i pęknięcie żołądka Spontaneous rupture of the stomach due to psychogenic polyphagia is a rare complication in patients suffering from anorexia nervosa, preceded by a period of acute gastric dilatation. We reported a case of wide gastric perforation in a 36-year-old woman suffering from anorexia nervosa, who underwent treatment at the Department of Surgery and Intensive Care Unit of our hospital. The case was complicated by the occurrence of gastric fistula. Since 1968, only 12 cases of acute gastric peforation have been reported in literature data. The above-mentioned is a life-threatening condition due to gastrointestinal, cardiovascular, endocrine, fluid and electrolyte disturbances. Clinicians should be aware of such a potential condition, in order too avoid the development of a life-threatening condition, whenever treating anorexia nervosa patients, since such cases appear to be growing in number. Key words: anorexia nervosa, bulimia, acute gastric dilatation, necrosis and gastric perforation
Samoistne pęknięcie żołądka z powodu psychogennej polifagii u chorych z anorexia nervosa jest rzadkim powikłaniem i według wielu autorów poprzedzone jest często okresem ostrej rozstrzeni żołądka. Bulimia nervosa jest schorzeniem psychiatrycznym zdefiniowanym stosunkowo niedawno. Wcześniej uważana za rodzaj anoreksji – obecnie stanowi osobną jednostkę chorobową
Spontaneous rupture of the stomach due to psychogenic polyphagia is a rare complication in patients suffering from anorexia nervosa, and according to many authors it is preceded by a period of acute gastric dilatation. Bulimia nervosa is a psychiatric disorder defined relatively, recently. Earlier it was considered as a type of anorexia nervosa, while nowadays it constitutes an individual disease
638
J. Sobień, B. Sobień
ze swoistymi cechami objawowymi, charakterystyką epidemiologiczną i podłożem psychopatologicznym. Podstawową różnicą pomiędzy anoreksją i bulimią jest występowanie w przypadku tej ostatniej napadowego jedzenia, które jest przyczyną większości licznych opisanych powikłań bulimii. Powikłania obserwuje się w zakresie zaburzeń układu pokarmowego, sercowo-naczyniowego, endokrynnego, jak również w zakresie zaburzeń gospodarki wodnoelektrolitowej (1). Ostra rozstrzeń i pęknięcie żołądka są stosunkowo rzadkimi powikłaniami bulimii, ale mogą prowadzić do tragicznych konsekwencji. Ostra rozstrzeń żołądka może nastąpić po nagłym przyjęciu dużych ilości pokarmu, ponieważ motoryka przełyku i opróżnianie żołądkowe są upośledzone zarówno u chorych z bulimią, jak i z anoreksją. Pęknięcie żołądka następuje w wyniku martwicy jego ściany. Dochodzi do niej na skutek niedokrwienia, gdy napięcie ściany przewyższa ciśnienie żylne (2). Sugeruje się, że martwica ściany żołądka nie może wystąpić wyłącznie w wyniku niewydolności tętniczej ze względu na szeroko rozwinięte krążenie oboczne (3). Nakao i wsp. znaleźli w „Medline” tylko dwanaście przypadków pęknięcia lub martwicy żołądka u pacjentów bulimicznych w latach 1968-1998 (4). Od tego czasu nie znaleźliśmy, korzystając z tego samego źródła („Medline”, Główna Biblioteka Lekarska), opisu następnego przypadku w piśmiennictwie polskim i światowym. Byłby to więc trzynasty opisany przypadek na świecie i pierwszy w Polsce od roku 1968. Wiek chorych wahał się od 14 do 48 lat (śr. 23, 9 lat). Jedenaście z trzynastu chorych było kobietami. Analiza miejsc martwicy żołądka wykazała: dwa przypadki na krzywiźnie większej, jeden w dnie, cztery na przedniej ścianie, pięć prawie całkowitych. U pacjentki leczonej przez nas martwica i pęknięcie wystąpiły na krzywiźnie mniejszej. Wszyscy pacjenci przeszli częściowe lub całkowite wycięcie żołądka. W naszym przypadku wykonaliśmy brzeżne wycięcie martwiczych tkanek i zszycie krzywizny mniejszej szwem dwuwarstwowym (tab. 1). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE 36-letnia chora K. W. została przyjęta na Oddział Chirurgicznego Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu dnia 4.07.2002 r. Z kart
with its symptoms, epidemiologic characteristics and psychopathological basis. The main difference between anorexia and bulimia is the occurrence of food attacks in the latter, which cause numerous complications. These complications comprise gastrointestinal, cardiovascular, endocrine, fluid and electrolyte disturbances (1). Acute gastric dilatation and rupture are relatively rare complications of bulimia, although life-threatening. Acute gastric dilatation can appear after sudden intake of large amounts of food, since esophageal motility and gastric emptying are impaired in patients suffering from bulimia, as well as anorexia. Rupture of the stomach appears in consequence of wall necrosis, due to ischemia, when the wall tension exceeds venous pressure (2). It has been suggested that gastric wall necrosis cannot occur, only as a consequence of arterial insufficiency, due to wide collateral circulation (3). Nakao and co. only found 12 cases of gastric rupture or necrosis in bulimic patients during the period between 1968 – 1998, using Medline (4). Ever since, no new case has been found in literature data, using the medline database. Thus, our case would be the 13th, described worldwide, and 1st in Poland, since 1968. Patient age ranged between 14 and 48 years (mean age – 23.9 years), with the majority of female patients (11of 13). Localization analysis of gastric wall necrosis demonstrated the following: two cases in the great curvature, one in the fundus, four in the anterior wall and five, nearly comprising the whole stomach. In case of our patient, necrosis and rupture occurred in the small curvature. All patients presented in table 1 underwent partial or total gastrectomy. In our case we performed marginal excision of necrotic tissues, followed by suturing of the minor curvature, using a two-layered suture (tab. 1). CASE REPORT On July 4, 2002, a 36-year-old woman was admitted to the Surgical Department of the Medical Care Center in Jarosław. Based upon documentation the ambulance was summoned to her twice. The first time was on July 3, 2002. The physical examination demonstrated significant weight deficiency, distention and abdominal tenderness. The patient did not agree to hospitalization. After 15 hours, on July 4, 2002, an ambulance was called for the second time,
639
Samoistne pęknięcie żołądka u chorej z anorexia nervosa
Tabela 1. Opisane przypadki pęknięcia lub martwicy żołądka z powodu bulimii w przypadkach anorexia nervosa (4) Table 1. Reported cases of gastric perforation or necrosis due to bulimia in case of anorexia nervosa Pacjent nr / Autor / Patient no First author 1 Evans (5)
Rok / Year 1968
Wiek / Age 20
Płeć / Sex kobieta / female
2
Kerstein (6)
1974
18
kobieta / female
3
Saul (7)
1981
22
kobieta / female
4
Abdu (8)
1987
14
kobieta / female
5
Abdu (8)
1987
17
kobieta / female
6
Deret (9)
1987
48
mężczyzna / male
7
Reeve (10)
1988
32
mężczyzna / male
8
Hirooka
1991
22
kobieta / female
9
Beiles (11)
1992
24
kobieta / female
10
Willeke (12)
1996
19
kobieta / female
11
1997
22
kobieta / female
12
Toyoshima (13) Nakao (4)
2000
17
kobieta / female
13
Sobień
opisany przypadek / presented case
36
kobieta / female
wyjazdowych Pogotowia Ratunkowego wynika, że karetka wzywana była do niej dwukrotnie. Po raz pierwszy dnia 3.07.2002 r. Stwierdzono wówczas: niedobór masy ciała znacznego stopnia, wzdęcie i żywą bolesność jamy brzusznej przy palpacji. Na propozycję hospitalizacji chora nie wyraziła zgody. Po piętnastu godzinach, dnia 4.07.2002 r., wezwano ponownie karetkę Pogotowia Ratunkowego z powodu „utraty przytomności, zasinienia i silnych bólów brzucha”. Według wywiadu społecznego pacjentka z zaburzeniami psychicznymi przez okres około sześciu lat była przetrzymywana w domu przez chorą psychicznie matkę. Żadna z nich nigdy nie poddała się leczeniu psychiatrycznemu. Pacjentka nie przyjmowała pokarmów, twierdząc, „że jest za gruba”, a matka wbrew jej woli zmuszała ją do nadmiernego spożywania pokarmów. W chwili przyjęcia na oddział pacjentka w stanie wstrząsu, RR 90/60, tętno 110-120/min nitkowate, słabo napięte, widoczna sinica obwodowa. Badaniem fizykalnym stwierdzono: brzuch wzdęty twardy z obroną mięśniową i dodatnim objawem Blumberga. Perystaltyka jelit leniwa. Badaniem usg stwierdzono płyn:
Zakres martwicy / Site of necrosis prawie całkowita / near -total prawie całkowita / near -total ściana przednia / anterior wall krzywizna większa / great curvature prawie całkowita / near -total dno / fundus
Wynik leczenia / Outcome wyleczenie / recovery wyleczenie / recovery zgon / fatal
wyleczenie / recovery wyleczenie / recovery wyleczenie / recovery prawie całkowita / wyleczenie / near -total recovery ściana przednia / wyleczenie / anterior wall recovery ściana przednia / wyleczenie / anterior wall recovery prawie całkowita / wyleczenie / near -total recovery krzywizna większa / wyleczenie / great curvature recovery ściana przednia / wyleczenie / anterior wall recovery krzywizna mniejsza / wyleczenie / small curvature recovery
due to „loss of consciousness, cyanosis and significant abdominal pain”. According to the social care worker, the patient, suffering from a psychiatric disorder for the past 6 years, was restrained at home by her mentally ill mother. The patient denied eating any food, claiming to be „too fat”, and her mother forced her too eat excessive amounts of food. On admission, the patient was in shock, BP 90/60 mm Hg, pulse 110 – 120/min., weak, remarkable peripheral cyanosis. The physical examination demonstrated the following: distended abdomen with muscle guarding and rebound tenderness. Peristaltic waves were present, although very weak. The ultrasound examination demonstrated fluid presence near the hepatic hilus, spleen, amongst small bowel loops and in the Douglas space (fig. 1, 2). Biochemical parameters were as follows: WBC 1.8 103/mm3, RBC 4.85 106/mm3, HGB 15.5 g/dl, HCT 42.9%, PLT 191 103/mm3, PCT 164%, LYM 34.5%, MON 5.4%, GRA 60.1%, amylase 62 IU/L, urea 35 mg/dL, bilirubine 1.0 mg/dL, AspAT 20 IU/L, AlAT 6 IU/L, TPP 3.9 g/dL, K+ 3.22 mEq/L, Na+ 141 mEq/L, Ca2+ 3.3 mEq/L, Mg2+ 1,8 mg%, pH 7.242, pCO2 42.4
640
J. Sobień, B. Sobień
w okolicy wnęki wątroby, śledziony, między pętlami jelita cienkiego oraz przestrzeni Douglasa (ryc. 1, 2). Badania laboratoryjne: WBC 1,8 103/mm3, RBC 4,85 106/mm3, HGB 15,5 g/dl, HCT 42,9%, PLT 191 103/mm 3, PCT 164%, LYM 34,5%, MON 5,4%, GRA 60,1%, amylaza 62 IU/L, mocznik 35 mg/dL, bilirubina 1 mg/dL, AspAT 20 IU/L, AlAT 6 IU/L, białko całkowite 3,9 g/ dL, potas 3,22 mEq/L, sód 141 mEq/L, wapń 3,3 mEq/L, magnez 1,8 mg%, pH 7242, pCO2 42,4 mm Hg, pO2 44 mm Hg, HCO3act 17,8 mmol/L, HCO3std 16,7 mmol/L, BE(ecf) -9,5 mmol/L, BE(B) -9,1 mmol/L, O2SAT 72.2%, ctCO2 19,1 mmol/L.
Ryc. 1. Badanie usg – uwidoczniono wolny płyn w okolicy wnęki wątroby Fig. 1. Ultrasonographic examination – free fluid in the hepatic hilus
Ryc. 2. Badanie usg – uwidoczniono wolny płyn między pętlami jelit Fig. 2. Ultrasonographic examination – free fluid between bowel loops
mm Hg, pO2 44.0 mm Hg, HCO3act 17.8 mmol/ L, HCO3std 16.7 mmol/L, BE (ecf) -9.5 mmol/ L, BE (B) -9.1 mmol/L, O2SAT: 72.2%, ctCO2 19.1 mmol/L. Shock-controlling treatment was implemented. Following patient consent, laparotomy was performed with diagnosis of acute diffuse peritonitis. The abdominal cavity was opened by means of the paramedial incision. Inside the peritoneal cavity, we noted nearly 2500 ml of turbid fluid with fibrin and food particles. After the peritoneal cavity had been cleaned, rupture of the stomach along the minor curvature was noted: 4 cm from the cardia to the prepyloric area (fig. 3), as well as margins of the gastric wall along the rupture with signs of necrosis, 3-5 mm wide. These necrotic margins were surgically removed. The stomach was sutured along the minor curvature by means of a single two-layered suture. No pathology in other abdominal organs was noted. The peritoneal cavity was drained. After surgery the patient was hospitalized at the Intensive Care Unit. On the third day after the operation, the patient’s condition fully stabilized. She was moved to the Surgical Department. On the 9-th day after the operation her condition suddenly deteriorated. Upon examination: temperature 39.2°C, tachycardia-HR 100/min, significant abdominal tenderness and fetid, acidous fluid with parts of undigested food flowing out from the lower pole of the surgical wound. The abdominal ultrasound was as follows: free air in Winslow’s space, amongst bowel loops and in Douglas’s space. The above-mentioned suggested the presence of a gastric fistula. Under ultrasound control, aspiration drainage was placed into Winslow’s space. A probe was inserted into the stomach. The patient was moved back to the Intensive Care Unit, where intravenous nutrition was administered, and subsequently the gastric fistula closed. During treatment at the Intensive Care Unit, the patient developed bilateral exudative pleuritis. After puncture of both pleural cavities and treatment with antibiotics, recovery was complete. The patient in good general condition was discharged from the hospital, 46 days after admission, refusing consultations and psychiatric treatment. DISCUSSION Acute gastric dilatation and perforation is a rare complication of bulimia, however, life –
Samoistne pęknięcie żołądka u chorej z anorexia nervosa
Wdrożono postępowanie przeciwwstrząsowe. Za zgodą pacjentki przystąpiono do laparotomii z rozpoznaniem przedoperacyjnym ostrego rozlanego zapalenia otrzewnej. Jamę brzuszną otwarto z cięcia przyprostnego prawego. W jamie otrzewnej znajdowało się około 2 500 ml mętnego płynu ze złogami włóknika i resztkami pokarmowymi. Po oczyszczeniu jamy otrzewnej stwierdzono pęknięcie żołądka wzdłuż krzywizny mniejszej: 4 cm od wpustu aż do okolicy przedodźwiernikowej (ryc. 3). Brzegi ściany żołądka wzdłuż pęknięcia z cechami martwicy na przestrzeni 3-5 mm. Martwicze brzegi żołądka wycięto. Żołądek zszyto wzdłuż krzywizny mniejszej pojedynczym szwem dwuwarstwowym. Nie stwierdzono patologii w obrębie innych narządów jamy brzusznej. Jamę otrzewną zdrenowano. Pacjentka po zabiegu pozostała na OIOM-ie. W trzeciej dobie pooperacyjnej uzyskano pełną stabilizację stanu zdrowia chorej. Przeniesiono ją na oddział chirurgiczny. W dziewiątej dobie pooperacyjnej stan pacjentki uległ gwałtownemu pogorszeniu. Stwierdzono: podwyższoną temperaturę – 39,2°C, tachykardię – 100/min, żywą bolesność przy palpacji w podbrzuszu oraz wydobywanie się cuchnącej kwaśnej treści z obecnością nie strawionego pokarmu z dolnego bieguna rany pooperacyjnej. Badaniem usg stwierdzono obecność wolnego płynu w przestrzeni Winslowa między pętlami jelit oraz w przestrzeni Douglasa. Rozpoznano powikłanie pod postacią przetoki żołądkowej. Pod kontrolą usg wprowadzono dren w okolicę przestrzeni Winslowa i podłączono go do zestawu ssącego. Założono zgłębnik do żołądka. Pacjentkę przeniesiono na OIOM, gdzie wdrożono całkowite żywienie pozajelitowe przez okres 12 dni, uzyskując w tym czasie zamknięcie przetoki żołądkowej. W trakcie leczenia na OIOM-ie wystąpiło powikłanie pod postacią obustronnego wysiękowego zapalenia opłucnej. Wykonano punkcję odbarczającą obu jam opłucnej i po zastosowaniu celowanej antybiotykoterapii uzyskano całkowite ustąpienie zmian. Chora w stanie ogólnym dobrym wypisana z oddziału chirurgicznego w 46. dobie po przyjęciu do szpitala. Odmówiła konsultacji i leczenia psychiatrycznego. OMÓWIENIE Ostra rozstrzeń i pęknięcie żołądka jest rzadkim powikłaniem bulimii, jednakże takim, które ma katastrofalne konsekwencje. Pęknię-
641
Ryc. 3. Zdjęcie śródoperacyjne – strzałkami oznaczono rozległość pęknięcia żołądka: 1 – strefa martwicy brzegów pękniętego żołądka, 2 – okolica wpustu, 3 – okrężnica poprzeczna Fig. 3. Photography performed during the operation – the range of gastric perforation marked with arrows: 1 – marginal necrosis of the perforated stomach, 2 – cardia, 3 – transverse colon
threatening. Rupture of the stomach is easily diagnosed and shouldn’t cause problems, since it is always manifested by clinical symptoms of diffuse peritonitis. However, according to many authors diagnosis of the above-mentioned, during this period, worsens prognosis. Recognition of acute gastric dilatation, which precedes rupture of the stomach, leads towards a better outcome. The application of decompression, either non-invasive or surgical, enables to avoid life – threatening complications. In the presented case, the patient was admitted to the hospital with symptoms of acute peritonitis and shock. We performed a non-complicated surgical procedure, including the excision of necrotic tissues and two-layer suturing of the ruptured stomach, due to the patient’s poor general condition. However, surgery was complicated by the development of a gastric fistula, which was probably caused by imprecise evaluation of the range of necrosis. According to Nakao and co. psychiatrists all around the world note an increasing number of patients suffering from this disease (4). Clinicians treating such patients should be aware of this problem, in order to avoid life – threatening complications.
642
J. Sobień, B. Sobień
cie żołądka jest łatwe do rozpoznania i nie powinno stanowić trudności, gdyż zawsze manifestuje się klinicznymi objawami rozlanego zapalenia otrzewnej. Jednak według wielu autorów rozpoznanie schorzenia w okresie występowania tych objawów znacznie pogarsza rokowanie. O wiele lepsze wyniki przynosi rozpoznanie w okresie poprzedzającym pęknięcie żołądka, tj. w okresie jego ostrej rozstrzeni. Zastosowanie odbarczenia (dekompresji) żołądka bądź to drogą zachowawczą, bądź chirurgiczną pozwala zapobiec niebezpiecznym dla życia powikłaniom. W opisywanym przez nas przypadku chora trafiła na oddział z objawami
ostrego zapalenia otrzewnej i wstrząsu. Zastosowanie przez nas prostego zabiegu chirurgicznego, polegającego na wycięciu martwiczych tkanek oraz dwuwarstwowym zszyciu pękniętego żołądka, wynikało z ciężkiego stanu pacjentki, ale nie ustrzegło od powikłania pod postacią przetoki żołądkowej powstałej prawdopodobnie poprzez niedokładną ocenę rozległości martwicy. Według Nakao i wsp. psychiatrzy na całym świecie zauważają stały wzrost liczby pacjentów z tą chorobą (4). Klinicyści zajmujący się nimi powinni być świadomi tego problemu, aby uniknąć rozwoju powikłań groźnych dla życia pacjenta.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Roseborough GS, Felix WA: Disseminated intravascular coagulation complicating gastric perforation in a bulimic woman. Can J Surg 1994; 37: 55-58. 2. Babkin BP, Armour JA, Webster DR: Restoration of the functional capacity of the stomach when deprived of its main arterial blood supply. Can Med Assoc J 1943; 48: 1-10. 3. Somervell T: Physiological gastrectomy. The operation of ligature of the arteries of the stomach to relieve hyperacidity and to prevent recurrent ulcerationafter gastro-enterostomy. Br J Surg 1945; 33: 146-52. 4. Nakao A, Isozaki H, Iwagaki H i wsp.: Gastric perforation caused by a bulimic attack in an anorexia nervosa patient: report of a case. Surg Today 2000; 30: 435-37. 5. Evans DS: Acute dilatation and spontaneous rupture of the stomach. Br J Surg 1968; 55: 940-42. 6. Kerstein MD, Goldberg B, Panter B i wsp.: Gastric infarction. Gastroenterology 1974; 67: 1238-39. 7. Saul SH, Dekker A, Watson CG: Acute gastric dilatation with infarction and perforation. Gut 1981; 22: 978-83.
8. Abdu RA, Garritano D, Culver O: Acute gastric necrosis in anorexia nervosa and bulimia. Arch Surg 1987; 122: 830-32. 9. Deret C, Leborgne J, Rochedreux A i wsp.: Gastric fundus necrosis following acute gastric dilatation. J Chir (Paris) 1987; 124: 609-11. 10. Reeve T, Jackson B, Scott-Conner C i wsp.: Neartotal gastric necrosis caused by acute gastric dilatation. South Med J 1988; 81: 515-17. 11. Beiles CB, Rogers G, Upjohn J i wsp.: Gastric diliatation and necrosis in bulimia: a case report. Australas Radiol 1992; 36: 75-76. 12. Willeke F, Riedl S, von Herbay A i wsp.: Decompensated acute gastric dilatation caused by a bulimic attack in anorexia nervosa. Dtsch Med Wohenschr 1996; 121: 1220-25. 13. Toyoshima H, Sase M, Fukuta H i wsp.: Gastric necrosis caused by bulimia. A case report (po japońsku z angielskim streszczeniem). Nihon Rinsho Geka Gakkai Zassshi (J Jpn Surg Assoc) 1997; 58: 378-81.
Pracę nadesłano: 17.09.2003 r. Adres autora: 37-500 Jarosław, ul. 3-go Maja 70
KOMENTARZ / COMMENTARY Autorzy opisują bardzo rzadki przypadek przedziurawienia żołądka w przebiegu psychicznego jadłowstrętu, a być może bulimii z napędową żarłocznością. Wyjaśnienie, do której z chorób psychiatrycznych zakwalifikować chorą jest trudne, bo jak stwierdzono odmówiła konsultacji, a zatem i dokładnej diagnostyki psychiatrycznej. Omówiony przez Autorów patomechanizm „pęknięcia” żołądka nie jest do końca wyjaśnio-
The Authors of the above-mentioned study presented a rare case of stomach rupture due to anorexia nervosa, or bulimia with psychogenic polyphagia. Since the patient refused psychiatric consultation and diagnostics, it seems difficult to precisely demonstrate the exact entity of the disease. The pathomechanism of stomach rupture remains to be explained. Stomach wall compression due to excessive amounts of food seems
Samoistne pęknięcie żołądka u chorej z anorexia nervosa
ny. Ucisk ściany żołądka przez pokarm wprowadzony w nadmiernej ilości wydaje się mało prawdopodobny, ponieważ przy współistniejącym w tym schorzeniu upośledzonym opróżnieniu żołądka operator powinien odnotować dużą ilość treści pokarmowej w jamie otrzewnej. W tym przypadku stwierdzono około 2500 ml mętnego płynu ze złogami włóknika i resztkami pokarmowymi. Włóknik wskazuje na wielogodzinne zapalenie otrzewnej, a płyn pochodził zapewne w części z przewodu pokarmowego, a w części był zaplną reakcją otrzewnej. Czy zatem przyczyna martwicy ściany nie jest inna niż jesteśmy to skłonni przyjmować? Również ponowne przedziurawienie u tej samej chorej może wskazywać na przyczynę „naczynioruchową”, niekoniecznie związaną z przepełnieniem żołądka. W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego obserwowałem dwukrotnie związane z dużym kęsem pokarmowym pęknięcie przełyku (zespół Boerhave’a) i powodujący pęknięcie kęs (w jednym przypadku był to cały kurczak) był w polu operacyjnym. Opisany przypadek, jak i zacytowane zestawienia dwunastu innych pacjentów, poszerzą naszą wiedzę o rzadkich powikłaniach pewnej grupy schorzeń psychicznych, ale ich patomechanizm nie jest całkiem do końca poznany.
643
unlikely, since the surgeon operating would have to note large amounts of food in the peritoneal cavity. In the above-mentioned case, 2500 ml of turbid fluid with fibrin and food particles were noted. Presence of fibrin indicates longlasting peritonitis, while the fluid originated from the digestive tract, and partly, from the inflammatory reaction of the peritoneal cavity. Thus, stomach wall necrosis might be of different origin. Renewed perforation of the stomach can be caused by vasomotor factors, not necessarily connected with stomach distension. At the Department of Gastrointestinal Surgery, in two cases, I observed esophageal rupture (Boerhave’s syndrome) caused by a big nutritional morsel, being visible in the surgical field (whole chicken). The above-mentioned, as well as other cited cases widen our knowledge, considering rare complications in patients with psychiatric disorders, although their pathomechanism remains to be understood.
Prof. dr hab. Paweł Lampe Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach
POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2004, 76, 6, 644–649
NIETYPOWY PRZEBIEG TĘTNICY ŻOŁĄDKOWO-SIECIOWEJ W ŻOŁĄDKU PRZEZNACZONYM DO REKONSTRUKCJI PRZEŁYKU ATYPICAL COURSE OF THE GASTROEPIPLOIC STOMACH ARTERY INTENDED FOR OESOPHAGEAL RECONSTRUCTION
WITOLD KNAST, KRYSTYNA MARKOCKA-MĄCZKA, MARTA STRUTYŃSKA-KARPIŃSKA Z Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu (Department and Clinic of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. W. Knast
Autorzy przedstawiają przypadek 68-letniego chorego, u którego w czasie przygotowywania uszypułowanego przeszczepu żołądkowego do rekonstrukcji przełyku stwierdzono nietypowy przebieg tętnicy żołądkowo-sieciowej. Tętnica ta zbaczała pod kątem prostym do wnęki śledziony, w której przez sieć krótkich naczyń łączyła się z naczyniami śledziony, a w dalszym przebiegu wracała do krzywizny większej żołądka w niewielkiej odległości od miejsca odejścia. Takie warunki anatomiczne stwarzały duże ryzyko uszkodzenia tego naczynia przy szkieletowaniu krzywizny, a odpowiednie ukrwienie uszypułowanego przeszczepu żołądkowego jest głównie zależne od wydolnego krążenia żołądkowo-sieciowego. Słowa kluczowe: tętnica żołądkowo-sieciowa, nietypowy przebieg The authors presented a case of a 68 year-old patient who underwent esophageal reconstruction. During preparation of the gauntlet gastric graft, an atypical course of the gastroepiploic artery was noticed. The artery diverged at a right angle towards the hilus of the spleen, where it joined the splenic vessels by means of the short vessel omentum, returning to the greater curvature close to the point of divergence. Such anatomical conditions caused significant risk of gastroepiploic artery injury during curvature preparation. Adequate blood supply of the gauntlet graft is mainly dependent upon effective gastroepiploic circulation, which vascularizes the fundus of the stomach Key words: gastroepiploic artery, atypical course
Żołądek jest najczęściej używanym narządem w formie przeszczepu uszypułowanego do rekonstrukcji przełyku w zmianach nowotworowych. Jest to głównie powodowane tym, że żołądek zazwyczaj wykazuje dobre unaczynienie i zastosowanie jego stwarza możliwość jednoetapowego przeprowadzenia całego zabiegu chirurgicznego, który składa się z części resekcyjnej i rekonstrukcyjnej. Odtworzenie ciągłości przewodu pokarmowego ograniczone zostaje wówczas tylko do jednego zespolenia, co wydatnie skraca czas operacji (1). Rozsiew procesu nowotworowego z przełyku wzdłuż naczyń limfatycznych również do układu chłonnego żołądka wskazuje, że nie jest
The stomach, under the form of a pedunculated transplant is the most widely used organ for esophageal reconstruction, in case of malignant lesions. This is so, because the stomach is usually adequately supplied in blood and enables to perform one-stage procedures, consisting in resection and reconstruction. Thus, restoration of alimentary tract continuity is limited to one anastomosis, with significantly shorter surgical duration (1). Neoplastic infiltration, originating from the esophagus, along lymphatic vessels towards gastric lymph nodes indicates that the abovementioned is not the best solution. The most common site of distant metastases is the les-
Nietypowy przebieg tętnicy żołądkowo-sieciowej w żołądku przeznaczonym do rekonstrukcji przełyku
to wybór całkowicie bezpieczny. Najczęstszym miejscem przerzutów jest krzywizna mniejsza żołądka i dlatego powinna być ona resekowana w trakcie przygotowywania żołądka jako uszypułowanego przeszczepu (2). Nie daje to jednak całkowitej pewności usunięcia wszystkich ognisk przerzutowych z żołądka (3). W Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego i Chirurgii Ogólnej AM we Wrocławiu do rekonstrukcji przełyku zarówno w zmianach nowotworowych, jak i w pozapalnych zwężeniach przełyku, najczęściej używane jest jelito cienkie lub grube (4). Mimo iż odległe wyniki wskazują, że jelito czcze jest najlepszym narządem do odtworzenia wyciętego przełyku, to ze względu na często występujący niekorzystny układ połączeń naczyniowych między poszczególnymi arkadami tylko u ok. 30% pacjentów może być ono zastosowane w formie uszypułowanego przeszczepu. Najczęściej jest używane w tym celu jelito grube posiadające zwykle dobrze i bogato ukształtowany układ połączeń naczyniowych (5, 6). Żołądek znajduje zastosowanie w naszej klinice tylko w wyjątkowych sytuacjach, a mianowicie w szczególnie niekorzystnych połączeniach naczyniowych jelit lub po przebytych resekcjach jelita cienkiego lub grubego. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory Z.E., lat 68 (hist. chor. nr 543/98), został przyjęty do kliniki z powodu narastającej dysfagii. Badanie radiologiczne i endoskopowe wykazało obecność zmiany nowotworowej w dolnej części przełyku. Rozpoznanie potwierdziło badanie histopatologiczne wycinków – carcinoma planoepitheliale akeratodes (badanie nr 126392/98 wykonane w Katedrze i Zakładzie Anatomii Patologicznej AM we Wrocławiu). Chorego zakwalifikowano do operacji. W dniu 25.05.1998 r. z prawostronnej torakotomii usunięto przełyk wraz z guzem nowotworowym zlokalizowanym na wysokości vena azygos. Następnie otwarto jamę brzuszną i oceniono, że zarówno jelito cienkie, jak i grube nie mogą być użyte do rekonstrukcji przełyku ze względu na bardzo niekorzystny układ połączeń naczyniowych. Wstępnie stwierdzono, że w tym celu można zastosować żołądek ze względu na brak przerzutów nowotworowych i dobrze rozwinięte naczynia żołądkowo-sieciowe. Resekowano krzywiznę mniejszą żołądka, w której nie stwierdzono ognisk przerzutowych
645
ser gastric curvature, and thus, should be resected when preparing the stomach towards esophageal transplantation (2). Nevertheless, certainty that all distant metastases were removed seems questionable (3). At the Department of Gastrointestinal and General Surgery, Medical University in Wrocław, the small and large intestine are used for the reconstruction of the esophagus, both in case of malignant lesions and post-inflammatory esophageal occlusion (4). Although longterm results indicate that the jejunum is the ideal esophageal substitute, its use is often limited due to precarious blood supply and insufficient blood flow through the arcade vessels. Thus, the jejunum under the form of a pedunculated transplant can be used in only 30% of patients. The colon is the second most common organ used for esophagoplasty. Usually, the colon has good blood supply and sufficient arcade vessels (5, 6). In our Department, the stomach, as a substitute organ was used in exceptional situations, when bowel segments became unusable due to insufficient blood supply, or after wide bowel resection. CASE REPORTS Z.E., a 68 year-old patient (case record No 543/98) was referred to our Department due to gradually increasing difficulties in swallowing. Radiological and endoscopic examinations demonstrated a malignant lesion in the lower thoracic esophagus. The diagnosis was confirmed by histological examination of a biopsy specimen – carcinoma planoepitheliale akeratodes (specimen nb.: 126392/98 – Department of Pathological Anatomy, Medical University in Wroclaw). The patient was qualified towards surgery. On May 25-th, 1998, right thoracotomy was performed and the esophagus was resected with the tumor, which was localized at the level of the azygos vein. Laparotomy was performed, revealing that both the jejunum and colon were inappropriate for esophageal reconstruction due to an extremely unfavorable blood supply. Tentatively, we noticed that the stomach might be used because of sufficient gastroepiploic vessels and lack of metastases. The lesser gastric curvature was resected and no metastases were noted (lymphonodulitis chronica sine neoplasmate). The gastroepiploic artery was prepared. The course of the artery ran along the greater curvature of the stomach, but
646
W. Knast i wsp.
(lymphonodulis chronica sine noeoplasmate), a następnie preparowano tętnicę żołądkowo-sieciową, która przebiegała tuż przy krzywiźnie większej żołądka. Jednak w okolicy śledziony zbaczała ona gwałtownie pod kątem prostym do wnęki śledziony, w której przez sieć bardzo krótkich naczyń łączyła się z naczyniami śledziony (ryc. 1). W dalszym przebiegu wracała do krzywizny większej żołądka, blisko miejsca z którego wyszła. Udało się po kolei wypreparować wszystkie połączenia naczyniowe łączące naczynia żołądkowo-sieciowe z naczyniami wnęki śledziony. Podwiązano je obustronnie, następnie przecięto i w ten sposób oddzielono naczynia żołądkowo-sieciowe wraz z żołądkiem od wnęki śledziony (ryc. 2). W tej czynności zwracano baczną uwagę na to, by nie uszkodzić krótkich naczyń żołądka, które w tej okolicy odchodzą również od tętnicy żołądkowo-sieciowej w kierunku żołądka i unaczyniają jego dno. Prawidłowe ukrwienie dna żołądka decyduje o możliwości wytworzenia odpowiednio długiego uszypułowanego przeszczepu żołądkowego (ryc. 3), który bez napięcia, wysoko śródklatkowo może być połączony z przełykiem. W dalszym etapie operacji kikut przełyku wszczepiono do przedniej ściany żołądka i otoczono go z obu stron dnem żołądka celem uszczelnienia zespolenia (ryc. 4).
in the vicinity of the spleen the artery suddenly diverged under a right angle towards the hilus of the spleen, where through a network of very short vessels joined splenic vessels (fig. 1). It returned to the greater curvature of the stomach, near the site it began. We were able to separate and identify all ramifications connecting the gastroepiploic artery and splenic vessels. They were bilaterally ligated and severed. Therefore, gastroepiploic vessels and the stomach were separated from the hilus of the spleen (fig. 2). During this stage of operation we tried to avoid injury to short gastric vessels, which branch of from the gestroepiploic artery towards the stomach, vascularizing the fundus. Adequate blood supply of the gastric fundus enables to create a sufficiently long pedunculated gastric graft (fig. 3), which can be placed intrathoracically and without tension, anastomosed to the esophagus. During the following stage of surgery, the esophageal stump was telescopically anastomosed to the anterior gastric wall and covered with gastric fundus for better insulation (fig. 4). DISCUSSION
Odpowiednie ukrwienie uszypułowanego przeszczepu żołądkowego uzależnione jest
Adequate blood supply of pedunculated gastric grafts depends mainly upon sufficient gastroepiploic circulation. These vessels are localized next to the greater gastric curvature and usually there is no trouble in their separation. Deviations in the course of the gastroepi-
Ryc. 1. Schemat przedstawiający nietypowy przebieg naczyń żołądkowo-sieciowych i wnikanie ich aż do wnęki śledziony Fig. 1. Diagram presenting the atypical course of gastroepiploic vessels and their penetration towards the hilus of the spleen
Ryc. 2. Zdjęcie śródoperacyjne przedstawia stan po oddzieleniu naczyń żołądkowo-sieciowych od naczyń wnęki śledziony Fig. 2. Intraoperative picture presenting the condition after separation of gastroepiploic vessels from the hilus of the spleen
OMÓWIENIE
Nietypowy przebieg tętnicy żołądkowo-sieciowej w żołądku przeznaczonym do rekonstrukcji przełyku
647
Ryc. 3. Schemat przedstawia uszypułowany przeszczep żołądkowy i zachowane unaczynienie dna żołądka Fig. 3. Diagram presenting a pedunculated gastric graft with preserved vascular supply of the gastric fundus
głównie od wydolnego krążenia żołądkowo-sieciowego. Naczynia te usytuowane są tuż przy krzywiźnie większej żołądka i preparowanie ich zwykle nie sprawia większych trudności. Odchylenia w przebiegu naczyń żołądkowo-sieciowych zdarzają się, ale są niewielkie i nie sprawiają trudności w ich identyfikacji. W przedstawionym przypadku tętnica żołądkowo-sieciowa całkowicie zmieniała kierunek i podążała w kierunku wnęki śledziony łącząc się tu krótkimi odgałęzieniami z naczyniami wnęki śledziony. O możliwości tak nietypowego przebiegu tętnicy żołądkowo-sieciowej należy pamiętać przy preparowaniu, gdyż uszkodzenie jej w tej okolicy prowadzi do odcięcia dopływu krwi do krótkich naczyń żołądka i martwicy lub znacznego ograniczenia ukrwienia dna żołądka, które jest przez nie unaczynione. W przypadku martwicy konieczna staje się resekcja całego dna żołądka, co w znacznym stopniu ogranicza możliwość wytworzenia odpowiednio
Ryc. 4. Zdjęcie rtg po 14 miesiącach od operacji. Rekonstrukcja przełyku uszypułowanym przeszczepem żołądkowym, w którym zachowano ciągłość naczyń żołądkowo-sieciowych Fig. 4. Barium X-ray, 14 months after surgery. Esophageal reconstruction, using a pedunculated gastric graft, where gastroepiploic vessel continuity was preserved
ploic artery rarely occur, and usually there is no difficulty in their identification. In the presented case the gastroepiploic artery completely changed direction, running towards the hilus of the spleen, where it connected by means of short branches with the splenic vessels. Such an atypical anatomical gastroepiploic vessel localization should be considered during surgery. Otherwise, injury can lead towards blood supply depletion to the short gastric vessels, resulting in necrosis or significant limitation of blood flow to the gastric fundus. In such
648
W. Knast i wsp.
długiego przeszczepu żołądkowego. Znaczne upośledzenie ukrwienia dna żołądka, będącego końcem bliższym uszypułowanego przeszczepu żołądkowego, przeznaczonym do zespolenia z przełykiem, może powodować wiele niebezpiecznych dla życia powikłań (1, 5). Najgroźniejszym i występującym bezpośrednio po operacji powikłaniem jest rozejście zespolenia przełykowo-żołądkowego lub powstanie w nim przetoki. Nieco później występują zwężenia zespoleń, które są wynikiem zbliznowacenia powstałego na tle niedokrwienia dna żołądka. Gdy uda się manewr oddzielenia naczyń żołądkowo-sieciowych od krążenia śledzionowego bez ich uszkodzenia, jak również bez uszkodzenia naczyń żołądkowych krótkich, tak jak w przedstawionym przez nas przypadku, wówczas można wytworzyć długi uszypułowany przeszczep żołądkowy, który pozwoli na rekonstrukcję nawet całego przełyku (1). Wówczas, gdy oddzielenie tętnicy żołądkowo-sieciowej od naczyń śledzionowych jest niemożliwe, a konieczne jest odtworzenie całego przełyku, należy wtedy wziąć pod uwagę podwiązanie i przecięcie tętnicy oraz żyły śledzionowej z jednoczesnym wykonaniem splenektomii, co pozwoli ocalić naczynia żołądkowo-sieciowe i wytworzyć długi dobrze unaczyniony przeszczep żołądkowy (7). Umożliwi to rekonstrukcję całego przełyku z wytworzeniem na szyi odpowiednio szerokiego i wykonanego bez napięcia zespolenia przełykowo-żołądkowego.
cases, fundus resection is necessary, which can significantly limit the possibility for creating a sufficiently long gastric graft. Significant disturbances in blood supply to the gastric fundus, considered as the proximal part of the pedunculated transplant, intended for anastomosis with the esophagus can lead towards numerous life-threatening complications (1, 5). The most severe complication occurring immediately after surgery is total insufficiency or fistula formation of the gastroesophageal anastomosis. Stenosis at the site of the anastomosis, due to fundus ischemia can be observed in the future. When separation of gastroepiploic vessels from the splenic circulation is successful and without impairment of both spleen and short gastric vessels, then it is possible to create a sufficiently long pedunculated gastric graft, even for the reconstruction of the entire esophagus, as was the case here (1). When separation of the gastroepiploic artery from splenic vessels is impossible, and entire esophageal reconstruction is necessary, one should take into consideration the ligation of the splenic artery and vein, combined with splenectomy. The above-mentioned enables to preserve the gastroepiploic vessels and create a sufficiently long and adequately supplied gastric graft (7). This will allow reconstruction of the entire esophagus, achieving a sufficiently wide gastroesophageal anastomosis, without tension.
PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pierie JP, de Graaf PW, van Vroonhoven TJ i wsp.: The vascularization of a gastric tube as a substitute for the esophagus is affected by its diameter. Dis Esophagus 1998; 11: 231-35. 2. Schroder H, Baldus SE, Monig SP i wsp.: Lesser curvature lymph node metastases with esophageal squamous cell carcinoma: implications for gastroplasty. World J Surg 2001; 25: 1125-28. 3. Swanson SJ, Batirel HF, Bueno R i wsp.: Transthoracic esophagectomy with radical mediastinal and abdominal lymph node dissection and cervical esophagogastrostomy for esophageal carcinoma. Ann Thorac Surg 2001; 72: 1918-24. 4. Jezioro Z, Milnerowicz S, Rosińska T i wsp.: Nowe możliwości wykonania odpowiednio długiego i doPracę nadesłano: 1.10.2003 r. Adres autora: 50-417 Wrocław, ul. Traugutta 57/59
brze ukrwionego przeszczepu jelitowego do wytworzenia całego przełyku z jelita grubego. Pol Przegl Chir 1980; 52 supl. 7A: 350-51. 5. Strutyńska-Karpińska M: Przyczyny zaburzeń ukrwienia uszypułowanych przeszczepów jelitowych w zabiegach wytwórczych przełyku. Pol Przegl Chir 1993; 65: 1185-90. 6. Furst H, Huttl TP, Lohe F i wsp.: German experience with colon interposition grafting as an esophageal substitute. Dis Esophag 2001; 14: 13134. 7. Ueo H, Abe R, Takeuchi H i wsp.: A reliable operative procedure for preparing a sufficiently nourished gastric tube for esophageal reconstruction. Am J Surg 1993; 165: 273-76.
Nietypowy przebieg tętnicy żołądkowo-sieciowej w żołądku przeznaczonym do rekonstrukcji przełyku
649
KOMENTARZ / COMMENTARY Niektóre twierdzenia Autorów pracy, ze względu na ich niejednoznaczność, wymagają komentarza. We wstępie czytamy, że „rozsiew procesu nowotworowego z przełyku do naczyń limfatycznych układu chłonnego żołądka wskazuje, że nie jest to wybór całkowicie bezpieczny” (wybór żołądka jako narządu rekonstrukcyjnego), a wycięcie krzywizny mniejszej „nie daje pewności usunięcia wszystkich ognisk przerzutowych z żołądka”. Wydaje się, że jeżeli zaawansowanie procesu nowotworowego powoduje już rozsiew do żołądka, a nie tylko do okołożołądkowych węzłów chłonnych, to operacja i tak ma charakter paliatywny, a nawet jej wykonanie może być czasami dyskusyjne. Pomijam już fakt, iż w przypadku nieujawnionych w czasie operacji przerzutów do żołądka, użycie innego niż żołądek narządu, z wyłącznie teoretycznych względów, tym bardziej umożliwia pozostawienie zmian nowotworowych w żołądku. Schemat operacji na ryc. 3 przedstawia uszypułowany płat rurowy wytworzony z żołądka. Zaznaczono na nim miejsce wykonania pyloroplastyki. Jak wynika z wieloletnich doświadczeń kliniki, w której mam zaszczyt pracować, ten element operacji – niewątpliwie usprawiedliwiony ze względów teoretycznych – w praktyce najczęściej nie jest konieczny. Pyloroplastykę wykonujemy jedynie w szczególnych sytuacjach, np. zwężenia powrzodowego odźwiernika. U wszystkich pozostałych chorych rezygnujemy z tego zabiegu nie obserwując niekorzystnych skutków w postaci utrudnionego opróżniania żołądka.
Esophageal resection requires the reconstruction of the digestive tract by means of another organ, transposed from the abdominal cavity. Several of the mentioned statements require commentary due to their different meanings. At the beginning of the study one can read the following sentence: neoplastic dissemination from the esophagus to stomach lymph nodes demonstrates that the stomach is not the safest choice, considering reconstruction, and the excision of the lesser curvature, surely does not protect from the removal of all metastatic foci. Therefore, in case of advanced cancer with stomach and lymph nodes dissemination, the operation is of palliative character. In selected cases the above-mentioned intervention can be considered as controversial. In case of stomach metastases, overlooked during the surgical intervention, the use of another organ for reconstruction enables neoplastic lesions to be left intact. The diagram of the operation presented in fig. 3 demonstrated a tubular, pedunculated gastric flap. The Authors marked the localization of pyloroplasty. Based upon experience obtained at the Department I am privileged to work in, the above-mentioned element of the operation is unnecessary. Pyloroplasty is performed in selected cases, such as post-ulcer pyloric stenosis. In remaining patients the above-mentioned is not performed. Thus, unfavorable consequences, such as difficulties in stomach emptying are not observed. Dr hab. Mariusz Frączek Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie