05_2006 by Katarzyna Kowalik

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MAJ 2006 • TOM 78 • NR 5

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY

Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. dr Otmar Gedliczka Prof. dr Andrzej Ku³akowski Prof. dr Jan Grochowski Prof. dr Bogdan £azarkiewicz Prof. dr Micha³ Krauss Prof. dr Wac³aw Sitkowski Prof. dr Jan S³owikowski Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Köln) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr hab. med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55

SPIS

TRE CI

Praca redakcyjna P. Lampe: Refleksje na temat chirurgii trzustki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

531

Prace oryginalne S. Cichoñ, R. Anielski, M. Barczyñski, A. Konturek, J. Jamski, W. Cichoñ: Rak anaplastyczny tarczycy. Retrospektywna analiza 44 chorych leczonych w jednym o rodku klinicznym. Komentarz: T. To³³oczko R. Juszkat, M. Jemielity, F. Pukacki, G. Oszkinis, R. Staniszewski, J. Kulesza, V. Nowak, W. Majewski: W³asne do wiadczenia w leczeniu ródnaczyniowym ró¿nych schorzeñ aorty piersiowej. Komentarz: M. Szczerbo-Trojanowska, P. Szopiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. G³uszek, M. Kot, J. Matykiewicz, J. Stanis³awek, W. Karcz, A. Urbaniak, Z. Sosnowski, B. Chmielnicki, J. B³oñski, K. Czerwonka, A. Kabza, W. Maciejewski, J. Krzewicki, M. Komendacki: Wyniki obserwacji chorych na nowotwory zrêbu przewodu pokarmowego (GIST) leczonych chirurgicznie. Komentarz: A. W. Szaw³owski, P. Rutkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Jarczyk, M. Jackowski, P. Marcinkowski: Zmiana profilu leczenia kamicy ¿ó³ciowej w klinice chirurgii. Analiza dwóch okresów 5-letnich. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Mrozowicz, P. Ruciñski, W. P. Polkowski: Rutynowy drena¿ okolicy podw¹trobowej po cholecystektomii laparoskopowej. Prospektywne, kontrolowane badanie z losowym doborem chorych. Komentarz: E. Stanowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

538 552

566 583 597

Spostrze¿enia kliniczne M. Szymaniak, D. Murawa: Angioliponeurofibroma jelita czczego przyczyn¹ niedro¿no ci górnego odcinka przewodu pokarmowego. Komentarz: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. S³upski, I. Piotrowiak, Z. W³odarczyk: Rak gruczo³owy torbielowaty ogona trzustki wci¹gaj¹cy ledzionê opis przypadku. Komentarz: Z. Grzebieniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. S³upski, I. Piotrowiak, Z. W³odarczyk: Olbrzymi t³uszczakomiêsak przestrzeni zaotrzewnowej wyciêty radykalnie opis przypadku. Komentarz: Z. Grzebieniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

611 618 624

Wspomnienie po miertne Prof. dr hab. Andrzej Joss (1939-2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

630

Listy do Redakcji K. Kobus: Rozwa¿ania o chirurgii estetycznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

632

CONTENTS Editorial paper P. Lampe: Reflections concerning surgery of the pancreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

531

Original papers S. Cichoñ, R. Anielski, M. Barczyñski, A. Konturek, J. Jamski, W. Cichoñ: Anaplastic thyroid cancer. Retrospective analysis of 44 patients treated in one clinical center. Commentary: T. To³³oczko . . . . . . R. Juszkat, M. Jemielity, F. Pukacki, G. Oszkinis, R. Staniszewski, J. Kulesza, V. Nowak, W. Majewski: Own experience in the endovascular treatment of different thoracic aorta disorders. Commentary: M. Szczerbo-Trojanowska, P. Szopiñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . S. G³uszek, M. Kot, J. Matykiewicz, J. Stanis³awek, W. Karcz, A. Urbaniak, Z. Sosnowski, B. Chmielnicki, J. B³oñski, K. Czerwonka, A. Kabza, W. Maciejewski, J. Krzewicki, M. Komendacki: Observation results of patients with gastrointestinal stromal tumors (GIST) subjected to surgical treatment. Commentary: A. W. Szaw³owski, P. Rutkowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Jarczyk, M. Jackowski, P. Marcinkowski: The changing profile of cholelithiasis treatment in the surgical department. Analysis of two 5-year intervals. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A. Mrozowicz, P. Ruciñski, W. P. Polkowski: Routine drainage of the subhepatic area after laparoscopic cholecystectomy. Prospective, controlled study with random patient selection. Commentary: E. Stanowski

538 552

566 583 597

Case reports M. Szymaniak, D. Murawa: Jejunal angioliponeurofibroma as the cause of upper digestive tract obstruction. Commentary: P. Lampe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. S³upski, I. Piotrowiak, Z. W³odarczyk: Cystadenocarcinoma of the pancreatic tail involving the spleen case report. Commentary: Z. Grzebieniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . M. S³upski, I. Piotrowiak, Z. W³odarczyk: Giant retroperitoneal liposarcoma subjected to radical excision case report. Commentary: Z. Grzebieniak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

611 618 624

Obituary Prof. dr hab. Andrzej Joss (1939-2005) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

630

Letters to the Editor K. Kobus: Reflections on aesthetic surgery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE

632

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 531–537

P R A C A R E D A K C Y J N A E D I T O R I A L P A P E R

REFLEKSJE NA TEMAT CHIRURGII TRZUSTKI REFLECTIONS CONCERNING SURGERY OF THE PANCREAS

Mimo że refleksja, zaduma nad tym co robimy, to obowiązek każdego, a nie tylko lekarza i chirurga, chcę swoje rozważania ograniczyć do medycyny. Nie muszę nikogo przekonywać, że chirurgia trzustki to trudny i ciągle nieprzewidywalny obszar medycyny, w którym, obok sprawdzalnej wiedzy popartej klasycznymi, randomizowanymi badaniami, ciągle pozostaje element intuicji i sztuki lekarskiej. To obszar lekarskiej aktywności, w którym różnice między wiedzą pacjenta i lekarza, który, chociaż w części próbuje zgłębić patologię trzustki, są wielkie. W gronie chirurgów te różnice też są znaczne, bo patologia trzustki należy do rzadkich i wcale nie musi być wyzwaniem dla wszystkich. Tak się złożyło, że z różnych powodów chirurgia trzustki stała się mi bliska. Wśród tych powodów kilka jest dość oczywistych. Na Śląsku istniały doskonałe warunki do prowokowania patologii genu p53, a zatem powstania raka tego narządu. Warunki do zaistnienia ostrego zapalenia trzustki (OZT), indukowanego dwoma najczęstszymi przyczynami, też wydają się bardziej sprzyjające niż w pozostałej części kraju. Trzeci powód to otoczenie lekarskie, dokładniej osobowość i zainteresowania mojego nauczyciela prof. Zygmunta Górki oraz prof. Andrzeja Nowaka, gastrologa umiejącego współpracować z chirurgami. Rak trzustki to schorzenie, które zazwyczaj napawa poczuciem beznadziei. Prawdą jest powiedzenie, że na temat raka trzustki więcej napisano artykułów niż pacjentów uleczono z tej choroby. W Polsce rak trzustki nie jest najpilniejszym do rozwiązania problemem zdrowotnym, a wśród przyczyn zgonów z powodu chorób nowotworowych zajmuje dość dalekie, dziesiąte miejsce (w USA jest czwartą przyczyną). Pytanie, które możemy sobie postawić to: czy przypadkiem inne nowotwory nie są u nas

In spite of the fact that ones reflection, being lost in thought, should be an obligation of every subject, and not that of a physician or surgeon, I would like to limit my considerations to the medical field only. Pancreatic surgery is without doubt a difficult and unpredictable field, which apart from knowledge based on classical, randomized investigations requires elements of intuition and medical art. Differences between the knowledge of patients and physicians concerning the pathology of the pancreas are immense. These differences also differ between surgeons, since pancreatic pathologies are quite rare disease entities, not always posing a challenge. Due to many reasons pancreatic surgery has become very close to my heart. There are several evident reasons for the above-mentioned. Considering the Silesian district the development of pancreatic carcinoma, based on the pathology of the p53 gene was imminent. The occurrence of acute pancreatitis was also more probable, in comparison to other regions of the country. The third reason was attributed to the interest of my tutors, professors Z. Górka and A. Nowak (gastrologist), cooperating with surgeons. The diagnosis of pancreatic cancer is usually burdened with an unfavorable prognosis. There are more publications concerning pancreatic cancer, than cured patients. In Poland, pancreatic cancer is the tenth most common neoplasm leading towards death (fourth place in the USA). One should ponder over the following question: are other neoplasms diagnosed more often, and thus, pancreatic cancer is less the problem? Considering pancreatic cancer (ductal adenocarcinoma in 85% of cases) several philosophical and medical dilemmas exist. Since the incidence and mortality of the abo-

532

P. Lampe

nadmiernie częste i dlatego „spychają” raka trzustki na dalszą, niż w innych krajach, pozycję? Z rakiem trzustki (używając tego określenia mam na myśli gruczołowego raka typu przewodowego, który stanowi ok. 85% nowotworów złośliwych trzustki) wiąże się szereg dylematów medycznych i filozoficznych. Skoro zapadalność i umieralność na ten nowotwór są prawie równe, a mediana przeżycia przeciętnie wynosi 6 miesięcy, to czy wysiłki lekarskie i obciążenie finansowe społeczeństwa mają sens? Obciążenie to jest różne w różnych częściach świata. W USA szpital otrzymuje za leczenie operacyjne raka głowy trzustki ok. 80 tys. dolarów, w Polsce ok. 2 tys. dolarów (900 punktów). W Polsce problem raka trzustki dotyczy (wg Krajowego Rejestru Nowotworów) ok. 3000 osób rocznie, w UK ok. 7 000, w USA ok. 30 000. Jeżeli zdamy sobie sprawę z tego, że najwyżej 5-10% chorych ma genetyczne obciążenie rodzinne, to znacząca część chorych na raka trzustki choruje „na własną prośbę”. Mało jest bowiem nowotworów, których podłoże tak jednoznacznie jest związane z nałogowym paleniem papierosów. Gdyby nie to, że chirurgowi wypada pisać o chirurgicznym leczeniu tego schorzenia, a nie o organizacji ochrony zdrowia, to sugerowałbym możliwości poprawy zdrowia społeczeństwa i zmniejszenie zapadalności na raka trzustki poprzez ograniczenie palenia. Tym samym, pieniędzy na leczenie należałoby szukać w kieszeni koncernów tytoniowych. Gdyby jeszcze wziąć pod uwagę, że przewlekłe zapalenie trzustki (zazwyczaj powodowane alkoholem) zwiększa zapadalność na raka trzustki 15-25 razy, to mielibyśmy również drugiego płatnika. Bezpośrednim powodem do podzielenia się refleksją na temat chirurgii trzustki były dla mnie dwa spotkania organizowane przez gastroenterologów, w których brała udział spora reprezentacja chirurgów. Pierwsze, to III Gdańskie Sympozjum Gastrologiczne poświęcone roli interwencyjnej endoskopii w leczeniu różnych postaci zapalenia trzustki. Drugie, to spotkanie Grupy Trzustkowej PTG w Popowie (17 – 19.06.2005 r.) – bogate merytorycznie, a towarzysko poświęcone benefisowi prof. Jana Dzieniszewskiego. Generalną tendencją obu spotkań było podkreślenie, coraz częstszego, wyręczania chirurgów w wielu etapach leczenia raka i powikłań OZT. Nie należy traktować tego jako ograniczenie chirurgicznej aktywności, a raczej jako nabywanie umiejętności po-

ve-mentioned neoplasm are similar (median of survival – 6 months), should the physicians effort and economic costs be considered? In the USA the hospital receives 80 000$ for the treatment of patients with pancreatic head carcinoma, while in Poland, 2000$. In Poland, the problem of pancreatic carcinoma, according to the National Registry of Neoplasms concerns 3000 patients, while in the United Kingdom7000, and the USA – 30 000. Since only 5-10% of patients are genetically burdened, most subjects develop the above-mentioned neoplasm „at their own request”. Few neoplasms are so unequivocally connected with cigarette smoking. In my humble opinion improvement considering pancreatic carcinoma incidence would be obtained after limiting cigarette smoking. Therefore, treatment of the above-mentioned should be sponsored by nicotine syndicates. Additionally, if we considered chronic pancreatitis (alcohol abuse) as the cause of increased incidence of pancreatic cancer (15-25 X) the second payer would be known. The idea of sharing my thoughts concerning pancreatic surgery was connected with two symposiums organized by gastroenterologists. The III Gastrological Symposium in Gdańsk concerning the role of interventional endoscopy in the treatment of different forms of pancreatitis, and the Pancreatic Task Force meeting in Popowo (17-19.06.2005). The general tendency of both meetings considered the significant role of interventional radiologists in the management of pancreatic cancer and acute pancreatitis complications. What is important is that mild pancreatitis may be treated by other than surgical departments. However, the role of antibiotics in the treatment of acute pancreatitis remains to be understood. Apart from the edematous form the above-mentioned is chronic. We are aware of the fact that early antibiotics administration reduces the frequency of infection, considering necrosis confirmed by CT, although has no influence upon survival. Thus, for how long should antibiotics be administered? During the entire duration of necrosis? The spreading of micro-organisms in case of pancreatic necrosis remains to be understood. The „diffusion” of antibiotics to the necrotic area is an illusion, being only possible at the border of the necrotic and inflammatory tissues. Surgical intervention is the best method of disease dissemination. Thus, methods of limited aggressive-

Refleksje na temat chirurgii trzustki

stępowania z ciężko chorymi przez specjalistów innych dziedzin, np. radiologów czy gastroenterologów. To, co stało się oczywiste w ostatnich latach to to, że łagodne zapalenie trzustki nie jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej i może być leczone na innych, niechirurgicznych oddziałach. Mimo wielu konferencji na ten temat, nadal nie znamy dokładnego miejsca antybiotykoterapii w leczeniu OZT. Wiadomo, że z wyjątkiem postaci obrzękowej jest to choroba długotrwała. Wiadomo także, że wczesne rozpoczęcie antybiotykoterapii z użyciem antybiotyków o szerokim spektrum zmniejsza częstość infekcji w martwicy potwierdzonej w tomografii komputerowej, ale nie ma znacznego wpływu na przeżycie. Zatem jak długo należy stosować antybiotyki? Przez cały długi czas trwania martwicy? Niewiele wiemy o drogach szerzenia się drobnoustrojów w martwicy trzustki. Wydaje się, że „dyfundowanie” antybiotyku do martwicy to iluzja i możliwe jest tylko w miejscu, gdzie martwica styka się z tkanką zapalnie zmienioną, ale żywą. Najlepszym sposobem uogólnienia zakażenia wydaje się interwencja chirurgiczna. Dlatego metody o ograniczonej agresji zdobywają popularność. Wśród nich należy wymienić drenaż przez brodawkę Vatera oraz drenaż radiologiczny. Czy te procedury dotyczą tych samych pacjentów, których operują chirurdzy? Wydaje się, że o powodzeniu lub niepowodzeniu leczenia w dużym stopniu decyduje dynamika choroby, dodatkowe schorzenia pacjenta, jego wiek, a w mniejszym stopniu spektakularne wygarnięcie okołotrzustkowej martwicy. W sytuacji, gdy jest ona nawet rozległa, ale jałowa, lepiej poczekać do uformowania się torbieli lub nawet ropnia i skutecznie je drenować. W przeszłość odeszły wczesne interwencje chirurgiczne (dla ewakuowania bogatej w enzymy i – jak twierdzono – w toksyny treści). Interwencje wcześniejsze niż w 14 dobie są błędem, a generalną zasadą jest „im później, tym lepiej”. Oczywiście, od tej reguły są wyjątki, które są obszarem dla wiedzy i intuicji chirurga, a może sztuki. Zbiorniki ostrej fazy same ulegną wchłonięciu. Te, które pozostaną, uformują torbiele coraz częściej drenowane pod kontrolą EUS zarówno przez internistów, jak i chirurgów. Pewna część torbieli pozapalnych, zwłaszcza dużych, grubościennych i dających objawy, wymaga chirurgicznej interwencji. Osobiście uważam, że zespolenie torbieli, a dokład-

533

ness are becoming more and more popular, including radiological and Vater’s ampulla drainages. Whether treatment is favorable or unfavorable depends on the dynamism of the disease, concomitant diseases and patient age. In case of diffuse peripancreatic necrosis it is best to wait for cyst or abscess formation, in order to perform drainage procedures. Early surgical procedures are no longer performed (to evacuate the contents rich in toxins and enzymes). Interventions before the 14-th day are considered as a mistake (the later the better). There are exceptions proving the above-mentioned. Acute phase reservoirs are subject to absorption. Those that remain form cysts, which are drained under EUS control, both by surgeons and internists. Some post-inflammatory cysts, especially large, symptomatic and thick-walled require surgical intervention. In my opinion pancreatic anastomosis renders best results. Using a video camera one may evaluate the interior of the cyst, collect histopathological samples, as well as remove necrotic remnants after an inflammatory process. The excised „window” in the wall is sent for histopathological evaluation, while the fluid is subject to bacteriological, biochemical and cytological examination. Differences in the etiology of chronic pancreatitis seem to pose most problems. Thus, episodes of acute pancreatitis might lead towards chronic inflammation, especially in case of long-lasting alcohol-abusers. Therefore, consecutive episodes seem less traumatic, in comparison to the initial situation. Longlasting cysts during the course of chronic pancreatitis pose a challenge. In most cases they are thick-walled with inflammation infiltrating the wall and surrounding organs. In such cases surgical treatment seems to be the only effective method. In selected cases drainage through Vater’s ampulla and Virsung’s duct might prove effective. Often, imaging diagnostics is difficult and unequivocal. CT and MRI examination results usually present with the following „foot-note”: cystadenocarcinoma differentiation required. Cystic resection is usually accompanied by the excision of inflammatory pancreatic tissues. In case of peripheral localization the surgeon must additionally remove the spleen, as well as part of the stomach and large bowel. Often, after the removal of the cyst another one develops, being subjected to drainage.

534

P. Lampe

niej otworu w ścianie torbieli, daje najlepsze wyniki leczenia. Tak postępując możemy kamerą wideo ocenić wnętrze torbieli, z podejrzanych miejsc pobrać materiał do badania histopatologicznego, usunąć resztki martwicy – „pamiątki” po przebytym procesie zapalnym. Oczywiście, wycięte w czasie otwierania torbieli „okienko” z jej ściany przekazujemy do badania histopatologicznego, a płynną zawartość oceniamy bakteriologicznie, biochemicznie i cytologicznie. Jedną z większych zmian w podejściu do OZT, zwłaszcza patologii wywołanej alkoholem, jest zmiana doktryny dotyczącej etiologii przewlekłego zapalenia trzustki (PZT). Współcześnie powrócono do koncepcji obowiązującej około 30 lat temu, że powtarzające się epizody ostrego zapalenia trzustki mogą powodować przewlekły proces zapalny. Zatem kolejne powtarzające się ostre zapalenia trzustki u wieloletnich konsumentów alkoholu, to w istocie zaostrzenie procesu przewlekłego zapalenia. Zapewne dlatego kolejne epizody choroby przebiegają mniej dramatycznie niż pierwszorazowy epizod, który dotyczy zwykle, zdrowszego niż w kolejnych epizodach, miąższu trzustki. Dłużej utrzymujące się torbiele, w przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki z licznymi okresami zaostrzeń, są prawdziwym wyzwaniem dla zespołu leczącego. Zazwyczaj są one grubościenne, z odczynem zapalnym w ścianie, a w proces chorobowy wciągnięte są również narządy sąsiednie. Powoduje to duże dolegliwości, a ich leczenie chirurgiczne wydaje się jedynym skutecznym sposobem postępowania. W wybranych przypadkach drenaż przezbrodawkowy i przewód Wirsunga może być skuteczny. Często diagnostyka obrazowa jest trudna i niejednoznaczna. Zwykle w opisie KT czy rezonansu magnetycznego (MRI) widnieje dopisek: „należy różnicować z cystadenocarcinoma”. Resekcja torbieli przebiega zwykle z usunięciem przewlekle zapalnie zmienionej tkanki trzustki. Jeżeli zmiana dotyczy obwodowej części trzustki wymaga zazwyczaj usunięcia śledziony, czasem również fragmentu ściany żołądka i jelita grubego. Często po wycięciu takiej torbieli w jej miejsce powstaje kolejna, cienkościenna, którą jako wynik niedostatecznie dokładnie zamkniętego przekroju trzustki można leczyć drenażem. Być może jest to niewykorzystany obszar stosowania klejów tkankowych, o których będzie mowa w dalszej części. Kolejnym wielkim problemem, chociaż na szczęście niezwykle rzadkim, jest wodobrzusze

Another significant problem, although rarely observed is the development of pancreatic ascites and pancreato-pleural fistulas. The above-mentioned are connected with pancreatic rupture, due to trauma, as well as chronic or acute pancreatitis. Such conditions might be diagnosed by means of MR imaging techniques, subjected to pancreatic duct prosthesis implantation. Surgical procedures are usually performed in case of patients without a visualized fistula, and pancreatic duct prosthesis implantation failure. In such cases one is obliged to improve the patients’ condition, being aware of the fact that „leakage” areas might be missed and that complete resection of the pancreas is burdened with a very low survival rate. Nutrition of such patients should be mentioned. I would like to present an anecdote concerning erythromycin. Prof. Górka began to administer Davercin in case of pancreatic pathologies more than 30 years ago. The abovementioned was sneered at, since it was wellknown that the spectrum of the antibiotic was different, in comparison to that of antibiotics used in case of acute pancreatitis. Incidentally, the condition of patients that received the antibiotic, prior to the surgical procedure significantly improved, and often operations were not necessary. After many years the above-mentioned proved significant. Erythromycin improves the motor activity of the upper digestive tract, significantly influencing the patient’s condition. Independently of the method of treatment one should not forget about the need for nutrition, considering all subjects with pancreatic pathologies. Absorption disturbances and cachexia, which accompany pancreatic pathologies, often lead towards therapeutic failure. Thus, the significance of micro-jejunostomy considering patients with acute pancreatitis complications, or severe forms of chronic pancreatitis. Micro-jejunostomy after standard pancreatoduodenectomy is of no value. Pancreatoduodenectomy is the only effective method, considering treatment of hepatopancreatic area carcinomas, as well as pain in case of chronic pancreatitis. I will not analyse cancer treatment results, due to the different biology of neoplasms localized in the distal part of the biliary duct (including Vater’s ampulla), and head of the pancreas. It is justifiable to consider the resection as R0 or R1, although only possible after histopathological examinations. One should not for-

Refleksje na temat chirurgii trzustki

trzustkowe i przetoki trzustkowo-opłucnowe. Są one właściwie szczególną lokalizacją patologii, której przyczyna leży w pęknięciu trzustki na drodze urazu oraz w przebiegu ostrego lub przewlekłego zapalenia. Ta dramatyczna sytuacja może być współcześnie rozpoznawana za pomocą technik obrazujących MRI i leczona za pomocą protezowania przewodu trzustkowego. Interwencja chirurgiczna, niestety, dotyczy często tych chorych, u których nie udało się zobrazować przetoki i zaprotezować przewodu trzustkowego. W tych przypadkach zawsze usiłuję, wszelkimi metodami, poprawić stan chorych, mając świadomość, że w czasie interwencji również mogę nie zlokalizować miejsca „przecieku”, a całkowite wycięcie trzustki, zazwyczaj u znacznie wyniszczonych przewlekle chorych w okresie katabolizmu, daje małe szanse na ich uratowanie. W tym miejscu należałoby przytoczyć obszerny rozdział na temat leczenia żywieniowego. Mimo pewnego doświadczenia w przedmiocie i częstego stosowania żywienia w klinice, myślę, że godniejsze pióro zajmie się tym tematem. Przytoczę natomiast anegdotę na temat erytromycyny. Prof. Górka zaczął stosować Davercin w chorobach trzustki dawno, bo 30 lat temu. Było to przedmiotem drwin otoczenia, bo wiadomo, spektrum działania odbiegało od wówczas stosowanych w OZT antybiotyków. Zbiegiem okoliczności, u chorych traktowanych tym lekiem przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, uzyskano poprawę stanu ogólnego, a bywało, że uniknęli oni operacji. Po latach okazało się, że to intuicyjne działanie mojego nauczyciela miało sens. Erytromycyna poprawia motorykę górnej części przewodu pokarmowego i ten mechanizm pozwalał chorym poprawić swoją kondycję. Niezależnie od sposobu leczenia musimy pamiętać o potrzebie żywienia chorych we wszystkich chorobach trzustki. Zaburzenia wchłaniania i wyniszczenie, które towarzyszą patologii tego narządu, często są przyczyną braku sukcesów w podejmowanej terapii. Dlatego też, jeżeli decydujemy się na otwarcie pacjenta w leczeniu powikłań OZT lub ciężkich postaciach PZT, założenie mikrojejunostomii może być celowym i ekonomicznie uzasadnionym postępowaniem. Nie widzę natomiast zastosowania tego sposobu żywienia po standardowej pankreatoduodenektomii, niezależnie od sposobu odtworzenia drogi pokarmowej. Pankreatoduodenektomia to jedyny skuteczny sposób leczenia raka okolicy trzustkowo-

535

get that the resected head of the pancreas possesses at least two margins-directed towards the body and vasculature. There is absence of univocal indications towards different digestive tract reconstruction methods. Resection and reconstruction by means of Whipple’s method is symbolic and historical. The original Whipple’s procedure performed after 1942 comprised „end-to-end” intestinal-biliary anastomosis, to which the pancreas and gastric stump were anastomosed (end-to-side). Nowadays, cholecystectomy is an integral part of pancreatoduodenectomy, since the denervation of the area leads towards gall-bladder pathologies. Standard digestive tract reconstruction descriptions after pancreatoduodenectomy are also missing. Some surgeons prefer pancreatointestinal, while others pancreato-gastric anastomoses. Surgeons performing gastric anastomoses argument the decision in favor of anatomical conditions, as well as possibility of endoscopic control. They also argument in favor of a strong intestinal wall, fewer intestinal loop anastomoses, low gastric pH, and absence of enterokinase, which inhibits the activation of proteolytic enzymes. Is it better to resect or spare the pylorus? Traverso, Flautner and Imanage described a novel method consisting in the sparing of the pylorus. Wough’s and Claget’s methods were most often used, consisting in the peripheral removal of the stomach. No significant clinical study differences were noted between resection and sparing – pylorus procedures, as well as pancreato-intestinal anastomoses. It seems that reconstruction operations are burdened with numerous complications during the perioperative period with distant results being most favorable. This might be explained by better conditions for digestion and absorption, evaluated on the basis of increased body weight. Initial investigations performed at The Department of Gastroenterological Surgery in Katowice, and Chair and Department of Biomedical Sciences in Sosnowiec by means of electrogastrography, evaluated the following: myoelectrical activity of the stomach, gastric emptying, duration of the nutritional passage, and secretory activity of the pancreas. One must not forget about perioperative complications, which might be connected with the operative technique. Extensive lymphadenectomy seemed the method of choice in the treatment of pancreatic carcinoma. However, multicenter

536

P. Lampe

wątrobowej oraz bólu w PZT. Nie będę tu analizował wyników leczenia raka trzustki, bo wiele statystyk zawiera w jednym zestawieniu różne nowotwory leczone metodą pankreatoduodenektomii, a przecież biologia nowotworu dystalnego odcinka drogi żółciowej (w tym brodawki Vatera) i głowy trzustki jest różna. Dyskusyjnym jest sformułowanie definicji leczącej resekcji w przypadku nowotworu, bo skoro lecząca, to dlaczego obserwujemy tak niewielu wyleczonych pacjentów. Uzasadniona wydaje się ocena resekcji jako R0 lub R1, ale jej rodzaj możemy określić dopiero po badaniu histopatologicznym, po ocenie marginesów resekowanych tkanek. Warto pamiętać, że resekowana głowa trzustki ma przynajmniej dwa marginesy – skierowany w stronę trzonu i w haku oraz skierowany w stronę naczyń. Brak jednoznacznych wskazań do różnego rodzaju rekonstrukcji przewodu pokarmowego. Pojęcie resekcji i rekonstrukcji sposobem Whipple’a ma już znaczenie symboliczne i historyczne. Oryginalny bowiem schemat jednoczasowej pankreatoduodenektomii wykonywanej przez Whipple’a po 1942 r. przedstawiał zespolenie drogi żółciowej (z pozostawionym pęcherzykiem żółciowym) koniec do końca z jelitem, do którego tuż poniżej, koniec do boku jelita, zespalano kolejno: przekrój trzustki i kikut żołądka. Współcześnie cholecystektomia jest integralną częścią pankreatoduodenektomii, ponieważ odnerwienie tej okolicy prowadzi do patologii pęcherzyka żółciowego. Brak jest również standardowych opisów rekonstrukcji przewodu pokarmowego po pankreatoduodenektomii. Brakuje także jasnych zasad stosowania określonej rekonstrukcji w zastanej sytuacji. Część chirurgów preferuje zespolenie przekroju trzustki z jelitem, część z żołądkiem. Ci, którzy wybierają zespolenie z żołądkiem argumentują decyzję korzystnymi warunkami anatomicznymi, możliwością kontrolowania zespolenia na drodze endoskopowej (oraz ewentualnego interweniowania na tej drodze). Podnoszą również walory mocnej ściany żołądka, mniejszej liczby zespoleń na jednej pętli jelita, wreszcie niskie pH żołądka i brak enterokinazy w soku żołądkowym, co zapobiega aktywacji enzymów proteolitycznych. Trwa dyskusja mająca odpowiedzieć na pytanie: lepiej resekować czy oszczędzać odźwiernik? Rekonstrukcje oszczędzające odźwiernik to sposoby zaproponowane przez Traverso, Flautnera i Imanage’a. Najczęściej stosowane, a związane z wycięciem obwodowej części żo-

investigations demonstrated absence of indications to perform the above-mentioned. The procedure does not increase the survival rate, and is burdened with a greater number of postoperative complications, as well as hospital mortality. Should drainage be performed, remains the question in hand. It seems that in most cases biliary drainage might be abandoned. The decision concerning pancreatic duct drainage is undertaken by the operating physician. The administration of somatostatin or its analogues during the postoperative period also requires experience. There is absence of univocal evidence considering the favorable effect of drainage and somatostatin use. In case of fistula development the above-mentioned would be advisable. Anastomotic leakage and pancreatic fistulas develop in 3-5% of patients after pancreatic resections. Unfortunately, more precise data are missing. Its seems that endoscopic biliary ducts prosthesis implantations, prior to planned surgical interventions were abandoned, due to absence of benefits, as well as increased number of complications and mortality rates. Additionally, endoscopic drainage should be considered as a valuable palliative treatment method. Tissue glues have long since been tried during pancreatic surgery. Nowadays, fibrin glues might be off significance, in the prevention of leakage and treatment of pancreatic fistulas. In conclusion, one other reflection comes to my mind: the difference in the pricing of pancreatoduodenectomy (80 000 – USA, and 2000 –Poland). Patients following endoprosthesis implantations are directed towards rehabilitation. The hospital receives money for the procedure, while the Department of Rehabilitation for every day of physicotherapy. After the removal of the pancreas, the wound might heal during the initial seven days. The patient’s condition is poor, with vomiting and loss of appetite, as well as glycemia alterations. Who should treat such patients? – surgeons? The hospital administration is dissatisfied of prolonged rehabilitation of the digestive tract. Disability concerns orthopedic and neurological defects leading towards locomotion disturbances, in the absence of other defects connected with digestive tract functioning.

Refleksje na temat chirurgii trzustki

łądka, to sposoby Wougha i Clageta. Nie wykazano istotnych różnic w badaniach klinicznych pomiędzy zabiegiem z resekcją i oszczędzeniem odźwiernika oraz różnymi sposobami zespolenia przekroju trzustki z jelitem. Wydaje się, że operacje odtwarzające możliwie dokładne warunki naturalne i przypominające fizjologiczną kolejność zespoleń, np. sposób Imanage, obarczone są w okresie okołooperacyjnym największą liczbą powikłań, natomiast swoje zalety ujawniają w okresie odleglejszym od operacji. Tłumaczy się to lepszymi warunkami trawienia i wchłaniania, a ocenia większym i szybszym przyrostem masy ciała. Wstępne wyniki badań prowadzonych w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego w Katowicach oraz w Katedrze i Zakładzie Podstawowych Nauk Biomedycznych w Sosnowcu, oceniające za pomocą elektrogastrografii czynność mioelektryczną żołądka, opróżnianie żołądka z pokarmu stałego, pomiar czasu pasażu żołądkowo-kątniczego z oceną czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki, pozwolą odpowiedzieć na pytanie, która z metod najwierniej odtwarza warunki fizjologiczne. Nie musi to jednak oznaczać metody najlepiej tolerowanej przez pacjenta. Musimy jeszcze pamiętać o związanej z metodą i techniką operacyjną liczbie okołooperacyjnych powikłań. Rozszerzona limfadenektomia wydawała się sposobem na poprawę wyników leczenia raka trzustki. Tymczasem wieloośrodkowe badania wykazują brak podstaw do wykonywania poszerzonej limfadenektomii – nie zwiększa ona przeżycia, a powoduje większą częstość pooperacyjnych powikłań oraz zwiększa śmiertelność szpitalną. Nie rozstrzygnięto ostatecznie dylematu: drenować czy nie drenować zarówno drogę żółciową, jak i przewód trzustkowy. Wydaje się, że najczęściej można zrezygnować z drenażu drogi żółciowej. Decyzję o drenażu przewodu trzustkowego należy pozostawić operującemu. Podobnie jak decyzję o prewencyjnym stosowaniu somatostatyny lub analogów somatostatyny w okresie pooperacyjnym. Brak jednoznacznych dowodów na korzystny wpływ zarówno drenażu, jak i podawania somatostatyny. Jeżeli bez tych działań „prewencyjnych” wytworzy się przetoka trzustkowa będziemy przekonani, że zastosowanie tych sposobów mogło zmienić los chorego. W ośrodkach wykonujących wiele rePracę nadesłano: 8.08.2005 r. Adres autora: 40-752 Katowice, ul. Medyków 14

537

sekcji trzustki nieszczelność zespolenia i przetoka trzustkowa to około 3-5% powikłań. Trudno jednak o dokładniejsze dane, brak bowiem precyzyjnych definicji tych powikłań. Wydaje się, że można zrezygnować z endoskopowego protezowania dróg żółciowych przed planowaną operacją resekcji głowy trzustki, nie przynosi ona bowiem korzyści, a zwiększa ogólną częstość powikłań i śmiertelność po zabiegu resekcyjnym. Równocześnie należy nadal uważać drenaż endoskopowy za wartościową metodę paliatywnego leczenia. Kleje tkankowe dawno próbowano stosować w chirurgii, w tym w chirurgii trzustki. Współcześnie można odnieść wrażenie, że kleje fibrynowe uzyskiwane z osocza pacjenta mogą mieć duże znaczenie, zwłaszcza dla prewencji nieszczelności w miejscu zespolenia, jak i w leczeniu istniejących przetok trzustkowych. Kończąc chciałbym podzielić się z czytelnikiem jeszcze jedną refleksją, która powstała gdy uzmysłowiłem sobie ogrom dyskryminacji chirurgii przewodu pokarmowego. O różnicy w wycenie pankreatoduodenektomii (jej koszt ok. 80 tys. w USA do ok. 2 tys. US dolarów w RP) już pisałem. Pacjent, u którego wymieniono staw biodrowy, czy wycięto łąkotkę, po pobycie w szpitalu trafia na rehabilitację. Szpital otrzymuje pieniądze za procedurę, a oddział rehabilitacyjny za każdy dzień rehabilitacji. Po wycięciu trzustki i wytworzeniu w organizmie pacjenta sytuacji „zgoła nienaturalnych” chory może się wygoić w ciągu 7 dni, ale jego organizm „kuleje”. Chory źle się czuje, wymiotuje lub brak mu apetytu, ma wahania glikemii, nie może się wypróżnić. Kto ma leczyć te schorzenia? Chirurdzy? Szpitalna administracja źle patrzy na przedłużające się hospitalizacje spowodowane koniecznością rehabilitacji przewodu pokarmowego z powodu nisko wycenionej procedury. Być może winę ponosi brak jednoznacznej definicji niepełnosprawności. Obiegowe pojęcie niepełnosprawności dotyczy głównie ułomności ortopedycznych i neurologicznych powodujących skutki lokomocyjne przy zupełnym pominięciu innych niepełnosprawności wynikających np. z funkcji przewodu pokarmowego. Prof. dr hab. Paweł Lampe Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 538–551

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

RAK ANAPLASTYCZNY TARCZYCY. RETROSPEKTYWNA ANALIZA 44 CHORYCH LECZONYCH W JEDNYM OŚRODKU KLINICZNYM ANAPLASTIC THYROID CANCER; RETROSPECTIVE ANALYSIS OF 44 PATIENTS TREATED IN ONE CLINICAL CENTER

STANISŁAW CICHOŃ, RYSZARD ANIELSKI, MARCIN BARCZYŃSKI, ALEKSANDER KONTUREK, JERZY JAMSKI, WOJCIECH CICHOŃ Z Kliniki Chirurgii Endokrynologicznej III Katedry Chirurgii Ogólnej CM UJ w Krakowie (3rd Chair of General Surgery, Department of Endocrine Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. S. Cichoń Kierownik Katedry: prof. dr hab. R. M. Herman

Rak anaplastyczny tarczycy (RAT) jest jednym z najbardziej złośliwych nowotworów człowieka. Występuje on wśród raków tarczycy z częstością około 1,6-10%, przede wszystkim w starszym wieku, częściej u kobiet w stosunku od 2:1 do 8:1. Jego częstość rośnie z wiekiem, a większość rozpoznań występuje u ludzi powyżej 65 r.ż. i jest najszybciej rosnącym guzem w całej onkologii, a rokowanie jest bardzo niekorzystne. Celem pracy była retrospektywna analiza wyników leczenia chorych z rakiem anaplastycznym tarczycy w materiale jednego ośrodka klinicznego w okresie 19 lat. Materiał i metodyka. Analizie poddano 44 chorych operowanych z powodu raka anaplastycznego w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej CM UJ w Krakowie w latach 1984-2002. Analizie poddano charakterystykę chorych, objawy kliniczne, zaawansowanie zmian wg klasyfikacji TNM i rodzaj operacji. Dane co do przeżycia, stosowanej radio- i chemioterapii uzyskano przeglądając rejestry ambulatoryjne. Wyniki. Liczba operowanych z RAT wynosiła średnio 2,3 rocznie (od 1 do 6 chorych rocznie), utrzymując się na podobnym poziomie w okresie 19 lat. W porównaniu z innymi rodzajami raka tarczycy (w tym okresie operowano ogółem 680 chorych z rakiem tarczycy) odsetek chorych z RAT wykazywał trend malejący (p<0,001) o 1,10% rocznie. Wiek chorych wahał się od 48 do 85 lat, wynosząc średnio 68,3±9,2 lat. Prawie połowa z nich przekroczyła 70 r.ż., natomiast tylko 5 chorych było w wieku poniżej 50 r.ż. Wśród operowanych chorych było 37 (84%) kobiet oraz 7 (16%) mężczyzn w stosunku K:M 5,3:1. Wcześniejsze wole występujące od kilku do kilkudziesięciu lat było obecne u 33 (78%) chorych. W chwili podjęcia leczenia 90,9% chorych było ze znacznym zaawansowaniem miejscowym guza T4. W większości przypadków, stanowiących ponad 60% chorych, towarzyszyły mu objawy naciekania okolicznych tkanek i sąsiednich narządów, manifestujące się zaburzeniami połykania i fonacji, dusznością, oraz u niektórych chorych stridorem. Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych stwierdzono u 10 (22,7%), a przerzuty odległe do płuc u 6 (13,6%) chorych. Jedynie u 6 (13,6%) chorych wykonano radykalną operację. Po operacji 26 chorych zakwalifikowano do pooperacyjnej zewnętrznej radioterapii szyi. Równoczesne leczenie doksorubicyną przeprowadzono u 6 chorych. U wszystkich chorych włączono leczenie wysokimi dawkami L-tyroksyny. Średni ogólny czas przeżycia leczonych wyniósł 6,1 mies. Tylko 2 (4,5%) chorych z obecnością odróżnicowanego raka wysokozróżnicowanego tarczycy przeżyło dwa lata. Wniosek. Poprawy wyników leczenia można upatrywać w dążeniu do zwiększenia wykrywalności tego raka, wcześniejszego podejmowania leczenia operacyjnego u chorych z wolem, tym samym zapobiegając przemianie istniejących w tarczycy ognisk raka wysokozróżnicowanego w raka anaplastycznego. Słowa kluczowe: rak anaplastyczny tarczycy, różnicowanie, przeżycie

Rak anaplastyczny tarczycy

539

Anaplastic thyroid cancer is one of the most malignant human neoplasms. The incidence of the abovementioned ranges between 1.6-10%, especially in elderly subjects with female preponderance, the ratio as follows: 2:1-8:1. The incidence increases with age and most diagnoses concern patients >65 years. Anaplastic thyroid cancer is the most rapidly growing neoplasm with unfavorable prognosis. Aim of the study was to analyze long-term results of anaplastic thyroid cancer (ATC) treatment considering patients who underwent surgery in one endocrinological center during a period of 19 years. Material and methods. The study group comprised 44 patients operated for anaplastic thyroid cancer (ATC) at the Department of Endocrine Surgery, Jagiellonian University, during the period between 1984 and 2002. Analysis comprised patient characteristics, clinical symptoms and signs, TNM staging and type of surgical procedure. Follow-up data was collected by means of the outpatient registry, including the use of external irradiation and chemotherapy, as well as survival after surgery. Results. The number of patients subjected to surgical intervention, due to ATC amounted to an average of 2.3 per year (1-6 pts.), throughout the study period. In comparison to other thyroid neoplasms the percentage of patients with ATC gradually decreased by about 1.1% every year (p<0.001). Patient age ranged between 48 and 85 years (mean age: 68.3±9.2 years). More than 50% of patients were >70 years, while only five were<50 years. The study group comprised 37 (84%) female and 7 (16%) male patients. The F: M ratio was 5.3:1. Previous goiters were diagnosed in 33 (78%) patients. At the time of the operation, 90.9% of ATC patients were classified as T4. In most cases (>60%) symptoms of infiltration of surrounding tissues and organs were observed (stridor, dysphagia, respiratory insufficiency). Metastases to cervical lymph nodes were confirmed by means of histopathological examinations in 22.7% of patients, while distant lung metastases were diagnosed in 13.6% of patients. Radical surgery was performed in 13.6% of patients. 26 patients were qualified towards postoperative radiotherapy, and 6 received doxorubicin. Mean postoperative survival amounted to 6.1 months. Two-year survival was observed in only two (4.5%) patients. Conclusion. Thus far, long-term treatment results in case of ATC are very poor. Improvement should be obtained in case of early diagnosis and surgical treatment undertaken in locally non-advanced neoplasms. Key words: anaplastic thyroid cancer, differentiation of papillary thyroid cancer, long-term survival

Rak anaplastyczny tarczycy (RAT) jest jednym z najgorzej rokujących nowotworów złośliwych człowieka. Stanowi on około 1,6-10% wszystkich odmian raka tarczycy (1, 2, 6, 7). Występuje częściej u kobiet. Stosunek zachorowań u kobiet i mężczyzn waha się od 2:1 do 8:1. Rak anaplastyczny to nowotwór dotyczący ludzi w wieku podeszłym. Jego częstość rośnie z wiekiem, a większość rozpoznań występuje u ludzi powyżej 65 r.ż. (5). Nagłe powiększenie tarczycy, trwające od 2 do 6 tyg., jest najczęściej stwierdzanym objawem dynamicznego rozwoju choroby nowotworowej. W przeciwieństwie do raka wysokozróżnicowanego tarczycy, charakteryzującego się dobrym rokowaniem, jest najszybciej rosnącym guzem w całej onkologii, a rokowanie jest bardzo niekorzystne. Bardzo szybko występują objawy świadczące o zaawansowaniu nowotworu – w połączeniu z postępującą dusznością, dysfagią i stridorem. Poza widocznym niezwykle agresywnym naciekaniem raka, mogą pojawić się przerzuty do węzłów chłonnych oraz przerzuty odległe do płuc, kości i mózgu (4, 13). Rozpoznanie RAT w przeszłości wiązało się z mylnym zaliczeniem do tej

The diagnosis of anaplastic thyroid cancer (ATC) is connected with the worst prognosis, considering human malignancies. ATC accounts for approximately 1.6-10% of all thyroid carcinomas (1, 2, 6, 7), and is encountered more frequently in females, with the ratio of female to male incidence ranging between 2:1 to 8:1. ATC is a malignancy of the elderly. Its incidence rate increases with age, being diagnosed in the majority of cases in patients >65 (5). Thyroid enlargement that appears suddenly and persists for 2 to 6 weeks is the most common sign of the dynamic development of the carcinoma. In contrast to highly differentiated thyroid cancer, which is characterized by good prognosis, ATC is the most rapidly growing tumor seen by oncologists and the prognosis is very poor. The patient soon develops symptoms that suggest high-stage malignancy and are concomitant with progressive shortness of breath, dysphagia and stridor. In addition to the clearly detectable extremely aggressive neoplastic infiltration, the tumor may metastasize to lymph nodes and distant metastases are noted in the lungs, bones and brain (4, 13). In the

540

S. Cichoń i wsp.

grupy chłoniaka złośliwego, jako drobnokomórkowej postaci raka anaplastycznego, charakteryzującego się dobrą odpowiedzią na radio- i chemoterapię i lepszym niż w RAT rokowaniem. Stosowane metody skojarzonego leczenia, jako połączenie postępowania chirurgicznego z zewnętrzną radioterapią szyi oraz chemioterapią, mogą dawać przesłanki do uzyskania poprawy wyników leczenia chorych z RAT (2, 3, 5). Jakkolwiek komórki raka anaplastycznego są słabo wrażliwe na radioterapię, jak również na niektóre leki, opisano jedynie korzystne wyniki leczenia doksorubicyną (3). Ze względu na rzadkość choroby oraz długi czas gromadzenia materiału, niekiedy przekraczający 30 lat przy zmieniających się warunkach leczenia, brak jest możliwości oceny skuteczności prowadzonego postępowania zgodnie z zasadami Evidence Based Medicine (EBM). Celem pracy była retrospektywna analiza wyników leczenia chorych z rakiem anaplastycznym tarczycy w materiale jednego ośrodka klinicznego w okresie 19 lat. Autorzy zwracają także uwagę na przesłanki oraz ewentualne możliwości, które mogłyby polepszyć rokowanie chorych z rakiem anaplastycznym tarczycy.

past, diagnosis of ATC was associated with the erroneous inclusion of malignant lymphomas interpreted as a microcellular form of anaplastic cancer, characterized by good response to irradiation treatment and chemotherapy and better prognosis, when compared to ATC. The presently employed methods of combined treatment including surgical management, external irradiation of the neck and chemotherapy may promise improvement in the therapeutic outcome of ATC patients (2, 3, 5). Although anaplastic cancer cells poorly respond to radiotherapy and to some pharmacological agents, doxorubicin treatment has been reported to be successful (3). In view of the rare character of the disease and long period required to collect material, (even as long as 30 years), with conditions of treatment changing over such a prolonged period, it is impossible to assess the effectiveness of management, according to the principles of Evidence Based Medicine (EBM). The aim of the study was to retrospectively analyse therapeutic results obtained from patients with anaplastic thyroid cancer treated in one center over a period of 19 years. The authors also presented prerequisites and possible chances of improving the prognosis, considering ATC patients.

MATERIAŁ I METODYKA Badaniami retrospektywnymi objęto chorych operowanych z powodu raka anaplastycznego tarczycy w jednym ośrodku chirurgicznym w latach 1984-2002. W tym okresie leczono w III Klinice Chirurgii Ogólnej CM UJ, a od 2000 r. w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej CM UJ, 680 chorych z rakiem tarczycy. Wśród nich było 44 (6,47%) chorych z rakiem anaplastycznym tarczycy. Wiek chorych wahał się od 48 do 85 lat, średnio 68,3±9,2 lat. Prawie połowa z nich przekroczyła 70 r.ż., natomiast tylko 5 chorych było w wieku poniżej 50 r.ż. Wśród operowanych było 37 (84%) kobiet oraz 7 (16%) mężczyzn w stosunku K:M 5,3:1. Materiał podano retrospektywnej analizie klinicznej i analizie statystycznej. Trendy częstości występowania raka anaplastycznego w stosunku do wola ogółem oraz do nowotworów tarczycy w okresie 19 lat gromadzenia materiału wyznaczono przy zastosowaniu regresji liniowej. Analizę przeżywalności chorych wykonano przy użyciu metody Kaplana i Meiera obliczając średni czas przeżycia oraz wykreślając krzywe przeżywalności dla różnych rodza-

MATERIAL AND METHODS The retrospective analysis comprised patients operated due to anaplastic thyroid cancer in one surgical center during the period between 1984 and 2002. Considering the abovementioned period, a total of 680 patients with thyroid cancer were treated at the 3rd Chair of General Surgery, and since 2000, at the Department of Endocrine Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow. The study group comprised 44 (6.47%) patients with anaplastic thyroid cancer. Patient age ranged between 48 and 85 years (mean age: 68.3±9.2 years). Almost 50% of them were >70 years and only five patients were <50 years. There were 37 women (84%) and seven men (16%), and the female-to-male ratio was 5.3:1. The study material was retrospectively and statistically analyzed. The trends in ATC prevalence, in relation to total goiter prevalence and thyroid cancer prevalence over the 19 years when the material was collected were determined by means of the linear regression method. Analysis of survival was based on Kaplan-

541

Rak anaplastyczny tarczycy

jów operacji. Wpływ czynników prognostycznych na ryzyko zgonu oszacowano za pomocą regresji wielowymiarowej Coxa. Analizę statystyczną wykonano przy wykorzystaniu procedur z pakietu statystycznego STATGRAPHICS Plus.

Meier’s method, calculating the mean survival and plotting survival curves for various types of surgical procedures. The effect of prognostic factors on the risk of death was determined using the multiple regression method developed by Cox. Statistical analysis was performed using STATGRAPHICS Plus software.

WYNIKI W latach 1984-2002 w klinice operowano 44 chorych z rakiem anaplastycznym tarczycy. W materiale pochodzącym z jednego ośrodka chirurgicznego w okresie 19 lat liczba operowanych z RAT wynosiła średnio 2,3 rocznie (od 1 do 6 chorych rocznie), utrzymując się na podobnym poziomie, pomimo zwiększenia ogólnej liczby chorych operowanych z powodu wola (tab. 1). Jednak w porównaniu z innymi postaciami raka tarczycy (tab. 2) odsetek chorych z RAT wykazywał trend spadkowy (p<0,001) o 1,10% rocznie, co wynikało ze wzrostu liczby chorych leczonych z powodu raka o wysokim stopniu zróżnicowania tarczycy (ryc. 1). Dane ogólne i zaawansowanie nowotworu przedsta-

Tabela 1. Rak anaplastyczny w materiale operowanych z powodu różnych rodzajów wola Table 1. Anaplastic thyroid cancer in patients operated due to various types of goiter

Rok / Year 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Razem / total

Rak anaplastyczny / Wola ogó³em / Total Anaplastic cancer number of patients with goiters n % 1 0,58 172 1 0,42 240 3 1,11 271 4 1,30 307 2 0,77 259 1 0,37 270 2 0,75 268 2 0,69 288 1 0,44 229 1 0,32 311 3 0,76 393 2 0,39 508 4 0,67 596 6 0,71 849 1 0,11 903 2 0,29 682 1 0,12 803 3 0,36 836 4 0,48 833 44 0,49 9018

?2 (trend) = 5,11; p<0,05 współczynnik regresji / regression coefficient (RC)= – 0,03

RESULTS During the period between 1984 and 2002, 44 patients with anaplastic thyroid cancer were operated at the Department. The mean annual number of surgical patients with ATC was 2.3 (ranging between 1-6 patients per year), being maintained at a similar level despite an increase in the general number of patients operated for goiters (tab. 1). However, when compared to other types of thyroid cancer (tab. 2), the percentage of ATC patients was reduced (p<0.001), decreasing by 1.1% per year, which resulted from the growing number of individuals treated for highly differentiated thyroid cancer (fig. 1). Table 3 presented general cha-

Tabela 2. Rak anaplastyczny a nowotwory tarczycy Table 2. Anaplastic cancer vs thyroid cancers

Nowotwory Rak anaplastyczny / tarczycy ogó³em / Rok / Year Anaplastic cancer Total number of thyroid cancers n % 1984 1 14,29 7 1985 1 10 10 1986 3 21,43 14 1987 4 25 16 1988 2 22,22 9 1989 1 25 4 1990 2 28,57 7 1991 2 33,33 6 1992 1 10 10 1993 1 3,13 32 1994 3 8,82 34 1995 2 6,90 29 1996 4 15,38 26 1997 6 8,22 73 1998 1 1,28 78 1999 2 3,17 63 2000 1 1,23 81 2001 3 4 75 2002 4 3,77 106 Razem / 44 6,47 680 total ?2 (trend) = 5,11; p<0,001 współczynnik regresji / regresion coefficient (RC)= – 1,10 95% CI* (-1,46 - -0,74) */ CI – przedział ufności / confidence interval

542

S. Cichoń i wsp.

Ryc. 1. Rak anaplastyczny a inne postacie raka tarczycy. Linia trendu Fig.1. A trend line illustrating anaplastic thyroid cancer incidence amongst other types of thyroid cancer

wiono w tab. 3. Wcześniejsze wole występujące od kilku do kilkudziesięciu lat było obecne u 33 (78%) chorych. Pozostałych 11 chorych nie umiało określić czasu występowania u nich wola, poza stwierdzeniem szybkiego powiększania się tarczycy. Szybko narastające powiększanie się wola, u większości chorych w okresie od 2 do 6 tyg., stanowiło istotny objaw rozszerzającego się procesu nowotworowego. W większości przypadków, stanowiących ponad 60% chorych, towarzyszyły mu objawy naciekania okolicznych tkanek i sąsiednich narządów, manifestujące się zaburzeniami połykania i fonacji, dusznością, oraz u niektórych chorych stridorem. Przerzuty do węzłów chłonnych szyjnych stwierdzono u 10 (22,7%), a przerzuty odległe do płuc u 6 (13,6%) chorych. Z powodu zagrożenia życia wywołanego niewydolnością oddechową operowano w trybie

racteristics and tumor staging. Goiters persisting for several to more than 20 years were noted in 33 (78%) patients. The remaining 11 subjects were unable to precisely describe the duration of the goiter beyond stating that their thyroid had been rapidly enlarging. The rapidly enlarging goiter (in the majority of patients the process occurred over 2 to 6 weeks) constituted a significant symptom of the spreading neoplastic process. In most patients (more than 60% of the group), thyroid enlargement was accompanied by infiltration of adjacent tissues and organs, manifested as dysphagia and phonation defects, dyspnea and in some patients-stridor. Metastases to the cervical lymph nodes were noted in ten (22.7%) patients, while six (13.6%) presented with distant metastases to the lungs. Due to life-threatening respiratory insufficiency, emergency procedures without exten-

Tabela 3. Charakterystyka populacji Table 3. Population characteristics

P³eæ / gender: mê¿czy ni / males kobiety / females redni wiek (lata) / mean age (years): mê¿czy ni / males kobiety / females Cechy odró¿nicowania ZRT / dedifferentiation of highly differentiated thyroid cancer T3 T4 N1 M1

7 37

16 84

69,7 (60-80) 68 (44-85) 2 4,5 4 9,1 40 90,9 10 22,7 6 13,6

543

Rak anaplastyczny tarczycy

doraźnym 14 (32,2%) chorych, bez pogłębionej diagnostyki przedoperacyjnej. Jeśli stan chorych nie wymagał doraźnego zabiegu wykonywano usg tarczycy, rtg klatki piersiowej i tchawicy oraz bronchoskopię, a w uzasadnionych przypadkach także KT oraz rtg przełyku z kontrastem. Określano czynność tarczycy, która u wszystkich chorych była prawidłowa. Wszystkich 44 chorych poddano operacji. Rodzaj wykonywanego zakresu operacji przedstawiono w tab. 4. Jedynie u 6 (13,6%) chorych możliwe było radykalne leczenie operacyjne. Wśród nich w dwóch przypadkach w badaniu histopatologicznym stwierdzono rozwój raka anaplastycznego na podłożu ogniska raka brodawkowego tarczycy. Po operacji 26 chorych zakwalifikowano do pooperacyjnej zewnętrznej radioterapii szyi. U pozostałych chorych nie było możliwe włączenie innego poza chirurgicznym leczenia ze

sive preoperative diagnostic management were performed in 14 (32.2%) patients. If the condition of the patient did not require emergency surgery, thyroid ultrasound was performed, along with chest and trachea X-rays and bronchoscopy, and in justified cases also a CAT scan and contrast X-ray of the esophagus. Thyroid function was also determined and found normal in all the above-mentioned patients. All the 44 patients were subjected to surgical treatment. Table 4 presented the type of procedure. Only six (13.6%) patients were subjected to radical surgery, and two were diagnosed with anaplastic cancer arising from a papillary thyroid carcinoma. Postoperatively, 26 patients were referred towards external neck irradiation. In the remaining patients no treatment other than surgery was possible, due to their poor general condition. All patients received L-thyroxine

Tabela 4. Rodzaj zabiegu Table 4. Type of surgery

Rodzaj zabiegu / Type of surgery Resekcja ca³kowita tarczycy (radykalna) + lymfangiektomia szyjna / radical total thyreoidectomy (rTT) / radical total thyroidectomy (rTT) Resekcja prawie ca³kowita nieradykalna / non-radical subtotal thyreoidectomy (nrST) Cytoredukcja + tracheostomia (CrT) / cytoreduction + tracheostomy (CrT) Wycinek + tracheostomia (BT) / biopsy + tracheostomy (BT) Razem / total

n 6

% 13,6

16 12 10 44

36,4 27,3 22,7 100

Ryc. 2. Krzywa przeżycia Kaplana i Meiera w zależności od rodzaju operacji Fig. 2. Kaplan-Meier’s survival curve depending on the type of surgery

544

S. Cichoń i wsp.

substitution. Six patients, in whom radical procedures had been performed, concomitantly received doxorubicin. The mean general survival time in the entire group was 6.1 months (fig. 2). Only two (4.5%) patients with dedifferentiation of a highly differentiated thyroid carcinoma survived 2 years (tab. 5). The Cox multiple regression analysis revealed that in patients with anaplastic thyroid cancer the risk of death was significantly affected by the tumor size, the presence of distant metastases and type of surgery. The pre-

względu na stan ogólny chorych. U wszystkich włączono substytucyjne leczenie L-tyroksyną. Równoczesne leczenie doksorubicyną przeprowadzono u 6 chorych, u których wykonano operację radykalną. Średni ogólny czas przeżycia leczonych chorych wyniósł 6,1 mies. (ryc. 2). Jedynie 2 (4,5%) chorych z obecnością odróżnicowanego raka wysokozróżnicowanego tarczycy przeżyło 2 lata (tab. 5). W analizie wielowymiarowej regresji Coxa stwierdzono, że istotny wpływ na ryzyko zgonu chorych z rakiem anaplastycznym tarczycy

Tabela 5. Przeżycie chorych a rodzaj zabiegu Table 5. Survival vs type of surgery

Resekcja ca³kowita radykalna / radical total thyroidectomy Resekcja prawie ca³kowita nieradykalna / nonradical subtotal thyroidectomy Cytoredukcja + tracheostomia / cytoreduction + tracheostomy Wycinek + tracheo / biopsy + tracheostomy ¯yj¹ / survivors

12 mies. / months

24 mies. / months

rednie prze¿ycie (miesi¹ce) / Mean survival (months) n 95% CI 15,7 8,4-23

1 mies. / month

3 mies. / months

6 mies. / months

n 6

% 100

n 6

% 100

n 6

% 100

n 5

% 83,3

n 2

% 33,3

100

93,7

18,7

7,5

6,1-8,9

66,7

33,3

0,7-5,3

1,9

0,5-3,3

84,1

68,2

59,1

18,2

4,5

6,1

4,4-7,8

ma wielkość guza, obecność przerzutów odległych oraz rodzaj wykonanej operacji. Nieistotna statystycznie okazała się obecność przerzutów do węzłów chłonnych (tab. 6).

sence of lymph node metastases was demonstrated to be of no significance (tab. 6).

OMÓWIENIE

Anaplastic cancer is the most aggressive malignant tumor of the thyroid. It accounts for 1.6-10% of all thyroid cancers, and its incidence seems to be declining (2, 6, 7). Such a significant tendency has been also observed in the present material. Although the absolute number of patients with ATC has been maintained at the same level over the past 19 years, yet in relation to the number of surgical patients with goiter and to the number of other thyroid cancers, the percentage of individuals with ATC decreased, the observed tendency being statistically significant.

Rak anaplastyczny jest najbardziej agresywnym nowotworem złośliwym tarczycy. Stanowi 1,6-10% wszystkich postaci raka tarczycy, a częstość jego występowania wydaje się maleć (2, 6, 7). Taki trend istotny statystycznie obserwujemy także w naszym materiale. Choć bezwzględna liczba chorych z RAT utrzymuje się w naszym materiale na podobnym poziomie w ciągu ostatnich 19 lat, to jednak w stosunku do liczby operowanych z wolem, jak i w stosunku do innych raków tarczycy, odsetek

DISCUSSION

545

Rak anaplastyczny tarczycy

Tabela 6. Czynniki prognostyczne ryzyka zgonu z powodu raka anaplastycznego w wielowymiarowej regresji Coxa Table 6. Prognostic factors of death risk in patients with anaplastic thyroid cancer (Cox multiple regression)

Czynnik prognostyczny / Prognostic factor 3 4 0 1 0 1 A) nieradykalne / non-radical T rT rST B) radykalne / radical TT

RW*

95% CI**

Zaawansowanie nowotworu / Tumor stage 1 1,6-19,9 5,2 1 0,3-1,6 0,7 1 1,9-14,8 5,1 Rodzaj operacji / Type of surgery

p value <0,05 nS <0,01

24,9 13,7 4,5

7,2-86,1 4,3-54,8 1,3-16

<0,01 <0,01 <0,05

0,16

0,1-0,4

<0,01

*/ RW – ryzyko względne wystandaryzowane na wiek i płeć / RR – relative risk standardized for age and gender, **/ CI – przedział ufności / confidence interval nS – nieistotne / not significant

chorych z RAT zmniejsza się, a obserwowany trend jest istotny statystycznie. Publikowane w piśmiennictwie analizy obejmują z reguły materiał kilkudziesięciu chorych z kilkudziesięciu lat, co wobec zmiany w sposobie leczenia, wynikającego z postępu medycyny, jak również niewielkiej grupy chorych, znacznie utrudnia wysnuwanie wniosków natury odległej co do wyników leczenia raka anaplastycznego tarczycy (3, 14). Uniemożliwia to też dotrzymanie zgodności tych prac z EBM, stąd należy je traktować tylko jako doniesienia kliniczne. Dlatego ich wartość jest mniejsza i nie upoważnia do wysnuwania wniosków, które mogłyby doprowadzić do poprawy wyników leczenia raka anaplastycznego tarczycy, a jest on nowotworem rozwijającym się bardzo dynamicznie, wcześnie naciekającym sąsiednie narządy, dającym przerzuty do węzłów chłonnych i przerzuty odległe do płuc, kości czy mózgu (5). W chwili podjęcia leczenia operacyjnego zaawansowanie choroby jest znaczne, co utrudnia lub uniemożliwia wykonanie u wszystkich resekcji radykalnej. Opóźnione rozpoznanie raka tarczycy u niektórych chorych wynikało z nie zgłaszania się chorych do lekarza, a także należy z całą mocą podkreślić, że wielu z tych chorych była pod kontrolą internistyczną przez wiele lat. Należy także zaznaczyć, że nie wykonywano im istotnych badań, które mogły być pomocne do ustalenia właściwego rozpoznania, ani nie byli kierowani do planowego leczenia operacyjnego wola.

Analyses reported in literature data generally included several tens of patients, with material collected over several years, which in view of changes in therapeutic methods resulting from progress, as well as small patient groups considerably hindered the formulation of conclusions on the late outcome in anaplastic thyroid cancer management (3, 14). The above-mentioned does not allow to keep with EBM standards. Hence, such publications should be regarded as clinical reports only, thus their low value. They do not justify the formulation of conclusions that may lead towards improvement in therapeutic results, considering ATC, which is a tumor characterized by marked dynamic development, early infiltrating adjacent organs, metastasizing to lymph nodes, lungs, bones and brain (5). At the time of surgery, the disease is already highly advanced, which hinders or outright prevents radical resections in all patients. Delayed diagnosis of thyroid cancer in some of these patients results from their failure to see their physicians. It should be additionally emphasized that numerous individuals have been followed-up by internal medicine specialists for many years, but their doctors have neglected to refer them to have basic tests performed that might be helpful in establishing a firm diagnosis, nor have the patients been referred for elective surgery of their goiters. In our patients only six radical procedures were performed. Often the only possibility is a cytoreductive procedu-

546

S. Cichoń i wsp.

U naszych chorych wykonano jedynie 6 resekcji radykalnych. Niejednokrotnie możliwy jest tylko zabieg cytoredukcyjny z założeniem przetoki tchawiczej lub tylko sama tracheostomia. Wywiad szybkiego powiększania się tarczycy wynosi średnio około miesiąca. Jednak u większości z tych chorych wywiad w kierunku wcześniej występującego wola jest pozytywny. W naszym materiale prawie 80% chorych podawało obecność wola przez wiele lat, pozostali nie potrafili tego określić. Najczęściej rozwija się u ludzi starszych, średnio ok. 70 r.ż., w naszym materiale średnia wieku wynosiła 68 lat, na podłożu wieloletnich zmian guzkowych w przebiegu wola, niekiedy na podłożu ogniska raka wysokozróżnicowanego tarczycy zarówno brodawkowego, jak i pęcherzykowego (13). W 2 przypadkach także obserwowaliśmy odróżnicowanie raka wysokozróżnicowanego tarczycy. Te postacie raka wg niektórych autorów cechuje mniejsza dynamika i agresja, co przekłada się na lepsze wyniki leczenia z możliwością wykonania operacji radykalnej (14). Wydaje się, że nowotwór ten jest w początkowym stadium otorebkowany, z czasem ze skłonnością do naciekania torebki i przechodzenia nacieku na sąsiednie narządy. Tego typu przypadek opisano w piśmiennictwie z dobrym rokowaniem po przeprowadzonym leczeniu (8). Jednak generalnie rokowanie w RAT jest złe i przeżycia są liczone w miesiącach, w pojedynczych przypadkach sięgając 2 lat (0-29%), a wyjątkowo dłużej (3, 5). Dwie nasze chore przeżyły 2 lata po operacji. W wielowymiarowej analizie Coxa własnego materiału stwierdzono istotny wpływ zaawansowania nowotworu oraz zakresu operacji na ryzyko zgonu chorych z rakiem anaplastycznym tarczycy. Analiza czynników w piśmiennictwie podkreśla podobne czynniki ryzyka zgonu (1, 3, 5). Do tych czynników zaliczane są: wiek powyżej 70 r.ż., stan zaawansowania miejscowego nowotworu z obecnością niewydolności oddechowej i dysfagii w chwili operacji oraz wielkość guza powyżej 5 cm. Czynnikiem wyraźnie pogarszającym rokowanie jest także brak możliwości wykonania operacji radykalnej, wynikającym z wielkości guza nowotworowego i miejscowego zaawansowania. Wykonanie jakiejkolwiek mniejszej resekcji jest obarczone wyższą śmiertelnością chorych z RAT (5). W naszej analizie jedynie radykalna tyreoidektomia dawała szanse na dłuższe przeży-

re with a tracheal fistula or a tracheostomy. When collecting medical history, patients report the mean duration of rapid thyroid enlargement of approximately one month. Yet the majority of these patients prove positive for previously occurring goiter. In our material, almost 80% of patients reported goiter persisting for many years, while others were unable to determine its duration. ATC is most commonly seen in the elderly (in our material the mean age was 68 years). The patients demonstrated goiter-associated nodular lesions for many years, or alternately a highly differentiated thyroid cancer, both of the papillary and follicular type (13). In two cases we noted dedifferentiation of a highly differentiated thyroid cancer. According to some authors, these forms of thyroid cancer are characterized by a lower degree of dynamic development and aggressiveness, which is reflected by better therapeutic results and the possibility of performing radical procedures (14). It seems that the tumor is initially encapsulated, at times showing a tendency towards infiltrating the capsule, with the infiltration involving the adjacent organs. Such a case was described in patients with a good prognosis following appropriate management (8). However, generally speaking the prognosis in ATC is poor and the survival is counted in months, amounting to 2 years in isolated cases (0-29%). Longer survival is only noted in exceptional cases (3, 5). Our two female patients survived 2 years after surgery. The multiple regression analysis according to Cox demonstrated a significant effect of tumor staging and scope of surgery on the risk of death in patients with anaplastic thyroid cancer. The analysis of variables reported in literature data emphasized similar risk factors (1, 3, 5), including age >70 years, local stage of the tumor with concomitant respiratory insufficiency and dysphagia at the time of surgery, as well as tumor size >5 cm. The factor that clearly worsens prognosis is the inability of the surgeon to perform radical surgery, which is associated with the size of the tumor and its stage. Any less extensive operation leads towards an increased mortality rate in ATC patients (5). In our analysis only radical thyroidectomy offered any chances for longer survival. In case of subtotal thyroidectomies, cytoreduction procedures or a biopsy combined with tracheosto-

Rak anaplastyczny tarczycy

cie. W przypadku subtotalnej tyreoidektomii, zabiegu cytoredukcyjnego czy tylko biopsji z tracheostomią, średni czas przeżycia wyniósł odpowiednio 7,5 mies., 3 mies. oraz 1,9 mies. w porównaniu z 15,7 mies. po zabiegu radykalnym. Duszność czy dysfagia w chwili rozpoznania są związane z naciekaniem przez nowotwór różnych struktur szyi. To znaczne zaawansowanie miejscowe, często połączone z obecnością przerzutów, daje brak możliwości leczenia radykalnego i jest podkreślane w piśmiennictwie jako istotny czynnik odpowiedzialny za niepowodzenie w leczeniu RAT. Z kolei wielkość guza przekraczająca 5 czy wg innych autorów 7 cm, to także inny objaw agresywności tego rodzaju raka, który jest większy niż raka wysokozróżnicowanego tarczycy (1, 16). Podstawą leczenia RAT jest dążenie do wykonania operacji radykalnej usunięcia tarczycy wraz z węzłami chłonnymi szyi. Poszerzenie zabiegu o resekcję przełyku, krtani czy tchawicy jest rzadko wykonywane i nie poprawia rokowania (15). Leczenie operacyjne powinno być uzupełnione radio- lub chemioterapią. Brak jednoznacznych danych podkreślających wyższość jednej z metod, stąd niekiedy są stosowane obie równocześnie (12). W porównaniu z innymi rakami anaplastycznymi, RAT jest guzem relatywnie radioopornym. Pomimo to radioterapia jest stosowana w postaci zewnętrznego napromieniania szyi w dawce powyżej 30-45 Gy. Opisywano dobre wyniki po zastosowaniu dawki większej niż 45 Gy, ale z wyższym odsetkiem powikłań popromiennych wynoszącym 21% oraz z wysoką śmiertelnością (1, 3, 9). Chemioterapia w postaci doksorubicyny u chorych z RAT stosowana jest najczęściej po operacji. Pojawiły się doniesienia o zastosowaniu chemioterapii neoadjuwantowej, a w przypadku dobrej odpowiedzi zabiegu cytoredukcyjnego z kontynuacją leczenia skojarzonego (15). Ponieważ RAT w chwili rozpoznania jest z reguły chorobą uogólnioną z obecności przerzutów do węzłów chłonnych i przerzutów odległych z reguły możliwości leczenia są bardzo ograniczone, a jego wynik jest zły. Zaawansowany wiek i zły stan ogólny chorych często także uniemożliwia zastosowanie leczenia skojarzonego, a w przypadku jego włączenia odpowiada także podczas jego wdrożenia za wysoką śmiertelność (tab. 7). Podsumowując RAT jest nowotworem, którego rozpoznanie jest często opóźnione, a po-

547

my, the mean survival was 7.5, 3 and 1.9 months, respectively, as compared to 15.7 months in patients subjected to radical operations. Dyspnea or dysphagia at the time of diagnosis, are associated with the tumor infiltrating various cervical structures. This considerable local high grade of the tumor combined with metastases renders radical surgery impossible and is emphasized in literature data as a significant factor responsible for therapeutic failures is ATC. On the other hand, tumor size exceeding 5 cm (according to other authors 7 cm) is yet another sign of the aggressive character of this cancer, much higher in comparison to highly differentiated thyroid carcinoma (1, 16). The basic premise in managing ATC lies in performing radical thyroidectomy and cervical lymphadenectomy. The procedure is rarely extended to include the resection of the esophagus, larynx or trachea, and in such cases prognosis remains poor (15). Surgery should be combined with adjuvant irradiation or chemotherapy. No firm data are available that would prove the superiority of one of the above methods and thus, at times, both are employed concurrently (12). Compared to other anaplastic cancers, ATC is relatively radio-resistant. Nevertheless, radiotherapy is employed and consists in external neck irradiation at a dose exceeding 30-45 Gy. Good results have been described with the employed dose being higher than 45 Gy, but the post-radiation complication rate is as high as 21%, with the mortality rate also high (1, 3, 9). Considering ATC patients, doxorubicin chemotherapy is most frequently employed after surgery. Reports have been published on neoadjuvant chemotherapy, which, when the response is positive, is followed by cytoreduction and continued combined therapy (15). Since at the time of diagnosis ATC is usually well-advanced with lymph nodes and distant metastases, therapeutic interventions are generally very limited and the outcome is poor. The old age of patients combined with their general poor condition also frequently renders combined therapy impossible, and when such management is introduced, these factors contribute to the high mortality during the course of treatment (tab. 7). ATC is a malignancy where diagnosis is often delayed and surgical treatment is frequently performed as an emergency procedure,

548

S. Cichoń i wsp.

Finlandia / Finland USA Kanada / Canada Szwecja / Sweden Chiny / China Szwecja / Sweden S³owenia / Slovenia Hiszpania / Spain Austria Polska / Poland

33 67 33 81 28 55 79 14 120 44

1967-1994 1969-1999 1973-1998 1971-1997 1968-1997 1984-1999 1972-1998 1970-1996 1965-1997 1984-2002

M1 (%)

36 mies. / months (%)

Voutilainen Pierie Haigh Nilsson Lo Tennvall Besic Rodriguez Passler Cichoñ

N1 (%)

24 mies. / months (%)

redni czas prze¿ycia (miesi¹ce) / Mean survival (months)

Kraj / Country

rednia wieku (lata) / Mean age (years)

Autor / Author

Materia³ z lat / Material collected in between

Tabela 7. Raki anaplastyczne w przeglądzie piśmiennictwa Table 7. Anaplastic cancers in literature review

rTT (%)

66 73 69 72 72 76 65 63 69 68

21,2 13,4 nd nd 28,6 30 27 42,9 37 27,7

48,5 49 64 34 50 30,9 45 21 45 13,6

2,5 nd 3,8 4,3 1,3 3,3 3,5 14 3,1 6,1

0 nd 20 10 14,3 9 nd 14 nd 4,5

0 16 14x nd 0 9 3 14 6x 0

9 17,9 24,2 39,5 4 7,3 14 35,7 34 13,6

– przeżycia 5-letnie / 5-year survival, nd – no data

dejmowane leczenie operacyjne jest wykonywane ze wskazań nagłych z powodu stridoru i zagrażającej niewydolności oddechowej, uniemożliwiając leczenie radykalne. Poprawy wyników leczenia można upatrywać w następujących elementach: po pierwsze, dążenie do poprawy wykrywalności tego raka; brak było możliwości wykonania badania usg w Polsce w początkowym okresie badań, (ultrasonografia + BAC), oraz wcześniejszego podejmowania leczenia operacyjnego u chorych z wolem, szczególnie u chorych z wolem guzowatym o wieloletnim przebiegu, które mogłoby zapobiegać przemianie istniejących nie wykrytych ognisk raka wysokozróżnicowanego w raka anaplastycznego tarczycy (brak świadomości u lekarzy i pacjentów o możliwości transformacji nowotworowej w guzach tarczycy); po drugie, na uruchomieniu współpracy między różnymi ośrodkami zajmującymi się leczeniem raka tarczycy, co przy zastosowaniu wspólnego protokołu badawczego z randomizacją, pozwoliłoby zweryfikować wyniki leczenia na znacznie większym materiale chorych w krótszym czasie. Te działania zgodne z zasadami EBM mogłyby wpłynąć na poprawę wyników leczenia tego, jednego z najbardziej agresywnych nowotworów występujących u człowieka. Pozytywnym zjawiskiem okazuje się trend spadkowy zachorowań na RAT, przy wzroście zachorowań na raka wysokozróżnicowanego, szczególnie brodawkowego, które cechuje znacznie lepsze rokowanie.

due to stridor and imminent respiratory failure, which renders radical procedures impossible to perform. An improvement in therapeutic results may be associated with several factors. First of all, we should strive towards the improvement of the detection rate in this type of cancer (during the initial period of the investigations; ultrasonography was not available in Poland), as well as early surgical treatment of patients with goiters, especially with nodular goiters persisting for many years, which might prevent the transformation of undetected highly differentiated carcinoma foci into anaplastic thyroid cancer (both the physicians and patients are not aware of the possibility of neoplastic transformation occurring in thyroid tumors). Secondly, collaboration should be initiated between various centers involved in managing patients with thyroid cancer; a common trial protocol and randomization of patients would allow for the verification of therapeutic results, considering a much more extensive material over a much shorter time. Such collaboration, being in agreement with EBM principles, may result in the improvement of the outcome in this cancer, considered as the most aggressive human malignancy. A positive observation is the fact that the incidence rate of ATC is on the decline, while the incidence of highly differentiated – particularly papillary – carcinomas is increasing. The latter are characterized by a much better prognosis.

549

Rak anaplastyczny tarczycy

WNIOSEK

CONCLUSION

Poprawy wyników leczenia można upatrywać w dążeniu do zwiększenia wykrywalności tego raka, wcześniejszego podejmowania leczenia operacyjnego u chorych z wolem, tym samym zapobiegając przemianie istniejących w tarczycy ognisk raka wysokozróżnicowanego w raka anaplastycznego.

The incidence of ATC has decreased, being demonstrated by the increase in the percentage of patients with highly differentiated thyroid cancers. Early surgical intervention in patients with goiters may prevent the transformation of a focal highly differentiated carcinoma into anaplastic cancer and thus, improve therapeutic results.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pierie JP EN, Muzikansky A, Gaz RD et al.: The effect of surgery and radiotherapy on outcome of anaplastic thyroid carcinoma. Ann Surg Oncol 2002; 9(1): 57-64. 2. Nilsson O, Lindeberg J, Zedenius et al.: Anaplastic giant cell carcinoma of the thyroid gland: treatment and survival over a 25-year period. World J Surg 1998; 22: 725-30. 3. Haigh PI, Ituarte PHG, Wu HS et al.: Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation is associated with prolonged survival. Cancer 2001; 91(12): 2335-42. 4. Rossi RL, Majlis S, Rossi RM: Thyroid cancer. Surg Clin N Am 2000; 80(2); 571-80. 5. Voutilainen PE, Multanen M, Haapiainen RK et al.: Anaplastic thyroid carcinoma survival. World J Surg 1999; 23(9): 975-79. 6. Lin JD, Weng HF, Huang MJ et al.: Thyroid cancer treated in Chang Gung Memorial Hospital (northern Taiwan) during the period 1979-1992: clinical presentation, pathological findings, analysis of prognostic variables, and results of treatment. J Surg Oncol 1994; 57(4): 252-59. 7. Lee HK, Graham ML: Anaplastic thyroid cancer: diagnosis, prognosis and treatment. Probl Gen Surg 1997; 14: 124. 8. Ito Y, Matsuzuka F, Yoshida H et al.: Encapsulated anaplastic thyroid carcinoma without invasive

phenotype with favorable prognosis: report of a case. Surg Today 2003; 33(4): 277-81. 9. Heron DE, Karimpour S, Grigsby PW: Anaplastic thyroid carcinoma: comparison of conventional radiotherapy and hyperfractionation chemoradiotherapy in two groups. Am J Clin Oncol 2002; 25(5): 442-46. 10. Tennvall J, Lundell G, Wahlberg P et al.: Anaplastic thyroid carcinoma: three protocols combining doxorubicin, hyperfractionated radiotherapy and surgery. Br J Cancer 2002; 86(12): 1848-53. 11. Haigh PI: Anaplastic thyroid carcinoma. Curr Treat Options Oncol 2000; 1(4): 353-57. 12. Besic N, Auersperg M, Us-Krasovec M et al.: Effect of primary treatment on survival in anaplastic thyroid carcinoma. Eur J Surg Oncol 2001; 27(3): 260-64. 13. Busnardo B, Daniele O, Pelizzo MR et al.: A multimodality therapeutic approach in anaplastic thyroid carcinoma: study on 39 patients. J Endocrinol Invest 2000; 23(11): 755-61. 14. Rodriguez JM, Pinero A, Ortiz S et al.: Clinical and histological differences in anaplastic thyroid carcinoma. Eur J Surg 2000; 166(1): 34-38. 15. Passler C, Scheuba C, Prager G et al.: Anaplastic (undifferentiated) thyroid carcinoma (ATC). A retrospective analysis. Langebeck’s Arch Surg 1999; 384(3): 284-93. 16. Lo CY, Lam KY, Wan KY: Anaplastic carcinoma of the thyroid. Am J Surg 1999; 177(4): 337-39.

Pracę nadesłano: 3.10.2005 r. Adres autora: 31-202 Kraków, ul. Prądnicka 37

KOMENTARZ / COMMENTARY Podtytuł pracy informuje, że jest to retrospektywna analiza materiału klinicznego. Wobec rzadkiego występowania raka anaplastycznego tarczycy (RAT) niewątpliwie trudno, a nawet niemożliwym byłoby przeprowadzić badania prospektywne, zwłaszcza z losowym doborem chorych dla porównania skuteczności zastosowanych metod leczniczych. Zebrany w jednym ośrodku chirurgicznym w okresie 19 lat materiał kliniczny liczący 44

The above-mentioned study is a retrospective analysis of the obtained clinical material. Due to the rare occurrence of anaplastic thyroid cancer it would be difficult and practically impossible to perform prospective data analysis, comparing the efficacy of different therapeutic methods. The presented material comprising data from 44 patients gathered during a period of 19 years is significant, being similar to that

550

S. Cichoń i wsp.

chorych jest znamiennie duży i równorzędny z przedstawianym w piśmiennictwie przez wiodące ośrodki tyreologiczne. Moje osobiste doświadczenie życiowe jest o ponad połowę mniejsze od doświadczenia Autorów. Znamienna różnica polegała na większym stopniu zaawansowania choroby u leczonych przeze mnie chorych. Do szczegółowo przedstawionego obrazu klinicznego choroby dodałbym jeszcze obserwowaną przeze mnie możliwość występowania zespołu vena cava superior. W przypadku tym wykonałem autogenny przeszczep żylny od żyły szyjnej wewnętrznej do uszka prawego przedsionka. Nie zmieniło to oczywiście czasu przeżycia chorego, ale w sposób znamienny złagodziło objawy kliniczne tego zespołu na okres ok. 4 miesięcy. Pełne potwierdzenie w piśmiennictwie znajduje stwierdzenie Autorów, że choć bezwzględna liczba chorych z RAT w kolejnych latach utrzymuje się na zbliżonym poziomie, to jednak zmniejsza się stosunek liczby RAT w odniesieniu do innych raków tarczycy, oraz operowanych chorych z wolem. W materiale Autorów aż u 80% chorych stwierdzano zmiany w tarczycy poprzedzające rozpoznanie RAT. Jest to bardzo wysoki wskaźnik, ale spotykany też i w doniesieniach medycznych. W większości znanych mi doniesień wskaźnik ten waha się w przedziale 30-50%. Przedstawione przez Autorów dane stanowią argument przemawiający za wczesnym operacyjnym leczeniem zmian patologicznych tarczycy. Taki jest też ostateczny wniosek pracy. Problem polega jednak na tym, że wśród wszystkich chorych z rakiem tarczycy Autorzy stwierdzili RAT „tylko” w 6,47% (w piśmiennictwie występowanie RAT wśród chorych z innymi postaciami raka oceniane bywa również na 12%). Tak więc występowanie RAT jest stosunkowo rzadkie wśród bardzo dużej liczby chorych np. z wolem guzowatym w populacji generalnej. I w tym kryje się trudność w realizacji tego wniosku. Autorzy poruszają bardzo istotny problem czynników prognostycznych. Dość rozpowszechniona jest opinia oparta na wielowymiarowej analizie, że tylko trzy czynniki mają wpływ na czas przeżycia. Są to: wielkość guza, obecność odległych przerzutów oraz (wbrew przypuszczeniom) stosowanie tyroksyny. Nie we wszystkich badaniach te zależności prognostyczne są statystycznie istotne, ale w rozumowaniu klinicznym bierze się je jednak pod uwagę.

obtained by leading centers in the world. My own experience is nearly half of the one presented by the Authors. Significant difference consisted in the more advanced stage of the disease in case of my patients. I additionally observed the possibility of vena cava superior syndrome occurrence. In such cases I performed a venous autogenic transplant from the internal jugular vein to the right auricle of the atrium. The above-mentioned had no influence on survival, only alleviating clinical symptoms for a period of 4 months. Literature data demonstrated that the occurrence of anaplastic thyroid cancer during consecutive years has remained constant, while the percentage of anaplastic thyroid cancer cases, in relation to other thyroid carcinomas and goiter patients has decreased. The Authors demonstrated the presence of thyroid pathologies in 80% of patients, prior to anaplastic thyroid cancer diagnosis. The above-mentioned coefficient is quite high, being similar to that obtained by leading centers in the world. However, in most cases the above-mentioned coefficient ranges between 30-50%. The presented arguments are evidence of the need for early surgical intervention in case of thyroid pathologies. Considering all thyroid neoplasms, anaplastic thyroid cancer was only diagnosed in 6.47% of cases. Thus, the occurrence of anaplastic thyroid cancer is quite rare, especially in patients with thyroid goiters. The Authors mentioned a very important problem considering prognostic factors. Multivariate analysis demonstrated that only three factors exerted influence on survival: the size of the lesion, presence of distant metastases, and administration of thyroxine. Not all investigations considered these prognostic factors as statistically significant. The Authors mentioned that „..only radical thyroidectomy rendered possible longer survival”, and „..any other smaller surgical intervention was burdened with a higher mortality”. However, the degree and size of infiltration determine the extent of the operation. Thus, the stage of the disease seems to be the most decisive prognostic factor. Therefore, there is a significant relationship between the stage of the neoplasm and extent of the operation upon the risk of death, considering patients with anaplastic thyroid cancer. Differences concerning the time of survival and presence of local recurrences depend on numerous factors, including retro-

Rak anaplastyczny tarczycy

Autorzy podają, że „..jedynie radykalna tyreoidektomia dawała szansę na dłuższe przeżycie”, oraz że „...wykonanie jakiejkolwiek mniejszej operacji jest obarczone wyższą śmiertelnością”. Jednakże to stopień nacieku nowotworowego i jego wielkość determinują zakres operacji. Tak więc to nie zakres resekcji, lecz stopień zaawansowania nowotworu uznać można za decydujący czynnik prognostyczny. Oczywiście, mniejszy zakres resekcji niż jest to możliwe uznać można za negatywny czynnik prognostyczny. W tym aspekcie zgodzić się należy z Autorami, że istnieje „istotny wpływ zaawansowania nowotworu, oraz zakresu operacji na ryzyko zgonu chorych z RAT”. Różnorodność jednak opinii dotyczących zależności czasu przeżycia i miejscowych nawrotów od zakresu operacji wynika z nieuniknionego braku danych uzyskanych z losowego doboru chorych, retrospektywnej metodyki prac, toku myślowego chirurga, oraz możliwości odmiennych ocen zakresu resekcji nowotworu przez różnych chirurgów. Uwzględnić należy też fakt, że rozległy zakres resekcji wiąże się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia pooperacyjnych powikłań, które pogarszają tylko i tak tragiczny często przebieg choroby. Niewątpliwie doszczętna resekcja tarczycy z drobnym ogniskiem RAT stwarza szansę na uzyskanie znacząco lepszych wyników. W rozumowaniu lekarskim uwzględnić też należy stopień nasilenia cierpienia chorych zależnego od bezpośredniej przyczyny zgonu np. z powodu duszności i przerzutów do mózgu. Jako czytelnik tej niewątpliwie wartościowej pracy chciałbym uzyskać więcej informacji wynikających z bogatego doświadczenia Autorów, np. na podstawie jakich badań i kiedy ustalone

551

spective study methodology, surgical knowledge, as well as others. The extent of the surgical procedure might be connected with the occurrence of postoperative complications, which negatively influence the course of the disease. Radical organ resection in case of anaplastic thyroid cancer enables to obtain favorable results. I would like to obtain more data concerning examinations, on the basis of which the Authors diagnosed anaplastic thyroid cancer. Was it before, during or after the surgical procedure? Did it influence management? What is the value of thyroid biopsies? Based on literature data and own experience the interpretation of histopathological examinations was burdened with falsepositive results, especially in case of lymphomas and medullary carcinomas. The Authors probably have these problems considered and solved.

zostało rozpoznanie RAT. Czy przed, podczas lub po operacji? Czy miało to wpływ na tok operacyjnego leczenia? Jaką wartość i ograniczenia posiada biopsja? Z własnego doświadczenia i z piśmiennictwa wiem, że w przeszłości interpretacja obrazów histologicznych obarczona była możliwością błędnej oceny, zwłaszcza w odniesieniu do chłoniaka i raka rdzeniastego. Znane są liczne prace „reklasyfikujące” nawet w kilkunastu procentach wcześniejsze rozpoznania RAT. Autorzy z pewnością problemy te mają przemyślane i rozpracowane. Prof. dr hab. Tadeusz Tołłoczko

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 552–565

WŁASNE DOŚWIADCZENIA W LECZENIU ŚRÓDNACZYNIOWYM RÓŻNYCH SCHORZEŃ AORTY PIERSIOWEJ OWN EXPERIENCE IN THE ENDOVASCULAR TREATMENT OF DIFFERENT THORACIC AORTA DISORDERS

ROBERT JUSZKAT1, MAREK JEMIELITY2, FRYDERYK PUKACKI3, GRZEGORZ OSZKINIS3, RYSZARD STANISZEWSKI3, JERZY KULESZA1, VIOLETTA NOWAK1, WACŁAW MAJEWSKI3 Z Pracowni Naczyniowej Zakładu Radiologii Klinicznej Katedry Radiologii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu1 (Department of Radiology, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: dr med. R. Juszkat Z Kliniki Kardiochirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu2 (Department of Cardiovascular Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: dr hab. M. Jemielity Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyń II Katedry Chirurgii AM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu3 (Department of General and Vascular Surgery, K. Marcinkowski Medical University in Poznań) Kierownik: prof. dr hab. W. Majewski

Rozwój nowoczesnej radiologii obrazowej w znacznym stopniu wpłynął na poznanie i zrozumienie zmian chorobowych w aorcie. Wystąpienie schorzeń aorty może mieć charakter nagły lub mogą one rozwijać się stopniowo prowadząc nieuchronnie do jej pęknięcia. Stąd też jedynie wczesne ich rozpoznanie i właściwe leczenie będzie decydować o losach chorego. Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w endowaskularnym leczeniu schorzeń aorty piersiowej. Materiał i metodyka. Od stycznia 2003 do czerwca 2005 r. leczono endowaskularnie 23 chorych z powodu patologii aorty piersiowej. Wskazaniem do zabiegu było: u 7 chorych rozwarstwienie typu B, u 5 tętniak prawdziwy, u 2 tętniak jatrogenny po zabiegu koarktacji aorty, u 3 tętniak pourazowy części zstępującej, u kolejnych 2 chorych pourazowe pęknięcie aorty, u jednego tętniak w przebiegu kiły, u jednego chorego krwiak śródścienny, u jednego pourazowe rozwarstwienie oraz jedno penetrujące owrzodzenie miażdżycowe. U 21 chorych stent-graft wprowadzono z dostępu udowego, u jednego stent-graft wprowadzono przez tętnicę biodrową, u jednego przez doszyty fragment protezy PTFE do końcowego odcinka aorty brzusznej. W 22 przypadkach użyto stent-grafty firmy Cook, w jednym firmy Medtronic. Umieszczając stentgraft czterem chorym zamknięto wlot na tętnicę podobojczykową ze względu na bardzo krótką szyję tętniaka. Wyniki. Wszystkie zabiegi wykonano bez doraźnych powikłań i wczesnych zgonów. Sześciu chorych z urazami aorty piersiowej uzyskało wyleczenie, dwóch wymagało drenażu śródpiersia i opłucnej. U 11 chorych w 2-3 dobie po operacji obserwowało się wzrost temp. ciała do 38°C. Jeden z nich gorączkował przez okres 3 mies. Gorączka ustąpiła po zastosowaniu kortykosteroidów. Wyłączenie napływu krwi do tętnicy podobojczykowej nie spowodowało istotnych objawów niedokrwienia kończyny. U 20 pacjentów wykazano całkowitą likwidację tętniaka lub wyłączenie kanału rzekomego w rozwarstwieniu aorty. U jednego chorego z prawdziwym tętniakiem aorty piersiowej utrzymuje się przeciek pierwszego typu. Pacjent odmówił dalszego leczenia inwazyjnego. U dwóch kolejnych chorych z tętniakiem rozwarstwiającym wykazano niewielki przeciek krwi do kanału rzekomego. Wnioski. 1. Rozwój nowoczesnej radiologii obrazowej umożliwia wczesne wykrywanie schorzeń aorty, dobór właściwego leczenia oraz przeciwdziała ich odległym powikłaniom. 2. Zabiegi endowaskularne

Własne doświadczenia w leczeniu śródnaczyniowym różnych schorzeń aorty piersiowej

553

stwarzają możliwości zaopatrzenia zmian w ścianie aorty piersiowej w sytuacji szczególnego zagrożenia życia, kosztem małego urazu operacyjnego. 3. Powikłania po leczeniu endowaskularnym zdarzają się rzadko, a często zależą od sprawności i doświadczenia wykonującego lekarza. Słowa kluczowe: aorta piersiowa, leczenie śródnaczyniowe, tętniak aorty, rozwarstwienie aorty Development of modern imaging radiology highly influenced the recognition and comprehension of aortic lesions. Aortic disorders may develop rapidly or gradually, leading towards inevitable rupture of the aorta. Therefore, only early diagnosis and appropriate treatment decide upon the patient’s future. Aim of the study was to present our own experience in the endovascular treatment of thoracic aorta disorders. Material and methods. During the period between January 2003 and June 2005, 23 patients underwent endovascular treatment, due to thoracic aorta pathologies. The indications for surgical intervention were as follows: type B dissection in 7 patients, true aneurysm in 5 patients, iatrogenic aneurysm following coarctation of the aorta in 2 patients, traumatic aneurysm of the descending aorta in 3 patients, traumatic rupture of the aorta in 2 patients, aneurysm secondary to syphilis in one patient, intramural hematoma in one patient, traumatic dissection in one patient, and finally penetrating atherosclerotic ulcer in one patient. In case of 21 patients a stent-graft was introduced transfemorally, in one patient via the iliac artery, and in one patient by means of part of the PTFE prosthesis sutured to the distal section of the abdominal aorta. In 22 cases Cook’s stent-graft was used, and in one case the stent-graft was manufactured by Medtronic. While placing the stent-graft in four patients, the subclavian artery was occluded, due to a very short aneurysmal neck. Results. None of the procedures led towards immediate complications and early mortality. Six patients with thoracic aortic injury recovered. In case of two others mediastinal and pleural drainage was necessary. During the postoperative course, a temperature increase to 38°C was noted in 11 patients, 2 and 3days after the procedure. One patient complained of fever for a period of three months. Fever subsided after corticosteroid therapy was introduced. Occlusion of the left subclavian artery did not result in noticeable symptoms of limb ischemia. Considering 20 patients the aneurysm was removed or a false channel was obliterated in the aortic dissection. In case of one patient with a true aneurysm of the thoracic aorta, type I endoleak continues to persist. The patient refused further invasive treatment. An insignificant blood leak to the false channel was noted in two other patients. Conclusions. 1. The development of modern imaging radiology enables early diagnosis of aortic disorders, selecting appropriate treatment and counteracting delayed complications. 2. Endovascular procedures enable to repair lesions in the thoracic aortic wall when the patient’s life is particularly threatened. Moreover, surgical injuries accompanying the procedures are insignificant. 3. Complications following endovascular procedures are rare. Quite often skills and experience of a physician performing them are decisive, whether complications develop or not. Key words: thoracic aorta, endovascular therapy, aortal aneurysm, aortal dissection

Rozwój radiologicznych badań obrazowych, zwłaszcza z opcją angiograficzną, umożliwił poszerzenie wiadomości związanych z patologią aorty piersiowej. Nowoczesne badania radiologiczne ułatwiają zarówno rozpoznanie zmian bezpośrednio zagrażających życiu chorego, jak również tych, które rozwijają się w sposób przewlekły (1). W obrazie angio-KT i angio-MR w ciągu kilku sekund można uwidocznić całą aortę piersiową, od łuku do rozwidlenia. Co więcej, przy bezpośrednim zagrożeniu życia, badania te można wykonać w ramach ostrego dyżuru (2). Dotyczy to głównie tętniaków prawdziwych, rzekomych oraz zamknięcia dużych gałęzi aorty. Z analizy obrazu radiologicznego określić można stan ściany aorty: rozległość

The development of radiological imaging methods, especially with the angiographic option, enabled to extend knowledge on thoracic aortic pathologies. Modern radiological examinations facilitate to recognize, both lesions posing direct threat to the patient’s life, and those developing in a prolonged manner (1). With the use of angio-CT and angio-MR it is possible, within a couple of seconds, to visualize the entire thoracic aorta, beginning from the aortic arch up to the aortic bifurcation. Moreover, in case of direct threat to life, these examinations may be performed in a hospital emergency department (2). This mainly refers to true and false aneurysms and to the occlusion of major aortic branches. Based on radio-

554

R. Juszkat i wsp.

rozwarstwienia, miejsca pęknięcia, jak i obecności owrzodzeń i krwiaków śródściennych (2). Objawy rozwijających się schorzeń aorty piersiowej mogą być niekiedy bardzo nietypowe. Od burzliwych, zwiastujących zagrożenie życia chorego, po bardzo dyskretne. Niekiedy zmiany w aorcie rozwijają się bezobjawowo. Większość schorzeń aorty piersiowej stanowi jednak zagrożenie życia, zatem wymaga szybkiego rozpoznania. A to z kolei w dużym stopniu wpływa na dobór odpowiedniej metody leczenia i uratowanie chorego. Najczęstszym rozpoznaniem patologii aorty jest tętniak prawdziwy. Stanowi on około 28% wszystkich tętniaków piersiowych (3). Jako przyczynę poszerzenia się tętnicy wymienić należy miażdżycę, zwyrodnienie torbielowate błony wewnętrznej lub bakteryjne zapalenie ściany aorty (3). Z innych schorzeń aorty w dalszej kolejności rozpoznaje się rozwarstwienia, tętniaki rzekome, krwiaki śródścienne, penetrujące owrzodzenia miażdżycowe oraz zmiany pourazowe aorty piersiowej (2). Standardem leczenia pękających tętniaków aorty piersiowej i/lub tętniaków przekraczających średnicę 6 cm jeszcze do niedawna była operacja klasyczna. Obecnie, dzięki zdobyciu większego doświadczenia w stosowaniu zabiegów śródnaczyniowych, tętniaki aorty piersiowej opatrywane są coraz częściej we wcześniejszych stadiach rozwoju. Postępowanie takie wynika m.in. z analizy statystyk przedstawiających liczne powikłania późno leczonych tętniaków oraz małą inwazyjnością zabiegów śródnaczyniowych (3). Podobnie przedstawia się sytuacja tętniaków rozwarstwiających aorty piersiowej. Tętniaki typu A wg podziału Stanforda leczone są przez kardiochirurgów (4), natomiast rozwarstwienie typu B pozostaje w gestii radiologów interwencyjnych i chirurgów naczyniowych. Do tej pory leczenie polegało na obserwacji chorego, obniżaniu ciśnienia tętniczego krwi i zwalnianiu czynności pracy serca (4). Operowano jedynie chorych, u których występowały powikłania w postaci niedokrwienia narządów miąższowych i/lub niedokrwienia kończyn (5). Obecnie, w leczeniu takich chorych, z coraz większą mocą podkreśla się znaczenie i przydatność wczesnych procedur śródnaczyniowych. Dotyczy to również urazowego uszkodzenia aorty piersiowej, które wielokrotnie łączy się z rozległym urazem wielonarządowym, złym stanem ogólnym chorego i utrudnionym rozpoznaniem (6). Klasyczne le-

logical imaging it is possible to assess the condition of the aortic wall: extent of dissection, site of rupture, as well as presence of ulcer formation and intramural hematomas (2). Symptoms of developing thoracic aorta disorders may be sometimes highly atypical. Beginning with acute and life-threatening symptoms, and ending with insignificant symptoms. Intra-aortic lesions sometimes develop asymptomatically. However, the majority of aortic disorders pose a threat to the human life, therefore, they should be early diagnosed. This, in turn, affects to a large extent the selection of an appropriate method, considering patient treatment and recovery. The true aneurysm is the most commonly diagnosed aortic disorder constituting 28% of all thoracic aneurysms (3). The following artery dilation reasons should be considered: atherosclerosis, cystic degeneration of the intima or bacterial inflammation of the aortic wall (3). The following aortic disorders are diagnosed: dissections, false aneurysms, intramural hematomas, penetrating atherosclerotic ulcers and traumatic lesions of the thoracic aorta (2) Until recently, „classical” surgery was the standard treatment for rupturing thoracic aortic aneurysms or aneurysms with a diameter exceeding 6cm. Nowadays, with gained experience in the area of endovascular procedures, thoracic aortic aneurysms are repaired more and more often at early stages of their formation. This method is favoured based on statistical analyses, showing numerous complications in case of managing advanced stage aneurysms. Furthermore, endovascular procedures are minimally invasive (3). The same refers to dissecting aneurysms of the thoracic aorta. Type A aneurysms (according to Stanford’s classification) are treated by surgeons (4), whereas type B dissections are treated by emergency radiologists and vascular surgeons. Till now, treatment consisted in patient observation, lowering arterial blood pressure and slowing the heart rate (4). Only patients suffering from solid organ or limb ischemia were treated (5). Nowadays, while treating such patients, the importance and usefulness of endovascular procedures applied during early stages is more and more emphasized. It also refers to traumatic thoracic aortic injury, which is in many cases accompanied by extensive multiorgan injuries, poor general condition of the patient and difficulties in diagnosis (6). The

Własne doświadczenia w leczeniu śródnaczyniowym różnych schorzeń aorty piersiowej

czenie operacyjne takich powikłań często było spóźnione i obarczone dużą śmiertelnością (7). Wspomnieć należy także o jatrogennych uszkodzeniach aorty piersiowej i konieczności doraźnego jej zaopatrzenia (8). Na podstawie dostępnego piśmiennictwa, jak również własne doświadczenia autorów, można stwierdzić, iż w leczeniu schorzeń aorty dają się zauważyć dwie nowe tendencje: zastępowania klasycznych metod chirurgicznych zabiegami śródnaczyniowymi (9, 10, 11) oraz coraz szersze wskazania zabiegowe u chorych, u których jeszcze nie tak dawno stosowano jedynie leczenie farmakologiczne, leżenie i obserwację (12, 13). Celem pracy było przedstawienie własnych doświadczeń w endowaskularnym leczeniu schorzeń aorty piersiowej.

555

classical approach i.e. treating such complications by operating the patient was often delayed and burdened with a high mortality rate (7). Iatrogenic thoracic aortic injuries and the necessity to repair the aorta should also be noted (8). Based on available references and the authors’ experience two new tendencies are appearing as far as treating aortic disorders is concerned: replacing classical surgery with endovascular procedures (9, 10, 11), and more and more frequent procedure indications in patients, where quite recently only drug treatment, bed-rest and observation were applied (12, 13). The aim of the study was to present our own experience in the endovascular treatment of thoracic aorta disorders. MATERIAL AND METHODS

MATERIAŁ I METODYKA W latach 2003-2005 w Klinice Kardiochirurgii, Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń oraz w Zakładzie Radiologii Klinicznej AM w Poznaniu leczono śródnaczyniowo za pomocą stent-graftów 23 chorych (15 mężczyzn i 8 kobiet, w wieku od 23 do 76 lat, średnia wieku 57,1) z różnymi schorzeniami aorty piersiowej. Rozpoznanie ustalono na podstawie przezprzełykowej echokardiografii, angio-KT i/lub angiografii – MR. Wskazaniami klinicznymi do zabiegów było: u 7 chorych rozwarstwienie typu B (ryc. 2a, b), u 5 tętniak prawdziwy pochodzenia miażdżycowego (ryc. 1a, b), u 2 tętniak jatrogenny po zabiegu koarktacji aorty (ryc. 3a, b), u 3 tętniak pourazowy części zstępującej, u kolejnych 2 chorych pourazowe pęknięcie aorty oraz w jednym przypadku tętniak powstały w przebiegu kiły, jeden krwiak śródścienny, jedno penetrujące owrzodzenie miażdżycowe (ryc. 4a, b) i jedno pourazowe rozwarstwienie aorty (tab. 1). U 21 chorych wprowadzenie stent-graftu wykonano z dostępu udowego, stosując znieczulenie zewnątrzoponowe. Dwóch chorych leczono w znieczuleniu ogólnym. Byli to chorzy, u których z racji zmian miażdżycowych i wykonanych wcześniej operacji konieczny był dostęp przez tętnicę biodrową wspólną (1 chory) i aortę brzuszną (1 chory). W tym ostatnim przypadku, po wypreparowaniu aorty brzusznej z cięcia pośrodkowego, czasowo doszyto do końcowego odcinka aorty fragment protezy z PTFE, poprzez którą wprowadzono stent-graft do aorty piersiowej.

During the period between 2003-2005, 23 patients (15 men and 8 women, aged between 23 and 76 years; mean age – 57.1 years) suffering from different thoracic aorta disorders underwent endovascular treatment with the use of stent-grafts, at the Departments of Cardiovascular Surgery, General and Vascular Surgery and Radiology, Medical University in Poznań. The diagnoses were based on transesophageal echocardiography, angio-CT and MR angiography examinations. Clinical indications to perform procedures were as follows: type B dissection in 7 patients, true aneurysm of atherosclerotic origin in 5 patients, iatrogenic aneurysm following coarctation of the aorta in 2 patients, traumatic aneurysm of the descending aorta in 3 patients, traumatic rupture of the aorta in 2 patients, aneurysm secondary to syphilis in one patient, intramural hematoma in one patient, penetrating atherosclerotic ulcer in one patient, and traumatic aortic dissection in one patient (tab. 1). Considering 21 patients the stent-graft was introduced transfemorally, after epidural anesthesia. Two patients received general anesthesia. This solution was applied in case of patients, where, due to atherosclerotic lesions and previous operations, it was only possible to introduce the stent-graft via the common iliac artery (one patient) and the abdominal aorta (one patient). In the latter case, once the abdominal aorta had been dissected free by means of the median incision, part of the PTFE pro-

556

R. Juszkat i wsp.

Miejsce wszczepienia / Implantation site

Têtniak rozwarstwiaj¹cy Typ B / type B dissecting aneurysm

Cook 6 Medtronic 1

poni¿ej lewej t. podobojczykowej / below the left subclavian artery 6 poni¿ej lewej t. szyjnej wspólnej / below the left common carotid artery 1

Têtniak prawdziwy pochodzenia mia¿d¿ycowego / true aneurysm of atherosclerotic origin Têtniak prawdziwy w przebiegu ki³y / true aneurysm secondary to syphilis Têtniak jatrogenny po zabiegu koarktacji / iatrogenic aneurysm following coarctation

Cook

poni¿ej lewej t. podobojczykowej / below the left subclavian artery

Cook

poni¿ej lewej t. szyjnej wspólnej / below the left common carotid artery 1

Cook

Krwiak ród cienny / intramural haematoma

Cook

poni¿ej lewej t. podobojczykowej / below the left subclavian artery 1 poni¿ej lewej t. szyjnej wspólnej / below the left common carotid artery 1 poni¿ej lewej t. podobojczykowej / below the left subclavian artery

Penetruj¹ce owrzodzenie mia¿d¿ycowe / penetrating atherosclerotic ulcer Pourazowy têtniak aorty / traumatic aortic aneurysm

Cook

poni¿ej lewej t. podobojczykowej / below the left subclavian artery

Cook

Pourazowe pêkniêcie aorty / traumatic aortic rupture Pourazowe rozwarstwienie aorty / traumatic aortic dissection

Cook

poni¿ej lewej t. podobojczykowej / below the left subclavian artery 2 poni¿ej lewej t. szyjnej wspólnej / below the left common carotid artery 1 poni¿ej lewej t. podobojczykowej / below the left subclavian artery

Cook

poni¿ej lewej t. podobojczykowej / below the left subclavian artery

Leczenie śródnaczyniowe wykonano u 17 chorych w trybie planowym. U 6 chorych zabieg wykonano w trybie pilnym. Byli to chorzy z urazowym uszkodzeniem aorty piersiowej. Stosując technikę śródnaczyniową u siedmiu chorych z tętniakiem rozwarstwiającym, w trakcie zabiegu wykonano każdorazowo badanie angiograficzne aorty brzusznej. Celem badania była ocena drożności dużych pni tętniczych odchodzących od aorty brzusznej. W jed-

Dostêp / Access

Wynik leczenia / Treatment result

Typ stent-graftu / Stent-graft type

Wskazania kliniczne / Clinical indications

Liczba chorych / Number of patients

Tabela 1. Rodzaj aorty Table 1. Type of aortic disorder

t. udowa wspólna / common femoral artery 6 t. biodrowa wspólna / common iliac artery 1 t. udowa wspólna / common femoral artery 4 aorta brzuszna / abdominal aorta 1 t. udowa wspólna / common femoral artery

dobry / good 5 przeciek / leak 2

t. udowa wspólna / common femoral artery

dobry / good

t. udowa wspólna / common femoral artery t. udowa wspólna / common femoral artery

dobry / good

t. udowa wspólna / common femoral artery

dobry / good

t. udowa wspólna / common femoral artery t. udowa wspólna / common femoral artery

dobry / good

dobry / good 4 przeciek / leak 1 dobry / good

dobry / good

sthesis was temporarily sutured to the distal section of the aorta. The stent-graft was introduced via the prosthesis to the thoracic aorta. Seventeen patients underwent endovascular treatment as scheduled. The procedure was performed in 6 patients urgently. Those patients suffered from thoracic aorta injuries. In 7 patients with dissecting aneurysm, while using endovascular techniques, an angiographic examination of the abdominal aorta took

Własne doświadczenia w leczeniu śródnaczyniowym różnych schorzeń aorty piersiowej

557

Ryc. 1. a – badanie DSA. Tętniak prawdziwy części zstępującej aorty piersiowej, b – stan po wszczepieniu stentgraftu Fig. 1. a – DSA examination. True aneurysm of the descending thoracic aorta, b – condition after the stent-graft was implanted

Ryc. 2. a – badanie DSA. Tętniak rozwarstwiający typ B, b – stan po wszczepieniu stent-graftu Fig. 2. a – DSA examination. Type B dissecting aneurysm, b – condition after the stent-graft was implanted

558

R. Juszkat i wsp.

Ryc. 3. a – badanie DSA. Tętniak jatrogenny po chirurgicznym leczeniu koarktacji aorty, b – stan po wszczepieniu stent-graftu Fig. 3. a – DSA examination. Iatrogenic aneurysm following surgical treatment of the coarctation of the aorta, b – condition after the stent-graft was implanted

Ryc. 4. a – badanie DSA. Penetrujące owrzodzenie miażdżycowe, b – stan po wszczepieniu stent-graftu Fig. 4. a – DSA examination. Penetrating atherosclerotic ulcer, b – condition after the stent-graft was implanted

Własne doświadczenia w leczeniu śródnaczyniowym różnych schorzeń aorty piersiowej

nym przypadku kontrolna angiografia wykazała niedrożność lewej tętnicy nerkowej. Przyczyną tego stanu był fałd odwarstwionej błony wewnętrznej obejmujący i zamykający jej ujście. U tego chorego doraźnie wykonano wewnątrznaczyniową fenestrację, perforując błonę wewnętrzną, na poziomie tętnicy nerkowej, za pomocą hydrofilnego prowadnika firmy Terumo i cewnika typu Femoral-Renal z następową angioplastyką cewnikiem balonowym o śrenicy 8 mm firmy Balton. Po zabiegu, w kontrolnym badaniu radiologicznym, uzyskano dobry efekt ukrwienia w postaci swobodnego przepływu krwi przez obie tętnice nerkowe, co potwierdziły również obserwacje kliniczne. W 22 przypadkach aortę zaopatrzono stentgraftem firmy Cook. U jednego chorego użyto protezy firmy Medtronic. Przyjętym standardem wszczepienia protezy piersiowej był dostęp udowy uzyskany drogą chirurgicznego odsłonięcia tętnicy udowej wspólnej prawej. Następnie selektywnie cewnikowano tętnicę udową wspólną lewą metodą Seldingera. Poprzez introduktor szerokości 6 F umieszczano w części wstępującej aorty cewnik typu pig-tail średnicy 5 F. Protezę do aorty wprowadzano na prowadniku typu Amplatz 0,35 firmy Cook. U 19 chorych stent-graft wszczepiono tuż poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej. U czterech chorych przykryto odejście tętnicy podobojczykowej lewej wszczepiając protezę wysoko, tuż poniżej odejścia tętnicy szyjnej wspólnej lewej (tab. 1). W przebiegu pooperacyjnym chorych poddano dokładnej ocenie klinicznej i radiologicznej bezpośrednio po zabiegu oraz w okresie od 3 do 24 mies., zwracając uwagę na położenie i rozprężenie stent-graftu, przepływ krwi przez aortę i protezę oraz duże gałęzie tętnicze odchodzące od aorty. WYNIKI Wszystkie zabiegi wszczepienia stent-graftów wykonano bez doraźnych powikłań. Nie obserwowano wczesnych zgonów. U 6 chorych z ciężkimi zaburzeniami krążenia, po implantacji stent-graftu następowała stabilizacja układu krążenia z poprawą wskaźników hemodynamicznych. Z sześciu chorych leczonych z powodu urazów aorty piersiowej, czterech uzyskało wyleczenie bez dodatkowych zabiegów. U dwóch, bezpośrednio po założeniu stent-graftu,

559

place each time when the procedure was performed. The aim of the examination was to assess the patency of major aortic trunks originating from the abdominal aorta. In one case the angiographic examination revealed left renal artery occlusion, due to a fold of detached intima, embracing and occluding the aortic ostium. In this patient an endovascular fenestration was immediately performed. The intima was perforated on the renal artery with the use of the hydrophilic Terumo guide-wire and the Femoral-Renal-type catheter, followed by Balton balloon catheter (8 mm in diameter) angioplasty. With the procedure finished, the radiological examination demonstrated good blood supply. Blood was flowing easily through both renal arteries, which was also confirmed by clinical observations. In 22 cases the aorta was repaired using Cook’s stent-grafts. In one patient the Medtronic prosthesis was used. As a standard, the thoracic prosthesis was placed transfemorally, and the femoral access was achieved via surgical uncovering of the right common femoral artery. Then the left common femoral artery was selectively catheterized using Seldinger’s method. With the use of an introductor (6 F in width), a pig-tail catheter (5 F in diameter) was placed in the ascending aorta. The prosthesis was introduced using the COOK Amplatz 0.35-type guide wire. In 19 patients the stent-graft was implanted just below the branching of the left subclavian artery. In 4 patients the left subclavian artery was occluded by implanting the prosthesis high, just below the left common carotid artery (tab. 1). During the postoperative course the patients underwent a thorough clinical and radiological evaluation, just after the procedure was finished, and after 3 to 24-months of follow- up. Attention was paid to stent-graft placement and expansion, transaortic and transprosthetic blood flow, as well as to the flow through the major arterial branches originating from the aorta. RESULTS Neither immediate complications nor early mortality were noted in patients with implanted stent-grafts. In 6 patients suffering from serious circulatory disturbances, stent-graft implantation resulted in the stabilization of the

560

R. Juszkat i wsp.

konieczne było zdrenowanie krwiaka śródpiersia i jamy opłucnej, będących następstwem przebytego urazu wielonarządowego. W przebiegu pooperacyjnym u 11 chorych w 2-3 dobie obserwowało się wzrost temp. ciała do 38°C. Jeden z nich gorączkował przez okres 3 mies. Pomimo leczenia antybiotykami dobranymi pod względem mikrobiologicznym nie uzyskano efektu terapeutycznego. Dopiero wykluczenie tła bakteryjnego i włączenie kortykoidoterapii pozwoliło uzyskać całkowite ustąpienie stanów gorączkowych. Chorzy z przykrytym odejściem lewej tętnicy podobojczykowej nie wykazywali objawów klinicznych niedokrwienia kończyny. Jedynie jeden z nich, w pierwszych dwóch dobach po zabiegu, zgłaszał silne bóle głowy w okolicy potylicznej. Ból ustąpił po kilku dniach łagodzony środkami przeciwbólowymi. W kontrolnym badaniu angiograficznym i ultrasonografii dopplerowskiej u chorych z przykrytym odejściem lewej tętnicy podobojczykowej stwierdzono jednak pierwszy typ zespołu podkradania lewej tętnicy podobojczykowej, z odwróconym przepływem krwi w lewej tętnicy kręgowej. U 20 pacjentów wykazano całkowitą skuteczność zabiegu w postaci likwidacji tętniaka, uszkodzenia aorty lub wyłączenia kanału rzekomego w przypadku rozwarstwienia aorty. U jednego chorego z prawdziwym tętniakiem aorty piersiowej utrzymuje się przeciek pierwszego typu. Pacjent odmówił dalszego leczenia inwazyjnego i znajduje się w stałej obserwacji klinicznej i radiologicznej. U dwóch kolejnych chorych z tętniakiem rozwarstwiającym wykazano niewielki przeciek krwi do kanału rzekomego. Jedna chora z tętniakiem rozwarstwiającym zmarła po trzech miesiącach od zabiegu. Powodem zgonu była postępująca niewydolność krążeniowo-oddechowa. OMÓWIENIE Techniki wewnątrznaczyniowe w leczeniu schorzeń dużych naczyń tętniczych mają stosunkowo krótką historię. Pierwszy zabieg wprowadzenia stent-graftu u chorego z tętniakiem aorty został opisany w 1991 r. przez Parodiego i wsp. (14). Korzystny przebieg pooperacyjny stał się bodźcem do wprowadzania kolejnych zabiegów. Obecnie zaopatruje się tą techniką nie tylko tętniaki, ale również urazowe uszkodzenia dużych naczyń tętniczych (15). W początkowym okresie metody endowasku-

circulatory system, which was accompanied by hemodynamic improvement. In case of 6 patients treated due to thoracic aorta injuries, 4 recovered without any further procedures. In case of 2 patients, just after stent-graft implantation, it was necessary to drain the hematomediastinum and pleural cavity hematoma. During the postoperative course, a temperature increase up to 38°C was noted in 11 patients, 2 and 3 days after the procedure. One complained of fever for a period of 3 months. Despite antibiotic treatment no therapeutic effect was achieved. Only when the bacterial infection was ruled out and corticosteroid therapy introduced, it was possible to fully eliminate the fever. No clinical symptoms of limb ischemia were found in patients with left subclavian artery occlusion. Only one reported an acute occipital headache within 48 hours after the procedure. Following the administration of analgesics the headache subsided in few days’ time. However, after angiographic and Doppler ultrasound examinations performed in patients with left subclavian artery occlusion, type I of the left subclavian steal syndrome along with reverse blood flow in the left vertebral artery were observed. In 20 patients the procedure turned out to be fully efficient and resulted in the removal of the aneurysm, repair of the aorta or obliteration of the false channel in case of aortic dissection. Considering one patient with a true aneurysm of the thoracic aorta, type I endoleak continues to persist. The patient refused further invasive treatment, being under constant clinical and radiological observation. An insignificant blood leak to the false channel was noted in two patients. One patient with a dissecting aneurysm died three months after the procedure was performed. The death was attributed to progressive circulatory and respiratory insufficiency. DISCUSSION Endovascular techniques for treating large arterial vessels have only been used recently. For the first time Parodi et al. (14) in 1991, described the procedure of introducing a stentgraft in a patient with an aortic aneurysm. The positive postoperative course was the spur for developing following procedures. Nowadays, this technique is used not only to treat aneu-

Własne doświadczenia w leczeniu śródnaczyniowym różnych schorzeń aorty piersiowej

larne wykonywano głównie u pacjentów, u których zły stan ogólny nie pozwalał na leczenie operacyjne. Z uwagi jednak na stosunkowo małą inwazyjność takiego postępowania, niewielką liczbę powikłań, zabiegi endowaskularne stały się coraz częściej wykonywaną procedurą. Co więcej, zyskały sobie miejsce jako rutynowe, pierwszoplanowe zabiegi w urazach aorty piersiowej czy też u chorych obarczonych dużym ryzykiem przeprowadzenia klasycznej planowej operacji chirurgicznej. W miarę poznawania schorzeń aorty piersiowej, ich dynamiki rozwoju i płynących z nich zagrożeń, wskazania do zabiegów wewnątrznaczyniowych stały się coraz szersze (16, 17, 18). Dotyczy to szczególnie profilaktycznego leczenia penetrujących owrzodzeń aorty, rozwarstwień ściany i krwiaków śródściennych (10, 12). W praktyce stosowane są stent-grafty samorozprężające się i bardzo rzadko rozprężane za pomocą balonów. Są one wprowadzane do światła aorty z obwodu, poprzez chirurgicznie wypreparowaną tętnicę udową. Pojawiają się także zestawy, których doskonała konstrukcja umożliwia ich wprowadzenie bezpośrednio z nakłucia przezskórnego tętnicy udowej (19). Pomimo technicznych doskonałości zestawów, zabiegi endowaskularne nie są pozbawione wad. Wprowadzenie stent-graftu może być przyczyną zarówno powikłań doraźnych, jak i odległych, które stanowią duże zagrożenia dla życia chorego. Według różnych autorów podawane są one do 5,2% (20). Jednym z częściej występujących jest przeciek krwi w miejscu umocowania stent-graftu do błony wewnętrznej. Wystąpienie przecieku prowadzić może w odległym czasie do pęknięcia aorty (20). Tego rodzaju niebezpieczeństwa wskazują tym bardziej na konieczność wykonywania okresowych badań obrazowych w poszukiwaniu ewentualnego przecieku. Dalszym powikłaniem może być także zamknięcie przez stent-graft odejścia tętnic zaopatrujących rdzeń kręgowy, zwłaszcza gdy zabieg wykonywany jest na dystalnej części aorty piersiowej. W początkowym okresie upośledzonego krążenia krwi następuje wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego, co pogłębia niedokrwienie korzeni nerwowych. Brak przepływu krwi przez tętnice lędźwiowe może prowadzić do ostrego odcinkowego niedokrwienia rdzenia kręgowego i porażeń. Stąd też w przypadku możliwości takiego powikłania wskazane jest nakłucie lędźwiowe i odbarczenie nadciśnienia. Postępowanie takie może

561

rysms but also traumatic injuries of the large arterial vessels. At the beginning, endovascular techniques were performed in patients whose poor general condition rendered impossible surgical intervention. However, given the fact that this method is relatively minimally invasive, and results in a smaller number of complications, endovascular procedures have become more and more used. They have become procedures of choice, being performed as standard procedures in case of thoracic aortic injuries or in patients, where performing a ‘classical’ operation is associated with significant risk. With the recognition of thoracic aorta disorders, as well as the dynamics of their progress and resulting threats endovascular procedure have become more favored (16, 17, 18). Particularly, when preventing treatment of penetrating aortic ulcers, wall dissections and intramural hematomas (10, 12). During clinical practice self-expanding stent-grafts are used. Very occasionally these stent-grafts are expanded with the use of balloons. They are introduced peripherally into the aortic lumen, via the femoral artery (surgically dissected free). There are also available sets with excellent structure enabling to directly introduce them through a percutaneous femoral artery puncture (19). Despite the fact that the sets in question are excellent from the technical point of view, endovascular procedures have some faults. Stent-graft placement may provoke both immediate and delayed complications, posing a considerable threat to the patient’s life. According to different authors these complications appear in 5.2% of patients (20). Amongst these complications the most common is blood leakage appearing at the site of mounting the stent-grafts on the intima. The leak may result in aortic rupture (20). These threats make it all the more necessary to perform periodical imaging examinations, considering potential leakage. Complications may also consist in occluding the branching of the arteries supplying blood to the spinal cord, especially when the procedure is performed in the distal part of the thoracic aorta. When impaired blood circulation starts, there is an increase in cerebrospinal fluid pressure, which, in turn, worsens nerve root ischemia. No blood flow through lumbar arteries may lead towards acute spinal cord ischemia and paralysis. That is why in case of such potential complications lumbar puncture and hypertension

562

R. Juszkat i wsp.

zabezpieczyć chorego przed trwałym kalectwem. Na szczęście bogate połączenia naczyń odżywczych zmniejszają następstwa upośledzonego przepływu krwi tętniczej (21). W naszym materiale nie odnotowano tego groźnego powikłania jakim jest paraplegia pooperacyjna. Często natomiast występowały we wczesnym okresie po założeniu stent-graftu stany gorączkowe. Jest to zbieżne z obserwowaną przez innych autorów odpowiedzią ustroju na wprowadzone ciało obce, opisywaną jako zespół poimplantacyjny Velazqueza (22, 23). Zadaniem stent-graftu wprowadzonego do aorty w przypadku rozwarstwienia jest zamknięcie przerwanej błony wewnętrznej i jej wzmocnienie. Chroni to aortę przed powstaniem tętniakowatego uwypuklenia i pęknięciem. W rozwarstwieniu aorty typu B, w którym pęknięcie zlokalizowane jest tuż przy odejściu lewej tętnicy podobojczykowej, założenie stent-graftu może wiązać się z koniecznością zamknięcia ujścia tętnicy. Występuje wówczas niebezpieczeństwo niedokrwienia kończyny górnej. Znaczne niedokrwienie wymagać może wykonania pomostu naczyniowego z tętnicą szyjną wspólną lub drugą tętnicą podobojczykową. Zdarza się to jednak rzadko. W kończynie górnej istnieje bogate krążenie oboczne, zapewniające minimalny przepływ krwi, niezbędny do życia kończyny (2). Wskazaniem do wysokiego wszczepienia stent-graftów (poniżej odejścia tętnicy szyjnej wspólnej lewej) była krótka szyja tętniaka i związane z tym ryzyko przecieku krwi do worka tętniaka. Szostek i wsp. nie odnotowali klinicznych objawów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego i lewej kończyny górnej w przypadku chorych, u których z powodu krótkiej szyi tętniaka wszczepiono stent-graft pokrywając odejście lewej tętnicy podobojczykowej (24). Potwierdzają to również obserwacje naszych chorych. W czterech przypadkach, pomimo zamknięcia napływu krwi do tętnicy podobojczykowej, nie obserwowano objawów niedokrwienia. Jedynie przejściowe bóle głowy mogły świadczyć o zaburzeniu krążenia krwi tętniczej polegającym na odwróceniu jego kierunku. Wydaje się, że zabiegi endowaskularne stoją dopiero u progu swego rozkwitu. Stosunkowo rzadkie powikłania i duża skuteczność zabiegów endowaskularnych w leczeniu schorzeń aorty piersiowej pozwalają na coraz częstsze ich stosowanie. Techniki te wymagają jednak du-

decompression are advised. Owing to these activities a patient can be protected from permanent lameness. Fortunately, dense connections among the nutrient vessels reduce the consequences of impaired arterial blood flow (21). However, the authors did not mention postoperative paraplegia, which is a serious complication. On the other hand, fever was noted just after stent-graft implantation. This reaction coincides with what was observed by other authors – response of the human organism to a foreign body, described as the Velazquez postimplantation syndrome (22, 23). In case of dissection a stent-graft, once introduced intraaortically, should repair and strengthen the torn intima. It protects the aorta from developing the aneurysmal bulge and rupture. In case of type B aortic dissection, where rupture is localized just next to the left subclavian artery, stent-graft implantation may require occlusion of the arterial origin. In such cases ischemia of the upper limb may appear. Significant ischemia may also require the formation of a vascular bridge with the common carotid artery or second subclavian artery. However, the above-mentioned is rare. Significant peripheral circulation secures the maintenance of minimum blood flow, necessary for the limb to live (2). The reason for implanting the stent-graft high (below the left common carotid artery branching) was a short aneurysmal neck, and resulting risk of blood leakage into the aneurysmal sac. Szostek et al. noted no clinical symptoms of the peripheral nervous system and left upper limb ischemia in patients, where, due to a short aneurysmal neck, the stent-graft occluding the left subclavian artery (24) was implanted. Observations in our patients confirm this phenomenon. In four cases, despite occlusion of blood inflow to the subclavian artery no ischemia symptoms were observed. Only transient headaches prove that arterial circulatory disturbances, as a result of reversing direction of blood circulation might have occurred. It seems that we face the beginning of the real development of endovascular procedures. Relatively rare complications along with the high efficiency of endovascular procedures in treating thoracic aorta disorders enable to use them more and more frequently. Nonetheless, given the possibility of developing intraprocedural complications, in order to efficiently use these techniques, great caution accompanied

Własne doświadczenia w leczeniu śródnaczyniowym różnych schorzeń aorty piersiowej

żej ostrożności, dalszych badań i dobrego zaplecza chirurgicznego na wypadek powikłań śródzabiegowych.

563

by further research, and a well developed surgical base are necessary. CONCLUSIONS

WNIOSKI 1. Rozwój nowoczesnej radiologii obrazowej umożliwia wczesne wykrywanie schorzeń aorty, dobór właściwego leczenia oraz przeciwdziała ich odległym powikłaniom. 2. Zabiegi endowaskularne stwarzają możliwości zaopatrzenia zmian w ścianie aorty piersiowej w sytuacji szczególnego zagrożenia życia, kosztem małego urazu operacyjnego. 3. Powikłania po leczeniu endowaskularnym zdarzają się rzadko, a często zależą od sprawności i doświadczenia lekarza wykonującego zabieg.

1. The development of modern imaging radiology enables early diagnosis of aortic disorders, selecting appropriate treatment and counteracting delayed complications. 2. Endovascular procedures enable to repair lesions in the thoracic aortic wall when the patient’s life is particularly threatened. Moreover, surgical injuries accompanying the procedures are insignificant. 3. Complications following endovascular procedures are rare. Quite often skills and experience of a physician performing them are decisive, whether complications develop or not.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Yamada T, Tada S et al.: Aortic dissection without intimal rupture: diagnosis with MR imaging and CT. Radiology 1988; 168: 347-52. 2. Tatli S, Yucel K, Lipton M: CT and MR imaging of the thoracic aorta: current techniques and clinical applications. Radiol Clin N Am 2002; 42: 56585. 3. Brunkwall J, Gawenda M et al.: Current idication for endovascular treatment of thoracic aeurysms. J Cardiovasc Surg 2003; 44: 365-70. 4. DeBakey ME, McCollum CH et al.: Dissection and dissecting aneurysm of the aorta: twenty-year follow-up of five hundred twenty-seven patients treated surgically. Surgery 1982; 92: 1118-1134. 5. Miller DC: The continuing dilemma concerning medical versus surgical management of patients with acute type B dissections. Thorac Cardiovasc Surg 1993; 4: 33-46. 6. Nio D, Vos P et al.: Emergency endovascular treatment of thoracic aortic rupture in three accident victims with multiple ijuries: J Endovasc Ther 2002; 9: 60-66. 7. Hattori Y, Sugimura S et al.: Acute traumatic dissection and blunt rupture of the thoracic descending aorta: a case report. Ann Thorac Cardiovasc Surg 1999; 5: 198-204. 8. Wolff T, Stultz P et al.: Succesful surgery for perforation of the thoracic aorta caused by the tip of an intra-aortic balloon pump. Eur J Cardiovasc Surg 1997; 11: 1176-1179. 9. Bautista-Hernandez V, Moya J et al.: Succesful stent-grafting for perforation of the thoracic aorta by itraaortic balloon pump. Ann Thorac Surg 2002; 73: 956-58. 10. Lundbomt J, Weschet J et al.: Endovascular treatment of type B aortic dissections. Cardiovasc Surg 2001; 9: 266-271.

11. Yamashita S, Nishimaki H et al.: Endovascular stent-graft placement for thoracic aortic injury: case report. I Trauma 2001; 51: 587-90. 12. Kos X, Bouchard L et al.: Stent-graft treatment of penetrating thoradcic aortic ulcers. J Endovasc Ther 2002; 9: 25-31. 13. Lauterjung KL, Zembala M i wsp.: Zaopatrzenie pourazowego tętniaka aorty piersiowej metodą endowaskularnego stentowania, dwa przypadki zastosowania stent-grafów. Kariol Pol 2001; 54: 6469. 14. Parodi JC, Palmaz JC et al.: Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 1991; 5: 49-59. 15. Mitchell RS, Miller DC et al.: Thoracic aortic aneurysm repair with en endovascular stent graft: the first generation. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1971-74. 16. Kodolitsch Y, Nienhaber CA: Penetrating ulcer of the thoracic aorta: natural history,diagnostic and prognostc profiles. Z Kardiol 1998; 87: 917-27. 17. Juvonen T, Ergin MA et al.: Risk factors for rupture of chronic type B dissections. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 19: 606-10. 18. Ince H, Nienaber CA: The concept of interventional therapy in acute aortis syndrome. J Card Surg 2002; 17: 135-42. 19. Quinn SF, Duke DJ et al.: Percutaneous placement of a low-profile stent-graft device for aortic dissection. J Vasc Interv Radiol 2002; 13: 791-98. 20. Kato N, Shimano T, Hirano T et al.: Midterm results of stent-graft repair of acute and chronic aortic dissection with desscending tear: decomplication –specific aproach. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 124: 306-12. 21. Grabenwoger M, Fleck T et al.: Endovascular stent graft placement in patients with acute thora-

564

R. Juszkat i wsp.

cic aortic syndromes: Eur J Card Thoracic Surg 2003; 23: 788-93. 22. Velazquez OC, Carpenter JP, Baum RA et al.: Perigraft air, fever and leukocytosis after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Am J Surg 1999; 178: 185-89.

23. Pringle T, Muck P, Lohr J et al.: Diagnostic options in assessing abdominal aortic endograft infection. Vasc Endovasc Surg 2003; 37: 359-62. 24. Szostek M, Pogorzelski R, Jakuczyn W i wsp.: Zastosowanie stent-graftów w rozwarstwieniu aorty piersiowej zstępującej. Pol Przegl Chir 2005; 77(3): 264-72.

Pracę nadesłano: 26.07.20005 r. Adres autora: 61-848 Poznań, ul. Długa 1/2

KOMENTARZ / COMMENTARY Zastosowanie stent-graftów coraz częściej jest stosowane jako metoda z wyboru w leczeniu chorych z tętniakami aorty piersiowej. Przedstawione przez Autorów dobre wyniki leczenia tą metodą świadczą o dużym doświadczeniu ośrodka, a także o dobrej kwalifikacji chorych do zabiegu wewnątrznaczyniowego. Polemizowałabym jednak ze stwierdzeniem, że nie obserwowano doraźnych powikłań, ponieważ u trzech chorych wystąpił przeciek, który w piśmiennictwie zaliczany jest do powikłań. Czytając tę ciekawą pracę sądzę, że czytelnik podobnie jak ja chętnie poznałby więcej szczegółów o naczyniowych warunkach anatomicznych (szerokości i długości szyi bliższej tętniaka, rozległości rozwarstwienia, obejmowaniu odcinka brzusznego itp.), a także o zasadach doboru wymiarów stent-graftów. W leczeniu rozwarstwień zwykle stosowane są długie stentgrafty, często wieloczłonowe. Nadal nie ma jednoznacznych kryteriów leczenia chorych z przewlekłymi rozwarstwieniami typu B. Z pracy wynika, że wszyscy chorzy z rozwarstwieniami typu B mieli wykonany zabieg w trybie planowym. Zachęcałabym Autorów do osobnego opublikowania swoich obserwacji z leczenia tych chorych, zwłaszcza jeżeli jest możliwość zaprezentowania wyników odległych. Byłby to istotny wkład do szerokiej dyskusji na ten temat toczącej się od kilku lat.

Endovascular stent-graft implantation is becoming the treatment of choice considering patients with different thoracic aorta pathologies. The good results presented by the Authors of the study demonstrated significant experience of their Center and proper patient selection. However, I would disagree with the Authors that there were no early complications, as they reported endoleaks in three patients. I am convinced that most readers would be willing to learn more details about the vascular anatomical parameters (diameter and length of the neck, borders of dissections e.g.), as well as dimensions of implanted stent-grafts. Most frequently long and even multiple overlapping stent-grafts are implanted. Controversies remain concerning the endovascular treatment of chronic type B dissections. All 7 cases presented in the above-mentioned study were subjected too elective treatment. I would like to encourage the Authors to publish distant results, considering the treatment of such patients. It would be a valuable contribution to the long-lasting discussion concerning the subject.

Prof. dr hab. Małgorzata Szczerbo-Trojanowska Katedra Radiologii i Zakładu Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii w Lublinie

KOMENTARZ / COMMENTARY Z zainteresowaniem przeczytałem pracę o wewnątrznaczyniowym leczeniu schorzeń aorty piersiowej. Doświadczenie Autorów opiera się na grupie 23 chorych ze zmianami w aorcie o

I read with great interest the published study concerning endovascular treatment of thoracic aorta pathologies. The Authors’ experience was based on data obtained from 23 patients

Własne doświadczenia w leczeniu śródnaczyniowym różnych schorzeń aorty piersiowej

różnej etiologii, co świadczy o ich dużym doświadczeniu. Dodatkowo wartość pracy podnosi tekst udokumentowany wieloma rycinami obrazującymi w pełni technikę przeprowadzonych operacji. Gratulując Autorom dobrych wyników leczenia należy zauważyć, że żaden z operowanych przez nich chorych nie wymagał konwersji do klasycznej operacji naczyniowej. Dowodzi to skuteczności metody i stawia zespół operujący na równi z wiodącymi ośrodkami specjalizującymi się w przeprowadzaniu podobnych zabiegów małoinwazyjnych. Autorzy zwracają uwagę na coraz szersze wskazania do leczenia śródnaczyniowego schorzeń aorty piersiowej zarówno w trybie planowym, jak i pilnym. Z tezą tą należy się zgodzić, a potwierdzają to także liczne publikacje na ten temat. Zabiegi wewnątrznaczyniowe nie są wolne od powikłań, mogących wystąpić w okresie okołooperacyjnym lub później, dlatego chorzy powinni być poddawani bardzo wnikliwej obserwacji. Sądzę, że dalsze perspektywy dla metod leczenia tętniaków i rozwarstwień aorty będą stwarzać operacje hybrydowe łuku jak z wymianą całych pni naczyniowych i aorty brzusznej z użyciem stentgraftów fenestrowanych.

565

with different aortic pathologies, which is evidence of their experience and knowledge concerning the matter. The study is thoroughly written, documented by numerous figures visualizing the operative technique. I would like to congratulate the Authors on their good treatment results. None of the patients required conversion to classical vascular surgery. The above-mentioned is evidence of the efficacy of the method, as well as experience of the surgical team, being similar to that of leading centers in the world. The Authors’ described indications to perform endovascular procedures, considering aortic pathologies, regardless whether the operations were planned or on an emergency basis. However, endovascular procedures are burdened with perioperative and postoperative complications. Thus, patients should be under constant follow-up. Hybrid arch operations, including the exchange of vascular trunks and abdominal aorta with the use of fenestrated stent-grafts will be the future. Dr hab. Piotr Szopiński Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, II Wydz. Lekarski AM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 566–582

WYNIKI OBSERWACJI CHORYCH NA NOWOTWORY ZRĘBU PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) LECZONYCH CHIRURGICZNIE OBSERVATION RESULTS OF PATIENTS WITH GASTROINTESTINAL STROMAL TUMORS (GIST) SUBJECTED TO SURGICAL TREATMENT

STANISŁAW GŁUSZEK1,2,3, MARTA KOT2,3, JAROSŁAW MATYKIEWICZ1,2,3, JERZY STANISŁAWEK4, WŁODZIMIERZ KARCZ5, ANTOINETTE URBANIAK11, ZBIGNIEW SOSNOWSKI7, BOHDAN CHMIELNICKI6, JERZY BŁOŃSKI6, KRZYSZTOF CZERWONKA6, ADAM KABZA8, WŁODZIMIERZ MACIEJEWSKI9, JERZY KRZEWICKI1,3, MARIAN KOMENDACKI10 Z Zakładu Chirurgii i Pielęgniarstwa Klinicznego Wydziału Nauk o Zdrowiu Akademii Świętokrzyskiej w Kielcach1 (Surgery and Clinical Nursery Faculty Świętokrzyska Academy in Kielce) Kierownik: prof. dr hab. S. Głuszek Z Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Urazowej Szpitala Miejskiego św. Aleksandra w Kielcach2 (Clinical Department of General, Oncological and Injury Surgery, St. Alexander Municipal Hospital in Kielce) Kierownik: prof. dr hab. S. Głuszek (do 30.04.2005 r.) Z Oddziału Chirurgii Ogólnej Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego w Kielcach3 (Department of General Surgery, Voievodeship Hospital in Kielce) Ordynator: prof. dr hab. S. Głuszek (od 1.05.2005 r.) Z Oddziału Chirurgii Szpitala Powiatowego w Ostrowcu4 (Surgery Department, County Hospital in Ostrowiec) Ordynator: dr n. med. J. Stanisławek Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Woj. Specjalistycznego ZOZ Gruźlicy i Chorób Płuc w Kielcach, Szpital w Czerwonej Górze5 (Department of General and Oncological Surgery, Specialist Voievodeship Health Care Unit for T.B. and Lung Diseases in Kielce, Hospital in Czerwona Góra) Ordynator: lek. W. Karcz Z Oddziału Chirurgii Szpitala Powiatowego w Sandomierzu6 (Surgery Department, County Hospital in Sandomierz) Ordynator: lek. B. Chmielnicki Z Oddziału Chirurgii Szpitala Specjalistycznego w Końskich7 (Surgery Department, Specialist Hospital in Końskie) Ordynator: lek. Z. Sosnowski Z Oddziału Chirurgii Szpitala Powiatowego w Opatowie8 (Surgery Department, County Hospital in Opatów) Ordynator: lek. A. Błajszczak Z Oddziału Chirurgii Szpitala Powiatowego w Starachowicach9 (Surgery Department, County Hospital in Starachowice) Ordynator: lek. W. Maciejewski Z Oddziału Chirurgii Szpitala Powiatowego we Włoszczowie10 (Surgery Department, County Hospital in Włoszczowa) Ordynator: lek. A. Klepaczewski Z Zakładu Patologii NZOZ w Kielcach11 (Pathology Institute, Independent Health Care Unit in Kielce) Kierownik: dr med. A. Urbaniak

Wyniki obserwacji chorych na nowotwory zrębu przewodu pokarmowego leczonych chirurgicznie

567

Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumor – GIST) wywodzą się z tkanki mezenchymalnej przewodu pokarmowego, najprawdopodobniej z komórek zwojów śródściennych tzw. komórek Cajala. GIST są rzadkimi nowotworami, stanowią mniej niż 1% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Najczęstszym miejscem występowania jest żołądek (60%) i jelito cienkie (30%). Około 30% GIST wykazuje cechy złośliwości z objawami naciekania i tworzeniem przerzutów, szczególnie wewnątrzotrzewnowych i do wątroby. Immunohistochemiczna detekcja błonowego białka receptorowego CD117 w preparatach histopatologicznych z guza jest wysoce specyficzna dla GIST i umożliwia właściwe rozpoznanie. Wielkość guza, aktywność mitotyczna, atypia jądrowa, komórkowość guza i obecność martwic są wyznacznikiem złośliwości guza oraz wpływają na rokowanie. Leczenie operacyjne jest podstawowym sposobem leczenia GIST. Badania potwierdziły, że imatinib jest jedynym skutecznym lekiem w nieoperacyjnym lub rozsianym GIST CD117(+). Celem badania wieloośrodkowego była analiza grupy 44 chorych leczonych chirurgicznie z powodu nowotworów GIST. Zasadniczymi punktami oceny były zasady rozpoznawania i leczenia, wyniki leczenia oraz ocena rokowania (nawroty, rozsiew). Materiał i metodyka. Przedstawiono grupę 44 chorych, w tym 21 mężczyzn i 23 kobiety w wieku 4389 lat (M 44-83, śr. 64,9; K 43-89, śr. 65,6) leczonych chirurgicznie, u których rozpoznanie postawiono w wyniku badania preparatu pooperacyjnego. Analizie poddano objawy kliniczne, sposób rozpoznawania, tryb leczenia chirurgicznego, umiejscowienie guza, wyniki badania histopatologicznego wraz z badaniami immunohistochemicznymi CD117, PDGFRA (gen receptora płytkowego czynnika wzrostu) oraz przebieg pooperacyjny. Wyniki. Wśród objawów klinicznych dominowały bóle brzucha oraz cechy podniedrożności przewodu pokarmowego. Chorzy w większości byli leczeni operacyjnie w trybie planowym, a w 3 przypadkach w trybie przyspieszonym z powodu nasilenia objawów niedrożności przewodu pokarmowego. U 30 (K – 19, M – 11) chorych stwierdzono guzy żołądka, u 2 (M – 2) guzy dwunastnicy, u 9 (M – 5, K – 4) guzy jelita cienkiego, u 2 (M – 2) guzy jelita grubego (okrężnicy), u jednego chorego guz odbytnicy. Wyniki badania mikroskopowego wykazały doszczętność wycięcia guza u wszystkich chorych. Obecność dodatniej reakcji immunohistochemicznej CD117 stwierdzono w 33 przypadkach, PDGFRA u 22 chorych. U 22 chorych średnica guza była większa niż 5 cm. Guzy o średnicy powyżej 5 cm sugerują przynależność tych chorych do grupy o dużym ryzyku agresywnego przebiegu choroby. Przebieg pooperacyjny we wszystkich przypadkach był bez dużych powikłań chirurgicznych. W okresie obserwacji zmarło 5 chorych, w tym dwóch z powodu rozsiewu GIST. U 4 chorych stwierdzono nawrót choroby. Dwóch z nich zostało zakwalifikowanych do leczenia imatinibem. Wnioski. 1. Nowotwory stromalne przewodu pokarmowego stanowią nowy narastający problem związany z trudnościami rozpoznawczymi (rozrost śródścienny!, wzrost na zewnątrz „rury” przewodu pokarmowego – podśluzówkowy i podsurowicówkowy) i nieznanymi jeszcze możliwościami leczniczymi (chirurgia, imatinib, specyficzne inhibitory kinazy tyrozynowej i co dalej ?). 2. Wieloośrodkowe gromadzenie obserwacji ma podstawowe znaczenie w poznawaniu GIST – w różnicowaniu oraz leczeniu i określeniu rokowania. 3. Istnieje potrzeba ustalenia bardziej dokładnych zasad stopniowania (ocena stopnia złośliwości) i klasyfikacji GIST. Wielkość guza, umiejscowienie, indeks mitotyczny, mutacje w eksonie 11 wydają się korelować z wysokim stopniem złośliwości. 4. Przeprowadzone obserwacje ukazują złożoność rokowania u chorych na GIST. Nawrotowość GIST stanowi istotny problem potwierdzony we własnych obserwacjach. Słowa kluczowe: GIST – nowotwory zrębu przewodu pokarmowego, leczenie chirurgiczne Gastrointestinal stromal tumors (GIST) evolve from mesenchymal tissue of the digestive tract, most probably from nerve cells of intramural ganglions called the Cajal cells. GISTs are rare diseases constituting less than 1% of all digestive tract tumors. Stomach (60%) and small intestine (30%) are the common localizations for GIST. Approximately 30% of GISTs show malignancy features with infiltration symptoms and metastases to the peritoneum and liver. Immunohistochemical detection of membrane receptor protein CD117 collected from histopathological specimens is highly specific for GISTs and enables correct diagnosis. Tumor size, mitotic activity, nuclear atypia, cellularity and necroses are malignancy grade indicators and contribute to prognosis. Surgical intervention is the primary method of GIST treatment. Advanced studies cofirmed the effectiveness of imatinib in patients with inoperable and/or disseminated GIST CD117(+) tumors. Aim of the study was to analyse the study group of patients subjected to surgical management, due to GIST tumors. Principles for diagnosis and management, treatment outcomes as well as prognostic evaluation (recurrence, dissemination) are fundamental assessment criteria. Material and methods. The study group comprised 44 patients, including 21 men and 23 women, aged between 43 and 89 years (M – 44-83, average – 64.9 yrs; F – 43-89, average – 65.6yrs) subjected to

568

S. Głuszek i wsp.

surgical treatment following diagnosis, based on the examination of postoperative specimens. Analysis included clinical symptoms, diagnostic principles, surgical treatment, tumor localization, outcomes of histopathological and immunohistochemical CD117 examinations, PDGFRA and postoperative course. Results. Abdominal pains and subocclusion prevailed, considering clinical symptoms. The majority of patients were subjected to planned, and in 3 cases to emergency surgical intervention, due to intensified symptoms of intestinal occlusion. Thirty patients (F 19, M 11) were diagnosed with gastric tumors, 2 (M2) with duodenal tumors, 9 (F 4, M 5) with small intestine tumors, 2 (M2) with colonic tumors, and one (M) with rectal tumor. Histopathological examination outcomes showed tumor resection radicality in all cases. 33 patients were found to be immunohistochemical CD117 positive and 22 patients PDGFRA positive. Tumors exceeding 5 cm in diameter were noted in 22 cases. Tumors of such diameter indicate that relevant patients are at high risk of developing disease aggressiveness. No significant complications were recorded during the postoperative course. Five patients died during follow-up, including 2 patients with disease dissemination. Four patients presented with local or systemic recurrence, two being treated with imatinib. Conclusions. 1. Gastrointestinal stromal tumors pose a new and growing problem connected with diagnostic difficulties (intramural growth, submucosal and subserosal growth on the exterior of the digestive tract), and to hitherto unknown treatment possibilities (surgery, imatinib, specific tyrosine kinase inhibitors, what next?). 2. Of crucial importance is that multicentre observations should be gathered for GIST studies, differentiation, treatment and prognosis. 3. More precise criteria are necessary for GIST classification and gradation (malignancy grade assessment). Tumor size, localization, mitotic index, exon 11 mutations seem to correlate with the high malignancy grade. 4. Performed observations show the complexity of prognosis in GIST patients. GIST recurrence poses an important problem verified by personal observations. Key words: GIST – gastrointestinal stromal tumors, surgical treatment

Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego (gastrointestinal stromal tumor – GIST) wywodzą się z tkanki mezenchymalnej przewodu pokarmowego, najprawdopodobniej z komórek nerwowych zwojów śródściennych, tzw. komórek Cajala lub też z komórek pnia (1-4). Komórki Cajala oraz komórki mięśni gładkich jelita pochodzą prawdopodobnie ze wspólnej komórki prekursorowej. W badaniach guzów GIST wykazano komórki o podwójnym hybrydowym Cajalo/mięśniowym różnicowaniu, co sugeruje transformację komórki nowotworowej z prekursorowej komórki pnia. Takie pochodzenie guza może tłumaczyć występowanie GIST poza ścianą przewodu pokarmowego, w sieci czy krezce, a nawet poza jamą brzuszną (5). GIST są rzadkimi nowotworami, stanowią mniej niż 1% wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Szczyt zachorowań przypada na 4-6 dekadę życia. Nowotwór może być zlokalizowany w każdym odcinku przewodu pokarmowego, od przełyku do odbytnicy, jednak najczęstszym miejscem lokalizacji jest żołądek (60%) i jelito cienkie (30%) (6-9). Cechy złośliwości wykazuje 30% GIST, z objawami naciekania i tworzeniem przerzutów, szczególnie wewnątrzotrzewnowych i do wątroby (4, 5, 10, 11, 12). GIST rozpoznawany jest od roku 1999. We

Gastrointestinal stromal tumors (GIST) evolve from mesenchymal tissue of the digestive tract most probably nerve cells of intramural ganglions, the so-called Cajal cells or from stem cells (1-4). Cajal cells and intestinal smooth muscle cells are likely to originate from the mutual precursor cell. GIST examinations demonstrated cells of double hybrid Cajal/muscular differentiation suggesting that the neoplastic cell evolved from the precursor stem cell. Such tumor genesis may explain GIST occurrence, exteriorly to the digestive tract wall, in the net or mesentery, as well as extra-abdominal localizations (5). GISTs are rare with peak incidence in patients between the fourth and sixth decades of life. They comprise less than 1% of all digestive tract tumors and may be localized in any part of the digestive system from the esophagus to the rectum. However, the stomach (60%) and small intestine (30%) are most often involved, considering GISTs (69). Approximately 30% of GISTs present malignancy features with infiltration symptoms and metastases to the peritoneum and liver in particular (4, 5, 10, 11, 12). GISTs have been diagnosed since 1999. Considering past literature data, they were classified as soft tissue tumors and labelled as leyomyoma, leyomyoma

Wyniki obserwacji chorych na nowotwory zrębu przewodu pokarmowego leczonych chirurgicznie

wcześniejszym piśmiennictwie klasyfikowany był jako guz tkanek miękkich i określany jako leyomyoma, leyomyoma cellulare, schwannoma, leyomyoblastoma, leyomyosarcoma (5, 9, 13). Najczęściej objawy choroby manifestują się w postaci bólu (50-70%), krwawienia z przewodu pokarmowego (20-50%), wyczuwalnego guza brzucha (5, 6, 8, 9, 10). Nowotwory zrębu przewodu pokarmowego są określane jako KIT – pozytywne guzy mezenchymalne przewodu pokarmowego. Odkrycie mutacji protoonkogenu c-KIT umożliwiło klasyfikację GIST. Następstwem mutacji protoonkogenu c-KIT jest ekspresja błonowego białka receptorowego CD117, o aktywności kinazy tyrozynowej. Immunohistochemiczna detekcja tego receptora w preparatach histopatologicznych z guza jest wysoce specyficzna dla GIST. Ekspresja białka CD117 jest wykrywana histochemicznie w 85-100% przypadków. Produkt c-KIT jest receptorem dla czynnika wzrostu (stem cell factor – SCF), zwanego inaczej czynnikiem wzrostu komórek tucznych (mast cell growth factor). CD117 jest wykrywane immunohistochemicznie w hematopoetycznych komórkach pnia, melanocytach, komórkach tucznych i komórkach Cajala oraz również w innych nowotworach, takich jak: angiosarcoma, mięsak Ewinga czy przerzuty czerniaka (14, 15, 16). Także antygen CD34, związany z torem hemopoezy i tkanką naczyń, jest markerem dodatnim w wielu guzach pochodzenia mezenchymalnego (60-70% GIST) (15). Brak antygenu CD34 w komórkach GIST może świadczyć o większej dojrzałości komórek i w związku z tym łagodnym utkaniu (16). Interakcja receptor – ligand między c-KIT i SCF (stem cell factor) aktywuje kinazę tyrozynową, wówczas dochodzi do fosforylacji białek wewnątrzkomórkowych, a następnie aktywacji komórkowych dróg sygnałów. Kaskada ta jest ważna w regulacji proliferacji, apoptozy, adhezji i różnicowania różnych komórek, w tym komórek Cajala (5, 13, 14, 15, 17). Czynnikami wiążącymi się z dobrym rokowaniem GIST są: 1) wielkość poniżej 5 cm, 2) indeks mitotyczny poniżej 2/10HPF, 3) indeks proliferacyjny poniżej 10%, 4) mutacje w innym eksonie niż 11, 5) umiejscowienie w żołądku. Umiejscowienie GIST w żołądku wykazuje na ogół mniejszą złośliwość aniżeli w przełyku lub obwodowych częściach przewodu pokarmowego. Aneuploidia obecna w przerzutach GIST jest związana z nieresekcyjnością guzów. Płeć męska i starszy

569

cellulare, schwannoma, leyomyoblastoma, leyomyosarcoma (5, 9, 13). The most frequent symptoms in case of GISTs include abdominal pain (50-70%), digestive tract bleeding (2050%), and palpable abdominal lesions (5, 6, 8, 9, 10). Gastrointestinal stromal tumors are defined as KIT – positive mesenchymal tumors of the digestive tract. On discovering c-KIT protooncogene mutation, it was possible to classify GISTs. The c-KIT protooncogene mutation results in the expression of membrane receptor CD117 of tyrosine kinase activity. Immunohistochemical detection of the receptor on histopathological specimens from tumors is highly specific for GISTs. Histochemical expression of CD117 is observed in 85-100% of cases. The cKIT product is a growth factor receptor (stem cell factor – SCF) alternatively called the mast cell growth factor. CD117 is immunohistochemically detectable in hematopoietic stem cells, melanocytes, mast cells, Cajal cells and additionally, in other tumors such as: angiosarcoma, Ewing’s sarcoma or melanoma metastases (14, 15, 16). Also, the CD34 antigen, related with the hemopoesis pathway and vascular tissue, may serve as a positive marker for many tumors of mesenchymal origin (60-70% GIST) (15). Lack of CD34 in GIST cells may indicate higher cellular maturity and consequently, their benign texture (16). Receptorligand interaction between the c-KIT and SCF triggers tyrosine kinase activity resulting in intracellular protein phosphorylation, followed by cellular signalling activity. This cascade is important in regulating proliferation, apoptosis, adhesion and differentiation of various cells, including Cajal cells (5, 13, 14, 15, 17). Factors connected with favorable GIST prognosis are as follows: 1) size <5 cm, 2) mitotic index<2/10HPF, 3) proliferation index<10%, 4) other than 11 exon mutations, 5) gastric localization. Gastric GISTs generally demonstrate lower malignancy, in comparison to the esophagus or peripheral digestive sections. Aneuploidy present in GIST metastases correlates with tumor non-resectability. Male gender and older age are also negative factors influencing prognosis (18). KIT mutations leading towards tyrosine kinase receptor expression on the surface of tumor cells occur in exons 9, 11, 13, 17. These individual mutations are found in nearly every GIST stage, and tumors <1cm in size.

570

S. Głuszek i wsp.

wiek są również czynnikami pogarszającymi rokowanie (18). Mutacje KIT prowadzące do ekspresji receptora kinazy tyrozynowej na powierzchni komórki nowotworowej występują w eksonach 9, 11, 13, 17. Mutacje te są pojedyncze i występują w bardzo wczesnym etapie rozwoju GIST, w guzach o wielkości poniżej 1 cm. Mutacje w różnych eksonach mogą mieć znaczenie rokownicze. Ocena rokowania na tej podstawie jest jednak rozbieżna. Niektórzy uważają, że częstość mutacji w eksonie 11 jest związana ze zdecydowanie lepszą odpowiedzią na leczenie imatinibem i lepiej rokują chorzy z mutacją w eksonie 11 aniżeli chorzy z mutacją w eksonie 9. Pięcioletnie przeżycia wśród chorych z mutacją w eksonie 11 wynoszą 80% w porównaniu do 49% w innych mutacjach (6). Badania innych autorów wskazują, że istnieją korelacje między mutacją w eksonie 11 długiego ramienia chromosomu 4 i złym rokowaniem (19, 20, 21). Taniguchi i wsp. (21) w serii 124 chorych z GIST z mutacją w eksonie 11 stwierdzili większe rozmiary guzów z martwicą i krwotokami, o bardziej agresywnym przebiegu klinicznym. Zarówno obserwacje kliniczne chorych z GIST, jak też badania patologiczne, genetyczne, immunohistochemiczne oraz korelacja wyników tych badań i metod leczenia z przebiegiem klinicznym mają dużą wartość poznawczą w nowym zagadnieniu klinicznym, jakim jest GIST (22-26). Fakt ten stanowił ważną przesłankę do podjęcia naszych badań. Celem pracy była ocena grupy chorych leczonych chirurgicznie z powodu GIST. Ocena powyższa jest wynikiem podsumowań na tym etapie obserwacji. Analiza wydaje się tym bardziej celowa, że choroba jest rozpoznawana rzadko i doświadczenie w jej leczeniu jest małe. Najczęściej ostateczne rozpoznanie uzyskujemy po zabiegu chirurgicznym na podstawie wyniku badania histopatologicznego. Zbieranie doświadczeń w zakresie rozpoznawania i leczenia GIST oraz wyników leczenia jest istotne dla wzbogacania wiedzy o tej chorobie. MATERIAŁ I METODYKA Grupę badaną stanowiło 44 chorych z nowotworami zrębu przewodu pokarmowego (GIST), którzy byli leczeni chirurgicznie w trybie ostrodyżurowym i planowym na oddziałach chirurgii województwa świętokrzyskiego w latach 1999-2005. U jednego z chorych rozpozna-

Mutations scattered on different exons may have prognostic meaning. Prognostic assessment based on the above-mentioned seems unfortunately divergent. Some specialists hold view that the frequency of mutations in exon 11 correlates decisively with better response to imatinib treatment and patients with exon 11 mutations have better prognosis, in comparison to exon 9 mutations. Patients with exon 11 mutations present with a 5-year survival rate amounting to 80%, compared to other mutations- 49% (6). Other authors demonstrated that there are correlations between exon 11 mutations of the long arm of the fourth chromosome, and poor prognosis (19, 20, 21). Taniguchi et al. (21) noted larger tumors with necrosis, hemorrhage and more aggressive clinical course considering a series of 124 GIST patients with exon 11 mutations. Clinical observations of GIST patients, as well as pathological, genetic, immunohistochemical examinations and correlation of the results obtained and treatment methods with the clinical course have tremendous scientific value, considering the new clinical issue defined as GIST (22-26). The above-mentioned proved to be a significant premise to undertake our study. The aim of the study was to evaluate patients subjected to surgical treatment, due to GISTs. The above-mentioned assessment results were available at this stage of observation. Analysis seems all the more necessary, as GISTs are rarely detected and management experience is poor. Final diagnosis is based on the histopathological findings following the surgical intervention. It seems vital that diagnostic and treatment experience considering gastrointestinal stromal tumors be collected for scientific purposes. MATERIAL AND METHODS The study group comprised 44 GIST patients admitted to surgical department of the Świętokrzyskie region, and subjected to emergency and planned operations during the period between 1988 and 2005. Particular analysis concerned preoperative clinical symptoms, surgical treatment course, type of surgical operation, and assessment according to the RO, R1, R2 classification, localization of the tumor, tumor size, histopathological results with the

Wyniki obserwacji chorych na nowotwory zrębu przewodu pokarmowego leczonych chirurgicznie

nie GIST postawiono na podstawie wyniku badania patologicznego wznowy choroby w 2003 r. (wcześniej chory był operowany w 1998 r.). Szczegółowej analizie poddano objawy kliniczne przed zabiegiem, tryb leczenia chirurgicznego, rodzaj wykonanego zabiegu, ocenę zabiegu wg klasyfikacji R0, R1, R2; umiejscowienie guza, jego wielkość, wyniki badania histopatologicznego z określeniem liczby mitoz (Indeks mitotyczny – IM) oraz badania immunohistochemicznego CD117 lub molekularnego badania receptora płytkowego czynnika wzrostu (PDGFRA), a także przebieg pooperacyjny i wyniki odległe („follow-up”). Oceny stopnia złośliwości dokonano na podstawie następujących zasad (5), opierających się na ocenie wielkości guza oraz indeksu mitotycznego: guzy żołądka do 5 cm, a jelita cienkiego do 2 cm, mające poniżej 5 mitoz na 50 pól widzenia mikroskopu (powiększenie 400 x), bez martwic są z reguły łagodne; guzy o średnicy >5 cm, ale o małej liczbie mitoz (<5 mitoz na 50 pól widzenia), zalicza się do kategorii guzów o niepewnym rokowaniu (uncertain malignant potential); guzy duże, o średnicy >10 cm, nawet przy niskiej aktywności mitotycznej, mogą z czasem dawać nawroty i przerzuty; guzy o wysokiej aktywności mitotycznej (>10 mitoz na 10 pól widzenia) zalicza się zawsze do guzów wysokiej złośliwości (high grade), nawet jeśli w momencie rozpoznania mają one mniej niż 5 cm średnicy (5). Na podstawie tej klasyfikacji prognozuje się przebieg kliniczny choroby. W wywiadzie uwzględniono występowanie u chorych innych nowotworów złośliwych i łagodnych. Badania kontrolne (follow-up) wykonywane są we wczesnym okresie pooperacyjnym przez pierwsze 3 mies. w odstępach miesięcznych, następnie co 3 mies. przez okres 2 lat, co 6 mies. przez okres kolejnych 3 lat. Badania kontrolne obejmują: pełne badanie kliniczne oraz badania obrazowe (badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, badanie tomograficzne jamy brzusznej, klatki piersiowej i inne, w zależności od wskazań), badania endoskopowe w zależności od umiejscowienia oraz badania morfologiczne i biochemiczne krwi obwodowej. WYNIKI W badanej grupie było 44 chorych, w tym 21 mężczyzn i 23 kobiety w wieku od 43 do 89 lat, średnia wieku w chwili rozpoznania GIST wynosiła 65,2 lat; dla mężczyzn średnia wieku

571

number of mitoses (mitotic index – MI), and immunohistochemical examination of CD 117 or molecular examination of platelet-derived growth factor receptor alpha (PDGFRA), as well as postoperative course and distant results („follow-up”). Assessment of the grade of malignancy was based on the following rules (5): size of the tumor and mitotic index: gastric tumors <5 cm and small intestine tumors <2 cm showing fewer than 5 mitoses in 50 microscopic views (enlargement 400 x), with no necrosis detectable are normally benign; tumors >5 cm in diameter showing an insignificant number of mitoses (<5 mitoses in 50 views) are categorized as having uncertain malignant potential; large tumors >10 cm in diameter showing low mitotic activity might be responsible for recurrence and metastases; tumors showing high mitotic activity (>10 mitoses in 10 views) are rated as having high malignancy grade even if they are, on detection, smaller than 5 cm in diameter (5). Based on this classification, the clinical course of the disease course is subject to prognosis. Anamnesis included the occurrence of other malignant and benign tumors. Follow-up examinations are performed during the early postoperative period, throughout the first 3 months at monthly intervals, then every 3 months for 2 years, and every 6 months for the next 3 years, thereafter. Follow-up examinations comprise the following: full clinical examination, imaging examinations (abdominal ultrasound, abdominal computed tomography (CT), chest CT and others depending on indications), localizationdependent endoscopic examinations, as well as morphological and biochemical blood examinations. RESULTS The study group comprised 44 patients, including 21 men and 23 women, aged between 43 and 89 years (mean age at GIST diagnosis65.2 yrs). The average age considering male patients was 64.9 yrs (44-83), while in women65.6 yrs (43-89). Planned surgery was performed in all 44 patients, although in case of three subjects emergency operations were required, due to intensive pain and digestive tract subocclusion. Considering one patient resection was preceded by endoscopic polipectomy. GIST was histopathologically verified in

572

S. Głuszek i wsp.

wynosiła 64,9 lat (44 – 83), a dla kobiet 65,6 lat (43 – 89). Planowe leczenie chirurgiczne zastosowano u wszystkich 44 chorych, z tym że u 3 chorych tryb planowy był skrócony ze względu na nasilające się dolegliwości bólowe oraz cechy podniedrożności przewodu pokarmowego. U jednej chorej zabieg resekcyjny poprzedziła endoskopowa polipektomia. Tylko u 11 chorych uzyskano weryfikację histopatologiczną GIST przed operacją. GIST u 30 chorych umiejscowiony był w żołądku, u 9 chorych w jelicie cienkim, u 2 w dwunastnicy, u 2 w okrężnicy i u jednej osoby w odbytnicy (tab. 1). Objawy, jakie występowały przed zabiegiem, to głównie dolegliwości bólowe brzucha, o krótkim wywiadzie. Cechy przemijających zaburzeń drożności przewodu pokarmowego wystąpiły u 3 chorych; u jednego chorego na podstawie wlewu kontrastowego podejrzewano obecność guza kątnicy. Dwoje chorych zostało zakwalifikowanych do operacji na podstawie obrazu endoskopowego guza żołądka, bez ostatecznego rozpoznania histopatologicznego przed operacją, w tym jedna chora – z guzem żołądka, u której wystąpiły bóle brzucha i żółtaczka. Przedoperacyjne endoskopowe biopsje błony śluzowej żołądka nie wykazywały specyficznych zmian, poza określeniem zmian zapalnych błony śluzowej żołądka. Wszyscy chorzy byli operowani w znieczuleniu ogólnym poprzez laparotomię. U 30 chorych stwierdzono guz żołądka umiejscowiony śródściennie, o średnicy od 1 do 17 cm, u pozostałych 9 chorych guzy jelita cienkiego o średnicy od 1 do 23 cm (tylko jeden, największy z owrzodzeniem błony śluzowej). (tab. 2). W dwóch przypadkach wykonano całkowite wycięcie żołądka, w 17 częściowe resekcje żołądka; u 12 chorych wykonano odcinkowe resekcje jelita, w tym u jednej chorej dodatkowo usunięto uszypułowany guz z krezki esicy, który okazał się przerzutem GIST. Wszystkie zabiegi resekcyjne były makroskopowo doszczętne (tab. 3). Wyniki badania mikroskopowego również wykazały doszczętność wycięcia guza u tych chorych (zabiegi R0). U dwóch chorych z zaawansowanymi zmianami i obciążeniami kardiologicznymi wykonano zespolenia omijające żołądkowo-jelitowe. U 83-letniej chorej z żółtaczką stwierdzono, poza guzem żołądka, kamicę żółciową z wodniakiem pęcherzyka żółciowego. Wobec braku przejścia cewnikiem do dwunastnicy wykonano, poza wycięciem guza z marginesem ściany, zespolenie przewodowo-dwunast-

only 11 patients, prior to the surgical intervention. GIST was localized in the stomach in case of 30 patients, in the small intestine – 9 patients, duodenum – 2, colon – 2 and rectumone patient (tab. 1). Preoperative symptoms mainly included short-lasting abdominal pain. Symptoms of transient digestive tract patency disturbances occurred in three patients. Based on contrast infusion, a cecal tumor was suspected in one patient. Two patients were qualified towards surgical intervention on the basis of the endoscopic picture of the gastric tumor without preoperative final histopathological diagnosis, including one who previously suffered from abdominal pains and jaundice. Preoperative endoscopic biopsies of gastric mucosa showed no specific lesions besides inflammatory mucosal lesions. All patients were subjected to surgical operations under general anesthesia by means of laparotomy. Thirty patients were diagnosed with an intramural gastric tumor, 1 to 17 cm in size, while the remaining 9 patients with small bowel tumors, between 1 and 23 cm in

Tabela 1. Lokalizacja guza Table 1. Tumor localization

Narz¹d / Organ ¯o³¹dek / stomach Dwunastnica / duodenum Jelito czcze / jejunum Jelito krête / ileum Okrê¿nica wstêpuj¹ca / ascending colon Okrê¿nica poprzeczna / transverse colon Odbytnica / rectum Razem / total

Liczba przypadków / Number of cases 30 2

68 5

2 7 1

5 16 2

1 44

2 100

Tabela 2. Wielkość guza Table 2. Tumor size

Najwiêkszy wymiar / Liczba przypadków / Largest size (cm) Number of cases <5 22 5-10 11 11-15 9 16-20 1 > 20 1 Razem / total 44

% <50 25 20 2 >2 100

Wyniki obserwacji chorych na nowotwory zrębu przewodu pokarmowego leczonych chirurgicznie

573

Tabela 3. Zakres wykonywanych operacji Table 3. Scope of performed operations

Rodzaj operacji / Type of operation Gastrektomia / gastrectomy Resekcja sposobem Rydygiera / resection by means of Rydygier s method Resekcja sposobem Billrotha II / resection by means of Billroth s ii method Resekcja sposobem Makiego / resection by means of Maki s method Resekcja subtotalna Roux-en-Y / subtotal Roux-en-Y resection Górna resekcja (+ bisegmentektomia lewego p³ata w¹troby) / upper resection (+ bisegmentectomy of left liver lobe) Resekcja rêkawowa / sleeve resection Wyciêcie guza + pyloroplastyka / tumor excision + pyloroplastics Wyciêcie guza z marginesem ciany / tumor excision with wall margin Zespolenie omijaj¹ce ¿o³¹dkowo-jelitowe / tumor excision with wall margin Polipektomia endoskopowa / gastrointestinal anastomosis Pankreatoduodenektomia sposobem Longmire a i Traverso / the Longmire-Traverso method pancreoduodenectomy Resekcja jelita cienkiego / small intestine resection Resekcja okrê¿nicy poprzecznej / transverse colon resection Hemikolektomia prawostronna / right-sided hemicolectomy Wyciêcie transanalne / transanal excision Laparotomia / laparotomy

nicze. Pozostałe rodzaje wykonanych zabiegów przedstawia tab. 4. U 22 chorych średnica guza była większa niż 5 cm, w 25 przypadkach liczba mitoz = 5, w 7 przypadkach >5, w 12 przypadkach – nieoznaczona. U 3 chorych stopień agresywności guza oceniono jako bardzo niski (średnica < 2 cm, IM <5/50 HPF), u 9 – jako niski (średnica 2-5 cm, IM <5/50 HPF). W 7 przypadkach stopień agresywności był średni (średnica guza 5-10 cm, IM <5/50 HPF). W większości przypadków (16 chorych) guzy miały wysoki stopień agresywności (średnica większa niż 10 cm lub wysoki IM – powyżej 10/50 HPF). U 9 chorych nie udało się określić stopnia agresywności guza ze względu na brak określenia rozmiarów guza oraz oznaczenia IM (tab. 4). Obecność dodatniej reakcji immunohistochemicznej CD117 stwierdzono u 33 chorych

Liczba operacji / No. of operations 2 7 4 2 2 1 1 1 8 2 1 1 12 2 1 1 1

diameter (only the largest showed mucosal ulceration) (tab. 2). Total gastrectomy was performed in two cases, partial gastric resections in 17; segmental resections of the intestine were performed in 12 patients, including one who was additionally subjected to the excision of a pedicled tumor localized in the sigmoid mesentery, which turned out to be a GIST metastasis. All resective interventions were macroscopically radical (tab. 3). Microscopic examinations also demonstrated tumor excision radicality in those patients (RO interventions). Two patients with advanced lesions and cardiac history were subjected to gastroenterostomy. One female patient, 83 years old with jaundice was additionally diagnosed with cholelithiasis and cholecystocele. Due to

Tabela 4. Stopień agresywności guza Table 4. Tumor malignancy

Stopieñ agresywno ci / Malignancy grade Bardzo niski / very low Niski / low redni / medium Wysoki / high Nieokre lony / unspecified Razem / total

Wielko æ guza / Size of tumour <2 cm 2-5 cm <5 cm 5-10 cm >5 cm >10 cm ka¿da

IM (Index mitotyczny) / Liczba przypadków / MI No. of cases <5/50 HPF 3 <5/5 HPF 9 6-10/50 HPF <5/50 HPF 7 >5/50 HPF ka¿dy 12 >10/50 HPF 4 9 44

574

S. Głuszek i wsp.

oraz PDGFRA (gen receptora płytkowego czynnika wzrostu) u 22 chorych. U 3 chorych wszystkie elementy oceny mikroskopowej wskazywały na rozpoznanie histopatologiczne GIST, ale reakcja CD117 i PDGFRA była ujemna. U 8 chorych nie oznaczono CD117. Dotychczasowe obserwacje wskazują, że guzy o średnicy powyżej 5 cm mogą warunkować duże ryzyko agresywnego przebiegu schorzenia (tab. 5). W obrębie żołądka występowała postać wrzecionowatokomórkowa i epitelioidna oraz splotowata. W guzach wrzecinowatokomórkowych występowały komórki z wakuolami okołojądrowymi lub palisadowatość jąder. Guzy jelita cienkiego zawierały kulkowate i wydłużone skupienia kolagenu. Nowotwór podścieliskowy jelita grubego prawie zawsze był wrzecionowatokomórkowy. Podsumowanie naszych obserwacji („followup”) na tym etapie badań przedstawia się następująco. Okres obserwacji grupy 44 chorych wynosi od 3 do 93 mies. (mediana 47 mies.), u kobiet 3-64 mies., u mężczyzn 6-93 mies. Bezpośredni okres pooperacyjny u wszystkich cho-

the lack of passage of the catheter to the duodenum, bilio-duodenal anastomosis was performed in addition to tumor excision with a margin of the wall. The remaining types of performed surgical interventions were presented in tab. 4. Twenty-two patients were diagnosed with tumors exceeding 5cm in diameter, in 25 cases the number of mitoses was =5, in 7 cases >5, in 12 cases – unmarked. Tumor aggressiveness was rated as very low in 3 patients (diameter <2 cm, MI <5/50 HPF), low in 9 (diameter between 2 and 5 cm, MI <5/50 HPF), and medium in 7 (size between 5 and 10 cm, MI< 5/50 HPF). The majority of cases (16 patients) were diagnosed with high tumor aggressiveness (exceeding 10 cm in diameter or large MI – above 10/50 HPF). Nine patients failed to demonstrate tumor aggressiveness, due to lack of tumor size and unspecified MI (tab. 4). Thirty-three patients were diagnosed with a positive immunohistochemical CD 117 reaction, and 22 were PDGFRA positive. All microscopic assessment specifications indicated

Tabela 5. Podsumowanie obserwacji („follow-up”) Table 5. Summary of observations („follow-up”)

Follow-up Bez cech wznowy / rozsiewu / without features of relapse / dissemination Cechy wznowy / rozsiewu / features of relapse/dissemination (endoskopia, USG, KT, MR) / (endoscopy, USG, CT, MR) Zgon / death

Liczba / Number

4 2 w¹troba / liver, 1 ko ci / bone [Th10], 1 - guz miednicy / mediastinal tumor 5 2 niewydolno æ kr¹¿enia (w wywiadzie choroba niedokrwienna serca) / circulatory failure (ischemic heart disease in anamnesis) [M76; op. 18.03.2002; zm. 07.2004 B 7 cm, IM<1 (st. agresywno ci redni)] / [M76; operated in March 3, 2002; died: July 2004; B 7 cm, MI<1 (malignancy grade - medium)] [K84; op. 29.08.2002; zm. 30.08.2004; B 13 cm, IM 6.5 (st. agresywno ci wysoki)] / [F84; operated in Aug. 29, 2002; died: Aug. 30, 2004; B 13 cm, MI 6.5 (malignancy grade - high)] 1 niewydolno æ kr¹¿eniowo-oddechowa w przebiegu POCHP) / circulatory/respiratory failure in course of COPD [M50; op. 06.08.1999; zm. 31.10.2000; B 2 cm, IM? (st. agresywno ci niski)] / [M50; operated in Aug. 06, 1999; died Oct. 31, 2000; B 2 cm, MI? (malignancy grade low)] 2 rozsiew GIST / GIST dissemination [K89; op. 05.02.2003; zm. 05.05.2004; B 12 cm, IM 3 (st. agresywno ci wysoki)] / [F89; operated in Feb. 05, 2003; died: May 05, 2004; B 12 cm, MI 3 (malignancy grade - high)] [M73; op. 16.05.2001; zm.3.12.2004; B 7 cm, IM? (st. agresywno ci niski)] / [M73; operated in May 16, 2001; died: Dec. 03, 2004; B 7 cm, MI? (malignancy grade low)]

Wyniki obserwacji chorych na nowotwory zrębu przewodu pokarmowego leczonych chirurgicznie

rych był niepowikłany i nie występowały duże powikłania chirurgiczne. W analizowanym okresie zmarło 5 chorych; 2 z powodu rozsiewu GIST, 3 z przyczyn nienowotworowych. W grupie zmarłych 4 chorych było w podeszłym wieku: 1) 73 lata (M, średnica guza 7 cm, IM nieokreślony, zgon z powodu rozsiewu GIST), 2) 76 lat (M, średnica guza 7 cm, IM<1, zgon z powodu niewydolności krążeniowo-oddechowej), 3) 84 lata (K, średnica guza 13 cm, IM – 6,5, zgon z powodu niewydolności krążenia), 4) 89 lat (K, średnica guza 12 cm, IM – 3, zgon z powodu rozsiewu GIST), 5) 50 lat (M, średnica guza 2 cm, IM nieokreślony, zgon z powodu niewydolności krążenia w przebiegu POCHP). Chorzy, którzy zmarli z powodu rozsiewu GIST nie byli leczeni imatinibem (tab. 5). U 2 chorych w kontrolnych badaniach KT jamy brzusznej stwierdzono podejrzenie przerzutu w wątrobie, u 1 podejrzenie przerzutu do kości, u 1 chorej wznowę w postaci dużego guza w miednicy. Chora z przerzutami do wątroby i chora ze wznową w miednicy poddane były zabiegom chirurgicznym i paliatywnemu usunięciu przerzutów i wznowy. Chore zostały zakwalifikowane do leczenia imatinibem. Śmiertelność w okresie obserwacji wynosi 11,3%, nawrotowość 13,6%, włączając chorych z rozsiewem. Chorzy bez nawrotu choroby są w dobrym stanie zdrowia i podlegają systematycznym badaniom kontrolnym. OMÓWIENIE Guzy stromalne przewodu pokarmowego są najczęściej rozpoznawane w wyniku badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego. Jest to związane z niespecyficznymi objawami klinicznymi, trudnościami uzyskania materiału do badania mikroskopowego ze względu na wzrost podsurowicówkowy i podśluzówkowy oraz małą częstością ich występowania. Właściwe rozpoznanie jest potwierdzane przez wykrycie dodatniej reakcji immunohistochemicznej przeciwko CD117 (4). W przypadkach, kiedy reakcja immunohistochemiczna CD117 jest ujemna należy metodami biologii molekularnej oznaczyć PDGFRA (gen receptora płytkowego czynnika wzrostu). Test ten przyjmuje się również jako potwierdzenie rozpoznania GIST. W około 1/3 GIST mutacje występują w genie receptora płytkowego czynnika wzrostu. Wskazuje to na dwa wzajemnie wykluczające

575

histopathological GIST diagnosis in 3 patients who were at the same time CD117 and PDGFRA negative. In case of 8 patients CD117 remained unmarked. Current observations demonstrated that high risk of aggressiveness might be conditioned by tumors exceeding 5 cm in diameter (tab. 5). The gastric area revealed the presence of fusiform-cellular, epitheliod and plexiform shapes of the tumor. Fusiform-cellular tumors presented with cells containing perinuclear vacuoles or nuclear palisading arrangement. Small intestine tumors contained ball-like and elongated concentrations of collagen. Colonic stromal tumors were fusiform-cellular in nearly all cases. Our „follow-up” observations at this stage are as follows: the observation period ranged between 3 and 93 months (median- 47 months), including 3-64 months in females, 6-93 months in males. The immediate postoperative period proved uneventful. The mortality rate during the analysed period amounted to 5 patients: 2 from GIST dissemination, 3 from non-cancerous causes. Of the 5 deceased, 4 patients were of advanced age: 1) 73 years (M, tumor ø 7 cm, MI unspecified, death from GIST dissemination), 2) 76 years (M, tumor ø 7 cm, MI<1, death from circulatory/respiratory failure), 3) 84 years (F, tumor ø 13 cm, MI – 6.5, death from circulatory failure), 4) 89 years (F, tumor ø 12 cm, MI – 3, death from GIST dissemination), 5) 50 years (M, tumor ø 2 cm, MI unspecified, death from circulatory failure during the course of COPD). Patients who died of GIST dissemination were not treated with imatinib (tab. 5). Two patients following control abdominal CT examinations were suspected of liver metastases, one patient was suspected of bone metastasis, while one female patient with significant pelvic tumor presence. The female patients with the liver metastasis and pelvic relapse were subjected to surgical operations, and to palliative resections of the metastasis and relapse. The two patients were qualified towards imatinib treatment. Mortality during the observation period amounted to 11.3%, recurrence – 13.6%, including those with GIST-dissemination. Recurrence-free patients are in good general condition subjected to regular control examinations.

576

S. Głuszek i wsp.

się genetycznie mechanizmy patogenezy GIST. Nie znaleziono różnic morfologicznych ani cytogenetycznych pomiędzy guzami, w których występują alternatywnie mutacje genu c-KIT i PDGFRA (22, 27, 28). W analizowanej grupie chorych również w większości przypadków rozpoznanie uzyskiwano dopiero na podstawie wyniku badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego. Miettinen i wsp. (4) opisali 17 przypadków GIST wśród zbadanych 68 guzów mezenchymalnych przełyku. Objawy kliniczne nie były charakterystyczne i zależały przede wszystkim od wielkości guza – od przypadkowych rozpoznań podczas badania radiologicznego do objawów uciskowych spowodowanych guzem śródpiersia. W trakcie dłuższej obserwacji po operacji zmarło 59% chorych. Wszyscy mieli guz większy niż 5 cm. Najczęstszymi objawami klinicznymi była dysfagia, kaszel i utrata masy ciała. Ponieważ guzy stromalne przewodu pokarmowego rozwijają się śródściennie, pomocnym badaniem w diagnostyce guzów podśluzówkowych może być endosonografia uzupełniona biopsją aspiracyjną cienkoigłową (1). W grupie 23 chorych opisywanych przez Ando i wsp. (1) stwierdzono 22 guzy żołądka i jeden dwunastnicy, w tym 6 GIST złośliwych oraz 17 łagodnych. W grupie 6 guzów 3 miały ewidentne cechy złośliwości na podstawie obrazu klinicznego (przerzuty w wątrobie lub otrzewnej). Czułość w rozpoznaniu złośliwych GIST dla endosonografii połączonej z biopsją aspiracyjną cienkoigłową wynosi 66,7%. Endosonografia dostarcza dokładnych danych o rozległości guza, a materiał pobrany do badania cytologicznego pozwala na określenie liczby mitoz określając charakter biologiczny guza. W cytowanym badaniu (1) właśnie te wartości były podstawą rozpoznania złośliwej postaci GIST. Wśród GIST rozróżnia się guzy łagodne, guzy o niskiej złośłiwości, o niepewnym potencjale złośliwości i prawdopodobnie złośliwe. Przebieg kliniczny guzów GIST zależy od ich wielkości, umiejscowienia oraz stopnia złośliwości. Zgodnie z dotychczasowymi obserwacjami umiejscowienie GIST w żołądku jest najlepiej rokującym. Opisywano jednak przypadki, gdzie w kilka lat po resekcji łagodnej postaci GIST dwunastnicy doszło do rozsiewu choroby (6, 10, 29, 30). W rokowaniu poza wielkością guza najważniejsza jest liczba mitoz, atypia jądrowa, komórkowość guza i obecność martwic (3, 5, 9, 14).

DISCUSSION Gastrointestinal stromal tumors are most frequently diagnosed on the basis of the histopathological examination collected from postoperative specimens, which is related to nonspecific clinical symptoms, difficulties in obtaining specimens for microscopic examinations due to subserosal and submucosal GIST development and low GIST incidence. The detection of a positive immunohistochemical reaction for CD117 confirms that diagnosis is accurate (4). Cases, in which immunohistochemical CD117 reactions are negative, require PDGFRA (platelet-derived growth factor receptor alpha) determination using molecular biology methods. The above-mentioned method is also used to confirm GIST diagnosis. Approximately 1/3 GIST mutations are found in the PDGFRA gene, which indicates two pathogenetic GIST mechanisms mutually excluding one another. Neither morphological nor cytogenetical differences were found in case of tumors in which c-KIT and PDGFRA mutations occurred alternatively (22, 27, 28). Diagnosis in the majority of cases within the analysed group of patients was based on histopathological examinations of the postoperative material. Miettinen and co-authors (4) described 17 GIST cases, considering 68 examined mesenchymal esophageal tumors. Clinical symptoms remained non-characteristic and, above all, tumorsize-dependent: from accidental radiological diagnoses to pressure symptoms resulting from mediastinal tumors. 59% of patients died after the surgical operations during distant observation. All were found to have tumors exceeding 5 cm. The most common clinical symptoms included dysphagia, coughing and weight loss. Since gastrointestinal stromal tumors develop intramurally, endoscopic ultrasonographyguided fine-needle aspiration biopsy (EUSFNAB) (1) may be useful for diagnosing submucosal tumors (1). Ando et al. (1) diagnosed 22 gastric tumors and one duodenal tumor, including 6 malignant and 17 benign GISTs. Of the 6 tumors, three showed evident features of malignancy based on the clinical picture (liver or peritoneal metastases). The sensitivity of EUS-FNAB in the diagnosis of patients with malignant GISTs amounted to 66.7%. EUS showed precise specifications considering tumor size, and the material for cytological examinations enables to find the number of mito-

Wyniki obserwacji chorych na nowotwory zrębu przewodu pokarmowego leczonych chirurgicznie

Guzy o średnicy >5 cm, ale o małej liczbie mitoz (<5/50 pól widzenia), zalicza się do kategorii guzów o niepewnym potencjale złośliwości. Guzy o wysokiej aktywności mitotycznej zawsze zalicza się do guzów prawdopodobnie złośliwych. O złośliwości można sądzić również na podstawie aneuploidii i wysokiej frakcji proliferacyjnej, mierzonej za pomocą cytometrii przepływowej albo ekspresji antygenu Ki 67 (5). Leczenie operacyjne jest podstawowym sposobem leczenia GIST. Doszczętne wycięcie złośliwych postaci GIST pozwala uzyskać 5-letnie przeżycie u 42% chorych, podczas gdy zabieg niedoszczętny tylko u 8% (3). De Matteo i wsp. (26) opisali serię 200 chorych z GIST o średniej przeżycia 66 mies. w następstwie doszczętnej resekcji w porównaniu do przeżycia 22-miesięcznego u chorych po niedoszczętnej resekcji. Wykonanie limfadenektomii nie daje korzyści chorym stąd jej stosowanie jest nieuzasadnione. W guzach stromalnych przewodu pokarmowego stwierdzono ekspresję glikoproteiny P (P-gp) oraz białka MRP1 (multidrag resistance protein), które mają wpływ na oporność GIST na chemioterapię opartą o antracykliny (12). Obecnie prowadzone są badania w celu oceny skuteczności leczenia GIST imatinibem – selektywnym inhibitorem kinazy tyrozynowej. Imatinib został zarejestrowany przez FDA w lutym 2002 r. do leczenia nieresekcyjnych i przerzutowych postaci GIST, z dodatnim CD117. Efektywność terapii wykazano u 53,7% chorych z rozsianym lub nieresekcyjnym GIST, uzyskując tylko odpowiedź częściową (PR) lub stabilizację choroby (SD) (17). Także w Polsce prowadzone są badania oceniające leczenie imatinibem (5, 9). Nawroty są częstym zjawiskiem w GIST i wynoszą 40-80%. Większość stanowią nawroty miejscowe i przerzuty do wątroby. Usuwanie przerzutów z wątroby jest kontrowersyjne, aczkolwiek część autorów donosi o korzyściach wynikających z doszczętnej resekcji przerzutów (23). W przedstawionej grupie chorych z GIST objawy kliniczne sugerowały obecność guza w przewodzie pokarmowym u wszystkich chorych, ale przed planowanym leczeniem operacyjnym tylko u 11 chorych uzyskano ocenę mikroskopową, określającą pochodzenie guza jako GIST. U pozostałych chorych dominowały objawy bólowe. U 3 badanych chorych z guzami jelita cienkiego występowały objawy podniedrożności. Wszyscy chorzy na podstawie bada-

577

ses determining the biological character of the lesion. These parameters proved decisive considering malignant GIST diagnosis (1). GISTs may be differentiated into benign tumors, low-malignancy tumors, uncertain malignancy tumors and probably malignant tumors. The clinical course of GISTs depends on their size, localization and grade of malignancy. Due to present observations, gastriclocalized GISTs have best prognosis. However, cases were reported in which dissemination occurred several years after benign duodenal GIST resection (6, 10, 29, 30). Besides the size of the tumor, the most important criteria for diagnostic measures include the number of mitoses, nuclear atypia, tumor cellularity and necroses (3, 5, 9, 14). Tumors of ø > 5 cm, but small number of mitoses (<5/50 views) are categorized as having uncertain malignancy potential. High mitotic activity tumors are always categorized as probably malignant. Malignancy may also be confirmed in the presence of aneuploidia and high proliferation fraction measured by flow cytometry and Ki 67 antigen expression (5). Surgical intervention is the primary method of treating GISTs. Radical resection of malignant GISTs enables to obtain a 5-year survival rate of 42%, whereas non-radical intervention results in only 8% (3). De Matteo et al. (26) described a series of 200 GIST patients with an average survival period of 66 months after radical resection, as compared to 22 months considering patients after non-radical resections. Lymphadenectomy is of no benefit to patients, therefore doubtful. Gastrointestinal stromal tumors showed expression of the P glycoprotein (P-gp) and MRP1 protein (multidrug resistance protein), which influenced GIST resistance to anthracycline-based chemotherapy (12). Investigators are currently pursued to assess the effectiveness of GIST treatment with imatinib – a selective tyrosine kinase inhibitor. Imatinib was registered by the FDA in February 2002 for treating non-resectable and metastatic GISTs with CD 117 positive reactions. Its effectiveness was observed in 53.7% of patients with disseminated and non-resectable GISTs obtaining only partial response (PR) or disease stabilization (SD) (17). Studies concerning imatinib treatment are also being undertaken in Poland (5, 9). Recurrence is common in GIST and ranges between 40 and 80%. The majority of cases include local recurrence

578

S. Głuszek i wsp.

nia klinicznego i badań dodatkowych zostali zakwalifikowani do leczenia operacyjnego. Dopiero badanie histopatologiczne materiału pooperacyjnego umożliwiło ostateczne rozpoznanie GIST. Wszystkie zabiegi resekcyjne były makroskopowo doszczętne. Wyniki badania mikroskopowego również wykazały doszczętność wycięcia guza u wszystkich chorych (resekcje R0) i dodatnią reakcję przeciwko CD117 u 33 z nich. U 22 chorych średnica guza była większa niż 5 cm (tab. 1). Jak już wspomniano dotychczasowe obserwacje wskazują, że guzy o średnicy powyżej 5 cm mogą warunkować duże ryzyko agresywnego przebiegu schorzenia. Przebieg pooperacyjny w przedstawionej grupie chorych był niepowikłany. Trzydziestu pięciu chorych żyje bez cech nawrotu choroby, okres obserwacji wynosi od 3 do 93 mies. Aparicio i wsp. (29) stwierdzili, że chirurgia narządowa z odpowiednimi marginesami (segmentalna) w porównaniu do resekcji „okołoguzowej” daje zdecydowanie wyższe szanse na przeżycie odległe. Okres przeżycia wolnego od choroby (disease-free survival) był znacząco wyższy po „segmentalnej” resekcji i wynosił średnio 63 mies. w stosunku do 11 mies. po resekcji „okołoguzowej”. Limfadenektomia nie jest rekomendowana jako standard postępowania. W leczeniu przerzutów do wątroby jest również stosowana termoablacja guzów przerzutowych (30). Rozległe resekcje podczas reoperacji zmian nawrotowych na ogół nie zapobiegają kolejnym nawrotom i nie prowadzą do wyleczenia. Mogą natomiast powodować zaburzenia wchłaniania z przewodu pokarmowego (podniedrożność zrostowa, zespół „krótkiej” pętli, przetoki jelitowe itp.), co w konsekwencji uniemożliwić może leczenie imatinibem (lek tylko w postaci doustnej, wchłaniany z przewodu pokarmowego) (5). Istotnym postępem w leczeniu chorych na nieoperacyjny i rozsiany GIST jest zastosowanie imatinibu. Imatinib jako selektywny inhibitor kinaz tyrozynowych zastosowano już w kilku badaniach prospektywnych. W większości przypadków doszło do zahamowania postępu choroby. Niestety, wraz z wydłużaniem czasu obserwacji zwiększa się odsetek niepowodzeń leczenia. Progresja nowotworu wynosi 7% przy okresie leczenia 10 mies., 23% przy okresie leczenia powyżej 17 mies. (5). Uzyskanie całkowitej remisji jest bardzo rzadkie, ale uzy-

and liver metastases. Resection of liver metastases is controversial, but some authors reported advantages of radical resections (23). Clinical symptoms in the analysed group of GIST patients suggested digestive tract tumors in all cases, although prior to planned surgical intervention, only 11 patients yielded the microscopic outcome identifying the lesions as GISTs. Pain symptoms prevailed in the remaining patients. Subocclusion symptoms were observed in 3 patients with small intestinal lesions. All patients were qualified towards surgical treatment based on the clinical and additional examinations. Only the histopathological examination of postoperative material enabled final diagnosis of GIST. All resective interventions were macroscopically radical. Microscopic examination results also demonstrated tumor resection radicality in all patients (RO resections) and positive reactions for CD 117 in 33 of them. Tumors exceeding 5 cm in diameter were found in 22 patients (tab. 1). Hitherto recorded observations demonstrate that the high risk of disease aggressiveness may be conditioned by tumors exceeding 5 cm in diameter. The postoperative course considering study patients proved uneventful. Thirty-five patients lead a recurrence-free life. The observation period ranged between 3 and 93 months. Aparicio et al. (29) declared that segmental organ surgery when compared to „circum-tumoric” resection yielded a decisively higher chance of distant survival. The disease-free survival period was significantly longer after „segmental” resection and amounted to a mean of 63 months, in comparison to 11 months after „circum-tumoric” resection. Lymphadenectomy is not a standard procedure, thus, not recommended. Thermoablation of metastatic tumors is also performed considering the treatment of liver metastases (30). In general, extensive resections during the re-operation of recurrent lesions, neither prevent subsequent recurrence nor lead towards total cure. Moreover, they may disturb digestive absorption (adhesive subocclusion, short-loop syndrome, intestinal fistulas and the like), which consequently may hinder imatinib treatment (only orally administered, absorbed from the digestive tract) (5). The use of imatinib is a remarkable progress in the treatment of patients with inoperable and disseminated GISTs. Imatinib as a selecti-

Wyniki obserwacji chorych na nowotwory zrębu przewodu pokarmowego leczonych chirurgicznie

skanie częściowej remisji w wybranych przypadkach (19%) może umożliwić wykonanie zabiegu resekcyjnego (31). Znaczenie imatinibu nie jest ostatecznie ustalone w leczeniu GIST. Imatinib może się okazać korzystnym lekiem uzupełniającym leczenie chirurgiczne. Takie badania są zaprojektowane, na ich wyniki trzeba poczekać parę lat. Dotychczas imatinib jest zarejestrowany jako lek stosowany w leczeniu guzów nieresekcyjnych oraz choroby rozsianej. Stosowanie podwyższonej dawki imatinibu do 800 mg u chorych z GIST z przerzutami nie daje jak dotychczas jednoznacznych korzyści (31, 32, 33). WNIOSKI 1. Nowotwory stromalne przewodu pokarmowego stanowią nowy narastający problem związany z trudnościami rozpoznawczymi (rozrost śródścienny!, wzrost na zewnątrz „rury” przewodu pokarmowego – podśluzówkowy i podsurowiczy) i nieznanymi jeszcze możliwościami leczniczymi (chirurgia, imatinib, specyficzne inhibitory kinazy tyrozynowej i co dalej ?). 2. Wieloośrodkowe gromadzenie obserwacji ma podstawowe znaczenie w poznawaniu GIST – w różnicowaniu oraz leczeniu i określeniu rokowania. 3. Istnieje potrzeba ustalenia bardziej dokładnych zasad stopniowania (ocena stopnia złośliwości) i klasyfikacji GIST. Wielkość guza, umiejscowienie, indeks mitotyczny, mutacje w eksonie 11 wydają się korelować z wysokim stopniem złośliwości. 4. Przeprowadzone obserwacje ukazują złożoność rokowania u chorych na GIST. Nawrotowość GIST stanowi istotny problem potwierdzony we własnych obserwacjach.

579

ve tyrosine kinase inhibitor has already been used in several prospective examinations. Tumor development was prevented in the majority of cases. Unfortunately, the percentage of treatment failures increases in line with prolonged observation. Tumor progression amounts to 7% after 10 months and 23% after 17 months (5). It is very uncommon to achieve total remission, but partial remission in selected cases (19%) renders possible resective interventions (31). The meaning of imatinib in treating GISTs has not been ultimately settled. Imatinib may turn out to be a useful supplementary drug during surgical management. Such investigations have been projected, but their outcomes should be expected within the next few years. Thus far, imatinib is registered as a drug used in treating non-resectable and disseminated tumors. Elevated doses of imatinib (800 mg) in metastatic GIST patients have failed to yield explicit advantages (31, 32, 33). CONCLUSIONS 1. Gastrointestinal stromal tumors pose a new and growing problem connected with diagnostic difficulties and unknown treatment possibilities. 2. Of crucial importance is that multicenter observations be gathered for GIST studies, differentiation, treatment and prognosis. 3. More precise criteria are required for GIST classification and gradation (malignancy grade assessment). Tumor size, localization, mitotic index, exon 11 mutations seem to correlate with the high malignancy grade. 4. Observations demonstrate the complexity of prognosis in GIST patients. GIST recurrence poses an important problem, confirmed by our investigations.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ando N, Goto H, Niwa Y et al.: The diagnosis of GI stromal tumors with EUS-guided fine needle aspiration with immunohistochemical analysis. Gastrointest Endosc 2002; 55: 37-43. 2. Cheuk W, Lee KCh, Chan JKC: c-Kit immunocytochemical staining in the cytologic diagnosis of metastatic gastrointestinal stromal tumor. Acta Cytol 2000; 4: 679-85. 3. Crosby JA, Catton CN, Davis A et al.: Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a review of 50 cases from a prospective database. Ann Surg Oncol 2001 ; 8: 50-59.

4. Miettinen M, Sarlomo-Rikala, Sobin LH et al.: Esophageal stromal tumors. Am J Surg Pathol 2000; 24: 211-22. 5. Stachura J, Limon J, Ruka W i wsp.: Nowotwory podścieliskowe (stromalne) przewodu pokarmowego. Via Medica, Gdańsk 2003. 6. Czupryniak L, Sporny S, Kuroszczyk J i wsp.: Cystic gastrointestinal stromal tumor. Med Sci Monit 1999; 5: 770-73. 7. Demetri GD: Targeting c-Kit mutations in solid tumors: scientific rationale and novel therapeutic options. Semin Oncol 2001; supl. 17: 19-26.

580

S. Głuszek i wsp.

8. Nowerski S, Sporny S, Wierzchniewska-Ławska A: Złośliwy stromalny guz żołądka z nietypowym przerzutem. Pol Przegl Chir 2001; 73: 471-75. 9. Ruka W, Rutkowski P, Nowecki Z i wsp.: Imatinib mesilate – inhibitor kinazy tyrozynowej w leczeniu nowotworów zrębu przewodu pokarmowego – gastrointestinal stromal tumors (GIST). Współczesna Onkologia 2002; 6: 562-69. 10. Irani S, Fartab M: Gastrointestinaler Stromatumor: ein chirurgisch-onkologisches Sorgenkind? Chirurg 1999; 70: 259-64. 11. Meesters B, Pauwels PAA, Pijneburg AM et al.: Metastasis in a benign duodenal stromal tumor. Eur J Surg Oncol 1998; 24: 334-35. 12. Plaat BEC, Hallema H, Molenaar WM et al.: Soft tissue leiomyosarcomas and malignant gastrointestinal stromals tumors: differences in clinical outcoame and expression of multidrug, resistanse proteins. J Clin Oncol 2000; 18: 3211-22. 13. Heinsiech M, Blanke ChD, Druker BJ et al.: Inhibition of KIT tyrosine kinase activity: a novel molecular approach to the treatment of KIT-positive malignancies. J Clin Oncol 2002; 6: 1692-1703. 14. Moskaluk CA, Tian Q, Rumpel CA et al.: Mutation at c-kit JM domain are found in a minosity of human gastrointestinal stromal tumors. Oncogene 1999; 18: 1897-1902. 15. Sarlomo-Ricala M, Kovatich AJ, Barusevicius A et al.: CD117: a sensitive marker for gastrointestinal stromal tumors that is more specific than CD34. Mod Pathol 1998; 11: 728-34. 16. Wang L, Vargas H, French SW: Cellular origin af gastrointestinal stromal tumors. Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1471-75. 17. Demetri GD, Mehren M, Blanke CD et al.: Efficacy end safety of imatinib mesylate in advanced gastrointestinal stromal tumors. N Engl J Med 2002; 347: 472-80. 18. Mietinnen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors: recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol 1999; 30: 1213-20. 19. Lasota J, Jasinski M, Sarlomo-Rikala M et al.: Mutations in exon 11 of c-Kit occur preferentially in malignant versus benign gastrointestinal stromal tumors and do not occur in kleiomyomas or leiomyosarcomas. Am J Pathol 1999; 154: 53-60. 20. Nishida T, Nakamura J, Taniguchi M et al.: Clinicopathological features of gastric stromal tumors. J Exp Clin Cancer Res 2000; 19: 417-25. 21. Taniguchi M, Nishida T, Hirota S et al.: Effect of c-kit mutation on prognosis of gastrointestinal stromal tumors. Cancer Res 1999; 59: 4297-4300. 22. Yamamoto H, Oda Y, Kawaguchi K et al.: c-Kit and PDGFRA mutations in extragastrointestinal

Pracę nadesłano: 27.10.2005 r. Adres autora: 25-7336 Kielce, ul. Grunwaldzka 45

stromal tumor (gastrointestinal stromal tumor of the soft tissue). Am J Surg Pathol 2004; 28: 47988. 23. Sturgeon C, Chejfec G, Espat NJ: Gastrointestinal stromal tumors : a spectrum of disease Surg Oncol 2003; 12: 21-26. 24. Durham MM, Gow KW, Shehata BM et al.: Gastrointestinal stromal tumours arisiing from the stomach: a report of three children. J Pediatr Surg 2004; 39: 1495-99. 25. Richmond JA, Mount SL, Schwarz JE: Gastrointestinal stromal tumor of the stomach with rhabdoid phenotype:immunohistochemical, ultrastructutral, and immunoelectron microscopic evaluation. Ultrastruct Pathol 2004; 28: 165-70. 26. De Matteo RP, Lewis JJ, Leung D et al.: Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors for survival. Ann Surg 2000; 231: 51-58. 27. Hou YY, Tan YS, Sun MH et al.: c-Kit gene mutation in human gastrointestinal stromal tumors. World J Gastroenterol 2004; 10: 1310-14. 28. Hughes B, Yip D, Goldstein D et al.: Cerebral relapse of metastatic gastrointestinal stromal tumor during treatment with imatinib mesylate: case report. BMC Cancer 2004; 4: 74: 1-7. 29. AparicioT, Boige V, Sabourin JC et al.: Prognostic factors after surgery of primary resectable gastrointestinal stromal tumours. EJSO 2004; 30: 1098-1103. 30. Dileo P, Randhawa R, Vansonnenberg E et al.: Safety and efficacy of percutaneous radio-frequency ablation (RFA) in patients (pts) with metastatic gastrointestinal stromal tumor (GIST) with clonal evolution of lesions refractory to imatinib mesylate (IM). 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). J Clin Oncol (July 15 Suppl.), 2004; 22: 9024. 31. Bauer S, Hartmann JT, Lang H, Antoch G et al.: Imatinib may enable complete resection in previously unresectable or metastatic GIST., 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). (July 15 Suppl.), J Clin Oncol 2004; 22: 9023. 32. Rankin C, Von Mehren M, Blanke C et al.: Dose effect of imatinib (IM) in patients (pts) with metastatic GIST – Phase III Sarcoma Group Study S0033., 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). (July 15 Suppl.), J Clin Oncol 2004; 22: 9005. 33. Casali PGE, Fumagalli E, Messina A et al.: Tumor response to imatinib mesylate in advanced GIST. 2004 ASCO Annual Meeting Proceedings (Post-Meeting Edition). (July 15 Suppl.), J Clin Oncol 2004; 22: 9028.

Wyniki obserwacji chorych na nowotwory zrębu przewodu pokarmowego leczonych chirurgicznie

581

KOMENTARZ / COMMENTARY Wieloośrodkowa praca dotyczy niezwykle istotnego problemu jaki stanowią we współczesnej onkologii nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST). Praca oparta na dość znacznym materiale chorych z jednego województwa prezentuje problemy diagnostyczne i terapeutyczne jakie pojawiają się u chorych na GIST. Główną metodą leczenia jest chirurgia – jak przedstawili to Autorzy – ale GIST jest obecnie modelowym przykładem litego nowotworu, gdzie zastosowano skutecznie leczenie celowane molekularnie (lek: imatinib). Polskie doświadczenia w leczeniu chorych na GIST są obecnie prospektywnie zbierane w ramach działającego przy Centrum Onkologii – Instytucie w Warszawie Rejestru Klinicznego GIST. Wynikiem współpracy polskich ośrodków była publikacja W. Ruki i wsp. „Przeżycia chorych na rozsiany i nieoperacyjny GIST leczonych imatinibem – analiza etapowa Klinicznego Rejestru GIST oparta na danych 272 chorych na GIST (z czego 155 leczonych imatinibem z powodu zmian nieoperacyjnych/rozsianych poddano analizie przeżycia) opublikowana w czasopiśmie „Nowotwory – Journal of Oncology” 2005, 55: 195-199. Oszacowane 3-letnie przeżycia całkowite i wolne od progresji choroby wyniosły odpowiednio 75% i 64,5%. W pracy tej wykazano, że możliwe jest uzyskanie satysfakcjonujących wyników klinicznych leczenia chorych z tak rzadkim nowotworem jak GIST za pomocą nowoczesnej terapii celowanej molekularnie w różnych regionalnych ośrodkach onkologicznych w Polsce. Kolejnym problemem jest progresja choroby, jaka pojawia się w trakcie narastania oporności na imatinib. Opracowano czynniki kliniczne, które wiążą się z częstszym występowaniem wczesnej oporności (niski poziom hemoglobiny, podwyższona liczba granulocytów, obecność przerzutów do wątroby) i wtórnej (duże zmiany nowotworowe o lokalizacji pozażołądkowej, podwyższona liczba granulocytów i niższa dawka imatinibu). Obecnie w badaniach klinicznych jest kilka leków, których testowana jest skuteczność w przypadkach GIST opornych na leczenie imatinibem pierwotnie lub w sytuacjach, gdy leczenie to przestaje być skuteczne, m.in.: SU11248, AMG706, RAD001, PKC412, PTK787, BAY439006, AMN107. Najbardziej zaawansowane są badania nad multiinhibitorem kinaz tyrozynowych SU11248, które wska-

The multicenter study concerns a very important oncological problem of gastrointestinal stromal tumors (GIST). The study is based on significant material collected from one region, presenting diagnostic and therapeutical problems, which arise in patients with GISTs. Surgery is considered as the method of choice, although GIST is a model example of a solid tumor subjected to target molecular treatment with imatinib. Polish data in the treatment of patients with GISTs are prospectively collected by the GIST Clinical Registry, Institute of Oncology in Warsaw. Hence, the publication of W. Ruki and co-authors: „The outcomes of patients with metastatic and inoperable gastrointestinal stromal tumors (GIST) treated with imatinib – an interim multicenter analysis of the Polish Clinical GIST Registry”. The above-mentioned was based on data collected from 272 patients with GISTs (155 were treated with imatinib, due to metastatic and inoperable lesions), and published in the “Neoplasms – Journal of Oncology” 2005, 55: 195-199. The three year survival, both complete and free of disease progression amounted to 75% and 64.5%, respectively. The study demonstrated that it is possible to obtain satisfactory clinical treatment results in case of patients with GISTs by means of novel target molecular therapy, considering different regional oncological centers in Poland. Another significant problem concerns disease progression, which occurs during imatinib resistance. Clinical factors were elaborated, being connected with early resistance (low hemoglobin level, increased granulocytes level, presence of liver metastases), and secondary resistance (significant lesions of extragastric localization, increased granulocytes level, and low imatinib dose). Nowadays, several clinical investigations are testing different drugs in cases of GIST-resistance to imatinib, both primarily and in case of treatment inefficiency: SU11248, AMG706, RAD001, PKC412, PTK787, BAY439006, and AMN107. Most advanced investigations are currently under way in case of the tyrosine kinase multi-inhibitor- SU11248. Results demonstrate long-lasting response in nearly 1/3 of patients managed because of GISTresistance to imatinib, especially in the presence of exon 9. The latter investigation is currently under way in Poland. Another considered issue was the combination of imatinib therapy

582

S. Głuszek i wsp.

zują na możliwość uzyskania długotrwałych odpowiedzi u około 1/3 chorych leczonych w przypadku GIST opornego na imatinib, zwłaszcza w przypadku obecności w eksonie 9. Badanie z tym ostatnim lekiem trwa również w Polsce. Rozważanym zagadnieniem jest również łączenie leczenia imatinibem z leczeniem chirurgicznym, co jest szczególnie uzasadnione w związku z niewielką liczbą całkowitych regresji choroby obserwowanych przy leczeniu imatinibem. Obecnie publikowane badania wskazują na możliwość uzyskania zmian resekcyjnych w czasie leczenia nieoperacyjnego/rozsianego GIST u około 15-20% chorych. Potwierdzono, że w preparatach histopatologicznych z wyciętych zmian resztkowych w czasie leczenia imatinibem całkowita odpowiedź patologiczna obserwowana jest niezwykle rzadko. Jednocześnie już wiadomo, że konieczna jest kontynuacja leczenia imatinibem po operacji, nawet radykalnej zmiany resztkowej. Trwają również badania kliniczne w nowotworach podścieliskowych przewodu pokarmowego koncentrujące się na leczeniu uzupełniającym pooperacyjnym (adjuwantowym) imatinibem chorych na operacyjny GIST o dużej agresywności (ACOSOG Z9000 i Z9001;

with surgical management, especially justifiable in case of the low number of complete regressions during imatinib therapy. Current publications demonstrate the possibility of resections during the treatment of metastatic and inoperable GISTs in nearly15-20% of patients. Histopathological examinations confirmed the fact that complete pathological response was rarely observed. Imatinib therapy should be continued even after radical surgical procedures. Postoperative adjuvant therapy is also being considered in case of high-aggressiveness operable GISTs (ACOSOG Z9000 and Z9001). I would like to congratulate the Authors on the good oncological surgery results of such a rare neoplasm, enriching our knowledge of GISTs in Poland.

EORTC 62024 – to ostatnie prowadzone jest również w Polsce). Autorom pracy gratuluję dobrej chirurgii onkologicznej tego rzadkiego nowotworu i rzetelnego opracowania materiału, który wzbogaca bazę danych na temat GIST w Polsce.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Ruka W, Rutkowski P, Nowecki Z i wsp.: Przeżycia chorych na rozsiany i nieoperacyjny GIST leczonych imatinibem – analiza etapowa Klinicznego Rejestru GIST. The outcomes of patients with metastatic/inoperable gastrointestinal stromal tumors (GIST) treated with imatinib – an interim multicenter analysis of Polish Clinical GIST Registry. Nowotwory – Journal of Oncology 2005, 55: 195-99. 2. Rutkowski P, Nyckowski P, Nowecki Z i wsp.: Leczenie chirurgiczne chorych na nowotwory podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST) po leczeniu imatinibem (IM). Streszczenia 62. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich. Białystok 2005; 334. 3. Eisenberg BL, Judson I: Surgery and imatinib in the management of GIST: emerging approaches to adjuvant and neoadjuvant therapy. Ann Surg Oncol 2004; 11: 465-75. 4. Blay JY, Bonvalot S, Casali P et al.: Consensus meeting for the management of gastrointestinal

stromal tumors. Report of the GIST Consensus Conference of 20-21 March 2004, under auspices of ESMO. Ann Oncol 2005; 16: 566-78. 5. Van Glabbeke M, Yerweij J, Casali PG et al.: Early and łatę resistance to imatinib (IM) in advanced gastro-intestinal stomal tumors (GIST) are predicted by different prognostic factors: an analysis of the EORTC-ISG-AGITG randomized trial. Connective Tissue Oncology Society 10th Annual Meeting, November Il-132004; abstract 290. Prof. dr hab. Andrzej W. Szawłowski Klinika Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego Centrum Onkologii-Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie Współpraca: dr Piotr Rutkowski Kliniczny Rejestr GIST przy Centrum Onkologii w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 583–596

ZMIANA PROFILU LECZENIA KAMICY ŻÓŁCIOWEJ W KLINICE CHIRURGII. ANALIZA DWÓCH OKRESÓW 5-LETNICH THE CHANGING PROFILE OF CHOLELITHIASIS TREATMENT IN THE SURGICAL DEPARTMENT; ANALYSIS OF TWO 5-YEAR INTERVALS

GRZEGORZ JARCZYK, MAREK JACKOWSKI, PIOTR MARCINKOWSKI Z Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu (Department of Surgery, Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. M. Jackowski (do 30.09.2003 r. prof. dr hab. W. Jędrzejczyk)

Celem pracy była ocena zmian w sposobie leczenia kamicy żółciowej w 10-letnim okresie obserwacji. Materiał i metodyka. Analizie retrospektywnej poddano 4065 pacjentów operowanych z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych metodami: cholecystektomii otwartej, cholecystektomii laparoskopowej, choledochotomii, choledochoenterostomii, w tym 275 chorych diagnozowanych i leczonych w okresie przedoperacyjnym metodami endoskopowymi. Ponadto oceniano grupę 290 pacjentów po cholecystektomii, diagnozowanych i leczonych endoskopowo z powodu żółtaczki nawrotowej. Łącznie w okresie 1995-2004 z powodu kamicy żółciowej leczono 4355 chorych, w tym z powodu żółtaczki na tle kamicy 970 (22,3%). Wyniki. W pierwszym okresie obserwacji (1995-1999) operowano metodą cholecystektomii laparoskopowej 54,4%, w drugim (2000-2004) 74,8% chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego. Odsetek cholecystektomii laparoskopowych wzrastał z roku na rok, z 53,3 w 1995 do 86,5% w 2004 r. Spośród 970 chorych, u których podejrzewano żółtaczkę na tle kamicy przewodowej, diagnostykę i leczenie metodami endoskopowymi przeprowadzono u 565, tj. 58,2%, a otwartą eksplorację dróg żółciowych u 405, tj. 41,8%, z tego w okresie 1999-1995 żółtaczkę leczono endoskopowo w 45,5%, a pomiędzy latami 20002004 w 72,9% przypadków. Odsetek endoskopii zabiegowych zwiększył się z 57,1 do 88,1%, a skuteczność endoskopowej ewakuacji złogów żółciowych wzrosła z 74,1 do 85,8% w porównywanych okresach. Wnioski. Endoskopowa sfinkterotomia z usunięciem złogów i cholecystektomia laparoskopowa są metodami z wyboru w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Nabyte doświadczenie i coraz lepsze wyposażenie ośrodka wpłynęły na ograniczenie liczby niepowodzeń w leczeniu endoskopowym i laparoskopowym. Pacjenci z kamicą żółciową leczeni metodą laparotomii należą do mniejszości. Słowa kluczowe: kamica żółciowa, leczenie laparoskopowe, leczenie endoskopowe Aim of the study was to determine changes in the method of treatment of cholelithiasis during a period of ten years. Material and methods. We performed retrospective analysis of 4065 patients with symptomatic gallstones and suspected choledocholithiasis subjected to the following operations: open cholecystectomy, laparoscopic cholecystectomy, choledochotomy and choledochoenterostomy. Amongst the above-mentioned 275 patients were diagnosed and treated, prior to the operation by means of endoscopic methods. Moreover, 290 patients following cholecystectomy were evaluated, being diagnosed and cured by endoscopic methods, due to obstructive recurrent jaundice. Altogether, during the period between January 1995 and December 2004, 4355 patients with cholelithiasis were treated, including 970 (22.3%) because of gallstone jaundice. Results. During the first observation period (1995-1999) – 54.4%, and second (2000-2004) – 74.8% of patients with cholecystolithiasis underwent surgery by means of laparoscopic cholecystectomy. The per-

584

G. Jarczyk i wsp.

centage of laparoscopic cholecystectomies has increased every year from 53.3% in 1995 to 86.5% in 2004. Amongst the 970 patients, in whom choledocholithiasis was suspected, diagnosis and endoscopic treatment was performed in 565 (58.2%), and open common bile duct exploration in 405 (41.8%). When comparing the two above-mentioned periods, jaundice was treated endoscopically in 45.5% and 72.9% of cases, respectively. During endoscopic retrograde cholangiography the percentage of endoscopic sphincterotomy increased from 57.1% to 88.1%, and the efficacy of endoscopic removal of common bile duct stones from 74.1% to 85.5%, considering the two periods. Conclusions. Endoscopic sphincterotomy and subsequent laparoscopic cholecystectomy are safe and effective methods of treatment, considering cholecystolithiasis and choledocholithiasis. Growing experience and better equipment have improved the results of endoscopic and laparoscopic procedures. Nowadays, there are very few patients with gallstone disease treated by means of laparotomy. Key words: cholelithiasis, laparoscopic treatment, endoscopic treatment

Cholecystektomia laparoskopowa jest metodą z wyboru w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego. Zabieg ten jest coraz częściej wykonywany doraźnie, u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. W porównaniu do laparoskopii wykonywanych w trybie planowym odsetek konwersji jest wówczas wyższy i wynosi ok. 9% (1-9). O ile cholecystektomia laparoskopowa jest powszechnie akceptowaną metodą leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego, o tyle w przypadku podejrzenia współistniejącej kamicy przewodowej nie ma jednomyślności co do najlepszego sposobu postępowania. Najczęściej, w okresie przedoperacyjnym, wykonuje się endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECW), a po ujawnieniu złogów endoskopową sfinkterotomię (ES) i endoskopową ewakuację złogów (EEZ) (3, 9, 10). W przypadku niepowodzenia leczenia endoskopowego kamienie zostają usunięte podczas cholecystektomii laparoskopowej bądź laparotomii i choledochotomii. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1995-2004 w Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej w Toruniu poddano leczeniu operacyjnemu z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych 4065 pacjentów, w tym metodą cholecystektomii otwartej – 1444, cholecystektomii laparoskopowej – 2507, choledochotomii i choledochoenterostomii otwartej – 114. Diagnozowano i leczono 275 chorych, w okresie przedoperacyjnym, z powodu podejrzenia kamicy przewodowej metodami endoskopowymi (ECW, ES, EEZ). Ponadto analizowano grupę 290 pacjentów po cholecystektomii, diagnozowanych i leczonych endoskopowo

Laparoscopic cholecystectomy is the method of choice in the treatment of cholelithiasis. The above-mentioned procedure is performed on an emergency basis in patients with acute cholecystitis. In comparison to planned laparoscopic cholecystectomy the percentage of conversion is higher, amounting to 9% (1-9). As far as laparoscopic cholecystectomy is the accepted method of choice in the treatment of cholelithiasis, in case of concomitant choledocholithiasis suspicion their is no unanimous method. During the preoperative period endoscopic retrograde cholangiopancreatography, endoscopic sphincterotomy and endoscopic evacuation of deposits are most frequently performed (3, 9, 10). In case of endoscopic treatment failure the stones are removed during laparoscopic cholecystectomy, laparotomy or choledochotomy. MATERIAL AND METHODS During the period between 1995-2004, 4065 patients with cholecystolithiasis and choledocholithiasis underwent surgical treatment at the Chair and Department of General, Gastroenterological and Oncological Surgery in Toruń. The procedures performed were as follows: open cholecystectomy – 1444, laparoscopic cholecystectomy – 2507, choledochotomy and open choledochoenterostomy – 114. 275 patients suspected of cholelithiasis were subjected to diagnosis and treatment during the preoperative period by means of endoscopic methods. Additionally, we analysed 290 patients after cholecystectomy, diagnosed and endoscopically treated because of jaundice. During the observation period, 4355 patients with cholelithiasis were subjected to treatment, including 970 (22.3%) with gallstone jaundice.

Zmiana profilu leczenia kamicy żółciowej w klinice chirurgii. Analiza dwóch okresów 5-letnich

z powodu żółtaczki. Łącznie, w okresie obserwacji, z powodu kamicy żółciowej leczono 4355 chorych, w tym z powodu żółtaczki na tle kamicy 970 (22,3%). Zmianę profilu leczenia kamicy żółciowej oceniano porównując dwa okresy 5-letnie działalności kliniki (1995-1999 i 2000-2004). Analizowano stosunek cholecystektomii otwartych do laparoskopowych, odsetek konwersji, udział i skuteczność leczenia endoskopowego w przypadku kamicy dróg żółciowych. WYNIKI Odsetek pacjentów operowanych metodą cholecystektomii laparoskopowej wzrastał z roku na rok z 53,3 (284/533) w 1995 do 86,5% (268/310) w roku 2004 (ryc. 1). W pierwszym okresie (1995-1999) operowano tą metodą 54,4%, w drugim (2000-2004) – 74,8% chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego. Roczny wskaźnik konwersji utrzymywał się na podobnym poziomie (ok. 3%), od 4,9 (12/246) w 1996 do 1,5% (4/272) w 2004 r. Cholecystektomię jako zabieg towarzyszący innym operacjom brzusznym wykonano u średnio 3% pacjentów poddanych cholecystektomii rocznie (tab. 1). Spośród 970 chorych, u których podejrzewano żółtaczkę na tle kamicy przewodowej, diagnostykę i leczenie metodami endoskopowymi przeprowadzono u 565, tj. 58,2%, a otwartą eksplorację dróg żółciowych u 405, tj. 41,8%, z tego w okresie 1999-1995 żółtaczkę leczono endoskopowo u 45,5%, a pomiędzy 2000-2004 u 72,9% chorych. Odsetek endoskopii zabiegowych (ES, EEZ) zwiększył się z 57,1 do 88,1%, a skuteczność endoskopowej ewakuacji złogów żółciowych wzrosła z 74,1 do 85,8% w porównywanych okresach. U 221 spośród 970 pacjentów (22,8%), u których podejrzewano obecność złogów w drogach żółciowych (usg, odchylenia w badaniach laboratoryjnych), podczas ECW

585

We evaluated the changing profile of cholelithiasis treatment, comparing two 5-year intervals (1995-1999 and 2000-2004). We analysed the relationship between open and laparoscopic cholecystectomy, percentage of conversion, as well as efficacy of endoscopic methods in case of choledocholithiasis. RESULTS The percentage of patients subjected to laparoscopic cholecystectomy has systematically increased from 53.3% (284/533) in 1995 to 86.5% (268/310) in 2004 (fig. 1). During the first period (1995-1999) 54.4% of patients were subjected to laparoscopic cholecystectomy, while during the second (2000-2004) – 74.8% with cholelithiasis. The conversion index remained practically unchanged (mean – 3), from 4.9% (12/246) in 1996 to 1.5% (4/272) in 2004 roku. Cholecystectomy accompanying other abdominal operations was performed in 3% of patients subjected to cholecystectomy every year (tab. 1).

Ryc. 1. Cholecystektomia otwarta i laparoskopowa u pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego w latach 1995-2004 Fig. 1. Open and laparoscopic cholecystectomy in patients with cholecystolithiasis (1995-2004)

Tabela 1. Cholecystektomia laparoskopowa i otwarta u pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego w dwóch okresach 5-letnich Table 1. Laparoscopic and open cholecystectomy in patients with cholecystolithiasis during two 5-year intervals

Rodzaj operacji cholecystektomia / cholecystectomy: laparoskopowa / laparoscopic konwersja / conversion otwarta / open jako zabieg towarzysz¹cy

1995-1999 liczba (%) 2198 1196 (54,4) 43 (3,5) 1002 (45,6) 52 (2,4)

2000-2004 liczba (%) 1753 1311 (74,8) 36 (2,7) 442 (25,2) 63 (3,6)

586

G. Jarczyk i wsp.

nie uwidoczniono kamieni w przewodzie żółciowym wspólnym. Przedoperacyjną diagnostykę i leczenie endoskopowe u chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego i podejrzeniem kamicy dróg żółciowych w poszczególnych latach przedstawia ryc. 2, rozpoznanie i leczenie endoskopowe u pacjentów po cholecystektomii z podejrzeniem nawrotowej kamicy przewodowej, w dwóch okresach 5-letnich przedstawia ryc. 3.

Amongst 970 patients suspected of choledocholithiasis jaundice, diagnostics and endoscopic treatment was performed in 565 (58.2%) subjects, while open common bile duct exploration in 405 (41.8%). During the period between 1999-1995, jaundice was treated by means of endoscopic methods in 45.5%, while between 2000-2004 in 72.9% of patients. The percentage of endoscopic procedures increased

Ryc. 2. Przedoperacyjna diagnostyka i leczenie endoskopowe u pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego i podejrzeniem kamicy dróg żółciowych w latach 19952004 Fig. 2. Preoperative diagnostics and endoscopic treatment in patients with cholecystolithiasis and suspicion of cholelithiasis (1995-2004)

Ryc. 3. Diagnostyka i leczenie endoskopowe u pacjentów po cholecystektomii z podejrzeniem nawrotowej kamicy przewodowej w dwóch okresach 5-letnich Fig. 3. Diagnostics and endoscopic treatment in patients after cholecystectomy with suspicion of recurrent choledocholithiasis during two 5-year intervals

OMÓWIENIE W zależności od doświadczenia i wyposażenia ośrodka, 61-98% cholecystektomii wykonywanych jest metodą laparoskopową (11-14). W materiale autorów odsetek cholecystektomii laparoskopowych wzrastał z roku na rok, z 53,3 w 1995 do 86,5% w roku 2004. Biorąc pod uwagę średni 3% wskaźnik konwersji oraz fakt, że u ok. 3% pacjentów cholecystektomię wykonywano jako zabieg towarzyszący innym operacjom brzusznym, można stwierdzić że do leczenia metodą laparoskopową kwalifikowanych jest obecnie ponad 90% pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego. Konwersji dokonuje się częściej u pacjentów z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Do zamiany metody laparoskopowej na otwartą zmuszają: niemożność prawidłowej oceny struktur anatomicznych, zespół Mirizziego, znaczne zrosty w obszarze trójkąta Callota, uszkodzenie dróg żółciowych, trudne do opanowania krwawienie, duże złogi w drogach żółciowych, przetoka żółciowa oraz ujawnienie

from 57.1% to 88.1%, while the efficacy of endoscopic evacuation of deposits from 74.1% to 85.8%. In case of 221 (22.8%) patients suspected of biliary ducts deposits (ultrasonography, laboratory parameter abnormalities), endoscopic retrograde cholangiopancreatography did not visualize stones in the common biliary duct. Figure 2 presented preoperative diagnostics and endoscopic treatment of patients with cholecystolithiasis and suspicion of choledocholithiasis during consecutive years. Figure 3 presented the diagnosis and endoscopic treatment in case of patients after cholecystectomy, suspected of recurrent choledocholithiasis during two 5-year intervals. DISCUSSION Depending on the experience and equipment of the center, 61-98% of the cholecystectomies were performed by means of the laparoscopic technique (11-14). The percentage of laparo-

Zmiana profilu leczenia kamicy żółciowej w klinice chirurgii. Analiza dwóch okresów 5-letnich

innej patologii w jamie brzusznej, np. choroby nowotworowej (9, 15, 16). Ogólnie, w miarę nabywania doświadczenia, odsetek konwersji zarówno w przypadku zabiegów planowych, jak i w ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zmniejszył się średnio z 10 do 1-2,5% (9, 11, 12, 14, 15). Bingener-Casey i wsp. opierając się na materiale 5889 cholecystektomii laparoskopowych podają średni odsetek konwersji 5,2%. Zmniejszał się on w miarę upływu czasu, w operacjach planowych z 10 do 1%, a w przypadku ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego z 26 do 1% (1). W materiale autorów wskaźnik konwersji utrzymuje się na stałym poziomie, chociaż jest nieco niższy w drugim pięcioleciu obserwacji (3,5% vs 2,7%). Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zrosty pooperacyjne, niewielkie krwawienie śródoperacyjne, pęknięcie pęcherzyka żółciowego, nie są wskazaniem do konwersji. W porównaniu z okresem wczesnym cholecystektomię laparoskopową wykonujemy częściej w trudnych warunkach anatomicznych (ropniak, zgorzel pęcherzyka żółciowego, uprzednie operacje). W konsekwencji, pomimo wzrostu doświadczenia, odsetek konwersji utrzymuje się na podobnym poziomie. W stosunku do pacjentów leczonych metodą cholecystektomii otwartej operowani metodą laparoskopową mają mniej powikłań, rzadziej skarżą się na bóle w okresie pooperacyjnym, przebywają w szpitalu krócej (0,5-4 vs 57 dni) i szybciej podejmują aktywność zawodową (po 17 vs 42 dniach) (2, 5, 14, 17, 18). O ile koszt leczenia laparoskopowego jest wyższy, wydaje się być, w końcowym etapie leczenia, zrównoważony mniejszą absencją chorobową osób aktywnych zawodowo (12, 19). Około 10% pacjentów z kamicą żółciową ma kamicę przewodową (6). Podejrzenie kamicy przewodowej opiera się zwykle na stwierdzeniu: żółtaczki, objawów zapalenia dróg żółciowych lub żółciopochodnego zapalenia trzustki, nieprawidłowych wartości laboratoryjnych prób wątrobowych, obecności złogów czy znacznego poszerzenia dróg żółciowych w badaniu usg (6, 10, 20). Najpewniejszymi markerami kamicy przewodowej są: kamień stwierdzany w badaniu usg i wysoki poziom bilirubiny, jednak żadne z tych badań nie daje 100% pewności. Spiralna tomografia komputerowa, endoskopowa ultrasonografia i cholangiografia rezonansu magnetycznego (MRC) zwiększają szanse wykrycia złogów z 88-95% czułością i ponad 90% specyficznością (6).

587

scopic cholecystectomies systematically increased from 53.3% in 1995 to 86.5% in 2004. Based on the mean conversion index (3), and the fact that 3% of cholecystectomies accompany other abdominal operations, one may come to the conclusion that more than 90% of patients with cholecystolithiasis qualify towards laparoscopic cholecystectomy. Conversion to open cholecystectomy is most often performed in case of patients with acute cholecystitis. The following conditions are responsible for conversion: inability to properly evaluate the anatomical structures, Mirizzi’s syndrome, significant Callot triangle adhesions, biliary ducts injuries, significant bleeding, large concrements, presence of biliary fistulas, as well as diagnosis of other abdominal pathologies, such as neoplasms (9, 15, 16). With experience the percentage of conversion, both in case of acute cholecystitis and planned procedures decreased from 10 to 1-2.5% (9, 11, 12, 14, 15). Bingener-Casey and co-authors demonstrated a 5.2% conversion rate, considering 5889 laparoscopic cholecystectomies. The above-mentioned decreased in case of planned procedures from 10 to 1%, while in case of acute cholecystitis from 26 to 1% (1). Based on our material the mean conversion index remained unchanged, being lower in case of the second 5year interval (3.5 vs 2.7%). Acute cholecystitis, postoperative adhesions, mild intraoperative bleeding, and gall-bladder rupture are not an indication towards conversion. Laparoscopic cholecystectomy is performed more often in case of difficult anatomical conditions (empyema, gangrenous gall-bladder and previous operations). Thus, the conversion index remains unchanged. In comparison to patients subjected to open cholecystectomy, the laparoscopic technique is burdened with fewer complications, patients rarely complain of postoperative pain, hospitalization is shorter (0.5-4 vs 5-7 days), and they return to everyday activities more rapidly (after 17 vs 42 days) (2, 5, 14, 17, 18). In spite of the fact that laparoscopic cholecystectomy is more expensive, the overall cost seems beneficial (12, 19). Nearly 10% of patients with cholelithiasis are also diagnosed with choledocholithiasis (6). Suspicion of choledocholithiasis is based on the following: presence of jaundice, symptoms of cholecystitis or biliary-producing pancreatitis, abnormal hepatic laboratory parameters, and

588

G. Jarczyk i wsp.

U osób z kamicą pęcherzyka żółciowego i podejrzeniem złogów w drogach żółciowych wykonuje się albo przedoperacyjną endoskopię diagnostyczną i zabiegową, a następnie cholecystektomię laparoskopową, albo jednoczasową cholecystektomię laparoskopową z laparoskopową eksploracją dróg żółciowych. Zwolennicy pierwszego sposobu postępowania podają, że ECW jest skuteczna w 97-99%, a ES z EEZ w 90% przypadków, kamienie żółciowe wykrywa się podczas ECW u ponad 80% pacjentów, a zachorowalność po zabiegach endoskopowych wynosi jedynie 2-4% (9, 10, 13). Przyczyną niepowodzenia kaniulacji brodawki Vatera mogą być: uprzednio wykonana resekcja żołądka metodą Billrotha II, uchyłek okołobrodawkowy lub trudności techniczne. Przypuszcza się, że w kilkunastu procentach przypadków nie potwierdza się obecności złogu podczas ECW z powodu jego samoistnego pasażu przez brodawkę (9). W badaniu autorów spośród pacjentów z hiperbilirubinemią i/lub podejrzeniem złogu w przewodzie żółciowym wspólnym w badaniu usg nie wykryto kamieni w obrębie dróg żółciowych podczas endoskopowej cholangiografii u 22,8%. W ośrodku autorów pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego i podejrzeniem kamicy przewodowej leczy się metodą endoskopowolaparoskopową. Leczenie endoskopowe zostaje przeprowadzone zwykle w dzień lub dwa przed operacją. Wyjątek stanowią chorzy z żółciopochodnym zapaleniem trzustki. W tych przypadkach, po endoskopowym usunięciu złogu, czasem zaklinowanego w brodawce Vatera, przez kilka kolejnych dni kontynuuje się leczenie zachowawcze. Później, gdy stan ogólny pacjenta poprawia się, dolegliwości ustępują a poziom amylaz zbliża się do wartości prawidłowych wykonuje się cholecystektomię laparoskopową. Ogółem, odsetek endoskopii zabiegowych u pacjentów z podejrzeniem kamicy przewodowej zwiększył się w materiale autorów z 57,1 do 88,1%, a skuteczność endoskopowej ewakuacji złogów żółciowych wzrosła z 74,1 do 85,8% w dwóch porównywanych okresach 5-letnich. Coraz lepsze wyniki uzyskiwano w miarę nabywania doświadczenia. Autorzy często rezygnowali z endoskopowej ewakuacji dużych, ponad 1,5 cm kamieni (brak litotryptora), stąd nieco mniejszy odsetek skutecznych ewakuacji złogów w porównaniu z cytowaniami innych autorów – ok. 90% (9). Obecnie, lepsze wyposażenie pracowni endoskopowej stwarza nadzieję na poprawę wyników leczenia. Pracow-

presence of concrements or biliary ducts enlargement during the ultrasound examinations (6, 10, 20). The most probable markers of choledocholithiasis are the following: presence of a stone on ultrasonography and high bilirubin level. Spiral computer tomography and magnetic resonance cholangiography increase the probability of deposits diagnosis (88-95% sensitivity and >90% specificity) (6). Patients with cholecystolithiasis and suspicion of biliary ducts stones are subjected to the following: preoperative diagnostic and therapeutic endoscopy followed by laparoscopic cholecystectomy, or laparoscopic cholecystectomy and biliary ducts exploration. The advocates of the former method demonstrated that endoscopic retrograde cholangiopancreatography proved effective in 97-99% of cases, while endoscopic sphincterotomy and common bile duct stone removal in 90% of cases. Gallstones were noted in 80% of patients during endoscopic retrograde cholangiography, while disease incidence after the above-mentioned ranged between 2-4% (9, 10, 13). Failure to cannulate Vater’s papilla might be connected with the following: previous stomach resection by means of Billroth’s II method, periampullar diverticulum, and technical difficulties. Sometimes, absence of concrements during endoscopic retrograde cholangiopancreatography might be attributed to spontaneous passage of the abovementioned through the papilla (9). Considering patients with hyperbilirubinemia or suspicion of common bile duct deposit presence during the ultrasound examination, stones were not found in the biliary ducts by means of endoscopic retrograde cholangiopancreatography in 22.8% of patients. Patients with cholecystolithiasis and suspicion of choledocholithiasis underwent endoscopic and laparoscopic treatment at the abovementioned center. The endoscopic procedure is usually performed one or two days before the operation. Bile-producing pancreatitis patients are an exception. In such cases, after the endoscopic removal of the deposit, conservative therapy is continued for several days. Afterwards, when the patient’s condition improves, symptoms regress and amylase levels return to normal values laparoscopic cholecystectomy is performed. The percentage of endoscopic procedures in case of patients suspected of choledocholithiasis increased from 57.1 to 88.1%, and the effi-

Zmiana profilu leczenia kamicy żółciowej w klinice chirurgii. Analiza dwóch okresów 5-letnich

nia endoskopowa wymaga niewątpliwie stałych inwestycji, jednak dobrze wyposażona zapewnia szybkie, bezpieczne, mało obciążające i akceptowane przez pacjenta leczenie. Jeżeli złogów nie udało się usunąć endoskopowo pacjenci byli operowani metodą cholecystektomii i choledochotomii otwartej. Ponieważ u większości z nich przeprowadzono wcześniej sfinkterotomię endoskopową przewód żółciowy wspólny zszywano bez asekuracji drenem Kehra. Takie postępowanie skraca okres hospitalizacji i ogranicza liczbę powikłań. Widok pacjenta z drenem Kehra należy już do rzadkości. Leczenie endoskopowe powinno być wykonywane w pierwszym rzędzie u chorych z zapaleniem dróg żółciowych, ciężkim żółciopochodnym zapaleniem trzustki i uwięźnięciem kamienia w brodawce Vatera (3, 6, 9). Odraczanie leczenia endoskopowego u pacjentów z ciężkim zapaleniem dróg żółciowych zwiększa śmiertelność i liczbę powikłań. Choroba dotyczy zwykle osób starszych, obciążonych współistniejącymi schorzeniami. W tych przypadkach śmiertelność operacyjna po laparotomii wynosiła od 10 do 40%, a po wprowadzeniu ECW/ ES zmniejszyła się do 0,4-7% (9). U chorych w stanie septycznym, z zaburzeniami hemodynamicznymi, z dużymi złogami w przewodzie żółciowym wspólnym, lepszym rozwiązaniem będzie tymczasowy drenaż endoskopowy dróg żółciowych z odroczoną endoskopową ewakuacją złogów, tym bardziej że usunięcie wszystkich złogów może wymagać kilku sesji. Wydaje się, że założenie protezy jest metodą skuteczniejszą i mniej uciążliwą dla pacjenta niż zgłębnikowanie nosowo-żółciowe. Tung-Ping Poon i wsp. u pacjentów z ostrym zapaleniem dróg żółciowych, u których nie powiodło się leczenie endoskopowe, zastosowali pilną, otwartą eksplorację dróg żółciowych, a u chorych we wstrząsie septycznym przezskórny, przezwątrobowy drenaż dróg żółciowych. Ogólny wskaźnik śmiertelności wyniósł 1,6%, a w przypadku ciężkiego zapalenia dróg żółciowych – 5%. Pacjenci umierali z powodu wstrząsu septycznego powikłanego zespołem wykrzepiania śródnaczyniowego (9). Ostatnio coraz więcej zwolenników zyskuje pogląd, że pacjenci z podejrzeniem kamicy przewodowej (na podstawie badań laboratoryjnych i usg) powinni być kwalifikowani do cholecystektomii laparoskopowej i śródoperacyjnej cholangiografii bez uprzedniego badania ECW. Po potwierdzeniu obecności złogów wykonuje

589

cacy of endoscopic removal of common bile duct stones from 74.1 to 85.8%, when comparing the two 5-year intervals. Better results were obtained with experience. The authors relinquished the removal of large stones (>1.5 cm stones), thus, a lower percentage of effective evacuation procedures, in comparison to cited authorsnearly 90% (9). Nowadays, better equiped endoscopic laboratories enable to obtain better therapeutical results. Endoscopic labs require constant financial investments, which might prove decisive considering patient management. In case the stones could not be removed by means of endoscopic methods, patients were subjected to cholecystectomy and open choledochotomy. Since in most cases endoscopic sphincterotomy was previously performed, the common bile duct was sutured by means of Kehr’s drain. Such management shortens hospitalization and limits the number of possible complications. Nowadays, patients with Kehr’s drain are rarely observed. Endoscopic treatment should be performed in case of patients with cholecystitis, severe bile-producing pancreatitis, and stone incarceration inside Vater’s papilla (3, 6, 9). Postponement od endoscopic treatment in case of severe cholecystitis leads towards increased mortality and amount of complications. The above-mentioned disease is usually diagnosed in elderly patients with concomitant comorbidities. In such cases operative mortality ranged between 10 and 40%, and after the introduction of endoscopic retrograde cholangiopancreatography, decreased to 0.4-7% (9). Considering patients with sepsis and hemodynamic disturbances, as well as large common bile duct stones, transient biliary ducts drainage followed by endoscopic stone removal seems to be the method of choice. The removal of all the stones might require several sessions. The implantation of a prosthesis seems to be a more effective and less arduous method. Tung-Ping Poon and co-authors performed emergency open biliary ducts exploration in case of failure of endoscopic methods considering patients with acute cholecystitis, as well as percutaneous, transhepatic biliary ducts drainage considering patients in septic shock. The overall mortality rate amounted to 1.6%, while in case of acute cholecystitis – 5%. Patients died of septic shock complicated by DIC (9). The following opinion, that patients with suspicion of choledocholithiasis (on the basis

590

G. Jarczyk i wsp.

się śródoperacyjną eksplorację dróg żółciowych metodą laparoskopową (w razie niepowodzenia metodą laparotomii) bądź przeprowadza się leczenie endoskopowe w okresie pooperacyjnym (3, 6). Zwolennicy laparoskopowej eksploracji dróg żółciowych stwierdzają, że aż u 14-68%, średnio u 1/3, pacjentów poddawanych przedoperacyjnemu badaniu ECW nie stwierdza się złogów. Zatem w tej grupie chorych unika się niepotrzebnej interwencji endoskopowej. Ponadto koszty leczenia endoskopowo-laparoskopowego są wyższe, okres pobytu w szpitalu dłuższy (dwie procedury), a ryzyko powikłań jest większe (ostre zapalenie trzustki) w porównaniu z leczeniem laparoskopowym i śródoperacyjną cholangiografią (3, 5, 6). Endoskopowa sfinklerotomia powodując destrukcję zwieracza Oddiego może prowadzić do refluksu dwunastniczo-żółciowego i zakażenia w obrębie dróg żółciowych. Gram-ujemne bakterie uwalniają >glukoronidazę, która bierze udział w tworzeniu złogów bilirubinianowych. Tanaka i wsp. stwierdzili, że nawrotowe kamienie są bilirubinianowe, niezależnie od typu złogów stwierdzanych podczas pierwotnego leczenia (21). Duży wpływ na wybór sposobu leczenia ma doświadczenie ośrodka w danej dziedzinie. Preferencje wynikają zwykle z większej dostępności jednej z metod. Wydaje się jednak, że laparoskopowej eksploracji dróg żółciowych mogą dokonywać chirurdzy o najwyższych kwalifikacjach w zakresie laparoskopii. Zabieg wymaga czasu, cierpliwości i nie jest powszechnie akceptowany, jedynie 10-15% chirurgów wykonuje rutynowo laparoskopową cholangiografię dróg żółciowych (6). Chirurdzy laparoskopowi podają 85-95% skuteczność laparoskopowej ewakuacji złogów. Przyczyną niepowodzenia zabiegu są: duże rozmiary złogów, ich umiejscowienie w przewodzie wątrobowym wspólnym, wąski przewód pęcherzykowy lub przewód żółciowy wspólny czy wreszcie naciek zapalny związany z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Jednak jedynie u 2/3 operowanych kamienie ewakuuje się przez przewód pęcherzykowy, u pozostałych na drodze choledochotomii (22). Zatem przynajmniej 1/3 pacjentów będzie zaopatrzona drenem Kehra, co znacznie przedłuży pobyt w szpitalu i zwiększy ryzyko powikłań. Należy się liczyć z tym, że nawet w bardzo doświadczonych rękach laparoskopowa ewakuacja złogów przedłuży zabieg o prawie 2 godziny (23). Niektórzy autorzy zakładają, że złogi żółciowe stwierdzane podczas laparoskopowej cho-

of laboratory and ultrasound examinations) should be qualified towards laparoscopic cholecystectomy and intraoperative cholangiography without previous retrograde cholangiopancreatography is gaining more and more advocates. After the confirmation of the presence of stones, patients are subjected to intraoperative biliary ducts exploration by means of the laparoscopic technique, or endoscopic treatment during the postoperative course (3, 6). Advocates of laparoscopic biliary ducts exploration demonstrate that 14-68% (mean 33%) of patients undergoing preoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography present without stones. Thus, these patients avoid unnecessary endoscopic intervention. Additionally, endoscopic and laparoscopic costs are higher, hospitalization is longer (2 procedures), and risk of complications greater (acute pancreatitis), in comparison to laparoscopic treatment and intraoperative cholangiography (3, 5, 6). Endoscopic sphincterotomy causing destruction of Oddi’s sphincter might lead towards the development of the biliary-duodenal reflux and cholangitis. Gram-negative bacteria secrete >-glucoronidase, which is responsible for the formation of bilirubinian stones. Tanaka and co-authors demonstrated that recurrent stones are bilirubinoids, independently of the type of concrements diagnosed during initial therapy (21). Significant influence upon therapy might be connected with the centers experience. Preferences result from the accessability of one given method. Thus, laparoscopic exploration of the biliary ducts might be performed by experienced laparoscopic surgeons. The above-mentioned procedure requires time, as well as patience, and only 10-15% of surgeons perform routine laparoscopic cholangiography of the biliary ducts (6). Laparoscopic surgeons mention a 85-95% efficacy of the above-mentioned, considering concrements evacuation. Failure of the procedure might be connected with the following: large size of the stones, common hepatic duct localization, narrow cystic or common biliary ducts, as well as inflammatory infiltration connected with acute cholecystitis. However, in case of 2/3 of operated patients the evacuation of stones is performed by means of the cystic duct, while in case of the remaining patients by means of choledochotomy (22). Thus, at least 1/ 3 of patients will require Kehr’s drain, prolonging hospitalization and risk of complications.

Zmiana profilu leczenia kamicy żółciowej w klinice chirurgii. Analiza dwóch okresów 5-letnich

langiografii mogą być usunięte endoskopowo po zabiegu chirurgicznym (6). Jednak w przypadku niepowodzenia w pooperacyjnym leczeniu endoskopowym pacjent będzie musiał być znieczulany i operowany po raz kolejny, tym razem metodą choledochotomii otwartej. Leczenie kamicy przewodowej metodą laparotomii i choledochotomii, zwykle skuteczne, podejmowane jest po niepowodzeniu leczenia endoskopowego i laparoskopowego. Zachorowalność pooperacyjna po laparotomii jest jednak zdecydowanie wyższa niż w metodzie laparoskopowej (33% vs 3,5%), głównie są to powikłania infekcyjne. Śmiertelność waha się od 1,6 do 6,2%. Pobyt w szpitalu jest dłuższy w związku z drenażem Kehra i gojeniem rany operacyjnej (9). Interesującą metodą leczenia pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego i podejrzeniem obecności złogów w drogach żółciowych jest laparoskopowa cholecystektomia ze śródoperacyjną cholangiografią i śródoperacyjną endoskopową ewakuacją złogów. Postępowanie to jest korzystne dla większości ośrodków chirurgicznych, które nie dysponują bardzo dokładną przedoperacyjną oceną dróg żółciowych w postaci MRC oraz nie mają doświadczenia w zakresie laparoskopowej eksploracji dróg żółciowych. Śródoperacyjna cholangiografia pozwala uniknąć niepotrzebnej ECW. Z kolei śródoperacyjna endoskopowa sfinkterotomia z ewakuacją złogów zapewnia leczenie kamicy przewodowej bez choledochotomii i drenażu Kehra. Cała procedura odbywa się w czasie jednego znieczulenia, co skraca okres hospitalizacji i obniża koszty leczenia. Skuteczność śródoperacyjnej endoskopowej kaniulacji przewodu żółciowego wspólnego i ewakuacji złogów jest wysoka: odpowiednio 100% i 93,5%, dzięki możliwości zastosowania techniki „rendez-vous” (24, 25). Pytanie: „Czy u pacjentów, poddanych skutecznemu leczeniu endoskopowemu z powodu kamicy przewodowej, należy wykonać cholecystektomię laparoskopową, mimo braku dolegliwości z zakresu pęcherzyka żółciowego? Jeśli tak, to w jakim okresie po zabiegu?” – jest przedmiotem szerokiej dyskusji. W ośrodku autorów przypadki, gdzie po leczeniu endoskopowym kamicy przewodowej nie usuwa się pęcherzyka żółciowego należą do wyjątków. Z leczenia operacyjnego rezygnujemy u osób w bardzo zaawansowanym wieku, obciążonych chorobami serca, płuc i bez dolegliwości z zakresu pęcherzyka żółciowego. Cuschieri przytacza

591

Therefore, laparoscopic evacuation of stones might prolong the procedure by nearly two hours, even in experienced surgical hands (23). Some authors mentioned the possibility of removing biliary stones by means of endoscopic procedures after laparoscopic cholangiography (6). However, in case of postoperative endoscopic treatment failure the patient might require anesthesia and reoperation by means of open choledochotomy. The treatment of cholelithiasis by means of laparotomy and choledochotomy, usually effective, is undertaken after the failure of endoscopic and laparoscopic methods. Postoperative disease incidence after laparotomy is more pronounced, in comparison to laparoscopic methods (33% vs 3.5%), especially inflammatory complications. Mortality ranges between 1.6 and 6.2%. Hospitalization is prolonged, due to the presence of Kehr’s drainage and operative wound healing (9). Laparoscopic cholecystectomy and intraoperative cholangiography, as well as intraoperative, endoscopic evacuation of stones seem to be interesting methods, considering the treatment of patients with cholelithiasis and suspicion of biliary ducts deposits. The above-mentioned seems advantageous considering most surgical centers, which do not possess precise preoperative biliary ducts diagnostic methods, such as MRC, as well as lack experience in the laparoscopic exploration of the biliary ducts. Intraoperative cholangiography enables to avoid unnecessary endoscopic retrograde cholangiopancreatography. On the other hand, intraoperative endoscopic sphincterotomy with the evacuation of deposits renders the possibility of treating ductal cholelithiasis without choledochotomy and Kehr’s drainage. The whole procedure is performed during one anesthetic session, which shortens hospitalization and reduces treatment costs. The efficacy of intraoperative, endoscopic common biliary duct cannulation and evacuation of deposits is high: 100% and 93.5% due to the rendez-vous technique (24, 25). The following question arises: Should patients subjected to effective endoscopic treatment, due to ductal cholelithiasis undergo laparoscopic cholecystectomy, despite the absence of gall-bladder symptoms? If yes, how soon after the procedure? According to the authors, cases in which the gall-bladder was not removed after endoscopic procedures were rarely

592

G. Jarczyk i wsp.

badanie dwóch grup pacjentów po endoskopowym leczeniu kamiczego zapalenia dróg żółciowych. W pierwszej, chorych poddawano cholecystektomii laparoskopowej. W drugiej, pacjentów wysokiego ryzyka (zaawansowany wiek, współistniejące choroby) bądź nie godzących się na operację (zwykle podeszły wiek) nie operowano pozostawiając zawierający złogi pęcherzyk żółciowy. Najczęstszą przyczyną nawrotu dolegliwości były objawy ostrego zapalenia dróg żółciowych spowodowane nawrotową kamicą bądź zwężeniem po sfinkterotomii. W okresie trzydziestu miesięcy obserwacji, u 47% pacjentów z grupy drugiej, wystąpiły dolegliwości ze strony pęcherzyka żółciowego wymagające cholecystektomii, w tym 11% miało nawrót kamicy przewodowej wymagający leczenia endoskopowego (3). Podobnie Tung-Ping Poon i wsp. obserwując przez 2 lata pacjentów po endoskopowym leczeniu kamicy przewodowej, z zachowanym pęcherzykiem żółciowym, nawrót dolegliwości stwierdzili u 25%, a wśród osób poddanych cholecystektomii jedynie u 5,9%. Przyczyną dolegliwości, o typie zapalenia dróg żółciowych, były: pozostawiony pęcherzyk żółciowy lub zbyt mała sfinkterotomia. Zatem samo leczenie endoskopowe jest niewystarczające. Kamienie, zwykle duże, pasażują się z pęcherzyka bądź tworzą się na nowo w drogach żółciowych nasilając objawy zapalenia. Sfinkterotomia z reguły zapobiega żółciopochodnemu zapaleniu trzustki, ponieważ kamienie wywołujące ostre zapalenie trzustki są niewielkich rozmiarów. Na podstawie tych doświadczeń rekomenduje się wykonywanie cholecystektomii laparoskopowej po leczeniu endoskopowym, najlepiej w ciągu tego samego pobytu w szpitalu, szczególnie u osób młodych i pacjentów z ostrym żółciowym zapaleniem trzustki. Im większa zwłoka w leczeniu operacyjnym, tym większy odsetek konwersji (wskutek silniejszych zrostów) i tym większe ryzyko nawrotowej kamicy przewodowej (3, 9, 26). Wczesne elektywne leczenie ograniczy ryzyko ciężkich powikłań żółciowych, takich jak ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki czy ostre zapalenie dróg żółciowych. W ostrym zapaleniu pęcherzyka żółciowego operacja będzie wykonywana w trybie pilnym, a rozwój zakażenia zwiększy ryzyko zgonu (27). Mimo to nie brak zwolenników pozostawienia pęcherzyka żółciowego in situ u osób bez objawów, leczonych uprzednio endoskopowo z powodu kamicy przewodowej. Poza oczywistymi

observed. Surgery is not performed in case of elderly patients, those with concomitant respiratory and circulatory diseases, as well as asymptomatic patients. Cuschieri mentioned a study of two patient groups following endoscopic choledocholithiasis treatment. First group patients underwent laparoscopic cholecystectomy, while in case of the second group, high-risk patients (advanced age, concomitant diseases), and those who did not agree to be operated (elderly) were left with the gallbladder containing deposits. Acute cholecystitis was responsible for symptoms recurrence caused by recurrent cholelithiasis or stenosis after sphincterotomy. During the thirtymonth observation period, 47% of second group patients demonstrated cholelithiasis symptoms requiring cholecystectomy, including 11% with ductal cholelithiasis recurrence necessitating endoscopic therapy (3). Tung-Ping Poon and co-authors observed patients for a period of two years after endoscopic treatment of choledocholithiasis, the gall-bladder maintained in place. Recurrence of symptoms was noted in 25%, in comparison to 5.9% following cholecystectomy. Cholangitis was caused by the following: gall-bladder presence or small sphincterotomy. Thus, endoscopic treatment proved insufficient. Stones are usually formed de novo intensifying symptoms of inflammation. Sphincterotomy usually prevents the development of biliary-producing pancreatitis, since the stones are small in size. Based on the above-mentioned laparoscopic cholecystectomy is recommended after endoscopic treatment, during the same hospitalization, especially in younger patients and those with acute cholecystitis. The longer the postponement the greater the percentage of conversions (large amount of adhesion), and risk of choledocholithiasis recurrence (3, 9, 26). Early elective surgical intervention might limit the risk of severe biliary complications, such as acute cholecystitis, acute pancreatitis or acute choledochocystitis. Patients with acute cholecystitis are subjected to emergency surgical intervention and the development of inflammation increases the risk of death (27). In spite of the above-mentioned there are many advocates of maintaining the asymptomatic gall-bladder in situ, considering patients previously treated by means of endoscopic methods, due to cholangitis. Apart from the obvious arguments: lack of patient consent or

Zmiana profilu leczenia kamicy żółciowej w klinice chirurgii. Analiza dwóch okresów 5-letnich

argumentami takimi jak: brak zgody na zabieg czy duże ryzyko operacyjne, zwolennicy metody „wait and see” podają znacznie niższy odsetek pacjentów, u których pojawiają się dolegliwości żółciowe – około 10-20%, a zatem odsetek podobny jak w grupie osób z bezobjawową kamicą pęcherzyka żółciowego (28, 29).

593

high-operative risk, the advocates of the wait and see method described a significantly lower percentage of subjects with biliary symptoms (10-20%), similar to that of patients diagnosed with asymptomatic cholelithiasis (28, 29). CONCLUSIONS

WNIOSKI 1. U pacjentów z kamicą pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych przedoperacyjna endoskopowa sfinkterotomia z ewakuacją złogów zapewnia zwykle skuteczne pierwszoetapowe leczenie. 2. Cholecystektomię laparoskopową najlepiej przeprowadzić w pierwszej lub drugiej dobie po zabiegu endoskopowym. Wyjątek stanowią chorzy z ostrym zapaleniem trzustki i zakażeniem dróg żółciowych, u których leczenie operacyjne odracza się do czasu normalizacji stanu chorego.

1. Considering patients with cholelithiasis and choledocholithiasis, preoperative endoscopic sphincterotomy with deposit evacuation assures effective first-stage treatment. 2. Laparoscopic cholecystectomy should best be performed during the first or second day after the endoscopic procedures. An exception can be made for patients with acute pancreatitis and cholangitis, where surgical treatment might be postponed until improvement in the patients general condition.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Bingener-Casey J, Richards ML, Strodel WE et al.: Reasons for conversion from laparoscopic to open cholecystectomy: a 10-year review. J Gastrointest Surg 2002; 6: 800-05. 2. Chau CH, Tang CN, Siu WT et al.: Laparoscopic cholecystectomy versus open cholecystectomy in elderly patients with acute cholecystitis: retrospective study. Hong Kong Med J 2002; 8: 394-99. 3. Cuschieri A: Management of patients with gallstones and ductal calculi. Lancet 2002; 360: 73941. 4. Johansson M, Thune A, Nelvin L et al.: Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Br J Surg 2005; 92: 44-49. 5. Johnston SM, Kidney S, Sweeney KJ et al.: Changing trends in the management of gallstone disease. Surg Endosc 2003; 17: 781-86. 6. Patel AP, Lokey JS, Harris JB et al.: Current management of common bile duct stones in a teaching community hospital. Am Surg 2003; 69: 555-59. 7. Pessaux P, Regenet N, Tuech JJ et al.: Laparoscopic versus open cholecystectomy: a prospective comparative study in the elderly with acute cholecystitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2001; 11: 252-55. 8. Ros A, Nilsson E: Abdominal pain and patient overall and cosmetic satisfaction one year after cholecystectomy: outcome of a randomized trial comparing laparoscopic and minilaparotomy cholecystectomy. Scand J Gastroenterol 2004; 39: 773-77. 9. Tung-Ping Poon R, Liu CL, Lo CM et al.: Management of gallstone cholangitis in the era of laparo-

scopic cholecystectomy. Arch Surg 2001; 136: 1114. 10. Hamy A, Hennekinne S, Pessaux P et al.: Endoscopic sphincterotomy prior to laparoscopic cholecystectomy for the treatment of cholelithiasis. Surg Endosc 2003; 17: 872-75. 11. Bittner R: The standard of laparoscopic cholecystectomy. Langenbeck’s Arch Surg 2004; 389: 15763. 12. Glavic Z, Begic L, Simlesa D et al.: Treatment of acute cholecystitis. A comparison of open vs laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2001; 15: 398-401. 13. Speranza V, Fiocca F, Santagati A et al.: Treatment of biliary lithiasis with advent of new technologies in Italy in the Lazio and Abruzzo regions over the past 15 year. Comparison between the patient series in a Roman university hospital and in a number of hospital in the Abruzzo region. Chir Ital 2004; 56: 1-10. 14. Wolnerhanssen BK, Ackermann C, Guenin MO et al.: Twelve years of laparoscopic cholecystectomy. One institution results of a prospective trial of 4498 cholecystectomies. Chirurg 2005; 76: 263-69. 15. Capizzi FD, Fogli L, Brulatti M et al.: Conversion rate in laparoscopic cholecystectomy: evolution from 1993 and current state. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 89-91. 16. Fathy O, Zeid MA, Abdallah T et al.: Laparoscopic cholecystectomy: a report on 2000 cases. Hepatogastroenterology 2003; 50: 967-71. 17. Haque Z, Rahman M, Siddique MA et al.: Metabolic and stress responses of the body to trauma:

594

G. Jarczyk i wsp.

product by the laparoscopic and open cholecystectomy. Mymensingh Med J 2004; 13: 48-52. 18. Quintana JM, Cabriada J, Arostequi I et al.: Quality-of-life outcomes with laparoscopic versus open cholecystectomy. Surg Endosc 2003; 17: 1129-34. 19. Begic L, Glavic Z, Simlesa D et al.: Comparison of open and laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis. Lijec Vjesn 2004; 126: 137-40. 20. Fernandez M, Csendes A, Yarmuch J et al.: Management of common bile duct stones: the state of the art 2000. Int Surg 2003; 88: 159-63. 21. Tanaka M, Ikeda S, Yoshimoto H et al.: The longterm fate of the gall-bladder after endoscopic sphincterotomy: Complete follow-up of 122 patients. Am J Surg 1987; 154: 505-09. 22. Berthou JC, Drouard F, Charbonneau et al.: Evaluation of laparoscopic management of common bile duct stones in 220 patients. Surg Endosc 1998; 12: 16-22. 23. Hawasli A, Lloyd L, Cacucci B et al.: Management of choledocholithiasis in the era of laparoscopic surgery. Am Surg 2000; 66: 425-31. 24. Enochsson L, Lindberg B, Swahn F et al.: Intraoperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) to remove common bile duct stones during routine laparoscopic cholecystectomy

does not prolong hospitalization. Surg Endosc 2004; 18: 367-71. 25. Williams GL, Vellacott KD: Selective operative cholangiography and perioperative endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc 2002; 16: 465-67. 26. Barkun J, Dixon E, Strasberg S: Wait-and-see policy or laparoscopic cholecystectomy after endoscopic sphincterotomy for bile-duct stones. J Can Chir 2005; 48: 244-46. 27. Urbach DR, Kajanchee YS, Jobe BA et al.: Costeffective management of common bile duct stones: a decision analysis of the use of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP), intraoperative cholangiography, and laparoscopic bile duct exploration. Surg Endosc 2001; 15: 4-13. 28. Pachlewski J, Reguła J, Butruk E: Long-term results after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in patients with gall-bladder in situ. Multivariate analysis of risk factors for cholecystitis and need of cholecystectomy. Gastroenterol Pol 2003; 10: 365-70. 29. Schreurs WH, Vles WJ, Stuifbergen WH et al.: Endoscopic management of common bile duct stones leaving the gall-bladder in situ. Dig Surg 2004; 21; 60-65.

Pracę nadesłano: 27.10.2005 r. Adres autora: 87-100 Toruń, ul. św. Józefa 53/59

KOMENTARZ / COMMENTARY Zasady leczenia chorych na kamicę żółciową, jak również taktyka postępowania, w ostatnich latach znacznie się zmieniły. Autorzy pracy w swoim opracowaniu wykazali to doskonale. Powstaje pytanie, czy dostępność technik laparoskopowych wkrótce całkowicie zmieni podejście operacyjne, tzn. czy wszyscy chorzy będą operowani w ten sposób. Według mojej opinii nie. Na podstawie badań ultrasonograficznych, w niektórych przypadkach z dużym prawdopodobieństwem można przypuszczać, że chorego nie da się zoperować techniką laparoskopową. Do takich chorych należą także pacjenci, u których podejrzewamy raka pęcherzyka żółciowego. Ta grupa powinna od początku być operowana techniką klasyczną. Oddzielnym zagadnieniem jest zamiana operacji laparoskopowych na otwarte. Autorzy pracy mają na przestrzeni czasu mniej więcej ten sam odsetek konwersji. Według mojej opinii świadczy to o ich dojrzałości chirurgicznej. Znacznie bezpieczniej dla chorego jest dokonać w razie trudności lub wątpliwości konwersji niż

The principles of treating patients with cholelithisis, as well as management tactics have radically changed during the past years. The Authors of the study described these changes. The following question arises: will all patients be treated by means of laparoscopic techniques? In my opinion, not so. Based on ultrasound examinations, in selected cases laparoscopic procedures will not be possible. Patients suspected of gall-bladder carcinoma will constitute the above-mentioned group. Such patients should be operated by means of the classical technique. Another problem is the conversion of laparoscopic to open procedures. The Authors presented a similar conversion rate obtained during consecutive years. The above-mentioned being evidence of their surgical maturity. It seems much safer to perform conversion to classical surgery in case of difficulties. Some surgeons boast of their laparoscopic technique demonstrating that 100% of patients with cholelithiasis undergo laparoscopic procedures. However, the

Zmiana profilu leczenia kamicy żółciowej w klinice chirurgii. Analiza dwóch okresów 5-letnich

upierać się przy technice laparoskopowej. Znam wypowiedzi niektórych chirurgów, którzy twierdzą, że mają tak doskonałą technikę laparoskopową, że 100% chorych z kamicą żółciową operują laparoskopowo. Osobiście podzielam wyważone stanowisko Autorów komentowanej pracy, tzn. pewna grupa chorych będzie zawsze operowana na otwarto. Problem leczenia kamicy przewodowej jest nadal przedmiotem dyskusji. Choledochotomia laparoskopowa jest trudnym zabiegiem, wymagającym specjalnych instrumentów i bardzo dużego doświadczenia operacyjnego. Właściwie konieczne byłoby stworzenie wydzielonych, specjalnie wykształconych zespołów. Moim zdaniem nie jest to możliwe, gdyż powszechność zabiegów laparoskopowych, dotyczących pęcherzyka żółciowego powoduje, że są wykonywane praktycznie na wszystkich oddziałach chirurgicznych. Jak w takiej sytuacji tworzyć wydzielone zespoły specjalnie przygotowane do choledochotomii laparoskopowej. Jestem zwolennikiem wykonywania zabiegów endoskopowych przed cholecystektomią laparoskopową. Zdaję sobie sprawę, że nie w 100% zabieg endoskopowy jest możliwy do wykonania. Wówczas zalecam, by podczas cholecystektomii laparoskopowej wykonać śródoperacyjną cholangiografię. Jeśli uwidoczniony zostaje kamień, to w większości oddziałów należy zamienić operację na otwartą. Pozostawienie rozpoznanego podczas cholangiografii śródoperacyjnej kamienia w drogach żółciowych zwiększa niebezpieczeństwo nie tylko powikłań z tym związanych, jak żółtaczki mechanicznej, ale także przetoki żółciowej z kikuta przewodu pęcherzykowego. Podobne podejście jak Autorzy mam także do czasu operacji laparoskopowej od zabiegów endoskopowych na drogach żółciowych. Także moim zdaniem cholecystektomię laparoskopową należy wykonać szybko po zabiegu endoskopowym. Zwykle jest to drugi lub trzeci dzień po endoskopowym zabiegu na drogach żółciowych. Odczyn zapalny po endoskopii w tym okresie jest łatwy do preparowania laparoskopowego. Trudność techniczna może być związana z zamknięciem przewodu pęcherzykowego, którego średnica w kamicy przewodowej bywa większa niż stosowane klipsy. Można wówczas zastosować pętlę Redera. Ostatnia kwestia dotyczy drenażu drenem Kehra po otwartej choledochotomii. Rutynowe postępowanie stosowane dawniej zaczyna zanikać. W znacznej liczbie ośrodków wykonujących

595

Authors mentioned that a selected group of patients will always be subjected to open surgery. The problem of treating choledocholithiasis remains under discussion. Laparoscopic choledochotomy is a difficult procedure, requiring specialistic equipment and significant surgical experience. In my opinion this would be impossible, due to the universality of laparoscopic procedures, which may be performed in practically every surgical department. I am an advocate of endoscopic procedures, which should be performed prior to laparoscopic cholecystectomy. I am aware of the fact that endoscopic procedures are not always possible. In such cases intraoperative cholangiography should be performed during laparoscopic cholecystectomy. When the stone is visualized conversion should ensue. If the biliary duct stone, diagnosed during intraoperative cholangiography is left behind possible complications might develop, including mechanical jaundice and biliary fistula development. I also agree with the Authors considering the time interval between laparoscopic operations and previous endoscopic procedures. In my opinion, laparoscopic cholecystectomy should be performed immediately after the endoscopic procedures (usually after 48-72 hours). The inflammatory reaction, which is present after endoscopic procedures, is easily managed. Technical difficulties might be connected with cystic duct closure, due to the size of the abovementioned exceeding that of available clips. In such cases Reder’s loop should be used. The final problem concerns Kehr’s drainage after open choledochotomy. Routine management previously applied is beginning to disappear. In most centers performing liver transplantations, following biliary ducts anastomoses, Kehr’s drainage is no longer used. The number of postoperative complications in such cases has decreased. Drainage is no longer applied in case of liver transplantations, as well as ductal-ductal, and ductal-biliary anastomoses. Therefore, if there is no need to apply drainage in case of „end-to-end” anastomosis, why use it in case of choledochotomy? Considering patients after transplantation, sphincterotomy is not performed. Thus, the argument that Kehr’s drainage is not necessary, due to the performed sphincterotomy seems unjustified.

596

G. Jarczyk i wsp.

transplantację wątroby, po zespoleniach dróg żółciowych, nie stosuje się drenażu Kehra. Liczba powikłań pooperacyjnych z dróg żółciowych jest wówczas mniejsza. Podobne podejście mamy w naszym ośrodku. Obecnie po przeszczepieniu wątroby i zespoleniu czy to przewodowo-przewodowym, czy przewodowo-żółciowym, nie stosujemy drenażu. Skoro więc nie ma potrzeby drenażu, gdy zszycie dotyczy końców przewodów żółciowych, to dlaczego stosować go po nacięciu

jednej ściany (choledochotomii). A przecież w grupie chorych po transplantacji nie ma sfinkterotomii. Argument, że drenaż drenem Kehra nie jest potrzebny, gdyż była sfinkterotomia, nie ma uzasadnienia.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AMw Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 597–610

RUTYNOWY DRENAŻ OKOLICY PODWĄTROBOWEJ PO CHOLECYSTEKTOMII LAPAROSKOPOWEJ. PROSPEKTYWNE, KONTROLOWANE BADANIE Z LOSOWYM DOBOREM CHORYCH ROUTINE DRAINAGE OF THE SUBHEPATIC AREA AFTER LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY; PROSPECTIVE, CONTROLLED STUDY WITH RANDOM PATIENT SELECTION

ARTUR MROZOWICZ1, PIOTR RUCIŃSKI2, WOJCIECH P. POLKOWSKI3 Z Oddziału Chirurgicznego Centrum Opieki Medycznej w Jarosławiu1 (Department of Surgery, Medical Centre in Jarosław) Ordynator: dr n. med., lek. stom. J. Sobień Z Zakładu Zarządzania i Ekonomiki Ochrony Zdrowia AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie2 (Department of Health Care Management and Economics, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. L. Wdowiak Z Kliniki Chirurgii Onkologicznej AM im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie3 (Department of Surgical Oncology, Medical University in Lublin) Kierownik: prof. dr hab. W. Polkowski

Mimo powszechnego wprowadzenia cholecystektomii laparoskopowej w leczeniu kamicy pęcherzyka żółciowego rutynowe stosowanie drenażu loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym nadal wzbudza kontrowersje wśród chirurgów. Celem pracy była obiektywna ocena wpływu drenażu loży po pęcherzyku żółciowym na występowanie powikłań pooperacyjnych z uwzględnieniem obecności istotnych klinicznie podwątrobowych zbiorników płynu. Materiał i metodyka. Badaniem prospektywnym, randomizowanym objęto 150 chorych, których losowo przydzielono do grupy badanej (bez drenu) i kontrolnej (z drenem). Konieczność konwersji wystąpiła u 7 pacjentów. Ostatecznie do badania włączono 112 (78,3%) kobiet i 31 (21,7%) mężczyzn, w wieku od 20 do 83 lat. Oceniano czas operacji, czas hospitalizacji, częstość występowania powikłań. Umożliwiono pacjentom dokonanie subiektywnej oceny wyników leczenia. Wyniki. Stwierdzono homogenność grup chorych biorących udział w badaniu pod względem zaawansowania zmian zapalnych pęcherzyka żółciowego, wieku, płci oraz ryzyka operacyjnego. Istotne statystycznie wydłużenie czasu operacji oraz większą częstość powikłań stwierdzono w grupie kontrolnej (z drenem). Natomiast mniejszą liczbę podwątrobowych zbiorników płynowych, a także bardzo dobrą subiektywną ocenę wyników leczenia, istotnie częściej odnotowano w grupie badanej (bez drenu). Dren jako wskaźnik podwątrobowego zbiornika płynu nie spełniał swojej funkcji. Wnioski. Zaniechanie rutynowego drenażu loży po usuniętym laparoskopowo pęcherzyku żółciowym zmniejsza częstość powikłań, sprzyja skróceniu czasu hospitalizacji i może przyczynić się do obniżenia kosztów leczenia. Słowa kluczowe: kamica pęcherzyka żółciowego, cholecystektomia laparoskopowa, drenaż In spite of the widespread introduction of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of cholecystolithiasis, routine introduction of a drain into the site of the removed gall-bladder remains controversial amongst surgeons. Aim of the study was to objectively evaluate the effect of drainage at the site of the removed gallbladder on the occurrence of postoperative complications, including the presence of clinically significant subhepatic fluid collections.

598

A. Mrozowicz i wsp.

Material and methods. The prospective, randomized study comprised 150 patients who were randomly assigned to the study group (without the drain) and control group (with the drain). Seven patients required conversion. Eventually, 112 (78.3%) women and 31 (21.7%) men, aged between 20 and 83 years were selected for the study. The duration of the operation, hospitalization, and frequency of complications were analysed. The patients were requested to make a subjective assessment of the treatment outcome. Results. Study group patients were homogenous in terms of the severity of cholecystitis, age, sex and surgical risk. A statistically significant prolongation of the duration of surgery and higher frequency of complications were observed in the control group (with the drain). Fewer subhepatic fluid collections and very good subjective assessment of treatment outcomes were reported more often in the study group (without the drain). Conclusions. The drain was not a good marker of subhepatic fluid collection. Avoidance of routine drainage at the site of laparoscopic gall-bladder removal reduces the frequency of complications, hospitalization period, and might contribute to the reduction of treatment costs. Key words: cholecystolithiasis, laparoscopic cholecystectomy, drainage

Zaledwie kilka lat upłynęło od wprowadzenia cholecystektomii laparoskopowej do chwili uznania jej za metodę z wyboru w leczeniu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. Wprowadzenie nowej techniki operacyjnej i jej dynamiczny rozwój wznieciły dyskusję dotyczącą wskazań i przeciwwskazań do zabiegu laparoskopowego, konieczności szkolenia chirurgów w podejmowaniu środków ostrożności minimalizujących częstość występowania powikłań, w tym również konieczności drenażu łożyska po pęcherzyku żółciowym. Stosowanie drenażu pooperacyjnego wzbudza od lat kontrowersje wśród chirurgów. Dyskusja dotycząca celowości drenażu ożywiła się ponownie z chwilą powszechnego zastosowania laparoskopowej techniki operacyjnej w leczeniu objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego. Dotychczasowe dane z piśmiennictwa światowego oraz prace autorów polskich pozwalają przypuszczać, że rutynowe stosowanie drenażu okolicy podwątrobowej po laparoskopowej cholecystektomii może manifestować się wzrostem liczby powikłań pooperacyjnych, wydłużonym czasem hospitalizacji i gorszą subiektywną oceną wyników leczenia przez pacjenta (1-6). Z drugiej strony brak drenażu może utrudniać wczesne rozpoznanie tak istotnych powikłań, jak uszkodzenie dróg żółciowych czy pooperacyjne krwawienie (7-12). Celem niniejszej pracy było sprawdzenie czy uzasadnione jest rutynowe stosowanie drenażu okolicy podwątrobowej po cholecystektomii laparoskopowej. Dla zrealizowania tego celu zaplanowano i wykonano prospektywne badanie kontrolowane z losowym doborem chorych,

Only several years have elapsed since the introduction of laparoscopic cholecystectomy, and the recognition of the above-mentioned as the method of choice in the treatment of symptomatic cholecystolithiasis. The introduction of the novel technique and its dynamic progress has aroused numerous discussions concerning indications and contraindications towards laparoscopic procedures, the need for surgical training, as well as limitations of postoperative complications, including the need for drainage at the site of the removed gallbladder. The application of postoperative drainage has aroused numerous controversies amongst surgeons, especially during the course of routine cholecystectomy, due to symptomatic cholecystolithiasis. Literature data demonstrated that routine subhepatic drainage after laparoscopic cholecystectomy is manifested by increased frequency of postoperative complications, prolonged hospitalization, and worse subjective evaluation of treatment results (1-6). On the other hand, absence of drainage might render difficult early diagnosis of significant complications, such as biliary ducts injuries or postoperative bleeding (7-12). The aim of the study was to determine the grounds for subhepatic area drainage after laparoscopic cholecystectomy. Thus, a prospective, controlled study (random patient selection) was undertaken enabling to objectively evaluate the effect of drainage at the site of the removed gall-bladder, considering postoperative complications including the presence of significant subhepatic fluid collections.

Rutynowy drenaż okolicy podwątrobowej po cholecystektomii laparoskopowej

które umożliwiło obiektywną ocenę wpływu drenażu na występowanie powikłań pooperacyjnych z uwzględnieniem obecności istotnych klinicznie podwątrobowych zbiorników płynu. MATERIAŁ I METODYKA Do realizacji badania przystąpiono po nabyciu odpowiedniego doświadczenia klinicznego w cholecystektomii laparoskopowej, co było przedmiotem publikacji autorów (13). Badaniem prospektywnym, randomizowanym, tj. z losowym doborem chorych, objęto pacjentów leczonych techniką cholecystektomii laparoskopowej. Za kryterium włączające do badania przyjęto objawową kamicę pęcherzyka żółciowego niezależnie od stopnia nasilenia zmian zapalnych. Kryteria wyłączające z badania to: 1) konwersja do operacji otwartej (klasycznej), 2) rozpoznanie żółtaczki towarzyszącej kamicy żółciowej, 3) rozpoznanie rozlanego zapalenia otrzewnej lub nowotworu, 4) sytuacja kliniczna, w której według oceny operatora niezałożenie drenu mogłoby być niebezpieczne dla chorego, np. ciężkie uszkodzenie śródoperacyjne lub krwotok. Chorych spełniających kryteria włączające przydzielano losowo do grupy badanej (bez drenu) lub kontrolnej (z drenem), wykorzystując komputerowo przygotowaną listę randomizacyjną. W grupie badanej zabieg kończono po wydobyciu pęcherzyka żółciowego z jamy brzusznej nie pozostawiając drenu w jego łożysku. W grupie kontrolnej pozostawiano dren polietylenowy Nr 16 wprowadzany przez najbliższy port 5 mm. Dren podłączano do worka polietylenowego jednorazowego użytku celem obserwacji rodzaju i ilości ewentualnie pojawiającej się wydzieliny. Badaniem objęto grupę 150 pacjentów hospitalizowanych od 5 lipca 2003 do 18 września 2004 r. na Oddziale Chirurgicznym Centrum Opieki Zdrowotnej w Jarosławiu. W badanej grupie pacjentów było 117 (78%) kobiet i 33 (22%) mężczyzn. Stosunek kobiet do mężczyzn wynosił 3,54:1. W następstwie losowego doboru chorych uzyskano dwie homogenne grupy chorych – badaną i kontrolną. Początkowo w grupie badanej znalazło się 70 chorych, a w

599

MATERIAL AND METHODS The investigation was undertaken after having gained significant clinical experience in laparoscopic cholecystectomy (13). The prospective, controlled study with random patient selection comprised subjects following laparoscopic cholecystectomy. Symptomatic cholecystolithiasis, regardless the intensity of inflammatory lesions was considered as the inclusion criterion. Exclusion criteria were as follows: 1) conversion to open surgery (classical), 2) diagnosis of jaundice accompanying cholecystolithiasis, 3) diagnosis of diffuse peritonitis or carcinoma, 4) clinical condition, where absence of drainage would be dangerous for the patient, such as significant intraoperative injury or hemorrhage. Patients fulfilling the inclusion criteria were randomly assigned to the study (without drainage) or control (with drainage) groups, according to a computer-based randomization list. Considering the study group the operative procedure was terminated when the gall-bladder was removed from the abdominal cavity. In case of the control group a polyethylene drain was introduced through the nearest 5 mm port. The drain was connected to a single-use polyethylene pouch, which evaluated the type and amount of fluid secretion. The study group comprised 150 patients hospitalized during the period between August 5-th, 2003 and September 18-th, 2004 at the Department of Surgery, Jarosław Medical Center. The study group comprised 117 (78%) female and 33 (22%) male patients. The female to male ratio was 3.54:1. Based on random selection patients were allotted to two homogenous groups – study and control. Initially, the study group comprised 70 patients, while the control group – 80 patients. During the course of the study conversion was required in seven cases, which amounted to 4.7% of all performed operations. Conversion was performed in case of six study and one control patients. Since conversion was considered as an exclusion criterion the above-mentioned patients were excluded from the study. Thus, final analysis considered 143 patients, aged between 20 and 83 years (mean age – 57.6 years, median – 58

600

A. Mrozowicz i wsp.

years). There were 112 (78.3%) female and 31 (21.7%) male patients. Table 1 presented demographic patient data. Qualification towards surgical intervention was based on the clinical examination, abdominal ultrasound, chest X-ray and basic biochemical parameters. All patients were subjected to prophylactic antithrombotic therapy. Time elapsed between the first day of hospitalization and surgical procedure ranged between one and 16 days (mean ±SD: 2.38±2.64; median – 1). Preoperative hospitalization was prolonged in case of patients with concomitant diseases requiring additional diagnostic procedures. Abdominal ultrasound examinations were performed in all patients during the preoperative period, as well as 24 and 48 hours after the operation. Prior to the procedure the thickness of the gall-bladder wall was evaluated. The size of the gall-bladder was determined in reference to the dimension of the right kidney. If the gall-bladder exceeded the above-mentioned it was considered as enlarged. Concrements were considered as small if the dimension of the largest did not exceed 3 mm. In the remaining cases their presence was solely noted. Twenty-four and 48 hours after the procedure we evaluated the quantity of peritoneal free fluid, especially of the subhepatic area. Absence of fluid collections, insignificant amount of fluid or fluid collections (diameter in cm), were determined. Prior to the planned surgical intervention we explained the operative technique, informing the patient of possible complications and eventuality of drainage. Patients were informed about the possibility of conversion to open surgery. The patient could ask questions con-

grupie kontrolnej 80 chorych. W trakcie badania zaistniała konieczność konwersji: 7 zabiegów zakończono w sposób klasyczny, co stanowiło 4,7% ogólnej liczby wykonanych operacji. Konwersja dotyczyła 6 chorych z grupy badanej oraz jednego z grupy kontrolnej. Ze względu na przyjęcie konwersji za kryterium wyłączające wspomnianych wyżej pacjentów nie analizowano. Ostatecznie do analizy włączono 143 chorych w wieku od 20 do 83 lat. Średnia wieku wynosiła 57,6 lat (mediana – 58), kobiety w liczbie 112 stanowiły 78,3%, a mężczyźni w liczbie 31 – 21,7%. Dane demograficzne chorych przedstawiono w tab. 1. Kwalifikacja do zabiegu opierała się na badaniu klinicznym, ocenie ultrasonograficznej pęcherzyka z drogami żółciowymi i pozostałych narządów jamy brzusznej, zdjęcia rtg klatki piersiowej i podstawowych badań laboratoryjnych. U wszystkich pacjentów prowadzono profilaktykę przeciwzakrzepową. Czas, jaki upływał od dnia rozpoczęcia hospitalizacji do dnia, w którym wykonywano zabieg, wynosił od 1 do 16 dni (średnia ±odchylenie standardowe: 2,38±2,64; mediana 1). Czas przedoperacyjnej hospitalizacji wydłużał się u pacjentów obciążonych schorzeniami współistniejącymi, wymagającymi dodatkowych procedur diagnostyczno-leczniczych. Badanie ultrasonograficzne wykonywano u wszystkich chorych w okresie przedoperacyjnym oraz po 24 i 48 godzinach od operacji. Przed zabiegiem oceniano grubość ścian pęcherzyka żółciowego w sposób jakościowy, opisując je jako prawidłowe lub pogrubiałe. Wielkość pęcherzyka żółciowego oceniano w odniesieniu do podłużnego wymiaru prawej nerki. Pęcherzyk przekraczający wielkością wspomniany

Tabela 1. Liczba i wiek pacjentów zakwalifikowanych do badania Table 1. Number and age of patients qualified to the study

Cecha / Feature (n) Liczba chorych w³¹czonych do badania / patients included in the study Konwersja / conversion Liczba chorych analizowana / analysed patients Przedzia³ wieku / age interval rednia / mean mediana / median

150

Grupa badana (bez drenu) / Study group (without drain) kobiety / mê¿czy ni / female male n = 70 55

7 (4,7%) 143

1 64 (44,5%) 50 (78%) 14 (22%) 20-82 31-79 57,3 53,5 59 51

Grupa kontrolna (z drenem) / Control group (with drain) kobiety / mê¿czy ni / female male n = 80 62 0

1 79 (55,5%) 62 (78%) 17 (22%) 23-83 30-83 57,8 60,5 58 57

Rutynowy drenaż okolicy podwątrobowej po cholecystektomii laparoskopowej

wymiar opisywano jako powiększony. Złogi kwalifikowano jako drobne, gdy średnica największego nie przekraczała 3 mm, co odpowiada przeciętnej szerokości przewodu pęcherzykowego. W pozostałych przypadkach odnotowywano jedynie ich obecność. W 24 i 48 godzinie po operacji oceniano obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej ze szczególnym uwzględnieniem okolicy podwątrobowej. Stwierdzano brak zbiorników, śladową ilość treści płynnej lub zbiorniki, których średnicę opisywano w centymetrach. Przed planowanym zabiegiem objaśniano pacjentowi technikę operacji laparoskopowej, informując także o możliwych powikłaniach oraz ewentualności założenia drenu. Pacjenci byli uprzedzani o istniejącej możliwości konwersji do zabiegu otwartego. Chory miał możliwość zadawania pytań dotyczących znieczulenia i operacji, po czym podpisywał na specjalnie opracowanym dla celów niniejszego badania formularzu zgodę na zabieg. Chorych operowano w dotchawiczym znieczuleniu ogólnym, stosując uprzednio profilaktykę antybiotykową metodą jednej dawki. Po intubacji zakładano sondę żołądkową. Operowało w zespole dwóch chirurgów z instrumentariuszką, zakładając 2 porty 11 mm i 2 porty 5 mm w typowych miejscach (miejsca wkłucia trokarów znieczulano 1% lidokainą) po uprzednim wytworzeniu odmy otrzewnowej (ciśnienie12 mm Hg) za pomocą igły Veressa. Przewód pęcherzykowy i naczynia krwionośne zaopatrywano na ogół pojedynczymi tytanowymi klipsami poniżej i powyżej miejsca przecięcia. Jeżeli w grupie kontrolnej nie stwierdzano niepokojącej ilości wydzieliny, lub rodzaju wycieku podejrzanego o obecność żółci lub krwi, dren usuwano po 24 godzinach. Czas operacji odnotowywano przyjmując za początek zabiegu moment wkłucia igły Veressa, a koniec – założenie ostatniego szwu na skórę. Podczas badania obserwowano występowanie powikłań, wyróżniając grupę powikłań śródoperacyjnych, wczesnych (nieprawidłowości przebiegu pooperacyjnego mające miejsce w czasie hospitalizacj) oraz powikłań późnych (od czasu wypisu ze szpitala do 3 mies. od operacji). Po upływie 3 mies. od opuszczenia szpitala zbierano z leczonymi wywiad celem dokonania oceny występowania i rodzaju powikłań późnych. Pacjentom z obu grup biorących udział w badaniu przed opuszczeniem szpitala prezen-

601

cerning anesthesia and the operation itself, followed by signed consent to participate in the study. Patients were operated under general anesthesia following antibiotic prophylaxis. After intubation a gatric tube was introduced. Two surgeons and a scrub nurse participated in the operation, placing two 11 mm and two 5 mm ports (lidocaine anesthesia in place of trocars introduction). Pneumoperitoneum (12 mm Hg pressure) was obtained by means of Veresse’s needle. The cystic duct and vessels were ligated by single titanic clips, above and below the site of incision. In the absence of an abnormal amount of secretion or discharge suspected of bile or blood the drain was removed after 24 hours. The operation lasted from the injection of Veresse’s needle to the placement of the final dermal sutures. During the study we observed the occurrence of complications, distinguishing intraoperative, early (during hospitalization) and distant (from hospital discharge to 3 months after the procedure) complications. After three months since hospital discharge we gathered data determining the occurrence and type of distant complications Both patient groups were presented a fourstaged point scale, prior to hospital discharge. Patients subjectively evaluated treatment results on the basis of the above-mentioned scale. Statistical analysis was performed by means of the STATISTICA v. 6.1 program. Considering continuous variables we determined their range, arithmetical mean, median and standard deviation. The t-Student test was used for variables comparison. In the absence of normal variables distribution the U MannWhitney test was used. The frequency of variables was based on bifid tables. The dependency of bifid table variables was evaluated on the basis of the chi2 test. Statistical differences between two independent structure factors were based on the chi2 test. RESULTS Of all qualified study patients, non-complicated cholelithiasis was diagnosed in 54 (37.8%) cases, while acute cholecystitis in the remaining 89 (62.2%). According to preoperative ultrasound examinations, 59 (41.2%) patients were diagnosed with a thickened gall-bladder

602

A. Mrozowicz i wsp.

towano czterostopniową skalę ocen. Według tej skali operowani subiektywnie oceniali wynik zastosowanego leczenia. Analizę statystyczną wykonano przy użyciu licencjonowanego programu STATISTICA v. 6.1. Dla zmiennych ciągłych określono ich zakres, średnią arytmetyczną, medianę oraz odchylenie standardowe, a także oceniano graficznie rozkłady zmiennych i testowano ich normalność. Dla porównania zmiennych ciągłych w dwóch grupach, jeżeli zmienna cechowała się rozkładem normalnym, stosowano test t-Studenta dla zmiennych niezależnych. W razie braku normalności rozkładu zmiennej stosowano test U Manna-Whitney’a. Do oceny zależności zmiennych jakościowych utworzono tabele dwudzielcze. Częstości obliczane były jako procenty ogólne (w stosunku do całości), procenty w wierszu (jednej z kategorii) i procenty w kolumnie (drugiej z kategorii) oraz liczności bezwzględne. Do oceny zależności zmiennych w tabelach dwudzielczych obliczano test chi2. Do oceny istotności różnic między dwoma niezależnymi wskaźnikami struktury stosowano test chi2. WYNIKI Wśród zakwalifikowanych do badania chorych, rozpoznano wstępnie niepowikłaną kamicę pęcherzyka żółciowego w 54 (37,8%) przypadkach i ostry stan zapalny o różnym stopniu nasilenia u pozostałych 89 (62,2%). Według przedoperacyjnej oceny ultrasonograficznej pęcherzyka żółciowego w 59 (41,2%) przypadkach ściana narządu była pogrubiała, w 29 (20,3%) przypadkach stwierdzono jego znaczne powiększenie, a u 31 (21,8%) pacjentów złogi oceniono jako drobne. Zgodnie z przyjętymi kryteriami kwalifikacji, stopień nasilenia zapalenia pęcherzyka żółciowego nie wykluczał pacjenta z operacji i włączenia do niniejszego badania. Zaawansowanie zmian zapalnych pęcherzyka żółciowego u operowanych pacjentów osiągało krańcowo postać ropniaka ze zgorzelą ściany tego narządu. W każdej z grup, z drenem i bez drenu, poszczególne stopnie nasilenia zmian zapalnych wystąpiły w podobnym odsetku, co przedstawiono w tab. 2. Brak statystycznie istotnych różnic w obu grupach dotyczył także rozpoznania ostatecznego (p=0,909; test chi2), jak i wieku pacjentów (p=0,518; test U Manna-Whitney’a).

wall, 29 (20.3%) with significant enlargement, while 31 (21.8%) with small gall-bladder concrements. Based on commonly accepted qualification criteria the stage of cholelithiasis had no influence on whether the patient was subjected to surgical intervention and fulfilled study inclusion criteria. Advanced stages of cholecystitis in operated patients comprised empyema presence with gangrenous changes of the gall-bladder wall. Table 2 demonstrated particular inflammatory stages, considering patients with and without drainage. Absence of statistically significant differences in case of both groups, included the final diagnosis (p=0.909; chi2 test), as well as patient age ( p=0.518; U Mann-Whitney test). The groups with and without drainage did not differ in respect to the ultrasonographic preoperative evaluation of the gall-bladder, considering the thickness of its wall, gall-bladder size and presence of concrements (respectively, p= 0.631, 0.407 and 0.473; chi2 test). The operative risk was determined on the basis of a five-degree ASA scale (American Society of Anesthesiologists), which amounted to an average of 1.92 (median – 2). The percentage of patients qualified towards one of the above-mentioned stages was similar in both groups (p=0.439; chi2 test). The duration of surgery ranged between 12 and 96 minutes (mean – 37.8 minutes, median36 min). The time of the operation was much shorter in case of patients without the drain, amounting to 34.6 minutes, in comparison to the group of patients with the drain- 40.3 (p=0.005, t-Student test). Figure 1 illustrated the above-mentioned. Considering all patients intraoperative complications were noted in 7 (4.9%) cases. In case of the group without the drain intraoperative complications were noted in 3 (4.7%) patients, while in those with the drain in 4 (5.1%). Early postoperative complications were observed in 57 (39.9%) operated patients. Forty (28%) patients were selected, where complications were probably connected with the presence of the drain. Distant complications (<3 months since hospitalization) were diagnosed in 19 (13.3%) patients, considering both groups. Three patients died. The cause of death in case of the patient with the drain was circulatory and respiratory failure following respiratory tract infection, two months after hospital discharge. In case of patients without the drain

603

Rutynowy drenaż okolicy podwątrobowej po cholecystektomii laparoskopowej Tabela 2. Zaawansowanie stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego Table 2. Stage of cholelithiasis

Stopieñ zaawansowania zmian zapalnych / Stage of cholelithiasis Niepowik³ana kamica pêcherzyka ¿ó³ciowego / non-complicated cholelithiasis Ostre zapalenie pêcherzyka ¿ó³ciowego / acute cholecystitis Wodniak pêcherzyka ¿ó³ciowego / hydrocholecystitis Ropniak pêcherzyka ¿ó³ciowego / empyema

Grupa bez drenu i z drenem nie różniły się także w zakresie przedoperacyjnej oceny ultrasonograficznej pęcherzyka żółciowego dotyczącej grubości ściany pęcherzyka żółciowego, jego wielkości oraz wielkości złogów (odpowiednio p=0,631, 0,407 i 0,473; test chi2). Stopień ryzyka operacyjnego według pięciostopniowej skali ASA (ang. American Society of Anesthesiologists) wyniósł średnio 1,92 (mediana – 2). Odsetek chorych zakwalifikowanych do jednego ze stopni ryzyka operacyjnego w skali ASA w obydwu badanych grupach nie różnił się statystycznie w sposób istotny (p=0,439; test chi2). Czas operacji wahał się od 12 do 96 min i średnio wynosił 37,8 min (mediana – 36). Czas operacji był istotnie krótszy w grupie bez drenu, gdzie wynosił średnio 34,6 min, a w grupie z drenem średnio 40,3 (p=0,005, test t-Studenta). Ilustruje to ryc. 1. Wśród wszystkich chorych powikłania śródoperacyjne odnotowano w 7 (4,9%) przypadkach. W grupie bez drenu powikłania śródoperacyjne wystąpiły u 3 (4,7%) operowanych, a w grupie z drenem u 4 (5,1%). Natomiast wczesne powikłania pooperacyjne miały miejsce u 57 (39,9%) operowanych. Wyodrębniono 40 (28%) pacjentów, u których wystąpienie powikłań mogło mieć związek z obecnością drenu. Powikłania późne, które wystąpiły do 3 mies. po wypisie ze szpitala, dotyczyły 19 (13,3%) pacjentów z obydwu grup. Odnotowano 3 zgony. Przyczyną zgonu chorego w grupie z drenem była niewydolność krążeniowo-oddechowa w następstwie infekcji dróg oddechowych, do której doszło po około 2 mies. od wyjścia ze szpitala. W grupie bez drenu przyczyną zgonu był niedokrwienny udar mózgu, a zgon nastąpił po 8 dniach od cholecystektomii, w trakcie leczenia na oddziale neurologicznym. Drugi pacjent z tej grupy zmarł w trakcie hospitalizacji na oddziale wewnętrznym po upływie

Grupa bez drenu / Group without drain (n=64)

Grupa z drenem / Group with drain (n=79)

24 (37,5%)

25 (31,6%)

26 (40,6%) 8 (12,5%) 6 (9,3%)

35 (44,3%) 11(13,9%) 8 (10,1%)

one subject died because of cerebral ischemic stroke, which developed eight days after cholecystectomy during neurological treatment. The second patient died one month after the operation, due to circulatory failure. Mortality was not connected with the performed operation. The occurrence of early complications was observed more often in case of patients with the drain (p=0.025; chi2 test), possibly connected with the presence of the drain at the site of the removed gall-bladder (p=0.027; chi2 test). The frequency of distant complications did not differ significantly, considering both groups. Table 3 presented the type and percentage of early complications. Abdominal ultrasonography performed 24 and 48 hours after the operation demonstrated fluid presence in the peritoneum, considering both patient groups. Fluid collections were diagnosed in 34 (23.8%) patients, 24 hours after the surgical procedure, including 10 (15.6%)

Ryc. 1. Czas operacji w minutach w grupie bez drenu i z drenem (p=0,005, test t-Studenta) Fig. 1. Duration of surgery in minutes, considering the group with and without drainage (p=0.005, tStudent test)

604

A. Mrozowicz i wsp.

miesiąca od operacji, a przyczyną była niewydolność krążenia. Zgony nie pozostawały w związku z przeprowadzoną operacją. Występowanie powikłań wczesnych miało miejsce istotnie częściej w grupie z drenem (p=0,025; test chi2), także w przypadku gdy wyodrębniono powikłania mogące mieć związek z pozostawieniem drenu w łożysku po pęcherzyku żółciowym (p=0,027; test chi2). Częstość powikłań późnych w obu grupach nie różniła się statystycznie w sposób istotny. Rodzaje i odsetek powikłań wczesnych przedstawiono w tab. 3. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej wykonane w 1 i 2 dobie pooperacyjnej wykazało obecność płynu w jamie otrzewnej u pacjentów obu grup. Odnotowano je w 34 (23,8%) przypadkach podczas badania ultrasonograficznego po 24 godzinach od operacji. W grupie pacjentów bez drenu płyn stwierdzono u 10 (15,6%) pacjentów. W grupie z drenem obecność płynu stwierdzono w 24 (30,4%) przypadkach. W badaniu ultrasonograficznym przeprowadzonym po 48 godzinach od operacji obecność płynu stwierdzono u 19 (13,3%) pacjentów: u 4 (6,3%) w grupie bez drenu i u 15 (19,0%) w grupie z drenem. Poza czterema przypadkami w grupie z drenem, pozostałe zbiorniki miały w badaniu ultrasonograficznym charakter śladowy. U trojga pacjentów opisano w pierwszej dobie pooperacyjnej zbiorniki płynowe w okolicy podwątrobowej, z których wy-

considering the group without the drain and 24 (30.4%) in those with drain presence. The ultrasound examination performed 48 hours after the operation demonstrated fluid collections in19 (13.3%) patients: 4 (6.3%) without the drain and 15 (19%) with the drain. Apart from four cases considering patients with the drain, the fluid collections were insignificant. Three patients were diagnosed with postoperative fluid collections of the subhepatic area their size did not exceed 5 cm in diameter. Two ultrasound examinations performed two days after the surgical procedure demonstrated a reduction in the size of the fluid collection, by nearly 50%. The above-mentioned patients were clinically asymptomatic. In case of the 69year old female patient with the drain we observed clinical symptoms of peritoneal bleeding during the initial postoperative hours. The ultrasound examination revealed a large fluid collection between the intestinal loops and minor pelvis. The patient was subjected to emergency reoperation. Bleeding from the site of the removed gall-bladder was observed, which required electrocoagulation and spongostan administration. The presence of fluid collections was observed more often in case of patients with drainage, considering the ultrasound examination performed 24 (p=0.039; chi2) test), and 48 hours after the operation (p=0.025; chi2 test). Table 4 presented abovementioned differences.

Tabela 3. Rodzaj i odsetek powikłań wczesnych jakie wystąpiły w obu grupach (p=0,025; test chi2) Table 3. Type and percentage of early complications in both groups (p=0.025; chi2 test)

Powik³ania wczesne / Early complications Krwawienie z lo¿y pêcherzyka ¿ó³ciowego / bleeding from the site of the removed gall-bladder Krwawienie z rany na dren / bleeding from the wound Krwawienie z rany pêpka / naval bleeding Ropienie rany pêpka / suppuration of the naval wound Ból rany pêpka / naval pain Bóle barków / shoulder pain Ból w nadbrzuszu / epigastric pain Nudno ci, wymioty / nausea, vomiting Podwy¿szona temp. cia³a / increased body temp Infekcje dróg oddechowych / respiratory tract infections Zranienie tchawicy rurk¹ intubacyjn¹ / tracheal injury by the intubation tube Zaostrzenie niewydolno ci kr¹¿enia / heart failure Rozchwianie cukrzycy / poorly controlled diabetes Niedokrwienny udar mózgu / ischemic cerebral stroke Razem / total

Grupa bez drenu / Group without drain (n=64)

1 1 2 4 3 4 2 1 1 19 (29,7%)

Grupa z drenem / Group with drain (n=79) 2 1 2 1 10 2 7 7 2 1 3 38 (48,1%)

Rutynowy drenaż okolicy podwątrobowej po cholecystektomii laparoskopowej

miary największego nie przekraczały 5 cm średnicy. W dwóch przypadkach ultrasonografia jamy brzusznej wykonana w drugiej dobie pooperacyjnej wykazała zmniejszenie wymiarów obserwowanych zbiorników o połowę. Wspomniana trójka pacjentów nie manifestowała objawów klinicznych. U 69-letniej chorej, u której pozostawiono dren, zaobserwowano w pierwszych godzinach pooperacyjnych kliniczne cechy krwawienia do jamy otrzewnej. W badaniu ultrasonograficznym stwierdzono rozległy zbiornik płynowy w okolicy podwątrobowej, płyn między pętlami jelit i w miednicy mniejszej. Pacjentkę reoperowano w trybie doraźnym. Stwierdzono krwawienie z loży pęcherzyka żółciowego, które opanowano elektrokoagulacją i spongostanem. Obecność zbiorników płynu obserwowano częściej w grupie z drenem w usg wykonanym 24 godziny po operacji (p=0,039; test chi2), jak i w badaniu przeprowadzonym po 48 godzinach po operacji (p=0,025; test chi2). Powyższe różnice w odsetkach zbiorników płynowych w obydwu badanych grupach zilustrowano w tab. 4. Czas hospitalizacji przed zabiegiem wynosił średnio 2,62 dnia (mediana – 1), a po zabiegu średnio 4,2 dnia (mediana – 4). Łączny czas pobytu pacjenta w szpitalu wynosił średnio 6,75 dnia (mediana – 6). Łączny czas hospitalizacji w obu grupach nie różnił się (p=0,691; test U Manna-Whitney’a). Mediana czasu hospitalizacji pacjentów po operacji w grupie bez drenu wynosiła – 3, a w grupie z drenem– 4. Różnica ta nie była istotna statystycznie (p=0,218; test U Manna-Whitney’a). Przed opuszczeniem szpitala chorzy subiektywnie ocenili wynik zastosowanego leczenia według czterostopniowej skali ocen. W grupie bez drenu, brak poprawy zgłaszał pacjent, u

605

Hospitalization, prior to the surgical procedure amounted to an average of 2.62 days (median – 1), while after the procedure – 4.2 days (median- 4). The total hospitalization period amounted to 6.75 days (median – 6). Hospitalization considering both groups was similar (p=0.691; U Mann-Whitney test). Median hospitalization period in case of patients after surgical treatment without drainage amounted to 3 days, while in the presence of the drain- 4 days. The difference proved statistically insignificant (p=0.218; U Mann-Whitney test). Prior to hospital discharge patients subjectively evaluated treatment results, on the basis of a four-degree point scale. Considering the group without the drain, lack of improvement was observed in case of a patient diagnosed with cholelithiasis and right kidney abscess presence. Deterioration of the patients condition was noted in case of a woman on antithrombotic therapy, diagnosed with symptoms of ischemic cerebral stroke, and one male patient with heart failure, who died in the Intensive Care Unit. Considering the group without drainage very good results were observed more often, in comparison to patients with inserted drains (p=0.004; chi2 test). Table 5 presented the above-mentioned. DISCUSSION Advocates of maintaining the drain at the site of the removed gall-bladder, irrespective of the operative technique (classical, laparoscopic) underline the advantages of drainage, such as emptying of bile and blood collections (7, 8, 10). The above-mentioned might be connected with fear of the formation of subhepatic fluid

Tabela 4. Zbiorniki płynu stwierdzone u pacjentów w obu grupach w badaniu ultrasonograficznym po 24 godzinach od operacji (p=0,039, test chi2) oraz po 48 godzinach od operacji (p=0,025, test chi2) Table 4. Fluid collections, considering both patient groups, 24 (p=0.039, chi2 test) and 48 hours (p=0.025, chi2 test) after the operation

Badanie usg / Ultrasound examination Bez drenu / without drain % w grupie / group % % ogó³u / % total Z drenem / with drain % w grupie / group % % ogó³u / % total

P³yn nieobecny / Absence of fluid po 24 h / po 48 h / after 24 h after 48 h 54 60 84,4 93,7 37,7 42,0 55 64 69,6 81 38,5 44,8 109 (76,2%) 124 (86,7%)

P³yn obecny / Presence of fluid po 24 h / po 48 h / after 24 h after 48 h 10 4 15,6 6,3 7 2,8 24 15 30,4 19 16,8 10,4 34 (23,8%) 19 (13,3%)

606

A. Mrozowicz i wsp.

którego kamica pęcherzyka żółciowego współistniała z nierozpoznanym przed zabiegiem ropniem nerki prawej. Pogorszenie odnotowała pacjentka, u której mimo prowadzonej profilaktyki przeciwzakrzepowej wystąpiły objawy niedokrwiennego udaru mózgu oraz pacjent z zaostrzeniem niewydolności krążenia, u którego później nastąpił zgon na OIT, gdzie został przeniesiony po operacji. W grupie bez drenu oceny bardzo dobre wystąpiły istotnie częściej niż w grupie z drenem (p=0,004; test chi2) (tab. 5).

collections (2, 6, 14). Many surgeons share the opinion that patients with symptomatic, noncomplicated cholelithiasis do not require drainage, being only indicated in case of significant inflammatory changes, biliary ducts control and uncertain hemostasis (9, 11, 15). Publications concerning drainage, which enabled to detect clinically significant subhepatic fluid collections, might pose the following question: in light of novel ultrasound and other imaging methods is it necessary to wait for the secretion of a suspicious content? (16). The si-

Tabela 5. Porównanie częstości występowania subiektywnych ocen „bardzo dobrych” i „dobrych” w obu badanych grupach (p=0,004; test chi2) Table 5. Comparison of „very good” and „good” subjective opinions, considering both groups (p=0.004; chi2 test)

Grupa / Group Bez drenu / without drain % w grupie / group % % ogó³u / % total Z drenem / with drain % w grupie / group % % ogó³u / % total

Bardzo dobrze / Very good 51 79,7 36,4 47 59,5 33,6 98 (70%)

OMÓWIENIE Zwolennicy pozostawiania drenu w loży po pęcherzyku żółciowym, niezależnie od rodzaju techniki operacyjnej (klasyczna, laparoskopowa), podkreślają takie zalety drenażu, jak sygnalizowanie i opróżnianie zbiorników żółci lub krwi (7, 8, 10). Logika takiego postępowania wywodzi się z lęku przed możliwością powstania podwątrobowych zbiorników płynu. Istnieje liczna grupa chirurgów, którzy przed laty odstąpili od pozostawiania drenu w okolicy podwątrobowej po usunięciu pęcherzyka żółciowego podnosząc zalety takiego postępowania (2, 6, 14). Wielu chirurgów podziela opinię, że pacjenci z objawową, niepowikłaną kamicą pęcherzyka żółciowego nie wymagają drenażu, który jest wskazany jedynie w sytuacji większego zaawansowania zmian zapalnych, konieczności kontroli dróg żółciowych czy niepewnej hemostazy (9, 11, 15). Doniesienia autorów, którzy zawdzięczają drenażowi wykrycie klinicznie istotnych podwątrobowych zbiorników płynu, nasuwają pytanie czy w dobie powszechnie dostępnej ultrasonografii i innych badań obrazowych musimy

Dobrze / Good 10 15,7 7,2 32 40,5 22,8 42 (30%)

Razem / Total 61 43,6 79 56,4 140 (100%)

gnalling role of drainage has often been questionned (5). Opponents of drainage refer to publications demonstrating that the presence of a drain in the peritoneal cavity increases the risk of possible complications. Without doubt the placement of a drain prolongs the duration of the surgical procedure. Literature data mentioned the increased incidence of local and general complications. Open drainage is responsible for ascending inflammation leading towards respiratory complications. The closure of the drain by blood clots and meshwork limits its functioning, which delays the diagnosis of clinically significant subhepatic fluid collections. Considering economics patients subjected to drainage require longer hospitalization, especially in case of complications (2, 3, 4, 17, 18, 19). Prolonged hospitalization increases treatment costs. Thus, advantages of the laparoscopic technique, such as short hospitalization and rapid return to everyday activities are absent. The prospective, randomized study evaluated the effect of drainage at the site of the laparoscopically removed gall-bladder on the

Rutynowy drenaż okolicy podwątrobowej po cholecystektomii laparoskopowej

czekać na wypływ podejrzanej treści (16). Sygnalizacyjna rola drenażu niejednokrotnie została podważona na równi ze zdolnością drenów do odprowadzania zalegającej treści (5). Przeciwnicy drenażu powołują się na prace sugerujące, że pozostawienie w jamie otrzewnej ciała obcego, jakim jest dren, powoduje szereg niekorzystnych dla chorego zjawisk. Oczywistym jest, że zakładanie drenu to procedura wpływająca na wydłużenie czasu operacji. Nie bez znaczenia pozostaje opisywany w piśmiennictwie medycznym wzrost powikłań infekcyjnych o charakterze zarówno miejscowym, jak i ogólnym. Drenaż, zwłaszcza otwarty, stanowi wrota infekcji wstępującej, a bodziec urazowy, jakim jest jego obecność, powoduje komplikacje oddechowe. Zamykanie drenu przez skrzepy krwi czy sieć ogranicza jego funkcjonalność, co ma istotny wpływ na opóźnione rozpoznanie istotnych klinicznie podwątrobowych zbiorników płynu. Z ekonomicznego punktu widzenia istotny jest fakt wydłużenia czasu hospitalizacji pacjenta, u którego zastosowano drenaż. Czas ten wydłuża się niewspółmiernie w przypadku pojawienia się powikłań (2, 3, 4, 17, 18, 19). Wydłużenie czasu hospitalizacji pacjenta w nieuzasadniony sposób zwiększa koszty leczenia. Zostaje więc zniwelowana jedna z zalet techniki laparoskopowej jaką jest krótka hospitalizacja i obniżenie społecznych kosztów leczenia poprzez szybki powrót pacjenta do aktywności zawodowej. Niniejsze prospektywne, randomizowane badanie podjęto celem uzyskania odpowiedzi na pytanie czy drenaż loży po usuniętym metodą laparoskopową pęcherzyku żółciowym wpływa na częstość występowania powikłań pooperacyjnych. Obydwie grupy chorych, z drenem – kontrolna i bez drenu – badana, były porównywalne pod względem: zaawansowania stanu zapalnego pęcherzyka żółciowego, płci i wieku chorych, rozpoznania ostatecznego, oceny usg pęcherzyka żółciowego, ryzyka operacyjnego wg ASA. W grupie chorych bez drenu stwierdzono krótszy czas operacji, mniej powikłań pooperacyjnych i mniej zbiorników płynowych podwątrobowych. Wyniki niniejszego badania skłaniają do zaniechania rutynowego pozostawiania drenu w loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym. Podobne wnioski znajduje się w piśmiennictwie dotyczącym innych zabiegów na narządach jamy brzusznej, gdzie nie odnotowano niekorzystnego wpływu braku drenażu na przebieg

607

occurrence of postoperative complications. Both patient groups, those with (control) and without (study) the drain, were compared considering the following: degree of cholelithiasis, patient age and gender, final diagnosis, ultrasound evaluation, as well as operative risk, according to ASA. In case of patients without the drain, hospitalization was shorter, as well as fewer postoperative complications and subhepatic fluid collections were observed. Study results incline towards the discontinuation of routine drainage at the site of the removed gall-bladder. Similar opinions were observed in literature data, considering other abdominal cavity procedures. Beginning with classical cholecystectomy and emergency splenectomy lack of drainage reduced the frequency of inflammatory complications (20). The presence of the drain does not prevent from duodenal stump leakage following gastric resection by means of Billroth’s II method. Prolonged peritoneal drainage might lead towards fistulas formation, occlusion and infection. Similarly to small and large bowel anastomoses, the evacuative and indicatory function of the drain remain doubtful. Prolonged drainage favors the occurrence of complications (21, 22). Considering the study we evaluated the presence of fluid collections by means of abdominal ultrasonography, 24 and 48 hours after the operation. Presence of fluid in the subhepatic area, 24 hours after the surgical procedure was observed in 30.4% of patients with drainage. Similarly, in case of the examination performed after 48 hours, subhepatic fluid collections were noted in 19% of patients. In case of two patients the observed fluid collections were clinically significant. Despite peritoneal bleeding the indicatory function of the drain completely failed, in case of one patient. Thus, routine drainage at the site of the removed gall-bladder does not prevent the formation of fluid collections (5, 15, 16). CONCLUSIONS 1. Discontinuation of routine peritoneal cavity drainage after laparoscopic cholecystectomy shortens the duration of the surgical procedure, reduces the amount of postoperative complications and does not increase the number of clinically significant subhepatic fluid collections.

608

A. Mrozowicz i wsp.

pooperacyjny. Poczynając od klasycznej cholecystektomii, czy w przypadku doraźnej splenektomii, zaniechanie drenażu zmniejszało częstość powikłań infekcyjnych (20). Obecność drenu nie zapobiega nieszczelności kikuta dwunastnicy po resekcji żołądka metodą Billrotha II, natomiast długi czas pozostawiania drenu w jamie otrzewnej może być przyczyną przetok, niedrożności czy infekcji. Podobnie w przypadku zespoleń dotyczących zarówno jelita cienkiego, jak i grubego, funkcja ewakuacyjna i wskaźnikowa drenu jest wątpliwa, a długi czas utrzymywania go w jamie otrzewnej sprzyja wzrostowi liczby powikłań (21, 22). W niniejszym badaniu ocenę obecności zbiorników płynowych prowadzono wykonując badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej w 24 i 48 godzinie po operacji. Obecność płynu w okolicy podwątrobowej po 24 godzinach od operacji stwierdzono u 30,4% pacjentów, u których pozostawiono dren. Także w badaniu po 48 godzinach, częstość występowania zbiorników płynowych, wynosząca 19%, była istotnie większa niż w grupie bez drenu. W dwóch przypadkach u pacjentów z drenem obserwowane zbiorniki płynowe były istotne klinicznie. Mimo objawów krwawienia do jamy otrzewnej u jednego z pacjentów funkcja wskaźnikowa drenu całkowicie zawiodła. Tak więc rutynowy drenaż loży po pęcherzyku żółciowym nie zabezpiecza

2. Favorable treatment and postoperative course results, considering patients without drainage at the site of the removed gall-bladder, as well as very good subjective patient evaluation enable to shorten hospitalization and treatment costs.

przed powstawaniem zbiorników płynowych, a funkcja wskaźnikowa drenu może zawodzić (5, 15, 16). WNIOSKI 1. Zaniechanie rutynowego drenażu jamy otrzewnej po cholecystektomii laparoskopowej skraca czas operacji, sprzyja mniejszej liczbie powikłań pooperacyjnych i nie powoduje zwiększenia liczby istotnych klinicznie podwątrobowych zbiorników płynu. 2. Korzystne wyniki leczenia i przebiegu pooperacyjnego w grupie chorych, u których zaniechano rutynowego drenażu loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym, a także bardzo dobra subiektywna ocena chorych, stwarzają warunki do skrócenia czasu hospitalizacji, a co za tym idzie do dalszego obniżenia kosztów leczenia w tej grupie chorych.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Dreese WC: Cholecystectomy without drainage. J Int Coll Surg 1963; 40: 433-36. 2. Kapoor VK, Ibrarullah M, Baijal SS et al.: Cholecystectomy and drainage: ultrasonographic and radioisotopic evaluation. World J Surg 1993; 17: 101-04. 3. Kriplani AK, Sawhney S, Kumar S et al.: Influence of intraperitoneal drainage after cholecystectomy; a prospective ultrasonographic study. Trop Gastroenterol 1992; 13: 146-51. 4. Nursal TZ, Yildrim S, Tarim A et al.: Effect of drainage on postoperative nausea, vomiting, and pain after laparoscopic cholecystectomy. Langenbeck’s Arch Surg 2003; 388: 95-100. 5. Sztompka J, Woźniak W, Janiuk R i wsp.: Modyfikacja drenażu podwątrobowego po cholecystektomii laparoskopowej. Videochirurgia 1997; 2: 36-37. 6. Trowbridge PE: A randomised study of cholecystectomy with and without drainage. Surg Gynecol Obstet 1982; 155: 171-76. 7. Bobrzyński A, Budzyński A: Rola drenażu loży pęcherzyka po laparoskopowej cholecystektomii. Videochirurgia 1997; 2: 56-58.

8. Dubecz S, Juhasz F, Bottlik G et al.: The evaluation of safety drain after cholecystectomy. Acta Chir Hung 1990; 31: 333-38. 9. Chilton CP, Mann CV: Drainage after cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 1980; 62: 60-65. 10. Misra MC, Sharma S, Kapur BM: Drainage after elective cholecystectomy: prospective study. Indian J Gastroenterol 1989; 8: 91-92. 11. Truedson H: Cholecystectomy with and without intraperitoneal drain. Acta Chir Scand 1983; 149: 393-99. 12. Walters W, Bollman JL: Result of accumulations of bile around the liver. JAMA 1928; 91: 239-42. 13. Mrozowicz A, Polkowski W: Initial three years experience with laparoscopic cholecystectomy in a district hospital: evaluation of early results and and operative mesures. Ann UMCS 2004; 59: 26-31. 14. Troidl H, Spangenberger W, Dietrich A et al.: Laparoscopic cholecystectomy. Initial experiences and results in 300 operations: a prospective followup study. Chirurg 1991; 62: 257-65. 15. Gilsdorf JR, Philips M, McLeod MK et al.: Radionuclide evaluation of bile leakage and the use of

Rutynowy drenaż okolicy podwątrobowej po cholecystektomii laparoskopowej

subhepatic drains after cholecystectomy. Am J Surg 1986; 151: 259-62. 16. Jędrzejczyk W, Jóźków H, Jackowski M: Wycieki żółci i uszkodzenia dróg żółciowych po cholecystektomii laparoskopowej. Rozpoznanie i leczenie. Acta Endosc Pol 1995; 5: 132-36. 17. Broome AE, Hansson LC, Tyger JF: Efficiency of various types drainage of the peritoneal cavityan experimental study in man. Acta Chir Scand 1983; 149: 53-55. 18. Monson JR, MacFie J, Irving H et al.: Influence of intraperitoneal drains on subhepatic collections following cholecystectomy: a prospective clinical trial. Br J Surg 1986; 73: 993-94.

609

19. Satinsky I, Mittak M, Foltys A et al.: Subhepatic drainage in laparoscopic cholecystectomy- a necessity or an overused tradition? Rozhl Chir 2003; 82: 427-31. 20. van der Linden W, Kempi V, Gedda S: A radionuclide study on the effectiveness of drainage after elective cholecystectomy. Ann Surg 1981; 193: 155-60. 21. Conlon KC, Labow D, Leung D: Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Ann Surg 2001; 234: 487-93. 22. Petrowsky H, Demartines N, Rousson V: Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointerstinal surgery: systematic review and meta-analyses. Ann Surg 2004; 240: 1074-85.

Pracę nadesłano: 17.10.2005 r. Adres autora: 37-500 Jarosław, ul. Franciszkańska 24

KOMENTARZ / COMMENTARY Dyskusja dotycząca drenażu jamy otrzewnej po różnych operacjach w jamie brzusznej jest toczona od wielu lat. Do tej pory nie ma jednoznacznej opinii czy należy rutynowo zakładać drenaż, czy stosować go u wybranych chorych, czy nie stosować w ogóle. Dyskusję tę ożywiło na nowo wprowadzenie operacji laparoskopowych. Dlatego badania Autorów pracy uważam za bardzo celowe, tym bardziej że są to badania prospektywne i randomizowane. Operacje laparoskopowe odznaczają się bardzo dobrym wglądem w pole operacyjne - obraz jest powiększony kilkakrotnie, co ułatwia identyfikację drobnych naczyń i umożliwia ich dokładną hemostazę. Umożliwia także stwierdzenie obecności dodatkowych przewodów żółciowych w łożysku pęcherzyka żółciowego i ich opatrzenie koagulacją, podwiązką lub klipsem. Pozwala to operatorowi na przekonanie, że operacja była przeprowadzona idealnie i nie ma konieczności pozostawiania drenu jako „wskaźnika” krwawienia czy przecieku żółci. Dodatkowym argumentem za niepozostawieniem drenu jest możliwość oceny ultrasonograficznej obecności płynu lub zbiorników w okolicy operowanej i w jamie brzusznej. Przedłużenie czasu operacji, ból związany z obecnością drenu i jego usuwaniem oraz ryzyko zakażenia związane z obecnością drenu, a także nie zawsze skuteczne jego działanie, dodatkowo przemawiają za niepozostawianiem drenu u wszystkich chorych po cholecystektomii laparoskopowej.

The discussion concerning the application of peritoneal cavity drainage after different abdominal operations has been ongoing for many years. As of today, there is no univocal opinion whether to routinely perform drainage, apply it in selected cases, or not use it at all. The introduction of laparoscopic operations revived the discussion concerning the matter. Thus, the prospective and randomized investigations undertaken by the Authors are of great value. Laparoscopic operations enable to properly visualize the operative field, with identification of small vessels, rendering possible hemostasis. An additional argument in favor of not leaving the drain is the possibility of ultrasonographic evaluation, considering the presence of fluid collections in the abdominal cavity. Prolonged surgical procedure, pain connected with drain presence and its removal, as well as risk of infection are evidence of the need to remove the above-mentioned in all patients following laparoscopic cholecystectomy. The study presented by the Authors seems to confirm these opinions, based on a large prospective material. I fully agree with the Authors, despite the fact that I routinely apply drainage after laparoscopic cholecystectomy. During the initial years after the development of laparoscopic cholecystectomy, we applied drainage in selected cases. However, the investigation lacks the number of nonqualified study patients, percentage of those requiring drainage.

610

A. Mrozowicz i wsp.

Praca Autorów potwierdza te poglądy, a oparta jest na stosunkowo dużej grupie chorych objętych badaniami prospektywnymi i randomizowanymi. Osobiście podzielam pogląd Autorów, mimo że rutynowo stosuję drenaż po cholecystektomii laparoskopowej. W pierwszych latach po wprowadzeniu laparoskopowej cholecystektomii też stosowaliśmy dren tylko u wybranych chorych i uważam, że do tego powrócimy. W pracy brakuje – w mojej ocenie – liczby chorych nie zakwalifikowanych do grupy badanej, a więc odsetkowa chorych, u których Autorzy uznali drenaż za celowy. Podzielam stanowisko Autorów, że przy opanowaniu techniki operacyjnej, monitorowaniu

I fully agree with the Authors that routine abdominal cavity drainage after laparoscopic cholecystectomy is unnecessary.

stanu chorego po operacji i możliwości oceny usg w obrębie oddziału, rutynowy drenaż jamy otrzewnej po cholecystektomii laparoskopowej nie jest konieczny. Prof. dr hab. Edward Stanowski I Klinika Chirurgii WIM w Warszawie

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 611–617

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

ANGIOLIPONEUROFIBROMA JELITA CZCZEGO PRZYCZYNĄ NIEDROŻNOŚCI GÓRNEGO ODCINKA PRZEWODU POKARMOWEGO JEJUNAL ANGIOLIPONEUROFIBROMA AS THE CAUSE OF UPPER DIGESTIVE TRACT OBSTRUCTION

MARIA SZYMANIAK1, DAWID MURAWA2 Z Oddziału Chirurgicznego Szpitala Miejskiego im. Fr. Raszei w Poznaniu1 (Department of Surgery, Fr. Raszeia Memorial Hospital in Poznań) Ordynator: dr n. med. W. Burchardt Z I Oddziału Chirurgii Onkologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu2 (1st Clinic of Surgical Oncology, Great Poland Cancer Center in Poznań) Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa

Przedstawiono kliniczny przypadek łagodnego guza nowotworowego jelita cienkiego. Chory przyjęty w ramach ostrego dyżuru chirurgicznego z trwającymi od 1,5 mies. stanami podniedrożnościowymi. Wykonane badania diagnostyczne: usg jamy brzusznej, gastroskopia, zdjęcie rtg jamy brzusznej w pozycji stojącej, nie wykazały przyczyny organicznej. Poziom niedrożności ustalono w badaniu radiologicznym górnego odcinka przewodu pokarmowego i potwierdzono w duodenografii hipotensyjnej. Rozpoznanie uzyskano w badaniu histopatologicznym po usunięciu guza. Po zabiegu dolegliwości ustąpiły. Obecnie pacjent czuje się dobrze. Słowa kluczowe: niedrożność górnego odcinka przewodu pokarmowego, nowotwór łagodny przewodu pokarmowego The study presented a case of a benign tumor of the small intestine. The patient was admitted to the hospital during surgical emergency service, due to symptoms of subocclusion, which were present for the past 1.5 months. The diagnostic examinations, which were performed included abdominal ultrasonography, gastroscopy, X-ray of the empty abdominal cavity in the standing position, demonstrated no pathologies. The level of obstruction was determined by means of the upper digestive tract radiological examination, confirmed by hypodense duodenography. Diagnosis was obtained in the histopathological examination after tumor resection. Following surgery symptoms regressed. At present the patient is in good general condition. Key words: obstruction of the upper digestive tract, benign neoplasm of the digestive tract

Jelito cienkie stanowi 75% całkowitej długości przewodu pokarmowego i ponad 90% całkowitej powierzchni błony śluzowej. Guzy jelita cienkiego są bardzo rzadkie i stanowią 3-6% wśród wszystkich guzów przewodu pokarmowego i 1-3% wśród nowotworów złośliwych. Nowotwory niezłośliwe są znacznie częstsze niż złośliwe i zazwyczaj nie dają żad-

The small bowel constitutes 75% of the total length of the digestive tract, and more than 90% of the total area of the mucous membrane. Small bowel tumors are very rare and constitute 3-6% of all tumors of the digestive tract, and 1-3% of malignant neoplasms. Non-malignant neoplasms are much more frequent, usu-

612

M. Szymaniak, D. Murawa

nych objawów. Często wykrywane są podczas operacji chirurgicznych w trybie ostrym z powodu niedrożności lub krwawienia czy też przypadkowo podczas planowych operacji z powodu innych chorób. Rzadkie występowanie guzów jelita cienkiego oraz niecharakterystyczne objawy kliniczne są przyczyną opóźnionego leczenia chirurgicznego (1, 2, 3). U większości pacjentów pierwsze objawy występują na kilka miesięcy przed postawieniem właściwej diagnozy, objawy te jednak są często bagatelizowane zarówno przez samych pacjentów, jak i lekarzy pierwszego kontaktu. Średni okres między pierwszymi objawami a postawieniem właściwej diagnozy sięga nawet do 8 mies. (2). Ponad 50% guzów łagodnych pozostaje bezobjawowych i są wykrywane dopiero w materiale sekcyjnym. Guzy te często są przyczyną powtarzających się bólów brzucha, trudnych do określenia. Niedrożność często może być spowodowana przejściowym wgłobieniem jelita, którego głowę stanowi guz. Tego typu niedrożności mogą mieć charakter nawrotowy. Bólom często towarzyszą nudności i wymioty. Mogą występować również objawy utajonego krwawienia z przewodu pokarmowego prowadzące do niedokrwistości (3). Niezależnie od stopnia złośliwości guza i miejsca jego występowania, guzy wielkości 4 cm lub większe często powodują objawy brzuszne – w przypadku guzów łagodnych w 75% i w przypadku guzów złośliwych w 92% (2). WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory S.M., lat 24 (nr hist. chor. 007501) przyjęty na Oddział Chirurgiczny Szpitala im. Fr. Raszei w ramach ostrego dyżuru z powodu trwających od 1,5 mies. wymiotów po posiłku. Wcześniej od kilku miesięcy nudności, dyskomfort w nadbrzuszu, zwłaszcza po jedzeniu. Chory w chwili przyjęcia w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo. W badaniach laboratoryjnych bez odchyleń od normy. W badaniu fizykalnym: brzuch miękki, bez objawów otrzewnowych, palpacyjnie niebolesny, objaw pluskania. Perystaltyka prawidłowa. W badaniu per rectum ślad brązowego stolca. Choremu założono sondę do żołądka, zlecono leki rozkurczowe. Rozpoczęto diagnostykę górnego odcinka przewodu pokarmowego.

ally being asymptomatic. Frequently they are diagnosed during emergency surgeries, due to obstruction or bleeding or accidentally during planned operations, due to other diseases. The rare occurrence of small bowel tumors and uncharacteristic clinical symptoms are the cause of delayed surgical treatment (1, 2, 3). In most patients initial symptoms appear several months before the proper diagnosis. However, these symptoms are frequently not seriously taken, both by patients and primary care doctors. The average duration of time between initial symptoms and proper diagnosis may last as long as 8 months (2). More than 50% of benign tumors remain asymptomatic, being diagnosed during autopsies. These tumors are frequently the cause of recurring abdominal pains, which are difficult to define. Obstruction may often be caused by temporary intestinal intussusception. Such obstructions may be of recurrent character. Pain is most frequently accompanied by nausea and vomiting. Additionally, symptoms of occult bleeding from the digestive tract, which lead towards anemia might be observed. Regardless the degree of tumor malignancy and its place of occurrence, tumors >4 cm in size frequently cause abdominal symptoms (75% of benign and 92% of malignant tumors) (2). CASE REPORT S.M., 24-year old patient (case record No. 007501) was admitted to the Department of Surgery, Franciszek Raszeia Memorial Hospital during emergency service, due to vomiting after meals, lasting for the past 1.5 months. Previously, for several months the patient suffered from nausea, and discomfort in the epigastrium, especially after meals. On admission, the patient was in good general condition, circulation and respiration being efficient. Laboratory parameters demonstrated no abnormalities. The physical examination was as follows: soft abdomen without peritoneal symptoms, palpably painless, with the presence of the splashing symptom and normal peristalsis. The rectal examination showed a trace of brown stool. The patient required a gastric tube and diastolic drugs. Diagnostics of the upper digestive tract was initiated. Gastroscopy demonstrated no pathology. The radiological examination of the upper digestive tract showed a 4 cm segment of con-

613

Angioliponeurofibroma jelita czczego

W wykonanej gastroskopii nie stwierdzono patologii. W badaniu radiologicznym górnego odcinka przewodu pokarmowego widoczne było w zagięciu dwunastniczo-czczym zwężone jelito cienkie na długości 4 cm. Zgodnie z uwagami radiologów zlecono wykonanie duodenografii. Duodenografia hipotensyjna wykazała zwężenie części wstępującej dwunastnicy w okolicy zagięcia dwunastniczoczczego z plamą kontrastu o charakterze owrzodzenia (strictura duodeni cum ulceratione) (ryc. 1). Chorego zakwalifikowano do operacji. Śródoperacyjnie stwierdzono około 1,5 cm powyżej wiązadła Treitza przewężenie jelita cienkiego, twarde, przekrwione, o cechach zapalnych, sięgające poniżej okolicy zagięcia dwunastniczoczczego. Powyżej zwężenia bardzo szeroka dwunastnica, z grubą przerośniętą ścianą. Wyko-

stricted small bowel in the duodenojejunal flexure. Thus, the patient was subjected to duodenography, in accordance with radiological recommendations. The hypodense duodenography showed constriction of the ascending part of the duodenum near the duodenojejunal flexure with contrast staining of ulcerous character (strictura duodeni cum ulceratione) (fig. 1). The patient was qualified towards surgery. Intraoperatively, about 1.5 cm above the Treitz ligament, a hard, hyperemic, inflammatory constriction of the small bowel was diagnosed reaching below the duodenojejunal flexure. Above the constriction the duodenum was very wide, with a thick overgrown wall. Resection of the changed segment of the small bowel was undertaken with a margin of healthy tissues. The jejunum was anastomosed side-to-side to the duodenum by means of a manual suture. The histopathological examination was as follows: 7 cm long small bowel, with 4 cm of thickened wall. The histological picture corresponded to the diagnosis of angioliponeurofibroma. Between the mucous membrane and the muscular layer of the jejunum there were extensive proliferations of fatty tissue, vessels, nerves, without malignant character. The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital on the fifteenth day after surgery in general good condition. At present, the patient is feeling good. DISCUSSION

Ryc. 1. Duodenografia hipotensyjna – zwężenie części wstępującej dwunastnicy w okolicy zagięcia dwunastniczo-czczego Fig. 1. Hypodense duodenography – constriction of the ascending part of the duodenum near the duodenojejunal flexure

Diagnostics of benign tumors of the small bowel, prior to surgery is hard to determine, due to non-characteristic symptoms. The basic examination, which enables the imaging of small bowel tumors is the radiological examination of the upper digestive tract with contrast medium (1, 2, 3). One has the possibility to observe the motion of the contrast medium on the monitor. The application of osmotically active mediums, such as: gastrografin or uropolin enables the removal of some obstructions of the upper digestive tract if the tumor was not an obstacle. Another useful examination in the diagnostics of small bowel tumors, especially malignant is abdominal computer tomography. This examination performed after oral administration of an appropriate amount of contrast medium enables to diagnose the thickening of the intestinal wall at the site of the

614

M. Szymaniak, D. Murawa

nano resekcję zmienionej części jelita cienkiego wraz z marginesem zdrowych tkanek. Zespolono szwem ręcznym jelito czcze z dwunastnicą „bok do boku”. W badaniu histopatologicznym: jelito cienkie 7 cm długości, pogrubienie ściany na długości 4 cm. Obraz histologiczny odpowiada rozpoznaniu: angioliponeurofibroma. Pomiędzy błoną śluzową a błoną mięśniową jelita czczego rozległe rozrosty tkanki tłuszczowej, naczyń, nerwów, bez cech złośliwości. Przebieg pooperacyjny bez powikłań. Chorego wypisano do domu w 15 dobie po operacji w stanie ogólnym dobrym. Obecnie pacjent czuje się dobrze. OMÓWIENIE Diagnostyka nowotworów łagodnych jelita cienkiego przed zabiegiem jest trudna do ustalenia z powodu braku charakterystycznych objawów. Podstawowym badaniem umożliwiającym zobrazowanie guzów jelita cienkiego jest badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem (1, 2, 3). Wykonując to badanie mamy możliwość obserwacji przemieszczania się środka cieniującego na monitorze. Użycie środków osmotycznie czynnych, takich jak gastrografina lub uropolina, umożliwia udrożnienie niektórych niedrożności w górnym odcinku przewodu pokarmowego, jeśli przeszkodą nie był guz. Kolejnym badaniem przydatnym w diagnostyce guzów jelita cienkiego, zwłaszcza złośliwych, jest tomografia komputerowa jamy brzusznej. Badanie to wykonane po doustnym podaniu odpowiedniej ilości środka kontrastowego pozwala wykazać zgrubienie ściany jelita w miejscu guza. Tomografia komputerowa umożliwia również wykrycie przerzutów w węzłach chłonnych i w wątrobie (3, 4). Badanie endoskopowe do niedawna odgrywało niewielką rolę w ocenie dalszych odcinków jelita cienkiego. Wprowadzenie długich enteroskopów umożliwia obecnie taką ocenę. Metoda ta jest szczególnie przydatna w diagnostyce utajonego krwawienia w przypadkach, gdy standardowe badania endoskopowe nie wykazują jego przyczyny. W sytuacjach tych przydatne jest również śródoperacyjne badanie endoskopowe. W diagnostyce źródła krwawienia podkreśla się również duże znaczenie angiografii oraz scyntygrafii z technetem, która pozwala wykryć źródło krwawienia, przy

tumor. Computer tomography also enables to diagnose lymph nodes and liver metastases (3, 4). Until recently the endoscopic examination played a small role in the evaluation of distal segments of the small intestine. The introduction of long enteroscopes enables such evaluation at present. This method is especially useful in the diagnostics of occult bleeding in cases where standard endoscopic examinations do not show the cause of hemorrhage. In such cases intraoperative endoscopic examinations prove useful. Considering the diagnostics of the source of bleeding significant importance of angiography and scintigraphy with technetium are emphasized, enabling the diagnosis of the source of bleeding if bleeding is smaller than 0.1 ml/min (4, 5). At the end of the 1990s, the VCE system (Video Capsule Endoscopy) was introduced, being a new non-invasive and absolutely painless technique of visualizing the interior of the small bowel. The above-mentioned method enables the detection of the source of bleeding from the digestive tract, which cannot be detected by means of traditional endoscopic and radiological methods. The diagnostic sensitivity of capsular endoscopy in the diagnostics of chronic digestive tract bleeding is by 19% higher than enteroscopy and by 6.7% higher than enterography (6-10). Considering the presented case the main symptom was obstruction of the upper digestive tract. The level of obstruction was determined by means of radiological examinations of the upper digestive tract with contrast medium and confirmed by hypodense duodenography. Duodenography was first introduced by Liott in 1953 for the examination of tumors of the head of the pancreas. Duodenography frequently reveals additional lesions in the duodenal wall thus, affecting diagnosis, and enables to evaluate the anatomical relations and choice of surgical method (4). Eventually, the histopathological examination was classified as angioliponeurofibroma without malignant character. The treatment of benign tumors consists in the surgical resection of the tumor within limits of healthy tissues. Prognosis depends on the radicality of tumor resection, and progression at the moment of the final diagnosis. Resection of the benign tumor within limits of healthy tissues is a sufficient procedure. In case of malignant neoplasms such as: adenocarcinoma, carcino-

Angioliponeurofibroma jelita czczego

krwawieniu mniejszym niż 0,1 ml/min (4, 5). Pod koniec lat dziewięćdziesiątych wprowadzono system VCE ( Video Capsule Endoskopy ), który jest nową nieinwazyjną i całkowicie bezbólową techniką wizualizacji wnętrza jelita cienkiego. Pozwala na wykrycie źródła krwawienia z przewodu pokarmowego, którego nie można wykryć tradycyjnymi metodami endoskopowymi i radiologicznymi. Czułość diagnostyczna endoskopii kapsularnej w diagnostyce przewlekłych krwawień z przewodu pokarmowego jest wyższa o 19% od enteroskopii i o 6,7% od enterografii (6-10). W opisanym przypadku głównym objawem była niedrożność górnego odcinka przewodu pokarmowego. W przeprowadzonych badaniach poziom niedrożności ustalono w badaniu radiologicznym górnego odcinka przewodu pokarmowego z kontrastem i potwierdzono w duodenografii hipotensyjnej. Duodenografię po raz pierwszy wprowadził Liott w 1953 r. do badania guzów głowy trzustki. Badanie to nierzadko ujawnia dodatkowe zmiany w ścianie dwunastnicy przesądzając o rozpoznaniu oraz umożliwia ocenę stosunków anatomicznych i wybór rodzaju zabiegu (4). Ostateczne badanie histopatologiczne sklasyfikowano jako angioliponeurofibroma bez cech złośliwości. Leczeniem z wyboru guzów łagodnych jest chirurgiczne usunięcie guza w granicach zdrowych tkanek. Rokowanie zależy od radykalności usunięcia guza i od jego zaawansowania w momencie ostatecznej diagnozy. Usunięcie guza łagodnego w granicach zdrowych tkanek jest postępowaniem wystarczającym. W przypadku nowotworów złośliwych takich, jak: rak gruczołowy, rakowiak, chłoniak, mięśniako-mięsak gładkokomórkowy rokowanie jest o wiele gorsze. Zależy przede wszystkim od wielkości guza, jego umiejscowienia oraz obecności ewentualnych przerzutów (4, 11). Leczeniem operacyjnym guzów zlokalizowanych w dwunastnicy jest wykonanie pankreatoduodenektomii. W przypadku guzów zloka-

615

id, lymphoma, leiomyosarcoma, prognosis is much worse. It depends on the size of the tumor, its localization and presence of possible metastases (4, 11). Pancreatoduodenectomy is the method of choice in case of tumors localized in the duodenum. In case of tumors localized in the jejunum or the initial part of the ileum, segmental resection of the intestine is performed together with the mesentery with a 5-10cm margin. Malignant neoplasms of the distal part of the ileum require right hemicolectomy and removal of surrounding lymph nodes with an appropriate resection margin maintained. In case of distant metastases palliative resection of the changed section of the intestine is recommended, or when resection is impossible (advanced duodenal neoplasm), bypass gastroenterotomy is performed. Both in case of supplementary and palliative treatment the effectiveness of chemo- and radiotherapy is limited (4, 11, 12, 13).

lizowanych w jelicie czczym, lub w początkowym odcinku jelita krętego, wykonuje się resekcję odcinkową jelita wraz z krezką z zachowaniem marginesu szerokości 5-10 cm. Nowotwory złośliwe końcowego odcinka jelita krętego wymagają wykonania prawostronnej hemikolektomii wraz z usunięciem okolicznych węzłów chłonnych z zachowaniem odpowiedniego marginesu resekcji. W przypadku przerzutów odległych wskazana jest paliatywna resekcja zmienionego odcinka jelita lub gdy resekcja jest niemożliwa, jak np. w zaawansowanym nowotworze dwunastnicy, wykonuje się zespolenie omijające żołądkowo-jelitowe. Skuteczność chemio- i radioterapii zarówno w leczeniu uzupełniającym, jak i paliatywnym jest ograniczona (4, 11, 12, 13).

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. O’Riordan BG, Vilor M, Herrera L: Small Bowel Tumors: An Overviev. Dig Dis 1996; 14: 245-57. 2. Matsuo S, Eto T, Tsunoda T et al.: Small bowell tumors: an analysis of tumor-like lesions, benign and malignant neoplasms. Eu J Surg Oncol 1994; 20: 47-51.

3. Rygol B, Mykala-Cieśla J, Machalski M: Malignant neoplasms of the small intestines. Wiad Lek 2004; 57(1-2): 33-36 4. Bell RH, Smith CD: Small bowel tumors. Current Surg Ther 1995; 5: 114-19.

616

M. Szymaniak, D. Murawa

5. Mocny G, Richter P, Solecki R i wsp.: Neurofibroma jelita cienkiego przyczyną masywnego krwawienia z przewodu pokarmowego. Przegl Lek 2001; 58(2): 107-110. 6. Scible SL, Anwer MB: Detectin a small nowel tumor via wireless capsule endoscopy: a clinical case study. Gastroenterol Nurs.2004; 27(3): 118-20. 7. Gay G, Delvaux M, Rey JF: The role of video capsule endoscopy in the diagnosis of digestive diseases: a review of current possibilities. Endoscopy 2004; 36(10): 913-20. 8. von Tuyl SA, Kuipers EJ, Timer R et al.: Video capsule endoscopy: procedure, indications and diagnostic yield. Neth J Med 2004; 62(7): 225-28. 9. Fireman Z, Kopelman Y, Fish L et al.: Effect of oral purgatives on gastric and small bowel transit

time in capsule endoscopy. Isr Med Assoc J 2004; 6(9): 521-23. 10. Eliakim R.: Wireless capsule video endoscopy: three years of experience. World J Gastroenterol 2004; 10(9): 1238-39. 11. Bauernhofer T, Eibl M, Ploner F et al.: Acute pseudo-obstruction of the small intestine following high-dose chemotherapy and stem cell support. Onkologie 2003; 26(4): 344-46. 12. Abu-Hamda EM, Hattab EM, Lynch PM: Small Bowel Tumors. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5(5): 386-93. 13. Kummar S, Ciesielski TE, Fogarasi MC: Management of small nowel adenocarcinoma. Oncology (Huntingt) 2002; 16(10): 1364-69.

Pracę nadesłano: 25.08.2005 r. Adres autora: 61-854 Poznań, ul. Mostowa 35/2

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy, która zwraca uwagę na rzadkie przyczyny niedrożności w górnym odcinku przewodu pokarmowego, trudności diagnostyczne dotyczą zwłaszcza tzw. podniedrożności, czyli sytuacji klinicznej, w której zwężony odcinek przewodu pokarmowego powoduje początkowo jedynie dyskomfort chorego, a badania obrazujące, w tym kontrastowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego, nie wykazują istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Autorzy zauważają, że opóźnienie diagnozy w odniesieniu do pierwszych objawów może sięgać 8 miesięcy i powołują się na opublikowaną w „European Journal of Surgical Oncology” (1994) pracę Shigetoshi Matsuo i wsp. W moim odczuciu to opóźnienie diagnozy najczęściej ma miejsce w zwężeniach jelita cienkiego w chorobie Leśniowskiego i Crohna, tzw. przepuklinach wewnętrznych (w zachyłku dwunastniczym lub zakątniczym) oraz guzach jelita cienkiego. W pracy zwrócono również uwagę, być może w sposób niezamierzony, na występujące niekiedy rozbieżności w ocenie poziomu niedrożności przez radiologa i chirurga. Wynika to najpewniej z zaburzonej czynności jelita spowodowanej przeszkodą pogrubienia ściany i poszerzeniu średnicy jelita powyżej przeszkody. Autorzy słusznie odnotowują, że powinno się wykonać badanie dynamiczne, tzn. oglądać przemieszczanie się środka cieniującego na monitorze, a środkiem cieniującym powinna być gastrografina lub uropolina, które na drodze osmotycznej „udrażniają” spory odsetek nie-

The above-mentioned study presented rare factors responsible for upper digestive tract occlusion. Diagnostic difficulties were observed in case of subocclusion, when the stenosed segment of the digestive tract was responsible for clinical discomfort, while imaging examinations, including contrast medium demonstrated no significant abnormalities. The Authors noted that delayed diagnosis, in relation to primary symptoms might amount to 8 months. The above-mentioned was based on the study published by Shigetoshi Matsuo and co-authors in the European Journal of Surgical Oncology (1994). Delayed diagnosis is most often found in case of small bowel stenoses during the course of Leśniowski-Crohn’s disease, internal hernias (duodenal or retrocecal recess), and small bowel neoplasms. Hence, possible discrepancies between the radiologist and surgeon, when evaluating the level of occlusion. The latter is probably connected with intestinal function disturbances connected with wall thickening and increased intestinal diameter above the occlusion. The Authors noted that such patients should be subjected to dynamic examinations (contrast medium translocation under monitor control) with the use of gastrographin or uropolin, which might be responsible for restoring the patency of the upper digestive tract, excluding cases of tumor presence. Abdominal discomfort does not always have to be evidence of occlusion, thus, the Authors described diagnostic methods in case of the upper digestive tract. Considering

Angioliponeurofibroma jelita czczego

drożności w górnym odcinku przewodu pokarmowego, oczywiście nie wtedy, kiedy przeszkodę stanowi guz. Dyskretne objawy odczuwane i podawane przez chorego, jako dyskomfort w jamie brzusznej, nie zawsze są zwiastunem niedrożności, dlatego zapewne Autorzy szeroko omówili metody diagnostyki górnego odcinka przewodu pokarmowego. W omawianym przypadku dyskomfort w nadbrzuszu chory odczuwał wiele miesięcy, a wymioty po posiłkach trwały 6 tyg. W omówieniu Autorzy dużo miejsca poświęcają niecelowej w tym przypadku VCE (Video Capsule Endoscopy) opisując jej przymioty w ocenie miejsca krwawienia z przewodu pokarmowego. Niedrożność prowadzi do uwięźnięcia kapsuły w zwężonym odcinku. Zwrócenie uwagi czytelników na fakt, że jelito cienkie może być

617

the presented case, the patient complained of abdominal discomfort for many months, and vomiting after meals during the past 6 weeks. The Authors thoroughly mentioned non-target Video Capsule Endoscopy (VCE) describing the above-mentioned in case of digestive tract bleeding. Occlusion leads towards capsule incarceration in the stenosed segment. Thus, one should think of intestinal neoplasms in case of occlusion.

zwężone przez nowotwór, wydaje się celowe i zostało przez Autorów ciekawie i dość wszechstronnie omówione. Prof. dr hab. Paweł Lampe Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego AM w Katowicach

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 618–623

RAK GRUCZOŁOWY TORBIELOWATY OGONA TRZUSTKI WCIĄGAJĄCY ŚLEDZIONĘ – OPIS PRZYPADKU CYSTADENOCARCINOMA OF THE PANCREATIC TAIL INVOLVING THE SPLEEN – CASE REPORT

MACIEJ SŁUPSKI, ILONA PIOTROWIAK, ZBIGNIEW WŁODARCZYK Z Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (Department of Transplantology and General Surgery, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz, Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. Z. Włodarczyk

Przedstawiono przypadek skąpoobjawowego raka gruczołowego torbielowatego trzustki u 49-letniej kobiety. W momencie rozpoznania guz osiągnął średnicę 20 cm, wychodził z ogona trzustki i obejmował wnękę śledziony. Zdecydowano o wykonaniu pankreatektomii dystalnej en bloc ze śledzioną. Pacjentka została wypisana do domu w 6 dobie po operacji w stanie ogólnym dobrym. Słowa kluczowe: trzustka, resekcja en bloc, rak gruczołowy torbielowaty The study presented a case of a nearly asymptomatic pancreatic cystadenocarcinoma in a 49-year-old woman. At the time of diagnosis the tumor was 20cm in diameter. The tumor originated from the tail of the pancreas and infiltrated the hilum of the spleen. Therefore, distal en bloc pancreatectomy with the spleen was performed. The patient was discharged from the hospital six days after the procedure in good general condition. Key words: pancreas, en bloc resection, cystadenocarcinoma

Spośród wszystkich torbieli trzustki 10-15% stanowią nowotwory torbielowate (1). Jest to zaledwie 1% wszystkich nowotworów tego narządu. Jednak ze względu na trudności diagnostyczne i często znaczne rozmiary w momencie rozpoznania autorzy zdecydowali się opisać przypadek raka gruczołowego torbielowatego u 49-letniej kobiety. Guz obejmował także śledzionę, zatem wykonano resekcję en bloc obu narządów (pankreatektomia dystalna i splenektomia).

Cystic neoplasms account for 10-15% of all pancreatic cysts (1). They constitute less than 1% of all pancreatic neoplasms and may present considerable diagnostic difficulties, despite their large size at the time of diagnosis. Therefore, the authors decided to present the case of pancreatic cystadenocarcinoma in a 49-year-old woman. The tumor involved the hilum of the spleen, therefore, en bloc resection of the two organs was undertaken (distal pancreatectomy and splenectomy).

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE

CASE REPORT

Chora K.B., 49 lat, przyjęta do Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej celem leczenia operacyjnego torbieli trzustki. Choroba rozpoczęła się 3 mies. wcześniej bólami

K.B., 49-year old female patient was admitted to the Department of Transplantology and General Surgery for surgical treatment of a pancreatic cyst. At the beginning of the dise-

Rak gruczołowy torbielowaty ogona trzustki wciągający śledzionę

brzucha o charakterze opasującym, którym towarzyszyły nudności oraz kilkukrotne wymioty. Nasilenie bólów zmniejszyło się w ciągu 2 tyg., w chwili przyjęcia chora nie zgłaszała dolegliwości. Ponadto zaobserwowano spadek masy ciała o 3 kg w ciągu 2 mies. Rozpoznanie wstępne ustalono na podstawie badania usg jamy brzusznej wykonanego 3 mies. przed przyjęciem. W badaniu ultrasonograficznym wykonanym po przyjęciu do kliniki stwierdzono jednokomorową torbiel o średnicy ok. 20 cm z zawartością o obniżonej niejednorodnej echogeniczności, wychodzącą prawdopodobnie z ogona trzustki. W okolicy wnęki śledziony ściana torbieli była pogrubiała (do 6 mm), a granice między torebką a wnęką były zatarte, co sugerowało naciekanie. Tomografia komputerowa jamy brzusznej potwierdziła rozpoznanie ultrasonograficzne wykazując dodatkowo modelowanie tętnicy śledzionowej na tylnej powierzchni torbieli. Chorą zakwalifikowano do operacji. Po otwarciu jamy brzusznej cięciem poprzecznym w nadbrzuszu stwierdzono guz torbielowaty średnicy 20 cm wychodzący z ogona trzustki wciągający wnękę śledziony (ryc. 1). Po wypreparowaniu ogona trzustki, z powodu braku możliwości oddzielenia guza na tępo, wycięto go wraz z guzem zachowując ok. 3 cm margines od brzegu guza. Kikut trzustki zaopatrzono dwoma warstwami szwów pojedynczych osobno podkłuwając przewód Wirsunga

Ryc. 1. Preparat operacyjny (pod retraktorem widoczna wciągnięta wnęka śledziony) Fig. 1. Intraoperative specimen (the involved hilum of the spleen seen under the retractor)

619

ase three months earlier, the patient complained of girdle abdominal pain with concomitant nausea and repeated emesis. The pain alleviated during the past two weeks. On admission no discomfort was noted. Additionally, the patient complained of weight loss (3 kg) during a period of two months. Diagnosis was established on the basis of the abdominal ultrasound (US) examination performed three months, prior to admission. The ultrasound examination performed on admission demonstrated a simple pancreatic cyst of 20 cm in diameter, with heterogenic and hypoechoic content, probably originating from the tail of the pancreas. In the vicinity of the splenic hilum the wall of the cyst was thickened (up to 6 mm), and the border between the capsule of the spleen and hilum was blurred, which could suggest infiltration. The diagnosis established on the basis of the ultrasound examination was confirmed by abdominal computer tomography demonstrating the splenic artery modelling the posterior wall of the cyst. The patient was qualified towards surgical treatment. After transverse abdominal incision a cystic tumor, 20 cm in diameter, originating from the pancreatic tail and infiltrating the hilum of the spleen was noted (fig. 1). When the tail of the pancreas was visualized and there was no technical possibility of a blunt dissection of the tumor, the tail of the pancreas and the tumor were excised, in addition to a 3 cm safety margin. The pancreatic stump was closed using two layers of interrupted sutures with additional splenic artery and Wirsung duct underpinning. The procedure was completed with a splenectomy. The clinical diagnosis was confirmed by the histopathological examination of the specimen (cystadenocarcinoma G0). Cystic wall and splenic capsule adhesions without infiltration were also observed. The tumor did not exceed its capsule and within 3 cm of the safety margin no neoplastic cells were found (fig. 2). The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital six days after the procedure in good general condition with recommendation of an oncological follow-up. Control ultrasonography and computer tomography conducted 12 months after the procedure revealed no pathological changes within the abdomen.

620

M. Słupski i wsp.

oraz tętnicę śledzionową. Wynik badania histopatologicznego (cystadenocarcinoma G0) potwierdził rozpoznanie kliniczne. Wykazał ponadto zrosty ściany torbieli z torebką śledziony bez jej naciekania. Guz nie przekraczał swej torebki, a w 3 cm marginesie tkanek zdrowych od strony trzustki nie stwierdzono komórek nowotworowych (ryc. 2). Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Chora wypisana do domu w szóstej dobie po operacji w stanie dobrym z zaleceniem konsultacji onkologicznej. W wykonanym 12 mies. po zabiegu badaniu ultrasonograficznym oraz tomografii komputerowej nie stwierdzono zmian patologicznych w obrębie jamy brzusznej. Wykonano badania genetyczne. Wyniki są w trakcie realizacji, a wywiad rodzinny przeprowadzony przed operacją jest negatywny. OMÓWIENIE Rak gruczołowy torbielowaty (cystadenocarcinoma) trzustki jest egzokrynnym nowotworem złośliwym wywodzącym się z komórek przewodu trzustkowego. Najczęściej zawiera treść śluzową, będącą wydzieliną komórek wyściółki (2). Powstaje on na podłożu niezłośliwego gruczolaka torbielowatego, który jeśli jest bezobjawowy nie wymaga usunięcia chirurgicznego. Stąd niezwykle ważna jest dokładna diagnostyka zmiany (1). Rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku tradycyjnej i endoskopowej ultrasonografii, tomografii komputerowej oraz tomografii rezonansu magnetycznego. Występuje bardzo rzadko, stanowi 0,5-5,5% wszystkich egzokrynnych nowotworów złośliwych trzustki, pojawia się głównie u kobiet po 60 r.ż. Najczęściej (37% przypadków) lokalizuje się w głowie trzustki, zazwyczaj jest to guz wieloogniskowy, a jego średni wymiar wynosi 10 cm (3). Głównymi objawami są: ból brzucha często promieniujący do pleców, utrata masy ciała, żółtaczka, wymioty i mdłości, upośledzone wydzielanie trzustkowe, zapalenie trzustki oraz krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego (4, 5, 6). W początkowym stadium rozwija się skąpoobjawowo, stąd do momentu rozpoznania osiąga znaczne rozmiary (7, 8). Istnieją doniesienia o korelacji wielkości guza i jego charakteru, co ułatwia różnicowanie raków gruczołowych torbielowatych (częściej osiągają większe rozmiary) z gruczolaka-

Ryc. 2. Preparat pooperacyjny w całości Fig. 2. Postoperative specimen

Genetic examinations were also conducted, results remain to be published. The family history collected before the procedure proved negative. DISCUSSION Cystadenocarcinoma of the pancreas is an exocrine malignant neoplasm originating from pancreatic duct cells, comprising mainly mucous content from ependymal cells (2). The above-mentioned develops from a benign cystic adenoma which, if asymptomatic, does not require resection and therefore, precise diagnostics of the lesion seem essential (1). Diagnosis is established on the basis of ultrasonography, endosonography, CT and MRI. Cystadenocarcinoma is very rare, constituting 0.5-5.5% of all exocrine malignant neoplasms of the pancreas, and occurring mainly in women after the age of 60 years. Most frequently (37% of cases) it is localized in the head of the pancreas, being usually multifocal the average size amounting to 10 cm (3). The main symptoms are as follows: abdominal pain radiating to the back, weight loss, jaundice, emesis and nausea, exocrine and endocrine pancreatic insufficiency, pancreatitis and upper gastrointestinal bleeding (4, 5, 6). The above-mentioned lesion might remain asymptomatic during the initial stage and grow rapidly until the time of presentation (7, 8). There is a correlation between tumor size and its malignancy, which enables to distinguish cystadenocarcinoma (larger) from cystic adenoma (5). Fine-needle biopsy could also pro-

Rak gruczołowy torbielowaty ogona trzustki wciągający śledzionę

mi torbielowatymi (5). Pomocna może się także okazać biopsja cienkoigłowa umożliwiająca analizę zawartości torbieli pod kątem cytologii, lepkości oraz obecności śluzu, glikogenu, enzymów (amylazy, lipazy) czy antygenowych markerów nowotworowych CEA i CA-19,9 (3, 9). Metoda ta jest rzadziej stosowana z uwagi na wysokie ryzyko powikłań (krwotok, zakażenie, rozsiew komórek nowotworowych). Ze względu na duże rozmiary guz może przesuwać lub uciskać naczynia okołotrzustkowe, co widoczne jest w angiogramie (3, 5, 9). Badania cytogenetyczne wykazują, że ~510% guzów trzustki związane jest z predyspozycjami genetycznymi (10, 11). Prawdopodobieństwo zachorowania na raka gruczołowego trzustki wydaje się korelować z występowaniem mutacji genów powodujących różne rodzinne zespoły nowotworowe. Są to przede wszystkim geny p16, BRCA1 i BRCA2 oraz prawdopodobnie inne, dotąd nie odkryte (12). Najczęstsze rodzinne zespoły to nowotwory sutka, czerniaki oraz HNPCC, a także, choć rzadziej, zespół Peutza i Jeghersa, zespół Li i Fraumeniego i polipowatość gruczołowa (13). Dziedziczna predyspozycja do wystąpienia raka trzustki objawia się zachorowaniem we wcześniejszym wieku niż średnia populacyjna oraz obecnością mnogich guzów pierwotnych (14). W badaniach przeprowadzonych przez Lala i wsp. 13% przypadków guzów trzustki u osób z obciążonym wywiadem rodzinnym towarzyszyła mutacja tych genów. W przypadku wystąpienia ww. zespołów sugeruje się wykonanie badań przesiewowych pod kątem obecności tych mutacji u innych członków rodziny (12). Nasza pacjentka również została im poddana i oczekuje na wyniki. Zadowalające wyniki daje będąca leczeniem z wyboru resekcja. Roczne przeżycie wynosi 75%, 3-letnie 52%, a 5-letnie 38%. Istnieją także przypadki przeżyć długoletnich (9 lat) (5, 15-18). Mimo że diagnostyka przedoperacyjna nie pozwala w pełni ocenić charakteru guza, wysoka skuteczność leczenia chirurgicznego opisywana w piśmiennictwie (operacyjność wynosi ponad 80%) oraz mała liczba powikłań pooperacyjnych (znikoma śmiertelność, chorobowość 29%) skłania do wdrażania tej metody (5). W opisywanym przypadku proces chorobowy obejmował nie tylko ogon trzustki, ale także śledzionę, zatem wykonano dystalną pankreatektomię i splenektomię en bloc.

621

ve helpful enabling analysis of the cysts’ fluid cytology, viscosity, mucous, glycogen, enzymes (amylase, lipase), CEA and CA 19-9 content (3, 9). This method is rarely used since there is high risk of complications (hemorrhage, infection, spread of tumor cells). Due to its large size the tumor can dislocate or compress peripancreatic vessels, which can be observed by means of an angiogram (3, 5, 9). Cytogenetic examinations demonstrated that 5-10% of pancreatic cancers were associated with strong familial predisposition (10, 11). Susceptibility towards pancreatic adenocarcinoma appears to be linked to germ-line mutations in genes causing various familial cancer syndromes. These genes originate from germlines p16, BRCA1, BRCA2 and probably others, yet unknown (12). The most common familial cancer syndromes include the breast- ovarian cancer syndrome, melanoma, HNPCC (hereditary non-polyposis colorectal cancer) and, although less commonly, Peutz-Jeghers syndrome, Li-Fraumeni syndrome and familial adenomatous polyposis (13). Inherited predisposition towards pancreatic cancer is manifested by the beginning of the disease at an earlier age and multiple primary tumors (14). Investigations conducted by G. Lal et al. demonstrated that in 13% of patients with pancreatic tumors and positive family history there was a mutation of the above-mentioned genes. It is suggested to perform screening tests for those mutations in family members if any of the above mentioned syndromes occur (12). Our patient also underwent genetic tests, waiting for results. Surgical management which remains the treatment of choice brings satisfactory results. One-year, 3-year and 5-year-survival rate are as follows: 75%, 52% and 38%, respectively. There are also long-term survivors (9 years) (5, 15-18). Although the preoperative diagnostic process does not ensure the full assessment of tumour malignancy, high efficacy of surgical treatment described in literature (resectability of over 80%), as well as low postoperative complication rate (insignificant mortality, morbidity of 29%) encouraged the introduction of this method of treatment (5). Considering the presented case not only the tail of the pancreas was involved but also the spleen. Therefore, distal pancreatectomy with en bloc splenectomy was performed (fig. 2).

622

M. Słupski i wsp.

WNIOSEK

CONCLUSION

Guzy torbielowate trzustki należy traktować jako potencjalnie złośliwe i przy braku możliwości potwierdzenia ich niezłośliwego charakteru szybko kierować do leczenia operacyjnego.

Pancreatic cystic tumors should be considered potentially malignant and in case of no possibility of confirming their malignancy, they should be subjected to surgical treatment.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Yeh H, Stancato-Pasik A, Sapiro S: Microcystic features at US: a nonspecific sign for microcystic adenomas of the pancreas. Radiographics 2001; 21: 1455- 61. 2. Groniowski J, Kruś S: Podstawy patomorfologii. PZWL, Warszawa 1989; 176. 3. Muscari F, Suc B, Escat J et al. Les tumeurs kystiques du pancreas. J Chir 2002; 139: 312- 323. 4. Sheehan M, Beck K, Pickleman J et al.: Spectrum of cystic neoplasms of the pancreas and their surgical management. Arch Surg 2003; 138: 657- 62. 5. Moesinger R, Talamini M, Hruban R et al.: Large cystic pancreatic neoplasms: pathology, respectability and outcome. Ann Surg Oncol 1991; 6(7): 682-91. 6. Baruch Y, Levy Y, Goldsher D et al.: Massive haematemesis- presenting symptoms of cystadenocarcinoma of the pancreas. Postgraduate Medical Journal 1989; 65: 42-44. 7. Compagno J, Oertel J: Mucinous cystic neoplasms of the pancreas with overt and latent malignancy (cystadenocarcinoma and cystadenoma). Am J Clin Pathol 1978; 69: 573-80. 8. Padovani B, Neuveut P, Chanalet S et al.: Microcystic adenoma of the pancreas: report on four cases and review of the literature. Gastrointest Radiol 1991; 16; 62-66. 9. Demos T, Prosniak H, Harmath C et al.: Cystic lesions of the pancreas. AJR 2002; 179: 1375-88. 10. Lynch H, Fusaro L, Lynch J: Familial pancreatic cancer: a family study. Pancreas 1992; 7: 511-15.

11. Ghadirian P, Boyle P, Simard A et al.: Reported family aggregation of pancreatic cancer within a population-based case-control study in the Francophone community in Montreal, Canada. Int J Pancreatol 1991; 10: 183-96. 12. Lal G, Liu G, Schmocker B: Inherited predisposition to pancreatic adenocarcinoma: role of family history and germ-line p16, BRCA1 and BRCA2 mutations. Cancer Research 2000; 60: 40916. 13. Giardiello F, Offerhaus J, Lee D et al.: Increased risk of thyroid and pancreatic carcinoma in familial adenomatous polyposis. Gut 1993; 34: 139496. 14. Li F: Familial cancer syndromes and clusters. Curr Probl Cancer 1990; 14: 73-114. 15. Brenin D, Talamonti M, Yang E et al.: Cystic neoplasms of the pancreas: a clinicopathologic study, including DNA flow cytometry. Arch Surg 1995; 130: 1048-54. 16. Remine S, Frey D, Rossi R et al.: Cystic neoplasms of the pancreas. Surg Clin North Am 1995; 75: 10001-16. 17. Kerlin D, Frey C, Bodai B et al. Cystic neoplasms of the pancreas. Surg Gynecol Obstet 1987; 165:475-78. 18. Warshaw A, Compton C, Lewandrowski K et al.: Cystic tumors of the pancreas: new clinical, radiologic and pathologic observation in 67 patients. Ann Surg 1990; 212: 432-45.

Pracę nadesłano: 10.11.2005 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ/ COMMENTARY Opisany przypadek powinien być przyczynkiem do dyskusji na temat aktualnych trendów leczenia torbieli trzustki. W ostatnich latach spotykamy się coraz częściej w piśmiennictwie medycznym z doniesieniami na temat wprowadzania metod małoinwazyjnych w chirurgii. W przypadku torbieli trzustki przedstawiane są najprzeróżniejsze metody drenażowe (wewnętrzne, zewnętrzne, zakładane endoskopowo, pod kontrolą usg itp.). Pamiętać musimy, że zabiegi małoinwazyjne możemy

The presented case should be regarded as a contribution to the ongoing discussion concerning contemporary trends in the treatment of pancreatic cysts. Recently, in medical literature there is an increasing number of publications concerning minimally invasive methods introduced into surgery. Considering pancreatic cysts a wide range of drainage procedures are advocated (internal, external, endoscopic, USguided, etc.). We must have in mind, however, that minimally invasive procedures may only

Rak gruczołowy torbielowaty ogona trzustki wciągający śledzionę

stosować tylko i wyłącznie w przypadkach torbieli rzekomych, najczęściej pozapalnych lub pourazowych. Torbiele nowotworowe muszą być leczone operacyjnie. I tu powstaje problem diagnostyczny – przy dzisiejszym stanie technik obrazowych i postępów genetyki czy innych nauk podstawowych – czy jesteśmy w stanie powiedzieć z jakiego rodzaju torbielą mamy do czynienia? Jeżeli będziemy pewni, że torbiel ma charakter zapalny możemy początkowo chorego obserwować, a gdy nie nastąpi regresja torbieli zaproponować leczenie metodami małoinwazyjnymi. Gdy jednak torbiel będzie budzić wątpliwość powinniśmy wdrożyć wszelkie dostępne metody diagnostyczne i przy najmniejszych podejrzeniach o istnienie nowotworu leczyć chorego operacyjnie – tak jak w opisanym przypadku – usunąć chirurgicznie zmianę.

623

be used in case of pseudocysts, mainly post-inflammatory or post-traumatic. All pancreatic cysts of neoplastic origin must be treated operatively. Thus, the following diagnostic problem: are we able (considering the present level of imaging techniques and achievements in genetics or other basic sciences) to tell for certain what sort of a cyst we are dealing with? If we are sure that the cyst is only inflammatory, we may wait and monitor the patient, in order to offer minimally invasive treatment when the cyst does not recede. But if the character of the cyst is dubious, we should employ all the available diagnostic methods and in case of malignant suspicion perform surgery with the excision of the lesion, as the Authors of the study mentioned. Prof. dr hab. Zygmunt Grzebieniak Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 624–629

OLBRZYMI TŁUSZCZAKOMIĘSAK PRZESTRZENI ZAOTRZEWNOWEJ WYCIĘTY RADYKALNIE – OPIS PRZYPADKU GIANT RETROPERITONEAL LIPOSARCOMA SUBJECTED TO RADICAL EXCISION – CASE REPORT

MACIEJ SŁUPSKI, ILONA PIOTROWIAK, ZBIGNIEW WŁODARCZYK Z Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu (Department of Transplantology and General Surgery, L. Rydygier Collegium Medicum in Bydgoszcz Nicolaus Copernicus University in Toruń) Kierownik: dr hab. Z. Włodarczyk

Przedstawiono przypadek radykalnego wycięcia olbrzymiego tłuszczakomięsaka przestrzeni zaotrzewnowej u 50-letniego chorego. Niewielka skuteczność chemio- i radioterapii w tłuszczakomięsakach zaotrzewnowych oraz zadowalające wyniki leczenia chirurgicznego opisane w piśmiennictwie medycznym skłoniły autorów do przeprowadzenia resekcji guza. Mimo olbrzymich rozmiarów (40/32/28 cm) zmiana została usunięta radykalnie. Pacjent pozostaje pod opieką ośrodka onkologicznego i 14 miesięcy po zabiegu nawrotu choroby nie stwierdzono. Słowa kluczowe: tłuszczakomięsak, przestrzeń zaotrzewnowa, resekcja radykalna The study presented a case of a radical resection of a giant retroperitoneal liposarcoma in a 50- year old patient. The low efficacy of chemiotherapy and radiotherapy in case of liposarcomas, as well as satisfactory results of surgical management described in literature data lead towards the resection of the tumor. Despite its huge size (40/32/28 cm) the neoplasm was radically excised. The patient remains under oncological follow- up and 14 months after the operation no recurrence has been noticed. Key words: liposarcoma, retroperitoneal space, radical resection

Tłuszczak mięsakowy (liposarcoma) jest jednym z najczęściej występujących guzów złośliwych tkanek miękkich. Lokalizuje się zwykle w obrębie ud, pośladków oraz przestrzeni zaotrzewnowej. Pojawia się najczęściej u osób w średnim i podeszłym wieku. Prawdopodobnie wywodzi się z tkanki mezenchymalnej okołonaczyniowej oraz tkanki tłuszczowej okołonerkowej (1, 2). W utkaniu wyróżnia się obok tkanki tłuszczowej elementy tkanki śluzowej lub chrzęstnej. Rośnie naciekająco i daje przerzuty drogą krwi i chłonki (1). W momencie rozpoznania guzy te osiągają zwykle duże rozmiary. W początkowym stadium nie naciekają okolicznych tkanek, stąd uboga symptomatologia zależna głównie od rozmiarów zmiany.

Liposarcomas are one of the most common soft tissue malignant tumors. They develop in medium and elderly aged patients, being localized in the thigh, buttocks and retroperitoneal space. They probably originate from perivascular mesenchymal and adipose perirenal tissue (1, 2), consisting of adipose tissue, as well as mucous connective tissue and cartilages. Liposarcomas can infiltrate surrounding organs and tissues, as well as metastasize by means of blood and lymph nodes (1). Upon diagnosis tumors are usually of significant size. Poor symptomatology depends mainly on the size of the lesion, since no other tissues are infiltrated during the early clinical stages. The presented case demonstrated a nearly asymptomatic giant retroperitoneal liposarco-

Olbrzymi tłuszczakomięsak przestrzeni zaotrzewnowej wycięty radykalnie

Przedstawiony poniżej przypadek ilustruje skąpoobjawowy przebieg kliniczny olbrzymiego tłuszczakomięsaka zaotrzewnowego u 50letniego chorego operowanego uprzednio z powodu zespołu Leriche’a. WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chory K.K., lat 50, przyjęty do Kliniki Transplantologii i Chirurgii Ogólnej celem leczenia operacyjnego guza przestrzeni zaotrzewnowej. Chory w stanie ogólnym średnim, uwagę zwracało znaczne powiększenie obwodu brzuchu związane z obecnością guza oraz mierne wodobrzusze. Przed dwoma laty był leczony operacyjnie z powodu zespołu Leriche’a, kiedy wszczepiono protezę rozwidloną aortalno-udową. Nie stwierdzono wówczas obecności guza przestrzeni zaotrzewnowej. Przy przyjęciu zaobserwowano zamknięcie prawego ramienia protezy. W badaniach dodatkowych stwierdzono niewielką niedokrwistość (Hb 10,5 g/dl, RBC 2 950 000/mm3, WBC 9600/mm3, OB 57/95), hipoalbuminemię wynoszącą 2,97 g/dl, bilirubinę 1,12 mg/dl. W innych badaniach laboratoryjnych istotnych odchyleń od normy nie zanotowano. W badaniach obrazowych (KT jamy brzusznej, MRI oraz usg) rozpoznano guz przestrzeni zaotrzewnowej po stronie prawej. Z powodu znacznych rozmiarów (40/32/28 cm, masa 6850 g) unosił on nerkę prawą i przeponę oraz spychał jelita w stronę lewą i ku dołowi (ryc. 1). Dość ściśle łączył się z powięzią przedkręgową. Na podstawie przeprowadzonych badań nie było możliwe wykluczenie naciekania mięśnia biodrowego, dwunastnicy oraz krezki jelita cienkiego. W czasie zabiegu stwierdzono, że mimo znacznych rozmiarów guz nie nacieka żadnego z narządów jamy brzusznej ani przestrzeni zaotrzewnowej. Stanowił on ponad 2/3 zawartości trzewi jamy brzusznej. Szypuła naczyniowa w dolno-przyśrodkowej części guza. Wycięto go w całości wraz z pseudotorebką, a ostateczne rozpoznanie postawiono na podstawie wyniku badania histopatologicznego: liposarcoma myxoides z licznymi i rozległymi polami martwicy. W badaniu histopatologicznym nie stwierdzono naciekania pseudotorebki i określono zakres wycięcia zmiany w obrębie zdrowych tkanek. Poddając badaniu mikroskopowemu poszczególne fragmenty guza patomorfolog stwierdził podobne utkanie w różnych jego częściach. Stopień złośliwości określono jako G2 .

625

ma in a 50- year old patient previously operated, due to Leriche’s syndrome. CASE REPORT K.K. a 50-year old male patient was admitted to the Department of Transplantology and General Surgery for surgical treatment of a retroperitoneal tumor. The patient was in good general condition, with visible increased abdominal circumference as a result of the tumor and accompanying minor ascites. Two years prior to admission the patient underwent surgery, due to Leriche’s syndrome when a bifurcated aorto-iliac prosthesis was implanted. No retroperitoneal tumor was noticed at that time. On admission, occlusion of the right branch of the bypass was observed. Biochemical parameters were as follows: Hb – 10.5 g/dl, RBC – 2 950 000/mm3, WBC – 9600/mm3, OB – 57/95, hypoalbuminemia – 2.97 g/dl, bilirubin level – 1.12 mg/dl. No other abnormalities were observed. Imaging methods (abdominal CT, MRI, US) demonstrated the presence of a retroperitoneal tumor localized on the right side of the abdomen. Due to its significant size (40/32/28 cm, 6850 g) the right kidney and diaphragm were dislocated upwards, while the bowel was pu-

Ryc. 1. Preparat makroskopowy; widok z boku. Widoczna szypuła naczyniowa (strzałka) Fig. 1. Macroscopic specimen – lateral view. A vascular pedicle (arrow)

626

M. Słupski i wsp.

Ponadto stwierdzono wykrzepione prawe ramię protezy rozwidlonej z dobrze rozwiniętym krążeniem obocznym. Przebieg pooperacyjny niepowikłany. Chorego wypisano w siódmej dobie po operacji w stanie ogólnym i miejscowym dobrym. OMÓWIENIE Tłuszczakomięsaki stanowią 20% mięsaków tkanek miękkich, z czego 14% występuje w przestrzeni zaotrzewnowej (retroperitoneal soft tissue sarcoma – RSTS) (2). RSTS to 45% wszystkich guzów przestrzeni zaotrzewnowej. Mimo że tłuszczakomięsaki stanowią mniej niż 0,1% wszystkich nowotworów, są one najczęstszym podtypem histologicznym RSTS (3, 4). Tłuszczakomięsaki rosną wolno. Najczęstszym objawem jest zwiększenie wymiarów brzucha oraz jego rozlany ból, na który skarży się 60-70% pacjentów; obecność guza stwierdza się palpacyjnie u 70-80% chorych (3, 4). Średni wymiar RSTS wynosi 15,7 cm, jednakże olbrzymie tłuszczakomięsaki (20-40 cm, 712 kg) nie należą do rzadkości (5-8). Późne wystąpienie objawów spowodowane jest niebolesnym charakterem guza oraz olbrzymią potencjalną przestrzenią jego wzrostu (9). Wysokie ryzyko wystąpienia włókniakowatości oraz rozsiewu nowotworowego po ewentualnym uszkodzeniu torebki guza wykluczają wykonanie biopsji, stąd ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku badania histopatologicznego po wycięciu zmiany (10). Obecnie chirurgiczne usunięcie guza jest leczeniem z wyboru zarówno pierwotnych, jak i wtórnych tłuszczakomięsaków (11). Radykalne postępowanie chirurgiczne stanowi podstawę całkowitej resekcji i lokalnej kontroli postępu choroby. Jest to jednak trudne do osiągnięcia ze względu na olbrzymie rozmiary guza i częstą konieczność usunięcia wielu sąsiadujących tkanek wciągniętych w proces nowotworowy (4). Radykalną resekcję udaje się przeprowadzić tylko u połowy pacjentów, z czego w 50% przypadków dotyczy ona także okolicznych tkanek (3). Resekcja niecałkowita może się przyczynić do wystąpienia wznowy nowotworu, której ryzyko po 10 latach wynosi 90% (2). Wznowa dotyczy najczęściej wątroby i jamy otrzewnej. Duże znaczenie ma również wykonanie resekcji z uniknięciem nacinania guza tak, aby zminimalizować ryzyko rozsiewu nowotworowego (10). Porównanie 5- i 10-letnich przeżyć

shed left and downwards. The tumor was relatively tightly joined to the prevertebral fascia. Iliac muscle, duodenum and mesentery infiltration could not be excluded. During laparotomy, despite its huge size, the tumor had not infiltrated any of the abdominal and peritoneal space organs. It constituted 2/3 of the abdominal viscera and there was a vascular pedicle in its lower medial part. The tumor was radically excised with its pseudocapsule and final diagnosis was established on the basis of the histopathological examinationliposarcoma myxoides with large and numerous necrotic areas. No pseudocapsule infiltration was found and the excision range was established within a safety margin. The microscopic examination showed a similar structure in different parts of the tumor. Its malignancy was established as G2. Moreover, we noted a clotted right branch of the bifurcated aorto-iliac bypass with wellorganized collateral circulation. The postoperative course proved uneventful. The patient was discharged from the hospital seven days after the procedure in good general condition. DISCUSSION Liposarcomas constitute 20% of soft tissue sarcomas, of which 14% occur in the retroperitoneal space (retroperitoneal soft tissue sarcoma- RSTS) (2). RSTSs constitute 45% of all retroperitoneal tumors. Despite the fact that liposarcomas account for less than 0.1% of all neoplasms, it is the most common histological subtype of RSTS (3, 4). Liposarcomas grow slowly. The most common symptom is an increased abdominal circumference and abdominal diffuse pain in 60 to 70% of patients. A palpable mass is found in 70 to 80% of cases (3, 4). The average size of a liposarcoma is 15.7 cm. However, giant liposarcomas (20-40 cm, 7-12 kg) are not incidental (5-8). Retroperitoneal liposarcoma symptoms are often delayed due to its indolent nature and large potential growing space (9). Biopsy is inadvisable since there is high risk of fibromatosis and spreading of tumor cells, due to pseudocapsule disruption. Therefore, final diagnosis is usually based on the histopathological examination after the surgical treatment of the neoplasm (10). Nowadays, surgery is still the method of choice in the treatment of primary and re-

Olbrzymi tłuszczakomięsak przestrzeni zaotrzewnowej wycięty radykalnie

w przypadku wykonania radykalnej resekcji oraz po wyborze innego sposobu leczenia lub resekcji niecałkowitej ilustruje tab. 1.

Tabela 1. Pięcio- i 10-letnie przeżycia bez i po radykalnej resekcji (3) Table 1. Five and ten-year survival rate without and with radical excision

Prze¿ycie 5-letnie / 5-year-survival Prze¿ycie 10-letnie / 10-year-survival

Brak radykalnej resekcji / Without radical resection

Radykalna resekcja / Radical resection

16,7%

58%

8,0%

39,6%

Większość tłuszczakomięsaków jest słabo wrażliwa zarówno na chemio-, jak i radioterapię. Odpowiedź pozytywną, czyli zmniejszenie masy guza co najmniej o 30%, obserwuje się jedynie u 10% chorych (10). W opisanym przypadku zasadnym byłoby wykonanie ultrasonografii endoskopowej celem wykluczenia podejrzewanego w KT naciekania dwunastnicy. Niestety, ta metoda nie znajduje się w zasięgu możliwości naszego ośrodka. Przeprowadzona operacja naczyniowa przed 2 laty uniemożliwiła wdrożenie jednej z metod polecanych przed kwalifikacją do leczenia operacyjnego, jaką jest laparoskopia diagnostyczna z laparoskopowym usg (12). Prawdopodobnie główną przyczyną rozpoznania choroby w tak zaawansowanym stadium było zgłoszenie się chorego do lekarza pierwszego kontaktu dopiero wtedy, gdy rozmiary guza spowodowały widoczną deformację i wystąpił efekt masy guza. Ponadto brak naciekania istotnych dla życia narządów nie spowodował gwałtownego pogorszenia się stanu pacjenta. Po wypisaniu z kliniki chory pozostaje pod opieką ośrodka onkologicznego i 14 miesięcy po zabiegu jest w stanie ogólnym dobrym, bez cech wznowy i przerzutów odległych.

627

current liposarcomas (11). Aggressive surgical treatment is essential for complete resection and control of local recurrence. This objective is difficult to achieve because of the large size of the tumor localized in the retroperitoneal space, as well as multiorgan involvement, which may require the resection of surrounding organs (4). Half of these tumors can be completely excised, and 50% of these excisions include adjacent organs (3). Incomplete resection may lead towards recurrence occurring in 90% of patients after 10 years (2). Its main localization is the liver and peritoneum. Resection without tumor disruption is also crucial as it minimizes the risk of dissemination (10). The comparison of 5- and 10-year survival rates with or without radical resection were presented in tab. 1. The majority of liposarcomas are insensitive to both chemo- and radiotherapy. Positive response (decreased tumor mass of at least 30%) can be observed in only 10% of patients (10). Endosonography would have been advisable to exclude duodenal infiltration suggested by the CT. Unfortunately, this method is out of reach in our center. One of the methods recommended before qualifying towards surgical treatment is diagnostic laparoscopy with US (12), which was excluded in our patient because of the vascular surgical procedure performed two years earlier. Probably, the main reason for diagnosing the disease in such an advanced stage was that the patient called his general practitioner only when the size of the tumor had caused visible deformation. Furthermore, no infiltration of other organs was present to cause any significant symptoms. The patient remains under oncological follow- up and 14 months after the operation is in good general condition without local recurrence or metastases.

WNIOSKI 1. Każdy przypadek tłuszczakomięsaka zaotrzewnowego, mimo często znacznych rozmiarów, powinien być wnikliwie analizowany pod kątem leczenia operacyjnego. 2. Usunięcie olbrzymiej masy guza poprawia stan ogólny i miejscowy pacjenta i umożliwia dalsze leczenie farmakologiczne.

CONCLUSIONS 1. Each case of retroperitoneal liposarcoma, despite its large size should be considered for surgical management. 2. Resection of a massive tumor improves the general condition and enables further pharmacological treatment.

628

M. Słupski i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Kruś S (red): Anatomia patologiczna dla studentów medycyny. PZWL, Warszawa 1980; wyd 2: 152. 2. Niedergethmann M, Hildenbrand R, Winkler M: Monstrous, retroperitoneal liposarcoma – a case report. Swiss Surg 2001; 7(1): 32-35. 3. Bradley JC, Caplan R: Giant retroperitoneal sarcoma: a case report and review of the management of retroperitoneal sarcomas. Am Surg 2002; 68(1): 52-56. 4. Pascual Samaniego M, Gonzalez Fajardo J, Fernandez de la Gandara F et al.: Giant retroperitoneal liposarcoma. Actas Urol Esp 2003; 27(8): 64044. 5. Ebbe M: A 6 kg retroperitoneal liposarcoma in a 42-year-old woman. Case report. Scand J Urol Nephrol 1993; 27(3): 409-12. 6. Pricolo R, Abbiati C, Montanari G: Gigantic liposarcoma of the retroperitoneum. Minerva Chir 1989; 44(13-14): 1767-73.

7. Ben Moualli S, Mnif A, Ben Amna M et al.: Giant retroperitoneal liposarcoma: report of a case. Ann Urol (Paris) 2002; 36(6): 372-75. 8. Porpiglia F, Scoffone C, Tarabuzzi R et al.: Giant liposarcoma of the retroperitoneum. Description of a case. Minerva Urol Nefrol 1991; 43(2): 93-96. 9. Murphy CG, Winter DC, Broe PJ: Giant mixed type retroperitoneal liposarcoma. Ir Med J 2004; 97(6): 178-79. 10. Benoist S, Lecesne A: Homme de 55 ans qui present une masse abdominale. J Chir 2002; 139: 332-38. 11. Marinello P, Montresor E, Lacono C et al.: Longterm results of aggressive surgical treatment of primary and recurrent retroperitoneal liposarcomas. Chir Ital 2001; 53(2): 149-57. 12. Słupski M, Włodarczyk Z, Dąbrowiecki S i wsp.: Wartość ultrasonografii laparoskopowej w ocenie resekcyjności guzów wątroby. Pol Przegl Chir 2003; 75: 723-35.

Pracę nadesłano: 10.11.2005 r. Adres autora: 85-094 Bydgoszcz, ul. M. Skłodowskiej-Curie 9

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy Autorzy przedstawili przypadek tłuszczakomięsaka przestrzeni zaotrzewnowej leczony radykalnym wycięciem. W „Polskim Przeglądzie Chirurgicznym” nr 7 z roku 2002 znajdziemy opis podobnego przypadku, z tym że opisywany guz był prawie trzykrotnie cięższy (19,5 kg) (1). Omówienie pracy wymaga niezbędnych uzupełnień i komentarza. Mięsaki tkanek miękkich (znamy ich około 50 rodzajów) stanowią mniej niż 1% wszystkich nowotworów, najczęściej wśród nich (17%) stwierdzanych jest tłuszczakomięsaków (2). Autorzy w swojej pracy nie podali bardzo ważnej informacji, a mianowicie że sposób leczenia, a szczególnie rokowanie, zależą od typu i stopnia złośliwości histologicznej. Najnowsza klasyfikacja WHO wyróżnia 5 głównych typów liposarcoma: 1) dobrze zróżnicowane – well differentiated, 2) tzw. odróżnicowane – dedifferentiated, 3) śluzowe – myxoid, 4) okrągłokomórkowe – round cell i 5) wielokształtne – pleomorphic. Każdy z tych typów ma charakterystyczny stopień złośliwości i tak np. dobrze zróżnicowane i śluzowe należą do guzów o niskim stopniu złośliwości, natomiast mięsaki pleomorficzne są

The Authors presented a case of a retroperitoneal liposarcoma subjected to radical excision. In „The Polish Journal of Surgery” (No. 7, 2002), one can find a similar description of a case with a tumor nearly 3 times as large (19.5 kg) (1). The discussion requires necessary supplementation and commentary. Soft tissue sarcomas, of which there are about 50 types, stand for less than 1% of all malignant tumors, liposarcomas being the most common amongst them (17%) (2). The Authors did not mention one very important matter: that treatment and particularly prognosis depend on the histological type and degree of malignancy. The latest classification provided by WHO distinguishes 5 main types of liposarcomas: 1) well differentiated, 2) dedifferentiated, 3) myxoid, 4) round cell, and 5) pleomorphic. Each of these types is characterized by its own specific degree of malignancy. The well differentiated and myxoid sarcomas are tumors of low malignancy, whereas the pleomorphic ones are most malignant. The described case belonged to tumors of low malignancy.

Olbrzymi tłuszczakomięsak przestrzeni zaotrzewnowej wycięty radykalnie

najbardziej złośliwe. Opisywany przypadek należał do guzów o niskim stopniu złośliwości. Według Kordka rokowanie w tłuszczakomięsaku śluzowym jest dobre, bo 10 lat przeżywa 90%, a 20 niemal 80% chorych, gdy jednak pojawi się więcej cech złośliwych rokowanie staje się gorsze, bo tylko 30% żyje po 10 latach (2). W tym kontekście cytowana przez Autorów tab. 1 jest niekompletna, gdyż czytelnikowi brak informacji na temat typu histopatologicznego usuniętego guza, co wyjątkowo istotnie wpływa na rokowanie. Nie do końca zgadzam się z wnioskiem nr 2. W tłuszczakomięsakach leczenie farmakologiczne guzów jest na etapie eksperymentalnym. Oficjalnie uważa się, że chemioterapia jest nieskuteczna. Jedynym słusznym postępowaniem jest chirurgiczne, radykalne usunięcie guza.

629

According to Kordek, prognosis in case of myxoid sarcoma is good; 90% of patients survive 10 years, and almost 80% survive 20 years. If more malignant features are present, prognosis is much worse and only 30% patients survive 10 years (2). Thus, tab. 1 quoted by the Authors is incomplete, as the reader lacks information concerning the histological type of the excised tumor, which has strong influence on prognosis. I cannot quite agree with the second conclusion. Pharmacological treatment of liposarcomas remains under experimentation. Chemotherapy is officially considered ineffective. The only justified treatment consists in radical excision of the tumor.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Pyda P, Paszkowski J, Perz H: Tłuszczakomięsak – opis przypadku. Pol Przegl Chir 2002; 7 (74): 649-54.

2. Kordek R: Mięsaki tkanek miękkich – patomorfologia a klinika. www.ptcho.org.pl Prof. dr hab. Zygmunt Grzebieniak Kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Onkologicznej AM we Wrocławiu

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 630–631

WSPOMNIENIE POŚMIERTNE OBITUARY

PROF. DR HAB. ANDRZEJ JOSS (1939-2005)

Dnia 4.10.2005 r. pożegnaliśmy na zawsze naszego Wspaniałego Przyjaciela i Drogiego Kolegę – Prof. dr hab. med. Andrzeja Jossa – Kierownika Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej UM w Łodzi. Profesor Andrzej Joss urodził się 27 grudnia 1939 r. w Łodzi w rodzinie inteligenckiej Jerzego i Grażyny z d. Cichomskiej. Do Szkoły Podstawowej nr 82 w Łodzi uczęszczał w latach 1947-1953, następnie kontynuował naukę w IV Liceum Ogólnokształcącym im. TPD w Łodzi (1953-1957). W latach 1957-1963 r. studiował na AM w Łodzi. Dyplom lekarza uzyskał w 1963 r. W 1971 r. doktoryzował się, a habilitację uzyskał w 1981 r. na Wydziale Lekarskim Akademii Medycznej w Łodzi. Napisał rozprawę doktorską pt. „Badania doświadczalne nad zachowaniem się wybranych prób czynnościowych wątroby zwierzęcej przechowywanej w warunkach hipotermii”, której promotorem był prof. dr hab. Andrzej Alichniewicz oraz habilitacyjną: „Badania doświadczalne nad przechowywaniem wątroby”, recenzenci prof. dr hab. Jan Moll, prof. dr hab. Stanisław Adamski, prof. dr hab. Jerzy Szczerbań. W dniu 22.02.1995 r. Prezydent Rzeczpospolitej Polskiej Lech Wałęsa nadał Andrzejowi Jossowi tytuł profesora nauk medycznych. Profesor odbył zagraniczne staże w Instytucie Przeszczepiania Tkanek i Narządów w Moskwie (1970 r.) i w Klinice Chirurgii Doświadczalnej Uniwersytetu w Bonn (1980 r.). Uzyskał specjalizację w zakresie chirurgii ogólnej I st. w 1969 r., a II st. w 1973 r. oraz z chirurgii naczyniowej w 2003 r. i angiologii także w 2003 r. Pracę zawodową podjął na uczelni, której był absolwentem. W latach 1965-1967 Andrzej Joss był asystentem Zakładu Anatomii Prawidłowej AM

On October 4-th 2005, we said a final farewell to our wonderful friend and dear collegue Professor Andrzej Joss, Head of The Department of General and Vascular Surgery, Medical University in Łódź. Andrzej Joss was born on December 27-th 1939, of an intelligentsia family to Jerzy and Grażyna (Cichomska). He attended primary and secondary school in Łódź the city of his whole professional life. In 1957, after matriculation he enrolled into the Medical Academy of Łódź and pursued medical studies. In 1963, he graduated with the Diploma of Doctor of Medicine and started his professional career at the Medical Academy of Łódź. His first job was at the Institute of Normal Anatomy, followed by the 3rd Department of Surgery (which in the meantime changed its name into Department of Gastroenterological Surgery, 2nd Department of Surgery and finally Department of General and Vascular Surgery). In the latter he underwent all stages of his scientific and professional career. In 1969, he obtained the first degree of specialization in surgery and in 1973 – the 2nd degree. Afterwards, he specialized in vascular surgery and in 2003 in angiology. In 1971, he submitted his PhD thesis entitled: „Experimental research considering selected functions of animal livers preserved in hypothermia” under the supervision of professor Andrzej Alichniewicz. His next title of Associate Professor was granted after the presentation of the study: „Experimental research concerning the preservation of the liver” (with professors J. Moll, S. Adamski and J. Szczerbań as reviewers). In 1991, he obtained the title of full Professor and on February 22-nd, 1995 Lech Wałesa, the president of the Polish Republic nominated Andrzej Joss Professor of Medicine. In 1970, he did some research at the Institute of Tissue and Organ Transplantation in Moscow

Prof. dr hab. Andrzej Joss (1939-2005)

w Łodzi, starszym asystentem (1967-1973), adiunktem (1973-1983), docentem w II Klinice Chirurgicznej (1983-1991), profesorem nadzwyczajnym (1991-1999), profesorem zwyczajnym (1999-2005). W 2002 r. objął kierownictwo Kliniki Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej oraz został dyrektorem Instytutu Chirurgii. W latach 20022005 był Konsultantem Wojewódzkim w zakresie angiologii. Od 1983 do 1985 r. był ordynatorem Oddziału Chirurgicznego Polskiego Zespołu Medycznego w Zawii – Libia. Pełnił liczne funkcje na uczelni, najpierw Akademii Medycznej, a potem na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi. W latach 1988-1993 był Prodziekanem ds. Dydaktyki i Wychowania, Dziekanem Wydziału Lekarskiego (19962002), Prorektorem ds. Nauczania i Wychowania (2002-2003), Pełnomocnikiem Rektora ds. Edukacyjno-Programowych (20032005). W swojej pracy naukowej podejmował problematykę badawczą w zakresie chirurgii wrzodu żołądka i dwunastnicy, chirurgii nadciśnienia wrotnego, chirurgii aorty i naczyń obwodowych. Ogłosił drukiem 90 publikacji, w tym 50 oryginalnych prac naukowych, był współautorem monografii, redaktorem skryptu dla studentów. Profesor Andrzej Joss był członkiem licznych Towarzystw Naukowych: Polskiego Towarzystwa Chirurgów Polskich, Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Łódzkiego Towarzystwa Naukowego, Polskiego Towarzystwa Angiologicznego, International Union of Angiology członkiem Rady Naukowej Instytutu CZMP. Był promotorem sześciu doktoratów, jednej pracy magisterskiej, recenzentem 26 rozpraw doktorskich. Za swoją działalność naukową i dydaktyczną otrzymał: Złoty Krzyż Zasługi, Krzyż Kawalerski Orderu Odrodzenia Polski, Medal Edukacji Naukowej, ponadto liczne rektorskie nagrody naukowe i dydaktyczne. Profesor Andrzej Joss poza pracą zawodową i naukową uprawiał tenis, narciarstwo. Interesował się historią, literaturą. Był wspaniałym, wyrozumiałym Szefem, zawsze służącym nam swoją radą nie tylko w sprawach zawodowych. Zmarł 27.09.2005 r. Na zawsze pozostanie w naszej pamięci.

631

and in 1980 he studied at the Department of Experimental Surgery, Medical University in Bonn. During the period between 1983 and 1985 he was Head of the Surgical Department at the Zawia Hospital in Libya. Upon his return to Poland he became Head of the Department of General and Vascular Surgery (after the late professor Adam Sołtysiak) in Łódź. During the period between 2002 and 2005 he held the position of the regional consultant of angiology. Considering his scientific work Professor Joss focused on research problems connected with duodenal ulcers, portal hypertension, liver transplantation, as well as surgery of the aorta and peripheral vessels. He published 90 papers, including 50 original, being a co-author of the book “Aneurysm of the Abdominal Aorta”, editor of the textbook for students, promoted 6 Ph.D. doctorates and one M.A., reviewed 6 Ph.D. theses. Professor Andrzej Joss belonged to many scientific societies among others: Society of Polish Surgeons, Polish Gastroenterological Society, Polish Scientific Society, Polish Society of Angiology, International Union of Angiology. He successfully combined surgery with administrative responsibilities at the Medical Academy in Łódź (now Medical University). During the period between 1988 and 1993 he was deputy Dean for Education, 1996 – 2002 Dean of the Medical Department, 2002 – 2003 deputy Rector for Science and Education, and finally from 2003 to 2005 Plenipotentiary of the Rector for Program and Education. For his scientific and educational dedication and involvement he was awarded with medals: Gold Cross of Merit, Knight«s Order of Revival, Medal of National Education and numerous other educational and scientific rewards. He was a kind man, wonderful boss full of understanding for others, always offering help and advice not only in case of professional matters. The students deeply appreciated his involvement into solving their problems. He was a man of dignity, sociable and nice to be with. He was professionally active to the last moments of his busy life. He was interested in history, classical music and literature. He loved walking in the mountains, playing tennis and skiing. He died on September 27-th, 2005. He will always remain in our memory. Dr n. med. Jerzy Okraszewski Klinika Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi

POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2006, 78, 5, 632–637

LISTY LETTERS

DO TO

REDAKCJI THE EDITOR

ROZWAŻANIA O CHIRURGII ESTETYCZNEJ REFLECTIONS ON AESTHETIC SURGERY

Relacje pomiędzy chirurgią plastyczną i estetyczną nasuwają często skojarzenia ze światem muzyki, w którym podobieństwa i różnice pomiędzy operą i operetką, czy np. muzyką poważną i rozrywkową, budzą podobne odczucia i emocje. Potężne oratoria, koncerty i symfonie, podobnie jak przejmujące arie i chóry operowe niezbyt wprawdzie pasują do najlepszych nawet songów i kupletów, ale łączy je i scala jakość muzyki. Jakość – oceniana niezależnie od ilości wykonawców i wielkości instrumentów – bo liczą się zarówno kotły i fanfary, jak i małe flety piccolo. Różnice dotyczą w zasadzie potencjalnych możliwości, gdyż o ile Pavarotti zaśpiewa bez trudu kołysankę, to dla gwiazdora podkasanej muzy aria Cavaradossiego pozostanie raczej w sferze marzeń. To oczywista prawda, ale trzeba mieć świadomość że pomimo uznania i sławy Giaurowa, Ładysza czy Placido Domingo, rzadko nuci się arie Nadira czy kniazia Igora, natomiast kankan, czardasz i piosenki z „Hallo Dolly” są na ustach tłumów – oczywiście z wyjątkiem zwolenników rapu i haevy metalu. Tak więc ..”...wielka sława to żart...” Podobnie z chirurgią. Nobilitujące operacje czaszkowo-twarzowe, nekrektomie w oparzeniach i cały wachlarz operacji mikrochirurgicznych odbiegają znacząco od prostych w gruncie rzeczy operacji kosmetycznych, chociaż łączy je – lub lepiej – powinna łączyć jakość wykonania. Różni zaś – odmienne zainteresowanie społeczne i szum medialny, swoisty ekshibicjonizm oraz biznes, jako że „money makes the world go round” jak śpiewa bohater “Kabaretu”. Jest to signum temporis – czy jak kto woli – swoisty znak czasu, który wydaje się wskazywać na nieuchronny rozwój i wzrastające zapotrzebowanie na chirurgię estetyczną.

Relations between plastic and aesthetic surgery often suggest associations with the world of music in which similarities and differences between opera and operetta, or for example classical and light music arouse alike impressions and emotions. Powerful oratoria, concertos and symphonies, equally with heart-breaking aria and opera choirs admittedly do not enirely match even most superb songs and couplets, yet they are integrated in terms of music quality. Quality, – evaluated regardless of number of performers and size of instruments, – since both kettledrums and fanfare equally matter with piccolo. Distinction mainly refers to potential abilities, for as long as Pavarotti will efortlessly sing a lullaby , Cavaradossi aria will remain in the realm of dreams for a star of playful muse. This is self-evident truth, yet one needs to be aware of the fact that despite appreciation and fame of Giaurow, Ładysz or Placido Domingo, the aria of Nadir or kniaz Igor are rarely hummed, whereas cancan, czardas and songs from „Hello Dolly” are sung by everyone – obviously excluding the fans of rap and heavy metal music. Thus, „...great fame is a trifle…”. Likewise with surgery. Ennobling craniofacial operations, necrectomies in burns and the whole range of microsurgical operations significantly depart from simple, as a matter of fact, cosmetic operations, although they are connected – or even better – ought to be connected with the quality of performance. They are different by distinct social interests, media hype, peculiar exibitionism and business, for ‘money makes the world go round’ as the hero of „Cabaret” sings. This is signum temporis, – or as one wishes – typical sign of the times, which appears to in-

Listy do redakcji

Przekonanie, że poza sprawami natury osobistej młody i atrakcyjny wygląd odgrywa coraz większą rolę w zdobywaniu i utrzymaniu pracy jest coraz powszechniejsze. Wzmagają je mass-media, przyczyniając się tym samym do rozwoju całego przemysłu mającego służyć realizacji marzeń oraz inwestowaniu w przyszłość. W przyszłość, bo obok nauki angielskiego i dobrej szkoły, uważa się że kształtny nos czy powiększony biust mają zwiększać życiowe szanse i być przepustką do kariery. W usuwaniu oznak starzenia się i poprawianiu natury nie ma rzecz jasna niczego złego pod warunkiem, że ciała i ludzkiej psychiki nie będzie się traktowało wyłącznie w kategoriach biznesowych. Sala operacyjna różni się od widowiskowej, a wybór tzw. usług medycznych nie powinien być tożsamy z zakupami na bazarze lub w supermarkecie. Nie może to być handel złudzeniami, zwłaszcza zaś całkowicie nierealnymi. Nierealnymi zarówno ze względu na stan zdrowia i budowę anatomiczną pacjentów, jak i na możliwości wykonawcze oraz wyszkolenie chirurgów. Te ostatnie posiadają niebagatelne znaczenie w ocenie dopuszczalnej rozległości operacji kosmetycznych. Różnice są duże, gdyż o ile dla jednych usprawiedliwione i bezproblemowe może być nawet przemieszczanie żuchwy i szczęki w celach wyłącznie kosmetycznych. to dla innych zwykła redukcja piersi czy zmiana kształtu nosa może stanowić zbyt duże wyzwanie. Fakt, że operacje kosmetyczne nie mają charakteru leczniczego wymaga szczególnej ostrożności w ocenie stanu zdrowia i ryzyka operacyjnego. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów zgłaszających się celem odmłodzenia wyglądu (rejuvenation), którzy rzadko co prawda, ale bywa że ukrywają swoje dolegliwości w dość powszechnym przekonaniu, że chirurgia estetyczna to proste i pozbawione niebezpieczeństw „zabiegi”. O ile nawet jest to prawdą w odniesieniu do korekcji odstających uszu i stosowania tzw. wypełniaczy, to face-lifting, operacje brzucha czy np. redukcje piersi wiążą się z wielogodzinnym operowaniem, gdzie ryzyko powikłań jest dość spore, tak że na dobrą sprawę, te ostatnie lepiej byłoby wykonywać w warunkach szpitalnych. Dlatego też odsiew pacjentów z zaawansowanym nadciśnieniem, cukrzycą czy stenokardią powinien być bezwzględny, pomimo pokusy finansowej i zdarzających się nalegań pacjentów przekonanych że „jakoś to będzie.”

633

dicate inevitable development and increasing demand for aesthetic surgery. Conviction that, besides affairs of personal nature, young and attractive appearance plays more and more vital role in applying and retaining work, is prevailing. This opinion is escalated by mass-media trigerring in the same way development of the whole industry serving completion of dreams and investment in the future. In the future, since apart from an English proficiency course and a renowned school diploma, it is regarded that a shapely nose or an enlarged breast might increase the chance of a lifetime or open the door to a career. Needless to say, there is nothing wrong in eliminating the aging symptoms and correcting the nature, providing the body and human psyche will not be treated solely in business categories. Operating room differs from a concert hall, and the selection of so-called medical services should not be identified with shopping on the bazaar or in a supermarket. It cannot constitute a trade with illusions, especially the absolutely unfeasible ones. Unreal, both with respect to patient health condition and anatomy as well as to surgeons equipment and skills. The latter pose considerable significance in evaluation of acceptable range of cosmetic operations. The differences are great, as for one even the bi-jaw surgery can be justified and troublefree, purely for cosmetic reasons, while for others common breast reduction or rhinoplasty become an overwhelming challenge. The fact that cosmetic operations do not present medicinal character requires particular cautiousness in health condition and operational risk evaluation. It is mainly the case of patients applying for rejuvenation, who indeed rarely but there are such instances, conceal their ailments, in fairly common conviction that aesthetic surgery is simple and devoid of danger „procedures”. As it is true in reference to correction of prominent ears and application of so-called „fillers”, then abdominoplasty, face-lifting or for example breast reduction involve hourslong operations, where risk of complications is rather evident and a matter of fact the latter should rather be performed in hospital environment. Unconditioned screening of patients with high hypertension, diabetes or stenocardy should be observed, – despite financial incentive and occurring instances of patient insistence, convinced that „it is going to be OK one way or another”.

634

Listy do redakcji

Niemniej istotne, choć często bagatelizowane, jest określenie motywacji i stanu psychicznego pacjentów. Nierealne oczekiwania i próby rozwiązywania życiowych problemów za pomocą skalpela są stosunkowo częste i bywa ze trudne do stwierdzenia. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów o usposobieniu hiperestetycznym oraz zagubionych i sfrustrowanych, z bagażem złych przeżyć i doświadczeń. Liczenie na uznanie i awans po zmianie kształtu nosa, podobnie jak nadzieja na utrzymanie rozpadającego się małżeństwa po powiększeniu piersi, należą do typowych przykładów z listy złudnych na ogół oczekiwań. A oczekiwania tego typu bywają wsparte radami i opiniami psychologów, a nawet psychiatrów, którzy – jak to doradcy –nie ponoszą żadnej odpowiedzialności za błędne koncepcje i złe przewidywanie. Zawiedzione nadzieje spotęgowane ewentualnymi usterkami leczenia operacyjnego prowadzą do żalów i pretensji, kończących się czasami na salach sądowych. Skarżony jest chirurg, bo to on odpowiada za decyzje i skutki operacji. Dlatego też osoby parające się chirurgią estetyczną powinny umieć rozpoznawać omawiane osobowości, które jeśli już – to muszą być one bardzo dokładnie i zgodnie z prawem poinformowane o wszystkich aspektach planowanego leczenia. Między innymi dotyczy to blizn pooperacyjnych, które pomimo najlepszego nawet operowania pozostają przecież na zawsze. Do tego niezbędny jest bezpośredni, bywa że wielokrotny kontakt osobisty, którego nie może zapewnić „taśmowe” operowanie lub – gorzej jeszcze – operowanie zlecone przez sponsorujące firmy w celach reklamowych. Te ostatnie budzą wielorakie zastrzeżenia. Należy do nich sprowadzanie sali operacyjnej do roli theatrum, traktowanie pacjenta jako przedmiotu oraz końcowa ocena, w której wyniki miesza się lub porównuje z efektem działania fryzjera, projektanta mody czy kosmetyczki. Wyimaginowana końcowa ocena wyglądu pacjenta, w której dajmy na to przyznane zostaną 2 punkty za kolor włosów, 3 za makijaż i 2 za zmianę kształtu nosa, budzi trzeba przyznać opory i nie wynika to bynajmniej z nadwrażliwości. Pomimo własnych wyobrażeń, większość pacjentów kieruje się opinią chirurga. Dlatego też pokazywanie pacjentom wyłącznie najlepszych i bywa że cudzych wyników leczenia jest zwykłą nieuczciwością. Odnosi się to zwłaszcza do operacji twarzy, z których każda wymaga indywidualnej analizy i planowania oraz prze-

Last but not least there is determination of patient motivation and psychological condition, although frequently underestimated. Unreal expectations and trials to resolve defeats and adversites with the help of a scalpel are comparatively frequent and elusive to identify. It especially refers to patients with hyperaesthetic disposition or the lost and frustrated ones, with baggage of unpleasant expriences. Counting on appreciation and work promotion following the change of nose shape, likewise hope to keep disintegrated marriage following breast enlargement, belong to typical examples from the list of illusive expectations. What is more, expectations of such nature are supported by advice and opinion of psychologists and even psychiatrists who, as it is in case of counsellors, do not bear any responsibility for erroneous concepts and wrong anticipation. Dashed expectations, intensified by probable imperfections resulting from operative treatment, lead to bitterness and claims which from time to time are concluded in law courts. The surgeon is sued, because he is accountable for decisions and results of operations. Thus people involved in aesthetic surgery ought to recognise discussed personalities, who even if accepted– need to be precisely and in accordance with law informed about every aspect of designed treatment. This concerns, among others, postoperative scars which despite even most skillful operation, remain forever. Personal and multiple contact is indispensable, that cannot be provided by serial operating or – even worse – operations commissioned for advertisement purposes by sponsoring companies. The latter evoke numerous reservations. They involve reduction of operating room to the role of theatrum, inpersonal treatment of patient and the evaluation of beauty -making programms, results of which are mixed or compared with the effects of hair-stylist, fashion designer or beautician performance. Imaginary final evaluation of patient’s appearance , in which let’s say 2 points are granted for hair colour, 3 for make-up and 2 for change of nose shape, – one must admit arouses reservations definitely not induced by hypersensitivity. Majority of patients, despite their own ideas, are guided by their surgeons opinion. Thus demonstrating the patients exclusively most successful and other doctor’s treatment results is plain dishonesty. This mainly concerns face operations, out of which every single one requ-

Listy do redakcji

prowadzenia operacji dostosowanej do posiadanych umiejętności i możliwości technicznych. Kształtny nos Joan Collins nie będzie pasował do szerokiej owalnej twarzy, tak jak żuchwa Clooney’a byłaby rażąca u szczupłego, drobnego mężczyzny. Planowanie bywa co prawda nieraz trudne, po to w końcu istnieje zasada złotej proporcji, szkice Leonardo de Vinci, Dürera i innych, aby z nich korzystać. A ponadto, cały wachlarz pomiarów cefalometrycznych i wreszcie możliwość precyzyjnej analizy komputerowej. Wypada tylko żałować, że komputery nie potrafią jeszcze operować. Dla zachowania dobrych relacji pomiędzy rekonstrukcyjną chirurgią plastyczną i lżejszą gatunkowo chirurgią kosmetyczną korzystne byłoby z jednej strony zejście z koturnów i większe zainteresowanie operacjami estetycznymi, z drugiej zaś powściągnięcie autoreklamy i ograniczenie pseudonaukowej otoczki. Otoczki tworzonej wokół specjalności, która par excellence zajmuje się poprawianiem wyglądu, a z leczeniem nie ma prawie nic wspólnego – o ile nie liczyć poprawy stanu psychicznego i samopoczucia. Prowadzenie wszelkich badań jest oczywiście potrzebne i chwalebne, ale w studiach nad wgajaniem zrazików tłuszczowych czy działaniem przeciwzmarszczkowym Botoxu wypada zachować umiar i dystans. Tak jak mawiają Francuzi – avec toutes proportions gardées. Nie powinno być tak, że prawdziwe lub rzekome zdobycze z medycyny kosmetycznej przesłaniają nieomal działalność kardiologów, ortopedów czy neurochirurgów. A już całkiem na pewno – nie mogą to być przypominające „big brother show” widowiska, obliczone na schlebianie gustom niewybrednych odbiorców. W lukę pozostawioną przez zapracowanych chirurgów parających się leczeniem naprawczym wchodzą bez skrupułów i zwykle bez należytego przygotowania amatorzy, których działalność – mówiąc oględnie – budzi wiele zastrzeżeń. W efekcie, specjalność jawi się społeczeństwu w krzywym zwierciadle, a co gorsza cierpi wielu pacjentów na których ćwiczy się kontrowersyjne i uproszczone, bo dostosowane do posiadanych umiejętności, metody operacyjne. Takie chociażby jak modne ostatnio wszczepianie złotych nici oraz stosowanie innych nie zawsze sprawdzonych tworzyw sztucznych mających zastąpić trudniejsze w wykonaniu, uznane procedury lecznicze. Przy wydatnym udziale prasy i telewizji utrzymuje się przy tym, że zwykłe odsysanie

635

ires individual analysis and planning, and performing an operation adapted to acquired skills and technical achievements. Shapely nose of Joan Collins will not match wide, oval face, just the same as Clooney’s jaw would be glaring with slim and small man. Preoperative planning often appears to be difficult, however there is the principle of golden rule, sketches of Leonardo de Vinci, Dürer and others, to appeal to. Moreover, the whole range of cefalometric measurement and finally the possibility of precise computer analysis as well. It befits to regret that computers are still incapable of performing operations. To maintain good relations between reconstructive plastic surgery and of lighter genre cosmetic surgery it would be favourable on one hand to take off the wedge-heels and focus more on aesthetic operations, and on the other to restrain self-advertisement and constrain pseudscientific veil. The veil generated around the specialty, which par excellence is devoted to corrections of appearance, and has hardly nothing in common with treatment, if one avoids taking into consideration improvement of mood and psychological condition. Undoubtedly, conduction of research is praiseworthy and necessary, yet in studies over healing of adipose cells or antiwrinkle Botox effect one ought to display moderation and retain distance. Just as the French say – avec toutes proportions gardées. There should not be such a case where true or alleged achievements of cosmetic medicine nearly obscure and conceal contribution of cardiologists, orthopeadists or neurosurgeons. And certainly – it cannot be a spectacle resembling „big brother show”, aimed at flattering the tastes of non fastidions receivers. The gap left by hardworking surgeons daggling with reconstructive treatment is unscrupulously invaded by amateurs without appropriate training, whose activity – moderately speaking- arouses numerous reservations. As a result the specialty is perceived by the mainstream society via distorted looking glass, and what is more, many patients suffer because of controversial and simplified operative methods that are adjusted to limited skills. Just to mention recently trendy gold threads implants, or application of unproven alloplastic materials meant to replace more laborious and challenging in performance operative procedures. With substantial press and television engagement, it is often claimed that common lipo-

636

Listy do redakcji

tłuszczu wymaga nie lada talentu i wiedzy, a wstrzykiwanie wypełniaczy celem powiększenia ust lub wygładzania zmarszczek to już prawdziwa wręcz maestria. Do tworzenia zafałszowanej rzeczywistości w niemałym stopniu przyczyniają się nie tylko te media, które w pogoni za sensacją publikują pseudorewelacje, ale i t te, które – zapewne w dobrej wierze – sporządzają rozmaite rankingi. Punktacja i ocena nie są oczywiście naganne i mogą być niezwykle użyteczne, ale pod warunkiem weryfikacji danych. W przeciwnym razie grozi to znanym z dowcipów stopniowaniem kłamstwa, w myśl którego dzieli się ono na małe kłamstwo, duże kłamstwo i opracowanie statystyczne. A że nie są to obawy bezpodstawne, wystarczy policzyć liczbę procedur deklarowanych przez niektórych uczestników tej swoistej licytacji, wychodzących zapewne z założenia że papier wszystko wytrzyma. Czasami można odnieść wrażenie, że podawane liczby są odwrotnie proporcjonalne do liczby pacjentów i mają zapewne na celu zapełnienie gabinetów i tzw. klinik. Inne, związane z tym zagadnienie stanowi sposób analizy oraz uwzględnianie takich „specjalności” jak wstrzykiwanie kolagenu czy złuszczanie naskórka . Jest to istotne, bo np. w odpowiedzi na pytanie, kiedy i ile razy śpiewano ludowe ballady zarówno La Scala, jak i Metropolitan Opera nie będą miały najmniejszych szans i wylądują na szarym końcu. Odpowiedzi na pytanie czy można i co należy zrobić nie należy do łatwych. Środowisko o którym mowa jest niezależne zarówno pod względem formalnym, jak i finansowym, a same chęci do wprowadzenia poprawnych reguł postępowania nie mogą niczego zmienić. Po pierwsze, dlatego że potrzebna byłaby zgoda samych zainteresowanych, po drugie zaś – zasady deontologiczne istnieją przecież od zamierzchłych czasów, tak że wystarczy pamiętanie o nich i – rzecz oczywista – ich przestrzeganie. Niedawne propozycje zmierzające do tworzenia w Polskim Towarzystwie Chirurgii Plastycznej i Estetycznej nowych struktur organizacyjnych w połączeniu z weryfikacją zostały na szczęście odrzucone. I słusznie, bo jeśli już uznano kogoś za specjalistę, to bez sądowego wyroku nie można pozbawić go ani tytułu, ani związanych z tym uprawnień. Co najwyżej, zdarzające się niedostateczne umiejętności i naganne zachowania można uznać za plamę na honorze niektórych członków komisji egzaminacyjnych. Ponadto, złamanie zasady, że lex retro non agit

suction demands huge talent and learning, and common filling injection in order to enlarge lips or smooth wrinkles is almost genuine maestria. To create distorted reality substantially contribute not only the media that in pursuit for sensation issue pseudorevelations, but also the ones that – supposedly in good faith – draw up various rankings. The score and evaluation are clearly not objectionable and might be extremely useful, on condition that data verification is conducted. Otherwise one might be confronted with well-known, from a joke, lie gradation according to which the lie is divided into a small lie, a big one and a statistic study. To prove that these fears are not groundless, it should suffice to count the number of procedures declared by some participants of this peculiar auction, undoubtedly assuming that the paper takes all. Occassionally one might have an impression that presented figures are inversly proportional to the number of patients, and are intended to fill surgeries and so-called clinics. Another issue related to this is the manner of analysis and consideration of such „specialties” as collagen injection or dermabrasion. This is essential, as for example in an answer to a question, when and how many times folk ballads were sung, both La Scala and Metropolitan Opera bear no chance and fall at the tail end. The answer to the question what one may and ought to do, is not an easy one. Society mentioned above is independent both in financial and formal terms, and the plain desire to implement the proper mode of performance cannot modify anything. First, approval of those involved would be necessary, second deonthological principles exist for ages, and their observance and abidance ought to be sufficient. Recent proposals aimed to establish new organisational stuctures in combination with verification, within Polish Association of Plastic and Aesthetic Surgery, were fortunately rejected. Absolutely right, because if once a person was qualified as a specialist then without a court sentence cannot be deprived of a title or entitlements associated with it. At the very most, occurrance of inadequate qualifications and reprehensible conduct may be regarded as a blot on escutcheon of some members of examination boards. Moreover, violation of the rule that lex retro non agit would exclusively apply to plastic surgeons, whereas cosmetic surgery is also the domain of representatives of other specialties.

Listy do redakcji

dotknęłoby wyłącznie chirurgów plastycznych, podczas gdy chirurgią kosmetyczną zajmują się w coraz większym stopniu przedstawiciele innych specjalności. Jest to być może utopia, ale skoro tak wiele mówi się o porządkowaniu i naprawie państwa, to może by tak spróbować we własnym ogródku? Czy proste przypomnienie reguł postępowania i swoisty ostracyzm w stosunku do przynoszących ujmę środowisku i szkodę pacjentom nie mógłby okazać się skuteczny? Kto wie, bo przecież żaden chirurg nie działa w próżni i jego powodzenie zawodowe zależy w dużej mierze od opinii nie tylko lekarzy, ale też związanych z medycyną estetyczną pielęgniarek, kosmetyczek czy nawet różnorodnych firm zainteresowanych tą dziedziną. Parafrazując Boya-Żeleńskiego – największy z tym ambaras żeby wielu chciało naraz. Dlatego też zrodził się pomysł, aby w maju 2007 r. zgromadzić w Polanicy Zdroju jak największą liczbę zainteresowanych, z przedstawicielami mediów włącznie. Poza przedstawieniem najnowszych i sprawdzonych metod operacyjnych oraz nieinwazyjnych sposobów postępowania właściwych dla szeroko pojętej medycyny estetycznej, byłaby to okazja do rzeczowej wymiany poglądów i ustalenia reguł działania. Reguł obejmujących wszystkie aspekty – począwszy od wartościowania i optymalizacji stosowanych metod aż po zagadnienia natury etycznej i prawnej. Spotkanie pod egidą chirurgii plastycznej wydaje się bezdyskusyjne z dwóch powodów. Po pierwsze, przemawia za tym rodowód i względy natury historycznej. Po drugie zaś fakt, że chirurg który umie rekonstruować piersi potrafi również korygować ich kształt i wielkość, podobnie jak operujący zdeformowane nosy porozszczepowe, poradzi sobie bez trudu ze znacznie łatwiejszymi operacjami nosa o charakterze kosmetycznym. Potrafi też ocenić wartość metod operacyjnych i rzeczywistą jakość leczenia. Poza wykładami na zaproszenie, kursami i pokazami operacyjnymi, stworzenie szerokiego forum dyskusyjnego dla przedstawicieli różnych specjalności – w tym nie lekarskich – powinno przyczynić się do pogłębienia wiedzy i lepszej, skuteczniejszej działalności opartej na wzajemnym zrozumieniu i poszanowanie przyjętych zasad postępowania. O ile nawet nie będzie to recondita harmonia to chyba warto spróbować.

637

It may be perceived as utopia, however since so much is being said about maintanance of state law and order, one might attempt to do something in his own backyard. Does a simple reminder of the mode of performance and specific ostracism in relation to the ones who discredit their environment and do harm to patients could not prove to be efficacious? Who knows? Since none of the surgeons exists in void and his proffessional success is dependant not only upon the opinion of collegue doctors , but also on nurses, beauticians involved in aesthetic medicine or various firms interested in this field. Paraphrasing Boy-Żeleński – this is the greatest catch to take many to make a match. Consequently a concept has been originated to gather all those whom it may concern, including media representatives, in May in 2007 in Polanica Zdrój. Apart from the presentation of the latest and verified operative methods, as well as non-invasive means of performance inherent to broadly comprehended medicine , it would be a great opportunity to content-related exchange of ideas and establishement of norms of activity. The norms comprising all the aspects – begining from evaluation and optimisation of applied methods to issues of ethical and legal nature. Meeting under the auspices of plastic surgery is unquestionable for two reasons. First the background and considerations of historical nature advocate it. Second , the fact that a surgeon who can perform breast reconstruction can also manage correct their shape and size, just as a doctor operating deformed post-cleft noses is able to cope with less complicated cosmetic rhinoplasties. He has the knowledge to assess the value of operative methods and actual quality of treatment. Apart from invitations to lectures, courses and operational exibitions, establishment of comprehensive panel for the representatives of various specialties – including the non-medical ones – ought to contribute to investigate and deepen the knowledge, and to improve the activities based on mutual appreciation and consideration for the rules of performance previously agreed upon. Even if it is not going to be recondita harmonia, it is worth trying. Prof. dr hab., dr h.c. Kazimierz Kobus Kierownik Szpitala i Kliniki Chirurgii Plastycznej w Polanicy Zdroju