Issuu on Google+

ORGAN TOWARZYSTWA CHIRURGÓW POLSKICH

POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY ROK ZA£O¯ENIA 1893 MAJ 2005 • TOM 77 • NR 5

WYDAWCA FUNDACJA POLSKI PRZEGL¥D CHIRURGICZNY


Cz³onkowie Honorowi / Honorary Members Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Otmar Gedliczka Jan Grochowski Micha³ Krauss Andrzej Ku³akowski

Prof. Prof. Prof. Prof.

dr dr dr dr

Bogdan £azarkiewicz Henryk Rykowski Wac³aw Sitkowski Jan S³owikowski

Cz³onkowie / Members Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof. Prof.

dr Jose L. Balibrea (Madrid) Prof. dr Pawe³ Misiuna (Lublin) dr Krzysztof Bielecki (Warszawa) Prof. Mychaj³o Paw³owski (Lviv) dr Micha³ Drews (Poznañ) Prof. dr Tadeusz Popiela (Kraków) dr Maciej Dryjski (Buffalo) Prof. dr Zbigniew Puchalski (Bia³ystok) dr Stanley Dudrick (Waterbury) Prof. dr Frantisek Rehak (Praha) dr John W.L. Fielding (Birmingham) Prof. dr Zbigniew Religa (Warszawa) dr Stanis³aw G³uszek (Kielce) Prof. dr Wojciech Rowiñski (Warszawa) dr Zygmunt Grzebieniak (Wroc³aw) Prof. dr J. Rüdiger Siewert (München) dr James G. Hoehn (Albany) Prof. dr Wies³aw Stryga (Warszawa) dr Svante Horsch (Kolon) Prof. dr Paul H. Sugarbaker (Washington) dr Constantine P. Karakousis (Buffalo) Prof. dr Jacek Szmidt (Warszawa) dr Martin S. Karpeh Jr (N.York) Prof. dr Mieczys³aw Szostek (Warszawa) dr Kazimierz Kobus (Polanica) Prof. dr Tadeusz To³³oczko (Warszawa) dr Waldemar Kozuschek (Bochum) Prof. dr Frank Veith (N. York) dr Marek Krawczyk (Warszawa) Prof. dr Grzegorz Wallner (Lublin) dr Pawe³ Lampe (Katowice) Prof. dr Dov Weissberg (Holon) dr Robert £adny (Bia³ystok) Prof. dr Wojciech Witkiewicz (Wroc³aw) dr Keiichi Maruyama (Tokyo) Prof. dr Richard Windle (Leicester) Prof. dr Stanis³aw Zapalski (Poznañ) Redaktor Naczelny / Editor-In-Chief Prof. dr Wojciech Noszczyk Zastêpca Redaktora Naczelnego / Deputy Editor-In-Chief Prof. dr Piotr Andziak Sekretarze Redakcji / Assistant Editors Dr med. Marek Hara Dr med. Maciej Kielar Adres redakcji / Editorial Correspondence 00-235 Warszawa, ul. Nowiniarska 1 lok. 28, tel./fax: (022) 635 45 31 i 831 75 24 e-mail: redakcjappch@poczta.fm http://www.ppch.pl Wydawca / Publisher Fundacja Polski Przegl¹d Chirurgiczny Prezes / President: Prof. Wojciech Noszczyk Kolporta¿ / Subscription Grupa Wydawnicza Infor 05-270 Marki, ul. Okólna 40, tel. (022) 761 31 81, fax (022) 761 30 34 ISSN 0032-373X Przygotowanie i druk / Produced and printed by: Invest Druk, 04-186 Warszawa, ul. Szumna 5, tel./fax: (022) 812 75 55


SPIS

TREŒCI

S³owo papie¿a Jana Paw³a II do chirurgów polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

429

Prace oryginalne M. Olakowski, A. Lekstan, A. Grabarczyk, D. Ba³uka, P. Lampe, Z. Górka: Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów g³owy trzustki i okolicy oko³obrodawkowej – wyniki wczesne. Komentarz: T. Popiela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . K. Soœnik, H. Soœnik: Czêstoœæ wystêpowania raka i porcelanowego pêcherzyka ¿ó³ciowego wœród 5410 chorych poddanych cholecystektomii. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Wydra, M. Michalik, R. Budziñski: Laparoskopowe leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego oraz objawowej kamicy ¿ó³ciowej u kobiet w ci¹¿y. Komentarz: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Ku¿d¿a³, M. Zieliñski, A. Szlubowski, T. Nabia³ek, M. Harazda, J. Pankowski: Zewn¹trzop³ucnowa pneumonektomia w leczeniu z³oœliwego miêdzyb³oniaka op³ucnej. Komentarz: T. Grodzki . . . . . . . . . G. Tatoñ, E. Rokita, M. Sier¿êga, S. K³êk, J. Kulig, P. Ko³odziejczyk, A. Urbanik: Porównanie dwu- i trójwymiarowej ultrasonografii w diagnostyce nowotworów w¹troby. Komentarz: W. Jakubowski . . .

435 451 460 468 478

Spostrze¿enia kliniczne D. Murawa, K. Po³om, P. Murawa: Problem leczenia przerzutu raka jelita grubego do mózgowia – opis przypadku. Komentarz: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Kula, J. Szefer, T. Pietrzak: Po³¹czenie pozytonowej tomografii emisyjnej z tomografi¹ komputerow¹ (PET/KT) w rozpoznawaniu wznowy raka jelita grubego w bliŸnie pooperacyjnej – analiza 6 przypadków. Komentarz: B. Pruszyñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

488 496

Prace pogl¹dowe A. ¯yluk, P. Puchalski: Metody usprawniania po rekonstrukcji œciêgien prostowników – przegl¹d piœmiennictwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej . . . . . . . . . . . . . . . .

508 520

Regulamin og³aszania prac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

540

Komunikaty VI Miêdzynarodowe Sympozjum Proktologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II Sympozjum Sekcji Chirurgii Urazowej Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CASUS – sympozjum . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV Naukowo-Szkoleniowe Sympozjum Sekcji Zaka¿eñ Chirurgicznych Towarzystwa Chirurgów Polskich . . 62. Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII Zjazd Polskiego Towarzystwa Immunologii Doœwiadczalnej i Klinicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI Zjazd Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . II Usteckie Dni Onkologiczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

62 Zjazd TChP Bia³ystok www.62zjazdtchp.com e-mail: info@62zjazdtchp.com

„Polski Przegląd Chirurgiczny” jest pismem indeksowanym w Excerpta Medica EMBASE Prenumeratorzy otrzymują 5 punktów edukacyjnych

495 507 519 546 547 548 548 548


CONTENTS The word of pope John Paul II to the polish surgeons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

432

Original papers M. Olakowski, A. Lekstan, A. Grabarczyk, D. Ba³uka, P. Lampe, Z. Górka: Pancreatoduodenectomy in the treatment of pancreatic head and periampullary neoplasms – early results. Commentary: T. Popiela . K. Soœnik, H. Soœnik: Porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma considering 5410 patients subject to cholecystectomy. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Wydra, M. Michalik, R. Budziñski: Laparoscopic management of appendicitis and sympotomatic cholelithiasis in pregnant women. Commentary: M. Krawczyk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . J. Ku¿d¿a³, M. Zieliñski, A. Szlubowski, T. Nabia³ek, M. Harazda, J. Pankowski: Extrapleural pneumonectomy in the treatment of malignant pleural mesothelioma. Commentary: T. Grodzki . . . . G. Tatoñ, E. Rokita, M. Sier¿êga, S. K³êk, J. Kulig, P. Ko³odziejczyk, A. Urbanik: 3D versus 2D ultrasound during liver cancer diagnosis and treatment. Commentary: W. Jakubowski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

435 451 460 468 478

Case reports D. Murawa, K. Po³om, P. Murawa: Therapeutical problem considering colorectal carcinoma metastasis to the brain – case report. Commentary: K. Bielecki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Z. Kula, J. Szefer, T. Pietrzak: Combined positron emission tomography and computed tomography imaging (PET/CT) in the diagnosis of colorectal recurrence considering postoperative scars – case report. Commentary: B. Pruszyñski . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

488 496

Review papers A. ¯yluk, P. Puchalski: Methods of rehabilitation after extensor tendon repair – review . . . . . . . . . . . . . . G. Kacprzak, J. Ko³odziej: Surgical treatment methods in case of funnel chest patients . . . . . . . . . . . . . .

508 520

Submission requirements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

540

„Polish Journal of Surgery” is indexed in Excerpta Medica EMBASE


JAN PAWEŁ II (1920–2005) W SŁUŻBIE ZDROWIA I ŻYCIA LUDZKIEGO (SŁOWO DO CHIRURGÓW POLSKICH)

Sprawia mi ogromną radość, że mogę skierować kilka słów do moich Rodaków, polskich chirurgów, którzy z takim poświęceniem i oddaniem pozostają na służbie człowiekowi choremu. Do Was wszystkich kieruję serdeczne pozdrowienie i jednocześnie podziękowanie, że zechcieliście mnie zaprosić ze specjalnym słowem do Was. 1. Wasze powołanie przez swą szlachetność i ideały bliskie jest powołaniu kapłana. W osobie lekarza i kapłana w sposób najbardziej bezpośredni znajduje wyraz najwyższe przykazanie miłości bliźniego i to często w sposób, który wymaga prawdziwego bohaterstwa. Z tego właśnie oddania się bez zastrzeżeń służbie zdrowia i życia ludzkiego rodzi się też szacunek należny lekarzowi. Mówi o tym już Księga Syracha: „Czcij lekarza Czcią należną z powodu jego posług” (38,1). W trosce o humanistyczną treść medycyny, a więc w trosce o dobro chorego i godność zawodu lekarskiego, Wasze środowisko lekarskie określiło podstawową zasadę w Kodeksie deontologicznym, że „powo-


430 łaniem lekarza jest ochrona życia i zdrowia ludzkiego, zapobieganie chorobom, leczenie chorych oraz niesienie ulgi w cierpieniu” (art. 2). Jest to ważny krok naprzód i osiągnięcie w dziedzinie etyki lekarskiej; jest to wyraz troski środowiska lekarskiego o „repersonalizację medycyny”. 2. Wasze zadanie, drodzy chirurdzy, nie może ograniczać się tylko do poprawnej sprawności zawodowej, ale musi znaleźć oparcie w wewnętrznej postawie, którą nazywamy „duchem służby”. Oznacza to, że pacjent, któremu ofiarujecie Waszą troskę, Waszą wiedzę i czas, nie jest anonimową jednostką, lecz osobą odpowiedzialną, która winna współuczestniczyć w poprawie własnego zdrowia. Powinien on mieć takie warunki, w których będzie mógł osobiście wybierać, a nie być tylko skazanym na ponoszenie konsekwencji decyzji i wyborów podejmowanych przez innych. Jako chirurdzy stoicie wobec człowieka w całej prawdzie jego organizmu, jego ciała. Łatwo tutaj o wyizolowanie problemów technicznych związanych z postępowaniem w określonym stanie chorobowym od całościowego widzenia osoby chorego, obejmującego wszystkie aspekty osobowego podmiotu. Trzeba o tym przypomnieć, kiedy w naukach medycznych zauważa się dążenie do specjalizacji w dziedzinie każdej z dyscyplin. Rozwój jest nieunikniony. Niemniej jednak nie można ustawać w wysiłkach, ażeby uwzględniać jedność istoty ludzkiej, jedność, która wyraża się nie tylko we współdziałaniu wszystkich funkcji cielesnych, ale także we współzależności zachodzącej pomiędzy sferą cielesną, uczuciową, intelektualną i duchową. Trzeba więc zawsze uwzględniać tę perspektywę osoby ludzkiej i wymagań, jakie wynikają z jej godności. Ponieważ do tradycji Kościoła należy uważać za chrześcijańskie wszystko to, co jest autentycznie ludzkie, dlatego zachęcam Was usilnie, byście tę gałąź medycyny, jaką uprawiacie, to jest chirurgię, coraz głębiej humanizowali przez stworzenie więzi szczerej solidarności z Waszymi pacjentami, która wychodziłaby poza czysty stosunek profesjonalny. W dobie dzisiejszych zwycięstw techniki istnieje pokusa, by swoją pracę lekarza-chirurga potraktować wyłącznie jako zawód. Wydaje się, że wystarczy prawo wykonywania zawodu, ustawa o zawodzie lekarza. Z jednej strony, supernowoczesna technika chirurgiczna, z drugiej strony, zagubiony w świecie niepowtarzalny człowiek. I tu otwiera się problem. Przecież ta cała techniczna doskonałość powinna być dla człowieka, chorego człowieka. Człowiek chory nie może mieć przed sobą tylko maszyny czy komputera, ale musi mieć przede wszystkim drugiego człowieka. Tym człowiekiem jest lekarz. Zaś lekarzowi, do zrozumienia chorego człowieka jest potrzebna nie tyle technika, ile jego własne sumienie, własna mądrość i bezgraniczna uczciwość. To tutaj właśnie potrzebna jest etyka, która reguluje to odniesienie. To tutaj trzeba dogłębnie zaakceptować słowa przyrzeczenia lekarskiego: „Będę służyć życiu i zdrowiu ludzkiemu od chwili poczęcia”. Służba – to nie tylko zawód, to powołanie. 3. W realizowaniu tego powołania ogromną rolę odgrywają wartości religijne. Umacniają one wśród lekarzy autentyczną postawę wobec pacjentów, mobilizują do działania na rzecz bardziej godnego wykonywania zawodu i ochronę słusznych interesów środowiska lekarskiego. Mobilizują do większego poczucia odpowiedzialności za powierzone dobro, którym jest człowiek. Szczególny związek istnieje pomiędzy religią chrześcijańską a medycyną. W Ewangelii sam Chrystus nazywa siebie lekarzem. W przypowieści o miłosiernym samarytaninie (Łk 10,30-37), która na zawsze weszła do ogólnoludzkiego dziedzictwa kultury, Chrystus przedstawił siebie jako owego samarytanina. Widzimy Go otoczonego przez chorych, żadna choroba nie budzi w Nim odrazy, nigdy nie okazuje zniecierpliwienia, nie liczy się ze zmęczeniem, gdy chodzi o chorych. Jak najlepszy lekarz spieszy na każde wezwanie do łoża chorego, przerywając każde zajęcie. Przyjmuje wszystkich chorych bez wyjątku; biedny czy bogaty, dziecko czy starzec, czysty i nieczysty, każdy chory ma prawo do Niego. Zajmuje się chorymi nie po to, by zadziwić świat, lecz z głębokiego dla nich współczucia (por. Mt 15,30). Chrystus uzdrawia nie tylko choroby fizyczne, ale uzdrowienie obejmuje również ducha osoby cierpiącej. Chrystus łączy ściśle zdrowie ciała z nawróceniem serca. Dlatego zarówno najstarsza tradycja liturgiczna i nauczanie Ojców Kościoła zgodnie nazywają Chrystusa nie tylko kapłanem, ale także Lekarzem duszy i ciała. Kościół od początku swego istnienia widział w medycynie istotną pomoc dla zbawczej misji wobec człowieka. W trosce o chorych widziano istotę chrześcijańskiego świadectwa. Tak było również w Polsce od samego początku. Dlatego na naszej ziemi powstają szpitale, przytułki. Służba choremu może w pełni urzeczywistniać się tylko jako służba psychofizycznej jedności człowieka. Kościół wie, że choroba fizyczna zniewala ducha, podobnie jak choroba ducha ujarzmia ciało. Dlatego


431 uważa, że medycyna i działania terapeutyczne mają na celu nie tylko dobro i zdrowie ciała, lecz osobę jako taką, która w swoim ciele została dotknięta chorobą. Choroba i cierpienie nie są doświadczeniami, które dotyczą jedynie strony fizycznej człowieka, lecz człowieka w jedności duchowo-cielesnej. Jakże więc doniosłą sprawą jest, by lekarze w swej działalności kierowali się humanitarną wizją choroby i potrafili w konsekwencji tworzyć głęboko ludzką więź z chorym. Dla chrześcijanina, Chrystusowe Odkupienie i Jego zbawcza łaska dotyka całego człowieka w jego ludzkiej kondycji, w tym także choroby, cierpienia i śmierci. Jeśli rzeczywiście służba życiu określa cel medycyny, to zakres takiej służby musi wyznaczać prawdziwe i całościowe ujęcie życia. W rozumieniu chrześcijańskim życie doczesne nie stanowi o całej wartości człowieka powołanego do nieśmiertelności, jest ono jednak wartością podstawową dla ludzkiej osoby. 4. Mam świadomość, że lekarze w Polsce stoją wobec wielkiej próby. Czy pozostać wiernym swojej tradycji i powołaniu lekarskiemu, czy też pójść za pokusą, by swoją specjalizację potraktowa�� tylko jako zawód. Życzę Wam, drodzy polscy chirurdzy, byście pozostali wierni swemu zaszczytnemu powołaniu, w którego realizacji upodabniacie się do Chrystusa Lekarza. Miejcie na uwadze zawsze godność ciała ludzkiego, które jest ciałem osoby. Jako chirurdzy, nie dopuśćcie, by ludzkie ciało traktowano jako prosty zespół biologiczny. Nie dopuśćcie do takiej sytuacji, aby ciało było traktowane w sposób czysto instrumentalny, czy nawet i komercyjny. W ten sposób Wasza działalność stanie się wyrazem wielkiego powołania. Dziękując za tę sposobność zwrócenia się do Waszej wspólnoty, pragnę życzyć Wam Bożego błogosławieństwa, zapewniając o modlitwie w Waszej intencji. Watykan, dnia 13 maja 1992 r.


IN THE SERVICE OF THE HEALTH AND LIFE OF THE HUMAN BEING (A WORD TO THE POLISH SURGEONS)

It brings me great joy to be able to write several words to my fellow people, polish surgeons, who with such devotion and sacrifice remain in service of the sick people. To all of you I direct my thanks and greetings, for inviting me with such special words. 1. Your vocation with its nobleness and ideals is similar to that of a priest. Through the physician and priest the highest injunction of love towards one’s peer is expressed. Sometimes requiring great heroism. Due to the devotion to the health service and human being, respect towards the physician is observed. Syracha’s book speaks of the above-mentioned: „worship your physician with due veneration” (38,1). Having in mind the humanistic essence of medicine, the medical environemt elaborated basic guidelines of the deontological code: „the vocation of a physician is to protect the health and life of people, prevent diseases, treat patients’ and alleviate pain” (art.2). The above-mentioned is a significant step forward and achievement, considering medical ethics; being expressed by concern towards „repersonalization of medicine”. 2. Your mission, beloved surgeons should not only be limited to proper occupational efficacy, but also comprise the so-called „spirit of service”. The above-mentioned means the following: the patient whom you offer your concern, knowledge, and time is not an anonymous individual, but a conscious person participating in the improvement of one’s condition. Such a person should have the choice of deciding upon one’s treatment possibilities. As surgeons you stand in truth of the organism and body. It seems easy to isolate technical problems often connected with management of a specific condition, from the complex visualization of the patient, considering all aspects. One should bear the above-mentioned in mind, especially when physicians strive towards specific specializations. Development seems inevitable. Nevertheless, one should persist in considering the human being as an entity, correlating between the bodily, intelectual, emotional and spiritual spheres. Since the tradition of the church is to consider christianity as all that is authentically human. I encourage the branch of medicine you deal with, that is surgery, to deeply humanize by binding with your patients, far from pure professionalism. In times of technical triumphs the temptation to consider work as only a form of occupation exists. It appears that one only has to have a medical licence. On one hand, super novel surgical techniques and on the other hand, the loss of an unrepeated individual. All this whole technical perfection should be available for the diseased patient. The ailing subject must have a human being to talk to, instead of a machine or computer with prepared answers. The physician is such a human being. On the contrary, the physician needs not only the technique, but also one’s conscience, wisdom and honesty to understand the patient. The ethical code regulates the above-mentioned. The words of the medical promise should thus, be deeply accepted: „ I will serve the health and life of the human being, since birth”. Service is not only an occupation but a vocation as well. 3. Religious values play an important role in the accomplishment of the vocation. The abovementioned strengthen the authentic attitude of the physician towards patients, increasing the dignity of the medical licence and protecting the interests of the medical environment. The abovementioned mobilize towards increased feeling of responsibility for the human being. There is a special relationship between the christian religion and medicine. Christ considered himself as a physician. In case of the parable about the compassionate Samaritan, Christ presented himself as the Samaritan. We see him surrounded by sick people. No disease arouses aversion, he is never


433 impatient, nor tired when patients are concerned. He is always there for the patient, leaving everything at a standstill, when one is in need. He tends to all patients, regardless, whether poor or rich, clean or dirty, child or old man. He tends patients, due to deep compassion, and not to amaze the world. Christ cures not only physical ailments, but also the spirit of the suffering person. Thus, the oldest lithurgical tradition and church priests consider christ, not only as a priest but also as a physician of the body and spirit. The church, since its beginning, observed in medicine significant powers in the salvation of the human being. In concern of the patient, one observed evidence of christianity. The same concerned Poland. Thus, the formation of hospitals and refuge centers. Service for the ailing patient may be materialized as the psychophysical service of a human being. The church is aware of the fact that a physical disease captivates the spirit, similarly to the fact that the ailing soul subjugates the body. Thus, medicine and therapeutical management aim at improving the patients’ well-being, both physical and spiritual. Illness and suffering concern both the body and spirit. Therefore, the physician should direct his activity towards the humanitarian vision of a given disease, enabling to deeply bond with the patient. Considering christianity, christ’s redemption and his salutary grace concern the human being as a whole, including disease, suffering and death. If in reality the service is evidence of the aim of medicine, then the range of the above-mentioned should comprise, both the body and soul. Thus, temporal life is the basic value of a human being. 4. I am aware of the fact that physicians in Poland stand before a great ordeal. Should they remain faithful to their tradition and vocation, or follow the temptation considering their specialization only as an occupation. I wish you my dear polish surgeons, that you stay faithful to your vocation becoming similar to christ the physician. Always have in mind the dignity of the patient, both body and spirit. As surgeons do not permit the body to be treated as a simple biological syndrome. Do not permit the body to be simply treated instrumentally or even worse, commercially. In this way your actions will express your vocation. Thanking for the possibilty of addressing you, I would like to wish you God’s benediction, assuring a prayer in your intention. Vatican, May 13-th, 1992


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 5, 435–450

P R A C E O R Y G I N A L N E O R I G I N A L P A P E R S

PANKREATODUODENEKTOMIA W LECZENIU NOWOTWORÓW GŁOWY TRZUSTKI I OKOLICY OKOŁOBRODAWKOWEJ – WYNIKI WCZESNE PANCREATODUODENECTOMY IN THE TREATMENT OF PANCREATIC HEAD AND PERIAMPULLARY NEOPLASMS – EARLY RESULTS

MAREK OLAKOWSKI, ANDRZEJ LEKSTAN, ANDRZEJ GRABARCZYK, DOMINIK BAŁUKA, PAWEŁ LAMPE, ZYGMUNT GÓRKA Z Kliniki Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach (Department of Digestive Tract Surgery, Silesian Medical University in Katowice) Kierownik: prof. dr hab. P. Lampe, do roku 1997 prof. dr hab., dr h.c. Z. Górka

Cel pracy. Przedstawiono wczesne wyniki pankreatodudoenektomii w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej. Materiał i metodyka. Od stycznia 1990 do grudnia 2000 r. w klinice wykonano 208 pankreatoduodenektomii z powodu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej. W grupie badanej było 114 (54%) mężczyzn i 94 (46%) kobiety. Średni wiek chorych 58,5±10,7 lat. Pankreatoduodenektomię z rekonstrukcją sposobem Waugha wykonano u 179 (86%) chorych, sposobem Traverso u 16 (8%) i u 13 (6%) chorych sposobem Clagetta. Wyniki. Średni czas operacji wyniósł 6±1,5 h. Przetoczenia masy erytrocytarnej po operacji wymagało 71 (35%) chorych. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 82 (39%) chorych. Wczesną relaparotomię wykonano u 11 (5%) chorych. Śmiertelność szpitalna wyniosła 11%. Średni czas hospitalizacji 36±18 dni. Wniosek. Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej jest zabiegiem, któremu może towarzyszyć wysoki wskaźnik chorobowości i śmiertelności szpitalnej w przypadku nieodpowiedniej selekcji chorych. Słowa kluczowe: pankreatoduodenektomia, operacja sposobem Whipple’a, rak głowy trzustki, nowotwór okolicy okołobrodawkowej Aim of the study was to present early results following pancreatoduodenectomy in the treatment of pancreatic head and periampullary neoplasms. Material and methods. During the period between January 1990 and December 2000, we performed 208 pancreatoduodenectomies, due to pancreatic head and periampullary neoplasms. The study group comprised 114 (54%) male and 94 (46%) female subjects. Mean patient age amounted to 58.5±10.7 years. Pancreatoduodenectomy with reconstruction, according to Waugh’s method was performed in 179 (86%) patients, Traverso’s method – 16 (8%), and Clagett’s method – 13 (6%). Results. The mean duration of surgery amounted to 6±1.5 hours. Seventy-one (35%) patients required red blood cells transfusions. Postoperative complications occurred in 82 (39%) patients. Early relaparotomy was performed in 11 (5%) patients. Hospital mortality amounted to 11%. Mean hospitalization amounted to 36±18 days. Conclusion. Considering the treatment of pancreatic head and periampullary neoplasms, pancreatoduodenectomy may be associated with high morbidity and mortality rates in case of inadequate patinet selection. Key words: pancreatoduodenectomy, Whipple’s operation, pancreatic head cancer, periampullary neoplasms


436

M. Olakowski i wsp.

Pierwszą na świecie resekcję en block głowy trzustki z dwunastnicą przeprowadził Włoch Alessandro Codivilla w roku 1898. Walter Kausch jako pierwszy w roku 1909 wykonał dwuetapową pankreatoduodenektomię (1). Początkowo pankreatoduodenektomia nie zyskała akceptacji w świecie chirurgicznym i przez dwie kolejne dekady nie była wykonywana. Dopiero w 1935 r. Allen O. Whipple ze swoimi współpracownikami Parsonsem i Mullinsem powrócił do idei leczenia operacyjnego patologii pola trzustkowo-dwunastniczego zaproponowanej przez Kauscha i przeprowadził dwuetapową pankreatoduodenektomię u chorego z rakiem brodawki Vatera (2). Jest to przełomowy moment w historii chirurgii gastroenterologicznej, od którego rozpoczyna się nowa era operacyjnego leczenia chorób trzustki i dwunastnicy. Od połowy lat 40. do 80. pankreatoduodenektomia ze względu na wysoki wskaźnik chorobowości i śmiertelności szpitalnej była operacją rzadko wykonywaną i przez wielu krytykowaną. Dopiero w latach 80. wskaźnik śmiertelności po pankreatoduodenektomii obniżył się do 10%, a w niektórych ośrodkach wyspecjalizowanych w chirurgii trzustki nawet poniżej 5% (3). Na poprawę wyników leczenia największy wpływ miały: udoskonalenie techniki operacyjnej, dokładne poznanie anatomii naczyń otaczających trzustkę, drenaż miejsc zespolenia, rozwój technik radiologii interwencyjnej oraz odpowiednie żywienie chorych po operacji (4). Chociaż pojawiło się wiele modyfikacji pankreatoduodenektomii, to klasyczna operacja Kauscha-Whipple’a nadal pozostaje dla wielu podstawową metodą leczenia nowotworów pola trzustkowo-dwunastniczego (5). W pracy przedstawiono wczesne wyniki pankreatoduodenektomii przeprowadzonych w latach 1990-2000 z powodu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej.

In 1898, the Italian, Alessandro Codivilla was the first to perform en block resection of the head of the pancreas and the duodenum. In 1909, Walter Kausch was the first to perform two-staged pancreatoduodenectomy (1). In the beginning, pancreatoduodenectomy was not accepted by the surgical world, and thus, during the following two decades was not performed. In 1935, Allen O. Whipple with his co-workers Parsons and Mullins returned to the idea of pancreatoduodenectomy, initially proposed by Kausch, and performed two-staged pancreatoduodenectomy in a patient with carcinoma of Vater’s ampulla (2). The above-mentioned date was the turning-point in gastroenterological surgery. It marked the new era of surgical treatment, considering pancreatic and duodenal diseases. From the mid forties to the eighties of the past century, pancreatoduodenectomy was rarely performed and often criticised, due to the high hospital morbidity and mortality rates. In the eighties of the past century the mortality rate following pancreatoduodenectomy decreased below 10%, and in highly specialized pancreatic centers, even below 5% (3). The following factors influenced the improvement of treatment results: improved surgical technique, precise recognition of the vascular anatomy surrounding the pancreas, anastomosis drainage, development of interventional imaging procedures, as well as proper patient nutrition after the operation (4). In spite of numerous pancreatoduodenectomy modifications, the classical Kausch-Whipple’s operation remains the basic method of treatment, considering pancreatoduodenal neoplasms (5). The study presented early treatment results following pancreatoduodenectomy, performed during the period between 1990-2000, due to pancreatic head and periampullary neoplasms.

MATERIAŁ I METODYKA

The first pancreatoduodenectomy was performed by Z. Górka in 1976, at the Department of Digestive Tract Surgery, Silesian Medical University in Katowice. During the period between January 1990 and December 2000, 367 pancreatoduodenectomies were performed due to pancreatoduodenal pathologies. Analysis considered 208 patients, subject to surgical intervention, due to pancreatic head and periampullary neoplasms. The study group (n=208) comprised 114 (54%) male and 94 (46%) fema-

Pierwszą pankreatoduodenektomię w Klinice Chirurgii Przewodu Pokarmowego Śl. AM w Katowicach wykonał w roku 1976 Z. Górka. Od stycznia 1990 do grudnia 2000 r. przeprowadzono 367 pankreatoduodenektomii z powodu patologii pola trzustkowo-dwunastniczego. Z grupy tej wydzielono 208 chorych, u których przyczyną operacji były nowotwory głowy trzustki oraz okolicy okołobrodawkowej i prze-

MATERIAL AND METHODS


437

Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

le patients. Mean patient age amounted to 58.5 ± 10.7 years (ranging between 23 and 81 years). Major symptoms were as follows: mechanical jaundice (156 patients – 75%), abdominal pain (133 patients – 64%) and weight loss (100 patients- 48%). Table 1 presented clinical symptoms, depending on the type of neoplasm. Mean duration of symptoms amounted to 4±3 months (ranging between 0.5 and 24 months). Prior to surgical qualification the patient had the following performed: morphology and biochemical parameters, ECG, spirometry, chest X-ray, as well as abdominal endoscopy, ultrasonography and computer tomography. Fine-needle aspiration biopsy of pancreatic neoplasms was not performed. Prior to the surgical procedure, 53 (25%) patients were subject to endoscopic retrograde cholangiopancreatography. In case of 37 (18%) patients biliary ducts stenting was required. The operation began by means of a wide midline incision. Standard resection of the head of the pancreas and duodenum was performed. During the procedure the following lymph nodes were removed: in the vicinity of the hepatoduodenal ligament, anterior and posterior pancreatoduodenal nodes, those localized below the head of the pancreas to the right of the superior mesenteric artery, as well as above the head of the pancreas along the common hepatic artery. End-to-end pancreatojejunostomy was performed with closure by means of double-layer sutures, either single or continuous monofilament (4-0 or 5-0). During the placement of the second layer of sutures the pan-

analizowano wyniki leczenia operacyjnego. W grupie badanej (n=208) było 114 (54%) mężczyzn i 94 (46%) kobiety. Średni wiek chorych 58,5±10,7 lat (min. 23 lata, maks. 81 lat). Głównymi objawami choroby były: żółtaczka mechaniczna (156 chorych – 75%), bóle brzucha (133 chorych – 64%) i ubytek masy ciała (100 chorych – 48%). Objawy kliniczne w zależności od rodzaju nowotworu przedstawiono w tab. 1. Średni czas trwania objawów chorobowych 4±3 mies. (min. 0,5, maks. 24). Przed kwalifikacją chorego do operacji wykonywano rutynowe hematologiczne i biochemiczne badania krwi, EKG, spirometrię, zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej, endoskopię, ultrasonografię i tomografię komputerową jamy brzusznej. Nie wykonywano biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej guzów trzustki. U 53 (25%) chorych przed operacją wykonano endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną, w tym u 37 (18%) założono protezę do dróg żółciowych. Operację rozpoczynano szerokim cięciem pośrodkowym górnym. Resekcję głowy trzustki z dwunastnicą wykonywano w sposób standardowy. Podczas operacji usuwano następujące grupy węzłów chłonnych: z więzadła wątrobowo-dwunastniczego, trzustkowo-dwunastnicze przednie i tylne, zlokalizowane poniżej głowy trzustki po prawej stronie tętnicy krezkowej górnej oraz powyżej głowy trzustki i wzdłuż tętnicy wątrobowej wspólnej. Zespolenie jelita czczego z trzustką (pankreatojejunostomia) wykonywano sposobem „koniec do końca” z założeniem dwóch warstw szwów (po-

Rak brodawki Vatera / Vater’s ampulla carcinoma (n= 38)

Rak przewodów ¿ó³ciowych / Biliary duct cancer (n=7)

Gruczolak brodawki Vatera / Vater’s ampulla adenoma (n=15)

Inne nowotwory / Other neoplasms (n=18)

¯ó³taczka / jaundice Ból brzucha / abdominal pain Spadek masy cia³a / weight loss Nudnoœci / nausea Cukrzyca / diabetes mellitus Wymioty / vomiting Œwi¹d skóry / skin pruritis Biegunka / diarrhea

Rak trzustki / Pancreatic cancer (n= 130)

Objaw / Symptoms

Razem / Total (n=208) liczba / number (%)

Tabela 1. Objawy kliniczne w zależności od rodzaju nowotworu głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej Table 1. Clinical symptoms depending on the type of pancreatic head and periampullary neoplasm

156 (75) 133 (64) 100 (48) 37 (18) 37 (18) 35 (17) 29 (14) 17 (8)

108 103 66 20 27 19 16 9

30 16 18 8 7 8 10 5

6 1 2 1 1 -

6 5 6 2 1 2 1 3

6 8 8 6 2 5 2 -


438

M. Olakowski i wsp.

jedynczy lub ciągły szew monofilamentowy 4lub 5-0). Podczas zakładania drugiej warstwy szwów stosowano technikę wgłabiania kikuta trzustki do wnętrza jelita. Około 20 cm poniżej zespolenia trzustkowego wykonywano zespolenie żółciowo-jelitowe „koniec do boku” (pojedynczy lub ciągły szew PDS 4- lub 5-0). Drenaż dróg żółciowych wykonano u 94 (45,2%) chorych. Na początku lat 90. prawie u wszystkich chorych drogę żółciową drenowano drenem Kehra. Pod koniec tego okresu drogę żółciową drenowano w wyjątkowych przypadkach (np. wąski przekrój przewodu żółciowego). Około 30 cm poniżej zespolenia żółciowo-jelitowego wykonywano zespolenie żołądkowojelitowe (gastrojejunostomia) lub dwunastniczo-jelitowe (duodenojejunostomia). W loży po usuniętej głowie trzustki pozostawiano dren o średnicy 1 cm, który układano w przestrzeni podwątrobowej i wyprowadzano przez powłokę w okolicy podżebrowej prawej. Zgłębnik pozostawiano w żołądku lub w pętli odprowadzającej po przeprowadzeniu go przez zespolenie. Operację kończono warstwowym zszyciem powłok. W okresie pooperacyjnym stosowano żywienie pozajelitowe przez około 3-5 dni, narkotyczne leki przeciwbólowe i niesterydowe leki przeciwzapalne, blokery receptora H2 lub pompy protonowej, profilaktykę przeciwzakrzepową (heparyny drobnocząsteczkowe) oraz w przypadku cukrzycy insulinoterapię. Od 3-5 doby pooperacyjnej wprowadzano żywienie doustne. W przypadku pojawienia się niewydolności zewnątrzwydzielniczej (biegunki) stosowano doustną substytucję enzymów trzustkowych, natomiast w przypadku niewydolności wewnątrzwydzielniczej insulinę lub doustne leki hipoglikemizujące. Nie stosowano rutynowej antybiotykoterapii pooperacyjnej ani leków hamujących wydzielanie trzustkowe. WYNIKI U 130 (63%) chorych nowotwór umiejscowiony był w głowie trzustki, 59 (28%) w brodawce Vatera, 13 (6%) w trzonie i u 6 (3%) na granicy głowy i trzonu trzustki. Średnia wielkość guza usuwanego podczas pankreatoduodenektomii 3,2 ± 1,9 cm (0,5-9 cm). U 180 (86,5%) chorych rozpoznano raka gruczołowego, u pozostałych 28 (13,5%) inne rodzaje nowotworów (tab. 2). Badanie histopatologiczne preparatów operacyjnych od chorych z gruczlakorakiem (n=180)

creatic stump was intussuscepted into the intestinal lumen. Twenty centimeters below the pancreatic anastomosis we performed end-toside jejunobiliary anastomosis using single or continuous PDS 4-0 or 5-0 sutures. Biliary duct drainage was performed in 94 (45.2%) patients. During the nineties of the past century nearly all patients were subject to drainage by means of Kehr’s drain. At the end of the above-mentioned period the biliary duct was rarely drained. Nearly 30 cm below the jejunobiliary anastomosis, gastrojejunostomy or duodenojejunostomy were performed. At the site of the removed pancreatic head, a 1cm in diameter drain was left in the subhepatic space. The tube was left inside the stomach or efferent loop following anastomosis cross-over. The operation was completed after integumental suturing. During the postoperative period, parenteral nutrition was continued for 3-5 days, nonsteroid anti-inflammatory and analgesic agents, as well as H2 and proton pump blockers, antithrombotic prophylaxis (low molecular weight heparin), and insulin in case of diabetes were administered. After 3-5 days, oral nutrition was introduced. In case of exocrine insufficiency (diarrhea), patients received pancreatic enzyme supplementation, while in case of endocrine secretion disturbances, insulin or oral hypoglycemic agents. Postoperative antibiotics or agents inhibiting pancreatic secretion were not routinely used. RESULTS In case of 130 (63%) patients the tumor was localized in the head of the pancreas, in 59 (28%) – Vater’s ampulla, in 13 (6%) – body of the pancreas, and in 6 (3%) at the junction of the head and body of the pancreas. The average size of the tumor removed during pancreatoduodenectomy amounted to 3.2 ± 1.9 cm (0.5-9 cm). 180 (86.5%) patients were diagnosed with adenocarcinomas, while the remaining 28 (13.5%) with other types of neoplasms (tab.2). The histopathological examination results, considering patients with adenocarcinomas were as follows: highly differentiated – 76 (42%), mean – 86 (48%), and poorly differentiated – 18 (10%). Table 3 presented the clinical stage of pancreatic, biliary duct and Vater’s ampulla neoplasms, according to the American Joint Committee on Cancer classification (6). 101 (56%) patients with pancreatic head and


439

Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

Tabela 2. Rozpoznania histopatologiczne u 208 chorych poddanych pankreatoduodenektomii z powodu nowotworu głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej Table 2. Histopathological results considering 208 patients subject to pancreatoduodenectomy, due to pancreatic head and periampullary neoplasms

Rozpoznanie hist.-pat. / Histopathological diagnosis Rak g³owy trzustki i oko³obrodawkowy / pancreatic head and periampullary carcinomas: – trzustki / pancreas – brodawki Vatera / Vater’s ampulla – przewodów ¿ó³ciowych / biliary ducts – dwunastnicy / duodenum Gruczolak brodawki Vatera / Vater’s ampulla adenoma Torbielakogruczolakorak / cystadenocarcinoma Nowotwór neuroendokrynny / neuroendocrine neoplasm Nowotwór mieszany / mixed neoplasm

wykazało następujące stopnie zróżnicowania guza: dobre – 76 (42%), średnie – 86 (48%), niskie – 18 (10%). Stopień zaawansowania klinicznego nowotworu u chorych z rakiem trzustki, brodawki Vatera i dróg żółciowych według klasyfikacji AJCC (American Joint Committee on Cancer) (6) przedstawiono w tab. 3. U 101 (56%) chorych z nowotworem głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej wykryto obecność przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych (69 z rakiem trzustki, 17 z rakiem brodawki Vatera, 3 z rakiem dróg żółciowych, 8 z innymi nowotworami), a u 35 (19%) stwierdzono obecność raka w marginesie resekcji trzustki na granicy głowy i trzonu. Pankreatoduodenektomię z rekonstrukcją sposobem Waugha (ryc. 1) wykonano u 179 chorych (86%), sposobem Traverso u 16 (8%) i sposobem Clagetta u 13 (6%) chorych. Średni czas operacji wyniósł 6±1,5 h (min. 3 h, maks. 11 h). Przetoczenia masy erytrocytarnej po operacji wymagało 71 (35%) chorych. Średnia liczba przetoczonych jednostek – 3 (1-8 j). Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 82 (39%) chorych (tab. 4). Najczęstszymi po-

Liczba / Number (n=208) 180 130 38 7 5 15 9 3 1

% 86,5 62,5 18,3 3,3 2,4 7,2 4,3 1,5 0,5

periampullary neoplasms were diagnosed with local lymph node metastases (69 – pancreatic cancer, 17 – Vater’s ampulla cancer, 3 – biliary duct cancer, 8 – other neoplasms), while 35 (19%) were diagnosed with cancer at the junction of the head and body of the pancreas. Pancreatoduodenectomy by means of Waugh’s method (fig. 1) was performed in 179 (86%), Traverso’s method in 16 (8%) and Clagett’s method in 13 (6%) patients. The mean duration of surgery amounted to 6±1.5 h (min. – 3 h, max. – 11 h). Blood transfusions after the surgical procedure were required in case of 71 (35%) patients. Average number of transfused blood units amounted to 3 (1-8 U). Table 4 presented postoperative complications, which occurred in 82 (39%) patients. The most common complications were as follows: gastric emptying disturbances – 28 (13.4%) patients, pneumonia and pleuritis – 21 (10%) patients, as well as intraabdominal abscess – 16 (7.6%) patients. Biliary fistulas were observed in 8 (3.8%), and pancreatic fistulas in 6 (2.8%) patients (defined as leakage of more than 50 ml of pancre-

Tabela 3. Stopień zaawansowania klinicznego nowotworu u chorych z rakiem trzustki, brodawki Vatera i dróg żółciowych według klasyfikacji AJCC (6) Table 3. Stage of carcinoma, according to the AJCC classification (6)

Stopieñ zaawansowania / Stage of cancer I A /T1, N0, M0/ I B /T2, N0, M0/ IIA /T3, N0, M0/ IIB /T1-3, N1, M0/ III/ T4, N0-1, M0/ IV /T0-4, N0-1, M1/

Rak trzustki / Pancreatic cancer (n=130) liczba / number (%) 9 (7) 30 (23) 22 (17) 63 (48) 2 (2) 4 (3)

Rak brodawki Vatera / Rak dróg ¿ó³ciowych / Vater’s ampulla cancer Biliary duct cancer (n=38) (n=7) liczba / number (%) 10 (26) 7 (18) 1 4 (11) 3 10 (26) 2 3 (8) 1 4 (11) –


440

M. Olakowski i wsp.

wikłaniami były: zaburzenia opróżniania żołądkowego – 28 (13,4%) chorych, zapalenie płuc/ opłucnej – 21 (10%) chorych i ropień wewnątrzbrzuszny – 16 (7,6%) chorych. Przetoka żółciowa pojawiła się u 8 chorych (3,8%), a trzustkowa (definiowana jako wyciek ponad 50 ml soku trzustkowego na dobę od 10 dnia po operacji lub przez więcej niż 10 dni) u 6 (2,8%). U 6 chorych wystąpiła nieszczelność w zespoleniu trzustkowo-jelitowym, która doprowadziła do zapalenia otrzewnej i zgonu. Wczesną relaparotomię wykonano u 11 (5%) chorych. Przyczynami relaparotmii były: krwotok pooperacyjny – 3 chorych, zapalenie otrzewnej – 6 (w tym: nieszczelność zespolenia żółciowo-jelitowego – 3, nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego – 2, nieszczelność zespolenia żołądkowojelitowego – 1) i zwężenie zespolenia żołądkowo-jelitowego – 2. Śmiertelność szpitalna wyniosła 11% (22 chorych). Przyczyny zgonów szpitalnych przedstawiono w tab. 5. Najczęst-

Ryc. 1. Schemat operacji sposobem Waugha Fig. 1. Operation by means of Waugh’s method

Tabela 4. Powikłania pooperacyjne po pankreatoduodenektomii Table 4. Postoperative complications after pancreatoduodenectomy

Powik³anie / Complication Zaburzenia opró¿niania ¿o³¹dkowego / gastric emptying disturbances Zapalenie p³uc/op³ucnej / pneumonia/pleuritis Ropieñ wewn¹trzbrzuszny / intraabdominal abscess Ropienie rany / wound abscess Krwawienie z przewodu pokarmowego / digestive tract bleeding Przetoka ¿ó³ciowa / biliary fistula Przetoka trzustkowa / pancreatic fistula Nieszczelnoœæ zespolenia trzustkowego / pancreatic anastomosis leakage Krwawienie z pola operacyjnego / operative field bleeding Wytrzewienie / eventration Zapalenie kikuta trzustki / pancreatic stump inflammation Zwê¿enie zespolenia ¿o³¹dkowo-jelitowego / pancreatoenterostomy stenosis Zawa³ miêœnia sercowego / myocardial infarction Niewydolnoœæ nerek / renal insufficiency Martwica jelita cienkiego / intestinal necrosis Niedro¿noœæ / ileus

Liczba / Number 28 21 16 13 9 8 6 6 5 5 4 4 2 2 1 1

% 13,4 10 7,6 6,2 4,3 3,8 2,8 2,8 2,4 2,4 1,9 1,9 0,9 0,9 0,4 0,4

Tabela 5. Przyczyny zgonów szpitalnych po pankreatoduodenektomii Table 5. Cause of hospital mortality after pancreatoduodenectomy

Przyczyna zgonu / Cause of death Nieszczelnoœæ zespolenia trzustkowego / pancreatic anastomosis leakage Zapalenie kikuta trzustki / pancreatic stump inflammation Krwotok pooperacyjny / postoperative hemorrhage Nieszczelnoœæ zespolenia ¿ó³ciowego / biliary anastomisis leakage Zawa³ miêœnia sercowego / myocardial infarction Krwotok z przewodu pokarmowego / digestive tract bleeding Martwica jelita cienkiego / intestinal necrosis Niedro¿noœæ przewodu pokarmowego / ileus Nieznana / unknown

Liczba chorych / Number of patients 6 4 3 2 2 1 1 1 2


Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

szą przyczyną zgonów szpitalnych była nieszczelność zespolenia trzustkowo-jelitowego (6 chorych) i zapalenie kikuta trzustki (4 chorych). Średni czas hospitalizacji wyniósł 36±18 doby (min. – 8, maks. – 119). OMÓWIENIE Najczęstszą przyczyną operacji w naszym materiale był rak głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej (180 chorych – 86,5%). W większości przypadków był on średnio (48%) lub dobrze (42%) zróżnicowany. U 35 chorych z nowotworem głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej stwierdzono obecność raka w marginesie resekcji trzustki na granicy głowy i trzonu. Podczas resekcji głowy trzustki z powodu raka należy brać pod uwagę dwa marginesy resekcji: pierwszy – w miejscu przecięcia trzustki na granicy głowy i trzonu lub w trzonie, drugi – w obrębie wyrostka haczykowatego w miejscu odpreparowywania trzustki od naczyń krezkowych górnych. Obecnie zaznaczamy oba marginesy szwem lub tuszem. W okresie obejmującym badanie nie stosowano oznaczeń marginesu resekcji, dlatego też nie można dokładnie podać w jakim odsetku przypadków margines był dodatni w miejscu wycięcia wyrostka haczykowatego. W latach dziewięćdziesiątych w naszej klinice w przeważającej większości przypadków pankreatoduodenektomia była przeprowadzona w modyfikacji Waugha (179 chorych – 86%). Tylko u 8% chorych wykonano ją metodą Traverso, a u 6% Clagetta. Obecnie zarówno w przypadku przewlekłego zapalenia trzustki, jak i raka trzustki, najczęściej wykonujemy pankreatoduodenektomię sposobem Traverso. Jest to akceptowana metoda operacji raka głowy trzustki. Wprawdzie po operacji tej często występują zaburzenia opróżniania żołądkowego, to jednak w późniejszym okresie obserwuje się dobre efekty metaboliczne, a przede wszystkim mniejszy ubytek masy ciała niż po innych modyfikacjach pankreatoduodenektomii (7). Wskaźnik powikłań po resekcji raka trzustki, nawet w wyspecjalizowanych ośrodkach, jest wysoki i wynosi od 18 do 54%. Najczęstszymi powikłaniami są: przetoka trzustkowa – 10,4%, zaburzenia opróżniania żołądka – 9,9%, krwawienie – 4,8%, zakażenie rany pooperacyjnej – 4,8%, ropień wewnątrzbrzuszny – 3,8%. Śmiertelność pooperacyjna po resekcji raka trzustki

441

atic fluid/day, since the tenth day after the operation, or for more than 10 days). Six patients were diagnosed with pancreatoenterostomy leakage, which lead towards peritonitis and death. Early relaparotomy was performed in 11 (5%) patients, due to the following: postoperative bleeding – 3 patients, peritonitis – 6 patients (including biliary-intestinal anastomosis leakage – 3, pancreatoenterostomy leakage – 2, and gastroenterostomy leakage – 1), and gastroenterostomy stenosis – 2 patients. Hospital mortality amounted to 11% (22 patients). Table 5 presented hospital mortality characteristics. The most common cause of hospital mortality was connected with pancreatoenterostomy leakage (6 patients) and pancreatic stump infections (4 patients). Average hospitalization amounted to 36±18 days (ranging between 8 and 119 days). DISCUSSION The most common cause of surgical intervention was pancreatic head and periampullary neoplasms (180 patients – 86.5%). In most cases, these neoplasms were medium (48%) or well-differentiated (42%). Thirty-five patients were diagnosed with pancreatic head and periampullary neoplasms at the site of the resected margin. During the resection of the pancreatic head, due to carcinoma, one should consider two resection margins: the first one localized at the junction of the head and body of the pancreas, or in the body; while the second, considering the uncinate process of the pancreas (separation of the pancreas from superior mesenteric vesels). Nowadays, both margins are marked by means of sutures or Indian ink. During the study period, resection margins were not marked, thus, the percentage of positive margins at the site of uncinate process excision could not be precisely established. During the nineties of the past century most pancreatoduodenectomies performed in our department were based on Waugh’s method (179 patients – 86%). Only 8% of patients were subject to surgical intervention by means of Traverso’s method, and 6% by means of Clagett’s method. Nowadays, both in case of chronic pancreatitis and pancreatic cancer, pancreatoduodenectomy by means of Traverso’s method is most often performed. The above-mentioned is the accepted method of treatment in case of pancreatic head carcinomas. In spite of


442

M. Olakowski i wsp.

na oddziałach niespecjalistycznych sięga 20%, podczas gdy w ośrodkach specjalistycznych wynosi ok. 6%. Powikłania pooperacyjne przyczyniają się znacznie do wzrostu śmiertelności pooperacyjnej, zwłaszcza gdy ich leczenie wymaga wykonania relaparotomii. Wskaźnik relaparotomii po resekcji raka trzustki wynosi średnio 4-9% i towarzyszy mu wskaźnik śmiertelności wynoszący od 23 do 67% (8). Schafer i wsp. (9) na podstawie przeglądu artykułów opublikowanych w latach 1990-2001 dotyczących wyników leczenia operacyjnego guzów trzustki przy zastosowaniu pankreatoduodenektomii wykazali, że wskaźnik śmiertelności w raku trzustki wyniósł średnio 3-8%. W przeciwieństwie do niskiego wskaźnika śmiertelności, wskaźnik chorobowości pozostaje nadal wysoki i wynosi od 20 do 70%. Uzyskane przez nas wyniki wczesne po pankreatoduodenektomii wykonanej z powodu nowotworu trzustki i okolicy okołobrodawkowej są zbliżone do wyników z innych polskich ośrodków zajmujących się chirurgią trzustki (10-12). Wskaźnik chorobowości w naszym badaniu wyniósł 39%. Najczęstszymi powikłaniami były zaburzenia opróżniania żołądkowego i powikłania infekcyjne (zapalenie płuc/opłucnej, ropień wewnątrzbrzuszny, ropienie rany). Zaburzenia opróżniania żołądkowego pojawiły się u 13,4% chorych, pomimo wykonywania pankreatoduodenektomii głównie sposobem Waugha. W przypadku wystąpienia tego powikłania zakładano sondę do żołądka na okres kilkunastu godzin, kontynuowano żywienie pozajelitowe, stosowano leki zmniejszające wydzielanie żołądkowe (blokery receptora H2 lub pompy protonowej) i pobudzające perystaltykę przewodu pokarmowego (metoclopramid), a także niekiedy niewielkie dawki sterydów (hydrokortyzon) w celu zmniejszenia stanu zapalnego i obrzęku w miejscu zespolenia. Po czasowym (1-3 doby) odbarczeniu żołądka wykonywano radiologiczną kontrolę górnego odcinka przewodu pokarmowego za pomocą roztworu uropoliny. Jeżeli podczas badania radiologicznego stwierdzono prawidłowy pasaż to usuwano sondę i rozpoczynano żywienie doustne. Przy braku pasażu wykonywano endoskopię diagnostyczną. W przypadku stwierdzenia zwężenia zespolenia żołądkowo-jelitowego wykonywano jego rozszerzanie. Jeżeli zespolenie nie było zwężone to kontynuowano leczenie zachowawcze przez kolejne 2-3 doby, po czym ponownie wy-

common gastric emptying disturbances occurring after the operation the distant metabolic effect is good, especially considering weight loss, in comparison to other pancreatoduodenectomy modifications (7). The complication rate following pancreatic carcinoma resection is elevated even in highly specialistic centers, ranging between 18-54%. The most common complications are as follows: pancreatic fistula – 10.4%, gastric emptying disturbances – 9.9%, bleeding – 4.8%, postoperative wound infections – 4,8%, and intraabdominal abscess – 3.8%. Postoperative mortality after pancreatic cancer resection amounted to 20% in non-specialistic centers, in comparison to 6% in case of reference centers. Postoperative complications significantly influenced postoperative mortality, especially if relaparotomy was required. The relaparotomy index following pancreatic carcinoma resection amounted to an average of 4-9%, while the mortality rate ranged between 23 and 67% (8). Schafer and co-authors (9) demonstrated that the mortality rate following pancreatic cancer resection by means of pancreatoduodenectomy amounted to an average of 3-8%, based on literature data (1990-2001). In comparison to the low mortality rate, the morbidity rate remained significant, ranging between 20-70%. Our early results obtained after pancreatoduodenectomy, due to pancreatic head and periampullary neoplasms were similar to other center results dealing with pancreatic surgery (10-12). The morbidity rate in case of our study patients amounted to 39%. The most common complications we observed included gastric emptying disturbances and inflammatory complications (pneumonia/pleuritis, intraabdominal abscess, wound suppuration). Gastric emptying disturbances occurred in 13.4% of patients following pancreatoduodenectomy by means of Waugh’s method. In case the abovementioned complication occurred, a gastric tube was introduced for several hours, in addition to parenteral nutrition, the administration of drugs decreasing gastric secretion (H2 blockers and proton pump inhibitors), agents stimulating peristalsis (metoclopramid), as well as small doses of steroids (hydrocortisone), which decreased inflammation and edema of the anastomosis. After transient (1-3 day) gastric decompression, upper digestive tract Xrays were performed with the use of uropolin.


Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

konywano kontrolę radiologiczną. W niektórych przypadkach zaburzeń opróżniania żołądkowego stosowaliśmy erytromycynę polecaną przez innych autorów (13). Na liczbę powikłań infekcyjnych po pankreatoduodenektomii może mieć wpływ przedoperacyjny drenaż żółciowy. Povoski i wsp. (14) wykazali, że przedoperacyjne odbarczenie dróg żółciowych (drenażem endoskopowym, przezskórnym, chirurgicznym) zwiększa wskaźnik chorobowości (szczególnie powikłań infekcyjnych) i śmiertelności szpitalnej. Dlatego też autorzy nie polecają stosowania tej procedury u chorych z potencjalnie resekcyjnym guzem trzustki. Z drugiej strony autorzy innych badań klinicznych (15, 16) oraz metaanalizy (17) wykazują, że przedoperacyjny drenaż żółciowy nie ma wpływu na powikłania po pankreatoduodenektomii. Nie jesteśmy zwolennikami odbarczania żółtaczki mechanicznej przed zabiegiem przez endoskopowe zakładanie protezy. Naszym zdaniem protezowanie endoskopowe wprawdzie poprawia czynność wątroby, ale znacznie pogarsza warunki do wykonania zespolenia żółciowo-jelitowego. Po założeniu protezy przekrój drogi żółciowej zmniejsza się. Dodatkowo następstwem protezowania na ogół jest stan zapalny dróg żółciowych, który doprowadza do zwiększenia grubości ściany przewodu. Wykonanie zespolenia żółciowo-jelitowego w takich warunkach jest trudniejsze technicznie i może narażać chorych na powikłania. Krwawienie jest jednym z najbardziej dramatycznych powikłań po pankreatoduodenektomii. W naszym badaniu obserwowaliśmy 5 (2,4%) przypadków krwawienia z pola operacyjnego i 9 (4,3%) z przewodu pokarmowego. W 3 z 5 przypadków krwawienia pooperacyjnego konieczne było wykonanie relaparotomii. U 2 chorych źródłem krwawienia były drobne naczynia w okolicy korzenia krezki jelita cienkiego w miejscu po wyciętym wyrostku haczykowatym trzustki, a u jednego drobne żyły dorzecza wrotnego. U pozostałych 2 chorych krwawienie leczono zachowawczo. Krwawienie z przewodu pokarmowego, które u 2 chorych było spowodowane owrzodzeniem w miejscu zespolenia leczono endoskopowo, a u pozostałych 6 (miernie nasilone krwawienie z sondy żołądkowej po operacji) zachowawczo. Rumstadt i wsp. (18) na podstawie prospektywnej analizy 559 chorych poddanych pankreatoduodenektomii zaobserwowali wystąpienie

443

In case the radiological examination demonstrated normal passage, the gastric tube was removed and oral nutrition initiated. In case of absence of the above-mentioned, patients were subject to diagnostic endoscopy. In case of gastroenterostomy stenosis, the anastomosis was dilated. In case the anastomosis was not occluded, conservative treatment was continued for a period of 2-3 days, followed by radiological control. In selected cases of gastric emptying disturbances erythromycin was used, being recommended by other authors (13). The inflammatory complication rate following pancreatoduodenectomy can be influenced by preoperative biliary drainage. Povoski and co-authors (14) demonstrated that preoperative biliary ducts decompression (endoscopic, percutaneous and surgical drainage), increased the morbidity rate, especially that of inflammatory complications, and hospital mortality. Thus, the above-mentioned procedure should not be performed in case of patients with potentially resectable pancreatic tumors. On the other hand, the authors of numerous clinical trials (15, 16) and meta-analyses (17) demonstrated, that preoperative biliary drainage had no influence on the occurrence of complications after pancreatoduodenectomy. We do not favor mechanical jaundice decompression by means of endoscopic prosthesis implantation, prior to surgical intervention. In our opinion, endoscopic prosthesis implantation improves hepatic functioning, although less favorable conditions to perform biliary-intestinal anastomosis are observed. After prosthesis implantation the cross-section of the biliary ducts diminishes. Additionally, cholangitis ensues, which leads towards thickening of the ductal wall. Thus, biliary-intestinal anastomosis is technically more difficult and may expose patients towards complications. Bleeding is one of the most significant and dramatic complications following pancreatoduodenectomy. In our study group, we observed five (2.4%) cases of surgical field bleeding, and 9 (4.3%) – gastrointestinal tract bleeding. In three of the five postoperative bleeding cases, relaparotomy was needed. In two patients, bleeding originated from the small capillaries localized in the vicinity of the mesoileum, in place of the excised uncinate process of the pancreas. One patient was diagnosed with bleeding from the portal venous system. In the remaining two patients, bleeding was managed con-


444

M. Olakowski i wsp.

krwotoku pooperacyjnego u 42 (7,5%) chorych. U 22 krwawienie pojawiło się z przewodu pokarmowego, a u 20 z pola operacyjnego. Według autorów, aby zapobiec krwawieniu pooperacyjnemu po pankreatoduodenektomii należy: 1) odpowiednio przygotować chorych do operacji – wyrównanie zaburzeń w układzie krzepnięcia i odbarczenie żółtaczki mechanicznej, 2) precyzyjnie wykonywać hemostazę podczas zabiegu, 3) uważnie monitorować chorego w okresie pooperacyjnym i wcześnie wykrywać powikłania. Przetoka trzustkowa jest jednym z najczęściej obserwowanych powikłań po pankreatoduodenektomii. Na jej powstanie, oprócz samej techniki operacyjnej, mogą mieć wpływ inne czynniki, tj.: stopień zwłóknienia trzustki, typ resekcji, narząd, z którym wykonywane jest zespolenie (jelito czy żołądek), obecność przekrwienia biernego w miejscu zespolenia oraz postępowanie pooperacyjne (np. podawanie leków zmniejszających wydzielanie trzustkowe). W przypadku, gdy pozostały po resekcji kikut trzustki nie jest zwłókniały, niektórzy autorzy polecają wykonywanie zespolenia przekroju przewodu Wirsunga z błoną śluzowa jelita bez szycia miąższu gruczołu (19). Suc i wsp. (20) w randomizowanym prospektywnym badaniu ocenili wpływ zamknięcia przewodu Wirsunga za pomocą ludzkiego kleju fibrynowego na częstość występowania powikłań po resekcji trzustki. W badaniu uczestniczyło 182 chorych, których podzielono na dwie grupy. U 102 podczas operacji zamknięto przewód Wirsunga klejem, a u 80 pozostał on drożny. Obie grupy chorych były porównywalne pod względem klinicznym. Zamknięcie przewodu Wirsunga nie spowodowało ani zmniejszenia częstości występowania, ani ciężkości powikłań po resekcji trzustki. Liczba powikłań była znacząco wyższa u chorych ze średnicą przewodu Wirsunga mniejszą niż 3 mm i niezmienionym chorobowo obwodowym odcinkiem trzustki. Coraz większą rolę w diagnostyce i leczeniu powikłań po pankreatoduodenektomii zaczyna pełnić radiologia. Radiolodzy mogą skutecznie interweniować w przypadku takich powikłań, jak: ropień wewnątrzbrzuszny, zbiorniki żółci, ropnie wątroby i zwężenia dróg żółciowych (21). W ostatnich latach nastąpił znaczący postęp w poprawie wyników leczenia operacyjnego patologii trzustki. Aktualnie w wiodących światowych ośrodkach, wyspecjalizowanych w chi-

servatively. Gastrointestinal bleeding, due to anastomosis ulceration was treated by means of endoscopy (two patients), while the remaining six patients were subject to conservative treatment (postoperative gastric tube bleeding). Rumstadt and co-authors (18), based on the prospective analysis of 559 patients subject to pancreatoduodenectomy observed postoperative bleeding in 42 (7.5%) patients. Twenty-two patients were diagnosed with gastrointestinal bleeding, while 20 with bleeding from the operative field. In order to prevent postoperative bleeding following pancreatoduodenectomy the following should be fulfilled: 1) proper patient preparation towards surgery- balancing the coagulation system, and mechanical jaundice decompression, 2) proper intraoperative hemostasis, 3) proper postoperative monitoring and early complications diagnosis. Pancreatic fistulas are one of the most common complications occurring after pancreatoduodenectomy. Apart from the surgical technique used, other factors may influence its development, such as pancreatic fibrosis, type of resection, localization of the anastomosis (gastric or intestinal), presence of passive congestion, as well as postoperative management (administration of drugs inhibiting pancreatic secretion). Considering cases where the stump of the resected pancreas is free of fibromatous tissue, some authors recommend anastomosis of Wirsung’s duct with the intestinal mucous membrane and without parenchymal suturing (19). Suc and co-authors (20), based on a randomized, prospective study evaluated the influence of Wirsung’s duct occlusion using fibrin glue, on the occurrence of complications following pancreatic resection. The study group comprised 182 patients, divided into two subgroups. In case of 102 patients Wirsung’s duct was closed by means of fibrin glue, while in the latter 80 patients the duct remained patent. Both group characteristics were similar, considering the clinical condition. Closure of Wirsung’s duct did not decrease the frequency and severity of complications, following pancreatic resection. The percentage of complications was significantly higher in case of patients with the diameter of Wirsung’s duct below 3 mm, and disease-free peripheral part of the pancreas. Radiological examinations continue to play an important role in the diagnostics and treatment of pancreatoduodenectomy complica-


Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

rurgii trzustki, wskaźnik śmiertelności operacyjnej po pankreatoduodenektomii jest niższy niż 2%, a wskaźnik chorobowości wynosi około 40% (22-24). Pojawiły się również doniesienia, w których autorzy wykazują, że ponad 100 kolejnych pankreatoduodenektomii można wykonać bez zgonu pooperacyjnego (25, 26). Niestety, wskaźnik śmiertelności szpitalnej w naszym badaniu był wysoki i wyniósł 11%. Był on prawie dwukrotnie wyższy niż w grupie 478 chorych poddanych pankreatoduodenektomii w naszej klinice z powodu patologii pola trzustkowo-dwunastniczego w latach 19902002, kiedy wyniósł 6% (25). W niemal połowie przypadków przyczyną zgonów szpitalnych były powikłania związane z zespoleniem trzustkowo-jelitowym (nieszczelność zespolenia – 6, zapalenie kikuta trzustki – 4). Zespolenie trzustkowo-jelitowe wykonujemy techniką „koniec do końca” w dwóch warstwach z wytworzeniem tzw. „mufy”. Z naszego doświadczenia wynika, że ten typ zespolenia jest technicznie łatwy do wykonania oraz gwarantuje niski odsetek przetok trzustkowych. W analizowanym materiale klinicznym przetoka trzustkowa pojawiła się tylko u 2,8% chorych. Należy jednak zauważyć, że w przypadku pankreatoduodenektomii wykonywanej z powodu nowotworu na szczelność zespolenia oprócz techniki operacyjnej mogą mieć wpływ dwa istotne czynniki. Pierwszy z nich to miękki i kruchy miąższ gruczołu pozostały po resekcji trzustki, który nie jest zwłókniały jak w przewlekłym zapaleniu trzustki. Drugi to możliwość pozostawienia nowotworu w marginesie resekcji. W obu przypadkach trzustka podczas zespalania z jelitem łatwo może ulec przecięciu przez szew, a powstały otwór jest punktem wyjścia przetoki lub nieszczelności zespolenia, która może doprowadzić do zapalenia otrzewnej i zgonu. Z tego prawdopodobnie powodu obserwowaliśmy większy odsetek zgonów po pankreatoduodenektomii z powodu nowotworów niż w przypadku innych patologii pola trzustkowo-dwunastniczego, z których zdecydowaną większość stanowiło przewlekłe zapalenie trzustki. Obecnie zespolenie trzustkowo-jelitowe wykonujemy w dwóch warstwach zwykle ciągłym, rzadziej pojedynczym, szwem monofilamentowym 4-0 lub 5-0. Nie stosujemy substancji zamykających przewód Wirsunga ani leków hamujących wydzielanie trzustkowe po operacji. Na wzrost śmiertelności po pankreatoduodenektomii, oprócz wieku chorych i techniki ope-

445

tions. Radiologists can effectively intervene in case of the following complications: intraabdominal and hepatic abscesses, biliary reservoirs, and biliary ducts stenosis (21). During the past years one observed significant progress in the improvement of surgical treatment results, considering pancreatic pathologies. Considering highly-specialized centers in pancreatic surgery the mortality rate following pancreatoduodenectomy does not exceed 2%, while the morbidity rate occilates around 40% (22-24). Literature data demonstrated that 100 consecutive pancreatoduodenectomies were performed, postoperative mortality was not observed (25, 26). Unfortunately, the hospital mortality rate in our study amounted to 11%. The above-mentioned was nearly twice the value of the mortality rate considering 478 patients following pancreatoduodenectomy, performed during the period between 1990-2002, due to pancreatoduodenal field pathologies- 6% (25). In nearly 50% of cases, hospital mortality was connected with pancreatoenterostomy complications (leakage – 6 patients, pancreatic stump inflammation – 4 patients). Pancreatoenterostomy is performed by means of the end-to-end technique, using two layers, and with the formation of the so-called „muff”. Based on our experience the above-mentioned anastomosis is easy to perform, being connected with a low percentage of pancreatic fistulas occurrence. Considering the analysed clinical material pancreatic fistulas occurred in 2.8% of patients. However, in case of pancreatoduodenectomies performed, due to neoplasms the tightness of the anastomosis depends on the surgical technique used, as well as on two important factors: soft parenchyma following pancreatic resection, as as well as possibility of neoplastic cell residues in the margins of the resected organ. In both, above-mentioned situations the pancreas may be severed by the suture, when performing pancreatoenterostomy. Thus, the formed opening can be the sight of fistula development and anastomotic leakage, which in turn leads towards peritonitis and eventual death. Therefore, increased mortality following pancreatoduodenectomy, due to neoplasms, in comparison to other pancreatoduodenal pathologies (most often chronic pancreatitis). Nowadays, pancreatoenterostomy is performed by means of two layers using continuous, 4-0 and 5-0 monofilament sutures (rarely single sutu-


446

M. Olakowski i wsp.

racyjnej, może mieć wpływ niski poziom albuminy w surowicy (<30 g/litr) oraz duża objętość krwi utraconej podczas operacji (28). Poprawy wyników leczenia chorych poddanych temu zabiegowi należy upatrywać w odpowiednim doborze kandydatów do leczenia operacyjnego (29). Duże znaczenie ma również zaplecze medyczne ośrodka, w którym resekcja trzustki jest przeprowadzana. Lepsze wyniki uzyskiwane są w dużych ośrodkach klinicznych w porównaniu z oddziałami chirurgicznymi szpitali miejskich (30, 31). Kotwall i wsp. (32) na podstawie retrospektywnej analizy 24 926 przypadków pankreatoduodenektomii wykonanych w różnych ośrodkach (720 szpitali) w USA w latach 1988-1995 wykazali, że wskaźnik śmiertelności pooperacyjnej jest bezpośrednio związany z rangą szpitala. Średnia liczba wykonywanych operacji w ciągu roku w jednym ośrodku wyniosła 1,5 (od 0,12 do 69,3), a całkowita śmiertelność szpitalna 14%. Liczba operacji przeprowadzonych w ciągu roku w małych, średnich i dużych ośrodkach wyniosła odpowiednio 0,6, 1,1 i 2,7 i towarzyszył jej wskaźnik śmiertelności, który wyniósł odpowiednio 18%, 15% i 11%. Ryzyko zgonu pooperacyjnego zwiększało się znacząco w zależności od płci (męska), wieku (>60 r.ż.) oraz w przypadku zabiegów wykonywanych ze wskazań pilnych. Istotne znaczenie ma również doświadczenie chirurga wykonującego pankreatoduodenektomię. Rosemurgy i wsp. (33) wykazali, że chirurdzy, którzy częściej przeprowadzają pankreatoduodenektomię osiągają niższy wskaźnik śmiertelności szpitalnej, niezależnie od rangi ośrodka, w którym operacja jest przeprowadzana. Pankreatoduodenektomia jest operacją, która w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu może być łatwa lub bardzo trudna technicznie do wykonania. Niewątpliwie największe znaczenie w chirurgii trzustki ma doświadczenie chirurga operującego i baza medyczna, którą dysponuje ośrodek leczący. Tylko częste operowanie patologii trzustki i stały proces doskonalenia techniki chirurgicznej oraz odpowiedni poziom wyposażenia oddziału w specjalistyczny sprzęt medyczny pozwala na stworzenie warunków do uzyskiwania dobrych wyników. Pomimo dużego doświadczenia w chirurgii trzustki uzyskane przez nas wyniki w tym okresie są tylko częściowo zadowalające. Wskaźnik powikłań pooperacyjnych i śmiertelności szpitalnej okazał się wysoki. Uświado-

re). We do not use substances occluding Wirsung’s duct, nor drugs inhibiting pancreatic secretion after the operation. Increased mortality following pancreatoduodenectomy can be connected with patient age, the surgical technique used, low albumin level (<30 g/liter), and significant loss of blood during the operation (28). Improved treatment results following pancreatoduodenectomy will be observed in case of proper patient qualification towards the surgical intervention (29). A significant role can also be attributed to the subsidiaries of the center performing pancreatic resections. Better results are achieved in large clinical centers, in comparison to municipal hospital surgery departments (30, 31). Kotwall and co-authors (32), based on the retrospective analysis of 24926 pancreatoduodenectomies performed in different centers (720 hospitals in the USA), during the period between 1988-1995, demonstrated that the postoperative mortality rate was directly connected with the center performing the above-mentioned procedure. The average number of pancreatoduodenectomies performed in one center amounted to 1.5 (ranging between 0.12 and 69.3), while total hospital mortality amounted to 14%. The number of operations performed in small, median and large-volume centers amounted to 0.6, 1.1 and 2.7, respectively. The mortality rate amounted to 18%, 15% and 11%, respectively. The risk of postoperative mortality increased with patient age (>60 years), gender (male), as well as emergency interventions. The experience of the surgeon performing the pancreatoduodenectomy, also played an important role. Rosemurgy and co-authors (33) demonstrated that surgeons performing many pancreatoduodenectomies have a lower hospital mortality rate, independently of the rank of the center, where the operation was undertaken. Pancreatoduodenectomy is an operation, which can be both easy to perform, and technically difficult, depending on the stage of the neoplasm. The most important factors considering pancreatic surgery include, surgeon’s experience, as well as subsidiaries of the center. Frequent surgical interventions in case of pancreatic pathologies, continuous training in surgical techniques, as well as properly equipped specialistic departments, render possible to obtain good treatment results. In spite of the significant experience in pancreatic surgery, our results were only partially satsifactory. Both the


Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

miło nam to potrzebę lepszej kwalifikacji chorych do resekcji, dalszego doskonalenia techniki chirurgicznej i konieczność bardziej zdecydowanych interwencji w przypadku wystąpienia powikłań pooperacyjnych.

447

postoperative complications and hospital mortality rates were high. Thus, the need to better qualify patients towards surgical resection, continuous professional operative technique training, as well as decisive interventions in case of postoperative complications occurrence.

WNIOSEK Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej jest zabiegiem, któremu może towarzyszyć wysoki wskaźnik chorobowości i śmiertelności szpitalnej w przypadku nieodpowiedniej selekcji chorych.

CONCLUSION Pancreatoduodenectomy in case of pancreatic head and periampullary neoplasms is a procedure connected with both, elevated morbidity, as well as hospital mortality rates in case of inadequate patient selection.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Howard JM: Development and progress in resective surgery for pancreatic cancer. World J Surg 1999; 23: 901-06. 2. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR: Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg 1935; 102: 763-79. 3. Peters JH, Carey LC: Historical review of pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 1991; 161: 21925. 4. Xiong HQ, Abbruzzese JL, Esumi H i wsp.: Report of the 16th International Symposium of the Foundation for Promotion of Cancer Research: recent advances in pancreatic cancer. Jpn J Clin Oncol 2003; 33: 246-53. 5. Ozawa F, Friess H, Kunzli B i wsp.: Treatment of pancreatic cancer: the role of surgery. Dig Dis 2001; 19: 47-56. 6. American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, Springer, 2002; 157-64. 7. Yamaguchi K, Kishinaka M, Nagai E i wsp.: Pancreatoduodenectomy for pancreatic head carcinoma with or without pylorus preservation. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1479-85. 8. Halloran CM, Ghaneh P, Bosonnet L i wsp.: Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg 2002; 19: 138-46. 9. Schafer M, Mullhaupt B, Clavien PA: Evidencebased pancreatic head resection for pancreatic cancer and chronic pancreatitis. Ann Surg 2002; 236: 137-48. 10. Ćwik G, Jaworski T, Wallner G i wsp.: Rak brodawki Vatera – problem diagnostyczny i leczniczy. 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich. Warszawa, 12-15.09.2001; s. 334-35. 11. Plaszczyk-Lesiak D, Krawczyk M: Czynniki ryzyka powikłań po pankreatoduodenektomii. Pol Przegl Chir 2001; 73: 498-501. 12. Śledziński Z, Pirski MI, Kostro J: Chirurgiczne metody leczenia raka trzustki. 60. Jubileuszowy Zjazd Towarzystwa Chirurgów Polskich. Warszawa, 12-15.09.200; s. 286.

13. Yeo CJ, Barry MK, Sauter PK i wsp.: Erythromycin accelerates gastric emptying after pancreaticoduodenectomy. A prospective, randomized, placebo-controlled trial. Ann Surg 1993; 218: 229-37. 14. Povoski SP, Karpeh MS, Conlon KC i wsp.: Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999; 230: 131-42. 15. Martignoni ME, Wagner M, Krahenbuhl L i wsp.: Effect of preoperative biliary drainage on surgical outcome after pancreatoduodenectomy. Am J Surg 2001; 181: 52-59. 16. Sewnath ME, Birjmohun RS, Rauws EA i wsp.: The effect of preoperative biliary drainage on postoperative complications after pancreaticoduodenectomy. J Am Coll Surg 2001; 192: 726-34. 17. Saleh MM, Norregaard PP, Jorgensen HL i wsp.: Preoperative endoscopic stent placement before pancreaticoduodenectomy: metaanalysis of the effect on morbidity and mortality. Gastrointest Endosc 2002; 56: 529-34. 18. Rumstadt B, Schwab M, Korth P i wsp.: Hemorrhage after pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998; 227: 236-41. 19. Fujino Y, Suzuki Z, Ajiki T i wsp.: Risk factors influencing pancreatic leakage and the mortality after pancreaticoduodenectomy in a medium-volume hospital. Hepatogastroeneterology 2002; 49: 1124-29. 20. Suc B, Msika S, Fingerhut A i wsp.: Temporary fibrin glue occlusion of the main pancreatic duct in the prevention of intra-abdominal complications after pancreatic resection: prospective randomized trial. Ann Surg 2003; 237: 57-65. 21. Gervais DA, Fernandez-del Castillo C, O’Neill MJ i wsp.: Complications after pancreatoduodenectomy: imaging and imaging-guided interventional procedures. Radiographics 2001; 21: 673-90. 22. Gouma DJ, van Geenen RCI, van Gulik TM i wsp.: Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000; 232: 786-95.


448

M. Olakowski i wsp.

23. Yeo C J, Cameron JL, Sohn TA i wsp.: Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, and outcomes. Ann Surg 1997: 226: 248-60. 24. Bassi C, Falconi M, Salvia R i wsp.: Management of complications after pancreaticoduodenectomy in high volume centre: results on 150 consecutive patients / with invited commentary. Dig Surg 2001; 18: 453-58. 25. Cameron JL, Pitt HA, Yeo CJ i wsp.: One hundred and forty five consecutive pancreaticoduodenectomies without mortality. Ann Surg 1993; 217: 430-35. 26. Trede M, Schwall G, Saeger H.: Survival after pancreaticoduodenectomy: 118 consecutive resections without an operative mortality. Ann Surg 1990; 211: 447-58. 27. Lampe P, Mrowiec S, Olakowski M i wsp.: Wczesne powikłania po pankreatoduodenektomii. Pamiętnik 61. Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich. Chirurgia Gastroenterologiczna Gdańsk, 1720.09.2003; s. 164. 28. Fong-Fu C, Shyr-Ming SC, Yaw-Sen C i wsp.: Postoperative morbidity and mortality of pancre-

aticoduodenectomy for periampullary cancer. Eur J Surg 1996; 162: 477-81. 29. Büchler MW, Wagner M, Schmied BM: Changes in morbidity after pancreatic resection. Toward the end of completion pancreatectomy. Arch Surg 2003; 138: 1310-14. 30. Gouma DJ, van Geenen RCI, van Gulik TM i wsp.: Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000; 232: 78695. 31. Ho V, Heslin MJ: Effect of hospital volume and experience on in-hospital mortality for pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 2003; 237: 509-14. 32. Kotwall CA, Maxwell JG, Brinker CC i wsp.: National estimates of mortality rates for radical pancreaticoduodenectomy in 25 000 patients. Ann Surg Oncol 2002; 9: 847-54. 33. Rosemurgy AS, Bloomston M, Serafini FM i wsp.: Frequency with which surgeons undertake pancreaticoduodenectomy determines length of stay, hospital charges and in-hospital mortality. J Gastrointest Surg 2001; 5: 21-26.

Pracę nadesłano: 3.11.2004 r. Adres autora: 40-752 Katowice, ul Medyków 14

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy Autorzy analizują wyniki leczenia operacyjnego 208 chorych z powodu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej. Cel pracy ma istotne znaczenie w praktyce chirurgicznej, co odzwierciedlają liczne publikacje w piśmiennictwie międzynarodowym, w których w ciągu ostatniej dekady omawiano zagadnienia związane z powikłaniami po pankreatoduodenektomii. Na przestrzeni kilkudziesięciu lat można było zaobserwować wyraźny trend czasowy dotyczący obniżającego się odsetka śmiertelności okołooperacyjnej, wynikający przede wszystkim z poprawy techniki chirurgicznej i opieki okołooperacyjnej. Aktualnie jedynie ciężkie schorzenia współistniejące są przeciwwskazaniem do wykonania pankreatoduodenektomii u chorych z potencjalnie resekcyjnym guzem w oparciu o badania wizualizacyjne, a resekcje trzustki z powodzeniem wykonuje się nawet u chorych po osiemdziesiątym roku życia (1). Niewątpliwie centralizacja leczenia operacyjnego schorzeń trzustki w ośrodkach o dużym doświadczeniu znajduje swoje odzwierciedlenie w niskich odsetkach powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej.

The Authors of the paper „Pancreaticoduodenectomy in the treatment of pancreatic head and periampullary neoplasms – early results” analyse outcome of 208 patients operated for neoplasms of the pancreatic head and the periampullary area. The aim of their study is of great importance for surgical practice, as supported by numerous international studies focused on issues of postoperative complications following pancreatoduodenectomy that have been published within the last decade. A clear time trend toward reducing the rate of postoperative mortality, related mostly to improved surgical technique and perioperative care, can be discerned over the last few decades. Nowadays, pancreatoduodenectomy is contraindicated only in those patients with a potentially resectable tumour, as suggested by imaging techniques, who suffer from severe co-morbidities. Moreover, pancreatic resections are successfully performed in octogenarians (1). Unquestionably, centralisation of pancreatic surgery in high-volume centres is reflected by low rates of postoperative morbidity and mortality.


Pankreatoduodenektomia w leczeniu nowotworów głowy trzustki i okolicy okołobrodawkowej

W przypadku chirurgii, podobnie jak w pozostałych dyscyplinach medycznych, coraz szersze uznanie znajduje tzw. praktyka medyczna oparta na wiarygodnych i aktualnych publikacjach (ang. evidence based medicine, EBM). Szczególne znaczenie w przypadku patologii trzustki ma również ujednolicenie nazewnictwa stosowanego w chirurgii tego narządu i opracowanie standardów oceny histopatologicznej, umożliwiając wiarygodne porównywanie wyników badań między ośrodkami (2). Mimo wielu publikacji dotyczących pankreatoduodenektomii, które pojawiły się w ostatnim czasie, niektóre zagadnienia chirurgii trzustki nadal pozostają nierozstrzygnięte. Przedoperacyjny drenaż dróg żółciowych na pewno należy do często kwestionowanych sposobów postępowania. Na podstawie metaanalizy przeprowadzonych dotychczas badań klinicznych wydaje się, że endoskopowe odbarczenie dróg żółciowych nie wpływa na częstość powikłań pooperacyjnych po pankreatoduodenektomii, a zwiększony odsetek powikłań związany jest głównie z drenażem przezskórnym (3, 4). Równocześnie większość autorów jest zdania, że chorzy z poziomem bilirubiny we krwi poniżej 200 µmol/l nie wymagają przedoperacyjnego drenażu dróg żółciowych. Kolejnym istotnym osiągnięciem ostatnich lat jest powszechne wprowadzenie pankreatoduodenektomii z zachowaniem odźwiernika jako standardowej metody leczenia chorych z nowotworami okolicy okołobrodawkowej. Biorąc pod uwagę dotychczasowe badania kliniczne należy stwierdzić, że resekcja sposobem Traverso pozwala uzyskać adekwatną radykalność onkologiczną bez znamiennego wpływu na rodzaj i częstość powikłań pooperacyjnych, włączając opóźnione opróżnianie żołądkowe (5). Przetoki trzustkowe po zabiegach resekcyjnych, które początkowo związane były z bardzo wysoką śmiertelnością, aktualnie stanowią znacznie mniejsze zagrożenie dla chorego i w większości przypadków mogą być w sposób bezpieczny leczone zachowawczo (6). Mimo szeregu technik chirurgicznych i metod farmakologicznych mających na celu profilaktykę przetok wydaje się, że największe znaczenie odgrywa technika zespolenia trzustkowego i konsystencja miąższu trzustki (7, 8). Mimo pewnych kontrowersji, z pewnością stosowana rutynowo śródoperacyjna weryfikacja marginesu resekcji na granicy głowy i trzonu trzustki pozwala zminimalizować ryzyko pozostawienia nacieku nowotworowego w kikucie trzustki, co

449

In surgery, as in other disciplines of medicine, the so-called evidence based medicine (EBM) gains more and more attention. Unification of the nomenclature used in pancreatic surgery and developing standards for histopathological examination are of particular importance and enable reliable inter-centre comparisons (2). Despite numerous studies on pancreatoduodenectomy published recently, some issues of pancreatic surgery remain unresolved. Certainly, preoperative biliary drainage is one of the commonly disputable issues. It seems that endoscopic decompression of bile ducts, as demonstrated by meta-analyses of previous trials, does not affect the rate of postoperative complications following pancreatoduodenectomy, and the increased morbidity is mainly related to percutaneous drainage (3, 4). Moreover, most authors believe that patients with blood bilirubin level below 200 µmol/l require no preoperative biliary drainage. Another significant achievement of recent years is the introduction of pyloruspreserving pancreatoduodenectomy as a standard therapeutic method for periampullary neoplasms. It may be concluded, as suggest previous clinical trials, that Traverso resection allow obtaining adequate oncological radicality without significant effects on the type and incidence of postoperative complications, including delayed gastric emptying (5). Pancreatic fistulas following pancreatic resections, which have been initially associated with very high mortality rates, nowadays are far less dangerous for the patient and in the majority of cases can be safely treated conservatively (6). Despite numerous surgical techniques and pharmacological methods for the prophylaxis of pancreatic fistula, it seems that the most important factors include technique off pancreatic anastomosis and texture of the pancreatic parenchyma (7, 8). Although some controversies exist, routine intraoperative verification of the pancreatic resection margin between the head and body of the pancreas can minimise the risk of leaving cancer infiltrating the pancreatic stump, as found in 19% of patients in the discussed paper (9). This publication is a valuable supplement to previous papers on pancreatic surgery published in the Polish literature. However, the postoperative mortality rate of 11%, as emphasised by the authors, is still slightly higher than 5%, which is commonly accepted nowadays. In the same time, the incidence and type of individual postoperative complications are similar to re-


450

M. Olakowski i wsp.

miało miejsce u 19% chorych w niniejszej pracy (9). Publikowana praca stanowi cenne uzupełnienie dotychczasowych publikacji dotyczących chirurgii trzustki, które ukazały się w polskim piśmiennictwie. Nadal jednak, jak podkreślają sami Autorzy, odsetek śmiertelności pooperacyjnej wynoszący 11% jest nieco wyższy niż akceptowany obecnie próg 5%. Równocześnie częstość występowania i rodzaj poszczególnych powikłań pooperacyjnych są porównywalne z wynikami cytowanymi przez innych autorów. W pewnym stopniu mankamentem pracy jest brak próby określenia czynników związanych ze zwiększonym prawdopodobieństwem wystąpienia powikłań i zgonów pooperacyjnych. Analiza wpływu czynników takich, jak: drenaż przed- i śródoperacyjny dróg żółciowych, stosowany przez Autorów, rodzaj rekonstrukcji przewodu pokarmowego, stopień zaawansowania nowotworu, konieczność dokonania transfuzji masy erytro-

sults described by other authors. Unfortunately the authors have not attempted to determine risk factors of postoperative complications and lethality, what is a drawback of this study. Analysing results, such as preoperative and intraoperative biliary drainage used by the authors, type of reconstruction of the GI tract, tumour advancement, the need for blood transfusion, or ASA risk groups would definitely increase the value of the obtained results by identifying a group of patients most susceptible to postoperative complications.

cytarnej, czy wreszcie stopień ryzyka okołooperacyjnego wg American Society of Anesthesiologists, z pewnością umożliwiłaby lepszą ocenę uzyskanych wyników identyfikując grupę chorych szczególnie narażonych na powikłania pooperacyjne.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL i wsp.: Should pancreaticoduodenectomy be performed in octogenarians? J Gastrointest Surg 1998; 2: 207-16. 2. Pedrazzoli S, Beger H, Obertop H i wsp.: A surgical and pathological based classification of resective treatment of pancreatic cancer. Dig Surg 1999; 16: 337-45. 3. Saleh MM, Norregaard P, Jorgensen HL i wsp.: Preoperative endoscopic stent placement before pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis of the effect on morbidity and mortality. Gastrointest Endosc 2002; 56: 529-34. 4. Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH i wsp.: A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002; 236: 17-27. 5. Schafer M, Mullhaupt B, Clavien PA: Evidencebased pancreatic head resection for pancreatic can-

cer and chronic pancreatitis. Ann Surg 2002; 236: 137-48. 6. Büchler MW, Friess H, Wagner M i wsp.: Pancreatic fistula after pancreatic head resection. Br J Surg 2000; 87: 883-89. 7. Popiela T, Kędra B, Sierzega M i wsp.: Risk factors of pancreatic fistula following pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer. Hepatogastroenterology 2004; 51: 1484-88. 8. Poon RT, Lo SH, Fong D i wsp.: Prevention of pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy. Am J Surg 2002; 183:42-52. 9. Cioc AM, Ellison EC, Proca DM i wsp.: Frozen section diagnosis of pancreatic lesions. Arch Pathol Lab Med 2002; 126: 1169-73. Prof. dr. hab. Tadeusz Popiela I Katedra Chirurgii Ogólnej i Klinika Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 5, 451–459

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA RAKA I PORCELANOWEGO PĘCHERZYKA ŻÓŁCIOWEGO WŚRÓD 5410 CHORYCH PODDANYCH CHOLECYSTEKTOMII PORCELAIN GALL-BLADDER ASSOCIATED WITH GALL-BLADDER CARCINOMA CONSIDERING 5410 PATIENTS SUBJECT TO CHOLECYSTECTOMY

KATARZYNA SOŚNIK, HENRYK SOŚNIK Z Zakładu Patomorfologii Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego we Wrocławiu (Department of Pathomorphology, Provincial Specialistic Hospital in Wrocław) Kierownik: dr hab. n. med. H. Sośnik

Cel pracy. Zbadanie częstości występowania raka i pęcherzyka porcelanowego wśród 5410 chorych poddanych cholecystektomii. Materiał i metodyka. 5410 rozpoznań mikroskopowych usuniętych w latach 1984-2004 pęcherzyków żółciowych poddano opracowaniu statystycznemu pod względem częstości występowania raka, pęcherzyka żółciowego porcelanowego oraz raka w porcelanowym pęcherzyku żółciowym, z uwzględnieniem płci i wieku operowanych. Uzyskane wyniki weryfikowano testami statystycznymi (test t, test c2) oraz za pomocą estymacji przedziałowej ilorazu szans (OR). Wykazane różnice na poziomie p£0,05 uważano za istotne. Wyniki. Wśród 5410 zbadanych pęcherzyków żółciowych stwierdzono 84 razy raka, co stanowiło 1,55%. Porcelanowy pęcherzyk żółciowy wystąpił 63 razy, czyli w 1,16%, a współwystępowanie raka i porcelanowego pęcherzyka żółciowego stwierdzono 7 razy, czyli w 0,13%. Patologia pęcherzyka żółciowego była zdominowana przez płeć żeńską. Kobiety 3,55 razy częściej były poddane cholecystektomii niż mężczyźni. Również proporcje kobiet z rakiem do mężczyzn z tym nowotworem wynosiła 5,42, natomiast stosunek kobiet do mężczyzn z porcelanowym pęcherzykiem żółciowym ze współistniejącym rakiem 6, a samego porcelanowego pęcherzyka żółciowego nawet 7. U obu płci średni wiek chorych z rakiem pęcherzyka żółciowego, pęcherzykiem porcelanowym, jak również z rakiem w porcelanowym pęcherzyku żółciowym, był istotnie wyższy aniżeli u chorych operowanych z powodu innej patologii pęcherzyka żółciowego. Badania nasze wykazały istotnie częstsze występowanie raka w porcelanowym pęcherzyku żółciowym w porównaniu z częstością jego występowania w pęcherzyku bez inkrustacji wapniowych. Względne ryzyko zachorowania na raka w porcelanowym pęcherzyku żółciowym (OR) wynosiło 7,38, przy przedziale ufności 3,27-13,25 dla poziomu ufności 95%. Jednak wobec bardzo rzadkiego występowania porcelanowego pęcherzyka żółciowego, a tym bardziej jego współwystępowania z rakiem (11 razy rzadziej niż rak wywodzący się z pęcherzyka niezmienionego zapalno-wapiennie), należy uczulić lekarza praktyka, zwłaszcza diagnostę, na znacznie częstsze występowanie raka poza pęcherzykiem porcelanowym. Wnioski. Chociaż porcelanowy pęcherzyk żółciowy jest istotnym zagrożeniem rakiem, to ze względu na jego rzadkie występowanie należy przede wszystkim bacznie diagnozować patologię pęcherzyka żółciowego, która w badaniach obrazowych nie wykazuje obecności konkrementów mineralnych w jego ścianie. Słowa kluczowe: pęcherzyk żółciowy porcelanowy, rak pęcherzyka żółciowego Aim of the study was to determine the frequency of gall-bladder carcinoma and porcelain gall-bladder occurrence considering 5410 patients subject to cholecystectomy. Material and methods. Study analysis comprised 5410 histopathological diagnoses of excised gallbladders, during the period between 1984-2004. Statistical analysis evaluated the frequency of gallbladder carcinoma, porcelain gall-bladder and porcelain gall-bladder associated with carcinoma occurrence, considering patient age and gender. Obtained results were verified by means of statistical tests (t and c2 tests) and odds ratio estimation (OR). p£0.05 was considered as statistically significant.


452

K. Sośnik, H. Sośnik

Results. Considering 5410 investigated gall-bladders, carcinoma was diagnosed in 84 cases, which accounted for 1.55% of patients. Porcelain gall-bladder was diagnosed in 63 patients (1.16%), while porcelain gall-bladder associated with gall-blader carcinoma in 7 patients (0.13%). Female patients were more often (x3.55) subject to cholecystectomy, due to gall-bladder pathology, in comparison to male subjects. The female: male ratio considering gall-bladder carcinoma occurrence amounted to 5.42:1, porcelain gall-bladder associated with carcinoma 6:1, while that of porcelain gall-bladder 7:1. Considering both sexes, the mean age of patients with porcelain gall-bladder, gall-bladder carcinoma, and porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma was significantly higher, in comparison to the age of patients subject to surgical intervention, due to other gall-bladder pathologies. Our study results demonstrated a significantly more frequent occurrence of porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma, in comparison to carcinoma without calcified incrustations. The relative risk of porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma incidence amounted to 7.38 with the confidence interval ranging between 3.27-13.25, the level of confidence amounting to 95%. However, due to the rare occurrence of porcelain gall-bladder, as well as porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma (11 times less often than non-inflammatory and non-calcified gall-bladder carcinoma), one should highly consider the possibility of carcinoma presence, in spite of porcelain gall-bladder absence. Conclusions. Although porcelain gall-bladder is connected with the risk of carcinoma occurrence (rarely), one should consider gall-bladder pathology, imaging diagnostics present without mineral concrements in the wall of the gall-bladder. Key words: porcelain gall-bladder, gall-bladder carcinoma

Rak pęcherzyka żółciowego jest rzadkim, bardzo złośliwym i źle rokującym nowotworem (1, 2). Na 100 tys. mieszkańców Francji występował u mężczyzn z częstością 0,8, a u kobiet 1,5 (3). Równie rzadkie jest występowanie porcelanowego pęcherzyka żółciowego (p.p.ż.). Busutti i McLean (4) nie wykazali żadnego przypadku wśród 2500 usuniętych pęcherzyków żółciowych. Według innych (1, 2) częstość jego występowania szacuje się na 0,07-0,28%. Warto jednak zaznaczyć, że p.p.ż. opisano u 10-letniej dziewczynki (5), a nawet u 9-letniej suki rasy „pudel” (6). Z piśmiennictwa wynika, że p.p.ż. stanowi zagrożenie rakiem (7-10) i, o ile nie ma przeciwwskazań klinicznych, należy go usunąć (7). Częstość występowania raka w p.p.ż. jest jednak kontrowersyjna. Cytowany w piśmiennictwie Etala (cyt. za 10) wykazał 16 przypadków raka wśród 26 przypadków p.p.ż, co stanowiło aż 61,54%. Ashur i wsp. (11) spostrzegali zaledwie pojedynczy przypadek raka wśród 5 przypadków p.p.ż, co z kolei stanowiło 20%. Natomiast Towfigh i wsp. (2) nie wykryli żadnego raka wśród 15 przebadanych p.p.ż. Wyrazili oni pogląd, że p.p.ż. nie stanowi zagrożenia rakiem. Opisane wyżej rozbieżności skłoniły nas do przebadania częstości występowania raka i p.p.ż. we własnym, dość bogatym materiale.

Gall-bladder carcinoma is a rare and very malignant carcinoma connected with poor prognosis (1, 2). Considering 100 000 subjects in France the occurrence of the above-mentioned neoplasm was as follows: male patients- 0.8, and female patients 1.5 (3). Similarly, the occurrence of porcelain gallbladder is also rare. Busutti and McLean (4) observed no single case of porcelain gall-bladder, considering 2500 removed gall-bladders. According to other authors (1, 2) the frequency of porcelain gall-bladder occurrence was estimated at 0.07-0.28%. However, it is worth mentioning that porcelain gall-bladder was described in a ten-year old child (5), as well as nine-year old female dog-poodle (6). Based on literature data porcelain gall-bladder is connected with the risk of carcinoma occurrence (7-10). Thus, if there are no clinical contraindications the above-mentioned pathology should be surgically removed (7). The frequency of porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma occurrence is controversial. Based on literature data, Etala demonstrated 16 cases of carcinoma, considering 26 cases of porcelain gall-bladder, which accounted for 61.54% of all cases. Ashur and co-authors (11) noted one case of gall-bladder carcinoma, considering five porcelain gall-bladders, which amounted to 20%. Towfigh and coauthors (2) demonstrated no case of carcinoma,


Częstość występowania raka i porcelanowego pęcherzyka żółciowego u poddanych cholecystektomii

Celem pracy było zbadanie częstości występowania raka i pęcherzyka porcelanowego wśród 5410 pacjentów poddanych cholecystektomii. MATERIAŁ I METODYKA W latach 1984-2004 przebadano w tutejszym Zakładzie 5410 wyciętych pęcherzyków żółciowych Wszystkie były utrwalone w 10% formalinie. Ich zawartość była z reguły nieidentyfikowalna, ponieważ została opróżniona już na bloku operacyjnym. Zgodnie z panującym w Zakładzie schematem pęcherzyki były rozcinane wzdłuż, a następnie z dna, trzonu i okolicy szyjkowej pobierano poprzeczne wycinki do badań mikroskopowych. Sporządzano typowe preparaty grubości 5 mm, które barwiono hematoksyliną i eozyną, a w razie potrzeby również wybiórczo mucykarminem, błękitem alcianu, Sudanem III, a nawet immunohistochemicznie. W pracy zajęliśmy się analizą statystyczną rozpoznań dostępnych w naszym archiwum wewnętrznym. Uzyskane wyniki poddano opracowaniu przy użyciu testów statystycznych (test t, test c2) oraz za pomocą estymacji przedziałowej odnośnie do ilorazu szans (OR) (12). Pojawiające się różnice na poziomie p£0,05 uważano za istotne. WYNIKI W puli 5410 usuniętych pęcherzyków żółciowych wykryliśmy 84 przypadki raka, co stanowiło 1,55%. Nieco rzadziej, bo w 1,16% występował p.p.ż. Jednak raka współistniejącego z p.p.ż. wykazaliśmy zaledwie w 0,13%, to znaczy aż 11 razy rzadziej aniżeli występowanie raka w pęcherzyku żółciowym niezmienionym „porcelanowo” (1,42%). Analizując oddzielnie występowanie raka w p.p.ż. (7 przypadków wśród 70 p.p.ż.) oraz raka w pęcherzyku żółciowym bez złogów soli wapniowych (77 przypadków wśród 5340 zbadanych pęcherzyków) wykazaliśmy, że rak w puli p.p.ż. występował w 10%, a w puli pęcherzyków niezmienionych „porcelanowo” jedynie w 1,44% (p<0,001), przy obliczonym ilorazie szans (OR): 7.38 w przedziale ufności 3,2713,25 dla poziomu ufności 95%. Z ostatniej kolumny tab. 1 wynika, że patologia pęcherzyka żółciowego jest domeną płci żeńskiej. Cholecystektomię wykonano 3,5 razy częściej u kobiet niż u mężczyzn. Stwierdzono

453

considering 15 porcelain gall-bladders. According to these authors, the porcelain gall-bladder was no risk for gall-bladder carcinoma occurrence. The above-mentioned discrepancies inclined us to estimate the frequency of occurrence of porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma, based on our own significant material. The aim of the study was to determine the frequency of gall-bladder carcinoma and porcelain gall-bladder occurrence, considering 5410 patients subject to cholecystectomy. MATERIAL AND METHODS During the period between 1984-2004, 5410 gall-bladders were subject to investigation at the Department of Pathology, Provincial Hospital, Wrocław. All above-mentioned specimens were fixed in a 10% formalin solution. The contents of the gall-bladders was generally unidentifiable, being removed during the operation. The gall-bladders were incised longitudinally, samples being collected for histopathological evaluation from the fundus, body and neck of the gall-bladder. Samples were typically prepared (5 mm thick), stained with hematoxylin and eosin, and in selected cases with mucicarmine, alcian blue, Sudan III, and even immunohistochemical methods. The presented study statistically analyzed available diagnoses. Obtained results were subject to analysis by means of statistical tests (ttest and c2 test), and odds ratio estimation (OR)(12). P£0.05 was considered as statistically significant. RESULTS Considering the 5410 removed gall-bladders, 84 patients were diagnosed with carcinoma, which amounted to 1.55%. Porcelain gall-bladder occurred in 1.16% of cases. However, the occurrence of porcelain gall-bladder associated with carcinoma was noted in only 0.13% of cases. Thus, 11 times less frequently, in comparison to carcinomas occurring in a non-porcelain gall-bladder (1.42%). Separate analysis of porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma (7 out of 70 cases) and porcelain gall-bladder associated with carcinoma, without calcium deposits (77 out of 5340 cases) demonstrated cancer occurrence in 10% of patients, while considering non-


454

K. Sośnik, H. Sośnik

Tabela 1. Występowanie raka i porcelanowego pęcherzyka żółciowego wśród 5410 chorych poddanych cholecystektomii Table 1. Porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma, considering 5410 cholecystectomies

Kobiety / Women n % 4221 78,02

Temat Wszystkie cholecystektomie / cholecystetomies Raki p.¿. bez zwapnieñ / gall-bladder carcinoma without calcifications Porcelanowy p.¿. / porcelain gall-bladder Rak i porcelanowy p.¿. równoczeœnie / porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma

Mê¿czyŸni / Men n % 1189 21,98

Obie p³cie / F + M n % 5410 100

K:M / F:M ratio 3,55

65

1,54

12

1,01

77

1,42

5,42

55 6

1,30 0,14

8 1

0,67 0,08

63 7

1,16 0,13

6,90 6

Objaśnienia: p.ż. – pęcherzyk żółciowy, n – liczba przypadków / p.ż. gall-bladder, n – number of cases

również, że rak pęcherzyka, w którym nie wykazano złogów soli wapniowych, występował u kobiet 5,5, a rak w p.p.ż. nawet 6 razy częściej niż u mężczyzn. Z kolei sam p.p.ż. występował u kobiet aż siedem razy częściej niż u mężczyzn. Ostatnia kolumna tab. 2 pokazuje kształtowanie się średniego wieku operowanych chorych. Stwierdziliśmy, że średni wiek osób z pęcherzykiem żółciowym bez złogów wapniowych i bez zmian nowotworowych był istotnie niższy aniżeli u osób z pozostałych trzech podgrup (p<0,001). Również wiek średni chorych z p.p.ż. był istotnie niższy aniżeli średni wiek chorych z rakiem (ale bez obecności złogów wapniowych w ścianie pęcherzykowej) (p<0,05). Natomiast różnicy takiej nie wyka-

porcelain gall-bladders – 1.44% (p<0.001). The occurrence ratio amounted to 7.38, the confidence interval ranging between 3.27-13.25, the confidence level amounting to 95%. Table 1 (last column) demonstrated that gall-bladder pathologies occur more often in female patients. Cholecystectomy was performed 3.5 times more often considering female patients, in comparison to male subjects. Additionally, gall-bladder carcinoma without calcium deposits and porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma occurred more often in female patients, 5.5 and 6 times, respectively. Porcelain gall-bladder occured 7 times more frequently in women, in comparison to male patients.

Tabela 2. Analiza wieku 5410 chorych poddanych cholecystektomii w zależności od płci i typu zmiany w pęcherzyku żółciowym Table 2. Age analysis considering 5410 cholecystectomies, depending upon gender and type of gall-bladder pathology

Typ zmiany / Gall-bladder pathology P.¿. bez raka i bez z³ogów wapniowych / gall-bladder without cancer and calcium deposits Porcelanowy p.¿. / porcelain gall-bladder Rak p.¿. bez z³ogów wapniowych / gall-bladder cancer without calcium deposits Porcelanowy p.¿. oraz jego rak / porcelain gall-bladder associated with gall-bladder cancer

Kobiety / Female Mê¿czyŸni / Male Obie p³cie / Both sexes wiek operowanych / wiek operowanych / wiek operowanych / n n n age of operated pts age of operated pts age of operated pts min. maks. x±SD min. maks. x±SD min. maks. x±SD 4095 15 96 52,56 1168 15 91 56,65 5263 15 96 53,48 ±14,35 ±13,60 ±14,28 55

34

78

65

56

81

6

54

74

62,75 ±11,70 68,40 ±17,20 68,67 ±6,80

8

50

69

12

50

86

1

61

61

61,25 ±6,16 61,00 ±12,70 61,00 ±0,00

63

34

78

77

50

83

7

54

74

62,56 ±11,15 67,71 ±16,66 67,57 ±6,87

Objaśnienia: min – wiek minimalny, maks – wiek maksymalny, ±SD – wiek średni ± odchylenie standardowe, p.ż. – pęcherzyk żółciowy / interpretation: min – minimum patient age, max – maximum patient age, mean ± SD-mean patient age and standard deviation, p.ż. – gall-bladder, n – number of patients


Częstość występowania raka i porcelanowego pęcherzyka żółciowego u poddanych cholecystektomii

zaliśmy pomiędzy średnim wiekiem chorych z p.p.ż. oraz chorych z rakiem w p.p.ż. U mężczyzn średni wiek operowanych z powodu patologii pęcherzyka żółciowego, ale bez zmian nowotworowych i bez złogów soli wapniowych, był istotnie niższy aniżeli średni wiek chorych z pozostałych podgrup (p<0,05). Z kolei u kobiet, średni wiek operowanych z pęcherzykiem żółciowym bez obecności soli wapniowych i bez zmian nowotworowych był również istotnie niższy aniżeli średni wiek operowanych kobiet z pozostałych podgrup (p<0,001). Nie było także istotnej różnicy pomiędzy średnim wiekiem chorych z p.p.ż. oraz chorych z rakiem w p.p.ż. Istotna różnica występowała jednak między średnim wiekiem operowanych z powodu p.p.ż. oraz chorych z rakiem w pęcherzyku żółciowym nie wykazującym złogów soli wapniowych (p<0,05). Porównując zachowanie się średniego wieku operowanych mężczyzn i kobiet stwierdziliśmy, że kobiety istotnie wcześniej były poddawane cholecystektomii aniżeli mężczyźni ( =52,56±14,35 lat i odpowiednio =56,65 ±13,60 lat) (p<0,001). Natomiast średni wiek operowanych kobiet z rakiem pęcherzyka żółciowego, jak również z p.p.ż. i rakiem w p.p.ż. był nieistotnie wyższy w porównaniu ze średnim wiekiem operowanych mężczyzn danych podgrup porównawczych. OMÓWIENIE Uzyskane przez nas wyniki potwierdzają ogólnie znaną prawdę, że patologia pęcherzyka żółciowego jest domeną płci żeńskiej. W puli pęcherzyków żółciowych z rakiem iloraz proporcji kobiet do mężczyzn przekroczył cyfrę 5, w przypadkach współistnienia raka i p.p.ż. 6, a w przypadkach samego p.p.ż. nawet 7. Odsetek raka w p.p.ż. w naszym materiale wynosił 10% i był istotnie wyższy niż odsetek raka w pęcherzyku bez złogów soli wapniowych. Stwierdzony przez nas odsetek jest zbliżony do wielkości uzyskanej przez Stephena i Bergera (1), a wyraźnie niższy od danych uzyskanych przez Polka (10) i innych badaczy (7, 8, 11, 16). Różnice te mogą wynikać z wielkości zbadanego materiału. Jest jednak faktem bezsprzecznym, że rak istotnie częściej powstaje w p.p.ż. aniżeli w innym i przeczy stwierdzeniu Towfigha (2) jakoby było odwrotnie. Związek patogenetyczny między p.p.ż. a rakiem jest niejasny (7). W powstaniu p.p.ż. nie-

455

Table 2 (last column) demonstrated the average age of operated patients. The mean age of patients with gall-bladders, free-off deposits and neoplastic lesions was statistically lower, in comparison to the other three remaining subgroups (p<0.001). The mean age of patients with porcelain gall-bladder was significantly lower, in comparison to the mean age of patients with carcinoma (without calcium deposits) (p<0.05). No such difference was noted in case of the mean age of patients with porcelain gall-bladders and porcelain gall-bladders associated with carcinoma. The mean age of male patients subject to surgical intervention, due to gall-bladder pathologies, although without neoplastic lesions and calcium deposits proved significantly lower, in comparison to remaining subgroup values (p<0.05). The mean age of female patients subject to surgical intervention, due to gall-bladder pathologies, although without neoplastic lesions and calcium deposits also proved significantly lower, in comparison to remaining subgroup values (p<0.001). There was no significant difference between the mean age of patients with porcelain gall-bladder and porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma. Significant difference was noted between mean patient age subject to surgical intervention, due to porcelain gall-bladder and porcelain gallbladder associated with carcinoma, although without calcium deposits (p< 0.05). Comparison of the mean age of male and female patients subject to surgical intervention, demonstrated that the latter group underwent cholecystectomies at an earlier age ( = 52.56±14.35 years and = 56.65±13.60 years) (p<0.001). Additionally, the mean age of operated female patients, due to gall-bladder cancer, porcelain gall-bladder and porcelain gallbladder associated with gall-bladder cancer was insignificantly higher, in comparison to male patients, considering the mentioned subgroups. DISCUSSION Obtained results demonstrated the known facts, that gall-bladder pathologies concern more often female patients. In case of gall-bladder cancer the female: male ratio exceeded 5, in case of porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma the female:male ratio exceeded 6, while in case of porcelain gall-blad-


456

K. Sośnik, H. Sośnik

poślednią rolę odgrywa zatkanie szyjki pęcherzyka żółciowego z równoczesnym utrudnieniem odpływu krwi i chłonki, przy współudziale chronicznej, minimalnej infekcji. Dewitalizacja tkanki, bujanie fibroblastów i hialinizacja ściany pęcherzyka żółciowego (co również wielokrotnie obserwowaliśmy i co stanowi przedmiot naszych oddzielnych badań), staje się podłożem tworzenia matrix zbudowanej z kwaśnych mukopolisacharydów i kleistych depozytów wapniowych (4, 11, 13). Ultrastrukturalnie dochodzi do zaburzeń w mikrokosmkach błony śluzowej i powstania lipomukosomów (14). Przemiana nabłonka w pęcherzyku żółciowym o przewlekle toczących się zmianach zapalnych ulega przyspieszeniu (15). Badania immunocytogenetyczne i inne wykazały istnienie w przewlekłym zapaleniu pęcherzyka licznych zaburzeń molekularnoenzymatycznych (14, 15, 17, 18, 19), jak również utratę heterozygotyczności chromosomalnej (20), które usposabiają do kancerogenezy. W proliferacyjno-produkcyjnych stanach zapalnych pęcherzyka żółciowego stwierdzono nadekspresję białka p53 w 14,3%, a w raku w 80%. Natomiast w pęcherzyku bez przebudowy fibroplastycznej nie było w ogóle takiej ekspresji. Omówionym zjawiskom towarzyszyła również nadekspresja czynnika proliferacyjnego Ki-67 (17). Należy dodać, że wzrost ekspresji takich regulatorów cyklu komórkowego, jak p53, p21WAF1, jest proporcjonalny do stopnia nasilenia zmian zapalnych w pęcherzyku żółciowym (15). W piśmiennictwie zwrócono również uwagę na sposób odkładania się złogów soli wapniowych w zapalnie zmienionej ścianie pęcherzykowej. Złogi te mogą się odkładać w postaci szerokich pasm, względnie też w postaci rozproszonej (1, 11). Stephen i Berger (1) przywiązują wielką wagę do powstania raka w typie rozproszonym. W ich materiale 100% raka pojawiło się w przypadkach, gdy złogi te przyjmowały charakter rozproszony w błonie śluzowej. Należy jednak dodać, że materiał cytowanych autorów liczył zaledwie 2 przypadki. W naszym materiale wiek średni chorych z rakiem pęcherzyka żółciowego, z p.p.ż. oraz z rakiem w p.p.ż. u obu płci był istotnie wyższy niż u chorych operowanych z powodu innej patologii pęcherzykowej. Jest rzeczą dobrze znaną, że rak pęcherzyka żółciowego występuje głównie u ludzi starszych. Jednocześnie warto dodać, że średni wiek operowanych cho-

der even 7. The percentage of porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma amounted to 10%, being significantly higher in comparison to gall-bladder cancer without calcium deposits. Stephen and Berger obtained similar results (1), while in case of Polk (10) and other authors, these results were significantly higher (7, 8, 11, 16). These differences might be attributed to the material under investigation. However, without doubt porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma occurs more often than in other cases, being in contradiction with Towfigh’s (2) statement. The pathogenetic association of porcelain gallbladder and gall-bladder carcinoma remains unknown (7). Porcelain gall-bladder development is connected with gall-bladder neck occlusion, as well as blood and lymphatic outflow disturbances, in association with chronic inflammation. Tissue devitalization, fibroblast proliferation and gallbladder wall hyalinization (frequently observed) were the basis of matrix development, formed from acid mucopolysaccharides and calcium deposits (4, 11, 13). Thus, one can observe mucous membrane microvilla disturbances and lipomucosome formation (14). Epithelial turnover, considering the chronic inflammatory gall-bladder is accelerated (15). Immunocytogenetic and other examinations demonstrated the presence of numerous molecular and enzymatic disturbances ocurring during chronic cholecystitis (14, 15, 17, 18, 19), as well as loss of chromosomal heterozygosity (20), which predispose cancer development. During proliferative-productive cholecystitis protein p53 overexpression was noted in 14.3% of patients, while in case of gall-bladder carcinoma in nearly 80% of cases. Considering the gallbladder without fibroblastic remodelling, such expression was absent. The above-mentioned was additionally accompanied by overexpression of the Ki-67 proliferative factor (17). Thus, increased expression of such cellular cycle regulators, as p53, and p21WAF1 is proportional to gallbladder inflammatory changes (15). Literature data also mentioned the manner of calcium deposition, considering cholecystitis cases, both dispersed and longitudinally formed (1, 11). Stephen and Berger (1) observed carcinoma development, considering the dispersed type of deposition. According to the above-mentioned authors, 100% of carcinoma cases developed when the deposits were dispersed in the mucous membrane. However, their material comprised only two cases.


Częstość występowania raka i porcelanowego pęcherzyka żółciowego u poddanych cholecystektomii

rych z rakiem pęcherzyka oraz z rakiem w p.p.ż. był najwyższy i prawie identyczny. Jeżeli jednak uzmysłowimy sobie, że w puli 84 przez nas wykrytych raków pęcherzyka żółciowego jedynie 7 z nich rozwijało się na podłożu p.p.ż. (8.33%), a olbrzymia reszta (91,67%) wywodziła się z pęcherzyka żółciowego bez „porcelanowego” charakteru, rodzi się pytanie o istotę zmian prowadzących do powstania raka w pęcherzyku żółciowym. Badania nad zmianami mikroskopowymi w wyżej wspomnianych zagadnieniach są aktualnie przez nas prowadzone i stanowić będą przedmiot następnych doniesień. W pracy wykazaliśmy, że ryzyko względne zapadania na raka w p.p.ż. wynosiło 7. Rak ten w puli p.p.ż. stanowił aż 10%, natomiast rak w pęcherzyku żółciowym bez złogów soli wapniowych jedynie 1,42%. Należy sobie jednak uświadomić, że w całej zbadanej populacji współwystępowanie raka i porcelanowego pęcherzyka żółciowego wynosiło zaledwie 0,13%, tzn. iż było 11 razy rzadsze niż występowanie raka wywodzącego się z pęcherzyka wolnego od inkrustacji wapniowych. Ten moment pragniemy szczególnie uwypuklić. Panująca opinia, że to właśnie p.p.ż. jest zagrożeniem rakiem, nie powinna uśpić czujności praktykującego diagnosty, ale winna skierować jego myśl na możliwość istnienia raka w każdym, nawet banalnie zmienionym pęcherzyku żółciowym. Chirurg staje dość często przed dylematem profilaktycznego usuwania pęcherzyka czy zaniechania cholecystektomii. Warto przypomnieć, że w raku pęcherzyka żółciowego stwierdzono kamicę jedynie w 40%, a zapalenia aż w 89,9% (17). Sugerowano więc, aby cholecystektomię wykonać dla uniknięcia komplikacji jakie niesie sama kamica (9, 21). Rozwój raka okrężnicy jako odległe następstwo po cholecystektomii jest sprawą otwartą. W kancerogenezie okrężnicy brano pod uwagę szkodliwe działanie zmienionej żółci. Nie stwierdzono jednak wzrostu wtórnych kwasów żółciowych w jej składzie (22). Również Neugut i wsp. (23) nie wykryli istotnego związku pomiędzy wykonaną w przeszłości cholecystektomią a występowaniem guzów okrężnicy. Metaanaliza dokonana na podstawie studium 60 prac sugerowała jedynie umiarkowany wzrost ryzyka powstania takich guzów (24).

457

Considering our vast material, the mean age of patients with gall-bladder carcinoma, porcelain gall-bladder and porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma, regardless the gender, was significantly higher, in comparison to patients operated, due to other gall-bladder pathologies. It is well-known that gall-bladder carcinoma most often occurs in elderly patients. Moreover, the mean age of patients subject to surgical intervention, due to gall-bladder carcinoma and porcelain gall-bladder associated with gall-blader carcinoma proved highest and nearly identical. Out of the 84 cases of gall-bladder carcinoma, only 7 (8.33%) were associated with the porcelain gall-bladder. The remaining cases (91.67%) were associated with pathologies other than the porcelain gall-bladder. Thus, the following question arises, considering the character of changes leading towards gall-bladder carcinoma development. Investigations considering histopathological sample changes are under way, and will be published in the future. The relative risk of porcelain gall-bladder associated with gall-bladder carcinoma incidence amounted to 7. Thus, the above-mentioned carcinoma accounted for 10% of porcelain gall-bladder cases, while gall-bladder carcinoma without calcium deposits accounted for 1.42% of cases. The coexistence of porcelain gall-bladder and gallbladder carcinoma was noted in 0.13% of cases, which proved to be 11 times less frequent than the existence of gall-bladder carcinoma, free-off caclium deposits. Thus, carcinoma development should be suspected in every case of gall-bladder lesions, even when considered trivial. The surgeon is often faced with the dilemma concerning prophylactic gall-bladder excision, or cholecystectomy discontinuation. In case of gallbladder carcinoma, cholelithiasis was noted in 40% of cases, while cholecystitis in 89.9% of cases (17). Thus, the suggestion to perform cholecystectomy, in order to avoid cholelithiasis complications (9, 21). Colon carcinoma development, as a distant consequence of cholecystectomy remains an open matter. During colon carcinogenesis the damaging effect of bile was also considered. However, increased secondary bile acids content levels were not observed (22). Neugut and co-authors (23) observed no significant relationship between previously performed cholecystectomies and development of colon neoplasms. Meta-analysis considering 60 publications, only demonstrated a moderate colon neoplasm risk increase (24).


458

K. Sośnik, H. Sośnik

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Stephen AE, Berger DL: Carcinoma in the gallbladder: A relationship revisited. Surgery 2001; 129: 699-703. 2. Towfigh S, McFadden DW, Cortina GR i wsp.: Porcelain gall-bladder is not associated with gallbladder carcinoma. Am Surg 2001; 67: 7-10. 3. Manfredi S, Benchamiche AM, Isambert N i wsp.: Trends in incidence and managment of gall-bladder carcinoma. Cancer 2000; 89: 757-62. 4. Busutti A, Mc-Lean N: A „porcelain” gall-bladder. Brit J Clin Pract 1975; 29: 97-104. 5. Casteel HB, Williamson SL, Golladay ES i wsp.: Porcelain gall-bladder in a child: A case report and review. J Ped Surg 1990; 25: 1302-03. 6. Bromel C, Smeak DD, Leveille R: Porcelain gallbladder associated with primary biliary adenocarcinoma in a dog. JAMA 1998; 213: 1137-39. 7. Sheth S, Bedford A, Chopra S: Primary gall-bladder cancer: Recognition of risk factors and the role of prophylactic cholecystectomy. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1402-10. 8. Tazuma S, Kajiyama G: Carcinogenesis of malignant lesions of the gall-bladder. The impact of chronic inflammation and gallstones. Langenbeck’s. Arch Surg 2001; 386: 224-29. 9. Mulak A, Waszczuk E, Paradowski L: Nawrotowość kamicy żółciowej. Adv Clin Exp Med 2000; 9: 289-97. 10. Polk HC Jr: Carcinoma and the calcified gallbladder. Gastroenterology 1966; 50: 582-86. 11. Ashur H, Siegal B, Oland Y i wsp.: Calcified gallbladder (Porcelain gall-bladder). Arch Surg 1978; 113: 594-96. 12. Armitage P: Metody statystyczne w badaniach medycznych. PZWL, Warszawa 1978. 13. Chung-Jyi Tsai: Porcelain gall-bladder and cholangiocarcinoma with anomalous pancreaticobiliary union. Dig Dis Sci 2001, 46: 773-75. 14. Gilloteaux J, Tomasello LM, Elgison DA: Lipid deposits and lipo-mucosomes in human cholecysti-

tis and epithelial metaplasia in chronic cholecystitis. Ultrastruct Pathol 2003 ; 27: 313-21. 15. Yanagisava N, Mikami T, Koike M i wsp.: Enhanced cell kinetiks, p53 accumulation and high p21WAF1 expression in chronic cholecystitis : comparison with background mucosa of gall-bladder carcinoma. Histopathology 2000; 36: 54-61. 16. Kane RA, Jacobs R, Katz J i wsp.: Porcelain gallbladder: Ultrasound and CT appearance. Radiology 1984; 152: 137-41. 17. Kanoh K, Shimura T, Tsutsumi S i wsp.: Significance of contracted cholecystitis lesions as high risk for gall-bladder carcinogenesis. Cancer letters 2001; 169: 7-14. 18. Su W, Shiesh S, Liu H-S i wsp.: Expression of oncogene products HER2/Neu and Ras and fibrosis – related growth factors bFGF, TGF-beta and PDGF in bile from biliary malignancies and inflammatory disorders. Dig Dis Sci 2001; 46: 1387-92. 19. Grossman EM, Longo WE, Panesar N i wsp.: The role of cyclooxygenase enzymes in the growth of human gall-bladder – cancer cells. Carcinogenesis 2000; 21: 1403-09. 20. Chang HJ, Kim JT: Loss of heterozygosity in dysplasia and carcinoma of the gall-bladder. Mod Pathol 1999; 12: 763-69. 21. Diehl AK (Editorial): Epidemiology of gall-bladder cancer: A synthesis of recent data. JNCI 1980, 65; 1209-14. 22. Van der Linden W, Katzenstein B, Nakayama F: The possible carcinogenic effect of cholecystectomy. No postoperative increase in the proportion of secondary bile acids. Cancer 1983; 52: 1265-68. 23. Neugut AI, Murray TL, Garbowski GC i wsp.: Cholecystectomy as a risk factor for colorectal adenomatus polyps and carcinoma. Cancer 1991; 68: 1644-47. 24. Giovannucci E, Colditz GA, Stampfer MJ: A meta-analysis of cholecystectomy and risk of colorectal cancer. Gastroenterology 1993; 105: 130-41.

Pracę nadesłano: 18.08.2004 r. Adres autora: 51-124 Wrocław, ul. Kamieńskiego 73A

KOMENTARZ / COMMENTARY Rak pęcherzyka żółciowego należy do jednego z najgorzej rokujących nowotworów przewodu pokarmowego. Wynika to z dwóch powodów. Po pierwsze, dróg szerzenia się do układu chłonnego więzadła wątrobowo-dwunastnicznego, po drugie późnych rozpoznań, zwykle w zaawansowanych stadiach raka. Dlatego praca Autorów wykazująca zagrożenie powstaniem tego no-

Gall-bladder carcinoma is one of the most malignant gastrointestinal tract neoplasms, connected with poor prognosis. The abovementioned can be attributed to two factors. The former, being connected with neoplastic dissemination to the lymphatic system of the hepatoduodenal ligament. The latter attributed to late diagnoses, during advanced carci-


Częstość występowania raka i porcelanowego pęcherzyka żółciowego u poddanych cholecystektomii

wotworu w pęcherzyku porcelanowym jest bardzo ważna. Przekonuje ona, że u tych chorych istnieją jednoznaczne wskazania do wykonania cholecystektomii. Należy jedynie rozważyć czas tej operacji i technikę jej wykonania. Czas operacji powinien w zasadzie zależeć od czasu ustalenia rozpoznania. Tak więc chorych tych należy kierować do leczenia operacyjnego z chwilą postawienia takiego rozpoznania. Oczywiście, operację wykonuje się w trybie planowym, z możliwością doraźnego badania histopatologicznego. Zalecając technikę operacji przekonywałbym za operacją otwartą. Argumentem przemawiającym za taką techniką jest obraz pęcherzyka żółciowego i zmian w jego budowie. Zwłókniała tkanka jest twarda i trudna do uchwycenia instrumentami laparoskopowymi. To jeden z argumentów. Kolejny to fakt, że preparowanie struktur anatomicznych, tzn. przewodu pęcherzykowego i tętnicy pęcherzykowej w tej grupie chorych, może być utrudnione lub wręcz niemożliwe. Trudne warunki operacji podczas laparoskopii mogą zwiększyć niebezpieczeństwo uszkodzenia dróg żółciowych. Wreszcie nie bez znaczenia jest i trzeci argument. Wycięcie porcelanowego pęcherzyka żółciowego ma zapobiegać powstaniu raka, ale jednocześnie, jak wykazała to obecna praca i inne na ten temat, rak pęcherzyka żółciowego występuje częściej w pęcherzyku żółciowym porcelanowym, a każdorazowo, gdy istnieje nawet potencjalne zagrożenie rakiem, operacja otwarta jest bezpieczniejsza dla chorego. Zabieg może być rozszerzony o wycięcie części wątroby i węzłów chłonnych więzadła wątrobowo-dwunastniczego. Jednocześnie, o czym autor tego komentarza również się sam przekonał, podczas cholecystektomii laparoskopowej w przypadku istnienia raka pęcherzyka dochodzi do dysseminacji komórek nowotworowych w jamie otrzewnej i wszczepiania się ich w kanały wkłucia trokarów. Tego musimy unikać i możliwie zapobiegać, pamiętając że podczas operacji otwartej dysseminacja komórek nowotworowych zdarza się o wiele rzadziej.

459

noma stages. Thus, the above-mentioned study is of great value, dealing with the risk of cancer development in case of porcelain gallbladders. This is evidence of univocal indications to perform cholecystectomy. One should consider when to perform the operation, as well as the technique to be used. Patients should be subject to surgical intervention, as soon as the diagnosis is established. Patients are subject to planned surgery with the possibility of histopathological sample examination. I would recommend open surgery, supported by the image of the gall-bladder and structural changes. The fibrous tissue is hard and difficult to grasp by means of laparoscopic instruments. Furthermore, anatomical structure preparation, considering both the cystic duct and artery may be difficult, or even impossible. Difficult conditions during laparoscopy may lead towards biliary ducts injuries. Moreover, porcelain gall-bladder excision should prevent gall-bladder carcinoma development. However, the presented study demonstrated that gall-bladder carcinoma occurs more often in case of porcelain gall-bladders. Thus, in case of carcinoma risk open surgery seems more safe. The procedure may be extended by partial liver and lymphatic hepatoduodenal ligament system excision. During laparoscopic cholecystectomy in case of gall-bladder carcinoma presence, one can observe neoplastic cell dissemination to the peritoneal cavity, followed by their implantation at the site of trocars introduction. This should be avoided and prevented. One must remember that during open surgery the dissemination of neoplastic cells occurs less often.

Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 5, 460–467

LAPAROSKOPOWE LECZENIE ZAPALENIA WYROSTKA ROBACZKOWEGO ORAZ OBJAWOWEJ KAMICY ŻÓŁCIOWEJ U KOBIET W CIĄŻY LAPAROSCOPIC MANAGEMENT OF APPENDICITIS AND SYMPOTOMATIC CHOLELITHIASIS IN PREGNANT WOMEN

JACEK WYDRA, MACIEJ MICHALIK, ROMAN BUDZIŃSKI Z Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego im. F. Ceynowy w Wejherowie (Department of General and Vascular Surgery, Specialistic Hospital F. Ceynowa in Wejherowo) Kierownik: dr med. M. Michalik

Celem pracy było przedstawienie wyników laparoskopowego leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego oraz objawowej kamicy żółciowej u kobiet w ciąży. Materiał i metodyka. W latach 1998-2004 w naszym ośrodku zabiegom laparoskopowym poddano 12 kobiet we wszystkich trymestrach ciąży. U siedmiu wykonano appendektomię, a u 5 cholecystektomię. Zbierano dane dotyczące okresu okołooperacyjnego, dalszego przebiegu ciąży i porodu. Uwzględniano liczbę porodów przedwczesnych, konieczność stosowania tokolizy, masę urodzeniową dzieci i liczbę punktów w skali APGAR. Wyniki. Częstość porodów przedwczesnych wśród kobiet operowanych wyniosła 16,7%, tokolizę stosowano u 66% pacjentek leczonych operacyjnie, średnia masa urodzeniowa wynosiła 3384,16±795 g, a 75% dzieci uzyskało 10 punktów w skali APGAR. Nie zaobserwowaliśmy utraty płodu czy uszkodzenia ciężarnej macicy. Nie odnotowano także powikłań pooperacyjnych. Średni czas hospitalizacji wynosił 7,33±4,14 dnia. Wniosek. Na podstawie naszych doświadczeń oraz przeglądu piśmiennictwa można stwierdzić, że zabiegi laparoskopowe u kobiet ciężarnych są bezpieczne i technicznie możliwe do wykonania w każdym trymestrze ciąży. Słowa kluczowe: laparoskopia, zapalenie wyrostka robaczkowego, kamica żółciowa, ciąża Aim of the study was to present results following laparoscopic management of appendicitis and symptomatic cholelithiasis in pregnant women. Material and methods. The study group comprised 12 pregnant women, considering all three trimesters of pregnancy subject to treatment by means of laparoscopy, during the period between 1998 – 2004, at the Department of General and Vascular Surgery, Specialistic Hospital, Wejherowo. Seven patients were underwent appendectomy and five, cholecystectomy. Results were established on the basis of postoperative outcome, pregnancy follow-up and delivery. Preterm delivery, tocolytic agents required, birth weight and APGAR scoring were considered. Results. The frequency of preterm deliveries, considering the operated women amounted to 16.7%, tocolytics were needed in 66% of patients, birth weight amounted to 3384±795 g, and 75% of newborns obtained 10 points on the APGAR score. Fetal loss or uterus damage, were not observed. There were no postoperative complications. Hospitalization amounted to 7.33±4.14 days. Conclusion. On the basis of our experience and literature data, we concluded that laparoscopic management in case of pregnant women is safe and technically possible, during all three trimesters of pregnancy. Key words: laparoscopy, appendectomy, cholelithiasis, pregnancy


Laparoskopowe leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego i kamicy żółciowej u kobiet w ciąży

461

Do początku lat dziewięćdziesiątych ciąża była uważana za przeciwwskazanie do interwencji chirurgicznych z zastosowaniem technik laparoskopowych. Jedną z pierwszych operacji laparoskopowego usunięcia wyrostka robaczkowego opisał Schreiber w 1987 r. (1), natomiast pierwszy przypadek laparoskopowej cholecystektomii został opisany w 1991 r. przez Webera i wsp. (2). Zabieg u kobiety ciężarnej niesie ze sobą ryzyko nie tylko dla matki, ale również dla płodu. W takim przypadku korzyści płynące z przeprowadzenia zabiegu muszą przewyższać ryzyko powikłań. Interwencji chirurgicznej z przyczyn innych niż położnicze wymaga 1 na 500 do 1 na 635 ciężarnych (3, 4). Uważamy, że kobiety te powinny mieć możliwość korzystania z zalet chirurgii laparoskopowej, tak jak pacjentki nieciężarne. Celem pracy było przedstawienie wyników laparoskopowego leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego oraz objawowej kamicy żółciowej u kobiet w ciąży.

Until the nineties of the past century, pregnancy used to be considered as a contraindication towards laparoscopic interventions. One of the first laparoscopic appendectomies was described by Schreiber, in 1978 (1), while the first laparoscopic cholecystectomy was described by Weber, in 1991 (2). Surgical interventions, considering pregnant women are burdened with the risk, not only for the mother, but also the fetus. The benefits from the operation have to exceed complication risks. Non-obstetric interventions are required in 1:500 to 1:635 pregnant women (3, 4). In our opinion, pregnant women should have the possibility to enjoy laparoscopic benefits, as well as non-pregnant patients. The aim of the study was to present results following laparoscopic management of appendicitis and symptomatic cholelithiasis in pregnant women

MATERIAŁ I METODYKA

The study group comprised 12 pregnant women, aged between 25 and 38 years (mean age: 29.18±3.86), subject to surgical intervention at The Department of General and Vascular Surgery, Ceynowa Specialistic Hospital in Wejherowo, during the period 1998 – 2004. We performed 7 laparoscopic appendectomies and 5 laparoscopic cholecystectomies. Six patients were subject to preoperative abdominal ultrasonography, in order to confirm the diagnosis. Indications towards laparoscopic appendectomy were as follows: abdominal pain, increased body temperature, tenderness upon deep palpation, muscular defence in the right lower abdominal quadrant, white blood cells count exceeding 13 000/mm3, and increased number of multinuclear cells in the blood smear. Indications towards laparoscopic cholecystectomy were as follows: pain in the right subcostal region persisting, in spite of relaxing or analgetic drugs administration, right hypogastrium tenderness, positive Chełmoński’s symptom, white blood cells count exceeding 12 000/mm3, inflammatory signs observed during abdominal ultrasonography. During the first trimester of pregnancy, two female patients were subject to surgical intervention, during the second trimester 9, and one during the third trimester. All patients were operated under general anesthesia with endotracheal intubation. Pneumoperitoneum

Analizie poddano 12 kobiet ciężarnych w wieku od 25 do 38 lat (śr. 29,18±3,86) operowanych na Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Szpitala Specjalistycznego im. F. Ceynowy w Wejherowie w latach 1998-2004. Laparoskopowemu usunięciu wyrostka robaczkowego zostało poddanych 7 kobiet, a laparoskopowemu usunięciu pęcherzyka żółciowego 5 kobiet. Przed operacją u 6 chorych zostało wykonane badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej. Wskazaniami do laparoskopowego usunięcia wyrostka robaczkowego były: ból brzucha, nudności, podwyższona ciepłota ciała, miejscowa bolesność uciskowa i obrona mięśniowa w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej, zwiększenie liczby leukocytów >13 000 /mm3 oraz zwiększenie liczby komórek wielojądrzastych w rozmazie krwi obwodowej. Wskazania do laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego obejmowały: bóle w prawym podżebrzu nie ustępujące, pomimo podania leków przeciwbólowych i rozkurczowych, tkliwość prawego podbrzusza, dodatni objaw Chełmońskiego, leukocytoza powyżej 12 000/ mm3, cechy zapalenia pęcherzyka żółciowego w badaniu ultrasonograficznym. W pierwszym trymestrze operowane były 2 kobiety, w drugim trymestrze 9, a w trzecim jedna kobieta. Chore operowane były w znie-

MATERIAL AND METHODS


462

J. Wydra i wsp.

czuleniu ogólnym z intubacją dotchawiczą. Odmę otrzewnową uzyskiwano przy użyciu igły Veressa, a w jednym przypadku z zastosowaniem techniki Hassona. W przypadku cholecystektomii zakładano 10-milimetrowy port pępkowy na wprowadzenie laparoskopu, taki sam w nadbrzuszu, oraz dwa dodatkowe porty 5milimetrowe pod prawym łukiem żebrowym. Przy appendektomii troakary zakładano w zależności od zaawansowania ciąży. Do 20 tyg. ciąży tak, jak u pacjentek nieciężarnych – 10milimetrowy port pępkowy na wprowadzenie laparoskopu, taki sam w lewym podbrzuszu na granicy mięśnia prostego brzucha, i jeden dodatkowy port 5-milimetrowy nad spojeniem łonowym. U kobiet powyżej 20 tyg. ciąży trokary zakładano po prawej stronie, w zależności od wysokości dna macicy i położenia wyrostka robaczkowego. Umiejscowienie pierwszego portu było najczęściej w okolicy pępka. W dwóch przypadkach appendektomii laparoskopowej u kobiet powyżej 20 tyg. ciąży pierwsze porty zakładano w nadbrzuszu. Średnie ciśnienie odmy otrzewnowej wynosiło 10-12 mm Hg. Do wszystkich zabiegów stosowano nóż ultradźwiękowy (Ultracission, Ethicon), który w znacznym stopniu ograniczał użycie klipsów i ułatwiał zabieg. Średni czas trwania zabiegu wynosił 44±23 min.

was achieved by means of Veress’s needle, and in one case, using Hasson’s technique. In case of cholecystectomy, a 10 mm umbilical port was placed for laparoscopic introduction, another one in the epigastric region, and two additional ports below the right costal arch. In case of appendectomy, ports were introduced depending on the gestation age. In case of patients until the 20-th week of pregnancy, similar to non-pregnant patients, a 10 mm umbilical port for laparoscopic introduction, another in the left epigastric region on the rectus abdominal muscle border, and one additional 5 mm port above the pubic symphysis were introduced. After the 20-th week of pregnancy trocars were placed on the right side, depending on the fundus of the uterus and appendix localization. The first port was localized in the umbilical region most often. In two cases of laparoscopic appendectomy, in women past their 20-th week of gestation the first port was placed in the epigastric region. Mean pneumoperitoneum pressure amounted to 10–12 mm Hg. Considering all procedures an ultrasound scalpel (Ultracission, Ethicon) was used. This enabled to limit the use of clips, facilitating the operations. The mean duration of the surgical procedure amounted to 44±23 minutes. RESULTS

WYNIKI W naszym szpitalu od stycznia 1998 do kwietnia 2004 r. odbyło się 11 778 porodów, z czego 536 to porody przedwczesne, czyli przed 37 tyg. ciąży, co stanowiło 4,5%. W tym czasie urodziło się także 523 dzieci z wagą urodzeniową poniżej 2500 g, co stanowi 4,4%. W tym czasie wykonaliśmy 7 appendektomii i 5 cholecystektomii techniką laparoskopową. W jednym przypadku cholecystektomii laparoskopowej wykonano konwersję z powodu kamicy dróg żółciowych. Appendektomii wymagała jedna na 1682 kobiet ciężarnych, a jedna na 2355 cholecystektomii laparoskopowej. Średni wiek ciążowy operowanych kobiet wynosił 18,25±5,7 tygodnia. Średni czas zabiegu wynosił 44±23 minuty. Czas hospitalizacji wynosił średnio7,33±4,14 dnia. Leczenie tokolityczne profilaktycznie przed i po zabiegu zastosowano po konsultacji z ginekologiem u 8 ciężarnych (tab. 1). Wyniki badań histopatologicznych materiału uzyskanego podczas siedmiu wycięć wyrost-

During the period between january 1998, and april 2004, 11778 deliveries were registered in our center, including 536 preterm deliveries, before the 37-th week of gestation, which accounted for 4.5%. During the abovementioned period 523 newborns, with a weight below 2500 g were born – 4.4%. During the analysed period we performed 7 laparoscopic cholecystectomies and 5 laparoscopic appendectomies. In one case of laparoscopic cholecystectomy, conversion to open surgery was needed, due to choledocholithiasis. Appendectomy was required in one of 1682 pregnant women, while cholecystectomy in one of 2355 patients. The mean gestation age of operated women amounted to 18.25± 5.7 weeks. Mean duration of surgery amounted to 44±23 minutes, while hospitalizatio- 7.33±4.4 days. Tocolysis treatment was administered in case of 8 pregnant patients after obstetric consultation (tab. 1). Histopathological examinations of the material collected during seven appendectomies


Laparoskopowe leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego i kamicy żółciowej u kobiet w ciąży

463

Tabela 1 Table 1

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Œrednia / mean

Wiek ci¹¿y Czas trwania Czas Tokoliza / hospitalizacji (dni) (Hbd) / zabiegu / USG Rodzaj zabiegu / Type of operation Gestation Duration of the Tocolysis / Hospitalization week procedure (min) (days) + cholecystektomia / cholecystectomy 16 20 – 3 – appendektomia / appendectomy 9 35 – 7 – appendektomia / appendectomy 24 70 + 8 – appendektomia / appendectomy 17 45 + 16 + appendektomia / appendectomy 16 60 – 8 + cholecystektomia z konwersj¹ / 26 90 + 11 cholecystectomy with conversion – appendektomia / appendectomy 20 45 + 6 + cholecystektomia / cholecystectomy 7 45 – 3 + cholecystektomia / cholecystectomy 20 20 + 4 – appendektomia / appendectomy 23 30 + 4 – appendektomia / appendectomy 19 60 + 5 + cholecystektomia / cholecystectomy 22 10 + 13 50% 67% 18,25±5,72 44,16±23,14 7,33±4,14

ków robaczkowych były następujące: appendicitis acuta stwierdzono w 6 przypadkach, w tym 2 w stadium purulenta; jedno badanie wykazało appendicitis reactiva. Rozpoznania histopatologiczne postawione po usunięciach pęcherzyków żółciowych obejmowały 4 rozpoznania cholecystitis chronica atrophica i 1 cholecystitis chronica non specifica. Poród występował średnio 21 tygodni po zabiegu, średnio w 39 tyg. ciąży. Przed 37 tyg. ciąży urodziły dwie kobiety. Jeden poród miał miejsce w 35 tyg. ciąży, dziecko otrzymało 10 punktów w skali APGAR i ważyło 3100 g; drugi również w 35 tyg. ciąży, dziecko ważyło 2200 g i uzyskało 9 punktów w skali APGAR. Odsetek porodów przedwczesnych w naszym materiale wyniósł 16,7%. Troje dzieci nie uzyskało w 5 minucie 10 punktów w skali APGAR. W dwóch przypadkach dzieci otrzymały 9 punktów, u jednej matki w czasie ciąży zdiagnozowano zaburzenia rytmu serca. W trzecim przypadku dziecko z masą urodzeniową 2000 g otrzymało 1 punkt w skali APGAR, matka w trakcie ciąży była zakażona wirusem cytomegalii (tab. 2). Obserwację pacjentek po operacji prowadzono do czasu urodzenia dziecka. W tym okresie nie odnotowano powikłań, które mogłyby być związane z przeprowadzoną operacją. Nie było uszkodzeń macicy ani zgonów płodów. Porównano grupę pacjentek operowanych metodą laparoskopową w czasie ciąży z populacją kontrolną kobiet rodzących w naszym szpitalu w czasie objętym badaniem.

demonstrated 6 cases of acute appendicitis (2 with purulent stage), and one case of reactive appendicitis. Histopathological diagnosis of the material collected during the cholecystectomies was as follows: 4 cholecystitis chronica atrophica and one cholecystitis chronica non-specifica. Labour occurred on average, 21 weeks after the operation, most often during the 39th week of gestation. Two patients delivered before the 37-th week of gestation, including one child born during the 35-th week of pregnancy, with 10 points on the APGAR score and birth weight amounting to 3100 g. The second child had 9 points on the APGAR score, and birth weight amounting to 2200 g. Preterm deliveries were observed in 16.7% of patients. Three newborns did not obtain 10 points on the APGAR score. Two received 9 points, one of the children’s mother was diagnosed with arrhythmia during pregnancy. The third child with a birth weight of 2000 g obtained 1 point on the APGAR score. The mother was infected with cytomegalovirus (CMV) (tab. 2). The follow-up period after the operation was continued until delivery. During the abovementioned period, complications connected with the performed procedure were not observed. Uterine damages or fetal loss were not observed. Laparoscopically operated women were compared to the total population of women delivering at our hospital, during the analysed period. Statistical analysis considering preterm delivery and newborns with a birth weight below


464

J. Wydra i wsp. Tabela 2 Table 2

Lp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Œrednia / mean

Rozwi¹zanie (Hbd) / Gestation week 40 35 39 40 40 41 37 40 44 35 41 38 39,16±2,58

Masa urodzeniowa / Birth weight (g) 4500 2200 4100 3150 3500 3850 2000 3200 4500 3100 3570 2940 3384,16±795

APGAR 10 9 9 10 10 10 1 10 10 10 10 10 9,08±2,57

Obci¹¿enia ci¹¿y / Pregnancy complications nie by³o / no nie by³o / no zaburzenia rytmu serca / arrhythmia nie by³o / no nie by³o / no nie by³o / no zaka¿enie CMV / CMV infection nie by³o / no nie by³o / no nie by³o / no nie by³o / no nie by³o / no

Obliczenia statystyczne dla cech: poród przedwczesny oraz noworodek z masą urodzeniową <2500 g wykonano korzystając z tablic czteropolowych z zastosowaniem testu c2 z poprawką Yatesa. Wykazano, iż liczba porodów przedwczesnych w grupie kobiet operowanych i w grupie kontrolnej nie różni się znamiennie. Nie ma również różnic pomiędzy liczbą urodzonych dzieci o masie poniżej 2500 g w obu grupach.

2500 g was conducted by means of the quadrifield table for the c2 test with Yates correction. Thus, the difference in the number of preterm deliveries in case of operated women, and the control group was statistically insignificant. There was no difference, considering both groups, between the number of newborns with a birth weight below 2500 g.

OMÓWIENIE

Laparoscopic surgery is considered as the standard method of treatment, in case of appendicitis and symptomatic cholelithiasis in pregnant women during all three trimesters of pregnancy. In the past, surgeons considered the second trimester of pregnancy to be the safest period to undertake the surgical procedure. Observations demonstrated that 30% of pregnant women, in whom surgical intervention was delayed, eventually required the operation (5). Delayed surgery lead towards increased morbidity and mortality, both for the mother and fetus (6). 12% of spontaneous abortions were connected with the non-surgical management of cholelithiasis during the first trimester of pregnancy (5). When conservatively treated cholelithiasis was complicated by choledocholithiasis, cholecystitis or acute pancreatitis, the mortality in mothers increased to 37% (7), and that of the fetus to 10-60% (7, 8, 9). Immediate laparoscopic cholecystectomy in pregnant women decreased the number of hospitalizations, due to the recurrence of symptoms, reducing preterm delivery cases (10).

Laparoskopia jest standardem leczenia zapalenia wyrostka robaczkowego i objawowej kamicy żółciowej u kobiet ciężarnych we wszystkich trymestrach ciąży w naszym ośrodku. Dawniej uważano, iż najbezpieczniejszym okresem ciąży do przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego jest drugi trymestr. Zaobserwowano jednak, że 30% kobiet ciężarnych, u których próbowano opóźnić operację do czasu rozwiązania, nie uniknęło jej (5). Opóźnienie zabiegu prowadzi do większej chorobowości i śmiertelności zarówno matki, jak i płodu (6). 12% odsetek samoistnych poronień jest związany z nieoperacyjnym leczeniem kamicy żółciowej w pierwszym trymestrze (5). Gdy kamica żółciowa leczona zachowawczo zostanie powikłana kamicą przewodową, zapaleniem pęcherzyka żółciowego lub ostrym zapaleniem trzustki, wtedy śmiertelność wśród matek wzrasta do 37% (7), a śmiertelność płodów od 10 do 60% (7, 8, 9). Dlatego natychmiastowa laparoskopowa cholecystektomia u ciężarnych

DISCUSSION


Laparoskopowe leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego i kamicy żółciowej u kobiet w ciąży

redukuje liczbę hospitalizacji z powodu nawrotów oraz zmniejsza częstość porodów przedwczesnych (10). Nasze dane wykazują, że laparoskopowe operacje pęcherzyka żółciowego i wyrostka robaczkowego w czasie ciąży są bezpieczne. Nie obserwowaliśmy utraty płodu, uszkodzeń macicy ani poronień. Bezpieczeństwo zabiegów laparoskopowych u kobiet ciężarnych ocenialiśmy na podstawie liczby porodów przedwczesnych i masy urodzeniowej noworodków. Porównaliśmy wyniki porodów kobiet operowanych laparoskopowo z wszystkimi porodami, które miały miejsce w naszym szpitalu i nie stwierdziliśmy statystycznie znamiennych różnic. Procedura przeprowadzania zabiegu laparoskopowego u ciężarnych w naszym ośrodku różni się nieco od wytycznych SAGES ( Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons) i jest bardzo zbliżona do zaleceń LDS Hospital opisanych przez Rollinsa i wsp. (11). Obowiązujący standard przy zabiegach laparoskopowych u kobiet ciężarnych w naszym ośrodku: – przed- i pooperacyjne monitorowanie płodu we wszystkich trymestrach ciąży, – ciśnienie odmy otrzewnowej 10-12 mm Hg, – utrzymaniu ETCO2 u matki w zakresie 3040 mm Hg, – stosowanie igły Veressa lub techniki Hassona do uzyskania odmy otrzewnowej (dostęp pierwotny powinien zależeć od wysokości dna macicy), – konsultacja położnicza, – przeprowadzanie zabiegu we wszystkich trymestrach ciąży. Różnicą w naszym przypadku była stosowana często, bo aż u 8 pacjentek, tokoliza. Uważamy jednak, że do rozważenia w przyszłości jest stosowanie tokolizy jedynie w przypadkach udokumentowanych skurczów. Affleck uważa, iż dla dobrego efektu końcowego nie jest konieczne stałe śródoperacyjne monitorowanie płodu i macicy ani kontrola gazometrii (12). Udowodniono, że wpływ zwiększonego ciśnienia śródbrzusznego na powrót żylny i rzut minutowy serca jest zależny od objętości krwi krążącej (13). Ponieważ u kobiet ciężarnych zwykle dochodzi do wzrostu objętości krwi krążącej (14) odma wewnątrzotrzewnowa nie powinna prowadzić do zmniejszonego rzutu serca ani upośledzać przepływu łożyskowego (15).

465

Our data demonstrated that laparoscopic cholecystectomies and appendectomies, performed during pregnancy, are safe. Uterine damage and fetal loss were not observed. The safety of laparoscopic interventions in pregnant women was evaluated on the basis of the number of preterm deliveries and birth weight. We compared delivery results of operated women to all deliveries in our center. There were no significant differences. The laparoscopic procedure in case of pregnant women, considering our department slightly differs from SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgery) guidelines, being relatively similar to LDS Hospital guidelines, described by Rollins and coauthors (11). Standard guidelines during laparoscopic surgery in pregnant women, considering our center is as follows: – pre- and postoperative fetus monitoring during all trimesters, – pneumoperitoneum pressure 10-12 mm Hg, – maternal ETCO2 ranging between 30-40 mm Hg, – Veress’s needle or Hasson’s technique used in case of pneumoperitoneum assessment (prime port localization should depend on the height of the fundus of the uterus), – obstetric consultation, – surgical intervention performed during all three trimesters of pregnancy. The difference in our study was the frequent use of tocolytic therapy – 8 patients. Affleck considered fetus and uterus monitoring, as well as blood gas control during the operation as unnecessary, concerning the final effect (12). It has been proved that the influence of increased intraabdominal pressure on venous return and ejection fraction was volume-dependent (13). Thus, due to hypervolemia during pregnancy (14), the pneumoperitoneum should not lead towards decreased heart volume, or impair placental flow (15). Improvement of laparoscopic techniques would enable to minimize the operative risk in pregnant women, in such a manner that complications due to conservative management would become more dangerous than the operation itself. We did not perform classical surgery in pregnant women, because in our opinion, laparoscopy renders more benefits in case of patients with the risk of preterm deliveries, in comparison to classic operations (12). Laparoscopic procedures require smaller incisions,


466

J. Wydra i wsp.

Udoskonalenie techniki zabiegów laparoskopowych umożliwiło zminimalizowanie ryzyka operacyjnego do tego stopnia, iż powikłania związane z nie wykonaniem zabiegu są dla pacjentki bardziej obciążające. Nie wykonywaliśmy zabiegów klasycznych u kobiet ciężarnych, ponieważ uważamy, że zabiegi laparoskopowe mają więcej zalet przy podobnym ryzyku porodów przedwczesnych opisywanych w piśmiennictwie (12). Przy zabiegach laparoskopowych stosuje się mniejsze nacięcia powłok skórnych, skutkiem czego występuje mniejszy ból pooperacyjny, mniejsze jest zużycie narkotycznych leków przeciwbólowych, następuje szybszy powrót do normalnej aktywności oraz obserwuje się mniejszą tendencję do powstawania przepuklin. Warto również podkreślić, że laparoskopia pozwala na lepszy wgląd w jamę otrzewną przy mniejszej manipulacji ciężarną macicą.

lead towards less severe postoperative pain and reduce opioid analgetic administration. The patient returns to normal day activities much earlier, and one can observe decreased tendency towards hernia development. It is worth mentioning, that laparoscopy enables to better visualize the peritoneal cavity with fewer manipulations on the pregnant uterus. CONCLUSIONS

WNIOSKI

1. Laparoscopy is safe during all three trimesters of pregnancy. 2. Laparoscopic management in case of symptomatic cholelithiasis and appendicitis in pregnant women should become the surgical standard. 3. The percentage of preterm deliveries amongst operated women did not differ statistically from the general population of women delivering in our hospital.

1. Laparoskopowe leczenie objawowej kamicy żółciowej i zapalenia wyrostka robaczkowego u kobiet ciężarnych powinno być standardowym postępowaniem chirurgicznym. 2. Zabiegi laparoskopowe są bezpieczne w każdym trymestrze ciąży.

3. Odsetek porodów przedwczesnych u kobiet operowanych laparoskopowo w trakcie ciąży nie różni się znamiennie od odsetka dla populacji kobiet rodzących w naszym szpitalu.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Schreiber JH: Early experience with laparoscopic appendectomy in women. Surg Endosc 1987; 1: 211-16. 2. Weber AM, Bloom GP, Allan TR i wsp.: Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Obstet Gynecol 1991; 78: 958-59. 3. Kort B, Katz VL, Watson WJ: The effect of nonobstetric operation during pregnancy. Surg Gynecol Obstet 1993; 177: 371-76. 4. Kammerer W: Nonobstetric surgery during pregnancy. Med Clin North Am 1979; 63: 1157-63. 5. McKellar DP, Anderson CT, Boynton CJ i wsp.: Cholecystectomy during pregnancy without fetal loss. Surg Gynecol Obstet 1992; 174: 465-62. 6. Conron RW, Abbruzzi K, Orr Cochrane S i wsp.: Laparoscopic procedures in pregnancy. Am Surg 1999; 65 (3): 259-63. 7. Wilkinson EJ: Acute pancreatitis in pregnancy: a review of 98 cases and a report of 8 new cases. Obstet Gynecol Surv 1973; 28: 281-303. 8. Curret M: Laparoscopic surgery in pregnant patient. SAGES Congress syllabus; 19-22 March 1997, San Diego, California, USA; s. 227-37. Pracę nadesłano: 13.09.2004 r. Adres autora: 84-200 Wejherowo, ul. Jadalskiego 10

9. Scott L: Gallstone disease and pancreatitis in pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1992; 21: 803-15. 10. Muench J, Albrink M, Serafini F i wsp.: Delay in treatment of biliary disease during pregnancy increases morbidity and can be avoided with safe laparoscopic cholecystectomy. Am Surg 2000; 67, 6: 539-43. 11. Rollins MD, Chan KJ, Price RR: Laparoscopy for appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. A new standard of care. Surg Endosc 2004; 18: 237-41. 12. Affleck DG, Handrahan DL, Egger MJ: The laparoscopic management of appendicitis and cholelithiasis during pregnancy. Am J Surg 1999; 178: 523-29. 13. Kashtan J, Green JF, Parsons EQ i wsp.: Hemodynamic effect of increased abdominal pressure. J Surg Res 1981; 30: 249-55. 14. Vaiey CJ, Jacobson MJ, Cross FW: Trauma in pregnancy. Br J Surg 1994; 81: 1406-15. 15. Lyass S, Pikarsky A, Eisenberg VH i wsp.: Is laparoscopic appendectomy safe in pregnant women? Surg Endosc 2001; 15: 377-79.


Laparoskopowe leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego i kamicy żółciowej u kobiet w ciąży

467

KOMENTARZ / COMMENTARY Praca dobrze dokumentuje fakt, że zabiegi laparoskopowe u chorych w każdym trymestrze ciąży są możliwe technicznie do wykonania i nie powodują zagrożenia dla ciężarnych. Myślę jednak, że zabiegi takie powinny być wykonywane przez chirurgów doświadczonych w technice laparoskopowej. Po wykonaniu opisanych 12 zabiegów laparoskopowych Autorzy nie obserwowali powikłań. Tak więc mimo zmian warunków operacyjnych, jakie niesie ze sobą powiększona macica, nie obserwowano trudności. Odrębną sprawą pozostają wskazania do operacji. Według opisu objawów klinicznych należałoby się spodziewać, że u wszystkich 7 chorych, u których wykonano appendektomię, w badaniu histopatologicznym będzie appendicitis purulenta. Podczas, gdy dotyczyło to dwóch chorych. W moim odczuciu u pozostałych 5 chorych, gdy patolog pisał appendicitis acuta, to objawy brzuszne mogły zależeć od innych patologii, choć po appendektomii ustąpiły. Podobnie, jeśli w badaniu mikroskopowym wyciętego pęcherzyka żółciowego nie było ostrych zmian, tzn. chore miały przewlekły proces zapalny z nawracającymi kolkami wątrobowymi, i jak sądzę nic złego by się nie stało gdyby operację przełożono na czas po rozwiązaniu ciąży. Tak więc w podsumowaniu mogę potwierdzić, że zabiegi laparoskopowe niezależnie od trymestru ciąży są bezpieczne, ale należy je wykonywać przy istnieniu jednoznacznych objawów.

The study well-documented the fact that laparoscopic procedures can be performed during all three trimesters of pregnancy, being technically possible, as well as safe. In my opinion, the above-mentioned procedures should be performed by experienced surgeons in laparoscopic surgery. After 12 laparoscopic interventions the Authors’ observed no complications. Thus, in spite of different conditions, due to the enlarged uterus, complications were not observed. Another problem is connected with indications towards surgery. Based on clinical symptoms, one would expect the histopathological examination of purulent appendicitis, considering the seven patients following appendectomy. Only two patients were diagnosed with the above-mentioned. In my opinion, if the pathologist described acute appendicitis in the remaining five patients, abdominal symptoms were probably attributed to other pathologies, which regressed after the appendectomy. A similar situation was observed in case of the histopathology following cholecystectomies. The patients presented with chronic inflammation and recurrent hepatic colic. Thus, delayed surgery (after the pregnancy) would have no negative effect on the final outcome. Thus, laparoscopic procedures, independently of the trimester of pregnancy are safe, and should be performed in the presence of univocal symptoms. Prof. dr hab. Marek Krawczyk Kierownik Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby AM w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 5, 468–477

ZEWNĄTRZOPŁUCNOWA PNEUMONEKTOMIA W LECZENIU ZŁOŚLIWEGO MIĘDZYBŁONIAKA OPŁUCNEJ* EXTRAPLEURAL PNEUMONECTOMY IN THE TREATMENT OF MALIGNANT PLEURAL MESOTHELIOMA*

JAROSŁAW KUŻDŻAŁ, MARCIN ZIELIŃSKI, ARTUR SZLUBOWSKI, TOMASZ NABIAŁEK, MARIA HARAZDA, JULIUSZ PANKOWSKI Z Oddziału Torakochirurgii Samodzielnego Publicznego Szpitala Chorób Płuc w Zakopanem (Department of Thoracic Surgery, Pulmonary Hospital in Zakopane) Ordynator: dr med. M. Zieliński

Celem pracy była analiza danych klinicznych chorych na złośliwego międzybłoniaka opłucnej poddanych radykalnej w zamyśle zewnątrzopłucnowej pneumonektomii, a także ocena wczesnych wyników leczenia. Materiał i metodyka. Dokonano retrospektywnej analizy danych 28 chorych, u których w latach 19972003 wykonano zewnątrzopłucnową pneumonektomię z wycięciem osierdzia i przepony. Wyniki. W analizowanej grupie chorych było 18 mężczyzn i 10 kobiet w wieku 32-67 lat (śr. 51 lat). U 21 (75%) z nich nowotwór był zlokalizowany po stronie prawej. U 19 chorych stwierdzono typ nabłonkowaty międzybłoniaka, u 8 mieszany, a u jednego mięsakowaty. U 16 chorych patologiczny stopień zaawansowania oceniono jako I w skali Butcharta, a u 12 – jako II. Powikłania w okresie pooperacyjnym wystąpiły u 13 chorych. W okresie 30 dni od operacji zmarła jedna chora (3,6%). Odsetek przeżyć jednorocznych wyniósł 48%, 2-letnich – 31%, 3-letnich – 31%, a 4-letnich – 20%. Obecnie najdłużej żyjącym jest operowany 6 lat i 3 mies. temu pacjent (bez cech wznowy). Wszystkie przeżycia ponad 3 lata odnotowano w grupie chorych z nabłonkowatą postacią międzybłoniaka. Wnioski. Złośliwy międzybłoniak opłucnej jest nowotworem o złym rokowaniu, jednak w wybranej grupie chorych radykalne skojarzone leczenie może pozwolić na uzyskanie długoletnich przeżyć. Powikłania pooperacyjne są częste, jednak śmiertelność operacyjna może być stosunkowo niewielka. Korzystniejsze rokowanie jest związane z nabłonkowatą postacią nowotworu. Słowa kluczowe: złośliwy międzybłoniak opłucnej, zewnątrzopłucnowa pneumonektomia, powikłania pooperacyjne, przeżycie, leczenie skojarzone Aim of the study was to analyze clinical data considering patients with malignant pleural mesothelioma subject to curative extrapleural pneumonectomy, as well as assess early treatment results. Material and methods. The study group comprised retrospective data analysis of 28 patients who underwent extrapleural pneumonectomy, during the period between 1997–2003. The study group comprised 18 male and 10 female subjects, with mean patient age amounting to 51 years (ranging between 32 and 67 years) Results. In case of 21 (75%) patients the lesion was localized in the right hemithorax. The type of neoplasm was as follows: 19 patients were diagnosed with epithelial mesothelioma, 8 with the mixed type, and one with the sarcomatous type of mesothelioma. Sixteen patients were diagnosed with I stage carcinoma, and 12 with II stage, according to the Butchart’s classification. Postoperative complications occurred in 13 patients. One patient (3.6%) died within 30 days after the operation. The one-year survival rate was 48%, 2-year survival rate – 31%, 3-year survival rate – 31% and 4-year survival rate – 20%.

* Praca była przedstawiona podczas II Zjazdu Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, Katowice 2004 / this study was presented in II Congres Polish Society of Cardio-Thoracic Surgery, Katowice 2004


Zewnątrzopłucnowa pneumonektomia w leczeniu złośliwego międzybłoniaka opłucnej

469

The longest living patient underwent surgery 6 years and 3 months ago, being free of recurrence. All patients that survived more than 3 years were diagnosed with epithelial mesothelioma. Conclusions. Malignant pleural mesothelioma is associated with poor prognosis. However, in selected patients radical, combined treatment may result in long-term survival. The rate of postoperative complications is high, although operative mortality may be relatively low. Epithelial mesothelioma is a positive prognostic factor, considering pleural neoplasms. Key words: malignant pleural mesothelioma, extrapleural pneumonectomy, postoperative complications, survival time, combined treatment

Złośliwy międzybłoniak opłucnej, opisany po raz pierwszy przez Eastwooda w 1921 r. (1), jest rzadko występującym nowotworem, związanym z bardzo złym rokowaniem. Żadna ze znanych obecnie metod, stosowana osobno, nie jest skuteczna w leczeniu międzybłoniaka. Wyleczenie jest możliwe jedynie dzięki postępowaniu skojarzonemu, obejmującemu rozległą operację resekcyjną, radioterapię i chemioterapię. To bardzo obciążające leczenie jest możliwe do zastosowania tylko w wyselekcjonowanej grupie chorych z nowotworem o niewielkim zaawansowaniu i będących w stosunkowo dobrym stanie ogólnym. Kryteria te spełnia jedynie niewielki odsetek chorych na międzybłoniaka, co sprawia, że tylko pojedyncze ośrodki, szczególnie zainteresowane leczeniem tego rzadkiego nowotworu, mogą zgromadzić odpowiednie doświadczenie, niezbędne do prowadzenia takiego leczenia z akceptowalną częstością powikłań i śmiertelnością. W pracy przedstawiono wyniki leczenia operacyjnego i wstępną ocenę przeżycia grupy chorych poddanych na naszym oddziale radykalnej w zamyśle operacji z powodu międzybłoniaka. MATERIAŁ I METODYKA Dokonano retrospektywnej analizy danych 28 chorych na złośliwego międzybłoniaka opłucnej, u których w latach 1997-2003 wykonano radykalną w zamyśle zewnątrzopłucnową pneumonektomię z wycięciem osierdzia i przepony. Rozpoznanie międzybłoniaka ustalano na podstawie badania histologicznego wycinków z opłucnej ściennej pobranych podczas wideotorakoskopii. Biorąc pod uwagę podejrzenie międzybłoniaka przed wykonaniem torakoskopii, miejsca wprowadzenia portów planowano tak, aby leżały one na linii ewentualnej późniejszej torakotomii. U wszystkich chorych z makroskopowymi cechami zajęcia

Malignant pleural mesothelioma, described by Eastwood in 1921 (1) is an uncommon malignancy with dismal prognosis. None of the available single treatment modalities seem efficient in the management of mesothelioma. Only combined treatment, including radical resection, radiation therapy and chemotherapy may prove curative. Such an aggressive therapeutical method is only feasible in selected patients, especially those with limited carcinoma progression and good general condition. Since only a small percentage of mesothelioma patients meet these conditions, only a selected number of specialistic centers is able to gain experience, necessary to conduct such treatment with acceptable morbidity and mortality rates. We present surgical treatment results and initial analysis of survival considering patients subject to curative extrapleural pneumonectomy (EPP), due to malignant mesothelioma. MATERIAL AND METHODS A retrospective analysis of 28 malignant mesothelioma patients, who underwent curative extrapleural pneumonectomy during the period between 1997-2003, was performed. Diagnosis was established on the basis of histopathological examination of the specimens obtained from videothoracoscopic pleural biopsies. The thoracoscopic trocars were localized on the line of the future thoracotomy. Pleurodesis using 5-10 g of talc powder was routinely performed during thoracoscopy. Patients with any histological type of mesothelioma were qualified towards surgical intervention. Extrapleural pneumonectomy was performed in case of stage I and II neoplasms, according to Butchart’s classification. Additionally, patients had to be in good general condition, enabling the procedure to be performed. Patients were operated under general anesthesia, using the double-lumen endotracheal


470

J. Kużdżał i wsp.

opłucnej wykonano pleurodezę za pomocą 5-10 g pudru talkowego. Do operacji kwalifikowano chorych z potwierdzonym histopatologicznie międzybłoniakiem, bez względu na jego typ histologiczny. Jako kryterium kwalifikacji przyjęto zaawansowanie nowotworu oceniane jako I lub II stopień w klasyfikacji Butcharta oraz dobry stan ogólny, umożliwiający wykonanie pneumonektomii. Operację wykonywano w znieczuleniu ogólnym, z intubacją dwudrożną rurką dotchawiczą. Przed operacją rutynowo wprowadzano cewnik zewnątrzoponowy i kaniulowano żyłę centralną. Torakotomię tylno-boczną wykonywano nad VII żebrem w celu uzyskania lepszego dostępu do przepony, której preparowanie jest najtrudniejszym techniczne etapem operacji. Cięcie planowano tak, aby wyciąć miejsca, w których podczas torakoskopii wprowadzano torakoporty i dreny. U chorych, u których do rekonstrukcji kopuły przepony wykorzystano uszypułowany płat mięśnia najszerszego grzbietu (2), torakotomię wykonywano w zmodyfikowany sposób, preparując na pierwszym etapie mięsień najszerszy aż do jego proksymalnego ścięgna, które odcinano w odległości 5-7 cm od guzka mniejszego kości ramiennej. Następnie zabezpieczano płat mięśniowy wilgotnymi chustami i otwierano klatkę piersiową nad VII żebrem. Po przecięciu mięśni międzyżebrowych preparowano płuco w warstwie zewnątrzopłucnowej, oddzielając je od żeber i śródpiersia, od przodu i tyłu w kierunku wnęki. Pleurodeza, wykonana uprzednio talkiem, znacząco ułatwia zewnątrzopłucnowe odpreparowanie płuca. Tętnicę płucną podwiązywano podwójnie i odcinano, a jej kikut zabezpieczano dodatkowo szwem naczyniowym. Następnie wycinano osierdzie, prowadząc cięcie do przodu od nerwu przeponowego oraz do tyłu od wnęki płuca, po czym zaopatrywano żyły płucne w podobny sposób, jak w przypadku tętnicy – z tym, że proksymalną podwiązkę i szew zakładano wewnątrzosierdziowo. Następnie przecinano oskrzele główne i zszywano jego kikut sposobem Narukego (3). Wykonywano próbę szczelności kikuta do ciśnienia 40 mm Hg. Z kolei przecinano mięsień przepony i odwarstwiano go od otrzewnej; na tym etapie należy się starać, aby nie uszkodzić otrzewnej, a wszelkie drobne jej przedziurawienia zszywa się niezwłocznie w obawie przed przedostaniem się komórek nowotworowych do jamy otrzewnej. Obwodowe przyczepy przepony odcinano przy

tube. Prior to the surgical procedure, the epidural catheter and central venous line were routinely introduced. Postero-lateral thoracotomy was performed in the VI intercostal space, in order to obtain better exposure of the diaphragm, as its dissection is technically the most challenging part of the procedure. The incision was planned to include the sites of thoracoscopic ports. Considering patients, in whom the diaphragm was reconstructed using the latissimus dorsi flap (2), the thoracotomy procedure was modified: the latissimus dorsi muscle was dissected up to its proximal tendon, and divided 5-7 cm from the lesser tubercle of the humerus. The dissected muscle flap was covered with wet towels and the chest was opened over the VII rib. The intercostal muscles were divided and further dissection was performed in the extrapleural plane, separating the lung from the chest wall and the mediastinum towards the hilum. Successful pleurodesis, performed previously, markedly facilitated the extrapleural dissection of the lung. The pulmonary artery was twice ligated and divided, its proximal stump being additionally oversewn. The pericardium was opened anteriorly to the phrenic nerve and excised, extending the incision around the hilum of the lung. The pulmonary veins was controlled in the same manner as the pulmonary artery, with proximal ligatures and the vascular suture being placed on the intrapericardial part of the vein. The main bronchus was divided and closed using Naruke’s method (3). The tightness test was performed with the intrabronchial pressure amounting to 40 mm Hg. The following stage of the operation consisted in the division of the muscle of the diaphragm, and its careful dissection from the peritoneum. The above-mentioned dissection should be performed with great care, as not to injure the peritoneum. Afterwards, it should be immediately sutured, in order to avoid peritoneal seeding of mesothelioma cells. The peripheral attachments of the diaphragm were divided close to the chest wall, and the specimen removed from the chest. The pericardial defect was repaired using the absorbable prosthesis (Dexon-mesh, Sherwood Davies & Geck), while the diaphragm was reconstructed by means of the polypropylene mesh (Prolene-mesh, Johnson & Johnson), or pedunculated latissimus dorsi flap, as described by Bedini (2). The following lymph nodes stations were removed: 2R, 4R, 7, 8 and 9 (ri-


Zewnątrzopłucnowa pneumonektomia w leczeniu złośliwego międzybłoniaka opłucnej

samej ścianie klatki piersiowej, po czym usuwano płuco z pola operacyjnego. Ubytek osierdzia uzupełniano siatką z materiału wchłanialnego (Dexon-mesh, Sherwood Davies & Geck), natomiast do rekonstrukcji przepony wykorzystywano siatkę z polipropylenu (Prolene-mesh, Johnson & Johnson) lub uszypułowany płat z mięśnia najszerszego grzbietu sposobem Bediniego (2). Usuwano węzły chłonne grupy 2R, 4R, 7, 8 i 9 (podczas torakotomii prawostronnej) lub 5, 6, 7, 8 i 9 (podczas torakotomii lewostronnej). Po starannej kontroli hemostazy zamykano klatkę piersiową w typowy sposób, pozostawiając pojedynczy dren nr 32. Po operacji monitorowano czynność serca i diurezę oraz stosowano farmakoterapię stosownie do stanu chorego. Po wypisaniu z oddziału kierowano chorych do leczenia onkologicznego, stanowiącego drugi i trzeci etap skojarzonej terapii międzybłoniaka. Leczenie to nie było prowadzone według jednolitego protokołu; decyzję o zastosowaniu chemioterapii, radioterapii lub chemioradioterapii podejmował indywidualnie zespół danego ośrodka onkologicznego. Ogólnie stosowano chemioterapię wg schematu CAP (doksorubicyna 50–60 mg/m2, cyklofosfamid 600 mg/ m2, cisplatyna 70 mg/m2), natomiast radioterapia polegała na podaniu do 50 Gy w 25 frakcjach. WYNIKI W latach 1997-2003 na oddziale Torakochirurgii Specjalistycznego Szpitala Chorób Płuc w Zakopanem leczono 66 chorych na złośliwego międzybłoniaka opłucnej. U 23 z nich postępowanie chirurgiczne ograniczyło się do diagnostycznej torakoskopii, u 15 wykonano paliatywną dekortykację, a u 28 chorych, spełniających wymienione powyżej kryteria, wykonano radykalną w zamyśle zewnątrzopłucnową pneumonektomię. Należy podkreślić, że większość chorych na złośliwego międzybłoniaka opłucnej jest diagnozowana na oddziałach chorób płuc, stąd podane liczby nie odzwierciedlają charakterystyki całej populacji chorych na ten nowotwór. W grupie operowanych radykalnie było 18 mężczyzn i 10 kobiet w wieku 3267 lat (śr. 51 lat). U 21 (75%) chorych nowotwór był zlokalizowany po stronie prawej. Najczęstszym typem histologicznym był typ nabłonkowaty. U 16 chorych zaawansowanie nowotworu oceniono na podstawie badania histo-

471

ght thoracotomy) or 5, 6, 7, 8 and 9 (left thoracotomy). Hemostasis was checked and the chest was closed, according to standard guidelines, with a single (No 32) chest tube left inside. Following surgery the patient was routinely ventilated, circulatory parameters and diuresis being monitored, and appropriate drugs administered. After discharge the patient was referred towards chemo- and radiotherapy, considered as the following two elements of combined mesothelioma therapy. However, oncological therapy was not administered according to one unified protocol. Considering chemotherapy, radiotherapy or chemoradiotherapy treatment, decisions were undertaken by the team of physicians from the local department of oncology. Generally, chemotherapy was administered, according to the CAP scheme (doxorubicine 50– 60 mg/m2, cyclophosphamide 600 mg/m2, cisplatin 70 mg/m2), and radiation therapy consisted of 50 Gy in 25 fractions. RESULTS Between 1997 and 2003, there were 66 mesothelioma patients treated at the Department of Thoracic Surgery, Lung Diseases Hospital in Zakopane. The following procedures were performed: 23 patients were subject to diagnostic videothoracoscopy alone, 15 were subject to palliative decortication. In case of 28 patients meeting the above-mentioned criteria curative extrapleural pneumonectomy was performed. However, one should not forget that in the majority of these patients, diagnosis was established in pulmonary departments. Thus, these figures are not representative of the whole mesothelioma patient population. The study group comprised 18 men and 10 women, mean age amounting to 51 years (ranging between 32-67 years). In 21 (75%) patients the maliganancy was localized in the right hemithorax. The most common histological type was epithelial mesothelioma. Stage I mesothelioma was diagnosed in 16 patients, while stage II in the remaining 12, according to Butchart’s classification, used in our center, due to its simplicity and proved clinical value. In all cases, the reason for classifying patient as stage II was metastatic involvement of mediastinal lymph nodes. The characteristics of patients is shown in the tab.


472

J. Kużdżał i wsp.

logicznego preparatu operacyjnego jako stopień I, a u 12 chorych – jako stopień II. Charakterystykę grupy leczonych przez nas chorych przedstawiono w tab. 1. We wszystkich przypadkach powodem zaliczenia chorego do stopnia II były przerzuty w węzłach chłonnych śródpiersia. Rekonstrukcję przepony z wykorzystaniem mięśnia najszerszego grzbietu wykonano u ośmiu chorych. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 13 chorych, co stanowi 46,4% operowanych (tab. 2). W tabeli nie uwzględniono przemijających epizodów zaburzeń rytmu serca oraz hipotonii wymagającej podawania amin presyjnych, co obserwuje się u prawie wszystkich chorych po omawianej operacji. Należy podkreślić, że powikłania wystąpiły tylko u jednego spośród 6 chorych operowanych w ciągu ostatnich 2 lat.

2. Reconstruction of the diaphragm by means of the latissimus dorsi flap was performed in 8 patients. Postoperative complications occurred in 13 (46.4%) patients (tab. 2). Transient arrhythmias and hypotension requiring dopamine/dobutamine observed in nearly all patients after EPP were not included in the table. Complications occurred in only one of 6 patients operated on during the past two years. One patient (3.6%) died during the first 30 days after the operation. During the postoperative period 6 patients received chemotherapy alone, 5 patients – radiation therapy alone, while 7 patients were subject to radio-chemotherapy. Eight patients received no adjuvant treatment, and one refused treatment.

Tabela 1. Charakterystyka grupy 28 chorych poddanych zewnątrzopłucnowej pneumonektomii z powodu złośliwego międzybłoniaka opłucnej Table 1. Characteristics of 28 patients undergoing extrapleural pneumonectomy due to malignant mesothelioma

Cecha / Feature Mê¿czyŸni – kobiety / men – women Wiek / age Strona prawa – lewa / right – left side Typ histologiczny / histological type nab³onkowaty / epithelial mieszany / mixed miêsakowaty / sarcomatous Stopieñ zaawansowania / stage* I II

Liczba chorych / Number of patients 18 – 10 32-67 (œrednio / mean 51) 21 – 7 19 8 1 16 12

*w klasyfikacji Butcharta / according to Butchart’s classification

Tabela 2. Powikłania w grupie 28 chorych poddanych zewnątrzopłucnowej pneumonektomii z powodu złośliwego międzybłoniaka opłucnej Table 2. Postoperative complications in 28 patients undergoing extrapleural pneumonectomy due to malignant mesothelioma

Liczba chorych / Numer of patients Krwawienie w 0. dobie wymagaj¹ce retorakotomii / bleeding on the day of operation requiring 1 rethoracotomy Krwiak wymagaj¹cy VTS / hematoma requiring VTS 3 Przemieszczenie w¹troby wymagaj¹ce retorakotomii / displacement of the liver requiring 2 rethoracotomy Przepuklina przeponowa w 3 tyg. po operacji wymagaj¹ca retorakotomii / diaphragmatic 1 hernia developed 3 weeks after the operation requiring rethoracotomy Przetoka oskrzelowa / bronchial stump fistula 1 Ropniak bez przetoki / empyema without bronchial stump fistula 1 Ropienie rany / wound infection 1 Rozejœcie rany wymagaj¹ce szwu wtórnego / wound dehiscence requiring re-suture 1 Zaka¿enie uk³adu moczowego / urinary tract infection 1 Zapalenie j¹dra / orchitis 1 Powik³anie / Complication


Zewnątrzopłucnowa pneumonektomia w leczeniu złośliwego międzybłoniaka opłucnej

W okresie 30 dni od operacji zmarła jedna chora (3,6%). W okresie pooperacyjnym samą chemioterapię otrzymało 6 chorych, samą radioterapię 5, a pełną chemioradioterapię – 7 chorych. Ośmiu chorych nie zakwalifikowano do leczenia uzupełniającego, a jeden nie wyraził na nie zgody. Przeżycia analizowano w grupach chorych, u których okres obserwacji jest odpowiednio długi. I tak jeden rok przeżyło 12 spośród 25 chorych operowanych dawniej niż rok temu, co stanowi 48%, 2 lata: 6/19 chorych (31%), 3 lata: 4/13 chorych (31%), a 4 lata: 1/5 chorych (20%). Obecnie najdłużej żyjącym jest pacjent operowany 6 lat i 3 mies. temu. Wszystkie przeżycia ponad 3 lata odnotowano w grupie chorych z nabłonkowatą postacią międzybłoniaka. OMÓWIENIE Złośliwy międzybłoniak opłucnej jest nowotworem rzadko występującym. W uprzemysłowionych krajach świata częstość występowania ocenia się na 0,2/100 tys. u kobiet i 1-3/100 tys. u mężczyzn. Według danych Instytutu Onkologii zachorowalność na międzybłoniaka wśród kobiet w Polsce wynosi 0,2/100 tys., co odpowiada wskaźnikom dla krajów rozwiniętych, natomiast u mężczyzn wynosi zaledwie 0,3/100 tys., a więc około 10-krotnie mniej niż przytaczane dane światowe (4). Różnicę tę można wiązać z mniejszym w Polsce rozwojem tych gałęzi przemysłu, w których na szeroką skale stosowano azbest, będący głównym kancerogenem odpowiedzialnym za zachorowania na międzybłoniaka. Możliwe jest także niedoszacowanie zachorowalności na ten trudny do jednoznacznego rozpoznania nowotwór. Wprawdzie od końca lat siedemdziesiątych XX wieku większość krajów wprowadziła całkowity zakaz stosowania azbestu, jednak czas od ekspozycji na ten minerał do zachorowania może sięgać kilkudziesięciu lat, stąd spodziewany szczyt zachorowań ma nastąpić w latach 2010-2020 (5). Należy zaznaczyć, że władze w Polsce lekceważyły narażenie na azbest bardzo długo – Zakłady Wyrobów Azbestowo-Cementowych w Szczucinie koło Dąbrowy Tarnowskiej zakończyły produkcję dopiero w roku 2000, stąd można się spodziewać, że w tym rejonie szczyt zachorowań na międzybłoniaka nastąpi koło 20 lat później. Większa zachorowalność wśród mężczyzn, obserwowana w przedstawianej gru-

473

Survival was evaluated in the groups of patients in with the follow-up is long enough. Thus, survival was as follows: one-year – 48% (12/25 patients operated before February, 2002), two-years – 31% (6/19 patients operated before February, 2001), three-years – 31% (4/13 patients operated before February, 2000), and four-years – 20% (1 patient operated before February, 1999) of patients. The longest survival time amounted to 6 years and 3 months, the patient being free of recurrence. All the patients that survived more than 3 years were diagnosed with the epithelial type mesothelioma. DISCUSSION Malignant pleural mesothelioma is an uncommon malignancy. Considering industrialized countries the incidence is reported to amount to 0.2/100 000 in women and 1-3/100 000 in men. According to data published by the Institute of Oncology, the incidence of mesothelioma in Poland is estimated at 0.2/100 000 in women, and 0.3 in men, being 10-fold lower in the latter group, in comparison to world data (4). This difference may be attributed to the lower development in Poland of those branches of the industry applying asbestos, known as the most important carcinogen associated with mesothelioma. The underestimation of the incidence of this particularly difficult to diagnose malignancy is also possible. In most countries the use of asbestos was prohibited, since the beginning of the eighties of the past century. However, the time between exposure to asbestos and development of the mesothelioma may last several decades. Thus, the peak incidence is expected to arise between 2010 and 2020 (5). Unfortunately, the Polish government disregarded the problem of asbestos until recently – the Asbestos Factory in Szczucin, Dąbrowa Tarnowska ceased production in 2000. Thus, the peak mesothelioma incidence in this region can be expected near the year 2040. The higher incidence of mesothelioma in men in our group was consistent with literature data, probably attributed to the greater occupational exposure on asbestos fibers. There are several methods of treatment considered in case of malignant mesothelioma patients: surgery, radiation therapy, systemic and intrapleural chemotherapy, hyperthermic intrapleural chemotherapy (6, 7), chemoimmu-


474

J. Kużdżał i wsp.

pie, jest zgodna z danymi z piśmiennictwa, i ma prawdopodobnie związek z większym narażeniem zawodowym na azbest. Wśród proponowanych metod leczenia należy wymienić postępowanie operacyjne, radioterapię, chemioterapię systemową i hipertermiczną chemioterapię doopłucnową (6, 7), chemoimmunoterapię, inhibitory angiogenezy, terapię fotodynamiczną, metody inżynierii genetycznej oraz różne schematy połączeń powyższych sposobów postępowania. Średni czas przeżycia od chwili rozpoznania wynosił kilkakilkanaście miesięcy, bez względu na zastosowany sposób leczenia. Szczególne zainteresowanie wzbudza ostatnio nowy cytostatyk pemetreksed (8, 9). Pierwszymi chirurgami, którzy podjęli próby operacyjnego leczenia międzybłoniaka, byli w 1974 r. Worn oraz w 1975 r. Butchart, autor szeroko obecnie stosowanej klasyfikacji zaawansowania międzybłoniaka, którzy wykonywali zabieg zwany pleuropneumonektomią. Metoda ta nie zyskała jednak uznania z powodu wysokiej śmiertelności pooperacyjnej wynoszącej 30%. Złośliwy międzybłoniak opłucnej był do niedawna uważany za nowotwór nieuleczalny. W roku 1996 Sugarbaker opublikował wyniki uzyskane w dużej grupie chorych poddanych leczeniu skojarzonemu; odsetek 5-letnich przeżyć wyniósł 22%. Taki sam był też odsetek powikłań (10), natomiast w następnych latach udało się go zmniejszyć do 3,8% (11). U 12 spośród 28 operowanych przez nas chorych stwierdzono przerzuty międzybłoniaka w węzłach śródpiersia. Przemawia to za rutynowym wykonywaniem mediastinoskopii przed kwalifikacją chorych do operacji. Prospektywne badanie oceniające takie postępowanie jest obecnie prowadzone w Niemczech. Proponuje się także wykonywanie diagnostycznej laparoskopii w celu wykrycia ewentualnego rozsiewu w jamie otrzewnej. Głównymi czynnikami mającymi wpływ na wyniki leczenia są: nabłonkowaty typ histologiczny (12, 13, 14) i małe zaawansowanie (14, 15, 16), co jest zgodne z uzyskanymi przez nas wynikami, a także marginesy cięcia wolne od nowotworu, brak przerzutów w węzłach chłonnych śródpiersia (11), mała masa nowotworu (17), wiek poniżej 49 lat oraz dobry stan kliniczny przed zabiegiem (18). Stopień zaawansowania nowotworu oceniano posługując się klasyfikacją Butcharta (19), a nie proponowa-

notherapy, angiogenesis inhibitors, photodynamic therapy, gene therapy and different combinations of above-mentioned modalities. However, the mean survival time was less than 20 months, regardless the method used. Recently, there is particular interest in the use of a new chemotherapeutical agent – pemetrexed (8, 9). The pioneers of surgical mesothelioma treatment were Worn in 1974, and one year later Butchart, the author of the widely used mesothelioma staging system. They performed pleuropneumonectomy, but the operative mortality rate amounted to 30%, and thus the technique did not gain wide acceptance. The malignant mesothelioma was until recently regarded as an untreatable condition. In 1996, Sugarbaker published his results of tresmer large series of patients subjected to combined therapy, demonstrating the 5-year survival rate as high as 22% and operative mortality – 5% (10). During the following years the operative mortality rate decreased to 3.8% (11). Twelve of our patients were diagnosed with mediastinal node metastases. This suggests the need for routine mediastinoscopy during pretreatment diagnostics. A prospective study, evaluating such an approach is ongoing in Germany. Preoperative diagnostic laparoscopy has also been proposed to detect intraperitoneal mesothelioma dissemination. According to literature data, the main prognostic factors are as follows: epithelial type of mesothelioma (12, 13, 14), and low stage (14, 15, 16), which is consistent with our results. Other prognostic factors include: cancer-free margins without mediastinal lymph nodes involvement, (11), tumor volume, (17) age <49 years and good general condition before the operation (18). The stage of the neoplasm was determined, according to Butchart’s classification (19), rather than according to the International Mesothelioma Interest Group (20) system or the Brigham/Dana Faber Cancer Institute classification, proposed by Sugarbaker and co-authors (16). None of these staging systems was accepted as standard, the advantage of Butchart’s system being attributed to its simplicity. The limitation of treatment in the presented group of patients was undoubtedly the lack of one unified method of adjuvant therapy. Therefore, conclusions should not be drawn, regarding the mentioned part of treatment. The problem may be solved following further, prospective, multicenter investiga-


Zewnątrzopłucnowa pneumonektomia w leczeniu złośliwego międzybłoniaka opłucnej

ną obecnie klasyfikacją International Mesothelioma Interest Group (IMIG) (20) czy klasyfikacją Brigham/Dana-Faber Cancer Institute (DFCI) zaproponowaną przez Sugarbakera i wsp. (16). Należy podkreślić, że żadna z tych klasyfikacji nie została powszechnie zaakceptowana jako wzorcowa, natomiast zaletą klasyfikacji Butcharta jest jej prostota. W grupie leczonych przez nas chorych niewątpliwie istotny wpływ na przeżycie miały niedostatki leczenia uzupełniającego, które nie było prowadzone zgodnie z określonym, jednolitym schematem. Ten brak jednolitości uniemożliwia sformułowanie jakichkolwiek wniosków odnośnie do tego aspektu leczenia. Problem ten może zostać rozwiązany jedynie dzięki wieloośrodkowemu, prospektywnemu badaniu klinicznemu. Niemniej jednak uzyskane wyniki są porównywalne z podawanymi w piśmiennictwie zarówno w odniesieniu do powikłań i śmiertelności operacyjnej, jak i przeżyć odległych. Analizując przedstawianą grupę chorych należy zauważyć, że częstość powikłań, jakkolwiek w całej badanej grupie przekracza 46%, zmniejszyła się do 17% w okresie ostatnich dwóch lat. To spostrzeżenie podkreśla znaczenie doświadczenia zespołu – zarówno chirurgów i anestezjologów, jak i pielęgniarek i rehabilitantów – w opiece nad chorymi poddawanymi tej wyjątkowo rozległej operacji. WNIOSKI 1. W wybranej grupie chorych radykalne leczenie skojarzone może pozwolić na uzyskanie długoletnich przeżyć.

475

tions. Nevertheless, our results, regarding postoperative morbidity and mortality, as well as survival, are comparable to literature data. Moreover, the postoperative complication occurrence rate, which amounted to 46%, decreased to 17% during the past two years. This emphasized the importance of an experienced team, including surgeons, anesthesiologists, nurses and physiotherapists, considering the care of patients undergoing this particularly extensive operation. CONCLUSIONS 1. Considering the selected group of patients with malignant mesothelioma, aggressive combined treatment may result in long-term survival. 2. The postoperative complications rate is high, with a tendency to decrease with the growing experience of the team. 3. Thirty-day mortality may be relatively low (3.6%). 4. Epithelial mesothelioma is associated with better prognosis.

2. Powikłania pooperacyjne są częste, jednak zmniejszają się w miarę nabywania doświadczenia przez zespół. 3. Trzydziestodniowa śmiertelność może być stosunkowo niewielka (3,6%). 4. Korzystniejsze rokowanie jest związane z nabłonkowatą postacią międzybłoniaka.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Eastwood EH, Martin JP: A case of primary tumour of the pleura. Lancet 1921; 1: 172. 2. Bedini AV, Andreani SM, Muscolino G: Latissimus dorsi reverse flap to substitute the diaphragm after extrapleural pneumonectomy. Ann Thorac Surg 2000; 69: 986-88. 3. Asamura H, Naruke T., Tsuchija R i wsp.: Bronchopleural fistulas associated with lung cancer operations. Univariate and multivariate analysis of risk factors, management, and outcome. J Thorac Cardiovasc Surg 1992; 104: 1456-64. 4. Didkowska J, Wojciechowska U, Tarkowski W i wsp.: Nowotwory złośliwe w Polsce w 2000 roku. Centrum Onkologii, Warszawa 2003.

5. Peto J, Hodgson JT, Matthews FE i wsp.: Continuing increase in mesothelioma mortality in Britain. Lancet 1995; 345: 535-39. 6. Matsuzaki Y, Shibata K, Yoshioka M i wsp.: Intrapleural perfusion hyperthermo-chemotherapy for malignant pleural dissemination and effusion. Ann Thorac Surg 1995; 59: 127-31. 7. Ratto GD, Civalleri D, Esposito M i wsp.: Pleural space perfusion with cisplatin in the multimodality treatment for malignant mesothelioma: a feasibility and pharmacokinetic study. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 759-65. 8. Kut V, Patel JD, Argiris A: Pemetrexed: a novel antifolate agent enters clinical practice. Expert Rev Anticancer Ther 2004; 4: 511-22.


476

J. Kużdżał i wsp.

9. Hanauske AR: The role of Alimta in the treatment of malignant pleural mesothelioma: an overview of preclinical and clinical trials. Lung Cancer. 2004; 45 Supl 1: S121-124. 10. Sugarbaker DJ, Garcia JP, Richards WG i wsp.: Extrapleural pneumonectomy in the multimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 120 consecutive patients. Ann Surg 1996; 224: 288-94. 11. Sugarbaker DJ, Flores R, Jacklitsch i wsp.: Resection margins, extrapleural nodal status and cell type determine postoperative long-term survival in trimodality therapy of malignant pleural mesothelioma. Results in 183 patients. J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117: 54-65. 12. Chahinian AP, Pajak TF, Holland JF i wsp.: Diffuse malignant mesothelioma. Prospective evaluation of 69 patients. Ann Intern Med 1982; 96: 74655. 13. Antman K, Shemin R, Ryan L i wsp.: Malignant mesothelioma: prognostic variables in a registry of 180 patients, the Dana-Farber Cancer Institute and Brigham and Women’s Hospital experience over two decades, 1965-1985. J Clin Oncol 1988; 6: 147-53. 14. Boutin C, Rey F, Gouvernet J i wsp.: Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma: a prospec-

tive study of 188 consecutive patients. Part 2: Prognosis and staging. Cancer 1993; 72: 394-404. 15. Ruffie P, Feld R, Minkin S i wsp.: Diffuse malignant mesothelioma of the pleura in Ontario and Quebec: a retrospective study of 332 patients. J Clin Oncol 1989; 7: 1157-68. 16. Alberts AS, Falkson G, Goedhals L i wsp.: Malignant pleural mesothelioma: a disease unaffected by current therapeutic maneuvers. J Clin Oncol 1988; 6: 527-35. 17. Pass HI, Temeck BK, Kranda K i wsp.: Preoperative tumor volume is associated with outcome in malignant mesothelioma. J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 115: 310-18. 18. Herndon JE, Green MR, Chahinian P i wsp.: Factors predictive of survival among 337 patients with mesothelioma treated between 1984 and 1994 by Cancer and Leukemia Group B. Chest 1998; 113: 723-31. 19. Butchart EG, Ashcroft T, Barnsley WC i wsp.: Pleuropneumonectomy in the management of diffuse malignant mesothelioma of the pleura: experience with 29 patients. Thorax 1976; 31: 15-24. 20. Rusch VW. A proposed new international TNM staging syestem for malignat pleural mesothelioma. From the International Mesothelioma Interest Group. Chest 1995; 108: 1122-28.

Pracę nadesłano: 6.10.2004 r. Adres autora: 34-500 Zakopane, ul. Gładkie 1

KOMENTARZ / COMMENTARY W pracy omówiono ważny problem leczenia chirurgicznego międzybłoniaka opłucnej, długo pozostającego poza sferą zainteresowań chirurgów. Wobec oczekiwanego wzrostu liczby zachorowań jeszcze przez najbliższą dekadę poszerzenie wiedzy na temat tej poważnej choroby wydaje się szczególnie cenne dla chirurgów rzadko stykających się z międzybłoniakiem. Prezentowany materiał jest duży jak na warunki polskie, przedstawione wyniki zaś porównywalne z doniesieniami zagranicznymi. Szczególnie interesujący wydaje się fragment pracy odnoszący się do zastępowania wyciętej przepony płatem mięśnia najszerszego grzbietu. Metoda ta propagowana przez ośrodek w Pizie jest cennym uzupełnieniem klasycznego wachlarza materiałów dostępnych do rekonstrukcji przepony. Dane dotyczące liczby powikłań świadczą o rosnącym doświadczeniu ośrodka zarówno w technice operacji, jak i umiejętności radzenia sobie z powikłaniami, w tym tak rzadkimi jak przemieszczenie wątroby do komory poresekcyjnej. Niewątpliwie wartość doniesienia byłaby większa, gdyby leczenie chemiczne i radiotera-

The presented study mentioned an important problem, considering the surgical treatment of malignant mesothelioma. This disease entity will be more frequent, thus, it seems valuable to share experience based on a relatively large number of cases with fellow surgeons. The results obtained by the center, regarding the mortality and morbidity rates, as well as long-term survival were comparable to those presented by other authors. One of the most interesting technical modifications described in this study was the use of the pedicled latissimus dorsi muscle flap to replace the removed diaphragm. This technique, promoted by Italian colleagues is a valuable addition to methods based on the use of artificial material. The low morbidity rate presented by the Authors indicates the growing experience of the center, not only regarding extrapleural pneumonectomy but also regarding complication treatment, including such rare cases as transposition of the liver to the postpneumonectomy pleural space. The value of the study would be much higher if adjuvant radioand chemotherapy offered to the patients was


Zewnątrzopłucnowa pneumonektomia w leczeniu złośliwego międzybłoniaka opłucnej

pia opisywane w pracy były prowadzone w sposób bardziej jednolity i systematyczny, gdyż bez tego wnioskowanie o wpływie leczenia skojarzonego na wyniki odległe jest mało wiarygodne. Przy długim okresie gromadzenia materiału klinicznego ten warunek jest jednak zawsze trudny do spełnienia. Wydaje się, że przy 28 chorych należałoby przeprowadzić szerszą analizę statystyczną przeżycia, łącznie z przyczynami zgonów (międzybłoniak czy nie, wznowa lokalna czy np. w otrzewnej itd.). Autorzy nie podają także jaki odsetek chorych ze złośliwym międzybłoniakiem opłucnej został zdyskwalifikowany od leczenia operacyjnego we wzmiankowanym okresie czasu, a u ilu operacja planowana jako radykalna musiała się ograniczyć do zabiegu paliatywnego. Oparcie stopniowania choroby na dość starej klasyfikacji Butcharta (bardzo uproszczonej i opracowanej na bazie niewielkiej liczby analizowanych chorych) nie poprawia przejrzystości pracy, jest jednak wyrazem tego, że w odniesieniu do międzybłoniaka opłucnej żaden proponowany system stopniowania nie jest tak powszechnie akceptowany jak np. klasyfikacja Mountaina w raku płuca. Podobnie sprawa ma się z radykalnością resekcji chirurgicznej, która jest jasno zdefiniowana w raku płuca, podczas gdy w odniesieniu do międzybłoniaka chirurg najczęściej musi się ograniczyć do stwierdzenia cytowanego zresztą przez autorów; „resekcja w zamyśle radykalna”. Wielu torakochirurgów łącznie z takimi autorytetami jak Sugarbaker podkreśla, że decyzje dotyczące zakresu operacji czy oceniające jej radykalność są obarczone szczególnie wysokim marginesem błędu właśnie w złośliwym międzybłoniaku opłucnej. Na marginesie można dodać, że tłumaczona wprost z języka angielskiego nazwa operacji (extrapleural pneumonectomy – pneumonektomia zewnątrzopłucnowa) nie oddaje w pełni jej zakresu, opartego na wycięciu płuca, opłucnej ściennej, osierdzia i przepony. Znacznie bardziej prawdziwa i pięknie brzmiąca jest tu nazwa łacińska: pleuropneumodiaphragmopericardiectomia, która jednak jest trudno przetłumaczalna na język rodzimy. Może warto poprosić

477

more systematic and unified. Otherwise, conclusions assessing the potential value of combined treatment remain imprecise. The analysis of 28 cases should be based on more detailed statistical assessment, including cause of death (mesothelioma or not, local recurrence or peritoneal spread etc). The Authors presented no data regarding the percentage of patients disqualified from radical surgical treatment, before or during thoracotomy (1997-2003). Butchart«s classification, selected by the Authors is old and simple. It reflects the fact that there is no international consensus regarding the classification of pleural malignant mesothelioma. This remains in opposition to primary lung cancer in which Mountain revisions are widely accepted. The same regards the definition of radical surgery, which is clearly defined in case of lung cancer but not in case of mesothelioma. Many thoracic surgeons, including well-known authorities, such as Sugarbaker agree that intraoperative decisions concerning the range of resection or about quitting radical approach in favor of palliation. They are particularly difficult and quite frequently improper in case of malignant mesothelioma. Additionally, the Polish translation of the English name: extrapleural pneumonectomy does not reflect the real range of resection, which includes the lung, the pleura, the pericardium and the diaphragm. The Latin name: pleuropneumodiaphragmopericardiectomia seems much more accurate, but its translation into Polish is quite difficult. It might be useful to question language specialists for assistance in finding the adequate Polish name for this large and difficult surgical procedure.

językoznawców o pomoc w znalezieniu bardziej adekwatnej polskiej nazwy tej trudnej i rozległej operacji. Dr hab. med. Tomasz Grodzki Klinika Torakochirurgii, Szpital Specjalistyczny – Zdunowo w Szczecinie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 5, 478–487

PORÓWNANIE DWU- I TRÓJWYMIAROWEJ ULTRASONOGRAFII W DIAGNOSTYCE NOWOTWORÓW WĄTROBY* 3D VERSUS 2D ULTRASOUND DURING LIVER CANCER DIAGNOSIS AND TREATMENT*

GRZEGORZ TATOŃ1, EUGENIUSZ ROKITA1, MAREK SIERŻĘGA2, STANISŁAW KŁĘK2, JAN KULIG2, PIOTR KOŁODZIEJCZYK2, ANDRZEJ URBANIK3 Z Zakładu Biofizyki CM UJ w Krakowie1 (Department of Biophysics, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr hab. E. Rokita Z I Katedry Chirurgii Ogólnej i Kliniki Chirurgii Gastroenterologicznej CM UJ w Krakowie2 (1st Department of General and GI Surgery, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: prof. dr. hab. J. Kulig Z Katedry Radiologii CM UJ w Krakowie3 (Chair and Department of Radiology, Collegium Medicum Jagiellonian University in Cracow) Kierownik: dr hab. A. Urbanik

Celem pracy było porównanie ultrasonografii klasycznej, dwuwymiarowej (2D) z trójwymiarową (3D) w kontekście zastosowań do planowania i kontrolowania terapii nowotworów wątroby i trzustki. Skoncentrowano się na określeniu precyzji pomiarów liniowych. Jakościowo oceniono wady i zalety obrazowania trójwymiarowego. Materiał i metodyka. Zgromadzono wyniki badania usg 2D, 3D i wyniki tomografii komputerowej 24 pacjentów. W grupie tej u 13 osób potwierdzono obecność zmian nowotworowych wątroby lub trzustki za pomocą biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. U pozostałych pacjentów nie obserwowano zmian w wątrobie i trzustce (grupa kontrolna). Zmierzono rozmiary wybranych struktur anatomicznych lub patologicznych z zastosowaniem konwencjonalnej ultrasonografii dwuwymiarowej oraz trójwymiarowej. Wyniki porównano do wyników uzyskanych w badaniach z użyciem tomografii komputerowej traktowanej jako „złoty standard”. Wyniki. Nie potwierdzono zdecydowanej przewagi obrazowania 3D nad 2D. W przypadku 3D precyzja pomiaru jest nieznacznie lepsza niż w przypadku 2D. Z drugiej strony wykazano, że zastosowanie metody 3D ułatwia badanie przestrzennych relacji geometrycznych. Potwierdzono niektóre zalety obrazowania 3D opisywane w piśmiennictwie, jak na przykład możliwość akwizycji informacji o badanym obszarze i późniejszą, wielokrotną analizę danych off-line bez udziału pacjenta. Wnioski. Możliwość zastosowania zaawansowanej analizy obrazów 3D i ewentualne korzyści z niej płynące wymagają dalszych badań. Największą wadą obrazowania 3D są problemy z akwizycją danych ze względu na trudności w uzyskaniu odpowiednio dużego okna ultrasonograficznego umożliwiającego skanowanie całego badanego obszaru. Słowa kluczowe: ultrasonografia trójwymiarowa, diagnostyka wątroby, diagnostyka trzustki Aim of the study was to compare classical two-dimensional (2D), and three-dimensional (3D) ultrasonography (US), considering hepatic and pancreatic cancer treatment planning and control. The study focused on the estimation of the precision of linear measurements. The advantages and disadvantages of both methods were discussed qualitatively.

* Praca wykonana w ramach projektu badawczego: 6 P05C 015 21 / This work was supported by research grant 6 P05C 015 21


Porównanie dwu- i trójwymiarowej ultrasonografii w diagnostyce nowotworów wątroby

479

Material and methods. 2D US, 3D US and computer tomography (CT) results were obtained from 24 patients. In case of 13 patients, hepatic or/and pancreatic lesions were confirmed by means of fine needle aspiration biopsy. The remaining patients presented without changes, being considered as the control group. The linear dimensions of chosen pathological and anatomical structures were measured by means of two-dimensional ultrasonography and three-dimensional ultrasonography. Results were compared to CT examination results, treated as the „gold standard”. Results. The superiority of 3D US over 2D US was not confirmed unequivocally. The precision of linear measurements following 3D US is only slightly better than in case of 2D US. On the other hand, 3D US enabled easier and more reliable investigations of spatial geometrical relations. Some advantages of 3D US reported in literature data were also confirmed, including the whole volume of interest scanning, and further off-line analysis without patient attendance. Conclusions. The possibility of using advanced 3D imaging analysis, and its possible benefits require further investigations. The greatest disadvantage of 3D ultrasonography includes difficulties in choosing the proper ultrasound window to scan the whole region of interest. The demands of 3D ultrasonography, considering the matter are more severe, in comparison to 2D ultrasonographic cases. Key words: three-dimensional ultrasound, liver diagnosis, panctreas diagnosis

Obrazowanie trójwymiarowe (3D) w ultrasonografii wprowadzono po raz pierwszy około 15 lat temu. Od tego czasu technologie związane z trójwymiarowością obrazu znacząco się rozwinęły i pozwalają obecnie na obrazowanie wysokiej jakości (1, 2). Z jednej strony ciągle wprowadzane są nowe rozwiązania (np. obrazowanie 3D w czasie rzeczywistym), a z drugiej nadal nie określono zastosowań klinicznych dla pojawiających się możliwości. Nie rozstrzygnięto nawet czy obrazowanie 3D rzeczywiście w istotny sposób podnosi jakość diagnozy w stosunku do tradycyjnie stosowanego obrazu dwuwymiarowego (2D) (na przykład pod względem precyzji pomiarów ilościowych). Dlatego w wielu ośrodkach prowadzi się badania mające na celu określenie użyteczności i zdefiniowanie zastosowań klinicznych dla ultrasonograficznego obrazowania 3D (1, 2). Informacja o przestrzennych relacjach pomiędzy strukturami patologicznymi i anatomicznymi ma istotne znaczenie w diagnostyce wątroby (3). Jest niezwykle ważna w planowaniu zabiegów chirurgicznych, jak również w planowaniu i przeprowadzaniu zabiegów termoablacji (4, 5). W ultrasonografii metody 3D oferują potencjalną możliwość bardziej precyzyjnej oceny położenia zmian w stosunku do otaczających je struktur anatomicznych, niż to ma miejsce w przypadku zastosowania usg 2D. Użycie nowej metody wymaga wcześniejszego określenia jej wiarygodności, dlatego też podjęto badania ukierunkowane na ustalenie jakości obrazowania 3D w ilościo-

First three-dimensional (3D) investigations considering ultrasound (US) diagnosis were performed nearly fifteen years ago. Ever since, three-dimensional ultrasound technology has improved enabling the high quality imaging, as well as reliability (1, 2). New solutions are continuously introduced (real-time 3D imaging). On the other hand, clinical applications using features offered by three-dimensional ultrasonography remain to be defined. Moreover, questions remain about the advantages of 3D versus two-dimensional (2D) imaging, considering ultrasonographic diagnosis, in relation to quantitative measurements. Investigations aimed at developing new clinical applications for three-dimensional ultrasonography, and the evaluation of their usefulness are performed in many centers worldwide (1, 2). The knowledge of three-dimensional relations between different anatomical and pathological structures is essential during proper liver diagnostics (3). It is crucial in the planning of liver surgery, as well as during thermoablation procedures (4, 5). Three-dimensional ultrasonographic methods offer the possibility of more precise and reliable assessment of geometrical spatial relations between pathological and anatomical structures, in comparison to two-dimensional methods. The presented studies are aimed at evaluating the suitability of three-dimensional ultrasonography, considering liver and pancreatic cancer diagnosis and treatment.


480

G. Tatoń i wsp.

wych pomiarach zmian obserwowanych w wątrobie i trzustce. MATERIAŁ I METODYKA Wykorzystano wyniki badań trzynaściorga pacjentów ze stwierdzonymi zmianami w wątrobie i trzustce. Dodatkowo pozyskano wyniki badań jedenaściorga osób zdrowych w celu zdefiniowania grupy kontrolnej, niezbędnej na etapie testowania oprogramowania stosowanego w projekcie do rekonstrukcji i analizy obrazów 3D. W grupie osób chorych obserwowano następujące zmiany: nowotwory złośliwe wątroby – 6 przypadków (przerzuty raka jelita grubego – 4, przerzuty raka żołądka – 1, rak wątrobowokomórkowy – 1), nienowotworowe zmiany ogniskowe wątroby – 3 przypadki (przerost guzkowy – 1, ogniskowe stłuszczenie wątroby – 1, torbiel wątroby – 1), nowotwory złośliwe trzustki – 3 przypadki (rak trzustki – 3), guz zapalny trzustki – 1 przypadek (przewlekłe zapalenie trzustki). Diagnoza została potwierdzona w materiale biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej. Dla każdego pacjenta zgromadzono wyniki KT (serie obrazów w formacie DICOM wraz z opisem badań) oraz wyniki badań ultrasonograficznych 2D pozyskane w ramach standardowej procedury diagnostycznej. Dodatkowo przeprowadzono badania 3D. Ostatecznie analiza została przeprowadzona na podstawie 24 zestawów kompletnych wyników. Badania KT przeprowadzono przy użyciu wielorzędowego tomografu spiralnego Somatom Sensation 10 firmy Siemens. Wyniki wszystkich badań były importowane, rekonstruowane i analizowane przez stację graficzną Precision Workstation 530 MT firmy DELL wyposażoną w dwa procesory Intel Xeon 2.8 GHz i 1 GB pamięci operacyjnej. Do rekonstrukcji i analizy obrazów 3D używano specjalnie do tego celu przygotowanego oprogramowania (6). Badania dwuwymiarowe (2D) wykonano posługując się aparatem EUB-525 firmy Hitachi. To samo urządzenie było stosowane w badaniach 3D. W tej fazie projektu aparat był dodatkowo wyposażony w system akwizycji danych 3D (pozycjonowanie magnetyczne) firmy Echotech 3D Imaging Systems. Obrazy usg wstępnie przetworzone przez system obrazowania 3D były eksportowane jako serie obrazów zapisanych w formacie TIFF, a następnie importowane, rekonstruowane i analizowane przez stację graficzną.

MATERIAL AND METHODS Thirteen patients with hepatic and pancreatic disorders comprised the study group. Additionally, 11 patients without liver and pancreatic disorders were chosen as the control group, which was required for testing the software involved during three-dimensional reconstructions and analysis. Due to the methodical character of the project patients with different malformations were selected, in order to check the abilities of the tested methods under different conditions. Malignant, as well as benign lesions were observed within the selected group: malignant liver neoplasms – 6 cases (colorectal metastases – 4, gastric cancer metastasis – 1 , hepatocellular cancer – 1), benign liver neoplasms – 3 cases (hyperplasia nodularis – 1, focal liver steatosis – 1, liver cyst – 1), malignant pancreatic lesions – 3 cases (pancreatic cancer – 3), and one inflammatory pancreatic lesion (chronic pancreatitis). The diagnosis was confirmed by means of fine needle aspiration biopsy. Computer tomography (DICOM images) and two-dimensional ultrasonography results were collected from all patients, and additional three-dimensional ultrasound investigations were performed. Finally, 24 full result sets were analyzed. CT examinations were performed by means of the Siemens Somatom Sensation 10, multislice spiral equipment. Data saved as DICOM files were imported into the graphical workstation, in order to reconstruct three-dimensional images and perform geometrical measurements. DELL Precision Workstation 530 MT equipped with two Intel Xeon 2.8 GHz processors and 1 GB of RAM was used. Specially developed dedicated software created in our laboratories was used for data import, reconstruction and analysis (6). Two-dimensional ultrasound examinations were performed using the Hitachi EUB-525 US unit. The same ultrasound unit was used during three-dimensional investigations. Considering this part of the project, the device was equipped with the 3D imaging system (utilizing magnetic positioning) delivered by Echotech 3D Imaging Systems. Data initially processed by means of the three-dimensional imaging system software were exported as the series of TIFF files, subsequently imported by the graphical workstation and subject to processing.


Porównanie dwu- i trójwymiarowej ultrasonografii w diagnostyce nowotworów wątroby

Wymiary wybranych struktur patologicznych i anatomicznych były określane przy użyciu wszystkich trzech metod, a następnie porównane. Ponieważ rzeczywiste wymiary badanych struktur nie były znane przyjęto, że wyniki KT są najbardziej zbliżone do rzeczywistych („złoty standard”) i do nich porównywano wyniki pozostałych metod.

481

The dimensions of chosen anatomical or pathological structures were measured by means of all methods and compared. Since the real dimensions of investigated structures were unknown, CT results were treated as the most reliable data („gold standard”). Thus, 2D and 3D results were compared to CT results. RESULTS

WYNIKI Reprezentatywne przykłady obrazów 3D analizowanych w ramach projektu przedstawiono na ryc. 1-3. Liczba zmian obserwowa-

a

Some representative examples of analyzed three-dimensional images were presented in figures 1-3. The number of lesions observed by means of all diagnostic methods was shown in

b

c d

Ryc. 1. Przykład wyników tomografii komputerowej. Płaszczyzny ortogonalne pokazane w przestrzeni trójwymiarowej w programie wykorzystywanym w rekonstrukcjach i analizie obrazów (a), oraz te same płaszczyzny pokazane osobno (b – osiowa, c – strzałkowa, d – czołowa). Pacjent z widoczną torbielą wątroby Fig. 1. Example of computed tomography results. Three orthogonal planes shown in the three-dimensional (3D) view in the program used for 3D reconstruction and analysis (a) and separate orthogonal planes (b – axial, c – sagittal, d – coronal). Patient with a visible hepatic cyst


482

G. Tatoń i wsp.

Ryc. 2. Przykładowy obraz ultrasonografii dwuwymiarowej analizowany w pracy. Pacjent ze stwierdzoną torbielą wątroby (ten sam, którego wyniki pokazano na ryc. 1) Fig. 2. Example of two-dimensional ultrasound data used during the investigations. The patient with the hepatic cyst (same as in fig. 1)

c

tab. 1. In order to determine the precision of quantitative measurements, 20 different anatomical or pathological structures were measured with the use of all three methods. Only structures visible by means of all considered methods were taken into account. The maximal length of the structure was evaluated by all three methods, and compared. The maximal length was chosen between numerous measurable parameters, being most interesting from the clinical point of view. It should be noted that it was the only parameter accessible for most two-dimensional ultrasound examinations. The differences between both ultrasound and CT results were evaluated. The results of precision assessment were presented in tab. 2. In 60% of cases, three-dimensional ultrasound results were in better agreement with the results obtained from CT scans, in comparison to 2D examinations. The mean observed diffe-

b

a

d

Ryc. 3. Przykład obrazów ultrasonografii trójwymiarowej. Płaszczyzny ortogonalne wyrenderowane w przestrzeni trójwymiarowej (a) i pokazane osobno (b, c, d). Wyniki pacjenta ze stwierdzoną torbielą wątroby (wyniki tego samego pacjenta pokazano na ryc. 1 i 2) Fig. 3. Example of three-dimensional ultrasound data used during the investigations. Three orthogonal planes shown in the three-dimensional (3D) view in the program used for 3D reconstructions and analysis (a) and three orthogonal planes shown separately (b, c, d)


Porównanie dwu- i trójwymiarowej ultrasonografii w diagnostyce nowotworów wątroby

nych na obrazach pochodzących z różnych metod została zawarta w tab. 1. W celu określenia precyzji pomiarów ultrasonografii 2D i 3D przeprowadzono pomiary dwudziestu wybranych struktur patologicznych i anatomicznych. Do analizy wybrano te struktury, które były widoczne na obrazach pochodzących z wszystkich trzech metod. Brano pod uwagę maksymalną długość obserwowanych obiektów jako parametr najczęściej wyznaczany w tego typu pomiarach i najbardziej interesujący z klinicznego punktu widzenia. Należy podkreślić, że był to jedyny mierzony parametr w przypadku większości badań 2D. Wyznaczono różnice pomiędzy rezultatami pomiarów obydwu metod usg a wynikami KT. Wyniki oszacowania precyzji stosowanych metod przedstawiono w tab. 2.

483

rence between the CT and US dimensions amounted to 16.2%, considering 3D investigations, and 16.7%, considering 2D measurements. The smallest observed lesion was 4 mm in diameter in case of CT, 5 mm in case of two-dimensional ultrasonography, and 17 mm in case of 3D investigations. DISCUSSION The superiority of 3D ultrasound investigations over conventional 2D ultrasound methods was not confirmed, non-obvious on the basis of performed investigations. The precision of three-dimensional ultrasound measurements is slightly better, in comparison to 2D ultrasonography. The mean observed difference between ultrasonography and the „gold standard” is

Tabela 1. Liczba zmian obserwowanych na obrazach tomograficznych, ultrasonograficznych z zastosowaniem tradycyjnej techniki dwuwymiarowej (2D) i ultrasonografii trówymiarowej (3D). Ostatnia kolumna podaje liczbę zmian obserwowanych równocześnie we wszystkich badaniach Table 1. The number of lesions observed during computed tomography, two-dimensional (2D) and three-dimensional ultrasonography (3D). The last column describes the number of lesions, which were observed in all three methods

Zmiany w w¹trobie / liver Zmiany w trzustce / pancreas

KT / CT 18 6

2D 26 4

3D 13 1

Wszystkie / All 12 1

Tabela 2. Wyniki oszacowania precyzji pomiarów ilościowych w utrasonografii dwuwymiarowej (2D) i trójwymiarowej (3D USG). Wyniki pomiarów były porównywane z rezultatami uzyskanymi z tomografii komputerowej traktowanej jako „złoty standard” Table 2. Assessment of the precision of quantitative measurements. The quantitative two-dimensional (2D and three-dimensional ultrasound examinations were compared with computer tomography

Wyniki pomiaru usg s¹ bli¿sze do wyników KT (%) / the results are closer to CT results (percentage of cases) Œrednia wzglêdna ró¿nica pomiêdzy wynikami usg i KT (%) / the mean observed difference from CT results (%) Minimalna zmiana obserwowana w badaniach (mm) / minimal observed lesion (mm)

W 60% przypadków wynik pomiaru w 3D był bardziej zbliżony do KT niż wynik pochodzący z 2D. Wyznaczono średnią różnicę pomiędzy wynikami usg i KT, która wynosiła 16,2% dla pomiarów 3D i 16,7% dla pomiarów 2D. Minimalny rozmiar obserwowanej zmiany wynosił 4 mm w KT, 5 mm w 2D i 17 mm w 3D. OMÓWIENIE Przewaga obrazowania 3D nad 2D nie została w pełni potwierdzona w przeprowadzo-

2D 40

3D 60

16,2

16,7

5

17

similar in both cases. The results of precision assessment are similar to those mentioned in literature data (7). The biggest difference concerns the dimensions of the smallest observed lesion. The minimal observed lesion is three times smaller in case of two-dimensional ultrasonography, due to difficulties in finding the proper window for 3D investigations, rather than due to worse possibilities of the three-dimensional method. The precision of three-dimensional ultrasonography is only slightly better than in case of


484

G. Tatoń i wsp.

nych badaniach. Precyzja pomiarów 3D jest nieznacznie lepsza niż 2D. Średnia obserwowana różnica pomiędzy rezultatami pomiarów usg a „złotym standardem” jest zbliżona w obydwu przypadkach. Oszacowanie precyzji pomiarów jest zbliżone do doniesień z piśmiennictwa (7). Największa różnica pomiędzy 2D i 3D leży w minimalnym rozmiarze obserwowanych zmian. Związana jest ona jednak raczej z trudnościami w uzyskaniu odpowiedniego okna ultrasonograficznego zapewniającego skanowanie badanego obszaru niż z ograniczonymi możliwościami 3D pod względem obrazowania małych zmian. Precyzja obrazowania ultrasonograficznegopomiarów 2D i 3D jest zbliżona najprawdopodobniej ze względu na dwa wzajemnie się kompensujące czynniki: 1. Zdolność rozdzielcza jest głównym czynnikiem wpływającym na precyzję pomiarów w metodach obrazowych (1). Obraz 3D jest zawsze wynikiem interpolacji i powstaje z obrazów 2D. Po rejestracji serii obrazów 2D komputer określa wartości voxeli w badanej przestrzeni 3D. Wartości tylko niektórych mogą być ustalone bezpośrednio na podstawie obrazów 2D, natomiast wartości większości z nich są określane przez interpolację najbliżej położonych obrazów 2D. Zmniejsza to zdolność rozdzielczą obrazowania 3D w stosunku do 2D (w przypadku zastosowania w obydwu przypadkach tego samego aparatu USG). Dodatkowe pogorszenie zdolności rozdzielczej wynika z konieczności stosowania układu określającego pozycję rejestrowanych obrazów 2D. 2. Oszacowanie największego wymiaru badanego obiektu zależy od wyboru przekroju, na którym wykonuje się pomiary, czyli od umiejętności osoby je przeprowadzającej. W przypadku osób niedoświadczonych trudniej uzyskać właściwą płaszczyznę poprzez odpowiednie ustawienie sondy w trakcie badania niż poprzez jej wybór w zrekonstruowanej przestrzeni 3D, za pomocą dedykowanego oprogramowania. Ponadto pomiary 3D wykonywane są zwykle off-line bez udziału pacjenta w zupełnie innych warunkach niż pomiary 2D. Czynnik ten poprawia precyzję pomiaru 3D w stosunku do 2D. Należy również dodać, że w przypadku 2D wybór optymalnego przekroju może być niemożliwy ze względu na ograniczenia okna ultrasonograficznego. O ile udało się w całości zeskanować i zrekonstruować badany obszar w 3D, to można badać dowolną płaszczyznę, nawet taką, która była niedostępna w 2D.

the 2D method due to two, reciprocally compensating factors: 1. The resolving power of any imaging method is the main factor influencing the measurements precision (1). The 3D image is always the effect of some interpolations and arises from the 2D image series. After two-dimensional image series acquisition the computer is looking for voxel values for the whole investigated space. Some voxels can be estimated at once, based on the 2D image, but most of them have to be calculated on the basis of their neighbouring voxels. Therefore, the resolving power of the 3D method is worse than the resolving power of the 2D imaging method (when the same ultrasonographic unit is used for both investigations, as was the case). Additionally, the system responsible for the 2D image plane positioning introduces some other forms of degradation, considering the device resolving power. 2. The maximal measured length depends on the choice of the plane in which it is measured, thus, depends on the investigators’ skills. In case of inexperienced investigators, it is more difficult to obtain the cross-section in the desired plane by the transducer positioning, than with the use of dedicated software on the reconstructed 3D space. Three-dimensional measurements are usually performed off-line under easy and calm conditions, without stress and hastiness, while the 2D examination is performed on-line. It should be mentioned that the choice of the proper plane for measuring can prove impossible in case of two-dimensional ultrasonography. As far as the whole volume of interest was acquired in the 3D mode, any cross-section can be chosen even if not accessible during the 2D investigation. On the other hand, it is difficult to acquire a three-dimensional ultrasound image due to the limitations of the ultrasonographic window. Often, the ultrasonographic window is to narrow to allow proper 3D scanning of the whole region of interest (8). The advantage of three-dimensional ultrasonography lies in the possibility of investigating the whole region of interest, and further off-line analysis without patient attendance. The computer processing of the investigated 3D image is easier and more comfortable. More advanced measurements, such as measurements of cross-section areas and volumes are more natural and simpler. This feature can


Porównanie dwu- i trójwymiarowej ultrasonografii w diagnostyce nowotworów wątroby

Z drugiej strony znacznie trudniej pozyskać obraz 3D niż 2D w badaniu ultrasonograficznym właśnie ze względu na ograniczenia okna ultrasonograficznego, które zwykle jest wystarczające do pomiarów 2D, a może się okazać niewystarczająco szerokie do badania 3D (8). Niewątpliwą zaletą 3D jest możliwość skanowania całego interesującego obszaru i późniejsza analiza danych off-line już bez udziału pacjenta. Ocena zależności przestrzennych za pomocą programu komputerowego jest prostsza i wygodniejsza. Bardziej skomplikowane pomiary, jak pomiary przekrojów i objętości, są łatwiejsze i bardziej naturalne niż na obrazach 2D. Wspomniane zalety prowadzą do redukcji czasu koniecznego do uzyskania wyników tego typu przy zastosowaniu obrazowania 3D w stosunku do czasu niezbędnego z zastosowaniem 2D. Najprawdopodobniej właśnie ze względu na ograniczenia czasowe i stopień skomplikowania pomiary takie nie są zwykle wykonywane, chociaż ich wartość diagnostyczna wydaje się większa niż proste pomiary odległości na obrazach 2D tradycyjną metodą. W chwili obecnej najważniejszą zaletą obrazowania 3D jest możliwość multiplanarnego przeglądania zrekonstruowanej przestrzeni w przypadkach, kiedy ograniczenia okna ultrasonograficznego uniemożliwiają badanie wybranego obszaru w dowolnej płaszczyźnie bezpośrednio za pomocą 2D (10). Dodatkowo rekonstrukcja 3D pozwala na zastosowanie takich metod, jak wirtualna endoskopia, rendering objętościowy czy rendering powierzchniowy. Wspomniane metody zdecydowanie ułatwiają precyzyjne badanie relacji geometrycznych pomiędzy wybranymi strukturami anatomicznymi i patologicznymi. WNIOSKI Badano dwie metody diagnostyczne pod kątem zastosowania w diagnostyce zmian nowotworowych wątroby i trzustki: ultrasonografię klasyczną 2D i trójwymiarową. Wyniki ilościowe pochodzące z obydwu metod były porównywane do wyników KT uznanych za najbardziej wiarygodne. Nie potwierdzono przewagi 3D nad 2D. Precyzja pomiarów ilościowych przeprowadzanych za pomocą obydwu metod jest zbliżona. Zalety 3D w stosunku do 2D sprowadzają się do ułatwienia możliwości badania

485

benefit in the reduction of time necessary for volumetric measurements, when applying three-dimensional ultrasonography (9). Thus, the time necessary for patient examination is much shorter than in case of the 2D method. Due to complications, the volumetric measurements are usually not performed with the use of 3D methods, despite their clinical importance. At the moment, the most important advantage of three-dimensional ultrasonography is the possibility of multiplanar viewing of the reconstructed space (10), since in case of 2D the operator is usually limited to ultrasonographic windows, which are accessible. Additionally, 3D reconstruction of the investigated space enables the use of methods, such as virtual endoscopy or surface and volume renderings. The mentioned methods allow more precise and reliable investigations of spatial geometrical relations between different anatomical and pathological structures (11). CONCLUSIONS Two methods of ultrasound examinations, considering liver and pancreatic diagnostics were taken into account: conventional two-dimensional ultrasonographic examinations, and three-dimensional ultrasonography. The results of both procedures were compared to CT results, considered as the most reliable method. The superiority of 3D US measurements over the 2D method was not confirmed. The precision of both methods is similar. The advantages of the 3D method are connected to the possibility of investigating the 3D relations in the region of interest. The use of advanced 3D imaging analysis and processing would probably widen the practical applications of threedimensional ultrasonography, although further investigations are required.

przestrzennych relacji geometrycznych. Pewne nadzieje na rozszerzenie zakresu stosowania trójwymiarowego obrazowania w praktyce wiąże się z zastosowaniem zaawansowanej analizy obrazów, ale wymaga to potwierdzenia w dalszych badaniach.


486

G. Tatoń i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Nelson TR, Downey DB, Pretorius DH i wsp.: Three-dimensional ultrasonography. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins; 1999. 2. Claudon M, Tranquart F, Evans DH i wsp.: Advances in ultrasound. Eur Radiol 2002; 12: 7-18. 3. Dushyant VS, Sanjeeva PK: Imaging the liver. Onkologist 2004; 9: 385-97. 4. Livraghi T: Guidelines for treatment of liver cancer. Eur J Ultrasound 2001; 13: 167-76. 5. Livraghi T, Lazzaroni S, Meloni F: Radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma. Eur J Ultrasound 2001; 13: 159-66. 6. Tatoń G, Rokita E, Sierżęga M i wsp.: Oprogramowanie do rekonstrukcji i analizy 3D obrazów diagnostycznych. Polish J Radiol (w druku). 7. Park SH, Choi BI Han JK i wsp.: Volumetric tumor measurements using three-dimensional ultrasound: in vitro phantom study on measurement ac-

curacy under various scanning conditions. Ultrasound Med Biol 2004; 30: 27-34. 8. Deng J, Sullivan ID, Yates R i wsp.: Real-time three-dimensional fetal echocardiography – optimal imaging windows. Ultrasound Med Biol 2002; 28: 1099-105. 9. Xu HX, Yin XY, Lu MD i wsp.: Estimation of liver tumor volume using a three-dimensional ultrasound volumetric system. Ultrasound Med Biol 2003; 29: 839-46. 10. Meyberg-Solomayer GC, Kraemer B, Bergmann A i wsp.: Does 3-D sonography bring any advantage to noninvasive breast diagnostics? Ultrasound Med Biol 2004; 30: 583-89. 11. Chang ChH, Yu ChH, Chang FM i wsp.: Assesment of normal fetal upper arm volume by threedimensional ultrasound. Ultrasound Med Biol 2002; 28: 859-63.

Pracę nadesłano: 10.12.2004 r. Adres autora: 31-531 Kraków, ul. Grzegórzecka 16a

KOMNENTARZ / COMMENTARY Pomimo wielu nowych sposobów obrazowania, do których zalicza się ultrasonografię trójwymiarową (3D), prezentacja dwuwymiarowa (2D) jest i będzie podstawowym sposobem prezentacji i oceny badań ultrasonograficznych, w tym badań usg wątroby. W ostatniej dekadzie od połowy lat dziewięćdziesiątych XX wieku ultrasonografia 3D, jako istotne poszerzenie obrazowania 2D zaczyna odgrywać coraz większą rolę w diagnostyce ultrasonograficznej w położnictwie, w diagnostyce prenatalnej, w diagnostyce naczyń krwionośnych, guzów narządowych i pozanarządowych, układu ruchu i tkanek miękkich. Zasadniczym postępem i znaczeniem obrazowania 3D w ultrasonografii jest możliwość uzyskania trzeciej, istotnej płaszczyzny obrazowania – koronalnej („widzenie z góry, z lotu ptaka”) oraz możliwość rekonstrukcji trójwymiarowej obrazów usg. Ten sposób obrazowania umożliwia „oglądanie” badanych narządów i tkanek przestrzennie, trójwymiarowo w dowolnej rekonstrukcji i z każdej „strony”. W ciągu ostatnich pięciu lat nastąpił istotny postęp w ultrasonograficznym obrazowaniu 3D dzięki udoskonaleniu głowic objętościowych pozwalających na bardzo szybką akwizycję da-

In spite of many new ultrasonographic imaging methods, including three-dimensional ultrasonography (3D), two- dimensional (2D) ultrasonography is and will remain fundamental, considering liver examinations. During the past decade, since the second half of the nineties of the past century, 3D ultrasound began to play an important role, as the extension of 2D ultrasonography during prenatal diagnostics, vascular, parenchymal and nonparenchymal tumor, locomotion system, and soft tissue lesion diagnostics. The most important feature during 3D ultrasonography is the acquisition of the 3rd plane of image – the coronal plane („view from the bird’s perspective, from above”) and possibility of 3D ultrasound images. This enables spatial, 3D visualization of examined organs or tissues in all optional planes. During the past five years, great progress has developed considering 3D imaging, resulting from the technical improvement of volume probes, fast acquisition of data and introduction of real-time 3D imaging. The above-mentioned simplified and fastened the process of acquisition of diagnostic valid 3D images of high quality.


Porównanie dwu- i trójwymiarowej ultrasonografii w diagnostyce nowotworów wątroby

nych i wprowadzeniu obrazowania 3D w czasie rzeczywistym. Uprościło to i przyspieszyło proces uzyskiwania w pełni wartościowych diagnostycznie obrazów trójwymiarowych o wysokiej jakości obrazowania narządów. Niniejsza praca jest jedną z pierwszych w polskim piśmiennictwie prób porównania rzeczywistej przydatności obrazowania 3D guzów wątroby i trzustki. Badania wykonano na małym materiale 13 badanych osób, stąd formułowanie wniosków musiało być ostrożne. Autorzy nie udowodnili istotnej przewagi obrazowania 3D nad 2D w badanym materiale guzów wątroby i trzustki. Proponowałbym, aby badania dalej kontynuować. Ostatnie prace z roku 2003 i 2004 podkreślają cały szereg zalet badania trójwymiarowego wątroby, o których wspominają również autorzy pracy, a które to zalety coraz bardziej ugruntowują miejsce badania 3D/4D w diagnostyce guzów narządowych. Należą do nich: – szybka akwizycja danych rzędu 30-60 sekund, – możliwość oceny zmiany w płaszczyźnie koronalnej, – możliwość przestrzennej oceny zmiany, jej stosunków anatomicznych do otaczających tkanek i naczyń krwionośnych, – możliwość wielopłaszczyznowej analizy uzyskanych obrazów, – możliwość oceny objętości nieprawidłowej zmiany ogniskowej. Autorzy w kilku miejscach piszą o trudnościach technicznych związanych z wykonaniem badania 3D. Sadzę, że wynikały one z ograniczonych możliwości użytego do badania ultrasonografu. Współczesne programy i opcje obrazowania 3D/4D pozwalają na zminimalizowanie tych trudności, zwłaszcza z zastosowaniem opcji 4D, czyli uzyskiwania obrazów 3D w czasie rzeczywistym, w trakcie wykonywania badania usg. Badania, które rozpoczęli Autorzy są potrzebne, aby ustalić miejsce i rolę badania 3D/4D w algorytmie diagnostycznym guzów narządowych wątroby i trzustki.

487

The presented study is one of the first in polish medical literature concerning the real usefulness of 3D ultrasound imaging of liver and pancreatic tumors. Investigations have been undertaken in a small group of patients – only 13 subjects. Therefore, drawing conclusions seems slightly prudent. The Authors did not prove the radical superiority of 3D imaging over 2D ultrasound imaging of liver and pancreatic tumors on the basis of the above- mentioned material. I would propose further investigations. Publications from 2003 and 2004 underline many advantages of 3D ultrasound imaging of the liver, which were also mentioned by the Authors of this study, and which improve the role and place of 3D/4D imaging in the diagnostics of parenchymal organ tumors. One should remember about the following: – fast acquisition of data – 30 – 60 sec., – possibility to visualize the focal lesion in the coronal plane, – possibility of spatial estimation of the tumor and its anatomical surrounding – tissues and vessels, – possibility of multi-planar analysis of images, – possibility of 3D and estimation of tumor volume. The Authors mentioned the technical difficulties associated with three-dimensional ultrasonography. In my opinion, the above-mentioned were attributed to the limitations of the ultrasound equipment. Modern ultrasound units and software, significantly diminish technical problems, especially during real- time 3D imaging. Research initiated by the Authors of this study seem important to define the place and role of 3D/4D ultrasound examinations in the diagnostic algorithm of liver and pancreatic tumors. Prof. dr hab. Wiesław Jakubowski Kierownik Zakładu Diagnostyki Obrazowej Wojewódzkiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 5, 488–495

SPOSTRZEŻENIA KLINICZNE CASE REPORTS

PROBLEM LECZENIA PRZERZUTU RAKA JELITA GRUBEGO DO MÓZGOWIA – OPIS PRZYPADKU THERAPEUTICAL PROBLEM CONSIDERING COLORECTAL CARCINOMA METASTASIS TO THE BRAIN – CASE REPORT

DAWID MURAWA, KAROL POŁOM, PAWEŁ MURAWA Z I Oddziału Chirurgii Onkologicznej Wielkopolskiego Centrum Onkologii w Poznaniu (1st Clinic of Surgical Oncology, Greatpoland Cancer Center in Poznań) Ordynator: prof. dr hab. P. Murawa

W pracy opisano przypadek przerzutu raka jelita grubego do mózgowia. U 53-letniej kobiety z mnogimi przerzutami do wątroby z pierwotnego ogniska w esicy zdiagnozowano pojedynczy przerzut do mózgu. Po resekcji tej zmiany ustąpiły objawy neurologiczne. Okres pomiędzy wykryciem ogniska pierwotnego w jelicie grubym a zmianą przerzutową w mózgu wyniósł 7 mies. W naszym przypadku okres przeżycia od wykrycia zmiany przerzutowej w mózgu wyniósł 5 mies. Problem przerzutów raka jelita grubego do ośrodkowego układu nerwowego nie jest częsty i mieści się w przedziale 0,5-1% wszystkich zmian przerzutowych tego raka. Znając oporność tej zmiany na chemioterapię, jedynym słusznym leczeniem pozostaje chirurgia uzupełniona radioterapią. Takie leczenie przedłuża czas życia pacjentów, jak i poprawia znacząco ich jakość życia. Słowa kluczowe: rak jelita grubego, przerzut do mózgu, jakość życia The study presented a case of colorectal carcinoma metastasis to the brain. A 53-year-old female patient with multiple liver metastases from the primary sigmoid lesion was diagnosed with a single cerebral metastatic focus. The lesion was subject to resection, and neurological symptoms subsided. The time interval between the diagnosis of the primary colorectal carcinoma neoplasm and metastatic cerebral lesion amounted to seven months. In the above-mentioned case survival after the diagnosis of the cerebral lesion amounted to five months. Based on literature data the problem of a single cerebral metastasis is rather rare, its frequency ranging between 0.5-1%. Due to the resistance of the cerebral lesion towards chemotherapy, the only appropriate method of treatment comprises surgery and radiotherapy. The above-mentioned prolongs patient survival and improves their quality of life. Key words: colorectal carcinoma, brain metastasis, quality of life

Rak jelita grubego od początku lat sześćdziesiątych ubiegłego wieku wykazuje stałą tendencję wzrostową zarówno w zachorowalności, jak i umieralności. W 1999 r. zarejestrowano w Polsce 5206 przypadków zachorowań wśród mężczyzn oraz 4814 przypadków zachorowań wśród kobiet. Obecnie jest to już drugi pod względem częstości występowania nowotwór złośliwy u obu płci (mężczyźni 10,4%, kobiety

Since the sixties of the past century colorectal carcinoma has shown a continuous growing tendency, both considering the incidence and mortality rates. In 1999, there were 5206 cases of colorectal carcinoma incidence amongst male patients and 4814 cases amongst female patients. At present, it is the second most frequently occurring malignant neoplasm, considering both sexes (men – 10.4%,


Problem leczenia przerzutu raka jelita grubego do mózgowia

10,3%). Wśród przyczyn zgonów nowotwory jelita grubego zajmują czwarte miejsce wśród mężczyzn (5,54%), a trzecie u kobiet (7,14%) (1). Mimo że wątroba i płuca są najczęstszymi miejscami przerzutów gruczolakoraka jelita grubego, bardzo rzadko mamy jednak do czynienia z przerzutem do ośrodkowego układu nerwowego. Z przerzutami raka jelita grubego do wątroby spotykamy się z częstością 22-29%, do płuc z częstością 8-18% (2). Jeśli chodzi o przerzut raka jelita grubego do ośrodkowego układu nerwowego, jest to sprawa spotykana jedynie w 0,5-1% przypadków (2, 4-7). Przerzuty do mózgowia stanowią 20 do 40% wszystkich zmian organicznych mózgu. W 50% przypadków spotykanych w ogólnoświatowym piśmiennictwie mamy do czynienia z pojedynczymi przerzutami. Obserwowany w ostatnich latach wzrost częstości wykrywanych przerzutów raka jelita grubego do mózgu wynika z poprawy technik diagnostycznych oraz wzrostu czasu przeżycia pacjentów z uwagi na poprawę możliwości leczenia systemowego. Z drugiej strony rzadkość problemu powoduje, że w światowym piśmiennictwie niewiele jest prac poruszających zagadnienie leczenia przerzutów raka jelita grubego do mózgowia. W pracy przedstawiono przypadek pacjentki leczonej pierwotnie z powodu raka jelita grubego, u której wystąpiły przerzuty do wątroby i mózgu.

489

women – 10.3%). As the cause of death, colorectal carcinoma holds the fourth position in men (5.54%) and third position in women (7.14%) (1). In spite of the fact that the liver and lungs are the most frequent localizations of colorectal adenocarcinoma metastases, central nervous system lesions are rarely observed. Colorectal carcinoma metastasis to the liver can be found in 22-29% and to the lungs in 8-18% of patients (2). As far as metastasis to the central nervous system is concerned, the incidence amounts to 0.5-1% of cases (2, 4-7). Cerebral metastases account for 20-40% of all organic lesions of the brain. In 50% of cases noted in literature data, isolated metastases are most often observed. The increased frequency of diagnosed colorectal carcinoma metastases to the brain, observed during recent years result from the improvement in diagnostic techniques. The patients’ prolonged survival can be attributed to the improvement in the possibilities of systematic treatment. On the other hand, due to the rare occurrence of the above-mentioned, literature data only noted single publications concerning colorectal carcinoma metastasis to the brain. The study presented a case of a patient who was initially treated, due to colorectal carcinoma, being additionally diagnosed with liver and cerebral metastases. CASE REPORT

WŁASNE SPOSTRZEŻENIE Chora T.J., lat 53 (nr hist. chor. 06729), zgłosiła się na Oddział Chirurgii I Wielkopolskiego Centrum Onkologii w dniu 8.09.2003 r. Pacjentka była wcześniej leczona operacyjnie w szpitalu rejonowym z powodu raka esicy (operacja 18.02.2003 r.). Wykonano wówczas sigmoidektomię. W wyniku histopatologicznym rozpoznano adenocarcinoma tubulare coli G1pT3N1. Chora otrzymała chemioterapię uzupełniającą według schematu 5-Fu + leukoworyna (6 razy). Po przyjęciu na oddział i uzupełnieniu badań diagnostycznych stwierdzono w obrazie KT jamy brzusznej: w obrębie wątroby 4 hipodensyjne ogniska meta. W segmencie 8 ogniska 15 mm, 9 mm oraz 40 mm, natomiast w segmencie 2/3 duże ognisko o przekroju 50 mm. Wszystkie powyższe zmiany zarówno w prawym, jak i w lewym płacie wątroby były położone obwo-

Patient T.J. (history No: 06729), 53 year-old female patient, was admitted to the I Department of Surgery, Wielkopolska Oncology Center, on September 8-th, 2003. Previously, the patient underwent surgical treatment at the regional hospital, due to sigmoid cancer (February 18-th, 2003). The patient was subject to sigmoidectomy. The histopathological result was as follows: adenocarcinoma tubulare coli G1pT3N1. The patient received adjuvant chemotherapy, according to the schedule 5-Fu + Leucovorin (x6). On admission to the department and after diagnostic examinations, abdominal computer tomography demonstrated the following: 4 hypodense metastatic foci within the liver. Considering the VIII segment: 15 mm, 9 mm and 40 mm foci, as well as a large 50 mm lesion in the 2/3 segment. All abovementioned lesions, both in the left and right


490

D. Murawa i wsp.

dowo, podtorebkowo. Chorą zakwalifikowano do operacji, którą przeprowadzono w dniu 10.09.2003 r. Wykonano hemihepatektomię prawostronną oraz usunięcie pierwszego i drugiego segmentu lewego płata wątroby. W wyniku histopatologicznym stwierdzono: infiltratio carcinomatosa – adenocarcinoma tubulare verisimiliter metastaticum cologenes. W okresie pooperacyjnym ujawnił się niedowład lewostronny. Wykonano tomografię komputerową, gdzie stwierdzono: w prawej półkuli mózgu na pograniczu ciemieniowo-potylicznym ognisko torbielowate z guzkiem ściennym, który ulegał wzmocnieniu po podaniu środka cieniującego, o wymiarach 5,5x4,8 cm. Wokół widoczna była strefa obrzęku (ryc. 1). Innych zmian ogniskowych w mózgowiu nie stwierdzono. Rezonansem magnetycznym potwierdzono obecność zmiany guzowatej. Stwierdzono w prawej półkuli mózgu w płacie ciemieniowym i na poziomie pogranicza ciemieniowo-potylicznego obecność dużego nieregularnego kształtu ogniska patologicznego o wymiarach ok.

Ryc. 1. Tomografia komputerowa: w prawej półkuli mózgu na pograniczu ciemieniowo-potylicznym ognisko torbielowate z guzkiem ściennym, który ulegał wzmocnieniu po podaniu środka cieniującego, o wymiarach 5,5x4,8 cm. Wokół widoczna była strefa obrzęku Fig. 1. Computer tomography- considering the right cerebral hemisphere on the vertex-occiput border, a cystic focus with a wall nodule, 5.5x4.8 cm in size, intensifying after contrast medium administration was noted. Around the lesion one observed an oedematous zone

liver lobes were localized peripherally, subcapsularly. The patient was qualified towards surgery, which was performed on September 10th, 2003. Right hemihepatectomy was performed and the first and second segments of the left liver lobe were removed. The histopathological result was as follows: carcinomatous infiltration – adenocarcinoma tubulare verisimiliter metastaticum cologenes. During the postoperative period left-sided paresis developed. Cerebral computer tomography demonstrated the following: in the right cerebral hemisphere on the vertex-occiput border a cystic focus with a wall nodule 5.5x4.8 cm in diameter, which intensified after contrast medium administration. The lesion was surrounded by an edematous zone (fig. 1). No other focal changes were found. The presence of the lesion was confirmed by means of magnetic resonance imaging. Considering the right cerebral hemisphere, a 50x41 mm, irregularly shaped pathological lesion was localized in the parietal lobe and at the level of the vertex-occiput border, surrounded by a small edematous zone in front of the mass. The lesion had a non-homogenous structure, the fluid component constituted the bigger part (most likely a large focus of necrosis). In the posterior section of the lesion, solid tissue, 24x20 mm in diameter could be observed, which intensified after contrast medium administration. The patient was admitted to the Department of Neurosurgery on October 9-th, 2003, and underwent tumor excision – craniotomia et extirpatio tumoris totalis with the histopathological examination result as follows: metastasis carcinomatosa – adenocarcinoma G3. On October 22-nd, 2003 the patient was discharged from the hospital in good general condition. The physical examination was as follows: Karnofski-70, without paresis, and headaches, and fully retained and logical contact. The patient was directed towards treatment to the Department of Radiotherapy, being subject to irradiation. The irradiation dose was as follows: Co-60- 400cGy/t per day, up to the dose of 2000 cGy/t. On November 22-nd, 2003 the patient was discharged from the hospital in good general condition with recommendation for control follow-up visits at the Oncological Outpatient Clinic. The patient returned for control follow-up on January 7-th, 2004 and was subject to abdominal ultrasound and blood CEA level measurements. An increased CEA level


Problem leczenia przerzutu raka jelita grubego do mózgowia

50x41 mm, który otoczony był niewielką strefą obrzęku zlokalizowaną do przodu od masy guza. Guz miał niejednorodną budowę, większą cześć stanowiła komponenta płynowa (najprawdopodobniej duże ognisko martwicy). W tylnej części masy guza widoczna była tkanka lita o wymiarach 24x20 mm, która ulegała wyraźnemu wzmocnieniu po podaniu środka kontrastowego. Chora przyjęta na Oddział Neurochirurgii dnia 9.10.2003 r., gdzie została poddana operacji usunięcia guza – craniotomia et extirpatio tumoris totalis z rozpoznaniem histopatologicznym: metastasis carcinomatosa – adenocarcinoma G3. Dnia 22.10.2003 r. chorą wypisano do domu w stanie ogólnym dobrym. W badaniu przedmiotowym wykazywała: Karnofski70, bez niedowładów, bez bólu głowy, z w pełni zachowanym i logicznym kontaktem. Następnie pacjentka została przyjęta do leczenia na Oddziale Radioterapii, gdzie poddano ją napromienianiu pól czaszkowych, Co-60 po 400 cGy/ t dziennie do dawki 2000 cGy/t. Pacjentka dnia 22.11.2003 r. została wypisana z Oddziału Radioterapii w stanie ogólnym dobrym, z zaleceniem kontroli w Poradni Onkologicznej. Chora zgłosiła się na badania kontrolne dnia 7.01.2004 r., gdzie wykonano usg jamy brzusznej oraz badanie CEA surowicy krwi. Stwierdzono podwyższony poziom CEA – 20,2 ng/ml. W usg narządów jamy brzusznej: stan po częściowej resekcji wątroby. W obrębie pozostawionego miąższu uwidoczniono dość liczne, hiperechogenne ogniska przerzutowe do 54 mm średnicy. W związku z powyższymi wynikami pacjentkę zakwalifikowano do próby leczenia cytostatykami w warunkach szpitalnych. Dnia 19.01.2004 r. chorą przyjęto na Oddział Chemioterapii w stanie ogólnym dobrym. Stężenie CEA wynosiło już 74,7 ng/ml, a AFP 3,57 ng/ ml. Pacjentka otrzymała I kurs chemioterapii – Irinotecan (Campto). Wypisano ją do domu w stanie ogólnym dobrym w dniu 21.01.2004 r. Wyznaczono jej termin kolejnej wizyty dnia 10.02.2004 r. Chora zgłosiła się jednak 26.01.2004 r. z powodu trwającej pięć dni biegunki z gorączką oraz krwawą wysypką na tułowiu o cechach skazy krwotocznej. Stwierdzono niedokrwistość (HGB 4,9 mmol/l) oraz granulopenię (0,2 G/L). Włączono leczenie objawowe. Pacjentkę wypisano z oddziału dnia 4.02.2004 r. z zaleceniem dalszego leczenia w Poradni Opieki Paliatywnej. Pacjentka zmarła dnia 14.02.2004 r.

491

was noted– 20.2 ng/ml. Abdominal ultrasonography demonstrated remnants of partial liver resection. Within the remaining parenchyma rather numerous hyperechogenic metastatic foci, up to 54 mm in diameter. In view of the above-mentioned results the patient was qualified towards in-hospital cytostatic therapy. On January 19-th, 2004 she was admitted to the Chemotherapy Department in good general condition. The CEA level amounted to 74.7 ng/ml, and AFP – 3.7 ng/ml. The patient received the first course of chemotherapy – Irinotecan (Campto). She was discharged from the hospital in good general condition on January 21-st, 2004. The following visit was appointed for February 10, 2004. However, the patient came in on January 26, 2004, due to diarrhoea, which had been lasting for the past 5 days combined with fever and a bloody rash, similar to hemorrhagic diathesis. Anemia (HGB – 4.9 mmol/l) and granulocytopenia (0.2 G/L) were noted. Symptomatic treatment was initiated. On February 4-th, 2004 the patient was discharged from the Department with recommendations for further treatment at the Palliative Care Outpatient Clinic. The patient died on February 14-th, 2004. DISCUSSION Symptoms of focal cerebral lesions include headaches and vomiting related with intracranial hypertension and neurological deficits. The above-mentioned patient presented with paresis as the first symptom of the metastatic lesion, which was diagnosed during hospitalization, when liver metastases were being resected. According to Meissner and Warren, colorectal adenocarcinoma metastases, considering 669 patients’ were found in the central nervous system in only 0.4%, whereas in the liver in 28.8% and in the lungs in 17.9% (8). Floyd et al. considered 1687 patients’ demonstrating cerebral metastases in 1.8%, liver in 23.8% and lung in 8.5% of cases (9). Most frequently, colorectal carcinoma dissemination to the brain occurs in case of previous metastatic liver and/ or lung foci (10). According to Sato, until 1994 (Japanese literature) only 19 surgical treatment cases of colorectal carcinoma metastases to the brain were described (tab. 1). However, it is worth mentioning that more and more frequently


492

D. Murawa i wsp.

OMÓWIENIE Objawami zmian ogniskowych w mózgu są najczęściej bóle głowy i wymioty związane z nadciśnieniem wewnątrzczaszkowym oraz deficyty neurologiczne. U opisanej przez nas chorej właśnie niedowład był pierwszym symptomem zmiany przerzutowej, który ujawnił się w trakcie pobytu szpitalnego, podczas którego resekowano przerzuty do wątroby. Według Meissnera i Warrena przerzuty z gruczolakoraka jelita grubego w materiale własnym 669 pacjentów były stwierdzone w ośrodkowym układzie nerwowym jedynie w 0,4%, natomiast w wątrobie w 28,8%, a w płucach w 17,9% (8). Z kolei Floyd i wsp. w materiale 1687 pacjentów przerzuty do mózgu stwierdzili w 1,8%, w wątrobie w 23,8%, a w płucach w 8,5% (9). Najczęściej z rozsiewem nowotworowym do mózgu z jelita grubego mamy do czynienia właśnie w przypadkach wcześniejszych ognisk przerzutowych w wątrobie i/lub płucach (10). W japońskim piśmiennictwie do roku 1994, jak podaje Sato i wsp., zostało opisanych jedynie 19 przypadków leczenia operacyjnego przerzutów raka jelita grubego do mózgu (14) (tab. 1). Warto jednak zwrócić uwagę na fakt, iż co-

cerebral metastases are being observed, which may be related with better diagnostics and longer survival patients after treatment of colorectal carcinoma (2). Computer tomography and magnetic resonance examinations play the most important role in the diagnostics of focal cerebral lesions. Considering tomography one can observe hyperdense foci, due to frequent hemorrhages, calcium deposits or mucous degeneration. Thus, the number and localization of metastatic lesions can be estimated. However, considering contemporary diagnostics magnetic resonance is the preferred examination. Even micrometastases to the central nervous system can be diagnosed, including those undetected by computer tomography. Thus, the „golden standard”, considering colorectal carcinoma liver metastases treatment includes surgery supplemented by chemotherapy. Long-term survival is possible, being confirmed by numerous multicenter investigations. However, in case of cerebral metastatic treatment it is difficult to determine the optimal method. This can be attributed to the lack of large prospective investigations. According to literature data, surgery remains the

Tabela 1. Opis 19 pacjentów z przerzutem raka jelita grubego do mózgowia leczonych chirurgicznie, (opisanych w piśmiennictwie japońskim do roku 1994 wg Sato) Table 1. Data considering 19 patients with colorectal carcinoma metastases to the brain treated by means of surgery (Japanese literature until 1994, according to Sato)

Zmiana Wiek / pierwotna / P³eæ / Sex Age Primary lesion 43 M/M R 58 K/F C 53 M/M C 51 M/M R 64 M/M C 53 K/F C 74 M/M C 73 K/F R 73 M/M C 61 M/M C 61 K/F R 66 M/M R 78 K/F C 60 K/F C 34 K/F R 42 M/M R 61 K/F R 59 K/F C 68 K/F R

CEA +

+ + + + + + + + N + +

Przerzut do Przerzut do w¹troby / p³uc / Lung Liver metastasis metastasis – – – + – + + + + + – + + + + – – – – – + – – + –

+ – + – – – – + – – +

Wykrycie przerzutu / Diagnosis of metastasis rok 2 mies. 11 mies. 3 lata 4 mies. rok 1 mies. 5 lat 2 lata

2 lata 2 mies.

Prze¿ycie w mies. / Survival (months) 5 4 8 4 5 4 4 3 1 6 2

2 mies. 6 mies. 3 lata 1 mies. 3 mies. rok 2 lata 11 mies.

6 9 15 11 2

rok 4 mies. 5 lat

Autor / Author Yoshikawa Yoshikawa Yoshikawa Yoshikawa Kuratsu Kuratsu Kuratsu Kuratsu Kuratsu Kuratsu Kuratsu Ikoma Funaki Funaki Wakisaka Wakisaka Sato Sato Sato

C – colon, R – rectum, CEA – antygen karcynoembrionalny / C – colon, R – rectum, CEA – carcinoembryogenic antigen


Problem leczenia przerzutu raka jelita grubego do mózgowia

raz częściej mamy do czynienia z przerzutami do mózgu, co może się wiązać z lepszą diagnostyką oraz dłuższym czasem życia pacjenta po leczeniu raka jelita grubego (2). W diagnostyce zmian ogniskowych w mózgu największą rolę odgrywa badanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. W tomografii mamy do czynienia z ogniskiem hiperdensyjnym z powodu częstych wylewów krwawych, odkładania się złogów wapniowych czy degeneracji śluzowej. Możemy tu ocenić liczbę i położenie zmian przerzutowych. We współczesnej diagnostyce jednak preferowanym badaniem jest rezonans magnetyczny. Dzięki niemu można wykryć nawet mikroprzerzuty do ośrodkowego układu nerwowego, które nie są wykrywane przy użyciu tomografii komputerowej. Można powiedzieć, że złotym standardem w leczeniu przerzutów raka jelita grubego do wątroby jest zabieg chirurgiczny uzupełniony chemioterapią. Dzięki takiemu postępowaniu możliwe jest wieloletnie przeżycie pacjenta, co zostało potwierdzone wieloma wieloośrodkowymi badaniami. Natomiast w leczeniu przerzutów do mózgu trudno jest ustalić najlepszy tok postępowania. Brakuje bowiem dużych prospektywnych badań dotyczących tego problemu. Według piśmiennictwa najlepszym sposobem leczenia przerzutów raka jelita grubego do mózgu pozostaje leczenie chirurgiczne. Powinno być ono zawsze wykonywane w przypadku ustabilizowanego stanu pacjenta (7, 11, 12). Światowe piśmiennictwo wskazuje na to, że pacjenci z przerzutem do mózgowia, których pierwotna zmiana była zlokalizowana w dystalnym odcinku jelita grubego, żyją dwukrotnie dłużej od tych, których pierwotna zmiana dotyczyła odcinka proksymalnego (6 mies. vs 3 mies.) (2). Może to być spowodowane tym, że proksymalne guzy jelita grubego są częściej związane z przerzutem do wątroby, który sam w sobie jest złym czynnikiem prognostycznym. Średni okres pomiędzy wykryciem zmiany pierwotnej w jelicie grubym a przerzutem do mózgu wynosi 24 mies., natomiast średni okres przeżycia pacjenta po wykryciu zmiany przerzutowej wynosi 7 mies. Radioterapia jest uzupełnieniem leczenia chirurgicznego. Warto zauważyć, iż przerzuty do mózgu z raka jelita grubego rokują dużo gorzej niż przerzuty do mózgu raka płuc (10). Radiowrażliwość przerzutu z jelita grubego jest bowiem znacznie mniejsza. Pojedyncze zmia-

493

best method of treatment in case of colorectal carcinoma metastases to the brain. Surgery should always be performed in case of patient stability (7, 11, 12). Literature data demonstrated that patients with cerebral metastases, whose primary lesion was localized in the distal section of the colorectum, live twice as long as those, whose primary lesion was localized in the proximal section (6 months vs. 3 months) (2). This may be attributed to the fact that proximal colorectal neoplasms are more frequently related to liver metastases, which by itself is a bad prognostic factor. The average period between primary colorectal lesion diagnosis and cerebral metastasis is 24 months, whereas the patient’s average survival time after diagnosing a metastatic lesion is 7 months. Radiotherapy supplements surgical treatment. It is worth noting that colorectal carcinoma metastases to the brain have a much worse prognosis, in comparison to lung cancer metastases (10). This can be attributed to the lower radiosensitivity of colorectal carcinoma metastases. Thus, isolated lesions should be subject to surgery and adjuvant radiotherapy (2, 3, 14). Chemotherapy is not applied in the treatment of cerebral metastases. Singular publications proved the ineffectiveness of the procedure (14). In spite of the fact that mean patient survival, from cerebral metastatic lesion diagnosis to death amounts to 7 months, it is the patient’s quality of life, neurological condition improvement and subjective better physical and mental condition, which incline more and more centers around the world to aggressively treat colorectal carcinoma brain metastases.

ny powinny być zatem operowane oraz poddane radioterapii (2, 3, 14). Chemioterapia nie znajduje zastosowania w leczeniu przerzutów do mózgowia. Pojedyncze doniesienia wskazują na brak efektów takiego postępowania (14). Mimo że średnie przeżycie pacjentów od wykrycia zmiany przerzutowej do mózgu wynosi średnio 7 mies., to jednak dobro pacjenta, poprawa jego stanu neurologicznego oraz subiektywnego lepszego samopoczucia chorego, skłania coraz więcej ośrodków na całym świecie do agresywnego leczenia przerzutów raka jelita grubego do ośrodkowego układu nerwowego.


494

D. Murawa i wsp.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Szawłowski A, Szmidt J: Zasady diagnostyki i chirurgicznego leczenia nowotworów w Polsce. Fundacja – Polski Przegląd Chirurgiczny, Warszawa 2003. 2. Hammoud M, McCutcheon I, Elsouki R i wsp.: Colorectal carcinoma and brain metastasis: Distribiution, Treatment, and Survival. Ann Surg Oncol 1996; 3: 453-63. 3. D’Andrea G, Isidori A, Caroli E i wsp.: Single cerebral metastasis from colorectal adenocarcinoma. Neurosurg 2003; Rev27: 55-57. 4. Delarive J, De Tribolet N: Metastases Celebrales. Etude d’un collectif chirurgical de 81 cas. Neurochirurgie 1992; 38: 89-97. 5. Delattre JY, Krol G, Thaler HT i wsp.: Distribution of brain metastases. Arch Neurol 1988; 45: 74144. 6. Cascino TL, Leavengood M, Kameny N i wsp.: Brain metastases from colon cancer. J Neurooncol 1983; 1: 203-09. 7. Temple DF, Ledesma EJ, Mittelman A: Cerebral metastases from adenocarcinoma of the colon and rectum. NY State J Med 1982; 82: 1812-14.

8. Meissner WA, Warren S: Neoplasma metastasis. Anderson WA(ed) Pathology 6th edn Mosby, Saint Luis 1971; 534-39. 9. Floyd CE, Stirling CT, Cohn I Jr: Cancer of the colon rectum and anus: Review of 1,687 cases. Ann Surg 1966; 163: 829-37. 10. Weiss L: Metastatic brain tumors. Factors that govern the metastatic process.De Vita VT, Helman S, Rosenberg SA(eds)Cancer. Principles and practice of oncology. Lippincott Philadelphia 1985; 2261-64. 11. Ko FC, Liu JM, Chen WS i wsp.: Risk and patterns of brain metastases in colorectal cancer. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1467-71. 12. Zorilla M, Alonso V, Herrero A i wsp.: Brain metastases from colorectal carcinoma. Tumori 2001; 87: 332-34. 13. Posner JB, Shapiro WR: The managment of intracranial metastases. Morley TP(ed) Current controversives in neurosurgery. Saunders, Philadelphia 1976; 356-66. 14. Sato H, Tsuchiya A, Nomizu T i wsp.: The neurosurgical managemnt of brain metastasis from colorectal cancer: A report of three cases. Jpn J Surg 1992; 23: 639-43.

Pracę nadesłano: 28.01.2005 r. Adres autora: 61-866 Poznań, ul. Garbary 15

KOMENTARZ / COMMENTARY Coraz częściej chirurg staje przed trudną decyzją leczenia operacyjnego raka jelita grubego w stadium jego znacznego zaawansowania. Jeśli choroba przebiega z odległymi przerzutami do wątroby, płuc czy mózgu już w okresie rozpoznania raka jelita grubego oczywiste jest, że takiego chorego dyskwalifikujemy od leczenia operacyjnego. Trudniejszą jest sytuacja, kiedy po wycięciu pierwotnego ogniska raka w jelicie grubym zaczynają pojawiać się przerzuty do narządów odległych, jak wątroba, płuca mózg. Coraz bardziej przeważa pogląd o agresywnym podejściu do leczenia przerzutów jako uzasadnionym postępowaniu paliatywnym. Autorzy pracy przedstawiają chorą, u której wystąpiły przerzuty raka jelita grubego do wątroby leczone chirurgicznie oraz przerzut do mózgu. Przerzuty raka jelita grubego do mózgu są rzadkie. Zwykle towarzyszą im przerzuty do innych narządów i okolic ciała. Izolowane przerzuty do mózgu zdarzają się niezwykle rzadko. W takich przypadkach uzasadnionym jest chirurgiczne wycięcie izolowanego przerzutu do

More and more often the surgeon has to face the difficult decision concerning surgical treatment of colorectal carcinoma patients, considering advanced disease stages. In case of distant liver, cerebral and lung metastases the patient is disqualified from surgical treatment. An even more difficult situation is observed in case of patients after primary colorectal carcinoma excision with ensuing diagnosis of distant liver, cerebral and lung metastases. Patients with the above-mentioned are subject to aggresive treatment, considered as palliative management. The Authors of the study presented the case of a female patient diagnosed with colorectal carcinoma metastases to the liver treated by means of surgical intervention, as well as presence of a cerebral lesion. Colorectal carcinoma metastases to the brain are rarely observed, usually coexisting with metastases to other organs and tissues. Isolated cerebral metastases are rarely encountered. In the above-mentioned cases surgical removal of the isolated cerebral lesion is indicated. This palliative form of treatment eliminates neurological symptoms, prolon-


Problem leczenia przerzutu raka jelita grubego do mózgowia

mózgu. Jest to godne polecenia postępowanie paliatywne w aspekcie eliminacji objawów neurologicznych i przedłużenia życia pacjenta. Nakijama opisał chorego, który przeżył 2 lata po wycięciu przerzutu do mózgu. Na sekcji nie wykazano innych ognisk w mózgu (Nakijama N. i wsp.: DCR, 1979; 22: 252). Niekiedy bywa, że przerzut raka jelita grubego jest pierwszą kliniczną jego manifestacją. Stwierdzenie, że usunięty z mózgu guz jest przerzutem raka jelita grubego stymuluje do pogłębionej diagnostyki w celu ustalenia lokalizacji rozpoznania ogniska pierwotnego. Osobiście jestem gorącym zwolennikiem rozsądnego, paliatywnego postępowania u chorych z zaawansowaną chorobą nowotworową. Postępowanie paliatywne nie powinno pogarszać, ale poprawiać jakość życia chorych. Sytuację taką przedstawili Autorzy komentowanej pracy.

495

ging patient life. Nakijama described a patient who survived two years after cerebral lesion removal. The autopsy examination demonstrated no other cerebral foci (Nakijama N. et al.: DCR, 1979; 22: 252). In selected cases colorectal carcinoma metastases are the first clinical symptoms of the disease. Diagnosis of the metastatic cerebral lesion stimulates towards diagnostics, in order to determine the localization of the primary neoplasm. Personally, I am an advocate of palliative management in patients with disseminated neoplastic disease. Palliative treatment should improve the patients quality of life. The Authors of this study presented such a situation. Prof. dr hab. Krzysztof Bielecki Oddział Kliniczny Chirurgii Ogólnej CMKP w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 5, 496–507

POŁĄCZENIE POZYTONOWEJ TOMOGRAFII EMISYJNEJ Z TOMOGRAFIĄ KOMPUTEROWĄ (PET/KT) W ROZPOZNAWANIU WZNOWY RAKA JELITA GRUBEGO W BLIŹNIE POOPERACYJNEJ – ANALIZA 6 PRZYPADKÓW COMBINED POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY AND COMPUTED TOMOGRAPHY IMAGING (PET/CT) IN THE DIAGNOSIS OF COLORECTAL RECURRENCE CONSIDERING POSTOPERATIVE SCARS – CASE REPORT

ZBIGNIEW KULA1, JAROSŁAW SZEFER2, TOMASZ PIETRZAK2 Z Poradni Gastroenterologicznej z Pracownią Endoskopową Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy1 (Gastroenterological Outpatients Department with Endoscopic Laboratory, F. Łukaszczyk Oncology Center in Bydgoszcz) Kierownik: dr med. Z. Kula Z Zakładu Medycyny Nuklearnej Centrum Onkologii im. prof. F. Łukaszczyka w Bydgoszczy2 (Department of Nuclear Medicine, F. Łukaszczyk Oncology Center in Bydgoszcz) Kierownik: mgr Z. Zuchora

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) z użyciem radioizotopu F-18-fluorodeoksyglukozy (FDG) coraz powszechniej znajduje zastosowanie u chorych po leczeniu operacyjnym raka jelita grubego podejrzanych o nawrót choroby. W diagnostyce onkologicznej badanie FDG-PET jest nową metodą czynnościowego obrazowania całego ciała, tułowia lub wybranego narządu wykorzystującą zjawisko znacznie wzmożonej utylizacji glukozy w komórkach nowotworowych. Połączenie skanerów FDG-PET i tomografii komputerowej poprzez fuzje otrzymanych obrazów znacznie poprawia skuteczność diagnostyczną (FDGPET/KT). W pracy przedstawiono 6 chorych, u których na podstawie badania FDG-PET/KT rozpoznano wznowę raka jelita grubego w bliźnie pooperacyjnej. U 4 chorych nawrót procesu nowotworowego potwierdzono badaniem histopatologicznym materiału pooperacyjnego, a u pozostałych 2 chorych na podstawie obserwacji typu follow-up. Dwóch chorych, u których wznowę raka w bliźnie pooperacyjnej rozpoznano w badaniu FDG-PET/KT przed stwierdzeniem nieprawidłowości anatomicznych w innych badaniach obrazowych, operowano radykalnie. W pozostałych przypadkach na podstawie badania FDG-PET/KT rozpoznano uogólnienie choroby nowotworowej. U dwóch chorych wykonano zabieg paliatywny, a u dwóch chorych odstąpiono od operacji. Przedstawione przypadki potwierdzają dużą wartość badania FDG-PET/KT w diagnostyce chorych po operacji raka jelita grubego podejrzanych o wznowę procesu nowotworowego. Badanie FDG-PET/KT pozwala na najwcześniejsze wykrycie wznowy miejscowej i odległych przerzutów. Umożliwia różnicowanie zmianami pooperacyjnych (blizny) i wznowy miejscowej, ponowną ocenę stopnia zaawansowania raka oraz ustalenie optymalnego sposobu leczenia. Słowa kluczowe: wznowa raka jelita grubego, blizna pooperacyjna, pozytonowa tomografia emisyjna Positron emission tomography (PET) with the use of the F-18-fluorodeoxyglucose (FDG) radioisotope is being more often applied in patients following the surgical treatment of colorectal carcinoma, suspected of cancer recurrence. Considering oncological diagnostics FDG-PET is a novel imaging method of the whole body or selected organs, using the phenomenon consisting in increased glucose uptake by neoplastic cells. The combination of FDG-PET and computer tomography consisting in the fusion of images, significantly improves diagnostic efficacy (FDG-PET/CT). The study presented 6 patients with colorec-


Pozytonowa tomografia emisyjna w rozpoznawaniu wznowy raka jelita grubego

497

tal carcinoma recurrence in the postoperative scar, based on FDG-PET/CT examinations. Colorectal carcinoma recurrence was confirmed by means of histopathological examinations in four patients, while in case of two patients the above-mentioned was based on follow-up observations. Two of the patients with postoperative scars, and diagnosed colorectal carcinoma recurrence by means of the FDG-PET/CT examination were subject to radical surgery. In case of the remaining patients, based on FDG-PET/CT imaging, generalized neoplastic lesions were diagnosed. Two patients underwent palliative procedures, and in case of two, surgery was abandoned. The presented cases confirmed the value of FDG-PET/CT in the diagnostics of patients after colorectal carcinoma surgery, suspected of neoplastic recurrence. The FDG-PET/CT examination enables early detection of local recurrences, as well as distant metastases. The above-mentioned imaging method enables to differentiate between postoperative scars and local recurrence, renewed evaluation of the stage of the disease, as well as determine the optimal method of management. Key words: colorectal carcinoma recurrence, postoperative scar, positron emission tomography

Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) należy do najnowszych nieinwazyjnych technik czynnościowego obrazowania całego ciała, tułowia lub wybranego narządu po podaniu dożylnym radioizotopu emitującego promieniowanie pozytonowe. Najczęściej stosuje się pochodną glukozy – deoksyglukozę znakowaną fluorem 18 (F-18-fluorodeoksyglukoza, FDG). FDG jest transportowany do komórki w identyczny sposób jak glukoza do etapu fosforylacji, a następnie ulega w niej kumulacji. W diagnostyce onkologicznej wykorzystuje się znacznie silniejsze gromadzenie FDG w komórkach nowotworowych niż w tkance zdrowej, co umożliwia uwidocznienie pierwotnego guza oraz zmian przerzutowych (1, 2, 3). Badanie PET oznacza najczęściej badanie FDG-PET. Przy użyciu innych radioizotopów konieczne jest dokładne ich określenie. Pozytonowa tomografia emisyjna coraz powszechniej znajduje zastosowanie u chorych po leczeniu operacyjnym raka jelita grubego podejrzanych o nawrót choroby. Pozwala na rozpoznanie zaburzeń metabolicznych przed stwierdzeniem nieprawidłowości anatomicznych i najwcześniejsze wykrycie wznowy miejscowej i odległych przerzutów. Połączenie skanerów FDG-PET i tomografii komputerowej (KT) znacznie zwiększa skuteczność diagnostyczną (fuzja FDG-PET/KT) (4). Przedstawiono 6 przypadków chorych, u których na podstawie badania PET/KT rozpoznano wznowę raka jelita grubego w bliźnie pooperacyjnej.

Positron emission tomography (PET) is considered as one of the newest non-invasive techniques concerning the imaging of the whole body or selected organs, following the intravenous administration of a radioisotope emitting positron radiation. The glucose derivative -deoxyglucose marked with fluorine 18 (F-18-fluorodeoxyglucose, FDG) is used in most cases. FDG is transported to the cell in a similar manner as glucose, until the stage of phosphorylation, followed by its accumulation. Considering oncological diagnostics, one can observe significant FDG accumulation in case of neoplastic cells, which enables to visualize primary and metastatic lesions (1, 2, 3). The FDG-PET examination is most commonly performed. When using other radioisotopes, they need be specifically determined. Positron emission tomography is being used more often in case of patients following surgical treatment of colorectal carcinoma, suspected of neoplastic recurrence. The above-mentioned examination enables to determine metabolic disturbances, prior to anatomical abnormalities, as well as early detection of local recurrence and distant metastases. The combination of FDG-PET and computer tomography significantly improves diagnostic efficacy (fusion of FDG-PET/CT) (4). The study presented 6 cases of colorectal carcinoma recurrence considering the postoperative scar, based on PET/CT examinations.

WŁASNE SPOSTRZEŻENIA

The study group comprised 6 patients following colorectal carcinoma surgery, diagnosed with postoperative scar neoplastic recurrence by means of PET/CT, at the Department of Nuclear Medicine, Oncological Center, Byd-

Materiał stanowiło 6 chorych po operacji raka jelita grubego, u których w Zakładzie Medycyny Nuklearnej Centrum Onkologii w

CASE REPORTS


498

Z. Kula i wsp.

Bydgoszczy na podstawie badania PET/KT rozpoznano wznowę nowotworu w bliźnie pooperacyjnej. Wskazaniem do badania było podejrzenie nawrotu choroby na podstawie objawów klinicznych, podwyższonego stężenia antygenu rakowo-płodowego (carcino-embrionic antigen, CEA) lub niejasnych wyników badań obrazowych. Wśród chorych były 2 kobiety i 4 mężczyzn. Wiek chorych wynosił od 31 do 75 lat, średnio 54,8. Badania PET wykonywano aparatem Biograph firmy Simens po 60-90 min od dożylnego podania średnio 370 MBq FDG. Ostateczny wynik stanowiła fuzja obrazów PET i KT. Dokonywano ilościowej analiza obrazu za pomocą pomiaru standardowej wartości wychwytu FDG (standard uptake vaule, SUV). SUV jest ilorazem aktywności promieniowania w badanym obszarze oraz podanej dawki radioizotopu podzielonej przez ciężar ciała badanego (5). 1. Chory J.A., lat 70, w kwietniu 2000 r. przebył wycięcie odbytnicy sposobem Hartmana z powodu raka gruczołowego odbytnicy o niskim stopniu zróżnicowania G3 (T3, N0, M0; AstlerColler „B2”; Dukes „B”). Następnie przebył radiochemioterapię adiuwantową. We wrześniu 2003 r. w nadzorze pooperacyjnym stężenie CEA do 20,8 ng/ml. W badaniu ultrasonograficznym (usg) i KT jamy brzusznej oraz radiogramach klatki piersiowej (rtg) nie stwierdzono zmian. W październiku 2003 r. w badaniu PET/KT stwierdzono wzmożone ognisko utylizacji glukozy w powłokach jamy brzusznej w miejscu odpowiadającym bliźnie pooperacyjnej (SUV – 4,4) (ryc. 1). W listopadzie 2003 r. chory przebył operację polegającą na wycięciu blizny. Badanie histopatologiczne potwierdziło obecność raka gruczołowego w bliźnie. Chory otrzymał chemioterapię adiuwantową. Do końca 2004 r. bez objawów wznowy choroby nowotworowej. 2. Chory D.W., lat 31, w czerwcu 2002 r przebył hemikolektomie prawostronną z powodu raka gruczołowego częściowo śluzowotwórczego kątnicy o średnim stopniu zróżnicowania G2 (T3, N1, M0, Astler-Coller „C2”; Dukes „C”). Następnie stosowano leczenie adiuwantowe. W lipcu 2003 r. ponownie operowany z powodu wznowy w bliźnie pooperacyjnej. W trakcie ponownej chemioterapii uzupełniającej powolny wzrost stężenia CEA od 2,6 do 3,3 i 4,2 ng/ dl. W styczniu 2004 r. w badaniu PET/KT stwierdzono wzrost wychwytu FDG w bliźnie pooperacyjnej (SUV 2,2) (ryc. 2). Chory ponownie operowany – wycięcie blizny. W badaniu

goszcz. The PET/CT examination was indicated in case of colorectal carcinoma recurrence suspicion, based on clinical symptoms, elevated carcinoembryogenic antigen levels, as well as disturbing imaging examination results. The study group comprised 2 female and 4 male patients. Patient age ranged between 31 and 75 years (means age – 54.8 years). Positron emission tomography was performed using the standard Biograph system, manufactured by Simens, 60-90 minutes after the intravenous administration of an average of 370 MBq FDG. The final result comprised the combination of PET and CT images. Quantitative image analysis was performed by means of the standard uptake value of FDG. The standard uptake value is the quotient of radioactive activity in a given area, as well as administered radioisotope dose, considering the patients’ body (5). 1. Patient J.A., 70-years of age, underwent proctectomy (April 2000) by means of Hartman’s method, due to poorly differentiated G3 adenocarcinoma of the rectum (T3, N0, M0; Astler-Coller „B2”; Duke’s „B”), followed by adjuvant radiochemotherpy. In september, 2003 the level of the carcinoembryogenic antigen increased to 20.8 ng/ml. Abdominal ultrasonography and computer tomography, as well as chest x-ray demonstrated no abnormalities. In October, 2003 the PET/CT examination demonstrated increased postoperative scar glucose uptake (SUV – 4.4)(fig. 1). In November, 2003 the patient underwent surgery, consisting in the removal of the scar. Histopathological diagnosis confirmed the presence of postoperative scar adenocarcinoma. The patient was subject to adjuvant chemotherpay. As of the year 2005, the patient is free of neoplastic recurrence. 2. Patient D.W., 31 years of age, underwent right-sided hemicolectomy (june 2002), due to G2 mucinous adenocarcinoma of part of the cecum (T3, N1, M0, Astler-Coller „C2”; Duke’s „C”), followed by adjuvant therapy. In July, 2003 the patient was operated once again, due to postoperative scar recurrence. During the ensuing chemotherapy, we observed constant elevation of the carcinoembryogenic antigen level: 2.6- 3.3-4.2 ng/dl. In January, 2004 the PET/CT examination demonstrated increased FDG uptake, considering the postoperative scar (SUV 2.2) (fig. 2). The patient underwent scar excision. The histopathological examination demonstrated adenocarcinoma presence. The patient was subject to adjuvant chemotherapy.


Pozytonowa tomografia emisyjna w rozpoznawaniu wznowy raka jelita grubego

499

Ryc. 1. Wynik badania 70-letniego mężczyzny 30 mies. po wycięciu odbytnicy z powodu raka gruczołowego. A – obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej bez objawów wznowy nowotworu, B – obraz pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) wykazuje zwiększony wychwyt radioizotopu w powłokach jamy brzusznej w miejscu blizny pooperacyjnej, C – fuzja obrazów PET i KT Fig. 1. Result considering the 70-year old patient, 30 months after proctectomy, due to adenocarcinoma. A – abdominal computer tomography without neoplastic recurrence, B – Positron emission tomography (PET) demonstrating increased radioisotope uptake in the postoperative scar, C – fusion of PET and CT images

Ryc. 2. Wyniki badania 31-letniego mężczyzny 32 mies. po hemikolektomii prawostronnej z powodu raka gruczołowego kątnicy. A – obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej bez objawów wznowy, B – obraz pozytonowej tomografii emisyjnej (PET) wykazuje zwiększony wychwyt radioizotopu w powłokach jamy brzusznej w miejscu blizny pooperacyjnej, C – fuzja obrazów PET i KT Fig. 2. Results considering the 31-year old patient, 32 months after right-sided hemicolectomy, due to adenocarcinoma of the cecum. A – abdominal computer tomography without recurrence, B – Positron emission tomography demonstrating increased radioisotope uptake in the postoperative scar, C – fusion of PET and CT images

histopatologicznym stwierdzono utkanie raka gruczołowego w bliźnie. Zastosowano chemioterapię adiuwantową. Do końca 2004 r. bez objawów wznowy choroby nowotworowej.

As of 2005, the patient is free of neoplastic recurrence. 3. Patient W.S., 58 years of age, underwent right-sided hemicolectomy (October 2000), due


500

Z. Kula i wsp.

3. Chora W.S., lat 58, w październiku 2000 r. przebyła hemikolektomię prawostronną z powodu raka gruczołowego śluzotwórczego kątnicy o niskim stopniu zróżnicowania G3 (T3, N1, M0, Astler-Coller „C2”; Dukes „C”). W listopadzie 2002 r. stwierdzono wzrost stężenia CEA do 140 ng/ml. W badaniu KT miednicy guz naciekający odbytnicę i dno macicy. W grudniu 2002 r. przebyła przednie wycięcie odbytnicy oraz macicy z przydatkami. Badaniem histopatologicznym potwierdzono wznowę procesu nowotworowego. Chora przebyła chemioterapię uzupełniajacą. W kwietniu 2004 r. stwierdzono podwyższone stężenie CEA do 52 ng/ml. W badaniu MR miednicy z kontrastem nie wykazano zmian o charakterze wznowy miejscowej. W badaniu FDG-PET/KT stwierdzono w powłokach skórnych w bliźnie pooperacyjnej wzrost wychwytu FDG (SUV – 4,7) oraz niewielki wzrost wychwytu FDG w obrębie jelit, zwłaszcza w okolicy zespolenia odbytniczookrężniczego (SUV – 2,1). Nie stwierdzono odległych przerzutów. W badaniu kolonoskopowym nie wykazano wznowy miejscowej i zmian metachronicznych. W lipcu 2004 r. laparotomia zwiadowcza potwierdziła wznowę miejscową. W przestrzeni przedkrzyżowej stwierdzono nieruchomy guz oraz mnogie guzki w krezce jelita cienkiego, bliźnie pooperacyjnej i otrzewnej miednicznej. W grudniu 2004 r. przeszła V cykl chemioterapii uzupełniającej. 4. Chory K.T., lat 51, w lipcu 2002 r. przebył hemikolektomię prawostronną z powodu raka gruczołowego okrężnicy wstępującej o średnim stopniu zróżnicowania G2 (T3, N1, M0, AstlerColler „C2”; Dukes „C”). Następnie stosowano chemioterapię uzupełniającą. W marcu 2003 r. stwierdzono podwyższone stężenie CEA do 10 ng/ml. W badaniach obrazowych: rtg, usg, KT i MR jamy brzusznej oraz kolonoskopii nie stwierdzono wznowy procesu nowotworowego. W listopadzie 2003 r. w badaniu PET/KT w powłokach jamy brzusznej w miejscu blizny pooperacyjnej stwierdzono ognisko wzmożonej utylizacji glukozy (SUV 4,9) oraz drobne, plamiste ogniska w jamie brzusznej i miednicy (SUV do 9,0) (ryc. 3). Chory nie został zakwalifikowany do leczenia operacyjnego z powodu objawów rozsianego procesu nowotworowego. Przyjmował kapecytabinę, a następnie z powodu progresji choroby irinotekan. Zmarł w styczniu 2004 r. 5. Chora M.D., lat 44, w 2002 r. operowana z powodu raka gruczołowego esicy o średnim stopniu zróżnicowania G2 z przerzutami do

to poorly differentiated G3 mucinous adenocarcinoma of the cecum (T3, N1, M0, AstlerColler „C2”; Duke’s ”C”). In november, 2002 the level of the carcinoembryogenic antigen increased to 140 ng/ml. Pelvic computer tomography demonstrated neoplastic infiltration of the rectum and uterine fundus. In December, 2002 the patient underwent proctectomy and hysterosalpingo-oophorectomy. The histopathological examination confirmed neoplastic recurrence. The patient was subject to adjuvant chemotherapy. In April, 2004 we noted elevated levels of the carcinoembryogenic antigen52 ng/ml. Magnetic resonance imaging demonstrated no lesions suggesting local recurrence. The FDG-PET/CT examination showed increased postoperative scar FDG uptake (SUV – 4.7), and insignificant intestinal FDG uptake increase in the vicinity of the colorectostomy (SUV – 2.1). Distant metastases were not observed. The colonoscopic examination demonstrated no local recurrence and metachronic lesions. In June, 2004 explorative laparotomy confirmed local recurrence. A non-mobile tumor in the presacral space and multiple nodules in the mesoileum, postoperative scar tissue and peritoneal cavity were observed. In December, 2004 the patient was subject to the fifth chemotherapy schedule. 4. Patient K.T., 51 years of age, underwent right-sided hemicolectomy (July 2002), due to G2 ascending colon adenocarcinoma (T3, N1, M0, Astler-Coller „C2”; Duke’s „C”), followed by adjuvant chemotherapy. In March, 2003 the patient was diagnosed with an elevated level of the carcinoembryogenic antigen – 10 ng/ml. The following imaging examinations: chest Xray, abdominal ultrasonography and computer tomography, magnetic resonance and colonoscopy demonstrated no local recurrence. The FDG-PET/CT examination showed increased postoperative abdominal scar tissue glucose uptake (SUV 4.9), and small abdominal and pelvic foci (SUV- 9.0)(fig. 3). The patient was disqualified from surgical intervention, due to symptoms of disseminated neoplastic disease. The patient received kapecytabin and irinotekan, due to disease progression. The patient died in January, 2004. 5. Patient M.D., 44 years of age, was operated (2002), due to G2 sigmoid colon adenocarcinoma with metastases to the left ovary (T3, N2, M1, Astler-Coller „D”; Duke’s „D”), followed by adjuvant chemotherapy. In December,


Pozytonowa tomografia emisyjna w rozpoznawaniu wznowy raka jelita grubego

501

Ryc. 3. Wyniki badania 51-letniego mężczyzny 17 mies. po hemikolektomii prawostronnej z powodu raka gruczołowego okrężnicy wstępującej. A – obraz tomografii komputerowej jamy brzusznej bez objawów wznowy, B – obraz pozytonowej tomografii emisyjnej (FDG-PET) wykazuje zwiększony wychwyt radioizotopu w powłokach jamy brzusznej w miejscu blizny pooperacyjnej i wewnątrz jamy brzusznej, C – fuzja obrazów PET i KT Fig. 3. Results considering the 51-year old patient, 17 months after right-sided hemicolectomy, due to ascending colon adenocarcinoma. A – abdominal computer tomography without recurrence, B – Positron emission tomography (FDG-PET) demonstrating increased radioisotope uptake in the postoperative scar and abdominal cavity, C – fusion of PET and CT images

jajnika lewego (T3, N2, M1, Astler-Coller „D”; Dukes „D”). Następnie przebyła chemioteraopię uzupełniającą. W grudniu 2002 r. w badaniu KT jamy brzusznej stwierdzono na granicy płatów wątroby hipodensyjną zmianę ogniskową o średnicy około 11 mm, a w linii pośrodkowej ciała owalną hipodensyjną zmianę o średnicy ok. 18 mm. W lutym, lipcu i sierpniu 2003 r. obraz KT jamy brzusznej i miednicy był podobny. W sierpniu 2003 r. w badaniu PET/KT stwierdzono ogniska intensywnego wychwytu FDG w segmencie IV i VII wątroby (SUV – 3,8 i 2,0) oraz w powłokach jamy brzusznej w bliźnie pooperacyjnej, około 45 mm poniżej pępka (SUV – 3,4). Chora nie została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego. Zmarła w listopadzie 2003 r. z powodu uogólnienia choroby nowotworowej. 6. Chory W.P., lat 75, w lutym 2002 r. przebył wycięcie guza odbytnicy sposobem Milesa z powodu raka gruczołowego odbytnicy o średnim stopniu zróżnicowania G2 (T3, N1, M0, Astler-Coller „C2”; Dukes „C”). Następnie przebył radiochemioterapię adiuwantową. W nadzorze od lipca do grudnia 2003 r. stwierdzono podwyższone stężenie CEA: 8,2 – 11,6 – 18,5 ng/ml. W październiku 2003 r. w badaniu PET/KT ognisko wzmożonego metabolizmu w powłokach jamy brzusznej na wysokości kolo-

2002 abdominal computer tomography demonstrated a hypodense lesion, localized at the border of both liver lobes, 11 mm in diameter, as well as an oval, hypodense lesion, 18 mm in diameter in the anterior median line. Consecutive abdominal computer tomographies performed in February, July and August presented similar changes. The FDG-PET/CT examination showed increased FDG uptake, considering the IV and VII liver segments (SUV – 3.8 and 2.0), as well as postoperative abdominal scar tissue, nearly 45 mm below the naval (SUV – 3.4). The patient was disqualified from surgical treatment, and died in November 2003, due to disseminated neoplastic disease. 6. Patient W.P., 75 years of age, underwent proctectomy (February 2002) by means of Miles’s method, due to G2 adenocarcinoma (T3, N1, M0, Astler-Coller „C2”; Duke’s „C”), followed by adjuvant radiochemotherapy. During the period between July and December, 2003 the carcinoembryogenic antigen levels were as follows: 8.2–11.6–18.5 ng/ml. The PET/CT examination (Oct. 2003) demonstrated increased glucose uptake, to the right of the median line (SUV – 10.6), in the vicinity of the colostomy (SUV – 4.0), and between the urinary baldder and sacral bone (SUV – 7.7). Magnetic resonance imaging of the pelvis demonstrated a


502

Z. Kula i wsp.

stomii na prawo od linii pośrodkowej ciała (SUV – 10,6), drobne ognisko w okolicy kolostomii (SUV – 4,0) zmiana ogniskowa między pęcherzem moczowym a kością krzyżową (SUV – 7,7). W badaniu MR miednicy w powłokach jamy brzusznej na wysokości stomii, pod mięśniem prostym brzucha, zmiana lita o wymiarach 48x21x29 mm, w okolicy przedkrzyżowej nieprawidłowa masa o wymiarach około 32x28 mm ulegająca silnemu wzmocnieniu po podaniu kontrastu. W grudniu 2003 r. wycięto guz powłok jamy brzusznej i dwa fragmenty jelita cienkiego, wycięto zwężoną kolostomię oraz częściowo esicę ze wznową miejscową. Wyłoniono nową kolonostomię. W miednicy pozostawiono guz nieruchomy względem kości krzyżowej. Chory zmarł w maju 2004 r. OMÓWIENIE Przerzuty raka jelita grubego do skóry są rzadkie i występują u mniej niż 4-5% chorych (6). Najczęstszym miejscem przerzutów do skóry są powłoki jamy brzusznej, w tym blizna pooperacyjna (7, 8, 9). Sporadycznie opisywana jest ich lokalizacja w skórze kończyn, prącia oraz głowy i szyji (10, 11, 12). Wznowa raka jelita grubego w bliźnie pooperacyjnej występuje najczęściej w miejscu nacięcia powłok jamy brzusznej celem usunięcia pierwotnego guza. W piśmiennictwie spotyka się jedynie kazuistyczne opisy chorych z przerzutami do blizny po appendektomii, cholecysetektomii oraz prostatektomii (13, 14, 15). Wznowa nowotworu w miejscu cięcia operacyjnego występuje zarówno po zabiegach laparoskopowych (0,6-21%), jak i tradycyjnym otwarciu jamy brzusznej (0,65,3%) (16, 17, 18). Aktualnie przyjmuje się, że pierwotna resekcja raka jelita grubego techniką laparoskopową nie powoduje większej częstości wznowy w miejscu wprowadzenia trokarów („port-site metastases”) w porównaniu z tradycyjnym zabiegiem z dostępu przez laparotomię. Związane jest to z lepszą selekcją chorych do zabiegów laparoskopowych i udoskonaleniem technik wideochirurgii. Wymieniane są różne mechanizmy powstawania wznowy w bliźnie, takie jak bezpośredni wzrost, szerzenie się nowotworu naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi, szerzenie poprzez więzadła oraz bezpośrednie wszczepienie złuszczających się komórek guza. W przypadku zabiegów laparoskopowych dodatkowymi czynnikami mogą być: odma otrzewnowa,

solid mass 48x21x29 mm in diameter, localized under the abdominal rectus muscle, and a lesion in the presacral space, 32x28 mm in diameter, intensifying after contrast administration. In December, 2003 the patient underwent abdominal integument tumor excision, in addition to two intestinal fragments. The occluded colostomy and sigmoid colon local recurrence lesions were removed. The non-mobile tumor localized inside the pelvis was left intact. The patient died in May, 2004. DISCUSSION Colorectal carcinoma metastases to the skin are rare, occurring in 4-5% of patients (6). The most common localization of colorectal carcinoma skin metastases, includes the abdominal integument, as well as postoperative scars (7, 8, 9). Sporadic literature data mentioned metastases to the skin of the extremities, penis, head and neck (10, 11, 12). Postoperative scar colorectal carcinoma recurrence can most commonly be found in the line of incision, during primary tumor excision. Literature data only mentioned casuistic cases of colorectal carcinoma metastases, considering scars following appendectomy, cholecystectomy and prostatectomy (13, 14, 15). Local recurrence occurs, both after laparoscopic procedures (0.621%), as well as classical open surgery (0.65.3%) (16, 17, 18). Nowadays, it is commonly accepted that primary colorectal carcinoma resection by means of laparoscopic techniques does not lead towards increased recurrence at the site of trocars introduction (port-site metastases), in comparison to traditional laparotomy. The above-mentioned can be attributed to better patient selection and videosurgical techniques improvement. There are different mechanisms responsible for recurrence development, including direct growth, neoplastic dissemination by means of the circulatory and lymphatic systems, and ligaments, as well as direct implantation of desquamative neoplastic cells. In case of laparoscopic procedures the following should also be considered: pneumoperitoneum, type of gaseous substance used (stimulates neoplastic cell growth), trocar positioning, tissue injuries, internal organ manipulations, as well as the frequency of introducing surgical instruments (16). The excised tumor and surrounding tissues should be removed from the abdominal


Pozytonowa tomografia emisyjna w rozpoznawaniu wznowy raka jelita grubego

rodzaj użytego gazu (stymuluje wzrost komórek nowotworowych?), sposób ustawienia trokarów, uraz tkanek, manipulacje w okolicy narządów wewnętrznych, częstość ponownego wprowadzania narzędzi operacyjnych (16). Wycięty guz i tkanki powinny być usunięte przez ścianę jamy brzusznej za pomocą worka nie pozwalającego na kontakt komórek nowotworowych ze zdrowymi tkankami. Wright i wsp. (14) przypuszczają, że przerzuty do blizny mogą być spowodowane zmianami anatomicznymi, większą adhezją komórek nowotworowych lub niedostateczną miejscową odpowiedzią immunologiczną skóry w okolicy blizny. Pojawienie się objawów klinicznych lub nieprawidłowych wyników badań dodatkowych u chorych po operacji raka jelita grubego nakazuje postępowanie diagnostyczne zmierzające do wykluczenia lub potwierdzenia obecności nawrotu choroby. Ze względu na złe rokowanie w tej grupie chorych, oraz trudności diagnostyczne, wiele uwagi poświęca się nowym metodom obrazowania, które pozwoliłyby na wcześniejsze rozpoznanie i skuteczniejsze leczenie wznowy. Wczesne rozpoznanie wznowy w bliźnie pooperacyjnej może sprawiać trudności diagnostyczne, gdyż obraz blizny w badaniu usg i KT jamy brzusznej może być prawidłowy. Różnicowanie zmian o charakterze blizny od wznowy nowotworu w bliźnie pooperacyjnej w konwencjonalnych badaniach obrazowych najczęściej nie jest możliwe. Badanie PET/KT poza informacjami o położeniu anatomicznym zmian bliznowatych pozwala w większości przypadków określić ich złośliwy lub łagodny charakter. Wszystkie przedstawione przypadki potwierdzają dużą wartość diagnostyczną tej metody diagnostycznej w rozpoznawaniu wznowy raka jelita grubego w bliźnie pooperacyjnej. W dwóch pierwszych przypadkach wyniki badania PET/KT wykazały wznowę u chorych, u których badania KT nie wykazały zmian. Potwierdza to możliwości wykrycia zmian czynnościowych typowych dla nowotworu przed rozpoznaniem guza w konwencjonalnych badaniach obrazowych. Valk i wsp. (19) u kolejnych 155 chorych po operacji raka jelita grubego wznowę w bliźnie stwierdzili w badaniu PET tylko w jednym przypadku. W naszym materiale obejmującym badania PET/KT wykonane od marca 2003 do kwietnia 2004 r. u 122 chorych po operacji raka jelita grubego przerzuty do powłok jamy brzusznej stwierdzi-

503

cavity, rendering impossible contact between the neoplastic cells and healthy tissue. Wright and co-authors (14) suggested that scar metastases might be associated with anatomical changes, increased neoplastic cells adhesion or insufficient local immunological skin response in the vicinity of the scar. The occurrence of clinical symptoms or abnormal examination results in patients following colorectal carcinoma surgery should command diagnostics, in order to exclude or confirm disease recurrence. Due to poor prognosis and diagnostic difficulties attention is being focused on novel imaging methods, which would allow early diagnosis and more effective treatment of colorectal carcinoma recurrence. Early diagnosis of postoperative scar recurrence might pose diagnostic difficulties, the image of the scar, considering abdominal ultrasonography and computer tomography, being normal. The differentiation between scar and postoperative scar neoplastic recurrence using conventional imaging methods is impossible. The PET/CT examination, apart from the anatomical localization of cicatrical lesions enables, in most cases, to determine their benign or malignant character. All above-mentioned cases confirmed the diagnostic value of the PET/ CT examination, considering postoperative scar colorectal carcinoma recurrence. In the former two cases, PET/CT examinations demonstrated recurrence, in spite of normal CT results. This confirmed the possibility of detecting typical functional neoplastic changes, prior to tumor diagnosis by means of conventional imaging methods. Valk and co-authors (19) considering 155 consecutive patients following colorectal carcinoma surgery, noted postoperative scar recurrence in one patient, based on positron emission tomography results. Our own PET/CT examinations performed in case of 122 patients after colorectal carcinoma surgery, during the period between March 2003 and April 2004, demonstrated abdominal integument metastases in nine patients, including six (4.9%) to the postoperative scar (20). The additional advantage of PET/CT examinations, considering patients following colorectal carcinoma surgery is the renewed determination of the stage of the neoplastic process, in case of recurrence diagnosis (restaging). In case of four above-presented cases, based on PET/CT examinations, recurrence inoperability was confirmed by means of two or more


504

Z. Kula i wsp.

liśmy u 9 chorych, w tym u 6 (4,9%) chorych do blizny pooperacyjnej (20). Dodatkową zaletą wykonywania badania PET/KT u chorych po operacji raka jelita grubego jest ponowne określenie stopnia zaawansowania choroby nowotworowej w przypadku rozpoznania wznowy (restaging). W czterech przedstawnionych przypadkach na podstawie badania PET/KT można było przyjąć nieoperacyjność wznowy z powodu stwierdzenia dwóch lub więcej ognisk przerzutowych. U dwóch chorych podjęto próbę leczenia operacyjnego. Wykonano zabiegi paliatywne, które prawdopodobnie zapobiegły wystąpieniu niedrożności i operacji w trybie pilnym. Dodatni wynik badania PET/KT u 4 chorych potwierdziła ocena śródoperacyjna i badanie histopatologiczne, a u pozostałych 2 chorych obserwacja typu follow-up. Wykonane badania PET/KT w prezentowanych przypadkach poprzez dokładniejszą ocenę stopnia zaawansowania zwiększyły trafność decyzji leczniczych oraz pozwoliły na uniknięcie niepotrzebnych laparotomii u dwóch chorych. Potwierdza to opinię, że wykonanie badania PET/ KT u chorych ze wznową raka jelita grubego i rozpoznaniem uogólnienia choroby nowotworowej, poza dużą skutecznością diagnostyczną, może zmniejszyć całkowity koszt leczenia chorych poprzez zaniechanie w tych przypadkach nieskutecznego leczenia operacyjnego obarczonego dużą liczbą powikłań. Przerzuty raka jelita grubego do skóry najczęściej wskazują na uogólniony rozsiew choroby i złe rokowanie. Potwierdzają to nasze obserwacje. Wyjątek może stanowić dwóch przedstawionych chorych z dostatecznie wcześnie rozpoznaną wznową w bliźnie operacyjnej, bez obecności innych przerzutów, oraz prawidłowym lub nieznacznie podwyższonym stężeniem CEA. Najlepiej rokują chorzy, u których badania KT lub MR nie wykazuje zmian, a w badaniu PET/KT stwierdza się w bliźnie zaburzenia metabolizmu w postaci zwiększonego wychwytu FDG. Korzyści wynikające z badania PET/KT, mimo stosunkowo wysokich kosztów badania, uzasadniają dalsze zwiększenie dostępności tej metody diagnostycznej. Wszyscy przedstawieni chorzy pozostawali pod kontrolą onkologiczną i podlegali okresowym badaniom kontrolnym. Nadzór po zakończeniu leczenia raka jelita grubego miał na celu wykrycie wczesnej i potencjalnie uleczalnej wznowy procesu nowotworowego. Rutynowe badania kontrolne pozwoliły wykryć dostatecz-

metastatic foci. Two patients were subject to surgical treatment. Palliative procedures were performed, which prevented from occlusion and emergency surgery. PET/CT examination results were confirmed by means of intraoperative histopathology in four patients, and by means of follow-up observations in two patients. The performed PET/CT examinations increased the accuracy of therapeutical management and enabled to omit unnecessary laparotomies in two patients. Thus, PET/CT examinations performed in patients with colorectal carcinoma recurrence and diagnosed disseminated neoplastic disease, apart from the high diagnostic efficacy, might also decrease the total cost of unnecessary laparotomies and ensuing possible complications. Colorectal carcinoma metastases to the skin are usually evidence of neoplastic process dissemination and poor prognosis. The abovementioned was confirmed by our observations. An exception was noted in case of two patients with early diagnosed postoperative scar recurrence, without other metastases and a normal or slightly elevated carcinoembryogenic antigen (CEA) level. Best prognosis concerns patients without CT and MRI abnormalities, while the PET/CT examination demonstrates increased FDG uptake in case of scarred tissue. Advantages connected with PET/CT examintions, in spite of elevated costs justify the increased availability of the mentioned diagnostic method. All above-mentioned patients remained under oncological control and periodic follow-up examinations. Surveillance following colorectal carcinoma treatment was intended to diagnose, early and potentially treatable neoplastic process recurrence. Routine control examinations enabled to detect early recurrence and initiate surgical intervention in two patients. Survival was prolonged in case of the two patients, in comparison to the survival of patients following symptoms occurrence. The presented cases are evidence of the advantage of performing planned, control examinations in case of patients following colorectal carcinoma surgery. One cannot question, that control examinations better identify slow neoplastic growth, while in remaining patients metastases occur early, in between control examinations. Control, routine PET/CT examinations in patients following colorectal carcinoma surgery is too expensive, requiring prospective investigations.


Pozytonowa tomografia emisyjna w rozpoznawaniu wznowy raka jelita grubego

nie wcześnie nawrót choroby i podjąć leczenie operacyjne tylko u dwóch chorych. Przeżycie u tych chorych było dłuższe niż chorych, u których nawrót został rozpoznany na podstawie objawów. Przedstawione przypadki mogą przemawiać na korzyść wykonywania planowych badań kontrolnych u chorych po tego typu operacji. Nie można wykluczyć, że badania kontrolne lepiej identyfikują tylko chorych z powolniejszym wzrostem nowotworu, podczas gdy u pozostałych chorych przerzuty ujawniają się klinicznie stosunkowo szybko w okresach pomiędzy badaniami kontrolnymi. Zastosowanie PET/KT w rutynowych badaniach kontrolnych u chorych po operacji raka jelita grubego aktualnie jest zbyt kosztowne i wymaga prospektywnych badań naukowych. Podsumowując zwracamy uwagę, że chorzy z podejrzeniem wznowy raka jelita grubego mają wskazania do wykonania badania PET/ KT, zwłaszcza jeżeli stwierdzamy podwyższone stężenie CEA, a inne badania dodatkowe nie pozwalają na ustalenie umiejscowienia wzno-

505

In conclusion, patients suspected of colorectal carcinoma recurrence after surgical treatment should be subject to PET/CT examinations, especially in case of elevated CEA levels and if other imaging methods render impossible the localization of local recurrence or distant metastases. The PET/CT examination enables to differentiate between postoperative lesions (scars) and local recurrence, early detection of neoplastic recurrence, as well as determine the stage of colorectal carcinoma, and thus, optimal method of treatment.

wy miejscowej lub przerzutów. Badanie PET/ KT umożliwia u tych chorych różnicowanie pomiędzy zmianami pooperacyjnymi (blizny) a miejscowym nawrotem, wcześniejsze rozpoznanie wznowy choroby nowotworowej oraz pozwala ocenić stopień zaawansowania raka i ustalić optymalny sposób leczenia.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Gupta NC, Frank AR, Mailliard J i wsp.: Accurate detection of liver metastasis in patients with primary malignancies using PET-FDG imaging. J Nucl Med 1993; 34: 6P. 2. Kim EE, Chung SK, Haynie TP i wsp.: Differentiation of residual oe recurrent tumors from posttreatment changes with F-18-FDG PET. Radiographics 1992; 12: 269-79. 3. Yoneura Y, Benua RS, Brill AB i wsp.: Increased accumulation of 2-deoxy-2[18F] fluoro-D-glucose in liver metastases from colon carcinoma. J Nucl Med 1982; 23: 1133-37. 4. Cohade Ch, Osman M, Leal J i wsp: Direct Comparisone of 18F-FDG PET and PET/CT in patient with colorectal carconoma. J Nucl Med 2003; 43: 1797-03. 5. Vitola JV, Delbeke D, Sandler MP i wsp.: Positron emission tomography to stage suspected metastatic colorectal carcinoma to the liver. Am J Surg 1996; 171: 21-26. 6. Adani GL, Marcello D, Anania G i wsp.: Subcutaneous right leg metastasis from rectal adenocarcinoma without visceral involvement. Chir Ital 2001; 53: 405-07. 7. Saeed S, Keehn CA, Morgan MB: Cutaneous metastasis: a clinical, pathological, and immunohistochemical appraisal. J Cutan Pathol 2004; 31: 41930. 8. Ledesma EJ, Tseng M, Mittelman A: Sugical treatment of isolated abdominal wall metastasis in colorectal cancer. Cancer 1982; 50, 1884-87.

9. Hughes ES, McDermott Ft, Polglase AL i wsp.: Tumor recurrence in the abdominal wall scar tissue after large-bowel cancer surgery. Dis Colon Rectum 1983; 26: 571-72. 10. Proffer LH, Czarnik KL, Sartori CR: Colon carcinoma cutis: a case report. Cutis 1999; 63: 301-02. 11. Stavrianos SD, McLean NR, Kelly CG i wsp.: Cutaneous metastasis to the head and neck from colonic carcinoma. Eur J Surg Oncol 2000; 26: 51819. 12. Banerjee GK, Lim KP, Cohen NP: Penile metastasis: an unusual presentation of metastatic colorectal cancer. J R Coll Surg Edinb 2002; 47: 76364. 13. Freeman HP, Oluwole SF, Ganepola GA: Unsual presentations of carcinoma of the right colon. Cancer 1979; 44: 1533-37. 14. Wright PK, Jha MK, Barrett PD: Colonic adenocarcinoma presenting as a cutaneous matastasis in an old operative scar. J Postgrad Med 2003; 49: 15758. 15. Iwase K, Takenaka H, Oshima S i wsp.: The solitary cutaneous metastasis of asymptomatic colon cancer to an operative scar. Surg Today 1993; 23, 164-66. 16. Conzo G, Grillo M, Candela G i wsp.: Parietal metastasis in laparoscopic surgery of colorectal carcinoma. Chir 2002; 23: 216-20. 17. Champault GG, Barrt C, Raselli R i wsp.: laparoscopic versus open surgery for colorectal carcinoma: w prospective clinical trial involving 157 cases


506

Z. Kula i wsp.

with a mean follow-up of 5 years. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2002; 12: 88-95. 18. Hartley JE, Monson JR: The role of laparoscopy in the multimodality treatment of colorectal cancer. Surg Clin North Am 2002; 82, 1019-33. 19. Valk PE, Abella-Columna E, Haseman MK i wsp.: Whole-body PET imaging with [18F]fluorodeoxyglu-

cose in management of recurrent colorectal cancer. Arch Surg 1999; 134: 503-11. 20. Kula Z, Szefer J, Zuchora Z i wsp.: Ocena pozytonowej tomografii emisyjnej z użyciem F-18fluorodeoksyglukozy w rozpoznawaniu wznowy raka jelita grubego. Pol Merk Lek 2004; 17 (suppl. 1): 63-66.

Pracę nadesłano: 30.12.2004 r. Adres autora: 85-796 Bydgoszcz, ul. Dr J. Romanowskiej 2

KOMENTARZ / COMMENTARY Komentowana praca jest jednym z pierwszych doniesień w polskim piśmiennictwie medycznym na temat klinicznego znaczenia PET w onkologii, uwzględniających własne doświadczenia. Wczesne rozpoznanie wznowy nowotworu leczonego operacyjnie od wielu lat stanowi poważny problem kliniczny. Współczesna diagnostyka obrazowa, pomimo istotnych postępów, jest w tych przypadkach zawodna. Uwzględnia ona ocenę patomorfologicznych zmian makroskopowych. Dotychczasowe doświadczenia wykazują, że w tych warunkach – stosując nawet nowe generacje zestawów do tomografii komputerowej i/lub magnetycznego rezonansu – rozpoznanie niewielkiego nacieku nowotworowego, szczególnie w polu operacyjnym lub jego sąsiedztwie, napotyka na trudności. Zasadniczą ich przyczyną są pooperacyjne, wtórne zmiany bliznowate i często znacznie zmienione stosunki topograficzne. W przypadkach tych pozytonowa tomografia komputerowa stwarza nowe możliwości rozpoznawcze. Badanie pozwala ocenić metabolizm komórkowy, głównie na podstawie zużycia glukozy. Ponieważ intensywność procesów przemiany materii w komórkach nowotworowych jest znacznie podwyższona, po dożylnym podaniu znakowanej glukozy (deoksy-18F-glukozy), w obrębie nacieku stwierdza się nieprawidłowe gromadzenie znacznika. Metoda odgrywa istotną rolę w diagnostyce onkologicznej: – pozwala różnicować guzy łagodne i złośliwe, – z powodzeniem jest stosowana w ocenie rozległości nowotworów złośliwych, w szczególności w rozpoznawaniu odległych przerzutów, – odgrywa ważną rolę we wczesnym rozpoznawaniu wznowy procesu nowotworowego, – umożliwia monitorowanie przebiegu leczenia, np. po chemioterapii.

The above-mentioned study is one of the first in Polish literature, considering the clinical value of positron emission tomography (PET) in oncology, based on own experience. Early diagnosis of carcinoma recurrence following surgical treatment has been considered an important clinical problem for many years. Contemporary imaging diagnostic methods, in spite of significant progress remain unreliable. The above-mentioned consider the pathomorphological evaluation of macroscopic lesions. Hitherto existing experience demonstrate that available methods, such as new generation computer tomography and magnetic resonance imaging, considering the diagnosis of small neoplastic infiltrations might pose difficulties. This can be attributed to postoperative, secondary tissue scarring, and thus, often disturbed topographical relationships. In the above-mentioned cases, positron emission tomography renders diagnosis possible. The examination allows to evaluate the cellular metabolism, based on glucose consumption. Due to hypermetabolism in case of neoplastic lesions the intravenous administration of marked glucose (deoxy-18F-glucose), in the vicinity of the infiltration demonstrates improper radioactive marker accumulation. The method seems especially useful in case of oncological diagnostics: – enables to differentiate benign and malignant tumors, – determines the extent of malignant neoplasms, especially when diagnosing distant metastases, – plays an important role in the early diagnosis of neoplastic recurrence, – enables treatment monitoring, chemotherapy for example. Positron emission tomography (PET) enables to diagnose most malignant neoplasms with


Pozytonowa tomografia emisyjna w rozpoznawaniu wznowy raka jelita grubego

Pozytonowa tomografia emisyjna pozwala rozpoznać większość nowotworów złośliwych z czułością i swoistością znacznie wyższą niż w czasie stosowania innych metod. Trudne jest natomiast precyzyjne umiejscowienie zmiany wyłącznie na podstawie scyntygrafii. Optymalnym rozwiązaniem jest sprzężenie pozytonowej tomografii emisyjnej i tomografii komputerowej i multimodalna prezentacja wyniku badania. Wyniki prezentowane przez Autorów pracy oprócz znaczenia klinicznego są ważnym elementem wieloletniej dyskusji na temat wyposażenia lecznictwa polskiego w odpowiednie ilości zestawów do PET.

507

sensitivity and specificity exceeding other methods. It is difficult to exactly localize the lesion by means of scintigraphy alone. The optimal solution would consist in the conjugation of positron emission tomography and computer tomography, with the presentation of multimodal treatment results. Results presented by the Authors of this study, apart from the clinical value, touch an important issue considering the amount of positron emission tomographs, available in Polish hospitals. Prof. dr hab. Bogdan Pruszyński II Zakład Radiologii Klinicznej SP CSK w Warszawie


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 5, 508–519

P R A C E P O G L Ą D O W E R E V I E W P A P E R S

METODY USPRAWNIANIA PO REKONSTRUKCJI ŚCIĘGIEN PROSTOWNIKÓW – PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA METHODS OF REHABILITATION AFTER EXTENSOR TENDON REPAIR – REVIEW

ANDRZEJ ŻYLUK, PIOTR PUCHALSKI Z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Chirurgii Ręki PAM w Szczecinie (Department of General and Hand Surgery, Pomeranian Medical University in Szczecin) Kierownik: prof. dr hab. A. Żyluk

Leczenie uszkodzeń ścięgien prostowników jest uważane powszechnie za stosunkowo proste. O ile urazy ścięgien zginaczy są zwykle traktowane z należytą troską, co oznacza operację wykonaną przez wyszkolonego chirurga w ośrodku referencyjnym, a potem usprawnianie pod kontrolą specjalistycznej poradni, to w przypadku ścięgien prostowników sytuacja jest znacznie gorsza. Dość powszechnie uważa się, że umiejętności techniczne, narzędzia i materiały konieczne do naprawy uszkodzeń ścięgien zginaczy nie są niezbędne do rekonstrukcji aparatu wyprostnego (cyt. za 1). I dlatego przecięte ścięgno prostownika zszywa często początkujący chirurg, nie mający ani wyszkolenia, ani wyposażenia do optymalnego wykonania tego zadania. Podobna sytuacja w przypadku ścięgien zginaczy miała miejsce jeszcze w ubiegłej dekadzie, ale na szczęście dla pacjentów uległa korzystnej zmianie. Zacznę od następującej tezy: zarówno operacja uszkodzeń aparatu wyprostnego, jak i późniejsze jego usprawnianie, wymagają takiego samego wyszkolenia i wiedzy, jak leczenie urazów ścięgien zginaczy. Jest kilka przyczyn uzasadniających ten pogląd. Ścięgna prostowniki, szczególnie w obrębie palców, są strukturami cienkimi i delikatnymi, a przez to trudnymi do zespolenia nawet prostym szwem materacowym. Wytrzymałość mechaniczna zszytego prostownika jest mniejsza niż zginacza i często nie jest możliwe wczesne uruchamianie palca, aby

On the contrary to flexor tendon injuries, which are usually given adequate clinical attention (surgery performed by skilled personnel experienced in hand surgery followed by professional rehabilitation), extensor tendon lacerations are frequently considered as simple problems, easy to treat. There is common perception that surgical experience, equipment and suture materials required for flexor tendon repair, are not necessarily needed for the reconstruction of the extensor apparatus (1). Therefore, extensor tendons are frequently treated by young surgeons, neither properly experienced, nor equipped to perform the abovementioned procedure. Considering flexor tendon injuries, a similar situation was observed during the past decade, fortunately, turning towards improvement. The following opinion should be assumed: extensor tendon injuries should be treated and rehabilitated with at least the same care as flexor tendon lacerations. There are several reasons justifying this point of view. First of all, extensor tendons are thin structures within the fingers, thus, difficult to suture, even by means of the simple mattress technique, and difficult to move early after suturing. Secondly, unlike during flexor tendon anatomy, the extensor system has no synovial sheaths and therefore, the tendon is separated from the bone and skin only by means of a thin layer of connective tissue. This particular anatomical situation


Metody usprawniania po rekonstrukcji ścięgien prostowników – przegląd piśmiennictwa

nie doszło do powstania zrostów. W odróżnieniu od systemu ścięgien zginaczy, aparat wyprostny jest pozbawiony osłonek maziowych i ścięgna oddzielone są od kości i skóry tylko tkanką łączną. Ta sytuacja anatomiczna sprzyja powstawaniu zrostów między strukturami otaczającymi i ścięgnem, znacznie łatwiej niż ma to miejsce w przypadku zginaczy. Dlatego usprawnianie po rekonstrukcji aparatu wyprostnego jest co najmniej tak samo istotne, jak po naprawie ścięgien zginaczy. Ostatnim z powodów uzasadniających moją tezę jest fakt, że obrażenia grzbietowej strony ręki są często złożone tak pod względem mechanizmu, jak i liczby uszkodzonych struktur. Stąd końcowy wynik leczenia takiego kompleksowego urazu rzadko zależy tylko od kondycji aparatu wyprostnego, a raczej od umiejętnej rekonstrukcji wszystkich doznanych obrażeń. Przecięte elementy aparatu wyprostnego zszywa się zwykle stosując dwie metody. Tam, gdzie grubość ścięgna na to pozwala stosuje się zmodyfikowany szew Kirchmayera-Kesslera uzupełniony cienkim szwem otoczkowym za ościęgno. Tym sposobem naprawiamy najczęściej ścięgna prostowniki na śródręczu, nadgarstku i przedramieniu (strefy VI-VII Verdan). Na palcach i nad stawami śródręczno-palcowymi (strefy II-V) aparat wyprostny zszywamy pojedynczymi szwami materacowymi, ponieważ ścięgno jest tu tak cienkie i szerokie, że inne techniki są nieużyteczne. W części bliższej przedramienia (strefy VIII-IX) mięśnie łączy się grubszymi szwami materacowymi (2). Wyszkolonemu w technikach chirurgii ręki operatorowi rekonstrukcja aparatu wyprostnego zwykle nie przysparza trudności. Ostateczny wynik leczenia zależy natomiast głównie od postępowania pooperacyjnego, które jest przedmiotem tego opracowania. Nadal najczęściej stosowanym sposobem leczenia zszytych ścięgien prostowników jest unieruchomienie w szynie na pięć tygodni, mimo że nowe metody rehabilitacji wprowadzające wcześnie ruch palców są znane od lat osiemdziesiątych. Celem pracy był przegląd najczęściej stosowanych technik usprawniania po rekonstrukcji ścięgien prostowników i analiza uzyskanych wyników tak, aby ocenić skuteczność i ewentualną wyższość którejś z nich. 1. Szynowanie dynamiczne Większość prac poświęconych usprawnianiu po rekonstrukcji aparatu wyprostnego dotyczy

509

renders tethering of the repair very easy. Thus, early mobilization of the extensor apparatus after surgical reconstruction is at least equally essential as after flexor tendon repair. And last but not least, the argument supporting the above-mentioned opinion is that injuries of the dorsal aspect of the digits and hand are frequently complex, both considering the mechanism and number of injured structures. Therefore, the final repair result of several structures is rarely determined, simply by the condition of the extensor tendon. Extensor tendon laceration is usually repaired by means of two techniques. If the body of the tendon is substantial enough (at the level of the midhand, wrist and distal forearm, Verdan zones VI-VII), the modified KirchmayerKessler’s core suture is used followed by a simple running suture over the superficial surface of the tendon. More distally, considering the digits over the metacarpophalangeal (MCP) joints, where the tendon is slim and wide the extensor apparatus is repaired by means of single transverse mattress sutures. Considering the proximal forearm (zones VIII-IX), muscles are repaired by means of larger thread using the mattress technique (2). This type of reconstruction is least demanding for a surgeon skilled in hand surgery. However, the final treatment result of extensor lacerations is mostly determined by postoperative activity, this aspect being the objective of the study. Postoperative protocols traditionally consist of static immobilization using a forearm splint for a period of five weeks, in spite of the fact that novel early active mobilization techniques were already introduced in the eighties of the past century. The aim of the study was to review most commonly used postoperative protocols, considering extensor tendon rehabilitation, analyze outcomes obtained following the use of these methods, as well as assess their effectiveness and advantages. 1. Dynamic splinting Most studies referring to postoperative mobilization of the extensor apparatus are focused on lesions in zones VI-VIII, thus, proximally to the metacarpophalangeal joints. Standard devices used during this method were presented in figures 1 and 2. The general mechanism resembles Kleinert’s technique, being based on the assumption that tension generated along


510

A. Żyluk, P. Puchalski

uszkodzeń w strefach VI-VIII, a więc zlokalizowanych w części bliższej od stawów śródręczno-palcowych (w skrócie MCP). Ryciny 1 i 2 pokazują typowe aparaty stosowane przy tej metodzie. Zasada jest taka sama jak w technice Kleinerta i opiera się na obliczeniach, że naprężenia powstające w ścięgnie prostowniku podczas ograniczonego czynnego zgięcia palca nie przekraczają wytrzymałości szwu ścięgna (2, 3). W dwa dni po operacji dopasowuje się grzbietową lub dłoniową szynę termoplastyczną z konstrukcją wyciągową, która utrzymuje nadgarstek zgięty grzbietowo do 30°. Stawy MCP utrzymywane są przez system wyciągowy w pełnym wyproście, lub niewielkim przeproście, a stawy międzypaliczkowe, w zależności od metody, są w pełnym wyproście lub są pozostawione wolne (1, 4, 5, 6). Podwieszka wyciągowa znajduje się pod paliczkiem bliższym. Typowy program ćwiczeń rozpoczyna się w 2-4 dniu po operacji. Zakres czynnego zgięcia w stawach MCP jest zwiększany co tydzień o 15°, aż do 90° w czwartym tygodniu (tab. 1). Nie ma ograniczenia w czynnym zgięciu w stawach międzypaliczkowych, natomiast wyprost odbywa się biernie przez napięty wyciąg, aż do końca trzeciego tygodnia. Po zdjęciu szyny dynamicznej cykl usprawniania trwa jeszcze ok. 4-6 tyg. i ma na celu zniwelowanie ewentualnych ubytków zgięcia i wyprostu oraz poprawę siły chwytu (1, 4). Nieco odważniejszy reżim ćwiczeń stosowali Chester i wsp. Przez cały okres usprawniania szyna dynamiczna była zdejmowana na noc i zastępowana statyczną;

Ryc. 1. Szyna dynamiczna stosowana przy usprawnianiu po rekonstrukcji ścięgien prostowników w strefie V-VIII Verdan Fig. 1. Dynamic splint used for rehabilitation after extensor tendon reconstruction considering Verdan’s zones V-VIII

the extensor tendon during restricted movements does not exceed the endurance of the suture (2, 3). Two days after the operation an individual dorsal or plantar splint with the traction device is adjusted. It maintains the wrist in the 30° dorsiflexion position. The traction device supports the metacarpophalangeal joints, fully extended, or in hyperextension. Interphalangeal joints are left intact or immobilized in full extension, depending on the method used (1, 4, 5, 6). Traction suspension is placed under the proximal phalanx. Considering a typical rehabilitation protocol, exercises are advised 2-4 days after the operation. The range of active flexion in the metacarpophalangeal joints is increased 15° every week, up to 90° after 4 weeks (tab. 1). Active flexion in case of interphalangeal joints is not restricted, but extension is only advised to be passive, due to the traction mechanism up to the end of the 3rd week. After removing the dynamic splint, rehabilitation continues for another 4-6 weeks, in order to correct any flexion or extension deficits, and improve grip strength (1, 4). Chester et al. proposed a more challenging protocol: dynamic splinting was only used during the day, followed by static splinting at night. After 2 weeks, active, non-restricted exercises of the wrist were advised, followed by active flexion and extension in the interphalangeal joints after 3 weeks (5). Khandwala et al. initiated rehabilitation the day after the operation, and two adjacent fingers were included during dynamic activities (7). Crosby et al. used a combined program of dynamic splinting and early mobilization, considering a trial of 50 extensor apparatus lacerations in zones III-VII (8). Dynamic splinting

Ryc. 2. Szyna dynamiczna do usprawniania kciuka Fig. 2. Dynamic splinting for thumb rehabilitation


Metody usprawniania po rekonstrukcji ścięgien prostowników – przegląd piśmiennictwa

511

Tabela 1. Plan ćwiczeń w metodzie usprawniania przez szynowanie dynamiczne (Ip i Chow 1997, Brüner i wsp. 2003) Table 1. Dynamic splinting protocol (Ip and Chow 1997, Brüner and al. 2003)

Czas æwiczeñ / Zakres æwiczeñ / Range of exercise Exercise time 1 tydzieñ / week Czynne zgiêcie MCP do 30°, stawy PIP i DIP pe³ne zgiêcie. Wyprost tylko przez napiêty wyci¹g. Czêstotliwoœæ æwiczeñ – 10 ruchów na godzinê / MCP active flexion to 30°, PIP and DIP in full flexion. Extension only by tension traction. Frequency – 10 movements per hour 2 tydzieñ / week Czynne zgiêcie MCP do 45°, stawy PIP i DIP pe³ne zgiêcie. Wyprost jak wy¿ej / MCP active flexion to 45°, PIP and DIP in full flexion. Extension as above 3 tydzieñ / week Czynne zgiêcie MCP do 60°, stawy PIP i DIP pe³ne zgiêcie. Wyprost jak wy¿ej / MCP active flexion to 60°, PIP and DIP in full flexion. Extension as above 4 tydzieñ / week Czynne zgiêcie MCP do 90°, stawy PIP i DIP pe³ne zgiêcie. Czynny wyprost stawach PIP i DIP. Pacjent powinien z³o¿yæ rêkê w piêœæ przy protekcji szyny / MCP active flexion to 90°, PIP and DIP in full flexion. PIP and DIP active extension. Patient should clench his fist with splint protection 5 tydzieñ i dalej Zdjêcie szyny. Mobilizacja nadgarstka. Dalszy program æwiczeñ czynnych, biernych i oporowych / week and later palców do uzyskania pe³nego zakresu ruchu / Splint removal. Wrist mobilization. Further active, passive and resistance finger exercise programs, until achievement of full range of motion MCP – stawy śródręczno-palcowe, PIP – stawy międzypaliczkowe bliższe, DIP – stawy międzypaliczkowe dalsze / MCP – metacarpophalangeal joint, PIP–proximal interphalangeal joint, DIP – distal interphalangeal joint

od 2 tyg. pacjent rozpoczynał czynne ćwiczenia nadgarstka bez szyny, a od 3 tyg. czynne zgięcie palców w pięść i czynny wyprost w stawach międzypaliczkowych (5). Khandwala i wsp. rozpoczynali usprawnianie już następnego dnia po operacji, a ćwiczenia dynamiczne obejmowały także dwa palce sąsiadujące z operowanym (7). Kombinowany program, składający się z szynowania dynamicznego uzupełnionego o wczesną mobilizację bierną, zastosowali Crosby i wsp. w leczeniu 50 uszkodzeń aparatu wyprostnego w strefach III-VII (8). Podstawą w tym systemie była szyna dynamiczna utrzymywana przez 4 tyg. z podobną jak w tab. 1 progresją ruchów. Innowacja polegała na tym, że od 2 do 5 razy w tygodniu szyna była zdejmowana i terapeuta wykonywał bierne ruchy zgięcia i wyprostu w stawie międzypaliczkowym bliższym, przy wyprostowanych stawach MCP i międzypaliczkowym dalszym oraz bierne zgięcie i wyprost w stawie MCP, przy wyprostowanych stawach międzypaliczkowych. W trakcie ćwiczeń biernych nadgarstek był utrzymywany w maksymalnym zgięciu grzbietowym. Program dynamiczny obejmował 10 ruchów czynnego zgięcia w szynie na godzinę w ciągu całego dnia. Zależnie od stwierdzonego śródoperacyjnie napięcia zespolenia ścięgna, autorzy stosowali elementy blokujące możliwość wykonania nadmiernego zgięcia palców ponad bezpieczny zakres (8). We wszystkich opisanych metodach cały program ćwiczeń był monitorowny przez terapeu-

for 4 weeks with increasing mobilization (tab.1) was essential for this system. The splint was removed 2-5 times a week and passive flexion and extension movements in the proximal interphalangeal joints were supervised by the therapist with metacarpophalangeal and distal interphalangeal joints extended. Additionally, passive flexion and extension movements of metacarpophalangeal joints with proximal and distal interphalangeal joints extended were observed. The above-mentioned proved innovative in this method. The wrist was maintained in maximal dorsal flexion during this rehabilitation manoeuvre. The dynamic schedule comprised 10 active flexion movements per hour with the application of the splint. The authors used elements restricting digital hyperflexion over secure limits, which was assessed during the repair (8). Considering all aforementioned rehabilitation protocols the execution of the program was supervised by experienced hand therapists. Table 2 summarized the results extracted from 7 studies. Khandwala et al. applied Kleinert and Verdan’s classification, when assessing treatment results. Results were as follows: 50% of patients regained full range of active and passive digital motion (very good result), while 50% regained a 195°-255° range of motion (good result) (7, 9). One should underline the satisfactory active range of motion in most cases. Only three patients were diagnosed with secondary tendon rupture during mobilization. Five patients (6%) from Brüner’s group requ-


512

A. Żyluk, P. Puchalski

tów. Wyniki uzyskane w siedmiu pracach zestawiono w tab. 2. Khandwala i wsp. podają wyniki w klasyfikacji Kleinerta i Verdan: połowa pacjentów odzyskała pełną ruchomość palców (wynik bardzo dobry), a druga połowa w zakresie 195-255° (wynik dobry) (7, 9). Zwraca uwagę odzyskanie zadowalającego zakresu ruchomości czynnej palców i tylko 3 przypadki pęknięć ścięgien w trakcie usprawniania; pięciu pacjentów (6%) z grupy Brünera i wsp. wymagało tenolizy (1). W swojej pracy Evans porównała wyniki usprawniania 112 ścięgien szynowaniem dynamicznym i unieruchomieniem, notując po 3 mies. średnie wartości całkowitej ruchomości czynnej (w skrócie TAM) odpowiednio 240° i 188°, co było różnicą istotną statystycznie (10). Szynowanie dynamiczne ma zastosowanie także w leczeniu uszkodzeń aparatu wyprostnego w okolicy dalszej od stawu MCP (strefy II-IV), z wyjątkiem strefy I, w której stosuje się tylko unieruchomienie w stawie międzypaliczkowym dalszym. Używane są aparaty podobne jak w leczeniu uszkodzeń w strefach bliższych, ale są one umocowane na śródręczu, z wolnym stawem nadgarstkowym. Wyjątek stanowi kciuk, gdzie szyna opiera się na przedramieniu i nadgarstek jest unieruchomiony w pozycji neutralnej (8). W usprawnianiu uszkodzeń pasma centralnego (strefa III) używa się także szyn sprężynujących, np. typu Bunnela (ryc. 6). Należy podkreślić, że szynowanie dynamiczne ma zastosowanie tylko do usprawniania tych urazów pasma centralnego, które są leczone operacyjnie. Część urazów zamkniętych leczy się zachowawczo pełnym unieruchomieniem w stawie międzypaliczkowym bliższym na 4 tyg., po którym można rozpocząć ćwiczenia w szynie sprężynującej (11). Ze względu na lokalizację naprawy ścięgna cykl usprawniania jest nieco odmienny niż opisany w tab. 1. Podwieszka wyciągowa znajduje się pod paliczkiem środkowym, staw MCP jest utrzymywany w pełnym wyproście, a stopniowo zwiększane czynne zgięcie odbywa się w stawach międzypaliczkowych (8). Szynowanie dynamiczne w strefie dalszej od stawu MCP daje gorsze wyniki niż w odcinku bliższym. Hung i wsp. uzyskali w leczeniu uszkodzeń strefy II-IV średni zakres ruchomości czynnej palców 188°, w porównaniu do 229° w strefie bliższej (6). Rolph-Roeming osiągnął średnio 90% wartości przeciętnej TAM i siłę chwytu globalnego ponad 90% siły zdrowej ręki w le-

ired tenolysis, in order to complete treatment (1). Evans compared treatment results with dynamic splinting and traditional immobilization, and noted significant differences considering total range of motion (TAM) values after 3 months: 240° and 188°, respectively (10). Dynamic splinting is also used in the treatment of extensor apparatus lesions, distally from metacarpophalangeal joints (Verdan zones II-IV), excluding zone I, in which immobilization of the distal interphalangeal joint is used. Devices are similar to those used in case of proximal lesions, being fixed to the metacarpal region with the carpal joint left intact. The thumb is an exception. The splint is fixed at the forearm and supports the wrist in the neutral position (8). Considering rehabilitation after the division of the central slip (zone III), various spring splints are employed- Bunnel’s type (fig. 6). This type of splinting is only indicated in patient’s requiring surgery. The majority of closed tears (zone III) are subject to conservative treatment with rigid immobilization of the proximal interphalangeal joint for a period of four weeks, followed by active rehabilitation by means of a spring splint (11). The rehabilitation schedule slightly differs from the one described in tab. 1, due to the site of tendon repair. Traction suspension is placed under the medial phalanx, the metacarpophalangeal joint maintained in full extension, and with active flexion in the interphalangeal joints gradually increasing (8). Dynamic splinting in zones distal to the metacarpophalangeal joints renders poorer results, in comparison to the proximal segments. Hung and co-authors obtained a mean 188° active ROM after repair in zones II-IV, in comparison to 229° considering the proximal zone (6). Rolph-Roeming noted an average of 90% of TAM values, and total grip strength exceeding 90% of the strength of a healthy hand, considering treatment of 8 digits with simple and complex lesions in zones, III and IV (12). O’Dwyer and Quinton observed mean TAM values corresponding to 75-100% of mean values, considering the treatment of 99 central slip lesions treated by means of Bunnel’s splint. Only Saldana and co-authors achieved full active range of motion in all treated digits with lesions in zone III (13, 14). 2. Early active mobilization Early active mobilization is an alternative method to dynamic splinting, especially during


Metody usprawniania po rekonstrukcji ścięgien prostowników – przegląd piśmiennictwa

czeniu 8 palców z prostymi i złożonymi uszkodzeniami w strefie III i IV (12). O’Dwyer i Quinton stosując aparat Bunnela uzyskali średnią wartość TAM w granicach 75-100% przeciętnej w leczeniu 99 uszkodzeń pasma centralnego i tylko Saldana i wsp. osiągnęli pełen zakres ruchomości czynnej we wszystkich leczonych palcach z uszkodzeniami w strefie III (13, 14). 2. Wczesna mobilizacja czynna Podobnie jak w przypadku usprawniania po rekonstrukcji ścięgien zginaczy, szynowanie dynamiczne znalazło konkurencyjną opcję w postaci systemu wczesnej mobilizacji czynnej (7). Postęp polegał na wzbogaceniu usprawniania dynamicznego o elementy mobilizacji czynnej, które w założeniu twórców miały przyspieszyć uzyskanie optymalnego rezultatu. Evans wprowadziła ograniczony czynny wyprost palców do ćwiczeń w szynie dynamicznej odnotowując istotną poprawę wyników (15). Kolejne, przedstawione poniżej metody były zaprojektowanymi w szczegółach, kompletnymi programami usprawniania. Sylaidis i wsp. oferują cykl czynnych ćwiczeń w statycznej szynie termoplastycznej. Pozycja spoczynkowa ręki utrzymywana przez szynę to 45° zgięcie grzbietowe nadgarstka, 50° zgięcie w stawach MCP i pełen wyprost w stawach międzypaliczkowych (16). Ćwiczenia rozpoczynają się od pierwszego dnia po operacji i polegają na wykonywaniu czynnego wyprostu w stawach MCP, przy wyprostowanych stawach międzypaliczkowych i pełnego czynnego zgięcia w stawach międzypaliczkowych przy wyprostowanych stawach MCP. Ręka jest cały czas utrzymywana w szynie, a dzienna intensywność ćwiczeń wynosi 4 serie po 4 ruchy każdego typu. Ten program trwa pełne 4 tyg., po czym szyna jest zdejmowana na dzień i zakładana przez kolejne 2 tyg. tylko na noc. Od 5 tyg., po zdjęciu szyny, rozpoczynają się stopniowe ćwiczenia czynnego zgięcia w stawach MCP aż do uzyskania pełnego chwytu. Jeżeli w końcu 4 tyg. obserwuje się ubytek wyprostu większy niż 30°, to ćwiczenia w szynie są kontynuowane przez następne 2 tyg. Stosując ten system w leczeniu urazów 37 ścięgien zarówno prostych, jak i złożonych, autorzy osiągnęli w 1,5 mies. od operacji pełen zakres ruchomości czynnej u 23 (62%) osób, u 10 (27%) pełne zgięcie palców, ale ubytek wyprostu nie przekraczający 15° i u 4 (11%) niepełne zgięcie palców i deficyt wy-

513

rehabilitation after flexor tendon repair (7). Dynamic rehabilitation was enriched by elements of active mobilization, which shortened the period required to achieve optimal results. Evans added restricted active extension of fingers to dynamic splint exercises, and observed significant result improvement (15). The following methods listed below were designed very precisely, being considered as complete rehabilitation protocols. Sylaidis and co-authors suggested an active exercise program using a static thermoplastic splint. The hand in the resting position maintained by a splint as follows: 45° dorsal flexion of the wrist, 50° flexion of metacarpophalangeal joints and full extension in the interphalangeal joints (16). Exercise begins during the first postoperative day, consisting in active extension of metacarpophalangeal joints with interphalangeal joints extended, as well as complete active flexion of interphalangeal joints with metacarpophalangeal joints extended. The hand is maintained in the splint, and exercises have a frequency of 4 series daily, including four different types of movements. The above-mentioned program lasts for a period of 4 weeks and afterwards, the splint is removed during the day and applied at night for two more weeks. At 5 weeks, after splint removal, active flexion exercises in the metacarpophalangeal joints are gradually introduced, until obtaining full grip strength. If after four weeks loss of extension exceeds 30æ, splint exercises should be continued for another two weeks. This system was used in the treatment of 37 tendon injuries, both isolated and complex. Complete full active ROM was achieved in 23 patients (62%). In case of 10 patients (27%) full digital flexion was obtained with an extension deficit of less than 15°. Four other patients (11%) presented with incomplete flexion and an extension deficit of 16-45°. No tendon rupture was observed during rehabilitation (16). The authors claimed that the protocol was well understood and tolerated by patients, results being comparable with those achieved during dynamic splinting. The latter, being more demanding. Khandwala and co-authors used a system based on a splint supporting the wrist in 30° dorsal flexion and metacarpophalangeal joints in 45° plantar flexion (7). Fig. 3 and 4 illustrated the idea of these exercises. Interphalangeal joints are left intact during the whole cour-


514

A. Żyluk, P. Puchalski

prostu 16-45°; nie było żadnych pęknięć w trakcie usprawniania (16). Uważają oni, że program jest zrozumiały i dobrze tolerowany przez pacjentów, a wyniki są porównywalne z uzyskiwanymi po szynowaniu dynamicznym. Khandwala i wsp. zastosowali system oparty o szynę utrzymującą nadgarstek w 30° zgięciu grzbietowym i stawy MCP w 45° zgięciu dłoniowym (7). Schemat ćwiczeń ilustrują ryc. 3 i 4. Stawy międzypaliczkowe są wolne przez cały czas rehabilitacji. W pierwszych 2 tyg. pacjent wykonuje pełne czynne zgięcie w stawach międzypaliczkowych i ograniczone do 45° w stawach MCP. Wyprost jest pełen w stawach międzypaliczkowych, a w stawach MCP wykonywany do pozycji neutralnej (bez przeprostu). W następnych 2 tyg. szyna jest zmieniana, aby zwiększyć zgięcie w stawach MCP do 70°. Wprowadza się także możliwość przeprostu w stawach MCP, przy zgiętych stawach międzypaliczkowych. Intensywność ćwiczeń – 10 ruchów w ciągu godziny. Po 4 tyg. szyna jest zdejmowana i pacjent wykonuje czynne ruchy we wszystkich stawach. Od 6 tyg. rozpoczyna się ćwiczenia bierne poprawiające zakres ruchu i terapię ultradźwiękami. Wyniki osiągnięte przez tych autorów w leczeniu 84 palców to 49% przypadków pełnej ruchomości czynnej (wynik bardzo dobry) i 46% przypadków z zakresem 195-255° (wynik dobry) i 2 przypadki pęknięć. Nie różnią się one od rezultatów osiągniętych przez tych samych autorów po usprawnianiu dynamicznym, dlatego sugerują oni że metoda

se of rehabilitation. During the first 2 weeks the patient executes full active flexion in the interphalangeal joints, restricted to 45° flexion in the metacarpophalangeal joints. There is advised full extension in the interphalangeal joints and extension up to the neutral position in the metacarpophalangeal joints (without hyperextension). During the following 2 weeks the splint is adjusted to increase metacarpophalangeal flexion to 70°, hyperextension in the metacarpophalangeal joints is allowed, with interphalangeal joints flexed. The frequency of exercises amounts to 10 times per hour. After four weeks the splint is removed and the patient is advised to train active movements using all hand joints. Since the 6th week passive exercises improving the range of motion and ultrasound therapy are introduced. Considering 84 patients the authors achieved 49% of cases with full active range of motion (very good result), 46% of cases with the range of motion ranging between 195°-255° (good result), and 2 cases of secondary tendon rupture. There was no significant difference between these results and results following dynamic splinting. Thus, early active mobilization is more simple and better tolerated by patients, in comparison to dynamic splinting, which is not more efficient but much more uncomfortable for the patient (7). Another rehabilitation system was proposed by Chester et al. (5). Thermoplastic splints maintain the hand in the neutral position: the wrist in 30° dorsal flexion, metacarpophalan-

Ryc. 3. Wczesna mobilizacja czynna wg programu Khandwala i wsp. (pierwsze 2 tyg.). Pełne czynne zgięcie w stawach międzypaliczkowych i ograniczone do 45° w stawach MCP Fig. 3. Early active mobilization, according to Khandwala et al. program (first 2 weeks). Full active flexion in PIP and DIP joints and restricted to 45° flexion in MCP joints

Ryc. 4. Wczesna mobilizacja czynna wg programu Khandwala i wsp. (pierwsze 2 tyg.). Pełen wyprost w stawach międzypaliczkowych, a w stawach MCP do pozycji neutralnej Fig. 4. Early active mobilization, according to Khandwala et al. program (first 2 weeks). Full extension of PIP and DIP joints, MCP joints in neutral position


Metody usprawniania po rekonstrukcji ścięgien prostowników – przegląd piśmiennictwa

wczesnej mobilizacji czynnej jest prostsza i lepiej tolerowana przez pacjentów niż tak samo skuteczne, ale bardziej uciążliwe szynowanie dynamiczne (7). Inny system ćwiczeń opracowali Chester i wsp. (5). Pozycję spoczynkową ręki utrzymywała szyna termoplastyczna: nadgarstek w 30° zgięciu grzbietowym, stawy MCP w 30° zgięciu, stawy międzypaliczkowe w pełnym wyproście. Przez pierwsze 4 dni po operacji wykonywane są ograniczone czynne ruchy w stawach MCP i międzypaliczkowych. Właściwy program rozpoczyna się od 5-7 dnia i, w odróżnieniu od poprzedniego sposobu, ćwiczenia są wykonywane bez protekcji szyny. Przez pierwszy tydzień polegają na wykonywaniu czynnie pełnego wyprostu i zgięcia w stawach MCP przy wyprostowanych stawach międzypaliczkowych i pełnego zgięcia i wyprostu w stawach międzypaliczkowych przy wyprostowanych stawach MCP. W trakcie ćwiczeń pacjent utrzymuje drugą ręką nadgarstek w 30° zgięciu grzbietowym, a dzienna intensywność to 10 ruchów na godzinę. Między ćwiczeniami pacjent nosi szynę. Od 2 tyg. rozpoczyna się czynne ruchy w stawie nadgarstkowym, a od 3 tyg. ćwiczenia pełnego chwytu. Po 4 tyg. szyna jest zdejmowana na dzień, a zakładana jeszcze przez 2 tyg. na noc. W zależności od potrzeby wprowadza się bierną mobilizację palców, od 6 tyg. ćwiczy się siłę chwytu, a między 8 i 12 tyg. pacjent może wrócić do pracy (5). Wyniki uzyskane w tym programie podano w tab. 3. Podobnie jak u Khandwali i wsp. nie różnią się one od rezultatów osiągniętych przez tych samych autorów po usprawnianiu dynamicznym (tab. 2) i dlatego preferują ten sposób usprawniania jako prostszy, tańszy i tak samo skuteczny. 3. Unieruchomienie Ten tradycyjny i nadal najczęściej stosowany sposób postępowania pooperacyjnego stał się przedmiotem uzasadnionej krytyki, ponieważ daje wyniki gorsze niż nowsze i bardziej technicznie zaawansowane programy. Szyna gipsowa lub termoplastyczna utrzymuje nadgarstek w 30° zgięciu grzbietowym, stawy MCP w wyproście lub 20-30° zgięciu, a stawy międzypaliczkowe w wyproście. Unieruchamia się zwykle tylko palec uszkodzony i jeden palec sąsiedni, pozostawiając pozostałe wolnymi. Po 4-6 tyg. szynę zdejmuje się rozpoczynając czynną rehabilitację. Zasadniczą wadą unieruchomienia jest fakt, że sprzyja ono powstawaniu zrostów,

515

geal joints in 30° flexion, and interphalangeal joints fully extended. During the first 4 days after the operation, restricted active movements considering metacarpophalangeal and interphalangeal joints are advised. The exact program is initiated 5-7 days after the operation, the hand not protected by the splint, as in the previous method. Full active extension and flexion in the metacarpophalangeal joints with interphalangeal joints extended and full flexion and extension of interphalangeal joints with metacarpophalangeal joints extended are initiated during the first week. The wrist should be maintained in the 30° dorsal flexion during exercises and daily frequency is 10 times per hour. At rest, the hand is immobilized in the splint. Active carpal joint movements are initiated after 2 weeks, followed by full total grip exercises from the 3rd week. At 4 weeks, the splint is removed during the day and applied at night for the following two weeks. According to demands, passive digital mobilization is introduced. Six weeks after the operation the grip strength is trained, and between 8 and 12 weeks the patient is allowed to return to work (5). Results achieved during this program were presented in tab. 3. They did not differ significantly from those achieved by the same authors after dynamic rehabilitation (tab. 2). Khandwala et al. observed similar results, the method, being simpler, cheaper and similarly efficient. 3. Immobilization This traditional and most often used protocol was lately criticized, being less effective than novel and more sophisticated programs. Plaster of Paris or thermoplastic splints support the wrist in 30° dorsiflexion, metacarpophalangeal joints extended, or in 20-30° flexion and interphalangeal joints in extension. Immobilization is usually applied to the injured finger and one adjacent, the rest of the digits not restricted. The splint is removed after 4-6 weeks and active rehabilitation is initiated. The main drawback of immobilization is that it predisposes to adhesion formation, which results in loss of digital extension and flexion. The repair of smoothly incised extensor tendons leads towards an average shortening of 6mm, considering laceration injuries the deficit may be greater. This shortening restricts full flexion of the finger, which is overcome by the use of increased force. If increased tension is


516

A. Żyluk, P. Puchalski Tabela 2. Wyniki usprawniania aparatu wyprostnego metodą szynowania dynamicznego Table 2. Dynamic splinting method results considering extensor apparatus rehabilitation

Liczba Strefy Si³a chwytu Liczba Œrednia TAM* / œciêgien / uszkodzeñ / Czas kontroli / globalnego ** / pêkniêæ / Follow–up period TAM* – mean value Number of Zones of Total grip Number of tendons injury strength ** ruptures Evans 1989 112 IV–VII 3 mies. / months – 0 240° Hung i wsp. 1990 48 II–VII 7 mies. / months palce / fingers 229° >80% 0 kciuk / thumb 118° Ip i Chow 1997 101 IV–VIII 6 mies. / months palce / fingers 246° >80% 0 kciuk / thumb 107° Crosby i wsp. 1999 50 III–VII 7 mies. / months 90–100% 2 263° Khandwala i wsp. 78 V–VI 2 mies. / months opisane w tekœcie / – 1 described in article 2000 Chester i wsp. 2002 29 IV–VIII 3 mies. / months – 0 255° Brüner i wsp. 2003 87 V–VII 21 mies. / months 91% 0 237° Autor i rok / Author and year

* TAM – całkowita ruchomość czynna. Jest to wyrażona w stopniach kątowych liczba będąca sumą czynnego zgięcia w stawach MCP + PIP + DIP, pomniejszona o sumę ubytków wyprostu w tych samych stawach. Przeciętna wartość TAM dla zdrowego palca wynosi 260°, natomiast dla kciuka nie jest określona / TAM – total active motion. It is measured in degrees and its value is assessed by adding the active range of motion in MCP + PIP + DIP joints minus loss of extension in these joints. Average value of TAM for unaffected finger is 260°, it is not determined for the thumb. ** Wyrażona jako procent siły zdrowej ręki / Expressed as affected/unaffected

Tabela 3. Wyniki usprawniania metodą wczesnej mobilizacji czynnej Table 3. Results of early active mobilization

Liczba œciêgien / Strefy Czas kontroli / Liczba pêkniêæ / Œrednia TAM* / Number of uszkodzeñ / Follow–up Number of TAM* – mean value tendons Zones of injury period ruptures Sylaidis i wsp. 1997 24 IV–VII 1,5 mies. opisane w tekœcie / 0 described in article Khandwala i wsp. 2000 84 V–VI 2 mies. opisane w tekœcie / 2 described in article Chester i wsp. 2002 29 IV–VIII 3 mies. 0 260° Autor i rok / Author and year

czego konsekwencją są ubytki zgięcia i wyprostu palców. Zszycie gładko przeciętego ścięgna prostownika powoduje jego skrócenie przeciętnie o ok. 6 mm, a w przypadku urazów szarpanych ubytek może być większy. Skrócenie to powoduje niemożność pełnego zgięcia palca, którego pokonanie wymaga użycia większej niż normalnie siły. Jeżeli zwiększone naprężenia są stosowane przed uzyskaniem przez bliznę ścięgna pełnej wytrzymałości mechanicznej, prowadzi to do jej wydłużenia i ubytku wyprostu, natomiast długie unieruchomienie w wyproście powoduje deficyt zgięcia (2). Newport i wsp. leczyli 101 uszkodzeń aparatu wyprostnego w strefach III-VIII stosując po operacji pięciotygodniowe unieruchomienie i uzyskali średnią wartość TAM 230° dla uszkodzeń izolowanych i 212° dla złożonych (17). Purcell i wsp. stosując pooperacyjne unieruchomienie 44 uszkodzeń ścięgien w strefach I-VIII uzyskali po 4 mies. u 31 wyników bardzo dobrych, 11 dobrych i 2 dostateczne w klasyfikacji Stricklanda i Glogovaca, co odpowiada w

applied before the tendon repair site achieves full mechanical endurance, it results in scar elongation and deficit of extension. On the other hand, prolonged immobilization in the extension position leads towards flexion deficits (2). Newport et al. presented treatment results considering 101 extensor apparatus lesions in zones III-VIII, using immobilization for 5 weeks, and achieved mean TAM of 230° in isolated and 212° in complex injuries, respectively (17). Purcell et al. applied postoperative immobilization in 44 cases of extensor tendon injuries in zones I-VIII and after 4 months obtained the following: 31 – very good results, 11 – good and 2 – moderate results, according to Strickland and Glogovac’s classification. The above-mentioned corresponds to TAM values measured only in the interphalangeal joints: very good result – 131°-175°, good – 87°-130° and moderate – 44°-86°. No tendon ruptures were observed (18). The authors claimed that traditional immobilization was an acceptable


Metody usprawniania po rekonstrukcji ścięgien prostowników – przegląd piśmiennictwa

517

Tabela 4. Klasyfikacja wyników leczenia pod względem zakresu wartości odzyskanego całkowitego ruchu czynnego (TAM) (Kleinert i Verdan, 1983) Table 4. Treatment result classification following extensor injuries (Kleinert and Verdan-1983). TAM values

Wynik leczenia / Result Kryteria oceny / Criteria Bardzo dobry / very good wartoœæ TAM taka sama jak w jednoimiennym palcu zdrowej rêki / value TAM equal TAM in the same finger in healthy hand Dobry / good wartoœæ TAM > 75% wartoœci TAM jednoimiennego palca zdrowej rêki / value TAM > 75% value TAM in the same finger in healthy hand Dostateczny / moderate wartoœæ TAM > 50% wartoœci TAM jednoimiennego palca zdrowej rêki / value TAM > 50% value TAM in the same finger in healthy hand Niezadowalaj¹cy / poor wartoœæ TAM < 50% wartoœci TAM jednoimiennego palca zdrowej rêki / value TAM < 50% value TAM in the same finger in healthy hand

przybliżeniu wartościom TAM mierzonej tylko w stawach międzypaliczkowych odpowiednio: wynik b. dobry 131-175°, dobry 87-130° i dostateczny 44-86°; nie zanotowali żadnego przypadku pęknięcia (18). Autorzy uważają, że przy słabej motywacji pacjentów (tylko 33 z 88 operowanych chorych zgłosiło się do badania kontrolnego) i braku możliwości codziennego dostępu do terapeuty, klasyczne unieruchomienie jest możliwym do zaakceptowania sposobem leczenia, który mimo wspomnianych wad może przynieść zadowalający efekt (18). Należy jednak zauważyć, że wyniki uzyskane w obu cytowanych pracach są gorsze od osiągniętych metodami szynowania dynamicznego i wczesnej mobilizacji czynnej. Także kilka badań porównawczych wykazało wyższość tych technik nad unieruchomieniem (4, 10, 19, 20). W leczeniu uszkodzeń aparatu wyprostnego w strefach I-IV unieruchomienie jest nadal najczęściej stosowane. Z niewielkimi wyjątkami jest postępowaniem z wyboru w pęknięciach ścięgien w strefach I-II, gdzie stosuje się różne szyny, np. Stacka, Zimmera albo czasową artrodezę stawu międzypaliczkowego dalszego (ryc. 5). Unieruchomienie powinno być nie krótsze niż 8 tyg., co czyni leczenie w szynach dość uciążliwym. Pacjenci mając kłopoty z higieną (nieprzyjemny zapach długo noszonej szyny) często ją zdejmują, co powoduje zgięcie palca, rozejście się kikutów ścięgien i konieczność rozpoczynania leczenia od nowa. Świeże, zamknięte, izolowane uszkodzenia pasma centralnego tradycyjnie leczy się czterotygodniowym unieruchomieniem stawu międzypaliczkowego bliższego w szynie termoplastycznej lub Zimmera, a potem ćwiczy przez 3-4 tyg. w szynie sprężynującej, np. typu Bunnela (ryc. 6) (21). Program szynowania dynamicznego dla usprawniania leczonych operacyjnie urazów w strefie II-V przedstawiono w poprzednim roz-

method, and may render satisfactory results in non-compliant patients, and during situations where every day hand therapists are not available (18). It is obvious that the results reported in the two aforementioned studies were worse than those achieved after dynamic splinting and early active mobilization protocols. Several comparative surveys also proved the superiority of those more sophisticated methods over simple immobilization (4, 10, 19, 20). Immobilization remains the most commonly used method in case of extensor apparatus injuries, considering zones I-IV. With only few exceptions it is the golden standard in case of tendon lacerations (zones I-II), in which Stack or Zimmer splints, or distal interphalangeal joint arthrodesis were used (fig. 5). The immobilization period should not be shorter than 8 weeks, thus, quite uncomfortable. Patients complain of hygienic problems (splints smell when kept constantly for a long time), often remove the splint, which results in disconnection of tendon stumps and the necessity of reinitiating treatment. Early, close and isolated

Ryc. 5. Zmodyfikowana szyna Stacka do leczenia uszkodzeń aparatu wyprostnego w strefach I i II Fig. 5. Modified Stack’s splint for extensor apparatus treatment in zones I and II


518

A. Żyluk, P. Puchalski

Ryc. 6. Szyna sprężynująca Bunnela do 2 etapu leczenia zamkniętych uszkodzeń pasma centralnego Fig.6. Springing Bunnel splint for second stage of treatment considering closed lesions of the central slip

dziale, ale nie ma jednoznacznych dowodów na jego większą skuteczność niż unieruchomienia (20, 21). Przedstawiony przegląd trzech metod usprawniania pooperacyjnego po rekonstrukcji ścięgien prostowników pokazuje, że – podobnie jak przy uszkodzeniach ścięgien zginaczy – mają one bardzo istotne znacznie w osiągnięciu ostatecznego zadowalającego wyniku leczenia. Techniki szynowania dynamicznego i wczesnej czynnej mobilizacji wykazują wyraźną wyższość nad unieruchomieniem i powinny być powszechnie stosowane w ośrodkach referencyjnych, mających dostęp do oprzyrządowania i rehabilitacji. W przypadku braku takich możliwości szynowanie statyczne jest rozsądną opcją, przy świadomości że wyniki leczenia nie będą optymalne. Z dwóch równorzędnych programów usprawniania, technika wczesnej mobilizacji czynnej wydaje się być prostsza i wymagająca znacznie mniejszych nakładów materiałowych niż szynowanie dynamiczne. Obie metody wymagają dobrej współpracy ze strony pacjentów i codziennego dostępu do terapeuty, co w naszej rzeczywistości nie jest powszech-

lesions of the central slip are usually maintained for 4 weeks immobilization of the proximal interphalangeal joints using the thermoplastic or Zimmer splint followed by exercises in the spring splint (Bunnel type) (fig. 6) for 34 weeks (21). The dynamic splinting protocol for postoperative rehabilitation after injuries in zones II-V was described above, although there is no univocal proof of its advantage over immobilization (20, 21). The presented review of three postoperative rehabilitation methods, considering extensor tendon reconstruction suggests that they are essential for achieving final treatment success, similarly to flexor tendon repair. Dynamic splinting and early mobilization techniques seem to be superior to immobilization and should be widely used in reference centers, where appropriate equipment and rehabilitation are available. If such conditions are not possible, static splinting is reasonable, considering the limitations of the method. Amongst two superior rehabilitation methods early active mobilization seems to be less equipment demanding than dynamic splinting. Both methods require patient compliance, and everyday hand therapist care, which unfortunately is not common in our realities. The choice of the rehabilitation method after extensor apparatus reconstruction should take under consideration, both advantages for the patient and possibilities of the treating center.

ne. Mając na uwadze te wszystkie uwarunkowania wybór metody usprawniania po rekonstrukcji aparatu wyprostnego powinien uwzględniać zarówno korzyść pacjenta, jak i możliwości ośrodka prowadzącego leczenie.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Brüner S, Wittemann M, Jester A i wsp.: Dynamic splinting after extensor tendon repair. J Hand Surg 2003; 28B: 224-27. 2. Newport ML, Shukla A: Electrophysiologic basis of dynamic extensor splinting. J Hand Surg 1992; 17A: 272-77. 3. Newport ML, Williams CD: Biomechanical characteristics of extensor tendon suture techniques. J Hand Surg 1992; 17A: 1117-23.

4. Ip WY, Chow SP: Results of dynamic splintage following extensor tendon repair. J Hand Surg 1997; 22B: 283-87. 5. Chester DL, Beale S, Beveridge L i wsp.: A prospective, controlled randomized trial comparing early active extension with passive extension using a dynamic splint in the rehabilitation of repaired extensor tendons. J Hand Surg 2002; 27B: 28388.


Metody usprawniania po rekonstrukcji ścięgien prostowników – przegląd piśmiennictwa

6. Hung LK, Chan A, Chang J i wsp.: Early controlled active mobilization with dynamic splintage for treatment of extensor tendon injuries. J Hand Surg 1990; 15A: 251-57. 7. Khandwala AR, Webb J, Harris SB i wsp.: A comparison of dynamic extension splinting and controlled active mobilization of complete divisions of extensor tendons in zones 5 and 6. J Hand Surg 2000; 25B: 140-46. 8. Crosby CA, Wehbe MA: Early protected motion after extensor tendon repair. J Hand Surg 1999; 24A: 1061-70. 9. Kleinert HE, Verdan C: Report of the commitee on tendon injuries. J Hand Surg 1983; 8A: 794-98. 10. Evans RB: Clinical application of controlled stress to the healing etensor tendons: a review of 112 cases. Phys Ther 1989; 69: 1041-49. 11. Rockwell WB, Butler PN, Byrne BA: Extensor tendon: anatomy, injury and reconstruction. Plast Reconstr Surg 2000; 106: 1592-03. 12. Rolph-Roeming K: Early mobilization of extensor tendons lacerations in zones III and IV. J Hand Ther 1992; 5: 45. 13. O’Dwyer FG, Quinton DN: Early mobilization of acute middle slip injuries. J Hand Surg 1990; 15B: 404-06. 14. Saldana MJ, Choban S, Westerbreck P i wsp.: Results of acute zone III extensor tendon injuries

Pracę nadesłano: 30.08.2004 r. Adres autora: 71-252 Szczecin, ul. Unii Lubelskiej 1

519

treated with dynamic extension splinting. J Hand Surg 1991; 16A: 1145-50. 15. Evans RB: Immediate active short arc motion following extensor tendon repair. Hand Clin 1995; 11: 483-12. 16. Sylaidis P, Youatt M, Logan A: Early active mobilization for extensor tendon injuries. The Norwich regime. J Hand Surg 1997; 22B: 594-96. 17. Newport ML, Blair WF, Steyers CM: Long term results of extensor tendon repair. J Hand Surg 1990; 15A: 961-66. 18. Purcell T, Eadie PA, Murugan S i wsp.: Static splinting of extensor tendon repairs. J Hand Surg 2000; 25B: 180-82. 19. Chow JA, Dovelle S, Thomes LJ i wsp.: A comparison of results of extensor tendon repair followed by early controlled mobilization versus static immobilization. J Hand Surg 1989; 14B: 1820. 20. Walsh MT, Rinehimer W, Muntzer E i wsp.: Early controlled motion with dynamic splinting versus static splinting foe zone III and IV extensor tendon lacerations: a preliminary report. J Hand Ther 1994; 7: 232-36. 21. Carney KL, Griffin-Reed N: Rehabilitation after extensor tendon injury and repair. W: Breger R, Weiss AP, red. Hand Surgery. Lippincot Williams and Wilkins 2004; 767-79.


POLSKI PRZEGLĄD CHIRURGICZNY 2005, 77, 5, 520–539

METODY OPERACYJNEGO LECZENIA LEJKOWATEJ KLATKI PIERSIOWEJ SURGICAL TREATMENT METHODS IN CASE OF FUNNEL CHEST PATIENTS

GRZEGORZ KACPRZAK, JERZY KOŁODZIEJ Z Wrocławskiego Ośrodka Torakochirurgii: Oddział Chirurgii Klatki Piersiowej Dolnośląskiego Centrum Chorób Płuc, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej AM we Wrocławiu (Wrocław Thoracic Surgery Centre: Department Thoracic Surgery of Lower Silesian Centre of Lung Diseases, Department of Thoracic Surgery, Medical University in Wrocław) Kierownik: prof. dr hab. J. Kołodziej

Wskazaniem do operacji lejkowatej klatki piersiowej jest samo zniekształcenie. Deformacja klatki piersiowej może powodować zaburzenia ze strony układu krążenia i oddechowego. W tych przypadkach zabieg podejmowany jest w celu poprawy wydolności obu układów. W wielu przypadkach pacjenci zgłaszają poważniejsze objawy niż na to wskazuje stopień zniekształcenia, a także wyniki przeprowadzonych badań. Wchodzi tu w grę wskazanie kosmetyczno-psychologiczne (1-5). Stosowanych jest szereg różnych metod chirurgicznych korekcji deformacji klatki piersiowej. Zasadą wielu operacji w lejkowatej klatce piersiowej jest oddzielenie mostka z odpowiednimi chrząstkami żebrowymi od przyczepów przepony, uniesienie go i zapewnienie trwałości korekcji. Uruchomienie mostka i żeber można przeprowadzić po wycięciu wyrostka mieczykowatego drogą licznych nacięć chrząstek żebrowych (Sweet, Gross, Brunner) (ryc. 1) lub za pomocą podochrzęstnowego usunięcia chrząstek żebrowych wciągniętych w obszar zniekształcenia (Ravitch). Poprawę ustawienia mostka uzyskuje się za pomocą klinowych nacięć trzonu mostka powyżej zapadnięcia i bez przerwania ciągłości jego tylnej blaszki okostnej. Sweet, Ravitch i Lester wykonywali jedno nacięcie poprzeczne, Gross i Brunner w kształcie litery T, Mahoney i Emmerson wykonywali dwa poprzeczne i dwa podłużne, Humphreys i Conolly nacinali mostek wielokrotnie podłużnie i poprzecznie (3, 6).

An indication towards surgical intervention in case of pectus excavatum is the deformation itself. Chest wall deformations may cause malfunction of the circulatory and respiratory systems. Therefore, surgery is performed to improve the functioning of both systems. In many cases, patients complain of more significant symptoms than indicated by the degree of funnel chest deformation and examination results. In such cases, psycho-cosmetic indications should be taken into consideration (1-5). There are many surgical treatment methods, considering pectus excavatum patients. Many of these techniques are based on the separation of the sternum and particular costal cartilages from the joints of the diaphragm, lifting the sternum and making sure this correction will persist. The mobility of the sternum and ribs can be achieved by removing the xiphoid process by means of numerous costal cartilage incisions (Sweet, Gross, Brunner) (fig. 1), or by subperichondral removal of costal cartilages pulled in by the deformation (Ravitch). The correction of the position of the sternum can be performed by wedge incisions in the stem of the sternum above the depression, although without disruption of its posterior periosteum plaque. Sweet, Ravitch and Lester performed one transverse incision, Gross and Brunner performed one T-letter shaped, Mahoney and Emmerson performed two transverse and two longitudinal incisions, while Humphreys and Conolly performed multi-


Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej

521

Ryc. 1. Techniki operacyjnego leczenia klatki piersiowej lejkowatej wg Sweeta, Grossa, Brunnera i Ravitcha Fig. 1. Surgical treatment techniques in case of funnel chest, according to Sweet, Gross, Brunner, and Ravitch

Jedną z technik operacyjnych, w której stosuje się klinowe nacięcia żeber i mostka, jest zabieg Brunnera. Mostek odsłania się cięciem podłużnym w linii środkowej lub poprzecznym. Po przecięciu skóry oddziela się ją wraz z tkanką podskórną od powięzi i uruchamia nad lejkowatym wgłębieniem. Wyrostek mieczykowaty oddziela się i usuwa. Następnie odwarstwia się tylną ścianę mostka, odsuwając od niej osierdzie i opłucną. Po poprzecznym przecięciu mostka, na wysokości drugiego lub trzeciego międzyżebrza (tętnice piersiowe powinno się oszczędzić), wykonuje się podłużne rozcięcie mostka. W wymiarze długim mostka wycina się klin skierowany podstawą do tyłu, wierzchołkiem do przodu (ryc. 2). W symetrycznej postaci klatki piersiowej lejkowatej z obu stron lejka wycina się w żebrach kliny w miejscu największego uwypuklenia. W tym celu należy uruchomić mięsień piersiowy większy i mięsień prosty brzucha i rozciągnąć na boki przy użyciu haków. Podstawa klina (o szerokości 0,5 cm) wyciętego w chrząstce jest skierowana ku obwodowi, ku środkowi natomiast jest zwrócona podstawa, przeciętego wzdłuż i ustawionego skosem na kształt dachu, mostka (ryc. 2a). W postaci asymetrycznej klatki lejkowatej zwykle nieodzowne jest wycięcie drugiego klina bardziej przyśrodkowo, o podstawie zwróconej odwrotnie, tj. do wewnątrz (ryc. 2b). Przecięty mostek zostaje zespolony za pomocą szwów metalowych „U” w sposób dachowy (ryc. 2c) oraz przykryty mięśniami piersiowymi. Pod mostek zostaje założony dren. W razie przypadkowego otwarcia jamy opłucnej konieczne jest założenie dodatkowego drenu. Po nadaniu

Ryc. 2. Korekcja klatki piersiowej lejkowatej wg Brunnera; a) podstawa klina wyciętego w chrząstce jest skierowana ku obwodowi, ku środkowi natomiast jest zwrócona podstawa, przeciętego wzdłuż mostka, b) w postaci asymetrycznej wycięcie klina bardziej przyśrodkowo o podstawie zwróconej do wewnątrz, c) przecięty mostek zostaje zespolony za pomocą szwów metalowych „U” w sposób dachowy Fig. 2. Funnel chest correction, according to Brunner’s technique; a) the base of the wedge, which was incised in the cartilage is oriented towards the perimeter; the basis of the sternum which is cut longitudinally is oriented inwards, b) in case of asymmetric funnel chest it is necessary to cut the second wedge more medially with the basis oriented inwards, c) the incised sternum is sutured back with metal „U” seams-roof manner


522

G. Kacprzak, J. Kołodziej

mostkowi prawidłowego kształtu unieruchamia się go drutem Kirschnera (ryc. 3). Unieruchomienie można wykonać sposobem Rehbeina i Vernickego lub sposobem Hegemanna (ryc. 4) za pomocą perforowanej płytki stalowej przechodzącej pod mostkiem i sięgającej przed boczne kikuty żeber. Płytkę przytwierdza się do mostka drutem. Płyty i druty służące do unieruchamiania usuwa się po 6-12 mies. (6). Podobne zabiegi u dorosłych polegające na wycinaniu klinów i stabilizacji podpórkami wykonywał Tjan i wsp. (7). Technikę podochrzęstnowego wycinania zdeformowanych żeber wprowadził już w 1949 r. Ravitch. Zabieg ten rozpoczyna cięcie skórne w linii pośrodkowej lub poprzeczne, podsutkowe, które jest cięciem bardziej kosmetycznym, ale wymaga wypreparowania więk-

Ryc. 3. Unieruchomienie drutem Kirschnera mostka po nadaniu mu prawidłowego kształtu Fig. 3. Sternal immobilization by means of Kirschner’s wire after being adjusted to the correct shape

Ryc. 4. Unieruchomienie mostka sposobem Hegemanna Fig. 4. Immobilization of the sternum, according Hegemann’s method

ple incisions, both longitudinal and transverse (3, 6). One of the surgical techniques, where wedge incisions of the ribs and sternum are used is Brunner’s technique. The sternum is exposed by means of a longitudinal or transverse incision. After the incision, the skin and hypodermic tissue should be separated from the fascia and released above the funnel cavity. The xiphoid process is separated and removed. The posterior side of the sternum is uncoated from the pericardium and pleura. After the transverse incision at the level between the 2nd and 3rd ribs, a longitudinal incision across the sternum ensues (pulmonary arteries should be saved). Considering the longitudinal dimension of the sternum a wedge incision is performed. The base of the wedge is directed towards the back, and the apex towards the front (fig. 2). In case of a symmetric funnel chest, considering both sides of the depression costal wedges are incised at the top of their prominence. In order to perform the above-mentioned, both the pectoralis major and rectus abdominis muscles should be released and stretched to the sides using hooks. The basis of the wedge (width 0.5 cm), which was cut inside the cartilage is oriented towards the perimeter. The basis of the sternum, which was cut longitudinally is oriented inwards (fig. 2a). In case of asymmetric pectus excavatum, it is usually necessary to incise the second wedge more to the medium with the basis, oriented inwards (fig. 2b). The incised sternum is closed by means of metal „U” sutures-roof manner (fig. 2c), and covered by breast muscles. The drain is placed underneath the sternum. In case of accidental pleural cavity opening, another drain is required. After the sternum is adjusted to its correct shape, it is immobilized by means of Kirschner’s wire (fig. 3). The sternum can also be immobilized by means of Rehbein’s and Vernicki’s, or Hegemann’s methods (fig. 4), using a perforated metal plate, which is placed underneath the sternum, reaching the lateral stump of the ribs. This plate is affixed to the sternum by means of a wire. The plates and wires are removed after 6-12 months (6). Tjan et al. performed similar operations (7). Ravitch, in 1949, introduced the technique consisting in the subperichondrial removal of the deformed ribs. The above-mentioned is initiated by the incision of the skin in the middle axis, or following tranverse incisions. The sub-


Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej

szych płatów skórnych i mięśniowych. Płaty skórne i mięśni piersiowych są przemieszczane na boki, odsłaniając całą deformację. Niższe chrząstki żebrowe schowane pod mięśniem prostym brzucha zostają uwidocznione przez oddzielenie mięśnia. Chrząstki żebrowe resekowane są podochrzęstnowo na całej długości deformacji. W celu podochrzęstnowego usunięcia zdeformowanych chrząstek wykonuje się podłużne nacięcie wzdłuż przedniej powierzchni chrząstki oraz poprzeczne nacięcia na obu końcach, przyśrodkowo wzdłuż brzegu mostka i bocznie poza deformacją. Brzegi tych prostokątnych płatów ochrzęstnej zostają uchwycone kleszczykami hemostatycznymi. Ochrzęstna zostaje częściowo odcięta, a następnie uwolniona (ryc. 5). Zwykle wykonuje się resekcję czterech lub pięciu, rzadko sześciu, chrząstek po każdej stronie. Kolejnym etapem zabiegu jest odcięcie wyrostka mieczykowatego. Po jego usunięciu operator wkłada palec wskazujący do śródpiersia i odwarstwia opłucną od tylnej powierzchni mostka. Mostek zostaje podniesiony przy użyciu haka kostnego, a naczynia międzyżebrowe zostają przecięte i podwiązane pomiędzy naczyniami piersiowymi a mostkiem. Najniższa prawidłowa (zwykle druga lub trzecia) chrząstka jest przecięta sko-

a

523

mammillary cut is more cosmetic, although requires the preparation of larger slices of skin and muscle. These slices are moved aside, revealing the whole deformation. The lower cartilages of the ribs, covered by the abdominal rectus muscle are prepared following the separation of the muscle. Costal cartilages are resected subperichondrially along the whole length of the deformation. In order to remove the malformed cartilages, subperichondrial incisions are performed along the surface and edges of the cartilage, centrally to the wedge of the sternum, on the exterior of the deformation. The edges of these perichodrial squares are pinned by hemostatic forceps. The perichondrium is partially incised and subsequently released (fig. 5). Four or five (rarely 6) cartilages are usually removed, on either side. The following step of the procedure consists in the removal of the xiphoid process. After removing the xiphoid process the surgeon introduces his forefinger into the mediastinum, and detaches the pleura from the posterior surface of the sternum. The sternum is elevated by means of an osseous retractor, and the intercostal vessels are incised and ligated between the pectoral vessels and sternum. The lowest normal (usually 2nd or 3rd) cartilage is cut diagonally

b

Ryc. 5. Technika podochrzęstnowego wycinania zdeformowanych żeber wprowadzona przez Ravitcha; a) nacięcie zdeformowanych chrząstek żebrowych, b) wycięcie zdeformowanych chrząstek; widoczne loże po usuniętych chrząstkach Fig. 5. Subperichondrial removal of deformed ribs introduced by Ravitch; a) Incision of the deformed costal cartilages, b) Removal of the deformed costal cartilages; site of cartilage removal


524

G. Kacprzak, J. Kołodziej

śnie od strony przyśrodkowej i przedniej do bocznej i tylnej. Dzięki temu, gdy mostek zostanie uniesiony do przodu, przyśrodkowy brzeg chrząstki częściowo będzie zachodził na boczny (ryc. 6). Żeby wykonać poprzeczną osteotomię zakłada się drut dookoła mostka. Podnosi się mostek ku górze i nacina jego tylną powierzchnię wzdłuż drutu za pomocą osteotomu do momentu przełamania się mostka do przodu. Ażeby utrzymać mostek w skorygowanej pozycji umieszcza się w tylnym nacięciu klin z chrząstki żebra (1 do 1,5 cm długości) (ryc. 7). Fragment chrząstki żebra zostaje przyszyty na obu końcach. Szew umieszcza się dookoła osteotomii, utrzymując mostek w skorygowanej pozycji i klinując fragment chrząstki żebra w przestrzeni wykonanej przez osteotomię. Gdy mostek zostaje podniesiony do przodu przyśrodkowy brzeg skośnie przeciętej drugiej lub trzeciej chrząstki żebrowej zachodzi na boczny brzeg. Brzegi chrząstki zostają zszyte ze sobą. Gdy mostek jest wybitnie łódkowaty, wtedy po tylnej osteotomii dystalny koniec może przemieścić się do przodu. W takim przypadku w dalszej części mostka wykonuje się osteotomię poprzeczną przednią i umieszcza się jeszcze jeden klin z chrząstki żebra. Dodatkowo zakłada się szwy przez mostek i dookoła kostnego bloku. W końcowym etapie zabiegu mięśnie piersiowe są zszywane ze sobą oraz z okostną mostka w linii środkowej, z wyjątkiem przestrzeni ponad dystalnym końcem mostka, gdzie

Ryc. 6. Nacięcie najniższej prawidłowej chrząstki skośnie od strony przyśrodkowej i przedniej do bocznej i tylnej Fig. 6. Incision of the lowest normal cartilage slanting from the medial and front side to the lateral and posterior one

from the medial and anterior side, to the lateral and posterior direction. Thus, when the sternum is elevated, the medial margin of the cartilage is overlapped in the lateral direction (fig. 6). In order to perform transverse osteotomy the wire is placed around the sternum. The sternum is elevated and its posterior surface is incised along the wire using the osteotome until the sternum breaks anteriorly. In order to maintain the sternum in the correct position, a wedge formed from the costal cartilage is localized in the posterior incision (length 1.0-1.5 cm) (fig. 7). The fragment of the costal cartilage is sutured on both ends. The suture is placed around the osteotomy immobilizing the sternum in the correct position, maintaining part of the costal cartilage during osteotomy. When the sternum is elevated anteriorly the medial margin of the second or third costal cartilage overlaps the lateral edge. The margins of the cartilages are sutured together. If the sternum is very scaphoid, the distal extremity can be removed anteriorly. In such case, considering the distal part of the sternum a transverse-anterior osteotomy is performed and another costocartilage wedge is placed. Additionally, sutures through the sternum and around the costal block are introduced. During the final stage of the operation pectoral muscles are sutured together, as well as with the periosteum of the sternum in the median line, without space left above the distal end of the sternum, where the suturing is usually impossible (3). Similar operations were performed by Pascual (8). Ravitch

Ryc. 7. Umieszczenie i przyszycie w tylnym nacięciu mostka klina z chrząstki żebra Fig. 7. Wedge of costal cartilage is placed and sutured in the posterior incision of the sternum


Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej

zszycie jest zwykle niemożliwe (3). Podobnie zabiegi przeprowadzał Pascual (8). Wewnętrznej metalowej stabilizacji Ravitch używał bardzo rzadko. W przypadkach, gdy defekt jest szczególnie rozległy, głównie u starszej młodzieży i u dorosłych, stosował jedną lub dwie podpórki z drutu. Drut Kirschnera przechodzi przez szpik kostny mostka równolegle do ściany klatki piersiowej, w sposób podany przez Petersa i Johansona, a końce są zagięte w pętlę, aby zapobiec migracji przez skórę. Drut leży na ścianie klatki piersiowej pod mięśniami piersiowymi. W szczególnych przypadkach, u wysokich pacjentów, używał dwóch drutów. Jeżeli druty zostają ufiksowane nie wymagają usunięcia. Gdy po kilku miesiącach dokuczają pacjentowi, zostają usunięte. Rehbein i Wernicke wynaleźli interesującą podpórkę. Mały zagięty kawałek drutu jest umieszczony bocznie w szpiku kostnym żebra, podczas gdy dużo dłuższa część przyśrodkowa jest wygięta łukowato do przodu ponad mostkiem do przeciwległej ściany klatki piersiowej, podtrzymując mostek, który jest przyszyty do podpórki. Podobna szyna jest umieszczona z przeciwległej strony (6). W Polsce w latach 1957-1961 w Klinice Chirurgii Dziecięcej AM w Warszawie Giżycka operowała 26 dzieci z lejkowatą klatką piersiową, stosując cięcia skórne podłużne lub poprzeczno-faliste okalające oba sutki z lekkim wzniesieniem ponad miejscem zapadnięcia. W pierwszych 5 przypadkach po przecięciu skóry odcinała w jednym bloku mięśnie piersiowe. Takie postępowanie zaburzało pooperacyjną ruchomość klatki piersiowej i dlatego u wszystkich pozostałych dzieci zastosowała nacięcia mięśni nożem elektrycznym ponad każdą chrząstką żebrową, którą miała odsłonić. Uruchomienie chrzęstnych odcinków żeber wykonywała w 5 przypadkach metodą Sweeta i Grossa, po uniesieniu zaś mostka i żeber starannie zszywała miejsca klinowych nacięć chrząstki. W niektórych przypadkach chrząstki na odcinku między nacięciami były powyginane, dlatego po podniesieniu mostka przednia powierzchnia klatki piersiowej nie była idealnie równa. Z tego powodu operując następne przypadki Giżycka przyjęła technikę Ravitcha – podochrzęstnowego usuwania chrząstek żebrowych na całej długości ich zniekształcenia. W ostatnich 8 przypadkach przecinała ochrzęstny przyczep szóstego i siódmego żebra do mostka, ponieważ umożliwiło to jego większe uniesienie. Dojście

525

rarely used an internal metallic stabilizer. In cases where the defect proved extensive, mainly in older adolescents and adults, Ravitch used one or two wire struts. Kirschner’s wire is introduced through the sternal bone marrow, parallel to the thoracic wall, according to Peters and Johanson. The edges of the wire are crooked, in order to protect from migration through the skin. The wire lies on the chest wall underneath the pectoral muscles. Ravitch used two wires in selected cases, such as tall patients. If the wires are stabilized, they not need be removed. If they trouble the patient, they are removed. Rehbein and Wernicke invented an interesting support model. A small crooked part of the wire is placed laterally inside the costal bone narrow, while the bigger medial part of the wire is bent archwise forward above the sternum to the opposite chest wall, in order to support the sternum, being sutured to the strut. A similar supporting device is placed on the opposite side (6). In Poland, during the period between 195761, Giżycka operated 26 children with funnel chests, at the Department of Children Surgery, Medical Academy in Warsaw. She performed a longitudinal or transverse undulant skin incision surrounding both breasts with a slight eminence over the subsided area. Considering the first five cases following the skin incision, she removed both pectoral muscles „en bloc”. The above-mentioned procedure disturbed postoperative chest wall mobility. Therefore, in case of the following children she performed muscle incisions by means of electrocautery above each costal cartilage, which was exposed. Costal cartilages mobilization by means of Sweet’s and Gross’s method was performed in five cases. After the sternum and ribs were elevated the cartilage incisions were carefully sutured. In selected cases cartilages between the incisions were twisted, therefore, after the elevation of the sternum, the anterior surface of the chest wall remained slightly disfigured. Thus, in the following cases Giżycka used Ravitch’s technique, consisiting in the subperichondrial removal of costal cartilages along the whole length of the deformation. In case of the remaining 8 patients, she incised the chondral insertion of the 6-th and 7-th ribs towards the sternum, so the sternum could be raised. She cut off the xiphoid process from the sternum and incised the medial parts of the pectoral


526

G. Kacprzak, J. Kołodziej

do przepony rozpoczynała odcięciem wyrostka mieczykowatego od trzonu mostka i przyśrodkowych części mięśni prostych od łuków żebrowych. W pierwszych 5 przypadkach wyrostek mieczykowaty usuwała, a w pozostałych 20 zostawiała go. Porównując pierwsze i następne przypadki nie stwierdziła widocznej różnicy w stanie powłok nadbrzusza, za wyjątkiem 2 pacjentów, u których wyrostek mieczykowaty zmienił po zabiegu swe położenie na bardziej skośne i ostrym szczytem rysował się przez powłoki. Następnie przechodziła do oddzielania śródpiersia przedniego od tylnej powierzchni mostka oraz przyczepów przepony od niej i od łuków żebrowych. Kolejnym etapem operacji było poprzeczne klinowe nacięcie mostka ponad zapadnięciem bez przerywania ciągłości jego tylnej blaszki. Po wycięciu klina mostek podnosiła maksymalnie i miejsce sternotomii zszywała bardzo dokładnie. Do zszycia używała szwów lnianych lub grubych jedwabnych. W 5 przypadkach wykonała sternotomię w kształcie litery T, w 3 przypadkach dwie sternotomie poprzeczne, w 15 przypadkach tylko jedną poprzeczną, w jednym nie wykonała żadnej, ponieważ uniesienie mostka nie było konieczne. Ruchy opaczne klatki piersiowej po zabiegu są bardzo rozległe i bolesne. Upośledza to wentylację płuc i utrudnia zrost zszytych odcinków mostka. Dlatego operatorka we wszystkich przypadkach stosowała podparcie zewnętrzne, wewnętrzne lub wyciąg własnego pomysłu. Podparcie zewnętrzne wykonywała za pomocą szwów lnianych, zakładanych za dolny odcinek mostka, lub wykorzystywała nie obcięte nitki użyte do jego zszycia. Nitki te wykłuwała możliwie daleko od rany operacyjnej. Stosowała szwy lniane, a nie druciane, dlatego że drut zbyt szybko przecinał mostek, przeważnie jeszcze chrzęstny w tym wieku. Ponieważ mimo starań, nie udało jej się zapobiec infekcji wnikającej wzdłuż nitek, dlatego wprowadziła podparcie mostka drutami Kirschnera (1-3 drutów). Druty przeprowadzała albo pod mostkiem, albo przez mostek, końce ich opierała na częściach kostnych żeber pokrywając je mięśniami. Druty Kirschnera zostały użyte 7 razy i w każdym przypadku wystąpiły powikłania. Powikłania te zmusiły Giżycką do usunięcia drutów znacznie wcześniej, tzn. w 7 do 42 dni po operacji, zamiast planowanych paru miesięcy, co miało niekorzystny wpływ na ostateczny wynik zabiegu. Z tych względów autorka powróciła do

muscles from the costal arch, to enable access to the diaphragm. In the first five cases she removed the xiphoid process, while in the remaining 20 cases they were left undisturbed. Comparison of both groups of patients demonstrated no significant difference considering the abdominal wall, with the exception of two patients, where the xiphoid process was translocated and appeared through the integuments. Afterwards, she separated the anterior mediastinum from the posterior surface of the sternum and separated the diaphragmatic insertions from the diaphragm and costal arches. The following stage consisted in transverse sternal osteotomy over the subsided area without disruption of its posterior periosteum plaque. After wedge excision she elevated the sternum and carefully sutured the place of sternotomy. She used flaxen or thick silk sutures. The following procedures were performed: Tshaped sternotomy in 5 cases, two transverse sternotomies in three cases, one transverse sternotomy in 15 cases, and one case required no sternotomy. Paradoxical movements of the chest wall after surgery are very extensive and painful. They impair pulmonary ventilation and render difficult the adhesion of sternal parts. Therefore, the operator used external, internal or own traction support devices. In case of the external support she used flaxen sutures, which were installed around the lowest part of the sternum. The sutures protruded far away from the postoperative incision. She used flaxen sutures, instead of the wire, since the wire could cut the chondral sternum. It was impossible to avoid infection. Therefore, she introduced supporting devices by means of Kirschner’s wire (1-3 wires). These wires were localized underneath the sternum, or ran through the sternum, their ends placed against the osseous part of the ribs, covered with muscles. Kirschner’s wires were used 7 times and complications were always observed. These complications forced her to remove the wires quickly (7-42 days after the operation), instead of the planned couple of months, which proved unfavorable considering final treatment results. Thus, she returned to the use of sutures holding the sternum with meticulous dressings. This enabled to maintain these sutures for a period of 6 weeks. Considering the first few cases, Giżycka tied the suture with the metal frame situated above the incision and leaning on the chest in the axillary lines. Due


Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej

szwów podtrzymujących mostek z bardzo starannym, codziennym opatrywaniem miejsc wyjścia nitek na powierzchnię skóry, co pozwoliło utrzymać nitki do 6 tyg. bez żadnych odczynów. W pierwszych przypadkach Giżycka przywiązywała szwy do metalowej wygiętej ponad raną ramy opartej na klatce piersiowej w liniach pachowych. Widząc jednak jakim urazem są dla wiotkiej przedniej powierzchni klatki piersiowej, a szczególnie dla mostka ruchy opaczne po operacji i jak dzieci boją się z powodu bólów głębiej oddychać lub odkasływać, zmieniła podwieszenie na elastyczny lekki wyciąg. Między założone za mostek szwy materacowe a metalową ramkę wstawiła pasma z kilku gumek farmaceutycznych, znosząc ruchy opaczne klatki piersiowej i ból przy odkasływaniu. W ostatnich 9 operacjach przyszywała górne części mięśni piersiowych większych do przedniej powierzchni mostka blisko jego linii środkowej. W ten sposób mięśnie piersiowe większe współdziałają po operacji w korzystnym ustawieniu mostka, pociągając go przy każdym wdechu ku przodowi i ku górze. W każdym przypadku Giżycka pozostawiała dren pod mostkiem, który wprowadzała przez małe nacięcie skórne w nadbrzuszu. Zamknięcie rany operacyjnej składało się z zszycia ewentualnie uszkodzonej opłucnej, łożysk chrzęstnych, przeciętych nad nimi mięśni (z wyłączeniem górnych odcinków mięśni piersiowych większych) oraz powięzi powierzchownej, tkanki podskórnej i skóry. W okolicy odciętego lub usuniętego wyrostka mieczykowatego, na skutek zsunięcia się ku dołowi i uniesieniu mostka, powstaje ubytek mięśniowy. Mięśnie proste brzucha są zbyt krótkie, by go wypełnić. Dlatego ubytek pokrywała jedynie dokładnie zszytą tkanką podskórną i skórą. We wczesnym okresie pooperacyjnym (godzinę lub dwie po operacji) wykonywała zdjęcie rtg klatki piersiowej dla upewnienia się, czy nie doszło do rozerwania opłucnej i odmy. Dren spod mostka usuwała zwykle na trzeci dzień po operacji. Szwy zdejmowała 10-12 dni po zabiegu. Wyciąg starała się utrzymać jak najdłużej (3-4 tyg.). Przez 7 do 10 dni stosowała antybiotyki (penicylinę i streptomycynę) (9). W II Klinice Chirurgicznej AM w Poznaniu Drews i Fibak przeprowadzili w latach sześćdziesiątych wiele zabiegów rekonstrukcyjnych lejkowatej klatki piersiowej oraz zastosowali własną podstawkę do operacyjnego wyciągu. Cięcie prowadzono w linii środkowej nad za-

527

to significant trauma to the flaccid anterior chest wall, paradoxical movements of the chest wall and children’s fear of pain during breathing, Giżycka introduced elastic, light, supporting devices. She placed several pharmaceutical rubbers between sternal sutures and the metal frame, which decreased paradoxical movements and pain during coughing. In case of the latter nine operations she sutured the upper parts of the pectoral muscle with the anterior part of the sternum near the medial line. Thus, the major pectoral muscle enabled proper correction of the sternum after the operation, pulling it during inspiration forwards and upwards. She introduced the drain underneath the sternum, which protruded through the small skin incision in all cases. Wound closure consisted in the suturing of the damaged pleura, chondral bed, muscles localized above (without the upper parts of pectoral muscles), superficial fascia, subcutaneus tissue and skin. At the site of the removed xiphoid process, muscle depletion can be observed, due to the elevation and sliding of the sternum. The abdominal rectus muscles are too short to cover the depletion. Therefore, Giżycka covered the depletion with precisely sutured subcutaneous tissue and skin. During the early postoperative period (one or two hours after the operation), she performed a chest X-ray, in order to exclude pleural rupture or pneumothorax development. The substernal drain was removed on the third day after the operation. Sutures were removed on the 10th – 12th day after the operation. The supporting device was maintained for as long as possible (3-4 weeks). Antibiotics were administered for a period of 7-10 days (penicillin and streptomycin) (9). During the sixties of the past century (II Department of Surgery, Medical University in Poznań), Drews and Fibak performed many reconstructive funnel chest operations with the use of own supporting devices. Incisions were performed in the middle line above the depression. Parts of the deformed ribs were cut subperichondrially. In case of small children only a chondral wedge was performed. The transverse furrow in the anterior plaque of the sternum was always excised, at the level of the second intercostal space. The posterior side of the sternum and abdominal attachments were released. The xiphoid process was removed. The sternum was perforated by means of a wire loop, which was suspended from its own fra-


528

G. Kacprzak, J. Kołodziej

głębieniem. Odcinki żeber wciągnięte w zagłębienie wycinano podochrzęstnowo. U małych dzieci poprzestano na wycięciu klina chrząstki. Zawsze wycinano poprzeczną bruzdę w przedniej blaszce mostka, na poziomie drugiego międzyżebrza. Potem uwalniano tylną powierzchnię mostka i przyczepy brzuszne, wycinając niekiedy wyrostek mieczykowaty. Przekłuwano przez mostek pętlę drutu, którą zawieszano na podstawce własnego pomysłu. Mostek przesuwano nieco nadmiernie ku przodowi. Wyciąg zdejmowano po 14-21 dniach. Podstawka zbudowana była z 4 deseczek o grubości 1 cm, skrzyżowanych i połączonych na stałe. W górze deseczki wbity był poprzecznie metalowy pręt, na którym opiera się i skręca drut idący od mostka. Podstawka opierała się na gazowych płytkach tworzących opatrunek pooperacyjny, tak żeby dolne deseczki leżały na żebrach, wzdłuż środkowej linii obojczykowej. Dwa końce drutu przeprowadzane były przez opatrunek i skręcane nad prętem. Chory mógł z taką ramką chodzić. Korzyści wynikające z zastosowania ramki Drews i Fibak ujęli w następujących punktach: a) wskutek lekkości ramki chory porusza się i oddycha bez trudu, b) podczas wdechu wraz z przednią ścianą klatki piersiowej przesuwa się do przodu także ramka ciągnąca mostek. Zatem podczas oddychania mostek nie porusza się w stosunku do żeber, co zmniejsza ból po operacji, ułatwia kaszel, zapobiega ruchom opacznym i przyspiesza zrost, c) ramkę można łatwo zdjąć i założyć, zmieniając opatrunek, d) ramka nie wymaga dokładnego dostosowania do wzrostu i tuszy chorego, e) ramkę można wyjałowić w autoklawie, chociaż jej jałowość nie jest konieczna, f) ramkę można łatwo wykonać (10). W Instytucie Chirurgii WAM w Łodzi operowano w latach 1985-1988 13 chorych stosując modyfikację operacji Ravitcha (Barcikowski), używając drutów Kirschnera do stabilizacji wewnętrznej. Cięcie skórne prowadzono poprzecznie w linii podsutkowej. Wypreparowywano chrząstki żebrowe w części przymostkowej i wycinano je podochrzęstnowo. Następnie wykonywano poprzeczną sternotomię powyżej zniekształcenia. Po lekkim uniesieniu trzonu przecinano podłużnie część zagłębioną mostka w linii środkowej ciała. Zmobilizowane w ten sposób odłamy unoszono i ustawiano w

me. The sternum was moved excessively forwards. The support was removed after 14-21 days. The frame was made from four 1cm thick boards, crossed and connected one with the other. The upper fragment of the board comprised a metallic rod, being transversaly nailed. The wire, which led from the sternum, was attached to this rod. The frame was abuted on gauze plates, forming the postoperative dressing, so the lower boards were placed on the ribs along the middle clavicule line. Both ends of the wire were passed through the dressing and wrapped around the rod. The patient could walk with the frame. Advantages arising from the use of the frame were as follows: a) due to the lightness of the frame the patient can move and easily breath, b) during inspiration the anterior chest wall moves with the frame. Thus, during breathing the sternum does not move, in comparison to the ribs, which diminishes postoperative pain, facilitates coughing, prevents paradoxical movements of the chest wall, and accelerates synostosis, c) the frame can be easily removed when changing the dressing, d) the frame does not need be exactly adjusted to the patients height and body size, e) the frame can be sterilized in the autoclave, although sterility is not a must, f) the frame can be easily produced (10). At the Institute of Surgery, Military Medical Academy in Łódź between 1985-1988, thirteen patients were operated, according to the modification of Ravitch’s method (Barcikowski), using Kirschner’s wire during internal stabilization. The skin incision was performed transversally in the submammillary line. The parasternal parts of costal cartilages were mobilized and removed subperichondrially. Transverse osteotomy was performed above the deformation. After the sternum was slightly elevated, the depressed segment of the sternum was incised longitudinally in the middle-line of the body. The mobilized parts of the sternum were elevated and placed in such position, as to diminish the deformation. Parts of the sternum were stabilized by means of three Kirschner wires, which were introduced laterally and perpendicularly to the long sternal axis, supported on the chest wall. The sternal manubrium was sutured to the sternal body by wire or Dexon threads. Fragments of costal cartilages were used to cover the small trian-


Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej

takiej pozycji, aby zniwelować zniekształcenie. Utrzymując odłamy w żądanej pozycji stabilizowano je za pomocą zwykle trzech drutów Kirschnera, wprowadzonych z boku, prostopadle do długiej osi mostka, opierając je o ścianę klatki piersiowej. Odciętą rękojeść mocowano do trzonu mostka szwami z drutu lub deksonowymi. Fragmentami wyciętych chrząstek żebrowych pokrywano powstający mały, trójkątny ubytek w linii środkowej mostka nadając przedniej ścianie klatki piersiowej ostateczny, pożądany kształt. Do śródpiersia przedniego i pod skórę wprowadzano dreny i podłączano je na okres 24 godzin do układu ssącego. Druty Kirschnera usuwano po 12 mies. (11). Shamberger i Welch z Bostonu w Massachusetts wykonali w latach 1958-1987 korekcję klatki piersiowej lejkowatej u 704 pacjentów. Wykonywali poprzeczne cięcie skórne poniżej i pomiędzy brodawkami sutkowymi. Następnie mobilizowali płaty skórne w linii pośrodkowej ku górze do kąta Louisa, ku dołowi do wyrostka mieczykowatego, oraz płaty mięśni piersiowych z mostka i chrząstek żebrowych, zachowując cały mięsień piersiowy większy, część piersiowego mniejszego i zębatego przedniego w płacie. Następnie resekowali podochrzęstnowo trzecią, czwartą i piątą chrząstkę żebrową. Szósta i siódma chrząstka żebrowa były resekowane do punktu, gdzie się spłaszczają i łączą z łukiem żebrowym. Następnym etapem operacji było wykonanie dwóch poprzecznych cięć, oddalonych od siebie o 2-4 mm, na przedniej powierzchni mostka. Usuwano fragment kory przedniej z leżącą pod nią korą gąbczastą. Przyczep mięśnia prostego brzucha był odcinany za pomocą elektrokoagulacji, a wyrostek mieczykowaty resekowany. Ochrzęstną szóstej i siódmej chrząstki żebrowej odcinano od mostka. Pozwalało to na przemieszczenie go do przodu. Następnie zszywano przednią osteotomię mostka, przy użyciu kilku szwów jedwabnych, dokonując korekcji pozycji mostka o 30-35 stopni. Zakładano dren przez dolny płat skóry i umieszczano go po prawej stronie mostka, do poziomu najwyższej resekowanej chrząstki. W końcowym etapie zabiegu mięśnie piersiowe zszywano z okostną mostka w linii pośrodkowej. Mięsień prosty brzucha łączono centralnie z częścią dystalną trzonu mostka i bocznie z płatami mięśni piersiowych, zamykając całkowicie śródpiersie (12). Garcia i wsp. przeprowadzili szereg zabiegów rekonstrukcyjnych używając stabilizacji

529

gular depletion, which appeared in the middle sternal line, in order to obtain the desired shape of the anterior chest wall. Drains were introduced into the mediastinum and subcutaneously, connected with the suction system for 24 hours. Kirschner’s wires were removed after 12 months (11). Shamberger and Welch from Boston in Massachusetts (1958-1987) performed funnel chest corrections in 704 patients. They performed transverse skin incisions below and between the nipples. They mobilized skin flaps in the middle line upwards to Louis’s angle, downwards to the xiphoid process, as well as mobilized pectoral muscle flaps from the sternum and costal cartilages maintaining the greater pectoral muscle, part of the smaller pectoral muscle and the serratus anterior muscle in one flap. They resected subperichondrially the third, fourth and fifth costal cartilage. The sixth and seventh costal cartilages were resected to the point where they flattened and connected with the costal arch. The following stage of the operation consisted in performing two transverse incisions, 2-4 mm from each other, on the anterior surface of the sternum. A fragment of the anterior cortex comprising the spongy bone was removed. The abdominal rectus muscle attachment was removed by means of electrocoagulation, the xiphoid process being resected. The perichondrium of the sixth and seventh costal cartilage was removed from the sternum. This enabled to displace the sternum towards the front. Osteotomy was closed using silk sutures, in order to obtain a 30-35 degree sternal correction. The drain was introduced through the inferior flap of the skin and placed on the right side of the sternum, at the level of the highest resected cartilage. At the end of the operation pectoral muscles were sutured to the periosteum of the sternum in the median line. The rectus muscle was connected centrally to the distal part of the sternum, and laterally to the pectoral muscle flaps, in order to allow mediastinum closure (12). Garcia and al. performed many reconstructive operations applying internal stabilizers. They performed a lower midline incision, displaced the muscle flaps laterally from the midline to the midclavicular line, superiorly to the second and inferiorly to the seventh intercostal space. They cut the rectus muscle from the xiphoid process and lateral costal edge. They elevated the xiphoid process and detached


530

G. Kacprzak, J. Kołodziej

wewnętrznej. Wykonywali cięcie dolne pośrodkowe. Przesuwali płaty mięśniowe bocznie z linii pośrodkowej do linii środkowo-obojczykowej, ku górze do II, a ku dołowi do VII przestrzeni międzyżebrowej. Oddzielali mięsień prosty brzucha od wyrostka mieczykowatego i przyśrodkowego brzegu żeber. Wyrostek mieczykowaty unosili ku górze, oddzielali na tępo opłucną od tylnej powierzchni mostka i przyśrodkowych brzegów mostkowo-żebrowych. Resekowali podochrzęstnowo 4 lub 5 dolnych chrząstek żebrowych od ich połączeń chrzęstno-kostnych. Następnie wykonywali osteotomię przednią w kształcie klina, ponad najwyżej resekowaną chrząstką. Do stabilizacji wewnętrznej używali podpórki Washingtona, w celu podniesienia przemieszczonego ku dołowi mostka. Belkę umieszczali zwykle pod mostkiem w górnej 1/3 części mostka, przymocowując ją na obu końcach, do leżących pod nią żeber nicią. Wewnętrzna podpórka Washingtona była podstawą leczenia chirurgicznego propagowanego przez autorów. Belkę usuwali tylko wtedy, gdy wystąpiły dolegliwości związane z jej obecnością. Dren zakładali do przestrzeni podmostkowej i wyprowadzali na zewnątrz przez osobne cięcie skórne (13). Podobne zabiegi polegające na podochrzęstnowym wycięciu chrząstek żeber i wewnętrznej stabilizacji przeprowadzili Moretto (14), Fonkalsrud (15), Saxena (16), Genc (17), Erdogan (18), Stavrev (19). Zupełnie odmienną techniką leczenia operacyjnego klatki lejkowatej jest metoda „turn over” (odwrócenia mostka) (20-23). W latach 1954-1956 była opisana we francuskiej literaturze medycznej przez Judeta i Junga. Metody tej po raz pierwszy użyto w Japonii. Zastosowana została przez Wadę i wsp. W Niemczech w III Klinice Chirurgicznej w latach 1981-1986 Toth, Szofs, Forgon, Zaborsky przeprowadzili zabieg odwrócenia mostka u 20 chorych dzieci. Istota tej metody polega na tym, że na wysokości zagłębionej do wewnątrz części mostka, wygięte do wewnątrz przyległe części żeber są podochrzęstnowo i przymostkowo resekowane. Wyrostek mieczykowaty jest przecięty poprzecznie. Mostek zostaje uwolniony od osierdzia i opłucnej. Powyżej zagłębienia trzon mostka zostaje przecięty w poprzek i wyjęty ze swojego łoża. Po zatamowaniu krwawienia i włożeniu pozamostkowo drenu, mostek zostaje umieszczony na swoim miejscu, w ten sposób, że jego wewnętrzna powierzchnia staje się ze-

the pleura from the posterior surface of the sternum and lateral sterno-costal borders, followed by subperichondrial resection of the fourth and fifth lower costal cartilages. They performed inferior wedge letter-shaped osteotomy above the highest resected cartilage using internal stabilization (Washington’s support), in order to elevate the sternum, which was translocated downwards. They usually placed the beam under the sternum in the 1/3 superior part of the sternum, and sutured both ends to the ribs. Washington’s support was the basis of surgical treatment proposed by the authors’s. They only removed the beam in case of complaints. They introduced the drain into the substernal space and brought it out through a separate skin incision (13). Similar operations, which consisted in subperichondrial costal cartilages incisions and internal stabilizations were performed by Moretto (14), Fonkalsrud (15), Saxena (16), Genc (17), Erdogan (18), and Stavrev (19). A different surgical technique used in the treatment of funnel chest is the „turn over” method (20-23). During the period between 1954-1956, the method was described in french literature by Judet and Jung. This method was firstly used in Japan by Wada and al. In Germany (III Department of Surgery: 1981-1986) Toth, Szofs, Forgon, Zaborsky performed inversed sternum surgery in 20 children. The essence of the operation consists in subperichondrial resection of parasternal cartilage fragments, at the level of the sternal depression. The xiphoid process is cut off transversally. The sternum is released from the pericardium and pleura. Above the depression the sternal body is cut transversally and removed from its place. After hemostasis and substernal introduction of the drain, the sternum is localized in such a manner that its’ internal surface turns into the external one. Costal cartilages are attached to the sternum on opposite sides. The periosteum was sutured using three raphes. The xyphoid process, rectus and pectoral muscles were once again sutured. Subcutaneus and cutaneus sutures completed the operation. At the beginning, the upturned and elevated sternum was fixed by means of a metal plate, Kirschner’s wire or conserved bone. Soon these stabilizers were relinquished, since they mobilized the sternum very deeply. Moreover, the conserved bone caused mediastinitis, while the metal pla-


Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej

wnętrzną. Pozostawione przy mostku chrząstki żebrowe ustawiają się naprzeciwko chrząstek żebrowych pozostałych. Okostna mostka zostaje zszyta trzema szwami. Wyrostek mieczykowaty, mięśnie brzucha i mięśnie piersiowe zostają ponownie przyszyte. Szwy podskórne i skórne kończą zabieg. Początkowo odwrócony i podniesiony mostek był stabilizowany metalową płytą, drutem Kirschnera lub konserwowaną kością. Zrezygnowano jednak z tych stabilizatorów, ponieważ zauważono, że mobilizowany mostek często się zagłębiał. Ponadto konserwowane kości powodowały zapalenie śródpiersia, płytki metalowe utrudniały i zaburzały funkcje narządów, co zmuszało do usunięcia stabilizatorów w drugiej operacji (20). Zabiegi odwrócenia mostka i zespolenia wewnętrznej tętnicy piersiowej i żył były wykonywane w latach osiemdziesiątych u 148 pacjentów z lejkowatą klatką piersiową przez japońskich chirurgów: Hirayamę, Nozakiego i Wakamatsu. Osiągali oni bardzo dobre wyniki przy minimalnej wtórnej deformacji pooperacyjnej (21). Ischikawa i wsp. z oddziału chirurgicznego na Kitasato University School of Medicine w Kanagawie w Japonii przeprowadzili w roku 1988 u 17-letniego chłopca zabieg prostego odwrócenia mostka przy użyciu szypuły naczyniowej, osiągając dobry rezultat. U pacjentów z klatką lejkowatą, u których nie występują zaburzenia ze strony układu oddechowo-krążeniowego, przez niektórych chirurgów stosowane są podskórne protezy silikonowe (24-27). Sorensen z oddziału chirurgii plastycznej szpitala w Kopenhadze w latach 1973-86 wszczepił protezę silikonową 17 pacjentom. Operator wykonywał cięcie skórne długości od 4 do 8 cm, poniżej mostka i preparował podskórną kieszeń. Do tak przygotowanej jamy wprowadzał dren i implantował protezę. Nacięcie zszywał warstwowo. Następnie zakładał bandaż na klatkę piersiową. Dren utrzymywał do momentu, kiedy dobowa ilość schodzącego płynu zmniejszała się poniżej 15 ml. W przypadku, gdy ilość nie zmniejszała się, dren usuwał po 10 dniach, a tworzący się płyn surowiczy ewakuował przez przezskórną aspirację. Szwy usuwał 12 dnia po zabiegu. W 3 przypadkach protezę wycinał śródoperacyjnie z silikonowego bloku. W pozostałych 14 przypadkach używał protez gotowych. Wcześniej wykonywał w zagłębieniu klatki piersiowej pacjenta odlew z gipsu, który służył jako ma-

531

tes hindered and disturbed organ functioning, which required the removal of the stabilizers during the following surgical intervention (20). „Turn over” operations and the connection of the thoracic artery and veins were performed in 148 patients with funnel chests, during the eighties of the past century by Japanese surgeons: Hirayama, Nozaki, and Wakamatsu. They obtained very good results with minimal postoperative secondary deformaties (21). Ischikawa et al. (Department of Surgery, Kitasato University of Medicine in Kanagaw, Japan) performed the „turn-over” operation in a 17-year old boy (1988) using pedicled vessels and obtaining good results. Some surgeons used subcutaneous silicone prosthesis in case of funnel chest patients, without cardiopulmonary disturbances (24-27). During the period between 1973-1986, Sorensen (Department of Reconstructive Surgery, Kopenhagen) implanted silicone prostheses in 17 patients. The surgeon performed 4-8cm long, skin incisions below the sternum and dissected the subcutaneous cavity. He introduced the drain and prosthesis into the cavity, using multiple layer sutures when closing the wound. He then bandaged the chest. The drain was maintained until the fluid volume decreased below 15ml during the day. Considering cases where the volume did not decrease, he removed the drain after 10 days, the serrous fluid being removed by means of percutaneous aspiration. Sutures were removed 12 days after the operation. In 3 cases he cut out the prosthesis from the silicone block during the operation. In the remaining 14 cases he used the original prosthesis. Prior to the surgical intervention, he performed a plaster cast of the chest depression, which was used as the matrix for the silicone prosthesis. Stabilization devices were not used (24). Based on Ravitch, all above-mentioned surgical methods can be divided into four groups: 1. Operations without the application of traction and internal stabilizers, when the surgeon tries to help natural forces by restoring the shape of the chest. This is performed by sternal deformation, reconstruction of the deformed costal cartilage, and liberation of the sternum from diaphragmatic and mediastinal adhesions. 2. Operations with the use of different external stabilizers, which maintain the mobilized sternum in the correct position during the process of healing.


532

G. Kacprzak, J. Kołodziej

tryca do wyrobu protezy silikonowej. Operator nie używał żadnej stabilizacji protezy (24). Wszystkie opisane metody operacyjne możemy za Ravitchem podzielić na cztery grupy: 1. Operacje bez użycia wyciągu lub stabilizacji wewnętrznej, w której chirurg stara się pomóc naturalnym siłom, przywracającym kształt klatki piersiowej drogą odkształcenia mostka, rekonstrukcji zdeformowanych chrząstek żebrowych, uwolnienia mostka ze zrostów przeponowych i śródpiersiowych. 2. Operacje z użyciem różnych form zewnętrznego wyciągu, który utrzymuje zmobilizowany mostek w prawidłowej pozycji podczas gojenia. 3. Operacje korekcyjne ze stabilizacją wewnętrzną, którą uzyskuje się stosując gwoździe, druty, płyty metalowe i żebra. 4. Operacje polegające na odwróceniu mostka. Zabiegi wykonane małoinwazyjną metodą Nussa Nową technikę operacji z użyciem metalowej szyny stabilizacyjnej wprowadził Nuss w 1988 r. w USA. W Polsce metoda ta stosowana jest od roku 1998 w Klinice Chirurgii Śl. AM oraz od roku 2000 we Wrocławskim Ośrodku Torakochirurgii (28, 29). Obecnie tego typu zabieg wykonuje więcej ośrodków. Używa się do zabiegu wideotorakoskop. Metoda ta polega na wprowadzeniu pod kontrolą wzroku w uprzednio wytworzony tunel, między osierdziem a tylną powierzchnią mostka, metalowego implantu. W przeciwieństwie do wcześniejszych metod, zniesienie zniekształcenia następuje w skutek nadanego przez szynę kształtu, a nie w wyniku przecięcia oraz resekcji części chrzęstnych i kostnych. Metoda ta umożliwia też skuteczne operowanie dzieci i osób powyżej 20 roku życia. Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym. W wielu przypadkach stosowane jest znieczulenie zewnątrzoponowe. Chory zostaje ułożony na wznak z odwiedzeniem obu ramion na wysokości barków. Następnie wyznacza się odpowiednie punkty pomocnicze na klatce piersiowej. Cięcia skórne długości 3-5 cm wykonuje się pomiędzy linią pachową przednią a środkową, a następnie wytwarza się tunele podskórne. Wprowadza się torakoskop w dwa międzyżebrza poniżej nacięcia skóry po stronie prawej. Następnie wprowadza się klemę i wytwarza tunel w śródpiersiu pomiędzy tylną powierzchnią mostka a osierdziem (ryc. 8.) Pod kontrolą wideotorako-

3. Operations with internal stabilization, using nails, wires, metallic plates, and ribs. 4. „Turn-over” operations. Minimally invasive technique-Nuss’ procedure The novel surgical technique, using a retrosternal metallic stabilizing strut, was introduced by Nuss, in 1988 (USA). In Poland, this technique was used, since 1998, at the Department of Surgery, Silesien Medical University, and since 2000, at the Wrocław Thoracosurgical Center (28, 29). Nowadays, this type of procedure is performed in other centers as well. Videothoracoscopy is used during the procedure. The method consists in the introduction of a metallic implant into the previously formed tunnel, between the pericardium and posterior surface of the sternum. Contrary to earlier methods, which consisted in the resection of the chondral and costal parts of the ribs, reconstruction of the deformity and proper shape formation can be attributed to the metallic strut. The method enables to perform surgery in case of children and adults over the age of 20 years. The surgical procedure is performed under general anesthesia. In many cases, epidural anesthesia is used. The patient lays on one’s back with abduction of the arms, to the level of the shoulders. Proper auxiliary points are marked on the chest. 3-5 cm long skin incisions are performed between the anterior axillary line and midaxillary line, followed by the formation of subcutaneous tunnels. The thoracoscope is introduced into the pleural cavity, two intercostal spaces below the incision. Special forceps are introduced and the tunnel is formed in the mediastinum, between the posterior surface of the sternum and pericardium (fig. 8). By means of the videothoracoscope special tape and the well-fitted implant are pulled through the tunnel (fig. 9). After introducing the plate, it is reversed to correct the deformity (fig. 10). The introduction of a second plate, above or below the first one is possible when the correction proves insufficient. The implant is stabilized by means of mattress sutures or by proper stabilizers. After removing the thoracoscope and complete reexpansion of the lung by means of positive end-expiratory pressure and skin closure, the operation is completed. The patient is mobilized as quickly as possible, being discharged from the hospital 4-5 days after the operation. The stabilization plate is


Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej

Ryc. 8. Technika korekcji lejkowatej klatki piersiowej wg Nussa; wprowadzenie klemy i wytworzenie tunelu w śródpiersiu pomiędzy tylną powierzchnią mostka a osierdziem Fig. 8. Surgical technique of funnel chest, according to Nuss. Special forceps are introduced and the tunel is made in the mediastinum between the posterior surface of the sternum and pericardium

533

Ryc. 9. Technika korekcji lejkowatej klatki piersiowej wg Nussa; pod kontrolą wideotorakoskopu przeciąga się taśmę kierunkową przez tunel, a następnie domodelowaną płytę Fig. 9. Surgical technique of funnel chest, according to Nuss. Using the videothoracoscope a special ribbon and well-fitted bar are pulled through the tunnel

skopu przeciąga się taśmę kierunkową, a później odpowiednio domodelowaną płytę przez wytworzony tunel (ryc. 9). Po założeniu płyty odwraca się ją korygując deformację (ryc. 10). Jest możliwe wprowadzenie drugiej płyty powyżej lub poniżej pierwszej przy nie wystarczającej korekcji. Płytę stabilizuje się za pomocą głębokich szwów materacowych lub odpowiednich stabilizatorów założonych na końcach płyty. Zabieg kończy usunięcie torakoskopu i pełne rozprężenie płuca z zastosowaniem dodatniego końcowego wydechowego ciśnienia aż do momentu założenia szwu skórnego. Pacjenta uruchamia się i pionizuje tak szybko jak pozwala na to stan chorego. Wypisuje się pacjenta do domu zazwyczaj w 4-5 dobie pooperacyjnej. Płytę stabilizacyjną usuwa się zwykle po dwóch lub trzech latach. Metoda ta w chwili obecnej jest szeroko stosowana na całym świecie (30-37). Powikłania W operacjach lejkowatej klatki piersiowej występuje niski odsetek powikłań, niezależnie od stosowanej metody. W materiale Giżyckiej na 26 deformacji w dwóch przypadkach zropiała rana operacyjna. U trojga dzieci zaobserwowano wydzielinę krwisto-ropną z rany, u jednego drut przeciął mostek i rozerwał szwy skórne, u kilku wystąpiło niewielkie surowiczo-ropne sączenie koło

Ryc. 10. Technika korekcji lejkowatej klatki piersiowej wg Nussa; po założeniu płyty odwraca się ją korygując deformację Fig. 10. Surgical technique of funnel chest, according to Nuss. After introducing the bar it is reversed to correct the deformity

usually removed after two or three years. Nowadays, the above-mentioned method is widely accepted worldwide (30-37).


534

G. Kacprzak, J. Kołodziej

szwów wyciągowych. U dwojga dzieci wystąpiło zapalenie płuc, u trojga wysięk do jamy opłucnej (leczony nakłuciem), u jednego nieżyt oskrzeli z obfitą wydzieliną śluzowo-ropną, u dwojga niedodma dolnego, prawego płata (ustąpiła po kilku dniach). W sześciu przypadkach nastąpił nawrót deformacji (9). Shamberger, Kenneth, Welch stwierdzili wśród 704 przypadków klatki lejkowatej powikłania w 4,4% przypadków. Były to: odma opłucnowa w 11 przypadkach, infekcje rany w 5, krwiak rany w 3, rozejście się brzegów rany w 5, zapalenie płuc w 3, miejscowe nagromadzenie płynu surowiczego w jednym, krwioplucie w jednym, krwiak osierdzia w jednym przypadku. Sześć przypadków powikłań było związanych z użyciem szpilki Steinmana (krwioplucie, krwiak osierdzia i odma opłucnowa). Duże nawroty deformacji wystąpiły u 17 pacjentów (2,7%) i doprowadziły do reoperacji w 12 przypadkach (12). Z obserwacji Ravitcha wynika, iż na 300 operacji w ciągu ponad 20 lat miał tylko 3 przypadki infekcji rany, przy czym jeden przypadek zakończył się niepomyślnie, dwa pozostałe były możliwe do wyleczenia. Pozostałe dwa powikłania miały charakter urazowy; jeden z operowanych nastolatków zbyt wcześnie wrócił do podnoszenia ciężarów, niwecząc tym samym rezultat zabiegu; drugi miał wypadek samochodowy, w którym kierownica zmiażdżyła mu klatkę piersiową (3). U 20 dzieci operowanych metodą „turn over” w III Klinice Chirurgicznej w Niemczech przez Totha, Szotsa, Forgora i Zaborsky’ego powikłania występowały rzadko. Wczesne komplikacje to najczęściej uszkodzenie opłucnej pod mostkiem i w rezultacie odma opłucnowa. Dochodzi do tego w trakcie operacji, co zwykle jest przez operatora zauważone i zszyte. W jednym tylko przypadku konieczne było zastosowanie po operacji przez kilka dni drenażu jamy opłucnej. W 4 przypadkach wystąpił wysięk z rany, w jednym konieczne było ponowne założenie szwów (20). Stavrev i wsp. podają wystąpienie powikłań u trzech chorych pod postacią krwiaka w jamie opłucnej leczonego punkcjami, przemieszczenia się drutu Kirschnera do jamy opłucnej i infekcji w okolicy rany. W dwóch ostatnich przypadkach druty zostały wcześniej usunięte (19). Fonkalsrud i wsp. podają, że w 9,3% przypadkach stwierdzono hipertroficzną bliznę, w 3,2% niedodmę płuca, w 3,5% wysięk w jamie

Complications Postoperative complications following funnel chest operations rarely occur, being independent of the method used. Considering the material presented by Gizycka, only two patients presented with postoperative wound suppuration. In three children a bloody, purulent secretion was observed. In one case the wire cut the sternum and tore the skin sutures, while in several cases a small seropurulent secretion appeared near the extension sutures. Bronchopneumonia occurred in two children, pleural exudate (treated by thoracocentesis) in three, bronchitis with abundant seropurulent secretion in one, and atelectasis of the lower right lobe in two children (withdrew after several days). Six patients presented with deformation recurrence (9). Shamberger, Kenneth, Welch demonstrated funnel chest complications in 4.4% of patients (704 cases). These were as follows: pneumothorax – 11, wound infection – 5, wound hematoma-3, wound dehiscence – 5, pneumonia – 3, local accumulation of serous fluid – 1, hemoptosis – 1, pericardiac hematoma – 1. Complications in six cases were connected with the use of Steinman’s pin (hemoptosis, pericardiac hematoma, and pneumothorax). Significant deformation recurrences were noted in 17 patients (2.7%), leading towards surgical re-intervention in 12 cases (12). Ravitchs’ observations demonstrated that considering 300 operations during a period of 20 years there were only 3 cases of wound infection, with one unfavorable ending. Two patients were cured. Remaining two complications were of traumatic character: the first operated teenager began to weight-lift, too soon, while the second was in a motor-vehicle accident with the steering wheel crushing his chest (3). Complications considering the 20 children after the operation by means of the „turn-over” method (III Surgical Department in GermanyToth, Szots, Forgor and Zaborsky) occurred very rarely. These early complications included pleural damage under the sternum and pneumothorax. The latter develops during the operation, being usually noticed by the operator and sutured. Only in one case was pleural drainage necessary for several days. Four patients presented with exudative wounds, one patient requiring new sutures (20).


Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej

opłucnej, w 0,8% zapalenie osierdzia, w 1,3% nawrót zniekształcenia (15). Sorensen podaje, że podczas wszczepiania podskórnie protezy silikonowej u jednego pacjenta wystąpiła niewielka odma opłucnowa, która ustąpiła samoistnie, u dwóch pacjentów wystąpiły krwiaki wymagające ewakuacji na drodze następnej operacji. Trzech pacjentów wymagało ponownej operacji. U jednego wymieniono protezę po 3,5 mies. Inny pacjent, u którego wystąpiła odma pooperacyjna, skarżył się na bóle w okolicy brzegu protezy. U niego także wystąpiła infekcja rany. Poddano go reoperacji, brzegi protezy i stare blizny tkankowe usunięto. Ostatniemu choremu po 18 mies. usunięto protezę z powodu regionalnego bólu i zaburzeń ze strony układu oddechowo-krążeniowego. Pomimo usunięcia protezy stan pacjenta nie polepszył się (24). Pacini i wsp. wszczepiając podskórnie protezę z Bio-Alcamidu u chorych z różnymi deformacjami klatki piersiowej stwierdzili jedynie u 12/2000 pacjentów zakażenie gronkowcem złocistym (26). Powikłania po zabiegach chirurgicznych metodą Nussa są rzadkie. Obserwowano konieczność wcześniejszego usunięcia implantu z powodu jego przemieszczenia (32, 33, 34). Park i wsp. podają wystąpienie odmy w 7,5% oraz przemieszczenia się implantu w 3,4% przypadków (32). Hosie stwierdził wystąpienie poważniejszych powikłań (zapalenie płuca, przemieszczenie implantu, niedodmę, lokalne zakażenie, wysięk opłucnowy i osierdziowy, uszkodzenie wątroby) w 11,1%, a mniejszych (niewielka odma opłucnowa, odma podskórna) w 8,1% (35). Nuss i wsp. podają wystąpienie następujących powikłań: odmy opłucnowej (w 52% ustąpiła samoistnie, w 1,2% wymagała pojedynczej aspiracji i w 1,5% założenia drenu do jamy opłucnej), zapalenia osierdzia (2,4%), zapalenia płuca (0,9%), infekcji rany (2,6%), przemieszczenia implantu (8,8%). Wprowadzenie stabilizacji zmniejszyło liczbę przemieszczeń z 15,7% do 5,4% (36). Rezultaty Większość autorów w ocenie kosmetycznych wyników operacji, przeprowadzonej w różnym czasie po zabiegu, uwzględniało: aktualny kształt klatki piersiowej, wygląd blizny pooperacyjnej oraz opinię chorego dotyczącą własnego wyglądu. Wynik kosmetyczny leczenia uznawano za bardzo dobry, jeżeli przedniej ścianie klatki piersiowej przywrócono prawidłowy

535

Stavrev and co-authors noted the following complications in three patients: hemothorax treated by means of thoracocentesis, dislocation of Kirschner’s wire into the pleural cavity and wound infection. In the latter three cases wires were removed previously (19). Fonkalsrud and co-authors noted postoperative hypertrophied scars in 9.3% of patients, lung atelectasis – 3.2%, pleural exudate – 3.5%, pericarditis-0.8, and deformity recurrence in 1.3% of patient’s (15). Sorensen demonstrated that during the implantation of subcutaneous silicone prostheses one patient developed insignificant pneumothorax, which disappeared spontaneouosly, while two patient’s- hematomas, which required evacuation. Three patients needed another operation. Considering the first case the prosthesis was exchanged after 3.5 months. The second patient, who developed pneumothorax after the operation complained of wound pain, as well as of infection. He was subject to reoperation with prosthesis borders and old scars removed. The third patient had the prosthesis removed 18 months after the operation, due to pain and cardiopulmonary insufficiency. In spite of prosthesis removal the patient’s general condition remained unchanged (24). Pacini and co-authors subcutaneously implanted prostheses manufactured by Bio-Alcamidu in case of different chest deformations, noting staphylococcal infections in only 12/2000 patient’s (26). Complications following Nuss’s method are rare. Earlier removal of the prosthesis due to its dislocation was observed (32, 33, 34). Park and co-authors noted pneumothorax in 7.5% and prosthesis dislocation in 3.4% of patient’s (32). Hosie and co-authors noted more serious complications (pneumonia, dislocation of the prosthesis, atelectasis, local infection, pleural exudate, pericardial exudate, and liver damage) in 11.1% of cases, and mild complications (small pneumothorax, subcutaneous emphysema) in 8.1% of patient’s (35). Nuss and co-authors observed the following complications: pneumothorax (52% disappeared spontaneously, 1.2% needed thoracocentesis, 1.5% required pleural cavity drainage), pericarditis (2.4%), pneumonia (0.9%), wound infection (2.6%), as well as dislocation of the prosthesis (8.8%). The introduction of stabilizers decreased the number of dislocations from 15.7% to 5.4% (36).


536

G. Kacprzak, J. Kołodziej

kształt, blizna pooperacyjna była linijna, a oczekiwania chorego i jego rodziny były w pełni zaspokojone. Jeżeli kształt przedniej ściany klatki piersiowej był prawidłowy, lecz blizna pooperacyjna była zniekształcona lub przerosła, wynik uznawano za dobry. Utrzymywanie się lub nawet niewielkiego stopnia zniekształcenie przedniej ściany klatki piersiowej, bez względu na rodzaj blizny, określano rezultatem dostatecznym. Występowanie zagłębienia mostka porównywalnego z istniejącym przed operacją równało się ocenie niedostatecznej. Wyniki kosmetyczne leczenia operacyjnego klatki lejkowatej autorzy najczęściej uzależniają od wieku chorego, typu operacji, ciężkości wady oraz czasu, który upłynął od rekonstrukcji. Większość autorów uzyskuje najlepsze rezultaty kosmetyczne u chorych operowanych w wieku 4-6 lat, choć są i tacy, którzy najlepsze wyniki osiągają u pacjentów po 13 roku życia i u dorosłych. Im większe zniekształcenie, tym wynik kosmetyczny jest gorszy. Najwięcej wyników określanych jako dostateczne notuje się u pacjentów z III stopniem zniekształcenia według wskaźnika Kopery i Króla. Zebrane z piśmiennictwa światowego kosmetyczne wyniki leczenia operacyjnego lejkowatej klatki piersiowej, w zależności od typu plastyki wskazują na najlepsze wyniki metod bez stabilizacji instrumentalnej (82% wynik bardzo dobry i dobry). Metody operacyjne z zastosowaniem stabilizacji wewnętrznej mostka dają wyniki bardzo dobre i dobre w 50%, z zastosowaniem wyciągów zewnętrznych w 79%, a z odwróceniem mostka w 63%. Analizy odległych rezultatów pooperacyjnych sugerują, że po latach obserwuje się niewielkie zapadanie mostka, bez względu na rodzaj zabiegu. Skłania to niektórych chirurgów do hiperkorekcji mostka podczas stabilizacji, co ma zapewnić lepszy odległy rezultat. Moretto i wsp. podają w długoletniej obserwacji bardzo dobre wyniki w 64,7%, dobre w 17,7%, dostateczne w 9,8% i złe w 7,8% przypadków (14). Fonkalsrud i wsp. podają ponad 97% dobrych i bardzo dobrych rezultatów (15). Wspomnieć należy także o wynikach zabiegu wszczepienia protezy silikonowej, dokonywanego przez Sorensena. Większość (94%) jego pacjentów była zadowolona z ostatecznych rezultatów operacji, 52% leczonych zaliczono do pierwszej grupy prezentującej bardzo dobry rezultat, 41% do grupy z oceną dobrą i tylko 5% z oceną niesatysfakcjonującą. Jedynym po-

Results Most of the authors, when evaluating the postoperative cosmetic effect considered the following: current shape of the chest, appearance of the postoperative scar and the patient’s opinion concerning ones appearance. Cosmetic results were considered excellent if the anterior part of chest was correctly shaped after the operation, the postoperative scar being linear and the patient’s and his family’s expectations were satisfied. If the shape of the anterior part of the chest was correct, the postoperative scar being disfigured or hypertrophied treatment results were considered as good. Small deformations of the anterior part of the chest, regardless the scar, were considered as satisfactory. Depression of the sternum similar to the preoperative one was unsatisfactory. The authors mainly depend on treatment cosmetic results of the funnel chest, considering the patient’s old age, type of operation, size of defect and time after the operation. Most authors obtained best cosmetic results in 4-6 year-old patients, although some authors obtained best results in patient’s over the age of 13 years. The greater the deformity the worse the cosmetic effect. Most satisfactory results were noted in patients diagnosed with the III degree of deformation, according to KoperyKról’s index. Literature data demonstrated best treatment results obtained in case of procedures without the use of stabilizers (82%excellent and good result). Operative methods with the use of internal stabilizers render excellent and good results in 50%, external traction in 79%, and sternal inversion in 63% of cases. Analyses of distant postoperative results demonstrated that many years after the operation the sternum slightly collapsed, independently of the procedure performed. Thus, selected surgeons, hypercorrected the sternum, which secured better distant result. Moretto and co-authors, based on long-term observations noted excellent results in 64.7%, good in 17.7%, satisfactory in 9.8% and unsatisfactory in 7.8% of cases. Fonkalsrud and co-authors presented more than 97% of good and excellent results (15). It is necessary to mention the implantation of subcutaneous silicone prostheses, which was performed by Sorensen. Most patients (94%) were satisfied with final surgical procedure results: 52% – excellent result, 41% – good result, and 5% – unsatisfactory result. The only


Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej

wodem, dla którego owe przypadki zostały ocenione jako dobre, a nie bardzo dobre, były skargi pacjentów na nie dość dokładnie dopasowaną protezę, która miała tendencję do przesuwania się w zagłębieniu. Wyniki operacyjnego leczenia deformacji klatki piersiowej metodą Nussa są zachęcające. Nie mniej wielu autorów uważa, że trudno jest jeszcze ocenić odległe, kilku lub kilkunastoletnie rezultaty (32-35, 37, 38). Hosie i wsp. podają, że wczesne wyniki są bardzo dobre lub dobre w 81,5% przypadków, ale brak jest jeszcze wyników odległych (35). Nuss i wsp. oceniając rezultaty odległe operacji podają, że wyniki bardzo dobre wystąpiły u 71%, dobre u 21%, a nawrót u 7,8% pacjentów (36). Lawson i wsp. podają u dzieci wzrost tolerancji wysiłku, zmniejszenie frustracji (39). Niektórzy autorzy podjęli próbę porównania tradycyjnej metody operacyjnej z metodą małoinwazyjną. Jo i wsp. porównali operacyjne leczenie klatki lejkowatej metodą Ravitcha i Nussa. Czas operacji w metodzie Ravitcha wyniósł 196,9±61,0 min, a w metodzie Nussa 67,2±33,1 min. Wyniki bardzo dobre i dobre osiągnęli w metodzie Ravitcha w 92,3%, a w metodzie Nussa w 93,3% przypadków (40). Fonkalsrud podaje, że w metodzie małoinwazyjnej czas operacji jest krótszy, ale ból pooperacyjny i odsetek powikłań większy oraz istnieje konieczność utrzymania implantu przez dwa lub więcej lat (38). Autor na podstawie własnych doświadczeń podaje, że konieczność reoperacji wystąpiła po zabiegu małoinwzyjnym u 6 chorych, a u żadnego po zmodyfikowanym zabiegu Ravitcha. Czas operacji wyniósł odpowiednio 75 i 212 min, a średni czas powrotu do szkoły lub pracy 18 i 12 dni. Stwierdził również więcej powikłań w metodzie małoinwazyjnej (41). Inge i wsp. porównując metodę małoinwazyjną z metodą tradycyjną (otwartą) podają, że pomimo wyższych kosztów na sali operacyjnej całkowity koszt leczenia w metodzie Nussa jest niższy o 27%. Krótszy jest również czas operacji. W metodzie małoinwazyjnej wynosi średnio 1 godzinę 10 min, a w metodzie tradycyjnej średnio 3 godziny 15 min. Czas hospitalizacji jest również krótszy i wynosi 2,4 dnia w porównaniu do 4,4 dni. Więcej powikłań wystąpiło natomiast w metodzie małoinwazyjnej (14%) w porównaniu do metody tradycyjnej (4%). Wyniki dobre i bardzo dobre wystąpiły w metodzie małoinwazyjnej w 90%, a w metodzie otwartej w 85% przypadków (42).

537

reason, why good results were not classified as excellent was patient complaint, due to the inaccurate fitting of the prosthesis, which had a tendency to move in the depression. Surgical treatment results by means of Nuss’s method are encouraging. However, many authors consider it difficult to estimate distant results (32-38). Hosie and co-authors demonstrated excellent and good early results in 81.5% of cases, distant results remain unknown (35). Nuss and co-authors observed distant postoperative results as excellent in 71%, good in 21%, and recurrence in 78% of patient’s (36). Lawson and co-authors noted increased exercise tolerance and decreased level of frustration in operated children (39). Some authors compared the traditional method of treatment with minimally invasive techniques. Jo and co-authors compared the surgical treatment of funnel chest by means of Ravitch and Nuss’s methods. The duration of the operation considering Ravitch’s technique amounted to 196.9±61.0 minutes, while in case of Nuss’s technique- 67.2±33.1 min. Excellent and good results in case of Ravitch’s technique were observed in 92.35 of cases, while after Nuss’s technique-93.3% cases (40). Fonkalsrud noted that during the minimally invasive technique the duration of surgery is lower, although postoperative pain and percentage of complications higher. The implant has to be maintained for 2 or more years (38). The author noted that reoperation after minimally invasive surgery was needed in 6 patients, whileafter Ravitch’s technique in none. The duration of the procedure amounted to 75 and 212 minutes, respectively, and average time required too return to school or work, 18 and 12 days. More complications after minimally invasive procedures were also observed (41). Inge and co-authors compared the minimally invasive technique with the traditional technique, demonstrating that although surgery costs are higher, the total cost of treatment following Nuss’s method is lower by 27%. The duration of surgery was also shorter. In case of the minimally invasive technique-1 hour and 10 minutes, while i case of the traditional technique-3 hours and 15 minutes (mean values). Hospitalization also proved shorter amounting to 2.4 days, in comparison to 4.4 days. Most complications occured after minimally invasive techniques (14%), in comparison to the traditional technique (4%). Good and excellent results were obtained after minimally invasive tech-


538

G. Kacprzak, J. Kołodziej

Zabiegi rekonstrukcyjne ściany klatki piersiowej dają pomyślne rezultaty, przy dość niskim ryzyku powikłań. Poprawiają stan ogólny pacjenta zarówno fizyczny, jak i, co jest bardzo ważne, psychiczny. Wymagają one odpowiedniego przygotowania przed i odpowiedniej rehabilitacji i fizykoterapii po operacji.

niques in 90%, and traditional techniques in 85% of cases (42). Reconstructive chest wall procedures render good results with low risk of complications. They improve the patient’s general condition, both physical and psychological. The abovementioned require proper preoperative preparation, as well as postoperative physiotherapy.

PIŚMIENNICTWO / REFERENCES 1. Oklek K: Wady rozwojowe klatki piersiowej i narządu oddechowego. W: Delof L (red.). Choroby układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1971; 111-15. 2. Łukasiewicz M: Lejkowata i kurza klatka piersiowa. W: Rzepecki W, Langer J (red.). Chirurgia układu oddechowego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1979; 130-37. 3. Ravitch MM: Chest Wall Deformities. W: Shields TW (red.). General Thoracic Surgery. Lea & Febiger, Philadelphia 1954; 403-37. 4. Ellis DG: Chest wall deformities. Pediatr Rev 1989; 11(5): 147-51. 5. Fibak J: Wady wrodzone kształtu klatki piersiowej. W: Góral R (red.). Zarys chirurgii. T. II. PZWL, Warszawa 1987; 69-72. 6. Grewe HE, Kremer K: Chirurgia operacyjna. Atlas zabiegów. PZWL,Warszawa 1984; tom 1: 112-15. 7. Tjan TD, Semik M, Rotering H i wsp.: Pectus excavatum: special surgical technique, perioperative management and long-term results. J Cardiovasc Surg (Torino) 1999; 40(2): 289-97. 8. Diez Pascual R, Gutierrez Duenas JM, Ardela Diaz E i wsp.: Satisfaction levels and radiological improvement in patients with chest deformity after reconstructive surgery. Cir Pediatr 2002; 15(2): 63-67. 9. Giżycka I: Ocena wskazań i metod leczenia operacyjnego lejkowatej klatki piersiowej u dzieci oraz analiza wyników. PZWL, Warszawa 1962. 10. Drews R, Fibak J: Kontrolne badania chirurgicznego leczenia lejkowatej klatki piersiowej. Pol Przegl Chir 1961; 33(2): 133-39. 11. Barcikowski S: Zmodyfikowana operacja Ravitcha w leczeniu chorych z szewską klatką piersiową. Chir Narządów Ruchu i Ortop Pol 1989; 54(4-6): 329-34. 12. Shamberger RC, Welch KJ: Surgical repair of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1988; 23(7): 61522. 13. Garcia VF, Seyfer AE, Graebner GM: Reconstructio of congenital chest wall deformities. Surg Chir North Am 1989; 69(5): 1103-18. 14. Moretto G, Pollini GP, Pellini F i wsp. Surgical repair of pectus excavatum by internal metal strut fixation. Clinical experience in 51 cases. Minerva Chir 2000; 55(12): 835-40. 15. Fonkalsrud EW, Dunn JC, Atkinson JB: Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of expe-

rience with 375 patients. Ann Surg 2000; 231(3): 443-48. 16. Saxena AK, Schaarschmidt K, Schleef J i wsp.: Surgical correction of pectus excavatum: the Munster experience. Langenbeck’s Arch Surg 1999; 384(2): 187-93. 17. Genc A, Mutaf O: Polytetrafluoroethylene bars in stabilizing the reconstructed sternum for pectus excavatum operations in children. Plast Reconstr Surg 2002; 110(1): 54-57. 18. Erdogan A, Ayten A, Oz N, Demircan A: Early and long-term results of surgical repair of pectus excavatum. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2002; 10(1): 39-42. 19. Stavrev PV, Stavrev VP, Beshkov KN: Surgical correction of funnel chest. Folia Med (Plovdiv) 2000; 42(2): 57-60. 20. Toth T, Szots I, Forgon J i wsp.: Surgical treatment of pectus excavatum by „turn over” of the sternum. Zentralbl Chir 1986; 111(24): 1515-18. 21. Hirayama T, Nozaki M, Wakamatsu S: A new surgical method for repair of funnel chest. Ann Plast Surg 1988; 20(5): 485-91. 22. Wada J, Ade WR: Turnover procedure. Chest Surg Clin N Am 2000; 10(2): 317-28. 23. Tang Chen YB, Chen JS, Lee YC i wsp.: Revascularization of turnover sternum: A definitive treatment for intractable funnel chest. Microsurgery 1999; 19(6): 296-302. 24. Sorensen JL: Subcutaneus silicone implants in pectus excavatum. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1988; 22(2): 173-76. 25. Chavoin JP, Dahan M, Grolleau JL i wsp.: Funnel chest: filling technique with deep custom made implant. Ann Chir Plast Esthet 2003; 48(2): 67-76. 26. Pacini S, Ruggiero M, Morucci G i wsp.: Bioalcamid: a novelty for reconstructive and cosmetic surgery. Ital J Anat Embryol 2002; 107(3): 209-14. 27. Marks MW, Iacobucci J: Reconstruction of congenital chest wall deformities using solid silicone onlay prostheses. Chest Surg Clin N Am 2000; 10(2): 341-55. 28. Mraz M, Pawlak I, Rzechonek A i wsp.: Leczenie lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa. Fizjoterapia 2001; 9(1): 10-12. 29. Mraz M, Pawlak I, Rzechonek A i wsp.: Leczenie lejkowatej klatki piersiowej metodą Nussa. Fizjoterapia 2001; 9(2): 38-41.


Metody operacyjnego leczenia lejkowatej klatki piersiowej

30. Nuss D, Kelly E, Croitoru DP i wsp.: A 10-year of minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33(4): 545-51. 31. Dzielicki J: Małoinwazyjna metoda Nussa w leczeniu lejkowatej klatki piersiowej. Pol Przegl Chir 2000; 72(6): 524-30. 32. Park HJ, Lee SY, Lee CS i wsp.: The Nuss procedure for pectus excavatum: evolution of techniques and early results on 322 patients. Ann Thorac Surg 2004; 77(1): 289-95. 33. Till H, Joppich I, Lehner M i wsp.: Minimally invasive funnel chest correction: initial experiences and critical evaluation of this fascinating technique. Wien Med Wochenschr 2003; 153(1-2): 34-36. 34. Haecker FM, Bielek J, von Schweinitz D: Minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE)the Basel experience. Swiss Surg 2003; 9(6): 28995. 35. Hosie S, Sitkiewicz T, Petersen C i wsp.: Minimally invasive repair of pectus excavatum-the Nuss procedure. A European multicentre experience. Eur J Pediatr Surg 2002; 12(4): 235-38.

Pracę nadesłano: 22.06.2004 r. Adres autora: 53-439 Wrocław, ul. Grabiszyńska 105

539

36. Nuss D, Croitoru DP, Kelly RE Jr i wsp.: Review and discussion of the complications of minimally invasive pectus excavatum repair. Eur J Pediatr Surg 2002; 12(4): 230-34. 37. Petersen C: Pectus excavatum. New aspects since introduction of a minimally invasive surgical technique. Orthopade 2003; 32(10): 916-19. 38. Fonkalsrud EW: Current management of pectus excavatum. World J Surg 2003; 27(5): 502-08. 39. Lawson ML, Cash TF, Akers R i wsp.: A pilot study of the impact of surgical repair on diseasespecific quality of life among patients with pectus excavatum. J Pediatr Surg 2003; 38(6): 916-18. 40. Jo WM, Choi YH, Sohn YS i wsp.: Surgical treatment for pectus excavatum. J Korean Med Sci 2003; 18(3): 360-64. 41. Fonkalsrud EW, Beanes S, Hebra A i wsp.: Comparison of minimally invasive and modified Ravitch pectus excavatum repair. J Pediatr Surg 2002; 37(3): 413-17. 42. Inge TH, Owings E, Blewett CJ i wsp.: Reduced hospitalization cost for patients with pectus excavatum treated using minimally invasive surgery. Surg Endosc 2003; 17(10): 1609-13.


05_2005