386
C. Schuhmacher i wsp.
sowania IIIA oraz IIIB według klasyfikacji UICC. Kiedy analizowano wpływ chemioterapii neoadjuwantowej na przeżywalność powyższy czynnik nie wywierał znaczącego efektu w ogólnej populacji pacjentów. Korzyści wynikające z terapii układowej z następowym leczeniem operacyjnym w porównaniu do pacjentów poddanych samej operacji nie są znaczące u wszystkich chorych. Terapia układowa u pacjentów z mikroprzerzutami może być korzystniejsza, w porównaniu do leczenia miejscowego. Z drugiej strony, opisane korzyści chemioterapii mogą nie wpływać na okres przeżycia, zwłaszcza u pacjentów z zaawansowanymi zmianami, zajęciem sąsiadujących narządów oraz odległymi przerzutami. Aby ustalić prognostyczne wartości chemioterapii neoadjuwantowej pacjenci byli stratyfikowani w zależności od przewidywanego rokowania. Nomogram wydaje się być najbardziej znaczącym opracowaniem w przypadku prognozowania rokowania. Pacjenci byli stratyfikowani do odpowiednich kwartyli na podstawie 5-letniego przeżycia. W drugim kwartylu (25-50% przeżycia 5-letniego) chemioterapia neoadjuwantowa była szczególnie związana z wydłużonym przeżyciem. Pacjenci ze złym rokowaniem (na podstawie pooperacyjnego badania histologicznego) uzyskują korzyści z chemioterapii neoadjuwantowej. Stratyfikacja pacjentów na podstawie klasyfikacji AJCC/ UICC nie była w stanie wykryć chorych, którzy znacząco zyskali na chemioterapii neoadjuwantowej. Pacjenci z rozpoznanym nowotworem w stopniu zaawansowania IIIA wg AJCC/ UICC (po operacji) śladowo uzyskali korzyści z chemioterapii neoadjuwantowej (ryc. 4). Oprócz czynnika histologicznego, inne czynniki zawarte w nomogramie także wyodrębniają podgrupę pacjentów, u których wystąpiła poprawa przeżycia po zastosowaniu chemioterapii neoadjuwantowej. Liczba negatywnych węzłów chłonnych wydaje się być wynikiem istotnym. Należy uznać, że zakres limfadenektomii jest związany z przeżyciem, po usunięciu węzłów chłonnych zawierających ogniska przerzutowe, które nie były wykryte w badaniu histologicznym. Wcześniejsze badania także potwierdziły, że odsetek węzłów chłonnych jest niezależnym czynnikiem prognostycznym po operacyjnym leczeniu raka żołądka (5, 6, 10, 11). Pacjenci w stopniu zaawansowania II lub IIIA wg AJCC/UICC odnoszą największe korzyści po rozszerzonej limfadenektomii (3, 5). Po-
val) neoadjuvant chemotherapy was significantly associated with a prolonged survival. This means that the patients with a rather poor prognosis according to their postoperative histology, which are made up to a large share by patients with minor or no histologic response after neoadjuvant treatment, even though seem to benefit from neoadjuvant chemotherapy. However the group of patients that benefits from a neoadjuvant treatment obviously could not just be defined by postoperative histology, since a stratification of patients by AJCC/UICC stage could not detect a group of patients which significantly benefited from neaodjuvant treatment. Patients with postoperative AJCC/ UICC stage IIIA however, seemed to marginally benefit from neoadjuvant therapy (fig. 4). This means, that additional to histological parameters the other factors in the nomogram help to better define the subgroup of patients with improved survival due to neoadjuvant chemotherapy. Hereby the factor „number of negative nodes” seems to be especially important. One could assume that the extent of lymphadenectomy is related to survival by removal of lymph nodes with microinvolvement or micrometastases, not detected by routine histologic means. This goes along well with previous studies, which could identify the lymphnode ratio (histological positive lymph-nodes divided by histological negative lymph nodes removed) as independent prognostic factor for gastric cancer survival after surgery (5, 6, 10, 11). It has also been suggested previously that patients with a AJCC/UICC stage II or IIIA benefit the most from an extended lymphadenectomy (3, 5) because of the just described phenomenon. This might of course also be true for a systemic neoadjuvant treatment. Subgroup analyses of adjuvant treatment trials as well indicate a survival benefit of larger magnitude for patients with node-positive disease, especially pronounced in AJCC/UICC stage III (12, 13, 14). In order to elucidate the prognostic influence of neoadjuvant chemotherapy, independent of the prognostic factors included in the nomogram, the nomogram-predicted survival was tested together with the factor „neoadjuvant chemotherapy” in a multivariate model, in which the latter could be identified as independent significant predictor of a prolonged patient survival. To better illustrate the independent effect of neoadjuvant CTx virtual Ka-