På djupet Multipel skleros
Vid MS förstörs myelinskidor runt nerverna i hjärnan och det bildas ärrvävnad. Det syns som vita områden på denna magnetkamerabild .
Han menar att den ökande funktionsförlust som man ser i den progressiva fasen sannolikt mest handlar om naturligt åldrande och kan förklaras av att inflammationen som pågått i tjugotalet år redan har brutit ned den reservkapacitet som fanns i nervsystemet. – Det är en snabbare nervskadande process tidigt i förloppet som inte märks, vilket är lömskt. Den unga individen har en stor tålighet mot detta och kan kanske tappa hälften av nervtrådarna som går från hjärnbarken ner till ryggmärgen utan att få permanenta symtom. Problemet är att den där reserven behöver man när man blir äldre, men då har man liksom missat tåget, säger han. Hans uppfattning stöds också av att 42
Medicinsk Vetenskap №4–2016
de nyare immunologiska läkemedel som har kommit under det senaste decenniet tydligt har bättre effekt hos yngre patienter jämfört med hos äldre. Men detta är tämligen nya insikter och
”Hela MS-behandlingen har haft ett felaktigt fokus. Vi underbehandlar i det tidiga skedet och överbehandlar i viss grad senare i sjukdomsförloppet.”
NU HÅLLER DOCK nationella riktlinjer för MS för första gången på att utarbetas av Socialstyrelsen. De ska presenteras i december 2016. Ett problem med en tidig, aggressiv behandling är dock att vissa högeffektiva läkemedel är förknippade med risker för allvarliga biverkningar. Ett bra exempel på det är den behandling som anses ha bäst effekt, natalizumab (Tysabri), som kan utlösa progressiv multifokal leukoencefalopati, PML – en ovanlig och i värsta fall dödlig virusinfektion. Mer än varannan svensk bär på JC-viruset, som orsakar PML, något som normalt inte är något problem. Men det immundämpande läkemedlet natalizumab ökar risken för att den bryter ut och flera dödsfall har inträffat, även i Sverige. Hos de som inte är smittade av JC-viruset är risken för PML låg, men virusfria kan smittas vilket innebär att alla som behandlas med medlet måste testas för viruset två gånger om året. Många patienter måste med tiden sluta med behandlingen och det medför en otrevlig ”rebound”effekt där sjukdomen kan blossa upp med kraft och leda till permanenta funktionsbortfall. Men i våras publicerade Fredrik Piehl och forskarkollegor i Göteborg och Umeå en observationsstudie där de hade tittat på alla patienter i MS-registret som slutat med natalizumab och börjat med antingen fingolimod (Gilenya) eller rituximab (Mabthera). Den senare behandlingen är godkänd för behandling av bland annat lymfom och reumatism, men inte för MS, men har börjat användas av MS-läkare utanför sin godkända indikation, något som kan göras på
Foto: Science Photo library
fortfarande anger gällande riktlinjer för MS-behandling att man bör börja med mildare behandlingar som har färre biverkningar. Något som Fredrik Piehl menar är galet. – Hela MS-behandlingen har haft ett felaktigt fokus. Ofta är det så att man behandlar patienter som har en ökande grad av neurologisk funktionsnedsättning i äldre år med mer effektiva, men potentiellt också mer farliga terapier. Vi underbehandlar i det tidiga skedet och överbehandlar till viss grad senare i sjukdomsförloppet. Det största problemet är dock underbehandlingen av yngre, säger han.