Artroplastia total de la cadera-Primaria

Sistemática Resultados Complicaciones Bibliografía

OPTIMIZACIÓN DE RESULTADOS EN FUNCIÓN DEL ACTO MÉDICO

Dr. José Manuel Fanjul Cabeza 1

AGRADECIMIENTOS: La inestimable colaboración de Tomás Javier MORENO GUERRERO, Vicente FERNÁNDEZ MORAL y Javier PENA VÁZQUEZ, compartiendo criterios, sistemática y experiencia, en la Unidad Clínica de la que soy responsable, hacen posible esta exposición que contiene nuestra experiencia en el Servicio de COT-1 del Hospital Central de Asturias, donde numerosos Médicos Residentes se han sucedido desde 1975 y, de una forma u otra, han contribuido a perfeccionar nuestros conocimientos y labor asistencial, aportando técnicas o críticas siempre constructivas.

A mi esposa María Isabel

Oviedo 14 de noviembre de 2004 2

ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA PRIMARIA OPTIMIZACIÓN DE RESULTADOS EN FUNCIÓN DEL ACTO MÉDICO[1]

José M. Fanjul Cabeza Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología I Hospital Central de Asturias. Oviedo

Resumen Se expone la sistemática seguida al planificar la reconstrucción del centro de rotación de la cadera (CR), para evitar dismetrías y conseguir el equilibrio de las partes blandas. Se describen tanto las referencias que guían el estudio radiográfico para el plantillado preoperatorio, como las anatómicas, utilizadas intraoperatoriamente.

Comprobamos los resultados radiográficos inmediatos, conseguidos con esta sistemática, desde el punto de vista biomecánico. En la pelvis, se utilizaron los coeficientes de Pierchon para valorar el CR y la orientación de la cúpula. En el fémur, se estudio el CR de la cabeza y se compararon los valores de los estudios preoperatorios y postoperatorios del voladizo (offset) y la altura, del centro de la cabeza femoral. También se estudia la dismetría radiológica intrínseca de la cadera, estimando la altura del CR respecto a la línea U, en la pelvis, y la del vértice del TM al centro de la cabeza.

En una muestra de 43 pacientes, con el lado contralateral normal, nuestros resultados fueron: CR del Cotilo (coeficientes de Pierchon): lateralidad, mujeres 0´24 cm. ± 0'04 (normal 0'25), hombres 0'31 ± 0'03 (normal 0'30); altura, mujeres 0'19± 0'04 (normal 0'18), hombres 0'20± 0'05 cm. (normal 0'20).

Inclinación 41'48º± 6'29º, siguiendo las referencias anatómicas locales que en el lado normal fue de 40'53º± 4'03º. Anteversión, aunque carentes de los datos; ha sido ajustada a las referencias anatómicas locales. Apreciamos que es mayor que la recomendada tradicionalmente pero, consideramos, proporciona mayor estabilidad al utilizar la vía posterior por ajustarse a la anatomía individual.

Apreciamos que el CR de la cabeza femoral normal debe estar situado por debajo del vértice del TM: 0'65 ± 0'53 cm. Se produjo una hipermetría media del lado operado de 0'4± 0'75 cm.; incluyendo casos en los que aún no se disponía de vástagos con voladizo extendido y en los que tampoco se utilizaba la metodología y referencias radiográficas que exponemos.

Recomendamos el análisis de los resultados inmediatos en la reconstrucción de la cadera. Permite que cada cirujano perfeccione su metodología al tratar de restaurar el CR en la pelvis y en el fémur, para obtener el momento abductor más favorable. Este debe adaptarse a las características anatómicas de cada individuo para optimizar el resultado y que éste sea duradero.

Pese a las mejoras logradas con nuevos pares de fricción, especialmente con el polietileno, no se debería perpetuar la costumbre, bastante generalizada, de valorar únicamente la calidad de su fijación y analizando su orientación cuando,

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lo fundamental es lograr el equilibrio de las partes blandas de las que depende la biomecánica normal y longevidad de las prótesis [27].

Proponemos la mensuración radiográfica intrínseca de la cadera frente a la valoración clínica de la dismetría ya que esta es poco fiable al poder persistir actitudes viciosas tras la cirugía.

Comentamos, finalmente, algunos detalles técnicos, que consideramos de interés, en la prevención de las complicaciones más comunes.

Fin del resumen

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INTRODUCCIÓN. El motivo del presente trabajo es resaltar la gran influencia que tiene el cirujano en la reconstrucción de la articulación de la cadera; para que la prótesis actúe lo más parecido a lo normal, consiguiendo restablecer una función satisfactoria (indolora, móvil y estable) y que su resultado sea duradero.

Exponemos nuestra sistemática actual para la reconstruir el centro de rotación de la cadera y evitar dismetrías, el resultado radiológico conseguido con ella y los detalles técnicos que utilizamos y, particularmente, en la prevención de algunas complicaciones más frecuentes.

A. SISTEMÁTICA. Para conseguir el éxito, en este acto irrepetible, se deben eliminar todo tipo de sorpresas mediante un buen conocimiento del terreno y de las posibles contingencias. Para ello el cirujano requiere respetar una planificación preoperatoria atendiendo a: 1. Justificación biomecánica de la técnica quirúrgica.

2. Estudio preoperatorio clínico y radiográfico, según referencias precisas.

3. Planificación preoperatoria: tipo y tamaño de los implantes.

4. Técnica quirúrgica: detalles.

A-1. Justificación biomecánica de la técnica quirúrgica [2] La artroplastia total de la cadera (ATC), que sigue desarrollándose desde los años 60, siendo la mejor solución de que disponemos hoy día para recuperar la función articular, lo consigue en condiciones de inferioridad respecto a la anatomía.

El límite de resistencia trabecular para mantener la fijación de estos implantes artificiales y sus altos coeficientes de fricción (70 veces superiores a los fisiológicos), limitan sus resultados; ocasionando aflojamientos y desgaste de los materiales, con graves problemas de osteolisis.

La resistencia del material y su fijación ósea, exigen al cirujano precisión en la distribución de la carga.

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Para optimizar los resultados es necesaria una gran perfección técnica y, en la restauración del centro de rotación (CR), se requieren conocimientos biomecánicos que le permitan minimizar las solicitaciones en la resistencia y fijación de los materiales, para conseguir, de este modo, los mejores resultados funcionales a largo plazo.

Un terreno inadecuado- osteoporosis- limita las condiciones de resistencia ósea, pero, además, (ejemplo de la izquierda), se pouedede debilitar eliminandio hueso al medializar con un fresado excesivo, no aprovecha la superficie ósea disponible utilizando un implante pequeño. Por todo ello se indujo a que de forma espontánea se podujera una luxación central [3], intrapélvica, sin afectación de las columnas.

En la revisión, fue necesario rellenar el trasfondo acetabular con injertos óseos y utilizar un implante de mayor diámetro con HACa. Medios para reducir el desgaste del polietileno: 1º Evitar la orientación vertical del cotilo; para no reducir la zona de carga del polietileno.

En la imagen de la derecha, se aprecia el desgaste en dicha zona; está comprendida dentro del plano ecuatorial de la cabeza, perpendicular a la fuerza resultante del peso corporal (R) [4] 2º Medializar el cotilo para reducir el brazo de palanca correspondiente al peso corporal, según el modelo de la balanza de Pauwels. Por ello se considera necesario medializar el cotilo eliminando el osteofito del trasfondo 3º Lateralizar el trocánter mayor para alargar el brazo de potencia y reducir la fuerza requerida a los Glúteos al equilibrar la pelvis. Fue preconizado por Charnley,

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aunque no se realiza normalmente. Se puede lateralizar el trocánter mayor (TM) al reinsertarlo sobre la cara lateral del fémur; para tratar de conseguir una relación del peso corporal/ fuerza muscular de 1:1.

En la práctica, nos limitamos a medializar el centro de rotación (CR) eliminando el osteofito medial del cotilo y a implantar el vástago que reproduzca el voladizo femoral (offset) de cada individuo.

El desplazamiento lateral de los glúteos, por su inserción en el TM, respecto al centro de la cabeza femoral (offset), reduce el esfuerzo muscular que deben realizar para poder equilibrar la pelvis. Esto tiene gran importancia dado que es el factor que más influye en el desgaste del polietileno [27] ]; por lo que su valor debe ser estudiado y respetado al reconstruir el fémur proximal.

Según Pauwels, el fulcro de la balanza, con la que representó la cadera en apoyo monopodal, recibe una carga equivalente a 3 veces el peso corporal (3P); puesto que al peso corporal (P) se debe sumar el de la fuerza abductora de los Glúteos (2P), necesaria para equilibrar la pelvis.

Frain [5] modificó esta idea simplista de Pauwels, debido a que la cadera es un móvil y no una balanza. Es necesario valorar el momento de los Glúteos: distancia d a la que actúan del CR y que multiplica su fuerza muscular (Fm) El valor d depende, en primer lugar, del voladizo femoraloffset (TC) y, en segundo lugar, del valor del ángulo ICT. Éste lo forman el punto de inserción de los Glúteos en la pelvis (I), centro de la cabeza (C) y el vértice del TM (T), cuyo vértice es el centro de la cabeza (C).

El valor máximo de d se alcanza con el ángulo ICT de 90º; por coincidir con CT. Es la mayor distancia a la que se puede aplicar Fm del centro de rotación y, en consecuencia, la menor requerida para lograr el equilibrio de la pelvis.

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Los valores anormales deben ser corregidos para tratar de mejorar el momento de los glúteos y reducir, de ese modo, la carga sobre la cadera. [6] Con esto los pacientes cojearán menos por requerir un esfuerzo muscular menor, lo que reduce las solicitaciones me´canicas sogre el implante. [7] "La tensión inadecuada de partes blandas es la causa más frecuente, aún infravalorada, del fracaso de la artroplastia total primaria y de revisión de la cadera." [27] No se deberían justificar los fracasos de las artroplastias de cadera argumentando una "falta de calidad del polietileno", sin tener en cuenta la reposición realizada del CR en la pelvis y en el fémur. ¡Justo lo que realiza el cirujano y condiciona las cargas que recibe la articulación y el resultado de la prótesis, a largo plazo!

En la cadera displásica grado II de Crowe, con coxa valga (izquierda), la subluxación es progresiva.

Ello se debe a la dirección e intensidad de fuerza resultante (R). Al reducir el momento de los Glúteos (d) se requiere aumentar su fuerza (fm) para equilibrar la pelvis; lo que incrementa la carga y su efecto subluxante sobre la cabeza.

En este ejemplo, sería necesario reponer el CR a la situación anatómica normal en la pelvis y en el fémur (derecha). La corrección del ángulo ICT debe normalizar el momento y dirección de la fuerza resultante (R), para ello, se debe medializar C en la pelvis y bajar el centro de la cabeza respecto del vértice del trocánter mayor (T); para hacer coincidir d con el voladizo normal (CT).

Nota: Señalamos como vértice del TM el punto de su intersección con la prolongación lateral del borde superior del cuello sobre la silla de montar y no el borde más alto de su cresta.

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Al hablar de resultados, se expone lo que hemos podido apreciar sobre la situación normal del centro de la cabeza femoral (C). Comprobamos que siempre esta situado por debajo del vértice del Trocánter Mayor (T) respecto al eje diafisario del fémur. Por tanto, nos parece que se podría definir como coxa valga, desde el punto de vista biomecánico, la situación patológica de C por encima de T; sin considerar el valor anatómico del ángulo cérvicodiafisario.

A-2. Estudio Preoperatorio a) Valoración Clínica En el paciente del Caso nº 1, como principales signos de la coxartrosis derecha, se apreciaba: - Pérdida del paso posterior; por déficit de la extensión.

- Marcha antiálgica ó Signo de Duchenne; reduciendo la fase de apoyo y lateralizando el tronco, para descargar la cadera dolorosa.

- Acortamiento por actitud viciosa. Esto se debe tener en cuenta al realizar el estudio radiográfico y en el acto quirúrgico. En este, se debe valorar la nece-sidad de efectuar tenotomías para reequilibrar las partes blandas. b) Estudio radiográfico [8] Precisa una radiografía AP de la pelvis y que, centrada a la altura de las caderas, incluya el fémur proximal en rotación interna; al menos de la cadera sana. Cuando ambas caderas son patológicas se necesita el estudio independiente del fémur proximal efectuando las correcciones precisas: si existe un flexo, semisentado al paciente; también se puede compensar la rotación externa mediante la proyección PA y en ¾ de la pelvis; como veremos.

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Dada su importancia, es necesario precisar los detalles que nos permiten identificar los puntos de referencia femorales y pelvianos, para que nos puedan guiar en la reconstrucción del CR. De su situación en cada segmento óseo, dependerán las solicitaciones mecánicas y la simetría de los miembros inferiores.

El paciente del caso nº 1, precisó un estudio radiográfico independiente del extremo proximal de sus fémures. Éste fue realizado en decúbito prono, compensando la actitud fija en rotación externa de la cadera derecha con la posición oblicua de la pelvis, como se aprecia en las fotografías superiores.

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Para valorar el voladizo femoral- offset, se debe anular la anteversión; mediante la rotación interna de la cadera. La posición correcta es la anteversión de 0º; con ella se aprecian superpuestas las crestas anterior y posterior del Trocánter Mayor. Esto es más preciso que valorar el aspecto del Trocánter Menor ya que éste varia en función de la rotación del fémur.

También valoramos al paciente con la proyección uretral. Esta se realiza colocando la cara lateral del muslo sobre la mesa, con la rodilla flexionada y con la pelvis oblicua en ¾.

Permite la valoración lateral del fémur y del cotilo.

Con el falso perfil de Lequesne, en bipedestación, se evidencia la displasia acetabular. No suele ser visible en AP; ya que suele ser anterior.

Utilizamos como punto de referencia de la U radiológica su vértice inferior: en la unión del perfil inferior de la Lámina Cuadrilátera (marcada con un hilo metálico en las imágenes anatómicas de la izquierda) con el súpero externo del Agujero Obturador.

Esto nos parece más preciso que utilizar la intersección de la Línea de Köhler con el Agujero Obturador. En las imágenes de

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la izquierda se aprecia que la Línea de Köhler se desplaza más con las diversas proyecciones de la pelvis. (Con unas chinchetas se señalan los cuernos anterior y posterior de la superficie articular del acetábulo).

Estos estudios radiográficos no suelen estar en la rutina de los Servicios Radiológicos, por la masificación, falta de técnicos fijos, etc.; pero es un criterio de idoneidad que deberían buscar nuestros hospitales.

A-3.- Planificación preoperatoria.E. Salvati: “La implantación de una prótesis de cadera requiere gran precisión y es muy importante el cálculo preoperatorio para evitar improvisaciones y dismetrías”

M. Cabanela: ”Realizar una prótesis de cadera sin hacer un plantillado previo es injustificable”

La Selección de los Implantes y Plantillado se realiza en función de las relaciones intraóseas y extraóseas [10]: a) RELACIONES INTRAÓSEAS: La calidad y morfología del hueso, en el que se debe lograr la fijación primaria estable, están en relación con las condiciones generales del paciente (edad, sexo, corticoterapia, enfermedades sistémicas, osteoporosis) y con las alteraciones locales del mismo (radioterapia, cementación previa, osteotomías previas, etc.)

1) En el fémur, la decisión de cementar o no, se debe tomar en función su morfología y calidad ósea.

Dorr definió como istmo del calcar la porción del canal medular al nivel del Trocánter Menor. Este autor considera que se debe cementar el vástago cuando el índice córtico medular, 10 cm. por debajo del istmo (ad/bc*100), no supera el 75%. Esto en pacientes seniles, con osteoporosis, que determina un fémur cilíndrico por atrofia de la cortical.

Los vástagos de fijación biológica deben permitir que se cumplan las razones de su diseño. Los hay para ser ajustados a la morfología metafisaria (Aebi®); metafisaria y diafisaria (Furlong®, AML®). Preferimos los diseños con voladizo extendido (offset Hi)

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para restaurar correctamente el CR, respetando la altura y el voladizo medial de la cabeza femoral protésica (Summit®,Synergy®, Versys FMT®), más versátiles y adaptables a la diversidad de metáfisis y situación del centro de la cabeza. Otros diseños, se crearon para fémures que, por presentar alteraciones metafisarias, requieren fijación diafisaria (AML®, Echelon®) e incluso, exclusivamente en su porción distal (Wagner®, Zweimüller Revisión +®, ZMR Taper®). En estos últimos se suele exigir una longitud mínima de fijación de 2,5 a 3 veces el ancho del canal ó de 7 a 10 cm.- según diseño y calidad ósea.

2) En el acetábulo, preferimos utilizar cotilos hemisféricos de fijación biológica y encaje a presión (Trilogy®, Pinnacle®). Su fijación puede ser reforzada con 2 ó 3 tornillos, para mayor seguridad, se duda de su firmeza o tras comprobar con el porta. Estos implantes parecen dar mejores resultados a largo plazo que los cementados y son los que mejor respetan la reserva ósea de la pelvis.

Se han abandonado los roscados sin fijación biológica. Requieren un lecho vivo que permita un contacto metal-hueso superior al 60% de su superficie. Con los implantes de Tantalio (TMT®) parece ser que existe una mayor tolerancia ya que con este metal se mejorar la estabilidad primaria y se consigue la osteointegración satisfactoria con un lecho de hueso vivo mucho menor ¡30%!

Se recomienda que el grosor mínimo del polietileno supere los 6mm.; debido a que las tensiones de contacto están en función de dicho espesor, del área de contacto y de la carga. Pese a que los polietilenos entrelazados (crosslinking) han conseguido reducir su desgaste, se prefiere utilizarlos con cabezas de cerámica frente a las metálicas, por ocasionar menor desgaste.

Con el par de fricción, metal-polietileno entrelazado, es posible utilizar cabezas de mayor radio; debido a que el torque friccional (fuerza necesaria para producir fricción) no justifica mantener la baja fricción; recomendada por Charnley en 1969 "para evitar el aflojamiento aséptico", aunque supuso un beneficio inesperado sobre la liberación de partículas de polietileno. El problema parece superado actualmente por los polietilenos entrelazados. [11] .

En pacientes jóvenes preferimos el par metal-metal, con cabezas de 36mm., por su gran resistencia al desgaste, favorecida por los grandes diámetros (reducen el desgaste), y que cuentan con experiencia in vivo prolongada.[29] Utilizamos cotilos cementados en la osteoporosis severa y, en cirugía de revisión, dentro de los anillos de sostén (Burch- Schneider®).

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b) RELACIONES EXTRAÓSEAS:

Son las que deben ser satisfechas por los implantes; para poder realizar la reconstrucción anatómica del CR de la cadera.

La planificación debe realizarse por separado en la pelvis y en el fémur; al igual que se realizará el acto quirúrgico posteriormente.

1 Relaciones extraóseas del CR en la Pelvis: El implante cotiloideo debe permitir la reconstrucción anatómica individualizada del CR en la pelvis, es decir: con la misma altura, lateralidad y orientación del lado sano.

El tamaño del implante cotiloideo, corresponde al de la plantilla magnificada situada entre el punto supero-externo del cotilo y el que marcamos 0'5 cm. lateral al punto U, en el arco de Shenton, sobre la radiografía AP de la pelvis.

Dado que las plantillas hemisféricas pueden dar el aspecto de desbordar la Línea de Köhler en el trasfondo acetabular, la profundidad real del cotilo debe ser valorada en la proyección uretral. Con ésta proyección se hace evidente que a nivel del paleocotilo se dispone de un grosor óseo mayor que el apreciado en la radiografía AP. Se selecciona el implante de mayor diámetro, minimizando el riesgo de perforar la lámina cuadrilátera.

De este modo aseguramos la utilización de la mayor superficie de fijación ósea disponible, y un polietileno del mayor grosor posible. El punto inferior del cotilo, seleccionado de este modo, se corresponde con la situación normal del Ligamento Transverso Acetabular (LTA) a quien, por marcar la zona ecuatorial, localizamos sistemáticamente en el acto quirúrgico.[9]

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Las caderas displásicas requieren soluciones específicas; como aceptar un ascenso moderado del CR; sin lateralidad. La posibilidad de utilizar aumentos con cotilos de Tantalio (TMT®) nos ha permitido abandonar la techo-plastia con injertos óseos y diversos cotilos oblongos. Seguimos el criterio de que un tamaño excesivo del implante (jumbo) no debe determinar pérdida ósea en las columnas; especialmente en la posterior.

Si el lado contralateral es patológico se puede realizar el cálculo de su posición más aproximada por uno de los métodos siguientes: 1.- Utilizando el Método de Ranawat

[12]. Se basa, en que el 20% de la

altura del Ilíaco se corresponde con la medida de los catetos de un triángulo rectángulo, trazado sobre la cara lateral de la “U”. El CR estaría situado en el centro de la hipotenusa.

En una revisión de la Clínica Mayo [13], comprobaron que para poder obtener buenos resultados a largo plazo no se debe aceptar la situación lateral del CR y su ascenso no debe superar los 2cm.

2.- Los Coeficientes de Pierchon [14]: “A” es la distancia entre las líneas de las “U” y las Sacroilíacas (Si). “B” distancia entre los puntos “U”. La altura y situación lateral del CR sobre la línea de las “U” son “a” y “b” respectivamente.

Los valores de estos coeficientes de altura (a/A) y lateralidad (b/B), distintos según el sexo, permiten centrar la cadera vertical y horizontalmente.

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Estos coeficientes de Pierchon los hemos utilizado para comprobar la precisión de nuestra metodologia en la técnica quirúrgica, al realizar la reconstrucción de la cadera. Estos resultados se exponen posteriormente en el apartado correspondiente.

El estudio radiológico del Caso 1, con el Medidor radiológico de la cadera ®, permite obtener los distintos valores del CR; en el lado sano y del patológico.

Se aprecian las diferencias de altura del CR; que ocasionan una hipometría del MI derecho de 2’3cm. De igual modo se valora la situación lateral, con subluxación súpero-externa, que deben ser corregidas.

El plantillado de la pelvis, una vez marcada la situación de CR en el lado normal, llevó a decidir la utilización de un cotilo oblongo (L.O.R.®), con el que se conseguía la medialización normal y un descenso suficiente del CR; gracias a su núcleo excéntrico permite reducir el acortamiento. Hoy preferimos utilizar los cotilos TMT® con sus cuñas de aumento, para realizar estas reconstrucciones.

La pérdida ósea de la cabeza femoral, que será sustituida y repuesta por el polietileno acetabular (debido al distinto diámetro entre la cabeza original y protésica de los diseños), no precisa ser valorado; pero sí el respectivo CR pelviano y femoral; para poder valorar y corregir la dismetría.

La posibilidad de utilizar un cotilo hemisférico de gran tamaño, como propone Harris, ocasionaría en este caso una mayor pérdida ósea en las columnas acetabulares en este caso y, pese a ello, un insuficiente descenso y medialización del CR.

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2- Relaciones extraóseas del fémur: El implante femoral debe permitir la reconstrucción anatómica; por ser la individual la que mejor corresponde a sus condiciones biomecánicas.

Por ello, el CR del fémur, debe ser reconstruido con la misma altura, voladizo y anteversión del lado sano.

El Cálculo Teórico de la situación de CR de la cabeza, cuando no pueda ser utilizado como referencia el lado sano, se puede realizar según el método de Nobuhiko. [15]: Altura del centro de cabeza: 10 mm. más que el punto medio del istmo del cuello (Sd 5.1) (flecha verde vertical); ó a la misma altura de la silla de montar del cuello (Sd 8.3) (línea verde) Voladizo del centro de cabeza (offset): 15 mm. más que el punto medio del istmo del cuello. (Sd 4,6) (flecha azul superior); ó 15 mm. más desde el eje medular a la cortical medial a nivel del 30% de la distancia (G) entre T. Mayor y T. menor (Sd 6.3) (flecha azul inferior)

Según estos autores "...la altura y el voladizo medial de la de cabeza femoral protésica no siempre puede restaurarse utilizando los implantes con un ángulo cervico-diafisario normal"; lo que exige utilizar, por ej., vástagos con voladizo extendido.

Continuando con el ejemplo del Caso 1, se marcaron en el lado sano: altura y voladizo, según el eje diafisario y tomando como referencias el vértice del TM y el centro de la cabeza (C).

El plantillado femoral del lado enfermo debe realizarse en espejo; marcando los valores del lado sano sobre el patológico. Se trata de seleccionar, sobre la radiografía, el tamaño de plantilla del implante que mejor consiga las relaciones normales del lado sano. La anteversión debe ser valorada clínicamente para realizar el estudio radiográfico palpando la cara externa de la cadera: ángulo con la rodilla al frente y la rotación interna necesaria para lograr la mayor prominencia de la región trocantérera.

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Con la plantilla del modelo Versys®, seleccionada por rellenar el istmo del calcar y respetar las relaciones simétricas del fémur proximal, se determina la altura de la resección del cuello sobre el T. Menor; que servirá de referencia para asentar la prótesis al nivel deseado y repectar la longitud del fémur. Éste método, nos ha resultado más fiable que las guías intramedulares intraoperatorias. Éstas utilizan como referencias el vértice del T. Mayor, cubierto por partes blandas, y el centro de la cabeza, generalmente deformada.

En el ejemplo, se aprecia la necesidad utilizar un vástago 15 con voladizo extendido, una cabeza de cuello medio y con una resección del cuello +3'5cm. sobre el T. Menor. El nivel de resección del cuello como hemos dicho, es la mejor referencia al implantar el vástago al nivel requerido Si surge la necesidad de cambiar el tamaño del vástago calculado para lograr la fijación primaria, se debe realizar el correspondiente ajuste en la longitud del cuello de cabeza modular para no alterar la longitud del fémur. Un vástago de mayor tamaño suele precisar un cuello de menor longitud, en relación con el ángulo cervicodiafisario (135º ó 130º) y el modelo del implante.

En el control postoperatorio, se valora la dismetría intrínseca de la cadera, comparando las alturas del centro de la cabeza en el fémur y la del centro del cotilo en la pelvis, de cada lado: i -i' Altura TM al centro de la cabeza a-a' Altura CR de la pelvis a línea de las U

La valoración independiente de la altura en cada componente permite precisar la corrección realizada sobre las anomalías preexistentes en cada segmento óseo.

En este caso, se logró un alargamiento del fémur derecho de 0'34 cm. y un descenso del CR derecho de 1'17 cm. Con ello, la hipometría radiológica de 2'3 cm., que existía en la cadera derecha, se redujo a 0'8 cm. Se aprecia, además, que se logró una buena medialización y descenso del CR, en la pelvis.

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En el caso 2, se trata de una paciente que recibió una osteotomía y es portadora de una placa de Kessel; se planificó retirarla en un solo tiempo por precisar un vástago sin cementar.

Como en el caso anterior, se consideró indicado utilizar un cotilo L.O.R.® de núcleo excéntrico para corregir el ascenso y lateralidad del CR. El fémur del lado derecho fue utilizado como referencia, pero en este caso, se utilizó el T. Menor para controlar la altura de C, según en el eje diafisario.

En la proyección oblicua (uretral) se aprecia mejor la artrosis subluxante y un importante osteofito medial.

La importante esclerosis del techo debe prevenir sobre la necesidad de atacarla con una fresa pequeña; para lograr la posición deseada con el implante. El fresado se controla mediante palpación de las columnas para no debilitarlas; particularmente la posterior En el control radiográfico postoperatorio del Caso 2, se aprecia verticalización del cotilo metálico, 58º, inducida por la pérdida ósea en el techo; aunque el polietileno corrige parcialmente este defecto.

Los coeficientes de Pierchon indican que el CR en la pelvis ha sido reconstruido satisfactoriamente (en el recuadro verde figuran los valores normales). El valor b de la cadera derecha es 3,39 frente al izquierdo de 2,57; indica su lateralidad por artrosis incipiente. También lo indica el valor de los coeficientes b/B.

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La dismetría final es prácticamente inexistente al haber logrado igualar la altura de los respectivos centros de rotación en la pelvis, valor a, y en el fémur, valor I. En este caso la altura I se tomó con respecto al T. Menor; por estar alterada la referencia normal del T. Mayor debido a cirugía previa; de ahí sus altos valores y el signo negativo.

A-4.- Técnica quirúrgica: algunos detalles 1) La intervención la realizamos, preferentemente en decúbito lateral y vía posterolateral, poniendo especial cuidando en asegurar la estabilidad de la pelvis y tener la posibilidad de movilizar libremente la cadera para poder realizar las pruebas de estabilidad y tensión de partes blandas al colocar la prótesis.

2) Para asegurar la eficacia de la ulterior reparación de partes blandas posteriores se crea un colgajo trapezoidal, en el que están incluidos los músculos rotadores cortos y el Ligamento Isquiofemoral de la cápsula posterior; manteniendo su íntima unión al desinsertarlos del fémur:

RECUERDO ANATÓMICO. Rouviére 1) Ligamento isquio-femoral: Está situado en la cara posterior de la articulación.

Nace del canal subcotiloideo y de la porción contigua de la ceja y del rodete cotiloideo. Sus haces se dirigen hacia arriba y hacia fuera, cruzan oblicuamente la cara posterior del cuello y van a fijarse en la parte anterior de la cara interna del trocánter mayor (TM), por delante de la fosita digital. Algunas veces, aunque raramente, algunos fascículos se destacan del ligamento y terminan en la parte posterior de la cara superior del cuello, al nivel de la fosita digital.

2) Inserciones femorales de los músculos rotadores cortos: 1. Tendón del Piramidal: parte media del borde superior del TM 2. Tendón Obturador Interno y Gemelos Superior e Inferior: encima y por delante de la cavidad digital, inmediatamente por debajo del T. Piramidal, al que están unido íntimamente, en la cara interna del TM; 3. T. Obturador Externo: en el fondo de la cavidad digital del TM. 4. Fibras del Cuadrado Crural: sobre la línea rugosa que continua hacia abajo el borde posterior del TM.

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- El trazo proximal, sigue el borde superior del tendón Músculo Piramidal; tras su disección del M. Glúteo Menor.

- El segundo trazo, descendente, se inicia con la desinserción del Tendón Piramidal en el borde superior del TM y del Lig. Isquiofemoral de la fosita digital, se continúa con la desiserción de los rotadores cortos en la faceta medial del TM, hasta el M. Obturador Externo. También desinsertamos el M. Cuadrado Crural de la línea rugosa hasta el Tendón del Glúteo Mayor.

- El tercer trazo, el inferior, se dirige hacia el LTA; pero su realización se pospone, hasta haber realizado la luxación y resección del fémur proximal.

Antes de dividir ésta porción de la cápsula se realiza su desiserción y separación del Músculo Poas-Ilíaco; para evitar lesionar los vasos femorales.

3) Utilizamos dos separadores y, en ocasiones, un clavo con una cadena, para exponer el acetábulo: - El primero separador, es un Hofman romo; al que situamos en la columna anterior, a través de la Escotadura Iliopubiana, cuidando en mantener la cadera en flexión y abducción; para situarlo bajo el REcto Anterior y Psoas-Ilíaco, siguiendo el estudio del Dr. Ferrer & cols. [21], para preverner la lesión del Nervio Crural. (Ver: C2. Lesiones Neurológicas).

- La parte posterior e inferior del cotilo la exponemos utilizando la pala ancha con dos prolongaciones distales (ZIMMER) que posibilitan situarla a caballo sobre el Isquion. El extremo inferior lo situamos en la Escotadura Cotiloidea Mayor, visualizando el Ligamento Transverso Acetabular (LTA) y el borde inferior de la Lámina Cuadrilátera (U radiológica). El extremo superior de éste mismo separador se coloca proximalmente, por detrás de la columna posterior. Para facilitar su colocación y conseguir que sea estable, es necesario realizar tracción del colgajo capsular con una pinza de cápsula y, en ocasiones, se seccionan las partes blandas que cubren el Surco subcotiloideo.

- El clavo, provisto de una cadena, se utiliza ocasionalmente para mejorar la exposición anterosuperior del acetábulo y

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lo insertamos en dirección ligeramente oblicua y posterior para mejorar la firmeza de su anclaje, y evitar riesgos vasculares.

Así se consigue una exposición cómoda, con amplia visualización del cotilo, incluso para los ayudantes.

4) Para la orientación del componente acetabular preferimos utilizar referencias anatómicas locales. [9], [16], [17] Valoramos la profundidad del Surco subcotiloideo del Isquion, junto con el borde inferior de la lámina cuadrilátera ó "U" y la dirección de las fibras del LTA, para decidir la anteversión e inclinación anatómica, en cada caso. Consideramos adecuado que el implante metálico quede situado a 0.5 cm de la U y a la misma profundidad que el Surco Subcotiloideo. En las displasias del techo menores aceptamos que el implante quede ligeramente descubierto a dicho nivel. Consideramos que una posición más vertical, aunque pueda permitir un recubrimiento mayor, reduciría la zona de carga del polietileno.

La pérdida ósea de cotilos displásicos en los que utilizamos el cotilo oblongo L.O.R.® tendíamos a situarlo vertical y, aunque el modelo Espace® nos pareció mejor, en la actualidad preferimos recurrir a los implantes de Tantalio con aumento. (TMT®) 5) Para decidir la anteversión del implante femoral utilizamos como referencia la cara posterior del cuello remanente, realizando la implantación para que queden paralelas estas superficies posteriores. El respeto del voladizo femoral debe impedir el choque del trocánter contra el borde posterior de la pelvis, al realizar la rotación externa del fémur con la cadera extendida.

6) La reinserción transósea del colgajo capsular, unido a los músculos rotadores cortos, según ha sido descrito anteriormente, la realizamos con cinta PDS®, procurando que su reposición respete la situación anatómica original de estas estructuras anatómicas en la cara medial del Trocánter Mayor, para lo que realizamos su fijación respetando su forma trapezoidal: el vértice inferior, sobre el lomo del vástago y el superior

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sobre el reborde del TM; tratando de respetar su isometría y, a la par, reducir el espacio que genera la desproporción entre la cabeza original y la implantada.

TÉCNICA DE REINSERCIÓN DE LAS PARTES BLANDAS POSTERIORES Cadera derecha, vista posterior. Al resecar la cabeza con el cuello y realizar el fresado femoral, desaparecer los puntos de inserción de los rotadores cortos en la cara medial del T.M. del fémur; salvo la cresta superior del M. Piramidal, y la línea rugosa intertrocantérea del M. Cuadrado Crural.

Se aprecia que el colgajo capsular mantiene su continuidad con la inserción tendinosa de los rotadores externos cortos. Las flechas indican la reposición anatómica que precisa el colgajo trapezoidal de las partes blandas posteriores.

Se suturan las estructuras posteriores con cinta PDS® para crear un muñón firme antes de pasar los extremos de la cinta a través de dos perforaciones en la cara superolateral del TM (a, b).

El extremo proximal de la sutura también puede ser pasado por la parte media del reborde superior del TM. Anudando en “U” los extremos de la cinta y traccionando del muñón, se reponen las partes blandas en la cara supero-medial del TM y por delante de la Cresta Intertrocantérea; lo que evita la incarceración de estas estructuras al realizar la rotación externa de la cadera.

La porción inferior del Músculo Cuadrado Crural puede requerir algún punto suelto; con un material de sutura más fino.

7) En el postoperatorio, para evitar que se pudiera desgarrar la sutura descrita anteriormente, a pesar de su firmeza, se dan instrucciones para que el paciente no utilice asientos bajos, ni adopte actitudes laxantes, como sería la rotación interna en flexión de la cadera.

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B. RESULTADOS

Verificamos la eficacia de nuestra metodología en la restauración del CR en la pelvis y en el fémur, así como en la prevención de dismetrías, tras la implantación primaria de una prótesis total de cadera, seleccionando 43 pacientes que tenían la cadera contralateral normal; para poder realizar la coxometría con metodología digital utilizando el programa informático Medidor radiológico de la cadera®.

En estos pacientes se comprobó: 1. Situación del centro de rotación en la pelvis 2. Altura del TM respecto al centro de la cabeza femoral 3. Dismetría radiológica, intrínseca de la cadera

B-1. Reconstrucción del CR en la pelvis Los coeficientes normales y por sexos, figuran encuadrados en verde. Debajo, se exponen los valores preoperatorios y se resaltan con círculos los obtenidos en el postoperatorio. En los del preoperatorio, destaca que la subluxación lateral es más acusada en los varones y, en el postoperatorio, que las diferencias con los valores normales tienen desviaciones que equivalen a 1 ó 2 mm.

Estos datos, similares a los comunicados previamente [16] [17], prueban la idoneidad de nuestra metodología en la identificación de los puntos de referencia radiográficos y efectuar el cálculo preoperatorio, permitiendo con ello, seleccionar el tamaño adecuado del implante y correcta reconstrucción del CR. Hemos de resaltar que, antes de fresar el cotilo, identificamos sus bordes superior e inferior. En éste, situado en la Escotadura Cotiloidea Mayor, se visualizan la “U” y el LTA, con sus inserciones en los Cuernos Anterior y Posterior. Con la palpación de las columnas valoramos el grosor de la pared anterior y posterior. Estas referencias anatómicas locales permiten orientar el fresado y el implante; en lo que también ayuda la palpación de la pared externa del isquion junto al reborde acetabular para valorar la anteversión. De este modo, hemos conseguido reducir la dispersión de datos al valorar la inclinación del cotilo. Encontramos que el valor de inclinación normal (lado sano) era de 40'53º ± 4'03º y logramos que con el implante dicho valor fuera de 41'48º ± 6'29º, al tomar como guía al LTA. El paralelismo con las fibras de éste ligamento con el borde del implante y la profundidad de éste respecto a la cara externa del Isquion nos aseguran su anteversión anatómica.

Con este proceder tratamos de lograr la inclinación y anteversión anatómica, en cada individuo.

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B-2. Altura del TM respecto al centro de la cabeza femoral En 1998 comunicamos nuestros resultados, en 58 casos [16] en quienes se determinó la altura del vértice del TM sobre el centro de la cabeza, respecto al eje diafisario (i). Su valor no aparecía estudiado y descrito en la literatura y lo consideramos de interés para poder controlar la longitud del fémur. Posteriormente comunicamos los encontrados en 83 casos más. [1] En estas series, se incluyeron pacientes estudiados sin la metodología radiológica anteriormente expuesta, por lo que son datos orientativos solamente; las proyecciones inadecuadas ocasionan deformación cónica de las imágenes alterando los valores reales. La valoración del voladizo femoral no pudimos realizarla directamente por esta razón y nos limitamos a estimarla, empíricamente, agregando al valor estimado en la radiografía AP la distancia entre las sombras mediales anterior y posterior del trochanter mayor, ya que está relacionada con el grado de rotación externa- se superponen cuando la anteversión es 0º, según lo expuesto en "Estudio radiográfico". Parece preferible excederse en el valor del voladizo femoral que realizar su reconstrucción con un valor insuficiente ya que repercutiría en una tensión inadecuada de partes blandas y, además, se podría ocasionar el choque entre fémur y pelvis al realizar la rotación externa de la cadera, induciendo inestabilidad.

El valor medio de la altura del centro de la cabeza en la cadera sana ha sido: i = 0'65 cm. ± 0'53. Nos parece un dato de gran interés, pese a lo expuesto en el párrafo anterior.

Extrapolado a la población general indicaría que el centro de la cabeza debe quedar, generalmente, por debajo del TM; para respetar la longitud del fémur al colocar el vástago.

Tras la cirugía, en esta serie, i' = 0'0 cm. ± 0'89. El valor +i refleja la normalidad, es decir, que TM está por encima de C; lo contrario se expresa como -i. Resulta evidente nuestra tendencia a dejar el implante alto, por una resección insuficiente del cuello femoral. Nos ocurrió al seguir los manuales de técnica quirúrgica tradicionales, que indican la resección sistemática al nivel del Trochanter Mayor. También utilizábamos guías de resección, estimando el centro de una cabeza deformada, intraoperatoriamente. Con ello nos veíamos sorprendidos ante las importantes dismetrías que ocasionábamos.

Nota: Nobuhiko y cols.[15] ratificaron posteriormente nuestras opiniones:"... la situación del centro de cabeza con respecto a la punta del trochanter mayor se apreció muy inconstante, yendo de 1.6 mm. superior a 22.1 mm. inferior, con un valor medio de 10.3 mm inferior."

Actualmente consideramos que la resección debe realizarse según el cálculo preoperatorio realizado, utilizando el plantillado sobre las radiografías y tomando en consideración las diferencias individuales del centro de la cabeza, es decir, el valor i y el del voladizo (offset).

Nuevos diseños de vástagos, provistos de un ángulo CD de 131º, frente al utilizado previamente de 135º y que posibilitan la utilización de voladizo extendido (Summit®, Synergy®), posibilitan la reconstrucción del centro de la cabeza con buen ajuste de las partes blandas y sin alterar la longitud del fémur en más de 0'5 cm.

Las prótesis femorales que no reproduzcan las relaciones del centro de la cabeza y logren una buena tensión de partes blandas y estabilidad mediante el alargamiento del fémur, pueden perjudicar "...el rango y la fuerza abductora" [7] e "...incrementar el desgaste del polietileno" [6] al no respetar el voladizo femoral.

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B-3. Dismetría radiológica, intrínseca de la cadera Se determinó comprobando la diferencia de los valores de cada lado: altura desde el centro del cotilo a la línea de las "U" (a) y del TM al centro de la cabeza femoral (i).

Dismetría = (a'+ i')- (a+ i) El resultado en la serie de 43 pacientes, en los que aún no se utilizaban vástagos con voladizo extendido, ha sido: el valor medio evidenció hipermetría del lado operado: 0'41 ± 0'75 cm.

Apreciamos que se ocasionó la compensación de algunas hipermetrías del fémur por la utilización de cotilos de diámetro insuficiente y que fueron colocados altos; antes de utilizar esta metodología.

Hoy día, intraoperatoriamente, preferimos aumentar el voladizo femoral cuando se precisa mejorar la tensión de partes blandas asegurando la estabilidad de la cadera. Consideramos que tiene menor repercusión sobre la longitud del miembro y que aumentar el momento de los glúteos, no incrementa las solicitaciones del implante en flexión ni en torsión, como consideraban algunos autores. [18] Al parecer, esto puede ocurrir cuando no se respeta la anteversión anatómica con el implante. [19].

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C. COMPLICACIONES: Medidas preventivas (Vía Póstero-lateral) 1. Luxaciones 2. Lesiones neurológicas 3. Lesiones vasculares

C-1. LUXACIÓN DE LA PRÓTESIS Preferimos utilizar la vía posterolateral, pese a la mayor tasa de luxaciones que se produjeron inicialmente. Creemos que la incidencia de luxaciones es multifactorial y pueden ser evitadas. En los casos revisados se apreció: - Mal posición de la cúpula, 2 casos. Consideramos que fueron debidos a una fijación a presión insuficiente de la copa; que se movilizó en el traslado a la cama aún bajo anestesia: (1 paciente muy obeso).

- Cotilo de pequeño calibre y situación alta, 3 casos (De éstas, 1 luxación central verdadera intrapélvica, sin fractura de las columnas).

- Dehiscencia en la sutura de la Fascia Lata, 1 caso.

- Choque contra osificación ectópica, 1 caso. Estaba en la inserción del Recto Anterior. Al paciente, que presentaba una imitación funcional muy importante, se le había realizado una resección pericapsular completa.

Medidas preventivas que consideramos eficaces: 1) Reparación de partes blandas posteriores según ha sido descito.

Fracasamos con técnicas que realizan la identificación con material de sutura, con sección en las fibras musculares de los rotadores cortos y su ulterior sutura [23] y nos parece ilusorio el dejar "un pequeño muñón de tejido en el fémur posterior para facilitar la reparación al cerrar" [24] sin que interfieran el introducir la raspa femoral. Consideramos más seguro integrar dicho muñón en el colgajo capsular y mantener la unidad de estas estructuras, dado que se posibilita su reinserción firme. Además, según nuestra técnica, se reduce en alguna medida el espacio creado dentro de la cápsula, debido a la desproporción de la cabeza anatómica resecada y la protésica, para que ésta pueda ser contenida con más eficacia.

2) Utilizar cabezas grandes, es una posibilidad que ha surgido con los polietilenos entrecruzados ya que hacen innecesario utilizar las cabezas pequeñas (de baja fricción) [25]. El mayor volumen de la cabeza permite que puedan ser abrazadas por la cápsula, como se decía en el párrafo anterior, para que ocurra lo que en la anatomía normal. También se aumenta la tolerancia al "pistoneo", al tener un radio mayor. [26].

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3) Respectar el voladizo femoral ya que, además de las consideraciones biomecánicas que han sido expuestas, se logra la tensión adecuada de las partes blandas que condicionan la estabilidad. Ésta debe ser verificada con los componentes de prueba, comprobando que el fémur no choque en la pelvis al realizar la rotación externa en extensión de la cadera y que no se pincen las partes blandas en flexión-rotación interna, ya que actuarían de fulcro y se ocasionaría la luxación de la prótesis.

4) Utilizar referencias anatómicas locales para asegurar la posición del cotilo, dado que nuestros resultados clínicos han sido mejores que al utilizar guías instrumentales espaciales; como ha sido expuesto con nuestros resultados.

En la guía de la imagen, que abandonamos por dificultades con las partes blandas, se toman referencias en el Surco Subcotiloideo, el punto opuesto del techo (diagonal) y en el Borde inferior "U".

Es posible que los navegadores, superando dificultades referidas con los diversos tipos de guías, puedan asegurar la implantación correcta, pero, consideramos, que siempre se requerirá una comprobación anatómica in situ.

5) Utilizar polietileno con el reborde antiluxante en la posición pósteroinferior del cotilo; con lo que se pretende evitar la luxación posterior por decoaptación de la cabeza en flexión [20].

6) Evitar la situación alta de CR, utilizando componentes acetabulares del tamaño adecuado a la superficie ósea disponible; según el cálculo preoperatorio que ha sido expuesto. Los cotilos displásicos requieren reconstruir el CR utilizando injertos, cotilos oblongos o de Tantalio con aumentos (TMT®).

C-2. LESIONES NEUROLÓGICAS 1. Hemos logrado anular la incidencia de lesiones del N. Crural evitando su atrapamiento al colocar el separador sobre la columna anterior. Lo introducimos en la Escotadura Cotiloidea Iliopubiana, con la cadera en flexión- abducción, para situarlo bajo el Recto Anterior y Psoas-Ilíaco, siguiendo el estudio del Dr. Ferrer & cols. [21].

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2) Aunque está descrita una mayor incidencia de lesiones del N. Ciático y Peroneal en las luxaciones altas de la cadera y en cirugía de revisión, los métodos preventivos no son tan claros. Sabemos que se ocasionan por atrapamiento, estiramiento y, también, por hemorragia en el tronco del propio nervio. Pueden ser eficaces: - Utilizar potenciales sómato-sensoriales evocados, como en fracturas acetabulares. Hemos comprobado la aparición de alteraciones transitorias al comprimir el nervio por un corto espacio de tiempo con un separador.

Pensamos que mantener dicha compresión durante un tiempo prolongado sea la causa de secuelas. De ahí la utilidad de dicho método, por lo que ha sido recomendado, especialmente, en cirugía de revisión de la cadera.

- Procuramos evitar el estiramiento del nervio manteniendo la cadera en extensión y la rodilla en flexión, para mantenerlo con la mayor relajación posible.

- Cuidamos la colocación y posición del separador posterior, evitando el atrapamiento, mediante la interposición de las partes blandas que integran el colgajo capsular; como ha sido descrito al hablar de los detalles de técnica quirúrgica .

- El dolor lancinante, neurítico, de presentación aguda en el postoperatorio, debe alertar sobre la posibilidad de una hemorragia intraneural; lo que exigiría su exposición y desbridamiento precoz.

C-3. LESIONES VASCULARES Una lesión de la Arteria Femoral nos llevó a identificar y despegar sistemáticamente las fibras del M. Iliaco de la cápsula, en la Escotadura Cotiloidea Mayor, y colocar un separador romo entre éstas estructuras antes de seccionar la cápsula a este nivel. Esto lo que consideramos necesario para visualizar el LTA y el borde inferior de la lámina cuadrilátera (U); estructuras que utilizamos para asegurar la posición y orientación del cotilo, según ha sido expuesto. Esta medida sirve de gran ayuda por la seguridad que proporciona al identificar el paleocotilo en situaciones difíciles como la reconversión de artrodesis, cirugía de revisión y luxación congénita de la cadera alta.

Evitar la zona de peligro [22] del cuadrante medial, colocando los tornillos en el techo y pósterosuperiores, preferentemente, evitando el sector resaltado en la imagen por el riesgo de producir lesiones vasculares.

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