75$0 ,17(50Ê',$
3. ¿Actualmente está sometido a algún control médico, tratamiento o medicación SÍ
NO
4. ¿Sufre alguna malformación, deformidad, amputación o minusvalía física o psíquica?
SÍ
NO
5. ¿Ha sufrido o sufre cáncer o alguna enfermedad grave?
SÍ
NO
6. ¿Tiene alguna alteración funcional, analítica o de prueba médica?
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
NO
raciones renales o enfermedades hereditarias?
SÍ
NO
10. ¿Ha sido visitado durante el último año por algún médico?
SÍ
NO
11. ¿Ha estado de baja en el trabajo por enfermedad o accidente en los últimos 10 años?
SÍ
NO
12. ¿Está pendiente de alguna intervención quirúrgica?
SÍ
NO
13. ¿Está actualmente de baja laboral por enfermedad o accidente?
SÍ
NO
por alguna enfermedad?
7. ¿Ha sufrido o sufre alguna alteración relacionada con el SIDA o enfermedades
de transmisión sexual?
8. ¿Ha sido sometido a exámenes especiales tipo: TAC, resonancia, ecografía,
prueba de esfuerzo, etc.?
9. ¿Sus familiares han sufrido antes de los 60 años: enfermedades cardíacas, hipertensión, diabetes, cáncer, epilepsia, depresión, accidentes cerebro-vasculares, alte
Detalle las respuestas afirmativas
¿Sabe si ha sufrido o sufre alguna de las siguientes enfermedades?: En caso afirmativo, indique la enfermedad, o escríbala si no está incluida en esta relación. Escriba en las líneas punteadas el nombre de la enfermedad, fecha en la que manifestó, tratamiento, secuelas, etc. 14. Enfermedades o defectos de los ojos
15. Del oído
16. De la nariz
17. Del cuello
18. Alergias
19. Del corazón
20. Del aparato circulatorio
21. Del aparato respiratorio
22. Del aparato digestivo
23. Del hígado
24. De la piel
25. Del riñón
26. De las vías urinarias
27. Del sistema nervioso
28. De la sangre
29. Hereditarias
30. De la próstata
31. Infecciosas
32. Endocrinas
33. Reumáticas
34. Mentales
35. Quistes
36. Tumores
37. Hemorragias
38. Fracturas
39. Diabetes
40. Hipertensión
41. Otros
42. ¿Quién es su médico de cabecera? (Nombre, apellidos y dirección)
43. ¿Su profesión está relacionada con alguna de las siguientes? Electricidad
Alta tensión
Construcción
Marina
Policía
Transporte y Manipulación de materiales peligrosos
Minería
Militar
44.¿Practica algún deporte profesional?
Sí
No ¿Cuál o cuáles?
¿Practica algún deporte de forma “amateur”?
Sí
No ¿Cuál o cuáles?
Aviación
45.¿Tiene contratado actualmente algún seguro de salud?
ASSILT-0310
Sí
No
¿En qué compañía?
Tipo de Seguro
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El abajo firmante declara que las respuestas a las preguntas que se le han hecho son verídicas y que no ha ocultado ningún detalle que pueda influir en la valoración del riesgo, aunque un tercero, por el cual asume la responsabilidad íntegra, haya escrito de su puño y letra las respuestas a las citadas preguntas. Autoriza a los médicos que le han atendido a facilitar a la Entidad Aseguradora todas las informaciones que ella pueda solicitar y que les libera de su secreto profesional. Conviene a someterse a un examen médico en caso de que la Entidad Aseguradora lo considere necesario. El firmante también pone de manifiesto que la Entidad Aseguradora le ha informando que tiene el derecho de rescindir el contrato si no hubiera dicho la verdad o hubiera ocultado alguna circunstancia relacionada con su estado de salud. Ruega al Consejo de Administración de la citada Entidad que le admita como titular de los seguros anteriormente especificados, declarando estar enterado de los Estatutos y acuerdos complementarios de la Entidad, prometiendo darle estricto cumplimiento. Asimismo se autoriza la cesión de los datos a otras Entidades de seguros y/o reaseguros para facilitar la tramitación del reaseguro y de los siniestros exclusivamente con fines estadísticos actuariales o de prevención del fraude.
En
a
de
El Mediador,
de 20 El Tomador y/o Asegurado,
(ES IMPRESCINDIBLE LA FIRMA DEL TOMADOR Y/O DEL ASEGURADO PARA DAR PLENA VALIDEZ A ESTE DOCUMENTO). Información para el candidato a Tomador del Seguro Legislación Aplicable: Ley 50/80, de Contrato de Seguro; Real Decreto Legislativo 6/2004 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisón de los Seguros Privados. Orden ECO/ 734/2004 de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y defensor del cliente de las entidades financieras. Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. ASSILT-0310
Instancias de Reclamación: a) Interna: Departamento de Atención al Cliente de Asefa, S.A., sito en la Avda. de Manoteras 32, edificio A de Madrid, teléfono 917812200 fax 917812222,correo electrónico atencionalcliente@asefa.es. b) Administrativa: Mediante escrito dirigido al Comisionado para la Defensa del cliente de la Dirección General de Seguros y de Fondos de Pensiones, sito en Paseo de la Castellana 44 de Madrid. Hoja 3 de 3