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3. ¿Actualmente está sometido a algún control médico, tratamiento o medicación SÍ

NO

4. ¿Sufre alguna malformación, deformidad, amputación o minusvalía física o psíquica?

SÍ

NO

5. ¿Ha sufrido o sufre cáncer o alguna enfermedad grave?

SÍ

NO

6. ¿Tiene alguna alteración funcional, analítica o de prueba médica?

SÍ

NO

SÍ

NO

SÍ

NO

raciones renales o enfermedades hereditarias?

SÍ

NO

10. ¿Ha sido visitado durante el último año por algún médico?

SÍ

NO

11. ¿Ha estado de baja en el trabajo por enfermedad o accidente en los últimos 10 años?

SÍ

NO

12. ¿Está pendiente de alguna intervención quirúrgica?

SÍ

NO

13. ¿Está actualmente de baja laboral por enfermedad o accidente?

SÍ

NO

por alguna enfermedad?

7. ¿Ha sufrido o sufre alguna alteración relacionada con el SIDA o enfermedades

de transmisión sexual?

8. ¿Ha sido sometido a exámenes especiales tipo: TAC, resonancia, ecografía,

prueba de esfuerzo, etc.?

9. ¿Sus familiares han sufrido antes de los 60 años: enfermedades cardíacas, hipertensión, diabetes, cáncer, epilepsia, depresión, accidentes cerebro-vasculares, alte

Detalle las respuestas afirmativas

¿Sabe si ha sufrido o sufre alguna de las siguientes enfermedades?: En caso afirmativo, indique la enfermedad, o escríbala si no está incluida en esta relación.

Escriba en las líneas punteadas el nombre de la enfermedad, fecha en la que manifestó, tratamiento, secuelas, etc.

14. Enfermedades o defectos de los ojos

15. Del oído

16. De la nariz

17. Del cuello

18. Alergias

19. Del corazón

20. Del aparato circulatorio

21. Del aparato respiratorio

22. Del aparato digestivo

23. Del hígado

24. De la piel

25. Del riñón

26. De las vías urinarias

27. Del sistema nervioso

28. De la sangre

29. Hereditarias

30. De la próstata

31. Infecciosas

32. Endocrinas

33. Reumáticas

34. Mentales

35. Quistes

36. Tumores

37. Hemorragias

38. Fracturas

39. Diabetes

40. Hipertensión

41. Otros

42. ¿Quién es su médico de cabecera? (Nombre, apellidos y dirección)

43. ¿Su profesión está relacionada con alguna de las siguientes?

Electricidad

Alta tensión

Construcción

Marina

Policía

Transporte y Manipulación de materiales peligrosos

Minería

Militar

44.¿Practica algún deporte profesional?

Sí

No ¿Cuál o cuáles?

¿Practica algún deporte de forma “amateur”?

Sí

No ¿Cuál o cuáles?

Aviación

45.¿Tiene contratado actualmente algún seguro de salud?

ASSILT-0310

Sí

No

¿En qué compañía?

Tipo de Seguro

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El abajo firmante declara que las respuestas a las preguntas que se le han hecho son verídicas y que no ha ocultado ningún detalle que pueda influir en la valoración del riesgo, aunque un tercero, por el cual asume la responsabilidad íntegra, haya escrito de su puño y letra las respuestas a las citadas preguntas. Autoriza a los médicos que le han atendido a facilitar a la Entidad Aseguradora todas las informaciones que ella pueda solicitar y que les libera de su secreto profesional. Conviene a someterse a un examen médico en caso de que la Entidad Aseguradora lo considere necesario. El firmante también pone de manifiesto que la Entidad Aseguradora le ha informando que tiene el derecho de rescindir el contrato si no hubiera dicho la verdad o hubiera ocultado alguna circunstancia relacionada con su estado de salud. Ruega al Consejo de Administración de la citada Entidad que le admita como titular de los seguros anteriormente especificados, declarando estar enterado de los Estatutos y acuerdos complementarios de la Entidad, prometiendo darle estricto cumplimiento. Asimismo se autoriza la cesión de los datos a otras Entidades de seguros y/o reaseguros para facilitar la tramitación del reaseguro y de los siniestros exclusivamente con fines estadísticos actuariales o de prevención del fraude.

En

a

de

El Mediador,

de 20 El Tomador y/o Asegurado,

(ES IMPRESCINDIBLE LA FIRMA DEL TOMADOR Y/O DEL ASEGURADO PARA DAR PLENA VALIDEZ A ESTE DOCUMENTO).

Información para el candidato a Tomador del Seguro Legislación Aplicable: Ley 50/80, de Contrato de Seguro; Real Decreto Legislativo 6/2004 por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Ordenación y Supervisón de los Seguros Privados. Orden ECO/ 734/2004 de 11 de marzo, sobre los departamentos y servicios de atención al cliente y defensor del cliente de las entidades financieras. Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

ASSILT-0310

Instancias de Reclamación: a) Interna: Departamento de Atención al Cliente de Asefa, S.A., sito en la Avda. de Manoteras 32, edificio A de Madrid, teléfono 917812200 fax 917812222,correo electrónico atencionalcliente@asefa.es. b) Administrativa: Mediante escrito dirigido al Comisionado para la Defensa del cliente de la Dirección General de Seguros y de Fondos de Pensiones, sito en Paseo de la Castellana 44 de Madrid.

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