Issuu on Google+

Ortopediskt Magasin 2/2013 1


2 Ortopediskt Magasin 2/2013


Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Specialistläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion. se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan. Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Allt fler lär sig ATLS för att rädda liv. FOTO: Börje Ohlsson .

innehåll ledaren Forskning, innovation, kostnader

5

smärta vid artros Också en årets avhandling

34

pompes hörna Kirurgi utan ansvar

6

årets avhandling Ökade risker med tidig menopaus

36

atls Så föddes livräddarprogrammet

8

NOF på Gotland Landshövdingen hjälpte turist

38

hårt tempo Ingen lek gå på kurs i ATLS

10

in memoriam Nils Rydell 39

atls och ortopedin Så handläggs en bäckenfraktur

12

sofhörnan Allt om Ortho Evidence

40

livlina för ensamläkare ATLS ger trygghet

14

epiphysen Ge kniven vidare

42

uems Vad är det?

16

kartan skrivs om Nya aktörer inom ortopedtekniken

44

aaos Ortopedivecka modell större

18

fyrisrodd och professorer Allt klart inför Ortopediveckan

46

svensk forskning Starka insatser på AAOS

20

ortopedexamen Självtest på frågorna

48

bland 20 000 ortopeder 20 svenskar på AAOS

24

inte riskfritt Lokal infiltrationsanestesi

54

9-timmarskurs på aaos I Autobahntempo

26

dörröppning Inte bra vid operation

56

skornas mästare En svensk italienare

28

avhandling Undertrycksbehandling av sår

57

årets avhandling Om främre korsbandsskador

32

vinspalten Det söta guldet

58

Annonspriser:

Medarbetare i detta nr:

Tryck:

Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Tore Vikström Maria Lampi Peter Ström, peter.strom@akademiska.se Ida Blomqvist Richard Marsell, richard.marsell@ akademiska.se Magnus Karlsson, magnus.karlsson@med.lu.se Björn Rosengren, bjorn.rosengren@ skane.se Fredrik Nyquist, fredrik.nyquist@skane.se Ralph Hasserius, ralph.hasserius@skane.se Maria Cöster, maria.coster@ltkalmar.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Erica Arverud, erica-domeij. arverud@karolinska.se Iman Ghanei, iman.ghanei@skane.se Richard Wallensten, richard.wallensten@ karolinska.se Anders Wykman, anders.wykman@skane.se Karin Bernhoff, karin.bernhoff@gmail.com Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Kristian Samuelsson, kristian.samuelsson@vgregion.se Henrik Lundblad, henrik.lundblad@karolinska.se Ola Svejme, ola.svejme@skane.se Ian Goldie Pelle Netz Camilla Bergh, camilla.m.bergh@vgregion.se Fatin Affas, fatin.affas@karolinska.se Carl-Olav Stiller, carl-olav.stiller@karolinska.se Per Wretenberg, per.wretenberg@karolinska.se Annette Erichsen, annette.erichsen@vgregion.se Ann-Mari Fagerdahl, ann-mari.fagerdahl@sodersjukhuset.se

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Mikael Törneman, tel 073-22 93 222, epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 2 2013. ISSN 0349-733X 3 Ortopediskt Magasin 2/2013

Ortopediskt Magasin 2/2013 3


AIRSELECT THE ULTIMATE

COMBINATION DESIGNED FOR COMFORT + ENGINEERED FOR HEALING

Uppnå ULTIMAT komfort och läkning med AirSelect AirSelect erbjuder komfort, kontroll och läkning med marknadens mest avancerade pneumatiska fotortos. Det integrerade luftsystemet ger maximal komfort och minimerar svullnader genom att patienten kan fylla de enskilda luftcellerna separat. SoftStrike-tekniken dämpar och avleder slag och stötar, medan den lättviktiga, gungsulan främjar en naturlig gångstil så att dagliga aktiviteter kan utföras precis som vanligt. AirSelect ger överlägsen komfort och snabbare läkning. Det är den ultimata kombinationen! Denna Aircast-fotortos är lättare än föregångarna och ytterligare ett bevis på AirSelects strävan att tillhandahålla kliniskt testade innovationer för bättre komfort och följsamhet, vilket i sin tur ger bättre behandlingsresultat. En fotortos som ger mycket mer än andra!

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST:

Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (Tillf.)

Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (Tillf.)

Dimo Tzotzis Mobil 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping Norrbotten (Tillf.)

Kom och träffa oss oc h prova AirSele ct på SOF i Upp sala 27-30 august i

by 4 Ortopediskt Magasin 2/2013 DJO Nordic AB | Murmansgatan 126 | 212 25 Malmö | Tel +46 40 39 40 00 | E-post info.nordic@DJOglobal.com | www.DJOglobal.se


Forskning, innovation och kostnader

I

Journal of the American Medical Association (17 april 2013) uppmärksammas kopplingen mellan innovationer och stigande sjukvårdskostnader. Från Clintons första till Bushs andra mandatperiod tredubblades National Institutes of Health (NIH) budget till 29.6 Mdr dollar. Under de senaste 15 åren har NIH givit 385 Mdr dollar i biomedicinsk forskning. Nu sker en inbromsning på grund av: ökad politisering av forskningen, minskat stöd från kongressen pga generationsväxling, krav på bevis om att forskningen verkligen leder till nytta och ”return on investment” samt den svåra federala budgetsituationen med skenande sjukvårdskostnader, 16% av BNP. Circulus vitiosus En ond cirkel har uppstått: ju mer NIH investerar i forskning, desto mer produkter och nya dyra behandlingsmetoder äntrar sjukvårdssektorn vilket leder till ökande kostnader och behov. Därtill kommer den grå revolutionen med en ökande livslängd. Det ger en sjunkande marginalnytta av många nya produkter och behandlingsmetoder. En förlängd livslängd från 3 till 5 månader vid vissa sjukdomar till en kostnadseffektivitetskvot på 500 000 dollar per kvalitetsjusterat levnadsår. Vem ska avgöra om detta är rimligt? Hur mycket är två månader av ett människoliv värt? Det finns inget enkelt svar på frågan men den belyser återigen frågan om prioriteringar inom sjukvård och forskning. En inbromsning av NIH:s budget får stor påverkan och spridning. I en tid av sjunkande tillväxt kommer ökat fokus ligga på kostnadseffektivitet. Vad bär framtiden med sig? En analys av forskningstrenderna inom den storskaliga läkemedelsindustrin och medicintekniska industrin visar att ett nytt synsätt börjar slå igenom tack vare en stor upptäckt. Nämligen kartläggningen av det mänskliga genomet, som förväntas leda till mer specifika behandlingsmetoder och även en koppling mellan diagnostik och terapi vilket kommer att vara mer kostnadsdrivande för industrin och vården. Förhoppningsvis kommer den nya kunskapen att leda till bättre träffsäkerhet i behandlingen, även om det ännu inte kommit några stora kliniska genombrott. Men man vet fortfarande inte om detta nya synsätt också kommer att innebära lägre eller högre utvecklingskostnader. ”New public management” och värdebaserad sjukvård Samtidigt går implementeringen av s k new public management som en löpeld genom den offentliga sektorn och har debatterats flitigt. Det är förstås mer än lovvärt och ädelt att hushålla med de offentliga resurserna. Självklart vill vi som skattebetalare få maximal nytta för skattepengarna. Det ursprungliga syftet med modernisering och att skapa bättre kostnadseffektivitet genom marknadsorienterad drift glöms ofta när medierna nosar upp skandaler som snabbt får löpsedelsutrymme. Termen värdebaserad sjukvård får nu fäste i svensk sjukvård. Den amerikanske ekonomen Michael Porters teser har nu fått stort genomslag bland beslutsfattare. Dagens paradigm med fokus på processmått som väntetider till läkarbesök och operation utmanas nu med nya mått såsom patientvärde i form av hälsoutfall. Porter konstaterar att 2010-talets avancerande vård inte sällan levereras med föråldrad organisation från 1800-talet samt en uråldrig management, finansieringsstruktur och mätmetodik. Man efterfrågar organisatorisk innovation. Mer specifikt argumenterar Porter för att man i sjukvården måste komma ifrån dagens fokus på enskilda aktiviteter, behandlingar och interventioner och i stället se på vad samtliga vidtagna åtgärder och aktiviteter faktiskt åstadkommer för patienten. Detta gör att styckepris för mottagningsbesök, laboratorieprover och procedurer ifrågasätts och att fokus nu ligger på paketpris för ett visst sjukdomstillstånd. All inclusive. Man kan jämföra med polisens målstyrda statistiska processtyrning, som gör att man inriktat sig på småbrott och förseelser snarare än de stora skurkarna. De svenska kvalitetsregistren lär få spela en stor roll i utvecklingen av värdebaserad sjukvård. Ortopedin har den längsta traditionen här och på portalen www.ortopediskaregister.se kan man enkelt få en överblick över samtliga ortopediska register. Det gäller att navigera rätt. Förväntningarna är höga och mycket står på spel.

Li Felländer-Tsai

Ortopediskt Magasin 2/2013 5


HÖR s e p m

Po

NA

Sanera skönhetsindustrin!

Skönhetsoperationer på friska personer är en miljardindustri som expanderar med cirka 15% per år, inte minst eftersom man bedriver en skamlös reklam. Flertalet skönhetskirurgiska hemsidor bryter flagrant mot alla läkarförbundets regler för etik och marknadsföring. I denna artikel bryter Pompe bara mot en, §15, nämligen ”… respektera sina kollegors arbete och så långt det är möjligt undvika att undergräva kollegors relationer till patienten.” (I detta fall var det tyvärr inte möjligt.) Esteterna bryter också mot den normala tonen i reklam och marknadsföring. Roy & Roger kan inte ostraffat annonsera om att deras mack är bäst i världen. De skulle få på moppe av konsumentombudsmannen - och ett fett skadestånd på halsen. Reklamen för skönhetskirurgi är förvillande lik reklamen för kosmetika. Men operationer har en annan dignitet än salvor och dekokter. Kirurgi ger komplikationer och misslyckanden. Detta är kirurgi på friska människor och därmed gäller ej hälso- och sjukvårdslagen och andra regelverk som säkrar patientsäkerheten. Den braskande reklamen ger orealistiska förhoppningar till vad silikon och skalpell kan åstadkomma, och bygger på en, enligt Pompes förmenande, perver-

6 Ortopediskt Magasin 2/2013

terad skönhetsuppfattning som i sin tur har en ohöljt kommersiell grund. Man förmedlar också lån till ockerräntor för att desperata människor ska kunna finansiera sina skönhetsingrepp. Man måste dock göra en klar distinktion mellan den respekterade plastikkirurgin som behandlar sjuka och skadade med svåra tillstånd som missbildningar, brännskador och cancer. Skönhetskirurgerna däremot behandlar friska som betalar själva. Det är inte i sig fel - sådan är kapitalismen - men det är upprörande att kunderna inte verkar ha några rättigheter, speciellt som priserna i jämförelse med annan kirurgi är ohemula. Det är också stötande att dessa läkare inte tar hand om sina komplikationer. Den offentliga sjukvården får städa upp. Esteterna borde betala för komplikationerna själva som i andra branscher. Skönhetskirurgerna surfar här på svallvågorna efter den kirurgi som bedrivs på sjuka och skadade personer, där man ju ofta inte kan garantera en lyckosam utgång. I analogi hävdar skönhetskirurgerna att eftersom man behandlar människor så kan man inte garantera några resultat, och innan operationen är det inte ovanligt att patienterna får skriva på ett kontrakt där man i princip frånhänder sig alla rättigheter att klaga. Det är befängt: det skulle inte gå att ens tänka tanken när det gäller andra branscher i tillverknings- eller tjäns-

tesektorn. Det håller inte heller i domstol. Man kan inte med en generalklausul friskriva sig från ansvar för vad man gör. Om en byggare skulle använda giftigt och läckande silikon som tätningsmedel skulle man få bygga om eller försvara sig i domstol. Inte så inom skönhetskirurgin. Här är yrkesetiken annorlunda. Den som inte är nöjd med sina bröst eller läppar får använda civilrättsliga medel. Och här har kunden en sämre ställning än patienten. Skadeståndsrätten har nämligen starkare beviskrav än patientförsäkringen med sitt smått geniala facitresonemang som innebär att man inte behöver visa på vållande. Om man inte är nöjd med renoveringen av husfasaden finns ett regelverk för klagomål; inte så om man renoverar ansiktet. Gamla kvacksalverilagen begränsade listigt nog att kirurgiska ingrepp i bedövning bara fick utföras av läkare och tandläkare. Men det hjälper inte mot girighet. Nu har skönhetskirurgernas berättigande ifrågasatts. Men å andra sidan, inte kan man förbjuda rättskapabla personer att pynta sig med silikonstinna ballongbröst, -biceps- och läppar - -och om andan skulle falla på, varför inte s.k. intimkirurgi. Inför en obligatorisk behandlingsförsäkring som täcker även icke önskade resultat. Det sistnämnda är ju en grundbult i en marknadsekonomi: missnöjda kunder måste kunna klaga! Ge deras kunder samma skydd som and­ ra konsumenter. Sverige är att av de få länder där skönhetsbranschen inte är reglerad i lag. För ett år sedan kom en utredning om skönhetsbranschens juridiska status. Förra riksrevisorn Karin Lindell utredde juridiken och kom med ett förslag till ny lag. Vad har hänt med utredningen? Inget! Varför? Regering och Riksdag kanske uppskattar den höga tillgängligheten och de korta köerna för kosmetisk kirurgi? Men vore det inte klädsamt om Läkarförbundet och Läkaresällskapet satte ner foten och hölle rent på den medicinska bakgården? För övrigt anser Pompe att de ortopediska registren skulle må väl av en ansiktslyftning.


En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut! Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden. SteriStay är lika smidigt att använda som ditt nuvarande instrumentbord!

– säkra ditt beslut

t* • v i t k e f f E

Tystg

lexib F • e d åen 3

/m <5 cfu

elt

luft*

* Sterilbordet SteriStay skapar en

ultraren luftmiljö kring dina sterildukade instrument som motsvarar de nya kraven på mikrobiologisk renhet i operationssalen (SIS-TS 39:2012)

Toul Meditech AB • Tunbytorpsgatan 31 • 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.steristay.se

Ortopediskt Magasin 2/2013 7


ATLS:

Livräddarprogrammet föddes efter flygkrasch 1976 inträffade en familjetragedi som kom att bidra till en genomgripande förändring av den akuta handläggningen av svårt skadade patienter i USA. Ortopeden James Styner, hans fru och tre barn, kraschade med sitt lilla privatplan i ett majsfält i Nebraska. Han och hans barn blev allvarligt skadade och hans hustru dog omedelbart.

D

et akuta omhändertagande som Styner och hans familj fick uppleva vid det lokala sjukhuset var undermåligt och Styner konstaterade: ”When I can provide better care in the field

8 Ortopediskt Magasin 2/2013

Av Tore Vikström och Maria Lampi with limited resources than what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system, and the system has to be changed.” Dr Styner hade identifierat ett behov av

utbildning och träning i akut handläggning av traumafall. Tillsammans med kollegor och American College of Surgeons (ACS) utvecklade han ett utbildningskoncept som kom att kallas Advanced Trauma Life Support


Faktaruta ATLS Initiala traumaomhändertagandet Mest livshotande skador åtgärdas först och följer nedanstående ABCDE-plan. A måste säkras innan man går vidare till B osv. Om försämring börjar man om med A. Airway with c-spine protection Luftvägar frias, hak- käkvinkellyft, svalgtub eller intubation, samtidigt skyddas halsryggen Breathing and ventilation Se till att patienten andas och syresätter sig. Hinder i form av pneumo- eller hemo­ thorax åtgärdas. Circulation with hemorrhage control Cirkulatorisk chock? Leta blödning. ”Blood on the floor and four more”. (Bål, Buk, Bäcken, lårBen). Stoppa blödningar. Återställ volymen. Disability: Neurostatus Grovt initialt neurologiskt status med Glasgow Coma Scale och pupillreaktion Exposure/ Enviroment control Hela patienten undersöks och skyddas samtidigt mot nedkylning

(ATLS®). Den första kursen i USA gavs i januari 1978 och sedan dess har ATLS® spridits till ett sextiotal länder världen över och drygt en miljon doktorer har gått kursen. Första kursen 1996 Svensk Kirurgisk förening i samarbete med Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård och Svensk Ortopedisk Förening kontrakterades av American College of Surgeons för att ge kurser i Advanced Trauma Life Support, ATLS®, i Sverige. Sedan 1996, då första kursen genomfördes i Sverige har mer än 7000 doktorer i deltagit. Samtidigt upprättades ett nationellt kansli med övergripande ansvar för kursverksamheten i landet samt en styrgrupp där medlemmarna rekryteras ur intresseföreningarna. ATLS´ nationella kansli startade 1996 i Uppsala för att flytta till Göteborg 2000. I september 2007 flyttade ATLS® kansli från Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg till Katastrofmedicinskt Centrum i Linköping. I samband med detta gjordes genomgripande förändringar i kansliets organisation och administration. Kansliet ansvarar bland annat för genomförandet av instruktörskurser. Att arrangera nationella möten såsom styrgrupps­ möten och träffar för lokala kursledare och

koordinatorer där fokus ligger på fortsatt kvalitetssäkring, uppföljning och utveckling av verksamheten, är också en viktig del som hittat sina former under de senaste åren. Ekonomin är stabil och ett nytt finansiellt samarbetssätt med Svensk Kirurgisk Förening har inletts. Europamöte Efter att ACS och ATLS® International lanserat den 7:e ATLS-manualen initierade ATLS® i Nederländerna i april 2005 ett möte för samtliga europeiska ATLS®-länder. Bakgrunden var en önskan om förändring och påverkan gentemot ACS och ATLS® International. Invändningar mot den pedagogiska utformningen, önskan om ökat inflytande och samarbete rörande utbildningsmaterial samt minskning av kostnaderna för att introducera nya medlemsländer var viktiga punkter bakom utvecklingen av ATLS®-Europa som formades i Turin 2006. ATLS® Europa har nått stor framgång och samarbetet med ATLS® International har fortskridit över förväntan. ATLS® Europa har blivit en röst som hörs och fått en plats i ATLS® Subcommittee on Trauma under ACS. Kursmaterialet uppdateras vart fjärde år och vid årsskiftet introducerades den nionde upplagan som är framtagen och utvecklad på internationell, tvärvetenskaplig och evidensbaserad nivå

och där ATLS® Europa haft ett avsevärt inflytande fram för allt i de pedagogiska delarna. Mer vikt på trauma ­vid ­STutbildningen Vid utformningen av målbeskrivningarna för ST har traumautbildningen fått en ännu mer framträdande roll. Detta för att tillgodose både den enskilde läkarens kompetens men också för att det ur ett medborgarperspektiv har lagts en tyngdpunkt på vikten av ett bra initialt omhändertagande av traumapatienter. Således är genomgången traumautbildning numera ett obligatorium för flertalet blivande specialister. Efter en inventering av samtliga intresseföre­ ningar har det visat sig att ca 400 kursplatser/ år behövs för att möta detta behov. I denna siffra är inte akutläkarna samt den ackumulerade kvoten av icke godkända studenter medräknad. Detta är inte bara en ekonomisk och administrativ utmaning för det nationella kansliet utan kräver också stora insatser och ett gott samarbete mellan samtliga medarbetare regionalt och lokalt inom ATLS® Sverige.

Tore Vikström

National ATLS® Director

Maria Lampi

National ATLS® Koordinator

Ortopediskt Magasin 2/2013 9


Hårt tempo på ATLS-kurs Den 29 maj samlades 20 förväntansfulla kursdeltagare för att gå ATLS-kurs (Advanced Trauma Life Support) i Uppsala. De kom från hela Sverige. Från Karlskrona i söder till Skellefteå i norr, från stora städer och små orter. En del var AT-läkare, andra ST-läkare eller specialister. De allra flesta hade anknytning till specialiteter som kirurgi, ortopedi eller narkos, men även en allmänmedicinare dök upp.

E

ftersom innehållet är allmänt och tydligt kan man gå kursen oberoende av kompetens eller specialitetsinriktning. Kursen är pedagogiskt uppbyggd och förutsätter bara grundutbildning.

10 Ortopediskt Magasin 2/2013

Av Karin Bernhoff Denna gång består fakulteten av två allmänkirurger, en barnkirurg, två ortopeder och två narkosläkare. Sammansättningen gör att de allra flesta frågor som kommer upp under kursen kan besvaras av särskilt lämpad specialist. Konceptet är amerikanskt och tempot är

stenhårt. Första dagen börjar 07.30 med registrering och inlämnande av ”pre-test”. ATLS är den enda kurs man verkligen måste plugga för, alltså läsa boken rejält, sedan grundutbildningen. ”Pre-test” gör man innan kursen och detta gör att deltagarna är rätt pålästa innan


det hela börjar. Det underlättar betydligt. Ingen kan ta in allt som dras på föreläsningarna under kursens tre dagar. Efter inlämnande av ”pretest” rockar det loss med en radda föreläsningar. Alla föreläsningar är ca en halvtimme långa och hinner behandla initialt omhändertagande, luftvägar och ventilation, chock, toraxtrauma och buktrauma. Detta med en ynka kvarts rast. Lunchen är 40 minuter lång och det finns inte tid för någon längre konversation. I tiden är förflyttningen till djurlaboratoriet inräknad. Labbet ligger gömt och är omöjligt att hitta om man inte vet exakt var det ligger. Det är hermetiskt låst av rädsla för djurrättsaktivister. Grisen ska bytas mot simulator Nu följer operationsträning. I dagsläget görs detta på sövda grisar under strikt etisk kontroll, och ständig närvaro av narkosassistenter. Momentet kommer att bytas ut till simulatorövningar framöver, men denna kurs har ännu förmånen att få operera på gris. Här får deltagarna träna kirurgiska livräddande ingrepp som att sätta thoraxdrän, göra peritoneallavage, skapa en kirurgisk fri luftväg, laparatomera, göra pericardiocentes, sätta intraosseös nål, packa bäcken och om tid finns även thorakotomera. Allt beroende på deltagarnas kompetensnivå och specialitetsinriktning. Momentet brukar vara väldigt uppskattat. Det är nyttigt att någon gång ha lagt ett Bülowdrän på gris innan man gör det i verkligheten på en människa. Att lära sig hur det känns att gå igenom pleura med sin peang gör att även en rätt nervös ATläkare kan rädda liv i akutrummet vid nästa ensamma nattjour i obygden. Svettiga kliver deltagarna ur sina operationskläder och tossor för att efter en kvarts fika och förflyttning rotera på olika övningsstationer. Grupperna är små, (fyra eller fem deltagare) och stationsövningarna ger alla möjlighet till träning med handledare. Alla får öva intubation, ventilation, PVK, CVK, femoralnål samt radiologisk idenifiering av thoraxskador. En del sjukhus har röntgen på akutrummet och om man gått ATLS-kursen kan man ha god nytta av den. Pneumothorax och hemothorax, breddökade mediastinum och felplacerade

thoraxdrän ses på röntgenbilderna som deltagarna systematiskt lär sig att granska. Strax efter kl 18 slutar dagens hektiska program och deltagarna kan gå hem för att plugga. Dag två inleds med ytterligare föreläsningar. Ryggtrauma, extremitetstrauma, skallskador och bränn- och köldskador behandlas i rasande tempo. Stationsövningarna anknyter till föreläsningarna. Immobilisering av rygg och extremitetsskador. Hur får man av en hjälm utan att förvärra en halsryggsskada? Alla får ligga på en spineboard, fastspända, och föreställa sig hur det är att ligga där i två långa timmar, kissnödig och törstig. Alla får öva på Hare-splint, vakuumkudde och blockvändning. Skönt att ha trasslat sig igenom alla kardborreband och vakuumpumpar innan man hamnar i skarpt läge. Ett röntgenpass inkluderas med identifiering av spinalskador. Burstfrakturer, Jefferson och allehanda densfrakturer kan deltagarna systematiskt hitta i mörkret. Allt kopplas till fallbeskrivningar från verkliga händelser. Lärarna kan garnera med sin egen erfarenhet så länge som den överensstämmer med ATLSkonceptet. Efter en ny halvtimmes lunchpaus följer ett nytt föreläsningspass, nu med inriktning på särskilda hänsyn vid trauma drabbande kvinnor, barn och gamla. Transport och stabilisering får en egen timme eftersom det är så ofta som svårt skadade personer måste flyttas mellan sjukhus. Deltagarna släpps iväg hem redan kl 17 för att läsa på inför fredagens examination och drömma om ABCDE. Sminkade markörer Lätt bleka dyker alumnerna upp på fredagens morgon. En timmes triage-diskussion inleder dagen. Här kan man läppja på en kopp kaffe medan man funderar över hur man ska handskas med en masskadesituation eller en begränsning i antalet ambulanser på en skadeplats. Det glada pratet i korridoren dämpas när sminkade markörer, dolda under filtar smyger in på sina rum för att ikläda sig nackkragar och lägga sig på spineboards. De första rundorna är övning och man är två och två. En deltagare är ”läkare” och den andra ”kritiker”. I äkta amerikansk utbildningasanda ges och fås feedback av alla i rummet. ”Den övande”, ”Kritikern”, ”sköterskan”,”patienten” och läraren får alla ge sina omdömen kring omhändertagandet. Efter ett par omgångar är deltagaren redo för sitt elddop. Nu är man ensam.

”Du är ensam kirurgjour på ett litet landsortssjukhus med bakjour i hemmet när ambulansen kommer. En 22-årig kvinna har kört in i ett träd. Hon är medvetslös, har 140 i puls och 90/50 i tryck och ligger på en spineboard. Ambulanspersonalen har inte lyckats få in några infarter. Bilen var totaldemolerad och hon fick skäras loss.” Det är ett rollspel. Men med levande markörer, smink och tidspress blir de flesta stressade på riktigt. Tankarna snurrar i huvudet. ”Syrgasen, 15 liter”, Två grova nålar och två varma ringer”, ” Jag glömde pulsoximetern”, ”ett ben som blöder”, ”ska jag intubera nu så är jag klar med A”. ”Va? Har thoraxdränaget som jag satte åkt ut?!”, ”ABCDE”, ”Reevaluera mera”, ”Få se nu, öppnar ögonen spontant, fyra poäng på GCS”, ”räcker det med att bara begära traumaprover?”, ”Jag ringer min bakjour”. Bortskämda i Sverige I Sverige är vi rätt bortskämda med att ha narkosassistans och en hord av duktiga sköterskor som sätter nålar och påminner oss om allt möjligt. I ATLS-sammanhang är man ensam med en rätt passiv sköterska och måste tänka själv. Inget kommer gratis. Om man på det praktiska provet missar ett kritiskt beslut såsom att skapa fri luftväg eller börjar spjäla ett ben innan en livshotande blödning har stoppats blir man underkänd. Den andra delen av examinationen består av skriftligt prov. Multiple choice. I Sverige är vi inte vana vid detta och många frågor är rena hårklyverier. En stor del av studenterna kör på skrivningen. Boken måste lusläsas för att man ska svara rätt. Rättningen sker via en mall och det finns ingen pardon när ett kryss sitter fel. Dock ges tillfälle att diskutera svaren och vissa frågor kan vara luriga beroende på olika behandlingstraditioner i olika delar av världen. ATLS-kusen kan tyckas svart-vit och oflexibel, men den ger praktisk träning på livräddande moment. Maj-kursens deltagare klarade alla det praktiska provet, några klarade som vanligt inte det skriftliga och får en chans till omtenta. Om man kör det praktiska provet får man gå om hela kursen, det skriftliga provet kan man skriva om två gånger, men sedan är det ny kurs som gäller. Men efter godkänd kurs glömmer man aldrig ”ABCDE”.

Karin Bernhoff ATLS-instruktör

Ortopediskt Magasin 2/2013 11


ATLS och ortopedin:

Så handläggs en bäckenfraktur Vid handläggning av en cirkulatoriskt instabil patient gäller det att snabbt identifiera blödningsorsaken. Omhändertagandet sker enligt de ATLS principer. De vanligaste blödningskällorna är bröstkorg, buk, bäcken och/eller ben (långa rörben). Av Peter Ström

B

äckenstabiliteten bedöms av ortoped vid ett tillfälle (inte upprepade gånger). Stabiliteten bedöms genom att placera handflatorna på spina iliaca anterior superior och försiktigt vicka händerna. Att använda sin kroppstyngd vid bedömningen avråds bestämt! Andra kliniska tecken på bäckenskada är svullnad skrotalt eller labialt, blod i meatus

12 Ortopediskt Magasin 2/2013

urethrae eller vagina samt benlängdsskillnad. De flesta bäckenblödningar är lågtrycksblödningar, d v s blödning från söndertrasade venösa plexa och frakturytor. Dessa blödningar kan koagulera om bäckenet stabiliseras, snarare än vad man tidigare trodde genom att bäckenvolymen minskades och gav tamponad. Stabilitet fås enklast med vikt draglakan eller gördel som sätts över trochantrarna. Ofta ses

för högt placerade gördlar, vilket kan leda till större skaderisk än nytta, samt dålig åtkomst vid eventuell akut laparotomi. Gördeln ska hellre sättas för lågt, till och med en gördel i knänivå gör viss nytta då den håller bäckenet stabilt med inåtroterade höfter. För att underlätta korrekt placering borde det kallas trochantergördel och inget annat. Kommersiella gördlar tillåter bara ett visst drag, vilket


Kursdeltagarna övar under Peter Ströms överinseende. Till vänster stabiliseras en bäckenskada.

är fördelaktigt för att undvika tryckskador på huden. Med tanke på trycksår bör man även överväga konvertering till ram, dock inte i akutsituationen. Bäckenpackning vid okontrollerad blödning Om patienten fortsätter att vara cirkulatoriskt instabil, och andra blödningskällor än bäckenet är uteslutna, ska man misstänka arteriell blödning (10% av bäckenblödningar). Vid mer kontrollerad blödning där man kan hålla jämna steg med transfusion, är rekommendationen att gå vidare med angiografi. Vid okontrollerad blödning med stort transfusionsbehov där angiografi inte finns tillgängligt krävs bäckenpackning. Explorativ laparotomi görs tillsammans med kirurg. Långt

medellinjesnitt, tarmpaketet lyfts uppåt, det retroperitoneala utrymmet är, om diagnosen är rätt, i princip redan fridissikerat av blödningshematomet och 2-3 bukdukar packas in mot vardera SI-leden. Ett yttre mothåll krävs och här kommer en tidigare rätt placerad gördel till användning eller att bäckenram sätts. Dukarna avlägsnas efter 2 dagar.

framtida handläggning och även få råd under pågående akut behandling. Radiologi inför planering av kirurgi är vanligen CT med 1 mm snitt. Som regel opereras bäckenfrakturer 3-7 dagar efter traumat. Patienten har då optimerats men frakturytorna är forfarande fräscha.

Operation inom en vecka Sammanfattningsvis ska traumapatienter omhändertas enligt ATLS. Vid cirkulatoriskt instabil patient med misstänkt instabilt bäcken, bör bäckenet stabiliseras så snart som möjligt, i första hand med någon form av gördel i trochanternivå. Ta tidig kontakt med klinik/kollega med erfarenet av bäckenkirurgi för att planera

Peter Ström

ATLS-instruktör och kursledare, Traumasektionen, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 2/2013 13


Rätt teknik krävs för att lägga över en skadad patient på bår.

ATLS-kursen livlina för nattlig ensamläkare Munnen är full av blod. Det är svårt att se något då du tittar ned för att intubera. Saturationen är på 70%.

P

Av Ida Blomqvist ulsen slår och svetten lackar, ATLSkurs i Uppsala, min patient har inkommit efter en motorcykelolycka

14 Ortopediskt Magasin 2/2013

utan hjälm med blödande skalp- och lårskada, dåliga vital parametrar och nu svår intuberad dessutom. Tankarna flyger runt i huvudet.

Oh shit, praktiskt prov, hur skall det här gå? Det går alltså inte att intubera och hon blöder också. Vad skall jag gör? Vilket svårt fall det


Ida Blomqvist övar ATLS. Till vänster prövar två av deltagarna att ta av en hjälm utan att skada naclen. Karin Bernhoff föreläser på undre bilden.

ATLS som instruktör här var! Bör jag... ska jag.. phu… men så finner jag mig, tar ett djupt andetag tänker på den inpräntade systematiken och fokuserar på A.  ATLS- kurs i Uppsala, intensiva, långa och roliga dagar. Inför kursen skall kursboken läsas samt ett förprov lämnas in första dagen. Sedan följer två intensiva dagar som blandar föreläsningar, gris-lab med operationsträning samt praktiska övningar i allt från att ta av en motorcykelhjälm utan att riskera halsryggen till systematiskt sätt att granska röntgenbilder. Sista dagen är det test av färdigheterna som står på agendan, praktisk och skriftligt prov som skall klaras för att bli godkänd. För mig som AT-läkare på ett mindre sjukhus i Norrland känns kursen som en livlina inför ensamma nattjourer på akuten där precis allt eller inget kan dyka upp.  Åter till det praktiska provet: en nålcricothyoidotomi, en kirurgiskt cricothyroidotomi, ett thoraxdrän, två grova nålar med ringer-acetat, blod, traumaprover samt en grovreponeringen av en öppen lårfraktur senare har jag långsamt tagit mig från A till E. Med systematiken till hjälp så övervinns svårighet efter svårighet och alla runtflygande tankar får något att hänga upp sig på. Och godkänd blev jag också. 

Ida Blomqvist AT-läkare

Jag gick ATLS-kursen 2007, instruktörskursen 2011, första instruktörsjobbet VT 2012. Mitt intresse för traumaomhändertagande började när jag gjorde AT på Akademiska. Jag fullkomligen levde på akuten under mina medicin- och kirurgplaceringar, och när jag var ledig jobbade jag extra på ortopedakuten! Kanske inte helt normalt, men för mig var det A och O att som läkare att kunna handlägga allt som kom in på en akutmottagning. Inte minst för att det under min AT inte var tal om att ha någon bredvid sig. Det som kom in tog man hand om själv i största möjliga mån. Med en så stor kontakt med akutvård tidigt i min karriär blev det väldigt tydligt att handläggande av trauma inte är en dold talang. Jag insåg tvärtom att traumaomhändertagande är en färdighet man lär sig genom teori, praktik, mer teori och ännu mer praktik! Talang räcker inte, vare sig för Zlatan eller dig som läkare. De förebilder jag då hade, som oavsett dignitet av traumat lugnt fokuserade, handlade instinktivt och gjorde exakt rätt sak i rätt stund hade ett gemensamt, de agerade enligt ATLS-principen. Ett relativt enkelt arbetsinstrument som gör att sjukvårdsteamet använder sin kompetens och sina resurser på bästa sätt i akuta situationer. Härav gick

jag kursen med ett syfte, att bli bättre på att rädda liv. Det är utan tvekan en av de mest givande och roligaste utbildningar jag gått. Men det är som ni alla vet inte så många stora trauman som kommer in på en svensk akutmottagning, så teorin och praktiken varavades inte så intensivt som önskat. Så efter hemkomst efter några års forskning i USA fick jag frågan om jag ville bli ATLS-instruktör och nappade direkt. Att det inte kommer så många stora trauman är enligt mig inte en ursäkt att vara illa förberedd. Jag såg instruktörsrollen som en möjlighet att själv alltid vara uppdaterad i ämnet. Dessutom tror jag starkt på all form av utbildning som bygger på varvade praktiska och teoretiska moment, och mer motiverade kursdeltagare och kursansvariga får man leta efter. Man bokstavligen ser hur deltagarna växer under en kurs. Så jag trivs mycket bra i min roll som instruktörs-rookie!

Richard Marsell

ST-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala

Ortopediskt Magasin 2/2013 15


16 år med UEMS För 16 år sedan liknade det mest av allt en diskussionsklubb med mycket sociala aktiviteter. I dag är de europeiska specialistläkarnas organisation UEMS en kraftfull pådrivare av utvecklingen, inte minst tack vare de mångåriga svenska representanterna Hanne Hedin och Richard Wallensten. Av Richard Wallensten

I

Frankfurt 1997 var jag på mitt första möte som en av två svenska delegater i UEMS sektion för ortopedi. Vår andra delegat, Hanne Hedin, hade då redan varit med sedan ett par år och blivit sekreterare. Dåvarande sektionsordföranden, holländaren Marc Speckeert, talade utan avbrott och jag började undra var jag hade hamnat när min belgiske bordsgranne viskade till mig ”Jag har varit med här i sjutton år och vi har ännu inte fattat något beslut”. Vad gör jag här tänkte jag. Sedan dess har det gått sexton år och jag är just hemkommen från mitt sista sektionsmöte i Dublin. Mycket har förändrats under dessa år och vi har fattat många och bra beslut. Min vän belgaren har inte varit med på många år och jag tror inte han skulle känna igen sig nu.

städer, varje gång i ett nytt land. På så sätt har jag under mina sexton år sett huvuddelen av Europas huvudstäder samt en del andra. 1999 och 2012 har Sverige varit värd och bägge gångerna i Stockholm. Eftersom man bara ses fredag eftermiddag och lördag förmiddag så gäller det att välja städer med goda flygförbindelser och kort transfer för att tillfredsställa delegaterna. Många stannar kvar till söndagen och förväntar sig då sightseeing och middag efter själva mötet. Det blir då inte sällan intressanta program och platser eftersom de delegater som är värdar oftast har goda kontakter med spännande och inflytelserika lokala personer. På det senaste mötet i Stockholm avåts middagen på Kungliga slottet. Minimikrav ledde till EBOT

Vad är UEMS? UEMS är specialistläkarnas organisation inom EU och omfattar alla de 27 länderna och Island, Norge och Schweiz samt observatörerna Kroatien, Makedonien och Turkiet. De flesta specialiteter är representerade med var sin sektion. Den ortopediska sektionen består av två delegater från varje land men av olika skäl har Island, Lettland, Litauen, Polen, Slovenien, Bulgarien och Malta avstått från deltagande. Syftet med UEMS är att samordna och förbättra medicinsk specialistutbildning och -utövning i Europa, att yrkesmässigt försvara specialiteten och att underlätta för specialister att arbeta inom hela Europa. Eftersom UEMS inte har några möjligheter att fatta beslut utanför den egna organisationen så sker det genom olika formar av lobbying inom EU kommissionen, EU parlamentet och på nationell nivå. UEMS ledning finns i Bryssel men den ortopediska sektionen träffas vår och höst i olika

16 Ortopediskt Magasin 2/2013

När jag kom in i sektionen arbetades med att jämföra specialistutbildningsprogrammet i de olika länderna. Det fanns då inom sektionen kulturskillnader mellan Nord- och Sydeuropa och mellan äldre delegater som hade varit med i många år och med mig mer jämnåriga och nyinvalda. Genom interna och riktade diskussioner gick det att komma fram till ett beslut nämligen att fastställa en gemensam miniminivå på kunskaper och färdigheter. När så skett kunde Hanne och jag göra ett dokument, ”Minimal requirements for orthopaedic specialist training” baserat på vår dåvarande målbeskrivning och få denna accepterad av alla i Bergen 2002. Ett stort framsteg för sektionens arbetssätt. Det blev sedan en naturlig fortsättning att skapa en europeisk specialistexamen i ortopedi, EBOT, med stor hjälp av den dåvarande portugisiske delegaten Jorge Mineiro och 2001 ägde den rum för första gången på Rhodos

och året därpå i Stockholm. Förste svensk att ta denna examen var Pehr Engström från Blekingesjukhuset. Internet ökade intresset Till en början var antalet examinander lågt men sedan vi introducerat den skriftliga delen över Internet med vårt svenska dataprogram är det nu flera hundra som prövar att detta prov och upp emot 80 som sedan klarar sig och kommer till det muntliga förhöret första veckoslutet i oktober varje år. Allt fler sektioner inom UEMS har nu en egen examen och Sverige var med och grundade CESMA, ett samarbetsorgan för dessa, där erfarenheter från och olika aspekter på specialistexamen kan dryftas. Centrala UEMS var initialt motståndare till dessa examina men har nu helt ändrat ståndpunkt och ger istället sitt stöd. Under min tid som ordförande i sektionen 2003-2008 kunde jag dessutom få EFORT att ge ekonomiskt bidrag och sedan dess har samarbetet fördjupats så att det nu är EFORTs kansli som sköter den administrativa delen av examen. Föräldraledig ortoped? Är ni inte riktigt kloka? När det för några år sedan var ett krav från EU parlamentet att sänka arbetstiden för ST-läkare i Europa blev det livliga diskussioner även inom UEMS. För kollegorna på kontinenten och i Storbritannien verkade det obegripligt att man i Skandinavien kunde utbilda specialister med en 40-timmarsvecka och när vi dessutom berättade om föräldraledigheter och VAB trodde de inte sina öron. ”The working hour directive” beslutades emellertid av EU och ledde till en sänkning av arbetstiden för


Hanne Hedin och Richard Wallensten, trotjänare i UEMS.

icke-specialister i många länder även om inte till den nivå vi har utan att man ännu kan se några skadliga effekter av detta.

ST-läkare deltaga. Hanne sekreterare under tre ordföranden

Sverige ortopedtätast En hel del arbete har ägnats åt att kartlägga antalet ortopeder i de olika länderna i relation till befolkningen. Ortopedtätheten varierar betydligt. I topp ligger Sverige och Cypern med 11 ortopeder/100000 invånare och i botten Irland med 2 och Frankrike och Storbritannien med 3. Antalet ST-läkare varierar från 6 på Cypern till 1200 i Tyskland. De senaste åren har en examen för ST-läkare skapats med avsikt att vara ett instrument för utvärdering av kunskapsnivån. Det är ett skriftligt prov som ordnas över Internet en gång årligen och kan genomföras vid en dator på hemmakliniken. Tanken är att man skriver och får tillbaka den rättade skrivningen med det egna resultatet och statistik som visar hur man ligger till jämfört med andra ST-läkare i hemlandet och i andra länder. Samtidigt kan studierektorer och handledare se hur adepten utvecklas från år till år och på ett nationellt plan kan man se hur den egna utbildningen står sig i en internationell konkurrens. Denna ”Interim exam” ägde rum första gången 2012 och upprepades i år. 2014 vore det bra om svenska kliniker lät sina

En klippa i sektionen har under alla år sedan 1996 varit Hanne Hedin som fungerat som sekreterare åt tre olika ordföranden fram till förra året. Som alla vet är det sekreteraren i en styrelse som gör grovjobbet och krattar manegen för ordföranden. Så har Hanne i högsta grad varit oumbärlig för sektionens arbete och inte minst för mig under min ordförandetid. Jag vill här passa på att tacka henne varmt för hennes insats i detta viktiga internationella samarbete. Vid sektionsmötet i Stockholm 2012 höll SOF:s ordförande Li Felländer-Tsai en mycket uppskattad föreläsning om simulatorträning för ortopeder. Som utvecklingen är kommer denna typ av träning att bli allt viktigare i takt med att det blir allt svårare för ST-läkare att få tillräcklig operativ mängdträning. Det anses att en kirurg oavsett specialitet ska utföra minst 200 ingrepp varje år för att hålla sig i form avseende den kirurgiska färdigheten. På min egen klinik håller vi sedan många år reda på alla läkarna i detta avseende och det är varje år bara fyra till fem som kommer över 200-strecket och ST-läkarna har aldrig nått dit. I många andra länder gör specialister långt

mer än 400 operationer per år men det är nog en omöjlighet i länder med en dominerande offentlig sjukvård. Det är då väsentligt att träna den kirurgiska färdigheten på annat än patienter och här kommer simulatorer in. Mot denna bakgrund tror jag att Li som efterträder mig som svensk delegat i UEMS ortopedsektion kommer att tillföra en stor och viktig kunskap som kan resultera i viktiga förbättringar för de blivande ortopedspecialisterna och en jämnare standard mellan de olika ländernas utbildning. Viktigt arbetsorgan När jag nu lämnar kan jag med glädje konstatera att UEMS utvecklats till ett viktigt arbetsorgan där beslut fattas som sedan också omsätts i praktiken. Europeisk ortopedi har med bland annat EBOT och Interim examinationerna fått viktiga instrument för förbättring och harmonisering av ortopedutbildningen och en gemensam grund för kvalitetskriterier. Med tanke på att fler och fler specialister utbildas i andra länder än där de senare kommer att verka, är det väsentligt att dessa framsteg nu vidareutvecklas inom UEMS fortsatta arbete.

Richard Wallensten

Docent, Karolinska Universitetssjukhuset, Stocklholm

Ortopediskt Magasin 2/2013 17


Konstnären Anish Kapoors fängslande skulptur ”Cloud Gate” i Millenium Park.

AAOS nästan lika bra som Ortopediveckan! Årets AAOS möte på Moscone Center i Chicago var inget undantag från organisationens långa historia av att anordna fantastiska vetenskapliga möten. Av Ola Rolfson

H

är finns nästan allt som en ortoped kan tänkas behöva för att hålla sig uppdaterad om kunskapsläget inom praktiskt taget samtliga områden inom ortopedi. Det är tydligt att AAOS inte bara organiserar vetenskapliga och möten utbildning utan också är en stark lobbyorganisation för att upprätthålla och stärka ortopedins ställning i det amerikanska samhället. Att mötet inte samarrangerades i anslutning till ORS-mötet (Orthopaedic Research Society)

18 Ortopediskt Magasin 2/2013

var negativt för möjligheterna till interaktion mellan prekliniska och kliniska forskare. Det verkar som att båda organisationerna har för avsikt att framgent samarrangera årsmötena. Mötets enorma omfattning gör ju att det naturligtvis är omöjligt att försöka vara heltäckande. Den utmärkta mötesappen gjorde det dock möjligt att ha stenkoll på programpunkterna, studera abstract, ta anteckningar om föredragen och sedan närsomhelst ha tillgång till texten. Här följer korta referat av de föredrag

som jag tycker är värde att kommentera. Hur långt kommer man med labparametrar för att avgöra om det föreligger tidig djup protesinfektion? En retrospektiv studie från Della Valle om höftprotesinfektion kom man fram till att vita blodkroppar i ledvätska är det test som har högst specificitet och sensitivitet. Man kom fram till ett tröskelvärdet för vita på 12500/µL och infektionsmisstanken konfirmerades ytterligare vid över 90% polymorfa neutrofiler. Tröskelvärdet för CRP angavs till 93


Utställningslokalen är dimensionerad för att ta emot jättetraktorer och dumprar.

mg/L och studien stärker användning av CRP som screening för tidig djup protesinfektion. Litar du på tryckmätning för att avgöra om det föreligger akut kompartmentsyndrom? I en studie från Elliot och medarbetare kunde man konstatera att även om man kombinerar tryckmätning med klinisk bedömning är risken för underdiagnostik betydande. Däremot förefaller intramuskulär pH mätning vara säkrare. Flera svenska bidrag Av över 5500 inskickade bidrag var det bara en fjärdedel som accepterades som föredrag eller poster. Bland de svenska bidragen noterades bland annat Erica Arveruds randomiserade studie från Karolinska sjukhuset om bentromboser i samband med hälsenekirurgi. Hon fann färre antal bentromboser efter två veckor hos dem som fick pneumatisk kompressionsbehandling och ortos jämfört med dem som fick konventionell behandling med gips men skillnaden kvarstod inte efter sex veckor. Rüdiger Weiss från Danderyd presen-

terade ett arbete om en omfattande kohort med bröstcancerdrabbade patienter som genomgått någon form av ortopedisk kirurgi på grund av tumörsjukdomen. Maziar Mohaddes från Sahlgrenska universitetssjukhuset presenterade en registerstudie avseende risken för andragångsrevision. Han visade att risken för rerevision inte skiljer sig när man använder cementerad teknik jämfört med ocementerad men att risken för ny revision är högre för dem som bara genomgår cupbyte utan att revidera stammen. Nydisputerade Mattias Ahldén från Sahlgrenska universitetssjukhuset presenterade en randomiserad studie avseende enkel- versus dubbelbandsteknik vid främre korsbandsrekonstruktion. Studien, som inte visar någon skillnad i patientrapporterat utfall mellan teknikerna, lyftes särskilt fram vid sessionen ”Best of AAOS”. Det fanns många studier som avfärdade den förmodade nyttan med olika nya påhitt inom proteskirurgin. Till exempel att rutinmässigt använda knävagga, tillgången till könsanpassade knäproteser och navigationsutrustning

vid knäprotesoperation. Att evertera patella eller inte vid knäproteskirurgi har inte någon betydelse för utfallet enligt en randomiserad studie från New York (Yenkin). I en studie från Missouri undersökte man hur MR undersökning av knäleden hos patienter över 40 år påverkade handläggningen vid knäsmärta eller mekaniska symptom. Man kunde konstatera att MR sällan gav mer information till klinikern än konventionell röntgen och särskilt inte när det var primärvårds- eller akutläkare som hade beställt undersökningen. Ett brännande område inom höftproteskirurgin var korrosionsproblem vid användning av modulära halsar. Den här sjukan har till och med fått ett eget namn, Trunionos. I kölvattnet av metall-metall skandalen presenterades mängder av arbeten. Användning av modulära komponenter och metall-metall artikulationer i Sverige är ju tack och lov ytterst begränsad och därför var flera höftprotessessioner för svenskt vidkommande tämligen ointressanta. Däremot presenterade Henrik Malchaus forskargrupp i Boston en intressant metaanalys om den ”ocementerade paradoxen” grundat på registerdata runt om i världen. Trots tydligt ökad revisionsfrekvens för ocementerade proteser, särskilt i åldersgrupper över 75 år, sker det en kontinuerlig ökning av användningen av ocementerade proteser även i dessa åldersgrupper. Ortopediveckan oöverträffad För svenskar i förskingringen anordnade LINK två kvällsmöten där deltagarna, under ledning av professor André Stark, fick möjlighet att diskutera sina nyförvärvade kunskaper. Det är på gott och ont att AAOS-mötets format inte ändras så mycket från år till år. De parallella sessionerna är stöpta i en form och sessioner som attraherar stor bredd av företrädare för olika delar av ortopedin är sällsynta. Man skulle kunna önska sig mer tvärprofessionella sessioner. Vissa seminarier och instruktionskurser präglas fortsatt av påstående som inte kan underbyggas med adekvat vetenskaplig evidens. Det kanske är förmätet att jämföra AAOS årsmöte med Ortopediveckan men den unika, lokala prägel som arrangerande klinik sätter på respektive möte bidrar väsentligt till att varje Ortopedivecka är oöverträfflig.

Ola Rolfson

överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Ortopediskt Magasin 2/2013 19


Svensk forskning stod sig i konkurrensen på AAOS ”The Windy City” levde i mars verkligen upp till sitt namn. När staden öppande sina portar för årets AAOS möte möttes vi av snöblask, nollgradigt väder och isande vindar.

Ett av de första problem som mötte deltagarna var att välja i ett enormt utbud av föreläsningar. Björn Rosengren och Iman Ghanei, Malmö, planerar sessionerna tillsammans med Maria Cöster, Stockholm, framför en kvälls arbete på en amerikansk akutmottagning.

T

Av Björn Rosengren, Fredrik Nyquist, Ralph Hasserius, Maria Cöster och Magnus Karlsson

rots att det under veckan successivt blev soligare väder, fortsatte den isande blåsten. Staden som efter den stora branden 1871 byggdes upp som skyskrapornas stad, fick snart ett nytt ansikte när kända arkiter som Daniel Burnham, Frank Lloyd Wright och senare Ludwig Mies

20 Ortopediskt Magasin 2/2013

van der Rohe kom att utveckla en form inom modern arkitektur som fick namnet ”Chicago School”. Byggandet fortsatte på 1900-talet och 1973 färdigställdes den då högsta byggnaden i världen – Willis Tower – en byggnad som fortfarande dominerar stadsbilden och ännu är USA:s högsta byggnad.

På fredagen hölls ett spännande symposium om kvinnliga ortopeders situation USA och hur man skall få fler kvinnor att välja ortopedin. ”Do men outperform women in orthopaedics?” I USA finns idag 48% kvinnliga medicinstudenter, men bara 13% residents inom ortopedi. Från 1999 till 2011 har det dock skett


Även om Chicago Bulls i dag inte håller samma klass som under Jordans, Pippens och Rodmans glansdagar och nu förlorade klart mot Portland Trail Blazers, var ändå SOFstipendiaterna Fredrik Detter och Iman Ghanei, här tillsammans med Ralph Hasserius och Fredrik Nyquist, alla Malmö, nöjda med kvällens match.

en ökning av antalet kvinnor från 8% till 13% inom specialiteten, men detta räcker inte. Är det då de kirurgiska ämnena som avskräcker? Inte enbart, då antalet residents inom kirurgin är 38% och inom urologin 23%. Även inom tekniska utbildningar har man problem med ojämn könsfördelning. Man har därför startat ett program som kallas ”The Perry Initiative”, ett samarbete mellan tekniska och medicinska fakulteter för att få fler kvinnor att välja dessa utbildningar. Redan i highschool anordnas nu föreläsningar och workshops där ortopeder och ingenjörer informerar och försöker väcka flickornas intresse. Under de första åren på medicinutbildningen fortsätter dessa möten. Frågan är om det inte är dags att fundera på att även i Sverige aktivt arbeta för att öka den kvinnliga rekryteringen till ortopedin. Nytt inom höftortopedin Debatten om femoroacetabular impingement (FAI) och höftartroskopi i relation till öppen höftkirurgi fortsatte även vid detta möte. Intresset är enormt och allt mer tyder på att detta är ett ingrepp som har kommit för att stanna. Ingreppet rekommenderas med vida indikationer, men ännu finns ingen klar konsensus var, när och hur man skall intervenera. Långtidsresultaten är också föremål för debatt. Trots dessa oklarheter ökar höftledsartroskopierna, i USA med 365% från 2003 till 2009

och från 2009 till 2012 med 100%. Nu pläderas inte bara för behandling av ”femoroacetabular impingement” (FAI) och de två typerna CAM där collum femoris är förtjockat till ett ”pistolgrepp” eller PINCER där labrum och en prominent acetabulumkant kolliderar med lårbenshalsen, utan även vid en rad andra diagnoser. FAI löser alla problem? I det första symposiet jag bevistade inleddes hela anförandet med att man pekade med hela handen - ”FAI is a major etiology for hip osteoarthrtitis”. Inga skyddsnät där! Och i detta symposium fanns förespråkare för att helt symptomfria yngre individer skulle behandlas profylaktiskt. Sambandet mellan FAI och artros är i mitt tycke dock inte så tydligt att man kan ge sig på symptomfria patienter! Andra diagnoser som behandlas är höftepifyseolyser, Perthes, fokal nekros av caput femoris och även små anatomiska avvikelser. I dessa fall diskuterades kirurgisk justering av proximala femur genom artroskopi eller miniartrotomi för att

ica.se

ortoped

rdic www.no

Ortopediskt Magasin 2/2013 21


nu sy menisker även i vit-röd eller t.o.m. i vitvit substans och hos de under 20 år sys även radiella rupturer, även om man erkände att re-rupturrisken här är hög. Gold standard för menisksutur angavs som en inside-out teknik med långa nålar, en teknik som kan kombineras med all-inside teknik, främst vid skador i meniskens bakhorn. Man skönjde även ett ökande intresse för meniskproteser. Idag användes scaffolds (CMI (bovint kollagen och Actifit (polyuretan) samt meniskallograft, men på mötet fick man ganska klart för sig att utvecklingen de närmsta åren kommer att bli mycket snabb. Även vid diskussion om meniskkirurgi lyfte man fram vikten av att ha ett knä i alignment, och flera föreläsare menade att ett kraftigt malalignment (valgus/varus) alltid måste korrigeras innan en scaffold eller ett allograft sätts in. Men grundrådet var klart – försök alltid bevara så mycket av den ursprungliga menisken som möjligt. Chicago byggdes snabbt upp efter den stora branden 1871 med en modern arkitektur som snabbt fick namnet ”Chicago School”.

forma övergången collum - caput femoris till mer anatomiskt normalt utseende. Detta skulle enligt föredragshållarna minska det framtida protesbehovet. Operationsfilmerna var samtidigt både fantastiska och skrämmande. Hos yngre patienter gör de flesta amerikanska ortopederna en rekonstruktion av labrum samt benresektion medan man i den äldre populationen receserar labrum samt utför en benresektion. Det finns dock problem med recidiverande benpålagringar. Visst avslutar man ingreppen med ett runt och fint caput och en gracil collum femoris som kan röras utan inklämning, men vad händer med en ung individ på sikt? I jämförelse med förra året har det tillkommit tvärsektionella uppföljningsrapporter men även en del prospektiva rapporter som visar bra eller utmärkta korttidsresutalt i 80% av fallen. Trots det ser vi mycket fram emot de rapporter som kommer att publiceras från Göteborgsgruppen under ledning av Jon Karlsson där man strukturerat följer upp alla sina ingrepp. Nytt inom knäortopedin Diskussionerna om främre korsband var fortfarande många och långa. Det budskap som

22 Ortopediskt Magasin 2/2013

klart framkom på mötet var (i) operera med en låg antromedial portal (eller outside-in), (ii) överge en transtibial borrning av femur, (iii) använd en accessorisk medial portal för bättre visualisering av ”foot-print” på femur, (iv) individualisera rekonstruktionsmetoden och behåll gärna delar av originalkorsbandet om det finns funktion i detta. Användandet av allograft verkar ha minskat i USA och används idag inte i lika hög utsträckning hos yngre aktiva individer som för något år sedan. Detta beror främst på en relativt hög rerupturfrekvens, i redovisade material mellan 15 och 30% under de två första åren efter kirurgi. Mötet visade också på att det i dag finns en tendens att låta patienten träna längre hos sjukgymnast innan man tillåter återgång i full aktivitet. I dag menar många föreläsare att denna träning bör pågå i 9 – 12 månader. Man lyfte även fram vikten av att alltid tänka på associerad instabilitet (posterolateral/ posteromedial) och åtgärda denna samtidigt som man gör vid korsbandet. På symposierna om mensikkirurgi framkom en rad trender. Det allmänna budskapet nu är att suturera fler menisker än vad man tidigare har gjort, även hos patienter över 50 års ålder. Hos yngre individer försöker man

Nytt inom nedre extremitetsortopedin Ett annat symposium tog upp patellarinstabilitet. Här framgick det att patellarinstabilitet inte bör behandlas med ett standardingrepp. Behandlingen bör individualiseras där man hos varje patient bör värdera (i) alignment (Q-vinkeln/TTTG), (ii) lateral tilt, (iii) patella alta, (iv) sulcusdysplasi, (v) patelladysplasi och (vi) rotation av femur och tibia. Först när dessa analyser är gjorda kan man besluta sig för vilket ingrepp man skall välja. Vid symposiet lyfte man fram att oftast behövs ett kombinationsingrepp som t.ex medialisering av patella och en medial MPFL-plastik. Två saker var dock panelen helt överens om. Det första var att undvika stabiliserande operationer efter primära patellaluxationer utan större ben-/broskfragment eftersom recidivrisken är så låg (17 %) och det andra att en lateral release inte är något behandlingsalternativ vid recidiverande luxationer. Mötet tog även upp det ibland svårdiagnosticerade kompartmentsyndromet i underbenet. En grupp från Aberdeen hade analyserat lokalt vävnads-pH som ett alternativ till tryckmätning. Ett pH under 6.5 indikerade i deras material ett akut kompartmentsyndrom och deras rekommendation blev att man med ett mätvärde under denna gräns skall utföra en


akut fasciotomi. Metoden verkar definitvt intressant. Nytt inom fotortopedin På fotsektionen kom även diskussioner upp rörande fotregister. Man sneglade avundsjukt på ortopediska register som höft- och knäplastikregister. Med den volym som fotkirurgi har skulle man mycket snabbt få material som skulle ge ny och viktig kunskap. För att starta register krävs då en ”Patient Reported Outcome Measures” (PROM) som kan fånga patientens besvär före och efter en fotoperation. Arbete pågår att skapa en validerad sådan score för att sedan kunna starta nationella fotregister.. Nytt inom ryggortopedin På små barn vill man nu undvika fusioner som påverkar längdtillväxten och ger upphov till abnorm proportion mellan ryggen och extremiteterna. Men en fusion kan även påverka thorax och lungornas utveckling. Den vanligaste använda metoden, korsett, är mindre framgångsrik vid skolioser och kyfoser sekundära till missbildningar eller neuromuskulära sjukdomstillstånd. I dessa fall har man sedan ett antal år tillbaka utvecklat s.k. ”Growing Rods”. Detta innebär att ett eller två metallstag fästs i craniella respektive caudala delen av kotpelaren utan att man fusionerar. Operationen avslutas med en viss distraktion innan stagen fixeras. Genom att, oftast var 6:e månad, med en mindre operation gå in och förlänga dessa metallstag kan skoliosen hållas korrigerad samtidigt som längdtillväxt tillåts. Metoden kompliceras dock av infektioner respektive spontana fusioner. En variant av ”Growing Rod” är det som kallas VEPTR (Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib). Denna teknik utvecklades ursprungligen för att expandera thorax på små barn med kongenitala revbensfusioner eller vid restriktiv thorax. Hos dessa barn gav tekniken revolutionerande resultat då barnens lungor nu kunde utvecklas nästan normalt och den distraktionskraft man erhöll kom även att korrigera kotpelardeformiteten. Därför användes nu även VEPTR på små barn med enbart skolios. Det som nu ligger i frontlinjen är stag med en magnetdriven ”motor”. Genom en yttre

Den tekniska utställningen var enorm och närmade sig emellanåt mer en interiör från ”Spaceship Galactica” än en ortopedutställning.

magnet kan man få ett magnetstag att förlängas i det närmaste kontinuerlig och man kan behålla denna distraktion medan barnet växer.En annan ny princip kallas ”Guided Gowth”, där ”Shilla-tekniken” är den mest kända. Denna innebär att korrektion och fusion görs på en mycket kort del av kotpelaren, oftast på dess mitt. Långa stag insätts som i kraniella respektive caudala delen av kotpelaren löper i skruvar, dock utan att stagen låses fast. Detta bidrar till att bevara korrektion av kröken men tillåter tillväxt av kotpelaren genom att skruvarna ”glider” på stagen. Man prövar också via thorakoskopisk approach låsa kotorna (kotkropparna) på skoliosens konvexsida med band eller märlor över tillväxtzonen för att hämma tillväxten där medan tillväxt tillåts på konkavsidan så kotpelaren ”växer sig rakare”. Problemet är dock att identifiera de 10% av individerna med idiopatisk skolios som har krökar som kommer att öka i storlek. En möjlig angreppspunkt kommer kanske i framtiden att vara genanalys, detta då man på mötet rapporterade studier som visar skillnader i genomet hos de med och utan skolios.

pga aseptisk lossning än de som fick cementerade cup men en högre risk för rerevision p g a luxation. Det var dessutom högre risk för rerevision om bara cupen byttes än om både cup och stam byttes vid indexrevisionen. Rüdiger Weiss, Stockholm, redogjorde i ett arbete för sämre överlevnad för äldre patienter med skelettal metastaskirurgi bland de som viscerala metastaser och Erika Arverud, Stockholm att trombosrisken var lägre efter två veckor men likvärdigt efter 6 veckor med en intermittent underbenspump jämfört med vanlig gipsbehandling följt av ortos vid en akillesseneruptur. Slutligen visade Björn Rosengren, Malmö att man kan implementera träning hos barn så de ökar sin benmassa och att den förbättrade benmassan verkar kvarstå med en reducerad frakturrisk i ålderdomen. Än en gång måste man höja hatten för den kliniska ortopediska forskningen i Sverige med så många kollegor som visade framfötterna.

Björn Rosengren

biträdande överläkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Fredrik Nyquist

Uppmärksammade svenska bidrag Mattias Ahldén, Göteborg, presenterade i två separata arbeten data från sin RCT rörande främre korsbandskirurgi med enkeltunnel- eller dubbeltunnelteknik, studier som inte visade någon klar skillnad. Maziar Mohaddes, Göteborg, visade att reopererade höftplastikpatienter som fick en ocementerad cup hade lägre rerevisionsrisk

överläkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Ralph Hasserius

överläkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Maria Cöster

överläkare, Hand & Fotkirurgiska Centrat, Stockholm

Magnus Karlsson

vetenskaplig sekreterare SOF

Ortopediskt Magasin 2/2013 23


20-tal svenskar bland 20 000 ortopeder på AAOS AAOS är inte bara spännande och lärorikt - ibland kan det också resultera i planer på en ny lärobok, rapporterar Erica Arverud i denna artikel från det vindpinade Chicago.

The Windy City ”stod i år värd för Nordamerikas största kongress för ortopedkirurger, American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS), som gick av stapeln 19-23 mars. Detta möte samlar varje år uppskattningsvis 20000

24 Ortopediskt Magasin 2/2013

Av Erica Arverud ortopeder från hela världen. I år hade jag möjlighet att presentera resultat från mitt avhandlingsarbete på konferensen under titeln ” Intermittent Pneumatic Compression reduces DVT risk after Lower Limb Surgery”. Det var oerhört spännande och lärorikt att presentera

mitt arbete i ett internationellt sammanhang. Jag deltog även i ett möte med Achilles Tendon Study Group, en sammanslutning av kanske världens främsta forskare på hälseneområdet. Förutom givande samtal om hälsenans patologi diskuterade vi skrivandet av en ny bok


Chicagos berömda skyline med utsikt över en av de stora sjöarna, Lake Michigan.

i ämnet som vi planerar ge ut våren 2014. Som föredragshållare, presentatör av posters eller som medlem i AAOS är mötet gratis. För övriga deltagare som anmäler sig i förväg kostar registreringen 600 dollar. Mötet har ett brett utbud av vetenskapliga symposier, presentationer, posters och instruktionskurser. De sistnämnda kräver biljett som lämpligen inhandlas i förväg för att vara säker på att få delta. Kostnaden för instruktionskurserna ligger mellan 50-500 dollar medan symposier och övriga vetenskapliga presentationer är kostnadsfria. Det är viktigt att vara ute i god tid för att planera sitt personliga program då det är lätt att bli förvirrad av det stora utbudet. Ett av symposierna jag deltog i gick under rubriken ”The Weekend Warrior” med temat stressfrakturer, ligament- och senskador hos den medelåders idrottande patienten. Till

denna patientgrupp hör ju t ex patienten med lent och de kliniska tecknen ofta diskreta. hälseneruptur. Här talades det en hel del om Något jag också tog med mig var olika tips fotledsartroskopi som hjälp att diagnostisera för att lyckas med axelplastik efter proximal och behandla skador i fotleden, något som inte humerusfraktur. är lika utbrett i Sverige. Under kongressen träffade jag ett tjugotal andra ortopeder från hela Sverige. Två kvällar möttes vi för vetenskapliga diskussioner där vi Svenskt om axelproteskirurgi fick dela med oss av nya eller ”nygamla” rön Jag hyser även ett stort intresse för axelkirurgi. från de många föredragen under AcademymöDärför deltog jag i flera instruktionskurser tet. Det är ett jättebra sätt att hinna höra mer som handlade om artroskopisk rotatorkuff- om andra ämnesområden. Avslutningsvis vill jag rikta ett varmt tack till kirurgi – indikationer och behandling, svåra skulderproblem och behandling av dessa med Kvinnliga Ortopeders Stiftelse för att jag fick omvänd axelprotes, bicepssenans patologi och äran att motta 2013 års resestipendium! Tack!! behandling, samt fallgropar vid behandling av vanliga axelproblem. En av Sveriges stora axelkirurger, Anders Ekelund från Capio S:t Görans Sjukhus, talade om komplikationer vid omvänd axelproteskirurgi, vilket var intressant. En av lärdomarna från hans föreläsning var Erica Arverud specialistläkare, Karolinska att infektion efter axelplastik kan vara svår att Universitetssjukhuset, Stockholm diagnostisera då Propionibakterien är lågviru-

Ortopediskt Magasin 2/2013 25


Chicago Bulls blir utspelade av Portland Trailblazers i sin hemmaborg United Center.

AAOS:

9-timmarskurs i Autobahntempo God mat och fantastiska instruktionskurser var några av höjdpunkterna på AAOS. Samt ett högt uppdrivet tempo!

G

od mat, vacker välbevarad sekelskiftesarkitektur och klassiska amerikanska idrottsarenor (för den nördigt intresserade) med tillhörande topplag inom basket, baseball och football. Att dessutom få kombinera detta med ortopedi i världsklass – i alla fall amerikansk klass – visade sig vara en ypperlig kombination… Fick en bra start när min flyggranne från Köpenhamn visade sig vara en pratglad affärsman från Chicago. Min efterlängtade skönlitterära bok fick vänta medan vi diskuterade

26 Ortopediskt Magasin 2/2013

Av Iman Ghanei Obama, amerikansk ekonomi, bästa nykomlingen i basketligan, vårdreformen i USA och varför inte alla(!) läkare i Sverige jobbar privat. Med mig fick jag också många matnyttiga tips om Chicago. Gigantiskt kongresskomplex Årets möte var inrymt i det gigantiska kongresskomplexet McCormick Place, belägen något söder om Downtown Chicago. Medan många kollegor valde att bo på hotellet i an-

slutning till kongresslokalerna med krypavstånd till mötet valde jag att bo ”i stan”. Det visade sig vara ett vinnande drag när jag tidigt första morgonen noterade en äldre herre utanför hotellet med en AAOS-väst som glatt informerade om hur ofta ”mötesbussar” slussade alla deltagarna från hotellen i Downtown till McCormick (en gång i kvarten från 06.30 till 18.30). Väl på plats 15 min senare, var det dags att registrera sig och gnugga händerna. Jag hade på förhand anmält mig till flera instruktionskurser som visade sig vara rik-


och universitetsstipendier för att kunna finansiera sin akademiska utbildning. Blixtkurs för examensskrivare

Downtown Chicago från kongresshallen McCormick Place. Chicago Bears klassiska hemmaarena Soldier Field till höger i bild.

tiga höjdare. Eftersom mitt inskickade abstract slutligen inte antogs hade jag inga stressmoment och kunde fullt ut nyttja programmet. Generellt uppfattade jag att de fria föredragen hade en undanskymd plats medan fokus låg på symposier och instruktionskurser. I posterhörnan behövde man inte trängas medan inslaget med ”Orthopaedic Video Theater” var högst uppskattat och välbesökt. Videosekvenser av diverse operationer och tekniker visades på en TV-skärm där man även fick instruktioner och tips via hörlurar. Fokus i denna hörna låg främst på artroskopisk kirurgi. Kul! 30 000 i pizzakön Efter första mötesdagen var jag något förvånad över det låga antalet flanerande deltagare Fastän de stora och utbredda lokalerna lätt kunnat svälja en medelstor svensk stads invånare kändes det något tomt. Kollegor som tidigare besökt ett Academy möte brukar ju tala om 25000, kanske 30000 deltagare. Överdrev de? När utställningshallen slog upp portarna och amerikanska kollegor började strömma in på onsdag och torsdag fick även jag uppleva känslan av när 30000 (kanske överdrivet men väldigt många), ortopeder, funktionärer och företagsrepresentanter står i en pizzakö. I den gigantiska utställningshallen syntes tydligt vilka företag som var största bidragsgivare till mötet. Väl inne bland alla ljusshower

och snygga och avancerade montrar var det svårt att hitta ut och förutom några bås med innovativa ortopedtekniska hjälpmedel hade jag inte mycket att hämta där. Raskt vidare till nästa symposium. Från tumörkirurgi till vardagsproblem

Nästa höjdpunkt var mötets årligen återkommande torsdagsaktivitet: Orthopedic Review Course. En komprimerad SK-kurs i ortopedi på nio timmar i ett rasande tempo, som en tysk sportbil på Autobahn. Jag förstod tidigt att amerikanska ST-läkare tog tillfället i akt att förbereda sig inför Board Exams (motsvarande vår specialistexamen). Lite förvånande noterade jag att i salen fanns lika många andelar yngre som äldre deltagare, vilket bekräftades när en moderator via handräckning undrade hur många i auditoriet som skulle skriva ”the Boards” och hur många som verkligen ville lära sig något… 400 dollar senare var jag mycket nöjd men sugen på en öl. Chicago är lite som New York fast mindre. Lite samma skyline fast i mindre format, mycket bra mat och krogutbud, vacker arkitektur från 20-talets ekonomiska höjdpunkt. Frank Gehrys fantastiska Jay Pritzker Pavilion i Millenium Park ett absolut måste. En sen drink uppe i John Hancock Towers skybar med tillhörande utsikt en värdig avslutning på dagen. Tillsammans med kollegor från Malmö passade vi också på att åka ut till United Center Arena för lite basket i Michael Jordans gamla högborg. Mingel med svenska kollegor

Som ST-läkare tog jag mig friheten att blanda fritt i utbudet. Allt från något smalare föredrag inom ortopedisk tumörkirurgi, review-kurs i ryggkirurgi till mer vardagliga ortopediska frågeställningar inom trauma och idrottsskador. Litet axplock: Remittera alltid misstänkta maligna mjukdelstumörer till närliggande ortopedisk tumörsektion och ta inte biopsier själva! Tydlig tendens att stifta/skruva mediala humerusepikondylfrakturer hos barn och ungdomar. Var frikostig med MR hos patellarluxationer med hemartros hos unga individer, inte sällan större broskskada, eventuellt reparabel. Så långt inga stora överraskningar. Desto mer förvånad blev jag av diskussionen kring ACL skador hos unga individer. Stort fokus på fyssparande tekniker hos barn i 8-13 (!) års ålder. Vänta med kirurgi?– inte aktuellt. Viktigt att kunna återgå till ordinarie idrottsaktivitet. Med lite distans och reflektion inser man vikten av idrott för amerikanska familjer där många är beroende av sportsliga prestationer

Två gånger under veckan träffas ett flertal svenska kollegor för lite avslappnat mingel, mat och utbyte av vetenskapliga erfarenheter från veckans höjdpunkter. Ett mycket uppskattat inslag med många nyttiga sammanfattningar och reflektioner från detta närmast oöverskådliga utbud av föredrag. Kongressen kan inte beskrivas annat än som ett oerhört välorganiserat maskineri. För en nykomling som jag i dessa sammanhang var mötet en fantastisk erfarenhet. Jag tycker mig både forskningsmässigt och kliniskt har fått nya perspektiv och nyheter men också insett hur liten världen är och hur väl uppdaterad man är i sitt vardagliga kliniska arbete. Jag är mycket tacksam för stipendiet från SOF som bidragit till att göra denna resa möjlig. ”It’s my kind of town…

Iman Ghanei

ST-läkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Ortopediskt Magasin 2/2013 27


En mästare och hans skor

Mästaren Severino skissar på ett par skor åt Claes Alwén, Skanör, som har ”vingliga” fötter.

Han har gjort skor till både påve Johannes Paulus II och till det svenska kungahuset. När Jan Malmsjö hade huvudrollen i den bejublade musikalen La Cage aux Folles på Malmö stadsteater i mitten av 80-talet så gjorde Severino Zia i Malmö scenskorna. I många år har han också tagit emot patienter med svåra fotproblem från de skånska sjukhusen. Av Börje Ohlsson

D

et är inte bara från Skåne, vi har patienter och kunder från hela landet, säger han. Vore det inte för skylten på husgaveln så kunde det vara vilken villa som helst längs Jägersrovägen i Malmö. Men när man kliver in är det allt annat än villalikt. Här möts man av en värld av skinn och skor, ålderdomliga maskiner och verktyg. Severino är skomakare av den gamla stammen, som behärskar hantverkets alla delar från provtagning, modellering och tillskärning till alla olika sömnadsmoment osv.

28 Ortopediskt Magasin 2/2013

– En handgjord sko innefattar cirka 270 olika delmoment, säger Severino. Förr fanns det många som kunde göra skor som Severino men i masstillverkningens spår, finns det inte många kvar idag. Själv hävdar Severino att han är den ende i landet som fortfarande kan konsten. – Det är världens äldsta yrke. Så länge människan har funnits till på jorden har det funnits skomakare, hävdar han lite filosofiskt. Rätt eller fel, skor och ”skomakare” kan spåras bakåt flera tusen år f. Kr. För några år sedan hittade man i en grotta

i Ukraina en sko av kohud som tros vara från 5500 år f. Kr. Det är världens hittills äldsta sko. Jag sitter med Severino i köket tillsammans med medarbetaren Samir Curan. Severino bjuder på kaffe och morotskaka. Hela hans liv har handlat och handlar om skor. Han är åttio år och några planer på att sluta har han inte. –Så länge jag är frisk och orkar håller jag på, säger han. Vem som sedan ska ta över är oklart. Severinos bägge söner är vuxna och har helt andra yrken och är inte speciellt intresserade av fa-


derns verksamhet. Skulle möjligen vara Samir, då. Som jobbat hos Severino i många år och skojar om att han ”kan allt” som behövs. Samir utbildade sig till skomakare i Bosnien innan han tvingades fly undan kriget i forna Jugoslavien i början av 90-talet och hamnade i Malmö. När han klarat av Komvux i det nya landet fick han kontakt med Severino och fick jobb i sitt gamla yrke. – Mina ursprungliga planer när jag kom till Sverige var att bli elektriker, men så blev det inte, säger han och ler. När Severino och hans Zia Design var som störst hade man ett tiotal anställda, men tiderna förändras, landstingens upphandlingar har gjort att sådana ”udda fåglar” som Severino inte passar in i systemet. Men han har mycket nog att göra ändå, säger han och verkar inte speciellt bekymrad. Alla slags fötter – Hit kommer folk med alla möjliga problemfötter. Alltifrån diabetes, fötter som är känsliga för tryck av olika orsaker till olika svåra felställningar.

Mästaren i sitt arbetsrum. Han försäkrar att han vet var precis allt ligger...

Severino säger att den foten inte finns som han inte kan klara av att göra en funktionell och passande sko till. Vad är svårast, funktion eller design? – Det är att få till rätt kombination, en snygg sko som kunden gillar och som samtidigt fyller funktionskraven för varje person. Och jag kan garantera att skorna håller livet ut, lägger han till. Något som i mina öron låter som livstids-

garanti och som jag inte hört talas om sedan tevehandelns barndom. –Det är klart skor kan gå sönder, menar Severino, men konstruktionen på skorna håller garanterat om man sköter dem rätt. Skinnet p�� skorna är som huden och ska behandlas som sådan. De skinn som Severino använder kommer genomgående från Italien. Många är vegetabiliskt garvade enligt gamla tekniker. På hyllor ligger travar av skinn i olika färger och ursprung. Det mesta kommer från kalv, men

Ortopediskt Magasin 2/2013 29


Pjäser och skådespelare kräver sin sko. Som Jan Malmsjö i La Cage aux Folles.

här finns också skinn från ödla, orm, känguru och ännu mer exotiskt ursprung. Han är född i Venedig och det var där, i en skoverkstad bakom San Marcoplatsen och i designskolan Ars Suutoria i Milano, som han lärde hantverkets svåra konst. Till Sverige kom han utan att kunna vare sig språk eller veta särskilt mycket om landet, i slutet på 50–talet. Som den livsfilosof han verkar vara, säger han att det ursprungligen var ett experiment om han skulle klara av att leva i ett land utan att kunna språket. – Jag tänkte att mina händer var mitt språk och som hantverkare kan jag klara mig i hela världen. På den tiden kunde man det. Fast från början hade jag faktiskt planer på att flytta till Venezuela, men det kändes för avlägset om jag skulle ångra mig, säger han och skrattar gott. Katja of Sweden Väl i Sverige fick han jobb som modellör på den ansedda skofabriken Gyllene Gripen i Malmö, skoindustrin i landet var då stor och sysselsatte tusentals människor. På Gyllene Gripen anställdes han som chefsmodellör och började jobba tillsammans med Katja of Sweden – en av våra mest kända designer av skor och textilier. Men svensk skoindustri var under hård press av billig skoimport från utlandet och den ena fabriken efter den andra försvann. Gyllene Gripen lades ned i början på 70-talet. Strategin för att överleva som skotillverkare i Sverige blev att specialisera sig och hitta en egen nisch. För Severino innebar det att han i slutet på sex-

30 Ortopediskt Magasin 2/2013

tiotalet startade Zia Design samtidigt som han köpte huset på Jägersrovägen i Malmö. Här började han tillverka ortopediska handgjorda skor åt i första hand den skånska sjukvården. – När vi var som störst kunde vi göra över 1200 par skor om året. Nu är vi betydligt färre och tillverkar runt fyra hundra par skor om året. Severino tar mig på en rundvandring i huset. Det är många små rum och krypin som är inredda för olika ändamål. – Här har vi alla gipsar och här förvarar vi alla läster, säger Severino och pekar. Kreativt kaos Det är lågt i tak och varenda vrå är utnyttjad maximalt. Rummet som Severino presenterar som sitt kontor och skaparverkstad är som hämtat ur en Fellinifilm. Ett kreativt kaos. Pärmar och papper i högar överallt. –¬Jag vet precis var allt ligger, säger han, när jag undrar hur han hittar. När man som patient eller kund kommer till Zia Design tas man emot i en inglasad tillbyggnad på baksidan av villan. Det är inte ett konventionellt mottagningsrum utan mera en kombination av mottagning och utställning med skor och en exposé över Severinos liv. Här hänger foton på Severino tillsamman med kända personer , inramade tidningsartiklar och diplom på väggarna. Ett diplom som är större än alla andra, är han särskilt stolt över. Det visar att han tilldelats ” L’Ordine della stella d’Italia” av Italiens president för förtjänstful-

la insatser utomlands. Vi enas om att ortopediska skor inte bara handlar om funktion utan också måste ha snygg design. Här i utställningen, som visar en provkarta över Zias tillverkning ser jag skor som jag med glädje själv skulle vilja promenera omkring i om man bar ser till utseende och färger. Som tillverkare av ortopediska skor handlar det mest om att lösa problem åt folk som har problemfötter och svårt att hitta skor som de kan gå bekvämt i. Severino visar upp några av de mer udda exemplen från sin långa produktion. Här finns bland annat ett par grova kängor av ”elefantskinn” som klarade det mesta i ”väderväg”. –De gjordes till en man som jobbade som järnvägsarbetare på SJ:s bangårdar. Och här har vi Jan Malmsjös skor som han hade i La Cage aux Folles på Malmö stadsteater. – Vi gjorde förresten skorna till dansarna i föreställningen. De var skor med över tio centimeter höga klackar. Inte dyrare än en varumärkessko Severino säger att priset för ett par ortopediska skor är cirka 5000 kronor inklusive utprovning för första paret. Vill man ha ett andra par sjunker priset till 4000 kronor. Vilket låter väldigt billigt med tanke på att ett par konfektionsskor idag kan gå på 3-4000 kronor om det är ett känt varumärke. Claes Alwén, Skanör har f.d. Boarps kycklingfarm. –Det är Sveriges enda kravgodkända kycklingar, säger han inte utan viss stolthet. Han går med käpp och har som han säger ”vingliga” fötter. –Knäna, liksom knixar till ibland. Det känns väldigt osäkert att gå, säger han. Han hade fått ett tips om Severino av sin fotterapeut hemma i Skanör. Nu ska han få ett svarta promenadskor i kalvskinn med bred sula och lite högre skaft för att stabilisera foten. Severino skissar upp hur skon kommer att bli och tar sedan fram gipsbindor för att göra avgjutning och senare tillverkning av läster. –Kom tillbaka om fyra veckor, så får du prova skorna. Sedan är de helt färdiga ett par dagar senare, säger Severino. Claes ser väldigt nöjd ut.

Börje Ohlsson

redaktör, Ortopediskt Magasin


Ortopediskt Magasin 2/2013 31


Guldchanser! Årets bästa avhandlingar belönas!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Två Bästa Ortoped iska Avhandlin gar. Vi delar ut två resestipendier valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Årets avhandling:

Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F • två stipend ietagare väljs av SOF:s styrel ut se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2012 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2013.

Främre korsbandsskador är ett av de vanligaste tillstånden inom ortopedi. Det är även ett forskningsintensivt område, med över 11 000 publicerade artiklar. Trots detta är den optimala operationsmetoden vid främre korsbandsrekonstruktion fortfarande inte klarlagd.

A

tt försöka skapa en heltäckande avhandling inom detta oerhört spännande och progressiva ämne är självklart en omöjlighet. Det finns helt enkelt för mycket information. Vad är det som skapar detta intresse? Mitt svar är enkelt, vi har inte hittat en lösning som återskapar normalanatomin och kinematiken till den grad att patienten blir fullständig återställd. Avhandlingen är uppdelad i tre olika teman i ett försök att vara heltäckande avseende dagens evidens och framtida spår. Tema 1, kliniska utfall, inkluderar två systematiska översikter som presenterar högsta möjliga evidens från tillgängliga randomiserade kontrollerade studier. (1, 2) Dessa systematiska översikter fokuserar på operativteknik, rehabilitering och sengraft. Tema 2, level of evidence, inkluderar tre systematiska översikter som presenterar level of evidence i främre korsbandsrekonstruktion. (1-3) Två systematiska översikter identifierar styrkor och svagheter i randomiserade kontrollerade studier. En systematisk översikt presenterar distributionen avseende level of evidence i studier om primär främre korsbandsrekonstruktion. Vidare analyseras level of evidens över tid och faktorer relaterade till level of evidens. Tema 3, anatomisk främre korsbandsrekonstruktion, inkluderar en så kallad current concept, tre systematiska översikter och en originalartikel. Current concepts-artikeln presenterar principerna och riktlinjerna för anatomisk främre korsbandsrekonstruktion. (4-8) Två systematiska översikter utvärderar rapporteringen av kirurgisk data i kliniska studier och kadaverstudier som utger sig för att utföra ”anatomisk” främre korsbandsrekonstruktion. Därefter skapades ett poängsystem för anatomiska främre kors-

32 Ortopediskt Magasin 2/2013

Av Kristian Samuelsson bandsrekonstruktion. Detta poängsystem implementerades slutligen på studier som jämför enkel- och dubbelskänkel främre korsbandsrekonstruktion. Tema 1 – Kliniska utfall Kliniska utfall är självklart av stort intresse för både ortopeder och forskare inom området. Målet är att identifiera bästa möjliga behandlingsprincip. Våra systematiska översikter på endast randomiserade kliniska studier visar på flera förväntade utfall men lämnar också många frågetecken. Om det finns kliniska skillnader mellan olika de operativa teknikerna, varför är det då så svårt att verifiera dem i kliniska studier? En anledning kan vara för grova utfallsmått för att bedöma ingrepp som normalt ger goda resultat. Detta återspeglas även inom andra delar inom klinisk forskning. Mer precisa utfallsmått är därför väldigt viktigt. Vidare vore det självklart bättre med långtidsuppföljning för bedömning av vissa utfall såsom artros då detta normalt är en långsam process. Kliniska utfall beroende på olika rehabiliteringsvariabler visade att en postoperativ ortos inte påverkade det kliniska utfallet och att closed kinetic chain-övningar medförde mindre anteroposterior laxitet och bättre subjektivt utfall än open kinetic chain-övningar. Vidare visade closed kinetic chain-övningar starkare quadriceps femoris muskelstyrka. Det fanns inte tillräckligt med data för att dra slutsatser avseende: tidig och sen rekonstruktion, accelerad och icke-accelerad rehabilitering samt hembaserad och övervakad rehabilitering. Vad gäller utfall med hänsyn till den operativa tekniken noterade man att operations-

• motsvarand e gäller för åre n 2013 och 2014

• resestipend ierna delas ut till de två personer som under åre t försvarat de av handlingar so m bedöms komma att rekonstrukme metoden också påverkade utfallet; dfö ra störst nytta för ortop edin i framtide n tion med dubbla korsbandsskänklar medförde Skicka senas t den 15 april 20 13 avhandjämfört in mindre rotatorisk laxitet med en enkel ling, samman fattning och en kort förkla ring varför så skänkel. När det gäller fixationsmetod visajust den bör bli en av de bästa till: de det sig att det kliniska utfallet inte skiljer sig docent Anders Wykman, Or topedkliniken, He skruvar mellan biologiskt resorberbara respeklsingborgs las arett, 251 87 Helsi ng borg, att andeså tive titanskruvar. Vidare såg man kal�rs.wy man@skan ke.se

lad pretensioning av sengraftet inte medförde bättre kliniska utfall. Hälften av alla patienter med främre korsbandsruptur utvecklade radiologiska tecken till artros, oavsett behandling. Meniskektomi ökade risken ytterligare för artros. Studierna visade skillnader i valet av sengraft, där medförde rekonstruktion med patellarsena högre andel främre knäsmärta och smärta vid knästående jämfört med rekonstruktion med hamstringssenor. På platsen för det skördade graftet påverkades muskelstyrkan i initialskedet och ett graft av hamstringssenor orsakade mer vidgning av bentunneln. Skördning av både gracilis samt semitendinosus senan medförde större svaghet i djupflexion jämfört med skördning av endast semitendinosus senan. Tema 2 – Level of evidence

Konceptet med evidensbaserad medicin har slagit igenom stort inom klinisk forskning. Generellt handlar det om att implementera högsta tillgängliga evidens i handläggande av patienter. Antalet publikationer inom främre korsbandsrekonstruktion är stort. En sökning i PubMed genererar mer är 11 000 artiklar! Frågan är hur många av dessa som egentligen är av bra kvalitet? Vad gäller studietyper noterades att den vanligaste typen av studie var så kallade case


series (level 4) tätt följt av så kallad expert opinions (level 5). Den vanligaste kliniska jämförande studien var retrospektiv (level 3) följt av randomiserade kliniska studier (level 1 eller 2). Det flesta randomiserade kliniska studier hade stora begränsningar inom viktiga delar såsom randomisering och uppföljningstid. De tre mest representerade tidskrifterna var Arthroscopy; Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy och The American Journal of Sports Medicine. The American Journal of Sports Medicine hade flest level 1 och level 2 studier. Tidskriftens impact factor korrelerade till den genomsnittliga evidensnivån; dessutom påvisades en trend mot en allt högre evidensnivå över tid. Vidare noterades en ökning av antalet artiklar med högre level of evidence med tiden samt även antal publikationer generellt. Slutligen såg man att Sverige har flest randomiserade kliniska studier tätt följt av Italien och USA.

även om anatomisk främre korsbandsrekonstruktion är lovande, har vi fortfarande inte sett långtidsutfallen av denna nya operativa teknik. Hur ser då framtiden ut? Svaret är både lätt och svårt. Den lätta delen är att vi faktiskt redan har ett facit, det normala främre korsbandet. Detta är uppenbarligen naturens bästa lösning och borde således även räcka för oss. Den svåra frågan är, hur mycket behöver vi återskapa av normalanatomin för att skydda knäet från tidig åldring? Sannolikt är detta en fråga om individualisering. Unga friska högpresterande individer har förmodligen ett större behov av att återskapa normalanatomin än andra. Jag tror på att tekniker som försöker återskapa normalanatomin i så stor utsträckning som möjligt är lösningen. Disputationen ägde rum i Göteborg den 20 april 2012. Referenser återfinns i nätupplagan av Ortopediskt Magasin.

Framtida forskning Man skulle kunna tro att vi vid det här laget har funnit lösningen på hur man skall behandla främre korsbandsskada. Vår genomgång av litteraturen visar att så inte är fallet. De studier vi använder som referens har stora brister och

Årets bästa avhandlingar belönas! Svensk Ortopedisk Förening och Ortopediskt Magasin har beslutat att under tre års tid utse Årets Två Bästa Ortopediska Avhandlingar. Vi delar ut två resestipendier till valfria internationella kongresser (resa, kongressavgift och logi) dock max motsvarande 25 000 SEK vardera. Tävlingen pågår under åren 2012, 2013 och 2014. Följande kriterier gäller:

Tema 3 – Anatomisk främre korsbandsrekonstruktion Anatomisk rekonstruktion av det främre korsbandet tillhör de senaste operationsmetoderna. Tekniken har emellertid orsakat begreppsförvirring avseende termen ”anatomisk”. Genom två systematiska litteraturöversikter bedömdes anatomisk främre korsbandsrekonstruktion, dock påvisades omfattande underrapportering av data, vilket komplicerade tolkningen av utfallen. En översiktsartikel publicerades därför med avsikt att klargöra principer och definiera konceptet anatomisk främre korsbandsrekonstruktion: att funktionellt återskapa det främre korsbandet i dess ursprungliga dimensioner, kollagenriktning och infästning. Slutligen utvecklades en metod för att objektivt gradera kirurgiska tillvägagångssätt vid anatomisk korsbandsrekonstruktion. Denna gradering användes sedan i studier som jämförde enkel respektive dubbel skänkelrekonstruktion, vilket visade medelvärden klart under en föreslagen miniminivå. Sammanfattningsvis gjordes en noggrann genomgång av innebörden av anatomisk främre korsbandsrekonstruktion samt en utvärdering av studier som jämförde enkel och dubbel skänkelrekonstruktion

Guldchanser!

Kristian Samuelsson

ST-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Så lämnar du material till OM För att produktionen av Ortopediskt Magasin ska gå så smidigt som möjligt gäller följande: Text lämnas som ett Word-dokument. Bilder, figurer och tabeller lämnas som separata bilder i JPG- eller TIFF-format. Inga bilder, figurer eller tabeller i ett Word-dokument! Vi får tyvärr ofta Word-dokument fulla med bilder eller figurer, liksom pdfer och Power Point-dokument. Det mesta går att lösa, men det betyder alltid onödigt extraarbete. Och - tar du egna bilder ställ altid in kameran på högsta upplösning! En tryckt bild kräver en helt annan kvalitet än den som behövs för att det ska se bra ut i datorn.

Redaktionen

• medlem i SOF • två stipendietagare väljs ut av SOF:s styrelse bland de kandidater som under kalenderåret 2012 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2013. • motsvarande gäller för åren 2013 och 2014 • resestipendierna delas ut till de två personer som under året försvarat de avhandlingar som bedöms komma att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skicka senast den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattning och en kort förklaring varför just den bör bli en av de bästa till: docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, 251 87 Helsingborg, anders.wykman@skane.se

Ortopediskt Magasin 2/2013 33


Guldchanser! Årets bästa avhandlingar belönas!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Två Bästa Ortoped iska Avhandlin gar. Vi delar ut två resestipendier valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Smärta vid artros hos patienter som behandlas med total knäledsartroplastik

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F • två stipend ietagare väljs av SOF:s styrel ut se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2012 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2013.

Trots att artros är en av våra stora folksjukdomar är orsaken till uppkomsten av primär artros okänd. Dessutom är mekanismerna bakom smärta vid artros ofullständigt klarlagda.

• motsvarand e gäller för åre n 2013 och 2014

M

ånga försök har gjorts att korrelera smärta med graden av radiologisk artros. Man har då endast kunnat visa på ett svagt eller inget samband vilket talar för att andra mekanismer är inblandade i smärtans uppkomst än det vi kan se på en vanlig röntgenbild. Allt detta minskar förutsättningarna att finna ett botemedel mot sjukdomen och även utveckla smärtstillande läkemedel. Vid artros i knäleden är smärta vid rörelse det dominerande symptomet. En del patienter beskriver dock även smärta i vila vilken då oftast har en mer molande karaktär än den skarpa rörelsesmärtan. De mest framträdande symptomen; smärta, stelhet och svullnad tilltar successivt och kan till slut inte behandlas framgångsrikt på annat sätt än med knäledsartroplastik. Resultaten efter knäprotesoperationer är idag lika bra som efter höftproteskirurgi med en protesöverlevnad på upp emot 98% efter 10 år. Postoperativ smärta Knäprotesoperationen är dock förenad med svår postoperativ smärta. Dessutom drabbas upp till 10% av oförklarad svår kvarstående smärta efter knäoperationen (1). En förklaringsmodell till kvarstående smärta efter operationer är en minskad inhibition och ökad retbarhet av centrala nervsystemet (2). Man har visat att intensiv smärta efter operation, inflammation och nervskador kan ge upphov till en kvarstående ökad retbarhet hos nerver. Detta leder till en sänkt smärttröskel. Många patienter med artros har redan före operatio-

34 Ortopediskt Magasin 2/2013

Av Henrik Lundblad

• resestipend ierna delas ut till de två personer som under åre t försvarat de av handlingar so m bedöms komma att medföra störst nytta för ortop edin i framtide n Skicka senas t den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattni ng och en kort förkla ring varför jus t den bör bli en av de bästa till: docent Anders Wykman, Or topedkliniken, He lsingborgs las arett, 251 87 Helsi ngborg, ande rs.wykman@skane.s e

Figur 1. Pain Matcher som från vänster till höger visar detektionströskel, smärttröskel och s.k. matchad smärta.

nen en ökad central retbarhet. Denna normaliseras dock oftast efter operationen då den kroniska smärtan och inflammationen försvinner. Dock verkar det finnas individer som är predisponerade till ett kvarvarande tillstånd med ökad smärtkänslighet efter protesoperation. Inom anestesin pågår forskning kring förebyggande smärtlindring, s.k. ”preventive analgesia”. Genom att förhindra smärta i samband med operationen tror man sig kunna minska risken för att utveckla kronisk smärta efter operationen. En substans som i djurförsök visats kunna vara intressant i detta avseende är tramadol. Om vi kunde identifiera patienter med en hög risk att drabbas av kvarstående smärta redan före operationen skulle man kunna förbehandla dessa patienter så att me-

kanismerna bakom kronisk eller persisterande smärta blockeras eller tom undvika operation. Målsättning Målsättningen med studien var att undersöka om noggrann analys av såväl vilovärk som rörelsesmärta samt mätning av smärttröskel före en knäprotesoperation kan vara av värde för att förutspå kvarstående smärta efter operation. Avsikten var också att undersöka om radiologisk artrosgrad och histologisk grad av inflammation i leden var relaterade till smärta före och 18 månader efter operationen. Slutligen var avsikten att undersöka effekten av läkemedlet tramadol dels för behandling av smärta direkt efter operationen och dels för att


Tabell 1. Odds ratio (OR) för variabler som predikterar ett sämre resultat, i form av vilovärk 18 månader efter en total knäledsartroplastik. Predikterande variabler B* S.E. † p OR 95% CI ‡ Preoperativ vilovärk (VAS)§ 1.87 0.72 0.009 6.48 1.32 – 31.96 Preoperativ smärttröskel (Pain Matcher®) 2.22 0.87 0.010 9.19 1.69 – 50.07† SE, standard error ‡ 95% CI, 95% confidence interval § VAS, visual analogue scale Constant (y-intercept) -3.76 0.96 0.000 - B, slope of the regression equation

blockera de mekanismer som leder till kronisk smärta efter operation. Metod Studien omfattade 69 patienter som alla var planerade för total knäledsprotes på grund av artros i knäleden. Före operationen fick alla patienter skatta sin smärta i rörelse och i vila på en så kallad Visuell Analog Skala (VAS). Vi undersökte även smärttröskel med en elektrisk impuls som ökades successivt med hjälp av ett litet instrument, Pain Matcher (figur 1), som man höll mellan tummen och pekfingret. Med detta instrument fick även patienterna jämföra smärtan i knäleden med smärtan i fingrarna. På detta sätt fick vi numeriska värden inte bara på smärttröskeln utan även på den s.k. matchade smärtan och detektionströskel dvs. den minsta förnimmbara impulsen. Alla data från smärtundersökningarna relaterades sedan till varandra och även till graden av artros på röntgenbilden och graden av inflammation i histologiska snitt av ledhinnan. Patienterna indelades (randomiserades) sedan slumpmässigt i två grupper. Den ena fick 100 mg tramadol var 6:e timme under de första 24 timmarna efter operationen som tillägg till morfin vilket gavs till alla intravenöst via en patientkontrollerad pump. Den andra gruppen fick placebo istället för tramadol. Under 24 timmar mättes morfinförbrukningen och smärtan skattades varje timme av patienterna på en VAS skala. 18 månader efter operationen skattades åter smärtan i rörelse och i vila enligt VAS. Vi relaterade sedan denna smärta till de preoperativa undersökningsfynden för att finna faktorer som skulle kunna förutspå ett sämre resultat i form av kvarstående smärta efter knäprotesoperation. Vi analyserade även om smärtinten-

siteten under det första dygnet efter operationen var av betydelse för graden av smärta efter 18 månader. Slutligen undersökte vi om tramadol under 24 timmar efter operationen kunde förebygga smärta 18 månader efter knäledsoperationen. Resultat Huvudfynden från denna undersökning var att de patienter som hade mest ont i vila och de som hade lägst smärttröskel före operationen även hade mer vilovärk 18 månader efter operationen (tabell 1). De som hade mest uttalad artros på röntgen fick störst förbättring av rörelsesmärtan. Detta kunde vi visa genom att analysera rörelsesmärta och vilovärk var för sig och beräkna den eventuella förbättringen, dvs. skillnaden mellan smärtan före operationen och den 18 månader efter. Vidare kunde vi visa att 100 mg tramadol givet var 6:e timme under de första 24 timmarna efter en total knäprotesoperation som tillägg till intravenöst morfin via en patientkontrollerad pump inte hade någon fördel jämfört med enbart morfin vad gäller smärta eller biverkningar. Däremot förbrukades mindre morfin av dem som fick tramadol. Tramadol givet under endast 24 timmar hade dock ingen förebyggande effekt på smärtan 18 månader efter operation med total knäledsprotes. Slutsatser Patienter med svår smärta i vila eller en låg smärttröskel före operationen har större risk att drabbas av kvarstående smärta efter knäprotesoperation. En av orsakerna till kvarvarande smärta skulle kunna vara en ökad retbarhet i nervsystemet. Vilovärk anses av många utgö-

ra huvudindikationen för knäprotesoperation. Våra resultat talar för att vilovärk snarare är en varningssignal som bör leda till en utredning av andra orsaker till smärtan. Patienten bör informeras om att det framförallt är rörelsesmärtan som lindras av ingreppet. Vidare bör förbättringen på individnivå (”change in pain”) utgöra utfallsmått i studier där effekten av läkemedel eller en kirurgisk åtgärd på smärta utvärderas. Vilovärk och rörelsesmärta korrelerar inte till varandra och har sannolikt delvis olika uppkomstmekanismer. Vi anser därför att smärta vid rörelse och vila bör skattas separat. Tramadol givet i rekommenderad dos tillsammans med morfin intravenöst har ingen fördel jämfört med enbart morfin vad gäller graden av smärtlindring eller biverkningsprofil vare sig akut postoperativt eller 18 månader efter operation med total knäledsprotes. Vi tror att man i framtiden med hjälp av biologiska markörer, noggrann smärtanalys och psykologiska tester bör kunna karaktärisera patienter bättre före operationen så att de smärtmekanismer som leder till kronisk eller kvarvarande smärta kan blockeras före, under och efter operationen. Tills denna preventiva analgesi har utvecklats vore det värdefullt om vi kunde identifiera patienter med hög risk för kvarvarande smärta och då avråda från operation. Avhandlingen försvarades den 27 januari 2012 på Karolinska Universitetssjuhuset. Referenser i nätupplagan av OM.

Henrik Lundblad

biträdande överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

Ortopediskt Magasin 2/2013 35


Guldchanser! Årets bästa avhandlingar belönas!

Svensk Ortop edisk Förening Ortopediskt och Magasin har beslutat att under tre års tid utse År ets Två Bästa Ortoped iska Avhandlin gar. Vi delar ut två resestipendier valfria intern till ationella ko ngresser (resa, kong ressavgift oc h logi) dock max mo tsvarande 25 000 SEK vardera.

Risk factors for bone fragility and fractures in postmenopausal women

Tävlingen på går under åre n 2012, 2013 och 2014 . Följande kri terier gäller:

• medlem i SO F • två stipend ietagare väljs av SOF:s styrel ut se bland de ka nd dater som un der kalenderår iet 2012 försvara t sin avhand ling och anmält den genom att skriv till tävlingen a en kort samm fattning i anOrtopediskt Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (vå ren) 2013.

Akademisk avhandling i klinisk medicin med inriktning ortopedi Lunds Universitet och Ortopediska kliniken, Skånes Universitetssjukhus, Malmö 2013.

• motsvarand e gäller för åre n 2013 och 2014

O

steoporos är idag en av de stora folksjukdomarna och man räknar med att en tiondel av alla män och en fjärdedel av alla kvinnor i Sverige drabbas. Frakturer i handled, fotled, höftled, bäcken och ryggkotor är typiskt förknippade med osteoporos och uppgår i antal till ca 70 000 per år i Sverige. Mest drabbande för både patient och samhälle är höftfrakturen, som har beräknats uppta 3% av sjukvårdens resurser. En mängd riskfaktorer för benskörhet och benbrott har identifierats. Rökning, viktnedgång, en stillasittande livsföring och läkemedel som kortison är exempel på sådana. Menopausen markerar att östrogenproduktionen upphör, vilket utöver upphörda menstruationer innebär genomgripande förändringar för kvinnokroppen. Det finns en väl dokumenterad association mellan en tidig menopaus och ökad risk för osteoporos och fragilitetsfrakturer, men eftersom antalet faktorer som påverkar risken för benskörhet och frakturer rimligen ökar med stigande ålder, är det ovisst hur länge effekten av en tidig menopaus består. Generellt har tidigare studier av detta samband antingen haft för kort uppföljningstid eller varit av tvärsnittsdesign med retrospektiv bestämning av menopausåldern. Studie som började redan 1977 Studien som ligger till grund för den här avhandlingen startade 1977 som ett samarbete mellan kvinnokliniken och ortopediska kliniken på dåvarande Malmö Allmänna Sjukhus,

36 Ortopediskt Magasin 2/2013

Av Ola Svejme MAS. 390 kvinnor som samtliga var födda 1929 fick vid studiestart genomgå benmätning i handleden och lämna uppgifter om hälsa och livsstil. De kvinnor som ännu inte genomgått menopaus erbjöds att delta i en prospektiv studie för att följas genom sin menopaus med upprepade hormon- och benmätningar. Menopausåldern kunde därmed bestämmas exakt, enligt WHO:s kriterier. Initialt utfördes benmätningar vartannat år, och totalt genomfördes 12 mätserier under 29 år. Frakturer registrerades genom kontinuerliga genomsökningar i sjukhusets röntgenarkiv och databaser, och mortalitetsdata inhämtades från Skattemyndigheten. Benmätningarna utfördes med SPA-teknik (single-photon absorptiometry) som idag är en föråldrad teknik men som har fördelen att utöver benets täthet kunna mäta också benets och märghålans vidd. Detta är värdefull information då benets hållfasthet har visats bero inte bara på dess täthet utan också på dess vidd, kortikalistjocklek och mikroarkitektur. Riskfaktorer Målet med denna avhandling var att studera och identifiera riskfaktorer för osteoporos och frakturer hos postemenopausala kvinnor. Uppföljningstiden på 34 år gör studien unik i sitt slag, liksom att vi kunnat bestämma datum för menopaus exakt och använda detta som utgångspunkt för våra longitudinella mätningar. Detta innebar att vi kunnat utvärdera riskfak-

• resestipend ierna delas ut till de två personer som under åre t försvarat de av handlingar so m bedöms komma att medföra stö nytta för ortop rst edin i framtide n

Skicka senas t den 15 april 2013 in avhandling, sammanfattni ng och en kort förkla ring varför jus torer och förändringar i skelettet specifikt t den i bör bli en av de bästa till: förhållande till menopausen. docent Anders Wykman, Or topedkliniken, iHe I det första delarbetet avhandlingen lsingborgs las delaarett, 251 87 Helsi ngborg, ande rs. wy des de studerade ma 390 kvinnorna in i två grupkn@skane.se

per: en grupp bestående av de 61 kvinnor som genomgick menopaus före 47 års ålder, och en grupp på 329 kvinnor med menopaus vid 47 års ålder eller senare. Vi jämförde sedan bentätheten vid 77 års ålder, och frakturincidens och mortalitet fram till 82 års ålder. Samtliga utfallsmått – osteoporosprevalensen, frakturincidensen och mortaliteten – var signifikant högre bland kvinnorna med menopaus före 47 år. Detta är den första studie som visat att tidig menopaus medför en ökad risk så länge som fram till 82 års ålder. Kvinnor med tidig menopaus bör därför identifieras tidigt för att kunna bedömas avseende ytterligare riskfaktorer, ges livsstilsrekommendationer och vid behov genomgå bentäthetsmätningar. Fysisk aktivitet I det andra delarbetet studerades 112 kvinnor avseende betydelsen av fysisk aktivitet. Kvinnorna fick i enkäter redovisa hur mycket regelbunden vardaglig motion i form av promenader, trädgårdsarbete, schemalagd träning etc. de haft under hela uppföljningstiden på 25 år. De delades sedan in i två grupper enligt ett gränsvärde på 30 minuters fysisk aktivitet per dag, vilket är den miniminivå som använts i amerikanska folkhälsorekommendationer. Den årliga benförlusten beräknades utifrån 12


mätningar utförda mellan menopaus och 77 års ålder visade sig vara signifikant lägre hos de 91 kvinnor som var måttligt fysiskt aktiva (1.2% mot 1.6% / år ). Skillnaden kvarstod efter att vi justerat för menopausålder och postmenopausala östrogennivåer. Resultaten indikerar att en livsstil med regelbunden måttlig fysisk aktivitet kan ha gynnsamma effekter på skelettet även hos äldre kvinnor, och att vardagsmotion kan rekommenderas som en metod att motverka förlust i benmassa. I det tredje delarbetet mättes förändringar i bentäthet och benstorlek i olika tidsperioder efter menopaus. Det är känt sedan tidigare att menopausen följs av en fas med snabb östrogen-beroende förlust i bentäthet, följd av en konstant, lägre grad av åldersrelaterad benförlust i takt med åldrandet. Parallellt med benförlusten sker en ökning av benvidden som i viss mån bevarar benets hållfasthet och styrka. I den här studien studerades 81 kvinnor från menopaus och 24 år framåt. Vi fann att bentätheten minskade med 2% under de första åtta åren efter menopaus, och därefter med 1% årligen fram till studiens slut med 76

års ålder. Vidare såg vi att benstorleken ökade med 1% under de första åtta åren, varefter det inte skedde någon ytterligare ökning av benstorleken. Förlusten i bentäthet korrelerade i viss mån med östrogennivåerna efter menopaus, till skillnad från förändringen i benvidd. Våra resultat antyder således att en ökning av benvidden kan bidra till att behålla skelettets hållfasthet under det första decenniet efter menopaus, men inte i det långa loppet. Rökning och tidig menopaus Det fjärde delarbetet är en fördjupning av det första delarbetet. Utöver tidig menopaus inkluderade vi nu ett flertal definierade riskfaktorer för osteoporos och fraktur som noterades vid 48 års ålder, och analyserade dessa avseende prediktion för fragilitetsfraktur eller död under den 34 år långa uppföljningstiden. Vid multivariat Cox-analys fann vi att endast lågt BMD vid 48 år var oberoende prediktor för fraktur vid 82, så att varje standarddeviation lägre BMD medförde en riskökning om 36%. Menopaus före 47 år kvarstod inte som

oberoende prediktor för fraktur, däremot var både rökning och tidig menopaus före 47 år associerade med en signifikant ökad mortalitet. Resultaten kan tolkas på olika sätt. Menopaus före 47 år kan vara associerat med fraktur via andra faktorer som är förknippade med tidig menopaus, t.ex. lågt BMD. En annan förklaring kan vara att både tidig menopaus och ökad frakturrisk är led i en större bakomliggande process som medför förtidigt åldrande. På så sätt blir menopaus före 47 år en indikator och inte en grundorsak. Likaledes kan menopaus före 47 år tänkas orsaka ökad dödlighet, eller vara följd av bakomliggande omständigheter som orsakar både tidig menopaus och ökad dödlighet. Disputationen ägde rum den 19 april 2012 på SUS i Malmö.

Ola Svejme

ST-läkare, Skånes Universitetssjukhus, Malmö

Åland är ett svenskspråkigt, självstyrt landskap i Finland med egen lagstiftningsrätt inom fler områden, däribland hälso- och sjukvården. Ålands hälso- och sjukvård (ÅHS) ansvarar för den offentliga hälso- och sjukvården på Åland och erbjuder allt från förebyggande vård till specialiserad vård. Ålands hälso- och sjukvård söker nu en

ORTOPED Vi söker en bakjourskompetent kollega med intresse för höft- och knäproteskirurgi. Här har vi: • Kortare arbetstid och bättre jourersättning än i Sverige • Mycket bra skolor och förskolor • Unik skärgårdsmiljö Vi erbjuder en plats där du kan bo vid havet, ha 10 minuter till jobb och 20 minuter till Arlanda med flyg. Har du tröttnat på jättesjukhus och vårdplatsbrist kommer du att gilla vårt lilla sjukhus. Vi kan erbjuda flexibla lösningar utifrån dina önskemål. Vid intresse, maila klinikchef Johnny Normdan, johnny.nordman@ahs.ax. Besök oss gärna på www.ahs.ax Läs även mer på www.komhem.nu, www.visitaland.com eller www.aland.ax

Ortopediskt Magasin 2/2013 37


NOF på soligt Gotland:

Landshövdingen ryckte in som akutsjukvårdare Den 2-5 maj sammanstrålade de nordiska föreningarnas styrelser för samråd. Platsen var Gotland, denna förtrollade ö. Och mötet blev oförglömligt av flera skäl. Av Karin Bernhoff

U

nder mötet avhandlades flertalet punkter. Bland annat avhandlades ”Burning Issues”. Varje land presenterade sina mest aktuella problem. Det skiljer sig en del mellan länderna. Estland t.ex. har stora problem med att ST-läkare utbildas och sedan lämnar landet. Norge har decentraliseringsfrågan i fokus, många små, små sjukhus som nu hotas av stängning. Finland står inför ett fritt vårdval som ska inkludera rätt till vård i andra EU-länder. Sammansättningen på styrelserna har ändrats sedan Tartu för fyra år sedan, men yngre ledamöter lyser med sin frånvaro liksom kvinnorna. Svensk Ortopedisk Förening sticker ut med den enda kvinnliga ordföranden och tre övriga kvinnliga ledamöter, alla förhållandevis unga. Stor del av mötet ägnades åt frågan föryngring. Den alltid lika slagfärdiga Anne Garland fick frågan från en av ledamöterna: ”Hur ser framtiden ut för NOF?” ”Kan bli bra men då måste NOF bjuda in framtiden”. Spretiga agendor Kapplöpningen med Efort (Europeiska Ortopedföreningen), behandlades också. Varje nordiskt land representeras separat men det finns en önskan att hitta gemensamma frågor att föra fram i Efort. Dock spretar våra olika agendor och något koncensus syns inte i sikte. Dock kommer NOF att jobba på att ta fram gemensamma ”clinical guidlines” samt gemensamma ”instructional courses”, där Sverige är först ut 2014. Själva NOF:s existens behandlades inte formellt men nog andas den fram i pauserna. Hur många föreningar kan finnas?

38 Ortopediskt Magasin 2/2013

Hur många möten hinner man gå på? Hur kan NOF profilera sig? Kurser? Stipendier? Möten? Examen? Mellan förhandlingarna bjöds på ett rikt socialt program som gav stora möjligheter till samtal och utbyte av erfarenheter mellan de olika ländernas styrelsemedlemmar. Höjdpunkten var dock middagen på Gåsemora gård, på Fårö, där Gotlands egen landshövding Cecilia Schelin Seidegård ärade gästerna med sin närvaro. Rådig landshövding På väg till middagen i sin bil med chaufför fick hon se en holländsk turist som kört omkull på cykel. Han blödde och Nordisk förbrödring på Gotland. hade fått en axel ur led. Som gammal sjukhusdirektör stannade hon bilen för att hjälpa Landshövdingen själv tog bussen hem. till. Fösta tanken var att larma ambulans men Således diskuterades inte bara ortopedi på så kom hon på att hon hade 25 fullfjädrade ortopeder på Gåsemora gård ett stenkast bort. papper utan våra egna hjältar gjorde också ett Chauffören hämtade så docent Tönu Saartok rejält praktiskt handtag genom sin vildmarks(Visby) och professor Hans Mallmin (Akade- reposition. Nu ser vi fram emot ett givande vetenskapmiska sjukhuset) och dessa skickliga kolleger genomförde en smärtfri reposition av axeln. ligt möte i Helsingfors 7-9 maj 2014, se www. Patienten kunde därefter få ett uppföljande ortopedi.se. Välkomna! samtal på sitt eget språk med Jan van Maurik (holländsk NOF-kollega på plats). En fantastisk service konstaterade patienten, Karin Bernhoff specialistläkare, Akademiska som kunde återvända till Visby med landshövUniversitetssjukhuset, Uppsala dingens chaufför.


In memoriam

Nils Rydell, erfaren ortoped med biomekaniskt intresse Överläkaren, docent Nils Rydell, har gått bort. Han var född 1927, och avled nu i april. Han sörjs närmast av hustrun, barn, barnbarn och barnbarnsbarn.

H

ans läkargärning var spridd i Sverige. Så småningom kom han till Göteborg under egid av Carl Hirsch, och hans avhandling utgick härifrån – en epokgörande studie över höftledens biomekanik. Hans kliniska verksamhet avslutades som överläkare vid ortopediska kliniken, S:t Görans Sjukhus, Stockholm. Nisse var en högeligen intellektuell man, med en tankens skärpa och ett stundtals vasst ordval ofta påminnande om en brittisk attityd. Han syntes vara ganska medveten om detta enär han ofta med ett skratt ackompanjerade det han sagt. Han kunde kanske verka en aning överlägsen – men så icke. Han var omtyckt av såväl kolleger som övrig sjukvårdspersonal, och icke minst av patienter. Epokgörande doktorsavhandling Den epokgörande insatsen han gjorde inom ortopedin presenterades i doktorsavhandlingen ”Forces acting on the femoral headprosthesis. A study on strain gauge supplied prostheses in living persons”. (1966; handledare: Professor Carl Hirsch.) Några utvalda patienter som krävde protesersättning av höftleden försågs med en protes försedd med spännings/töjningsmätare, som registrerade kraftutvecklingen i höftleden såväl med som utan kroppsbelastning. Gångmönster noterades via en s.k. gångvåg. Bl. a. kunde konstateras att efter operativ behandling av en collum femoris-fraktur uppstod en mindre kraftutveckling om patienten släpptes upp da-

Av Ian Goldie och Pelle Netz gen efter operation, med snuddande av foten mot underlaget (golvet), än som ju var kutym att låta patienten ligga i sängen, och lyfta benet till den opererade höften såväl med som utan understöd. Revolutionerande! - då för tiden! Den vid den tiden (1980-talet) pågående ortopediska forskningen i Göteborg influerades mycket av Nisses epokgörande insats. Så skrev t.ex. professor Lasse Pettersson i sin avhandling om calcaneusfrakturer, ett avsnitt om gångmönstret hos patienter opererade för en calcaneusfraktur. Professor Elisabeth Olsson ägnade hela sitt avhandlingsarbete – ” Gait analysis in hip and knee surgery.” (1986) – åt en analys helt baserad på den metod som Nisse introducerat. Nisses intresse för försäkringsmedicinska frågor var mycket stort och han fick påtagligt inflytande på verksamheten, delvis med egna initiativ delvis genom uppdrag från branschen. Han anordnade själv mycket uppskattade kurser för läkare i ”konsten att skriva intyg”. En läsare av intyget skulle kunna förstå vilka tillkortakommanden som förelåg, men också vad vederbörande verkligen kunde göra! Hedersledamot Han var flera år verksam i styrelsen för Försäkringsläkarföreningen och gjorde också där viktiga utbildningsinsatser för föreningens medicinska rådgivare. Försäkringsmedicin saknades helt i utbildningen av läkare vid

denna tidpunkt. Han valdes till Hedersledamot i föreningen beroende på sitt uppskattade arbete. Han anlitades flitigt av olika försäkringsinrättningar för rådgivande utlåtanden och länge var han engagerad i att bedöma skador som inträffat i vården. Hans syn på försäkringsmedicinens möjligheter och utveckling i Sverige efterfrågades och han har belyst detta i många debatter under åren. Han var full av idéer och om han inte fick gehör direkt så sökte han kompromisser och avslutade ofta diskussionen - vädjande med ”men vi är väl överens – tycker du inte det”. Fyrvingad spik - Rydellspik Nisse utvecklade i början av 1960-talet en en fyrvingad höftfrakturspik som låstes med en fjäderkrok i proximala frakturfragmentet. Implantatet som benämndes ”Rydellspik” efter upphovsmannen, kom att användas vid många sjukhus under 60- och 70-talet innan LIH-spiken vann terräng. Nisse tillförde - i sin innovativa läkargärning i olika roller under många år - mycken kunskap. Han var alltid påläst och förmedlade kunskap entusiastiskt och sakligt. Hans entusiasm satte spår! På sätt och vis var Nisse ett original. En personlighet. Någon att glädjas över att ha som vän och kollega. Saknaden kommer att bli märkbar. R.I.P.

Ian Goldie Pelle Netz

Ortopediskt Magasin 2/2013 39


SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN OE - när du vill veta mer Har du svårt att hålla dig à jour med aktuell forskning och sortera bland den enorma mängd ny vetenskap som ideligen publiceras? Den välkände kanadensiske ortopeden Mohit Bhandari har tagit initiativ till en utbildningsresurs, OrthoEvidence, vars syfte är att hjälpa kliniskt verksamma ortopeder ta del och använda sig av evidensbaserad vetenskap inom ortopedi. OrthoEvidence filtrerar stora mängder publikationer inom ortopedi och angränsande forskningsområden och identifierar de som har hög kvalitet och som bedöms vara relevant. De utvalda studierna sammanfattas och presenteras på ett sätt som är lättläst och lättillgängligt. SOF är en samarbetspartner med OrthoEvidence och styrelsen hoppas att SOFmedlemmarna ska ha stor nytta av den här fortbildningsresursen. För att få tillgång till allt och kunna läsa rapporterna i sin helhet behöver man skapa en egen användarprofil. Man kan skapa sitt eget konto genom att gå in på www.myorthoevidence.com. Ange OE Promo Code: sof2013.

Konferens om artrosforskning Reumatikerförbundet anordnar en tvärprofessionell konferens i syfte att utveckla forskningen om artros i Sverige, i Stockholm den 16 oktober. De som är intresserade av att medverka uppmanas att anmäla sitt intresse senast den 21 juni. Företrädare för Reumatikerförbundet, Svensk Reumatologisk Förening och SOF väljer i samråd ut deltagarna bland dem som anmält intresse. Tanken är att begränsa antalet deltagare till 20-40 och få en bred representation från olika professioner och lärosäten. Programmet kommer att modereras av SOFs ordförande Li Felländer-Tsai och ordföranden för Svensk Reumatologisk Föreninge Ralph Nisell. Professor Leif Dahlberg kommer att ge en översikt över artrosforskningen internationellt varpå presentationer om artrosforskning från olika forskargrupper runt om i landet planeras. Därefter kommer det hållas diskussioner i mindre grupper om olika forskningsspår och dess möjligheter, om nyttan av eventuellt samarbete inom artrosområdet samt hur Reumatikerförbundet på bästa sätt skull kunna stödja utvecklingen av artrosforskningen. Konferensen kommer att avslutas i plenum för att fånga upp idéer och förslag, samt om möjlighet skapa ett bra nätverk för forskarsamarbete inom området. Anmäl ditt intresse att delta senast 21 juli till: jan.bagge@reumatikerforbundet.org

Ny bildgåta Bilden föreställer en symbol för en medicinsk specialitet. 1. Vad symboliserar bilden ? 2. vem skapade den ? 3. vilket årtal ? Skicka ditt svar till redaktionen senast 30 augusti. Vi lottar ut fina priser till fem av de rätta svaren.

Anders Wykman

Lösning Bildgåta 1/13 Rätt svar på förra numrets bildgåta var Clay-shoveler’s fracture vilket kan översättas med ler-skyfflarfraktur. Det är en stabil fraktur genom spinalutskotten i nedre hals­ ryggen eller övre bröstrygg­ raden. Det sägs att arbetare som grävde djupa diken på 30-talet i Australien, slungade upp lera 4-5 meter över sina huvuden med hjälp av långskaftade skyfflar. Ibland släppte inte leran från spadbladet, arbetaren kunde höra något smälla till i nacken och då känna en plötslig smärta som omöjliggjorde fortsatt grävande. Muskelkraften hade orsakat avulsionsfrakturer genom spinalutskotten. (Källa: Wikipedia) Följande hade svarat rätt: Anthippi Gkavardina, Stockholm, Maria Wahlström, Växjö, Jens Bathke, ST-läkare, Centralsjukhuset, Karlstad, Lars Korsnes, Östersund, Johanna Fischer, ST-läkare, ortopediska kliniken, Falu lasarett. Samt ett tröstpris till Johan Lilljequist, Västerviks sjukhus, som skickade svaret på ett vykort från New York.. Pristagarna gratuleras av redaktionen och får varsin gåva med Posten. Anders Wykman

40 Ortopediskt Magasin 2/2013


SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Eva Miller eva.miller@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.se CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com De Puy a Johnson & Johnson company 191 84 SOLLENTUNA www.depuy.com Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Tomas Stolt tomas.stolt@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Patrik Westergård patrik.westergard@karlstorz.se www.karlstorz.com

Synthes AB Korta Gatan 9 171 54 SOLNA Kontakt: Stina Winqvist info.se@synthes.com www.synthes.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Tunbytorpsgatan 31 721 37 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhillinge@linvatec.com www.linvatec.com

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

ORTOTECH Kokbjerg 9 DK-6000 KOLDING Kontakt: Karen Amdi ka@ortotech.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Nya medlemmar i SOF Sophia Lindorsson, Göteborg, Patrik Åslund, Karlskrona, Olof Westin, Göteborg / Mölndal, Viljam Lindqvist, Stockholm, Birgitta Gatenholm, Göteborg / Mölndal, Abdulateef Al-Doori, Västerås, Hasan Hasan, Värnamo, Emma Granstrand, Sundsvall, Altheer Ramahi, Växjö, Peter Försth, Stockholm, Erik Lind, Stockholm, Mehrsa Kherad, Malmö, Arvid Wretström, Karlskrona, Petra Petersson, Malmö, Göran Blomquist, Örnsköldsvik, Anna Swärd, Östersund, Miriam Wadström, Uppsala, Piotr Kretowicz, Arvika, Oscar Gustafsson, Luleå, Martin Rasböl Andersen, Falun, Susanne Hansson, Malmö, Sebastian Rönnquist, Malmö, Sofia Amilon, Varberg, Ola Svejme, Malmö, Ammar Marashdeh, Hässleholm, Ted Eneqvist, Mölndal, Anders Persson, Danderyd, Rutger Elinder, Västerås, Nikodimos Polykarpou, Karlskrona, Johan Hallström, Kungälv, Joakim Höstner, Borås, Jonathan Forsberg, Stockholm, Emma Wallwork, Uddevalla, Emil Bengtsson, Kalmar.

Ortopediskt Magasin 2/2013 41


…………………………………………………………

Har tilldelats 2013 års pris för bästa ortoped som har gett kniven till en ST-läkare Priset delades ut av Epiphysen i samband med Ortopediveckan i Uppsala 26-30 augusti 2013

Knivdiplomet.

Kampanj för fokus på den kirurgiska utbildningen ”Ge kniven vidare” är ett samarbete mellan ST-läkarföreningar inom opererande specialiteter och syftar till att sätta fokus på den kirurgiska utbildningen.

H

ur kan vi optimera våra operationsdagar ur ett patient-, utbildnings- och klinikperspektiv? ST-utbildningens krav på kurser, randningar och jourtjänstgöring leder

42 Ortopediskt Magasin 2/2013

Av Camilla Bergh till frånvaro från den dagliga verksamheten. Detta gör att det är svårt att på egen hand bevaka och driva på kontinuerlig utbildning, handledning och operationsplanering. En bra ortoped måste få möjlighet att vara delaktig

och under handledning bygga upp volym och erfarenhet. Den knappa tiden och ständiga sparbeting ställer allt högre krav på struktur. För två år sedan genomförde föreningen för danska ST-läkare i gynekologi och obstetrik


EPIPHYSEN (FYGO) en kampanj i syfte att säkerställa den framtida tillgången på kompetenta kirurger inom sin specialitet. Kampanjen kallades ”Giv kniven vidare laer din kollega det du är bedst til!” och bestod dels av spridning av insamlade konkreta förslag på hur kirurgisk träning kan underlättas och dels av en nationell tävling där de under sex månader bokförde hur många operationer som helt eller delvis utfördes av ST-läkare. Kampanjen fick ett positivt gensvar och har lett till många permanenta förbättringar. Kampanjen uppmuntrade till diskussion om huvudsakligen tre områden; vad ST-läkaren kan göra, vad den handledande kollegan kan göra och vad kan organisationen göra? När jag hade läst det danska materialet tänkte jag så lätt det är att näst gång jag står vid steriltvätten att passa på att prata med den handledande kollegan - vad kan, får och vill jag göra idag? Den handledande kollegan ska likaledes tänka till - vad kan jag lära ut, delegera och stimulera till idag? Och efteråt för båda parter - hur gick det? Vad behöver jag träna på eller läsa på? Hur ska jag göra bättre nästa gång?

vem som skall göra vad. Diskutera ingreppet medan ni tvättar er. Använd utbildningspotentialen vid alla operationer. Glöm inte bort att höftfrakturen, som är den vanligaste öppna operation som utbildningsläkaren utför, kan användas för att träna basal kirurgisk teknik. Utvärdera din yngre kollegas insats direkt efter operationen Nyligen var Epiphysen representerad på AT-stämman, Stockholm. Intresset för specialiteten var stort. Speciellt när de under vår handledning fick genomföra en artroskopi i ett plastknä. Många hade frågor angående hur mycket vi får operera, hur mycket tid går åt att gå jourer? Hur är arbetsklimatet på ortopedklinikerna vi arbetar på, Det upplevdes som att ett bra utbildningsklimat påverkar i allra högsta grad rekryteringsprocessen. Vad händer nu? Vi kommer att börja informera på ortopedkliniker om kampanjen. På Ortopediveckan i Uppsala kommer Epiphysen fortsätta att dela ut kampanjmaterial.. Nytt är för i år att vi i

samband med kampanjen har ett pris för den ortopedkollega som är ett föredöme i att handleda under operation. Rösta på hemsidan, på facebook och under ortopediveckan. Den första webbenkäten som ligger till grund för utvärdering av kampanjen kommer i dagarna att gå ut till samtliga läkare på deltagande kliniker. Enkäten kommer även att finnas tillgänglig på ortopedi.se/epiphysen. Vi hoppas att ni alla tar er tid att svara på frågorna. Vi i Epiphysen vet att det på många håll i landet fungerar väl och att många kliniker har satt utbildning i fokus även på operationsavdelningen. Vi vill gärna samla in dessa goda exempel så att vi alla kan få ta del av dem. Genom att få en bättre kirurgisk träning kan vi förbättra patientsäkerheten och även påverka rekryteringen av nya läkare. Intresserad och inspirerad? Vi kommer att behöva kontaktpersoner på alla ortopedkliniker runt om i landet. Tips kan vara att använda det som förbättringsarbete eller projektarbete. Tveka inte att kontakta oss!

Camilla Bergh

ordförande Epiphysen

Vad kan vi som ST-läkare göra? Se till att du känner dig förtrolig med suturer, och instrument, att du är påläst om ingreppet som skall göras och patienten som skall opereras. Se till att du träffat patienten, helst själv skrivit in henne och informerat henne om ingreppet. Fundera kring din kompetens inom området och dina begränsningar. Upplys din medoperatör om din erfarenhet och gör tillsammans med denne en plan för vad du skall göra under operationen. Ta initiativ till utvärdering av din kirurgiska teknik direkt efter operationen ST-läkaren har ansvar för att förbereda sig inför varje kirurgiskt utbildningstillfälle, liksom att aktivt ta del i att utvärdera sin utveckling och planera för framtiden. Handledaren i sin tur måste sätta sig in i ST-läkarens kompetens och vidareutveckling. Kommunikation och konstruktiv feedback är ett måste. Organisatoriskt måste man låta denna process få ta tid och utrymme i anspråk. Vad kan du som handledande opererande kollega göra? Först och främst; våga ge ifrån dig kniven! Lär din kollega det du är bra på. Sätt dig in i vad denne kan och vill göra. Lägg upp en plan för

Forskarutbildningskurs – KI Rörelseapparaten – Klinisk utvärdering av funktion och behandling Forskarutbildningskurs 1507 Karolinska Institutet, 1,5 Hp

Målgrupp: Registrerade samt blivande doktorander som sysslar med klinisk forskning gällande rörelseapparaten. Syfte: Att redogöra för metoder som används inom klinisk forskning om rörelseorganen, deras styrkor och svagheter, samt vad som styr val av metod. I kursen ingår också en statistikdag, grupparbeten och diskussioner kring kursdeltagarnas egna projekt. Tid och plats: Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna 7-11/10 2013. Kursledning: Professor Lars Weidenhielm och Professor Per Wretenberg Kontakt och anmälan: annika.kling-osterlund@karolinska.se

Ortopediskt Magasin 2/2013 43


Vem blir störst?

“Krig” mellan teknikföretagen Först ut var Aktiv Ortopedteknik i maj, när man vann upphandlingen mot Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet och Ortopedteknik AB. Senare samma månad meddelade Össur att man köpt upp Team Olmed.

I

Av Börje Ohlsson

början på maj, den 6 maj, kom beskedet att Aktiv Ortopedteknik tagit över den ortopedtekniska servicen i hela Skåne. Man hade sedan många år tillbaka svarat för servicen i Malmö och Ängelholm. Nu tar man from 1 september 2013 över efter Skandinaviska Ortopedtekniska Laboratoriet ( SOL) i Helsingborg/ Lund och Ortopedteknik AB (OTAB) i Kristianstad/ Hässleholm. Aktiv Ortopedteknik är dotterbolag till Otto Bock Scandinavia AB och ägs till 49 procent av de anställda. 15 platser Malmöenheten svarar för servicen i sydväst, Ängelholm för den nordvästra delen av länet medan företaget Otto Bock Ortopediska ansvarar för den östra delen av Skåne, från Hässleholm i norr till Ystad i söder. ( Otto Bock Ortopediska kommer senare när allt är klar och VD finns på plats att bli en Aktiv-enhet.) I och med den här affären bedriver Otto Bock med sina dotterbolag Aktiv Ortopedteknik ortopedteknisk service på 15 platser i landet. Till detta kommer sk närservice på yt-

44 Ortopediskt Magasin 2/2013

Så här ser kartan ut just nu. Team Olmeds avdelningar är markerade med svart, Aktiv Ortopedtekniks med rött, lilla SOSAB:s med gult och landstingsdrivna med blått.

terligare ett antal platser och även en handfull butiker som vänder sig till allmänheten. Stefan Hultgren, marknadsdirektör, på Otto Bock Scandinavia i Norrköping, berättar att i avtalet med Region Skåne ingår bl a att man ska inrätta två nya ortopedtekniska center för planerade patientfall, ett i Helsingborg och ett i Malmö.

med av Volati för 368 miljoner kronor. Volati är ett familjeägt riskkapitalbolag som 2010 köpte dåvarande Team Ortopedteknik och Olmed Ortopediska. Ett år senare samlade man allt under en hatt under namnet Team Olmed.

Ännu större affär

Team Olmed är idag med sina cirka 300 anställda störst i landet. Huvudkontoret ligger i Jönköping och man har ortopedtekniska avdelningar på 17 platser. I likhet med konkurrenten Aktiv Ortopedteknik har man också en

Den 21 maj kom ett pressmeddelande om en ännu större affär i branschen när företaget Össur berättade att man köpt hela Team Ol-

Butikskedja


butikskedja som riktar sig mot allmänheten. Team Olmed är framför allt verksamma i Halland, Småland, Östergötland och Stockholm/Uppsala. I Stockholm svarar man för cirka 60 procent av landstingets servicebehov medan Otto Bock-ägda OT-Center svarar för i huvudsak de resterande 40 procenten. Synergieffekter På Team Olmed tror VD:n Peter Risberg att köpet på kort sikt inte innebär så mycket: –Vi fortsätter att driva verksamheten för att hjälpa våra kunder så bra som möjligt. –På lång sikt tror jag att vi får många positiva synergieffekter, inte minst när det gäller systemutveckling, utbildning och forskning, där Össur ligger långt framme. Vi känner varandra väl sedan många år. Össur har varit en av våra viktigaste leverantörer. –Det är klart positivt att vi får en ägare och

partner som är finansiellt stark och som vi kan utbyta know-how med. Bägge de här affärerna illustrerar en intressant utveckling där stora internationella företag integrerar framåt för att säkra upp sin verksamhet. Patient Care, som Otto Bock kallar verksamheten i internationella sammanhang, bedriver ortopedteknisk service på 70-talet ställen runt om i Europa. Företaget Otto Bock säljer sina ortopedtekniska produkter över hela världen och har över 5000 anställda och omsätter cirka 6 miljarder kronor. Ritats om Det ortopedtekniska landskapet har ritats om flera gånger. Ursprungligen var i princip alla enheter landstingsdrivna. En era som bröts på 60-70-talet, när entreprenörerna Landstingens inköpscentral (LIC) och Een-Holmgren i Uppsala –Stockholm tog över. Imperierna föll samman och på 80– och en bit in på 90-talet

togs många ortopedtekniska avdelningar över av personalen som drev och ägde dem i samarbete med något leverantörsföretag. Ortopedtekniska avdelning i Karlstad var den första där en leverantör - Otto Bock - klev in som ensamägare. Trenden att stora internationella bolag tar över, med kanske personalen som delägare, har vi nog bara sett början av. Nästa stora ”slag” blir om vem som ska ta hand om den ortopedtekniska servicen i Stockholm. Här finns för närvarande två starka aktörer, Team Olmed och OT-Center. –Landstinget har deklarerat att man i valfrihetens namn vill ha fler att välja på, säger Stefan Hultgren. Det är inte omöjligt att till exempel ett amerikanskt företag är med och slåss. Eller någon helt annan. Det är en öppen fråga. Svaret kommer 1 september.

Börje Ohlsson

redaktör Ortopediskt Magasin

Kompetens och erfarenhet OT-Center Ortopedteknik AB driver en av Sveriges största enskilda ortopedtekniska verksamheter. Vår mottagning i Danderyd har hela Stockholmsområdet som upptagningsområde men vi försörjer även brukare från utlandet och andra delar av Sverige som vill åtnjuta vår spetskompetens. Vår ambition är att vara en del av den senaste forskningen och utvecklingen inom ortopedtekniken. Vi samarbetar med ledande leverantörer, sjukgymnaster, terapeuter, universitet och forskningscenter samt bedriver evidensbaserad forskning. OT-Center har egna mottagningar i Danderyd, Södertälje och Norrtälje. OT-Center Besöksadress: Mörbylund 5 · 182 30 Danderyd Telefon: 08-624 95 50 · Fax: 08-624 06 47 E-post: info@ot-center.se · www.ot-center.se

Ortopediskt Magasin 2/2013 45


Planeringskommittén i sammanträde.

Allt klart för Ortopediveckan! Nu har vi kommit fram till nutid i vår historiska presentation av Uppsala. Hur funkar då Uppsala i moderna tider? Joråvars. Av Karin Bernhoff

L

onely planet skriver: When to go and weather: I augusti 26-30. Bästa ortopedhändelse. Always sunny! Getting there and around: Ta tåget! Det tar 18 minuter (om det inte snöat) från Arlanda och man landar två minuters promenad från Uppsala Konsert och Konferens (UKK). Taxi är dyrt och långsamt. I Uppsala tar man sig bäst fram till fots men man kan även hyra en cykel. (Se hemsidan!) Buss ska man undvika i det längsta. Krångligt, livsfarligt och näst intill omöjligt att få betala. Practical information: Uppsala är numera så modernt att Ortopediveckan är helt digital. Ta med din smart-phone, padda och laddare. Program, abstracts, information kommer att finnas i appen: Ortopediveckan 2013. Det finns ingen bok att bläddra i denna gång, bara en liten folder med program. Things to do: Lyssna på några av världens främsta föreläsare. Professor Michael Fehlings från Toronto lär oss allt om sköra halsryggar, professor Stephen Kates, USA och professor

46 Ortopediskt Magasin 2/2013

Pia Enehall och Anna Sprinchorn.

tillsammans med professor Michael Robison från Scottland delar med sig av hur man tampas med gamla ben. Professor Beat Hinterman, Schweiz, berättar allt om trötta platta fötter. Och största ortopediutställningen någonsin! Ortopedmil och roddtävling

Michael Blauth, Österrike berättar om internationell ortogeriatik. Professor Myron Spector, Boston, tar oss med in i framtiden. Pelle Berg

Entertainment: Invigning med framträdande på UKK och mingel i historiska Linnéträdgården. (ta fram en hundring ur plånboken och kolla in Linnéträdgården) helkväll på Flustret där vi kan se Ortopedmilens hurtbullar gå i mål och heja fram våra lag i Universitetsroddens gastkramande sista årtag. Banketten på


slottet får man bara inte missa! Handicraft and art: Art-Ort! Ställ ut dina bästa alster. Kontakta Carina Lindgren carina.lindgren@akademiska.se, eller Anna Sprinchorn, anna. sprinchorn@akademiska.se för anmälan. Facebook: Följ ortopedveckan på Facebook. Allt du behöver veta finns på hemsidan www.ortopediveckan.se. Allt du vill veta finns på Facebook ”ortopediveckan 2013”. Gilla och följ planeringen. Och till sist: hälsa gärna litet extra på våra annonsörer här nedan i deras respektive monter på utställningen!

Karin Bernhoff Mötesgeneral

Albert Christersson provar kläder.

Uppsala universitetsklinik utmanar alla andra universitetssjukhus i en klassisk akademisk roddtävling. Sjukhusen anmäler 4-mannalag, valfri besättning. Kostnad per båt och klinik 1000 kronor. Pris och T-shirt ingår. Start 14.30 på onsdagen. Final och målgång ca 18.00. Anmälan till Anders Brüggeman, rodd-ansvarig på e-mail: andersbrueggemann@gmail.com

Vart är du på väg? När du jobbar med oss är chansen stor att både du och din karriär får vara med om en spännande resa. Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård; vilket innebär att du kan få hela Sverige och Norge som arbetsplats om du vill. Välkommen till vår monter!

EN DEL AV LÄKARJOUREN AB

Hjärtligt välkomna till LINK Swedens monter på SOF! Vi presenterar under Ortopediveckan 2013:

MP - Modulärt rekonstruktionssystem

Delta TT Cup För rekonstruktion av bendefekter

Instruktionskurs och workshop med ÖL Christer Strömberg, SU Mölndal Tisdag 27:e augusti kl. 09.00 - 12.00 Ta gärna med egna fall för diskussion!

lakarjouren.se/narcopolo.no Ortopediskt Magasin 2/2013 47


Ortopediexamen 2013:

Svåra frågor - eller lätta? Ta chansen att testa dig! Nu har alla som inte deltog i Ortopedexamen chansen att testa sina kunskaper. Ortopediskt Magasin publicerar här samtliga frågor och svar i årets skriftliga del. Frågorna sammanställda av SOF

S

vensk Ortopedisk Förenings examen, skriftliga delen 2013‐03‐08. Skrivningstid: kl. 09.00‐13.00. Maximal antal poäng: 100 poäng Antal frågor: 23 frågor Frågorna 1‐3 10 poäng 30 Frågorna 4‐10 5 poäng 35 Frågorna 11‐19 3 poäng 27 Frågorna 20‐23 2 poäng 8

1. 10 p I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelsorganens sjukdomar betonas värdet av att använda FRAX®. a) Vad är FRAX®? (2 p) Svar: FRAX® är en webbaserad metod att landsspecifikt via ett nätbaserat instrument uppskatta 10 års‐risken att ådra sig en höftfraktur eller annan större fragilitetsfraktur genom att i bedömningen inkludera ett antal förbestämda riskfaktorer. b) Nämn tre viktiga faktorer som påverkar FRAX bedömningen. (2 p) Svar: Ålder, kön, tidigare fraktur, vikt/BMI, BMD, hereditet för höftfraktur, cortisonbehandling, rökning. c) Beroende på utfallet av FRAX kan det bli aktuellt att göra bentäthetsmätning. Över vilken risknivå ska man överväga att göra detta? Vilken teknik ska användas? Vilka anatomiska lokaler rekommenderas att man mäter? (3 p) Svar: Tioårig frakturrisk > 15% (1 p) DXA, (1 p) Ländrygg och höft (underarm) (1 p) d) Om farmakologisk behandling är ak-

48 Ortopediskt Magasin 2/2013

tuell, vilken behandling skall man välja som förstahandsval?) (2 p) Svar: Som förstahandspreparat rekommenderas alendronsyra. Viktigt är även att denna, liksom all övrig anti‐osteoporosmedicinering, kompletteras med vitamin D och calciumtillskott. (preparatnamn accepteras också) e) Om ditt förstahandsval ger upphov till oacceptabla biverkningar eller inte fungerar, vad bör du då välja som andrahandspreparat? (1 p) Svar: De personer som har svårigheter att fullfölja behandlingen med alendronsyra bör istället behandlas med zoledronsyra. Även Denosumab är ett alternativ. (preparatnamn accepteras också) 2. 10 p Hur sker frakturläkning? Hur bedöms frakturläkning kliniskt. a). Beskriv förloppet från fraktur till läkning under de första 12 månaderna. (6 p) Svar: Benvävnad innehåller höga halter av olika tillväxtfaktorer. Normalt är benvävnaden avgränsad från övrig vävnad av ett cell lager. Vid anatomisk diskontinuitet avger benmatrix en mängd tillväxtfaktorer som stimulerar stamceller att bilda ben, förmodligen är ett 20‐ tal inblandade. Kärl‐ och mjukdelsskador bidrar också. Blodcirkulationen är begränsande som vid all läkning. I det bildade frakturhematomet sker en invandring av inflammatoriska celler och beroende på bl a proportionerna ben/mjukdelsskada, dvs vilka tillväxtfaktorer som avges, så stimuleras lokala och migrerande celler till en kraftig aktivitet. Oftast så sker

läkningen liknande den normala embryonala enkondrala benbildningen med en serie av vävnadsbildning, resorption bildande av ny vävnad, först fibrös vävnad/granulationsvävnad, brosk‐ och så småningom benbildning. 1. Hematom 2. Inflammation 3. Proliferation 4. Maturation 5. Remodellering. Läkningen bestäms i stor utsträckning vid skadetillfället och läkningshastigheten beror på den lokala blodförsörjningen. Metafysfrakturer läker därför snabbare än diafysfrakturer. Remodelleringen är till stor del genetisk. Frakturläkning bedöms kliniskt: lokala inflammationstecken. Direkt och indirekt ömhet och funktion. Här väger man också in patientens förmåga att följa ordinationer. Röntgenologisk läkning tar mycket längre tid. b) Vilka faktorer är ogynsamma för läkning? (4 p) Svar: 1. Högenergitrauma 2. Devaskularisering 3. Proportion skelett/mjukdelsskada 4. Infektion 5. Associerade sjukdomar/malutrition 6. Rökning 7. Långvarig NSAID och andra läkningshämmande mediciner 3. 10 p Med utgångspunkt från detta patientfall på en 78-årig kvinna som söker på akutmottagningen pga av smärtor från höger axel ef-


ter att ha fallit inomhus. 3 a. Beskriv röntgenbilden av denna proximala humerusfraktur. (2 p) Svar: Det är en flerfragmentsfraktur av valgus impactiontyp. Fraktur genom collum chirurgicum med valgusställning kombinerat med avlösning, splittring och dislokation av tuberculum majus, caputfragment, medialt fragment och skafthuvudfragment. Tuberculum minus förefaller intakt. Komplettering med CT önskvärd. b. Vilka behandlingsalternativ kan övervägas? (1 p) Svar: Frakturen kan behandlas konservativt, med plattosteosyntes eller artroplastik. Med utgångspunkt från den SOF‐prisbelönta ”årets avhandling 2012” c) Vilka var de huvudsakliga parametrarna som utvärderades? (2 p) Svar: Kliniska scorer ( Constant, DASH, och EQ‐5D), komplikation/reoperationsfrekvens och röntgenbild (skruvpenetration/nonunion och osteonekros) d) Behandling av två typer av proximala humerusfrakturer studerades i var sitt delarbete i årets avhandling. I respektive arbete jämfördes en behandlingsmetod med konservativ behandling. Vilka var frakturtyperna och behandlingsmetoderna och hur var resultaten för metoderna i jämförelsen med konservativ behandling? (4 p) Svar: Enligt ”årets avhandling ger behandling av trefragmentsfrakturer med plattosteosyntes inget signifikant bättre kliniskt resultat än konservativ behandling. Risken för sekundär kirurgi efter primär kirurgi var betydande (30%). (2 p) Behandling av fyrfragmentsfraktur med artroplastik gav inga signifikanta kliniska fördelar jmf med konservativ behandling. (2 p) e) Hur applicerar Du Socialstyrelsens ”Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012” på denna patient. (1 p) Svar: Beräknar 10 års risken för fraktur enl FRAX (och beroende på utfall remitterar för DXA‐mätning) 4. 5p a) Beskriv ligamentapparaten kring armbågsleden (2 p) Svar: På radialsidan radiala ligamenten från epikondyl på humerus in i anularligamentet och från epikondyl ner till crista supinatorium på ulna samt anularligament från radiushalsen till ulna. På ulnarsidan en triangelformad struktur med stark främre portion av ligamentet från

Om kombination med fraktur oftast operation med öppen reposition och osteosyntes. Eventuellt protes för caput radii. Ibland även ligamentsutur.

Fråga 3.

Fråga 5.

epikondyl till ulna och en nästan lika stark bakre portion samt en míndre tvärgående del på ulna b) Akut armbågsluxation kan ske med eller utan skelettskada. Beskriv diagnostik, behandling och långtidsprognos (3 p) Svar: Diagnostik: Anamnes (fall mot utsträckt arm) Klinisk undersökning (svullnad, rörelsesmärta, inskränkt rörlighet, synlig felställning, om fraktur även patologisk rörlighet, krepitationer, möjligen kärloch/ eller nervpåverkan) Radiologi: Rtg frontal och sida. CT och MR sällan aktuellt. Behandling: Om bara luxation utan skelettskada – reposition och gips i 2‐3 veckor. Rtg‐ kontroll av läge efter 7‐10 dagar. Om instabil vid avgipsning i regel operation.

5. 5p Du är kvälls‐ och nattjour på Länssjukhusets ortopedakutmottagning. Kl. 22 har du arbetat Dig fram till nästa patient på listan. Det är en 9 månaders flicka med smärtor i höger ben sedan igår. Medföljande föräldrar beskriver att det började efter att syskonen lekt på kvällen. Flickan har ännu inte börjat gå men kan stå lull. Familjen är bosatta på orten och flickan har inte tidigare sökt sjukvård. Din uppfattning är att det är en för åldern relativt normalt utvecklad flicka. Vid undersökningen finner du palpationsömhet över distala femur och att rörelse i lårbenet utlöser smärta. Din nästa åtgärd är att remittera flickan till röntgenundersökning av höger femur och knä. Vid midnatt kommer föräldrarna och flicka tillbaka. Röntgen visar följande bild a) Vad blir din diagnos? (1 p) Svar: Epifyseolysfraktur distala femur b) Hur handlägger Du denna patient och behandlingstid? (2 p) Svar: Inläggning, Häftsträck, vikt x 10% av kg av kroppsvikt, max 2 kg. Behandllingstid 2‐3 v. Fri mobilisering efter stabilitetstest Föräldrarna blir oroade och undrar om flickan kan ha benskörhet. c) Sannolika orsaker? (2 p) Svar: Utredning av orsak till fraktur: Socialmedicinsk utredning för misshandel/barnmisshandel, Överväg utredning för OI, metabol utredning hypofosfatemi/rakit 6. 5p En 64 årig man opererades 2009 med bilaterala ytersättningsproteser av typen ASR. Den högra höften fick reopereras 2011 pga uppkommen komplikation. a) Nämn relativt vanliga komplikationer som uppkommer i relation till denna protes och som lett till att den dragits bort från markanden. (2 p) Svar: Pseudotumör, collumfraktur, förhöjd risk för lossning, höga metallhalter i blodet b) Patienten är fortfarande symptomfri från vänster höft. Hur skall han följas upp? (2 p) Svar: Regelbunden uppföljning med rtg. Kontroll av kobolt och krom i blod minst en gång under de kommande 3 åren.

Ortopediskt Magasin 2/2013 49


bia c) Radiologiska fynd? (1 p) Svar: Epi‐metafysär destruktion d) Hur ställer man korrekt diagnos? (1 p) Svar: Biopsi e) Behandling? (1 p) Svar: Utskrapning och bencement eller bentransplantat 10. 5p a) Beskriv vilka senor som löper i de resp senfacken på handens dorsal sida. (1 p)

Fråga 7.

Vid smärta CT, MR eller Ultraljud för diagnostik av eventuell psedudotumör c) Nämn faktorer som utgör ökad risk för att komplikation skall uppkomma hos en patient som har denna typ metall mot metallartikulation. (1 p) Svar: Kvinnor, brant ledskål (<50 grader), liten anatomi 7. 5p ”Too many toes” sign är ett tecken på förvärvad plattfothet hos vuxna. a) Vad är orsaken/erna till tillståndet? (1 p) Svar: Tibialis posterior insufficiens och skada av kalkano‐navikulare lig (spring lig) b) Vilken/a bilddiagnostiska undersökning/ar är oftast till hjälp för att handlägga besvär av denna åkomma? (2 p) Svar: Konventionell röntgen (neg vinkel mellan talus och första metatarsala benet på sido bilden av belastad fot). MRT som kan visa synovit av tib posterior sena, partiell el komplett skada av tib posterior sena eller spring ligamentet. Ultraljud kan vara ett alternativ med van undersökare. c) Hur behandlas patienten vid olika grader av besvär/status? (2 p) Svar: Flexibel plattfothet  icke‐kirurgisk behandling med hålfotsinlägg (Lange) Vid behandlingssvikt eller rigid plattfothet  kirurgi; tenosynovectomi och sensutur av longitudinella rupturer, sentransferering med flex dig longus, osteotomi på calcaneus, fusion 8. 5p Denna pojken uppvisar nedanstående bild.

50 Ortopediskt Magasin 2/2013

Fråga 8.

a) Vad kallas den deformitet som pojkens vänstra arm uppvisar? (1 p) Svar: Gevärskolvsdefomitet eller ”gunstock deformity”. b) Vilken är den vanligast förekommande orsaken? (1 p) Svar: Supracondylär humerusfraktur (extensionstyp,grad 3) c) Deformiteten är en summationseffekt av tre olika felställningar‐ nämn en av dessa. (1 p) Svar: Extension , varus, inåtrotation. d) Åtgärd i första hand och varför? (1 p) Svar: Ingen aktiv åtgärd, information till föräldrarna, medför praktiskt taget aldrig någon funktionsinskränkning. e) Åtgärd i andra hand och varför? (1 p) Svar: Korrigerande osteotomi, på stark kosmetisk indikation och/ eller för att omfördela rörelseomfånget(sällsynt). 9. 3p Jättecellstumör är en primär, benign bentumör a) Vilka är de vanligaste symptomen? (1 p) Svar: Värk/smärta b) Vilken är den vanligaste lokalisationen? (1 p) Svar: Knäleden, distala femur/proximala ti-

Svar: 1. Lateralt om processus styloideus: M. abductor pollicis longus och m. extensor pollicis brevis. 2. Bakom processus styloideus: M. extensor carpi longus och m. extensor carpi brevis 3. Ungefär i mitten av radius: M. extensor pollicis longus. 4. Medialt om 3:e senfacket: M. extensor digitorum och m. extensor indicis proprius. 5. Mittemellan radius och ulna: M. extensor digiti minimi. 6. Mellan caput ulna och proc styl ulna: M. extensor carpi ulnaris. b) Vilken vanlig åkomma är att härleda till 1:a dorsala senfacket. (1 p) Svar: Mb de Quervain c) Vad ger den åkomman för symtom och fynd. (1 p) Svar: Smärta radialt över processus styloideus radii och 1:a dorsala senfacket. Positivt Finkelstein’s test, tummen flekterad och adducerad och med knutna fingrar med samtidig ulnardeviaition i handled utlöser smärta radialt löver 1:a dorsala senfacket, palpömhet radialt d) Behandling: (1 p) Svar: Ortos, analgetika cortisoninjektion,


Senskideklyvning e) Möjlig orsak till bristande effekt av kirurgisk behandling vid korrekt diagnos? (1 p) Svar: Extensor Pollicis brevis löper ofta i ett separat senfack inne i 1:a dorsala senfacken och måste delas separat 11. 5p En 69 årig kvinna opereras i höger höft med en omvänd hybridprotes med cementerad cup och ocementerad stam. Efter 2 veckor och ett mycket ringa trauma inkommer hon med kraftig smärta och rtg visar denna bild. a) Vad är den troliga förklaringen till situationen? (1 p) Svar: Peroperativ fissur/fraktur b) Denna typ av förändring klassificeras anatomiskt utifrån röntgenbilden. Vad kal�las denna klassifikation och beskriv de olika typerna. (1 p) Svar: Vancouverklassifikation A: Trochanterfraktur B: Fraktur i stamhöjd (B1 stabil stam, B2 lös stam, B3 dålig benkvalite) C: Fraktur nedanför stammen c) Vilken klass skulle detta röntgenfynd få. (1 p) Svar: B1 och B2 12. 3p Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar publicerades i maj 2012. a) Hur ställs diagnosen höft‐ o knäartros enligt dessa riktlinjer? (1 p) Svar: Diagnos av knä‐ och höftartros ställs med hjälp av en samlad bedömning av anamnes, tre vanliga symtom och tre typiska kliniska fynd. Röntgen av knä eller höft utförs när diagnosen fortfarande är oklar efter en samlad bedömning av anamnes, symtom och kliniska fynd b) Vad ska sjukvården, utöver analgetika, först erbjuda patienter med höft‐ & knäartros? (1 p) Svar: Regelbunden, handledd konditionsträning, styrketräning och funktionsträning under lång tid c) Vid behandling av artros i dessa leder anges två sk ”icke‐göra”, dvs åtgärder som saknar evidens för effekt. Ange två av dessa åtgärder? (1 p) Svar: Behandling med glukosamin, intraartikulär injektion av hyaluronsyra resp

artroskopisk ledstädning eller meniskresektion och helkroppsvibration 13. 3p Heterotop bennybildning av varierande grad är relativt vanligt efter höftprotesoperation. Tillståndet går ofta utan symptom men svullnad och smärta kan förekomma och i värsta fall leda till stelhet vd utveckling av mer uttalade mjukdelsförkalkningar (Brooker Grad III och IV). I dessa fall kan prevention vara av värde. a) Ange riskfaktorer för denna komplikation som bör påkalla uppmärksamhet (2 p) Svar: Utveckling av heterotop bennybildning vid tidigare operation (t ex höftprotes motsatt sida) samt vid protesförsörjning efter bäcken/acetabularfraktur Övriga riskfaktorer: hypertrof artros (artros med uttalad skleros och osteofytbildningar), manligt kön, lateral jämfört med bakre tillgång, sekundär artros vid vissa neurologiska sjukdomar/skador. Ankyloserande spondylit samt diffus idiopatisk skeletal hyperostos. b) Diskutera val av profylax. (1 p) Svar: Profylax i form av NSAID (inklusive COX‐2 hämmare) under 1‐2 veckor. Om risk för kardiovasculära eller gastrointestinala komplikationer kan lågdos strålbehandling av operationsområdet, 7‐8Gy preoperativt eller inom 3 dygn efter operation användas. Dessa behandlingar har i randomiserade studier gett lika effekt på att minska ektopisk benbildning (Knelles et al, 1997). Dock har man inte kunnat påvisat patientnytta, dvs mindre besvär eller bättre funktion (Fransen et al resp Birrell and Lohmander, BMJ 2006) 14. 3p Nämn tre av de vanligaste icke‐maligna skelettumörerna, ange vid vilka åldrar de är oftast är förekommande respektive vanligaste lokalisation. Svar: Osteochondrom (Cartilaginär exostos)‐ innehåller både ben och brosk. Vanligast nära ändarna av de långa rörbenen ex nära knäleden. Debuterar mellan 10‐20 års ålder. Kan vara multipla (då med ökad malignitetsrisk) Enchondrom – ofta lokaliserade till det medullära benet i övergången mellan metafys/ diafys. Vanligt i handens grund‐ och mellanfalanger eller i foten. Upptäcks vanligen mellan 10‐40 års ålder. Icke ossifierande fibrom – lokaliserade till

rörbenen (femur) hos individer som växer dvs barn. Dessa skulle också kunna godkännas: Osteoid osteom ‐ kan finnas i alla ben men är vanligast i långa rörben. Drabbar oftast yngre och diagnostiserar mellan 10‐35 år. Benign jättecellstumör – uppstår i epifysregionen och kan erodera omgivande vävnad. Uppträder vanligen i 20‐30 års åldern. Unikamerala (simpla) bencystor är inte tumörer i vanlig mening. Lokaliserade till rörben i anslutning till men distalt om epifysen hos barn. 15. 3p En 73‐årig man med tablettbehandlad hypertoni och hyperlipidemi, men i övrigt frisk söker akutmottagningen. Han har haft ont mellan skulderbladen i 3 månader, i successivt ökande omfattning och har av sin husläkare ställts in på Panodil och Tramadol. Senaste dygnet har han fått en känsla av ostadighet vid gång. Du finner kliniskt att han är dunköm över mellersta bröstryggen, att han har ett normalt neurologstatus men uppvisar en positiv Rombergs test. a) Vad innebär Rombergs test? (1 p) Svar: Balanstest. Patienten står med fötterna ihop, blundar och skall stå stilla i 30 sekunder. Patologiskt utfall är svajning, falltendens. b) Vad avläser denna test? (1 p) Svar: Proprioception. Ryggmärgens dorsalkolumn. c) Ge mest sannolika diagnosalternativ (1 p) Svar: Medullapåverkan av metastas, thoracalt diskbråck eller spinal stenos. MS 16. 3p Unikompartmentell knäprotes insatt på rätt sätt och på rätt indikation återställer på ett bättre sätt knäledens rörelsemönster och anses ge ett bättre rörelseomfång och hög grad av patienttillfredsställelse. a) Vilka är de viktigaste indikationerna? (1 p) Svar: Patienten skall ha genomgått full icke‐ kirurgisk behandling, (artrosskola) men ha kvarstående besvär som kan indicera kirurgisk behandling. Indikation kan föreligga vid unikompartmentell artros eller osteonekros framför all om sjukdomen drabbar mediala kompartment. Artrosen skall vanligen inte vara mer än grad 3 enligt Ahlbäck. (Vid grad 1 artros hos yngre män bör man överväga os-

Ortopediskt Magasin 2/2013 51


teotomi). b) Vad är absolut eller relativa kontraindikation? (1 p) Svar: Artritsjukdom. Skadad ligamentapparat (framför allt främre eller bakre korsbandet). Deformitet som kräver ligamentavlösning (skall misstänkas om varusdeformiteten och/eller sträckdefekten närmar sig 7‐10 grader). Högt BMI (svårare kirurgi, ökad risk för patellaproblem, ökad risk för slitage). Risken för peroperativ kondylfraktur eller postoperativ insufficiensfraktur är sannolikt ökad vid osteoporos. 16 c. Ange viktiga faktorer relaterade till kirurgisk teknik för ett bra resultat. (1 p) Svar: Leden får inte överkorrigeras (stor risk för progress av artros).Komponenterna skall placeras så att ledens anatomi återställs med avseende på ledenspringehöjd. Försiktighet vid sagitell sågning av tibiaosteotomins mediala kant och vid placering av stift i tibiakondylen för att undvika fraktur. Registerstudier talar för att operationen bör centraliseras till operatörer som därmed får vana på ingreppet 17. 3p Främre korsbandsskada har konstaterats med Lachmans test. Vilka behandlingsalternativ gäller idag. Vad ska man beakta för faktorer som kan påverka behandlingsmetod. Svar: Knäligamentskada är inte någon operationsindikation per se. Grundinställningen är konservativ. Sämst resultat finner man hos yngre kvinnor som ofta har överrörlighet (Beighton score) och i­bland otillräcklig proprioception och muskulär kontroll. Förutom profylaktisk träning för att förebygga skador vid kontaktsporter, så är patientens medverkan A & O. Hon måste visa att hon kan genomföra preoperativa instruktioner och att hon är motiverad. Hon måste också ha en invalidiserande instabilitet och som sagt vara motiverad. 18. 3p En patient söker akut för symtom från axelleden. Du kommer fram till att hen lider av peritendinitis calcarea. Vilka symtom uppvisar patienten, vilka kliniska fynd finner du i status och vad kan Du upptäcka med bilddiagnostisk hjälp Svar: Symptom: Akut isättande svår smärta i axeln ofta ner mot deltoideusfästet.

52 Ortopediskt Magasin 2/2013

Nattsmärta. Smärta vid rörelser av axeln. Inget föregående trauma eller annan yttre orsak.(1 p) Kliniska fynd: Lokal ömhet vid akromion och deltoideus. Smärthämmad rörlighet. (1 p) Radiologi: Slätrtg visar kalkutfällning subakromiellt. Bekräftas av CT (som är onödigt) ligga i supraspinatussenan. (1 p) 19. 3p Överlevnadsanalys används för att illustrera och jämföra tid till en specifik händelse såsom insjuknande eller återfall i en viss sjukdom, revision av en ledprotes eller död. Denna typ av diagram är vanlig vid presentation av data från kvalitetsregister a) Varför använder man överlevnadsanalys för att till exempel jämföra 2 olika protestyper med avseende på revision? (1 p) Svar: Överlevnadsanalys används för att kunna jämföra utfallet i respektive grupp efter en bestämd tidpunkt. Metoden ger en mer rättvisande bild än beräkning av antalet utfall (t ex revision) i förhållande till antalet som kan drabbas (totala antalet opererade) eftersom man kan ta hänsyn till uppföljningstidens längd och att vissa patienter faller bort (censureras) till exempel på grund av död eller på grund av att utfallet inte längre är känt av andra anledningar b) Överlevnadskurvorna i figuren anger risk för revision av 2 olika typer av ledskålar. Linjen och det skuggade området anger protesöverlevnad vid olika tidpunkter i form av medelvärde och 95% konfidensintervall.

Vad innebär här det 95‐procentiga konfidensintervallet? (1 p) Svar: Det 95‐procentiga konfidensintervallet anger hur säkert medelvärdet har kunnat bestämmas. Vid en viss tidpunkt har man beräknat att medelvärdet med 95 procents säkerhet

ligger inom intervallet. c) Konfidensintervallets övre gräns för den ljusgråa kurvan har ett lägre värde än den motsvarande lägre gränsen för den mörkare kurvan under större delen av observationstiden (>ca 6 år), se pil. Vad innebär det? (1 p) Svar: (Den ojusterade) Risken för revision är (framför allt efter cirka 5 år) med stor sannolikhet högre (>95%) för den protestyp som anges i ljusgrått. 20. 2p Är några bilddiagnostiska utredningar obligata vid omhändertagandet av multitrauma enl. ATLS‐konceptet? (2 p) Svar: Ingen bilddiagnostik är obligat vid omhändertagande enligt ATLS! Den kliniska situationen får avgöra om någon, och i så fall vilken, bilddiagnostik utredning som är indicerad. 21. 2p En 65‐årig man med seropositiv RA (uttalad sjukdom eller subklinisk?) söker dig för en brännande hjässhuvudvärk sedan några månader. Han har blivit något fumlig i höger hand sista tiden. a) Vilken diagnos misstänker Du i första hand? (1 p) Svar: Huvudvärk och neurologisk påverkan i övre extremitet hos reumatiker gör att patologi i halsryggen måste misstänkas och utredas. b) Vad gör du för att komma till diagnos? (1 p) Svar: Du gör neurologiskt status samt utredning med i första hand rtg halsrygg som följs upp med provokations‐rtg flexion‐extension för att kartlägga instabilitet. Inför ev stabiliserande kirurgi komplettering med MR. 22. 2p 82‐årig pigg och vital man men något magerlagd man inkom till ortopedklinikens akutmottagning i Åstad efter ett fall i sin trädgård ‐ snubblade i ett buskage som han rensade i. Patienten tog själv bilen en timma efter traumat till akuten men kunde efter handläggningen där ej köra hem på grund av smärta. (Handläggningstiden var 6 timmar). I journalen noterades att patienten klagade över smärta i höger knä och att i status hittades ett litet hematom centralt på patella var allt. Ingen


hydrops, fullt rörelseomfång i knäet. Konventionellröntgen visade lätta åldersadekvata artrosförändringar. Fick ett elastiskt bandage om knäet, kryckkäppar och råd om snar mobilisering tillsammans med råd om smärtlindring vid behov. Fick dock transporteras hem i taxi. Handläggande läkare var snart specialistkompetent ST-läkare i ortopedi. Tio dagar senare kommer en remiss från patientens Vårdcentral med frågeställning ”Meniskskada”, han hade sökt dit på grund av försämrad gångförmåga och mer ont i knäet. Ny röntgen av knäet var gjord med samma svar som ovan. Remissen prioriterades till ”nybesök” på ortopedmottagningen och genomfördes sex veckor efter primärtraumat. Detta besök handlades av ny ST-läkare med ett års tjänstgöring inom ortopedi. Man fann då ett oförändrat status i knäet men med ett generellt lätt svullet ben. Patienten dock helt oförmögen att belasta på benet, kom i rullstol tillsammans med anhörig. På grund av svullnaden så gjordes en flebografi för att utesluta trombos, utan att kunde påvisa någon trombos. Då röntgen av

knäet var gjord x 2 togs ingen ny skelettröntgen. Undersökningen av patienten inskränkte sig ledmässigt till att omfatta knäet. Remissen besvarades att meniskskada behövde ej vidare utredas och att intensifierad sjukgymnastik via Vårdcentralen nog skulle hjälpa patienten bäst. Ytterligare en gång någon månad senare sökte patienten sin Vårdcentral där han fick samma bedömning av en överläkare i ortopedi som vikarierade som distriktsläkare aktuell vecka. Anhöriga tog vid jultid samma år (nästan 6 månader efter traumat) patienten till sig i Östad. Då man fann mannen så mycket sämre ringde sonen till akutmottagningen i Åstad, därifrån faxade man patientens journal till sonens privata fax. Med dessa journalhandlingar i handen så sökte man nytt sjukhus i Östad där man gjorde en utvidgad undersökning av mannen och fann……. a) Vad fann man? (1 p) Svar: Cervikal höftfraktur b) Den fördröjda diagnosen förorsakade patienten en vårdskada av icke ringa omfatt-

ning. Vad kallas förordning som anger att ett sådant patientfall ska anmälas till Socialstyrelsen? (1 p) Svar: Lex Maria 23. 2p Syster Gunther, en lätt korpulent men godmodig operationssköterska, räcker Dig skalpellen. Efter ett i Ditt tycke elegant snitt så lyckas Du med viss möda få in troakaren. Lite gulbrun ledvätska tömmer sig. Du börjar nu titta runt i knäet och ser följande syn i den suprapatellära recessen, i själva ledkapseln. 23 a. Diagnosförslag?(1 p) Svar: PVNS (Pigmenterad VilloNodulär Synovit), kunde även tänkas vara en Lipoma Arborescens men dessa är som regel ljusare i färgen och ger inte samma missfärgning av ledvätskan. 23 b. Vilken åtgärd vidtar Du nu? (1 p) Svar: Ta en bit vävnad för PAD, (fortsätt med en strukturerad evaluering av hela knäleden, ledytor, menisker, ev. plica, ligamentskada, Bild/Film dokumentera). Behandlingen för en PVNS är kirurgiskt avlägsnande av synliga villi.

Ett vinnande koncept Aktiv Ortopedteknik är en framgångsrik företagsgrupp inom ortopedteknisk verksamhet. Vår vision är att vara ledande inom ortopedtekniken i Sverige där våra värdeord; Omtanke, Stolthet och Vilja präglar vårt arbete. Vi vill ge människor med olika funktionshinder en högre livskvalitet med möjlighet till ett aktivt och självständigt liv. Med hög teknisk kompetens och ett heltäckande produktprogram kan vi erbjuda en kostnadseffektiv ortopedteknisk service. Till våra butiker är alla välkomna; med eller utan remiss. Vi ger kvalificerad hjälp vid t.ex. val av skor och fotbäddar för att passa individuella problem. Besök vår hemsida för att läsa mer om oss: www.aktivortopedteknik.se Eskilstuna · Falun · Gävle · Karlstad · Katrineholm · Malmö Nyköping · Uppsala · Västerås · Ängelholm · Östersund Ortopediskt Magasin 2/2013 53


Lokal infiltrationsanestesi (LIA) – inte riskfritt Användningen av lokal infiltrationsanestesi (LIA) vid ortopedisk kirurgi har ökat kraftigt sedan introduktionen i Sverige för c:a 5 år sedan. Många ortopediska kliniker har idag LIA som rutinmetod vid höft- och knäplastiker. Vi har i tidigare studier visat den goda smärtlindrande effekten av LIA men vill med denna artikel belysa att metoden ibland måste användas med försiktighet då de systemiska koncentrationerna av givna läkemedel blir högre än man tidigare vetat om. Av Fatin Affas, Carl-Olav Stiller och Per Wretenberg

D

satt urinproduktion med endast 200 ml, trots adekvat vätsketillförsel. En trefaldig ökning av kreatininkoncentrationen i plasma noterades dag 2, njurkonsult tillkallas och ställer diagnosen akut njursvikt. Ketorolac i LIA bedöms vara den utlösande orsaken då någon annan tydlig förklaring inte finns. Njursvisktsbehandling insätts i första hand med intravenös furosemid och balanserat vätskeintag. Dag 5 var trots detta kreatinin koncentrationen fem gånger högre än ingångsvärdet och kalium i plasma ökar från 3,9 till 5,1 mmol/L. Dessutom noterades en viktökning på 3 kg under dag 4. Ingen långvarig eller djup hypotoni föreligger under vårdtillfället. Patienten återhämtar sig i detta fall relativt snabbt och 2 veckor efter inkomsten har värdena normaliserats. Det är dock uppenbart att patienten drabbats av en allvarlig komplikation som kunde lett till kroniska njurproblem.

en analgetiska effekten av LIA är god, mobilisering efter operation underlättas [1, 2, 3 ] och riskerna har ansetts vara små. Vi har i en nyligen publicerad artikel [4] dock visat att plasma koncentrationen av ketorolac (Toradol®, Roche) vid knäartroplastik blir oväntat höga (Figur 1). I en motsvarande studie för LIA vid höftartroplastik (ännu ej publicerad) har vi du uppmätt ännu högre koncentrationer av ketorolac (Figur 2). Koncentrationerna blir i nivå med de man får vid intravenös administrering. Vi presenterar två äldre patienter som utvecklade postoperativ akut njursvikt efter LIA med ketorolac (Toradol®, Roche) och ropivacain (Narop®, AstraZeneca) i samband med artroplastik. Fallbeskrivning 1 En 89-årig kvinna med hypertoni, som behandlas med angiotensinreceptorblockerare och tiazid, inkommer akut med ambulans med smärta i i vänster höft efter att ha ramlat under en bussresa. Det finns inga tecken på andra skador. Vid inkomsten är hon vaken, orienterad och kardiopulmonellt opåverkad. Röntgen visar en dislocerad collum femoris fraktur vänster sida och hon planeras enligt vårdprogram för cementerad halvplastik. Patienten opereras samma dag i spinalanestesi. I samband med operationen ges LIA med

54 Ortopediskt Magasin 2/2013

Fallbeskrivning 2

Fig. 1 (överst) och fig. 2.

100 ml ropivacain (2 mg/ml), 1 ml ketorolac (30 mg/ml) och 5 ml epinephrine (0.1 mg/ ml) som infiltreras i snittytorna. Den peroperativa blödningen uppgår till 550 ml och inga peroperativa komplikationer uppstår. Det andra postoperativa dygnet noterades en ned-

En 80-årig man inkommer för operation med knäplastik. Han bor med hustru i lägenhet och klarar sig bra utan hemtjänst. Han erhöll 1997 en mekanisk aortaklaff på grund av aortainsufficiens och är sedan dess waranbehandlad. I samband med klaffoperationen debut av ett epilepsiliknande tillstånd. Han har förmaksflimmer, lindrig hjärtsvikt och pacemaker sedan 2004 på grund av bradyarytmi men inga


Faktaruta 1 Njuren har många funktioner som att: Reglera elektrolyt-och vätskebalans Reglera blodtryck och syra-bas samt utsöndring av slaggprodukter. Insöndra erytropoetin som stimulerar benmärgen att tillverka erytrocyter Bilda aktivt vitamin D som reglerar calciumomsättningen. Bilda renin som ingår i renin-angiotensin-aldosteron-systemet (RAAS).

subjektiva hjärtsymptom. I inkomststatus noteras gott allmäntillstånd, normofrekvent oregelbunden hjärtrytm och blodtryck 165/80. Patienten opereras med total knäplastik i blodtomt fält och spinalanestesi. I samband med operationen ges LIA i form av en blandning av 150 ml ropivacain (2mg/ml), 1 ml ketorolac (30 mg/ml) och 5 ml epinephrine (0.1 mg/ml). Postoperativt fungerar allt väl operationsdagen. Dagen efter operation ges LIA i kvarliggande sårkateter i form av 20 ml ropivacain (7.5 mg/ ml) och 5 ml epinephrin (0.1 mg/ml). Patienten klagar senare samma dag över yrsel och har då ett BT på 90/45 och erhåller kristalloid vätska parenteralt och blodtrycks mediciner sätts ut. BT stiger till 115/70 och därefter ingen ytterligare episod av hypotoni. En trefaldig ökning av kreatinin noteras dag 2. Njurkonsulten tillkallas och bedömer tillståndet som en kombination av dehydrering och ketorolac biverkan. Ultraljud av njurarna visar lätt hydronefros men inget postrenalt hinder. Njursviksbehandling insätts och monitoreras av njurkonsulten. Trots detta sker en sjufaldig ökning av kreatinin till 699 µmol/l dag 6. Kaliumhalten ökade under första veckan 3,9 vid inkomst till 5,1 mmol/l och dag 3 uppmäts en viktuppgång på 8 kg och man överväger dialys. Diuresen ökar dock i detta läge och övergår under några dagar till en polyurisk fas för att sedan normaliseras igen. Behovet av intravenös vätska och furosemid minskar successivt. Vid utskrivning till hemmet 13 dagar efter operation är kreatinin 149 mikromol/l, och kalium 3,6 mmol/l. Patienten har nu kliniskt förbättrats påtagligt med ökad ork, aptit och förmåga till mobilisering. Vid återbesök på ortopedmottagningen 2 månader efter operation är patienten välmående och nöjd med sitt knä. Kreatinin är åter under 100 µmol/l. Diskussion Till alldeles nyligen har man bland annat på www.internetmedicin.se kunnat läsa följande om om LIA vid knä -och höftplastiker: ”De Toradoldoser som ges i samband med operationen ger mycket låga serumkoncentrationer

aktiv substans och torsöker de i detta sammanhang sakna betydelse”. Camp Scandinavia är en av Nordens ledande leverantörer inom ortopedtekniska hjälpmedel. Våra studier visar Vi är i dag ca 180 anställda över hela världen varav ca 35 personer arbetar i den att så inte är fallet. I de Skandinaviska organisationen. Läs mer om företaget och våra kärnvärden på camp.se. lokala riktlinjer för LIA En av våra produktspecialister i Sverige har gått vidare till nya utmande arbetsuppgifter som vår klinik tidigare inom företaget och vi söker därför hans ersättare. följt i samband med PlacEring Vi ser att du är bosatt i Stor-Stockholm/Mälarregionen. gärna med närhet till bra proteskirurgi tillfördes kommunikationsförbildelser för tåg och flyg. alltid 30 mg ketorolac arbEtSoMrådE/ProduktSortiMEnt i blandningen peropeditt arbetsområde kommer att vara Stockholmsregionen, uppsala, Mälardalen och norra Sverige. du kommer främst att arbeta med långsiktiga och regelbundna relationer. rativt och för knäplasVåra kunder är ortopedtekniska avdelningar, Sjukgymnastik/ arbetsterapikliniker, Habiliteringsverksamhet. i det svenska teamet finns ytterligare tre produktspecialister tikerna, där en sårkasom blir dina närmaste kollegor. du kommer även att delta i utställningar och möten vid teter kan lämnas kvar olika konferenser. i ledhålan, ytterligare kValifikationEr du skall vara leg. ortopedingenjör eller leg. Sjukgymnast med flerårig dokumenterad 30 mg efter 24 timmar. erfarenhet. Säljerfarenhet är ett önskemål, men inget krav. du skall vara en dynamisk, Efter våra genomförda målinriktad person med god initiativförmåga och kunna arbeta resultatinriktat. för att lyckas i rollen krävs egenskaper som god kommunikation, att du är en god lyssnare koncentrationsstudier och kan arbeta självständigt. Som produktspecialist ansvarar du för hela säljprocessen och med flera fall av från mötesbokning till kundvård och försäljning. du trivs med att resa och arbeta med människor. du ska behärska engelska i både tal och skrift eftersom detta är vårt akut njursvikt har vi koncernspråk. arbetet kommer att medföra ca 60 - 70 övernattning per år, vilket även ändrat riktlinjerna. På kan inkludera en del helger. patienter med nedsatt Villkor/ tillträdE lön och villkor efter överenskommelse. tillträde snarast enligt överenskommelse. njurfunktion har vi nu För mer information ber vi dig kontakta: Försäljningschef Helle Thomas, tlf.: +45 25 67 26 36. helt tagit bort ketoroDin ansökan vill vi ha senast den 5/7. Du kan e-posta till Helle.thomas@camp.dk eller posta lac ur LIA blandningen till Helle Thomas, Camp Scandinavia AB, Karbingatan 38, 254 67 Helsingborg. Märk kuvertet med ”Ansökan Produktspecialist”. peroperativt. Vi ger Välkommen med din ansökan! inte heller ketorolac till någon patient 24 timmar postoperativt då vi efter diskussion med olen. NSAID-preparat minskar prostaglandinvåra njurmedicinare dragit slutsatsen att den syntesen vilket ger en konstriktion av afferent totala dosen då kan utgöra en risk även för arteriol med minskad njurgenomblödning som följd och risk för akut njursvikt hos prenjurfriska patienter. Äldre patienter med nedsatt njurfunktion disponerade patienter. Risken ökar vid hypooch kardiovaskulär sjukdom verkar utgöra en volemi eller då njurperfusionen är nedsatt av riskgrupp för utvecklandet av njursvikt av ke- annan anledning. Akut njursvikt innebär att glomerulustorolac. Risken för njursvikt ökar också generellt vid större kirurgi, rubbningar i vätskeba- filtrationen hastigt minskar med avtagande lans, hypoxi och anemi. Vissa läkemedel ökar urinmängder (oliguri/anuri), vätskeretention också risken men huruvida den rutinmässiga och ofta högt blodtryck . I lab ses bl a stigande utsättningen av läkemedel som påverkar re- kreatinin/urea-värden liksom ibland högt snin-angiotensinsystemet, såsom ACE-hämma- kalium. NSAID-preparat är kontraindicerade vid re, i samband med ortopedisk kirurgi minskar eller ökar risken för postoperativ njursvikt bör GFR mindre än 30ml/min och bör alltid ges analyseras systematiskt. Båda de två beskrivna med stor försiktighet till patienter med påvisad patienterna stod på ACE-hämmare som sattes eller misstänkt nedsatt njurfunktion. Gamla patienter har en åldersrelaterad nedsatt njurut preoperativt. De restriktionerna som gäller för ketorolac funktion vilket alltid skall beaktas, inte bara för efter intravenös eller intramuskulär injektion NSAID utan även många andra läkemedel. bör även gälla för ketorolac administrerat som komponent i LIA. Fatin Affas biträdande överläkare, doktorand, I varje njure finns ca 1 miljon nefron, njuAnestesiologiska kliniken rens minsta funktionella enhet. Ett nefron

PRODUKTSPECIALIST

består av ett kärlnystan, glomerulus, och en tubulusdel och här sker filtration av blodet och bildandet av primärurin. Blod som skall filtreras förs till glomerulus via en afferent arteriol och lämnar glomerulus via en efferent arteriol. Prostaglandin dilaterar den afferenta arteri-

Carl-Olav Stiller

docent, överläkare, Klinisk farmakologi

Per Wretenberg

professor, överläkare, Ortopediska kliniken samtliga Karolinska Universitetsjukhuset, Solna

Ortopediskt Magasin 2/2013 55


Dörröppning vid operation ger ökad infektionsrisk Avhandlingen ”Patientsäkerhet i operationsmiljö med fokus på infektionsprevention” har visat att varje dörröppning i operationssalen under pågående operationer ger en kraftig ökning av bakteriehalten i luften. Dessa bakterier kan sedan falla ner i det öppna operationssåret eller på de sterila instrumenten och orsaka en postoperativ infektion.

D

et finns mycket kunskap om den negativa inverkan dessa infektioner har på sjukhusens ekonomi, de kostar enorma summar och leder till förlängda vårdtider och ökad antibiotikaanvändning. Men hur är det då att som patient drabbas av en djup postoperativ infektion? Om detta visste vi inte så mycket eftersom inga studier har fokuserat på patienters perspektiv. Av den anledningen undersöktes patienters erfarenhet av att få en djup postoperativ infektion i en kvalitativ delstudie. Fjorton patienter i olika åldrar, 19-89 år, som drabbats av en djup sårinfektion efter någon form av implantatkirurgi fick berätta fritt om sina erfarenheter. Det visade sig att patienter saknade information om hur ett operationssår ska se ut och vad som är onormalt. Även vårdens professionella hade problem med att ställa rätt diagnos vilket ledde till att det kunde dröja flera månader och många besök på sjukhus innan problemen togs på allvar. När väl behandling sattes in präglades denna tid av upprepade reoperationer och besvärliga biverkningar som till exempel kraftiga diarréer under flera månader till följd av läkemedelsbehandling. Patienterna berättade att de flyttades runt mellan avdelningar och olika sjukvårdsinrättningar och de i flesta fall inte hade någon egen ansvarig läkare att vända sig till, utan träffade olika läkare hela tiden. Behandlingstiden var lång, det kunde ta från ett halvår upp till 1 1/5 år innan infektionen läkt ut. Denna tid beskrivs som mycket lång och negativ, fylld av oro för framtiden, svår ekonomisk press och brist på stöd från sjukvården.

56 Ortopediskt Magasin 2/2013

Av Annette Erichsen

Slutsatsen blir att de patienter som opereras behöver informeras tydligt om vilka tecken som tyder på en infektion och vart de skall vända sig för att få hjälp. Eftersom dessa infektioner är svårdiagnostiserade bör de i första hand bedömas av specialister. När patienten berättar om en ny och annorlunda smärta bör misstanken om infektion väckas. Avhandlingen undersökte även luftens renhetsgrad under pågående implantatkirurgi i två olika ventilationssystem. Den undersökte också hur sjukvården tillämpar åtgärder för att minska risken för infektion. Resultatet visade att så kallad laminärflödestak reducerade bakteriehalten med 92% jämfört med omblandad ventilation (deplacerad ventilation). I operationssalar med omblandad ventilation ledde varje extra dörröppning till en ökning av antalet bakteriekolonier (CFU) med 5,3. Dörr öppnades 67 gånger I me­deltal öppnades dörrarna in till dessa salar17.4 gånger per operation men variationen var stor, mellan 0-67/operation. Den vanligaste orsaken till dörröppningar var att det saknades operationsmaterial. I de salar som hade omblandad ventilation överskreds rekommenderat gränsvärdet för implantatkirurgi (< 10 CFU/m3) vid 52 av 91 tagna luftprover. I operationssalar med laminärflödestak överskreds rekommenderat gränsvärde endast i 6 av 164 luftprover. Dörröppningar var mindre vanligt i salar med laminärflödestak (11 gånger operation) det kunde inte påvisas att fler dörröppningar i laminärflödessalar ledde

till en ökning av bakteriehalten i luften. Alla planerade patienter som fick en ny höft- eller knäled opererades i LAF-salar. Detta till skillnad från patienter med akuta skador som till exempel drabbats av en höftfraktur och som opererades i omblandad ventilation. Akutpatienterna, som i allmänhet var sjukare jämfört med dem som genomgick planerad kirurgi, fick i lägre utsträckning profylaktisk antibiotikabehandling i tid för att uppnå optimal vävnadskoncentration före operationsstarten. Går inte att skylla på tidsbrist Resultatet i avhandlingen visade också att handdesinfektion gjordes i 10 procent av de 254 observerade tillfällen i samband med invasiva åtgärder som till exempel att sätta en venös infart eller central venkatater. Slutsatsen blir att det finns skillnader som inte går att motivera med tidsbrist i vård och omvårdnad mellan patienter som genomgår planerad och akut kirurgi. Dessutom finns stora förbättringsmöjligheter avseende prevention av postoperativa infektioner oavsett typ av operation.

Annette Erichsen

operationssjuksköterska, Sahlgrenska Universitetssjukhuset


Undertrycksbehandling av sår inte en riskfri metod Fredagen 22 mars 2013 försvarade Ann-Mari Fagerdahl, operationssjuksköterska och enhetsledare på Kirurgoperation, Södersjukhuset, sin avhandling ”Negative Pressure Wound Therapy. Treatment outcomes and the impact on the patient´s health-related quality of life”. Av Ann-Mari Fagerdahl

S

år har genom historien varit orsaken till ett stort lidande för den drabbade och en stor belastning för samhället. Svårläkta sår har ofta orsakat problem där den traditionella sårbehandlingen har sviktat. På grund av detta har komplementära metoder utvecklats. En av dessa komplementära metoder är sårbehandling med undertryck, Negative Pressure Wound Therapy (NPWT). Det övergripande syftet med avhandlingen var att undersöka om behandling med NPWT är effektiv och säker samt hur behandlingen påverkar patienternas hälsorelaterade livskvalitet. Studie I och II Dessa studier är retrospektiva deskriptiva studier med syfte att beskriva grundläggande demografiska data, komorbiditet, behandlingsresultat och komplikationer utifrån sårets etiologi hos patienter behandlade med NPWT samt att identifiera riskfaktorer relaterade till ett misslyckat behandlingsresultat och komplikationer med NPWT. Journaler från en konsekutiv serie av 87 patienter, (median 68 år, 16-92 år), behandlade med NPWT under en treårsperiod granskades. Framgångsrik behandling noterades för totalt 62 patienter (71%) med en behandlingstid av 17 dagar. Behandlingskomplikationer observerades hos 18 patienter (21%). De starkaste riskfaktorerna associerade med ett misslyckat behandlingsresultat var trycksår eller positiv odling för Staphylococcus Aureus. Ett positivt odlingssvar för antingen Staphylococcus Aureus eller Pseudomonas aeruginosa var starkt associerad med risk för

komplikationer under behandlingen. Patienter med nedsatt perifer cirkulation i extremiteterna hade en ökad risk för både misslyckat behandlingsresultat och komplikationer.

misslyckade behandlingsresultat och allvarliga komplikationer förekommer.

Studie III

Otillräcklig blodcirkulation i benen är en riskfaktor vid behandling med NPWT. Sårbehandling har en inverkan på patienternas hälsorelaterade livskvalitet och patienter som genomgår sårbehandling har olika fokus, problem och behov beroende på behandlingsmetod. Det finns ett behov av ytterligare forskning om effektiviteten av behandlingen och vilken påverkan den har på patientens hälsorelaterade livskvalitet. Den svenska versionen av CWIS behöver utvärderas som ett kliniskt verktyg vid vården av patienter med sår. Avhandlingen kan laddas ner i sin helhet på http://publications.ki.se/xmlui/handle/10616/41375

Denna kvalitativa studie hade som syfte till att beskriva upplevelsen hos patienter med sår som behandlades med avancerad fuktighetsbevarande förband (AMWT) eller NPWT. Data samlades in från 15 dagböcker skrivna av patienterna under behandlingen och analyserades med innehållsanalys. Resultatet identifierade ett övergripande tema hot mot normalitet, och tre kategorier påverkan på dagligt liv, hanterbarhet och maktlöshet. Det fanns många likheter i beskrivningarna men också olikheter. För patienter som behandlats med AMWT var den viktigaste frågan smärta; för patienter som behandlas med NPWT var det istället optimal funktion av NPWT-maskinen.

Dålig blodcirkulation riskfaktor

Studie IV Denna studie hade som syfte att översätta och validera det sårspecifika hälsorelaterade livskvalitetsinstrumentet Cardiff Wound Impact Schedule (CWIS) för att möta de behov som identifierats i de tre första studierna. Totalt 117 patienter med akuta och svårläkta sår inkluderades. Tester avseende reliabilitet, validitet, responsivitet samt tak- och golveffekter visade att CWIS är ett pålitligt och trovärdigt verktyg för att mäta hälsorelaterad livskvalitet. NPWT kan vara en effektiv behandlingsmetod men resultatet är beroende av sårets etiologi. Det är ingen riskfri behandlingsmetod utan

Ann-Mari Fagerdahl

operationssjuksköterska och enhetsledare, Södersjukhuset, Stockholm

Ortopediskt Magasin 2/2013 57


V

i n -­

spalten

Det söta guldet Dyrbar skönhet med 500 år på nacken.

S

om ortoped stöter man ju på både ryggar och fötter och när jag inför sommarens bär sökt lämpliga anknytningar till vår specialitet fann jag Fancy Nancy och Barefoot. Det förstnämnda är ett sött vin från Selby wineries i Kalifornien som grundades av en ryggkirurg, David Selby, och nu drivs av hans dotter vars mor hette Nancy. Selbys viner finns inte på Systemet med det gör viner från Barefoot (i beställningssortimentet) bland annat deras Moscato à 69:-. Den ortopediska kopplingen är uppenbar. Det är bäst för fötterna att gå barfota. Förnämast av alla söta viner är Château d’Yquem från Sauternes i Bordeaux. Dess historia går tillbaka till 1500-talet och samma familj har skött produktionen sedan dess. Vinet är en blandning av Semillon och Sauvignon blanc-druvor vika lämnas att angripas av ädelröta, Borytris mögel, varefter de plockas druva för druva. På detta sätt utvinns cirka ett glas vin från varje vinranka. Efter skörd sker lagring i fyra år på ekfat före buteljering. Vinet produceras endast de år man uppnår önskad kvalitet så 2012 kommer inte att finnas då vädrets makter var omilda. Trots att det är ett sött vin rekommenderas på slottets hemsida att dricka det till gåslever, ostron, fisk, kyckling, ost och äppelpaj. Idag ses det främst kanske som vinet par préférance till gås- och anklever. För den hågade erbjuder Systembolaget Château d’Yquem i pris från 2130:- (årgång 2008) till 7404:- (årgång 2009). Ädelrötade viner görs även i andra delar av

58 Ortopediskt Magasin 2/2013

världen och markeras då på flaskan med vendange tardive i Alsace, Trockenbeerenauslese i Tyskland och Österrike eller late harvest i den engelskspråkiga världen. Vad mögelsvampen gör är att spräcka skalen så att mer vatten dunstar och druvsaften koncentreras avseende sötma. Alla vi som inte vill spendera ett par tusen på en flaska sött vin får söka vidare och för sommarens bär tar man gärna ett vin av muskatdruvan. Sådana finns från Italien där man runt staden Asti i Piemonte finner många sorter t.ex. Nivole (nr 7787) à 74:-. Samma druva från Frankrike, Muscat de Beaumes de Venise (nr 8181 à 156:-). Många använder bär till att göra paj av och då kan ett Sauternesvin passa bra. I rimlig prisklass finns Château Grillon (nr 4115 à 128:-) eller Château Menota (4087 à 119:-) från närliggandes Graves. Ett speciellt sött franskt vin är Moulin Touchais från Loiredalen. Egendomen har varit i familjen Touchais ägo sedan 1797 och det hela började med att vinbonden Touchais slog sig ner i Loiredalen under franska revolutionen. Han kom då över en gammal adelsegendom och började odla enkla vita och röda viner. 1817 upptäckte han att det gick att göra ett gott, sött och ädelt vin av Chenin Blanc druvan. För att få fram ett sådant vin måste druvorna vara mycket mogna, på gränsen till övermogna. Snart började Touchais producera dessa söta viner och varje år lade han undan några hundra lådor. Åren gick, man grävde

fler källare, alltfler årgångar lades ned och vinerna
mognade så sakteliga. 1910 upptäckte man att de äldsta vinerna var formidabla. Nu lade man undan 10 000 flaskor eller mer varje år och bonden Touchais ättlingar hade kommit på ett nytt sätt att förfina vinmakningen: metoden att skörda en mindre del av druvorna tidigt, för att behålla syran i vinet, och sedan blanda dessa druvor med de sent mognade druvorna.
Så kom andra världskriget. Källarvalven murades igen. 1979 avslöjades världens hemligaste vinskatt med över 2,8 miljoner vinflaskor av årgångar som 1945, 1917, 1885 och många fler. Vinet är således mycket lagringsbart och passar mycket bra till desserter med svenska bär, päron, äpplen eller rabarber. På Systembolaget finns tio årgångar till pris från 199:- till 599:-. 1998 har nummer 4196 och kostar 199:-. Glöm nu inte bort att låta sommarens efterrätter ackompanjeras av ett glas sött ortopediskt vin!

Richard Wallensten


Ortopediskt Magasin 2/2013 59


60 Ortopediskt Magasin 2/2013


SUPPLEMENT Litteraturhänvisningar som inte finns redovisade i papperstidningen. Året avhandling, sid. 32: 1. Andersson D, Samuelsson K, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate ligament injuries with special reference to surgical technique and rehabilitation: an assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2009 Jun;25(6):653-85. PubMed PMID: 19501297. Epub 2009/06/09. eng. 2. Samuelsson K, Andersson D, Karlsson J. Treatment of anterior cruciate ligament injuries with special reference to graft type and surgical technique: an assessment of randomized controlled trials. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2009 Oct;25(10):1139-74. PubMed PMID: 19801293. Epub 2009/10/06. eng. 3. Samuelsson K, Desai N, McNair E, van Eck CF, Petzold M, Fu FH, et al. Level of evidence in anterior cruciate ligament reconstruction research: a systematic review. The American journal of sports medicine. 2013 Apr;41(4):924-34. PubMed PMID: 23051784. 4. Karlsson J, Irrgang JJ, van Eck CF, Samuelsson K, Mejia HA, Fu FH. Anatomic single- and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction, part 2: clinical application of surgical technique. The American journal of sports medicine. 2011 Sep;39(9):2016-26. PubMed PMID: 21602567. Epub 2011/05/24. eng. 5. van Eck CF, Samuelsson K, Vyas SM, van Dijk CN, Karlsson J, Fu FH. Systematic review on cadaveric studies of anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA. 2011 Dec;19 Suppl 1:S101-8. PubMed PMID: 21584719. Pubmed Central PMCID: 3228958. Epub 2011/05/18. eng. 6. van Eck CF, Schreiber VM, Mejia HA, Samuelsson K, van Dijk CN, Karlsson J, et al. “Anatomic” anterior cruciate ligament reconstruction: a systematic review of surgical techniques and reporting of surgical data. Arthroscopy : the journal of arthroscopic & related surgery : official publication of the Arthroscopy Association of North America and the International Arthroscopy Association. 2010 Sep;26(9 Suppl):S2-12. PubMed PMID: 20810090. Epub 2010/09/10. eng. 7. Samuelsson K, Desai N, van Eck CF, Ahlden M, Musahl V, Fu FH, et al. Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Scoring System: A Systematic Review of Single- versus Double-Bundle. Manuscript. 8. Van Eck CF, Gravare-Silbernagel K, Samuelsson K, Musahl V, Van Dijk CN, Karlsson J, et al. Evidence to Support the Interpretation and Use of the Anatomic Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Checklist. J Bone Joint Surg Am. 2013;Pending.

Årets avhandling, sid. 34: 1. Wylde V, Hewlett S, Learmonth ID, Dieppe P. Persistent pain after joint replacement: prevalence, sensory qualities, and postoperative determinants. Pain. 2011 Mar;152(3):566-72 2. Arendt-Nielsen L, Nie H, Laursen MB, Laursen BS, Madeleine P, Simonsen OH, Graven-Nielsen T. Sensitization in patients with painful knee osteoarthritis. Pain. 2010 April;149 (6) 573–581 3. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. Persistent postsurgical pain: risk factors and prevention: Lancet 2006; 367: 1618–25

Ortopediskt Magasin 2/2013 61


Lokal infiltrationsanestesi, sid 54: 1. Andersen LO, Husted H, Otte KS, Kristensen BB, Kehlet H. High volyme infiltration analgesia in total knee arthroplast: a randomized, double blind, placebo-controlled trial. Acta Anesthesiol Scand 2008a; 52(10): 1331-5. 2. Kerr DR, Kohan L. Local infiltration analgesia: a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients. Acta Orthop 2008; 79(2): 174-83. 3. Affas A, Nyg책rds EB, Stiller CO, Wretenberg P, Olofsson C. Pain control after total knee arthroplasty: a randomized trail comparing local infiltration anesthesia and continous femoral block. Acta Orthop 2011; 82(3): 441-47. 4. Affas A, Stiller CO, Nyg책rds EB, Stephanson N, Wretenberg P, Olofsson C. A randomized study comparing plasma concentration of ropivacain after local infiltration analgesia and femoral block in primary total knee arthroplasty. Scand J. Pain 2012; 3: 46-51.

62 Ortopediskt Magasin 2/2013


Om 2/2013